h}

Концептуализация случаев
в терапии принятия
и ответственности
ПАТРИСИЯ А. БАХ,
д-р философии
ДАНИЭЛ ДЖ. МОРАН,
д-р философии, сертифицированный бихевиорист
А
т^
на практике
А
Р in practice
т
PATRICIA A. BACH, PH.D.
DANIEL J. MORAN, PH.D., BCBA
А
Р на практике
т ализация случаев в терапии
принятия и ответственности

ПАТРИСИЯ А. БАХ,
д-р философии,
ДАНИЭЛ ДЖ. МОРАН,
д-р философии,
сертифицированный бихевиорист

КиТв
Комп'ютерне видавництво
"Д 1 АЛЕКТИКА"
2021
УДК 616.895
БЗО

Перевод с английского и редакция А.Н. Шляховой

Научный консультант канд. психол . наук О.В. Гусева

Бах, П.А., Моран, Д. Дж.

БЗО ACT на практике. Концептуализация случаев в терапии приня -
тия и ответственности / Патрисия А. Бах, Даниэл Дж. Моран; пер. с
—
англ. А.Н. Шляховой. Киев. : “Диалектика ”, 2021. 448 с. : ил.
Парал. тит. англ.
— —
ISBN 978-617-7987-36-8 (укр.)
ISBN 978-1-60882-821-0 ( англ.)
Эта в высшей степени практическая книга содержит лаконичные объясне -
ния шести основных процессов ACT, а также учит терапевтов, как связать каж -
дый из них с конкретными стратегиями интервенций ACT и целями лечения.
Особое внимание в книге уделяется способам интеграции концептуализации
случаев в ACT и индивидуального лечения. В данной книге вы найдете диалоги
между клиентом и терапевтом, взятые из клинической практики авторов, а так -
же удобные формы для упражнений .
УДК 616.895

Все права защищены.

Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в
какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или
механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет
письменного разрешения издательства New Harbinger Publications.
Copyright © 2008 by Patricia Bach and Daniel J. Moran.
All rights reserved.
Authorized translation from the English language edition of the ACT in Practice: Case
Conceptualization in Acceptance and Commitment Therapy ( ISBN 978-1-60882 -821-0 ) , published by
New Harbinger Publications, Inc.
No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in
any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, scanning, or otherwise,
except as permitted under Sections 107 or 108 of the 1976 United States Copyright Act, without the
prior written permission of the Publisher.

ISBN 978-617-7987-36-8 ( укр.) © “ Диалектика ”, перевод, 2021

ISBN 978- 1-60882-821-0 (англ.) © 2008 by Patricia Bach and Daniel J. Moran
 Оглавление
Предисловие 17
Благодарности 21

Часть 1. Знакомство с принципами ACT 23

Глава 1. Введение в ACT 25
Глава 2. Клинический поведенческий анализ и три волны
поведенческой терапии 43
Глава 3. Функциональный анализ и оценка в ACT 71
Глава 4. Теория реляционных фреймов 107
Глава 5. Что такое концептуализация случаев 131

Часть 2. Основы концептуализации случаев в ACT 145

Глава 6. Функциональная концептуализация 147
Глава 7. Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 191
Глава 8. Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 213
Глава 9. Процессы принятия 235

Часть 3, Применение ACT на практике 247

Глава 10. Креативная безнадежность: когда решение является
проблемой 255
Глава 11. Осознанность в клинической практике 273
Глава 12. Работа с личными ценностями 291
Глава 13. Когнитивное разделение и утрата буквальности 309
Глава 14. Готовность 341
Глава 15. Принятие и изменения 373
Глава 16. Собираем все вместе 387
Эпилог. Прощание с Сандрой и Риком 417
Приложение А. Таблица функционального анализа АВС 419
Приложение Б. Рабочая таблица концептуализации случаев
негексафлекса 421
Приложение В. Дневник событий 423
Приложение Г. Подсказкофлекс 425
Библиография 429
 жание

Оглавление 5
Об авторах 15
Предисловие 17
Благодарности 21
От издательства 22

Часть 1. Знакомство с принципами ACT 23

Глава 1. Введение в ACT 25

Разница между результатами ACT и других терапевтических
подходов 26
Основные составляющие ACT 29
Знакомство с примерами клиентов 37
Глава 2. Клинический поведенческий анализ и три волны
поведенческой терапии 43
Введение в клинический анализ поведения 44
ACT и три волны поведенческой терапии 46
Глава 3. Функциональный анализ и оценка в ACT 71
Структурный или функциональный подход в оценке 72
Таблица функционального анализа АВС 96
Глава 4. Теория реляционных фреймов 107
АСТ-терапевт и ТРФ 107
Чем отличается ТРФ 108
Демистификация теории реляционных фреймов 109
Лингвистика ТРФ: поговорим о разговоре 119
Применение ТРФ в ACT 126
Глава 5. Что такое концептуализация случаев 131
Концептуализация случаев в психоанализе 133
Концептуализация случаев в клиент-центрированной
психотерапии 134
Концептуализация случаев в когнитивно - поведенческой терапии 137
Доказательная традиция и концептуализация случаев 138
 Предупреждение о применении концептуализации случаев 141
Терапия принятия и ответственности и концептуализация случаев 143

Часть 2. Основы концептуализации случаев в ACT 145

Глава 6. Функциональная концептуализация 147

Концептуализация случая 147
Концептуализация на основе модели психопатологии ACT 148
Использование рабочей таблицы концептуализации случаев
негексафлекса 175
Глава 7. Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 191
Осознание настоящего момента 194
Концептуализация случаев и осознание настоящего момента 201
Восприятие перспективы 203
Концептуализация случаев и состояние “я” в качестве перспективы 210
Глава 8. Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 213
Ценности 213
Прояснение и определение ценностей 220
Концептуализация случаев в отношении ценностей
и проактивности 232
Глава 9. Процессы принятия 235
Принятие 235
Концептуализация случаев и принятие 244
Когнитивное разделение 245
Концептуализация случаев и когнитивное разделение 251

Часть 3. Применение ACT на практике 253

Глава 10. Креативная безнадежность: когда решение является

проблемой 255
Определение креативной безнадежности 256
Раскрытие идеи креативной безнадежности 263
Глава 11. Осознанность в клинической практике 273
Осознанность в ACT 273
Реализация осознанности на практике 279

Содержание 7
Глава 12. Работа с ценностями 291
Зачем работать с ценностями 291
Определение ценностей 292
Направление работы с ценностями 293
От слов к делу 297
—
Результат это процесс, благодаря которому процесс приносит
результат 302
Глава 13. Когнитивное разделение и утрата буквальности 309
Определение когнитивного разделения 311
Глава 14. Готовность 341
Избегание ( или неготовность ) 342
Язык и неготовность 348
Готовность ради неготовности 356
Глава 15. Принятие и изменения 373
Контроль или принятие 373
Чистый дискомфорт и нечистый дискомфорт 377
Принятие и терапевт 382
Глава 16. Собираем все вместе 387
Откуда начать 387
Расширение метафоры о пассажирах автобуса 394
Создание собственных метафор и упражнений 398
Как... 407
Приступая к работе в ACT 415
Эпилог. Прощание с Сандрой и Риком 417
Приложение А. Таблица функционального анализа АВС 419
Приложение Б. Рабочая таблица концептуализации случаев
негексафлекса 421
Приложение В. Дневник событий 423
Приложение Г. Подсказкофлекс 425
Список литературы 427

8 Содержание
 Ханнелоре Бах — моей маме, учителю, чирлидеру, другу.
РАВ

“Ты должен посвятить эту книгу мне, Лауден и маме.

И бабушке тоже, потому что она — твоя мама. Хорошо? ” —
Хармони Моран, 7 лет ( 20 августа 2006 года ).
И она была права!
DJM
 В New Harbinger особое внимание уделяется публикации книг, посвя-
щенных теории принятия и ответственности ( ACT ) и конкретным обла-
стям ее применения. New Harbinger давно заслужило репутацию издатель-
ства, выпускающего качественные книги как для широкой аудитории, так
и для специалистов.
Мы можем рассматривать концептуализацию случаев в сфере психиче-
ского здоровья как процесс формулирования психологических проблем
под пристальным взглядом по крайней мере двух пар глаз с целью поиска
решения, которое будет работать в долгосрочной перспективе. Она дей-
ствует подобно свету маяка, освещая то, что нам уже известно, и указывая
терапевту и клиенту направление и способы дальнейшего продвижения.
Само формулирование подобных проблем играет значительную роль в
том, что случится или не случится в будущем. Если наша концептуализа-
ция случаев далека от истины, то она может иметь катастрофические по-
следствия для клиентов и снижать нашу эффективность как терапевтов.
Именно поэтому концептуализация случаев столь важна в терапии. И ACT
в этом плане ничем не отличается.
—
ACT это последнее, третье, поколение поведенческой терапии, кото-
рое в значительной степени схоже с традициями восточной психотерапии,
но при этом основывается на принципах, доказавших свою эффективность
на практике, и на теориях когнитивно-поведенческой терапии. В опреде-
ленном смысле ACT не является ни тем, ни другим, поэтому ее так часто
находят сложной в изучении и применении. Терапевты, которые хотят из-
учить ACT, неизбежно задают вопрос “ Как я могу применять ACT на прак-
тике с моими клиентами ? ” И эта книга помогает найти на него ответ.
ACT на практике — это отличный источник информации для чита -
телей, которые хотят научиться концептуализации широкого диапазона
проблем с точки зрения ACT. Не вдаваясь глубоко в научные и концеп-
туальные предпосылки ACT, в этой исключительно практической книге
сначала предлагается сжатое и лаконичное объяснение шести ключевых
процессов ACT, которые лежат в основе большинства человеческих стра-
даний , а затем открывается возможность соотнести каждый из этих про-
цессов со специфическими мерами воздействия ACT и конкретными за-
дачами лечения. Наглядные иллюстрации, представленные в этой книге,
помогают лучше понять хореографию концептуализации случаев в ACT;
на их примере вы сможете увидеть , насколько плавным, меняющимся ,

11
рекурсивным и нелинейным является этот танец, основное внимание в
котором уделяется процессу. ACT на практике — это образ мышления ,
включающий понимание того, что необходимо искать, где и для какой
цели. Эта книга поможет вам научиться применять свои знания на прак -
тике с пользой для клиентов.
Уникальность этой книги в том, что в ней предложены пути интеграции
концептуализации случаев в ACT и индивидуального подхода в лечении.
Здесь вы найдете анализ диалогов между терапевтами и клиентами , взя -
тых из примеров клинической работы авторов , а также комментарии в от-
ношении процесса и стратегии мышления терапевта. В этой книге также
представлено несколько простых в применении форм и упражнений, кото -
рые призваны помочь читателю научиться практиковать ACT в процессе
оценки и лечения людей, обратившихся к вам со своими проблемами. Если
кратко, то в этой книге вы найдете научные и концептуальные знания,
а также описание общих способов, стратегий и практических навыков,
освоив которые, вы сможете понимать терапевтическую позицию ACT и
применять ее в своей практике.
Применение ACT на практике в действительности может показаться
соблазнительно простым и одновременно сложным. Авторы помогут вам
понять, почему это так вообще и в этой работе — в частности. ACT —
это подход, сформированный на основе модели человеческих страданий,
противоречащей нашей интуиции, в которой терапевт подвластен тем же
страстям, которые делают нашу жизнь наполненной и заставляют клиен -
тов страдать.
Кроме того, ACT бросает вызов некоторым глубоко укоренившимся
в западной культуре представлениям о здоровье и благополучии: что
—
боль это плохо, и от нее нужно избавляться; что чувствовать себя хо-
рошо важнее всего прочего; и что хорошее самочувствие и позитивное
мышление обязательно приводят к благополучию. По этим, как и по дру-
гим причинам, в части 3 этой книги читателям предоставлена возмож -
ность попрактиковать распознавание и понимание того, какую роль в их
жизни играют процессы ACT, во благо или во зло. Вы сможете использо -
вать ACT в личной практике. Представленные здесь упражнения помогут
вам более полно объяснять и моделировать состояние ACT в своей кли -
нической работе.
Другие рабочие тетради и книги для терапевтов, выпущенные издатель-
—
ством New Harbinger в серии книг об ACT, более конкретные, и в них
специфические техники ACT описаны более детально. В них изложены

12
общие принципы и конкретные случаи применения ценностно-ориенти-
рованной поведенческой активации. Вы найдете подобную информацию и
в ACT на практике. Концептуализация случаев принятия и ответствен -
ности , а также научитесь уверенно применять ACT и избегать неправиль-
ного применения техник ACT в жесткой манере. Уверенный навык кон-
цептуализации случаев в ACT необходим для эффективного применения
ACT. Согласно данным исследований знания, полученные из этой книги,
помогают терапевтам стать более эффективными.
В рамках нашей приверженности изданию глубоких научно- обосно-
ванных и подтвержденных клиническими исследованиями работ д- р фи -
лософских наук Джордж Форсайт, д - р философских наук Стивен Хейс и
д - р философских наук Георг Эйферт отбирают перспективные книги по
ACT для публикации нашей серии. Как редакторы серии мы просматри-
ваем все книги по ACT, изданные в New Harbinger, комментируем их и по
мере необходимости предлагаем рекомендации по содержанию, смыслу
и объему каждой книги . Мы стремимся отметить для авторов все необо -
снованные или несогласующиеся с ACT утверждения , чтобы они могли
их пересмотреть и привести свою работу в соответствие с нашими кри -
териями ( см. ниже ) и основами ACT ( не приписывая ACT другие методы
и подходы ).
Книги в серии публикаций о терапии принятия и ответственности:
я имеют адекватный список источников;
* теоретически согласованные: соответствуют модели ACT и ее пред-
посылкам на момент их написания;

* направляют читателя к нерешенным практическим проблемам;

* без необходимости не дублируют уже изданные работы;
* не содержат жаргона и несущественной терминологии, делая ACT
доступной для понимания;
* всегда ориентированы на то, что будет полезным для читателя;
* вносят вклад в будущее развитие этой области знаний;
* обеспечивают читателей практической информацией.

13
 Эти руководящие принципы являются отражением ценностей всего со -
общества ACT, и вы сможете убедиться, что все они присутствуют в дан-
ной книге. Их назначение — предоставить специалистам информацию,
которая действительно будет полезной на практике, и облегчать человече-
ские страдания, поощряя практиков с творческим отношением к разработ -
ке применять и совершенствовать более адекватный подход. Считайте эту
книгу приглашением к подобной работе.
Искренне ваши, д - р философских наук Джордж Форсайт,
д- р философских наук Стивен Хейс
и д-р философских наук Георг Эйферт .

14
 Об авторах

—
Патрисия А . Бах старший преподаватель кафедры психологии Илли-
нойского технологического института в Чикаго, где она проводит исследо-
вания по ACT и ТРФ и обучает студентов клинической психологии.
Даниэль Дж. Моран — д - р философских наук, сертифицированный
аналитик поведения, директор Семейного консультационного центра
( подразделение Trinity Services), а также основатель Среднеамериканского
института психологии в городе Джолиет, штат Иллинойс.
—
Автор предисловия Стивен Хейс, д - р философских наук, профессор
Фонда Невады на факультете психологии в Университете Невады в Рино.
Написал несколько книг по ACT, включая Перезагрузи мозг. Решение вну -
тренних конфликтов и Терапия принятия и ответственности. Процессы
и практика осознанных изменений .
 Предисловие

Один клиент недавно сказал: “Я не могу сделать то, что хочу, потому что
боюсь испугаться ”. Подобные парадоксы нередко встречаются как в тера-
пии, так и в повседневной жизни. Терапевты постоянно сталкиваются с
парадоксом применения ACT на практике, которое одновременно и про-
ще, и сложнее, чем можно было бы предположить. Иногда ACT кажется
всего лишь проявлением здравого смысла, и тогда хочется сказать “Это не
ново ” или “ Я уже занимаюсь этим ”, упуская значение функций и контек-
ста в терапии. Иногда ACT и ее теоретическое обоснование кажутся до
невозможности сложными, хотя при более детальном рассмотрении нам
открывается простая элегантность многих их принципов. ACT на практи-
—
ке это наш подход к концептуализации случаев, и мы надеемся , что вы
найдете его полезным для движения в направлении самых разных ценно-
стей в отношении работы со своими клиентами.
Терапия принятия и ответственности развивается при поддержке как
практиков, так и результатов научных исследований. Она становится все
более известной широкой публике. Все чаще действенность ACT в каче-
стве терапевтического подхода упоминается в рецензируемых журналах и
разнообразных публикациях, и недавно проведенный метаанализ [ Hayes,
Luoma, Bond, Masuda, and Lillis, 2006] также свидетельствует о ее эффектив-
ности. Публикации и мастер-классы, основанные на материалах третьей
волны поведенческой терапии и осознанности, посвящены обширному пе-
—
речню клинических проблем от тревожности до управления гневом, от
никотиновой зависимости до судорожных припадков и от пограничных
расстройств личности до обучения воспитанию детей. ACT набирает попу-
лярность в СМИ, и количество сторонников- практиков и исследователей
данного подхода неуклонно увеличивается во всем мире. Интерес к ACT
растет со стороны как опытных терапевтов, так и стажеров и студентов,
и все благодаря ее доказанной эффективности в отношении поведенческих
и экзистенциальных проблем, тесной связи теории с практикой, философ -
ской преемственности и практикам осознанности.
 Растущее количество литературы по ACT развивается в той же научной
традиции, что и подходы доказательной традиции. В ACT в рамках доказа -
тельной традиции акцент делается на жизненных ценностях, осознанности
и вкладе языковых способностей в человеческие страдания. Исследования
ACT направлены не только на ценность применения мер воздействия, со-
ответствующих данной теории, но и на описание базовых принципов чело-
веческого поведения и процесса познания, а также теоретических и фило-
софских предпосылок подхода. Цель состоит в разработке всестороннего
психологического подхода, который с большим масштабом, точностью и
глубиной отвечал бы потребности справиться с человеческими страдани -
ями [ Hayes, and Berens, 2004].
С терапией принятия и ответственности знакомится все больше тера-
певтов по всему миру, и каждый из них задает вопрос “Как мне применять
это с моими клиентами ? ” Но в терапевтических руководствах вы найде-
те только часть ответа. Поэтому данные руководства часто подвергаются
критике со стороны практиков за излишнюю генерализацию и включение
только очень ограниченного перечня диагностических критериев. И хотя
точное описание диагностики и лечения необходимо для проведения ис-
следований, детализированные поучения “ делайте так- то и так-то ” не со -
гласуются с гибкостью и плавностью, столь часто необходимыми для тера-
пии и установления терапевтических отношений.
Введение в концептуализацию случаев в ACT поможет терапевтам при-
менять данный подход и концепции поведенческого анализа на практике
в работе с разными клиентами. Вы научитесь распознавать шесть поведен-
ческих процессов, которые влияют на формирование репертуара пробле-
матичного поведения: когнитивное слияние, эмпирическое избегание, сла -
бая степень самопознания, привязанность к концептуализированному “ я ”,
постоянное бездействие или импульсивность и неясность ценностей. Вы
также научитесь применять шесть базовых процессов терапии принятия
—
и ответственности разделение, принятие, осознание настоящего момен -
та, восприятие “ я ” в качестве перспективы, проактивность и прояснение
—
ценностей для формулирования терапевтического подхода, направлен-
ного на работу с этими поведенческими проблемами. Для концептуали-
зации случаев необходимы индивидуальная оценка прошлых и текущих
обстоятельств, которые влияют на клинически релевантное поведение ин-
дивида, а также выработка и постановка целей лечения и планирование
терапевтического процесса для достижения поставленных целей. Каждая
проблемная форма поведения требует наблюдения и составления плана

18 Предисловие
улучшении, и для оценки прогресса в данном направлении нужна посто -
янная переоценка. Данная книга поможет вам понять, какие аспекты чело -
—
веческих страданий требуют принятия, а какие изменений и как начать
совместную работу с клиентом для постановки и достижения соответству-
ющих целей.
В данной книге мы опишем и проиллюстрируем способы успешного
применения методов терапии принятия и ответственности в процессе ин-
дивидуального лечения на детализированных примерах концептуализа-
ции случаев и расшифровок диалогов применения ACT для широкого ди -
апазона клинических проблем с характерным эмпирическим избеганием.
Эта книга также покажет вам новый способ изучения поведения.
Некоторые находят ACT трудной для понимания из-за акцента на под-
рыв деструктивного, бесполезного и дисфункционального влияния речи и,
частично, из- за использования в ACT незнакомых концепций, например
когнитивного разделения и утраты буквальности. Мы намерены при помо-
щи примеров, простых в применении упражнений и прагматичного стиля
изложения помочь терапевтам “на линии фронта ” научиться надлежащим
образом применять подход ACT для оценки клиентов и воздействия на
них. Иными словами, хотя трюизм ACT гласит “ речь приводит к страдани -
ям”, наша задача состоит в доступном изложении ACT на примерах, чтобы
свести страдания читателей к минимуму. ACT берет свои корни из серьез-
ного научного подхода к анализу поведения и философии функциональ-
ного контекстуализма, и наша цель — сделать эту тему осязаемой и удо -
боваримой для начинающих изучать подход ACT, чтобы сделать его более
доступным для терапевтов, которые только знакомятся с данной теорией.
В части 1, “Знакомство с принципами ACT ”, приведены краткий обзор
идеи ACT и ключевые материалы по концептуализации случаев, приме-
нению анализа поведения и теории реляционного фреймирования тео- —
рии речи и процессов познания, на которой базируется ACT. Здесь также
представлены клинические случаи, которые мы будем изучать на протяже-
нии всей книги. Расшифровки диалогов и клинические примеры проходят
красной нитью через все главы и служат общим руководством для еще не
знакомых с ACT терапевтов. Все клиенты в этой книге функциональны, но
при этом они представляют собой мозаику реальных примеров и типич-
ных клиентов из нашей практики.
В части 2, “ Основы концептуализации случаев в ACT”, сначала приве-
дены базовые принципы выполнения концептуализации случаев в ACT,
—
а затем более глубокое описание шести ключевых процессов и их связи с

Предисловие 19
клинически релевантным поведением, а также соображения относительно
проведения оценки в ACT.
В части 3, “Применение ACT на практике ”, акцент делается на практиче-
ских способах применения ACT. В клинически направленных главах этой
книги есть два раздела, стоящих отдельного упоминания: “Состояние те-
рапевта” и “Проверка”. Раздел “Состояние терапевта” дополняет обучение
ACT и помогает понять суть принципов ACT с помощью их применения в
собственной жизни. Изучение посредством личной практики поможет те-
рапевту всесторонне описать и смоделировать работу в ACT. Мы исполь-
зовали специальное оформление для этих разделов, чтобы книга представ -
ляла собой целостное повествование и вы могли выполнять внутреннюю
работу в удобном для себя темпе. Терапевт ACT использует подход ради -
кального принятия и признания того, что он находится в той же речевой
среде, что и клиент, а значит, испытывает такие же сложности с избеганием
и слиянием. В этом отношении мы показываем на примерах, как можно
применять принципы ACT на себе и в работе со своими клиентами. Раз-
дел “ Проверка” позволяет проверить собственное понимание, включая
возможность применить новые знания при помощи кратко описанных
примеров и сравнения собственных ответов с ответами, предложенными
авторами в качестве примера лучших практик.
Ни одна книга или мастер-класс не обеспечивает в полной мере инфор-
мацией, достаточной для того, чтобы стать терапевтом ACT. Эта книга ста-
нет расширением и помощью в практическом применении данных перво-
начальных работ по ACT [ Hayes, Strosahl, and Wilson, 1999 ] и более новых
литературных источников. Оригинальная книга об ACT полна философ -
ских и основополагающих научных материалов, которые легли в основу
данного терапевтического подхода. ACT на практике дополняет эту книгу
и предлагает описание прикладного применения принципов ACT в дру-
желюбной манере как для тех, кто уже знаком с основами ACT и поведен-
ческого анализа, так и для тех, кто только знакомится с ними. Иногда мы
будем писать так, как это объяснил бы тренер: в директивном и мотивиру-
ющем стиле. А иногда мы будем как бы составлять отчет, уделяя основное
внимание объективным данным и принципам. Подобный комбинирован -
ный подход поможет читателям понять, как и почему нужно проводить
концептуализацию случаев в терапии принятия и ответственности.

20 Предисловие
 Благодарности

Нам очень повезло иметь возможность написать эту книгу и внести

свой вклад в развитие психологии, в большей степени отвечающей усло -
виям человеческого существования. И хотя только один из нас может на -
ходиться в списке авторов на первом месте, мы знаем, что данная работа
стала результатом равнозначных усилий. Пять лет назад, когда мы начали
регулярно встречаться за ланчем для обсуждения ACT, существовала толь-
ко одна книга по терапии принятия и ответственности и только два тера -
певта ACT в штате Чикаго. В результате тех бесед мы образовали команду
для практики ACT, рецензирования работ друг друга и совместного обуче-
ния , а затем — и для совместного написания этой книги. Сегодня у нас есть
оживленное и растущее местное и мировое сообщество ACT и более двад-
цати книг для профессионального обучения и самостоятельных занятий.
Терапия принятия и ответственности получила распространение благода-
ря преданности профессионалов коммунитаристскому подходу, столь кри -
тичному в науке. На нашу работу в отношении концептуализации случаев
в ACT повлияли многие профессионалы, и еще больше людей помогли нам
увидеть общую картину нашей работы. Мы ценим поддержку со стороны
исследователей и практиков, которые помогли нам лучше понять данный
материал и сделать его более удобоваримым для широкой публики.
Мы хотели бы выразить особенную благодарность Стивену Хейсу, Кел -
ли Уилсону, Джону Форсайту, Курту Салцингеру, Ричарду О ' Брайану,
Альберту Эллису, Ханку Роббу, Робину Улсеру, Тану Дикстра, Мохамме-
ду аль- Аттраша и Джоан Райт за оказанную ими помощь в качестве уче-
—
ных- практиков- писателей. Многие друзья и коллеги столь многие, что
—
сложно назвать их всех помогали в рецензировании и обучении, а так -
же предлагали постоянную поддержку и новые данные. И вы знаете, что
мы имеем в виду именно вас! Мы также хотим поблагодарить свои семьи
за поддержку и готовность сносить наше постоянное отсутствие во время
работы над проектом. Наши студенты и стажеры также заслуживают бла -
годарность за постоянную обратную связь в том, как эффективнее всего
выражать идеи концептуализации случаев и лечения в ACT. Огромная бла-
годарность сотрудникам New Harbinger Publications, разглядевшим нова-
торские идеи этой книги. Наконец, мы хотели бы повторно выразить свою
признательность сообществу поведенческой терапии за контекст, в кото -
ром мы можем выполнять ценностно - ориентированное поведение.

От издательства
Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик. Мы ценим ваше
мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было
сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам инте-
ресны любые ваши замечания в наш адрес.
Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать
нам электронное письмо либо просто посетить наш веб-сайт и оставить
свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом
дайте нам знать, нравится ли вам эта книга, а также выскажите свое мне-
ние о том, как сделать наши книги более интересными для вас.
Отправляя письмо или сообщение, не забудьте указать название книги
и ее авторов, а также свой обратный адрес. Мы внимательно ознакомимся
с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и подготовке к изда-
нию новых книг.
Наши электронные адреса:
E- mail: infо.dialektika@gmail.com
WWW: http://www.dialektika.com

22 Благодарности
 ЧАСТЬ 1

Знакомство
с принципами ACT
 ГЛАВА 1

Введение в ACT

Призвание современного психотерапевта — уменьшить человеческие

страдания, и все мы усердно трудимся на этом фронте. “ В окопах на пере-
довой ” находятся социальные работники , пастыри, семейные психологи и
лайф -коучи , которые непосредственно контактируют с людьми. Несколько
в отдалении находятся ученые-бихевиористы, которые определяют, какие
именно объекты и явления вызывают, усиливают и подпитывают страда-
ния человека, а какие способствуют позитивному и здоровому поведению
и уменьшают страдания. Непрерывное сотрудничество между “ передним
краем” и исследователями “ в тылу” приводит к важным научным открыти-
ям и помогает нам понять, что лежит в основе человеческих страданий и
как мы можем лучше служить людям. Практики и теоретики ACT верят в
то, что смогли продвинуться на шаг дальше в понимании всей сложности
нашей жизни и способов уменьшения страданий.
ACT получила известность среди широких масс благодаря прорыву
2005 года, когда вышла книга Стивена Хейса Перезагрузи мозг. Решение вну -
тренних конфликтов, первая книга по ACT, написанная для непрофессио-
нальной аудитории [ Хейс и Смит, 2005]. Свой вклад в этот прорыв внесла
также статья в журнале Times, посвященная ACT [ Cloud , 2006]. И хотя тема
ACT относительно нова для популярных средств массовой информации,
сама теория возникла в начале 1980 -х годов. Но тогда о ней знали в ос-
новном только ученые, и данные научных исследований публиковались
в академических журналах и обсуждались на профессиональных кон-
ференциях. Несмотря на ограниченную известность теории, к 2007 году
более десяти тысяч психологов прошли обучение ACT, и были опублико-
ваны результаты более сотни эмпирических исследований. Исследования
были посвящены влиянию процессов ACT и эффективности лечения ACT
специфических психологических проблем, равно как и теории реляцион-
ных фреймов, базовой модели языка и высшего познания , которая служит
основной предпосылкой ACT [ Hayes, et al., 2006]. Исследования все еще
продолжаются, но полученные результаты подтверждают эффективность
ACT в лечении широкого диапазона клинических проблем.
Исследования ACT проводились для широкого диапазона распростра-
ненных психических заболеваний и клинических проблем, с которыми люди
обычно обращаются за психотерапией. Некоторые из областей, по которым
проводились исследования ACT и которые представляют клинический ин -
терес, включают: социофобию, депрессию, злоупотребление различными
веществами, вызывающими зависимость, агорафобию, психозы, стрессы на
работе, хронические боли, курение, трихотилломанию и аутоагрессию, хотя
это далеко не полный перечень [ Hayes, et al., 2006]. В дополнение к этому
многие базовые исследования ACT специализируются на изучении специ-
фических для ACT процессов. Нам кажется интересным то, что результаты
исследований ACT часто разительно отличаются от результатов исследова -
ний других подходов к лечению.

Разница между результатами ACT и других

терапевтических подходов
Разница между ACT и большинством других терапевтических подходов,
сразу же бросающаяся в глаза, — это разница в подходе к лечению челове-
ческих страданий. Во многих терапевтических подходах отталкиваются от
предположения, что проблема заключается в так называемых негативных
мыслях и чувствах, например тревожности, депрессии, навязчивых иде-
ях или галлюцинациях, от которых необходимо избавиться. В ACT совсем
наоборот: избавление от этих нежелательных мыслей и чувств не считает-
ся главной целью терапии. Скорее попытки избежать этих нежелательных
внутренних событий признаются дисфункциональным поведением в рам-
ках стратегии избегания. Подобное поведение может не позволить клиенту
достичь желаемого жизненного опыта. В модели ACT сложные мысли и
чувства — это неизбежная часть жизни , а не проблема, от которой необхо-
димо избавиться. Жизнь не бывает без боли. Попытки избежать ее скорее
усиливают боль, а не устраняют ее [ Hayes , et al., 2006].
В ACT основное внимание уделяется поведению индивида и контексту
его возникновения. В процессе терапии в первую очередь оцениваются су-
ществующие проблемы клиента с учетом его прошлого и текущих условий.

26 Глава 1
 —
Критерий результативности в ACT это “ успешная работа”, т.е. цель рабо -
ты ACT — сделать поведение клиента успешным в соответствии с его лич -
ными ценностями и желаемыми итоговыми результатами с учетом личных
обстоятельств и предшествующего опыта. Это идет вразрез с более механи -
стической медицинской моделью, в которой основное внимание при оцен-
ке проблем клиента уделяется постановке диагноза, а главным критерием
результативности лечения считается снижение степени проявления сим-
птомов. В рамках медицинской модели при лечении, например, тревожно-
сти терапевт вначале проводит оценку и выясняет контекст ее возникно -
вения для постановки точного диагноза, например социальное тревожное
расстройство или генерализированное тревожное расстройство. После
постановки диагноза для снижения тревожности врач прописывает лекар-
ства или использует когнитивную реатрибуцию ( в которой иррациональ-
ные верования заменяются более рациональными ). Для сравнения: в ACT
терапевт может оценить контекст возникновения тревожности и действия
клиента при ее возникновении. Например, пытается ли клиент избежать
тревожности или заблокировать ее? В клинической работе в рамках мо -
дели ACT в первую очередь определяется роль тревожности, к примеру,
в избегании определенных ситуаций или ритуальном поведении, которое
выполняется с целью снижения или минимизации степени тревожности.
( На данный момент мы рассматриваем поведение в более общем смысле
целей; функциональный подход к поведению будет рассмотрен в главах 2
и 3.) В ACT роль Диагностического и статистического руководства по
психологическим расстройствам ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental
—
Disorders DSM ) относительно несущественна, так как основное внима-
ние уделяется функциям симптомов. ( Конечно же, DSM остается важным
практическим инструментом для общения с другими профессионалами
и работы со сторонними участниками.) Вместо снижения тревожности
как единственного желаемого результата в ACT делается акцент на изме-
нении отношения клиента к тревожности для того, чтобы его стратегии
поведения стали более функциональными в контексте тех ситуаций , когда
избегание или блокирование тревожности приводит к нежелательным по-
следствиям [ Hayes , et al., 1999 ] . В случае Сандры, матери, которая не хочет
давать деньги своему взрослому сыну, тратящему их на покупку героина,
какой из двух подходов, на ваш взгляд, будет эффективнее: помочь ей из-
бавиться от чувства вины, которое она испытывает, говоря “ нет ” своему
сыну, или помочь ей сказать сыну то же самое “ нет ”, просто отмечая при
этом вполне естественные чувства, которые она называет чувством вины ?

Введение в ACT 27
В случае с Риком, который страдает от социального тревожного расстрой -
ства, нужно ли терапевту пытаться уменьшить степень того, насколько
сильно краснеет его лицо и насколько сильно он нервничает во время об -
щения, или стоит улучшить его навыки общения, невзирая на связанные с
этим физиологические проявления и чувства ? ( Вы сможете ближе позна -
комиться с Сандрой и Риком далее в этой главе.)
Из- за того, что устранению симптомов в ACT не уделяется особого вни -
мания, некоторые выводы исследований ACT оказались контринтуитив -
ными. Например, люди, проходившие лечение в связи с хроническими бо-
лями, могли сообщать о незначительном снижении болевых симптомов во
—
время терапии ACT и в то же время о повышенной активности и улуч-
шении качества жизни при меньшей зависимости поведения от болевых
ощущений [ Dahl, Wilson, and Nilsson, 2004 ]. Клиенты с депрессией, прохо -
дившие ACT, показывают все тот же уровень депрессии, хотя при этом со-
общают о повышении уровня активности и желании принимать деятель -
ное участие в тех занятиях, которых ранее они избегали из- за связанных с
этим болезненных ощущений. Стоит учесть, что через несколько месяцев
после окончания лечения участники сообщали об уменьшении депрессии
[.Zettle, and Rains, 1989]. Клиенты с психотическим расстройством, прохо-
дившие ACT, на самом деле сообщали даже об увеличении количества ир-
рациональных верований и случаев галлюцинаций, но несмотря на это они
могли проводить больше времени вне стен больницы, чем те клиенты , ко-
торые не проходили эту терапию [ Bach , and Hayes, 2000] . Данные открытия,
безусловно, кажутся контринтуитивными с традиционной точки зрения,
но в контексте целей терапии принятия и ответственности они абсолютно
понятны. В ACT результатом считается изменение поведения, например
продолжать ходить на работу, даже если по-прежнему испытываешь де-
прессию, или согласиться пойти на встречу, которая, безусловно, вызыва-
ет тревогу. При этом терапевт не считает, что необходимо снизить степень
депрессии, тревожности или любых других симптомов для того, чтобы
поведение клиента могло измениться. При прохождении ACT желаемые
изменения возникают в зависимости от уровня того, насколько меняется
отношение индивида к своим симптомам, а не от изменения самих симпто -
мов как таковых. ( Если вам пока еще не понятна данная точка зрения, не
беспокойтесь: она станет более ясной по мере чтения данной книги.)
Это вовсе не значит, что ACT не приносит облегчения симптомов. Не-
сколько клинических исследований ACT показали снижение степени про-
явления симптомов, хотя часто оно начинается относительно поздно в ходе

28 Глава 1
терапии или даже недели спустя после ее окончания. Таким образом, клиен-
ты, проходившие ACT, сообщали о более ранних изменениях в поведении, за
которыми часто следовало уменьшение степени тяжести симптомов, тогда
как при прохождении других видов терапии наблюдаются менее значитель-
ные изменения в поведении, но при этом в гораздо большей степени и рань-
ше уменьшается тяжесть симптомов [ Hayes, 2007]. Более того, мы можем на-
блюдать изменение поведения при прохождении ACT даже в случаях незна-
чительного изменения или полного сохранения симптомов, например при
тревожности или галлюцинациях. Терапевты и исследователи ACT знают о
длительной истории применения и исследования других видов поведенче-
ской терапии и понимают, что они также могут работать. Но при этом стоит
отметить, что терапевты и исследователи ACT действительно убеждены в
эффективности ACT и знают, что механизм ее действия отличается от про-
чих когнитивных и поведенческих терапевтических подходов. К сожалению,
мы все еще не можем найти в наших исследованиях ответ на вопрос “Какое
лечение и при каких обстоятельствах лучше всего подходит определенным
клиентам ? ” [ Paul , 1969 ]. Чтобы ответить на него, необходимо дальнейшее со-
—
трудничество исследователей в лабораториях и терапевтов на передней
линии лечения.

Основные составляющие ACT

Переходя к основным составляющим ACT, мы хотели бы начать с пре-
дельно понятного ее определения. Для тех, кто еще не знаком с ACT, дан -
ное определение может показаться несколько сложным, но, пожалуйста, не
откладывайте книгу. Мы уверены, что после ее прочтения вам захочется
вернуться к этому определению, и оно станет квинтэссенцией всего того,
что воплощает в себе ACT. (Также может быть полезно прочитать вначале
последнее предложение этого определения.) Хейс [ Hayes, 2006 b] дает следу-
ющее определение ACT.
Функциональный контекстуальный терапевтический подход,
основанный на теории реляционных фреймов и исходящий из
предположения, что психологические проблемы человека воз-
никают преимущественно из- за психологической негибкости,
а проявления этих проблем усиливаются когнитивным слия -
нием и эмпирическим избеганием. В контексте терапевтиче-
ских отношений в ACT поднимается вопрос непосредственно
условий и ситуации клиента и обусловленных ими вербаль-

ВведениевАСТ 29
 ных процессов, чтобы при помощи практики развить психо -
логическую гибкость, преимущественно работая с принятием,
слиянием, выработкой трансцедентального ощущения само -
сти, присутствием в настоящем и собственными ценностями и
выстраивая все более обширные паттерны целенаправленных
действий на основе собственных ценностей. Проще говоря,
в ACT используются процессы принятия и осознания, а также
процессы изменения поведения и проактивность для увеличе-
ния психологической гибкости.

Обратите внимание на то, что желаемый в ACT результат — это не

уменьшение тяжести симптомов ( хотя это часто и происходит ). Желаемый
результат — это увеличение психологической гибкости, которая предо-
ставляет клиенту возможность сохранять или изменять поведение для до-
стижения лично значимых целей и результатов.
ACT базируется на предположении, что основу проблем большинства
клиентов представляет эмпирическое избегание, которое включает избега -
ние мыслей, чувств, ощущений и других внутренних событий. Избегание
может иметь смысл в отношении материального мира, например если мы
избегаем ехать по мосту, который сломался , или прикасаться к горячей
плите. При этом в разрезе мыслей и чувств попытка избежать нежела-
тельных внутренних событий может парадоксально усилить неприятный
внутренний опыт и привести к прочим формам избегания, таким как зло-
употребление психоактивными веществами, агорафобии, компульсивно -
му поведению или агрессии , и вызвать еще более серьезные проблемы.
Сама суть ACT основывается на традиционных взглядах. В ACT попытка
контролировать внутренние переживания рассматривается как проблема,
а не как решение. Таким образом, стратегии контроля внутреннего опыта
только усугубляют проблемы, а не решают их. На протяжении всей этой
книги мы будем обсуждать, как АСТ-терапевты при помощи метафор, па-
радоксов, практических упражнений, выявления ценностей и применения
техник осознанности , а также более традиционных способов терапевти -
ческого воздействия пытаются помочь клиентам ощутить всю тщетность
попыток контролировать мысли и чувства и усилить при этом психологи-
ческую гибкость в отношении именно тех чувств, которые они пытаются
контролировать.

30 Глава 1
Ключевые процессы ACT
ACT на практике можно понять в терминах шести взаимосвязанных про-
цессов ( принятия, когнитивного разделения, осознания настоящего момента,
проактивности, состояния “я -наблюдатель” и прояснения ценностей [ Hayes,
Strosahl, Bunting, Twohig, and Wilson, 2004] ) и базовых стратегий вмешательства
для борьбы с психопатологиями в терминах этих процессов. Базовые процессы
тесно взаимосвязаны, и ни один из них нельзя рассматривать как абсолютно
отдельный процесс. Для вас не должно стать сюрпризом то, что контекстуаль-
ный подход ACT включает взаимосвязанные процессы, которые не поддаются
пониманию изолировано от других принципов.
Приведенная на рис. 1.1 модель шести базовых для ACT процессов не
без чувства юмора называется моделью гексафлекса. Этот термин предпо-
лагался в качестве разумного сокращения для обсуждения модели, кото-
рая представлена в форме гексагона для большей наглядности изображе-
ния влияющих на гибкость процессов. Хотя этот термин и был выбран в
качестве шутки, он прижился среди практиков. В нашей модели концеп-
туализации случаев ACT мы также будем использовать этот термин и его
вариации на протяжении всей этой книги.
Осознание настоящего момента

Принятие Ценности

Психологическая
гибкость

Разделение Проактивность

Я -наблюдатель

Рис. / . / . Шесть основных процессов: модель ACT гексафлекс

Введение в ACT 31
 Принятие
Именно эту концепцию часто неправильно трактуют. Принятие чувств
и текущего состояния совершенно не означает, что они нам нравятся
или желанны. В действительности принятие означает желание ощутить
опыт “во всей его полноте и без защитных барьеров ” [ Hayes , 1994]. Впол-
не закономерно, что с учетом прошлого опыта и выбранного пути клиент
столкнется с определенными нежелательными внутренними событиями
( такими, как тревога или злость). АСТ- терапевт предоставляет клиенту
возможность с готовностью принять неизбежные чувства такими, каки-
ми они есть ( только чувства ), а не считать, что их необходимо избегать.
Обучение принятию равнозначно готовности, которая помогает клиенту
научиться не обвинять себя в собственных проблемах, не стремиться из-
менить внутренние ощущения, а быть готовым столкнуться лицом к лицу
со страхами и другими нежелательными психологическими событиями,
если они сопровождают движение в направлении собственных ценностей
по самостоятельно выбранному пути.

Разделение
Стратегии разделения — это набор терапевтических техник, которые
призваны снизить дезадаптивное влияние языка и мышления. Когнитив-
ное слияние возникает, когда мы воспринимаем свои мысли так, как буд-
то они являются непосредственным отражением реальности. В результате
индивид может реагировать в большей степени на вербальные правила
и оценки, чем на ситуацию здесь и сейчас. Например, человек, который
сливается с мыслью “ Никто меня не любит”, не понимает, что это только
его мысли, которые не отражают реальность. Следовательно, каждый раз
встречаясь с новыми людьми, он воспринимает ситуацию сквозь призму
своего отношения “Никто меня не любит ”. Это может привести к уходу от
общения, даже если предполагается общение с теми, кто и в самом деле
может испытывать к нему симпатию. Когнитивное слияние —
это наша
расплата за использование языка и очень легко занять оборонительную
,
позицию, если воспринимать собственные мысли буквально [ Hayes , et al.,
1999 ]. Подумайте о человеке, одержимом мыслью о микробах или пара -
ноидальным убеждением, что такое простое действие, как проход сквозь
двери, приведет к смерти. Разделение позволяет воспринимать мысли
всего лишь как мысли , а не как реальное отражение окружающего мира.
Мы можем считать мысли о микробах и опасности внешнего мира всего

32 Глава 1
лишь “болтовней ” и когнитивным результатом прежнего опыта индивида.
Когнитивное разделение освобождает клиента и предоставляет ему воз-
можность действовать на основе собственных ценностей с учетом текущих
ограничений его личной ситуации , а не исходя из “въевшегося ” вербально-
го содержания его мыслей.

Осознание настоящего момента

Осознание настоящего момента лучше всего ощутить на практике.
Именно в этот момент, читая эти строки, можете ли вы сосредоточить все
свое внимание на этих строках и полностью осознавать настоящий мо-
мент ? Попробуйте на мгновение сделать паузу и обратить внимание на
свои ощущения прямо в этот момент и обращать внимание на “ здесь и сей -
час” вновь и вновь. Обратите также внимание на то, что “ сейчас” сразу же
превращается в “ тогда” и ускользает из рук. Осознавайте настоящее мгно-
вение, обращайте внимание на знаки, запахи , звуки вокруг вас. Обращайте
внимание на ощущение контакта тела с предметами вокруг вас, например
с полом или креслом. Обратите внимание на чувства и телесные ощуще-
ния. Осознайте себя в настоящем моменте, обращая внимание на все это.
Слова обычно отвлекают нас от состояния “ здесь и сейчас”. Вы замечали,
что в мыслях мы обычно воспоминаем прошлое или планируем будущее?
Даже когда вы говорите кому- то “Заходи прямо сейчас”, к тому времени,
когда ваш респондент услышит вас и отреагирует на сказанное вами “ сей -
час”, ваше “ сейчас” уже станет прошлым. Когда мы учимся находиться в
состоянии “ здесь и сейчас”, мы учимся воспринимать все, что предлага-
ет нам настоящее ( например, депрессивные или радостные мысли, трево-
жные или смешные образы и пр.), а также принимать то, что наши мысли,
чувства и ощущения представляют собой не более чем внутренние собы-
тия, которые приходят и уходят в бесконечном потоке. В состоянии “ здесь
и сейчас” мы можем действовать осознанно, исходя из личных ценностей ,
даже испытывая нежелательные внутренние события. В процессе терапии
для обучения осознанию настоящего момента используются упражнения
для развития воли и осознанности , такие как медитация.

Проактивность
—
Проактивность это поведение, которое служит выбранным ценно-
стям. Во многих концептуализациях целенаправленные действия — это
именно то место в терапии, где “ коса нашла на камень”. Это действия, ко-
торые совершают клиенты, когда действительно занимаются важными,

Введение в ACT 33
клинически значимыми , явными реакциями, которые помогают вернуть
жизнь в нужное русло. Это могут быть те формы поведения, которых кли -
ент избегал ранее, или это может быть освоение новых навыков. Для до -
стижения жизнеутверждающих целей клиент может сделать то, что ранее
выходило за рамки его психологической гибкости. Меры терапевтического
воздействия в отношении проактивности не уникальны для ACT и базиру-
ются на традиционной поведенческой терапии.
Думаю, что в этой точке нашего обсуждения основных стратегий ACT
вы уже смогли заметить взаимодополняемость и взаимозаменяемость
ее составляющих. Обратите внимание на то, что для целенаправленных
действий необходимы принятие, понимание личных ценностей и умение
находиться в текущем моменте. Обратите также внимание на то, что для
принятия необходимо разделение, а для разделения необходимо приня -
тие и т.д. Вы сможете понять смысл этой взаимодополняемости по мере
изучения функционального контекстуального подхода ACT. В главе 2 вы
также сможете увидеть пересечение разных областей в модели психопа-
тологии. Иными словами , если быть точным, то разделение на основные
стратегии весьма условно и сделано для удобства их обсуждения. Я хочу
также обратить ваше внимание на то, что сложно описывать их как от-
дельные процессы терапевтического вмешательства, поскольку при ле-
чении достигается комплексный результат, который может быть описан
в терминах любой из стратегий. Например, упражнение на разделение
может способствовать принятию, а упражнение на приятие может спо -
собствовать целенаправленным действиям и т.д. Поначалу это может ка -
заться слишком сложным, но по мере вашего знакомства с ACT вы нач -
нете замечать гибкость основных стратегий, которые можно применять
по - разному в контексте разных уникальных клиентов с уникальными
жалобами, целями и ценностями.

Состояние “я-наблюдатель”
Изучение состояния “ я - наблюдатель” требует рассмотрения разных
вариантов ощущения самости и углубленного самопознания. В соответ-
ствии с литературными источниками ACT есть три основных ощущения
самости: я-контент ”, “я-процесс” и “ я -контекст ”. Ощущение “ я -контент”
включает личное вербальное самоописание и самооценку. Например, кли -
ент может описывать себя как 35-летнего мужчину, бухгалтера, который
любит собак, страдает от социофобии, у которого не складываются от-
ношения с женщинами и т.д. Ощущение “ я-процесс” — это непрерывное

34 Глава 1
самоосознание или самоощущение, в котором мы замечаем такие посто-
янные процессы, как мышление, чувства и телесные ощущения, напри -
мер “ Я испытываю тревогу” или “ Сейчас у меня болит голова ”. Ощущение
“я- наблюдатель” который также называется “ я - контекст ” или “внутренний
—
наблюдатель”, это трансцендентное ощущение себя. (Термины “ я -наблю-
датель” и “я-контекст ” будут использоваться взаимозаменяемо.) “Я -на-
—
блюдатель ” это не объект и не вербальная самооценка; скорее это локус,
с позиции которого мы воспринимаем личный опыт. Его можно предста -
вить в виде наблюдательного пункта. В этой связи нет смысла говорить
об ощущении самости; это ощущение, которое не имеет границ [ Barnes -
Holmes, Hayes, and Dymond, 2001]. Проживание состояния “ я - наблюдатель”
имеет позитивное значение само по себе и к тому же усиливает волю и
принятие. В ACT обеспечивается возможность на практике ощутить со-
стояние “я- наблюдатель” ( главы 7 и 11).

Ценности
Ценности — это вербально сформулированные глобальные результа -
ты или выбранные в жизни направления [ Hayes , et al., 1999 ]. В ACT те-
рапевт может часто задавать такие вопросы, как “ Какой вы хотели бы
видеть свою жизнь? В каком направлении вам хотелось бы двигаться ? ”
Для описания жизненных целей используются метафоры “ двигаться
в определенном направлении ” и “ жизненный компас”. Ценности отлича -
ются от целей , хотя достижение целей может способствовать движению
в направлении ценностей. В отличие от целей, которые по определению
не находятся здесь и сейчас, а должны быть достигнуты в будущем , цен -
ности всегда находятся в настоящем моменте. Ценности существуют
здесь и сейчас. Также цели часто формулируются в терминах того, чего
нам в жизни не хватает, тогда как ценности формулируются на основе
того, как мы хотим прожить свою жизнь в глобальном плане, а не в раз-
резе конкретных результатов, например для нас могут представлять цен -
ность отношения на основе любви, тогда как целью может стать желание
завести больше друзей , найти партнера или родить ребенка. В данном
случае нам подходит метафора движения в выбранном направлении, по-
тому что, например, мы можем сказать, что хотим выбрать “ направление
на запад ”, и бесконечно двигаться в этом направлении, так никогда и не
добравшись до конечного пункта. Мы можем достичь определенных це-
лей , двигаясь на запад, точно так , как мы можем посетить Будапешт или
Чикаго, путешествуя на запад, но мы никогда не “ прибудем на запад”!

Введение в ACT 35
Если говорить более конкретно, мы можем, например, ценить обучение
на протяжении всей жизни. Можно сказать так: “О, мне нравится идея
всю жизнь учиться чему- то новому” При этом целями могут стать полу-
чение диплома в университете или прочтение действительно трудной на -
учной работы ( например, Принципов Ньютона или Теории реляционных
фреймов Хейса ), которые согласуются с ценностью обучения всю жизнь.
В то же время мы никогда не сможем достичь ценности, потому что у
нас всегда, на протяжении всей жизни , будет что- то новое, что можно
выучить. Точно так же терапевт ACT может указать, что клиент всегда
двигается в каком- то направлении независимо от того, осознает он это
или нет; возможно, даже в направлении, которое ведет к нежелательным
результатам с точки зрения ACT, таким как ограничение собственного
жизненного опыт во избежание тревожности.
Понимание собственных ценностей увеличивает готовность столкнуть-
ся с нежелательными мыслями и чувствами и воспринимать боль, которая
часто сопровождает их, как благо. Достаточно широко распространено
ошибочное представление о том, что АСТ-терапевты не беспокоятся о ди -
стрессе, связанном с нежелательными мыслями и чувствами и не считают
необходимым помочь клиенту устранить нежелательные мысли и чувства.
В этом отношении позиция ACT противоположна и заключается в том, что
движение в направлении личных ценностей часто сопровождают нежела-
тельные мысли, чувства и ощущения. Например, можно получить отказ,
приглашая кого-то на свидание; близкие отношения могут закончиться из-
за смерти или разлуки; начиная собственное дело, мы можем столкнуться
с сомнениями и тревогой. Если мы будем избегать этих болезненных мыс-
лей и чувств, радостные моменты жизни также могут оказаться для нас не-
доступными , тогда как смещение фокуса внимания на ценности дает силу
и готовность справиться с любой болью, которую может принести нам
полноценно прожитая жизнь.
Выбранные ценности всегда “идеальны”, так как они не могут быть пра-
вильными или неправильными. Мы можем только выбрать собственные
ценности. Терапевт может испытывать желание критиковать ценности
клиента, и если это происходит, то терапевт критикует их с точки зрения
собственных выбранных ценностей. Например, терапевт может испыты -
вать искушение раскритиковать клиента за то, что он бросил школу, исхо-
дя из того, что для него лично образование представляет ценность. Так что
же делать терапевту в данном случае? Практиковать принятие, разделение
и целенаправленные действия! Практиковать ACT!

36 Глава 1
 Мы будем работать над подобным отношением в ACT на протяжении
всей книги , и оно может быть использовано при формулировании концеп -
—
туализации случаев. Шесть основных составляющих принятие, разделе-
ние, осознание настоящего момента, проактивность, состояние “ я - наблю-
—
датель” и личные ценности это только намек на богатство ACT, и этот
набросок не позволяет представить всю многогранность практики ACT.
В следующих нескольких главах мы обсудим случаи концептуализации
и основы клинического поведенческого анализа, а затем вновь вернемся
к терапии принятия и ответственности.

Знакомство с примерами клиентов

В данной книге мы обсудим несколько клинических случаев с разны-
ми клиентами с целью показать, как работает концептуализация случаев
ACT в конкретных терапевтических ситуациях. Во всех главах вы найдете
расшифровки диалогов и примеры. За терапией двух клиентов Сандры —
и Рика, с которыми мы познакомимся в этой главе —мы будем следить
—
несколько более детально. И хотя Сандра и Рик вымышленные персона -
жи , их истории состоят из историй реальных клиентов, типичных в нашей
практике.

Знакомство с Сандрой
Сандра решилась на визит к АСТ- терапевту после того, как прочитала
в журнале статью о терапии принятия и ответственности. Она сообщает,
что почти всю свою взрослую жизнь страдает от депрессии. Ей 48 лет,
она разведена и сейчас живет с мужчиной, с которым они сходятся и рас-
ходятся на протяжении двенадцати лет. Ее парень Чарльз сейчас безра -
ботный. Он занят на сезонных строительных работах и иногда работает
зимой. Сандра жалуется , что , когда он не работает, с деньгами становится
туго, и что он сильно напивается три- четыре раза в неделю, оскорбляет
ее, когда пьян, и становится невнимательным и замкнутым во время по -
следующего похмелья .
Сандра так объясняет свою мотивацию пройти терапию: “Я хочу быть
счастливой, как и все нормальные люди. Я все время плачу, и это ненор-
мально ”. Сандра описывает самые разные цели лечения. “ Я хочу бросить
Чарли. Я знаю, что наши отношения не идут мне на пользу, но если я вы-
ставлю его за дверь, то буду скучать по нему и просто не вынесу одино-

Введение в ACT 37
чества ”. Она также хочет улучшить отношения с детьми. “ Я хочу понять,
как мне помочь им. Я не знаю, как заставить их прислушиваться ко мне,
и они постоянно все делают не так. Кажется, что они хотят со мной об -
щаться только тогда, когда им нужны деньги. Но я не могу позволить себе
постоянно им помогать и чувствую себя виноватой, когда говорю им « нет ».
Я знаю, что я не была такой уж хорошей матерью, и отчасти это моя вина
в том, что у них сейчас проблемы”. Сандра также хочет примирения с про-
шлым. “ Я хочу простить моего приемного отца и бывшего мужа за то, что
они сделали со мной и моей дочерью, но меня всегда переполняет злость
при одной только мысли о том, что они сделали с нами. Я поступаю не
по-христиански, но иногда мне кажется, что я их ненавижу, и из-за этого
я начинаю плакать. Я думаю, что я просто плохой человек. Просто плохая...”
Сандра говорит: “Когда я смотрю на свою жизнь, ничего не сложилось
так, как я хотела. У меня нет ничего, что сделало бы меня счастливой, и бу-
дущее не сулит мне ничего хорошего. Я много плачу, и у меня нет ни одного
настоящего друга, потому что я не хочу, чтобы кто-то знал, как у меня дела
на самом деле и насколько отвратительна моя жизнь. Я пробовала пройти
терапию, и это немного помогло, но не очень. Я годами принимала прозак, и
кажется, что он больше не работает. Я много сплю, когда не работаю, потому
что мне больше нечем заняться. За последние два года я набрала 10 кило-
грамм и уже не выгляжу привлекательно. Раньше я чувствовала, что как бы
плохо мне не было, по крайней мере я хорошо выгляжу. Но это уже не так.
Теперь я чувствую себя просто старой и выцветшей. Я пытаюсь быть счаст-
ливой и прошу Господа о помощи, но не думаю, что Он слышит мои молит-
вы, потому что все становится только хуже. И мои дети... Я знаю, что отчасти
это моя вина, но они сводят меня с ума и постоянно расстраивают. Мой сын,
Денис, только что снова вышел из тюрьмы, и я почти желаю, чтобы он попал
в нее снова, потому что, когда он в тюрьме, он хотя бы не просит постоянно
денег. И дочь, Катерина... Она снова осталась без работы и поэтому теперь
тоже нуждается в деньгах. Как я могу отказать им, если я виновата в том, что
у них столько проблем ? Если бы не я, им было бы лучше”.
Сандра говорит, что впервые испытала депрессию после рождения перво-
го ребенка. Она бросила учебу в школе в семнадцать лет, когда забеременела.
Она и ее парень Луис поженились сразу же после того, как ей исполнилось
восемнадцать, за месяц до того, как родился их первенец. Шестнадцать ме-
сяцев спустя у них появилась дочь Катерина. “Я никогда не хотела поступить
в колледж, но и выходить замуж так рано тоже не хотела. Я хотела насла -
ждаться юностью, свиданиями, вечеринками и развлекаться, а вместо этого

38 Глава 1
оказалась запертой дома с детьми. Годами я страдала от депрессии и так и не
получила психологической помощи. Я стала чувствовать себя лучше, когда
пошла на работу. Мне нравилось то, что я зарабатываю деньги и могу вы -
браться из дома и поговорить с другими взрослыми людьми”.
Сандра сообщает: “ Какое-то время я чувствовала себя лучше, а потом
все пошло наперекосяк. Я обнаружила, что Луис пристает к Катерине, я
пришла раньше с работы с ночной смены и застала его в ее кровати. Я не
—
могла в это поверить. Мой приемный отец делал то же самое со мной,
и я поклялась, что это никогда не случится с моей дочерью. Я развелась
с Луисом и тогда впервые обратилась к психотерапевту. Это немного по-
могло, но Катерина обвиняла меня , и Денис считал меня виноватой тоже,
все считали, что я виновата в том, что мы бедные и живем на собственные
средства. Никто не знал, что произошло в реальности. Как я могла сказать
им, что сделал Луис? И я знала, что все меня осуждают за то, что я ушла от
мужа, потому что не знали , что он сделал, поэтому я просто закрылась и
перестала видеться с друзьями и разговаривать с женщинами на работе.
Психотерапевту я тоже не рассказала о том, что сделал со мной мой при-
емный отец, потому что мне казалось, что это давно прошло и не стоит
ворошить прошлое, но возможно, мне следовало рассказать”.
Сандра обратилась за психотерапевтической помощью во второй раз
после сложного полугодового периода, когда у ее сына впервые появились
проблемы с законом, а дочь, которой было тогда девятнадцать, узнала, что
беременна и переехала жить к парню. Это также был период, когда Сандра
и ее парень Чарльз впервые разошлись. “Тогда я начала принимать прозак,
но не продержалась долго в терапии. Мне казалось, что разговорами тут
не помочь. Мне не хотелось распространяться о прошлом. Мне хотелось
сразу же стать счастливой и помочь детям разобраться со своими пробле-
мами. Я все еще чувствую, что во всем произошедшем есть моя вина, не-
смотря на то, что терапевт уверял в обратном”.
Сандра пошла на встречу с психотерапевтом в третий раз пять лет на -
зад, и ее терапия длилась четыре года. На протяжении этого времени она
и Чарльз несколько раз расходились и вновь сходились, и, по словам Сан-
дры, ее депрессия только усилилась. “ Я знаю, что мне не нужно быть с ним,
и пытаюсь встречаться с другими мужчинами, но мне никто не нравит-
ся, и потом я чувствую себя настолько одинокой, что вновь возвращаюсь
к Чарли, и все начинается сначала. Мне хочется, чтобы у детей все налади-
лось и я перестала чувствовать себя виноватой и постоянно беспокоиться
о них. Но как я могу помочь детям, если я не в состоянии помочь даже

Введение в ACT 39
себе? Я не знаю, может ли терапия действительно помочь, но мне нравится
иметь возможность поговорить с кем-то раз в неделю, ведь у меня нет по-
друг, с которыми я могу выговориться. Я бросила терапию, потому что не
могла позволить ее себе, пока Чарли был без работы, а Денису нужны были
деньги на адвоката. А потом я прочитала эту статью об ACT, и она кажется
совершенно не похожей на все то, что я пробовала раньше. Может, это по-
может мне избавиться от своей депрессии раз и навсегда.

Знакомство с Риком
После нескольких месяцев раздумий Рик позвонил в местный центр
психологической помощи и сказал: “ Мне нужна консультация ”. Координа-
тор центра оценил проблемы Рика как связанные с тревожностью и поэ-
тому записал его на консультацию к семейному терапевту, работающему в
доказательной традиции лечения тревожности и использующему в своей
роботе ACT.
Рику скоро исполнится тридцать лет, и он живет один в двухкомнатной
квартире в центре метрополиса. Он работает инженером по электротехни -
ке, и он не доволен своей карьерой. Он жалуется, что ощущение тревоги не
позволяет ему общаться с коллегами, и он чувствует себя изолированным от
своих сверстников. Время от времени он планирует выступить на рабочих
собраниях или заговорить “возле кулера с водой”, но чувствует, как все его
лицо краснеет и его бросает в пот. Он говорит: “Я все время повторяю себе
« Не сделай глупость» и просто... не делаю вообще ничего”. Когда он знает,
что ему нужно будет рассказать о работе его подразделения, он испытывает
леденящий ужас за несколько дней до встречи. Он сообщает, что испыты-
вает “беспокойство и тошноту перед тем, как заговорить с кем -то”. Он не
ходил на свидания уже почти десять лет, с тех пор как девушка бросила его
во время учебы в колледже. Он говорит, что очень тяжело перенес разрыв,
который стал для него сюрпризом. Вместо того чтобы больше общаться с
друзьями после разрыва, он полностью ушел в учебу. Время от времени он
курил травку со знакомыми, а после окончания колледжа стал регулярно ку-
рить травку сам, особенно, когда испытывал скуку или фрустрацию.
“ Причина, по которой я пришел к психотерапевту, весьма очевидна.
Я ненавижу свою работу: она позволяет мне оплачивать счета, и я не уволь-
няюсь, но и не прошу о повышении или о переводе. То же самое с кайфом.
Я даже не получаю от этого удовольствие. Я просто делаю это, чтобы снять
напряжение. У меня нет друзей. Я вижу, как все вокруг женятся или просто

40 Глава 1
развлекаются. Чувак, я не был с девушкой уже много лет. Будущее мрачно.
Я чертов неудачник, и ничто этого не изменит ”.
После некоторых наводящих вопросов оказалось, что Рик — хорошо
образованный инженер с творческими наклонностями. Большую часть
своего свободного времени он проводит, играя в видеоигры, просматривая
Интернет и общаясь онлайн с, как он сам называет их, “компьютерными
гиками”. Он написал довольно популярную программу и по возможности
работает над ее второй версией.
Рика усыновили люди, которым было уже за сорок. Он был их един -
ственным ребенком, и его вырастили в любящей американской семье сред -
него класса с традиционными иудео-христианскими взглядами. Его отец
умер, когда Рик учился в колледже, и он вспоминает его как обычного на-
дежного парня, который всегда приходит домой к ужину, молча ест и затем
читает газету. Он не оказал на Рика сильного влияния, но был вполне нор-
мальным отцом. Ничего плохого, но и ничего выдающегося. Его мать сей-
час находится в доме для престарелых, где он навещает ее дважды в месяц.
Он говорит: “ Я люблю свою маму. Она была для меня... тем, с кем я всегда
мог поговорить. Я становился таким никчемным, когда дело доходило до
общения со сверстниками, особенно в старшей школе, и она всегда пыта-
лась войти в мое положение. Она была крутой. Но уже нет... она просто...
стала старой. Навещать ее — настоящая пытка. Она мало говорит. Я себя
так паршиво чувствую каждый раз, когда нужно ехать в дом престарелых,
и я чувствую себя дерьмом из- за того, что мне становится так паршиво.
Понимаешь? Что еще хуже, иногда я просто курю травку, когда мне нужно
навестить ее. Намного проще остаться дома и « пыхнуть» ”.
Рик предположил, что целью его терапии будет “ перестать курить тра-
ву, как ненормальный. Мне уже почти тридцать, ради всего святого”. Он
также хочет “прекратить так сильно нервничать из- за общения с людьми
и бояться социальных ситуаций. Я умнее большинства моих коллег, но я
никогда не проявляю инициативы, даже если знаю лучше их. Я просто не-
навижу это тошнотворное ощущение у меня в животе... и то, как сильно я
краснею и теряюсь ”. В дополнение Рик сознался, что “ хотел бы перестать
испытывать столь негативные чувства по отношению к своей маме и иметь
возможность просто навещать ее, не испытывая чувства вины. Было бы
хорошо также завести друзей ”.
Мы будем возвращаться к терапии принятия и ответственности Сан-
дры и Рика на протяжении всей книги, и вы сможете ближе познакомиться
с ними , с их ситуацией и прогрессом.

Введение в ACT 41
 ГЛАВА 2

Клинический поведенческий
анализ и три волны
поведенческой терапии

В начале терапевтических отношений как клиент, так и терапевт пита -

ют свои надежды и по-своему представляют, как пройдет лечение. Одни
клинические диады могут согласиться на обсуждение истории качества
межличностных отношений клиента, в других речь может пойти о коллек -
тивной интерпретации снов и фантазий. Одним клиентам необходимо вы-
говориться, тогда как другие ищут совета. Многие клиницисты могут обе-
спечить подобные отношения, и в соответствующих ситуациях АСТ-тера -
певты также могут это сделать.
Довольно часто терапевтические отношения начинаются с целью из -
менить свою жизнь в надежде думать, чувствовать и действовать иначе.
Человек стремится избавиться от страданий, которые лишают его жизнен-
ных сил. Возможно, изменить опасные привычки, в меньшей степени ис-
пытывать депрессию или тревожность или перестать портить отношения
с близкими людьми. Некоторым клиентам достаточно правильно выстро-
енных отношений с терапевтом для облегчения страданий. В то же время
в обширной клинической литературе доказательной традиции попытки
справиться с проблемами клиентов не рассматриваются исключительно в
рамках терапевтических отношений. Экспозиционная терапия , обучение
навыкам общения и техники поведенческой активации — всего лишь не-
многие из этих мер воздействия, доказавших свою эффективность в из-
бавлении от серьезных клинически проблем [ Nathan, and Gorman, 2002] ,
которые выходят далеко за пределы исключительно правильных терапев-
тических отношений. Перед тем как погрузиться в концептуализацию слу-
чаев в ACT, нам необходимо понять практическую действенность и теоре-
тическое обоснование поведенческой терапии, функционального анализа
и процедур оценки, а также базовых принципов человеческого поведения
и языка с точки зрения клинического поведенческого анализа. Подобная
подготовка поможет вам проводить ACT более основательно и надлежа-
щим образом.

Введение в клинический анализ поведения

В соответствии с основным принципом клинического анализа поведе-
ния клиницисты вначале проводят оценку типов событий, вызывающих
проблемы у клиента, а затем пытаются изменить его поведение при по-
мощи проверенных практикой способов и принципов терапевтического
вмешательства. Основной целью психологии как науки в поведенческом
анализе считается предсказание и контроль поведения [ Smith, 2001]. Этот
принцип, предложенный Б.Ф. Скиннером в 1953 году, пронизывает всю ли-
—
тературу по поведенческому анализу и в значительной степени и по кли -
нической психологии. Большинство терапевтов оценивают переменные с
целью “ прогнозирования симптомов” клиента и затем пытаются взять под
контроль их проявления или изменить степень их влияния. ( Кстати , мно-
гие современные поведенческие аналитики заменили слова “прогнозиро-
вание и контроль” словами “ прогнозирование и влияние”, которые не толь-
ко лучше подходят в данной ситуации, но и лучше описывают реальность.)
Так что, если вам интересно понять, какие триггеры вызывают проблемы
у вашего клиента и какие есть способы повлиять на эти проблем, то ваши
надежды и ожидания в терапии схожи с надеждами и ожиданиями кли -
нического аналитика поведения. ACT и функционально-аналитическая
психотерапия [ FAP; Kohlenberg, R. and Tsai, 1991] — это два основных
подхода в клиническом анализе поведения.
Клинический анализ поведения уходит корнями в теоретические рабо-
ты Скиннера ( 1953). Скиннер описал фундаментальные принципы пове-
денческого анализа в отношении лечения злоупотребления психоактив -
ными веществами , проблем со злостью, тревожностью и депрессией более
пятидесяти лет назад. В других терапевтических традициях его считают
—
противоречивой фигурой в психологии, а поведенческий анализ слиш -
ком стерильными или научно негибким (возможно, из- за сложившейся
истории публичных неудач поведенческого анализа ). Но все же мы наде-
емся, что при чтении этой книги вы воздержитесь ( и просто обратите на

44 Глава 2
них внимание) от выражения любых предубеждений, которые у вас могут
быть, или негативного отношения к анализу поведения в межличностной
клинической психотерапии . Не только постскиннеровский поведенческий
анализ способствовал интересному межличностному и клинически значи-
мому обмену, но и сам Скиннер (1953) высказал предположение, что “тера -
пия заключается не в том, чтобы клиент нашел решение своей проблемы,
а в таком его изменении, чтобы он смог ее решить”
В клиническом анализе поведения терапия действительно восприни-
мается как путешествие внутрь себя, и подход современного сообщества
ACT включает изучение и применение эффективных техник экзистен-
циального, гуманистического и динамического лагерей, а также других
подходов, которые базируются на функциональном анализе поведения
и представляют практическую ценность. В ACT могут применяться техника
“ пустого стула ” гештальт - терапия и интерпретация снов, доказавшие свою
эффективность в развитии принятия. В дополнение к этому предполага-
ется поиск скрытого содержания вербального поведения клиента в каче-
стве одной из возможных областей анализа в рамках реляционной теории
фреймов, что характерно также для психодинамической терапии [ Hayes,
Barnes- Holmes, and Roche, 2001]. По мере чтения книги вы увидите, что кли-
нический анализ поведения охватывает всю личность, выполняя каждую
оценку индивидуально, и затем проводится работа над личными клиниче-
скими проблемами на основе принципов и методов воздействия, которые
уже доказали свою эффективность при лечении других клиентов.
Эти принципы и меры развивались постепенно, по мере развития наше-
го представления о поведенческой науке, и в оставшейся части данной гла-
вы мы обсудим предыдущие волны современного поведенческого анализа.
В частности , мы раскроем детали классического и оперантного обуслов-
ливания в той степени , в которой они релевантны терапевтическим мерам
поведенческой терапии. Уже более ста лет проводятся эксперименты с экс-
позиционной терапией, обучением навыкам и программой управления не-
предвиденными обстоятельствами , которые имеют критическое значение
в поведенческой терапии и концептуализированы в подходе ACT, поэтому
знакомство с принципами и методами поведенческого анализа кажется
вполне разумным при концептуализации случаев в ACT. Итак, прежде чем
понять, где мы находимся сейчас, давайте посмотрим, откуда мы пришли.

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 45

ACT и три волны поведенческой терапии
В 1964 году Айзенк определил поведенческую терапию как “ применение
современной теории научения в целях лечения поведенческих и эмоцио-
нальных расстройств”. С момента концептуализации Айзенком “совре-
менной теории обучения ” прошло более сорока лет. Современная теория
обучения непрерывно менялась и на данный момент превратилась в тео-
рию реляционных фреймов; и, несомненно, ACT представляет собой часть
поведенческой терапии, прошедшей длительный путь развития. И уже
в 1970 году Йейтс предположил следующее.
Поведенческий анализ —
это попытка систематического при -
менения того комплекса эмпирических и теоретических зна-
ний, которые мы приобрели, экспериментируя в психологии и
родственных дисциплинах (физиологии и нейрологии ) с целью
объяснения происхождения и сохранения этих аномалий на ос-
нове практического экспериментального изучения единичных
случаев при помощи описания и корректировки.
Если мы заменим устаревший термин “ аномалии ” на “дисфункциональ-
ное поведение”, данное определение позволит ACT уверенно занять свое
место в сообществе поведенческой терапии. С учетом того, что бихевиори-
сты не пришли к консенсусу относительно единого определения “поведен-
ческой терапии ” [ Kazdin, and Wilson, 1978] , Шпиглер и Гювремонт делают
—
предположение, что поведенческая терапия это научная, проактивная,
с акцентом на настоящий момент, теория, основанная на обучении , что
в полной мере можно использовать в качестве описания ACT [ Spiegler, and
Guevremont, 2003] .
ACT отделилась от традиции поведенческой терапии и считается частью
третей волны. Но перед тем как перейти к третьей волне, давайте бегло
взглянем на первых две, помня о том, что “ разграничительная линия, ко-
торая бывает столь отчетливо различима в других научных дисциплинах,
становится размытой в случае психологии ” [ Kantor, 1963]. Важно отметить,
что три эти волны разделены произвольно для облегчения обсуждения раз-
вития современной психотерапии. Как детство, юность и зрелость жизни
человека представляют собой отдельные события и переходные периоды,
которые приводят к глубинным изменениям, так и сущность остается все
той же и постоянно продолжает расти и развиваться, иногда незаметно.
Иначе говоря, “относитесь к этому проще”.

46 Глава 2
Первая волна развития поведенческой терапии
Первая волна развития поведенческой терапии возникла из попытки
связать теоретические предпосылки техник изменения поведения с научно
обоснованными принципами. В отличие от психотерапии, доминирующей
школы терапии того времени, первые поведенческие терапевты, словно
одержимые, тестировали свои теории и методы вмешательства. Первая
волна связана с традиционными клиническими мерами, такими как си -
стематическая десенсибилизация и модели антиобусловливания. Первые
опыты Павлова в начале 1900-х годов [ Pavlov, 1927] создали условия для
экспериментов Джона Б. Уотсона с малышкой Альберт [Watson, and Rayner;
1920 ] .
Как Павлов, так и Уотсон наглядно показали, что не осознаваемое при
других обстоятельствах событие, например удар в колокол (в опытах Пав-
лова с собаками ) или белая крыса ( в экспериментах Уотсона с маленьким
Альбертом ), было изначально нейтральными стимулом ( НС), так как не
вызывало определенной целевой рефлексивной реакции. При этом они за-
метили, что другой сигнал окружающей среды, такой как мясной порошок
или громкий звук соответственно, действовал в качестве безусловного
стимула ( БС ) и вызывал рефлексивное слюноотделение или реакцию зами-
рания и плача, что является безусловной реакцией ( БР ). Когда НС, такой
как удар в колокол или белая крыса, объединяют с БС постоянно и продол-
жительно ( близко по времени ), тогда НС может стать условным стимулом
( УС ), в присутствии которого возникает условная реакция ( УР). Иными
словами, постоянное возникновение НС ( колокольчик /белая крыса ) в паре
с БС ( мясной порошок / громкий звук ) может, в конце концов, привести
к тому, что звук колокольчика или белая крыса обретет свойства условного
стимула (УС ) и УР ( слюноотделение/ плач ) будет возникать в присутствии
УС ( колокольчика /белой крысы ) даже при отсутствии БС (мясного порош-
ка / громкого звука ).
Эта классическая модель обусловливания выражает натуралистический
подход, в котором описывается появление приобретенных условных ре-
акций и то, как определенный жизненный опыт может непосредственно
обусловливать физиологические реакции, связанные с тревогой, депрес-
сией, гневом и сексуальными отклонениями. Этот переход от базовых
к прикладным исследованиям привел к таким мерам психотерапевтическо-
го воздействия, как экспозиция “ in vivo” и работа по моделированию Мэри
Кавер Джонс [ Jones, 1924] , применение прогрессивной мышечной релакса-

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 47

ции Эдмунда Джейкобсона [Jacobson, 1929] и другие клинические открытия
таких пионеров, как Орвал Хобарт Моурер [ Mowrer, 1950], Джозеф Вольпе
[ Wolpe, 1958] и Арнольд Лазаурус [ Lazarus, 1973]. Основная идея контроб-
условливания и экспозиционного лечения заключалась в том, что врач по-
стоянно представляет УС либо при отсутствии БС, либо вызывая противо-
положные рефлекторные реакции для уменьшения или полного исчезно-
вения связи между УС и УР. Первая волна была успешной в продвижении
научно обоснованных психотерапевтических техник лечения. Она также
смогла пошатнуть позиции бездоказательных менталистических теорий ,
доминировавших в ту эпоху. Успех первой волны развития поведенческой
теории был впечатляющим, так как экспериментально подтвержденная
поведенческая теория стала источником проверяемых гипотез и техник,
действенных при лечении многих поведенческих проблем.
Работы по классическому обусловливанию развили ученые-бихевиори-
сты третьей волны [например, Forsyth, Palav, and Duff, 1999], а действенные
техники первой волны по-прежнему, несомненно, играют важную роль
в современной поведенческой терапии. Эти концепции часто имеют кри-
тическое значение в соответствующем лечении клиентов психотерапевта
и органично вписываются в комплекс мер ACT. Фактически Тухиг, Хейс и
Масуда продемонстрировали важную роль экспозиционной терапии в под-
ходах второй и третьей волн [ Twohig, Hayes, and Masuda, 2006]. Но чаще все-
го клиентов обратиться за помощью заставляют проблемы, основную роль
в которых играют такие не поддающиеся непосредственному наблюдению яв-
ления, как мысли и чувства, поэтому основной фокус внимания первой вол-
ны на внешнем и оперантно обусловливаемом целевом поведении, а также
недостаточное внимание к человеческой речи и процессу высшего познания
привели к относительной узости взглядов, оттолкнувшей многих из тех, кто
интересовался более обширными концепциями [ Hayes, 2004].

Сложности первой волны

Фундаментальные исследования ранней поведенческой терапии были
связаны с прикладными техниками. Но большая часть их успеха была свя -
зана с работой с детьми, людьми с отклонениями в развитии и с клини -
ческими проблемами непосредственного обусловливания, например спец-
ифическими фобиями [ Yates, 1970]. Хейс и Хейс сделали предположение,
что ранний успех первой волны мог быть связан с тем, что “ только с этой
частью населения можно свести к минимуму острые проблемы вербально -
го поведения. Но этого нельзя сделать с « невротиками » ” [ Hayes, and Hayes,

48 Глава 2
1989 ] . Эти “ невротики ” также испытывают условные эмоциональные реак -
ции, связанные с тревожностью, депрессией, гневом и сексуальными рас-
стройствами, но работа с этими проблемами особенно сложна, потому что
они могли возникнуть без непосредственного обусловливания, когда мож-
но непосредственно указать на УС и УР, а генерализированных стимулов
может быть недостаточно для объяснения происхождения индивидуаль-
ных клинических проблем. Эти проблемы могли быть смоделированы или
выучены вербально без прямого обусловливания. Иными словами , взрос-
лые с вербальными способностями и без специфического опыта обуслов-
ливания, вызванного средой, представляли совершенно иную проблему
для клиницистов первой волны.
В дополнение к этому люди, страдающие от проблем, с которыми часто
обращаются к психотерапевту, жалуются не только на психологическую
реакцию, но и на то, что они избегают ситуаций, которые провоцируют
эту реакцию, и одна только мысль или упоминание о проблеме вызывает
негативную реакцию. Человеческий язык значительно усложняет непо-
средственное негативное обусловливание. Как постоянно упоминается в
источниках ACT, крыса не будет избегать сообщать о негативном событии.
Но человеческие существа не только иногда избегают сообщать об этом,
но и могут повторно пережить эмоциональный опыт во время общения
( глава 4 ).
Кроме того, бихевиористские терапевтические подходы первой волны
не затрагивали другие острые вопросы, такие как отсутствие у человека
функционального репертуара явного поведения, имеющего значение в дан-
ном социальном контексте, например умения общаться или уверенности в
себе. Цели наших клиентов редко сводятся только к работе с неприятными
психическими переживаниями; они также хотят научиться по-новому от -
носиться к происходящему. Способы воздействия ранних бихевиористов,
основанные на работе с прямым обусловливанием, не могли в полной мере
помочь с этим обширным перечнем психотерапевтических проблем.
К недостаткам первой волны можно также отнести то, что вопросы о
языковых способностях и высшем познании остались без ответов или от -
веты на них были неудовлетворительными. На этом этапе не хватало ин -
тегрированного представления о “ разуме”, также существовали философ -
ские проблемы, возникшие в метафизическом и методологическом бихе-
виоризме ( для более детального изучения этого вопроса см. книгу Хейса,
1988 [ Hayes, 1988] ). И после подъема начался спад, который, если пожелае-
те, запустил вторую волну.

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 49

Вторая волна развития поведенческой терапии
Вторая волна развития поведенческой терапии стала исходной точкой
двух усовершенствований: оперантной психологии и когнитивной тера -
пии. Между прочим, Хейс предположил, что первую и вторую волны пове-
денческой терапии разделяет соответственно применение классического и
оперантного обусловливаний [ Hayes, 1988] , но Эйферт и Форсайт выска-
зали предположение, что первая волна заключалась в обусловливании как
таковом, а вторая волна стала началом когнитивной революции [ Eifert, and
Forsyth, 2005]. Недостатки классической теории обусловливания проложи -
ли путь как оперантному обусловливанию, так и включению когнитивных
методов, так что оба этих явления описаны здесь, во второй волне.
Оперантная психология развилась на основе фундаментальной работы
Скиннера о принципах подкрепления. Трехкомпонентную оперантную пси -
хологию часто называют ABC- моделью, которая включает предшествующие
факторы, поведение и последствия. Данная модель значительно отличается
от когнитивной ABC- модели, которую мы рассмотрим далее в этой главе.
На самом деле модель предшествующих факторов, поведения и последствий
несколько упрощена. Более основательный поведенческий анализ включает
четырехфакторную ситуационную модель: мотивационные операции, дис-
криминативные стимулы, реакцию и последующее стимулирующее событие.
В данной модели утверждается, что при наличии определенной мотивацион-
ной предпосылки ( МП ) , которую коротко можно описать как состояние де-
привации или насыщения индивида, и при наличии определенных дискрими-
нативных стимулов ( Сд ) в окружающей среде ( глава 3) индивид будет демон -
стрировать определенную реакцию (Р), за которой следует стимулирующее
событие ( С**). ( Далее будет дано краткое пояснение выбора аббревиатур.)
Последствия, вызванные реакцией, могут увеличить вероятность данного по-
ведения, и этот процесс называется подкреплением ( п ). Последствия, вызван-
ные реакцией, могут снизить вероятность повторения подобного поведения,
и тогда этот процесс называется наказанием ( н ). В результате данного пове-
дения могут дополнительно возникать определенные стимулы, и тогда эти
положительные последствия ( + ) также могут убирать определенные стиму-
лы, и в этом случае это будут отрицательные последствия ( ).
”

Положительное подкрепление. Например, когда мальчик голоден

( МП ), то в присутствии опекуна ( Сд ) вполне вероятно, что его реакцией
( Р ) будут слова “ Я хочу есть”. Если после этого он получит еду, то данное

50 Глава 2
следствие увеличивает вероятность такой же реакции в присутствии опе-
куна и в состоянии голода в будущем. Таким образом, поведение, при ко-
тором ребенок говорит: “ Я хочу есть ”, получило позитивное подкрепление.
Появился дополнительный стимул ( еда ), а значит, это позитивное след-
ствие, и полученная пища увеличивает вероятность подобного поведения
в схожем контексте, что может считаться следствием подкрепления. Если
выразить данную ситуацию кратко в терминах поведенческого анализа, то
реакция вызвала стимул, который стал позитивным подкреплением ( Ср+ ).
МП и Сд возникли одновременно до реакции. Точка в сокращенной диа -
грамме ниже отражает функцию вероятности; дискриминативный стимул
не всегда приводит к определенной реакции , поэтому в данном случае мы
не изображаем тарелочку. В противоположность этому реакция всегда
имеет последствия того или иного типа, поэтому между символами реак -
ции и последствии нарисована стрелочка.

МП
СД * Р
^ СР
+

Отрицательное подкрепление. Отрицательное подкрепление возни-

кает, когда стимул исчезает, и его исчезновение усиливает вероятность
предшествовавшего поведения. Типичный пример представляет женщина,
у которой зуд. При наличии раздражения на коже ( Сд ) реакция царапа-
ния этого участка кожи ногтями ( Р ) может привести к устранению данно-
го стимула. Иными словами , зуд прекратится, что и будет отрицательным
подкреплением ( Ср~ ) данной реакции при повторном зуде.
Положительное наказание. “ Положительное наказание ” и “отрица-
тельное наказание” — это также термины, обозначающие последствия по-
—
ведения. Положительное наказание это наличие стимула в окружающей
среде, который снижает вероятность реакции, предшествовавшей данным
последствиям. Девочка видит электрическую розетку ( Сд) и засовывает в
нее палец ( Р ). Девочка получает удар током. Если удар током снижает веро-
ятность того, что она снова будет засовывать пальцы в розетки на стенах в
будущем, то поведение получило положительное наказание ( Сн + ).
Отрицательное наказание. Отрицательное наказание —
это устране-
ние в результате реакции стимула в окружающей среде, что снижает ве-
роятность возникновения подобной реакции в будущем. Типичный при-

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 51

мер — наказание подростка. В присутствии своих родителей ( Сд ) сын
сделал неприличный жест пальцами ( Р ), за чем последовало отбирание
ключей от машины и ограничение возможности ездить на ней. Если он не
будет больше делать этот жест в присутствии родителей, значит, его пове-
дение получило отрицательное наказание ( Сн ). “

Угасание. В дополнение к вышесказанному для клиницистов важно об-

ратить внимание на то, что даже если определенные реакции всегда полу-
чали подкрепление, иногда подкрепление становится недоступным. Когда
возникает подобная ситуация, мы не можем сказать, что поведение полу-
чило подкрепление или наказание. В этом случае отсутствие дальнейшего
подкрепления называется угасанием и представляет собой отдельный по -
веденческий феномен. Во-первых, когда реакция, которая ранее получала
подкрепление, перестает его получать, часто вначале наблюдается повы-
шение частоты возникновения данной реакции, которое затем сопрово-
ждается снижением частоты этой реакции. Например, представьте, что во
время обеденного перерыва вам захотелось газировки ( МП ). Вы идете к
автомату с газированной водой ( Сд), бросаете в него монету, нажимаете на
кнопку ( Р ) и получаете бутылку с газировкой ( Ср+ ). Все это поведение под -
крепляется наличием бутылки с газированной водой. Что случится, если
автомат сломается и при нажатии на кнопку вы не получите подкрепле-
ния ? Большинство людей будут вновь и вновь нажимать на кнопку и , воз-
можно, даже увеличат интенсивность реакции. Это называется “угасатель-
ное обострение”. Оно может даже вызывать определенную обусловленную
эмоциональную реакцию ( например, злость, или выброс адреналина из
надпочечников ). Но если автомат не дает подкрепления , в конце концов,
реакция прекратится и индивид уйдет прочь. Это пример того, что случа -
ется, когда реакция “угасает ”. Данное явление часто обозначается как ( Су ).
Клиницистам также важно понять, что происходит, если во время угаса-
тельного обострения реакция получает подкрепление. Предположим, что,
когда вы с остервенением нажимаете на кнопку и трясете автомат, вы по-
лучаете свою бутылку с газировкой. Подумайте, как вы можете поступить
в следующий раз. Так как в предыдущий раз более интенсивная реакция во
время “угасательного обострения ” получила подкрепление, то в следующий
раз, когда возникнет подобная ситуация, вашей первой реакцией может
стать неоднократная яростная атака на автомат с газировкой. Более клини-
чески релевантный пример угасательного подкрепления мы можем увидеть
в детских вспышках гнева, а также при усилении парасуицидальных наклон-
ностей клиента со множественными проблемами. В обоих случаях индивид

52 Глава 2
добивается внимания в качестве подкрепления своего поведения ( гнев/ при-
чинение себе ущерба), а когда он она больше не получает ‘‘желаемого” вни-
мания, то частота и интенсивность этого поведения усиливаются. Опекун
иногда хочет прекратить угасательное обострение до того, как оно “выйдет
из- под контроля”, и дает ребенку желаемое из-за более интенсивной реак-
ции. Насколько более сильным будет гнев или проявление парасуицидаль-
ных наклонностей в следующий раз, когда индивид “захочет” внимания ?
Размышления о терминологии бихевиоризма. Читателям, которым не
знакома оперантная терминология, важно принять во внимания два фак-
тора. Во- первых, ученые-бихевиористы, возможно, выбрали не лучшие тер-
мины: “подкрепление”, “наказание”, “ отрицательное” и “положительное”.
Все эти слова имеют множественные коннотации. В поведенческой терми-
нологии “положительный” не означает хороший или теплый и пушистый,
а “ отрицательный ” не значит плохой. Представьте, например, мальчика, ко-
торому не хватает внимания отца ( МП ) и который видит, как тот смотрит
телевизор, а рядом на столе лежит пульт ( Сд ). Он берет пульт и переключает
канал ( Р ). В результате получает сильную оплеуху от отца. Для кого-то опле-
уха может показаться наказанием, и, возможно, отец так и предполагал. Но
для некоторых детей, лишенных внимания, подобное взаимодействие мо-
жет только усилить непослушание. В результате, если мальчик продолжит
переключать каналы и демонстрировать прочие признаки непослушания с
целью привлечь внимание отца, то данная оплеуха на самом деле стала поло-
жительным подкреплением. В терминах поведенческого анализа мы описы-
ваем функцию поведения — и поведение функционирует эффективно с точ -
ки зрения привлечения внимания отца, даже если это внимание заключается
—
в оплеухе, а не ценностные или другие сленговые понятия, которые свя-
заны с этим событием. В общепринятом смысле нет ничего положительного
или подкрепляющего в том, что ребенок не слушается отца, который, в свою
очередь, бьет ребенка. Но, говоря языком бихевиористов, так как вероят-
ность частоты данной реакции в результате оплеухи увеличилась, данную
ситуацию правильно будет называть положительным подкреплением.
Вспомните также, что в поведенческой терминологии “ наказание” опи -
сывает ситуацию, когда последствия реакции снижают вероятность ее по-
вторения. Например, заключение в тюрьму может и не быть наказанием,
если не влияет на вероятность повторения поведения, которое привело
к заключению в тюрьму. Учитывая частоту рецидивов для некоторых типов
преступлений и для некоторых типов личностей, в терминах бихевиориз-

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 53

ма время, проведенное в тюрьме, не является наказанием. Трепка также
может быть или не быть наказанием. Для кого-то порка может снизить
вероятность поведения , предшествовавшего ей ( например, когда ребенок
говорит маме неправду). Однако в определенных ситуациях для некоторых
индивидов порка может увеличить вероятность повторения поведения, ей
предшествовавшего ( например, одинокий мужчина, который платит “го-
споже” и говорит: “ Еще раз, пожалуйста” ). В случае с этим мужчиной, ког-
да он поворачивается к госпоже и говорит: “ Еще раз, пожалуйста ”, порка и
в самом деле увеличивает вероятность его поведения!
—
Второе это обширная литература о фундаментальных принципах бихе-
виоризма. Кроме довольно простого описания последствий, поведенческий
анализ включает обсуждения графиков подкрепления, детали законов по-
ведения ( закон соответствия, закон эффекта ), влияние депривации, подчи-
нение поведения правилам, разные способы измерения степени реакции. И
это всего лишь немногие из целого комплекса факторов, влияющих на пове-
дение человека. Это основы, которые помогут разобраться в этих терминах
при чтении данной книги, и мы призываем АСТ-терапевтов ознакомиться
с основными принципами бихевиоризма и описанием действий человека,
чтобы иметь возможность применять это с пользой во время психотерапии.
Оперантная психология в клинической работе. Значительное количе-
ство исследований фундаментальных принципов оперантного обусловли -
вания привело к экологическим методам второй волны. Огден Линдсли,
человек, известный тем, что в 1954 году придумал фразу “поведенческая
терапия ” [Calkin, 2005] , показал, что индивиды с психиатрическим рас-
стройствами могут обучиться репертуару функционального поведения
при помощи управления разными стимулами [ Lindsley; 1956, 1963; Skinner;
Solomon, and Lindsley.; 1954]. Теодоро Айллан и Натан Азрин в своих ис-
следованиях экономики токена и ситуационного подхода придерживались
рамок оперантной психологии [ Ayllon, 1963; Ayllon, and Azrin, 1964, 1968;
Azrin, and Nunny 1973]. Движение прикладного анализа поведения возник -
ло на основе этих первых работ ранних исследователей, которые проде-
монстрировали, что четырехфакторный анализ оперантной психологии
применим для многих явных поведенческих проблем [Cooper, Heron, and
Heward, 1987] . Эти методы применимы и при концептуализации случаев
в ACT, в особенности в отношении проактивности, что мы обсудим де-
тально в главах 8 и 15.

54 Глава 2
 Когнитивная революция: основные принципы
и применения
Более популярная часть второй волны — возникновение когнитивной
терапии. В 1958 году Альберт Эллис впервые предложил когнитивные ме-
тоды воздействия в психотерапии, исходя из предположения, что клиенту
можно помочь справиться с его проблемами, обучив иным способам мыш -
ления. Теория Эллиса, которая сейчас называется рационально-эмоцио-
нальной поведенческой терапией ( РЭПТ), базируется на предположении ,
что при наличии у клиента иррациональных верований о происходящем в
его жизни он с большей вероятностью будет испытывать негативные эмо -
ции или демонстрировать дисфункциональное поведение. И если у клиен-
та получится заменить иррациональные верования более рациональными
представлениями, он сможет вести себя в соответствии с достижением
желаемого и испытывать меньше отрицательных эмоций, сталкиваясь с
трудностями. Аарон Бек также предложил данный тип клинического вме-
шательства в начале 1960 -х годов, исходя из предположения, что индивиды
часто испытывают эмоциональные страдания из- за когнитивного искаже-
ния способов интерпретации окружающего мира, будущего и самих себя
[ Веску 1963; Becky Rush, Shaw; and Emeryy 1979].
Когнитивная модель. По стечению обстоятельств эту часть второй вол-
ны также можно обсуждать в рамках модели АВС. И хотя в разных направ-
лениях когнитивной терапии может использоваться различная термино-
логия, достигнут общий консенсус относительно того, что в окружающей
среде возникают активирующие события (A ; [ Ellisy 1975] ) или актуальные
события (A ; [ Beck , Rush, Shaw, and Emery, 1979 ] ). Эти события могут быть
внешними или внутренними. При наличии А у индивида возникают опре-
деленные интерпретации или верования ( В) относительно А. Когда эти
верования ( В) относительно А иррациональны или ложны, это приводит
к негативным или нездоровым следствиям ( С). Пионеры когнитивной те-
рапии считали, что терапия должна основываться на рациональных фило -
софских взглядах, и оба ( и Бек, и Эллис) цитировали Эпиктета ( 55-138),
чтобы продемонстрировать истоки рационального подхода: “ Человек
страдает не от вещей, а от своего отношения к ним”. Философские истоки
данного подхода также можно проследить в следующих цитатах, которые
часто приводятся при обсуждении когнитивной терапии.

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 55

 — —
Вселенная это трансформация; наша жизнь это то, что де-
лают наши мысли.
Марк Аврелий (121-180 )
Нет ничего ни плохого, ни хорошего в этом мире. Есть только
наше отношение к чему- либо.
Шекспир (1564-1616)
“Исправление неправильных представлении \ Арнольд Лазаурус, чьи ра-
боты относятся также и к первой волне, во время когнитивной револю-
ции предположил, что “всю массу психотерапевтических усилий можно
считать центрированной вокруг исправления неправильных представле-
ний” [ Lazarus, 1972]. Данное “ исправление неправильных представлений ”
составляет основу влияния когнитивной революции. Независимо от того,
обсуждаются ли негативные мысли вербально или их реальные проявле-
ния тестируются экспериментально, главная идея заключается в том, что -
бы заменить ложные или иррациональные когниции альтернативными бо -
лее работоспособными когнициями.
В когнитивном подходе Бека и коллег терапевт описывает, как мышле-
ние влияет на чувства, исходя из предположения, что у индивида с когни -
тивным искажением (например, неточным представлением о себе, других
или мире) с большой долей вероятности возникают негативные эмоции.
В данном подходе утверждается, что исправление когнитивных искажений
при помощи проверки реальностью или техник реатрибуции приведет к
улучшению клинического результата. Например, в когнитивной терапии
депрессии [ Beck , Rush, Shaw, and Emery, 1979 ] авторы приводят пример
краткого взаимодействия офисного сотрудника с медсестрой , в котором
последняя говорит: “ Ненавижу медицинские записи ” и грубо его обслужи -
вает. В соответствии с примером офисный сотрудник сообщает, что чув-
ствовал грусть, одиночество и немного злость. Когда его попросили запи -
сать когнитивные ассоциации, связанные с этими переживаниями, то он
написал: “ Я ей не нравлюсь ”. Когнитивный терапевт берет эту когницию
и показывает, что клиент персонализирует и делает произвольные выво -
ды о взаимодействии. Затем когнитивный терапевт пробует исправить это
когнитивное искажение при помощи проверки реальностью и реатрибу-
ции. Когда терапевт и клиент рассмотрят другие интерпретации, офис-
ный сотрудник может понять, что медсестра может быть просто в целом
несчастной или что ее ненависть к медицинским записям не равнозначна
ненависти к людям, о которых приходиться делать медицинские записи.

56 Глава 2
Офисный сотрудник сможет скорректировать свое искажение, если пой-
мет, что медсестра может испытывать стресс на работе или что подобное
отношение глупо, так как медицинские записи важны для работы врачей.
В когнитивной терапии делается предположение, что изменение подобно-
го типа искаженных мыслей при помощи тестирования их адекватности
или при помощи замены их на новые и более “ точные” ( те, которые “не
искажены ” ) приведет к улучшению клинических результатов. И подобные
терапевтические усилия представляют собой мощное воздействие, так как
в двойных слепых исследованиях когнитивная терапия показала такую
же эффективность при лечении депрессии [ Casacalenda, Perry; and Looper,
2002] , как и психиатрическое медицинское лечение, а также показала по -
зитивные результаты лечения нескольких других клинических проблем
[ Nathan, and Gorman, 2002].
В рационально-эмоциональном поведенческом терапевтическом под-
ходе Эллиса терапевт также описывает, как мышление влияет на чувства,
а также то, что иррациональные верования ( например, ригидные, нело -
гичные, дезадаптивные и неточные представления о себе, окружающих
или мире в целом ) с большой долей вероятности приведут к негативным
эмоциям. В данном подходе когнитивной терапии утверждается, что за-
мена этих иррациональных верований или когнитивных искажений при
помощи обсуждения или экспериментальных техник приведет к улуч-
шению клинической картины. В Рационалъно -эмотивной психотерапии:
когнитивно-бихевиоралъный подход [ Waleny DiGiuseppe, and Drydeny 1992]
авторы приводят пример мужчины, который испытывает вину за то, что
накричал на свою дочь посреди ночи, когда та проснулась и звала маму.
В диалоге между клиентом и терапевтом показано, что клиент говорит:
“ Я зашел туда и начал ее трясти и кричать на нее: « Прекрати это, прекрати
это, прекрати это...» Я не мог это вынести” [ многоточие взято из источни -
ка ]. Терапевт РЭПТ обращает внимание на слова клиента, что он “ не мог
вынести ” плач дочери и решил проверить, является ли это иррациональ-
ным утверждением, при помощи следующих вопросов.

Терапевт. Вы смогли это вынести ?

Пациент. Да, я это пережил. Но мне это не понравилось.
Терапевт. Вы правы , вам это не понравилось. Но все же вы не умерили от
этого, правда ?
Пациент. ( Неразборчивое бормотание. )

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 57

Терапевт. Хорошо. Видите, что вы сделали иррациональное утвержде-
ние ? “ Я не вынесу этого” Или иными словами, “ Она не должна
так со мной поступать ”. И это спровоцировало иррациональ-
ный гнев...
Пациент. ...Иногда я говорю сам себе, что не могу что-то вынести. По-
лагаю, что вы хотите сказать, что когда я так говорю, то тем
самым усиливаю свой гнев?
Терапевт. Точно. Вы все правильно поняли! Вы именно тот, кто... вы ав -
тор собственных чувств.
РЭПТ-терапевт собирается показать клиенту, что его собственное мыш-
ление провоцирует иррациональный гнев из- за плача дочери посреди ночи.
В подходе РЭПТ предлагается обсудить мысль “ Я не могу этого вынести”,
а затем понаблюдать за вербализацией примеров ситуаций, которые кли -
ент “ не может вынести”, и заменить иррациональное верование утвержде-
нием “Мне может это не нравиться , но я вполне способен это пережить”.
Оба вышеупомянутых когнитивных подхода также включают способы
вмешательства, характерные для первой волны, такие как экспозиция и об -
учение навыкам, отсюда и происходит название когнитивно- поведенческая
терапия ( КПТ). Пионеры второй волны призывали терапевтов придержи-
ваться определенной структуры и директивного подхода во время сессий,
а также включать домашние задания на протяжении недели для поддер-
жания результатов, полученных в результате клинической работы. Так как
167 часов в неделю клиент проводит не с терапевтом, практики КПТ также
поощряют клиентов вести дневник и записывать в нем свои мысли для бо-
лее успешной реатрибуции и оспаривания негативных мыслей.
Эти основные принципы когнитивной терапии хорошо согласуются с
традиционной кабинетной психотерапией, потому что она проводится в
рамках общения. И пионеры второй волны признавали важность интегра -
ции подходов первой волны и оперантной психологии с этими методами
когнитивной терапии, и когнитивно- поведенческая терапия начала актив -
но развиваться благодаря исследованиям, которые демонстрировали эф -
фективность этих методов в лечении несчетного числа клинических про-
блем. С эмпирической поддержкой научных исследований и финансовой
поддержкой системы здравоохранения методы КПТ получили признание
в качестве мощного и эффективного психотерапевтического средства.

