Поведенческие эксперименты в когнитивной терапии

наука Джеймс Беннетт-Леви, Джиллиан Батлер,
и Мелани Феннелл, Энн Хакманн,

практика Мартина Мюллер, Дэвид Вестбрук
Поведенческие
эксперименты
в когнитивной
терапии
ОКСФОРДСКОЕ
РУКОВОДСТВО
в когнитивной терапии
Oxford Guide to
Behavioural
Experiments in
Cognitive Therapy
Edited by
James Bennett-Levy
Oxford Cognitive Therapy Centre,Warneford Hospital, Oxford, UK
Gillian Butler
Oxford Cognitive Therapy Centre and Department of Clinical Psychology, Warneford Hospital, Oxford,
UK
Melanie Fennell
Oxford Cognitive Therapy Centre and University of Oxford Department of Psychiatry,Warneford Hospi -
tal,Oxford, UK
Ann Hackmann
Oxford Cognitive Therapy Centre and University of Oxford Department of Psychiatry, Warneford Hospi -
tal, Oxford, UK
Martina Mueller
Oxford Cognitive Therapy Centre and Department of Clinical Psychology,Warneford Hospital, Oxford,
UK
David Westbrook
Oxford Cognitive Therapy Centre and Department of Clinical Psychology, Warneford Hospital, Oxford,
UK
Illustrations by
Khadj Rouf
OXFORD
UNIVERSITY PRESS
Под редакцией:
Джеймс Беннетт-Леви
Оксфордский центр когнитивной терапии, больница Варнефорд, Оксфорд, Великобритания
Джиллиан Батлер
Оксфордский центр когнитивной терапии и отделение клинической психологии,
больница Варнефорд, Оксфорд, Великобритания
Мелани Феннелл
Оксфордский центр когнитивной терапии и кафедра психиатрии Оксфордского
университета, больница Варнефорд, Оксфорд, Великобритания
Энн Хакманн
Оксфордский центр когнитивной терапии и кафедра психиатрии Оксфордского
университета, больница Варнефорд, Оксфорд, Великобритания
Мартина Мюллер
Дэвид Вестбрук
Иллюстрации
Хадж Руф
КиТв
Комп 'ютерне видавництво
"Д1 АЛЕКТИКА"
2021
УДК 159.9
Б46
Перевод с английского и редакция ТА. Иссмаил
Беннетт-Леви, Дж., Батлер, Дж., Феннелл, М., и др.

Б46 Поведенческие эксперименты в когнитивной терапии. Ок-
сфордское руководство/ Джеймс Беннетт-Леви, Джиллиан Батлер,
Мелани Феннелл и др.; пер. с англ. Т.А. Иссмаил. Киев. : “ Диалек-
— —
тика ”, 2021. 544 с. : ил. Парал. тит. англ.
—
ISBN 978-617-7874-60-6 (укр.)
ISBN 978-0-19-852916-3 (англ.)
Эта книга, содержащая примеры более 200 поведенческих экспериментов,
будет иметь огромную практическую ценность для всех, кто занимается ког-
нитивно-поведенческой терапией, а также подтолкнет психотерапевтов и их
пациентов к исследованиям. Она написана клиницистами для клиницистов.
—
Это легко читаемое пособие, актуальное для практикующих психотерапевтов
всех уровней подготовки. Читатель найдет здесь более 200 часто используемых
поведенческих экспериментов, а также детальные инструкции по их организа-
ции и обсуждению результатов с пациентами.
УДК 159.9
Все права защищены.

Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в
какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или
механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет
письменного разрешения издательства Oxford University Press.
Copyright © 2021 by Dialektika Computer Publishing.
Authorized translation from the English language edition of Oxford Guide to Behavioural
Experiments in Cognitive Therapy ( ISBN 978-0-19 -852916-3), published by Oxford University Press
© 2004 Oxford University Press.
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system,
or transmitted, in any form or by any means, without the prior permission in writing of Oxford
University Press, or as expressly permitted by law, or under terms agreed with the appropriate re-
prographics rights organization. Enquiries concerning reproduction outside the scope of the above
should be sent to the Rights Department, Oxford University Press, at the address above
ISBN 978-617-7874-60-6 ( укр.) © “ Диалектика ”, перевод, 2021

ISBN 978-0-19-852916-3 ( англ.) © 2004 Oxford University Pressae
Оглавление
Посвящение 21
Благодарности 22
Предисловие
Дэвид М. Кларк 23
Предисловие 29
Как пользоваться этой книгой 32
.
Глава 1 Поведенческие эксперименты: исторические
и теоретические предпосылки 35
.
Глава 2 Разработка эффективных поведенческих экспериментов 59
.
Глава 3 Паническое расстройство и агорафобия 105
.
Глава 4 Ипохондрия 129
.
Глава 5 Обсессивно-компульсивное расстройство 151
.
Глава 6 Генерализованное тревожное расстройство 173
.
Глава 7 Социальное тревожное расстройство 195
.
Глава 8 Специфические фобии 219
.
Глава 9 Посттравматическое стрессовое расстройство 245
.
Глава 10 Депрессия 269
Глава 11. Биполярные аффективные расстройства 293
.
Глава 12 Психотические симптомы 315
.
Глава 13 Расстройства пищевого поведения 337
Глава 14. Бессонница 359
.
Глава 15 Болезни и недееспособность 383
.
Глава 16 Приобретенная черепно-мозговая травма 407
.
Глава 17 Избегание аффекта 429
Глава 18.Самоповреждающее поведение 453
Глава 19. Межличностные проблемы 477
.
Глава 20 Низкая самооценка 497
.
Глава 21 Поведенческие эксперименты: на перекрестке дорог 521
Предметный указатель 529
Содержание
Посвящение 21
Благодарности 22
Дэвид М . Кларк 23
Мой личный вклад 24
Приглашение 27
Ждем ваших отзывов! 28
Как пользоваться этой книгой 32

Рекомендованная литература 34
Глава 1 . Поведенческие эксперименты: исторические
и теоретические предпосылки
Джеймс Беннетт -Леви, Дэвид Вестбрук, Мелани Феннелл,
Майра Купер, Хадж Руф, Энн Хакманн 35
Раздел I. Общий взгляд на когнитивную терапию 36

Введение 36
Происхождение когнитивной терапии: ее поведенческое наследие 37
Когнитивная модель 38
Когнитивная терапия 41
Раздел II. Поведенческий эксперимент в когнитивной терапии 43
Введение 43
Поведенческие эксперименты: научный контекст 44
Поведенческие эксперименты: эволюция и революция 46
Ценность поведенческих экспериментов 48
Подход клиницистов 48
Эмпирические данные 49
Теоретический взгляд на ценность поведенческих экспериментов 51
Теории когнитивных наук 52
Теория обучения взрослых 55
Выводы 57
СОДЕРЖАНИЕ |7
Глава 2. Разработка эффективных поведенческих экспериментов

Хадж Руф, Мелани Феннелл, Дэвид Вестбрук,
Майра Купер, Джеймс Беннетт -Леви 59
Введение 59
1. Классификация поведенческих экспериментов 61
Цели поведенческих экспериментов 61
Разработка поведенческого эксперимента 64
Эксперименты, проверяющие гипотезы 64
Поисковые эксперименты 65
Типы поведенческих экспериментов 65
Активные эксперименты 66
Наблюдательные эксперименты 66
Уровни когниций 68
Автоматические мысли 68
Дисфункциональные предположения 69
Глубинные убеждения 69
Условия и ресурсы 70
2. Цикл обучения: максимизация возможностей обучения
на поведенческих экспериментах 70
3. Планирование: разработка поведенческого эксперимента 73
Четкое понимание цели эксперимента 74
Определение целевых когниций и прогнозируемых результатов 74
Выработка альтернативных точек зрения 75
Принятие в расчет эмоций и физиологических реакций 76
Борьба с бесполезным поведением 76
Выбор типа эксперимента 77
Выбор времени и места эксперимента 79
Люди и ресурсы 80
Когда планировать, а когда нет 81
Предварительное оповещение 81
Подготовка к проблемам 82
Планирование беспроигрышных экспериментов 82
Оценка воздействия эксперимента 83
Запись эксперимента 84
Общие соображения и препятствия 84
8 I СОДЕРЖАНИЕ
4. Опыт: сам эксперимент 89
Повышение морального настроя 90
Поощрение полного участия 90
Напоминания 91
Внимание к эмоциональным состояниям 91
Гибкость 92
Отслеживание прогресса 93
5. Наблюдение: изучение происходящего 95
Что наблюдать 95
Запись эксперимента 96
Активное слушание 96
6. Рефлексия: осмысление эксперимента 99
Определение значения эксперимента 100
Связь результата с предыдущими знаниями и идеями 100
Обобщение 100
Общие соображения и проблемы 101
7. Планирование: следующие за экспериментом действия 102
Заключение 103
Глава 3. Паническое расстройство и агорафобия

ЭннХакманн 105
Введение 105
Паническое расстройство 106
Ключевые когниции 106
Типичное безопасное поведение 106
Триггеры панических атак 107
Лечение панического расстройства 107
Конкретные соображения 107
Предостережение! 108
Выяснение истинных причин пугающих симптомов 109
Выяснение истинных последствий отказа
от безопасного поведения 111
Проверка, что произойдет при намеренном усилении симптомов 113
Проверка, усиливает ли безопасное поведение симптомы 116
СОДЕРЖАНИЕ |9
Агорафобия 119
Типичное безопасное поведение 120
Определение реакций окружающих 121
Проверка копинга пациента в случае катастрофы 123
Определение существования факторов спасения 124
Вывод 125
Другие главы по теме 126
Глава 4. Ипохондрия
Эми Сильвер, Диана Сандерс, Норма Моррисон, Кэролайн Коуи 129
Ключевые аспекты когниций 131
Убеждения о необходимости нести ответственность за свое
здоровье, поддерживающие озабоченность и беспокойство 132
Убеждения о здоровье, болезни и смерти 132
Убеждения о влиянии тревоги и беспокойства 133
Конкретные соображения 133
Убеждения о необходимости нести ответственность
за свое здоровье, которые поддерживают озабоченность
и беспокойство 136
Убеждения о здоровье, болезни и смерти 143
Убеждения о последствиях тревоги и беспокойства,
а также смешение мыслей и действий 146
Характерные трудности при работе с ипохондрией 148
Издержки изменения убеждений 148
Уверенность в будущем 148
Глава 5. Обсессивно-компульсивное расстройство
Норма Моррисон, Дэвид Вестбрук 151
Что такое обсессивно- компульсивное расстройство 151
Когнитивные модели 152
Поведенческие эксперименты 153
Смешение мыслей и действий 155
Преувеличенная ответственность 160
Контролируемость мыслей 162
Перфекционизм 163
Переоценка угрозы 164
Непереносимость неопределенности 166
Характерные трудности при ОКР 169
Нежелание сообщать информацию о себе 169
Неясные пугающие последствия 170
Катастрофы “ в далеком будущем ” 171
Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство

Джиллиан Батлеру Хадж Руф 173
Развитие соответствующих убеждений 175
Метакогнитивные убеждения 176
Непереносимость неопределенности 177
Проверка метакогнитивных убеждений 179
Повышение толерантности к неопределенности 183
Характерные трудности 189
Содержание или процесс 189
“ Что если...? ” 190
Амбивалентность 190
Проблемы процесса 190
Коморбидность 190
Концентрация и память 191
Незаметные эксперименты 191
Смутные беспокойства 191
Тонкое избегание и поиск одобрений 191
Беспокойство о неразрешимых проблемах 192
СОДЕРЖАНИЕ I 11
Злоупотребление лекарственными препаратами
и психоактивными веществами 192
Эмоциональная обработка 192
Ожидания от будущего 193
Глава 7. Социальное тревожное расстройство
Джиллиан Батлер, Энн Хакманн 195
Сфокусированное на себе внимание 196
Безопасное поведение 197
Предполагаемая социальная опасность 197
Этиология 198
Ключевые когнитивные процессы и когниции 198
Ключевые когнитивные процессы 199
Предполагаемая социальная опасность 200
Исследование когнитивных процессов 201
Переоценка социальной опасности 209
Блуждающее внимание 214
Негативное влияние на отношения 214
Пренебрежение 214
Принятие другими 214
Постановка целей 215
Чтение мыслей 215
Интерес к другим 215
Уединенная деятельность 215
Глава 8. Специфические фобии
Джоан Кирк, Хадж Руф 219
Развитие 221
12 | СОДЕРЖАНИЕ
Триггеры 221
Поддержание 221
Переоценка вероятности вреда, ущерба, боли или травмы 223
Переоценка последствий вреда, ущерба, боли или травмы 226
Недооценка копинга 226
Недооценка факторов спасения 226
Вторичные когниции 226
Зоофобии 227
Фобии природных явлений 230
Гемофобия / трипанофобия 232
Ситуативные страхи 233
Атипичные фобии 238
Мужество 240
Несколько или один сеанс терапии 240
Пошаговый подход 241
Вторичные когниции 241
Преодоление очень сильной тревоги 241
Сильная боязнь участия в экспериментах 241
Избегание аффекта 242
Скрытое безопасное поведение 242
Межличностные поддерживающие факторы 242
Генерализация 243
Глава 9. Посттравматическое стрессовое расстройство
Мартина Мюллер, Энн Хакманн, Элисон Крофт 245
Проверка бесполезных оценок симптомов ПТСР 248
Переоценка измененных оценок себя и мира 251
СОДЕРЖАНИЕ | 13
Переоценка искаженных оценок, сделанных во время травмы 255

Переоценка искаженных оценок, сделанных во время травмы
( продолжение) 258
Исследование бесполезности безопасного поведения 260
Уже существующие проблемы 264
Избегание 265
Страхи по поводу воспроизведения травмы 265
Построение доверия 266
Глава 10. Депрессия 269
Мелани Феннелл, Джеймс Беннетт - ЛевиУ Дэвид Вестбрук
Содержание 270
Процесс 271
Когнитивная уязвимость 272
Участие 274
Планирование активности 275
Проверка негативных автоматических мыслей
( когнитивная триада) 279
Снижение уязвимости для депрессии: проверка предположений
и убеждений 282
Рецидив и повторение: планирование на будущее 286
Природа депрессии 287
Заражение депрессией психотерапевта 288
Частота проведения сеансов 288
Когнитивные нарушения 288
Слишком частые “ Да, н о .. 2 8 8
Суицидальные мысли / безнадежность 289
Подкрепление негативного мышления окружающими 289

Хроническая / тяжелая/ стационарная депрессия 289
Глава 11 . Биполярные аффективные расстройства
Джун Дент, Хелен Клоуз, Джоанн Райдер 293
Когнитивные ( и другие) модели 294
Типичные мысли, связанные с маниакальными симптомами 296
Типичные глубинные убеждения и предположения,
связанные с биполярным расстройством 297
Мысли, предположения и убеждения о болезни, стигме,
прогнозе и медикаментах 297
Типичные мысли, связанные с маниакальными симптомами 299
Типичные убеждения и предположения, связанные
с биполярным расстройством 301
Убеждения о болезни, стигме, прогнозах и медикаментах 305
Характерные трудности в когнитивной терапии при лечении БАР 308
Изменение в подаче материла 311
Установки и убеждения 312
Устойчивое расстройство 312
Глава 12. Психотические симптомы
Хелен Клоуз, Стефан Шуллер 315
Бредовые убеждения 318
Убеждения о внутренних голосах 318
Другие проблемные убеждения, связанные с психозом 319
Бредовые убеждения 320
Убеждения о внутренних голосах и других галлюцинациях 323
Другие проблемные не психотические убеждения 328
Характерные трудности при когнитивной терапии психоза 331

Участие 331
Уязвимость для расстройства мыслей во время сеанса 334
Устойчивые проблемы 334
Глава 13. Расстройства пищевого поведения
Майра Купер, Линетт Уайтхед, Ники Ботон 337
Нервная анорексия 338
Нервная булимия 338
Расстройство пищевого поведения без дополнительных уточнений
( БДУ ) 338
Преувеличение значения питания, веса и формы тела и контроля
над ними 344
Непереносимость плохого настроения 349
Низкая глубинная самооценка 350
Перфекционизм 351
Межличностные проблемы 352
Мотивация и вовлеченность 354
Терапевтические отношения 354
Специфика болезни 355
Лечение как поведенческий эксперимент 355
Деликатные и правдивые убеждения 355
Медицинские вопросы 356
Глава 14. Бессонница
Мелисса Ри, Эллисон Харви 359
Что такое бессонница 359
l 6 | СОДЕРЖАНИЕ
Когнитивные процессы ночью 360

Когнитивные процессы днем 362
Ключевые когнитивные конструкции 362
Бесполезные убеждения о сне и усталости 363
Беспокойство 363
Мониторинг связанных со сном угроз 364
Искаженное восприятие сна и дневных нарушений 364
Безопасное поведение 364
Оспаривание бесполезных убеждений о сне и усталости 366
Оспаривание беспокойства 370
Исследование искаженного восприятия 371
Оспаривание мониторинга 372
Оспаривание мыслей, ведущих к безопасному поведению 375
Характерные трудности поведенческих экспериментов
при бессоннице 377
Большинство экспериментов нужно проводить
между сеансами 377
Разным людям нужно разное количество сна 377
Чрезмерная усталость связана с опасностью инцидентов 379
Время экспериментов следует тщательно планировать
в ходе лечения 379
Благодарность 380
Глава 15. Болезни и недееспособность
Эми Сильвер, Кристина Сурави, Диана Сандерс 383
Негативные автоматические мысли 384
Глубинные убеждения и дисфункциональные предположения 386
Регулирование изменений в функционировании 388
Исследование реакций других 391
Исследование значения симптомов 392
Укрепление чувства идентичности 397

Изучение последствий безопасного поведения 399
Участие в психотерапии 403
Реальность проблемы 403
Признание ограничений 403
Трудности с выражением эмоций 404
Изменения и адаптация 404
Глава 16. Приобретенная черепно-мозговая травма
Джоанна МакГрат, Найджел Кинг 407
Убеждения о симптомах 412
Убеждения о функциональных способностях 415
Убеждения о социальных ситуациях 420
Пациенты с другими медицинскими проблемами 423
Пациенты с когнитивными нарушениями 423
Формулировка: широкий спектр факторов,
влияющих на проблему 424
Распознавание эмоционального поведения 425
Эксперименты с потенциально дистрессовыми результатами 425
Эксперименты, которые не работают 426
Рекомендованная лиетартура 427
Глава 17. Избегание аффекта
Джиллиан Батлер, Кристина Сурави 429
Общие когнитивные черты 430
Гипотезы об этиологии 431
18 | СОДЕРЖАНИЕ

Значение переживания эмоций 432
Значение выражения чувств 433
Путаница из-за аффекта 433
Изменение мыслей об эмоциях 435
Изменение мыслей о выражении эмоций 438
Уменьшение путаницы из-за аффекта 442
Забрасывание вопросами 448
Дискомфорт 448
Отключение 448
Интенсивность 448
Воспоминания 449
Сны 449
Размывание границ 449
Принятие решений 449
Эмпатия 449
Беспокойство 450
Глава 18. Самоповреждающее поведение

Хелен Кеннерли 453
Объяснение самоповреждающего поведения 454
Фундаментальные убеждения 458
Облегчающие убеждения 460
Реакции на членовредительство 467
Сложные случаи 469
Держать в уме “ общую картину” 469
Роль физиологии в самоповреждении 469
Предварительная подготовка 470
Сделать изменения безопасными и возможными 470
СОДЕРЖАНИЕ I 19
Убедиться, что отвлечение помогает пациенту 471
Понимать проблемы, связанные со схемой 471
Поиск подходящих заменителей 471
Управление рецидивом 472
Как справиться с мультиимпульсивным поведением 472
Устранение риска смерти 473
Глава 19. Межличностные проблемы
Пол Флекно, Диана Сандерс 477
Категории убеждений 480
Межличностное доверие 484
Близкие отношения 487
Настойчивость 488
Межличностный стиль 491
Власть и авторитет 492
Обобщение 493
Специфика терапии 493
Практика новых межличностных стилей 494
Межличностные убеждения психотерапевта 494
Глава 20. Низкая самооценка
Мелани Феннелл, Хелен Дженкинс 497
Негативные автоматические мысли 502
Борьба с самокритикой 504
Улучшение самопринятия 506
Бесполезные предположения 508

Недооценка способностей 510
Выражение эмоций 511
Переоценка базового уровня 512
Длительность лечения 516
Смещение акцента 516
Искажение информационной обработки 516
Эмоциональные изменения 517
Многоуровневые изменения 517
Слово о слове 517
Окружение 517
Глава 21 . Поведенческие эксперименты: на перекрестке дорог
Кристин Падески 521
Поведенческие эксперименты как перекрестки 521

Профессиональная и персональная наука 521
Аналитические и экспериментальные знания 522
Старые и новые убеждения, поведение, эмоциональные реакции 522
Партнерские отношения 523
Новые дороги еще впереди 524
Индивидуальные терапевты 524
Исследования в когнитивной терапии 525
Когнитивная терапия: новые пути 525
Заключение 526
Предметный указатель 529
Посвящение
Эта книга посвящается Джоан Кирк, основательнице Оксфордского цент-

ра когнитивно- поведенческой терапии, ранее возглавлявшей Оксфордскую
службу психологической поддержки для взрослых, с благодарностью за ее
энергию, участие, мудрость и теплоту, без которых у многих из нас не было бы
ни опыта, ни смелости для написания этой книги.
Благодарности
Во-первых, и в- главных, мы хотели бы поблагодарить всех, кто участво-

—
вал в экспериментах и в их разработке наших пациентов. Без их мужества,
упорства и креативности эта книга не увидела бы свет. Во- вторых, мы выра -
жаем признательность коллегам, руководителям и подчиненным, слишком
—
многочисленным, чтобы перечислять их здесь, всем, кто вносил свой вклад
в вынашивание этого проекта. В-третьих, мы благодарны нашим семьям
и друзьям за то, что они терпели долгие часы нашего отсутствия, что было
неотъемлемой частью процесса создания этой книги. В- четвертых, мы хо-
тим поблагодарить тех, кто щедро поделился своими историями для раздела
“ Психотерапевты шутят” : Дэвида Кларка, Хелен Клоуз, Энн Гледхилл, Лорну
Хогг, Клаудию Кох, Али Модарези, Фиону Кеннеди и Хелен Руни ( другие исто-
рии были предоставлены редакцией ). И наконец, в- пятых, большой поддерж-
кой были для нас неизменно позитивный и гибкий подход нашего редакто-
ра в Издательстве Оксфордского университета Мартина Баума и готовность
изящно и с юмором вносить последние изменения выпускающего редактора
Кейт Смит.
Дэвид М. Кларк
Целью когнитивной терапии является понижение эмоционального ди -

стресса путем оказания помощи пациентам в определении и изменении иска -
женных паттернов мышления. А. Бек [ 12] сравнивает это с научным исследо-
ванием. Пациенту и терапевту предлагается рассматривать убеждения паци -
ента как гипотезы, требующие оценки с точки зрения того, до какой степени
они согласуются с имеющимися данными о пациенте и его мире. На сеансах
обычно обсуждаются доказательства “ за” и “ против” определенных убежде-
ний. Однако в первом подробном терапевтическом руководстве [ 16, с. 56]
А. Бек также отмечал, что “ мощным методом исследования обоснованности
конкретного предположения является разработка эксперимента или задания
для эмпирической проверки предположения”. Далее он обсуждает, как такой
эксперимент можно организовать. Сначала пациент и психотерапевт “ уточня -
ют... предположение, которое хотят проверить”. Затем определяется задача,
позволяющая экспериментально протестировать предположение. В частно-
сти, задача ставится таким образом, чтобы можно было утверждать, что, если
предположение верно, то произойдет X, а если предположение неверно, то
результат будет другим. Когда эксперимент завершен, “ терапевт и пациент...
оценивают результаты эксперимента... рассматривают разные интерпрета -
ции. .. и сравнивают фактические результаты с прогнозами пациента, осно-
ванными на исходном предположении ”
Начальный энтузиазм А. Бека к экспериментам полностью оправдался.
За 25 лет, с момента публикации основополагающей работы [16] , в когнитив-
ной терапии были разработаны эффективные программы для лечения широ-
кого спектра расстройств [ см. 116 и 158 ]. В большинстве программ, как прави-
ло, присутствуют “ поведенческие эксперименты”, в которых пациентам пред-
лагается проверить свои убеждения с помощью действий. Сейчас в открытом
доступе есть подробные терапевтические руководства для многих программ,
связанных с конкретными расстройствами. Однако до сих пор нет работы, ох-
ватывающей разные расстройства и посвященной конкретно поведенческим
экспериментам. Данный труд превосходно восполняет этот пробел.
За последние 25 лет исследователи, работающие в больнице Варнефорд
в Оксфорде, разработали ряд эмпирически валидированных программ
24 ПРЕДИСЛОВИЕ
когнитивной терапии, особенно для тревожных расстройств и расстройств

пищевого поведения. Многие известные авторы этой книги внесли свой
вклад в их разработку, и логическим следствием этого было написание данной
книги. Читатель найдет здесь внушительное собрание часто используемых
поведенческих экспериментов, а также практическое руководство по их ор-
ганизации и обсуждению результатов с пациентами. Как указывают авторы
книги ( см. главы 1 и 2 ), сами по себе поведенческие эксперименты не являются
терапией. Напротив, они являются инструментами, которые нужно использо-
вать в контексте общей программы когнитивной терапии. Такая программа
предполагает тесные рабочие отношения пациентов с терапевтами, в которых
главными принципами являются сотрудничество, эмпиризм и управляемое
открытие. Как четко сказано в [16], поведенческий эксперимент может быть
организован только после того, как пациент и терапевт определят конкретное
предположение/убеждение/ процесс, который необходимо исследовать. Кроме
того, эксперимент может привести к существенным когнитивным изменени-
ям только тогда, когда результаты, поддерживающие новую гипотезу, четко
операционализируются, обговариваются и степень, до которой доказана их
убедительность, открыто обсуждается. Сомнения пациентов в убедительно-
сти конкретных экспериментов должны быть выявлены, выслушаны и исполь-
зованы для разработки более точных и более убедительных экспериментов.
Мой личный вклад

Поведенческие эксперименты сыграли важную роль в программах когни -
тивной терапии, разработанных для разных тревожных расстройств мной
и моими коллегами. Редакторы этой книги любезно и, наверное, слишком
великодушно решили, что краткое историческое описание ряда основных
моментов этих программ, касающихся поведенческих экспериментов, будет
представлять общий интерес.
Еще в конце 1970-х годов, будучи клиническим психологом -стажером,
я наткнулся на печатную копию книги А. Бека, ставшую в итоге классическим
руководством по когнитивной терапии [ 16]. Первая возможность организо-
вать поведенческий эксперимент у меня появилась, когда ко мне пришла стра -
дающая фобией пациентка, которой, как выяснилось, мало помогала тщатель -
но спланированная программа экспозиционной терапии. Наблюдая за ее яв-
ной неспособностью показать габитуацию во время длительной экспозиции,
я заметил эпизоды заметно повышенной тревожности ( панические атаки ), во
ПРЕДИСЛОВИЕ | 25
время которых она часто и глубоко дышала. Коллега - медик определил, что
—
этот характерный паттерн дыхания гипервентиляция, и высказал мнение,
что именно она вызывает тревогу из-за снижения уровня С02 в организме
и провоцирования других биохимических изменений. Желая испытать этот
процесс на себе, я начал часто дышать и с удивлением обнаружил, что, не-
смотря на переживание многих телесных ощущений, не почувствовал особой
тревоги. Это наблюдение привело к ранней и ограниченной версии теории,
позже названной когнитивной теорией панического расстройства [ 40]. В част-
ности, я предположил, что панические атаки пациентки могут быть вызваны
катастрофической интерпретацией ощущений, производимых гипервентиля-
цией . Это привело к использованию искуственной гипервентиляции как спо-
соба продемонстрировать пациентам, что панические атаки имеют безвред -
ную причину. В то время мы часто проводили поведенческие эксперименты
с искусственной гипервентиляцией, после которых просто обучали пациен -
тов медленному поверхностному дыханию.
Хотя многим страдающим паническими атаками пациентам помог этот
комбинированный подход, мы заметили, что некоторые из них по-прежнему
очень боятся связанных с тревогой ощущений и, казалось, вынуждены кон-
тролировать их. Это наблюдение и некоторые опросы о перцепциях Мартина
Селигмана [218] привели Пола Салковскиса к гипотезе о том, что контроли -
руемое дыхание играет роль безопасного поведения, препятствуя когнитив-
ным изменениям у некоторых пациентов. Перцептивный анализ Салковскиса
[ 198, 200 ] был очень плодотворным, поскольку выявлял, что большинство
пациентов с паническим расстройством применяли широкий спектр ситуа -
тивного безопасного поведения. За анализом последовал эффективный пове-
денческий эксперимент. Пациентам предлагалось вызвать у себя пугающие их
ощущения, а затем отказаться от попыток контролировать симптомы; это был
высокоэффективный способ обучения тому, что ощущения безвредны.
Ключевая особенность программы когнитивной терапии при панике [ 44 ]
заключалась в том, что она была не просто набором техник обесценивания
конкретных негативных мыслей. Наоборот, пациентам предлагалось сравнить
два разных способа объяснения их проблемы: с одной стороны, это была идея
о том, что симптомы, которые они испытывают, очень опасны и являются
признаком серьезных физических или психических проблем ( например, над-
вигающегося инфаркта или безумия ) , а с другой стороны, это была идея, что
проблема состоит в их ошибочном убеждении, что симптомы опасны, и по-
являющемся в результате этого порочном круге мыслей, чувств и ощущений.
Поиск доказательств альтернативной модели, или способа понимания про-

блемы, стал еще более важен, когда мы переключили внимание на ипохон -
дрию. Как и паническое расстройство, ипохондрия характеризуется неверным
толкованием симптомов. Тем не менее при ипохондрии время ожидания пу-
гающих результатов, как правило, длиннее. Например, пациент с паническим
расстройством может интерпретировать кардиологические симптомы как
признак сердечного приступа и неминуемой смерти, тогда как пациент с ипо-
хондрией чаще всего интерпретирует симптомы как признак сердечно-со-
судистого заболевания, которое приведет к физическому недугу или смерти
только через несколько месяцев или лет. Ясно, что невозможно опровергнуть
идею о том, что кто-то может умереть через несколько месяцев или лет, если
лечение продолжается всего несколько недель. В таком случае главной целью
и задачей большинства поведенческих экспериментов является демонстрация
валидности не связанной с заболеванием альтернативной модели. Например,
пациент, обеспокоенный тем, что у него развивается рак горла, часто делает
намеренные глотательные движения, проверяя, правильно ли оно функцио-
нирует. Такая проверка вызывает дискомфорт и субъективные трудности при
глотании, которые интерпретируются пациентом как доказательство того, что
у него рак горла. Поведенческие эксперименты, в которых пациент намеренно
несколько раз глотает и наблюдает за последствиями, значительно повышают
—
его уверенность в альтернативной модели что проблема заключается в его
уверенности в болезни.
Социальная фобия оказалась особенно благодатной почвой для поведенче-
ских экспериментов. Д. Кларк и А. Уэллс [49] предположили, что устойчивость
расстройства объясняется неправильным стилем обработки, в котором вни -
мание обращено внутрь и внутренняя информация (тревожные чувства, не-
гативные образы себя и определенные типы пережитых чувств) используется
для чрезмерно негативных выводов о том, как человек воспринимается други -
ми. Кроме того, некоторые виды безопасного поведения отравляют социаль-
ное взаимодействие, оказывая пагубное влияние на других людей. Каждое из
этих положений может быть тонко проиллюстрировано с помощью экспери -
ментов, в которых манипуляциям подвергаются фокус внимания, безопасное
поведение и / или собственный образ. В отношении собственного образа осо-
бенно продуктивным средством для того, чтобы помочь пациентам увидеть,
что их взгляд на то, как их воспринимают окружающие, чрезмерно негативен,
оказалась обратная связь с помощью видеозаписи.
ПРЕДИСЛОВИЕ | 27
При лечении посттравматического стрессового расстройства ( ПТСР) по-

веденческие эксперименты оказались столь же гибким и мощным средством.
Можно было систематически проверять такие ошибочные убеждения, как
“ Если я позволю себе тревожиться, думая о травме, то не смогу справиться/
сойду с ума”, и убедительно демонстрировать проблемные следствия безопасно-
го поведения (например, попытки подавить интрузии увеличивают частоту их
появления ). Кроме того, мощное сочетание любознательности, а также склон -
ности к созданию и проверке гипотез, образущее основу поведенческих экспе-
риментов, можно было использовать для понимания и последующего устране-
ния весьма загадочных симптомов. Например, пациенты с посттравматическим
стрессовым расстройством довольно часто сообщают о моментах, когда без ви -
димых причин испытывают внезапную тревогу. А. Элерс и Д. Кларк [66] пред-
положили, что такие эпизоды часто представляют собой активацию фрагмента
воспоминания о травме (ужас) без идентификации источника. Скорее всего,
триггерами таких активаций часто бывают физические стимулы, схожие с теми,
которые присутствовали во время травмы. Например, ужас, который человек
испытал ночью во время дорожно-транспортного происшествия, может вы -
звать напоминающий свет фар солнечный зайчик на лужайке. Если выдвинуть
как возможное такое объяснение, первый эксперимент будет включать просьбу
к пациенту наблюдать за такими стимулами в дальнейших эпизодах. В случае их
идентификации следующий эксперимент будет состоять в разрыве связи между
стимулами и воспоминаниями о травме, а также в намеренном использовании
стимула, чтобы вызвать воспоминание о травме и сосредоточиться на разни-
це между моментом травмы и настоящим моментом ( например, “ Я думала, что
умру, но не умерла. Событие осталось в прошлом, и сейчас я полностью в без-
опасности” ). Таким образом, воспоминание о травме контекстуализируется,
и повторное переживание травмы подавляется [66].
Приглашение
Довольно уже ответов на вопросы “ Что это? ” Теперь я приглашаю вас пе-
ревернуть страницу и перейти к чтению книги, авторы которой умело про-
иллюстрировали мир поведенческих экспериментов. Говоря бессмертными
словами Т.С. Элиота, “ Пойдем, нас ждут”.
Ждем ваших отзывов!

Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик. Мы ценим ваше мнение
и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было сделать
лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам интересны любые
ваши замечания в наш адрес.
Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать
нам электронное письмо либо просто посетить наш веб -сайт и оставить свои
замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам
знать, нравится ли вам эта книга, а также выскажите свое мнение о том, как
сделать наши книги более интересными для вас.
Отправляя сообщение, не забудьте указать название книги и ее авторов.
Мы внимательно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем его при
отборе и подготовке к изданию новых книг.
Наши электронные адреса:
E-mail: .
info dialektika @ gmail . com
WWW: .
h t t p : / / www . d i a l e k t i k a c o m
Эта книга написана клиницистами для клиницистов. Она задумана как

практичное, удобное для чтения руководство, подходящее для практикующих
врачей всех уровней — от стажеров до супервизоров когнитивной терапии.
—
Ее назначение стать источником идей, которые будут стимулировать твор-
чество клиницистов, желающих проводить поведенческие эксперименты ,
адаптированные к индивидуальным когнициям своих пациентов.
Мы написали эту книгу, потому что все ее составители хотели бы иметь
такую же на своих книжных полках. Несмотря на то что поведенческие экс-
перименты являются одной из самых главных и наиболее эффективных ин -
тервенций в когнитивной терапии, существует нехватка соответствующей
литературы, фокусирующейся на практических рекомендациях по их раз-
работке и реализации. Стажеры часто просят руководителей подсказать им
идеи по организации и проведению поведенческих экспериментов с конкрет-
ными пациентами. Опытные клиницисты также часто нуждаются в практи -
ческих советах при работе со своими пациентами или в руководстве стаже-
рами. Чтобы восполнить этот пробел, в данном руководстве мы собрали более
200 примеров поведенческих экспериментов по целому ряду разных проблем.
То, что эта книга вышла в Оксфорде, не случайно и объясняется несколькими
факторами. В начале 1970-х годов в Оксфорде была создана Исследовательская
группа психологического лечения. Это дало толчок ряду соответствующих
клинических испытаний, проверяющих и уточняющих принципы поведен -
ческой практики. Когда когнитивная революция начала набирать обороты,
постепенно когнитивные методы переплетались с поведенческими, пока
когнитивная точка зрения не стала преобладающей. В течение последующих
трех десятилетий многие работавшие в Оксфорде клиницисты участвовали
в исследовательских проектах, использовали свои идеи для решения все более
и более сложных проблем и делали свои результаты доступными для широ-
кой аудитории. Ход их мыслей и работа определялись непосредственно двумя
принципами, более четверти века проходившими красной нитью в исследова -
—
ниях, тщательное продумывание с последующим применением в клиниче-
ской практике.
В течение этого времени в Оксфорде находились два британских исследова -
теля, больше всех участвовавших в теоретической и практической разработке
—
поведенческих экспериментов, Дэвид Кларк и Пол Салковскис. Концепция
безопасного поведения Салковскиса сыграла особую роль при разработке

поведенческих экспериментов. И Кларк, и Салковскис вместе со своими ко-
мандами ( включая некоторых авторов этой книги ) оказали большое влияние
на разработку эффективных когнитивно- поведенческих методов лечения тре-
вожных расстройств, особенно выделяя ценность поведенческих эксперимен -
тов. В предисловии к этой книге Кларк особо подчеркивает эту мысль.
Также оксфордские когнитивные терапевты проявили большой интерес
к распространению когнитивной терапии среди пациентов и медицинских
работников. Одна из авторов книги, Джоан Кирк, сыграла в этом важную
роль, возглавив отделение психологической помощи для взрослых местной
Национальной службы здравоохранения и увеличив ее состав с трех чело-
век до крупного коллектива, специализирующегося на когнитивной терапии.
Работники этого отделения выпускали буклеты и книги для пациентов и пси-
хотерапевтов и популяризовали методы когнитивной терапии; многие из них
также внесли свой вклад в написание этого руководства.
Постдипломный курс “ Когнитивная терапия в Оксфорде” также сделал
большой вклад в эту работу. Это был один из первых курсов для специалистов
по когнитивной терапии в Великобритании, и многие авторы этого руковод-
ства принимали в нем участие как преподаватели, супервизоры и / или слуша -
тели. Совсем недавно Оксфордский Центр когнитивной терапии организовал
вводные и более специализированные курсы по когнитивной терапии, а так-
же доступ к экспертному наблюдению, консультациям и психотерапии.
Таким образом, в Оксфорде удалось собрать критическую массу людей
с конкретным опытом в когнитивной терапии, делавших особый акцент
на проверке когниций в реальном мире ( например, в поведенческих экспери-
ментах ). Это стало важным элементом при написании этой книги.
—
Оксфордское руководство во многом групповой проект. Начав работать
над книгой, мы обнаружили, что требуется еще огромное количество концеп-
туальных разработок. Это повлекло творческие разногласия между авторами
первых двух глав и глав, посвященных конкретным проблемам, а также между
издателями и авторами книги. В этом смысле Оксфордское руководство, воз-
можно, выходит за рамки “ нормального ” издания: авторы — это больше чем
—
просто авторы глав, а издатели это больше чем просто издатели.
Мы предвидим дальнейшие концептуальные и практические разработки.
И Оксфордское руководство — лишь первый шаг на этом пути. Глава, напи -
санная Кристин Падески, указывает направление будущих исследований.
По нашим прогнозам, в следующих изданиях будет содержаться больше глав,
ПРЕДИСЛОВИЕ I 31
посвященных трансдиагностическим проблемам (например, перфекциониз-

му, прокрастинации ) и области психологии здоровья.
Наконец, мы надеемся, что читатель извлечет такую же пользу из чтения
книги, как мы — из ее написания и издания. Для всех нас это было увлека -
тельное путешествие. Оно сильно повлияло на наше представление о процес-
се психотерапии и клинической работе, которую мы проводим с пациентами.
Мы надеемся, что это поможет вдохновить всех, кто практикует когнитивную
терапию, на новое творчество и дальнейшие исследования очень мощного
влияния поведенческих экспериментов на достижение терапевтических изме-
нений .
Издатели,
сентябрь 2003 года
Как пользоваться этой книгой
Оксфордское руководство написано для тех, кто изучает когнитивную те-

рапию, и тех, у кого уже есть навыки, т.е. базовые знания по когнитивной
терапии и способность проводить оценку, находить когнитивные формули -
ровки и выполнять основные терапевтические процедуры.
—
Точные когнитивные формулировки это предпосылка для организации
и проведения эффективных поведенческих экспериментов. Когниции, кото-
рые нужно проверить, и, что важно, контекст, в котором они проверяются,
будут варьировать от случая к случаю. Следовательно, эксперименты должны
быть индивидуально разработаны и адаптированы к конкретным требовани -
ям пациента. В Оксфордском руководстве предлагается множество примеров
разных поведенческих экспериментов, включая типичные для конкретных
проблем. Они стимулируют творческий подход читателя к адаптации экспе-
риментов к потребностям своих пациентов.
В некотором смысле Оксфордское руководство задумано как “ поваренная
—
книга” но не та, в которой, независимо от контекста, нужно рабски следовать
рецептам, а та, назначение которой — помочь читателям понять внутренние
принципы готовки чтобы создавать бесконечное количество новых “ блюд”.
,
Главы 1 и 2 представляют собой введение в поведенческие эксперименты
и контекст остальной книги. В главе 1 обсуждается концептуальная основа
поведенческих экспериментов: их роль в когнитивной терапии, история про-
исхождения, клиническое значение и теоретическое обоснование, объясняю-
щее их явное воздействие. В главе 2 содержится общее практическое руковод -
ство по разработке и проведению поведенческих экспериментов; ее следует
читать до остальных глав, чтобы достичь полного понимания.
Остальные главы книги сфокусированы на конкретных проблемах. К ним
относятся проблемы, которые традиционно находились в центре внимания
когнитивной терапии ( например, депрессия и тревожные расстройства ), кото-
рые совсем недавно стали предметом ее изучения (биполярное расстройство,
психотические симптомы ) и изучение которых находится еще в зачаточном
состоянии ( проблемы физического здоровья, травмы головного мозга ). Также
сюда входят несколько глав о трансдиагностических проблемах (избегание
аффекта, низкая самооценка, межличностные проблемы, самоповреждающее
поведение). Эти главы можно читать независимо одна от другой, но поскольку
часто все проблемы взаимосвязаны, полезные поведенческие эксперименты
можно найти и в других главах, и раздел в конце каждой из них отсылает чи -
тателя к соответствующим проблемам.
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ЭТОЙ КНИГОЙ | 33
В помощь читателям все главы имеют одно и то же базовое строение.

1. Основное описание проблемы
2. Применение когнитивной модели ( моделей ) к конкретной проблеме
.
3 Ключевые когниции или когнитивные конструкции
4. Поведенческие эксперименты, проверяющие ключевые когниции
5. Характерные трудности в проведении поведенческих экспериментов с дан-
ными группами пациентов
6. Другие главы по теме
.
7 Рекомендованная литература
Читатели должны понять, что книга не была задумана как полный отчет
обо всех когнитивных моделях каждого расстройства; этой цели служат спи -
ски рекомендованной литературы в конце каждой главы.
Для простоты понимания сами поведенческие эксперименты также пред-
ставлены в стандартизированном формате. Глава 2 дает объяснение использу-
емым понятиям. Эксперименты проводятся для проверки целевой когниции
или альтернативной точки зрения; делается прогноз, проводится эксперимент,
фиксируются результаты и в процессе рефлексии оцениваются последствия
для целевых убеждений.
Но даже самые хорошо продуманные планы не могут предусмотреть всех
случайностей. Иногда возникают непредвиденные обстоятельства, и экспери -
менты не всегда заканчиваются так, как могли предполагать их организаторы.
Иногда улыбается удача — и получаются неожиданно хорошие результаты,
а иногда случаются и явные катастрофы. В таком случае могут пригодиться
гибкость, ирония и чувство юмора. Чтобы показать это, мы составили сборник
— —
правдивых а иногда и выдуманных историй о поведенческих эксперимен-
тах, и разместили их между главами под общим названием “ Психотерапевты
шутят”. Эти истории не следует принимать слишком серьезно, они не всегда
несут конкретную терапевтическую мораль. Послание, которое в них содер-
жится, если вообще содержится, — просто быть готовыми принимать реше-
ния на ходу, а если вы и ваш пациент сможете получать еще и удовольствие
—
от юмористических аспектов терапии тем лучше!
Замечание по терминологии: на протяжении всей книги мы используем
термины “ пациент” или “ человек”, а не “ клиент” и последнюю версию DSM
( DSM - IV-TR, АРА 2000 ) для базового описания многих проблем. У авторов
были значительные расхождения в степени приверженности этим терми-
нам / концепциям. В итоге издатели решили, что лучше оставить стандартную
34 I КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ этой книгой
терминологию (пациенты ) и использовать DSM - IV- TR как основу описания.

Хотя они признают недостатки того и другого.
Хотя примеры поведенческих экспериментов основаны на реальных слу-
чаях, определяющие их характеристики, включая пол, были изменены, чтобы
свести к минимуму любую возможность узнавания.
Некоторые читатели берут в руки Оксфордское руководство, мало или со-
всем ничего не зная о когнитивной терапии. Если это так, мы советуем, пре-
жде чем начать читать эту книгу, познакомиться с одной или более базовыми
работами по когнитивной терапии, которые приведены ниже, и /или посетить
вводные семинары.
Рекомендованная литература
1. American Psychiatric Association ( 2000). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders: text revision ( DSM - IV- TR ). American Psychiatric Association,
Washington DC.
2. Бек Дж. Когнитивная терапия: полное руководство.
“ Вильямс”, 2007.
— М., СПб., К.: ИД
3. Бек А., Эмери Г. Тревожные расстройства и фобии. Когнитивный

—
подход. СПб.: ООО Диалектика, 2020.
4. Beck, А.Т. , Rush, A.J., Shaw, B. F. and Emery, G . ( 1979 ) . Cognitive therapy of
depression. Guilford Press, New York.
5. Clark, D.M. and Fairburn, C.G. (ed.) ( 1997 ) . The science and practice of cogni -
tive behavior therapy. Oxford University Press, Oxford.
6. Greenberger, D. and Padesky, С. (1995). Mind over mood. Guilford Press, New York.
7. Hawton, K., Salkovskis, P., Kirk, J. and Clark, D.M. ( 1989 ). Cognitive behaviour
therapy for psychiatric problems. Oxford University Press, Oxford.
8. Leahy, R.L. ( 2003). Cognitive therapy techniques: a practitioners guide. Guilford
Press, New York.
9. Leahy, R.L. and Holland, S.J. ( 2000) . Treatment plans and interventions for de-
pression and anxiety disorders. Guilford Press, New York.
.
10 Simos, G . ( 2002 ) . Cognitive behaviour therapy: a guide for the practising clini-
cian. Brunner-Routledge, Hove.
11. Wells, A. ( 1997 ). Cognitive therapy of anxiety disorders: a practical manual and
conceptual guide. Wiley, New York.
12. Wills, F. and Saunders, D. ( 1997 ) . Cognitive therapy: transforming the image.
Sage, London.
ГЛАВА 1
Поведенческие эксперименты:
исторические и теоретические
предпосылки
Майра Купер
Хадж Руф
—
Поведенческие эксперименты ( ПЭ) это один из наиболее эффективных
методов достижения изменений в когнитивной терапии. Они являются основ-
ным компонентом лечения. Поведенческие эксперименты широко применя -
ются, но, чтобы быть успешными, требуют от терапевта творческого подхода
и глубокого понимания. Поэтому странно, что о ПЭ так мало написано: об их
месте в когнитивной терапии, значении или практических аспектах организа -
ции и проведения. Данное руководство попытается восполнить этот пробел.
Задача главы 1 — обеспечить предпосылки понимания места и роли ПЭ
в когнитивной терапии. Глава разделена на две части. В первой представлен
общий взгляд на когнитивную терапию, ее развитие, роль в лечении психи -
ческих расстройств, историческое происхождение из поведенческой терапии
и основные идеи. Вторая часть фокусируется на ПЭ как на ключевой интер-
венции в когнитивной терапии. Она определяет понятия, прослеживает исто-
рические корни ПЭ в научном методе и поведенческой терапии, исследует
доказательства, подтверждающие их эффективность, и анализирует теории,
объясняющие их воздействие.
Наша цель — дать понимание исторической и концептуальной ценности
ПЭ, одновременно признавая тот факт, что на данном этапе в наших знаниях
есть еще много пробелов, которые нужно заполнить.
36 I ГЛАВА 1. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ: ИСТОРИЧЕСКИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ
.
Раздел I Общий взгляд на когнитивную терапию
Введение
Когнитивная терапия появилась из ранних публикаций А. Бека [8-10, 12]
и стала одним из ведущих направлений психотерапии в Западном мире [116].
Когнитивные модели лечения были разработаны для широкого спектра рас-
стройств, а результаты исследований неоднократно демонстрировали свою
эффективность [61, 116].
Хотя сейчас принято говорить о “ когнитивной терапии”, на самом деле су-
ществует множество когнитивных терапий [63]. На заре когнитивной терапии
ее ведущими теоретиками были А. Эллис [68], М. Махони [145], А. Бек [12]
и Д. Мейхенбаум [149]. Тем не менее наиболее широко используемые и про-
веренные методы основываются на первоначальной теории А. Бека, и термин
“ когнитивная терапия” в этой книге отсылает к этой “ бековской ” версии.
Акцент когнитивной терапии на эмпирическом исследовании, ее тео-
ретическая база и последовательность как терапевтической интервенции
позволяют предположить, что на данном этапе она является наиболее вали-
дированным, эффективным методом лечения целого ряда расстройств, если
сравнивать ее с другими направлениями психотерапии [61, 116]. Для одних
расстройств, описанных в этой книге (например, панического расстройства,
социальной фобии), когнитивная терапия явно является лучшим вариантом
лечения. Для других ( например, депрессии) она не менее эффективна, чем
любое другое лечение [117] , и более продолжительное время влияет на пре-
дотвращение рецидивов [78, 117]. Для ряда других расстройств, описанных
в этой книге (например, биполярного расстройства, посттравматического
стрессового расстройства, психоза ), когнитивные модели были разработаны
только в последние несколько лет или до сих пор разрабатываются ( например,
для черепно-мозговой травмы ). Тем не менее результаты первых исследова -
ний ( например, биполярного расстройства, посттравматического стрессового
расстройства ) кажутся многообещающими [93, 133]. Последние разработки,
до некоторой степени представленные в этом руководстве, говорят о том, что
на данный момент клиницисты и исследователи начинают применять когни -
тивную теорию трансдиагностически [81, 107].
Полный обзор теории когнитивной терапии и терапевтических интервен-
ций выходит за рамки данной главы [16, 18, 63, 110 ]. Однако ключевые эле-
менты, обеспечивающие контекст, необходимый для понимания роли ПЭ,
ГЛАВА 1. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ: ИСТОРИЧЕСКИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ | 37
представлены ниже. Для начала, чтобы понять, как развивалась когнитивная

—
терапия и роль ПЭ, мы кратко коснемся ее корней поведенческой терапии.
Происхождение когнитивной терапии:

ее поведенческое наследие
В первой половине XX века в области психотерапии доминировали психоа-
нализ и его отпочкования. Однако в 1950-х годах исследователи начали ставить
под сомнение теоретическое основание и эффективность психоанализа [ 73], од-
новременно с этим теория обучения и отпочковавшийся от нее поведенческий
подход начали влиять на психологическое лечение, практику и исследования.
Поведенческий подход основывался на определенных ключевых принци -
пах, которые полностью оспаривали господствующую психоаналитическую
ортодоксию. Например, утверждалось, что:
• “ сознание” перестало быть легитимным объектом исследования;
• проблема заключалась в поведении пациента, а не в таких невидимых
( и непроверяемых) процессах, как бессознательное;
• основное внимание при оценке и терапии уделялось тому, что можно
наблюдать, операционализировать и измерять;
• при изменении поведения учитывались поддерживающие проблему ак-
туальные факторы, а не их предполагаемое происхождение;
• научный метод обеспечивал легитимную структуру для разработки со-
ответствующей теории и клинической практики; с помощью системати -
ческих эмпирических исследований понимание и применение продви -
гались более плодотворно.
Результаты поведенческой терапии в 1960- и 1970-х годах были многообе-
щающими, особенно при лечении фобий и обсессивно- компульсивных рас-
стройств. Однако становилось все более очевидно, что поведенческая тера-
пия ограничена как своими теоретическими рамками, так и кругом проблем,
для которых была эффективна [ 184 ]. А. Бек [11 с. 184 ] утверждал, что “ хотя
самоотчеты о личном опыте не поддаются проверке другими наблюдателями,
эти интроспективные данные служат основанием для множества гипотез, ко-
торые можно проверить”, тем самым подчеркивая интерес все большего числа
клиницистов, разочарованных пренебрежением бихевиористов к ценному
—
источнику данных и изучения когнициям.
Несмотря на то что когнитивная терапия пошла дальше поведенческой
терапии и испытала на себе влияние других источников —
психоанализа,
феноменологии, теории личностных конструктов и рациональной эмотив-
ной терапии [ 16], —
А. Бек признал ценность акцента поведенческой тера -
пии научном методе, эмпирических исследованиях и проверке данных. Он
на
также продолжал отстаивать важность текущих поддерживающих факторов,
а не прошлых предполагаемых причин. Он сохранил ряд терапевтических
элементов ( например, структуру сеансов, постановку целей, краткосрочность
лечения, пошаговые задания ) и, пожалуй, самое главное в данном контексте,
признал изменение поведения исключительно мощным средством достиже-
ния когнитивных и эмоциональных изменений.
Когнитивная модель
Теоретический прорыв, достигнутый А. Беком и другими когнитивными
теоретиками, состоял в утверждении центральной роли когниций в психосо-
циальном и эмоциональном функционировании людей. Таким образом, спо-
соб, которым люди когнитивно структурируют свои переживания, считался
основным фактором влияния на их эмоции, поведение и физические реакции.
Когнитивная теория утверждает, что психологические расстройства не возни -
кают в результате самих по себе событий ( например, травматического инци -
дента или потери работы и отношений ). Проблемы возникают из- за значений,
которые люди придают событиям, отфильтрованным структурой глубинных
убеждений и предположений, которые они вырабатывают на основе своего
жизненного опыта. Это объясняет, почему для одного человека продвиже-
ние по службе
—
—это повод для праздника и приятного волнения, тогда как
для другого возможность провала и повод для тревоги. Следовательно, те-
рапевтов особенно интересует оценка пациентами ситуаций, с помощью ко-
торой можно получить доступ к их мыслям, образам и воспоминаниям, и эта
оценка становится главной целью терапевтических изменений.
Согласно когнитивной теории, когниции оказывают влияние на эмоции,
поведение и физиологические реакции по крайней мере двумя способами:
во- первых, через содержание мыслей и, во- вторых, через процесс мышления.
Содержание когниций влияет на эмоции, поведение и физиологию посред-
ством наших оценок себя, других и мира, а также наших интерпретаций со-
бытий; например, если человек считает себя неудачником, то будет чувство-
вать подавленность и перестанет проявлять инициативу. Процесс мышления
влияет на наши переживания событий с помощью степени гибкости, с кото-

рой мы можем переключаться на разные модели обработки, например сте-
пень, до которой мы можем отвлечь свое внимание от угрозы или потери, или
степень, до которой мы застреваем в руминативном мышлении или думаем
по принципу “ все или ничего” [ 16, 159].
Свою первую когнитивную модель А. Бек разработал для контекста депрес-
—
сии. Cognitive therapy of depression [16] знаковое руководство по психотера-
пии которое и сегодня остается столь же ценным источником вдохновения
,
любого психотерапевта, как и тогда, когда оно было написано. В 1980-х годах
когнитивные модели были созданы для ряда тревожных расстройств [13, 40,
110, 197], а доработаны и расширены — в течение следующего десятилетия
[ 44]. В 1990-х годах спектр расстройств, для которых создавались когнитив-
ные модели, быстро расширялся. Сюда вошли биполярное расстройство [6],
психоз [87], посттравматическое стрессовое расстройство [66] , расстройство
пищевого поведения [ 55, 77] и личностные расстройства [14, 138, 143]. В этой
книге отражается это развитие когнитивной терапии.
Как правило, когнитивные модели специфичны для типов когниций, уча -
ствующих в поддержании расстройства. Так, катастрофическое, неправиль-
ное толкование физиологических симптомов ( например, “ У меня начинается
сердечный приступ ” ) является центральным элементом панического рас-
стройства, тогда как преувеличенное чувство личной ответственности [ 203]
и катастрофическое, неверное толкование навязчивых мыслей [186] явля -
ются центральными в обсессивно- компульсивном расстройстве ( например,
“ Если я не перестану думать об этом, мой муж попадет в автокатастрофу” ).
Идентификация ключевых для каждого расстройства когниций является цен -
тральным моментом в этой книге. Она создает основу для ПЭ, проверяющих
валидность этих убеждений.
Когнитивная теория различает разные типы когниций. Автоматические
мысли представляют собой наиболее непосредственно доступный уровень.
Это вид мыслей, которые, как правило, возникают в сознании людей автома -
тически и непроизвольно. Когда люди страдают психическими расстройства -
ми, автоматические мысли преимущественно негативны ( например, “ Какой
я идиот!”, “ Я никчемен”, “ Нельзя никому доверять”, “ Я теряю сознание” ).
На следующем уровне находятся лежащие в их основе предположения —
оперативные принципы или правила, являющиеся обобщением ситуаций
( “ Если я отвечу на любой вызов, то потерплю неудачу” ), что может влиять
как на выводы, которые человек делает о ситуации ( “ К счастью, я никак
не проявил себя ” ) , так и на способы поведения (“ По возможности уклоняйся
от вызовов” ).
Лежащие в основе автоматических мыслей предположения подпитываются
глубинными убеждениями, которые принимают форму устойчивых глобаль-
ных убеждений о себе, других и мире. Они могут быть функциональными ( на -
пример, “ Обычно я справляюсь с трудностями”, “ Обычно люди хорошо ко мне
относятся, даже если я ошибаюсь”, “ У большинства проблем есть решения” )
или дисфункциональными ( например, “ Я некомпетентен”, “ Другие справля -
ются с тем, с чем я не могу”, “ Мир опасен” ). Лежащие в основе автоматических
мыслей предположения и глубинные убеждения являются частью системы
—
схем. Схемы это “ глубинные” устойчивые когнитивные структуры ( напри -
мер, “ перфекционистская” схема, схема “ Мир опасен” ), содержащие эмоцио-
нальные, физиологические, сенсорные и поведенческие компоненты, которые
характерно искажают информацию, выделяя то, на что люди обращают вни -
мание, хранят в памяти и вспоминают ( например, фокус на прошлых успехах,
селективное внимание к ошибкам или запоминание сводок нападений и огра-
блений ).
Для наших целей следует отметить, что дисфункциональные схемы повыша-
ют уязвимость для эмоционального расстройства и способствуют его поддер-
жанию. Дисфункциональные схемы часто являются результатом проблемной
истории развития, хотя это и не всегда имеет место (например, они могут воз-
никать в результате травмирующих эпизодов в зрелом возрасте; см. главу 9).
Другой класс убеждений, которым в последнее время придается все боль-
шее значение в когнитивной терапии, — это метакогнитивные убеждения
—
[242]. Метакогнитивные убеждения это убеждения и теории, которых люди
придерживаются относительно собственных когниций ( например, убежде-
ние, что беспокойство неконтролируемо и потенциально опасно). М. Веле
[ 242 ] выявил разные компоненты метакогнитивной системы (например, мета-
когнитивные знания, переживания, планы, процедуры ), участвующие, по его
предположению, в поддержании тревожных расстройств ( для дополнитель-
ной информации см. раздел “ Теоретический взгляд на ценность поведенче-
ских экспериментов” в этой главе и [ 242] ).
В данном руководстве, в контексте поведенческих экспериментов, мы
больше используем понятия “ мысль”, “ предположение”, “ убеждение” и “ когни -
—
ция”, а не “ схема”, поскольку назначение ПЭ проверять конкретные мысли
и убеждения. Понятие “ схема” является настолько общим, что не передает не-
обходимую конкретику в большинстве ПЭ.
Когнитивная терапия
—
Когнитивная терапия это активная, директивная, ограниченная во вре-
мени, структурированная терапия, основанная на изложенных выше теоре-
тических принципах. Центральное место в практике когнитивной терапии
занимает формулировка проблемы, которая связывает теорию с ее примене-
нием и служит трамплином для терапии. Формулировка отражает гипотезу
терапевта о психологических механизмах, лежащих в основе проблем паци -
ента [33, 177]. Она конкретизирует негативные автоматические мысли, пред -
положения и глубинные убеждения данного человека и предлагает гипотезы
о поддерживающих их процессах. Формулировка предполагает обоснование
и рамки выбора методов интервенции; разделяется терапевтом и пациентом
и является основой развития отношений сотрудничества между ними; также
она может помочь пациентам понять и нормализовать свои проблемы.
Общая стратегия когнитивной терапии состоит в том, чтобы:
1. помочь пациенту определить и проверить на практике бесполезные ког-
ниции, лежащие в основе повторяющихся негативных паттернов эмо-
ций и поведения;
.
2 выработать и проверить новые, более адаптивные когниции, которые
могут дать развитие более позитивному опыту себя, других и мира.
Когнитивные психотерапевты могут сфокусироваться на разрыве пороч -
ного круга из когниций, поведения, эмоций и физических реакций, поддержи -
вающих проблему, и на снижении уязвимости для повторного возникновения
проблемы. Например, часто наблюдаемый при депрессии порочный круг на-
чинается с убеждения “ Все, что я делаю, бесполезно”, ведущего к социальной
изоляции и бездеятельности, которые еще больше понижают настроение.
Первоначально внимание терапии должно фокусироваться на повышении
—
уровня активности и проверке негативных мыслей, а далее на стратегиях
предотвращения рецидивов, которые снижают уязвимость для подобного
рода эпизодов в будущем.
Как и в других видах терапии, качество терапевтических отношений в ког-
—
нитивной терапии главный залог ее эффективности [16, 126]. С самого на -
чала А. Бек указывал на то, что теплота, сочувствие, искренность, доверие,
взаимопонимание и отношения сотрудничества являются основой эффектив-
ности психотерапии [16]. Психотерапевтические отношения особенно важны
при работе с пациентами со сложными межличностными проблемами [ 14,
138, 195]. Иногда психотерапевт и пациент могут использовать сеанс психоте-
рапии как “ схему лаборатории” и выстроить ПЭ так, чтобы включить в него
проверку межличностной схемы пациента ( например, “ Если я выступлю
с критикой, меня отвергнут ” ) в относительно безопасных терапевтических
отношениях (см. главу 19).
В когнитивной терапии используются разные психотерапевтические стра-
тегии — вербальные, имагинальные, интерактивные, поведенческие и экс-
периментальные ( о диапазоне стратегий см. [18, 110, 195, 241] ). Управляемое
открытие — способ помочь пациентам раскрыть важную информацию, на-
—
ходящуюся за пределами их текущей осознанности главный принцип всех
стратегий [ 16, 165]. В контексте когнитивной терапии были специально разра -
ботаны определенные психотерапевтические техники, которые, наряду с раз-
личными инструментами и формами записи, помогают пациентам исполь-
зовать ее методы в повседневной жизни ( например, запись автоматических
мыслей для идентификации и проверки негативных автоматических мыслей,
еженедельный график активности для мониторинга и планирования актив-
ности, журнал позитивных данных для сбора информации, подтверждающей
развитие новых глубинных убеждений; см. [97] ). Другие методы (например,
градуированные задания, техники психодрамы, осознанность) были заим -
ствованы и адаптированы из других подходов (например, поведенческой те-
рапии, гештальт-терапии, буддийской медитации ) (например, см. [65, 215] ).
Среди заимствованных и адаптированных интервенций, пожалуй, самой
мощной и широко используемой является поведенческий эксперимент, взя-
тый из поведенческой терапии. Именно к нему мы сейчас и перейдем.
.
Раздел II Поведенческий эксперимент
Введение
Согласно Oxford English Dictionary, эксперимент —
это: “ (1) действие, про-
веряющее или подтверждающее что-либо: тестирование, испытание; ( 2 ) проб-
ная процедура: метод, система или последовательность действий, предприни -
маемых в условиях неопределенности, чтобы понять, отвечают ли они задаче;
( 3) действие или операция , предпринимаемая для поиска чего-то нового, про-
верки гипотезы, а также подтверждения или иллюстрации известной истины”.
Аналогичным образом эксперименты в когнитивной терапии ставят целью
проверку и испытание гипотез, а также поиск чего-то нового без каких-либо
гарантий на успех.
Насколько нам известно, в литературе нет общепринятого рабочего опре-
деления поведенческих экспериментов ( ПЭ ). В этой книге мы употребляем
понятие ПЭ следующим образом.
Рабочее определение поведенческих экспериментов

—
Поведенческие эксперименты это запланированные экспериментальные
действия , основанные на проверке или наблюдении, предпринимаемые па -
циентами на сеансах когнитивной терапии или между ними. Их структура
определяется непосредственно когнитивной формулировкой проблемы ,
—
а основная цель получить новую информацию, которая может помочь:
• проверить достоверность существующих убеждений пациентов о себе, других
и мире;
• выработать и/ или проверить новые, более адаптивные убеждения;
• способствовать развитию и проверке когнитивных формулировок.
Легко упустить из виду, насколько радикальной была данная концепция

ПЭ в контексте истории психотерапии. Во- первых, определение А. Беком
когниций как подлежащих проверке ( и проверяемых с помощью ПЭ ) гипотез
дало психотерапевтам и пациентам новый подход к их пониманию. Он по-
зволил применить основанный на научных принципах эксперимент к опыту
пациента в психотерапевтическом процессе. Во - вторых, заимствованный из
поведенческой терапии фокус ПЭ на поведении, хотя и с новым акцентом
на когнициях, означал признание того факта, что делать что- то по-новому
мощный способ изменения как когниций, так и эмоций. Опять же, это был
—
полный разрыв с большинством предыдущих форм психотерапии, которые
как метод изменения в основном или исключительно использовали во время
сеанса диалог.
В следующих разделах мы рассмотрим, как ПЭ в когнитивной терапии опи -
раются на отношения научного исследования и делают акцент на поведении,
заимствованный из поведенческой терапии.
Поведенческие эксперименты: научный контекст

Можно провести четкую параллель между задачей ПЭ в когнитивной тера-
пии и экспериментов в целом, заключающейся в проверке научных теорий. Так
же, как в физике или химии, эксперименты в когнитивной терапии ставятся
для того, чтобы получить эмпирические данные и с помощью них построить
или протестировать теорию. В когнитивной терапии подлежащая проверке
“ теория” является не общим научным законом, а убеждением пациента, но
философский подход остается тем же.
Серьезной проверкой научной теории является то, может ли она предсказать,
что происходит в реальном мире, и многие ПЭ следуют этой логике. Основная
процедура экспериментирования в науке заключается в проверке одного или
нескольких предположений, вытекающих из теории, что-то вроде “ Если эта те-
ория истинна, то при определенных обстоятельствах мы должны обнаружить,
что произойдет X”. Затем мы смотрим на то, что происходит на самом деле.
Если предсказанный теорией результат действительно произойдет, мы будем
считать, что данная теория истинна с большей вероятностью, а альтернатив-
ные теории истинны с меньшей вероятностью (степень уверенности зависит
от строгости и релевантности эксперимента). Многие ПЭ придерживаются ана-
логичного подхода. Эффективность ПЭ, как и научных экспериментов, зависит
от того, насколько хорошо мы можем контролировать факторы погрешности,
делающие интерпретацию результатов эксперимента неоднозначной.
В более широком мире науки есть два общих подхода к сбору необходи -
мой информации. Первый —
и некоторые сочтут его единственно верной
—
формой эксперимента включает специальное манипулирование каким - то
аспектом внешнего мира: метод намеренного изменения вещей с целью соз-
дания конкретного события или ситуации. Классический пример в физике —
знаменитый эксперимент Галилея с одновременным падением деревянного
ГЛАВА 1. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ: ИСТОРИЧЕСКИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ 45
и железного шаров с Пизанской башни для проверки гипотезы о том, что вес
предметов влияет на скорость их падения.1
Тем не менее не все отрасли науки используют данный тип экспериментов.
Например, при проведении исследований в области теории эволюции или астро-
номии, как правило, невозможно манипулировать многими из интересующих нас
переменных. Мы не можем повторно запустить эволюцию, чтобы увидеть, что
случится с динозаврами, если на Землю не упадет астероид, или изменить грави -
тационное поле Солнца, чтобы увидеть, что произойдет с орбитами планет в дру-
гих условиях. В науках, подобных этим, для сбора данных чаще всего используют
методы наблюдения, а не эксперимент в чистом виде. В общественных науках, по-
скольку экспериментальные методы часто использовать невозможно ( например,
при изучении поведения футбольных фанатов), для сбора данных исследователи
также полагаются на наблюдение. Хотя и в таких условиях исследователи тщатель-
но выбирают, какие наблюдения будут более всего полезными, как правило, они
не могут манипулировать тем, что происходит.
В когнитивной терапии мы также можем выделить эти два типа экспери -
ментов. Первый больше напоминает “ чистый” экспериментальный подход
и включает сознательное манипулирование пациентами окружающей средой
с помощью своего поведения. Как правило, это предполагает выполнение дей-
ствий, отличных от тех, которые обычно выполняются в конкретной ситуации.
Например, пациент может попытаться ответить на вопрос “ Если я пойду в су-
пермаркет один и не буду прибегать к привычным мерам предосторожности,
действительно ли я упаду в обморок ( как прогнозирует мое настоящее убежде-
ние) или просто испытаю тревогу ( как прогнозирует альтернативная теория ) ?”
Второй тип экспериментов напоминает наблюдательные эксперименты,
когда невозможно или не нужно манипулировать основными переменными.
В таких случаях пациенты отправляются наблюдать и собирать доказательства,
относящиеся к их конкретным мыслям или убеждениям. Например, пациент
может попытаться ответить на вопрос “ Будут ли люди думать, что я глупый или
ненормальный, если увидят, что я потею при общении ? ” В этом случае полезно
проводить систематические опросы и узнавать, что думают респонденты о лю-
дях, которые потеют. Употребление нами термина эксперимент будет охваты-
вать как манипулятивный, так и наблюдательный типы экспериментов.
1
Существуют определенные разногласия относительно того, действительно ли он это
—
делал когда - нибудь и каким был результат, даже в “ чистой” науке есть свои неод-
нозначности!
46 | ГЛАВА 1. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ: ИСТОРИЧЕСКИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ
Необходимо выделить еще одно помогающее понять ПЭ отличие это раз- —

ница в подходе к проверке гипотез в традиционных науках ( и в большей части
психологических наук) и в поисковом подходе, используемом в некоторых об-
щественных науках ( включая иногда и психологию ). Традиционная функция
науки — проверять теории с помощью экспериментов или наблюдений. Тем
не менее в новых областях исследований может еще не существовать теорий,
которые нужно проверить, — иногда требуется собрать данные, чтобы по-
строить теорию ( например, с помощью наблюдений и экспериментов Пиаже
получил данные, позволившие ему создать новую теорию когнитивного раз-
вития ребенка ). Развитие качественной методологии в социальных науках, на-
пример появление “ заземленных” теорий [94], было реакцией на потребность
в системном методе построения теорий из данных.
Эта разница методологий проявляется в ПЭ следующим образом: хотя мно-
гие ПЭ носят характер тестирования гипотез, проверяющих старые или вновь
возникшие убеждения, этого нельзя сказать обо всех ПЭ. Некоторые пациенты,
особенно с глубоко укоренившимися глубинными убеждениями (например, “ Я
никуда не гожусь” ), не всегда могут сами определить или обнаружить набор но-
вых, более адаптивных, убеждений. У них может не быть никаких “ позитивных”
гипотез для тестирования. Для построения новых гипотез часто требуется со-
брать базовые данные. Соответственно, иногда нужно (по крайней мере, на на-
чальном этапе) подталкивать пациентов к поисковым экспериментам (напри-
мер, “ Что произойдет, если я буду действовать так, словно другие меня ценят? ” )
или поощрять пробовать другие способы поведения для сбора этих данных
(“ Как будет действовать человек, которого ценят, в таких обстоятельствах?” ).
Подводя итог, можно сказать, что форма ПЭ в когнитивной терапии в основ-
ном происходит из и совпадает с методами тестирования гипотез (эксперимен -
том и наблюдением ), которые традиционно используются в науке. Иногда к ним
прибавляется поисковый подход, при котором пациенты мало знают или совсем
ничего не знают о том, что будет происходить, когда они начнут проводить ПЭ,
и должны систематически собирать данные, чтобы “ построить теорию”.
эволюция и революция
На первый взгляд, ПЭ в когнитивной терапии поразительно похожи
на методы экспозиции в поведенческой терапии, однако на самом деле меж-
ду ними есть важные и принципиальные отличия. В [ 16] говорится: “ Для
поведенческого терапевта изменение поведения является самоцелью, для ког-

—
нитивного терапевта оно средство для достижения цели, а именно когни -
тивных изменений” ( с. 119).
—
В поведенческой терапии типичный метод изменения это градуированная,
повторяющаяся и длительная экспозиция к пугающим стимулам, вплоть до пол-
ного затухания тревоги (если речь идет о тревожном расстройстве), или измене-
ние паттернов подкрепления для усиления активации поведения (если речь идет
о депрессии). В когнитивной терапии, напротив, ПЭ, в первую очередь, являются
средством проверки валидности мыслей, представлений и убеждений и/или по-
строения новых оперативных принципов и убеждений. Если поведенческий тера-
певт считает, что эмоциональные изменения происходят со временем при помощи
—
процесса габитуации, то цель когнитивного терапевта помочь пациенту сделать
вывод о том, что ситуация на самом деле не опасна.
И , продолжая пример с тревогой, когнитивная терапия считает, что тревога
поддерживается мыслями об угрозе, риске и опасности, природа которых варьи -
рует в зависимости от фокуса тревоги. Так, например, панический пациент будет
прогнозировать неизбежный сердечный приступ при изменении частоты сердеч-
ных сокращений, тогда как человек с социальной фобией будет прогнозировать
неприятие окружающими, если его тревога станет заметной. Пациенты не могут
обновлять свои прогнозы (а также убеждения и предположения, на которых они
основаны ), поэтому понятным образом они предпринимают шаги для предот-
вращения катастрофы. Пациент с паническим расстройством будет избегать фи-
зических упражнений, потому что они приводят к учащению пульса, а пациент
с социальной фобией будет стремиться демонстрировать полную уверенность
в себе перед другими людьми. Это “ поведение поиска безопасности” [200] (чаще
его называют “ безопасным поведением” — термин, который мы будем далее ис-
пользовать в этой книге) оставляет без изменений систему убеждений и может
только ухудшить положение. Часто даже оказывается, что такое поведение под-
тверждает прогнозы: например, пациент с паникой избегает физических упраж-
нений, становится все более тучным, а затем после малейшей нагрузки испыты-
вает учащение сердечного ритма.
Задача терапии состоит в том, чтобы определить конкретные прогнозы паци-
ентов и узнать, какие меры предосторожности они используют, чтобы помешать
им это делать. Только сталкиваясь со своими страхами без лишних мер предо-
сторожности, человек может узнать, оправданны ли его опасения. В случае давно
существующих проблем, для того чтобы в точке зрения пациентов произошли
существенные и устойчивые изменения, часто требуется время, и, возможно,
ПЭ нужно будет изменять или повторять. Однако во многих случаях, когда про-
гнозы и меры предосторожности были точно установлены, изменение точки зре-
—
ния происходит гораздо быстрее иногда после одного главного эксперимента.
Данный подход является противоположным подходу поведенческой тера -
пии, в котором ключевой стратегией считается экспозиция, а главным меха -
—
низмом предотвращение реакций избегания и привыкание к страху.
Подводя итоги, можно сказать, что когнитивная терапия воспользовалась
явным акцентом поведенческой терапии на том, чтобы делать что-то по- но-
вому (как в приведенном выше примере с отказом от использования безопас-
ного поведения ) , и это прямо повлияло на развитие ПЭ в когнитивной тера-
пии. Однако акценты у них разные: целью изменений в когнитивной терапии
являются когниции, а не просто поведение, и методы изменений специально
ориентированы на эту цель.
Ценность поведенческих экспериментов

Подход клиницистов
Многие клиницисты рассматривают ПЭ как крайне эффективный метод
достижения когнитивных изменений. Например, Д. Кларк [41, с. 82] отме-
тил, что ПЭ “ являются одним из наиболее эффективных способов изменения
убеждений ” ; и А. Уэллс [241, с. 78] писал, что “ поведенческие стратегии пред-
лагают наиболее мощные средства когнитивных изменений в когнитивной
терапии”. Точно так же в руководстве для пациентов [97, с. 113] говорится:
Выработка альтернатив и сбалансированных мыслей в журнале записей

мыслей иногда похожа на освоение нового языка. Как и любой осваивае-
мый язык, эти новые мысли могут казаться странными и лишь отча-
сти правдоподобными... лучший способ увеличить правдоподобность
альтернативных или сбалансированных мыслей состоит в их апроба-
ции в повседневной жизни.
Когнитивная теория считает, что ПЭ “ помогают”, потому что предоставля -

ют неопровержимые данные относительно убеждений пациентов. Как писал
П. Салковскис [200 ] о тревожных расстройствах:
Согласно когнитивной гипотезе, ценность поведенческих экспериментов

больше, чем простой экспозиции: такие эксперименты предполагают
ГЛАВА 1. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ: ИСТОРИЧЕСКИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ 49
партнерство пациента и терапевта в сборе новой информации, оцени-

вающей обоснованность не пугающих объяснений тревоги и связанных
с ней симптомов.
Например, при паническом расстройстве ПЭ могут предоставить данные
о причинах симптомов, их последствиях и эффектах безопасного поведения
(например, см. главу 3).
В когнитивной терапии данные, проверяющие когниции, могут быть со-
браны разными способами. Эксперименты предлагают одну стратегию,
а вербальные техники, например запись автоматических мыслей и управля -
емые открытия, —другую. Хотя идентификация и проверка автоматических
мыслей может предложить средство для ослабления убеждения и основу
“
для изменения отношения”, А. Уэллс [ 241] утверждает, что “ наиболее значи -
мое изменение при лечении тревожности в когнитивной терапии обычно до-
стигается с помощью поведенческой реатрибуции ” В следующем разделе мы
рассмотрим данные, подтверждающие это утверждение.
Эмпирические данные
Хотя ПЭ являются неотъемлемой частью когнитивной терапии, в литерату-
ре посвященной этой теме, мало исследований, специально фокусирующихся
,
на ценности этих или любых других отдельных терапевтических стратегий.
Большинство результатов исследований оценивают программы когнитивной
терапии, а не конкретные стратегии.
Исходя из истории успеха поведенческой и когнитивной терапий, можно
утверждать, что есть веские априорные основания считать ПЭ ценной страте-
гией лечения. Эксперименты — главная характеристика успешного лечения
когнитивной терапией тревожного и панического расстройств, социальной
фобии [43], обсессивно- компульсивного расстройства [ 206] и посттравмати -
ческого стрессового расстройства [66].
Исследования, сравнивающие лечение на основе когнитивной и поведен -
ческой теорий, также показали эффективность разработанных когнитивной
терапией ПЭ. Согласно когнитивной модели, ПЭ, в которых отбрасывается
безопасное поведение, более эффективны в плане когнитивных, эмоциональ-
ных и поведенческих изменений, чем экспозиция, где безопасное поведение
все еще используется [154, 205, 223].
Единственное известное нам исследование, непосредственно сравнившее
результаты ПЭ и других терапевтических стратегий ( использования записей
автоматических мыслей ), было проведено проходившими курс когнитивной
терапии врачами - практикантами и включало проверку на себе ее методов
[ 19]. Их просили сравнить эффективность влияния записей автоматических
мыслей и ПЭ на повышение уровня осознанности внутренних процессов ( на-
пример, мыслей, чувств, физических реакций ), а также на достижение когни -
тивных и поведенческих изменений. Хотя обе техники помогли достигнуть
одинакового уровня самосознания, ПЭ произвели гораздо большие когнитив-
ные и поведенческие изменения ( рис. 1.1).
Оценка
эффективности
8 П
3
Осознание Изменение Изменение
внутренних убеждений поведения
процессов
Поведенческие эксперименты
Запись автоматических мыслей
Рис. 1.1. Средние показатели влияния поведенческих экспе-

риментов и записей автоматических мыслей на осознан -
ность, а также на изменение убеждений и поведения [ 19 ]
Интересно, что качественная обратная связь показала: участники объ-

ясняли эту разницу качеством полученных эмпирических данных. Как пра -
вило, новые альтернативные когниции, полученные из записей автоматиче-
ских мыслей, принимались “ головой ” и не всегда “ сердцем ” ( “ я знаю, что это
более разумно, но...” ), в то время как полученным в ходе экспериментов но-

вым когнициям доверяли больше и быстрее их принимали ( “ Я испытал это,
значит, это должно быть правдой ” ). Например, один практикант написал:
Поведенческие эксперименты дают по- настоящему неопровержимые
данные, дискредитирующие неадаптивные мысли и убеждения. Хотя
записи мыслей включают поиск данных, опровергающих эти мысли, дан -
ные, полученные в ходе поведенческих экспериментов, во многом более
убедительны... Первое было великолепно с точки зрения понимания, но
с помощью поведенческих экспериментов у меня реально произошло не-
сколько изменений.
Подводя итоги, надо сказать, что, хотя эмпирические данные об эффектив-

ности ПЭ немногочисленны, они совпадают с точкой зрения клиницистов,
подтверждающих значимость ПЭ в когнитивной терапии. Очевидно, необ-
ходимы дальнейшие исследования, позволяющие оценить качество опыта
и конкретное влияние ПЭ на группы пациентов.
Теоретический взгляд на ценность

поведенческих экспериментов
Когнитивная ценность ПЭ заключается в опровержении существующих
дезадаптивных когниций и / или поиске данных для новых, более адаптивных
когниций. Однако наша аргументация идет дальше. Клинический опыт и огра -
ниченные в доступе эмпирические данные говорят о том, что ПЭ —
самая
эффективная из существующих когнитивных терапевтических стратегий [16,
41, 97, 241]. Похоже, что они больше влияют на когнитивные, эмоциональные
и поведенческие изменения, чем чисто вербальные когнитивные техники, не
имеющие эмпирических компонентов [19]. Это может проявляться в большей
синхронизации [189] трех систем ( когнитивной, эмоциональной и поведенче-
ской ), и пациенты не оказываются в положении “ Я вижу альтернативу, но все
же не чувствую разницы”.
Есть ли какие - то теоретические обоснования, поддерживающие это
утверждение? Какие механизмы могут объяснить воздействие ПЭ? В этом
разделе мы будем опираться на теории когнитивных наук и теорию обуче-
ния взрослых, пытаясь прийти к столь необходимому пониманию того, как
и почему в результате ПЭ происходят изменения . Хотя на данном этапе
преждевременно делать теоретические обобщения, возникающие темы ука-
зывают на следующие, особенно актуальные, характеристики ПЭ:
• эмпирическое обучение;
• пробуждение эмоций;
• кодирование опыта в памяти разными способами на разных уровнях;
• проверка на практике новых точек зрения и типов поведения;
• обучение через рефлексию.
В следующих разделах для объяснения влияния ПЭ мы выделяем два клас-
са теории.
.
1 Теории когнитивных наук, утверждающие, что полученная из ПЭ муль -
тисенсорная, эмпирическая информация обрабатывается системой ин -
формационной обработки другим, “ более глубоким” способом, чем ин-
формация, полученная исключительно вербальным путем.
2. Теории обучения взрослых из области образования, которые утверждают,
что в наиболее эффективном опыте обучения людей центральную роль
играют два процесса — эмпирическое обучение и саморефлексия.
Теории когнитивных наук

Ряд теорий обработки информации имеют непосредственное отношение
к клинической ценности ПЭ.
• Модель взаимодействующих когнитивных подсистем ( ICS) Тисдейла
[ 229, 230]
• Теория двойной репрезентации Бревина [28, 29]
• Модель SPAARS Пауэра и Далглиша [178, 179]
• Когнитивно-опытная теория личности Эпштейна [70, 71]
• Метакогнитивная теория Уэллса [242, 246]
В этом разделе основное внимание уделяется двум из этих теорий: модели
взаимодействующих когнитивных подсистем (ICS) [ 230], которая в более ши -
роком смысле представляет класс многоуровневых теорий, включая теории
Бревина, Пауэра, Далглиша и Эпштейна, и метакогнитивной теории Уэллса
[ 242], делающей немного другой акцент.
Хотя многоуровневые теории Тисдейла, Бревина, Пауэра и Далглиша

и Эпштейна различаются по направленности и деталям, их объединяет то, что
они противопоставляют две качественно разные системы информационной
обработки: более рациональную, вербальную, логическую, пропозициональ-
ную, без привязки к эмоциям, и “ более глубокую”, целостную, невербальную,
автоматическую, быструю, широко связанную с эмоциями. Многоуровневые
теории говорят о том, что ПЭ дают более весомые субъективные данные о ког-
нитивных, эмоциональных и поведенческих изменениях, чем чисто вербаль-
ные стратегии, потому что предполагают участие пациентов в практических
действиях, обладающих явной эмоциональной и психологической значимо-
стью, которые гораздо сильнее влияют на более глубокий, неязыковой уро-
вень “ пережитого чувства”. Вербальные техники, напротив, имеют тенденцию
влиять только на рациональный / логический уровень. Например, есть боль-
шое отличие в “ пережитом чувство ” безопасности, когда мы читаем о мини-
мальном риске при прыжках с парашютом и когда выполняем один и более
успешных прыжков с парашютом.
Мы остановимся здесь главным образом на теории ICS Тисдейла, по-
лучившей наибольшую популярность среди когнитивных терапевтов.
Когнитивная теория Тисдейла утверждает, что разница в информационной
обработке отражает разницу между тем, что пациенты называют “ интеллек-
туальным ” и “ эмоциональным” убеждением, или между “ головой ” и “ серд-
цем ”. Аргумент Тисдейла состоит в том, что “ интеллектуальные” и “ эмоци -
ональные” убеждения — это продукты разных уровней информационной
обработки и разных видов опыта, необходимого для осуществления когни -
тивных изменений. Согласно модели ICS, для того, чтобы произошли эмо-
циональные изменения, пациенты должны выработать на имплицитном
( более глубоком ) уровне “ альтернативные схематические модели ”, которые
распространят изменения на поведенческие, когнитивные, эмоциональные
и физиологические реакции. Наиболее прямой путь к образованию этих из-
—
менений организовать “ опыт, в котором будут образовываться новые или
модифицированные модели ” [ 229]. Потенциально ПЭ являются главным
источником такого опыта, поскольку их эмоциональные характеристики
увеличивают вероятность того, что они повлияют на имплицитном уров-
не. И наоборот, считается, что чисто вербальные техники, такие как запись
автоматических мыслей, преимущественно влияют на пропозициональный
(вербальный / логический ) уровень и только тогда достигают результата,
когда активируется эмоция. Следовательно, они не могут быть столь же эф-
фективными в образовании изменений.
Хотя Тисдейл противопоставляет импликативную и пропозициональную
системы и, похоже, считает, что ценность ПЭ заключается в их воздействии
на импликативные системы, это было бы чрезмерным упрощением. Как будет
показано ниже (см. раздел о теории обучения взрослых), ПЭ особенно эффек-
тивны, потому что влияют одновременно на импликативную и пропозицио-
нальную системы.
Данные, подтверждающие ценность эмоционального/ эмпирического ко-
дирования, которое происходит во время ПЭ, можно получить из экспери -
ментного изучения памяти. Во- первых, повышенная эмоция, как правило,
способствует запоминанию, хотя может поставить под угрозу его точность
[114 ]. Во-вторых, “ эффект участия” показывает, что “ человек меньше запоми-
нает... действия, которые наблюдал за другими людьми или о которых только
слышал... чем те, которые совершал сам” [69, с. 139]. Энгелькамп [69] предпо-
ложил, что одна из наиболее важных причин эффекта участия заключается
в том, что информация кодируется мультимодально, с использованием зри-
тельной, слуховой и кинестетической и / или двигательной систем. Такие ре-
зультаты согласуются с многоуровневыми теориями, предполагающими, что
эмоционально/ эмпирически полученная информация, по всей видимости,
имеет более широкое влияние на когниции, эмоции и поведение, чем чисто
вербальная информация.
—
Другая теория, проливающая свет на ценность ПЭ, это метакогнитив-
ная теория Уэллса [ 242]. Опираясь на литературу по экспериментальной
психологии, Уэллс, проводит различие между декларативной и процедурной
памятью. Декларативная память содержит знания и убеждения, которые запо-
минаются как фактическая информация ( например, “ Бразилия выиграла чем-
пионат мира по футболу в 2002 году” или “ Мои мысли неконтролируемы ” ).
Процедурная память содержит знания о планах или процедурах, которые ча -
сто выполняются нами автоматически и имплицитно ( например, “ При ударах
пенальти надо целиться в угол ворот” или “ Надо принять снотворное на ночь,
чтобы спать, не просыпаясь” ).
Важный момент, замеченный Уэллсом, заключается в том, что для из-
менения метакогнитивной обработки необходимо не только выработать
новое декларативное убеждение ( “ Беспокойство можно контролировать” ) ,
но также развить другое, процедурное, запоминание путем многократно-
го выполнения действия нового плана или процедуры (“ надо откладывать
беспокойство ежедневно до 18.00-18.15” ). Это в равной степени относится

и к другим ( не метакогнитивным ) декларативным убеждениям. Например,
сложная ситуация может вызвать у человека с низкой самооценкой декла -
ративные убеждения ( например, “ Я неудачник” ) и характерные планы, ко-
торые обычно имплицитны ( например, отводить взгляд, сутулиться, авто-
матическая мысль “ только не я!” ). Эффективная терапия должна изменить
и то, и другое.
Выводы из этих идей для ПЭ состоят в том, что недостаточно просто
сосредоточиться на изменении декларативных убеждений ( “ Я неудачник ”,
“ Беспокойство можно контролировать” ) как на чисто вербальных страте-
гиях, которые нужно выполнять. Необходимо изменить и процедурную
память, а лучше всего это достигается путем выполнения и оценивания.
Когда вводятся новые правила поведения (“ Берясь за что-то, ведите себя так,
будто можете это сделать ”, “ Беспокойтесь каждый день в 18:15” ), ПЭ влияет
непосредственно на процедурную память и часто на сами декларативные
убеждения ( “ Я неплохо умею все организовывать ”, “ Если ежедневно выде-
лять время на беспокойство, освобождается гораздо больше времени на все
остальное” ), чего гораздо меньше способны добиться вербальные техники.
Большая часть литературы по когнитивной терапии сфокусирована на вы -
явлении и проверке декларативных мыслей и убеждений. Теория Уэллса на-
поминает нам о том, что имплицитные планы в форме процедурной памяти
являются столь же важной частью когниций в виде явных или скрытых декла -
ративных убеждений. Такие планы могут гораздо меньше поддаваться изме-
нениям с помощью одних только вербальных средств. Как и многоуровневые
теории, данная теория полагает, что самый прямой способ изменить планы
и оценки — это интервенции, оказывающие воздействия на все системы ин -
формационной обработки. Уэллс утверждает, что наиболее эффективный
—
способ добиться этого проводить ПЭ.
Теория обучения взрослых

Второй набор теорий, отстаивающих исключительную ценность ПЭ, про-
исходит из области обучения взрослых. Со времен Джона Дьюи ( 1938) педаго-
ги признают в обучении уникальную ценность личного опыта. Более поздние
авторы также подчеркивают ценность рефлексии [127, 131, 141, 209].
Процессы, участвующие в эмпирическом обучении и рефлексии, образу-
ют четырехэтапную модель эмпирического обучения Левина- Колба, [ 131,
56 | ГЛАВА 1. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ: ИСТОРИЧЕСКИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ
141] — пожалуй, наиболее широко используемую модель обучения взрос-

лых ( рис. 1.2 ). Разные авторы используют разные термины для описания
ее четырех этапов, здесь мы будем пользоваться относительно простыми:
план , опыт , наблюдение, рефлексия. Согласно данной модели, эффектив-
ное обучение проходит через серию циклов: план опыт наблюдение
рефлексия.
— — —
Что касается ПЭ, эмпирическое обучение, рефлексия, а также планирова -
ние и точное наблюдение являются их ключевыми компонентами. На основе
концептуализации проблемы ( рефлексия ) пациент и терапевт планируют
соответствующий эксперимент для проверки декларативного убеждения
( план ).
Пациент проводит эксперимент ( опыт ) , возможно, меняя некоторые
аспекты привычного выполнения, наблюдает за результатами ( наблюдение )
и вместе с психотерапевтом анализирует последствия для своего убеждения
( рефлексия ) . Далее они планируют следующие эксперименты ( план ) , и цикл
продолжается. Потенциально цикл может начаться в любой из этих четырех
точек.
Опыт
Действие/активность/опыт
План
Рассмотрение
практических Наблюдение
следствий нового Что происходило ?
понимания
и того, как привнести его
в дальнейший опыт
Рефлексия
Понимание того, что происходило
•Соотнесение с предыдущим
опытом и знанием
•Стремление понять
•Обобщение, принципы абстрагирования
•Согласование с когнитивной
формулировкой
Рис. 1.2. Цикл эмпирического обучения Левина-Колба

—
По сути, эмпирическая модель обучения это процедурная теория, в отли -
чие от изложенных выше более структурных теорий. Несмотря на отсутствие
эмпирической базы исследования, цикл обучения обладает высокой прагма-
тической ценностью и наглядной достоверностью. Более того, он предлагает
настолько полезную структуру описания шагов, задействованных в разработ-
ке экспериментов, их осуществлении и обучении на их основе, что мы будем
использовать ее как образующую структуру для главы 2.
Хотя теория обучения взрослых вышла из образовательного контекста,
а психологические теории обучения ( например, классическое обусловливание,
инструментальное обучение, социальное обучение) —
из эксперименталь-
ной традиции, оба подхода можно считать взаимодополняющими. Большим
достижением теории обучения взрослых, делающим ее особенно полезной
в контексте личностных изменений, является ее акцент на уникальной чело-
веческой характеристике ( рефлексивном обучении [20] ) и четкость описания
—
процедур. ПЭ это не только о “ проведении эксперимента”. Его главными
компонентами ( как и обучения ) являются планирование, наблюдение и реф-
лексия. Как отмечал Беннетт-Леви [19] в связи с моделью ICS Тисдейла, вполне
вероятно, что ПЭ так эффективны, потому что когнитивные ( и эксперимен-
тальные) компоненты планирования, наблюдения и рефлексии, в сочетании
с эмпирическим компонентом “ опыта”, говоря терминами многоуровневой
теории, гораздо быстрее обрабатываются как на “ более глубоком” имплика -
тивном ( эмпирическом ) уровне, так и на более концептуальном / вербальном
препозитивном уровне.
Выводы
Задачи этой главы таковы:
.
1 определить историческое и теоретическое место ПЭ в традициях эмпи -
рической науки, психотерапии и когнитивной терапии;
2. дать обзор клинических и эмпирических данных об их эффективности;
.
3 проанализировать, почему ПЭ ведут к изменениям.
Опыт ведущих клиницистов говорит о том, что ПЭ играют исключительно
важную роль в качестве ключевой терапевтической стратегии в когнитивной
терапии. Их явная ценность контрастирует с нехваткой эмпирических данных
и соответствующих теорий. Очевидно, что необходимо проводить дополни -
тельные исследования и разрабатывать более конкретные теории.
В этой главе, не вдаваясь в лишние подробности, мы определили, что ПЭ
различаются по ряду параметров, например по разным методологическим
подходам (проверка или поиск гипотез) и типам экспериментов ( собствен -
но эксперимент или наблюдение). В следующей главе, которая фокусируется
на практическом применении ПЭ, мы более подробно коснемся этих различий
и будем использовать цикл обучения взрослых с прагматичной целью помочь
клиницистам разрабатывать эффективные ПЭ.
ГЛАВА 2
Разработка эффективных
поведенческих экспериментов
Хадж Руф
Введение
—
В этой главе мы перейдем от теории к практике от широкого теоретиче-
ского и исторического контекста к подробным рекомендациям работающим
клиницистам. Наша цель — заложить основу, опираясь на которую практи -
кующие когнитивные терапевты смогут уверенно подходить к поведенческим
экспериментам, максимизируя шансы пациентов на когнитивные и эмоцио-
нальные изменения.
В главе 1 мы напомнили читателям разработанную А. Беком когнитивную
модель эмоционального расстройства и подчеркнули особую ценность пове-
денческих экспериментов как способа достижения когнитивных изменений.
Мы обобщили (хотя и ограниченное количество) эмпирических данных, под-
тверждающих необходимость использования ПЭ, обсудили психологические
механизмы, влияющие на их эффективность, и теории, объясняющие их воз-
действие.
В этой главе мы определим общие принципы разработки поведенческих
экспериментов. А в остальной части руководства будем применять эти прин -
ципы к ряду конкретных проблемных областей. Данная глава состоит из семи
разделов. В разделах 1 и 2 мы рассмотрим характер и цели поведенческих экс-
периментов и предложим учебный цикл Левина-Колба в качестве основы их
разработок и проведения. В разделах 3-7 мы подробно опишем каждый этап
этого процесса.
60 I ГЛАВА 2. РАЗРАБОТКА ЭФФЕКТИВНЫХ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ЭКСПЕРИМЕНТОВ
.
1 Классификация поведенческих экспериментов
2. Цикл обучения: максимизация возможностей обучения на поведенче-
ских экспериментах
.
3 Планирование: разработка поведенческого эксперимента
.
4 Опыт: сам эксперимент
5. Наблюдение: изучение происходящего
.
6 Рефлексия: осмысление эксперимента
7. Планирование: следующие за экспериментом действия
Эта глава опирается на устоявшийся канон практики когнитивной тера -
пии и главные работы, повлиявшие на ее развитие. Мы также включили идеи
и методы, которые нашли полезными в собственной клинической практике.
Мы постоянно используем примеры, чтобы проиллюстрировать это. Чтобы
включить точки зрения пациентов, мы также воспользовались цитатами из
качественных исследований их мыслей о поведенческих экспериментах [7].1
Важно подчеркнуть, что поведенческие эксперименты следует проводить
в контексте курса компетентной, руководствующейся формулировками ког -
нитивной терапии. Мы не собираемся здесь подробно рассказывать о когни -
тивной терапии, поскольку эту информацию можно легко получить в других
местах ( читатели найдут необходимые работы в списке литературы в конце
раздела “ Как пользоваться этой книгой” ). Мы просто выделяем некоторые
главные особенности подхода, которые играют важную роль в организации
эффективных поведенческих экспериментов.
Тщательная оценка и выработка индивидуально подогнанной когнитив-
но- поведенческой формулировки служит гарантией того, что эксперименты
будут нацелены конкретно на факторы, поддерживающие существующие про-
блемы и создающие уязвимость для психологических проблем. Такие форму-
лировки должны учитывать факторы окружающей среды (включая культур-
ные и социальные вопросы ) , поскольку они способствуют развитию и сохра -
нению проблем и влияют на язык, используемый пациентами для описания
и объяснения дистресса. Не менее важно, чтобы у пациентов было рабочее
понимание когнитивной модели и обоснования лечения, которое они долж-
ны будут принять, по крайней мере ориентировочно, в отношении себя. Без
1
Мы благодарны Ханне Бакстер и пациентам, которых она опрашивала, за разреше-
ние их цитировать.
ГЛАВА 2. РАЗРАБОТКА ЭФФЕКТИВНЫХ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ЭКСПЕРИМЕНТОВ | 61
этого, возможно, они не захотят участвовать в поведенческих экспериментах,

которые почти всегда содержат элемент предполагаемого риска. Необходимо
изучить ожидания пациентов от терапии, особенно если есть социальные или
культурные разногласия между терапевтом и пациентом, поскольку эти фак-
торы могут влиять на результаты лечения [225, 162, 21]. Первые сеансы дадут
пациентам возможность испытать на себе активный, партнерский, эмпириче-
ский стиль когнитивной терапии. Воплощением этого стиля являются ког-
нитивные терапевты, которые относятся к пациентам открыто и с уважением,
поощряют командную работу (а не занимают позицию эксперта ) и готовы
подходить к проблемам непредвзято и с интересом.
Общее понимание когнитивной модели и обоснования лечения, а также
партнерский стиль когнитивной терапии закладывают основы для создания
здоровых терапевтических отношений . Эти отношения служат для пациента
безопасным контекстом, в котором он может рисковать и пробовать новые
способы мышления и поведения. На самом деле само по себе участие в такого
рода отношениях иногда бывает расширенным поведенческим эксперимен-
том, особенно для пациентов с негативными представлениями о себе и других
и с вытекающими отсюда межличностными проблемами.
.
1 Классификация поведенческих экспериментов
Как только будут учтены все перечисленные выше факторы, можно пере-
ходить к поведенческим экспериментам. Как показано в табл. 2.1, они могут
иметь разные формы. Некоторые элементы этой таблицы взяты из ранних ра -
бот А. Уэллса [ 241] и К. Падески и К. Муни [173].
Цели поведенческих экспериментов

Поведенческие эксперименты преследуют три главные цели: выработку
формулировки, тестирование негативных когниций, а также создание и тести-
рование новых, более адаптивных точек зрения. Главной их целью является не
изменение самого по себе мышления, а скорее трансформация эмоционально-
го состояния и поиск способов решения проблем при помощи когнитивных
изменений.
В начале терапии, когда формируется понимание, поведенческие экспери -
менты играют ключевую роль в выработке формулировки, предоставляя ин -
формацию, которую нельзя получить только из вербальных отчетов, основан -
ных на памяти. Эксперименты дают психотерапевтам возможность наблюдать
62 | ГЛАВА 2. РАЗРАБОТКА ЭФФЕКТИВНЫХ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ЭКСПЕРИМЕНТОВ
за неуловимыми аспектами мышления и поведения, которые не видимы са-

мому пациенту и поэтому не проговариваются на консультациях в кабинете
психотерапевта. Эксперименты также побуждают пациентов делать подобные
наблюдения самостоятельно. Например, беспокоящегося о своем здоровье па-
циента просили наблюдать и фиксировать то, как успокаивание других людей
влияет на его тревожную озабоченность собственными физиологическими
симптомами. В итоге он отметил, что в результате подбадривания других его
беспокойство на некоторое время уменьшилось, хотя и появилось вновь через
несколько часов ( вместе с симптомами ). Впервые он признал, что психологи-
ческие процессы влияют на его проблемы.
Поведенческие эксперименты также являются мощным инструментом, по-
могающим пошатнуть доверие к устаревшим и бесполезным негативным ав-
томатическим мыслям, дисфункциональным предположениям и глубинным
убеждениям. Кроме того, когнитивные терапевты подчеркивают их важность
в создании и укреплении новых, более реалистичных и полезных мыслей,
предположений и убеждений [ 167, 97, 152 ].
Поведенческие эксперименты дают пациентам возможность непосред-
ственно на личном опыте оценить обоснованность новых точек зрения.
“ Поскольку вы по-настоящему живете в эксперименте, реально в нем

участвуете, а не просто выполняете упражнение на бумаге, вы действи-
тельно понимаете, что это правдивая картина тогоу что происхо-
дит ...” ( Пациент )
Первая цель поведенческих экспериментов (выработка формулировки )

напоминает приписываемую им Уэллсом [ 241] функцию “ социализации ”
Вторая и третья цели (тестирование старых и новых точек зрения) переклика -
ются с его понятием “ реатрибуции” ; по мнению Уэллса, это основная функция
поведенческих экспериментов в когнитивной терапии. В отличие от Уэллса,
мы не включили эксперименты, “ изменяющие эмоции” в отдельную катего-
рию, потому что, на наш взгляд, эти эксперименты (например, использование
отвлечения при депрессии ) выполняют важную функцию, помимо временно-
го облегчения дистресса и прерывания бесполезных когнитивных процессов,
мешающих участию в терапии. То есть они позволяют напрямую проверять
и изменять когниции, подпитывающие, и поэтому сохраняющие, негативные
эмоциональные состояния ( например, “ Моя депрессия постоянна и никогда
не прекратится ” ; см. главу 10 ).
Таблица 2.1. Структура поведенческих экспериментов (ПЭ)
Цель Структура Типы ПЭ Уровень когниций Условия
Выработка Эксперименты, проверяющие Активные эксперименты Автоматические Время и место
формулировки гипотезы • В реальных ситуациях мысли • Во время терапии
• Проверка гипотезы А • В смоделированных • В консультационном
• Сравнение гипотез А и Б ситуациях (ролевая кабинете
игра ) • In vivo
• Проверка гипотезы Б
• Дома
Проверка негативных Поисковые эксперименты: Наблюдательные Дисфункциональные Люди
когниций • гипотезы неопределенные эксперименты предположения • Пациенты
или отсутствующие • Прямое наблюдение • Психотерапевт
(моделирование), • Массовка
опрос
• Семья, друзья
• Информация ,
• Коллеги
полученная из других
• Широкая публика
источников
Создание и проверка Глубинные убеждения Средства:
новых точек зрения • магнитофон,
видеозаписи,
• регистрационные
листы
Разработка поведенческого эксперимента

Как мы отмечали в главе 1, две главные структуры, используемые при
разработке поведенческих экспериментов, соответствуют двум основным
методологиям исследования, применяемым обычно в социальных науках:
формальная проверка гипотез ( “ Верно ли, что...” ) и более открытый, исследо-
вательский, поисковый метод (“ Что случится, если ...” ).
Эксперименты, проверяющие гипотезы

“ Я относился к ним как к способу что-то проверить, выяснить путем
вхождения в ситуации, истинны ли некоторые из моих убеждений...
Заранее определив , что то, чего я боялся, может случиться, я пытался
узнать, произойдет ли это на самом деле...” ( Пациент )
“ Эксперименты призваны продемонстрировать, действительно ли про-
изойдет то, о чем человек думал...” ( Пациент )
Проверяющие гипотезы эксперименты можно разделить на три подтипа,
которые могут перетекать друг в друга.
Проверка гипотезы А
Первый подтип экспериментов просто проверяет достоверность присут-
ствующей бесполезной когниции ( гипотезы А ). Например, в начале терапии
пациент с паническим расстройством дает только одно объяснение чувству
сдавленности в груди —неминуемая катастрофа (например, “ У меня будет
сердечный приступ ” ). Перед тем как выработать альтернативное, более ре-
альное объяснение, эту идею можно проверить, например, с помощью теста
на гипервентиляцию во время сеанса (см. главу 3).
Гипотеза А против гипотезы Б

Второй подтип экспериментов сравнивает и противопоставляет бесполез-
ную когницию новой, потенциально более полезной точке зрения ( гипотеза А
против гипотезы Б ). Например, к середине лечения панического расстройства
психотерапевт должен помочь пациенту выработать альтернативное объ-
яснение ( гипотезу В) чувству сдавленности в груди (например, “ Это может
быть просто тревога” ). Тогда можно разработать серию экспериментов in vivo,
ГЛАВА 2. РАЗРАБОТКА ЭФФЕКТИВНЫХ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ЭКСПЕРИМЕНТОВ I 65
чтобы увидеть, какая гипотеза лучше объясняет симптомы пациента

дечный приступ ” или “ тревога”
— “ сер-
Проверка гипотезы Б
Третий подтип экспериментов специально направляет внимание пациентов
на ситуации и типы поведения, которые могут быть доказательствами, поддер-
живающими новую точку зрения ( гипотезу Б). Например, на более позднем
этапе терапии пациент с паническим расстройством может проверить свое
новое понимание физиологических симптомов: “ Странные телесные ощуще-
ния вполне нормальны, их ничего бояться” Для сбора доказательств в пользу
этой новой идеи можно использовать серию экспериментов, ставящих целью
вызывать странные физические ощущения при разных обстоятельствах.
Поисковые эксперименты
Поисковые эксперименты проводятся тогда, когда пациенты действительно
плохо представляют, или вообще не представляют, проблему, не имеют четкой
гипотезы о поддерживающих ее процессах или о том, что может случиться,
если они поступят иначе. Поисковые эксперименты могут помочь в выра-
ботке формулировки , планировании стратегий лечения, а также в выработке
и уточнении новых точек зрения. Например, психотерапевт может провести
на сеансе эксперимент, в котором пациентка с социальной тревожностью про-
ведет две беседы: в одной ( как обычно ) фокусируясь на том, как она себя чув-
—
ствует и о чем думает, а в другой отвлекая внимание от себя и направляя его
на другого человека . Возможно, пациентка никогда не делала этого раньше.
Следовательно, у нее будет мало или совсем не будет представлений о том, как
она будет себя чувствовать или как это повлияет на беседу. Целью экспери -
мента будет открытие и оценка ею влияния этого открытия на формулировку
и план лечения. Ее наблюдения могут также привести к новой точке зрения,
которую нужно будет проверить в последующих экспериментах, например
“ Если я не буду думать о себе, мне будет интересно беседовать с людьми ”.
Типы поведенческих экспериментов

Существует два основных типа поведенческих экспериментов: активные
и наблюдательные.
Активные эксперименты
В терапевтической практике наиболее распространены активные экспе-
рименты, и большинство экспериментов, описанных в этой книге, относятся
к этому типу. В активных экспериментах пациенты играют ведущую роль. Как
только определена бесполезная когниция или паттерн поведения, пациенты
намеренно думают или действуют противоположным образом в проблемной
ситуации. Затем они замечают, что происходит, и анализируют влияние по-
следствий на свое мышление и поведение. В экспериментах такого типа паци -
ент является одновременно “ исполнителем” и “ наблюдателем ”
В активных экспериментах для проверки достоверности когниций исполь -
зуются либо реальные, либо смоделированные ситуации. Моделирование
( включая ролевые игры ) особенно полезно, когда пациенты опасаются вно-
сить изменения в свою жизнь, когда реальные ситуации встречаются редко
или когда требуется опробовать несколько разных реакций, чтобы узнать,
какая из них работает лучше всех. Например, пациент с межличностными
проблемами убежден: “ Если я выскажу свое недовольство, меня отвергнут ”
Смоделированные ситуации, в которых психотерапевт играет роль определен -
ных людей (например, проблемных коллег на работе) позволяют ему проте-
стировать разные способы выражения своего недовольства, получить обрат -
ную связь и сформулировать новое рабочее предположение (“ Если я буду вы -
ражать свои чувства, у меня может появиться шанс решить свои проблемы” ).
Такие эксперименты повышают уверенность пациента в себе и улучшают его
навыки, после чего он сможет выражать недовольство в реальных ситуациях.
Сначала он практикуется проявлять свое недовольство психотерапевту, а поз -
же переходит к апробации новой стратегии на работе и в других местах.
Наблюдательные эксперименты
Наблюдательные эксперименты отличаются от активных тем, что паци -
ент просто “ наблюдает” или собирает данные, а не играет какую-то роль.
Наблюдательные эксперименты особенно полезны, когда мысль о прямом
действии кажется слишком тревожной, или для планирования эксперимен -
та, в котором пациент играет какую-то роль, требуется больше информации.
Их можно использовать как для проверки гипотез, так и для их обнаружения,
а новую информацию можно найти с помощью прямого наблюдения, опроса
и других источников.
ГЛАВА 2. РАЗРАБОТКА ЭФФЕКТИВНЫХ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ЭКСПЕРИМЕНТОВ I 67
Прямое наблюдение ( моделирование )

Психотерапевт работал с пациенткой, страдающей арахнофобией. Сначала
она была слишком напугана, чтобы прикоснуться даже к самому маленько-
му из пауков. Пациентка думала, что он будет неуправляемым, укусит ее или
прыгнет на волосы, а она не сможет его оттуда достать. В качестве первого
шага психотерапевт взял в руку маленького паука, а пациентка внимательно
наблюдала за этим с безопасного расстояния. Вместо того чтобы наброситься
на психотерапевта, паучок попытался убежать. Психотерапевт продемонстри -
ровал, как нужно с этим справляться, чтобы контролировать ситуацию, на -
крыл его рукой. Затем, благодаря этой новой информации, пациентка смогла
—
сама прикоснуться к пауку.
Опросы
Эксперименты в виде опросов могут проводиться пациентом или психоте-
—
рапевтом. Их назначение собрать как можно больше фактических данных
или мнений людей по вопросам, имеющим отношение к проблеме пациента.
Очень часто ожидания пациентов сильно отличаются от действительности.
Например, пациент с эметофобией считал, что, если кого-то поблизости вы -
рвет, он тоже почувствует тошноту или отвращение. Ему помогло открытие,
что чувство тошноты и отвращения от вида рвоты является типичным.
Перед проведением опроса важно уточнить, какую реакцию людей пациент
ожидает увидеть. Это сделает более очевидным контраст между ожидаемыми
и фактическими результатами. Также важно, чтобы вопросы и люди, с кото-
рыми проводится опрос ( их состав, возраст, пол и т.д.) , выбирались самим
пациентом. Самый простой способ найти респондентов —
опросить коллег
психотерапевта. Однако пациент может рассматривать психотерапевтов как
людей слишком непредвзятых и, следовательно, не заслуживающих доверия.
По этой причине опрос можно также проводить и с “ реальными ” людьми
( например, техническим персоналом, секретарями, менеджерами, друзьями ).
Кроме того, иногда небольшое количество респондентов реагирует так, как
и предполагали пациенты. Поначалу это может сбивать с толку, но на самом
деле это полезная информация, которая облегчает обсуждение того, насколь-
ко можно позволять чужому мнению влиять на собственное и каковы могут
быть причины таких мыслей.
Хотя было бы лучше, если бы пациенты могли самостоятельно прово-
дить опросы, они часто чувствуют при этом слишком большой дискомфорт.
У психотерапевта, который не слишком вовлечен в проблему эмоционально,

возникает куда меньше проблем. Возможен и компромисс: например, терапевт
опрашивает 8-10 человек о том, что они думают, а пациент консультируется
с одним или двумя близкими друзьями. Если опрос проводит психотерапевт,
полезно вести аудиозапись, а не записывать ответы на бумаге. Это повыша -
ет доверие к данным, поскольку пациент не только узнает о том, что говорят
люди, но и слышит их интонации при ответах.
Сбор информации из других источников

Доказательства, опровергающие старые или поддерживающие новые
мысли, также можно находить в общедоступных источниках информации,
включая Интернет. Например, пациент, который считал, что укусы змей
в Великобритании могут вызвать серьезные проблемы или стать причиной
смерти, находит в Интернете информацию о том, сколько людей в год погиба -
ет или страдает от укусов змей.
Уровни когниций
Когнитивная модель Бека выделяет три уровня когниций: негативные
автоматические мысли, дисфункциональные предположения и глубинные
убеждения. Все они по- разному влияют на разработку поведенческих экс-
периментов.
Автоматические мысли
Негативные автоматические мысли могут быть о внешних ситуациях
и внутренних событиях ( включая телесные ощущения, эмоции и когниции ),
а также включать сомнения в психотерапевте ( например, “ Я не уверен, что
могу ему доверять” ), терапии (например, “ Это мне не поможет” ) и экспери -
менте ( например, “ Это слишком страшно. Я не смогу” ). Очень важно сразу их
распознавать и обсуждать сомнения и страхи, связанные с экспериментами.
Для устранения негативных автоматических мыслей о конкретной ситу-
ации может потребоваться только один или несколько целенаправленных
экспериментов, поэтому на ранних этапах лечения ставьте простые задачи.
Работа с конкретными мыслями не должна восприниматься как легкая или
банальная. Можно использовать очень конкретизированные, проверяющие
отдельные мысли эксперименты, чтобы начать опровергать более общие
когнитивные структуры (предположения и убеждения ) , особенно когда пси -

хотерапевт указывает пациенту на явные взаимосвязи ( например, “ Как ре-
зультаты именно этого эксперимента соотносятся с вашим общим убежде-
нием, что никому нельзя доверять? ” “ Как то, что мы только что наблюдали,
согласуется с общим правилом, что все сделанные вами дела должны на 100%
быть идеальными ? ” ).
Дисфункциональные предположения
Эти общеситуативные правила ( например, “ Если я не сделаю все идеально,
люди подумают, что я никчемен ” ) обычно проявляются в ежедневной склон -
ности к бесполезному поведению (например, переработкам). Таким образом,
они представляют собой закономерную цель для экспериментов. Может по-
требоваться ряд экспериментов, возможно, в течение нескольких недель,
чтобы уточнить формулировки скрытых предположений, а затем проверить
и внедрить новые альтернативы.
Глубинные убеждения
Глубинные убеждения представляют собой общие заключения о себе, дру-
гих и мире. Несмотря на это их можно существенно изменить в ходе кратко-
срочной когнитивной психотерапии, особенно включающей эмпирическое
обучение с помощью поведенческих экспериментов. Убеждения часто поддер-
живаются привычными, не подвергающимися сомнению и непроверенными
искажениями восприятия, интерпретации и памяти, которые при появлении
новой информации неожиданно оказываются открытыми для обновления.
Поведенческие эксперименты облегчают этот процесс, потому что побуждают
пациентов сталкиваться с ранее избегаемыми ситуациями и дают возмож-
ность собирать противоречащие их ожиданиям данные.
Однако часто глубинные убеждения бывают прочными, устоявшимися,
постоянно повторяющимися и подкрепляющимися на протяжении многих
лет. Следовательно, для их изменения требуется гораздо больше времени, чем
для изменения мыслей, а также целый ряд взаимосвязанных экспериментов,
проводимых на сеансах и между ними в течение нескольких недель или даже
месяцев. Изменение степени уверенности в них может быть очень постепен -
ным [167].
Условия и ресурсы
Пациенты могут проводить эксперименты во время сеансов терапии или в
качестве самостоятельных заданий между сеансами. Они могут проходить
в консультационном кабинете на сеансах ( например, ролевые игры ) или в ре-
альных ситуациях, когда психотерапевт с пациентом выходят из офиса ( напри-
мер, в торговый центр, салон автомобиля, ресторан ). Аналогично эксперимен -
ты между сеансами могут проходить в местах общественного пользования и в
местах, конкретно связанных с пациентом ( например, на работе, дома, в ком -
пании друзей ).
Главное действующее лицо в эксперименте —
сам пациент, хотя и другие
люди могут играть важную роль (например, терапевт, “ подставные лица”, чле-
ны семьи, друзья, коллеги, люди из толпы ).
Необходимые для эксперимента ресурсы должны быть заранее определе-
ны и подготовлены ( например, аудио- или видеотехника). Что очень важно,
для выполнения определенных задач могут потребоваться регистрационные
листы для записей и дневники, потому что без них можно забыть ценную ин -
формацию.
2. Цикл обучения: максимизация возможностей

обучения на поведенческих экспериментах
Представленный в главе 1 цикл эмпирического обучения Левина-Колба
[141, 131] является практическим основанием для разработки поведенческих
экспериментов. Цикл Левина-Колба ( см. рис. 1.2 ) строится на том, что обуче-
ние и запоминание улучшаются, когда обучающиеся выполняют последова -
тельность шагов, каждый из которых опирается на предыдущий шаг и обра -
зует фундамент для последующего.
Альтернативным основанием организации поведенческих экспериментов
— —
является модель PETS ( подготовка выявление проверка обобщение), —
описанная Уэллсом [ 241]. У двух этих моделей много общего, и обе они эф-
фективны. Однако модель Уэллса разработана специально для контекста его
S- REF-теории и подходит для более узкого круга экспериментов, чем описан -
ные в этом руководстве. Мы выбрали цикл обучения в качестве главного ос-
нования для экспериментов из-за количества ссылок на него и широкой попу-
лярности как модели обучения взрослых в литературе.
Согласно модели цикла обучения, устойчивые изменения вряд ли произой -

—
дут, если учебный процесс не будет включать в себя все шаги (план опыт —
наблюдение — рефлексия ). Например, если пропустить непосредственный
опыт, новые идеи останутся чисто гипотетическими, эмоции не будут за -
действованы, а реальные проблемы окажутся незамеченными. Однако опыт
уйдет впустую, если пациенты не найдут времени подумать о том, что они
наблюдали (включая собственные мысли, чувства, поведение и телесные ощу-
щения ). А если наблюдение не будет вести к рефлексии, пациенты не свяжут
новый опыт с предшествующими ему прогнозами или не оценят изменение
лежащих в его основе принципов. Наконец, новое понимание останется чисто
теоретическим, если не продумать его практическое применение и не исполь-
зовать в качестве основы для планирования дальнейшего обучающего опыта
—
( в нашем контексте для разработки следующего эксперимента ).
Пациент может начать цикл в любой точке. Для одного пациента отправной
точкой становится стрессовое и тревожное событие ( переживание), из-за ко-
торого он так расстраивается, что не может о нем думать, а психотерапевт по-
могает за ним наблюдать и рефлексировать. Для другого пациента отправной
точкой может стать выражение сильного глубинного убеждения, последствия
которого терапевт и пациент могу вместе исследовать ( рефлексировать ). На
сеансах терапии наиболее типичной отправной точкой, пожалуй, является пе-
реживание дистресса, за которым следует наблюдение: воспоминание о собы -
тиях прошлой недели или совсем недавних, а также конкретных инцидентах,
которые нуждаются в понимании и решении. Каждая отправная точка это —
ворота, ведущие к итеративному процессу, с помощью которого старые пред-
ставления выносятся на рассмотрение, подвергаются сомнению и проверке,
а новые формулируются, и их валидность проверяется в повседневной жизни.
Пример на рис. 2.1 может помочь прояснить, как этот механизм работает
на практике. Страдающая от социальной фобии пациентка прошла половину
курса когнитивной терапии. Хотя многое изменилось, ее все еще мучили са -
мокритичные мысли, не проходившие два-три часа после общения, когда она
испытывала неловкость. Ей удавалось достичь уравновешенной точки зрения
только тогда, когда она успокаивалась, но более быстро уменьшить чувство
неловкости не удавалось. Она справлялась, только если не думала об этом.
Психотерапевт сразу же провел небольшой эксперимент, показывающий,
к чему ведет подавление мыслей. Он попросил пациентку ни при каких ус-
ловиях не думать о зеленом кролике, сидящем у нее на голове (опыт). Взгляд
пациентки немедленно метнулся вверх к макушке, и она рассмеялась. Когда
72 ГЛАВА 2. РАЗРАБОТКА ЭФФЕКТИВНЫХ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ЭКСПЕРИМЕНТОВ
психотерапевт спросил, что она заметила, пациентка сказала, что как только она
попыталась не думать о зеленом кролике, он сразу пришел ей на ум ( наблюде-
ние). Психотерапевт рассказал ей об исследовании, показавшем, что попытки
подавлять мысли и чувства на самом деле только удерживают их, и спросил, что
можно извлечь из эксперимента с зеленым кроликом ( рефлексия ). Она пришла
к выводу, что попытки не думать о неловкостях при встречах мешают ей изба-
виться от мыслей, а также лишают возможности изменить свою точку зрения.
Переход к другому циклу

Опыт 2
Домашнее задание:
провести эксперимент, \
позволяя мыслям
и чувствам приходить
*
и уходить
Начало цикла
Опыт 1
Эксперимент
"Зеленый кролик"
Планирование
Работать над тем,
как реагировать по-другому Наблюдение
на приходящие мысли и эмоции Попытка не думать
о зеленых кроликах
приводит к мыслям о них
Рефлексия
Старое убеждение: Я не могу
контролировать свои чувства
Новое убеждение: Пытаясь убежать от
своих мыслей и чувств, я удерживаю их
Рис. 2.1. Пример цикла обучения
Они закончили сеанс, придя к соглашению, что в качестве домашнего зада -

ния ( планирование) пациентка будет позволять мыслям о неловких социаль -
ных взаимодействиях приходить на ум ( новый опыт), а не пытаться их пода -
вить. Она будет следить за тем, как это повлияет на ее чувства ( наблюдение).
Таким образом, она сможет выяснить, действительно ли подавление своих
мыслей и чувств является полезной стратегией ( рефлексия ). Этот пример по-
казывает, что на самом деле цикл является не замкнутой системой, а скорее
непрерывным процессом, в котором каждый завершенный этап переходит
далее в новую фазу обучения.
Цикл обучения дает основание для понимания решающей роли поведенче-

ских экспериментов в когнитивной терапии. Обозначенные нами ранее факто-
ры контекста (оценка, формулировка и т.д.), создают условия для психотера -
певта и пациента, чтобы отправиться вместе путем открытий, что отражается
в целом цикле. Конкретные аспекты поведенческих экспериментов ( подготовка,
собственно эксперимент, наблюдение и извлечение выводов ) соответствуют че-
тырем этапам цикла. Теперь рассмотрим каждый из них более подробно.
3. Планирование: разработка
поведенческого эксперимента
Планирование включает в себя как предваряющую эксперимент подготов-
ку, так и следующее за ним обдумывание. Рассмотрим сейчас первое и вер-
немся кратко ко второму после завершения цикла, следуя установленной в те-
рапии последовательности, где каждый эксперимент становится основанием
—
для следующего. Тщательное планирование краеугольный камень поведен -
ческих экспериментов с уязвимыми людьми, чью уверенность можно легко
поколебать, по этой причине данный раздел является наиболее подробным.
Ниже мы представили контрольный список соответствующих вопросов
для психотерапевтов и пациентов, которые необходимо рассмотреть на этапе
планирования. Далее мы проанализируем их подробно. Эти вопросы особен -
но помогут пациентам, работающим самостоятельно ( например, между сеан -
сами терапии и после ее окончания ).
Контрольный список вопросов на этапе планирования

• Ясна ли вам цель эксперимента ? Понимает ли пациент обоснование экспери-
мента ?
• Определили ли вы целевую когницию (когниции) и, особенно, прогнозируемые
результаты эксперимента ?
• Определили ли вы альтернативную точку зрения, если это возможно?
• Оценили ли вы степень уверенности в целевой когниции (когнициях), про-
гнозе (прогнозах) о результате эксперимента и альтернативной точке зрения
( 0-100%) ?
• Принимали ли вы в расчет эмоции и физические симптомы ?

