Компании ООО Медтроник

От Иванова Ивана Ивановича,

Проживающего по адресу:

(указать адрес и телефон)

Заявление

Я, Иванов Иван Иванович, (паспорт серия…, номер…, выдан… кем и когда

выдан) прошу заменить инсулиновую помпу MMT-…, серийный номер
PСR111111H, в связи с тем, что…(указываете причину замены). Помпа была
приобретена…(когда) в компании…(где получили).

Если помпой пользуется ребенок, указать ФИО и дату рождения

ребенка.
Гарантийный талон прилагается.

Дата

Подпись