58 Глава 2
 Сложности второй волны
Вторая волна, безусловно, отличалась открытиями и последующим при -
менением психотерапевтических методов в рамках доказательной тради -
ции в системе здравоохранения. Но несмотря на мощные позиции КПТ,
у нее также есть слабые места в теории и на практике.
Теория и практика: разошлись, как в море корабли? Несмотря на пози -
тивные результаты исследований, развитие методов воздействия КПТ про -
исходило не на основе исследований или выявленных научных принципов;
лечение по- прежнему проводилось на основе гипотетических заключений
когнитивной медитативной теории. Этот значительный отход от традиций
первой волны замедлил развитие психологии в качестве естественной нау-
ки. Нам следует учитывать, что КПТ внесла значительный вклад в лечение
многих расстройств при помощи концептуализации изменения когнитив-
ных схем и оспаривания иррациональных верований , но мы также долж -
ны признать, что “ схемы ” и “верования ” не получили достаточно точного
определения и точности их измерения не уделялось достаточно внимания.
Результаты многочисленных исследований подтверждают действенность и
эффективность КПТ, но у нас все же остается повод для беспокойства из- за
того, что базовые теоретические принципы, которые служили обоснова -
нием терапии, не получили достаточно полного описания для того, чтобы
их можно было измерить и легко проверить при помощи исследований.
Когнитивная терапия во многом расходится с когнитивной наукой.
В лучшем случае, их пути пересекаются время от времени. Такие термины,
как “ иррациональные мысли ”, “излишняя генерализация ” и “ черно-белое
мышление” часто встречаются во время обсуждений на сессиях КТП , но
едва ли вы найдете их в литературе по когнитивной науке. Подобные меры
воздействия КПТ — когнитивные, поскольку относятся к мышлению, но
они не базируются на фундаменте когнитивизма [ Hayes, et al., 2006]. Меры
терапевтического воздействия разрабатывались по принципу “ снизу
вверх”, а не “ сверху вниз ”. Может возникнуть вопрос “ Почему это плохо? ”
Проблема в том, что в исследованиях не показывается, что основные стра-
тегии изменения поведения человека в КТП являются важной составляю -
щей протокола лечения данного подхода. Добсон и Катри в своей статье
“ Когнитивная терапия: взгляд в прошлое, взгляд в будущее” [ Dobson, and
Khatri, 2000] делают ретроспективный обзор фундаментальных принципов
КТП вплоть до 1950-х годов. Но даже с учетом более чем 50-летней исто-
рии развития, когда авторов спросили “ Какие эффективные составляющие

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 59

входят в КПТ? ” они были вынуждены сказать: “ В настоящее время у нас
нет ответа на этот вопрос”. Далее они продолжили обзор литературы по
лечению депрессии и отметили, что “ методы поведенческой терапии были
настолько же действенны в лечении депрессии, как и любые другие когни -
тивные параметры; не было никакой дополнительной пользы от когнитив-
ных способов лечения в когнитивной терапии ” Лонгмор и Уоллер в своем
метаанализе [ Longmore, and Worrell 2007] приводят обзор исследований по
когнитивной терапии и предполагают, что “ роль когнитивных изменений в
причинно-следственной связи симптоматических улучшений посредством
КТП имеет слабую эмпирическую поддержку”.
В некотором роде когнитивную теорию можно рассматривать как ра-
боты теоретиков-флогистонов XVIII столетия. Теория флогистона объ-
ясняла принцип действия огня и его состав. В этой теории обсуждалась
сущность огня, исходя из предположения, что структура любого предмета
содержит определенные элементы , такие как флогистон, активация кото -
рых приводит к воспламенению. К сожалению, данная модель не получила
подтверждения, так как последующие исследования показали, что огонь
возникает в результате объединения кислорода, тепла и топлива. Для кра -
ткости объяснения будет достаточно сказать, что “флогистон” не относит-
ся к химическому составу древесины или бензина, данный термин имел
пояснительную функцию. Но важно учитывать, что даже самые яростные
сторонники ошибочной теории флогистона вполне успешно разводили
огонь. Эти теоретики могли зажечь себе трубку, вскипятить воду в чайни -
ке и даже устроить фейерверк, хотя все это происходило несмотря на от-
сутствие флогистона. Теория может быть построена вокруг некорректных
или гипотетических принципов, и все же результаты поведения теоретика,
руководствующегося этой теорией, могут быть успешными. Исследования
показывают, что в КПТ достигнуты значительные результаты при лечении
определенной части населения, но набор гипотетических предположений ,
описывающих происходящее в данной терапии, все так же представляет
повод для беспокойства.
Люди, не поддающиеся лечению, возможно, требуют иного подхода.
Несмотря на то, что в литературе по КТП приводятся данные о значитель-
ном ее эффекте для определенных частей населения, остаются те, кому дан-
ный подход не помогает, но могут помочь другие подходы. В совместной
программе изучения подходов лечения депрессии [ Elkin, et al., 1989] Наци -
онального института психического здоровья ( National Institute of Mental

60 Глава 2
Health — NIMH ) была поставлена сложнейшая задача сравнения когнитив-
ной терапии с психофармакологией и плацебо в большой выборке. Спустя
16 недель лечения как когнитивная терапия , так и психофармакология по-
казали положительную динамику примерно в 58% случаев. Для нас как вра-
чей и клиницистов действительно важно и поучительно отметить, что при-
мерно 42% респондентов не показали значительного улучшения состояния.
КТП помогает справиться с депрессией, но все же КТП -терапевты постав -
лены перед тем сложным фактом, что они далеко не всегда могут добиться
успеха с помощью данного подхода.
Альтернативные взгляды на программу преобразований второй вол-
ны. Еще одна серьезная проблема второй волны заключалась в том, что эм-
пирическая литература не позволяет прогнозировать развитие когниций.
Например “остановка мыслей” предполагалась в качестве лечения в некото-
рых ранних подходах когнитивной терапии [ Foa, Davidson, and Frances, 1999;
Hackman, and McLean, 1975] , а также в качестве популярного способа само-
помощи [ Davis, Eshelman, and McKay, 2000; www.WebMD.com; www.coping.
com].Кажется, чтотехникаостановкимыслейбазируетсянамеханистическом
принципе устранения проблемных частей системы. ( Читайте приведенный
ниже раздел “Механицизм ”, чтобы получить более полное представление
о механицизме в психологии.) Техники остановки мыслей используются
для отвлечения клиента от нежелательных навязчивых мыслей внутренним
криком стоп и /или щелчком резинкой, которая надета на запястье. Пред-
положительно при таком подходе индивид наказывает себя за навязчивые
мысли, хотя прекращение мышления в некоторых источниках по КПТ счи -
тается слабой мерой воздействия [ например, Steketee , 1993]. К тому же в
эмпирической литературе высказывается предположение, что подавление
мыслей не только неэффективно, но даже вызывает обратный эффект, а это
означает, что на самом деле частота возникновения нежелательных мыслей
только увеличивается. Вегнер, Шнидер, Картнер и Уайт [ Wegner, Schnieder,
Carter, and White, 1987] показали, что “ подавление мыслей оказывает пара-
доксальный эффект в качестве стратегии самоконтроля, возможно, даже
приводя к одержимости... то есть действует совсем наоборот”. Исследова-
ния показывает, что данный подход не просто неэффективен в долгосроч-
ной перспективе [ Beevers, Wenzlaff, Hayes, and Scott, 1999]; при попытках
подавить определенные мысли в определенном настроении данная мысль
с большой вероятностью вновь возникнет в этом настроении [ Wenzlaff,
Wegner, and Klein, 1991 ]. Итак , если попытки избежать мыслей не работают
так, как задумано, то что может происходить при попытке изменить мысли ?

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 61

 Возьмем, к примеру, фразу “ Яблоко падает недалеко от яблони ”. Попро -
буйте продолжить выражение и заполнить пропуск в конце следующей
строки.
Яблоко падает недалеко от .
Скорее всего, вы скажете “яблони”. Но в этот раз попробуйте не гово-
рить “ яблони ”. Измените часть этой фразы, которую вы столько раз слыша-
ли. Не говорите в этот раз “яблони ”: “ Яблоко падает недалеко от ”.
У вас получилось? Что вы сказали и почему вы сказали именно это? Мно-
гие люди по-прежнему слышат у себя в голове “ яблони ”. Но даже если у вас
получилось сказать что-то совершенно другое ( например, “ели ”, “ тележки
или “ телефонной будки”), вы выбрали это слово, потому что это была не
“ яблоня”. Методы когнитивной реструктуризации все равно могут вызы-
вать к жизни мысли, от которых вы пытаетесь избавиться.
Проблема подхода когнитивной реструктуризации заключается в том,
что клиент все так же продолжает контактировать с проблемными стиму-
лами в попытке изменить нежелательные мысли. При лечении чрезмерно-
го гнева, вызванного конкуренцией, терапевт РЭПТ может заметить, что
клиент говорит что-то вроде “ Я должен победить”, и назвать эту фразу ир-
рациональной. Она может быть иррациональной не только из-за того, что
не отражает реальность, но также и из-за того, что у некоторых клиентов
она может привести к дезадаптивному поведению и негативным эмоциям.
Вкратце, в РЭПТ предлагается заменить “должен ” чем- то более рациональ-
ным, например “хотел бы ”. Психотерапевт может даже убедить клиента, что
тот “ долженствует”, что будет иметь эффект легкого наказания за реакцию
“ должен ”. Но если вспомнить все вышеупомянутые литературные источ -
ники о подавлении мыслей, то стоит задуматься о том, можно ли изменить
поведение, частично изменив мышление. Учитывая все, что мы знаем об
откате, можно ли действительно остановить “ долженствование” в разгар
соответствующего настроения ? Может ли использование фразы “ хотел бы ”
в качестве рациональной замены надежно укорениться вместо “ должен ” ?
Конечно же, мы не хотим сказать, что открытия РЭПТ не работают, но,
возможно, ее эффективность исходит из других мер воздействия , напри -
мер из экспозиционной терапии или домашних заданий по поведению. На
возникновение третьей волны поведенческой терапии частично повлияли
дебаты относительно эффективности когнитивной реатрибуции, которые
проложили путь к скорее “ обращению внимания ” на “наличие” определен -
ных мыслей в терапии, чем к изменению их содержания.

62 Глава 2
Третья волна поведенческой терапии
Последние исследования языка и процесса высшего познания [ Hayesy
Barnes- Holmes , et al., 2001], а также работа по интеграции других подходов
оказали значительное влияние на развитие третьей волны поведенческой
терапии. Новую эру поведенческой терапии ознаменовало возникновение
таких практических способов применения терапии, как функциональная
аналитическая психотерапия ( ФАП [ Kohlenberg, R. /., and Tsai , 1991] ), ди -
алектическая поведенческая терапия ( ДПТ [ Linehan, 1993] ), когнитивная
терапия на основе осознанности ( KTHOO [ Segal , Williams , and Teasdale ,
2002] ), функционально усиленная поведенческая терапия [ Kohlenberg, R. /.,
Kanter, Bolling, Parker, and Tsai, 2002] и поведенческая активация [ Martell,
Addis, and Jacobson, 2001] среди прочих [ Borkovec , and Roemer, 1994; Jacobson,
N. S ., and Christensen, 1996; Marlatt , 2002]. Осознанность, принятие, диалек-
тика, духовность и постоянная работа над терапевтическими отношения-
ми начали играть все большую роль в клинической практике терапевтов
при разных подходах.
Поведенческая терапия третьей волны по-прежнему остается поведен-
ческой терапией. Если вспомнить определения Айзенка и Йейтса, при-
веденные ранее в этой главе, поведенческая терапия все так же является
научным подходом, который развивается через применение на практике.
Мы не хотим предположить, что ACT и ее спутники третьей волны луч-
ше или эффективнее терапевтических подходов первой и второй волн, но
мы хотим опровергнуть критику, в которой идет речь о том, что терапии
третьей волны не относятся к поведенческой терапии или доказательной
традиции.
Поведенческая терапия третьей волны и клинический анализ поведения
подобрались ближе к более адекватному психологическому взгляду на ра-
боту с клиническими проблемами с точки зрения их многомерности, а не
категоризации / определения симптомов для понимания и преодоления про-
блем, как это происходит при медицинском подходе. При разностороннем
подходе изучается весь спектр того, насколько клиент добивается успеха
в разных областях жизни, вместо определения диагностических категорий
в соответствии с выявленными симптомами [ Hayes, Wilson, Gifford , Follette,
and Strosahl, 1996]. В рамках подходов третьей волны мы стремимся к прео-
долению поведенческих проблем при помощи поведенческих же мер воздей -
ствия, не прибегая к готовым решениям медицинского лечения и не исполь-
зуя удобные фиктивные модели объяснения в случае концептуализации.

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 63

Таким образом, в данном подходе ставятся иные цели лечения и используют -
ся иные критерии успешности. В подходах третьей волны пересматриваются
этиологический и диагностический подходы господствующей психологии,
и, таким образом, при разработке плана лечения исходят из иной позиции.
В третьей волне во многом понятия психопатологии, лечения и даже само
определение “психического заболевания ” были пересмотрены и переопреде-
лены. На данный момент походы третьей волны кажутся многообещающи-
ми в лечении различных клинических проблем [ Hayes, et al., 2006].

Ключевой философский момент

Ограниченный успех более ранних волн когнитивной терапии в разра -
ботке адекватного представления о процессах познания обеспечил почву
для развития свежего философского взгляда на науку и альтернативного
способа мышления о мышлении. Некоторые подходы третьей волны ба-
зируются на функциональных контекстуальных философских предпосыл -
ках, а не на механистическом представлении о мире.

Механицизм
Как первую, так и вторую волны с философской точки зрения можно
назвать механистическими. Механистическую модель поведения челове-
ка легче всего адекватно понять при помощи описания действующего ин-
дивида в качестве машины, которую можно понять, если описать ее от-
дельные части, их механизм работы, внутренние взаимосвязи и движущие
силы. Например, такие метафоры, как “ сердце — —
это насос, а мозг это
компьютер”, относятся к механистической модели объяснения поведения
человека. При механистическом подходе субъект рассматривается в рам -
ках категоризации так, будто в психологическом плане предшествующее
событие (Л ) вызывает к жизни иррациональное верование ( В), которое
приводит к эмоциональному следствию ( С). И затем эта модель применя -
ется к другим схожим психологическим событиям. Утверждения механи -
цизма считаются “ истинными ”, если они отвечают данной модели. Когда
ученый выдвигает определенную гипотезу и затем проводит эксперимент,
используя более распространенный гипотетико- дедуктивный метод иссле-
дований ( например, t- тест, дисперсионный анализ ), он в целом проверя-
ет, насколько данные отвечают сделанной гипотезе или модели мира. Это
то, что называется “критерием истинности ”, основанным на соответствии.
Эти красивые слова означают, что в рамках механистического представ -

64 Глава 2
ления о мире нечто считается истинным, если оно соответствует модели
[ Hayes, Hayes, and Reese, 1988; Pepper, 1942].
В механицизме исходят из предположения, что если машина не работа-
ет правильно, ее части можно изъять и заменить. Механистический под -
ход в психологии базируется на предположении, что при наличии ложных
когниций, например “ Я должен выиграть”, которые приводят к дисфунк-
циональной работе машины, замена “ должен” на “хотел бы” может при -
вести к снижению тяжести проявления симптомов. Задача заключается в
приведении мышления и поведения клиента к образцовому мышлению и
поведению ( и исключению ложных когниций ). В ACT, наоборот, мы опи -
раемся на функционально контекстный, а не на механистически философ -
ский фундамент [ Hayes , et al., 1988; Pepper, 1942].

Функциональный контекстуализм
Давайте сделаем небольшую паузу перед дальнейшим погружением
в философское обоснование науки. Если вы пообещаете, что не будете ухо -
дить в прострацию, мы пообещаем, что это пойдет вам на пользу. Это дей-
ствительно важный аспект клинической работы. ACT не столько состоит
из техник, которые необходимо объединить в процессе терапии, сколько
представляет собой новую позицию и точку зрения на их использование
при концептуализации и лечении поведенческих проблем.
Единица анализа. В функциональном контекстуализме в качестве объ-
екта в основном рассматривается текущее действие в контексте ( в проти -
воположность рассмотрению объекта в качестве машины и ее составных
частей ). Объект анализа рассматривается в качестве пересечения связей.
В функциональном контекстуальном анализе основное внимание уделя -
ется текущему поведению клиента, а также условиям, в которых возника-
ет данное поведение. Если речь идет о четырех факторах обстоятельств,
включая мотивацию, дискриминативные стимулы, реакцию и результи-
рующие стимулы, мы в действительности говорим об одной единице. Мы
анализируем не столько четыре отдельные части, сколько их единство.

* Мотивационная предпосылка
* Дискриминативные стимулы
Единица анализа
Реакция
Последующие стимулы

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 65

 Критерии истинности. В функциональном контекстуализме утвержде-
ние считается “ истинным”, когда приводит к ’’успешной работе”. Ученые,
действующие в рамках функционального контекстуализма, не столько
заинтересованы в том, чтобы гипотеза соответствовала модели , сколько
хотят увидеть, что их предположение приводит к желаемому результату.
Именно поэтому однообъектная конструкция более привлекательна для
аналитиков поведения: измеряется базовая линия, затем меняется одна
переменная, чтобы увидеть, что произойдет в результате, а после этого
данная переменная возвращается к исходному уровню, чтобы посмотреть,
вернутся ли параметры системы к изначально определенной базовой ли-
нии. Таким образом, на вопрос “ Успешны ли наши меры воздействия в из-
менении системы желаемым образом ? ” мы можем лучше всего ответить
при помощи индуктивного метода (конструкция, состоящая из одного
—
объекта ПАП прикладной анализ поведения ), чем дедуктивного метода
( гипотеза - проверка) исследований.
Клинический анализ поведения и функциональный контекстуализм.
Хорошо, фраза “функциональный контекстуализм ” — это всего лишь об-
разное выражение, которое терапевты ACT используют для описания сво-
его способа мышления о поведении, а функциональный контекстуализм
действительно представляет собой иной способ мышления о мире ( и о по-
ведении) по сравнению с механицизмом. Подобный взгляд на поведение
человека можно считать культурным отклонением, так как многие попу-
лярные точки зрения на поведение базируются на механистических по-
зициях. Но не на функциональном контекстуализме. Повторяясь, скажу,
что мы изучаем непрерывность действий в контексте их возникновения.
Непрерывность означает, что мы изучаем поведение как объект на протя -
жении определенного времени. ( Откровенно говоря, эта фраза несколько
избыточна, так как поведение по определению происходит на протяжении
какого-то периода времени; поведение понимается как ряд событий, раз-
вивающихся на протяжении какого-то времени, а не отдельное событие
—
в отдельно взятый момент времени.) “ Действия в контексте” это единое
выражение. Это объект оценки, в котором действия индивида объединя -
ются с определенной средой. Мы исследуем взаимоотношения поведения -
среды как единое целое, а не отдельные составляющие, как определенное
поведение и отстраненную среду. В функциональном контекстуализме
анализ поведения не имеет смысла без контекста точно так, как и сама по
себе среда не имеет смысла без организма.

66 Глава 2
 В функциональном контекстуализме психологическое событие рас-
сматривается как взаимодействие между организмом и окружающей его
средой, которая понимается как исторически и ситуативно определяемый
контекст [ Hayes, 2004]. Это означает, что текущее окружение и предыду-
щие последствия поведения оказывают на индивида влияние. В функцио-
нальном контекстуализме в качестве критерия истинности мы стремимся
добиться успешного функционирования с учетом предыдущего опыта и
текущего окружения. Задача заключается в успешном развитии способно-
сти описания и прогнозирования поведения, а также в способности вли-
ять на него. Клинический анализ поведения также охватывает описание,
прогнозирование и изменение поведения, и в более общем смысле клини -
ческий анализ поведения определяется как применение предположений,
принципов и методов современного функционального контекстуального
анализа поведения к “ традиционным клиническим проблемам ” [ Dougher,
and Hayes, 2000] . В клиническом анализе поведения ставится задача точно-
го, масштабного достижения этих целей со всей возможной глубиной.
Теория реляционных фреймов (ТРФ ) — это функциональная контек -
стуальная оценка человеческой речи и процесса познания, которая также
может применяться к клиническим проблемам, так как в фундаменталь-
ных исследованиях ТРФ изучается, каким образом язык и процесс позна-
ния , которые способствовали эволюционному выживанию и успешному
развитию человечества, одновременно вносят существенный вклад в наши
страдания. Более детально ТРФ будет описана в главе 4. Язык и процесс
познания представляют проблему в том случае, когда индивид сливается
со своими мыслями и таким образом усиливает эмпирическое избегание,
которое заставляет придерживаться бесполезных планов изменения и
лишает жизненных сил. В ACT в качестве клинической практики, осно-
ванной на фундаментальных исследованиях ТРФ, мы предполагаем, что
клинические изменения возникают, когда контекст поведения в большей
степени способствует благоприятным переменам, чем когда формы пове-
дения меняются в соответствии с установленной моделью. Таким образом,
вместо того, чтобы делать акцент на формах поведения , изучаются функ-
ции и контекст психологических событий. Это в равной степени означа-
ет, что проблемы, с которыми сталкивается клиент, должны решаться при
помощи работы с контекстом поведения клиента, и совсем не обязательно
при этом непосредственно работать над изменением форм поведения. Те-
рапевты ACT могут не пытаться изменить частоту, интенсивность или про-
должительность проявления определенных форм проблемного поведения,

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 67

но скорее они будут заниматься изменением контекста так называемых
проблем. Например, для человека с социофобией тревожность представ -
ляет собой контекст избегания социальных ситуаций. Вместо того чтобы
предположить, что ему необходимо избавиться от тревожных мыслей и
снизить степень тревожности перед тем, как он сможет вести социально
активную жизнь, терапевт ACT считает, что он может начать принимать
участие в социальной жизни все так же испытывая тревожность и трево-
жные мысли. Таким образом, клинической целью терапии становится раз-
витие психологической гибкости , возможно, также полноценная жизнь,
а не уменьшение степени проявления определенных симптомов.

Жизнь, которую стоит прожить , или Уменьшение

тяжести симптомов
На протяжении всей главы мы изучали техническую и философскую
разницу между тремя волнами поведенческой терапии. Еще одна точка
зрения подхода ACT, которая отличает ее от терапий первой или второй
волн, — это увеличение психологической гибкости и проживание полно -
ценной жизни в качестве цели лечения вместо общепринятой в психологии
клинической цели — уменьшения тяжести проявления симптомов. Мы не
хотим сказать, что КПТ и другие распространенные клинические подходы
не направлены опосредованно на то, чтобы клиенты жили полноценно, но
в ACT на этом делается основной акцент.
Очевидно, что литературные источники, в которых приводятся практи -
ческие доказательства лечения, несомненно, важны для понимания кли -
ницистами, какие подходы работают, а какие — нет. Цель доказательной
традиции терапии — продвижение тех способов терапевтического воздей -
ствия, которые были тщательно исследованы и продемонстрировали эф -
фективность в клинически отобранных группах. Ученые-практики стре-
мятся показать, что определенные меры воздействия дают более быстрый
результат или эффект от них длится дольше, и они делают это в надежде,
что люди, заинтересованные в исследованиях, и терапевты “на передовой ”
переймут научно обоснованные подходы, чтобы эффективнее помогать
клиентам менять свою жизнь к лучшему. Зависимые переменные в этих
исследованиях обычно отражают снижение проявления симптомов. На -
тан и Горман провели исследование “лечения, которое работает” и пришли
к заключению, что основная цель исследований — показать, насколько
подходы доказательной традиции снижают, убирают или уменьшают про -

68 Глава 2
явления симптомов лучше, чем в контрольной группе [ Nathan, and Gorman,
2002 ] . Мы не намерены критиковать проводимые исследования , но хотели
бы пролить свет на тот факт, что большинство рандомизированных кон -
трольных испытаний ( РКИ ) нацелены на выявление снижения проявле-
ния симптомов. Вас не должно удивлять то, что задачу снижения дисфунк -
циональной части репертуара поведения индивида можно назвать меха-
нистичной, а значит, для исследований в большинстве РКИ применяется
гипотетико -дедуктивный метод.
И вновь мы возвращаемся к этому: литература доказательной тради -
ции отличается строгостью, назидательностью, а также обоснованностью
с точки зрения клинической психологии, и мы не хотим критиковать их
работу. В этой ванне не так уж много воды, скорее —
это детская ван -
ночка. Обратите внимание также на то, что в подходе ACT предполагает -
ся , что план изменений — тот, который предполагает снижение частоты
или интенсивности внутренних событий или их исключение в равной —
степени может представлять проблему. В случаях, когда подходы дока -
зательной традиции не помогают клиенту, может ли оказаться , что не-
желание клиента , чтобы данные внутренние события или личный опыт
происходили , станет причиной их возникновения ? Когда мы предлагаем
клиенту принять свой внутренний опыт таким, каков он есть, полностью
и без защитных барьеров, ради того, чтобы прожить свою жизнь в соот -
ветствии с собственными желаниями , может ли подобная возможность
стать причиной реальных клинических изменений, к которым мы стре-
мимся ? В ACT мы спрашиваем клиентов: “ Можете ли вы следовать своим
ценностям даже при наличии этих симптомов ? ” Если честно, что бы вы
предпочли: никогда бы не иметь неприятного внутреннего опыта и не
следовать за своим наибольшим вдохновением или принять тот негатив-
ный внутренний опыт, который возникает, когда вы живете в соответ-
ствии со своими наиболее искренними желаниями ? Мы не хотим сказать,
что терапевты ACT получают удовольствие от неприятных ощущений,
например от тревожности или депрессии, и действительно достаточно
часто наблюдается снижение тяжести и частоты проявления симптомов
при помощи методов воздействия ACT; но все же, не это главная задача.
Методы воздействия ACT, направленные исключительно на уменьшение
проявлений симптомов, будут ошибочны в самом своем корне. Как раз
наоборот: в ACT клиентов поощряют следовать за своим наибольшим
вдохновением , даже если при этом они могут столкнуться с нежелатель-

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 69

ными мыслями, чувствами и ощущениями ( читайте главу 14 для более
детального рассмотрения готовности ).
Подход ACT к симптомам, когнициям и прилагаемым усилиям, а также
его философское обоснование могут показаться отличными от традицион -
ной и когнитивной поведенческих терапий, но они все зародились в рам -
ках одной традиции. В клиническом анализе поведения третьей волны все
так же поддерживается освященная веками традиция приверженности на -
уке и научно обоснованным способам лечения. В контексте поведенческой
терапии новые данные и трудноразрешимые старые проблемы открыли
возможность для развития чего-то нового, и ACT может стать одним из
новых способов решения этой проблемы.

Проверка
Используйте эту возможность для концептуализации того, какое ле-
чение могли бы получить Сандра и Рик во время первой и второй волн.
Как могут быть концептуализированы эти примеры в третьей волне
поведенческой терапии?

Теперь у вас есть базовое представление о поведенческой терапии. Далее

мы вернемся к изучению основ ACT, начиная с функционального анализа
клинически релевантного поведения и других способов оценки проблем.

70 Глава 2
 ГЛАВА 3

Функциональный анализ
и оценка в ACT

Оценка поведения в психологии имеет обширную и длительную исто-

рию. Она может принимать самые разные формы с учетом личности кли -
ента, а также целей и ожиданий участников терапии. И хотя в клинической
работе есть определенные процедуры оценки ( например, оценка уровня
интеллекта и генограммы ), в данной главе мы сфокусируемся на оценке
для задач концептуализации случаев в ACT. Перед тем как приступить
к изучению концептуализации случаев в ACT, терапевту необходимо озна-
комиться с элементами оценки поведения. Оценка, проводимая клиници -
стами, должна быть максимально полезной для лечения [ Hayes, Nelson, and
Jarrett, 1987] , т.е. проводиться в той “степени, в которой она способствует
позитивному результату лечения ”. Для терапевтов, придерживающихся
функционального контекстуального подхода, смысл клинической оцен-
—
ки в помощи клиенту в достижении значимых целей. Оценка позволяет
клиницисту выбрать целевое поведение для дальнейшей работы, а также
определить, насколько действенна та или иная стратегия. В данной главе
мы обсудим отличие функциональной оценки ACT от распространенных
способов оценки и влияние анализа поведения и функционального кон-
цептуализма на оценку для концептуализации случаев. Если вы не знако -
мы с функциональной оценкой , то в этой главе вы, несомненно, встретите
несколько незнакомых вам терминов, но мы постараемся объяснить все
максимально доступно. Понимание основ функциональной оценки помо-
жет вам лучше понять остальную часть книги.
Структурный или функциональный
подход в оценке
Задача ACT заключается в расширении поведенческого репертуара и
развитии психологической гибкости. Данный подход подойдет индиви-
дам, которые демонстрируют эмпирическое избегание и клинические про-
блемы, связанные с неспособностью полноценно жить, руководствуясь
личными ценностями. Мы сузим фокус внимания до клинической оценки,
непосредственно относящейся к данной цели. Традиционные способы, та-
кие как интервьюирование или опросники, играют важную роль в АСТ-
оценке. Но все же оценка в ACT отличается от распространенных практик
желанием понять поведение индивида в его непосредственном окружении,
вместо того чтобы сравнивать его поведение с групповыми нормами или
стандартизированным списком “ симптомов”.

Структурный подход
В целом структурализм исходит из предположения, что ошибки в струк -
туре или составе организма вызывают проблемы из- за неправильно сфор-
мированного основания. Данный подход характерен как для медицинской
модели, так и для биометрических целей, в которых структурное мышле-
ние, определенно, может быть успешным.

Структурный подход в медицине

Если у клиента есть определенные нарушения в структуре, операция,
медицинское или другое лечение с целью исправления структуры может
способствовать восстановлению здоровья или спасению жизни. Напри-
мер, при врожденном дефекте сердца, который препятствует нормальному
кровотоку, данное нарушение структуры может привести к головокруже-
ниям, обморокам, головным болям, болям в груди и прочим проблемам со
здоровьем. В структуре есть определенная проблема, и корректирующая
хирургия, такая как баллонная ангиопластика или другие хирургические
методы лечения физическую структуру. Другие примеры проблем со здо -
—
ровьем, которые относятся к нарушению биологической структуры, это
наличие микроорганизмов, высокий уровень холестерина, образование
зубного налета или переломы костей. Все эти проблемы можно рассматри -
вать как структурные проблемы , и иногда они могут быть решены посред -
ством работы с формой проблемы.

72 Глава 3
 Если мы говорим о “ здоровье” поведения, то вполне вероятно, что опре-
деленное структурное лечение может оказывать позитивное воздействие.
Если индивид раздражителен или не может сконцентрироваться, соот-
ветствующая медицинская оценка может показать, что он страдает от об-
структивного апноэ во сне, что вызывает проблемы на протяжении дня.
Поведенческие проблемы, которые уходят корням в апноэ, могут быть
уменьшены при помощи хирургического изменения дыхательных путей
индивида. В данном случае структурные изменения могут позитивно ска-
заться на поведении.
Психофармакологические меры также могут использоваться для струк -
турных изменений при лечении психологических проблем. Медикаменты
могут снизить, увеличить или изменить производство и обратный захват
нейромедиаторов, что также можно считать изменением структурного со-
става биохимии клиента с целью повлиять на его поведение. Структура-
лизм также может быть эффективным в зависимости от потребностей и
контекста лечения.

Структурный подход в психологии

Большая часть ранних, а также современных популярных психологиче-
ских подходов к оценке и лечению различных проблем исходят из струк-
турализма. Теория Фрейда , которая включает оно, эго и суперэго, отно-
сится к структурализму, потому что в ней предполагается, что определен-
ное строение психики может привести к психологическим нарушениям.
В соответствии с этой гипотезой техники психоанализа, направленные
на изменение этой структуры при помощи высвобождения психической
энергии, которая находится или заблокирована в одном из этих трех эле-
ментов структуры, приводят к улучшению психического здоровья. Теории
личности, в которых основное внимание уделяется разным составляющим
личности или внутренним сущностям, которые оказывают влияние на по-
ведение и психологическое здоровье, также с большой долей вероятности
относятся к структурным теориям.
Кажется , что в Диагностическом и статистическом руководстве по пси -
хическим расстройствам, в особенности в более ранних изданиях, струк -
турализм одобряется. При составлении DSM сейчас прилагаются усилия,
чтобы избежать приверженности какой бы то ни было теоретической ори-
ентации , и поэтому он становится менее структурным со временем. И все
же практики используют DSM для диагностики клиентов так, будто у них
есть определенное расстройство, будто это формальное, внутреннее или

Функциональный анализ и оценка в ACT 73

врожденное качество личности , которое проявляется в форме патологии,
а не поведенческого шаблона.
В данных случаях клиницисты используют DSM структурально, и это
может привести к проблемам во время концептуализации случаев. Напри-
мер, у подростка нельзя диагностировать расстройство поведения точно
так же, как перелом ключицы или стрептококковую инфекцию. Допусти,
что Джонни демонстрирует с высокой частотой и продолжительностью
агрессивное и антисоциальное поведение в контексте установленных пра-
вил, и в результате избегает контакта в типичных учебных, социальных и
профессиональных ситуациях. У него нет структуры, которую необходи -
мо исправить в данной ситуации. Маловероятно, что хирургическое или
химическое вмешательство в его состав будет этично или окажет должное
влияние на его поведение.
Клиницисты посчитают более полезным обговорить текущее поведе-
ние Джонни в контексте его жизни. Но наши языковые ограничения и
склонность использовать описательные термины так, как будто именно
они представляют собой причину, приводят к тому, что клиницисты ча -
сто застревают на обсуждении “ объектного” состава непрерывного по -
тока действий. В результате на текущую реакцию Джонни навешивается
ярлык , который может рассматриваться как материальная сущность. Ди -
агностические ярлыки , такие как “ расстройство поведения ”, могут быть
вредными, в особенности когда они ставятся в авторитарной или заколь-
цованной манере: “ Откуда мы знаем, что у Джонни расстройство пове -
дения ? Потому что он проявляет хулиганские наклонности в обществе,
устраивает поджоги и использует оружие ”. “ Почему он хулиганит, устра -
ивает поджоги и использует оружие ? ” “ Потому что у него расстройство
поведения ”. В случае Джонни при структурном рассмотрении проблемы
мы упускаем из поля зрения прочие весьма действенные рычаги влия -
ния на его поведение: предпосылки и последствия поведения. В функци -
ональном подходе особое внимание уделяется этим составляющим пове -
дения. Агрессивное и социально неприемлемое поведение Джонни это —
функция состояния его окружающей среды и реакций, которые вызыва -
ют его действия. Давайте рассмотрим функциональный подход, а затем
вернемся к Джонни.

74 Глава 3
Функциональный подход
В соответствии с Энциклопедическим словарем Мерриам-Вебстера ( 11-е
издание ), одно из определений функции — это “действие, для которого...
вещь специально приспособлена или используется, или существует: цель”.
В законе эффекта говорится , что поведение
.
—это функция собственных
последствий Говоря функции поведения клиницисты поведенческого
о ,
анализа имеют в виду предшествующие факторы и результирующий сти -
мул событий, которые увеличивают вероятность повторения поведения
данного класса. Используя приведенное выше определение, они обсужда-
ют, что влияет на вероятность того, что поведение будет соответствовать
той или иной ситуации , или, говоря простым языком, как используется
—
поведение и почему оно существует в чем заключается его цель?

Цель
В вышеприведенном определении из словаря делается предположение,
что функция подобна цели. Скиннер утверждает, что “ цель не является
свойством поведения как такового; это способ оценки контролируемых
переменных” [ Skinner, 1953]. В поведенческом анализе контролируемыми
переменными считаются последствия поведения и предпосылки, которые
коррелируются с данными последствиями. В соответствии со словами Скин-
нера, “ Вместо того чтобы говорить, что человек ведет себя так, как он ведет
себя из-за последствий, которые последуют за его поведением, мы просто
говорим, что он ведется себя так из-за последствий, которые следовали за
подобным поведением в прошлом”. В разговорной речи мы говорим, что
действуем ради будущих целей, но будущее не в состоянии контролировать
настоящее. На “сейчас” влияет длительная история обучения, в которой дан -
ная реакция приводила к желаемым результатам. Если организм стабильно
получает подкрепление в текущем моменте, то при длительном наблюдении
может показаться, что реакции контролируются подкреплением в будущем,
но на самом деле именно история предыдущего обусловливания привела к
текущему состоянию, которое мы можем наблюдать. Иными словами, буду-
—
щее это прошлое, которое воздействует на настоящее [ Hayes , 1992].

Функциональные соображения
Для сравнения функционального подхода со структурным подумайте о
том, что “ в функциональных подходах меньше значения придается форме,
которую принимает проблема, и внимание смещается на цель, которой мо -

Функциональный анализ и оценка в ACT 75

жет служить данное поведение индивида ” [ Sturmey, 1996]. Рассмотрение
целей поведения составляет самую суть оперантной психологии [ Skinner,
1974]. “ Понимание поведения в качестве непосредственной проблемы,
а не признака наличия других скрытых условий является важной характе-
ристикой функциональной оценки” [ Follette, Naugle, and Linnerooth, 2000].
Когда кто-то утверждает, что “если вы грызете ногти, значит, вы нервни -
чаете”, а “ если жуете лед, то это верный признак сексуальной неудовлетво-
ренности”, то он исходит из гипотетических предположений, а не смотрит
непосредственно на поведение. Расслабленный и сексуально удовлетво-
ренный человек может спокойно грызть ногти, чтобы укоротить их, или
жевать лед, потому что хочет пить.
Давайте вернемся к примеру враждебного поведения Джонни и рассмо-
трим его с позиции функционального анализа поведения. Его поведение
может отрицательно подкрепляться посредством уменьшения количества
или полным отсутствием заданий со стороны авторитетных лиц, а также
снижением количества воспитательных мер со стороны родителей. Ины -
ми словами, взрослые находят его поведение настолько вопиющим, что не
просят его выполнять ответственные задачи , потому что боятся вывести
его из себя. Результаты его вандализма и хулиганства могут быть настолько
ужасающими, что ответственные за него взрослые хотят просто оставить
его в покое. Таким образом, Джонни в результате своих действий может
испытывать меньшее давление; поэтому, если от него потребуют выполне-
ния сложной задачи, он с большой долей вероятности будет реагировать
деструктивно, например поджогами или прогулами. Таким образом, его
поведение получает подкрепление ( его вероятность увеличивается ), пото -
му что помогает ему избегать сложных задач и разговоров с родителями.
Его антисоциальное поведение может также получать позитивное под -
крепление. Подобные “ расстройства поведения” могут открыть доступ
к краденому, вызывать вербальное одобрение со стороны сверстников,
а также открывать другие возможности (дольше спать, дольше смотреть
телевизор), которые также будут служить подкреплением. Его проблемное
поведение будет продолжаться, пока у него есть “ цель”.
Существует также альтернативная вероятность того, что его хорошее
в прошлом поведение начало угасать или получало наказания. Возможно,
в прошлом, когда он вел себя хорошо, родители его игнорировали или его
попытки произвести впечатление и достичь определенных результатов
были неудачными, или его упрекали и высмеивали. Его социально прием-
лемое поведение не получило поддержки в виде следствий, а так как жизнь

76 Глава 3
индивида состоит из последовательности поступков, всегда есть время и
возможность для постепенного развития нового репертуара в качестве
операнта. По иронии судьбы его новый репертуар “ расстройства поведе-
ния ” мог получить подкрепление в виде негативного внимания со стороны
семьи и учителей, которые пытались прекратить подобное поведение. Для
анализа в рамках функционального контекстуализма имеет значение это
непрерывное “ действие в контексте”.
Просим вас понять, что в функциональном контекстуализме и в тера -
пии ACT используются такие диагностические термины, как “ расстрой -
ство поведения ”. В определенном контексте ( например, работы с Джонни )
важно использовать общепринятую терминологию. Использование струк -
турированных терминов также дает терапевту возможность практиковать
поведенческую гибкость. В конце концов, это тоже может способствовать
успешной работе, если под успехом понимать написание понятных меж -
дисциплинарных командных заметок, выставление счетов страховым ком -
паниями и коммуникацию с опекунами.

Функциональный анализ в клинической работе

—
Функциональный анализ это изучение факторов окружающей среды,
которые вызывают данное поведение. В клиническом анализе поведения
на протяжении некоторого времени предпринимались попытки исследо-
вать факторы окружающей среды, которые внесли свой вклад в развитие
психопатологии. Скиннер предположил, что неэффективное и опасное
поведение человека может быть результатом влияния окружающей среды
[ Skinner, 1953]. Зальцингер также полагает, что “ ненормальное поведение
в большей степени противозаконно, чем так называемое « нормальное по-
ведение » ” [ Salzinger; 1975] , а Левинсон и его коллеги [ Lewinsohn, Youngren,
and Grosscup, 1979; Lewinsohn, НоЬегтаПу Teriy and Hautzinger, 1985] разра-
,

ботали функциональную модель депрессии и функциональный подход

к ее лечению [ Lewinsohny Munoz, Youngren , and Zeiss, 1986; Brown, R. A., and
Lewinsohn, 1984].
И хотя в поведенческом анализе как в отрасли предпринимались по-
пытки развития более действенных процедур изучения причин поведе-
ния , унифицированные методы функционального анализа так и не были
разработаны в полной мере. Канфер и Гримм, а также Карр внесли свой
новаторский вклад в эту задачу, и обе эти работы базируются на предпо-
—
ложении, что клинически релевантная реакция это всего лишь функция
проблематичных следствий и предпосылок [ Kanfer and Grimm , 1977; Carr,

Функциональный анализ и оценка в ACT 77

1977]. Многие авторы описывали подходы к проведению функционально-
го анализа [ Carr, Landon, and Yarbrough, 1999; Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman,
and Richman, 1994; Miltenberger, 2001; Paclawskyj, Matson, Rush, Smalls, and
Vollmer, 2000 ]. Далее мы рассмотрим несколько важных принципов функ-
ционального анализа в той степени, в которой они применимы в ACT.

Анализ последствий
Терапевтам ACT необходимо постоянно интересоваться функцией це-
левого поведения клиента на протяжении первоначальной концептуализа-
ции случаев и последующего лечения, задаваясь вопросом “ Какова « цель »
рассматриваемого поведения ?” Основное внимание должно уделяться по-
зитивным или негативным следствиям поведения клиента. Можно клас-
сифицировать реакцию в качестве одного из четырех вариантов контро-
лирующих последствий: вещественное подкрепление, социальное внима-
ние, физическое/ автоматическое подкрепление и избегание задач /уход от
функционирования. На сложное поведение человека оказывают влияние
множественные факторы, и таким образом континуум может включать
комбинацию всех четырех категорий. В задачи данной книги не входит
подробное рассмотрение концепций и методов функционального анализа,
но для практиков имеет определенную ценность более детальное изучение
каждой из этих функций в целях применения в ACT. Для более подробного
изучения способов добавления методов функционального анализа в кон-
цептуализацию случаев читайте Купера, Херона и Хьюварда [ Cooper, Heron,
and Reward, 2016] , а также Катанию [ Catania, 1992].

Вещественное подкрепление
Поведение, которым руководят последствия в виде физических объек-
тов, называется поведением, обладающим “ вещественной функцией ”. На-
пример, поиски на пляже с металлодетектором можно назвать поведением,
в котором индивид руководствуется вещественными объектами, которые
можно найти во время этой деятельности. Для кого-то сокровища, найден-
ные в песке, могут иметь свойства подкрепления. Если индивид продолжа -
ет прочесывать пляж потому, что уже нашел монеты и драгоценности, дан -
ное поведение имеет вещественную функцию. Можете ли вы придумать
другие типы подкреплений, которые могут поддерживать мотивацию про-
чесывать пляж, даже если индивид никогда не находил никаких сокровищ ?
( Ответ приведен в следующем разделе. )

78 Глава 3
 В качестве более клинически релевантного примера давайте вернемся
вновь к примеру с Джонни. Одна из причин, по которым можно судить,
что у него есть расстройство поведения, — это то, что он грабит людей,
угрожая им ножом, и крадет сумочки у старушек. Такое поведение может
подкрепляться предметами и деньгами, которые он получает в качестве
конкретных вещественных объектов. Предположим, что Джонни не хва-
тает определенных объектов, например долларовых банкнот и того, что он
может за них купить ( МП ), и он видит женщину с изящной сумочкой ( Сд ).
Он подбегает и крадет сумочку у женщины ( Р ) . В результате для Джонни
—
меняются условия среды, а именно у него появляются долларовые банк -
ноты ( Сп + ). ( Данные аббревиатуры и символы были представлены в главе 2
и будут обсуждаться в следующем разделе.)

МП
( Нехватка денег )
сд р - > Сп
( Женщина с изящной
сумочкой ) • Кража сумочки -> Получение денег

Если при этом увеличивается вероятность, что он будет красть при на -

личии женщин с сумочками, испытывая нехватку денег ( и нехватку того,
что покупается за деньги ), мы можем сказать, что получение денег стало
вещественным подкреплением. Конечно, он может красть сумочки и ко-
шельки по другим причинам ( для того, чтобы произвести впечатление на
сверстников, от скуки или в результате комбинации всех этих факторов),
и именно поэтому мы анализируем функции. Если бы существовала толь-
ко одна функция поведения, потребности в анализе не было бы.

Функция привлечения внимания

Часто причиной какого - либо поведения служит исключительно при-
влечение внимания окружающих. Актеры местного драмкружка, напри-
мер, могут проявить желание принять участие в пьесе Шекспира просто
для того, чтобы получить одобрение и восхищения жителей своего города.
В предыдущем разделе мы спрашивали, что может заставить продолжать
прочесывать пляж, даже если ничего не было найдено? Ответ: функция
привлечения внимания. Давайте предположим, что юноша повстречал де-

Функциональный анализ и оценка в ACT 79

вушку во время прочесывания прибрежной линии с металлодетектором.
Общение и внимание со стороны девушки ( в качестве последствия своего
похода на пляж с таким интересным предметом как металлодетектор ) мо -
жет стать подкреплением его реакции посещения пляжа. Он будет продол-
жать ходить на пляж, несмотря на то что не находит монеты и драгоценно -
сти, но получает внимание со стороны своей новой подруги. Так что, даже
если он не найдет никаких ценных вещественных сокровищ, он все равно
может продолжить прочесывать пляж для того, чтобы привлечь драгоцен-
ное внимание.
В примере с Джонни мы уже обсуждали социальное подкрепление его
деструктивного поведения. Вполне возможно, что его криминальные на-
клонности подкрепляются уважением и восхищением со стороны това-
рищей-преступников. Уважение и признание
новидности внимания , которое может
—
служить
это не единственные раз-
подкреплением . Даже не-
уважительное внимание вперемешку с презрением может поддерживать
поведение индивида. ( Иногда оно называется негативным вниманием, кото-
рое в разговорной речи называется критикой или наказанием, но все это не
относится технически к терминам поведенческого анализа.) Джонни может
вести себя асоциально только для того, чтобы привлечь внимание отца, ко-
торый не разговаривает с ним иначе, как только в форме оскорблений.
Функциональный анализ также помогает нам понять автоагрессию че-
ловека с отклонениями в развитии. Если биться головой о стену, то за этим
часто следует внимание со стороны опекуна, который подбегает с прось-
бой остановиться ( и без последующих любых ощутимых изменений в сти -
мулах ). Можно сказать, что данная реакция поддерживается вниманием со
стороны опекуна.
Подумайте о поведении некоторых из ваших клиентов или знакомых.
Есть ли среди них люди, склонные к чрезмерной драматизации или по-
стоянно выделяющиеся на фоне других? Может ли быть, что их показное
поведение в большей степени обусловливается ухмылками, насмешками и
иронией со стороны окружающих, чем их собственной “ личностью”, или
потому что они страдают театральным расстройством личности ? Есть ли
среди ваших знакомых люди, которые усердно трудятся на низкооплачива -
емой работе и не берут отпуск из- за любви и признания, которые получа-
ют ? ( Вы знакомы с теми, кто работает дома ? ) Подумайте о том, что эти лич-
ности в определенном контексте будут проявлять данную реакцию только
потому, что в прошлом она привела к изменению поведения со стороны
окружающих. Их поведением руководит функция привлечения внимания.

80 Глава 3
 Физические и автоматические функции
Не удивительно, что некоторые реакции подкрепляются физическими
ощущениями. Поведение продуцирует тактильную, зрительную, вкусовую
и аудиостимуляцию, которая может влиять на частоту реакции [ Rincover,
and Devany, 1982]. Обонятельная, кинестетическая и проприоцепторная
стимуляции также могут влиять на реакцию. Действия, на которые ока-
зывают влияние чувствительные стимулы окружающей среды, считаются
действиями, имеющими физическую функцию. Например, если вы едите
чизкейк на десерт после ужина в одиночестве, скорее всего, вашими дей -
ствиями руководят сенсорные ощущения от вкуса торта. В качестве еще
одного примера распитие пива также может доставлять приятные сенсор-
ные следствия ( не говоря уже о похмелье, о чем авторы знают не понаслыш -
ке!). Но также можно предположить, что для некоторых людей питье пива
имеет социальную функцию и, как мы увидим вскоре, распитие пива мо-
жет иметь также функцию избегания. Для некоторых индивидов выпивка
может обладать комбинацией физической и социальной функций и функ -
ции избегания/ ухода: вкус пива, компания друзей и возможность забыть о
стрессе рабочего дня могут объединяться в желании пойти в бар вечером.
Можно сказать, что некоторые действия, такие как насвистывание во
время ходьбы или растирание висков при головной боли, имеют автома-
тическую функцию. Реакцию, которая сама по себе является собственным
подкреплением без посредства других людей или внешних событий, мож -
но назвать реакцией с автоматическим подкреплением. Скиннер действи -
тельно считал, что “ часть вселенной заключена внутри организма под его
кожей ” и что последствия могут возникать в виде “ личных событий ” и
представлять интерес для естественных наук, например функционально-
го анализа [ Skinner, 1953]. Индивид, бьющийся головой о стену, о котором
мы упоминали в предыдущем разделе, может биться головой ради после-
дующего изменения ощущений в голове. Хрустите ли вы пальцами, ког-
да сидите в машине сами, или прочищаете ли горло утром, после того как
проснулись? Можете ли вы вспомнить, что еще вы делаете исключительно
из-за того, что это приносит вам приятные ощущения ? ( И если вам ничего
не приходит в голову, спросите своих близких. Данное поведение может
быть настолько автоматическим, что вы его не замечаете. Готовы побиться
об заклад, что ваши близкие замечают, что вы любите почесывать зад, про-
чищать горло, накручивать пряди волос на палец и т.п.) Данные разновид-
ности поведения имеют автоматическую функцию.

Функциональный анализ и оценка в ACT 81

 Если вы любите расспрашивать своих клиентов об отличии сенсор-
ных функций от автоматических, мы предлагаем вам пересмотреть цели
вашего анализа. Помните, что ваша задача заключается в успешной рабо-
те. Функциональный анализ создавался для прикладного анализа поведе-
ния лиц с нарушениями развития. Поэтому вербальное поведение может
не порождать никаких клинических проблем. Сенсорное подкрепление в
действительности влияет на релевантные реакции клиентов, поэтому они
также должны быть объектом нашего анализа. Физические/ автоматиче-
ские функции могут стать предметом обсуждения в таких случаях, как не-
приемлемая мастурбация , переедание или злоупотребление психоактив-
ными веществами. Также вполне вероятно, что клиенты, способные осво-
ить речь, считают определенные физические/ автоматические последствия
нежелательными и предпринимают меры для решения проблемы, чтобы
избавиться от подобных трудностей. Давайте обсудим, какую роль играет
функция избегания или ухода в ACT.

Функция избегания или ухода

Как обсуждалось выше, отрицательное подкрепление описывает отно-
шения между поведением и окружающей средой, в которых увеличивает-
ся вероятность повторения определенного поведения, которое постоянно
способствует устранению или исчезновению релевантных неблагоприят-
ных стимулов окружающей среды.
Уход. Катания определяет уход как “ прекращение действия аверсив -
ного стимула при помощи реакции ” [ Catania, 1992]. Если Джонни в стар-
шей школе уходит из класса после третьего урока, потому что ему надоели
“придирки ” учителей, то его поведение имеет функцию ухода.
Избегание. Избегание, наоборот, представляет собой “предотвращение
аверсивного стимула при помощи реакции” [ Catania, 1992 ]. Когда Джонни
вообще остается дома на следующий день и избегает контакта с учителями,
тогда у него не возникает никаких прений с ними, и мы можем предполо-
жить, что данное поведение имело функцию избегания.
Эмпирическое избегание. В работе ACT мы будем в значительной
степени фокусироваться на части , связанной с избеганием, в особенно -
сти потому что эмпирическое избегание является целью терапевтических
мер воздействия, направленных на развитие психологической гибкости.
“ Эмпирическое избегание возникает, когда индивид не желает поддержи-

82 Глава 3
вать контакт с определенным внутренним опытом ( например, телесными
ощущениями, эмоциями, мыслями, воспоминаниями, поведенческими на-
клонностями ) и предпринимает шаги для изменения формы или частоты
возникновения этого опыта и контекста, в котором он проявляется” [ Hayes,
et al., 1996] . Авторы фразы “ эмпирическое избегание” включили в нее уход
как часть определения и привели примеры того, как злоупотребление
наркотическими веществами, обсессивно - компульсивное расстройство
( ОКР), панические атаки , агорафобия и пограничное расстройство психи -
ки могут быть концептуализированы в качестве эмпирического избегания.
Мы приглашаем вас рассмотреть следующие примеры клинических про -
блем, которые сохраняются благодаря функции эмпирического избегания.

Пример Роберты
Роберта — заслуженный сотрудник госпиталя Управления делами вете-
ранов. У нее непревзойденное умение обрабатывать данные, к тому же она
может хорошо выполнять свою работу, несмотря на проблемы в общении.
Она называет себя “ болезненно застенчивой ” и говорит, что отказывается
выступать перед сотрудниками. Фактически она отказалась от предложе-
ния стать онлайн-тренером по информационным технологиям для Управ-
ления делами ветеранов, потому что ей пришлось бы отслеживать ситуа-
цию и делать публичные выступления для системы электронной рассылки
Listserv. Она говорит, что боится знакомиться с новыми людьми, не ходит
в магазин из- за страха, что “все будут пялиться ” на нее, и она не желает
звонить по телефону даже в сервисную службу коммунальных служб. У нее
есть сеть близких контактов, преимущественно состоящая из родственни -
ков ( родных и двоюродных братьев и сестер такого же возраста ).
У Роберты стойкий и заметный страх перед межличностными отноше-
ниями и публичными выступлениями, который приводит к существенным
социальным и профессиональным проблемам. На основании ее рассказа
о себе можно диагностировать социальное тревожное расстройство. Об-
ратите внимание, что критерием для диагностики подобного расстройства
является “ избегание или в ином случае переживание сильной тревожно-
сти или дистресса в пугающих социальных или публичных ситуациях”
( [ American Psychiatric Association, 2000 ]; курсив добавлен ). Вспомните, что
в функциональном контекстуализме мы не будем говорить, что у нее есть
данное расстройство, а скорее что она демонстрирует набор реакций в
рамках существующего и значимого контекста. Это не простое занудство

Функциональный анализ и оценка в ACT 83

или злоупотребление жаргоном, а полезный способ рассматривать ее по -
ведения как такое, которое регулируется событиями окружающей среды,
которые могут быть изменены терапевтом.
Перед тем как идти дальше, мы просим вас обратить внимание на то,
что не будем ставить подобный диагноз, если индивид избегает встреч с
известным социопатом, отказывается сносить косые взгляды группы не-
знакомцев и постоянно испытывает оторопь из- за грубости продавцов
телемагазинов. И хотя три последние реакции характерны для поведения
Роберты, нас интересуют не просто действия сами по себе, а “ действия в
контексте”. Соответствующие стимулы среды отвечают за то, будет ли из-
бегание клиническим случаем.
При оценке ее социального прошлого Роберта сообщает, что всегда была
любимицей в семье и почти всегда радовалась общению со своей многочис-
ленной родней. Он также говорит, что не припоминает, чтобы когда - либо
испытывала сильное смущение, и не помнит никаких публичных оскор-
блений в свой адрес. Отсутствие непосредственного травматического опы -
та довольно распространено в клинической практике, и “среди самых раз-
ных тревожных расстройств редко можно найти наличие травматического
события в этимологии, кроме одного исключения в виде ПТСР” [ Forsyth,
2000 ] ( см. также [ Lazarus , 1984; Menzies, and Clarke, 1995] и [.Mineka, and
Zinbarg, 1996] ). Для большей точности поведенческого анализа “жизнь че-
ловека с клиническим тревожным расстройством может находиться под
влиянием постоянно повторяющихся внешних и внутренних событий , ре-
активные свойства которых можно отследить до инициирующих условий
только через едва уловимый путь, включающий процесс генерализации
стимулов, производного реляционного реагирования и переноса функций
стимула ” [ Friman, Hayes, and Wilson, 1998]. Подводя итоги, можно сказать,
что травма —не единственный путь развития тревожного расстройства.
История множества социальных взаимодействий вместе с вербальными
оценками их предпосылок и результатов ( например, “ Я испытывают тре-
вогу, и это плохо или “ Мне отказали, и я боюсь вновь получить отказ” )
также могут вызывать реакцию тревожности при отсутствии травмирую -
щего события.
Внимательный аналитик сможет прозондировать дефицит навыков об -
щения и посоветовать тренинг для исправления этой проблемы. Но вспом-
ните, что у Роберты на самом деле есть отношения с родственниками. Об -
учение навыку заводить знакомства можно рассматривать в качестве ле-
чения, но в данном случае есть и другие поводы для беспокойства, так как

84 Глава 3
нельзя сказать, что она не может общаться с людьми, но она не хочет с ними
общаться из - за страха, который испытывает. В дополнение к недостаточно
развитому репертуару социальных навыков у нее есть репертуар прочно
въевшегося привычного поведения избегания. Обратите внимание на то,
что, даже будучи компьютерным гением, она не хочет вести онлайн - курс
на работе, которым, по словам своего начальника, она может заниматься
в комфорте собственного кабинета. К тому же она даже отказалась от уве-
личения зарплаты, хотя при этом она по- прежнему могла бы продолжать
работать исключительно со своим компьютером без непосредственного
общения с людьми. Где в этом случае можно найти предшествовавший ре-
альный негативный опыт? В конце концов, она уже работает за компьюте-
ром целый день.
Вполне вероятно, что ее сопротивление повышению по работе и обще-
нию с людьми является результатом избегания внутренних переживаний,
включая мысли и чувства, которые вызывают взаимодействие с окружа-
ющими. Она может сказать: “ Я слишком глупа, чтобы вести онлайн-курс”
или “ Все вокруг хотят меня подставить. Я лучше буду держаться от них по-
дальше”. Она также может чувствовать, что у нее учащается сердцебиение
и что она испытывает тошноту, когда думает о публичном выступлении.
—
Все это неприятные ощущения, поэтому легче сидеть взаперти дома,
быть серым чулком и отказаться от карьерных возможностей, чтобы избе-
жать внутренних переживаний.
Но не является ли ее “ решение” частью проблемы ? Когда ее коллега
примет предложение, от которого она отказалась, не будет ли она склон -
на интерпретировать это как еще одно доказательство того, что ее хотят
подставить? После нескольких лет обедов в одиночку в кафетерии Управ-
ления делами ветеранов из- за своих внутренних правил, не увеличится ли
вероятность того, что ее сотрудники будут плохо относиться к ней, что,
в свою очередь, станет подтверждением ее вербальной оценки окружаю-
щих как нелицеприятных людей ? Что если она сможет понять, что это все-
го лишь мысли и преходящие внутренние ощущения ? Что если она сможет
принять чувства, разделиться с собственными мыслями и сделать то, что
представляет для нее личную ценность и что поможет ее развитию и сде-
лает ее жизнь более насыщенной в качестве компетентного специалиста по
обработке данных и полноправного члена семьи, вместо того чтобы при-
держиваться этого вербально опосредованного репертуара избегания ?

Функциональный анализ и оценка в ACT 85

 Пример Антона
Давайте рассмотрим пример с иной топографией , но похожими функци -
ями. Антон стал жертвой домогательств со стороны священника, когда был
маленьким мальчиком. Его мучает чувство вины, которое подкрепляется
такими мыслями, как “ Я должен был рассказать папе” и “ Я мог помешать
этому выродку причинить боль другим ”. Также он страдает от самоуничи-
—
жения , думая “ Я заслужил это” и “ Я ничтожество ”. У него также бывают
боли в горле и желудке психогенного характера, которые со всей яркостью
вызывают к жизни воспоминания о жестоком обращении. Антон говорит,
что бывают дни, когда он пытается убедить себя, что с ним все в порядке,
несмотря ни на что, повторяя себе, что он был всего лишь маленьким маль-
чиком и что не заслуживает этого. И эти дни самые мучительные, потому
что это похоже “ на непрекращающуюся войну в голове”.
Будучи взрослым, он сменил ряд работ, которые обычно бросал сам или
его увольняли из-за попеременной гиперактивности и апатичности. Он за -
рабатывает на жизнь, продавая метамфетамин. Он говорит: “ Я не только
зарабатываю деньги, но и веду соответствующий образ жизни в постоян-
ной спешке. Так мой разум отвлекается от всякого дерьма, ну ты понял ? ”
Когда повторяющиеся воспоминания становятся слишком сильными, он
пьет много водки, чтобы забыться. В пьяном виде он со своими подруга -
ми-“ покупательницами ” все выходные напролет употребляет наркотики и
занимается нетрадиционным сексом. Когда у него наступает похмелье, его
чувство вины и самоуничижения усугубляется , сохраняя необходимость в
его “решении ” данной проблемы.
Его наркозависимость и незаконное поведение вызваны избеганием вну-
тренних переживаний. Вполне очевидно, что Антон не хочет сохранять кон -
такт с телесными ощущениями, эмоциями, мыслями и воспоминаниями и
предпринимает экстремальные шаги для изменения формы, частоты и ситу-
аций возникновения этих переживаний. Что если терапевт сможет показать
Антону, что его решение только усугубляет проблему? С этого момента он,
возможно, сможет начать учиться отделять себя от своего вербального содер-
жания, а его терапевт сможет мягко и с состраданием помочь ему обратить
внимание на то, что мысли могут просто приходить и уходить, чувства можно
просто замечать и все это можно делать с целью прожить полноценную жизнь,
взяв на себя ответственность прямо сейчас. Антон не виноват в том, что стало
причиной его проблем, и он может взять на себя ответственность за выбор
направления в жизни и изменить свою реакцию на сложные мысли и чувства.

86 Глава 3
 Пример Бориса
Борис демонстрирует поведение, связанное с шизофренией паранои -
дального типа. Сейчас ему 24 года, и диагноз “шизофрения ” был поставлен
ему на первом курсе колледжа. Вначале он был убежден, что его электрон -
ную почту читают соседи по комнате в общежитии, а в скорости он был
уверен, что его письма читают все в кампусе. Его выгнали из общежития
после того, как он сломал компьютеры соседей по комнате. Он был госпи -
тализирован , а после выписки ему предъявили обвинение в нападении за
то, что он бросил токсическое вещество в профессора на уроке химии во
время лабораторного занятия. ( Борис был убежден, что профессор хочет
отравить его ядовитыми испарениями.) Позже обвинения были сняты,
и его исключили из колледжа.
После исключения из колледжа Бориса госпитализировали восемь раз.
Какое- то время он жил с родителями , но три года назад они выгнали его
из дома, потому что опасались за безопасность других детей , после того
как он напугал их во время приступа острого бреда. Сейчас Борис живет
в номере отеля , забронированном на месяц. Это его пятое место житель -
ства за последние три года. Он получает пособие по инвалидности. Он
несколько раз устраивался на работу и говорит, что хотел бы работать
полный день.
Каждый из восьми случаев госпитализации проходил по одному и тому
же сценарию: он уходил из госпиталя с антипсихотическими медицински -
ми препаратами и планом амбулаторного лечения. Он находит себе жилье
и иногда устраивается на работу с неполной занятостью. Он прекращает
принимать лекарства и пропускает встречи с лечащим врачом. У него на-
чинается бред и иногда он испытывает командные галлюцинации , в ко-
торых голоса приказывают ему причинять вред окружающим. Он пьет,
чтобы снизить интенсивность этих голосов. Он увольняется с работы или
уходит из дома, или пугает людей, с которыми живет или работает. И снова
попадает в больницу.
Шизофрения такого типа, как у Бориса, отличается бредом преследова -
ния и слуховыми галлюцинациями, но при этом, в отличие от других ти-
пов шизофрении, отсутствуют негативные симптомы [American Psychiatric
—
Association , 2000] . Основной способ лечения шизофрении медикаменто-
зный. Существенный пласт исследования шизофрении посвящен ее био-
логическим причинам , а биологические причины требуют биологического
лечения. Некоторые клиенты также получает психологическое лечение,

Функциональный анализ и оценка в ACT 87

включая обучение определенным навыкам, когнитивную терапию и ассер -
тивную терапию вне стен больницы.
С функциональной точки зрения “шизофрения ” — не очень полезный
термин. Если лечение будет направлено в основном на бредовые убеждения
и галлюцинации Бориса, то в подходах первой волны поведенческой тера -
пии его могут проинструктировать не говорить о своих бредовых убежде-
ниях. Если он сможет это сделать, то будет испытывать меньше негативных
социальных последствий. Обучение навыкам может помочь ему научиться
“управлять своими симптомами ”, например при помощи отвлечения или
самоуспокоения для совладания с командными галлюцинациями.
В когнитивной теории бредовые убеждения постулируются в качестве
функции поддержания самооценки [ Bentall, 2001] , т.е. сохранению само -
оценки способствует то, что индивид может приписывать свои неудачи
тому, что окружающие хотят причинить ему вред, а не считать себя неу-
дачником. В когнитивных способах лечения бредовых убеждений акцент
делается на вербальном оспаривании убеждений и поведенческих тестах
бредовых верований [ Kingdom, and Turkington, 1994 ] . В случае Бориса те -
рапевт может поставить под сомнение его бредовые убеждения — напри-
мер, что его арендодатель обворовывает его, — прося привести доказа-
тельства этого предположения и обсуждая с Борисом его доводы. В каче-
стве теста он может попросить Бориса оставить деньги на видном месте
в тот день, когда к нему должен прийти хозяин квартиры, и проверить,
украдет он их или нет. Задача заключается в изменении содержания ве-
рований Бориса.
При проведении функциональной оценки с позиции эмоционального
избегания можно сделать предположение, что Борис использует несколько
форм эмоционального избегания. Во-первых, он прекращает принимать
лекарства, потому что не хочет признавать наличие психического забо-
левания, а прием медикаментов связан с психическими заболеваниями и
напоминает ему о его болезни. Когда он перестает принимать лекарства,
он реже думает о себе как о человеке с психическим заболеванием. К сожа -
лению, при этом у него чаще появляются галлюцинации.
Похоже, что Борис также демонстрирует поведение, связанное с избе-
ганием командных галлюцинаций. Он пил и следовал команде, которую
отдавали ему внутренние голоса: “Заставить их замолчать”. С функцио -
нальной точки зрения галлюцинации не представляют проблему. Вместо
этого проблемой является отношение между галлюцинациями и явным
поведением. Галлюцинации можно рассматривать с той же позиции , что и

88 Глава 3
любые другие мысли, которые могут быть у Бориса, а значит, для работы
с ними можно использовать стратегии разделения и принятия [ Bach and
Hayes, 2002].
В отношении бредовых убеждений плодотворным подходом может
быть изучение взаимосвязи симптомов Бориса, его явного поведения и
результатов, которых он хочет достичь. Он хочет найти работу и замеча-
ет, что когда прекращает принимать лекарства, то его симптомы мешают
нормальной деятельности. Он избегает думать о себе как о “ сумасшедшем ”,
отказываясь принимать медикаменты, но после этого он действительно
ведет себя, как “ сумасшедший ”, и теряет работу, друзей и арендованную
квартиру. Разделение также можно использовать для работы с реакцией на
бредовые убеждения. Рассматривая бредовые верования функционально,
а не с позиции того, что их необходимо избегать, клиницист может изучить
поведение Бориса в отношении проявления его симптомов. Для изменения
отношения Бориса к своим симптомам можно использовать разделение,
чтобы он в большей степени соотносил себя с процессом, а не с содержа -
нием своих симптомов. Он также избегает параноидальных убеждений ,
ведя себя так, как они говорят ему. Он может избавиться от мысли , что
“ они хотят причинить мне вред”, бросив работу или атакуя пугающего его
“ вредителя ”. В противоположность этому можно использовать разделение
для отвлечения от содержания галлюцинаций. Содержание его мыслей не
обязательно должно измениться , если он сможет по- другому к ним отно-
ситься.
Что если Борис научится видеть шизофрению как проблему, которая
влияет на его когнитивные процессы, и иначе относиться к вербальному
содержанию своих мыслей ? Что если он будет готов к мыслям, которых
избегал, и больше не будет уклоняться от представления о себе как о “ су-
масшедшем ” ? Что если он примет содержание своих мыслей, вместо того
чтобы пытаться их избежать или изменить?

Функциональный анализ и оценка в ACT 89

 Проверка
Вспомните свой опыт: есть ли у вас любимые стратегии поведения,
которым вы отдаете преимущество при избегании нежелательных
мыслей или чувств?
• Например, говорите ли вы “ да ", когда хотите сказать “ нет”, или бы-
стро отводите взгляд от сотрудников общественных организаций,
собирающих пожертвования, чтобы не испытывать чувство вины?
• Избегаете ли вы не соглашаться с другими, чтобы не чувствовать
тревожности, связанной с отказом?
• Отказываетесь ли вы от приглашения на вечеринку, потому что
практически никого не знаете из приглашенных и будете чувство-
вать себя из-за этого некомфортно?
• Как вы избегаете опыта?
• Мы будем возвращаться к проблеме эмпирического избегания на
протяжении всей книги

Анализ предпосылок
Вполне очевидно, что события, которые произошли перед реакцией, мо -
гут повлиять на поведение человека. Все очень просто: что-то случается,
и мы реагируем на происходящее. Вы видите знак “ стоп ”, перед тем как на -
жать на тормоз на перекрестке. Но большинство людей думают, что проис-
ходящее обусловливает последующее поведение, так будто индивид — это
бильярдный шар: когда кий ударяет по нему, он двигается. Мы надеемся ,
что наше обсуждение последствий с точки зрения поведенческого анализа
наглядно продемонстрирует альтернативную позицию, согласно которой
история предыдущих последствий в значительной степени влияет на веро -
ятность реакции. Остановка на знаке “ стоп ” вызвана не наличием сигнала
как такового, она вызвана историей предыдущего одобрения со стороны
инструктора по вождению и избегания значительных штрафов за наруше-
ние дорожных правил. Однако знание о последующем контроле не умень-
шает значение предпосылок в качестве критических переменных в функ-
циональном анализе. В анализе поведения существуют разные категории
для определения событий окружающей среды в качестве предпосылок , об -
суждения исходных условий , мотивационных оперант и контролирующих
стимулов относительно работы ACT.

90 Глава 3
 Исходные условия
В анализе поведения критическое значение имеют стимулы, которые
возникают непосредственно перед реакцией и после нее ( так называемые
совпадающие по времени стимулы ). Также в функциональном анализе
факторы могут рассматриваться в более общем контексте. Кантор обозна-
чает “ определяющие факторы ” как стимулы и функции реакции, которые
развились благодаря предыдущей истории взаимодействий “ поведение-
среда ” с более глобальным влиянием на поведение [ Kantor, 1959]. Опреде-
—
ляющие факторы это исторически сложившиеся и постоянно меняющи -
еся факторы окружающей среды, создающие соответствующую ситуацию,
которая влияет на поведение. Вижу и Баер также придерживаются точки
—
зрения, что “ определяющие факторы это взаимодействие « стимул-реак -
ция » , которое самим фактом своего возникновения будет влиять на другие
последующие отношения « стимул-реакция » ” [ Bijou, and Baer , 1961].
Давайте представим, что ваш тридцатилетний клиент получил большое
наследство, когда ему было 25. История последующих пяти лет его отно -
шений «стимул-реакция » , связанная с этой неожиданной удачей , скорее
всего, стала предпосылкой его текущего поведенческого репертуара. Его
финансовое положение уже давно оказывает влияние на широкий диапа -
зон его поведенческих привычек. Он получил доступ к более обширному
материальному подкреплению и мог столкнуться со сложностями в меж-
личностных отношениях из- за изменившегося финансового положения .
То, что было подкреплением ранее ( например, простой ужин дома ), может
уже не иметь такого же влияния на его поведение, как то, к чему он полу-
чил доступ сейчас ( изысканная еда в модном ресторане). Его социоэконо-
мический статус является его исходным условием.
Терапевт может создать исходные условия для клиента при помощи
приятной обстановки в комнате ожидания, точно соблюдая временные
рамки приема и устанавливая границы. Терапевт использует исходные
условия в целях терапии, создавая стабильную историю взаимодействий
“ стимул-реакция ” в межличностных отношениях и обеспечивая безопас-
ную обстановку.
Расширенные контекстуальные факторы, такие как история зависимо-
сти, рождение детей, определенное образование или жизнь в конкретном
городе, оказывают определенное влияние на вероятность возникновения
той или иной реакции индивида и должны рассматриваться в процессе
функционального анализа.

Функциональный анализ и оценка в ACT 91

 Мотивационные предпосылки
Мотивационные предпосылки ( МП ), также известные как установоч -
ные операции ( УО ),— это исходные события , которые могут быть спец-
ифически определены с большой степенью точности. Келлер и Шенфилд
изобрели термин установочная операция [ Keller; and Schoenfield, 1950] ,
и согласно Майклу данный термин определяется как “ событие окружающей
среды, действие или стимулирующее условие, которое оказывает влияние
на индивида моментально изменяя ( а ) или усиливая эффективность дру-
гих событий ( б ), а также частоту возникновения данного типа поведения,
вызванного этим и другими событиями ” [ Michael 1993]. Иными словами,
предпосылки временно изменяют эффективность следствий поведения и
фактически влияют на вероятность повторения реакции. Исходные усло-
вия могут оказывать то же самое воздействие, но они считаются менее из-
меримыми и подвластными влиянию, чем МП.
Часто в качестве примера мотивационных операций приводится чув -
ство голода. Обычно перед тем как поместить в комнату для испытаний
лабораторных крыс держат в весе меньше 80% того веса, который они на-
бирают при свободном доступе к пище для создания нехватки еды и более
сильной мотивации реагировать. Нехватка пищи делает корм более желан-
ным и, таким образом, стимулирует оперантно сформированную реакцию
нажатия на рычаг. Представьте, что произойдет, если аналитики поведения
будут проводить опыты с крысами и голубями, которых перед этим накор-
мили. Отказывая животному в пище, экспериментатор создает УО, чтобы
быть уверенным в том, что животное будет реагировать с большой степе-
нью вероятности. То же самое можно сделать с водой, укрытием, темпера -
турой окружающей среды и социальными контактами.
Опьянение также может быть мотивационной операцией. Представьте,
как кто-то сидит в клубе часами, не танцуя, а лишь медленно потягивая
алкогольные напитки. Употребление алкоголя может оказывать подкре-
пляющий и провоцирующий эффект на танцевальное поведение. Танц-
площадка может быть доступна уже давно, но только после достижения
определенной стадии интоксикации индивид начинает совершать танце-
вальные движения.
Эмоции и настроение клиента также могут быть мотивирующими пред-
посылками, если они изменяют эффективность обычного подкрепления
и влияют на частоту возникновения реакций определенного класса. На-
пример, депрессивное настроение клиента вносит вклад в его апатичное

92 Глава 3
состояние. Человек с депрессией воспринимает ранее интересовавшие его
события ( например, общение ) как нейтральные или отрицательные. Де-
прессивное настроение снижает не только эффективность социального
взаимодействия как подкрепления, но и вероятность того, что индивид
выйдет из квартиры или кому-нибудь позвонит.
Более того, включение мотивационных предпосылок в функциональ-
ный анализ открывает возможность для правильного анализа сопутствую-
щих реакций классического обусловливания ( см. глава 2 ). При тщательном
функциональном анализе необходимо изучать отношения между услов -
ным стимулом/ условной реакцией и тем, какую роль обусловленная эмо-
циональная реакция может играть в общей клинической картине. Напри -
мер, усиленное потоотделение, учащенные сердцебиение и дыхание служат
проявлениями психологической тревожности, но могут также служить
предпосылкой другого оперантного поведения. При всестороннем анализе
нам необходимо не упускать из поля зрения эти условные реакции для под-
бора и осуществления лечения .

Контроль стимулов
В некоторых ситуациях реакции подкрепляются, но не всегда. Этот
простой урок мы усваиваем, будучи еще детьми, когда привлекаем мно-
го внимания и объятий, играя с мягкими игрушками, чашкой - поилкой и
прочими безобидными предметами, которые находятся повсюду в доме.
Но когда ребенок пытается дотронуться до электрической розетки, нару-
жу вырывается весь ад. Та же самая топографическая реакция ( игра при
помощи касания и изучения ) вызывает совершенно противоположную
реакцию. Ребенок только что испытал то, что называется дифференциаль-
ным подкреплением и означает “ подкрепление реакции на ситуацию или
стимул в одном случае и отсутствие подкрепления той же самой реакции
на другую ситуацию или стимул ” [ Kazdin, 2001]. Когда поведение постоян -
но обусловливается при наличии одной из контекстуальных переменных и
такое же поведение не получает подобного обусловливания при наличии
другой переменной, тогда присутствие каждой из переменной сигнализи-
рует о том, что соответствующие последствия будут следовать за реакцией.
—
Как отмечалось в главе 2, дискриминативные стимулы ( Сд ) это имен-
но те контекстуальные переменные, которые получают подкрепление. Они
создают возможность подкрепления поведения, и мы учимся этому пу-
тем получения различных последствий. Противоположность этому не- —
дискриминативный стимул ( Сд, произносится , как “ эс дельта ” ), который

Функциональный анализ и оценка в ACT 93

коррелируется с отсутствием подкрепления данной реакции. Дискрими -
нативные и недискриминативные стимулы —
это стимулы - предпосылки ,
и после контакта с ситуацией с которой эти стимулы связаны, повышается
,
вероятность повторения поведения, которое получает подкрепление при
наличии Сд, и снижается вероятность повторения поведения, которое не
получает подкрепления при наличии СА. Реакция, которая изменяется под
влиянием данных стимулов, называется реакцией , которая управляется
стимулами. Ребенок, который избегает электрических розеток, но продол-
—
жает играть с игрушками, это пример управления стимулами.
Управление стимулами пронизывает всю нашу жизнь. Никто не будет
писать электронное письмо, пока не включится монитор, не будет отвечать
на звонок, пока не зазвонит телефон , и не будет предлагать жене заняться
сексом, когда она приложила к голове лед, а на тумбочке возле кровати
лежит аспирин.
Ненадлежащее управление стимулами может вносить вклад в развитие
и поддержание клинической картины психического расстройства. В две-
надцатишаговой программе избавления от наркотической зависимости
советуют избегать старых “мест и знакомств”, потому что встреча с теми
же друзьями в той же самой обстановке с большой долей вероятностью
закончится срывом. Совет Билла Уилсона1 и клинические исследования
предотвращения срывов [.Marlatt, and Gordon, 1985] относятся к контро-
лированию стимулов на пользу клиенту. Проблема стимул- контроль так -
же очевидна для людей с пограничным расстройством личности. Молодой
девушке будет вполне разумно влюбиться в привлекательного мужчину
с хорошей работой, но это будет уже не так разумно в тех же условиях,
если он женат. Флирт, частые сообщения и звонки по телефону могут быть
функциональным поведением, если женщина хочет пойти на свидание с
этим мужчиной, но такое же поведение по отношению к мужчине, кото-
рый ценит отношения с другой женщиной, приобретает отталкивающий
характер как для этого мужчины, так и для окружающих. Неспособность
—
различать, на кого направлять свои усилия, это именно тот случай , ког-
да поведение слабо контролируется стимулами окружающей среды. Не-
способность заметить, что мужчина не ценит усилий с ее стороны, это —
случай очень слабого управления стимулами. Данный тип ситуации мо -

1
—
Билл Уилсон автор 12- шаговой программы по избавлению от наркотической зависи
мости. — Примеч. перев.

94 Глава 3
жет внести вклад в нестабильность отношений многих клиентов с множе-
ственными проблемами.
“ Неподобающее поведение ” любых видов часто является проблемой
дефектного управления стимулами. Неприличные шутки могут получать
подкрепление на рабочем месте, но не когда босс рядом. Признание в ис-
—
кренней любви это проявление близости, но не на первом же свидании!
Точно так деньги в качестве подарка на Новый год отлично подходят для
рассыльного, но не для близких. Избегание собаки, которая рычит на вас
с пеной изо рта, — это хорошая идея, но избегание походов в гости к ба-
бушке, потому что у нее есть игрушечный пудель, позволяет предположить
наличие проблемного управления стимулами.
Предпосылки играют роль в изменении поведения, и при проведении
функционального анализа важно исследовать заметную нехватку дискри -
минативного контроля или его несоответствие [ Follette, et al., 2000]. Хотя
при проведении функционального анализа мы также можем выявить от-
сутствие соответствующих предпосылок. Если человек приходит на кон -
сультацию с депрессией, то во время функционального анализа может ока -
заться, что основная причина его подавленного настроения — это отсут -
ствие работы на протяжении последних нескольких месяцев. Дальнейший
анализ может также показать, что наш клиент —
специалист по компью-
терной графике с хорошим образованием и отличными лидерскими навы-
ками. Но затем терапевт может понять, что терапия проходит в небольшом
городке, где очень мало вакансий для графических дизайнеров, и поиск ра -
боты, таким образом, очень редко получает подкрепление. В данном случае
полностью отсутствуют предпосылки эффективного поведения. Терапевт
ACT должен внимательно следить за отсутствием или несоответствием
контролирующих стимулов.

Процесс функционального анализа

Цель проведения хорошего функционального анализа — обеспечить хо-
рошее лечение. Фоллете с коллегами объясняют, что для того, чтобы функ -
циональный анализ приносил пользу в процессе лечения , его необходимо
постоянно корректировать [ Follette, et al., 2000 ] . Таким образом, мы можем
предположить, что функциональный анализ с клиентом должен быть не-
прерывным процессом, продолжающимся во время каждой встречи , и что
врачу- клиницисту всегда следует работать над той или иной частью круга
оценки.

Функциональный анализ и оценка в ACT 95

 Шесть шагов круга функциональной оценки
Классический круг функциональной оценки включает шесть шагов
[ Follette, et al., 2000] .
Шаг 1. Определение клинически релевантного поведения и контек-
стуальных переменных, которые вносят вклад в эту проблему. Прио-
ритизация клинических проблем, которые должны представлять первую
и основную цель терапии, а также понимание сильных и слабых сторон
клиента, необходимое для проведения оценки на этой стадии.
Шаг 2. Определение последствий ( вещественных, социальных, физи -
ческих и избегания) , которые вносят основной вклад в сохранение дан-
ного типа реакции. Также определение того, какое влияние на проблему
оказывают мотивационные операции, отношения между условными сти -
мулами и условными реакциями и дискриминативные стимулы. При по -
мощи таблицы функционального анализа АВС ( см. полный пример табли -
цы в приложении А ) можно легко выявить и установить отношения между
предшествующими факторами, поведением и его следствиями.

Таблица функционального анализа АВС

Предшествующие Поведение Последствия
факторы Что вы сделали? Что случилось после?
Что произошло до?
Дата и время:

Шаг 3. Разработка плана лечения на основании результатов функци-

онального анализа. Выявление связи между функциональной оценкой и
эффективным лечением — центральная часть прикладного анализа по -
ведения. Для наибольшей эффективности лечения клинически значимых
реакций, которые имеют материальное подкрепление, в качестве одной из
задач можно рассмотреть снижение доступа к соответствующим матери-
альным объектам или сделать так, чтобы данные материальные объекты
служили подкреплением более здоровых форм поведения. Если пробле-
матичное поведение получает поддержку, например, неуместным соци -
альным вниманием со стороны супруга , то для достижения терапевтиче-

96 Глава 3
ского эффекта, возможно, супругу необходимо обратиться к семейному
психотерапевту для работы с этой проблемой. Изменение положительного
и отрицательного подкреплений в релевантных ситуациях критично для
успеха терапии. Если такое возможно, изменение мотивационных опера-
ций и контакта с дискриминативными стимулами также может играть зна-
чительную роль в терапии.
В ACT терапевт будет уделять особенное внимание эмпирическому из-
беганию для того, чтобы затем направить меры воздействия на клинически
релевантные связи поведения с окружающей средой с целью уменьшить
степень влияния вербальных стимулов, которые поддерживают поведение
избегания, и мотивировать клиента развивать поведенческий репертуар,
который увеличивает вероятность контакта с важными для него подкре-
плениями.
Шаг 4. Применение функционального лечения.
Шаг 5. Оценка результата предыдущих шагов, в особенности изме-
нений в целевом поведении. Подобные изменения можно отследить при
помощи функциональной оценки , и поэтому особенно важно вновь зада-
вать оценочные вопросы после проведения лечения. Например, терапевту
может понадобиться оценить, продолжает ли клиент избегать опыта, не-
смотря на попытки привить стратегии принятия. И если продолжает, то,
возможно, принятие было неправильно понято или клиент недостаточно
прояснил свои ценности для того, чтобы клиническое вмешательство име-
ло позитивный результат.
Шаг 6. Оценка результатов проведенной работы при помощи вопро -
сов о том, привело ли лечение к успешному функционированию. Если
ответ положительный, то с данной проблемой можно перейти на стадию
сохранения достигнутых результатов и предотвращения срывов. Если от-
вет отрицательный, то клиницист возвращается к первому шагу для опре-
деления любых релевантных характеристик клиента и окружающей сре-
ды, которые можно использовать во время лечения. Как уже упоминалось,
процесс функционального анализа — итеративный и самокорректирую-
щийся [ Follette, et al., 2000]. Аналитики поведения не ожидают, что смогут
всего лишь за один раз успешно провести функциональный анализ. В кли -
нической работе сменяются циклы оценки и воздействия, и часто оба этих
вида работы выполняются одновременно, а меры воздействия постепенно
дорабатываются при появлении новой информации.

Функциональный анализ и оценка в ACT 97

 Проверка
Просмотрите вновь примеры Сандры и Романа из главы 1и пораз -
мышляйте над следующими вопросами.
• Какие функции играют роль в социальной изоляции Сандры?
• Какие функции поддерживают употребление марихуаны Романом?

Функциональный анализ функционального анализа

Помните, что в радикальном поведенческом подходе предполагается,
что даже ученые подвержены влиянию окружающей среды. Вам необходи -
мо осознавать, что ваше поведение лечения и реакция функционального
—
анализа это непрерывное “ действие в контексте” И в качестве таковых
они подвержены влиянию социальных и материальных факторов и же-
ланию избежать опыта, которые могут помешать эффективности клини -
ческой работы. Когда это возможно, клиницистам необходимо измерять
прогресс изменения поведения клиента объективно и механически, чтобы
избежать двусмысленностей [ Moran, and Tai, 2001]. Постоянный сбор ин -
формации также помогает справиться с проблемой ненадежности самоо-
ценки клиентов, которые говорят, что не видят клинических улучшений.
И еще одно предупреждение относительно функционального анализа:
внимательно следите за тем, как клиент воплощает план перемен в отно-
шении беспокоящей его проблемы. В процессе первоначального интервью
и прохождения всего цикла проверьте наличие желания клиента избавить-
ся от внутренних событий или определенного опыта. Убедитесь, что вы не
отвлекаетесь в процессе функционального лечения на то, чтобы поддержи -
вать свои или чужие попытки избежать проблем.

Оценка в ACT
Работа ACT посвящена научной задаче понимания поведения человека
и позитивного влияния на него. А значит, в функциональном контекстуа -
лизме всерьез заняты вопросом выработки способов измерения принятия
и проактивности, чтобы можно было лучше понять эти факторы и оценить
произошедшие изменения. Многие из способов оценки, которые мы бу-
дем обсуждать ниже, все еще разрабатываются или их психометрические
качества еще не прошли всестороннюю оценку. Но все же это хороший

98 Глава 3
примерный список возможных способов и методов оценки. Насколько это
возможно, подумайте о том, чтобы начать использовать некоторые из них
в своей практике.

Проактивность
В поведенческой терапии третьей волны к непрерывным измерениям
терапевтических усилий относятся не менее уважительно, чем в первых
двух волнах. Фактически в данном разделе мы опишем методы, схожие
с теми, которые использовали терапевты первой и второй волн в своих
клинических измерениях. Проактивность относится к поведению, кото-
рое выполняется в отношении важных целей. Шаги в этом направлении
измеряются степенью реакции. Поведение человека можно оценить по ча-
стоте, интенсивности, продолжительности, скрытности и настойчивости.
Подобные измерения используются и в ACT.
Частота — это измерение количества раз возникновения данного
поведения за определенный период времени. Например, человека с ком-
пульсивным пищевым поведением могут попросить составить недельный
график того, как часто он ест за день, сколько раз в неделю ходит на тре-
нировку и сколько раз в месяц устраивает кутежи. Уровень реакции всегда
был критическим показателем в поведенческом анализе, и Скиннер даже
хвалился, что его самым важным вкладом стало определение уровня реак -
ции, а также регистрация кумулятивной реакции. Изучение частоты воз-
—
никновения реакции за определенное время это элегантный способ из-
мерения степени влияния окружающей среды на оперант. Методы оценки
—
в данном случае это контрольные списки, наручные счетчики и отметки
в календарях.
Интенсивность измеряет силу или энергичность поведения. Это оче-
видная степень реакции, если речь идет о явном поведении. Нас может
интересовать не только, сколько раз индивид поднял гантель, но и также
вес этой гантели в килограммах. Нам может понадобиться оценить в кли -
нических целях не только, сколько клиент выпил за вечер ( частоту), но
и было ли это, например, светлое пиво с низким содержанием алкоголя
или домашний очень крепкий самогон ( интенсивность ). Если нас интере-
суют эмоциональные переменные, клиент может самостоятельно оценить
интенсивность по своей субъективной оценке в соответствии со шкалой
субъективных единиц дистресса ( SUDS). Данную оценку часто можно ус-
лышать из уст терапевта, когда он спрашивает: “ Насколько сильную злость /
тревожность / депрессию вы испытываете по шкале от 1 до 10? ”

Функциональный анализ и оценка в ACT 99

 Продолжительность — это измерение длительности определенного
класса реакций: после того как реакция началась, сколько она длилась до
ее исчезновения ? Например, индивид может быть заинтересованным в из -
мерении того, как долго он медитирует, потому что хочет, чтобы его ме-
дитация длилась от трех до пятнадцати минут. В клинической практике
мы можем хотеть узнать, как долго индивид может испытывать влияние
негативного стимула перед тем, как начать пытаться избежать данного
опыта. Например, как долго ваш клиент может смотреть в глаза перед тем,
как отведет взгляд, или как долго он может обсуждать неприятную про-
блему перед тем, как сменит тему? Длительность воздержания является
важным показателем при лечении злоупотребления наркотиками. Измере-
ние того, сколько времени может провести в церкви человек, испытавший
домогательства со стороны священника, или как долго человек с ОКР и
—
страхом заразиться может держаться за дверную ручку это все примеры
измерения продолжительности. В АСТ-подходе необязательно ставится
задача снизить продолжительность внутренних событий, потому что их
необходимо проживать, а не избегать. Но измерение того, как долго инди -
вид может испытывать определенный жизненный опыт ( экспозиционное
упражнение), может стать ключевой информацией для лечения. Это дает
нам представление о гибкости поведения клиента, а также о способности
находиться в настоящем.
Во многом все то же самое справедливо и для показателя латентно-
сти, при котором производится оценка, сколько времени необходимо ин-
дивиду для реакции после того, как она стала возможной. Индивид с тре-
вожным социальным расстройством может проследить, сколько времени
ему необходимо, чтобы оставить комфорт собственной машины и пойти
на рабочее место. Это измерение продолжительности задержки перед зна -
чимой реакцией. Это также вопрос перспективы. Человек может длитель-
ное время оставаться в машине (измерение продолжительности ) или не на
работе, возле которой стоит машина ( измерение латентности ).
—
Стойкость это несколько иной показатель, так как в данном случае
оценщик ищет отличие в окружающей среде или стимулирующих событи -
ях, которые служат причиной определенной реакции. Если вы спрашива-
ете клиента, который испытывает проблемы с управлением гневом, и это
вызывает у него раздражение на протяжении дня, то в данном случае вы
проводите оценку стойкости: “ Расскажите мне, что вызывает у вас злость
утром / по дороге на работу/ на работе/ во время обеденного перерыва / дома”
и т.д. Понимание того, какие факторы окружающей среды провоцируют

100 Глава 3
возникновение клинической проблемы, может помочь в разработке луч -
шего сценария экспозиционных упражнений и лучше спланировоть время
на работу с навыками совладания.

Ценности
При попытках помочь клиенту прояснить собственные ценности
АСТ-терапевт может попросить клиента записать то, как может выглядеть
его жизнь, если он сможет жить в соответствии с личными ценностями.
Хейс, Штросаль и Уилсон разработали форму описания ценностей , фор-
му оценки рейтинга ценностей и форму целей, действий и препятствий ,
чтобы помочь клиенту сформулировать то, что представляет ценность и
имеет значение лично для него [ Hayes, Strosahl, and Wilson, 1999].
Опросник жизненных ценностей ( Valued Living Questionnaire — VLQ
[ Wilson , and Groom, 2002] ) направлен на изучение относительного значения
для индивида каждой из десяти жизненных сфер и на последующее выясне-
ние того, насколько его поведение в последнее время отвечало обозначенной
ценности каждой из жизненных сфер. Более детальную информацию по ис-
пользованию VLQ и работе с ценностями в терапии в целом можно найти в
Руководстве по использованию опросника жизненных ценностей.
Чиарроки и Блэкдже представили опросник личных ценностей (Personal
—
Values Questionnaire PVQ ), направленный на прояснение личных ценно-
стей [ Ciarrochi, and Bilich, 2006] . Авторы “ хотели добиться такого описания
каждой из областей жизненных ценностей, которое соответствовало бы
описанию ценностей в ACT, даже если субъект никогда не проходил лече-
ние ACT ” [ Ciarrochi , and Blackledge, 2005]. При данном способе проводится
количественная оценка девяти жизненных сфер ( семья, друзья, работа и
т.д.), а затем предпринимается попытка качественно оценить мотивацию в
каждой из них. В социальном исследовании ценностей используется сокра -
щенная версия опросника для подростков [ Ciarrochi , and Blackledge, 2005] .
При проведении оценки ценностей может оказаться полезной мишень
ценностей Даля и Лундгрена [ Dahl , and Lundgren, 2006]. Клиента просят оце-
нить, насколько его поведение отвечает собственным ценностям, при по-
мощи изображения мишени для стрельбы из лука и метафоры “попадания
в яблочко”. Даль и Лундгрен использовали данный способ в программе кли-
нических исследований людей с эпилепсией и доступно описали его в своей
книге. Вы также можете найти его описание на сайте Ассоциации контексту-
ально- поведенческой науки www.contextualpsychology.org в разделе подбор-
ки способов оценки в ACT Чиарроки и Билиха [ Ciarrochi, and Bilich, 2006].

Функциональный анализ и оценка в ACT 101

 Принятие
Стержневым средством оценки в ACT является опросник принятия и
—
действий ( Acceptance and Action Questionnaire AAQ [ Bond , 2006] ). Пер-
вый AAQ возник в результате совместных усилий , направленных на раз -
работку быстрого универсального способа измерения степени эмпири -
ческого избегания , который можно применять для оценки самых разных
слоев населения [ Hayes, Strosahl, Wilson , et al., 2004] . Эта семибалльная
шкала Лайкерта для определения самооценки направлена на выявление
потребности индивида в избегании негативного внутреннего содержа -
ния, контроле когнитивных и эмоциональных событий и способности
предпринять важные действия перед лицом этих внутренних событий.
Существует несколько версий этого AAQ, которые различаются количе-
ством вопросов ( AAQ- 9, AAQ - 16 и AAQ - 22 ) , и те вопросы , которые по-
вторяются в разных опросниках, несколько отличаются друг от друга.
Была опубликована вторая версия опросника AAQ- II [ Hayes , 2007 ] , кото-
рая все еще дорабатывается и проходит проверочные исследования .
Греко, Мюрелл и Койн разработали подобную оценку для подростков
и молодежи [ Greco, Murrell, and Coyne, 2005 ]. Анкета избегания и слияния
—
среди молодежи ( Avoidance and Fusion Questionnaire for Youth AFQ -Y )
включает семнадцатибалльную шкалу Лайкерта, созданную для оценки
уровня слияния и эмпирического избегания. Согласно авторам, “ иссле-
дователи предполагают, что AFQ - Y может быть полезным для измерения
ключевых процессов ACT среди детей в дружественной манере” [ Greco,
2006 ] . Сандоз и Уилсон также разработали опросник принятия образа
собственного тела ( Body Image Acceptance Questionnaire — BIAQ ), кото -
рый включает 29 вопросов и семибалльную шкалу Лайкерта для оценки
степени принятия, которую демонстрирует индивид относительно от-
рицательных чувств и мыслей , связанных с формой собственного тела
и / или веса [ Sandoz , and Wilson , 2006 ] .
Анкета принятия хронического болевого синдрома ( Chronic Pain Accep-
—
tance Questionnaire CPAQ [ Geiser , 1992] ) — это основное средство оценки
при лечении индивидов с проблемой болевого синдрома при помощи ACT
[ McCracken, 1998; McCracken, Vowles, and Eccleston, 2004]. Последняя версия
CPAQ включает шкалу Лайкерта из 21 пункта, в которой оцениваются две
подшкалы: активность и готовность к боли. Идея оценки заключается в
том, чтобы проверить, может ли клиент продолжать движение в важных
для себя направлениях, ощущая боль, поэтому он хорошо подходит для

102 Глава 3
работы в ACT lMcCracken, and Eccleston, 2006]. К тому времени, когда вы
будете читать эту книгу, могут появиться новые способы оценки. Вы може-
те проверить их наличие на сайте http : / / www . contextualpsychology .
org, где мы собрали надежные и проверенные способы оценки, которые
используются в ACT.

Когнитивное разделение
Измерение должным образом степени, в которой клиент может отде-
лить себя от своего вербального содержания, стало бы наибольшим бла -
гом для работы АСТ-терапевта. Но, конечно же, учитывая личный харак-
тер данного явления, терапевту приходится полагаться на самостоятель-
ную оценку со стороны клиента при получении релевантной информации.
Оценка способности подавления мыслей о белом медведе [WBSI; Wegner,
—
and Zanakos, 1994] это попытка решить именно эту задачу на примере
медведя. В WBSI проверяется способность индивида подавлять отталки -
вающий когнитивный контент. В интерпретации десятибалльной шкалы
Лайкерта могут помочь нормы. Данные, полученные с ее помощью, кор-
релируются с результатами лечения тревожного расстройства [ Smari, and
Holmsteinssen, 2001 ] . Помните также, что приведенная выше AFQ-Y также
является частью измерения степени разделения.
Степень разделения можно измерять идиографически. Пока специфиче-
ское для определенного расстройства измерение симптомов находится на
зачаточном уровне развития (и в зависимости от типа расстройства, воз-
можно, даже еще и вовсе не существует ), общие процедуры оценки, такие
как измерение степени влияния мыслей и чувств на его поведение по словам
клиента, выходят на первый план. Практическими инструментами оценки
становятся субъективные баллы шкалы дистресса и индивидуализирован -
ная шкала Лайкерта, Бах и Хейс продемонстрировали использование идио-
графических способов измерения для частоты , степени дистресса и правдо-
подобности симптомов психоза, а также обеспечили хорошую модель для
разработки собственных способов клинической оценки [ Bach, and Hayes,
2002 ] . Айферт и Форзит предложили использовать готовые средства из-
мерения, например опросник автоматических мыслей ( Automatic Thoughts
—
Questionnaire ATQ- B [ Hollon, and Kendall, 1980 ] ) или шкалу слияния мыс-
—
лей и действий ( Thought -Action Fusion Scale TAF [ Shafran , Thordarson, and
Rachman, 1996] ), доработав их при помощи простой надежной шкалы соот-
— —
ветствия ( например, 0 абсолютно невероятно и 6 полностью соответ-
ствует ) для определения степени слияния.

Функциональный анализ и оценка в ACT 103

 Осознание настоящего момента и обсуждение
перспективы
Комбинацию этих двух областей — осознания настоящего момента и
обсуждения перспективы —
можно измерить при помощи оценки осоз-
нанности. В оценке осознанности скрыта определенная ирония, потому
что осознанность предполагает безоценочное отношение. Помните, что
при определении функций критически важен контекст, поэтому нет ниче-
го плохого ( невыполнимого ) в том, чтобы в роли ученых-практиков оце-
нивать процесс и результаты осознанности. Однако, с точки зрения меди-
тирующего, оценку можно проводить, но она не может дать результатов,
и стремление постоянно измерить собственную осознанность во время
медитации, скорее всего, не принесет плодов.
Шкала оценки осознанности и внимательности ( Mindfulness and At -
—
tention Awareness Scale MAAS [ Brown , K . W., and Ryan, 2003] ) включает
15 вопросов и шестибалльную шкалу Лайкерта, которая довольно успешно
прошла проверку при помощи шкал схожести и различия. Общепризнан -
ные психометрические качества MAAS сделали ее популярным инструмен-
том исследований, но важно также помнить о том, что MAAS направлена
на внимание и осознание настоящего момента , и в ней не рассматриваются
другие аспекты осознанности , такие как меньшая степень стремления че-
го-либо достичь или большая готовность принять личные события. Мы
не хотим сказать, что данный способ не играет роли в клинической прак -
тике. Его можно использовать для того, чтобы провести различие между
теми, кто практикует осознанность, и теми, кто этого не делает, а также
он хорошо подходит для “ изучения роли осознанности в психологическом
благополучии раковых клиентов [ Carlson, and Brown, 2005]. MAAS также
в значительной степени позитивно коррелируется с эмоциональным ин -
теллектом, открытостью новому опыту и моральным благополучием и при
этом отрицательно коррелируется с социальной тревожностью и степенью
переживаний.
Кентуккийский перечень навыков осознанности ( Kentucky Inventory
—
of Mindfulness Skills KIMS [ Baer, R. A., Smith , and Allen , 2004 ] ) вклю-
чает 39 вопросов, при помощи которых по пятибалльной шкале Лайкерта
измеряются четыре фактора: наблюдательность, способность описать свои
наблюдения, осознанные действия и безоценочное принятие. “Исследова -
ния и факторный анализ со всей очевидностью подтверждают предложен-
ную четырехфакторную структуру, демонстрируя, как и предполагалось,

104 Глава 3
корреляции с множеством других факторов” [ Baer, R. A., Smith, Hopkins,
Krietemeyer , and Toney, 2006] . На создание этого способа оценки авторов
вдохновил подход диалектической поведенческой терапии к осознанности,
и Баер, Смит и Аллен показали, что по трем из четырех шкал результаты
выборки людей с пограничным расстройством психики были значительно
ниже результатов выборки студентов [ Baer, Smith, and Allen, 2004].
—
Опросник осознанности ( Mindfulness Questionnaire MQ [ Chadwick ,
Hember , Mead , Lilley , and Dagnan, 2005 ] ) — это клинически релевантное
средство измерения осознанности на основании 16 вопросов по семибал -
льной шкале Лайкерта. Вопросы направлены на изучение степени “ тя -
жести ” внутренних событий , а также на то, как клиент справляется со
стрессом. И хотя в данном опроснике изучается четыре аспекта осознан -
ности — наблюдательность, способность отпускать, позитивное отноше-
ние и беспристрастность, — в психометрическом исследовании предпо-
лагается использование единой оценки MQ. Наряду с хорошей внутрен-
ней согласованностью MQ также демонстрирует хорошую корреляцию с
MAAS, показывая значительную положительную корреляцию со шкалой
настроения и значительное различие между людьми , которые практику-
ют медитацию, и теми, кто этого не делает. Участники программы сниже-
ния стресса на основе развития осознанности также показали значитель-
ное повышение результатов MQ тестирования.
Шкала когнитивной и эмоциональной осознанности ( Cognitive Affective
Mindfulness Scale — CAMS [ Feldman , Hayes, Kumar, and Greeson, 2004; Hayes,
and Feldman , 2004] ) включает 12 вопросов и при помощи четырехбалль-
ной шкалы Лайкерта оценивает степень внимания, общей осознанности ,
осознания настоящего момента и принятия / беспристрастного отношения
к мыслям и чувствам в повседневной жизни. Она дает единый балл. Со -
гласно оценкам, шкала хорошо согласована и показывает отрицательную
корреляцию с эмпирическим избеганием, беспокойством, склонностью
к излишним размышлениям, депрессией и тревожностью и положитель-
ную корреляцию со способностью сохранять хорошее настроение, когни-
тивной гибкостью, ясностью чувств и психологическим благосостояни-
ем [ Baer, R. A., et al, 2004; Feldman, et al., 2004; Hayes, and Feldman, 2004 ] .
A.M. Хейс и Харрис сообщают об увеличении балла CAMS у индивидов,
прошедших лечение от депрессии при помощи подхода на основе осознан-
ности [ Hayes А. М ., and Harris, 2000].