74 ГЛАВА 2. РАЗРАБОТКА ЭФФЕКТИВНЫХ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ЭКСПЕРИМЕНТОВ
• Определили ли вы бесполезное поведение, которое может подпитывать целе-

вые когниции?
• Решили ли вы, какой тип эксперимента станет лучшей проверкой целевой ког-
ниции (когниций): проверка гипотезы, поисковый эксперимент, активный или
наблюдательный эксперимент?
• Определились ли вы со временем и местом его проведения и выяснили ли, ка-
кие ресурсы вам нужны (включая других людей) ?
• Предусмотрели ли вы возможные проблемы и придумали ли, как можно их
преодолеть?
• Уверены ли вы, что извлечете что-то конструктивное из эксперимента, незави-
симо от его результата ("беспроигрышный эксперимент") ?
• Определили ли вы, как оценить воздействия эксперимента ? У вас есть средства
для записи результата ?
• Выбрали ли вы подходящий уровень сложности — трудный, но управляемый?
• Исследовали ли вы и устранили ли сомнения, страхи и колебания?
• Были ли сделаны необходимые медицинские тесты?
Четкое понимание цели эксперимента

Так же, как понимание психотерапевтом и пациентом обоснования когни-
тивной терапии является частью контекста успешных поведенческих экспери-
ментов, необходимо общее понимание цели каждого эксперимента, особенно
если пациент проводит его самостоятельно, а не на сеансе. Общее понимание
назначения эксперимента гарантирует то, что он будет совместным предприя-
тием, а не действиями, которые психотерапевт проделывает с пациентом.
“ У вас должно быть четкое понимание, чего вы хотите достичь, иначе

это будет пустой тратой времени ...” (Пациент )
“ Полезно обсудить плюсы и минусы его проведения. ..” (Пациент )
Определение целевых когниций

и прогнозируемых результатов
Большинство экспериментов направлено на изучение конкретных мыслей,
дисфункциональных предположений или убеждений. Точное определение их,
а также конкретных прогнозов результатов эксперимента является важным

первым шагом: нечетко определенные когниции приводят к несфокусиро-
ванным и неэффективным экспериментам. Данный принцип применяется ко
всем рассматриваемым уровням когниций. Оценка степени уверенности в со-
ответствующих когнициях (0-100%) сразу после их идентификации считает-
ся базовым уровнем, относительно которого впоследствии будут измеряться
изменения.
Выработка альтернативных точек зрения

Иногда люди могут быстро создавать альтернативы бесполезным когници-
ям, используя тип вопросов, знакомый когнитивным терапевтам, например
“ Что если на это взглянуть по-другому? ” “ Что бы вы сказали другому челове-
ку, который пришел к вам с такой проблемой ? ” “ Как это можно объяснить че-
ловеку, который заботится о вас? ” ( другие примеры полезных вопросов мож-
но найти в [18, 80, 97] ). Подобные вопросы могут помочь пациентам найти
предварительные альтернативы дисфункциональным предположениям и глу-
бинным убеждениям [152, 167]. Опять же, после того как будут определены
альтернативы, должна быть оценена степень уверенности в них (0-100%).
Иногда пациенты не могут найти альтернативы старым точкам зрения,
особенно если они давние, укоренившиеся и связаны с интенсивными эмоци -
ями или высокой степенью неспособности пациента. В таком случае ориенти -
ровочные альтернативы могут появиться только тогда, когда будет проделана
большая работа по разоблачению старых взглядов. Скорее всего, эта работа
будет включать в себя различные вербальные, имагинальные и поведенческие
методы. В начале работы альтернативы предлагают психотерапевты.
Важным моментом в разработке альтернативных точек зрения является по-
мощь пациенту в понимании того, что убеждение, даже если оно очень силь-
ное, не обязательно является точным отражением реальности. Убеждения
это основанные на опыте мнения, а не факты. Если пациенты смогут принять
—
эту идею (что само по себе является метакогнитивным сдвигом), они также
будут готовы рассмотреть вероятность того, что альтернативная точка зре-
ния может быть истинна. Поначалу нет смысла надеяться, что пациенты будут
приветствовать эти идеи или полностью верить в них: ключевым здесь будет
хотя бы предварительное признание того, что в принципе может существо-
вать больше одного взгляда на вещи, и готовность исследовать, так ли это
на самом деле.
Принятие в расчет эмоций и физиологических реакций

Как правило, пациенты обращаются за помощью потому, что хотят из-
менить то, как они себя чувствуют, а не потому, что хотят исправить свое
мышление. Соответственно, цель поведенческих экспериментов состоит не
в том, чтобы произвести интеллектуальную оценку альтернатив бесполезных
когниций, а в том, чтобы облегчить эмоциональное обоснование изменений.
Поэтому очень важно задавать вопросы об эмоциях; это будет гарантировать
то, что эксперименты связаны с опасениями пациентов. Кроме того, измене-
—
ние эмоционального состояния главный индикатор эффективности когни -
тивных изменений. По этой причине важно оценивать интенсивность эмоций
(0-100%) наряду со степенью уверенности в соответствующих когнициях.
Часто эмоции и связанные с ними телесные ощущения сами по себе являются
целью экспериментов ( см., например, главы 7 и 17).
Борьба с бесполезным поведением

Когниции влияют на поведение и, в свою очередь, поддерживаются им.
Люди ведут себя так, как если бы их мысли, предположения и убеждения были
истинны; их поведение обосновано тем, в чем они убеждены в данный момент,
но мешает обновлять старые точки зрения. Например, пациентка, которая
считала себя недостойной (убеждение), думала, что ее отвергнут, если ког-
да - нибудь она поставит собственные потребности выше потребностей других
( дисфункциональное предположение), и прогнозировала, что в конкретных
случаях люди будут сердиться на нее или пренебрегать ею, если она откажет
им или попросит о чем -то ( мысли), поэтому вполне понятно, что она вела себя
неуверенно. Ее неуверенное поведение поддерживало чувство неполноценно-
сти и мешало осознавать, что она вправе считаться со своими потребностя -
ми, и обнаружить, что на самом деле большинство людей реагируют на же-
лания других. Важно исследовать связи между мышлением и поведением,
чтобы определить, являются ли старые идеи полезными или реалистичными.
Например, “ неполноценной” пациентке нужно провести эксперимент, отно-
сясь к себе с тем же вниманием, которое она уделяет другим, и понаблюдать за
последствиями.
При тревожных расстройствах особое внимание следует уделять выяв-
лению мириад часто скрытых типов “ безопасного поведения” [ 200], которое
люди используют, чтобы предотвратить воплощение пугающих их катастроф
( см. главы 3-9 ). Безопасное поведение часто отражает предположения (“ Если

я сделаю X, то произойдет Y/ это означает Z” ). Если пациентов не разубедить
в этом во время экспериментов, у них останется чувство, что они чудом избе-
жали катастрофы. Поэтому многие эксперименты включают следующее.
• Выяснение, произойдет ли то, что предсказывали пациенты, если они не
будут использовать безопасное поведение.
• Проверка, что на самой деле произойдет в таких обстоятельствах.
Важно прояснить во всех деталях, что, по мнению пациентов, произойдет,
и как они узнают, что это случится. Так, например, в отношении мысли “ Если
я не закрою лицо платком, то буду выглядеть странно” необходимо поинте-
ресоваться, как можно определить, что кто-то “ выглядит странно”, и какими
могут быть вероятные последствия. В противном случае результат экспери-
мента будет сложно оценить. Также важно установить, является ли это дей-
ствие безопасным поведением. Возможно, потребуется принять во внимание
культурные факторы, например то, что пациентка родом из Юго- Восточной
Азии и избегает прямого зрительного контакта не потому, что боится пока -
зать свою тревогу ( безопасное поведение) , а как проявление ее представления
об уважении. Психотерапевту также требуется оценить, защищает ли такое
поведение человека от реальной опасности. Например, пациентка, которая
была изнасилована, избегала ходить одна ночью по улице в заброшенной ча -
сти города. Это была разумная стратегия. Однако она также избегала делать
покупки днем в городе, когда рядом было много людей. Главный вопрос
есть ли какие-то объективные данные, говорящие о том, что пугающие ее по-
—
следствия действительно произойдут, если она откажется использовать без-
опасное поведение?
Выбор типа эксперимента

Правильное определение цели эксперимента поможет психотерапевту
и пациенту выбрать тип эксперимента, который будет наиболее эффективен.
Что пациенту нужно проверить или обнаружить? Является ли целью экспери -
мента проверка гипотезы, разрушение старого паттерна мышления ( гипоте-
—
—
зы А ) или тестирование новой гипотезы ( гипотезы Б) ? Или цель открытое
исследование более подходящей точки зрения ( поиск) ? Или цель непосред-
ственное сравнение старой и новой точек зрения ? Какой уровень когниций
исследуется — мысли, предположения или убеждения ? Если мысли, то как
результат может быть связан с более общими проблемами ? Если предположе-
ния или убеждения, то как они связаны с повседневным функционированием ?
Будет ли обучение более эффективным, если пациент предпримет какие-то
действия, или ему более подходит наблюдательный эксперимент ? Готов ли
пациент действовать по- новому и наблюдать за последствиями, или будет
лучше, если сначала психотерапевт смоделирует новый паттерн поведения ?
Преимущества партнерского стиля когнитивной терапии заключаются в том,
что ответы на эти вопросы можно найти, консультируясь с пациентом.
Часто есть несколько подходов к одной проблеме. Понимание того, какой
аспект мышления пациента наиболее важен, помогает определить, какой под-
ход в данное время для него наиболее эффективен. Например, можно исполь-
зовать несколько экспериментов для изучения значения покраснения лица
на публике. Каждый тестирует разные проблемы.
• “ Я выгляжу настолько красным, насколько мне кажется”. Во время се-
анса психотерапевт может спровоцировать покраснение лица у пациен -
та и попросить его оценить, насколько красным он себя чувствует или
считает. Затем с помощью зеркала или видеозаписи пациент должен
оценить, действительно ли его представление совпадает с реальностью.
• “ Если я покраснею, другие сразу это заметят”. Терапевт может посовето-
вать пациентке с помощью румян подчеркнуть покраснение лица, а за-
тем пойти в общественное место. Пациентка должна улавливать любые
признаки того, что люди это заметили (важно заранее решить, как она
узнает, что это произошло).
• “ Окружающие считают покраснение лица признаком неадекватности”.
Можно использовать опрос, чтобы узнать, что люди думают о покрас-
нении лица.
—
• “ Если кто-то действительно думает, что покраснение лица это при-
знак неадекватности, это меня убьет ”. Наконец, пациент может разы -
грать уверенную реакцию на всех, кто негативно относится к нему из- за
того, что он покраснел.
Эти эксперименты могут помочь конкретному пациенту в зависимости
от того, какая именно проблема сейчас для него главная. Управляемое откры -
тие поощряет совместное планирование потенциально полезного опыта ( на -
пример, “ Как бы вы проверили эту идею? ” “ Что должно произойти / что вам
нужно сделать, чтобы узнать правду об этом ? ” “ Как мы можем это узнать? ” ).
Выбор времени и места эксперимента

Эксперимент должен проводиться на сеансе под руководством психотера -
певта или самостоятельно пациентом ? Если это будет происходить во время
сеанса, то в консультационном кабинете или в общественном месте, куда пси -
хотерапевт с пациентом должны пойти вместе? Ответ будет зависеть от ста -
дии лечения, цели и характера эксперимента, а также от того, что пациент
готов и хочет делать.
В конечном итоге цель состоит в том, чтобы пациент имел смелость и лю-
бопытство самостоятельно проводить эксперименты в повседневной жизни.
Однако на первых порах эксперименты на сеансах под руководством психоте-
—
рапевта помогут ему начать делать явно опасные вещи действовать по- но-
вому вопреки старым негативным убеждениям. У каждого психотерапевта не
раз бывали случаи, когда он обсуждал домашнее задание с пациентом, а на
следующем сеансе обнаруживал, что ( по множеству причин ) ничего не было
сделано. Один успешный эксперимент на сеансе ( моделирование с последую-
щим самостоятельным исполнением пациентом при поддержке и подбадри -
вании психотерапевта ) поможет пациентам преодолеть страх и прокрасти -
нацию и придаст им уверенность в самостоятельных действиях. Кроме того,
часто вместе с психотерапевтами пациенты могут пойти дальше, чем, по их
мнению, могли бы в одиночку, и, таким образом, получить возможность обу-
читься тому, что в противном случае постигали бы гораздо медленнее.
“ Это хорошо, что меня кто-то поддерживал. ..” ( Пациент )

Во время экспериментов пациенты часто поглощены своими чувствами
и страхами, и искаженная обработка часто влияет на их восприятие, привле-
кая внимание к негативной информации и отсеивая незнакомые позитивные
данные. Психотерапевт обеспечивает объективность точки зрения, обращая
внимание на информацию, которую пациент в противном случае мог бы про-
игнорировать или сбросить со счетов, делая новые прогнозы, которые нужно
проверять по мере их возникновения, обнаруживая скрытые виды безопас-
ного поведения, которые нужно проверять немедленно, оценивая убеждения
и эмоциональные состояния, поощряя смелость пациентов и подбадривая
их сделать еще один шаг, от которого будет что-то зависеть. Психотерапевты
также помогают пациентам проанализировать свой опыт и закрепить новые
знания. Впоследствии близкие пациенту люди могут выполнять эту же задачу.
Цель состоит в том, чтобы пациенты по мере возможности делали это сами.
Одним словом, эксперименты на сеансах следует рассматривать как бога -
тую возможность, а не последнее средство, к которому психотерапевт при-
бегает, когда пациент категорически отказывается проводить эксперименты
дома. Тем не менее иногда психотерапевты воздерживаются от эксперимен-
тов на сеансах, потому что они требуют реально много времени (сеанс in vivo
может продолжаться полтора-два часа ), и их сложно организовать в очень
напряженном клиническом графике. Не всегда легко получить доступ к ви -
деооборудованию или использовать подставных лиц, выходить за пределы
кабинета в такие места, как супермаркеты, высотные здания, многолюдные
пространства или среда обитания диких животных. Тем не менее один про-
должительный сеанс, который хотя и отнимает много времени и представля-
ет много неудобств в краткосрочной перспективе, имеет много преимуществ
с точки зрения уверенности пациентов в себе и сокращения времени лечения
в целом. Например, двухчасовой сеанс в торговом центре с пациентом, стра -
дающим агорафобией, может повлиять на него больше, чем 10 часов, прове-
денных в консультационном кабинете. Поведенческие терапевты всегда при-
знавали это; когнитивные терапевты должны следовать им в этом.
Люди и ресурсы
Важно заранее продумать, какие ресурсы потребуются для проведения
экспериментов. “ Ресурсы” включают в себя оборудование и регистрационные
листы, а также людей и разных животных.
Особенно при лечении таких межличностных проблем, как неуверенность
в себе и социальная тревожность ( см. главы 7 и 19), в поведенческие экспе-
рименты необходимо привлекать других людей, иногда с их ведома, а иногда
и без. В эксперименты на сеансах можно привлекать, например, коллег тера-
певта, офисных работников, персонал больничной столовой, а также ничего
не подозревающих обычных посетителей. В проводимых дома эксперимен -
тах могут участвовать партнеры пациентов, члены их семей, друзья, коллеги
и слушатели вечерних курсов, а также незнакомые люди, такие как продавцы
магазинов, водители автобусов, официанты и т.д.
Когда крайне важно повысить уверенность пациентов в себе, следует выби -
рать людей, которые относятся к ним доброжелательно. Позже, в ходе лечения,
когда пациенты лучше освоятся с новыми взглядами, полезно устраивать их
взаимодействие и с более широким кругом людей ( например, известным своей
сварливостью владельцем магазина ). В любом случае реакцию окружающих
невозможно предугадать на 100%, поэтому пациенты должны быть готовы

к тому, что некоторые люди будут реагировать на них негативно. Часто они
полагают, что это показатель того, что с ними что-то не так. Для определения
других причин негативных реакций ( например, плохой день, отсутствие соци-
альных навыков, тот факт, что пациент напоминает человеку его ненавистно-
го дядю Джо) можно использовать круговые диаграммы.
Когда планировать, а когда нет

Психотерапевты не должны полагать, что эксперимент не стоит проводить,
если он не был спланирован до мелочей. Есть важные исключения из правила,
как описанный ранее эксперимент с “ зеленым кроликом”, который был вве-
ден без объяснений и преамбул. Часто очень эффективны эксперименты-экс-
промты, которые используют преимущества ситуаций, возникающих во время
сеанса и содержащих элемент неожиданности. Психотерапевты должны быстро
реагировать, используя появляющиеся возможности и внезапно возникающие
незапланированные ситуации, иначе можно упустить ценные источники ин -
формации. Эта готовность должна проявляться в таких высказываниях, как
“ Это интересно. Как мы можем узнать еще больше?”, “ Пока мы занимаемся этим,
давайте просто посмотрим, если.. ”, “ Ну, я этого не ожидал. Давайте разберемся,
что произошло” и “ Не останавливайтесь, идите дальше!” Этим они передают
важное сообщение пациенту: если они будут внимательны, то заметят, что мир
полон неожиданных возможностей для роста. Даже знакомые, повседневные
ситуации могут представлять собой новые возможности для обучения.
Предварительное оповещение
Психотерапевтам следует хорошо подумать о том, насколько заранее нуж-
но предупреждать пациента о важном эксперименте, который они планируют
провести на сеансе. Например, если пациент с посттравматическим стрессо-
вым расстройством за неделю до того узнает, что во время следующего сеанса
вернется в то место, где получил травму, то он почти наверняка будет погло-
щен преждевременной обработкой, которая приведет к ненужному беспокой-
ству и дистрессу, и внезапно у него появятся неотложные дела где- нибудь еще.
В результате он не воспользуется преимуществами опыта, обладающего боль-
шой целебной силой. С другой стороны, яркое анонсирование того, что па -
циента без предупреждения ждет столкновение с очень пугающей ситуацией,
может подорвать доверие к психотерапевту и навредить терапевтическим от-
ношениям. Необходимо найти компромисс.
Объяснение роли поведенческих экспериментов в начале лечения, при об-
суждении обоснования когнитивной терапии, задает общий контекст для кон-
кретных экспериментов. Точно так же, при введении конкретных экспери-
ментов важно достаточно времени уделить обсуждению их задач и того, что
именно они будут включать, а также устранить сомнения и страхи пациентов.
Пациенты лучше знают, как далеко могут пойти; психотерапевты должны ува -
жать их право давать обоснованное согласие, убедившись, что они понимают
и принимают потенциальные выгоды от провоцирующего тревогу опыта.
“ Она придумала эксперимент, а я должен был продумать детали... что-
бы не было никаких неожиданностей ...” ( Пациент )
Подготовка к проблемам
При проведении экспериментов пациенты часто сталкиваются с пробле-
мами. В реальных ситуациях, особенно с участием других людей, редко уда -
ется избежать неожиданностей, и, в конце концов, сложность настоящего
эксперимента отчасти состоит в том, что его результат неясен. Обе стороны
должны по возможности постараться предвидеть потенциальные проблемы
с помощью таких вопросов, как “ Какие проблемы могут возникнуть при вы-
полнении этого? ”, “ Какие трудности, по вашему мнению, могут возникнуть?”
и “ Что может помешать вам выполнить эту задачу? ” Можно облегчить поиск
решений с помощью таких вопросов: “ Как вы можете с этим справиться ? ”,
“ Что вы можете сделать, чтобы этого не произошло? ” и “ Какие могут быть
альтернативы ? ” Первоначально эти вопросы задает психотерапевт, а в более
долгосрочной перспективе пациенты учатся делать это сами.
“ Обсудите это заранее, чтобы знать, с чем вам предстоит столкнуть-

ся, какой может быть наихудший сценарий , и продумайте определенные
стратегии выхода из него...” ( Пациент )
Планирование беспроигрышных экспериментов

Даже хорошо спланированные эксперименты приводят иногда к непредви -
денным результатам. По этой причине важно не вкладываться слишком в кон -
кретный результат, а сохранять настоящую непредвзятость по отношению
к тому, что может произойти. В идеале эксперименты должны быть “ беспро-

игрышным” опытом: что бы ни случилось, они должны идти на пользу. Если
— —
результат будет положительным прекрасно! Если нет появится возмож-
ность многое узнать о факторах, удерживающих бесполезные идеи.
Например, казалось бы, нереалистичные негативные автоматические мыс-
ли могут оказаться истинными. Обнаружение этого факта ведет к эффектив-
ному решению проблемы. Так, психотерапевт считал депрессивного тюрем-
ного охранника параноиком, потому что тот был уверен, что за ним на работе
следят и обсуждают за спиной. Эксперимент ( разговор с коллегой, которому
он до какой -то степени доверял ) показал, что пациент был абсолютно прав:
его коллеги замечали, что он ведет себя как-то не так, и внимательно следили
за ним. Вынесение этого на открытое обсуждение привело к тому, что пациент
получил поддержку своих коллег, в которой нуждался.
Оценка воздействия эксперимента

Какие качественные и количественные показатели позволяют психотера -
певту и пациенту оценить воздействие эксперимента ? Первым очевидным ша-
—
гом является качественный показатель оценка того, имел ли место прогно-
зируемый результат. Также важно четко операционализировать, какие факты
говорят о том, что гипотеза А или гипотеза Б подтвердилась. Что должно про-
изойти, чтобы пациент пришел к выводу, что старая точка зрения была неточ -
ной и бесполезной, или нужно создать и исследовать новую? Конкретизация
предполагаемых результатов побуждает пациента замечать соответствующие
аспекты опыта. Например, пациент с избегающим расстройством личности
исследовал новую идею “ Большинство людей дружелюбны и пытаются по-
мочь ”, постоянно спрашивая дорогу в ближайший супермаркет. Вместе со
своим психотерапевтом он выработал критерии, согласно которым поведе-
ние прохожих будет соответствовать этой идее ( например, улыбка, зритель-
ный контакт, остановка для ответа ). Первоначально психотерапевт постоян -
но спрашивал его, какое из этих действий он наблюдал при каждой встрече.
Затем, закрепив свою уверенность, пациент сам без подсказки стал замечать
это и использовать новые взаимодействия с людьми, чтобы добавить данные
в свой список. Это был первый шаг в серии экспериментов, которые пациент
стал проводить самостоятельно в собственном окружении.
Самый простой количественный способ оценить воздействие экспе-
римента — сразу после него ( а иногда и с временным интервалом в ходе
эксперимента) повторно оценить уверенность (0-100%) в целевых когнициях,
прогнозах и альтернативных точках зрения, а также интенсивность связан-
ных ними эмоций и телесных ощущений. Эти оценки позволят быстро и легко
понять, насколько опыт ослабил старую идею и / или закрепил новую и связа-
ны ли когнитивные изменения с ослаблением дистресса. Оценка эмоций так-
же может показать, что в реальности эксперимент расстраивает меньше, чем
предполагалось.
Степень изменения уверенности будет очень важной информацией при
планировании последующих экспериментов. Во многих случаях конечной
целью должно быть уменьшение уверенности в старых когнициях вплоть
до нуля или значения, близкого к нулю. Чтобы упростить этот процесс, психо-
терапевты могут задавать такие вопросы, как “ Что должно произойти, чтобы
свести этот показатель к нулю ? ” и “ Что составляет эти оставшиеся 10 % ? ” Для
достижения этой отметки может потребоваться серия экспериментов наряду
с когнитивными и имагинальными интервенциями. Также при оценке изме-
нений важно то, насколько пациенты уверены в новых точках зрения.
Запись эксперимента
Пример регистрационного листа поведенческих экспериментов показан
на рис. 2.2 ( другие примеры можно найти в [34, 83, 97] ). Эти регистрационные
листы, отражающие каждый этап процесса обучения и обеспечивающие ос-
нову системного подхода к эксперименту, пациенты могут использовать меж-
ду сеансами и после окончания терапии. Регистрационные листы помогают
выявить пробелы на этапе планирования, подталкивают пациента к началу
эксперимента для поиска соответствующей информации, обеспечивают точ-
ный анализ опыта и то, что новая информация запомнится. Они могут стать
частью “ планирования ” дальнейших действий пациента во время лечения
и поэтому помогают в профилактике рецидивов.
Общие соображения и препятствия

В идеале начало проведения поведенческих экспериментов должно вызы -
вать интерес и любопытство пациентов, стимулируя их энергию и изобрета-
тельность. Описанные далее проблемы могут помешать этому. Тем не менее,
если они спрогнозированы и учтены, то меньше сбивают с толку психотера -
певта и пациента и не мешают обучению.
ГЛАВА 2. РАЗРАБОТКА ЭФФЕКТИВНЫХ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ЭКСПЕРИМЕНТОВ 85
Дата:
Определите когницию (когниции), которую нужно проверить.

Оцените степень уверенности в ней (0-100%)
Определили ли вы альтернативу? Если да, то напишите ее и оцените степень

уверенности в ней (0-100%)
Продумайте эксперимент, проверяющий когницию (когниции).

Что именно вы будете делать ? Где и когда? Что вы будете наблюдать ?
Определите возможные проблемы. Как вы будете их решать?
Результат: Что происходило? Что вы наблюдали?
Чему вы научились? Как произошедшее связано с целевой когницией (когнициями)

и альтернативой (альтернативами)? Насколько вы сейчас уверены в них (0-100%)?
Что вы будете делать дальше? Какие эксперименты вы будете проводить еще?
Рис. 2.2. Регистрационный лист поведенческих экспериментов
Слишком завышенные или заниженные цели

Эксперименты бросают вызов превалирующим точкам зрения и поэтому
будут казаться по меньшей мере чем -то угрожающим. Пациенты могут со-
общать о таких предшествующих эксперименту эмоциях, как “ полный ужас”,
“ нервозность” “ беспокойство” и “ трепет ”.
Слишком завышенные цели могут вызвать сильные эмоции, которые бу-
дут мешать обучению, а слишком заниженные —
способствовать застою.
В обоих случаях следствием будут уныние и деморализация. Необходимо
обсудить и выбрать необходимый уровень сложности, чтобы он был управ-
ляемым и в то же самое время повышал уровень пациента. Если подходить
к трудным задачам поэтапно, при необходимости можно развивать уверен -
ность и независимость пациента через серию менее пугающих экспериментов
и стадий процесса, которые были оговорены заранее. Таким образом, пациен -
ты будут переходить от наблюдения за смоделированными психотерапевтом
экспериментами к самостоятельным действиям, от экспериментов на сеансах
к экспериментам в промежутках между ними, от экспериментов с подстав-

ными участниками к экспериментам с незнакомцами, от смоделированных
ситуаций или ролевых игр к реальной жизни и от поддержки и руководства
психотерапевта к независимости.
*
Эксперименты не были подавляюще сложными, я не делала все сразу; ду -
маю, они были тщательно продуманной постановкой и поэтому очень
полезными...” ( Пациентка )
Прогнозы, которые сложно проверить

Иногда трудно организовать эксперимент, если прогнозируемый результат
нелегко проверить. Например, некоторых людей с обсессивно- компульсив-
ным расстройством пугают прогнозы несчастий, которые предположительно
наступят лишь через много лет, а то и после их смерти (например, проклятие
за кощунственные мысли ). Одни люди с психозом верят, что их наказывает
Бог. У других пациентов возникают проблемы только в конкретных ситуаци-
ях, например на собеседованиях, которые можно смоделировать в виде роле-
вой игры, но сложнее организовать in vivo.
В таких случаях психотерапевтам необходимо определить препятствия
для организации эксперимента и найти альтернативные способы решения
проблемы. Например, пациенту с ОКР можно объяснить теорию о причин -
но-следственных связях, привести конкретные примеры непредвиденных
обстоятельств, разоблачив ложные связи между событиями, или определить
альтернативную точку зрения ( гипотезу В) и найти способы ее проверить ( см.
главу 5). Пациенту с психозом иногда требуется длительное время для чисто
когнитивной работы, чтобы рассмотреть доказательства за и против новой
точки зрения, прежде чем приступить к проведению связанных с ней экспе-
риментов ( см. главу 12). Пациента с боязнью собеседований для приема на ра -
боту терапевт может попросить обратиться в организации, которые проводят
коучинг, обучающий, как проходить интервьюирование, или устроить имита -
цию собеседования в местном центре занятости.
Игнорирование опасений пациентов

На стадии планирования крайне важно изучить опасения пациентов, свя -
занные с проведением поведенческих экспериментов. Неспособность пси -
хотерапевтов замечать сомнения, беспокойства и провоцирующие тревогу
прогнозы может вынудить пациентов отказаться от экспериментов, которые
принесут им пользу. Важно учитывать опасения, выраженные невербально,

нерешительно или в неожиданные моменты, а также спрашивать об опасе-
ниях, даже если их не проявляет сам пациент. Особенно важно выяснить,
полностью ли пациенты понимают обоснованность эксперимента и хотят ли
на самом деле его провести, иначе есть вероятность того, что они будут чув-
ствовать, будто их к ним подталкивают. Например, это может происходить,
если психотерапевты работают в условиях нехватки времени и непреднаме-
ренно становятся слишком дидактическими. Более того, опасения пациентов
часто бывают обоснованными: поведенческие эксперименты могут вызывать
высокий уровень эмоций и не сработать так, как предполагалось. Это требует
знаний и подготовки.
Иногда опасения кажутся психотерапевтам неудобной помехой для плав-
,
ного течения терапии. Фактически они часто являются отражением сомне-

ний и опасений, которые мешают пациенту в более широком смысле. Если
относиться к ним с осторожностью и уважением, то можно рассматривать их
как ценную возможность узнать о причинах сохранения проблемы, укрепить
терапевтический альянс и познакомить пациента с принципами обучения, ко-
торые будут помогать ему и в других случаях (например, “ Если вам слишком
сложно, делайте шаг поменьше”, “ Будьте открыты ко всем возможностям
это не так плохо, как вам кажется” ).
—
Опасения психотерапевтов
У психотерапевтов тоже могут быть опасения по поводу проведения по-
веденческих экспериментов ( например, таких, как противостояние агрессору
или возвращение на место травмы ), и они должны решить их с помощью су-
первизии, иначе это затормозит прогресс лечения.
7Психотерапевту не поможет ] ходить вокруг да около... ” ( Пациент )

Психотерапевты могут обнаружить, что проводят эксперименты скорее
из чувства долга, а не из-за уверенности в том, что они сработают. Мы ре-
комендуем им испытать на себе потенциал экспериментов либо поработать
над личными проблемами, либо протестировать эффективность включения
экспериментов в свою клиническую практику [ 19 ]. Наконец, важно быть на-
стойчивым в проведении поведенческих экспериментов и не слишком быстро
сдаваться. Легко впасть в уныние после единственного эксперимента, ког-
да мало что изменилось, но одного раза бывает недостаточно. Часто людям
нужен повторный опыт, чтобы обучение было эффективным, особенно если
их проблемы глубоко укоренились.
Обоснованные сомнения
Психотерапевты могут обоснованно опасаться преждевременно присту-
пать к экспериментам, если сложно установить доверие и взаимодействие,
например, при работе с испытывающими психотические проблемы людьми,
которые страдают тяжелыми расстройствами пищевого поведения, или с па-
циентами с историей насилия. Особую осторожность следует проявлять при
выборе используемых при экспериментах методах (например, видеозаписи
могут напомнить пациенту о жестоком обращении в прошлом). Если у пси -
хотерапевта есть обоснованные сомнения, на определенном этапе лечения
полезно оценить с пациентом преимущества и недостатки проведения кон -
кретного эксперимента. Если от эксперимента, скорее всего, не будет явных
преимуществ или существует большой риск дестабилизации терапевтических
отношений или ухудшения ситуации, его следует отложить, пока обстоятель-
ства не изменятся или не появится возможность обнаружения альтернатив-
ных точек зрения в результате более экстенсивной когнитивной работы. Если
этого не произойдет, от эксперимента можно полностью отказаться.
Разрешение проблем в отношениях

Часто поведенческие эксперименты бывают вызовом для пациентов, и по-
этому их начало может сопровождаться проблемами в терапевтических отно-
шениях, например недопониманием, недоверием или нежеланием действовать
самостоятельно. Некоторые из этих проблем можно устранить с помощью не-
предвзятости психотерапевта к характеру и функциям экспериментов и тща-
тельной проверки понимания и реакции пациента на то, что он предлагает.
Однако иногда проблемы отражают устойчивые дисфункциональные паттер-
ны взаимодействий, которые влияют и на другие отношения и должны быть
устранены сами по себе.
“ Уверенность в человеке, с которым вы проводите эксперимент, должна
быть максимальной... уверенность в его способности реагировать... уве-
ренность в том, что он не будет кататься по полу, смеясь над тобой...”
( Пациент )
Проблемы с физическим здоровьем

Некоторые поведенческие эксперименты ( например, намеренно частое
—
дыхание с целью вызвать симптомы паники) неразумное решение для бе-
ременных женщин и людей с проблемами физического здоровья ( например,
астмой и болезнями сердца). Эксперименты, связанные с интенсивными физи -
ческими нагрузками, также нецелесообразны для некоторых людей с физичес-
кими проблемами или не совсем здоровых. Если психотерапевта или пациента
беспокоит, что эксперимент может нести опасность для здоровья, всегда сле-
дует учитывать мнение врачей. В идеале медицинское обследование должно
предшествовать когнитивной терапии в случае панического расстройства,
ипохондрии, хронической усталости и других симптомов, которые могут
иметь настоящую физиологическую подоплеку или оказывать серьезное вли -
яние на здоровье, например в случае нервной анорексии (дополнительную
информацию вы найдете в соответствующих главах).
4. Опыт: сам эксперимент

Если пациент проводит эксперимент самостоятельно между сеансами, то
после составления его плана роль психотерапевта заканчивается до тех пор,
когда они встретятся, чтобы обсудить результаты. Но если эксперимент про-
водится на сеансе, психотерапевт может помочь пациенту провести большую
часть опыта несколькими способами. Пациентов можно направлять во время
сеансов, чтобы, проводя эксперименты, они были сами себе психотерапевта -
ми. Контрольный список соответствующих вопросов для психотерапевтов
и пациентов приведен ниже.
Контрольный список вопросов на этапе опыта

• (Пациенту) Чувствуете ли вы себя достаточно уверенно, чтобы приступить
к эксперименту? Какая еще поддержка вам будет полезна ?
• Готовы ли вы участвовать в эксперименте с полным осознанием того, что про-
исходит?
• Подготовили ли вы напоминания о том, что делать и на что обращать внимание
во время эксперимента (например, карточки, регистрационные листы) ?
• Оцениваете ли вы изменения в степени уверенности в целевых когнициях, про-
гнозах и альтернативных точках зрения по ходу эксперимента ?
• Внимательно ли вы следите за изменениями эмоционального состояния ?
• Сохраняете ли вы бдительность в отношении когниций и безопасного поведе-
ния, которые могут проявиться только после начала эксперимента ?
• Предвидите ли вы неожиданные события и возможности?
• Придумали ли вы, как избежать разочарования, если все пойдет не так хорошо ?
• Решили ли вы, когда и как можно будет обсудить эксперимент ( подведение ито-
гов), также как защитить конфиденциальность?
• ( Психотерапевту) Вам удобно сопровождать пациента вне консультационного
кабинета ?
Повышение морального настроя

Психотерапевты должны открыто признавать мужество пациентов в борьбе
со старыми способами мышления и поведения. Их поддержка помогает паци-
ентам преодолевать трудные ситуации и упорствовать, когда дела идут не так
хорошо. Пациентам бывает трудно воздавать себе должное за эксперименты,
связанные с повседневной деятельностью ( например, за поездки в автобусе,
разговоры с продавцом, уборку шкафа под лестницей). Искренняя похвала
психотерапевта помогает пациенту постепенно начать видеть в этом настоящие
достижения. Там, где негативные убеждения глубоко укоренились, этот процесс
происходит очень медленно. Полезно исследовать мышление, которое блокиру-
ет изменения ( например, “ Почему я вижу это не так, как вы ?” “ На что я обра-
щаю внимание, а вы пропускаете?” “ Какие здесь могут быть искажения ?” ).
.
“ Я нашел в этом своего рода избавление. . это меня поддержало...”
( Пациент )
“ Вы переживаете много эмоций , но, с другой стороны, думаете о себе не -
много лучше...” ( Пациент )
Поощрение полного участия

Чтобы эксперимент был успешным, пациент должен полностью погру-
зиться в опыт, а не пытаться его смягчить или скрыто избегать. В противном
случае преобладающие в мышлении искажения повлияют на восприятие
и воспоминание. Психотерапевты могут способствовать осознанному осоз-
нанию посредством управляемого открытия ( например, “ Что вы только что
заметили ? ” “ Какие мысли пробегают сейчас у вас в голове ? ” “ Что происходит

с вашей тревогой ? ” “ Что вы наблюдаете вокруг? ” ).
“ Проживая опыт, дыша им, наблюдая, вдыхая его запах, вы не можете

его как- то отклонить...” ( Пациент )
Напоминания
Во время экспериментов на сеансах, когда эмоции накаляются, психоте -
рапевты могут помочь пациентам вспомнить обоснование эксперимента, со-
хранить фокус на целевых когнициях (особенно на гипотезе В) и как можно
более объективно понаблюдать за тем, что происходит, особенно искать дока -
зательства, которые противоречат старым, бесполезным точкам зрения. Если
эксперименты проводятся пациентами самостоятельно, эту функцию могут
выполнять написанные ими карточки.
“ Мое представление о том, что должно было произойти, полностью от-

личалось от того, что происходило на самом деле...” ( Пациент )
“ Казалось, это разрушало то, что казалось совершенно очевидным... но
было необходимо попробовать и изменить свой привычный образ мыс-
лей ...” ( Пациент )
Внимание к эмоциональным состояниям

Пациентам очень важно осознавать испытываемые во время эксперимен-
—
тов эмоции, а терапевтам быть внимательными к невербальным признакам
их эмоциональных состояний. Если пациент очень встревожен или расстроен,
лучше выйти из ситуации, хотя бы на короткое время. С другой стороны, если
пациент необъяснимо спокоен и весел, стоит разобраться, не потому ли это,
что эксперимент недостаточно сложен, он не полностью в нем участвует или
использует безопасное поведение, которое мешает ему в полной мере извлечь
пользу из этого опыта.
Эмоциональное состояние является индикатором когнитивных изме-
нений и должно следовать, например, осознанию того, что вопреки ожи -
даниям опасные последствия не произошли и не произойдут. Мониторинг
эмоционального состояния подскажет терапевту и пациенту, удался ли экс-
перимент. Если пациенты не чувствуют разницы, скорее всего, их мышление
не изменилось. Нужно исследовать Причины этого и воздействовать на них,
возможно, путем расширения текущего эксперимента или планирования
следующего, который окажет большее эмоциональное воздействие.
Гибкость
Даже тщательно спланированные эксперименты не всегда оправдывают
наши ожидания. Гибкий подход к возможностям экспериментального обуче-
ния означает, что любой опыт должен рассматриваться с точки зрения потен -
циальной ценности. Часто гибкая реакция на непредвиденную ситуацию —
это подход с шуткой и юмором, если отношения между психотерапевтом
и пациентом нормальные и нет опасности, что пациент почувствует, что его
унижают или высмеивают. Юмор помогает отвлечься от проблемы, а легкий
настрой подстегивает любопытство и готовность экспериментировать.
Психотерапевт и пациент должны быть внимательны к когнициям, которые
не были замечены ранее и всплыли только в реальной ситуации. Последующая
их проверка становится частью эксперимента. В равной степени нужно следить
за безопасным поведением, которое не было замечено ранее или о котором
не сообщалось, и убедиться, что пациент его не применяет. Боявшийся напа-
дения пациент проводил эксперимент, спрашивая у людей на улице, который
час. После успешного опыта с пятью прохожими он сказал психотерапевту, что,
по его мнению, пора идти домой. Психотерапевт был удивлен, что все идет так
гладко. Выяснилось, что пациент думал, что все происходившее с ним до этого
момента было счастливой случайностью, но, если он будет “ испытывать судьбу”,
на него точно нападут. Если бы пациент проводил эксперимент сам, то навер-
няка пошел домой в тот момент. Благодаря поддержке психотерапевта он смог
спросить время еще у 20 человек (включая молодых мужчин, которых особенно
боялся), и его убеждение в том, что на него нападут, начало ослабевать.
Также важно проявлять гибкость, меняя запланированный эксперимент,
если оказалось, что он не приносит пользы, потому что, например, слишком
простой или слишком сложный. Женщина, которая боялась насмешек продав-
цов из-за вопросов о том, что лучше выбрать, согласилась провести экспери -
мент в конкретном магазине. Когда дело дошло до сути, она пошла на попятную.
Но пациентка согласилась наблюдать за тем, как психотерапевт долго и упорно
расспрашивает ассистента в магазине телевизоров, а тот остается неизменно
вежливым и дружелюбным. Впоследствии она сказала, что тот продавец, ско-
рее всего, был исключением, поэтому они пошли в другой магазин, а потом
в третий и четвертый. Комментарий пациентки был такой: “ Ну, конечно, они
—
были вежливы с вами, но если бы это была я, все было бы по-другому”. На что
психотерапевт ответил: “ Я не уверен. Как мы можем это проверить? ”
Отслеживание прогресса
Наконец, важно неоднократно проверять оценку убеждений, чтобы отсле-
живать изменения. Полезно задавать вопросы “ Что должно еще произойти ? ”
и “ Что вам еще нужно сделать, чтобы пойти дальше? ”
Отступать с достоинством
Если что-то пойдет не так, пациенты должны уметь отступать без потери
лица, деморализации и чувства полного поражения. Так, во время продолжи -
тельного сеанса в торговом центре пациент с избегающим расстройством, пы-
таясь обратиться за помощью к продавцу, испытал сильный дистресс и вышел
из магазина, угрожая уйти домой. Психотерапевт остановил эксперимент, и за
чашкой кофе они попытались понять, что произошло. Пациент сделал попытку
повторить эксперимент, но снова был вынужден его прервать. При последую-
щем анализе инцидента пациент признал, что, хотя это был расстраивающий
опыт, он был полезен с точки зрения уточнения формулировки. Тогда психоте-
рапевт понял, что необходима дальнейшая работа над глубинными убеждения -
—
ми пациента. Они чуть было не упустили это перед экспериментом пациент
приуменьшил степень, до которой убеждения подавляли и парализовали его
в публичных местах. Таким образом, в итоге эксперимент оказался ценным.
Присутствие психотерапевтов помогает пациентам конструктивно отреа-
гировать на “ неудачи ”, но в случае, когда они проводят эксперименты самосто-
ятельно, возникает больше сложностей. Психотерапевтам следует убедиться
в том, что пациенты осознают, что эксперименты могут пойти не так и что
знание о том, когда нужно отступить, переосмыслить и попробовать другой
ракурс, является ценным навыком.
Конфиденциальность
При проведении экспериментов в общественных местах также возникают
вопросы конфиденциальности. Важно, чтобы происходящее не было замет-
но для находящихся рядом с пациентом людей. Это означает, например, что
можно подождать с подробным обсуждением мыслей и чувств, пока психоте-
рапевт и пациент не окажутся в более приватном месте. По крайней мере они
должны пытаться говорить тихим голосом — раскрытие интимных подробно-
стей перед пассажирами автобуса или людьми в очереди в супермаркете вряд
ли пойдет на пользу пациенту. Тем не менее психотерапевты, работающие
в Великобритании, имеют огромное преимущество: культурные нормы здесь
таковы, что они могут снять с себя всю одежду, раскрасить тело в розовый,
исполнить национальный гимн и не привлечь к себе ни малейшего внимания!
Эксперименты in vivo и терапевтические отношения

Терапевтам следует помнить, что проведение экспериментов in vivo на се-
ансах влияет на терапевтические отношения. Продолжительные выходы
в реальные жизненные ситуации означают совместное проведение времени,
которое не тратится непосредственно “ на выполнение задачи” (например,
время в пути, время перехода от места одного эксперимента к другому). Это
означает, что в фокусе могут оказаться реальные взаимоотношения, которые
до сих пор более или менее игнорировались обеими сторонами (насколько
психотерапевт и пациент нравятся друг другу или имеют общие интересы).
Внутри консультационного кабинета границы всегда относительно четкие.
Насколько нам известно, в литературе еще не обсуждались соответствующие
границы “вне выполнения задач”. Какими могут быть приемлемые темы для раз -
говора, например, во время езды в автомобиле по пути к довольно отдаленному
месту дорожного инцидента? Должен ли психотерапевт молчать или говорить
только на темы, которые имеют непосредственное отношение к терапии? Как
ему вести себя, когда он встречает подругу или члена своей семьи, выходя ку-
да-то вместе с пациентом? Должен ли он его представить ? Если да, то как ?
За пределами консультационного кабинета граница между терапевтиче-
ским и социальным взаимодействием размывается. Также меняется характер
отношений, когда пациенты наблюдают за своими психотерапевтами или
по их наставлению неоднократно входят в ситуации, которых боялись, или
делают то, чего стыдятся. Само собой разумеется, что первоочередной задачей
психотерапевта является нести ответственность за благополучие и безопас-
ность пациента и сохранять профессиональную объективность, но в некото -
ром смысле правила терапевтического альянса пересматриваются (даже если
и подспудно) после того, как психотерапевт и пациент выходят из двери кон-
сультационного кабинета. Именно поэтому стоит уделять особое внимание
профессиональным границам.
5. Наблюдение: изучение происходящего

Наблюдение означает тщательный обзор того, что происходило в ходе
эксперимента, а не попытку установить, что это означает ( рефлексия ). Оно
включает в себя оценку, повлиял ли эксперимент на целевые когниции и эмо-
циональные состояния. Независимо от того, проводится ли эксперимент
в присутствии психотерапевта, задача пациента —
как можно в больших
деталях восстановить и проанализировать то, что происходило. Такой тща -
тельный анализ дает необходимую для понимания и изменения информацию.
Контрольный список вопросов для этапа наблюдения для пациентов и/ или
психотерапевтов, представлен ниже.
Контрольный список вопросов для этапа наблюдения

• Определили ли вы то, что нужно наблюдать ( мысли, чувства, телесные ощуще-
ния, свое или чужое поведение, окружающую среду) ?
• Есть ли у вас средства регистрации изменений в оценке убеждения, эмоцио-
нального состояния и результатов эксперимента ?
• Внимательны ли вы к искажениям в воспоминаниях и описании событий ?
• Следите ли вы за сохраняющимся безопасным поведением ?
• Исследовали ли вы причины того, почему произошло мало изменений, и реши-
ли, какая работа требуется дальше?
• Изучили ли вы причины негативных результатов и решили, как будете с этим
справляться ?
• Изучили ли вы сомнения и колебания относительно того, что наблюдали ?
Что наблюдать
Наблюдение включает следующее.
• Мысли и чувства пациента до, во время и после эксперимента ( с особым
вниманием к искажениям восприятия и интерпретации ) .
• Существенные изменения в физиологическом состоянии или ощущениях.
• Поведение, включая безопасное поведение и другие меры самозащиты,
которые могут помешать открыться новому опыту.
• Поведение других участников ситуации, особенно в отношении пациента.
• Соответствующие аспекты окружающей среды ( например, была ли

местность открытой, было ли многолюдно в помещении, была ли собака
злая, была ли дорога загружена).
• Результат эксперимента, включая влияние изменений на мышление или
поведение пациента.
Запись эксперимента
Регистрационные листы с описанием экспериментов, составленные в идеале
по свежим следам, сильно облегчают задачу наблюдения. Поначалу пациентам
сложно думать и вести себя по- новому и одновременно внимательно следить за
тем, что происходит. С практикой можно будет действовать и наблюдать одно-
временно. Само по себе заполнение регистрационных листов предполагает, что
пациенты тщательного обдумывают то, что наблюдали. Принесенные на сеансы
терапии листы дадут психотерапевту точную информацию о степени измене-
ний и о том, чему пациент научился за время с момента последнего сеанса.
“ Я чувствовал себя чудесно, был очень доволен собой и, придя домой, сразу
открыл свой блокнот достижений и записал это..Г ( Пациент )
—
Фаза наблюдения это время переоценки степени уверенности в целевых
когнициях и интенсивности вызванных ими эмоций. Кроме того, при оцен-
ке воздействия экспериментов полезны качественные данные: что прошло
хорошо, а что не очень, чему пациент научился, любые другие комментарии.
Обратную связь о результатах эксперимента, полученную из других источни-
ков, также следует принимать во внимание ( например, количество или про-
порциональное соотношение людей, которые сказали “ X” на опросе, оценки
и комментарии подставных лиц).
Все мои опасения не оправдались, и мы попытались оттолкнуться

<(
от этого и двигаться дальше...” ( Пациент )
Активное слушание
Психотерапевту необходимо соблюдать баланс между проявлением сочув-
ствия к рассказу пациента и вслушиванием с целью выявления возможных ис-
кажений в фокусе внимания, в восприятии, интерпретации и воспоминании,
которые могли повлиять на его отчет. Важно различать то, что происходило
по мнению пациента ( например, “ Я выставил себя полным идиотом ” ), и то,

что происходило на самом деле ( например, “ Откуда вы это взяли ? ” “ Какие
реакции вы заметили ? ” “ Сколько людей смеялись над вами или отказались
иметь с вами дело? ” ). В то же самое время важно, чтобы это тщательное иссле -
дование проводилось в контексте признания точки зрения и чувств пациента,
иначе пострадает терапевтический альянс.
она спрашивает меня о нем- то, чтобы я произнес это вслух

“ Наверное,
и закрепил для себя. . .” ( Пациент )

Безопасное поведение снова наносит удар
Психотерапевты должны следить за первыми признаками того, что экспе-
римент переживается пациентом как “ почти провал ” или что пациент может
отказаться повторить его. И то, и другое часто является показателем того, что
пациент все еще использует безопасное поведение и чувствует, что без него
произойдет катастрофа. Это можно проверить, спросив у него: “ Я заметил,
у вас есть чувство, что сейчас все прошло хорошо, но в следующий раз может
быть по- другому. Это правда ? Что здесь происходит? Вы что- нибудь сделали
для предотвращения наихудшего, что может произойти ? ” Если ответ будет
“ Да ”, психотерапевт может проверить, действительно ли пациент осознает
бесполезность безопасного поведения и то, что оно сохраняет проблему и ме-
шает изменениям. Если пациент продолжает его использовать, часто это явля-
ется показателем степени, до которой он все еще убежден в старой негативной
точке зрения. Возможно, для выработки альтернативы необходимо проделать
большую когнитивную работу или нужен эксперимент меньшего масштаба,
чтобы сдвинуть процесс с мертвой точки, или эксперимент под руководством
психотерапевта, который поможет пациенту отбросить оставшееся безопас-
ное поведение.
...
"Да, но "
Иногда на этапе наблюдения появляются сомнения и опасения по поводу
валидности результатов экспериментов. Терапевты должны приветствовать
выражение сомнений и рассматривать их как повод для дальнейшего исследо-
вания или проверки их самих по себе.
Неполное изменение
Если эксперимент был успешным, то уверенность в целевых когнициях
и интенсивность болезненных эмоций уменьшится, а уверенность в альтер-
нативной точке зрения увеличится. Если нет, то психотерапевту и пациенту
нужно изучить причины отсутствия изменений, подумать о дальнейших экс-
периментах и, возможно, поменять тактику. Иногда интеллектуальная оценка
результатов эксперимента не сопровождается эмоциональными изменени-
ями. Это может случиться, например, после наблюдательного эксперимента,
который, по мнению пациента, дал полезную, но не относящуюся к нему лич -
но информацию. В таком случае имеет смысл сразу переходить к активному
эксперименту, в идеале in vivo, во время которого у пациента будет возмож-
ность самому убедиться, насколько значимы эти выводы. С другой стороны,
иногда неполное изменение просто отражает воздействие давнего убеждения
или паттерна мыслей, который часто и настойчиво повторялся и требует мно-
гократного опровержения с помощью серии экспериментов, пока не произой -
дут устойчивые, существенные когнитивные или эмоциональные изменения.
Одна ласточка не всегда предвещает лето.
Наполовину полный или наполовину пустой

Искажение в обработке может привести к тому, что пациенты фокусируются
на том, что им не удалось в эксперименте, или полностью отрицают прогресс.
Пациентка с клаустрофобией, например, провела эксперимент, сидя в автомо-
биле на автомойке, где, по ее ожиданиям, она должна была почувствовать себя
в ловушке. У нее действительно случилась паническая атака, и на следующей
неделе она вернулась к психотерапевту с большим чувством разочарования.
Исследование показало, что, хотя она действительно запаниковала, ей удалось
отбросить все свое безопасное поведение, и паника длилась всего лишь 3-4 ми-
нуты, а не бесконечно, как она того боялась. Это ее очень обнадежило и вызвало
желание попробовать еще раз. Так что тщательное исследование, но без отри-
цания реальных проблем и недостатков, а с их встраиванием в общий контекст
эксперимента поможет пациенту увидеть более общую картину.
Прогнозы сбываются
Когда негативные прогнозы сбываются, важно вернуться к формулировке,
чтобы понять, что произошло. Например, точка зрения пациентки могла быть
“ самосбывающимся пророчеством”, подталкивающим ее к такому поведению,
чтобы подтвердить его истинность. Так, пациентка с низкой самооценкой

и узким кругом знакомств записалась в группу аэробики, чтобы познако-
миться с новыми людьми. Она спрогнозировала, что занимающиеся в группе
не захотят с ней общаться , и это будет означать ее никчемность. В качестве
эксперимента она пригласила одну девушку после тренировки выпить с ней
кофе, но получила отказ. Пациентка очень расстроилась и перестала посе-
щать занятия. На следующем сеансе терапии она проанализировала инцидент
с психотерапевтом. В результате пациентка поняла, что из-за застенчивости
могла вести себя грубовато, что есть много причин, по которым с ней отка -
зались пойти выпить кофе, и что даже если кто- то отказался, другой мог бы
и согласиться. Таким образом, пристальное наблюдение за тем, что проис-
ходило, поможет выявить бесполезные паттерны, дополнительно уточнить
формулировку и выработать новые идеи, которые можно будет опробовать
в дальнейших экспериментах.
6. Рефлексия: осмысление эксперимента

Цель рефлексии — понять, что означает эксперимент. Рефлексия выносит
обзор происходившего за рамки чистого наблюдения и включает в него осмыс-
ление нового опыта, соотнесение его с уже существующими знаниями и опреде-
ление лежащих в его основе принципов изменения, способствующих его успеху.
Контрольный список вопросов, относящихся к этапу рефлексии, таков.
Контрольный список вопросов для этапа рефлексии

• Определили ли вы значение эксперимента ? Какие вопросы помогут вам в этом?
• Разобрались ли вы с влиянием эксперимента на уже существующие идеи (на
конкретные прогнозы и целевые когниции; другие мысли, предположения
и убеждения, формулировку) ?
• Убедились ли вы в том, что знания, полученные в результате именно этого экс-
перимента, будут использованы в новых ситуациях и в другое время (генера-
лизация) ?
• Выделили ли вы достаточно времени на обсуждение ?
• Изучили ли вы все реакции на эксперимент (обратная связь), в том числе обоб-
щение того, что вы узнали, и опасений?
• Удалось ли вам закрепить полученные знания ? Когда вы сделаете их обзор?
Определение значения эксперимента
Управляемое открытие помогает психотерапевту и пациенту исследовать
значение того, что происходило. Что об этом думает пациент ? Что это говорит
ему о ситуации, в которой проходил эксперимент? Как он может подойти к нему
в следующий раз? В более широком смысле что это говорит о самом пациенте?
О других людях? О том, как устроен мир? О полезных и бесполезных стратегиях
управления стрессом или отношениями с другими или о достижении своих це-
лей ? Были ли неожиданности? Реагировали ли люди так, как он ожидал ? А как
реагировал он ? Что он думает об этом ? Были ли какие-то трудности, или пре-
пятствия, или что-то, что пошло не так ? Как это можно объяснить?
“ Она обратила внимание на что- то в моих словах, и я поняла, что

на этом стоит сосредоточиться...” ( Пациентка )
Связь результата с предыдущими знаниями и идеями

Важно установить эксплицитные связи между новыми наблюдениями
и уже существующими идеями, чтобы у пациента был крючок, на который
он мог бы “ навешивать” свой новый опыт. Совпало ли то, что происходило,
с первоначальными прогнозами пациента ? Подтвердились ли они, или новые
данные противоречат им ? Как результат соотносится со старыми взглядами
( гипотезой А ) и новыми альтернативами ( гипотезой В) ? Какая из них лучше
объясняет то, что происходило? Поддерживает ли эксперимент новую мысль,
предположение или убеждение? Если да, то какое? В более широком смысле
как то, что происходило в эксперименте (включая трудности, с которыми
столкнулся пациент) , связано с текущей формулировкой проблем пациента ?
Предполагает ли это какие-то изменения в понимании его проблем ?
“ После каждого эксперимента мы немного говорили о том, как все про -
шло... а потом возвращались назад, чтобы посмотреть, как первона-
чальное убеждение отличается от реальности...” ( Пациент )
Обобщение
Соотношение результатов эксперимента с существующими структурами
—
понятий один из способов обобщения конкретного эксперимента, особенно
если он касается общих когнитивных структур ( предположений, убеждений ).
Также важна эксплицитная идентификация принципов изменения, так как

она помогает пациентам успешно разрабатывать будущие эксперименты не —
только во время терапии, но и после нее. С помощью экспериментов пациен -
ты учатся обучаться. Вот почему полезно четкое обоснование и постоянное
выставление указателей ( разъясняющих, что и почему происходит)
проясняют шаги, которые пациенту нужно выполнить, чтобы взять на себя
они —
ответственность за свои изменения.
Общие соображения и проблемы
Не спешить
Лучше уделить достаточно времени рефлексии об эксперименте, чем торо-
питься переходить к следующей задаче. Эксперименты являются испытанием
и требуют времени и усилий. Если на анализ эксперимента потрачено доста-
точное количество усилий, это гарантирует то, что из каждого опыта будет
извлечена максимальная польза для обучения.
Не забывать получать от пациента обратную связь

Даже после успешных экспериментов пациенты могут испытывать сомне-
ния или интерпретировать произошедшее в свете старых представлений.
Когда психотерапевт просит их обобщить то, что они узнали, и рассказать
о новых, появившихся взглядах, он выявляет оставшиеся проблемы с отказом
от старых точек зрения. Если старая точка зрения долго сохранятся и пациент
постоянно действует так, словно она истинна, потребуется время для того,
чтобы новая точка зрения прочно утвердилась.
Не предполагать, что одного раза достаточно

Чтобы закрепить новые идеи, рефлексию, возможно, придется повторять.
Рефлексию, проведенную сразу после эксперимента, пациент может повторить
в конце сеанса, пересматривать каждый день в качестве домашнего задания
и вернуться к ней на следующем сеансе. То, что поначалу кажется долгосроч-
ным инсайтом, впоследствии может исчезнуть, если, например, дальнейшие
события активируют старое убеждение. Запись на бумаге обобщения клю-
чевых моментов поможет сохранить их в сознании пациента, а затем сделать
частью терапевтического “ плана ”.
“ Наверное, самым полезным было то, что я записала это, потому что,
когда у меня будет мало времени на размышления, я смогу прочитать
написанное, подумать еще раз над этим или повторить это снова...”
( Пациентка )
Многочисленные "Да, но . .."

Если на этом или любом другом этапе становится ясно, что пациента по-
стоянно одолевают сомнения, опасения и новые негативные мысли, полезно
научить его осознавать этот процесс и практиковать отступать от него на шаг
( “ Вот еще одна негативная мысль” ), вместо того чтобы пытаться оспаривать
каждую мысль в момент ее возникновения. Изменения на уровне метакогни -
ций проходят более тонко и бывают более эффективными, чем постоянные
попытки изменить конкретные когниции [ 242].
7. Планирование: следующие
за экспериментом действия
Теперь мы возвращаемся к отправной точке: подготовке эксперимента.
В данном случае планирование напрямую связано с продолжением процес-
са обучения. Здесь планирование направлено на обдумывание перспектив,
что в последующих главах об экспериментах описывается под заголовком
“ Дальнейшая работа ”.
Контрольный список вопросов для этапа дальнейшего планирования

• Каковы практические следствия нового понимания ? Как их можно преобразо-
вать в изменение мышления и поведения на повседневной основе?
• Как можно добиться прогресса с помощью новых экспериментов ?
• Что еще нужно открыть/ исследовать/ проверить?
• Что еще нужно сделать? Какие именно действия нужно предпринять?
• Каким будет следующий эксперимент?
Подобные этим вопросы могут помочь психотерапевту и пациенту.

“ Это было полезно на будущее, потому что я мог наблюдать и выяснять
дальше . . .” ( Пациент )
Заключение
В этой главе мы связали использование поведенческих экспериментов
в когнитивной терапии с процессом обучения взрослых и показали, как цикл
обучения Левина-Колба обеспечивает практическое основание для пошаго-
вого процесса когнитивных и эмоциональных изменений во время поведен -
ческих экспериментов. Мы представили подробные руководства для каждого
этапа процесса, выделив главные шаги и указав на распространенные препят-
ствия. Дальше мы покажем, как эти идеи работают в когнитивной терапии
при лечении конкретных проблем. Мы заканчиваем главу цитатами пациен -
тов о ценности поведенческих экспериментов в КПТ.
“ Они [ поведенческие эксперименты ] — действительно, кульминация

процесса...”
“ Вникая в их суть, вы становитесь первопроходцем и отправляетесь
в путь...”
“ Это
чить
—
...”
настоящая обратная связь, это — лучшее, что можно полу -
“ Я не думаю, что они [ поведенческие эксперименты ] работают без опре -

—
деляющей их теории, но в целом я бы сказала, что они самая важная
ее [ КПТ ] часть...”
“ Я вижу, что продвинулась вперед, хотя вначале даже не думала, что
могу надеяться на это...”
ГЛАВА 3
Паническое расстройство
и агорафобия1
Введение
В DSM -1V-TR ( АРА 2000 ) паническая атака определяется как внезапное повы -
шение тревоги, сопровождаемое четырьмя или более характеристиками из спи-
ска ассоциированных с паникой симптомов, например сердцебиением, одыш -
кой и головокружением. Диагноз панического расстройства ставится людям
с повторяющимися паническими атаками, включая неожиданные. Агорафобия
не является кодированным диагнозом, но определяется как тревога, связанная
с нахождением в местах или ситуациях, выйти из которых в случае панической
атаки или симптомов, напоминающих панические, трудно или унизительно.
Существует несколько когнитивных моделей панического расстройства, са-
—
мая известная из которых подход, описанный Кларком [40 ]. Эта модель пред-
полагает, что люди страдают от панических атак из-за относительно устойчивой
тенденции неверно интерпретировать телесные ощущения (особенно симпто-
мы тревоги ) как указывающие на неминуемую физиологическую или психи-
ческую катастрофу. Расстройство поддерживается безопасным поведением
и выборочным вниманием [44]. Когнитивная терапия направлена на устране-
ние этой тенденции неверно истолковывать симптомы [40, 241]. Исследования
в этой области [4, 17, 44, 47, 247] демонстрируют высокие показатели успеха.
Перечисленные выше исследования проводились с пациентами, страда-
ющими только легкой или умеренной агорафобией. О когнитивных интер-
венциях при более серьезных формах агорафобии до сих пор есть мало ис-
следований. Тем не менее было показано, что пациенты, проходившие “ ле-
чение экспозицией в рамках когнитивной терапии” ( когда они участвовали
* С использованием поведенческих экспериментов Энн Битон и Мартины Мюллер.

106 I ГЛАВА 3. ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО И АГОРАФОБИЯ
в многочисленных поведенческих экспериментах), добивались более высоких

конечных результатов, чем те, которые поводили то же количество экспози-
ций более традиционным способом [ Salkovskis et al , готовится к печати ] . Это
небольшое клиническое исследование, основанное на более ранней экспери -
ментальной работе [ 205]. Данная глава поделена на две части, первая из кото-
—
рых посвящена паническому расстройству, а вторая агорафобии.
Паническое расстройство
Ключевые когниции
При паническом расстройстве люди боятся разнообразных, переживаемых
как неминуемые, физиологических и психических катастроф. Пациенты бо-
ятся обморока, падения, рвоты, инсульта, схождения с ума, инфаркта, пара-
лича от страха, потери способности нормально ходить, удушья, смерти или
внезапной потери дееспособности. Также бывает частичное совпадение па -
нического расстройства с ипохондрией, при которой пациенты уверены, что
катастрофа произойдет в будущем, когда текущие симптомы предполагаемой
болезни достигнут кульминации и приведут к тяжелой болезни или смерти.
Головокружение и помутнение в глазах считаются первыми предвестниками
опухоли головного мозга, и такая интерпретация вызывает повышение тре-
воги, а следовательно, и тревожных симптомов, ведущих к панической атаке.
Типичное безопасное поведение

—
Безопасное поведение это поведение, которое пациент использует, что-
бы быть уверенным, что пугающая его катастрофа не произойдет. К нему от-
носятся избегание определенных ситуаций и множество других небольших
действий, нацеленных на устранение симптомов и катастрофы. Это может
быть хватание за вещи или людей, намеренное изменение паттерна дыхания,
отвлечение и т.д. Была продемонстрирована логическая связь [200] между без-
опасным поведением и уверенностью в катастрофе при паническом расстрой -
стве. Так, человек, который боится, что у него вот-вот случится сердечный
приступ или инсульт, замедлится или остановится, а тот, кто боится, что его
вот - вот парализует страх, будет продолжать движение. Люди, которые боятся
сойти с ума, будут использовать отвлечение, чтобы контролировать свои мыс-
ли и жестко регулировать поведение.
ГЛАВА 3. ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО И АГОРАФОБИЯ | 107
Триггеры панических атак

Огромное количество разных стимулов могут стать триггерами панических
атак. Люди с паническим расстройством чутко прислушиваются к своему телу
и склонны моментально замечать любые физиологические изменения, которые
затем интерпретируют как признаки надвигающейся катастрофы. Это может
быть чувство жара, учащенное сердцебиение или сбой сердечного ритма, голо-
вокружение, помутнение в глазах, чувство покачивания, скачущие мысли, чув-
ство нереальности и много других ощущений. Причины этих триггеров сим-
птомов также бывают очень разными и включают физические нагрузки, избы-
точное употребление кофеина, жаркий день, ночной кошмар или такие эмоции,
такие как гнев и возбуждение. Пациент может так быстро ощутить начальные
симптомы и неправильно истолковать следующие за ними симптомы тревоги,
что ему будет казаться, что паническая атака возникла на ровном месте.
Лечение панического расстройства

Лечение состоит в поиске альтернативных, менее катастрофических, досто-
верных объяснений причин и последствий симптомов, которые так пугают
пациента и от которых он пытается защититься, избегая триггеров и исполь-
зуя безопасное поведение. Подробные отчеты о структуре лечения приведены
в представленных выше ссылках.
Конкретные соображения
Когнитивная модель предполагает, что люди с паническим расстройством
очень боятся своих симптомов и не понимают, что их вызывает. Терапия
может включать просьбу к пациенту сделать то, что вызывает у него пугаю-
щие симптомы, и проверить последствия. Понятно, что пациенты не захотят
умышленно провоцировать симптомы, которые, по их мнению, могут закон-
читься летальным исходом или какой -то другой катастрофой. Есть несколько
способов справиться с этим:
Если пациент достаточно хорошо вовлечен в терапию и до определенной
степени доверяет психотерапевту, не нужно объяснять заранее, что этот
маневр может вызвать симптомы. Это будет полезно в двух отношениях:
во- первых, пациент будет меньше сопротивляться, а во- вторых, вызванные
симптомы с большей вероятностью станут неожиданными и, следовательно,
пугающими и, следовательно, более похожими на те, которые он переживает

во время панической атаки. Пациент может быстро почувствовать дистресс,
и важно достаточно много времени уделить рефлексии и анализу, как описано
в примере ниже. Перед проведением такого эксперимента подготавливается
почва, как правило, с помощью устного обсуждения. Это значит, что затем
психотерапевт может вернуться к альтернативным, не катастрофическим тео-
риям о причинах и следствиях симптомов и помочь пациенту подумать о том,
какая из них лучше всего подтверждается опытом в ходе эксперимента.
Если кажется, что отсутствие открытости может испортить отношения,
объясните пациенту обоснование эксперимента. Иногда это приводит к тому,
что пациент будет сдерживать себя или считать, что опыт лишь отчасти напо-
минает панику ( потому что он знает, что вызывает симптомы и как их оста -
новить). И снова же, эти моменты надо прояснять, используя такие вопросы,
как ‘‘Итак, этот опыт был похож на тот, который вы переживали в панических
атаках, однако не полностью. Каким мог бы быть этот опыт, если бы эти сим -
птомы возникли внезапно?”
Бывает полезно провести эксперимент вместе с пациентом, чтобы психо-
терапевт тоже вызвал у себя симптомы, которые затем можно будет сравнить.
Психотерапевт даже может начать вызывать симптомы за несколько секунд
до сигнала начать пациенту, чтобы тот мог наблюдать за его реакцией.
Если ничто не работает, полезно, чтобы только психотерапевт вызывал
у себя симптомы и продемонстрировал их нормальное, безвредное ( хотя и не-
приятное) свойство.
Предостережение!
—
Один из самых лучших способов вызвать симптомы паники попросить
пациента дышать так, как он это делает при панической атаке (т.е. быстрее или
глубже, чем обычно). Для большинства людей это неприятно, но безвредно.
Однако гипервентиляция неприемлема для беременных женщин или людей,
страдающих такими заболеваниями, как астма, эпилепсия или болезни серд -
ца. Когда пациент приступает к этим экспериментам, не должно оставаться
никаких сомнений в его состоянии здоровья. Так или иначе, лечение можно
умело адаптировать к пациентам с сопутствующими физическими проблема-
ми, чтобы оспорить их катастрофические убеждения, не подвергая опасности
здоровье.
ГЛАВА 3. ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО И АГОРАФОБИЯ 109
У очень небольшого количества людей длительная гипервентиляция может

вызвать тетании ( мышечные спазмы ). Если это происходит в сильной степе-
ни, нужно научить пациента медленному контролируемому дыханию, чтобы
остановить этот эффект. Эти симптомы неприятны, но не опасны.
• Эксперименты, выясняющие истинные причины пугающих симпто-
мов и их триггеров
Эксперимент 3.1: выяснить безвредную причину учащенного сердцебиения
• Эксперименты, выясняющие истинные последствия отказа от без-
опасного поведения
Эксперимент 3.2: определить последствия чувства шаткости
• Эксперименты, проверяющие, что произойдет при намеренном уси-
лении симптомов
Эксперимент 3.3: проверить эффекты сильного головокружения
• Эксперименты, проверяющие, усиливает ли безопасное поведение
симптомы
Эксперимент 3.4: проверить эффекты чрезмерного использования без -
опасного поведения ( напряжение ног )
Другие варианты поведенческих экспериментов в каждой категории пред-
ставлены в табл. 3.1-3.4.
Выяснение истинных причин пугающих симптомов

Эксперимент 3.1: выяснить безвредную причину учащенного сердцебиения
Проблема: Эллен давно страдала паническим расстройством и агорафоби -
ей. Ее мать умерла за год перед тем, как она начала лечиться. После этого
—
страхи Эллен усилились она не могла выходить на улицу без сопрово-
ждения кого-то из своих детей или мужа и впадала в депрессию. Ее первый
муж и мать умерли от сердечного приступа. Эллен боялась, что умрет та-
ким же образом , и постоянно сканировала свое тело на предмет поиска фи -
зических симптомов, подтверждающих это убеждение. Она также считала,
что, если во время панической атаки ей станет жарко или у нее закружится
голова, она упадет в обморок.
Целевая когниция: “ Учащающийся сердечный ритм (т.е. мое сердце бьется

—
быстрее) признак болезни, который указывает на то, что у меня начина-
ется сердечный приступ”
Альтернативная точка зрения: “ Увеличение частоты сердечных сокраще-
ний может быть результатом многих безобидных причин, например интен -
сивных физических упражнений, тревоги, стресса или слишком большого
количества кофеина”.
Эксперимент: пациентка и психотерапевт бегали минуту вверх-вниз
по лестнице.
Обоснование (не было объяснено заранее): увеличение частоты сердечных
—
сокращений это способ, которым тело справляется с дополнительной на-
грузкой. В понятиях стресса или тревоги учащенный пульс — естественная
реакция организма на выброс адреналина, подготавливающий его к “ бегству
или борьбе”.
Рефлексия: у Эллен участился пульс, она запыхалась. Психотерапевт опи-
сал такие же ощущения. Эллен отметила сходство между этим состоянием
и симптомами, которые она испытывала во время панической атаки или
в состоянии стресса, однако она была менее напугана, потому что понима-
ла причину симптомов. Затем терапевт задал Эллен несколько вопросов.
• Что она думает о том факте, что они с психотерапевтом переживали
одни и те же физические ощущения?
• Что она думает о том факте, что симптомы, сходные с теми, которые она
испытывала во время панической атаки, могут быть вызваны физиче-
скими упражнениями ?
• Что она думает о том факте что, несмотря на эти ощущения, у нее не
случился сердечный приступ ?
• Что она думает о том факте, что, хотя она продолжала выполнять физи -
ческие упражнения и ее симптомы достигли кульминации, сердечный
приступ все же не случился ?
Психотерапевт объяснил, что провел этот эксперимент, чтобы проверить,
можно ли объяснить некоторые из ее симптомов менее пугающими при-
чинами. Он предложил Эллен попросить свою подругу проделать то же са -
мое и посмотреть, что произойдет. Он также попросил ее подумать о том,
как этот эксперимент повлиял на ее убеждение в том, что учащение пульса
всегда имеет серьезную причину.
Совет: если намеренно вызванные симптомы пациент не воспринимает как

сходные с симптомами при панике, психотерапевт должен перенести сеанс
на другое время. Этот формат можно использовать при любом эксперимен -
—
те, цель которого помочь человеку обнаружить истинные причины сим -
птомов. Как правило, лучше дать обоснование после, а не до эксперимента,
так как это увеличит вероятность того, что пациент будет готов его пройти
и что элемент неожиданности создаст опыт, более похожий на тот, который
наблюдался при панике.
Набор подобных экспериментов, выявляющих безвредные причины сим -
птомов, представлен в табл. 3.1.
Выяснение истинных последствий

отказа от безопасного поведения
Люди с паническим расстройством считают, что имеют веские основания
полагать, что катастрофа может произойти, и поэтому мотивированы защи -
щать себя с помощью безопасного поведения. В результате, когда физическая
или психическая катастрофа не происходит, скорее всего, они делают вы -
вод, что меры предосторожности были необходимы и эффективны или что
по счастливой случайности им удалось избежать катастрофы. Описанные
здесь эксперименты помогут исследовать, что произойдет, если разрешить
возникшим симптомам развиваться, не используя при этом безопасное пове-
дение. Обоснование эксперимента предлагается заранее —
пациенту предо-
ставляется возможность узнать, стоит ли прилагать столько усилий для пре-
дотвращения катастрофы, которая может не произойти.
Эксперимент 3.2: определить последствия чувства шаткости
Проблема: Салли было 36 лет, и она страдала паническим расстройством с аго-
рафобией, депрессией, социальной тревожностью и расстройством пищевого
поведения. Салли была безработной в течение двух лет после скандала на работе.
Целевая когниция: “ Я чувствую, что меня шатает, когда я паникую. Если
я не буду держаться за кого-то или что-то, то потеряю сознание или упаду”.
Альтернативная точка зрения: “ Чувство шатания
—
— это просто чувство.
Мне не нужно его контролировать я не потеряю сознание и не упаду”.
Прогноз: “ Если я отпущу тележку для покупок в супермаркете ( или руку
мужа ) , находясь в панике, то упаду или потеряю сознание”.
Таблица 3.1. Эксперименты, определяющие безвредные причины симптомов
Целевая
Проблемный Альтернативная точка Результаты Рефлексия
когниция Проверка теории Б
симптом зрения (теория Б) эксперимента и вывод
(теория А)
Головокружение, "Скорее всего, Это безвредные, Пациент Симптомы, сходные Более частое
туман в голове я болен" нормальные симптомы и психотерапевт часто с паническими, быстро дыхание вызывает
гипервентиляции, дышат несколько минут, появляются у пациента у каждого эти
которые могут как при панической и психотерапевта безвредные
возникать у каждого атаке пациента, симптомы
и наблюдают симптомы
Боль в груди Проблемы Межреберные мышцы Наберите полные Грудь начинает Боль в груди
с сердцем (как и любые другие) легкие воздуха и быстро болеть, то же самое возникает из-за
безвредным образом дышите, не полностью происходит и с нормальных
спазмируются, если выдыхая воздух психотерапевтом спазмов в грудных
долго находятся мышцах
в напряжении
Внезапная атака "Я умираю или Симптомы тревоги, Попросить прочитать Пациент чувствует себя Симптомы
симптомов заболеваю" вызванные пугающими список из пар слов странно и переживает триггированы
мыслями (катастроф и их атаку неприятных страхами (мыслями
симптомов). симптомов о болезни и смерти)
Нарушение Опухоль мозга, Иллюзия движения как Держать перед глазами Возникает ощущение Нарушение поля
поля зрения инсульт и тщ. реакция на полосатые рисунок решетки или движения, зрения не имеет
(ощущение паттерны (плитки другие полосатые у психотерапевта те же опасных причин
движения) на полу, жалюзи, паттерны и медленно их ощущения
строчки текста) двигать
Эксперимент: Салли обычно ходила по магазинам с мужем. Она оставалась

с тележкой, а он приносил продукты. В этом эксперименте Салли одна вошла
в супермаркет, где часто чувствовала панику. Она вкатила тележку в торго-
вый зал и оставила ее в проходе. Затем она подходила без нее к разным пол -
кам, что обычно вызывало у нее панику. Даже чувствуя пошатывание, она ни
за что не хваталась и оставалась в середине прохода. Психотерапевт спро-
сила, делала ли Салли еще что- нибудь, чтобы не упасть. Она ответила, что
все же напрягала ноги, поэтому психотерапевт предложила ей расслабить их
и попробовать постоять на одной ноге или пораскачиваться.
Результат: Салли не потеряла сознание и не упала.
Рефлексия: Салли пришла к выводу, что, хотя она чувствовала сильное пошаты-
вание, это не означало, что она потеряет сознание или упадет. Оценка ее уверен-
—
ности упала с 90% до 20%. Салли поняла, что чувство пошатывания это всего
лишь симптом тревоги, который не приводит к слабости или обмороку. Она
поняла, что на него не нужно вешать все свои проблемы. Фактически это только
усугубляло симптомы и укрепляло пугающее ее убеждение. У этого экспери-
мента были дополнительные преимущества: Салли не ходила самостоятельно
по магазинам уже два года. То, что она смогла провести этот эксперимент, в зна-
чительной степени укрепило ее уверенность в себе и побудило идти дальше.
Другие эксперименты для проверки вероятных последствий симптомов
при отказе использовать безопасное поведение представлены в табл. 3.2.
Проверка, что произойдет

при намеренном усилении симптомов
Пациенты часто достигают точки, когда признают, что достаточно уверены
в том, что наихудшее не произойдет, но у них могут оставаться сомнения, что
им просто повезло или пока все сходило с рук. Они часто опасаются, что если
симптомы усилятся, то катастрофа все же случится. Психотерапевт может вы -
яснить это с помощью таких вопросов: “ Интересно, чувствуете ли вы, что вам
просто удалось избежать этого, но если бы вы сделали что-то не так, то положе-
ние сильно ухудшилось бы ? Есть ли то, что могло спровоцировать наихудший
сценарий ?” Признаком того, что необходимо исследовать оставшиеся опасения,
является оценка уверенности, которая продолжает оставаться высокой.
Чтобы повысить уверенность пациента в себе, следующим шагом должна
быть проверка того, что произойдет, если симптомы, которых он старательно
избегал, усилить больше, чем это случается в реальной жизни.
Таблица 3.2. Эксперименты для проверки последствий симптомов при отказе использовать безопасное поведение
Прогноз Безопасное поведение Проверка прогноза Результат Рефлексия и вывод
"Я сойду с ума, если не Использовать Позволить мыслям "Я не сошла с ума, "Я не сойду с ума, если
буду контролировать отвлечение и пытаться скакать, не пытаться на самом деле мысли перестану контролировать
свои скачущие мысли" контролировать мысли их контролировать оказались менее свои мысли, возможно,
неуправляемыми" я стану спокойнее"
"Если из-за тревоги Сосать леденцы и глотать Не использовать "В горле некомфортно, "Из- за тревоги я могу
мое горло пересохнет, воду при выходе из дома воду или леденцы но оно не сжалось" чувствовать сухость в горле,
я могу поперхнуться или но не поперхнусь и не
задохнуться" задохнусь"
"Если я не буду носить Носить темные очки Оставить очки дома "Я не упала" "Чувствую себя немного
солнцезащитные очки, и избегать неоновых и искать разметки необычно, но не упала"
то из-за неоновых огней и разметок и яркий свет
огней и разлинованных
полов почувствую
головокружение и упаду"
"Если я не буду делать Делать много Не менять паттерн "Я не упала в обморок "Я не упаду в обморок/не
глубокие вдохи, когда глубоких вдохов при дыхания при чувстве и не перестала дышать, перестану дышать, если не
чувствую тревогу, я упаду возникновении нервного тревоги — оставить даже почувствовала буду контролировать свое
в обморок/перестану напряжения все как есть себя немного лучше" дыхание"
дышать"
Эксперимент 3.3: проверить эффекты сильного головокружения

Проблема: Брайану было 40 лет, и он страдал из-за панических атак с тех
пор, как тремя годами ранее умер его отец. У него не было постоянной рабо-
ты, и он мог путешествовать на машине, но боялся находиться среди толпы.
Целевая когниция: “ Я упаду в обморок, если почувствую головокружение.
Чем дольше я буду это ощущать, тем с большей вероятностью потеряю со-
знание”.
Альтернативная точка зрения: “ Ощущение головокружения при тревоге
не является признаком того, что я потеряю сознание или упаду, даже если
оно сохраняется в течение длительного времени. Это ощущение вызвано
более частым и / или более глубоким, чем обычно, дыханием и является ча-
стью реакции « бей или беги » при испуге”.
Эксперимент: пациент и психотерапевт встали и пять минут глубоко ды -
шали (точно так же, как Брайан при панической атаке). Психотерапевт убе-
дилась, что пациент не использует безопасное поведение.
Рефлексия: через 30 секунд Брайан почувствовал головокружение, туман
в глазах и начал паниковать. Он был готов продолжать глубоко дышать,
чтобы выяснить, что может произойти. К концу пятой минуты у него нача -
лось покалывание в пальцах, и он был уверен, что упадет в обморок. Тем не
менее примерно через 30 секунд симптомы достигли плато. Брайан отметил
сходство между ними и тем, что он испытывал во время панической атаки.
Затем психотерапевт рассказала, как она себя чувствовала: у нее были го-
ловокружение и помутнение в глазах, перед ней все плыло и, казалось, что
она раскачивается взад и вперед.
Брайан понял, что симптомы не представляли никакого вреда и после
определенной точки не усиливались, хотя и были неприятны. Он отметил,
что, не держась за стул или стену, он помог себе выяснить, что все равно не
упал. Он понял, что ему не нужно беспокоиться о симптомах паники, что
он не пересечет красную черту и не упадет, потому что после определенно-
го момента не становится хуже.
Совет: некоторые психотерапевты нервничают из-за этого эксперимента, по-
скольку слышали о людях, которые теряли сознание из-за учащенного дыха-
ния, стараясь избежать в школе уроков физкультуры или классных собраний.
Это достигается маневром Вальсальвы, при котором после намеренного очень
частого дыхания следует резкое его прекращение и сильное сдавливание диа-
фрагмы. Этого сложно достичь даже с помощью усилий, и маневр Вальсальвы
отличается от связанного с паникой учащенного дыхания.
116 | ГЛАВА 3. ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО И АГОРАФОБИЯ
Этот формат можно использовать в любом эксперименте, цель которо-

—
го помочь человеку обнаружить истинные следствия симптомов. Как и в
экспериментах, о которых мы говорили ранее, обоснование обычно лучше
давать после теста, а не на этапе подготовки. Таким образом можно усилить
любые симптомы, которых опасается пациент. В каждом конкретном слу-
чае, прежде чем проводить эксперимент с пациентом, психотерапевту нуж-
но его смоделировать. Также пациентам иногда нравится убеждать друзей
или родственников протестировать их прогнозы.
Набор аналогичных экспериментов представлен в табл. 3.3.
Проверка, усиливает ли безопасное

поведение симптомы
К сожалению, некоторые действия, которые предпринимают пациенты,
чтобы почувствовать себя лучше, только усиливают симптомы. Пациенту
можно порекомендовать несколько раз использовать безопасное поведение
и наблюдать за результатами.
Эксперимент ЗА: проверить эффекты чрезмерного использования
безопасного поведения ( напряжение ног)
Проблема: Джун очень тревожилась о своем здоровье, и у нее часто случа-
лись панические атаки.
Целевая когниция: когда у Джун начиналась паническая атака, она чув-
ствовала себя так, словно у нее подкашивались ноги. Она изо всех сил на-
прягала ноги, чтобы не упасть в обморок.
Альтернативная точка зрения: другое объяснение заключалось в том, что
привлечение внимания к ногам и их напряжение при ходьбе вызывало
в них такие ощущения.
Операционализированный прогноз: Джун с психотерапевтом решили
ходить вокруг торгового центра, сначала как можно сильнее напрягая ноги,
—
а затем отвлекая внимание от ног и давая им расслабиться.
Эксперимент: Джун и психотерапевт опробовали это.
Рефлексия: Джун поняла, что, напрягая ноги, она усложняет нормальную
ходьбу. Они с психотерапевтом почувствовали себя намного лучше, когда
не напрягали ноги, а отвлекали от них свое внимание. Джун поняла, что
пыталась контролировать ощущения, которые сама намеренно создавала.
В табл. 3.4 показаны некоторые виды безопасного поведения, их вообража-
емые преимущества и возможное влияние.
Таблица 3.3. Проверка влияния усиления симптомов
Пугающий симптом Прогноз Эксперимент, в котором Результат Рефлексия и вывод
симптомы усиливаются
Жарко "Когда мне жарко, Пациент должен Пациент не падает Причиной обморока не
я падаю в обморок" одеться в очень теплое в обморок может быть просто жара;
пальто и шарф и стоять люди работают в местах
в жаркой комнате рядом с повышенной температурой;
с обогревателем обсудите другие причины
обмороков"
Затрудненность "У меня остановится Пациент и психотерапевт Срабатывает "Я не должен принуждать
дыхания при тревоге дыхание, пока практикуют задержку рефлекс, и человек себя дышать, с этим
я заставлю себя дыхания так долго, как помимо воли разберется мое тело"
вдохнуть воздух" только могут вдыхает
Чувство дурноты "Я задохнусь здесь Пациент находится Пациент в закрытой "Обычные помещения не
в малых без воздуха" в маленькой комнате комнате почти герметичны; кислород
и переполненных с закрытыми окнами моментально постоянно в них проникает,
помещениях и дверями, а психотерапевт чувствует запах я не останусь без воздуха"
снаружи распыляет освежителя воздуха
освежитель воздуха
Чувство пошатывания "Если я не буду Пациент должен ходить Пациент не падает "Чувство пошатывания — это
ходить медленно быстро, не думая об этом, всего лишь чувство, мне не
и осторожно, то раскачиваться, стоять грозит падение"
упаду" на одной ноге, подпрыгивать
и приседать
Таблица 3.4. Проверка, усиливает ли безопасное поведение симптомы
Безопасное поведение Воображаемое Эксперимент, Результат эксперимента Рефлексия и вывод
преимущество проверяющий его
влияние
Попытка контролировать Почувствовать себя Попытаться Усиление мыслей Подавление мыслей
мысли с помощью спокойнее специально подавить о зеленом (как на рис.) имеет обратный эффект
отвлечения и их подавления мысль о зеленом кролике и заставляет почувствовать
;
(см. главы 4 5, 9 и 14) (как на рис.) кролике потерю контроля
Постоянное глотание, чтобы Предотвращение Пробовать много раз Становится трудно, Частые глотательные
остановить спазм горла удушья быстро глотать некомфортно и почти движения действительно
невозможно глотать усиливают чувство удушья
Агорафобия
Интересно подумать о том, почему одни люди с паническим расстройством
более избегают чего-то, чем другие, и почему они избегают определенных ти -
пов ситуаций [ 51]. В частности, любопытно, что избегают они общественных
мест, хотя помощь там можно получить быстрее, чем находясь где-то в одино-
честве. Было высказано предположение [99], что разрешить эту головоломку
поможет формулировка тревоги. Бек [13] отмечает, что тревога возникает не
только из-за предположения, что пугающее событие может произойти, но так-
же из-за предположения о его издержках, отсутствии способности справлять-
ся и факторах спасения. Недавнее исследование мыслей людей с агорафобией
( Day et al., в стадии подготовки ) показало, что воображаемые личностные из-
держки физической или психической катастрофы, как правило, преувеличе-
ны и сочетаются с сомнениями в способности справляться или возможности
оказаться в опасности.
Люди с агорафобией больше боятся обморока, чем менее избегающие па -
нические пациенты ( Salkovskis , в личной беседе). Это происходит потому, что
они имеют искаженные убеждения о том, как на них отреагируют окружаю-
щие (например, полностью их проигнорируют, привлекут огромную толпу
людей, которая будет их стыдить, отвезут в больницу, выдадут свидетельство
о безумии ) . Кроме того, более избегающие пациенты опасаются, что, если
почувствуют себя плохо, то не смогут справиться самостоятельно или будут
находиться вдали от близких, которые не смогут их спасти. Эта мысль под-
тверждается в литературе — люди с агорафобией с большей вероятностью
проявляют черты избегания или зависимости и страдают от страха разлуки
и предполагаемого отсутствия самодостаточности, чем пациенты, страдаю-
щие от панического расстройства без агорафобии ( для получения более пол-
ной информации обратитесь к [99] ).
В литературе о паническом расстройстве больший акцент делается на пони -
жении вероятности того, что определенные симптомы означают неминуемую
физическую или психическую катастрофу, чем на исследовании и лечении
искаженных убеждений о способности справляться и наличии факторов спа -
сения. Похоже, что у более избегающих клиентов есть катастрофические идеи
о том, как люди отреагируют, если их вырвет, они потеряют сознание, упадут,
будут чувствовать пошатывание, потеряют контроль или будут выглядеть
странно. Прогнозы могут включать в себя насмешки, игнорирование, собира-
ние толпы людей или принуждение к госпитализации.
Типичное безопасное поведение

Наиболее явным безопасным поведением при агорафобии является пря-
мое избегание мест, из которых в случае панической атаки или панических
симптомов выход будет затруднен или помощь будет недоступна. Кроме того,
при выходе пациент может настаивать на необходимости иметь надежного
компаньона для сопровождения и мобильный телефон, а также возможность
написать записку со своим именем и адресом и отказаться посещать незнако-
мые места или уезжать далеко от дома или из больницы. У таких пациентов,
как правило, небольшой опыт поездок, использования транспортных средств
или дорожных карт. Также у них небольшой опыт обращения за помощью
к незнакомцам или отстаивания себя, когда это нужно, и все это способствует
их тревоге о копинге или спасении.
• Эксперименты, определяющие реакции других людей в случае физи-
ческой или психической катастрофы.
Эксперименты 3.5 и 3.6: проверить реакции окружающих на потерю па-
циентом контроля над мочевым пузырем.
Эксперимент 3.7: проверить реакции окружающих на обморок пациента.
• Эксперименты, проверяющие копинг пациента в определенных об-
стоятельствах.
Эксперимент 3.8: проверить способность пациента справляться, когда
он потерялся.
• Эксперименты, определяющие охват факторов спасения.
Эксперимент 3.9: проверить наличие факторов спасения в незнакомой
обстановке.
Дополнительные эксперименты для каждой категории представлены
в табл. 3.5 и 3.6.
Определение реакций окружающих

В классическом эксперименте психотерапевт сопровождает пациента в об-
щественное место, затем разыгрывает пугающую его катастрофу, а пациент
изучает реакции прохожих. Иногда полезно присутствие двух психотера-
певтов, чтобы один мог поддерживать пациента, пока другой будет разыгры -
вать катастрофу. Понятно, что психотерапевты неохотно проверяют такие
убеждения, но практика говорит о том, что они очень эффективны в проверке
их собственных прогнозов и прогнозов пациента. Результаты таких экспери -
ментов являются наибольшей ценностью и поддержкой для пациента.
Эксперименты 3.5 и 3.6 : проверить реакции окружающих на потерю

пациентом контроля над мочевым пузырем
Проблема: Кристин была 50-летней женщиной с 32 - летней историей аго-
рафобии наряду с паникой и повторяющейся тяжелой депрессией. Из- за
широкого круга проблем ее жизнь стала очень ограниченной. Она сооб-
щала о ежедневно переживаемом страхе, но, пожалуй, самым тяжелым
для нее было то, что она могла на людях потерять контроль над функ-
циями своего организма, и это мешало ей заниматься многими видами
деятельности и понижало ее самооценку и настроение. Кристин уже
провела серию поведенческих экспериментов, проверяющих вероятность
пугающей ее потери контроля над мочевым пузырем, и ее уверенность
в вероятности обмочиться во время панической атаки снизилась до 40 %.
Однако предполагаемые издержки этого оставались неизменными и аб -
—
солютными (оценка уверенности 100% ).
Целевая когниция: “ Если у меня случится паническая атака, я потеряю
контроль над мочевым пузырем. Это приведет к насмешкам со стороны
окружающих, и меня могут опять поместить в психиатрическую больницу”
—
( оценка уверенности 100 %).
Альтернативная точка зрения: “ Если я обмочусь на публике, никто не об -
ратит на меня никакого внимания”.
Эксперимент 3.5: опрос окружающих с целью проверки их реакций

на потерю пациенткой контроля над мочевым пузырем
Психотерапевт и пациентка провели опрос, чтобы выяснить, терял ли
кто- нибудь из респондентов контроль над мочевым пузырем и каковы
были последствия. Психотерапевт провела письменный опрос.
Результат: около 40% женщин в прошлом хотя бы раз испытывали потерю
контроля над мочевым пузырем. Все сообщили, что были немного смуще-
ны этим, но никаких пагубных последствий для них это не имело.
Рефлексия: “ Возможно, это не такая катастрофа, как мне кажется ”.
Эксперимент 3.6: непосредственная проверка реакций окружающих

на потерю пациенткой контроля над мочевым пузырем
Психотерапевт и пациентка пришли в центр города. В укромном месте
Кристин намочила юбку психотерапевта в манере, соответствующей ее
представлению о том, как должна была бы выглядеть ее юбка, если бы она
действительно потеряла контроль над своим мочевым пузырем. Затем пси -
хотерапевт прогулялась по городу. Кристин со стороны наблюдала за реак-
цией окружающих.
Прогноз: “ Люди заметят это и будут шокированы. Я увижу, как они пово-
рачивают головы или указывают на психотерапевта пальцами”.
Результат: никто не обратил внимания на психотерапевта и ее мокрую юбку.
Рефлексия: начальная уверенность упала до 80%. Кристин готова была
признать, что это никого не заботит, но выразила сомнения, что такая же
любезность будет распространяться и на нее.
Последующий эксперимент: Кристин намочила свою одежду так, будто
потеряла контроль над мочевым пузырем, и гуляла по городу в компании
своего психотерапевта в качестве моральной поддержки. Никто не обратил
на нее внимания.
Эксперимент 3.7: проверить реакции окружающих на обморок пациента

Проблема: Сьюзен несколько лет страдала паническими атаками. Ранее
в школе над ней издевались и ее дразнили, и это усиливало ее опасения, что
окружающие будут смеяться, если в общественном месте у нее случится
паническая атака и она упадет в обморок.
Целевая когниция: “ Если я упаду в обморок, то буду выглядеть глупо,
и люди будут смеяться надо мной и указывать пальцами”.
—
Проверка прогноза: два психотерапевта пошли со Сьюзен по главной ули -
це в ее родном городе. Одна из них наблюдала вместе со Сьюзен, а другая
сделала вид, что потеряла сознание, упала на асфальт и лежала.
Результат: один или два человека подошли к “ пациентке”, чтобы узнать,
нужна ли ей помощь. Никто не смеялся и не указывал на нее пальцами.
Рефлексия: “ Люди уважительно отнеслись к психотерапевту, но могут из-

деваться или смеяться надо мной ”
Последующий эксперимент: эксперимент был повторен со Сьюзен, разы -
гравшей обморок в местном магазине. Результат был такой же: люди пыта -
лись помочь, и никто не издевался.
Советы: в табл. 3.5 предложены другие способы имитировать пугающие
катастрофы, чтобы проверить реакции окружающих. Почти всегда резуль-
тат один: тот, которого хотели бы пациенты. Окружающие не игнорируют
их, предлагают помощь, никто не обращает на них особого внимания, если
пациенты опасаются стыда. Люди проявляют сочувствие и стремятся быть
полезными. Большинство из них не считает, что пациент пьян, сумасшед-
ший, тяжело больной, ненормальный и т.д.
Таблица 3.5. Способы имитировать пугающие катастрофы

Катастрофа Совет психотерапевта
Рвота Выплюнуть немного супа, имитируя рвоту
Шаткая походка Покачиваться и шататься во время ходьбы
Потеря контроля Слоняться, разговаривать с собой и делать странные вещи
Падение Спотыкаться и падать на землю
Проверка копинга пациента в случае катастрофы

Чаще всего пациенты боятся потеряться, оказаться в ловушке, разлучиться
с кем - то, не попасть домой, быть неспособными объяснить свои проблемы
или сопротивляться людям, контролирующим их нежелательным образом.
Некоторые из этих страхов кажутся чрезмерными и детскими, и действи -
тельно, многие из них присутствуют у пациентов еще с детства и никогда не
обновляются. Для проверки их способности справляться с наихудшими сце-
нариями пациентам нужны поддержка и подбадривание, чтобы проводить
эксперименты в общественных местах.
Эксперимент 3.8: проверить способность
пациента справляться, когда он потерялся
Целевая когниция: “ В состоянии тревоги я потеряюсь и не смогу спро-
сить у людей дорогу в понятной для них манере, поэтому никогда не попаду
домой”.
Эксперимент: пациент должен притвориться потерявшимся и спрашивать
дорогу. Если первый прохожий не поможет, нужно продолжать спраши-
вать у других.
Результат: в подобной ситуации пациент обычно справляется не хуже
остальных. Чаще всего люди реагируют нормально.
Рефлексия: “ Я сумел узнать дорогу, хотя и волновался. Люди старались по-
мочь, и я смог бы вернуться домой. Мне не нужно так беспокоиться о том,
что я могу заблудиться. Я способен справиться”.
Советы: поскольку эти прогнозы, вероятно, отражают устоявшиеся глу-
бинные убеждения, маловероятно, что они изменятся после одного экс -
перимента. Вероятно, потребуются еще эксперименты и другая практика,
чтобы закрепить уверенность, например ролевые игры для развития на-
стойчивости, которые могут проводиться на сеансе.
В табл. 3.6 представлены другие примеры проверки способности справ -
ляться в пугающих ситуациях.
Таблица З.б. Проверка копинга в пугающих ситуациях

Прогноз Проверка Результат Вывод
"Если я не возьму "Не брать с собой "Я смог не забыть "Я не должен
с собой лист бумаги лист бумаги и пойти свой адрес" волноваться, что
с адресом, то забуду туда, где я чувствую могу забыть все
дорогу назад" тревогу" в панике"
"Если я упаду "Разыграть обморок "Я смог должным "Люди
в обморок, меня и, если мне насильно образом проявить воспринимают
насильно увезут предложат помочь, настойчивость" меня серьезно,
в больницу, и никто настойчиво отказаться" я способен
не поверит, что со выражать свое
мной все в порядке" мнение"
Определение существования факторов спасения

Подобные эксперименты можно проводить с пациентом для проверки его
убеждения в отсутствии факторов спасения (например, карт, телефонов, рас -
писания маршрутов, номеров такси, информационных центров).
Эксперимент 3.9: проверить наличие факторов

спасения в незнакомой обстановке
Проблема: Шерил была замужней женщиной лет за сорок. Она страдала
паническим расстройством с агорафобией, но также соответствовала кри -
териям избегающего расстройства личности. Даже когда панические атаки
проходили, Шерил понимала, что боится ходить в незнакомые места.
Прогноз. “ Если я окажусь в незнакомом месте, то не смогу выбраться отту-
да или вернуться домой ”.
Эксперимент: Шерил решила поехать в Лондон на автобусе, чтобы посе-
тить колесо обозрения “ Лондонский глаз”.
Результат: Шерил без каких-то проблем справилась с поездкой. Она везде
находила четкие указатели и разметки и смогла разобраться в расписании
маршрутов автобусов. Она также воспользовалась такси, чтобы доехать
до лондонского магазина, и обнаружила, что ее первая в жизни поездка
—
на такси оказалась очень удачной таксист понял ее инструкции и сказал,
сколько она ему должна.
Рефлексия: “ Мне не нужно так волноваться о новой активности. Всегда
найдутся готовые помочь люди и в любом случае есть четкие указатели, что
нужно делать. И все же, мне нужно продолжать практиковать и медленно
расширять горизонты своих возможностей ”.
Вывод
Паническое расстройство можно лечить с помощью серии экспериментов,
охватывающих причины и следствия симптомов, включая внимание ко всем
вероятностям, издержкам, копингу и факторам спасения, которые волнуют
пациента. С большинством избегающих пациентов почти все эксперимен -
ты следует проводить вне офиса, поскольку так можно протестировать весь
спектр прогнозов и легче добраться до когниций. Поведенческие экспери-
менты можно использовать для тестирования автоматических негативных
мыслей и предположений и даже для ослабления глубинных убеждений. Для
наиболее укоренившихся убеждений могут потребоваться повторные экспе-
рименты, словесные дискуссии и методы, ориентированные на схему. Однако
даже в случае очень укоренившихся проблем результаты поведенческих экс-
периментов могут быть воодушевляющими и эффективными.
Другие главы по теме

Коморбидная депрессия может нуждаться в отдельном лечении (см. гла -
ву 10 ). Паническое расстройство и агорафобия в значительной степени пе -
ресекаются с ипохондрическим расстройством ( см . главу 4). Скрытые темы
могут включать проблемы с самооценкой ( см. главу 20) , социальную тревож -
ность ( см. главу 7), межличностные проблемы ( см. главу 19 ) и избегание аф -
фекта (см. главу 17). Таким образом, любая из этих глав может быть полезна.
Проблемы физического здоровья ( глава 15) относятся к людям с сопутствую-
щими медицинскими проблемами.
1. Salkovskis, Р.М . and Hackmann, А. ( 1997). Agoraphobia. In: G. Davey (ed ),
Phobias:a handbook oftheoryy research and treatment.Wiley, Chichester.
.
2 Salkovskis, P.M . , Clark, D.M. and Gelder, M.G . ( 1996) . Cognition-behaviour
links in the persistence of panic. Behaviour Research and Therapy; 34, 453-8.
Психотерапевты шутят
Незапланированный эксперимент
Приехав утром на работу после обычной спешки во время сбора детей
в школу, психотерапевт припарковала машину на стоянке и бросились на-
верх, чтобы подготовиться к приему первого посетителя.
Через полчаса они с пациенткой уже разбирали доводы за и против ее
—
убеждения в том, что она единственный делающий глупости человек,
тогда как все остальные мегаэффективны и продуктивны. Пациентка то
и дело прерывала психотерапевта, чтобы спросить, почему они зря тратят
—
время на то, что и так очевидно: она самая безалаберная и глупая из всех
людей, когда-либо живших на земле.
Как только психотерапевт стала приходить в отчаяние, на улице раздал-
ся такой сильный грохот, что они обе вскочили с мест и бросились к окну
с видом на стоянку автомобилей.
Перед ними открылась такая картина: автомобиль психотерапевта
въехал в новенькое дорогое авто на противоположной стороне парков-
ки. Оказалось, что в спешке психотерапевт забыла поставить автомобиль
на ручной тормоз, и, почувствовав свободу, ее машина по небольшому
склону откатилась назад, набрала обороты, развив достаточную скорость,
и врезалась в другую машину.
Сделав паузу, чтобы осмыслить произошедшее, психотерапевт, обме-
нявшись взглядами с пациенткой, спросила: “ Так о чем мы там говорили ?..”
г
э Э °1
*
V) % т
Яг
ЩЯ В
ГЛАВА 4
Ипохондрия
Эми Сильвер
Диана Сандерс
Норма Моррисон
Кэролайн Коуи
Введение
—
Ипохондрия это страх перед серьезными болезнями в настоящем или
будущем. Она вызывает сильный дистресс как у пациентов, так и у тех, кто
пытается им помочь. Пациенты считают, что у них серьезные проблемы со
здоровьем, не подтвержденные соответствующими диагнозами или остаю -
щиеся без лечения. Результатом становятся частое посещение медицинских
консультаций и активное использование разных ресурсов. Иногда медицин -
ский персонал не знает, чем помочь, и это приводит к постоянным направ-
лениям пациента на дальнейшие ненужные медицинские обследования. Это
только усиливает его тревогу, укрепляя в таких мыслях, как “ Мой терапевт
не направил бы меня на обследование, если бы не считал, что со мной все
в порядке”.
DSM - IV -TR ( АРА 2000 ) определяет ипохондрию как озабоченность страхом
перед болезнями или мыслями о серьезных заболеваниях, основанными на не-
правильном толковании физиологических симптомов. Другим критерием яв-
ляется то, что, несмотря на заверения врачей, проблема сохраняется, вызыва -
ет сильный дистресс или нарушает функционирование и длится не менее ше-
сти месяцев. Люди могут быть зациклены на функционировании организма,
ощущениях в теле или физиологических отклонениях. Чтение медицинской
литературы, просмотр телевизионных программ или разговоры о болезнях
могут стать триггерами страха. Чем больше пациент фокусируется на целевом
симптоме или заболевании, тем больше убеждается в том, что с ним что-то не
так; это ведет к дальнейшему мониторингу физических состояний и, в свою
очередь, к еще большей тревоге.
130 I ГЛАВА 4. ИПОХОНДРИЯ
Генерическая когнитивная модель эмоции [12] наряду с более конкретными
моделями тревоги и ее поддержания ( например, [13, 44 ] ) образуют основу ког-
нитивных моделей ипохондрии. Салковских и Уорвик [207, 239] разработали
специальную модель, чтобы показать, что люди с ипохондрией воспринимают
свои физиологические реакции, внешний вид и медицинскую информацию
как более опасные, чем есть на самом деле. Наряду с этим восприятие угрозы
исходит из убеждения, что человек не способен справиться с болезнью и ее
возможными последствиями. Озабоченные своим здоровьем пациенты опа -
саются физической или психической катастрофы так же, как и панические
пациенты. Ключевое различие заключается во временных рамках: пациенты
с ипохондрией опасаются катастрофы в будущем, а панические пациенты
непосредственно в данный момент. Между паническим расстройством и ипо-
—
хондрией существует значительная коморбидность.
Конкретные предположения о болезнях, симптомах, угрозах для своего
здоровья и связанное с этим поведение ( например, проверки наличия уплот-
нений в груди или частые медицинские консультации ) вытекают из прошло-
го опыта пациента, включая болезни и лечение друзей и членов семьи. Кроме
того, сенсационная информация в СМИ о необычных заболеваниях или
неправильном лечении усиливают его предположения. Эти предположения
становятся источником тревоги и уязвимости для неверного толкования из-
менений во внешнем виде и телесных ощущениях или историй в СМИ. Такая
искаженная информация используется в качестве доказательства того, что
у пациента есть серьезная органическая патология, и тревога сохраняется.
Ипохондрию и озабоченность пациента своим здоровьем поддерживают
многие факторы. К ним относятся, например, частый осмотр своего тела, по-
вышенная бдительность к телесным ощущениям, потребность в заверениях
и избегание; такие когнитивные процессы, как ошибки мышления и румина-
ции; такие физиологические факторы, как учащенное сердцебиение и другие
телесные ощущения, вызванные повышенным беспокойством; а также трево-
га и депрессия [ 202, 238].
Уэллс и Хакманн [245], описывая содержание мыслей и связанных с ними
убеждений у пациентов с ипохондрией, подчеркивают чрезмерно преувеличенное
представление о предполагаемых издержках болезни, недооценку копинга и фак-
торов спасения. Типичные убеждения: болезнь закончится тем, что другие их
бросят, а смерть приведет в ад или к вечному одиночеству. Уэллс и Хакманн [245]
ГЛАВА 4. ИПОХОНДРИЯ | 131
также отмечают, что при ипохондрии обычным является суеверное мышление,

которое проявляется в таких убеждениях, как “ Если я буду думать о болезни,
то заболею” или “ Если я буду говорить, что хорошо выгляжу, то буду искушать
судьбу и заболею”. Таким образом, пациенты с ипохондрией похожи на пациен -
тов с генерализованным тревожным расстройством ( ГТР) и обсессивно- ком -
пульсивным расстройством ( ОКР) (см. главы 5 и 6).
Ключевые аспекты когниций

Преувеличенные убеждения, необоснованные выводы и избирательное
внимание в результате дают искаженное подтверждение, которое приводит
к тому, что пациенты выборочно замечают и запоминают информацию, ко-
торая совпадает с их негативными убеждениями о болезни. Избирательное
внимание приводит к тому, что пациенты акцентируются на аспектах своего
внешнего вида ( например, пигментации кожи ) или функциях организма ( на -
пример, дефекации ), которые ранее игнорировали. Они воспринимают такие
события как новые и, следовательно, аномальные. Фокусировка внимания
на симптомах также ведет к непосредственным изменениям в физиологиче-
ских системах; например, постоянная проверка наличия уплотнения в яичках
может привести к болезненным ощущениям, что будет дополнительным до-
казательством того, что тревожные мысли оправдались. Восприятие угрозы
ведет к усилению автономных опосредованных ощущений, которые затем ин -
терпретируются как еще одно доказательство болезни.
Пациенты с ипохондрией используют безопасное поведение, которое, как
они считают, позволяет им справляться со страхами. Одни могут избегать
врачей, больниц или медицинских программ, чтобы уменьшить тревогу и пре-
дотвратить пугающие их катастрофы. Убеждение в том, что опасности удалось
избежать, в свою очередь, поддерживает убеждения пациента. Другие исполь-
зуют осмотр тела и заверения, чтобы временно уменьшить беспокойство, но
это только укрепляет их опасения по поводу своего здоровья на длительный
период. Такие поиски заверений связаны с постоянными посещениями вра -
чей и влекут за собой ненужные обследования и операции. Само по себе такое
поведение поддерживает опасения пациентов по поводу своего здоровья: не-
однозначная медицинская информация, например, ведет к противоречивым
советам из-за неясных причин симптомов или разным советам разных вра -
чей, у которых консультировались пациенты; явно обнадеживающая инфор-
мация может неверно истолковываться. Например, слова врача “ Сейчас все
в порядке, но приходите, если проблема не исчезнет” интерпретируется как
“ Врач считает, что что- то не так ” ; а из-за дополнительных медицинских обсле-
дований могут возникнуть другие проблемы.
Убеждения о необходимости нести ответственность за свое
здоровье, поддерживающие озабоченность и беспокойство
• Страх упустить что-то важное
Пациенты считают жизненно необходимым брать на себя ответственность
за свое здоровье и относиться к нему крайне внимательно, потому что “ Врачи
часто пропускают серьезные болезни”, “ Если я не буду следить за своим здо-
ровьем, то случится нечто ужасное” или “ Посещая врачей и проверяя свои
симптомы, я предотвращу серьезные болезни”.
• Поиск медицинской информации
“ Я должен быть в курсе последних медицинских достижений в области вол -
нующей меня проблемы”, “ Я должен знать, какова опасность заражения болез-
—
нью X”, “ Интернет лучшее средство для исследования своих симптомов”.
• Обращение за медицинской помощью
“ Развернутые анализы —
единственное средство исключить болезнь”,
“ Если врач направляет меня на анализы, он уверен, что что-то не так ”, “ Если
симптомы появляются и исчезают, анализ будет точным только при наличии
симптомов”.
• Проверяющее поведение
“ Я должна постоянно проверять свою грудь, чтобы убедиться, что там нет
уплотнений”, “ При каждом походе в туалет я должна проверять, нет ли у меня
кровотечения ”.
Убеждения о здоровье, болезни и смерти

• Ненормальность симптомов и ощущений
В здоровом теле не бывает симптомов: “ Если я переживаю внезапный фи -
зиологический симптом, это означает, что я болен”, “ Изменения в теле
всегда признак того, что со мной что-то не так”.
это —
ГЛАВА 4. ИПОХОНДРИЯ 133
Закономерность: “ Две стороны тела должны быть идентичны”.

—
Значение симптомов: “ Симптомы это всегда признак болезни / болезней”
“ Можно с абсолютной точностью узнать, что вы не больны”, “ Если медикамен -
ты не снимают симптомы, значит, у меня серьезное заболевание”, “ Симптомы
всегда объяснимы”, “ Я или мой врач способен найти объяснение любому фи-
зическому симптому”.
• Повышенная уязвимость
“ Моя семья подвержена болезням”, “ Я болею чаще, чем большинство лю-
дей”, “ У меня слабое здоровье”, “ Я умру рано, как и мой отец”.
• Издержки болезни или смерти
“ Я должна следить за своим здоровьем, иначе я стану обузой для семьи ”,
“ Если я умру, жизнь моей матери закончится ”, “ Если я заболею, никто не бу-
дет обо мне заботиться”, “ Заболев, я буду ужасно страдать ”, “ Если я заболею
или умру, моя семья никогда не оправится”, “ Если я умру, никто не будет
грустить обо мне”, “ Умирать одиноко ” ( с образами себя, лежащим мертвым,
похороненным и съеденным червями )” “ Когда я умру, я попаду в ад”.
Убеждения о влиянии тревоги и беспокойства

• Вредное влияние тревоги на здоровье (см. главу 3)
“ Тревога убивает”, “ Мое сердце не вынесет такого стресса ”, “ Мой разум не
вынесет такой тревоги”, “ Если я недостаточно спокоен, то могу потерять кон -
троль”, “ Если появится тревога, я не смогу ее остановить”.
• Метакогнитивные и суеверные убеждения о мыслях, вызывающих или
предотвращающих болезни ( как и при ГТР и ОКР; см. главы 5 и 6 )
“ Если я не буду контролировать свои мысли, то сойду с ума”, “ Чем больше
я буду думать о том, что у меня рак, тем с большей вероятностью заболею”, “ Если
я не буду волноваться о своем здоровье, произойдет что-то плохое”, “ Позволять
—
себе думать о том, что я здоров, искушать судьбу”, “ Если я представлю себя
мертвым, то умру”, “ Нужно всегда осматривать себя, иначе я заболею”.
Конкретные соображения
Терапевтические отношения
С ипохондрическими пациентами часто бывает сложнее установить и со-
хранить прочные терапевтические отношения, чем с другими пациентами
[208 ] . Часто психотерапевты и пациенты начинают терапию с разными по-
—
вестками. Если главная цель психотерапевта помочь пациенту справиться
—
с тревогой, то главная цель пациента заручиться поддержкой психотера -
—
певта, чтобы доказать, что его проблемы физиологические, и врачи могли
их упустить. Иногда пациенты возмущаются из- за того, что их направляют
к психологу или психотерапевту, а не медицинскому консультанту или хи -
рургу, — они могут не знать, что им предлагают психологическое лечение
вплоть до оценочного сеанса. Неудивительно, что эти разногласия иногда
приводят к проблемам в налаживании сотрудничества. Нужно уделить до-
—
статочно времени образованию прочного терапевтического альянса если
этого не произойдет, пациент, скорее всего, перестанет посещать сеансы.
Будет полезно делать акцент на партнерском характере терапии.
Практикующие психотерапевты должны оставаться открытыми и беспри -
страстными или нейтральными в отношении того, что может вызывать сим-
птомы у пациентов, и фокусироваться на лечении того, что может поддержи-
вать их тревогу. Это помогает избежать поляризации между физиологически -
ми или психологическими объяснениями и начать дискуссию о возможности
других причин и поддерживающих факторов. На оценочном сеансе полезно
сосредоточиться на симптомах и объяснениях пациента и уделить этому до-
статочно времени, чтобы он почувствовал, что его услышали и поняли. Важно
не начинать слишком рано процесс управляемого открытия и оспаривания
убеждений пациента в терапии. Ипохондрики уже часто сталкивались с тем,
когда их убеждения и опасения не принимались всерьез. На начальных этапах
терапии любой намек на то, что психотерапевт ставит под сомнение убежде-
ния пациента, может заставить его почувствовать, что его неправильно по-
нимают, вернуться только к физиологическому объяснению симптомов или
думать о прекращении терапии. На удивление очень легко вступить в спор
с пациентом о причине симптомов или, изучая альтернативы, войти в цикл
обсуждений “ да, но . ..”
Психотерапевт может с эмпатическим пониманием отнестись к тому, на -
сколько пациенту сложно: “ Вам сказали, что все в порядке, но вы описали
много проблем, которые вызывают у вас вопросы, и у вас сильный дистресс,
так что на данный момент, похоже, еще не все в порядке”. Используйте от-
крытое, заинтересованное расспрашивание, чтобы выяснить, что думает
сам пациент, и изучить психологические факторы: “ Что, по вашему мнению,
вызывает симптомы ? ” “ Что говорят другие люди ? ” Для терапии важно со-
хранять постоянное сотрудничество и на месте решать любые проблемы
с этим, например когда терапия превращается в спор или пациент вынужден

защищаться.
Гипотеза А против гипотезы Б

Вместо того чтобы занять позицию убеждения пациента в том, что его
проблемы имеют психологическую природу, психотерапевт должны выдви -
нуть идею, что, возможно, пациент прав и его проблема физиологическая,
но может существовать и другое объяснение ( или сопутствующий фактор ),
и вместе исследовать обе точки зрения. Один из способов вовлечь пациента
—
в терапию представить ее как сам по себе поведенческий эксперимент или
возможность определить и проверить обе гипотезы: гипотезу А, которая со -
стоит в том, что пациент действительно болен и у него серьезные проблемы,
возможно, еще не обнаруженные, и гипотезу В, которая заключается в том,
что пациент беспокоится и опасается болезни, и, независимо от того, вызва -
ны ли его симптомы болезнью, сами по себе беспокойство и опасения се- —
рьезная проблема, которую помогут решить психологические методы [ 204 ] .
Чтобы протестировать каждую гипотезу, пациент с психотерапевтом могут
—
проанализировать, что пациент делал до сих пор, многие люди понимают,
что были сосредоточены на гипотезе А , вплоть до исключения гипотезы В,
и до сих пор их поиск не был продуктивным или полезным. Концепция двух
проверяемых гипотез хорошо подходит для многих поведенческих экспери -
ментов.
• Убеждения о необходимости нести ответственность за свое здоровье,
которые поддерживают озабоченность и беспокойство
Эксперимент 4.1: страх упустить что - то важное
Эксперимент 4.2: откладывание визитов к терапевту
Эксперимент 4.3: фокусировка на симптоме
Эксперимент 4.4: поиск медицинской информации
Эксперимент 4.5: проверка, усиливает ли безопасное поведение симптомы
Эксперимент 4.6: чрезмерное информирование терапевта
• Убеждения о здоровье, болезни и смерти
Эксперимент 4.7: нормальность симптомов и ощущений
Эксперимент 4.8: быстрые эксперименты на сеансе для поиска альтер-
нативного объяснения симптомов
Эксперимент 4.9: убеждения об издержках болезни или смерти
• Убеждения о последствиях тревоги и беспокойства, а также смешение
мыслей и действий
Эксперимент 4.10: контроль над тревожными мыслями
Эксперимент 4.11: если я буду думать о болезни, то заболею
Некоторые убеждения, например “ Я всегда должен быть начеку и следить

за симптомами, иначе могу что-то упустить, а лечиться будет уже поздно”,
мешают пациентам не бояться поведенческих экспериментов, особенно тех,
которые состоят в уменьшении мониторинга своего тела. Если практикующие
психотерапевты испытывают трудности в проведении поведенческих экспе-
риментов, им нужно изучить убеждения пациента об экспериментах и, в пер-
вую очередь, работать с ними.
Эксперименты для ипохондрических пациентов разрабатывают с учетом
трех вышеперечисленных категорий когниций: убеждений о необходимо-
сти нести ответственность за свое здоровье; убеждений о здоровье, болезни
и смерти; и убеждений о последствиях тревоги и беспокойства. Большинство
представленных здесь экспериментов входит в первые две категории; экспери -
менты, связанные с последствиями тревоги и беспокойства и метакогнитив-
ными убеждениями, более подробно описаны в главах 3, 5 и 6.
Убеждения о необходимости нести ответственность

за свое здоровье, которые поддерживают
озабоченность и беспокойство
Эксперимент 4.1: страх упустить что-то важное
Проблема: Хизер была 31-летней женщиной, в течение 10 лет страдавшей
ипохондрией. Она осознавала, что ее страхи, связанные со здоровьем, ир-
рациональны, но не могла справиться с дистрессом, который они ей при-
чиняли. Относительно недавно она начала беспокоиться о шишке на шее
и часто прикасаться к ней, чтобы проверить, не растет ли она. Ее главным

страхом был рак.
Целевые когниции: “ Любой симптом или необычное ощущение — при-
знак серьезного заболевания. Мне нужно внимательно следить за физиоло-
гическими изменениями, иначе я могу пропустить что-то важное. У меня
—
рак (оценка уверенности 80%)”.
Альтернативная точка зрения: “ Акцентирование внимания на симптоме
или мониторинг своего тела создает или усугубляет проблему”.
Прогноз: “ Если я не буду обращать внимание на симптом, то упущу что-то
важное. Я почувствую еще большую тревогу, потому что не буду следить за
ним. Я не смогу думать ни о чем другом”.
Эксперимент: Хизер согласилась вести дневник, записывая приходящие
в голову мысли об опухоли или раке. В определенные дни ей надо было
фокусироваться на проблеме так часто, как она хотела, и проверять шишку
каждый раз, когда это приходило ей в голову. Она должна была записы -
вать, когда испытывала искушение сделать это, и в течение дня оценивать
уровень тревоги по 10-балльной шкале. В другие дни она должна была про-
сто подсчитывать мысли об этом, никак не реагируя на них, и продолжать
заниматься своими делами. В такие дни она должна была также оценить,
насколько сильную тревогу она чувствует. Каждый вечер ей нужно было
оценивать свой уровень уверенности в мысли: “ Наверное, я серьезно боль-
на, или у меня рак”
Результаты: записи в дневнике Хизер свидетельствовали о том, что ин -
трузии чаще происходили в те дни, когда она “ думала о проблеме и прове-
ряла шишку”, чем в дни, когда она “ сопротивлялась своему побуждению”.
Тревога также была сильнее в первом случае. Степень ее уверенности в том,
что у нее рак, снизилась с 80% до 30%.
Рефлексия: Хизер поняла, что ее безопасное поведение, состоящее в посто-
янной проверке и фокусировке внимания на шишке, только усиливало ее
симптомы и убеждение в том, что у нее серьезная болезнь.
Совет: заранее определите и обсудите препятствия к эксперименту, что-
бы убедиться, что он пройдет гладко. Например, выходные бывают более
трудными, чем обычные дни, потому что дома собирается вся семья. Если
на сеансе обсудить все возможные препятствия, то вероятность того, что
эксперимент пройдет успешно, увеличится.
Эксперимент 4.2: откладывание визитов к терапевту

Проблема: в течение трех лет Джулиан страдал ипохондрией. Попав под со-
кращение на работе, он стал домохозяином и заботился о своих двух ма-
леньких детях. Джулиан был занят тем, что обращался к врачам по поводу
разных симптомов, и каждый раз его направляли на дальнейшие обследо-
вания. Отрицательные результаты прошлых обследований обнадеживали
его до тех пор, пока он не начинал сомневаться в выводах специалистов,
у которых замечал нотки неуверенности. Одним из его опасений было то,
что он может поперхнуться и задохнуться. Этому предшествовали сильные
страдания: Джулиану казалось, что жизнь к нему несправедлива и, если ко-
му-то не повезло в чем -то, так это ему. Он хотел, чтобы специалист провел
дальнейшее обследование и успокоил его.
Целевые когниции: “ Если я не буду обследовать у врачей свои симптомы,
то заболею и умру от невыявленной болезни”.
Альтернативная точка зрения: “ Мои симптомы пройдут сами, без визита
к терапевту и специалисту”.
Прогнозы: “ Если я отложу визит к врачу, тревога станет невыносимой,
и меня поглотят проблемы со здоровьем”.
Операционализованные прогнозы: отложить визит к врачу на две недели,
измеряя раз в день уровень тревоги и наличие симптомов.
Эксперимент: Джулиан согласился в течение двух недель не посещать сво-
его терапевта и не записываться на прием к специалисту. Раз в день он оце-
нивал уровень тревоги по шкале от 0 до 10 баллов и уверенность в том, что
серьезно болен.
Результаты: через две недели Джулиан сообщил, что боль в горле прошла.
В первые дни уровень его тревоги был высок, но со временем стал сни -
жаться. Когда его симптомы исчезли, он стал задумываться о своей низкой
самооценке, на которую раньше не обращал внимание. Это стало целью его
дальнейшей когнитивной работы.
Рефлексия: пациент обнаружил, что визиты к врачу создавали порочный
круг, который в конечном итоге усиливал его тревогу. Он также обнаружил,
что, когда ничего не предпринимал, его симптомы исчезали сами по себе,
подтверждая тем самым идею о том, что они не были предвестниками бо-
лезни и страданий. Он понял, что ему нужно заняться глубинными пробле-
мами низкой самооценки, из-за которых он чувствовал себя обреченным
на несправедливое отношение и страдания.
Эксперимент 4.3: фокусировка на симптоме

Проблема: Жюстин, медсестра по профессии, была направлена к психоте-
рапевту с ипохондрией. Ее очень беспокоила боль в колене, и она часто по-
сещала врача. Однако ее прошлый опыт с врачами закончился тем, что она
им не доверяла. Когда-то Жюстин неправильно диагностировали прогресси-
рующее заболевание, но впоследствии было обнаружено, что оно поддается
лечению. В результате она чувствовала еще большую ответственность за по-
стоянный мониторинг своего тела и много времени проводила, наблюдая за
своим коленом на предмет обнаружения сильной боли и любых изменений.
Целевые когниции: “ Если я не буду следить за коленом, мне станет хуже,
и я упущу момент, когда нужно сообщить об этом врачу. Не обнаружив
симптом как можно раньше и не получив очень точную информацию, мож-
но пропустить развитие опасной болезни ”.
Альтернативная точка зрения: “ Фокусирование внимания на любой части
своего тела может привести к интерпретации нормальных ощущений как
« симптомов». Поэтому симптомы исчезнут или уменьшатся, если сместить
фокус своего внимания ”.
Прогноз: “ Если я не буду следить за своим коленом, мои симптомы будут
усиливаться, а тревога по поводу опасности болезни расти. Меня поглотят
опасения о здоровье, и я не смогу ни на чем концентрироваться ”.
Эксперимент: проводилась проверка двух гипотез: во-первых, что симпто-
мы вызваны серьезным заболеванием, и во- вторых, что привлечение такого
рода внимания к любой части тела вызывает “ симптомы”, поэтому они
результат привлечения внимания к ноге. Жюстин и психотерапевт решили,
—
на каких частях тела будут фокусироваться, и после двух минут должны были
описать все свои ощущения. Жюстин выбрала правую руку и через две мину-
ты почувствовала покалывание в запястье и холодок в локте. Психотерапевт
сообщила о схожих симптомах в ноге. Процесс повторялся несколько раз,
когда они поочередно обращали внимание на различные части тела.
Результаты: Жюстин быстро поняла, что источником появления симпто-
мов было фокусирование внимания на теле, и предложила понаблюдать,
будут ли они развиваться в течение следующей недели, если она не будет
этого делать. Она решила “ вернуться к мониторингу” непосредственно пе-
ред следующим сеансом, но фактически забыла об этом и сообщила об от-
сутствии симптомов в колене.
Рефлексия: этот поведенческий эксперимент продемонстрировал влияние
концентрации внимания на какой -то части тела, в отличие от более общего
внимания, которое мы обычно используем. Перенаправление внимания
позволило Жюстин больше задуматься о проблемах в отношениях, кото-
рые она старалась игнорировать.
Совет: довольно часто озабоченность пациента своим здоровьем скрыва-
ет другие, более болезненные и сложные проблемы. Может потребоваться
время, чтобы пациент сместил фокус внимания со своего здоровья и начал
обсуждать другие проблемы. Возможно, этот тип эксперимента понадобит-
ся повторять несколько раз, пока в терапии продолжается другая работа
по выявлению существенных проблем.
Эксперимент 4.4: поиск медицинской информации

Проблема: у Яна была 15-летняя история ипохондрии, связанная с разны -
ми проблемами. В поисках подходящей информации он проводил до четы -
рех часов в день в Интернете и за чтением статей в медицинских сборниках,
журналах и газетах. Он делал это, потому что считал, что таким образом
больше узнает о симптомах разных болезней и, следовательно, снизит
шансы пропустить опасное заболевание. Он также чувствовал, что такая
стратегия поможет ему контролировать тревогу, так как часто он находил
информацию, указывающую на небольшую опасность его симптомов.
Целевые когниции: “ Поиск медицинской информации помогает мне
—
уменьшить тревогу, потому что быть в курсе единственный способ быть
уверенным, что я ничего не упущу и получу необходимое лечение” (оценка
—
уверенности 100%).
Альтернативная точка зрения: “ Поиск медицинской информации усили -
вает мою тревогу, вынуждая постоянно думать о своем здоровье”.
Прогноз: “ Если я перестану искать в Интернете медицинскую информа-
цию, моя тревога будет расти”.
Операционализованный прогноз: прекратить поиск информации и тем
самым проверить прогноз.
Эксперимент: Ян понимал рациональность полного прекращения поиска
медицинской информации, но чувствовал себя неспособным это сделать.
Поэтому он запланировал трехнедельную программу постепенного сокра -
щения времени поиска медицинской информации. Он вел дневник, где
оценивал уровень активности и тревоги о здоровье по шкале от 0 до 100.
В течение этого трехнедельного периода он переоценивал гипотезу А еже-
недельно на терапевтических сеансах.
Результаты: в дневниковых записях Ян отметил, что вначале ипохондрия

увеличилась, а затем сильно уменьшилась. За двухнедельный период выросла
степень его активности, включая общение, занятия спортом и писательское
творчество. Его согласие с убеждением, что “ поиск медицинской информа-
ции помогает уменьшить беспокойство”, снизилась со 100% до 60%.
Рефлексия: Ян заметил, что часть его ипохондрии связана с информацией,
которую он находил в Интернете и журналах. Он пришел к выводу, что чем
меньше он читает о болезнях, тем меньше поводов дает своему беспокой -
ству. Он также решил, что может отвлечься от своей тревоги о здоровье,
занимаясь такими увлекательными делами, как писательская деятельность.
Совет: пациент должен взять на себя обязательство отказаться от без-
опасного поведения. Убедитесь в том, что он перестал использовать и ме-
нее явные средства поиска медицинской информации, например веб -сайты
с автоматическими рассылками или просмотр популярных медицинских
телепрограмм. У людей могут быть и скрытые формы поиска заверений,
например как бы случайное упоминание симптомов во время разговоров
с друзьями и наблюдение за их реакцией или просьбы к друзьям, которые
плохо себя чувствуют, подробно описать свои симптомы. Аналогичные
эксперименты можно проводить при разных формах поиска заверений.
Эксперимент 4.5: проверка, усиливает ли безопасное поведение симптомы

Проблема: Барбара была убеждена в том, что у нее рак горла, потому что
испытывала трудности при глотании. Проблема возникала как во время
приема пищи, так и тогда, когда Барбара ничего не делала, но проявлялась
меньше, когда она была чем7 то занята. Из- за беспокойства Барбаре было
трудно сосредоточиться на работе. Во время сеанса было заметно, что она
—
глотает гораздо чаще обычного это, как она объясняла, помогало ей рас-
ширить горло, чтобы не задохнуться.
Целевые когниции: “ Мои проблемы с глотанием и приемом пищи означа -
—
ют, что у меня рак горла” ( оценка уверенности 90 % ).
Альтернативная точка зрения: “ Мои проблемы связаны с ипохондрией
и тем фактом, что я постоянно проверяю ощущения в горле с помощью
—
многократного глотания ” ( оценка уверенности 30%) .
Прогноз: “ Мне нужно постоянно следить за симптомом, чтобы убедиться,
что они не усиливаются. Было бы глупо игнорировать это, как и то, что
в кратчайшие сроки нужно поставить диагноз ”.
Эксперимент: Барбара отслеживала свои симптомы с помощью частого
глотания. На сеансе психотерапевт предложил ей еще больше использовать
безопасное поведение и глотал вместе с ней восемь раз подряд, а затем они
рассказали друг другу, что переживали при этом.
Результаты: сделать это было чрезвычайно сложно. Задолго до того, как
счет дошел до восьми, и Барбара, и психотерапевт с трудом могли продол -
жать: во рту у них было настолько сухо, что глотать стало очень некомфор-
тно. У обоих возникли неприятные и ненормальные ощущения в области
горла, и оба испытали боль.
Рефлексия: Барбара была удивлена, что терапевт испытывал те же ощуще-
ния, что и она. В целом она поняла, что более частые манипуляции опре-
деленной частью тела вызывают разницу в ощущениях, а также то, что ее
—
безопасное поведение постоянное глотание, чтобы проверить ощущения
в горле —
является реальной причиной симптома. Уверенность Барбары
в целевой когниции уменьшилась до 70%, а в альтернативной точке зрения
увеличилась до 40%.
Совет: обязательно проведите этот эксперимент с пациентом. Тогда будет
менее вероятно, что человек, как только ему станет некомфортно ( а именно
так и будет ), сдастся.
Эксперимент 4.6: чрезмерное информирование терапевта

Проблема: Ахмеда направили на когнитивную терапию после двух лет ипохон-
дрии. Он очень часто посещал терапевта, чтобы рассказывать ему о целом ряде
проблем и симптомов, а иногда записывался на прием дважды в неделю. Хотя
результаты многочисленных обследований были отрицательными, он никогда
надолго не успокаивался. Психотерапевт определил, что отчасти его пробле-
ма состояла в плохих отношениях с врачом. На каждую консультацию Ахмед
приходил с огромным списком проблем и симптомов, которые хотел подробно
обсудить, но чувствовал, что врач никогда его до конца не выслушивает: “ Он не
знает всей истории, поэтому может что-то упустить”. Ахмед чувствовал на себе
ярлык проблемного пациента, что приводило его в еще большее отчаяние из-за
того, что он не получает должной помощи.
Целевые когниции: “ Мне нужно рассказать в мельчайших подробностях
терапевту о своих симптомах, иначе он не поймет, что со мной, не поставит
правильный диагноз и не назначит необходимое лечение”.
Альтернативная точка зрения: “ Врачи общей практики ( терапевты ) об-
учены понимать, что важно для постановки диагноза. Прием каждого
пациента длится всего 10 минут. Я чувствую фрустрацию, когда он пере-

бивает и, кажется, не слушает меня, но он также чувствует фрустрацию,
когда я рассказываю много лишних подробностей о проблеме. Это делает
консультацию неэффективной и поддерживает мою тревогу”.
Прогноз: “ Если я не расскажу своему терапевту все, что хочу, он пропустит
что-то важное. Если он это пропустит, я никогда не получу необходимого
лечения ”.
Эксперимент: Ахмед записался на прием к терапевту, чтобы обсудить свои
опасения насчет частых головных болей. Он начал с того, что хотел обсу-
дить головные боли и узнать, нужны ли ему дополнительные анализы или
лечение. Перед консультацией он провел ролевую игру со своим психотера -
певтом, уделяя внимание только самым важным подробностям и ответам
на вопросы.
Результаты: к его удивлению, консультация прошла успешно. Врач выслу-
шал его опасения, а затем задал много вопросов, на которые Ахмед смог
ответить кратко: когда у него начались головные боли, что их усугубило,
что помогло и т.д. Затем он рассказал о возможных причинах и методах ле-
чения, в том числе о попытках расслабиться, контролировать боли или ре-
гулярно принимать лекарства для их предотвращения. Ахмеда попросили
вести дневник головных болей и прийти через три недели.
Рефлексия: Ахмед почувствовал, что к его опасениям отнеслись серьезно,
и узнал от терапевта, что есть несколько вариантов лечения. Улучшив отно-
шения с доктором, он получил нужную помощь, а не продолжал безрезуль-
татно записываться на прием.
Советы: очень важно не просто научить пациентов бытьболее эффективными
и настойчивыми в получении подтверждений. Необходимо помочь им более
эффективно использовать медицинское обслуживание, чтобы не поддержи-
вать свои проблемы. Данный вид экспериментов наиболее полезен далее в те-
рапии, когда пациенты смогут убедиться в альтернативных гипотезах о при-
чинах симптомов и жить с определенным уровнем тревоги о своем здоровье.
Убеждения о здоровье, болезни и смерти

Эксперимент 4.7: нормальность симптомов и ощущений
Проблема: Натаниэль считал, что болен ^диагностированным заболева -
нием из-за таких симптомов, как головная боль, покалывания в конечно-
стях и “ медленная адаптация” к изменениям температуры.
144 ГЛАВА 4. ИПОХОНДРИЯ
Целевая когниция: “ Мои симптомы — признаки болезни”

Альтернативная точка зрения: “ Мои симптомы вполне нормальны
для большинства здоровых людей ”.
Прогноз: “ Другие люди не переживают такие же симптомы, потому что
я болен, а они нет”—
Эксперимент: Натаниэля попросили оценить целевое убеждение (оценка
—
уверенности 60% ). И психотерапевт, и Натаниэль провели опрос среди
своих друзей. Их попросили вспомнить, как часто за последний месяц они
чувствовали головную боль, усталость, покалывание в конечностях и “ мед-
ленную адаптацию” к изменениям температуры. Тех, у кого был такой опыт,
просили объяснить, как они толковали эти симптомы.
Результаты: большинство респондентов испытывали все вышеперечис-
ленные симптомы. Их объяснения включали стресс, неправильное пита -
ние, первые признаки простуды, погодные условия, неудобную позу, чрез-
мерную усталость, поздние вечеринки и пьянство. Оценка уверенности
Натаниэля снизилась с 60% до 40%.
Рефлексия: Натаниэль пришел к выводу, что многие люди часто испытыва-
ют похожие симптомы. Он также признал, что другие иначе интерпретиру-
ют их и что его интерпретация гораздо более катастрофическая.
Дальнейшая работа: стоит отметить, что для данной группы пациентов
характерны лишь небольшие изменения убеждений. Хотя уверенность
Натаниэля в итоге изменилась, большая работа в этой области была проде-
лана на сеансах с использованием методов управляемого открытия и вер-
бальной реатрибуции.
Совет: некоторые пациенты не обращают внимания на информацию, по-
лученную в результате небольших опросов, потому что чувствуют, что
чем -то отличаются от “ нормальных” людей. В таком случае следует узнать
у пациента, сколько еще людей нужно опросить, чтобы информация ста -
ла для него убедительной (это подчеркнет экстремальность его взглядов).
Например, один пациент пришел к выводу, что для того, чтобы самому убе-
диться в том, что его симптомы нормальны, ему нужно опросить всех лю-
дей на планете; это помогло ему понять, что убеждения противопоставили
его остальному человечеству.
Эксперимент 4.8: быстрые эксперименты на сеансе для поиска

альтернативного объяснения симптомов
“ Мой организм плохо функционирует”
Пациент и психотерапевт пару минут держат руки вытянутыми под пря -
мым углом к телу. В зависимости от своей выносливости спустя какое - то
время они начнут замечать боль в мышцах. Это указывает на то, что фи-
зические ощущения и боль могут быть простым результатом необычного
напряжения мышц. Обсудите разные интерпретации этих ощущений —
“ у меня рассеянный склероз” против “ я физически плохо тренирован ”.
Эксперимент можно расширить до опроса, попросив 20 человек вытянуть
руки и наблюдать за эффектами.
“ Головокружение — признак опухоли головного мозга”
Терапевт и пациент очень быстро встают и садятся на стулья, вращая при
этом головами, чтобы вызвать головокружение. У них обоих кружится го-
лова; это показатель того, что головокружение можно легко вызвать у нор-
мальных людей, но они этого не замечают. Можно обсудить, что это резуль-
тат быстрой адаптации вестибулярного аппарата к изменениям позы, но,
как правило, легкое головокружение игнорируется человеком, пока он не
начинает тревожиться об этом.
Эксперимент 4.9: убеждения об издержках болезни или смерти

Проблема: Софи беспокоилась о том, что в случае ее смерти муж не сможет
заботиться об их двух детях.
Целевая когниция: “ Когда я умру, мой муж не сможет справиться с деть-
ми, и в итоге они окажутся под опекой социальных служб”.
Альтернативная точка зрения: “ Если я умру, о моих детях будет заботить-
ся семья ”.
Прогноз: “ Если я спрошу мужа, что случится с детьми, если я умру, он от-
ветит, что не оставит работу и поэтому не сможет о них заботиться ”.
Эксперимент: вместе с психотерапевтом Софи составила анкету, которая
включала такие вопросы, как “ Если я умру, как изменится твоя жизнь на прак-
тике, например каким будет твой день?”, “ Как ты думаешь, кто будет присма-
тривать за детьми в течение дня?” “ Как, по твоему мнению, изменится жизнь
детей?”, “ Как ты думаешь, могут ли детей отправить на попечение социальных
служб ?” Затем она дала заполнить эту анкету мужу, сестре и родителям.
146 ГЛАВА 4. ИПОХОНДРИЯ
Результат: данные опроса показали, что все заполнившие анкету люди счи -
тали, что смогут справиться с увеличением забот по уходу за детьми. Ее
муж не предполагал бросить работу, но думал, что наймет домработницу
или будет прибегать к помощи бабушек и дедушек в течение дня. Все члены
семьи сочли глупым вопрос, отправят ли они детей в детский дом. Получив
назад анкеты, Софи побеседовала с каждым членом семьи, который под-
твердил свои ответы, и более подробно они обсудили ее заботы и опасения.
Рефлексия: Софи узнала, что ее семья чувствует, что сможет справиться
с ее смертью настолько, чтобы предотвратить слишком большие изменения
в жизни детей. Она узнала, что они будут скучать по ней и что жизнь детей
будет хуже, но под контролем. Она узнала, что, по мнению мужа, без нее его
жизнь будет сложнее не только по эмоциональным, но и по практическим
причинам. Однако он чувствовал, что может справиться. Он заявил, что ни
при каких обстоятельствах их дети не покинут дом.
Совет: этот эксперимент был трудным для Софи, так как ей пришлось при-
знаться семье в своих страхах. Она делала это поэтапно, сначала опросив ро-
дителей, так как считала это более простым. Затем, когда у нее были ответы,
она подошла к сестре и мужу. Необходимо проявлять осторожность в от-
ношении такой информации, но ее не следует сбрасывать со счетов только
потому, что она является гипотетической и ее нельзя проверить на практике.
Убеждения о последствиях тревоги и беспокойства,

а также смешение мыслей и действий
Примеры других экспериментов из этой категории представлены в гла-
вах 3, 5 и 6.
Эксперимент 4.10: контроль над тревожными мыслями

Проблема: в течение долгого времени Эбигейл боялась болезней, преимуще-
ственно рака, ВИЧ и СПИД. Она проводила много времени в беспокойстве
и за мониторингом тела, что вызывало у нее большой дистресс. Эбигейл счи-
тала, что, если она не сможет управлять своими мыслями, то сойдет с ума.
Она чувствовала, что все меньше может контролировать свои мысли.
Целевая когниция: “ Если я не буду контролировать свои мысли, то сойду
с ума”.
Альтернативная точка зрения: Эбигейл не имела никакого представления
об альтернативе. Целью эксперимента было помочь ей найти альтернативу.
Прогноз: “ Если я позволю мыслям приходить и не буду их контролировать,

они завертятся вихрем, выйдут из- под контроля, и я сойду с ума”
Эксперимент: целью Эбигейл и психотерапевта было потерять контроль
над своими мыслями и узнать, что произойдет. Эбигейл сообщила, что
ее представление о схождении с ума — это чувствовать, что мысли роят-
ся в голове до такой степени, что рациональное, направленное мышление
становится невозможным. Они обсудили, как можно достигнуть такой
потери контроля. Она считала, что, если ее голову окончательно заполо-
нят катастрофические мысли о болезни, это приведет к потере контроля.
Психотерапевт сообщила, что для нее эквивалентом потери контроля будет
вообразить, что находишься в самолете, которому грозит авиакатастрофа.
Они пришли к соглашению, что обе будут сидеть с закрытыми глазами
и пытаться воспроизвести эти ужасные мысли, исключая все остальные,
и сообщать о том, что происходит.
Результаты: ни психотерапевт, ни пациент не сошли с ума: Эбигейл сооб-
щила, что ей было реально трудно сосредоточиться на чем-то, но это было
не то, чего она ожидала. Только к концу пятой минуты она почувствовала
себя немного более тревожно, чем в начале. Ей помогло то, что опыт пси -
хотерапевта был схож с ее опытом. Эбигейл не верила, что, продолжая так
и дальше, можно потерять контроль. Она поняла, что потерять контроль
над своими мыслями намного сложнее, чем она себе это представляла.
В ходе дальнейшего обсуждения она смогла понять, что пытается контро-
лировать то, что контролировать не нужно, и ее оценка уверенности в це-
левой когниции упала до 20 %.
Рефлексия: этот эксперимент подтолкнул Эбигейл к работе над дальней -
шими экспериментами, которые поначалу она считала слишком рискован -
ными из- за боязни потери контроля ( например, позволять мыслям “ сво-
бодно течь” вместо того, чтобы пытаться либо подавлять их, либо как-то
реагировать на них).
Совет: важно узнать у пациента, что он понимает под реальной угрозой
потери контроля над мыслями.
Эксперимент 4.11: если я буду думать о болезни, то заболею

Многие люди с ипохондрией считают, что мысли о болезни каким -то об-
разом влияют на нее. Данное убеждение трудно проверить с какой - либо
степенью точности, поскольку никто не может предсказать, заболеет ли
он конкретной болезнью в будущем, а когнитивные процессы при тревоге
могут заставить пациента сделать выводы о связи между событиями, ко-
торой на самом деле не существует. Однако поведенческие эксперименты,
проверяющие влияние мыслей на физическое состояние человека в бли -
жайшем будущем, возможны; например, можно определить время ( ска -
жем, раз в час в течение недели ) , когда пациент будет думать о простуде,
а затем наблюдать, действительно ли он простудится. Далее это можно
использовать в качестве управляемого открытия, чтобы проиллюстриро-
вать отсутствие непосредственной связи между мыслями и физическим
состоянием.
Характерные трудности при работе с ипохондрией

Издержки изменения убеждений
Издержки изменения убеждений и поведения людей, страдающих ипохон -
дрией, очень высоки: во многих случаях они считают, что их жизнь зависит
от постоянной тревоги о своем здоровье. Следовательно, чаще всего такие
пациенты будут твердо придерживаться своих убеждений. В ходе терапии
нужно потратить много времени на изучение этих убеждений и использо-
вать управляемое открытие для поиска альтернативных способов мышления.
Например, пациент, который очень боялся заболеть рассеянным склерозом,
осознал, что вероятность этого крайне мала, но считал, что издержки, если он
заболеет, будут огромны. С помощью управляемого открытия и эксперимен -
тов по сбору информации в Интернете о болезни, он обнаружил, что заболева-
ние действительно ужасно, но на форумах люди писали, что каким-то образом
находят способ жить с ним и, несмотря на болезнь, получают от окружающих
любовь и поддержку. Управляемое открытие позволило пациенту понять, что
именно ипохондрия причиняла ему большой дистресс в прошлом, и с этим
можно бороться в настоящем, а не вкладывать всю свою энергию в то, чтобы
фокусироваться на чем- то маловероятном в будущем.
Уверенность в будущем
Важно, чтобы целью экспериментов было не демонстрировать отсутствие
недуга в настоящем или давать уверенность в том, что его не будет в буду-
щем: очевидно, что невозможно доказать, что пациент не болеет каким -либо
опасным заболеванием или никогда не заболеет в будущем. Психотерапевты,
скорее, должны попытаться помочь пациентам обнаружить, что их текущее
— —
поведение проверки симптомов и поиски заверений хотя и направлено
на уменьшение страха перед болезнью, на самом деле делает более вероят-

ным появление неприятных симптомов и чувства тревоги, которые, в свою
очередь, подкрепляют бесполезные убеждения. Поэтому центром внимания
терапии и поведенческих экспериментов должны быть факторы, поддержива -
ющие, а не объясняющие, болезнь.