Функциональный анализ и оценка в ACT 105

 Другие показатели
Неспецифические методы оценки, которые обычно используются в те-
рапии для отслеживания прогресса во время лечения и понимания того,
как чувствует себя клиент между сессиями, также используются в ACT.
Важную информацию для лечения могут обеспечить дневниковые карточ-
ки, чек-листы, дневники событий ( глава 6 ) и другие материалы для само-
контроля.
И в заключение мы хотим привести несколько слов относительно ре -
зультатов оценки: в ACT не придерживаются такой же повестки дня ис-
ключения, как во многих других психотерапевтических подходах, и резуль-
таты поначалу могут быть ошеломляющими или удивительными. Соглас-
но Баху и Хейсу, индивиды с психотическим расстройством, проходившие
лечение ACT, сообщают о более частых галлюцинациях и бреде, но при
этом их правдоподобность снижалась, и они могли проводить значительно
больше времени вне стен госпиталя [ Bach, and Hayes, 2002 ] . Согласно Далю,
Уилсону и Нильссону, люди с болевым синдромом не показывают измене-
ний в степени испытываемой боли по сравнению с контрольной группой,
но при этом реже пропускают работу по больничным листам и принимают
меньше медикаментов по сравнению с контрольной группой. Рассматри-
вая изменение показателей в ACT, терапевт должен помнить о том, что ши -
роко распространенные показатели снижения проявления симптомов мо-
гут не играть особой роли в контексте ACT. На пятой неделе лечения ACT
во время прохождения второго варианта опросника депрессии Бека [ Веек,
Steer, and Brown, 1996] клиенты громко заявляют: “ Я не критикую и не об -
виняю себя больше обычного. Почему тогда я получаю ноль баллов? Я все
еще делаю это, но я думал, что мы работаем над тем, чтобы этого больше
не происходило, а не над тем, чтобы я продолжал так делать”. Подобными
словами клиенты заявляют о желании прекратить лечение.

106 Глава 3
 ГЛАВА 4

Теория реляционных фреймов

Теория реляционных фреймов ( ТРФ ) — это функциональная контексту-

альная теория человеческого языка и процессов высшего познания с фун-
даментальным научным подходом, направленная на понимание этих про -
цессов в психике человека. Теория реляционных фреймов намного шире,
чем ACT, так как только некоторые исследования в ТРФ направлены на
способы ее применения в психотерапии. ACT — это одно из прикладных
направлений ТРФ. В одной главе невозможно привести полное изложение
теории. Наша цель более скромная: обеспечить общее представление о те-
ории реляционных фреймов и реляционном фреймировании, а также обо-
сновать пользу от использования ТРФ на практике в ACT. Для более пол-
ного представления о данной теории читайте книгу Хейса, Барнеса-Холмса
и Роше [ Hayes, Barnes- Holmes, and Roche, 2001].

АСТ-терапевт и ТРФ
Действительно ли АСТ-терапевту необходимо знать ТРФ для эффек-
тивности лечения ? Ответ — нет. Вполне очевидно, что многие успешные
АСТ-терапевты едва знакомы с ТРФ. Увеличивает ли наличие общего пред-
ставление о ТРФ эффективность индивида как АСТ-терапевта ? Практика
показывает, что да. На момент написания этой книги научные исследова-
ния на данную тему не проводились, но многие АСТ-терапевты, которые
ознакомились с теорией реляционных фреймов, сообщали о том, что по-
нимание ТРФ было полезным при концептуализации случаев, а также для
выбора и разработки терапевтических мер воздействия. Поэтому мы счи-
таем, что в эту книгу стоит включить главу, посвященную ТРФ. Подумайте
об этом при помощи следующей аналогии: врач может быть хорошим по -
веденческим терапевтом, даже если не может описать принципы отрица-
тельного подкрепления с научной точки зрения, но если он все же может
это сделать, скорее всего, его терапия будет несколько более совершенной.

Чем отличается ТРФ

Если цель прикладной терапии заключается в способности предвидеть
и изменить поведение, то Скиннер, а также его предшественники и совре-
менники обеспечили достаточно точное наблюдение за поведением, позво-
ляющее объяснить поведение животных и значительную часть поведения
человека. Однако эти исследования не продвинулись настолько далеко,
чтобы с их помощью можно было описать когнитивное и вербальное по -
ведение человека. Для постскиннеровского понимания поведения необ-
ходимо такое описание вербального и когнитивного поведения, которое
помогало бы прогнозировать вербальное поведение и давало бы возмож -
ность его изменить, а также прогнозировать и изменять явное поведение,
на которое влияют вербальные факторы.
Принципы бихевиоризма, которые мы описали в главе 3, подходят для
понимания, описания, прогнозирования и изменения поведения человека
и животных, но не любое поведение человека качественно похоже на пове-
дение животных. Можно понять все факторы, которые влияют на то, будет
ли крыса нажимать на кнопку, чтобы получить пищу, на основе оперант-
ного описания поведения. Но подобное описание не охватывает все фор-
мы поведения индивида, который готовит еду по определенному рецепту.
Представители отдельных видов могут уверенно распознавать участников
своей группы, но ни одно животное не может описать отношения с деть-
ми детей сестры своей матери. Животные могут получить информацию о
расположении пищи или хищников от своих товарищей, но только от тех,
кого они могут видеть, слышать или чьи запахи ощущать. В противопо-
ложность этому люди сегодня могут прочитать слова, написанные Аристо -
телем более двух тысяч лет назад, или расшифровывать иероглифы при
помощи Розеттского камня. Люди могут построить самые разные здания ,
используя архитектурные чертежи, тогда как птицы, бобры или насекомые
обычно строят один и тот же тип жилища, дизайн которого, очевидно, за -
программирован генетически. Суммируя все вышесказанное, существуют
определенные виды поведения человека, которые не могут быть адекватно
описаны на основании научных принципов, описывающих поведение жи -
вотных.

108 Глава 4
 Существует мнение, что у некоторых животных наблюдается поведе-
ние, схожее с человеческой речью [ Kastak , D., and Schusterman, 1994; Kastak ,
C. R., and Schusterman, 2002 ]. Критики данной идеи утверждают, что подоб-
ное поведение крайне редко наблюдается у небольшого количества видов
животных и развивается только в лабораторных условиях после обучения
в режиме лабораторного эксперимента; и даже такой ограниченный репер-
туар вербального поведения все равно приобретается в полном соответ -
ствии с гипотезой ТРФ в результате многократных повторений [ Hayes , and
Berens, 2004] , а значит, данное поведение не соответствует представлению о
реляционной реакции, присущей человеку. Откровенно говоря , даже если
бы животные могли легко выстраивать отношения между понятиями в со-
ответствии с представлением о реляционном фреймировании, это не из-
менило бы актуальность ТРФ для обсуждения принципов реляционного
обусловливания.

Демистификация теории реляционных

фреймов
ТРФ часто пугает непосвященных. “ Реляционное фреймирование это —
оперантное поведение, которое влияет на сам процесс оперантного науче-
ния ” [ Hayes, Fox, et al., 2001 ]. Пока неплохо, но затем невинный терапевт,
который хочет узнать больше, может начать штудировать статью или гла-
ву книги в надежде узнать что -то новое о реляционном фреймировании и
внезапно видит что-то вроде этого.

Crel {А гх В и В rx С 111 A rp С и С rq А}
Он глядит на этот набор символов, который напоминает ему о матема-
тике, компьютерном программировании, иностранных языках или любых
других предметах, которые всегда было трудно понять, и откладывает ста-
тью по ТРФ в кучу макулатуры и старых газет.
Мы хотим заверить вас, что ТРФ не настолько сложна, как может по-
казаться на первый взгляд. На самом деле вы занимаетесь реляционным
фреймированием столько, сколько себя помните. ТРФ отчасти сложна
потому, что мы используем вербальное поведение для того, чтобы пого -
ворить о вербальном поведении. Если вы зашли в чтении этой книги так
далеко, вы не могли обойтись без реляционного фреймирования, и даже
понимание того, что вы не понимаете приведенную выше строку из букв и

Теория реляционных фреймов 109

символов, является доказательством того, что вы могли достичь професси-
онализма в реляционном фреймировании. Может показаться ироничным,
что необходимо заниматься реляционным фреймированием для того, что -
бы изучить теорию реляционных фреймов. С другой стороны вы перева-
ривали пищу всю свою жизнь несмотря на то, что не всегда могли описать
процесс пищеварения.
“Теория реляционного фреймирования включает простую идею о том,
—
что выстраивание отношений между стимулами это усвоенное поведе-
ние” [ Hayes, Fox, et al., 2001]. Мы можем выстраивать отношения между
формальными и абстрактными качествами того, с чем взаимодействуем
каждый день, бесконечным количеством вариантов. Так, отношения меж -
ду стимулами могут основываться на их размере, окраске, форме, звуке,
текстуре, токсичности, полезности, принадлежности к классу, ценности,
привлекательности и т.д. Один стимул можно связать с другим на основа-
нии размера: один объект больше другого. Подобное соотношение назы -
вается реляционной реакцией. Реляционная реакция присуща не только
человеку, но произвольно применимая производная реляционная реакция
уникальна для человеческого вида. Давайте разберемся в некоторых из
упомянутых терминов и разложим их на составляющие.

Реляционная реакция
Реляционная реакция — это оперантное поведение. Это то, что дела -
ет организм под влиянием факторов окружающей среды. С точки зрения
функционального контекстуализма отношения существуют не только в ма -
териальном мире; два объекта могут быть связаны поведением индивида.
Помните, что мы смотрим на “ действие в контексте”. Реляционная реакция
возникает, когда на поведение индивида или животного влияют особенно-
сти или свойства двух и более стимулов. У животных реляционная реак-
ция проявляется через обусловленную дискриминацию, для людей харак -
терны как производные отношения, так и обусловленная дискриминация.

Обусловленная дискриминация
Обусловленная дискриминация, также известная как транспозиция в ли-
тературных источниках поведенческой терапии, проявляется, когда орга-
низм может реагировать на основе отношений между двумя физическими
стимулами. Например, наш коллега обучает свою собаку всегда выбирать
большую группу специфических стимулов, а именно — палок. Собака ( мы

110 Глава 4
будем называть ее Сидни ) любит бегать за палками, которые кидает ее хо-
зяин ( мы будем называть его Бобом ). Боб использует обусловленное дис-
криминативное обучение для тренировки, чтобы Сидни всегда выбирала
большую из любой пары палок, которые видит. При наличии двух и более
палок Боб специально тренировал Сидни выбирать их по размеру, бросая
палку только тогда, когда Сидни выбирала самую большую из всех доступ-
ных. Так, если было три палки и Сидни выбирала меньшую или среднюю
и приносила ее к ногам Боба, тот игнорировал Сидни. Если Сидни при-
носила самую крупную из двух, трех или большего количества палок, Боб
бросал палку, и Сидни могла за ней погнаться. После многих испытаний
с множеством самых разных палок разных размеров, или, говоря иначе,
после многократного обучения на примерах, Сидни научилась всегда при -
носить самую большую палку Бобу, чтобы он ее кинул. Сидни устанавли-
вает связи между палками, или стимулами , на основании их размера. Есть
и другие характеристики , по которым можно соотносить палки: Боб мог
научить Сидни приносить самую светлую палку или палки от деревьев
мягких пород, а не твердых. Так как Боб использовал многократное обу-
чение на примерах, у Сидни было много возможностей сравнивать разные
палки. Спустя многие недели обучения и экспозиции множества сотен па-
лок, независимо от того, сколько их было доступно для сравнения, Сидни
всегда выбирала самую крупную из всех доступных. Сидни настолько под-
наторела в сравнении стимулов, что, когда Боб бросал полуметровую пал-
ку и Сидни гналась за ней, она часто возвращалась с метровой палкой, воз-
можно, ожидая , что игра будет продолжаться при наличии новой и очень
большой палки. Сидни стала экспертом в обусловленной дискриминации
между стимулами на основе их физического свойства. Это один из видов
реляционной реакции.

Производная реляционная реакция

Реакция называется производной, потому что она “ исходит из опреде-
ленных фактов или предпосылок ” в отличие от непосредственного опыта.
Таким образом, производная реляционная реакция основывается на вер -
бальном описании ( т.е. на опосредованном опыте ) событий , а не на непо-
средственном опыте. Например, вкус пирога из батата непосредственно
можно узнать, только если съесть его на самом деле. В отличие от этого,
если кто -то уже пробовал тыквенный пирог, то ему можно сказать, что
“ пирог из батата на вкус похож на тыквенный пирог ”. ( Если вы предполо -
—
жили, что “ на вкус похож ” это реляционная реакция, вы на правильном

Теория реляционных фреймов 111

пути.) Еще один пример: если после того, как вы узнали , что “большой ”
является противоположным значением для “ маленький ”, вам сказали, что
Джон больше Марии, то мы можем заключить, что Мария меньше Джона,
даже если не видели непосредственно ни Джона, ни Марию.
И хотя животные, по всей видимости, способны проявлять реакцию об -
условленной дискриминации, они не способны к производной реляцион-
ной реакции. Несмотря на определенную схожесть этих двух типов реак-
ций, есть существенное различие между Сидни, которая учится выбирать
большую из двух палок, и индивида, который учится выбирать больший
из двух опционов на акции; между голубем, который учится выбирать бо-
лее яркий из двух источников света, и учителем, который учится выбирать
более способного из двух учеников; и между крысой, которая учится вы-
бирать более теплую воду из двух образцов, и родителей, которые учатся
выбирать более “ теплую” из двух нянь.
Основное различие между обусловленной дискриминацией и произ-
вольной реляционной реакцией состоит в том, что дискриминация осно -
вывается на непроизвольных особенностях стимула. Здесь под “ непро -
извольными мы понимаем то, что стимулы могут различаться на осно-
ве физических характеристик или особенностей, которые выбираются в
соответствии с поведением животного, и эти стимулы воспринимаются
органами чувств. Собака может различить относительные размеры веток ,
голубь может различить яркость двух источников света, и крыса может
почувствовать разницу в температуре воды , налитой в разные емкости.
Размер, яркость и температура воспринимаются при помощи органов
чувств — они непроизвольны.
Человек же, наоборот, способен воспринимать непроизвольные реак-
ции. Человек, выполняющий производную реляционную реакцию, не со -
относит слово “нектарин ” с настоящим нектарином так, как животные
соотносят размер одной ветки с другой или яркость одного источника
света с другим. Слово и объект не обладают одинаковыми физическими
характеристиками. Настоящий нектарин никоим образом не напоминает
слово “ нектарин”. Невозможно попробовать слово на вкус, ощутить его за -
пах или дотронуться до него, и все же люди могут научиться соотносить
стимулы-слова и стимулы-фрукты так, как будто они эквивалентны. Отно-
шения между стимулами устанавливаются в соответствии со случайно об-
условленным подкреплением в соответствии с вербальными традициями
общества, к которому принадлежит индивид. Вербально слово “нектарин ”
подкрепляется, когда оно произносится в отношении желто-оранжевого

112 Глава 4
фрукта круглой формы с определенным запахом и вкусом. Люди способны
устанавливать отношения между стимулами на основе произвольных ха-
рактеристик , тогда как животные устанавливают отношения между стиму-
лами на основе исключительно непроизвольных физических свойств.

Произвольные и произвольно применимые

Произвольный означает “выбранный по собственному усмотрению” или
“ зависящий от выбора или социальных условностей”. Произвольный отли -
чается от “определенный, фиксированный или принятый”. Непроизвольные
характеристики окружающей среды — это те ее характеристики, которые
могут быть восприняты посредством органов чувств: зрения, осязания,
обоняния и пр. Произвольные характеристики окружающей среды меняют-
ся в соответствии с социальными условностями. Например, летучие мыши,
паук “ Черная вдова ”, собаки породы “ Ньюфаундленд” и черные пантеры —
все имеют черную окраску. Это непроизвольная характеристика, они таки -
ми родились — так выглядят мех, кожа и панцирь. С другой стороны, мы
произвольно выбрали называть их цвет в русском языке “черным” или в
английском “ black”. В немецкоговорящем сообществе обычно подкрепляет-
ся название “schwartz” для цвета летучих мышей и собак-ньюфаундлендов,
в испаноговорящем — слово “negro”, во франкоговорящем — слово “noir” и т.д.
Когда родились два ребенка , Мария и Джон, их пол определили по их
непроизвольным, очевидным, первичным внешним половым признакам.
Но то, что мы называем людей с пенисом мальчиками, а с вагиной — де-
вочками, — наша произвольная реакция. Мы произвольно гораздо чаще
выбираем имя “Мария ” — для девочки, а имя “ Джон ” — для мальчика.
Произвольно применимые означает, что данные отношения между стиму-
лами установлены социальным соглашением. Например, отношения между
названием какого-либо объекта или явления и этим объектом или явлением
абсолютно произвольны; то или иное слово может быть выбрано для любого
объекта или явления. В процессе развития русского языка люди могли вы-
брать для описания цвета летучих мышей и собак- ньюфаундлендов слово
“ нидный”. У нас могли быть нидные пауки -вдовы и нидные пантеры. После
игры в футбол дети могут возвращаться домой “ полностью нидно-синими ”.
Мы бы говорили, что рынок акций обвалился в нидный четверг 1929 года.
Нидный стал бы противоположностью белому. Буквы на этой странице —
нидные и т.д. И если это произвольно, то почему “черный”, вместо “нидного”
или любого другого слова, которое описывает этот цвет?

Теория реляционных фреймов 113

 Палки и камни могут сломать нам кости, и мы свободно можем назы-
вать их палками и камнями или лмрнам и упром. Родители могут выбрать
любое имя для своих детей, их выбор произвольно применим. С другой
стороны, хотя язык и может применяться произвольно, обычно он не при -
меняется произвольно. В России поведение получает подкрепление, когда
некто произносит: “ Летучие мыши — черные”, а в Австрии подкрепление
получает описание цвета летучих мышей в качестве “schwartz”. Вы можете
решить, что слова произвольно применимы, и действительно применять
слова произвольно. Но если вы скажете, что “ Летучие мыши — нидные ”,
насколько успешной будет ваша беседа ?
—
Вы могли бы назвать палку “ лмрнам”, а камень “упром” но, скорее всего,
—
не будете этого делать не потому, что не можете, а потому что это вряд ли
поможет достижению цели. Ваше подобное поведение едва ли получит под-
крепление от собеседников в вашем вербальном сообществе. Как утвержда-
ет аксиома ТРФ, язык произвольно применим, но обычно он не применяется
произвольно. Итак, вот ответ на вопрос, почему цвет летучих мышей назы -
вают “черным”, а не “ нидным”: потому что в местном вербальном сообществе
получает подкрепление именно эта конкретная реакция. Даже если она про-
извольная, применяется она не произвольно. Суть в том, что вы можете назы -
вать вещи любыми именами, которые придумаете сами, но едва ли вы будете
так делать. Вы будете называть их так, как называют их в вашем обществе на
основе социального договора и простого стечения обстоятельств.
Подобная произвольность свойственна не только словам или именам.
Люди легко отвечают на вопрос “ Что противоположно кошке? ” выбрав
реакцию “собака”. Или если спросить “ Как выглядит кошка ? ”, то можно
получить ответы “стул”, “ друг” или “ закат солнца”. Некоторые из этих ас-
социативных связей основаны на личном опыте данного стимула ( напри-
мер, моя кошка была мне другом ), некоторые исходят из непроизвольных
свойств ( например, и у стула, и у кошки по четыре ноги ), а некоторые
связи установлены при помощи сложных индивидуальных и уникальных
вербальных сетей ( например, кошка и закат солнца могут принадлежать к
одному и тому же классу “ красота этого мира” ).
Теперь мы готовы перейти к несколько более глубокому пониманию ре-
—
ляционной реакции. Реляционное фреймирование это “ специфический
класс реакций, для которого характерны контекстуально контролируемые
качества взаимного и комбинаторного следствия и переноса функций сти -
мулов” [ Hayes, Barnes-Holmes, et al., 2001]. Давайте несколько пристальнее
взглянем на каждое из этих контекстуально контролируемых качеств.

114 Глава 4
Взаимная обусловленность стимула
Люди способны освоить язык , если они могут соотнести набор звуков
“ нектарин ” с красно-оранжевым фруктом круглой формы с определенным
запахом и вкусом, равно как и соотнести красно -оранжевый фрукт круг-
лой формы с набором звуков “ нектарин ”. Эта способность может воспри -
ниматься как данность, потому что вы делаете это на протяжении почти
всей своей жизни. Животные, по всей видимости, не обладают способно-
стью к двустороннему выстраиванию отношений между двумя стимулами
подобным образом. “ Произвольные отношения между стимулами всегда
взаимны: если А связано с Б, то Б связано с A” [ Hayes, Fox, et al., 2001]. А вот
и определение взаимного следования: если два стимула связаны, отноше-
ния между стимулами А и Б можно также описать в терминах отношений
между стимулами Б и А. Если А больше Б, то Б меньше А. Если А равно Б,
—
то Б равно А. Если А входит в класс Б, то Б это класс, членом которого
является А. Если А находится на запад от Б, то Б находится на восток от А.
А вот пример не столь абстрактного объяснения: если слон больше му-
равья, то муравей меньше слона. Если 4 равно 2 + 2, то 2 + 2 равно 4. Если
—
собаки относятся к классу псовых, то псовые это класс, к которому отно-
сятся собаки. Если Чикаго находится на запад от Нью- Йорка, то Нью- Йорк
находится на восток от Чикаго. Если красно-оранжевый круглый фрукт —
—
это нектарин, то нектарин это красно- оранжевый круглый фрукт.
Пожалуйста, подумайте о том, насколько это существенный навык. Ве-
роятно, вы никогда не слышали о небольших американских городах Бэй -
Парк и Мокена. Но если мы скажем вам только то, что Бэй- Парк находится
на восток от Мокены, вы сможете сделать вывод, что Мокена находится на
запад от Бэй- Парка, несмотря на то что об этих дополнительных отношени -
ях мы вам не говорили. Вы способны сделать вывод благодаря освоенному
—
оперантному поведению, а именно производной реляционной реакции.
Что особенно поразительно в этом навыке, так это то, что он может при-
меняться к обширному перечню стимулов , создавая бесчисленные потен-
циальные отношения. Предпринимались серьезные попытки найти при-
знаки умения выстраивать отношения взаимного следования у животных,
включая крыс, морских львов и шимпанзе [ Kastak , С. R., and Schusterman,
2002 ] , но пока только человек демонстрирует уверенное владение данным
навыком.

Теория реляционных фреймов 115

Комбинаторная обусловленность стимула
Можно научить человека тому, что красно-оранжевый круглый фрукт
называется “нектарин ” Того же человека можно научить, что набор букв
Н- Е- К-Т- А- Р- И - Н также соответствует произнесенному слову “ нектарин ”.
При наличии навыка выстраивания отношений взаимного следования
данный человек будет произносить “ нектарин ” при виде фрукта или при
виде набора букв Н - Е - К-Т- А - Р- И - Н. Теперь, когда человек может выбрать
красно -оранжевый круглый фрукт при виде написанных букв Н - Е - К-Т-А -
Р- И - Н, даже если его никогда специально не учили этому ранее, мы снова
видим производные отношения. Комбинаторное следование возникает в
определенном контексте: если А связано с Б и Б связано с В, то, следова-
тельно, А и В взаимно связаны в данном контексте [ Hayes, Fox, et al., 2001].
Это значит, что если один стимул связан с двумя или более стимулами, от-
ношения между любой парой стимулов могут быть описаны в терминах
любой другой пары стимулов. Например, если А больше Б, а Б больше В, то
Б меньше А, а В меньше А. Если А равно Б, а Б равно В, то А равно В. Если
—
А входит в класс Б, а Б входит в класс В, то Б это класс, членом которого
—
является А, а В это класс, членами которого являются А и Б. Если А на -
ходится на запад от Б, а Б находится на запад от В, то Б находится на восток
от А, а В находится на восток от А и Б.
Теперь рассмотрим более наглядные примеры. Если дома дороже машин,
а машины дороже туфель, то машины дешевле домов, а туфли также дешев-
ле домов. Если йоркширские терьеры — это собаки, а собаки относятся к
семейству псовых, то йоркширские терьеры относятся к семейству псовых.
Если Чикаго находится на запад от Нью- Йорка, а Нью-Йорк находится на
запад от Лондона, то Нью- Йорк находится на восток от Чикаго, а Лондон на-
ходится на восток от Чикаго и Нью- Йорка. Если объединить данную способ-
ность со взаимным следованием, то можно увидеть, на что способна наша
речь. Эти способности представляют собой усвоенное поведение.

Перенос функций стимула

—
Перенос функций стимула одновременно и более, и менее понятная
для клиницистов категория. Она описывает, как “ при наличии определен -
ного стимула в сети отношений с определенными психологическими функ-
циями функции других событий в данной сети могут меняться в соответ-
ствии с лежащими в их основе производными отношениями ” [ Hayes, Fox,

116 Глава 4
et al., 2001 ] . Если стимул А обладает определенной психологической функ -
цией в контексте, в котором стимул А равен стимулу Б, то стимул Б будет
вызывать подобную особую психологическую функцию. Например, если
стимул А вызывает тревожность и мы знаем, что стимул Б равен стимулу
А, то функции стимула А будут переноситься таким образом, что стимул Б
также будет вызывать тревожность. Более того, в контексте, когда стимул
А обладает определенной психологической функцией и А меньше стиму-
ла Б, то стимул Б обретает более значительные психологические функции.
Если стимулы А и Б представляют собой денежные знаки и стимул А фрей -
мируется как меньшей , чем Б , то стимул Б будет представлять большую
—
ценность, чем стимул А. Если стимул А это щенок пуделя, который вы-
зывает тревожность у девочки с фобией собак, еще большую тревогу мо-
жет вызвать новость о том, что она должна будет пойти в гости к соседям,
—
у которых живет более крупная собака сенбернар.
Перенос функций стимула в клинической практике
Предположим, что некто в процессе истории прямого обусловливания
стал бояться змей. Если он не знает никаких специфических названий
змей, то может ничего не почувствовать, услышав крик “ Смотрите, это —
гадюка!” С другой стороны, предположим, что он прочитал о гадюках ста-
тью в журнале. Он никогда не встречал в своей жизни гадюку, а в журнале
даже не было ее фотографии. Более того, его никогда не кусала гадюка и
он никогда не получал отрицательного подкрепления в результате бегства
от гадюки. И затем он видит, как кто -то показывает и говорит: “ Смотрите,
это — гадюка!” Он может почувствовать страх, даже если не видит то, на
что показывает его товарищ, и никогда не сталкивался до этого с гадюка -
ми. Функции стимула “ гадюка ” трансформировались благодаря тому, что
“ гадюка ” иерархически фреймируется со “ змеей ”, как мы узнали из статьи
в журнале. На нейтральные до этого функции “гадюки ” перенеслись функ -
ции стимула “ змея ”, которые передались через иерархические отношения
между стимулами “ гадюка ” и “ змея ”. И запомните, что именно индивид
формирует реакцию реляционного фреймирования ; отношения “ гадю-
ка-змея ”— это произвольно применимая реляционная реакция. И также
запомните, что в ACT мы пытаемся подкопаться под эти сложные отноше-
ния. Существуют критические меры воздействия для ACT, которые стро-
ятся на произвольности языка и направлены на то, чтобы разрушить этот
тип реляционных реакций, которые приводят к дисфункциональному по-
ведению.

Теория реляционных фреймов 117

 Для большей клинической наглядности представьте себе пациента с
дисморфофобией, который верит в то, что он необычайно худ и что плохо
быть слишком худым, и для него было бы хорошо набрать вес. Он мог не-
—
однократно еще в детстве слышать, что “ стероиды это плохо”. Предполо -
жим, что тот, кого он уважает, скажет, что “ стероиды способствуют росту
мышц”. Так как “ стероиды” теперь находятся в отношениях координации
с “ ростом мышц” и “ рост мышц” находится в отношениях координации с
“ набором веса ”, а “набор веса” оценочно фреймируется с “ хорошо”, таким
образом, функция “стероидов” может трансформироваться с “ плохо на
“ хорошо ”, и молодой парень, который избегал принимать стероиды, пото-
му что считал их плохими, теперь может начать злоупотреблять ими, пото-
—
му что функция стимула “ стероиды это плохо” при помощи вербального
конструирования изменилась на “ хорошо” посредством произвольно при-
менимой производной реляционной реакции. Он может испытывать не-
посредственные следствия в виде увеличения размеров сердца, бесплодия,
слишком раннего облысения и прочих побочных действий чрезмерного
употребления стероидов, но производная вербальная функция стерои -
дов (“ хорошо” ) может доминировать над невербальными и угрожающими
жизни следствиями злоупотребления стероидами. Помните об этой кон -
цепции ТРФ, когда во время разговора вы спрашиваете своих пациентов:
“ Что ваш опыт говорит вам ? ” Прием стероидов этим парнем управляется
абстрактной вербальной реакцией в такой же степени, как и его собствен-
ным опытом, и разделение и определение личных жизненных ценностей
может помочь подтолкнуть его к более здоровому образу жизни.
Перенос функций стимула может также играть роль в проблематичном
избегании и негативной самооценке. Предположим, что девушка узнала, что
—
мусор, фекалии и личинки источники грязи. Ее также научили тому, что
—
грязь это отвратительно, грубо, плохо и т.д. Ее поведение также получа -
ло подкрепление в случае избегания негативных качеств этих стимулов ( на -
пример, отойти подальше от мусорного бака, который воняет ), и ее реакция
согласия, когда ей говорили избегать этих стимулов, также получила подкре-
пление. Теперь предположим, что родители сказали ей, что “секс — это гряз-
но”. Так как “ грязь” и “секс” были фреймированы вместе, одним из возмож-
ных результатов может стать то, что функции “ грязи ” перенесутся на “ секс”,
и тогда функции “секса ” будет такими же, как и функции “ грязи”. Иными
словами, комбинаторное следование и перенос функций стимулов приведет
к тому, что “отвратительно”, “ грубо” и “грязно” теперь будет связано с “ сек -
сом”, и в результате она станет его избегать. При этом еще одним возможным

118 Глава 4
результатом станет то, что она займется сексом, и благодаря последующему
переносу функций стимулов перенесет функции “ грязи ” на себя. Она может
начать считать себя грязной, отвратительной, грубой и плохой, если думает
о сексе, хочет секса или занимается сексом. Конечно, вполне возможно, что
у нее будет здоровая и удовлетворяющая ее сексуальная жизнь, что она бу-
дет оценивать “секс” как “хорошо”, заметит, что “мои родители назвали секс
грязным”, и при помощи реляционного фрейма обусловливания установит
связь между “ я считаю, что секс— это хорошо ” и “мои родители считают
секс грязным подобным образом: “Мама и папа ошибаются ” или “ Я не со-
”
гласна с моими родителями ”.
В качестве еще более абстрактного примера представьте пациента с кла-
устрофобией, который испытывает тревогу в замкнутом пространстве.
Давайте предположим, что этому пациенту сказали, что “отношения похо-
жи на замкнутое пространство ”. И теперь он чувствует все больше тревоги
в контексте растущей близости между ним и его любимой женщиной, так как
функции “близких отношений ” трансформировались с “хороших/позитив-
ных/ придающих жизненных сил” в “ замкнутые” через отношения подобно-
сти между “отношениями ” и “ замкнутым пространством” в вышеупомяну-
том выражении. Теперь его клаустрофобия может развиться от боязни туа-
летов и лифтов до боязни туалетов, лифтов и близких отношений.
Произвольно применимая производная реляционная реакция опреде-
ляется как поведение, которое обладает свойствами взаимного следования ,
комбинаторного следования и переноса функций стимула. Животные не
способны на это, и кажется , что способность человека к произвольно при-
менимой производной реляционной реакции послужила основой прогрес-
са человечества так же, как и уникальных проблем. АСТ-терапевт обязан
проводить функциональный анализ клинически релевантных сложностей
фреймирования, чтобы понять, как можно справиться с ними при помощи
классических, оперантных или реляционно обусловленных мер воздействия.

Лингвистика ТРФ: поговорим о разговоре

Отчасти ТРФ иногда так сложна для понимания из-за терминов, при по-
мощи которых мы ее описываем. Такие термины, как “ реляционное фрей-
мирование”, “иерархичное” и “ релата ”, могут быть незнакомыми или ис-
пользоваться незнакомым образом. Далее кратко описаны некоторые из
терминов, которые часто используются в литературе по ТРФ.

Теория реляционных фреймов 119

Реляционные фреймы и релата
Реляционный фрейм — это не нечто, находящееся у нас в голове, и не
менталистический термин , как, например, “ схема” и “воспоминания ”. Тер-
мин реляционный фрейм хотя грамматически и используется в качестве
существительного, но представляет собой способ обсуждения реакций
человека. ( Превращать действия в существительные —довольно распро-
страненная практика: мы регистрируемся на пятикилометровый забег,
а также ныряем в бассейн для заплыва.) Все более часто можно услышать,
что люди “ занимаются реляционным фреймированием” или “фреймируют
реляционно”. Просто помните, что речь идет о том, что делают люди.
Мы выстраиваем отношения между стимулами самым разным образом.
Удобно называть такие отношения, например, соответствием, сравнением,
отличием и т.д. “Реляционный фрейм ” — это общий термин. В конкрет -
ном контексте могут использоваться такие термины, как “ сравнительный
фрейм”, “иерархичный фрейм” и другие специфические фреймы. Или
реакция может быть описана как “фрейм сравнения ” или “фрейм соот-
—
ветствия”. “ Релата ” это стимулы, между которыми выстраиваются от -
ношения. Например, если “ белый противоположен черному” то белый и
черный — это и есть релата, а противоположность —это их отношение.
Можно сказать, что черное и белое находятся во фрейме или в отношении
противоположности. Названия и примеры нескольких разновидностей от-
ношений приведены ниже.

Отношения, которые часто встречаются между стимулами

Соответствие. Бабушка стара. Звуковой стимул “стара ” равнозна-
чен текстовому стимулу С-Т-А- Р-А.
Схожесть. “ Молодой” похож на “ молодость”
Сравнение. В контексте опыта пожилые люди мудрее молодых.
В контексте молодости, молодые люди крепче
пожилых
Отличие. “ Старый ” отличается от “ черный ”

Иерарахия. Черный и белый относятся к классу “цвет”.

—
Цвет это класс, в который входят черный, белый ,
синий и красный в качестве членов класса

120 Глава 4
Противопоставление. “Молодой ” противоположно “старый ”, “ белый ”
противоположно “ черный ”
Время. Пожилые люди родились раньше молодых
Условие. Если вам больше 60, то вы получаете скидку для
старших жителей города.
Если вам меньше 18, вы не можете голосовать
Причина. Окисление приводит к почернению серебра
Дейктик. Она пожилая здесь и сейчас, но она была молодой
там и тогда
Существует намного больше видов отношений ( например, гомофон -
ные, изоморфные, ортогональные и т.д.), но в приведенном выше списке
можно увидеть примеры наиболее часто встречающихся разновидностей
отношений .

Реляционный и функциональный контексты

Реляционный контекст относится к контекстуальным стимулам, в ко-
торых “ история определенного рода реляционных реакций имеет значение
в данной ситуации ” [ Hayes, Fox, et al , 2001]. ( В некоторых литературных
источниках по ТРФ реляционный контекст обозначается как Crel и чи-
тается как “С real”. Мы будем далее использовать термин “ реляционный
контекст ” вместо аббревиатуры.) Реляционный контекст может включать
сказанные слова, тон и манеру, с которыми они были произнесены, указы -
вал ли на что -то говорящий, и другие ключи, которые способствуют вза-
имной и комбинаторной обусловленности стимулов. Иногда мы называем
это “ контекстом буквальности ”.
Реляционный контекст легче обсуждать в терминах распространенной
детской игры. По правилам двадцати вопросов участник должен отгадать,
какой предмет в комнате загадал другой участник, задавая вопросы, ко-
торые позволяют сузить область предположений и затем в точности на-
звать, что это за предмет. Например, участник игры, который отгадывает,
может спросить: “Это больше хлебницы ? ” устанавливая, таким образом,
фрейм сравнения между загаданным предметом и хлебницей в отношении
размера. Положительный либо отрицательный ответ дает подсказку отга -
дывающему: теперь, просматривая комнату, он может выбирать только те
предметы, которые больше или меньше хлебницы. Затем отгадывающий

Теория реляционных фреймов 121

может спросить: “Это что -то живое ? ” что становится стимулом для иерар -
хичного построения связей , и ответ на вопрос подскажет, относится ли
данный объект к классу “ живых объектов”. Следующим вопросом может
быть “ Было ли это здесь вчера ? ” что является стимулом для выстраива -
ния отношения “ до-после”, и т.д. ( “ Это выше одного метра от земли ? ” “ Это
красное? ” ). В конечном итоге отгадывающий пробует назвать этот объект
во фрейме соответствия с тем, что думает другой человек. После двадца -
ти вопросов, которые провоцировали разные виды реляционной реакции,
угадывающий может правильно ( или неправильно! ) предположить, что
“ ты думал о красивой голубой вазе на кофейном столике”.
И наоборот, функциональный контекст связан с “контекстуальными
стимулами, которые играют решающую роль в выборе конкретных психо-
логически релевантных не реляционных функций стимула в определенной
ситуации ” [ Hayes, Fox, et al„ 2001]. ( В литературных источниках по ТРФ
реляционный контекст часто обозначается как Cfunc и произносится как
“С func” ) Функциональный контекст играет роль в трансформации пси -
хологических аспектов в реляционном фреймировании. Предположим ,
что в вышеприведенной игре участник, который загадывал слово, сказал:
“ Правильно! Ты выиграл игру! Кстати, голубую вазу подарил дядя Боб ”.
И предположим, что угадывающий сильно недолюбливает дядю Боба. Он
может теперь испытать прилив отвращения, нахмуриться и сказать: “ Ка-
кая уродливая ваза!” хотя за секунду до этого он называл ее же красивой.
В контексте, в котором дядя Боб ассоциируется с вазой, ваза получает не-
которые из функций стимула “ дядя Боб ”. Эти функции стимула основыва-
—
ются на истории отношений угадывающего с дядей Бобом его реального
взаимодействия с ним. Связь между реакцией и реальными ощущениям,
—
а не просто взаимосвязь между стимулами это именно то, что отличает
функционально-контекстуальные стимулы от реляционно-контекстуаль-
ных. Обратите внимание на то, что не все функции стимула “дядя Боб”
—
перешли к вазе; отгадывающий не скажет: “Ваза это брат моей сестры”
или “ У вазы есть борода ”. Только психологически релевантные функции
могут быть перенесены.

Правила и управляемое правилами поведение

В поведенческом анализе управляемое правилами поведение рассматри-
вается как отличное от поведения, управляемого условиями подкрепления
[ Skinner , 1969]. Если кратко, то на поведение, управляемое условиями подкре-

122 Глава 4
пления, оказывает влияние непосредственный контакт с окружающей сре-
дой, тогда как поведение, управляемое правилами, базируется на вербаль-
ном взаимодействии с окружающей средой. Существует очевидная разница
между тем, чтобы учиться кататься на сноуборде, съезжая вниз по склону
( и в таком случае гравитация, инерция и прочие факторы окружающей сре-
ды управляют поведением) или читая книгу о сноубординге ( пытаясь на-
учиться при помощи исключительно вербальных стимулов ). Конечно же,
в обучении сноубордингу факторы окружающей среды играю критическую
роль в овладении мастерством. Но если сноуборд закрыт в ящике с кодовым
замком, что бы вы предпочли — попытаться открыть замок при помощи
вербальных правил (повернуть рычаг три раза влево на 24, а затем вправо
один раз на 17, а потом влево один раз на 45 и потянуть на себя ) или при
помощи обучения на основе подкрепления факторами окружающей среды,
пробуя разные комбинации ? Для успешного выполнения человеком слож-
ного поведения необходимы как вербальные правила, так и непосредствен-
ное подкрепление естественными факторами окружающей среды.
Скиннер высказал предположение, что вербальные правила действуют
как дискриминативные стимулы, определяющие ситуацию, которые счи-
таются предшествующими событиями и коррелируются с наличием под-
крепления. Некоторые аналитики поведения [ Barnes- Holmes, OHora, et al.,
2001; Hayes, and Hayes, 1989] считают это определение проблематичным из-
за того, что термин “определяющие” не был детально объяснен Скиннером.
Эти авторы также полагают, что новые знания о производной реляционной
реакции способствуют пониманию того, что “ определяет ” поведение и, та-
ким образом, помогает понять управляемое правилами поведение в рамках
поведенческого анализа. Если вкратце, то взаимная и комбинаторная обу-
словливаемое™ стимулов в вербальных правилах способствуют переносу
функций стимула в отношениях между поведением и окружающей средой.
Давайте возьмем для примера правило “Когда у вас запрашивают пароль для
просмотра электронной почты, введите "htapinos2" ”. Это правило явля-
ется предпосылкой, в которой устанавливаются реакция (введение симво-
лов "htapinos2")и подкрепление (просмотр электронной почты). Слово
“ определяющие” в данной фразе относится к реляционному фреймирова -
нию: индивид должен иметь опыт взаимного и комбинаторного фреймиро-
вания стимулов, которое приводит к переносу функций стимула таким об-
разом, что стимул “набрать” в данном контексте связан с непосредственным
опытом нажимания на кнопки на клавиатуре. Навык реляционного фрей-
мирования необходим, чтобы следовать вербальным правилам.

Теория реляционных фреймов 123

 Не все правила полезны, например “ Для роста мышц необходимо при-
нимать стероиды ” или “Мне нужно финансово помогать детям”, или “ Тре-
вожность ужасна, но я могу покурить травки, чтобы избавиться от нее”.
Также было показано, что правила приводят к невосприимчивости к не-
посредственному опыту [ Baron , and Galizio, 1983; Hayes, Brownstein, Haas ,
and Greenway , 1986; Shimoff, Catania , and Matthews, 1981]. Например, чело-
век, который следует правилу “ Быстрее всего на работу можно попасть по
автостраде”, может продолжать ехать по автостраде, даже если ее ремон-
тируют и поток машин двигается очень медленно, будучи не в состоянии
подумать о других маршрутах на работу и строго придерживаясь установ -
ленного правила.

Типы управляемого правилами поведения:

следование, податливость и усиление
—
Следование, податливость и усиление это разновидности управляе -
мого правилами поведения, которые имеют отношение к концептуализа -
ции случаев в ACT [для расширенного анализа см. Hayes, and Hayes, 1989 и
Barnes- Holmes, OHora, et al., 2001]. Эти термины позволяют классифициро -
вать управляемое правилами поведение в терминах того, как конкретное
правило влияет на поведение индивида, который следует этому правилу.
—
Следование. Следование это разновидность “ управляемого правила -
ми поведения, которое контролируется очевидным соответствием между
правилом и тем, как устроен мир” [ Hayes, Zettle, and Rosenfarb, 1989]. Напри -
мер, новичку- водителю сообщают правило “ Нажимайте ногой на педаль
тормоза, чтобы остановить машину”. Если он нажмет на педаль тормоза,
когда захочет остановить машину, то обнаружит, что машина действитель-
но прекратила движение. Он следует правилу. Еще один пример: ребенку
говорят “ Если ты наденешь перчатки , когда на улице холодно, то сможешь
сохранить руки в тепле”, и затем он следует правилу, надевает перчатки и
замечает, что руки не мерзнут на улице.
Податливость. Это тип “управляемого правилами поведения, которое
контролируется очевидными социальными поддерживающими послед -
ствиями между правилом и соответствующим поведением” [ Hayes, et al.,
1989]. В английском языке термин “податливость” происходит от слова
“ соответствовать” 1. “Сгибание” также является примером податливости.
1
В английском языке понятие податливости ( pliance ) происходит от слова “compliance”.
—
Пример проявления податливости ( pliance ) “ ply” —Примеч. перев.

124 Глава 4
 —
Податливость, точно так же, как и следование, это управляемое прави-
лами поведение, но оно отличается от следования тем, какую роль в этом
процессе играют социально обусловленные последствия. Допустим, что
инструктор говорит новичку- водителю: “Бей по тормозам!” Если причина
этих слов неизвестна водителю, но он все равно резко нажимает на тормоз,
его поведением управляют факторы социального подкрепления соответ-
ствия представлениям его инструктора. Если ребенок надевает рукавички ,
потому что “мама сказала надеть рукавички, которые она мне связала”, то
он делает это исходя из податливости.
Чтобы увидеть конфликт между этими двумя формами управляемого
правилами поведения в контексте, представьте, что ребенку, которому
мама сказала носить рукавицы , старшие дети сказали, что “ если он носит
рукавицы, когда на улице холодно, то все будут считать его малышом”. Ре-
бенок может избегать ношения рукавиц, чтобы не подвергаться насмеш-
кам, но у него будут мерзнуть руки. Его поведение контролируется соци-
ально опосредованными последствиями, а не прочими релевантными не-
социальными последствиями ( руки в тепле). В данном примере он может
заметить, что рукавицы помогают рукам не мерзнуть, а его поведение на-
ходится под контролем податливости социально значимым последствиям
того, “ что носить рукавицы нелепо”.
Усиление. Это тип управляемого правилами поведения, которое “ кон-
тролируется очевидными изменениями в способности событий выполнять
функцию подкрепления или наказания ” [ Hayes, et al., 1989] . Слово “усиле-
ние” 2, от которого произошел данный термин, предполагает расширение
или повышение интенсивности текущего состояния. Усиление это более
тонкое понятие по сравнению со следованием или податливостью, но не
—
менее важное. Проще говоря, усиление возникает, когда определенные объ-
екты или явления окружающей среды меняют свои функции из-за того,
что было о них сказано. В рекламных объявлениях фирмы используют
усиление для продажи своих продуктов. Например, “ Будете ли вы хорошо
выглядеть за рулем Тойоты ? ” или “Ледяной Будвайзер —
это именно то,
что вам нужно”. Тойота и Будвайзер — это объекты окружающей среды, но
их способность подкреплять реакцию индивида, скорее всего, возрастет
после прослушивания подобных рекламных заявлений.

2
В английском языке корень слова усиление ( augmenting ) — “augment”, что означает “уве-
—
личение”, “ приращение”. Примеч. перев.

Теория реляционных фреймов 125

 Усиление клинически релевантно как для ценностей, так и для избе-
гания. Например, когда индивид декларирует свои ценности заявлени -
ем “ Я ценю поддержание хорошей физической формы ”, оно может иметь
функцию усиления, увеличивая вероятность того, что говорящий отпра-
вится утром на пробежку, вместо того чтобы поспать еще 30 минут. Заяв -
ление о ценностях усиливает подкрепляющую функцию бега. И наоборот,
обсуждение проблем может усилить склонность к избеганию в случае, ког-
да индивид, например, следует такому правилу: “Тревога невыносима ”. Та-
кой тип вербального поведения может иметь функцию усиления и, таким
образом, увеличивать отрицательные функции тревожности. Как вы мог-
ли заметить, в вышеприведенных примерах усиление часто объединяется с
податливостью и следованием.

Значение управляемого правилами поведения

В целом в литературных источниках по управляемому правилами по-
ведению [ Barnes- Holmes, O' Hora, et al., 2001; Hayes, and Hayes, 1989] в пове-
денческом анализе со всей ясностью утверждается , что для сложных видов
человеческой деятельности часто применяются правила. В литературных
источниках также высказывается предположение, что некоторые правила
блокируют возможность получения определенных видов подкрепления ,
могут конфликтовать с другими правилами и могут быть причиной низко -
функционального репертуара реакций. Но какими бы ни были правила —
—
эффективными или слабо функционирующими, все они требуют навыка
реляционного фреймирования для воплощения в жизнь. И если правила
приводят к патологическому или неэффективному поведению, их влияние
может быть ослаблено при помощи определенных мер воздействия ACT,
в которых оспаривается проблематичное вербальное поведение. Достиже-
нию клинического успеха может способствовать помощь пациенту в про-
яснении собственных ценностей и в привлечении внимания к бесполезно-
сти некоторых правил в его жизни вместо слепого следования им.

Применение ТРФ в ACT

—
Практика ACT это всегда практика ТРФ. Разговор о текущих жалобах
пациента и вербальное поведение во время каждой сессии в терминах ре-
ляционного фреймирования добавляют глубину в концептуализацию слу-
чаев, функциональную оценку и разработку плана лечения. Размышление

126 Глава 4
о мерах воздействия в терминах реляционного фреймирования добавляет
еще одно измерение в планирование лечения.
Давайте, например, вернемся к Сандре, с которой познакомились в гла-
ве 1. Ранее Сандра рассказала, что дает детям деньги, чтобы облегчить не-
желательные чувства. Она жалуется: “ Я хочу помочь детям, чтобы облег-
чить чувство вины и перестать беспокоиться о них все время ”. Мы можем
считать это примером негативного мышления в качестве симптома депрес-
сии или же иррациональным убеждением. Рассматривая это утверждение в
терминах ТРФ, мы можем заметить, что она устанавливает причинно-след-
ственную связь между чувством вины и беспокойством с одной стороны,
—
успехами и неудачами своих детей с другой стороны: поведение ее детей
служит причиной ее чувства вины и беспокойства. Или, если посмотреть
на это с противоположной точки зрения, она может ассоциировать “ давать
—
деньги ” с “помогать” и “ помогать” с “быть хорошим родителем ”. Она мо-
жет связывать успешное лечение с “ отсутствием чувства вины или беспо-
койства ”. Она связывает поведение своих детей и последствия их поведе-
ния с собственным успехом в качестве родителя. Все это позволяет предпо -
ложить слияние с концептуализированным “ я ”, эмоциональное избегание
и действия ради снижения интенсивности чувства вины и беспокойства.
Мы можем изучить эти концепции ACT и другие возможности во время
оценки ее поведения и в результате сможем предложить меры воздействия
ACT, предположительно полезные в данном случае. Эти меры воздействия
будут направлены на работу с реляционной реакцией Сандры.

Разница между мерами воздействия ACT

и когнитивной реструктуризацией на примерах
Мы также можем рассматривать меры воздействия ACT в терминах
ТРФ. Давайте вернемся к ситуации Рика , с которым мы также познако-
мились в главе 1. Рик сообщает, что перед совещаниями на работе, когда
он знает, что ему придется рассказывать о состоянии дел в его подразде -
лении , он испытывает леденящий страх за несколько дней до совещания.
Какой может быть цель лечения его тревожности ? Терапевт может обу-
чить его навыкам релаксации, так что его тревожность снизится. Такие
меры воздействия, возможно, вполне действенные, не относятся к мерам
воздействия ТРФ (хотя процесс обучения навыкам релаксации включает
реляционные реакции ). И обучение релаксации соответствует цели сни -
жения тревожности. Чем дальше, тем лучше. Но если мы захотим исполь -

Теория реляционных фреймов 127

зовать разделения , нам необходимо быть очень внимательными , чтобы
не пошатнуть рациональное обоснование ACT. Иными словами , если
клиницист решит использовать обучение релаксации, а также разделе-
нию и готовности испытывать разные эмоции , то ему необходимо быть
очень внимательным при рациональном объяснении обоих подходов
к терапии. Рик может обучение релаксации ассоциировать следующим
—
образом: “ избавление от тревожности это хорошо” и “ тревожиться —
это плохо”. Выстраивание подобных связей может существенно ослабить
меры воздействия , направленные на разделение и готовность испыты -
вать разные эмоции, в которых предполагается принятие тревоги и уси -
ление контакта с текущим моментом.
В качестве альтернативы мы можем изучить содержание мыслей Рика
об участии в совещании и выявить иррациональные убеждения. Напри -
—
мер, он может думать, что “Это ужасно показаться глупым и опозорить-
ся на работе”. Мы можем изменить данное убеждение на более рациональ-
ное при помощи когнитивной реструктуризации. Нам нужно быть очень
внимательными при объединении этого способа с разделением, потому
что при проведении когнитивной реструктуризации мы исходим из пред-
положения, что содержание мыслей может представлять проблему, и пы-
таемся изменить реакцию в реляционном контексте. Изменением вербаль-
ной реакции в реляционном контексте будет оспаривание выражения “ Это
—
ужасно показаться глупым и опозориться на работе” с целью изменить
его на нечто вроде “ Не очень хочется показаться глупым, но я вполне могу
это пережить”. С другой стороны, разделение базируется на предположе-
нии, что проблема заключается в слиянии с мыслями. Меры воздействия
ACT в меньшей степени направлены на изменение формы мыслей в ре-
ляционном контексте, а больше — на изменение функций мыслей . Меры
воздействия выявляют содержание функций, показывая, как мысли могут
просто “быть”. Такие мысли, как “ Будет просто ужасно, если...” можно при-
нять в качестве вербального проявления, которое не должно переносить
функции стимула на клинически релевантное поведение, которое приво-
дит к тому, что Рик не проявляет активность на работе или избегает опре-
деленных мыслей. Клиницисту необходимо не употреблять выражений,
в которых спутываются оспаривание и разделение. При оспаривании мы
пытаемся лишить слова силы в терминах самих этих слов: изменяя сказан -
ное и его значение. При разделении влияние слов уменьшается при помо -
щи выявления контекстуальных переменных, которые придают словам их
смысл. Давайте вспомним емкую цитату Эйнштейна: “ Проблемы не могут

128 Глава 4
быть решены на том же уровне мышления , на котором они были созданы ”
Поэтому, чтобы помочь Рику, нам следует выбрать функциональные меры
воздействия, которые предполагают иной опыт его взаимодействия с мыс-
лями. Например, мы можем попросить Рика сказать: “Я не могу поднять
ручку”, поднимая при этом ручку для того, чтобы изменить функциональ-
ные отношения между содержанием мыслей и поведением.
Давайте вернемся к Сандре. Допустим, что терапевт использует “нор-
мализирующие ” меры воздействия, и тогда он может сказать Сандре: “ Ко-
нечно, вы чувствуете себя виноватой! А кто не будет испытывать чувство
вины, если ему, как и вам, все время будут говорить, что другие люди ведут
себя так, как они себя ведут, из- за вас? ” Это функциональный или реляци -
онный способ воздействия ? Врач не пытается изменить ее чувство вины.
Нормализация чувства вины не заставит ее испытывать меньше вины, и у
—
клинициста есть два способа работы с этим. Первый способ это создать
реляционный контекст, при котором “ чувство вины ” будет ассоциировать-
ся с “ нормально”, и, таким образом, ослабить реляционную сеть Сандры,
в которой “ чувство вины ” находится во фрейме соответствия с “ плохо”.
Сандра при этом может по- прежнему испытывать чувство вины, но при
этом она может чувствовать себя не так плохо из- за него.
Параллельно клиницист может работать над нормализирующим выра-
жением, попросив Сандру привести примеры ситуаций, в которых она ис-
пытывает чувство вины. В процессе терапии клиницист может заметить,
что Сандра верит в то, что, если она испытывает чувство вины, она сделала
что-то неправильно, и что, если ее дети плохо себя чувствуют, она сделала
что -то не так. При помощи комбинаторной обусловленности символов и
переноса функций стимула, таким образом, получается, что, если ее детям
плохо, Сандра будет испытывать чувство вины. Если ее цель — избежать
, “
чувства вины а оно появляется когда другим плохо а значит я, должно
( ; ,
быть, что-то сделала не так ” ), то единственным способом избежать чувства
вины будет избегать других или убедиться, что им никогда не будет плохо.
В некоторых терапевтических подходах Сандру попытаются убедить в том,
что она не должна чувствовать себя виноватой, исходя из предположения ,
что если кому-то плохо, это еще не доказывает, что она сделала что-то пло-
хое. Но учитывая многолетнюю историю и постоянство ее реляционной
реакции, вряд ли она перестанет испытывать чувство вины или думать,
что она сделала что - то плохое, из- за того, что терапевт предположил, что ее
мышление искаженное или иррациональное по своей природе. В подходе
ACT мы можем исходить из предположения , что она действует на основа-

Теория реляционных фреймов 129

нии своих ценностей, принимая чувства и обращая на них внимание, вме-
сто того чтобы пытаться избежать чувства вины. Свидетельством успеха
подобных мер воздействия будет способность Сандры отказать детям, все
еще испытывая вину.
Не то чтобы АСТ-терапевт хочет, чтобы Сандра продолжала испыты-
вать вину. Скорее он видит, что данную реляционную сеть нелегко разру-
шить. Как только вербальные связи установлены, они становятся чьей - то
историей. Реляционные сети обычно суммируются, а не вычитаются. По -
пытка изменить вербальные отношения добавлением новых связей не ис-
ключает существовавшую ранее связь; она просто расширяет вербальную
сеть [ Wilson, Hayes, Gregg, and Zettle, 2001]. Искать смысл в этом мире мож -
но во многих контекстах, и осмысление имеет тенденцию развивать, а не
сокращать реляционные сети. Если некто скажет Сандре, что она должна
чувствовать себя хорошо вместо того, чтобы чувствовать себя плохо, это
не отменяет связь, установленную между ней и “ плохо”. ( В этом отноше-
нии поведение человека не механистично; невозможно заменить ложную
мысль новой, улучшенной ее версией.) В отношении смыслов в контексте,
в котором возникает мысль “ Я плоха ”, в лучшем смысле у нее может поя -
виться дополнительная мысль: “ И я должна думать, что я хорошая ”. В худ -
шем случае мысли о том, что она плохая , заставят ее чувствовать себя еще
хуже: “ О, нет! Я не должна так думать”. И у Сандры появится еще один
повод считать себя плохой.
—
Размышление о случаях в терминах ТРФ это нечто большее, чем про -
сто академическое упражнение. Размышление о собственных поступках в
контексте ТРФ может увеличить вашу собственную психологическую гиб -
кость и помочь в создании собственных свежих метафор и упражнений,
а также подборе соответствующих мер воздействия индивидуально для
каждого пациента. Для более детального ознакомления с ТРФ мы рекомен -
дуем изучить сайт contextualpsychology.org, на котором собраны обучаю-
щие материалы Эрика Фокса, или прочитать книгу Хейса, Барнса-Холмса и
Роше [ Hayes, Barnes- Holmes, and Roche, 2001] для более глубокого анализа.

130 Глава 4
 ГЛАВА 5

Что такое концептуализация

случаев

—
Концептуализация случаев это интеграция данных оценки клиниче-
ски релевантного поведения пациента, информации относительно истори -
ческих и текущих условий, оказывающих влияние на его поведение, вза-
имно разработанных целей лечения и запланированного для достижения
этих целей терапевтического процесса. Концептуализация случаев —это
отчасти творческий процесс врача - клинициста, но он также базируется на
научных принципах.

Концептуализация случаев включает следующее.

• Информацию относительно проблемы пациента
• Прошлые ситуации, которые внесли свой вклад в формирование
данной проблемы
• Текущую ситуацию, которая способствует сохранению проблемы
• Кратко- и долгосрочные цели терапии
• Разработку плана лечения в рамках доказательной традиции

В литературных источниках концептуализацию случаев часто называют

формулированием случаев и выработкой гипотезы. В данной книге в сти-
листических целях мы будем использовать эти термины взаимозаменяемо,
но преимущество будет отдано названию “ концептуализация случаев” для
сохранения согласованности. Во время проведения оценки при концептуа-
лизации случаев в ACT мы отслеживаем шесть психологических процессов
—
подхода ACT разделение, принятие, состояние “ я-наблюдатель”, личные
—
ценности, состояние “ здесь и сейчас” и проактивность с целью развития
большей психологической гибкости при поддержке терапевта. Луома, Хейс
и Вальзер предположили , что концептуализация случаев в ACT относит -
ся “к более целенаправленным, последовательным и обоснованным мерам
воздействия ” [ Luoma, Hayes and Walser; 2007].
}

В целом концептуализация случаев проливает свет на “ состояние паци-

ента , а также теоретическое обоснование его текущего состояния’’ [ Berman,
1997, курсив оригинала ]. Помимо гипотез о клинически релевантных “что ”
и “почему”, клиницисту необходимо концептуализировать цели лечения,
например в каком направлении хочет двигаться пациент и как ему лучше
всего это сделать. В качестве краткого примера давайте рассмотрим, как
при концептуализации случая проблем Рика в ACT терапевт вначале мо-
жет изучить, в чем заключаются его проблемы ( избегание визитов к мате-
ри и курение марихуаны ); почему эти проблемы возникли и почему они
продолжают существовать ( для избегания тревожности и чувства вины );
и как работать с этой реакцией избегания ( способствование осознанию и
принятию чувства вины, разделению с вербальным правилом, которое гла-
сит, что нужно избавляться от нежелательных чувств, а также совершить
конкретные шаги, которые будут соответствовать собственным ценно-
стям, при помощи проверенных практикой методов лечения ).
В своем отредактированном издании, охватывающем несколько разных
методов концептуализации случаев, Элле пытается дать такое определение
концептуализации случаев, какое было бы применимо в различных тео -
ретических подходах. Она говорит, что “формулирование психотерапев-
тических случаев — это, по сути, гипотеза о причинах, предпосылках и
текущих условиях, которые оказывают влияние на психологические, меж -
личностные и поведенческие проблемы индивида... [Она ] должна служить
в качестве плана лечения, маркера перемен и структуры, позволяющей те-
рапевту лучше понять пациента ” [ Eells , 1997].
Персоне высказывает предположение, что концептуализация случа -
ев используется “ в качестве основы выбора терапевтических мер воздей -
ствия, описанных при помощи [ клинической ] терапевтической модели ”,
а также говорит, что “формулирование случаев — это компас терапевта,
указывающий направление лечения ” [ Persons, 1989 ]. План и компас, кото-
рые помогают пациенту и клиницисту определить, какие клинические жа-
лобы имеют наибольшее значение и какие переменные влияют на пробле-
мы и результаты лечения, а также выбрать наиболее подходящее в данном
случае лечение [ Haynes, and O’Brien, 2000; Haynes, and Williams, 2003].
,

132 Глава 5
 Эффективная концептуализация случаев, будь -то в ACT или любом
другом подходе, состоит из описательной информации о пациенте, со-
бранной при помощи диагностической оценки и первоначального опроса
( включая семейную и социальную историю, принимаемые медикаменты,
существующие проблемы и пр.), и рекомендованных вариантов лечения
[ Sperry, Gudeman, Blackwell, and Faulkner, 1992]. Данный процесс дополни-
тельно может способствовать установлению терапевтического альянса,
проявлению эмпатии со стороны терапевта и улучшению качества отсле-
живания терапевтом прогресса пациента [ Киукеп, 2006]. В данной области
необходимы дальнейшие исследования возможных потенциальных преи-
муществ, так как исследования мер воздействия намного опережают из-
учение влияния концептуализации. В ранних литературных источниках
по психотерапии фактически концептуализации уделялось недостаточно
внимания [ Porzelius, 2002] , но мы все же кратко рассмотрим то, что было
написано в этом отношении в основных психотерапевтических традициях,
для сравнения и противопоставления этой информации концептуализа -
ции случаев в ACT. Исследование литературных источников по концеп-
туализации случаев показывает, что в классическом психоанализе Фрей -
да концептуализация случаев, вполне вероятно, с самого начала развития
психологии получила обширную поддержку.

Концептуализация случаев в психоанализе

Основной вклад Фрейда в современную концептуализацию заключает-
ся в разработке модели объяснения поведения человека, а также в выделе-
нии самой психологии как отдельной научной дисциплины. Даже наиболее
ярые противники психоанализа должны отдать ему должное за его истори-
ческий вклад в осмысление и концептуализацию основных факторов, вли -
яющих на жизнь человека, в качестве причины психопатологий. Вполне
возможно, именно он является первым клиницистом, описавшим влияние
опыта научения и межличностного общения в раннем детстве на клиниче-
ские проблемы. Фрейд и его коллеги также уделяли внимание значению де -
тализированного интервью для разработки плана лечения. Современные
психотерапевты все так же во время первых нескольких сессий фокусиру-
ются на сборе данных для проведения всесторонней оценки.
Фрейд представил свою теорию при помощи нескольких сложных слу-
чаев (например, “ Случай с Дорой ” 1905/1953, “ Случай человека с волками ”

Что такое концептуализация случаев 133

1918/ 1963), явно отдавая предпочтение идиографическому подходу в психо-
патологии. Даже сейчас подход Фрейда к изучению случаев разделяют многие
психотерапевтические модели, которые изначально противопоставляли себя
психоанализу, наиболее заметные среди которых относятся к поведенческо-
му анализу и прикладному анализу поведения, в ходе которых первостепен-
ное значение отдается изучению и ведению одного субъекта. В дополнение
к этому терапевты, работающие в традиции психодинамики, продолжают
придерживаться мнения, что человеческие патологии также проявляются
при взаимодействии с терапевтом. Эта фундаментальная идея нашла под-
держку и в практике поведенческой терапии, в особенности в психотера-
певтической модели функционального анализа поведения [ФАП; Kohlenberg,
R. J., and Tsai, 1991]. Часть работы психотерапевта ACT — это поиск про-
явлений эмпирического избегания и психологической негибкости прямо
“в этой комнате”, и в этом отношении ACT согласуется с ФАП и психоанали-
зом. И хотя ACT может значительно отличаться от психоанализа, основопо-
лагающая работа Фрейда относительно индивидуального подхода к каждо-
му случаю во многом нашла поддержку и продолжение в ACT.

Концептуализация случаев в клиент-

центрированной психотерапии
Терапевтам ACT также полезно будет рассмотреть гуманистический
подход в концептуализации случаев и их оценке. Карл Роджерс предупре-
ждал, что при проведении терапии “ в определенной степени может прои-
зойти утрата личности, так как индивид приобретает веру в то, что только
эксперт в состоянии точно его оценить, и, таким образом, измерение его
личной ценности находится в руках другого ” [ Rogers, 1951]. В подходе ACT
особое внимание уделяется распространенности страданий и уязвимости
человека к жизненным проблемам, включая так называемых экспертов.
Учитывая вездесущность человеческих страданий и то, что все люди мо-
гут попасть в ловушку языка, АСТ- терапевт полностью принимает клини-
ческие поводы для беспокойства клиента, а также пытается снизить дис-
баланс в распределении власти между двумя людьми в терапевтическом
кабинете, предпринимая все возможные меры для того, чтобы выработка
плана лечения и проведение терапии были совместным процессом.
В ACT всегда есть место человеческим взаимоотношениям между те-
рапевтом и клиентом. Как отмечается во многих источниках ACT, мы все

134 Глава 5
“ плаваем в одной и той же лодке ”. Мы все пользуемся преимуществами
возможности объясняться на одном языке, хотя он также может причи -
нять нам вред, индивидуально или коллективно. Часто во время первых
встреч АСТ-психотерапевт отказывается от ручки и блокнота или марке-
ров и доски и садится рядом с клиентом, а не напротив него, чтобы “ играть
на одном уровне”. Это, конечно же, дело стиля, и данный метод нужно
использовать рассудительно в каждом конкретном случае. Недостаток
данного подхода заключается в том, что данные, полученные при помо -
щи интервью, не записываются немедленно , и поэтому может возникнуть
вопрос, не лучше ли будет для точности оценки использовать тесты и ан -
кеты вместо первой сессии вопросов и ответов. При этом взаимодействие
терапевта и клиента сможет происходить более естественно во время этой
первой встречи. К тому же, если вводные данные получаются при помо-
щи более гуманистичного подхода, необходимо выделять больше време-
ни на записи и делать их более внимательно. Но следует также принимать
во внимание, что данный подход увеличивает вероятность развития пло-
дотворных двусторонних терапевтических отношений. И с точки зрения
функционального контекстуализма можно считать, что уже в контексте
терапии мы начинаем разрушать некоторые стены и отменять некоторые
непродуктивные “ правила общения” ( читайте главу 2 для более детального
изучения функционального контекстуализма ).
В гуманистической традиции не используются диагнозы, если только
они не приносят пользу с точки зрения описания. Карл Роджерс объясня -
ет, что “ психологический диагноз обычно не нужен для психотерапии и
может даже мешать в терапевтическом процессе” [ Rogers, 1951]. По допол-
нительным причинам в функциональном контекстуализме также избегают
категорической постановки диагноза. Классификация или распределение
по категориям набора “симптомов” на основе топографии или очевидных
форм поведения имеет мало общего с тем, почему у индивида проявляют -
ся изучаемые симптомы. Иными словами, в категоризации игнорируются
функции “ симптомов”.
Хейс, Уилсон, Гиффорд, Фоллетт и Штросаль высказали предположение,
что категорическая нозология, используемая в DSM , неадекватна [ Hayes,
Wilson, Gifford, Follette , and Strosahl, 1996]. К тому же популярным сейчас
в DSM диагнозам не хватает утилитарности [ Kupfer, First, and Reiger, 2002;
Hayes, et al., 1987; Persons, 1989]. Вместо этого авторы предлагают простран-
ственный подход к клинически релевантному поведению. Иначе говоря,
то, что терапевт может точно оценить группу симптомов, согласующихся

Что такое концептуализация случаев 135

с категорией в DSM, и поставить диагноз, совершенно необязательно по-
могает подобрать соответствующее лечение, если при этом не был прове-
ден функциональный анализ признаков и симптомов ( читайте объяснение
функционального анализа в главе 3). Во многих отношениях антитеорети-
ческий подход DSM создает теоретический и этиологический вакуум, за -
полнить который и призвана концептуализация случаев.
Типичное клиент-центрированное отношение к концептуализации слу-
чаев кажется весьма схожим с подходом функционального контекстуа -
лизма: не стоит относиться к ней слишком серьезно. Авторы - гуманисты
Голдман и Гринберг соглашаются, что “ знание конкретных нозологических
категорий и синдромов может быть полезным для опытных терапевтов, но
в лучшем случае они подходят для описания шаблонов функционирова-
ния, а не конкретных типов людей” [Goldman, and Greenberg, 1992 ] . Прак-
тики ACT, которые исходят из схожих гуманистичных и прочих научных
побуждений, склонны с ними согласиться.
В гуманистичном подходе к психотерапии, в котором особое внимание
уделяется эмпатии, концептуализация случаев также может представлять
ценность. Некоторые авторы [ Киукеп, 2006; Eells, 1997] предполагают, что
процесс концептуализации случаев “нормализирует” клинические жало-
бы и может привести к большей эмпатии со стороны клинициста. Позиция
ACT усиливает эмпатию благодаря тому, что терапевт не допускает пред-
положения, что состояние “ нормального здоровья ” может быть достиг-
нуто на постоянной основе. В литературе по АСТ/ ТРФ [ Barnes- Holmes, et
al., 2001; Hayes et al., 1999] выдвигается предположение, что нормальный
процесс человеческой речи оказывает важное позитивное влияние, но так -
же имеет негативные следствия для ценностно-ориентированной жизни.
На начальной фазе развития отношений и проведения концептуализации
случая обсуждение мифов “нормальности ” и “ здоровой психики” может
помочь терапевту принять “проблемы ” клиента с большей эмпатией. Нор-
мализация симптомов — это не единственный результат концептуализа -
ции случаев. Концептуализация также может служить целям психологи -
ческого образования как такового и часто способствует снижению степе-
ни дистресса у клиентов ( что скорее непреднамеренное влияние ACT, но
столь желанное для клиента на ранней стадии психотерапии ). Причины
для обеспокоенности пациента рассматриваются скорее как естественное
последствие предшествующих внешних событий, чем нечто врожденное
и “ неправильное”. Ориентация на эмпатию может улучшить отношения
между клиентом и терапевтом, а качество отношений коррелируется с по-

136 Глава 5
зитивными результатами терапии [ Wright, and Davis, 1994]. В дополнение к
этому фокус на отношениях как на важном терапевтическом факторе проч-
но занял свое место в клиническом анализе поведения [ Callaghan, Naugle,
and Follette, 1996; Kohlenberg, В. S ., 2000; Kohlenberg, R. /., and Tsai, 1991].

Концептуализация случаев в когнитивно-

поведенческой терапии
Интеграция данных оценки клиента, оценка влияния факторов окружа -
ющей среды, выработка целей терапии и составление плана лечения ос- —
новные цели поведенческой и когнитивной терапий на начальных стадиях
взаимодействия. В этом смысле концептуализацию случаев можно часто
заметить в работах пионеров поведенческой терапии [ Lazarus, 1972, 1973;
Wolpe,1958]. В поведенческом анализе все так же используется концепту-
ализация случаев [ Hersen, and Porzelius, 2002; Koerner, and Linehan , 1997;
Persons, 1989; Turkat, 1985] , преимущественно в виде функционального
анализа предпосылок и последствий на практике.
Мейер и Туркат описывают простую трехфазную последовательность по-
веденческой терапии — опрос клиента, экспериментирование с методами
воздействия для изучения того, насколько они способствуют желаемым из-
менениям и сохранению достигнутого прогресса, а также модификацию ме-
тодов воздействия таким образом, чтобы достигнутые результаты лечения
сохранялись в долгосрочной перспективе. Этот подход, состоящий из оценки,
воздействия и модификации воздействия, был по достоинству оценен боль-
шинством поведенческих терапевтов [ Spiegler, and Guevremont, 2003; Cooper, et
al., 1987] и служит основой поведенческого аналитического подхода ACT.
В когнитивно- поведенческой терапии ( КПТ) существует несколько под-
ходов, и хотя каждый из них обладает уникальными характеристиками, они
также представляют собой вариации одной основной темы. Мы уже обсуж-
дали разные волны когнитивно-поведенческой терапии в главе 2, и здесь
для сравнения в общих чертах резюмируем их подходы к концептуализации
случаев. Во многих моделях КПТ применяется подход АВС, который также
называется СОР. Если кратко, базовые предпосылки модели КПТ заключа-
ются в том, что когда возникает событие (активирующее событие [ А ] или
стимул [ С] ), вызывающее личную реакцию ( верования [ В ] относительно
этого события или организменная [ О] реакция ), то это приводит к значи-
мым клинически релевантным действиям ( эмоциональные следствия [ С]

Что такое концептуализация случаев 137

или реакции [Р] ). В двух словах механистическая точка зрения (см. глава 2 )
большинства концептуализаций случаев в КПТ основывается на предполо -
жении, что постоянно будут возникать определенные события, неподвласт-
ные контролю индивида ( т.е. активирующее событие или стимул ), и если ин -
дивид изменит определенные детали того, что он думает об этом событии,
т.е. свою интерпретацию этого события ( при помощи нового убеждения или
организменной реакции), то он будет действовать или чувствовать себя ина -
че, т.е. последствия или реакции станут более функциональными все в тех
же ситуациях, которые индивид все так же не может контролировать.
Концептуализация случаев в КПТ обычно направлена на оценку и после-
дующие изменение верований индивида ( В ) на основании демонстрации ему
того, что корневые убеждения, схемы или паттерны мышления могут носить
иррациональный характер [ Ellis, 1962] или быть искаженными [ Бек и др.,
2003]. Как в целях тестирования и изменения дисфункциональных интер-
претаций, так и для закрепления результатов воздействия экспозиции тера-
певт может прибегать к оспариванию иррациональных убеждений или к по-
веденческим экспериментам. В дополнение к этому терапия включает такие
меры воздействия, как экспозиция, управление непредвиденными обстоя-
тельствами и обучение социальным навыкам. Персоне [ Persons, 1989], равно
как и Хейс с О’Брайаном [ Haynes, and O' Brien, 2000], детально описал про-
цесс приоритизации того, какими проблемами клиента следует заниматься
в первую очередь и как наилучшим образом связать меры воздействия с су-
ществующей проблемой. И хотя в источниках по когнитивно-поведенческой
терапии редко можно найти упоминания о концептуализации случаев, со
временем их описывается все больше [ Haynesy and Williams, 2003].

Доказательная традиция и концептуализация

случаев
Давление, которое оказывается на клиницистов относительно приме-
нения мер воздействия , которые прошли проверку научными исследова -
ниями или доказали свою эффективность на практике, постоянно растет.
И хотя эмпирические доказательства в целом помогают в работе клиници -
стов, такое давление может приводить к нежелательному эффекту, привле-
кая внимание больше к общим открытиям, а не к специфическим потреб -
ностям конкретного клиента.

138 Глава 5
Вызов , который бросает доказательная традиция
концептуализации случаев
По иронии судьбы , наиболее очевидное препятствие широкому рас-
пространению концептуализации случаев в поведенческой терапии яв-
ляется также и наиболее сильной стороной поведенческой терапии. Речь
идет о традиции научной обоснованности лечения. Доказательная тра-
диция психотерапии возникла на основе наиболее известных эмпириче-
ских доказательств, которые помогают принимать терапевтические ре -
шения с целью заботы о клиенте. Доказательная традиция развивалась
благодаря результатам психологических исследований , и подобная на-
учная поддержка способствовала развитию эффективности и популяр -
ности когнитивно- поведенческой терапии, а также помогла заручиться
поддержкой сторонних инвесторов. И хотя результаты этих исследова -
ний носят эвристический характер, оказывающий позитивное воздей -
ствие на эффективное применение принципов бихевиоризма, а также на
выбор направления будущих исследований, контролируемые результаты
исследования требуют скорее стандартизации лечения , чем индивиду-
ального подхода. Подобное положение дел представляется неоднознач-
ным для клиницистов, занимающихся индивидуальной концептуализа -
цией случаев: в наших лучших терапевтических подходах предполагается
выбор одного заранее определенного способа лечения для всех клиентов
с определенной проблемой. Это может привести к следующему вопросу:
“ Следую ли я стандартизированному руководству по лечению или подби -
раю терапию конкретно для этого клиента ?”

Вызов, который бросает концептуализация

случаев доказательной традиции
Основная причина, которая вызывает беспокойство у клиницистов от-
носительно доказательной традиции, — это то, что методы , которые ис-
пользуются для контроля отклонений в исследованиях, обычно неприме-
нимы в реальном мире индивидуальной терапии в большинстве случаев
взаимодействия “ клиент-терапевт ”. Например, из исследования могут ис-
ключаться пациенты с двойным диагнозом или те, кто принимает медика -
менты, что мало отвечает реальным ситуациям клиентов. Таким образом,
исследования доказательной традиции могут быть не столь полезными в
повседневной работе клинициста ( так называемая экологическая досто -

Что такое концептуализация случаев 139

верность ). Индивидуальная оценка и индивидуальный подбор лечения
для многих клиентов могут означать отклонение от стандартизированных
протоколов лечения доказательной традиции , и результатам исследований
не хватает этого значимого контакта с индивидуализацией в нескольких
основных областях. Оценка, лечение и связь между оценкой и лечением
это типичные области унификации клинических исследований.
—
В исследованиях оценка часто носит диагностический характер и ис-
пользуется для отбора критериев. Она также скорее проводится специа-
листом по отбору, чем клиницистом. При индивидуальной терапии клиент
не получит “отказ ” в лечении из- за сопутствующих заболеваний или из- за
слишком высоких ( или низких ) набранных во время оценки баллов, но это
вполне может произойти в рамках исследования. В неакадемическом со-
обществе оценка часто проводится непосредственно врачом-клиницистом
для подбора соответствующего лечения. В поведенческой терапии также
в меньшей степени внимание уделяется диагнозу и в большей — другим
параметрам проблемы [ Hayes, et al., 1996 ].
Для изучения действенности конкретного лечения методы лечения
в рамках исследований предельно стандартизированы. Индивидуально
подобранное лечение обеспечивает большую гибкость в использова -
нии сильных сторон клиента и в работе с его слабыми сторонами. Мы
не пытаемся обвинить стандартизированные исследования. Беспокой -
ство вызывает то, что успешные практики , разработанные в процессе
групповых исследований , могут ригидно применяться к конкретному
клиенту, который может быть похожим или не похожим на среднеста-
тистического участника исследований. Тем не менее все еще не доказа -
но , что гибкий подход к определенным практикам повышает эффектив-
ность клинической психологии , хотя годы успешного индивидуального
подхода в прикладном анализе поведения [ Cooper, et al., 1987] позволяют
предположить, что подобная гибкость может быть оправданной. Пове-
дение в соответствии с определенными правилами может привести к не-
чувствительности к изменяющимся обстоятельствам [ например, Shimoff ,
et al., 1981], и это в равной степени касается поведения принятия клини -
ческих решений в терапии . Иными словами, ригидное следование набо -
ру правил относительно диагностирования и лечения проблем клиентов
может привести к тому, что клиницист упустит из внимания неявные
изменения в поведении клиента. Но полное подчинение детально раз-
работанным процедурам доказательной традиции все же маловероятно,
учитывая, что этический код традиции анализа поведения настоятельно

140 Глава 5
рекомендует индивидуальное лечение [ Baer, D. М ., Wolf, and Risley , 1968] .
К тому же мы вполне можем исследовать действенность и эффективность
индивидуализированной концептуализации случаев [ Persons , 1991].

Предупреждение о применении
концептуализации случаев
Для индивидуализированной концептуализации случаев характерны
как преимущества, так и недостатки. Далее приведены предостережения,
—
цель которых помочь клиницистам на ранних стадиях оценки и концеп-
туализации случаев в выборе подходящих мер воздействия.

Конфликтующие точки зрения относительно

пользы концептуализации случаев
Есть два важных предупреждения для клиницистов, которые применя -
ют формулирование случаев. Во - первых, значительная роль концептуали -
зации случаев в результатах лечения еще не получила достаточно доказа-
тельств. Мы надеемся, что данная модель концептуализации случаев в ACT
пройдет в скором времени тщательное тестирование. Концептуализация
случаев базируется на традиции анализа поведения, который со всей оче-
видностью доказал эффективность функционального анализа единичного
случая. Люборски и Критс- Кристоф высказываются в пользу своей моде-
ли психодинамической концептуализации случаев, полагая , что исследо -
вания концептуализации случаев могут принести пользу в клинической
практике [ Luborsky , and Crits-Christoph , 1998] . Все же в некоторых исследо-
ваниях высказываются предположения, что концептуализация случаев не
столь важна. Шульте, Кунцель, Пеппинг и Шульте- Баренберг по результа-
там проведенного исследования на клиентах с фобиями пришли к заклю -
чению, что стандартизированное лечение превзошло по результатам лече -
ние в двух группах с индивидуальным лечением [ Schulte, Kunzel, Pepping ,
and Schulte- Bahrenberg, 1992]. Эммелькамп, Боуман и Блаау повторили дан-
ные результаты на клиентах с обсессивно- компульсивным расстройством
[ Emmelkamp, Воитап, and Blaauw, 1994]. Данные исследования позволяют
предположить, что универсальные, а не специфические для каждого слу-
чая подходы могут привести к превосходным результатам.

Что такое концептуализация случаев 141

Проблемы клинической предвзятости
в концептуализации случаев
—
Второй аспект, на который стоит обратить внимание, это то, что кон-
цептуализация случаев может привести к ненадежному принятию реше-
ний и клинической предвзятости. Амос Тверски и Канеман показали, что
при наличии двусмысленной и неполной информации люди склонны ис-
пользовать эвристику, или правило большого пальца, при принятии ре-
шений, чтобы сделать заключение о недостающих данных. Часто подоб-
ные “когнитивные короткие пути ” играют адаптивную роль и “ достаточно
хороши” в качестве решения, даже если не оптимальны. Иными словами ,
дополнительные расходы на поиск оптимального решения не всегда пере-
вешивают преимущества “ достаточно хорошего” решения. Время от вре-
мени часть данных плюс хорошо обоснованное предположение полезнее
сбора всех данных или отказа делать какие- либо предположения.
Проблема эвристического принятия решений заключается в том, что
важные клинические решения могут быть приняты без наличия всей ин -
формации. Согласно Уилемму Куйкену, “ в источниках по принятию реше-
ний и клиническим оценкам делается предположение, что эвристика, ско-
рее всего, играет роль в процессах формулирования в КПТ, и это представ-
ляет проблему в условиях значительной неуверенности , давления времени
и при наличии других стрессовых факторов” [ Киукеп, 2006]. Иными слова-
ми, в некоторых ситуациях терапевт может провести концептуализацию
случаев слишком “ грубо”, и, таким образом, это может быть проявлением
тех же проблем, которые наблюдаются у клиентов: терапевт может слиш -
ком сильно доверять собственным словам и не обладать психологической
гибкостью, достаточной для помощи своим клиентам. Терапевт может сге-
нерировать несколько гипотез для концептуализации случая, и ему не нуж-
но относиться к ним слишком серьезно, а необходимо проявлять гибкость,
если поведение пациента не вписывается в одну из гипотез. Чтобы помочь
развить гибкость, терапевт сам должен обладать определенной гибкостью.
И все же вам не нужно отказываться от концептуализации случаев, что-
бы избавиться от предвзятости. Моран и Тай говорят, что для борьбы с
потенциальной предвзятостью “ терапевтам будет разумно использовать
схему лечения одного субъекта, потому что данные техники механистич-
ного предсказания снижают пагубные предубеждения, которые влияют
на клинические суждения ” и помогают отслеживать текущий прогресс
клиента при помощи объективных способов измерения [ Moran, and Tai,

142 Глава 5
2001] . Иными словами, составление графиков или таблиц с объективны -
ми данными способствует менее предубежденному взгляду относительно
прогресса клиента.
Конечно же, иногда “достаточно хорошее” объяснение — это лучшее,
что может сделать клиницист даже перед лицом ужасных человеческих
страданий. Оптимальное решение может потребовать таких затрат, кото-
рые не сможет позволить себе команда “ терапевт-клиент ”. Тема ACT, кото-
рая будет много раз повторяться в этой книге, — если вы что- то цените, то
это должно проявляться в вашем поведении. Иными словами, если тера-
певт ценит возможность помочь пациенту сделать его жизненную ситуа-
цию лучше, необходимо прилагать усилия, пусть и не совсем оптимальные
с учетом чрезвычайной сложности рассматриваемого предмета.
—
Необходимо понимать, что концептуализация случаев это креатив-
ный процесс со стороны клинициста, который также основывается на
фундаменте научных исследований. Во многом, как и при развитии науч -
ной теории, мы наблюдаем за субъектом, а затем связываем полученные
данные с другой информацией. Синтез любой теории, простой или слож -
ной, прикладной или фундаментальной , все же является продуктом исто-
рических и текущих обстоятельств теоретика. Можно предположить, что
более точные теории и концептуализации будут исходить от ученых, об-
ладающих более отточенными инструментами оценки и досконально раз-
бирающихся в литературе по данному предмету. Поэтому вы как терапевт
ACT должны быть в курсе текущего понимания оценки и мер вмешатель -
ства в терапии благодаря изучению последних литературных источников.
—
Также может быть полезно понять, что концептуализация это процесс,
и первоначальная концептуализация — это ни что иное, как отправная
точка для постоянного пересмотра в любой момент проведения терапии.

Терапия принятия и ответственности

и концептуализация случаев
Растущее количество литературных источников по ACT выглядит мно-
гообещающе [ Hayes , et al., 2006], и модель концептуализации случаев ACT
может обеспечить все вышеупомянутые преимущества, включая помощь
в синтезе данных, помощь в выработке целей лечения, установление от-
ношений между терапевтом и клиентом, обеспечение контекста для более
обширной супервизии и лучшая позиция для эмпатии.

Что такое концептуализация случаев 143

 Так как ACT — это функционально - контекстуальный подход ( см. гла -
ву 2 ), данная концептуализация может несколько отличаться от тради -
ционной точки зрения. Как упоминалось ранее, при концептуализации
случаев часто применяются категориальный и топографический подхо-
ды [ Hersen, and Porzelius, 2002; Luborsky, and Crits-Christoph, 1998; Persons,
1989; Weerasekera., 1996]. В данных подходах проблемы категорируются ,
исходя из набора симптомов, которые мы определяем при помощи непо-
средственного наблюдения или со слов клиента, и после этого подбирается
лечение, одинаковое для всех людей со схожей категорией психологиче-
ских проблем. При помощи опроса клиницист может собрать достаточно
топографической информации о проблеме клиента, для того чтобы отне-
сти ее к определенной диагностической категории из Диагностического
и статистического руководства по психическим расстройствам. Но все
же такая категоричная постановка диагноза на основе набора симптомов
неадекватна для выработки плана лечения, ведь при этом довольно часто
игнорируются функции существующих "симптомов”.
В модели концептуализации случаев в ACT предпочтение отдается про-
странственному и функциональному подходам. Мы стремимся не к сни -
жению проявления симптомов или интенсивности неприятных чувств как
таковых, а скорее к изучению того, как конкретный поведенческий репер -
туар согласуется с жизненными ценностями и соответствующими целями,
а также к обретению большей гибкости в той жизни, которая есть у клиен -
та. При использовании ACT с клиентами с болевым синдромом [ Dahl, and
Lundgren, 2006; Dahl, et al., 2004] основная цель заключается не в уменьше -
нии боли, которую испытывает индивид ( хотя это и может произойти ), а в
том, чтобы помочь ему двигаться в направлении той жизни, которая будет
основываться на личных ценностях, общении, наполненности и осмыслен -
ности даже при наличии боли. Клиентов просят представить, какой будет
их жизнь, если они начнут двигаться в направлении желаемых целей: “ Мо-
жете ли вы, испытывая боль или депрессию, тревогу, гнев и / или чувство
вины, все же заниматься тем, что действительно важно для вас? ”
Во время конференций по ACT или в соответствующих профессиональ-
ных рассылках люди часто обсуждают выполнение “ танца ACT ” так , будто
клиент и терапевт вальсируют вместе шаг за шагом через основные прин-
ципы подхода, изложенные в модели гексафлекса. Концептуализация слу-
чаев помогает паре выбрать танец, который они будут вместе танцевать,
а также определиться с ритмом и темпом. Наша цель — провести вас через
танец ACT и показать, как одно движение приводит к другому.

144 Глава 5
 ЧАСТЬ 2

Основы
концептуализации
случаев в ACT
 ГЛАВА 6

Функциональная
концептуализация

Как терапевт выполняет концептуализацию случаев в рамках ACT?

В этой главе мы рассмотрим модель психопатологии ACT как одного из
возможных оснований для концепутализации случаев. Мы будем работать
над примерами концептуализации случаев по мере того, как они возни-
кают в более широком контексте текущих жалоб клиента, как будто она
проводится динамично в процессе сессии в контексте терапевтических от -
ношений.

Концептуализация случая
В соответствии с приведенным выше определением концептуализация
—
случая это синтез данных оценки, собранной информации о прошлых и
текущих факторах, которые влияют на клинически релевантное поведение
( включая факторы, которые присутствуют во время сессии ) , совместной
выработки целей лечения и планирования процесса их достижения. В до-
полнение к применению бихевиоральных способов измерения и оценки,
о которых шла речь в главе 3, АСТ- терапевт использует навыки проведения
интервью и ведения диалога для сбора информации, имеющей критическое
значение для планирования эффективного лечения. Терапевт может пред-
варительно выдать опросники для изучения существующих проблем и со-
циальной истории, чтобы лучше понять причину для беспокойства с точ-
ки зрения ощущений клиента. Также терапевт уделяет внимание тому, что
клиент говорит и делает в процессе общения , и задает вопросы как относи -
тельно поведения во время сессии, так и относительно поведения, которое
происходит вне сессии и о котором рассказывает сам клиент. Сложность
заключается в наблюдении за поведением клиента через призму функцио -
нального анализа, описанного в главе 3, а также в разрезе шести ключевых
компонентов ACT. В идеальной ситуации терапевт проводит концептуали -
зацию случаев с учетом функциональных отношений, которые можно на -
блюдать между поведением пациента и переменными окружающей среды,
которые вносят свой вклад в сохранение проблем или оказывают значи -
тельное влияние на достижение клинических результатов.

Концептуализация на основе модели

психопатологии ACT
Концептуализация случаев в ACT отклоняется от традиционных ли-
нейной и механистической моделей. Все не так просто: А приводит к Б,
которая приводит к В линейным образом. Диаграмма гексафлекса удач-
но демонстрирует взаимную связь и взаимную поддержку между всеми
важными психологическими аспектами поведенческой гибкости. Все
шесть аспектов могут быть связаны с любыми или всеми остальными
аспектами. Терапевт ACT не может просто изучить проблему и пред-
писать лечение, которое приведет в конечном итоге к единичному ре-
—
зультату. ACT это нелинейный процесс, цель которого заключается в
увеличении психологической гибкости при помощи мер воздействия , от -
носящихся к каждой из шести взаимосвязанных областей. Тогда как мо -
дель гексафлекса, описанная в главе 1, содержит только желательные про-
цессы , модель психопатологии ACT — это взгляд на процессы, которые
приводят к нефункциональным решениям проблем клиента и являются
причиной ограниченного поведенческого репертуара. Эти шесть обла -
стей можно охарактеризовать как процессы, связанные с психологиче-
ской негибкостью, поэтому мы будем называть ее моделью негексафлекса
( диаграмма взята из [ Hayes , et al., 2006 ] ).
В соответствии с моделью психопатологии ACT клинически релевант -
ное поведение может быть описано в терминах процессов диаграммы не-
гексафлекса. Задача АСТ-терапевта заключается в том, чтобы сформулиро-
вать функциональное объяснение поведения клиента в терминах этих про-
цессов. Мы начнем с краткого описания самих процессов и затем приведем
несколько примеров ( рис. 6.1).

148 Глава 6
 Слабая степень самопознания;
доминирование обеспокоенности
прошлым и страха перед будущим

Недостаточная ясность
Эмпирическое ценностей;доминирование
избегание податливости,следование
избеганию и усиление проблем

Психологическая
негибкость

Когнитивное Постоянное бездействие,

слияние импульсивность или
избегание

Привязанность к
концептуализированному "я"

Рис. 6.1 . Модель психопатологии негексафлекс

Эмпирическое избегание
Как упоминалось в главе 1, эмпирическое избегание — это попытка
уклониться от контакта с нежелательными мыслями, чувствами ,
ощущениями или другими внутренними событиям. Попытка избавиться
от нежелательного внутреннего опыта — это стратегия, которая не только
часто терпит неудачу, но может даже усилить неприятные события.
Возможно, еще важнее то, что при попытках убежать от внутренних
событий при помощи клинически релевантного поведения относительно
более “успешные” способы бегства обычно приводят к более серьезным
проблемам. Поразмышляйте о проблематичном избегании в следующих
сценариях.
Нежелание испытывать стыд из- за совершенного преступления мо-
жет побудить принять героин , чтобы отключиться на несколько ча -
сов. В результате подобное поведение может стать привычным.

Функциональная концептуализация 149

 * Женщина, которой не нравится нервничать каждый раз, когда нужно
выходить на улицу, может в итоге решить оставаться дома на протя-
жении недель или даже лет.
ш Девочка-подросток может ненавидеть считать себя больной и может
избавляться от этого внутреннего события ( на несколько минут ),
моя руки с хлоркой... вновь и вновь.
ш Мужчина, который считает, что подрезавший его мотоциклист про-
явил по отношению к нему неуважение, и поэтому уже не чувствует
себя таким мачо на автостраде, может избавиться от этих внутрен -
них событий при помощи очень агрессивного ( или даже жестокого )
поведения в отношении так называемого обидчика.
Многие люди ведут себя так, как будто их внутреннее ощущение стыда,
обеспокоенности и болезненности или плохое настроение ( а также другие
так называемые негативные чувства ) является проблемой , которой необ -
ходимо избегать. Люди в нашем обществе часто получают посыл в первую
очередь стремиться к счастью и релаксации и избегать неприятных мыс-
лей и чувств [ Hayes, et al., 1999]. У этой программы эмпирического избега-
ния есть два недостатка. Первый заключается в том, что не бывает жизни
без печали, злости и других чувств, на которые навешены ярлыки “ неком -
фортных”. Любой, кто выбрал значимую миссию в жизни, знает, что это не-
избежно связано со сложностями и порой разочарованиями. Невозможно
избежать эмоциональных страданий и жизненных сложностей, если стре-
миться к долгосрочным целям, представляющим личную ценность.
Второй недостаток эмпирического избегания заключается в том, что это
обычно не работает. Как упоминалось в обзоре когнитивно-поведенческой
терапии в главе 2, подавление мыслей обычно неэффективно и в долго -
срочной перспективе часто только увеличивает частоту возникновения
нежелательных мыслей [ Beevers, et al., 1999; Wegner, et al., 1987].
Попытки избежать внутреннего опыта часто приводят к еще большим
проблемам, чем те, которые мы пытаемся таким образом решить. Во время
концептуализации случаев обращайте особое внимание на то, насколько
клиент прибегает к эмпирическому избеганию.

* С чем именно клиент желает избежать контакта в своей жизни, и ка-

кой частью своей жизни он жертвует ради этого?

* Насколько часто клиент меняет тему разговора, замолкает на дли-

тельное время или теряет зрительный контакт с вами ?

150 Глава 6
 * Отвечает ли клиент на ваши вопросы с эмоциональным содержанием
или в отношении межличностного общения преимущественно “ Не
знаю» ?•5
* Делает ли клиент иногда поспешные комментарии, например такие:
“ Мне действительно нравятся моя работа и коллектив... Я не знаю”.

* Отвечает ли клиент так, чтобы избежать главной темы?

Для подведения итогов о эмпирическом избегании клиентом исполь-
зуйте рабочую таблицу концептуализации случаев негексафлекса ( см. при-
ложение Б; также читайте раздел “ Использование рабочей таблицы кон-
цептуализации случаев негексафлекса ”, приведенный ниже в этой главе ).
Обращайте также внимание на эмпирическое избегание во время сессии ,
хотя, конечно же, формы подобного поведения во время сессии будут раз-
личаться. А теперь давайте взглянем на то, как во время сессии может про-
явиться желание избежать опыта.
Терапевт . Вы чувствуете, что наши терапевтические отношения стано -
вятся более близкими ?
Клиент. Я не знаю.
Терапевт. Какие чувства вы испытываете относительно того времени,
которое мы проводим вместе?
Клиент. Я... Я просто не знаю.
Мы не хотим, чтобы терапевт пытался во время сессии получить ответы
“ Я не знаю ”, потому что в функциональном подходе проблематичное пове-
дение не рассматривается исключительно в строгой привязке к его фор-
ме. Но все же любой опытный терапевт или любой, кто когда - либо всерьез
вел речь об отношениях, скорее всего, испытывал это отстраненное “ Я не
знаю ” в тех случаях, когда собеседник хотел избежать обсуждения темы.
Важно понять функцию этой фразы и контекста, в котором она возникала.
Возможно, клиент в приведенном выше примере имел в прошлом доста-
точно скудные отношения и поэтому не может понять, как развивается их
союз с терапевтом. Но более вероятно, что у этого клиента сформирова -
лось определенное мнение об их отношениях и он не желает отвечать, по-
тому что это связано с сильными чувствами или нежелательным обсужде-
нием отношений.
Умение распознавать, насколько для клиента характерно эмпирическое
избегание, требует тщательного наблюдения и хорошо развитых навыков

Функциональная концептуализация 151

функционального анализа. ( Обзор функционального анализа вы найдете
в главе 3.) Хейс и коллеги концептуализировали несколько диалогов в ка -
честве примера эмпирического избегания , и будет вполне благоразумным
продолжать поиск форм поведения , которое служит целям эмпирического
избегания во время последующих сессий [ Hayes , et al., 1996].

Когнитивное слияние
Когда поведение негибкое и на него в большей степени влияют вер-
бальные сети , чем непосредственно испытываемая реакция окружаю -
щей среды на поступки , мы можем сказать, что для данного индивида
характерно когнитивное слияние. Хейс и коллеги использовали интерес-
ный оборот речи при обсуждении когнитивного слияния: они сказали ,
что вербальные символы и события окружающей среды “ слились вме-
сте ” так , будто два отдельных объекта стали одним составным [ Hayes , et
al., 1999 ] . Представьте, как два предмета сливаются во время пайки или
сварки металла. Два отдельных предмета превращаются в одну твердую,
жесткую сущность.
Когнитивное слияние в ТРФ определяется следующим образом: “ доми -
нирование регулирования функций поведения посредством реляционных
сетей, которое основывается, в частности, на неспособности различать
процесс и результат реляционной реакции ” [ Hayes, 2006b] . Говоря науч -
ным языком, мы можем наблюдать когнитивное слияние, когда поведе-
нием управляет преимущественно не контекст функций, а реляционный
контекст. Иными словами, вербальные предпосылки и последствия, такие
как мысли , чувства и суждения, оказывают более сильное влияние на ре-
акцию, чем непосредственно испытываемые непроизвольные последствия.
Если все еще больше упростить, то слияние возникает в случае, когда люди
руководствуются содержанием собственных мыслей, а не непосредственно
—
факторами окружающей среды. Реакция на слитое содержание это ско -
рее реакция на описание, чем на само описываемое событие. Мы и дальше
будем использовать слово “слияние”, имея в виду “ когнитивное слияние”,
так как в данной терминологии нет никакой существенной разницы.
Слияние может играть важную роль в человеческих страданиях, ког-
да реляционный контекст буквального содержания преобладает над
поведением. Давайте посмотрим, как это происходит в жизни на при-
мере одного мужчины. Если у него возникает внутреннее событие, на-
пример мысль “ Я плохой ”, он сливается с данной оценкой так, будто она

152 Глава 6
буквально соответствует истине, он соотносит этот опыт с собой ( “ я ” ),
будто он непосредственно согласуется с отрицательными характеристи -
ками ( “плохой ” ). Предположительно “плохой ” ( произвольный стимул )
—
в прошлом было связано с тем, чего необходимо избегать плохими ве-
—
щами или социально наказуемым поведением, а теперь индивид соот-
носит “ плохой ” с самим собой и разделяет некоторые общие функции сти-
мула “ плохой”. Подобная связь может провоцировать такую реакцию, как
стыд, депрессия, чувство вины и все то, чего необходимо избегать и что
является классическим и оперантным обусловливанием “ плохого”. Слия -
ние с утверждением “ Я плохой ” может повлиять на настроение ( например,
вызвать грусть или уныние ) и снизить вероятность активных действий в
направлении личных ценностей. Настроение в качестве мотивационной
предпосылки ( МП ) может сузить поведенческий репертуар этого мужчи-
ны, уменьшая эффективность определенных видов подкрепления и сни -
жая эффект запоминания определенных стимулов- предпосылок. Проще
говоря , если он часто повторяет себе “ Я плохой человек ” и верит в это
( сливается с этой мыслью), у него с большей вероятностью будет плохое
настроение, и поэтому он не будет видеть возможности жить более насы-
щенной жизнью. Он также может преуменьшать значение своего позитив-
ного опыта.
И наоборот, мужчина, который способен разделиться с мыслью “Я пло-
хой ”, может просто обратить внимание на эту мысль, воспринять ее как
часть собственной истории, которая относится к текущей ситуации,
и продолжить обычную деятельность. Предположим, что мужчина, спо -
собный легко разделяться с оценочными суждениями, играл в футбол
и пропустил гол или пригласил кого- то на свидание и получил отказ.
У него может возникнуть мысль “ Я плохой”, и он может заметить, что по-
добные мысли возникают, когда он отрицательно оценивает результаты
своих действий. Но он не поддается этой мысли и не выходит из игры (будь
то футбол или свидание ) или переключается на что-то другое; он обращает
внимание на возникшую мысль и продолжает играть.
Возможно, еще большее значение для концептуализации случаев в ACT
имеет то , что когда индивид сливается с собственными мыслями, он мо-
жет также пытаться избежать нежелательных мыслей и/ или ситуаций, ко-
торые провоцируют подобные мысли. Если индивид сливается с мыслью
“ Я плохой ”, то данная мысль может быть неприятной и вызывать желание
избежать самой этой мысли. Программа эмпирического избегания готова
к действию, и начинается игра без единого шанса выиграть, потому что

Функциональная концептуализация 153

любые планы по избеганию внутреннего содержания приведут к относи -
тельно дисфункциональным и негибким параметрам поведения ради эм -
пирического избегания. Предположим, что у мужчины обычно возникают
мысли о своей “испорченности ”, когда он ходит в церковь или навещает
родителей. Он может решить перестать заниматься духовностью или под -
держивать связь с семьей ради избегания этих мыслей, даже если он ценит
эти аспекты своей жизни.
Вот несколько пунктов того, что необходимо делать — и не делать —
в отношении когнитивного слияния во время оценки и концепутализации
поведения вашего клиента.
* Ищите примеры реакций, вызванных закостенелыми оценками и не-
гибкими правилами.
* Обращайте внимание на вербальные реакции клиента и на то, какое
влияние они оказывают на поведенческую ригидность, в рабочей та-
блице концептуализации случаев негексафлекса. Эта часть выстра-
ивания концептуализации случаев может казаться похожей на мно-
гие другие рабочие таблицы, формы самооценки и дневники мыслей,
в которых терапевт или клиент записывает “иррациональные веро-
вания ” или “ искаженные мысли ”. Но схожесть с ACT в этом случае
исключительно формальна.
* Записывайте данные оценки и используйте их для переоценки функ -
ций вербальных событий и последующей работы с ними.
* Не используйте эти данные для оспаривания вербальных событий.
ш Записывайте утверждения клиента для индивидуализации когни -
тивного слияния и рассудительного подбора методов воздействия,
обращайте внимание на то, каких внутренних событий клиент избе-
гает, и старайтесь помочь понять, какие значимые действия следует
предпринять.
Так как конечная цель ACT заключается в развитии психологической
гибкости, в этой области концептуализации случаев мы направляем вни -
мание на дисфункциональные и ригидные вербальные события клиента,
которых он придерживается. Мы еще обсудим оценку и лечение слияния и
разделения в главе 13.

154 Глава 6
Привязанность к концептуализированному “я ”
В ACT удобнее всего говорить о самопознании в терминах трех разных
ощущений самости.
Концептуализированное “я”, которое также называется “я-контент”.
* Процесс осознания текущего момента, которое также называется
“я - процесс”.

* “ Я ” в качестве перспективы, которое также называется “я -контекст ”

или “ я - наблюдатель”.
Мы не исходим из предположения , что эти сущности существуют от-
—
дельно, данное разделение это всего лишь способ обсуждения личности
в отношении самопознания. Это только средство обсуждения трех разных
способов ощущать собственную уникальную идентичность [ Hayes, et al.,
1999 ] . В данном разделе мы сфокусируемся на концептуализированном “ я ”
и обсудим два других способа самопознания позже в контексте слабо раз-
витого самопознания.
—
Концептуализированное “я” это вербальное содержание нашего са-
моопределения и самоописания. Как описывают Хейс и его коллеги, “Мы,
люди, не просто живем в мире, мы живем в нашей интерпретации, по-
строении , понимании мира и в нашем взгляде на мир. В научном смысле
произвольные связи стимулов преобладают над другими поведенческими
процессами ” [ Hayes, et al., 1999 ]. Такие утверждения, как “ Я — 28- летний
—
латиноамериканец и лучший друг Джорджа ”, “ Я бухгалтер, а раньше я
был неплохим игроком в бейсбол ” и “ Я — ужасная мать и испорченный
человек ”, являются примерами “ я ” в качестве содержания. Обратите вни-
мание на то, что некоторые способы самоописания достаточно устойчивые
( например, гендерная принадлежность или национальность), тогда как
другие относятся к видам деятельности ( например, бухгалтер или игрок
в бейсбол ) или являются оценками и могут сохраняться на протяжении
длительного времени или меняться всего за несколько часов, дней или лет
( например, “ лучший друг ”, “ неплохой ”, “ ужасный” ). Когда Сандра замеча-
ет: “ Я бросила старшую школу в 17 лет и никогда не хотела поступить в
колледж”, а Рик выносит себе оценку: “ Я умнее большинства моих коллег ”,
они говорят о своем концептуализированном “ я ”. Люди также часто опи-
сывают текущий опыт с личной позиции, и вместо того, чтобы заметить,
что чувствуют усталость, они говорят “ Я устал/ устала” ( или испытывают

Функциональная концептуализация 155

тревогу или депрессию ), как будто текущие ощущения стали концептуа-
лизированным “ я ”. Мы также можем сказать, что некто слился со своим
концептуализированным “ я ”.
Теория реляционных фреймов предлагает объяснение, почему это про-
исходит. При помощи многократного обучения на примерах, возникаю-
щих в повседневной жизни, индивид научается связывать себя с другими
стимулами, включая вербальные описания, события , людей и места. При
помощи переноса функций стимула “ я ” может приобрести функции сти-
мула того объекта, в соответствии с которым фреймируется “ я”. Например,
девочка, которой говорят “Ты красивая ”, может оценивать себя как кра -
сивую и переносить на себя функции стимулов, связанных с красивыми
предметами. Ребенок, которому говорят “Ты уродлива”, будет делать то же
самое в отношении стимула “уродливый”.
Концептуализация себя полезна. Она позволяет принимать участие в
вербальном социальном общении и отвечать на такие вопросы, как , на-
пример, “ Как тебя зовут? ”, “ Где ты живешь? ”, “ Это ваш сын ? ” и т.д. Кон-
цептуализация “ я ” не представляет проблему сама по себе; скорее при-
вязанность к концептуализированному “ я ” приводит к психологической
негибкости. Если кто -то жестко придерживается описания, которое уже
не соответствует истине, увеличивает страдания или приводит к неэффек -
тивному поведению, то он испытывает привязанность к концептуализиро-
ванному “ я”.
Пришло время для нескольких клинических примеров. Для начала да -
вайте рассмотрим случай Марка, 27-летнего рабочего-строителя , который
обратился за терапией по настоянию своей жены, заставшей его, когда он
целовал другую женщину. Жена Марка на тот момент была на седьмом ме-
сяце беременности. Марк описывает это так: “Я знаю, что должен держать-
ся подальше от других женщин, но по своей природе я — ловелас и нрав -
люсь женщинам. Они со мной заигрывают, и мне это нравится. Мне тя -
жело быть мужем, и я женился , потому что действительно люблю Крисси.
Но теперь я еще и папочка ? Быть папочкой не очень- то соблазнительно.
Быть папочкой скучно. Женщины никогда не будут смотреть на меня , как
раньше”.
Марк описывает свою привязанность к тому, что он считает себя лове-
ласом. Его самоощущению не хватает гибкости, потому что в нем нет места
изменившимся обстоятельствам и новым ролям. Он не замечает, что даже
несмотря на течение жизни и изменения , в фундаментальном смысле он
всегда есть и будет тем же человеком, которым был всегда. Обратите вни -

156 Глава 6
мание и на то, что Марку не нужно менять свое представление о себе, ему
только необходимо научиться иначе к нему относиться.
Мы также можем взглянуть на привязанность Сандры к представлению
о себе как плохой. Сандра борется с представлением о себе как о плохой,
пытаясь давать деньги детям и считая это добрым поступком. При помощи
реляционного фреймирования почти любое событие может стать триггером
мысли “ Я — плохая”. Если Сандра испытывает чувство вины, она думает
“Должно быть, я —
плохая ”. Если у ее детей проблемы, она думает, что она —
плохая мать и т.д. Кажется, что Сандра хочет изменить эту самооценку с
“ плохая ” на “хорошая”. Она действует как можно быстрее, чтобы облегчить
свое чувство вины, пытаясь изменить свои мысли. Она льстит, идет на миро-
вую и уступает другим, чтобы те говорили ей, что она хорошая. В поведении
Сандры есть нечто безумное, будто она пытается поймать себя за хвост.
И хотя нет ничего плохого в том, чтобы чувствовать себя хорошим или
хорошей, привязанность Сандры к мнению о себе как о хорошей или о пло-
хой приводит к тому, что ее поведение утрачивает эффективность и она де-
лает то, что в конечном итоге только усиливает ее самоощущение себя как
плохой. Например, она дает своему сыну деньги и чувствует себя хорошей
матерью, но он затем покупает на них наркотики, и она вновь чувствует себя
плохой матерью. Проблема не в том, что она считает себя плохой. Проблема
заключается в том, что она привязана к самоописанию и поэтому пытается
изменить представление о себе как о “плохой ” и удержаться за представле-
ние о себе как о “хорошей ” при помощи определенного поведения. И для
Сандры, как и для многих других, такая стратегия часто неэффективна и
приводит к проблемам в отношениях, на работе и в личной жизни.
Во время концептуализации случаев терапевту следует выявлять
утверждения , которые свидетельствуют о привязанности к концептуали-
зированному “я ”. Будет полезно обращать внимания на следующие фразы.
* “Я слишком...”
* “ Если бы только я... то я бы...” ( или “ Если бы я только не...” )
* “ Если бы я не был таким (уродливым, ненавистным, глупым и т.д.),
то я бы ...”
8 “ Моя проблема в том, что я...”
8 “Я — ( неудачник, наркоман, слабак и пр.) ”.
8 “ Я недостаточно ( умен, красив, силен и пр.) ”.

Функциональная концептуализация 157

Постоянное бездействие, импульсивность
или избегание
—
Во многом именно это постоянное бездействие, импульсивность или
избегание — наиболее очевидные проблемы для клиентов, которые и за -
ставляют их обратиться за помощью. В этой области находятся очевидные
проблемы, заметные многим. Теперь мы говорим о “ симптомах”, которые
часто измеряют в психологических исследованиях и лечением которых
занимаются в доказательной традиции. При проведении функционально-
го анализа проблемного поведения часть “ В” функционального анализа
—
АВС это клинически значимые проявления поведения, которые рассма -
триваются в этой части концептуализации случая.
Клинические вопросы в этой области могут звучать так: “ Что клиент де-
лает слишком часто или слишком редко , или в несоответствующем контек-
сте? ” Во время концептуализации случаев терапевт пытается понять, что
индивид делает ради эмпирического избегания. В приведенных ниже крат -
ких примерах попробуйте понять, что люди делают слишком часто и что
недостаточно или в несоответствующих обстоятельствах, а также обратите
внимание на эмпирическое избегание и негибкое вербальное поведение,
обусловливающие проблему.
* Женщина, которая не желает думать или чувствовать, что она могла
заразиться, может импульсивно мыть руки с хлоркой несколько раз в
час с целью избежать этого внутреннего ощущения.

* Мужчина, у которого диагностировали эмоциональное расстрой-

ство, может быть пассивным, потому что его попытки предпринять
активные действия в соответствии с личными ценностями постоян-
но приводят к нежелательным внутренним ощущениям. Из- за того
что он думает о сложностях и заранее чувствует себя неудачником,
он выработал репертуар негибкого поведения, направленного на из-
бегание этих внутренних ощущений. Он решает больше спать, про -
гуливает работу и избегает социальных контактов, придерживаясь
таким образом “ программы”, которая помогает ему избежать этих
неприятных внутренних событий. И в результате он саботирует ос-
мысленную и насыщенную жизнь.
* Молодая женщина, поддерживающая отношения с девушкой-нарко-
манкой, заявляет: “ Я предана ей, даже если это нездоровые отношения”.

158 Глава 6
 В каждом случае мы можем начать лечение с обсуждения того, какие по-
веденческие цели кажутся наиболее разумными клиенту, а затем выбрать
способы измерить и отследить клинические улучшения.
В главе 1 мы упоминали, что целенаправленные действия — это дей-
ствия, во время которых коса находит на камень в плане психологической
гибкости. Это именно то, что небезразлично людям и заставляет их актив-
но действовать. Постоянное бездействие, импульсивность и избегание —
это именно та область, в которой коса находит на камень и люди начинают
просто беспорядочно “ ею махать”. В рабочей таблице концептуализации
случаев негексафлекса раздел постоянного бездействия, импульсивности
и избегания посвящен распознаванию недостаточно частых, чрезмерных
или несоответствующих реакций, которые препятствуют гибкости кли-
ента в отношении движения в направлении личных ценностей. Обратите
внимание, что при концептуализации случаев в ACT мы ставим задачу из-
менить явное поведение клиента, не меняя при этом форму его скрытого
поведения. При ОКР терапевт ACT заинтересован в обретении клиентом
более широкого репертуара более гибкого поведения, например в сниже-
нии частоты мытья рук и большей свободе посещения общественных мест.
ACT терапевт не намерен делать навязчивые мысли менее частыми или бо-
лее рациональными. Скорее он хочет помочь обратить внимание на эти
мысли и изменить связанное с ними поведение, которое клиент выполняет
себе во вред.
Раздел концептуализации случаев, в котором рассматриваются бездей -
ствие, импульсивность или избегание, включает таблицу функционально -
го анализа АВС ( см. приложение А ) или дневник событий ( приложение В )
и может включать также способы измерения проявлений клинически ре-
левантного поведения ( частоты, интенсивности и т.п.) наравне с другими
стандартизированными методами оценки. Обратите пристальное внима-
ние на бездействие, которое может быть особенно сложно обнаружить и
оценить во время терапии, потому что оно относится к тому, что клиент
не делает . Часто при лечении в рамках доказательной традиции мы фоку-
сируемся на смягчении проблем , связанных с этой областью диаграммы
негексафлекса. В этом смысле мудро будет измерять “ психологические”
изменения клиентов ACT в отношении ценности жизни, а не снижения
проявления симптомов как таковых. Бах и Хейс измеряли изменения в
продолжительности латентного периода до повторной госпитализации и
уменьшение правдоподобности психотических событий для людей с пси-
хическими расстройствами, проходивших ACT [ Bach , and Hayes, 2002] .

Функциональная концептуализация 159

Для людей со вторым типом сахарного диабета, проходивших ACT, Грегг
измерял улучшение в самоуправлении и снижение уровня глюкозы [ Gregg,
2004]. Изучение результатов ACT включает измерения , которые могут быть
связаны с избеганием. Эффективность ACT при отказе от курения может
измеряться уменьшением потребления сигарет, а при лечении депрессии
мы заинтересованы в изменениях показаний опросника Бека для выявле-
ния депрессии [ BDI - II; Beck , et al., 1996]. Целью ACT может быть снижение
частоты тех действий, которые клиент выполняет слишком часто, и увели -
чение частоты тех действий, которых он избегает.
Одновременно большое значение в ACT придается помощи клиентам
в развитии более разнообразного и гибкого поведения. Клиническое воз-
действие также направлено на проактивность. Выбор направления в соот-
ветствии с внутренними ценностями и сохранение этого курса критически
важно в подходе ACT. Если клинические измерения показывают уменьше-
ние количества выкуренных за день сигарет, снижение количества баллов
по опроснику BDI-II или более низкий уровень глюкозы в крови , и все это
соответствует жизненным ценностям, то эти изменения относятся к лече-
нию ACT. Третья волна поведенческой терапии включает детальное изме-
рение бездействия, импульсивности или поведения избегания и приме-
нение подтвержденных на практике мер воздействия для работы с этими
проблемами.

Неясность ценностей
В этом разделе рабочей таблицы концептуализации случаев негек -
сафлекса мы уделяем внимание сложностям и преградам , которые пре-
пятствуют движению клиентов в отношении того, чего они хотят в жизни.
Терапевт ищет утверждения и поведение, которые указывают на отсут -
ствие четко очерченных намерений или нехватку жизненных сил. Когда
клиенты обсуждают равнодушие по отношению к собственному образу
жизни , свое ощущение беспомощности или того, что они попали в бели -
чье колесо, терапевт может обратить внимание на то, что клиент в данной
ситуации утратил связь с собственными принципами. Иногда клиенты
упоминают о том , что не в состоянии определить личные ценности , или
могут не понимать, что их собственное поведение служит неясной систе-
ме ценностей. Некоторые клиенты могут нехотя вербализировать то, что
имеет для них значение, но при этом не демонстрируют способность в
полной мере проявлять реакцию ( способность реагировать ) в контексте,

160 Глава 6
который соответствует этим ценностям. Выявление, признание и обре -
тение того, что действительно ценно для индивида, играет критически
важную роль в концептуализации случаев, потому что служит основой
готовности клиента пройти лечение и предпринять аутентичные проак -
тивность.

Выявление ценностей
Некоторые люди верят в то, что у них нет ценностей. Иногда это про -
исходит, когда клиент вербализирует ценности, а затем указывает на то,
насколько ужасна его жизнь в соответствии с этими ценностями, и задает-
ся вопросом, насколько он действительно ценит это. Например, клиентка,
которая говорит, что ценит свою роль в качестве любящего родителя, а за -
тем вспоминает, как оскорбляла своего сына, будучи пьяной, может начать
сомневаться, насколько вообще она ценит любовь к детям, если причиняет
боль своему ребенку. В данном случае вместо ценностей клиентка анали-
зирует себя. При помощи определенной работы по разделению и приня -
тию она может начать признавать свои ценности отдельно от негативных
оценок, которые могут сопровождать контакт с собственными ценностя -
ми. И затем она может начать двигаться в направлении собственных цен -
ностей.
Некоторые клиенты пытаются выбрать для себя ценности вместо того,
чтобы понять, что действительно ценно для них. Или они могут отказы-
ваться вербализировать свои ценности, считая их “ глупыми ” или “ недо-
статочно важными ”. Важно, чтобы терапевт сумел донести мысль, что цен -
ности не ограничиваются героизмом, альтруизмом или спасением мира.
Пусть это и прекрасные ценности , но почти все, что делает жизнь клиента
более наполненной, представляет для него ценность.
Некоторым клиентам может быть сложно определить свои ценности, по-
тому что они никогда не сталкивались с подобным вопросом. В их жизнен-
ном опыте никогда не возникали вопросы об истинных желаниях. Можно
также предположить, что у них в прошлом было много людей , поведение
которых противоречило их ценностям, или за разговоры о ценностях или
соответствующее поведение они получали наказание. Не настолько важно
узнать, почему у клиента не выработалась целостная система ценностей,
но необходимо помочь ему начать изучать собственные ценности.

Функциональная концептуализация 161

 Непризнанные ценности
—
Еще одна часть концептуализации случаев это отслеживание утверж -
дений клиента об отсутствии ценностей как таковых. Часто ценности у та-
ких клиентов полностью вытеснены из сознания. Причиной этого может
быть тревожность, обреченность, безнадежность или ощущение подавлен -
ности от негативных последствий собственных действий в этом направле-
нии в прошлом. И хотя люди часто легко теряют контакт с собственными
ценностями, маловероятно, что у кого -то их вовсе нет. Уилсон и Бирд пред-
лагают помочь установить контакт с личными ценностям клиентам, кото-
рые отрицают их существование, задавая такие вопросы: “ Было ли время ,
когда вы хотели чего- то, хотели кем-то стать или что-то совершить? ” или
“ Если бы вам все-таки было что-то небезразлично, то чем могло бы это
быть? ” [ Wilson, and Byrd, 2004 ] . Когда во время концептуализации случая
мы замечаем недостаточную ясность ценностей, подобные оценочные во -
просы могут быть полезными .
Уилсон и Бирд также указывают на то, что никто не начинает жизнь
с желания стать тревожным, испытать депрессию или стать зависимым
от наркотиков, но если мы продолжим общение с клиентом на эту тему
и будем подталкивать к воспоминания о прошлом, то это может помочь
восстановить связь с мечтами и желаниями, от которых давно отреклись
[Wilson, and Byrd , 2004]. Признание собственных ценностей дает возмож -
ность индивиду реагировать соответственно. Индивид может взять на
себя ответственность двигаться в направлении этих ценностей.

Концептуализация ценностей с клиентами с

ограниченными возможностями
Концептуализация случаев с так называемыми клиентами с ограничен-
ной функциональностью, например с шизофренией или низкими интеллек -
туальными способностями, также включает работу с ценностями. Клиенты
с серьезными психическими заболеваниями или интеллектуальными нару-
шениями не лишены ценностей; как раз наоборот, им отказывают в возмож-
ности изучить собственные ценности, и часто из лучших побуждений это
делают профессионалы в области психического здоровья. Например, мно-
гим клиентам сообщают цели их лечения вместо того, чтобы дать возмож-
ность выбрать собственные. ( Всем терапевтам важно знать об этой ошибке!)
Даже после многих лет, проведенных в психических лечебницах, в кото -
рых на смену одному лечащему врачу приходит другой, и все они год за го-

162 Глава 6
дом ставят одни и те же цели лечения в практически неменяющихся обсто-
ятельствах ( даже после десятилетий лечения ), многие клиенты все еще не
знают своих ценностей и могут даже не знать, что это такое. Такие клиенты
способны работать с ценностями. Терапевту может понадобиться начать с
некоторой работы по психологическому просвещению относительно опре-
деления и выявления ценностей, а также взаимосвязей между целями и
ценностями. И после введения клиента в курс дела лечение может продол-
жаться точно так же, как и с другими клиентами [ Bach, Gaudiano, Pankey,
Herbert, and Hayes, 2005]. Цели лечения таких клиентов могут отличаться от
тех, которые есть у клиентов с нормальной функциональностью, но ценно-
сти при этом схожи, так как относятся к важным сферам жизни, таким как
семья, отношения, образование, работа, здоровье и т.д.

Значение тривиальных вопросов

Следите за реакцией клиента, который может сообщить, что его водят
за нос, задавая тривиальные вопросы о несущественных вещах. Проводя
концептуализацию при помощи рабочей таблицы негексафлекса, запи-
сывайте, какие обстоятельства в окружении клиента подталкивают его к
ограниченному, импульсивному или истощающему жизненные силы по-
ведению, а затем отмечайте, обращает ли вообще клиент внимание на дан-
ные обстоятельства. Если нет, если он считает эти обстоятельства несуще-
ственными в своей жизни, то концептуализация случая должна включать
прояснение того, что будет иметь значение и жизненную ценность для ин -
дивида.

Ясность ценностей через боль

Для многих людей обсуждение, позволяющее прояснить ценности, мо-
жет быть проблематичным или вызывать напряжение. Ищите во время те-
рапии признаки страдания и боли, потому что часто наши ценности хотят
нам что- то сказать при помощи этих страданий. В нашей боли кроются
ценности. Например, Шарлота была очень набожна и проявляла скрупу-
лезность, характерную для ОКР. У нее часто возникали такие кощунствен -
ные, по ее мнению, мысли , как “ Бог нас всех ненавидит ”. Рассказывая о сво -
их “симптомах” со слезами на глазах, она говорила: “ Я просто хочу любить
Бога и посвятить Ему всю свою жизнь, но не могу из-за своей греховности”.
—
Первая часть этого утверждения это сильное заявление о ценностях!
В качестве еще одного примера возьмем Симона, который сообщает о
своей “ глубокой депрессии ”, одиночестве и отстраненности от братьев и

Функциональная концептуализация 163

сестер. Рыдая, он сообщил терапевту, что его высокомерие и пренебрежи -
тельное отношение к своим сестрам и братьям в прошлом сделали невоз-
можной для него близость с семьей. Как это формулирует Симон, “ Я про-
сто хотел играть роль в их жизни. Мне необходимо было чувствовать со -
причастность, значить что-то для них. И я ошибочно считал, что, если они
будут считать меня сильным или крутым, возможно, я буду им нравиться
и они захотят, чтобы я был частью их жизни. Я выбрал совершенно непра -
вильный путь!” Первые несколько утверждений были искренними заявле-
ниями о ценностях.
Прояснение целей играет огромную роль в концептуализации случаев
в ACT, потому что они задают контекст для наиболее сложных мыслей и
чувств (принятие и разделение ), с которыми можно работать уже сейчас,
а также придает значение всей той, порой непростой, работе, которую не-
обходимо сделать в отношении выявленных ценностей. Утверждение о
ценностях, т.е. вербальные правила, которые усиливают функции подкре-
пления разных форм явного поведения, могут мотивировать проактив -
ность и способствовать развитию психологической гибкости. Например,
индивид, который слышит собственные слова “ Для меня очень важно за-
ботиться о своем здоровье”, может вскоре обнаружить, что встает утром на
полчаса раньше для того, чтобы побегать, и это действие является для него
более подкрепляющим, чем для индивида, который не заявлял о подобной
ценности.
Возможности для прояснения ценностей во время концептуализации
случаев могут возникать, когда клиент произносит подобные утверждения.
“ В чем смысл ? ”
“ Ничто не имеет значения ”.

* “Я не знаю, куда я иду”.

* “ Я не знаю, что делать”.
* “ Что мне делать со своей жизнью ?”
“ Кажется , что все утратило смысл... Я разочаровался во всем ”.

* “Со времен развода (болезни , начала употребления наркотиков и т.д.)

моя жизнь стала бессмысленной ”

164 Глава 6
Доминирование податливости, следования
избеганию и усиления проблем
Податливость, следование и усиление сами по себе полезны. Но, как и
многие другие формы поведения, они приводят к проблемам при чрезмер-
ности, негибкости или применении в контексте, который отдаляет инди -
вида от его собственных ценностей.
Чрезмерная податливость может вызывать проблемы и сигнализиро -
вать о психологической негибкости , так как она часто возникает в каче-
стве поведения, направленного в угоду окружающим за счет движения в
направлении собственных ценностей. Мы не хотим сказать, что податли-
—
вость это патологическое состояние. Делать что- то хорошее для других
людей , подчиняться приказам и следовать социальным нормам все это—
часто имеет смысл в контексте ценности семьи, романтических отноше-
ний, дружбы, карьерных целей или ценностей общества и духовности.
Податливость становится чрезмерной, когда угождение другим и следова-
ние правилам преобладает над более гибкими формами поведения, а не-
посредственный контакт с ситуацией и прямыми последствиями ослаблен
—
или отсутствует в некоторых контекстах. Например, Рэйчел подросток
с депрессией, которая бросила школьный духовой оркестр и группу под-
держки лидеров и начала употреблять марихуану, когда ее новые друзья в
старшей школе начали высмеивать ее увлечения и говорить ей, что “ только
ботаны говорят « нет » ”.
Давление сверстников создает риск чрезмерной податливости для под -
ростков, но взрослые также восприимчивы к давлению со стороны свер-
стников. Подумайте о следующих примерах.
* Джонатан испытывает социальную тревожность. Он получил сте-
пень в экономике, чтобы порадовать своего требовательного отца,
но не получает удовольствие, работая менеджером в большой компа-
нии, и мечтает о том , что мог бы сделать, если бы учился на археолога,
как и хотел.
* Карен не расторгает брак без любви, потому что “ Если я разведусь, то
это убьет мою маму”.
* Марк хочет начать свое дело, но сомневается из-за того, что “ Если
я сделаю это в мои годы, то все подумают, что это кризис среднего
возраста ”.

Функциональная концептуализация 165

 Чрезмерная податливость приводит к негибкости и уводит в сторону от
целей и результатов, которые соответствуют личным ценностям. Часто ее
можно заметить по недостатку жизненной силы и радости от собственных
достижений. Ее можно определить по вербальному поведению клиента в
отношении значения возможности порадовать окружающих.
Следование избеганию возникает, когда правила, которые управляют
поведением индивида , приводят к избеганию или удалению неприятных
стимулов, и подобное поведение избегания пагубно сказывается на проак -
тивности. К примеру, Рик замечает, что нервничает перед выступлениями
на рабочих собраниях. И он выработал внутреннее правило: “ Я просто пе-
рестану выступать на собраниях, и тогда не буду краснеть и меня не будет
тошнить ”. Он он не может заметить, что, когда выступает на собраниях,
коллеги выслушивают его предложения, и его считают частью команды,
а именно этот результат и имеет для него значение. Если он жестко следует
этому правилу избегать внутренних событий и не заговаривать больше на
собраниях, то коллеги перестанут интересоваться его мнением, и на работе
он будет социально изолированным. Его следование избеганию нельзя на -
звать абсолютно неправильным: когда он перестает выступать, он переста -
ет нервничать. Так что между правилом и тем, что происходит, есть опре-
деленная связь. Оно работает в плане изменения контакта с определенным
набором стимулов, но при этом оно не помогает двигаться в сторону сти -
мулов ценностей. Хотя далеко не всегда избегание нежелательных мыслей
и чувств может обходиться так дорого, следование избеганию вызывает
проблемы, если эмпирическое избегание доминирует над движением в
сторону личных ценностей.
Проблемное усиление возникает, когда вербальное поведение изменяет
способность определенных событий выполнять функцию подкрепления
или наказания и вызывает поведение, которое уводит прочь от личных
ценностей и усиливает психологическую негибкость. Когда индивид го -
ворит, что “ тревога невыносима ”, данное утверждение может выполнять
функцию дополнительного усиления аверсивных функций тревоги . Слова
“ В моей жизни нет ничего ценного ” могут преуменьшить мотивирующее
значение того, что раньше нравилось индивиду, и снизить значение при -
ятных событий в качестве подкрепления. И вновь, проблема не в самих
этих мыслях, а скорее в слиянии с вербальными событиями, которые мо-
гут заставить ощутить бессмысленность жизни в соответствии с личными
ценностями.

166 Глава 6
 АСТ- терапевту необходимо искать возможность обсудить во время сес-
сии доминирование податливости, следования избеганию и проблематич -
ного усиления. Например, это можно сделать, когда клиент заявляет сле-
дующее.
“ Я всегда ( никогда )...”
“ Жизнь несправедлива ( идеальна сейчас, перевернулась с ног на го -
лову, отвратительна и т.д.)”.
Да, но...
“ Я хочу ( значимое поведение ), но если я так сделаю, то я буду чув -
ствовать...”

Слабая степень самопознания

Мы уже описывали концептуализированное “ я ”. Теперь мы обратимся
к концепциям “ я-процесс” и “ я - наблюдатель ”, чтобы закончить описание
трех разных ощущений самости в контексте самопознания.
Я-процесс
Второе ощущение самости в нашем перечне, ощущение “я-процесс” или
текущее состояние осознанности, — это состояние, в котором мы обра-
щаем внимание на происходящие сейчас поведенческие события, внешние
или внутренние. Мы осознаем себя , когда говорим: “ Я сейчас бегаю по тре-
ку” или “ Я набираю текст ”. Это в равной степени справедливо для внутрен -
них событий, например, когда мы обращаем внимание на свое состояние:
“ Я чувствую усталость ” или “ У меня паническая атака”. Содержание этих
вербальных реакций имеет меньшее значение по сравнению с самим состо-
янием осознанности в отношении текущих ощущений. Осознавать мысли,
чувства и ощущения полезно, поэтому многие школы психотерапии вклю-
чают меры воздействия, направленные на развитие способности индивида
обращать внимание на текущие ощущения и описывать их.
Я -контекст
Третий способ ощущения самости можно описать в самых разных тер-
минах, например я - перспектива , я - контекст” или “ я - наблюдатель”. “ Я” с
» и

точки зрения перспективы часто встречается в контексте религиозных и ду-

ховных практик, мы также можем понаблюдать это состояние на практике.

Функциональная концептуализация 167

Данное самоощущение описывается и как “чистое сознание” [ Hayes, et al.,
1999] или “ я, которое осознает, но не думает” [ Хэррис, 2012]. Таким образом,
эта сущность бестелесна и лишена какого-либо содержания . Вышеприведен -
ные качества “я” в качестве перспективы сильно усложняют попытки опи -
сать это состояние, но мы все же попытаемся это сделать, несмотря на его
—
недостаточную ясность. “ Я ” в качестве перспективы это ощущение себя,
проблески которого мы можем заметить, когда обращаем внимание на свои
ощущения с единой перспективы, несмотря на постоянно меняющееся вер-
бальное содержание мыслей и чувств , общение с новыми людьми и взаимо-
действие с новыми объектами , но локус внимания или то “место”, с которого
мы воспринимаем весь этот опыт, присутствует постоянно и остается неиз-
менным. Иными словами, тот, кто “ был здесь” в два года, продолжает сейчас
читать эту книгу. Несмотря на то что предшествующие двадцать четыре часа
были наполнены новыми переживаниями и новым опытом, в фундамен-
тальном смысле этим утром проснулся все тот же вы, что и вчера. Вы може-
те замечать, как меняются ваши мысли и чувства и как меняется ваше тело с
возрастом, а также меняется ваше окружение, и все же вы остаетесь тем же
человеком, который испытывает весь этот опыт; перспектива, с которой вы
воспринимаете течение вашей жизни, остается постоянной.
И хотя самоощущение можно описать разными способами, в практике
ACT самопознание лучше всего описывать в терминах приведенных выше
трех ощущений самости [ Hayes , et al., 1999]. Еще Сократ наставлял: “Познай
себя”, и, несомненно, в наше время самопознание нельзя считать менее по-
лезным, чем в античные времена. Люди начинают социализацию с самого
раннего возраста и приобретают вербальные описания вначале в качестве
слушателя, а затем — и активного участника разговора. Будучи слушателем,
ребенок многократно прослушивает такие комментарии, как “Ты — папина
крошка”, “Какой большой и сильный мальчик ”, “Ты такая красивая”, “Ты та-
кой же умный, как и твой старший брат”, “ Плохой мальчик” и т.д., и т.п. Когда
дети начинают разговаривать, им задают такие вопросы: “Ты голоден ? ” “Ты
хочешь еще? ” “Ты хочешь спать? ” и пр. Данные три разных самоощущения
будут обсуждаться более детально в главах 7 и 11.

Ощущение самости при клинических проблемах

Способность познать и описать себя —
полезный навык. Некоторые
виды психопатологий возникают, когда подобное знание о себе становится
ригидным и делает поведение негибким. Также клиническую обеспокоен -
ность вызывает недостаточно развитая способность к самопознанию.

168 Глава 6
 Слабую степень самопознания можно идентифицировать по тому,
что в концептуализации случая доминирует небольшая ее часть. На -
пример, у Жанны есть собственный бизнес и двое любящих ее успешных
детей, которые уже выросли. Она посвящает время и деньги участию в
местных волонтерских акциях, хорошо играет в гольф и поддерживает те-
плые отношения с многочисленными друзьями. Несмотря на все богатство
ее жизни, в ее представлении о себе доминирует убежденность в том, что
она неудачница, потому что “ она — плохая жена”. Двенадцать лет назад
они развелись с мужем, и с тех пор она избегает возможных свиданий из-
за того, что “ никоим образом не хочет проходить через это еще раз”. Ее
не радует успех во многих жизненных сферах, и она избегает возможных
романтических отношений из- за боязни неудачи.
Слабая степень самопознания может быть результатом слабой разви-
тости навыка описания внутренних процессов. Клиент со слабой степе-
нью познания может из- за этого часто испытывать сложности в описании
жизненных ценностей и целей. Поведение такого индивида характеризует -
ся бесцельностью, инертностью и недостатком жизненных сил. Денис об-
ратился с целью избавиться от депрессии, потому что “ антидепрессанты,
которые прописал мне доктор, не делают меня счастливым”. Его младший
сын недавно отправился в колледж, и Денис отмечает, что “ Все утратило
смысл. Я просыпаюсь утром и иду на работу, целую жену, кормлю собаку,
подстригаю газон, но внутри я чувствую себя мертвым”. Будучи самоотвер-
женным отцом, он рассматривает свою роль родителя как свершившийся
факт, а не как роль, которая , пусть и в иной форме, будет продолжаться
с уже выросшими детьми. Он не может назвать ни одой цели и выража -
ет ощущение бесцельности. Слабая степень самопознания часто приводит
к негибкости ролей и “ застыванию” индивида, который не может увидеть
существующие и потенциальные источники подкрепления.

Доминирование обеспокоенности прошлым

и страха перед будущим
Многие клиенты сливаются с вербальной реконструкцией прошлого и
будущего за счет осознания настоящего момента и снижения эффектив-
ности поведения. Произвольно применимая реляционная реакция может
сделать сложным пребывание здесь и сейчас. Кажется, что словам свой -
ственно тяготеть к прошлому или будущему, часто в “ негативном кон -

Функциональная концептуализация 169

тексте. “ Разум — это прекрасный инструмент для определения и оценки
внешних опасностей и разработки плана адаптации в соответствии с соб -
ственными потребностями, но мы не можем избежать применения этих же
навыков к содержанию нашего внутреннего мира. Подобным образом мы
видим и производим негатив” [ Hayes , et al., 1999]. Не только конструирова -
ние будущего, как, например, “ Если я не буду принимать душ этим утром
на протяжении трех часов, то сегодня случится что- то ужасное”, может от -
влекать нас от текущего момента. Оценка прошлого также может омрачить
прекрасное настоящее, как мы увидим ниже.

Доминирование прошлого: человек против собаки

Давайте рассмотрим следующий пример: мужчина, которого мы назо-
вем Роджер, возвращается домой поздней осенью под каплями начинаю-
щегося дождя и понимает, что забыл ключ от дома. Вдвоем со своей соба -
кой Фидо они оказываются узниками заднего дворика. Мозговой штурм не
помогает решить проблему: соседей нет дома, у него нет гаража, а деревья
возле дома не дают достаточно надежного укрытия. Кроме того, с мину-
ты на минуты кто-то должен вернуться домой. Фидо и Роджер промокли,
ожидая. Время шло. В конце концов, показался свет фар приближающейся
машины, и за ее рулем был человек с ключами. Через несколько минут те-
плый сухой дом был открыт, а неприятная холодная и дождливая погода
осталась на улице ( там ). Фидо отряхнулась от дождевой воды, отправилась
на кухню полакать немного теплой воды из миски и похрустеть кормом,
а затем — к своей милой теплой кроватке. Она три раза прокрутилась на
подушке перед тем, как, наконец, окончательно умоститься для отдыха
( здесь и сейчас).
Роджер поступил так же, не правда ли ? Несмотря на физическое устра-
нение неприятных стимулов, вербально и психологически они не исчезли.
Еда, питье и тепло стали доступными. Но все же более чем вероятно, что
Роджер будет жаловаться на то, насколько он промок и замерз, насколько
глупо было забыть ключи , насколько он зол на свою жену за то, что ей ( по -
мимо всего прочего) сухо и тепло, и насколько его злость мешает ему рас-
слабиться, отдохнуть и поесть. Когда мы просим кого -то обращать внима -
ние на свои чувства и мысли, а также заниматься такими значимыми веща-
ми, как поддержание хороших семейных отношений, то мы просим сделать
это не когда - то, а прямо сейчас. Насколько другой могла бы быть жизнь
Роджера, если бы он в большей степени мог находиться здесь и сейчас в
теплом, сухом доме с любящей его женой, чем в более негативно расцени -

170 Глава 6
ваемых обстоятельствах там и тогда, которые уже в прошлом ? Эта история
может стать ответом на вопрос, который поднимается в известном коане:
“ Обладает ли собака природой Будды ? ”

Психопатология и утрата контакта с текущим

моментом
Хотя описанные выше ощущения Роджера могут говорить о тяжелой
психопатологии , его слияние с содержанием прошлого при недостаточно
полном проживании настоящего функционально не отличается от клини-
чески релевантного поведения, которое мы можем наблюдать в лечебных
учреждениях. Клинически релевантное поведение обычно препятствует
психологической гибкости или наполненной смыслом жизни. Избегание
контакта с настоящим иногда является следствием желания избежать не-
приятных внутренних событий и представляет проблему, потому что пре-
пятствует психологической гибкости ( снижение контакта с естественным
окружением ) и потому что неприятные события , например тревога, печаль
или физическая боль, иногда естественным образом сопровождают жизнь
в соответствии с личными ценностями. Экстремальный пример избегания
—
контакта с настоящим это диссоциация , когда индивид физически здесь,
но психологически не присутствует в настоящем моменте.

Позиция терапевта
Вспомните ситуацию, когда ваши ощущения были схожи с ощущениями
Роджера. Когда в последний раз вы утратили контакт с тем, с чем
действительно хотели установить контакт, потому что попались в ловушку
собственной обиды или замышляли план избегания проблем в будущем?
Испытывали ли вы подобные ощущения во время терапии, возможно,
когда из-за своих ожиданий или планов, в которые так много вложили, вы
упустили то, что действительно происходило во время терапевтической
сессии?
Теперь, со всеми полученными знаниями об ACT, что вы могли сделать
в такой ситуации?
Что вы сможете сделать, если это случится вновь?
Время от времени возвращайтесь к этому вопросу для того, чтобы
подумать, какие стратегии ACT вы можете выработать для себя как в
личном, так и в профессиональном плане?

Функциональная концептуализация 171

 Эмпирическое избегание и слияние доминируют, когда вербальное
поведение отвлекает индивида от текущего момента. ( Вы заметили, что
области негибкости точно так же взаимосвязаны между собой ? ) Давайте
вновь представим, как Роджер прячется дома от дождя. Его “ сейчас” не
имеет непосредственного контакта с неприятными ощущениями, но его
вербальное поведение ( жалобы ) о том, что уже в прошлом, заставляют его
испытывать неприятные ощущения , даже когда ему сухо и тепло. Таким
образом, хотя избегание помогает “ защититься ” от нежелательных чувств,
таких как раздражение, грусть или тревога, оно также не позволяет насла -
диться потенциально приятным настоящим из - за слияния с неприятным
прошлым или устрашающим будущим.

Доминирование будущего: клинические примеры

Неприятные события —это не единственный повод для клинической
обеспокоенности. Иногда люди вербально привносят отсутствующее “хо -
рошее” ( прошлые или потенциальные подкрепления ) в текущую проблем-
ную ситуацию.

Пример: ожирение
Давайте рассмотрим случай Флойда , семейного мужчины с болезнен-
ным ожирением, который очень беспокоится о своих детях и продолжа -
ет переедать, несмотря на постоянные предостережения своего доктора
и членов семьи. Когда он видит перед собой сливочное мороженое здесь
и сейчас, он решает сесть на диету завтра ( там и тогда ). Мы можем только
строить предположения о предыдущей истории обучения Флойда, и впол -
не вероятно, что в ней сформировались такие связи, как “есть морожен -
ное здесь и сейчас плохо для моей семьи и здоровья ” и они превращают
функции стимула поедания мороженого в нечто неприятное. Подобные
вербальные отношения могут быть изменены при помощи выстраивания
связей с будущим, как , например, “ После того, как я съем это мороженое
( здесь и сейчас), я начну заниматься своим здоровьем ( там и тогда ) ” или
“ Это мое последнее сливочное мороженое в жизни”. Вполне возможно, что
в прошлом он уже делала это “ в последний раз ”, намереваясь после всерьез
заняться своим здоровьем. Ловушка заключается в том, что несмотря на
всю проделанную вербализацию и рационализацию, его слабое с медицин -
ской точки зрения тело потребляет высококалорийную богатую жирами
пищу здесь и сейчас.

172 Глава 6
 Вербальные отношения здесь и сейчас влияют на поведение Флойда
здесь и сейчас так, будто им руководят будущие непосредственные обстоя -
тельства, которые он не может контролировать. Его вербальная вовлечен-
ность в радужное будущее и лучшую жизнь там и тогда подвергает опас-
ности его здоровье здесь и сейчас. Вербальное поведение в данном случае,
к сожалению, поддерживает негибкость: он все так же удовлетворяет свое
пристрастие к сладкому вместо того, чтобы обратить внимание на свои
реальные желания. Он также смещает фокус внимания с поведения , ко-
торое служило бы личной ценности лучшей жизни и здоровья для своей
семьи сейчас, на вербально сконструированное будущее. Флойд избегает
“ плохих” чувств сейчас и может даже “ чувствовать себя хорошо ”, так как
установил вербальную связь с тем, что он собирается изменить свое по-
ведение уже завтра, даже если здесь и сейчас он ведет себя по - прежнему
деструктивно.

Пример: патологические азартные игры

Мы также можем рассмотреть пример патологического игрока в азарт-
ные игры Кристофера, который желает финансового благополучия для
своей семьи. Но он также мечтает ( вербально конструируя будущее) выи-
грать джек-пот там и тогда, используя те небольшие сбережения, которые
у него есть здесь и сейчас для игровых автоматов или на оплату больших
игровых долгов. Поведение Кристофера было бы более гибким, если бы он
мог заметить, что его разум вербализирует там и тогда, и затем он мог бы
не реагировать на эту вербализацию, а вместо этого направил бы деньги на
укрепление финансового положения семьи сейчас. Поддаваясь все той же
потребности, он проявляет негибкость. Он следует вербальному правилу
“ Я смогу стать богатым сейчас”, запуская игровой автомат, что и послужи -
ло основной причиной его проблемы. Вместо того чтобы инвестировать
с низкой вероятностью успеха ( негибкое поведение ), он может просто
попробовать заметить то, что говорит себе в данный момент времени и
установить связь с последствиями текущего момента сейчас ( нехватка де-
нег, откладывание оплаты огромных счетов ). После этого у него появится
больше доступных вариантов для улучшения ситуации, например он мо-
жет начать выплачивать долги вместо того, чтобы их наращивать ( более
гибкое поведение).

Функциональная концептуализация 173

 Пример: жертва жестокого обращения
—
Мы также можем рассмотреть пример Мишель женщины , которая не
разрывает неблагоприятные отношения , думая о дне, который наступит
там и тогда, в будущем, когда ее партнер перестанет жестоко с ней обра -
щаться. Или она может сохранять отношения , думая о прошлом, когда он
не вел себя подобным образом. В поведении Мишель доминирует концеп -
ция прошлого или будущего, из- за чего она причиняет себе вред сейчас.
Проблема в каждой из приведенных выше коротких историй не сводит -
ся к отсутствию контакта с текущим моментом. Но беспокойство дополни -
тельно вызывает то, что перенесение внимания на прошлое или будущее
позволяет избежать контакта с текущей проблемой ожирения, неоплачен -
ных счетов или домашнего насилия. Контакт с настоящим может быть не
всегда приятным, но он позволяет действовать более гибко.

Взаимосвязь аспектов проявления

психологической негибкости
Обратите внимание на то, что разные аспекты негибкости взаимосвя-
заны между собой, и хотя мы и обсуждаем их в качестве отдельных про-
цессов, они неразрывно связаны. Иными словами, основные клинические
поводы для беспокойства в ACT не являются в буквальном смысле отдель-
ными проблемами, но при этом полезно иметь возможность обсуждать
их отдельно для того, чтобы сделать первый шаг в направлении подбора
стратегий лечения. Также обратите внимание на то, что, как упоминалось
в главе 1, ключевые стратегии лечения часто оказывают влияние не на одну
клиническую область.
Как на пример взаимосвязи обратите внимание на то, как избегание фи -
зических симптомов тревоги может быть связано со слиянием с мыслью,
что “ тревога ужасна” и оба эти события могут привести к постоянному
бездействию. Представьте себе ситуацию , в которой женщине не хвата -
ет контакта с текущим моментом. Вместе с податливостью это приводит
к тому, что в результате она делает сказанное, вместо того чтобы поступать
в соответствии со своими интересами на текущий момент времени. Она
также в меньшей степени контактирует с непосредственным подкреплени-
ем в отношении ее жизненных целей.

174 Глава 6
Работа с негибкостью при помощи FEAR
FEAR — это подходящий акроним для описания психологической не-
гибкости и процессов, которые с ней ассоциируются [ Hayes , et al., 1999].
Слияние ( F — Fusion )
* Оценка ( E— Evaluation )
* Избегание ( A — Avoidance )
* Обоснование ( R — Reason given )
Если вы хотите получить простой алгоритм быстрой оценки поведен -
ческого репертуара клиента, то ищите то, чего он боится ( FEAR ). Как объ-
яснялось ранее в этой главе, когда непосредственный опыт становится не-
отличимым от мыслей, гибкость поведения снижается, и оно в меньшей
степени отвечает личным ценностям. Таким образом, часть акронима
FEAR, которая относится к слиянию, играет ключевую роль при концепту-
ализации случаев. Оценка внутренних событий в определенном контексте
и последующее слияние с этой оценкой может привести к эмпирическому
избеганию и также должно привлекать внимание терапевта во время кон -
цептуализации случая. Мы не рассматривали в этой главе в полной мере
поиск причин ( это будет сделано в главе 9 ) , но это относится к тому, как
люди оценивают свое поведение, опираясь на эмоции или мысли , а не на
личные ценности или события окружающей среды, которые существенно
влияют на поведение. Акроним FEAR представляет собой способ рассмо-
трения данного набора вербальных реакций с целью выявления негибко-
сти. Мы обсудим это подробнее в главе 14.

Использование рабочей таблицы

концептуализации случаев негексафлекса
Во время концептуализации случаев в ACT задача терапевта заключа-
ется в оценке того, какие именно психологические процессы вносят свой
вклад в психологическую негибкость. “ И хотя вполне вероятно, что каж-
дый клиент в некоторой степени демонстрирует поведение, соответству-
ющее каждому из этих процессов, работа терапевта заключается в выяв-
лении особенно укоренившихся шаблонов поведения клиента, которые
имеют значение при планировании лечения ” [ Luoma, et al., 2007]. Один из

Функциональная концептуализация 175

 Слабая степень самопознания;
доминирование обеспокоенности
прошлым и страха перед будущим

Недостаточная ясность ценностей;

Эмпирическое доминирование податливости,
избегание следование избеганию
и усиление проблем

Психологическая
негибкость

Когнитивное Постоянное бездействие,

слияние импульсивность или
избегание

Привязанность к
концептуализированному "я "

Рис. 6.2. Рабочая таблица концептуализации случаев негексафлекса

способов — это использовать рабочую таблицу концептуализации слу-
чаев негексафлекса, о которой шла речь ранее в данной главе. В таблицу
необходимо записать клинически релевантные реакции клиента, соответ-
ствующие определенной проблемной области. Концептуализацию случаев
в ACT дополнительно объединяют с функциональной оценкой, позволя -
ющей понять, какие события окружающей среды управляют поведением
клиента. На первоначальной стадии оценки и в процессе терапии терапевт
запрашивает и обобщает информацию относительно проблемы клиен -
та, его прошлого, которое сформировало текущую проблему, и его теку-
щей ситуации в настоящем, которая способствует сохранению проблемы.
Рабочая таблица концептуализации случаев негексафлекса, таблица
функционального анализа АВС и дневник событий обеспечат терапевту
фундаментальные элементы для проведения концептуализации случаев
( рис. 6.2 ). По мере вашего знакомства с ACT вы, несомненно, выработаете
процедуру, которая соответствует представленной модели и будет наибо-
лее эффективной для ваших клиентов и условий лечения.

ACT на практике на примере Рика

Давайте взглянем на то, как можно заполнить рабочую таблицу концеп-
туализации случаев негексафлекса для того, чтобы извлечь практическую
пользу из нашей оценки страданий Рика. И хотя у Рика много жалоб, ра-
бочая таблица поможет описать его проблемы в рамках модели психопато-
логии ACT.
Рык. Я обкурился вчера вечером после четырех дней в завязке. У нас
было собрание на работе, и я вновь хотел продвинуть тот проект.
Я думаю о нем уже целый год, но не могу взять себя в кулак и за-
говорить о нем... Но потом, только от одной мысли о возможности
заговорить у меня начали трястись руки и я покраснел, а в голове
была полная пустота. Я знал, что ничего не смогу сказать, не вы-
глядя при этом, как полный идиот, поэтому просто держал рот на
замке. И потом, пока я об этом думал, я не услышал, как начальник
задал мне вопрос, и внезапно все уставились на меня, ожидая, что
я что-то скажу. Я знаю, что я покраснел и услышал, как кто -то за -
хихикал, когда мне пришлось попросить босса повторить вопрос.
И потом я просто пробормотал какую-то глупость. Я хотел просто
провалиться на месте. А затем произошла настоящая катастрофа:
Адам предложил проект, о котором я думал, и все были согласны,

Функциональная концептуализация 177

 что это великолепная идея. Теперь он, как всегда, собрал все слив -
ки, а я, как обычно, выгляжу полным неудачником. По дороге до-
мой я все время думал: “ Я такой идиот. Ничего никогда не изменит -
ся”. Поэтому я купил травки и как следует обкурился. Я прекрасно
себя чувствовал, пока не проснулся на следующее утро, и теперь
мне вновь кажется, что ничего никогда не изменится! Я неизменно
облажаюсь снова. Какой смысл отказываться от травки ? Кажется ,
что это единственная стоящая вещь в моей жизни. Почему я дол-
жен бросать ее только из- за того, что какие- то психологи думают,
что мне это нужно? Всем остальным абсолютно пофиг, курю я это
дерьмо или нет. Зачем мне это ?
И хотя высказывания Рика уникальны для него по содержанию, они
универсальны в плане человеческих страданий. Его слова обладают бога-
тым содержанием для функциональной концептуализации его поведения
в рабочей таблице концептуализации случаев негексафлекса.
Комментарии Рика могут служить отправной точкой для концептуали -
зации поведения в отношении почти всех процессов модели психопатоло-
гии ACT. Поведение Рика негибкое. Это можно заметить не только по при -
веденному выше монологу, но и по его истории и поведению перед сессией.
При концептуализации случая при помощи рабочей таблицы мы видим,
что Рик сводит к минимуму взаимодействие с людьми на работе и в своей
ограниченной и не приносящей удовлетворения личной жизни из- за стра-
ха негативной оценки и ради избегания тревожности ( рис. 6.3). Он не мо-
жет долго придерживаться своих намерений, так как импульсивно курит
травку для ухода от реальности и поддерживает активность на работе на
том уровне, который позволяет минимально создавать возможности для
оценки со стороны сотрудников. Его ценности кажутся неясными: опи -
сывая неудовлетворенность собственной жизнью, он не уточняет, в каком
направлении хотел бы двигаться по жизни. Он вербально связывает себя с
собственной негативной концептуализацией себя и своего будущего.

178 Глава 6
 Рик отключился во время собрания и не обраихал
внимания на неотложные задачи . Он не смог ответить
на вопрос босса и постоянно думал об этом по
дороге домой . Он повторяет себе: "Я неизменно
облажаюсь" и "Ничего никогда не изменится" .
Он очень старается не ощущать текущий момент
Рик упоминает желание избежать Слабая степень самопознания;
тревожности и избегает растущей доминирование обеспокоенности
тревожности, отказываясь принимать прошлым и страха перед будущим
активное участие в собраниях на работе .
Он также упоминает , что курит марихуану
для того, чтобы изменить свои ощущения
Эмпирическое
избегание
Психологическая
негибкость
Недостаточная ясность ценностей. Очень мало
свидетельств того, что представляют его ценности,
кроме суждений о форме его поведения на собраниях
и использовании марихуаны .
Проблема податливости. Он говорит об отказе от
марихуаны в соответствии с тем, что другие, в том
числе терапевт , говорят ему делать.
Проблема следования. Он говорит о марихуане, чтобы
изменить свои ощущения в текущий момент времени .
Он описывает свое поведение на собрании скорее
с позиции избегания неприятных внутренних событий,
чем с позиции участия в текущих делах.
Усиление проблем. Он говорит : "Ничего никогда
не изменится" и "Я неизменно облажаюсь"
Недостаточная ясность
ценностей;доминирование
податливости, отслеживания
избегания и усиления проблем

Когнитивное Постоянное бездействие,

слияние
Рик описывает себя как идиота
и говорит , что ничего никогда
не изменится. Мысль о том. что
ничего никогда не изменится, также
постоянно доминирует в его
концептуализации будущего,
например "Я неизбежно облажаюсь" .
Слияние с мыслью "Почему я должен
бросить?.." помогает ему продолжать
употреблять наркотики
импульсивность или
избегание
Рик не предпринял никаких действий на работе
относительно своей идеи . Он сообщает об
импульсивном употреблении марихуаны,
Привязанность к
несмотря на признание желания перестать
концептуализированному "я"
курить травку
Рик больше одного раза повторил, что он идиот
и ничего никогда не изменится. Он кажется
убежденным в этой жесткой оценке. Это тема,
которая всплывает на большинстве сессий

Рис. 6.3. Пример заполнения рабочей таблицы концептуализации негексафлекса

Таблица функционального анализа АВС
в работе с Риком
В дополнение к рабочей таблице негексафлекса терапевт использует та-
блицу функционального анализа АВС для того, чтобы понять, какие со-
бытия в жизни Рика влияют на его поведение. Рик получил бланк таблицы
функционального анализа АВС в качестве домашнего задания с просьбой
описать случаи употребления марихуаны.

Предшествующие Поведение Последствия

факторы Что вы сделали? Что случилось после?
Что случилось
перед этим?

День и время: пятница, Накурился во время обе - Испытывал паранойю , что

1 1 часов утра, рабочее со - денного перерыва кто - то унюхает травку;
брание, думаю о том, чтобы сказал себе : " Какой я дурак,
высказать свои предложе- что так сделал"
ния Руки начали трястись
,

и лицо раскраснелось

День и время: пятница, вернувшись домой , выку - Некоторое время чув -

1 6 : 30 , по дороге домой рил косяк . ствовал себя обмякшим и
испытал острую необхо - испытывал чувство вины,
димость покурить после повторял себе , что я —
неудачного дня придурок

В записях Рика мы можем увидеть, что функция курения марихуаны

состоит в уходе от негативно оцениваемых обусловленных реакций ( УР ),
а также в способности выдержать эмоциональное напряжение и рассла-
биться, чтобы установить более функциональный контакт с более широ-
ким набором обусловленных стимулов ( ОС), включая ощущение “мяг-
кости” и “ меньшей параноидальное™ ”. Мы также можем заметить, что
вследствие курения марихуаны он испытывает немедленное расслабление,
чувство вины и негативно оценивает себя за подобные поступки. На пер-
вый взгляд, эти последние следствия могут выглядеть как наказание за ку-
рение марихуаны, но они также могут подкреплять его самооценку в каче-
стве “придурка” и, таким образом, способствуют сохранению согласован-
ности его реляционной сети. Подкрепление негативной самооценкой дает
зеленый свет тем формам поведения, которые повторяются вновь и вновь
и которые, возможно, заставляют его чувствовать себя паршиво и прово-
цируют те обусловленные реакции, от которых он и пытается убежать.

180 Глава 6
 ( Помните, что мы проводим функциональный анализ не для того, чтобы
разрабатывать функциональные меры воздействия для каждой написан-
ной клиентом строчки в таблице АВС, а для того, чтобы составить общее
представление об обстоятельствах, влияющих на его поведение.)

День и время: Пятница, Купил тра &ки и покурил Отключился от проблем

1 д : 00 , вечер . Плохое на -
строение, размышления о
проблемах прошедшего дня
дилер спросил, не хочу ли я
купить траьки

В данном случае мы 2848<, GB> плохое поведение послужило мотиваци -

онной предпосылкой ( МП ), а присутствие наркодилера и его вопрос стали
дискриминативным стимулом ( Сд) покупки марихуаны. Данный анализ
позволяет нам увидеть, какие события являются контролирующими сти -
мулами его поведения и предложить Рику ездить с работы домой разными
маршрутами , удалить номер телефона продавца наркотиков и предпри-
нять другие усилия для изменения своего окружения так, чтобы ему боль-
ше не пришлось контактировать с поставщиком. Исключение подобных
влияющих факторов во внешнем окружении может быть полезным, но мы
не можем точно так следовать программе избегания со своими внутренни-
ми событиями ( МП ). Не поймите превратно, мы не хотим избежать “пло-
хого настроения ” или избавиться от него точно так же, как мы делаем с
наркодилером. В отношении этой части функционального анализа мы бу-
дем использовать меры воздействия ACT, которые дают “ плохому настро -
ению ” право на существование наравне с более эффективными формами
поведения.
Мы снова видим, что курение травки получает отрицательное подкре-
пление. Рику может понадобиться помощь, чтобы заметить, как подобные
краткосрочные способы “ решения проблем” лишают его сил в долгосроч-
ной перспективе. Работа с личными ценностями может помочь ему вы-
брать направление движения, которое поможет ему справиться с негиб -
костью поведения и импульсивными позывами получения немедленного
отрицательного подкрепления. Ценности служат в качестве усиления,
подкрепляющего свойства других, более важных событий, которые смо-
гут соперничать с курением травки и, таким образом, снизить вероятность
употребления наркотиков.

Функциональная концептуализация 181

День и время: суббота , Покурил травку Чувствовал себя гото&ым
1 1 :ООутра . Проснулся к визиту, но пропустил
слишком поздно, чтобы обед с мамой
поохать к маме. Слишком
засиделся вчера вечером

Здесь мы можем видеть бездействие и эмпирическое избегание, ко -

торые подкрепляются ощущением “ готовности ” к неприятной поездке
в дом престарелых. Последствия его бездействия ( поздний подъем, опоз -
дание на обед ), скорее всего, подкрепляются непосредственными послед-
ствиями: ему не нужно прикладывать усилия , чтобы что - нибудь сделать,
и это может служить отрицательным подкреплением. Его ценности неяс-
ны, поэтому бездействие не кажется ему чем-то неприятным.

Дневник событий на примере работы с Риком

В качестве альтернативы при поиске внутренних событий , которых
избегает клиент, мы можем использовать дневник событий ( см. ниже,
а также в приложении В) , вариант рабочей таблицы функционального
анализа АВС. В дневнике событий клиент обычно отслеживает события,
которых привычно избегает или от которых уходит, или те, которые, как
правило, причиняют ему значительный дискомфорт, например паниче-
ские атаки, сильное желание употребить наркотики , беспокойство или
обсессивные мысли. Для разных клинически релевантных типов поведе-
ния могут применяться разные дневники. В случае с Риком вместо того,
чтобы использовать дневник для отслеживания употребления марихуа -
ны, мы можем использовать его для отслеживания позывов к использо-
ванию марихуаны.

182 Глава 6
 Дневник событий
Имя:
Целевая проблема:

В таблице ниже запишите свои наблюдения о том, что происходит в проблем -

ных ситуациях. В колонке “ Когда / Оценка ” запишите день и время произошед -
шего события и оцените проблему от 0 ( не было или вообще не беспокои -
ла ) до 10 ( присутствует все время или вызывает больше всего беспокойства ).
В колонке “ Перед” запишите то, что произошло непосредственно перед этим
событием. ( Например, если вы страдаете от панических атак или желания вы -
пить, опишите, что случилось перед возникновением панической атаки или
желания выпить.) В колонке “ После” в точности опишите свое поведение по-
сле события. ( Например, запишите, испытали ли вы паническую атаку или
выпили три бутылки пива.) Затем опишите то, что произошло после этого в
колонке “ Последствия” ( Например, паническая атака прошла, и ваши друзья
спрашивали, все ли с вами в порядке, или вы опьянели и отключились.)

Когда? Что случилось Что вы сделали Что произошло

Оценка непосредственно сразу же после затем?
перед событием? события? последствия
День и время:

Оценка:
День и время:

Оценка:
День и время:

Оценка:

День и время:

Оценка:
День и время:

Оценка:

Функциональная концептуализация 183

 Давайте взглянем, как Рик справился с заполнением дневника событий
в качестве домашнего задания.

Когда? Что случилось Что вы сделали Что произошло

Оценка непосредственно сразу же после затем?
перед событием? события? последствия
Дата и время: пят - Мысли о предстоя - Накурился травки, Ничего. Я просто
ница, 1 7: 1 5 щих скучных выход - как только вернул- заснул. Паршиво
Оценка: 3 для тре - ных и о том. какой я ся домой себя чувствовал в
воги неудачник субботу

В данном случае Рик описывает взаимоотношения окружающей среды

и поведения в отношении его клинической проблемы и оценивает свою
тревожность на 8 баллов из 10, как было написано в инструкции к днев-
нику событий. Эта часть записей дает нам намек на когнитивное слияние,
отсутствие контакта с текущим моментом и неудачные попытки эмпири -
ческого избегания. В пятницу вечером Рик уже проживает субботу и вос-
кресенье, которые, по его предположению, будут скучными, поэтому он
курит травку сейчас, и в результате чувствует себя плохо потом. Мы мо-
жем найти другие примеры подобного рода функциональных отношений,
которые возникают в ином контексте, например когда Рик остается дома
и не идет на работу для того, чтобы избежать тревоги, которая настигнет
его позднее.

Когда? Что случилось Что вы сделали Что произошло

Оценка непосредственно сразу же после затем?
перед событием? события? последствия
Дата и время: вос - Пумаю о том. что Накурился травки Испытывал меньше
кресенье. 1 5 :00. завтра нужно идти тревоги
Оценка: 3 для тре - на работу, и испы-
воги тываю тревогу из -
за предстоящего
совещания

Мы снова 2848< отрицательное подкрепление курения травки. Мы

можем использовать это наблюдение, чтобы спросить у Рика, насколько
помогает ему избегание. Например, возможно, он испытывает меньше
тревоги и не достигает целей , которые поставил себе на воскресенье, по-
сле того как накурился травки или , возможно, после того как эффект от
марихуаны улетучился , тревога возвращается и он злится на себя за упо -

184 Глава 6
требление наркотиков. Дневник событий может послужить трамплином
для дальнейшего исследования действенности его программы эмпириче -
ского избегания.

Когда? Что случилось Что вы сделали Что произошло

Оценка непосредственно сразу же после затем?
перед событием? события? последствия
Дата и время: Работал над ком - Продолжил рабо - Желание покурить
вторник , 1 9 :00. пьютерной про - тать над програм - исчезло
Оценка: Ь для тре - граммой и учуял мои
воги запах травки из
квартиры соседа

Здесь мы можем заметить, что Рик может противостоять желанию по-

курить, когда занят тем, что ему нравится. Мы можем развить данное на-
блюдение для того, чтобы увидеть возможность проактивности и готов-
ности испытывать неприятные внутренние события, сохраняя при этом
эффективность поведения. Вместо этого мы можем обратить внимание на
контроль, который имеют над ним стимулы, и на автоматизм внутренних
событий, указав на то, что, даже во время занятия тем, что ему нравится,
один только запах марихуаны вызывает желание покурить. И Рик может
заметить это побуждение и быть готовым его воспринять, все также за-
нимаясь деятельностью, которая представляет для него ценность. Совсем
необязательно желание исчезнет, хотя в конечном итоге это обязательно
произойдет ( как и со всеми мыслями, чувствами и ощущениями, которые
приходят и уходят ).
Подобного рода самооценка способствует проведению функционально-
го анализа и увеличивает понимание клиента и терапевта разных перемен -
—
ных, включая контроль стимулов, контроль контекста, поведение избе-
гания и ухода, контроль желаний и конкурирующих условий, оказываю-—
щих влияние на поведение клиента. Дневник событий можно использовать
не только для функциональной оценки, но и для отслеживания изменений
и эффективности разных мер воздействия. Разновидности таблицы функ -
ционального анализа АВС и дневника событий можно найти в книгах и
рабочих тетрадях для самостоятельной работы по ACT, а также на сайтах
www . contextualpsychology . org и www . actinpractice . com и в мно-
гочисленных протоколах КПТ.

Функциональная концептуализация 185

Функциональный анализ с Сандрой
Мы также можем изучать поведение во время сессии для проведения
функциональной оценки в рамках процессов ACT. Приведенный ниже об-
мен репликами произошел в конце третьей терапевтической сессии Сандры.
Сандра. ( Резко.) Да, да — я могу увидеть, к чему вы ведете. И что я
должна делать дальше?
Терапевт. Я заметил перемену. Я чувствовал небольшую отчужденность
последние десять минут или около того по сравнению с преды -
дущими нашими встречами. И теперь, когда я думаю об этом,
у меня возникают мысли и чувства, схожие с теми , которые
были в конце сессии на прошлой неделе. Вы не замечаете ни -
чего подобного?
Сандра. М-м-м... Ну... по правде говоря... Я опаздываю к стоматологу,
и не хочу уходить от вас раньше.
Терапевт. То есть вы идете на прием к стоматологу после нашей встречи?
Сандра. Да. Я записана на прием к моему стоматологу на следующие
три недели по вторникам, и я опаздываю, потому что мне нуж -
но там быть через 10 минут.
Терапевт. Это не очень хорошо.
Сандра. ( Вспылив и почти в слезах.) Я все испортила! Теперь вы зли -
тесь на меня, и он тоже будет на меня зол. Вы сказали, что нам
необходимо встречаться в три часа дня по вторникам, и эта
терапия важна для меня, поэтому я согласилась, и потом сто-
матолог сказал, что хочет назначить прием на это же время ,
и теперь я опоздаю, и он , скорее всего, будет злиться на меня!
Терапевт. Назначать две встречи на одно и то же время — не очень хоро-
шая идея. Что бы вы хотели сделать прямо сейчас?
Сандра. Я не хочу, чтобы вы злились на меня.
Терапевт. Давайте посмотрим, что у нас получится сделать. Я предложил
три часа дня во вторник, потому что это время у меня свобод -
но, но это не единственное свободное время для встречи.

186 Глава 6
Сандра. ( Перебивая.) Я не хочу, чтобы вы на меня злились! Я хочу про -
должать встречи с вами и хочу сходить к стоматологу... Я снова
напортачила... Видите, что я имею в виду?
Терапевт. Я хочу назначить время, которое будет подходить нам обоим.
Если это время не подходит или не подходит для следующих
нескольких встреч, мы можем встречаться также по вторни -
кам в 17:00 или 18:00 или по средам в 12:00, 13:00 или 14:00.
Сандра. Но я думала, что вы можете встречаться со мной только в 15:00
по вторникам.
Терапевт. Я приношу свои извинения , если вы подумали, что я имею в
виду именно это. Я хотел сказать, что я отдаю предпочтение
именно этому времени, но это не единственное возможное
время для встречи.
Сандра. Но я не хочу причинять вам неудобства!
Терапевт. И я дам вам знать, если это будет неудобным для меня. Мне
походит следующее время: вторник в 17:00 или 18:00 или среда
в 12:00, 13:00 или 14:00.
Сандра. Так вы не злитесь на меня ?
Терапевт. Нет, я не злюсь.
Сандра. Вы не откажетесь от меня ?
Терапевт. Мы можем справиться с этим. Как на счет того, чтобы вы от-
правились прямо сейчас к своему стоматологу, а я позвоню
вам завтра утром, чтобы мы согласовали время, которое луч -
ше вам подойдет? И я думаю, что для нас важно обсудить это
позже на следующей встрече, когда вы сможете быть полно-
стью здесь, и у нас будет все необходимое для этого время.
Сандра. Так вы не злитесь на меня и действительно позвоните мне, а не
просто так говорите ?
Терапевт. Я не испытываю злости и я позвоню вам завтра утром между
10:00 и 11:00.

Функциональная концептуализация 187

 Поведение Сандры во время сессии может иметь клиническое значе-
ние, так как кажется похожим на то проблемное поведение, которое у нее
проявляется при контакте с другими людьми. Хотя нам понадобится до -
полнительная информация для перепроверки, мы можем сразу же начать
подозревать, что для Сандры свойственна чрезмерная податливость. Она
пытается встретиться одновременно с терапевтом и стоматологом в неу-
добное для нее время , и ее беспокоит то, что оба они могут испытывать
злость, если она не примет предложенное время.
Исходя из утверждений Сандры мы также можем предположить о ее
слиянии с мыслями о том, что она “ все портит ”, или об избегании ощуще-
ния дистресса, когда ее просят выразить свое мнение, обратиться с запро-
сом или отказать на запрос. Наконец, терапевт может строить предполо-
жения относительно того, как поведение Сандры связано с достижением
ценностно-ориентированных результатов. В кратком приведенном выше
примере Сандра ставит под угрозу как свои психотерапевтические сессии ,
так и лечение своих зубов, несмотря на то, что данный конфликт может
быть легко разрешен.
Приведенный выше обмен репликами был кратким и произошел на
ранней стадии лечения. Терапевт, кончено же, захочет продолжить диалог
во время следующей сессии и будет внимательно следить за другими про-
явлениями клинически значимого поведения, которое может возникать во
время сессии.
Терапевт может решить самостоятельно заполнить таблицу функци -
онального анализа АВС и дневник событий поведения во время сессии.
Далее приведен пример заполнения бланков терапевтом.

Предшествующие Поведение Последствия

факторы Что вы сделали ? Что случилось после?
Что случилось
перед этим?

День и время: 1 5 02 Сандра сказала : "Почему Я чувютвюв>ал раздражение,

Маша сессия началась
позже — я задержался с
-
мы в сегда заканчиваем
нашу встречу вовремя,
и мы обсудили ее коммен -
тарии
предыдущим клиентом даже если я расстроена?
Полагаю, что он в>ам нра -
вится больше, чем я"

День и время: 1 5 : 20
Я посмотрел на часы.
Сандра прервала реплику
и сказала: "Ролжно быть,
-
Я зав ерил Сандру, что мне
с ней не скучно
в>ам скучно со мной"

188 Глава 6
 В данном случае реакция Сандры на поведение терапевта и реакция те-
рапевта на реплики Сандры предоставляют полезную информацию, пото -
му что с большой долей вероятности Сандра реагирует на терапевта точно
так же, как она на других людей в своем окружении [см. Kohlenberg, R. /.,
and Tsai, 1991] . На основании приведенного выше взаимодействия тера-
певт может предположить, что у Сандры низкая самооценка и что она по-
стоянно ищет подтверждения своей ценности со стороны других людей.
Терапевт также может заметить собственное ощущение раздражения и
предположить, что другие люди также иногда испытывают раздражение
относительно подобострастия Сандры и ее ощущения собственной ник -
чемности. Также данный функциональный анализ позволяет терапевту
увидеть собственное поведение ( успокаивание клиента ) как последствие,
которое может служить подкреплением проблемного поведения Сандры.
Участие в межличностных процессах обеспечивает критически важную
информацию для концептуализации случаев.
Концептуализация случаев основывается на модели психопатологии
ACT. Хотя приведенная выше модель предназначена для выявления не-
гибкого поведения, терапевт, безусловно, сможет также отметить сильные
стороны клиента. Например, как Сандра, так и Рик демонстрируют высо-
кую мотивацию прохождения терапии, и оба они определили некоторые
результаты, которых хотели бы достичь. Следующая фаза лечения требует
перехода к модели психологической гибкости ACT и планирования специ-
фических для ACT мер воздействия .

Функциональная концептуализация 189

 ГЛАВА 7

Осознание настоящего
момента и восприятие
перспективы

При концептуализации случаев в ACT могут быть полезными модель

гексафлекса и рабочая таблица концептуализации случаев негексафлек -
са (см. приложение Б ). В них выделяется шесть областей, в которых люди
могут застрять в своей жизни, и для каждой области есть свои меры воз -
действия, помогающие освободиться из этой “ ловушки”. В функциональ-
но-контекстуальном подходе поведенческое событие, конечно же, связа-
но с определенным контекстом, а также представляет собой единое целое.
Поведение не может быть определено или измерено вне контекста, как не
существует и контекста без действующего организма. Психологические со-
бытия не распределяются естественным образом по этим шести областям,
все эти процессы являются частью поведения. И хотя мы можем вести речь
о поведении в отношении одного из шести или более ключевых процессов,
мы не пытаемся описать, как это все происходит на самом деле, или ска-
зать, что какое-то определенное поведение помогает установить контакт с
текущим моментом, тогда как другое поведение способствует принятию.
Нет, это совсем не так, вместо этого описание поведения в терминах ше-
сти ключевых процессов удобно для концептуализации случаев и плани -
рования лечения. Модель гексафлекса позволяет нам уверенно обсуждать
разные области воздействия на психологическую гибкость и ригидность,
но разделение на эти процессы не будет столь полезным, если мы будем
думать, что они естественным образом разделены. Все эти области взаимо-
связаны. Как мы увидим во время лечения клиентов, шесть областей могут
быть тесно связаны одна с другой.
 Теперь мы обратим наше внимание на следующие “ полюса ” модели гек -
сафлекса: присутствие здесь и сейчас и процесс восприятия перспективы.
Для этих областей характерны общие свойства, так как они ориентирова -
ны на непосредственные ощущения и трансцендентный опыт в противо -
вес жесткому управлению вербальными, эмоциональными и психологиче-
скими событиями. Меры воздействия в этих областях направлены на уста -
новление контакта клиентов с тем, что происходит прямо сейчас и здесь
с точки зрения, менее подверженной влиянию вербального содержания
и оценок, которые имели место в прошлом. Помощь клиенту в развитии
состояния “ здесь и сейчас” и восприятии всего происходящего с точки
зрения, не обремененной тяжестью оценки прошлого или схемами реше-
ния будущих проблем, создает возможность принятия мыслей и чувств
такими, какими они есть, и является отправной точкой проактивности.
Области проактивности и ценностей со всей очевидностью включают вер-
бальное поведение для расширения поведенческого репертуара индивида
в отношении самостоятельно выбранных целей лечения и способствуют
полноценной жизни.
Непосредственная проблема , с которой мы сталкиваемся , когда начи -
наем рассматривать трансцедентность и ценности с клиентами, заклю -
чается в том, что сам процесс самопознания и признания собственных
искренних желаний и представлений о желаемой жизни , а также состав -
ление планов исполнения этих желаний вербален по своей сути. Мы не
можем задать клиенту вопрос “ Какой вы хотели бы видеть вашу жизнь ? ”
не прибегая к помощи речи . И ответом на столь богатый клинический
вопрос будет план действий , которые необходимо предпринять, чтобы
делать дело, а не просто разговаривать разговоры. У проактивности и
ценностей есть общие особенности, потому что для постановки целей
необходима речь, равно как и для измерения прогресса в изменении
поведения, а также для применения терапии доказательной традиции.
И меры воздействия этих двух областей подталкивают клиента к движе -
нию в сторону психологической гибкости и жизни , стоящей того, чтобы
ее прожить.
Процессы принятия и разделения помогают клиенту развить различные
отношения с постоянно присутствующими вербальными, эмоциональны -
ми и психологическими событиями. Меры воздействия, способствующие
принятию, направлены на устранение барьеров, которые клиент построил
для того, чтобы “ защитить” себя от нежелательных внутренних событий.
Работа по принятию и разделению предоставляет клиентам возможность

192 Глава 7
испытывать или воспринимать все психологические, эмоциональные или
когнитивные проявления, которые возникают при взаимодействии с ми-
ром. В алгоритме ACT [ Hayes, et al., 1999] их приглашают выполнить сле-
дующее.
Принять собственные реакции и осознавать настоящее.
Выбрать направление, соответствующее личным ценностям.
Действовать.

Разделение похоже на принятие в том отношении, что это приглаше-

ние просто наблюдать за мыслями , словами и ощущениями, обращать на
них внимание, впитывать ” их и контактировать с ними. Клиенты по-
нимают автотическую природу языка при помощи экспозиции и опыта
обращения внимания на свои мысли. Как только у них появляется готов -
ность обращать внимание на собственные мысли и внутренние события ,
они научаются оценивать полезность каждой вынесенной оценки или
стратегии “ решения проблем ”, которые возникают в их голове. Подобные
меры воздействия направлены на изменение буквальности смысла слов и
мыслей. Иными словами , они направляют клиента к тому, чтобы просто
замечать вербальные события и оценки вместо того, чтобы действовать в
соответствии с этими событиями и оценками. Терапевтов предупрежда-
ют, что не следует полностью игнорировать мысли и чувства или считать
их нерелевантными. Как раз наоборот: идея заключается в том, чтобы
помочь клиенту научиться лучше чувствовать... а не только чувствовать
себя лучше [ Hayes , et al., 1999 ]. Иными словами, мы не стараемся сделать
мысли и чувства клиента более социально одобряемыми, “ позитивными ”
или “ лучшими ”; наша цель скорее заключается в том, чтобы помочь при -
нять те ощущения , какие есть сейчас у клиента, без сопротивления. Рабо-
та с точками зрения в терапии помогает снизить сопротивление клиента
нежелательным чувствам и мыслям. К тому же “ проживание” подобных
—
чувств и мыслей , “ позитивных” или “ негативных”, это одно из необхо-
димых условий осознания настоящего момента. Но давайте теперь вер-
немся непосредственно к теме данной главы: контакту с текущим момен -
том и разным точкам зрения.

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 193

Осознание настоящего момента
“Сейчас” происходит всегда, у него нет начала или конца. Несмотря на
неизбежность настоящего, человеческие существа обладают странной спо-
собностью избегать того, что с ними происходит прямо сейчас. Благодаря
очень полезному инструменту — человеческой речи — люди могут оцени -
вать текущий момент относительно прошлых событий или решать прогно-
зируемые проблемы в настоящем в надежде, что это приведет к лучшему бу-
дущему. В обоих случаях текущий опыт индивида заключается в вербальной
стимуляции относительно прошлого и будущего: “сейчас” больше относится
к прошлому или будущем “ тогда”, а присутствие “ здесь” в большей степени
относится к некоему вербально сконструированному “ там”.
И еще: это совсем необязательно вызывает проблемы. Самые ценные
моменты в жизни людей могут быть связаны с воспоминаниями о про-
шлом или планированием будущего. Людям полезно представлять, каким
может оказаться будущее, признавать наличие проблем и вырабатывать
решения. Планирование предстоящего отпуска может быть полезным и
приятным. Воспоминания о прошлых совместных переживаниях с люби -
мыми могут приносить удовольствие и делать отношения более близкими.
Но в контексте здорового поведения клиницисты могут захотеть изучить
то, насколько воспоминания или планирование могут ухудшать ситуацию
( или, возможно, нам следует сказать “ не приносить пользу” ). Например,
Сандра жалуется на то, что страдает из- за чувства вины, связанного с на -
силием над детьми со стороны ее партнера, и с тем, что ее дети недостаточ-
но самостоятельны. Посвящая все свое время этим вербальным событи -
ям ( которые она не испытывает непосредственно сейчас), она с меньшей
вероятностью сможет заметить возможность двигаться по жизни дальше
в соответствии с собственными ценностями. Конечно, можно возразить,
что если женщина ценит способность быть самоотверженной и любящей
матерью, то беспокойство — неотъемлемая часть этого процесса. Но все
же беспокойство матери начинает вызывать проблемы, когда она скорее
хочет избавиться от своего беспокойства, чем действовать в интересах де-
тей, неважно, испытывает ли она при этом беспокойство. Беспокойство и
чувство вины Сандры относительно того, что происходит там и тогда, на
самом деле препятствует гибкости, которая необходима для того, чтобы
как можно лучше помочь своим детям здесь и сейчас. Рик очутился в по-
хожей ловушке. Он говорит, что “ будущее безрадостно”. Но будущее нахо-
дится там и тогда, а его вербальное конструирование будущего там и тогда

194 Глава 7
заставляет его соответственно реагировать на текущие события здесь и
сейчас. Поведение Рика могло бы быть более гибким, если бы он смог на-
чать осознавать настоящий момент и ощущать его, а не руководствоваться
кажущимися бесполезными правилами и предсказаниями. Обсуждая кли-
ническую важность текущего момента, нам необходимо обсудить время.
Следующий раздел носит философский характер, и мы надеемся, что он
поможет клиницистам понять связь между текущими ощущениями и вер-
бальным поведением и клиническое влияние этой связи на людей.

Функционально-контекстуальная точка зрения

на время
Время — это сложная тема, которая часто чрезмерно упрощается до
представления о некоем явлении, которое случается с людьми: “ Время ни-
кого не ждет ” и “ Время дорого”. С функционально- контекстуальной точки
зрения мы рассматриваем время просто как способ измерения изменений.
Хейс предполагает, что мы скорее ощущаем не время, а изменения, и из-
менения — это процесс, который естественным образом включает преды -
дущие изменения [ Hayes, 1992]. Эти изменения эволюционны не в дарви -
новском смысле, а в том смысле, что изменению стимулирующих событий
свойствен кумулятивный эффект. “ Изменения однонаправленны: от сей -
час к сейчас. Никто и никогда не менялся от сейчас к не сейчас (например,
тогда) , и даже если бы это произошло, мы не смогли бы ощутить произо-
шедшее, потому что все наши ощущения относятся к настоящему момен-
ту”. В этом наиболее фундаментальном смысле все, что у нас есть — это
текущий момент.
И вербальное поведение способно омрачить текущий момент. Как гово-
рил обладатель премии Грэмми классический гитарист Дэвид Рассел, “ На-
стоящее — это только что прошедшее” Этой элегантной фразой он пред-
полагает, что в вербальном отношении “ настоящее” страдает от неуклю -
жести нашего языка. Иными словами, пока мы произнесем “ сейчас” и наш
собеседник отреагирует, для говорящего это уже будет прошедшее “ тогда ”.
Практическое применение вербального поведения к временным событиям
мешает ощущать “сейчас”, даже если говорящий и слушающий — это один
и тот же человек ( как в случае с мышлением). Когда Блаженный Августин
размышляет: “ Что же тогда время ? Если никто не спрашивает меня, я знаю,
что это. Но если я захочу объяснить это тому, кто спросит, то я не знаю”,
то он предполагает, что есть разница между вербальным временем и тем

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 195

временем, которое мы ощущаем. Существует качественная разница между
непосредственными непредсказуемыми изменениями и вербальной оцен-
кой этих непредсказуемых изменений. Вербальная оценка “ Я буду голоден
к 11 часам утра, если пропущу завтрак”, сделанная в 8 часов утра, отличает -
ся от последующего непосредственного ощущения голода в 11 часов утра.

Эмпирическое время
Эмпирическое понимание времени включает поведенческие реакции,
определяемые при помощи непосредственной истории изменения окружа-
ющей среды [ Hayes, 1992]. Распространенность поведения реляционного
фреймирования делает сложным для “человека говорящего” ощущение
изменения невербально. Невербальные организмы реагируют функци -
онально и предсказуемо на основе их непосредственных ощущений при
помощи обобщений ( как это было продемонстрировано в оперантных ис-
следованиях ). Например, в поведенческих экспериментах с крысой , если
при наличии светового сигнала ( Сд ) она нажимает на рычаг ( Р ), то полу-
чает еду ( Сп + ). Когда данная последовательность событий происходит не-
сколько раз, с последующими изменениями устанавливается временная
связь. Крыса ощущает изменения в окружающей среде и организовывает
свое поведение в соответствии с этими изменениями. История установ-
ления отношений между окружающей средой и поведением при помощи
ощущений может привести к развитию эффективного поведенческого ре-
пертуара и является основой оперантной психологии. История обучения
включает ощущения изменений от события А к событию Б в прошлом. Это
изменение события коррелируется с сигналами о возможных будущих со-
бытиях. В текущем контексте при наличии света ( событие А ) определен -
ные реакции надежно обеспечивают еду ( событие Б ). Хейс высказывает
—
предположение, что “для невербальных организмов время это проблема
прошлого как будущего в настоящем” [ Hayes, 1992]. Это означает не то, что
некто действительно может ощутить будущее, а скорее то, что вербальный
контакт с настоящим поддерживает исторический контекст, а контекст
настоящего, вероятно, влияет на функциональные проявления поведения
в контексте данного прошлого так, будто они происходят в контексте на -
стоящего. События происходят только в настоящем, а наши реакции фор-
мируются прошлым опытом и функционируют так, будто будущее это —
изменение событий прошлого.
Хорошо, последний абзац, вероятно, слишком сильно походил на встре-
чу Карла Сагана с Майклом Джей Фоксом в Назад в будущее IV , поэтому

196 Глава 7
давайте сделаем его немного более конкретным. Отправная точка всего
этого заключается в том, что поведение как человека, так и невербальных
организмов оперантно обусловлено. ( Вполне возможно, это чрезмерное
упрощение, как уже упоминалось в начале данного раздела.) Это стоит по-
вторить: на поведение человека в настоящем оказывают влияние события
прошлого. Все становится сложнее, когда мы добавляем вербальное пове-
дение в процесс анализа. Поведение вербальных и невербальных живот -
ных меняется функционально в соответствии с изменениями окружаю-
щей среды. И хотя жизнь представляет последовательность “сейчас”, язык
способен превратить “ сейчас” в “ тогда ”. Давайте взглянем на следующее...
эм-м-м... сейчас...

Вербальное время
Под вербальным временем мы понимаем то, как и в каком контексте
люди соотносят объекты окружающего мира в рамках временных отноше-
ний ( до / после ), обусловленных и причинно -следственных связей (если / то ),
и это обычно те формы поведения , в которых мы фокусируемся на измене-
ниях в окружающей среде. Многие объекты и события могут быть связаны
вербально, и на явное и вербальное поведение могут влиять вербальные
отношения между объектами и событиями ( т.е. вербальное поведение мо-
жет быть генеративным, и целый ряд контекстных сигналов может оказать
влияние на перенос функций стимула и изменение поведения ). Люди мо-
гут обучиться такому выстраиванию связей, как, например, “ В результате
незащищенного секса вы можете заразиться заболеваниями, передающи -
мися половым путем”, “ Если вы окончите университет, то заработаете мно-
го денег” или “ Никто не приходит к Отцу, как только через Меня ”. В теории
реляционных фреймов мы исходим из предположения, что совсем не обя-
зательно непосредственно испытывать события, которые определяются в
этих вербальных отношениях, чтобы поведение индивида отвечало дан-
ным отношениям. Иными словами, индивиду не обязательно испытывать
непосредственно на себе опыт ЗППП для того, чтобы соблюдать вербаль-
ное правило, регулирующее воздержание от некоторых форм сексуального
поведения и использование презерватива. Параметры реакции ( например,
частота поведения ) могут меняться при помощи временных вербальных
отношений, даже если мы не испытывали непосредственно вербально опи -
сываемую последовательность. В данном случае мы конструируем буду-
щее, а на нашу реакцию меняют условия , которые создаются при помощи
речи. Хейс утверждает следующее.

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 197

 —
Вербальное время это поведение, организованное в соответ -
ствии с прошлым, которое создает будущее в настоящем. Таким
образом, исходя из истории временных последовательностей
событий ( “прошлого” ), организм реагирует в настоящем при
помощи построения последовательной связи между по крайней
мере двумя событиями. И вновь: это не буквальное будущее как
часть психологии вербального животного; это прошлое в каче-
стве будущего, но в данном случае будущее выстраивается при
помощи произвольно применимых реляционных реакций. Как
и со всеми психологическими событиям, события происходят
в настоящем или не происходят вообще [ Hayes, 1992; сохранен
курсив оригинала ] .
Производная реляционная реакция может изменить степень влияния
изменений , которые непосредственно происходят в окружающей среде.
Хотя определенные события не обязательно произойдут, произвольно
применимая реляционная реакция может создать контекст, согласно ко-
торому индивид реагирует на вербально сконструированное будущее так,
будто это его подлинная история , которую он уже прожил. Например,
женщина, которая за рулем пользуется картой и навигатором, повернет
направо или налево на соответствующем перекрестке, даже если она едет
по городу, в котором никогда раньше не была. Обратите внимание, что она
не реагирует на будущие последствия. Ее поведение по-прежнему проис-
ходит в настоящем и основывается на том, чему она научилась в прошлом.
Прошлое включает многочисленные примеры реляционных реакций , ко-
торые сформировали репертуар вербального поведения , а также некото-
рые примеры непосредственного опыта определенных событий, которые
внесли свой вклад в реляционное фреймирование, указывающее на скон -
струированное будущее (фреймы если / то, до / после: “ Если я буду следовать
карте, то попаду туда , куда планирую попасть” ). Она все так же реагиру-
ет в настоящем (нет никакого другого возможного времени для реакции ),
и сконструированное будущее существует исключительно в настоящем.
Может возникнуть вопрос “ Если индивид может проживать только те-
кущий момент, почему тогда « контакт с текущим моментом » стал одной
из областей работы в ACT ” ? Обучение присутствию здесь и сейчас имеет
такое большое значение, потому что поведение обусловливается разными
причинами ( так, на поведение человека влияют множественные стимулы ).
Обычно на поведение индивида оказывают влияние несколько уровней
обстоятельств окружающей среды, включая непосредственные и вербаль-

198 Глава 7
ные обстоятельства. Например, если Джон, мужчина с ОКР, верит в то, что
—
говорит ему его разум “ Если я не буду на протяжении трех часов этим
—
утром мыться в душе, то сегодня случится что-то ужасное” и затем он
четко следует вербальному указанию о необходимости три часа мыться в
душе, несмотря на другие неблагоприятные факторы, которые возникают в
это же время (например, от его партнера или из-за раздражения на коже от
чрезмерного мытья ), то он не в полной мере осознает настоящее; скорее он
реагирует на вербально сконструированное будущее, а не на то, с чем не-
посредственно контактирует сейчас. Это может вызывать проблемы, если
Джон ценит отношения со своим партнером. Его поведение, связанное с
приемом душа, находится под влиянием ложных вербальных конструк-
ций, но все же он четко следует им вместо того, чтобы установить контакт
—
с другими событиями , происходящими “ сейчас”, а именно с ухудшением
отношений с партнером. В ACT мы пытаемся восстановить связь индиви-
да с тем, что происходит сейчас. Терапевт ACT предлагает клиенту принять
текущие события максимально полно и без сопротивления ( включая тре-
вожность и мысли о том, что может произойти нечто ужасное) такими, ка-
кими они есть ( всего лишь чувства и мысли ), а не как то, что они пытаются
нам сказать ( случится нечто ужасное ), продолжая двигаться в направле-
нии личных ценностей уже сейчас.

Клиническое значение настоящего момента

Хотя понимание времени не является абсолютно критическим с точки
зрения современного анализа поведения, мы должны учитывать, что не-
смотря на непосредственное влияние факторов окружающей среды , на
поведение индивида влияют и вербальные факторы. Человек, следующий
вербальному правилу “Если вы окончите университет, то заработаете мно -
го денег”, может гнаться за финансовым вознаграждением, проявляя при
этом негибкость и считая , что ему будет достаточно высшего образования.
Но все совсем наоборот: сам по себе диплом университета не обеспечи -
вает высокую зарплату. Человек , который следует правилу “ Если пойдешь
учиться в университет, то у тебя будут деньги”, утратил контакт с другими
важными переменными окружающей среды, например с предпринима-
тельством, способным оказаться гораздо более полезным в данном кон-
тексте. Он может даже выбрать специальность, которая считается более
высокооплачиваемой , но не приносит ему никакого удовольствия. Это
происходит из-за того, что правила ( специфические стимулы ) могут при-
вести к шаблонным ригидным реакциям [ Catania, Matthews, and Shimoff,

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 199

1982; Wulfert, Greenway, Farkas, Hayes, and Dougher, 1994 ] , и помощь кли -
енту в установлении контакта с текущим моментом может стать лакмусо-
вой бумажкой работоспособности этих правил . Клиента можно спросить
“ Прямо сейчас следование данным правилам приведет вас к желаемым для
вас результатам в будущем, или эти правила просто делают ваши действия
более ограниченными и менее гибкими ? Насколько эти слова работают
для вас? ” Данные вопросы включают области проактивности и ценностей
в ACT, а также демонстрируют “ привязанность ACT к текущему момен-
ту”. Терапевт задает вопрос о том, что происходит прямо сейчас, во время
сессии, будь то перед опытом экспозиции или во время разговора о шагах
в желаемом направлении или в направлении принятия, может ли клиент
прямо сейчас осознавать настоящий момент ? Максимальная осознанность
может помочь клиенту более отчетливо увидеть то, что происходит с его
жизнью и насколько его поведение способствует или препятствует движе-
нию в желаемом направлении.
На данном пути могут возникнуть преграды. У клиента могут быть мыс-
ли и убеждения, препятствующие контакту с текущим моментом, чувства,
которых он избегает, или отсутствие искренней мотивации либо четкого
направления движения; или он может быть не способен заметить свое от-
личие от всего того вербального содержания , которым обладает. Каждое из
этих препятствий можно преодолеть при помощи мер, связанных с когни-
тивным разделением, принятием, пониманием личных ценностей или вы -
работки состояния “ я -наблюдатель”. Помните, что все эти области едины
по своей природе и между ними нет четких границ.

Упражнения на осознание настоящего момента

на практике
Все наши ощущения происходят сейчас, а время движется исключи-
—
тельно от сейчас к сейчас. Если цель нашей клинической работы развить
гибкость поведения относительно всего происходящего в жизни, обучение
контакту с настоящим моментом может быть мудрым. Изменение поведе-
ния, а также принятие могут происходить только в настоящем. Никто не
в силах изменить прошлое поведение, хотя в данный момент мы можем
изменить свою оценку и реакцию относительно результатов прошлого по -
ведения. Например, можно простить прошлые ошибки ( даже свои ) или
принять сейчас решение действовать более функционально в будущем.
Индивид не может непосредственно изменить свое будущее поведение,
хотя текущее поведение может быть нацелено на изменение окружаю-

200 Глава 7
щей среды, которое приведет к изменению поведения в будущем, напри -
мер когда курильщик убирает все сигареты из своего дома или женщина
ставит будильник немного раньше, чтобы вовремя прийти на работу. Это
все — примеры вербально запланированных действий, которые могут ока-
зать влияние на события, которые произойдут там и тогда.
Терапевт ACT склонен влиять на события, происходящие здесь и сейчас.
Для этого потребуются действия, которые в большей степени влияют на
ощущения, а не на наши вербальные конструкции, потому что язык име -
ет тенденцию связывать людей с событиями прошлого или будущего. Нам
сложно прекратить непрерывную болтовню, которая происходит у нас в
голове, ведь и сам процесс осознавания вербальный по своей сути. Упраж -
нения на осознанность могут иметь место при лечении клиентов, которые
особенно привязаны к своему вербальному поведению, и/ или клиентов,
которым необходимо научиться более полно ощущать текущий момент.
Упражнения на осознанность, такие как наблюдение за собственными
мыслями или подсчет дыхания , помогают развить способность замечать
собственные мысли и ощущения здесь и сейчас в противовес нахождению
в вербальной ловушке мыслей и чувств, которые происходят там и тогда.
Непрерывный контакт с “ сейчас” — это навык, требующий тренировки;
соответствующие упражнения на осознанность приведены в разделе 3.

Концептуализация случаев и осознание

настоящего момента
Существует множество разновидностей клинически релевантного пове-
дения, которое позволяет предположить, что клиент испытывает трудно-
сти с осознанием настоящего момента. Ранее мы уже высказывали предпо-
ложение, что шесть фундаментальных процессов не являются полностью
отдельными. Избегание, когнитивное слияние, отсутствие проактивности,
недостаточная ясность ценностей, ограниченная способность принять су-
ществование разных точек зрения — все это может быть связано со слож-
ностями в установлении контакта с текущим моментом. И наоборот: мож-
но сказать также, что осознание настоящего момента будет способствовать
принятию, разделению, проактивности, жизни в соответствии с собствен-
ными ценностями и состоянию “ я- наблюдатель”. Недостаточное осознание
настоящего момента снижает психологическую гибкость и способность к
самопознанию.

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 201

Клиническое значение слабого контакта
с настоящим моментом
Когда у клиента доминируют мысли о будущем и / или прошлом, психо-
логически гибкое поведение менее вероятно. Вот некоторые примеры рас-
пространенных проблем, связанных со слабой степенью самопознания и
недостаточным контактом с текущим моментом.
ш Употребление наркотиков может служить избеганию того, что испы -
тали бы зависимые, если бы полностью осознавали настоящий мо -
мент. Измененное состояние сознания снижает степень осознания
настоящего момента. Чрезмерный сон, длительные поездки за рулем
или просто “ отключение” —
все это также является проявлениями
избегания на которые следует обращать пристальное внимание во
,
время концептуализации случая.
* Клиенты также могут быть неспособными наслаждаться текущим
моментом и полностью присутствовать здесь и сейчас из- за мыслей
о будущем. Например, подумайте об отце, который не получает удо -
вольствия, играя с сыном, потому что думает о предстоящей работе.
Еще один пример — когда человек упускает сказанное собеседни -
ком, усиленно размышляя над тем, что следует сказать ему в ответ.
Человек с хроническим беспокойством также проявляет клинически
релевантное для концептуализации случая поведение, важное в от-
ношении контакта с настоящим.
Неспособность осознавать происходящее из- за того, что индивид
предается воспоминаниям, также может представлять проблему, на -
пример, индивид, который игнорирует предложение дружеской под-
держки, думая о прошлых неудачных отношениях. Еще одна пробле-
ма в доминировании концепций прошлого возникает, когда индивид
отвергает возможности действовать в соответствии с собственными
ценностями, фокусируясь на прошлых ошибках и “ неудачах”.
Когда индивид постоянно оценивает свои действия на основе вре-
менного, условного или причинно-следственного реляционного
фреймирования , с большой долей вероятности он упускает важную
информацию прямо сейчас. Это может случиться, если человек го-
ворит: “ Если я спрошу ее сейчас, то она может мне отказать”, “ Если
мои дети бросят школу, то я буду плохим отцом” или “ Я не смог тогда

202 Глава 7
 похудеть, зачем мне пробовать снова ? ” Каждая подобная вербали -
зация может привести к неэффективному поведению и упущенным
возможностям проявления значимых реакций, которые могут спо -
собствовать достижению важных личных целей или жизни в соот-
ветствии с личными ценностями.

* В качестве повседневного примера попробуйте вспомнить случаи,

когда люди не замечают происходящее рядом из- за чрезмерного по-
гружения во внутренний диалог о прошлом и будущем. С большин-
ством из нас подобное случается регулярно, например, когда мы ве-
дем машину, не замечая пейзаж за окном, или принимаем участие в
социальных событиях, не контактируя с людьми.
Противоядием слабому осознанию настоящего момента будет практи -
ка нахождения здесь и сейчас при помощи развития осознанности. Этому
также способствует работа над принятием, разделением, проактивностью,
прояснением ценностей и ощущением себя в качестве процесса и в каче-
стве наблюдателя.

Восприятие перспективы
Восприятие перспективы, т.е. способность осмыслить пережитый опыт
с разных точек зрения, является уникальной способностью человека и од-
ним из преимуществ вербальных навыков. У маленьких детей подобная
способность отсутствует, как и у большинства взрослых с отклонениями
в развитии или животных. Даже для нормально развитых взрослых вос-
приятие перспективы вызывает сложности. Слабо развитые навыки вос-
приятия перспективы ограничивает психологическую гибкость индивида,
поэтому обсуждение разных точек зрения относится к области интересов
модели гексафлекса.

Дейктические отношения
Дейктинеский — это красивое слово для обозначения “ демонстратив -
ный ”, для всего того, что открыто показано или на что мы непосредственно
указываем. Мы демонстрируем свою точку зрения в вербальном и невер-
бальном поведении. Например, я сказала следующее: “Мне нравятся со-
временные танцы. Меня полностью поглощает поток движений и музыки,
и кажется, что весь остальной мир исчезает. Я наслаждаюсь силой, грацией

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 203

и красотой танца. Мне кажется, что я полностью растворяюсь, когда на -
блюдаю за танцем, и я чувствую себя такой живой после этого” Вы сможете
связать предыдущие фразы с собственным опытом, но вы не сможете ис-
пытать то же самое, что испытала я. Даже если вам нравится танец так же,
как и мне, вы не сможете в точности знать, что я ощущаю, потому что не
разделяете мой опыт и мою историю. Мы всегда действуем, исходя из пер-
спективы “ я -здесь и сейчас”, но в то же время часто удобно говорить или
думать о действиях в терминах “ я или ты ”, “ здесь или там ” и “ сейчас или
тогда”. В определенном смысле мы можем сказать, что “ я ” представляет со-
бой перспективу “ я - здесь и сейчас”. Я существую здесь и сейчас в качестве
суммы моего опыта там и тогда, и я отличаюсь от “ ты - там и тогда ” и твоего
опыта там и тогда [ Barnes- Holmes, Hayes, et al., 2001 ] . Восприятие перспек -
тивы можно рассматривать в качестве навыка и в качестве опыта, который
имеет значение для понимания и развития психологической гибкости.

Три ощущения самости

Три ощущения самости , относящиеся к самопознанию, — это концеп-
туализированное “ я ”, “ я - процесс” и “ я-контекст ” ( или “ я - наблюдатель” ),
которые были описаны в главе 6. Теперь мы вновь рассмотрим каждое из
этих ощущений самости, на этот раз более детально, так как знание о ка -
ждом ощущении самости необходимо для понимания ощущения “ я - на-
блюдатель” и для применения самопознания в терапевтических целях.