Ипохондрия имеет много общего с общей тревожностью и беспокойством:
мысли о здоровье напоминают руминации, поэтому для работы с ипохондрией
подходят эксперименты из главы 6. Беспокойство о здоровье и поддерживаю-
щие болезнь факторы (в том числе смешение мыслей и действий ) частично со-
впадают с обсессивно- компульсивным расстройством (см. главу 5). Лежащие
в основе этого проблемы могут включать низкую самооценку ( см. главу 20 ) ,
межличностные проблемы (см. главу 19) и избегание аффекта ( см. главу 17).
Глава о проблемах физического здоровья ( глава 15) актуальна для пациентов,
страдающих ипохондрией наряду с медицинскими проблемами.
Многие пациенты также нуждаются в помощи из-за панических атак (см.
главу 3), и часто требуется начинать именно с них.
1 . Bouman, Т.К. and Visser, S. ( 1998). Cognitive and behavioural treatment of
hypochondriasis. Psychotherapy and Psychosomatics, 67, 214-21.
2. Papageorgiou, C. and Wells, A. ( 1998). Effects of attention training on hypo-
chondriasis: a brief case series. Psychological Medicine, 28, 193-200.
.
3 Salkovskis, P.M . and Bass, C. (1997). Hypochondriasis. In: D.M. Clark and
C.G. Fairburn ( ed .), Science and practice of cognitive behaviour therapy. Oxford
University Press, Oxford, pp. 313-39.
.
4 Sanders, D. ( 2000). Psychosomatic problems. In: C. Feltham and I. Horton (ed.),
Handbook of counselling and psychotherapy Sage, London, pp. 515-25.
.
5 Sanders, D. and Wills, F. ( 2003). Counsellingfor anxiety problems. Sage, London.
Когда вы думаете, что помогает психотерапия ...
Джо, мужчину пятидесяти лет, направили на когнитивно- поведен-
ческую терапию, чтобы научить справляться с болью и депрессией. Джо
был колясочником и не выходил из дома уже больше года. Периодически
у него возникали негативные автоматические мысли: “ Я не могу никуда
выходить. Я не могу ничего делать. Моя боль невыносима”. Он жил в часе
езды от клиники, и на сеансы психотерапии его подвозила машина скорой
помощи. Поездка туда и обратно занимала 4 часа: час на дорогу туда, час
на терапию, час на кофе и обед в клинике и час на дорогу обратно.
Терапия была сфокусирована на том, чтобы он вернулся к активной
жизни. Серию поведенческих экспериментов Джо проводил дома, прове-
ряя мысль, что выходы в общественные места себя оправдают. Постепенно
Джо обнаружил, что может выходить на улицу, а затем и в ближайший
магазин. Он стал уверенно пользоваться инвалидной коляской в поездках
на дальние расстояния, брать такси до торгового центра и выходить пока-
таться на машине со своей дочерью. После столь долгого заточения в доме
он начал включаться в полноценную общественную жизнь.
По окончании терапии, когда его настроение и уровень активности
повысились, психотерапевт, который был в восторге от явных успехов
поведенческих экспериментов, спросил его: “ Было ли что-то особенное,
необычное, что вам помогло? ”
—
“ О, да, сказал Джо, — самым главным для меня было то, что туда
и обратно меня подвозила машина скорой помощи. Это убедило меня, что
я могу выходить из дома и прогуливаться ”.
ГЛАВА 5
Обсессивно-компульсивное
расстройство1
Норма Моррисон
Что такое обсессивно -

компульсивное расстройство
Обсессивно- компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется рециди -
вирующими обсессиями и/ или компульсиями. Обсессии — это настойчивые
мысли, образы или импульсы, которые пациент переживает по меньшей мере
иногда как навязчивые, неадекватные и вызывающие явную тревогу или дис-
—
тресс. Компульсии это повторяющиеся физические или умственные действия
( побуждение выполнять которые человек испытывает в ответ на обсессии или
в соответствии со своими жесткими правилами ), направленные на уменьшение
дистресса или риска возникновения некоторых пугающих ситуаций.
Согласно DSM - IV, чтобы диагностировать ОКР, у человека должны быть
обсессии или компульсии, которые в какой -то момент в ходе расстройства
стали чрезмерными или нерациональными, вызвали заметный дистресс, дли -
лись дольше, чем один час в день, или существенно мешали нормальной жиз-
недеятельности ( DSM - IV -TR, АРА 2000 ) .
В клинической практике наиболее распространены следующие формы ОКР.
• Страхи заражения и связанные с ними ритуалы очистки (например,

страх, что прикосновение к некоторым предметам может вызвать забо-
левание, приводящее к постоянному мытью рук, стирке одежды и так
далее, чтобы избежать заражения ) .
• Сомнение и неуверенность, при которых люди опасаются, что случится
что-то плохое, если они не будут внимательно проверять свои действия
или делать что-то “ правильное” количество раз или “ правильным” об-
разом ( например, проверять, заперты ли двери, выключены ли электри -
ческие приборы, повторяющиеся действия и т.д.).
‘Спасибо Ребекке Митчелл и Хаджу Руфу за вклад в поведенческие эксперименты,

описанные в этой главе.
152 I ГЛАВА 5. ОБСЕССИВНО- КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
• Мысли, которые человек считает явно неуместными или аморальными
и часто ассоциирует со страхом, что их появление означает, что он мо-
жет совершить некоторые запретные действия ( например, сексуальные,
кощунственные или агрессивные).
Когнитивные модели
Существует несколько когнитивных моделей ОКР. Салковскис [197] впер-
вые предположил, что обсессивные проблемы начинаются с нормальных на -
вязчивых мыслей и что разница между последними и обсессиями заключается
не в частоте их появления или управляемости, а в том , как пациенты с ОКР ин -
терпретируют интрузии: согласно модели Салковскиса, они интерпретиру-
ют их как указание на то, что сами несут ответственность за предполагаемый
вред от них или за их предотвращение [ 201]. Эта негативная интерпретация
—
ведет к тревоге и дискомфорту, а нейтрализующее поведение попытка их
уменьшить ( например, с помощью компульсий, избегания, разделения или
передачи ответственности, поиска заверений и стремления к полной уверен-
ности ). Поскольку нейтрализация не опровергает убеждения об ответствен -
ности, пациент продолжает пытаться расширять контроль как над умствен-
ной деятельностью, так и над потенциально вредными событиями и таким
образом сохраняет проблему.
Другие когнитивные модели подчеркивают другие аспекты проблемы.
Уэллс [240 ] подчеркивает метакогнитивный аспект ( т.е. убеждения о значении
интрузий ) и предполагает, что, хотя отдельные виды нейтрализации могут
быть направлены на предотвращение негативных последствий, другие виды
нацелены на облегчение дистресса. Он также подчеркивал важность стра-
тегий внимания при поддержании ОКР. Фристон с коллегами [88] признают
важность ответственности, но также подчеркивают переоценку угрозы, непе-
реносимость неопределенности и перфекционизм.
Рабочая группа по обсессивно- компульсивным когнициям (1997) достигла
консенсуса относительно того, какие когниции считаются самыми важными
при ОКР.
ГЛАВА 5. ОБСЕССИВНО - КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО | 153
Смешение мыслей и действий. Оно может принимать две формы.

Первая — когда человек считает, что всего лишь появление “ плохой” мысли
приводит к плохим последствиям ( например, убеждение в том, что близкий
человек попадет в автомобильную аварию из-за моей мысли об этом; следо-
вательно, для предотвращения аварии необходимо предпринимать какие-то
—
действия ) . Вторая когда появление мысли о каком -то плохом поступке
считается моральным эквивалентом реального совершения этого поступка
( часто потому, что мысль воспринимается как показатель скрытого желания
совершить этот поступок).
Преувеличенная ответственность. Чрезмерная уверенность в том, что
у человека есть власть влиять на негативные последствия или предотвра-
щать их. В результате человек чувствует себя обязанным предпринимать все
возможные действия, чтобы предотвратить пугающие его последствия, или
постоянно следить за тем, чтобы ничто из того, что он сделал или оставил
невыполненным, не имело негативных последствий.
Убеждения о контролируемости мыслей. Убеждение в том, что возможно,
а также желательно и необходимо контролировать свои мысли и образы ( на -
пример, из-за их потенциально вредного влияния, как указано выше).
Перфекционизм. Убеждение в том, что есть правильный способ делать все,
и в этом состоит задача человека ( например, “ Допустить любую маленькую
ошибку так же плохо, как и полностью все испортить ” ).
Переоценка угрозы. Завышенная оценка вероятности или серьезности
вреда ( например, “ Плохие вещи будут происходить, если я не буду постоянно
стараться предотвратить их” ).
Непереносимость неопределенности. Убеждение в том, что абсолютно все
должно быть определено, и если человек в этом не уверен, то он не сможет
справиться. Это убеждение часто связано с переоценкой угрозы и страхом от-
ветственности.
В целом поведенческие эксперименты при ОКР ставят целью помочь па-
циентам исследовать две противоположные точки зрения на свои проблемы.
Типичная исходная точка зрения большинства пациентов состоит в том, что
существует реально большой риск причинения вреда им или другим людям,
и поэтому их обсессивное поведение играет важную роль в предотвращении
этого. Когнитивная формулировка предполагает, что проблема возникает
154 I ГЛАВА 5. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
из-за преувеличенной боязни такого вреда и, хотя обсессивное поведение на-
—
правлено на снижение рисков, его главная цель поддержание страха. Таким
образом, существуют два класса поведенческих экспериментов: проверяющие
реальность прогнозируемого вреда, которого боятся пациенты, и выявляю-
щие или демонстрирующие процессы, способствующие поддержанию стра -
хов. И те, и другие представлены в следующих далее примерах, классифици-
рованных по ключевым когнитивным темам.
• Смешение мыслей и действий

Эксперимент 5.1: мысли, ведущие к действиям
Эксперимент 5.2: мысли, вызывающие события
Эксперимент 5.3: страх причинения вреда из-за потери контроля ( вну -
тренняя причина )
Эксперимент 5.4: страх причинения вреда из- за потери контроля ( внеш-
няя причина )
• Преувеличенная ответственность
Эксперимент 5.5: проверка роли ответственности
Эксперимент 5.6: ответственность за “ плохие” комментарии других
• Контролируемость мыслей
Эксперимент 5.7: контроль над мыслями
• Перфекционизм
Эксперимент 5.8: перфекционизм
• Переоценка угрозы
Эксперимент 5.9: переоценка угрозы ( заражения )
Эксперимент 5.10: переоценка угрозы ( причинения вреда )
• Непереносимость неопределенности
Эксперимент 5.11: непереносимость неопределенности
—
Эксперимент 5.12: неправильные критерии “ пока не пойму, что все
правильно”
Эксперимент 5.13: определить, что такое норма
ГЛАВА 5. ОБСЕССИВНО- КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО 155
Смешение мыслей и действий

Эксперимент 5.1: мысли, ведущие к действиям
Проблема: Ева избегала острых предметов, потому что у нее были частые
интрузии о том, что она втыкает их в мужа, членов своей семьи или знако-
мых. Она ненавидела помогать мужу с мытьем посуды, потому что ее мучи -
ли мысли о кухонных ножах.
Целевая когниция: “ Если у меня есть такие мысли, я должна их осуще-
—
ствить” ( оценка уверенности 100% ) , “ Если у меня есть такие мысли, ско-
—
рее всего, я это сделаю” (оценка уверенности 100%).
Альтернативная точка зрения: “ У меня есть такие мысли только потому,
что мне это очень противно. Мысли не могут заставить меня ничего сделать”.
Прогноз: “ Находясь рядом с острыми предметами, я не смогу сопротив-
ляться побуждению использовать их”.
Эксперимент: Еве было назначено время сеанса, когда других сотрудников
не было в здании. Большой хлебный нож из ведомственной кухни с на -
правленной к ней рукояткой лежал на столе между ней и психотерапевтом.
Ее тревога во время сеанса оценивалась вместе с уверенностью в целевой
когниции.
Результаты: сначала она была очень встревожена и заметно потела, но
по мере продолжения сеанса постепенно успокоилась. К концу сеанса она
оценила свою уверенность в целевой когниции как 20%, а в альтернатив-
—
ную точку зрения как 80%. Ее тревожность, составлявшая 100% в начале
сеанса, снизилась до 20% в конце. Ева не напала на психотерапевта.
Рефлексия: Ева не смогла полностью избавиться от тревоги, так как не-
большая уверенность в мысли все же сохранялась. Однако этот экспери -
мент заложил основу для уверенности в альтернативной точке зрения, и в
итоге она поверила в нее на все 100%. Она поняла, что такого рода навязчи-
вые мысли не означают, что она может поддаться им и сделать что-то.
Советы: тот факт, что психотерапевт был достаточно уверен, проводя экс-
перимент, когда в здании не было другого персонала, уже внес сомнения
в представление Евы о том, что ее теория верна, так что она решила попы -
таться. Но если бы у пациента в прошлом была история тяжелого психиче-
ского заболевания и причинения вреда себе или другим, перед началом тако-
го эксперимента обязательно нужно было заручиться мнением специалиста.
156 | ГЛАВА 5. ОБСЕССИВНО- КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
Эксперимент 5.2: мысли, вызывающие события

Проблема: у Гвен были навязчивые мысли о том, что ее семье может быть
причинен вред. Любые мысли о том, что с одним из членов семьи случится
что-то плохое, нужно было нейтрализовать с помощью ритуалов.
Целевые когниции: “ Если я подумаю о чем -то плохом, это может случить-
—
ся” ( оценка уверенности 70% ), “ Если я ничего не сделаю для предотвра-
—
щения плохого, это будет моя вина ” ( оценка уверенности 80%).
—
Альтернативная точка зрения: “ Мысль это просто мысль, она не может
быть причиной событий ”.
Прогноз: “ Если я подумаю о чем -то плохом, это произойдет. Моя тревога
станет настолько сильной, что я не смогу сопротивляться нейтрализации”.
Операционализация прогноза: посмотреть, что произойдет в результате
постепенного нарастания “ плохих” мыслей, в первую очередь, о психоте-
—
рапевте (менее важном для пациентки, чем члены ее семьи), а затем о ее
семье. Приведут ли мысли к фактическому вреду, или только к тревоге ?
Эксперимент: сначала Гвен протестировала свои мысли во время сеанса,
думая о том, что в следующие 10 минут у психотерапевта случится сер-
дечный приступ, а потом в течение часа —
и у секретарши клинического
отделения пациентка специально извинилась, чтобы пойти и убедиться,
(
что та еще жива ). Затем Гвен согласилась проводить 10-15 минут каждый
вечер в течение следующих нескольких недель, обдумывая по нарастающей
следующие “ плохие” мысли.
1. Мой психотерапевт подвернет лодыжку перед следующим сеансом.
.
2 У моего психотерапевта случится сердечный приступ перед следующим
сеансом.
3. Мой муж сегодня утром упадет вниз с последних ступенек лестницы
и подвернет лодыжку.
4. Моя дочь упадет на детской площадке и повредит колено.
.
5 Мой муж серьезно заболеет на этой неделе.
6. Моя дочь серьезно заболеет на этой неделе.
Гвен оценивала уровень своей тревоги и степень уверенности в том, что
что-то плохое случится, до и после выполнения домашнего задания.
Результаты: оценка уверенности никогда не превышала 70-80%, так как
она “ знала”, что ее плохие мысли были нелогичны. Оценка тревоги в начале
ГЛАВА 5. ОБСЕССИВНО- КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО | 157
была 90%. Обе оценки стабильно опускались до нуля. Поскольку после за-
вершения каждого периода времени ее прогнозы не сбывались, Гвен обре-
тала уверенность. Она также обнаружила, что, хотя изначально ее тревога
была высокой, постепенно она снижалась.
—
Рефлексия: Гвен на опыте убедилась, что мысли это просто мысли, ко-
торые автоматически не вызывают события, и что она может справиться
с тревогой путем проверки этого.
Советы: это помогло начать мысленные эксперименты, используя аб-
сурдные примеры, например сначала играть в лотерею с разгадыванием
правильных чисел, затем переходить к нейтральным примерам и наконец
оспаривать плохие мысли.
Эксперимент 53: страх причинения вреда из-за потери контроля

(внутренняя причина )
Проблема: Дебби была направлена на лечение в связи с навязчивыми мыс-
лями о возможном причинении вреда ее маленькому сыну. Она знала, что
не хочет этого, но считала, что мысли были признаком того, что она сходит
с ума и поэтому может потерять контроль и сделать это несмотря на свое
нежелание. Она крайне избегала оставаться наедине как с детьми, так и с
“ опасными” предметами. Из-за этого Дебби испытывала сильный дистресс
и боялась, что социальные службы заберут у нее ребенка.
Целевые когниции: “ Если у меня есть такие мысли, значит, я могу потерять
—
контроль и сделать это” (оценка уверенности 100%). “ Эти мысли при -
—
знак того, что я схожу с ума” ( оценка уверенности 90%).
—
Альтернативная точка зрения: “ Эти мысли продолжают появляться толь-
ко потому, что они невыносимо ужасны для меня; это всего лишь мысли,
и они ничего не могут заставить меня сделать”.
Прогноз: “ Эти мысли могут заставить меня навредить моему ребенку. Мне
нужно продолжать избегать оставаться с ним наедине, так как я могу поте-
рять контроль и сделать что- нибудь плохое”.
Эксперимент: Дебби должна была проводить с ребенком 15 минут каждый
вечер, когда он был максимально беззащитен ( спал в темной комнате). Она
должна была повторять про себя “ я задушу Джейми” и воображать, что
делает это. Она согласилась оценивать свою тревогу каждый раз в начале
и конце этих 15 минут, а также оценивать уверенность в целевой когниции.
Она должна была прийти через неделю с результатами.
Результаты: каждый вечер ее тревога сначала сильно увеличивалась, а за-
тем быстро уменьшалась, и с каждым днем понижался исходный уровень
ее тревоги. У нее не было побуждения причинить реальный вред малышу.
Оценка уверенности Дебби в целевой когниции к концу недели снизилась
до 10%, а уверенность в альтернативной точке зрения возросла до 85%.
Рефлексия: Дебби узнала, что даже когда была возможность навредить ре-
бенку, она этого не делала. Она убедилась в том, что переживала сильный
дистресс, потому что эта мысль для нее была ужасной и что, даже развивая
эту мысль, она не сошла с ума.
Советы: перед проведением такого рода экспериментов обязательно убеди -
—
тесь в том, что поставленный диагноз это ОКР, а не послеродовая депрес-
сия. Если у вас есть сомнения, необходимо узнать еще мнение специалиста.
Нужно убедиться, что эта мысль дистоническая (т.е. не соответствует дру-
гим убеждениям и ценностям пациента ) и что пациент определенным об-
разом нейтрализован, чтобы избежать катастрофы. Если пациент при этой
мысли переживает высокий уровень тревоги или отвращения, это должно
закрепить убеждение терапевта в том, что его мысли обсессивны и, следо-
вательно, не опасны.
Эксперимент 5.4: страх причинения вреда

из-за потери контроля (внешняя причина )
Проблема: Тесса боялась, что может потерять контроль над своим пове-
дением и причинить кому-то какой -то вред, например напасть на кого-то.
Она считала, что ее легко можно загипнотизировать и что, находясь в со-
стоянии транса, под чьим -то внушением или потеряв контроль, скорее
всего, она совершит агрессивный поступок. Она была убеждена, что почти
любой повторяющийся зрительный стимул может ввести ее в состояние
гипноза, и поэтому боялась и избегала смотреть на движущиеся деревья
из окон машин, на все, что раскачивалось перед глазами, на мигающие
огни и т.д.
Целевая когниция: “ Любой повторяющийся зрительный стимул против
моей воли вызовет у меня состояние гипноза, и, если это произойдет, ско-
—
рее всего, я совершу агрессивный поступок” (оценка уверенности 100%).
Альтернативная точка зрения: “ Я очень боюсь потерять контроль, но
вряд ли буду загипнотизирована против своей воли ” ( оценка уверенно-
—
сти 5% ) .
ГЛАВА 5. ОБСЕССИВНО- КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО 159
Прогноз: начальное убеждение: “ Если я увижу повторяющийся стимул,

то буду загипнотизирована, и меня могут заставить сделать все что угодно
против моей воли ”
Альтернативное убеждение: “ Если я увижу повторяющийся стимул, то
стану тревожной, а не загипнотизированной, и буду сохранять нормаль-
ный контроль над своими действиями”.
Операционализация прогноза: Тесса согласилась позволить психотера-
певту показать ей повторяющийся стимул и наблюдать за тем, не при -
ведет ли это к гипнотизации и не потеряет ли она контроль над своим
поведением.
Эксперимент: психотерапевт раскачивал кулон перед глазами Тессы (един -
ственное представление Тессы о гипнозе, взятое из просмотров фильмов).
Она согласилась следить за уровнем своей осознанности, проверяя, спо-
собна ли нормально отвечать на вопросы и выполнять действия по своему
выбору, независимо от того, говорил ли ей психотерапевт это делать. Перед
экспериментом они обсудили, какие признаки и симптомы тревоги она
могла ожидать и чем они отличаются от состояния настоящего гипнотиче-
ского транса. Во время эксперимента Тесса также согласилась проверить,
находится ли она “ во власти психотерапевта”, наблюдая за тем, может ли
она игнорировать его приказ выполнять простые действия ( например, ца -
рапать свое ухо).
Результаты: сначала Тесса очень встревожилась, но вскоре обнаружила,
что могла контролировать свое поведение обычным образом и легко игно-
рировала предложения психотерапевта выполнять конкретные действия.
Рефлексия: Тесса нашла этот эксперимент полезным, и он оказал опреде-
ленное влияние на снижение ее уверенности в целевой когниции до 50%
и повысил уверенность в альтернативной точке зрения до 25%. Однако,
как следует из этих оценок, она все еще тревожилась по поводу гипноза,
и требовалась дальнейшая работа, чтобы она преодолела свои сомнения
( например, что она может быть все -таки загипнотизирована, если один из
пугающих стимулов настигнет ее неожиданно).
Советы: перед экспериментом важно объяснить пациентам, что альтерна -
тивный прогноз, как правило, не подразумевает “ Если вы попробуете это,
то все будет в порядке”, но часто предполагает, что пациенты будут испыты -
вать тревогу или дискомфорт. Также полезно заранее выяснить, какие ощу-
щения могут сопровождать такие эмоциональные состояния. В противном
случае существует опасность того, что пациент будет интерпретировать
любую эмоциональную реакцию как свидетельство, подтверждающее его
убеждения ( например, эти ощущения означают, что я уже загипнотизи -
рован ) , и последующие попытки списать эти ощущения на тревогу будут
менее убедительны.
Преувеличенная ответственность
Эксперимент 5.5: проверка роли ответственности
Проблема: перед выходом из дома Сьюзан не могла удержаться от провер-
ки, выключена ли бытовая техника, но была убеждена, что преувеличенная
ответственность не влияет на поддержание ее ОКР.
Целевая когниция: “ Я не могу рискнуть уйти, не проверив эти приборы ”.
Альтернативная точка зрения: “ Опасность того, что они не выключены, не
велика, это моя чрезмерная ответственность заставляет меня так думать”.
Прогноз: “ Я не смогу удержаться от проверки, даже если кто-то другой возь-
мет на себя ответственность. Если я буду сопротивляться проверке и выйду
из дома, моя тревога станет такой сильной, что мне придется вернуться”.
Эксперимент: цель состояла в том, чтобы проверить, повлияет ли передача
кому-то ответственности на способность Сьюзен сопротивляться выпол-
нению ритуалов проверки. Психотерапевт написала официальное письмо,
в котором сообщила, что в течение одной недели берет на себя всю ответ-
ственность за любые последствия, возникшие в результате сопротивления
Сьюзан проверкам. Оно было напечатано на официальной бумаге и подпи -
сано психотерапевтом и Сьюзен. Пациентка унесла его с собой с указанием
вернуть на следующей неделе.
Результат: Сьюзан пришла на следующий сеанс, добившись гораздо боль-
ших успехов в сопротивлении проверке. По утрам она смогла выходить из
дома, проверив только один прибор, а не все.
Рефлексия: Сьюзен увидела, что, когда психотерапевт взяла на себя всю от-
ветственность, ее задача стала намного проще, и поэтому на самом деле эта
ответственность влияла на ее проблему. Кроме того, она обнаружила, что,
когда она сопротивлялась, ее тревога не была слишком подавляющей. Это
позволило ей попробовать эксперимент еще раз без заверения “ гарантии
ответственности ”.
ГЛАВА 5. ОБСЕССИВНО- КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО I 161
Советы: по истечении оговоренного срока не забудьте забрать письмо,
чтобы оно не стало для пациента постоянным источником заверения и,
следовательно, безопасного поведения.
Эксперимент 5.6: ответственность за "плохие" комментарии других

Проблема: Карен испытывала подавляющее чувство тревоги и ответствен-
ности, если кто-то из ее окружения говорил что-то “ плохое” Комментарии
типа “ Я могу задушить его” или “ Я надеюсь, что они получат по заслугам”
вызывали у Карен сильное чувство тревоги, вынуждавшее ее просить гово-
рящего “ забрать свои слова обратно ”.
Целевая когниция: “ Если кто- то скажет что-то плохое, а я не смогу заста -
вить его забрать свои слова обратно, я буду нести ответственность за то,
что случится что-то ужасное”.
Альтернативная точка зрения: “ Если кто-то скажет что-то плохое, скорее
всего, не произойдет ничего страшного, и я не буду нести ответственность
за последствия”.
Прогноз: “ Если кто-то скажет что-то плохое, а я не попрошу его взять свои
слова обратно, случится нечто ужасное, мое чувство тревоги станет непе-
—
реносимым, и я могу сойти с ума” (оценка уверенности 100% ).
Эксперимент: Карен согласилась на полдня подавлять желание просить
кто-то “ забрать свои слова”, убедив себя пойти на риск и относиться к это-
му как к эксперименту, чтобы увидеть, насколько она будет встревожена
и случится ли что- нибудь плохое.
Результаты: сначала Карен испытала огромную тревогу, но в течение дня
она уменьшилась. Ничего “ плохого” не произошло из-за того, что она не
просила людей забрать свои слова обратно.
Рефлексия: уверенность Карен уменьшилась до 50%, но она поняла, что
необходимо неоднократно повторять эксперимент, чтобы уверенность
уменьшилась еще больше. Она была приятно удивлена, что уровень ее тре-
воги можно было контролировать и что она не сошла с ума.
Советы: Карен осознала, что связывала плохие события, произошедшие
с ней в далеком прошлом, с тем, что она не просила людей забрать свои сло-
ва обратно. Это обсуждалось перед тем, как она приступила к эксперимен -
ту. Она согласилась, что не может распространять свое “ магическое” мыш -
ление до такой степени и должна обращать внимание только на те плохие
события, которые непосредственно связаны с тем, что сказал человек.
Контролируемость мыслей
Эксперимент 5.7: контроль над мыслями
Проблема: у Джеймса были обсессивные мысли о неподобающем поведе-
нии в отношении детей. Это были очень дистрессовые мысли, и он чув-
ствовал, что единственный способ быть уверенным в том, что он не будет
действовать на их основании, —
держать их под жестким контролем. Он
воспринимал факт невозможности их контролировать как доказательство
того, что он сходит с ума.
Целевая когниция: “ Мне обязательно необходимо контролировать свои
мысли”.
Альтернативная точка зрения: “ Ничего не произойдет, если я не буду кон-
тролировать свои мысли ”.
Прогноз: “ Если я не буду контролировать свои мысли, то стану очень тре-
вожным и сделаю что- нибудь плохое”.
Операционализация прогноза: было решено, насколько это возможно,
сравнить попытки контролировать свои мысли и позволение им беспре-
пятственно приходить ( см. эксперимент 5.12 ).
Подготовка к эксперименту: состоялось обсуждение того, сможет ли
Джеймс когда -либо действительно потерять контроль и на что это будет
похоже. Он также хотел получить руководство, как позволять мыслям при-
ходить после того, как так долгое время пытался их подавлять. Много вре-
мени было потрачено на то, чтобы мотивировать его рискнуть.
Эксперимент: нужно было сравнить тревогу и уровень контроля в те дни,
( а ) когда он пытался как можно больше контролировать свои мысли и (б )
когда он позволял навязчивым мыслям приходить и просто подсчитывал
их, вместо того чтобы реагировать эмоционально, подавлять и оспари -
вать их.
Результат: Джеймс сообщил, что в день “ контроля над мыслями” он был
так же тревожен, как и обычно, потому что не мог сдерживать свои мыс-
ли. Большим сюрпризом для него стало то, что в тот день, когда он просто
подсчитывал количество мыслей, его тревога уменьшилась. Превратив ин-
трузии в повод для решения задачи, он избежал незамедлительного роста
тревоги, как в первый день. Он также обнаружил, что, позволяя мыслям
приходить, он не чувствовал необходимости действовать на основании
своих побуждений и не терял контроль. Напротив, он больше держал свои

мысли под контролем.
Рефлексия: Джеймс понял, что, ослабив контроль, он не сделал ничего пло-
хого, и частота появления его мыслей не увеличилась. Он смог понять, что
пытался контролировать то, что не нуждалось в контроле и не могло быть
контролируемо. Его уверенность в том, что если он ослабит контроль, то
сойдет с ума или сделает что-то плохое, значительно уменьшилась.
Перфекционизм
Проблема: Мойра мыла руки от 50 до 100 раз в день и в результате страдала
тяжелым дерматитом. Она боялась быть грязной и “ неряшливой” и счита -
ла, что другие будут думать о ней плохо, если ее внешний вид не будет иде-
ален. Она меняла одежду каждый день и слишком беспокоилась о чистоте
дома.
Целевая когниция: “ Если я не буду мыть руки, то стану грязной, и другие
отвернутся меня”.
Альтернативная точка зрения. “ Если я буду меньше мыть руки, другие не
заметят”.
Прогноз: Мойра предсказала чувство тревоги, если ее руки будут грязны-
ми, и была обеспокоена тем, что другие заметят, как она выглядит, или по-
чувствуют запах грязи.
Подготовка к эксперименту: Мойра была склонна к “ черно-белому” мыш-
лению и перфекционизму, которые не позволяли ей понизить свою планку.
Психотерапевт попросила ее подумать о том, как часто ее коллеги носили
одну и ту же одежду несколько дней подряд, как часто мыли руки и как
часто на их одежде были пятна. Затем она спросила Мойру, казались ли ей
коллеги чрезвычайно грязными и отворачивалась ли она от них. Это по-
могло собрать данные, помогающие ей меньше тревожиться о проведении
эксперимента.
Эксперимент: Мойра специально запачкала верх своей одежды коричне-
вым соусом, а затем пошла в ней на работу. Она постаралась внимательно
следить за другими, чтобы выяснить, отвернутся ли они от нее, будут ли
держать дистанцию, проявят ли отвращение или будут комментировать ее
164 I ГЛАВА 5. ОБСЕССИВНО - КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
внешность. Мойра также надевала одну и ту же вещь как минимум три дня
подряд.
Результаты и рефлексия: Мойра обнаружила, что никто не заметил пятна
на ее одежде. Ей удалось прокомментировать это коллеге: “ Ой, я пролила
на себя соус”, но коллега, похоже, никак не отреагировала. Тревога Мойры
сильно уменьшилась в ходе эксперимента, и ей удалось забыть, что она
была в одной и той же одежде в течение следующих трех дней. Она узнала,
что ей еще очень далеко до того, чтобы стать неаккуратной и плохо пахну-
щей и что она может позволить себе меньший перфекционизм.
Дальнейшая работа: при поддержке психотерапевта Мойра расширила
свое представление о чистоте и носила одну и ту же одежду больше трех
дней подряд. Она также согласилась меньше мыть руки, делая это толь-
ко после посещения туалета, во время приготовления или употребления
пищи и при их явном загрязнении.
Советы: с помощью серии поведенческих экспериментов, решающих раз-
ные проблемы, Мойра смогла оспорить свои перфекционистские убежде-
ния. Подготовительная когнитивная работа была необходимым подспо-
рьем в проведении поведенческих экспериментов. После того как Мойра
познакомилась с широким диапазоном представлений о чистоте, она была
более склонна отказаться от своих высоких стандартов.
Переоценка угрозы
Эксперимент 5.9: переоценка угрозы (заражения)
Проблема: Сара была направлена на лечение, чтобы избавиться от риту-
алов мытья рук и проверки. Ей было трудно сопротивляться мытью рук,
хотя умом она принимала когнитивную модель.
Целевая когниция: “ Если я прикоснусь к чему-то, что, на мой взгляд, пред-
ставляет опасность заражения, то должна немедленно помыть руки, или
—
я (а) заболею (оценка уверенности 70% ) и ( б) не смогу справиться с тре-
—
вогой ( оценка уверенности 90% ) ”.
Альтернативная точка зрения: “ Если я не помою руки, ничего страшного
не случится, и тревога постепенно уменьшится ”.
Прогноз: “ Если я не помою руки, у меня будет расстройство желудка или
что-то подобное, а тревога станет непреодолимой”.
Операционаяизация прогнозов: было решено, что во время сеанса Сара

коснется того, что вызывает у нее тревогу, так как дома ей трудно сопро-
тивляться ритуализации. После этого ей предстоит долгая поездка домой,
во время которой она также “ заразит” свой автомобиль. Это даст ей воз-
можность узнать, действительно ли ее тревога уменьшится.
Эксперимент: Сару попросили определить предмет, к которому ей чрезвы-
чайно трудно прикоснуться. Она заметила недоеденное яблоко, оставшее-
ся после прерванного завтрака психотерапевта. Сара согласилась прикос-
нуться к яблоку, а затем к своему лицу и одежде. Она испытывала явный
дистресс и оценила свою тревогу на 12 баллов из 10 возможных. Затем она
согласилась не мыть руки до того как сядет в автомобиль, доедет до дома,
там сделает себе бутерброд и съест его. Через 10 минут она оценила свою
—
тревогу как 6 из 10, а к концу сеанса как 4 из 10.
Результаты: Сара сообщила, что ее тревога немного уменьшилась во
время вождения автомобиля, когда она ехала домой, но увеличилась из-
за перспективы приготовить и съесть бутерброд, не помыв руки. Однако
она смогла это сделать и была очень довольна собой. Ни она, ни ее муж не
пострадали от каких-то негативных последствий, и оценки ее уверенности
снизились до 20% и 10% соответственно.
Рефлексия: Сара поняла, что переоценивала угрозу заражения, что трево-
га была не такой сильной, как она ожидала, и справиться с ней было не
так сложно. В конце терапии она сказала, что это был поворотный момент,
который позволил ей начать избавляться от своих ритуалов. Эксперимент
ознаменовал собой начало изменения ее убеждений о заражении и способ-
ности справляться с тревогой.
Советы: этот эксперимент легко адаптировать к вызывающим тревогу
объектам в любом терапевтическом кабинете. Большинство опасающихся
заражения пациентов с ОКР будут испытывать проблемы с прикосновени -
ем к обуви или дверным ручкам, туалеты в клинике также предоставляют
богатый источник для экспериментов.
Эксперимент 5.10: переоценка угрозы (причинения вреда )

Проблема: Мартин беспокоился о том, что будет выставлять свое тело
напоказ перед женщинами или неподобающе прикасаться к ним, проходя
мимо по улице. У него были обсессивные мысли о том, что он сексуальный
маньяк и представляет угрозу для женщин.
166 I ГЛАВА 5. ОБСЕССИВНО - КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
Целевые когниции: “ При любой возможности я буду прикасаться к жен -

щинам или выставлять себя напоказ. Я представляю для них угрозу”.
Альтернативная точка зрения: “ На самом деле я не прикасаюсь к женщи -
нам и не выставляю себя перед ними напоказ. Мое беспокойство убеждает
меня в том, что я могу сделать это ”.
Прогноз: “ Я не смогу пройти мимо женщины на улице, не ведя себя по от-
ношению к ней неподобающим образом. Тревога будет настолько сильной,
что мне нужно будет перейти на другую сторону улицы, чтобы не идти ря-
дом с ней”.
Операционализация прогноза: было решено, что Мартин пройдет мимо
женщины в присутствии психотерапевта, не переходя на другую сторону
улицы и не обгоняя ее.
Эксперимент: Мартин ходил по улице с психотерапевтом. Вначале психо-
терапевт шла рядом с Мартином, затем обогнала его, чтобы дать ему убе-
диться, что не следит за ним.
Результаты: Мартин не выставлял себя напоказ перед женщинами, не при-
касался к ним ненадлежащим образом, был способен “ случайно” задеть
прохожую, стоявшую в очереди на автобус, и не считать, что напал на нее.
Регистрируя уровень своей тревоги, Мартин заметил, что справляется
с ней, и с практикой она стала уменьшаться. Он также смог постепенно
уменьшить проверяющее поведение (например, реже проверять, что мол-
ния его брюк застегнута).
Рефлексия: Мартин стал чувствовать себя увереннее в том, что не пред -
ставляет угрозы для женщин и что его избегание, проверки и руминации
поддерживают его страх.
Непереносимость неопределенности
Эксперимент 5.11: непереносимость неопределенности
Проблема: Фрэнк думал, что у него плохая память, и поэтому всегда прове-
рял двери, выключатели и т.д. Он считал, что даже небольшая неопределен-
—
ность это риск того, что что-то останется без проверки, и последствия
будут катастрофическими. Он был уверен на 100%, что каждый человек
всегда проделывает такие же действия.
ГЛАВА 5. ОБСЕССИВНО- КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО I 167
Целевая когниция: “ Я должен помнить абсолютно точно, что запер дверь,

если я не могу вспомнить, то, скорее всего, я этого не сделал (оценка уве -
—
ренности 100% ) ”.
Альтернативная точка зрения: “ Это вполне нормально
рутинные действия”
— не запоминать
Прогноз: “ Каждый помнит такие действия, как закрывание двери или от-
ключение электроприборов”.
Операционализация прогноза: проведите опрос, чтобы выяснить, дей -
ствительно ли другие люди помнят о таких вещах.
Эксперимент: Фрэнк согласился опросить 12 человек о том, могут ли они
вспомнить, что запирали дверь, когда уходили из дома этим утром, а если
нет, то насколько они уверены в том, что их дверь заперта. Психотерапевт
провел такой же опрос с его 12 коллегами.
Рефлексия: Фрэнк был удивлен, обнаружив, что людям свойственно забы-
вать, выполнили ли они эту задачу. Это помогло ему понять, что его память
ничем не отличался от памяти других опрошенных. Единственная разница
состояла в том, что из своей неуверенности он делал вывод, что оставил
дверь незапертой, тогда как другие считали, что их двери были заперты.
Оценка его уверенности упала до 20%.
Эксперимент 5.12: неправильные критерии

"пока не пойму, что все правильно"
—
Проблема: Роберта направили на лечение, чтобы избавить от компульсив-
ных проверок в доме, в машине и на работе. Каждый раз, когда он что-то
проверял, критерием для прекращения было
правильно ”.
—
“ пока не пойму, что все
Целевая когниция: “ Мне нужно проверять все до тех пор, пока я не пойму,
что все правильно; если я прекращу раньше, то весь день буду безмерно
—
тревожиться ( оценка уверенности 100% ) ”.
—
Альтернативная точка зрения: “ Чувство правильности не лучший кри -
терий, чтобы судить о том, сделано что-то или нет. Если я сделаю проверку,
бросив всего один взгляд, то буду чувствовать тревогу, но она пройдет”.
Прогноз: “ Если я уйду до того, как почувствую, что все правильно, тревога
продлится весь день, и я не смогу справиться ”.
168 | ГЛАВА 5. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
Операционализация прогноза: было решено сравнить количество про-

верок и его дистресс, когда он ( а ) проверял столько, сколько хотел, и (6 )
бросал один взгляд и уходил.
Эксперимент: Роберт согласился потратить один день, проверяя все столь-
ко, сколько захочет, чтобы быть абсолютно уверенным, что дверь заперта,
кран закрыт и т.д. Его попросили отметить, сколько времени уйдет на про-
верку, и уровень его тревоги. На следующий день он должен был проверить
только один раз, а затем заставить себя уйти и снова записать уровень тре-
воги. Ему нужно было повторять это в течение еще двух дней.
Результаты: Роберт придерживался плана большую часть времени. Он вер-
нулся с дневником, который показал, что он тратил гораздо больше вре-
мени на проверку, и уровень его тревоги был гораздо выше в дни “ пока не
пойму, что все правильно”. В дни “ брошу один взгляд и уйду” на проверку
тратилось времени меньше, и вопреки его ожиданиям появлялось меньше
навязчивых мыслей и уровень тревоги был ниже. Степень его уверенности
в целевой когниции снизилась до 10%, а уверенность в альтернативной точ -
ке зрения выросла до 90%.
Рефлексия: Роберт понял, что чем больше он старался удостовериться,
проверяя “ пока не поймет, что все правильно”, тем больше в нем зарожда -
лось сомнений. В результате он понял, что слишком большие старания
делали его цель (быть уверенным ) все более иллюзорной и повышали уро-
вень дистресса.
Эксперимент 5.13: определить, что такое норма

—
Задача, не вписывающаяся в главные темы убеждений ОКР, помочь па -
циенту установить, что такое “ норма”. Часто пациенты с ОКР так долго вы -
полняют свои ритуалы, что больше не знают, как другие поступают в таких
же ситуациях, и не могут вспомнить, как сами действовали раньше, пока
у них не развилась эта проблема.
Проблема: Харриет обратилась за помощью из-за проблем с навязчивы-
ми уборками и стирками. Ей также было трудно готовить пищу из сырого
мяса, особенно курицы. Помехой для терапии было то, что, по ее словам,
прожив 20 лет с этой проблемой, она уже не знала, что было нормой, а что
нет. Она сказала, что СМИ забрасывают людей рекламой о необходимости
новейших чистящих средств, чтобы избавить их от всех микробов. Она
также была замужем за специалистом по пищевым технологиям, который
подробно описывал ей последствия заражения кишечной палочкой и саль-

монеллой.
Эксперимент: Харриет предложили способ узнать, что именно было “ нор-
мой”, наблюдая за тем, что делают другие люди. Так как она собиралась
провести длинные выходные со своей невесткой, ее попросили вниматель-
но понаблюдать за тем, как та будет заниматься приготовлением пищи,
уборкой и стиркой в эти дни, и сравнить с тем, что Харриет делала сама.
Она должна была отмечать, сколько времени требуется ее невестке, чтобы
протирать поверхности и готовить еду, и как часто она моет руки, а затем
сравнить с тем, что она делала сама.
Результаты: Харриет вернулась с описанием нормального способа ведения
домашнего хозяйства. Она осознала, что это сильно отличается от ее соб-
ственных привычек, но сначала не могла определить, была ли ее невестка
неряшливой хозяйкой. После обсуждения она была готова признать, что,
скорее всего, это был пример нормального ведения хозяйства и что разум -
ной целью будет приближение к этому.
Рефлексия: Харриет была удивлена, узнав, как мало внимания другие люди
уделяют предостережениям СМИ о микробах. Это нарушило ее убеждение,
что она делает нечто важное, и открыло путь для дальнейших поведенче-
ских экспериментов и сокращения ритуалов.
Характерные трудности при ОКР

Для разработки и эффективного проведения любого поведенческого экспе -
римента крайне важно иметь четкое представление о мыслях или убеждениях,
которые необходимо проверить. Общей трудностью при ОКР является то, что
по разным причинам пациенты не хотят или не могут раскрыть точное содер-
жание своих когниций.
Нежелание сообщать информацию о себе

Люди, страдающие ОКР, часто стыдятся или стесняются своих мыслей ( ко-
торые сами определяют до некоторой степени иррациональными). Некоторые
пациенты могут опасаться, что, если раскроют истинный характер своего
мышления, то их будут считать “ сумасшедшими ” и “ определят в психиатри -
ческую больницу”. Таким пациентам полезно предложить примеры типичных
обсессий и компульсий, чтобы они убедились, что психотерапевт знаком с по-

добного рода мыслями. Спрашивая пациентов о том, могут ли они описать
опасения, препятствующие раскрытию информации, психотерапевт дает им
возможность справиться с этими препятствиями с помощью слов, прежде чем
они перейдут к работе с реальным содержанием навязчивых мыслей.
Если пациенты страдают от навязчивых мыслей об агрессивных или не-
законных действиях, они могут опасаться, что против них будет возбужден
судебный иск или их детей заберет социальная служба. Осторожные, дели -
катные вопросы и фокус внимания на укреплении доверия обычно помогают
преодолеть эти опасения наряду с элементарной информацией об ОКР и его
отличии от тяжелых психических заболеваний, например психоза. Очевидно,
что также необходима тщательная оценка для уверенности в том, что мысли
действительно носят обсессивный характер, а не являются истинным прояв-
лением опасных импульсов.
Неясные пугающие последствия

Некоторым пациентам с ОКР трудно описать свои страхи, потому что они
стали адептами в избегании провокационных ситуаций и / или быстрой ней-
трализации расстраивающих мыслей, поэтому страхи никогда не становятся
сознательными. В таких случаях бывает достаточно небольших эксперимен-
тов с экспозицией, при которых пациентов, не использующих нейтрализацию,
намеренно сталкивают с какими -то провоцирующими тревогу ситуациями,
чтобы перенести страхи в сознание.
Для других пациентов страх может заключаться просто в том, что их тре-
вога станет совершенно невыносимой или будет продолжаться вечно. Для
этой группы полезно проводить эксперименты с экспозицией, подобные тем,
которые описаны в экспериментах 5.9 и 5.10, чтобы проверить их опасения
по поводу обработки тревоги.
Наконец, есть еще одна группа пациентов, которые считают, что что- то
плохое может случиться с ними или их близкими, но не могут конкретизи -
ровать, что именно. Для таких пациентов наиболее полезным будет провести
эксперименты, направленные на построение альтернативной точки зрения,
а не пытаться выявить конкретные пугающие последствия.
ГЛАВА 5. ОБСЕССИВНО - КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО | 171
Катастрофы "в далеком будущем"

При ОКР довольно часто пациент считает, что пугающая его катастрофа
произойдет в далеком будущем: “ Если я сейчас прикоснусь к этой загрязнен -
ной микробами дверной ручке, то через 10 лет у меня может развиться рак ”
или “ Если у меня появится эта кощунственная мысль, я буду обречен на стра -
дания в аду после смерти”. Ясно, что в таких случаях невозможно получить
явные доказательства того, что катастрофа не произойдет, и более полезными
будут эксперименты, направленные на повышение доверия к альтернативной
позитивной точке зрения, а не бросающие прямой вызов целевой когниции.

Как правило, обсессивные страхи частично совпадают с ипохондрией ( см.
главу 4). Депрессия ( см. главу 10), социальная тревожность (см. главу 7) и низ-
кая самооценка ( см. главу 20 ) также характерны для ОКР. Иногда по своей
интенсивности обсессивные убеждения могут граничить с бредом, в таком
случае полезной может оказаться глава 12 (о психозах).
1. Freeston, М. and Ladouceur, R. (1999 ) . Exposure and response prevention for
obsessive thoughts. Cognitive and Behavioral Practice, 6, 362-82.
.
2 Salkovskis, P. ( 1999 ). Understanding and treating obsessive -compulsive disor-
der. Behaviour Research and Therapy, 37, S29-S52.
3. Salkovskis, P., Forrester, E., Richards, H. and Morrison, N. ( 1998). The devil
is in the detail: conceptualising and treating obsessional problems. In: N. Tarrier
(ed.), Cognitive behaviour therapy for complex cases.Wiley, Chichester.
.
4 Salkovskis, P. and Kirk, J. ( 1989). Obsessional disorders. In: K. Hawton, P. M. Sal-
.
kovskis, J. Kirk et al ( ed.) , Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems.
Oxford Medical Publications, Oxford.
. .
5 Whittal, M and McLean, P. (1999 ). CBT for OCD: the rationale, protocol and
challenges. Cognitive and Behavioral Practice, 6, 383-96.
Мне кажется, я слишком краснею
Брайан был бывшим алкоголиком и боялся, что его выдает легкое по-
краснение лица. Он очень стеснялась находиться в общественных местах,
где, по его мнению, его лицо краснело так сильно, что люди еле сдержива -
лись, чтобы не показывать на него пальцами, смеяться и разглагольство-
вать о его пьянстве. Он очень не хотел проверять это, но все же согласился ,
чтобы психотерапевт загримировала свое лицо в такой красный цвет, ка -
кой он представлял в наихудшем из сценариев, а он сопровождал ее в об -
щественное место, чтобы посмотреть, как отреагируют другие.
Психотерапевт принесла на сеанс алые румяна, а Брайан говорил,
сколько их наносить. Затем они отправились в местный торговый центр,
где в кафе под открытым небом он удобно расположился, пока терапевт
подошла к барной стойке и заказала напитки. Брайан, как ястреб, смотрел
по сторонам, чтобы увидеть, не захихикает ли бармен, когда психотера -
певт отвернется, не прокомментирует ли он что-то или не укажет ли на нее
другим. К счастью, этого не произошло. Довольная своим успехом психо-
терапевт подошла к нему с напитками и села рядом.
Однако Брайан не успокаивался: “ Знаете, глядя на вас, я подумал, что
вы не такая же красная, как я, так что это нечестный эксперимент. Не
могли бы вы еще больше раскрасить лоб, нос и низ шеи ? ” — спросил он.
Психотерапевт охотно согласилась и поспешила в дамскую комнату, чтобы
нанести еще один слой румян. Представьте себе ее испуг, когда там она
обнаружила еще полдюжины дам, поправляющих свой макияж перед зер-
калом. Процесс нанесения большого количества алых румян на шею и лоб
в такой уединенной обстановке вызвал у психотерапевта чувство огром -
ного стеснения, но, тайно наблюдая за реакцией других женщин, она полу-
чила отличный материал, чтобы бросить вызов собственным негативным
убеждениям, поскольку никто, как оказалось, и глазом не повел.
Еще одним достижением стало то, что уверенность Брайана в своем
убеждении значительно уменьшилась, когда ее второй заказ напитков не
вызвал отрицательной реакции, несмотря на такую необычную внешность.
ГЛАВА 6
Генерализованное тревожное
расстройство
Хадж Руф
Введение
Генерализованное тревожное расстройство ( ГТР ) определяется как “ чрез-
мерная тревога и беспокойство ( настороженное ожидание) о ряде событий
или действий, длящееся в течение 6 месяцев и более” ( DSM - IV - TR, АРА ) .
Таким образом, в понятиях когнитивного процесса расстройство определя -
ется следующим образом: беспокойство минимального уровня сложности,
отличающееся от обычного. Это беспокойство воспринимается как трудно
контролируемое, приводит к сильному дистрессу или ухудшению состояния
и связано как минимум с тремя из шести симптомов тревожности. Оно не
должно возникать из-за других психологических, физиологических или ме-
дицинских состояний.
Более двух третей пациентов с ГТР сообщают, что “ всегда беспокоились”,
поэтому склонность к беспокойству отражает черту и особенность зависимо-
го и / или избегающего расстройства личности, которое встречается более чем
у 50% пациентов с ГТР [ 32 ]. Как правило, страдающий ГТР человек беспоко-
ится о том, что может случиться что-то плохое ( “ Что если...? ” ), и его беспокой -
ство переходит от одного предмета к другому, особенно ночью или при от-
сутствии отвлекающих факторов. Беспокойство по поводу одного из аспектов
другого тревожного расстройства (угрозы панической атаки или серьезного
заболевания ) не считается ГТР.
Часто имеет место коморбидность с другими расстройствами, особен -
но с социальной тревожностью и депрессией [ 255] ( Kessler et я /., в печати ).
Беспокойные люди часто чувствуют себя неполноценными, думают, что их
оценивают негативно, и не питают надежд в отношении своей способности
меняться. Проблема является потенциальной преградой для всех аспектов
жизни, снижает уверенность в себе и самооценку. Многие люди с ГТР сталки -
ваются с чувством уязвимости, нуждаются в одобрении, зависят от поддержки
174 I ГЛАВА 6. ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
других и пытаются обезопасить себя от предполагаемых рисков. Основные
симптомы включают высокий уровень напряжения, трудности с расслаблени-
ем, неспособность концентрироваться и бессонницу.
Общая когнитивная модель ( например, [13] ) утверждает, что тревога
и беспокойство возникают тогда, когда количество предполагаемых угроз пе-
ревешивает количество предполагаемых ресурсов ( внутренних и внешних) ,
необходимых для того, чтобы справиться с ними. Более конкретные теории,
появившиеся недавно, все еще проходят оценивание. Три из них представле-
ны здесь.
—
Первая модель это метакогнитивная модель ГТР Уэллса [241, 242], которая
различает два типа беспокойства. Первый тип —
беспокойство о возможных
угрозах ( например, о том, нужно ли сменить работу), которое вызвано (ошибоч-
ными) убеждениями о преимуществах беспокойства ( например, “ беспокойство
—
помогает мне решить, что делать” ). Второй тип, или метабеспокойство, это
беспокойство о потенциальных негативных или катастрофических последстви-
ях беспокойства ( например, “ беспокойство сведет меня с ума” ). Оно усиливает
дистресс и ведет к контрпродуктивным попыткам контролировать его. В це-
лом беспокойство прекращается, когда беспокойные люди обретают чувство
безопасности или снижают чувство опасности. Таким образом, беспокойство
подкрепляется не наступлением пугающих событий и частично подкрепляется
случайно возникающими негативными событиями. Когда преобладает метабес-
покойство, чувство безопасности становится все более иллюзорным.
ти ) —
—
Вторая модель модель Борковеча ( например, [26]; Borkovec et al., в печа -
предполагает, что беспокойство является результатом попыток избе-
жать более сильного дистресса. Столкновений с угрозами (например, в живом
воображении) становится все меньше благодаря повторяющемуся когнитив-
ному процессу беспокойства. Хотя беспокойство вызывает неприятные чув-
ства, тревожные образы оказывают еще худшее влияние. Беспокойство может
принимать все более сложные формы, создавая множество мыслей и образов
будущего, которые существуют только в воображении [ 27]. Это объясняет бы -
стрый его переход от одного предмета к другому. Было доказано, что беспо-
койство мешает эмоциональной обработке, уменьшая гибкость в реагирова-
нии, и связано с ригидностью когнитивных, физиологических, аффективных
и поведенческих систем.
ГЛАВА 6. ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО 175
Третья модель, разработанная в Квебеке [64, 132 ] , предполагает, что люди

с ГТР не переносят неопределенности. Они сопротивляются концентрации
всего своего внимания на угрожающих объектах и, следовательно, несмотря
на то что имеют соответствующие навыки, не спешат инициировать процесс
решения проблем. Вместо этого они катастрофизируют будущее и прогнози -
руют последствия того, что пойдет не так. Вместо того чтобы искать решения,
они сосредоточиваются на пугающих последствиях и с большим трудом при -
нимают неопределенность, которую нельзя устранить. Беспокойство заменяет
им обдумывание, помогая, например, предвидеть проблемы или избегать им -
пульсивных действий. Однако из-за беспокойства им труднее фокусироваться
на проблемах, концентрироваться и принимать решения, и поэтому беспо-
койство увеличивает, а не уменьшает чувство неопределенности.
Эти три теории способствуют нашему настоящему пониманию беспокой -
ства и того, как его лечить, и во всех них присутствует тема отсутствия то-
лерантности к неопределенности. Однако к беспокойству можно относиться
и как к нормальному процессу, который до определенной степени является
полезным механизмом, сигнализирующим нам о том, что надо подготовить-
ся к действию [ 59]. Например, непрекращающийся детский кашель приводит
в действие сигнальную систему, беспокойство о нем подталкивает человека
к действию, а продолжающееся беспокойство, если кашель не поддается ле -
чению, подготавливает к дальнейшим действиям. Беспокойство побуждает
к упреждающему копингу: беспокойство о грядущих тяжелых временах (вы -
ходу на пенсию, уходу детей из дома, смерти родителей) может инициировать
эмоциональную обработку или стимулировать поиск поддержки. Некоторые
из суеверных утверждений беспокойных людей (“ Если я не буду волноваться,
то обязательно что- то пойдет не так ” ) отражают “ смутное предположение”,
что беспокойство полезно, без четкого понимания, почему и до какой степени.
Развитие соответствующих убеждений

Довольно большое число людей с ГТР в раннем детстве находились в си -
туациях, которые угрожали подавить их способность справляться, напри -
мер имели дело с больными или пьющими родственниками, выполняли все
домашние обязанности во время отсутствия родителей или когда родители
были загружены работой [190 ]. Системы убеждений, которые развивались
у них на этой стадии развития, могли способствовать возникновению ощуще-
ния, что в любой момент может произойти что-то катастрофическое или не
поддающееся контролю [ 24, 59], и эти убеждения накладывались на черты за-

висимого и избегающего расстройства личности. Мысли и убеждения беспо-
койных людей также отчасти определяются стадией когнитивного развития,
достигнутой во время соответствующего детского опыта. Незрелое детское
мышление может привести к переоценке собственной ответственности за ре-
шение родительских проблем или к наделению случайных событий ( предпо-
лагающимися ) причинными связями.
Важными отправными точками для поведенческих экспериментов при ГТР
—
служат два главных аспекта когниций. Первый это положительные и отри-
—
цательные метакогнитивные убеждения о беспокойстве [ 242] , а второй это
набор мыслей, собранных здесь под заголовком “ непереносимость неопреде-
ленности”. Типичные убеждения людей со стойким ГТР и наложением диагно-
за избегающего или зависимого расстройства личности входят в эту вторую
категорию.
Метакогнитивные убеждения
Метабеспокойства касаются предполагаемых ужасных последствий беспо-
койств и бывают двух видов: 1 ) мысли о потере контроля и 2 ) мысли о вреде
или опасности. Примеры первых: “ Я не могу ничего с собой поделать, чтобы
перестать беспокоиться”, “ Беспокойство просто поглотило меня ”, “ Я не могу
позволить себе думать о каких-то проблемах, потому что начинаю беспоко-
иться ”, “ Если беспокойство уже началось, надо дать ему самому утихнуть”.
Примеры убеждений о вреде или опасности: “ Это беспокойство сведет меня
с ума ”, “ Я заболею, если буду продолжать беспокоиться”, “ Произойдет нечто
ужасное, если я не совладаю со своим беспокойством”, “ Я так вымотан беспо-
койством, что не доживу до завтра”, “ Беспокойство мешает мне ясно думать”.
Позитивные убеждения о беспокойстве фокусируются вокруг его предпо-
лагаемых преимуществах, например “ Если я буду продолжать беспокоиться
об этом, то пойму, что нужно делать”, “ Беспокойство о проблемах позволяет
—
от них избавиться”, “ Беспокойство лучший из известных мне способов разо-
браться в чем-то”, “ Я нуждаюсь в беспокойстве, это помогает держать ситуацию
—
под контролем”. Дисфункциональное беспокойство позитивное или негатив-
—
ное мешает принятию решений, устранению проблем и концентрации.
Непереносимость неопределенности
Непереносимость неопределенности выражается как в общем отношении
( “ Ужасно не знать, что нас ждет впереди ” ) , так и в опасениях по поводу факто-
ров риска или спасения, проявляющихся в таких утверждениях, как “ Что-то
обязательно пойдет не так ”, “ Никогда не знаешь, что может случиться потом”,
“ Я не справлюсь, если что- то пойдет не так”, “ Других никогда не бывает там,
где они нужны”. Лежащие в основе этого убеждения, как правило, группиру-
ются вокруг тем неэффективности или некомпетентности и их вариаций, от-
ражающих чувство личной уязвимости. Неопределенность также может стать
триггером “ пережитого чувства”, которое более похоже на ощущение, чем
на мысль, и воспринимается как подтверждение убеждений о неизбежности
беспокойства: “ Даже зная, что все в порядке, я все равно беспокоюсь”, “ Я про-
сто беспокойный человек. Я всегда такой ”, “ Я просыпаюсь с беспокойством.
Оно даже в моих снах”. Беспокойства об ужасных вещах, которые могут прои -
зойти, например о серьезном заболевании ребенка или последствиях измене-
ния климата, не имеют решения или их невозможно решить в течение одной
жизни, поэтому они неизбежно связаны с неопределенностью.
Беспокойным людям трудно жить с остающимися сомнениями, и прила-
гаемые ими усилия по их устранению отражаются в предположениях и опера-
тивных принципах, которые преимущественно повышают гипервигильность
и ригидность: “ Оставаясь начеку, я буду знать, что делать”, “ Нужно всегда быть
наготове”, “ Если не будешь осторожен, случится нечто ужасное”, “ Если я изменю
повседневный уклад, меня поглотит хаос”. Некоторые из этих предположений
также поощряются обществом (“ предупрежден значит вооружен” ) в многочис-
ленных зависящих от культуры вариантах. Многие сообщения, которые родители
передают своим детям, когда те беспокоятся, также непреднамеренно поощряют
ригидность, связанную с ГТР: “ Возьми себя в руки и продолжай”, “ Не оставляй
попыток”, “ Сцепи зубы и держись”. Определяемое такими правилами поведение
чаще всего лишено гибкости, необходимой для принятия неопределенности,
и это означает, что будут полезны эксперименты по развитию гибкости.
Два подмножества когниций связаны с аспектами избегания и зависимо-
сти в ГТР: “ Все могло бы быть не так ужасно, если бы ...” и “ Я бы справил -
ся, если бы ...” Когда впереди ждут предполагаемые опасности, беспокойные
люди, как и люди с избегающим расстройством личности, защищаются или
ищут поддержки и одобрения внутри зависимых отношений. Их объединяют
общие темы убеждений, касающиеся неэффективности и некомпетентности.
178 ГЛАВА 6. ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
Типичные когниции более избегающих беспокойных людей включают

“ Слишком ужасно думать об этом”, “ Даже не упоминай о... Это
— единствен-
ное, что меня беспокоит”, “ Если я... не смотрю новости / не читаю газеты / не го-
ворю об этом . .. со мной все в порядке”. Избегание более распространено при
ГТР, чем считалось изначально, и может принимать скрытые формы ( уклоне-
ние, употребление медикаментов или алкоголя и др.). Люди часто избегают
—
думать о чем -то тревожном по принципу “ глаза не видят сердце не болит”.
Избегание может быть непостоянным и определяться моментальными чув-
ствами, предполагаемой потребностью в защите или желанием устраниться.
Оставленные без проверки когниции, связанные с избеганием, будут способ-
ствовать поддержанию беспокойства и мешать эмоциональной обработке.
Типичные когниции более зависимых беспокойных людей включают “ Что
если что-то пойдет не так ? Я не знаю, что делать”, “ Я не могу обойтись без
помощи ”, “ Другие люди сильнее меня / лучше знают / знают, что делать/ не преу-
величивают проблему”. За такими мыслями обычно следует поиск одобрения.
• Проверка метакогнитивных убеждений
Эксперимент 6.1: серии метабеспокойств
Эксперимент 6.2: метабеспокойство о вреде беспокойства
Эксперимент 6.3: позитивное убеждение о метабеспокойстве
Табл. 6.1: обзор экспериментову меняющих метакогнитивные убеждения
• Повышение толерантности к неопределенности
Эксперимент 6.4: повышение гибкости
Эксперимент 6.5: жизнь с неопределенностью
Эксперимент 6.6: столкновение со скрытыми страхами
Эксперимент 6.7: развитие самостоятельности
Табл. 6.2: обзор экспериментов, повышающих толерантность к неопреде -
ленности
—
Основная цель экспериментов работать с оценками, поддерживающими
процесс дисфункционального беспокойства, а не его содержание. Иногда необ-
ходимо временно сфокусироваться на содержании конкретных беспокойств,
например, помогая людям сталкиваться со своими страхами или побуждая
их использовать навыки решения проблем. Тем не менее конечная цель экс-

—
периментов заново исследовать убеждения, которые ведут к беспокойству,
и убеждения о самом процессе беспокойства.
Проверка метакогнитивных убеждений

Эти эксперименты предназначены для проверки бесполезных убежде-
ний о беспокойстве. Уэллс разработал тренинг внимания ( ATT ) специально
для прерывания повторяющихся, сфокусированных на себе процессов и сооб-
щил, что предварительные результаты подтверждают ценность этого метода
как способа уменьшить беспокойство. Он может быть использован в сочета -
нии с поведенческими экспериментами в качестве подспорья для переоценки
метабеспокойств о контроле и опасности [242].
Эксперимент 6.1: серии метабеспокойств
Проблема: Самире, 21-летней студентке, в преддверии выпускных экзаменов
навязчивые беспокойства мешали концентрироваться, расслабляться и спать.
Она описала себя как “ беспокойного человека”. В детстве она была свидетелем
домашнего насилия, поэтому чувствовала себя ответственной за спокойную ат-
мосферу в доме и поддержание доброго имени семьи. Она заботилась о находя-
щейся в депрессии матери без чьей бы то ни было поддержки.
Большую часть времени Самира чувствовала напряжение, уделяла себе все
меньше внимания и отказывалась от социальных контактов ради занятий.
Ее главным беспокойством было то, что она может провалить экзамены,
и ее мечта стать врачом не будет реализована. Беспокойство включало так-
же и опасения, что на нее нападут по дороге из колледжа домой, что она не
заперла дверь должным образом и что в семье сложная ситуация.
Целевая когниция: “ Я не могу контролировать свое беспокойство ” ( оцен -
—
ка уверенности 90% ).
Прогнозы: “ Если я не буду подавлять беспокойство, оно выйдет из- под
контроля”.
Эксперименты
.
1 Продемонстрировать воздействие подавления мыслей. Самиру попро-
сили во время сеанса не думать о розовых слонах.
.
2 Научиться откладывать беспокойства. Самира должна была записывать
ключевые слова о своих беспокойствах в течение дня и планировать
180 ГЛАВА 6. ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
думать о них в отведенное “ время для беспокойства” ( 20:00), когда она

позволяла себе волноваться сколько угодно. Этот эксперимент пресле-
довал две цели: выяснить, может ли она отложить свое беспокойство,
и выяснить, сможет ли она контролировать свое беспокойство, когда
оно начнется.
Результат и рефлексия
.
1 Самира поняла парадоксальность попыток не беспокоиться. Это побу-
дило ее рассмотреть возможность занять пассивную позицию по от-
ношению к своим беспокойствам, позволяя им проплывать мимо и не
погружаясь в них.
2. Ей было трудно не забывать записывать свои беспокойства. Когда она
начала это делать, ей стало легче откладывать мысли о них, поскольку
она меньше волновалась о том, что забудет что-то важное. Она также об-
наружила, что определение “ времени для беспокойства ” произвело па -
радоксальный эффект. Она чувствовала себя глупо, фокусируясь на бес-
покойствах, и это позволило ей более объективно оценить их важность.
Оба вывода помогли ей понять, что она может лучше контролировать
свое беспокойство, чем она того ожидала, и оценка ее первоначальной
уверенности снизилась до 20%.
Эксперимент 6.2: метабеспокойство о вреде беспокойства

Самира также придерживалась бесполезных убеждений об опасности ин -
тенсивного беспокойства.
Целевая когниция и прогноз: “ Беспокойство сведет меня с ума” (оценка
уверенности 90% ). —
Альтернативная точка зрения: “ Беспокойство подпитывается моей трево-
жностью. Я не сойду с ума от беспокойства”.
Эксперимент: во время сеанса Самира сознательно пыталась свести себя
с ума, фокусируясь на содержании конкретных беспокойств, например
“ Я не получу диплом”, “ Я никогда не стану врачом ” и “ Все будут меня сты -
диться ”. Хотя она понимала, что беспокойство не сведет ее с ума, ей было
трудно сохранить эту уверенность, когда она тревожилась. Была проведе-
на предварительная работа по разъяснению роли безопасных механизмов
( например, подавления мыслей ) в поддержании проблемы и обоснована
необходимость проверки ее прогноза о схождении с ума.
ГЛАВА 6. ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО | 181
Результат и рефлексия: в начале эксперимента, когда Самира сосредоточи -

лась на своих мыслях, ее тревога усилилась, особенно потому, что она все
еще не была уверена в результатах своих экзаменов. Она заплакала. Однако
примерно через 20 минут ее тревога снизилась и уверенность в исходной
когниции уменьшилась до 30%. У Самиры остались опасения о том, что
продолжительные периоды беспокойства, усиленные частыми простудами
и небольшими заболеваниями в периоды сильного стресса, могут стать
причиной ее плохого самочувствия.
Дальнейшая работа: продолжая подобные эксперименты, Самира смогла
понять важное различие между бесполезным беспокойством и полезны -
ми опасениями. Она научилась более пассивно подходить к беспокойным
мыслям, что помогло ей перестать руминировать.
Эксперимент 63: позитивное убеждение о метабеспокойстве

Самира была удивлена, обнаружив, что придерживалась позитивных
убеждений о беспокойстве. Формулировка помогла ей понять, что оно мо-
жет поддерживать и укреплять беспокойство.
Целевая когниция: “ Беспокоясь о чем -то, я предотвращаю нечто плохое”
—
( оценка уверенности 100% ).
Альтернативная точка зрения: “ Есть события, которые мне неподвласт-
ны. Беспокойство не сможет уберечь меня от чего-то”.
Прогноз: Самира предсказывала, что, если она перестанет беспокоиться,
то будет очень тревожиться, что что-то пойдет не так. Она опасалась, что
“ не сможет учесть все аспекты” потенциальных несчастий.
Подготовка к эксперименту: на сеансе была проведена когнитивная работа
с последующей затем домашней работой, которая оспаривала вероятность
того, что беспокойство предотвращает нечто плохое. Самира вспомни -
ла случаи, когда она беспокоилась об одних предполагаемых несчастьях,
а произошли другие. Она также вспомнила случаи, когда она беспокоилась
о чем -то и, тем не менее, это все равно произошло. Самире удалось собрать
оба вида опровергающих доказательств, как только она об этом задумалась.
Эксперимент: Самира должна была практиковать отбрасывать беспокой -
ство и “ отключаться”. Если беспокойные мысли приходили ей в голову,
нужно было занять по отношению к ним пассивную позицию, позволяя
мыслям проходить, а не цепляться за них. Чтобы облегчить этот процесс,
182 I ГЛАВА 6 ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
.
можно было использовать образ пролетающих мимо семян одуванчика,

которые не нужно было пытаться поймать.
Результаты: Самира научилась применять к решению проблемы беспокой -
ства подход, основанный на этом процессе, а не заниматься содержанием
тревожных мыслей. Эксперимент показал, что ее беспокойство не влияет
на ход событий.
Рефлексия: Самира начала относиться к своему беспокойству как к безо-
пасному механизму, который сдерживал ее тревогу, не давая ей достичь
своего пика. Она поняла, что, беспокоясь, она никогда не сталкивалась со
своей тревогой и не обрабатывала свои скрытые страхи.
Дальнейшая работа: дальнейшая экспериментальная работа с ее беспо-
койством была направлена на аспекты избегания и включала имагиналь-
ную экспозицию к пугающим ее катастрофам. Это помогло ей осознать,
что при высокой тревожности она склонна к катастрофизации. Ей потре-
бовалось большое упорство, чтобы избавиться от привычки предсказы -
вать проблемы.
.
Таблица 6.1 Обзор экспериментов, меняющих метакогнитивные убеждения
Мысль для проверки Предлагаемый эксперимент Потенциальная ценность
"Я не могу перестать Назначить специальное время Можно принять решение
беспокоиться" для беспокойства и решить, что не беспокоиться
еще можно сделать
"Беспокойство Опрос, наблюдение за собой Отличать полезное
полезно" беспокойство
от бесполезного
"Я чувствую сильное Держать карандаш и бумагу "Перенесение беспокойств
беспокойство, рядом с кроватью и записывать из головы на бумагу"
поэтому не смогу свои беспокойства, а также может помочь отложить их
вернуться ко сну" анализировать их утром при в сторону и вернуться ко сну
необходимости
"Это никогда Мысленно записать Отпустить беспокойства
не прекратится" беспокойства на бумаге
и бросить их в огонь или реку,
положить в коробку и закрыть
крышку и Т.Д.
Повышение толерантности к неопределенности

Эксперименты должны быть сфокусированы на изменении мыслей, отра -
жающих непереносимость, а не на идентификации неопределенности. Цель —
помочь людям жить более комфортно с неопределенностью и уменьшить не -
продуктивные попытки убрать ее или сохранить контроль, а также быть менее
ригидными и более гибкими в мышлении.
Эксперимент 6.4: повышение гибкости
Проблема: у Николы, матери двоих маленьких детей, муж которой много
работал, усилилось хроническое беспокойство. Пытаясь держать неопре -
деленность под контролем, Никола проявляла все большую ригидность
в ежедневном распорядке, пока он не подчинил себе каждый момент ее
жизни.
Целевая когниция: “ Я должна придерживаться установленного порядка,
иначе весь этот ад вырвется наружу”. Без ежедневного распорядка она бес-
покоилась обо всех ужасных вещах, которые могут случиться, и в мельчай -
ших подробностях рисовала себе потенциальные катастрофы. Эксперимент
был направлен на то, чтобы помочь ей терпеть неопределенность, вызван -
ную отказом от привычки чрезмерно все планировать.
Эксперимент: нужно было нарушить установленный порядок в мелочах,
принимать конкретные решения о том, что изменить, и прогнозировать,
что будет происходить дальше. Отправная точка —детская одежда: оста -
вить ее там, где она лежит, до следующей стирки, перестать складывать
и убирать в шкаф каждый вечер.
Примеры прогнозов: “ Будет странно и страшно”, “ Я буду беспокоиться
еще больше”, “ Я услышу голос матери, называющей меня неряхой ”, “ Я буду
подавлена и потеряю контроль, когда увижу разбросанные вещи”, “ Я рас-
сержусь на детей, и в этом будет только моя вина ”.
Результаты: Никола с трудом сделала это и почувствовал себя “ странно”.
Она больше не волновалась, но чувствовала себя потерянной, с “ освобо-
дившимся временем” и преследовавшими ее материнскими замечаниями.
Ей было приятно осознавать, что она предпринимает правильные и кон -
структивные шаги.
Оценка: Никола поняла, насколько негативными были ее прогнозы, мно-
гие из них были вызваны беспокойством, и что планирование изменений
ощущается совсем не так, как беспокойство. Ее тревога усилилась перед
началом изменений, но стала меньше после того, как она начала, и она была
потрясена тем, сколько в ее жизни еще нужно всего изменить.
Дальнейшая работа: Никола работала над большей гибкостью в плани-
ровании, стараясь не добавлять в свою жизнь ( ненамеренно ) ригидность,
избегая слишком тщательного планирования изменений. Она развивала
и проясняла собственные ценности, которые отличались от ценностей ее
матери. Ей было рекомендовано подумать об адаптивной ценности гибко-
сти, в отличие от ригидности, и она провела опрос других, который помог
ей установить новые стандарты. Дальнейшие эксперименты проводились
для расширения ее активности в социальной и профессиональной сферах.
Эксперимент 6.5: житьс неопределенностью

Проблема: Морин беспокоилась “ обо всем, что может пойти не так”. У нее
были напряженные отношения с мужем, который злоупотреблял алкого-
лем, она помогала взрослым детям решать множество проблем, а также пе-
реживала сильный стресс из-за неопределенности, связанной с попытками
продажи дома. В ее голове постоянно роились мысли: “ Я приду к тому, что
буду беспокоиться обо всем на свете”.
Целевые когниции: “ Я не знаю, что может произойти. Что если никто не
захочет купить мой дом ? Я навсегда останусь здесь, в этой ловушке. Я ни-
чего не смогу сделать” ( оценка уверенности 88%).—
Альтернативная точка зрения: “ Из- за беспокойства я чувствуя себя толь-
ко хуже”.
Подготовка к эксперименту: Морин внимательно следила за своим бес-
покойством с целью научиться “ замечать его на подходе”. Она научилась
пользоваться “ деревом решений” [35, с .181] как средством обозначения
конкретных беспокойств и их превращения в решение проблем. Для этого,
перед тем как переключить внимание с беспокойства на другие дела, необ-
ходимо было задать себе ряд вопросов: “ Нужно ли предпринимать какие-то
действия ? Если да, то какие? Когда к ним нужно приступать? ” Морин пере-
числила все занятия, которыми сможет занять себя и свой ум, когда каждая
“ ветка дерева” решения проблемы будет проработана.
Прогноз: Морин относилась к эксперименту скептически. Она сомнева-
лась, что это поможет.
Эксперимент: как только Морин начнет беспокоиться, ей нужно будет сна-

чала фокусироваться на том, можно ли что-то сделать для решения текущей
проблемы и что именно, а затем перенести внимание на другие занятия из
своего списка.
Результаты: через неделю Морин обнаружила, что способна придержи -
ваться этого плана и иногда может успокоить ум, “ продолжая выполнять
повседневные дела ”, для поиска которых она использовала идеи из своего
списка. Изменение убеждений: Морин решила изменить свое начальное
убеждение: “ Я могу как-то справиться с беспокойством, даже если ничего
не могу сделать с проблемой, о которой беспокоюсь” (оценка уверенно-
—
сти 60%). Она планировала продолжать практиковать этот метод.
Рефлексия: “ Мне легче принять неопределенность, если я знаю, что сделала
все, что могла ”. Морин обнаружила, что этот метод помогает точно описать
то, о чем она беспокоилась. Это уменьшило смутное чувство неопределен -
ности, которое было триггером ее беспокойства и продемонстрировало,
что сначала нужно справиться с “ чувством беспокойства ”. Это было легче
сделать, если она замечала беспокойство раньше, чем оно распространя -
лось с одного предмета на другой.
Совет: убедитесь, что пациент не использует отвлекающие действия как
один из видов избегания.
Эксперимент 6.6: столкновение со скрытыми страхами

Проблема: у Тома, мужа Джен, недавно диагностировали болезнь сердца.
У него было высокое кровяное давление, а его отец и брат —
оба умерли
от болезни сердца . Джен всегда была беспокойным человеком и обратилась
за помощью, так как ее беспокойство, дистресс и нервное истощение меша -
ли ей концентрироваться и поддерживать Тома.
Целевые когниции: когниции Джен были многочисленны и быстро пе-
реходили одна к другой: “ Все изменится, и я не смогу с этим совладать ”,
“ Я не справлюсь без Тома”, “ Эгоистично думать о себе, а не о нем”, “ Я не
переживу, если он умрет ”, “ Как я потяну ипотеку? ” “ Что мне сказать детям”
и т.д. Так как мысли Джен быстро скользили от одного беспокойства к дру-
гому, первый эксперимент был нацелен на то, чтобы подробнее выяснить ее
страхи. Ключевой была когниция “ Я не смею об этом думать. Я боюсь даже
представить, что может случиться”. Она согласилась провести эксперимент,
который описан ниже, чтобы узнать, что произойдет, если она попытается
посмотреть в глаза своим страхам.
Альтернативная точка зрения: “ Столкновение лицом к лицу со своими
беспокойствами поможет указать путь к решению проблем”.
Эксперимент: во время сеанса Джен должна была фокусироваться на од-
ном беспокойстве за раз, позволяя себе существовать в нем, развивать
его и пытаться принимать свои чувства по мере их возникновения. Она
попросила разрешения делать это в тишине, а психотерапевт напомина-
ла ей о смене фокуса примерно каждые 15 секунд. В качестве отправной
точки она выбрала беспокойство, которое казалось ей самым “ важным” :
“ Эгоистично думать о себе, а не о нем”.
Результат: в голове у Джен возник образ Тома, испытывающего сильную
боль посреди ночи. Она увидела себя в панике, не смеющую отойти от него
к телефону, чтобы позвонить в скорую помощь, со слезами на глазах и без
единой связной мысли в голове. Ее главный страх заключался в том, что ее
некомпетентность поставит под угрозу его жизнь, и ей будет стыдно обра-
щаться за помощью, когда он испытывает боль.
Дальнейшая работа: Джен нужно было сфокусироваться на содержании
беспокойств, чтобы подтолкнуть себя к поиску решений. Она решила по-
говорить с терапевтом о том, что делать, если Тому станет очень плохо
ночью. Она также поговорила с соседкой, которая предложила ей помощь
в чрезвычайной ситуации. Джен составила список того, что нужно при-
готовить, если ей вдруг придется ехать в больницу. Она пришла к выводу,
что столкновение лицом к лицу со своими страхами помогло ей строить
планы, и она почувствовала себя спокойнее, хотя все еще “ ходила по краю
пропасти”.
Второй набор когниций: “ Нет уверенности ни в чем. В любой момент мо-
жет случиться нечто ужасное”.
Эксперименты: были запланированы две серии экспериментов, чтобы по-
мочь Джен принять неопределенность, с которой она столкнулась, и жить
с ней.
.
1 Создавать как можно больше определенности в практических аспектах
своей жизни ( например, покупки, стирка, приготовление еды и работа
по дому). Мысли Джен были менее хаотичны, когда повседневная жизнь
была более организованной. Ей также нужно было поддерживать посто-
янный контакт с детьми.
.
2 Планировать варианты для отдыха и развлечений. Например, они
с Томом должны были планировать что-то, чего они будут ждать каждую
неделю ( например, званый обед, визит к дочери, просмотр фильма). При
поддержке Тома она также должна была планировать самостоятельные
выходы из дома и встречи с друзьями. Наконец, она должна была найти
в себе смелость поговорить с ним о финансовых делах.
Результаты: после столкновения лицом к лицу с неопределенностью в сво-
ей жизни Джен стало легче. Ее беспокойство и чувство страха уменьши -
лись ( постепенно), поскольку каждый день проходил без происшествий.
Она стала принимать неопределенность с меньшим страхом.
Эксперимент 6.7: развитие самостоятельности

Проблема: Бен был менеджером -стажером в спортивном клубе и так
беспокоился по поводу своей работы, что постоянно требовал от других
одобрения. Главный менеджер и коллеги стали игнорировать его просьбы
и проявлять в отношении к нему раздражение.
Целевая когниция: “ Я не могу полагаться на себя в том, что делаю все пра-
вильно”.
Эксперимент: как только Бен почувствует в чем -то неуверенность, он дол -
жен принять маленькое ( пусть даже произвольное) решение о том, что де-
лать, и придерживаться его. Если он почувствует соблазн получить одобре-
ние и обратиться к кому-то, ему нужно будет посмотреть свою карточку,
в которой собраны примеры решения проблем. Разные рабочие ситуации,
ранее провоцировавшие стремление получить одобрение, использовались
для прогнозирования схожих ситуаций (например, когда рекламировать
групповые тренировки, как наблюдать за тренерами вечерних занятий, ра-
ботающими на полставки, как справедливо распределять работу на выход-
ные и праздники, и т.д.).
Прогноз: Бен прогнозировал, что допустит серьезные ошибки и что глав-
ный менеджер раскритикует его на еженедельном собрании.
Результаты: сначала Бен очень переживал и чувствовал себя крайне не-
комфортно, пытаясь не искать ( явного ) одобрения. Он наблюдал за дру-
гими, чтобы понять заметили ли они это, и в итоге принял решение ( по-
просить кого- нибудь переставить брошенные на стоянке велосипеды). Его
просьба была встречена ворчанием, но ее оценили водители автомоби -
лей. Дальнейшая практика показала Бену, что чем быстрее он принимал
решения, тем лучше себя чувствовал. Он сделал мало ошибок и стал пони -
мать, когда уместно обращаться за советом к другим. Эксперимент повы -
сил как его уверенность в себе, так и эффективность (судя по оценке его
менеджера ). Однако он быстро нивелировал свои успехи, назвав их незна -
чительными и сказав, что гораздо труднее так действовать, если принима -
ешь “ важные” решения.
Дальнейшая работа: эта работа казалась медленной и монотонной как
Бену, так и его психотерапевту, но его настойчивость была вознаграждена,
так как он научился переносить тревогу, которую чувствовал, когда пола-
гался на себя при принятии решений, и постепенно его уверенность в себе
начала расти.
Совет: целью серии таких экспериментов было изменить у Бена потреб-
ность в моментальном получении одобрения. Как и следовало ожидать,
с этим были связанны дисфункциональные предположения ( “ Я должен
консультироваться с другими, иначе все испорчу”, “ Я не должен ошибать-
ся, иначе потеряю работу” ) и лежащие в их основе глубинные убежде-
ния (“ Я не умею это делать”, “ Другие не делают таких глупых ошибок” ).
Подталкивание Бена к самостоятельным решениям дало ему информацию,
позволившую пересмотреть эти когниции, что привело к дальнейшей экс-
периментальной работе, которая помогла принять более функциональные
оперативные принципы.
Таблица 6.2. Обзор экспериментов, повышающих толерантность

к неопределенности
"Может случиться что- Отметить, что эта мысль Осознать негативное
то ужасное" становится триггером искажение и начать
для мыслей об ужасных заменять его более
вещах, которые могут реалистичными
произойти; вместо этого думать и полезными образами
о позитивных и нейтральных мыслей
последствиях; думать о них во
время беспокойства; вначале —
мозговой штурм на сеансе
Окончание табл. 6.2

"Это страшно — чего- Попытаться применить Принятие
то не знатьи навыки релаксации или неопределенности
осознанности для удержания как неизбежности;
фокуса внимания на настоящем концентрация на настоящем
и уменьшения эмоционального без предсказаний будущих
возбуждения угроз
"Я не знаю, как жить Провести опрос, Понимание того, что
с неопределенностью чтобы выяснить, как невозможно убрать
люди справляются неопределенность,
с неопределенностью; подумать что радость может
о том, с какой степенью сосуществовать
неопределенности вы (или с неопределенностью,
другие) можете жить что отдых и релаксация
помогают принимать
неизбежное, даже если оно
некомфортно, и т.д.
"Единственный Практиковать отпускать Попытки контролировать
способ справляться — беспокойства или не будущее напоминают
контролировать погружаться в них; делать все попытки контролировать
ситуацию" от себя возможное, а затем погоду; вместо этого
отвлекаться создавать копинг-стратегии
для трудных времен
Характерные трудности
Содержание или процесс
Пациенты часто концентрируются на содержании беспокойств, им трудно
думать о самом процессе. В этом могут помочь метафоры (например, бороть -
ся со своими беспокойствами — это все равно что пытаться потушить лесной
пожар с земли; эффективнее для этого использовать вертолет, чтобы иметь
полный обзор и сражаться с огнем с высоты).
"Что если ?" ...
Беспокойства часто имею вид вопросов “ Что если...? ”, “ Что мне делать,
если...? ” Попросите пациента ответить на них, чтобы определить скрытые
убеждения и прогнозы, которые можно проверить.
Амбивалентность
Пациенты часто сообщают о чувстве принуждения к беспокойству, даже
если оно вызывает дистресс. Провести тонкие различия между продуктив-
ным и непродуктивным беспокойством будет легче, если назвать их по- раз-
ному ( например, функциональный процесс можно назвать “ озабоченностью”
или “ опасением”, а слово “ беспокойство” оставить для дисфункциональной
активности ).
Проблемы процесса
Зависимые беспокойные люди или те, кто опасается неодобрения, часто стес-
няются раскрывать психотерапевту всю глубину своих переживаний или хотят
сделать ему приятное, скрывая свои сомнения относительно терапии. Они так-
же могут заниматься скрытым поиском одобрений или постоянно спрашивать
психотерапевта о чем-то, отвлекая его от решения связанных с беспокойством
вопросов. Необходимо предвидеть все эти трудности ( например, включив их
в формулировку и заранее обсудив, как с ними справляться ). Психотерапевты
должны с пониманием относиться к скептицизму по поводу изменений, разве-
ивая сомнения и опасения и поощряя экспериментальный подход.
Коморбидность
ГТР часто сопровождается другими расстройствами ( ось I и ось II ) ; в случае,
если присутствует тяжелая депрессия или безысходность, они должны стать
приоритетом терапии. Пациент может даже не осознавать беспокойство как
проблему, воспринимая его как естественную реакцию на другие проблемы
или неотъемлемую часть своей личности. При выборе приоритетов лечения
необходима клиническая оценка, хотя теоретически полезно искать и рабо-
тать над убеждениями через связанные с ними проблемы. Если у пациента
есть многогранные проблемы, старайтесь изменить одну из них и подчеркните
позитивное влияние небольших изменений на весь процесс ( как говорится

в японском стихотворении “ Медленно- медленно, маленькая улитка, взбирай -
ся на Фудзияму” ).
Концентрация и память
Когда люди устают или поддаются беспокойству, их внимание начинает
блуждать. В этом могут помочь обратная связь, подведение итогов, конспек-
ты и аудиозаписи сеансов ( возможно, материал придется пересматривать
и повторять). Ведение конспектов гарантирует постоянную объективность.
В конце терапии также важно составить дальнейший план, поскольку, в связи
с коварной природой беспокойства , следует ожидать рецидивов. Дремлющие
проблемы, которые ( субъективно ) мешают запоминанию и концентрации,
сами по себе заслуживают внимания ( см. главу 14).
Незаметные эксперименты
Когда эксперименты не могут быть операционализированы в наблюдаемые
феномены ( например, переключение внимания или использование образов
для отвлечения от беспокойства ), их цель и метод должны быть особенно по-
нятны пациенту.
Смутные беспокойства
Их часто описывают как чувства, а не мысли. Для осознавания беспо-
койства пациенты способны определять такие поведенческие маркеры, как
привычка грызть ногти, взгляд в пустоту или ходьба, а затем настроиться
на мысли, пробегающие в их голове. Некоторые люди сообщают о том, что
у них нет каких-то мыслей, хотя они продолжают чувствовать беспокойство.
Релаксация и техники осознанности помогут им сосредоточиться исключи -
тельно на настоящем опыте.
Тонкое избегание и поиск одобрений

Это затрудняет планирование поведенческих экспериментов в будущем.
Такому поведению следует давать объяснение и поощрять пациентов заме-
чать соответствующие внутренние сигналы ( например, желание устраниться,
потребность спросить у других) и практиковать столкновение со страхами или
полагание на собственные суждения. Психотерапевты не должны забывать
спрашивать о результатах самопроизвольных, спонтанных экспериментов.
Беспокойство о неразрешимых проблемах

Помочь развеять представление о том, что беспокойство влияет на послед-
ствия, могут аналогии ( например, надежда выиграть в лотерею не помогает
выигрышу). Взвешивание плюсов и минусов беспокойства также помогает
пациентам понять, стоит ли отравлять себе жизнь сейчас, беспокоясь о про-
блемах в будущем. Задача состоит в том, чтобы воспитать в себе отношение
большего принятия, и поведенческая работа по укреплению уверенности (и
поддерживающих отношений) может стать дополнением к работе, более кон -
кретно сфокусированной на беспокойстве. Иногда помогает оценка реальной
вероятности негативных катастрофических последствий, так как беспокой-
ство увеличивает субъективные оценки рисков. Однако часто беспокойство
появляется снова, и большинству беспокойных людей с обсессиями это не по-
может, так как им слишком сложно терпеть любую степень неопределенности.
Злоупотребление лекарственными препаратами

и психоактивными веществами
Употребление алкоголя, предписанных лекарств или психоактивных ве-
ществ часто бывает безопасным поведением, и эксперименты способны рас-
крыть его контрпродуктивные, долгосрочные последствия. Если лекарства
назначаются или рекомендуются пациенту как главный способ копинга, не-
обходимо сотрудничать с назначившим их врачом. Методы мотивационного
интервью способны помочь пациентам увидеть долгосрочные негативные по-
следствия самолечения.
Эмоциональная обработка
Беспокойство мешает эмоциональной обработке, и опасения, связанные
с последствиями прошлых событий, могут сохраняться долгое время. Работа
над возникающими во время беспокойства темами может решить “ незавер-
шенные проблемы”. Однако эта работа может вызывать и травмирующие вос-
поминания (см. главу 9 ).
Ожидания от будущего
Важно не давать пациентам ложных надежд, ведь беспокойства будут про-
должать повторяться в их жизни. Гибкий подход, пробуждающий интерес
к будущему, без попыток контролировать его и избегать рисков и опасностей,
вероятно, является более прочным основанием для изменений.

Социальная тревожность ( см. главу 7 ) , депрессия ( см. главу 10 ) и низкая
—
самооценка ( см. главу 20 ) характерные вторичные последствия ГТР, и в со-
ответствующих главах представлены дополнительные идеи о решении про-
блемы. Обсессивно- компульсивное расстройство ( см. главу 5) и ипохондрия
( см. главу 4) сопровождают тех беспокойных людей, чьи руминации имеют
характер обсессий, а беспокойства конкретно сосредоточены на здоровье.
Одна из моделей беспокойства считает его способом избегания болезненных
эмоций, поэтому также будет полезна глава, посвященная избеганию аффекта
(см. главу 17 ) .
.
1 Borkovec, T.D. and Ruscio, А. ( 2000 ). Psychotherapy for generalized anxiety
disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 37-45.
2. Butler, G . and Hope, T. (1995). Manage your mind. Oxford University Press,
Oxford, pp. 173-191.
3. Ladouceur, R., Dugas, M .J., Freeston, M . H . , Leger, E., Gagnon, F. and
Thibodeau, N. ( 2000). Efficacy of cognitive behavioural treatment for gene-
ralized anxiety disorder: evaluation in a controlled clinical trial. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 68, 957-64.
4. Persons, J. B., Mennin, D.S. and Tucker, D.E. ( 2001 ) . Common misconcep-
tions about the nature and treatment of generalized anxiety disorder. Psychiatric
Annals, 31 , 501 -7.
5. Wells, A. ( 2000 ). Emotional disorders and cognition. Wiley, Chichester.
Целительная сила оскорблений
Пожарный Джо, оставивший службу по медицинским показаниям из-
за посттравматического стрессового расстройства, боялся, что бывшие
коллеги- пожарные плохо о нем думают. Вербальный опрос лишь отчасти
уменьшил его опасения.
Джо участвовал в тщательно спланированном эксперименте и нахо-
дился на месте, где когда -то получил травму, как вдруг мимо проехала
пожарная машина. Находившиеся в ней пожарные как по команде опу-
стили стекла, высунулись из окон и прокричали: “ Как поживаешь, Джо,
чертова задница? ” Несколькими минутами позже мимо проехала еще
одна пожарная машина. Ехавшие в ней пожарные также быстро опусти -
ли стекла, высунули головы в шлемах и прокричали: “ Джо, с..., рады тебя
видеть, дружище”. Пациент ответил на приветствие ( хотя и с меньшими
—
—
ругательствами ). “ Ну, что же, сказал Джо, обернувшись к своему пси -
хотерапевту, теперь я убедился, что они считают меня одним из них!”
ГЛАВА 7
Социальное тревожное расстройство1

Введение
Социальная фобия определяется как “ выраженный и стойкий страх перед
одним и более типами социальных ситуаций или выступлений, в которых
человек сталкивается с незнакомыми людьми или возможностью присталь-
ного внимания со стороны других. Человек опасается, что будет действовать
(или проявлять симптомы тревоги ) унизительным или постыдным образом”
( DSM -IV -TR, АРА 2000 ) . Обратите внимание, что люди с социальной фобией
не обязательно делают что- нибудь унизительное или постыдное; они только
опасаются, что могут это сделать ( или думают, что делают ). Их симптомы мо-
гут даже не быть видны (хотя потливость, покраснение лица и тремор, кото-
рыми страдают люди с социальной тревожностью, порой видны); им доста -
точно только думать, что это может случиться. Таким образом, социальная
фобия определяется в понятиях того, что происходит в уме, и поведенческие
эксперименты, помогающие людям снова представлять себя в социальных си -
туациях, составляют главную часть лечения.
Застенчивость у людей, которые не соответствуют диагностическим крите-
риям социофобии, объясняется и лечится подобным образом, и в этой главе
ее тоже описывают понятием “ социальная тревожность”. Социальная трево-
жность ведет к изоляции, одиночеству, ограниченным возможностям в соз-
дании близких отношений и фрустрации, возникающей из-за работы ниже
уровня своих способностей. Например, продвижение по службе часто требует
все более разнообразного, сложного и публичного общения. Быть социально
—
тревожным не то же самое, что быть интровертом. Социально тревожные
интроверты часто наслаждаются уединенными занятиями и поэтому получа -
ют некоторое удовольствие от жизни, которая в противном случае была бы
более изолированной и одинокой, чем им хотелось бы. Социально тревожные
экстраверты страдают очень сильно, так как по своей природе счастливы
‘Мы благодарны Мелани Феннелл за предоставленные эксперименты для этой главы.

196 ГЛАВА 7. СОЦИАЛЬНОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
в компании, но фобия мешает им получить доступ к этому источнику удо-

вольствия.
Социальная тревожность имеет множество вариаций. Одним людям труд-
но заводить интимные отношения, и больше всего они тревожатся при обще-
нии с тем, кого находят привлекательным. Другим относительно комфортно
быть в окружении близких родственников, но они боятся встречаться с новы-
ми людьми или находиться в больших компаниях. Социальная фобия может
быть специфической ( активизироваться в таких ситуациях, как прием пищи
или ведение записи на публике) или генерализованной. Последняя чаще всего
встречается в клинической практике.
В клинических случаях социальная фобия одинаково часто встречается
у мужчин и женщин [ 243]. Как правило, она начинается в позднем подрост-
ковом возрасте и ведет к низкой самооценке, депрессии и злоупотреблению
психоактивными веществами. Особенно распространена коморбидность
с генерализованным тревожным расстройством, а в более тяжелых случаях
социальная фобия переходит в избегающее расстройство личности. В разных
культурных вариациях социофобия встречается повсеместно во всем мире:
каждый человек подвержен смущению и унижению, но обстоятельства, вызы -
вающие эти чувства, различаются. Тем не менее принципы, на которых осно-
вывается лечение, являются общими и могут гибко и осторожно применяться
ко всем случаям.
Когнитивные модели социальной фобии, в частности модель Кларка
и Уэллса [49] , были подтверждены результатами последних исследований
[45]. Модель Кларка и Уэллса 1995 года дает четкое основание для понимания
механизма проблем лечения в когнитивно- поведенческой терапии [ 241, 242],
и ее эффективность подтверждается исследованиями ( например, Clark et al ,
в печати; [106, 113] ). Основные элементы этой модели, относящиеся к исполь-
зованию поведенческих экспериментов, представлены ниже.
Сфокусированное на себе внимание

Сфокусированное на себе внимание негласно считается “ двигателем со-
циальной фобии”. Когда люди с социальной фобией испытывают тревогу,
они в буквальном смысле становятся сосредоточенными на себе и в высшей
ГЛАВА 7. СОЦИАЛЬНОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО I 197
степени восприимчивыми к своим внутренним ощущениям и эмоциям, что
контрпродуктивно. Во- первых, исходя из своих искаженных ощущений, люди
делают ( часто ошибочные) выводы, например, о том, что думают и к каким
выводам приходят другие. Во- вторых, фокус на себе управляет вниманием
и занимает центральное место в оценке информации о внешних событиях
( например, о чем говорят другие, о выражении их лиц ). Следовательно, люди
с социофобией часто не имеют точной информации о других и их отношении
к себе и описывают свое воображение в соответствующих образах: они склон-
ны видеть себя такими, какими, по их мнению, видят их другие, основываясь
на самовосприятии и воспоминаниях [101, 100 ].
Безопасное поведение
Социальная фобия задействует многочисленные виды безопасного поведе-
ния, чтобы уменьшить предполагаемый риск негативного оценивания, и эта
функция является важным поддерживающим фобию фактором. Безопасное
поведение может быть относительно явным ( например, избегание зрительно-
го контакта) или более скрытым ( например, общение только с “ безопасными”
людьми ), и пациенты являются самыми строгими судьями, когда находятся
“ в режиме самозащиты ”. Безопасное поведение повышает фокусирование
на себе, например попытка не привлекать внимание усиливает ощущение
предполагаемой заметности другими или опасности. Кроме того, оно может
привлекать нежелательное внимание, например тихая речь заставляет людей
приближаться, чтобы лучше слышать. Безопасное поведение также “ отравля -
ет” социальные взаимодействия: немногословность или избегание зритель-
ного контакта часто отпугивает людей или заставляет их почувствовать, что
они не нравятся. Даже в тех случаях, когда безопасное поведение частично
достигает успеха, оно подкрепляется мыслью, что без него все могло быть еще
—
хуже в том смысле, что на этот раз удалось счастливым образом чего-то
избежать.
Предполагаемая социальная опасность

Фокусирование на себе и безопасное поведение являются реакциями
на чувство опасности и проявляются на всех уровнях когниций —
в мыслях,
предположениях и убеждениях. Предполагаемую социальную опасность ча -
сто можно выявить, спросив у людей, что, по их мнению, может случиться,
198 I ГЛАВА 7. СОЦИАЛЬНОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
если они перестанут себя защищать. Такие предположения, как “ Чтобы тебя
принимали, нужно все делать правильно” или “ Другие всегда тебя оценивают”,
занимают центральное место и влияют на социальное поведение. Например,
мысль “ Если я скажу то, что думаю, люди не захотят со мной общаться ” приво-
дит к отказу выражать свое мнение. Итак, предположения являются особенно
плодотворным источником гипотез о том, какие поведенческие эксперименты
могут быть полезны.
Этиология
Хотя определению причин социальной фобии посвящено мало исследова -
ний, теоретические и клинические наблюдения говорят о ряде сопутствую-
щих факторов, и внимание к ним может помочь разработке поведенческих
экспериментов.
Глубинные убеждения и схема влияют на то, что представляется социально
опасным, и пациенты описывают переживания, соответствующие скрытым
когнитивным структурам. Пациентов могли критиковать, отвергать, запуги -
вать или обращаться с ними так, как если бы они были другими, особенными
или странными. Вероятно, их текущее поведение было сформировано этим
опытом и вытекающими из него убеждениями и часто приводило к взаимо-
действиям с другими людьми, которые подтверждали эти убеждения. Кроме
того, текущее представление о себе при социальной фобии связано с расстра -
ивающими воспоминаниями о буллинге или унижениях [100].
Чтобы помочь людям с более серьезными проблемами, могут потребо-
ваться ориентированные на схему методики, включая работу над изменением
смысла ранних воспоминаний. Тем не менее также полезны тщательно ото-
бранные поведенческие эксперименты, повторяемые в течение какого-то пе-
риода времени.
Ключевые когнитивные процессы и когниции

Далее мы описываем три когнитивных процесса и два аспекта когниций,
соответствующих разным аспектам выделенной выше модели. Такие про-
цессы, как сфокусированное на себе внимание, стремление к безопасности
и предвзятая самооценка, имеют далеко идущие когнитивные, эмоциональ-
ные и поведенческие последствия, которые связывают их с темой предпо-
лагаемой социальной опасности. У этой темы есть два ключевых аспекта:
ГЛАВА 7. СОЦИАЛЬНОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО | 199
опасения о том, что другие оценивают вас негативно или осуждают и считают
неполноценным, и опасения о том, что вы не сможете справиться с отказом
или критикой.
Связь между когнитивными процессами и ключевыми когнициями озна-
чает, что эксперименты, которые в первую очередь фокусируются на одном
из аспектов социальной тревожности, дают информацию, актуальную и для
других аспектов, и имеют широкое применение. Таким образом, мы описали
две большие категории экспериментов: те, которые изначально разработаны
для исследования когнитивных процессов, и те, которые разработаны для ис-
следования темы предполагаемой социальной опасности.
Ключевые когнитивные процессы

Концентрация на себе
При социальной тревожности доминирует сфокусированное на себе вни -
мание; симптомы кажутся настолько опасными, что наблюдение за ними
( и попытки скрыть их) становятся приоритетом, и эти когнитивные действия
мешают концентрации и эффективности и, следовательно, отравляют соци -
альные взаимодействия. Меньше внимания уделяется другим людям пред-
—
полагаемому источнику угрозы и их поведению (вербальному и невербаль-
—
ному). Это искажает восприятие, интерпретацию и запоминание социально
значимой информации и порождает самые разные мысли, например “ Я начи -
наю краснеть”, “ Я выгляжу совершенно некомпетентным ”, “ Я вел себя глупо”,
“ Я никому не интересен”. Так или иначе здесь нас интересует направленность
внимания, и эксперименты, меняющие фокус внимания, станут важным
источником новой информации, оспаривающей ограниченную и искаженную
информацию, которая доминирует в социально тревожном мышлении.
Стремление к безопасности
Мысли, побуждающие к безопасности, отражают страх быть замеченным
или обнаруженным ( например, “ Я должен скрыть свою нервозность”, “ Я не
могу позволить другим это заметить” ), а также представления о ценности
безопасного поведения. Люди часто считают, что без него будут чувствовать
большую тревогу, их симптомы станут более явными или их деятельность бу-
дет неэффективной и даже вызовет отторжение. Затем они делают соответ-
ствующие прогнозы: “ Если я заговорю, то покажусь смешным”, “ Люди поду-
мают, что я странный, я им не понравлюсь”.
Искаженная самооценка
Когнитивный контекст, представленный фокусированием внимания
на себе, использованием безопасного поведения и мыслями о том, что си -
туация представляет социальную опасность, соответствует общепринятому
предположению: “ Я выгляжу так, как себя чувствую”. Такие идеи занимают
центральное место в социальной тревожности и возникают, когда люди ос-
новывают свои оценки на искаженной информации, которая отражается, на -
пример, в представлениях о себе [ 244].
Предполагаемая социальная опасность

Негативная оценка другими
Это отражается в пластах мыслей, предположений и убеждений, кото-
рые делают социальные ситуации такими угрожающими, например “ Люди
заметят”, “ Люди будут обсуждать меня” и “ Тогда меня отвергнут ”. Основные
убеждения касаются преимущественно принятия себя другими, принадлеж-
ности или, наоборот, отверженности. Пациенты убеждены, что их действия
должны находиться в узком диапазоне, чтобы быть приемлемыми для других.
Когда убеждения о социальной опасности активизируются, скорее всего, так-
же присутствуют сосредоточенное на себе внимание и стремление к безопас-
ности, а неспособность узнавать их мешает людям получить от экспериментов
максимальную пользу. Например, решение пригласить кого-то выйти пообе-
дать может вызвать внутреннее смятение, которое поглотит все внимание
и станет триггером для попыток скрыть симптомы нервозности, мешая пол-
ноценному участию в эксперименте. Кроме того, социально тревожные люди
часто неверно истолковывают реакции окружающих на свою тревогу. Хотя
большую часть времени их внимание сфокусировано на себе, они легко заме-
чают то, что считают осуждением или признаками неодобрения, и удваивают
попытки контролировать свое поведение.
Отсутствие копинга
Последний ключевой аспект когниций касается пагубных и разрушитель-
ных последствий резкой критики, с которой, по мнению людей, они не смо-
—
гут справиться. Полезная стратегия для борьбы с ними уверенная защита
—
себя была разработана Падески [168 ]. Она включает обучение под руковод -
ством терапевта уверенной реакции на критику и более подробно описана
в главе 20.
• Исследование когнитивных процессов
Эксперимент 7.1: последовательность экспериментов
Эксперимент 7.2: фокусирование внимания вовне
Эксперимент 7.3: отказ от безопасного поведения
Эксперимент 7.4: сравнение представления и реальности
Эксперимент 7.5: избирательное внимание
Эксперимент 7.6: отличие ощущений от реальности
• Переоценка социальной опасности
Эксперимент 7.7: исследование степени социальной опасности
Эксперимент 7.8: постепенное повышение уверенности
Эксперимент 7.9: опрос о социальной опасности
Как мы указывали ранее, эксперименты для пациентов с социальной трево-

жностью оказывают большое влияние: помогают уменьшить фокусирование
на себе ( путем уделения большего внимания другим ) и взаимодействовать,
реже прибегая к безопасному поведению, например высказывать свое мнение
там, где человек обычно молчит. Если в результате взаимодействия к ним про-
явят интерес, они будут думать: “ Не такой уж я и дурак, как мне казалось” и,
возможно, изменят свою самооценку ( или мнение о себе). В таком случае это
даст информацию, отличающуюся от текущих предположений и убеждений.
Таким образом, изменение одного когнитивного процесса дает возможность
изменить другие поддерживающие процессы и переоценить ключевые ког-
ниции. Однако изменения часто носят временный характер, не полностью
обрабатываются или недостаточно конструктивно интерпретируются. Таким
образом, необходимо много времени отвести на изучение последствий экспе-
риментов.
Исследование когнитивных процессов

На первых сеансах значительное влияние оказывает противодействие
сфокусированному на себе вниманию, стремлению к безопасности и некри -
тичному принятию искаженной самооценки, особенно когда люди получают
точную информацию о своей эффективности и сочетают задания на сеансах
и между сеансами . В некоторых случаях информацию собирают посредством
видеозаписи и использования подставных лиц. Если это недоступно, возмож-

но, психотерапевтам придется творчески использовать ролевые игры, аудио-
кассеты, репетиции, повторную практику и т.д.
Эксперимент 7.1: последовательность экспериментов

Проблема: Сью всегда была застенчивой. В 17 лет она долго болела, но не-
смотря на плохое самочувствие считала себе обязанной общаться с друзья-
ми. Друзья видели, что она выглядит подавленной, и подшучивали над ней.
Сью стала тревожиться, что если не будет уверена в себе на 100%, то станет
мишенью для насмешек. Она считала себя невзрачной и нервной и вырабо-
тала способы скрывать свою тревожность ( избегать общения, не привле-
кать к себе внимание, избегать зрительного контакта и быстро заканчивать
разговор ). Она была уверена, что если не будет делать этого, то люди заме-
тят ее нервозность и станут над ней насмехаться.
Целевая когниция и прогноз: “ Люди заметят мою тревожность, если я не
предприму шаги для ее сокрытия. Если они это заметят, то будут думать,
что я слабая”.
Эксперимент (а): влияние сфокусированного на себе внимания: чтобы
выяснить, как Сью на самом деле ведет себя с другими, было записано видео
двух ее коротких бесед с подставным человеком. Сразу после их заверше-
ния человек оценили ее эффективность. В первом случае она фокусировала
свое внимание на том, как вела разговор, на использовании безопасного
поведения, чтобы ее нервозность не вышла наружу ( избегала зрительного
контакта или говорила как можно меньше). Во втором случае она фокуси -
ровалась на другом человеке, пыталась участвовать в разговоре, установив
зрительный контакт ( чтобы получить более точную информацию о его ре-
акции), и более подробно отвечала на вопросы.
Результаты: Сью на 80% успешно выполнила два набора противополож-
ных инструкций, чтобы контраст между двумя беседами был очевидным.
Результаты, представленные в табл. 7.1, ясно показали, что было бесполез-
но пытаться повлиять на впечатление. Используя безопасное поведение,
Сью чувствовала себя более нервной и менее уверенной. И другому челове-
ку она казалась более нервной и менее уверенной. Ее оценки того, как она
провела разговор, в обоих случаях были более негативными, чем оценки
подставного человека. Он заметил беспокойство Сью в обоих случаях, осо-
бенно в первом, но не сделал вывод, что она слабая.
Таблица 7.1 . Оценки разговора Сью (0-100)

С помощью безопасного Без помощи безопасного
поведения поведения
Вопрос Сью1 Человек2 Видео3 Сью Человек Видео
Насколько нервной 50 30
ощущала себя Сью?
Насколько нервной 80 50 50 0 5 0
выглядела Сью ?
Насколько уверенной 40 80
ощущала себя Сью?
Насколько уверенной 20 30 60 60 90 80
выглядела Сью?
Насколько Сью справилась 20 40 50 70 90 80
с разговором?
Насколько Сью показалась 20 0 0 20 0 0
слабой ?
1
Оценка разговора Сью.
2
Оценка разговора человеком.
3“
Объективная” оценка Сью после просмотра видео.
Рефлексия: “ Было реально полезно сравнить чужую точку зрения с моей.