Концептуализированное “я”
Представление Сократа о важности самопознания не устарело. Среди
более современных мыслителей , относящихся к анализу поведения , мы
приведем пример Скиннера, который указывал, что самопознание возни-
кает среди членов вербального сообщества в результате того, что другие
члены сообщества способствуют формированию репертуара самоописа-
тельного поведения. Люди обучают молодежь описанию собственного по -
ведения, потому что это полезно для жизни в обществе: “ Где ты был, когда
увидел стадо оленей ? ” “ Это ты взял мою рогатку? ” или “ Пожалуйста, пока-
жи, где тебе больно”. Со временем индивид, который выступает как в каче-
стве члена сообщества, так и в качестве говорящего и слушающего внутри
себя, научается говорить с самим собой и слушать себя [ Skinner, 1974]. В по-
стскиннеровском отношении к языку мы рассматриваем акт самопознания
или самоописания в качестве вербального процесса, а вербальное описа-

204 Глава 7
ние, т.е. вещи или информацию, которая нам известна о самих себе, —
в качестве вербального контента. Таким образом, концептуализированное
—
“я ” это вербальный контент, сгенерированный при помощи вербальных
процессов в контексте самопознания.
Концептуализированное “ я ” рассматривается скорее в качестве объекта;
это не самость, а продукт мышления о самости или вербального поведения
в отношении самости в контексте. Одни аспекты концептуализированно-
го “я ” могут быть довольно статичными, например гендерная принадлеж-
ность. Другие могут меняться, оставаясь непрерывными. Например, наш
возраст меняется , причем постоянно в отношении принятого в данном
обществе восприятия времени . Некоторые стороны концептуализирован -
ного “ я ” могут меняться радикально в зависимости от конкретного контек-
ста. Например, человек может чувствовать себя одаренным в артистичном
плане и некомпетентным в спорте; или привлекательным в контексте вре-
мени, когда смотрит в глаза своей возлюбленной , и непривлекательным,
наблюдая за соревнованиями Мисс и Мистера Вселенная.
Концептуализированное “ я ” того или иного рода возникает в рамках
любого сообщества. Оно позволяет нам устанавливать контакт с окружа-
—
ющими. Например, “Меня зовут Сандра, я вегетарианка, я не люблю хо-
лодную погоду, я не говорю по- испански, я родом из Калифорнии, у меня
аллергия на кошачью шерсть и двое детей ”. Концептуализированное “я ”
придает смысл нашему собственному поведению и поведению окружаю-
щих. Оно также обеспечивает окружающим возможность понять наше по-
ведение. Например, если человек , который общается с Сандрой, знает, что
она вегетарианка, он, возможно, не будет готовить на обед курицу. А если
человек знает, что она не говорит по-испански, то он будет знать, почему
Сандра проигнорировала вопрос, заданный на испанском. Концептуали-
зированное “ я ” полезно во многих отношениях.
Концептуализированное “ я” может вызывать проблемы в отноше-
нии оценивающих высказываний. Обратите внимание на разницу между
следующими высказываниями: “ Я — женщина/ вегетарианка / уроженка
Калифорнии / аллергик ” и “ Я — плохая / умная / неуклюжая / симпатичная /
спортивная / толстая ”. Содержание концептуализированного “ я ” начина-
ет вызывать проблемы, если человек сливается с ним. Вместо того чтобы
рассматривать содержание как всего лишь слова, т.е. вербальный резуль-
тат, возникающий в результате вербальных процессов, который сфор-
мировался под влиянием личной истории и который возник в контексте
определенной текущей ситуации , индивид сливается с этим содержанием

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 205

и рассматривает содержание как самого себя, а не как продукт вербаль-
ного поведения. Когда индивид сливается с собственными негативными
оценками, с большой долей вероятности возникает эмоциональное избе-
—
гание. Если “Я плохой ” становится моей внутренней натурой, а не всего
лишь преходящими мыслями, то для меня приобретает особое значение
избегание контекстов, которые приводят к этой негативной оценке. Если
“ Мне свойственно тревожиться ” и “ Тревожность— это плохо”, то важным
становится избегание ощущения тревоги. Может возникнуть искушение
—
просто изменить оценки, например заменить мысль “ Я плохой ” мыслью
—
“ Я хороший ”. Но слияние с позитивной оценкой может в равной степени
—
быть проблематичным. Оценку “ Я хороший ” сложно постоянно сохра -
нять, и индивид может начать избегать рисков и поведения, которое может
привести к определенному вознаграждению, но также связано с возмож -
ной негативной оценкой. Например, просьба о продвижении по службе,
приглашение на свидание или новые увлечения — все это может быть
очень ценным, но все это включает риск быть отвергнутым и / или полу-
чить негативную самооценку.
“Я ” в качестве процесса
“Я ” в качестве процесса в большей степени характерно для присутствия
здесь и сейчас, чем я в качестве содержания. Непрерывный процесс са -
моосознания — это процесс, в котором мы обращаем внимание на вер-
бальное содержание. Индивид, который не осознает свои мысли, чувства
и ощущения, не сможет эффективно функционировать во многих отноше-
ниях. Экстремальный пример последствий игнорирования собственных
—
ощущений это люди с врожденной нейропатией ( известной также как
врожденная нечувствительность к боли ). Из- за того, что нервные оконча-
ния расположены недостаточно близко под поверхностью кожи, эти люди
—
не чувствуют боли. Никогда не чувствовать боли что может быть лучше?
Но люди, не чувствующие боли из - за врожденной нейропатии , часто полу-
чают травмы. Данная проблема возникает из- за их неспособности обра -
тить внимание на ранние болевые сигналы, предупреждающие нас об опас-
ности и возможности травмы. Подобные индивиды часто ломают кости,
режутся и обжигаются и могут даже откусить кусочек собственного языка.
В данном отношении недостаточное самоосознание вызывает проблемы.
В качестве менее экстремального примера представьте мужчину, кото-
рому в детстве говорили: “Мальчики не плачут ”, и будучи уже взрослым,
он не желает плакать или ощущать грусть; вместо того чтобы испытывать

206 Глава 7
нежные чувства, он ощущает пустоту или даже гнев. Положение человека,
который не способен и не хочет испытывать непрерывный поток чувств
и мыслей, не менее удручающе. Представьте женщину, которая, пытаясь
избежать мыслей и чувств, связанных с прошлой травмой, может упустить
важные подсказки окружающей среды о потенциально опасной ситуации.
Вполне вероятно, что индивид, который постоянно чувствует себя жерт-
вой , вовлекается в опасное поведение, потому что избегает знаков, преду-
преждающих об опасности. Ее нежелание контактировать с собственными
мыслями о прошлом увеличивает шансы на повторение ситуации, в ко-
торой она выступает жертвой , в настоящем. Наш клиент Рик прибегает к
наркотикам, чтобы снизить или изменить качество осознавания собствен -
ного поведения и чувств в настоящий момент. Обратите внимание, что
хотя люди в приведенных выше примерах стремятся избежать собствен-
ного вербального содержания, они достигают этого за счет вербальных
процессов самоосознания.
—
Процесс непрерывного осознавания это одна из разновидностей кон -
такта с настоящим, которая часто требует готовности и принятия для того,
чтобы обращать внимание на болезненные мысли или чувства. Непрерыв-
ный процесс осознания может возникнуть в терапевтическом кабинете во
время лечения, если терапевт задает такие вопросы, как “ Что вы ощущаете
прямо сейчас? ” Если клиент теряется в собственном вербальном содер-
жании, терапевт может подобным образом задать вопрос “ Что вы испы -
тываете прямо сейчас? ”, и в большинстве случаев клиент может обратить
внимание на желание убежать или безразличие и нехватку жизненных сил
при контакте с концептуализированным “ я ” по сравнению с процессом не-
прерывного осознания. Можно также использовать техники когнитивного
разделения для увеличения концентрации на процессе ( например, “ У меня
возникла мысль, что...” ) , сводя при этом к минимуму привязанность к дан -
ному содержанию.
“Я ” в качестве перспективы
“ Я ” в качестве перспективы ( которое также называется “ я - контекст ” )
или “ я - наблюдатель” можно представить в качестве “ контекста, в котором
возникают внутренние события , такие как мысли, чувства, воспоминания
и ощущения ” [ Hayes, Strosahl, Bunting, et al., 2004]. В качестве контекста “я ”
как перспектива не хватает содержания , ведь в данном случае самость не
обладает свойствами объекта, как это характерно для вербального содер-
жания. Эти трансцендентные качества делают сложным обсуждение ощу-

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 207

щения самости в качестве перспективы без того, чтобы не заблудиться в
путанице слов. Вместо этого терапевт помогает ощутить состояние “ я -на -
блюдатель” при помощи упражнений, метафор или практик осознанности.
Данное ощущение самости незыблемо и не имеет границ. Это то ощущение
“я”, которое было всегда и при котором мысли, чувства и ощущения от-
личаются от “ я ”, проживающего эти мысли, чувства и ощущения [ Strosahl,
Hayes, Wilson , and Gifford , 2004]. Ощущение самости в качестве перспективы
не уникально для ACT. Оно встречается во многих религиозных и духов -
ных традициях, в которых может носить разные названия , и в особенности
ассоциируется с буддизмом. Терапевты ACT часто заимствуют метафоры
и практики из этой традиции. Например, Хейс использовал метафору от-
ношений между облаком и небом, заимствованную у Баба Рам Дасса, для
описания отношений между самостью в качестве содержания и самостью
в качестве контекста. В данной метафоре “я -наблюдатель” ассоциируется
—
с небом оно есть всегда, даже когда мы не видим его за облаками. Вер -
бальное содержание сравнивается с облаками, хотя порой на небе нет ни
облачка или облака очень маленькие и почти незаметные, или они толстым
слоем закрывают большие области неба, а иногда и полностью скрывают
от нас небеса. Но даже когда мы не можем видеть небо, мы знаем, что оно
есть, и нам не нужно убирать облака, чтобы убедиться, что оно никуда не
делось. Подобным образом, ощущая себя в качестве контекста, мы можем
заметить вербальное содержание, а также вербальные процессы, не испы -
тывая привязанности к ним, желания изменить их и не считая внутреннее
содержание и процессы подлинным и реальным “ я ” [ Hayes, et al., 1999 ] .
Буддийская монахиня Пема Чодрон описывает ощущение самости в ка -
честве контекста как “отсутствие эго” и говорит [ Чодрон, 2020 ] следующее.
Ощутить отсутствие эго, наше естественное состояние, это —
как прозреть после того, как вы были слепы, или вновь услы-
шать, будучи глухим. Отсутствие эго можно сравнить с сол-
нечными лучами. Покинув надежное прибежище солнца, лучи
просто расходятся во все стороны. Подобным образом пробуж -
денность расходится во все стороны, когда мы не обеспокоены
столь сильно собой. Отсутствие эго подобно простой боже-
ственности или буддийской природе, нашему безусловному су-
ществованию. Это то, что всегда с нами, и то, что мы не можем
потерять.

208 Глава 7
 Ее описание прекрасно передает трансцендентную природу “ я ” в каче-
стве контекста и его бессодержательность. Многие ( хотя и не все) находят,
—
что состояние “ я - наблюдатель ” это приятный опыт.
Ощущение себя в качестве перспективы часто придает клиентам силы
и может подтолкнуть к состоянию готовности и принятия. “ Я” в качестве
—
перспективы это безопасное место для наблюдения за содержанием и
ощущениями такими, какие они есть. Когда мы находимся в этой позиции,
содержание становится менее устрашающим, так как мы можем чувство-
вать разницу между содержанием и самостью в качестве контекста этого
содержания. Нас меньше пугает опыт, который считается негативным, ког -
да мы можем отличить мысли от мыслителя и чувства от чувствующего
[ Strosahl , et al., 2004] . Принятие становится более вероятным, когда мысли
и чувства рассматриваются подобным образом, потому что индивид ис-
пытывает меньше давления избегать негативно оцениваемого содержания
или бороться с ним, когда он способен считать его всего лишь содержани -
ем, а не самой сутью себя.

Проверка
• Обратите внимание на то, что вы читаете эту книгу.
• Какое ощущение самости присутствует, когда вы произносите сло-
ва “ Я читаю эту книгу"?
• Обратите внимание на то, что вы обращаете внимание на то, что
читаете эту книгу.
• Кто обращает внимание на то, что вы читаете эту книгу?

Состояние “ я ” в качестве перспективы способствует движению в на -

правлении собственных ценностей. Когда устанавливается контакт с ощу-
щением самости в качестве перспективы, гораздо легче увидеть себя в ка-
честве стабильного и длительного состояния и сохранять уверенность в
том, что, что бы мы ни делали , достигая или не достигая желанных целей ,
испытывая радость или боль, “ я - наблюдатель ” не будет напуган и останет-
ся невредимым [ Hayes, et al., 1999 ] .
Состояние “ я ” в качестве перспективы увеличивает психологическую
гибкость. Как упоминалось выше, состояние “ я” в качестве перспективы
значительно отличается от состояния “ я ” в качестве содержания, которое
обладает свойствами объекта. Будучи никем или ни-кем, я - наблюдатель не

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 209

имеет границ или ограничений. Самость без границ предоставляет огром -
ную свободу, так как индивид в этом случае не погребен под собственными
ограниченными описаниями себя , и они не препятствуют его продвиже-
нию вперед. Способность видеть содержание мыслей и чувств таким, ка -
кое оно есть, позволяет индивиду свободно пробовать новые формы по -
ведения, брать на себя риск и действовать эффективнее. Как предполагает
Хейс, есть много всего, чего мы не знаем о себе вербально [ Hayes, 2007].
В терапевтическом контексте это состояние помогает клиенту понять, что
—
все те мысли и чувства, которые их обременяют, это всего лишь капли в
океане всего того, что содержится в них. Это понимание, когда оно стано -
вится реально прожитым фактом, освобождает индивида для более гибко -
го поведения при движении в направлении личных ценностей несмотря на
наличие преград.
Конечно, едва ли мы часто ощущаем себя в качестве контекста. Одна из
—
метафор ощущения себя как контекста это езда на велосипеде, тогда как
—
другая это возвращение на лошадь после падения [ Hayes, et al., 1999] ( не-
смотря на то что мы можем утратить баланс или упасть, мы всегда можем
вернуться назад и продолжить движение вперед ). А теперь в качестве лич-
ного знакомства с ощущением самости как контекста выделите несколько
минут на следующее упражнение.

Позиция терапевта
Насколько продолжительна жизнь человека? Чтобы ответить на этот
вопрос, следите за своим дыханием: вдыхайте и выдыхайте так, как вам
это удобно. Вы только что ответили на этот вопрос.
Что именно заставило вас выполнить это упражнение? Вдохните, от-
вечая, и выдохните, понимая, что ваш ответ не полон.

Концептуализация случаев и состояние “я”

в качестве перспективы
Многие проблемы клиентов связаны с тем, что они слишком привязаны
к своему представлению о себе, т.е. к содержанию своих мыслей и чувств,
а их способность обращать внимание на текущие ощущения ( состояние
“ я - процесс” ) ограничена. Иногда клиническое беспокойство также может
вызывать ограниченная способность клиента ощущать себя в качестве

210 Глава 7
перспективы. К этому моменту вы уже, вероятно, догадываетесь, что про -
блемы с восприятием перспективы связаны с избеганием, когнитивным
слиянием, отсутствием проактисности, неясностью ценностей и недоста -
точным осознанием настоящего момента. Привязанность к собственному
содержанию и ограниченная способность замечать текущие ощущения
приводит к психологической негибкости.
Определенное поведение клиентов позволяет предположить ограни -
ченную способность восприятия перспективы.
Слияние с собой в качестве содержания , например клиент, который
не считает себя никем, кроме “ходячей неудачи ”, “ толстяка ”, “нарко-
мана », « родителя ” “ студента ” и т.д. Со стороны действия такого инди -
вида выглядят закостенело. Это также может случиться при слиянии
с чувствами, например когда человек говорит “ Я депрессивный ” так,
будто это составляет всю его сущность.
Неготовность пробовать новые формы поведения проявляется , когда
индивид говорит: “ Но я всегда был таким!” или “Какая от этого поль-
за ? ” и действует в соответствии с этой вербализацией.
* Неспособность описывать текущие процессы. Например, представь-
те клиента, который сообщает, что не знает, о чем думает или что
чувствует, и при этом он не просто не хочет обсуждать свои чувства
или сам избегает их. Скорее он действительно не может обозначить
собственные эмоции, потому что его никто не научил этому. Во вре-
мя концептуализации подобных случаев будет разумным запланиро-
вать обучение описанию своих эмоций и обозначению собственных
чувств.
* Недостаточный контакт с настоящим ( см. выше). Да, когда поведе-
ние клиента демонстрирует недостаточный контакт с настоящим,
в таком случае мы также можем заметить ограниченную способность
восприятия перспективы, так как восприятие перспективы всегда
происходит в настоящем.
В главах 11 и 13 мы уделим больше внимания тому, как работать с кли-
ентами, чтобы ослабить их слияние с самостью в качестве содержания, как
использовать себе на пользу процесс постоянного осознания текущего со-
стояния и как ощутить состояние “ я-наблюдатель ”.

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 211

 ГЛАВА 8

Ценности, проактивность
и процесс изменения
поведения

Психологическая гибкость проявляется , когда человек может самосто -

ятельно выбрать свое поведение. Под поведением в данном случае пони -
мается то, что индивид действительно совершает набор реакций, которые
ему не безразличны, а не только говорит о них. Если для человека действи-
тельно важно выбранное направление, то этот выбор обусловлен его цен-
ностями. Данная связь между ценностями и проактивным изменением по-
ведения и является причиной , по которой мы обсуждаем все эти понятия
в данной главе.

Ценности
Область ценностей можно считать наиболее богатой и наиболее экзис-
тенциально сложной областью диаграммы гексафлекса, которая в то же
время элегантна в своей простоте. Несмотря на то что философы и поэты
занимались ценностями на протяжении тысячелетий, вполне возможно,
что это наименее исследованная область модели гексафлекса. Для прояс-
нения ценностей мы задаем клиентам вопрос “ Какой вы хотели бы видеть
свою жизнь? ” И он относится к наиболее потаенным желаниям, устремле-
ниям и предпочтениям. Люди часто слышат подобные фразы: “ Прислуши-
вайтесь к своему сердцу”, “ Делайте то, что любите, и любите то, что дела -
ете”, “Это ваш единственный шанс, не упустите его ” и “Если вы мечтаете
об этом, то вы сможете этого достичь”. Родители, опекуны и мотивацион -
ные ораторы — все они пытаются повлиять на других, поощряя увлечен -
ность в контексте долгосрочных целей. Мы также можем поощрять наших
клиентов применять в жизни “подход Северной звезды ”, выбирая явное,
стабильное направление, которое помогает ориентироваться и двигаться
вперед по жизни.
Вопрос о ценностях может застать клиента врасплох. Давайте рассмо-
трим следующий пример, в котором краткое изучение ценностей позволи -
ло прекратить беспорядочное поведение в комнате, полной раздраженных
взрослых. Во время назначенных судом занятий для родителей в разводе
тон беседы был необычайно высоким, заинтересованность в излагаемом
материале — низкой, а язык тела указывал на явное неприятие по отно-
шению к преподавателю. Затем преподаватель задал вопросы: “ Чего вы
действительно хотите достичь в своей жизни ? В свои последние дни смо-
жете ли вы с удовлетворением оглянуться на прожитую жизнь, потому
что все в ней было хорошо? Ждете ли вы с нетерпением завтрашнего дня ?
Как насчет вашей жизни прямо сейчас? Прямо сейчас можем ли мы посвя -
тить это время тому, чтобы научиться лучше заботиться о своих детях в
этот непростой период жизни ? Можете ли вы выделить немного времени
на наполняющие вас жизненной энергией стоящие вещи , а не только по-
гружаться в ежедневную рутину развода и всего, что с ним связано? Что
если сегодня вечером на занятии вы сможете понять, в каком направлении
вам действительно хочется двигаться ? ” Аудитория умолкла посреди этого
длинного перечня вопросов, и все внимательно слушали следующие 45 ми-
нут занятия. Конечно же, это всего лишь пример из практики, но он позво-
ляет предположить, что занятие, начавшееся с ориентации на ценности и
на то, насколько они обогащают нашу жизнь, будет воспринято лучше, чем
большинство общепринятых вступительных фраз.
Подумайте о том, что разговор о ценностях в большей степени ведется в
разрезе “вещей” или объектов. Однако ценности не статичны и не похожи
на вещи, они наполняют смыслом даже кажущееся самым обыденным по-
—
ведение. Научитесь думать об этом иначе как о “ жизни в соответствии
с ценностями ” или “ поведении, которое отвечает ценностям ”. Реализуйте
данное представление на практике. Существительные в разговоре о ценно -
стях как таковых передают ощущение незыблемости и неподвижности. Но
даже при помощи существительных мы описываем при этом непрерывно
меняющийся процесс. В данном случае это не создание морального кодек -
са, как, например, следование “ семейным ценностям”, хотя соответствую-
щие культурные и моральные нормы могут оказывать определенное влия -
ние на ценности.

214 Глава 8
Прояснение целей и ценностей
Обсуждая ценности, мы не говорим о том, чего необходимо достигнуть,
т.е. речь не идет о целях. Мы говорим о направлениях, которые выбирают
люди в жизни. Давайте взглянем на разговор ( который приведен в книге
Хейса [ Hayes, et al., 1999] ) между терапевтом и Скоттом, 38-летним инже-
нером по звуку, страдающему от навязчивых галлюцинаций.
Скотт. Я действительно не могу понять, что вы имеете в виду, говоря
о ценностях. Мне действительно не нравятся обычные семей-
ные ценности или ценности моей религиозной семьи, которы-
ми они пытались меня напичкать.
Терапевт. Хорошо. Понятно. Я не имею в виду, что вам необходимо при-
держиваться какого- то кодекса поведения. Давайте подумаем
об этом иначе?
Скотт. Я уже привык, что вы постоянно просите меня об этом. ( Сме-
ется.)
Терапевт. ( Смеется.) Хорошо. Давайте попробуем следующее. Вам необ -
ходимо выбрать, в какую сторону вы хотите направить свою
жизнь. Давайте представим, что вы хотите, чтобы вашим
жизненным направлением стало направление на запад, и всю
свою жизнь вы направите на запад. Вам необходимо сделать
выбор. И если вы направитесь в эту сторону, то вы сможете до -
стичь определенных целей. Вы можете попасть в Калифорнию
и знать, что вы находитесь западнее, чем вы... ( Пауза.) были
в другое время. И вы можете считать, что вы достигли опре-
деленной цели, переехав в Калифорнию, определенной жиз-
ненной вехи , но это совсем не значит, что вы достигли запада.
Всегда можно отправиться дальше на запад! Иногда вам нуж -
но проявлять смекалку. Чтобы отправиться еще дальше на за-
пад, вам придется сесть на самолет или корабль, и если данное
направление представляет для вас ценность, вы будете прояв -
лять гибкость в способах перемещения. Следующей останов-
кой может стать Фиджи или Гавайи. Вы можете даже, в конце
концов, добраться до Азии, и, достигая этих целей, вы будете
знать, что двигаетесь в направлении, представляющем для вас
ценность, но вы все равно не будете на западе. Ведь все еще

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 215

 можно отправиться дальше на запад. Вы можете бесконечно
двигаться на запад. И даже если вы замедлитесь и не сможете
совершать такие значительные поездки на запад, если вы смо -
жете сделать маленький шажок в западном направлении, вы
все равно будете двигаться в ценном для вас направлении.
Скотт. И это и есть ценности ?
Терапевт. Это способ говорить о ценностях. Ценности заключаются в
ваших поступках. Ваши ценности заключается в том , что оче-
видно небезразлично вам на деле, а не на словах.
Скотт. ( Проясняя.) Очевидно ?
Терапевт. Я имею в виду, что нам стоит подумать о том, что не безразлич-
но вам, если судить по вашему поведению. К чему вы проявля-
ете явный интерес? Не то, что, как вы думаете, имеет для вас
значение, и не то, чему вас учили. Мы не говорим, что вам не-
обходимо решить прислушиваться к общественному мнению
или своим родителям, которые говорят: “ Юноша, отправляй -
тесь в западном направлении!” Мы говорим о выборе жить,
а под этим я подразумеваю действовать в направлении, кото-
рое вам глубоко небезразлично. И вы можете начать сейчас.
Прямо здесь. Мы говорим о ценностях, и мы говорим о про-
активности. Когда вы знаете, почему, вы сможете понять, как.
Скотт. ( Размышляя.) Хм...
Жизнь в соответствии с личными ценностями возможна, даже когда ва-
рианты ограничены. У Скотта обширный перечень направлений , в кото-
рых он может устремлять свою жизнь.
Помните, что в ACT ценности определяются как вербально сформули-
рованные глобальные желаемые последствия в жизни [ Hayes , et al., 1999, со -
хранен курсив оригинала ]. Давайте рассмотрим это определение слово за
словом, в следующих разделах.

Жизненные последствия
Термин “ последствия ” связан с “ результатом ” или “итогом ” и в боль-
шинстве случаев используется для описания события или стимула, кото -
рый может служить подкреплением определенного поведения. Большей
частью “ следствия” имеют определенные временные рамки и финальную

216 Глава 8
ноту. Когда мы говорим о ценностях в разрезе следствий, обратите внима-
ние на то, что речь идет о жизненных следствиях, т.е. о следствиях, которые
возникают на протяжении жизни. Некоторые из них накапливаются, не-
которые — возникают ежедневно, а некоторые — всего один раз в жизни.
Одни следствия в жизни обладают постоянной формой, тогда как другие
могут принимать разные формы. Точка зрения ACT на ценности в каче-
стве последствий позволяет установить контакт с настоящим и в то же вре-
мя приблизить привычное целеориентированное будущее к “ здесь и сей -
час” — к ценностям, которые мы проживаем сейчас, в то время как наша
жизнь направлена на достижение результатов в будущем. Ценности — это
не итоги жизни, а сам ее процесс. Обратите внимание на то, что определе-
ние “ценностей ” в ACT может отличаться от других определений, которые
вы, возможно, встречали ранее.
Фраза , которая часто встречается в ACT, “ Результат — это процесс,
при помощи которого процесс приводит к результату” [ Hayes , et al., 1999 ] ,
говорит о длительности по своей природе как ценностей, так и жизни.
Вовлечение в непрерывный поток желаний и действий, представляющих
личную ценность, — это процесс, но также и результат. Постановку и
достижение целей можно считать результатом, который является также
частью процесса и в качестве процесса может приводить в результате к
полноценной жизни. Если индивид следует за своими ценностями и на -
правляет свои устремления в сторону целей, основанных на ценностях,
то он может регулярно получать правильную обратную связь и может
менять свое поведение в зависимости от того, достижимы ли эти цели.
Бегун может поставить цель выиграть гонку и тренироваться по состав -
ленной программе беговых и кросс -тренировок. Независимо от того, до -
стигнет ли он своей цели , он будет занят процессом достижения цели,
занимаясь физическими нагрузками и заботясь о своем здоровье. В итоге
он улучшит или сохранит здоровье, и , возможно, познакомится с други -
ми бегунами и сможет “ просто” получать удовольствие от бега, независи -
мо от достижения конечного результата. Человек , который хочет, чтобы
у него в итоге было больше друзей , может достичь или не достичь этой
цели , но для ее достижения ему придется знакомиться с новыми людьми ,
рисковать, проявлять доброту и дружелюбие по отношению к окружаю-
щим, и в этом смысле процесс представляет ценность сам по себе. ( Воз-
можно, это будет слишком откровенно, но в конце процесса редактиро-
вания этой книги нам было очень легко застрять на таких ограниченных
целях, как “ закончить редактирование главы 8”. В то же время нам всегда

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 217

приносила радость возможность увидеть признаки реальной ценности
нашей работы над книгой — способствовать распространению и боль-
шей доступности ACT в мире.)

Желаемые
Энциклопедический словарь Мерриам-Уэбстера ( 11-е изд.) дает следую-
щее определение желания: “ сознательное стремление в направлении того,
что обещает удовольствие или удовлетворение при достижении ”, и в нем
также подразумевается то, чего мы хотим или на что надеемся. Словарь
писали не аналитики поведения , поэтому в данном определении можно за-
метить некоторую степень структурализма и ментализма. Чтобы попробо-
вать взглянуть на это понятие иначе, мы можем сказать, что желание — это
вербальная обусловленная установочная операция, которая включает сти-
мулы привлекательности, хотя это определение и может показаться слиш-
ком сложным для усвоения или практического применения в терапии!
Мы говорим о привлекательности для индивида участия в определен-
ных событиях: поведении, которое само по себе представляет для инди -
вида ценность. Это не просто нечто, что индивид “ хочет ” делать. Хейс и
коллеги предостерегают нас от использования слова “хотеть ” для описания
личных ценностей, потому что “хотеть” относится к тому, чего не хватает,
к тому, что предназначено заполнить пустоту [ Hayes , et al., 1999]. В ACT мы
желаем исходить из состояния “наполненности ” [ Wilson, 2006b] так , будто
в психологическом отношении у пациента уже есть все, что ему необходи -
—
мо, а затем из этого состояния двигаться в направлении желаний собы -
тий, которых индивид жаждет или на возникновение которых надеется.
Желания по определению не находятся здесь и сейчас. Ценности всегда
можно проживать здесь и сейчас.

Глобальные
Ценности описываются при помощи характеристики “ глобальный”, что-
бы подчеркнуть, насколько всеобъемлющими могут быть желаемые итоги.
Люди, действующие на основе собственных ценностей, не стремятся к до-
стижению конкретного ограниченного результата. Например, если кто-то
ценит возможность принимать участие в жизни коллектива, обычно он не
нацелен на получение награды “ Сотрудник года” (хотя это может быть ча-
стью более обширного плана ). Ценность дружного коллектива может вклю-
чать стремление развивать отношения на работе, улучшать психологическую
атмосферу на работе, хорошо выполнять работу с покупателями, обучать

218 Глава 8
подчиненных и обучаться у лучших. Это стремление ко всему тому опыту,
который необходим для того, чтобы стать сотрудником года, независимо от
самого факта получения этой награды. Вполне возможно, что клиент придет
на терапию со словами “ Я просто хотел получить премию «Сотрудник года »”
или с любой другой конкретной конечной целью. Нельзя сказать, что тера-
певт ACT не способен помочь в данном случае; мы можем работать над улуч -
шением социальных навыков и повышением продуктивности при помощи
умения лучше справляться в разных непредвиденных обстоятельствах и при
помощи хорошо продуманной программы управления разными стрессовы -
ми факторами. Но АСТ-терапевту также необходимо провести функцио-
нальный анализ поведения клиента в отношении достижения цели X.

* Почему именно эта четко очерченная цель важна для этой женщины?
Что поддерживает данную программу и может ли она стать более
глобальной и в большей степени влиять на долгосрочные прямые по-
следствия, вместо удовлетворения этого разового “ хочу” ?
Не является ли единственной задачей этой цели помочь избежать та -
—
ких мыслей, как “ Я гнилой продажник ” ?

* Не является ли эта цель способом доказать своему жестокому мужу

или требовательным родителям, что она “чего-то стоит ” ?
Определение подобных вербальных условий помогает нам увидеть бо-
лее широкий спектр клинических проблем. Поиск способов избегания
реальности помогает подобрать более адекватные терапевтические меры
воздействия и способствует выработке индивидуализированной програм-
мы и проведения оценки поводов для беспокойства с целью сделать лече-
ние более индивидуальным.

Вербально сформулированные
Излишне говорить, что такое сложное и свойственное исключитель-
но человеку явление, как ценности, будет так или иначе связано с произ-
вольной реляционной реакцией. Обратите внимание на слово “сформули-
рованные” в определении. В данном случае мы интерпретируем то, чего
желаем глобально достичь в жизни. Когда мы определяем ценность, это
вербальное действие. Но ценности по своей сути представляют действия.
Люди ценят нечто. Единственный глагол в последнем предложении “ це- —
—
нят ”; ценности это то, что люди делают.

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 219

 Когда мы говорим в терапии о том, какой мы хотим видеть глобально
свою жизнь, нам нужно быть внимательными, чтобы не попасть в ловушку
слов. Процесс прояснения ценностей указывает на то, что клиент и тера -
певт обсуждают поведение, которое наполнено наибольшим смыслом для
клиента. Прояснение ценностей может иметь вспомогательную функцию.
Например, когда человек говорит: “Я ценю возможность быть любящим
родителем для моих детей ”, данное утверждение может играть вспомога -
тельную функцию, усиливая функцию подкрепления любых форм роди -
тельского поведения и связанных с ним последствий. Но при этом мы не
устанавливаем правила, а помогаем клиенту сосредоточиться на том, что
действительно имеет для него значение.
Когда поведение индивида соответствует его ценностям, он может дей-
ствовать, исходя из тех причин, которые мы обсуждали во время терапии ,
но он не делает это исключительно из- за того, что мы их обсуждали. Цен -
ности не являются правилами , которые действуют подобным образом.
Гибкое поведение имеет свое обоснование, но оно не выполняется ради
этого [ Hayes , et al., 1999] . Так , обоснование может проявляться в качестве
производных отношений и возникать в этой связи, но это обоснование не
является причиной поведения. У индивида могут возникнуть такие мыс-
ли: “ Если я воздержусь от покупки этой новой дорогой сумочки, я смогу
положить больше денег на пенсионный счет ”, но эти мысли не являются
причиной, по которой она отказалась от покупки. Скорее те же самые фак-
торы, которые побудили ее отказаться от дорогой сумочки , также стали
причиной возникновения подобных мыслей. ( Мы еще обсудим обоснова-
ние собственного поведения в главе 9.)
Ценности — это выбор. Когда индивид выбирает действовать опреде-
ленным образом, выбранные действия и есть его ценности. До того как они
будут выполнены, они представляют собой лишь вербальное поведение.
Мы не можем судить о ценностях человека по его словам, но мы можем
судить о них по его действиям.

Прояснение и определение ценностей

Даль и Лундгрен выделили десять разных жизненных сфер, и этот список
помогает стимулировать обсуждение ценностей [ Dahl, and Lundgren, 2006].

* Интимные отношения
* Роль родителя
220 Глава 8
 * Семейные отношения
* Отношения в обществе
Работа

* Досуг
Гражданство
* Личностный рост
Здоровье
* Духовность
Обсуждение ценностей клиента во время терапии помогает направить
работу в наиболее подходящую сторону. Оценка ценностей клиентом в ка-
честве домашней работы или во время сессии может сделать данные функ -
ционального анализа более полезными. Также это важное практическое
упражнение само по себе. Единственное предостережение в данном случае
заключается в том, что из-за абстрактной вербальной формы оценки по
своей сути некоторые клиенты могут попасть в ловушку слов и проводить
ее в соответствии с “правильными ” ценностями или исходя из желания
заполнить каждый пункт и пр. Если такое случается, терапевт может мягко
вернуть работу в более практическое, а не абстрактное русло.

Ценность ценностей
Термин “ ценности ” происходит от латинского слова valeo, означающе-
го “ обладание властью, силой , эффективностью и смыслом”. Если мы ве-
дем речь с позиции анализа поведения, мы можем сказать, что вербальные
стимулы и стимулы окружающей среды, связанные с действиями человека,
такие как “ смысл”, “ будущие цели ” и “ эффективные действия ”, будут про -
воцировать вербальную реакцию: “ ценности ”. Когда терапевт произносит
“ ценности ” в контексте ACT, это имеет вербальное отношение к тем фор-
мам поведения индивида, которые определяются лично значимыми соци -
альными и вербальными стимулами и стимулами окружающей среды, а не
только достижением ограниченных целей.

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 221

Ценности, которые определяются увлеченностью
Терапевт ACT может дать определение глобального подкрепления как
того, над чем нужно целенаправленно работать ( см. раздел “ Цель”, приве-
денный в главе 3), или того, к чему необходимо стремиться в своей жизни
ради ее благополучия и сохранения данных форм поведения. Когда в цен-
тре внимания находятся ценности, поведение может стать более активным
и направленным на достижение и сохранение благополучия.

Пример: ценность роли родителя

Сара ценит возможность принимать активное участие в жизни сына.
Она может двигаться в направлении своих целей, проводя время со своим
сыном, читая ему книги, обучая дружбе и взаимопониманию и т.д. Взаимо-
действие между Сарой и ее сыном является подкреплением; наблюдение за
тем, как он учится читать, является подкреплением; наблюдение за тем , как
он учится общаться, является подкреплением. Сара с большой долей веро-
ятности будет чаще демонстрировать подобные формы поведения, потому
что события, которые за ним следуют, увеличивают вероятность данного
поведения. В целом все ее действия в качестве матери служат подкреплени -
ем. Результат активного участия в жизни детей кроется в самом процессе
социального поведения между матерью и сыном. Процесс помощи сыну в
—
развитии и позитивные отношения с сыном это результат, являющийся
подкреплением. И в результате процесса обучения сына, чтения ему книг
и тому подобного мы и становимся активными родителями. Сара может
никогда не достичь результата “ быть заботливой мамой ” и в то же время в
любой момент времени у нее есть возможность проявлять заботу о своем
—
ребенке, что и есть желаемый результат. Результат это процесс, при по-
мощи которого процесс становится результатом.
Не существует определенной четко очерченной полностью достижимой
цели в роли родителя. Для взрослого, который ценит возможность заботиться
—
о детях, подобное состояние это занятие на всю жизнь. Сара или любая дру-
гая мать с подобными ценностями не сможет просто умыть руки после того,
как ее сын задует восемнадцать свечей на торте. Целью родителя может быть
увидеть своего ребенка взрослым, но это все же не конечная цель. Роль матери
длится всю жизнь ребенка: в качестве доверенного лица, в качестве заботли -
вой бабушки и даже в качестве образца для подражания на смертном одре.
— —
“Ага, можете сказать вы, а что если ребенок собьется с пути в под -
ростковом возрасте и отвернется от своей родной матери, несмотря на все

222 Глава 8
ее усилия следовать своим ценностям в качестве родителя на протяжении
всей ее жизни ? В конце концов, группа сверстников может иметь намного
большее влияние в подростковом возрасте, чем родители ”. Конечно же, это
будет поводом для беспокойства для мальчика и его матери , но это также
не сможет стать помехой поведению, основанному на ценностях. Быть ро-
—
дителем это также предпринимать все необходимые действия для того,
чтобы помочь ребенку, даже если он избегает помощи. Она может продол-
жить поддерживать отношения , давать мудрые советы и определять под -
ходящие последствия для поведения сына, в зависимости от того, соответ-
ствует ли его поведение требованиям матери. Если молодой человек игно-
рирует мать или убегает от нее, это не является причиной отказываться от
поведения, которое базируется на ценностях. Активное участие со стороны
родителя в жизни ребенка также означает умение отпускать в правильный
момент времени. Помните, что поведение в соответствии с ценностями
не означает достижение конкретно очерченных целей, например получе-
ние высшего образования сыном или выражение привязанности словами
“ Я люблю тебя ”. Даже если мать не видит результатов своего материнско-
го поведения , она все же может, обладая достаточной психологической
гибкостью, продолжать придерживаться своих ценностей. Она может его
найти, предложить ему защиту и держать двери открытыми для него. Или,
если это является функциональным решением, позволить совершать соб-
ственные ошибки, набивая собственные шишки, и демонстрировать по от -
ношению к нему любовь на расстоянии.
Будучи матерью подростка, который избегает ее и демонстрирует про -
блематичное поведение, она может иметь ограниченное влияние на цели,
которые будут достижимыми. Но в то же время она может оставаться от-
крытой более широким возможностям. Несмотря на то что специфически
очерченные позитивные цели недостижимы, она не должна отказываться
от ценности быть заботливой матерью. Ее сын может выбрать быть упря-
мым и убегать из дому, и многие возможности проявления родительской
любви станут недоступными для нее, но она все равно может ценить воз-
можность быть мамой. Обладая психологической гибкостью, она может
справиться с чувством отвержения и просто обращать внимание на свои
мысли о мести или самоунижении, зная, что это всего лишь один момент,
а не содержание всей ее жизни ( и даже не содержание ее роли матери ). Она
может продолжать любить сына и быть готовой принять его, когда он вер-
нется. Она по-прежнему может выбрать состояние направления на запад,
даже если при этом упрется носом в каменную стену.

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 223

Ценности не определяются отрицательно
Прояснение ценностей — это изучение того, ради чего стоит жить.
И наоборот, мы можем сказать, что мы не изучаем то, чего не хотим видеть
в жизни или от чего хотим отказаться. Обсуждая ценности, будет разум-
ным говорить о жизни, полной событий и наполненной смыслом: о том
направлении, которое мы хотим выбрать для своей жизни. Отрицательные
обстоятельства, такие как отрицательные подкрепления или наказания ,
превосходят позитивно подкрепляемое оперантное поведение. Избегание
снижает психологическую гибкость, а мы пытаемся создать репертуар бо-
лее гибкого и разнообразного поведения.
Негативное отношение может вызывать проблемы. Отрицательное под-
крепление или наказание отягощается такими дополнительными явления-
ми , как провокация агрессии или эмоций, схожих с депрессией. Подобные
глобальные результаты едва ли кто- то будет считать желанными или жиз-
неутверждающими. Программа избегания может усилить эмпирическое
избегание и снизить гибкость. Иначе говоря, если в результате мы хотим
избавиться от чего-то, то в результате мы вовлекаемся в процесс, резуль-
татом которого будет избегание. Например, Юлия общается еще меньше,
потому что не хочет испытывать боль из- за потери друзей, если кто-то,
к примеру, переедет жить в другое место или отношения просто станут
менее близкими, потому что кто-то избегает дружбы как таковой. Когда
Марк перестает искать работу из- за того, что не хочет чувствовать себя
отвергнутым, избегание становится результатом поиска работы Марком, а
его поведение становится менее гибким.
Последовательный образ жизни более вероятный, если люди выбирают,
куда они хотят пойти, а не то, от чего они хотят уйти. Выбрать направ -
ление на запад будет более последовательным, чем “куда угодно, только
не на восток”. Направление на запад облегчает выбор и движение вперед,
а направление “куда годно, только не на восток ” может привести в итоге к
движению по кругу.
Помните, что из-за того, что описание ценностей вербально по своей
сути, их можно оценить, и они также подвержены социальному влиянию.
Многие люди узнают свои ценности посредством вербального участия в
жизни общества. Но все же ценности очень индивидуальны, как и язык
в целом, и вербальное поведение формируется на основании следствий
поведения каждого отдельного индивида с уникальной историей подкре-
пления. Мы можем сказать кому-то: “ Для меня большую роль играют су-

224 Глава 8
пружеские отношения и семья , но мы не можем сказать кому- то, что он
должен ценить супружеские отношения и семью. Никто не может в полной
мере оценить ценности другого человека, потому что данная оценка долж-
на проходить в контексте ценностей того человека. То, что ценно для од -
ного, совсем необязательно представляет ценность для другого, и это есте-
ственно, потому что все мы уникальны. Не существует золотого стандарта
ценностей, а значит, мы не можем судить о ценностях.

Ценности в действии (как будто они могут

существовать иначе!)
Работа с ценностями часто начинается с вербального общения в каби-
нете терапевта и с письменного заполнения таблиц в качестве домашне-
го задания. Но, как говорится в старой поговорке, “ Сказать легко”. Хотя
вербальное поведение в отношении прояснения ценностей и полезно, дей-
—
ствия это именно то место, где “ коса нашла на камень ”.

Пример: агорафобия
Мелоди рассказывает о своей агорафобии и о том, что живет в пентха-
узе в Нью- Йорке уже “ либо девять, либо одиннадцать лет ”. Она говорит,
что и в правду не помнит, когда в последний раз покидала свою студию-
апартаменты размером 100 квадратных метров. Мелоди, которая счи -
талась красноречивой выпускницей колледжа, провела около десяти лет
плюс- минус год в комнате на пятидесятом этаже над улицами Большого
яблока. Дважды в год она развлекала гостей ( на Пасху и Йом-кипур ), но
большую часть времени она читала, смотрела телевизор и часто в красках
вспоминала свои панические атаки на улицах Нью- Йорка. Она была не-
преклонно намерена избежать повторения панической атаки еще хотя бы
раз, говоря: “ Я не смогу вынести паническую атаку”. Данное утвержде-
ние можно концептуализировать в качестве усиления негативных функ -
ций любых стимуляций , связанных с паническими атаками. Ее изоляция
служила избеганию возможных панических атак или событий, связанных
с паническими атаками.
Давайте на этом остановимся и концептуализируем ситуацию. С наше-
го наблюдательного пункта мы можем увидеть, что представляет ценность
для Мелоди. Она ценит жизнь в изоляции, при которой она может не ис-
—
пытывать сильную тревогу. Ценности это не чувства или план. Мелоди
может не нравиться все время находиться дома, но она ценит возможность

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 225

быть дома, как это подтверждает ее поведение. По определению Мелоди
ценит образ жизни агорафоба. Это именно то, что она выбрала делать в
своей жизни. Результат ее жизни — это процесс того, как она живет. Ис-
пользуя модель концептуализации случаев негексафлекса, мы можем от-
метить в области недостаточной ясности ценностей конфликт между тем,
чего она действительно хочет, и ее образом жизни. А теперь вернемся к
истории Мелоди.
Когда Мелоди позвонила ее дочь, живущая в другом штате и навеща-
ющая мать раз в год на Пасху, и сообщила, что через несколько месяцев
собирается выйти замуж, Мелоди поняла, что ее программа избегания сде-
лала невозможным активное участие в жизни близких. Мелоди обратилась
к клиницисту за лечением с намерением побывать на свадьбе дочери.
Во время первых сессий Мелоди выразила, что хочет более богатой,
насыщенной жизни, а также хочет присутствовать в качестве матери на
свадьбе своей дочери. Терапевт не просил рассказывать ее о своих ценно -
стях, они просто “ лились” из нее. Мелоди явно выразила мнение, что не
живет той жизнью, которой хотела бы жить. Ее вербализация ценностей,
в соответствии с которыми она хотела бы жить, дали возможность за -
няться самопознанием и начать работать над принятием и когнитивным
—
разделением. Она говори: “ Эти стены это все, что я видела значитель-
ную часть моей жизни из- за страха панических атак. Ну и что, что серд-
це начинает часто биться ? Ну и что, что я чувствую головокружение и
тошноту? О, Боже! Кому какое дело ? Этот звонок дочери заставила меня
понять, что со мной случаются вещи, которые намного хуже: я все упу-
скаю! Я упускаю всю свою жизнь! Я лучше поеду на свадьбу, где меня
будет тошнить, чем останусь дома , где я буду чувствовать... ну, скорее
действительно ничего не буду чувствовать”. Когда она позвонила тера-
певту, чтобы начать свой путь к восстановлению, она совершила цен -
ностно-ориентированное действие под влиянием понимания того, что ее
образ жизни не придает ее сил, а также под влиянием нового состояния
принятия симптомов панических атак. Последующая экспозиционная
терапия стала также доказательством ее готовности к проактивности ,
а целью стало участие в свадьбе дочери и ее дорога к тому, чтобы начать
ценить материнство на деле.

226 Глава 8
Проактивность
Проактивность — это важная составляющая ACT. В основном проак-
тивность проявляется, когда поведение клиента с клинической точки зре-
ния “ улучшается ” Когда у клиента появляется готовность к проактивно-
сти, которая определяется как поведение в соответствии с ценностями,
которое выполняется в настоящий момент времени, и разделение с беспо-
лезными правилами и вербальными событиями одновременно с приняти -
ем психологических и когнитивных реакций, которые могут возникнуть
в результате этих действий, у клиента появляется и более основательный
фундамент, отталкиваясь от которого он может предпринять свои первые
шаги на пути к клиническим улучшениям.

Пример: страх перед публичными выступлениями

Лаура ценит возможность учиться всю жизнь и выбрала для себя стезю
обучения маленьких детей. Она также сообщает, что страх перед публич-
ными выступлениями мешает ей добиться успеха в жизни. Она говорит,
что ей нравится учить других, но она боится оценивающих взглядов ау-
дитории. Ей также необходимо сдать экзамен по устному общению для
того, чтобы получить диплом в университете. Комбинация определенных
мер воздействия поведенческой терапии ( например, экспозиционной те-
рапии ) и ACT ( например, принятие, разделение и упражнения на осознан -
ность, которые будут обсуждаться в разделе 3) могут помочь ей справить-
ся с этой проблемой , но самым важным достижением для Лауры будет
реальный измеримый прогресс в отношении выступлений перед классом.
Когда она во время экспозиционной терапии предпринимает такие кажу-
щиеся незначительными шаги , как поднять руку на лекции параллельного
курса, спросить дорогу у сотрудника заправки или другие подобные дей -
ствия, которые позволят ей испытать публичные выступление на прак -
тике, она совершает проактивность , подтверждающие ее приверженность
жизненным ценностям. Даже самые крошечные явно детские шаги в на-
правлении жизненных ценностей представляют собой проактивность.
Терапевт может извлечь многое из объединения ценностей и проактив-
ности. Когда в направлении собственных ценностей совершаются малень-
кие шаги, почти всегда открываются возможности для поведения, соответ-
ствующего ценностям. Даже если будущий учитель не хочет находиться
перед классом, она всегда может выполнять экспозиционные упражнения,
направленные против социальных фобий ( например, заговорить с незна -

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 227

комцем или громко сообщать каждую минуту время в переполненном ав -
тобусе ), для того чтобы стать учителем.
Некоторые стратегии ACT предназначены для обезвреживания де-
структивных языковых процессов. И в противовес этому проактивность
и ценности помогают нам усвоить привычку использовать речь в пози -
тивном ключе. Проактивность порождает новые взаимоотношения меж -
ду поведением и окружающей средой. Иными словами , в прежнем окру-
жении ( на работе или в школе ) можно вести себя по - новому ( обучение
социальным навыкам ) или демонстрировать хорошо развитые реакции
( выступление) в новом окружении ( перед собранием или классом ). Но -
визна отношений между окружающей средой и поведением служит дви -
жению клиента в направлении личных ценностей и приводит к большей
психологической гибкости.

Готовность рисковать
Проактивность существует в контексте готовности ( см. главу 14 ). Готов -
—
ность это качество поведения , которое характеризуется способностью
принимать эмоциональные и психические события и разделяться со своим
сложным когнитивным содержанием. Когда в старом окружении выпол-
няется новое поведение, возникают преднамеренные и непреднамеренные
следствия. Готовность к этим пугающим и непривычным следствиям спо-
собствует выполнению важных и жизнеутверждающих ценностно- ориен-
тированных действий.
Когда ценности сформулированы , клиенту просто необходимо устно их
описать. Любое поведение и планирование поведения могут иметь непред-
виденные последствия. Клиент не всегда знает, что случится, если он будет
следовать своим ценностям. Люди могут разглагольствовать и решать про-
блемы абстрактно, но они делают это в мире слов, а не в мире плоти и кро-
ви. Изменение бесполезной программы и гибкий поиск решения других
доступных в жизни последствий возникает, только если человек начинает
действовать иначе. Когда клиент готов к этой непростой задаче и ее реше-
ние способствует принятию и когнтивному разделению, тогда она решает-
ся в соответствии с личными ценностями прямо сейчас и не в вербальном
контексте, и тогда мы можем говорить о проактивном поведении.

228 Глава 8
Гибкость и проактивность
В ACT клиент понимает, что целью терапии является развитие пси -
хологической гибкости. Психологическая гибкость включает новые дей-
ствия, которые будут соответствовать требованиям окружающей среды.
Гибкость подразумевает изменение в некотором контексте старых страте-
гий, тогда как в другом контексте она подразумевает упорное сохранение
прежних форм поведения. Когда люди готовы действовать в соответствии
с требованиями вновь обретенных направлений в соответствии с личны -
ми ценностями , их поведение становится гибким. Неизменное качество
некоторых классов реакций также демонстрирует гибкость поведения. Но
все же, когда индивид сталкивается с некоторыми старыми проблемами
и проявляет все те же старые реакции, которые не способствуют жизни в
соответствии с ценностями, мы можем считать это негибким поведением.
Если вы когда-то присутствовали на хоккейном матче, то вы замечали,
что перед началом игры вратарь разминается, растягивая мышцы. Это уве-
личивает его физическую гибкость. Во время игры, когда игроки команды
противников бьют с близкой дистанции и шайба может отскочить от него,
вратарь оказывается в шпагате, держа вытянутую клюшку в одном направ-
лении, а другой рукой защищая противоположную сторону ворот от любых
возможных ударов. По мере изменения окружающей среды он демонстриру-
ет новые ( топографические) реакции. Его гибкость в буквальном смысле по-
могает ему менять положение и быстро передвигаться, чтобы занять новое
положение, и это помогает ему действовать в соответствии с намерением не
дать игрокам команды-противника набрать очки. И иногда ему нужно во -
обще не двигаться. Когда шайба летит во вратаря со скоростью 120 км/ ч, его
задача заключается в том, чтобы удержать свою позицию перед воротами.
Подумайте о готовности и психологической гибкости, которые необходимы
вратарю, чтобы не двигаться перед лицом летящей шайбы!
Никколо Макиавелли писал: “ Где готовность велика, трудности не могут
быть большими ” [ Machiavelliy 1532/1984] . И это всегда справедливо, неза-
висимо от того, обучается ли индивид новым реакциям или сохраняет ре-
шительность придерживаться старых реакций в постоянно меняющемся
и всегда искушающем нас мире. Подобная готовность является топливом
проактивности. Проактивность в терапии — это не просто сказать: “ Да,
я изменюсь . Это не просто сформулировать свою готовность действо-
”
вать — это непосредственно сами действия. Это совершение клинически
значимых и жизнеутверждающих изменений. Это может быть упорство

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 229

в определенных формах поведения или изменение определенных параме-
тров поведения.

Проактивность и лечение в рамках доказательной

традиции
Изменение поведения в терапии может быть достигнуто при помощи
эмпирически проверенных способов лечения. Терапевт во время сессии не
просто вербально транслирует мудрость ориентации на ценности и при-
нятия; клиницист интегрирует в свой подход функциональный анализ по -
ведения, которое вызывает клиническую обеспокоенность, а также состав-
ляет план лечения на основе последних доступных исследований.
Ученые, занимающиеся прикладным анализом поведения, составили ка-
талог различных терапевтических подходов, которые десятилетиями про-
ходили проверку практикой [ Task Force on Promotion and Dissemination of
Psychological Procedures, 1995; Chambless, et al., 1998; Chambless , and Ollendick ,
2001; Nathan, and Gorman, 2002]. Литературные источники по доказатель-
ной традиции лечения обеспечивают клиницисту возможность выбрать
терапевтические подходы , доказавшие свою эффективность в работе с
другими клиентами с похожими проблемами, и разработать план лече-
ния для конкретного клиента на основе того, что помогло другим. Изучая
данные функционального анализа поведения клиента в области концепту-
ализации случаев модели негексафлекса, посвященной постоянному без-
действию, импульсивности и поведению избегания, обратите внимание на
то, какое поведение требует дополнительного развития , и на то, от какого
поведения лучше отказаться для достижения желаемого конечного итога.
Мы поощряем терапевтов знакомиться с последними данными исследова-
ний в отношении лучших вариантов лечения для различных клинических
проблем и просматривать литературу для ознакомления с последними тен-
денциями доказательной традиции лечения. Затем, при помощи литера-
турных источников доказательной традиции, терапевт сможет подобрать
методы лечения, которые доказали свою эффективность в изменении ре-
пертуара поведения. Количество литературных источников огромно, и в
данной книге не предусматривается изучение лечения, соответствующего
определенным клиническим проблемам. Но все же важно понимать, что
методы доказательной традиции ( например, экспозиционная терапия для
—
тревожных расстройств ) это значительная часть подхода ACT в отноше-
нии проактивности в модели гексафлекса.

230 Глава 8
План лечения, объединяющий ACT
и доказательную традицию
Может возникнуть вопрос “ Если методы лечения доказательной тради-
ции уже существуют, зачем тогда объединять их с ACT? ” Данные по этому
вопросу все еще скудны, и также стоит учитывать, что ACT доказала свою
эффективность при лечении зависимостей, депрессий, дермантиломании,
социальной стигматизации и психозов [см. обзор у Hayes, Masuda, Bissett,
Luoma, and Guerrero, 2004]. Комбинация ACT и изменения привычек также
оказалась действенной [ Twohig, and Woods, 2004].
Небольшое исследование на примерах также показало, что ACT помога -
ет и в случаях ОКР [ Twohig, et al., 2006]. Один интересный аспект изучения
ACT в исследовании случаев лечения ОКР состоит в том, что все участни -
ки нашли лечение весьма приемлемым. Это отличается от обычной реак -
ции пациентов, проходящих лечение в рамках доказательной традиции в
связи с ОКР. Довольно распространена терапия ОКР при помощи экспо-
зиции и предотвращения ритуалов ( ЭПР ) [ Abramowitz, 1997] , но при этом
примерно 25% клиентов отвергают эти терапевтические методы и от 3 до
12% клиентов бросают в этом случае лечение [ Foa, Steketee, Grayson, and
Doppelt, 1983] , преимущественно из-за того, что не хотят взаимодейство-
вать с пугающими их стимулами. Фоа, Франклин и Козак высказали пред -
положение, что неприемлемость лечения и несоблюдение протоколов при -
водит к плохим результатам лечения. В таком случае мы должны оценить
готовность клиента к прохождению лечения как низкую. Возможно, меры
воздействия ACT, которые направлены на развитие готовности, включая
когнитивное разделение, принятие и прояснение ценностей, смогут допол-
нить ЭПР. На данный момент необходимы дальнейшие исследования, но
вполне возможно, что ACT сама по себе или АСТ- подход в комбинации с
ЭПР сможет повысить эффективность терапии в случае ОКР.
В плане лечения ACT могут быть описаны проверенные практикой под -
ходы к лечению. При применении ACT на практике меняется не только
ориентация терапии с топографической на функциональную, но также
расширяется перечень клинически значимого поведения. Иными словами ,
в подходе ACT мы ищем события в окружающей среде клиента, которые
поддерживают его проблематичное поведение, а не просто следуем плану
лечения на основании диагноза из DSM , невзирая на функции поведения.
Более того, проводится клиническая оценка опыта и ощущений, кото-
рых клиент пытается избежать. Говорит ли клиент, что необходимо устра -

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 231

нить или изменить определенные объекты или события перед тем , как он
сможет вести себя проактивно ? Ответ на этот вопрос поможет разрабо -
тать релевантный план лечения . В данном случае терапия в дополнение к
методам доказательной традиции может основываться на принятии этих
внутренних эмоциональных и когнитивных препятствий. Программа ле-
чения ACT направлена не только на устранение симптомов или препят -
ствий. Работа в ACT основывается на понимании того, что определенные
психологические события легче принять, чем изменить или избежать.
Работа терапевта ACT заключается в том, чтобы призвать клиента ощу-
тить жизнь во всей ее полноте, а также помочь клиенту изменить свое
поведение так, чтобы оно стало более гибким и соответствовало личным
ценностям.

Концептуализация случаев в отношении

ценностей и проактивности
Ценности — это топливо проактивности. Концептуализацию случаев в
данных сферах лучше начинать с прояснения ценностей, за которым сле-
дует планирование ценностно-ориентированных действий, предназначен-
ных для того, чтобы сделать жизнь более осмысленной. Некоторые кли -
енты могут демонстрировать высокую целеустремленность и активности
при слабой ясности ценностей. Возьмем, к примеру, индивида, который
однозначно намерен употреблять наркотики, при этом направление дви -
жения его жизни весьма размыто. Для других клиентов может быть свой -
ственна высокая ясность ценностей, но при этом почти полное отсутствие
целенаправленных действий. Представьте, например, клиента с сильным
разочарованием или фрустрацией из- за неудачи в достижении глубоко же-
ланных результатов и без какого- либо плана двигаться в направлении этих
результатов. Для некоторых клиентов характерна как недостаточная яс-
ность ценностей , так и ощущение бессмысленности каких-либо действий.
Обратите также внимание на то, что проблемы с ценностями и проактив -
ностью часто связаны с проблемами избегания, слияния , осознания насто-
ящего момента и / или восприятием перспективы.
Вот несколько примеров поведения клиентов, которое позволяет пред-
положить наличие сложностей с ценностями и проактивностью.

* Клиенты, которые сообщают о бессмысленности собственной жизни ,

например клиенты, которые отвечают “Я не знаю, кто я и куда я иду”

232 Глава 8
или, еще проще, “ Я не знаю” или “ Кому какое дело ? ” на многие вопро -
сы о направлении движения их жизни.
Клиенты, которые часто говорят “ Да, но...” во время разговора о важ -
ных целях и жизни в соответствии с личными ценностями. Пред-
ставьте, например, молодого мужчину, который говорит: “ Я бы хо-
тел вернуться к обучению, но это будет действительно сложно” или
“Да, я хочу быть хорошим отцом, но у меня очень тяжелая работа ”. Во
время концептуализации случаев обращайте внимание на нехватку
проактивности ( помимо прочих проблем, таких как эмоциональное
избегание или слияние ) в отношении направлений, которые могут
представлять особое значение для клиента.
Клиенты, приписывающие себе чужие ценности. Представьте жен-
щину, которая говорит: “Мама и папа очень хотят внуков, но я не
знаю, хочу ли я ребенка ” или “ Все считают, что я должна стать менед-
жером, но я не уверена, что хочу продвигаться по карьерной лестни -
це ”, или “ В моей семье ценятся супружеские отношения , но я не уве-
рена, что хочу сохранить брак ”. Во всех этих ситуациях на индивида
отчасти оказывают влияние ценности других.
Клиенты, уделяющие внимание целям, а не ценностям. Например,
клиент, который списывает во время контрольной или обманывает
во время игры ради достижения цели. Еще один пример —
мужчи -
на, который больше обеспокоен тем, какое произведет впечатление в
качестве сотрудника или отца, чем о реальном поведении, необходи -
мом для эффективного выполнения роли сотрудника или отца.
Клиенты с ощущением бессмысленности, погрязшие в повседневных
задачах и утратившие связь ценностей с тем, что они делают ( ины-
ми словами, когда процесс становится результатом, а не результат
превращается в процесс). Представьте, например, молодую мать-
одиночку, подавленную необходимостью ночных кормлений и смены
подгузников, которая утратила способность радоваться своему мате-
ринству, или студента, настолько погруженного в обучение и сорев-
нования , что утратил ценность самого процесса обучения.
Клиенты с избеганием, которые знают свои ценности, но боятся вну-
тренних событий, которые могут быть связаны с проактивностью.
Представьте, например, клиента, который ценит воспитание само -
стоятельности в детях и все же боится дать своей дочери -подростку

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 233

 больше свободы из- за связанного с этим беспокойства или дополни -
тельного стресса.
* Клиенты, которые часто оценивают себя негативно. Например, пред-
ставьте женщину, которая находилась в браке с жестоким супругом
на протяжении 20 лет, а затем чувствует себя глупой из-за того, что
не разорвала отношения раньше. Также представьте клиента с шизо-
френией, который много лет избегает приема медикаментов и чув-
ствует сожаление из- за потраченных впустую лет. Или клиента, ко -
торый годами не увольняется с неудовлетворяющей его работы и
может злиться на то, что о него “ вытирают ноги”.
Почти любое проблематичное поведение может быть воспроизведено
в терминах проблем с ясностью ценностей и проактивностью. Главная за-
дача для вас как для терапевта —обратить внимание на данные формы
поведения и помочь клиенту определиться с ценностями, не смешивая их
при этом с собственными ценностями.

234 Глава 8
 ГЛАВА 9

Процессы принятия

В модели ACT описано два процесса, связанных с принятием: принятие

и разделение. Как принятие, так и разделение способствуют развитию
психологической гибкости. Как и четыре других базовых процесса,
принятие и разделение на практике неразрывно связаны со всеми прочими
процессами.

Принятие
Принять означает воспринять событие или ситуацию. Принятие также
означает отказ от бессмысленных изменений [ Hayes, et al., 1999]. И все же
часто его понимают неправильно. Вместо того чтобы воспринимать его как
действие, способствующее развитию психологической гибкости, его часто
считают оценкой ( суждением или мнением о событии ), пассивным состо-
янием относительно происходящих событий или, что еще хуже, проявле-
нием защиты. Принятие может быть ошибочно понято, как то, что возник-
шее событие нравится или даже может быть желанным. Все же принятие
в качестве восприятия события или ситуации совсем не означает, что это
событие или ситуация должна нравиться. Например, Марк не хотел полу-
чить тройку по химии, и ему не нравится, что он получил тройку по химии.
И хотя он мог надеяться получить четверку или пятерку, он принимает тот
факт, что тройка стала справедливой оценкой за его работу по химии.
Кроме того, принятие может считаться пассивным процессом. Доволь-
но часто клиенты бывают в ужасе от идеи принятия нежелательных психо-
логических событий, говоря, например, “ Вы хотите, чтобы я просто при -
—
нял мои панические атаки ? ” Но принятие в качестве восприятия это не
пассивный процесс, а как раз наоборот: это активный процесс, часто тре-
бующий усилий со стороны клиента. Например, Алекс может быть сложно
принять идею, что с ней может случиться паническая атака во время по -
хода в торговый центр. Принятие также часто расценивают в качестве за-
щиты или необходимости просто сдаться ( как если бы Алекс действовала
в соответствии с планом никогда не ходить в торговые центры ). Но это не
принятие. Напротив, принятие опыта можно считать обратным тому, что -
бы просто сдаться ( например, когда Алекс обращает внимание на внутрен -
ние события, связанные с тревожностью, или признает их наличие, а не
пытается избежать их или уменьшить степень их проявления ). При таком
подходе единственное, чего можно избежать в результате принятия , это —
неработающая программа изменений.
Хейс с коллегами указывали, что некоторая степень принятия неизмен-
но присутствует в психотерапии, так как и клиент, и терапевт принимают
наличие проблемы, в которой клиент хочет разобраться [ Hayes, et al., 1999 ] .
Проблемы часто вызывает и то, что клиент делает для решения своей про-
блемы.

Обоснование, “ причины ” и избегание

Большая часть вербального поведения человека направлена на то, что -
бы найти смысл в человеческих поступках, как своих, так и окружающих
—
людей. Обоснование это вербальные утверждения, которые возникают
в ответ на такие вопросы, как “ Почему вы сделали это? ” или “ Почему это
произошло ?” Обоснование имеет определенную пользу; социальный дис-
курс часто требует от нас определенного обоснования собственных по-
ступков, например, когда мы говорим начальнику: “ Я не приду сегодня на
работу из- за простуды ”. Все же для клиентов , желающих пройти лечение,
обоснование может вызывать проблемы, если оно расценивается в каче-
стве реальной причины, а не только объяснения событий. Как указыва -
ли Хейс с коллегами, клиент обращается за терапией с убежденностью в
том, что у него есть проблема и что эта проблема чем-то вызвана [ Hayes,
et al., 1999]. Убежденность в том, что проблема имеет обоснование, подра -
зумевает предположение, что, как только мы найдем причину, мы сможем
решить проблему. Например, Алекс может верить в то, что если поймет
причину своих панических атак, они исчезнут.
Социальные нормы часто диктуют людям необходимость находить при -
чины для своего поведения, и в результате мы приучены искать причин-
но-следственные связи между событиями, в том числе находить причины
поступков других людей. Социум одобряет то, что часто мы используем

236 Глава 9
мысли и чувства в качестве обоснования поведения. Например, представь-
те, что кто -то спросил Рика: “ Почему ты куришь марихуану? ” Он может
ответить: “ От скуки и разочарования ”. Исходя из ответа Рика, можно пред-
положить, что скука и разочарование стали причиной употребления ма -
рихуаны. И данный ответ получит значительное социальное одобрение,
в отличие от ответа: “ Я не знаю, почему курю марихуану” или “ Потому что
мне хочется покурить травку”. Если мы продолжим расспрашивать Рика,
почему он испытывает скуку и разочарование, он может ответить “Мне
скучно, и я испытываю разочарование из- за того, что мне не нравится моя
работа ”, предполагая, что неудовлетворенность привела к фрустрации и
скуке, а не скука и фрустрация всего лишь являются признаками его не-
удовлетворенности. Мы можем даже концептуализировать, что скука и
фрустрация являются неудовлетворенностью, а не следствием этой неу-
довлетворенности. Данные типы ошибочных причинно-следственных рас-
суждений широко распространены.
Еще до того, как ребенок начнет говорить, родители и другие люди в
его окружении указывают причины для всех разновидностей его поведе -
ния. Часто поведение объясняется чувствами: “ Ты ударил сестру! Долж -
но быть, ты устал”, “ Посмотри , как она играет. Должно быть, она чув-
ствует себя счастливой ” или “Ты не улыбаешься. Ты чем- то расстроен ? ”
Как только дети начнут социализироваться , они используют эмоции в
качестве обоснования своих действий. Даже в еще совсем нежном воз-
расте для социализации дети ищут и сообщают эмоциональные причины
своих поступков.

Внутренние события и поиск причин

Мысли и чувства — вполне вероятные объекты для обоснования по-
ведения, потому что мысли и чувства часто предшествуют важным, запо-
минающимся или клинически значимым событиям или следуют за ними.
Так, клиент может сказать, что он не в состоянии учиться в школе из- за
депрессии или не получает удовольствие от общения из- за тревожности.
Мы, клиницисты и психиатры, используем подобные обоснования не реже
своих клиентов. Мы определяем, называем, исследуем и лечим расстрой -
ства на основании мыслей и чувств, как например, тревожность, расстрой-
ства настроения или когнитивные расстройства [ Hayes, et al., 1999].

Процессы принятия 237

 Упражнение для терапевта: обоснование
Рик сказал, что причина того, что он курит марихуану, — это скука и
фрустрация.
Если мы спросим, почему он испытывает скуку и фрустрацию, он мо-
жет ответить: “ Потому что я ненавижу свою работу".
В данном упражнении вашей задачей будет провести короткий мозго -
вой штурм и придумать как можно больше вариантов обоснования для
каждого варианта поведения, описанного ниже, — все эти “ почему ", из -
за которых индивид может вести себя подобным образом.
• Джоанна съела целую коробку печенья.
• Мартин поссорился с женой.
• Майя накричала на своего секретаря за небольшую ошибку
в документах.
• Вилли не выполнил задание , о котором его попросил отец.
• Кармен “в хлам” напилась на вечеринке.
Атеперь посмотрите на свои ответы и обратите внимание на то, сколь-
ко из них представляют эмоции в качестве обоснования, например ког-
да индивид испытывал скуку, злость, грусть и пр.
Если вы похожи на всех остальных людей, то довольно немного (но не
все!) ваших ответов относятся к мыслям или чувствам в качестве причи -
ны поведения.
Держите свои ответы под рукой, так как вскоре мы вернемся к этому
упражнению.

Обратите также внимание, что мы склонны расценивать психологи -

ческие расстройства в качестве причины поведения. Просмотрите вновь
свои ответы к упражнению по поиску причин. Использовали ли вы в ка -
честве обоснования психологические расстройства ? Например , предпо-
ложили ли вы, что Джоанна съела целую коробку печенья из- за того, что
у нее булимия; Кармен напилась из- за того, что страдает от алкоголизма;
или Вилли не выполнил задание из- за того , что у него вызывающее оппо-
зиционное расстройство ? В данном случае психологические расстройства ,
а не чувства будут обоснованием проблемного поведения. Однако пробле-
ма подобного причинно-следственного обоснования заключается в том,
что мы ошибочно принимаем описание набора симптомов за причину
возникновения этих же симптомов. С клинической точки зрения не очень

238 Глава 9
много смысла в том, чтобы сказать, что человек слишком много пьет из-
за того, что страдает от алкоголизма. Алкоголизм не является причиной
злоупотребления алкоголем; мы называем алкоголизмом чрезмерное упо -
требление алкоголя. Подобным образом булимия возникает не из-за пере-
едания и “очищения ”: мы диагностируем булимию по перееданию и “очи-
щению”. Обратите более пристальное внимание на обрывки фраз, которые
слышите, а также не объяснение поведения, которое можно найти в книгах
и докладах исследований. Вы заметите, насколько упорна тенденция обо-
сновывать поведение чувствами , а затем считать наше обоснование при -
чинно-следственной связью данной формы поведения.
Мы можем расценивать использование обоснования в качестве при-
чинно-следственной связи как одну из форм социальных условностей,
а не как причину для беспокойства. Наличие обоснования часто упрощает
социальные контакты, поэтому его использование вполне “обоснованно”.
Проблемы начинают возникать, если индивид верит в то, что обоснование
и является подлинной причиной его поведения, потому что, если чувства
вызывают проблемное поведение, избавление от этих чувств или их избе-
гание кажется решением проблемы.
Подумайте о знакомом вам клиенте, который жалуется на социальную
тревожность. Большинство людей, которые считают своей проблемой
социальную тревожность, желают избавиться от тревожности. Людям
с высокой степенью социальной тревожности обычно сложно пойти на
свидание или собеседование по работе, и они упорно держатся за свою со -
циальную изоляцию. Очень редко подобные люди обращаются за лечени-
ем со словами “ Проблема заключается в том, что я избегаю социальных
ситуаций: я не могу попросить о повышении, поэтому не продвигаюсь по
карьерной лестнице, я не заговариваю с другими людьми и избегаю боль-
шинства социальных ситуаций, и в итоге я почти полностью изолирован
от других”. И хотя это может быть честным и точным описанием проблемы,
вместо этого клиенты часто говорят нечто вроде “Моя проблема заключа-
ется в тревожности. Если я смогу избавиться от тревожности , все осталь-
ное сложится само собой ”. В данном утверждении явно просматривается
неприятие. Из-за самой природы тревожности в контексте, в котором тре-
вожность считается плохой и неприемлемой, мы стремимся ее избежать,
что приводит к излишней возбудимости, необходимости постоянно быть
настороже и избегать пугающих ситуаций, которые могут вызвать трево-
жность. И что мы получаем в результате такого состояния ? Еще больше
избегания и, как это ни парадоксально, еще больше тревожности.

Процессы принятия 239

 При практическом применении ACT в общении с клиентами всегда не-
обходимо обращать внимание на обоснования. Если вы заметите обосно -
вание, то ищите избегания , ведь они часто идут рука об руку. Противо-
положность избегания — принятие. В тех контекстах, в которых клиенты
готовы принять или воспринять событие или ощущения, власть этих со-
бытий или ощущений над индивидом улетучивается. Если тревожность не
вызывает социальной изоляции, а может быть воспринята как некое явле-
ние, которое существует, то клиенты обретают возможность действитель-
но что-то сделать с социальной изоляцией. Если тревожность не приводит
к проблемному поведению, то независимо от наличия или отсутствия чув -
ства тревоги они могут встречаться с людьми или разговаривать с незна -
комцами. Если клиент может принять, т.е. воспринять или впустить в себя
тревожность, когда она возникает, то он может действовать в социальных
ситуациях, испытывая как сильную, так и слабую степень тревожности.
Обоснование и отличие “и/но”
Крошечное слово “ но” часто используется для обоснования. Например,
клиент, избегающий тревожности, может сказать: “ Я хотел пригласить ее
на свидание, но я не мог справиться с тревожностью”. Подобным обра -
зом алкоголик может сказать: “ Я хотел завязать, но стресс был слишком
сильным, поэтому я напился ”. Хейс и коллеги замечают, что английское
слово but ( “но” ) происходит от латинского слова, которое означает be out
( “ быть вне” ). То есть то же самое, что b сказать “ Я пригласил бы ее на сви -
дание, был вне из- за тревожности ” [ Hayes, et al., 1999 ]. Так, будто тревож-
ность может быть вне жизни индивида. События , которые следуют за “ но”,
нивелируют или отменяют сказанное ранее. Использование “ но” помещает
мысли, чувства и действия в контекст соревнования друг с другом вместо
признания того факта , что данные явления существовали одновременно.
Более точно будет сказать, что клиент психотерапевта хотел пригласить
девушку на свидание и одновременно с этим испытывал тревогу. Похожим
образом клиент с зависимостью от психотропных веществ хотел оставать-
ся трезвым и напился. Цель ACT заключается в формировании психологи -
ческой гибкости, которая включает готовность действовать в направлении
личных ценностей при наличии клинически релевантных внутренних со-
бытий, а не несмотря на них.
В ACT мы усложняем подобные обоснования тем, что просим клиентов
использовать слово “и ” там, где они привыкли говорить “но”. Может пона-
добиться время на привыкание, и данное соглашение создает контекст, ко -

240 Глава 9
торый способствует разделению и принятию, ослабляя наше представле-
ние о связи между внутренними событиями и открытыми проявлениями
поведения. Иными словами, не мысли и чувства являются причиной пове-
дения; индивид может чувствовать себя и вести совершенно по-разному,
при этом чувства не обязательно меняются. Существуют и другие слова,
которые могут выполнять функцию обоснования “пребывания вне”, та-
кие как “еще”, “ все же” и “ если бы не ”, так что следите и за этими фразами.
И помните, что необходимо не только смотреть на форму вербализации, но
и искать функцию избегания. ( Обратите внимание, на то, что “но” в преды -
дущем предложении носит характер инструкции и не несет эмоциональ-
ной нагрузки!)

Проблематично ли любое избегание

У вас все еще могут оставаться открытые вопросы об избегании. Почему
не стоит избегать тревожности ? Неужели мы не хотим от нее избавиться ?
Не следует ли нам обучать своих клиентов техникам отвлечения и релак -
сации , и, возможно, стоит предложить обратиться к психиатру и пройти
медикаментозное лечение тревожности ? Кто хочет испытывать тревогу?
С теоретической точки зрения, если исходить из позиции функциональ-
ного контекстуализма, избегание не работает в отношении чувств по той
причине, что чувства невозможно контролировать. Мы можем влиять на
чувства, только изменяя окружающую среду, которая вызывает определен -
ные чувства. Такие техники , как релаксация и отвлечение, могут работать
при определенных обстоятельствах и относительно слабой тревожности ,
но при сильной тревожности их эффективность маловероятна в любых ус-
ловиях. Обычно, если цель состоит в избегании чувств, то один из резуль-
татов движения в направлении этой цели —сужение размеров окружаю -
щей среды, например избегание людных мест или встреч с новыми людь-
ми, или, возможно, отказ посещать места с доступным алкоголем, чтобы
заглушить тревожность. Движение в направлении непринятия приводит
к снижению психологической гибкости и часто вызывает много проблем.
И наоборот, принятие позволяет клиентам изменить то, на что они могут
непосредственно влиять: свое поведение. Когда клиент способен принять
тревожность, то он может воспринимать ее, и вместо того, чтобы пытаться
контролировать чувства, выбрать новые или давно забытые формы явного
поведения и продолжить движение в направлении личных ценностей. Та-
ким образом, в результате принятия чувств наша окружающая среда рас-
ширяется.

Процессы принятия 241

 Мысли также относятся к тому, что мы не можем непосредственно из -
менить. Попробуйте не думать о зеленом жирафе. Конечно же, вы уже ду-
маете о зеленом жирафе! Осознанное избегание мыслей не работает. Мыс-
ли не подчиняются правилами. Нет такого правила, которое помогло бы
подавить такие мысли, как “Не думай о своей бывшей жене”. Парадоксаль-
но, но попытки подавить мысль только усиливают ее [ Wegner; et al., 1987].
Некоторые пытаются избегать не самих мыслей, а любых стимулов, кото-
рые могут быть связаны с нежелательными мыслями, что может привести
в результате к менее наполненной жизни. Представьте, например, какой
может стать жизнь женщины, которая пытается не думать о бросившем ее
бойфренде и по этой причине избегает мест, где они бывали вместе, общих
друзей и музыки, которая навевает воспоминания о нем. Еще один при-
—
мер это желание избавиться от часто возникающих навязчивых мыслей.
У мужчины может часто возникать мысль “ Я ненавижу себя ”, и он заме-
чает, что это часто происходит после того, как он совершает ошибку. Его
решение? Он перестает пробовать что - либо новое, чтобы снизить вероят-
ность ошибки. В обоих примерах результатом попытки избежать опреде-
ленных мыслей , как и результатом избегания нежелательных чувств, стало
сужение пространства, парадоксальное усиление этих мыслей и снижение
психологической гибкости.
На практике большинство клиентов не могут сразу же воспринять идею
принятия нежелательных мыслей и чувств. В этом случае важна позиция
терапевта. В ACT терапевт является моделью принятия, включая приня -
тие текущего состояния клиента и его личных поводов для беспокойства,
а также принятие непринятия и избегания со стороны клиента. Подобное
состояние принятия можно культивировать в себе, обращая внимание на
собственные попытки эмпирического избегания. Да, мы подозреваем, что,
как и всем нам, вам также в некоторых ситуациях иногда свойственно из-
бегание. И нет, мы не следили за вами, но подозреваем, что, как и все, вы
— человек. А значит, что, как и мы, и ваши клиенты, вы выросли в куль-
туре, в которой ценится поиск причин поведения и в которой чувства и
мысли с готовностью рассматриваются в качестве таковой причины, а из-
бегание защищается как разумная реакция на нежелательные мысли и чув-
ства. Применяя ACT на практике, всегда полезно применять ACT на себе.
И если вы устанавливаете контакт с тем, чего хотите избежать, будьте до-
бры по отношению к себе точно так же, как вы это делаете по отношению
—
к клиентам. Принятие это не пассивный процесс, это активный процесс
восприятия и впускания в себя, хотя и простой, но далеко не всегда легкий!

242 Глава 9
 Избегание в качестве ловушки
Как упоминалось ранее, клиенты не всегда открыты к принятию неже-
лательных мыслей или чувств. Упражнения на готовность и креативную
безнадежность ( приведенные в разделе 3 (о применении ACT на практи-
—
ке), в особенности в главе 10 ( о креативной безнадежности ) и в главе 15
( о принятии )) способствуют активизации процесса принятия. В ACT не-
приятие часто рассматривается в качестве ловушки или проигрышной
игры. Хейс с коллегами обсуждают упражнение с использованием китай-
ской ловушки для пальцев, которая представляет собой трубочку, сплетен -
ную из бамбука, в которую можно вставить левый и правый указательные
пальцы. При попытке вытянуть пальцы из трубочки, она сужается, и чем
сильнее тянет игрок, тем туже она сидит на пальцах. Чтобы избавиться
от нее, необходимо соединить пальцы, т.е. принять то, что вы оказались в
ловушке, и тогда натяжение ослабнет и появится больше пространства и
больше гибкости для того, чтобы выбраться из ловушки. Необходимо при-
нятие ситуации для того, чтобы от нее избавиться [ Hayes, et al., 1999].
Интересна метафора азиатской ловушки для обезьян, также демонстриру-
ющая тщетность борьбы. Она изготавливается из полой тыквы и наполняется
фруктами и орехами для привлечения обезьян. Отверстие в тыкве по размеру
как раз подходит для того, чтобы обезьяна могла просунуть внутрь свою руку
и схватить приманку. Но когда в руке у нее фрукт, она не может вытащить
сразу и руку, и то, что в ней. Сжатый кулак слишком большой, чтобы пройти
в отверстие. Ловушка работает, потому что обезьяна не хочет отпускать при-
манку, даже когда подходит охотник с дубинкой. Если бы обезьяна была гото-
ва упустить подкрепление, то смогла бы вытянуть руку и спасти свою жизнь.
И несмотря на то, что обезьяна не хочет упускать подкрепление, она его утра-
тит! Иными словами, если обезьяна не готова отказаться от немедленного
подкрепления, то она утратит возможность всех дальнейших подкреплений.
(Дальнейшие упражнения и объяснения приведены в главе 14.)
Некоторые клиенты с готовностью воспринимают принятие в качестве
альтернативы избегания , так как уже заметили всю тщетность собствен -
ных попыток сохранить контроль. С клиентами, которые не готовы к при-
нятию, мы можем использовать техники работы с готовностью, описан-
ные в главе 14, или культивировать ощущение креативной безнадежности ,
которое мы рассмотрим в следующей главе. Или мы можем использовать
техники , направленные на разделение, один из двух процессов принятия в
этой модели ACT.

Процессы принятия 243

Концептуализация случаев и принятие
Проблемы с принятием обычно проявляются на самых ранних стадиях
лечения, так как большинство клиентов, которые обращаются к терапевту,
обладают обширной программой избегания или избавления от нежела-
тельных мыслей и чувств. Все же мы можем столкнуться с проблемами
принятия и на более поздних стадиях лечения по мере прогресса клиента.
Например, клиент с социальной тревожностью, который обратился за ле-
чением, по мере более обширного взаимодействия с окружающими может
обнаружить новые феномены, которых хочется избежать, такие как боязнь
быть отвергнутым или боязнь близости. Он может быть не готовым при-
нять дискомфорт, который возникает, если отказаться от приглашения или
не продемонстрировать заинтересованность в беседе и тем самым “сделать
другим плохо”. Так что, хотя проблемы с принятием обычно выявляются
на ранних стадиях лечения , терапевт, равно как и клиент, должен внима -
тельно следить за ними все время.
Если судить по поведению клиента, то можно предположить трудности
с принятием в следующих ситуациях.

* Клиент четко заявляет о своей цели — избежать внутренних со -

бытий. На ранней стадии терапии многие клиенты говорят: “ Я не
хочу больше испытывать грусть ( злость, нервозность ) ” Несколь -
ко более расширенную программу избегания можно предполо -
жить по таким словам , как “ Когда депрессия , наконец , закончится ,
я смогу заняться своей жизнью ”, или более точно: “ Я просто хочу
быть счастливым ”.
Клиенты также часто демонстрируют постоянное избегание, когда
судят о своем поведении по внутреннему состоянию, например “Мне
пришлось уйти, когда я начал испытывать тревожность”.
* Клиенты описывают мысли и чувства в качестве причины своего по -
ведения , например “ Я не могу заводить новые отношения, потому что
не могу перестать думать о моем бывшем”.

244 Глава 9
Когнитивное разделение
Когнитивное разделение — это термин, изобретенный Хейсом и кол-
легами и описывающий попытку снизить степень когнитивного слияния
или влияния переноса функций стимула вербальных событий. Процесс
разделения предполагает разъединение поведения индивида и контроли-
рующей функции вербальных стимулов. Практики когнитивного разделе-
ния полезны сами по себе и часто используются в качестве части работы с
принятием, осознанием настоящего момента и восприятием перспективы.
Когнитивное слияние возникает, когда люди не могут отличить объекты
от описания этих объектов, включая различие между собой и своими мыс-
лями и чувствами (см. главу 6 ). Например, вместо того чтобы расценивать
мысль “Будущее мрачно” как всего лишь мысль, Рик сливается с этой мыс-
лью и воспринимает ее содержание буквально. Вместо того чтобы воспри-
нимать мысль “ Я — неудачник ” в качестве оценки, Рик воспринимает ее
как истину о себе. Он слился со своими мыслями.
—
Разделиться это изменить отношение к мыслям и чувствам. В функ-
циональном контекстуализме мысли и чувства считаются психологиче-
ским содержанием, а разделение позволяет увидеть отличие между собой
и своим содержанием [ Hayes, et al., 1999]. Если Рик не будет сливаться со
своим психологическим содержанием, то он сможет увидеть, что мысли —
—
это всего лишь мысли, а оценки это всего лишь оценки. Это всего лишь
вербальное содержание, возникающее в определенных ситуациях, которое
Рик не может контролировать. Хотя отличие между слиянием с мыслями
и способностью расценивать их как всего лишь содержание кажется не-
значительным, это отличие может иметь мощное влияние на наше воспри -
ятие событий и окружающей среды. В случае Рика, когда он считает, что
утверждение “ Будущее мрачно” полностью соответствует физическому,
непроизвольному миру, его мотивация менять свое поведение остается
на низком уровне. С точки зрения функционального контекстуализма он
вербально представляет свое будущее как лишенное подкреплений, а пе-
ренос функций стимула этого вербального события приводит к сужению
репертуара поведения. Но если “ Будущее мрачно” воспринимается как
всего лишь мысль, Рик может испытывать большую готовность расширять
репертуар поведения вместо постоянного повторения одних и тех же дей-
ствий. В состоянии когнитивного разделения его поведением не управляет
перенос функций стимула мрачного будущего.

Процессы принятия 245

 Подумайте о представлении Рика о своем мрачном будущем. Будущее
по определению не находится здесь и сейчас. Но если Рик сливается с мыс-
лью “ Будущее мрачно”, то его реакции на события здесь и сейчас связаны
с вербализированным “ мрачным будущим ”, которое не находится сейчас
здесь. Подобное слияние может иметь деструктивные последствия. В ка-
честве одного примера представьте Сюзанну, которая слилась с мыслью
“ У меня есть выигрышный лотерейный билет ”, и она реагирует на мысль
“ У меня есть выигрышный лотерейный билет ” так, будто она действитель -
но держит в руке выигрышный лотерейный билет. Она может уволиться с
работы, отправиться по магазинам, раздавать деньги на благотворитель-
ность и вести себя безответственно со своими деньгами так, будто она вот -
вот получит миллионы долларов. Сравните это с ее поведением в случае,
если она смогла бы заметить, что у нее есть только мысль “У меня есть вы-
игрышный лотерейный билет”. В этом случае она могла бы пойти на рабо-
ту, оплатить свои счета и откладывать деньги, возможно, представляя при
—
этом, как бы это было выиграть в лотерею.
На первый взгляд этот пример кажется неправдоподобным. Никто не
будет себя вести так, будто выиграл в лотерею только потому, что у него
возникла мысль “ У меня есть выигрышный лотерейный билет ”. Но дей -
ствительно ли это так сильно отличается от того поведения, которое мы
можем наблюдать у своих клиентов ( и, возможно, от поступков, которые
мы втайне совершаем сами ), сливающихся с собственными мыслями и
чувствами ? Слияние с такими мыслями, как “ Будущее мрачно”, “ Никто
меня не любит”, “ Со мной случится паническая атака, если я пойду в тор-
говый центр”, “ Я больше не смогу вынести эту боль” или “Эта депрессия
никогда не закончится ”, по сути ничем не отличается от слияния с такой
мыслью, как “ У меня есть выигрышный лотерейный билет ”. Слияние с бо-
лее причудливыми мыслями, такими как “ У меня есть выигрышный ло-
терейный билет ”, по сравнению с такими мыслями, как “ Они все за мной
следят ” или “ На самом деле я мертв”, может составлять отличие бредовых
галлюцинаций от просто странных мыслей, которые порой возникают у
всех нас [ Bach, 2005]. Реакция на мысль, с которой мы сливаемся ( “ Буду-
щее мрачно”), сильно отличается от реакции на мысль, с которой мы не
сливаемся ( “ У меня возникла мысль, что будущее мрачно” ). Точно так же
слияние с мыслью “Никто меня не любит” качественно отличается от —
“ У меня возникла мысль, что никто меня не любит ”. Представляют ли мыс-
ли проблемы или это отношение наших клиентов к собственным мыслям

246 Глава 9
представляет проблему ? В следующем упражнении вы найдете один из
возможных вариантов ответа на этот вопрос.

Упражнение для терапевта: слияние и ментальная

полярность
Подумайте о самооценке, с которой вы испытываете трудности. Воз -
можно, вам не нравится ваш вес или вы находите свой дом несколько
неряшливым, или вы хотите быть более продуктивным на работе. Теперь
сделайте эту оценку немного более экстремальной. Если вы находитесь
в подходящей обстановке, произнесите эту мысль громко вслух или в
противном случае произнесите ее мысленно, например “ Я — толстый ",
“ Я — ленивый " или “ Я — неряха ".
Что вы при этом чувствуете? Насколько вы верите этой фразе, пытае-
тесь ей сопротивляться или избежать ее?
Добавьте слова " У меня возникла мысль, что..." к своей оценке, на -
пример " У меня возникла мысль, что я — ленивый ". Обратите внимание,
насколько сильно при этом меняются ощущения. Вы можете заметить,
что в этом случае намного легче не принимать на свой счет и справиться
с возникающими чувствами, произнося “ У меня возникла мысль, что я
ленивый ", чем когда вы произносите “ Я — ленивый ".
Давайте добавим еще один шаг к этому упражнению [ Hayes, et al.,
1999, упражнение “ Ментальная полярность " ]. Сделайте эту мысль бо-
лее позитивной. Например, измените “ Я — ленивый", на “ Иногда я ле-
нюсь ". А теперь сделайте ее еще более позитивной (“ Время от времени
я упорно тружусь ") и продолжайте делать ее все позитивнее, пока она
не станет полностью положительной (“ Я — самый продуктивный чело-
век на свете! ”). Обращайте внимание на изменение ощущений во время
каждого шага.
Вернитесь к начальной оценке и сделайте ее более негативной
( “ Я очень ленив ”) и продолжайте работать в сторону предельной нега -
тивности (“ Я — самый ленивый человек на свете”), вновь отслеживая
собственную реакцию.

В приведенном выше упражнении какие оценки вызывали у вас больше

сложностей: позитивные или негативные ? Если вы похожи на большинство
из нас, скорее всего, вы заметили, что сопротивляетесь обоим экстремаль -
ным утверждениям — как позитивным, так и негативным. Если же вы смог -
ли пройти в обе стороны, не испытывая сопротивления, то у вас уже вели -
колепная степень когнитивного разделения! Скажите себе: “Я великолепен

Процессы принятия 247

 —
в когнитивном разделении ” и “Я самый лучший специалист по когнитив-
ному разделению”. Смысл в том, что при слиянии с содержанием не имеет
—
большого значения, позитивно оно или негативно. Слияние это слияние,
и если индивид сливается со своими мыслями, то, скорее всего, он в равной
степени испытывает проблемы и с позитивными, и с негативными мыслями.
Например, Сандра испытывает чувство вины, когда думает о проблемах сво-
их детей и считает себя их причиной. Она даже испытывает чувство вины,
когда замечает, что не думает о проблемах своих детей, потому что тогда чув-
ствует себя плохой матерью из-за того, что больше не беспокоится о пробле-
мах своих детей. В данной ситуации у нее нет ни единого шанса выиграть.
При слиянии изменение содержания мыслей не имеет значения, значение
имеет изменение отношения клиента к внутренним событиям.

Когнитивное разделение это не когнитивная

реструктуризация
По нашему опыту, различие между изменением содержания и изменени -
ем контекста проводится столь часто, что стоит особенно отметить, что ког-
нитивное разделение отличается от когнитивной реструктуризации. При
когнитивной реструктуризации цель терапевта состоит в том, чтобы изме-
нить раздражающие клиента мысли и модифицироватьпроблемные чувства
и желания [ Ellis, 2003]. Акцент делается на изменении содержания внутрен-
них событий. Например, можно усомниться в утверждении “ Никто меня
не любит ” и изменить его на “ Я нравлюсь определенным людям” или “ Я —
достойный человек ”. Подобным образом мысль “ Со мной случится паниче-
ская атака, если я пойду в магазин ” может быть реконструирована и замене-
на: “Со мной не всегда случаются панические атаки, когда я хожу в магазин”
или “Если я пойду в магазин, со мной может случиться паническая атака,
а может и не случиться ”. И если мысль “ Никто меня не любит ” вызывает
отчаяние, то мы надеемся, что изменение содержания этой мысли снизит
степень отчаяния, которое она вызывает у индивида. И если мысль “ Со
мной может случиться паническая атака, если я пойду в магазин ” может
быть реструктуризирована, то подобное изменение мысли, возможно,
приведет к снижению частоты панических атак и увеличению частоты по-
сещения магазина. По сравнению с когнитивной реструктуризацией при
когнитивном разделении акцент делается вовсе не на изменение содержа -
ния мыслей и чувствительной сферы клиента. Вместо этого цель заключа-
ется в изменении отношения клиента к собственным мыслям и чувствам

248 Глава 9
независимо от того, меняется ли их содержание. У клиента по- прежнему
может возникать мысль “ Никто меня не любит ”, и он может испытывать
или нет отчаяние в связи с этой мыслью ( и если он будет испытывать от-
чаяние, то он сможет обратить на него внимание и разделиться с ним ). Но
если он больше не будет сливаться с этой мыслью, то у него по-прежнему
может возникать эта мысль, и несмотря на нее, он сможет пригласить ко-
го- то на свидание. Подобным образом у клиента может быть мысль “ Если
я пойду в магазин, то со мной случится паническая атака ” При этом мы
не исходим из предположения, что содержание мыслей клиента должно
измениться перед тем, как изменятся чувства или открытые проявления
поведения. Когнитивное разделение и когнитивная реструктуризация на-
столько отличаются друг от друга, что одновременное использование раз-
деления и реструктуризации противопоказано.
Причина данного различия заключается в том, что в когнитивном и
функционально- контекстуальном подходах мнения о когнициях различа-
ются. Когнитивная реструктуризация базируется на предположении, что
клиент может выбирать рациональные или иррациональные убеждения и
что, меняя свои убеждения , он меняет чувства [ Ellis, 2003] . И наоборот, в
функционально-контекстуальном подходе мы исходим из предположения,
что клиент имеет очень мало контроля над своими внутренними событи-
ями и что не мысли являются причиной поведения. Один и тот же стимул
может предшествовать как негативным мыслям, так и их избеганию. И
это отличается от того, чтобы считать негативные мысли причиной дис-
функционального поведения. Мысли и прочие внутренние события рас-
цениваются в качестве исторически сложившихся реакций, которые мы не
можем непосредственно изменить. Например, у Сандры возникает мысль
“Это моя вина ”, когда у нее или ее детей появляются чувства (или опыт ),
которые считаются отрицательными. Изучая свое прошлое, Сандра может
заметить, что в прошлом другие люди часто начинали обвинять ее в том,
что все идет не так , как надо. Теперь в настоящем у Сандры по- прежне-
му возникает мысль “Это моя вина ” в контекстах, в которых ее близкие
сталкиваются с отрицательными событиями. Она не выбирает думать “Это
моя вина ”, скорее эту мысль можно считать результатом ее исторического
развития. Как мы видели в главе 4, согласно теории реляционных фреймов
мы не можем уменьшать размер вербальных сетей, мы только можем до-
бавлять в них дополнительное содержание. С данной точки зрения невоз-
можно заменить одну мысль другой. В некоторых случаях частая экспози-
ция новой мысли может ослабить влияние старой. Например, если Сандра

Процессы принятия 249

будет часто слышать, как другие говорят ей , что в этом нет ее вины, в конце
концов, у нее может начать реже возникать мысль “ Это все моя вина ”. С дру-
гой стороны, вполне вероятно, что если кто-то скажет ей “ В этом нет твоей
вины ”, то ее реакцией будет ответ “ Это я во всем виновата”, и она начнет
яростно доказывать, что это действительно она виновата в сложившейся
ситуации. При попытке изменить мысли она начинает бороться на уровне
их содержания и сливается с чувством вины и обвинениями. Практикуя
разделение, она может обратить внимание, что у нее возникает мысль “ Это
я во всем виновата ”, и в качестве реакции руководствоваться другими мо-
тивами, а не только самообвинениями. Если она сливается со своими мыс-
лями и чувствами, то для нее становится очень важным избегать чувства
вины или изменить привычку обвинять себя во всем. Это накладывает
ограничения на психологическую гибкость, потому что доступные для нее
—
варианты в таком случае это избегание или “ осознанный ” спор с самой
собой. И, таким образом, в контексте, в котором становится важным избе-
гать самообвинения, она может начать избегать всех ситуаций, в которых
она сама или другие люди могут ее в чем - то обвинить или в которых она
может начать спорить с самой собой и другими относительно ее вины в
происходящем или начать наказывать себя , когда и так уже находится в
подавленном состоянии, за самообвинение. Сравните это с когнитивным
разделением, при котором Сандра может обратить внимание на наличие
самообвиняющих мыслей и связанных с этим чувств. Она также может не-
гативно оценивать свои мысли и чувства и обратить внимание на то, что
оценивает свои мысли и чувства. У нее появляется возможность выбрать
формы поведения, так как она все еще может прибегать к любым формам
поведения избегания или слияния, но она также может выбрать альтерна -
тивные способы поведения, даже если они будут сопровождаться мысля -
ми или чувствами, связанными с самообвинением. Терапевты ACT часто
говорят, что “ люди придают значение ” тому, что важно для них. В данном
случае “ значение” — это определенные действия. Сами по себе события
окружающей среды не имеют значения, это люди наделяют их значением.
Люди “ придают значение” или “ расценивают как важные” определенные
проблемы или ситуации ( читайте главу 12 для дальнейшего обсуждения
“ наделения значением ” в качестве процесса ). Можно сказать, что Сандра
выбрала не обвинять больше себя за самообвинения, но при этом она не
избегает мыслей или чувств, связанных с этим, если действия, за которыми
могут последовать чувство вины и соответствующие мысли, по ее мнению,
соответствуют ее личным ценностям.

250 Глава 9
 Ощущение чувства вины Сарой иллюстрирует взаимосвязь принятия и
когнитивного разделения. Иногда принятие следует за разделением, ино -
гда разделение способствует принятию, а иногда разделение представляет
собой принятие. Клиент, который испытывает готовность воспринять не-
желательные мысли, может быть уже готов разделиться с ними. Акт когни-
тивного разделения может быть одновременно актом принятия.

Позиция терапевта
Часто терапевты, в особенности те, кто практикуют ACT недавно, рас-
.
ценивают слова в качестве врагов Но помните, что для всего есть свое
время и место. Есть очень популярный АСТ-афоризм на эту тему: “ Твой
.
мозг тебе не друг, но и не враг" Иногда терапевты забывают о второй
части этого утверждения. Слова играют ключевую роль в человеческой
культуре. Вербальное поведение (как слушание, так и вещание) — это
действие, и в функциональном анализе мы анализируем действие в кон-
тексте. Существуют многочисленные примеры критического значения
языка в повседневной жизни, например иногда — благословение, а
иногда — проклятие. Возможно, этот афоризм должен звучать так: “Твой
мозг — твой друг, а иногда он — твой враг ".

Концептуализация случаев и когнитивное

разделение
Слияние можно обнаружить в любой момент прохождения терапии.
Если мы замечаем избегание, то часто можем в этом случае заметить и сли -
яние. Например, клиенты, которые избегают тревожности, часто сливают -
ся с такими убеждениями, как “Тревожность — это плохо ” или “ Со мной
ни за что не должна случиться паническая атака”.
Далее приведены примеры поведения клиента, которые позволяют
предположить наличие трудностей с разделением.
Клиент говорит о своей самооценке как о свершившемся факте, а не
как об оценке. Например, клиент говорит “ Я — неудачник ” вместо
более мягкой оценки , такой как “Иногда я кажусь себе неудачником”.
Избегание в поведении клиента связано со слиянием с убежденно-
стью в чем -то. Так , например, клиент с хронической болью может

Процессы принятия 251

 сказать “ Я больше не могу вынести боль, поэтому большую часть вре-
мени остаюсь в постели”

* Клиент демонстрирует ригидные убеждения относительно того, как

должен вести себя весь мир и другие люди, и не хочет признавать, что
это только его мнение. Представьте клиента, который говорит “ Нель-
зя заниматься сексом до свадьбы ”, а не “ Я верю в то, что до свадьбы не
стоит заниматься сексом” или “ Я хочу подождать, пока выйду замуж,
чтобы начать сексуальные отношения ”.
Принятие и разделение также играют роль в четырех остальных процес-
—
сах осознании настоящего момента, состоянии “ я - наблюдатель”, прояс-
—
нении ценностей и проактивности , которых мы коснемся в следующих
нескольких главах, а в главе 15 мы рассмотрим более детально применение
стратегий принятия на практике.

252 Глава 9
 ЧАСТЬ 3

Применение ACT
на практике
 ГЛАВА 10

Креативная безнадежность:
когда решение является
проблемой

Как бы странно ни звучала фраза “ Решение является проблемой ”, она

часто может стать настоящим открытием для человека, который страда -
ет. Большинство клиентов, которые обратились за терапией , уже пытались
решить свою “ проблему”. Мало кто обращается к психотерапевту при пер-
вых признаках проблем. Людям свойственно пытаться решить проблемы
самостоятельно: обращаясь за советом к родным или друзьям, а затем —
к парапрофессионалам, книгам по самопомощи, самостоятельно подо-
бранным медикаментам и пр. [ Hayes, et al., 1999 ]. И наконец, спустя много
месяцев, лет или даже десятилетий они обращаются к психотерапевту по
собственной инициативе или по чьей -то рекомендации.
Фраза “ Решение может быть частью проблемы” звучит странно для мно-
гих новых клиентов, и ее может быть сложно вначале объяснить. В конце
концов, клиенты не рассматривают “ решение” в качестве проблемы как
таковой. По определению решение предназначено устранить существую-
щие проблемы и поэтому не рассматривается в качестве части проблемы.
Но если рассмотреть утверждение “ Решение является частью проблемы ” с
функциональной точки зрения , то с высокой долей вероятности оно най-
дет отклик в опыте клиентов. “ Решение является частью проблемы ” это—
полезная концепция , на которую стоит опираться при рассмотрении ра-
бочей таблицы концептуализации случаев негексафлекса и проведении
функциональной оценки с целью планирования мер воздействия ACT. Это
вспомогательное средство оценки для выявления поведения избегания
и отправная точка для понимания функциональных связей в поведении
клиента, как вербального, так и явного. В качестве способа планирования
мер воздействия идея “ Решение является частью проблемы ” помогает вам
и, что еще более важно, клиенту осознать, почему прошлые попытки ре-
шения проблемы были обречены на провал. Фраза “ Решение представляет
собой часть проблемы ” является центральным аспектом понимания кон -
цепции креативной безнадежности.

Определение креативной безнадежности

Креативная безнадежность — это состояние, в котором клиент пони-
мает, что попытки решить проблему на самом деле были частью этой же
проблемы. Подобная точка зрения на клинически релевантные поводы
для беспокойства влияет на готовность индивида пробовать новые стра -
тегии изменения поведения. Концепцию креативной безнадежности часто
понимают неправильно. На самом деле некоторые АСТ-терапевты предла -
гают называть ее креативной надеждой. Недопонимание возникает из - за
смещения того, что описывается или оценивается в качестве “ безнадеж -
ности”. Клиент не безнадежен. Возможность более эффективной жизни
не безнадежна. Но предыдущие попытки клиента изменить ситуацию все
же были безнадежны. Клиент пытается контролировать события, не под-
властные контролю, и / или избежать опыта ради избегания нежелательных
внутренних событий, снижая , таким образом, психологическую гибкость
и блокируя возможность более насыщенной жизни. Следование подобной
неэффективной и безрадостной программе изменений ради контроля вну-
тренних событий обречено на провал. Вот это и есть безнадежность!
Контроль обычно хорошо работает с явным поведением. Польза от на-
шей способности контролировать объекты физического мира очевидна,
и мы можем ее наблюдать во всех рукотворных объектах, которые окружают
нас. Мы можем контролировать движение крупных мышц и мелкую мото-
рику, которая позволяет нам водить машину, создавать компьютеры, играть
на гитаре, поддерживать разговор, заниматься микрохирургией и пр. Води-
тель или хирург в процессе своей деятельности также думает и чувствует;
водитель может предугадать следующий поворот дороги, а хирург может
нервничать перед предстоящей операцией. Эти внутренние события кон-
тролировать сложнее, чем двигательную активность. Если кратко, то кон-
троль хорошо подходит для вождения, проведения операций и тысячи дру-
гих видов деятельности. Но в контексте мыслей и эмоций контроль не будет
столь эффективным. Мы не можем просто приказать себе не думать о чем -то

256 Глава 10
или не чувствовать что- то; водитель контролирует выполнение поворота, но
он не может контролировать свои мысли о повороте. Хирург может контро-
лировать действия, которые он выполняет в операционной, но он не может
контролировать чувства, которые испытывает в операционной.

Упражнение для терапевта: попытка контролировать

чувства
Легко продемонстрировать, насколько сложно контролировать чув -
ства. Прямо сейчас попробуйте сильно разозлиться или сильно расстро-
иться, или испугаться. Вы не сможете этого сделать. При обучении ACT
мы часто используем следующий пример: “ Я заплачу вам миллион дол -
.
ларов, если вы влюбитесь вон в того человека " Большинство студентов
засмеются, а несколько при помощи жестов выкажут желание влюбить-
ся в незнакомца ради денег. И затем мы спрашиваем, действительно
ли они смогут влюбиться в этого человека или будут только демонстри -
ровать поведение влюбленности, например проводить вместе время,
проявлять нежность и говорить слова " Я тебя люблю”. Явное поведение
контролировать легко, но чувство влюбленности — нет.

Контроль эмоций
Вы уже полностью уверены в том, что контроль не работает с внутренни -
ми ощущениями, или у вас возникают мысли, что вы можете непосредствен -
но изменить чувство тревоги или злость? Если вы так думаете, то мы можем
только сказать: “ Конечно, да! Вы можете сделать это”. Такие мысли, как и лю-
—
бые другие, результат вашего прошлого. И в прошлом, если вы выросли
в западной культуре, скорее всего, вам говорили, что вы можете и должны
контролировать свои чувства. Нам говорят, например, “Не злись на меня ”,
“ Не бойся” или “ Это не смешно! Немедленно сотри эту ухмылку с лица”. Это
всего лишь расширение ( генерализация ) аспектов действенной програм-
мы изменений: если вам надоедает будильник, когда вы хотите спать, то вы
просто отключаете его, нажав на кнопку; если в комнате слишком темно, вы
можете не напрягать глаза, а включить свет; если у вас зудит кожа от ал -
лергической сыпи, то вы можете нанести мазь. При помощи многократного
повторения вырабатывается репертуар избегания на основе отрицательного
подкрепления, эффективного в определенном контексте. Иными словами,
мы учимся тому, что от дискомфорта часто можно избавиться.

Креативная безнадежность: когда решение является проблемой 257

 Обычно клиенты приходят на терапию с целью научиться лучше справ-
ляться с дискомфортом или чувствами, которые оцениваются негативно
(или привнести в свою жизнь больше позитивно оцениваемых чувств, на -
пример, говоря “Я должен быть счастлив ” ). Клиенты также приходят с про-
граммой изменений, которая звучит примерно так: “ Если я смогу избавить-
ся от чувств А и Б, я смогу сделать Э, Ю и Я ” Подобные вербальные связи
между поведением и его последствиями прекрасно работают в отношении
явного поведения, например “Если я смогу контролировать мои расходы, то
смогу купить дом” и “ Если я смогу контролировать, насколько часто я играю
в гольф , то у меня будет больше времени на работу”. И подобная программа
изменений генерализируется на внутренние события. Проблема заключает-
ся в том, что клиент отлично научился контролировать физический мир, но
это не работает с миром мыслей и чувств. Если единственный инструмент —
это молоток, то все вокруг кажется гвоздями. Ой!

Клинические примеры проблематичных решений

Проблемы с тревожностью можно легко концептуализировать в каче-
стве бесполезных попыток контролировать нежелательные мысли, эмоции
и другие внутренние события. Человек с социальной тревожностью избе-
гает социальных ситуаций ради ухода от тревожности, несмотря на то что
участие в данных событиях может быть полезно для достижения желае-
мых социальных или профессиональных результатов. Индивид с паниче-
ским расстройством избегает самых разных занятий ( например, вождения
или посещения людных мест, например торговых центров) ради снижения
возможности панической атаки. Индивид с ОКР выполняет импульсивные
действия ради избегания содержания обсессивных мыслей. И все же люди ,
которые обращаются за лечением, считают, что тревожность, а не избе-
гание мешает им жить в соответствии с личными ценностями. К тому же
нежелательные мысли и чувства считаются причинами того, что жизнь не
соответствует представлениям о желаемых результатах.
Избегание
И хотя тревожность легче всего концептуализировать как избегание,
это не единственный возможный случай, и другие распространенные про-
блемы могут быть концептуализированы в качестве избегания. Пораз-
мышляйте над следующим примером.

258 Глава 10
 Пример: беспокойство
Марта привела на прием своего 16- летнего сына Майкла для лечения
наркотической зависимости. Его поймали на употреблении рецептурных
транквилизаторов, которые они вместе с другом украли у родственника.
В качестве наказания за проступок родители заставили его ежемесячно
проходить тест на употребление наркотиков за свои деньги, которые он
зарабатывает, работая неполный день. Ему также запретили возвращаться
домой после 9 вечера и посещать друзей, которые не вызывали доверия
у родителей. Марта привела его на терапию после того, как он начал воз-
вращаться домой позже указанного времени и прогуливать школу, чтобы
встречаться со своей новой девушкой. Он пришел в ярость, когда ему ска-
зали возвращаться домой еще раньше в наказание за его поведение. Майкл
рассказал, что никогда не употреблял наркотики до или после того случая,
и действительно всего его тесты на наркотики были отрицательными. Он
говорит, что чувствует себя “ как в тюрьме ” и что друзья не приглашают
его больше никуда из- за того, что ему нужно быть дома в 8 вечера. Он был
зол на свою маму и признавал, что подорвал ее доверие. Марта рассказала:
“ Мне не нравится держать его взаперти, но я переживаю, что он станет
наркоманом, как и его неблагополучный кузен. Когда его нет дома, я бо-
юсь, что он употребляет наркотики или делает еще что похуже, и я пере-
живаю каждую минуту, пока его нет дома. Я хочу, чтобы он поступил в
колледж и у него была достойная жизнь”. И хотя та программа, о которой
она говорила, была направлена на помощь сыну в достижении успеха , у
нее также была неозвученная программа контролирования собственного
ощущения беспокойства. Данная программа стала очевидной во время
следующих нескольких встреч. Если Марта чувствует беспокойство, она
ограничивает активность сына. Это помогает меньше беспокоиться, когда
он дома. Но она не работает, когда сын отказывается подчиняться прави -
лам и становится менее открытым с ней, и в итоге она еще меньше ему
доверяет и больше беспокоится. Вместо того чтобы дать ему возможность
восстановить подорванное доверие, она занималась только уменьшением
собственного ощущения беспокойства, что в итоге привело к еще меньше-
му доверию по отношению к сыну и еще большему беспокойству. Ее реше-
ние отчасти стало ее проблемой.

Креативная безнадежность: когда решение является проблемой 259

 Поиск причин
Поиск причин — это еще одно проблематичное решение. Формальной
причиной может быть вербальное описание отношений между событиями,
например “У него нет денег, потому что он остался без работы”. Терапевт
ACT концептуализирует постоянный поиск причин не как решение, а скорее
как проблему, в которой мысли и чувства считаются причиной последую-
щего поведения [ Hayes, et al., 1999] , например “ Я не мог пойти на встречу,
потому что испытывал слишком сильную тревогу”, “ Когда я избавлюсь от
депрессии, то я смогу найти работу”, “Я был слишком зол, чтобы звонить ей ”
и “ Я напился из- за того, что расстроился ”. И хотя отношения не сразу оче-
видны, постоянный поиск причин связан с неработающим контролем. Когда
мысли и чувства считаются причиной поведения и мы исходим из предпо-
ложения, что поведение может измениться только после того, как изменят-
ся мысли и чувства, контроль нежелательных мыслей и чувств приобретает
особое значение. Но в ACT мы исходим из противоположного предположе-
ния: если изменится поведение, смогут измениться мысли и чувства, а мо-
гут и не измениться. Но смысл на самом деле заключается в первую очередь
в изменении поведения, и в таком изменении поведения, которое будет спо-
собствовать движению в направлении личных ценностей.

Как решение может стать частью проблемы

Подобный образ мышления — что решение может стать часть пробле-
мы — может оказаться неожиданным, поэтому мы рассмотрим разные
варианты, как решение становится частью проблемы, т.е. когда “ решение”
клиента только усугубляет проблему, которую необходимо решить.

Пример: алкоголизм
Арти употребляет алкоголь, чтобы чувствовать себя увереннее в обще-
стве. В некотором контексте использование алкоголя решает проблему, так
как он чувствует себя увереннее с людьми после выпивки. И в то же время
чрезмерное потребление алкоголя снижает социальную компетентность
Арти из- за его неподобающего поведения в пьяном виде, и его тревога
растет, когда он замечает негативную оценку со стороны окружающих. Во
время подготовки к предстоящей встрече он может “смочить горло” не-
сколькими напитками, чтобы “успокоить нервы ”, потому что собирается
встретиться с теми людьми, которые наблюдали за его поведением в пья -
ном виде в последний раз, и он хочет быть пьяным, если ему придется стол -

260 Глава 10
кнуться с ними лицом к лицу. И так далее, и тому подобное. Иногда, если
у клиента возникает новое “решение ” для еще лучшего и более надежного
контроля, АСТ- терапевт может задать рефлексивный вопрос: “ Не будет ли
это продолжением все той же ситуации, но уже с новой силой ? ”

Краткосрочные подкрепления против долгосрочных

подкреплений
Что столь искушает в этом круге и побуждает людей заменять долго -
срочные и , возможно, более ценные подкрепления краткосрочными ? Эта
“ ловушка непредвиденных обстоятельств ”, вполне возможно, вносит нема -
лый вклад в человеческие страдания , такие как употребление наркотиков,
низкие достижения, тревожность и депрессия.
Решение Арти — принять “ зелье храбрости ” перед лицом возможной
тревоги, но не оказывается ли оно само по себе проблемой и “все теми же
действиями в еще большей степени ”. Подобное клинически релевантное
“ решение” не только не работает в большинстве контекстов: Арти изо всех
сил пытается контролировать социальную тревожность и ради этого бди-
тельно следит за внутренними сигналами тревоги и социальными сигна-
лами извне, которые могут свидетельствовать о том, что другие люди вос-
принимают его негативно. Подобное поведение может вызвать еще более
сильную тревогу и привести к тому, что он упустит важные социальные
сигналы и его поведение уменьшит его социальную компетентность и уве-
личит социальную тревожность.
Теперь, в зависимости от точки зрения на сложившуюся ситуацию,
поведение Анди может казаться , определенно, действенным. В контексте
изменения психологических ощущений, которые мы называем “ тревож-
ность”, потребление значительного количества алкоголя действует, как
чары. В контексте “Мне необходимо избавиться от этих ощущений ” алко-
—
голь действенное решение. Но, по правде говоря, клиент вряд ли придет
на терапию только из- за психологических симптомов или употребления
алкоголя как такового. Скорее всего , клиент обратился за терапией пото-
му, что частое состояние опьянения привело к социальным и профессио -
нальным проблемам или вызвало проблемы со здоровьем. Иными слова-
ми, привычка часто напиваться не совместима с тем, что представляет цен -
ность в других контекстах. Иногда опьянение действенно в краткосрочной
перспективе, но скорее всего, оно не будет действовать в отдаленном буду-
щем, если наша цель заключается в улучшении качества жизни.

Креативная безнадежность: когда решение является проблемой 261

 Пример: трудоголизм
В качестве еще одного примера представьте А. Джея, который хочет за-
рабатывать больше денег, чтобы быть лучшим отцом своим детям, но при
этом он временами пренебрегает общением с детьми ради возможности
заработать больше денег. Уделяя больше времени работе, он сможет лучше
обеспечивать своих детей, как и предусматривает роль родителя , но в то же
время это мешает ему проводить больше времени с семьей, что тоже входит
в понятие отцовства. В краткосрочной перспективе его поведение эффек -
тивно, но если он хочет быть хорошим отцом, то такой ограниченный ре-
пертуар поведения не функционален в отношении того, что представляет
для него ценность в долгосрочной перспективе. В ACT мы занимаемся раз-
витием психологической гибкости и расширением репертуара поведения.
Не то чтобы зарабатывать много денег — это плохо. Но в контексте дан -
ного клиента, который ценит возможность быть хорошим отцом, задача
обеспечения детей может вызвать проблемы, если она не сбалансирована с
другими аспектами роли родителя. Расширение поведенческого репертуа -
ра представляет собой основу развития психологической гибкости.

Цена решения
Хотим еще раз обратить ваше внимание: иногда “ решение” клиентов ра -
ботает за счет снижения психологической гибкости. Давайте рассмотрим
пример женщины, не желающей думать о травме и жестоком обращении в
прошлом. Она употребляет наркотики, чтобы одурманить мозг. Ее решение
работает в том смысле, что она меньше времени думает о прошлой травме,
но ее поведение становится негибким, потому что наркотики становятся
единственным средством, позволяющим справиться с нежелательными
мыслями и чувствами. Употребление наркотиков также отрицательно ска -
зывается на многих аспектах ее социальной и профессиональной жизни.
Обратите внимание, что во всех приведенных выше примерах решение
и проблема взаимозаменяемы. Так, в каждом примере можно заметить, что
решение работает в определенных контекстах. Но оно и усложняет ситу-
ацию, вызывает дополнительные проблемы и снижает психологическую
гибкость. Многие жалобы, с которыми мы сталкиваемся во время практи -
ки, схожи и требуют оценки при помощи таблицы функционального ана-
лиза АВС и рабочей таблицы концептуализации случаев негексафлекса.
Как только подобные проблемы выявлены и функционально сформулиро-
ваны, следующим нашим шагом будет презентация этих гипотез клиенту.

262 Глава 10
Раскрытие идеи креативной безнадежности
Представляя данное понятие клиенту, важно сделать так, чтобы оно ре-
зонировало с его опытом, а не было исключительно умозрительной кон -
струкцией. В данной ситуации терапевты ACT используют такие знакомые
фразы, как “ Не верьте мне, верьте своему опыту” или “ О чем говорят вам
ваши ощущения ? ” Задача раскрытия идеи креативной безнадежности со-
стоит в том, чтобы клиент ощутил всю тщетность своей программы из-
менений, а не рассматривал ее логически, чтобы в итоге это не стало еще
одним обоснованием все того же неработающего решения проблемы. Те-
рапевт ACT ищет доказательства неработающей программы изменений,
прислушиваясь к текущим жалобам клиента и направляя к его собствен-
ным ощущениям для того, чтобы он смог понять концепцию креативной
безнадежности.

Пример: панические атаки

Джоан сообщила, что вдруг “ ни с того, ни с сего ” два месяца назад с
ней начали происходить панические атаки , и на момент начала терапии
она уже не могла водить машину. Позднее выявилась причина, которая во-
все не была “ как гром среди ясного неба”. Панические атаки начали про-
исходить с Джоан вскоре после того, как ее сестра переехала на 50 кило-
метров. Сестра заботилась об их престарелом и немощном отце, и теперь
сестра Джоан и ее два брата ожидали, что именно Джоан возьмет на себя
заботу о нем, ведь теперь она жила ближе всех к нему. Отец Джоан силь-
но выпивал и в пьяном виде жестоко обращался со своей женой , а также
оскорблял детей. Джоан совершенно не хотела заботиться об отце и при-
зналась, что злится на сестру и братьев, рассчитывающих на нее. Во время
сессии она начала понимать, что панические атаки могли возникнуть из- за
ее нежелания заботиться об отце. Дальнейшая работа в этом направлении
позволила предположить, что “причина ” ее первой панической атаки и ее
панического расстройства в целом заключается в том, что теперь она мо -
жет не навещать отца, не признаваясь в том, что не хочет этого делать. Она
может избежать чувства вины , потому что не может контролировать свои
панические атаки, поэтому у нее есть “уважительная причина” не помогать
отцу. Подобная формулировка нашла у нее отклик. И хотя панические ата-
ки не исчезли сразу же, постепенно они стали происходить реже, и она ста-
ла больше говорить с отцом о своих чувствах относительно прошлого. Это

Креативная безнадежность: когда решение является проблемой 263

помогло ей понять, что встречи с отцом сопровождались воспоминаниями
о прошлом жестоком обращении и вызывали сильную злость, за которой
следовало чувство вины , “ потому что это все уже в прошлом, а теперь он
болен и нуждается во мне”.
Изначальная цель терапии Джоан заключалась в избавлении от паниче-
ских атак. Затем она смогла принять то, что не может контролировать па-
нические атаки, и вместо этого переключилась на контроль чувства вины и
злости. В конце концов она поняла, что чувство вины и злость возникают в
отношении ее прошлого, когда оно всплывает в текущей ситуации , и смог-
ла в большей степени принять эти нежелательные чувства и действительно
согласиться заботиться о своем отце время от времени, а также отказать-
ся от необходимости заботиться о нем, когда не испытывала готовности.
Спустя определенное время она инициировала обсуждение ситуации с
сестрой и братьями. Вместе они приняли решение нанять домашнюю си-
делку, которая бы выполняла большую часть работы по уходу за отцом,
а также согласились навещать его поочередно. Джоан выявила готовность
навещать его чаще других, потому что живет ближе всех, и сказала, что
сделала это, потому что хотела, а не потому что “ была должна ”.
Возможность навещать его по собственному выбору ( а не в связи с
необходимостью ) помогла ей избавиться от злости в данной ситуации.
—
Джоан не устанавливала связи логически в ее панических атаках было
очень мало логики. Данная концептуализация отвечала ее ощущениям.
Она почувствовала креативную безнадежность, когда поняла тщетность
своих попыток убежать от злости. Она злилась на отца , братьев и сестру,
когда чувствовала, что они ждут от нее определенного поведения. Если
она отказывалась выполнять требуемое, то злилась на них за то, что “ они
делают ее виноватой ”. Когда она смогла принять чувство вины и злость,
эти чувства утратили над ней власть, потому что ей уже не нужно было
их избегать. Вместо этого она понимала , что это неприятные чувства , ко -
торых совсем необязательно избегать. Понимание безнадежности попы -
ток совладать с собственной злостью дали ей возможность увидеть аль -
тернативы.

264 Глава 10
 Упражнение для терапевта: неработающая программа
изменений
У Джорджа диагностировали депрессию. Его уволили шесть месяцев
назад, и с тех пор он нигде не работал. Недавно он начал больше выпи -
вать — шесть и больше бутылок пива четыре или пять вечеров в неделю,
и по его словам “ алкоголь помогает мне заснуть, и я не лежу полночи
без сна, думая о том, какой же я неудачник ”. Он говорит, что не может
искать работу с похмелья и чувствует себя столь подавленным, потому
что “ никто не захочет негативно настроенного сотрудника ”. Он пришел
на терапию, потому что жена, с которой они вместе уже двенадцать лет,
пригрозила бросить его, если он не откажется от привычки выпивать и
не найдет работу.
Размышляя над случаем Джорджа, подумайте над следующими во-
просами.
• Каковы возможные источники проблематичного избегания
Джорджа и/ или его желания контролировать внутренние собы-
тия?
• Каким образом в данном случае “решение” представляет собой
часть проблемы?
• Какая дополнительная информация может понадобиться для
заполнения рабочей таблицы концептуализации случаев негек-
сафлекса?
Выделите несколько минут на размышления о ситуации Джорджа и
ответьте на вышеприведенные вопросы. Затем сравните свои ответы с
нашими.
Вот наши ответы. Джордж прибегает к “ отмазкам ”, когда говорит, что
не может искать работу, пока не избавится от депрессии. Он пьет, чтобы
избежать плохого самочувствия, хотя, по его словам, он все равно плохо
чувствует себя большую часть времени, а похмелье мешает искать ра -
боту. Употребление алкоголя также сказывается на его семейных отно-
шениях. Нам бы хотелось изучить возможность того, что его отношение
к выпивке может быть связано с отношениями в браке. Возможно, при
помощи выпивки он избегает неприятных ощущений, связанных с его
безработицей и депрессией, что в итоге отрицательно сказывается на
его браке и способности искать работу. За этим следуют еще более пло-
хое самочувствие, и это не приводит к снижению депрессии в будущем.

Креативная безнадежность: когда решение является проблемой 265

 Когда клиенты видят, что их ситуации концептуализируются в качестве
неработающей программы изменений, они могут ощутить своего рода
инсайт. Затем они могут понять, в чем заключается их проблема, и отно -
сительно легко изменить свое поведение. Другие испытывают безнадеж-
ность попыток изменить нежелательные ощущения и могут отреагиро-
вать следующим образом: “ Вы хотите сказать, что я не смогу избавиться
от тревожности ? ” или “ Вы имеете в виду, что моя депрессия будет длиться
вечно? ” Некоторые чувствуют себя безнадежными , и у них может возник -
нуть подобная реакция: “ Кажется , что я ничего не могу сделать правильно”
или “ Я — неудачник ”. В таком случае терапевту важно объяснить, что эта
программа изменений безнадежна и не приносит результатов, а состояние
клиента вполне понятно и даже неизбежно с учетом его прошлого. Мы
чувствуем то, что чувствуем, и думаем то, что думаем, в определенном кон-
тексте в соответствии с нашей уникальной историей. В какой-то момент
или в каком - то контексте дисфункциональное поведение работало, иначе
клиент не поступал бы так. Все наши поступки — это результат нашего
прошлого. Терапевт не будет считать клиентов ущербными, плохими или
заслуживающими обвинения в сложившейся ситуации. Как раз наоборот,
терапевт может увидеть, как конкретное прошлое могло привести к разви -
тию конкретной текущей ситуации индивида.
Когда клиент понимает, что программа изменений ( а не он сам) безна-
дежна, он может более творчески подойти к решению проблемы. Более
творческий подход к жизни появляется , когда мы можем проявлять больше
гибкости: клиенты больше не должны придерживаться вербальных правил
и оценок. Это мы имеем в виду под понятием креативной безнадежности;
безнадежна изначальная программа изменений, и понимание этого позво-
ляет с готовностью попробовать разные подходы.

Креативная безнадежность в метафорах

Метафоры полезны, чтобы помочь клиентам понять концепцию кре-
ативной безнадежности в соответствии с собственными ощущениями ,
а не как логическое умозаключение. Метафора кормления тигренка по -
лезна для оспаривания действенности программы изменений, в которой
поведение клиента только лишь усугубляет проблему. Давайте возьмем в
качестве примера выдержку из одной из первых сессий Сандры.

266 Глава 10
Терапевт. То, что вы описали, похоже на кормление тигренка. Тигр мо-
жет быть довольно устрашающим, когда рычит, поэтому вы
кормите его, чтобы он перестал на вас рычать.
Сандра. Вы имеете в виду, что, когда у моего сына проблемы и я помо-
гаю ему, это приводит только к еще большим проблемам?
Терапевт. Точно! Вы кормите тигра, а что происходит с тигренком, когда
его кормят ?
Сандра. Он становится больше.
Терапевт. Да, он становится больше и страшнее. Чувство вины пугает
вас, и вы кормите его, решая проблемы сына. Вас беспокоит
оценка других, и поэтому вы кормите тигра, избегая встреч с
бывшими друзьями.
Сандра. Но разве кормление не помогает? Он прекращает рычать...
Терапевт. А что происходит после того, как он прекращает рычать? По-
сле того, как вы вытянули своего сына из проблем, после того,
как ваш бойфренд вернулся, после того, как чувство вины не-
много отступило? Что происходит затем с этими тиграми ?
Сандра. ( Удрученно. ) Какое - то время они сидят тихо, а потом вновь на-
чинают рычать.
Терапевт. Вот именно. И они уже стали больше. А “ тигриный корм”, ко -
торый вы им даете, — это часть вашей жизни: ваше самоува -
жение, ваши жизненные силы. Вы отдаете деньги, которые
отложили на покупку дома, чтобы не чувствовать вину из- за
проблем сына, вы отказываетесь от общения с друзьями, что -
бы не беспокоиться о том, что о вас могут подумать, и вы отка-
зываетесь от самоуважения, чтобы избежать чувства одиноче-
ства.
Сандра. А тигр становится все больше и больше. А теперь мне еще ка-
жется , что у меня заканчивается тигриный корм.

Креативная безнадежность: когда решение является проблемой 267

 Можно использовать разные метафоры для передачи идеи о том, что
альтернативой борьбы с неработающей программой изменений являются
принятие и готовность. В метафоре перетягивания каната с монстром кли -
ент, который борется с неработающей программой изменений ( ни за что
не угадаете!), играет в перетягивание каната с монстром [ Hayes, et al., 1999 ].
Монстр очень силен, и клиент тянет изо всех сил и борется с ним. Между
клиентом и монстром находится дыра , кажущаяся бездонной. Проиграть
борьбу означает провалиться в эту пропасть. Терапевт может просто под -
сказать возможное решение или использовать сократические вопросы,
чтобы подтолкнуть клиента к мысли, что можно просто бросить канат, от -
казавшись от борьбы. Вместо того чтобы бороться с собственными мысля -
ми и чувствами, клиент может отпустить их и быть готовым принять их.

Позиция терапевта
Решение может быть частью проблемы в равной степени и для те-
рапевта. Позиция терапевта ACT заключается в радикальном принятии
клиента и уважении по отношению к нему [ Hayes, et al., 1999]. Это отно -
сится как к принятию ощущений клиента, так и к принятию собственных
ощущений. Реакцию терапевта в отношении клиента часто называют
контрпереносом. Концептуализация случая и функциональный ана-
лиз позволяют терапевту увидеть, что именно в прошлом и настоящем
окружении клиента заставило его действовать именно таким образом.
Концептуализация реакции, которая кажется ненормальной, может вы-
явить ее закономерность с учетом преобладающих обстоятельств кли -
ента. И это облегчает для терапевта столь радикальную позицию приня-
тия. В дополнение к этому восприятие собственных суждений в качестве
вербальных событий и в качестве автоматических, идиосинкразических
произвольно применимых реляционных реакций , на которые оказы-
вают влияние культурные факторы, также помогает терапевту увидеть
индивида, а не проблему. Принятие опыта другого человека означает,
что мы, терапевты, находимся в одной лодке со своими клиентами. Все
мы — всего лишь люди. Мы также подвержены когнитивному слиянию и
эмпирическому избеганию, у нас бывают неприятные мысли и эмоции.
Положительная сторона столь радикального принятия и позиционирова -
ния себя наравне с клиентами заключается в том, что оно дает возмож -
ность смоделировать принятие, осознанность и готовность. Оно также
усиливает эмпатию по отношению к обстоятельствам клиентов.

268 Глава 10
 Риск в этом случае заключается в том, что клиент может неправильно
понять терапевта и выразить “ псевдопринятие” То есть формально клиент
может выражать готовность и принятие, но в то же время функционально
воспринимать принятие и готовность в качестве еще одной формы избе-
гания. В данном случае клиент может сказать нечто вроде: “ Вы имеете в
виду, что если я приму тревожность, то она исчезнет? ” или “Если я буду го-
тов испытывать желание выпить, то это желание исчезнет ? ” Но это просто
другие проявления все той же программы изменений, в которой решение
является частью проблемы. Представьте себе клиента, который формаль-
но пытается принять ощущение тревожности: “ Я смогу принять эти чув-
ства. Я смогу принять эти чувства. Я смогу принять эти чувства! Они еще
не исчезли ? Нет! Я буду принимать их еще сильнее. О, нет! Это чувство все
еще здесь! Это не работает! Может, я делаю что-то не так? Наверное, мне
уже ничто не поможет”.

Клинические ошибки с “ проблемами ”

Терапевт во время терапии также может попасть в ловушку “ решения,
которое является частью проблемы ”. Обычно это выражается в поведении,
направленном на снижение ощущения неловкости или собственного дис-
комфорта. Ниже приведены не столь уж редкие формы избегания и нера -
ботающей программы изменений, которые можно наблюдать в поведении
терапевта.
Чувство неловкости во время молчания. Терапевт Кейт заметил, что та
не очень разговорчива, и во время сессии было несколько длительных пауз.
Терапевт чувствовал себя неловко во время молчания и начал заполнять их
бесконечными вопросами. Затем он почувствовал, как Кейт от него отда-
—
ляется. В конце концов терапевт осознал происходящее он реагировал
преимущественно не на клиента, а на собственное ощущение неловкости.
Он перестал задавать вопросы и стал спокойно воспринимать паузы. Бли -
же к концу сессии терапевт отметил: “Мне было сложно узнать вас бли -
же ”. Кейт ощутимо расслабилась и сказала, что она обычно нервничает при
встрече с новыми людьми, и ей необходимо время для сближения. Это был
заметный сдвиг в межличностных отношениях.
Решение проблемы. Джеймс жаловался, что уже перепробовал все спо-
собы повлиять на поведение сына и теперь не знает, что ему делать даль-
ше. Терапевт попытался решить проблему вместе с клиентом и предлагать

Креативная безнадежность: когда решение является проблемой 269

решения Джеймсу, который их отвергал ( например, “ Я уже пробовал это”
или “Да, но моя жена никогда на это не согласится ” ). Вместо того чтобы
принять ощущение Джеймса, что он оказался в тупике, равно как и соб-
ственное подобное состояние, терапевт попытался решить проблему.
Чувство неловкости при выражении эмоций. Во время обсуждения
недавних событий, которые ее очень расстроили, Донна начала плакать.
Терапевт немедленно дал ей платок и начал успокаивать. Тема разговора
поменялась. Терапевт понял, что реагировал на собственное чувство не-
ловкости, которое возникло у него из- за сильных эмоций Донны. И вместо
того чтобы стать моделью принятия неловкости и дискомфорта, он попы-
тался изменить состояние дистресса Донны ради того, чтобы избежать
собственного чувства неловкости. Донна с радостью подхватила переход к
другой , менее сложной для нее, теме.
Принуждение клиента взглянуть на проблему с точки зрения тера-
певта. Еще одна область, в которой терапевт может проявлять чрезмер -
—
ный контроль и заниматься поиском причин, эта работа с сопротивле-
нием клиентов. Сопротивление часто является признаком того, что мы не
принимаем клиента и его жизненные обстоятельства, а придерживаемся
собственных представлений. Ради преодоления сопротивления клиен -
тов мы можем непреднамеренно начать спорить с ними или принуждать
принять определенную точку зрения на проблему. Конечно же, подобная
стратегия может оказаться неподобающей и привести к еще большему
сопротивлению. Например, клиентка Диана сказала , что намерена бро -
сить школу. Ей не нравится учиться , и она поступила в колледж только
из - за давления родителей. Для Дианы это было движением в направлении
—
личных ценностей большей независимости и возможности принимать
решения самостоятельно без активного участия окружающих. Терапевт
посчитал это плохой идеей и начал приводить доводы в пользу обучения.
Диана вначале спорила , а затем умолкла. Терапевт заметил, что пытает -
ся принудить ее принять его точку зрения , вместо того чтобы выказать
доверие Диане в том, что она может принимать решения самостоятель-
но. Диана затем признала, что, скорее всего, рано или поздно вернется
в колледж. Ей легче было это признать, когда терапевт выразил участие
и доверие по отношению к ней , вместо того чтобы пытаться заставить ее
не бросать учебу.

270 Глава 10
 Попытки любой ценой убедить клиента в том, что решение является
частью проблемы. Даже сами попытки вербально убедить клиента в том,
что “ решение является частью проблемы ”, может стать примером “ реше-
ния, которое является частью проблемы ”, если клиент не может почувство-
вать это на собственном опыте. Иногда даже лучшие терапевты поддаются
искушению избежать собственных ощущений во время сессии. Противоя -
—
дие этому осознанность. Она не всегда помогает, но все же она позволит
терапевту быстрее заметить подобное поведение за собой и вернуть сес-
сию в нужное русло. Иногда признание в собственном желании избежать
эмоций или взять их под контроль может стать мощным способом воздей -
ствия на клиента. Все мы находимся в одной лодке.

Проверка
• Есть ли способы, которыми вы непреднамеренно пытаетесь кон-
тролировать внутренние ощущения или избежать их во время сес-
сии с клиентами?
• Какие чувства и ситуации вызывают у вас больше всего сложно-
стей?
• Похожи ли они на решения, которые сами становятся частью про-
блемы?

Креативная безнадежность: когда решение является проблемой 271

 ГЛАВА 11

Осознанность в клинической
практике

Клиенту могут быть незнакомы концепции осознанности и состояние

“ я - наблюдатель ”. Очень легко начать относиться к осознанности слиш -
ком “ осознанно” или заблудиться в состоянии “ я - наблюдатель”, работая
с ним. Продолжать работу в правильном ключе помогут способность ос-
новываться на собственных ощущениях и сохранение собственной осоз-
нанности.

Осознанность в ACT
Для некоторых людей осознанность —
это синоним медитации. Мы
придерживаемся той позиции , что, хотя медитации и является формой
практики осознанности, понятие осознанности шире понятия медитации.
Данные отношения иерархичны, и медитация относится к классу “практик
осознанности ”.
Осознанность можно определять по - разному, но ни одно из определе-
ний не считается универсальным. Свойства осознанности, наиболее со -
звучны с ACT, включают описание, осознанные действия и безоценочное
восприятие [ Hayes, and Shenk , 2004 ] . Практика осознанности связана со
всеми областями модели гексафлекса . Одно упражнение может поднять
любой из вопросов на повестке дня. Больше всего осознанность связа-
на с осознанием настоящего момента и идеей ощущать мир здесь и сей -
час, вместо того чтобы проживать его в своей голове в вербальном мире.
Осознанность также связана с состоянием “ я - наблюдатель”, поскольку
ощущение самости может возникнуть, “ только если проживать самость
в настоящем здесь и сейчас. Осознанность может способствовать про -
активности , так как для многих клиентов сама практика осознанности
уже является проявлением проактивности. Осознанность способствует
когнитивному разделению, и хотя эти понятия не равнозначны, многие
упражнения на принятие и разделение включают компонент осознанно -
сти ( глава 15). Практика осознанности способствует принятию в рамках
самой практики осознанности , поскольку практикующий принимает то,
что пытается контролировать определенные чувства, мысли и телесные
ощущения , которые возникают во время практики , или избегать их, и на -
чинает обращать на них внимание. Практика осознанности может по -
мочь клиенту прояснить ценности посредством осознания собственных
ощущений и обратить внимание на то , что вызывает наибольший прилив
жизненных сил.

Современные традиции осознанности

Осознанность — отнюдь не новая идея. Так как почти каждая религи-
озная или духовная традиция включает разного рода практики осознан -
ности, были найдены письменные свидетельства практик осознанности
более чем 3500- летней давности. Есть немало современных книг и видео-
материалов для тех, кто хочет заняться практикой медитации, предлагаю-
щих различного рода упражнения на осознанность. Одни подходы к осоз-
нанности базируются на духовности, тогда как другие полностью лишены
религиозного содержания. И хотя книги и другие источники информации
кому- то могут быть полезны, они исключительно факультативны. Возмож -
ностей практиковать осознанность великое множество, ведь это можно де -
лать в любое время и в любом месте. Но по некоторым причинам вместо
того, чтобы с радостью принять бесконечные и доступные возможности
повышения осознанности, кажется, что многие клиенты ( и терапевты!)
просто ошарашены, если их спросить, что такое осознанность и как ею за-
ниматься.

Осознанность как безоценочное восприятие

Мы полагаем, что осознанность кажется пугающей , только если ее без
надобности усложнять. На самом деле ее просто практиковать. Несмотря
на почти бесконечное разнообразие, суть большинства упражнений на
осознанность сводится к тому, что участников просят сфокусироваться на
чем-то одном и внимательно наблюдать за этим “ объектом”. В одних меди -
тациях участников просят наблюдать за тем, что они делают, например за

274 Глава 11
дыханием, принятием пищи, ходьбой, вождением или даже мытьем посу-
ды. Когда разум отвлекается, то необходимо обратить на это внимание и
вернуться к самонаблюдению. Когда возникают определенные ощущения в
теле, индивиду также необходимо обратить на них внимание и вернуться к
самонаблюдению. Во время практики осознанности у многих наблюдают -
ся сильные телесные ощущения, например потребность немедленно пре-
кратить упражнение или изменить положение тела. Их также необходимо
отмечать и мягко возвращать внимание к наблюдению. В некоторых прак -
тиках осознанности участники также могут произнести мысленно или
вслух описание того, что именно их отвлекает от наблюдения. Например,
наблюдая за дыханием, участник может обозначить внутренние события
так: мысли , желание прекратить”, “скука ”, “боль в коленях” [ Baer, R. А.,
» «

and Krietemeyer, 2006] . Есть определенные различия в отношении к эмоци -

ям в разных практиках. В одних традициях индивид переносит внимание
на возникающие чувства и внимательно за ними наблюдает, отмечая, как
они изменяются, тогда как в других традициях просто отмечается возник -
новение эмоций точно так же, как и мыслей, после чего практикующий
возвращается к наблюдению.

Осознанность как способность обращать внимание

В еще одной разновидности упражнений на осознанность индивида
просят сконцентрировать внимание на одном конкретном стимуле. Это
может быть звуковой стимул, например тикающие часы, медитативный
звук или мантра, а также слог, который повторяет индивид сам себе. Или
стимул может быть визуальным, например пламя свечи, какой - либо объ-
ект или точка на полу. В данном виде практики индивида просят вернуть
внимание к объекту сразу же, как только он заметит, что его разум отвле-
кается. Данная практика несколько отличается от описанной выше тем, что
практикующий обращает внимание не на то, что его отвлекает, а только на
сам факт отвлечения ” [ Baer, R. A., and Krietemeyer, 2006].
В еще одном типе упражнений на осознанность индивид фокусирует-
ся на окружающей его среде , наблюдая за знаками и звуками , запахами
и текстурами. Например, можно пойти на прогулку в парк и обращать
внимание на возникающие мысли и чувства, не пытаясь их изменить или
оценить, и в то же время находиться здесь и сейчас. Индивида просят
быть любознательным и открытым всему происходящему вокруг и вну-
три [ Baer, R. A., and Krietemeyer, 2006 ]. Практикуя данное упражнение,
клиент может обратить внимание на клинически релевантные ощуще -

Осознанность в клинической практике 275

 Упражнение для клиента: направляемая осознанность
Во время сессии также можно наблюдать за окружающей средой.
Упражнение “ Возьмите разум с собой на прогулку", описанное Хейсом и
коллегами, призвано показать клиенту, что наш разум (а именно — не-
прекращающийся мысленный поток вербальных реакций) ни на минуту
не перестает болтать, а также то, какая часть этой болтовни относится
к оценкам и в какой степени она мешает нам ощущать текущий момент
[ Hayes , et al., 1999]. Когда терапевт играет роль разума, клиенту проще
разделиться с вербальным содержанием. Терапевт знакомит клиента с
целью упражнения и затем просить его отправиться на прогулку. Клиент
может выбрать любое направление, а разум будет следовать за ним по
пятам и болтать, не переставая. Клиент может не отвечать на реплики
разума. Он должен слушать разум и стараться не принимать сказанное
“ близко к сердцу ”. Упражнение длится около 5 минут и требует даль -
нейшего обсуждения. Лучше всего выполнять его вне стен помещения,
но можно и в кабинете. Чтобы сделать упражнение интереснее, можно
договориться вначале, что индивид выполнит определенное действие,
например подойдет к машине и дотронется до водительского удостове-
рения или откроет определенную страницу в журнале. Задача мозга при
этом — настолько отвлечь клиента, чтобы он не смог выполнить такое
простое действие. Терапевт в роли мозга должен выносить оценки, су-
ждения, анализировать, сравнивать, предугадывать, указывать клиенту,
что делать, комментировать все вокруг, говорить о будущем и т.д. Напри -
мер (во время прогулки по жилой улице), “ Посмотри на эту машину. Хотел
бы, чтобы у меня была такая. Я как раз вспомнил , что тебе необходимо
сменить масло, а потом еще зайти в магазин. Тебе никогда не успеть все
сделаешь. Эй! Почему ты идешь сюда? Лучше было бы пойти той доро-
гой. Развернись и иди назад. Ты никогда меня не слушаешь. Та дорога
намного интереснее. Посмотри, насколько здесь все глупо выглядит. На -
верняка ты упускаешь что-то интересное. Та женщина смотрит на нас.
Можно поспорить, что она думает, что ты сошел с ума. Надеюсь, она нас
не слышит. Упражнение становится глупым. Но все же это лучше, чем си -
деть дома и смотреть реалити - шоу..." Разум должен безостановочно го -
ворить все пять минут. Затем клиент пять минут проводит в одиночестве,
после того как терапевт оставит его одного, по -прежнему отмечая, что
его разум идет рядом с ним. Во время последующего обсуждения клиент
делится своими ощущениями при выполнении упражнения. Он может со-
общить, что болтовня разума раздражала и вызывала желание ее пре -
кратить или что было сложно не делать то, что говорил разум. Терапевт
должен также заметить, что, когда клиент уже был сам, во время этой

276 Глава 11
 прогулки по-прежнему продолжался разговор с разумом — на этот раз
со своим, — и попросить рассказать об ощущениях во время этой само-
стоятельной прогулки. Данное упражнение хорошо подходит для иллю-
страции того, что у клиента есть мысли, которым совсем не обязательно
подчиняться. Упражнение “ Возьмите разум с собой на прогулку” по сво-
ей сути также связано с работой над разделением.

ния. Например, Сандра отправилась гулять в парк и затем поделилась

своим опытом: “ Я заметила, что, когда увидела , как парень и девушка гу-
ляли, держась за руки , мне стало грустно, и я подумала, что в моей жизни
никогда не было подобной любви. А затем я разозлись на себя за то, что
жалею себя , а не наслаждаюсь прогулкой. Ведь было слышно щебетанье
птиц, и день был прекрасный , а я застряла в своих мыслях о том, насколь-
ко жалкая моя жизнь. Думаю, мне нужно больше заниматься всей этой
осознанностью” После определенной практики Сандра заметила , что во
время прогулки уже может проводить больше времени в парке и мень-
—
ше в своей голове.

Осознанность как инсайт

Еще одна разновидность практики осознанности — это инсайт - меди-
тация когда практикующего просят при
, возникновение нежелательных
чувств “ продышать их”. При этом содержание, которое связано с данны -
ми чувствами, игнорируется и вместо того, чтобы избегать нежелательных
чувств, индивид старается продышать и принять их. Данное упражнение
можно расширить, попросив также продышать болевые ощущения знако-
мого человека, который страдает от схожей проблемы, или даже продышать
и переосмыслить страдания всех окружающих. В буддизме данная практи-
—
ка иногда называется тонглен [ Chodron, 2000]. “ Продышать эмоцию ” это
еще одна разновидность принятия, которая при правильном выполнении
без сопротивления позволяет впустить в себя те стимулы ощущений, ко-
торых иначе мы избегаем.

Осознанность в клинической практике 277

 Пример: чайная церемония
Обсуждая упражнение на осознанность, Леонард сказал следующее.
Я читал об осознанности в колледже и действительно занимал -
ся всем этим. Но не так, как написано. Я знаю, что нужен специ-
альный чайник и чай, и чашки, а затем необходимо целенаправ-
ленно все выполнять определенным образом и наблюдать за тем,
как чай раскрывается в воде со всем возможным вниманием, не
отвлекаться ни на что постороннее. А затем нужно пить чай и
наблюдать за ощущениями. Ну, я делал нечто похожее. Я брал
упаковку овсянки, насыпал осознанно в пластиковую миску и
осознанно ставил ее затем в микроволновку. Я осознанно слу-
шал жужжание мотора и следил, как миска вращается в микро-
волновке. Обычно я читал газету в ту минуту, пока готовилась
овсянка, но не обращал внимания на то, что читаю, а когда еда
была готова, я просто просматривал статью до конца, пока за-
глатывал завтрак. Но теперь я просто следил за тем, как гото-
вится овсянка и обращал внимание на все на протяжении этой
минуты и принимал все это. ( Смеется. ) Я полностью испортил
эту священную практику, которой уже миллион лет. Моя чай -
ная церемония — это приготовление овсянки в микроволновке
в пластиковой тарелке, которую я съедал в своем уголке для за-
втраков. Но что бы там ни было... для меня это сработало.
По всей видимости, теперь этот клиент применяет практику осознанно-
сти в своей жизни. Кроме того что этой практике не “ миллион лет ” —на
самом деле ее начали практиковать в IX веке после Рождества Христова, —
он хорошо понял ее суть: быть максимально осознанным во время при -
готовления и поедания овсянки в качестве базового примера сути осоз-
нанности. В эссе, озаглавленном “ Чаною: искусство чая”, описана проце-
дура чайной церемонии, в которой “ целью, средством и конечным итогом
является осознанность ” [ Urasenke Foundation, n.d. ] . Часто люди, которые
знакомятся с осознанностью и медитацией, начинают слишком сильно це-
пляться за необходимые для практики “ предметы ”. И торговцы с готовно -
стью наводнили этот рынок специальными свечами , ковриками и одеждой
для практики осознанности. Все это может быть очень удобными и даже
полезными для некоторых людей. Но все же суть не в этом: заниматься
осознанностью можно прямо сейчас с тем, что у вас уже есть.

278 Глава 11
Реализация осознанности на практике
Практики осознанности поначалу часто сбивают клиентов с толку. Кли-
енты часто интересуются тем, что должны чувствовать во время практики
или считают, что должны вовсе ничего не чувствовать; считают, что они
должны думать только о том, на чем фокусируются, или пытаются вовсе
не думать. Клиенты могут также полагать, что им нужен определенный
опыт духовных практик или что во время практики осознанности должно
случиться нечто. Их может интересовать, как им понять, что они выпол-
няют практику правильно. Все эти вопросы возникают потому, что хотя
практиковать осознанность и легко, быть действительно осознанным —
непросто. По иронии судьбы именно наш разум мешает осознанности, так
как сложно находиться в настоящем моменте без каких-либо вербальных
событий, которые опосредовали бы наши ощущения.
Одна из задач осознанности — это на собственном опыте почувство -
вать то, как вербальные события , если мы сливаемся с ними, препятству-
ют осознанию настоящего момента. ( Как это метафорически показано на
рис. 11.1.) Клиенты также могут заметить, что эмпирическое избегание
мешает осознанности; невозможно осознавать настоящее в качестве пол-
ностью осознанного индивида и одновременно избегать какой-либо части
—
содержания мыслей или чувств. Еще одна задача осознанности это от-
слеживать процесс мышления , чувствования и возникновения физических
ощущений , уделяя при этом минимум внимания их содержанию. Это спо-
собствует когнитивному разделению, принятию и состоянию “ я -наблюда-
—
тель ”. В данном отношении осознанность это навык, который развива-
ется по мере практики. Со временем постоянная практика осознанности
позволяет меньше отвлекаться на вербальные события, препятствующие
осознанию настоящего момента, что, в свою очередь, углубляет осознан -
ность в отношении других объектов окружающей среды, которые могут
влиять на поведение индивида. В результате индивид легче совершает про -
активные действия и начинает лучше понимать собственные ценности,
что является синонимом увеличения психологической гибкости [ Hayes,
and Shenk , 2004].
Вы можете ощущать осознанность, о которой шла речь, одновременно и
простой, и сложной. Часто поднимается вопрос о том, должен ли АСТ-те-
рапевт регулярно практиковать осознанность. На этот вопрос не суще-
ствует правильного или неправильного ответа. Мы находим, что практика
осознанности приносит плоды как в личном, так и в профессиональном

Осознанность в клинической практике 279

 Генерал у себя дома любовался антикварной чашей,
особенно дорогой его сердцу.
Антиквариат
л7 Ч
генерала

-fi

беспокойство ч.
в его голове заставили егр. так испугаться.
jr

Осознав это, он бросил/^ \чашу за спину, и она

/о приобретениях и потерях\
( создает ощущение счастья \
\ сотни осколков.
к
разлетелась на /
и горя. Мам следует оставить
позади беспокойство о добре
и эле, приобретениях и потерях .
V//.о о
^
Счастье — это возможность
действовать в соответствии
.
t
!C
с обстоятельствами
) какими бы они )
^
" ни были.

и
'<<

Рис 1 7. 7. Цай, Чжи-Чунг, Говорит дзен: крики пустоты. Якорные книги. Пер.
Бруя, Брайан (1994). Воспроизводится с разрешения автора и переводчика.
[Zen Speaks: Shouts of Nothingness, New York: Anchor, 1994].

280 Глава 11
плане. В личной жизни эти упражнения приносят нам пользу точно так же,
—
как и клиентам, а именно способствуют принятию, разделению и разви-
тию психологической гибкости. В профессиональном отношении осознан-
ность может быть полезной для моделирования и укрепления отношений,
выявления барьеров в практике осознанности, поиска более подходящих
упражнений на осознанность или создания новых. Есть определенный
смысл в том, чтобы относиться к осознанности, как к любому другому на-
выку, который можно освоить. Представьте, как можно научиться , допу-
стим, игре в гольф , читая книги и наблюдая за людьми, играющими в гольф
на поле, или за профессионалами по телевизору, а после этого попробовать
еще и обучить кого -то игре в гольф . Скорее всего, это будет бесполезно,
потому что одного только наблюдения и чтения недостаточно. Чтобы на-
учиться игре в гольф , вам нужно замахиваться клюшкой и бить по мячу.
И хотя вы можете решить не практиковать осознанность регулярно или
постоянно, мы настоятельно рекомендуем вам предварительно выполнить
любое упражнение на осознанность, которое вы собираетесь применять в
своей практике с клиентами.
Терапевты часто спрашивают, стоит ли рекомендовать клиентам прак -
тиковать медитацию или другие формы осознанности ежедневно. Это
полностью зависит от терапевта и клиента. Практика осознанности прине-
сет больше пользы, если она будет функциональной, и ее можно приме-
нять неправильно, если выполнять ради эмпирического избегания или
ухода от внутренних событий. В одних протоколах ACT прописана еже-
дневная медитация , тогда как в других медитация может вовсе не упоми -
наться, кроме упражнений , которые выполняются во время сессии. Мы
рекомендуем одним клиентам ежедневные медитации на определенный
период времени , тогда как с другими занимаемся осознанностью меньше.
В целом мы поощряем клиентов практиковать осознанность, даже если
не предписываем формально выполнение подобных упражнений. По
всей видимости, клиенты более восприимчивы к идее регулярной прак-
тики, если во время сессии мы практикуем осознанность при помощи
разных упражнений.
Осознанность можно считать самой простой мерой воздействия из всех
известных, ведь каждое мгновение у нас есть возможность быть осознан-
ным. Осознанность можно практиковать на прогулке, за рулем, за обеден-
ным столом, на работе, на детской площадке, в спортзале, в кровати с лю -
бовником, у кухонной мойки и за столом с налоговыми отчетами. С дру-
гой стороны, то же самое можно сказать и обо всех остальных процессах

Осознанность в клинической практике 281

в ACT. Каждое мгновение у нас есть возможность практиковать принятие,
когнитивное разделение, проактивность, прояснение ценностей и состоя -
ние “ я -наблюдатель”.

Упражнение для терапевта: осознанность

Выберите одну из практик осознанности, описанных в этой главе, и
займитесь ею на протяжении 20 минут.
После практики отрефлексируйте свои ощущения во время ее выпол -
нения. Приведенные ниже вопросы помогут направить ваши мысли во
время рефлексии.
• Показалась ли вам практика осознанности простой или сложной?
• Отвлекался ли ваш разум, или вы смогли сохранить концентрацию?
• Что именно отвлекало вас во время наблюдения?
• Погружались ли вы в свои мысли или могли мягко переключиться
от отвлекающих процессов и вернуться к наблюдению?
• Смогли ли вы закончить практику?
• Если нет, что помешало вам это сделать?
• Если вы до сих пор не практиковали осознанность, сможете ли вы
регулярно ее практиковать теперь?
• Почему да или почему нет?

Состояние “я-наблюдатель”
Состояние “ я - наблюдатель ” невозможно понять при помощи описаний ,
логических умозаключений и разговоров о нем. Состояние “ я - наблюда -
—
тель” это внутреннее ощущение, поэтому работа ACT в этом отношении
в основном относится к ощущениям. Сложно обсуждать состояние “ я -на -
блюдатель” из- за его естественного состояния “ нечеткости ”. И хотя его
сложно понять, о нем легко говорить часами , пытаясь объяснить и описать
то, что тяжело поддается объяснению и описанию.
Как вы , возможно, помните, в главе 6 мы рассматривали три разных
ощущения самости в ACT, которые относятся к самопознанию. Концептуа -
—
лизированное “я ” это “ я-контент ”, в котором находятся описания, оцен-
ки и все то, что мы знаем о самих себе. Концептуализированное “ я ” содер-
жит часто оценки, с которым мы сливаемся , и затем мы стремимся убежать
от этого ощущения самости. “ Я ” в качестве процесса, или “ я -самоосозна-

282 Глава 11
 —
ние , это то ощущение самости, в котором мы замечаем внутренние со-
бытия , такие как чувства, ощущения, мышечные движения и ^прекра -
щающийся поток мыслей. Самоосознанность необходима для того, чтобы
поведение было целенаправленным и эффективным. Идентичность легче
всего связать с ощущением самости в качестве перспективы, потому что в
этом случае в локусе внимания индивида находятся ощущения и внутрен -
ние события , которые происходят прямо сейчас, но которые не есть “ я ”
[ Hayes , et al., 1999 ]. Напротив, во время доминирования концептуализиро -
ванного “ я ” с большой долей вероятности можно предсказать эмпириче-
ское избегание и оценочное отношение. Состояние “ я- наблюдатель” это —
то состояние, в котором мы замечаем, что некто замечает все происходя -
щее вокруг и внутри нас, т.е. этот некто и есть наблюдатель. Это трансцен -
дентное безграничное состояние. Его часто называют “чистое сознание”.
Хотя по своей природе оно не религиозно, состояние “ я-наблюдатель”
часто ассоциируется с духовными практиками. Именно трансцендент -
ность данного состояния связывают с духовностью; это состояние транс-
цендентно как по определению, так и по своему содержанию. Данное без-
граничное ощущение самости является контекстом для всех прочих ощу-
щений [ Hayes, 1984]. У него нет никакого содержания, религиозного или
любого другого толка, поэтому данное состояние не может быть религи-
озным. Мы можем проживать его в качестве духовной практики, тогда как
—
религия это вопрос скорее убежденности, чем непосредственных ощу-
щений [ Hayes , et al., 1999 ]. Многие упражнения на осознанность, направ -
ленные на достижение состояния “ я - наблюдатель”, описаны в религиозных
трактатах. Если только клиент чувствует себя комфортно, то использова -
ние подобных материалов вполне приемлемо. Доступны также материалы,
не связанные с духовными практиками.
Мы проиллюстрируем подобную работу с помощью диалога между Сан-
дрой и ее терапевтом. Упражнение, которое использовалось во время сес-
сии , адаптировано из метафоры шахматной доски, которую в своей книге
привел Хейс и коллеги [ Hayes , et al., 1999 ].
Сандра. Я знаю, что должна все это принять, но я хочу, чтобы это все
просто исчезло. Мне все время грустно, и от этого мне плохо.
Я постоянно жалею о том, как все сложилось.
Терапевт. И это вы ? Человек, наполненный сожалениями и беспокой -
ством ? Что забавно в отношении сожалений и беспокойства,

Осознанность в клинической практике 283

 так это то, что сожаления связаны с прошлым, а беспокой -
—
ство с будущим. А что же происходит сейчас?
Сандра. Полагаю, что все это чушь.
Терапевт. Точно. Когда вы думаете о прошлом, вы не здесь. И будущее
тоже не находится здесь. Выходит, что не остается места для
того, чтобы ощущать то, что происходит сейчас.
Сандра. Простите. Надеюсь, вы не сердитесь, но я действительно ста -
раюсь.
Терапевт. Теперь вы беспокоитесь о том, что я думаю и чувствую. Не
правда ли, это так похоже на вас? ( Улыбается. )
Сандра. ( Улыбается.) Похоже на то.
Терапевт. Я хочу, чтобы вы представили шахматную доску, похожую
на эту [ Показывает на шахматную доску на столике рядом.] ,
но только распространяющуюся во все стороны за предела -
ми стола. На ней черные и красные квадраты [ Показывает на
квадраты.] и набор черных и белых фигур [ Показывает на фи-
гуры, когда говорит о них.] — короли и королевы, офицеры,
лошади, ладьи и пешки. Представьте, что белые фигуры это —
ваши плохие мысли и плохие чувства, и плохие воспоминания ,
и плохие ощущения. И черные фигуры — это ваши хорошие
мысли и хорошие чувства, и хорошие воспоминания, и хо -
рошие ощущения. И разворачивается битва: черные фигуры
против белых. И кажется , что вам жизненно важно выиграть
эту битву. Вы можете все это явно себе представить?
Сандра. Я чувствую себя почти как на войне.
Терапевт. Белый конь может начать атаку со словами “Сандра, ты — пло-
хая мать” и вместе с ним в бой идет “ чувство вины ”, и вы от-
правляете на защиту черную королеву со словами “ Я помогаю
детям справляться с проблемами”, а белый офицер тем време-
нем атакует со словами “ Чарли на самом деле не любит тебя ” со
страхом и грустью на острие, а вы отвечаете черным конем со
словами “Я брошу его!”, а затем белая королева контратакует:
“ Нет, не бросишь! Ты всегда к нему возвращаешься ”, и битва
продолжается в том же духе.
Сандра. Да. Все именно так и происходит у меня в голове!

284 Глава 11
Терапевт. Это игра в войну: нападение на врагов. Но проблема этой бит-
вы в том, что с обеих сторон находится ваш собственный опыт.
Когда вы боретесь с собственными мыслями, чувствами и вос-
поминаниями, ваши же собственные ощущения становятся
вашими врагами. Какая бы сторона ни выиграла, часть вас все
равно проиграет. И потому что вы там со своими фигурами,
они кажутся настолько физически ощутимыми и реальными ,
как и вы сами. Чем больше вы бьетесь, тем серьезнее становит -
ся эта битва, и все большую часть своей жизни вы проводите
на ней, борясь с собой. И чем важнее для вас выиграть в этой
войне, тем сильнее вы стараетесь устранить фигуры с доски.
Вы думаете, что если справитесь с ними, то битва закончит-
ся, но ваш опыт говорит вам, что фигуры никогда не упадут
с доски, и чем сильнее вы пытаетесь выиграть, тем кровавее
становится битва. Чем более вы уверены, что вам необходимо
выиграть на этой войне, тем сильнее вы боретесь против фи -
гур и тем более безнадежной кажется возможность победить,
и тем большую отстраненность вы чувствуете от жизни, кото-
рая находится вне этой зоны военных действий. Вы так долго
жили на поле битвы, что уже не представляете себе, что можно
жить иначе.
Сандра. И что мне делать? У меня такое ощущение, что война продол-
жается сама по себе.
Терапевт. Не удивительно, что вы испытываете подобные ощущения: вы
так долго были на этой войне. Я хочу, чтобы вы поразмышляли
о том, что вы не есть эти шахматные фигуры. Подумайте об
этом. Если в этой метафоре вы не шахматные фигуры, то кем
вы можете быть?
Сандра. Полагаю, что я могу быть тем, кто играет, потому что именно я
двигаю эти фигуры.
Терапевт. И насколько важно для шахматиста, выиграют белые или чер-
ные фигуры ?
Сандра. Очень важно, игрок хочет, чтобы его фигуры победили.
Терапевт. Точно. И против кого вы играете? Мы как раз возвращаемся к
фигурам, которые сражаются на доске. И тогда кто вы, если вы
не шахматист и не шахматные фигуры ? Какой вариант остается ?

Осознанность в клинической практике 285

Сандра. Шахматная доска ?
Терапевт. Браво! Если вы посмотрите на все с этой перспективы , ваше
отношение к битве изменится. Шахматные фигуры ходят по
доске. Если шахматной доски не будет, то не будет поля бит-
вы для шахматных фигур, у них не будет возможности ходить.
Эти шахматные фигуры — хорошие мысли и чувства и плохие
мысли и чувства — не смогут даже существовать, если им не
будет на чем стоять. Прошу вас также заметить, что с точки
зрения шахматной доски битва не так уж и важна. Шахматной
доске нет дела до того, выиграют белые или черные. Битва мо-
жет продолжиться или прекратиться, фигуры могут быть бе-
лыми или черным, или красными, или синими, — доске нет до
этого никакого дела. В качестве шахматной доски вы можете
быть полем битвы для этих белых и черных мыслей и чувств
и замечать, когда они борются друг с другом, а когда — нет,
но как шахматной доске вам все равно, какая сторона победит.
Вы предоставляете место для фигур, но вы — не эти фигуры.
У вас есть все эти мысли и чувства, но они — это не вы. Если
вы находитесь на одном уровне с фигурами, они кажутся боль-
ше и значительнее, и вам кажется , что выиграть действительно
важно. Если вы находитесь на уровне шахматной доски, если
вы — это шахматная доска, то мысли и чувства — это не вы,
и не так уж и страшна их близость. Вы — это локус внимания
или точка зрения , вы как шахматная доска, на которой распо-
ложены фигуры. Когда вы погружаетесь в битву, то она требу-
ет от вас больших усилий. Но когда вы — это доска, на кото-
рой находятся фигуры, от вас не требуется много усилий. Вы
содержите все эти мысли и чувства, но вы не есть эти мысли и
чувства.
Сандра. Думаю, что это понятно.
Терапевт. Предположим, вы заходите убрать одну из фигур. Как вы это
сделаете?
Сандра. Я выйду на доску и сниму ее.
Терапевт. И что случится, если вы выйдете на шахматную доску?
Сандра. Я снова окажусь на поле битвы.

286 Глава 11
Терапевт. Правильно, вы вернетесь на уровень шахматных фигур, назад
к битве. Предположим, что вы — это шахматная доска, и вы
захотели куда -то пойти. Что тогда случится с фигурами ?
Сандра. Они пойдут вместе с шахматной доской.
Терапевт. Да, и так как шахматная доска не принимает участие в сраже-
нии, не потребуется никаких усилий, чтобы носить фигуры
с собой.
Сандра. Значит, мне нужно просто смириться со всем этим хламом у
меня в голове, и если я позволю ему просто быть там, я смогу за -
няться другими действительно важными для меня вопросами.
Терапевт. И вы тренируетесь это делать.
Сандра. Упражнения на осознанность.
Терапевт. Да, и когда вам практики осознанности кажутся очень слож-
ными, что вы делаете?
Сандра. Обычно я выделяю минуту на то, чтобы обратить внимание на
то, что погрязла в своих мыслях, а потом собираюсь с мыслями
и возвращаюсь к работе с осознанностью.
Терапевт. И в этом варианте развития событий похоже, что вы перехо-
дите с уровня шахматных фигур на уровень доски и обратно.
Вы — это не ваши чувства, но иногда может казаться, что вы —
это и есть ваши мысли и чувства, но в любой момент време -
ни вы можете перейти с уровня фигур на уровень шахматной
доски каждый раз, когда замечаете, что вы снова оказались на
уровне фигур.
Сандра. В этом есть определенный смысл.
Терапевт. Если подумать логически , возможно, в этом есть определен-
ный смысл, но что подсказывает вам ваш опыт ?
Сандра. Что я никогда не выиграю эту битву с собственными мыслями
и чувствами!
Битва с концептуализированным “ я ” часто не прекращается ни на ми -
нуту. Легко застрять в собственном содержании, так как мы сами себя
определяем вербально. Работа с состоянием “ я-наблюдатель” выполняется
в качестве практических упражнений, которая позволяет клиенту выйти

Осознанность в клинической практике 287

из борьбы и ощутить состояние “ я - наблюдатель ” вместо состояния “ я - кон -
тент ”. Вот что пишет Дейкман .
Важнейший аспект состояния “ я - наблюдатель” —
это то, что
оно не может быть объективизировано. Мы приглашаем чита-
теля попробовать найти данное ощущение самости для уста -
новления собственных границ. Это невыполнимая задача; все,
что может быть концептуализировано, уже является объектом
осознания, но не является осознанностью как таковой, которая
откатывается на шаг назад каждый раз, когда мы ощущаем дан -
ный объект. В отличие от всех других аспектов наших ощуще-
— —
ний мыслей, эмоций, желаний и функций состояние “ я - на -
блюдатель” может быть познанным, но его местонахождение
невозможно установить [ Deikman , 1982].
Состояние “я- наблюдатель” не представляет опасности , потому что оно
находится вне нашего внутреннего опыта, несмотря на то что оно пред-
ставляет собой внутренний опыт. “ Я ” в качестве наблюдателя нельзя оце-
нить. В то же время это локус внимания , в котором происходит оценка,
живут чувства и находятся мысли. Состояние “ я-наблюдатель” неизменно.
Его неизменную природу обеспечивает стабильность ощущения самости.
Содержание меняется. У людей появляются новый опыт и новые воспоми -
нания, дополняющие старые. Даже тело меняется на протяжении жизни.
Состояние “я-наблюдатель” не меняется; каким бы ни было наше содер-
жание, наше окружение, сохраняется все то же состояние наблюдающей
самости, которое наблюдало и ощущало все это время. Непрерывность со -
стояния “ я -наблюдатель” вместе с его свободой от содержания делает дан -
ное состояние успокаивающим и безопасным опытом.
Как только возникает состояние “ я - наблюдатель”, его можно активно
использовать в работе с самыми разными проблемами клиента. Возьмем,
к примеру, Джин, клиентку, которая достигла определенного прогресса в
работе с разделением и принятием и теперь обеспокоена утратой иден -
тичности. Несмотря на то что ее концептуализированное “я ” было очень
негативным, она боялась: “ Я не знаю, кто я, если не испытываю тоску и
одиночество и не хочу изменить свое прошлое”. Благодаря работе над со-
стоянием “ я - наблюдатель” она смогла ощущать непрерывность даже тогда ,
когда ее концептуализированное “ я ” в меньшей степени влияло на чувство
идентичности.
Состояние “я- наблюдатель” может быть особенно полезным в работе с
клиентами, которые испытывают сильный стресс в связи с нежелательны-

288 Глава 11
ми жизненными изменениями, которые полностью меняют их концепту-
ализированное ощущение самости. Например, Лорен развелась, утратила
опекунство над своим детьми и переехала, чтобы начать работать в новом
месте. Она испытывала депрессию и жаловалась: “ Я больше не знаю, кто я.
Я привыкла быть жительницей Нью- Йорка, женой , матерью и сотрудни -
цей другой компании. Теперь у меня нет ни одной из этих ролей ”. Работа
с состоянием “я - наблюдатель” позволила Лорен ощутить непрерывность
самости, даже когда ее роли и окружение изменились. После некоторой
работы по самонаблюдению она испытала большую готовность думать о
ценностях и проактивности и смогла сделать это на более солидном фун-
даменте состояния “ я - наблюдатель”, а не на хрупком концептуализирован -
ном ощущении самости.
Еще одна область перспективной работы с состоянием “я-наблюда-
тель ” — это клиенты, убежденные в том, что они мошенники [ Hayes, et al.,
1999]. Например, Георг, который страдает от социальной тревожности и
хочет чаще ходить на свидания , верит, что “ если остальные увидят мое ре-
альное лицо, то поймут, какой я идиот. Я могу поддерживать отношения
на расстоянии, но если отношения станут более близкими, то они смогут
увидеть мое подлинное лицо. Мне кажется, что не стоит даже пытаться,
если меня все равно бросят, когда поймут, кто я на самом деле”. Терапевт
может спросить Георга, какое из ощущений самости оценивает его пове-
дение подобным образом, а какое занимается предсказанием будущего,
а затем мягко подвести его к самоощущению “ я - наблюдатель”.
Одну из наибольших опасностей для клинициста представляет легкость,
с которой можно начать говорить о себе из состояния “ я - контент ”. Самый
простой способ избежать этой ловушки — сохранять концентрацию вни -
мания на ощущениях и работе с ними. Работа клиента с состоянием “ я- на-
блюдатель ” будет в меньшей степени проявляться в том, что он говорит о
наблюдающем “ я”, и в большей степени в том, какие изменения произошли
в его поведении, как, например, большая готовность и принятие в отно-
шении нежелательных внутренних переживаний, способность посмеяться
над собой и обратить внимание на то, что они застряли в борьбе с соб -
ственным содержанием. Это все признаки готовности клиента переходить
к работе с личными ценностями и жизни, наполненной смыслом.

Осознанность в клинической практике 289

 ГЛАВА 12

Работа с ценностями

В ACT особое внимание уделяется ценностям. Работа с ними начинает -

ся, когда клиент входит в кабинет, и не заканчивается по большому счету
никогда. Высока вероятность того, что именно ценности будут находиться
в центре внимания на протяжении всего курса лечения. В работе с ценно-
стями терапевту необходимо остерегаться многочисленных ловушек, и все
же именно эта работа может приносить больше всего удовлетворения как
терапевту, так клиенту, поскольку конечная цель терапии заключается в
движении в направлении ценностей.

Зачем работать с ценностями

Один из слоганов ACT гласит: “ Пытаясь контролировать чувства , мы
теряем контроль над жизнью” [ Strosahl, et al., 2004] . Заходя в кабинет,
клиент часто уже утратил надежду, отказался от мечты , мало чего ждет
от будущего и чувствует, что застрял в трясине неработающей програм-
мы изменений. Он может не говорить прямо, что проблемы вызывает из-
бегание нежелательных чувств и мыслей, но при этом быть неспособным
сформулировать личные ценности , несмотря на то что они, несомнен-
но, есть. Откуда у нас такая уверенность? Если ваши клиенты — чело -
веческие существа , значит, для них что - то ценно, даже если внутренний
компас сломался и они сбились с пути, даже если они не в состоянии
вербализировать собственные ценности и отказались делать что- либо в
соответствии с ними. И это хорошая новость для терапевта, потому что в
самом сердце ACT находится работа с ценностями. Поведение в соответ -
ствии с ценностями может иногда вызывать боль принятия. Ценности —
это топливо готовности и проактивности. Ценности привносят смысл и
указывают направления движения по жизни , а также помогают клиенту
преодолеть барьеры на пути к ценностям в совместной работе терапевта
и клиента [ Hayes , et al., 1999 ].

Определение ценностей
Терапевт ACT проводит немало времени, разбирая неработающую про-
грамму изменений и языковых приемов слияния. И все же именно в от-
ношении ценностей мы призываем терапевтов к вербальному влиянию
на поведение. Почему? Потому что это работает! В главе 8 вы прочитали
определение ценностей , данное Хейсом и коллегам, в котором утверждает-
ся, что это вербально сформулированные глобальные желаемые последствия
в жизни [ Hayes, et al., 1999, курсив автора ] . И хотя многие вербальные со-
бытия могут иметь деструктивное влияние на поведение, ценности в ка-
честве вербально сформулированных последствий помогают индивидам
действовать в соответствии с последствиями , которые могут быть отда-
ленными или даже недостижимыми [ Hayes , et al., 1999 ]. Например, паци -
фист может всю жизнь трудиться ради прекращения войн несмотря на то,
что войны продолжают неистовствовать. Дедушка может открыть сберега -
тельный счет для оплаты обучения внука в колледже, даже если он не наде-
ется дожить до того момента, когда внук поступит в колледж. Ученый на-
меревается узнать какой - то аспект мира, несмотря на понимание того, что
никогда не сможет понять свой предмет во всей полноте. И хотя некоторые
последствия могут быть отдаленными или даже невероятными , мы живем
своими ценностями прямо сейчас. И хотя пацифист не сможет прекратить
войны, он может сделать мир более безопасным местом уже сейчас. И хотя
дедушка не сможет увидеть достойное будущее своего внука, он может сде-
лать свой вклад в него уже сейчас. И хотя ученый не может узнать все, он
может узнать что-то прямо сейчас.
Один из самых приятных аспектов ценностей заключается в том, что
несмотря на их отдаленность или маловероятность, возможность жить в
соответствии со своими ценностями доступна в любой момент времени.
Вербальная и отдаленная природа ценностей обусловливает их естествен -
ную гибкость. По определению ценности присутствуют здесь и сейчас.

292 Глава 12
Направление работы с ценностями
И хотя это очень благодатная работа, она может быть очень сложной как
для терапевта, так и для клиента. К счастью, довольно легко заметить, когда
работа с ценностями идет не по правильному пути. Она может стать слиш-
ком интеллектуальной и в меньшей степени основываться на ощущениях,
избегание также может помешать этой работе. Просто следите за пульсом
терапевтической сессии, и если она подает слабые признаки жизни, вполне
вероятно, что в работе с ценностями вы сбились с правильного пути. Если
вы чувствуете, что жизнь кипит, высоки шансы, что работа продвигается в
правильном направлении.
Ценности можно рассматривать в контексте многих важных жизненных
областей, таких как семья , работа , образование, досуг, дружба, здоровье,
общение и духовность. Ниже приведены два примера клинической работы
с ценностями в отношении роли родителя и роли работы.

Исследование ценностей: пример с ролью

родителя
Прочитайте приведенную ниже расшифровку диалога, которая отно-
сится к работе с личными ценностями Сандры, и поразмышляйте о том,
идет ли работа по верному пути.
Терапевт. Как можно понять, что вы двигаетесь в направлении ценной
для вас роли матери ?
Сандра. Думаю, что тогда с моими детьми не происходили бы так часто
неприятные события.
Терапевт. Хм-м-м... Если ваш сын не попадает за решетку, то вы эф - —
фективный и любящий родитель, а если ваш сын попадает в
тюрьму, то вы родитель- неудачник ?
Сандра. Возможно. { Делает паузу. ) Я не уверена. Я запуталась.
Терапевт. Что если вы запрете Джима в подвале, чтобы он не смог сде-
лать ничего такого, за что может попасть в тюрьму? Вы будете
хорошей матерью?
Сандра. Ну... нет... конечно же, нет. Но он все равно находит проблемы,
чтобы я ни делала.

Работа с ценностями 293

Терапевт. Кажется, что для вас возможность быть хорошей матерью за-
висит от того, что делают Джим и Карен. Но если “быть хо -
рошей матерью” определяется не по вашим поступкам, а по
поступкам ваших детей, кажется , у вас никогда не будет воз-
можности стать хорошей матерью.
Сандра. Ну, это не совсем то, что я имела в виду.
Терапевт. Что вы можете сделать сегодня, чтобы быть любящей мамой ?
Сандра. Думаю, что я могу дать Джиму немного денег... Он на мели и
просил дать ему немного денег. Но он вряд ли будет на эти
деньги покупать продукты или оплачивать счет за телефон...
Скорее всего, он потратит их на наркотики и найдет себе еще
больше проблем.
Вы можете заметить нежизнеспособность работы с ценностями Сан-
дры ? Она попала в ловушку измерения достижения целей поведением
сына. Такое поведение демонстрирует недостаточную ясность ценностей.
Его можно описать при помощи рабочей таблицы концептуализации слу-
чаев негексафлекса, которая служит для терапевта напоминанием о том,
какие вопросы необходимо не упустить из внимания во время сессии. Если
родители убеждены, что они могут быть хорошими родителями, только
если их дети выросли успешными, то они, скорее всего, вовлекаются в одну
из нескольких форм избегания или дисфункционального поведения. На -
пример, родители могут подталкивать ребенка в направлении, которое ему
не нравится , но при этом родители могут чувствовать себя успешными в
роли родителя. Родители могут избегать неуспешного ребенка, потому что
чувствуют себя неудачниками, находясь рядом с ним. Они могут направ-
лять энергию на более успешных детей и уделять меньше внимания менее
успешным, иносказательно сообщая , что их любовь зависит от успешно-
сти. Или родители могут поступать так, как делает Сара, т.е. вытягивать его
из проблем при первых признаках затруднений, чтобы и близко не было
—
таких мыслей, как “ У моего сына проблемы ” или “ Я плохая мать”. А тем
временем у них нет возможности достичь успеха, выбираясь из неприят-
ностей.

294 Глава 12
Исследование ценностей: пример с работой
Сравните усилия Сандры в работе с ценностями с этим примером рабо-
ты с личными ценностями Рика.
Рык. Полагаю, что компьютерное программирование представляет
для меня ценность.
Терапевт. Не совсем понимаю, что вы имеете в виду. Можете рассказать
об этом немного больше?
Рык. Ну, во-первых, мне это нравится. Я могу часами программиро-
вать и даже не заметить, как пролетело время.
Терапевт. Отлично!
Рык. И терпеть не могу это говорить, но я считаю себя немного хва-
стливым, потому что мне нравится, когда мои программы по -
лучают положительные отзывы.
Терапевт. Хорошо. А что было бы, если бы люди не знали, кто написал
программу, но она им нравилась бы ?
Рык. О, это просто. Именно так все и происходит с моей програм-
мой. Многие пользуются ею, но никто не знает, что ее напи -
сал я.
Терапевт. Никто?
Рык. Никто, и это было чудесно, когда я подслушал, как какие-то
студенты обсуждали мою программу. Они говорили: “Это от-
личная программа. Она помогает мне справиться с работой ”.
Терапевт. Вау!
Рык. Да, и я подумал: “ Вау! Люди пользуются этим в реальной рабо-
те... и это написал я ”.
Терапевт. ( Смеется. ) Ну, вы сегодня полны сюрпризов. Несколько минут
назад вы рассказывали мне, насколько вы эгоистичная сво -
лочь, а теперь вы говорите, что меняете мир к лучшему.
Рык. ( Застенчиво. ) Да, похоже на то. Думаю, что я действительно
это делаю. Но не говорите мне больше об этом! ( Смеется. )

Работа с ценностями 295

 Рик оживает, когда говорит о работе. Вышеприведенный диалог стал
своего рода сюрпризом для терапевта, потому что Рик обычно был мрач-
ным и настроенным негативно. Вспомните нашу первую встречу с Риком,
когда он говорил: “Я ненавижу работу... но в то же время... Я не уволь-
няюсь... Будущее мрачно”. Все это утверждения, которые мы записали в
рабочей таблице концептуализации случаев в качестве негибкого и дис-
функционального поведения. Но когда Рик и терапевт начали обсуждать
ценности, он внезапно оживился и даже начал смеяться. Когда вы можете
почувствовать прилив жизненной энергии в комнате, это верный признак
того, что вы на правильном пути. Вы не можете установить интеллектуаль-
ную связь с личными ценностями, вы можете только ощутить ее. И когда
клиент устанавливает контакт с личными ценностями, в комнате появля-
ется энергия и начинают ощущаться жизненные токи, и, как правило, это
—
могут ощутить оба участника процесса и терапевт, и клиент.
Рик установил контакт с ценностью изменения мира и проявлением
творческих наклонностей. Следующей задачей лечения стала помощь ему
в том, чтобы он смог ощутить силу этой ценности в различных жизнен-
ных областях. Например, Рик жалуется на свою бесперспективную работу.
Он не использовал свои творческие склонности на работе, за которую по-
лучает деньги. А ведь именно они придают ему жизненных сил. После про-
деланной значительной работы Рик понял, что боялся , что успех на работе
привлечет к нему больше внимания и в результате его социальная трево-
жность усилится. Рик наткнулся на барьер, который мешал ему двигаться
в направлении собственных ценностей. Следующей фазой работы стало
возвращение к принятию, готовности и проактивности в отношении тре-
вожности.
Пример Рика отлично иллюстрирует, как работа с ценностями спо -
собствует работе с принятием. Мы не хотим , чтобы наши клиенты ис-
пытывали тревогу, стыд, вину или грусть , и мы не считаем болезненные
чувства полезными по своей природе. Мы хотим, чтобы наши клиенты
были готовы испытать болезненные чувства, когда они стоят между ними
и движением в направлении личных ценностей. Когда клиент начинает
жить в соответствии с личными ценностями , он может испытывать эмо -
циональную боль по мере прохождения барьеров на пути к ценностям ,
но в то же время , скорее всего, он будет чувствовать при этом больше
жизненных сил.

296 Глава 12
От слов к делу
Работа с ценностями кроется в наших поступках. Даже если мы не мо-
жем вербализировать то, что ценим, что -то представляет для нас ценность.
Наблюдение за явным, а не вербальным поведением, или за расхождения -
ми между ними, часто может только принести намного больше пользы в
работе с ценностями, чем абстрактное обсуждение ценностей. Например,
Боб говорит, что “ ценит умение находить контакт с окружающими ”. И на
протяжении нескольких сессий ( и совсем не обязательно при этом прово-
дилась работа с ценностями ) он описывает семейную вражду и сообщает,
что никогда больше не будет разговаривать со своей сестрой, потому что
она “подлая и никогда не признает свою неправоту”. Он также рассказы-
вает о том, что перестал играть в волейбол из- за ссоры с товарищем по
команде, потому что “если мы не можем общаться, то нет никакого смысла
играть в одной команде ”. Немного позже Боб рассказал, что попросил одну
из участниц книжного клуба покинуть его , потому его эта женщина “ раз-
дражала меня и всегда пыталась завязать разговор”. И хотя вербально Боб
описывает, что ценит возможность находить общий язык с окружающими,
его поведение, по всей видимости, больше соответствует ценности избега-
ния конфликтов или подтверждения собственной правоты или возможно-
сти проводить время с теми, кто ему нравится или кто соглашается с ним.
Его поведение не соответствовало поиску возможностей находить общий
язык. Оно отвечало потребности избегать конфликтов.

Можно ли судить о ценностях по поведению

Одни люди вербализируют некоторый набор ценностей, а их поступки
говорят об обратном. Другие говорят, что не ценят нечто, но если судить
по их поведению, то это не так. Например, Стивен, 28 лет отроду, отрицает,
что ценит обучение и образование, потому что не поступил в колледж не-
смотря на предложенную ему после окончания старшей школы стипендию.
И хотя он отрицает личную ценность обучения и образования , он регуляр-
но посещает общественную библиотеку и читает научно - популярные кни-
ги на самые разные темы. Он смотрит документальные фильмы по исто-
рии и науке и ищет в Интернете и литературе ответы на вопросы, которые
встают перед ним. Очевидно, обучение представляет для него ценность,
но он может отрицать это, чтобы избежать негативной социальной оценки
из -за того, что не поступил в колледж, или, возможно, ради того, чтобы из-

Работа с ценностями 297

бежать негативной оценки за свои ценности , если в его окружении высшее
образование считалось “ уДелом снобов и маменькиных сынков”. ( Конечно,
терапевту понадобится функциональный анализ для выявления подобных
обстоятельств.)
—
Все что-то ценят, и это можно заметить по оставленным следам куда
они ведут? Работа с ценностями может дать возможность понять, куда на -
правляется индивид, оценить, насколько движение в данном направлении
подходит ему, а также позволяет выбрать направление осознанно.

На чем основывается поведение на чувствах

или на ценностях
—
Распространенная ошибка в работе с ценностями это смешение поня-
тий ценности чувства и ценностей действия. Например, Рик говорит, что
ценит любящие отношения с мамой. Но затем он говорит, что не навещает
ее часто из- за ее старческого недомогания и потому, что “ половину време-
ни она не помнит, кто я , и даже когда вспоминает, рассказывает одно и то
же вновь и вновь. И этот вшивый дом престарелых. Там такая вонь, что
меня тошнит”. Рик смешивает чувство любви с ценностью любящих отно-
шений. В любых отношениях всегда есть место не только теплоте.
Если нашим поведением управляют чувства, то не так легко придержи-
ваться ценностей. Например, люди очень часто бросали бы проекты, рвали
бы отношения и отказывались бы от творческих или спортивных дости -
жений, если бы чувствовали одиночество от того, что посвятили себя всем
этим занятиям. К сожалению, в западной культуре считается, что поведе-
ние необходимо объяснять чувствами. Вы можете заметить, что эта точка
зрения напоминает некоторые комментарии относительно обоснования
избегания в главе 9. Как предположили Хейс и коллеги: “ Культурный кон -
текст, в котором поддерживается связь между чувством любви и проявле-
—
ниями любви, это тот же культурный контекст, в котором людей с аго -
рафобией поощряют оставаться дома при высокой тревожности, а алкого-
—
ликов пить, если возникает тяга [ Hayes , et al., 1999 ].

298 Глава 12
 Упражнение для клиента: применение ценностей на
практике
Один из способов помочь клиенту увидеть различие между ценностя-
ми и чувствами в качестве руководства к действию — дать им возмож -
ность поразмышлять о них в контексте того, что им безразлично. Рассмо-
трите упражнение, которое выполнил Рик (адаптированное упражнение
“ Носки с узором из ромбов " из книги Хейса [ Hayes , et al., 1999]).

Рик. Я не понимаю. Как я могу ценить посещение мамы в доме

престарелых, если считаю его отвратительным и тошнотвор-
ным?
Терапевт. Давайте попробуем взять то, что не имеет никакого отно-
шения к вашим ценностям, — такой глупый способ понять
ценности.
Рик. Окей, я в игре.
Терапевт. Хорошо, я хочу, чтобы вы ощутили всю важность того, что
ваши сотрудники должны писать ручками исключительно
зеленого цвета, вместо синих. Я хочу, чтобы вы искренне
в это поверили. ( Пауза. ) Вы можете это ощутить? Огромное
значение имеет то, чтобы ваши коллеги писали зелеными
ручками. Вы можете в это поверить и почувствовать это?
Рик. Это глупо. Кому какое дело, чем они пишут?
Терапевт. Представьте, что вам это не все равно!
Рик. Я не могу. Это слишком глупо, чтобы это было важным.
Терапевт. Хорошо. Несмотря на то что это не может стать важным для
вас, можете ли вы представить, что хотите заставить своих
коллег писать ручками зеленого цвета, даже если для вас
лично это не так уж важно? Например, вы можете повесить
табличку: “ Правило зеленых ручек ". Что еще вы можете сде -
лать, чтобы для них стало важным писать ручками зеленого
цвета?
Рик . Не знаю... Это так странно...
Терапевт. Но вы можете представить, как можно убедить ваших кол -
лег, что важно писать ручками зеленного цвета и при этом
считать эту мысль странной?

Работа с ценностями 299

 Рик. { Улыбаясь. ) Я знал, что вы скажете это! Хорошо... Я мог бы
раздать зеленые ручки.
Терапевт. Да! Что еще вы могли бы сделать?
Рик. Я мог бы принести коробки с зелеными ручками офис -ме-
неджеру и забрать у него синие ручки.
Терапевт. Вы на правильном пути!
Рик. Я мог бы попросить босса выплатить бонусы всем, кто поль -
зуется зелеными ручками. Или я мог бы давать всем, кого
вижу с зелеными ручками за рабочим столом, по доллару.
Терапевт. Вы в ударе! И обратите внимание, если вы сделаете все это,
то для ваших коллег действительно может стать важно пи -
сать зелеными ручками. А вы также можете заметить, что
никто из ваших коллег не будет знать, что вы думаете, что
“ слишком глупо принимать это всерьез"?
Рик. Угу.
Терапевт. Если вы сделаете все это, станет ли для вас ценным писать
ручкой зеленого цвета?
Рик. Полагаю, да .
Терапевт. И вы будете ценить возможность писать ручкой зеленого
цвета, даже если будете чувствовать, что глупо беспокоить-
ся об этом...
Рик. И значит, важнее то, что я делаю, а не то, что я думаю или
чувствую.

Ценности как компас поведения. Ценить что- то при помощи поступ -

ков всегда эффективнее, чем ценить при помощи чувств. Мы в большей
степени осознаем наше явное поведение ( и таким образом, можем изме-
нить параметры поведения при помощи вербальных событий ) , чем чув -
ства. В случае Рика он может навещать маму в доме престарелых, даже если
у него возникают мысли , что он не хочет этого делать, и даже испытывая
разочарование и раздражение из - за того, что мама не узнает его, и даже ис-
пытывая чувство вины из-за того, что чувствует разочарование и раздра -
жение. Ранее во время терапии он сообщил, что не живет в соответствии
с личными ценностями , потому что иногда ему не хочется навещать маму.

300 Глава 12
Сегодня посещение мамы уже не вызывало у него настолько негативные
чувства, и не потому, что его мама изменилась, а потому что он в меньшей
степени стал связывать себя со своими внутренними событиями и понял,
что у него есть выбор, идти в дом престарелых или нет. Возможность вы -
бирать окрыляет.
Выбор на основании ценностей. Работа с ценностями отчасти так важ -
на, потому что она помогает выбрать среди возможных альтернатив. Каж -
дый день у нас есть возможность сделать тысячи выборов. Некоторые из
них значительные ( “ Поступить в колледж или нет ? ” и “ Принять ли пред -
—
ложение о браке ? ” ), некоторые обыденные ( “ Съесть пиццу или салат на
—
обед ? ” ) , а некоторые очень тривиальные (“ Посмотреть бег или игру с
мячом ? ” ). Одни путают ценности с чувствами, другие — с суждениями.
Например, индивид, который выбирает салат вместо пиццы, потому что
тот менее калорийный, выносит суждение. Индивид, который выбирает
салат и думает, что в нем содержится меньше калорий, совершает выбор.
Различие становится более ясным, когда мы применяем его в действии.

Упражнение для клиента: делаем выбор

Терапевт может сделать это различие очевидным для клиента, если
попросит выбрать, держа в руках два объекта, к примеру, ручку и лист
бумаги: “ Быстро! Выберите что-то одно". И когда клиент выберет что-то,
спросить, почему он сделал именно такой выбор. Вероятно, он не сможет
ответить. И если он приведет, например, такое обоснование: “ Я выбрал
бумагу, потому что думал, что вы хотели, чтобы я сделал именно такой
выбор ", указать ему на то, что в данном случае он сделал суждение, а не
выбор, и затем повторить упражнение.

Смысл заключается в том, чтобы помочь клиенту осознать выбор и воз-

можность сделать выбор по определенной причине, а не в соответствии
с привычным обоснованием [ Hayes , et al , 1999 ]. Разница между выбором
по определенной причине , а не в связи с привычным обоснованием за -
ключается в работе над принятием и когнитивным разделением. Причины
являются вербальными событиями и в качестве внутренних событий не
являются причиной выбора, но могут участвовать в принятии решения в
роли суждения.

Работа с ценностями 301

Суждение или выбор
Мы не хотим сказать, что не следует выносить суждения. Мы судим обо
всем все время, например суждение в отношении погоды может быть обос-
нованием для решения взять зонтик с собой на работу. Или можно проа -
нализировать рынок, чтобы принять решение о том, стоит ли продавать
дом. В суждениях как таковых нет ничего неправильного; но они начинают
вызывать проблемы, когда их путают с ценностями. В разговорной речи
мы часто слышим, что суждение идет от головы, а ценности исходят от
—
сердца и поступков.
Иногда можно услышать: “ Для меня важна и имеет значение обществен-
ная безопасность ”. В терминах ACT мы говорим, что для кого- то “ имеет
значение” то, что важно для него. Мы предлагаем думать об этом следую-
щим образом: общественная безопасность ( а также мировой голод и гло -
бальное потепление ) не имеет значения сама по себе, т.е. не эти проблемы
являются “ важными ” как таковые. Именно индивиды “ придают значение”
или “считают важными ” такие проблемы, как общественная безопасность,
мировой голод и глобальное потепление. Именно люди “ наделяют нечто
значением” или “ считают что- то важным ”. Что именно имеет значение —
это произвольно, и то, что имеет значение для каждого из нас, определяет-
ся нашей историей, это наши избранные ценности стали таковыми в сло-
жившемся контексте.

Результат — это процесс, благодаря которому

процесс приносит результат
Акцент ACT на ценностях переворачивает привычное различие между
результатом и процессом с ног на голову. Часто во время терапии целью
лечения и “ хорошим результатом” может быть нечто вроде отказа от нар-
котиков, снижение потребности в повторном лечении и / или уменьшения
степени компульсивности поведения. В ACT это будет считаться скорее
целевыми процессами , чем конечным результатом. Клиент не откажется
от употребления наркотиков, не будет придерживаться программы лече-
ния или снижать частоту компульсивного поведения , если эти изменения
являются самоцелью. Они меняют поведение ради чего- то, и это что-то и
есть ценности. Выбор отказаться от наркотиков или снизить частоту ком -
—
пульсивного поведения это пример удаления барьеров на пути к жизни

302 Глава 12
в соответствии с личными ценностями. Клиенты вряд ли испытывают же-
лание меняться только ради того, чтобы изменить свое поведение.
Ценности в качестве источника мотивации. Работа с ценностями
обеспечивает стимуляцию для изменения поведения, потому что клиент
замечает, что такие формы поведения, как употребление наркотиков или
компульсивные действия, препятствует жизни в соответствии с личными
ценностями. Например, в соответствии с личными ценностями посещение
встреч анонимных наркозависимых служит не прекращению употребле-
ния наркотиков, а возможности быть любящим родителем или супругом,
лучше выполнять свою работу или вести более здоровый образ жизни.
Внимание к жизненным силам. Попытка рассматривать поведение в
плане того, что клиент не делает, скорее всего, не принесет плоды. Факти-
чески программа изменений, в которой основное внимание уделяется тому,
что клиенту стоит прекратить делать, была остроумно названа “програм -
мой мертвеца ” [ Lindsley, 1968] , потому что мертвый ( или безжизненный )
человек не будет пить, выполнять компульсивные действия , скверносло-
вить, кричать на других и т.д. Во время терапии следите за тем, чтобы кли -
ент и даже вы не начали уделять значительное внимание тому поведению,
от которого хотелось бы избавиться. Если клиент или вы сами начинаете
двигаться в этом направлении, то вам необходимо направить разговор на
то, что небезразлично клиенту, что он хочет привнести в свою жизнь, а не
на то, от чего он хочет избавиться .
—
Путешествие это цель. Одна из метафор, которая помогает увидеть
отличие процесса от результата — это метафора катания на лыжах [ Hayes,
et al., 1999] . Попросите клиента представить, что он идет кататься на лы -
жах, и затем, когда он оказывается на вершине склона и готов к спуску,
к нему подлетает вертолет и пилот говорит: “Я вижу, что вы хотите ока-
заться внизу склона ” и опускает вниз. Спросите, почему он может про-
тивиться действиям пилота. Клиент может ответить, что пилот не понял
смысла катания на лыжах, который вовсе не заключается в том, чтобы
оказаться внизу холма. Катание на лыжах как процесс и задача оказаться
внизу склона показывают, что результат является процессом, при помощи
которого процесс приводит к результату. Задача спуска на лыжах не в том,
чтобы оказаться внизу холма; мы оказываемся внизу холма в результате
этого процесса, но не в этом его смысл. Спуск вниз — это процесс, при
—
помощи которого мы получаем результат катание на лыжах. Это напо-

Работа с ценностями 303

минает отношения между ценностями и принятием и между ценностями
и проактивностью. В определенном смысле принятие и проактивность
можно считать результатом. Но с другой стороны они представляют собой
процесс достижения результата, т.е. движение в направлении собственных
ценностей. Ценности увеличивают готовность принятия различных вну-
тренних событий и способствуют проактивности.

Позиция терапевта
Позиция терапевта в ACT — это позиция радикального уважения
[ Hayes, et al. 1999]. И это справедливо в отношении работы с ценно -
f

стями точно так же, как и в работе с любыми другими сферами жизни.
Если мы не полностью осознаем это, то, будучи терапевтом , мы можем
непреднамеренно несколькими способами помешать работе. К опасно -
стям во время работы с ценностями относится следующее.
• Подталкивание клиентов в направлении своих ценностей, вме-
сто того чтобы помочь им начать движение в направлении их
собственных личных ценностей
• Оценочное отношение к ценностям клиентов
• Чрезмерная интеллектуализация
• Противопоставление своих ценностей ценностям клиентов
В этом последнем варианте, когда наши ценности противоположны
ценностям клиентов, критически важно направлять фокус внимания на
ценности клиентов, чтобы не навредить процессу лечения.

Пример: этика и ценности

Рассмотрите пример Юстина , студента колледжа, который не хотел об -
ращаться в полицию с заявлением о сексуальном насилии, потому что
насильником оказался его знакомый. Семья и друзья Юстина считают,
что ему необходимо сообщить об этом , и отчасти причиной обращения
к терапевту стало настоятельное требование его родителей и близких
друзей. Терапевт в соответствии со своими личными ценностями также
считал, что ему необходимо заявить об изнасиловании. Но вместо того
чтобы высказывать свою позицию , он начал изучать ценности Юстина
и причину его нежелания обращаться в полицию. Он сказал , что будет
чувствовать себя некомфортно, если обратиться в полицию, потому что

304 Глава 12
ему придется постоянно видеть “ своего обидчика и своих друзей ” и “ все
узнают о случившемся ”. Юстин не сообщил о сексуальном насилии и про-
должил работать в других направлениях, включая депрессию и низкую
мотивацию учиться, работать и общаться с людьми. Затем, несколько ме-
сяцев спустя, абсолютно неожиданно он заявил о намерении написать
заявление в полицию. Он сообщил , что понял, что будет постоянно стал-
киваться со своим обидчиком независимо от того, напишет заявление
в полицию или нет, и он не хочет, чтобы с кем- то еще случилось нечто
подобное, даже если это означает, что “ все узнают о случившемся ”. Ему
пришлось проделать немалую работу по принятию, когнитивному раз -
делению, прояснению ценностей и устранению барьеров на пути к ним.
И после всей проделанной работы Юстин сам определил для себя ценно-
сти. В конце лечения он поблагодарил терапевта за то, что тот не принуж -
дал его идти в полицию.

“Ловушки ” ценностей для терапевта

Терапевты, проходящие обучение ACT, часто спрашивают: “ Что если
ценности клиента заключаются в каких-то абсолютно аморальных дей-
ствиях, например педофилии или краже ради обогащения ? Должен ли я в
таком случае поддерживать личные ценности ? ” Ответом будет “ да ” и “нет ”.
В соответствии с ACT терапевт должен выражать уважение и по отноше-
нию к этим ценностям клиентов. Но с другой стороны терапевт действует
исходя из собственных ценностей и может отказаться лечить клиента и
перенаправить его к другим специалистам. Важно также отметить, что мы
никогда не слышали , чтобы хотя бы один знакомый нам терапевт ACT рас-
сказывал о клиентах, ценности которых заключаются в причинении вреда
другим людям. Если есть выбор, то большинство людей выбирают движе-
ние в сторону добра и личного роста, а не в деструктивном направлении.
Внимательно следите за тем, чтобы не попасть в ловушку ощущения того,
что вы не сможете работать с клиентом из- за конфликта личных ценно-
стей, пока не узнаете, что действительно представляют собой ценности
клиента.

Работа с ценностями 305

 Упражнение для терапевта: преодоление привычки
судить
Сколько вам было лет, когда вы решили стать терапевтом? Были ли у
вас ранее другие карьерные цели?
Вспомните ранние этапы своей жизни с “ нереалистичными " целями.
Возможно, вы хотели стать звездой кино, спортсменом премьер-лиги,
прима - балериной или чем -то вроде этого. По - настоящему ощутите, како -
во это — иметь подобную цель.
А теперь представьте, как вы говорите этому ребенку, юноше или де-
вушке, что цель недостижима.
Что вы чувствуете, когда вам говорят, что ваша цель нереалистична?
Какие ощущения возникают в теле? Обратите внимание на изменение
осанки после того, как вам сказали, что ваша цель недостижима. Какие
мысли у вас возникли после того, как вам сказали, что вы никогда не
достигнете своей цели? Это разочаровывает!
А теперь представьте, как вы поддерживаете свою младшую версию
себя. Улыбнитесь и скажите, как это чудесно, что он выбрал такую цель.
Спросите, чем вы можете помочь.
Обратите внимание на свои ощущения.

—
Еще одна ловушка, которой следует избегать терапевтам, это сужде-
ния относительно ценностей и целей клиентов. Подумайте, например,
о Яне, который ценит творческое самовыражение, в особенности музыку,
—
и цель которого стать популярным рок - музыкантом. Терапевт не счи -
тает это реалистичной целью, но все же работает с Яном над устранением
всего того, что препятствует движению в этом направлении. Изначаль-
но Яну поставили диагноз социофобия, а к концу лечения он занимался
всем тем, чего избегал ранее, ради получения музыкального образования
и установления социальных связей. И хотя Ян все еще не стал популярным
рок - музыкантом, он основал группу и начал зарабатывать деньги , высту-
пая в местных клубах. Подумайте, сколь многие из нас никогда не достига-
ют поставленных целей , хотя сама постановка целей помогает нам прояс-
нить ценности и может стать причиной неожиданных событий, влияющих
на нашу жизнь, как только мы начинаем двигаться в направлении личных
ценностей.

306 Глава 12
 Позиция терапевта
Теперь перенесите приведенное выше упражнение на работу с ваши -
ми клиентами. Вполне вероятно, что у кого-то из них уже возникали мыс -
ли, что их цели недостижимы. Иногда эти мысли мешают проактивности.
Если вы добавите собственную оценку относительно их нереалистично-
сти, вы добавите топлива в огонь. Вместо того чтобы помочь клиенту вы-
браться, вы помогаете ему оставаться там, где он застрял!

Еще одна потенциальная ловушка для терапевта — это интеллектуализа -

ция ценностей. Может быть сложно обсуждать ценности в доступной для
клиента манере. Слишком просто поддаться искушению просто говорить
о ценностях и двигаться в направлении рационализированных выборов,
переключаясь с ценностей на суждения. Если вы замечаете, что говорите
намного больше клиента или что клиент скорее вербализирует свои мыс-
ли, а не устанавливает контакт с реальными ощущениями, то вполне воз-
можно, что вы интеллектуализируете. Обратите на это внимание и начни -
те двигаться больше в сторону ценностей на основании ощущений прямо
здесь, в кабинете терапевта. По нашему опыту, клиенты замечают и ценят,
когда терапевт говорит нечто вроде “ Упс, я только что снова поймал себя
на том, что выношу суждение. Позвольте мне перефразировать последний
вопрос...”

Ценности совершенны
Финальный аспект работы с ценностями заключается в понимании того,
что ценности идеальны в том смысле, что их нельзя сравнивать. Иными
словами, никто не может судить о ценностях другого человека иначе как
с позиции собственных ценностей. Клиент может ощущать принятие со
—
стороны терапевта оно пронизывает все помещение. Клиент также мо-
жет почувствовать неприятие, которое будет создавать скорее дистанцию,
а не связь.
Ценности — это исключительно личное проявление, потому что они
—
возникают на основе личного мироощущения. Они часть уникальности
каждого человека. Нет никакой необходимости объяснять, почему нечто
представляет для индивида ценность. Ценности существуют сами по себе.
Сказать, что “ Л ценит X” уже достаточно. Не нужно выносить оценку или
объяснять, что именно представляет для него эта ценность. Довольно часто

Работа с ценностями 307

можно наблюдать ситуацию, когда клиенты делятся надеждами и мечтами ,
о которых никогда не говорили вслух ранее. Поэтому работа с ценностя -
ми — очень деликатный процесс. Это также может быть очень трогатель-
ным моментом для терапевта , когда клиенты открывают свою подлинную
сущность. В равной степени это может быть трогательным моментом и для
клиентов, которые, наконец, могут принять в полной мере истину о себе и
о том, кто они, когда сбрасывается вуаль избегания.