Некоторые из моих впечатлений о себе были далеки от истины! Безопасное
поведение совсем мне не помогло. Оно еще больше демонстрировало, как
я нервничаю, и усугубляло ситуацию ”.
Эксперимент (6): домашнее задание: Сью экспериментировала с переклю-
чением внимания с себя на другого человека и отказом использовать безо-
пасное поведение во время общения и наблюдала влияние этого на то, как
она себя чувствовала, и на свое восприятие ведения разговора. Результаты
были те же, что и на сеансе. Когда она фокусировалась на разговоре, он
протекал лучше, она чувствовала себя более уверенно и замечала, что дру-
гой человек рядом с ней казался более расслабленным. Два человека про-
комментировали, какой жизнерадостной она им показалась.
Эксперимент (в): просмотр видеозаписи: далее Сью предсказала, что
она увидит на видеозаписи, основываясь на своем впечатлении о том, как
она провела разговор ( исходная оценка). Она смотрела видеозапись так,
как будто на ней был посторонний человек, к которому она чувствует
204 ГЛАВА 7. СОЦИАЛЬНОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
расположение. Это было сделано, чтобы уменьшить вероятность искаже-

ния ею непосредственного восприятие впечатления о себе в тот момент.
Чтобы сохранить эту отстраненную точку зрения, психотерапевт обра-
щался к ней на видеозаписи в третьем лице (например, “ Выглядит ли она
нервной ? ” “ Хорошо ли она ведет разговор? ” ). Результаты ( см. табл. 7.1) по-
казали, что при беспристрастном просмотре точка зрения Сью была более
близка к точке зрения подставного человека, чем к своей первоначальной
оценке.
Рефлексия: “ Мои мысли о себе отличаются от того, что думают другие. Я не
слишком хорошо оцениваю свое ведение разговора, не правда ли ? Теперь
—
я имею представление о том, как я выгляжу на самом деле, вроде бы все
не так и плохо. Если я в следующий раз поймаю себя на мысли, что плохо
выгляжу, то смогу использовать свой образ, который увидела на записи ”.
Таким образом, работа над этими процессами помогла Сью переосмыслить
свое убеждение в том, что она слабая , и предположение о необходимости
скрывать свои симптомы.
Эксперимент 7.2: фокусирование внимания вовне

Проблема: Рики страдал социальной тревожностью с подросткового воз-
раста. Чтобы компенсировать это, он прилагал огромные усилия, стараясь
быть душой компании и вести себя так, как, по его мнению, вели себя уве-
ренные люди. Он был сильно озабочен тем, как общаться с людьми и ка -
кими стратегиями пользоваться, чтобы добиваться успеха. После общения
с кем-то он проводил подробный разбор полетов, пытаясь вспомнить все,
что сделал, и как человек на это отреагировал.
Целевые когниции и прогноз: “ Если я буду продолжать фокусироваться
на себе и на том, как общаюсь с людьми, то найду выход из положения.
А если перестану, то все испорчу”.
Подготовка к эксперименту: на сеансе Рики менял фокус внимания, пе-
реводя его с себя на психотерапевта, чтобы попрактиковаться в гибкости
переключения внимания.
Эксперимент: Рики провел специальный эксперимент по переключению
внимания, сидя на кассе в магазине, в котором работал. Эта ситуация,
на его взгляд, особенно провоцировала у него тревогу из- за возможности
ошибиться на публике.
Результаты: Рики удалось полностью погрузиться в то, что он делал. Он

полностью был доволен собой и почти не беспокоился.
Рефлексия: Рики понял, что вместо того, чтобы изо всех сил стараться
не думать о себе, нужно было “ присутствовать здесь и сейчас и перестать
извлекать из своей головы все эти ужасы”. Он понял, что его опасения не
были реальными проблемами, а всего лишь не стоящими внимания мыс-
лями. Он сказал: “ Впервые с момента возникновения проблемы я чувствую
себя полностью свободным ”.
Дальнейшая работа: социальная тревожность Рики практически исчезла.
Он преуспел в своей работе, получил повышение и смог противостоять но-
вым сложным ситуациям.
Совет: сначала Рики использовал внешний фокус внимания как еще одно
безопасное поведение (“ Насколько мог это делать...” ). Он не хотел убирать
фокус внимания с себя, потому что это казалось ему единственным спосо-
бом решения проблемы.
Эксперимент 7.3: отказ от безопасного поведения

Проблема: Трейси страдала от внезапного и непредсказуемого покрасне-
ния лица, из-за чего ее часто дразнили, и выработала безопасное поведе-
—
ние прятать лицо за волосами. Она работала в офисе с открытой пла -
нировкой и обычно сидела, закрыв лицо одной рукой, от чего ее работо-
способность снижалась. Сослуживцы неоднократно спрашивали ее, что не
так, и обращались к ней, как к “ кисейной барышне”, от этого она стеснялась
еще больше.
Целевые когниции: “ Я не могу позволить, чтобы люди заметили, как
я краснею. Это покажет им мою слабость. Все и так думают, что я достаточ -
но слабая”.
Альтернативная точка зрения: “ Покраснение лица не является моей самой
важной чертой. С каждым человеком это иногда случается, и краснеть чуть
—
больше остальных, как и быть рыжей, особенность человека, с которой
он не может ничего поделать”. (Эта альтернативная точка зрения появилась
в результате большой разъяснительной работы о значении покраснения
лица.)
Эксперимент: Трейси решила “ пойти на это”. Она подобрала сзади воло-
сы, весь день работала обеими руками, не закрывая лица, и сидела прямо,
чтобы каждый мог ее видеть. Чувствуя, что начинает краснеть, согласно
плану она либо игнорировала это (если могла), либо говорила что- нибудь
беззаботное типа “ Вот и снова я зарделась”
Результаты: Трейси удалось сделать все, как она и планировала, хотя краснела
она довольно часто. Сослуживцы замечали это, но никак не реагировали. Она
обнаружила, что они пользовались ее подсказками. Коллеги либо игнориро-
вали ее покраснение, либо относились к нему как к “ всего лишь одной из ее
особенностей”. Когда она упоминала об этом с юмором, всему событию прида-
валось гораздо меньше значения, и ее желание спрятать лицо быстро исчезало.
Стало очевидно, что ее попытки прятать лицо никогда не имели успеха, а, на-
оборот, обычно привлекали внимание, выдавая ее смущение.
Советы: довольно редко возможно добиться существенных и устойчивых
изменений с помощью одного решающего эксперимента, для этого необхо-
дима долгая подготовительная работа. Многим пациентам слишком трудно
сразу отказаться от своего безопасного поведения, и вначале им помогут
наблюдательные эксперименты, как описано ниже.
Эксперимент 7.4: сравнение представления и реальности

Проблема: Стив был страховым агентом, которому часто нужно было по-
сещать тренинги. Он очень боялся кофе-брейков, потому что думал, что
окружающие заметят, как дрожат его руки.
Целевая когниция: “ Если я буду держать чашку с кофе, мои руки будут
заметно дрожать, и я пролью напиток. Я могу замаскировать тремор, держа
чашку двумя руками, крепко ее сжимая и отворачиваясь, пока пью ”.
Альтернативная точка зрения: “ Держа чашку слишком крепко, я толь-
ко усугублю ситуацию. Если я просто позволю тремору произойти, будет
—
не так заметно. Гораздо более заметно держать чашку двумя руками и от-
ворачиваться, когда пьешь”.
Подготовка к эксперименту: Стив экспериментировал с усилением и ос-
лаблением сжатия чашки и обнаружил, что из-за сильного напряжения его
руки дрожат еще больше.
Эксперимент: Стив налил кофе в чашку, отнес ее к своему столу, выпил
без особого напряжения в руках, а затем с пустой чашкой изобразил дрожь
в руках, как он ее себе представлял. Все это было снято на видео.
Результаты: на видеозаписи Стив оценил степень дрожания рук, когда
нес и пил кофе без использования безопасного поведения, и сравнил ее со
своим представлением о треморе. Он обнаружил большое несоответствие

между своим представлением и реальностью и признал, что реальная
дрожь была почти незаметна.
Дальнейшая работа: Стив снял еще одно видео, в котором налил и выпил
немного кофе, держа чашку двумя руками и с каждым глотком отворачива -
ясь в сторону. Это видео показало Стиву, что единственной видимой стран -
ностью в его поведении было безопасное поведение. В качестве домашнего
задания он специально усилил тремор, пролил кофе и наблюдал за людьми
вокруг, чтобы проверить, заметили ли они. Он делал это в кафе супермар-
кета, где его никто не знал, и убедился, что никто даже не посмотрел в его
сторону.
Советы: проведите несколько экспериментов подряд, исследуя в деталях
разные аспекты проблемы; это помогает сохранять резкость фокуса. За экс-
периментами на сеансах обычно следуют эксперименты между сеансами,
которые записывают в регистрационных листах (см. главу 2 ). Терапевты
должны следить за тем, чтобы пациенты делали четкие и конкретные про-
гнозы.
Эксперимент 7.5: избирательное внимание

Проблема: Питер, преподаватель университета, который всю жизнь ис-
пытывал легкую социальную тревогу и стеснялся встречаться с новыми
людьми, все больше тревожился во время чтения лекций. Он обратился за
помощью после того, как отказался от приглашения провести курс лекций
за границей. Страх говорить с большой ( потенциально критичной ) аудито-
рией стал его главной проблемой , и основную часть дня он был занят бес-
покойством о том, как избежать дискомфорта, связанного с демонстрацией
другим своей слабости. Он считал, что тревога искажает его речь, и был
уверен, что не может говорить на лекции плавно.
Целевые когниции: “ Я странно говорю. Так странно, что все это замеча-
ют ”. Описанный ниже эксперимент был разработан как предварительное
исследование, помогающее больше узнать о том, как звучит речь Питера во
время чтения лекций.
Эксперимент: Питер записал на пленку свою лекцию и принес ее на следу-
ющий сеанс. Он сказал, что тревожился первые несколько минут и точно
знает, в каком месте его речь звучала странно. Вместе с психотерапевтом
Питер решил сначала выяснить, была ли заметна странность его речи,
и если да, то в какой степени. Они вместе прослушали запись, и психотера -

певт согласилась указывать на те места в его речи, которые звучат “ странно”.
Результаты: несмотря на неоднократное прослушивание записи, психоте-
рапевт не смогла обнаружить ничего необычного в речи Питера даже после
того, как он сообщал, когда возникала проблема.
Рефлексия: Питер понял, что другие вряд ли замечают что-то странное
в его речи. Дальнейшее обсуждение показало, что он осознавал нехват-
ку воздуха, когда начинал говорить (сосредоточенное на себе внимание),
и реагировал на это попыткой контролировать свое дыхание, делая вдох
только тогда, когда доходил до конца предложения (безопасное поведение).
Обнаружив, что странность его речи не была заметна даже при наличии
симптомов, он отказался от безопасного поведения, и ему снова удалось
сосредоточиться на теме своей лекции, а не на ее исполнении.
Совет: избирательное внимание может снизить порог наблюдения за кон -
кретным явлением. Читая лекцию, Питер следил за своим дыханием и за-
мечал его влияние на речь. Психотерапевт этого не наблюдала, даже когда
он обратил на проблему ее внимание.
Эксперимент 7.6: отличие ощущений от реальности

Проблема: Джейн работала бухгалтером, и ей приходилось иметь дело
с клиентами. Она боялась, что люди сочтут ее глупой или скучной и заме-
тят признаки тревоги и неуверенности.
Целевая когниция: “ Если я не буду планировать, что говорить, и следить
за своими словами, то скажу какую-то глупость или разговор прервется”.
Альтернативная точка зрения: “ Всем трудно планировать и контролиро-
вать свою речь во время разговора. Необходимо наметить только главные
пункты обсуждения и сосредоточиться не на себе, а на другом человеке.
Это будет проще исполнить, и результат себя оправдает”.
Эксперимент: во время ролевой игры с использованием подставного чело-
века, инсценировавшей общение с клиентом, Джейн запланировала толь-
ко несколько пунктов разговора и не следила за своей речью и за тем, что
скажет дальше. Подставной человек и психотерапевт оценили выполнение
—
задачи Джейн в процентном отношении насколько умной и интересной
она казалась и как часто разговор обрывался. Джейн оценила свое участие
в разговоре на основании своих ощущений, после чего они сравнили три
ГЛАВА 7. СОЦИАЛЬНОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО 209
набора оценок. Она посмотрела видео, чтобы оценить, как на самом деле
выполнила задачу, и сосчитала заминки в разговоре.
Результаты: Джейн ощущала себя лучше, когда не следила за своей речью
и не планировала, что сказать. К удивлению Джейн, психотерапевт и че-
ловек оценили ее как умную на 70% и интересную на 80%, в отличие от ее
прогнозов (основанных на ее ощущениях), которые составляли соответ-
ственно 25% и 10%. Подставной человек не обратил внимания на оста -
новки в разговоре, в то время как Джейн насчитала их более тридцати.
Беспристрастно просматривая видео, как если бы на нем был кто-то дру-
гой, а не она, Джейн, к собственному удивлению, сама оценила себя как
—
умную на 55% и интересную на 60%. Она заметила только пять заминок
в разговоре, но они показались ей вполне естественными.
Рефлексия: Джейн поняла, что ощущения искаженно отражают выполне-
ние ею задачи. Она получила высокие оценки и чувствовала себя комфор-
тнее, несмотря на то что приложила меньше усилий. Планирование и мо-
ниторинг значительно повышали уровень стресса, и, возможно, мешали
исполнению.
Советы: гораздо эффективнее оценивать степень позитивных, а не негативных
качеств: более вдохновляющим будет назвать разговор интересным на 60%,
чем скучным на 40%. Прежде чем просить людей оценить свое участие в разго-
воре на основании видео, важно сначала операционализировать прогнозы (на-
пример, точный оттенок румянца, точное число заминок в разговоре), а затем
смотреть видео отстраненно, как будто оценивая другого человека. Точно так
же при использовании аудитории пациенты должны сначала решить, что они
хотят выяснить (например, “ Насколько тревожным кажется этот человек?”
или “ Хотели бы вы проводить с ними время?” ).
Переоценка социальной опасности

Эксперимент 7.7: исследование степени социальной опасности
Этот эксперимент был разработан для того, чтобы проверить, заметны ли
окружающим симптомы пациента и реагируют ли они резко на их увели -
чение. Его цель была не в изменении значения, придаваемого пациентом
тому, что другие замечают его симптомы, но его также можно использовать
и для работы над этим.
Проблема: Билл беспокоился о покраснении лица с тех пор, как в подрост-
ковом возрасте друзья дразнили его за румянец на щеках, когда его ругали
в школе. Он избегал жары, разговоров в компании незнакомых людей и во-
просов к продавцам в магазинах.
Целевая когниция: “ Заметив, что у кого-то покраснели щеки, люди будут
смеяться, показывать на него пальцами или отпускать по этому поводу
комментарии”.
Альтернативная точка зрения: “ В общественных местах большинство лю-
дей погружено в свои мысли и дела и мало что замечает. Заметив у кого-то
покраснение лица, они вряд ли как-то отреагируют на это”.
Прогноз: “ Люди заметят и отреагируют негативно и осуждающе. Они бу-
дут останавливаться, смотреть, показывать пальцами или шептаться ”.
Эксперимент: психотерапевт накрасила свои щеки очень яркими румя -
нами и пошла по магазинам вместе с Биллом. Он наблюдал за реакцией
окружающих людей, когда она спрашивала совета у продавцов и делала
покупки.
Результаты: никто не обратил внимания на красные щеки психотерапевта.
Никто не смеялся, не показывал на нее пальцами и не отпускал коммента-
рии за ее спиной. Это вдохновило Билла на то, чтобы добавить красноты
своим щекам с помощью румян и пойти по магазинам, в то время как пси-
хотерапевт наблюдала за реакциями людей. Результат был таким же.
Рефлексия: находясь на публике, большинство людей игнорируют других
и оказываются совсем ненаблюдательными. Для взрослых людей нехарак-
терно явно реагировать, даже если они замечают, что чьи-то щеки красные.
Советы: пациенту следует заранее определить критерии негативной оцен-
ки, впоследствии это поможет проводить такой же эксперимент без наме-
ренного преувеличения симптомов.
Ниже представлены аналогичные эксперименты, которые сначала может
проводить психотерапевт, если пациент еще не готов.
• Усиливать тремор рук в общественных местах ( например, в кафе) или
проливать напитки.
• Задавать глупые вопросы, например “ Где библиотека ? ” стоя рядом с вы -
веской, или “ Куда вы вставляете кассету? ” помещая кассету в видеомаг-
нитофон.
• Проверять мысли пациентов о том, что ими будут пренебрегать или

критиковать, когда они поднимают спорные темы или выражают силь-
ные симпатии и антипатии.
• Обращаться с жалобами.
• Умышленно делать паузы в разговоре или пробовать заикаться, исполь-
зуя “ м - м- м”, “ э-э” и глупые замечания.
• Симулировать потоотделение с помощью обливания водой лица или
под мышками и проверять реакцию людей в общественных местах.
Эксперимент 7.8: постепенное повышение уверенности

Проблема: Кэрол выдумала множество способов убедить себя в том, что ее
никто не замечает, хотя отчаянно хотела завести друзей. Она предпочитала
скучные тона одежды, никогда не носила туфли на высоких каблуках, из-
бегала ходить по холлу поликлиники, где работала администратором, обе-
дала в одиночестве и пыталась спрятаться, если считала, что коллега хочет
с ней заговорить. Она выполняла свою работу, скрываясь за стойкой ( из-за
которой была видна лишь наполовину) , и “ вела себя, как администратор”.
Целевые когниции: Кэрол прогнозировала, что если не будет прятаться,
то почувствует сильную тревогу и стеснение, не сможет сосредоточиться
и будет делать ошибки в работе и долгие паузы в разговоре с коллегами,
прежде чем что-то ответить.
Подготовка к эксперименту: из- за хронического характера проблемы,
прежде чем Кэрол попыталась провести эксперимент, была проделана
тщательная подготовка и установлена высокая степень взаимного доверия
с психотерапевтом. Кэрол была склонна не замечать небольшие изменения
и легко забывала обоснование конкретного эксперимента.
Эксперимент: Кэрол решила перестать прятаться и надеть на работу розо-
вую блузку.
Результаты: поначалу тревога и смущение Кэрол были очень высоки, но
постепенно к концу дня стали снижаться. В остальном ничего примеча -
тельного не происходило, за исключением того, что она почувствовала себя
“ немного больше похожей на остальных”.
Рефлексия: Кэрол поняла, что, пока она не проявит настойчивость и не пе-
рестанет прятаться другими способами, она будет продолжать думать, что
в тот день ей просто повезло.
Дальнейшая работа: в течение следующих шести месяцев Кэрол перестала
прятаться и начала общаться со своими коллегами на неформальном уров-
не. По мере роста ее уверенности в социальном плане она стала меньше
ошибаться в работе и лучше концентрироваться. Процесс не был гладким,
но впервые Кэрол почувствовала себя в безопасности на работе и поняла,
что попытки спрятаться привлекали к ней повышенное внимание. Люди
старались установить с ней контакт, а когда она стала обращаться к ним
сама, и просто приняли в свой коллектив.
Совет: на этом этапе достижения Кэрол ограничились местом работы;
в остальном она все еще оставалась одинокой и застенчивой. Усвоенные
в ходе экспериментов принципы она стала применять более широко, что-
бы больше знакомиться с людьми и инициировать общение со знакомыми
и незнакомцами.
Эксперимент 7.9: опрос о социальной опасности

Проблема: Пол, работавший банковским служащим, боялся краснеть или
проявлять свою нервозность с раннего подросткового возраста. Он счи -
тал , что тревожность является признаком его неадекватности и что окру-
,
жающие будут думать так же, если узнают о его проблемах. Его социальная
жизнь была ограничена, и он обратился за помощью, узнав, что для про-
движения по службе от него потребуется напрямую контактировать с кли-
ентами.
Целевая когниция: “ Если люди заметят, что я краснею или нервничаю, то
посчитают меня неадекватным”.
Эксперимент: психотерапевт предложила Полу провести опрос, чтобы уз-
нать, что люди думают о тех, кто краснеет или нервничает. Она провела его
сама, поскольку он слишком смущался. Вместе они определили входящие
в него вопросы и выборку из 10 человек, включая представителей обоих
полов разных возрастов и профессий. В табл. 7.2 представлены заранее со-
гласованные вопросы.
Прогнозы: интервью были записаны на аудиокассетах, и перед их прослу-
шиванием Пол предсказал, сколько респондентов отреагируют так, как он
того боялся. Затем, когда его мысли существенно изменились, он также
оценил, сколько человек, по его представлениям до терапии, должны были
так отреагировать и сравнил эти две оценки с результатами опроса.
Результаты ( см. табл. 7.2 ): люди доброжелательно отвечали на вопросы.

Все респонденты, кроме одного, предположили, что покраснение лица
было признаком жары или смущения, а не неадекватности.
Рефлексия: Пол с удивлением обнаружил, что большинство людей сказали,
что, если бы кто-то, с кем они разговаривали, стал заметно нервничать, они
бы предположили, что сделали что-то не так. Полу казалось логичным не
хотеть работать с нервными людьми и стараться избегать их, так как сам
чувствовал то же самое. Он прокомментировал: “ Мои мысли сильно изме-
нились, хотя я все еще склонен переоценивать негативные реакции людей.
—
Люди думают не так, как я предполагал, а если бы это было и так, меня
это уже не особо волнует. Это их дело ”.
Таблица 7.2. Результаты опроса Пола

Результат
Целевые когниции До терапии Сейчас
опроса
Если кто-то заметит, что я покраснел, то посчитает 8 4 1
это признаком тревожности или стеснения
Люди считают странным, когда человек краснеет 8 4 3
Люди думают, что человек должен перестать 8 5 1
краснеть к 30 годам
Люди считают покраснение лица признаком 9 1 0
неадекватности
Если во время разговора кто-то кажется очень
нервным, то люди думают следующее:
1) у него социальная тревожность; 7 3 0
2) с ним что-то не так; 7 1 0
3) с ним тяжело работать; они будут избегать его 8 2 0
в будущем
Дальнейшая работа: Пол вступал во все более сложные ситуации обще-

ния, чтобы проверить реакции других людей. На круговой диаграмме он
изобразил все возможные причины, помимо своей неадекватности, по ко-
торым люди могут реагировать на него негативно ( как, по его представле-
нию, они иногда делают ). Он продолжал записывать ранее игнорируемые
им ситуации, когда люди реагировали на него позитивно или нейтрально,
а также “ золотые моменты”, когда чувствовал сильную тревогу, но смог
проверить свои наихудшие опасения.
Блуждающее внимание
Внимание всегда блуждает, и часто его нужно перенаправлять. Процесс пе-
реключения внимания состоит из двух шагов: во- первых, решения не фокуси -
роваться на внутренних процессах, и во- вторых, выбора, на что вместо этого
можно переключиться. В противном случае инструкции будут воспринимать-
ся как подавление мыслей ( “ Не думай о себе” ) и усиливать озабоченность. Если
пациентам трудно фокусироваться на внешних объектах, поможет трениров-
ка внимания [242, с. 139-47]. Похоже также, что некоторая степень фокуси -
рования на себе полезна в социальных взаимодействиях. Перенаправление
внимания вовне должно быть сбалансированным, а не чрезмерным.
Негативное влияние на отношения

Социальная тревожность может негативно влиять на терапевтические от-
ношения, как и любые другие. Если пациенты кажутся замкнутыми, враждеб-
ными или недружелюбными, терапевтам нужно адаптировать свое (вербаль-
ное и невербальное) поведение так, чтобы их успокоить, и часто требуется
эксплицитное решение процессуальных вопросов. Страх негативной оценки
также мешает отчетам о домашних заданиях и обратной связи.
Пренебрежение
Когда страхи подтверждаются и окружающие относятся к пациенту прене-
брежительно, грубо или недружелюбно, важно работать над значением пове-
дения, а не вероятностью его появления.
Принятие другими
Если пациент не общается с окружающими, невнимательно их слушает,
ничего не говорит или раскрывает мало информации о себе, это снижает его
шансы на достижение таких целей, как построение доверительных отноше-
ний, и нуждается в корректировке. Однако ошибочно полагать, что здесь не-
обходимо обучать навыкам. Использованию навыков мешает тревога, и вме-
сте с ростом доверия к другим людям появится и легкость общения.
Постановка целей
Важно достигать соглашения о целях лечения на ранних этапах терапии.
Иногда люди испытывают разочарование, пока их ожидания ( например, от-
носительно установления дружеских или близких отношений ) не начнут во-
площаться.
Чтение мыслей
Социально тревожные люди часто делают предсказания о том, что думают
другие ( например, “ Они считали меня глупым” ), или об их отношении к себе
( например, “ Никто не принимает меня всерьез” ). Должны быть согласованы
четкие критерии оценки истинности таких предсказаний ( например, вздохи
и закатывание глаз, уход, издевательство ) , или предсказания должны быть
сформулированы в понятиях долгосрочных наблюдаемых последствий ( на-
пример, записаны в журнале данных ) или в понятиях ощущений, которые
до некоторой степени могут противоречить действительности.
Интерес к другим
Очень помогает заинтересованное отношение к другим. Оно фокусирует
внимание вовне, побуждая к более спонтанным взаимодействиям с меньшим
использованием безопасного поведения. Однако, если социальная тревож-
ность накладывается на избегающее расстройство личности, легкость в об -
щении встречается крайне редко, и социальная жизнь обедняется, поэтому
люди просто не знают, к кому проявлять интерес. С помощью подталкивания
можно постепенно развивать заинтересованность. Потеря интереса к другим
людям также бывает результатом сопутствующей депрессии, которая в слу-
чае, если она вторична, часто является реакцией на работу с социальной тре-
вожностью.
Уединенная деятельность
Не следует недооценивать преимущества уединенной деятельности как
источника удовольствия, самоуважения и самооценки [ 224 ]. Когда отношение
к ней начнет меняться, у пациентов появится больше энергии для поведенче-
ских экспериментов, и это можно использовать.
216 | ГЛАВА 7. СОЦИАЛЬНОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО

Развитие изложенных здесь идей можно найти в главах, посвященных гене -
рализованному тревожному расстройству (см. главу 6), с которым социальная
тревожность, как правило, частично совпадает, самооценке (см. главу 20), из-
беганию аффекта (см. главу 17) и межличностным проблемам ( см. главу 19) .
Не следует забывать, что, когда люди на протяжении какого-то времени стра -
дают от этой проблемы, они могут чувствовать себя неадекватными и опа -
саться негативной оценки со стороны окружающих.
1. Butler, G. ( 1999). Overcoming social anxiety and shyness. Robinson, London.
.
2 Clark, D.M. and Wells, A. (1995 ). A cognitive model of social phobia. In :
R.G. Heimberg, M.R. Liebowitz, D.A. Hope, and I. Schneier (ed.), Social pho -
bia: diagnosis, assessment, and treatment. Guilford Press, New York.
3. Wells, A. ( 2000) . Emotional disorders and cognition. Wiley, Chichester.
Дело мастера боится
После 20 лет безаварийного вождения Клэр попала в аварию с лобовым
столкновением и в итоге приобрела обширный набор навыков безопасного
поведения, связанного с вождением, включая постоянные проверки на пе-
рекрестках, езду со скоростью, значительно ниже допустимой, и избегание
загруженных или незнакомых трасс. Попытки проверить, помогает ли ей
безопасное поведение, в качестве домашнего задания в целом не возымели
успеха, потому что Клэр слишком боялась. Чтобы преодолеть эту терапев-
тическую преграду, было решено, что психотерапевт сядет пассажиром
в машину Клэр.
С самого начала дела пошли не очень хорошо. Пытаясь оправдать свой
выезд с парковки задним ходом, Клэр призналась, что ей всегда было трудно
маневрировать в ограниченных пространствах. На кольцевой развязке она
поставила машину на ручник и нейтральную передачу, пристально следя за
встречным движением, и не смогла сразу тронуться с места, когда дорога
освободилась. Другие водители явно теряли терпение и давали волю свое-
му раздражению, во всю сигналя, используя выразительную жестикуляцию
и быстрый обгон. Это расстроило Клэр, изо всех сил пытавшуюся переклю-
чить передачу. Она заговорщицки призналась, что ей никогда не удавалось
сделать это без использования обеих рук. Продолжив движение, Клэр не
убедилась в том, что развязка еще свободна, и едва увернулась от пронес-
шейся мимо машины. Выехав на проезжую часть с двусторонним движе-
нием, Клэр продолжала двигаться со скоростью 20 километров в час. Когда
психотерапевт мягкого предложил ехать быстрее, потому что так безопас-
нее, Клэр смело попыталась увеличить скорость, переставляя рычаг на 5- ю
передачу, но не смогла этого сделать. Дела пошли еще хуже, когда, пропустив
поворот, Клэр стала разворачиваться на перекрестке. Это полностью лиши-
ло ее способности управлять автомобилем, и после нескольких безуспеш -
ных попыток давать советы, психотерапевт сам сел за руль.
Двадцать лет безаварийного вождения были свидетельством хороших
навыков вождения других автомобилистов. ..
ГЛАВА 8
Специфические фобии1
Джоан Кирк
Хадж Руф
Введение
Специфическая фобия определяется как стойкий страх перед объектом или
ситуацией, столкновение с которой приводит к моментальной тревоге и даже
к панике (DSM-IV-TR 2000 ). Ее главный признак — упреждающая тревога.
Уровень страха часто зависит от близости пугающего объекта/ ситуации и оцен-
ки способности их избегать. Хотя пациенты сами признают страх чрезмерным
или необоснованным, они либо избегают объекта/ ситуации (явно или скрыто),
либо в страхе их терпят. Эти симптомы должны присутствовать не менее шести
месяцев и в значительной степени нарушать повседневное функционирование.
Специфические фобии часто разделяют на пять подтипов.
.
1 Зоофобии
2. Фобии природных явлений (например, ветра, молнии)
3. Гемофобии/ трипанофобии
.
4 Ситуационные фобии (например, лифтов)
.
5 Другие необычные или атипичные фобии (например, акустикофобия;
могут иметь общие элементы с агорафобией и паникой, ипохондрией
и социальной фобией (см. главы 3, 4 и 7 соответственно))
Есть еще одна общая категория, объединяющая остальные пять, — страх

страха [ 187 ]. Это означает, что следует учитывать два уровня страха: первый
связан с фобическим стимулом, а второй — со значением или последствиями
тревоги. Последний уровень, триггером которого является возбуждение, воз-
никающее от столкновения с фобическим стимулом, также важен в поддержа-
нии тревоги как страха самого стимула.
Легкие фобии типичны для населения в целом ( до 11,3% людей пережи-
вали их в течение жизни). Большинство людей ( до 90%) не обращаются за
'Благодарность за поведенческие эксперименты — Энн Хакманн, Мелани Феннелл,

Филиппу Солу и за подготовку диаграмм — Яну Гилдерсу.
220 I ГЛАВА 8. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОБИИ
помощью, и фобии достигают клинического значения только в том случае,
если стимул встречается очень часто или неизбежен. Специфические фобии
могут сосуществовать с другими состояниями, включая обсессивно- компуль-
сивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и ипо-
хондрию. Депрессия, безнадежность и низкая самооценка могут быть вторич -
ны по отношению к давним фобиям, связанным с такими когнициями, как
“ Я безнадежен, мне ничто уже не поможет”.
При работе со специфическими фобиями особенно наглядно проявляются
радикальный концептуальный и методологический сдвиги от использования
поведенческих экспериментов ( см. главу 1). За последние сорок лет появилось
эффективное, эмпирически обоснованное лечение специфических фобий:
экспозиционная терапия, первоначально строящаяся на теоретически обо-
снованном, повторяющемся акцентировании, и терапия длительной экспози -
ции к пугающим объектам/ ситуациям, предполагающая, что страх уменьша -
ется с помощью габитуации и затухания.
Механизмы, лежащие в основе экспозиционной терапии, не ясны, и пове-
денческие терапевты включили ряд когнитивных переменных в свое понима -
ние специфических фобий, например “ эмоциональная обработка” [183, 85] ,
“ предполагаемый контроль” [188] и “ самоэффективность” [5]. Есть обнаде -
живающие данные о роли когниций в поддержании специфических фобий.
Например, Шафран с коллегами [221] обнаружили, что уменьшение уверен -
ности в ключевых когнициях при клаустрофобии ведет к уменьшению стра -
ха, а Торп и Салковскис [232] показали, что содержание когниций о вреде
соотносится с уровнями фобической тревожности и паттернами избегания.
Когнитивные факторы также играют главную роль в эффективном лечении
специфических фобий. Например, доказано, что экспозиция эффективна
только тогда, когда происходят когнитивные изменения [85, 200 ].
Когнитивная терапия признает роль поведения в поддержании трево-
жных расстройств, но основное внимание уделяет мышлению: фобическая
тревога трактуется как рациональная реакция на ситуации, которые кажутся
опасными в результате искаженного восприятия, интерпретации и памяти.
Считается, что тщательная идентификация когниций страха позволяет осу-
ществлять точные, целенаправленные и эффективные интервенции. Их про-
водят, чтобы облегчить понимание того, что пугающие стимулы не являются
ГЛАВА 8. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОБИИ 221
( и вряд ли будут ) опасными, а поэтому нет необходимости в избегании, выхо-

де из ситуации и других видах безопасного поведения.
Пока еще нет общепринятой когнитивной модели специфических фобий.
Предварительная модель, показанная на рис. 8.1, объединяет разные теории.
Развитие
Классические модели обусловливания / обучения [58 ], включая викарное
научение [53], объясняют развитие многих специфических фобий. Пугающий
опыт часто приводит к устойчивым образам и воспоминаниям. В более ши -
роком смысле на появление фобий также влияют биологическая ( эволюци-
онная ) предрасположенность [216, 185], факторы характера, стадии развития,
культурные убеждения и ожидания [57]. Фобии также часто отражают более
широкие убеждения о себе и мире, например чувство некомпетентности или
уязвимость для вреда, непереносимость неопределенности и т.д.
Триггеры
Внешние объекты / ситуации интерпретируются как угрожающие, что при -
водит к появлению симптомов тревоги. Сами по себе они могут стать фоку-
сом страхов, подобных тем, которые составляют агорафобию и паническое
расстройство, социальную фобию и ипохондрию ( например, страх потерять
контроль или заболеть).
Поддержание
К важным поддерживающим процессам относятся следующие.
• Тревожные прогнозы, основанные на преувеличенных оценках вреда /
опасности (более подробно обсуждаются далее).
—
• Физиологическое возбуждение потенциальный фокус для дальней -
ших тревожных прогнозов.
• Гипервигильность к сигналам, относящимся к фобическим объектам.
Кэмерон [36], например, заметил изменения в обработке информации
в пугающих ситуациях ( например, проверка окружающей среды на на -
личие паутины в случае арахнофобии ). Повышенное внимание также
уделяется физиологическим симптомам тревоги, которые с небольши -
ми вариациями интерпретируются как сигналы неминуемой опасности.
Развитие
Биологическая предрасположенность,
характер, стадия развития, культура, опыт
(классическое обусловливание, викарное научение),
воспоминания/образы, убеждения)
Предположения
увеличивающие уязвимость
I
I
I
I
Триггер
Пугающий объект
или ситуация
Гипервигильность
Когниции тревоги
(мысли и образы о стимуле)
ПЕРЕОЦЕНКА УГРОЗЫ И ПОСЛЕДСТВИЙ /НЕДООЦЕНКА КОПИНГА И СПАСЕНИЯ
Гипервигильность
к физиологическим симптомам
Тревожное настроение Физиологические симптомы
Все более и более

тревожные когниции Тревожные когниции
о симптомах
о внешних триггерах
(страх о страхе)
Безопасное поведение Безопасное поведение

(связанное с тревожными (связанное со страхом о страхе)
мыслями о внешнем триггере)
Вторичные когниции
Депрессия, безнадежность,потеря уверенности,низкая самооценка
Рис. 8.1. Модель развития и поддержания специфических фобий

ГЛАВА 8. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОБИИ | 223
• Безопасное поведение, которое непреднамеренно мешает не подтвер-

диться тревожным прогнозам. Убеждения о фобических объектах/
ситуациях очень разнообразны и часто носят идиосинкратический ха-
рактер ( например, “ Осы нанесут мне вред, залетев в уши” ), поскольку
связаны с безопасным поведением ( например, закрывать уши при появ-
лении осы ). Все это разнообразие представлено в табл. 8.1.
Способствующие возникновению специфических фобий ( включая страх
страха) когнитивные процессы состоят в переоценке вероятности и масштаба
вреда и недооценке личных копинг- ресурсов и внешних факторов спасения
[13]. Эти процессы искажают восприятие и понимание внешних объектов/
ситуаций и симптомов тревоги крайне идиосинкратическим образом. Кроме
того, важную роль играют значения, которые пациенты придают фобии ( вто-
ричные когниции ).
Переоценка вероятности вреда,

ущерба, боли или травмы
Пациенты убеждены, что катастрофические события ( например, ужасные
страдания от ран) произойдут с большой вероятностью. Например, человек
с фобией собак убежден, что любая собака, с которой он столкнется, обяза -
тельно на него набросится. Пациенты также преувеличивают степень страха
при встрече с фобическим стимулом ( например, “ Мое сердце выскочит из гру-
ди ” ). Одни преувеличивают неминуемость фобического стимула ( например,
“ Во время грозы молния непременно попадает в дома ” ), в то время как другие
считают, что стимул в высшей степени непредсказуем ( например, “ Никогда не
знаешь, куда побежит паук ” ) . Некоторые пациенты приписывают фобическо-
му стимулу скрытые мотивы (например, злобу, агрессивность ).
Такая переоценка основана на искажениях в восприятии и воспоминании.
Например, пациентка, страдающая фобией лошадей, замечает бегущую к ней
лошадь, но не фермера на повозке с сеном сзади. Она избирательно вспоми -
нает один инцидент, когда за ней погнался жеребец, и забывает много других,
когда лошади никак на нее не реагировали.
Таблица 8.1. Типичные прогнозы и безопасное поведение, связанные со специфическими фобиями
Примеры прогнозов (связанных с вредом,
Фобический стимул Примеры безопасного поведения
копингом и спасением)
Животные "Если я встречу собаку, она побежит за мной Избегание, включая определенные места (например,
и укусит" парки), слова (например, "собака") и проверки
"Осы злые и просто так нападают на человека" (например, наличия животных)
Окружающая среда
Высота "Если я буду стоять слишком близко к краю обрыва, Прислоняться к стенам, держаться за перила, садиться
то потеряю равновесие и упаду","Я умру" на землю
Вода "Я буду бороться за воздух и паниковать", Избегать водных маршрутов, плавания и водных видов
"Никто меня не спасет" спорта
Молния "Я сгорю до тла", "Меня точно ударит молния" Не выходить наружу во время грозы, носить
специальную обувь и одежду
Кровоточащие раны/
инъекции/боль
Медицинские/ "Боль от процедур будет непереносимой", Избегание
зубоврачебные "Дантист не остановит работу, если я захочу",
процедуры "Я ничего не смогу поделать",
"Боль будет непереносимой"
Инъекции "Игла сломается у меня внутри" Избегание
Кровоточащие раны "Я упаду в обморок и выставлю себя дураком", Избегать, держать при себе нюхательную соль
"Я упаду в обморок и потеряю контроль над своим
мочевым пузырем"
Примеры прогнозов (связанных с вредом,
Фобический стимул Примеры безопасного поведения
копингом и спасением)
Ситуация
Клаустрофобия "Я не смогу отсюда выбраться","Я потеряю Избегать, сидеть рядом с выходом, держать окна
контроль" открытыми
Транспорт
"Я буду заперт в горящей машине", Избегать загруженных дорог или трасс, с которых
"Я умру и оставлю свою семью без кормильца" нельзя сразу съехать, носить с собой таблетки
от тошноты, чтобы уменьшить симптомы, и отвлечение
во время полета
Одиночество "Меня дома убьет взломщик", "Я не справлюсь Все время находиться в компании, оставлять
с одиночеством" телевизор/радио включенными, соблюдать все
ненужные меры предосторожности
Атипичная фобия
Шум "Я глохну","Я не смогу справиться с неожиданным Избегать, носить с собой медикаменты для успокоения
шумом" нервов или беруши
Тошнота/рвота "Я не смогу справиться, чувствуя запах, вкус, звук Глотать пищу маленькими кусочками, избегать
рвоты","Я не могу дышать" "Если кого-то рядом публичных мест, проверять, выглядят ли/ чувствуют ли
тошнит, мне становится плохо" себя плохо окружающие
Переоценка последствий вреда,
ущерба, боли или травмы
Пациенты с фобией также делают катастрофические прогнозы о послед -
ствиях ущерба. Например, пациент с фобией собак может прогнозировать
обезображивание своего лица на всю оставшуюся жизнь в результате напа-
дения собаки, а также преувеличивать последствия своей тревоги ( например,
“ Я умру от страха” ).
Недооценка копинга
При столкновении с фобическими стимулами у пациентов обостряется
ощущение личной уязвимости ( например, “ Если крыса набросится на меня,
я никак не смогу помешать ей меня укусить” ). В равной степени они могут
быть убеждены, что не справятся с симптомами тревоги ( например, “ Я не смо-
гу контролировать себя ” ) .
Недооценка факторов спасения

Пациенты не учитывают или минимизируют наличие внешних факторов
спасения, таких как желание окружающих прийти на помощь. Например, че-
ловек с фобией собак может думать, что, если собака нападет на него, свиде-
тели инцидента проигнорируют его крики. Он будет представлять, что другие
посмеются над его страхом (см. главу 3 ( об агорафобии) и главу 7 (о соци-
альной тревожности ) ). Другие заблуждения включают предположения о не-
доступности медицинской помощи, лекарств и службы экстренного спасения,
а также о хрупкости физического здоровья.
Вторичные когниции включают негативные самооценки (“ Я слаб ”, “ Моя
жизнь прошла впустую ” ) и мысли о том, что значит иметь фобию ( “ Я сошел
с ума ” ), мысли о мнении других ( “ Все думают, что я слабый и смешной” ) и о
будущем (“ Я никогда не переживу этого ” ). Они могут привести к депрессии,
безнадежности, потере уверенности и заниженной самооценке.
• Зоофобии
Эксперимент 8.1: моттефобия
—— страх перед
переоценка вреда
симптомами тревоги
Эксперимент 8.3: орнитофобия — интенсивное двухдневное лечение

• Фобии природных явлений
Эксперимент 8.4: анемофобия
оценку вреда
— влияние безопасного поведения на пере -
Эксперимент 8.5: анемофобия — переоценка последствий тревоги

• Гемофобия/трипанофобия
Эксперимент 8.6: трипанофобия — использование моделирования для
проверки прогнозирования вреда
• Ситуативные страхи
—
Эксперимент 8.7: клаустрофобия переоценка последствий тревоги
—
Эксперимент 8.8: акрофобия исследование пугающих когниций
—
Эксперимент 8.9: акрофобия переоценка последствий тревоги
—
Эксперимент 8.10: акрофобия - исследование роли безопасного поведения
—
Эксперимент 8.11: фобия поездок в машине переоценка опасности
• Атипичные фобии
—
Эксперимент 8.12: акустикофобия вторичные когниции
—
Эксперимент 8.13: акустикофобия переоценка последствий тревоги
—
Эксперимент 8.14: эметофобия вторичные когниции о копите
Зоофобии
—
страх перед симптомами тревоги
Проблема: Леон давно боялся мотыльков и летающих насекомых. При
столкновении с ними он испытывал сильную тревогу, включая такие физи -
ческие симптомы, как головные боли и рвота.
Целевая когниция: “ Увидев мотылька, я потеряю сознание” ( оценка уве-
—
ренности 100% ).
228 ГЛАВА 8. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОБИИ
Альтернативная точка зрения: “ Если я увижу мотылька, у меня могут по-

явиться симптомы тревоги, но я не потеряю сознание” (оценка уверенно-
—
сти 10% ).
Прогноз: Леон считал, что если он посмотрит на изображение большой
волосатой бабочки или будет наблюдать за тем, как психотерапевт берет ее
в руки или прикасается к ней, то потеряет сознание (уверенность оценка
—
уверенности 75-100%) .
Эксперименты: Леон участвовал в серии экспериментов, начиная с ситуа -
ций, в которых чувствовал, что может справиться. Он смотрел на фотогра -
фии увеличенных в размерах бабочек и постепенно перешел к прикоснове-
нию к ним. Психотерапевт моделировал каждый шаг перед тем, как Леон
решался это сделать. Он описывал свои физические симптомы и оценивал
уровень тревоги каждые несколько минут. Ему было рекомендовано отка-
заться от такого безопасного поведения, как смотреть в сторону, и сфоку-
сироваться на частях бабочки, которые он считал отвратительными, на-
пример на ее волосатой грудной клетке.
Результаты: Леон не потерял сознание. Его тревога уменьшилась примерно
через 20 минут. Уверенность в целевой когниции постепенно понизилась
до 15%, в то время как уверенность в альтернативной точке зрения увели-
чилась до 80%.
Рефлексия: во время первых экспериментов Леон был еще убежден, что
может потерять сознание, и его тревога оставалась высокой. По мере их
продолжения он постепенно приходил к тому, что не упадет в обморок,
и его тревога уменьшилась.
Эксперимент 8.2: моттефобия —переоценка вреда

Эксперименты с Леоном также использовались для проверки его уверенно-
сти в том, что бабочки могут причинить ему вред.
Целевая когниция: “ Бабочка причинит мне физический вред” ( оценка уве-
—
ренности 100% ).
Альтернативная точка зрения: “ Бабочка не может причинить мне физиче-
—
ский вред” ( оценка уверенности 15% ).
Прогноз: “ Если я прикоснусь к этой бабочке, она мне навредит” (оценка
—
уверенности 95% ).
Результаты: бабочка не причинила ему вреда; к сожалению, она умерла

в руке Леона. Его уверенность в том, что насекомое навредит ему, после
серии экспериментов постепенно упала до 15%. Уверенность в альтерна -
тивной точке зрения выросла до 75%.
Рефлексия: Леон понял, что хрупкие мотыльки, а не он.
Дальнейшая работа: в качестве домашнего задания Леон посетил мест-
ную ферму бабочек. После этого эксперимента его уверенность в альтер-
нативной точке зрения возросла до 95%, а уверенность в целевой когни -
ции упала до 5%.
Советы: во время поведенческих экспериментов с животными необходимо
проявлять гуманность. По возможности животных следует освобождать,
когда они больше не нужны.
Эксперимент 8.3: орнитофобия

— интенсивное двухдневное лечение
Проблема: у Розы была сильная боязнь птиц. Когда ей было четыре года, ее
напугал странный шум во время просмотра ее няней фильма ужасов о пти-
цах. Обе испугались, а Роза стала испытывать ужас перед птицами. Ей ста -
ло трудно выходить одной из дома, а находясь на улице, она пряталась за
прохожих, используя их в качестве “ живого щита”.
Целевые когниции: Роза считала, что, если столкнется с птицами, то страх
—
убьет ее: “ Мое сердце остановится” (оценка уверенности 95% ). Если Роза
посмотрит на птицу, та заметит страх в ее глазах, полетит прямо на нее
—
и постарается напугать до смерти (оценка уверенности 100% ).
Альтернативная точка зрения: опасения Розы понятны в свете ее детско-
го опыта. Во время продолжительного контакта с птицами ее тревога воз-
растет, но скоро снова уменьшится, если ничего не случится. Ее сердце не
—
остановится (оценка уверенности 5%).
Прогноз: несмотря на глубокую убежденность в том, что ее прогнозы вер-
ны, Роза была готова испытать их. Она полностью была согласна с тем, что
ее настоящее поведение поддерживает страх.
Эксперименты: Роза провела серию экспериментов с птицами. На каждой
стадии психотерапевт моделировал ее поведение и зрительный контакт
с птицами, чтобы Роза могла наблюдать за их реакцией. Затем она повторя -
ла все сама. Сначала она стояла в коридоре, а психотерапевт входил в на -
половину освещенную комнату, где в маленькой клетке тихо сидели две
крошечные птички. Роза наблюдала за тем, что будет происходить с уров-
нем ее страха, а когда была готова, сама вошла в комнату, приблизилась
к клетке и наблюдала за эффектом зрительного контакта с птицами. Она
повторила этот эксперимент на территории больницы с уличными птица -
— —
ми, затем в городе с голубями и наконец в парке с водоплавающими
птицами. На второй ( последний ) день Роза посетила птичий заповедник,
где наблюдала за своей реакцией на более крупных и возбудимых птиц,
включая попугаев и страусов. Наконец, вместе со сторожем зоопарка она
вошла в большую клетку с птицами, и они летали над ее головой.
Рефлексия: Роза отметила, что ее пульс быстро выровнялся, и не было ни -
каких признаков того, что сердце может остановиться. Она заметила, что,
как правило, птицы защищаются и улетают, а не нападают. Даже при дли -
тельном зрительном контакте ни одна из них, как оказалось, не заметила
ее страха и не попыталась ее напугать. Уверенность Розы быстро выросла,
и она с удивлением обнаружила, что многие птицы красивы.
Дальнейшая работа: в качестве финального эксперимента Роза посмотре-
ла тот фильм о птицах, который так напугал ее в детстве. Она всегда счита-
ла, что это убьет ее. Оказалось, что она смогла посмеяться над ним вместе
со своими друзьями.
Советы: Роза преодолела свою фобию за два расширенных сеанса. С по-
мощью таких сеансов уверенность пациентов, появившаяся в результате
выполнения относительно простых задач, может подтолкнуть их к стол -
кновению с очень пугающими ситуациями.
Фобии природных явлений

—
Эксперимент 8.4: анемофобия влияние безопасного
поведения на переоценку вреда
Проблема: сильная анемофобия у Майкла появилась после ураганов, на-
несших ущерб инфраструктуре всей страны. Его безопасное поведение
включало неоднократное прослушивание прогнозов погоды, также он
очень тревожился из-за любых сообщений о ветре, даже приближающемся.
Целевые когниции: “ Если ветер усилится, он снесет мой дом, и я разорюсь.
—
Мне нужно уберечь свою собственность” (оценка уверенности 75%).
Альтернативная точка зрения: “ Чем больше я проверяю безопасность сво-
его дома, тем больше убеждаю себя в том, что ветер опасен. Если я уменьшу
свое безопасное поведение, то буду меньше беспокоиться из- за ветра ”

—
Прогноз: Майкл предсказал, что если будет проверять крышу своего дома
не ежедневно, а ежемесячно, то станет еще больше беспокоиться из-за ее
—
повреждения ветром (оценка уверенности 100% ).
Эксперимент: Майкл стал меньше проверять крышу дома и снял бетонный
блок с крышки своего мусорного бака. Три раза в день он оценивал свое
беспокойство из- за ветра от 0 (“ совсем не беспокоюсь” ) до 100 ( “ беспоко-
юсь максимально; беспокоюсь постоянно” ).
Результат: в течение первой недели изменений почти не происходило, но,
поскольку Майкл продолжал это делать, оценки его беспокойства снизи -
лись. Его уверенность в целевой когниции упала до 35%, а уверенность
в альтернативной точке зрения возросла до 80%.
Рефлексия: Майкл был удивлен тем, что сокращение количества проверок
сделало его менее беспокойным. Он избавился от еще одного вида безопас-
ного поведения (прослушивания прогнозов погоды) и добился аналогич -
ных результатов. Тем не менее Майкл думал, что ему будет сложно отка -
заться от мер предосторожности, если погода станет ветреной.
Эксперимент 8.5: анемофобия — переоценка последствий тревоги

Целевая когниция: “ Если я не заткну уши при очень сильном ветре, то по-
теряю контроль, буду идти по дороге и кричать, как сумасшедший ” (оценка
—
Альтернативная точка зрения: “ Если станет ветрено, я испугаюсь, но мне
знакомы эти чувства, и я не сойду с ума, даже если буду слышать шум ветра.
Мне придется переждать, пока он не закончится, но я справлюсь ” (оценка
—
уверенности 20%).
Прогноз: Майкл предсказал, что, если шум ветра будет очень сильным, он
потеряет контроль, разве только заткнет уши.
Эксперимент: при очень сильном ветре Майкл должен был отказаться
от как можно большего числа безопасных действий. Он должен был оста -
ваться в своей гостиной с открытыми ушами, чтобы слышать его шум.
Результаты: в первый ветреный день Майкл не остался в гостиной, но ему
удалось не залезть в кровать и не заткнуть уши. Он очень встревожил -
ся (оценка тревоги 90 % ), но не потерял контроль, как того боялся. Его
уверенность в целевой когниции снизилась до 75%, а в альтернативной
точке зрения возросла до 40 %.
Рефлексия: Майкл был доволен тем, что не “ потерял контроль”, и чувство-
вал себя более уверенно, чтобы в следующий раз остаться в гостиной.
Дальнейшая работа: в последующие дни было менее ветрено, и Майкл
оставался в гостиной более продолжительное время, слушая звуки ветра.
Оценка его уверенности постепенно менялась от 30% до 65%, а уровень
тревоги упал до 40%. Он продолжал отказываться от безопасного поведе-
ния, и когда было ветрено, и когда не было.
Гемофобия /трипанофобия
—
Эксперимент 8.6 трипанофобия: использование
моделирования для проверки прогнозирования вреда
Трипанофобия отличается от других специфических фобий тем, что нега -
тивные прогнозы об обмороке часто сбываются. Признанным компонен -
том лечения является обучение пациентов использовать напряжение мышц
для повышения кровяного давления, чтобы избежать обморока [164].
Проблема: Кэролайн избегала медицинских процедур и, согласно анамне-
зу, теряла сознание при виде крови или когда наблюдала за инъекциями .
На тот момент ей нужно было пройти лечение, включающее забор крови.
Целевые когниции: “ Боль от инъекций будет непереносимой (оценка уве-
ренности —
90%). Конец иглы сломается внутри моей руки, и вытащить
его будет невозможно ( оценка уверенности — 85%). Я потеряю сознание
(оценка уверенности — 100% ) ”.
Альтернативные точки зрения: “ Вытерпеть боль можно ( оценка уверен -
— —
ности 10%). Игла вряд ли сломается ( оценка уверенности 25% ). Я могу
—
принять меры по предотвращению обморока (оценка уверенности 35%) ”.
Подготовка к эксперименту: Кэролайн научили использовать напряжение
мышц для поднятия кровяного давления.
Эксперимент: Кэролайн внимательно наблюдала за тем, как медсестра
делала психотерапевту в руку инъекцию физиологического раствора.
Психотерапевт смоделировал копинг, включая отворачивание во время
инъекции. Он объяснил Кэролайн, что ему не нравятся уколы, но он их
терпит.
Результат: Кэролайн не упала в обморок, и игла не сломалась внутри руки

психотерапевта.
Рефлексия: Кэролайн нашла полезным для себя, что психотерапевту не
нравятся инъекции и он считает их болезненными, но справляется. Это
вдохновило ее на то, чтобы сделать укол самой.
Советы: моделирование ситуации психотерапевтом —мощное средство
уменьшения беспокойств по поводу опасности и страшных последствий
у тех, кто изначально слишком напуган, чтобы столкнуться с пугающим
объектом / ситуацией. Для проведения инъекций полезно найти сопережи -
вающую медсестру.
Ситуативные страхи
Эксперимент 8.7: клаустрофобия
—
переоценка последствий тревоги
Проблема: Мария всю жизнь страдала клаустрофобией. Она понимала,
что тревожные мысли и безопасное поведение поддерживают ее тревогу,
и большую часть времени ее уверенность в целевой когниции была низ-
кой. Следовательно, она была готова провести поведенческий эксперимент
в очень сложной ситуации.
Целевая когниция: “ Если я буду находиться в небольшом замкнутом про-
странстве, из которого нельзя выбраться, то потеряю контроль и сойду
с ума. Я буду плакать и кричать, попаду в психиатрическую больницу и ни -
когда не восстановлюсь” (оценки уверенности в когниции вне фобической
—
ситуации 5%; оценка уверенности при приближении к фобической си -
—
туации 85% ).
Альтернативная точка зрения: “ Несмотря на то, что мне будет очень
страшно, а симптомы будут неприятными и нарастать, это все, что может
со мной случиться. Сильная тревога не ведет к безумию. Я не закончу свои
дни в психиатрической больнице” ( оценка уверенности вне фобической
—
ситуации 60%; оценка уверенности при приближении к фобической си -
—
туации 10%).
Эксперимент: Мария была заперта в темной кладовой без внутренней руч -
ки. Она согласилась оставаться там 5-10 минут.
Результат: Мария испытала сильную тревогу, но не запаниковала и не за -
кричала, отчасти потому, что думала, что психотерапевт спасет ее, если
она сильно расстроится. Психотерапевт выходила из комнаты на 20 минут,
и эксперимент несколько раз повторялся. Мария была очень тревожной,
но не сошла с ума.
Рефлексия: Мария решила, что сохраняла контроль, потому что наблюдала
за тем, что с ней происходит. Она еще больше убедилась в том, что сильная
тревога не ведет к безумию (оценка уверенности вне фобической ситуа -
—
ции 85%; оценка уверенности в фобической ситуации 45%). —
Дальнейшая работа: Мария уменьшила избегание в повседневных ситуа -
циях, и ее тревога продолжала снижаться.
Эксперимент 8.8: акрофобия —

исследование пугающих когниций
Проблема: Джули страдала акрофобией и в фобических ситуациях испы -
тывала острую тревогу с физиологическими симптомами (например, оце -
пенение, слабость и дрожь в ногах), поэтому считала опасными “ выступа -
ющие” площадки. Вслед за мыслью “ Я не могу находиться здесь” ее тревога
росла, и она быстро выходила из ситуации. Она не осознавала мысли, обра -
зы или импульсы, связанные с начальной вспышкой тревоги.
Вопрос: “ Когда я нахожусь на выступающих площадках, какие мысли, об-
разы или импульсы у меня возникают ?”
Эксперимент: Джули и ее психотерапевт поднялись на подвесной мост
с веревочными тросами с одной стороны и крутым обрывом —
с дру-
гой. В течение 15 минут Джули медленно шла по нему, держась за тросы.
Каждые три минуты она оценивала свою тревогу как 10 из 10.
Результат: Джули представила себя парящей в воздухе с вытянутой впе-
ред головой и раскинутыми в стороны руками, “ словно кукла из детской
сказки”. Оценки ее тревоги оставались высокими, хотя и снизились с 9 до 6
по мере продолжения эксперимента.
Рефлексия: ранее Джули не представляла себя в этом образе, потому что
выходила из ситуации сразу же после появления симптомов тревоги. Она
заверяла себя, что не упадет с моста, и объясняла это так: “ Я не падала с мо-
стов все это время, так почему должна упасть сейчас, когда очень осторож -
на ? ” Оценивание тревоги также принесло ей облегчение: “ Это избавляло
меня от страха, даже если всего лишь на 10 секунд”. Она задалась вопросом,
поможет ли ей такое отвлечение в других ситуациях.
Советы: хотя Джули испытывала сильную тревогу, психотерапевт посове-

товал ей подольше оставаться в ситуации, а когда она замерзнет, сделать
перерыв и спуститься вниз: целью было побольше узнать о своих когници -
ях, а не избавиться от тревоги.
Оценивание тревоги во время нахождения в ситуации помогает временно
дистанцироваться от нее.
Эксперимент 8.9: акрофобия

— переоценка последствий тревоги
В ходе следующего эксперимента исследовалось, что произойдет, если
Джули удастся трансформировать свой образ в тот, в котором на ее спине
появляются крылья и она может парить в воздухе.
Целевая когниция: “ Я так запаникую, что потеряю равновесие и камнем
полечу вниз, как набитая опилками кукла; я погибну” (оценка уверенно-
сти — 85% ).
Альтернативная точка зрения: “ Я никогда не оступалась и не падала
с мостов, и это не навредит мне. Я почувствую себя ужасно, но буду лучше
справляться, если дорисую воображаемой кукле крылья” ( оценка уверен -
—
ности 20% ) .
Эксперимент: Джули попыталась пройти по подвесному мосту, удерживая
в сознании трансформированный образ.
Результат: Джули было трудно перейти через мост, она не могла сфокуси -
роваться на трансформированном образе. Ее тревога (8 из 10) и уверен -
ность в целевой когниции (80%) практически не изменились.
Рефлексия: попытка трансформировать образ удерживала внимание
Джули на ее тревожной когниции. Она задалась вопросом о роли безопас-
ного поведения: “ Держась за тросы по бокам при ходьбе, я шатаюсь, и это
заставляет меня думать о том, насколько веревки ненадежны. Наверное,
мне лучше идти без их помощи”.
Эксперимент 8.10: акрофобия

—исследование роли безопасного поведения
Следующий эксперимент помог Джули исследовать влияние безопасного
поведения.
Целевая когниция: “ Если я не буду держаться за тросы, то запаникую,
потеряю равновесие, полечу камнем вниз, как кукла с опилками, и умру”
—
( оценка уверенности 100 %).
Альтернативная точка зрения: “ Отказавшись от безопасного поведения,
—
я почувствую сильную тревогу, но не упаду я никогда не подскальзыва -
лась и не падала с мостов” (оценка уверенности 20% ) .—
Эксперимент: Джули должна была пройти по мосту, не используя безопас-
ное поведение. Перед экспериментом она практиковала трансформацию
образа куклы.
Результат: на мосту, не держась за тросы, Джули так забеспокоилась, что
замерла. Она переживала слишком сильную тревогу, чтобы трансформи -
ровать образ. Она отвлекала себя ( временное безопасное поведение), счи -
тая шаги и пролеты на мосту. Постепенно Джули почувствовала себя более
устойчиво, пошла быстрее и не упала. Оценка ее тревоги снизилась с 9 до 5.
Ее уверенность в целевой когниции снизилась до 40%, а в альтернативной
точке зрения увеличилась до 80%.
—
Рефлексия: Джули знала, что отвлекаться не лучший вариант, но отвле -
чение помогло ей узнать, что легче ходить без использования безопасного
поведения.
Дальнейшая работа: Джули продолжала проверять свои прогнозы отно-
сительно подскальзывания и падения, не используя безопасное поведение.
Постепенно она смогла ходить, не считая шаги. После еще трех эксперимен -
тов в течение пяти дней оценки ее уверенности были: 0% (упасть) и 100%
( не упасть), а оценка тревоги снизилась до 2%.
Эксперимент 8.11: фобия поездок в машине

— переоценка опасности
Проблема: Джеки с семьей попала в автокатастрофу, в результате которой
никто серьезно не пострадал, но вся ее семья испытала потрясение и шок.
После этого Джеки стала ужасно бояться ездить в автомобилях. Она бо-
ялась за своих детей и обкладывала их подушками даже по время самых
коротких поездок.
Целевая когниция: “ Если я не буду использовать все меры предосторож-
ности, то случится еще одна авария и все мы погибнем” (оценка уверенно-
—
сти 100%).
Альтернативная точка зрения: “ В действительности дороги не стали бо-
лее опасными, чем были до аварии, изменились только мои мысли” (оценка
уверенности 30%).—
Эксперимент: Джеки и психотерапевт использовали поездку в его машине,

чтобы понаблюдать за ее безопасным поведением и проверить ее убежде-
ние в том, что без него обязательно случится еще одна авария.
Результат: Джеки крепко держалась руками на сидение, упиралась ногами
в пол, словно тормозила, и слишком внимательно наблюдала за другими
машинами. Она была убеждена, что, если не будет этого делать, то неизбеж-
но случится еще одна авария.
Подбадриваемая психотерапевтом, Джеки постепенно ослабила хватку
и расслабила ноги. Ничего не произошло. Однако она все еще была уве -
рена, что только благодаря ее бдительности они в безопасности . После не -
большого обсуждения она согласилась на короткое время закрыть глаза.
Ей было очень страшно, но опять ничего не произошло. Постепенно Джеки
увеличила время, в течение которого ее глаза были закрыты, пока не смогла
держать их закрытыми большие отрезки пути на оживленной трассе с дву-
сторонним движением. Периодически закрывая глаза, она видела страш -
ные сцены надвигающихся катастроф. Чтобы выяснить, действительно ли
эти образы совпадают с реальностью, психотерапевт просил ее ненадолго
открывать глаза и проверять, так ли это на самом деле. Разыгрывавшиеся
перед ее мысленным взором аварии никогда не происходили. К концу по-
ездки Джеки почувствовала себя намного комфортнее без своего безопас-
ного поведения, и ее уверенность в том, что сейчас произойдет еще одна
—
катастрофа, уменьшилась (оценка уверенности 35%).
Рефлексия: Джеки увидела, что безопасное поведение поддерживало ее
страх. Однако она не была полностью убеждена в том, что не надо бояться.
Дальнейшая работа: Джеки нуждалась в неоднократных проверках своих
страшных прогнозов, прежде чем убедиться, что ездить на машине безо-
пасно. Ее муж и верная подруга ( оба водители) помогали ей восстановить
уверенность. Самым большим достижением (в наблюдаемый период) было
ее решение записаться на курсы вождения.
Советы: психотерапевтам следует принимать в расчет меры безопасности
во время езды с пациентами в собственных автомобилях или в автомоби -
лях пациентов. Иногда целесообразно прибегнуть к помощи профессио-
нальных инструкторов, особенно если пациенту необходимо вернуть уве-
ренность в себе как водителе.
238 ГЛАВА 8. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОБИИ
Атипичные фобии
Эксперимент 8.12: акустикофобия
— вторичные когниции
Проблема: Лидия хронически боялась шума, особенно звука лопающихся
воздушных шаров. Лидия думала, что она одна пугается звука лопающихся
воздушных шаров, и это доказывает ее ненормальность.
Целевая когниция: “ Я ненормальная, потому что плохо реагирую на воз-
душные шары” (оценка уверенности 100%).—
Альтернативная точка зрения: “ Совершенно нормально, когда человек пу-
—
гается звука лопнувшего воздушного шара” (оценка уверенности 20% ).
Прогноз: “ 40% людей скажут, что им нравятся громкие хлопки, и оценят
свою уверенность как 6 и выше по 10-балльной шкале”.
Эксперимент: психотерапевт провел опрос среди своих коллег, оценивая ,
насколько им нравятся громкие хлопки по шкале от 0 ( “ совсем не нра -
вятся ” ) до 10 ( “ нравятся очень сильно” ), нравятся ли им одиночные или
повторяющиеся хлопки, и что они почувствовали бы, если бы увидели,
что кто-то играет с воздушным шаром и сильно его сжимает.
Результат: только 25% людей оценили громкие хлопки на 6 баллов
и выше. Их число снизилось до 16%, когда источник шума не был иден -
тифицирован.
Рефлексия: Лидия почувствовала воодушевление и стала считать себя
менее ненормальной. Ей помогло знание о том, что даже уравновешенные
люди вроде психотерапевтов не любят громких хлопков.
Советы: качественные данные опросов бывают особенно полезны ( напри -
мер, одна опрошенная рассказывает, как ненавидит громкие хлопки ).
Эксперимент 8.13: акустикофобия

— переоценка последствий тревоги
Проблема: Лидия считала, что, если рядом лопнет воздушный шар, она не
сможет справиться с тревогой. Единственным выходом для нее было вый -
ти из ситуации.
Целевая когниция: “ Я не смогу справиться с тревогой. Я должна убежать”
—
(оценка уверенности 100 %).
Альтернативная точка зрения: “ Тревога неприятна, но не навредит мне,
—
и я могу ее терпеть” (оценка уверенности 10% ).
Прогноз: “ Если я останусь сидеть, испытывая тревогу, я буду чувствовать

себя некомфортно, но ничего ужасного не случится”
Эксперимент: вместе со своим психотерапевтом Лидия посмотрела видео
с записью громких звуков ( например, стук барабана, лопание пузырчатой
пленки и воздушных шаров ). В течение нескольких минут на нем сжимали
и протыкали (без хлопков ) воздушные шары. Лидия оценивала свою трево-
гу с пятиминутными интервалами.
Результат: Лидия не выходила из комнаты и не закрывала уши руками, хотя
ей было очень тревожно. Ее тревога относительно быстро уменьшилась,
уверенность в целевой когниции снизилась до 40%, а в альтернативной ког -
ниции увеличилась до 65%.
Дальнейшая работа: Лидия взяла видеозапись с собой и смотрела дома
дважды в день в течение двух недель, чтобы повысить уверенность в том,
что может справиться с предвкушением тревоги и уменьшить воздействие
—
мыслей типа “ Я не могу справиться, я обуза, никогда ничего не изменит-
ся”. Она активно искала возможности находиться рядом с воздушными ша -
рами и слышать громкие звуки, особенно лопающихся воздушных шаров.
—
Эксперимент 8.14: эметофобия вторичные когниции о копинге
Проблема: Дженни боялась вида рвоты у других и считала, что, если уви -
дит, что кого-то вырвало, она не сможет справиться с подавляющей тре-
вогой. Дженни не знала, как другие люди реагируют в таких ситуациях.
Психотерапевт предложила провести краткий опрос, чтобы узнать, что
чувствуют другие.
Целевая когниция: “ Я не смогу справиться, если увижу, как кого-то рвет.
Другие люди могут это делать, а это значит, что я ненормальная” (оценка
—
Подготовка к эксперименту: Дженни с психотерапевтом подготовили
опросник на одну страницу. В нем описывалось, как взрослого незнакомца
вырвало на публике, и спрашивалось, что респонденты думают о том, как
бы они себя чувствовали и что бы делали. Они должны были оценить, какое
беспокойство вызвала бы у них ситуация, от 0% (“ совсем не беспокоила” )
до 100% (“ беспокоила так сильно, что я не смог бы справиться ” ). Ответы
должны были помочь Дженни оценить, какая реакция является “ нормаль-
ной ” и как она отличается от ее прогнозов о собственной реакции.
Эксперимент: Дженни не хотела вовлекать в эксперимент своих друзей,
поэтому психотерапевт раздала анкету 50 коллегам и знакомым.
Результаты: была заполнена 21 анкета, содержащая разные ответы (у 2-80%
респондентов ситуация вызывала “ беспокойство” со средней оценкой тре-
воги 33% ). Качественные данные говорили о том, что, хотя обычно люди
посочувствовали бы, большинство респондентов испытывало бы некото-
рую степень отвращения или почувствовало себя плохо. Большинство из
них предложили бы помощь только в случае необходимости, а значитель-
ная часть ушла бы. Уверенность Дженни в том, что она ненормальная, сни -
зилась до 15%.
Рефлексия: Дженни была удивлена, узнав, что большинство людей не “ спра -
вились бы” в такой ситуации и что нет ничего необычного в ее желании
уйти. Она перестала думать о своей “ ненормальности ” и решила, что цель
терапии должна состоять в том, чтобы отказаться от безопасного поведе-
ния ( включая избегание), а не стремиться чувствовать себя полностью рас-
слабленной при виде рвоты.
Мужество
Страдающие от фобий люди по определению очень боятся фобических
стимулов, и чтобы проверить свои страхи, им требуется большое мужество.
Им трудно оценить страшные прогнозы, поэтому необходимо входить в пуга -
ющие ситуации, чтобы выявить тревожные мысли. Таким образом, особенно
важно установить доверительные, уважительные, основанные на сотрудниче-
стве отношения с пациентом и вместе выработать формулировку проблемы
(см. главу 2).
Несколько или один сеанс терапии

В обзоре лечения специфических фобий [ 163] Ост делает вывод, что один
расширенный сеанс терапии так же эффективен, как и более длительное ле -
чение; особенно он помогает стимулировать копинг вне сеансов. Тем не менее
задачи сеанса лучше не обсуждать в деталях заранее, иначе пациенты будут
слишком бояться в нем участвовать.
Пошаговый подход
Наиболее эффективно проверять прогнозы в самых тревожных ситуациях, ко-
торые пациенты только могут терпеть. Однако иногда требуется пошаговый под-
ход с использованием предсказуемых статичных стимулов ( например, животных)
на начальном этапе, чтобы укрепить доверие к психотерапевту. Эксперименты
призваны проверить идеосинкратические убеждения, а не облегчить габитуацию,
поэтому данный процесс должен быть менее поэтапным (а следовательно, более
эффективным), чем традиционная градуированная экспозиция.
Если задачи все же пошаговые, то пациент должен выявлять негативные
мысли и оставшееся безопасное поведение, мешающие эффективности экспе -
риментов ( например, “ Мне удалось подойти к окну первого этажа, но если бы
я был этажом выше, то наверняка выпрыгнул бы” ). Затем их нужно использо-
вать как основу для дальнейших экспериментов.
Возможно, работать нужно с убеждениями о значении фобий. Они вклю-
чают смущение, потерю уверенности и заниженную самооценку, некомпе-
тентность и уязвимость для вреда. Страхи пациентов могут вызывать у них
смущение и стыд, и для нормализации фобической тревоги очень важна воз-
можность их обсуждать.
Преодоление очень сильной тревоги

Если пациенты становятся слишком тревожными, психотерапевты долж-
ны сохранять спокойствие, подбадривать их, а не покупаться на катастрофи -
ческие прогнозы ( например, “ Я теряю контроль” ). Если задачи очень сложны,
пациенты могут делать короткие перерывы, — помните, что целью является
проверка прогнозов, а не габитуация к тревоге. На короткий период часто по-
лезно использовать копинг-стратегии ( например, отвлечение, расслабление) ,
но отбросить их нужно как можно скорее, чтобы избежать увековечивания
бесполезных прогнозов.
Сильная боязнь участия в экспериментах

Когда пациентам слишком страшно проводить эксперименты в одиноч -
ку, прогресса можно добиться с помощью экспериментов, управляемых
психотерапевтами. Также полезны моделирование и осторожное прощупыва-
ние уровня сложности. Для изложения альтернативной точки зрения, которую
нужно проверить, можно использовать карточки, также необходимо напоми-
нать пациентам, как эксперимент соответствует формулировке. Важно, чтобы
они осознавали долгосрочные преимущества столкновений со своими стра -
хами, и здесь может помочь анализ затрат и преимуществ. Дополнительные
идеи вы найдете в главе 3 (о панике и агорафобии ).
Избегание аффекта
Пациенты, которые привыкли избегать аффекта, попытаются сделать это
во время поведенческих экспериментов и, следовательно, будут лишены воз-
можности его эмоционально обработать или узнать, что симптомы тревоги не
имеют ужасных последствий. Психотерапевты не должны потакать в этом па -
циентам из-за боязни их расстроить, а наоборот, исследовать предполагаемые
риски переживания эмоций, возможно, путем организации соответствующих
поведенческих экспериментов (см. главу 17).
Скрытое безопасное поведение

Постоянная тревога может указывать на продолжение использования
скрытого безопасного поведения, например отслеживание стимула (мони -
торинг), стремление к одобрению, отвлечение, спешку в ходе эксперимента
и переключение внимания, когда пациент чувствует, что он “ здесь и не здесь”.
Оно может быть автоматическим, привычным и очень трудным для иденти -
фикации. Творческое использование метафор и историй помогает устранить
остатки безопасного поведения.
Межличностные поддерживающие факторы

Блоки в терапии иногда указывают на то, что фобия выполняет еще каку-
ю-то функцию ( например, привлечение к себе внимания и любви окружаю-
щих). Родственники могут невольно усиливать избегание пациента, защищая
его от дистресса. Такие вопросы должны быть деликатно сформулированы,
и, скорее всего, потребуют проведения работы с родствейниками. Возможно,
понадобятся поведенческие эксперименты (если пациенты, например, бес-
покоятся, что без фобий их родственники больше не будут проявлять к ним
заботу) , которые протестируют более адаптивные способы получения внима-

ния и поддержки.
Если фобия сочетается с другими расстройствами, важно определить, яв-
ляется ли она первичной по отношению к ним. Если нет, то ею, как правило,
следует заниматься, только если она остается после лечения первичного рас-
стройства. Даже если другое расстройство вторично ( особенно депрессия ),
иногда необходимо оперативно справиться с ним из- за его общего влияния
на функционирование. Супервизия может помочь психотерапевтам распу-
тать такого рода сложные проблемы.
Генерализация
Следует осторожно планировать переход от экспериментов на сеансах
к экспериментам между ними и от экспериментов под руководством психо-
терапевта к самостоятельной работе. Генерализация бывает особенно слож-
ной, если в экспериментах задействованы периодические природные явления.
Например, со страхом молний, возможно, придется бороться в искусствен -
ных условиях, а реальный эксперимент станет возможным провести только
через несколько месяцев, когда начнутся грозы.

Специфические фобии обычно включают страх страха, и здесь могут помочь
эксперименты, тестирующие связанные с паникой когниции. Пациенты также
могут сообщать об опасениях, включающих реакции других, в таком случае
будет полезна глава 7 (о социальной тревожности). Сопутствующие проблемы
включают депрессию (см. главу 10) и низкую самооценку (см. главу 20).
1. Beck, А.Т., Emery, G. and Greenberg, R. (1985) . Anxiety disorders and phobias:
a cognitive perspective. Basic Books, New York.
2. Davey, G.C.L. (ed.) ( 1997 ). Phobias: a handbook of theory, research and treat -
ment. Wiley, Chichester.
Нежданный отзыв
—
Джордан беспокоился обо всем о здоровье, нравится ли он людям, до-
статочно ли хорошо выполняет свои преподавательские обязанности, в пра-
вильном ли порядке стоят книги на его полках. Одним из его главных опасе-
ний было то, способен ли он понятно доносить информацию и свои мысли
на лекциях студентам, так как от этого зависела его академическая карьера,
которая была главной целью его жизни. Джордан был убежден, что его речь
кажется бессвязной и непонятной, и, испытав панику несколькими месяца-
ми ранее, полностью избегал преподавания. Психотерапевт провела с ним
эксперимент на своем рабочем месте. Джордан должен был сделать две ко-
роткие презентации группе аспирантов, а затем им нужно было дать отзыв
о качестве его преподавания. Во время первой презентации Джордан дол -
жен был использовать свое обычное безопасное поведение ( например, избе-
гать зрительного контакта, читать с листа, сидеть, не вставая, не поощрять
вопросы ). Во время второй презентации он должен был рискнуть общаться
с аудиторией, держать перед собой только краткий план выступления, вста-
вать, использовать доску и приветствовать комментарии и дискуссии.
Оказалось, что обе презентации прошли успешно, особенно вторая.
После их окончания Джордан с психотерапевтом внимательно изучали
отзывы аспирантов. Внезапно дверь распахнулась, и вошла одна из слу-
шательниц. Она извинилась за то, что их прервала. За ее спиной в коридо-
—
ре виднелась толпа аспирантов, которые обсуждали лекцию какой она
была интересной и какие темы затронула. Девушка была членом аспирант-
ской группы, которая регулярно собиралась для обсуждения острых иде-
ологических тем, и хотела предложить Джордану к ним присоединиться.
Это был поворотный момент в эксперименте Джордана. Он мог бы
по- разному интерпретировать пресные письменные отзывы и уделить
особое время беспокойству о своем выступлении в ретроспективе. Но
нельзя было отмахнуться от этого спонтанного приглашения, явного ин-
тереса к своей презентации и восхищения докладчиком.
Последней новостью о Джордане было то, что он читал лекции аудито-
рии из 400 студентов. .
ГЛАВА 9
Посттравматическое стрессовое
расстройство
Мартина Мюллер
Элисон Крофт
Введение
DSM -IV-TR ( АРА 2000 ) определяет посттравматическое стрессовое рас-
стройство ( ПТСР) как реакцию на глубоко дистрессовое событие, включаю-
щее повторное переживание, избегание, оцепенение и симптомы гипервоз-
буждения. Событие считается травмирующим, если представляет реальную
угрозу для жизни или здоровья, как своего, так и других людей. Реакция долж-
на включать сильный страх, беспомощность или ужас.
Наиболее всеохватывающая когнитивно- поведенческая модель посттрав-
матического стрессового расстройства на сегодняшний день разработана
Элерсом и Кларком [66 ]. Она включает психологические аспекты расстрой -
ства, описанные более ранними авторами (например, [ 30, 86, 52, 120, 124 ] ).
Согласно этой модели, ПТСР возникает, если человек обрабатывает травми -
рующее событие и / или его последствия так, что у него создается ощущение
постоянной серьезной угрозы.
Считается, что ощущение угрозы возникает из- за двух процессов: 1) нега -
тивной оценки травмы и / или ее последствий и 2) нарушения автобиографиче-
ской памяти, характеризующегося сильными перцептивными воспоминания -
ми ( например, навязчивыми образами и эмоциями ) , извлеченными из контек-
ста и рационального понимания травмы. Элерс и Кларк [66] предположили,
что эти процессы усугубляются бесполезными когнитивными и поведенче-
скими копинг-стратегиями ( например, подавлением мыслей, избеганием ) .
Они поддерживают симптомы, препятствующие обработке травмирующих
246 I ГЛАВА 9. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
воспоминаний, и мешают адаптивным изменениям в негативной оценке трав-

мы и / или ее последствий.
—
Таким образом, цель лечения помочь пациентам в следующем.
• Полностью обработать травмирующие воспоминания и, таким образом,
уменьшить появление повторного переживания.
• Определить и исправить бесполезные оценки, которые поддерживают
чувство постоянной угрозы.
• Отказаться от безопасного поведения.
Лечение —многогранный процесс, который включает в себя обучение,
воспроизведение травмы и помощь в возвращении пациентов к ранее важ-
ной для них активности. Когнитивные компоненты лечения используются
в основном для проверки бесполезных оценок и помощи в обработке вос-
поминаний о травме и для их превращения в автобиографическую память.
Воспроизведение травмы и когнитивная работа взаимно дополняют друг дру-
га, чтобы интегрировать в воспоминание о травме новую точку зрения.
Модель Элерса и Кларка [66] выделяет две основные подгруппы когниций,
которые могут вести к постоянному чувству угрозы. Как правило, они взаи -
мосвязаны и поддерживают друг друга.
1 . Оценки последствий травмы
• Бесполезная оценка симптомов ПТСР (например, “ Я беспомощен” ).
• Бесполезная оценка последствий травмы (например, изменившихся
отношений и обстоятельств, потерь ). Это может привести к сверхо-
бобщенному чувству необратимости изменений и, в свою очередь,
к бесполезным эмоциональным и поведенческим реакциям.
2. Оценки травмирующего события
• Усиливаются ранее существовавшие негативные убеждения (напри-
мер, “ плохие вещи случаются, потому что со мной что-то не так” ) или
уничтожаются позитивные убеждения (например, “ Я контролирую
свою судьбу” ). Ранее существовавшие когниции становятся мысли -
тельным фильтром или, если уничтожаются, ведут к новым крайне
негативным и сверхобобщенным убеждениям.
ГЛАВА 9. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО 247
• Искаженные оценки, сделанные во время травмы, фиксируются в па-

мяти как реальные события. Например, пациентка, считавшая, что
ее маленькие дети были обезглавлены в автокатастрофе, на эмоци -
ональном уровне продолжала верить, что ее дети реально мертвы,
спустя несколько месяцев после того, как они вышли из машины жи -
выми и невредимыми.
Несмотря на то что характер и сложность оценок сильно различаются,
почти все они вырабатывают безопасное поведение, логически связанное
с конкретными опасениями. Безопасное поведение не позволяет опровер-
гнуть бесполезные оценки, и проведение поведенческих экспериментов это
отличный способ проверить их полезность. Бесполезные оценки и связанное
—
с ними безопасное поведение иногда можно изменить после всего лишь одно-
го эксперимента, но, как правило, их требуется больше (особенно в сложных
случаях) и в разных областях. Например, пациентка была убеждена в том, что
флешбэки свидетельствуют о ее “ схождении с ума ”. Она также чувствовала
себя виноватой из-за бездействия во время сексуального насилия (“ Я должна
была отбиться от него ” ) и поэтому относилась ко всем мужчинам как к потен -
циальным насильникам. Это привело к появлению целого ряда безопасных
действий.
Точная формулировка поддерживающих факторов и их взаимодействий
является прочной основой для выбора того, над чем в терапии надо работать
в первую очередь.
Представленные в следующем разделе эксперименты отражают описанные
выше главные когнитивные и поведенческие поддерживающие факторы.
• Проверка бесполезных оценок симптомов ПТСР
Эксперимент 9.1: страх потери контроля
Эксперимент 9.2: страх флешбэков
• Переоценка измененных оценок себя и мира
Эксперимент 9.3: измененное восприятие внешнего вида
Эксперимент 9.4: адаптация к инвалидности
Эксперимент 9.5: измененная оценка внешнего мира
• Переоценка искаженных оценок, сделанных во время травмы

Эксперимент 9.6: оценка, основанная на стыде
Эксперимент 9.7: оценка, основанная на страхе
Эксперимент 9.8: оценка, основанная на вине
Эксперимент 9.9: интегрирование новой информации
Эксперимент 9.10: возвращение наместо травмы
• Исследование полезности безопасного поведения
Эксперимент 9.11: сверхобобщение опасности после изнасилования
Эксперимент 9.12: сверхобобщение опасности после дорожно-транс-
портного происшествия
Эксперимент 9.13: сверхобобщение опасности после боевой травмы
Проверка бесполезных оценок симптомов ПТСР

Типичное бесполезное убеждение о симптомах посттравматического стрес-
—
сового расстройства страх потери контроля, например “ Интрузия означает,
что я схожу с ума” Такие идеи представляют собой главное препятствие, по-
тому что ведут к подавлению мыслей и избеганию и препятствуют обработке
воспоминаний о травме. Безопасное поведение, используемое для предотвра -
щения потери контроля над внутренними событиями (например, интрузия -
ми, эмоциями, физиологическим возбуждением ), поддерживает бесполезные
оценки ( рис. 9.1).
Интрузии (например,
лицо насильника)
Безопасное поведение Бесполезные убеждения

(например, об интрузиях
подавление мыслей) (например, "Я схожу с ума")
Страх
Рис. 9.1. Типичный порочный круг, поддерживающий бесполезные оценки

ГЛАВА 9. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО I 249
Эксперимент 9.1: страх потери контроля
Проблема: после дорожно-транспортного происшествия Ева страдала
тяжелой формой ПТСР и сопутствующей депрессией. Она твердо верила,
что, погрузившись полностью в лечение, потеряет контроль над разумом
и телом.
Целевая когниция: “ Если я позволю себе думать об аварии, то стану совер-
—
шенно безумной ” (оценка уверенности 90% ). Это означало: “ стану похо-
жа на тех пациентов, которые гуляют по коридору больницы”. Больше всего
Ева боялась навсегда утратить связь с реальностью или так расстроиться,
что полностью погрузиться в страдания и быть не способной функциони -
ровать.
Альтернативная точка зрения: после дискуссии с психотерапевтом Ева
пришла к предварительной альтернативной точке зрения: “ Я смогу сдер-
живать свой дистресс во время разговора об аварии и не превращусь в со-
вершенно безумную”.
Прогноз: “ Если я расскажу своему психотерапевту об инциденте, то рас-
строюсь и испугаюсь. С его помощью к концу сеанса мой дистресс умень-
шится до управляемого уровня, и я смогу справляться оставшуюся часть
дня ”.
Эксперимент: психотерапевт предупредил Еву, что на какое -то время ее
интрузии могут участиться, и обсудил с ней стратегии копинга. После это-
го она описала несчастный случай терапевту.
Результат: во время пересказа своих наихудших воспоминаний оценка
дистресса Евы достигла 95%. Она плакала и была явно напугана, но оста-
валась последовательной и контролировавшей себя. После сеанса, прежде
чем вернуться домой, она прогулялась в ближайшем парке. В течение сле-
дующих дней ее интрузии действительно участились и стали более интен -
сивными, но затем снова уменьшились.
Рефлексия: Ева поняла, что, хотя она испытала очень сильный дистресс,
сознание не покинуло ее. Она чувствовала достаточную уверенность, что-
бы воспроизвести аварию на следующем сеансе, и ее уверенность в целевой
когниции снизилась до 30%.
Советы: не используя больше подавление мыслей, многие пациенты пер-
воначально переживают учащение интрузий. Это может быть отраже-
нием усиленного осознания образов и мыслей или предположения, что
подавление помогает только в краткосрочной перспективе. С пациентами,
которые считают, что столкновения с воспоминаниями о травме могут при -
вести к катастрофическим последствиям, например к сумасшествию или
сердечному приступу, нужно проводить подготовительные эксперименты,
подобные тем, которые используются при лечении панического расстрой -
ства (см. главу 3 ( о паническом расстройстве)).
Эксперимент 9.2: страх флешбэков

Проблема: Крис пережил серьезное дорожно-транспортное происшествие.
После этого любое столкновение с запахом или видом крови вызывало
у него болезненные флешбэки, которыми было трудно управлять. Его жена
должна была в скором времени родить. Хотя Крис хотел присутствовать
при родах, он опасался, что может “ развалиться на куски при любом наме-
ке на кровь”.
Целевая когниции: “ Если я увижу или почувствую запах крови, у меня
будут неконтролируемые флешбэки, и я не смогу справиться. Я не должен
присутствовать на родах жены ”.
Альтернативная точка зрения: “ Если я подготовлюсь к родам, научив-
шись управлять связанными с кровью флешбэками, то конструктивно
справлюсь”.
Эксперимент: Крис нюхал подогретую кровь животных и смотрел на нее.
Он пробовал ряд запахов и вкусов, совсем не похожих на запах и вкус кро-
ви, чтобы понять, поможет ли это ему отличить прошлый момент ( инци -
дент) от настоящего, и наблюдал за изменениями в частоте появления и ин -
тенсивности флешбэков. Крис выбрал запахи лимона, леденцов от кашля
и лосьона после бритья и принес все это на сеанс вместе с сосудом, напол -
ненным кровью животных (взятой у мясника ). Он смотрел на кровь, ощу-
щал ее запах и одновременно тестировал различные вкусы и запахи в каче-
стве привязок к реальности, чтобы оставаться “ здесь и сейчас”.
Результаты: вначале, как и предполагалось, возникали флешбэки. Крис
справился с ними, используя хорошо отрепетированные копинг-стратегии
( позволяя воспоминаниям проноситься в голове, не подавляя их, а разли-
чая моменты “ сейчас” и “ тогда ” и фокусируясь на стимулах, отсутствующих
во время травмирующего события ). Он обнаружил, что сильные ментоло-
вые леденцы от кашля —
наиболее полезный вкус/ запах, который помог
ему различить кровь в момент травмы и сейчас. Флешбэки прекратились,
и его интрузии стали более управляемыми. Крис и его психотерапевт также

обсудили, какие естественные отличия реальности от прошлого он может
использовать во время родов (например, окружающих людей ).
Рефлексия: Крис был на 70% уверен, что сможет справиться во время
рождения ребенка.
Сиквел: Крис присутствовал на родах, употребляя леденцы от кашля и дру-
гие привязки к “ здесь и сейчас”, у него было мало интрузий и ни одного
флешбэка.
Советы: неспособность различать стимулы, присутствующие при травме
—
и в “ здесь и сейчас”, главная особенность посттравматического стрессо -
вого расстройства. Этому можно помочь, обучая людей делать явные раз-
личия. Введение контекстуально значимых подсказок (например, запахов
и звуков, отсутствующих в травматических воспоминаниях ) может упро-
стить распознавание.
Переоценка измененных оценок себя и мира

Измененные оценки делятся на три основные категории.
• Измененные восприятия себя, например “ Раньше я мог справиться
с этим, но теперь я слаб”
• Проблемы ( иногда радикальные) в адаптации к изменившимся обсто -
ятельствам, например хроническая боль, потеря статуса, работы или
отношений, тяжелая утрата
—
• Измененное восприятие мира, например “ Мир злой и враждебный”
Эксперимент 9.3: измененное восприятие внешнего вида

Проблема: управляя автомобилем с открытым верхом и попав в аварию,
Стив был частично скальпирован. Восстановительная хирургия была дли -
тельной и болезненной. Тем не менее его внешний вид после операции объ-
ективно был абсолютно нормальным, хотя врачи сказали, что в последую-
щие годы он может нетипично облысеть. Стив считал, что травма навсегда
изменила форму его головы и вид волос, и это очень заметно другим. Чтобы
избежать предполагаемых насмешек, он всегда носил шляпу и не посещал
парикмахера.
Целевая когниция: “ Раньше я был привлекательным, а теперь выгляжу

нелепо (оценка уверенности —
80%). Всех, даже близких мне людей, моя
внешность отталкивает (оценка уверенности 90 %) ”. —
Альтернативная точка зрения: “ Восприятие мной своей внешности де -
формировалось и не отражает того, как я выгляжу на самом деле. Хотя мой
внешний вид и не совсем такой, как до аварии, я, как и ранее, привлекате -
лен. Если я обнажу свою голову, окружающие не будут надо мной смеяться”
Эксперименты: с помощью старых и совсем недавних фотографий Стив
сравнил свою внешность до и после аварии. Это позволило ему выяснить,
насколько он изменился. Он также снял шляпу, когда вышел поужинать
с друзьями, и внимательно наблюдал за их реакцией.
Результаты: Стив не смог найти никаких различий в расположении волос
на двух фотографиях, хотя отметил, что раньше, до инцидента, выглядел
явно моложе. Это убедило его в том, что фотографии достаточно точно
фиксируют даже мельчайшие изменения. Когда он снял шляпу во время
ужина с друзьями, они отметили это: “ Мы никогда раньше не видел тебя
без шляпы, ты выглядишь совсем по-другому”.
Рефлексия: первый эксперимент позволил Стиву обновить свое самовос-
приятие с помощью фотографий, сделанных совсем недавно, а не полагать-
ся на “ внутреннее ощущение”, что он изменился. Фотографии позволили
более отстраненно наблюдать за изменениями, и первоначальная уверен-
ность Стива снизилась с 80% до 35%. Результат второго эксперимента
можно истолковать в качестве доказательства того, что его внешний вид
действительно изменился. Однако Стив отметил: “ Друзьям показалось не-
много странным отсутствие шляпы, потому что я носил ее долгое время,
даже в самых неподходящих местах”. Уверенность Стива в том, что люди
будут отвергать и высмеивать его, снизилась с 90% до 10%.
Эксперимент 9.4: адаптация к инвалидности

Проблема: Сара получила травму шейного отдела позвоночника во время
дорожно-транспортного происшествия. Несмотря на физиотерапию трав-
ма причиняла постоянную боль. Саре посоветовали не делать движений,
которые напрягают шею. До аварии она считала фитнес неотъемлемой ча-
стью своей жизни.
Целевая когниция: “ После аварии мое тело стало хрупким, и мне нужно
оберегать его от травм” (оценка уверенности 90% ). —
Альтернативная точка зрения: “ Мое тело остается сильным и здоровым.

Есть отдельные движения, которые я уже не могу выполнять без предосто-
рожностей, но с остальными все в порядке. Если я не перестану оберегать
себя, избегая любимых занятий, моя депрессия станет еще сильнее”.
Прогноз: “ Если я снова буду бегать по 15 минут каждый день, мне станет
не хуже, а лучше”
Эксперимент: ранним утром Сара вышла на пробежку, не используя безо-
пасное поведение ( например, не отстраняясь от каждого встречного, чтобы
не столкнуться с ним ).
Результат: Сара почувствовала себя лучше физически и морально, и ничто
ей не повредило.
Рефлексия: Сара поняла, что ее тело намного сильнее, чем она думала.
Дальнейшая работа: в соответствии с рекомендациями врача она стала
больше заниматься другими делами, которые ей нравились раньше.
Эксперимент 9.5: измененная оценка внешнего мира

Проблема: Майкл был специалистом по обезвреживанию бомб в Северной
Ирландии. После столкновения со многими травмирующими событиями
у него развилось ПТСР. Он был свидетелем артиллерийских обстрелов,
взрывов, участвовал в разминированиях. Майкл сталкивался с насиль-
ственной смертью, видом человеческих останков и ранением однополчан .
Его опыт стал подтверждением уже существовавшего предположения:
“ Чтобы выжить, я должен защищаться от других”.
Целевые когниции: “ Все ирландцы представляют прямую угрозу моей без-
опасности, и их нужно избегать любой ценой”. Майкл считал, что всегда
будет являться для них мишенью, даже как гражданское лицо на материке,
поэтому усиленно избегал ирландцев и использовал безопасное поведение.
Начальная оценка его уверенности составляла 100%. После поиска доказа -
тельств она опустилась до 80%.
Альтернативная точка зрения: Майкл обнаружил, что с начала ведения
учетных записей ни один ветеран боевых действий не пал жертвой ир-
ландцев за пределами Ирландии. Со времени его пребывания в Северной
Ирландии в политическом климате также произошли изменения.
Постепенно его уверенность в начальном убеждении стала ослабевать. Ему
была предложена альтернатива — сфокусироваться на различении двух
состояний: он в настоящем ( гражданское лицо в Англии ) и в прошлом
( солдат в униформе, служащий в зонах конфликта). Альтернатива была
сформулирована так: “ Даже если ирландцы услышат мой английский ак-
цент, они не проявят враждебность”.
Прогноз: “ Даже если я буду ходить в пабы, часто посещаемые ирландцами,
и говорить с английским акцентом, никто не обратит на меня особого вни-
мания и не будет отпускать враждебных комментариев. Ирландцы будут
так же вежливы со мной, как и все остальные. Проверяя эту гипотезу, я ис-
пытаю сильный испуг и желание убежать. Но, не выйдя из ситуации, я не
потеряю контроль над собой, и мой страх уменьшится”.
Эксперимент: самым сильным испытанием должно было стать посещение
пабов, где собирались представители разных политических сообществ ир-
ландцев в Англии. Эксперимент должен был проходить под руководством
психотерапевта, который должен был гарантировать Майклу безопасность,
оказывая ему поддержку и ободрение, а также замечать и устранять появле-
ние безопасного поведения, чтобы эксперимент стал настоящей проверкой
новой альтернативной точки зрения. Майкл с психотерапевтом посетили
три ирландских паба, начиная с аполитичного и заканчивая пабом, извест-
ным своей связью к военизированными группировками. Майкл заказал
напитки. Они выбрали места в пределах слышимости других. Майкл сел
спиной к посетителям, которых оценил как потенциальную угрозу, чтобы
уменьшить зрительный контакт. Его разговор с психотерапевтом был пре-
имущественно нейтральным и довольно громким.
Результаты: к Майклу и психотерапевту везде отнеслись вежливо. Владелец
одного паба попросил “ денег на дело” и ему (по предварительной догово-
ренности ) дали ту небольшую сумму, которую он просил. Изначально уро-
вень страха Майкла был очень высок, но начал быстро падать по мере того,
как становилось все более очевидным, что никто не собирается ему как-
то навредить. Он не потерял контроль, даже когда потребовалось сделать
пожертвование военизированной организации. К Майклу не обращались
как-то по-особенному, и он заметил, что все были действительно друже-
любны.
Рефлексия: первоначальная уверенность Майкла в том, что все ирландцы
представляют прямую угрозу, снизилась до 20%. Эксперимент помог ему
—
совершить поездку в Северную Ирландию посетить несколько связан -
ных с травмой мест.
Советы: эксперименты под руководством психотерапевта иногда пред-

ставляют самый эффективный способ помочь пациентам столкнуться
с подавляющими страхами. Доверие, сотрудничество, подготовка и четкие
границы в отношениях играют решающую роль в успехе этих терапевтиче-
ских выходов в реальный мир. На самом деле, они могут быть интересными
и приятными как для пациента, так и для психотерапевта.
Переоценка искаженных оценок,

сделанных во время травмы
Воспроизведение травмы обычно используется на раннем этапе лечения,
чтобы способствовать обработке травмирующих воспоминаний и выявлению
бесполезных оценок, сделанных как во время травмы, так и после нее, которые
сохраняются в воспоминании о травме. Когнитивные методы применяются
для изучения оценок и поиска альтернативных точек зрения. На более поздних
сеансах, использующих воспроизведение травмы, эта новая информация ин -
тегрируется в воспоминание о ней вербально или с помощью трансформации
образа ( более подробно см. в [ 98] ). Чтобы повысить уверенность в валидности
новых точек зрения, их проверяют с помощью поведенческих экспериментов.
Эксперимент 9.6: оценка, основанная на стыде

Проблема: Кейт пережила крушение поезда, в котором многие люди по-
гибли. Спасшись сама, Кейт попыталась помочь человеку, который сильно
обгорел. Она мало что могла сделать для облегчения его страданий, но по-
думала, что как-то его утешит, если позвонит кому-то с его телефона. После
набора номера Кейт не могла придумать, что сказать, и другой человек от-
ключил телефон. Это событие разрушило прежнее убеждение Кейт о том,
что она компетентный и контролирующий себя человек. Впоследствии ей
стало очень стыдно, и она стала очень замкнутой.
Целевая когниция: “ Если я потеряла дар речи, значит, я неадекватная
и никчемная. Люди будут смеяться надо мной, если узнают об этом” (оцен -
—
ка уверенности 85% ) .
Альтернативная точка зрения: проведя исследование, Кейт обнаружила
две возможные причины своей реакции: “ Я была очень потрясена всем
случившимся и увиденными ужасами” и “ Прежде чем я что- нибудь ска -
жу, мне нужно это тщательно обдумать. Но тогда не было времени думать”.
Альтернативное объяснение могло быть таким: “ Моя реакция в данных об-
стоятельствах понятна; я остаюсь компетентным, контролирующим свою
речь человеком, каким всегда и была”
Прогнозы: “ Если я попытаюсь что-то объяснить, скорее всего, меня пой -
мут. Если кто-то меня не поймет, он попросит разъяснений и не будет де-
лать уничижительных замечаний ”
Эксперимент: Кейт думала, что лучший способ проверить прогнозы —
спросить в нескольких магазинах о чем -то не совсем обычном ( стельки).
Предвидя, что молодые ассистенты продавцов вряд ли знают, что такое
стельки, она подумала, что это будет беспристрастной проверкой обоих
прогнозов. Кейт решила на следующей неделе посетить три магазина.
Результаты: Кейт посетила два магазина. В первом старший ассистент ска -
зал, что у них нет стелек больших размеров. Во втором ее встретила моло-
дая помощница продавца, француженка, чье владение английским еще “ не
дошло до стелек ”. Некоторое время Кейт пыталась ей объяснить, что имела
в виду, но затем сдалась, придя к выводу, что “ Девушке неловко, потому что
она меня не понимает”.
Рефлексия: Кейт воодушевили результаты. Она не стала интерпретировать
неспособность продавщицы понять, что такое стельки, как свидетельство
собственной некомпетентности. Скорее, Кейт сопереживала ей и почув-
ствовала себя ее защитницей. Оценка ее первоначального убеждения упала
до 45%.
Дальнейшая работа: подробное обсуждение показало, что Кейт выбирала
—
ассистентов так, чтобы другие покупатели ее не услышали, она боялась,
что кто-то может высмеять ее старания объяснить, что это такое. В даль-
нейшем необходимо было отбросить это безопасное поведение. Позже она
проверила свое убеждение в других, более личностно значимых ситуациях,
например при объяснении проблемы на работе своему боссу и дискуссируя
со своим мужем. После трех дальнейших экспериментов оценка ее перво-
начального убеждения упала до 10%.
Совет: при проведении поведенческих экспериментов следите за остаточ -
ным или возникающим безопасным поведением. Оно снижает эффектив-
ность эксперимента.
Эксперимент 9.7: оценка, основанная на страхе

Проблема: Барри получил серьезную травму головы во время взрыва. При
первичном осмотре его ранения хирург-травматолог сказал: “ Нет”. Барри
подумал, что это означает “ Он умрет”
Целевая когниция: “ Когда во время осмотра хирург сказал: « Нет», это озна-
—
чало, что он откажется от операции и я умру” (оценка уверенности 70%).
Альтернативная точка зрения: “ Меня сразу перевели в другую, более
крупную больницу. Хирург сказал: «Нет », имея в виду, что меня нельзя опе-
рировать здесь, а не то, что я должен был умереть”.
Эксперимент: разговор с персоналом отделения больницы неотлож-
ной помощи помог Барри узнать, было ли правдой то, о чем он думал.
Психотерапевт пошла туда, чтобы узнать, лечат ли там тяжелые травмы
головы. Сестра Уорд дала четкое описание выполненных процедур и их
обоснование. Барри узнал, что в больнице нет отделения нейрохирургии,
и там могли только стабилизировать его состояние.
Результат: уверенность Барри в том, что врачи отказались от него потому,
что он умирал, упала до 0%.
Рефлексия: Барри понял, что комментарий хирурга говорил о наличии
в больнице ресурсов, а не о тяжести его травмы.
Совет: если исходное предположение пациента было правильным, потребу-
ется дальнейшая работа во время воспроизведения травмы, чтобы помочь
ему обновить воспоминание о травме, включив в него знание о том, что он
остался жив и здоров. Это можно сделать с помощью слов или образов.
Эксперимент 9.8: оценка, основанная на вине

Проблема: Мэри попала в дорожно-транспортное происшествие, в котором
не была виновата. Другая машина загорелась, и Мэри первым делом освобо-
дила ее водителя ( который был виновником аварии ), а не своих детей.
—
Целевая когниция: “ Я плохая мать”.
Альтернативная точка зрения: “ Я действовала инстинктивно, потому что
думала, что другая машина взорвется. Я знала, что мои дети в безопасности
и не сильно ранены. Я
с моими детьми”.
— заботливая мать, и у меня хорошие отношения
Прогноз: “ Если я расскажу это близким мне людям, они не будут критико-
вать мои действия ”.
258 ГЛАВА 9. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
Эксперимент: Мэри поговорила с мужем, детьми и друзьями о том, как они

оценивают ее действия во время травмы.
Результат: никто не считал, что она действовала как безразличная или пло-
хая мать. На самом деле все отметили, что она повела себя очень смело,
и гордились ею.
Рефлексия: Мэри оценила, что действовала в данных обстоятельствах наи -
лучшим из всех возможных способов.
Дальнейшая работа: этот эксперимент был дополнен анонимным опросом
более многочисленной и более репрезентативной группы людей.
Переоценка искаженных оценок, сделанных

во время травмы (продолжение )
Воспоминания о травме могут быть неточными. Иногда это становится
очевидным только при обсуждении событий с психотерапевтом. В остальное
время это далеко не ясно. По возможности рекомендуется получить исход-
ную информацию ( например, фотографии, отчеты экстренных служб, газет-
ные статьи, телевизионные кадры ) и вернуться на место травмы. Полученную
информацию можно использовать для проверки точности воспоминаний
о травмах и оценок, сделанных в ходе события. Она помогает обработать вос-
поминания о травме. Ниже описаны два примера, иллюстрирующие влияние
такого рода поисковых экспериментов на оценки.
Эксперимент 9.9; интегрирование новой информации

Проблема: за свой двадцатилетний стаж работы пожарным Джо имел дело
со многими потенциально травмирующими событиями. Инцидент, кото-
рый вызвал у него самые дистрессовые интрузии, произошел 16 лет назад,
когда его вызвали фотографировать обломки разбившегося вертолета. Об
аварии сообщалось в местной и национальной прессе. После работы на ме-
сте аварии Джо избегал дальнейшей информации о событии. Готовясь к ее
воспроизведению, он подробно описал происшествие, добавив несколько
своих рисунков. Он был уверен, что его воспоминание верно. Джо считал,
что одномоторный вертолет “ Сквирел ” разбился из-за отказа двигателя.
Если бы у вертолета было два двигателя, аварии не произошло бы. Самым
тяжелым его воспоминанием было то, что погиб маленький ребенок.
Эксперимент: вместе с психотерапевтом Джо занялся поиском деталей
происшествия в сообщениях газет об аварии и в материалах следствия.
В них рассказывалась совсем другая история. Никакой младенец и никакая

девушка, которая была накрыта саваном и которую Джо считал мертвой,
не погибли. Вертолет “ Сквирел ” был двухмоторным и разбился не из-за от-
каза двигателя, а из-за ледяного тумана. Интегрировать эту новую инфор-
мацию в воспоминание о травме нужно было с большой осторожностью.
Очень долгое время Джо страдал от ярких воспоминаний. Обнаружить, что
некоторые из них были уловкой памяти, а не основывались на реальных
фактах, было бы для него очень болезненно. Во время сеанса Джо читал от-
четы. Наибольший дистресс вызвали фотографии, содержащиеся в первых
статьях, но именно они были самыми ценными. Фотографии были сделаны
сразу после того, как он покинул место происшествия, и из них было по -
нятно, что к этому времени останки жертв уже были скрыты.
Результат: первоначально Джо был озадачен отсутствием мертвого ребен-
ка, но в итоге понял, что это было воспоминанием с места другой аварии,
которое смешалось с образом упавшего вертолета. После обнаружения
других ошибок он осознал, что его воспоминание было не очень точным.
Рефлексия: Джо увидел, что на эмоциональном уровне событие все еще
на него влияет. Он понял, что избегание мыслей или информации о собы -
тии мешало ему во всем разобраться и смириться. Он начал отличать это
происшествие от других травмирующих сцен, связанных с его работой.
Советы: столкновение с многочисленными травмами в зрелом возрасте мо-
жет привести к смешению воспоминаний и связанных с ними значений . Как
и в данном случае, иногда это принимает форму “ наложения” образов одной
травмы на другую. В других случаях воспоминания о травмах смешивают-
ся, формируя репрезентативное воспоминание о наихудших аспектах ряда
травм (например, труп вообще, а не какой-то конкретный). Хотя полезно
поработать с общим значением этих воспоминаний, желательно попытаться
распутать эти переплетенные образы и воспоминания там, где это возможно.
Эксперимент 9.10: возвращение на место травмы

Проблема: Лора была за рулем автомобиля, когда возвращалась со своей
семьей домой и попала в аварию с лобовым столкновением. Ее муж с деть-
ми оказались зажатыми внутри автомобиля, но получили лишь незначи -
тельные травмы. Лору обездвижил врач скорой помощи, уложив на траву
у края дороги. Она не могла ничего сделать, чтобы помочь детям или хотя
бы увидеть, что с ними случилось. Все, что она могла вспомнить об этой си -
—
туации, голубое небо, звук сирен, скрежет разрезаемого металла, запах
дыма от горящего автомобиля, а также ужас и вину, которые она испыты -
вала. Лора добилась большого прогресса в терапии с помощью воспроизве-
дения травмы, поведенческих экспериментов и когнитивной переоценки.
Она даже начала снова водить машину, но все еще объезжала стороной
этот участок дороги, чтобы не оказаться на месте аварии.
Целевые когниции: Лора считала, что возвращение на место аварии ее
уничтожит —
она снова переживет ужасающие сцены и звуки того дня
и обнаружит, что обманывала себя, думая, что ничего не могла сделать
для предотвращения столкновения.
Эксперимент: Лора вернулась на место травмы вместе со своим психоте-
рапевтом. Он предложил ей рассказать об аварии ( с указанием местополо-
жения участвующих в ней транспортных средств и места, где она лежала
на траве у края дороги ) и в деталях описать разницу между моментом, ког-
да произошла авария, и посещением места травмы сейчас.
Результат: Лора не была подавлена возвращением на место аварии; наобо-
рот, она обнаружила, что лишь слегка тревожится. Особенно ее поразило
то, насколько обыденным показался ей пейзаж. Она прокомментировала,
что место не выглядит ужасно, а, наоборот, красиво, что сейчас нет звуков
сирены, а есть только пение птиц. Проехав на этот раз в машине психоте-
рапевта свой путь до аварии, она получила веские доказательства того, что
никак не могла видеть встречную машину. Транспорт, движущийся в об -
ратном направлении, был виден только тогда, когда машина находилась
на вершине холма.
Рефлексия: этот эксперимент стал поворотным моментом. Лора смогла из-
бавиться от своих мыслей о том, что виновата в аварии, и больше не отно-
ситься к месту травмы как к чему-то ужасному.
Исследование бесполезности безопасного поведения

Предполагается, что безопасное поведение снижает угрозу. Оно может
ограничиваться ситуациями, напоминающими исходную травму (например,
очень осторожное вождение автомобиля, чтобы избежать еще одной аварии ) ,
или распространяться на многие сферы жизни (например, жертва изнаси -
лования проверяет, не может ли взорваться котел центрального отопления ).
При ПТСР почти всегда встречается определенная степень сверхобобщения
опасности ( “ Это было раньше, поэтому может произойти еще” ).
Одни виды безопасного поведения являются более типичными, а другие —
более идиосинкратичными. Точная их оценка (включая сопутствующие ког-
—
ниции) предпосылка для подготовки любого поведенческого эксперимента.
Важными составляющими лечения являются обучение с целью нормализации
симптомов и помощи в выработке полезных копинг-стратегий, а также под-
робное, разделяемое психотерапевтом и пациентом понимание того, как без-
опасное поведение может помешать опровергнуть убеждения ( рис. 9.2 ).
Травмирующее событие
(например,
дорожно-транспортное
происшествие)
Сверхобобщение опасности
( например, "Каждый раз,
когда я за рулем,
вероятность аварии
равна 50%")
Безопасное поведение Страх

( например, очень -
медленное вождение)
Рис. 9.2. Порочный круг поддержания сверхобобщения опасности
Эксперимент 9.11: сверхобобщение опасности после изнасилования

Проблема: Кэролайн страдала хроническим посттравматическим стрессо-
вым расстройством после того, как несколькими годами ранее под дулом пи -
столета ее изнасиловали. За это время напавший на нее человек был пойман
и получил долгий тюремный срок. Кэролайн жила одна и чувствовала себя
очень уязвимой, когда рано утром после ночной смены возвращалась в свою
квартиру, потому что работала барменшей. При выходе из дома и возвраще-
нии домой она неоднократно проверяла, заперты ли двери и окна, клала нож
под подушку и часто не ложилась спать, пока не начинало светать.
Целевая когниция: “ Если я не приму этих мер предосторожности, то под-
—
вергну себя риску еще одного нападения (оценка уверенности 90%). Я ста-
ну так бояться, что буду неспособна продолжать жить в собственном доме”
—
(оценка уверенности 95%).
Альтернативная точка зрения: “ Меня изнасиловали не потому, что я была
неосторожна. Вполне нормально принимать разумные меры предосто-
рожности, но нет необходимости многократно проверять квартиру. Если
я постараюсь сократить число проверок, то поначалу, возможно, стану еще
более тревожной, но со временем тревога уменьшится ”.
Эксперимент: Кэролайн должна была попытаться проверять свои двери
и окна всего один раз и каждый вечер перед сном записывать свой уровень
тревожности. Она также должна была пытаться лечь в кровать и соблюдать
основные правила гигиены сна, чтобы увеличить шансы на засыпание.
Результат: первоначально тревога Кэролайн усилилась, но примерно через
неделю постепенно начала уменьшаться. Она заметила, что с течением вре-
мени стала чувствовать себя в своей квартире более расслабленно, и ее сон
улучшился. В конце концов, ей удалось убрать нож из-под подушки.
Рефлексия: уверенность Кэролайн в целевых когнициях уменьшалась
по мере сбора доказательств того, что ее безопасность не зависела от по-
стоянных проверок.
Эксперимент 9.12: сверхобобщение опасности после

дорожно-транспортного происшествия
Проблема: после крупного дорожно-транспортного происшествия Андреа
очень боялась, что повседневные ситуации будут представлять опасность
для ее детей (в возрасте 6-16 лет), и строго ограничивала их правилами. Им
нельзя было появляться на кухне, на детской площадке, в саду или в бассейне.
Целевая когниция: “ Я должна защищать своих детей от всех возможных
рисков, или им будет грозить опасность, и они умрут” ( оценка уверенно-
—
сти 90% ).
Альтернативная точка зрения: “ Дав своим детям больше свободы, сначала
я буду очень бояться. Это пройдет, когда я пойму, что они в безопасности.
При использовании разумных мер предосторожности они вряд ли серьезно
пострадают в привычной для себя среде. Если они не научатся справляться
с этим сейчас, то затем будут в еще большей опасности”.
Эксперимент: Андреа разрешила детям посещать кухню, когда готовила
ужин, сведя к минимуму правила безопасности. Она следила за тем, что
они делали.
Результат: дети стали гораздо менее раздражительны по отношению друг
к другу, когда им было разрешено входить на кухню и выходить из нее. Они
не порезались и не обожглись.
Рефлексия: Андреа поняла, что, запрещая детям находиться на кухне,
она забывала, насколько они самостоятельны. В заключение она сказала:
“ Я продолжаю видеть опасность там, где ее нет”.
Дальнейшая работа: Андреа дала детям большую свободу в других сфе-
рах жизни. По прошествии трех недель ее уверенность в целевой когниции
упала до 25%.
Эксперимент 9.13: сверхобобщение опасности после боевой травмы

Проблема: из- за своего опыта работы минером Майкл (солдат, о котором
шла речь в эксперименте 9.5) опасался находиться рядом с мусорными ба -
ками в общественных местах, потому что в них могли быть бомбы. Он из-
бегал общественных мест с мусорными баками, проверял их содержимое
и изучал местность на наличие подозрительных людей.
Целевая когниция: “ Все мусорные баки в общественных местах очень
опасны, потому что в них могут находиться бомбы. Если я рискну прибли -
—
зиться к одному из них, он может взорваться” (оценка уверенности 80% ) .
Альтернативная точка зрения: “ На материковой части Британии в мусор-
ных баках вряд ли есть бомбы, поэтому я могу спокойно ходить по улицам.
Проходя рядом с мусорным баком, я очень испугаюсь и захочу убежать.
Если я этого не сделаю, моя тревога начнет постепенно уменьшаться”.
Эксперимент: Майкл согласился ходить медленно в общественных местах
и задерживаться там, где стоят мусорные баки, возможно, даже присло-
няться к ним, не проверяя их содержимое.
Результат: когда Майкл проводил эксперимент самостоятельно, он пережил
очень высокий уровень тревоги и флешбэк, поэтому покинул это место. На
следующем сеансе его психотерапевт отправился с ним туда же и руково-
дил его приближением к мусорным бакам, закрепляя Майкла в настоящем.
Тревога Майкла усилилась, а затем резко уменьшилась. После этого Майкл
повторил аналогичные эксперименты сам. Его уверенность в целевых ког-
нициях упала до 30%.
Рефлексия: Майкл понял, что уклонение и избегание не оставляли возмож-
ности научиться не бояться мусорных баков. Он понял, что столкновение
со страхами помогает.
Около 60% пациентов с первичным диагнозом ПТСР отвечают критери -
—
ям по меньшей мере еще одного расстройства, чаще всего депрессии [128].
Нередко ПТСР также сопровождается паническим и генерализованным тре-
вожными расстройствами. Кроме того, у пациентов могут быть проблемы
с чрезмерным употреблением алкоголя и / или наркотиков и с большой сте-
—
пенью вероятности проблемы со здоровьем, не связанные с травмой [31].
Для некоторых пациентов с ПТСР реальными препятствиями для адаптации
к нормальной жизни являются хроническая боль и инвалидность. Скорбь из-
за потерь, а иногда и тяжелых утрат, еще больше усложняет картину болезни.
Поэтому детальное представление о конкретном случае имеет решающее зна-
чение при разработке соответствующего плана лечения.
Для лечения наиболее сложных случаев может потребоваться тщательное
препарирование нескольких проблем, часто переплетенных вместе. Чтобы не
потеряться и не запутаться, терапевты должны хорошо разбираться в мето-
дах компьютерной томографии, используемых при лечении сопутствующих
расстройств, достаточно времени уделять планированию интервенций и ре-
гулярной супервизии.
Уже существующие проблемы

Мало у кого из тех, кто пережил травмирующие события, нет других про-
—
блем. У одних пациентов уже есть расстройства, а у других укоренивши-
еся убеждения о себе и других, усложняющие здоровую адаптацию к трав-
мирующему событию. Некоторые из них иногда выбирают образ жизни или
профессию, которая ведет к столкновению с потенциально травмирующими
событиями в качестве способа компенсации предполагаемых слабостей ха-
рактера. Очень важно понять, как уже существующие проблемы, убеждения
и копинг- стратегии взаимодействуют друг с другом и поддерживают оценки,
появившиеся после травмирующего события. Оценка преморбидного функ-
ционирования позволит терапевтам реально оценить, какого прогресса и ка-
ким образом можно достичь.
Избегание
При посттравматическом стрессовом расстройстве посещаемость лечения
часто ниже, чем при других расстройствах. Не совсем понятно, почему это про-
исходит, но клинические наблюдения позволяют предположить, что причиной
является страх перед дестабилизацией или подавленностью. Для улучшения
посещаемости можно использовать две основные стратегии. Во- первых, полез-
но давать пациентам подробную информацию о методах лечения, проблемах,
которые надо преодолеть, и о том, что можно сделать для их адекватной под-
держки. Это позволит им сделать хорошо продуманный выбор. Во- вторых, ран -
няя и четкая идентификация и проверка страхов о лечении ( например, страха
потери контроля) поможет успокоить пациентов и укрепить доверие.
Избегание воспоминаний, связанных с ними оценок и аффектов также яв-
ляется большим препятствием для полного участия в терапии. Более или менее
скрытое избегание во время сеансов ( например, дистанцирование от травми -
рующих воспоминаний во время воспроизведения травмирующего события)
может понизить эффективность лечения, поэтому проблему следует решить
заранее ( читатели могут обратиться к главе 17 (об изоляции аффекта )).
Страхи по поводу воспроизведения травмы

Некоторые психотерапевты и почти все пациенты сопротивляются исполь-
зованию воспроизведения травмирующего события как части лечения пост-
травматического стрессового расстройства, по крайней мере на начальном
этапе. По понятным причинам психотерапевты неохотно делают что-либо,
что может (хотя и временно ) причинить дополнительные боль и дистресс.
Однако, как только они ощутят эффективность воспроизведения травмы,
их уверенность в его использовании укрепится. Почти все пациенты боятся
воспроизведения травмы по очевидным причинам. Психотерапевты многое
могут сделать, чтобы уменьшить этот страх, передавая им свою уверенность,
проявляя сочувствие и систематически развеивая опасения. Важно, особенно
в очень сложных случаях, оценить готовность пациента к воспроизведению
и любой другой непосредственной работе с травмирующими воспоминания -
ми. Важно знать о возможных противопоказаниях ( например, высокий риск
—
для пациента или других, если он преступник ) и стратегии их преодоления.
266 | ГЛАВА 9. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
Построение доверия
—
Для многих людей построение доверительных отношений ключевой ком-
понент терапии. Это особенно важно для тех, кто испытывает чувство стыда или
вины, потому что часто им сложно раскрывать важные факты о травме и сво-
их реакциях, если они не уверены, что это безопасно. Люди, травмированные
действиями других, просто никому не доверяют из-за страха снова получить
травму. Но без определенной степени доверия терапия вряд ли далеко продви-
нется. Открытое обсуждение возможных проблемных областей, пристальное
внимание к тому, чтобы во время занятий доверие не разрушалось и обещан-
ное неизменно выполнялось, будут полезными стратегиями. В случае пациен -
тов с высокой степенью недоверия иногда потребуется более целенаправленная
и трудоемкая работа (см. главу 19 (о межличностных проблемах)).

Многие пациенты с ПТСР страдают коморбидными расстройствами: чаще
всего, депрессией ( см. главу 10 ) и паническим расстройством (см. главу 3).
Низкая самооценка ( см. главу 20) также является частым следствием воздей-
ствия травмирующего события. Подробное описание способов преодоления
страха перед дистрессовыми мыслями, образами и эмоциями можно найти
в главе 17, посвященной изоляции аффекта. Глава 19 ( о межличностных про-
блемах) особенно актуальна для пациентов, которые после травмы дистанци-
ровались от близких или перестали им доверять.
1 . Brewin, С. ( 2001). A cognitive neuroscience account of PTSD and its treatment.
Behaviour Research and Therapy, 39, 373-93.
2. Ehlers, A. and Clark, D.M . ( 2000). A cognitive model of PTSD. Behaviour
Research and Therapy, 38, 1-27.
3. Grey, N., Young, K., and Holmes, E. ( 2002 ). Cognitive restructuring within
reliving: a treatment for peritraumatic emotional ‘hotspots in post-traumatic
stress disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 37-56.
Сущие пустяки...
Пациентка боялась тремора рук и головы в общественных местах и того,
что окружающие будут смотреть на нее, смеяться и указывать пальцами.
Чтобы проверить это, психотерапевт с пациенткой пошли в супермаркет.
Психотерапевт смоделировала максимальную степень тремора рук и го-
ловы, сбрасывая предметы с полок и роняя монеты на кассу, а пациент-
ка наблюдала за этим со стороны. Она пришла к выводу, что на подобное
поведение никто не обратил внимания, кроме человека на кассе, да и тот
выглядел скорее обеспокоенным, чем осуждающим. После этого экспери -
мента пациентка согласилась пойти в другой супермаркет и самостоятель-
но выбрать и оплатить товар, в то время как психотерапевт будет за ней
наблюдать. Она проделала это без каких-то явных проблем или реакций со
стороны окружающих.
Когда они вместе вышли из магазина, пациентку сразу же вырвало
на тротуар. Психотерапевт подумала, что это, должно быть, убило ее и со-
рвало весь эксперимент, но пациентка спокойно продолжала идти дальше
и на вопрос, как она себя чувствует, ответила, что очень рада, что ей уда -
лось что-то купить самой. Когда психотерапевт спросила ее о рвоте, паци -
ентка сказала, что не имеет ничего против и она к этому привыкла.
ГЛАВА 10
Депрессия
Введение
—
Депрессия это настолько типичное явление, что ее называют обычной
простудой психиатрии [217]. По оценкам Всемирной организации здраво-
охранения, к 2020 году в мировом рейтинге медицинских проблем она будет
уступать только сердечно-сосудистым заболеваниям [157]. В легкой или кра -
—
ткосрочной форме депрессия это почти универсальный опыт, а в более тя -
—
желых формах парализующее расстройство.
Для того чтобы диагностировать большую депрессию, согласно DSM - IV-TR
( АРА 2000 ) требуется наличие пяти и более следующих симптомов: подавлен -
ное настроение, полная потеря ощущения удовольствия или интереса к чему
бы то ни было, значительное изменение веса или аппетита, нарушение сна, на -
блюдаемое возбуждение или заторможенность, упадок сил, чувство никчем -
ности или необоснованной вины ( не только за состояние депрессии ), плохая
концентрация или плохая способность принимать решения и повторяющиеся
мысли о смерти или самоубийстве. Должен присутствовать по крайней мере
один из первых двух симптомов ( плохое настроение, или ангедония ). Этот
паттерн должен присутствовать большую часть дня и почти каждый день
на протяжении не менее двух недель, а также вызывать сильный дистресс или
нарушение функционирования.
DSM - IV-TR также выделяет хроническое плохое настроение, или дисти -
мию, при которой симптомов меньше, чем при большой депрессии, но кото-
рая сохраняется в течение как минимум двух лет. Наконец часто депрессия
присутствует не в “ чистом ” виде, описанном выше, например 50% пациентов
с депрессией также испытывают тревожное расстройство. Данная глава по-
священа униполярной депрессии ( о биполярном расстройстве речь пойдет
в главе 11 ).
270 I ГЛАВА 10. ДЕПРЕССИЯ
Когнитивная модель депрессии, первая четко сформулированная модель
специфического расстройства, впервые была представлена Беком [10 ] и по
сей день остается актуальной. Согласно этой модели, ранняя потеря ведет
к формированию устойчивых когнитивных структур, которые делают чело-
века уязвимым для депрессии в случае будущих потерь. Таким образом, по-
лученные из раннего опыта глубинные убеждения ( например, “ Я дурак” )
вместе с соответствующими условными предположениями ( например, “ Если
—
я буду очень требовательным к себе, люди не заметят мою глупость” ) пред-
располагают человека к депрессии. События, которые пробуждают глубинные
убеждения и идут вразрез с основополагающими предположениями (напри -
мер, новой сложной работой), становятся триггерами депрессии. Когда систе-
ма активирована, она окрашивает процесс и содержание мышления таким об-
разом, чтобы увековечить плохое настроение и другие симптомы депрессии.
Прежде всего когнитивная терапия борется с негативным мышлением
(с поддерживающими его когнитивными и поведенческими факторами ) , а за -
тем переоценивает лежащие в основе его предположения и убеждения, чтобы
уменьшить уязвимость в будущем [16]. В обычных случаях пациентам предла-
гают до 20 сеансов терапии (амбулаторные пациенты с депрессией от средней
до высокой степени тяжести, как правило, выздоравливают за 15 сеансов).
Лечение опирается на хорошо разработанную эмпирическую базу [117 ].
Для понимания развития и сохранения депрессии важны три аспекта ког-
ниций: содержание и процесс негативного мышления, а также когнитивная
уязвимость.
Содержание
Темы потери, самообесценивания и безнадежности пронизывают мышление
депрессивных людей. Главной особенностью мышления является “ когнитивная
триада” Бека: искаженные негативные взгляды на себя ( например, “ Я никче-
мен” ), на мир ( например, “ Со мной всегда все не так” ) и на будущее ( например,
“ Так будет всегда” ). Нередко случается и депрессия по поводу депрессии ( на-
пример, “ Это только доказывает мою никчемность” ). Единственным решением
может показаться самоубийство ( например, “ Нет другого выхода” ).
ГЛАВА 10. ДЕПРЕССИЯ 271
Такие мысли играют решающую роль в поддержании депрессии. Развивается

система ответной обратной связи, когда негативное мышление усиливает пло-
хое настроение и физическое истощение, снижает мотивацию и жизненный
тонус, мешает участию в приятной активности. Эти изменения, в свою очередь,
поддерживают негативное мышление. Таким образом, система сама себя под-
питывает.
Процесс
При депрессии мышление характеризуется повсеместными искажениями,
которые заставляют человека замечать и вспоминать информацию, соот-
ветствующую подавленному настроению, и при этом отсеивать и забывать
информацию, которая ему не соответствует. Результатом становится явное
отсутствие прошлого и настоящего позитивного опыта. Такое искажение вос-
приятия дополняется искажением интерпретации [1]. Негативные события
объясняются внутренними факторами ( “ Скорее из-за меня, чем из- за внеш -
них обстоятельств или других людей” ), не зависящими от времени и места.
Такие события воспринимаются как влияющие на будущее и самооценку.
Напротив, позитивные события приписываются внешним факторам (“ Не
из- за меня” ), специфичным для времени и места, и воспринимаются как не
влияющие на будущее и самооценку. Похожий атрибутивный стиль, как было
замечено, также характерен для людей с риском развития депрессии.
Ниже перечислены другие когнитивные процессы, способствующие под-
держанию депрессии.
• Логические ошибки, такие как сверхобобщение ( стремление из конкрет-
ных событий делать общие выводы ) , избирательное внимание ( стремле-
ние обращать внимание только на негативные аспекты опыта ) и мышле-
ние по принципу “ все или ничего” [ 16].
• “ Руминативный стиль реагирования” [ 159].
• “ Сверхобщие воспоминания” ( закрыт доступ к конкретным воспомина-
ниям, особенно о позитивных событиях) [253].
• Ограниченное “ метакогнитивное сознание” ( неспособность в мыслях
видеть мысли, а не реальность) [ 231].
• Когнитивные аспекты самой депрессии, такие как неспособность решать
проблемы, сложности с концентрацией внимания и медлительность ум -
ственных процессов.
Когнитивная уязвимость
Как было упомянуто выше, согласно модели Бека уязвимость для депрессии
можно понимать как активированные окружающей средой негативные глубин-
ные убеждения о себе, мире и будущем наряду с бесполезными предположения-
ми, которые управляют каждодневным мышлением и поведением [ 123].
Совсем недавно появился альтернативный способ объяснения когнитив-
ной уязвимости для будущей депрессии у людей, которые уже пережили один
—
эпизод, “ гипотеза дифференцированной активации ” [ 215]. Она утверждает,
что повторная депрессия возникает тогда, когда среднедепрессивное настро-
ение с помощью процесса ассоциации становится триггером для собрания
негативно окрашенных мыслей, чувств, телесных ощущений и способов по-
ведения. Они увековечиваются руминативным мышлением [159] , создавая
“ депрессивную связку”, которая становится все более независимой от тригге-
ров окружающей среды и которую трудно разорвать. Эта точка зрения пред-
полагает, что плохое настроение, которое может испытывать любой человек,
токсично для людей, ранее переживавших депрессию.
Поведенческие эксперименты используются для проверки негативных
автоматических мыслей и переосмысления лежащих в их основе убеждений
и предположений, чтобы уменьшить уязвимость для них в будущем. Кроме
того, они борются с описанными выше когнитивными процессами, т.е. сти-
мулируют сознательную обработку и улучшают память о позитивном опыте,
прерывают руминации и способствуют смещению фокуса внимания с нега-
тивных мыслей и отношению к ним как к тому, чем занят депрессивный чело-
век, а не как к отражению объективной истины.
Следующие далее эксперименты организованы в том порядке, в каком
обычно проводятся в терапии. Они отражают пошаговое знакомство с ког-
нитивно- поведенческими навыками. Начиная со специфики и конкретики,
постепенно они переходят к более общим и абстрактным темам. Для этого
есть ряд причин.
• Широко распространенные при депрессии негативные утверждения

о себе, мире и будущем могут вызвать у психотерапевтов искушение
допустить необходимость интервенций, сфокусированных на схеме.
На самом же деле многие из утверждений оказываются отражением
депрессивного настроения и исчезают, когда пациент выздоравливает

(см. главу 20).
• По- настоящему бесполезные предположения и глубинные убеждения
обычно не подходят для начальных целей лечения. Анализ таких харак-
теристик депрессии, как плохое настроение и когнитивные нарушения,
на высоких уровнях обобщения мучительно сложен, в то время как
возможность вносить небольшие изменения в мышление и поведение
порождает надежду (например, “ Есть что-то, что я могу сделать” ) и по-
вышает доверие к когнитивной модели.
• Исследования показывают, что позитивный результат в когнитивной
терапии депрессии предсказуем там, где первые сеансы сосредоточены
на специфичных, конкретных интервенциях [ 79]. Для многих людей это
сеансы, на которых происходят самые большие изменения.
В представленных здесь экспериментах отражены темы (я, мир, будущее),
как и когнитивные процессы, которые поддерживают депрессию.
• Участие
Эксперимент 10.1: знакомство с когнитивной моделью
• Планирование активности
Эксперимент 10.2: проверка представления об активности
Эксперимент 10.3: проверка представления об удовольствии и мас-
терстве
Эксперимент 10.4: изменение паттернов активности
• Проверка негативных автоматических мыслей (когнитивная триада)
Эксперимент 10.5: негативные мысли о себе
Эксперимент 10.6: негативные мысли о мире
Эксперимент 10.7: негативные мысли о будущем
• Снижение уязвимости для депрессии: проверка предположений
и убеждений
Эксперимент 10.9: чувство личной неудачи
• Рецидив и повторение: планирование на будущее
Эксперимент 10.10: замкнутый круг депрессии и безнадежность
274 | ГЛАВА 10. ДЕПРЕССИЯ
Участие
Когда завершена оценка и сделан выбор в пользу когнитивной терапии,
—
первый шаг познакомиться с когнитивной моделью депрессии. Пациенты
с депрессией на первых порах, скорее всего, не смогут полностью объяснить
свое состояние, но относительно легко поймут простой порочный круг, иллю-
стрирующий связь между негативными мыслями и настроением.
Эксперимент 10.1 : знакомство с когнитивной моделью
Проблема: Майк считал свою депрессию болезнью. Он сомневался, что
психологическое лечение сможет ему что- нибудь предложить.
Целевая когниция: “ Разговорная терапия не поможет”.
Альтернативная точка зрения: “ Возможно, стоит попробовать”.
Эксперимент: вместе с Майком психотерапевт написала список его проблем.
Она попросила его оценить, насколько он чувствует депрессию “ прямо сей -
— —
час”, по шкале от 0 до 100 (0 совсем не чувствую; 100 чувствую макси -
мально). Она попросила его немного сосредоточиться на проблемах, которые
он описал, а затем еще раз оценить свою депрессию. Затем она попросила его
сосредоточиться на том, что он видит за окном консультационного кабинета.
Она задавала подробные вопросы, чтобы помочь ему погрузиться в увиден -
ное. Через пару минут она попросила его еще раз оценить свое настроение.
Результаты: депрессия Майка усилилась, когда он сосредоточился на своих
проблемах. И наоборот, когда он смог успешно погрузиться в вид из окна,
его настроение несколько улучшилось.
Рефлексия: Майк смог заметить, что результаты эксперимента вписывают-
ся в порочный круг, связывающий настроение и мышление. То есть, когда
он думал о своих проблемах, ему становилось хуже, а когда отвлекся от них,
ему становилось немного лучше.
Дальнейшая работа: у Майка оставались сомнения, но он согласился дать
шанс когнитивной терапии. Психотерапевт не пыталась убедить его в том,
что это поможет, но предложила пробовать терапию как эксперимент
в широком смысле. Если подходить непредвзято к ее методам и тщательно
отслеживать свой прогресс, можно будет узнать, поможет ли она ему.
Советы: эксперименты с отвлечением помогают продемонстрировать связь
между мыслями и настроением. Отвлечение (передислокация внимания)
прерывает депрессивные руминации и является полезным инструментом
управления настроением в руках депрессивного человека. Однако оно
не решает лежащих в основе депрессии проблем. Психотерапевты должны

использовать его с осторожностью и убедиться, что делают это не для того,
чтобы избежать столкновения с проблемами.
Планирование активности
Планирование активности (мониторинг и изменение уровня активности
пациентов )— жизненно важный компонент лечения депрессии с помощью
когнитивной терапии. Иногда психотерапевты относятся к нему как к чему - то
скучному, тривиальному или простому и быстро переходят на более привыч -
ную когнитивную почву. Это лишает пациентов мощной интервенции.
—
Планирование активности в когнитивной терапии богатая почва для по-
веденческих экспериментов. Оно предлагает ни с чем не сравнимую возмож-
ность идентифицировать и проверять широкий спектр негативных мыслей
и бесполезных противодействующих когнитивных процессов ( руминаций,
сверхобщих воспоминаний, избирательного внимания к негативу и т.д.). Это
иллюстрирует следующий далее цикл экспериментов, проведенных с одним
пациентом. Он использует главный инструмент в борьбе с депрессией в ког-
нитивной терапии — —
недельный график активности ( рис. 10.1) почасовые
записи, фиксирующие и планирующие активность [16, Fennell, в печати ]. Это
показывает, как можно гибко использовать график недельной активности
для проверки серии негативных автоматических мыслей.
Эксперимент 10.2: проверка представления об активности
Проблема: Дорин находилась в состоянии депрессии 18 месяцев. У нее
были плохое настроение, низкая активность и мотивация. С самого начала
терапии она критически относилась к себе за то, что была такой ленивой.
Целевая когниция: “ Я ничего не делаю”.
Эксперимент: психотерапевт объяснила, что пассивность —нормаль-
ный симптом депрессии. Она познакомила Дорин с графиком активности
и объяснила, как пользоваться им для получения более четкого представ-
ления о своем времяпрепровождении. Дорин должна была ежечасно запи -
сывать в нем все, что делала в течение следующих трех дней, а при следую-
щей встрече с психотерапевтом посмотреть на результат. Дорин высказала
сомнение в том, что график будет чем -то заполнен. Психотерапевт посове-
товала начать с того, чтобы вместе записать то, что Дорин делала сегодня,
час за часом.
276 ГЛАВА 10. ДЕПРЕССИЯ
Время Пн . .
Вт Ср. Чт. Пт. Сб . .
Вс
6-7
-
78
-
8 9
9-10
10-11
-
11 12
-
12 13
13-14
14-15
-
15 16
16-17
-
17 18
-
18 19
19-20
-
20 21
-
21 22
-
22 23
-
23 24
Рис. 10.1 . Недельный график активности
Результаты: когда психотерапевт попросила подробно вспомнить сегод-

няшний день, Дорин очень удивилась, обнаружив, что на самом деле была
очень занята. Она сделала в доме небольшую уборку, купила в супермарке-
те продукты, позвонила в городскую администрацию насчет фамильного
дома и прибыла вовремя на сеанс терапии, живя на другом конце города.
Рефлексия: когда психотерапевт спросила, отвечает ли это ее представлению
о том, что она “ ничего не делает”, Дорин засомневалась: “ Это не так, правда?”
Дальнейшая работа: ощутив подъем, Дорин согласилась проверить свою
начальную мысль, записывая все, что делала, до следующего сеанса. Она
обнаружила, что ее прогноз о пустом графике был неправильным: она ока-
залась более активной, чем предполагала.
Советы: при депрессии особенно важно выполнять домашние задания
и делать это регулярно, выявляя мешающие человеку негативные мысли и
находя пути их устранения. Их можно записывать на карточках, а затем
обсуждать с психотерапевтом: на этом этапе маловероятно, что пациенты
смогут самостоятельно работать над альтернативами негативных мыслей.
ГЛАВА 10. ДЕПРЕССИЯ | 277
Эксперимент 10.3: проверка представления

об удовольствии и мастерстве
Проблема: Дорин делала больше, чем предполагала, но по-прежнему чув-
ствовала, что не получает от этого удовлетворения.
Целевая когниция: “ Все вызывает скуку”
Альтернативная точка зрения: “ Я могу ошибаться и насчет этого”
Эксперимент: терапевт предположила, что будет полезно выяснить, явля -
ется ли мысль Дорин точным отражением того, что есть на самом деле. Она
—
попросила продолжать заполнять график с дополнением каждую актив-
ность оценивать с точки зрения удовольствия ( “ Насколько я наслажда -
лась этим ( оценивая удовольствие по 10-балльной шкале) ? ” ) и мастерства
( “ Насколько я успешно сделала это, исходя из ощущений об этом в тот
момент ( оценивая мастерство по 10-балльной шкале) ? ” ). Дорин предска-
зала оценки в 1-2 балла . И снова психотерапевт предложила поработать
вместе над тем, что произошло сегодня, чтобы убедиться, что задача ясна.
Затем Дорин должна была продолжать делать записи и выставлять оценки
несколько дней подряд до следующего сеанса.
Результаты: обзор дел прошедшего дня еще раз указал на предвзятые
представления Дорин. Хотя некоторые из ее занятий не приносили ей ни
удовольствия, ни удовлетворения, она получила удовольствие от разгово-
ра с мужем, заметила цветущие деревья в парке по дороге на сеанс и была
удовлетворена тем, что снова пришла вовремя, учитывая то, насколько
чувствовала себя усталой и медлительной, поэтому это можно было счи-
тать достижением.
Рефлексия: Дорин поняла, что получала гораздо больше удовольствия
от того, что делала, чем сама думала.
Эксперимент: Дорин согласилась непредвзято записывать то, сколько раз
в день у нее появлялось ощущение удовольствия и мастерства, и продол -
жала заполнять график. Она обнаружила, что до того, как начать более вни -
мательно наблюдать за своей жизнью, она либо не замечала, либо забывала
то, чем наслаждалась. Когда это оказалось в фокусе, она стала чувствовать
себя менее подавленной, и ее самочувствие улучшилось.
Советы: обычно люди неплохо понимают, что такое удовольствие, но
с большими трудностями — что такое мастерство. Как правило, они
считают, что только крупные достижения можно оценивать в понятиях
мастерства. На самом деле, когда человек пребывает в депрессии, настоя -

щими достижениями для него становятся самые простые занятия. Отказ
это признавать поддерживает депрессию.
Эксперимент 10.4: изменение паттернов активности

Проблема: мониторинг своей активности показал Дорин, что она делала
больше, чем думала, и получала определенное удовлетворение от того, что
делала. Также стало ясно, что много времени она проводила в постели или
просто сидела, ничего не делая. Оценки удовольствия и мастерства пока-
зали, что эти действия не приносили ей удовлетворения. Они только были
временем для руминаций и усиливали депрессию. Тем не менее Дорин чув-
ствовала, что у нее не хватает сил на большее.
Целевые когниции: “ Я слишком устала. Лучше подождать, пока я буду чув-
ствовать себя лучше”.
Альтернативная точка зрения: “ До сих пор эта политика ничего мне не
принесла”.
Эксперимент: Дорин должна была сравнить две стратегии борьбы с чув-
ством усталости. Согласно первой она должна была спать столько, сколько
хотела. Ей нужно было записывать, что она чувствовала после этого, и оце-
нивать свое состояние в понятиях удовольствия и мастерства. Согласно
второй она должна была заниматься делом, которое могло доставить ей
удовольствие или удовлетворение. Затем, опять же, ей нужно было записать
свои чувства и оценить их в понятиях удовольствия и мастерства. Чтобы
убедиться в том, что у Дорин есть выбор возможных занятий ( ничего не
приходит на ум в таком состоянии ), она составила список дел на сеансе.
Результаты: Дорин провела эксперимент не так, как планировала. Ложась
намеренно в кровать, она поняла, что принудительный сон заставляет
ее чувствовать себя еще хуже. Вместо этого она сделала что-то приятное
( испекла торт ко дню рождения своей маленькой внучки ).
Рефлексия: Дорин была очень довольна собой. Ей понравилось печь торт,
а ее внучке понравилось его есть.
Дальнейшая работа: Дорин начала планировать каждый свой день зара-
нее, исходя из большого списка занятий, приносящих удовольствие и ма -
стерство. Она продолжала делать это в течение нескольких недель, пока не
поняла, какой паттерн активности ей подходит и что ей нравится делать,
получая от этого удовлетворение, даже без записи в графике.
Советы: в некоторых случаях уровень активности пациентов в начале

лечения крайне низок. Если они какое-то время находились в депрессии,
им было трудно думать о том, чем можно заняться, чтобы заполнить день.
Психотерапевт должен быть изобретательным, креативным и настойчи -
вым, помогая пациенту постепенно увеличивать список приносящей удов-
летворение активности. В идеале целью является сочетание удовольствия
и мастерства. Для этого может потребоваться постоянная работа с широ-
ким диапазоном негативных мыслей, и терапевт должен остерегаться за -
разиться от пациента пессимизмом и неуверенностью.
Проверка негативных автоматических

мыслей ( когнитивная триада )
Эксперимент 10.5: негативные мысли о себе
Проблема: Джейн, страдавшая от повторяющейся депрессии, уже два ме-
сяца как уволилась с работы. Она постоянно занималась самокритикой
—
( “ Ты жалкое создание” ). Ее отношение к себе блокировало прогресс в те-
рапии.
Целевая когниция: “ До тех пор, пока я не разберусь с собой ( т.е. не буду
постоянно критиковать себя ) , я всегда буду в депрессии”.
Прогноз: целью эксперимента было выяснить, что произойдет, если Джейн
будет относиться к себе с большим состраданием (т.е. это был поисковый
эксперимент ).
Эксперимент: в течение следующей недели каждый второй день Джейн
пыталась относиться к себе ласково, как если бы была своей лучшей подру-
гой. Чтобы помочь себе понять, что для этого надо, она спрашивала себя:
“ Что бы сейчас сказала или сделала Хелен, если бы была рядом со мной ? ”
Результаты: более доброе отношение к себе хорошо повлияло на настро-
ение Джейн, особенно в те два дня, когда подталкивало ее к дальнейшим
позитивным действиям ( запись хороших мыслей о себе, помощь другим ).
Было трудно придерживаться режима чередования дней, так как “ когда мои
мысли негативны, они настолько некомфортны, что мне не хочется ждать
до завтра, чтобы проявить к себе сочувствие. Я пытаюсь делать это всякий
раз, когда ловлю себя на самокритике”. Она заметила, что самокритичное
мышление могло “ быстро вернуться” и что она “ чувствовала себя немного
похожей на маленького хомяка, яростно вращающего колесо, чтобы оста-

ваться на том же месте”
Рефлексия: эксперимент выявил влияние на Джейн постоянной самокри -
тики. Она впервые осознала, что чувствует себя лучше, когда относится
к себе с сочувствием, и заметила, что ежедневная запись хороших мыслей
о себе превратилась в привычку.
Советы: формат “ каждый второй день” очень эффективен, поскольку уси -
ливает контраст между различными способами отношения к себе и их вли -
янием на депрессию.
Эксперимент 70.6; негативные мысли о мире

Проблема: Джон все больше впадал в депрессию после того, как его жена
Джорджина умерла от рака груди три года назад. Он перестал ходить на ра-
боту, а плохое настроение и раздражительность влияли на его детей-под-
ростков. Несмотря на то что ранее Джон был популярен среди своих коллег
и друзей, сейчас он все более и более замыкался в себе, хотя и знал, что
Джорджина хотела бы, чтобы он радовался жизни, как и она сама, когда
была жива.
Целевые когниции: “ Жизнь ужасна... Без Джорджины нет смысла пытать-
ся выходить с друзьями и веселиться ”.
Альтернативная точка зрения: “ Время проходит. Жена сказала бы: « Вы-
ходи с друзьями и наслаждайся ». Она хотела бы этого для меня и детей”.
Прогноз: Джона ожидали два рождественских мероприятия —
корпо-
ратив на работе и ужин с коллегами, многие из которых также были его
хорошими друзьями. Он предсказал, что вероятность посещения им этих
мероприятий составляет всего лишь 50% ( это казалось бессмысленным ) ,
и оценил свое удовольствие максимум на 3 балла по 10-балльной шкале.
Результаты: Джон присутствовал и на корпоративе, и на ужине. Он оценил
—
свое удовольствие от корпоратива на 8, а от ужина на 6 баллов из 10. Он
отметил, насколько тепло и радушно встретили его коллеги, и был удивлен
тем, как много сам смеялся. На корпоративной вечеринке Джон даже смог
рассказать о том, как остался на мели, уйдя с работы. На ужине с коллегами
он чувствовал себя более неловко: рядом с ним сели несколько новых со-
трудников, что мешало ему общаться с давними друзьями.
Рефлексия: Джон почувствовал себя “ свободным” Увидев, как его друзья

заботятся о нем, и услышав от своих детей, как они были рады узнать “ в нем
человека, который снова радуется жизни”, он убедился в ценности своего
нового взгляда на вещи. Он подумал, что никогда не забудет Джорджину,
она всегда будет занимать особое место в его сердце.
Дальнейшая работа: большим прорывом стало то, что вскоре после
Рождества Джон пригласил пообедать 12 друзей. На Новый год он ини -
циировал вечерний выход с группой старых приятелей из университета,
которые периодически встречались каждые несколько лет. Его настроение
начало быстро улучшаться, и он был готов вернуться к работе через шесть
недель после Рождества.
Советы: если последствием утраты становится длительное негативное от-
ношение к самому себе, миру или будущему, со временем горе может пе-
рерасти в депрессию. Однако психотерапевты должны быть уверены, что
проблема состоит в самой депрессии, а не просто в горе.
Эксперимент 10.7: негативные мысли о будущем

Проблема: Дженни страдала хронической тяжелой депрессией, связанной
с эмоциональным и физическим насилием в детстве. Она несколько раз
лежала в психиатрической клинике и больше чем на год оставила свою ра -
боту. Дженни немного подрабатывала на общественных началах помощни -
ком учителя в местной начальной школе. Какое-то время все шло хорошо,
но, когда ее настроение снова ухудшилось, она почувствовала, что не мо-
жет продолжать. В школе знали о ее проблемах и хотели, чтобы она вышла
на работу, как только сможет.
Целевая когниция: “ Нет смысла ходить в школу; для меня и всех осталь-
ных будет лучше, если я оставлю работу”.
Альтернативная точка зрения: обсуждение с психотерапевтом выявило
много доказательств того, что Дженни добилась успехов в качестве по-
мощника учителя: дети часто выстраивались в очередь, ожидая ее помощи.
Однако она не получала формальной обратной связи от учителя, с которым
работала. На основе этого обсуждения Дженни сформулировала альтер-
нативную возможность: “ Стоит продолжать, потому что ( 1 ) , скорее всего,
у меня достаточно хорошо это поучается; ( 2 ) я все еще испытываю от этого
удовольствие и ( 3) я могу спросить мнение учителя о том, как справляюсь
со своими обязанностями”.
Прогнозы: “ Если мои мысли подтвердятся, то, вернувшись в школу, я не
буду получать наслаждение от работы. Никто не скажет, что скучал по мне,
и не захочет со мной разговаривать. Учитель отнесется ко мне без энту-
зиазма или негативно, если я попрошу отзыв. С другой стороны, возмож-
но, я не буду испытывать такое же удовольствие, как раньше, потому что
у меня усилилась депрессия, но со мной все в порядке. Отзыв учителя мо-
жет быть положительным. Если он будет отрицательным, я подумаю, стоит
ли мне что-то менять”.
Эксперимент: Дженни решила попробовать провести по крайней мере еще
один урок в школе. Она должна была оценить, насколько ей это понравит-
ся, и реакцию детей. Если представится подходящая возможность, она по-
просит учителя дать отзыв о своей работе.
Результаты: как только Дженни пришла, несколько детей сразу бросились
к ней, спросили, где она была все это время, и сказали, что скучали по ней.
Поначалу Дженни очень волновалась, но затем немного успокоилась и оце-
нила свое удовольствие как 4 из 10. У нее не было возможности попросить
отзыв, но, почувствовав подъем, она пришла и на второй урок. После она
поговорила с учителем, и тот сказал, что ценит помощь Дженни и скучал
по ней.
Рефлексия: Дженни была полностью уверена, что возвращение в школу
станет негативным опытом. Однако она поняла, что, не сделав попытку,
никогда не узнает, насколько ее ценят.
Советы: ожидание негативных результатов является главным в депрессии.
Оно ведет к безнадежности, а если обобщить еще больше, то и к суициду.
Поведенческие эксперименты являются мощным средством продемонстри-
ровать, что даже очень убедительные прогнозы могут быть ошибочными.
Тем не менее иногда они сбываются. В таком случае терапия превращается
в помощь пациенту конструктивно справляться со всем, что произошло.
Снижение уязвимости для депрессии:

проверка предположений и убеждений
Проблема: Лиза не раз чувствовала, что “ летит в пропасть”. Суицидальные
мысли преобладали в ее голове уже около 10 лет, а пять лет назад она сде-
лала одну серьезную попытку. Лиза была высококвалифицированным
специалистом, но чувствовала, что не способна справиться со всей работой.

Она призналась в своих перфекционистских стандартах и в том, что, если
не будет им соответствовать, то сорвется вниз, потому что всех подвела.
Целевая когниция: “ Независимо от того, сколько на меня навешивают,
я должна справляться. Если я не смогу все сделать идеально, то почувствую
полный провал. Я боюсь всех подвести”.
Альтернативная точка зрения: “ Если работы очень много, совершенно
нормально просить о помощи. Это то, что я посоветовала бы сделать дру-
гому. Не нужно стыдиться или чувствовать вину. Скорее всего, начальник
согласится со всем конструктивом, который я предложу, он меня очень ува -
жает”. (Эта точка зрения была выработана вместе с психотерапевтом. Лизе
было трудно найти альтернативу самостоятельно.)
Прогноз: “ Если я не выполню задание вовремя, начальник станет хуже ко
мне относиться”.
Операционализация прогноза: Лиза предсказала, что, сохранив уверен -
ность в необходимости справляться со всем, она будет на 80% разочарова -
на и на 90% подавлена после встречи с начальником. Он ясно даст понять,
что разочаровался в ней ( хмурясь, вздыхая, избегая зрительного контакта).
Однако если она сможет принять, что имеет смысл попросить о помощи, то
почувствует разочарование только на 20-30% и подавленность на 20%.
Ее начальник сможет ей помочь.
—
Эксперимент: Лиза пошла к начальнику, чтобы договориться о передаче
некоторых обязанностей и задач другим сотрудникам.
Результаты: начальник расспросил ее о том, почему ей нужно передать
часть своей работы, в гораздо больших подробностях, чем ожидала Лиза,
но согласился с ее доводами. После этого ей не стало так плохо, как она
—
ожидала: на 60% она почувствовали облегчение, всего на 20% разочаро-
—
вание и на 10% плохое настроение. Когда она рассказала об этом своим
коллегам, они выразили сочувствие. Один даже спросил: “ Почему бы не
отказаться и от других своих обязанностей ? ”
Рефлексия: Лиза была довольна, что сделала такой прорыв без каких-то
неблагоприятных последствий. Это помогло ей понять, что не надо делать
все идеально и что никто этого от нее и не ожидает.
Дальнейшая работа: долгое время Лиза была перфекционисткой. Ей нуж-
но было время, чтобы практиковаться в применении новых стандартов
в разных ситуациях ( например, больше не нужно делать семейный отдых

“ идеальным” ).
Советы: прочтите главу 20, чтобы больше узнать о перфекционизме и низ-
кой самооценке.
Эксперимент 10.9: чувство личной неудачи

Проблема: Алан, практикующий семейный врач, во второй раз за пять лет
впал в депрессию. Его депрессия частично поддерживалась случайными
ошибками, которые он совершал на работе. Алан различал “ ошибки” ( на-
пример, забыл перезвонить пациенту) и “ клинические ошибки” ( например,
неправильно поставил пациенту диагноз, хотя точный диагноз очевиден
любому компетентному врачу). Он считал оба вида ошибок неприемле-
мыми. Незначительные ошибки, по его мнению, свидетельствовали о не-
компетентности, которая неизбежно приводит к серьезным клиническим
ошибкам.
Целевые когниции: дистресс Алана отражал парализующее глубинное
убеждение (“ Я неудачник ” ), происходившее из его ощущения, что он ни -
когда не оправдывал тех преимуществ, которые дало ему образование.
Убеждение поддерживалось связанным с ним предположением: “ Чтобы
быть достойным этих преимуществ, я должен во всем и всегда добиваться
успеха”. Совершенные им ошибки, по его мнению, подтверждали глубин-
ное убеждение и вступали в противоречие с предположением.
Альтернативная точка зрения: после подробного обсуждения Алан пред-
варительно заключил: “ Все совершают ошибки. Это не является свидетель-
ством некомпетентности, которая ведет к серьезным клиническим ошиб-
кам. Это также не значит, что я неудачник”.
Прогноз: Алан подумал, что наиболее значимой проверкой для него бу-
дет спросить у других семейных врачей, ошибались ли они когда-либо. Он
предсказал, что никто не совершает таких же ошибок, как и он, и что все
разделяют его точку зрения о том, что небольшие ошибки легко могут при -
вести к клиническим ошибкам.
Эксперимент: Алан и его психотерапевт согласились проверить этот про-
гноз с помощью опроса. Алан подумал, что опрос будет необъективным,
если он проведет его со своими коллегами по работе. Поэтому психоте-
рапевт согласился сделать аудиозапись интервью с восьмью семейными
врачами, которых Алан не знал. Он проинформировал их о характере

и формате интервью, а затем задал следующие вопросы.
• Как долго вы работаете семейным врачом ?
• Что вы считаете самым сложным в своей работе ?
• Вы когда- нибудь беспокоились об относительно мелких ошибках, таких
как не перезвонить пациенту?
• Вы когда-нибудь допускали мелкие ошибки ? Если да, то как часто?
• Вы когда- нибудь беспокоились о серьезных клинических ошибках, ко-
торые могут привести к ошибке в диагнозе?
• Вы когда- нибудь допускали такие ошибки ? Если да, то как вы с этим
справлялись?
• Как вы думаете, почему случаются ошибки ?
• Какие стратегии вы считаете полезными в управлении беспокойством
по поводу ошибок ?
Результаты: после определения возможных негативных искажений в воз-
можной реакции Алана на то, что он услышит, он с психотерапевтом про-
слушал аудиозапись интервью на сеансе. Ответы были очень простые. Все
врачи до некоторой степени боялись серьезных ошибок. Только один бес-
покоился о мелких ошибках, тогда как другие признали, что они происхо-
дят с монотонной регулярностью. Двое респондентов откровенно призна -
лись в том, что совершали и более серьезные ошибки при принятии реше-
ний, рассказали о причинах, по которым, как они думали, это происходило ,
и как это повлияло на их уверенность в себе. Алан внимательно слушал
запись, делая пометки.
Рефлексия: Алан прокомментировал, что респонденты, наверное, исклю-
чительно компетентны, раз так свободно говорят о своих недостатках. Его
новое убеждение (“ Все делают ошибки” ) закрепилось, и он начал прово-
дить границы между мелкими ошибками, серьезными ошибками и личны -
ми неудачами. Это положило начало процессу подрыва доверия к его чрез-
мерно требовательному к себе предположению, уменьшая, таким образом,
способствовавшее депрессии давление, которое он испытывал на работе.
Дальнейшая работа: Алан все еще выражал опасение, что другие делают
“ меньше” ошибок, чем он. Сравнение допущенных им ошибок с ошибками,
упомянутыми в опросе, помогло решить эту проблему. Он начал практико-
вать большую терпимость к своим человеческим недостаткам.
Советы: проблемы Алана иллюстрируют то, как глубинные негативные
убеждения и связанные с ними дисфункциональные предположения под-
питывают депрессию. Потребовалось время, чтобы Алан почувствовал
себя комфортно с чуть заниженными стандартами и относился к себе ме-
нее критично ( см. также эксперимент 10.5 и главу 20).
Рецидив и повторение: планирование на будущее

Депрессия — это повторяющееся состояние. Когнитивная терапия показы-
вает снижение примерно на 50% частоты рецидивов в течение года после лече-
ния, но риск их появления сохраняется [117]. С самого начала экспериментов
пациенты должны быть готовы к неудачам, а в конце лечения важно опреде-
лить возможные триггеры рецидива и составить план действий с подробным
описанием того, как управлять будущими эпизодами. Но даже в этом случае
пациенты могут скатиться в депрессию.
Эксперимент 10.10: замкнутый круг депрессии и безнадежность
Проблема: Кристина пришла в когнитивную терапию после двухгодичной
депрессии. Ранее она также переживала депрессию. Кристина восстано-
вилась после 12 сеансов терапии. Однако спустя три года депрессия стала
появляться снова. Когда настроение Кристины было подавленным, появ-
лялись старые паттерны мышления ( безысходность и самообвинение). Она
стала рассматривать самоубийство как единственный реальный выход.
К счастью, она распознала в этом сигнал опасности и повторно связалась со
своим психотерапевтом, хотя и не была слишком уверена, что дальнейшие
сеансы помогут.
Целевые когниции: “ Вот и снова вернулась депрессия. А может быть, мне
—
сдаться ничто не помогает, так какой смысл продолжать? Я снова про-
играла”.
Альтернативная точка зрения: на самом деле у Кристины были все ос-
нования чувствовать себя подавленной. Ее муж ограбил компанию, в ко-
торой работал, и они потеряли дом и круг общения. В ходе длительного
и болезненного сеанса была сформулирована более обнадеживающая
Альтернативная точка зрения: “ Моя депрессия —
не личный провал,
а вполне понятная реакция на мои обстоятельства. Единственный способ
—
узнать, поможет ли когнитивная терапия еще раз, попробовать ее”.
Прогноз: “ Если я попробую то, что сработало в прошлый раз, может быть,
это сработает снова”.
Эксперимент: Кристина нашла план действий, который составила в кон -
це прошлого курса терапии. Вместе с ним была аудиозапись, которую она
—
тогда сделала, послание себе самой, напомнившее о том, что она, скорее
всего, недооценивает помощь когнитивной терапии. В нем содержалась
настоятельная просьба попробовать ее еще раз. Кристина начала планиро-
вать активность, чтобы уменьшить руминации и расширить круг приятных
занятий, а затем приступила к пошаговому решению реальных проблем,
с которыми столкнулась.
Результаты: через несколько дней Кристина почувствовала меньшую пода -
вленность и безнадежность.
Рефлексия: Кристине все же пришлось решать серьезные проблемы, поя -
вившиеся в ее жизни, но она была в лучшем состоянии и сумела сделать это
при помощи и поддержке своего психотерапевта.
Советы: начало нового эпизода депрессии может быть коварным.
Пациенты часто не осознают, что происходит, пока не погрузятся в это
состояние. Очень важно, чтобы план действий после окончания лечения
включал помощь пациентам в распознавании ранних предупреждающих
сигналов появления депрессии и избегании ее усиления путем сползания
в знакомые паттерны негативного мышления.
Природа депрессии
Депрессия может сделать когнитивную терапию трудной задачей. От паци -
ентов требуются активное участие в лечении, выполнение домашних заданий
между сеансами и т.д. Безысходность, инертность, низкий жизненный тонус,
отсутствие интереса и мотивации усложняют задачу. Полезно обозначить эти
проблемы как симптомы депрессии. Их связывание с конкретными негатив-
ными мыслями будет усиливать понимание пациентом когнитивной модели
депрессии и поощрять дистанцирование от мыслей и симптомов ( “ Это гово-
—
рит голос депрессии это может быть неправдой ” ), открывая возможности
для экспериментов.
I
Заражение депрессией психотерапевта

Негатив депрессии может помешать терапевтам сохранять оптимизм.
—
Депрессия заразное заболевание: к тому времени, когда пациент 20 раз по-
вторит, что ему ничто не помогает, психотерапевту будет трудно сохранить
уверенность в том, что когнитивная терапия что-то собой представляет.
Опять же, чрезвычайно важно держать в уме когнитивную модель.
Частота проведения сеансов

Обычно сеансы проводятся два раза в неделю в течение первых 3-4 не-
—
дель и один раз в неделю по истечении этого срока. При депрессии сред -
ней и сильной степени тяжести воздействия одного сеанса может не хватить
на целую неделю: сила депрессии может омрачать начальные интервенции.
В начале лечения психотерапевтам рекомендуется встречаться с пациентами
два раза в неделю. Иногда это сложно организовать, но тогда пациенты с боль-
шей вероятностью будут привносить в свою жизнь то, что узнали во время
сеанса, гарантируя тем самым более быстрое восстановление.
Когнитивные нарушения
Психотерапевты должны принимать во внимание когнитивные нарушения.
Особый акцент должен делаться на четкую структуру, план действий, конкрет-
ность, запись прогнозов и результатов экспериментов. В противном случае цен -
ность опыта обучения может быстро испариться из-за проблем с концентраци-
ей и памятью, а также широко распространенных негативных искажений.
Слишком частые "Да, но..."

Пациенты с депрессией всегда смогут найти причины, по которым экспери -
мент не сработает ( или не сработал ) и его не стоит ( или не стоило) проводить.
Даже те результаты, которые психотерапевту кажутся позитивными, могут
быть не приняты во внимание ( например, “ Да, но каждый на это способен”,
“ Что в этом особенного? ” ). Психотерапевты должны ожидать этого и вместо
того, чтобы расстраиваться, использовать для лучшего понимания пациентом
когнитивной модели ( например, “ Смотри, вот еще одна такая мысль” ). С “ Да,
но...” можно бороться так же, как с любой другой негативной мыслью.
Суицидальные мысли /безнадежность

Психотерапевты, работающие с депрессивными пациентами, никогда не
должны забывать о суицидальных мыслях и возможности суицидального
поведения. Безнадежность в отношении будущего —это сигнальная кноп -
ка, и ее следует регулярно контролировать. Если суицидальное мышление
присутствует, в первую очередь, необходимо работать именно с ним. Особое
внимание следует уделять организации поведенческих экспериментов с людь-
ми, склонными к суицидальным мыслям, с целью гарантировать, что задачи
выполнимы, а проблемы, которые могут выйти из-под контроля, ожидаемы.
В противном случае явная “ неудача” может усилить чувство безнадежности.
Подкрепление негативного мышления окружающими

Друзья и члены семей пациентов часто невольно или сознательно усилива -
ют их негативные мысли. Например, пациентка, наконец -то, решила сделать
домашнее задание после того, как целую неделю его откладывала, а муж ей
говорит: “ Что ж, очень мило, дорогая, но как насчет всего остального, что ты
еще не успела ? ” Подобное влияние может оказывать и то, что окружающие
берут на себя обязанности людей в депрессии (с искренним желанием по-
мочь), усиливая тем самым их чувство бесполезности. Решение этих проблем
зависит от их причин. Часто бывает достаточно встретиться с заинтересован -
ными людьми и провести с ними образовательный сеанс или более активно
вовлекать их в терапию (с согласия пациента ). Однако иногда такие трудности
отражают серьезные проблемы в отношениях, которые сами по себе требуют
отдельного внимания.
Хроническая /тяжелая /стационарная депрессия

При хронических и тяжелых депрессиях полезно усилить планирование
активности. Сеансы должны быть более короткими и частыми, поведенческая
активация в качестве первичной интервенции должна продолжаться дольше,
а задачи, призванные подорвать уверенность в негативных мыслях, должны
быть меньшими по масштабу, чем они были бы в случае меньшего дистресса
и амбулаторных пациентов ( например, следует планировать одну пятими -
нутную активность в течение 24 часов, чтобы проверить, “ действительно ли
я ничего не могу делать”, в отличие от планирования, может быть, половины
дня). Эти задачи могут показаться тривиальными по сравнению с силой и раз-
махом депрессии, но “ путешествие в 1000 миль начинается с первого шага ”.
Маленькие шаги могут улучшить настроение и помочь пациенту начать дви-
гаться к решению более серьезных и жизненно важных проблем.

Читателям будет полезно ознакомиться с главой 11 (о биполярном рас-
стройстве) и главой 20 (о заниженной самооценке).
1 . Beck, А.Т., Rush, A.J., Shaw, B.F. and Emery, G. ( 1979 ). Cognitive therapy of
depression. Guilford Press, New York.
2. Fennell, M.J.V. (in press) Depression. In: K. Hawton, P. Salkovskis, J. Kirk and
D.M. Clark (ed.), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: a practi-
cal guide ( 2nd end). Oxford University Press, Oxford.
3. Gilbert , P . ( 2000 ). Overcoming depression ( 2nd edn ). Constable & Robinson,
London.
4. Padesky, C.A. ( 1994). Schema change processes in cognitive therapy. Clinical
Psychology and Psychotherapy; 1 , 267-78 .
5. Segal, Z.V.,Williams, J.M.G. and Teasdale, J.T. ( 2002 ). Mindfulness-based
cognitive therapy for depression: a new approach to preventing relapse. Guilford
Press, New York.
Не для слабонервных
Сандра, страдавшая гемофобией, отлично сработалась со своим стаже-
ром - психотерапевтом, обучавшей ее навыкам управления напряжением
мышц, чтобы понизить вероятность потери сознания при виде крови или
травмы. Сандра решила поэкспериментировать с применением этих навы -
ков на практике, и психотерапевт организовала для них двоих посещение
местного центра по переливанию крови. Сандра успешно применила свои
новые навыки и чувствовала себя прекрасно, но ее психотерапевт внезапно
упала в обморок. Оказалось, что они поменялись ролями. Психотерапевту
нужно было какое-то время, чтобы прийти в себя, прежде чем они смогли
вернуться в кабинет.
В последующем обсуждении психотерапевт прекрасно использовала
этот опыт. У Сандры, которую братья в детстве дразнили из- за потери со-
знания, было глубинное убеждение в том, что она глупа. Однако она не
считала, что ее психотерапевт глупа, и ее обморок сразу изменил уверен -
ность Сандры насчет себя. Психотерапевт же сделала для себя два вывода:
во- первых, не надо думать, что все всегда пойдет хорошо, и, во- вторых,
важно знать свои возможности. Во время второго визита в центр перели -
вания крови они обе были в порядке.
ГЛАВА 11
Биполярные аффективные
расстройства
Джун Дент
Хелен Клоуз
Джоанн Райдер
Введение
Биполярные аффективные расстройства характеризуются повторяющими -
ся эпизодами мании и депрессии, перемежающимися спокойными периода-
ми. Американская психиатрическая ассоциация определяет эпизод мании как
стойкое повышенное экспансивное или раздражительное настроение, про-
должающееся не менее недели. Мания сопровождается как минимум тремя
из следующих симптомов: завышенная самооценка или мания величия ( ко-
торая может достигать размеров бреда ), пониженная потребность во сне, на-
пористая речь или скачка мыслей, рассеянность, повышенная вовлеченность
в целенаправленную деятельность и чрезмерное увлечение приятной ( но
потенциально опасной ) активностью. Эти эпизоды сильно нарушают соци -
альное и профессиональное функционирование или требуют стационарного
лечения ( DSM - IV -TR, АРА 2000 ) . Более кратковременный подъем настроения,
без таких серьезных симптомов, как бред, и выраженных социальной и про-
фессиональной дисфункций, определяется как гипоманиакальный эпизод.
—
Смешанный маниакальный эпизод это когда симптомы мании и депрессии
появляются вместе.
Эпизод большой депрессии возникает, когда в течение двух недель у па -
циента наблюдается подавленное настроение, потеря интереса или удоволь-
ствия. Также должны присутствовать пять и более из следующих симптомов:
чувство никчемности, суицидальные мысли, изменение аппетита или веса,
изменение сна, возбуждение или заторможенность, потеря энергии и трудно-
сти с концентрацией (см. главу 10 (о депрессии )).
Диагноз биполярного аффективного расстройства ( БАР ) ставится при нали-
чии как эпизодов большой депрессии, так и маниакальных, гипоманиакальных
294 ГЛАВА 11. БИПОЛЯРНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
или смешанных маниакальных эпизодов. Термины “ БАР I” и “ БАР II” использу-

ются для различения расстройств, характеризующихся манией и гипоманией.
Когнитивные ( и другие) модели

До недавнего времени когнитивные модели мало влияли на понимание
и лечение БАР, которое исторически считалось пожизненным диагнозом,
в значительной степени определяемым генетической наследственностью па -
циента. Лечение было медикаментозным, как во время острых приступов,
так и между ними, с целью профилактики и предотвращения или умень-
шения частоты появления и тяжести последующих эпизодов [ 210 ]. Тем не
менее все чаще возникновение и течение БАР связывают как с внешними
стрессорами, так и с когнитивной и физиологической уязвимостью. В связи
с этим очевидно, что в сочетании с медикаментозным лечением когнитив-
но- поведенческая терапия может быть эффективна для этой группы паци -
ентов [135, 211].
Широко признано, что в развитии БАР важную роль играют стрессовые
события в жизни людей [125], а плохие взаимоотношения в семье и негатив-
ные установки влияют на частоту появления рецидивов [150]. Эти выводы
привели к возникновению ряда биосоциальных моделей БАР, изучающих
как наследственную ( и физиологическую) уязвимость, так и внешние стрес-
соры — так называемые модели “ уязвимость-стресс”. Например, считается,
что люди по- разному воспринимают воздействие жизненного стресса на цир-
кадные ритмы ( смену циклов “ сна-бодрствования” ), и различаются способ-
ностью к физиологическому восстановлению и возвращению к стабильному
базовому уровню. Также было отмечено, что пациенты с БАР демонстрируют
относительно слабые навыки решения проблем [ 214], и поэтому испытыва-
ют большие трудности, справляясь с эмоциями и жизненными стрессами.
Считается, что с развитием БАР эта восприимчивость к жизненным событи -
ям ослабевает, и более ранние эпизоды в большей степени зависят от стресса,
чем более поздние.
Несмотря на имеющиеся знания о БАР, непонятно, когда и почему жизнен-
ные события, а также последующее нарушение циркадных ритмов приводят
к маниакальным эпизодам, а когда —к депрессивным эпизодам и почему
маниакальный эпизод может стать депрессивным. Бек [10] предположил,
—
что мания это зеркальное отражение депрессии. Кроме негативной когни -
тивной триады депрессии (см. главу 10 ) существует позитивная когнитивная
ГЛАВА 11. БИПОЛЯРНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА I 295
триада, состоящая из позитивных когнитивных искажений о себе, мире и бу-
дущем. Человек считает себя привлекательным, сильным и все контролирую-
—
щим, мир местом больших возможностей, свои переживания чрезмерно —
позитивными, а будущее — источником безграничных шансов на успех. Во
время мании внимание человека привлекают позитивные переживания, что,
в свою очередь, подкрепляет и поддерживает глубинные убеждения и предпо-
ложения, влияющие на когниции, эмоции и поведение. Данная концепция по-
могает при клинической оценке и формулировке, особенно при объяснении
того, как депрессивные или маниакальные циклы подпитываются мыслями
пациентов о симптомах.
Исследования показали, что пациенты с БАР, как и пациенты с униполяр-
ной депрессией, имеют устойчивые убеждения, связанные с зависимостью,
автономией и большой целеустремленностью [193, Lam et al., в печати ]; также
их уверенность в перфекционизме и потребность в одобрении больше, чем
у здоровых людей из контрольной группы [ 214]. Однако, в отличие от пациен-
тов с униполярной депрессией, у пациентов с БАР связанные с целеустремлен-
ностью убеждения все еще наблюдаются во время ремиссии [ Lam et al , в печа-
ти ]. Пациенты с БАР также переживают связанные с настроением изменения
в самооценке ( см. обзоры [96, 112] ).
В маниакальных и депрессивных циклах активируются разные когниции.
При мании позитивная интерпретация симптомов повышает интенсивность
возбуждения (“ Я потрясающий, я могу все” ) и участие в многочисленных ви -
дах активности ( например, в большей загрузке на работе, загулах на всю ночь
и т.д.) , что еще больше нарушает режим сна и питания. Во время депрессии
такие негативные интерпретации, как “ Если я не добьюсь успеха, люди будут
считать меня неудачником”, приводят к понижению активности, замкнуто-
сти ( например, к отказу от встреч с друзьями ) и нарушению сна / аппетита.
Глубинные убеждения ( “ Я особенный ” ) и дисфункциональные предположе-
ния ( “ Мне нужно показывать людям, что у меня все хорошо ” ) поддерживают
оба эти цикла: подтвержденные предположения порождают мысли, которые
подпитывают манию (например, “ У меня все хорошо ” и “ Люди видят, что
у меня действительно все хорошо” ), тогда как неподтвержденные или нере-
ализованные предположения порождают мысли и поведение, поддерживаю-
щие депрессивные циклы ( например, “ Я потерпел неудачу, значит, не должен
показываться людям на глаза” ). Эти дисфункциональные убеждения и пред-
положения в меньшей степени очевидны в периоды ремиссий, когда, как пра -
вило, проводится когнитивная терапия.
296 I ГЛАВА 11. БИПОЛЯРНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Что касается терапевтических интервенций, когнитивная модель (вклю-
чающая факторы биологической уязвимости) признает важную роль ме-
дикаментов и стратегий управления стрессом для поддержания активного
копинга. В частности, пациенты могут научиться эффективно регулировать
сон, питание и другие паттерны активности, компенсируя тем самым свою
гипотетическую наследственную предрасположенность. И лекарства, и пове-
денческие интервенции (например, график активности) могут использовать-
ся на ранних этапах для предотвращения рецидивов мании или депрессии.
Когнитивная терапия также может изменить следующее.
• Бесполезные мысли о симптомах, поддерживающие маниакальные и де-

прессивные циклы
• Убеждения и предположения, связанные с ВАР
• Убеждения о диагнозе, прогнозе, медикаментах и стигме
Как и в случае с депрессией, когнитивная терапия БАР начинается с рабо-
ты над мыслями о симптомах и переходит к предположениям и убеждени-
ям. Оставшаяся часть этой главы сосредоточена на когнициях, характерных
для мании или диагноза “БАР” ( см. главу 10, чтобы узнать о депрессивных
когнициях и связанных с ними поведенческих экспериментах).
Типичные мысли, связанные
с маниакальными симптомами
На ранних стадиях мании или гипомании когниции бывают вызванывнеш-
ним окружением и ранними предупреждающими сигналами, которые испы-
тывают пациенты. Например, для одних людей начало мании и гипомании
может быть приятным переживанием: их настроение улучшается, они полны
энергии и реагируют соответственно (“ Я прекрасно себя чувствую, собираюсь
сделать много полезных дел”). Однако другие чувствуют себя раздражитель-
ными и взбудораженными (“ Почему люди не поддерживают меня?” ).
У большинства людей есть собственная типичная последовательность сим-
птомов — скачущие мысли, характеризующиеся потоком идей, часто сопрово -
ждаемые напористой речью и переходящие в повышенную творческую актив -
ность (“Меня посещают гениальные идеи, когда я на подъеме”); импульсив -
ность (“ Сегодня я продам машину и уеду на шесть недель в отпуск” ); бредовые
ГЛАВА И. БИПОЛЯРНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА | 297
мысли о собственной ценности ( “ Я —лучше всех” ); а также желание вести

себя более безрассудно (“ Я должна заняться сексом прямо сейчас” ). Мысли
также могут быть связаны с эмоциональным состоянием пациента, напри -
мер с раздражительностью, или с физиологическими симптомами, например
с пониженной потребностью во сне (“ Я могу обходиться пятью часами сна
в сутки” ).
Типичные глубинные убеждения и предположения,

связанные с биполярным расстройством
Самые распространенные темы, о которых часто сообщают пациенты
с БАР как во время активных эпизодов, так и во время ремиссии, включа-
ют убеждения и предположения, связанные с перфекционизмом ( например,
“ Мне нужно делать все по высшему стандарту” ) , потребностью в обществен -
ном одобрении ( например, “ Чтобы меня считали хорошим человеком, я дол -
жен ставить других на первое место” ), автономией ( например, “ Я не должен
полагаться на других” ) и заниженной самооценкой ( например, “ Я никуда не
гожусь” ). Во время ремиссии также часто присутствует повышенное стрем -
ление к достижению цели. Оно включает такие предположения, как “ Я всегда
должен иметь полный контроль над своими чувствами” и “ Я должен контро-
лировать все, что со мной происходит” ( Lam et al., в печати ). Считается, что
такие убеждения связаны с болезнью и влияют на поведение и мысли пациен -
тов во время маниакальных или гипоманиакальных эпизодов.
У пациентов с более дисфункциональными взглядами болезнь протекает
тяжелее, чем у людей с более безобидными паттернами мышления ( Lam et al ,
в печати ). Также обнаружено, что у тех пациентов, у которых эпизоды болезни
появлялись чаще и были более продолжительными, когнитивная дисфункция
больше [ 214 ].
Мысли, предположения и убеждения о болезни,

стигме, прогнозе и медикаментах
Как и другие тяжелые и стойкие психические заболевания, БАР может
быть связано с вторичной недееспособностью, включая потерю ролей, пони-
жение социального статуса, угрозу отношениям и стигматизацию ( см. [111] ).
Пациенты с БАР часто сверхобобщают личную ответственность за свое рас-
стройство ( например, “ Моя вина в том, что я болен” ) и избирательно обращают
298 I ГЛАВА И. БИПОЛЯРНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
внимание на положительные аспекты маниакальных эпизодов, игнорируя при
этом риски ( например, “ Я все быстро схватываю, когда испытываю подъем” ).
Более того, они, как правило, недооценивают эффективность лекарств или
последствия отказа от их приема ( например, “ Зачем принимать лекарства,
если со мной все в порядке? ” ) или катастрофизируют реакцию на них других
людей (например, “ Никто не захочет со мной общаться” ).
• Типичные мысли, связанные с маниакальными симптомами
Эксперимент 11.1: проверка способности контролировать импульсив -
ность
Эксперимент 11.2: участие в приятной активности без рискованного
поведения
Табл. 11.1: другие эксперименты для проверки мыслей, связанных с маниа -
кальными симптомами
• Типичные убеждения и предположения, связанные с биполярным
расстройством
Эксперимент 11.4: потребность в независимости

— —
Эксперимент 11.3: потребность в достижениях эксперимент-опрос
поисковый экс-
перимент
Табл. 11.2: другие эксперименты для проверки типичных основополагаю-
щих убеждений и предположений , связанных с биполярным расстройством
• Убеждения о болезни, стигме, прогнозах и медикаментах
Эксперимент 11.5: оспорить чувство безнадежности из -за прогнозов
на будущее
Эксперимент 11.6: развенчание представления о степени стигматиза-
—
ции биполярного расстройства эксперимент -опрос
Табл. 11.3: другие эксперименты для проверки убеждений о болезни, стигме ,
прогнозах и медикаментах
ГЛАВА 11. БИПОЛЯРНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА I 299
Типичные мысли, связанные

с маниакальными симптомами
Эксперимент 11.1: проверка способности
контролировать импульсивность
Проблема: одним из первых предупреждающих сигналов мании Дэвида
был порыв безудержно тратить деньги на совсем ненужные товары. За не-
сколько дней он мог потратить в долг тысячи фунтов стерлингов. Во время
одного из таких инцидентов он купил спортивную машину и дом и заказал
несколько дорогих путевок. Это стало причиной напряженных отношений
с женой и семьей и их финансовых трудностей.
Целевая когниция: “ Я ничего не могу с собой поделать, чтобы перестать
сорить деньгами”.
Альтернативная точка зрения: “ Я могу использовать стратегии самокон -
троля, чтобы это остановить”.
Прогноз: “ В следующий раз, когда я начну ощущать подъем, я не смогу
сдержать свой порыв тратить деньги”.
Детали эксперимента: психотерапевт рассказал Дэвиду о стратегиях
управления импульсивностью и предложил попытаться использовать их,
когда он начнет испытывать желание тратить деньги. Он предложил ему
две стратегии: “ правило 48 часов ” и “ совет другого человека”. Заранее был
согласован верхний лимит, который Дэвид не мог превышать в любой день
без опасений: если он хотел его превысить, то должен был отложить по-
купку как минимум на 48 часов ( “ правило 48 часов” ). Была надежда, что
за это время он сможет хорошо обдумать свои планы. Если у него все еще
оставалось желание сделать покупку, он должен был использовать страте-
гию “ совет другого человека” — попросить человека, которому доверяет
—
( в анном случае свою сестру), обсудить плюсы и минусы предложенной
им покупки.
Результаты эксперимента: Дэвиду удалось провести эксперимент несколь-
ко раз, когда он испытывал очередной подъем. Он использовал “ правило
48 часов” и только один раз обратился за советом к сестре.
Рефлексия пациента: у Дэвида были трудности с обращением за помощью/
советом к сестре, поскольку он воспринимал советы других как критику,
когда был “ на подъеме”. Он пришел к выводу, что может контролировать
свои расходы, согласившись на заранее установленный лимит.
Результаты эксперимента: он продолжал использовать стратегии и рас-

пространил их на другие сферы своей жизни, например попросил своего
менеджера принимать решения по работе, когда понимал, что становится
гипоманиакальным.
Совет: заранее попросите пациентов обсудить с их доверенным лицом,
в какой форме те могут давать им советы, чтобы они не воспринимались
как антагонистические.
Эксперимент 11.2: участие в приятной активности

без рискованного поведения
Проблема: на ранних стадиях мании Джейн становилась более общитель-
ной и хотела “ веселиться ночи напролет ”. Она искала подходящие для этого
места и людей, с которыми можно проводить время. Это сопровождалось
чрезмерной тягой к приятным ощущениям, которые могли иметь серьез-
ные последствия, в частности она становилось сексуально неразборчивой.
Находясь в таком состоянии, она замечала, что ей трудно вести беседу,
ее мысли скачут, речь ускоряется, она становится очень рассеянной и пере-
прыгивает с одной темы на другую.
Целевое убеждение: “ Чтобы хорошо проводить время, я должна обращать
на себя внимание”.
Альтернативное убеждение: “ Я могу хорошо провести время, не реагируя
на побуждение привлечь к себе внимание”.
Прогноз: “ Если на вечеринке я не сделаю что- нибудь необычное ( напри-
мер, разденусь), меня никто не заметит. Я плохо проведу время ”.
Детали эксперимента: Джейн с психотерапевтом заранее договорились
о том, как долго она останется на вечеринке и сколько алкоголя выпьет
( поскольку и то, и другое влияло на ее потребность веселиться всю ночь).
На вечеринке она должна была сидеть, а не стоять или танцевать, и при -
нимать участие в разговоре с человеком, с которым сидит. Заметив, что ее
речь начинает ускоряться, она должна была больше слушать, чем говорить.
Заметив, что начинает жестикулировать, она должна была сесть на свои
руки. Джейн должна была оценить, насколько хорошо прошла вечеринка,
сравнив ее с другими, на которых она привлекала к себе внимание.
Результаты эксперимента: Джейн смогла усидеть на месте, пока не пришло
время покинуть вечеринку в заранее согласованное время. При этом она
ГЛАВА И. БИПОЛЯРНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА | 301
разговаривала с несколькими людьми, не делая того, о чем могла позже по-

жалеть, например раздеваться.
Рефлексия пациента: Джейн чувствовала себя менее “ ускоряющейся”, мог-
ла поддерживать разговор и видела, что люди проявляют неподдельный
интерес к настоящей Джейн. Ей понравилась вечеринка так же, как и те,
на которых она бывала раньше.
Последующие эксперименты: Джейн продолжала практиковать этот
подход в других социальных ситуациях, которые предоставили ей новые
данные о том, что она может хорошо проводить время без болезненных
последствий.
Советы: большинство пациентов с биполярным расстройством наслажда -
ются начальной стадией мании и испытывают трудности с оценкой свое-
го настроения. Полезно как можно раньше ввести в терапию мониторинг
настроения. Таким образом, пациенты смогут определять, в какой точке
оценочной шкалы (от -10 до + 10) для них желательно начать применять со-
ответствующие стратегии, позволяющие избегать серьезных последствий.
Типичные убеждения и предположения,

связанные с биполярным расстройством
Эксперимент 11.3: потребность в достижениях
—эксперимент-опрос
Проблема: до депрессивно- маниакальных эпизодов Джеральд был очень
уважаемым научным сотрудником. Диагноз “ биполярное расстройство”
и проблемы с физическим здоровьем заставили его уйти из профессии. Со
времени первой госпитализации он потерял оплачиваемую работу. На про-
тяжении курса терапии Джеральд пытался преуспеть в карьере писателя.
Целевое убеждение: “ С момента моей первой госпитализации я не добил -
ся ничего стоящего. Люди будут негативно судить обо мне из-за этого”.
Альтернативное убеждение: “ Люди не судят о других только по количе-
ству опубликованных статей. Они могут думать, что за последние три года
я добился других важных успехов”.
Прогноз: “ Проанализировав свою жизнь и опросив тех, кто меня хорошо
знает, я приду к выводу, что в моей жизни не было ничего ценного, кроме
академической работы до госпитализации”.
Таблица 11.1. Другие эксперименты для проверки мыслей, связанных с маниакальными симптомами
Симптом Когниция Эксперимент Результат
Повышенная Когда я на подъеме, мне Кевин вел дневник своих идей Он обнаружил, что на подъеме идей
креативность лучше думается в течение трех месяцев. Он оценивал появлялось больше, но они не всегда были
качество идей по 10-балльной шкале лучшими его идеями. Ему удалось принять
в моменты подъема и ремиссии более сбалансированную точку зрения
Скачущие мысли/ У меня много великих идей, Гектор записывал свои идеи. Когда его Он обнаружил, что одни его идеи
полет фантазий которые нужно воплотить состояние было более стабильным, повторялись, с другими нельзя было работать,
прямо сейчас. У меня нет он мог различить, какие из них были а с третьими — можно, хотя они не были
достаточно времени, чтобы более реалистичны, а какие нет неотложными
их вынашивать
Напористая речь Друзья наслаждаются моим Фьюми опросила своих друзей о том, Фьюми выяснила, что друзья наслаждались
обществом только тогда, насколько им приятна ее компания ее обществом во всех трех случаях. Она
когда я говорю быстро в трех случаях: когда она говорит пересмотрела свои мысли и пришла к выводу,
быстро, говорит очень мало и говорит что друзьям хорошо с ней независимо от того,
медленно сколько она говорит
Рассеянность Я не могу Марги самостоятельно провела Марги удалось записывать свои мысли
концентрироваться на чем- градуированный эксперимент, в течение не менее 20 минут пять дней
то одном дольше 10 секунд записывая свои мысли около 20 минут каждую неделю независимо от настроения,
каждый день, независимо от того, была На основании этого она пересмотрела свои
она на подъеме или на спаде мысли
Укороченный сон Мне хватает 5 часов Роберт 1) опросил других людей о том, Опрос показал, что 1) большинство людей
ночного сна сколько они спят, и 2) сравнил свои спят ночью 7-8 часов и чувствуют себя
количество сна, работоспособность ужасно, если спят меньше шести часов, и
и паттерны настроения 2) он лучше работает и его настроение более
стабильно, когда спит больше
Окончание табл. 7 7.7
Симптом Когниция Эксперимент Результат
Раздражительность "Я должен делать то, Лерой согласился вести дневник, Лерой понял, что принятие решений лучше
что хочу" чтобы записывать все решения, откладывать до тех пор,пока его настроение
которые хотел принять, и оценивать не станет более стабильным
их, когда его настроение становилось
более стабильным
Рискованное "В этом городе я не могу Камилла провела градуированный Камилла обнаружила, что может проводить
поведение смотреть людям в глаза из- эксперимент, чтобы не избегать время в компании, когда ее настроение слегка
(например, за того, что делаю, когда мое социальных ситуаций и одновременно на подъеме, и не вступать в нежелательные
беспорядочные настроение «на подъеме»" обезопасить себя от рисков половые связи, потому что находится рядом
половые связи) беспорядочного секса (например, с друзьями. Будучи слегка на подъеме,
проводить время с заботливыми она старалась выходить из дома только
и ответственными друзьями) с друзьями (и учитывать мнение другого
человека при принятии решений)
Мания величия "Я слишком особенный, Джеймс согласился посетить группу На групповом занятии Джеймс узнал
чтобы посещать группу один раз в качестве эксперимента, несколько полезных вещей. Во время
по обучению навыкам чтобы проверить свое убеждение перерыва он поговорил с человеком,
самоуправления. Я гораздо которого нашел интересным. Он пересмотрел
более интересный свои мысли и прошел весь курс занятий.
и способный человек, чем Джеймс обнаружил, что другие участники
все участники группы" группы также заинтересовались им
Детали эксперимента: сначала Джеральд и психотерапевт записали все, в чем
Джеральд преуспел за последние три года. При опросе психотерапевт исполь-
зовал сократовский метод и заметил, что Джеральд склонен игнорировать свои
достижения. Затем Джеральд с психотерапевтом составили несколько вопро-
сов, которые он задаст жене, брату и нескольким близким друзьям. Сначала
вопросы были общими (например, “ Каковы, по вашему мнению, мои самые
—
большие достижения ?” ), затем более конкретными (“ Как вы думаете, я еще
—
в чем -нибудь преуспел ?” ) и наконец непосредственно касающимися послед-
*
них трех лет (“ Как вы думаете, я чего-нибудь добился за последние три года?” ).
Результаты эксперимента: все друзья и семья Джеральда считали, что его
успехи не ограничиваются только научной работой, отметив также его до-
стижения в роли отца, смене профессии и борьбе со своим диагнозом.
Рефлексия пациента: Джеральд пришел к выводу, что, несмотря на резуль-
таты эксперимента, не склонен рассматривать перечисленные успехи как
свои достижения. Однако признал, что не все будут судить о нем только
по количеству публикаций и что бесполезно продолжать думать так самому.
Советы: этот эксперимент сопровождался записями в журнале позитив-
ных данных, подтверждающих новое убеждение о себе и других ( см. главу
20 ( о самооценке)).
Эксперимент 11.4: потребность в независимости

поисковый эксперимент
—
Проблема: после выхода из больницы, где Ингрид восстанавливалась по-
сле маниакальной фазы, она поняла, что не может вернуться ни к одной из
домашних обязанностей. Это заставило ее почувствовать свою бесполез-
ность и зависимость от других членов семьи.
Целевое убеждение: “ Я полностью зависима от членов своей семьи ”
Альтернативное убеждение: “ Все в доме участвуют в ведении хозяйства.
Степень участия каждого варьируется в зависимости от индивидуальных
возможностей в разные моменты времени”.
Прогноз: “ Я обнаружу, что другие члены семьи будут нести на себе все до-
машние обязанности ”.
Операционализация прогноза: “ Если прогноз точен, то окажется, что
члены моей семьи постоянно выполняют все домашние обязанности. Если
верно альтернативное убеждение, то окажется, что, те, кто их выполняет,
каждый день или неделю меняются, и я вношу свою лепту”.
ГЛАВА 11. БИПОЛЯРНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 305
Подробности эксперимента: каждый член семьи записывал в журнал то,

что он главным образом делал по дому в течение недели. Журналы были
принесены на сеанс терапии и обязанности были подсчитаны.
Результаты эксперимента: Ингрид выполняла самую большую часть до-
машних дел.
Рефлексия пациента: Ингрид подумала, что раньше брала на себе всю от-
ветственность за домашние дела. Она сравнивала себя с этим стандартом.
Рефлексия психотерапевта: перед началом эксперимента Ингрид была на-
столько убеждена в том, что не “ тянет свою лямку”, что эксперимент про-
водился только с целью помочь ей признать, что она участвует в ведении
хозяйства наряду с другими членами семьи. В итоге это не понадобилось.
Последующие эксперименты: Ингрид хотела восстановить больший кон -
троль над ведением домашнего хозяйства (поскольку считала это своей
обязанностью, а не мужа ), поэтому постепенно увеличивала свои обязан -
ности до уровня, который казался управляемым и не слишком стрессовым.
Убеждения о болезни, стигме, прогнозах и медикаментах

Эксперимент 11.5: оспорить чувство безнадежности
из-за прогнозов на будущее
Проблема: Уильяму недавно поставили диагноз “ БАР”, что на год отсрочи -
ло его карьерные планы. У него никогда не было таких интимных отноше-
ний, о которых он мечтал. После курса терапии у Уильяма была ремиссия,
но наблюдались колебания субклинической депрессии с мыслями о том,
что он навсегда утратил шансы достичь того, чего хотел.
Целевое убеждение: “ Моя жизнь пропала. Люди с психическими пробле-
мами никогда не получают то, к чему стремятся, например работу, партне-
ра, семью”.
Альтернативное убеждение: “ Многие люди с диагнозом биполярного рас-
стройства имеют работу, партнера и семью. Некоторые даже добиваются
больших успехов. Возможно, я тоже смогу”.
Прогноз: “ Если прав я, то все люди с БАР безработные, холостые и без-
детные. Если верна альтернативная точка зрения, то среди них найдутся
обычные и успешные”.
Таблица 11.2. Другие эксперименты для проверки убеждений и предположений, связанных с биполярным
расстройством
Область убеждений Теория А Теория В Эксперимент Результат

Перфекционизм "Если я буду делать "Это вполне 1 ) Сара ради интереса взялась 1 ) Сара признала, что это не
что-то неидеально, нормально — делать за то, в чем была неидеальна означало, что она неудачница;
я стану неудачницей" что-то неидеально" (спорт); 2) она признала, что другие не
2) позже она узнала мнение применяли к ней идеальные
других людей о своих не стандарты, и она не применяла
совсем идеальных успехах; их к другим;
3) она продолжила 3) постепенно она стала
записывать неидеально более спокойно относиться
выполненные дела к выполнению задач
Потребность "Чтобы считаться "Я в первую Джон решил не предлагать Викарий признал
в одобрении хорошим человеком, очередь должен свою помощь, чтобы помочь первоочередность
я должен ставить принимать в расчет новому прихожанину. потребностей Джона
мнение других свои потребности, В ролевой игре на сеансе и согласился попросить кого-то
людей выше а во вторую — терапии он отрепетировал другого выполнить эту задачу
собственного" потребности других настойчивый отказ викарию,
людей" отстаивая свои интересы
Детали эксперимента: пациент и психотерапевт нашли и опросили лю-

дей с БАР о том, есть ли у них карьера, партнеры и семьи. Психотерапевт
—
предоставил свою статистику, а пациент ту, которую нашел в Интернете
и группах самопомощи.
Результаты эксперимента: среди людей с диагнозом “ БАР” и Уильям,
и психотерапевт нашли представителей с нормальной карьерой, отноше-
ниями, партнерами и семьями. Они также обнаружили много знаменито-
стей с БАР, например Спайка Миллигана.
Рефлексия пациента: Уильям стал менее негативно думать о своем бу-
дущем.
Последующие эксперименты: после этого эксперимента Уильям позна -
комился с методами решения проблем, чтобы развивать карьеру, и стра -
тегиями знакомства с новыми людьми, чтобы увеличить шансы на новые
отношения.
—
Советы: одиночество типичный признак людей с БАР. Мы обнаружили,
что группы когнитивной терапии и самопомощи могут первоначально по-
мочь уменьшить чувство изоляции.
Эксперимент 17.6:развенчание представления о степени стигматизации

биполярного расстройства — эксперимент-опрос
Проблема: Сьюзен недавно поставили диагноз “ БАР”. Ее направили к пси -
хотерапевту в стадии ремиссии с остаточными негативными когнициями.
Согласно оценке одна из ее главных проблем заключалась в том, что она не
могла рассказать друзьям о своем диагнозе. Она также была обеспокоена
тем, что не сможет завести новых друзей, если у них самих не будет про-
блем с психическим здоровьем.
Целевая когниция: “ Никто не захочет общаться со мной, узнав мой диа -
гноз”.
Альтернативная точка зрения: это был поисковый эксперимент, который
начинался с эксплицитной альтернативной точки зрения, но постепенно
привел к альтернативной теории, а именно: “ Люди по- прежнему хотят об-
щаться со мной”.
Детали эксперимента: Сьюзен присоединилась к группе людей с БАР,
изучающих навыки когнитивной терапии. После этого она обсудила с пси -
хотерапевтом, следует ли ей подумать о вступлении в группу самопомо-
щи, где проходит обсуждение о необходимости информировать в своем
диагнозе других. В связи с этим был проведен опрос об отношении людей
к психическим заболеваниям.
Результаты эксперимента: сначала Сьюзан познакомилась с людьми с ди -
агнозом “ БАР”. Постепенно о своем диагнозе она начала рассказывать
друзьям, а также новым знакомым, с которыми у нее завязались довери-
тельные отношения. Опрос помог ей обнаружить, что у многих людей без
психических проблем есть друзья с таким диагнозом.
Рефлексия пациента: Сьюзен считала, что при определенных обстоятель-
ствах у нее все еще оставались первоначальные опасения о стигматизации,
но в целом они сильно пошатнулись. Она также призналась, что у нее были
некоторые предрассудки относительно БАР.
Советы: данный поисковый эксперимент вполне мог укрепить целевое
убеждение, поскольку первоначально Сьюзен действительно больше кон -
тактировала с людьми с БАР. Результат эксперимента стал естественным
следствием ее решения постепенно исследовать, что произойдет, если она
расскажет о своем диагнозе ряду людей.
Характерные трудности в когнитивной

терапии при лечении БАР
Чтобы устранить характерные трудности при работе с БАР, в когнитивные
стратегии нужно внести некоторые коррективы. К ним относятся изменение
в подаче материала пациентам с БАР в периоды мании, депрессии и субкли -
нических колебаний настроения. Это может влиять на пациентов, психотера -
певтов и курс когнитивной терапии. Более того, убеждения, которые стано-
вятся важными во время эпизодов гипомании, депрессии и эутимии, значи -
тельно влияют на способ применения когнитивной терапии и способ выбора
—
и использования поведенческих экспериментов. Наконец, БАР это стойкое
заболевание, и психотерапевтам, скорей всего, потребуется осторожность,
чтобы не заразиться безнадежностью. Все эти трудности подчеркивают важ-
ность прочных терапевтических отношений [134]. Неопытным психотерапев-
там рекомендуется найти хорошего супервизора.
Таблица 11.3. Другие эксперименты для проверки убеждений о болезни, стигме, прогнозах и медикаментах
Убеждение Теория А Теория В Эксперимент Результат
О чувстве подъема "О, здорово, сейчас Альтернативная теория Сначала мы рассмотрели Со временем Сара
я наверстаю упущенное" появилась только данные, говорящие о том, обнаружила, что
после этого поискового чего достигла Сара, преимущества больших
эксперимента. Она когда была на подъеме, достижений, полученных
состояла в том, что и сравнили с результатами, за короткий срок,
подъем не помог Саре когда ее настроение было нивелировались их
наверстать упущенное стабильным. Она также вела ценой — физическим
записи о своих настроениях и моральным истощением
и достижениях в последующие дни. Со
временем ей удалось
заметить, что стабильное
настроение вело к более
стабильным результатам
О депрессии "О, нет, это снова Этот поисковый Когда настроение Питера Питер обнаружил,
случилось, и я ничего не эксперимент привел ухудшалось, он пробовал что есть стратегии,
могу с собой поделать" к альтернативной разные способы отвлечения которые он может
теории:"Есть и стратегии оспаривания активно использовать
стратегии, которые мыслей для предотвращения
я могу использовать, депрессии
чтобы предотвратить
депрессию"
Убеждение Теория А Теория В Эксперимент Результат
Убеждения "В том, что я заболел, "Есть много причин, Эдвард записался Эдвард пересмотрел
о болезни виноват я сам" по которым у меня такой в Общество людей свое убеждение и стал
диагноз; большинство с маниакальной придерживаться менее
из них я не мог депрессией и прочитал негативных взглядов
контролировать" несколько биографий о причинах своего БАР
людей с диагнозом "БАР".
Он искал информацию
о причинах и поддержании
расстройства, чтобы
проверить свое
альтернативное объяснение
Медикаменты 'То, что я принимаю Некоторым людям Эдвард поговорил с другими Он пришел к выводу,
и предписания по шесть таблеток в день, нужно принимать людьми (диабетиками что более эффективно
напоминает мне о моей таблетки, когда они и эпилептиками), которые думать, что он принимает
болезни. Другим людям здоровы; иногда это также должны были таблетки, чтобы
не нужно принимать способ предотвратить профилактически принимать оставаться здоровым
медикаменты, когда они болезнь препараты
здоровы"
ГЛАВА 11. БИПОЛЯРНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА | 311
Изменение в подаче материла

Пациенты не могут сразу приступить к когнитивной терапии или любой дру-
гой психотерапии, если у них мания. Кроме того, выздоравливающие от мании
пациенты плохо осознают преимущества терапии [60]. Чаще всего когнитив-
ную терапию начинают во время ремиссии, когда пациенты более клинически
стабильны [134, 212]. Тем не менее клинически стабильные пациенты с БАР все
еще демонстрируют перепады настроения и субклинические колебания, кото-
рые не обязательно являются первыми признаками рецидива [151]. Некоторые
пациенты тревожно реагируют, если считают, что впадают в депрессию или,
гораздо реже, если считают, что у них начинается подъем [134]. Когда это про-
исходит, пациент (а иногда и психотерапевт) часто не хотят проводить пове-
денческие эксперименты, которые представляют угрозу его эмоциональной ста-
бильности. Тщательный мониторинг настроения и ранних предупреждающих
сигналов поможет подсказать, когда и с какой скоростью следует продвигаться
вперед с поведенческими экспериментами.
Когда пациенты восстанавливаются после депрессивного настроения, легко
поддаться на их расслабление при улучшении настроения. Существует риск под-
талкивания пациентов к слишком быстрому восстановлению слишком большой
активности или слишком быстрому переходу к поведенческим экспериментам
и, таким образом, усугубления их стресса и погружения в гипоманию. Избежать
этого возможно, внимательно следя за настроением и тщательно применяя стра -
тегии предотвращения рецидивов путем, например осознания ранних предупре-
ждающих сигналов и триггеров потенциальных эпизодов мании или гипомании,
а также используя план действий, включающий самоконтроль, управление собой
и прием лекарств. Некоторые пациенты могут приветствовать ранние стадии
мании. Неопытные психотерапевты часто испытывают дискомфорт, стремясь
уменьшить стремление пациентов к удовольствию и преодолевая их сопротивле-
ние. Привычная задача когнитивного психотерапевта ( подталкивать пациентов
к приятной активности ) здесь должна уступить место поощрению их к поиску
альтернативной ( менее захватывающей ) активности как в краткосрочной, так и в
долгосрочной перспективе.
Пациенты, у которых начинается подъем, часто слишком оптимистично
оценивают свой прогресс и стремятся к ранней выписке [ 212]. Использование
копинг-стратегий для снижения чрезмерной активности сильно уменьшает
вероятность появления рецидивов маниакального синдрома [136], поэтому
психотерапевты должны быстро помочь пациентам использовать стратегии
снижения настроения, например с помощью приема дополнительных меди -
каментов. Изменение подачи материала для пациентов с БАР требует от пси -
хотерапевта гибкости, поскольку для этой группы пациентов не всегда можно
следовать фиксированному формату [ 212 ].
Установки и убеждения
Для этих пациентов типичны убеждения о социальном принятии, перфек-
ционизме, самостоятельности и достижении цели, которые могут влиять на их
участие в когнитивной терапии. Поэтому, чтобы вовлечь этих пациентов в по-
веденческие эксперименты, психотерапевтам, возможно, потребуется больше
времени, чем с пациентами с униполярной депрессией [211]. Психотерапевты
должны с осторожностью подходить к желанию некоторых из них быть “ хо-
рошими ” пациентами, стремящимися к “ идеальному” лечению, как к индика -
тору более широкой системы убеждений. Убеждения других пациентов с БАР,
связанные с потребностью в независимости и самостоятельности, объясняют
то, почему некоторые из них испытывают трудности с признанием своих нега-
тивных чувств [254 ], а другие избегают обсуждения своих маниакальных или
депрессивных эпизодов [213].
С помощью поведенческих экспериментов психотерапевты могут побудить
пациентов опробовать поведение, оспаривающее потребность нравиться, де-
лать все правильно, чего-то добиваться или быть независимым. Эти убежде-
ния часто имеют как позитивные, так и негативные последствия, поэтому их
не опровергают сразу, а с помощью сократовского метода исследуют их полез-
ность. Далее поведенческие эксперименты используют для проверки альтер-
нативных, более полезных убеждений. Чтобы изменить давно существующие
убеждения, часто требуется серия поведенческих экспериментов в течение
длительного периода времени.
Устойчивое расстройство
Биполярное расстройство —
это устойчивое состояние, часто остающееся
с пациентами на всю оставшуюся жизнь [ 96]. Психотерапевтам нужно донести
до них, что когнитивная терапия своей целью ставит не столько излечение, сколь-
ко принятие и предотвращение рецидивов наряду с улучшением психосоциально-
го состояния. Она не подходит для оспаривания таких дистрессовых мыслей, как
“ Мне нужно принимать лекарства до конца жизни” или “ Мне придется сказать
будущим работодателям, что я серьезно болен”, поскольку они могут оправдать-

ся. Также некоторые маниакальные эпизоды часто приводят к трагическим по-
следствиям, включая несчастные случаи, финансовые потери или распад семьи.
Психотерапевты должны с осторожностью помогать пациентам реально оцени-
вать свои обстоятельства , чтобы изменить такие катастрофические или дихото-
мические мысли, как “ Я неудачник, потому что у меня БАР” или “ Со мной можно
общаться, только когда я на подъеме, на спаде я никуда не гожусь”.
Для решения этих проблем можно привлекать близких людей , но только
при согласии самого пациента. Например, родственники могут помочь с ин -
формацией о ранних предупреждающих сигналах и с “ проверкой реально -
стью” , оказывать постоянную поддержку пациентам, смирившимся со своим
диагнозом , и помогать в проведении поведенческих экспериментов. Страх
некоторых пациентов перед разговором с членами семьи о своей болезни сам
по себе может стать предметом поведенческого эксперимента ( например, см.
[212] ) . Также важно помочь пациентам поддерживать связь с другими специ -
алистами, участвующими в их лечении .

Читателям специально рекомендуем главу 10, посвященную поведенческим
экспериментам при депрессии. Однако использовать их для пациентов с БАР
нужно с осторожностью из - за опасности провоцирования маниакального
эпизода. В главе 14 также можно найти полезные эксперименты, посвящен -
ные бессоннице и заниженной самооценке. Следующая далее глава о психо -
зах содержит полезные эксперименты, помогающие справиться с бредовыми
убеждениями, а также эксперименты, проверяющие их устойчивый характер.
1 . Basco, М. and Rush, А. ( 1996 ) . Cognitive behavioral therapy for bipolar disor-
der. Guilford Press, New York.
2. Lam, D., Jones, S., Bright, J., and Hayward, P. ( 1999 ) . Cognitive therapy for
bipolar disorder: a therapists guide to concepts, methods and practice. Wiley,
Chichester.
3. Scott , J. ( 2001 ) . Overcoming mood swings: a self -help guide using cognitive be -
havioural techniques. Robinson, London.
Поющие под дождем
Муж с женой с сексуальными проблемами, общавшиеся между собой
в подчеркнуто холодной манере, работали над улучшением коммуника -
ции. Он был фетишистом прорезиненных предметов гардероба, и она го-
ворила, что больше не находит его привлекательным. Тем не менее однаж -
ды между сеансами их поведение резко изменилось. Они стали нежными
и внимательными друг к другу. На сеансе пара много работала с психоте-
рапевтом над тем, чтобы понять, почему произошла такая резкая переме-
на, и создать прочную основу для улучшения отношений. Ответы не были
найдены. Когда сеанс закончился, оба надели верхнюю одежду и ушли.
Психотерапевт из окна наблюдал за тем, как два прорезиненных макинто-
ша и две пары резиновых сапог исчезают в завесе дождя.
ГЛАВА 12
Психотические симптомы
Хелен Клоуз
Стефан Шуллер
Введение
В самом узком понимании психотические симптомы ограничиваются бре-
дом или сильными галлюцинациями. Бред определяется как “ ошибочные
убеждения, как правило, включающие неверное толкование ощущений или
переживаний” (DSM-IV-TR; АРА 2000 ). Там же указывается, что превалиру-
ющие культурные нормы влияют на то, считается ли убеждение бредовым.
Галлюцинации определяются как “ искаженное или преувеличенное... воспри-
ятие” (там же).
Типичные симптомы психоза включают “ внутренние голоса” или удержи-
ваемые бредовые убеждения, например о том, что за пациентом наблюдают,
упоминают о нем в телевизионных программах или газетах, читают его мыс -
ли. Умственные процессы и поведение становятся дезорганизованными.
Хотя бред и галлюцинации являются наиболее заметными признаками
психоза, большинство пациентов часто страдают от связанных с ними эмоци-
ональных расстройств, например депрессивного настроения или тревожно -
сти. Характерны также и сопутствующие нарушения, например пониженная
эмоциональность, бедность речи, апатия, социальная изоляция и дефицит
внимания. При сохранении этих симптомов, как правило, возникает вторич-
ное социальное расстройство.
Психотические симптомы обычно носят эпизодический характер, и у мно -
гих пациентов возникает более одного эпизода психоза. После восстановле-
ния от острого психоза у многих сохраняются остаточные симптомы.
Из -за сложной и многогранной природы психотического расстройства
каждый отдельный случай значительно отличается от другого [ 87, 234 ]. При
столь большом разнообразии когнитивная формулировка может гарантиро-
вать полезную концепцию лечения.
316 I ГЛАВА 12. ПСИХОТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Разные когнитивные модели пытаются обосновать отдельные феномены
и аномальные переживания людей с психозами. Мы выделили три ключевых
теоретических концепции, определяющих клиническую практику.
.
1 Согласно модели уязвимости -стресса ( например, [ 160 ] ), давно присут-
ствующая биопсихосоциальная уязвимость пациента взаимодействует
с более непосредственными стрессорами, вызывая психотический эпи -
зод. Триггерами могут быть жизненные события, стрессовое окружение
или употребление наркотиков. Эта модель допускает возможность сни -
жения уязвимости для рецидивов за счет управления стрессом и про-
движения активного копинга.
.
2 Общую когнитивную модель эмоционального расстройства Бека [16]
можно использовать для формулировки развития психоза, соединив
вместе предрасположенность, причинные и поддерживающие факторы
таким образом, чтобы управлять лечением и помогать психотическим
пациентам осмыслить свои симптомы. Решающую роль здесь играют
поддерживающие их циклы когнитивных и метакогнитивных оценок,
эмоции и поведение, а также негативные глубинные убеждения и дис-
функциональные предположения. В контексте этой модели поведен-
ческие эксперименты играют важную роль в уменьшении избегания
и продвижении “ проверки реальностью”.
.
3 Большое количество появляющихся исследований предлагает более
конкретные когнитивные модели, изучающие то, как психоз влияет
на восприятие и интерпретацию. Например, Фоулер [87] рассматривает
психотическое расстройство как расстройство метакогнитивных про-
цессов: “ Главная проблема, лежащая в основе многих психотических
переживаний и убеждений, определяется как проблема мышления или
суждения о собственных мыслях” ( с. 43). Помимо того, что психотиче-
ские мысли причиняют дистресс и нарушают функционировании, они
неправильно приписывают свое происхождение внешнему источнику
( например, “ Он посылает агрессивные мысли в мою голову” ).
Развивая эти идеи, Гарети с коллегами [91] представили подтвержденную

эмпирическими данными модель, которая объединила последние исследова -
ния психозов. У людей с уязвимостью для психоза неблагоприятные окружаю-
щие условия вызывают эмоциональные изменения и нарушают когнитивные
ГЛАВА 12. ПСИХОТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ | 317
процессы внимания, восприятия и суждения. Затем осознанные аномальные

переживания приписываются внешнему источнику, что вызывает эмоцио-
нальный дистресс, физиологическое возбуждение и поиск объяснений. Эта
модель объясняет возникновение как иллюзий, так и галлюцинаций.
Люди с психозом также склонны делать необоснованные выводы, осо-
бенно в отношении социально значимых событий: например, находящийся
в дистрессе и растерянности уязвимый человек может интерпретировать смех
отдельных людей на улице как насмешку над собой. Для таких пациентов так-
же характерна склонность приписывать причины негативных последствий
внешним факторам, особенно другим людям. Кроме того, считается, что неко-
торых пациентов характеризует непонимание социальных взаимоотношений:
особые трудности у них вызывают суждения о намерениях других. Вместе все
эти искажения приводят к тому, что собственные действия воспринимаются
пациентом как непреднамеренные, мысли кажутся чужими голосами или вну-
шаемыми другими людьми, а два отдельных события представляются связан -
ными причинно-следственной связью.
Метакогнитивные убеждения об опасности, силе галлюцинаций [37] и о
себе (например, “ Внутренние голоса говорят мне, что делать, а это значит, что
я никчемен” ) могут усилить поддерживающие симптомы процессы, влияя
на искажение внимания, эмоциональный дистресс и стратегии избегания [50 ].
Дисфункциональные схемы, часто связанные с ранним неблагоприятным
окружением и включающие темы социального унижения и подчинения, так -
же сильно поддерживают психотические симптомы.
Наконец, хотя изоляция и избегание рассматриваются как факторы под-
держания большинства психических проблем, психотические пациенты де-
монстрируют самые крайние и полные формы избегания, вплоть до когни-
тивного, поведенческого и эмоционального “ отключения” [ 240 ].
Когнитивная терапия психозов фокусируется на убеждениях и мыслях,
которые вызывают дистресс или мешают человеку функционировать. Они
включают убеждения о галлюцинациях и бреде, а также о диагнозе, прогнозе,
медикаментах и стигме. Также полезно работать с “ не психотическими” мыс-
лями и убеждениями ( например, с мыслями о принятии другими или нега -
тивной оценке, как в случае социальной тревожности; см. главу 7). Типичные
когнитивные темы включают: уязвимость для вреда, социальную изоляцию,
потерю контроля, внутреннюю ущербность и завышенные стандарты [87] .
Хотя эти темы клинически узнаваемы, они еще должны быть валидированы
в исследованиях. В этой главе мы выделили три общие категории когниций:
убеждения, связанные с бредом, внутренними голосами и другими психоти -
ческими проблемами.
Бредовые убеждения
Убеждения о преследовании побуждают пациентов думать, что с ними ( или
с кем -то из их близких) каким -то образом злонамеренно обращаются ( напри -
мер, “ Люди на улице хотят поймать меня ” ). Бредовые убеждения отражают
завышенное ощущение собственной ценности, силы, знаний, идентичности
или особых отношений с известными людьми (например, “ Я могу управлять
миром” ). Другие типичные бредовые идеи включают представления о внуше-
нии ( например, “ Мой сводный брат посылает мне эти агрессивные мысли” ) ,
передаче мыслей другим людям (например, “ Я не могу ездить в обществен -
ном транспорте, потому что каждый точно знает, о чем я думаю” ), убеждения
о телепатии ( например, “ Я знаю, о чем вы думаете” ) и иллюзии о собственной
известности ( например, “ Журналы или газеты ссылаются на меня” ).
Убеждения о внутренних голосах

Чадвик [ 37] описывает типичные убеждения о внутренних голосах. Часто
они воспринимаются как всесильные ( например, “ Я должен подчиняться сво-
ему внутреннему голосу” ): пациенты боятся их ослушаться и полагают, что не
могут на них повлиять. От многих внутренних голосов создается впечатление,
что они “ знают” все о пациенте или вездесущи ( например, “ Мой внутренний
голос знает все мои сокровенные мысли” ).
Другие важные убеждения касаются происхождения и/ или принадлежно-
сти внутренних голосов (например, “ Внутренний голос в моей голове это —
моя бывшая жена, которая продолжает меня преследовать” ) и объяснения их
появления ( например, “ Я слышу их, потому что я плохой” ). В большинстве
случаев пациенты считают, что внутренние голоса являются отражением же-
лания причинить вред или помочь. Злобные голоса рассматриваются как про-
явление незаслуженного преследования или заслуженного наказания. Добрые
голоса отражают темы защиты, руководства или особого интереса к пациенту.
Другие проблемные убеждения, связанные с психозом

Психоз часто сопровождается вторичной недееспособностью, включая по -
терю ролей, снижение социального статуса и угрозу для отношений. Фоулер
[87] считает, что некоторые из этих психотических убеждений могут быть
вызваны проблемами, с которыми часто сталкиваются пациенты ( например,
чувство неудачи может быть вызвано трудностями на работе или в отношени -
ях). Часто наблюдаются убеждения об обреченности на социальную изоляцию
—
или о внутренней неполноценности ( например, “ Я неудачник” ) , как и ког-
ниции, связанные со стигмой (например, “ Другие узнают... и будут думать обо
мне плохо” ). Также имеют место устойчивые негативные самооценки [ 50 ].
Пагубные стереотипы о психозе могут привести к деморализации, сниже-
нию социальной активности и постпсихотической депрессии [192]. У многих
пациентов наблюдается дефицит разного рода поведения (“ негативные сим-
птомы ” ) , который поддерживается такими когнициями, как “ Никто не будет
со мной разговаривать, потому что я выгляжу психически больным”. Такая
мысль может побудить пациента избегать выходов из дома, что приведет
к еще большей тревоге, меньшим возможностям для взаимодействия и после-
дующему сужению круга общения. Некоторые пациенты активно избегают
аффекта из-за таких когниций, как “ Я должен избегать интенсивных эмоций ”.
• Бредовые убеждения
Эксперимент 12.1: передана мыслей
Эксперимент 12.2: чтение мыслей
Эксперимент 12.3: бред величия
Табл. 12.1: другие эксперименты по оспариванию бредовых убеждений
• Убеждения о внутренних голосах и других галлюцинациях
Эксперимент 12.4: оспаривание всесилия внутренних голосов
Эксперимент 12.5: внутренние голоса как бегущая строка комментариев
( низкая самооценка )
Табл. 12.2: другие эксперименты по оспариванию убеждений о внутренних
голосах
• Другие проблемные не психотические убеждения
Эксперимент 12.6: низкая самооценка и стигма
Эксперимент 12.7: оспаривание избегания эмоций
Эксперимент 12.8: замкнутость и социальная изоляция
Табл. 12.3: другие эксперименты по оспариванию проблемных не психоти -
ческих убеждений
Бредовые убеждения
Эксперимент 12.1: передача мыслей
Проблема: в детстве над Дэвидом издевался сводный брат Стивен. Во
взрослом возрасте у братьев продолжали складываться сложные отноше-
ния. Дэвид сообщил, что его посещают агрессивные мысли, когда он на -
ходится в присутствии Стивена. Он объяснял это как то, что его сводный
брат посылает ему эти мысли.
Целевая когниция: “ Стивен посылает мне агрессивные мысли”.
Альтернативная точка зрения: “ Я злюсь при виде Стивена, потому что
—
все мое детство он издевался надо мной. Возможно, эти мысли мои соб-
ственные гневные мысли”.
Прогноз: “ Если верна альтернативная точка зрения, то намеренное раз-
мышление о Стивене на сеансе терапии, когда его нет рядом, может приве-
сти к подобным гневным мыслям ”.
Операционализация прогноза: “ Если у меня во время сеанса при размышле-
нии о Стивене появятся гневные мысли, это подтвердит альтернативную точку
зрения. Чем больше эти мысли будут похожи на те, которые возникают у меня,
когда мой брат рядом, тем больше это будет подтверждать новую идею”.
Эксперимент: Дэвид записал мысли, которые у него появлялись в присут-
ствии брата, и передал их психотерапевту. Затем ему было предложено по-
думать о своем брате на сеансе и описать мысли, которые у него появились.
Он также записал их и сравнил с первым набором мыслей.
Результаты: и психотерапевт, и пациент согласились, что оба набора мыс-
лей очень схожи.
Рефлексия: Дэвид решил, что, скорее всего, это были его мысли.
Психотерапевт посочувствовал ему и порекомендовал признать совер-
шенно нормальным присутствие гневных мыслей о ком- то, кто издевается
над ним.
Эксперимент 12.2: чтение мыслей

Проблема: Рут считала, что может читать мысли других людей, включая
психотерапевта. Это приводило к большому дистрессу, поскольку она ча -
сто “ читала” неприятные мысли других людей о себе.
Целевая когниция: “ Я могу читать мысли других людей. Я знаю это, по-
тому что могу сказать, о чем думает моя сестра. Моя подруга звонит тогда,
когда я думаю о ней, и я знаю, когда мой папа из-за чего-то злится”.
Альтернативная точка зрения: “ Я не могу читать мысли других людей, но,
возможно, лучше чувствую тех, с кем близка. Одни из них более предска -
—
зуемы, а другие менее. У меня есть близкая подруга, которая звонит ре-
гулярно, и у меня хорошо получается предсказывать, когда это произойдет
в следующий раз. Я чувствительна к таким невербальным сигналам, как
поза, жесты и т.д. Я часто тревожусь о том, что люди осуждают меня”.
Прогноз: “ Если я умею читать мысли других людей, то должна знать, о чем
думает психотерапевт”.
Операционализация прогноза: если начальное убеждение Рут верно, она
должна точно прочитать мысли психотерапевта. Если верна альтернатив-
ная точка зрения, Рут может угадать общие невербальные сигналы, но не
конкретные мысли.
Эксперимент: психотерапевт опасалась, что убеждение Рут определенным
образом повышает ее самооценку, поэтому исследовала, что будет чув -
ствовать Рут, если новая мысль окажется более точной. Обсуждая плюсы
и минусы каждой теории, Рут поняла, что предпочла бы, чтобы целевая
когниция оказалась неверна. Затем психотерапевт изобразила счастливое
задумчивое выражение лица, представляя что- то приятное, предвари -
тельно записав мысли на бумаге. Затем она попросила Рут угадать, что она
чувствует и о чем конкретно думает. Предположения Рут были записаны
и сопоставлены с мыслями психотерапевта.
Результаты: Рут догадалась, что психотерапевт думала о чем -то приятном,
но не смогла подробно описать ее мысли.
Рефлексия: психотерапевт обсудила с Рут, что люди могут быть воспри -
имчивы к невербальным сигналам, которые позволяют им угадывать об-
щий ход чьих-то мыслей. Опираясь на опыт, а не телепатию, иногда можно
предсказать, что кто-то скажет, например, “ Обычно ты звонишь, если мы
не виделись больше недели”, а не “ Я узнала, что ты собираешься позвонить,
потому что прочитала твои мысли”. Точно так же, если нам знакомы чье-то
322 I ГЛАВА 12. ПСИХОТИЧЕСКИЕ симптомы
типичное поведение, выражение лица и манера говорить, мы можем о чем-
то догадаться, например “ Ты думаешь о папе” ( потому что ты всегда уси -
ленно моешь посуду, когда думаешь о нем ).
Дальнейшая работа: дальнейшие попытки прочитать невербальные сиг-
налы ( например, грустное или удивленное выражение лица ) были проте-
стированы на сеансе.
Советы: этот эксперимент с пациентом можно провести и наоборот, если
он считает, что люди могут читать его мысли. Здесь при необходимости
можно использовать близких ему людей ( например, “ Ты узнала, что я ду-
маю о папе, потому что прочитала мои мысли или потому что я всегда так
себя веду, когда думаю о нем ? ” ).
Эксперимент 12.3: бред величия

Проблема: Дженни была уверена в том, что может управлять событиями
с помощью своих мыслей. Их сила не была ограничена во времени, поэтому,
если то, о чем Дженни думала, случалось спустя много лет, она была полно-
стью уверена, что это произошло благодаря ее мыслям. Хотя Дженни пугали
эти способности, они также помогали почувствовать ее силу. Главным дока-
зательством ее уверенности было то, что когда-то она пожелала смерти плохо
относившему к ней человеку, и через десять лет он умер (естественной смер-
тью). Последним доказательством была ее мысль о том, что родители могут
продлить свой отпуск и приехать позднее. Когда они позвонили и сказали, что
задерживаются, она на 90% была уверена, что это произошло из-за ее мыслей.
Целевая когниция: “ То, о чем я думаю, иногда случается”.
Альтернативная точка зрения: “ У меня нет такой силы. Иногда то, о чем
я думаю, происходит случайно”.
Прогноз: уверенность Дженни в силе своих мыслей распространялась
на все. Например, она считала, что может управлять тем, на какую сторону
упадет подброшенная вверх монета.
Операционализация прогноза: было решено провести эксперимент с под-
брасыванием монеты, но поскольку было только два возможных варианта,
Дженни могла оказаться правой на 50% только по воле случая. Поэтому
было заранее согласовано, что доказательством ее силы станет правильное
предсказание результатов подбрасывания 50 монет.
Эксперимент: психотерапевт подбрасывала монетку, проверяя предсказа-
ние Дженни о том, на какую сторону она приземлится. Это должно было
происходить 50 раз, но и Дженни, и психотерапевт согласились, что могут

прекратить эксперимент, если ничего не будет получаться.
Результаты: Дженни отказалась от эксперимента. Когда психотерапевт опять
проверила, как будет Дженни себя чувствовать, если ее убеждение окажется
ошибочным, то пришла к выводу, что для нее это будет слишком болезненно.
Рефлексия: Дженни призналась, что, хотя ее “ сила” причиняла ей неко-
торый дистресс, иногда она позволяла ей почувствовать себя хорошо.
Психотерапевт отнеслась к этому с уважением, но оставила вариант откры -
тым для дальнейших экспериментов, если когда - нибудь наступит момент,
при котором издержки ее убеждения будут превышать преимущества .
Дальнейшая работа: если этот эксперимент пройдет успешно, пациент мо-
жет почувствовать, что способен проверить свою теорию с помощью более
значимых стимулов.
Советы: этот пример подчеркивает необходимость регулярно, на каждом
этапе эксперимента, вместе с пациентом проверять издержки и преимуще-
ства проверки его убеждения и осознавать, что у кажущихся нереальными
или бесполезными идей могут быть преимущества.
Убеждения о внутренних голосах

и других галлюцинациях
Эксперимент 12.4: оспаривание всесилия внутренних голосов
Проблема: Роберта исключили из университета, после чего он изо всех
сил старался не потерять работу и сохранять чувство целеустремленности
в жизни. Он намекал на то, что отвлекается на угрожающие и оскорбляю-
щие его внутренние голоса, но не хотел говорить о своих переживаниях.
Целевая когниция: “ Я ни с кем не могу говорить о своих внутренних голо-
сах; они уничтожат меня, если я не сделаю то, что они скажут”.
—
Альтернативная точка зрения: “ Внутренние голоса это часть моего раз-
ума, которую я считаю “ слишком горячей ” чтобы совладать с ней прямо
сейчас. Я часто не обращаю внимания на внутренние голоса, и до сих пор
они не причинили мне никакого вреда ”.
Прогноз: “ Если я раскрою психотерапевту некоторые подробности о своих
внутренних голосах, они мне навредят ”.
Таблица 12.1. Другие эксперименты по оспариванию бредовых убеждений
Целевая когниция Альтернатива Эксперимент Результат Вывод
Мания преследования "Никто не шепчется Необходимо проследить, Только двое коллег Двое перешептывающихся людей —
Мои коллеги на работе за моей спиной. сколько коллег перешеп- перешептываются. друзья
что-то замышляют про- Возможно, друзья тываются, подсчитать их Они проводят все
тив меня. Они шепчутся перешептываются и проверить, являются ли обеденные перерывы
за моей спиной друг с другом, они друзьями вместе
потому что нам не
положено говорить"
Идеи об упоминании "Мой мозг подшу- Нужно вместе с другими "Никто не заметил "Когда у меня ухудшение, как правило,
Обо мне часто упоми- чивает надо мной. читать журналы, смотреть упоминание обо мне я слишком личностно воспринимаю то,
нают в журналах или Это один из моих телевизор и узнать у них, по телевизору или что вижу и слышу, потому что мой мозг
на телевидении симптомов, когда замечают ли они это в журналах" подшучивает надо мной"
у меня ухудшение"
Передача мыслей "Малышка больше Необходимо последить за "Ребенок перестал "Дети часто плачут, особенно когда
Моя маленькая дочь привыкла к моей тем, как много малышка плакать, когда голодны, им некомфортно, они больны
улавливает мои нега- жене и хочет грудно- плачет, когда находится насытился. Ее плач и тщ. Это не связано лично со мной"
тивные сигналы, когда го молока, которое с матерью или другими с другими людьми
я нахожусь рядом с ней. я не могу ей дать" людьми. Необходимо напоминал плач со
Она плачет без умолку отметить, перестанет ли она мной"
плакать, когда будет сыта
Мания величия "Хотя я хороший Он записал соло на гитаре "Соло Анди оценили Психотерапевт поддержал Анди, чтобы
Анди считал себя гитарист, это не с подражанием местным ги- как хорошее, но не он чувствовал себя позитивно после
гениальным в музыке. единственное мое таристам. Был произведен лучшее" оценки его игры как хорошей Был
.
Несмотря на многие достижение. Более опрос о том, какую запись использован график активности, чтобы
прослушивания, его не полезно развивать люди считают лучшей повысить уверенность в целесообраз-
принимали в музыкаль- другие наклонности" ности занятий приятной и полезной
ные группы. Это вызвало активностью.
у него дистресс и непри- Совет: этой работе должен предше-
ятие других вещей ствовать сократовский метод исследо-
вания всех плюсов и минусов потреб-
ности быть "особенным"
Операционализация прогноза: если целевая когниция верна, то вначале

дистресс усилится, а за ним последует наказание внутренних голосов. Если
верна альтернативная точка зрения, то дистресс все равно вначале усилит-
ся, а затем, к концу сеанса, появится чувство расслабления или облегчения,
а не наказание.
Эксперимент. Роберт согласился описать внутренние голоса и рассказать
во время сеанса психотерапевту о том, кому они принадлежали.
Результаты: Роберт заметил, что слышал внутренние голоса только тогда,
когда концентрировался на них. Он описал первоначальное усиление тре-
вожности, как и предсказывали обе теории, а затем уменьшение дистресса
к концу сеанса, как предсказывала альтернативная точка зрения.
Рефлексия: “ То, что я чувствовал, было нормальной тревогой из- за боязни
рассказать другому человеку о болезненных вопросах. Мой психотерапевт
поможет мне избавиться от тревоги к концу сеанса, если я открыто расска -
жу ему, что происходит в моей голове”.
Дальнейшая работа: можно распространить эксперименты на другие слу-
чаи “ неподчинения” внутренним голосам и зафиксировать результаты.
Советы: чтобы отвлечь пациента от возможных болезненных воспомина -
ний, во время сеанса психотерапевты должны занять эмпатическую пози -
цию, предложить нормализующие характеристики и ближе к концу сеанса
сосредоточиться на “ здесь и сейчас”.
Эксперимент 12.5: внутренние голоса как бегущая строка

комментариев (низкая самооценка )
Проблема: более 10 лет Хьюго слышал внутренние голоса, непрерывно
комментирующие его повседневные действия. С того момента как он вста-
вал, он слышал, как они комментируют его обычный распорядок, словно
зачитывают инструкции ( например, “ Сделай чашку чая... сядь... возьми
утреннюю газету. .. прочти заголовки” ). Для Хьюго это означало, что он
никчемен и нуждается в управлении внутренними голосами.
Целевая когниция: “ Я не могу выполнять самые простые повседневные дей-
ствия без моих голосов, которые направляют меня. Должно быть, я никчемен”.
Альтернативная точка зрения: “ Я могу выполнять повседневные задачи
без направляющего меня внутреннего голоса. Хотя голоса как будто меня
инструктируют, они просто комментируют то, что я делаю, и я могу дей -
ствовать по-другому”.
Прогноз: распорядок дня Хьюго изо дня в день не менялся. Вместе с психо-
терапевтом они обсудили способы, которыми он может попытаться одним
утром изменить распорядок и проверить, будут ли голоса комментировать
такое изменение. Хьюго подумал, что изменить распорядок хотя и возможно,
но сложно, и голоса будут заставлять его придерживаться старого графика.
Операционализация прогноза: если Хьюго сможет придерживаться дру-
гого распорядка, спланированного вместе с психотерапевтом, он почув-
ствует, что альтернативная теория верна. Тогда его внутренние голоса бу-
дут просто комментировать новый распорядок и представлять собой лишь
бегущую строку. Если внутренние голоса будут призывать его вернуться
к прежнему распорядку, нужно прибегнуть к заранее разработанным стра -
тегиям, например обратиться за поддержкой к обслуживающему персона-
лу стационара, где находился Хьюго, чтобы придерживаться нового распо-
рядка. Психотерапевт посоветовал Хьюго рассматривать даже небольшие
изменения в своем распорядке как подтверждение новой теории.
Эксперимент: новый утренний распорядок был разработан при содей-
ствии дежурного по стационару, в котором находился Хьюго. Он включал
самое важное, что ему нужно было сделать, но в несколько ином порядке.
Результаты: как Хьюго и предсказывал, сначала он услышал внутренний
голос, говорящий ему делать все, как и обычно. Когда Хьюго придерживал-
ся нового распорядка, его внутренний голос превратился в бегущий ком-
ментарий по этому поводу.
Рефлексия: хотя первоначальная уверенность Хьюго уменьшилась, его глу-
бинное убеждение в своей “ никчемности” осталось неизменным. Он стал
более склонен представлять внутренние голоса как отражение своих мыс-
—
лей, а бегущий комментарий как комбинацию привычки и скуки.
Дальнейшая работа: опираясь на выводы Хьюго, естественным продол-
жением эксперимента была проверка теории скуки путем добавления дел
в его распорядок. Эта интервенция, несмотря на поддержку психотерапев-
та, оказалась для Хьюго слишком сложной.
Советы: несмотря на то что в целом интервенция не была полностью
успешной, Хьюго остался доволен тем, что смог переосмыслить причину
появления внутренних голосов, и представил их в виде “ бегущих коммен -
тариев”. Психотерапевты должны быть внимательны к этим небольшим,
но значительным изменениям у своих пациентов.
Таблица 12.2. Другие эксперименты по оспариванию убеждений о внутренних голосах
Целевая когниция Альтернатива Проверка Результат Вывод
Внешний источник "Эти внутренние "Необходимо проверить, Другие не слышат "Это подтверждает, что
"Внутренние голоса, голоса могут быть слышат ли значимые для меня внутренние голоса голоса исходят от меня"
которые я слышу, моими мыслями, люди эти внутренние голоса" Дальнейшая работа
посылает внешняя сила" которые я нахожу над пониманием содержания
слишком сложными, голосов и их влияния
поэтому считаю их на пациента
приходящими извне"
Негативная самооценка "Уровень освещения Необходимо Видения появляются, "Иногда я думаю, что
"Я вижу дьявола, потому и то, как я чувствую 1) перечислить сильные только когда я не я плохой, потому что
что я плохой" себя в это время, стороны человека, включив могу четко видеть (в предвзято отношусь
могут влиять на мое опрос друзей и членов семьи; сумерках) и ничем к себе. Я должен был
переживание" 2) на основе сильных не занят. Сейчас интерпретировать видения
сторон составить график я чувствую себя менее как плохое самочувствие
поглощающей активности; напуганным этими на тот момент",
3) отслеживать ситуации, когда видениями Совет: необходимо
освещение плохое и он продолжать вести журнал
находится один; позитивных данных (см.
4) сопоставить появление главу 20 (о самооценке))
видений и состояния
дистресса
Неконтролируемость "Мои внутренние "Я спровоцирую внутренние Я сохраняю "Я могу до некоторой степени
"Голос моего насильника голоса становятся голоса тем, что буду активно определенный контролировать внутренние
появляется и исчезает более интрузивными, вспоминать ситуации из детства, контроль голоса с помощью
в моей голове если что-то а затем постепенно избавлюсь над внутренними отвлечения. Теперь мне
по собственной воле, напоминает мне от них, концентрируясь на чем- голосами спокойнее"
чтобы мучить меня" о моем детстве" то другом"
328 I ГЛАВА 12. ПСИХОТИЧЕСКИЕ симптомы
Другие проблемные не психотические убеждения
Эксперимент 12.6: низкая самооценка и стигма
Проблема: Люк хотел сделать академическую карьеру, но не преуспел
в этом из-за нескольких психотических эпизодов. Он остался с рядом нега -
тивных симптомов и вел замкнутый образ жизни. Его глубинным убежде-
—
нием было то, что он неудачник, и все вокруг это знают.
Целевая когниция: “ Для всех окружающих очевидно, что у меня психиче-
ское заболевание, и я выгляжу как неудачник”.
Альтернативная точка зрения: “ Я стесняюсь себя, но в глазах других я вы-
гляжу обычным человеком”.
Прогноз: “ Из целого ряда других людей во мне узнают неудачника”.
Операционализация прогноза: из поставленных в ряд десяти человек
опрошенные укажут на Люка как на неудачника. Требуется как минимум
десять наблюдателей, и более 50% из них должны подтвердить начальную
точку зрения Люка.
Эксперимент: Люк согласился сделать фотографию в полный рост. Она
была прикреплена на доску рядом с фотографиями девяти других добро-
вольцев (также в полный рост ). Люк был доволен тем, что они были “ обыч-
ными людьми из толпы”. Более двадцати человек были опрошены на пред-
мет того, выделялся ли кто- нибудь на фотографиях, и если да, то чем имен-
но. Их также спросили, выглядел ли кто- нибудь более успешным или более
неудачливым. Если ответы были отрицательными, Люк просил их выбрать
двух человек, которые с наибольшей вероятностью выглядели успешными
и с наибольшей вероятностью выглядели неудачниками.
Результаты: оказалось, что никто не выделялся ни в одну, ни в другую сто-
рону. Два человека получили по 20% голосов как выглядевшие наиболее
успешными, а голоса за неудачников разделились более равномерно. Люк
набрал менее 5% голосов ( т.е. только один человек, когда его вынудили,
указал на него как на похожего на неудачника).
Рефлексия: Люк был чрезвычайно доволен результатом и большой вероят-
ностью того, что выглядел, как обычный человек.
Дальнейшая работа: психотерапевт порекомендовал Люку наблюдать за
тем, как выглядят другие ( за их манерой одеваться, за позой, движениями
и т.д.), а также поддерживать образ “ обычного человека” ( заботиться о себе
и принимать более расслабленную позу, находясь на людях).
Советы: вслед за этим последовала работа по повышению самооценки
(см. главу 20) и управлению тревогой.
ГЛАВА 12. ПСИХОТИЧЕСКИЕ симптомы | 329
Эксперимент 12.7: оспаривание избегания эмоций

Проблема: у Саманты пять лет назад был единственный психотический
эпизод, но восстановление было частичным; она страдала избыточным ве-
сом, упадком сил и очень низкой эмоциональностью. В истории болезни
было написано, что у нее были травмирующие воспоминания о событиях,
которые привели к госпитализации. Она ударила по лицу своего отца (“ на-
дсмотрщика” ), а он вызвал полицию, чтобы ее госпитализировали.
Целевая когниция: “ Я должна избегать сильных эмоций или “ « раскачива-
ния лодки », чтобы не заболеть снова”.
Альтернативная точка зрения: “ Многих факторов, повлиявших на мой
кризис, больше не существует ( например, проживание за границей, стрес-
совая работа, разрыв отношений). Мне не нужно избегать всех эмоцио-
нальных ситуаций ”.
Прогноз: “ Раньше я любила играть на фортепиано, но с момента госпита -
лизации избегаю приближаться к инструменту. Сев за фортепиано впер-
вые после стольких лет, я могу очень разволноваться и потерять контроль”.
Операционализация прогноза: “ Если целевая когниция верна, я изна-
чально почувствую тревогу и не смогу сосредоточиться на исполнении му-
зыки, думая о болезненных воспоминаниях и беспокоясь о том, что эмоции
меня захлестнут. Это будет немного походить на панические атаки, с кото-
рыми я научилась справляться. Если верной окажется вторая идея, я так-
же почувствую тревогу, но, если сосредоточусь на задаче, эмоции меня не
захлестнут, и в итоге я смогу насладиться музыкой ”.
Эксперимент: Саманта согласилась попытаться сосредоточиться на игре
на фортепиано ( не менее 10 минут, чтобы вынести справедливую оценку)
и без катастрофизации замечать тревожные мысли и настроения.
Результаты: Саманта почувствовала себя “ взвинченной ” и разочаровалась
в своей плохой технике, тем не менее не заметила никаких серьезных угро-
жающих мыслей и эмоций. Затем она почувствовала легкое удовольствие
и была рада, что попробовала.
Рефлексия: “ Психический кризис деморализовал меня, и я ощутила, что
нуждаюсь в “ толстокожести”. Теперь я снова чувствую себя в безопасности
и могу немного расслабиться ”.
Дальнейшая работа: психотерапевт порекомендовал Саманте проявлять
ряд эмоций на еженедельных собраниях жильцов дома и записывать ре-
зультаты. Никаких резких реакций на них, подобных тем, которые проявил
ее отец, она не заметила .
Советы: необходимо договариваться об откровенном обсуждении потен-
циальных затрат и преимуществ эксперимента и проводить его только
в том случае, если пациент согласен попробовать ( см. главу 17 ( об избега-
нии аффекта), чтобы больше узнать о такого рода проблемах).
Эксперимент 12.8: замкнутость и социальная изоляция

Проблема: Саймон считал, что его мозг “ сжался ” в результате интеллекту-
ального конфликта с руководителями по философии. Его физиологические
ощущения по описанию напоминали физическое напряжение. Он считал,
что, лежа весь день в кровати и размышляя над философскими проблема-
ми, он медленно расслабляет свой мозг и в результате сможет вернуться
к работе по философии. Доказательством этого было то, что после лежания
в кровати он физически чувствовал расслабление мозга.
Целевая когниция: “ Лежа весь день в кровати и думая о философии, я рас-
слабляю свой сжатый мозг”
—
Альтернативная точка зрения: “ Ощущение сжатия это физическое на -
пряжение, поддерживаемое руминациями о прошлых событиях”.
Прогноз: если Саймон сможет найти альтернативные способы рассла-
бляться и получать некоторое удовольствие и наслаждение в жизни, это
также приведет к “ расслаблению ”.
Операционализация прогноза: этот эксперимент должен был опираться
на самоотчеты Саймона о том, насколько расслабился его мозг после за -
нятий делами, которые он считает релаксирующими, приятными или при -
носящими удовлетворение. Такие занятия включали выгул собаки, поход
в паб, чтобы выпить, и приготовление еды. Саймон прокомментировал, что
во время этих занятий ему нужно испытать сильное чувство расслабления,
чтобы оспорить свое первоначальное убеждение.
Эксперимент: Саймон попытался составить график занятий, которые
приносили ему чувство удовольствия и удовлетворения. В него входили те
занятия, которые снижали физическое напряжение, например релаксация
и спорт. Поскольку Саймон не хотел отказываться от руминаций в кровати,
он должен был записывать, насколько согласно его ощущениям его мозг
расслабился а ) после этих занятий и б ) после лежания в кровати.
Результаты: Саймон изо всех сил старался добавить в свой распорядок дня
новые занятия. Ему помогла семья, и он фиксировал некоторое расслабле-
ние. Однако лежание в кровати победило.
Рефлексия: Саймон признал, что может расслабить свой мозг, гуляя с соба -
кой, но лежание в кровати требовало меньше усилий.
Советы: хотя этот эксперимент не смог изменить теорию Саймона, по край-
ней мере он дал ему еще одно основание для улучшения своего настроения.
Планирование активности стало полезной стратегией, которую он (и другие
лица, оказывавшие ему помощь) использовал, когда его настроение сильно
ухудшалось (см. главу 10 (о депрессии )). Оно также было полезно для бо-
лее полного изучения плюсов и минусов лежания в кровати и его сравне-
ния с другими стратегиями: хотя лежание в кровати, безусловно, требовало
меньших усилий, у него были и свои недостатки, например руминации.
при когнитивной терапии психоза
Участие
Иногда людей с психозом трудно вовлечь в терапевтические отношения.
Многие из них травмированы прошлым опытом. Общая поведенческая дезор-
ганизация и негативные симптомы, например слабая мотивация, также мешают
им регулярно посещать занятия. Многие боятся рецидивов, что может приве-
сти к “ герметичному” стилю восстановления, при котором пациенты пытают-
ся справиться, избегая или забывая думать о своих переживаниях. Терапевты
должны привлекать пациентов к участию, проявляя живой интерес к их про-
блемам, развивая начальную формулировку, вселяя оптимизм и знакомя их
с поведенческими экспериментами как с одним из способов двигаться вперед.
Партнерские отношения помогают свести к минимуму разногласия из-за
убеждений. Психотерапевты могут сформулировать убеждения на основании
отчетов пациентов о своих переживаниях и оспаривать те из них, которые
либо связаны с дистрессом, либо мешают пациенту функционировать.
Одни бредовые убеждения пациента, например вера в то, что за ним наблю-
дают секретные службы, всегда остаются “ на шаг впереди” проверки реально-
стью и, следовательно, их трудно опровергнуть. Другие убеждения ( например,
бред величия ) могут работать на поддержание уязвимой самооценки, так что
полный отказ от них приведет к большой потере для пациента. Поэтому особое
внимание следует уделять всем возможным результатам поведенческих экспе-
риментов и их последствиям для пациентов ( например, “ Допустим, мы каким-то
образом обнаружим, что это неправда. Как вы тогда себя почувствуете? ” ).
Таблица 12.3. Другие эксперименты по оспариванию проблемных не психотических убеждений
Целевая когниция Альтернатива Эксперимент Результат Выводы
Отрицание проблем "Я не хочу вспоминать Пациент ведет Пациент замечает "Стрессовые события
"Я — не психотик. о том, что я не здоров. "видеодневник", чтобы изменения, влияют на мое поведение.
Почему я должен Я хочу вычеркнуть следить за возможными соответствующие Я попробую несколько
находиться из головы свои психическими теории В, но чувствует занятий, которые
под наблюдением психические проблемы. изменениями в себе сопротивление могут помочь мне
медицинских служб Люди, которым в разное время принятию этого. Тогда справиться со стрессом
или принимать я доверяю, говорят, что терапевт помогает (посещать группу тех,
медикаменты?" во время ухудшения нарисовать график кто слышит внутренние
у меня появляется кризисов, связанных со голоса, и заниматься
непоследовательность, стрессовыми событиями, медитацией)"
и я представляю чтобы закрепить чувство
определенную контроля и защитить
опасность для других" самооценку
Не придерживаться Препараты помогают Отслеживать симптомы Пациент заметил Чтобы оставаться
приема предписанных избавиться и связывать их с приемом усиление симптомов в то уравновешенным, лучше
медикаментов от некоторых медикаментов. время, когда не принимал принимать медикаменты,
"Мои антипсихотические симптомов, но имеют Отмечать любые медикаменты регулярно Можно пересмотреть
препараты не помогают ряд побочных эффектов, паттерны психиатрические
(поэтому я их не например вызывают препараты, чтобы найти
принимаю) ” головокружения альтернативу с меньшими
побочными эффектами
Целевая когниция Альтернатива Эксперимент Результат Выводы
Основанные Мелодии никогда не Отмечайте мелодии, не Тревога уменьшилась Появление мелодий
на страхе стратегии были для меня ранними вынося о них суждений, и мелодий стало меньше похоже на появление
контролирования предупреждающими или пойте их безобидных интрузивных
мыслей сигналами. Вполне мыслей. Блокировка
Мелодии в моей голове обычно, что они мыслей вела к их
означают, что мой крутятся в голове. усиленному появлению.
психоз возвращается. Блокирование мелодий Были использованы
Я должен их подавлять только повысит мою альтернативные
тревожность стратегии
Чувство Когда я разговариваю Опрос людей. Кто Многие люди Это вполне нормально —
неполноценности с собой, это напоминает разговаривает сам разговаривают сами говорить с собой. Это не
Говорить с собой мне о моем диагнозе, с собой ? Осознают ли с собой. Некоторые выглядит сумасшествием.
означает быть но не означает, что они, что делают это ? замечают, как это делают Далее последовала
сумасшедшим я сумасшедший. Многие другие. Никто сильно не работа, чтобы помочь
люди говорят сами задумывается об этом пациенту смириться со
с собой своим диагнозом
Социальная изоляция Я в полном отчаянии, Познакомить Этот парень совершал Если он смог измениться,
Ни одна женщина но у меня неплохой с доброжелательными гораздо более странные возможно, я тоже смогу
не захочет иметь прогноз. Другим старшими пациентами, поступки, когда был
детей с мужчиной, пациентам удалось которые по- моложе, но сейчас у него
который делает нечто построить серьезные дружески расскажут есть семья
такое "безумное" или отношения или семьи о хаотичных первых
неуравновешенное, годах и последующем
как я улучшении
Если во время эксперимента возникнет сильный дистресс или расстройство
мыслей, психотерапевт должен сделать “ разбор полетов”, чтобы понять их про-
исхождение и пересмотреть копинг-стратегии. Психотерапевтам также следует
опасаться случайных результатов, которые могут усилить дистрессовые иллю-
зии ( например, психотерапевт точно угадывает, о чем думает пациент ).
Уязвимость для расстройства мыслей во время сеанса

Следует избегать поведенческих экспериментов, если пациенты демон-
стрируют откровенное расстройство мыслей или сильную поведенческую де-
зорганизацию. Трудность при работе с психотическими пациентами заклю-
чается в том, что сильные эмоции влияют на когнитивную дезорганизацию,
а давно отрепетированные искаженные стратегии избегания ограничивают
их способность без терапевтической помощи генерировать более полезные
убеждения [ 38]. Это может понизить способность пациента обращать вни-
мание на соответствующий материал и запоминать полезные аспекты экспе-
римента. Чтобы избежать этого, Чадвик [37] предлагает следующее.
• С самого начала четко определить альтернативное убеждение, которое
оспорит бредовое убеждение.
• Заранее выяснить с пациентом, что именно должно произойти, чтобы
каждое убеждение было подтверждено или опровергнуто.
• С самого начала вместе с пациентами разработать концептуальную ос-
нову, помогающую усвоить и осмыслить эмпирическое опровержение.
• Вовлекать близких пациентам людей в проверки реальностью, чтобы
закрепить успехи.
Мы бы добавили, что полезно постепенно повышать сложность экспери-
ментов, например, проводя их для начала с другими людьми. Видеозаписи
экспериментов и краткие описания того, что во время них происходило, ка -
ковы были последствия и так далее, помогут до некоторой степени побороть
избирательное внимание и искажения памяти.
Устойчивые проблемы
Для многих пациентов остаточные психотические симптомы и уязвимость
для рецидивов остаются пожизненными проблемами. Когнитивная терапия
не лечит психоз, но стремится уменьшить деморализацию, научить более
полезным копинг-стратегиям, чтобы понизить риск возникновения рециди-

вов. Поэтому реабилитационный процесс должен подкрепляться любыми по-
пытками проверок реальностью с помощью индивидуальных поведенческих
экспериментов, и психотерапевты должны быть хорошо обучены и использо-
вать супервизию, чтобы осторожно, но целенаправленно помогать пациентам
управлять своей уязвимостью.
Психотерапевты могут “ заразиться ” безнадежностью от пациентов, ко-
торые часто сражаются за сохранение работы, активности, отношений и т.д.
Здесь могут помочь поведенческие эксперименты, способствующие метаког-
нитивному сдвигу от восприятия угрозы, уязвимости и поражения, присущей
хроническим пациентам, к установке проверки гипотез, присущей активным
индивидам, делающим все возможное для максимального восстановления.

Поскольку наряду с психотическими симптомами очень важно бороть-
ся с нарушениями настроения, читатель может счесть полезным вернуться
к главе 10 ( о депрессии ) и главе 7 (о социальной тревожности). Дальнейшие
эксперименты по борьбе с заниженной самооценкой можно найти в главе 20.
В главе 11 (о биполярном расстройстве ) содержатся некоторые полезные экс-
перименты для пациентов с устойчивыми проблемами. Наконец, в главе 17
(об изоляции аффекта ) предлагаются полезные идеи по прерыванию поддер -
живающих симптомы циклов.
1 . Chadwick, R , Birchwood, М . and Trower, Р. ( 1996). Cognitive therapy for de -
lusions, voices and paranoia. Wiley, Chichester.
2. Fowler, D., Garety, P. and Kuipers, E. ( 1995). Cognitive behaviour therapy for
psychosis: theory and practice. Wiley, Chichester.
3. Nelson, H . ( 1997). Cognitive behavioural therapy with schizophrenia. Stanley
Thornes, Cheltenham.
4. Morrison, A. (ed.) ( 2002). A casebook of cognitive therapy for psychosis. Brunner-
Routledge, Hove.
У вас есть право хранить молчание
Пациентка в возрасте примерно сорока лет боялась пользоваться эска -
латорами, так как в случае потери сознания могла упасть и получить трав-
му и/ или показаться глупой. Чтобы проверить ее опасения, психотерапевт
отправилась с ней магазин с эскалаторами. Психотерапевт должна была
сопровождать пациентку до первых ступенек подъема и спуска с эскалато-
ра, а затем стоять у ограждения, чтобы при необходимости прийти на по-
мощь. За этим явно наблюдала служба безопасности магазина, потому что
где-то между 10 и 15 попытками спуска по эскалатору охранники магазина
арестовали обеих. Им сказали, что они вели себя подозрительно, и доста-
вили их в офис для допроса и осмотра вещей. Пока психотерапевт мучи -
лась над дилеммой, как в такой ситуации сохранить конфиденциальность
пациентки, пациентка, которой ситуация показалась весьма забавной,
добровольно сообщила нужную информацию. В результате психотерапевт
смогла договориться об использовании в будущем помещения магазина
для терапевтических экспериментов. Пациентке лечение очень помогло,
но с тех пор каждый раз, как только психотерапевт входила в супермаркет
у нее возникало сильное подозрение, что за ней наблюдают.
ГЛАВА 13
Расстройства пищевого поведения1

Линетт Уайтхед
Ники Ботон
Введение
Расстройства пищевого поведения — серьезные и часто угрожающие жиз -
.
ни нарушения Они типичны для молодых женщин — представительниц
большинства культур развитых странах Запада, но ни в коем случае не огра-
ничиваются этими группами.
Основными расстройствами пищевого поведения, указанными в DSM - IV-
TR ( АРА 2000 ) , являются нервная анорексия, нервная булимия и расстройство
пищевого поведения без дополнительных уточнений (БДУ) (смешанная кате-
гория, включающая один конкретный подтип — компульсивное переедание).
В настоящее время БДУ является наиболее распространенным диагнозом сре-
ди тех, кто проходит лечение.
При нервной анорексии вес тела намеренно поддерживается на уровне
значительно ниже нормы. Пациенты с нервной анорексией опасаются набо -
ра веса и могут “ чувствовать себя толстыми”; сюда входит подгруппа с пе-
рееданием и очищением желудка. При нервной булимии частое переедание
сопровождается неприемлемым компенсаторным поведением (например,
самоиндуцированной рвотой в подтипе с очищением или экстремальным го -
лоданием и физическими упражнениями в подтипе без очищения). Обычно
при нервной булимии на форму и вес очень влияет самооценка. Смешанная
категория БДУ обычно включает тех, кто разделяет соответствующие основ -
ные характеристики нервной анорексии или нервной булимии при нехватке
для полного диагноза одного или двух критериев. Компульсивное пищевое
расстройство характеризуется компульсивным перееданием (но без компен-
саторного поведения), и забота о весе и форме не является его существенной
характеристикой.
' Авторы благодарны Энн Стюарт, предоставившей эксперимент 13.4 (Хелен).