308 Глава 12
 ГЛАВА 13

Когнитивное разделение и
утрата буквальности

Представьте себе возможность испытать определенные события жизни

—
без постоянного словесного сопровождения без описания или оценки.
И хотя это бессмысленно и может быть даже нежелательно из- за огромной
ее пользы , разделение с речью может стать важным клиническим достиже-
нием в случае, когда “ речевые способности” мешают жизни в соответствии
с ценностями.
Иногда люди переживают чудесные или ужасные моменты, а когда их
просят рассказать о них, то говорят: “Мир рассыпался на части ”. Напри -
мер, когда человек попадает в автомобильную аварию и ему кажется, что
все происходит в замедленном темпе, или когда он присутствует при ро-
ждении собственного ребенка — это примеры событий, которые выше
всех сказанных слов Это необычный жизненный опыт, и мы можем пред -
.
положить, что он представляет собой уникальный контекст, который не
провоцирует вербальное поведение: едва ли их можно описать при помо-
щи слов, а сами события настолько насыщенные, что на короткий период
времени подавляют обширный спектр реакций, включая оценивание и ре-
шение проблем. Разум становится пустым.
Повседневные события также иногда могут лишать дара речи: наблю-
дение за закатом солнца, за мирно спящим ребенком или растворение во
взгляде любимого человека. Вскоре вы поймете, что очистить разум целе-
направленно сложно, но совсем не обязательно застревать в содержании
мыслей и слов, которые у нас постоянно возникают.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit, sed diam nonummy
nibh euismod tincidunt ut laoreet dolore magna aliquam erat volutpat. Ut wisi
enim ad minim veniam , quis nostrud exerci tation ullamcorper suscipit lobortis
nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis autem vel eum iriure dolor in
hendrerit in vulputate velit esse molestie consequat, vel ilium dolore eu feugiat
nulla facilisis at vero eros et accumsan et iusto odio dignissim qui blandit praesent
luptatum zzril delenit augue duis dolore te feugait nulla facilisi.
Nam liber tempor cum soluta nobis eleifend option congue nihil imperdiet
doming id quod mazim placerat facer possim assum. Typi non habent claritatem
insitam; est usus legentis in iis qui facit eorum claritatem. Investigationes
demonstraverunt lectores legere me lius quod ii legunt saepius. Claritas est etiam
processus dynamicus, qui sequitur mutationem consuetudium lectorum . Mirum
est notare quam littera gothica , quamnunc putamus parum claram , anteposuerit
litterarum formas humanitatis per seacula quarta decima et quinta decima.
Eodem modo typi, qui nunc nobis videntur parum clari, fiant sollemnes in
futurum.
Что произошло, когда вы наткнулись на два последних абзаца ? По иро-
нии судьбы они могут быть наилучшим объяснением сути когнитивного
разделения. Как приведенный выше текст “ lorem ipsum”, вербальный кон -
текст может разворачиваться, но не оказывать непосредственного влияния
на поведение или ничего не значить. ( В терминах ТРФ, мы бы сказали, что
перенос функций стимула не происходит.) Эти строки, которые начинают -
ся с “lorem ipsum”, обладают всеми формальными характеристиками тек -
ста, но не содержат для нас никакого смысла. Очень маловероятно, что вы
прочитали каждое слово из двух абзацев, приведенных выше. ( Мы надеем-
ся!) Это была текстовая стимуляция, но все же она вряд ли спровоцировала
реакцию чтения , потому что стимулы не находятся в реляционном фрейме
с нашей историей. Готовы поспорить, что вы могли попробовать прочи -
тать текст и вскоре заметили , что просматриваете его в поисках того места ,
которое будет фреймироваться с тем, что вам знакомо в своей истории.
—
Случайная выдержка “lorem ipsum” это просто отраслевой стандарт
условного бессодержательного текста для макетов печатных и веб-страниц.
Подобные фразы использовались начиная с XIV столетия для имитации
страницы, которая будет напечатана, после того как будет готов макет. Пе-
чатники хотели , чтобы сотрудники , которые трудятся над макетом, рабо -
тали продуктивно и не отвлекались на содержание. Эта цитата на латыни
внешне похожа на привычный язык , но слова не соответствуют реляцион-
ным фреймам работников. Они не вызывают никаких отношений между
стимулами, и поэтому работники вряд ли будут его читать. Удивительная
ирония этой ситуации заключается в том, что этот чрезвычайно популяр-
ный фиктивный текст, который используется по всему мире в информа -
ционном бизнесе, фактически является цитат об ACT. Цитата (которая

310 Глава 13
действительно используется в полиграфическом бизнесе, а не приведенная
выше ) взята из трактата Цицерона Definibus bonorum et malorum ( О преде-
лах добра и зла), и перевод его части гласит следующее.
Действительно, никто не отвергает, не презирает, не избегает
наслаждений только из-за того, что это наслаждения, но лишь
из- за того, что тех, кто не умеет разумно предаваться наслажде-
ниям, постигают великие страдания . Равно как нет никого, кто
возлюбил бы, предпочел и возжаждал бы само страдание толь-
ко за то, что это страдание, а не потому, что иной раз возникают
такие обстоятельства, когда страдания и боль приносят некое
и немалое наслаждение... Поэтому мудрец придерживается в
—
этом случае следующего принципа выбора или, отказываясь
от удовольствия, он получает какие-то иные и даже большие
наслаждения, или, претерпевая страдания , он избавляется от
более жестоких [ Цицерон, 2000].
Очень жаль, что столь многим из нас попадают на глаза эти мудрые сло -
ва о принятии боли как части большего свершения , но они не могут ис-
пытать перенос функций стимула, потому что не знают латыни! Теперь,
после небольшого исторического отступления относительно lorem ipsum ,
давайте вернемся к насущному вопросу: когнитивному разделению и утра-
те буквального смысла.

Определение когнитивного разделения

Процессы гексафлекса и негексафлекса представляют собой две сторо-
ны одной медали. А значит, для того, чтобы мы могли должным образом
обсудить когнитивное разделение, нам необходимо вначале обсудить ког-
нитивное слияние.

Вспомним, что такое когнитивное слияние

Как вы помните, когнитивное слияние возникает, когда реакциями в
большей степени управляют вербальные события вместо событий, возни -
кающих непосредственно в нашей окружающей среде. “ Смешивание” сти-
мулов окружающей среды и вербальных событий приводит к когнитивно-
му слиянию. Это может вызывать беспокойство, потому что поведением
могут управлять непосредственно вербальные реакции, которые могут
сделать его менее восприимчивым к соответствующим личным ценностям

Когнитивное разделение и утрата буквальности 311

и долгосрочным реальным последствиям поступков. Также проблемы вы-
зывают плохо сформулированные или бесполезные вербальные события,
—
например “ Я плохой человек ”. Люди, склонные к слиянию, могут вести
—
себя дисфункционально, потому что считают, что эта мысль подлинная
правда, или потому что откровенно хотят избежать этой мысли из- за дис-
комфорта, который она вызывает.

Когнитивное слияние с “хорошими” мыслями также

может быть проблематичным
Даже слияние с более “позитивными ” мыслями может стать причиной
обращения к специалисту. Во - первых, работая над сохранением собствен-
ных позитивных мыслей, мы работаем над программой слияния. Это рав -
нозначно тому, что индивид сказал бы: “ Мои мысли полностью соответ-
ствуют истине”, что само по себе едва ли представляет функциональный
способ взаимодействия с речью в долгосрочной перспективе. Во- вторых,
в контексте слияния содержание мыслей не всегда будет сохраняться . На -
пример, если индивид считает себя достойным ( в данном реляционном
—
контексте) благодаря следующему содержанию: “ Я хороший, потому что
работаю в неприбыльной организации ”, а затем теряет работу из-за сокра-
щения бюджета ( контекст функции ), то что случится с его убеждением в
том, что он “хороший ” ? В-третьих, попытки сфокусироваться на “хоро-
шем” могут, в конце концов, спровоцировать что- то “ плохое ”. Мы можем
увидеть это на примере индивида с социофобией.
Пациент. Прямо перед тем, как мне позвонил менеджер по продажам,
я сказал себе: “ Со мной все хорошо. Я все контролирую. Я со -
храняю хладнокровие. Со мной не случится паническая атака.
Эта ужасная паническая атака. Нет! Даже не думай об этом.
Сохраняй хладнокровие, а не так, как в последний раз”. После
того как я сказал себе все это, я заметил, как сердце начало
учащенно биться и как бьется пульс в моих ушах, потому что...
Угадайте ? Я вспоминал прошлый раз! Я развернулся прямо пе-
ред дверью комнаты совещаний и сказал себе: “ Во что бы то ни
стало, я сохраню хладнокровие. Я не пойду туда, но я сохраню
спокойствие”.

312 Глава 13
 Когнитивное слияние с мыслями не должно
вызывать проблем
Не все вербальное поведение приводит к слиянию, и не любое избега-
ние обязательно препятствует полноценной жизни. Или можно сказать, что
—
плохо считать избегание плохим! Контекст наше все. Если вы голодны и
вам рассказывают, как пройти в ресторан, вы не хотите, чтобы ваш “разум
был чист”, и не хотите относиться к описанию дороги так, как словам ци-
таты “lorem ipsum”, приведенной ранее в данной главе. Когда вы окажетесь
на перекрестке по пути в ресторан и вербальные указания будут гласить:
“ Поверните налево на перекрестке”, просто обратить внимание на слова как
“всего лишь на мысль” не будет полезным в данном контексте, потому что
вы будете просто стоять там, обращая внимание на слова... а не есть!
Во время оценки внешних событий реакция на соответствующее со-
держание может быть более эффективной, чем контекст функции ( см. гла -
ву 4 ). Например, может быть вполне полезным избегать дворов, на входе в
которые висит знак “ Берегитесь собаки ”, вместо того чтобы зайти в такой
двор и быть действительно укушенным собакой, чтобы знать, что стоит
избегать таких дворов в следующий раз. Также вполне функционально —
использовать вербальные стратегии решения проблем, по крайней мере
пока они обеспечивают подкрепление, например вербальные инструкции
по сборке мебели. Подобный реляционный контекст, скорее всего, будет
более эффективным, чем попытка собрать стол методом проб и ошибок в
функциональном контексте. ( Мужчины заработали плохую репутацию за
разделение от инструкций по сборке чего бы то ни было.) Популярные в
свободное время занятия, например просмотр фильмов, не будут настоль-
ко же интересными без вербального переноса функций стимула. Если при
просмотре фильма воспринимать данное событие исключительно как сме-
ну визуальных и аудиостимулов на экране, лишенных смысла и речи , то
утрачивается весь смысл посещения кинотеатра!
В примерах из предыдущего абзаца демонстрируется эффективность
результатов поведения , управляемого вербальными событиями. Очевид-
но, что отличие между полезными и бесполезными формами реляционных
связей — это вопрос выбора. Кинозритель предпочитает выразить недо-
верие ( например, когда боится Кинг- Конга , но не убегает из кинотеатра ).
Человек, читающий знак “Берегитесь собак ”, выбирает следовать написан-
ному. Если слияние было бы полным, то он мог бы бояться знаков точно
так, как и собак. А индивид, следующий инструкциям, выбирает читать

Когнитивное разделение и утрата буквальности 313

инструкции и соотносить физические объекты, которые необходимо со-
брать, с указаниями инструкции и собственным поведением.
Когнитивное слияние и ценности
Область ценностей — еще один пример позитивного применения речи.
При работе с ценностями очевидные проявления поведения находятся в
фрейме координации с вербально сформулированными жизненными по-
следствиями. Среди терапевтов ACT продолжаются дебаты о том, можно
ли считать ценности примером позитивного слияния с речью. И хотя тео-
ретические предпосылки работы с речью в ACT вполне понятны, сегодня
недостаточно исследований, которые помогли бы однозначно ответить на
вопрос, являются ли ценности слиянием. По нашему мнению, ценности —
это не слияние, потому что люди делают осознанный выбор двигаться в на -
правлении своих ценностей. Они знают, что они отличаются от своих цен-
ностей и что могут в любой момент выбрать движение в этом направлении.
Напротив, люди, которые когнитивно сливаются с чем -то, не чувствуют воз-
можности выбора и вместо этого демонстрируют управляемую правилами
нечувствительность, импульсивность или компульсивность.
Например, вначале лечения Сандра сказала, что ценит возможность по-
могать своим детям. Все же, когда кто-то из ее детей просит об определен -
ном типе поддержки, Сандра не может в полной мере оценить, как ей лучше
всего помочь и будет ли подобная поддержка примером поведения “помощь
своим детям”. Вместо этого она бездумно выполняет определенный запрос,
который обычно касается денег. Конечно, есть определенная вероятность,
что она не знает, что на самом деле не помогает своим детям, удовлетворяя
их запросы, и мы можем заняться психологическим образованием, чтобы
помочь ей в этом. Но после прохождения определенного курса психологи -
ческого образования, скорее всего, она будет продолжать сталкиваться с
эмоциональными или другими препятствиями в отношении проявления су-
ровой любви, которая действительно необходима в данном случае. Скорее
всего, Сандра избегает собственного чувства вины, домогательств со сторо-
ны детей, а также усилий, которые необходимо прилагать для того, чтобы
отказаться подкреплять проблематичное поведение собственных детей.
Мы можем сказать, что она ценит возможность помогать своим детям
финансово. Но во время функциональной оценки поведения финансо-
вой поддержки Сандра сказала, что чувствует тревогу, когда дети просят
ее о помощи. Тревога возникает из- за того, что она знает, что они будут
использовать деньги на покупку нелегальных наркотиков, и она не часто

314 Глава 13
контактирует с детьми, потому что боится , что они снова будут просить о
помощи. Сандра “помогает своим детям ” в реляционном контексте, в ко-
тором “помощь детям ” находится в фрейме соответствия с “давать деньги,
когда они просят ”. Но если исходить из ее собственного описания поведе-
ния помощи, она помогает своим детям употреблять наркотики , избегая
своей тревожности и минимизируя / избегая ситуаций, в которых они мо-
гут просить ее о помощи. Не очень-то это напоминает поведение человека,
желающего помочь своим детям! В контексте непосредственных послед-
ствий “ помогающее поведение ” Сандры, например когда она дает детям
деньги, обладает функцией избегания. Ценности в ее речи скорее являют-
ся поиском причины ради того, чтобы иметь возможность оценить свое
поведение в качестве помощи детям, а не действительно двигаться в том
направлении, которое представляет для нее личную ценность.
—
Сандра может ценить избегание. Но так как ценности это вербально
сформулированные результаты, если она ценит избегание, мы ожидаем ус-
лышать от нее нечто вроде “ Я даю моим детям деньги и не хочу им звонить,
чтобы избежать тревоги ” вместо “ Я ценю возможность помогать своим де-
тям, поэтому даю им деньги, когда они просят ”. Сандра демонстрирует сли-
яние, но не сливается с ценностями. Путаница возникает из- за того, что
Сандра прибегает в речи к описанию ценностей в некотором реляционном
контексте.

Еще немного о когнитивном слиянии

Штросаль, Хейс, Уилсон и Гиффорд либо очень мудро, либо по счаст-
ливой случайности смоделировали слияние, объясняя данную проблему в
следующем пассаже [ Strosahl, Hayes, Wilson, and Gifford, 2004] .
На данном этапе лечения вы столкнетесь с тремя особенно
опасными формами когнитивного слияния: 1) слияние оценок
и событий, к которым они относятся; 2 ) слияние с воображае-
мыми токсичными или болезненными событиями; 3) слияние
с произвольными случайными событиями, которые все вместе
формируют “ историю” индивида; и 4) слияние с концептуали -
зированным прошлым или будущим.
Если вы слились со словом “ три ”, возможно, у вас возникли небольшие
проблемы с восприятием всех важных аспектов данной точки зрения. Как
по - донкихотски сказал Сонрю Сузуки, “ Секрет дзен кроется в словах «не
всегда так » ” [ Chodron, 2002].

Когнитивное разделение и утрата буквальности 315

 Возвращаясь к приведенным выше словам Штросаля и его коллег, кли-
ентам ACT может понадобиться поддержка по нескольким причинам. Как
упоминалось ранее, если индивид сливается с личной оценкой, например
“Я — плохой ”, то формы его поведения могут привести к депрессии, пото-
му что он слепо верит в эту мысль, вместо того чтобы просто обращать на
нее внимание, как на все остальные мысли; буквальность данной мысли
начинает контролировать его поведение. Воспоминания и телесные ощу-
щения могут обладать “воображаемой токсичностью”, например флэшбе-
ки о травме, которые практически в буквальном смысле делают прошлый
травматичный опыт реальным в текущем моменте времени. Клиент может
ощутить при помощи экспозиции, что эти внутренние события представ -
ляют собой лишь слова и образы и что их возникновение вполне нормаль-
но, и то, что флэшбеки, пусть и болезненные, не делают их “ неправильны-
ми” или неспособными двигаться в направлении личных ценностей. Более
того, слияние может вызывать проблемы, когда оно сводится к концепту-
ализации самости или своего жизненного опыта. Во время развития спо-
собности к реляционному фреймированию мы учимся согласовывать свои
фреймы. Мы учимся тому, что история должна быть осмысленной и согла-
сованной. Обретение смысла окрыляет.
Например, если мужчина всю свою жизнь был независимым и полагал-
ся только на себя, травма ноги и необходимый уход в связи с травмой могут
стать весьма удручающим и подавляющим опытом. Все объясняется бук-
вальностью восприятия прошлого, к которому он очень сильно привязан.
Его слияние с собственной историей мешает проявлять ему достаточную
гибкость для принятия того, что, несмотря на зависимость и необходи -
мость полагаться на помощь со стороны, сам он по-прежнему независим.
Индивид, который ценит независимость, также будет двигаться в направ-
лении независимости и может даже выбрать временную зависимость от
других в отношении ухода и лечения для того, чтобы быть более независи -
мым в долгосрочной перспективе. И наоборот, индивид, когнитивно слив -
—
шийся с мыслью “ Я независимый ” в контексте, в котором независимость
и зависимость имеют психологическое значение, не будет вести себя гибко.
Скорее всего, он будет демонстрировать поведение эмпирического избега-
ния. Он может стать злым и агрессивным по отношению к тому, кто пы -
тается ему помочь, а затем почувствовать одиночество и невозможность
справиться самому. Его решение сохранить привязанность к концептуа-
лизированному “я ” на самом деле может создать еще более острые пробле-
мы. Теперь он будет зол из- за полученной травмы, непоследовательности

316 Глава 13
своего прошлого и собственной злости. Проблемы вызывает не только
когнитивное слияние с собственным прошлым или представлением о себе.
Как предположили Штросаль и коллеги, люди могут страдать из- за сли -
яния с прошлым или будущим [ Strosahl, Hayes, Wilson, and Giffordy 2004].
Вышеупомянутый травмированный мужчина демонстрирует концептуа-
лизацию прошлого и может выразить слияние с оценкой своего концеп-
туализированного будущего следующим образом: “ Я собирался выиграть
марафон ” или “ Теперь я больше не могу тренировать футбольную команду
моего сына ”. Таким образом, ему больше нечего ждать от будущего, а без
тех вещей или понятий “ Я ничего не представляю”. Подобное слияние с
оценками будущего может влиять на поведение человека так, как будто это
—
мрачное будущее неизбежная , непроизвольная характеристика его жиз-
ни, что может привести к репертуару депрессивного поведения.

Когнитивное слияние
Итак, теперь у нас есть представление о предстоящей работе. Когда кли-
енты рассказывают о своем “ прошлом ”, о том, кто они такие, что было у них
в прошлом и что должно произойти в будущем, мы хотим быть бдительны-
ми в отношении любых признаков слияния с вербальным содержанием. То
же самое касается оценок окружающего мира, самих себя или любых собы-
тий или ощущений. Мы можем вмешиваться в качестве клиницистов в от-
ношения между внутренними событиями, такими как мысли и чувства, и
явными проявлениям поведения клиентов. Мы разделяем, или разрываем,
связь между обстоятельствами, которые формулируются вербально, и не-
посредственными обстоятельствами жизни. При проведении когнитивной
реструктуризации в КПТ цель заключается в изменении содержания вну-
тренних событий в надежде, что за новым содержанием последует новое
или отличное от предыдущего поведение. При работе по разделению зада-
ча заключается в изменении отношений между внутренним содержанием
и внешним поведением. Вместо содержания меняется контекст. Контекст
буквального слияния с внутренними событиями. Контекст внимательного
наблюдения за процессом мышления , а не за его содержанием. Специфиче-
ские упражнения на когнитивное разделение обеспечивают необходимый
опыт дистанцирования себя от собственного содержания.
Цель разделения заключается в том, чтобы подорвать контроль, кото-
рый имеют слова над нашим поведением и который может вызывать про-
блемы. В ACT в английском языке для описания сути когнитивного раз-

Когнитивное разделение и утрата буквальности 317

деления часто используется термин “undermine”, буквально означающий
“ подрывать, минировать, разрушать ”. Это поэтическое описание очень
уместно в данном случае. Обсуждая речь как корень человеческих страда-
ний, а затем делая подкоп под вербально сконструированную реальность
индивида, мы копаем дыру прямо в фундаменте речи в поисках структуры
мира, созданной при помощи слов.
После того как буквальность слов будет “ подорвана ”, индивид сможет
установить контакт с прямыми последствиями окружающего мира , вме-
сто того чтобы руководствоваться исключительно правилам, оценками и
программами решения проблем, которые могут сделать поведение менее
чувствительным к его естественным последствиям. Как упоминалось ра -
нее, мы не хотим сказать, что любые правила, оценки или решение про-
блем вызывает проблемы по своей сути, и все же эти вербальные собы-
тия могут препятствовать полноценной жизни. Штросаль и коллеги вы -
сказали предположение, что в работе с разделением можно выделить как
минимум четыре уровня [ Strosahl, Hayes, Wilson, and Gifford, 2004]: авторы
предлагают обсудить автоматичности речи (1) , скорость отождествления
( 2 ), произвольность оценок ( 3 ) и процесс мышления вместо результата
мышления ( 4 ).

Автоматичность речи
Один из способов представления концепции когнитивного разделе-
—
ния это обсуждение автоматической природы речи. Как только ребенок
обучается реляционному фреймированию событий, непосредственные и
социальные последствия подкрепляют развитие им беглого вербального
репертуара. Оценки и описания могут возникать и возникают в высоком
темпе, настолько высоком, что почти любой опыт тесно связан с вербаль-
ным сопровождением, и реляционное фреймирование происходит почти
постоянно во время нашего бодрствования. По - видимому, вербальные
события возникают автоматически. Взрослые, обратившиеся за терапией ,
с высокой степенью вероятности согласятся, что приостановить процесс
мышления сложно, и все же на это стоит обратить дополнительное внима-
ние во время терапии.
Показать автоматичность речи очень легко. Люди, бегло говорящие на
языке, обычно способны заполнить пропуски, и если вы скажете несколь-
ко слов предложения, клиент, скорее всего, достаточно хорошо сможет
его .. Согласованная связная речь регулярно подкрепляется , а не
согласованная речь регулярно наказывается, поэтому, если слова выстра-

318 Глава 13
иваются в согласованные цепи , скорее всего, они смогут спровоцировать
действенную и согласованную реакцию.

Упражнение для клиента: автоматичность речи

В зависимости от контекста почти любую распространенную фразу
можно использовать в практическом упражнении на автоматичность
речи, например “ В жизни каждого есть взлеты и ” или “Луч-
ше один раз увидеть, чем сто раз ”. С некоторыми клиента -
ми вам может захотеться быть более провокативными: “Хьюстон, у нас
” или “ Деньги — корень ". Изданного упражнения
клиенты должны вынести, что работа по разделению начинается с пони-
мания автоматичности речевых процессов; провокация автоматических
вербальных и эмоциональных реакций может принести пользу позже во
время терапии.

Скорость когнитивного слияния

Другой аспект речи, стоящий обсуждения , — насколько быстро могут
вербально фреймироваться различные концепции. Легкость, с которой мы
обучаемся фреймированию, позволяет предположить, насколько произ-
вольными или даже бесполезными могут быть вербальные события. При -
веденное ниже упражнение может быть эффективным для демонстрации
данной концепции . Оно часто используется во время занятий по ACT и об-
суждается в печатной литературе [ Hayes, et al., 1999; Strosahl, Hayes, Wilson ,
and Gifford , 2004].

Упражнение для клиента: что за цифры?

Во время выполнения этого упражнения терапевт говорит клиенту,
что если он сможет вспомнить определенные числа через несколько лет,
то сможет выиграть миллион долларов. Зто числа 1- 2-3. Посредством
определенной обстановки создаются шуточные требования, представ -
ляющие определенные контекстуальные переменные (присутствие тера -
певта и запрос “ Что за числа?”), которые создают сильное давление на
клиента не реагировать автоматически “1- 2-3”. В этом случае запомина -
ние происходит даже после непродолжительной “тренировки ” и без на -
личия сильного подкрепления за запоминание этих цифр. (Контекст де-
лает очевидным, что на самом деле на кону не стоит миллион долларов.)

Когнитивное разделение и утрата буквальности 319

 Эта демонстрация того, насколько быстро могут устанавливаться свя -
зи, помогает сделать паузу в столь серьезном восприятии связанных собы -
тий. Реакция “1-2- 3” может быть относительно постоянной при правиль-
ном контроле стимула, но в то же время это весьма бесполезное занятие.
Возможно, значительная часть нашего поведения не несет в себе никакого
смысла.

Произвольность оценок
Люди изобрели речь, чтобы выжить. Когда наши предки охотники -со -
биратели искали съедобные растения , то та группа, которая могла оценить
растение как ядовитое, могла избежать опасности без непосредственного
контакта с ее последствиями. Даже при помощи примитивного языка чело-
век, выживший после посещения берлоги медведя, мог просто показать на
пещеру и сказать остальным членам племени “ плохо”, и это “плохо” было
связано в обществе с последствиями наказания. Сравнение определенных
стимулов с теми, которые довелось испытать ранее или с вербально сфор -
мулированным идеальным представлением, довольно распространено в
современном мире и может служить цели выживания и процветания.
И оно может также вызывать проблемы. В определенном контексте мо-
жет быть полезным устанавливать связь между “ плохо“ и опасной пеще-
рой или ядовитым растением; это также может быть полезным в контексте
математической формулы , предвыборной кампании или проекта небо -
скреба. Но установление связей с “плохо” не будет полезным в контексте
личности индивида, его телесных ощущений , воспоминаний или личных
событий. Совсем не обязательно установление связей можно считать непо-
добающим. Скорее действительно неподобающим можно считать то, что
эти связи могут управлять поведением таким образом, что мы начинаем
избегать “ плохих” внутренних событий точно так, как и внешних событий,
которые вполне полезно связывать с оценкой « плохо .
о

В конце концов, “плохо” — это произвольный стимул, такой же, как и

все остальные слова нашей речи. Оно является истинным постольку, по -
скольку является полезным. Только наша оценка делает что- то “ плохим”.
Подумайте об этом при обсуждении вариации метафоры о плохой чашке
во время разговора на терапевтической сессии, приведенной ниже [ Hayes ,
et al., 1999].

320 Глава 13
 Пример: депрессия и оценки
Арнольд, которому поставили диагноз “сильное депрессивное расстрой-
ство , испытал сексуальное насилие со стороны духовенства в детском воз-
расте и за последние десять лет побывал у нескольких психотерапевтов.
Арнольд. Все прогнило. Все откровенно гнилое. Отношения с женой.
Мой иск против церкви. Моя работа. Каждый день я говорю
себе: “Мне нужно убраться отсюда”. Я имею в виду, чувак, тут...
тут все прогнило. Жизнь гнила. [ Клиент постоянно отрицает
суицидальные наклонности. Он использует данную вербали -
зацию для выражения своего намерения убежать от ситуации ,
переехав в другую страну, но без каких-либо конкретных пла-
нов.]
Терапевт. Все прогнило?
Арнольд. Именно. Вся моя жизнь гнилая. И не говорите мне, что всегда
есть что-то хорошее. Я искренне считаю, что все это непра-
вильно. Я ненавижу все эти росказни про луч света.
Терапевт. Хорошо.
Арнольд. Когда мне говорят, что “ все не может быть так плохо”, и все
такое. Ненавижу.
Терапевт. Хорошо, мы можем попробовать что-то другое?
Арнольд. Хм-м-м... ( Хмурится, одновременно выражая согласие и скеп-
тицизм. )
Терапевт. ( Вставая и показывая на свое кресло. ) Это гнилое кресло?
Арнольд. ( Закатывая глаза, громко выдыхая с презрительным смешком. )
Ну... нет. Вы все время на нем сидите. С ним все в порядке.
Терапевт. Смотрите, сейчас я с вами не согласен. Это кресло гнилое.
Я имею в виду, да, я сижу на нем все время, поэтому я лучше
знаю. Идите сюда. Садитесь на него. ( Они меняются местами.)
Что вы думаете ?
Арнольд. Эй! Теперь я —в вашем кресле. Ха! Вы когда - нибудь сидели
раньше на диване?
Терапевт. Много раз! А теперь что вы думаете о гнилом кресле?

Когнитивное разделение и утрата буквальности 321

Арнольд. Смотрите... не будьте дураком. Я знаю, что вы пытаетесь сде-
лать. Вы говорите, что оно “ гнилое ”, а потом я сажусь в него и
рассказываю, почему я считаю его хорошим. И снова мы воз-
вращаемся к лучу света.
Терапевт. Хм-м-м... Я не это пытаюсь сделать. Смотрите, я знаю, что вы
не собираетесь убеждать меня в том, что кресло не гнилое.
И я не собираюсь ни в чем вас убеждать, правильно? О вашей
гнилой жизни ? Убеждать —
это не моя игра. Я знаю, что вам
знаком этот трюк, но я хочу, чтобы вы мне все равно сказали ,
почему это кресло не гнилое.
Арнольд. Оно не гнилое, потому что обивка не порвалась. У него хоро-
шая подушка. Оно может ездить. Я могу в нем сидеть!
Терапевт. В нем также нет поддержки позвоночника, и спинку нельзя
достаточно сильно отклонить назад. К тому же подлокотники
поцарапались от постоянных ударов о стол.
Арнольд. Понятно. Вы можете назвать его гнилым, но это не кресло на
самом деле гнилое.
Терапевт. Бум. Мы оказались в нужном месте. У вас есть свое мнение о
—
кресле, а у меня свое. Так откуда берется гниль?
Арнольд. Вы пытаетесь сказать мне, что моя жизнь не гнилая , и это все-
го лишь то, как я ее вижу. Но угадайте, что? Я не собираюсь
проснуться однажды утром и начать говорить, что моя жизнь
прекрасна.
Терапевт. И я первый поддержу вас в этом. Гнилой —
это всего лишь
—
оценка. Дело не в том, что ваша жизнь гнилая это вы счи -
таете ее гнилой. И я не пытаюсь вам сказать, что вам следует
думать иначе. Но я прошу вас иначе подумать о том, что вы
думаете.
Арнольд. И?
Терапевт. Арнольд, что если бы все было так и не нужно было бы тол -
кать и тянуть между правильными и неправильными мысля -
ми ? Прекрасный и гнилой. Нам не нужно, чтобы одна сторона
выиграла у другой. Вот. Что если мы оба выйдем из кабинета и
оставим здесь кресло? Что случится с гнилью?

322 Глава 13
Арнольд. ( Делает паузу на десять секунд и качает головой ) . Я... Я дей-
ствительно не знаю.
Терапевт. Будет ли кресло по- прежнему гнилым ?
Арнольд. Оно не гнилое даже сейчас. Это только ваши слова.
Терапевт. Угу. И когда я выйду из комнаты, “гниль ” тоже выйдет со мной.
Гниль не в кресле и не во мне. Это свойство моего взаимодей-
ствия с креслом. Поэтому, когда я уйду из комнаты и кресла
уже не будет рядом со мной, тогда я не буду о нем думать или
обращать на него внимание. Позвольте мне повторить это:
гниль не является характеристикой кресла, это характеристи -
ка моего взаимодействия с ним.
Арнольд. Хм-м - м... Тогда вы хотите сказать, что вода не мокрая, когда вы
не чувствуете этого.
Терапевт. Я не хочу заходить слишком далеко. И в ответ на ваш вопрос
я попрошу обратить внимание на две вещи. Во-первых, вода
такая, какая она есть. Рыба не станет считать ее мокрой. Но,
что еще важнее, Арнольд — и я считаю это хорошим наблюде-
нием, — но что еще важнее, вы только что описали воду. Это не
была оценка.
Арнольд. ( .Кивает в знак согласия.) Понятно.
Терапевт. Итак, хорошо. Куда мы со всем этим пришли ?
Арнольд. Ну, я сижу на вашем месте. И оно не гнилое. Все это оценки.
—
Оценки это часть человека, а не вещи.
Терапевт. Не того, что оценивают.
Арнольд. И какое это имеет отношение к моей гнилой жизни ?
Терапевт. Вы скажите мне.
Арнольд. Это не моя жизнь гнилая . И я даже должен считать свою жизнь
хорошей. Вы пытаетесь сказать мне, что это мои привычные
старые оценки. Может моя жизнь не такая уж и прогнившая.
Она такая , как есть.
Терапевт. Полагаю, что это полезный подход. Посмотрим. Могу я вер-
нуться на свое место?

Когнитивное разделение и утрата буквальности 323

Арнольд. Я думал, вы сказали, что оно вам не нравится. Я даже думаю,
что вы назвали его гнилым” { Делает акцент на последнем
слове, показывая пальцами знак “цитаты ”.)
Терапевт. Угу. Я действительно оценил его подобным образом. Это моя
вещь. И я хочу ею обладать. И я хочу, чтобы она была у меня.
Это мое единственное кресло, и мне оно нравится, потому что
в нем я выполняют работу, которая имеет для меня значение,
даже если я называю его гнилым. { Меняются местами в тиши-
не. ) Прямо сейчас, сидя в этом кресле, я замечаю, что называю
его гнилым. Это ужасно. И это именно в нем я собираюсь делать
то, что имеет для меня значение... думая о том, что оно гнилое!
Арнольд. { Созерцательно. ) Хм - м - м...

Процесс мышления вместо результата мышления

В процессе обучения тому, что мышление и оценивание могут быть про -
извольными, Арнольд также учится тому, что мышление и оценивание мо -
гут быть процессом, а не просто статическим и конкретным результатом ,
таким как наши мысли и оценки. Процесс осознания рассматривается в
качестве объекта, но нам необходимо понять, что это процесс-поток. Для
клиентов бывает поучительной возможность схватить процесс мышления
“ на лету”. Вместо того чтобы рассматривать мысли с близкого расстояния
“ в их гнезде ” и воспринимать как должное, мы можем также начать изу-
чать мысли в действии , “ держа дистанцию”.
Практики осознанности развивают способность обращать внимание
на сам процесс мышления. Осознанность позволяет нам устанавливать
контакт с нашей человеческой сущностью, делая , таким образом, очевид-
ным, что существуют функциональный контекст и реляционный контекст.
Такие упражнения, как представление собственных мыслей в виде обла -
ков, которые проносятся по небу, в виде солдат, марширующих на параде,
или в виде слов, проходящих через телесуфлер, помогают увидеть мысли
в ином свете. ( Существуют многочисленные вариации этого упражнения .
—
Один из примеров вы можете найти в книге Хейса упражнение “ Солдаты
на параде” [ Hayes , et al., 1999 ].) Во всех этих упражнениях мы наблюдаем за
мыслями. Обычно мы мыслим в реляционном контексте ( также известном
как контекст буквальности ). В данном контексте, когда индивид вербаль-
но фреймирует стимул А в координации со стимулом Б, а стимул Б имеет

324 Глава 13
свойства подкрепления , скорее всего, стимул А также будет обладать ха-
рактеристиками подкрепления. Но в функциональном контексте реакция
на стимулы А и Б проявляется независимо от их естественных характе-
ристик и связанных с ними событий, которые отмечаются в качестве еще
одного стимулирующего события , при этом трансформации стимулов не
возникает. Как вы можете предугадать, сохранять исключительно функци-
ональный контекст предельно сложно, если не невозможно, так как реля -
ционное фреймирование представляет собой намного более беглую форму
поведения , и все события, в конце концов, получают вербальные оценки.
Однажды мы объяснили клиенту разницу следующим образом.
Терапевт. Мы боремся с мыслями, потому что покупаемся на их содер-
жание, попадаемся на их крючок... так, будто они и есть ре-
альность. Как будто звуки или изображения, которые мы на-
зываем словами и представлениями... все то, что происходит
у нас между ушами и позади глаз... мы расцениваем в качестве
“ главного руководства ”. У нас появляется мысль и , бам, мы
прислушиваемся к ней, мы следуем ее указаниям. Но, черт,
только потому, что мы о чем - то думаем, это не становится ре-
альным. Неужели вы действительно превратитесь в фиолето-
вый банан , если будете думать, что вы —фиолетовый банан ?
Если у вас будут мысли о фиолетовом банане, вы, скорее всего,
скажете “ Откуда это взялось? ” И, вероятно, будете продолжать
двигаться в прежнем направлении. Что если вы сможете так
относиться ко всем своим мыслям ? Не будете попадать на крю -
чок сумасшедших или странных мыслей и не будете покупать-
ся на так называемую важность мыслей. Вы просто... будете
—
замечать их... такими, какими они есть звуками и картинка-
ми, — а не такими, какими они хотят предстать перед вами —
реальным миром: тем, что заставляет вас двигаться в том или
ином направлении... и иногда, конечно же, в направлении ,
противоположном нашим ценностям.
Помните о могуществе языка
Обсуждение отождествления и разотождествления может спровоциро-
вать ощущение превосходства клинициста по отношению к клиенту. В ка-
честве терапевтов ACT нам следует помнить, что мы чаще всего находимся
в одной лодке с нашими клиентами. Разговор на равных и взаимное вы -

Когнитивное разделение и утрата буквальности 325

полнение практических упражнений является лучшей предпосылкой об -
суждения разделения. Лекции не так увлекательны, и не только потому, что
людям свойственно отключаться во время лекций , но еще и потому, что
“ что посеешь, то и пожнешь ” Неужели нам нужна целая куча слов, чтобы
объяснить, что не нужно попадаться на крючок собственной кучи слов?
Это похоже на невыразительное и неэффективное моделирование.
При обучении разотождествлению будет разумным придерживаться
гуманистичного подхода. Клиенты могут почувствовать, что их страхи и
беспокойства понимают неправильно, когда просят всего лишь обращать
на них внимание. Важно дать понять, что вы понимаете их и находитесь
здесь рядом с ними, чтобы разделить всю тяжесть и очевидные ловушки
слов. Будет также полезно делать это достаточно часто. Напоминайте об
автоматичности речи и о том, как быстро возникает слияние. В приведен -
ном ниже диалоге обратите внимание на то, как ведет себя терапевт, когда
начинает говорить о лимонах.

Ягнята, лимоны и поломанный ксерокс

Идея когнитивного разделения может быть естественно вплетена в об-
суждение во время одной сессии, и затем к ней можно периодически воз -
вращаться. Ниже приведена расшифровка диалога, в которой используют -
ся вариации нескольких стандартов ACT.
Дейв сообщает о том, что его часто беспокоит мысль о том, что он за -
разился ужасной желудочной болезнью, и боится, что его стошнит. Это его
третья сессия, и он уже познакомился с идеей креативной безнадежности.
Терапевт. Итак, вам действительно трудно прекратить думать о том, что
вы на самом деле заразились и больны. Хорошо. Что вы делае-
те, когда думаете, что заразились?
Дейв. Моюсь.
Терапевт. Моетесь, хорошо, правильно. Помогает?
Дейв . Ну, да. На некоторое время. Но , нет, это не помогает избавить -
ся от мыслей. Ничто не помогает.
Терапевт. Конечно, это так. И как вы собираетесь перестать о чем-то ду-
мать? У вашего разума есть собственный разум. Вы не переста -
нете о чем-то думать, если весь мир вокруг наталкивает вас на
эти мысли. Правильно ? Смотрите. У Мэри был...

326 Глава 13
Дейв. Ягненочек1 -
Терапевт. Хорошо. Теперь, в следующий раз, не думайте о ягненочке.
( Пауза. ) У Мэри был...
Дейв. ( Смеясь. ) Рюкзачок.
Терапевт. ( Смеясь. ) Неплохо. Рюкзачок. Хороший выбор. Почему вы вы-
брали “ рюкзачок ” ?
Дейв . Потому что это было забавно.
Терапевт. И это был не...
Дейв. А ? Не был ? О, это не был “ ягненочек ”.
Терапевт. Да. То есть вы просто пытались не думать “ ягненочек ”. Вы пы-
тались думать о чем - то еще, но только не о “ ягненочке”. И по
крайней мере в определенный момент времени вам нужно
было проверить себя и подумать “ Что еще это может быть,
кроме ягненочка ? ” И задавая себе подобный вопрос, вы как
раз думали о...
Дейв. Ягненочке.
Терапевт. Эники -беники ели...
Дейв. Вареники.
Терапевт. На этот раз подумайте не о “ варениках”. Хорошо. Готовы ? ( Па -
уза. ) Эники - беники ели...
Дейв . Картошку?
Терапевт. Не имею ни единого представления, почему вы выбрали имен-
но это, поэтому я могу предположить, что вы выбрали это
только потому, что это были не “вареники ”. Прилагая усилия ,
чтобы не сказать “ вареники ”, вы должны были как минимум
сказать себе “ Что можно сказать вместо вареников ? ” и потом
выбрать что - то, совершенно никак не связанное.
Дейв. Да. Хм - м - м... И странно, что это оказалось все связанным.
Терапевт. Я вас не понимаю.

1
Распространенная англоязычная детская песенка “Магу Had a Little Lamb” ( “У Мэри был
—
ягненочек ” ). Примеч. перев.

Когнитивное разделение и утрата буквальности 327

Дейв. Картошка и вареники с картошкой.
Терапевт. ( Смеясь. ) Точно. Так что, даже когда вы хотели думать о чем - то
другом, ваши попытки все так же могут быть связаны с тем,
чего вы пытаетесь избежать. Мир подталкивает вас к тому,
чтобы вы думали “ вареники ” или “ ягненочек ”, и вы делаете все
возможное, чтобы избежать этого, но это все равно не работа -
ет, ха ?
Дейв. Хмп...
Терапевт. Ягненочек и вареники... все это — легкотня. И я считаю... ваши
мысли несколько сложнее. Давайте сделаем следующее. Пред -
ставьте, что вы взяли этот лимон ( Показывает жестами. ) Вы
держите этот спелый, ярко-желтый лимон и можете ощутить
запах цитруса, когда кладете его на разделочную доску. И вы
берете нож и разрезаете его, и сок брызгает в разные стороны
и затем стекает с разделочной доски. А затем вы подносите ко
рту ломтик лимона, выдавливаете и проглатываете лимонный
сок. Вы проделали все это. У вас выделилась слюна ?
Дейв. Да. Полно.
Терапевт. У меня тоже. И в этом весь смысл: на расстоянии километр от-
сюда нет ни одного лимона. Ни одного лимона в этом здании.
Парень, слова могут иметь над нами власть. Мы только раз-
говариваем , а ваши гланды начинают продуцировать флюиды.
Это происходит в самых разных ситуациях.
Дейв. Например, у меня бегают мурашки по коже, когда я говорю о
фильмах ужаса.
Терапевт. Правильно! Даже при ясном свете дня! У меня то же самое при
разговорах об американских горках. Одно только воспомина-
ние о них так возбуждает, что у меня бегают мурашки по коже.
О, вау, даже простое обсуждение таких вещей позволяет пере-
жить самые разные ощущения. Слова могут усилить слюноот-
деление. Слова могут заставить испытать страх или возбужде-
ние. Много всего.
Дейв. Ага.

328 Глава 13
Терапевт. ( Вдумчиво. ) И они могут делать это без... непосредственного...
присутствия того, о чем речь. Странно, да ?
Дейв. Ага.
Терапевт. Давайте попробуем что-то еще. Готовы ? Просто следуйте за
мной. ( Поднимает руку вверх к уху, как бы прислушиваясь к
чему -то. ) Лимон , лимон, лимон....
Дейв . ( Одновременно. ) Лимон, лимон, лимон....
Терапевт. Громче! Лимонлимонлимонлимонлимон... (Через двадцать се-
кунд делает жест рукой остановиться. ) Лимон.
Дейв. ( Смеется. )
Терапевт. Странно, правда ? Что случилось с лимоном ?
Дейв . Звуки стали похожи на звук ксерокса, который поломался!
Терапевт. ( Смеясь. ) Правильно. Просто шум. Звуки. А когда мы разго-
варивали несколько минут назад о “ лимоне”, то у вас выделя -
лась слюна! Так что, да, слова имеют над нами власть. Но так не
должно быть!
Дейв. И вы собираетесь сказать мне, какое отношение это все имеет
к моим обсессивным мыслям.
Терапевт. Ну, я не знаю. Почему бы вам не сказать, как это все связано?
Дейв. Вы не можете сказать, хорошо, я не могу... Я не могу перестать
думать. Мысли просто появляются у меня в голове, хм - м - м...
автоматически. И хотя они даже расстраивают меня, хм - м - м...
это не должно так быть, потому что они —
всего лишь звуки.
Да, но... это кажется слишком хорошим, чтобы быть правдой.
Терапевт. Окей, я понял. Мы поработаем над этим. Я не хочу, чтобы вы
просто верили в то, что я говорю. Давайте попробуем. Посмо-
трим, что у нас получится. Я просто хочу посеять это семя.
Дейв. Да, я имею в виду, что это кажется интересным.

Когнитивное разделение и утрата буквальности 329

 Состояние терапевта
Избегайте чрезмерной словоохотливости или “ хождения по кругу”
во время беседы! Иными словами, внимательно следите за тем, чтобы
ваши идеи были понятны клиентам, и не пытайтесь ничего вдолбить им в
голову. Помните, что упражнения на разделение должны носить практи -
ческий характер. Задайте себе следующие вопросы.
• Интеллектуализируете ли вы, сталкиваясь с проблемами?
• Испытываете ли вы чувство неловкости во время молчания кли-
ента?
• Испытываете ли вы чувство неловкости, когда во время сессии
возникает замешательство?
• Избегаете ли вы ощущения дискомфорта или неловкости во вре-
мя сессии как своих собственных, так и ваших клиентов?
• Будет ли вам полезно заняться время от времени упражнения-
ми на разделение?

Если посмотреть на концептуализацию случаев, то становится понят -

ным, что разделение является только частью более общей картины. Это
не средство избавления. Оно не станет панацеей. Мы не рекомендовали
бы Дейву выполнять упражнение “Тошниттошниттошнит ”. Скорее всего,
это приведет к провокации программы избегания, а не к генерализации
концепции разделения. Упражнения на когнитивное разделение направ -
ляют терапию в сторону психологической гибкости. Зарождающаяся спо -
собность Дейва наблюдать за своими мыслями, видеть, что они возникают
автоматически и не обязательно должны сильно влиять на его действия ,
может способствовать подрыву их могущественности и ослаблению влия -
ния. И данные меры воздействия не выделяются среди прочих. Работа над
разделением проводится в контексте, который помогает ему принять ощу-
щение тошноты и тревоги от мысли, что его может тошнить. Он может
просто проживать свое вербальное поведение, связанное с тем, что он не
хочет заболеть, его оценкой “ ужасности ” возможной болезни и действи -
ям, которые “ необходимо” предпринять, чтобы не заболеть, но не следо-
вать им беспрекословно. Когда Дейв прояснил, что для него представляет
ценность возможность полноценно и легко общаться с самыми разными
людьми в своей жизни , тогда он смог призвать на помощь навыки когни -
тивного разделения ради достижения этой цели. И тогда у него появилась

330 Глава 13
мотивация не покупаться на свои мысли о болезни и заражении. Во время
экспозиционной терапии и, что еще более важно, во время естественного
и необходимого расширения его ежедневного репертуара ( см. описание
упражнения FEEL в главе 14 ) он смог просто обращать внимание на свои
мысли и действовать проактивно. Его практика осознанности, которая
интересным образом была связана с его ритуалом осознанного принятия
пищи, помогла ему осознать настоящий момент и находиться в состоянии
“ я - наблюдатель”. Осознание того, что существует только “ сейчас”, помогло
ему разделиться со страхом заболеть в будущем, а способность рассматри -
вать себя в качестве контекста мыслей, а не их содержания укрепило его
навыки разделения, потому что он смог заметить, что они — всего лишь
эфемерные оценки и поводы для беспокойства.

Непосредственное восприятие мира, или альт ерн

атив ныесп особы утра ты буква льности
Альтернативные способы утраты буквальности и разделение во время
сессии предоставляют клиницисту значительные возможности для про-
явления гибкости. ( Кстати, вы заметили бессмысленность тарабарщины в
заголовке? И обратили внимание, что последнее предложение было вполне
—
осмысленным ? Первые четыре слова этого абзаца это тарабарщина из за-
головка.) Некоторые способы воздействия ACT могут не быть эффективны-
ми для определенных индивидов, поэтому стоит иметь в арсенале несколько
разных упражнений на утрату буквальности. При разделении мы обучаем
клиентов обращать внимание на возникающие мысли вместо того, чтобы
поддаваться тирании их вербального содержания. Это можно сделать при
помощи разных вербальных соглашений, а также при помощи экспозиции
определенным словам и/ или ослабления контекста буквальности посред -
ством более внимательного отношения к процессу.
Клиенту можно представить альтернативную точку зрения на их соб-
ственные провокационные слова и фразы для ослабления контролиру-
ющих функций стимула, которыми обладают эти вербальные события в
отношении репертуара поведения избегания. Это можно сделать разными
способами, и в этой книге приведено всего несколько из них. Союзу “ кли -
ент-терапевт ” может быть также очень полезно разработать собственные
упражнения. Нижеприведенные упражнения могут дать вам представле-
ние о том, как начать создавать собственные.

Когнитивное разделение и утрата буквальности 331

 Отслеживание вербального поведения
Упражнение “Лимонлимонлимон ” показывает, как слова, вначале очень
провокационные, затем утрачивают свою власть, если попробовать их
иначе воспринять ( в данном случае — с помощью частого повторения ).
Простая экспозиция клиентов с тревожностью определенным словам мо-
жет уже быть шагом в направлении разделения, в особенности если сами
слова провоцируют реакцию тревожности. Мы называем это упражнение
“Стрельба карточками ”. Терапевт может запланировать следующее упраж-
нение: записать на индексных карточках фразы, которые вызывают страх,
и затем бросать их на колени клиенту. Клиент может попробовать смахи-
вать их с колен, пока терапевт будет все больше забрасывать его “ мыслями ”
из колоды провокационных мыслей. В качестве следующего шага можно
попросить клиента просто оставить каточки лежать на коленях, полностью
и без сопротивления принимая их содержание, а не смахивать их с колен.
По мере того как они будут накапливаться, клиент может понять, что ему
нужно намного меньше усилий , чтобы просто оставить их в покое, по срав-
нению с постоянной работой над тем, чтобы избавиться от них.
Однажды клиент с тяжелым случаем ОКР отказался от выполнения это-
го, потому что, по его словам, не мог вынести эти карточки у себя на коле-
нях. Тогда терапевт написал на карточке “Зара зил сяспи домсей час” и по-
казал клиенту на расстоянии. Увидев, что она не имеет никакого смысла для
него, он потянулся, взял карточку и положил к себе на колени. Когда был
установлен контакт с обстоятельствами контекста буквальности , то же са-
мое произошло с обстоятельствами контекста функциональности. Иными
словам, когда он понял, что слова на карточке гласят “ заразился СПИДом
сейчас”, он также понял, что это, в конце концов, всего лишь слова. Вначале
он удивленно на них уставился, а затем продолжил спокойно сидеть, сми -
рившись с тем, что “ заразная ” карточка лежит у него на коленях.
Для некоторых клиентов изменение звучания слов может быть настоль-
ко же поучительным, как и изменение самого текста. М - м -ме- е-е-едл- л -
л -е- е-е- н - н - н-о- о-о-е-е произношение слов может подорвать контроли -
рующее значение символов вербального поведения и может также выве-
сти буквальное значение на яркий свет функциональности вербального
поведения. Представьте себе клиента, который, в частности, оказался на
—
крючке фразы “Я полный неудачник ” Он живет так, будто он действи-
тельно непроизвольно представляет собой полного неудачника и отказы -
вается соглашаться на любую другую точку зрения , что вполне устраивает

332 Глава 13
терапевта ACT, так как он в любом случае не собирался его ни в чем пере-
убеждать. И терапевт просит разрешения провести упражнение: “ Давай -
те посмотрим, как эта фраза будет звучать в замедленном темпе: «Яяяяя
пппоооолллнныыыыййй нннннееееууууддаччнннник » ”. Это упражнение
предназначено лишить слова их буквального смысла. Напевая свои мысли
громко вслух, вы не только выполняете прекрасное упражнение на разде-
ление, но и выражаете свою готовность принять их! Все же, следует при-
лагать особые усилия, чтобы клиенты не подумали, что терапевт хочет их
пристыдить за подобные мысли, и поняли, что задача упражнения скорее
заключается в выстраивании новых отношений с этими мыслями.
Вспомните предостережение, о котором мы писали выше: хотя упражне-
ние “ Лимонлимонлимон ” может быть полезным для разотождествления со
словом “ лимон ”, оно не принесет пользы в работе со сложными вербальны -
ми сетями отношений. Может быть не очень полезным и даже показаться
неприемлемым просить клиента сказать “ уменяникогданебудетнормаль-
нойжизнииззасексуальногонасилиявпрошломуменяникогданебудетнор-
мальнойжизнииззасексуальногонасилиявпрошлом”. Некоторые клиенты
могут испытывать искушение использовать упражнение “ Лимонлимонли -
мон ” в качестве новой формы избегания: “ Если я буду повторять это снова
и снова, то оно исчезнет ”. Смысл упражнения заключается в том, чтобы
клиент смог разделиться с нейтральным стимулом.

Поиск контекста вербального поведения

В главе 11 было приведено упражнение “ Возьмите разум с собой на про-
гулку” [ Hayes , et al., 1999] , в котором терапевт играл роль разума, непре-
рывно выполняющего вербальное поведение, в точности как и настоящий
—
разум клиентов. Данное упражнение ACT это воодушевляющий пример
того, как можно выполнять определенный формы поведения, одновремен-
но разделяясь с тем, чем пытается накормить нас разум. Это упражнение
помогает клиенту, находясь под воздействием вербального содержания ,
понять, что оно исходит из источника, который кардинально отличается
от источника проактивности.
В клинической ситуации мужчины с социофобией стало очевидным,
что, когда терапевт говорил “ Идите!”, мужчина брался за ручку комнаты
ожидания, независимо от того, что еще говорил терапевт ( точно так же,
как и разум клиента ). Мужчина говорил, что он, определенно, сможет это
сделать, и не важно, что будет говорить при этом терапевт. Когда терапевт
сказал “ Идите!” мужчина встал и сделал шаг в направлении двери, его дви -

Когнитивное разделение и утрата буквальности 333

жению физически ничего не мешало. Разум сел в кресло и сказал: “ Чувак,
я действительно выгляжу полным дураком, выполняя это упражнение.
Надеюсь, в комнате ожидания никого нет, кто бы мог увидеть, насколько
глупо я выгляжу!” Мужчина сел. После рассмотрения упражнения “ Ли-
монлимонлимон ” и его предыдущего опыта состояния “ я - наблюдатель”, а
также после прояснения ценностно -ориентированных действий, упражне-
ние “ Прогулка с разумом ” выполнили вновь. После слова “ Идите!” тера-
певт повторил социальные оценки и описание того, как глупо он выгля-
дит, выполняя данное упражнение. Разум усилил давление фразой “ Все эти
—
ценности полная ерунда. Только мысли реальны! Мне нужно заткнуть
этот разум, вернуться и сесть на место”, но мужчина продолжил движение
и дотронулся до дверной ручки.
В дополнение к снижению силы власти слов когнитивному разделению
также способствует понимание того, что слова не являются реальностью.
Упражнение “ Поблагодарите за это свой разум!” помогает клиентам по -
нять автоматическую природу некоторого нашего вербального поведения,
его бесполезность, а также то, что им в большей степени руководят пра -
вила, а не ориентация на ценности. ( Более детально об этом речь пойдет в
приведенном ниже разделе “ Поблагодарите за это свой разум!” )
Снимите очки. Клиницист может проиллюстрировать неидентичность
индивида и его мыслей, используя в качестве примера очки.
Терапевт. Носили ли вы когда-нибудь солнцезащитные очки так долго,
что и в самом деле забыли , что они у вас на глазах? ( Терапевт
надевает очки. ) Так, будто вы видите теперь мир в этих новых
цветах несколько затененным. На самом деле мир выглядит не
так , если вы посмотрите прямо на него. ( Терапевт снимает
очки, смотрит по сторонам и затем их вновь надевает. ) Ког-
да вы смотрите на мир сквозь призму оценок и прочих мыслей,
мир приобретает иной оттенок. Он может стать мрачнее в за-
висимости от того, какие очки вы носите, или это может быть
искаженная картина мира. И вы действительно привыкли к
этому виду! Очевидно, что вы можете научиться снимать очки.
Ваши слова, мысли, все эти оценки, которые у вас есть, — это
не сам мир вокруг вас; они скорее похожи на фильтры, через
которые вы смотрите на мир. Как эти очки. Что если вы смо-
жете их снять? ( Терапевт снимает очки и смотрит на них. )
Обратите внимание: “ О, на мне очки. Мир на самом деле вы-

334 Глава 13
 глядит немного иначе, когда я снимаю их”. К этому мы здесь
идем. Мы хотим обратить ваше внимание на то, что вы смо -
трите на мир через призму своих оценок. Взгляните на факты,
которые вы оцениваете.
Очевидно, что мы понимаем, что “ очки ” не снимаются надолго. Поведе-
ние мышления и оценивания прочно укоренилось в нас. Но по мере наше-
го прохождения через модель негексафлекса мы можем усвоить привычку
снимать очки несколько чаще. Когда клиенты осознают свои ценности и
живут в соответствии с ними , им становится легче рассмотреть мысли , ко-
торые могут сбить их с этого пути. Если мы двигаемся в верном направле-
нии, состояние потока и ощущение мотивации начинают побеждать сли -
яние. Практики осознанности позволяют установить контакт со “здесь и
сейчас”, и по мере того, как клиенты интегрируют это состояние в свою
жизнь, им становится легче заметить, что оценивание и решение проблем
в большей степени относятся к прошлому и будущему, и влияние мыслей
на них смягчается. Состояние “ я - наблюдатель” сделано из антипригарного
тефлона, и содержание слияния не может “ пристать” к контексту, в кото -
ром возникают эти ощущения. Состояние принятия в отношении психо -
логических событий также помогает разделиться. Когда индивид учится
принимать события полностью и без сопротивления, оценка чувств и ощу-
щений становится несущественной.

Проверка
В ACT можно найти много изящных практических упражнений. Если у
вас есть желание, вы можете купить органайзер для обуви в свой кабинет,
и в каждой ячейке хранить инвентарь для разных упражнений ACT. Напри-
мер, солнцезащитные очки (из этой главы), индексные карточки (как пу-
стые, так и подготовленные для работы с разными клиентами), китайскую
ловушку для пальцев (см. глава 9) и свою “ плохую чашку" [ Hayes , et al.,
1999]. Если вы все это подготовите, то сможете проводить терапию более
гладко и чаще прибегать к физическим примерам в своей практике.

Поблагодарите за это свой разум. Основной смысл упражнения с солн-

цезащитными очками заключается в представлении разума как чего-то
отличного от движения в сторону личных ценностей и непосредственных
следствий наших поступков. “ Машина по производству слов ” может быть
таким мощным источником страданий, что установление определенной

Когнитивное разделение и утрата буквальности 335

дистанции между нескончаемым потоком вербального содержания и дви -
жения в направлении личных ценностей может стать мощной мерой воз -
действия. Именно поэтому мы рассматриваем иногда разум в качестве от-
дельной “ личности ”. Возьмите разум с собой на прогулку и скажите “ В этой
комнате нас четверо — я и вы, ваш разум и мой разум” [ Hayes , et al., 1999] ,
введите эту концепцию непосредственно во время разговора. Проверен-
ная практикой реакция со стороны терапевта “ Поблагодарите за это свой
разум” в ответ на вербально спутанные переживания и попытки избежать
опыта позволяет показать разницу между утверждениями клиента и его
движением в направлении ценностей. Поразмышляйте над следующими
примерами.
Индивид с ОКР говорит: “ Возможно, лучшим способом прекратить
мою одержимость образом жизни моих коллег будет прекратить хо-
дить на работу”.
* Индивид, страдающий от алкоголизма и депрессии, говорит: “Запра-
виться — это единственный вариант... У меня нет всех этих социаль-
ных навыков, которые вы хотите от меня получить”.
ш Подросток , страдающий от проблем с сексуальностью, говорит:
“ Я просто уйду в монастырь ... И все проблемы останутся позади!”
Каждому из них вы можете сказать “ Поблагодарите за это свой разум!”
Все эти оценки и “ решения ” идут от всемогущей вербальной программы
изменений, а не базируются на выборе, основанном на принципах, цен -
ностях и проактивности. Во время концептуализации случая при помощи
модели негексафлекса обратите внимание на то, какого рода планы изме-
нений характерны для клиента, а затем вернитесь к таблице концептуа -
лизации случая в качестве напоминания о привычных планах изменения
клиента. Прислушивайтесь к ним, потому что они обязательно будут воз-
никать время от времени. Мы выражаем особую благодарность разуму за
любые виды искаженных переживаний или несоответствующих планов
избегания определенных ощущений с целью их разоблачения.
У меня возникла мысль... Еще одно стандартное упражнение ACT —
это обучение клиента говорить “У меня возникла мысль...” Цель данного
—
упражнения показать клиенту, что внутренние события просто возни -
кают. Обучение говорить: “У меня возникла мысль, что « я недостаточно
хорош » ” с большой вероятностью лишит утверждение “ Я недостаточно
хорош ” всей его силы. Просто посмотрите на очевидную разницу между

336 Глава 13
словами “ У меня возникла ”, которые уже устанавливают определенную
—
дистанцию с “ Я такой - то”. Описание возникающих мыслей ( т.е. возни -
кает данная вербальная реакция ) относится к ситуациям относительно -
го непостоянства. Описание себя как некой сущности , а не как того, кто
чем - то обладает, относится к определенному образу жизни и использует-
ся для более постоянных состояний. “ У меня возникло чувство...” уста -
навливает дистанцию между личностью и возникшим чувством, созда-
вая пространство для гибкости и для того, чтобы просто ощутить его
непосредственно таким , какое оно есть. “ У меня возникло чувство зло -
сти ”. Люди обычно знают или по крайней мере могут узнать, что чувства
преходящи , если говорят: “ У меня возникло чувство злости ”. И это может
снизить потребность бороться со своими эмоциями по сравнению с фра -
ЗОИ Я зол .

Позиция терапевта
Одна из сложностей жизни специалиста по здоровому поведению за -
ключается в том , что вы уже все зто понимаете. То есть, если вы работа-
ете с людьми с социальной тревожностью, вы можете иногда терять тер-
пение, изо дня в день выполняя одни и те же упражнения на когнитивное
разделение. Пожалуйста, помните, что с высокой долей вероятности ваш
клиент никогда не задумывался о том, что мысли можно просто заме-
чать, никогда не выполнял упражнения на разделение и его никогда не
учили тому, что идти в сторону своего страха может быть лучшим спосо-
бом справиться с ним. Также остерегайтесь высокомерия, которое мо-
жет навредить отношениям. Эти идеи новы для многих. Возможно, по-
сле того как вы их освоили, они утратили для вас всю свою глубину, но
постарайтесь вспомнить свои ощущения, когда вы впервые выполнили
упражнение на осознанность. Это поможет вам проявить подлинную му-
дрость по отношению к своему клиенту и выразить ее в исключительно
уважительном тоне и манере.

Осознанность и когнитивное разделение

Снижение удушающего воздействия слияния с внутренними события-
ми и развитие способности воспринимать непосредственные последствия ,
не связанные с речью, помогают жить в соответствии с личными ценно -
стями, и это основная задача ACT. Упражнения на осознанность, которые
обсуждались в данной книге, не только полезны для развития способности

Когнитивное разделение и утрата буквальности 337

занимать позицию “я-наблюдатель ” и осознавать настоящий момент, но и
способствуют когнитивному разделению поведения индивида от бесполез-
ных правил, оценок и “ решений ”. Когда женщина, зависимая от алкоголя ,
говорит: “Мне необходимо выпить, чтобы пережить этот день”, ей можно
предложить попробовать представить, как данная мысль появляется на
телесуфлере. Это простое действие затрагивает все шесть областей моде-
ли негексафлекса, в особенности разделение и состояние “ я - наблюдатель”.
Мужчине, который оценивает себя словами “ Я недостаточно красив, что -
бы пригласить женщину на свидание”, можно предложить представить,
как эти слова плывут написанными на листьях в ручье. Когда во время
семейной терапии мать дочери с анорексией говорит: “ Я просто пытаюсь
научить ее придерживаться высоких стандартов” и именно на давление
высоких стандартов девочка негативно реагирует, матери можно предло-
жить просто оставить при себе подобные идеи решения проблем и не дей-
ствовать в соответствии с ними. Каждый член семьи может поблагодарить
свой разум за подобные мысли при помощи приведенных выше стратегий
когнитивного разделения для того, чтобы снизить их способность контро-
лировать жизнь, а затем в полной мере посвятить себя личным ценностям,
отделив ценности от всего того вербального мусора, который возникает у
них в голове.
Мы не собираемся делать эту главу исчерпывающим перечнем всех воз-
можных упражнений на когнитивное разделение. Штросаль с коллегами
составили список 35 разных мер воздействия, направленных на когнитив-
ное разделение [ Strosahl, Hayesy Wilson, and Gifford, 2004] , и еще больше по-
добных упражнений опубликовано на веб-сайте Ассоциации контекстуаль-
но- поведенческой науки [ Giffordy HayeSy and Strosahl, 2005]. Многочисленные
примеры, приведенные в данной главе, призваны обеспечить достаточную
вариативность и показать направление движения , чтобы вы почувство-
вали, что вполне способны разработать собственные меры воздействия.
И если вы говорите себе, что не можете этого сделать, поблагодарите за это
свой разум и обратите внимание на мысль как таковую, а не на то, что она
пытается вам сообщить!

338 Глава 13
 Проверка
В чем заключается разница между подходами когнитивной терапии
второй волны и подходом ACT, когда речь идет о мыслях, с которыми бо-
рется клиент?
Вот наш ответ.
Когнитивная терапия влияет на проблемные отношения между вну-
тренними событиями и поведением, изменяя содержание внутренних
событий при помощи когнитивной реструктуризации и оспаривания.
Иными словами, плохое содержание меняется на хорошее, и это помога-
ет прекратить проблемное поведение.
В ACT, наоборот, мы стремимся изменить отношения между внутрен-
ними событиями и поведением, подкапываясь под контекст буквально-
сти, в котором события и описания этих событий обладают одинаковыми
или схожими функциями. В контексте утраты буквальности мысли описы-
вают события, а не являются непосредственно тем, что они описывают.
В чем разница между оспариванием и разделением?
При оспаривании мы высказываем сомнение в правдивости мыслей
в попытке изменить поведение в контексте буквального значения При .
разделении мы обращаем внимание на процесс мышления, вместо того
чтобы пытаться изменить его содержание. Главную роль играет функци-
ональный контекст.

Когнитивное разделение и утрата буквальности 339

 ГЛАВА 14

Готовность

Представьте двух девочек с жаждой жизни и желанием познать все ра-

дости детства, и обе они идут кататься на роликовых коньках. Обе девочки
боятся упасть. И обе девочки вскоре учатся тому, что незначительный сдвиг
центра тяжести в одну сторону требует изменения положения ног в другую
сторону, а затем при попытке просто спокойно стоять, руки и ноги начинают
крутиться и оказываются на полу совсем неожиданно. Во многом обучение
просто двигаться прямо в выбранном направлении уменьшает в перспек -
тиве частоту падений. Но, что еще важнее, когда одна из девочек выражает
готовность двигаться (и, таким образом, выражает готовность падать), она
и вправду начинает кататься на роликовых коньках. Другая девочка пред-
почитает стоять на месте и на самом деле только носить роликовые коньки.
Кто- то может сказать: “Ага! Но вторая девочка, которая решила стоять
на месте, будет падать только вниз. Первая девочка, которая решила ка-
таться , будет падать вниз и вперед в движении, и, определенно, она будет
биться сильнее. Она может действительно получить травму!” Но с точки
зрения готовности жить в соответствии с личными ценностями можно от-
ветить: “ Да, но обратите внимание, что только одна из двух на самом деле
катается! Обе могут потенциально испытать боль, но страдает только одна,
и не та, которая может сильнее удариться!”
Девочка, которая не готова кататься на роликовых коньках из- за воз-
можного падения , все равно “упадет” как физически, так и концептуально
в плане незадавшегося катания на роликовых коньках. Подумайте об этом.
Девочка, готовая падать ради того , чтобы научиться кататься на ролико -
вых коньках, в долгосрочной перспективе будет падать реже. Она может
научиться снижать силу удара и будет учиться подниматься после падения.
Девочка, не готовая падать, продолжит падать бесцельно или будет про -
сто сидеть на катке. Хуже того, из - за отсутствия подкреплений она может,
в конце концов, начать избегать катания на роликовых коньках, катков,
людей, которые катаются , и всего, что с этим связано. Еще хуже того, с по-
добной программой она может начать избегать любого контекста, в кото-
ром может упасть или потерпеть неудачу.
Конечно, это всего лишь метафора о девочке, катающейся на роликовых
коньках. В клинической практике мы поднимаем следующий вопрос: “ Го-
товы ли вы двигаться дальше в своей жизни в направлении собственных
ценностей , боясь при этом упасть и зная о возможной неудаче ? ” В терапии
мы отталкиваемся не столько от концепции, что все мы время от времени
падаем, а сколько от того, что при настолько сильном эмпирическом из-
бегании движение полностью отсутствует. Именно поэтому подход ACT
преимущественно направлен на работу с эмпирическим избеганием и го-
товностью в качестве одного из его противоядий.

Избегание (или неготовность)

Как гласит одна гэльская поговорка, “ Нет ничего легкого для того, кто
не готов”, и обладательница нобелевской премии Хелен Келлер также гово-
рит нам, что “избегание опасности в долгосрочной перспективе ничуть не
безопаснее непосредственной экспозиции ”. Пусть и по-разному, но в обоих
этих высказываниях речь идет о том, что избегание и неготовность могут
приводить к проблемам.

Пересмотр избегания
Мы уже обсуждали готовность в контексте шести процессов ACT, но
эта концепция настолько важна, что стоит отдельного обсуждения. Взаи -
мосвязь между неготовностью и избеганием незаметна на первый взгляд.
Избегание — это технический термин в поведенческом анализе, который
можно кратко выразить так: “ Реакция предотвращения нежелательных
стимулов” ( см. главу 3) [Catania, 1992]. В конце концов, всем организмам
свойствен репертуар избегания болезненных стимулов , с которыми они
контактировали в прошлом. Кошку можно научить нажимать на рычаг,
чтобы избежать удара током, а естественные последствия влияют на по-
ведение кошки, когда та прочищает горло при помощи кашля, чтобы пре-
дотвратить возможные неприятности , связанные с клубком волос в горле.
—
Прочищение горла для предотвращения приступа кашля это частый и
обычно безобидный прием избегания. Мы также можем считать приме-

342 Глава 14
ром избегания включение света при входе в комнату. Учитывая техниче-
ское определение избегания ( и масштаб анализа ), люди многократно при-
бегают к нему на протяжении дня. Поэтому вам стоить помнить, что само
по себе избегание не является патологией. Оно может на самом деле носить
адаптивный характер. Не забывайте, что мы изучаем действие в контексте.

Знакомство с неготовностью
—
Неготовность это вербальное событие, отношения внутри которого
включают участие в установлении или поддержании реакции избегания.
Мы можем сказать, что это произвольная реляционная реакция, которая
меняет функции стимулов и, таким образом, увеличивает вероятность ре-
—
акции избегания. Проще (но менее точно ) говоря, неготовность это ре-
шение о нежелании делать что- то.
Как и избегание, неготовность не патологична по своей сути. Индивид
может вербализировать правило, которое гласит, что он не желает рабо-
тать на работодателя - расиста, даже если ранее никогда не имел подобного
опыта, и затем следовать этому правилу, увольняясь с работы, если узнает,
что начальник оказался расистом. Индивид также может быть не готовым
залезть по десятиметровой лестнице для того, чтобы заменить лампу улич-
ного фонаря. Он мог никогда не сталкиваться непосредственно с послед-
ствиями расизма или не испытывать головокружение на высокой стре-
мянке, но стратегия избегания может формироваться в данном случае под
влиянием вербальных связей в отношении этих следствий. Неготовность,
как и прочие поведенческие события, привязаны к контексту, т.е. личность
выражает ее не глобально, а в контексте определенных исторически реле-
вантных событий.

Пример: агорафобия
Неготовность часто лежит в основе неработающей программы измене -
ний. Поразмышляйте о Глории, женщине с агорафобией, которая живет в
соответствии со следующим правилом: “ Я не хочу, чтобы у меня перехва -
тывало дыхание и всплывали воспоминания о том, как на улице со мной
случилась паническая атака, поэтому я просто останусь здесь, в моем доме,
где чувствую себя в безопасности. И у меня больше не будет подобной про-
блемы”. Ее утверждение выражает программу изменений, в которой нет
места готовности. Она не готова вспоминать прошлое и испытывать сим -
птомы предыдущих панических атак. Ее вербальная программа направле-

Готовность 343
на на изменение той части ее окружающего мира, которую чрезвычайно
сложно изменить: частоту возникновения определенных мыслей и чувств.
И подобное избегание внутренних событий в соответствии с вербально
сформулированными правилами усиливает ее клинические проблемы тре-
мя разными способами.
Во-первых, неготовность Глории способствует отрицательному подкре-
плению последствий избегания, таким образом, увеличивая вероятность
дальнейшего избегания. ( Да, это несколько запутано, но продолжайте чи -
тать.) Когда она устанавливает связь между затрудненным дыханием и
воспоминаниями и “плохой ” и “ больше не никогда ”, сформулированные
связи изменяют функции затрудненного дыхания и воспоминаний , усили-
вая их отрицательные характеристики. Отказ выходить из дому получает
отрицательное подкрепление не только при помощи избегания трудностей
с дыханием, но также при помощи избегания произвольных вербальных
функций нехватки дыхания и воспоминаний о панической атаке.
Во-вторых, ее неготовность (ее производная реляционная реакция, ко-
торая изменяет функции стимулов, провоцирующих избегание ) усиливает
контролирующие функции стимулов , которыми обладают воспоминания
и затрудненное дыхание в отношении ее агорафобии. Глория планирует
жить только при отсутствии трудностей с дыханием и связанных с этим
воспоминаний. Иными словами , она намерена жить, только пока не стал -
кивается ни с какими симптомами панической атаки. И ее репертуар пове-
дения сужается при возникновении интроспективных отсылок и воспоми -
наний, симптоматичных для панического расстройства. Затрудненное ды -
хание и воспоминания являются дискриминативными в том смысле, что
их присутствие вызывает реакции , ведущие к их устранению. Если ее вер-
бальная реакция, т.е. ее неготовность, поддерживает негативные функции
затрудненного дыхания и воспоминаний ( они называются “ плохими ” ), то
они будут по-прежнему обладать дискриминативной функцией, которая
способствует поведению избегания: агорафобии.
В- третьих, неготовность обостряет ее клиническую проблему, ограни -
чивая доступ к широкому перечню потенциально доступных подкрепле-
ний. Нам, конечно же, приходиться предположить, что изолированный об -
раз жизни агорафоба не представляет для нее ценности. Следуя правилам
избегания того, что она считает проблематичными ощущениями и мыс-
лями, она не только способствует сохранению “симптомов” агорафобии и
вызывает к жизни еще одну довольно “ коварную ” проблему: жизнь, в ко-
торой не хватает места гибкости, скорее всего не будет наполненной.

344 Глава 14
 Ее жизненные правила управляют ее явными реакциями и удерживают
ее взаперти. Репертуар поведения, который основывается на ее правилах,
довольно ограниченный и ригидный , и, к сожалению, скорее всего, она
по - прежнему будет испытывать симптомы панической атаки, потому что
панические атаки присутствуют вербально и связаны со многими мыс-
лями, чувствами и телесными ощущениями, даже если она не выходит из
дому. Пока она сидит взаперти, размышляя о возможной панической ата-
ке, она упускает возможность другого потенциально ценного опыта. Ис-
следование поведения , в котором люди руководствуются подобными пра-
вилами, показывают снижение чувствительности реакции на изменение
преобладающих непосредственных обстоятельств [ Baron, and Galizio, 1983;
Hayes, et al., 1986; Shimoff, et al., 1981; Skinner, 1969] , и подобная чувствитель-
ность возникает только тогда, когда поведение сталкивается с изменением
обстоятельств [ Galizio, 1979 ].
Если Глория подойдет к двери и выйдет, наконец, на улицу, она стол-
кнется с последствиями экспозиции пугающим ее стимулам. Это может
привести к классическому угасанию реакции тревожности и помочь ей
установить контакт с обширным перечнем различных подкреплений, воз-
можно, с теми, которые связаны с ее личными ценностями. Ситуацион-
ная экспозиция in vivo относится к методам лечения агорафобии в рамках
доказательной традиции [ Barlow, 1988; Jacobson, N. S., Wilson, and Tupper,
1988] и может способствовать снижению силы проявления физиологиче-
ской реакции Глории , а также стать подкреплением возможности чаще вы -
ходить из дома.
ACT может помочь ей излечиться от агорафобии [ Carrascoso Lopez,
—
2000 ] , показывая , что ее вербальные оценки это всего лишь слова; что ее
физические симптомы вполне нормальны и могут быть испытаны в полной
—
мере и без сопротивления; что она это не ее мысли, чувства и ощущения;
и что существует обширный репертуар подкреплений в виде процессов,
которые доступны ей сейчас, если она готова к проактивности, и все это
повысит ее готовность пройти терапию. Упражнения на готовность в ACT
направлены на снижение влияния последствий отрицательных подкрепле-
ний, на влияние на контроль стимулов в отношении событий, представ-
ляющих ценность, и на предоставление возможности индивиду испытать
подкрепления, связанные с ценностями.

Готовность 345
Готовность
Теперь, когда у нас есть представление о том, как выглядит готовность,
давайте ответим на вопрос, что же она собой представляет? Дать определе-
ние готовности непросто. Уилсон, Хейс, Грегг и Цеттль указывают, что “не
—
найти достаточно подходящих слов, чтобы описать, как это испытывать...
—
готовность” [ Wilson, Hayes, Gregg, and Zettle, 2001]. Готовность это совсем
не обязательно вербальный процесс, даже если вербальные процессы мо-
гут способствовать появлению готовности. Во многом, как при обсужде-
нии поиска оправданий ( глава 9), поведение готовности может возникать в
соответствии с правилами, но не может существовать ради правил. Готов -
—
ность это результат отказа от бесполезных программ изменений.
Давайте продолжим рассматривать аналогию с двумя девочками, ко-
торые хотят научиться кататься на коньках: обе девочки демонстрируют
поведение, направленное на избегание неприятной стимуляции принуди -
тельного контакта определенных частей тела с полом. Но каждая из них
справляется с этой задачей по -своему. Одна девочка пытается избежать
падения, предпринимая выполнимые шаги по обучению катанию на конь-
ках, например держать кого- то за руку или не отходить далеко от бортика.
Пока она не научится лучше кататься, она будет периодически падать и все
еще размахивать руками и ногами в попытке сохранить равновесие. Все
—
это действия избегания, но они выполняются ради катания на коньках.
Ее поведение качественно отличается готовностью. Избегая падения , де-
вочка может освоить навык лучше удерживать равновесие, который при-
годится ей во время катания. Она также научится падать. Между прочим,
во многих видах спорта , включая катание на лыжах и боевые искусства,
базовая подготовка предусматривает обучение навыку правильно падать.
Катание на коньках включает падения. Индивид, который не может упасть,
не катается на коньках. Если отследить сложное поведение во время ка-
тания, может оказаться, что индивид следует правилу избегать падений,
например, “ держать руки перед собой и смотреть вперед. Скользить, попе-
ременно отталкиваясь обеими ногами ”. Но эти правила также служат пове-
дению катания на коньках, а не избеганию катания.
Другая девочка избегает падения, оставаясь на месте или даже садясь
—
на пол, или, что еще хуже, снимая коньки. Все это действия избегания ,
и они выполняются ради того, чтобы не упасть, а не ради того, чтобы по-
кататься на коньках. Избегая падения подобным образом, девочка никогда
не научится держать равновесие или падать и, к сожалению, никогда не

346 Глава 14
научится кататься на коньках. Она может даже научиться избегать мыслей
или ощущений, связанных с катанием на коньках. Эта девочка не имеет
возможности упасть, а значит, у нее нет возможности кататься, и в кон-
тексте данной аналогии она не устанавливает контакт с личными, глобаль-
ными, желаемыми жизненными последствиями испытания удовольствия
от катания на коньках. В контексте обучения катанию на коньках полное
избегание падений и мыслей о падении несостоятельно.

Функции избегания зависят от контекста

Итак, мы можем считать избегание как таковое проблематичным толь-
ко в определенном контексте. В качестве еще одного примера в контексте
ценности здравого образа жизни будет вполне разумным избегать отноше-
ний с наркоманом или поездок в машине с пьяным водителем. Подобные
действия избегания обладают идеальной функциональностью.
Именно контекст придает поведению избегания значение в клиническом
плане. Например, нет ничего особенно патологического в том, чтобы избе-
гать блевоты в общественных местах. Проблемы возникают, когда индивид с
эметофобией отказывается от движения в направлении собственных ценно-
стей ради избегания этого ситуативного стимула. И, что еще важнее, такой
индивид избегает даже мыслей и чувств, связанных с блевотой. Проблема
эметофобии сохраняется в связи с слиянием с правилом “Любой ценой я
должен избежать блевоты” и неготовностью принять возможность того, что
его может стошнить в общественном месте. Подобная программа измене-
ний делает осознание настоящего момента редким явлением, потому что
индивид полностью поглощен страхом из-за того, что его может вырвать в
будущем, или воспоминаниями о прошлых случаях тошноты. Индивид не
способен действительно понять, что его жизнь в большей мере связана с
блевотой, чем с чем -то более жизнеутверждающим. Он может быть не готов
выполнить экспозиционные упражнения в отношении блевоты или потен-
циальной угрозы блевоты, несмотря на все преимущества экспозиционной
терапии. Таким образом, он живет в негибком психологическом простран-
стве, и это крадет у него возможность жить более полноценно, если он смо-
жет прояснить собственные цели и проявить готовность принять все, что
может предложить жизнь. ( Да, и блевоту тоже.)
Вспомните, что именно контекст делает избегание проблематичным.
Возьмем, к примеру, нашего клиента Рика. Нет ничего неправильного в его
программе избегания неловких ситуаций или в том, что он краснеет пе-

Готовность 347
ред своими сотрудниками. Для Рика нет ничего особенно поучительного
в том, чтобы выставить себя дураком на людях. Кажется вполне логичным
и функциональным, когда в большинстве случаев социальное поведение
следует правилу “ Не делай ничего, что может вызвать смущение”.
Беспокойство вызывает контекст и то, чем индивид жертвует ради сле-
дования правилу. Придерживаясь правила “Не делай ничего, что может
вызвать смущение”, люди могут испытывать большую готовность прове-
сти на работе презентацию или пригласить кого -то на свидание. В обоих
этих контекстах почти неизбежно возникает естественное чувство сму-
щения. И способность разделиться с правилом и готовность испытывать
время от времени смущение свидетельствуют о гибкости поведения ради
возможности жить в соответствии с личными ценностями. Рик, который
сливается с правилом “ Не делай ничего, что может вызвать смущение” и
который не готов испытать никакого смущения, не только будет испыты -
вать страх, но еще и не сможет двигаться в направлении своих жизненных
целей. И этот тип избегания особенно коварен.
—
Неготовность это свойство поведения избегания. Избегание начина -
ет вызывать клиническую обеспокоенность в ситуациях, когда следование
правилам снижает степень контакта с отдаленными личными , глобаль-
ными, желаемыми жизненными следствиями. В примере с катанием на
коньках девочка, которая не готова падать или даже думать о возможном
падении, может избежать неприятных ощущений от падений, но она жерт-
вует ради этого возможностью научиться кататься на коньках. Вы уловили
смысл ? Неготовность действительно уменьшает степень неприятных ощу-
щений, но часто она приводит к другим неприятным ситуациям, таким как
невозможность жить насыщенной жизнью! В данном конкретном контек -
сте решение является частью проблемы!

Язык и неготовность
В подходе ACT мы стремимся помочь клиентам увеличить психологиче-
скую гибкость, чтобы они могли жить насыщенной полноценной жизнью.
И неготовность становится препятствием на этом пути. Когда клинически
релевантное поведение возникает из- за неготовности осознавать психоло -
гические события , для терапевта ACT важно не только провести функци-
ональный анализ окружающей среды в отношении влияния классического
и оперантного обусловливания , но и проанализировать влияние вербаль-

348 Глава 14
ного поведения клиента. Иными словами, если клиент с фобией собак из-
бегает парков и домов друзей из - за наличия зубастых созданий в этой сре-
де, терапевту недостаточно провести только двухфакторный анализ клас-
сического и оперантного подходов. Не менее важно обращать внимание на
контробусловливание психологической, классической и условной реакций
тревоги. Полезно также подкреплять все более и более смелые попытки по-
влиять на парадигму отрицательного подкрепления, которая способствует
сохранению оперантного избегания.
В дополнение к этому терапевту ACT необходимо будет исследовать
вклад реляционного фреймирования в поведение избегания. Необходимо
также обращать внимание на неэффективную податливость, следование из-
беганию и усиление проблем, которые относятся к модели негексафлекса.
Клиент может верить, что “Я заболею бешенством и умру, если меня укусит
собака!” или даже представлять себя изуродованным после собачьих укусов.
С обратной стороны медали находится вербальное поведение, которое
также подлежит изучению. Терапевту необходимо оценить, сформулиро-
вал ли клиент с достаточной ясностью глобальные желаемые жизненные
следствия, которые будут служить ему поддержкой для развития более
психологически гибкого поведения при виде клыков. Лечение клиентов с
эмпирическим избеганием ( спокойно стоять, вместо того чтобы кататься
на коньках, или держаться подальше от парков, в которых могут оказаться
собаки ) включает не только принятые в поведенческой терапии техники,
но и работу с вербальным поведением при помощи разделения , осознан -
ности и принятия.

Неготовность в концептуализации случаев

Автор и профессор Лео Брускалья однажды сказал: “То, что мы называ-
ем секретом счастья, не в большей степени секрет, чем наша готовность со-
вершать выбор”. Что может случиться , если мы раскроем своим клиентам
секрет готовности ? ( И неужели мы все это время хранили это в тайне? ) Что
можно сделать с человеческой речью, чтобы усилить готовность индивида
пройти терапию ?
Новые отношения со словами и мыслями могут помочь извлечению лю-
дей из их программ эмпирического избегания. В данном отношении подход
ACT будет включать работу по принятию и разделению. Фактически готов-
ность называют “целью утраты буквального значения ” [ Hayes, et al., 1999 ].

Готовность 349
 Пример: влияние вербального поведения
на депрессию
Давайте познакомимся с Кеном, электроинженером средних лет, который
борется с депрессией. Кен постоянно думает о себе и выражает свои мысли
вслух во время терапии: “Я просто недостаточно хорош” или “ Будет ужасно
так и не добиться успеха”. Особенно это касается просьбы о повышении или
высказывания новых идей руководству компании. Кен не только не хочет
столкнуться с отказом, он даже не хочет об этом думать. У него низкая са-
мооценка, и он верит в мысли о том, что недостаточно хорош, чтобы к нему
прислушивались начальник или сотрудники, и поэтому он приводит доводы
в пользу того, что ему необходимо избегать подобных ситуаций.
Натренированному глазу терапевта ACT нетрудно заметить слияние,
оценку, избегание и обоснование, которые соответствуют описанию процес-
сов психологической негибкости FEAR (см. главу 6 ). Все эти методы, которые
направлены на подрыв влияния страха, являются основой готовности. По-
сле выполнения упражнений на когнитивное разделение Кен смог заметить,
что его обоснование сохранения текущего положения дел утратило силу. Он
смог понять, что фраза “ Я просто недостаточно хорош” — это всего лишь
слова, которые он повторяет сам себе, и что его оценки не должны вытеснять
его самого. Он смог понять, что он — это не содержание его оценок и что
подобное оценивание относится к прошлому или будущему, но только не
к настоящему (см. главу 1 и главу 6 для объяснения, почему это так ). Его
обоснование является слабой отмазкой не двигаться в направлении соб-
ственного желания быть уважаемым инженером и иметь влияние в компа-
нии. “Я недостаточно хорош” не является достаточным обоснованием для
того, чтобы отказываться делать вклад в развитие своей отрасли. Более того,
в соответствии с ACT причина — это всего лишь вербально сформулиро-
ванная фраза, которая не стоит того, чтобы отказываться от движения в на-
правлении ценностей. Когда “причины ” не делать что-то обесцениваются,
появляется больше возможностей что -то сделать. Кен хорошо отреагировал
на метафору о сжимающейся комнате (см. ниже), которая предназначена для
оценки процессов FEAR в отношении уменьшения неконструктивного вли -
яния реляционного фреймирования на готовность. В данном упражнении
клиент может ощутить утрату гибкости и утрату свободного доступа к окру-
жающей среде из-за слияния с бесполезными словами. Клиентам, которые
желают избежать внутренних событий, включая мысли и чувства, можно
представить метафору о сжимающейся комнате.

350 Глава 14
 Упражнение для клиента: метафора о сжимающейся
комнате
Терапевт. Мне кажется, что если бы эта комната была вашим миром,
и в нем были бы вещи, которые вы не готовы принять, вам
пришлось бы проделать немало работы, чтобы убедиться , что
вы не сможете увидеть их или случайно натолкнуться на них.
Это выглядит примерно так: предположим, что книжные пол -
ки за вами — это ваша мысль “ Я недостаточно хорош ". И вы
не хотите, чтобы они у вас были, потому что подобная оцен-
ка раскрывает вашу истинную природу. Вы хотите полностью
ее избежать. Итак, станьте там. ( Показывает клиенту. ) И вы
можете просто отвернуться от них и смотреть на остальные
80% комнаты. В любом случае кому нужны те 20%, которые
связаны с мыслью “ Я недостаточно хорош "? И не забудьте,
что та лампа — это мысль " Будет ужасно так и не добиться
успеха ". Ну, вы можете поступить точно так, как и раньше ,
ведь это вам помогло. Отвернитесь от всего, что провоциру-
ет подобные мысли. Уверен, что это сработает. Теперь вам
видно около 60% комнаты, и это просто отлично. И вот о чем
речь. Не связаны ли обе эти мысли с чем -то еще? То есть так
или иначе остальная часть комнаты, на которую вы смотри -
те, на самом деле напоминает вам о том, от чего вы отверну-
лись. Ковер касается как книжных полок, так и лампы — он
связан со всеми этими плохими мыслями, — и поэтому вы
можете залезть на диван. Свет от лампы падает на все четы -
ре стены. Так почему бы не забиться в угол и не закрыть гла -
за, чтобы не видеть этого света, который связан с мыслью
" Будет ужасно так и не добиться успеха ”. А что было бы, если
бы они могли просто там быть? Пусть бы горел свет, и можно
было бы смотреть на книжные полки и ходить по ковру? Что
бы тогда было? У вас была бы вся ваша жизнь!

Еще одной причиной эмпирического избегания может быть недостаточ-

ная ясность ценностей . Кен мог также почувствовать себя в тупике, потому
что не знал, куда ему хотелось отправиться в первую очередь. Клиент будет
больше готов испытать падение, если он будет делать это ради катания на
коньках! Почему он стал инженером ? Прояснение ценностей может стать
хорошей дополнительной мерой с другой стороны модели гексафлекса.

Готовность 351
Способность ощутить свое желание внести вклад в развитие отрасли по -
может, в первую очередь, позволить взглянуть под другим углом на упраж-
нения на когнитивное разделение.
Когда речь идет об “ обычных героях”, как правило, мы говорим о людях,
готовых пожертвовать краткосрочными целями, комфортом и иногда даже
собственной жизнью ради личных ценностей, независимо от того, какие у
них при этом могут возникать мысли и чувства. В качестве примера обыч -
ных героев многим на ум приходят пожарные, солдаты и полицейские из- за
их готовности переживать неприятные события ради ценности общего бла-
га. Но когда людей просят описать их личных героев, они обычно не вспо-
минают о государственных служащих, вынужденных рисковать своей жиз-
нью на работе. Обычно они вспоминают родителей или членов семьи, учи-
телей или наставников — тех, кто был готов отказаться от комфорта ради
того, чтобы раскрыть лучшее в этом человеке. Мама, которая возвращается
уставшая домой с работы и выражает готовность поиграть в мяч со своей
маленькой дочкой, также выражает готовность обращать внимание на чув-
ства мышечной усталости и боли в лодыжках и принять такие мысли , как
“ Разве эта крыса не знает, что я уже достаточно сделала для нее сегодня ? ”
Это может быть совсем не героическим действием, но когда такие не-
большие шаги накапливаются, они делают индивида личным героем. И по-
добного рода готовность, готовность отказаться от мгновенного удоволь-
ствия ради большего блага, по своей сути, является вербальной способно-
стью. Вербальное поведение может служить готовности.

Если вы не готовы к...

В клинической концептуализации “ решения проблемы ” клиентом кли -
ницист может ожидать, что клиент не будет готов что-то принять. Пони -
мание тщетности избегания внутренних ощущений может усилить готов -
ность.

Если вы не готовы к этому, значит, это у вас уже есть

Рик курит марихуану, чтобы избежать чувства вины из-за того, что он
(помимо всего прочего ) не навещает маму. После того как он обкурился,
он испытывает чувство вины из- за того, что обкурился, а не из-за того, что
не навещает маму. Его решение (употребление наркотиков) вносит вклад
в его проблему (снижает вероятность посещения мамы и повышает веро-
ятность сохранения противозаконной, нездоровой привычки ). Употребле-

352 Глава 14
 —
ние наркотиков это действие эмпирического избегания с целью снизить
чувство вины, которое, в свою очередь, порождает чувство вины и допол-
нительные неприятные ощущения, и все это не помогает ему двигаться в
направлении своих ценностей.
Сандра также демонстрирует неготовность в нескольких сферах жиз-
ни, что приводит к программе изменений , постепенно незаметно подры-
вающих ее способность жить в соответствии с ценностями. Она говорит,
что Чарльз оскорбляет ее и создает для нее нездоровую атмосферу, но ког -
да он уходит, она не готова испытывать чувство одиночества и поэтому
приглашает его оскорбления назад в свою жизнь. К тому же она не готова
испытывать чувство вины из- за того, что ее дети не добились успеха. Ее
решение заключается в том, чтобы откупиться от чувства вины, давая им
деньги. Это подкрепляет ее зависимость и усугубляет проблему, хотя это
своего рода решение. В обоих этих случаях Рик и Сандра выражают него-
товность испытывать определенные внутренние события , и, как говорится
в ACT, “ Если вы не готовы к этому, значит, это у вас уже есть!”

Проверка
В главе 10 вы отвечали на вопросы о решении, которое является ча-
стью проблемы Джорджа, клиента с депрессией (читайте приведенный в
главе 10 раздел “Упражнение для терапевта: неработающая программа
изменений”), а также на вопросы о примерах собственного избегания
в вашем поведении в отношении клиентов (см. “Проверка ” в главе 10 ).
Теперь пересмотрите свои ответы на вопросы и попытайтесь понять, что
именно был не готов испытать Джордж. Если это была неготовность испы-
тывать определенные чувства или сталкиваться с определенными мысля-
ми, было ли “ решение” столь необходимым?

Если клиент с тревожностью не готов нервничать, это первый признак

того, что при возбуждении он будет нервничать. Вербальная программа
контроля тревоги “ настраивает систему” на повышенную бдительность
и бесконечный цикл обратной связи. Неготовность заставляет индивида
остерегаться нежелаемых реакций, и при первых признаках появления
возбуждения он будет реагировать с такой интенсивностью, которая будет
только усиливать возбуждение. Тревожность склонна расти, когда с ней
борются. Рик не готов испытывать чувство вины и думать, что он неудач-
ник, и ради этого он употребляет нелегальные наркотики и избегает кон-

Готовность 353
тактов с мамой. Мы со всей очевидностью можем увидеть проблематич -
ный порочный круг, и мы просим вас обращать пристальное внимание на
подобные проявления во время терапии и проведения концептуализации
случаев. Подобного рода неготовность может привести к полностью неу-
местным решениям проблемы.

Если вы не готовы лишиться чего -то, вы уже это

потеряли
Интересна следующая вариация на тему неготовности: если вы не готовы
чего -то лишиться , вы уже это потеряли. Это относится к разным ситуаци -
ям, и в особенности к тем случаям, когда индивид не готов утратить уваже-
ние окружающих. Возьмем, к примеру, Тома, музыканта, который усердно
трудился ради того, чтобы получить восхищение и уважение местных му-
зыкантов и критиков. Выступление Тома было очень хорошо воспринято,
но у него появился страх перед выступлениями. Он слился с полученной
оценкой, испытывал тревогу и настолько боялся утратить восхищение и
уважение, которое получил, что избегал играть перед публикой. Когда Тома
спрашивали, почему он не выступает, он наскоро придумывал отмазку и
затем и вовсе перестал ходить туда, где ему могли задать этот же вопрос.
Наконец, он слился с убеждением, что другие музыканты продолжают вос-
хищаться им и его прошлым выступлением несмотря на то, что он больше
не выступал. И он ужасно ошибался. На самом деле он утратил уважение и
восхищение из-за попыток не потерять их.

Схожесть эмпирического избегания при разных

клинических проблемах
Вербальные программы разных способов эмпирического избегания
в своей основе довольно схожи. Каков верный способ для человека с де-
прессией избежать социального наказания и мрачных разговоров с самим
собой ? Для некоторых может “ работать ” поспать подольше или избегать
контактов с людьми. Какой лучший способ для человека, компульсивно все
проверяющего, убедиться, что он не оставил дома включенную духовку? Он
может вернуться и проверить снова и снова! Как человек с агорафобией
может не дать панике атаковать себя ? В конце концов, он может неделями
не выходить из дому. Похмелье у алкоголика ? Принять на грудь 100 грамм
перед работой может показаться подходящим решением проблемы. Если
подобное контролирующее поведение будет продолжаться, мы можем рас-

354 Глава 14
сматривать его в качестве примера отрицательного подкрепления клини -
чески релевантного поведения. Обратите внимание, что слово “ подкрепле -
ние” означает “ увеличение вероятности реакции” [Catania, 1992]. Реакция
( спать подольше / вернуться домой и проверить/ выпить рюмку водки ) , ко-
торая устраняет неприятный стимул (самоуничижающие разговоры с со -
бой / беспокойство о тостере, которой может стать причиной пожара/ ужас
перед панической атакой / трясущиеся руки ) , с большей вероятностью слу-
чится вновь в будущем при наличии этих же неприятных стимулов. Горькая
ирония заключается в том, что эти примеры отрицательного подкрепления
поведения на самом деле могут привести к возникновению в будущем сти-
мулов, которых индивид хотел изначально избежать. В некотором контек-
сте, если индивид весь день спит, то он с большей вероятностью будет от-
вергнут своей социальной группой или будет винить себя за то, что день
прошел впустую. “ Проверялыцик” может постоянно опаздывать на работу
из- за своих проверок, что приведет к постоянным беспокойству и тревоге,
и в итоге — к еще более частым проверкам. Подумайте о том, как эта пробле-
матичная программа изменения состояния может способствовать сохране-
нию текущего положения дел для клиентов с агорафобией и алкоголизмом.

Проверка
Что если люди из приведенных выше примеров — с депрессией, ОКР,
агорафобией и алкоголизмом — были бы готовы испытывать сложные
для них ощущения, не пытаясь изменить их? Выберите одного клиента и
подумайте об подходе ACT к этой проблеме.

Возможно, для клиента будет поучительно узнать, что можно испыты -

вать мысли и чувства из неизменного и постоянного ощущения самости,
которое не состоит из вербального содержания , и что все возникающие
внутренние события происходят “сейчас”. Вполне возможно, что в подоб-
ном осознанном состоянии вышеуказанный индивид сможет начать дви -
гаться в направлении своих наиболее сокровенных желаний . И если бы это
произошло, то индивид смог бы взять на себя обязательство двигаться к
этой конечной цели, что могло бы, всего лишь могло бы, означать обра -
щать внимание на возникающие мысли, “ решения ” проблем и оценки и
относиться к ним просто как к словам, а не как к командам, требующим
немедленного подчинения диктатуре разума. Имея подобное жизненное
направление, можно обращать внимание на чувства и телесные ощущения

Готовность 355
как на естественные реакции на мир в текущий момент времени. И ими
вполне “можно обладать ”, потому что они отличаются от ощущения са -
мости и не препятствуют установке жить полноценной жизнью. Не имеет
значения, говорим ли мы о человеке с депрессией , ОКР, агорафобией или
алкоголизмом. Функции выбора неадаптивных форм поведения заключа -
ются в избегании определенных ощущений, а цель ACT состоит в развитии
психологической гибкости, достаточной для того, чтобы просто ощущать
все эти ощущения, и, таким образом, отпадает потребность в избегании и
появляется возможность жить в соответствии с личными ценностями.

Позиция терапевта
• Какое состояние у вас возникает, когда вы чувствуете, что застря-
ли в терапии?
• Мучают ли вас мысли, связанные с синдромом самозванца?
• Возникают ли у вас иногда пренебрежительные мысли в отноше-
нии клиента, который кажется таким трудным, таким несговорчи-
вым, таким... таким точно, как и все остальные люди на планете?
• Готовы ли вы просто обращать внимание на свои мысли, даже на
суждения о своих клиентах, даже на самоуничижающие мысли о
себе самих и собственных навыках и продолжать ценить собствен-
ную профессию клинического сотрудника?

Готовность ради неготовности

Во время сессии и в процессе концептуализации случаев между сессиями
внимательно следите за тем, как клиенты вербально выражают готовность
ради скрытого эмпирического избегания. Очень часто подобное случает-
ся в начале терапии, когда клиент говорит: “Значит, если я приму желание
выпить/ мысли / тягу к наркотикам/ учащенное сердцебиение/ чувства, то они
исчезнут ? ” Это логичный вопрос. Наша культура пронизана стремлением
к избеганию, и клиенты, которые еще не поняли суть подхода ACT, вполне
вероятно, пришли на терапию, чтобы избавиться от своего дискомфорта.
Если вы готовы испытывать ощущения ради того, чтобы они исчезли,
то, в первую очередь, насколько вы готовы испытывать эти ощущения ?
В данном случае важны нюансы. Клиент должен быть полностью готов к
определенным симптомам , мыслям, тяге или чувствам. Нюанс заключает-

356 Главам
ся в том, что ему не обязательно страдать в реляционном контексте, т.е.
он совсем не обязательно должен верить этим мыслям или быть полно-
стью поглощенным своими симптомами так, будто это наиболее осязаемая
часть реальности. Клиенту необходимо принять ощущения такими, какие
они есть, а не воспринимать их как то, что они хотят сообщить ему или в
соответствии со своими оценками. Если клиент сообщает о своей готовно-
сти , но только в надежде на то, что симптомы исчезнут, то данная непосле-
довательность не пойдет ему на пользу! Если вы готовы принять их только
ради того, чтобы они исчезли, само желание, чтобы они исчезли, означает,
что вы все еще сливаетесь с оценками и не принимаете внутренние собы-
тия. Словесные ловушки все еще здесь.
Мы можем представить реакцию Рика, если ему предложить: “Не могли
бы вы позволить мысли « Будущее мрачно» просто быть и не пытаться изба-
виться от нее? ” В массовой культуре, в которой вырос Рик, принято искоре-
нять подобные “ причины”, а не принимать их, поэтому мы можем ожидать,
что он вначале будет сопротивляться идее принятия собственных мыслей.
Вспомните, что мы узнали о “ причинах” в главах 9 и 10. Здесь и сейчас нет
никакого мрачного будущего, это просто его вербальная производная. Дей-
ствия по разделению и принятию могут помочь Рику понять, что слова мо-
гут просто “быть” и что это всего лишь мысли, а не полные и исчерпываю-
щие инструкции о том, как прожить свою жизнь. Если Рик поймет смысл
упражнения “Лимонлимонлимон ” и метафору о плохом кресле, если он пой -
мет смысл этого “ Бу дущ еем рачно” ( Будущее мрачно), то он сможет увидеть
“ Будущее мрачно” в новом свете и будет готов принять эту мысль.

Готовность и ценности

—
—
Готовность не возникает в вакууме. Контекст наше все. Дискомфорт и
боль не являются конечной целью, и ACT это не садомазохистское заня-
тие. Терапевт ACT не скажет у стоматолога: “ Уберите ваш новокаин. Кому
вообще это все нужно ? ”
Ценности порождают готовность испытывать неприятную стимуляцию.
Готовность без ценностей может привести к тому, что мы сами будем созда -
вать себе проблемы. Но ценности без готовности наивны и живут недолго.
Если вы не готовы к препятствиям, сложностям и барьерам, скорее всего,
вы не сможете двигаться в направлении личных ценностей. Трудности есть
всегда, и готовность к тому, что на пути возникнут преграды, парадоксаль-
ным образом позволяет жить в соответствии с ценностями.