338 I ГЛАВА 13. РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Нервная анорексия
Пациенты с нервной анорексией ограничивают себя в еде и, как правило,
демонстрируют необычное поведение, связанное с едой и приемом пищи. Это
включает в себя употребление в пищу за раз только очень маленьких порций
или постоянную проверку калорийности продуктов. Пациенты также ча -
сто проверяют размеры и вес своего тела. Они особенно интересуются едой
и приготовлением пищи и, как правило, обеспокоены своими весом и формой.
Часто они бывают подавлены или находятся в плохом настроении, озабочены
едой и процессом приема пищи ( например, могут целый день беспокоиться
о том, чего и сколько должны съесть сегодня на ужин ). Они также испытыва -
ют трудности в межличностных отношениях. Как правило, у них низкая само-
оценка и стремление к перфекционизму во всем, что они делают.
Нервная булимия
Пациенты с нервной булимией часто стыдятся своего поведения, связанно-
го с приемом пищи ( например, очищения ), и держат его в секрете от окружаю-
щих. Они также пытаются ограничивать себя в потреблении пищи, проверяют
свои вес и форму тела ( например, часто взвешиваются) и/ или избегают этого
( например, носят свободную одежду). У них бывает плохое настроение ( часто
хуже, чем при нервной анорексии), как правило, они тревожны, беспокойны
и озабочены весом и формой тела. Самооценка у них ( как и при нервной ано-
рексии) низкая, и также могут быть межличностные проблемы. Подгруппа
участвует в самоповреждающем или рискованном ( так называемом импуль-
сивном ) поведении.
Расстройство пищевого поведения без

дополнительных уточнений ( БДУ)
Хотя эта группа мало изучена, поведение пациентов с БДУ напоминает по-
ведение пациентов с нервной анорексией или нервной булимией, за исключе-
нием одного или нескольких критериев расстройства из DSM - IVTR. Пациенты
с компульсивным перееданием часто имеют избыточный вес и, как правило,
старше по возрасту пациентов с нервной булимией. Их еда ничем не отлича -
ется по составу нормального рациона, но количество употребляемых калорий
гораздо больше.
ГЛАВА 13. РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ | 339
О важности когниций при нервной анорексии и нервной булимии много
написано [54]. Клинический опыт показывает, что пациенты с диагнозом БДУ
похожи на пациентов с анорексией и булимией и разделяют с ними некоторые
из ключевых когниций. О когнициях при БДУ известно относительно мало.
Есть общие и конкретные когнитивные модели расстройств пищевого
поведения. Две общие модели — это когнитивная трансдиагностическая
модель Фейрберна [ 75] , составляющая концептуальную основу этой гла -
вы, и схематическая модель Уоллера [ 236 ]. Конкретные когнитивные моде -
ли были разработаны для нервной анорексии [77] и нервной булимии [ 74,
Cooper et al., в печати ], но не для БДУ и компульсивного расстройства пище -
вого поведения.
Появляется все больше экспериментальных данных, подтверждающих ког-
нитивные модели расстройств пищевого поведения, хотя на данном этапе, за
исключением когнитивного лечения нервной булимии, результатов рандоми -
зированных контролируемых исследований еще недостаточно. Разработанное
Фейрберном и его коллегами когнитивное лечение помогает людям с нервной
булимией [ 2] , а также многим пациентам с компульсивным перееданием ( на-
пример, [251]. Но хотя результаты и обнадеживают, они показывают, что при -
мерно 50% людей после лечения остаются со значительными симптомами или
диагнозом расстройства пищевого поведения [76].
Пять ключевых когнитивных конструкций образуют основу для организа-
ции поведенческих экспериментов в этой главе.
1. Преувеличение значения питания, веса, формы тела и контроля над ними
.
2 Непереносимость плохого настроения
3. Низкая глубинная самооценка
4. Перфекционизм
5. Межличностные проблемы
Все пять определены в трансдиагностической модели Фейрберна [ 75], пред-
лагающей основу для организационных принципов других моделей.
Хотя обозначенные в этой главе пять когнитивных концепций трансдиагно-

стической модели являются эффективной организационной основой для по-
становки поведенческих экспериментов, модели конкретных расстройств
дают более подробную информацию о специфической природе вовлеченных
когниций. Например, модель нервной булимии Купера (Cooper et al , в печати)
выявляет разные типы автоматических мыслей (позитивных мыслей, мыслей
об отсутствии контроля, негативных и разрешительных мыслей ), разные типы
лежащих в их основе предположений, а также безусловных и абсолютных нега-
тивных убеждений о себе.
Проверяемые в описанных здесь поведенческих экспериментах конкрет-
ные когниции типичны для моделей конкретных расстройств.
В табл. 13.1 содержатся примеры когниций из каждой трансдиагностиче-
ской категории, а также примеры экспериментов, которые можно провести.
Примеры конкретных когниций взяты, в первую очередь, из теоретических
описаний, содержащих подробную информацию о них, включая [ 92, 74, 256,
Cooper et al. (в печати ), 236 ], а также из нашей клинической практики.
Как видно из табл. 13.1, первая категория, Преувеличение значения пита-
ния, веса, формы тела и контроля над ними , разделена на четыре подгруппы.
Вторая, Непереносимость плохого настроения, включает когниции о том, что
употребление пищи помогает справиться с тревожными чувствами и мысля -
ми. Низкая глубинная самооценка часто включает убеждения о том, что паци-
ент уродлив, прожорлив и ленив последние два особенно распространены
при нервной анорексии. Такие убеждения могут проявляться как дихотомиче-
ское мышление или быстрое переключение между крайне негативными глу-
бинными убеждениями ( в таблице приводятся их примеры). Перфекционизм
может принимать экстремальную форму, что в последнее время получило на-
звание “ клинический перфекционизм” [ 222]. Также часто присутствуют меж-
личностные проблемы. Они могут включать в себя бесполезные убеждения,
связанные с самоутверждением, приоритетом потребностей других людей,
убеждения о социальной изоляции, ущербности в глазах других и убеждения
об интимных отношениях и сексуальности.
Таблица 13.1. Когнитивные области, типичные когниции и примеры экспериментов
Когнитивные области Типичные когниции Примеры экспериментов для проверки когниций
Преувеличение значения
питания, веса, формы тела
и контроля над ними
Мысли о контроле "Я просто не могу контролировать употребление Градуированные эксперименты, позволяющие понять,
над употреблением пищи, пищи. У меня нет самодисциплины". можно ли достичь контроля
весом и формой тела "Сам тот факт, что я ем, означает, что мне не хватает Опрос других о значении питания и контроля над весом
самодисциплины"
"Нужно уметь контролировать свой вес"
"Если бы я могла не есть, то была бы
сверхчеловеком"
"Контролировать прием пищи — это единственное,
что я могу делать реально хорошо"
"Когда я ем, я толстею или набираю лишний вес". Градуированные эксперименты, позволяющие увидеть,
"Если я не буду взвешиваться по десять раз в день, приводит ли "нормальное" питание со временем к набору
я раздуюсь, как шар" веса.
Опрос о том, является ли "полнота" следствием
нормального веса.
Практиковать постепенный отказ от безопасного
поведения и отслеживать влияние или частоту появления
пугающих результатов
"Еда поможет мне чувствовать себя лучше, Проверить истинность этого убеждения путем мониторинга
заглушить мою боль". того, как долго остаются хорошие или плохие чувства.
"Отказ от еды поможет мне не почувствовать себя Экспериментировать с альтернативными решениями,
плохо" чтобы проверить, можно ли достичь тех же результатов без
"Отказ от еды означает, что я справляюсь лучше этих затрат.
других людей" Опрос других о значении отказа от еды
Продолжение табл. 13.1
Питание, вес и форма тела "Если , то
я поправлюсь перестану нравиться Опрос других о значении веса и формы тела в целом и в
как средство принятия другим" отношении себя. Постепенный набор веса и мониторинг
другими "Если я похудею, другие будут лучше меня реакции других, сбор мнений (если вес слишком большой)
воспринимать"
"Если я буду худой, меня будут любить"
"Если я потеряю вес, люди станут меня замечать"
Питание, вес и форма тела "Если я набираю вес, значит, я неудачница, плохая, Опрос других о значении веса и формы в целом и в
как средство принятия себя никчемная". отношении себя.
"Если я сбрасываю вес, значит, я успешна" Постепенный набор веса и мониторинг реакции других,
сбор мнений (если вес слишком низкий).
Позитивные и негативные "Я такая толстая, у меня слишком большой вес" Мониторинг дистресса и уверенности в мыслях
мысли об образе тела "Если я вижу свои кости, я знаю, что меня заметят" и эксперименты по уменьшению частоты осмотров тела
"Я выгляжу гораздо более привлекательной и поведения избегания, чтобы увидеть, уменьшились ли
сейчас" (в контексте экстремальной потери веса) вследствие этого дистресс и уверенность.
Опрос других (если взгляды пациента слишком искажены).
Оценка своего образа с помощью видео
Непереносимость плохого
настроения
Мысли о контроле "Дистресс будет продолжаться вечно или Градуированная экспозиция к эмоциям и дистрессу и их
над чувствами усугубляться" мониторинг в течение определенного отрезка времени.
"Расстраиваться значит потерять контроль Опрос других о значении дистресса и других чувств
над своими чувствами"
Низкая глубинная
самооценка
Глубинные убеждения "Я плохая... неудачница... меня никто не любит... Опрос других о своих позитивных и негативных
отображают негативную я не справляюсь... я никчемная... бесполезная... качествах. Экспозиция к задачам и ситуациям, в которых
самооценку ничего не контролирую... уродка... обжора... убеждение будет оспариваться (или подтверждаться)
лентяйка" полученными данными
"Я несовершенна, я полная неудачница". Практиковаться быть "неидеальной", обычной
"Я ничем не выделяюсь, во мне нет ничего и отслеживать реакции других и свои собственные.
особенного, я никчемна" Опрос других о мышлении в понятиях "все или ничего" —
его преимуществах и недостатках, вообще и в применении
к себе
Перфекционизм "Я должна выполнять все только на отлично". Уменьшить количество осмотров тела и избеганий
Преувеличение важности "Я должна быть первой в классе", и отслеживать влияние этого на убеждения и дистресс
достижений "Недостаточно быть просто хорошей"
Межличностные проблемы
"Люди не захотят обращать на меня внимание, Постепенная тренировка уверенности.
если я скажу им, что думаю". Сбор данных о реакциях других и сравнение с прогнозами
"Если я выскажу то, о чем думаю, другие
оскорбятся".
"Если я буду делать то, что хотят от меня другие, Постепенно тренировать приоритет собственных
меня будут любить". интересов
"Я не должна никого обидеть".
"Потребности других людей более важны, чем мои"
"Я не соответствую норме""Другие считают меня Собирать данные о реакциях других и сравнить со своими
скучной, странной и неинтересной""Никто меня прогнозами
не любит".
"Если бы другие знали, что я реально собой Опрос других. Экспозиция (согласованная заранее)
представляю, они не общались бы со мной" к ситуациям, в которых будут получены разубеждающие
данные
"Если я сближусь с кем-то, он будет контролировать Постепенно практиковать доверие к другим людям. Сбор
меня, причинит мне боль, бросит меня". данных о реакциях других и сравнение с прогнозами
"Я не могу справиться с сексуальностью"
344 ГЛАВА 13. РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
В этом разделе представлены примеры поведенческих экспериментов
для каждой категории из табл. 13.1.
• Преувеличение значения питания, веса и формы тела и контроля

над ними
Эксперимент 13.1: проверка мыслей о контроле над употреблением
пищи, весом и формой тела
Эксперимент 13.2: проверка мыслей об употреблении пищи, весе и форме
тела как условии принятия другими
Эксперимент 13.3: проверка мыслей об употреблении пищи, весе и форме
тела как условии принятия себя
Эксперимент 13.4: проверка позитивных и негативных мыслей об образе
своего тела
• Непереносимость плохого настроения
Эксперимент 13.5: проверка мыслей о потере контроля над своими эмо-
циями
• Низкая глубинная самооценка
Эксперимент 13.6: проверка глубинных убеждений, указывающих на не -
гативную самооценку
• Перфекционизм
Эксперимент 13.7: проверка мыслей о преувеличении значения достижений
• Межличностные проблемы
Эксперимент 13.8: проверка мыслей о межличностных проблемах
Преувеличение значения питания, веса

и формы тела и контроля над ними
Эксперимент 13.1 : проверка мыслей о контроле
над употреблением пищи, весом и формой тела
Проблема: в течение долгого времени Шейла страдала тяжелым расстрой -
ством пищевого поведения. Ей удалось достичь нормального веса, но она
чувствовала, что не может позволить себе съесть ничего из того, чего ей
хотелось, из-за страха потерять контроль.
Целевые когниции: ‘‘Если я позволю себе съесть то, что мне хочется, я не
смогу удержаться от переедания. Мне придется вызвать у себя рвоту, что
подтвердит мою уверенность в том, что я обжора и отвратительный человек”.
Альтернативная точка зрения: “ Можно съесть немного того, чего хочется,
насладиться вкусом, получить удовольствие и не хотеть большего”.
Прогноз: Шейла регулярно ужинала с Фридой, и та всегда предлагала ей
пудинг, от которого Шейла отказывалась. Шейла была уверена в том, что:
.
1 если она согласится съесть немного пудинга, Фрида будет так удивлена
и обрадована, что будет настаивать, чтобы она взяла еще, от чего Шейла
не сможет отказаться;
2. начав есть, она должна будет опустошить свою розетку; тогда ей придет-
ся вызвать у себя рвоту, и ей и Фриде будет противно.
Операционализация прогноза: когда в следующий раз Шейла будет при -
глашена на ужин, она проверит прогноз, съев немного пудинга.
Эксперимент: Шейла была приглашена на ужин к Фриде и попросила ее
приготовить свой любимый пирог с ревенем. Она договорилась о встрече
с психотерапевтом на следующий день для подведения итогов.
Результаты: хотя Шейла очень нервничала из-за пирога, она смогла насла -
диться его вкусом и почувствовала облегчение, потому что, съев десерт,
вела себя за столом так же, как и остальные. Фрида не прокомментировала
то, что Шейла съела пирог, и больше ей не предлагала. Шейла получила удо -
вольствие от еды и была удовлетворена тем, что ей было достаточно.
Рефлексия: Шейла была удивлена тем, что Фрида не знала о ее проблеме
и не оценивала ее на основе привычек питания. Она удивилась, обнаружив,
что может перестать есть и чувствовать себя удовлетворенной и контроли -
рующей ситуацию. Шейла прокомментировала, что решила рискнуть отча-
сти потому, что ощущала себя в безопасном месте и с людьми, которые не
знали, с чем она борется. Ей было бы намного труднее, находись она одна
дома, когда никого не было рядом. Эксперимент помог акцентировать ее
беспокойство по поводу действий, которые ей нравятся, и это стало следу-
ющей областью, над которой надо было поработать.
Дальнейшие эксперименты: идеи для дальнейших экспериментов вклю-
чали попытки повторить то же самое в других условиях (например, в ре-
сторане, где нужно было выбрать еду из меню, в буфете самообслуживания
и дома ).
Советы: проблемы с потерей контроля и негативной оценкой часто возни -

кают в ситуациях, как связанных с едой, так и нет, например “ Если мне бу-
дет слишком хорошо, я потеряю контроль” Важно провести эти параллели,
чтобы пациент понял общий принцип, который затем сможет применять
в аналогичных экспериментах, выходящих за пределы данной проблемы.
Эксперимент 13.2: проверка мыслей об употреблении пищи,

весе и форме тела как условии принятия другими
Проблема: при помощи терапии Синтия успешно избавилась от булими-
ческого поведения, но продолжала считать, что другие люди не будут при -
нимать ее, если она наберет вес. Когда во время первого семестра в универ-
ситете она поправилась, друг отца прокомментировал ее прибавку в весе.
Когда впоследствии после строгой диеты она похудела, друзья в универси-
тете сказали ей, что она выглядит “ прекрасно”.
Целевые когниции: “ Я никому не нравлюсь, если не худая”.
Альтернативная точка зрения: “ Я достойна того, чтобы нравиться за дру-
гие качества, а не за то, как выгляжу”.
Прогноз: Синтия предсказала, что, если спросит друзей, что им в ней нра -
вится, они сфокусируются на ее внешности и на том, что она стройная
—
и спортивная (оценка уверенности 80% ). Чтобы сохранить свою форму,
она три раза в неделю в любую погоду занималась греблей.
Эксперимент: на протяжении недели Синтия просила шестерых друзей
написать, какие качества в ней они считают самыми лучшими ( это было
проще, чем просить их ответить напрямую). Из-за этого она испытала не-
большое смущение, но с облегчением обнаружила, что никто не отказался
и не посчитал ее просьбу странной. Некоторые из ее ближайших друзей
знали, что она проходит терапию, и понимали важность для нее этого
упражнения.
Результаты: все друзья Синтии перечислили ее личные качества, и ни один
не упомянул о ее физических характеристиках. Один или двое заметили,
что она очень строга к себе. Среди перечисленных качеств были следую-
щие: она любила веселиться, обладала чувством юмора, была заботливой,
верной и умной.
Рефлексия: Синтия пришла к выводу, что достойна дружбы и что друзья
—
принимают ее такой, какая она есть (оценка уверенности 90-100%). Она
описала чувство “ освобождения” от концентрации на своем весе и форме
ГЛАВА 13. РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ 347
тела. По мере приближения окончания терапии она перестала заниматься

греблей и не испытала по этому поводу никакой тревоги. Она также упо-
мянула, что чувствует себя более комфортно, когда ест вместе с другими.
Советы: в данном случае Синтия приняла результаты сбора мнений сво-
их друзей. Если бы она их обесценила, посчитав проявлением вежливости
или доброты, как некоторые более недоверчивые пациенты, нужно было
бы искать другие доказательства искренних отзывов друзей о ее личных
качествах. При проведении подобного опроса также важно иметь инфор-
мацию об опрашиваемых друзьях. Некоторые пациенты с расстройствами
пищевого поведения общаются только с такими же людьми, которые так
же относятся к своей худобе. В таком случае опрос будет менее полезным,
и к нему следует подходить осторожно, например с учетом того, что вес или
форма тела может быть одной из упомянутых характеристик; также следу-
ет подумать с пациентом о том, может ли это укрепить его существующее
убеждение.
Эксперимент 133: проверка мыслей об употреблении пищи,

весе и форме тела как условии принятия себя
Проблема: Венди восстанавливалась после нервной анорексии. Она пыта-
лась употреблять в пищу более широкий ассортимент продуктов.
Целевые когниции: “ Если я съем картофель в мундире с сыром, я буду
плохая, никчемная, не контролирующая ситуацию”.
Альтернативная точка зрения: “ Это означает, что я стараюсь придержи -
ваться более здоровой диеты, чтобы следить за собой и восстанавливаться ”.
Эксперимент: Венди провела поисковый эксперимент в форме опроса, что-
бы узнать, может ли она найти какие-то данные, поддерживающие альтер-
нативную точку зрения. Она опросила двух своих близких подруг, которые
знали о ее проблемах с едой, считают ли они, что есть сыр с картофелем
в обед “ полезно” и является признаком прогресса. Затем она попробовала
съесть сыр с картофелем и во время сеанса использовала данные, собран -
ные в ходе опроса и оспаривания мыслей, чтобы подтвердить и поддержать
альтернативное убеждение.
—
Результаты: друзья Венди считали, что есть сыр с картофелем признак
прогресса. Их точка зрения была подкреплена оспариванием ее прогнозов
на сеансе с психотерапевтом. Хотя она беспокоилась насчет сыра в меню,
ей удалось съесть его небольшое количество в заранее оговоренный день.
Рефлексия: эксперимент успокоил Венди. Она поняла, что данные, собран -

ные ею до и во время сеанса, и их интерпретация помогли ей убедиться
в том, что именно ее мысли, а не сыр в меню были “ неправильными ”.
Последующие эксперименты: Венди должна была продолжать собирать
доказательства в пользу того, что употребление в пищу более широкого
ассортимента продуктов полезно для здоровья и развивает вкусовые пред-
почтения.
Эксперимент 13.4: проверка позитивных

и негативных мыслей об образе своего тела
Проблема: у Хелен была нервная булимия. Она жила дома и готовилась
к выпускным экзаменам в средней школе. Индекс массы ее тела был в пре-
делах нормы и соответствовал ее возрасту и росту, но она чувствовала себя
толстой и каждый день много времени проводила перед зеркалом, рассма -
тривая со всех сторон свой живот.
Целевые когниции: “ Если мой живот станет более плоским, я буду чув-
ствовать себя лучше, менее подавленной. Рассматривание моего живота
помогает мне”.
Альтернативная точка зрения: “ Образ тела меняется в зависимости
от разных ситуаций. Часто глядя на свое тело, я фокусирую на нем внима-
ние, и это вызывает во мне еще большую тревогу из-за него”.
Прогноз: “ Если я ограничу время рассматривания своего живота, то стану
больше тревожиться из- за образа своего тела и буду хуже себя чувство-
вать”.
Эксперимент: в течение следующей недели Хелен три дня, как обычно, рас-
сматривала свое тело по шесть раз в день, а затем должна была два дня не
рассматривать. В последнем случае ее время перед зеркалом ограничива-
лось выполнением необходимых процедур —
расчесыванием волос, нане-
сением макияжа и т.д. Она следила за уровнем настроения и беспокойства
о своем теле каждое утро, день и вечер.
Поскольку Хелен испытывала тревогу из- за того, что не рассматривала
свое тело, она заменила постоянные проверки другими занятиями (напри-
мер, звонила подруге, выходила на прогулку, слушала музыку). Она также
решила подойти к эксперименту поэтапно. Сначала она не рассматривала
свое тело только в определенные часы, затем увеличила это время до пол -
—
ного дня, а после и до двух дней.
.
ГЛАВА 13 РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ | 349
Результаты: в те дни, когда она проверяла себя часто, она больше трево-
жилась из-за своего тела и ее настроение ухудшалось. Общий уровень
удовлетворенности своим телом зависел от того, что она делала. Например,
весело проводя время с друзьями, она чувствовала себя лучше. Когда она
не рассматривала себя и заменила это занятие другими делами, ее удовлет-
ворение своим телом стало выше.
Рефлексия: Хелен была искренне удивлена результатами и тем, сколько
времени у нее освободилось для других дел.
Непереносимость плохого настроения

Эксперимент 73.5; проверка мыслей о потере контроля
над своими эмоциями
Проблема: Ники привыкла ограничивать себя в еде или переедать каждый
раз, когда была “ на эмоциях”. В основном ей удавалось стабилизировать
свое употребление пищи, но она возвращалась к перееданию и рвоте, когда
“ слишком много переживала ”.
Недавно Терри изнасиловал Ники. Она чувствовала, что не способна спра -
виться с чувствами бессилия и гнева, поэтому у нее начались переедание
и рвота.
Целевые когниции: “ Если я увижусь с Терри, он будет меня домогаться,
а я не смогу его остановить. Я почувствую себя дурой, это будет невыноси -
мо, и мне придется много съесть, чтобы почувствовать себя лучше”.
Альтернативная точка зрения: “ Если я увижусь с Терри и он станет меня
домогаться, я смогу сказать ему, чтобы он прекратил, и тогда мне станет
легче”.
Прогноз: “ Если я скажу Терри, чтобы он прекратил меня домогаться, он
станет это отрицать, и я буду выглядеть дурой. Это будет невыносимо, по-
—
этому надо избегать этого любой ценой ” (оценка уверенности 90-100% ).
Эксперимент: в следующий раз, когда Ники встретит Терри и он начнет
к ней приставать, она должна встать и уйти. Она примет меры немедленно,
без суеты и обсуждений.
Результаты: Ники с удивлением обнаружила, что, действуя решительно,
она чувствовала минимальный гнев и фрустрацию. Терри был полностью
ошеломлен и не пытался ее унизить. После этого ее эмоции стали вполне
переносимыми. Никаких дополнительных действий не потребовалось.
Рефлексия: Ники была поражена, обнаружив, что может влиять на свои

эмоции с помощью таких небольших действий. Она почувствовала отно-
сительную безопасность, решив, что не выставила себя дурой (оценка уве-
—
ренности 40% ) и что Терри был виноват. Она отметила, что даже если бы
он заставил ее почувствовать себя дурой, ей было бы наплевать, по край-
ней мере она повела себя решительно.
Последующие эксперименты: Ники решила попробовать это с другими
знакомыми, которые сверлили ее своими взглядами. Она быстро убедилась
в том, что, получая моментальный отпор, они сразу же отступали. Никто не
пытался ее унизить, и эмоции Ники были вполне переносимыми.
Советы: в подобной ситуации рекомендуется сначала выбирать людей, ко-
торые не очень значимы для пациента, потому что, если эксперимент пой -
дет не совсем по плану, это не будет ощущаться пациентом как личное по-
ражение. Пациенты, которые думают в манере “ все или ничего”, нуждаются
в напоминании, что во избежание серьезных проблем действовать надо мо-
ментально, т.е. сразу же, как только начнут возникать эмоции, и избегать,
чтобы они стали подавляющими.
Низкая глубинная самооценка

Эксперимент 13.6: проверка глубинных убеждений,
указывающих на негативную самооценку
Проблема: Карен уже одиннадцать лет страдала булимией и депрессией.
Кроме переедания и очищения, она злоупотребляла алкоголем и занима-
лась самоповреждением, нанося себе порезы. У нее также было несколь-
ко передозировок. Несмотря на университетский диплом с отличием, она
была крайне низкого мнения о себе.
Целевые когниции: “ Я
я жалкая”.
— неудачница. Скорее всего, люди думают, что
Альтернативная точка зрения: “ Иногда я могу быть довольно компетентной”.

Прогноз: “ Я всегда порчу все, что делаю (оценка уверенности —
100 % ).
Если я делаю что- нибудь хорошо это потому, что задача легкая, мне везет
,
или другой может ее выполнить”.
Эксперимент: в течение недели Карен наблюдала за своим поведением, что-
бы понять, сможет ли она собрать какие-то данные в пользу альтернативной
точки зрения о том, что иногда она бывает компетентной. Карен записыва -
ла их в журнал позитивных данных. Она была очень скептично настроена,
но готова попробовать.
Результаты: Карен вернулась на следующей неделе, отметив несколько
пунктов в своем журнале: она заполнила анкету и заявление для открытия
банковского счета, что-то читала, выполняла домашние дела, занималась
волонтерской работой, перешила одну из своих юбок, сделала несколько
телефонных звонков, написала письмо в жилищную контору с просьбой
о льготах и организовала поездку к друзьям.
Рефлексия: Карен была довольна тем, что сделала хоть какие-то записи в сво-
ем журнале. Однако она не считала, что пункты были “ чем-то особенным”.
Она обесценила их, говоря, что “ все равно это ничего не изменит”. Карен не
могла себе позволить радоваться таким вещам, поскольку знала, что ей пред-
стоит еще очень многое. Если бы она согласилась признать это как достиже-
ние, то расписалась бы в том бы, что живет “ вялой и бесцельной жизнью”.
Последующие эксперименты: реакция Карен на эксперимент отражала
высокие стандарты, которые она применяла к себе и которые заставляли ее
чувствовать недовольство собой в большинстве случаев. Она еще длитель-
ное время продолжала эксперимент и перечитывала свой журнал, чтобы
напоминать себе о сделанном, пусть даже самом незначительном.
Советы: в случае заниженной глубинной самооценки, чтобы быть эффек-
тивными, эксперименты должны продолжаться гораздо больше времени,
чем в случае преходящих негативных автоматических мыслей. Важно не
отказываться от них преждевременно, даже если нет моментального эф-
фекта. Результат может появиться после многих экспериментов, повторяе-
мых на протяжении длительного времени.
Эксперимент 13.7: проверка мыслей о преувеличении значения достижений
Проблема: Сюзанна давно страдала анорексией и депрессией. Хотя на тот
момент у нее был нормальный вес, она отчаянно пыталась ограничить себя
в еде и сильно стыдилась появлявшегося в результате чувства голода. Она
была убеждена, что употребление пищи делает ее плохой, жадной, грязной
и недисциплинированной. Она также стремилась делать все “ правильно ”
в других сферах своей жизни.
Целевые когниции: “ Если я не буду делать что-то должным образом, у меня

будут большие проблемы. Делать что-то по-настоящему хорошо значит быть
успешной. Не делать что-то по-настоящему хорошо значит потерпеть неудачу”.
Альтернативная точка зрения: “ Если я буду постоянно стремиться делать
все идеально, то рискую постоянно чувствовать поражение, и мое первона-
чальное удовольствие от исполнения будет утрачено”.
Прогноз: “ Если я не буду очень стараться, то сделаю все плохо, подвергнусь
критике и почувствую себя плохо ”.
Эксперимент: Сюзанна решила выполнять позы на коротком еженедель-
ном занятии йогой так, чтобы чувствовать себя комфортно, а не напрягать-
ся в своей обычной манере ради достижения совершенства.
Результаты: тренер поправлял Сюзанну не больше, чем обычно, и она не по-
чувствовала, что провела занятие хуже, чем обычно, хотя и делала все с мень-
шим напряжением и нагрузкой.
Рефлексия: Сюзанна обнаружила, что в начале эксперимента уже не мог-
ла вспомнить, в чем состоит смысл занятий йогой, так как исполняла все
“ должным образом”. Позже она напомнила себе, что согласно терапевтиче-
ским записям они должны были стать “ развлечением” или “ удовольстви -
ем”. После эксперимента Сюзанна обнаружила, что одной из целей йоги
было “ расслабиться ” в позе, а не “ хорошо” напрячь мышцы. Она захотела
продолжать испытывать новый подход и распространить его на все заня-
тия йогой, так как это оказалось “ более комфортно”.
Последующие эксперименты: Сюзанна должна была практиковать менее
перфекционистский подход к другим, не связанным с едой, областям своей
жизни, прежде чем попытаться применить его к области питания.
Советы: для пациентов с расстройствами пищевого поведения и клиническим
—
перфекционизмом самое важное победить свой перфекционизм вначале за
пределами сферы питания, а затем, когда они испробуют на себе преимуще-
—
ства понижения своих ограничивающих стандартов, в сфере питания.
Межличностные проблемы
Эксперимент 13.8: проверка мыслей о межличностных проблемах
Проблема: у Джо была относительно недолгая история анорексии. Она
вернулась домой после того, как ее исключили из колледжа. Большую часть
времени Джо пыталась сделать так, чтобы другим было лучше, доставляя
им удовольствие и полагая, что это единственный способ стать счастливой

самой. К сожалению, это оказалось невыполнимой задачей, поэтому в ко-
нечном итоге она потерпела неудачу и вернулась за утешением к анорексии.
Целевые когниции: “ Если я не буду фокусироваться на том, чтобы сде-
лать других счастливыми, они будут воспринимать меня как эгоистичного,
сконцентрированного на себе человека, с которым не захотят иметь ничего
общего. Я закончу тем, что у меня вообще не будет ни с кем отношений”.
Альтернативная точка зрения: “ Мои друзья и семья почувствуют облегче-
—
ние, когда я буду принимать их чувства позитивные и негативные за
чистую монету, не пытаясь сделать их счастливее. Они будут ценить, что
—
ими не управляют мои благие намерения, и даже почувствуют большее же -
лание сблизиться со мной”.
Прогноз: Каждый вечер мама Джо говорила, что чувствует усталость,
а иногда, что сыта по горло. Джо всегда переходила в режим “ спасения ”,
рассказывая ей, почему жизнь хороша, предлагая сделать что-то, чтобы ей
стало лучше, и пытаясь убедить ее, что все на самом деле не так плохо. Она
была уверена, что:
1. если она не будет этого делать, то мама обидится, расстроится и почув-
ствует себя отвергнутой;
.
2 на следующий день она отдалится от Джо и не захочет с ней общаться;
тогда сама Джо очень расстроится.
Эксперимент: в тот вечер Джо, как обычно, должна была прийти домой
и спросить у матери о том, как прошел день. Если ее мать выразит какое-то
разочарование, она должна будет выслушать ее, сопротивляясь любому
соблазну “ улучшить положение”. О собственных чувствах дистресса Джо
будет сообщать по электронной почте своему психотерапевту. Если необ-
ходимо, она будет повторять этот эксперимент каждый вечер.
Результаты: Джо сочла первый вечер с матерью очень сложным, так как сама
испытывала большую тревогу. Однако ее мать не выразила никакого допол-
нительного чувства тяжести или расстройства из-за Джо. В течение следую-
щих нескольких вечеров тревога Джо уменьшилась, а со стороны матери не
было никаких признаков того, что она чувствует себя отвергнутой.
Рефлексия: Джо сочла эксперимент расшатывающим нервы, однако не пе-
решла к режиму спасения. Удивительно, но ее мать казалась менее пода -
вленной и в итоге почувствовала себя лучше. Джо отметила, что по мере
продолжения эксперимента ей стало легче “ отпускать ситуацию ”. Не было

никаких данных, подтверждающих убеждение, что мать отвергает ее.
Дальнейшие эксперименты: Джо согласилась в следующий раз опробо-
вать свой подход с группой друзей в пабе. Она опробует “ выслушивающий”,
а не “ советующий” подход. Затем нужно будет развить его до высказывания
собственного мнения и отстаивания своих потребностей и не проявлять по-
стоянную готовность брать на себя ответственность за своих друзей.
Советы: важно повторять эти эксперименты много раз, чтобы постепенно
разрушать первоначальные убеждения о вероятности быть отвергнутым.
Также необходимо работать над альтернативным убеждением, в данном
—
случае что быть счастливым и иметь друзей не обязательно означает все
время доставлять удовольствие другим.
Мотивация и вовлеченность
Как правило, мотивация и вовлеченность у пациентов с расстройствами
пищевого поведения, в частности с нервной анорексией, слабая или амби -
валентная, поэтому важно не отказываться от акцента на них только ради
того, чтобы были реализованы конкретные методы или стратегии. Во мно-
гих случаях необходимо сразу решать проблемы мотивации, вовлеченности
и “ готовности к изменениям” как предварительного условия лечения. Как и
межличностные проблемы, эти проблемы могут быть сформулированы и ре-
шены в рамках когнитивной концепции. Важными ее аспектами являются
убеждения человека о преимуществах и недостатках изменений, желание ме-
няться и относительный баланс между этими элементами во время планиро-
вания конкретных экспериментов. Все это может влиять на временные рамки
( и, скорее всего, на успех) экспериментов, описанных в этой главе.
Терапевтические отношения
Особо важную роль при работе с этой группой пациентов играют терапев-
тические отношения. Во многих поведенческих экспериментах пациенты берут
на себя огромные риски (в зависимости от их конкретных убеждений ) и вряд
ли сделают это без доверительных и открытых отношений с психотерапевтом.
Пациентов с расстройствами пищевого поведения часто считают трудно под-

дающимися лечению, с которыми тяжело работать. Естественно, их когниции
и убеждения бывают жесткими и укоренившимися. Тем не менее при хороших
партнерских отношениях (включая взаимное подшучивание!) и при использова-
нии прицельных и правильно сформулированных вопросов, их убеждения могут
быть обнаружены и успешно оспорены. Там, где пациент демонстрирует труд- 4
ности”, чрезвычайно полезен сочувствующий, обобщающий, непредвзятый,

открытый и любознательный подход. Пристальное внимание также нужно уде-
лить тому, что не высказано, упоминается вскользь или при помощи намеков,
но отклоняется пациентом. В таких случаях также неоценима поддержка пси -
хотерапевта, коллеги или супервизора, имеющего опыт работы с пациентами
с расстройствами пищевого поведения в когнитивной терапии.
Специфика болезни
Сильная специфика болезни выражается в убеждениях о ценности рас-
стройства пищевого поведения, особенно —нервной анорексии. Чтобы
провести успешную интервенцию, необходимо оспорить эти убеждения или
по крайней мере обсудить их роль в заболевании.
Лечение как поведенческий эксперимент

Если присутствует сильная специфика болезни, все лечение можно обос-
новать как комплексный поведенческий эксперимент. Это можно подробно
обсудить и при необходимости определить концепцию лечения.
Деликатные и правдивые убеждения

Некоторые убеждения пациентов с расстройствами пищевого поведения
являются очень личными или деликатными, а иногда и правдивыми. Личные,
деликатные и правдивые убеждения требуют осторожного и тактичного подхо-
да, тем более что многие из них касаются отношений с семьей или партнерами,
например “ Мой партнер будет меня критиковать, если я наберу вес” или “ Моя
болезнь сплачивает семью”. Убеждения также могут быть связаны с успехами
в карьере ( например, в кулинарии, танцах или модельном бизнесе). При работе
с такого рода убеждениями нужно не оспаривать их и не организовывать по-
веденческие эксперименты для их проверки, особенно если прогнозируемые
негативные последствия вполне могут осуществиться. Вместо этого лучше срав-

нить затраты и выгоды от изменений, а также ресурсы пациента для изменений,
если они желательны. При отсутствии ресурсов для этого ( что не редкость у та -
ких пациентов) может понадобиться специальный тренинг навыков.
Медицинские вопросы
Расстройства пищевого поведения могут быть связаны с серьезными ме-
дицинскими проблемами, поэтому перед началом когнитивной терапии реко-
мендуется получить медицинское заключение о пациенте.

Как отмечалось в этой главе, у людей с расстройствами пищевого пове-
дения часто наблюдаются низкая самооценка и проблемы в межличностных
отношениях. Поэтому главы 19 и 20 весьма актуальны. Социальная тревож-
ность, депрессия, беспокойство и избегание аффекта также часто сопрово-
ждают расстройства пищевого поведения. Поэтому главы 7, 10 и 17 помогут
решить эти проблемы и будут полезными.
1 . Cooper, M.J., Todd, G., and Wells, A. ( 2000). Bulimia nervosa: a client s guide
to cognitive therapy. Jessica Kingsley, London.
2. Fairburn, C.G . ( 1995). Overcoming binge eating. Guilford Press, New York.
.
3 Fairburn, C.G., Marcus, M.D., and Wilson, G.T. (1993). Cognitive behaviour ther-
apy for binge eating and bulimia nervosa: a comprehensive treatment manual.
4. In: C.G. Fairburn and (ed.) , Binge eating: nature, assessment and treatment.
Guilford Press, New York, pp. 361-404.
5. Freeman, C. ( 2000 ). Overcoming anorexia nervosa. Robinson, London.
6. Garner, D.M., Vitousek, K.M., and Pike, K.M. ( 1997). Cognitive - behavioural
therapy for anorexia nervosa. In: D.M. Garner and P.E. Garfinkel (ed.), Handbook
of treatment for eating disorders (2nd edn ). Guilford Press, New York, pp. 94-144.
Инцидент у подножия холма
Тони, страдавший посттравматическим стрессовым расстройством
после тяжелой автокатастрофы, проделал тщательную подготовительную
работу с психотерапевтом и должен был вновь посетить место аварии.
В соответствии с последними когнитивными теориями цель поведенче-
ского эксперимента состояла в том, чтобы повторно оказаться на месте
происшествия и обновить травмирующее воспоминание, сфокусировав
внимание на разнице между тем, что происходило тогда, и тем , что проис-
ходит в данный момент.
Авария произошла темным зимним вечером у подножия холма, когда
разогнавшийся белый фургон врезался в заднюю часть красного “ Рено ”
Тони. Последнее, что видел Тони, были фары машины, въехавшей в зад-
нюю часть его автомобиля, который в итоге сплющился, столкнувшись
с разделявшим две полосы движения металлическим ограждением.
Психотерапевт и Тони заняли свои места у подножия холма. Сначала
психотерапевт попросил Тони закрыть глаза и визуализировать аварию.
Затем Тони должен был открыть глаза и увидеть, что его машины больше
нет возле ограждения, что оно отремонтировано, а сам он жив и здоров.
Вдруг спустя пару секунд послышался резкий звук столкновения двух
машин. На противоположной полосе белый фургон врезался в красный
“ Рено”... На первый взгляд, это могло стать катастрофическим подтверж -
дением убеждения, что подобные аварии случаются здесь регулярно.
Однако, не теряя ни секунды, психотерапевт схватил Тони и потянул за
собой на место инцидента (оба водителя не пострадали ), спрашивая его
по дороге о том, в чем разница между авариями тогда и сейчас.
—— Чем отличается сегодняшний день от того, когда с тобой это случилось?
Твоя машина все еще стоит возле металлического ограждения ?
— Ограждение заменили ?
—— Сейчас ты цел ? Какой была ситуация тогда ?
Ты сейчас только наблюдаешь за аварией или участвуешь в ней ?
— В чем разница между только что произошедшей аварией и той, в ко -
торой ты участвовал ? О чем тебе это говорит ?
Когда психотерапевт очень четко понимает цель поведенческого экс-
перимента, он может использовать даже, казалось бы, катастрофические
события в свою пользу.
ГЛАВА 14
Бессонница
Мелисса Ри
Эллисон Харви
Что такое бессонница

Понятие “ бессонница” не имеет ничего общего с одной или двумя ноча -
ми плохого сна, что время от времени случается с каждым из нас, особенно
—
если это вызвано стрессовыми событиями. Бессонница это проблема, про-
должающаяся не менее одного месяца, связанная с трудностями засыпания
и поддержанием сна или пробуждением утром без ощущения восстановле-
ния . Эти нарушения должны быть достаточно серьезными, вызывать сильный
дистресс или нарушения функционирования и не объясняться полностью
другими проблемами сна ( например, апноэ), психическими расстройствами
( например, биполярным расстройством ) , приемом медикаментов ( например,
некоторых антидепрессантов ) или болезнью ( например, астмой) ( DSM - IV-TR,
АРА 2000 ) . Бессонница принадлежит к наиболее распространенным пробле-
мам психологического здоровья; хронической бессонницей страдает пример -
но 9% всего населения [3].
Бессонница определяется субъективно. Люди с бессонницей сообщают
о повторяющемся плохом сне ночью с точки зрения его количества и / или ка -
чества (сообщения о плохом сне иногда основываются на объективном дефи -
ците сна ). Люди также часто опасаются плохого сна из-за его предполагаемых
пагубных последствий. Как будет показано далее в этой главе, эти честные
и повторяющиеся сообщения о плохом сне не обязательно совпадают с объек-
тивными оценками сна. Люди с бессонницей сообщают о снижении в течение
дня работоспособности, о сонливости, усталости, трудности в общении, на-
рушении концентрации и проблемах с памятью. Кроме того, люди с бессон -
ницей часто берут отгулы на работе, обращаются за медицинской помощью
и лечатся безрецептурными медикаментами или алкоголем [194].
Существует высокая коморбидность бессонницы с другими расстройства -
ми, особенно с депрессией, тревожностью и злоупотреблением психоактив-
ными веществами. Бессонницу часто тривилизируют и считают симптомом
360 I ГЛАВА 14. БЕССОННИЦА
других расстройств. Однако есть доказательства того, что она является факто -
ром риска и даже может стать причиной развития психических расстройств
[ 102, 142 ]. Поэтому, несмотря на то что эта глава написана о людях, страдаю -
щих бессонницей как основной или единственной проблемой, многие из пред -
ставленных в ней идей и экспериментов могут быть использованы для паци -
ентов, страдающих другими психическими расстройствами.
Вслед за новаторской работой Морин [ 155 ] ряд теоретических моделей бес -
сонницы конкретизировали бесполезные убеждения о сне [ 72, 103, 144, 176 ].
Согласно последней когнитивной модели, в поддержании бессонницы с боль -
шой вероятностью важную роль играет несколько дополнительных когнитив -
ных процессов. В частности, бессонница поддерживается каскадом происхо -
дящих ночью и днем когнитивных процессов [ 103 ]. Ключевые когнитивные
процессы этого каскада — беспокойство, мониторинг, мысли/убеждения, при-
водящие к безопасному поведению, и восприятие сна.
Когнитивные процессы ночью

Сначала рассмотрим каскад ночных мыслей. Хорошо известно, что, лежа
в постели, люди с бессонницей беспокоятся о том, что не смогут заснуть.
Высокий уровень беспокойства становится причиной физиологического
возбуждения и дистресса. Сочетание беспокойства, возбуждения и дистрес -
са еще больше затрудняет засыпание и поддержание сна. Кроме того, в тре -
вожном состоянии люди с бессонницей избирательно обращают внимание
на (или отслеживают) внутренние состояния (например, ощущения в теле)
и / или состояния внешней среды (например, время на часах в спальне) как
представляющие угрозу засыпанию. Мониторинг угроз увеличивает вероят-
ность того, что будут обнаружены случайные и ничего не значащие сигналы,
которые затем будут неправильно интерпретированы как угрожающие [ 44 ].
Таким образом, с большой вероятностью мониторинг даст дальнейший по -
вод для беспокойства.
Пытаясь справиться с нарастающей тревогой ночью, люди используют
безопасное поведение, например подавляют любые мысли (что имеет пара-
доксальные эффекты) [ Harvey, в печати] или встают, чтобы выпить большую
порцию виски (что в краткосрочной перспективе может способствовать
ГЛАВА 14. БЕССОННИЦА | 361
засыпанию, но приводит к ухудшению качества сна и похмелью на следу -

ющее утро ). Упрощенный пример таких отношений между беспокойством,
возбуждением, мониторингом и безопасным поведением представлен
на рис. 14.1.
В кровати, стараясь заснуть
Беспокойство Дальнейший мониторинг Попытка остановить
"Я должен заснуть как можно Ощущение участившегося ВСЕ мысли и заснуть
быстрее, или я не смогу сердцебиения,
завтра работать" напряжения во всем теле
I
Возбуждение
Т
Дальнейшее возбуждение Дальнейшее беспокойство
Чувство тревоги Повышение тревоги "Это безнадежно... Мой мозг —
как центрифуга.
Я не могу остановить свои мысли"
(прогноз о невозможности
заснуть теперь сбывается)
Дальнейшее беспокойство
Мониторинг "О, нет! Уже 2 часа ночи.
Отслеживание Я вообще не засну.
времени Я должен перенести Дальнейшее возбуждение
завтрашнюю встречу. Тревога и фрустрация
Мой босс убьет меня!"
Рис. 14.1. Цикл бессонницы в ночное время
Как мы уже упоминали, несмотря на честные и постоянные жалобы паци -

ентов на нехватку сна, исследователи, изучавшие сон с помощью объективных
методов ( например, полисомнографии ), обнаружили, что разница в количе-
стве сна у людей с бессонницей и людей с хорошим сном намного меньше,
чем ожидалось ( например, Чамберз и Келлер [39] проанализировали 14 ис-
следований и обнаружили среднюю разницу в 35 минут ). В реальности мно-
гие люди с бессонницей преувеличивают время, потраченное на засыпание,
и преуменьшают общее время сна ( например, [ 23] ). Эти наблюдения говорят
о том, что люди с бессонницей часто считают, что спят гораздо меньше, чем
есть на самом деле, возможно, как люди с нервной анорексией, которые счита -
ют, что у них избыточный вес, хотя на самом деле все наоборот, и люди с пани -
ческим расстройством, которые считают, что у них сердечный приступ, хотя
на самом деле они испытывают симптомы тревоги.
Следует отметить, что поскольку момент засыпания определяется отсут-
ствием памяти, оценки сна особенно подвержены искажениям. Ключевым
моментом является то, что, если человек чувствует, что не выспался долж-
ным образом, создается дальнейшая причина для беспокойства. Далее, если
при пробуждении утром человек убежден в том, что плохо спал ночью, скорее
всего, это отразится на каскаде дневных когнитивных процессов, которые мы
рассмотрим далее.
Когнитивные процессы днем

Предполагается, что в течение дня происходят те же процессы, что и ночью.
Проснувшись, люди с бессонницей часто беспокоятся о том, что не получили
достаточного количества сна. В свою очередь, это беспокойство вызывает воз-
буждение, дистресс, мониторинг связанных со сном угроз и использование
безопасного поведения. Каждый из этих процессов поддерживает бессонницу:
беспокойство, возбуждение и дистресс мешают удовлетворительному и эф-
фективному функционированию днем, мониторинг повышает вероятность
обнаружения амбивалентных сигналов, которые затем будут неправильно
истолкованы, а безопасное поведение поддерживает уверенность в том , что
“ если я чувствую себя ужасно при пробуждении, значит, я не выспался и мне
нужно взять выходной, чтобы восполнить нехватку сна”. Упрощенный пример
предполагаемых отношений между дневными и ночными когнитивными про-
цессами представлен на рис. 14.2.
Следует подчеркнуть, что, хотя при этом подходе искаженное восприятие
сна считается главным поддерживающим бессонницу процессом, реальная
депривация сна возникает тогда, когда человек достаточно долго пребывает
в описанных выше порочных кругах. Каскад когнитивных процессов способ -
ствует ухудшению ночного сна и развитию дневных нарушений. Другими сло-
вами, обозначенные выше когнитивные процессы приводят к предполагаемо-
му нарушению сна, если человек получает достаточное количество сна, и усу -
губляют нарушение, если человек не получает достаточного количества сна.
Ключевые когнитивные конструкции

Поддерживающие бессонницу когнитивные процессы действуют как но-
чью, так и днем, и включают следующее.
ГЛАВА 14. БЕССОННИЦА I 363
Пробуждение утром
1
Мониторинг
Беспокойство
'Теперь я должен буду
ликвидировать простой
Ощущение боли в глазах, • 4 в другой день.
тяжести в голове, боли в мышцах Бессонница разрушает
мою жизнь"
I
"Я не выспался. Я чувствую себя ужасно. Безопасное поведение
Сегодня будет кошмарный день. Отменить встречу/
Я не справлюсь" уменьшить обязательства
Мониторинг Беспокойство
Возбуждение Наблюдение за телом, "Я действительно
Чувство тревоги и беспокойства обнаружение симптомов ^ в ужасном состоянии,
усталости это плохо отразится
на моем здоровье"
Рис. 14.2. Цикл бессонницы в дневное время
Бесполезные убеждения о сне и усталости

Эти убеждения касаются количества необходимого сна ( например, “ Мне
необходимо спать восемь часов в день”, “ Если я встану ночью, чтобы пойти
в ванную комнату, мой сон прервется” ), боязни краткосрочных и долгосроч -
ных последствий бессонницы ( например, “ Я знаю, что не смогу работать, если
не высплюсь нормально ночью”, “ Бессонница серьезно сказывается на моем
физическом состоянии” ) и потери контроля над способностью засыпать ( на-
пример, “ Если я не могу заснуть, то должен оставаться в постели и продолжать
пытаться ”, “ Я лягу сегодня пораньше, чтобы хоть немного поспать”, “ Я должен
активно контролировать свой сон ” ) . Шкала дисфункциональных убеждений
в отношении сна ( DBAS ) Морин [155]
бесполезных убеждений о сне.
—
полезный помощник в выявлении
Беспокойство может касаться широкого круга тем, особенно последствий
плохого сна для здоровья и функционирования, качества ночного сна и поте-
ри контроля над способностью засыпать. Бесполезные убеждения о сне будут
управлять беспокойством о последствиях плохого сна.
Мониторинг связанных со сном угроз
Пытаясь заснуть, люди с бессонницей следят за телесными ощущениями
как признаками засыпания, а также за телесными ощущениями и мыслями
как признаками, не совместимыми с засыпанием; за окружающей средой,
улавливая сигналы, свидетельствующие о бодрствовании; и за часами, чтобы
узнать, сколько времени они не спят и сколько осталось до утреннего подъема.
Просыпаясь, люди с бессонницей проводят мониторинг телесных ощущений,
выискивая признаки плохого сна и подсчитывая, сколько часов они спали .
В течение дня они следят за своими работоспособностью и эффективностью,
настроением и телесными ощущениями как признаками усталости [103].
Искаженное восприятие сна и дневных нарушений

Как уже отмечалось, существует большая подгруппа людей с бессонницей,
которые считают, что спят гораздо меньше, чем есть на самом деле. Часто
люди также предполагают, что могут точно оценить качество своего сна, судя
по тому, как они чувствуют себя при пробуждении. Используя в качестве оцен -
ки сна свои ощущения при пробуждении, они могут делать ошибочные выво-
ды, так как на их ощущения влияют многие факторы. Например, пациенты
часто замечают, что, если впереди их ждет тяжелый день, напряженная работа
в офисе, проснувшись, они чувствуют себя хуже, чем в день, когда впереди
у них расслабляющая прогулка с хорошими друзьями. Важно, что в течение
5-20 минут после пробуждения пациент испытывает инерцию сна —
ходное состояние между сном и бодрствованием. В это время большинство
пере-
людей чувствуют себя очень усталыми и переживают такие телесные ощуще-

ния, как разбитость, тяжесть в голове, боль, слипание глаз. Проведенный в это
время мониторинг может привести к неправильной интерпретации нормаль-
ных чувств усталости при пробуждении ( например, “ Я плохо спал прошлой
ночью” ). Также люди с бессонницей часто преувеличивают влияние плохого
сна на их дневную работоспособность. Они могут оценивать свою работоспо-
собность намного хуже, чем есть на самом деле.
К безопасному поведению относятся явные и скрытые попытки справить-
ся с плохим сном и усилить контроль над ним. Следует отметить, что без-
опасное поведение возникает из-за убеждений / беспокойства о сне, например
ГЛАВА 14. БЕССОННИЦА 365
“ Я не могу справиться без восьмичасового сна” или “ Если я не засну, то долж-

на восполнить это дневным сном или беречь силы”. К сожалению, безопасное
поведение не дает человеку возможности разубедиться в этом и во многом
влияет на увеличение вероятности того, что пугающие последствия произой-
дут [ 199]. Например, безопасное поведение может повлиять на:
• режим сна ( например, поздний подъем утром, дневной сон, ранний от-
ход ко сну);
• засыпание (например, беспокойство о планах на следующий день, угова-
ривание себя перестать беспокоиться ( что может, как ни парадоксально,
подпитывать нежелательные мысли), употребление кофе, занятие энер-
гичными упражнениями перед сном);
• дневную сонливость ( например, “ отпрашивание” с работы, отмена всех
намеченных дел );
• чувства недовольства или скуки днем ( например, избегание людей, за-
медленный темп выполнения дел, заниженная самооценка );
• озабоченность сном ( например, составление планов на основе количе-
ства часов ночного сна, подсчитывание часов ночного сна, составление
планов для наверстывания упущенного сна) [ 104].
В следующем разделе содержится несколько примеров поведенческих экспе-
риментов, сгруппированных вокруг пяти только что названных категорий.
• Оспаривание бесполезных убеждений о сне и усталости
Эксперимент 14.1: количество моей энергии ограниченоу и я должен ее
беречь
Эксперимент 14.2: не высыпаться опасно для здоровья
• Оспаривание беспокойства
Эксперимент 14.3: изложение на бумаге беспокойств в конце дня для об-
легчения засыпания
• Исследование искаженного восприятия
Эксперимент 14.4: отражается ли усталость на моей внешности?
• Оспаривание мониторинга
Эксперимент 14.5: управление мониторингом симптомов
Эксперимент 14.6: управление мониторингом времени
• Оспаривание мыслей, ведущих к безопасному поведению
Эксперимент 14.7: дневной сон
Оспаривание бесполезных убеждений о сне и усталости

Эксперимент 14.1 : количество моей энергии ограничено,
и я должен ее беречь
Проблема: Том, 45-летний мужчина, считал, что ему нужно тщательно
планировать свой день, чтобы беречь свою энергию. Он считал, что в те-
чение дня энергия постепенно расходуется, и единственный способ ее вос-
—
произвести это спать или отдыхать. Соответственно, он очень старался
сохранить энергию после плохого ночного сна. Например, на работе он за -
нимался рутинными делами, например бумажной работой или внесением
данных, избегая встреч и общения. Это приводило к тому, что день Тома
был неинтересным, скучным и непродуктивным, поскольку он избегал
участия в приятных или приносящих удовлетворение занятиях.
Целевые когниции: “ Энергия восстанавливается только благодаря отдыху
или сну. У меня мало энергии, поэтому мне нужно заботиться о ее сохра -
нении ”.
Альтернативная точка зрения: “ Кроме сна, могут быть другие факторы,
влияющие на повышение уровня энергии”.
Прогноз: “ Сберегая энергию после плохого ночного сна, я буду лучше
справляться с делами и чувствовать меньшую усталость и подавленность”.
Эксперимент: Том согласился проводить эксперимент в течение двух дней.
В первый день он тратил три часа на сохранение энергии и три часа на рас-
ходование энергии. На следующий день он делал это в обратном порядке.
После каждого трехчасового блока Том оценивал свои усталость, настрое-
ние и копинг. До начала эксперимента путем тщательного опроса удалось
узнать, что для Тома означало сбережение энергии. Это означало отказ
от общения с коллегами, выполнение рабочих задач в медленном темпе, за -
нятие рутинными делами, отказ от обеда с коллегами по работе и отказ от-
вечать на телефонные звонки. Также было потрачено время на обсуждение
стратегий использования энергии. К ним относились 10- минутная про-

гулка, ответ на все телефонные звонки, кофе-брейк с коллегой, походы
к кулеру за водой и в ближайший магазин за журналом или закуской. Том
оценивал свое настроение и усталость в форме, выработанной совместно
с психотерапевтом во время сеанса.
Результаты: Том обнаружил, что его настроение улучшилось , а энергия уве-
личилась после ее “ расходования”.
Рефлексия: “ расходование” энергии было равнозначно ее “ генерированию”.
Том обнаружил много факторов, влияющих на его энергетический заряд
в течение дня. В частности, он пришел к выводу, что его энергетический
заряд подобен эластичному шару: он довольно легко растягивается. Это
контрастирует с его первоначальным убеждением в том, что заряд энергии
в течение дня постепенно уменьшается.
Совет: данные, полученные в ходе этого эксперимента, следует проверять
на следующих сеансах, чтобы закрепить опыт. Более того, при чувстве уста-
лости можно открыто использовать генерирующую энергию активность.
Это необходимо подкреплять практикой между сеансами и обсуждением
на сеансах ( например, “ Каким образом вам удалось восстановить энер-
гию?” ). Также могут быть полезны ретроспективные эксперименты ( на -
пример, “ Можете ли вы вспомнить день после бессонной ночи, когда вы
были энергичны днем, потому что вас ожидало, например, захватывающее
мероприятие? ” ).
Эксперимент 14.2: не высыпаться опасно для здоровья

Проблема: Дженнифер была 49-летней женщиной с генерализованным
тревожным расстройством, страдавшей бессонницей. Она плохо спала
в течение 20 лет и сообщила, что бессонница усилила ее склонность к бес-
покойству. Дженнифер была убеждена, что очень важно спать по восемь
часов в день (большую часть ночи ) , чтобы справляться с ежедневными
стрессорами. Кроме того, она была обеспокоена тем, что накапливающи -
еся за несколько ночей недосыпания имеют очень серьезные последствия
для ее эмоционального и физического здоровья.
Несмотря на уменьшение беспокойства из-за бессонницы и улучшение сна
во время курса терапии, Дженнифер продолжала тревожиться о плохом
ночном сне. Особенно она волновалась из- за того, что случившаяся однаж-
ды бессонница может стать причиной плохого сна в последующие ночи,
368 ГЛАВА 14. БЕССОННИЦА
и это приведет к упомянутому “ накоплению” Эксперимент о необходимом

количестве сна был проведен в конце лечения, когда Дженнифер была до-
статочно уверена в своей способности справляться с дневной усталостью
( например, оспаривать негативные автоматические мысли, отвлекать вни -
мание от симптомов усталости и использовать энергоповышающие стра-
тегии ) . Чтобы уменьшить страх перед недосыпанием, Дженнифер согласи-
лась проверить убеждение о том, сколько ей требуется сна.
Целевые когниции: “ Чтобы на следующий день нормально функциониро-
вать, мне нужно как минимум восемь часов сна. Менее чем восьмичасовой
сон серьезно скажется на моем здоровье. Если я не буду хорошо спать более
трех ночей подряд, то совсем не смогу справляться с делами ”.
Альтернативная точка зрения: “ Я смогу вполне нормально справляться
с делами, даже если не высплюсь”.
Прогнозы: “ Я не справлюсь, буду чувствовать себя подавленной, больной
и усталой, мне будет очень плохо, и я не захочу ничего делать и никого ви -
деть. Если я поставлю цель спать всего шесть с половиной часов, в реаль-
ности это будет еще меньше. Если я не высплюсь одну ночь, это повлечет
за собой и другие”.
Эксперимент: Дженнифер ограничила свой сон на одну ночь шестью с по-
ловиной часами сна. Она сделала это, отправившись спать позже обычного
( она подумала, что это будет лучше, чем проснуться раньше утром ). Чтобы
убедиться в том, что она будет бодрствовать, Дженнифер договорилась
встретиться с компанией друзей вечером в день эксперимента ( это также
сделало эксперимент приятным и запомнившимся ). Для оценки прогнозов
Дженнифер была составлена форма, помогавшая отслеживать влияние экс-
перимента на ее способность справляться с ситуацией, усталость, продук-
тивность и настроение. Также утром сразу после пробуждения Дженнифер
заполняла дневник сна.
Результаты: Дженнифер была удивлена тем, насколько хорошо она справи-
лась с делами после шести с половиной часов сна, и обнаружила, что сокра -
щение времени сна не стало причиной бессонницы в последующие ночи.
Рефлексия: “ Раньше я думала, что мне необходимы восемь часов сна, но
теперь понимаю, что могу справиться и с семью. Две последние ночи у меня
было всего шесть с половиной часов сна, но я чувствую себя прекрасно”.
В табл. 14.1 приведены дополнительные эксперименты, помогающие про-
верить ошибочные представления о сне.
Таблица 14.1. Эксперименты по проверке бесполезных убеждений о сне
Первоначальное Альтернативное
Эксперимент Результат Рефлексия
убеждение убеждение
"Я потерял "Чем больше я пытаюсь В первую ночь пациент Пытаясь активно управлять Пациент узнает о пагубных
контроль управлять засыпанием, делает все, чтобы засыпанием, мы только эффектах попыток управлять
над способностью тем больше оно выходит контролировать усугубляем ситуацию. Сон — это засыпанием. Он понимает, что
засыпать. Я должен из-под контроля" засыпание. Во вторую автоматический биологический сон — это автоматический
стараться ночь он оставляет все процесс, который не надо процесс
управлять ею" попытки делать это контролировать
Это ненормально— Большинство людей Провести с пациентом Скорее всего, опрос покажет, Не оправдались предсказания
иметь проблемы со имеют проблемы со опрос.1 Опросить как что большинство людей спят пациента о сне и дневной
сном Большинство сном, по крайней мере
. можно больше людей меньше 8 часов в день и имеют усталости и уменьшилось его
людей спят некоторое время, определенные проблемы со беспокойство об "идеальном"
примерно 8 часов Нереально рассчитывать сном, когда находятся в стрессе, сне. Он стал использовать
ночью на 8-часовой сон каждую а также чувствуют усталость после копинг-стратегии, помогающие
ночь пробуждения утром и после обеда справиться с плохим сном
вопросы для опроса могут быть следующими.

1. Сколько времени в целом вам требуется, чтобы заснуть ?
2. Сколько времени вам требовалось максимум, чтобы заснуть?
3. Сколько, по вашему мнению, вам требуется часов сна?
4. Сколько часов вы реально спите ?
5. Большинство людей просыпается ночью; сколько раз ночью просыпаетесь вы, пусть даже на несколько секунд ?
6. Сложно ли вам вернуться опять ко сну после того, как вы проснулись ?
7. Вы когда- нибудь чувствовали усталость /вялость, когда просыпались ночью ? Вы можете описать свои чувства?
8. Вы когда -нибудь чувствовали усталость в течение дня? Вы можете описать свои чувства ?
Оспаривание беспокойства
В главе 6, посвященной генерализованному тревожному расстройству,
представлено несколько примеров экспериментов по оспариванию беспокой -
ства, которые можно легко адаптировать для людей, страдающих бессонни-
цей. Здесь приведен еще один эксперимент.
Эксперимент 14.3: изложение на бумаге беспокойств в конце дня
для облегчения засыпания
Проблема: Кейт была 58- летней успешной деловой женщиной, у которой
не было времени расслабиться или сделать передышку в течение дня. У нее
не хватало времени ни на обед, ни на болтовню с коллегами. Возвращаясь
домой, Кейт сразу же переключалась на то, что называла “ режимом мате-
ри ”, так как готовила обед для семьи и помогала двоим детям делать уроки
и готовиться ко сну. Когда приходило время ложиться спать, Кейт была
полностью истощена, но обнаруживала еще много нерешенных проблем
и то, что не может перестать планировать дела на завтра и беспокоиться
о следующем дне. Она согласилась, что составление списка дел на следую-
щий день после возвращения домой с работы могло стать хорошим спосо-
бом планирования и отдыха перед сном.
Целевые когниции: “ Когда я ложусь спать, моя голова загружена и полна
проблем, и нет никакого способа контролировать это. Я не могу выбросить
все эти мысли из головы”.
Альтернативная точка зрения: “ Наверное, мой ум очень загружен, когда
я ложусь спать, потому что у меня не хватает времени на обдумывание в те-
чение дня”.
Прогноз: “ Запись мыслей и чувств перед сном поможет мне лучше спать”.
Операционализованные прогнозы: Кейт предсказала, что будет мень-
ше задерживаться с отходом ко сну, если станет переносить свои мысли
на бумагу. Сразу после пробуждения Кейт заполняла дневник, в котором
записывала, сколько времени ей потребовалось, чтобы заснуть, как часто
она просыпалась ночью, сколько всего часов спала, каким было качество ее
сна и насколько тревожно и беспокойно она себя чувствовала, просыпаясь
ночью.
Эксперимент: по вечерам, сразу после ужина, Кейт записывала мысли
и чувства прошедшего дня и планы на следующий день. Она проводи -
ла эксперимент в течение одной недели. Записывая свои мысли, особое
внимание Кейт уделяла работе над проблемами, беспокойствами и выра -

жением чувств. Она вела записи около 20 минут каждый день.
Результаты: Кейт обнаружила, что процесс изложения проблем на бума -
ге помогает ей организовать свои мысли и чувства и лучше подготовиться
к следующему дню. Лежа в кровати, она стала меньше страдать от скачущих
мыслей. На следующей неделе Кейт сделала запись мыслей частью своего
распорядка дня.
Рефлексия: “ Эксперимент выявил, как мало времени я обычно трачу
на себя, а также то, что я стараюсь отогнать опасения, а не посмотреть им
в лицо. Лучше излагать свои мысли на бумаге, а не прокручивать в голо-
ве! Если я записываю свои мысли, они с меньшей вероятностью беспокоят
меня по ночам, когда я пытаюсь заснуть”.
Совет: для получения дополнительной информации о записи интервенций
обратитесь к [175]. Пациентам, которые не любят записывать, можно посо-
ветовать поговорить о своих мыслях и чувствах с другом или членом семьи
либо даже надиктовать их на диктофон.
Исследование искаженного восприятия

Эксперимент 14.4: отражается ли усталость на моей внешности?
Проблема: Сьюзи была 32-летней женщиной, которая очень беспокоилась
об отражении бессонницы на своем внешнем виде. Она считала, что сле-
ды усталости на ее лице очень заметны окружающим. Как следствие, если
Сьюзи плохо спала, она отменяла все встречи или, встречаясь с людьми,
старалась оставаться в тени. Она также очень беспокоилась о том, чтобы
выспаться накануне важных мероприятий ( обратите внимание, что экс-
перименты, описанные в главе 7, посвященной социальной фобии, могут
быть полезны в случае Сьюзи ).
Целевые когниции: “ Утром я выгляжу шокирующе плохо. Каждый чело-
век, только взглянув на меня, заметит, какой усталый у меня вид. Когда
я устаю, я не могу быть уверенной в себе, потому что ужасно выгляжу”.
Альтернативная точка зрения: “ Хотя я чувствую себя не очень хорошо,
когда устаю, это не обязательно сказывается на моей внешности. Вряд ли
кто-либо может сказать, сколько часов я спала ”.
Прогнозы: “ Когда я чувствую усталость, все окружающие сразу это заме-
чают”.
Операционализованные прогнозы: “ Если показать людям ряд моих фото-
графий, сделанных в разные дни, они легко укажут на ту, на которой я вы-
гляжу очень усталой”
Эксперимент: Сьюзи попросила своего партнера в течение одной недели
фотографировать ее каждое утро. Фотографии делались дома в одно и то
же время суток ( перед самым выходом на работу) , и на каждой из них ее
макияж был одним и тем же. Сьюзи также вела дневник, в котором оцени -
вала свой сон и описывала, как себя чувствовала во время съемки ( напри -
мер, усталой, вялой, с головной болью, веселой ) . Сьюзи и психотерапевт
опросили по четыре человека, могут ли они указать на фотографию, на ко-
торой она выглядит очень усталой.
Результаты: большинство людей не могли выбрать фотографию, на кото-
рой она выглядела очень усталой, так как считали, что все они похожи, или
выбирали ту, которая не соответствовала утреннему самочувствию Сьюзи.
Рефлексия: Сьюзи пришла к выводу, что ее усталость была скорее внутрен -
ним переживанием, чем видимым для всех фактом, и что другие не смогли
обнаружить признаки ее усталости.
В табл. 14.2 представлены дополнительные эксперименты по исследованию
искаженного восприятия сна и дневной усталости. ( См. также Tang and
Harvey (в печати ), чтобы узнать больше об эффективных поведенческих
экспериментах, направленных на устранение искаженного восприятия сна
при помощи актиграфа (актиграфы — похожие на часы устройства, ко-
торые носят на запястье для измерения сердечного ритма и объективной
оценки того, сколько человек спит ).)
Оспаривание мониторинга
Эксперимент 14.5: управление мониторингом симптомов
Проблема: Бен был 33-летним мужчиной, страдающим бессонницей и де-
прессией. В течение дня он много фокусировался на своем настроении,
запасе энергии и работоспособности как способе оценить усталость и то,
выспался ли он ночью. Этот внутренний фокус усиливал чувство устало-
сти, беспокойство и озабоченность своим сном.
Таблица 14.2. Эксперименты по исследованию искаженного восприятия сна и дневной усталости
Начальное убеждение Альтернативное Эксперимент Результат Рефлексия
убеждение
"Плохой сон мешает "Моя концентрация После преднамеренно Эффективность "Это значит, что я могу
мне концентрироваться не слишком сокращенного сна ночью (6,5 пациента концентрироваться,
и снижает мою ухудшилась" часа) психотерапевт предложил и психотерапевта даже когда сплю
работоспособность" пациенту поиграть в карты или была одинаковой меньше, чем хотел бы"
пройти нейропсихологический
тест, требовавший
концентрации
Я просыпаюсь "Я не могу сказать, Пациент нажимал на ручной Пациент обнаружил, Пациент понял, что
по меньшей мере 15 раз сколько раз счетчик каждый раз, когда что просыпался трудно оценить
за ночь просыпаюсь за просыпался ночью от 0 до 3 раз (т.е. количество/качество
ночь. Мне трудно спал лучше, чем сна и что сон может
достоверно оценить предсказывал) казаться хуже, чем есть
качество моего сна" на самом деле
Целевые когниции: “ Мониторинг помогает мне следить за тем, как я себя

чувствую, и соответствующим образом регулировать дневную активность.
—
Мониторинг усталости автоматический процесс, и я не могу его контро-
лировать”
Альтернативная точка зрения: “ Мониторинг действительно позволяет
мне замечать естественные ( и безобидные) изменения в настроении, энер-
гетическом заряде и работоспособности, но и с большой вероятностью по-
буждает меня волноваться. Я могу от него отказаться”.
Прогнозы: “ Я не могу отказываться от мониторинга в течение всего дня.
Фокусирование на настроении, запасе энергии и работоспособности на про-
тяжении всего дня помогает мне их контролировать, потому что я слежу за
тем, что происходит. Фокусирование на внешних вещах ничего не изменит”.
Операционализованные прогнозы: Бен оценивал в дневнике свои на -
строение, энергичность и работоспособность, заполняя его трижды в день
на протяжении всего эксперимента. Он предсказал, что изменение фокуса
внимания с внутреннего на внешний не повлияет на эти факторы.
Эксперимент: психотерапевт с Беном обсудили конкретные способы мо-
ниторинга связанных со сном симптомов и отказа от него. Они практико-
вали это на сеансе. Бену было рекомендовано направлять свое внимание
на внешнюю среду, фокусируясь на окружающих его образах, звуках и запа-
хах. В назначенный день в течение двух часов Бен отслеживал связанные со
сном симптомы, а затем следующие два часа не обращал на них внимания.
Это повторялось три раза в неделю. В конце каждого блока Бен записывал,
насколько ему удавалось фокусироваться на сне (т.е. отслеживать симптомы )
и не фокусироваться на нем ( т.е. направлять фокус внимания на внешнюю
среду). Он также оценивал свои настроение, работоспособность и усталость.
Результаты: Бен чувствовал себя лучше, когда не отслеживал свои симптомы.
Рефлексия: Бен понял, что мониторинг усиливал осознание мелких коле-
баний в настроении, энергичности и работоспособности. Он также заме-
тил, что эти колебания способствовали возрастанию чувства усталости.
Эксперимент 14.6: управление мониторингом времени

Проблема: Мэдлин была 36-летней женщиной, у которой после рождения
единственного ребенка (два года назад ) развилась тяжелая послеродовая
депрессия. Хотя через шесть месяцев депрессия прекратилась, тяжелая
форма бессонницы осталась. Ночью она следила за часами, чтобы узнать,
ГЛАВА 14. БЕССОННИЦА 375
когда заснет и сколько еще остается до утра. Проснувшись, Мэдлин под-

считывала, сколько часов она спала. Она также использовала время как
средство “ убеждения” себя в том, что она очень мало спит. Например, если
она смотрела на часы в полночь, то делала вывод, что, скорее всего, не спала
с тех пор, как легла в постель два часа назад.
Целевые когниции: “ Для меня важно знать, сколько я спала ночью, чтобы
планировать следующий день”.
Альтернативная точка зрения: “ Когда я слежу за временем, я еще больше
беспокоюсь и поэтому не могу заснуть”.
Прогнозы: “ Я не смогу сопротивляться желанию смотреть на часы; это бу -
—
дет очень трудно сделать. Смотреть на часы привычка, от которой я не
смогу избавиться. Я все равно найду способ определить, сколько спала ( на -
пример, исходя из того, что показывали по телевизору в соседней комнате,
когда я засыпала ). Подсчет часов сна уменьшает мое беспокойство, позво -
ляя быть подготовленной”.
Операционализованные прогнозы: Мэдлин предсказывала более высо-
кий уровень тревоги и плохой сон, если не будет смотреть на часы. Она
также предсказывала большое искушение следить за временем.
Эксперимент: так как Мэдлин нужно было слышать утром будильник,
прежде чем выключить свет перед сном, она согласилась поставить его
под кровать.
Результаты: то, что Мэдлин спрятала будильник, помогло ей уменьшить
беспокойство по поводу сна. Она также почувствовала, что, отказавшись
от мониторинга времени, стала лучше спать.
Рефлексия: “ Я лишила себя информации, которая запускала во мне режим
паники, когда я пыталась уснуть. Это так просто. Не могу поверить, что
я не делала этого все эти годы!”
Оспаривание мыслей, ведущих

к безопасному поведению
Эксперимент 14.7: дневной сон
Проблема: Белинда была 46-летней женщиной с давней бессонницей. Она
привыкла справляться с дневной усталостью при помощи дневного сна.
Обычно после того, как Белинда вставала утром, она дремала 30-45 минут
—
на диване и около часа перед телевизором вечером. Белинда признавала,
что из-за дневной дремоты ей труднее засыпать ночью, но боялась, что не
сможет справиться с делами, если пропустит эти минуты отдыха.
Целевые когниции: “ Я не смогу справиться без дневного сна; я должна
вздремнуть, чтобы восполнить нехватку ночного сна”.
Альтернативная точка зрения: “ Я смогу справиться, если не буду спать
днем, и мой ночной сон улучшится”.
Прогнозы: “ Дневной сон помогает бороться с усталостью и наверстать
упущенное время ночного сна. Отказ от него приведет к большей утомляе-
мости и неспособности справляться с делами”.
Эксперимент: в течение первой недели эксперимента Белинда не вносила
никаких изменений в свой график. В течение второй она пыталась воздер-
жаться от дневного сна несмотря на то, сколько спала прошлой ночью. В то
время, когда Белинда обычно дремала, она занималась чем -то приятным
и увлекательным. Ей было трудно отказаться от дневного сна, но она была
очень мотивирована, поэтому за всю вторую неделю она дремала лишь два
—
раза ( за неделю до этого 12 раз ). Белинда вела дневник, в котором запи -
сывала, как часто дремала, степень усталости и насколько хорошо справ-
лялась. Кроме того, Белинда записывала, в какое время ложилась вечером
спать, сколько времени уходило на засыпание, сколько раз она просыпа-
лась ночью и общее количество ночного сна.
Результаты: сократить часы дневного сна было сложно, но возможно. В ре-
зультате у Белинды освободилось много времени в ту неделю, когда она не
дремала, поэтому она чувствовала себя менее напряженной и более спо-
собной справляться с делами. Кроме того, к концу второй недели ночной
сон Белинды улучшился.
Рефлексия: Белинда пришла к выводу, что в большинстве случаев может
обходиться без дневного сна, а сама дрема влияет на ее плохой ночной сон
и стресс ( потому что из-за нее она меньше успевала днем ).
Советы
• Важно проводить этот эксперимент не менее двух недель ( как мини-
мум с одной неделей дневного сна и одной неделей отказа от него ( или
ограничением ) ), поскольку отказ от дневного сна в течение одного дня
не оставит достаточно времени, чтобы привыкнуть к новому распо-
рядку.
ГЛАВА 14. БЕССОННИЦА I 377
• В краткосрочной перспективе этот эксперимент может привести к чув-

ству большей усталости. Важно предупредить пациента об этом потен -
циальном краткосрочном эффекте и рекомендовать продолжать экспе-
римент.
• Короткий дневной сон ( менее часа ) до 15:00 может помочь пожилым лю-
дям справляться с естественной возрастной тенденцией меньше спать
ночью [156].
В табл. 14.3 приведены дополнительные эксперименты по изучению влия -
ния безопасного поведения.
Характерные трудности поведенческих

экспериментов при бессоннице
Большинство экспериментов нужно
проводить между сеансами
Иногда поведенческие эксперименты можно проводить на сеансе. Это иде-
ально, поскольку интересующие нас переменные с большей вероятностью
можно исследовать без негативного внешнего влияния. Однако в случае бес-
сонницы большинство поведенческих экспериментов необходимо органи -
зовывать между сеансами. По возможности мы рекомендуем проводить их
в дневное время в течение одного дня. Если они продолжаются более двух
дней, как правило, они исследуют, в какую из ночей сон был лучше или чем
различались следующие дни ( например, “ работа, которую я выполняла в тот
день, показалась не слишком тяжелой ” ).
Разным людям нужно разное количество сна

Исследования и медицина сна находятся в зачаточном состоянии, поэтому
вопрос о необходимом количестве сна и его функции все еще обсуждается.
Одна из эмпирически подтвержденных точек зрения состоит в том, что мы
получаем “ основную ” порцию сна в течение шести часов, а все, что сверх это-
го,— “ необязательный” сон [ 119]. Тем не менее разным людям необходимо
разное количество сна. Следовательно, важно учитывать индивидуальные
потребности во сне разных пациентов. Поведенческие эксперименты могут
помочь пациенту выработать свою норму сна.
Таблица 14.3. Эксперименты по устранению безопасного поведения
Начальное Альтернативное Эксперимент Результат Рефлексия
убеждение убеждение
"Я могу справляться "Должны быть Ограничить употребление кофе: Другие повышающие Повысилась уверенность
с делами, только альтернативы кофе. до двух чашек напитка средней энергию стратегии в том, что можно
выпивая много Он плохо влияет крепости в день до 16:00. оказались не менее справиться и без кофе.
чашек кофе днем" на мой сон" Попытаться использовать эффективными, чем Мотивировал себя занятием
другие повышающие энергию кофе. Чувствовалась спортом, а не кофе
стратегии после 16:00 сонливость во время для повышения энергии
отхода ко сну
Разговоры или "Разговоры или Не говорить одну неделю Мысли и записи Это понизило мотивацию
мысли о моей мысли о моей о бессоннице. А следующую о бессоннице никак пытаться подавить мысли
бессоннице только бессоннице никак неделю говорить, писать на нее не влияют о сне (см. главу 5 (об
усугубляют ее не влияют на мой и думать о ней. Затем сравнить ОКР и поведенческих
сон" экспериментах, касающихся
подавления мыслей))
Чрезмерная усталость связана с опасностью инцидентов

Важно отметить, что у людей с бессонницей вдвое повышен риск возникно -
вения несчастных случаев, когда они управляют транспортными средствами
или работают на производстве с механическим оборудованием [ 161]. Таким
образом, пациентам, которые связаны с вождением или работой на произ -
водстве, следует рекомендовать делать регулярные перерывы и надлежащим
образом употреблять кофеин ради их максимальной безопасности.
Время экспериментов следует тщательно

планировать в ходе лечения
Очень важно в ходе лечения выбрать время проведения поведенческих
экспериментов. Это особенно актуально для тех экспериментов, в которых
пациентов целенаправленно ограничивают во сне. Они могут провоцировать
тревогу, поэтому их следует проводить только тогда, когда пациент хотя бы
немного уверен в своей способности справляться после непродолжительного
ночного сна. Огромную пользу пациент получает от четкого обоснования экс -
перимента и разговора с психотерапевтом по телефону накануне эксперимен-
та и на следующий день. С целью безопасности ограничивающие сон поведен-
ческие эксперименты не следует проводить перед участием пациента в делах,
требующих большой концентрации, например перед вождением автомобиля.

Важным аспектом бессонницы является беспокойство из - за плохого сна
и его предполагаемых последствий. У людей с бессонницей часто повышен
общий уровень тревоги и беспокойства. Эксперименты по чрезмерному бес -
покойству, а также по убеждениям о беспокойстве часто связаны с лечением
бессонницы (см. главу 6 ( о генерализованном тревожном расстройстве) ).
Здесь также эффективны эксперименты, используемые при лечении де -
прессии, особенно связанные с поведенческой активацией (поскольку люди
с бессонницей, экономя энергию, часто страдают пониженной активностью)
(см. главу 10 (о депрессии)). Эксперименты по социальной тревожности по -
лезны людям, страдающим бессонницей, которые после плохого ночного сна
очень переживают из -за своего внешнего вида и социальной эффективности,
провоцируя социальную тревожность и замкнутость. Обратитесь к главе 7,
чтобы больше узнать об экспериментах в области социальной тревожности.
Избегание аффекта является важной проблемой, которую следует решать лю-
дям с бессонницей. Одно из объяснений бессонницы таково: причиной ее воз-
никновения, по крайней мере частично, является неадекватная эмоциональ-
ная обработка в течение дня ( см. главу 17). Эксперименты, связанные с ипо-
хондрией ( см. главу 4), также могут помочь с бессонницей людям, которые
считают, что плохой сон сильно влияет на их физическое здоровье. Наконец,
эксперименты, проверяющие эффект подавления мыслей, полезны людям, ко-
торые пытаются подавить нежелательные мысли в ночное время ( см. главу 5
(об обсессивно- компульсивном расстройстве)).
Благодарность
Авторы выражают признательность Дэвиду М. Кларку, Энн Хакманн
и Мартине Мюллер за их вклад в эксперименты, описанные в этой главе.
Работа была поддержана Wellcome Trust ( грант 065913 ) .
1. Espie, С.А. ( 2001 ). Insomnia: conceptual issues in the development, per-
sistence, and treatment of sleep disorder in adults. Annual Review of Psychology ,
53, 215-43.
2. Harvey, A.G. ( 2002a). A cognitive model of insomnia. Behaviour Research and
Therapy,40, 869-93.
3. Lundh, L-G . ( 1998). Cognitive- behavioural analysis and treatment of insom-
nia. Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, 27, 10-29.
4. Morin, C.M. (1993). Insomnia: psychological assessment and management.
Guilford Press, New York.
5. Perlis, M.L., Giles, D.E. ,Mendelson, W. B., Bootzin, R. R. and Wyatt , J. K.
( 1997). Psychophysiological insomnia: the behavioural model and a neurocog-
nitive perspective. Journal of Sleep Research, 6, 179-88.
Не лучший способ самоубийства
Поведенческие эксперименты не всегда проходят так, как ожидается,
однако большие когнитивные изменения могут происходить после реф-
лексии.
Керри была направлена на когнитивную терапию в связи с паниче-
ским расстройством. Она была слишком озабочена мыслью о том, что ее
ощущения при панических атаках являются признаком серьезных физи -
ологических нарушений и она может умереть от сердечного приступа. Во
время сеанса психотерапевт проводил поведенческий эксперимент, в ходе
которого от пациентки требовалось читать пары фраз, представляющие
ее панические мысли, чтобы убедиться, что главная ее проблема — пуга -
ющие мысли, а не физическая аномалия. Керри была довольно напряжена
—
перед выполнением задания. Она взглянула на лист бумаги на нем была
—
написана первая пара фраз: “ тяжело дышать задыхаться”. Керри сказала:
“ Я умаю, что не смогу продолжать, мне слишком тяжело дышать”. Однако
психотерапевт довел ее до пятой пары: “ учащенное сердцебиение —
смерть”, после чего она остановила чтение и отодвинула лист бумаги. Она
выглядела очень встревоженной и сказала, что не хочет больше читать.
— Вы выглядите так, будто чувствуете тревогу. Это правда ? Что проис-
—
—
ходит в вашей голове прямо сейчас? поинтересовался психотерапевт.
Мне только что пришло в голову, что, если я могу задыхаться, читая
слово “ задыхаться ”, то я также могу умереть, прочитав слово “ смерть”.
Психотерапевт был удивлен такой реакцией и дал довольно путаное
объяснение, почему этого не произойдет. Эксперимент не оказал пред -
полагаемого воздействия, но, как обычно, пациентка получила домашнее
—
задание прослушать запись сеанса.
В начале следующего занятия, рассказывая о домашнем задании, Керри
прокомментировала:
— Не могу поверить, что была такой глупой.

— Ив чем это выражалось ?
— Я думала, что если произнесу слово “ смерть”, то умру.
—— Ну у
И почему это глупо?
, меня есть друзья в похоронном бизнесе, они все время думают
о смерти, но не мертвы. И вообще, слушая запись, я заметила, что сказала,
что могу умереть, прочитав слово “ смерть”, но не умерла.
Психотерапевт приступил к терапии. Следующей задачей было вычис-
лить, сколько раз Керри думала, что может умереть, но не умерла. Они
выяснили, что с учетом 10 приступов паники за день в течение 10 лет это
могло произойти около 36 тысяч раз!
— —
Что вы думаете об этом ? спросил психотерапевт.
— — —
Ну что ж, ответила Керри, это был не лучший способ самоубий -
ства, не так ли ?
ГЛАВА 15
Болезни и недееспособность
Эми Сильвер
Кристина Сурави
Введение
В этой главе рассматриваются состояния нарушения физического здоровья
и способности функционировать. Болезни и инвалидность влияют на многие
аспекты жизни, а адаптация бывает трудной. Мы включили сюда проблемы,
возникающие в результате таких диагностируемых медицинских заболеваний,
как диабет, рак и рассеянный склероз, проблемы послеоперационного восста -
новления, а также сложные психические и физические взаимодействия, воз-
никающие при таких состояниях, как синдром хронической усталости (СХУ )
и синдром раздраженного кишечника (СРК ), для которых не найдено медицин-
ского обоснования. Из широкого спектра потенциально относящихся сюда со-
стояний мы выбрали наиболее часто встречающиеся, чтобы рассмотреть темы
и принципы, которые можно перенести и на другие проблемы со здоровьем.
Влияние болезней и недееспособности на психологию весьма обширно. Люди
сталкиваются с проблемами адаптации к разным условиям функционирования,
управления своими состояниями, сохранения независимости и прежних ролей
[118]. Ряд моделей могут быть ценными для понимания проблем физического
здоровья и того, как люди осмысляют болезнь и реагируют на нее. Представления
о болезни (убеждения или схемы ) помогают осмыслить эти состояния. Левенталь
[ 140] выделяет убеждения о диагнозе и симптомах, серьезности, продолжитель-
ности и причине заболевания ( например, генетической или вирусной ), а также
ценности лечения. Представление о болезни влияет на характер копинга, измене-
ние поведения, соблюдение режима лечения, на эмоции и исход болезни, включая
как физическое, так и психическое благополучие [ 191].
ненное явление среди людей с проблемами физического здоровья,

— —
Такие психологические проблемы, как тревога и депрессия распростра -
могут
384 I ГЛАВА 15. БОЛЕЗНИ И НЕДЕЕСПОСОБНОСТЬ
быть поняты с помощью современных когнитивных моделей (см., напри -
мер, главу 3 (о паническом расстройстве) , главу 4 (об ипохондрии ), главу 10
( о депрессии ) и главу 20 ( о низкой самооценке)). Информация о фокусиров-
ке на себе, безопасном поведении, когнитивном искажении и избегании или
отрицании эмоций помогает понять процессы, которые поддерживают мно-
жество состояний, например низкие или колеблющиеся уровни активности,
которые возникают при синдроме хронической усталости, послеоперацион -
ном восстановлении или хронической боли [248]. Когнитивные модели были
разработаны для конкретных проблем, включая экзему и псориаз [174], рак
[ 153], а также для менее четко диагностируемых состояний, таких как СХУ
[226], СРК [ 233] , хроническая боль [146] и предменструальный синдром [ 22].
Негативные автоматические мысли
Значения, которыми пациент наделяет болезнь или недееспособность, мо-
гут влиять на настроение и самооценку, приводя к бесполезным копинг-стра-
тегиям и безопасному поведению. Обычно они касаются потери идентичности
( например, “ Я не тот, кем был раньше” ) и осуждения других (например, “ Все
думают, что мне уже лучше” ). Такие мысли связаны с плохим настроением
и беспомощностью. Часто это приводит к отказу от дружбы и социальной ак-
тивности, а также к страху, что другие не будут знать, как реагировать ( напри-
мер, на вызванные болезнью изменения ). Точно так же мысли об изменении
ролей и потере функции могут влиять на самооценку и вызывать плохое на -
строение ( например, “ Я больше ничем не могу быть полезен” ).
Во многих состояниях, особенно в таких, для которых нет адекватного
медицинского объяснения, пугающие прогнозы о симптомах приводят к бес-
полезным копинг-стратегиям. Например, фраза “ Эта боль означает, что мне
становится хуже” часто ведет к поведению избегания, слишком частому от-
дыху, самомониторингу или чрезмерному использованию вспомогательных
средств, таких как костыли и инвалидные коляски. И наоборот, когда человек
смиряется с болезнью, сигналы организма о необходимости остановиться или
замедлиться главным образом являются средством сохранения самооценки
и сдерживания сложных эмоций. На копинг также влияют мысли о будущем
(например, “ Мне никогда не станет лучше” ) , о неэффективности лечения ( на-
пример, “ Что бы я ни делал, ситуация не меняется” ) и об окружающих, ко-
торые могут препятствовать самостоятельному выполнению медицинских
ГЛАВА 15. БОЛЕЗНИ И НЕДЕЕСПОСОБНОСТЬ 385
предписаний, особенно у молодежи (например, “Мои друзья сочтут меня

странным, если увидят, что я ввожу себе инсулин”).
Ключевые когниции и модели поведения, связанные с различными состоя-
ниями, представлены в табл. 15.1.
Таблица 15.1. Главные опасения при конкретных заболеваниях

Болезнь Когниции Безопасное поведение
Синдром "Я могу потерять контроль Избегание посещения мест, где
раздраженного над своим кишечником". нет туалетов.
кишечника "С моим кишечником не все Прохождение медицинских
в порядке" обследований. Чтение
литературы о болезнях
кишечника (например, о раке)
Синдром хронической "Я должен отдыхать, иначе Чрезмерный отдых, избегание
усталости наврежу себе". активности.
"Люди думают, что со мной все Использование костылей,
в порядке или я просто ленюсь" избегание общения, слишком
большое давление на себя
Хроническая боль "Боль — это предупредительный Постепенный отказ
сигнал, чтобы остановиться. Боль от активности
опасна".
"Мне никогда не станет лучше. Постоянный мониторинг уровня
Если будет хуже, я не справлюсь" боли
Болезни сердца "У меня будет сердечный Избегание учащения пульса
приступ, и я умру" (физических упражнений, секса,
волнений)
Диабет "Необходимость самостоятельно Скрытые опасения из-за
выполнять медицинские инсулиновых инъекций.
процедуры обособляет меня Нерегулярное употребление
от окружающих. Это утомительно лекарств
и/или постыдно"
Рак "Моя жизнь закончилась. Нет Бесполезное отрицание.
смысла пытаться что-то делать" Самоизоляция. Отказ от попыток
справляться
Послеоперационное "Если я буду двигаться, то Избегание движений
восстановление наврежу себе". и физиотерапии.
"Мои рубцы уродливы, Скрывание рубцов, что мешает
постыдны" им заживать. Избегание
социальных контактов
Глубинные убеждения и дисфункциональные
предположения
Убеждения и предположения, появляющиеся при столкновении с болезнью
или недееспособностью, возникают еще в раннем детстве ( например, вас кри-
тикуют как ленивого, пока вы не сделаете что-то полезное, или вы с ранних лет
чувствуете необходимость быть ответственным и самодостаточным ). У людей
бывает тяжелый опыт борьбы с болью или болезнью, смерти в семье ( когда
эмоции не были валидированы или услышаны, родители пренебрежительно
относились или слишком много суетились) или контакта с медицинскими ра-
ботниками ( например, непонятные обоснования болезни или процедур) .
Убеждения и предположения, касающиеся болезни, самооценки и способ-
ности справляться с проблемами, вызывают негативные мысли, управляют
настроением и копингом, а также подрывают мотивацию ( например, “ Либо
я полностью функционален, либо болен и не способен ничего делать” ). Такие
предположения, как “ Я всегда должен справляться”, побуждают людей отвер-
гать предложения о помощи и оставаться в социальной изоляции. Заболевание
оказывает сильное влияние на самооценку и часто является причиной таких
предположений, как “ Я никуда не гожусь, если не могу ходить на работу”.
Очень большую проблему представляют собой предположения, ведущие
к избеганию болезненных эмоций ( см. главу 17 ( об избегании аффекта ) ).
Сложные вопросы избегания включают: отказ признавать изменения в функ-
ционировании, роли, идентичности или дружеских отношениях, чувство соб-
ственной вины из- за болезни и страх перед подавляющими эмоциями. Боязнь
выразить свои эмоции часто является причиной боязни того, что вас не пой -
мут, отвергнут или назовут слабым. Это мешает адаптации и ведет к бесполез-
ному поведению, например к социальной изоляции или безопасному поведе-
нию. Подавление эмоций вызывает чувство напряжения и такие симптомы,
как усталость или боль. Чтобы избежать болезненных ощущений, человек
использует бесполезные стратегии, которые включают занятие себя чем -то
до изнеможения, чрезмерный сон, напускную храбрость или беззаботность.
Поведенческие эксперименты можно использовать для проверки беспо-
лезных когниций ( например, “ Физические упражнения вредны для людей
с болезнями сердца” ), а также для формирования и поддержания новых идей
( например, “ Несмотря на физические проблемы, я сильный и компетентный

человек” ). Некоторые люди не могут найти альтернативные точки зрения. Так,
люди с негативными стереотипами о болезни и дееспособности ( например,
“ Если ты инвалид, жить не стоит” ), которые затем заболевают или становятся
недееспособными, часто не знают, во что верить. Поисковые эксперименты
помогают им определить альтернативные точки зрения, которые необходимо
проверять и укреплять с помощью дальнейших экспериментов.
В этом разделе мы опишем ряд экспериментов, направленных на решение
указанных выше проблем. Дополнительные предложения можно найти в со-
проводительных таблицах.
• Регулирование изменений в функционировании

Эксперимент 15.1: добавление перерывов в активность
Эксперимент 15.2: добавление позитивных переживаний
Табл. 15.2: регулирование изменений в функционировании
• Исследование реакций других
Эксперимент 15.3: признание своей недееспособности
Табл. 15.3: исследование реакций других
• Исследование значения симптомов
Эксперимент 15.4: нормализация симптомов
Эксперимент 15.5: поиск простого объяснения симптомов
Табл. 15.4: исследование значений симптомов
• Укрепление чувства идентичности
Эксперимент 15.6: предполагаемая потеря идентичности
Эксперимент 15.7: идентичность, определяемая внешним видом
• Изучение последствий безопасного поведения
Эксперимент 15.8: головокружение и избегание движений
Эксперимент 15.9: регулирование дефекации
Табл. 15.5: изучение последствий безопасного поведения
Регулирование изменений в функционировании
Эксперимент 15.1: добавление перерывов в активность
Проблема: у Билла был синдром хронической усталости. Независимо
от своего самочувствия, он всегда стремился выполнить задачу до конца.
Это было частью управляемого самокритикой, раскачивающего взад - впе-
— —
ред паттерна “ чрезмерная активность истощение пониженная актив-
ность”.
Целевые когниции: “ Сделав перерыв, я не смогу вернуться к выполнению
задачи и добьюсь гораздо меньших результатов. Я должен продолжать,
пока все не закончу, как бы себя ни чувствовал”.
Альтернативная точка зрения: “ Перерывы в работе придадут мне сил.
В любом случае я выполню задачу до конца, особенно если не буду так
строг к себе”.
Эксперимент: несмотря на опасения, что дела будут выполняться непри -
вычно медленно, Билл экспериментировал, делая регулярные перерывы
( например, гуляя в саду) всякий раз, когда чувствовал умственную уста-
лость. Чтобы обуздать самокритичные “ долженствования”, во время сеанса
была проведена работа по поиску менее суровых альтернатив (например,
“ Я чувствую усталость. Что я решу выбрать сейчас ? ” ). В конце каждого дня
Билл записывал, насколько отдохнувшим или уставшим себя чувствовал
и сколько выполнил работы.
Результаты: Билл заметил, что после перерывов чувствовал себя отдохнув-
шим и возвращался к своим делам с чувством меньшего принуждения. Он
достигал тех же результатов, как и тогда, когда не делал перерывов, и чув-
ствовал себя менее истощенным.
Рефлексия: Билл понял, что усталость можно использовать как сигнал
—
для принятия решения продолжать выполнение дел или сделать пере-
рыв, а не повода для самокритики или оправдания тем самым возможности
сбросить темп.
Советы: иногда лучше делать перерывы через определенные промежутки
времени, а не основываться на чувствах; люди не всегда способны объек-
тивно судить о том, насколько они утомлены.
Эксперимент 15.2: добавление позитивных переживаний

Проблема: Пенни, мать-одиночка двоих детей, была направлена на пси-
хотерапию из- за депрессивного настроения и чрезмерной усталости. Два
года назад у нее диагностировали рак, и она прошла двойную мастэкто-
мию, реконструктивную хирургию и удаление яичников. Вскоре после это-
го Пенни, проигнорировав рекомендации врача, вернулась к работе. Она
считала, что должна оправдывать ожидания других насчет себя.
—
Целевые когниции: “ У меня нет времени заботиться о себе потребности
других важнее, и время, потраченное на себя, я отнимаю у них”.
Альтернативная точка зрения: “ Заботясь о себе, я буду больше радоваться
жизни и чувствовать меньшую подавленность и усталость”.
Прогноз: “ Выход из дома с подругой на целый день вызовет у меня стресс
и чувство вины из-за того, что я не выполняю свои обязанности. Я отниму
это время у моих детей”.
Эксперимент: Пенни вышла из дома, чтобы пройтись по магазинам с под-
ругой. Она оценивала уверенность в целевой когниции и свое настроение
до и после выходного дня.
Результаты: Пенни хорошо провела выходной. Ее настроение было намно-
го лучше, чем в те дни, когда она выполняла домашние обязанности или
ходила на работу, и ее отношение к детям стало лучше. Поднявшееся на -
строение зарядило ее энергией, а поход по магазинам дал повод поговорить
со своими друзьями о чем - то, кроме работы и детей. Затем на сеансе она
запланировала время для самой себя на всю неделю.
Рефлексия: в свой выходной Пенни почувствовала себя виноватой. На сле-
дующем сеансе терапии она признала, что ничего плохого не произошло
из-за того, что она оставила на один день свои домашние дела. На самом
деле, выполнив их на следующий день, она сделала даже больше обычного.
Она поняла, что время для себя самой было важной частью ее роли хоро-
шей матери и фактически делало ее более эффективной.
В табл. 15.2 вы найдете другие эксперименты, относящиеся к изменениям
в функционировании.
Таблица 15.2. Регулирование изменений в функционировании
Целевая когниция Альтернативная Эксперимент Результаты
точка зрения
"Если я не могу делать "Люди ценят меня "Составить список качеств, которые я ценю "Есть другие аспекты моей личности, с кото-
что-то для других, и за другие качества в себе и других людях. Спросить друзей рыми все в норме несмотря на мою болезнь.
значит, я плохой" и имеют разные и членов семьи о том, что они ценят во мне. Я и члены моей семьи ценят их (например,мою
ожидания на мои Проверить ожидания. Записывать в журнал способность слушать, чувство юмора, чест-
счет" свои достоинства, не связанные с достиже- ность)"
ниямиа
"Я должна выполнять "Я делаю все, что "В ходе поискового эксперимента должно "Никто не ожидает от меня большего, но всем
больше дел по дому" могу, учитывая выясниться, делаю ли я достаточно, по мне- нам кажется, что надо делать больше. Моя
свое физическое нию моей семьи" семья довольна тем, как я помогаю, но у меня
состояние" остаются сомнения, должна ли я делать что-то
еще, чтобы ощущать себя полезной"
Дальнейшая работа
Провести опрос "Что от меня ожидают окружа-
ющие?" Что в таких ситуациях люди ожидали бы
от себя?
"Из-за физических "Есть занятия, -
Адаптируйте какие то прежние занятия Пациент выбирает занятия, связанные с преж-
ограничений я не могу которые все еще и начните делать что-то новое, то, что ним удовольствием от садоводства (например,
делать то, что привык. доставляют мне доставляет вам удовольствие или приносит читает книги по садоводству, планирует изме-
Нет возможности это удовольствие. удовлетворение. Запланируйте время днем нения в саду и заказывает семена по каталогам).
изменить. Начав что-то Чтобы попробовать, для этого. Он решает, какая помощь ему требуется, чтобы
делать, я буду чувство- надо начать что-то Помните : не ожидайте , что сможете делать работать в саду. Это помогает ему начать что-то
вать себя еще более делать. Кто знает, все так же, как и раньше. Оценивайте мастер- делать и почувствовать, что он что-то может.
подавленным" может, я почувствую ство и полученное удовольствие от каждого Он был растроган тем, что может выполнять
себя лучше, если занятия. маленькие дела, на которые не рассчитывал,
попробую" Или: ведите дневник активности, чтобы и получать от этого удовольствие
следить за реальными уровнями активности
ГЛАВА 15. БОЛЕЗНИ И НЕДЕЕСПОСОБНОСТЬ | 391
Исследование реакций других

Эксперименты, касающиеся открытости относительно ограниченных воз-
можностей и проблем, включают: признание наличия проблем со здоровьем
и болезненных эмоций и невозможности справляться так, как хотелось бы па -
циенту ( см. также главу 17 (об избегании аффекта) и эксперимент 20.8 в главе
20 (о заниженной самооценке)).
Эксперимент 153: признание своей недееспособности

Проблема: у Клауса быстро ухудшалось зрение, и была диагностирована
слепота. Он не хотел пользоваться палочкой или рассказывать кому-либо
о том, что у него слабое зрение. Уровень его активности резко упал, и на -
строение было очень плохим.
Целевая когниция: “ Пытаясь казаться зрячим, я сохраню качество своей
жизни ”.
Альтернативная точка зрения: “ Я смогу делать больше, если буду объяс-
нять людям, что не вижу”.
Прогноз: “ Если другие заметят, что я плохо вижу, они будут жалеть меня,
покровительствовать, дразнить или давать неверную информацию. Мне
будет больно слышать их комментарии или тон голоса, так как это напом -
нит мне, чего я лишился”.
Эксперимент: во время сеанса терапии Клаус с психотерапевтом вышли из
кабинета на остановку автобуса, которым раньше Клаус ездил домой ( но
не сейчас, когда его зрение ухудшилось). Когда автобус подошел, он спро-
сил у человека на остановке и у водителя, какой это номер. Психотерапевт
и Клаус проехали только одну остановку, а затем вышли и повторили экс-
перимент со следующим автобусом.
Результаты: Клаус спросил у семи человек номер автобуса и куда он идет.
Каждый давал ему правильную информацию. Два человека говорили очень
четко и громко, и Клаус интерпретировал это как покровительственный
тон. Однако он мог это терпеть, потому что все же получил нужную ин -
формацию. Он убедился в том, что на обратном пути после сеанса терапии
может ехать домой на автобусе, а не на такси, как обычно.
Рефлексия: Клаус понял, что другие не всегда реагировали так, как он пред -
сказывал, а его способ притворяться дееспособным мешал ему получать то,
чего он хотел.
Дальнейшая работа: на следующих сеансах терапии Клаус разработал ие-
рархию пугающих его ситуаций, в которых люди могли его жалеть, драз-
нить или вводить в заблуждение, если он продемонстрирует им, что плохо
видит. Первоначально верхушкой иерархии была такая ситуация: идти суб-
ботним вечером по городу и спрашивать у пьяных прохожих дорогу, чего
на самом деле он никогда не делал раньше. Более реальной была опасная
ситуация, когда он входит в новый паб и спрашивает, где туалеты. С помо-
щью серии последовательных поведенческих экспериментов Клаус иссле-
довал свою иерархию в качестве домашнего задания.
Советы: люди с начинающимся ухудшением зрения могут испытывать
сильную тревогу, проводя такого рода эксперименты. Перед сеансом по-
лезно провести подготовительную когнитивную работу и сыграть в ро-
левую игру, повышающую уверенность в копинге в трудных ситуациях.
Вначале эксперименты нужно проводить на сеансах под руководством пси -
—
хотерапевта, а позже, для развития самостоятельности, между сеансами.
Исследовать реальное отношение к слабовидящим также помогает опрос,
выясняющий, что на самом деле отвечают люди, если к ним обратиться за
информацией.
В табл. 15.3 представлены другие эксперименты, связанные с исследова -
нием реакций других.
Исследование значения симптомов

Эксперимент 15.4: нормализация симптомов
Проблема: Марк испытал ряд необъяснимых с медицинской точки зрения
симптомов и проблем с памятью и концентрацией (например, забывал, что
хотел купить, когда приходил в магазин). Он очень тревожился из- за них
и их влияния на его жизнь. Неврологическое обследование показало, что
его память работает нормально.
Целевые когниции: “ У меня ненормальные провалы в памяти. Должно
—
быть, что-то не так с моим мозгом ( оценка уверенности 80%) ”.
Альтернативные точки зрения: “ Другие здоровые люди, у которых нет
неврологических проблем, имеют аналогичные провалы в памяти ( оценка
—
уверенности 10% ). Этому может быть несколько объяснений ”.
Таблица 15.3. Исследование реакций других
Целевая когниция Альтернативная Эксперимент Результат
точка зрения
Для колясочников "Люди сделают "Согласиться на пред- "Вышел с друзьями туда, где был пандус. Когда мы подошли
"Сейчас, когда я нахожусь усилие, чтобы ложение выйти из к ступенькам, где он заканчивался, друзья подняли коляску,
в инвалидном кресле, подумать о под- дома. Объяснить свою и оказалось, что им это понравилось"
труднее согласовывать ходящем месте, :
потребность в пандусе" Совет многие места не оборудованы пандусами, и люди
с людьми, куда можно куда можно сталкиваются с препятствиями и беспомощностью.
выйти вечером. Люди не пойти вместе" Эксперименты и собранная информация (о проблемах/ком-
захотят прикладывать паниях для колясочников) помогут пациентам обнаружить,
усилия, чтобы учитывать что большинство людей счастливы помочь, и главная про-
мои нужды"
блема — это отсутствие пандусов, а не критика
Для людей с заболевания- Нет На сеансе пациент Вначале он смущается и чувствует, что краснеет и покрыва-
ми кожи закрывает глаза и во- ется потом. По мере продолжения воображаемой ситуации,
"Увидев мою кожу, люди ображает, что нахо- люди перестают его рассматривать и возвращаются к своим
будут ее разглядывать дится в кафе, где люди делам. Тревога пациента уменьшилась. Он понял, что люди
и шептаться, а я буду чув- уставились на него могут рассматривать и шептаться, но с этим можно справить-
ствовать себя неловко" и шепчутся о его коже. ся. Затем он почувствовал достаточную уверенность, чтобы
продолжить эксперименты в реальных ситуациях.
Для людей, восстанавли- "Если я доверюсь Поговорить с верной Удалось поговорить с подругой. Она проявила сочувствие.
вающихся после операции другим, они подругой после роле- Другой человек рядом с ней начал давать советы по самопо-
"Если я признаюсь в том, смогут проявить вого разыгрывания ее мощи. "Почувствовала облегчение и меньшее одиночество,
как мне было тяжело сочувствие, и я альтернативной реак - но все еще жалость к себе"
и что я и сейчас иногда буду меньше ции на сеансе и обду-
Дальнейшая работа
это чувствую, никто меня жалеть себя" мывания, оправданны
Контактировать с другими людьми, у которых были схожие
не поймет" ли ее чувства, если
операции, читать о восстановлении после серьезных опе-
предположить, что она раций, провести опрос о ценности учета мнений других
их испытывает
и постепенно выработать менее требовательные стандарты
для копинга и более доброе отношение к себе
Прогноз: “ Если спросить других людей, они не станут говорить о подоб-
ных проблемах с памятью”
Эксперимент: психотерапевт провел опрос, задавая сотрудникам своего
отдела конкретные вопросы.
.
1 Какого рода провалы в памяти вы испытали за последнюю неделю?
.
2 Происходит ли это регулярно?
.
3 Как вы думаете, по каким причинам это могло произойти ?
Результаты: Марк был очень удивлен разбросом ответов, тем более что они
были получены от “ хорошо функционирующих” врачей и рабочего персо-
нала клиники. Он подумал, что многие из описанных случаев были гораздо
“ смешнее”, чем его собственные. Размышления о том, почему это происхо-
дило, включали следующее: “ Я думал о чем-то другом”, “ Я был озабочен, за -
нят, спешил”, “ Иногда я просто совершаю ошибки ”, “ Чувствовал усталость”.
Это помогло ему переоценить свою идею о том, что с его мозгом что-то
не так. Его уверенность в целевой когниции уменьшилась с 80% до 20%,
а в альтернативной точке зрения возросла с 10% до 90%. Объяснения людь-
ми своих провалов в памяти укрепили его уверенность в том, что у его пер-
воначальной гипотезы может быть много альтернатив, включая отсутствие
объяснений.
Рефлексия: Марк понял, что провалы в памяти очень распространены
даже среди обычных здоровых людей. Он продолжал отслеживать ошибки,
совершаемые людьми из его круга общения и членами семьи, которые за -
крепили его уверенность в новой точке зрения.
Эксперимент 75.5; поиск простого объяснения симптомов

Проблема: Тревор перенес инфаркт миокарда пять лет назад. С тех пор он
испытывал приступы боли в груди, которые были полностью исследованы
и не относились к стенокардии. Он предполагал, что будет регулярно зани-
маться спортом, но каждый раз, когда чувствовал боль в груди, останавли -
вался и отдыхал или принимал лекарство ( вопреки советам врача ).
Целевые когниции: “ Боль в груди во время физических упражнений озна-
чает начало приступа стенокардии и возможность сердечного приступа ”
—
Альтернативная точка зрения: “ Боль в груди не всегда является стенокар-
дией и не означает, что у меня будет еще один сердечный приступ (оценка
—
уверенности 30%). Она означает, что я плохо физически подготовлен и,
несмотря на симптомы, мне нужно продолжать тренироваться”
Прогноз: “ Если я продолжу тренироваться, когда чувствую боль, симпто-
мы усилятся, и я причиню себе вред
ный приступ или того хуже”
— у меня случится еще один сердеч -
Эксперимент: Тревор приступил к программе упражнений, которую раз-

работал кардиолог-физиотерапевт, начиная с 10- минутной легкой ходь-
бы и постепенно увеличивая ее скорость до быстрой, а также выполняя
упражнения по 20 минут каждый день в течение двух недель.
Результаты: сначала Тревор замечал небольшую боль в груди, но через
несколько дней она прошла. Через несколько недель он почувствовал себя
намного лучше. Его уверенность в целевой когниции снизилась до 40 %,
а в альтернативной точке зрения возросла до 50%.
Рефлексия: Тревор понял, что испытывал боль в груди, потому что вы-
полнял непривычные для себя упражнения, сосредоточивался на каждом
ощущении и дышал более глубоко. Ему нужно было больше тренировать-
ся, начиная с легкой нагрузки и постепенно ее увеличивая. Став более тре-
нированным, он меньше замечал боль, а со временем она и вовсе ушла.
Советы: многие используемые при лечении паники эксперименты также
полезны для пациентов, испытывающих не кардиологические боли в гру-
ди ( например, тест на провоцирование гипервентиляции ). Психотерапевт
должен помочь пациентам исследовать опасения, связанные с выполнени -
ем этих экспериментов.
Некоторые состояния ( например, гипервентиляция, резкое увеличение
нагрузки) с медицинской точки зрения противопоказаны людям с сердеч -
ными заболеваниями. Тем не менее для многих пациентов, перенесших
инфаркт миокарда, реабилитация требует значительных физических на-
грузок, поэтому важно избавиться от чрезмерной осторожности, которая
подпитывает страхи пациентов. В случае сомнений обратитесь за советом
к лечащему врачу.
В табл. 15.4 приведены другие эксперименты, связанные с исследованием
значения симптомов.
Таблица 15.4. Исследование значения симптомов
Целевая когниция Альтернативная точка зрения Эксперимент Результаты
Хроническая паника
"Если я не перестану двигаться, "Боль не опасна" "Остаться с болью и не "Боль не прекратилась, но
когда у меня паника, она усилится прекращать активность. и не ухудшилась. Я смог
и приведет к еще худшим Посмотреть, что может продолжать работать,
последствиям" произойти" и ничего катастрофического
не произошло"
Хроническая усталость
"Чувство усталости и головная "Симптомы могут появляться в результате "В следующий раз, "Насладился походом в паб.
боль после занятий означают, усиленных занятий каким-то видом когда это произойдет, Уровень энергии поднялся. Такие
что я заболел или мне нужен сон, деятельности, а не из-за общего нужно ненадолго пойти симптомы, как головная боль
иначе мне станет намного хуже" истощения. Я отдохну, если попробую с друзьями в паб, а не и усталость, можно устранять не
сменить занятие, например пойду отправиться спать" только с помощью отдыха"
7
на прогулку '
Укрепление чувства идентичности

Следующие далее эксперименты помогут тем, чье представление о себе
омрачила болезнь. Учитывая новую ситуацию, в которой оказались люди, им
трудно предугадать реакцию других и узнать, как сформировать новое пред -
ставление о себе. Поисковые эксперименты могут помочь людям сформулиро-
вать новые взгляды.
Эксперимент 75.6: предполагаемая потеря идентичности
Проблема: Джози недавно поставили диагноз “ рассеянный склероз”, по -
степенно она становилась инвалидом, и ей нужно было передвигаться
в инвалидном кресле. Ее настроение было плохим, и она представляла себя
крошечной исчезающей точкой, заключенной в большую сферу свою бо-
лезнь.
—
Целевые когниции: “ От меня прежней ничего не осталось, и я буду про-
должать исчезать. Другие люди думают, что теперь я другой человек ”.
Альтернативная точка зрения: “ Во многом я осталась прежней, хотя не
могу делать те же вещи, что и раньше”.
Эксперимент: Джози с психотерапевтом обсудили идею о том, что мыс-
ли не являются фактами и что на представление людей о вещах влияет их
настроение. Она согласилась сделать первый шаг к тому, чтобы убедиться
в этом, задав своему мужу два вопроса: “ Какие перемены ты заметил во
мне с момента постановки диагноза ? ” и “ Заметил ли ты во мне какие-то
перемены ? ” Джози не знала, что ответит ее муж, но не сомневалась, что он
скажет правду.
Результаты: муж Джози был удивлен вопросам. Он не думал, что она в чем -
то изменилась, за исключением того, что была явно подавлена . Джози за -
дала те же вопросы близкой подруге. Та дала почти такой же ответ, сказав,
что очень расстроилась, узнав диагноз Джози, но по- прежнему считает ее
той же, что и раньше.
Рефлексия: Джози почувствовала, что застряла в негативных мыслях, но
выразила надежду, что теперь сможет посмотреть на проблему более ши -
роко, если такая мысль возникнет.
Дальнейшая работа: Джози записывала случаи, когда эта мысль повторя -
лась, и использовала результаты эксперимента, чтобы ее оспорить. Вместе
со своим психотерапевтом она работала над еще одной проблемой: как
вести себя в инвалидной коляске. В инвалидной коляске она была ниже
других людей. Это провоцировало чувство неполноценности. Джози чув-
ствовала, что не может просить о помощи или выражать свое мнение, если
люди продолжают говорить, как будто ее там нет. Она считала, что они ее
жалеют и не относятся к ней как к человеку, которым она была раньше.
С помощью серии экспериментов она стала практиковать самоутверждаю-
щее поведение, с которым прекрасно справлялась раньше. Это закрепило
ее уверенность, подняло настроение и самооценку, так что через несколько
недель ее начальный образ себя изменился и соответствовал теперь двум
пересекающимся кругам, одним из которых была ее болезнь, а другим —
она сама.
Эксперимент 15.7: идентичность, определяемая внешним видом

Проблема: после трансплантации Джейн пришлось принимать лекарства,
в том числе стероиды. Это вызвало рост волос на лице, а само лицо округ-
лилось и стало похожим на луну. Она чувствовала, что от этого изменилась
ее идентичность, и не хотела сталкиваться со старыми друзьями. Поскольку
Джейн не могла найти альтернатив этой идее, вместе с психотерапевтом
она решила провести поисковый эксперимент.
Целевые когниции: “ Я больше не выгляжу привлекательной, и люди не
узнают во мне того человека, каким я была раньше. Внешний вид других
людей более или менее одинаков на протяжении всей жизни ”.
Альтернативная точка зрения: “ Люди по- прежнему видят во мне того же
человека. Внешность меняется на протяжении всей жизни, но личность
остается той же”.
Прогнозы: “ Если я встречусь с людьми, которые знали меня раньше, они
меня не узнают. Друзья будут реагировать на меня по-другому
краснеют или им станет неловко говорить со мной ”.
—
они по-
Эксперимент: Джейн встретилась с несколькими старыми друзьями

и внимательно понаблюдала за их реакцией. Затем она попросила их по-
—
мочь в эксперименте принести свои фотографии на разных этапах жиз-
ни и просмотреть их вместе с ней, чтобы определить, изменились ли они,
и выяснить, как они к этому относятся.
Результаты: все друзья Джейн были рады ее видеть и вели себя с ней точно
так же, как и раньше. Большинство считало, что она выглядит здоровой
и, несмотря на то что ее внешность как-то “ поменялась”, остается тем же
самым человеком. Эксперимент с фотографиями показал, что большинство

из них претерпело множество изменений. Например, во время беременно-
сти у одной подруги стало больше волос на лице и сильно увеличился вес.
Все они со временем изменились, но остались “ теми же людьми”.
Рефлексия: Джейн решила, что люди со временем меняются, и это факт, но
они по- прежнему остаются “ сами собой”. Эти изменения делают людей тем,
чем они есть, и являются частью их истории.
Советы: многие проблемы с физическим здоровьем вызывают значитель-
ные изменения во внешнем виде. Важно не оспаривать эти изменения,
а скорее работать над их значением. Эксперименты при проблеме измене-
ния внешнего вида можно проводить с помощью фотографий. Например,
цифровую камеру можно использовать для съемки пациента и наблюдения
за изменением внешнего вида в зависимости от одежды, макияжа и време -
ни суток.
Изучение последствий безопасного поведения

Эксперимент 15.8: головокружение и избегание движений
Проблема: Рена поступила из неврологического отделения клиники с жа-
лобами на постоянное головокружение и шатание при ходьбе. Медицинское
обследование показало нарушения в вестибулярном аппарате, приводящие
к легким проблемам с равновесием. Они усугублялись тем, что Рена избега -
ла движений, вызывающих чувство головокружения или неустойчивости,
а также физиотерапевтических упражнений, которые могли ей помочь со-
хранять равновесие. Проснувшись с чувством “ кружения”, она как можно
дольше отдыхала днем и пыталась вернуться к нормальной активности
лишь тогда, когда чувствовала себя полностью восстановившейся.
Целевые когниции: “ Чувствуя неустойчивость или головокружение,
я должна избегать движений головой, которые могут это усугубить и при-
чинить мне вред. Я не могу терпеть даже малейшего головокружения.
Я упаду и ужасно разобьюсь”.
Альтернативная точка зрения: “ Иногда я чувствую себя неуверенно, но,
если буду избегать движений, то мой вестибулярный аппарат не сможет
адаптироваться и компенсировать нарушение, а я не научусь балансиро-
вать и усложню проблему. Если мое головокружение будет длиться недол -
го, постепенно я смогу справиться, и я должна попытаться это делать”.
Прогноз: “ Если я буду больше двигаться, моя голова закружится еще силь-
нее, и я почувствую себя хуже”
Эксперимент: Рена практиковала движения головой, которые должны
были вызвать головокружение, сначала сидя в безопасном месте, затем
—
стоя, а потом постепенно вращая головой, даже если чувствовала голо-
—
вокружение.
Результаты: сначала упражнения вызывали головокружение, Рене было
плохо. Однако это длились недолго, и вскоре она почувствовала себя луч-
ше. Спустя неделю или около того упражнения вызывали меньшее голово-
—
кружение, и она смогла добиться прогресса вставать, двигаться, ходить,
поворачивать голову и вращаться вокруг себя. Каждый раз, как только
вестибулярный аппарат настраивался и компенсировал нарушение, сим -
птомы быстро исчезали. Она не упала, обнаружив, что глаза и мускулы
удерживают ее равновесие даже при головокружении.
Рефлексия: Рена заметила, что, хотя поначалу движения были ей неприят-
ны, чем больше она их выполняла, тем лучше себя чувствовала. Она при -
шла к выводу, что легкое головокружение можно терпеть, и это побудило
ее двигаться.
Совет: эксперименты нужно проводить с учетом безопасности, так как не-
которые пациенты с головокружением настолько избегают движений, что
могут пошатнуться или упасть, начиная бороться с проблемой слишком
быстро. Важно убедиться, что пациенты прошли полное медицинское об-
следование причин головокружения, и при необходимости работать в паре
с физиотерапевтом [257].
Эксперимент 15.9: регулирование дефекации

Проблема: Марк был пациентом с 15-летней историей синдрома раздра-
женного кишечника и мог посещать только места, где туалеты были легко-
доступны, потому что боялся потерять контроль над своим кишечником
на публике. Его жизнь стала очень ограниченной. Он позволял себе выхо-
дить из дома лишь на короткое время после долгих попыток опорожнить
кишечник.
Целевые когниции: “ Если у меня появятся какие-либо ощущения в кишеч -
нике, я немедленно потеряю контроль. Я всегда должен быть рядом с туале-
том, иначе случится катастрофа. Мне нужно убедиться, что мой кишечник
полностью опорожнен, прежде чем куда -либо пойти ”.
ГЛАВА 15. БОЛЕЗНИ И НЕДЕЕСПОСОБНОСТЬ I 401
Альтернативные точки зрения: “ Я могу контролировать свои ощущения

в кишечнике. Часть проблемы состоит в том, что я напрягаюсь и нарушаю
его работу. Если я регулярно опорожняю кишечник, дальнейшие пережи -
вания связаны с беспокойством или ощущениями, которые со временем
отступят”.
Эксперимент: Марк практиковал дома правильное опорожнение кишеч -
ника, регулярно делая это в одно и то же время каждый день и не позволяя
себе напрягаться. Он не реагировал на дальнейшие ощущения в кишечни -
ке, но отсчитывал время, за которое они проходят.
Результаты: сначала ощущения в кишечнике казались подавляющими, но
вскоре Марк обнаружил, что через 20 минут или около того они отступали.
После нескольких недель практики дома он экспериментировал с выходом
на улицу и снова обнаружил, что, если он ждет, симптомы отступают.
Рефлексия: Марк понял, что часть проблемы заключалась в том, что он из-
менил нормальные привычки здорового кишечника: спешил в туалет и на -
прягался при малейших ощущениях. Он отметил, что потерять контроль
над кишечником очень трудно, и понял, что, если подождать, ощущения
проходят. Он решил продолжать развивать здоровые привычки опорож-
нения кишечника, больше не напрягаться и не реагировать на “ неадекват-
ные” ощущения.
Советы: полезно объяснить пациентам, что сфинктеры кишечника пред-
назначены для контроля его функции и что сообщения из кишечника могут
искажаться повторяющимся напряжением и повышенной бдительностью
[ 233]. Люди, которые в течение длительного времени используют такое
безопасное поведение, как проверка или напряжение, действительно могут
нарушать функцию кишечника, что приводит к эпизодам потери контроля.
В таком случае могут потребоваться повторные упражнения для трени -
ровки кишечника. Изначально пациенты чувствуют себя более безопасно,
проводя эксперименты дома, когда туалетом рядом, но важно побудить их
как можно быстрее приступить к экспериментам в общественном месте.
Терапевты должны проявлять бдительность в отношении безопасного по-
ведения, например тайных проверок наличия туалетов, сжимания ягодиц
и ношения с собой запасной одежды (см. также главу 3 (о панике)).
В табл. 15.5 представлены другие эксперименты, связанные с изучением
безопасного поведения.
Таблица 15.5. Изучение влияния безопасного поведения
Целевая когниция Альтернативная точка зрения Эксперимент Рефлексия
Хроническая паника
"Если, обнаружив панические "Симптомы — это нормальная Градуированная программа Не надо бояться боли
симптомы, я отдохну, то реакция адаптации к новому физических упражнений
почувствую себя лучше и смогу уровню активности. Это означает, вместе с управлением
избежать дальнейшей боли или что мое тело становится более симптомами (например,
вреда" сильным и тренированным" отвлечение, релаксация)
Излишнее использование
приспособлений для инвалидов
"Используя костыли, я буду "Я сильнее чувствую боль, когда Попробовать ходить без " Хотя это больно, я хожу
меньше чувствовать боль, а другие хожу с костылями, потому что костылей и отслеживать боль с прямой спиной, и у меня
не будут многого ожидать от меня" хожу неестественно. Я могу (вначале попрактиковать не болят плечи. Другие люди
сказать другим людям, что не разные способы ходьбы лучше реагируют на меня,
могу делать некоторые вещи" на сеансе). потому что я не создаю
Практиковать настойчивость суматоху"
Участие в психотерапии
Людям с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами ино-
гда трудно участвовать в психотерапии. Они уверены, что врачи, друзья или
члены их семей не воспринимают их симптомы всерьез и, похоже, считают,
что “ проблема только в их голове” Они думают, что не сделали всего необ-
ходимого, чтобы помочь себе, или им трудно переживать эмоции, связанные
с потерей или поражением. Некоторые из них лично заинтересованы в по -
иске доказательств, что психологические подходы не работают, чтобы доба -
вить аргументы в пользу традиционного лечения. Часто они рассматривают
психологическое лечение как несущественное или вторичное по отношению
к лечению основных медицинских проблем. Поскольку поведенческие экспе -
рименты требуют от них определенного риска, необходимо четко объяснить
их потенциальные преимущества.
Реальность проблемы
Важно найти время и выслушать истории пациентов, чтобы узнать их отно-
шение к своим проблемам и дать им понять, что они имеют дело с тяжелыми
и дистрессовыми состояниями. Требуется время, чтобы завоевать их доверие,
выработать общие формулировки [208, 153] и четко обозначить, что предла -
гает психотерапия: она не может гарантировать устранение физических сим -
птомов, но помогает бороться с бесполезными мыслями и видами поведения,
которые подпитывают дистресс. Некоторые из ее задач можно представить
в виде экспериментов. На самом деле саму психотерапию можно рассматри -
вать как большой поисковый эксперимент: психотерапевт и пациент вместе
исследуют поддерживающие симптомы и факторы психологического дистрес-
са и работают над их устранением в духе любознательности и партнерства.
Признание ограничений
Психотерапию нужно адаптировать к физическим проблемам и ограни -
ченным возможностям пациента. Люди с проблемами моторики ограничены
физически или социально, а прибегать к помощи других людей и использо-
вать общественные ситуации в качестве источника экспериментальной ин -
формации можно лишь до определенной степени. Мир действительно бросает
—
вызов людям с ограниченными возможностями они страдают от предрас-
судков и ограниченного доступа в общественные места. Многие их “ негатив-
ные” мысли на самом деле верны [ 153]. Эксперименты всегда должны ставить
реальные, а не трудновыполнимые цели и не пытаться разубедить в том, что
есть на самом деле.
Трудности с выражением эмоций

Некоторым пациентам трудно или непривычно говорить о своих эмоциях.
Возможно, они провели много времени в медицинских учреждениях, фоку-
сируясь на физических симптомах, сталкиваясь с тревожными эмоциональ-
ными и психологическими проблемами. Психотерапевты должны обращаться
с ними мягко, спрашивать напрямую ( например, “ Можете ли вы рассказать
об этом подробнее? ” ) и выражать сочувствие ( например, “ Это реально тяже-
ло” ). Особенно важно не вкладывать свои слова в уста пациентов, так как они
могут почувствовать, что с ними не считаются. Опять же, можно использо-
вать эксперименты для исследования последствий обсуждения эмоциональ-
ных проблем.
Изменения и адаптация
Некоторые люди переживают из- за изменений. Например, пациенты с хро-
нической болью или усталостью по понятным причинам осторожно относят-
ся ко всему, что может это усугубить: “ Я не хочу ставить под угрозу свой про-
гресс”. Диагностирование любого заболевания, объяснимого с медицинской
точки зрения или нет, неизбежно требует процесса адаптации. После четко
установленного диагноза таких заболеваний, как рак или рассеянный склероз,
многие люди проходят через этапы отчаяния, горя или гнева и испытывают
потерю контроля. Они также сталкиваются с функциональными аспектами
примирения с болезнью и привносимыми ею изменениями [153]. Это может
вызвать проблемы, если люди не принимают тот факт, что им “ разрешено”
чувствовать расстройство.
Поисковые эксперименты ( например, контакты с группами самопомощи
и просматривание авторитетных веб- сайтов) могут подсказать, через что про-
ходят другие люди в аналогичных обстоятельствах. При таких состояниях,
как синдром хронической усталости или необъяснимая боль в тазовой обла -
сти, процесс адаптации нужно остановить до выяснения диагноза. Адаптация
к изменениям функционирования более сложно проходит у тех людей, чья

самооценка связана с потребностью быть сильным и хорошо справляться ,
а также у перфекционистов . Наличие негативных “ я- схем”, особенно у лю -
дей с необъяснимыми физическими симптомами, означает, что, скорее всего ,
поведенческие эксперименты придется проводить снова и снова, прежде чем
они “ достигнут цели ”

Пациенты с инвалидностью или хроническими заболеваниями пережива -
ют те же опасения , что и пациенты , страдающие паническим расстройством
( см. главу 3 ) , социофобией (см. главу 7 ) и ипохондрией (см. главу 4) . Проблемы
со здоровьем часто влияют на самооценку (см . главу 20) и могут приводить
к депрессии ( см. главу 10 ) . Избегание аффекта также часто является главной
характеристикой таких пациентов ( см. главу 17 ) .
1 . Fennell, M.J.V. ( 1997). Low self -esteem: a cognitive perspective. Behavioural
and Cognitive Psychotherapy, 25 , 1-25.
2. Mayou, R ., Bass, C. and Sharpe, M . (ed.) (1995). Treatment of functional soma -
tic symptoms Oxford University Press, Oxford.
3. Moorey, S. and Greer, S. ( 2002). Cognitive behavioural therapy for people with
cancer Oxford University Press, Oxford.
4. Sanders, D. (1996 ). Psychosomatic problems. Sage, London.
5. Toner, B., Segal, Z.V., Emmott , S. D. and Myran, D. ( 2000 ) . Cognitive -
behavioural treatment of irritable bowel syndrome. Guilford, New York.
6. White, J. ( 2000 ) . Cognitive behavioural therapy for chronic medical conditions.
Wiley, Chichester.
7. Worden,W. ( 1991). Grief counselling and grief therapy ( 2 nd edn ). Routledge,
London.
Беда никогда не приходит одна
Молодая женщина с тяжелой формой депрессии стала избавляться
от социальной изоляции и смотреть на жизнь с некоторым оптимизмом.
За всю жизнь у нее было много разладов в семье, а в школьные годы она пе-
режила бесконечную череду несчастных случаев, заставивших ее поверить
в то, что она обречена на аварии и катастрофы. Ее психотерапевт относил-
ся к этому скептически.
Пациентка проверяла свое предсказание о неминуемых катастрофах,
участвуя в самых “ нормальных” ежедневных делах, с целью выяснить, про-
изойдет ли что-то неожиданное. В результате, пока она ходила по магази -
нам, квартиру ее подруги, за которой она согласилась присматривать, пока
та была в отпуске, ограбили. Возвращаясь домой после визита к дяде, она
попала в автокатастрофу, ей пришлось вызвать службу спасения и остать-
ся с водителем второй машины, который скончался до приезда скорой
помощи. Сидя в поезде, отъезжавшем от железнодорожной станции, она
увидела, что вандалы на автостоянке громят ее машину. После этого ее
психотерапевт отказался (почти) от планирования поведенческих экспе-
риментов...
?
ГЛАВА 16
Приобретенная черепно-мозговая
травма1
Джоанна МакГрат
Найджел Кинг
Введение
В этой главе представлены теоретические и практические идеи для двух
главных групп клиницистов, работающих с людьми, получившими череп-
но -мозговую травму (ЧМТ):
.
1 когнитивных терапевтов, которые не считают себя специалистами в об -
ласти нейропсихологии или реабил митации;
.
2 специалистов по реабилитации, желающих использовать с этой группой
пациентов когнитивную терапию, особенно поведенческие эксперименты.
Поведенческие эксперименты особенно показаны тем пациентам, чья спо -

собность работать с теорией, лежащей в основе когнитивной терапии, и со -
ответствовать интеллектуальным требованиям самих сеансов терапии огра-
ничена нейропсихологическими нарушениями [ 115, 250, 130 ]. Кроме того,
необязательно быть специалистом в области нейропсихологии, чтобы приме-
нять методы когнитивной терапии, в том числе поведенческие эксперименты,
при работе с людьми с ЧМТ.
Эта глава фокусируется на конкретных проблемах ЧМТ (входящих в более
широкий класс органических патологий головного мозга). Ключевыми харак-
теристиками ЧМТ являются:
• внезапное церебральное явление во взрослом возрасте в контексте ра-

нее нормальной функции головного мозга;
• психологические, а часто и физиологические, нарушения разных типов

и степеней тяжести;
• не прогрессирующий характер;
1
Поведенческий эксперимент 16.6 предоставлен Одри Дейсли.
408 I ГЛАВА 16. ПРИОБРЕТЕННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
• относительно быстрое восстановление, за которым следует более медлен-
ная фаза, с крайне редким полным восстановлением прежней функции.
Наиболее распространенными причинами ЧМТ являются закрытые трав-
мы головы ( из-за дорожных инцидентов, падений или нападений ), инсульты,
субарахноидальные кровоизлияния, церебральные гипоксии (вторичные
по отношению к длительной остановке сердца, неполному утоплению, гипо-
гликемии, отравлению монооксидом углекислого газа ) , церебральные инфек-
ции ( менингит, энцефалит ) и опухоли головного мозга. Таким образом, череп-
но-мозговая травма может появиться у любого человека в любом возрасте.
Психологическую работу с людьми с органическими ЧМТ или болезнями
головного мозга часто считают высокоспециализированной деятельностью,
требующей глубоких знаний в нейропсихологии, где преобладают психоме-
трические оценки. И действительно, до недавних пор наличие органической
патологии головного мозга считалось причиной, по которой методы психоло-
гического лечения, включая когнитивную терапию, не применялись. Одной
из причин ( как правило, умалчиваемой ) было предположение о том, что если
психологические симптомы “ вызваны ” не психологическими механизмами,
а патологией головного мозга, то лечить патологию головного мозга, в первую
очередь, должен терапевтический подход, а психологический подход как неу-
местен, так и неэффективен.
На самом деле ситуация одновременно и проще, и сложнее. Психологические
процессы ( например, горе) продолжают оставаться очень важными даже в кон-
тексте аномальной функции мозга и заслуживают самостоятельного лечения.
Однако верно и то, что появившиеся в результате травмы головного мозга неко-
торые специфические нейропсихологические нарушения ( например, проблемы
с памятью и конкретное мышление) представляют собой реальные вызовы ока-
занию услуг когнитивной терапии, и их надо решать продуманно и творчески.
Итак, хотя ситуация людей с органической патологией головного мозга более
сложная, чем людей без нее, и формулировка проблемы требует от психотера-
певта особых навыков, базовая когнитивная модель [12 ] и методы лечения не
отличаются от тех, которые применяются к любой другой группе пациентов.
Основные психологические проблемы, с которыми сталкиваются люди
—
с ЧМТ, существенные ограничения во многих сферах жизни, потеря (угроза
ГЛАВА 16. ПРИОБРЕТЕННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА | 409
потери) или пониженная психологическая способность справляться с этим

из-за поражения самого центрального когнитивного процессора.
Повреждение головного мозга прямо влияет на внешний вид, сенсомотор-
ные навыки, высшую когнитивную функцию, эмоциональный опыт и кон -
троль, а также на способность коммуникации. В совокупности эти эффекты
образуют основу поведенческих изменений (например, забывчивость, неу-
стойчивый и неуклюжий паттерн походки, повышенную эмоциональность
и потерю самостоятельности в уходе за собой ). Это, в свою очередь, может
привести к драматической утрате своих ролей и взаимоотношений ( напри-
мер, снижению работоспособности или нарушениям в супружеской и семей -
ной жизни ). Человек с ЧМТ часто борется с очень тяжелыми психосоциаль-
ными ситуациями, но не может привнести в игру прежние копинг-стратегии
( например, физическую активность, проведение времени в одиночестве,
размышления, решение проблем, разговоры с другими), потому что эти ко-
пинг-стратегии были скомпрометированы черепно- мозговой травмой.
Поэтому любой психотерапевтический подход к проблемам людей с ЧМТ
должен учитывать:
• преморбидные глубинные убеждения, скрытые предположения, стрем-
ления и предпочитаемые стили копинга ( который ранее могли быть вы -
сокофункциональными и все еще остаются эффективными );
• обстоятельства травмы, которые сами по себе могли быть психологиче-
ски травмирующими;
• текущую психосоциальную ситуацию;
• текущие физические и психологические нарушения и недееспособность;
• текущие оценки.
Уровень психологического дистресса у людей с черепно-мозговой травмой
( и членов их семей ) очень высок [ 90 ] , хотя официальное диагностирование
психиатрического расстройства для этой группы сопряжено с методологи-
ческими проблемами ( см., например, [122 ] ). Если учитывать обстоятельства
человека, степень его дистресса не будет казаться чрезмерной. Иногда он ос-
новывается на точной оценке. Например, часто существует риск дальнейшего
повреждения головного мозга из-за повторных инсультов, гидроцефалии или
эпилепсии, из-за чего таким людям реально опасно выходить на улицу, зани-
маться физически сложной активностью или жить в одиночестве; существует
риск падения в многолюдной толпе при плохом чувстве равновесия; риск ре-
ального социального неприятия к инвалидам или потери в одночасье шанса
реализовать заветные карьерные амбиции, планы на финансовую независи -
мость и построение значимых отношений.
На первый взгляд, это представляет трудность для когнитивных тера-
певтов, которые привыкли оспаривать “ катастрофические” интерпретации
пациентов, например амбивалентные телесные ощущения или социальное
поведение других людей. Тем не менее в данных случаях когнитивный подход
все же применим, но требует некоторой изобретательности. Фокус интервен-
ции должен быть направлен не столько на проверку самой по себе ситуации,
сколько на рефлексию об относительных затратах и преимуществах страте-
гий, используемых пациентом для того, чтобы управлять ею, например упор-
ного избегания или оборонительной агрессии ( подробнее об этом подходе
речь идет в следующих далее экспериментах).
Признавая тот факт, что положение людей с черепно- мозговыми травмами
часто бывает ужасным и их реакции вполне объяснимы, также важно указать
на то, что они могут ошибаться в оценке своих ситуаций и реагировать чрез-
мерными или неуместными способами. Часто это происходит по всем, знако-
мым практикующему психиатру, причинам. Однако ошибочная оценка часто
возникает и из-за конкретных когнитивных нарушений. Например, мужчина
—
с проблемами памяти может думать “ Моя девушка не навещает меня долж-
но быть, она меня бросила ” только потому, что не помнит, сколько раз она ре-
ально приходила; или женщина с проблемами визуального восприятия может
избегать поездок на автомобиле с мужем, потому что думает “ Это небезопас-
но, он плохой водитель”, основываясь на искаженном восприятии скорости
и близости других транспортных средств.

ЧМТ вносит значительные изменения в прежнюю фундаментальную схе-
му “ прежнее или нормальное Я ” [148]. Таким образом, многие проблемы
людей с травмами головного мозга связаны с главным стремлением —
вер-
нуться в прежне состояние, восстановить чувство идентичности. Личностная
идентичность
ловеку . Тем не
—очень сложное понятие, отличающееся от человека к че-
менее можно выделить общие темы, связанные с ее поддер-
жанием или восстановлением, которые беспокоят людей с ЧМТ. Первая
тема — это желание снова быть здоровым и избежать рецидивов, т.е. изба-
виться от своих симптомов или по крайней мере контролировать их ( см. экс-
—
перименты 16.1 и 16.2 ). Вторая тема это желание вернуться к предыдущим
ГЛАВА 16. ПРИОБРЕТЕННАЯ ЧЕРЕПНО- МОЗГОВАЯ ТРАВМА | 411
уровням функционирования, т.е. к способности выполнять осмысленные за-

—
дачи ( см. эксперименты 16.3-16.5 ). Третья тема это желание быть принима-
емым другими и контролировать отношения (см. эксперименты 16.6 и 16.7).
Две последние темы связаны с желанием быть “ нормальным ” в собственном
понимании и понимании других.
Люди с ЧМТ реагируют на проблемы с симптомами, функционированием
или социальными отношениями разными характерными способами. Одни из
них отрицают уровень своих проблем в этих областях. Это может возникать
само по себе из-за конкретного типа органического когнитивного дефицита —
анозогнозии [ 182] (см. эксперимент 16.4) — или быть чисто психологической
реакцией см. эксперимент 16.5 . Другие открыто выражают сильный страх пе-
( )
ред перспективой быть “ ненормальными”, а это значит, что они в равной мере
будут использовать дисфункциональное поведение попыток (пытаться бегать,
не научившись еще ходить; выполнять задачи, выходящие за рамки своих воз-
можностей ) как и дисфункциональное поведение избегания (см. эксперимент
16.1). Этих людей нужно защищать от деморализующего неудачного опыта
и инструктировать, как откладывать на время и понижать уровень своих ожида -
ний. Такая стратегия задает тон многим поведенческим экспериментам. Третьи
отказались от надежды быть “ нормальными” и выражают более депрессивные
опасения, чем остальные, часто фокусируясь на проблемах низкой самооценки
и утраты личностностной идентичности (см. эксперимент 16.6).
Ключевой задачей психотерапевта, будь то работа на уровне автоматиче -
ских мыслей или лежащих в основе их предположений и глубинных убежде-
ний, должна стать активная презентация пациенту возможности того, что
жить стоит, даже в контексте утраты когнитивной и физической функций.
Это может оспаривать устоявшиеся глубинные убеждения и ценности [180 ]
и предъявлять такие же экзистенциальные требования к психотерапевту, как
и к пациенту.
Представленные в этой главе поведенческие эксперименты можно рассма-
тривать как примеры для следующих категорий убеждений.
• Убеждения о симптомах
Эксперимент 16.1: как контролировать симптомы
Эксперимент 16.2: происхождение симптомов
• Убеждения о функциональных способностях
Эксперимент 16.3: чрезмерно пессимистичные убеждения
Эксперимент 16.4: чрезмерно оптимистичные убеждения, связанные
с плохим пониманием ( когнитивная проблема )
Эксперимент 16.5: чрезмерно оптимистичные убеждения, связанные
с отрицанием ( эмоциональная проблема )
• Убеждения о социальных ситуациях
Эксперимент 16.6: социальная презентация
Эксперимент 16.7: использование самоадвокации
Убеждения о симптомах
Эксперимент 16.1: как контролировать симптомы
Проблема: у Брайана, 49- летнего программиста с армейским прошлым, во
время бега трусцой случилось субарахноидальное кровоизлияние. После
этого за несколько месяцев он восстановился физически, но по-прежнему
был подвержен когнитивной утомляемости. Он перешел на работу с ча-
стичной занятостью, но испытывал постоянный стресс, поскольку все
меньше и меньше справлялся с задачами. В прошлом он справлялся, под -
стегивая себя еще больше стараться и работать. Это вполне отвечало ар-
мейской выправке и всегда приводило к успеху. Однако при нынешних об-
стоятельствах это был порочный круг, находясь в котором, он испытывал
еще большую усталость и стресс. Психотерапевт посоветовал ему умерить
свою активность и в течение рабочего дня делать небольшие перерывы, но
Брайан не был уверен в эффективности этой стратегии, охарактеризовав ее
как “ капитуляцию”.
Целевые когниции: “ Чем больше стараешься, тем больше достигаешь. Под
лежачий камень вода не течет. Если я не буду подталкивать себя вперед, то
проиграю. Чем труднее проблема, тем больше нужно приложить усилий”.
Альтернативная точка зрения: “ Успех не обязательно означает выполнять
все, что я делал до кровоизлияния в мозг. Сейчас у меня есть ряд ограниче-
ний, и если я буду больше напрягаться, то ухудшу положение”.
Прогноз: “ С помощью моей стратегии “ больше стараться” я буду работать
более эффективно. Делая небольшие перерывы, как мне рекомендовано,
я буду работать менее эффективно”.
ГЛАВА 16. ПРИОБРЕТЕННАЯ ЧЕРЕПНО - МОЗГОВАЯ ТРАВМА 413
Операционализация прогноза: Брайан должен был измерять реальное

время, потраченное на выполнение задачи, и объем эффективно выполнен -
ной работы в двух случаях (см. детали эксперимента ).
Подготовка к эксперименту: небольшой непосредственный эффект
произвели дидактическая информация о когнитивных последствиях че-
репно- мозговой травмы и сократический диалог о принятии связанных
с ней ограничений. Тем не менее этого было достаточно, чтобы заставить
Брайана согласиться провести поведенческий эксперимент.
Эксперимент: хотя Брайан был настроен весьма скептически, он решил из-
мерять количество времени, потраченного на эффективное выполнение ра -
боты в течение двух недель при каждом из двух условий. Сначала он исполь-
зовал выбранную им стратегию, просто стараясь как можно больше, пока не
уставал так, что ему приходилось останавливать работу на очень длитель-
ный период или возвращаться домой. В соответствии со второй стратегией
каждый час Брайан делал 10- минутный перерыв, хотел он того или нет.
Результаты: записи показали, что вторая стратегия была более эффективной.
Рефлексия: Брайан решил, что будет рассматривать достижения в поня-
тиях максимальной эффективности, а не максимальных усилий, и учиться
отдыхать, даже делая усилия над собой. “ Я могу сделать лишь все от меня
зависящее, а это значит, что я буду действовать теперь по-другому”.
Советы: этот подход можно использовать с пациентами, которым необхо-
димо совладать с усталостью, возникающей по разным причинам, вклю-
чая рассеянный склероз, тревожность, депрессию и синдром хронической
усталости.
Эксперимент 16.2: происхождение симптомов

Проблема: Дэниел восстанавливался от тяжелой травмы головы, кото-
рая оставила после себя определенные проблемы с памятью, конкретным
мышлением и скоростью обработки информации. Он жил с женой и дву-
мя маленькими детьми. Дэниел перешел на работу с сокращенной рабочей
неделей — работал с понедельника по четверг, а по пятницам сидел дома
с детьми. У него стали появляться сильные головные боли и чувство депер-
сонализации и дереализации, которые нарастали к концу недели.
Целевые когниции: “ Головные боли вызваны последовавшими после травмы
головного мозга осложнениями, возможно, кровоизлиянием в мозг. Периоды
—
деперсонализации посттравматические эпилептические припадки ”.
Альтернативная точка зрения (предложенная психотерапевтом): “ Моя
когнитивная выносливость снижена. Когда появляется слишком много
когнитивных и физических задач, мой мозг устает. Головные боли и другие
симптомы могут быть признаком того, что на этом этапе выздоровления
я слишком многого требую от себя ”.
Прогноз: “ Если целевое убеждение верно, то уменьшение количества
когнитивных задач не возымеет никакого эффекта. Если альтернативное
убеждение верно, это приведет к уменьшению моих симптомов”.
Операционализация прогноза: был изменен еженедельный распорядок дня,
включая режим работы, с добавлением в него времени на умственный отдых.
Подготовка к эксперименту: было важно поддерживать тесную связь
с медицинской командой, чтобы установить, что прямой физиологической
причиной симптомов не является целевое убеждение.
Эксперимент: с согласия работодателей Дэниел работал по понедельникам,
вторникам, четвергам и пятницам. Это позволяло делать перерыв в работе
в середине недели, в тот день, когда дети были в яслях, и он мог проводить
время в одиночестве.
Результаты: все симптомы исчезли практически сразу.
Рефлексия: Дэниел выразил облегчение в связи с тем, что симптомы не
были вызваны опасными для жизни осложнениями после черепно-моз-
говой травмы. Он задумался о неожиданно обнаруженной тесной связи
между когнитивным дефицитом и физиологическими симптомами и при -
знал, что у него выросло чувство контроля над своей жизнью и здоровьем.
С другой стороны, более размеренный еженедельный распорядок стал
источником некоторого разочарования, поскольку он считал, что этот уро-
вень активности не соответствует его представлениям о себе.
Дальнейшая работа: Дэниел и его жена применили лежащие в основе это-
го эксперимента принципы для мониторинга хода восстановления и посте-
пенного возобновления активности, рассматривая возвращение симпто-
мов как индикатор ситуаций, когда он функционировал на пределе своих
возможностей.
Советы: этот подход можно использовать также для устранения симпто-
мов раздражительности, тревоги и паники, когда пациенты с травмой го-
ловного мозга опасаются, что “ сходят с ума”, или претерпевают постоянное
“ изменение личности”. Часто такие симптомы являются реакциями на си -
туативные требования в контексте когнитивных нарушений.
ГЛАВА 16. ПРИОБРЕТЕННАЯ ЧЕРЕПНО - МОЗГОВАЯ ТРАВМА | 415
Убеждения о функциональных способностях

Эксперимент 16.3: чрезмерно пессимистичные убеждения
—
Проблема: у Джона случился инсульт, а после него паралич левой руки
и парез левой ноги с потерей чувствительности. Ощущения в левой части тела
в целом уменьшились. У него было плохое чувство равновесия. Вместе с фи-
зиотерапевтом он снова учился ходить. Хотя Джон изо всех сил стремился хо-
дить самостоятельно, он очень боялся сеансов физиотерапии и избегал любых
упражнений, в которых требовалось переносить вес тела на левую сторону.
Целевые когниции: “ У меня очень плохое чувство равновесия, травма
мозга, поэтому я уязвим. Скорее всего, я упаду. Если я упаду, то ударюсь
головой и не смогу ее защитить. Мой мозг, и без того уязвимый, пострадает
еще больше. Упав, я не смогу подняться, поэтому буду лежать с ушибом,
беспомощный на земле” ( глубинное убеждение: “ Всякая надежда на выздо-
ровление и возвращение к нормальному состоянию будет утрачена” ).
Альтернативная точка зрения: “ Мое чувство равновесия еще далеко
от нормы, но есть прогресс. Даже если моя левая нога потеряла чувстви -
тельность, я в большей безопасности, чем мне кажется. Вероятность того,
что я упаду, очень мала, хотя и не равна нулю. Инсульт не делает мой мозг
более уязвимым для падения. Падение вряд ли повредит мою голову. Я смогу
контролировать падение и защитить себя. Если я упаду, то смогу поднять-
—
ся. Взятие на себя рисков часть процесса выздоровления. Отказываясь
рисковать, я сохраняю физическую безопасность, но у меня не будет про-
гресса, который так важен для меня”.
Прогнозы: “ Если целевые убеждения верны, то (а) на курсе физиотерапии,
во время тренировки ходьбы, я буду регулярно падать, (б) я не смогу научить-
ся “ безопасно” падать и вставать с земли, и (с) я услышу или узнаю о случаях,
когда в результате падения после инсульта люди повреждали голову”.
Операционализация прогнозов: на сеансах физиотерапии Джон получал
данные наблюдений. Он собрал информацию о реальной уязвимости моз-
га. В программу физиотерапии было включено контролируемое падение.
Подготовка к эксперименту: психотерапевт поддержал те аспекты ощу-
щений Джона, которые были точными. Прежде чем оспорить дисфункцио-
нальные аспекты, психотерапевт валидировал его опыт, особенно потому,
что разница в жизненных ситуациях Джона и спортивного, работоспо-
собного психотерапевта была существенной. Психотерапевт признал, что
416 | ГЛАВА 16. ПРИОБРЕТЕННАЯ ЧЕРЕПНО- МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Джон действительно более уязвим, слаб и с худшим, чем до травмы, чув-

ством равновесия. С разрешения Джона физиотерапевту рассказали о сте-
пени его страха. Тогда физиотерапевт смог подойти к эксперименту не про-
сто как к упражнению на тренировку двигательных навыков, а с полным
пониманием его психологических последствий.
Эксперимент: в своем дневнике Джон записывал случаи, когда действи-
тельно падал на физиотерапии или чувствовал, что упадет. Информацию
о падениях он находил в медицинских учебниках и источниках “ Ассоциации
инсульта”. Психотерапевт порекомендовал Джону узнать у своего невроло-
га- консультанта об опасности падений. Он также предложил ему обсудить
свой страх из-за падения с другими пациентами, которые более продвину-
лись в физиотерапии и могли стать ориентиром и образцом для подражания.
Джон практиковался подниматься с пола и управлять падением. Перед этим
когнитивный терапевт с физиотерапевтом смоделировали данную технику.
Результаты: Джон понял, что вероятность падения во время физиотерапии
равна нулю и он может избежать этого лучше, чем предполагал. Его успо-
коили детальное обсуждение реальных последствий инсульта и встреча
с другими пациентами с инсультом, пережившими падение без каких-либо
долгосрочных болезненных последствий (поэтому его убеждения о здоро-
вье изменились). Джон развивал свои навыки благодаря стремлению ко все
более амбициозным целям физиотерапии. Он научился падать управляе-
мым способом и вставать с пола.
Рефлексия: Джон рассказал об установлении доверительных отношений
с физиотерапевтом, которые помогли ему выполнять опасные движения,
познакомиться со своим телом и снова научиться ему доверять, осознавая
при этом свои ограничения. Он описал, что чувствует себя более сильным
и менее уязвимым, так как степень предполагаемого риска снизилась.
Дальнейшая работа: подобные эксперименты, связанные с безопасной
ходьбой, падением и подъемом, нужно вводить постепенно, в разных усло-
виях, например в палате, дома у пациента и на улице. В некотором смысле
они — часть нормальной физической реабилитации. Программу реабили -
тации можно превратить в серию поведенческих экспериментов, направ-
ленных на повышение уверенности; их темп определяется степенью трево-
жности пациента.
Советы: падения и травмы нельзя исключать; в любом случае это не то,
чего можно желать. Цель состоит не в том, чтобы пациенты ничего не боя -
лись, а в том, чтобы они терпели определенное количество рисков в своей
жизни. Когда случаются падения или физические неудачи, их можно ис-

пользовать как фокус терапии. Пациент и психотерапевт могут проверить,
были ли последствия такими же катастрофическими, как предсказывалось,
или было ли падение полезным опытом, потому что произошло во время
занятия чем - то приятным, например покупки одежды в городе.
Эксперимент 16.4: чрезмерно оптимистичные убеждения,

связанные с плохим пониманием (когнитивная проблема )
Проблема: Джейсон, владелец небольшого садоводческого бизнеса, перенес
тяжелую травму головы, включая очаговое повреждение лобных долей. У него
появились заметные когнитивные проблемы, которые, несмотря на открытые
отзывы членов его семьи, друзей и врачей, он осознавал лишь отчасти. Через
два месяца после травмы Джейсон выразил решимость как можно быстрее
вернуться к работе. Его невозможно было убедить в том, что большие когни-
тивные нарушения реально существуют, а возвращение к работе на данный
момент вряд ли будет успешным и может поставить под угрозу его бизнес.
Целевые когниции: “ Со мной все в порядке, у меня нет никаких проблем
с мышлением. Я восстановился и окончательно вернулся к нормальной
жизни. Я полностью готов приступить к работе”.
Альтернативная точка зрения: (а ) Джейсон: “ Возможно, у меня все еще
остаются проблемы”, (б) терапевт: “ Отказ от осознания проблем сам по себе
может быть проблемой”.
Прогнозы: “ Если я прав относительно своего восстановления, у меня не
будет проблем с выполнением под присмотром определенных рабочих за-
дач. Если я действительно не готов вернуться к работе, у меня будут про-
блемы с выполнением этих задач ”.
Операционализация прогнозов: в реабилитационном проекте, моделиру-
ющем работу Джейсона, он и его “ босс” договорились о критериях успеш -
ного выполнения задачи.
Подготовка к эксперименту: подготовка предусматривала обеспече-
ние того, чтобы смоделированная работа была реалистичной и значимой
для Джейсона. Это включало наличие “ босса”, который мог дать правдивый
отзыв, используя при необходимости видеозапись.
Эксперимент: Джейсон присоединился к рабочей группе пациентов
с ЧМТ, выполнявших небольшие садоводческие работы в местном парке
Национального фонда. Его “ боссом ” был главный садовник.
Результаты: Джейсон хорошо справился с легкой садоводческой работой,
поэтому его прогноз отчасти подтвердился. Однако, когда пришла его оче-
редь заваривать чай на 15 человек, он был не в состоянии спланировать,
запомнить и выполнить эту задачу. Поэтому его коллеги не смогли сделать
перерыв на ланч.
Рефлексия: Джейсон четко понял, что потерпел неудачу в важном компо-
ненте смоделированной работы. Он подумал: “ Если я не могу организовать
перерыв на ланч, то явно неспособен управлять бизнесом в настоящее
время ” и “ Теперь я понимаю, что есть проблемы” Его более реалистичная
оценка ситуации проложила путь для более медленного, поэтапного и в ко-
нечном итоге успешного возвращения к работе.
Дальнейшая работа: психотерапевту нужно было поддержать Джейсона
эмоционально, поскольку последствия неспособности выполнить задачу
были деморализующими ( см. раздел “ Характерные трудности” ) .
Советы: важно подчеркнуть, что результаты такого рода эксперимента
имеют значение только для данного отрезка времени. Процесс восстанов-
ления после тяжелой травмы головы продолжается как минимум два года,
и то, что вернуться к работе в какой-то момент этого процесса невозмож-
но, не означает, что это будет невозможно в более позднее время. Реализм
и оптимизм нуждаются в поддержке.
Эксперимент 16.5: чрезмерно оптимистичные убеждения,

связанные с отрицанием (эмоциональная проблема )
Проблема: Никола получила тяжелую черепно- мозговую травму в автоката -
строфе весной на втором курсе университета. Она не сдала летние экзаме-
ны за год главным образом потому, что находилась в больнице с ортопеди-
ческими травмами, а также из-за последствий аварии. После физического
восстановления Никола вернулась домой и хорошо справлялась с обычны-
ми семейными делами во время длительных каникул. И Никола, и ее семья
считали, что она готова приступить к учебе осенью, и сама она изо всех сил
хотела оставить инцидент в прошлом. Их план состоял в том, чтобы после
возвращения в университет Никола сдала экзамены за второй год, а затем
в обычном режиме завершила последний курс обучения. Однако невролог
был более осторожен и направил ее на нейропсихологическое обследование.
Целевые когниции: “ У меня небольшие проблемы с концентрацией вни -
мания и утомляемостью, но это не сильно помешает моей учебе. Доктора
слишком пессимистично относятся к моей черепно- мозговой травме, пусть
—
посмотрят на мое физическое восстановление оно прошло быстрее, чем
они предполагали. Я знаю себя лучше, чем кто-либо другой”.
Альтернативная точка зрения (предложенная терапевтом ): “ Даже если
я хорошо восстановилась физически, у меня могут быть когнитивные
проблемы. Вполне нормально, что мозг восстанавливается медленнее, чем
остальное тело. Большинству людей с тяжелой черепно- мозговой травмой
требуется время, чтобы вернуться к учебе. Даже если мой мозг хорошо
справляется с повседневной жизнью, возможно, он еще не готов перено-
сить тяжелые учебные нагрузки”.
Прогнозы: “ Я смогу без проблем пройти психологические тесты и полу-
чить удовлетворительные баллы ”.
Подготовка к эксперименту: Николе подробно объяснили общую проце-
дуру и характер тестов, задействованных в нейропсихологическом обсле-
довании.
Эксперимент: с помощью сложных когнитивных тестов общей продолжи -
тельностью около 120 минут было проведено нейропсихологическое об-
следование. Хотя его результаты были важны, сама по себе процедура те-
стирования представляла исследовательский поведенческий эксперимент,
в котором впервые после аварии Никола могла проверить границы своих
когнитивных способностей.
Результаты: Никола хорошо показала себя в первые 30-40 минут, но после
настолько устала, что даже после предложенного дополнительного переры -
ва оказалась неспособной завершить тестирование.
Рефлексия: после начальной деморализации Никола смогла прийти к та-
ким выводам: “ В глубине души я знала, что обманываю себя”, “ Мне нужно
строить планы, исходя из возможности окончания института в следующем
году”, “ Скорее всего, доктора были правы насчет этой части моих проблем,
и их советы были разумными ”. Эти новые когниции помогли Николе со-
ставить более легкий план обучения на третий год и воспользоваться
помощью персонального куратора. Она успешно закончила два семестра
третьего курса и сдала экзамены за второй. Никола продлила срок обуче-
ния на год и получила университетский диплом.
Советы: нейропсихологические обследования и другие профессиональные
методы реабилитации могут быть организованы как поведенческие экспе-
рименты с предсказанием результатов до и обсуждением последствий после
обследования. Это может сильно повысить их ценность для пациентов.
Убеждения о социальных ситуациях
Эксперимент 16.6: социальная презентация
Проблема: Дейв получил серьезную травму головы три года назад в ве-
лосипедной аварии. Помимо проблем с памятью и концентрацией, у него
понизились инициативность и способность заводить с людьми разговор.
Также у Дейва был левосторонний парез, задевший в основном руку ее —
пальцы были сжаты в “ кулак”, а сама рука была плотно прижата к телу.
Походка Дейва была неуклюжей и тяжелой. Сам он выражал фрустрацию,
смущение и заниженную самооценку. Особенно трудными ему представля-
лись социальные ситуации. Недавно в многолюдном местном пабе, пыта-
ясь дотянуться до барной стойки, Дейв задел левой рукой женскую сумоч-
ку. Ее хозяйка разозлилась и назвала его вором. Ее парень оскорблял его
и угрожал расправой. С тех пор Дейв отказался от посещения пабов и стал
избегать многолюдных мест, например магазинов в центре города.
Целевые когниции: “ Возможно, в будущем моя левая рука заденет еще
какие-то сумочки, и возникнет еще большее недоразумение или конфуз.
Из-за прошлого инцидента и моей недееспособности люди думают, что
я грубый человек, вор и придурок. Они считают меня охотником за непри -
ятностями и держатся от меня подальше”.
Альтернативная точка зрения: “ Инцидент с женской сумочкой был еди -
ничным случаем, просто неудачным стечением обстоятельств. Такого ни -
когда раньше не было и вряд ли еще будет. Я думаю, что сидевшая ко мне
спиной женщина также отчасти виновна в инциденте. Похоже, событие не
обсуждалось широко в пабе, потому что время от времени, когда он мно-
голюден, там случаются споры. Завсегдатаи знают, что у меня травма голо-
вы, и, если я найду время объяснить свою ситуацию, они проявят интерес
и поддержат меня ”.
Прогнозы: “ Входя в паб, я не буду привлекать к себе излишнее внимание
и создавать проблемы, и будет сложно просто так зацепить своей рукой
сумку”.
Операционализация прогноза: необходимо посещать пабы и другие ожив-
ленные места и намеренно приближаться к людям, пытаясь протиснуться
сквозь толпу. Нужно вступать с незнакомцами в разговор, а не избегать их.
Подготовка к эксперименту: Дейв принял участие в предшествующей экс-
перименту большой ролевой игре. Состоялись обсуждение и репетиция
определенного уровня самораскрытия и техник инициирования разгово-

ра. Было проведено несколько сеансов поддержки, посвященных вопросам
образа тела и идентичности. Поскольку трудности Дейва со вступлением
в разговор, в первую очередь, были вызваны повреждением лобных долей,
а не только тревожностью, это оставалось важной проблемой, требовав-
шей постоянного контроля.
Эксперименты: Дейв ходил в местный паб два раза в тихие дни и пытался
вступать в разговор с людьми, рассказывая о себе. Он возвращался туда
два раза по вечерам, когда паб был полон людей, и пытался задеть рукой
сумочки, подходя близко к людям.
Результаты: Дейв дважды завязывал разговор и обнаружил, что слушате-
лей заинтересовала его ситуация. Он не смог задеть рукой ни одну сумочку
и не заметил, что привлекает излишнее внимание посетителей, даже когда
на кого-то натыкался, теряя равновесие.
Рефлексия: Дейв сообщил, что удивлен и удовлетворен заинтересованно-
стью незнакомцев и что этот опыт вселил в него уверенность, чтобы рас-
сказывать о себе в будущем. Он выразил облегчение в связи с тем, что ситу-
ация с сумочкой не повторилась, тем более что почти на 100% был уверен,
что это может произойти. Дейв решил, что женщина в пабе должна тоже
нести ответственность за ситуацию. Ему казалось маловероятным, что он
еще раз столкнется с подобной проблемой.
Дальнейшая работа: Дейв смог использовать этот экспериментальный
подход к другим избегаемым ранее социальным ситуациям, включая шоп -
пинг, учебу в колледже и общение со своими поверенными. Во всех этих
ситуациях он беспокоился о том, что о нем думают окружающие.
Советы: этот подход также можно использовать при работе с людьми
с другими ограниченными возможностями (например, с тремором, кото-
рый может быть воспринят окружающими как признак алкоголизма ).
Эксперимент 16.7: использование самоадвокации

Проблема: Фред получил серьезную травму головы в результате аварии
на мотоцикле. У него не было других серьезных повреждений. Однако его
память ухудшилась, речь стала медленной и безэмоциональной, а скорость
обработки информации снизилась. У Фреда была предыстория, связан -
ная с насилием, поэтому травма вызвала большие проблемы со вспышка -
ми гнева. Несмотря на это, дела у него шли хорошо, и он получил место
в большом магазине розничной торговли, где в его обязанности входило

получать чеки от покупателей и выдавать им товар, поступающий по ленте
конвейера. Фред не мог контролировать скорость движения ленты с то-
варом. Из- за его замедленной реакции нарушалась четкая очередность.
Довольно часто клиенты жаловались, что ожидали товара гораздо дольше,
чем предполагалось. Когда скапливалась большая толпа, Фред терял само-
обладание и иногда ругался и кричал на клиентов или других работников.
Его помощник предложил ему объяснить этим людям свое состояние, что-
бы они меньше предъявляли к нему требований.
Целевые когниции: “ Я знаю, что проблемы со вспышками гнева связаны
с медленной обработкой информации из-за травмы головы, но, если я рас-
скажу об этом людям, мое положение лишь ухудшится. Все будут думать,
что я паралитик (до того как это случилось со мной, я сам думал так об ин -
валидах) ”
Альтернативная точка зрения: “ Узнав о причине такой реакции, люди
вполне могут проявить понимание. Если я расскажу им о своей проблеме,
то сам буду управлять ситуацией, а не она мной ”.
Прогнозы: “ Если целевое убеждение верно, люди будут агрессивно настро-
ены по отношению ко мне, узнав о моей проблеме. Если верно альтернатив-
ное убеждение, они проявят сочувствие и позволят мне совладать с ситуа-
цией по-своему”.
Операционализация прогнозов: Фред решил сформулировать словами,
что скажет на работе, когда к нему будут предъявлять слишком большие
требования: “ У меня была черепно- мозговая травма, моя краткосрочная
память пострадала, и я могу делать только одно дело за раз. Пожалуйста,
проявите терпение, и я займусь вами, когда обслужу этого покупателя”.
Эксперимент: Фред использовал эту стратегию в рабочих ситуациях. Его
помощник некоторое время наблюдал за ним и записывал, что происходи-
ло, чтобы помочь Фреду восстановить события.
Результаты: когда Фред использовал этот метод, клиенты были согласны
дожидаться своей очереди. Ни один из них не оскорбил его, и персонал
предоставил ему немного дополнительного места. Инцидентов, в которых
он выходил из себя, больше не возникало.
Рефлексия: Фред был удивлен тем, что метод очень хорошо помог, и описал
возросшее чувство самоуважения. С другой стороны, он глубоко возму-
тился из-за ситуации, в которой ему пришлось использовать такой метод.
Он не считал, что сможет применить его со своими друзьями или девуш -

—
кой, его эффективность ограничивалась общением с незнакомцами.
Советы: самоадвокация представлена здесь как средство, позволяющее
уменьшить количество вспышек гнева, но не являющееся главным мето-
дом управления гневом. Это важный навык для людей с ограниченными
возможностями, особенно с коммуникативными или когнитивными про-
блемами. Чтобы уверенно использовать эту технику, необходимо прово-
дить поведенческие эксперименты, направленные на оспаривание убежде-
ния в том, что люди неконструктивно реагируют на тех, кто привлекает
их внимание своей инвалидностью. К сожалению, негативное отношение
к людям с ограниченными возможностями остается довольно распростра -
ненным явлением в обществе. Возможно, сначала потребуются экспери -
менты в защищенном или искусственном окружении. Эксперименты в ме-
нее дружелюбном реальном мире допускают возможность пренебрежения
или оскорбления в адрес людей с ограниченными возможностями.
Пациенты с другими медицинскими проблемами
При проведении поведенческих экспериментов с некоторыми пациен -
тами существуют определенные риски ( например, опасность появления
припадка, развития инсульта или поражения двигательной функции ). При
организации соответствующих экспериментов должен быть установлен тес-
ный контакт с лечащим врачом пациента и желательно с медицинским кон -
сультантом и физиотерапевтом. Как правило, большие медицинские риски
довольно редки.
Пациенты с когнитивными нарушениями

Когнитивные проблемы пациента выявляются с помощью клинического
нейропсихолога. Важно также опросить родственников, друзей или самих па -
циентов об их повседневной когнитивной функции.
По возможности поведенческие эксперименты должны быть относитель-
но простыми, учитывать пониженную когнитивную выносливость ( почти
всегда, при любых влияющих на мозг состояниях) и физические ограничения.
Пациентам с проблемами памяти, чья способность к чтению не нарушена,
хорошо помогают дневники, записи с обоснованием лечебного подхода и си-

туативные карточки, напоминающие о когнитивных методах. Скорость их
обучения будет ниже, поэтому для достижения эффекта может потребоваться
большее количество экспериментов и сеансов терапии по сравнению с паци-
ентами с нормальной функцией памяти.
Пациенты с повреждением лобных долей часто испытывают трудности
с исполнительной функцией. Это может проявляться в виде жесткого и кон-
кретного мышления и трудностей с инициированием мыслей и действий.
В этом случае стиль когнитивной терапии должен быть очень директивным,
особенно в отношении образования альтернативных точек зрения на пробле-
мы, поскольку такие пациенты застревают в определенных способах мышле-
ния и действия. Им также будут полезны предложенные решения, а не откры -
тое опрашивание из-за проблем с генерированием с нуля мыслей и идей.
Как правило, сильнее всего когнитивные проблемы проявляются в перио-
ды эмоционального возбуждения и дистресса. Поэтому в поведенческом экс-
перименте следует учитывать допустимую степень возбуждения пациентом.
Формулировка: широкий спектр

факторов, влияющих на проблему
Важно осознавать опасность ошибочной атрибуции поведению эмоцио-
нальных факторов в случае, когда это связано с когнитивными нарушениями,
и наоборот. Например, человек может демонстрировать жесткую привержен -
ность сильно негативным взглядам из-за депрессивного настроения или же из-
за нарушения исполнительной функции, а также из- за их комбинации; у него
могут быть проблемы с раздражением и агрессивным поведением из-за гнева
на ситуацию или же из-за когнитивной перегрузки, а также из-за их комбина-
ции; он может отрицать любые проблемы в своих умственных способностях
или взаимоотношениях с людьми из-за психологического отрицания или же
из-за основанного на физиологии слабого осознания, а также из-за их комби -
нации; он может испытывать трудности при выполнении домашних заданий
из-за нарушения памяти или же из-за мотивационных факторов, а также из-за
их комбинации. Выявить эти проблемы иногда очень сложно (см. [181] ), но
психотерапевту очень поможет, если он по крайней мере будет знать о про-
блемах и возможных их альтернативных формулировках.
Важно не попасть в ловушку, приписывая все проблемы черепно-мозговой
травме. Возможно, некоторые из них существовали до нее; какие-то могли
ГЛАВА 16. ПРИОБРЕТЕННАЯ ЧЕРЕПНО МОЗГОВАЯ ТРАВМА | 425
быть в любом случае. Вот довольно распространенный сценарий: мать с ЧМТ

приписывает ухудшение своих отношений с дочерью-подростком собственной
неадекватности и приобретенной инвалидности, идеализируя их отношения,
—
когда дочь была маленькой, а она трудоспособной. В таких ситуациях очень
полезна нормализация изменений в материнско-дочерних отношениях с тече-
нием времени.
Распознавание эмоционального поведения

Важно обращать внимание на сигналы эмоций у таких пациентов. Одни
люди очень экспрессивны, а другие кажутся безэмоциональными и сдержан -
ными из-за их инвалидности и неспособности для передачи эмоций использо-
вать язык тела, выражение лица или тон голоса. Они могут быть очень возбуж-
дены и расстроены, но это становится ясно только при тщательном опросе.
С другой стороны, могут возникать чрезмерные или преувеличенные эмо-
циональные реакции, такие как вспышки плача или гнева. Они происходят
из-за общей потери эмоционального контроля, вызванного травмой головно-
го мозга. Такие чрезмерные реакции редко бывают бессмысленными и отра -
жают настоящие проблемы пациента [ 147] , но нужно признавать в них именно
эмоциональные реакции и управлять ими с помощью общего когнитивного
терапевтического подхода.
Эксперименты с потенциально
дистрессовыми результатами
Там, где присутствуют проблемы с осознанием или отрицанием инва -
лидности, проверяются когниции, противоположные тем, которые чаще
всего встречаются у психически здоровых взрослых. Чрезмерно позитив -
ные убеждения некоторых пациентов с черепно- мозговой травмой бывают
столь же неадаптивными, как и чрезмерно негативные убеждения взрослых
психически здоровых пациентов. Они могут вести к позитивному настро-
ению в краткосрочной перспективе, а затем к более длительному периоду
дистресса из- за чрезмерного переживания неудач, к которым пациент не
подготовлен. Следовательно, эксперименты, оспаривающие позитивные,
возможно, защитные когниции, требуют более деликатного обращения
и тщательного наблюдения, так как часто приводят к ухудшению позитив-
ного настроения.
Эксперименты, которые не работают
Степень уверенности в результатах поведенческих экспериментов с данной
группой пациентов часто весьма невысока. Эксперимент может подтвердить
правомерность точки зрения как психотерапевта, так и пациента. Например, он
может выявить как потенциальное непонимание пациентом своего состояния
с последующей за ним переоценкой своей физической формы, так и потенци-
альную недооценку физической формы пациента психотерапевтом из-за огра-
ничений экологической валидности инструментов психометрической оценки.
Иногда результаты поведенческого эксперимента явно противоречат це-
левой когниции и поддерживают альтернативное убеждение, но пациенты
упорно держатся за исходные убеждения, утверждая, что эксперимент нельзя
считать настоящей проверкой рассматриваемого убеждения. Обычно это про-
исходит тогда, когда проблема заключается в переоценке пациентом уровня
своего функционирования. Например, неспособность выполнить смодели-
рованную рабочую задачу в течение определенного отрезка времени припи-
сывается плохой имитации реального рабочего окружения, а не изменениям
в степени способностей. И наоборот, пациенты, которые уверены, что стали
настолько недееспособными, что их жизнь больше ничего не стоит, могут не
замечать позитивных результатов поведенческих экспериментов, считая их
тривиальными по сравнению с их прежним уровнем социального и профес-
сионального функционирования. Такие пациенты должны перейти от “ Я на -
столько недееспособен, что не могу даже надеть носки” к “ Итак... я провел
эксперимент и обнаружил, что могу надеть свои носки. Это большое дело!”
Прежде чем проводить эксперимент, крайне важно прийти к четкому со-
глашению о том, что он является точной проверкой убеждения. Тем не ме -
нее впоследствии пациенты могут изменить свое мнение, заявив, что пришли
к выводу о некорректности эксперимента после того, как начали в нем уча-
ствовать. Можно попросить их организовать лучший эксперимент. Они мо-
гут согласиться, установив нереально жесткие условия, чтобы им было легко
опровергнуть доказательства, оспаривающие их убеждения, говоря, что экс-
перимент не соответствовал естественным условиям.
Проблема здесь состоит не в самих по себе экспериментах, а в подходе
к ним пациентов, приветствующим экспериментальный метод исключитель-
но как средство подтверждения уже существующего взгляда на мир, а не как
средство его изменения. Это указывает на то, как высоко они ценят и защища-
ют от нападения свои взгляды на мир или на себя. Сами по себе поведенческие
эксперименты не решат глубинных проблем этих пациентов, которым может

помочь сфокусированный на схеме метод психотерапии и мультидисципли-
нарный подход к реабилитации в целом [148].

Полезная информация, которая может помочь в работе с людьми с ЧМТ,
содержится в следующих главах: в главе 6 (о генерализованном тревожном
расстройстве), в главе 7 (о социальной тревожности ), в главе 9 (о посттрав-
матическом стрессовом расстройстве), в главе 10 (о депрессии ) , в главе 15
( о проблемах физического здоровья ) и в главе 20 (о низкой самооценке).
Рекомендованная лиетартура
1. Gass, C.S. and Brown, М.С. ( 1992 ). Neuropsychological test feedback to pa -
tients with brain dysfunction. Psychological Assessment, 4, 272-7.
. . .
2 Khan-Bourne, N and Brown, R.G ( 2003). Cognitive behaviour therapy for
the treatment of depression in individuals with brain injury. Neuropsychological
Rehabilitation, 13, 89-107.
3. McGrath, J. and Adams, L. (1999) . Patient -centred goal planning: a systemic
psychological therapy? Topics in Stroke Rehabilitation, 6, 43-50.
.
4 Prigatano, G.P. ( 1999 ). Principles of neuropsychological rehabilitation. Oxford
University Press, New York.
.
5 Williams, H.W., Evans, J.J. and Fleminger, S. (2003). Neurorehabilitation
and cognitivebehaviour therapy of anxiety disorders after brain injury.
Neuropsychological Rehabilitation , 13, 133-48.
Совсем не плодотворная затея
Шон, 20-летний студент- медик, частично восстановился после перво-
го психотического эпизода. Все участвующие в его лечении специалисты
беспокоились о том, что он настойчиво отказывается от приема антипси-
хотических препаратов. В ходе последующего обсуждения выяснилось,
что Шон все более убеждал себя в том, что лекарства угрожают его фер-
тильности, и эти опасения не могли развеять даже многочисленные про-
светительские беседы с персоналом. Обнаружив, что Шон владеет (и умет
пользоваться ) микроскопом, командный психолог спросила его: “ Как ты
думаешь, что происходит с твоими сперматозоидами ? ” “ Они умирают”, —
—
спросила психолог. “ Конечно”, ответил Шон, смутившись.
—
без колебаний ответил он. “ Есть какой - нибудь способ проверить это? ”
Через несколько дней, когда психолог пришла на собрание группы, ее

встретили вздохи и косые взгляды. Удивившись такому приему, она захо-
тела узнать, в чем причина недовольства команды. Ее члены в один голос
простонали: “ Вы вложили ему в голову эту идею, а теперь прикажите оста-
новиться ”.
ГЛАВА 17
Избегание аффекта
Кристина Сурави
Введение
Избегающие аффекта люди остерегаются чувств и эмоций. Это означает,
что они не только сами уклоняются от переживания и выражения эмоций,
но и стараются не провоцировать других на их переживание и выражение.
Как это обычно бывает с испытывающими сильную тревогу людьми, избега-
ние провоцируется страхом. Во всех своих проявлениях эмоции становятся
источником угрозы, и возможность их переживать и демонстрировать, гово-
рить о них и обнаруживать у других вызывает у людей чувство уязвимости.1
Избегающие аффекта люди пытаются снизить предполагаемые риски и ис-
пользовать безопасное поведение, подавляя эмоции изнутри. Как правило,
безопасное поведение включает отвлечение, шутки, интеллектуализацию, из-
менение темы разговора и неучастие. Более дисфункциональное эмоциональ-
но ошеломляющее безопасное поведение включает диссоциацию, переедание,
употребление алкоголя и наркотиков и намеренное самоповреждение.
Те люди, у которых плохо развит эмоциональный словарный запас, затруд -
няются отличить одну эмоцию от другой и плохо распознают их как в себе,
так и в других.
Избегание аффекта не является диагнозом, но сопровождает многие рас-
стройства. Особенно часто оно встречается при избегающем расстройстве
личности, социальной тревожности и ипохондрии; часто его описывают люди,
страдающие от жестокого обращения, насилия или эмоционального прене-
брежения, а иногда и от компульсивного переедания. Типичные последствия
включают трудности в формировании и сохранении отношений, низкую са-
мооценку и увеличение количества физиологических, в отличие от психоло-
гических, симптомов.
' Мы опустили здесь ссылку на психопатию и нарциссизм, при которых сниженный

аффект концептуализируется в понятиях плохой эмпатии , а не избегания.
430 I ГЛАВА 17. ИЗБЕГАНИЕ АФФЕКТА
Общие принципы, используемые в психотерапии для лечения избегания
аффекта, согласуются с представлением Бека [13] о том, что тревога возникает
тогда, когда предполагаемые угрозы перевешивают предполагаемые ресурсы
(внутренние и внешние) для работы с ними. Особенно важны такие вну-
тренние угрозы, как ощущения, связанные с эмоциональным возбуждением.
Ресурсы для борьбы с такими угрозами ( чтобы сохранить эмоции скрытыми
или выражать их в предполагаемых рамках приемлемости ) часто воспринима -
ются как неадекватные. Избегание аффекта, возникающее конкретно при из-
бегающем расстройстве личности, подробно описано Падески и Беком [ 170 ].
Общие когнитивные черты

Тревога связана с тем, что может случиться, но еще не случилось, поэтому
типичные когниции отражают элемент неопределенности и часто довольно
расплывчаты: “ Если так будет продолжаться, я сорвусь”, “ Это ужасно, мне
нужно от этого избавиться”. Часто чувство дискомфорта возникает потому,
что другие люди кажутся находящимися слишком близко. Преобладают темы
угрозы, риска и опасности, что приводит к провоцирующим тревогу ожида-
ниям и предсказаниям: “ Сейчас я получу”, “ Я не смогу с этим справиться”. Это
то, что важно, но трудно выразить словами, и напоминает больше не мысль,
а “ пережитое чувство”, возникающее при столкновении с чем-то странным
и тревожным.
Избегающие аффекта люди демонстрируют три вида когнитивных искаже-
ний. Во-первых, это искажения внимания, которые определяют то, что люди
замечают. Сюда относится гипервигильность и избирательное внимание к при-
знакам эмоций в себе и других ( например, внимание к ощущениям, тону голоса
других или хмурому взгляду). Во-вторых, искажения интерпретации, которые
соответствуют основополагающим установкам: “ здесь небезопасно”, “ нехоро-
шо, если другие заметят мои чувства”. В-третьих, избирательная и зависящая
от эмоционального состояния память, которая подтверждает и поддерживает
искажения: воспоминания о том, как вас ругали за плач или издевались над вами
из-за гнева, воспоминания о чувстве боли и холодной, пренебрежительной ре-
акции или воспоминания о сумятице из-за чувств, которым вы не могли дать
названия. Воспоминания могут быть инкапсулированы в сильное чувство опас-
ности и упакованы в конкретные образы или фантазии.
ГЛАВА 17. ИЗБЕГАНИЕ АФФЕКТА 431
В крайних случаях избегают даже озвучивания своих страхов ( вербали -

зации мыслей, ожиданий, предсказаний, предположений, идей, отношений
и т.д.), потому что это угрожает привнесением в них эмоций. Негативные ав-
томатические мысли особенно трудно определить, если связанное с ними по-
ведение было успешным. Подавление чувств враждебности или привязанно-
сти снижает риск проявления “ эмоциональности ”. Таким образом, когниции
часто бывают труднодоступны, и пациенты отрицают наличие соответству-
ющих мыслей, как будто отключают связь между когнициями и эмоциями.
—
Просить их “ открыться ” это все равно, что просить ступить на неизведан-
ную и потенциально опасную территорию. Создается впечатление, что они
думают: “ Я не могу там оказаться”, “ Я не должен допустить этого”, но не спо-
собны выразить эти мысли словами.
Для таких людей содержание основополагающих убеждений тесно связано
со страхом аффекта, потому что его активация или угроза активации вызы -
вает сильный дистресс. Далее они изо всех сил стараются избегать действий
или слов, которые кажутся хотя бы слегка эмоциональными. Одного намека
на гнев или дружелюбие бывает достаточно, чтобы спровоцировать массиро-
ванное отступление с последующим затруднением объяснить психотерапевту
свои переживания.
Пациенты также сообщают о том, что часто перенаправляют свое вни-
мание на другие аспекты опыта, например активность, успехи, вербальное
поведение или физические ощущения. Большая подгруппа пациентов обра -
щает внимание скорее на физиологические, чем на психологические аспекты
эмоций, и их когниции, соответственно, фокусируются на изменениях в теле
и дискомфорте.
Гипотезы об этиологии
Мы предполагаем, что избегание аффекта обычно происходит из- за:
• опыта: принадлежности к семье, в которой говорить о чувствах было не-
принято или неприемлемо; болезненных или травмирующих событий,
вызывающих дискомфорт в отношении таких чувств, как унижение,
критика, предательство, неприятие, издевательства, жестокость и т.д.;
• генетических или биологических отклонений: например, из-за быстрого
эмоционального возбуждения или чувствительности к физиологиче-
ским изменениям;
• культурных факторов, определяемых, например, расой, национально-
стью, полом, возрастом или религией: они влияют на степень и тип эмо-
ционального выражения, которые считаются приемлемыми у конкрет-
ной группы людей ( иногда избегание аффекта возникает, когда культур-
ные нормы находятся под угрозой);
• посттравматического стрессового расстройства, появившегося в ре-
зультате конкретной травмы (тип I ), которое часто связано с симптома -
ми эмоционального оцепенения.
Хотя тревогу по поводу аффекта можно охарактеризовать как инстинктив-
ную, и конкретные когниции могут явно не присутствовать, центральную
роль в поддержании избегания аффекта играют три вида когнитивных факто-
ров. Поведенческие эксперименты можно планировать для устранения каж-
дого из них.
Значение переживания эмоций

Люди, которые пытаются заглушить или подавить свои чувства, особен-
но такие негативные, как гнев или грусть, вероятно, отчасти делают это из- за
значения для них переживания эмоций. Типичные значения включают в себя
возможность показаться слабым, склонным к потере контроля или подавлен -
ным и неспособным справляться. Может показаться, что нельзя переживать
эмоции, не прогнозируя такую “ катастрофу”, как погружение в глубокую
депрессию или ярость. Часто эти значения передаются в образах, воспоми -
наниях и кошмарах. Они могут основываться на болезненных и травмирую-
щих переживаниях, таких как издевательства, критика, пренебрежение или
использование, и вытекать из того, что считается приемлемым в рамках пред-
ставлений о поле, семейных ценностях или культуре.
Предположения о характере испытывающего эмоции человека или о цен-
ности переживания определенных чувств часто культурно обусловлены ( на-
пример, “ У сильного человека не должно быть проблемных или беспокойных
эмоций ”, “ Плохо чувствовать ревность или гнев” или “ Плохо не испытывать
нежность и благодарность” ).
Значение выражения чувств

Когниции, связанные с вербальным выражением эмоций или их проявле-
нием, часто связаны с убеждениями о восприятии их другими людьми ( напри -
мер, страх, что тебя оценят как слабого, глупого, инфантильного, как обузу
или непонятного ). Убеждения также могут отражать то, как другие предполо-
жительно будут чувствовать себя или реагировать на выражение вами своих
эмоций ( например, будут расстроены или не в состоянии справиться с этим,
пренебрегать, отвергать или пытаться контролировать, будут враждебны,
агрессивны или оскорбительны ).
Правила самозащиты и регулирующие поведение предположения связаны
с низкой самооценкой, уязвимостью и болезненными ощущениями от стол -
кновений. Доминирующие темы касаются принятия другими и поведения,
приводящего к пренебрежению или унижению: “ Если я откроюсь, другие уви -
дят настоящего меня, и отвергнут ”. У людей могут быть веские доказательства
своих предположений и убеждений, основанные на личном опыте, семейных
и культурных ценностях: “ Сближаясь с людьми, я становлюсь уязвимым ”,
“ Всем безразлично, что я чувствую. Никого это не волнует ”, “ Люди восполь-
зуются тем, что я проявляю признаки слабости”, “ Быть эмоциональным аб-
солютно неприемлемо и недопустимо”, “ Стыдно признаться в неуверенности /
—
испуге/ грусти ”, “ Несогласие следует скрывать”, “ Мужчины должны уметь
скрывать свою грусть”.
Людей, которые проявляют эмоции или говорят о них, считают слабыми,
незрелыми, управляемыми, сплетниками или в некотором роде “ не в себе”.
Может присутствовать непонимание того, что другие переживают и как
справляются с чувствами: “ Никто так не огорчается, как я ”, “ Все могут кон -
тролировать себя лучше, чем я”.
Путаница из-за аффекта

Неспособность маркировать эмоции или понимать их значение вызывает
путаницу и неуверенность, а также порождает широкое разнообразие когни -
ций. Это как если бы люди знали, что им чего-то не хватает, но не знали, чего
именно, или как если бы важное измерение переживаний отсутствовало или
было недоступно. Тогда трудно понять, что другие имели в виду, или интер-
претировать их выражение лица, речь и поведение. Признание того, что не-
что обычное для всех становится для тебя проблемой, влияет на самооценку.
Избегающие аффекта пациенты могут думать о себе как о странных, непохо-
жих на других, отвергаемых или дефектных.
Люди, которые не понимают значения эмоций или которым трудно мар-
кировать, что они чувствуют, или отличить одно состояние сильного воз-
буждения от другого, фокусируются преимущественно на сопровождающих
возбуждение телесных ощущениях и во время стресса, беспокойства или гру-
сти жалуются на физические недомогания. Их часто озадачивает, раздражает
или оскорбляет предположение, что важны психологические факторы, и при
столкновении с эмоциональным опытом в целом ( своим или чужим ) сбивает
с толку незнание того, как реагировать.
Если эмоциональный дистресс долго сохраняется ( например, при некоторых
случаях пограничного расстройства личности), люди не в состоянии различить
разные типы сильного возбуждения (восхищение, ожидание, страх, ужас) и раз-
ные типы “ плохого самочувствия”. Они путают признаки болезни с эмоциональ-
ным дистрессом и при необходимости скорее обратятся за медицинской, чем
за психологической помощью ( или социальной поддержкой ). Экстремальный
страх перед сильными эмоциями может привести к отключению, диссоциации,
перееданию, употреблению алкоголя или причинению себе вреда.
Некоторые люди боятся всех незнакомых эмоций, в том числе позитив-
ных. Эмоциональное возбуждение ( позитивное или негативное) кажется им
странным либо тревожным или сбивает с толку, и любая степень возбужде-
ния может восприниматься как интенсивная. Это можно интерпретировать
разными способами, что ведет к разным типам поведенческих экспериментов.
Например, это может быть нормальной реакцией на новизну или понятным
следствием негативного переживания боли и использования другими, которые
также являются источником любви, заботы или поддержки. Проясняющие
и уменьшающие путаницу поведенческие эксперименты помогают человеку
выявить следствия данной амбивалентности в отношениях.
• Изменение мыслей об эмоциях
Эксперимент 17.1: заземляющий аффект ощущений
Эксперимент 17.2: проверка страха перед последствиями
Эксперимент 17.3: боязнь почувствовать себя хуже
Табл. 17.1: дополнительные предложения по изменению мыслей об эмоциях
ГЛАВА 17. ИЗБЕГАНИЕ АФФЕКТА | 435
• Изменение мыслей о выражении эмоций

Эксперимент 17.4: изменение давних привычек
Эксперимент 17.5: предполагаемый отказ
Эксперимент 17.6: предполагаемая жалость
Табл. 17.2: дополнительные предложения по изменению мыслей о выраже -
нии эмоций
• Уменьшение путаницы об аффекте
Эксперимент 17.7: “ пережитое чувство” дискомфорта
Эксперимент 17.8: принятие сильных эмоций
Эксперимент 17.9: путаница из- за культурной специфики
Эксперимент 17.10: нерешенная проблема
Табл. 17.3: дополнительные предложения по уменьшению путаницы из-за
аффекта
Поведенческие эксперименты разрабатываются для исследования мыслей,

предположений или убеждений, и некоторые из них связаны со всеми тремя
аспектами когниций. Например, эксперименты, включающие взаимодействие
с другими, вызывают эмоции, позволяют их выражать и уменьшают путаницу
в представлении о них.
Общие соображения
• Для избегающих аффекта людей мысли, как и чувства, бывают непонят-
ными, и целью эксперимента является выявление и уточнение когниций.
—
• Говорить о чувствах вместо того, чтобы выражать их, распространен -
ный вид безопасного поведения.
Изменение мыслей об эмоциях

—
Основная цель этих экспериментов помочь людям принять свои эмоции
и ощутить себя с ними более комфортно, что будет способствовать более функ-
циональной адаптации. Это не должно вызвать сильный аффект на сеансе.
Эксперимент 17.1: заземляющий аффект ощущений

Проблема: всякий раз, когда Прю понимала, что ее обижают или кри-
тикуют, она автоматически впадала в состояние диссоциации, которое
описывала как “ выход из тела” —
состояние, когда она не могла говорить
436 ГЛАВА 17. ИЗБЕГАНИЕ АФФЕКТА
и чувствовала физическую слабость. Также ее переживания были крайне

тревожными. В ходе терапии невозможно было работать ни с эмоциями,
ни с мыслями, касающимися ее глубинных проблем.
—
Целевая когниция: “ Переживать обиду это слишком болезненно, и это-
го нужно избегать”. ( Это было скорее пережитое чувство, чем четко сфор-
мулированное убеждение.)
Альтернативная точка зрения: “ Если я найду способ оставаться с эмоци -
ей, это поможет мне лучше справляться с реакцией на критику или отказ”.
Прогноз: “ Оставаясь с ощущениями, я очень расстроюсь. Боль будет все
более и более невыносимой, мне придется выйти из тела и находиться в та -
ком состоянии еще дольше”.
Эксперимент: психотерапевт и Прю договорились вспомнить на сеансе
случаи, когда ее критиковали. Как только она будет “ выходить из тела”
(хватаясь за стул, бледнея и обмякая ), психотерапевт попросит ее фокуси -
роваться на своих ощущениях в каждой части тела по очереди, начиная со
ступней.
Результаты: Прю смогла оставаться привязанной к переживанию своих
ощущений, а не убегать от них с помощью выхода из тела. После несколь -
ких повторных сеансов Прю описала боль глубоко внутри живота, которую
впервые смогла терпеть.
Рефлексия: обнаружив, что ее прогноз не оправдался, Прю начала рабо-
тать и над когнитивными проблемами. Терпение боли в животе научило ее
тому, что ее реакция может быть более конструктивной, чем просто избе-
гание. Поскольку она опиралась на переживание заземления в физических
ощущениях, ей стало легче говорить об эмоциях.
Дальнейшая работа: Прю практиковала этот навык всякий раз, когда за -
мечала свою обычную реакцию на эмоциональное расстройство ( главным
триггером было ощущение в животе). В течение нескольких недель она
ежедневно тренировалась оставаться с ощущениями, используя кассету
с записью критики. Позже она работала над конструктивной реакцией как
на эмоции, так и на когниции.
Совет: оставаться с телесными ощущениями как способом справляться
—
с сильными эмоциями один из аспектов когнитивной терапии, основан-
ной на осознанности [ МВСТ, 215] , который также может быть полезным.
Эксперимент 17.2: проверка страха перед последствиями

Проблема: Анна родилась в строгой религиозной семье, в которой поощ-
рялись полагание на себя и стоицизм. Она была направлена на психотера -
пию из-за синдрома хронической усталости. Анна была постоянно чем -то
занята, чтобы не допускать негативных мыслей и чувств.
Целевая когниция: “ Если я впущу в себя или буду исследовать негативные
мысли и чувства, то стану депрессивной, еще более уставшей и неспособ-
ной продолжать выполнять домашнюю работу и присматривать за детьми ”
Альтернативная точка зрения: “ Разработав стратегии выявления и оспа -
ривания проблемных мыслей и эмоций, я буду их контролировать, а не они
меня. Избегая их, я почувствую еще большую усталость из- за сильного пе-
ренапряжения и неспособности расслабиться”.
Прогноз: Анна думала, что если оставит свободное время для пережива -
ния и исследования своих эмоций и мыслей, то почувствует депрессию
и усталость и физически не сможет функционировать ( например, ухажи -
вать за детьми, делать работу по дому).
Эксперимент: в течение трех недель Анна записывала (а не избегала ) нега -
тивные мысли и эмоции ( например, “ Я — неудачница”, “ Я очень плохая” ),
а также свой уровень активности и усталости (оценка 0-5). На сеансах она
подвергала сомнению и оспаривала свои мысли.
Результаты: Анна быстро поняла, насколько полезно оспаривать мысли,
сопровождающие плохое настроение, и ее уверенность в том, что они будут
ее подавлять, уменьшилась с 80% до 30%. Во время сеанса она использова-
ла информацию, полученную из исследования мыслей, чтобы планировать
свой день, и оценка ее усталости опустилась с 4 до 3.
Рефлексия: Анна поняла, что, если она перестанет избегать негативных
мыслей и чувств, а будет их анализировать, то облегчит себе выполнение
дел за счет лучшего планирования и меньшей усталости. Она также достиг-
ла чувства большего контроля над своей жизнью и осознала роль психоло-
гических факторов в синдроме хронической усталости.
Совет: эксперименты такого рода полезны для всех пациентов, сомневаю-
щихся в важности психологических факторов.
Эксперимент 17.3: боязнь почувствовать себя хуже
Проблема: Джош считал, что, столкнувшись с переживанием одиночества,
он испытает такое понижение настроения, что ему потребуется стационар-
ное лечение.
Целевые когниции: “ Если я позволю себе почувствовать одиночество и не
буду отвлекаться на работу, то впаду в депрессию”.
Альтернативная точка зрения: “ С чувством одиночества можно конструк-
тивно работать”. (Это была предварительная гипотеза, поскольку Джош по-
нятия не имел, как это можно сделать.)
Эксперимент: Джош отмечал свои эмоции и мысли и начал работать
над практическими стратегиями борьбы с одиночеством, записавшись
на вечерние курсы.
Результат: после изменения поведения и разговоров об этом на сеансах его
чувство одиночества стало более терпимым. Дальнейшие эксперименты
проверяли предположение Джоша о том, что ему всегда нужно испытывать
—
радость и веселиться, быть “ душой компании” и нравиться другим, и это
мешало ему встречаться с людьми в плохом настроении. Когда он начал
работать над своими отношениями с людьми и эмоциями, его настроение
стало медленно улучшаться.
Рефлексия: сильные негативные эмоции будут менее пугающими, если
с ними работать.
В табл. 17.1 предложены дополнительные идеи для экспериментов.
Изменение мыслей о выражении эмоций

Эксперимент 17.4: изменение давних привычек
Проблема: Джеки воспитывалась в семье, в которой все эмоции (хорошие
и плохие) подавлялись и в которой она подвергалась остракизму и наказа-
нию за их выражение. Наказание было еще строже, если выражение эмоций
было публичным ( т.е. вне семейного круга). Ни один из ее родителей не про-
являл по отношению к ней или ее братьям и сестрам эмоций. Джеки не была
способна говорить о своих эмоциях с мужем, детьми или терапевтом.
—
Целевая когниция: “ Говорить об эмоциях это плохо и постыдно; это ве-
дет к неприятию”.
Альтернативная точка зрения: “ Говоря о своих эмоциях, я узнаю, имеют
ли они смысл и важно ли то, что я чувствую”.
Таблица 17.1. Дополнительные предложения по изменению мыслей об эмоциях
Мысль для проверки Предложенные эксперименты Потенциальная ценность
"Я не должен позволять настроению Разрешить эмоциям приходить и уходить Можно обнаружить, что, даже если
ухудшаться (например, используя МВСТ, отвлечение, вам плохо, эмоции меняются, их
работу над принятием чувств как интенсивность снижается и в итоге они
нормальных) проходят
"Я всегда должен говорить (или быть Гарантировать периоды покоя и релаксации, Можно научиться обращать внимание
занятым), чтобы контролировать свои свободные от дел на эмоции, а не уклоняться от них
эмоции
"Единственный способ избавиться Называть эмоции и записывать их, говорить Можно выработать функциональные
от негативных эмоций — это есть (или о них с кем-то, работать над самоуспокоением способы справляться с эмоциями
спать, или принимать алкоголь, или и отвлечением (функциональным). Позже: и понять, что избегание делает их еще
заниматься самоповреждением) работать над тем, чтобы придать смысл более пугающими
эмоциям как прошедшим
"Слишком опасно позволять себе Обратить внимание на эмоцию и дать "Хотя положительные эмоции кажутся
чувствовать что-то позитивное (радость, ей название. Расслабиться в ней. Позже: странными, я смогу к ним привыкнуть.
подъем, интерес, благодарность). Я не работать над пониманием того, из- за чего Они тоже проходят. Для всех эмоций
смогу это вынести хорошее самочувствие кажется таким приходить и уходить — это нормально.
опасным. Связано ли это с болезненными Не нужно чувствовать депрессию, когда
переживаниями ? это происходит"
"Лучше не ступать на территорию Эксперименты на сеансах — возвращение Цель — обнаружить, что эмоции
эмоций (это скорее «пережитое чувство», к теме эмоций, исследование их значения или (собственные или чужие) могут быть
чем мысль). Они могут сопровождаться происхождения, попытка описать ощущения, источником информации и средством
шутками, сменой темы разговора, рефлексия о своих эмоциях и тщ. связи с другими людьми
интеллектуализацией и т.д."
Подготовительная работа: Джеки узнала, что ей нужно пытаться выражать
разные эмоции в разных условиях и по- разному. Сначала она научилась
на сеансах терапии определять ожидания и делать прогнозы относительно
влияния своих эмоций. Затем она применяла полученные на сеансах навы -
ки в семье, а после распространила эту практику и на другие отношения.
Прогнозы и эксперименты: в итоге в течение шести недель Джеки провела
четыре главных эксперимента.
На сеансе терапии она впервые рассказала о событиях, связанных со смер-
тью соседки, которые, по ее мнению, продемонстрировали ее бездушие.
Она предсказала, что это вызовет отвращение у каждого слушателя этой
истории, включая психотерапевта.
Она рассказала кузину о том, насколько ей бывает грустно из-за детства,
и что она боялась показать свои истинные чувства. Она предсказала, что
ему станет скучно, и он быстро закончит разговор.
Она обняла сына перед выходом из дома в школу, несмотря на свои пред-
сказания о том, что он отмахнется от нее.
Она рассказала своему терапевту, что ее беспокоят головные боли, и пред -
сказала, что он посчитает ее опасения “ психологическими” и будет раздра-
жен, что она потратила его время.
Результаты: предсказания Джеки не оправдались: ею не пренебрегли и не
пристыдили, и она сделала предварительный вывод, что, возможно, другие
думают о демонстрации эмоций иначе, чем она сама.
Рефлексия: она оставалась неуверенной в том, что приемлемо, и поняла,
что потребуется практика, прежде чем она сможет выражать эмоции без
страха и чувства уязвимости. Она попыталась найти слова для нового, бо-
лее полезного убеждения, соответствующего ее наблюдениям. Ее первой
—
попыткой стало убеждение “ Быть собой это нормально”.
Дальнейшая работа: Джеки вела журнал позитивных данных, основыва -
ясь на своих новых убеждениях. Психотерапевт убедился в том, что она
практикует выражение эмоций, которые могут привести к несогласию или
гневу (особенно в семье). Было необходимо неоднократно возвращаться
к формулировке ее проблем как результата болезненных переживаний, а не
врожденной неадекватности или испорченности.
Совет: пациенты часто считают данный тип работы утомительным, и им
может помочь медленный темп ее выполнения.
Эксперимент 17.5: предполагаемый отказ

Проблема: Сэнди опасалась раскрывать свои истинные чувства, полагая,
что, если она выразит свое расстройство людям, особенно тем, кого она
хорошо знает, то это автоматически вызовет реакцию отторжения.
Целевые когниции: “ Если я скажу подруге, что озадачена и расстроена из-
за того, что она не разговаривает со мной и, похоже, меня избегает, она
рассердится и обвинит меня, а наша дружба закончится”
Альтернативная точка зрения: “ Она может отреагировать и по-другому
и будет готова выслушать. Если я не расскажу о том, что переживаю, то
буду продолжать чувствовать себя ужасно, и наша дружба все равно по-
страдает”.
Прогноз: Сэнди не была уверена в том, что из этого более вероятно це- —
левые когниции или альтернативная точка зрения ( это был поисковый экс-
перимент ).
Подготовка к эксперименту: Сэнди предсказала возможные реакции
подруги и обсудила, как она может на них ответить. Во время сеанса она
разыграла то, что хотела сказать, и практиковалась говорить уверенно, но
вместе с тем внимательно и убедительно.
Эксперимент: Сэнди рассказала подруге, что она чувствует и почему.
Результаты: сначала ее подруга разозлилась, сказав, что у нее и без того
много проблем и она может обходиться без других. Сэнди стало некомфор-
тно, но затем она почувствовала себя лучше, потому что хотя бы выска -
залась. Позже подруга вернулась и сказала, как важна для нее их дружба,
и они снова стали общаться.
Рефлексия: “ Выражение своих чувств не всегда приводит к разрыву отно-
шений. Высказывая свое мнение о том, что меня волнует, я чувствую себя
лучше и привношу новое измерение в понимание дружбы”.
Совет: такой эксперимент сложнее проводить пациентам со стойкой нега -
тивной “ я -схемой ”. Скорее всего, его придется повторять в разных ситуа-
циях, а затем просить дать обратную связь у человека, чьего отказа пациент
боится. Данный вид страха также можно проверить с помощью опросов.
Пациентам можно порекомендовать при помощи ролевых игр репетиро-
вать в воображении некоторые реакции или записывать причины отверга -
ющего поведения и изображать их в виде круговой диаграммы.
Эксперимент 17.6: предполагаемая жалость
Проблема: спустя шесть месяцев после тяжелой операции Джин все еще
переживала периоды плохого самочувствия и усталости. Она понимала,
что должна была уже вернуться к нормальной жизни, и избегала разгово-
ров с друзьями о том, насколько несчастной себя чувствовала.
Целевая когниция и прогноз: “ Я никому не могу рассказать о том, как
чувствую себя на самом деле, потому что все думают, что мне уже лучше,
и я жалею себя”.
Альтернативная точка зрения: “ Возможно, найдутся люди, которым захо-
чется узнать, как я себя чувствую, чтобы помочь и быть ближе ко мне, а не
осуждать. Я могу выбирать, кому и сколько рассказывать о себе”.
Эксперимент: Джин выбрала достаточно близкую подругу и рассказала ей,
что иногда чувствует себя несчастной и думает, что ей должно было стать
лучше, и очень жаль, что это не так, и она сыта по горло болезнью.
Результаты: подруга Джин выразила радость, что та с ней поделились;
она и раньше понимала, что что-то не так, но не знала, как помочь. Она
не имела представления о том, что Джин сейчас переживает, поскольку не
знала о точных сроках восстановления. Подруга также сказала, что любой
человек, прошедший через такие испытания, периодически чувствует, как
трудно справляться, и не считала, что она жалеет себя.
Рефлексия: Джин пришла к выводу, что у нее нет доказательств того, что
эта подруга считает, что она жалеет себя, и думает, что ей должно стать
лучше. Она продолжила эксперимент, общаясь с другими людьми, перенес-
шими аналогичные операции, и постепенно раскрывая свои чувства боль-
шему количеству людей.
В табл. 17.2 приведены дополнительные предложения для экспериментов.
Уменьшение путаницы из-за аффекта

Эксперимент 17.7:"пережитое чувство" дискомфорта
Проблема: Гарри относился к своей работе как к главной ценности в жиз-
ни, и у него было мало друзей. После работы, когда он был морально и фи-
зически истощен, он переживал сильное чувство дискомфорта, от которого
избавлялся, ложась спать.
Целевая когниция: “ Мне дискомфортно. Нужно идти спать”. ( Это было
скорее “ пережитое чувство”, чем артикулированная мысль.)
Таблица 17.2. Дополнительные предложения по изменению мыслей

о выражении эмоций
Мысль для проверки Предложенные эксперименты Потенциальная ценность

"Если я скажу что-то со Раннее распознавание злости, Можно выяснить, что
злостью, то потеряю Практика конструктивных эмоции не опасны,
контроль и стану методов выражения злости и разговор может
агрессивным" прояснить проблемы,
а иногда и решить их
"Лучше говорить, что Наоборот, признаваться в своих Можно выяснить, что часто
у меня все в порядке, эмоциях. Начинать разговор люди говорят, что что-то
даже если это не так. с "Я чувствую.. " плохо, не зная, почему
Менять тему разговора"
"Прежние предположения Опрос пациентов и/или Нормализовать выражение
о самораскрытии: это психотерапевтов насчет их эмоций
признак слабости, мнения о самораскрытии
неспособности
справляться"
"Новые предположения: Серии экспериментов, Более свободное
я более открыт помогающих сближаться и разнообразное
и дружелюбен, другим со с людьми и уменьшать самовыражение, доверие
мной более интересно, интенсивность эмоций и дружелюбие
они могут проявить свою
заботу"
"Если я начну плакать Пытаться (с использованием Можно выяснить,
(грустить, злиться), то воображения или вербальных как контролировать
не смогу остановиться" методов) вызывать в себе переживания и их
эмоции, выражать их и двигаться выражение (устраняя
дальше заблуждение об эмоциях
как о чем-то мистическом)
Альтернативная точка зрения: “ Поняв свой дискомфорт, можно решить,

как выработать более эффективную реакцию на него”.
Эксперимент: во время сеанса психотерапевт вызвал у Гарри чувство дис -
комфорта, сфокусировав внимание на недавнем событии. Они вместе ис -
следовали его.
Результаты: Гарри описал, что находится в глубокой яме, из которой нет
выхода, и нарисовал этот образ на бумаге. Впервые эти чувства появились,
когда его дразнили школе. Он никому не мог об этом рассказать и пришел
—
к таким выводам: “ Меня не любят”, “ Я плохой ” и “ Это невозможно пре-
кратить”. Эксперимент помог ему связать этот образ с его нынешним же-
ланием быстро избавиться от дискомфорта. Эти значения были использо-
ваны для условного обозначения эмоций: страха, печали и безнадежности.
Рефлексия: “ Понимание того, что это за чувства и откуда они берутся, де-
лает их менее пугающими и вызывает у меня меньшую путаницу”.
Дальнейшая работа: Гарри практиковал фокусирование на чувствах, изо-
бражая их с помощью рисунков, и не ложился спать. Он научился отличать
истощение и переутомление от эмоционального дистресса, и это помогло
ему начать работать над своим самокритичным мышлением и ( медленно)
расширять диапазон своей активности за пределами работы.
Эксперимент 17.8: принятие сильных эмоций

Проблема: Саре был поставлен диагноз “ пограничное расстройство лич-
ности ”, она чувствовала сильный дистресс и потеряла контроль над собой,
когда наставник в колледже отозвался о ее работе: “ Это интересно, но я со-
всем другое имел в виду”. Ее накрыл поток ( знакомых) мыслей, “ Я ничего
не могу сделать правильно”, “ Это ужасно”, “ Я не могу это контролировать”,
—
и она хотела себя поджечь. Сара сказала, что знала если она это сделает,
то чувства прекратятся.
Целевые когниции: “ Я заслуживаю наказания. Я плохая и никчемная. Я не
могу справиться с этим. Я должна как-то остановить эти эмоции ”.
Альтернативная точка зрения: “ Эмоции пугают и напоминают прошлое,
поэтому их нужно остановить. Однако, стараясь не обращать на них вни-
мания, я позволяю им продолжать сбивать меня с толку и участвую в цикле
саморазрушения”.
Эксперимент: Сара провела поисковый эксперимент, чтобы узнать, что
случится, если она обратит внимание на свои эмоции. Она планировала на-
строиться на них как можно раньше и попытаться дать им название. Вместо
того чтобы причинять себе боль, она попытается осознать силу своей боли
и решить, как заботиться о себе ( так же, как она заботилась бы о ком-то
другом, кому было больно).
Результаты: ей удалось разорвать цикл, который вел к поведению самопо-
вреждения. Сначала это было трудно, но постепенно становилось все легче.
Дальнейшая работа: Сара расширила диапазон способов, которыми ис-

следовала свои эмоции ( рисование, записи и т.д.), чтобы понять, что они
означают. На следующем этапе Сара узнала о том, как и когда обращаться
за помощью и утешением, и развивала навыки самоуспокоения.
Рефлексия ( достигнутая после длительной практики): “ Я не верю в на-
казание как способ научить кого-либо чему-либо, включая себя. Это не
работает ”.
Эксперимент 17.9: путаница из-за культурной специфики

Проблема: подруга Майка Рэйчел жаловалась на то, что он либо никак не
реагирует, либо непредсказуемо взрывается. Майк обратился за помощью,
потому что их отношения были под угрозой, а его вспыльчивость вызыва-
ла проблемы и на работе. По мере прохождения терапии стало ясно, что
у него мало слов, выражающих эмоции, и сам он воспринимает вспышки
гнева как непредсказуемые и озадачивающие.
Целевые когниции и прогноз: “ Не думаю, что у меня есть эмоции. Большую
часть времени я чувствую пустоту. Не знаю, как распознавать их”.
Эксперимент: Майк провел эксперимент, помогающий определить, была
ли истинна его целевая когниция. На сеансе вместе с психотерапевтом он
составил список слов, передающих эмоции. В течение следующей недели он
как можно чаще и как можно в более разных ситуациях отмечал собствен -
ные эмоции и эмоции, которые замечал у других, например дома, на работе
или по телевизору (последние он отмечал по-другому).
Результаты: в первую неделю он мог обнаруживать только признаки эмо-
ций, с которыми “ встречался” у других. Однако постепенно Майкл стал
чаще обнаруживать их у себя, особенно когда эксперимент проводился во
время сеанса терапии. Майк прокомментировал, что раньше не осознавал,
насколько эмоции смешаны, и это помогло ему понять, почему им трудно
давать названия.
Рефлексия: Майк был удивлен, обнаружив, как часто эмоции появляются
в его жизни и сколько их видов существует. Он сказал, что ранее “ нормаль-
ные” эмоции были для него чем -то вроде теней, и он жил в страхе перед
ними, как перед потенциально подавляющими или взрывоопасными.
Эксперимент 17.10: нерешенная проблема
Проблема: на протяжении всей жизни мать пренебрегала Рут и ее старши-
ми братьями эмоционально и физически. Когда мать умерла, Рут неожиданно
испытала дистресс. Она описала свои чувства как безутешность и не могла по-
нять, почему их испытывает, поскольку думала, что оставила прошлое 15 лет
назад. Ей начали сниться кошмары, в которых ее охватывали отчаяние и без-
надежность.
Целевые когниции: “ Я боюсь этих чувств. Они способны полностью меня
поглотить. Я не могу позволить им всплыть наружу”.
Подготовка к эксперименту: перед выработкой альтернативной точки
зрения Рут с психотерапевтом проанализировали ее раннюю историю, что-
бы найти подобные чувства. Она вспомнила бесчисленные схожие ощущения
“ отчаяния ” в конкретных ситуациях из детства.
Альтернативная точка зрения (в общих чертах): Рут горевала о своем
потерянном детстве и теперь должна была признать, что никогда не узнает
о том, почему мать ею пренебрегала, и не будет иметь возможности спросить
ее об этом.
Прогноз: выражение чувств поможет от них избавиться.
Эксперименты: Рут исследовала множество способов выражения своих
чувств. Она писала письма матери, в которых высказывала отчаяние, безна -
дежность и путаницу в мыслях и чувствах. Она произносила слова, которые
раньше никогда не осмеливалась произнести. Она обсудила с братьями их об-
щие воспоминания, и для этого ей пришлось преодолеть привычный стиль
бесстрастного общения, принятый в их семье. Хотя сказано было мало, это
помогло Рут понять, почему ее чувства были такими запутанными. Она посе-
тила с одним из братьев могилу матери и читала книги о скорби. Наконец, Рут
осознала глубокую скрытую обиду на то, что и после своей смерти мать при-
—
чиняла ей столько боли. Эксперименты с изменением образа жизни то, чего
она всегда хотела, но никогда не решалась попробовать — помогли на этом
этапе избавиться от гнева и почувствовать, что она может двигаться дальше.
Рефлексия: Рут сама выбирала эксперименты и понимала, что в первую
очередь нужно начать эмоциональную обработку. Она пришла к выводу, что
ее печаль была сильной, но не настолько запутанной, чтобы ее нельзя было
понять, и не настолько подавляющей, чтобы ее нельзя было пережить. Ее кош -
мары прекратились.
В табл. 17.3 приведены дополнительные предложения для экспериментов.
Таблица 17.3. Дополнительные предложения по уменьшению путаницы

из- за аффекта
Мысль для проверки Предлагаемые эксперименты Потенциальная ценность

"Лучше не думать, Перестать думать и обращать Избавиться от привычной
а просто делать то, что внимание на возникающие чувства детской мысли "Если
кажется правильным" о чем-то не думать, не будет
больно"
"Чувства не важны" Записывать чувства,мысли Связать поведение и мысли
и последствия (например,"Были с чувствами и оценить их
ли эти чувства причиной того, что важность
я захотел сделать (сказать)?" или
"Повлияли ли они на мою жизнь?").
Записывать мысли
"Я не могу передать Смотреть видеоклипы и помогать Научиться понимать
свои эмоции словами" пациенту называть эмоции, сигналы и практиковать
основываясь на позах, выражениях приблизительное
лиц и тщ. Усиленно практиковаться именование чувств
и называть все эмоции, пока это не
станет привычкой
"Я никогда не знаю, что Попробовать спросить:"Что Знание о чувствах помогает
чувствует мой партнер" ты чувствуешь?" Попытаться объяснить поведение и т.д.
догадаться, основываясь на том,
как он выглядит. Думать:"Что бы
я чувствовал, если бы был на его
месте?"
"Я не могу отделить Использовать конкретные Научиться определять
одну эмоцию от другой" примеры. Пробовать маркировать эмоции в понятиях
эмоции в понятиях контекста, отличительных маркеров,
психологических сигналов, на которые люди
мыслей, воспоминаний и тщ. обращают внимание
"Когда твоя жена кричит на тебя, (а затем действовать на их
что ты замечаешь в своем теле?" основании)
"Какая у тебя поза ?"'Ты можешь
это показать?""Другие люди
выглядят так же?""Если да, то что,
по твоему мнению, они чувствуют?"
"Чувствовал ли ты себя так же
когда-нибудь?" "Когда?"
Забрасывание вопросами
Разговор с пациентом, в котором психотерапевт использует “ шквал” со-
кратовских вопросов об эмоциях, может показаться ему допросом испанской
инквизиции. Другие техники включают использование утверждений ( “ Я хотел
бы больше узнать об этом” ) , рассуждения, помогающие пациентам задуматься
о том, что они только что сказали, а также комментирование эмоций (“ Звучит
разочаровывающе”, “ Услышав об этом, я сильно разозлился ” ).
Дискомфорт
Если пациентам некомфортно переживать и выражать свои эмоции на се-
ансах терапии, они могут перестать посещать их или делать это неохотно.
Психотерапевты должны быть внимательны к невербальному поведению
пациентов (языку тела, тону голоса и т.д.) и расстановке мебели на сеансах.
Если стулья поставлены слишком близко друг к другу или прямо напротив,
пациентам трудно поднимать глаза, не встретившись взглядом с психотера -
певтом, и они ощущают угрозу. Ранние болезненные переживания пациентов
могут затруднить установление доверительных отношений, поэтому с начала
терапии нужно учитывать межличностные вопросы и включать их в форму-
лировку.
Отключение
Эмоциональная отстраненность может лучше информировать о (потенци -
альной ) активизации убеждений, чем “ горячие когниции”.
Интенсивность
Переживание пациентами широкого спектра и более сильных эмоций
должно настораживать. Успокаивающие техники ( например, погружение
и выход из эмоциональных состояний, записи на доске или бумаге, использо-
вание печатных материалов и рисунков) помогут им справиться с интенсив-
ными эмоциями и продолжать работать.
Воспоминания
Неструктурированный материал легко забывается. После необычного эмо-
ционального взаимодействия (например, ссоры, раскрытия личной инфор-
мации ) избегающий аффекта человек может не помнить деталей, даже если
физиологические последствия, например напряжение или сильный испуг, еще
присутствуют. Чтобы можно было обнаружить этот материал, важно пони -
мать, какого типа информацию человек обычно замечает. В этом помогут жур-
налы позитивных данных; они сохранят конкретные воспоминания и сделают
их более доступными, чем общие впечатления, также с их помощью пациенты
научатся отвлекаться от болезненных переживаний [ 252].
Сны
Часто пациенты рассказывают о тревожных сновидениях. Выявление при -
сутствующих в них эмоций и скрытых значений может внести свой вклад в фор-
мулировку и стать фокусом для дальнейшей работы. Эмоциональная обработка
и пересмотр последствий сновидений помогают уменьшить их влияние.
Размывание границ
Возможность изменений будет упущена, если убеждения пациента совпа -
дают с убеждениями психотерапевта ( например, ни один из них не чувству-
ет себя комфортно при выражении гнева или у обоих одинаков культурный
бэкграунд, в котором ценится сдержанность). В таких случаях очень важны
супервизия и использование навыков рефлексии.
Принятие решений
Ограниченный доступ к эмоциям затрудняет принятие решений и оценку
плюсов и минусов [95]. Признание эмоций и формирование для них словаря
облегчают принятие решений. Признание эмоций также помогает предста -
вить последствия конкретных решений, включая эмоции по этому поводу.
Эмпатия
Людям, которые не понимают, что чувствуют другие, бывает трудно понять,
почему они действуют так, а не иначе. Важно научить их использовать эмпатию.
Беспокойство можно считать способом избегания сильного аффекта и свя -
занных с ним образов ( см. главу 6).

Избегание аффекта —
трансдиагностическое понятие. Оно особенно ак-
туально при генерализованном тревожном расстройстве (см. главу 6 ), соци -
альной тревожности (см. главу 7), ипохондрии ( см. главу 4 ) и необъяснимых
проблемах со здоровьем ( см. главу 15). Расстройства пищевого поведения (см.
главу 13) и самоповреждающее поведение (см. главу 18) часто включают по-
ведение, нацеленное на уменьшение аффекта или контроль над ним; эмоцио-
—
нальное оцепенение одна из особенностей посттравматического стрессово-
го расстройства (см. главу 9).
1 . Beck, А.Т. ( 1996). Beyond belief: a theory of modes, personality and psycho-
pathology. In: P. Salkovskis ( ed.) , Frontiers of cognitive therapy. Guilford, New
York.
.
2 Gilbert , P . (1998). Shame and humiliation in complex cases. In: N. Tarrier,
G. Haddock, and A.Wells (ed.) , Cognitive therapy for complex cases. Routledge,
London.
3. Greenberg, L.S., Rice, L.N. and Elliot, R . ( 1993 ) . Facilitating emotional change:
the moment by moment process. Guilford, New York.
4. Leahy, R.L. ( 2001 ). Overcoming resistance in cognitive therapy. Guilford, New
York.
5. Safran, J.D. (1998 ) .Widening the scope of cognitive therapy. The therapeutic rela-
tionship, emotion and the process of change. Aronson, New York.
Этот безумный мир
Пациент с тяжелым посттравматическим стрессовым расстройством
выражал сильное беспокойство, что его “ запрут в психушку”, если кто- ни -
будь когда- нибудь станет свидетелем его диссоциативного флешбэка.
Психотерапевт наблюдала нескольких таких эпизодов, но ее попытки за -
верить пациента в обратном не увенчались успехом. Во время одного из
сеансов экспозиции in vivo, проходившем в парке под руководством психо-
терапевта, у пациента произошел диссоциативный флешбэк. Пока психо-
терапевт пыталась связать его с моментом “ здесь и сейчас”, проезжавший
мимо на велосипеде человек смотрел на все это. Психотерапевт уговорила
его уехать, но вскоре велосипедист вернулся с пачкой салфеток и пытался
вручить ее пациенту. Он игнорировал все отчаянные просьбы психотера-
певта ехать по своим делам и стоял насмерть. Он сказал: “ Я просто нена -
вижу сучек, которые здесь ходят и обижают бедных парней ”. Скорее всего,
из- за поднявшейся суматохи пациент снова восстановил связь с реально-
стью и уставился на пачку салфеток возле своего носа. В конце концов
велосипедиста уговорили уехать. После этого пациент с легкой ухмылкой
заключил, что, должно быть, велосипедист подумал, что его бросила де-
вушка, и что, если он так выглядит, когда у него диссоциативный флешбэк,
то все не так уж и плохо. Его уверенность в том, что он выглядел безум -
ным, испарилась.
ГЛАВА 18
Самоповреждающее поведение
Хелен Кеннерли
Введение
Для описания поведения, при котором человек намеренно причиняет себе
вред, используется целый ряд терминов. К ним относятся те, которые обозна -
чают поведение с предполагаемым летальным исходом ( например, попытка
самоубийства) или без него (например, умышленное членовредительство, па-
расуицид, самоповреждение), а также те, которые говорят об удовольствии
( например, мазохизм, самостимуляция ) или описывают поведение, направлен -
ное на привлечение внимания ( например, синдром Мюнхгаузена, симуляция ).
Проявления самоповреждения также разнообразны. Оно может прояв-
ляться непосредственно, оказывая моментальное воздействие на человека
( например, попытки самоубийства, членовредительство посредством порезов
или ожогов), или опосредованно, с нанесением вреда в течение определенных
периодов времени ( например, активность с высокой степенью риска: небез-
опасный секс или хронический алкоголизм ). Одни виды самоповреждения
являются единичными инцидентами, а другие — повторяющимися и / или
хроническими. Одни виды поведения импульсивны, а другие хорошо спла -
нированы, и их ожидают с удовольствием или волнением. Иногда самопо-
—
вреждение связано с психотическими эпизодами, а иногда нет. Для многих
самоповреждение появляется в преходящие периоды дистресса, в то время
как для других оно
и риска суицида.
— важный индикатор проблем с психическим здоровьем
Таким образом, самоповреждающее поведение разнообразно, имеет ряд

функций, и для его описания используется много разных терминов [ 227].
Отсутствие консенсуса в отношении терминологии затрудняет обобще-
ние разных теоретических и клинических исследований, тем не менее были
разработаны эффективные модели, помогающие понять самоповреждение.
Например, Уолш и Розен [ 237] считают, что самоповреждение образует по-
веденческий континуум с разными полюсами тяжести. С одной стороны, это
физически, социально и психологически безобидное поведение (например,
прокалывание ушей, обкусывание ногтей, незначительные косметологические
454 I ГЛАВА 18. САМОПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ
—
операции ), а с другой то, что связано с серьезным физическим ущербом, яв-
ляется социально неприемлемым и отражает явное психическое расстройство
( например, ампутация ).
В недавно проведенном опросе 7% подростков сообщили, что преднаме-
ренно занимались самоповреждением в прошедшем году [109]. Данное ис-
следование показало, что самоповреждение чаще встречалось у подростков
—
женского, а не мужского пола ( 11,2% против 3,2% ) , результат, аналогичный
полученному в более раннем опросе студентов вузов, который показал, что
11% женщин и 5% мужчин наносили себе повреждения путем порезов или
с помощью других способов членовредительства [ 220]. Важно понимать, что
умышленное самоповреждение —
это опасное поведение, даже если смерть
не входит планы, которое, будучи оставленным без лечения, может привести
к самоубийству [ 108].
Имеется несколько обзоров, посвященных самоповреждению и управле-
нию им. Хоррокс и Хауз [121] сделали их краткий анализ.
Объяснение самоповреждающего поведения

Наиболее распространенными функциями самоповреждающего пове-
дения считаются интрапсихические, межличностные и физиологические.
Эффективное объяснениебыло предложено Вандерлинденом и Вандерэйкеном
[ 235], которые предполагают, что функции членовредительства можно пред-
ставить в виде континуума с “ позитивным” и “ негативным” полюсами. На
“ позитивном” полюсе спектра находится цель достижения “ расслабления”
с помощью удовольствия от боли или напряжения, а также диссоциации или
падения артериального давления. На “ негативном” полюсе спектра находит-
ся “ саморазрушение” с такими целями, как самоубийство или выставление
себя непривлекательным. Точки, расположенные между этими крайностями
на континууме, обычно представляют обращение на себя внимания, стимуля -
цию или наказание.
Вандерлинден и Вандерэйкен также отмечают, что самоповреждение может
выполнять одновременно несколько функций. Например, женщина может на -
носить себе порезы и выполнять этим цели самонаказания, катарсиса и дис-
социации. Такая форма членовредительства может быть очень навязчивой.
Тем не менее одна и та же форма самоповреждения в разные времена может
носить разное значение.
ГЛАВА 18. САМОПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ I 455
Диссоциация ( психическая или соматическая ) обычно связана с умышлен-
ным членовредительством. Часто целью самоповреждения является дости-
жение состояния диссоциации, которое способствует сильному отвлечению
от психологического и/ или физического дистресса или достижению прият-
ного состояния эйфории и отрешенности. Интересно, что самоповреждение
также используется как способ бегства от состояния диссоциации, выхода из
переживания деперсонализации, дереализации или флешбэков.

Принято считать, что самоповреждению предшествуют когниции, которые
управляют выполнением неприемлемых в других случаях действий и облегча-
ют их, и что в это время человек обладает ограниченным диапазоном когни -
тивных и поведенческих опций. Таким образом, открывается беспрепятствен -
ный путь к членовредительству.
Поэтому главная помощь причиняющим себе вред людям заключается
в раскрытии:
.
1 функций этих действий;
2. систем убеждений, поддерживающих действия;
3. убеждений о последствиях этих действий; выводы о последствиях са -
моповреждения могут либо способствовать, либо препятствовать даль-

нейшему членовредительству.
Рецидивы после начального улучшения являются типичным явлением,
и для управления ими нужно ответить на вопрос “ Почему я продолжаю это
делать? ” Вопросы “ Что я от этого получаю? ” и “ Что случится, если я не буду
этого делать? ” выявляют предположения и прогнозы, которые можно про-
верить. Не все относящиеся к самоповреждению убеждения подлежат пове-
денческой проверке, но понимание более широкого когнитивного контекста
помогает человеку лучше ответить на вопросы “ Почему это происходит со
мной ? ” и “ Почему я продолжаю это делать ? ”
Следует отметить, что в значительной степени самоповреждение является
когнитивно- поведенческой проблемой, и наносящему себе увечья человеку ча -
сто нужно помочь выработать альтернативные способы реакции на дистресс,
а затем опробовать их в экспериментах.
Относящиеся к самоповреждению когниции обычно делятся на четыре
взаимодействующие между собой категории, которые поддерживают паттерн
самоповреждающего поведения (рис. 18.1). Только первые три поддаются по-
веденческой проверке.
1) СИСТЕМА ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ
УБЕЖДЕНИЙ
"Я плохой... Я заслуживаю
—
увечья/наказания"
1
4) Событие-триггер: активация
ДИСТРЕССОВОГО
ВОСПОМИНАНИЯ
2) ОБЛЕГЧАЮЩЕЕ УБЕЖДЕНИЕ
"Я могу справиться с этим
Подпитывает систему
единственным способом —
глубинных убеждений
при помощи порезов; вредить
—
себе это нормально"
Оправдание
самоповреждения
Сильное отвлечение
т
и эйфория
3) РЕАКЦИЯ НА САМОПОВРЕЖДЕНИЕ
(сожаление и стыд)
"Я — плохой и слабый " ...
Рис. 18.1. Поддержание самоповреждающего поведения
1 . Фундаментальные убеждения и связанные с ними предположения, со-

впадающие с самоповреждением. “ Я плохой и заслуживаю боли”, “ Я —
никто, и не важно, что со мной происходит”, “ Я ненавижу себя и нужда-
юсь в наказании”, “Мир жесток и зол, и я должна из него уйти”, “ Люди
испорчены и эгоистичны: никого нет со мной рядом” и др. Они поддер -
живают действия самоповреждения или путем такого понижения самоо -
ценки, чтобы членовредительство было терпимым и приемлемым, и/или
ГЛАВА 18. САМОПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ 457
непосредственно приговаривая себя к наказанию. Такие когниции явля -

ются мощным побуждением к самоповреждению.
2. Облегчающие убеждения. Утверждения, дающие непосредственное
разрешение и позволяющие человеку считать такое поведение прием -
лемым во время стресса. Они включают такие предположения и преду-
беждения, как “ Я не могу терпеть это чувство, и нет другого способа
справиться с ним”, “ Это нормально, потому что я причиняю себе боль
в последний раз”, “ Не думай об этом — просто делай. Будет хорошо”,
“ Я должна нанести порезы, это единственный способ остановить по-
буждение”, “ Это заставит их прислушаться ко мне”, “ Это единственный
способ показать, что я на самом деле чувствую”, “ Нет другого способа
—
получить удовольствие в жизни я того заслуживаю”. Без таких облег-
чающих когниций человек не может наказывать себя таким, неприем-
лемым в других случаях, поведением, и без них оно не происходит. Без
одобрения желание и побуждение будут существовать, но не перейдут
в действие. Часто эти когниции легко поддаются поведенческой провер-
ке, и их устранение может стать наиболее целесообразным способом
борьбы с самоповреждающим поведением.
3. Реакции на членовредительство. Они могут усугублять проблему либо
путем подпитки системы негативных фундаментальных убеждений
( например, “ Это доказывает, что я плохой/ странный / слабый / бесполез-
ный” ) , либо путем поддержки облегчающих убеждений ( например, “ Это
действительно хорошо”, “ Это единственный способ, которым я могу
справиться”, “ Это реально помогло: они сидят и слушают ” ). Такие заклю-
чения часто замыкают порочный круг самоповреждения, делая человека
уязвимым для дальнейших инцидентов.
4. Флешбэки и другие навязчивые воспоминания о травмирующих и/ или
болезненных событиях. Они могут подталкивать пациента к самопо-
вреждению, чтобы отвлечь от дистресса или вызвать диссоциации.
Распространенное предположение человека, который причиняет себе
вред, заключается в том, что нет другого способа управлять этими ин-
трузиями. Такие когниции влияют на самоповреждение, но сами по себе
не поддаются поведенческой проверке.
• Фундаментальные убеждения
Эксперимент 18.1: оспаривать безнадежность
• Облегчающие убеждения
Эксперимент 18.2: терпеть боль
Эксперимент 18.3: воссоздать привязанность
Эксперимент 18.4: получить помощь
Эксперимент 18.5: управлять гневом
• Реакции на членовредительство
Эксперимент 18.6: пересматривать результаты
Поведенческие эксперименты могут стать эффективным способом про-

верки прогнозов, которые облегчают или делают возможным членовреди -
тельство. Ниже приведены четыре примера: случаи Люси, Ричарда, Саула
и Элисон. В каждом из них проверка прогноза представляла собой лишь один
из многочисленных аспектов решения проблем пациента, и в каждом случае
за экспериментами на сеансах следовали эксперименты, которые проводились
in vivo.
Большинство экспериментов было направлено на устранение облегчающих
убеждений, без которых самоповреждение невозможно. Из-за того, что этот
уровень когниций существовал в форме легко поддающихся поведенческой
проверке предположений, часто эксперименты давали быстрые результаты.
Однако каждый из этих пациентов также обладал устойчивыми и экстремаль-
ными глубинными убеждениями, которые не обязательно менялись с устра -
нением облегчающих убеждений и продолжали мешать функционирова -
нию. В каждом отдельном случае необходимо было непосредственно решать
проблему глубинных убеждений. Эксперимент 18.1 показывает, какую роль
в этом может сыграть поведенческая проверка.
Фундаментальные убеждения
Эксперимент 18.1: оспаривать безнадежность
Проблема: Люси, 23- летняя пациентка, была госпитализирована из-за нане-
сенных себе порезов, которые стали для нее способом справляться с болез-
ненными и пугающими физическими ощущениями. Опыт неоднократного
ГЛАВА 18. САМОПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ | 459
физического, эмоционального и сексуального насилия породил в ней ощу-

щение полной безнадежности и беспомощности. Он подпитывал ее склон -
ность к самоповреждению, поскольку она чувствовала неспособность из-
менить свою привычную реакцию на стресс, а именно —причинять себе
вред.
Целевые когниции: “ Я бессильна, от меня ничего не зависит”.
Альтернативная точка зрения: “ Я могу принимать решения, от меня
кое-что зависит”.
Прогноз: “ Я не смогу найти доказательств того, что способна принимать
разумные решения и менять жизнь свою или других людей”.
Операционализация прогноза: “ Когда я буду в чем-то не уверена или ког-
да меня о чем -то попросят, я сделаю паузу, чтобы решить, чего я хочу или
что, по моему мнению, будет лучше. Я буду настаивать на своем решении
и посмотрю, что получится”.
Эксперименты
.
1 Составлять список дел каждое утро, чтобы ускорить процесс принятия
решений в течение дня.
2. Выполнять короткие упражнения на самоутверждение, помогающие от-
стаивать свою точку зрения.
3. Записывать результаты принятия самостоятельных решений в журна -
ле данных. Люси записывала обстоятельства принятия решений, реаль-
ные результаты и то, как это повлияло на ее альтернативное убеждение.
4. Еженедельно оценивать уверенность в новой альтернативной точке
зрения (по шкале от 0 до 10 ).
Результаты
На сеансах: тренировка самоутверждения и ролевые игры на сеансах повы -
сили уверенность Люси в том, что ей нужно как больше времени для при -
нятия самостоятельных решений, так и говорить “ нет” при необходимости.
Между сеансами: составление списка активности на каждый день было уже
знакомо Люси, и она легко к нему вернулась. Заполнение журнала данных
также далось ей относительно легко, поскольку ранее она вела дневник. Тем
не менее с признанием своих успехов было труднее, и в первую неделю она
многие обесценивала и отклоняла. Оценка ее уверенности в альтернатив-
ном убеждении составляла 2 / 10. С практикой Люси стала больше замечать
позитивные следствия принятия решений и стала более искусной в при -
знании своих успехов. Через три месяца ее уверенность в новом убеждении
выросла до 8/ 10.
Рефлексия: Люси отметила, что вначале это упражнение оказало на нее
меньшее влияние, чем те, которые проверяли прогнозы о самоповрежде-
нии, и продолжая выполнять задание, ей пришлось бороться с безнадеж-
ностью. Тем не менее она упорно работала над ним несколько месяцев,
и постепенно у нее сформировалось искреннее убеждение в том, что она
способна и вправе принимать решения, и это имело важные последствия.
Убеждение помогло ей использовать другие копинг-стратегии ( кроме само-
повреждения ) и улучшило навыки межличностного общения.
Дальнейшая работа: хотя Люси смогла изменить свое убеждение о бес-
силии, ее успехи омрачались неудачами. Она обнаружила, что всякий раз,
когда ее критиковали за принятие решений или когда она видела, что ре-
зультат плохой, прежнее убеждение вновь обретало силу, и ей приходи -
лось упорно работать над тем, чтобы его оспорить. Тем не менее с каждой
неудачей она все больше бросала вызов старым взглядам, и со временем
укреплялась в новых убеждениях. Уверенность Люси в своем “ бессилии ”
была не единственной фундаментальной когницией, лежащей в основе ее
самоповреждающего поведения, поэтому были оспорены и другие систе-
мы глубинных убеждений (например, “ Я плохая и должна быть наказана”
и “ Мое тело отвратительно и должно быть обезображено” ).
Облегчающие убеждения
Эксперимент 18.2: терпеть боль
Проблема: чувства боли и страха у Люси были хроническими, но перио-
дически обострялись настолько, что становились невыносимыми. Тогда
она наносила себе порезы. Опосредующим механизмом, связывающим
членовредительство и облегчение, была психологическая и соматическая
диссоциация: самоповреждение способствовало ее выходу из тела и ( пре-
ходящему) чувству эйфории и успокоения.
Целевые когниции: “ Я не могу терпеть это чувство, и единственный спо-
—
соб избавиться от него нанести себе порезы”.
Альтернативная точка зрения: “ Я могу справиться с этим болезненным
чувством другими, менее опасными способами”.
Прогноз: “ Если я не буду наносить себе порезы, а попробую что - нибудь

еще, то не смогу вынести свои чувства”
Операционализация прогноза: “ Когда чувство станет невыносимым
( оценка интенсивности — 10 / 10 ), я сделаю что- нибудь, кроме порезов,
то, что не навредит мене, и посмотрю, смогу ли я его терпеть”.
—
.
1 Научить пациентку упражнению на релаксацию / воображение, которое
позволит ей достичь психического и соматического расслабления.
2. Часто повторять упражнение, чтобы релаксацию можно было быстро
вызвать.
3. Пациентка должна использовать “ упражнение на релаксацию” во время
переживания “ болезненных чувств”.
На сеансах: выполнение упражнения под руководством психотерапевта
привело к снижению интенсивности “ болезненных чувств” до 1/ 10. Без его
руководства оценка выросла до 6/ 10.
Между сеансами: в первую неделю экспериментов интенсивность “ болез-
ненных чувств” неуклонно снижалась в диапазоне между 2/ 10 и 5/ 10. Этот
уровень дистресса был для пациентки “ терпимым ”, и она не наносила себе
телесных повреждений.
Рефлексия: Люси сообщила: “ Для того чтобы отключиться от болезненных
чувств, это упражнение не было столь же эффективным, как нанесение по-
резов: на самом деле, оно не полностью избавило от них. Но я поняла, что
для получения определенного облегчения мне не нужно наносить порезы,
и я справлюсь с чувствами, если смогу уменьшить их интенсивность. Я убе-
дилась, что, как это ни трудно, я могу терпеть эти чувства. Я стала более
уверенной и не ощущаю себя жертвой, как раньше”.
Дальнейшая работа: по мере выполнения упражнения оценка интенсивно-
сти постоянно снижалась, а количество случаев членовредительства упало
до нуля. Однако уменьшить “ болезненные чувства” во время стресса было
гораздо труднее, и пациентка научилась их принимать. Она также научи -
лась использовать упражнение, которое помогало ей бороться с другими
видами импульсивного поведения ( например, перееданием) и управлять
общим уровнем стресса.
Эксперимент 18.3: воссоздать привязанность
Проблема: Ричард был 37- летним затворником. Периодически он причи -
нял боль своим гениталиям и области ануса, чтобы воссоздать чувство при -
вязанности. В детстве им физически и эмоционально пренебрегали роди -
тели, а в школе издевались одноклассники. Когда Ричарду было девять лет,
с ним подружился сосед, а год спустя начал его насиловать. Насилие было
болезненным и мучительным, но эти отношения оставались единственным
источником дружбы и привязанности Ричарда в юности. В самые одинокие
моменты своей взрослой жизни Ричард возрождал в себе чувство привя-
занности и дружбы, причиняя себе очень специфическую боль.
Целевые когниции: “ Мне нужно чувствовать себя желанным и любимым.
Я могу сделать это, восстанавливая старые воспоминания с помощью наси-
лия над собой”.
Альтернативная точка зрения: “ Есть и другие способы почувствовать
себя желанным и любимым”
Прогноз: “ Если я не буду наносить себе повреждения, то не смогу вспом -
нить время, проведенное с Ральфом, одиночество меня поглотит, и я убью
себя ”.
Операционализация прогноза: “ Когда мне будет так одиноко, что возник-
нут мысли о суициде, я сосредоточусь на других способах почувствовать
себя нужным и любимым”.
1. Вести журнал всех случаев, когда кто-то проявлял к Ричарду привязан -
ность.
.
2 Вспомнить о людях, кроме Ральфа, проявлявших к нему хоть и неболь-
шую, но заботу.
.
3 На основе собранных подтверждений и образов подумать об альтерна-
тивной возможности, когда Ричард будет чувствовать себя одиноким
и никому не нужным.
На сеансах: психотерапевт помог Ричарду определить подходящие экспе-
рименты, а затем порекомендовал записывать и отмечать, что каждый из
них выявил об отношениях Ричарда с другими людьми. Например, во вре-
мя рутинной недельной проверки психотерапевт заметил, что Ричард не
учел предложение коллеги взять на себя часть невыполненной им работы,

что говорило о его доброте и проявленном беспокойстве, однако Ричард
воспринял это как завуалированную критику. Психотерапевт помог ему
квалифицировать это как позитивное событие, а затем прийти к выводу,
что коллега захотел быть полезным Ричарду.
Между сеансами: после тренинга Ричард все более искусно распознавал
проявления поддержки, дружелюбия и заботы и вспоминал все больше
и больше подтверждений дружелюбия в прошлом . Он составил альбом из
фотографий и писем и вел журнал позитивных данных, которые помогали
ему живо вспоминать эти случаи.
Спустя несколько месяцев Ричард выработал более позитивный взгляд
на свои отношения как в прошлом, так и в настоящем. Он чувствовал себя
менее подавленным и одиноким, и в тех случаях, когда страдал из-за изо-
ляции и испытывал тягу к самоповреждению, просматривал свой альбом
и сопротивлялся этому чувству.
Рефлексия об эксперименте: вначале Ричард не добился больших успехов
в ведении записей и воспоминаниях о случаях, когда другие проявляли
к нему привязанность. Он продемонстрировал “ слепоту” к позитивным
данным, что часто встречается у пациентов с хроническими и глубоко
негативными убеждениями. По мере того как Ричард делал успехи в запи -
сывании данных, его межличностные убеждения и ожидания стали более
позитивными, и он стал менее склонен к самоповреждению. На самом деле
целью экспериментов были лежавшие в основе членовредительства фунда -
ментальные убеждения Ричарда. За изменениями в убеждениях последова-
ли поведенческие изменения: его уверенность в людях возросла, и он стал
чаще завязывать дружеские отношения. Таким образом, с помощью своего
альбома Ричард смог сопротивляться сильным побуждениям к самопо-
вреждению, а сами побуждения стали появляться все реже, как и целевое
проблемное поведение.
Дальнейшая работа: стремление Ричарда к самоповреждению неуклонно
уменьшалось, уверенность в людях росла, и он стал менее замкнутым. Тем
не менее возникли новые проблемы, такие как дефицит социальных на -
выков, неуверенность в своей сексуальности и сожаление о “ потерянных”
годах. Они тоже были решены в ходе терапии.
Эксперимент 18.4: получить помощь
Проблема: Саулу было 28 лет, и с двадцати лет он использовал нанесе-
ние себе порезов как способ сообщить о своих потребностях и получить
помощь. Его депрессия и чувство безнадежности были тяжелыми и хро-
ническими: он предсказывал, что никто не прислушается к его призывам
о помощи, поэтому никогда не просил об этом напрямую. Самой распро-
страненной формой самоповреждения было нанесение себе канцелярским
ножом нескольких очень глубоких порезов, которые обычно лечили в отде-
лении неотложной помощи местной больницы.
Целевые когниции: “ Я нуждаюсь в заботе, и могу заставить других понять
это, только серьезно поранив себя”.
Альтернативная точка зрения: “ Я могу получить заботу, обратившись за
помощью”.
Прогноз: “ Если я не буду наносить себе порезы, никто не будет принимать
меня всерьез и не уделит мне время, несмотря на мои просьбы”
Опарационализация прогноза: “ Когда мне понадобится помощь, я снача-
ла попрошу о ней, а затем посмотрю, что произойдет”.
1. Уточнить критерии состояния, когда необходима помощь, а именно —
когда его дистресс достигнет значения 7,5 по 10 -балльной шкале. Таким
образом, пациент должен обратиться за помощью до того, как придет
в такое отчаяние, что не сможет действовать социально приемлемым
образом.
2. Составить список контактов потенциальных помощников — от профес-
сиональных до социальных.
3. Придумать ряд фраз, которые можно использовать при обращении за
помощью.
4. Репетировать и проигрывать в ролях просьбы о помощи. Развивать
социальные навыки и уверенность в себе.
.
5 Разработать план действий на случай непредвиденных обстоя -
—
тельств отказа в помощи или ее недоступности.
На сеансах: в ролевой игре с просьбой о помощи уверенность Саула в том,
что его услышат, выросла с 5% до 85%.
Между сеансами: Саул учился просить о помощи в ряде эмоционально

нейтральных ситуаций. Например, он просил библиотекаря помочь ему
— —
найти книгу, продавца найти отдел в магазине, прохожего указать до-
рогу к конкретному зданию. Когда возникала потребность в эмоциональ-
ной помощи, он обращался к списку своих контактов и звонил другу. Если
друг был недоступен, он обращался ко второму, который был готов помочь.
Саул смог четко заявить о своих нуждах, и его друг немедленно пришел
на помощь. Инцидентов с порезами не возникало, но Саул переживал очень
сильное беспокойство и продолжал испытывать желание наносить порезы.
Рефлексия: Саул сообщил, что, хотя он и был доволен тем, что нашел при -
емлемые альтернативные средства коммуникации, которые позитивно
повлияли на его ранее негативные межличностные убеждения ( “ Другие не
придут/ не захотят слушать/ принимать меня всерьез” ), он был разочарован
тем, что чувствовал себя таким неуравновешенным и “ раздраженным”, ког-
да просил о помощи, а также тем, что у него все еще оставались побужде -
ния к самоповреждению.
Дальнейшая работа: в течение нескольких месяцев Саул несколько раз
просил о помощи и находил поддержку у друзей и профессионалов. В про-
шлом к нему часто недоброжелательно относились сотрудники отделения
неотложной помощи, например зашивали раны без анестезии и критиче-
ски относились к своей работе как к “ зря потраченному времени ”. Теперь
он больше не подвергался таким унизительным знакам внимания. Его
поведение быстро менялось, его межличностные убеждения изменились
и эпизоды самоповреждения больше не возникали. Казалось, что его пер-
воначальный дискомфорт во многом был связан с новизной ситуаций, он
уменьшался по мере того, как Саул постепенно становился более спокой -
ным и уверенным в том, что ему помогут.
Однако также стало очевидно, что нанесение порезов служило еще двум
другим целям, которые объясняли его дальнейшее непрекращающееся бес-
покойство. Одну функцию он описал как “ мелодраму своей жизни”, которая
наполняла его временным чувством своей непохожести на других. Другая
функция была выражением гнева и намерения огорчать и доставлять бес-
покойство тем, кто недостаточно о нем беспокоился. Дальнейшая работа
была направлена на то, чтобы помочь ему развить чувство собственной
адекватности и расширить коммуникативные навыки. Кроме того, после
нанесения себе глубоких порезов он также достигал глубокого чувства
деперсонализации и позже начал злоупотреблять алкоголем, чтобы по-

пытаться воссоздать состояние диссоциации во время стресса. Это стало
дальнейшим фокусом лечения.
Эксперимент 18.5: управлять гневом

Проблема: Элисон было 43 года, и она была не замужем. Она использо-
вала разные виды самоповреждающего поведения, чтобы справляться со
спорадическими вспышками гнева. Опосредующим механизмом, связыва -
ющим членовредительство и чувство облегчения, была быстрая и глубокая
эмоциональная диссоциация: после порезов или ожогов она “ ничего” не
чувствовала.
Целевые когниции: “ Если я не выйду из своего тела, то так разозлюсь, что
—
могу действительно кому-то навредить могу даже убить человека”.
Альтернативная точка зрения: “ Я могу принимать свои гневные чувства
и контролировать их”.
Прогноз: “ Если я не буду наносить себе порезы, то не смогу выйти из свое-
го тела, меня поглотит гнев и я причиню кому- нибудь боль”.
Операционализация прогноза: “ Начав злиться, я останусь с этим чув-
ством, используя стратегии управления гневом, и посмотрю, смогу ли я вы -
терпеть это”.
.
1 Разработать и отрепетировать стратегии управления гневом, включая
навыки отвлечения, которыми можно заменить нанесение порезов, ког-
да пациент будет чувствовать себя подавленным своими чувствами.
.
2 Составить восходящую иерархию вызывающих гнев ситуаций.
3. Управлять гневом в воображении.
4. Управлять гневом in vivo.
На сеансах: Элисон систематически работала над составлением восходящих
иерархий провокационных образов. Психотерапевт управлял этой восходя-
щей экспозицией в воображении к возрастающей интенсивности гнева, в ре-
зультате чего Элисон смогла различать и терпеть гневные чувства.
Между сеансами: изначально пациентка использовала активное управле-
ние гневом в форме когнитивного оспаривания ( когда степени гнева были
низкими ) и отвлечение ( когда чувствовала себя неспособной справляться

с чувствами или терпеть их). Постепенно она стала более уверенной в том,
что может справляться со своими гневными реакциями, и все меньше
и меньше использовала отвлечение.
Рефлексия: Элисон сообщила, что, научившись отступать, анализировать
ситуацию и использовать методы управления гневом, она может справ-
—
ляться с сильными эмоциями не только с гневом. Она сказала, что боль-
ше не боится их и что у нее появилась уверенность в том, что, когда она
столкнется со стрессовой ситуацией, то сможет использовать отвлечение,
а не наносить себе порезы, чтобы “ выйти из своего тела”.
Дальнейшая работа: со временем пациентка стала более уверенной и спо-
собной управлять своим гневом и другими сильными эмоциями, такими
как горе, чего избегала в прошлом. Самоповреждение, целью которого был
“ выход из тела”, прекратилось. Однако ее самоповреждающее поведение
было сложным, и в некоторых других ситуациях Элисон все еще приходи -
лось бороться с очень сильным побуждением навредить себе. Дальнейшая
работа была сосредоточена на том, чтобы помочь ей распознавать функ-
цию членовредительства в других контекстах ( например, как средство дис-
социации от болезненных воспоминаний ) и разработать более безопасные,
альтернативные реакции, заменяющие самоповреждение.
Реакции на членовредительство
Эксперимент 18.6: пересматривать результаты
Проблема: иногда Элисон не могла обуздывать свои импульсы к самопо-
вреждению. У нее случались рецидивы, и она воспринимала их как под -
тверждение того, что она “ неудачница / странная ” Это фундаментальное
убеждение делало ее уязвимой для дальнейшего членовредительства, по-
тому что было связано с предположением, что нет сдерживающей точки ее
стремлению к самоповреждению.
—
Целевые когниции: “ Я неудачница. Я настолько странная, что могу себе
навредить”.
Альтернативная точка зрения: “ Во многих отношениях я
ловек ”.
— обычный че -
Прогноз: “ Я не могу оспорить убеждение, что я неудачница, потому что это

факт”.
Операционализация: “ Я буду вести журнал данных, доказывающих, что
—
я обычный человек. Записи подтвердят вероятность того, что я не неу-
дачница”.
1. Определить критерии “ обычного человека”, которые будут реалистич -
ными, однозначными и доступными.
2. Вести журнал позитивных данных, подтверждающий, что “ я —
обыч -
ный человек .
”
3. Проверить, будет ли продолжаться членовредительство после аргумен -
—
тов о том, что “ я обычный человек ”.
На сеансах: психотерапевт обучал Элисон навыку выявления и осмысле-
—
ния переживаний, соответствующих утверждению “ Я обычный человек”.
Сначала ей было трудно, но постепенно она стала легко распознавать пере-
живания, которые оспаривали ее прежнее негативное убеждение о себе.
Между сеансами: за несколько недель Элисон удалось собрать достаточно
данных, чтобы убедить себя в том, что она не неудачница, хотя она не очень
верила в это. Ее уверенность в том, что она действительно была обычным
человеком, выросла с 5% до 60%. Тем не менее она твердо придерживалась
этой новой возможности, чтобы выработать копинг-утверждения, удержи -
вающие ее от нанесения себе увечий после того, как она уже начала само-
повреждение. Она напоминала себе: “ Я чувствую себя странно, потому что
я очень расстроена, а не потому, что я странная. Я делала странные вещи,
чтобы пытаться справиться с дистрессом, но это не значит, что я стран -
—
ная. Я обычный человек, у которого был экстремальный опыт и который
иногда испытывает экстремальные чувства”.
Рефлексия: сначала Элисон пренебрегала доказательствами того, что она
не неудачница, и не могла фиксировать никаких позитивных данных. Было
необходимо найти практические решения, помогающие удерживать акту-
альную информацию. Она согласилась носить с собой лист бумаги и ка -
рандаш, чтобы быстро записывать главную информацию, прежде чем у нее
появится возможность от этого отказаться. Она по- прежнему настойчиво
отклоняла позитивный опыт, но согласилась сохранять записи в своем
журнале данных, даже если позднее их не принимала в расчет. Со време-
нем эти записи становились для нее более правдоподобными и укрепляли
новую точку зрения.
ГЛАВА 18. САМОПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ | 469
Дальнейшая работа: копинг-утверждения Элисон стали важной частью ее

плана управления рецидивом. Когда она скатываясь к бесполезному поведению
( не только к самоповреждению), она напоминала себе о содержавшемся в них
послании, и ей удавалось восстановиться, не впадая в рецидив. Чем больше
она сопротивлялась настойчивому самоповреждению, тем более “ обычной”
себя ощущала, и ее оценки позитивных убеждений неуклонно росли.
Сложные случаи
У всех этих пациентов были сложные хронические проблемы, и описанные
выше упражнения решали только один из их аспектов. В подобных случаях
особенно эффективно выявлять отдельные решаемые проблемы и там, где
возможно, разрабатывать относительно простые интервенции, которые за -
тем можно будет распространить и на другие проблемные ситуации. Однако
—
необходимо все время держать в уме “ общую картину”, а именно осмысле-
ние взаимодействия интрапсихических, межличностных и физиологических
аспектов текущих переживаний пациента. Это поможет распространить по-
лезные стратегии на другие ситуации, лучше понять рецидивы и придержи -
ваться структуры в терапии. Итак, делайте эксперименты простыми, но сохра -
няйте общее осмысление.
Держать в уме "общую картину"

Как только эксперимент будет завершен, поясните и закрепите необходимость
его более широкого применения с помощью вопросов: “ Теперь, когда вы сделали
это, скажите, что вы поняли? Что узнали о себе? Чему научились? Что вы должны
сделать в следующий раз ? ” Возвращайтесь к переосмыслению его по мере пере-
хода к более позитивной картине, используя полученный опыт для разработки
комплексного индивидуального плана предотвращения рецидивов.
Роль физиологии в самоповреждении

Многие формы членовредительства оказывают сильное физиологическое
воздействие, которое часто играет важную роль в поддержании самоповреж-
дения. Физические травмы влияют на высвобождение большого количества
эндогенных опиатов, эффекты которых могут вызывать привыкание; крово-
пускание резко снижает артериальное давление и вызывает быстрое и глу-
бокое чувство успокоения; злоупотребление психоактивными веществами
( наркотиками, алкоголем, пищей ) часто ведет к развитию циклов тяги и насы -
щения; голодание вызывает биохимические изменения, приводящие к эйфо-
рии и диссоциации. Данные эффекты необходимо учитывать при выработке
реалистичных методов лечения.
Предварительная подготовка
Постарайтесь предвидеть трудности и подготовиться к ним. Проведение
поведенческих экспериментов, как правило, требует предварительной под -
готовки, например мотивационного консультирования для повышения вов-
леченности , непрерывной работы по устранению дихотомических взглядов
пациента на “ успех” и “ провал ”, записи позитивных данных, помогающих им
следить за своими достижениями. Это было продемонстрировано в этой главе
на примере двух женщин. Недостаточная подготовка может привести к тому,
что пациент рискует “ потерпеть неудачу”, и хотя предполагаемой неудачей
можно управлять в рамках терапии, существует риск того, что это будет де-
мотивировать и / или увеличивать его уязвимость. Подготовка поведенческих
экспериментов бывает чрезвычайно трудоемкой, но ее нужно рассматривать
как инвестицию, и эта дополнительная работа обычно связана и с другими
аспектами проблем пациента.
Сделать изменения безопасными и возможными

Мы часто просим пациентов решать задачи как сложные, так и опасные,
поэтому необходимо, чтобы по возможности они были выполнимы. Иногда
такие простые вопросы, как “ Что, по вашему мнению, может облегчить эту
задачу? Есть ли еще что- нибудь, что мы могли бы сделать, чтобы помочь вам
в этом ? ”, дают очень полезные подсказки и решения.
Контракт с психотерапевтом помог Люси выполнять непростые задания.
Данное ему обязательство помогло ей преодолеть сопротивление перед чем -то
новым. Однако контракт не помог Элисон: во время кризиса он мало что зна-
чил для нее, а сам факт его нарушения позже подпитывал низкую самооценку.
Выполнять непростую задачу Элисон помогали хорошие терапевтические от-
ношения, создававшиеся в течение нескольких месяцев. Обеим также помогли
простые вспомогательные средства, например они пользовались карточка -

ми -подсказками, которые во время сильного стресса действовали как напоми-
нания, и обе продумывали и планировали для себя наихудшие сценарии.
Убедиться, что отвлечение помогает пациенту

И Люси, и Элисон отвлекались, но всегда оставался риск, что отвлекающий
маневр служит цели избегания. Следовательно, психотерапевт должен про-
верять, как пациент воспринимает отвлечение. Рассматривает ли он его как
средство управления проблемой или ухода от проблемы ? Использует ли он
его как технику для преодоления трудностей или как постоянный костыль ?
Помогает ли оно или мешает прогрессу? Способность отвлекаться от пугаю-
щих, ранее подавляющих переживаний обе описанные здесь женщины вос-
принимали как индикатор своей возможности брать контроль над пережива-
ниями, делать самостоятельный выбор и становиться сильнее.
Понимать проблемы, связанные со схемой

Участвующие в самоповреждении пациенты очень часто демонстрируют
проблемы с системой жестких фундаментальных убеждений, которые меша-
ют прогрессу. Оценка характера и роли схемы в развитии и поддержании пси -
хологических проблем поможет психотерапевту лучше понять характер про-
блемы и причину сопротивления изменениям. Каждому из описанных здесь
пациентов помогло основанное на схеме осмысление их проблем. Оно помог-
ло понять их уязвимость для самоповреждения и устойчивость к изменениям.
Связанные с самоповреждением схемы играли важную роль и в нарушении
других аспектов функционирования пациентов, сторон их жизни, например
социального взаимодействия, которое выиграло от изменения схемы вслед-
ствие работы над самоповреждением.
Поиск подходящих заменителей

Самоповреждение может вызывать большое расслабление, глубокую дис-
социацию и даже экзальтацию, и поэтому очень навязчиво. Иногда бывает
сложно найти привлекательную и приемлемую альтернативу. Однако до тех
пор, пока заменяющая реакция не будет осознанным переосмыслением функ-
ции нежелательного поведения, маловероятно, что она привлечет человека,
который причиняет себе вред, во время тяги к самоповреждению. Итак, очень
важно, чтобы терапевт и пациент работали вместе над альтернативными ре-
акциями, которые будут “ сопоставимы” с функцией нежелательного поведе-
ния, даже если будут менее непосредственными, вдохновляющими и захваты -
вающими. Например, снимающее напряжение самоповреждение необходимо
заменить безопасной альтернативой снятия напряжения; привлечение внима-
ния с помощью членовредительства следует заменить более адаптивным об-
щением; вызывающее диссоциацию самоповреждение следует заменить менее
вредными техниками отвлечения.
Большинство пациентов обнаруживает, что более безопасные заменители
гораздо менее привлекательны, чем самоповреждающее поведение, и нуж-
но подготовить их к этому. Иногда альтернативная реакция служит только
для снятия остроты побуждения к самоповреждению, давая затем пациенту
возможность продолжить справляться более адаптивными способами.
Управление рецидивом
Рецидив —типичная особенность компульсивного поведения. Прогресс
в терапии часто является процессом постоянного управления рецидивом,
в котором каждая неудача —
возможность лучше понять индивидуальное
значение самоповреждения, и идиосинкразический подход наилучшим обра -
зом отвечает потребностям пациента. С самого начала пациента нужно позна -
комить с главными принципами управления рецидивом, чтобы он научился
анализировать, извлекать уроки из неудач и предсказывать их. Таким обра -
зом, в ходе терапии пациент сможет создать индивидуальный и всеобъемлю-
щий план управления рецидивом.
Как справиться с мультиимпульсивным поведением

Часто наносящие себе вред пациенты имеют сложные истории и случаи
болезни, и, как правило, для них характерно развитие целого репертуара ко-
пинг-стратегий, включающих еще одно компульсивное поведение, например
злоупотребление психоактивными веществами или чрезмерное расточи-
тельство. Таким образом, терапевты должны быть внимательны к развитию
мультиимпульсивного поведения и регулярно пересматривать репертуар
копинг-стратегий пациента. В целом есть два совета по устранению явных,
“ заменяющих симптомы” видов мультиимпульсивного поведения. Во- первых,
ГЛАВА 18. САМОПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ 473
психотерапевт должен стараться побуждать пациентов распространять успе-

хи терапии на другие области. Для этого следует помогать им более широко
применять свои копинг- навыки и использовать стратегии, которые помогли
преодолеть побуждение к самоповреждению, чтобы справиться, например,
с побуждением к расточительству. Во- вторых, психотерапевтам нужно выяв-
лять и устранять системы фундаментальных убеждений, лежащих в основе
этих связанных с самоповреждением импульсивных действий.
Устранение риска смерти

Никогда не следует забывать о вероятности смерти от членовредительства.
Самоповреждение может закончиться летальным исходом по умыслу или слу-
чайно, и психотерапевты должны постоянно оценивать риск, быть готовыми
к методам борьбы с ним и в своей работе прибегать к супервизии.

Многие когнитивно- поведенческие методы и техники, помогающие людям
с другими психологическими проблемами, например депрессией или соци -
альной тревожностью, полезны пациентам с самоповреждающим поведением
и могут использоваться для эффективного лечения.
Депрессия. Понимание и лечение депрессии особенно важно, так как па -
циент, который наносит себе телесные повреждения, часто борется с низкой
самооценкой и подавленным настроением ( см. главу 10).
Посттравматическое стрессовое расстройство. Нередко самоповрежде-
ние используется как средство борьбы с флешбэками, характерными для типа I
и/ или типа II ПТСР. Понимание посттравматических явлений может помочь
психотерапевту, работающему с самоповреждением ( см. главу 9 ) .
Биполярное расстройство. Биполярное аффективное расстройство осо-
бенно часто связано с членовредительством и представляет собой еще один
сложный аспект этой проблемы (см. также главу 17).
Злоупотребление психоактивными веществами. Расстройства пище-
вого поведения, злоупотребление наркотиками и алкоголем могут входить
в репертуар самоповреждающего поведения или существовать параллельно
( см. главу 13).
1 . Beck, А.Т., Freeman, A., et al. ( 1990 ) . Cognitive therapy of personality disorders.
Guilford Press, New York.
2. Kennerley, H . ( 1996 ). Cognitive therapy of dissociative symptoms associated
with trauma. British Journal of Clinical Psychology, 35, 325-40.
3. Marlatt, G .A. and Gordon, J. R . ( 1985 ). Relapse prevention. Guilford Press, New
York.
4. Walsh, B.W. and Rosen, P.M. ( 1988). Self - mutilation. Theory; research and treat-
ment. Guilford Press, New York.
5. Vanderlinden, J. and Vandereycken, W. (1997). Trauma, dissociation, and im-
pulse dyscontrol in eating disorders. Brunner Mazel, New York.
Байки с передовой
Умеют ли психотерапевты читать мысли ?
Лиза была твердо убеждена, что другие читают ее мысли. Чтобы про-
верить это, она согласилась подумать о том, что делала накануне вечером,
а психотерапевт должна была попытаться это угадать. Психотерапевт была
настолько уверена, что Лизино предположение будет неточным, что объ-
яснила ей следующее: неточное предположение служит доказательством,
опровергающим ее убеждение, не подумав о том, чтобы обсудить, что
произойдет, если оно будет точным. К своему удивлению, психотерапевт
угадала, что вчера парень Лизы остался у нее, они провели вечер в пабе
и пили пиво. К счастью, Лиза смогла посмеяться над этим и обсудила
с психотерапевтом другие причины, по которым та точно догадалась, как
прошел ее вечер. Последующие попытки психотерапевта прочитать мысли
Лизы были менее успешны и доказали то, что она правильно поступила, не
выбрав профессию гадалки.
ГЛАВА 19
Межличностные проблемы1
Пол Флекно
Введение
Протоколы лечения в когнитивной терапии традиционно фокусируются
на конкретных расстройствах: паническом, обсессивно -компульсивном, со -
.
циальной фобии или депрессии Неотъемлемой частью лечения этих проблем
могут стать поведенческие эксперименты, посвященные межличностным
отношениям и проблемам общения. Так, лечение депрессивных пациентов,
избегающих социальной активности, часто включает поведенческие экспери-
менты, проверяющие последствия усиления социальных контактов или такие
конкретные убеждения, как представление о том, что пациентов не любят
коллеги по работе. Когнитивная терапия социальной тревожности включа-
ет множество межличностных поведенческих экспериментов, нацеленных
на проверку убеждений и предположений о себе и других в межличностных
ситуациях (см. главу 7).
Межличностные проблемы могут и сами быть фокусом когнитивной тера-
пии. Иногда пациенты начинают когнитивную терапию непосредственно из-
за трудностей в отношениях, и межличностные проблемы становятся главной
целью лечения. Такие межличностные проблемы, как зависимость, являются
характерной особенностью людей с расстройствами личности, и чтобы лече -
ние было эффективным, оно должно прямо фокусироваться на межличност -
ных убеждениях и предположениях. Некоторые люди, сами не зная почему, ис -
пытывают трудности в отношениях, но изначально приходят в когнитивную
терапию из -за других проблем. В таких случаях межличностные проблемы
становятся главным фокусом лечения позже. Сами по себе терапевтические
отношения являются межличностными, и часто там, где есть процессуальные
проблемы, их можно сформулировать и объяснить в понятиях межличност-
ных убеждений. Например, у пациентов с убеждениями и предположениями
‘Авторы благодарны д-ру Хелен Дженкинс за вклад в некоторые поведенческие экспе-

рименты, описанные в этой главе.
478 I ГЛАВА 19. МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
о доверии проблемы возникают в формировании терапевтических отноше-
ний, а склонные к зависимости пациенты становятся чрезмерно связанны -
ми с психотерапевтом, что, в свою очередь, препятствует терапевтическому
партнерству. Эти процессы можно непосредственно наблюдать в терапевти -
ческих отношениях, которые становятся местом проведения межличностных
поведенческих экспериментов.
Эксперименты, описанные в этой главе, охватывают обширные области по-
тенциальных проблем, начиная с тех, которые являются неотъемлемой частью
работы над другой, основной, проблемой, и заканчивая теми, которые воз-
никают из- за проблем в терапевтических отношениях и отношениях в целом.
Общая тема поведенческих экспериментов такова: все они связаны с убежде-
ниями об отношениях и межличностных ситуациях. Относящиеся к когни -
тивной терапии проблемы включают трудности с близкими отношениями, на -
стойчивостью, формированием и поддержанием отношений. Межличностные
убеждения часто связаны с конкретными стилями межличностного общения,
например со склонностью к враждебности, защите, критике, чрезмерной
уступчивости или постоянному стремлению развлекать или занимать других
людей. Эти стили рассматриваются как поведенческие следствия основопо-
лагающих убеждений, поэтому эксперименты включают намерение изменить
эти стили и оценку последствий этих изменений.
—
В этой области эффективны две модели. Первая общая когнитивная мо-
дель Бека [16], которую можно применить к убеждениям о самих отношениях,
а релевантные глубинные убеждения, предположения и негативные автома -
тические мысли — те, которые касаются отношений. Примеры глубинных
убеждений — “ Близость опасна” или “ Отношения всегда насильственны ”.
Дисфункциональные предположения включают убеждения “ Если я скажу
людям то, что думаю, они отвернутся от меня”, “ Если я не буду всегда себя
контролировать, то подвергнусь нападкам” или “ Если меня критикуют, зна -
чит, я ужасный человек”. Они ведут к поведению, которое не позволяет чело-
веку их опровергнуть, и к искаженному восприятию информации, сохраня-
ющему тенденцию соответствовать начальным убеждениям и укреплять их.
Например, человек, который считает, что “ близость опасна”, избегает интим -
ных отношений и избирательно обращает внимание только на те пережива -
—
ния и факты, которые подтверждают это убеждение. Все это особенности
ГЛАВА 19. МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ | 479
общей когнитивной модели, но примененной специально к межличностным

убеждениям. Эксперименты, позволяющие опробовать новые способы пове-
дения в межличностных ситуациях, являются важной частью работы над эти -
ми убеждениями.
Вторая эффективная модель — это когнитивно- межличностная концеп-
ция, предложенная Сафраном и Сегалом [ 196]. Она объединяет теорию меж -
личностных отношений с когнитивной моделью и допускает, что межлич -
ностные реакции других людей способствуют поддержанию процессов. Эта
идея особенно эффективна в обстоятельствах, когда люди вовлечены в повто-
ряющиеся паттерны отношений, которые, как им кажется, подтверждают их
межличностные убеждения. Например, пациенты, которые считают, что их
отвергнут в близких отношениях, возможно, имели несколько отвергающих
партнеров или друзей, и это подтверждает и закрепляет их межличностные
убеждения. Они каким-то образом “ выбирают” друзей, которые с большой
вероятностью отвергнут их или сами в отношениях будут вести себя так, что-
бы друзья с большой вероятностью отвергли их. Одна пациентка, например,
очень злилась и становилась враждебной, когда подруга в чем -то ее подводила,
например отменяла договоренность о встрече. Она давала подруге “ хороший
нагоняй ” за то, что та ее подвела, поэтому знакомые не хотели с ней о чем -то
договариваться и тем самым подтверждали ее начальное убеждение в том, что
все ее игнорируют.
Сафран и Сегал считают, что межличностное поведение человека, как пра-
вило, инициирует или “ вытягивает” из других предсказуемую реакцию, кото-
рая затем подтверждает их первоначальные убеждения. Считается, что этот
процесс межличностного поддержания возникает как в терапевтических отно-
шениях, так и вне их, в ситуациях, когда активируется межличностная схема,
и поэтому является подходящей целью для терапии. Выявив связанное со сти -
лем межличностного общения убеждение, можно организовать поведенческие
эксперименты, в которых пациент будет намеренно использовать разные виды
межличностного поведения и собирать информацию о реакциях других.
По сути, сюда относятся любые убеждения, предположения и мысли об от-
ношениях и межличностных ситуациях. Некоторые глубинные убеждения
могут непосредственно касаться отношений, например “ Я плохо выстраиваю
отношения ” или “ Люди меня подводят”. Часто межличностные убеждения
включают синтез убеждений о себе и других, и особенно актуальны меж-
личностные дисфункциональные предположения, представляющие комби-
нацию этих элементов, например “ Я —
плохой человек; узнав меня лучше,
—
люди поймут, насколько я ужасен, и отвернутся от меня” или “ Я злой че-
ловек; я причиняю вред своим близким” В таких случаях проще сделать це-
лью межличностное предположение, а не глубинное убеждение. Многие из
этих убеждений актуальны как в терапевтических отношениях, так и вне их,
и (если устанавливается достаточная степень доверия ) терапевтические отно-
шения могут стать “ безопасным” местом их идентификации и проверки.
Придерживающиеся этих убеждений пациенты используют разные виды
межличностного безопасного поведения и имеют другие проблемы, напри -
мер паническое расстройство ( см. главу 3) или социальную тревожность ( см.
главу 7). В некоторых случаях они просто препятствуют опровержению своих
убеждений, например человек, который боится сближаться с людьми, будет
избегать откровений о себе. В других случаях безопасное поведение приводит
к подтверждению начального убеждения (например, пациент, который ожи -
дает враждебности, ведет себя в агрессивной манере, и в результате получает
враждебное отношение). Таким образом, проблематичный межличностный
стиль можно представить как тип безопасного поведения.
Поведенческие эксперименты в этой главе классифицируются в соответ-
ствии с главными типичными межличностными темами. Этот список далеко
не исчерпывающий, но предлагает концепцию для организации разных ви-
дов экспериментов в этой области. За исключением межличностного стиля,
каждая категория отображает группу общих когниций, которые относятся
к темам, наблюдаемым в клинической практике. Категория межличностного
стиля отображает безопасное межличностное поведение, стремящееся под-
твердить основополагающие убеждения. Хотя убеждения могут быть весьма
разнообразны, объединяющий их организационный принцип состоит в том,
что у пациента есть проблемный межличностный стиль и много подтвержда -
ющих убеждение данных. Во многих случаях эксперименты для каждой кате-
гории можно проводить как с терапевтическими, так и другими отношениями.
Категории убеждений
Доверие
Убеждения о доверии, по сути, относятся к тому, можно ли полагаться
на другого человека, чтобы реагировать или вести себя определенным образом
в данной ситуации. Часто негативные убеждения о доверии сопутствуют ожи -

данию, что вас обидят или предадут, если вы будете на кого-либо надеяться
( например, “ Доверившись кому-то, я не могу быть уверенным в том, что он не
расскажет об этом другим” или “ Если я покажу свою слабость, другие будут
использовать это или причинят мне вред” ). В отдельных случаях проблемные
убеждения связаны с чрезмерно жесткими или обобщенными представлени -
ями о доверии (например, “ Людям либо можно доверять, либо нет ” или “ Если
кто-то подведет вас однажды, ему никогда больше нельзя доверять” ). Многие
межличностные эксперименты предполагают определенную степень доверия,
поэтому данная категория убеждений связана со всеми остальными.
Близкие отношения
Убеждения в этой категории, как правило, связаны с последствиями рас-
крытия сокровенных личностных аспектов другому человеку. Межличностные
убеждения о близких отношениях могут относиться к глубинным убеждениям
о себе и о других ( например, “ Узнав меня настоящую, люди поймут, насколько
я плохая, и отвергнут” ). У пациентов также бывают убеждения о том, как раз-
виваются близкие отношения. Например, человек, который считает, что от-
ношения станут прочнее, если он будет представлять собой образ лишенным
недостатков, должен поэкспериментировать с раскрытием своих слабостей
и оценить влияние этого на отношения. Часто эксперименты, проверяющие
доверие, и эксперименты, проверяющие близкие отношения, совпадают, осо-
бенно когда представления о близости отражают более общие представления
о доверии. В таких случаях результаты экспериментов могут быть отнесены
к обеим категориям.
Настойчивость
В эту категорию входят представления об относительной важности потреб-
ностей пациента по сравнению с потребностями других людей ( например,
“ Потребности других людей важнее моих собственных” ). Они могут вклю-
чать конкретные убеждения о настойчивости ( например, “ Если я скажу о том,
чего хочу, это не понравится другим, и от меня отвернутся” ). Эксперименты
часто включают более настойчивое поведение и оценку межличностных по-
следствий. Конкретные проблемы возникают тогда, когда люди колеблют-
ся между пассивным и агрессивным стилями, и им трудно найти баланс.
Обычно это отражается в таких убеждениях, как “ Если я не получу всего, чего
хочу, нет смысла и пытаться”. В таких случаях могут помочь эксперименты
с переговорами и поиском компромисса, учитывая также возможное присут-
ствие низкой самооценки ( см. главу 20) и тревоги по поводу формирования
и поддержания отношений.
Межличностный стиль
У пациентов часто бывают определенные межличностные стили, кото-
рые вызывают проблемы в отношениях (например, враждебность, защита,
критичность, уступчивость или требовательность). Определенные межлич -
ностные стили пациентов могут быть связаны с глубинными убеждениями
и предположениями о себе и других ( например, “ Чтобы защититься от на-
—
падок, я должен всегда быть начеку” или “ Я скучный человек и нравлюсь
людям, только если их развлекаю” ). Эксперименты должны включать разные
межличностные стили. Например, человек, который считает, что его любят
только за то, что он всегда развлекает других, может поэкспериментировать
с тем, чтобы молчать и просто слушать.
Авторитет и власть
У пациентов бывают проблемы во взаимоотношениях с авторитетными
людьми, связанные с убеждениями о важности выполнения того, что говорят
другие, или о важности иерархических отношений. Примеры убеждений
“ Если я позволю другим говорить мне, что делать, значит я—
—
слабый чело-
век” или “ Если я признаю чей -то авторитет, мной будут всегда управлять”.
Эксперименты могут включать изучение как значений, так и последствий
признания авторитета других людей. Например, человек, который борется
с авторитетами и считает, что нужно всегда сопротивляться указаниям, чтобы
поддерживать уважение других людей, мог бы провести опрос для изучения
верности своего предположения.
• Межличностное доверие
Эксперимент 19Л : раскрытие яичной информации
Эксперимент 19.2: значение доверия
• Близкие отношения
Эксперимент 19.3: демонстрация уязвимости перед другими людьми
• Настойчивость
Эксперимент 19.4: экспериментирование с отказом
Эксперимент 19.5: высказывание критики
• Межличностный стиль
Эксперимент 19.6: отказ от безопасного межличностного поведения
• Власть и авторитет
Эксперимент 19.7: работа с критикой
При проведении экспериментов, включающих взаимодействия между людь-

ми, важно осознавать, что межличностные ситуации содержат некоторую сте-
пень непредсказуемости. Поэтому в ходе обсуждения и ролевых игр на сеансе
необходимо подготовить пациента к неожиданным или нежелательным резуль-
татам. Например, пациенту, получившему негативную реакцию на то, что он
раскрыл информацию о себе, полезно подумать о том, как на это отреагировать
конструктивно, избегая персонализации или сверхобобщения. Это особенно
важно, когда человек пытается внести изменения в поведение в устоявшихся
отношениях, в которых уже существует укоренившийся паттерн ответных ре-
акций. В таких случаях вполне вероятно, что другие люди, участвующие в меж-
личностном “ танце”, скорее всего, будут оказывать некоторое давление на паци -
ента, чтобы он вернулся к старому межличностному стилю [139].
Терапевтические отношения можно использовать как относительно безо-
пасную лабораторию для поведенческих экспериментов по межличностным
отношениям, они могут сформировать основу для новых убеждений, кото-
рые будут укрепляться и переноситься на другие межличностные ситуации.
Терапевтические отношения также дают возможность для проведения “ спон-
танных” экспериментов, происходящих естественно, как часть отношений, но
которые могут быть в последствии определены как источник данных для про-
верки убеждений. Они также дают возможность получить моментальную об -
ратную связь и максимально быстро проанализировать эксперимент.
Чтобы работать над межличностными проблемами в контексте терапев-
тических отношений, важно перед постановкой экспериментов выработать
соглашение о сотрудничестве и считать его частью терапии. Психотерапевту
и пациенту необходимо прийти к соглашению об убеждениях, которые будут
проверяться, и о деталях экспериментальной проверки. Например, психоте-
рапевту неожиданно пришлось отменить два сеанса: один — из- за болезни,
а второй —из- за похорон. Из-за этого сильно активизировалось убеждение
пациентки о доверии ( “ Люди всегда подводят и пренебрегают мной ” ), кото-
рое вызвало ее злость, обиду и отказ от лечения. Когда пациентка встретилась
с психотерапевтом, они исследовали значения в понятиях двух гипотез: старо-
го убеждения (“ Люди всегда меня подводят и отвергают” ), которое привело ее
к расстройству и подавленности, и нового убеждения (“ Людям действительно
иногда приходится отменять встречи, и, хотя я чувствую разочарование, они
не отвергают меня —просто порой случаются неожиданности ” ). На сеансе
пациентка разыграла в ролях дискуссию между двумя убеждениями, рассмо-
трев доказательства за и против, а также чувства, которые они вызвали у нее.
Это позволило ей сделать вывод: “ То, что люди отменяют встречи, не всегда
означает, что они меня отвергают ”.
Межличностное доверие
Когда лежащие в основе поведения убеждения о доверии сформулированы
в довольно общих понятиях (например, “ Никому нельзя доверять” ), необхо-
димо помочь пациенту понять, что доверять или не доверять каждому чело-
веку нужно в зависимости от ситуации. Это поможет делать точный прогноз
в каждой межличностной ситуации и рассматривать доверие как континуум,
а не относиться к нему по принципу “ все или ничего”. Также полезно провести
—
эксперименты, проверяющие концепцию о том, что доверие это “ все или
ничего”, и рассмотреть вероятность того, что разным людям нужно доверять
по-разному, в зависимости от отношений с ними и контекста.
Эксперимент 19.1: раскрытие личной информации

Проблема: Филиппа пережила в детстве тяжелое физическое и сексуаль-
ное насилие. У нее были симптомы посттравматического стрессового рас-
стройства, депрессии и агорафобии. В ключевой момент терапии возник
крайне актуальный вопрос о том, следует ли ей раскрыть психотерапевту
подробности флешбэков о сексуальном насилии в детстве. Хотя Филиппа
была уверена в необходимости раскрытия этого для пользы лечения, ее
беспокоила реакция психотерапевта.
Целевая когниция: “ Я никому не могу достаточно доверять, чтобы расска-
зать подробности о насилии надо мной. Если я расскажу о них кому-то, че-
ловек почувствует отвращение, подавленность и никогда не захочет видеть
меня снова ”.
Альтернативная точка зрения: “ Человек будет тронут или задет за живое

тем, как сильно меня унижали, но сможет это выслушать и не отвергнет
меня”
Прогноз: Филиппа думала, что, если раскроет детали своих флешбэков
о насилии психотерапевту, он выйдет из комнаты, ему станет плохо, он
прервет сеанс и не будет продолжать с ней работать (оценка уверенно-
—
сти 90% ).
Эксперимент: на сеансе нужно было записать детали одного флешбэка
на бумаге и дать психотерапевту прочитать, понаблюдать за его реакцией
и попросить об обратной связи. Чтобы гарантировать Филиппе чувство
безопасности, было подчеркнуто, что в любой момент она может приоста-
новить или прекратить эксперимент. Необходимо было заранее обговорить
значение разных типов реакции психотерапевта на это. Например, следова -
ло обсудить, как Филиппа будет задавать вопросы, чтобы понять, стало ли
психотерапевту плохо или он просто находится под влиянием прочитан -
ного. Было решено, что лучший способ узнать об этом —просто честно
попросить его дать обратную связь.
Результаты: психотерапевт прочитал краткий письменный отчет об од-
ном из флешбэков Филиппы. Ему не стало плохо, и он не вышел из ком -
наты. Терапевт признался, что был потрясен тем, что взрослые могут так
обращаться с детьми, но не изменил своего желания продолжать работать
с Филиппой.
Рефлексия: по мере продолжения сеанса Филиппе стало гораздо легче
от того, что эксперимент помог опровергнуть ее идею о том, что психоте-
рапевт не сможет выслушать подробности о насилии и отвернется от нее
—
( оценка уверенности 20% в конце сеанса ).
Советы: поскольку двигателем этого эксперимента был терапевтический
альянс между психотерапевтом и пациентом, важно, чтобы он был сфор-
мирован. Полезно также было выделить время на обсуждение как до, так
и после сеанса и подчеркнуть, что Филиппа сама контролирует экспери-
мент. Важно было также обсудить недопустимость сверхобобщения ре-
зультатов этого эксперимента, поскольку они касались очень личных де-
ликатных вопросов. Это привело к полезной дискуссии о возможности
раскрытия конфиденциальной информации только в доверительных и без-
опасных отношениях.
Эксперимент 19.2: значение доверия
Проблема: Лаура обратилась за помощью из-за проблем с низкой самоо-
ценкой и сохранением отношений. Она часто прерывала только что начав-
шиеся отношения, если чувствовала, что человек ее подвел или не оправдал
в некотором смысле доверие.
Целевая когниция: “ Людям можно либо полностью доверять, либо совсем
не верить. Если кто- нибудь меня подведет, значит, ему больше нельзя до-
верять”.
Альтернативная точка зрения: Лаура не могла придумать альтернативную
гипотезу, поэтому эксперимент проводился с целью обнаружения других
возможностей.
Прогноз: “ Даже небольшое сомнение в ком -то вынуждает меня разрывать
отношения. Я никогда не смогу продолжать отношения, если начнутся со-
мнения”.
Эксперимент: психотерапевт Лауры провел опрос нескольких своих коллег
и друзей. Каждый опрошенный должен был подумать о пяти своих знако-
мых и оценить степень их надежности по разным критериям ( например,
“ присматривать за моими детьми ”, “ признаваться в чувствах”, “ приходить
вовремя на свидания ” ). Респондентов также спрашивали, подводил ли их
кто-нибудь из этих людей, и если подводил, то как это повлияло на степень
доверия и как было исправлено.
Результаты: из опроса стало ясно, что участники в разной степени доверя -
ли разным людям, и доверие зависело от исследуемой области. Например,
доверять человеку, который приходит вовремя, и делиться с ним своими
эмоциями было не одно и то же. Также стало ясно, что большинство участ-
ников могли вспомнить случаи, когда их подводили, но обычно это не вли -
яло на их отношения.
Рефлексия: узнав о результатах опроса, Лаура сказала, что теперь думает,
что доверие состоит из “ множества”, а не “ только одной” составляющей
и что можно по- разному доверять разным людям. Она также проявила
интерес к возможности восстановить доверие даже после того, как ее под-
вели. Это побудило ее провести конкретный эксперимент с новым другом,
который ее подвел. Ранее она хотела порвать отношения, но теперь решила
их продолжить.
Советы: это был поисковый эксперимент, сравнивающий сверхобобщен -

ные, поляризованные убеждения и типичные реакции людей, отражен -
ные в опросе. Стоит отметить, что старые убеждения Лауры выполняли
защитную функцию и уберегали ее от возможных дополнительных травм
в случае, если ее подведут в отношениях. Следовательно, было необходи -
мо помочь Лауре выработать собственные критерии оценки того, когда
для своей защиты разумно прекращать отношения, оказывавшие пагубное
эмоциональное воздействие.
Близкие отношения
Большинство экспериментов в этой категории включают проверку пред-
ставления пациента о том, что некоторые аспекты его личной жизни являются
постыдными или неприемлемыми для других. Важно с помощью ролевых игр
подготовить пациента как к позитивной, так и к негативной реакциям на рас-
крытие личной информации. Также нужно определить, что точно означает
для пациента негативная реакция других. Часто люди считают, что негативная
реакция в конкретной ситуации означает моментальное, полное, негативное
осуждение, приводящее к прекращению дальнейших отношений.
Эксперимент 19.3: демонстрация уязвимости перед другими людьми
Проблема: Хилари, 39- летняя женщина с социофобией, депрессией и низ-
кой самооценкой, всегда старалась скрыть свои слабости или проблемы
от других людей, даже близких, друзей и мужа. В результате у нее появи -
лась репутация “ суперженщины”, справляющейся со всеми задачами и ре-
шающей все проблемы. Из- за этого в периоды проблем или дистресса она
чувствовала себя одинокой и лишенной поддержки. В терапии ее образ
“ суперженщины ” был определен как безопасное поведение, защищающее
ее от собственных убеждений и страха быть отвергнутой, но также мешаю-
щее искать альтернативные убеждения.
Целевая когниция: “ Заметив мою слабость или уязвимость, люди будут на -
смехаться надо мной и перестанут общаться. Если они узнают меня с этой
стороны, наши отношения пострадают”.
Альтернативная точка зрения: “ У каждого есть свои слабости. Если я по-
делюсь своими, то, может быть, получу поддержку других людей”.
Прогноз: Хилари предсказала, что если расскажет подруге, что очень бес-
покоится о своих презентациях на работе, то она отдалится от нее, и их от-
ношения пострадают.
Эксперимент: Хилари согласилась отказаться от обычного безопасного по-
ведения и довериться давней подруге, рассказав о том, что она беспокоится
о презентациях на работе. Она знала, что подруга честно выскажет свое
мнение по этому поводу, и согласилась попросить ее об обратной связи.
Результаты: Хилари поделилась с подругой, когда они вместе пошли вы-
пить кофе. Подруга удивилась, что Хилари вообще о чем -то беспокоится,
поскольку она казалась ей очень уверенной. Она даже призналась, что ис-
пытала облегчение, так как иногда ее пугала явная неуязвимость Хилари,
и сама рассказала о некоторых беспокоивших ее проблемах.
Рефлексия: Хилари сказала, что эксперимент помог ей понять, как другие
люди воспринимают ее неуязвимость. Это резко контрастировало с тем,
насколько уязвимой она чувствовала себя изнутри. Еще она подумала,
что разговор скорее укрепил их дружеские отношения, чем навредил им,
и стал отправной точкой для других экспериментов, развивавших ее новое
представление о том, что близкие отношения часто устанавливается после
рассказа о собственных слабостях, а не их сокрытия.
Советы: перед началом эксперимента полезно было проанализировать тот
факт, что сама терапия была неявной формой проверки этого убеждения,
так как Хилари подробно рассказывала психотерапевту о своей уязвимо-
сти и проблемах. Мы использовали сократовский диалог, чтобы узнать
о реакции Хилари на людей, которые делились с ней слабостями, и под-
черкнуть ее двойные стандарты, так как сама она чувствовала симпатию
и интерес к этим людям. Особое внимание было уделено тому, с какой под-
ругой Хилари поделится своими проблемами. Мы искали давнюю близкую
подругу, которая, как она считала, даст ей честный отклик и не будет при-
держиваться тех же убеждений, что и Хилари.
Настойчивость
Эксперимент 19.4: экспериментирование с отказом
Проблема: Мэри, 56-летнюю женщину, перенесшую два инфаркта, врачи
просили относиться к проблемам проще, но она оставалась сильно по-
глощенной своими и чужими делами и, хотя работала не полный рабочий
день, всегда брала работу на дом и принимала участие в решении многих

проблем своих друзей и членов семьи. Она чувствовала себя “ ковриком
для вытирания ног”, но не могла сказать “ нет” В частности, к Мэри регу-
лярно заходила ее соседка и, несмотря на ее занятость, отнимала время
долгими разговорами о своих проблемах.
Целевая когниция: “ Я всегда должна помогать нуждающимся. Если я не буду
этого делать, люди будут думать обо мне плохо и перестанут общаться со мной.
Чужие потребности важнее моих”.
Альтернативная точка зрения: “ Если я буду продолжать в том же духе,
я снова заболею. Люди сами несут ответственность за свои проблемы.
Я могу сказать говорить “ нет” и сохранить дружеские отношения ”.
Прогноз: “ Если я скажу соседке “ нет”, она подумает, что я грубо с ней обо-
шлась, разозлится и больше не будет со мной разговаривать. Это будет еще
тяжелее, чем просто в очередной раз ее выслушать”.
Эксперимент: каждый день Мэри планировала час отдыха, который обыч -
но прерывали другие дела. На этот раз она должна была упорно защищать
это время от внешних посягательств. Ее соседка появилась как раз тогда,
когда Мэри собиралась отдохнуть. Мэри сказала ей, что занята, но сможет
увидеться с ней на полчаса за кофе следующим утром.
Результаты: соседка действительно расстроилась из- за того, что не смогла
поговорить о своих проблемах. Вместо того чтобы переживать по этому
поводу, Мэри подумала, что ее соседка очень эгоистична, и почувствова -
ла раздражение на нее, но осталась довольна собой, потому что проявила
твердость. Позже соседка оставила ей записку с извинениями, а на следую-
щее утро пригласила Мэри к себе домой на кофе. Мэри пришла, но придер-
живалась своего получасового лимита.
Рефлексия: после эксперимента новая точка зрения Мэри заключалась
в следующем: “ Я могу говорить людям «нет », и мне нужно делать это чаще,
чтобы заботиться о себе”.
Советы: чтобы подготовиться к подобным экспериментам, нужно провести
предварительную когнитивную работу, рассказав об относительной важности
собственных потребностей сравнительно с потребностями других. Реакция
окружающих на новые границы в отношениях бывает непредсказуемой (в дан-
ном случае соседка вполне могла обидеться и прекратить отношения ), поэтому
необходимо подготовить пациента к разным результатам.
Эксперимент 19.5; высказывание критики
Проблема: Адам лечился от депрессии и часто пропускал сеансы, а за-
тем приходил на следующей неделе со словами, что забыл время занятий.
Психотерапевт осторожно поинтересовался об этом паттерне поведения,
и Адам сказал, что не пришел в прошлый раз, потому что психотерапевт сде-
лал или сказал что-то, что вызвало в нем чувство раздражения или злости.
Он чувствовал, что его неправильно понимают или не слушают, и не хотел
это терпеть. Также он ранее пропускал занятия, потому что был раздражен
на психотерапевта.
Целевая когниция: “ Если я выражу гнев или недовольство, то другой чело-
век разозлится на меня и перестанет со мной общаться”.
Альтернативная точка зрения: “ Если я выскажу то, что чувствую в этот
момент, у меня может появиться шанс обсудить это и сразу решить вопрос”.
Прогноз: Адам предсказал, что, если он выразит свой гнев или неудовлет-
воренность аспектами терапии, психотерапевт не захочет его слушать и до-
срочно исключит из терапии.
Эксперимент: психотерапевт и Адам договорились, что Адам постарается
давать понять психотерапевту, когда в ключевые моменты терапии будет
чувствовать гнев или раздражение. Было также решено, что это станет ча-
стью обратной связи в конце сеанса, когда психотерапевт будет специально
спрашивать, были ли на сеансе трудные для Адама моменты.
Результаты: Адам смог указать на моменты в терапии, когда чувствовал
злость, и, как правило, они были связаны с тем, что психотерапевт его не-
правильно понимал. Психотерапевт использовал эту обратную связь, что-
бы исследовать значение этих моментов для Адама. Это дало возможность
узнать о чувствах Адама, а также прояснить недопонимание или непра-
вильные представления со стороны как Адама, так и психотерапевта.
Рефлексия: Адам стал более позитивно относиться к терапии и более регу-
лярно посещать занятия. Он пришел к выводу, что, сообщая о своих эмоциях
психотерапевту, его лучше понимают, и терапевтические отношения укрепля-
ются. Он пришел к выводу, что непосредственное выражение своих чувств —
важная составляющая построения крепких отношений, а не то, что приводит
к их прекращению.
Советы: вначале было нужно осторожно исследовать значение паттерна
пропуска сеансов Адамом, так как он мог почувствовать, что его критикуют,
ГЛАВА 19. МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 491
и начать раздражаться. Также было важно, когда Адам раскроет свои чув-
ства, чтобы психотерапевт мог реагировать, не защищаясь. Здесь было по-
лезно сосредоточиться на значении этих инцидентов для Адама, а не вос-
принимать их как критику терапии или психотерапевта.
Межличностный стиль
Эксперимент 19.6: отказ от безопасного межличностного поведения
Проблема: Раджи страдал биполярным расстройством и пришел в тера -
пию с межличностными проблемами, чувствуя большую отстраненность
от людей. Он считал, что в социальных ситуациях всегда должен быть “ ду-
шой компании ”, и избегал общения, если был подавлен и не мог “ развле-
кать” других.
Целевая когниция: “ Если люди узнают настоящего меня, они поймут, что
я ничего собой не представляю. Чтобы нравиться людям, я должен все вре-
мя их развлекать”.
Альтернативная точка зрения: “ Как и большинство людей, у меня бывают
разные настроения, и я могу быть как грустным, так и веселым. У большин-
—
ства людей бывают взлеты и падения, и это нормально быть собой”.
Прогноз: “ Если я буду молчать и мало говорить, никто мной не заинтере-
суется, и я останусь один”.
Эксперимент: Раджи пошел в паб, когда чувствовал себя очень подавлен -
ным. Он мало разговаривал с друзьями, сдержанно поддерживал беседу
и не был “ душой компании ”. Он следил за реакцией окружающих и отме-
тил, что многие по-прежнему общались с ним и испытывали к нему инте-
рес до конца вечера.
Результаты: друзья Раджи отнеслись к нему вполне нормально, и к кон -
цу вечера с ним общалось столько же людей, как и в начале. В отдельных
случаях он чувствовал к себе даже большее внимание, чем обычно, так как
ему задавали больше вопросов. Он хорошо провел вечер, друзья не ушли
раньше, оставил его одного, и он больше узнал о них, слушая их разговоры.
Они договорились встретиться еще раз на этой неделе.
Рефлексия: “ Когда я веду себя спокойнее, я могу быть самим собой и, воз-
можно, даже больше нравиться людям. Я почувствовал большую связь
с друзьями и лучше узнал о них, чем когда постоянно говорил сам”.
Власть и авторитет
Эксперимент 19.7: работа с критикой
Проблема: Джон, 47-летний продавец в магазине кухонь, лечился от де -
прессии. Недавно он вернулся на работу, где новый менеджер всегда кри -
тиковал свой персонал за любую допущенную ошибку. Джон очень плохо
реагировал на критику, сразу злился и защищался, что портило его отно-
шения с менеджером.
Целевая когниция: “ Если кто-то из начальства меня критикует, нужно
защищаться, иначе все подумают, что я слаб и непригоден к работе. Если
я позволю кому-то из начальства считать себя слабым, ко мне будут приди -
раться все больше и больше”.
Альтернативная точка зрения: “ В критике иногда содержится рациональ-
ное зерно. Человеку позволено ошибаться, это бывает с каждым и не озна -
чает, что человек слаб”.
Прогноз: “ Если я не буду защищаться, мой менеджер увидит, насколько
я слаб, и будет придираться ко мне еще больше”.
Эксперимент: “ В следующий раз, когда меня начнут критиковать, я буду
внимательно слушать и не реагировать. Я дам себе один час на размышле-
ние, чтобы определиться с ответом”.
Результаты: Джон допустил ошибку в заказе клиента, забыв указать кран.
Менеджер узнал об ошибке и отчитал Джона, сказав, что он должен быть более
внимательным, иначе ему придется искать себе новую работу. Джон выслушал
менеджера, а затем согласился, что это была его ошибка, и объяснил, как это
произошло. Он извинился перед менеджером и заказчиком. Позже менеджер
извинился перед Джоном за чрезмерную реакцию на небольшую ошибку.
Рефлексия: “ Выслушав критику и признав, что совершил ошибку, я не вы -
шел из себя. Похоже, мой менеджер больше зауважал меня за то, что я вы-
слушал его и принял критику. Восприимчивость к критике не делает меня
слабым, и менеджер стал лучше ко мне относиться и меньше придираться”.
Советы: в этом эксперименте ключевой проблемой было то, что у Джона
было жесткое правило: защищаться в ответ на любую критику независимо
от того, оправданна ли она. В данном случае в ходе подробного предвари -
тельного обсуждения было признано, что иногда критика бывает оправ-
данной. Если бы она была полностью неоправданной, пожалуй, было бы
уместно рассмотреть соответствующие конструктивные реакции на нее.
Обобщение
Используя терапевтические отношения как лабораторию для проверки
старых убеждений или выработки новых, необходимо решить, как и когда
пациент будет переносить этот опыт на другие ситуации. Часто пациенту
комфортно проводить эксперимент, раскрывая депрессивные чувства пси -
хотерапевту, но он по- прежнему убежден, что остальные отнесутся к нему
враждебно или пренебрежительно, когда услышат о них. Полезно составить
список ситуаций, в которых можно проводить эксперименты по раскрытию
личной информации, разделяя их по целесообразности. Например, о пробле-
мах с плохим настроением уместно рассказывать близким друзьям, потому
что они не будут сплетничать, но раскрывать личную информацию коллегам
по работе следует более избирательно.
Специфика терапии
Надо с осторожностью относиться к предположению о том, что межлич -
ностные проблемы пациентов, возникающие в ходе терапии, всегда отражают
те, которые появляются в других ситуациях, или наоборот. Во многих смыслах
терапевтические отношения уникальны, и появляющиеся в них межличност-
ные проблемы, в частности реакции пациента на психотерапевта, уникальны
для этих условий. Если в терапевтических отношениях возникают межличност-
ные проблемы, важно обсудить с пациентом, не появлялись ли они в других си-
туациях, или же это происходит только с психотерапевтом. Например, пациент
позвонил и отменил встречу, потому что, по его словам, не выполнил домашнее
задание и не хочет присутствовать на занятии, пока не сделает все “ правиль-
но” и “ должным образом”. Терапевт все равно посоветовал ему прийти на сеанс,
предположив, что у пациента могут быть убеждения о необходимости угождать
людям или быть послушным. В ходе обсуждения они обнаружили, что делать
то, что ему сказали, или делать что-то должным образом, не было типичной
темой в его жизни, но психотерапевт сильно напоминал ему резко критико-
вавшего его школьного учителя, который постоянно говорил, что он не делает
домашние задания “ правильно” или “ должным образом”. Как только это было
идентифицировано и пациент смог отделить психотерапевта от воспоминаний
о строгом учителе, проблема перестала вызывать затруднения.
Практика новых межличностных стилей
В некоторых случаях эксперименты предусматривают использование па -
циентами новых межличностных стилей и способов поведения. При органи -
зации экспериментов необходимо учитывать, есть ли у пациента в его пове-
денческом репертуаре соответствующие навыки. Например, пациент может
не знать, как вести себя настойчиво, и, кроме того, это может не совпадать
с его системой убеждений. В некоторых случаях сначала требуется научить
его вести себя настойчиво ( например, говорить “ нет” или четко излагать свои
потребности ), затем с помощью этих навыков на сеансах терапии репетиро-
вать и разыгрывать новые роли, после чего использовать навыки в безопас-
ных социальных ситуациях, например с надежным другом. По мере того как
пациент будет увереннее себя чувствовать с новыми навыками, он будет их
гибко использовать в разных ситуациях.
Межличностные убеждения психотерапевта

Учитывая, что многие из убеждений психотерапевта проявляются в тера -
певтическом процессе и его реакции могут стать ключевым моментом в про-
цессе изменений, очень важно, чтобы он хорошо осознавал собственные
межличностные предположения и убеждения, которые часто невольно спо-
собствуют поддержанию проблемы. Сафран и Сегал [196] описывают процесс
“ децентрализации ”, при котором психотерапевт в терапевтических отноше-
ниях становится “ участником- наблюдателем ”, “ выходя за пределы ” непосред-
ственного опыта, тем самым не только наблюдая его, но и меняя. Это помогает
ему идентифицировать собственные мысли, предположения и убеждения,
активизирующиеся при возникновении проблем, и делать шаг назад, вместо
того чтобы “ висеть у них на крючке”.
Тисдейл [ 229] описывает процесс наблюдения за собственными мыслями
и действиями — по сути дела, осознанность происходящего в межличност -
ном контексте — для идентификации бесполезных убеждений и поведения.
Иногда очень сложно ухватить межличностные паттерны, особенно при рабо-
те с пациентами со сложными проблемами, например с расстройствами лич -
ности. Постоянная супервизия и использование аудио- и видеокассет могут
стать ценным ресурсом, помогающим психотерапевтам осмыслить собствен -
ный вклад в межличностный процесс на сеансах.

Межличностные проблемы являются составной частью многих обсужда -
емых в этой книге проблем. Особое отношение к этой теме имеют глава 20
(о заниженной самооценке) , глава 7 ( о социальной тревожности ) и глава 17
(об избегании аффекта) , в которых межличностные проблемы могут быть как
первичными, так и вторичными. Люди с депрессией испытывают трудности,
связанные с социальной изоляцией и утратой социальной уверенности, поэ-
тому глава 10 также будет полезна.
1 . Beck, А.Т. ( 1988 ) . Love is never enough. Harper and Row, New York.
2. Leahy, R. ( 2001). Overcoming resistance in cognitive therapy. Guilford Press,
New York.
3. Lerner, G . H . ( 1997 ). The dance of anger: a womans guide to changing the pattern
of intimate relationships. Harper Collins, New York.
4. Sanders, D. and Wills, F. ( 1999) . The therapeutic relationship in cognitive
therapy. In: C. Feltham (ed.), Understanding the counselling relationship. Sage,
London, pp. 120-38 .
5. Waddington, L. ( 2002 ). The therapy relationship in cognitive therapy: a review.
Behavioural and Cognitive Psychotherapy; 30, 179- 91 .
Остаться наедине со своими страхами
Джанет направили на когнитивно- поведенческую терапию в связи
с клаустрофобией. После оценки проблемы было не совсем понятно, что
на самом деле испытывает Джанет в небольших замкнутых помещениях
и, в частности, какие тревожные мысли сопровождают ее эмоциональную
реакцию. Она так долго избегала подобного опыта, что у нее не осталось
воспоминаний о переживаниях, которыми можно было воспользоваться.
Чтобы решить эту проблему, Джанет согласилась участвовать в экспери -
менте с запиранием ее в офисе. Планировалось держать дверь офиса за-
крытой до тех пор, пока она может справляться, и исследовать ее реакцию.
Поняв, что дверь заперта, Джанет быстро забеспокоилась и попросила,
чтобы ее открыли. К сожалению, дверь заклинило, и никакими усилиями
нельзя было сдвинуть ключ с места. Чтобы открыть дверь, вызвали груз-
чиков из соседней больницы. Офис был обычного размера, но в нем было
лишь два небольших окна на уровне головы. Узнав, что замок заклинило,
Джанет начала часто дышать и бросилась к окну, где продолжила делать
очень глубокие вдохи. Тревожные мысли Джанет быстро обрели предель-
ную ясность. Она вспомнила, что, когда была девочкой, старшие братья
часто набрасывали ей на голову одеяло, и она думала, что задыхается.
Джанет боялась, что если испытает сейчас приступ клаустрофобии, то по-
теряет контроль над собой и может на кого-то напасть. Осталось загадкой,
кто испытал большее облегчение, она или грузчики, когда через 20 минут
им, наконец, удалось открыть дверь.
ГЛАВА 20
Низкая самооценка1
Хелен Дженкинс
Введение
—
Низкая самооценка это негативное представление о себе. Она может вы -
ражаться явно (“ Я никчемен”, “ Я ничего не значу”, “ Я неудачник” ) или в виде
скрытых убеждений о собственной неадекватности или бесполезности, кото-
рые трудно описать словами. Низкая самооценка не является ни эмоциональ-
ным расстройством оси I, ни расстройством личности ( DSM -IVTR, АРА 2000 ) ;
это скорее составная часть множества разных присутствующих проблем.
Отношения между низкой самооценкой и присутствующими проблемами
бывают разными [82, Fennell, в печати ]. Она может быть аспектом существу-
ющей проблемы и получать самостоятельное значение только после успешно-
го устранения проблемы ( например, низкая самооценка как характеристика
депрессии). Она может быть следствием других проблем (например, общая
потеря уверенности в результате длительной тревоги или радикальный сдвиг
в самовосприятии как следствие травмы). И опять же, часто самооценка вос-
станавливается после устранения основной проблемы. Наконец, она может
быть фактором уязвимости для других проблем ( например, депрессии, рас-
стройства пищевого поведения, социальной тревожности ). В таких случаях
невозможно решить присутствующие проблемы без устранения лежащего
в их основе негативного самоощущения, потому что в таком случае человек
останется уязвимым для проблем в будущем. Здесь нужно бороться с низкой
самооценкой самой по себе.
•Авторы хотели бы поблагодарить доктора Роз Шафран за предоставленный экспери-

мент 20.6.
498 ГЛАВА 20. НИЗКАЯ САМООЦЕНКА
( Ранний ) опыт
Нехватка похвалы, валидации, внимания,
чувство "лишнего" в семье.
Игнорирование, неприятие, пренебрежение,
тяжелая утрата, эмоциональное/
физическое/сексуальное насилие
I
Базовый уровень
Негативные глубинные убеждения о себе
1
Конкретные дисфункциональные предположения
Правила жизни
Стандарты, относительно которых
можно измерять ценности
1
Критические инциденты
Ситуации, в которых стандарты
не выполняются могут не быть выполнены
Активация базового
уровня
\
Депрессия \
\
Прогнозы
I
Тревога
Самокритичное
мышление
^
Неадаптивное
поведение
*
I
I
Подтверждение базового
эго
уровня
V У
Рис. 20.1 . Когнитивная модель низкой самооценки ( на основе [ 81 ] )
Когнитивная модель низкой самооценки представлена на рис. 20.1. Она
является основой программы лечения, сочетающей общепринятые методы
работы с тревогой и депрессией и идеи когнитивной терапии для давно су-
ществующих сложных проблем и расстройств личности. На каждом этапе ле-
чения решающую роль играют поведенческие эксперименты, гарантируя то,
что смена убеждений не останется интеллектуальным упражнением, а будет
опираться на непосредственный опыт и изменение эмоций.
ГЛАВА 20. НИЗКАЯ САМООЦЕНКА | 499
Согласно этой модели, опыт приводит к негативным убеждениям о себе

(“ базовый уровень” ), других и мире. Исходя из этих убеждений, человек вы -
рабатывает оперативные стратегии или руководящие жизненные принципы
(условные дисфункциональные предположения ). Например, Элизабет, кото-
рую родители никогда не хвалили, всегда ждали от нее большего и отправили
учиться в Высшую академическую школу, считала себя “ недостаточно хоро-
— —
шей”, других критичными и требовательными, а жизнь полем конкурент-
ной борьбы. Чтобы скрыть свои недостатки, избежать критики и чувствовать
удовлетворение собой, она выбрала стратегию чрезвычайно много работать
и избегать проблем, позволяющих усомниться в ее способности достичь со-
вершенства. Эта стратегия заключалась в предположениях “ Я всегда должна
выкладываться на 110%”, “ Работая много над собой, я буду выше критики”
и “ Лучше не пытаться что-то делать, если есть возможность потерпеть неуда-
чу”. Пока она действовала в соответствии с этими предположениями, все было
хорошо, несмотря на скрытые чувства неуверенности и беспокойства.
Таким образом, дисфункциональные предположения позволяют людям
поддерживать самооценку до тех пор, пока их условия выполняются. Но про-
блемы возникают тогда, когда человек сталкивается с ситуацией ( критиче-
ским инцидентом ) , в которой условия предположений либо не выполняются
( и в этом нет сомнений ) , либо могут не быть выполнены ( результат неясен ).
У Элизабет возникали проблемы, если по какой -то причине она не могла со-
ответствовать своим обычным стандартам (условия не выполнялись ) или не
могла избежать вызова, который, согласно ее опасениям, был ей не по силам
(условия могли быть не выполнены ) .
Когда результат неясен, возникает реакция тревоги. Активация базового
уровня становится триггером для негативных прогнозов ( например, “ Я все
испорчу” ) и симптомов тревоги. Симптомы могут генерировать дополнитель-
ные прогнозы ( например, “ Я не справлюсь” ). Более того, люди часто прибе-
гают к бесполезному поведению ( избеганию, безопасному поведению), кото-
рое не дает возможности разубедиться в собственном прогнозе или создает
ощущение “ возможного провала”, даже если ситуация заканчивается хорошо.
Поглощенность тревогой реально мешает выполнению ( например, голова
становится пустой ). Даже явно позитивные результаты игнорируются или
обесцениваются и не используются для переосмысления негативных точек
зрения ( например, “ Я выгрызу это зубами, но зато в следующий раз...” ). Таким
образом, базовый уровень подтверждается субъективно. За этим следуют са-
мокритичное мышление, безнадежность и перепады настроения. Это может
500 I ГЛАВА 20. НИЗКАЯ САМООЦЕНКА
быть краткосрочным процессом, а может перерасти в клиническую депрес-
сию. Депрессивное настроение обеспечивает то, что негативное самоощуще-
ние и пессимистические прогнозы остаются активными, и круг замыкается.
Эта цепочка — реакция на неопределенность — содержит элементы как
тревоги , так и депрессии Однако если люди сталкиваются с ситуациями, ког-
. ,
да условия их предположений не выполняются ( неопределенность отсутству-
ет) , они могут перейти к самокритичному мышлению и депрессии непосред -
ственно, без участия тревоги (пунктирная линия на рис. 20.1). Многие люди
колеблются между этими двумя путями с соответствующими изменениями
в эмоциональных состояниях.
В основе низкой самооценки лежат негативные глубинные убеждения о себе.
Это означает, что когнитивные терапевты, желающие понять и работать с низкой
самооценкой, могут опираться на теоретические концепции и клинические ин-
тервенции, уже описанные в литературе (например, в [14, 167, 259] ).
Ежедневное проявление убеждений о себе зависит не только от содержания
этих убеждений, но и от убеждений о других и мире. Так, например, убеждение
человека в том, что он слаб и неадекватен, связано с убеждением, что другие
его осуждают и враждебны, и побуждает его избегать других, чтобы не проя-
вить свою неадекватность. То же самое убеждение в сочетании с идеей о том,
что другие добры, полезны и сильны, приводит к зависимости ( [14, с. 54-5] ).
Взаимодействие убеждений о себе, других и мире приводит к паттернам
восприятия, интерпретации и поведения, подтверждающим кажущуюся
справедливость этих убеждений. Из-за искаженной обработки информа -
ции люди оперативно реагируют на переживания, совпадающие с их уже
существующими негативными убеждениями, и быстро отсеивают, обесце-
нивают и неверно истолковывают информацию, которая им противоречит.
Самоуничижительное поведение включает в себя действия, связанные с не-
гативным убеждением человека, попытки избежать их активации или сверх-
компенсацию [258]. Таким образом, мужчина, который считает, что его не
любят, пренебрегает собой, избегает интимных отношений из-за страха быть
отвергнутым, не проявляет настойчивость или жертвует собой, что вызывает
неприятие. Каждое из этих действий укрепляет его уверенность в том, что он
нелюбим. Выводы из этого для терапии состоят в том, что пациенты должны
осознавать процессы, подкрепляющие их негативные убеждения, включая
искаженную информационную обработку и самоуничижительное поведение,

а также учиться их преодолевать.
Когниции, участвующие в пониженной самооценке, бывают трех уровней:
1. глубинные убеждения о себе (базовый уровень), которые взаимодей -
ствуют с убеждениями о других и мире;
2. условные дисфункциональные предположения, оформленные в прави -
ла, которые нужно соблюдать для защиты самооценки;
.
3 негативные автоматические мысли ( тревожные прогнозы и самокри -
тика ) , которые поддерживают проблему.
В общих чертах главной целью лечения является нарушение поддержива -
ющих процессов путем обучения людей выявлению, оспариванию и проверке
негативных автоматических мыслей. В то же самое время начинается работа
по формированию более сбалансированного представления о себе с помо-
щью, например, мониторинга позитивных качеств и обучения отношению
к себе как к человеку, достойному уважения и заботы. Во время этого процес-
са фокусом внимания часто становятся основополагающие предположения
и убеждения, и работа над их конкретными аспектами начинает их разрушать.
Затем в ходе терапии происходят ежедневные пошаговые изменения с помо-
щью устранения самих предположений и убеждений.
Поведенческие эксперименты — мощное средство борьбы с когнициями
на всех трех уровнях. Более того, эксперимент, проведенный на одном уров-
не, часто вызывает изменения на других при условии, что психотерапевт де-
лает эти связи эксплицитными. Например, Элизабет экспериментировала,
выполняя рабочие задачи только на 80%. Это позволило ей проверить кон -
кретный прогноз: “ Мой босс этого не потерпит ”. Тем не менее это также дало
возможность проверить альтернативу ее правила “ 110%” и начать выяснять,
действительно ли люди всегда критичны и требовательны. Психотерапевты
должны убедиться, что пациенты улавливают такие связи, задавая следующие
вопросы: “ Как этот конкретный опыт связан с вашим предположением о...? ”,
“ Какое альтернативное правило будет здесь более уместным и полезным ? ”
“ Как именно этот инцидент соотносится с вашими убеждениями о... ? ”, “ Какие
альтернативные точки зрения помогут лучше понять то, что мы здесь наблю-
дали ? ” Таким образом, с самого начала лечения можно использовать кон -
кретные эксперименты для разрушения старых убеждений и предположений,
а также для создания новых.
• Негативные автоматические мысли
Проверка тревожных прогнозов
Эксперимент 20.1: значение ошибок
Эксперимент 20.2: нехватка настойчивости
Борьба с самокритикой
Эксперимент 20.3: активная самозащита
Улучшение самопринятия
Эксперимент 20.4: бережное отношение к себе
• Бесполезные предположения
Эксперимент 20.5: проверка последствий понижения стандартов
Эксперимент 20.6: делать что-то ради удовольствия
Недооценка способностей
Эксперимент 20.7: чувство некомпетентности
Выражение эмоций
Эксперимент 20.8: проявление эмоций — признак слабости
Переоценка базового уровня
Эксперимент 20.9: устойчивая низкая самооценка
Эксперимент 20.10: низкая самооценка после недавней травмы
Мы хотели бы еще раз подчеркнуть необходимость привязки конкретных

экспериментов к более общим темам ( предположениям, убеждениям ). Точно
так же работа над предположениями и убеждениями всегда должна прочно
опираться на изменение сиюминутных мыслей, чувств и поведения.
Негативные автоматические мысли

Проверка тревожных прогнозов
Эксперимент 20.1: значение ошибок
Проблема: у Джона было мучительное чувство собственной неадекватно-
сти. Ему казалось, что он совершает много ошибок, и Джон жил в страхе,
что кто-то это заметит.
ГЛАВА 20. НИЗКАЯ САМООЦЕНКА 503
Целевая когниция: “ Ошибаться — признак неадекватности ”

Прогноз: “ Если кто-то заметит мои ошибки, он станет хуже относиться ко мне”.
Эксперимент: сначала Джон внимательно наблюдал за людьми на работе
и в окружении, чтобы понять, как часто они ошибаются. Он записывал за -
меченные просчеты и то, считал ли совершивших их людей неадекватными.
На следующей неделе Джон сам намеренно допустил несколько небольших
ошибок в работе ( например, не перезвонил клиенту). Он был уверен, что
это заметили, и наблюдал за реакцией начальника и коллег.
Результаты: Джон обнаружил, что ошибки —
обычное дело для людей,
которых он считал компетентными. Например, он наблюдал за уверен -
ным в себе и красноречивым телеведущим новостей, который запутался
с телесуфлером и смотрел не в ту камеру. Ошибки, допущенные Джоном,
не вызвали отрицательной реакции. Например, коллега просто напомнил
ему перезвонить клиенту, звонок которого он “ пропустил ”.
—
Рефлексия: Джон понял, что ошибаться нормально даже для компетент-
ных людей. Его собственные “ ошибки” показали, что люди более терпимы,
чем он ожидал.
Дальнейшая работа: Джон начал находить и записывать доказательства,
соответствующие новому ориентировочному базовому уровню: “ Я ком -
петентен”. Это позволило обратить внимание на свои положительные ка-
чества, которые он просто игнорировал, и его уверенность в себе начала
расти.
Советы: данные случай показывает, как небольшие эксперименты, про-
веряющие конкретные прогнозы, можно использовать в качестве первого
шага к оспариванию предположений ( разорвать связь между ошибками
и неадекватностью) и созданию нового базового уровня.
Эксперимент 20.2: нехватка настойчивости

Проблема: Энни считала себя хуже других. Она была убеждена, что, по-
просив кого- то принять в расчет ее потребности, получит отказ.
Целевые когниции: “ Если я попрошу о том, чего хочу, люди не захотят
меня больше знать”.
Прогноз: “ Если я попрошу начальника сдвинуть мой график, чтобы я могла
пойти на вечеринку в честь сорокалетия подруги, он мне откажет, сказав,
что я эгоистка и должна ставить потребности коллектива на первое место ”.
Эксперимент: Энни должна была попросить сдвинуть ее график на собрании
коллектива и внимательно наблюдать за любыми признаками того, что колле-
ги отнесутся к ней как к эгоистке или недостойной. Вместе с психотерапевтом
они разыграли разные реакции, с которыми она могла столкнуться ( включая
наихудший сценарий), и отрепетировали, как она будет реагировать. Энни
очень доверяла своему психотерапевту, но слишком нервничала, чтобы объя-
вить о своей просьбе на собрании коллектива, как планировалось. На следую-
щем сеансе она решила, что ей будет легче поговорить об этом с начальником
наедине. Она смогла это сделать и внимательно наблюдала за его реакцией.
Результаты: перед разговором с начальником Энни почувствовала силь-
ную тревогу и не была уверена, что сможет это сделать. Начальник казался
немного раздраженным, и у Энни появился соблазн отказаться от идеи, но
мысль о том, что это не понравится ее психотерапевту, укрепила ее реши -
мость. Оказалось, что начальник был рад поменять график Энни, отнесся
к ней как к равной и пожелал хорошо провести время.
Рефлексия: Энни осталась довольна собой. Реакции, которую она ожидала,
не последовало. Однако она все еще не была уверена в том, что это будет
происходить и в других ситуациях.
Дальнейшая работа: чувство неполноценности Энни имело давнюю исто-
рию. Ей нужно было повторять эксперимент много раз, в разных ситуа-
циях, прося людей уделять ей время и внимание. Только тогда ее чувство
неполноценности начало разрушаться.
Советы: первоначальный эксперимент (выступление перед коллективом )
оказался для Энни слишком трудным. Эксперименты, расширяющие диа -
пазон возможностей пациента, должны быть управляемыми, иначе могут
привести к деморализации. Лучше двигаться вперед маленькими шагами,
особенно в случае хронических проблем. Эксперимент также иллюстриру-
ет, как терапевтические отношения влияют на системы убеждений пациен -
тов. Позже Энни призналась, что согласилась на первый эксперимент пото-
му, что боялась разочаровать своего психотерапевта. Сама по себе терапия
может стать экспериментом на выражение своих потребностей.
Борьба с самокритикой
Самокритика портит настроение и закрепляет негативные убеждения
о себе. Для решения этой проблемы можно использовать методы классической
когнитивной терапии (например, оспаривание самокритичных мыслей, изу-

чение достоинств и недостатков самокритики ). Такие методы, как “ активная
самозащита ” [168] , усиливают эмоциональное воздействие этих интервенций.
Это включает не просто запись альтернатив самокритичным мыслям, но и на -
стойчивое возражение голосу критики.
Эксперимент 20.3: активная самозащита

Проблема: в детстве Джемме приходилось носить очки с толстыми линза-
ми. Одноклассники называли ее “ четырехглазой” и прятали ее очки. Она
выросла с чувством, что с ней что-то не так как с человеком. Джемма нау-
чилась быть незаметной, полагая, что иначе люди будут смеяться над ней,
а она не сможет защитить себя.
Целевая когниция: “ Со мной что-то не так ”.
Прогнозы: “ Если люди обратят на меня внимание, то заметят, что я глупая
и ненормальная, а я ничего не смогу с этим поделать”.
Эксперимент: с помощью серии экспериментов, сначала с психотера -
певтом, а потом самостоятельно, Джемма обнаружила, что люди в основ-
ном не обращают на нее внимания, даже когда она сознательно ведет себя
странно. Она также начала оспаривать самокритичные мысли и ежедневно
замечать примеры собственных достоинств и сильных сторон ( журнал по-
зитивных данных [ 167] ). Хотя Джемма стала лучше относиться к себе, она
по- прежнему боялась “ одного на миллион” случая , когда человек отнесется
к ней с презрением, если заметит в ней что- нибудь необычное, и сомнева -
лась в своей способности постоять за себя.
Психотерапевт записала слово в слово прогноз Джеммы о том, что в “ одном
на миллион” случае человек может подумать: “ Ты глупая”, “ Наверное, ты не-
нормальная”, “ С тобой что-то не так”. Она попросила Джемму произнести
это и отреагировала так, как могла бы отреагировать сама Джемма (“ Ты пра -
ва. Я такая” ). Затем она попросила Джемму повторить эти грубые замечания,
но на этот раз возражала ей более настойчиво: “ Нет, я не глупая , а совершен-
но нормальная, и со мной все в порядке”. Джемме понравился этот новый
подход. Она сказала, что, если сейчас кто-то заговорит с ней так, она знает,
что делать. Психотерапевт очень сомневалась в этом и предложила ей поме-
няться ролями: она будет “ одной на миллион”, а Джемма будет защищаться.
Результаты: когда дошло до сути дела, Джемма отключилась. Психоте-
рапевт ненадолго вышла из своей роли, чтобы проинструктировать ее
( “ Нет, я не дура.. ” ). Джемма вошла в свою роль и начала защищаться.
Психотерапевт уступала, когда Джемма возражала настойчиво. Джемме по-
нравился этот новый способ реагировать на стресс и проблемы, поэтому они
попробовали снова. На этот раз ей не понадобился коучинг, и психотерапевт
быстро замолчала. Наконец (“ в третий раз повезло” ) Джемма почти сразу сама
набросилась на психотерапевта, и они чуть не умерли со смеха.
Рефлексия: Джемма прокомментировала: “ Это было здорово!” Она обна-
ружила две важные вещи. Во-первых, она смогла активно защищаться. Во-
вторых, услышав собственные мысли, произнесенные вслух психотерапевту,
она, наконец, поняла, насколько чрезмерными они были, и сказала, что жизнь
слишком коротка, чтобы тратить время на людей, которые так думают.
Советы: важно, чтобы пациенты осознавали, что, когда психотерапевт
говорит критическим голосом, это всего лишь постановка. Это может
показаться очевидным, но часто критические мысли отражают болез-
ненные переживания пациентов, и трудно не поддаться их влиянию.
Психотерапевтам полезно повторять про себя , что они лишь озвучивают
мысли пациентов, а не высказывают свои убеждения. Также важен под -
робный инструктаж.
Пациенты часто теряют дар речи, когда приходит их черед настойчиво воз-
ражать, даже если терапевт только что смоделировал то, что надо делать.
Как правило, напористой реакции должен предшествовать краткий коу-
чинг. Если реакции не получается или пациент расстраивается, психотера-
певту необходимо понять, что напористость значит для пациента. Может
быть, всплывают тревожные воспоминания или существует какое-то табу
на самозащиту.
Активная самозащита убивает сразу несколько зайцев: дает эффектив-
ные ответы на самокритичные мысли; разыгрывает настойчивую реакцию
на человека, чей критический голос отражается в мыслях ( например, роди -
теля или учителя ); позволяет со стороны оценить голос критики, показы -
вая, как он возмутительно груб; заряжает энергией, придает силы и оказы -
вает эмоционально мощное воздействие.
Улучшение самопринятия
Пренебрежение собой и другие виды самоуничижительного поведения
играют важную роль в увековечивании низкой самооценки. Следующий далее
эксперимент показывает, как, действуя на основании тогоу что “ я заслуживаю

сочувствия и уважения”, можно развить более адаптивное поведение, повы-
сить самооценку и даже вызвать у других более доброжелательное и уважи -
тельное отношение к себе.
Эксперимент 20 А: бережное отношение к себе
Проблема: проблемы Яна заключались в длительном плохом настроении
и низкой самооценке. Он пренебрегал собой, нерегулярно питался, злоупо-
треблял алкоголем, не решал финансовые проблемы и не делал ничего, что
могло бы доставить ему удовольствие.
Целевые когниции: “ Я никуда не гожусь. Никто не заботится обо мне”.
Альтернативная точка зрения: “ Если я научусь заботиться о себе, то по-
чувствую себя лучше, и, возможно, люди проявят ко мне больший интерес”.
Эксперимент: Ян стал меньше употреблять алкоголь, решил свои финан-
совые проблемы, употреблял здоровую пищу и планировал потенциально
приятные занятия (включая посещение кинотеатров, кафе и уроков гон-
чарного мастерства ). Этот эксперимент проводился в течение нескольких
недель и сочетался с планированием активности ( см. главу 10 (об исполь-
зовании графика активности при депрессии)).
Результаты: Ян сообщил о заметном улучшении настроения и повышении
самооценки. Новые занятия способствовали знакомству с новыми людьми
и открыли больше возможностей для позитивной обратной связи.
Рефлексия: Ян пришел к выводу, что мелочи реально влияют на то, как
он себя чувствует, и что пренебрежение к себе поддерживает его низкую
самооценку. Когда психотерапевт спросил Яна о влиянии эксперимента
на его самооценку, он сказал, что считает себя “ обычным человеком ”,
который может получать удовольствие, нравиться людям и чувствовать
их заботу.
Советы: этот эксперимент показывает, что планирование активности по-
могает решить проблемы с низкой самооценкой и депрессией. Его можно
сочетать с ведением журнала позитивных данных ( например, Ян записывал
данные о позитивной обратной связи). Стимулируя поведенческие изме-
нения с помощью экспериментов, пациент, чувствующий безнадежность,
развивает любознательность и повышает мотивацию.
Бесполезные предположения
Эксперимент 20.5: проверка последствий понижения стандартов
Проблема: перфекционистские стандарты мешали Марку настолько, что он
пропускал сроки сдачи университетских курсовых работ и рисковал прова-
лить учебный год. Он считал, что должен прочесть всю рекомендованную
литературу и осмыслить все, что прочитал. Марк откладывал сроки сдачи
курсовых и тщательно анализировал каждое предложение, которое писал.
Он испытывал тревогу из-за своей работы, а ощущение провала и нехватка
времени для отдыха ухудшали его настроение. В основе его проблем лежа -
ло убеждение в том, что он не очень способный и, чтобы добиться хороших
результатов, должен много работать.
Целевые когниции: “ Мне нужно очень много работать, чтобы показать
хороший результат”.
Прогноз: “ Если я не прочту и не осмыслю всю рекомендованную литерату-
ру, моя курсовая будет недостаточно хороша, и я ее провалю”.
Подготовка к эксперименту: перед экспериментом на понижение стандар-
тов Марк поговорил со своими однокурсниками об их методах подготовки
курсовых работ и о том, сколько времени они обычно на них тратят. Он
обнаружил, что большинство из них читает только пять-шесть книг ( как
было рекомендовано) и не всегда понимает прочитанное. Обычно на кур-
совые работы они тратили вдвое меньше времени, чем он.
Эксперимент: для следующей курсовой Марк выбрал шесть книг из списка
рекомендованной литературы и попытался уложиться в те же сроки, что
и его сокурсники. Чтобы уменьшить прокрастинацию, к написанию курсо-
вой он отнесся, как к написанию черновика.
Результаты: Марк потратил на курсовую работу примерно на час больше
времени, чем планировал, но уложился в срок, и это заняло на несколько
часов меньше, чем обычно. Работу засчитали, и он получил за нее балл
выше среднего.
Рефлексия: Марк пришел к выводу, что перфекционизм и работа на пре-
деле своих возможностей не обязательно помогают написанию хорошей
работы. На самом деле это только мешает ходу мыслей и замедляет про-
цесс. Психотерапевт посоветовал ему подумать о применении итогов экс-
перимента к суждениям о своих способностях. Марк допустил вероятность
того, что он такой же способный, как и его сокурсники.
Дальнейшая работа: Марк назвал результаты эксперимента обнадеживаю-

щими, но его перфекционистские тенденции были очень стойкими, и когда
работа была более сложной, он возвращался к старым учебным привыч -
кам. Марк нуждался в поддержке, чтобы проверить, что произойдет, если
он применит новые стандарты к более сложным задачам.
Эксперимент 20.6: делать что-то ради удовольствия

Проблема: Фиона часто начинала заниматься чем -то, а затем бросала,
если не добивалась высоких результатов. Например, она перестала играть
на скрипке, когда поняла, что не будет профессиональным музыкантом. Со
временем Фиона перестала пробовать что-то новое, так как боялась, что
другие подумают, что, пытаясь делать что-то за пределами своих возмож-
ностей, она демонстрирует слишком высокое мнение о себе. Затем она на -
чинала критиковать себя и переживала дистресс, который иногда заканчи -
вался нанесением себе порезов.
Целевые когниции: “ Пока я не буду полностью уверена в том, что у меня
все получится, не стоит даже и пытаться”.
Альтернативное убеждение: “ Если мне что-то нравится, возможно, стоит
это попробовать”.
Прогнозы: “ Мне не понравится рисовать, потому что я плохо рисую и,
определенно, буду волноваться. Лучше не пробовать что-то новое”.
Эксперимент: Фиона должна была посетить “ любительский” урок рисования
для людей с разными способностями. Она согласилась пойти на урок в опре-
деленный день вместе со своей подругой. Фиона оценила свое настроение
и мысли до и после занятия и сравнила их со своим настроением и мыслями
до и после избегания какого-то занятия (прослушивания в оркестре).
Результаты: Фиона испытывала явную тревогу и не хотела идти на занятие
по рисованию. Подруга ее поддержала. Оказавшись там, она обнаружила, что
на уроке присутствовали не те люди, с которыми она обычно общалась, и ей
было все равно, что они о ней думают. Фиона начала получать удовольствие
от урока. Она смогла принять то, что рисует не слишком хорошо и не слиш-
ком плохо. Впоследствии она получила удовольствие, потому что попробовала
что-то новое. И наоборот, избежав прослушивания, она испытала меньшую
тревогу, но позже ей стало хуже, она была более депрессивна и самокритична.
—
Рефлексия: Фиона поняла, что это неэффективно отказываться от но-
вых занятий только потому, что в них нельзя преуспеть. Ее настроение
становилось лучше, когда она пробовала что-то новое, даже если не была
способнее остальных. Хотя поначалу Фиона испытала сильную тревогу,
вскоре она уменьшилась. Она пришла к выводу, что пробовать новые заня-
—
тия сам по себе ценный опыт, который помогает чувствовать себя луч -
ше, и не стоит говорить, что не надо пытаться.
Советы: мышление Фионы по принципу “ все или ничего” было причиной
ее перфекционистских тенденций, несмотря на то что она не стремилась
активно к успеху, что типично для перфекционистов.
Недооценка способностей
Когда человек считает себя некомпетентным или неадекватным и недоо-
ценивает свой копинг, это ведет к избеганию новых возможностей и вызо-
вов, что, в свою очередь, поддерживает неуверенность в себе. Эксперименты,
включающие проверку негативных прогнозов относительно обучения новым
задачам и решения проблем, могут помочь людям сформировать более реали-
стичное представление о своих способностях.
Эксперимент 20.7: чувство некомпетентности

Проблема: Кейт считала себя некомпетентной и медленно обучающейся
и недооценивала свои способности справляться с проблемами. Обучение
чему-то новому вызывало у нее сильную тревогу, и по возможности она
этого избегала, что, в свою очередь, мешало ей развивать уверенность
в себе. Когда Кейт узнала, что на работе должна научиться пользоваться
новым программным обеспечением, то подумала об увольнении, предпо-
ложив, что это будет невозможно.
Целевые когниции: “ У меня не получится обучиться чему-то новому”.
Альтернативная точка зрения: “ Иногда все оказывается проще, чем я ду-
маю, как, например, с обучением вождению автомобиля. Возможно, это
еще один случай, когда я себя недооцениваю ”.
Прогноз: “ Я никогда не научусь пользоваться новым программным обе-
спечением. Попытавшись, я почувствую такую тревогу, что ничего не за -
помню из сказанного мне”.
Эксперимент: Кейт договорилась с коллегой, чтобы та провела с ней получа-
совой курс обучения, показав на компьютере, как пользоваться новым про-
граммным обеспечением, а затем попытается сделать это самостоятельно.
Результаты: Кейт очень тревожилась, но, как выяснилось, запомнила боль-

ше половины из того, что ей показали. Когда она впервые самостоятельно
стала пользоваться компьютером, ей потребовалась лишь небольшая по-
мощь, и это оказалось не так сложно, как она ожидала.
Рефлексия: Кейт пришла к выводу, что запоминает новую информацию
лучше, чем предсказывала. Это был еще один пример недооценки ею своих
способностей. Однако она несколько обесценила результаты эксперимента,
отозвавшись о программном обеспечении как о “ задании для идиотов ”.
Советы: знакомство Кейт (до эксперимента) с поддерживающей процессы
схемой модели предубеждения [166] помогло ей принять результаты экспе-
римента. Она заметила, как сама автоматически понижает свою эффектив-
ность, и из-за этого ей всегда трудно быть уверенной в своих достижениях.
Дальнейшая работа: Кейт начала ежедневно выявлять и проверять нега -
тивные прогнозы относительно своих способностей. Эти эксперименты,
которые она записывала в журнал позитивных данных, собрали еще боль-
ше доказательств о том, что она была “ компетентной и способной ”.
Выражение эмоций
—
Эксперимент 20.8: проявление эмоций признак слабости
Проблема: Пит вырос в семье, в которой высоко ценились контроль над эмо-
циями, сила и независимость. Эти качества сослужили ему хорошую службу,
и он ощущал себя сильным и компетентным. Однако настал момент, когда
его жена заболела хроническим заболеванием, его детям были нужны уход
и внимание, а он как кормилец семьи должен был продолжать работать. Пит
жил в постоянном стрессе. Он справлялся, игнорируя свои чувства. Когда это
перестало помогать, он начал считать себя слабым и жалким. Направление
на когнитивную терапию убедило его в этой мысли.
Целевые когниции: “ Проявление эмоций
—
—
признак слабости. Я должен
уметь справляться ” (оценка уверенности 100%).
Прогнозы: “ Если я попрошу о помощи и поддержке, мне откажут ” ( оценка
—
уверенности 90%). “ Если я проявлю свои чувства, то развалюсь на ча-
—
сти” (оценка уверенности 100% ).
Эксперимент: Пит довольно неохотно согласился поэкспериментировать
—
с нарушением своих правил более откровенно говорить о своих чувствах
и обращаться за помощью. Он попросил знакомую забрать детей из шко-
лы, вместо того чтобы сделать это самому, а также немного рассказал жене
о том, что чувствовал.
Результаты: знакомая Пита была счастлива забрать детей из школы. Она
прокомментировала, что у Пита, наверное, очень много дел, и он признался
в том, что переживает большой стресс. Знакомая попросила обращаться
за помощью, когда ему будет нужно. Жена проявила к Питу любовь и под -
держку. Она заметила, что он был напряжен, но не знала, как помочь. Что
касается “ развалиться за части”, то Пит действительно очень расстроился,
начав рассказывать о своих чувствах, но потом почувствовал, словно гора
свалилась с его плеч.
Рефлексия: оба прогноза Пита не оправдались. Его уверенность в своем
предположении снизилась до 35%. Пит понимал, что ему нужно еще пора-
ботать над этим, но согласился с тем, что проявление чувств и обращение
за помощью отнюдь не являются признаками слабости, но эффективным
способом позаботиться о себе и установить более глубокие и близкие от-
ношения.
Советы: бесполезные предположения могут непосредственно влиять на те-
рапию. Правила Пита мешали ему решать свои проблемы и общаться с пси -
хотерапевтом. Однако во многих отношениях они ему помогали. Таким
образом, цель состояла не в том, чтобы совсем избавиться от них, а чтобы
сделать их более гибкими. Представление Пита о силе и компетентности
—
должно было включить идею о том, что выражение чувств это проявле -
ние человечности, и ни один человек не может постоянно обходиться без
посторонней помощи.
Переоценка базового уровня

Негативные убеждения о себе часто формируются в детстве и юности, име-
ют глубокие корни и неоднократно повторяются. Следующий далее пример
относится к этой категории. Тем не менее иногда низкая самооценка возника -
ет намного позже в жизни. Иллюстрацией этого служит второй пример.
Эксперимент 20.9: устойчивая низкая самооценка

Проблема: Алана дразнили в школе, потому что он вышел не из такой
социальной среды, как его одноклассники. Став взрослым, он продолжал
считать себя “ странным ” и “ скучным” и чувствовал, что должен скрывать

свое истинное “ я”. Поэтому он редко говорил о своей работе, интересах или
развлечениях. Он обратился за помощью в связи с социальной тревожно-
стью и устойчивым плохим настроением.
Целевые когниции: “ Я странный и скучный ”.
Прогноз: “ Если я буду откровенно говорить о себе, люди подумают, что
я странный и скучный, и не захотят проводить со мной время. Они будут
—
правы” ( оценка уверенности 80% ).
Эксперимент: во время сеанса в течение 5-10 минут Алан должен был
рассказать о себе небольшой группе людей и попросить их высказать свое
мнение с помощью краткого опросника, составленного им вместе с психо-
терапевтом.
• Насколько, по вашему мнению, Алан странный ?
• Насколько, по вашему мнению, Алан скучный ?
• Хотели ли бы вы больше времени проводить, разговаривая с ним ?
Каждый ответ нужно было оценить по шкале от 0 до 100 (от “ совсем нет”
до “ чрезвычайно” ). Алан также оценивал свою эффективность, записывая
баллы, которые, по его мнению, поставят ему люди. После окончания экспе-
римента его оценки сравнили с оценками опрошенных. На следующем се-
ансе Алан и психотерапевт просмотрели видеозапись сеанса, чтобы он сам
мог оценить, насколько “ странным” и “ скучным” он был. Психотерапевт
посоветовал ему наблюдать за собой, как за другим человеком, к которому
он чувствовал бы расположение, а не ловить себя на том, что он ощущал
тогда, и на старых паттернах самокритики.
Результаты: прогнозы Алана не подтвердились. Он предсказал, что ау-
дитория посчитает его на 30% странным и на 30 % скучным, но ни один
из рейтингов не был близок к этому. Ответы на все три вопроса пока -
зали, что люди хотели бы проводить с ним больше времени ( “ Мы ведь
только начали ” ) . Когда Алан просмотрел видеозапись сеанса , то увидел,
что не выглядел ни странным, ни скучным, и его оценки совпали с оцен -
ками аудитории. По их невербальному поведению ( кивкам, улыбкам,
задаваемым вопросам ) он также заметил, что они искренне заинтересо -
ваны и увлечены тем , что он говорит.
Рефлексия: Алан понял, что, открыто рассказывая о себе, он сможет выяс-
нить, интересуются ли им люди. Так им будет легче узнать его, а ему их. —
Некоторые люди не заинтересовались им, но это не значило, что с ним что-
то не так. Его уверенность в новой точке зрения выросла до 75%, а в своем
начальном прогнозе снизилась до 20%.
Дальнейшая работа: неуверенность Алана в себе присутствовала с ранне-
го детства, поэтому было бы странно, если бы одного эксперимента хвати -
ло, чтобы навсегда от нее отказаться. В течение нескольких недель его неиз-
менным домашним заданием было говорить о себе и наблюдать за реакци -
ей окружающих. Кроме того, он начал вести журнал позитивных данных,
отмечая, когда люди реагировали на него с интересом и расположением,
и обнаружил, что игнорировал много приятных моментов, замечая только
те, которые (по его мнению ) подтверждали его негативное представление
о себе.
Советы: не стоит думать, что с помощью одной только долгосрочной те -
рапии можно исправить давно сложившуюся заниженную самооценку.
Алан внес существенные изменения в поведение в контексте краткосроч -
ной сфокусированной когнитивной терапии. Перед этим эксперимен -
том он уже поработал над социальной тревожностью (см. главу 7), ис-
пытал на себе силу поведенческих экспериментов и выстроил приятель-
ские, доверительные отношения со своим психотерапевтом. Это создало
прочную основу для изменения его фундаментального представления
о самом себе.
Эксперимент 20.10: низкая самооценка после недавней травмы

Проблема: Ирину, набожную христианку, жестоко изнасиловал один из
ее знакомых. Она была девственницей и твердо верила, что полового кон -
такта нужно избегать до брака. Ей было очень стыдно из-за случившегося,
и она была убеждена, что это навсегда подорвало ее ценность как личности.
Раньше, до изнасилования, она, напротив, считала себя добропорядочной
и достойной.
Целевые когниции: “ После того, что со мной случилось, я недостойна по-
рядочного мужчины. Я уничтожена (испорчена, осквернена, испачкана)”
Прогнозы: Ирина считала, что любой, кому она доверится, согласится с ее
—
точкой зрения, а именно будет считать, что она уничтожена. Особенно
это относилось к другим христианам.
Эксперимент: Ирина слишком боялась и стыдилась сама проводить опрос,
поэтому психотерапевт сделал это от ее имени. Его детали он обсудил
вместе с Ириной. Были опрошены десять мужчин и женщин, в том числе

шесть набожных христиан. Психотерапевт описал ситуацию Ирины и ее
отношение к себе и задал следующие вопросы.
• Согласны ли вы с мнением Ирины о себе ? Каково ваше мнение о случив-
шемся ?
• Что бы вы чувствовали, если бы прошли через это? Как, на ваш взгляд,
—
она переживает это свою уязвимость, влияние этого на ее жизнь? Как
вы бы вели себя на ее месте?
Ответы записывались на магнитофон и расшифровывались, Ирина слуша -
ла запись и читала расшифровку. Психотерапевт неоднократно спрашивал
ее, соответствует ли то, что она услышала, предсказываемым ею реакциям.
Результаты: все опрошенные выразили сочувствие и ужас от услышанно-
го. Они возложили всю ответственность за произошедшее непосредствен -
но на насильника и были решительно не согласны с самооценкой Ирины.
Рефлексия: Ирина была поражена услышанным. Она удивилась, что люди
не осуждали и не отвергали ее. Ирина решила, что, возможно, ей не следу-
ет быть столь строгой к себе и надо начать думать о том, чтобы доверять
другим.
Дальнейшая работа: этот эксперимент внес элемент сомнения в очень
сильные дистрессовые и негативные убеждения Ирины о себе, однако
только одного эксперимента было недостаточно, чтобы убедить ее принять
более мягкую точку зрения. Кроме того, ей нужно было провести экспери -
мент о доверии к близким людям и вернуться в церковь (сеть поддержки,
от которой она отказалась). Ирине также нужно было поработать над соб -
ственными убеждениями об изнасиловании.
—
Советы: проводимый психотерапевтом опрос хороший способ избавить
пациента от чувства вины и стыда. Такой сбор информации требует от них
пугающего саморазоблачения; психотерапевты несопоставимо меньше
вкладываются в проведение опроса. Сами по себе поддержка, теплота и де-
ловой тон психотерапевта должны говорить о несогласии с негативной
точкой зрения пациента. Аудиозаписи ответов респондентов —хороший
способ повысить доверие к их словам. Пациент услышит эмоциональные
—
реакции людей в интонациях; в данном случае ужас, сострадание и отказ
верить в случившееся.
516 ГЛАВА 20. НИЗКАЯ САМООЦЕНКА
Длительность лечения
Не стоит думать, что негативные заключения пациента о себе обязательно
являются индикатором убеждений, которые требуют долгосрочной терапии.
В первую очередь, они могут зависеть от настроения или отражать деморали -
зующее влияние другой присутствующей проблемы. Лечение существующей
проблемы сделает это понятным. Даже если неуверенность в себе предшеству-
ет присутствующей проблеме, довольно часто большие изменения происходят
в относительно короткий отрезок времени. Однако укоренившиеся негатив-
ные убеждения о себе действительно требуют более длительных интервенций.
Смещение акцента
Трудно привлечь к поведенческим экспериментам пациентов, если они
—
уверены в том, что их негативное отношение к себе отражение реального
факта: “ Я есть такой-то” Допуская вероятность того, что эти убеждения —
просто оценки, которые могут быть ( как и любые другие оценки ) заблужде-
нием, ошибкой или неправдой, мы определяем концепцию, в рамках которой
терапия становится расширенным изучением альтернативной точки зрения:
“ Я предполагаю, что я есть такой-то”
Искажение информационной обработки

Даже хорошо спланированные и проведенные эксперименты могут потер-
—
петь неудачу их результаты будут игнорироваться, обесцениваться или не-
верно истолковываться. Поэтому особенно эффективны эксперименты, про-
водимые на сеансах, так как психотерапевт может:
• убедиться в том, что прогнозы записаны с максимальной точностью,
чтобы пациенты не могли легко отказаться от них после эксперимента;
• подготовить пациентов к нескольким результатам;
• быть внимательным к когнитивным искажениям (многочисленным “ Да,
но...”, оговоркам, невербальным признакам сомнений);
• учить пациентов самих осознавать когнитивные искажения и не подда-
ваться на них (“ Ой, посмотрите, я опять это сделал” ).
ГЛАВА 20. НИЗКАЯ САМООЦЕНКА 517
Эмоциональные изменения
Иногда пациенты с укоренившимися негативными убеждениями реагиру-
ют на вербальные интервенции словами “ Я понимаю, что вы имеете в виду, но
не чувствую никакой разницы” По изложенным в главах 1 и 2 причинам пове-
денческие эксперименты увеличивают шансы на превращение нового знания,
полученного “ умом”, в основанное на действиях и эмоциях знание “ сердца”
Многоуровневые изменения
Если не проводить четкую связь конкретных экспериментов с общими
убеждениями и предположениями, они будут казаться тривиальными. Кроме
того, будет упущена возможность с помощью конкретного опыта “ здесь и сей -
час” разрушить старые точки зрения, а также создать и укрепить новые.
Слово о слове
В опросах используйте слова, употребляемые самими пациентами ( напри -
мер, “ странный”, “ ненормальный”, “ злой ”, “ нечеловеческий ” ) . Аудиозаписи
опросов передают эмоциональные реакции респондентов на экстремальный
набор слов пациентов, в которых они могут быть твердо убеждены, но кото-
рые при произнесении часто вызывают недопонимание и недоверие.
Окружение
Факторы окружающей среды участвуют в когнитивной модели на этапе
развития как события -триггеры. Они также влияют на подтверждение базо-
вого уровня и, если не принимаются в расчет, мешают пациентам обобщать
новые знания о реальном мире. Примеры включают издевательства (в школе
или на работе); насилие; критику; чрезмерную опеку, поддерживающую за -
висимость; социальные предрассудки; неблагоприятные обстоятельства; и си -
стемы, мало реагирующие на индивидуальные нужды или лишающие незави -
симости ( включая сервисы психиатрических служб).

Низкая самооценка связана с широким спектром существующих проблем.
Читателям будут интересны глава 10 (о депрессии ), глава 7 (о социальной
тревожности), глава 13 (о расстройствах пищевого поведения ), глава 12 (о

психозах), глава 18 (о намеренном самоповреждении) и глава 19 (о межлич-
ностных проблемах).
1. Fennell, M.J.V. ( 1997). Low self -esteem: a cognitive perspective. Behavioural
and Cognitive Psychotherapy, 25, 1-25.
2. Fennell, M.J.V. ( 1998). Low self -esteem. In: N. Tarrier, A.Wells, and G. Haddock
(ed.), Treating complex cases: the cognitive behavioural therapy approach.Wiley,
Chichester.
3. Fennell, M.J.V. (1999). Overcoming low self-esteem. Robinson, London.
4. McKay, M. and Fanning, P. ( 1992 ). Self-esteem. New Harbinger Publications,
Oakland, CA.
5. Padesky, C.A. ( 1994). Schema change processes in cognitive therapy. Clinical
Psychology and Psychotherapy, 1, 267-78.
Пролетая над милым гнездом
Страдавшая аэрофобией Джен была первой пациенткой у молодой
психотерапевта-стажерки. Они четко следовали протоколу, и обе были
в восторге от достигнутого Джен прогресса. В качестве последнего пове-
денческого эксперимента Джен договорилась со старшим инструктором
местной летной школы, что он возьмет их на получасовую прогулку на ма -
леньком трехместном аэроплане. Жарким летним днем Джен с психоте-
рапевтом стояли возле трапа самолета, и инструктор пригласил психоте-
рапевта в кабину. Она забралась на заднее сидение и смотрела, как Джен
с инструктором надевали наушники и проверяли связь с авиадиспетчером
и друг с другом. Ни один из них не мог видеть и слышать психотерапевта,
тихо сидевшую сзади. И психотерапевт из- за шума мотора не могла слы -
шать, что они говорили друг другу.
Поднявшись в воздух, инструктор разрешил Джен взять на себя управ-
ление, и ее уверенность заметно возросла. Она облетела аэропорт и на -
правилась прямо к поселку, где жила психотерапевт. Надвигалась гроза.
Быстро приближались черные тучи. Самолет качнуло и резко дернуло
в сторону, но благодаря двойному управлению Джен с инструктором дер-
жались уверенно. Когда гроза начала утихать, они повернули обратно.
К ужасу психотерапевта, внезапно самолет накренился и под странным
углом стал приближаться прямо к ее дому: она увидела, как ее дети в саду
спасали свои игрушки. За этим последовало ужасное возвращение в аэро-
порт. Самолет непредсказуемо наклонялся то в одну, то в другую сторону,
и психотерапевту казалось, что он полностью зависел от усиливающихся
порывов ветра. Наконец, несколько раз резко подпрыгнув, самолет при -
землился, и из него вышла улыбающаяся и счастливая Джен. Инструктор
повернулся к психотерапевту и сказал: “ Ну что ж, единственный признак
эмоции, который я заметил сегодня, был на заднем сидении!”
ГЛАВА 21
на перекрестке дорог
Кристин Падески
“ Не иди туда, куда ведет дорога,

Иди туда, где дороги нет, и оставь свой след” .
— Ральф Уолдо Эмерсон
Перекресток — это пересечение всех дорог, традиционное место встреч,

—
общения, обмена знаниями и товарами. Сегодня это пересечение автома -
гистралей, транспортная развязка, сильно загруженная из-за потребности
в скорости и комфорте. В этой главе мы объясним, почему поведенческие экс-
перименты в когнитивной терапии называют перекрестками. Они представ-
ляют отличную возможность для обмена знаниями и быстрый путь к терапев-
тическим изменениям. Перекресток может быть и отправной точкой для но-
вых и неизведанных дорог. Споры о будущем поведенческих экспериментов
в когнитивной терапии указывают на маршруты, которыми еще мало ходили.
Поведенческие эксперименты как перекрестки

Профессиональная и персональная наука
—
Эта книга прекрасная иллюстрация эмпирической природы когнитивной
терапии. В конце каждой главы мы предлагаем читателям дайджесты послед -
них теоретических и эмпирических знаний по рассматриваемым проблемам.
Протоколы лечения когнитивной терапии детализированы и представляют
собой передний край эмпирической науки по каждой теме. Теоретические
обзоры предлагают психотерапевтам более широкие научные рамки, которые
охватывают описанные поведенческие эксперименты.
Но для пациентов поведенческие эксперименты —
это и есть наука.
Пациенты привносят в них здоровый скептицизм, в котором нуждается на -
стоящая экспериментальная наука. Они более, чем психотерапевты, склонны
подвергать сомнению полученные результаты и искать большее количество
522 ГЛАВА 21. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ: НА ПЕРЕКРЕСТКЕ ДОРОГ
данных, прежде чем опровергнуть прочно укоренившуюся теорию. С помо-

щью предоставляемых психотерапевтами основ психологических знаний
поведенческие эксперименты превращают жизнь пациентов в лабораторию,
помогая извлекать персональные научные знания из анализа жизненных со-
бытий. В этом смысле поведенческие эксперименты являются перекрестком
профессиональной и персональной науки.
Аналитические и экспериментальные знания

Как подчеркивается в главе 1, поведенческие эксперименты дают почву
—
для диалога между двумя видами знаний полученными с помощью рацио-
нального ума и более интуитивными, полученными с помощью эмоционально-
го ума (т.е. основанными на субъективном феноменологическом опыте). Иногда
когнитивные терапевты ошибаются, в терапевтических обсуждениях придавая
слишком большое значение рациональным аргументам (“ уму” ). Пациенты ча-
сто ошибаются, привязывая свои выводы к субъективному опыту ( “ сердцу” ),
отфильтрованному искажениями информационной обработки и памяти.
Четырехэтапная модель обучения, описанная в главе 2 и проиллюстрирован-
ная в этой книге, представляет собой концепцию, которая поможет терапевтам
и пациентам достичь равновесия и одинаково ценить оба типа информации.
Результаты экспериментов Эпштейна и его коллег подчеркивают важность до-
стижения консенсуса между “ умом” и “ сердцем”. Когда возрастают эмоциональ-
ные риски принятия решений и действий, рациональная обработка информации
уступает место эмпирической. Первые мысли, которые приходят в голову людям
во время несчастья, с наибольшей вероятностью происходят из эмпирического
ума. И когда возникает конфликт между “ умом” и “ сердцем”, приходящая от серд-
ца информация в целом более убедительна [70]. Таким образом, чтобы гаранти-
ровать долгосрочные изменения, важно, чтобы эмпирический ум был по-насто-
ящему уверен в новых убеждениях. Конкретные примеры из этой книги красно-
речиво демонстрируют, как можно и нужно проводить повторные эксперименты,
чтобы исследовать все возражения эмпирического ума и реагировать на них.
Старые и новые убеждения, поведение,

эмоциональные реакции
Поведенческие эксперименты являются точкой пересечения старых
и новых убеждений. Также они часто знаменуют собой переход от старого
ГЛАВА 21. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ : НА ПЕРЕКРЕСТКЕ ДОРОГ | 523
поведения к новому и от старых эмоциональных реакций на события к но-

вым. Как видно из предыдущих глав, когнитивные терапевты надеются на то,
что, начиная серию поведенческих экспериментов со старыми убеждениями,
пациент встанет на путь нового убеждения. Качество новых убеждений, по-
ведения и эмоциональных реакций будет зависеть от эффективности постав-
ленных экспериментов и тщательности, с которой терапевт и пациент будут
анализировать и извлекать уроки из наблюдения.
Авторы Оксфордского руководства предлагают отличные примеры того,
как разрабатывать поведенческие эксперименты для проверки главных, а не
второстепенных убеждений. Понятно, что поведенческие эксперименты бу-
дут требовать много времени и казаться рискованными как для пациентов,
так и для психотерапевтов. Поэтому важно выбирать те из них, которые с наи -
большей вероятностью произведут необходимые и существенные изменения
в жизни пациента. В каждой главе мы предлагаем психотерапевтам огромную
помощь в идентификации типичных для обсуждаемых проблем когнитивных
тем и убеждений. Мы рекомендуем читателям изучить эти когниции, чтобы
понять, являются ли какие-то из них решающими в поддержании конкретных
проблем пациента.
Кроме того, перед психотерапевтами встает задача развивать свои навыки
управляемого открытия. Как мы иллюстрируем в каждой главе этой книги,
умело проведенное управляемое открытие способно подметить незамеченное
пациентом. Фокусирование внимания пациента на обнаруженных соответ-
ствующих деталях дает весьма весомые доказательства, способные убедить
эмпирический ум. Похоже, что несколько профессионально организованных
и хорошо проанализированных поведенческих экспериментов намного силь-
нее влияют на обучение, чем десятки экспериментов, спланированных без эн -
тузиазма и проанализированных не должным образом.
Партнерские отношения
Когнитивная терапия уже давно отстаивает идею о том, что психотерапевт
и пациент должны стать активными партнерами в терапии [16]. Часто психо-
терапевты учат пациентов проводить поведенческие эксперименты самостоя -
тельно, между сеансами. Как описано в этой книге, поведенческие эксперимен-
ты могут стать вызовом для психотерапевтов, если они должны переступить
невидимую грань между терапевтическим кабинетом и остальным миром
для совместной работы с пациентами. Оксфордская группа рекомендует
524 I ГЛАВА 21. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ: НА ПЕРЕКРЕСТКЕ ДОРОГ
психотерапевтам выходить из своих кабинетов и становиться партнерами па-
циентов по экспериментам всегда, когда это помогает обучению.
Каждому психотерапевту необходимо исходить из своих профессиональных
ограничений, профессиональных навыков, правовых норм, а также отношений
с каждым пациентом. Тем не менее самую убедительную картину для пациента
представляют конкретные примеры: когда он наблюдает за экспериментами,
проводимыми психотерапевтом в реальной жизни, они прокладывают дорогу
к быстрому обучению и последующему взятию на себя рисков. Аудиозаписи
опросов, проведенных психотерапевтами, дают пациентам нормативную ин -
формацию, которую они, может быть, не решились бы собрать самостоятельно.
Подобные этим действия психотерапевта могут стать либо позитивным, либо
негативным перекрестком в терапевтических отношениях. Проявление психо-
терапевтом любознательности, интереса к эмпирическим данным и сострада-
ния в изучении убеждений пациента будет способствовать восприятию пациен -
том своих переживаний как терапевтических, а не пограничных.
Новые дороги еще впереди

Индивидуальные терапевты
Часто самые перспективные маршруты остаются непризнанными, пока
они не изведаны. Оксфордское руководство показывает когнитивным тера-
певтам новые способы разработки и анализа поведенческих экспериментов.
Представленные в нем яркие примеры должны побудить их чаще и с большей
точностью использовать поведенческие эксперименты, а также более тщательно
изучать наблюдения и знания пациентов. Читающим его психотерапевтам нуж-
но проводить собственные поведенческие эксперименты, позволяющие прове-
рить их сомнения или вопросы о пользе этого мощного инструмента терапии.
Несколько глав этой книги специально посвящены использованию поведен-
ческих экспериментов для пациентов с расстройством личности. Есть много
источников, предлагающих когнитивную терапию как эффективное лечение
не только конкретных проблем, связанных с определенными расстройствами
личности ( например, проблем избегания, самоповреждающего поведения, меж-
личностных проблем ) , но и самого расстройства личности [15]. Поведенческие
эксперименты играют ключевую роль в этом лечении [15, 152, 172]. Как было
показано в предыдущих главах, прежде чем приступить к проведению по-
веденческих экспериментов, когнитивные терапевты помогают пациентам
ГЛАВА 21. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ: НА ПЕРЕКРЕСТКЕ ДОРОГ | 525
с расстройствами личности определить альтернативные убеждения. Это очень

важно, потому что отсутствие жизнестойких альтернативных убеждений счи -
тается фактором, поддерживающим эти расстройства [167].
Когда фокусом лечения является расстройство личности, поведенческие
эксперименты имеют явное преимущество перед чисто вербальными интер-
венциями. Целевыми симптомами экспериментов являются паттерны меж-
личностного поведения, поддерживающие убеждения и коренящиеся глубоко
в эмоционально насыщенном опыте. Пациенты с расстройствами личности
обычно уверены, что их главные поддерживающие убеждения абсолютно вер-
ны. Таким образом, вербальное оспаривание убеждений может быть истолко-
вано как признак того, что психотерапевт не понимает пациента или не забо-
тится о его благополучии. Любознательный экспериментальный подход, проил -
люстрированный в этом Оксфордском руководстве, может укрепить отношения
сотрудничества, основополагающие для успешного изменения индивида. Когда
пациенты с расстройствами личности полностью участвуют в поведенческих
экспериментах, они учатся принимать более гибкие убеждения, модели поведе-
ния и стратегии, повышающие их межличностные достижения.
Исследования в когнитивной терапии

Примечательно, что поведенческим экспериментам посвящено мало иссле-
дований, несмотря на ту центральную роль, которую они играют в лечении мно-
—
гих заболеваний. С другой стороны, мало исследований прекрасная возмож-
ность для новых открытий. Можно провести качественные сравнения разных
типов поведенческих экспериментов (например, наблюдательных, активных,
поисковых), чтобы понять, какие из них больше влияют на позитивные резуль-
таты лечения. Эмпирические исследования помогли бы оценить, какие харак-
теристики терапевтического инструктажа ( например, использование управля-
емого открытия, фокус на наблюдениях пациента) больше влияют на обучение
пациента и изменения. Также важно определить характеристики пациента, ко-
торые влияют на поведенческие эксперименты, особенно чтобы понять, какие
факторы повышают эффективность данного терапевтического метода.
Когнитивная терапия: новые пути

Когнитивная терапия предлагает один из наиболее эффективных путей
к восстановлению пациента и предотвращению рецидивов при широком
526 I ГЛАВА 21. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ: НА ПЕРЕКРЕСТКЕ ДОРОГ
спектре проблем [61, 116]. Согласно Оксфордскому руководству, поведенче-
ские эксперименты играют важную роль во всех, разработанных на данный
момент, применениях когнитивной терапии. Каково будущее когнитивной
терапии ? Какую роль поведенческие эксперименты будут играть в нем ?
Пока когнитивная терапия опирается на эмпиризм, она будет развиваться
[171]. Мы надеемся, что в ближайшие годы когнитивная терапия и использова-
ние поведенческих экспериментов будут развиваться. Вероятно, более разноо-
бразными станут формы предоставления услуг когнитивной терапии с по- —
мощью печатных и электронных средств информации и даже видеоигр [169].
Больше внимания будет уделяться приложениям для детей (см. [89] ) и модифи -
кациям для конкретных культурных групп. Помимо акцента на индивидуаль-
ной и парной терапиях, большее внимание, вероятно, будет уделяться семейной
и групповой терапиям [249], их применению внутри сообществ (включая про-
филактические программы), а также использованию в виде программ самопо-
мощи (см. [97] ). Каждое новое или расширенное использование когнитивной
терапии, вероятно, будет включать или даже делать акцент на поведенческих
экспериментах, потому что они улучшают обучение и ускоряют изменения.
Кроме того, будет расти интерес когнитивной терапии к темам, выходя-
щим за рамки психических расстройств. М. Селигман, главный сторонник
направления позитивной психологии, бросил вызов психологии, применив ее
научные знания не просто к решению человеческих проблем, а к улучшению
позитивных человеческих качеств ( см. [219] ). Когнитивная терапия хорошо
подготовилась к решению этой задачи. Позитивные психологи предлагают по-
строить психологию, которая поможет людям стать более счастливыми, аль-
труистичными, стойкими, добрыми, сострадательными и мужественными.
Позитивные качества, поведение и настроение точно так же находятся
под влиянием убеждений, как и негативные. Как еще можно развивать и со-
вершенствовать позитивные качества, если не с помощью поведенческих экс-
периментов? Поскольку в ближайшие годы когнитивная терапия будет спо-
собствовать развитию позитивной психологии, поведенческие эксперименты
будут не только проверять убеждения, но и помогать оценивать индивидуаль-
ные и социальные последствия поведения, решений и ценностей.
Заключение
Читатели этого Оксфордского руководства получат подробный обзор со-
стояния дел с теорией, процессом развития и практическим применением
ГЛАВА 21. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ : НА ПЕРЕКРЕСТКЕ ДОРОГ | 527
поведенческих экспериментов в когнитивной терапии. Практикующие

специалисты, которые будут повторять выделенные модели экспериментов,
на собственном опыте почувствуют глубину и широту знаний, полученных
в результате их творческого использования. Надеюсь, что эта книга вдохновит
и исследователей. В истории когнитивной терапии опубликованные идеи ста -
новятся исследованными идеями.
Поведенческие эксперименты являются точкой пересечения профессио-
нальной и персональной науки, аналитического и экспериментального мыш -
ления, старых и новых убеждений / эмоций / поведения, а также обучения па -
циента в психотерапевтическом кабинете и за его пределами. Если так много
сходится в одной точке, неудивительно, что поведенческие эксперименты
играют центральную роль в когнитивной терапии и используются для реше-
ния множества различных проблем. Поскольку когнитивная терапия про-
должает развиваться, поведенческие эксперименты будут всегда находиться
на пересечении путей.
Предметный указатель
А
Автоматические мысли, 39; 68; 150; Безысходность, 190; 286
384; 502 Бесполезное поведение, 74; 469
Агорафобия, 105; 106; 119 126; Бесполезные
221; 242 предположения, 272; 273; 502;
Адаптация, 32; 143; 145; 247; 251; 252; 508; 512
264; 334; 383; 386; 402; 404; 435 стратегии, 386
Акрофобия, 227; 234; 235 Беспомощность, 245
Активная самозащита, 502; 505; 506 Бессонница, 359; 360; 367
Активное слушание, 96 Биопсихосоциальная уязвимость, 316
Активные эксперименты, 66 Биполярные аффективные
Актиграф, 372 расстройства, 293; 295; 297; 298; 301;
Акустикофобия, 219; 227; 238 306; 359; 491
Ангедония, 269 Бред, 293; 303; 315; 322; 324
Анемофобия, 227; 230; 231 Бред величия, 303; 319; 322; 324; 331
Анозогнозия, 411 Бредовые убеждения, 318; 319; 320
Анорексия, 337-339; 351; 354; 361 Булимия, 338; 339; 350
Апатия, 315
Арахнофобия, 221 В
Атипичные фобии, 225; 227; 238 Вербальная реатрибуция, 144
Викарное научение, 221
Б
Внутренние голоса, 315; 318; 319; 323;
Безнадежность, 220; 270; 273; 286; 325-327; 332
287; 289; 298; 305; 446; 458; 499; 507 Восприятие угрозы, 130; 245
Безопасное поведение, 26; 49; 77; 91; Воспроизвдение травмы, 246
95; 97; 98; 106; 107; 109; 111; 113-116; Вторичные когниции, 226; 241
118; 120; 131; 135; 137; 141; 142; 197; Выработка формулировки, 62
201; 203; 205; 207; 208; 223; 224; 230;
231; 233; 236; 237; 241; 242; 244; 247; Г
248; 253; 256; 260; 261; 360; 362; 364; Габитуация, 220; 241
366; 375; 384-386; 401; 429; 480; 499 Галлюцинации, 315
Гемофобия, 219; 227; 232; 291
530 I ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Генерализованное тревожное Дисфункциональные

расстройство, 173 предположения, 68; 69; 188; 286;
Гипервентиляция, 25; 108; 109; 395 295; 316; 386; 478; 480; 499; 501
Гипервигильность, 177; 221; 430 Дисфункциональные схемы, 40
Гипоманиакальный эпизод, 293 Дихотомическое мышление, 340
Гипомания, 294; 296; 311 Доверие, 255; 480
Гипотеза дифференцированной
активации, 272 Ж
Глубинные убеждения, 40; 41; Журнал позитивных данных, 42; 327;
68; 69; 124; 188; 198; 270; 273; 351; 440; 449; 468; 511; 514
295; 316; 342; 386; 409; 458;
478; 479; 501 3
Градуированная экспозиция, 241 Завышенная самооценка, 293
График активности, 459; 507 Заниженная самооценка, 290
Группы самопомощи, 404 Злоупотребление психоактивными
веществами, 359; 473
д Зоофобии, 219; 227
Деперсонализация, 413; 455; 466
Депрессивная связка, 272 И
Депрессия, 32; 36; 39; 41; 47; Идиосинкратические
62; 126; 130; 158; 179; 190; убеждения, 241
193; 196; 215; 226; 264; 269- Избегание, 32; 106; 120; 126;
276; 278; 279; 281; 282; 285-290; 130; 166; 191; 197; 217; 234;
293-296; 305; 308; 309; 313; 331; 240; 242; 245; 259; 263; 317;
335; 379; 384; 405; 406; 343; 365; 385; 387; 399; 429; 439
464; 473; 477; 484; 490; 492; Избегание аффекта, 32; 126; 149; 242;
497; 500; 507; 517 356; 380; 405; 429; 430-432; 450
Дереализация, 413; 455 Избегание воспоминаний, 265
Дестабилизация, 265 Избегающее расстройство
Дефицит внимания, 315 личности, 173; 196; 215; 429; 430
Диабет, 385 Избирательное внимание, 131; 201;
Диссоциативный флешбэк, 451 207; 208; 271; 334; 430
Диссоциация, 429; 434; 435; 454; 455; Изоляция, 317; 333
457; 460; 466; 467; 470; 471 Имагинальная экспозиция, 182
Дистимия, 269 Импульсивность, 296; 298; 299
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ | 531
Инвалидность, 264; 383 Копинг, 120; 189; 223; 232; 240;

Инсульты, 408 241; 245; 250; 261; 264; 296;
Интервенция, 264; 326 335; 369; 384; 409; 468
Интрузия, 248; 457 Копинг-навыки, 473
Ипохондрия, 26; 89; 129-131; 140
142; 149; 384; 429; 450
— Копинг-стратегии, 189; 241;
245; 250; 261; 264; 311; 334;
Искажение информационной 335; 369; 384; 409; 460; 472
обработки, 516 Копинг-утверждения, 468; 469
К Л
Качественные данные опросов, 238 Личностная идентичность, 410
Клаустрофобия, 227; 233 Логические ошибки, 271
Клинический перфекционизм,
340; 352 М
Ключевые когнитивные Мазохизм, 453
конструкции, 362; 410; 455 Маниакальные симптомы, 296
Ключевые когниции, 33; 106; Мании, 293-296; 299-301; 308; 311
119; 132; 152; 176; 223; 246; Мания величия, 293
270; 296; 317; 339; 384; 385; МВСТ, 439
432; 456; 479; 500 Межличностное
Когнитивная модель, 38; 68; поведение, 479; 480
105; 107; 130; 220; 245; 270; Межличностные проблемы, 32; 126;
408; 498 149; 338-340; 343; 344; 352; 354; 477;
Когнитивная уязвимость, 270; 272 493; 495; 518
Когнитивно-опытная теория Межличностный
личности Эпштейна, 52 стиль, 482; 483; 491
Когнитивные нарушения, 273; Метабеспокойства, 176
288; 417 Метакогнитивная
Коморбидность, 130; 173; 190; теория Уэллса, 52
196; 243; 264; 359 Метакогнитивные оценки, 316
Компульсивное поведение, 472 Метакогнитивные процессы, 316
Компульсивное Метакогнитивные убеждения, 40;
переедание, 337-339 133; 176; 178; 179; 182; 317
Компульсии, 151 Метакогнитивный аспект, 152
Конкретное мышление, 408 Методы наблюдения , 45
Многоуровневые изменения, 517 Негативные
Моделирование, 63; 67; 79; 242 автоматические мысли, 41; 68; 83;
Модели уязвимости -стресса, 316 368; 431; 478; 501
Модель взаимодействующих глубинные убеждения, 272; 500
когнитивных подсистем, 52 события, 271
Модель spaars Пауэра Негативные прогнозы, 499; 510
и Далглиша, 52 Недееспособность, 383; 409
Мотивация, 271; 275; 331; 354; 378; Недельный график
386; 507 активности, 275
Моттефобия, 227; 228 Недооценка способностей, 502; 510
Мультиимпульсивное Нейтрализующее поведение, 152
поведение, 472 Непереносимость
Мышление по принципу “ все или неопределенности, 153
ничего”, 271 Нервная
анорексия, 337; 338
Н булимия, 337; 338; 348
Наблюдательные эксперименты, 66 Нормализация симптомов, 387; 392
Навыки
отвлечения, 466
О
решения проблем , 179; 294 Облегчающие убеждения, 457;
самоуспокоения, 445 458; 460
Навязчивые воспоминания, 457 Обработка травмирующих
Навязчивые мысли, 155; 156 воспоминаний , 255
Напористая речь, 293; 302 Обсессивное поведение, 153
Нарушение автобиографической Обсессивно-компульсивное
памяти, 245 расстройство, 151; 193
Настойчивость, 481; 483; 488 Обсессии , 151
Невербальные признаками Общая тревожность, 149
сомнений, 516 Оговорки, 516
Негативная Опросы, 67
интерпретация, 152 Опухоли головного мозга, 106;
оценка травмы, 245 145; 408
Негативное Ориентофобия, 227; 229
мышление, 270; 271 Осознанность, 42; 50; 159; 189; 191
самоощущение, 500 Отвлечение, 106; 114; 234; 241; 242;
Негативная самооценка, 342; 344; 350 274; 402; 429; 439; 467; 471
Очищение, 337; 338; 350 Поведенческий подход, 37

Ошибки мышления, 130 Пограничное расстройство
личности, 434; 444; 473
П Позитивная психология, 526
Паническая атака, 98; 105; 107; 116; Поисковые эксперименты, 63; 65;
121 387; 397; 404
Панические симптомы, 120 Полисомнография, 361
Паническое расстройство, 105; Пониженная эмоциональность, 315
106; 125; 126 Послеоперационное
Парасуицид, 453 восстановление, 385
Партнерские отношения , 523 Постпсихотическая
Переедание, 349; 434 депрессия, 319
Пережитое чувство, 430; 435; Посттравматическое стрессовое
439; 442 расстройство, 27; 36; 39; 49;
Переоценка угрозы, 153; 154; 164 194; 220; 245; 251; 265; 432;
Перепады настроения, 311; 499 450; 473; 484
Перфекционизм, 152-154; 163; 164; Потеря идентичности, 384
273; 282; 284; 297;306; 339; 340; Потеря контроля, 318
343; 344; 351; 352; 502; 508 Преморбидное
Планирование, 60; 73; 82; 102; функционирование, 264
209; 275 Преувеличенная ответственность,
активности, 273; 275; 331 153; 154; 160
Плохое настроение, 269-273; 275; Причинение себе вреда, 434
280; 283; 338; 384; 437; 504 Проверяющее поведение, 132
Поведение самоповреждения, 444 Проверяющие гипотезы
Поведенческая терапия, 37; 294 эксперименты, 64
Поведенческие Психозы, 518
интервенции, 296 Психотические симптомы, 315
эксперименты, 24; 26; 33; 35; Психотический эпизод, 316;
43; 44; 46; 51; 61; 62; 69; 88; 109; 329; 453
120; 125; 135; 153; 178; 201; 227;
242; 247; 272; 282; 298; 319; 344;
Р
365; 377; 381; 386; 407; 411; 432; Рак, 385
434; 435; 458; 480; 482; 501; 502; Рассеянный склероз, 145; 383;
521; 522; 524; 525; 527 397; 413
534 | ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Расстройства пищевого Самоубийство, 270; 286; 381; 382;

поведения , 337; 339; 355; 453; 454
356; 450; 473; 497; 518 Сверхобобщение, 248; 260; 261-263;
без дополнительных 271; 483; 485
уточнений , 337 Сверхобщие воспоминания, 271
Регистрационные листы, 84; 96 Симптомы депрессии , 270; 287
Рецидив, 273; 286; 455 472 паники, 89; 108
Ритуалы проверки, 160 Симуляция, 453
Руминативный стиль Мюнхгаузена, 453
реагирования, 271 раздраженного
Руминации, 130; 149; 166; 193; кишечника, 383; 385
272; 274; 287; 331 хронической
усталости, 383; 388; 404; 413
С Системы фундаментальных
Самоадвокация, 412; 421; 423 убеждений, 473
Самокритика, 279; 388; 502; 504 Ситуативные страхи, 227; 233
Самокритичное мышление, 279; Скачущие мысли, 107; 114; 302; 296
444; 499; 500 Скрытое
Самокритичные мысли, 71; 505; 506 безопасное поведение, 242
Самонаказание, 454 избегание, 265
Самообвинение, 286 Смешанный маниакальный
Самообесценивание, 270 эпизод, 293
Самооценка, 32; 55; 99; 126; 171; Смешение мыслей и действий,
193; 198; 200; 220; 266; 271; 297; 319; 146; 149; 153
320; 325; 327; 328; 335; Сознательная обработка, 272
337-340; 342; 344; 350; 356; 405; Сосредоточенное
433; 473; 482; 486; 487; 497; 502; на себе внимание, 200; 208
507; 512; 514; 515; 517 Социальная изоляция , 41; 315; 317;
Самоповреждающее поведение, 32; 320; 330; 340; 386; 406
450; 453; 467; 472 Социальная тревожность, 65; 111;
Самоповреждение, 338; 350; 429; 173; 195; 196; 199; 200; 201; 204;
439; 453-455; 457; 458; 460; 205; 214;215; 226; 243; 317; 335;
467-469; 471; 472; 473; 518 356; 379; 427; 429; 450; 477; 495;
Самопринятие, 347; 502; 506 497; 513; 514; 518
Саморазрушение, 444; 454 Социальная фобия, 26; 195;
Самостимуляция, 453 196; 197
Социальное тревожное Тренинг внимания, 179

расстройство, 195 Триггеры
Социофобия, 196 страха, 129
Специфическая фобия, 219 панических атак, 107
Стратегии предотвращения Трипанофобия, 219; 227; 232
рецидивов, 311
Страхи заражения, 151 У
Страх потери контроля, 247-249; 265 Укоренившиеся убеждения, 264
Стремление к безопасности, 198; 200 Управляемое открытие, 42; 90; 134;
Суицид, 282; 453; 462 144; 148; 523; 525
Суицидальные мысли, 282; 289 Упражнение на релаксацию, 461
Супервизия, 264 Уровень страха, 219
Сфокусированное на себе внимание, Уязвимость
196; 198; 199 для вреда, 221; 241; 317
для депрессии, 273; 282
Т
Теории когнитивных наук, 52 Ф
обучения взрослых, 52 Факторы
двойной репрезентации биологической уязвимости, 296
Бревина, 52 спасения, 130; 223; 226
обучения взрослых, 55 Флешбэки, 247; 250; 455; 457; 484; 485
Терапевтические отношения, 133; Фобии природных явлений, 219;
354; 477; 483 227; 230
Толерантность Фобический стимул, 219; 223; 240
к неопределенности, 178 Формулировка проблемы, 41
Травма, 251; 252; 415; 420; 421; 422 Фундаментальные убеждения,
Травмирующее событие, 245; 264 456; 458
Травмирующие воспоминания, 192;
246; 265; 329
X
Тревоги, 25; 38; 47; 49; 105; 106; 107; Хроническая боль, 384; 385
110; 112-114; 119; 123; 130; 133; Хроническая усталость, 89; 384;
136- 138; 140; 141; 143; 146; 148; 149; 385; 437
155; 156; 158; 159; 161-163; 166; 168;
170; 195; 208; 219; 221; 223; 226-228; ц
231- 236; 238-42; 263; 325; 347; 361; Целевой симптом, 129
375; 379; 414; 497; 499; 500 Церебральные инфекции, 408
Ч
Черепно-мозговая травма, 407 Эксперимент, 43
Членовредительство, 453; 455; 456; in vivo, 94; 98
457; 458; 460; 466; 467; 468 Эметофобия, 227; 239
Чувство Эмоциональная обработка, 192;
некомпетентности, 221; 502; 510 220; 242; 380; 449
уязвимости, 429 Эмоциональное
пренебрежение, 429
Ш Эмоциональное оцепенение, 450
Шкала дисфункциональных Эмоциональные изменения, 517
убеждений в отношении сна, 363 Эндогенные опиаты, 470
Эутимиия, 308
Э
Эйфория, 470
Экзальтация, 471
Ця книга мктить приклади бшып нш 200 поведшкових експериментш i буде
мати величезну практичну щншсть для всгх, хто займаеться когштивно- пове-
дшково1 терашею, а також пщштовхне психотерапевтш та ix пащентт до досль
джень. Вона написана клшщистами для юннщистш. Цей поабник, що легко чи -
таеться, актуальний для практикуючих психотерапевтш всгх piBHiB пщготовки.
Читач знайде тут понад 200 часто використовуваних поведшкових експеримен -
тт, а також детальн11нструкцп щодо ix оргашзацй та обговоренню результатш
'
з пац1ентами.
Науково- популярне видання

Беннетт-JIeBi, Джеймс, Батлер, Джилл1ан, Феннелл, Мелаш, та iH.
Поведшков1 експерименти в когштивнш терапи

Оксфордське кертництво
( Рос. мовою)
Зав. редакц1ею С М. Тригуб
1з загальних питань звертайтеся до видавництва “ Д1алектика ” за адресою:

info@dialektika.com, http:/ / www.dialektika.com
Пщписано до друку 15.02.2021. Формат 60x90/ 16

Ум. друк. арк. 34,0. Обл.-вид. арк. 29,4
Зам. 21-0456
Видавець ТОВ “ Комп’ ютерне видавництво “ Дтлектика”

03164, м. Кш в, вул. Генерала Наумова, буд. 23- Б.
'
Свщоцтво суб’екта видавничо! справи ДК 6758 вщ 16.05.2019.

'
Надруковано ТОВ “ АЛЬФА ГРАФ1К ”

03067, м. Кш'в, вул. Машинобуд1вна, 42
Свщоцтво суб’екта видавничо!справи ДК 6838 вщ 09.07.2019.
КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПОЛНОЕ РУКОВОДСТВО
Джудит Бек Книга Когнитивная терапия:

полное руководство представляет
собой итог многолетней
'
исследовательской и клинической
практики автора. В этом
руководстве рассматриваются
основные концепции
когнитивной психотерапии
Когнитивная | и показания к ее проведению.
терапия л Излагаются основные методы
терапевтического процесса ,
V// определяется их место
в коррекции различных
когнитивных искажений
пациентов и лечении
психологических расстройств.
Полное Джудит С. Бек
Приводится теоретическое
руководство обоснование и пошаговое
описание отдельных техник
когнитивной терапии. Книга
/ богато иллюстрирована
клиническими примерами.
/
Отдельная глава посвящена
роли личности психотерапевта
m в практике психотерапии.
/Z1редислоеие Аарона т Бека % Когнитивная терапия адресована
психологам и психотерапевтам ,
придерживающимся
www.williamspublishing .com когнитивно -поведенческой
традиции , специалистам других
направлений , стремящимся
расширить границы
профессионального знания ,
учащимся психологических
факультетов высших
учебных заведений.
--
ISBN 978 5 8459 1053 0 в продаже - -
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
Лесли Сокол,
Марей Г. Фокс
МвШкКй
5r-JSS
Основанная на идеях доктора
'
*
Практическое руководство
'
•
Бека, книга Когтинивно-

с-
f V
поведенческая терапия.
* V? у ..
когнитивной
•
‘ '
Практическое руководство
предназначена для специалистов
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
в области психического здоровья,
студентов, врачей и клиницистов.
ТЕРАПИЯ
Данное руководство можно гибко
адаптировать к конкретным
потребностям каждого
человека. Это делает его
V.* V:* Злоупотребление запрещенными веществами •
-- -
:- ; Злость расстройства личности •ПТСР • 3 универсальным ресурсом для
•
-
;
;.• Суицидальное мышление и поведение

* Суииидальное
любого читателя, стремящегося
- -
•
Г~ - . ••Самоповрежденйе Психоз • _
; '
•
.
ШЯв К
получить четкое представление
тятшт ; >
'
:
^
• Марш Г. Фркс, Доктор философии
' -w 5
о психологических проблемах.
Лесли Сокол, доктор философии,
лидер в области когнитивно-
поведенческой терапии.
Марси Г. Фокс, доктор философии,
специализируется на когнитивно-
www. dialektika . com поведенческой терапии.
ISBN 978- 5- 907203- 80- 8 в продаже

РАБОЧАЯ ТЕТРАДЬ ПО
КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ ДЛЯ ЧАЙНИКОВ
-
2-Е ИЗДАНИЕ
Рена Бранч Книга представляет собой
сборник рабочих листов —
Роб Уиллсон полезный инструмент в
когнитивно-поведенческой
терапии. Поскольку в этом
виде терапии рассматривается
ш треугольник “ мысли-чувства-
!вед* > ТО ТАК ПРОСТО!
поведение” , регулярная
©
Рабочая тетрадь по
2 е издание
-
Ж
запись своих идей, эмоций
и поступков поможет разобраться
в личностных проблемах.
когнитивно-поведенческой Если клиент проходит курс
терапии КПТ у квалифицированного
для специалиста, то сборник рабочих
чайников Издательство ДИАЛЕКТИКА листов станет эффективным
н IIIIII4MI .
дополнением к терапии,
;
к.
декада однако самостоятельное
S J S f -с w
I 9* «**£*«»*
^С »М«*»еде
0O79
*«иш
. I
' заполнение также помогает
.
'
понять, проанализировать
!
Г "
4
О и скорректировать проблемное
Т*ч 1
поведение. Книга рассчитана
на широкий круг читателей,
интересующихся психологией,
Рена Бранч, Роб Уиллсон
авторы книги Когнитивноповеденческая теропия
но в первую очередь направлена
.
для чайников 2*е изд.
на клиентов, проходящих
когнитивно-поведенческую
w w w.d i a l e k t i k a .c o m терапию, и на терапевтов,
использующих методы КПТ.
ISBN 978- 5 - 907203- 52 - 5 в продаже

ПРАКТИКА КОГНИТИВНО
ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
-
РАБОЧИЕ ЛИСТЫ И РАЗДАТОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Д - р Джеймс Мэннинг В этой книге собраны все базовые

и д- р Никола Риджуэй рабочие листы, необходимые
в когнитивно-поведенческой
терапии при лечении депрессии,
тревоги, навязчивых мыслей
и состояний, панических
ПРАКТИКА расстройств, социальной
КОГНИТИВНО- тревожности и т.д. Все листы
ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ сопровождаются объяснениями
ТЕРАПИИ и примерами заполнения,
РАБОЧИЕ ЛИСТЫ а также иллюстрациями
И РАЗДАТОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
и кратким экскурсом
Для практикующих специалистов КИТ и клиентов
в нейрологию для понимания
процессов возникновения
ii навязчивых и тревожных
г
состояний. Для проработки
Ё.
-о- t - __ каждого дистресса предлагаются
0
специализированные листы,
i
дневники, графики и т.п.,

til
—— v которые психотерапевт может
комбинировать с учетом
ДЖЕЙМС МЭННИНГ н НИКОЛА РИДЖУЭЙ
доктора клинической психологии
особенностей каждого
клиента. Книга предназначена
для практикующих терапевтов
w w w.d i a l e k t i k a .c o m КПТ и их клиентов;
может использоваться
для самостоятельного
заполнения клиентами ,
не проходящими терапию.
--
ISBN 978 5 907203 70 9 - - в продаже
ПОБЕДИТЬ РАССТРОЙСТВО
ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
ПОШАГОВОЕ ПОСОБИЕ ПО САМОПОМОЩИ
В. Стюарт Аграс, В этой книге представлена

Робин Ф. Эпп программа по самопомощи,
основанная на принципах
когнитивно -поведенческой
терапии. Хотя сеансы с
психотерапевтом необходимы,
их обычно не более 12, каждый
/ ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ
длится всего 25 минут. Вы
будете проходить большую
Победить часть лечения самостоятельно,
расстройство используя пошаговое пособие
в качестве руководства. Также
пищевого вы изучите и отработаете
поведения навыки, необходимые для
Когнитивно-поведенческая терапия при
ш§§ нервной булимии и психогенном переедании
преодоления расстройства
пищевого поведения и
Пошаговое пособие по самопомощи формирования здоровых
Идеально подойдёт занягым людям
Основано на научно доказанной когнитивно-поведенческой терапии при
привычек, консультируясь со
расстройствах пищевого поведения
Позволит посещать меньшее количество сессий в сжатые сроки своим психотерапевтом. Путем
Научит тому, как проводить большую часть работы над преодолением
расстройства самостоятельно под наблюдением квалифицированного
специалиста в области психического здоровья
ежедневного мониторинга
режима питания и таких
В. Стюарт Аграс •Робин Ф. Эпл стратегий, как оспаривание
негативных мыслей и
эффективное решение задач,
вы уменьшите свое желание
w w w. d i a l e k t i k a . c o m переедать и очищаться. Если
у вас есть желание и мотивация,
то с помощью этого пособия
вы сможете раз и навсегда
избавиться от расстройства
пищевого поведения .
ISBN 978- 5- 907365- 20- 9 в продаже

ПЕРФЕКЦИОНИЗМ
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ПОДХОД
Шэрон Мартин Данная книга поможет вам

осознать причину своего
перфекционизма и понять, в
какой степени стремление к
безупречности отравляет вашу
жизнь и отношения с близкими.
Вместо того чтобы оценивать
свои действия и достижения по
Изучив обоснованный способ
избавиться от самокритики критериям “ идеальности”, вы
и обрести самоуважение научитесь снисходительному
отношению к себе и другим
людям. В конечном итоге вы
узнаете, как преодолеть тягу
к совершенству и перестать
Когнитивно-поведенческий фокусироваться на достижении
подход амбициозных целей. Если
вы готовы избавиться от
перфекционизма и начать
й
^р е РУКОВОДСТВО:
| : |рШАГ080
.кем угождать
• кзь Перес ran
. .
вести более насыщенную

- как справиться со стрессом и выгоранием
как преодолеть стремление все контролирован » жизнь, то книга станет для вас
незаменимым помощником.
Шэрон Мартин, MSW, LCSW Основные темы книги:
Предисловие Джули де Азееедо Хэнкс • как перестать всем угождать;
• как справиться со стрессом и
выгоранием;
www. dialektika . com • как преодолеть стремление все
контролировать;
• как покончить с
прокрастинацией;
• как перестать бояться
изменений.
ISBN 978- 5- 907365 - 00- 1 в продаже

КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ
СЛОЖНЫХ СЛУЧАЕВ
ЧТО ДЕЛАТЬ, КОГДА ПРОСТЫЕ РЕШЕНИЯ
НЕ РАБОТАЮТ
Джудит С Бек Эта книга станет настольной
для каждого психотерапевта-
когнитивиста . В любой
сложной ситуации с клиентом,
требующего от психотерапевта
нестандартного подхода, он
наверняка найдет ответы в этой
книге. Здесь последовательно
рассматриваются сложности,
ж
ш
а возникающие на разных этапах
—
терапии установление
целей терапии, формирование
повестки сессии, выявление
I автоматических мыслей
1 и убеждений и их когнитивная
ж:s; реструктуризация, домашнее
iSSS задание. Особое внимание
7775<7 . ,
s
Эш* я уделяется работе со сложностями
ЧТО ДЕЛАТЬ, КОГДА
ПРОСТЫЕ РЕШЕНИЯ шш г в терапевтических отношениях
НЕ РАБОТАЮТ
&
-
m и дисфункциональным
реакциям терапевта.
Ж
Эта книга будет очень полезна
как для психотерапевтов,
гг. ж Ш практикующих когнитивно-
Щшт 5Й№
поведенческую терапию,
так и для тех, кто делает
w w w.d i a l e k t i k a .c o m первые шаги в этом
направлении психотерапии.
ISBN 978- 5- 907144- 88- 0 в продаже

Поведенческие эксперименты — один из главных
и наиболее эффективных методов интервенции
в когнитивной терапии. Чтобы быть успешными,
они требуют от психотерапевта креативности
и глубокого понимания . Тем не менее до сих пор нет
общего руководства для клиницистов, желающих
организовывать и проводить поведенческие
эксперименты в области широкого спектра
психотерапевтических проблем.
Книга, которую вы держите в руках, призвана восполнить этот пробел . Это —

практическое, легко читаемое пособие, которое можно изучать детально или
быстро пробежать глазами за пять минут перед сеансом с пациентом. Его
главы охватывают разные проблемные области , начиная с тех, которые всегда
находились в фокусе внимания когнитивной терапии ( депрессия, тревожное
расстройство), и заканчивая относительно новыми (психотические симптомы,
проблемы с физическим здоровьем, низкая самооценка).
Оксфордское руководство, содержащее более 200 примеров поведенческих
экспериментов, —
это та книга , которую когнитивные терапевты разных
уровней подготовки захотят иметь на своих книжных полках в качестве
источника вдохновения , новых идей и путеводителя .
В настоящее время нет руководства, которое охватывает многочисленные

расстройства и специально фокусируется на поведенческих экспериментах.
Эта книга восполнит существующий пробел.
Дэвид Кларк
Авторы руководства представили замечательный пример того, как для проверки

глубинных убеждений организовывать поведенческие эксперименты ... Каждая
глава будет огромным подспорьем психотерапевтам в идентификации общих
когнитивных тем и убеждений , занимающих центральное место в обсуждаемых
проблемах.
Кристин Падески
ISBN 978-617-7874-60-6
21Э 9
Комп'ютерне видавництво
ДИАЛЕКТИКА"
9 786177 874606
www.dialektika.com

Поведенческие эксперименты в когнитивной терапии

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Поведенческие эксперименты в когнитивной терапии

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

наука Джеймс Беннетт-Леви, Джиллиан Батлер,

и Мелани Феннелл, Энн Хакманн,

Перевод с английского и редакция ТА. Иссмаил

Беннетт-Леви, Дж., Батлер, Дж., Феннелл, М., и др.

Все права защищены.

ISBN 978-617-7874-60-6 ( укр.) © “ Диалектика ”, перевод, 2021

Как пользоваться этой книгой 32

Раздел I. Общий взгляд на когнитивную терапию 36

Глава 2. Разработка эффективных поведенческих экспериментов

Глава 3. Паническое расстройство и агорафобия

Глава 6. Генерализованное тревожное расстройство

Переоценка искаженных оценок, сделанных во время травмы 255

Подкрепление негативного мышления окружающими 289

Характерные трудности при когнитивной терапии психоза 331

Когнитивные процессы ночью 360

Укрепление чувства идентичности 397

Ключевые когниции 432

Глава 18. Самоповреждающее поведение

Бесполезные предположения 508

Поведенческие эксперименты как перекрестки 521

Эта книга посвящается Джоан Кирк, основательнице Оксфордского цент-

Во-первых, и в- главных, мы хотели бы поблагодарить всех, кто участво-

Целью когнитивной терапии является понижение эмоционального ди -

когнитивной терапии, особенно для тревожных расстройств и расстройств

Мой личный вклад

Поиск доказательств альтернативной модели, или способа понимания про-

При лечении посттравматического стрессового расстройства ( ПТСР) по-

Ждем ваших отзывов!

Эта книга написана клиницистами для клиницистов. Она задумана как

безопасного поведения Салковскиса сыграла особую роль при разработке

посвященных трансдиагностическим проблемам (например, перфекциониз-

Оксфордское руководство написано для тех, кто изучает когнитивную те-

В помощь читателям все главы имеют одно и то же базовое строение.

терминологию (пациенты ) и использовать DSM - IV- TR как основу описания.

3. Бек А., Эмери Г. Тревожные расстройства и фобии. Когнитивный

представлены ниже. Для начала, чтобы понять, как развивалась когнитивная

Происхождение когнитивной терапии:

влияет на наши переживания событий с помощью степени гибкости, с кото-

Рабочее определение поведенческих экспериментов

Легко упустить из виду, насколько радикальной была данная концепция

Поведенческие эксперименты: научный контекст

Необходимо выделить еще одно помогающее понять ПЭ отличие это раз- —

поведенческого терапевта изменение поведения является самоцелью, для ког-

Ценность поведенческих экспериментов

Выработка альтернатив и сбалансированных мыслей в журнале записей

Когнитивная теория считает, что ПЭ “ помогают”, потому что предоставля -

Согласно когнитивной гипотезе, ценность поведенческих экспериментов

партнерство пациента и терапевта в сборе новой информации, оцени-

Рис. 1.1. Средние показатели влияния поведенческих экспе-

Интересно, что качественная обратная связь показала: участники объ-

более разумно, но...” ), в то время как полученным в ходе экспериментов но-

Подводя итоги, надо сказать, что, хотя эмпирические данные об эффектив-

Теоретический взгляд на ценность

Теории когнитивных наук

Хотя многоуровневые теории Тисдейла, Бревина, Пауэра и Далглиша

беспокойство ежедневно до 18.00-18.15” ). Это в равной степени относится

Теория обучения взрослых

141] — пожалуй, наиболее широко используемую модель обучения взрос-

Рис. 1.2. Цикл эмпирического обучения Левина-Колба

этого, возможно, они не захотят участвовать в поведенческих экспериментах,

Цели поведенческих экспериментов

за неуловимыми аспектами мышления и поведения, которые не видимы са-

“ Поскольку вы по-настоящему живете в эксперименте, реально в нем

Первая цель поведенческих экспериментов (выработка формулировки )