Готовность 357
 Пример: низкая мотивация
Давайте рассмотрим пример Кевина, первокурсника колледжа, утратив -
шего смысл жизни. Он говорит, что из - за этих мыслей он не готов посещать
занятия и выполнять социальные функции. И в этом случае нужно уделить
особое внимание концептуализации случая. Можно попробовать разделе-
ние с ощущением бессмысленности и поиском причин для того, чтобы по-
высить готовность, что может быть вполне разумным подходом, но только
если был проведен функциональный анализ. Терапевту необходимо найти
ответ на следующий вопрос: “ Какова функция оценок клиента и его реак -
ции избегания ? ” На его мысли могут влиять самые разные факторы: Кевин
может избегать колледжа из- за недостаточной компетенции , или, возмож -
но, у него отсутствует личная мотивация преуспеть в колледже. Возможно,
у него слабые мотивационные предпосылки ( МП ) обучения и братания с
другими студентами. В первую очередь терапевт может пересмотреть с Ке -
вином, почему тот поступил в колледж.
Во время терапии Кевин провел оценку ценностей, и терапевт обнару-
жил, что у него есть сильное желание открыть свой бизнес. Он поступил
в колледж, потому что следовал правилу о необходимости получить обра -
зование, которое привили ему его родители и учителя, но для него лично
данное направление не представляло ценности. К счастью, терапевт про-
вел качественную оценку, а не приступил сразу же к работе по когнитивно-
му разделению с мыслями о бессмысленности
Работа с ценностями (см. главы 8 и 12 ) критична при концептуализа -
ции случаев в отношении готовности. Если Кевин пошел учиться в кол -
ледж в соответствии с ожиданиями родителей, жертвуя при этом своими
ценностями, он очень легко может утратить смысл жизни, потому что он
оказывается чужаком в чужой стране. Во время концептуализации случая
Кевина подумайте над следующим: будет ли лучше помочь ему разделить-
ся с такими мыслями, как “ Я ничего не стою” и “ Я не подхожу для учебы
в колледже”, ради продолжения обучения в колледже, или будет полезнее
помочь ему разделиться с такими мыслями, как “ Я должен радовать своих
родителей” и “ Чтобы добиться успеха , нужно получить диплом ”, ради жиз-
ни в соответствии с личными ценностями ?

358 Главам
Готовность и проактивность
Готовность в контексте ACT —это следование личным ценностям пе-
ред лицом психологических преград. Один из способов ощутить барьеры
—
и готовность выполнить вместе с клиентом упражнение на зрительный
контакт [ Hayes, et al., 1999 ].

Упражнение для клиента: зрительный контакт

В этом упражнении терапевт и клиент сидят напротив, практически
касаясь коленей друг друга. Терапевт говорит: “ Давайте установим зри-
тельный контакт на следующие несколько минут и будем максималь -
но сохранять присутствие здесь и сейчас вместе в тишине ". Начиная
устанавливать контакт глазами, терапевт обращает внимание на то,
насколько это сложное упражнение, и может также обратить внимание
на действия клиента, которые он выполняет ради того, чтобы избежать
абсолютного присутствия здесь и сейчас. Например, клиент может на -
чать смотреть в сторону, сжимать руки, смеяться или подавлять смех,
разговаривать и т.д. Тогда терапевт может сказать: “ Обратите внима -
ние, насколько трудно осознавать настоящий момент времени вместе
с другим человеческим созданием. Готовы ли вы быть здесь со мной и
со своим ощущением неловкости? ” Спустя пару минут терапевт может
нарушить тишину и сказать нечто вроде “ Обратите внимание, насколь -
ко это прекрасно — быть вместе с еще одним человеческим созда -
нием, и что еще одно человеческое создание находится с вами ". Затем
терапевт подводит итоги упражнения, спрашивая клиента о его ощу-
щениях. Терапевт также обращает внимание на то, что всего три ми-
нуты контакта с другим человеком уже представляют преграду на пути
к проактивности и что клиент проявил готовность столкнуться с этими
преградами. Во многом это схоже с ощущениями от всех остальных ба -
.
рьеров, которые возникают на пути проактивности Клиенты часто ощу-
щают дискомфорт, но они все равно могут сделать выбор в его пользу,
если при этом могут по-прежнему осознавать настоящий момент и про-
должать действовать.

Смысл упражнения заключается не в том, чтобы ощутить неловкость

как таковую. Его цель также не заключается в снижении чувствительности
клиента к тревожности. ( На самом деле многие терапевты продолжают ис-
пытывать неловкость во время выполнения этого упражнения даже после
многолетней практики.) Подобное состояние напоминает традиционное

Готовность 359
экспозиционное лечение поведенческой терапии. Данные со всей очевид -
ностью свидетельствуют, что экспозиционная терапия in vivo — это дей -
ственное средство воздействия при расстройствах тревожности [ Barlow,
Raffa, and Cohen, 2002; Dougherty, Rauch, and Jenike, 2002] , и превалирующая
задача экспозиционной терапии заключается в снижении интенсивности
симптомов. Большинство поведенческих терапевтов стремятся снизить
количество баллов по Шкале субъективных единиц дистресса (Subjective
—
Units of Distress Scale SUDS) в качестве одного из показателей, которые
можно изменить в условиях кабинета. И этого вполне можно ожидать, так
как данная терапия сформировалась в культуре, для которой программа
избегания считается нормой .
Повод для беспокойства в данном случае представляет то, что снижение
проявления симптомов в качестве основной цели лечения может усилить
внутренние эмоциональные и когнитивные события. В данном случае они
рассматриваются как то, чего необходимо избегать, а не просто как то, с
чем мы имеем дело. Как мы видели в более ранних главах, от некоторых
внутренних событий трудно избавиться и они могут стать похожими на
смоляное чучелко1: чем больше вы пытаетесь это отбросить в сторону и
убежать, тем больше вы понимаете, насколько цепко это “чучелко” дер-
жится за вас несмотря на все ваши усилия. Именно вербальные оценки
этих психических и эмоциональных явлений делают их релевантными в
клиническом смысле. Программа избегания внутренних событий может
сделать их еще более неприятными, ведь теперь они являются тем, от чего
необходимо избавиться.
В ACT также применяются методы экспозиционной терапии, благодаря
которым показатели Шкалы субъективной оценки дистресса могут сни -
—
зиться, но не это главная цель. Эйферт и Форсайт объясняют, что “ экспо-
зиционные упражнения в ACT направлены на усиление психологической
гибкости и готовности испытывать разные ощущения и на большую от -
крытость новому опыту. Они необходимы для роста и всегда выполняются
в соответствии с ценностями и целями клиента ” [ Eifert, and Forsyth, 2005].
Далее они указывают, что, как мы писали ранее, методы экспозиционной
терапии предназначены для обучения клиента “ лучше чувствовать ( т.е.
научиться больше ощущать), а не чувствовать себя лучше ( т.е. меньше тре-
вожиться ) ” ( курсив оригинала ). Авторы также фреймируют экспозицию в

1
Герой сказки Харриса Д.Ч. “Смоляное чучелко” из “Сказок дядюшки Римуса”
перев.
— Примеч.
360 Глава 14
качестве упражнения , которое позволяет расширить репертуар поведения
клиента и изменить отношение при помощи подхода FEEL ( чувства и ощу-
2

щения обогащают жизнь).

Чувства ( F— Feeling)
* Ощущения ( Е — Experiences)
* Обогащают (Е — Enriches)
* Жизнь ( L — Living )
Подумайте о возможности того, что экспозиционное лечение, эффек -
тивность которого во время первой и второй волн объяснялось угасанием,
было действенным не только из-за процессов угасания, связанных с частым
присутствием обусловленных стимулов, а также в значительной степени
благодаря подкреплению все более и более отважной реакции. Возможно,
оно работало также благодаря развитию более обширного репертуара пове-
дения в контексте, который ранее вызывал сужение разнообразия возмож-
ных реакций. Конечно же, определенную роль играют принципы традици -
онной поведенческой терапии, и когда человеческое существо оказывается
в подобной ситуации, терапевт может также извлечь выгоду из вербальных
способностей и принципов реляционного обусловливания в дополнение к
принципам классического и оперантного обусловливания. Методы, осно-
ванные на ценностях, включают действия терапевта в отношении расшире-
ния возможного опыта вместо устранения препятствий, ограничивающих
свободу действий. Два примера, приведенных ниже, иллюстрируют исполь-
зование мер воздействия, которые основываются на ценностях.

Пример: страх перед возможностью заразиться

Чтобы проиллюстрировать подход FEEL ( чувства и ощущения обогаща -
ют жизнь ), мы в качестве примера возьмем случай Мартина, клиента с ОКР
с боязнью заразиться. В его случае терапевт ACT концептуализировал не-
обходимость экспозиционной терапии и предотвращения ритуалов ради
усиления готовности посещать общественные места в развлекательных и
социальных целях. Он хотел, чтобы его жизнь была насыщенной и он мог
приобщаться к разным культурам и проводить время, общаясь с разными
людьми. Марк сообщает, что боится заразиться и что не путешествует из-

2
—
FEEL аббревиатура, которая буквально переводится с английского как “ чувствуй ”.
Примеч. перев.
—
Готовность 361
за того, что придется пользоваться общественными туалетами и есть в ре-
сторанах. Он также избегает рукопожатий. Процедура экспозиции в дан -
ном случае довольна очевидна: он будет есть в общественных местах, а так -
же встречаться с незнакомцами и пожимать им руку. План лечения также
включает необходимость прикасаться к дверным ручкам в общественных
местах и пользоваться общественными туалетами. Планирование экспо-
зиционной терапии основывается в большей степени на ценностях, чем на
уменьшении проявления симптомов. Повод для клинического беспокой -
ства концептуализируется следующим образом: “ Как Мартин может рас-
ширить свой , обычно ограниченный, репертуар поведения ? Что он может
сделать ради получения желаемых жизненных следствий ? ” Цель заключа-
ется не в снижении частоты неприятных проявлений одержимости. Экс-
позиция не должна помочь избавиться от компульсивных действий. Если
он пользуется писсуаром в общественном туалете при наличии мыслей ,
которые ранее оказывали на него сильное влияние, таких как “ Я заболею
СПИДом, если дотронусь до чего- нибудь в мужском туалете”, и он делает
это ради обретения более гибких форм поведений , он демонстрирует го -
товность. Он может дотронуться до дверей туалета даже при учащенном
сердцебиении и ощущении тошноты, просто обращая внимание на свое
внутреннее вербальное правило избегать возможного заражения.
На данной стадии терапии для Мартина будет полезным навык осоз-
навать настоящий момент, воспринимая свое “ я ” в качестве наблюдателя ,
и не сливаться с содержанием своих мыслей и телесных ощущений. С целью,
которая соответствует ценности возможного контакта со всем, что пред -
лагает ему жизнь, включая писсуары, при выполнении упражнения FEEL
он может начать расширять свой репертуар поведения ради возможности
экспозиции к другим токсичным для него стимулам. Мартин выявляет го -
товность дотронуться до писсуара ( ОС), даже несмотря на то, что ранее он
сформировал фрейм координации подобной ситуации с “ отвратительно”
и “ заразно”, а эти слова обычно обладают отталкивающими функциями.
Принципы и процессы традиционной поведенческой терапии, определен -
но, внесли свой вклад в его улучшение, а влияние на реляционное обуслов-
ливание позволило ему также двигаться в направлении стоящих перед ним
терапевтических целей.

362 Глава 14
 Пример: чувство вины
Нельсон — коренной американец, который пытается справиться с по-
следствиями совершения серии серьезных сексуальных преступлений в
его резервации. Он запутался в судах, потерял работу и подвергся остра-
кизму со стороны своей семьи и племени. Он говорит, что его сексуальная
несдержанность и грубость были в значительной мере спровоцированы
сильным алкогольным опьянением и повышенным интересом к порно-
графии. Нельсон решил пойти на терапию не по решению суда. Благода-
ря проделанной в рамках ACT работе он начал выражать большую готов -
ность принять свои позывы к употреблению алкоголя и просмотру порно -
графии и разделиться с самоуничижительными мыслями, которые обычно
возвращали его в депрессивное состояние. На терапии он прояснил свои
ценности в отношении семьи, близких отношений, гражданского общества
и профессиональной деятельности. Он решил бросить пить. Он также на-
чал восстанавливать отношения со своим партнером, в разных аспектах
пострадавшим от преступных действий. Эти достижения подкреплялись
обсуждениями во время сессии и практикой осознанности.
Камнем преткновения терапии оказалось его чувство вины. Необходи-
мость ходить в суд и встречаться со старейшинами племени, а также утра -
та социальных контактов, включая контакты с ближайшими родственни -
ками, не говоря уже о многих других постоянных напоминаниях о его пре-
—
ступном поведении , все это не позволяло ему ни на минуту отвлечься
от того, что он виновен в ужасном преступлении. Важно также то, что все
это раздувало его чувство вины. Нельсон оценивает свое чувство вины во
время приведенного ниже разговора с терапевтом, который использует
упражнение “Тяжелая сумка для ноутбука”.
Нельсон. Как долго я должен чувствовать себя виноватым ? Я устал чув-
ствовать вину за все это. [ Несмотря на готовность, которую он
проявляет в других областях, репертуар принятия не распро -
страняется на его чувство вины.]
Терапевт. И как вы собираетесь избавиться от чувства вины ?
Нельсон. Ну, я не могу сказать себе, что у меня нет причины чувствовать
себя виноватым... [ Молчание со стороны терапевта, который
наблюдает за тем, как программа изменений становится оче-
видной для клиента.]

Готовность 363
Нельсон. М - м - м... но пока я говорю себе, что не должен испытывать чув-
ство вины , скорее всего, я снова буду думать о той ночи и сно-
ва буду чувствовать себя виноватым... ( Пауза. ) И , черт побери,
даже если я действительно смогу уговорить себя в том, что мне
не следует чувствовать вину... я сразу же буду чувствовать по-
зволение снова смотреть порно. Как... не чувствовать вину...
как... ведь это не цель для нас здесь, да ?
Терапевт. Что вы могли бы сделать, чтобы помочь себе избавиться от
чувства вины ?
Нельсон. Убраться отсюда подальше. Просто... убраться к чертям по-
дальше.
Терапевт. Речь ведь не о том, чтобы “ убраться из резервации”, не так ли ?
Нельсон. ( Криво улыбаясь. ) Вы думаете, что это забавно. Ага, парень.
Я просто не хочу всего этого дерьма.
Терапевт. И как вы собираетесь от него избавиться ?
Нельсон. Нет, я знаю. Я не буду избавляться. Вы имеете в виду, что это как
с депрессией. ( Вспоминая терапевтическую сессию на предыду -
щей неделе. ) Для меня естественно испытывать чувство вины,
а значит, оно у меня есть... эта штука. Да? Но... ( Замечая “но”
в своей речи. ) о, подождите... и это чувство вины тяжелое, чувак.
Терапевт. И оно тяжелое. Как будто вы согласны с тем, что оно у вас есть, но
оно для вас тяжелое. Такое же тяжелое, как и эта штука ? ( Показы-
вая на очень большую сумку для ноутбука и поднимая ее за плече-
вой ремень.) Такое же тяжелое, как и это? Давайте посмотрим, на-
сколько тяжелой можно сделать эту сумку. Допустим, что я хочу,
чтобы эта сумка всегда была рядом со мной, и я ничего больше
не могу поделать, как носить ее везде с собой, потому что, ну, есть
определенные вещи в жизни, которые всегда будут с нами. И те-
перь я собираюсь носить эту сумку, и я хочу держать ее подаль-
ше от себя. На самом деле я не хочу ее даже видеть. ( Терапевт
неуклюже поднимает тяжелую сумку на вытянутых в сторону
руках как можно дальше от себя. Продолжая беседу; терапевт де-
лает несколько шагов. ) И теперь я собираюсь прожить всю свою
жизнь подобным образом. ( Саркастически. ) Довольно приятно.
Я действительно собираюсь прожить так всю свою жизнь, ага ?

364 Глава 14
Нельсон. ( Саркастически. ) Угу.
Терапевт. Хорошо, что мне нужно сделать, чтобы моя жизнь была макси -
мально наполненной ?
Нельсон. Повесить сумку на плечо.
Терапевт. ( Перебрасывает плечевой ремень через голову. ) Бинго! ( Хло-
пает в ладони и выставляет их перед собой в позицию готов-
ности. ) Посмотрите на меня теперь — я могу повсюду ходить
со свободными руками, могу взять все, что попадется мне на
пути , и выполнять самые разные действия. Но, упс, я позволил
этой штуке приблизиться ко мне. Я не хочу, чтобы она нахо -
дилась возле меня. Но когда я смогу отпустить эти мысли, эти
оценки, эту “ плохую штуку”, и обладать ею в полном смысле,
у меня появится возможность контактировать с ней, и это и
близко не так тяжело, как носить ее на вытянутых руках. Про -
сто пусть она будет.
Нельсон. ( Хохочет, пытаясь уйти от темы на несколько минут. )
Терапевт. ( Терапевт возвращает беседу в прежнее русло. ) Хорошо, так
что на счет тяжести чувства вины ? Что с ним не так ? Что оно
вам говорит ?
Нельсон. Ну, да. Будто... это как... порнография. Она мне помогает убе-
жать от чувства вины и депрессии. Это как опьянение. Когда
я смотрю порно, я не думаю о себе... И я нередко закидываюсь
тоже ради того, чтобы убежать от чувства вины. Если я пьян ,
я держу чувство вины на расстоянии вытянутой руки от себя...
что обычно заканчивается тем, что я снова буду чувствовать
себя виноватым на следующее утро.
Терапевт. Если вы не готовы к этому...
Нельсон. Я знаю... Оно уже у меня есть.
Терапевт. И Нельсон, я хочу вам сказать вот еще что. Почему вы хотите
избавиться от этого чувства вины ?
Нельсон. Я просто плохо себя чувствую.
Терапевт. ( Молчиту наблюдая за тем, заметит ли клиент оценку. ) Вы
имеете в виду, что оно плохое. Как “ плохая музыка ” ?

Готовность 365
 Эта метафора- реприза особенно уместна здесь, потому что Нельсон —
профессиональный музыкант и на предыдущей сессии использовалась
вариация метафоры о плохом кресле на примере музыки. Мы вернемся к
случаю Нельсона после обсуждения этой метафоры.
Метафора о плохой музыке. Когда кто -то называет что- то “ плохим ”,
индивид относится к указанному объекту так , будто тот обладает есте-
ственными, непосредственно присущими ему отталкивающими характе-
ристиками. Иногда это может быть полезным, но что если оценка “ плохой ”
исключительно вербальная ?
Кто-то может считать определенные музыкальные стили “ плохими ”, но
есть и те, кто эти стили музыки не считают “ плохими ”. Вам может не нра -
виться музыка кантри, классическая музыка или тяжелый металл, но мы
уверяем вас, что тысячи людей испытывают экстаз от вибраций компози-
ций в стиле хэви-метал, от внутренней красоты композиций классических
мелодий, и, возможно, также найдутся фанаты кантри, которые могут счи -
тать эту музыку вполне приемлемой. Но, шутки в сторону, человек может
считать музыку плохой или хорошей, но если музыка будет продолжать
играть, когда этот человек выйдет из комнаты, музыка перестанет быть
плохой или “хорошей ”, как только он уйдет. Это свойство взаимодей -
ствия индивида с музыкой.
—
Плохой это всего лишь наша оценка. Ее можно рассматривать так же,
как и метафору о плохой кружке [ Hayes , et al., 1999 ] и метафору о плохом
кресле из главы 13. Что -то может быть “ плохим” только внутри того, кто
оценивает. Давайте вернемся к Нельсону и его прогрессу.
Нельсон. И не бывает плохой музыки.
Терапевт. Хорошо, итак... Может ли у вас быть это “Я плохо себя чув-
ствую”, но при этом вы будете просто обращать внимание на
эту мысль и не пытаться от нее избавиться ? Пусть эти чувства
будут такими , какими они есть, а не такими, какими вы их оце-
ниваете. Конечно же, вы думаете “ Я плохо себя чувствую ”. Вы
всю жизнь оценивали все вокруг. И иногда иметь возможность
оценить — это прекрасно, а иногда — нет. Итак, мне интерес-
но. Куда может завести вас ваша словесная оценка “ Я плохо
себя чувствую?”
Нельсон. Хе. Она ведет меня прочь из резервации.... и это не то, чего
я действительно хочу. Но вы не хотите сказать, что мне нуж-

366 Главам
 но просто позволить себе чувствовать себя плохо; вы просите
меня почувствовать... просто почувствовать. Это как... почув -
ствовать, что я чувствую.
Терапевт. Ну, я не прошу вас это сделать... жизнь просит. Какие еще у вас
есть варианты ?
Обратите внимание, что один из наиболее релевантных аспектов упраж -
нения “Тяжелая сумка для ноутбука ” ( которое можно выполнить и как
упражнение “ Кандалы ”, когда клиент страдает с кандалами, а не с сумкой
для ноутбука ) заключается в том, что терапевт может показать, как клиенту
приходится носить тяжелую ношу. Нельсону приходится справляться с са-
мыми разными сложностями в своей жизни. Терапевт не пытается сказать,
что если он будет держать проблемы с законом и с общением ближе к себе,
его ноша станет невесомой. Терапевт предполагает, что так ему будет про-
ще ее носить, чем если он, следуя реляционному контексту обременитель-
ности подобных внутренних событий, будет пытаться от нее избавиться.

Оценка готовности при концептуализации

случаев
Занимаясь концептуализацией случая при помощи модели негексафлек -
са, внимательно следите за проявлениями процессов FEAR ( слияние, оцен -
ка, избегание, обоснование ) в отношении клинических поводов для бес-
покойства и проводите оценку того, как в этой ситуации может помочь
подход FEEL ( чувства и ощущения обогащают жизнь ). Давайте посмотрим
на страдания Мартина в разрезе подхода FEAR.

Когнитивное слияние
Когнитивное слияние становится очевидным, если обратить внима-
ние на то, как Мартин реагирует на слова “ Я заболею СПИДом, если до
чего- нибудь дотронусь в мужском туалете”. Ясно, что данное утверждение
приводит к избеганию публичных туалетов, и будет разумно описать его
реакцию в таблице концептуализации случаев негексафлекса. Частично
клинические проблемы Мартина связаны со слиянием с бесполезными и
искаженными правилами общественной жизни и распространения ин-
фекционных заболеваний. Не то чтобы сама мысль была опасной или про-
блематичной, проблема даже не в том, что он время от времени сливается
с ее содержанием. Проблему представляет жесткое слияние с подобным

Готовность 367
проблемным содержанием. Это снижает гибкость его поведения, как часто
бывает при слиянии, и препятствует жизни в соответствии с ценностями ,
как это часто бывает с искажениями.

Оценка
Оценки также могут мешать готовности совершать значимые шаги.
Оценка естественных эмоций, потребностей или телесных ощущений из-
меняет то, насколько индивид готов испытывать данные внутренние собы -
тия. То, насколько сложно сделать вдох во время панической атаки, можно
оценить как плохое, ужасное и жуткое ощущение. Физические симптомы
( учащенное сердцебиение ) реляционно фреймируются с вербальным со-
бытием “плохой ” которое фреймируется с отталкивающими явлениями .
И теперь вербальная оценка состояния тревожности делает ее тем, чего не-
обходимо избегать или не допускать, а не тем, что мы можем испытывать с
готовностью. И в этом заключается ирония двойственности: затрудненное
дыхание многие оценивают как “ хорошо” и стремятся его достичь. Факти -
чески каждое утро тысячи людей выполняют аэробные упражнения ради
достижения подобных ощущений. Оценка внутреннего события в опреде-
ленном контексте и последующее слияние с этой оценкой мешают ощутить
готовность испытать подобные внутренние события.

Избегание
—
Избегание это тема, пронизывающая всю эту главу, и если для опре-
деления готовности воспользоваться увеличительным стеклом FEAR, эм -
пирическое избегание явно можно рассматривать как отсутствие готов -
ности. Хотя избегание заметить не всегда легко. Убедитесь, что во время
концептуализации случаев вы оцениваете и готовность в отношении из-
бегания. Прислушивайтесь к подсказкам во время оценки FEAR о том, что
клиент готов к определенному содержанию только ради того, чтобы это
содержание исчезло. В случае с Мартином он вначале задал вопрос “ Если
я готов думать о микробах, это будет значить, что я не заражусь? ” И это
противоположно готовности. Пема Чодрон рассказала интересную притчу
о монахе, дом которого наводнили демоны. Нет нужды говорит, что вна-
чале монах убежал, а затем в свойственной монахам манере предложил им
остаться и начал учить их состраданию. И конечно, демоны ушли. Кроме
одного. Этот демон сумел рассмотреть хитрость монаха, готового “ принять
их, чтобы избавиться от них”. И теперь монаху действительно пришлось
жить с демоном, и он принял это полностью и без сопротивления , когда

368 Глава 14
зашел в рот к демону и сказал: “ Вперед, съешь меня ” И после этого оконча-
тельного и искреннего акта принятия, демон выплюнул его и ушел. Готов-
ность необходима для полного принятия , и она не совместима со скрытым
желанием избежать.

Обоснование
Обоснование, или поиск оправдания , может иметь место при неготовно-
сти в контексте объяснения поведения внутренними событиями. Напри-
мер, Мартин говорит, что избегает пользоваться общественным туалетом,
чтобы не испытывать отвращения. Сандра говорит, что дает своим детям
деньги, чтобы смягчить чувство вины. Рик говорит, что курит марихуа-
—
ну, чтобы не чувствовать себя неудачником. Все трое Мартин, Сандра
и Рик — ищут оправдания. Они судят о своем клинически релевантном
поведении по своим мыслям и чувствам. Их объяснения кажутся просто-
душными, но при этом неполными и искаженными. Их проблематичное
поведение вызвано влиянием целого ряда факторов окружающей среды,
и их оправдания в сравнении с этими факторами не играют никакой роли.
Важное наблюдение в данном случае заключается в том, что когда клини-
цист слышит, как клиент судит об определенных клинически релевантных
действия, то с большой долей вероятности он может предсказать у клиен-
та наличие определенных внутренних событий. Акроним FEAR является
способом оценки этого набора вербальных реакций с целью выявить него-
товность. С помощью акронима FEEL можно выработать план лечения для
того, чтобы клиент смог испытывать разные ощущения и обогатить свою
жизнь.

Уезжая прочь на коньках

Давайте вновь вспомним девочку, катающуюся на коньках. Не похоже,
чтобы она сливалась с оценками, избегала их или искала оправдание свое-
му избеганию. У нее нет FEAR ( страха ), так сказать. Она готова кататься на
коньках, и ее готовность вносит свой вклад в глобальную, основанную на
ценностях, программу максимально наполненной жизни. Как может по-
ступить терапевт ACT с девочкой , которая не катается ? Ее избегание оче-
видно, и мы уверены, что вы можете представить, насколько ее вербальные
реакции будут основываться на когнитивном слиянии с содержанием пре-
небрежительной оценки катания на коньках, а также с оправданиями того,
почему она не на катке. Достаточно сказать, что если бы там был тренер по

Готовность 369
катанию на коньках с подходом ACT, то он использовал бы навыки непо -
средственно обучения катанию на коньках, а также управления непредви-
денными обстоятельствами , и он, конечно же, использовал бы разделение,
принятие и мотивацию ценностями для того, чтобы поддержать девочку,
когда внутренние события выбивают у нее почву из - под ног.
Мы все выросли в определенной среде, которая обусловливает наши
способы решения проблем. Когда на ковре появляются комки пыли , мы
намерены избегать их при помощи пылесоса. Когда нам нужно попасть на
другой берег реки, мы учимся плавать, строим лодки и , в конце концов,
строим мосты. Когда нам нужно избежать расходов на эксплуатацию мо-
ста, мы изобретаем пошлины. Во многих отношениях наш язык помогает
нам найти способ избежать многих неприятных ситуаций.
Решение проблем становится привычным поведением. Во многих ситу-
ациях можно быстро найти решение. И иногда мы сталкиваемся с непри -
ятными состояниями, имеющими внутренний характер. Как мы говорили
ранее, если единственный инструмент — это молоток, то все вокруг кажет-
ся гвоздями. При возникновении внутренних событий мы начинаем “ ре -
шать проблему” при помощи программы избегания: “ Включить пылесос!”
“ Построить мост!” В эмоциональной ситуации, когда индивид испытывает
злость, он может захотеть кого-то ударить, чтобы оправдать свою злость
или выпустить пар. Во время депрессии индивид может весь день спать
или “ пить, чтобы забыться ”. Раздражительный человек с тревожными
мыслями может попробовать думать о чем - то другом. Будет ли подобная
внешняя стратегия избегания действенна для решения внутренних про -
блем ? Почему нет?
Для злого индивида, чьи удары находят стабильное подкрепление, по-
требность в ударах может появляться еще чаще, так как он будет видеть,
что это “ помогает ” ему устранить людей, которые его злят. Алкоголик мо-
жет чувствовать себя плохо и плохо спать из- за выпивки, поэтому он бу-
дет напиваться вновь и вновь, чтобы какое- то время не чувствовать себя
плохо и лучше спать. Тревожный человек не может думать долго о чем - то
другом, и только ради того, чтобы проверить, насколько работает его про -
грамма избегания, он будет задавать себе вопрос “ Я больше не думаю о X? ”
И оп — проблема на месте! Поэтому в данном случае “решение” представ-
ляет собой часть проблемы.

370 ГлаваИ
 Позиция терапевта
Иногда клиенту необходимо осознать автоматичность вербальных
событий, а иногда и клиницисту требуется напоминание об этом. Язык
делает всех нас удивительно искусными в решении проблем, но не все
вербальные решения выполнимы, а некоторые — только усугубляют про-
блемы или противоречат нашим ценностям. Что такого может сказать
клиент, что будет для вас “ слишком”, чтобы продолжить работу с ним?
Подумайте об ощущениях родителей, которые узнали, что их ребенок
имеет значительные отклонения в развитии. Когда родители узнают но-
вость о том, что их ребенку поставили диагноз нарушения в развитии,
многие автоматически принимаются искать решение. Решение проблем
может носить характер избегания, например “ Как мы можем избавить -
ся от этого отклонения?" и " От этого есть лекарство?" Эта реакция есте-
ственна. В этой ситуации некоторые родители действительно желают
своему ребенку смерти [ Price - Bonham , and Addison, 1978], и это тоже
естественная реакция, которая коренится в вербальных процессах. Во
многих отношениях вам может быть тяжело это читать. Так представьте,
насколько родителям тяжело, когда у них возникают подобные мысли!
Вы можете увидеть в этом случае автоматичность мыслей? На самом
.
деле, конечно же, этот “трюк " выполняет с нами наш разум И он подна -
торел в избегании проблем.
Готовы ли вы в качестве терапевта встретиться с клиентами, у кото-
рых возникают подобные мысли? Можете ли вы все так же осознавать
настоящий момент и продолжать выражать сочувствие, когда во время
терапии всплывает программа избегания? Ваша работа в качестве тера -
певта ACT заключается в том, чтобы познакомить клиента с идеей того,
что мысли могут просто быть, что можно видеть их такими, какими они
есть, осознавать власть слов над нами и одновременно искать способы
защититься от их влияния. Готовы ли вы принять собственные оценки и
“ решения” и все так же присутствовать рядом с другим человеческим
существом на борту одной лодки?

Готовность 371
 ГЛАВА 15

Принятие и изменения

Принятия и изменения — это альтернатива избеганию и контролю,

а также сама суть каждой меры воздействия ACT. На первый взгляд при-
нятие и изменения кажутся противоположностями: можно либо принять
обстоятельства, либо их изменить. Но для многих клиентов принятие —
это уже глубокое изменение, и функция принятия представляет собой кон -
текст изменения. В этой главе мы сфокусируемся на использовании страте -
гий принятия и изменений в клинической практике.

Контроль или принятие

Один из принципов ACT гласит, то “ контроль — это проблема, а не
решение” [ Hayes , et al., 1999]. Мы приспосабливаемся к доминирующей в
обществе идее действенности контроля, потому что он эффективен в от -
ношении явных форм поведения. Например, мы можем контролировать
освещение в темной комнате, включая свет, и, таким образом, избежать
наказания в виде столкновения с различными предметами. Точно так с са -
мого раннего возраста нам говорят, что мы должны контролировать свои
чувства, например когда ребенку говорят: “ Не злись на меня!” или “ Убе-
ри эту ухмылку со своего лица, не вижу ничего смешного”. Если в детстве
постоянно слышать подобные фразы, то может быть трудно убедить в
том, что контролировать внутренние события сложно. Но вам и не нужно
убеждать своего клиента только при помощи вербальных аргументов. Вы
можете создать практические упражнения с определенной долей юмора и
говорить нечто вроде “ Представьте, что я держу в руках пистолет и на-
правляю на вас, а потом говорю « Встаньте, а не то я буду стрелять». Вы
сможете это сделать, не так ли ? А что если я скажу: « Не думайте о писто-
лете, который я держу перед вами, или я стреляю » или « Не тревожьтесь о
пистолете, иначе я буду стрелять. Заставьте сердце биться медленнее, или я
выстрелю ». Сможете ли вы в этом случае контролировать свои ощущения,
мысли и чувства ? ” ( в данном случае приведена адаптированная метафора
о детекторе лжи [ Hayes , et al., 1999] ). Если вместо убеждения использовать
метафору, то клиент сможет в большей степени ощутить невозможность
контролировать внутренние события, а не воспринять это понятие логи-
чески.
Стратегии контроля уместны при изменении поведения или в отноше-
нии проактивности. Мы можем создать среду, в которой будет легче изме-
нить свое поведение, если составить план развития новых привычек или
избавления от старых. Но есть немало ситуаций, в которых контроль не
принесет сколько - нибудь пользы.
* Контроль бесполезен, когда сама попытка контролировать приводит
к противоположному результату, например при желании подавить
определенные мысли.
* Контроль бесполезен , когда процесс не подчиняется определенным
правилам. Например, садясь на диету, можно контролировать коли -
чество съеденного сладкого , но нельзя контролировать свое пристра -
стие к сладкому.

* Контроль бесполезен, когда он провоцирует нездоровые формы из-

бегания. Например, индивид может пытаться контролировать пани -
ческие атаки , оставаясь дома взаперти и, следовательно, упуская мно-
гочисленные возможности положительного подкрепления.

* Контроль бесполезен, когда событие невозможно изменить, напри-

мер когда после развода индивид отказывается принимать новый
брак бывшего супруга.
* Контроль бесполезен, когда попытки изменения противоречат самой
сути поставленной цели. Например, при желании чувствовать себя
более уверенно или более смиренно вряд ли можно непосредственно
добиться подобного результата при помощи целенаправленных уси -
лий. Почему? Потому что сама проверка того, насколько уверенно вы
себя чувствуете, уже противоречит ощущению уверенности в себе.
В равной степени, если вы обращаете внимание на то, насколько вы
смиренны, это уже не смирение [ Hayes , et al., 1999] .

374 Глава 15
Беседа с Риком о контроле и принятии
В практике терапевта есть немало техник, которые способствуют при -
нятию. В главе 12 мы видели , как Рик изучал свое чувство вины и раздво-
енности в отношении визитов в дом престарелых к маме. В этом отноше-
нии в дополнение к работе с ценностями с ним была проведена работа по
изучению влияния контроля и по принятию необходимости и потребно-
сти навещать маму.
Рик. Когда я не навещаю свою маму, мне плохо, потому что я знаю,
что она одинока. И она хорошо ко мне относилась. Но когда я
навещаю ее, мне плохо, потому что я думаю о том, что мне луч -
ше было заняться чем-то полезным, и в этом доме престарелых
все настолько уныло. Что бы я ни делал, я буду чувствовать
себя плохо. Я даже не могу вам все рассказать. Я такой мудак.
Терапевт. Только вам решать, что вы мне расскажете.
Рик. Хорошо... Что бы я ни делал, мне плохо... Иногда... Иногда я...
я думаю, что, если она умрет и покончит со всем этим, мне не
придется больше думать о том, идти к ней или нет, с этим бу-
дет просто покончено. ( Мягче, качая головой. ) Я такой мудак.
Терапевт. Я вижу, что вы действительно страдаете от этого. И я также
замечаю, что, несмотря на все ваши страдания, вы регулярно
навещаете свою маму. Что происходит после того, как вы ду-
маете, что “ если она просто умрет, то страданиям придет ко-
нец ?
Рик. Я не должен себя так плохо чувствовать из- за необходимости
навещать свою маму, и я не должен думать все эти ужасные
вещи о ней. И затем я начинаю злиться на себя, прихожу в
ярость, и мне хочется себя ударить. И потом я обкуриваюсь и
успокаиваюсь на время.
Терапевт. Вы говорите, что не должны чувствовать себя плохо?
Рик. Да. Перед тем как идти к ней , я говорю себе, что должен попы -
таться быть в хорошем настроении, знаете, для нее... потому
—
что она моя мама.
Терапевт. И это работает?

Принятие и изменения 375

Рик. Нет. Никогда.
Терапевт. Что если вы не можете контролировать свои мысли и свои чув -
ства ? И попытки контролировать мысли и чувства не только
не работают, они приводят только к тому, что мысли и чувства,
которые вы пытаетесь контролировать, возникают еще чаще?
Рик. Отстой. То есть я всегда плохо себя чувствую из- за мамы. И у
меня всегда возникают эти ужасные мысли.
Терапевт. И почему вы не должны чувствовать себя плохо из-за своей
мамы ? Кто не будет чувствовать себя плохо, если его мама на-
ходится в доме престарелых и страдает старческим слабоуми -
ем, настолько сильным, что даже не узнает своего сына ?
Рик. Хорошо. Мне кажется, я понимаю, к чему вы ведете. Но этим
ужасным мыслям нет оправдания.
Терапевт. И что происходит, когда вы пытаетесь не думать об “ этих ужас-
ных вещах”, как вы это называете?
Рик. Я говорю себе: “ Прекрати об этом думать. Это неправильно”.
Терапевт. И как часто вы проверяете, что не думаете ничего подобного ?
Рик. Довольно часто.
Терапевт. И что происходит, когда вы проверяете себя и спрашиваете:
“ Рик, ты снова желаешь маминой смерти ? ”
Рик. Не понимаю, к чему вы ведете.
Терапевт. О чем вы думаете сразу после самопроверки, после того как за-
даете себе вопрос “ Рик, ты думаешь о маминой смерти ? ” О чем
вы думаете после этого?
Рик. Думаю о том, как мама умирает! И после этого чувствую себя
куском дерьма.
Терапевт. Итак , попытки не чувствовать себя плохо не помогают, и по-
пытки не думать плохо только приводят к возникновению
плохих мыслей и ощущению себя куском дерьма.
Рик. Но разве правильно желать маме смерти, чтобы мне не прихо-
дилось ее навещать?

376 Глава 15
Терапевт. Я не знаю, правильно это или нет. И я задаю вам вопросы не в
отношении того, правильно это или неправильно. Я хочу, что -
бы вы исходя из собственного опыта сказали мне, работает ли
—
это для вас попытки не чувствовать себя плохо и не думать
о смерти мамы ?
Рик. Наверное, нет... Нет. Это не работает.
Рик, как и многие другие клиенты, исходит из предположения , что про-
блему представляют плохие мысли и чувства и что ему нужно избавиться
от этих плохих мыслей и чувств, чтобы решить проблему. Если считать
мысли и чувства, которые оцениваются негативно, тем, от чего необходи -
мо избавиться, то это только раздувает их отрицательные характеристики
и усиливает бдительность, которая увеличивает вероятность того, что кли-
ент будет уделять особое внимание нежелательным мыслям и чувствам.
Подобного рода процессы приводят в результате к тому, что “если вы не
готовы к этому, оно у вас уже есть”.

Чистый дискомфорт и нечистый дискомфорт

И здесь для клинициста наступает момент представить клиенту кон-
цепцию чистого и нечистого дискомфорта [ Hayes , et al., 1999]. Терапевт
может описать чистый дискомфорт как тот дискомфорт, который возни -
кает в процессе жизни и связан с болезненными или нежелательными ощу-
щениями. От чистого дискомфорта невозможно избавиться при помощи
контроля, и определенная доля чистого дискомфорта неизбежна в жизни
—
каждого. Наоборот, нечистый дискомфорт это нежелательные мысли и
чувства, которые возникают при попытке контролировать чистый диском-
форт. Когда программа контроля не отвечает действительности, появля-
ются условия для возникновения нечистого дискомфорта.
В случае Рика он хочет контролировать то, что чувствует себя плохо,
и контролировать мысли, которые считает неприемлемыми. Итак, в чем
заключается чистый дискомфорт Рика ? В чем заключается нечистый дис-
комфорт Рика ? Мы ответим на эти вопросы в следующем разделе.

Принятие и изменения 377

Опыт Рика в отношении чистого и нечистого
дискомфорта
В случае Рика было бы удивительно, если бы он чувствовал себя хорошо,
навещая маму в убогом доме престарелых. Чувствовать себя плохо, когда
—
наши любимые больны, это чистый дискомфорт. Для выросшего ребен -
ка также будет чистым дискомфортом чувствовать себя плохо из- за того,
что собственная мать не узнает его и что она должна жить в относитель-
но неприятном месте для того, чтобы получить адекватный медицинский
уход. Нечистый дискомфорт возникает, когда Рик пытается контролиро-
вать мысли, которые считает плохими. В некоторой степени то, что Рик
чувствует себя плохо, совсем не означает, что он не любит маму; совсем
—
наоборот он плохо себя чувствует из- за любви к ней. Он чувствует себя
плохо из- за того, что переживает о ней. Терапевтическая цель заключается
не в том, чтобы он чувствовал себя хорошо, посещая маму, или чтобы он
перестал думать о ее смерти или думал об этом иначе. С позиции функци -
онального концептуализма контроль целесообразен в физическом мире в
отношении явного поведения , а в отношении мыслей и чувств, которые он
испытывает, контроль бесполезен и только усугубляет проблему [ Hayes , et
al., 1999 ]. Цель заключается не в том, чтобы он изменил оценку своих мыс-
лей, например чтобы он начал думать, что вполне нормально чувствовать
—
себя плохо из-за мыслей о ее смерти, или чтобы перестал думать “ Я му-
дак ” после того, как подумает о возможной маминой смерти. Цель заклю -
чается в том, чтобы он ощутил всю тщетность попыток контролировать
мысли и чувства, которые он испытывает, ощутил, что контроль представ -
ляет собой проблему, а не решение, и тогда он сможет с большей готовно -
стью попробовать принять свои ощущения. В конце концов, это не вопрос
логики; это вопрос демонстрации того, что контроль не работает, и доказа -
тельством неэффективности контроля будут его собственные ощущения.
Если Рик сможет все это понять, то, возможно, он будет готов испытать
чистый дискомфорт, испытать все эти мысли и чувства такими, какими
они есть, а не такими , какими он их считает.
Когда Рик проявил готовность испытывать нежелательные мысли и чув -
ства, он смог увидеть другие мысли и чувства, которых избегал еще силь-
нее, чем злости или мыслей о смерти мамы. Физиализация может быть по-
лезна тем, что отчасти она носит практический характер при обсуждении
мыслей и чувств, в отличие от традиционной беседы. Она делает присут-
ствие мыслей и чувств в комнате более осязаемым, тогда как просто 6е-

378 Глава 15
седа о мыслях и чувствах может быть чрезмерно абстрактной и позволит
держаться подальше от обсуждаемых мыслей и чувств. И хотя некоторым
клиентам трудно визуализировать мысли и чувства, упражнение может
быть полезным с теми, кто готов попробовать. В случае Рика упражнение
позволило ему ощутить болезненные и нежные чувства в отношении смер-
ти мамы , что в конечном итоге привело к менее отрицательному отноше -
нию к своим мыслям, которые он считает “ плохими ”.

Упражнение для клиента: физиализация

Как только Рик выразил свою готовность отказаться от програм-
мы контроля нежелательных мыслей, терапевт предложил выполнить
упражнение на физиализацию, которое способствует слиянию и приня -
тию [ Hayes , et al., 1999]. Клиенты также могут выполнять это упражне-
ние самостоятельно в качестве практики слияния и повышения готов -
ности.
Терапевт. Закройте глаза, займите удобное положение и давайте по-
смотрим, сможете ли вы просто быть со своими мыслями о
маме, с мыслью о том, что если она умрет, то все закончится ,
и вам не придется больше страдать.
Рик. (С болью. ) Хорошо, я вижу ее.
Терапевт. Представьте, что вы можете положить эту мысль перед со -
бой на стол и посмотреть на нее. Вы видите ее?
Рик. Что-то вроде...
Терапевт. Есть ли бы у этой мысли был цвет, то какой?
Рик. Она очень темная... черная.
Терапевт. .
Хорошо Вы можете сказать, какой она формы?
Рик. Она просто темная и большая; она заполняет всю комнату.
Терапевт. Хорошо. Вы можете ощутить ее текстуру, прикоснуться к ней?
Рик. Она вязкая, как когда на улице очень влажно и туманно.
Терапевт. Теперь посмотрите на нее, на мысль “ Если она умрет и по-
кончит со всем этим, мне не придется больше ее навещать
и чувствовать себя так плохо из -за всего этого ”. Посмотри -
те на большую, черную, вязкую, приевшуюся массу, которая
заполняет всю комнату. Вы смотрите на нее?

Принятие и изменения 379

 Рик. Да, я ее вижу.
Терапевт. Теперь я хочу, чтобы вы представили, как вы берете эту
массу и отодвигаете в сторону. Вы можете это сделать, вы
можете отодвинуть ее в сторону перед вашим мысленным
взором?
Рик. Хорошо.
Терапевт. Теперь, когда вы отодвинули в сторону эту мысль, какая сле -
дующая мысль или чувство?
Рик. Я чувствую злость! Я очень зол!
Терапевт. Хорошо, теперь я хочу, чтобы вы поместили эту злость перед
собой и обратили внимание на то, как она выглядит.
Рик. Она красная.
Терапевт. Что еще?
Рик. Она красная с белыми точками, с такими, какие иногда пла -
вают перед глазами... Она носится по всей комнате. Она не
может оставаться на месте.
Терапевт. Что- нибудь еще?
Рик. Она горячая, как будто раскалена докрасна.
Терапевт. Вы можете взять злость, эту раскаленную докрасна штуку,
которая носится по всей комнате, можете ли вы перед сво-
им мысленным взглядом взять ее и отодвинуть в сторону?
Рик. Хорошо... Я чувствую что -то... большое, и я не хочу этого.
Терапевт. Вы хотите посмотреть на то, что появится, если вы отодвине-
те злость в сторону?
Рик. (В слезах. ) Я не хочу, чтобы она умерла. Я не хочу, чтобы моя
мама умерла. Она даже не знает, кто я. Она умрет, а я даже
не смогу сказать ей, что люблю ее.

380 Глава 15
Принятие и псевдопринятие
Изменить оценку клиентов в отношении своих мыслей — это не цель
принятия , но часто это результат принятия. Но есть существенное отли -
чие. Отношение клиентов к своим мыслям и чувствам может становиться
менее отрицательным по мере того, как они отказываются от контроля и
практикуют принятие, но это далеко не всегда так. Часто с ними по- преж-
нему случаются панические атаки, возникает желание выпить, обсессив-
ные мысли и пр. Вполне нормально, если нежелательные события проис-
ходят менее часто. Но случайным побочным действием раннего успеха в
отношении принятия является псевдопринятие со стороны клиента. Если
клиент верит, что принятие позволяет устранить неприятные чувства,
и практикует, скажем, принятие тревожности ради ее снижения, то он во-
все ее не принимает, и это не сработает. Терапевту всегда нужно внима-
тельно следить за подобными проявлениями.
Можно неправильно понять избегание и контроль в качестве стратегий
уменьшения неприятных, нежелательных внутренних событий. Иногда
избегание работает в краткосрочной перспективе. Например, индивид с
социальной тревожностью, который отказывается от приглашения на ве-
черинку и остается дома, скорее всего, будет испытывать меньше тревож-
ности по сравнению с тем, если бы он пошел туда. Несколько рюмок водки
могут временно заглушить тревогу. Вы можете лучше чувствовать себя ,
если останетесь дома в кровати , чем если пойдете на работу.
Кто мы, чтобы говорить, что избегание — это плохо? Но едва ли мож-
но помочь принятию, если вербально переубеждать клиента в том, что
контроль не работает. Для вас как для клинициста лучший способ помочь
—
принятию отсылаться непосредственно к жизненному опыту клиентов.
Если они обратились за лечением, скорее всего, они уже испытали на себе
всю тщетность контроля. В некоторых случаях контроль бесполезен, и у
клиента по- прежнему возникают нежелательные мысли и чувства, несмо-
тря на попытки их контролировать. В других ситуациях стратегии контро-
ля работают в отношении определенных мыслей и чувств, одновременно
вызывая негативные последствия в других жизненных сферах, или клиент
избегает некоторых чувств, упуская при этом возможность положитель-
ного подкрепления, что приводит к ощущению апатии и пустоты. Нет ни-
какой необходимости в вербальном переубеждении; ощущения клиента
являются лучшим мерилом успешности стратегий контроля и избегания.

Принятие и изменения 381

Принятие и терапевт
Для терапевта принятие — не менее важный процесс, чем для клиента.
Терапевт, который не принимает собственные мысли и чувства во время
сессии, скорее всего, будет менее эффективен и также будет слабой роле-
вой моделью гибкости поведения. Принятие со стороны терапевта может
быть также полезным для клиентов в качестве образца поведения. Мы мог-
ли назвать этот раздел “ACT на практике на практике ”

Непринятие терапевта
Для терапевта вполне естественно иметь определенные мысли и чув-
ства по отношению к клиенту. И некоторые из этих мыслей терапевт может
считать негативными.

Пример: суровый стажер

Стажер-терапевт Алан сообщил на контрольной сессии, что чувствует
отвращение к клиенту с наркоманией и биполярным расстройством, кото-
рый не заботится о личной гигиене и плохо пахнет. Алан посчитал клиен -
та ленивым из- за того, что тот не выполнил домашнее задание и потерял
листок с предписаниями. Он также был убежден, что клиент не прилагал
усилий и мог бы добиться результатов, если бы захотел. Супервизор мог
сфокусироваться на психологическом образовании, например на том, в ка-
кой степени бездомность, а не лень , могла стать причиной сложностей кли -
ента с соблюдением гигиены и выполнением домашнего задания , а также,
возможно, предложить почитать литературу о биполярном расстройстве
и наркомании. Подобный подход мог привести к изменению убеждений
интерна о своем клиенте и, возможно, усилить эмпатию. В данном подходе
акцент делается на изменение содержания мыслей интерна.
В случае супервизии с Аланом консультант объединил психологическое
образование с подходом ACT. После того как он посоветовал почитать
определенные источники информации, супервизор сказал: “Это чтение
может изменить ваше мнение, и так как вы обучались ACT, нет нужды го -
ворить вам о том, что мысли возникают в том контексте, в котором они
возникают. Мы не всегда можем контролировать наши мысли, поэтому
даже если ваше мнение изменится , подобные мысли все равно могут воз-
никнуть в другом контексте”. Супервизор также спросил Алана, что про-
изошло, когда у него появились подобные мысли. Алан сообщил, что он

382 Глава 15
разозлился на клиента за то, что тот не старается, и испугался негативной
оценки со стороны других терапевтов на работе из-за отсутствия улуч -
шений у клиента. Алан также отметил, что, когда его охватила злость, он
невнимательно слушал и забыл о поставленных на эту сессию целях. Су-
первизор предложил Алану воспользоваться подходом ACT в отношении
собственного поведения: обратить внимание на свои мысли и, возможно,
использовать такие стратегии, как “ У меня возникла мысль, что клиент ле-
нится ” или “ У меня возникла мысль, что мою работу плохо оценят”, или
“ Я испытываю злость на моего клиента ”.
Супервизор также порекомендовал регулярно заниматься практиками
осознанности. Результаты этого интерна весьма поучительны. Алан сооб -
щил, что начал обращать внимание на свои мысли во время сессии с клиен-
том и принимать их. Он обнаружил, что ему стало легче сохранять концен-
трацию во время работы с клиентом, если он в меньшей степени сливается с
содержанием собственных мыслей о клиенте. Он также сообщил, что попро-
бовал ежедневно практиковать осознанность, но не преуспел. Фактически он
почти не занимался практиками осознанности. И он сказал: “Возможно, это
задание не сделало меня более осознанным, но помогло увидеть, как много
мы ожидаем от своих клиентов. Почему меня расстраивает то, что клиенты
не выполняют домашнюю работу, если я сам не смог выполнить свое домаш-
нее задание? ” Наконец, когда на одной из сессий клиент поделился тем, что
чувствует себя неудачником из- за того, что не происходит улучшений, Алан
поделился с клиентом собственными мыслями и чувствами в отношении не-
удачи, и у них вышло продуктивное занятие по слиянию и принятию оценок
как всего лишь оценок. Алан сказал супервизору, что считает счастливым
совпадением, что клиент заговорил о неприятных мыслях о неудаче как раз
тогда, когда Алан сам работал над собственными мыслями о неудаче. Он был
довольно удивлен, когда супервизор указал ему на аудиозаписи предыдущих
сессий, в которых клиент неоднократно говорил о своих мыслях о неудаче.
Увеличение самоосознанности Алана позволило ему более осознанно отно-
ситься к страданиям клиента.
Пример Алана может показаться экстремальным, но он не так уж не-
обычен. Когда мы сливаемся с собственными мыслями, нам становится
намного сложнее по-настоящему быть с клиентом. В результате мы можем
упускать значительную часть содержания, которая может иметь значение
для адекватной концептуализации случая, или можем потерпеть неудачу
в установлении отношений с клиентами, которые позволили бы им ощу-
тить, что мы с ними и на их стороне.

Принятие и изменения 383

 Пример Алана иллюстрирует одну из потенциальных проблем терапев-
та с принятием; проблемы иного толка возникают, когда терапевт при на -
личии негативных мыслей о клиенте не идет на поводу у их содержания ,
а негативно оценивает себя за подобные мысли и пытается их контроли-
ровать. Возьмем, к примеру, терапевта, у которого возникли такие мыс-
ли, как “Я не хочу больше видеть этого ужасного клиента с пограничным
расстройством!” или “ Наркоманам не хватает самоконтроля ”, или “ Этот
клиент — такой ребенок. Ему нужно просто собраться ”, а затем терапевт
пытается не думать так , потому что знает, что подобные мысли — “ плохие”
и “ политически некорректные ” в отношении клиентов. Исследования по
обучению терапевтов применению терапии принятия и ответственности
для себя показывают, что для клиницистов вовсе не необычно негативно
думать о своих клиентах [ Hayes, Bissett, et al., 2004] . Более того, клиници-
сты, которые практиковали разделение и принятие в отношении собствен -
ных так называемых негативных мыслей , показали более высокий уровень
удовлетворенности работой и меньшую степень выгорания по сравнению
с клиницистами, которые пытались изменить содержание своих мыслей.
Из этого можно заключить, что то, что хорошо для клиента, хорошо и для
терапевта.
—
Одна из основных тем ACT насколько слабо мы отличаемся от своих
клиентов. Так как все человеческие существа с вербальными способностя -
ми растут в одной и той же культурной среде, все мы являемся субъектами
одних и тех же вербальных и социальных процессов, которые способству-
ют слиянию и избеганию. Расставаться с представлением о сильном, само-
организованном терапевте, который лечит слабого запутавшегося клиен-
та, может быть довольно печальным. Но, по нашему опыту, позиция ради -
кального уважения и равенства между клиентом и терапевтом начинается
с радикального принятия себя терапевтом ACT. Замечаете вы это или нет,
клиент чувствует ваше состояние.

384 Глава 15
 Упражнение для терапевта: принятие или контроль
и избегание
Подумайте о мучающей вас проблеме. Теперь запишите все стратегии,
которые перепробовали для ее решения. Проведите мозговой штурм —
.
подумайте обо всем, что вы когда-либо пробовали Отметьте, насколько
хорошо сработала каждая из стратегий.
Теперь просмотрите свой список стратегий и отметьте все стратегии
избегания или контроля. Насколько эффективны стратегии избегания и
контроля по сравнению с другими стратегиями?
Пример. Проблема о самоорганизацией .
Решение. Применение разных систем самоорганизации.
Сработало ли решение? Нет, нозые системы дезорганизуют.
[Теперь обратите внимание на то, что новое решение было избегани -
ем. =48284 пытался чувствовать себя более организованным, вместо
того чтобы быть более организованным.]
Еще одно решение. Читать книги по самопомощи.
Сработало ли решение? И да, и нет, некоторые стратегии были по -
лезны.
[Обратите внимание на то, что стратегия частично связана с избега -
нием. =48284 выбрал читать книги о самоорганизации, вместо того
чтобы действительно заняться организацией своей работы.]
Еще одно решение. Проконсультироваться с экспертом.
Сработало ли решение? 9а, он предложил несколько прекрасных идей,
которые сработали.
[ Обратите внимание, что это не было избегание, так как действитель-
но была проделана определенная работа.]
Еще одно решение. Обещание себе убирать на столе каждый день.
Сработало ли решение? И да, и нет. Оно работало какое- то зремя, а за-
тем зместо того, чтобы убирать на столе, я просто отодзигал зсе зглубь
стола так, чтобы он казался чистым.
[ Обратите внимание, что иногда это было избегание, а иногда и ответ-
ственность, взятая на себя, чтобы продолжать заниматься самооргани-
зацией.]

Теперь пересмотрите все стратегии контроля и избегания и подумай -

те, можно ли использовать вместо них стратегию принятия.

Принятие и изменения 385

Моделирование принятия
Терапевт может использовать принятие и разделение, а также все
остальные процессы ACT для того, чтобы устранить барьеры на пути к эм -
патии и эффективной терапии. И это не единственная область, в которой
ACT может помочь терапевту. Использование процессов ACT в работе над
собой дает возможность смоделировать процессы ACT во время сессии.
Например, испытывая тревогу или отвлекаясь, вы можете обратить вни -
мание на эти внутренние события, моделируя , таким образом, принятие
этих событий и разделение с ними. Не бойтесь сказать “ Вау, я испытываю
неловкость во время молчания!” или “ Простите, я на мгновение отвлек -
ся. Не могли бы вы повторить? ” или “ Иногда я тоже страдаю из -за этого.
Невозможно все время сохранять осознанность”. Или после того, как вы
сбились с курса, вы можете сказать “ Я сам почти купился на эту мысль!
Давайте вернемся назад” или “ Ну, это было не очень эффективно, не прав -
да ли ? ” И хотя мы можем бояться выглядеть некомпетентно в глазах своих
клиентов, скорее всего, они воспримут ваши признания в недостатках и
ошибках как свежие терапевтические идеи. Хорошее моделирование это —
выстраивание хороших отношений.

386 Глава 15
 ГЛАВА 16

Собираем все вместе

Мы описывали процессы ACT по отдельности так, как будто они не за -

висят один от другого. На практике между этими процессами нет четкого
разграничения. Одно упражнение может включать принятие, когнитивное
—
разделение, проактивность и готовность. И прогресс в терапии это не
линейный процесс. Вместо того чтобы переходить от одного процесса к
другому, терапевт двигается между ключевыми процессами вперед и на-
зад. В этой главе мы займемся изучением того, как выглядит терапия , если
все эти процессы рассматривать вместе.

Откуда начать
Будьте в настоящем моменте. Будьте здесь и сейчас с другим человече-
—
ским существом, которое находится сейчас в этой комнате с вами , с лич -
ностью, с которой у вас больше общего, чем различий.
Будьте в настоящем моменте. Будьте здесь и сейчас со всем смирением,
которое у вас есть, даже здесь, в терапевтическом кабинете.
Будьте здесь и сейчас. Будьте здесь и сейчас в своей жизни, в этом окру-
жении и с этим человеком, который находится сейчас в комнате с вами и в
данный момент является вашим клиентом.
Когда вы думаете о том, где начинается терапия, посмотрите челове-
ку в глаза. Увидьте всю ту радость и страдания, которые испытывал этот
человек. Увидьте, что он точно такой же, как и вы. Поприветствуйте его с
радостью и установите с ним теплые отношения. Вспомните, как нас учил
Роджерс [ Rogers, 1961].
Я обнаружил, что чувство, которое казалось мне сугубо лич-
ным, принадлежащим только мне и потому непонятным для
других, нашло отклик у многих людей. Этот случай заставил
 меня поверить, что то, что наиболее лично и присуще только
одному из нас, если оно выражено и разделено с другими, мо -
жет о многом говорить и другим людям.

Слушайте внимательно, выражая заботу и доброту, в соответствии с

наставлениями Юнга: “ Изучайте свои теории так хорошо, как можете, но
оставляйте их в стороне, если касаетесь чуда живой души ” [ Jung, Baynes,
and Baynes, 1928 ] .

Практичность
Стремление терапевта уменьшать страдания других берет свое начало в
традиции посвящать себя тому, чтобы сделать жизнь людей немного луч-
ше. Оно исходит также из традиции , базирующейся на научных принци-
пах. Нам необходимо провести еще немало исследований, чтобы обрести
понимание того, как лучше начинать работу в ACT. Но все же проделанная
работа в отношении исследований, а также клиническая практика пока-
зали, что надлежащая оценка имеет особое значение на начальной стадии
терапии [ Hayes , et al., 1987; Haynes, and O' Brien, 2000 ] и что всесторонняя
оценка сама по себе может оказывать терапевтическое воздействие [ Clees,
1994; Rothbaum, 1992]. Установление отношений с клиентом, выявление
шаблонов его поведения, психологическая оценка и функциональный ана-
лиз составляют большую часть первых нескольких сессий, но не заканчи -
ваются на этом и продолжаются на протяжении всей терапии. Понимание
того, что “ все мы находимся в одной лодке”, что страдания неизбежны для
всех нас и что свой вклад в эти страдания вносит борьба с естественными
процессами речи, позволит вам установить искренние отношения с чело-
веком, который вошел в ваш кабинет.
Клиенты приходят с разными проблемами, и как было бы замечательно
иметь четкие инструкции о том, как начинать работу с ними, но в то же
время мы не будем последовательны, если скажем вам “ Начинайте так ”, это
не будет соответствовать принципам ACT. В то же время в рамках подхо-
да ACT будет непоследовательным также просто отмахиваться от ценных
вербальных правил. Основное направление ACT — психологическая гиб-
кость, и это в равной степени истинно как для терапевта, так и для клиен -
та. Помня об этом, мы хотим предложить несколько общих руководств, но
только с акцентом на то, что каждый клиент уникален. И решение о том,
как начать терапию с клиентом , зависит от многих переменных. Но в целом
необходимо уделить особое внимание двум пунктам.

388 Глава 16
 Ищите эмпирическое избегание и его проявления.
Выявляйте мотивацию ценностями, которая поможет клиенту изме-
ниться.

Начните с креативной безнадежности

Один из способов начать терапию с клиентами, которые сами приняли
решение пойти на терапию и изменить свою жизнь, —
представить им
концепцию креативной безнадежности. Клиент, мотивированный прой -
ти терапию, готов к обсуждению уже испробованных способов измене-
ния поведения , а также — к всестороннему рассмотрению их вклада в
его страдания. Скорее всего, у него уже есть цель — вербальный план
—
будущего результата, и руководство клинициста в этом направлении
может способствовать дальнейшему целенаправленному поведению в
отношении личных ценностей. Безусловно, во время терапии необходи -
ма работа с ценностями; но не стоит ожидать, что мотивация , которая
приходит обычно с пониманием ценностей, уже будет присутствовать на
этом этапе. На начальной стадии терапии ценности клиента могут быть
слабо интегрированными и неясными для него, поэтому не поймите нас
неправильно: мы говорим только об исходном пункте терапии, от кото-
рого можно отталкиваться , потому что сложно работать сразу со всеми
областями модели гексафлекса во время одной сессии, в особенности —
на начальной стадии.
Модель страданий. Часто именно страдания сильнее всего мотиви -
руют клиентов обратиться к терапевту. Они приходят на терапию из- за
дистресса, который испытывают, будь то субъективный дистресс от неже-
лательных мыслей и чувств или вторичный дистресс в результате неудач
в личной жизни и на работе от последствий их поведения. С подобным
отношением клиенты с большой долей вероятности найдут на начальной
стадии терапии полезной идею креативной безнадежности, а также работу
по принятию и когнитивному разделению.
Работа с ценностями. Работа в ACT не будет полной без работы с цен-
ностями, и в данном контексте она может стать для клиентов полезным
продолжением упражнений на креативную безнадежность, разделение,
принятие и осознанность. В данной ситуации , когда возникают преграды
на пути принятия и когнитивного разделения, последующая ориентация
на ценности может облегчить бремя этой работы. Придерживайтесь этого

Собираем все вместе 389

совета не слишком жестко, так как в качестве терапевта вам следует оттал -
киваться от готовности клиента, и вполне возможно, что восприимчивость
к другим подходам ACT будет выше для клиентов , которые сами решили
пойти на терапию.
После того как клиент стал в меньшей степени сливаться с мыслями и
чувствами и стал в большей степени принимать свои внутренние события,
он может быть готовым работать над восприятием перспективы, ценно-
стями и проактивностью. И так как все эти шесть процессов неразделимы ,
в определенной степени дальнейшая работа над разделением и принятием
также является проявлением проактивности и способствует восприятию
перспективы и прояснению ценностей.

Начните с ценностей и проактивности

И хотя, возможно, идеальным кандидатом для прохождения терапии
будет клиент с высокой мотивацией, многие из нас встречались с незаин -
тересованными в лечении клиентами. Клиенты, которые не желают прохо -
дить терапию, являются примером клиентов с низкой мотивацией. Кто-то
пришел на терапию по решению суда, работодателей, социальных служб
или расстроенных близких, поставивших ультиматум: “ Или ты идешь на
терапию, или...” Например, клиенты, употребляющие наркотики или не
способные управлять гневом, или с хроническим болевым синдромом ча -
сто ссылаются на других и могут чувствовать принуждение пройти тера -
пию. Подростки редко обращаются за терапией по своей воле и проявля -
ют низкий интерес к лечению. В парной и семейной терапии часто только
один из клиентов имеет высокую мотивацию пройти лечение. В подобных
случаях может быть полезно с самого начала заняться ценностями и про -
активностью [ Bach , et al., 2005].

Мотивационное интервью
Мотивационное интервью может быть одним из способов помочь по -
высить мотивацию клиента пройти лечение. В данном случае терапия
начинается с изучения состояния готовности клиента к изменениям и с
использования разных стратегий повышения мотивации меняться [ Miller,
and Rollnick , 2002] . Работа в ACT в отношении ценностей может стать спо-
собом повысить мотивацию меняться, и в некотором роде работа с ценно-
стями сама по себе и есть изменения.

390 Глава 16
 Представьте, как в этом случае вы начнете терапию с креативной без-
надежности, когда клиент абсолютно не заинтересован в лечении. Клиент,
который приходит на терапию по решению суда или под давлением чув -
ства долга перед близкими, едва ли будет готов подумать о “своих пробле-
мах” с точки зрения метафор принятия. Попытка обсудить метафорически
проблемы клиента на примере китайской ловушки для пальцев больше бу-
дет походить на то, что клиницист сам одел себе на пальцы эту китайскую
ловушку. Подобная попытка мыслить по-новому может быть отвергнута
клиентом не только по форме, но и по функции. Насколько успешным мо-
жет быть упражнение “ Лимонлимонлимон ”, если клиент не заинтересован
в терапии ? Клиент проявляет неготовность в самых разных отношениях,
и, скорее всего, он будет отмахиваться от работы над готовностью, как от
надоедливой мухи.
Работа с ценностями в качестве мотивации. Если с самого начала за-
няться работой с ценностями, это может значительно облегчить ситуацию.
Выявление личных ценностей, проявление внимания к тому, чего хочет
именно клиент, а не человек, “вынудивший” его пройти лечение, может
стать приглашением к совместной работе. Вопрос “ Какой бы вы хотели ви-
деть свою жизнь? ” может заинтересовать начать беседу клиента, нежела-
ющего или якобы желающего пройти лечение. Это будет намного лучше,
чем начинать разговор с необходимости принять неизбежность страданий
и разделиться с искаженными когнитивными представлениями. Лучше
всего, если в данных обстоятельствах терапия станет пространством для
открытого обсуждения всесторонней и наполненной жизни.
Изменение ожиданий. Решение начать лечение клиента с низкой мо-
тивацией с работы над ценностями может стать стратегическим ходом со
стороны терапевта. Клиенты, которые проходят лечение в соответствии с
предписанием или которые так или иначе были вынуждены пойти на тера-
пию, ожидают, что им скажут нечто вроде “ Вы плохо себя ведете и должны
изменить свое поведение, а я покажу вам, как это сделать”. Начало работы
с обсуждения ценностей может удивить клиента, пришедшего на терапию
не по собственному желанию, потому что терапевт начинает сессию с во-
проса “ Какой вы хотели бы видеть свою жизнь? ” и дает клиенту в руки
бразды правления в составлении программы лечения. Вместо того чтобы
говорить клиенту, что и как ему делать, терапевт переносит внимание на
ценности и спрашивает клиента.

Собираем все вместе 391

 * “ Чего вы хотите? ”
“ Насколько успешными были ваши попытки достичь желаемых ре-
зультатов?”
* “Возможно, нам стоит вместе изучить препятствия, которые встают у
вас на пути к желаемому результату? ”

Принятие и когнитивное разделение. Как только объектом работы во

время сессии становятся барьеры на пути к жизни в соответствии с личны -
ми ценностями, а также, возможно, роль в сооружение этих барьеров избе-
гания и психологической негибкости, у терапевта появляется возможность
переключиться на работу над принятием и когнитивным разделением и
сделать это с косвенного согласия клиента. Клиенты с большей готовно-
стью соглашаются на новую программу лечения, когда она разрабатывает-
ся в контексте их личных ценностей , а не в контексте изменений в соответ-
ствии с ожиданиями окружающих. Очень часто проблемы, которые послу-
жили причиной того, что клиент оказался в вашем кабинете против своего
желания, также мешают ему двигаться в направлении личных ценностей,
и в этом контексте, который появляется со временем, клиент может испы-
тывать большую готовность принимать активное участие в терапии.

Начните с осознанности
Теперь у вас может возникнуть вопрос “А что если начать лечение с
осознанности и работы над состоянием « я - наблюдатель » ? ” Нам не знако -
мы литературные источники на эту тему, но мы можем предположить, что
подобное начало терапии может быть полезным для клиентов двух катего-
рий.
* Клиенты, которые проходили психотерапию ранее и достигли опре-
деленных терапевтических результатов, а теперь хотят двигаться
дальше по пути самопознания, восстановления и изменений.
* Клиенты без серьезных проблем с избеганием и контролем и с опре-
деленной ясностью личных ценностей , которые заинтересованы в
развитии осознанности для личного развития и улучшения жизни.
В конце концов, как бы вы ни начали лечение, скорее всего, в работе
всплывут все процессы модели негексафлекса.

392 Глава 16
 ACT — это не линейный процесс. Не так часто можно увидеть, что
на протяжении всего лечения каждый процесс модели используется си -
стематически и последовательно всего один раз и лечение заканчивается
после окончания работы над шестым процессом. Вполне вероятно, что на
практике вы вместе с клиентом будет перемещаться вперед и назад среди
всех процессов и пересматривать уже пройденные процессы в свете но-
вых, всплывающих по мере прогресса, проблем. Например, представьте,
что клиент, употребляющий наркотики , смог осознать свою неработаю-
щую программу изменений , принять позывы к употреблению наркоти -
ков и разделиться с мыслями , связанными с употреблением наркотиков.
Он собирается продолжить практиковать осознанность, чтобы научить-
ся состоянию “ я - наблюдатель ” и провести оценку ценностей. Применяя
стратегии изменения поведения для движения в направлении личных
ценностей, он столкнулся с тревожностью, связанной со всеми этими из -
менениями , и начал проявлять избегание , поэтому фокус лечения вновь
—
сместился на принятие, дальнейшее разделение и затем вновь на про -
активность и т.д. Даже во время одного занятия вы можете использовать
упражнения , связанные с разными областями модели, или вы можете
использовать одно упражнение, которое включает комбинацию разных
областей модели.
Индивидуализация ощущений. Пожалуйста, обратите внимание на то,
что название упражнения не относится к процессам, с которыми клиент
работает и которые он проживает. Возьмем, к примеру, упражнение на фи -
зиализацию.
* Это направляемое упражнение может использоваться терапевтом
для осознания настоящего момента со всеми нежелательными мыс-
лями и чувствами.

* Оно может использоваться также для разделения с мыслями и чув-

ствами.
* И оно может служить для изучения и прояснения ценностей.
Это упражнение также требует осознанности со стороны клиента и со
стороны терапевта. Мы не можем просто сказать, что с проблемой А тре-
буются меры воздействия Б, а с проблемой В мы работаем с процессом но-
—
мер 1. Модель гексафлекса это всего лишь способ обсуждения ACT. Сам
процесс ACT намного богаче, чем это может быть представлено в рамках
простой модели. По мере практики и постоянного пересмотра функцио-

Собираем все вместе 393

нального анализа и концептуализации случаев ваш репертуар методов
ACT станет достаточно гибким для того, чтобы вы могли легко и функци -
онально переключаться с одного процесса на другой.

Расширение метафоры о пассажирах автобуса

Процессы модели гексафлекса связаны между собой, и есть определен -
ные меры воздействия, которые затрагивают аспект гибкости в отноше-
нии каждого из этих областей. Например, метафора о плохой чашке/крес-
ле/ музыке обычно используется для работы над разделением с оценками.
И эта же метафора может использоваться для работы над состоянием “я-на-
блюдатель” благодаря наглядности произвольного использования слов,
а также того, что оценки в отношении себя могут быть весьма слабыми или
лишенными содержательности и не представлять собой истину в последней
инстанции. В определенном терапевтическом контексте использование ме-
тафоры можно расширить. Мы не выступаем за чрезмерное использование
метафор, как это может случиться, если терапевт просто забрасывает клиен -
та метафорами, не обращая внимания на функциональный контекст упраж -
нений. На самом деле иногда терапевты ошибочно ( а иногда, возможно,
и не ошибочно) используют метафоры в качестве собственного способа из-
бегания, когда не знают, как работать с конкретным клиентом в конкретной
ситуации. Мы хотим сказать, что иногда, когда это работает для клиента,
можно усилить навыки в каждой области при помощи расширения одной и
той же метафоры или упражнения. Одна из метафор, которая подходит для
—
работы во всех областях, это метафора о пассажирах автобуса.

Когнитивное разделение и принятие

В описанной Хейсом, Штросалем и Уилсоном [ Hayes, Strosahl, and Wilson,
1999 ] метафоре клиента просят представить себя водителем автобуса, везу-
—
щего пассажиров, а пассажиры это мысли и чувства. В автобусе едут не
только офисные сотрудники , спешащие на работу, но и пассажиры устра-
шающего вида, т.е. все то негативное содержание, которое клиент не хочет
даже видеть. Пассажиры подходят и отвлекают водителя, говоря ему ехать
той или иной дорогой. Они угрожают сделать его работу весьма неприят-
ной, если только водитель не выполнит их указания. И время от времени
водитель ссорится со своими пассажирами и говорит им сесть на место,
вести себя тихо и не беспокоить его. И когда он делает это, ему приходится

394 Глава 16
останавливаться для того, чтобы переключиться на пассажиров, и тогда
автобус прекращает движение. Это демонстрация того, что попытка кон-
тролировать своих пассажиров приводит к утрате контроля в более общем
смысле. Клиенту предлагают обратить внимание на то, что, насколько бы
ни были пугающими мысли и чувства, больше всего власти у пассажиров
оказывается тогда, когда они заставляют действовать водителя против
собственной воли. Не пассажиры, а водитель управляет автобусом.

Ценности
Мы увидели, как приведенная выше метафора помогает работе с при-
нятием и разделением. Можно замечать мысли и принимать чувства в
качестве неизбежных спутников жизни, которым совсем не обязательно
менять ее направление. И если эта метафора принесла плоды, ее можно
—
расширить и на другие процессы, например на ценности. Терапевт мо-
жет объяснить ее, к примеру, следующим образом.
Терапевт. Хорошо, мы сделали вас водителем автобуса, а все то, что за-
ставляет вас страдать, можно сравнить с пассажирами. Рас-
скажите, как выглядит дорога ? Кто выбирает направление
движения автобуса ? Перед тем как стать водителем автобу-
са, вам нужно выбрать маршрут, по которому вы будете его
водить. Если вы стали водителем автобуса, значит, у вас есть
определенные ценности. И планирование маршрута автобу-
са — это процесс, который непосредственно связан с ценно -
стями. И если вы придерживаетесь этого маршрута, значит,
вы взяли на себя ответственность двигаться в направлении
этих ценностей. И вы — водитель автобуса, значит, именно
—
вы босс. Никто не будет критиковать вас за то, что вы води -
те местный автобус или экспресс. Никто не будет критиковать
вас как водителя за то, что вы ездите по короткому маршруту
в городе или ведете автобус через всю страну. Ваши руки на
руле, а нога — на педали газа. Куда поедет ваш автобус? Куда
вы направитесь дальше ? Вы водитель, и вам выбирать. Всякие
неудачники, сидящие в хвосте автобуса, могут подходить и
пытаться указывать вам направление, но руль все равно у вас.
Вы не должны нажимать на тормоз только потому, что кто-то
говорит вам так сделать. Если вы — водитель автобуса, то вы
его и ведете. Хорошее вождение — это и процесс, и результат.

Собираем все вместе 395

Осознание настоящего момента
Обычно для осознания настоящего момента используются упражнения
на осознанность, но если представить метафору о пассажирах автобуса со-
ответствующим образом, то с ее помощью можно усилить и этот навык.
Это можно сделать, например, следующим образом.
Терапевт. Необходима осознанность, чтобы целенаправленно куда-то
ехать. Прямо сейчас вы за рулем. Конечно, всем знаком опыт
вождения по трассе, когда вы сидите за рулем несколько часов
кряду и полностью забываете о том, что происходило все это
время. Возможно, вы пропустили съезд или заблудились, из - за
того что забыли, куда едете. Неужели так и нужно вести себя
по жизни ? Пропускать важные события и теряться среди всего
происходящего? Давайте посмотрим правде в глаза. Водитель
может вести автобус, только если у него есть конкретная цель
прямо сейчас в этот момент времени. Когда водитель повора-
чивает налево? Вы делаете это вчера или завтра ? Вы можете
сделать это только сейчас. Сейчас вы за рулем автобуса.

“Я-наблюдатель”
Так как упражнения для достижения состояния “ я-наблюдатель” обыч-
но связаны с упражнениями на осознанность, метафора о пассажирах ав -
тобуса может быть использована и в этом направлении. Метафору можно
расширить в отношении взаимодействия между водителем, пассажирами
и самим движением.
Терапевт. Мы уже поняли, что можно пережить бунт пассажиров, и даже
если это будет сложно, водителю совсем не обязательно менять
при этом направление движения. Давайте обратим внимание
на то, что и пассажиры, и сам автобус ничего не значат без
водителя. Без водителя автобус останется недвижим. Также
—
обратите внимание на то, что водитель это не автобус и не
пассажиры. Вам может показаться, что водитель заинтересо-
ван вышвырнуть всех этих жутких парней из хвоста автобуса.
Водитель может этого хотеть, если будет отвлекаться на то, что
говорят ему пассажиры, или если он не знает в точности свой
маршрут, который представляет для него ценность. Обратите

396 Глава 16
 внимание, что пассажиры могут просто ехать в автобусе, про-
сто быть там. Водитель остается все тем же, кто бы ни ехал в
его автобусе.

Проактивность
Легче всего заметить психологическую гибкость по тому, как клиенты
меняют клинически релевантное поведение так, чтобы оно помогало им
двигаться в направлении своих ценностей. Метафора об автобусе также и
о движении.
Терапевт. Главное для автобуса — это продолжать двигаться вперед. Ос-
новная забота водителя — продолжать движение по маршру-
ту, который представляет для него ценность. Когда пассажиры
заявляют: “Остановитесь, или я буду кричать и не оставлю вас
в покое”, это может ничего не значить для водителя, нога кото-
рого — на педали газа. Когда маршрут выбран и его ценность
очевидна, сложные пассажиры все еще могут попадаться — от
них никуда не денешься, — но водитель продолжает вести ав-
тобус вперед прямо в этот момент времени, потому что он от-
деляет себя от всех пассажиров с их желаниями и требования-
ми. Водитель отвечает за движение вперед самим тем фактом,
что сел за руль автобуса и завел двигатель. Водитель отвечает
за движение по маршруту при наличии любых преград и при-
дирок с галерки. Водитель по- прежнему может нажимать на
педаль газа.
Метафоры необходимо использовать рассудительно — подобное опи -
сание метафоры о пассажирах автобуса может пойти на пользу далеко не
всем клиентам. Но если любая из частей этой метафоры кажется функ-
циональной, то она стоит более детального рассмотрения. Обратите вни -
мание, что некоторым клиентам подобное объяснение может показаться
несколько многословным. Терапевту нужно следить за тем, чтобы занятие
не превратилось в его непрекращающийся монолог. Последнее, чего мы хо-
—
тим добиться с помощью метафор, это запутать клиента. Следите за тем,
чтобы не быть чрезмерно многословным и не ходить по кругу! Метафоры
и упражнения должны отвечать ситуации клиента.

Собираем все вместе 397

Создание собственных метафор и упражнений
Аналогия с бейсболом активно используется в американской массовой
культуре, а мы хотим поблагодарить свой разум за эту оценку и двигаем-
ся дальше. Даже если терапевт применяет метафору ACT или аналогию в
стотысячный раз на протяжении своей карьеры, клиент мог слышать ее
впервые и впервые применить ее к собственной жизни. Вам нужно следить
за тем, чтобы не становиться циничным. И если вы замечаете за собой по-
добное поведение, переключитесь на то, как вам лучше всего помочь своим
клиентам.
ACT не заключается в беспорядочном применении перечня упражне-
ний и приведении цитат. Фактически формальный подход к клинической
практике без надлежащей оценки и планов, скорее всего, ведет в никуда.
Будет весьма полезно адаптировать подход ACT так, чтобы он как мож -
но точнее соответствовал условиям и способностям клиентов. Далее при -
веден ряд примеров из разных сессий, в которых клиницист адаптировал
подход ACT для того, чтобы он соответствовал клиенту и позволял именно
клиенту формировать диалог и задавать направление работы так, чтобы
терапия носила функциональный характер.

Пример: болезненная застенчивость

Тед — 17-летний ученик старшей школы с выдающимися достижени -
ями в спорте, который испытывает болезненную застенчивость с девоч -
ками- ровесницами и почти со всеми взрослыми. Лечение в рамках пове-
денческой терапии включает экспозицию социальным взаимодействиям
в торговом центре. Нижеприведенное обсуждение в рамках ACT было
проведено на протяжении нескольких сессий , цель которых заключалась
в работе с ценностью того, что по словам Теда представляло “ возможность
быть более открытым для всех тех великолепных вещей, которые может
предложить жизнь ”.

Метафора о бейсболе: избегание и принятие

Последующий диалог произошел во время обсуждения концепции при -
нятия. Обратите внимание на то, что данная метафора функционально по-
хожа на все остальные метафоры в этой книге, хотя формально отличается
от них.

398 Глава 16
Тед. Я помню, как ребенком учился отбивать мяч в бейсболе. Все
начиналось хорошо, я учился вначале бить пластиковой и алю -
миниевой битой , а затем, когда у меня начало лучше получать-
ся, я стал отбивать деревянной битой. И к тому времени, ког-
да я стал бить деревянной битой, питчеры тоже стали лучше.
Бросали быстрее. Сильнее. Я никогда не забуду первые разы,
когда быстро летящий мяч встретился с деревянной битой.
Чувак, как только они касаются друг друга, ты чувствуешь удар
в руках. Жалящую боль, которая поднимается до самых плеч.
Это как электрический разряд в руки. [ Непосредственные не -
приятные факторы окружающей среды.] И я помню, как думал
“ Ого, эту деревянную биту больно держать”. И потом я начал
держать ее слабее и слабее. Я не хотел держать биту слишком
крепко, потому что это может причинять боль. [ Избегание
непосредственных факторов окружающей среды.] И угадай-
те, что? От этого было еще больнее. Поэтому я все меньше и
меньше хотел быть в этой детской лиге. Я даже пропустил не-
сколько тренировок. [ Эмпирическое избегание.] И мой тренер
сказал: “Ты возьмешь эту штуку. Хватай руками и сжимай что
есть силы”. [Меры по принятию.] Это казалось полностью про-
тивоположным тому, что я делал, но да, это было правильно.
Это сработало.
Терапевт. Что вы имеете в виду под словами “это сработало” ?
Тед. Ну, для начала я начал лучше бить, и мне уже не было от этого
так больно.
В этом сценарии Тед понимает подход ACT на примере собственного
опыта. С точки зрения ТРФ он видит аналогию между случаем, в котором
он пытался ранее избежать ощущений , связанных с занятиями бейсболом,
и своими ощущениями от общения с людьми. Устанавливаются отношения
координации между двумя вербальными сетями, и при помощи переноса
функций стимулов вербальная сеть общения может управляться вербаль-
ной сетью тренировок по бейсболу. Данная аналогия носит личный харак -
тер, и, скорее всего, она лучше подходит для переноса функций стимула,
чем популярная метафора о борьбе с тревогой как о борьбе с зыбучими
песками [ Hayes , et al., 1999; Dahl, and Lundgren, 2006] , так как он никогда не
сталкивался с зыбучими песками.

Собираем все вместе 399

 Метафора о бейсболе: ценности, готовность
и проактивность
Исходя из подхода “работать с тем, что знакомо”, терапевт позднее сно -
ва представил Теду возможность поговорить о ценностях и готовности на
примере бейсбола. Тед также начал сам включаться в создание метафоры,
что увеличивает вероятность того, что метафора окажется для него полез-
ной и за пределами кабинета терапевта.
Терапевт. Тед, ваш тренер учил вас сильнее сжимать биту для того, что-
бы вам не было больно, или он хотел, чтобы вы лучше играли ?
Тед. Хм-м-м... Не знаю.
Терапевт. Не против, если я попробую угадать? ( Тед кивает головой.)
Я предполагаю, что он хотел, чтобы вы играли как можно луч -
ше. Если бы он думал о том, как избавить вас от боли , он мог
бы дать вам кучу других советов. Я имею в виду, что вы могли
просто перестать играть! Просто перестать бить битой. Это
избавило бы вас от жалящей боли.
Тед. Хм - м - м... Так вы говорите, что это было не для того, чтобы мне
не было больно...
Терапевт. Возможно, отчасти, и, черт побери, это сработало. Рискну ска-
зать, что он попросил вас попробовать что-то новое [ Развитие
психологической гибкости.], чтобы помочь вам быть на базе.
[Ориентация на цели, метафорическое направление в сторо-
ну ценностей.] Вы не могли хорошо отбивать с тем слабым
хватом, который у вас был. Вам нужно было действительно
сильно сжимать биту [ Проактивность.] , даже когда ваш разум
говорил вам (Фальцетом. ) “Держи слабее!” [ Когнитивное раз-
деление.] И вы же знаете, что если бы единственным вашим
желанием было избежать боли, он мог бы посадить вас на лав -
ку запасных. Это сработало бы. На что это похоже, если мы
перенесем это на общение с новыми людьми и взрослыми ?
Тед. ( Пауза. ) Я делаю это только отчасти. Если я хочу завязать с
кем -то отношения, мне нужно выйти на поле. Даже если я чув-
ствую себя не очень хорошо.

400 Глава 16
Терапевт. [Терапевт мог сместить фокус в сторону принятия того, что
вызывает неприятные ощущения , но вместо этого он решил
поднять тему ценностей , чтобы вернуться к принятию позже
уже в этой связи.] Вы вышли на поле, потому что вам не без-
различен бейсбол. Я знаю, что это так. Если бы вам не хоте-
лось оказаться на базе, вы бы не пытались сильнее сжать биту.
И мы не выполняем упражнения FEEL в торговом центре толь-
ко потому, что они чертовски трудны. Мы выполняем их, по -
тому что для вас важно сохранять открытость ко всему тому,
что может предложить вам жизнь. Упражнения выполняются
не для того, чтобы испытать болезненную застенчивость. Они
выполняются даже не для того, чтобы избавиться от застен-
чивости. Мы делаем их ради того, чтобы вы могли открыться
жизни. Всей ее полноте.
Тед. Отбиваем подачу.
Терапевт. Да, отбиваем подачу в нужный момент времени. Ни у кого не
получается сделать это с первого раза. Давайте вначале добе-
ремся до первой базы, потом — до второй и потом, если это
будет важно для вас, однажды вы сможете сделать хоум-ран.
Давайте сосредоточимся сейчас на маленьких шагах. Нам все
еще нужно добраться до базы в качестве части игры. Если вы
полностью сосредоточитесь на хоум - ране, вам не принесет
удовлетворение то, что вы добрались до первой базы. [Ма-
ленькие шаги, которые можно делать в направлении ценно-
стей; непоколебимая одержимость хоум- раном может быть
примером проблематичного управления правилами в некото-
рых контекстах.] Если база занята и нет аутов, и счет равный,
может быть лучше сфокусироваться на надежной базе, чем на
большом шлеме.
Тед. ( Кивая головой в знак согласия. ) Все зависит от ситуации! [ Де-
монстрирует вербальное понимание необходимости гибко-
сти.]

Собираем все вместе 401

 Метафора о бейсболе: осознание настоящего момента
и когнитивное разделение
Терапевт. Отбивали ли вы когда-нибудь подачу, которую никто не бросил?
Тед. Нет.
Терапевт. Насколько полезно отбивать, исходя из последней брошенной
подачи ?
Тед. Это может помочь. Если перед этим был “ крученый ”, то вряд
ли снова будет еще один “крученый ” мяч. Мне также нужно
знать, сколько очков дает его бросок.
Терапевт. Хорошо. Отлично. Учиться на прошлом — замечательно. Но
я говорю о том, чтобы думать о последней подаче во время за-
маха и броска питчера. Даже если он только что бросил “ кру-
ченый ”, он может сделать такую же подачу снова, и чтобы от -
бить, вам нужно сфокусироваться на этой подаче. [Осознание
настоящего момента.] Или я ошибаюсь?
Тед. Нет, вы правы. Йоги Берра говорил: “Не думай. Бей ”.
Терапевт. Хорошее замечание! Довольно забавно, что он также сказал:
“ На самом деле я не говорил ничего из того, что я говорил”, но
это хорошая точка зрения. [ Не имеет смысла исправлять кли-
ента во время терапевтической сессии. На самом деле Йоги ска-
зал: “Думать? Как, черт побери, вы собираетесь думать и играть
одновременно?” ] Если вы думаете о подаче или, что еще хуже,
о том, как плохо вы отобьете эту подачу, или, что еще хуже
(Б ужасе.) , “ О, мне кровь из носу нужно отбить эту чертову по-
дачу, или все будут смеяться надо мной, меня парализует, и это
будет худшее, что может случиться!” то к чему это приведет?
Тед. Это будет страйк -аут.
Терапевт. И что вы собираетесь сделать? Когда вы на поле, можете ли
вы заставить себя не думать обо всем том мерзком, что может
случиться, если вы заработаете страйк-аут ?
Тед. Нет.
Терапевт. Что вы можете сделать, когда замечаете, что в голове всплыва-
ют подобные мысли, чтобы не попасть на их крючок? Это как

402 Глава 16
 “У Мэри был...” и “Лимонлимонлимон”, которые мы делали на
прошлой неделе. Мир заставляет вас думать “ ягненочек ”, и вы
ничего не можете с этим поделать. И... это всего лишь слова, как
“лимон” и любое другое слово. Выходя на поле, вы уже думаете:
“О, чувак, бла-бла-бла-бла”, но вам нужно не попасть на крючок
всей этой ерунды! То же самое относится к общению с людьми...
Тед. Да, я использовал это! На этой неделе, как раз перед тем, как
заговорить с новым учителем гимнастики, я наблюдал за сво -
ими мыслями о том, что этот учитель собирается сделать из
меня посмешище. Я просто оставил их в покое и отнесся как к
машине по производству слов, о которой мы говорили с вами...
Это были всего лишь мои слова.
Терапевт. Прекрасно! [ Подкрепляет использование разделения.]
Терапевт. ( После нескольких минут обсуждения нового учителя гимна -
стики. ) Не могли бы мы вернуться к одной теме? ( Тед кивает. )
Раньше вы сказали , что не отбиваете подачи, которые никто не
бросил, и что у вас довольно ограниченное время на обдумы-
вание прошлых подач.
Тед. Угу.
Терапевт. Для отбивающего все, что происходит, происходит прямо сей -
час. Эта подача. Вы отбиваете прямо сейчас. Точно так и с вашим
учителем гимнастики. Это время, чтобы поговорить с ним. Вы не
тратили время на то, чтобы думать, как все плохо сложилось с
прошлым учителем гимнастики, и если вы тратите время на то,
чтобы подумать о том, сколько всего может пойти не так с этим
учителем, если вы заговорите с этим новым парнем, вы сможете
просто обращать внимание на эти мысли. Вы сделали свои шаги
в настоящем. Прямо тогда. Это хорошо для вас. Все так и должно
быть. Подумайте об этом, когда будете в столовой или на вече-
ринке: ваш разум будет бросать вам “крученые” подачи, которые
будут заставлять вас фокусироваться на прошлом или будущем.
Когда вы сталкиваетесь с ситуацией, вам нужно быть там, а не в
своей голове с мыслями “Что если...” или “В последний раз...” Если
ваш разум начнет действовать подобным образом, обратите на
это внимание и вернитесь к той жизни, которая происходит пря-
мо сейчас. Откройтесь новому опыту. Любому новому опыту.

Собираем все вместе 403

 Метафора о бейсболе: состояние “я-наблюдатель”
Как мы уже говорили, все области диаграммы гексафлекса взаимос-
вязаны между собой. Терапевт и Тед работают совместно над тем, чтобы
сделать его восприятие самости более гибким, и в этом направлении они
работают с разделением и принятием.
Тед. Все ребята в команде общаются между собой, ходят ужинать
вместе и встречаются с девушками. Я продолжаю говорить:
“ Я не могу. Я слишком застенчив. Я им не понравлюсь. Я не по-
хож на других парней ”. Я пытаюсь заставить себя успокоиться,
говорю себе, что со мной все в порядке, но я не могу вытрях-
нуть это из своей головы.
Терапевт. Это говорит ваш разум. И вы воспринимаете все слова на свой
счет... все эти оценки. Эти слова тяжелые, приятель. Но это
всего лишь слова.
Тед. Да, но... Я застенчив.
Терапевт. Иногда вы ведете себя как застенчивый человек. Это как “ вся
тяжесть слов лежит на ваших плечах”. Вы вспоминаете о них, и ,
—
бум, вы это уже они. Переймите подход вашего героя, Йоги
Берра.
Тед. Что вы имеете в виду ?
Терапевт. Однажды он сказал: “ Провал ? Нет, это не провал... я просто не
попал по мячу”. Он парировал тяжесть слова “ провал ” и про -
сто описал свое поведение. Застенчивый ? Вы не застенчивый...
Просто иногда вы не очень напористый.
Тед. Я знаю, но иногда это ( Передразнивая.) лимонлимонлимон
просто не работает. Это обо мне. И я не могу быть застенчи -
вымзастенчивымзастенчивым.
Терапевт. Хорошо. Я не совсем понимаю, почему нет, но я попробую
подать другую подачу. Что если все то, что вы взгромоздили
на себя —
застенчивость, не способность нравиться , все это
—
[Указывая на “ я - контент”.], не вы. Я имею в виду, Тед, это не
вы. Не тот вы , который вы. Я имею в виду, неужели застенчи-
вость и непривлекательность тотально слились с вами ? Будто...
( В шутку, пародируя ярморочных зазывал. ) “ Подходите- по-

404 Глава 16
 смотрите: Тед, полностью застенчивое человеческое существо,
которое не нравится никому в мире!” Я имею в виду, что у вас
есть внутренняя сущность, которую невозможно идентифи-
цировать со словами и оценками. И она была с вами всю вашу
жизнь. [ Выработка состояния “ я-наблюдатель”.] Она была, ког-
да вам исполнилось пять лет, она с вами в школе, она с вами,
когда вы общаетесь со своей мамой, когда вам плохо и когда
хорошо или когда вы чувствуете удивление, злость, грусть или
счастье. Есть некая сущность, которая остается неизменной
несмотря ни на что. И это вы, которого я хочу узнать поближе.
Он не скрывается за всей этой “ застенчивостью ” и “ непривле-
кательностью”. Вы называете себя таким-то, но разве нет та-
кого вас, который воспринимает все происходящее с позиции
наблюдателя ? Этот тот вы, который может ощущать жизнь во
всей ее полноте.
Тед. ( Вопросительно. ) И...?
Терапевт. Давайте попробуем вот что. Вы ведете эту игру с мячом. Толе-
до застенчивые играют против... против Атланты оторванных.
( Оба смеются, но больше терапевт.) Нет, знаете, давайте нач -
нем игру с начала. Это Непривлекательные против Уверенных.
И все это происходит здесь. ( Показывает на его голову. ) Эта
игра продолжается в дополнительное время, она может про-
должаться часами , днями и даже годами. Часть вашего разума
будет играть за Непривлекательных, тогда как вторая часть —
за Уверенных. Я имею в виду, разве это не всегда игра ? Появ-
ляется непривлекательная мысль и говорит вам ( Фальцетом.) :
“ Я застенчив и никому не нравлюсь”, а уверенная мысль отве-
чает ( Грубо. ) : “ Ничего подобного”, и это сражение все продол-
жается и продолжается.
Тед. Хорошо.
Терапевт. Хорошо, и эта игра продолжается, и вы назначаете уверенным
пенальти , и вы на скамейке запасных пытаетесь помочь уве-
ренным мыслями выиграть в этой игре. И эта игра продолжа-
ется много лет все время в одном и том же месте, правильно,
Тед? ( Тот кивает в знак согласия. ) Что если мы посмотрим на
это под несколько другим углом ?

Собираем все вместе 405

Тед. Болеть за непривлекательных?
Терапевт. Хм-м-м... Это не то, к чему я веду. Как на счет того, чтобы
взглянуть иначе на всю разворачивающуюся игру? Как на счет
того, чтобы не принимать ничью сторону! Вы можете попро-
бовать увидеть свою роль в качестве игрового поля ?
Тед. Я — это поле?
Терапевт. Точно. Вы — это квадрат, горка питчера, внешнее поле. Вы —
это то место, где разворачивается игра. Полю все равно, кто
выиграет, оно не болеет ни за какую команду и не вовлекается
непосредственно в игру — оно позволяет игре происходить.
Без него не было бы никакой игры. Представьте, что вы — это
поле. Посмотрите: вы — это основание стадиона. Посмотрите
на игру Непривлекательных против Уверенных. Видите, у вас
есть эта мысль “ Я не понравлюсь им”, скорее оценка. И уверен-
ные мысли, что вы вполне можете кому- то понравиться. Все
то, что вы говорите себе, когда пытаетесь избавиться от мыс-
лей о вашей непривлекательности. И между ними разворачи -
вается эпичная борьба , и вы свидетель этой борьбы, но в то же
время вы — вне ее.
Тед. Хм-м-м...
Терапевт. Так что это значит в отношении того, с чем вам приходится
иметь дело?
Тед. Моя застенчивость — это не я. { Длинная пауза, которую тера-
певт не прерывает. ) Что я не застенчив. Я могу увидеть, что я
думаю, что я застенчивый.
Терапевт. Хорошо, давайте попробуем что- то еще. [Терапевт получает
согласие на проведение упражнения “ Наблюдатель” и продол-
жает двигаться в этом направлении [ Hayes, et al., 1999 ].]
Терапия Теда продвигалась довольно бодро в контексте хорошего взаи -
мопонимания и готовности по - новому думать о проблеме. Области моде-
ли гексафлекса, все ее ключевые процессы были затронуты на протяжении
нескольких недель перед непосредственно экспозиционными упражнени -
ями. Он и терапевт, наконец, отправились в местный торговый центр, где
ему необходимо было разговаривать с администраторами и продавцами
в магазинах. Экспозиция включала разговор с привлекательными женщи-

406 Глава 16
нами и выглядящими устрашающе взрослыми. Тед рассказывал о слож -
ностях в каждом случае экспозиции и настраивался на состояние “ здесь
и сейчас”, на состояние “ я - наблюдатель” и на достигнутые успехи в раз-
делении и принятии, что могло ему помочь на пути к личным целям. Он
никогда не действовал проактивно с целью чего-то избежать, что типично
для традиционной экспозиционной терапии. Иными словами, терапия не
была направлена на то, чтобы снизить тревожность, потому что подобный
подход вновь возвращает нас к тревожности, которая может стать только
сильнее. Подход экспозиционных упражнений в ACT не направлен на сни -
жение интенсивности внутренних событий, его цель — жизнь в соответ-
ствии с личными ценностями. Это подход FEEL [ Eifert, and Forsyth, 2005] , о
котором шла речь в главе 13. В соответствии со словами тренера Теда ему
нужно держать биту крепче, чтобы быть в игре, а не для того, чтобы не
испытывать боли.
Все упражнения должны отвечать потребностям клиента. Метафоры и
упражнения , связанные с бейсболом, хорошо подошли Теду. Вашим клиен-
там могут подойти метафоры о домашней уборке, метафоры о приготовле-
нии еды, метафоры о путешествии или метафоры о рыбалке. По мере того
как вы будете себя более уверенно чувствовать с метафорами и упражне-
ниями ACT, вы сможете думать более функционально и подбирать те меры,
которые лучше всего подойдут вашим клиентам. При подобном подходе вы
сможете совместно с клиентом создать полезные метафоры и упражнения.

Как• • •
Изучая модель ACT, терапевты часто спрашивают: “Как работать с цен-
ностями ? Как работать с разделением? ” и т.д. И ответить на эти вопросы
непросто. ACT — это не серия поставленных хореографом движений в
танце. Это не заранее определенный протокол. Каждый раз при встрече
двух партнеров она выглядит иначе, меняются темп и ритм, партнеры поо-
чередно ведут в этом танце. И да, партнеры могут выполнить свой танец по
модели гексафлекса, вальсируя через каждую область. Каждый новый шаг
может привести к движению в новом направлении. В следующем разделе
мы изучим, как можно помочь движению в любом направлении и разви -
ваться в любой области модели гексафлекса, работая над пятью остальны -
ми процессами.

Собираем все вместе 407

Как подступиться к ценностям
Работу с ценностями можно проводить практически с самого начала
терапии, а также после выполнения определенной работы в отношении
других процессов, например принятия и когнитивного разделения. Работа
с ценностями позволяет клиенту определиться с конкретными ценност-
но-ориентированными действиями и повысить готовность принятия не-
желательных мыслей и чувств, если эти нежелательные мысли и чувства
связаны с ценными результатами. Терапевт может начать работу в этом
направлении, предлагая клиенту ответить на ключевые вопросы в отноше-
нии ценностей.
* Какой бы вы хотели видеть свою жизнь? Не принимайте решения
исходя из ощущения комфорта или мыслей об обосновании своего
поведения. Вам не нужно выбирать ценности исходя из своих ролей,
и вам не нужно решать, что представляет для вас ценность, потому
что вы сын своего отца и выросли в определенном месте.
* Обратите внимание, что вы находитесь там, где все и происходит, и
из этого места вы можете действовать в соответствии со своими цен-
—
ностями без какого- либо содержания и полные жажды свершений.
Что дальше?
* Куда вы решите пойти ?

Как подступиться к принятию

Терапевт, который хочет помочь клиенту принять свою ситуацию, мо -
жет начать с предложения прояснить, какой бы они хотели видеть свою
жизнь, и понять, в каком направлении нужно для этого двигаться прямо
сейчас. Помогите им увидеть перспективу, в которой они не равны своему
содержанию. Помогите обратить внимание на то, что у них есть мысли и
оценки и что это всего лишь произвольный набор звуков, как в упражне-
нии “ Лимонлимонлимон ”. Задайте следующие вопросы.
* Возможно ли, чтобы у вас просто были чувства, позывы и давление,
но вы не пытались бы избавиться от них при их появлении ?

* Зачем вам избавляться от них?

Помогите им обратить внимание на то, что эти внутренние события не -
избежно присущи проактивности. Помогите им пережить это на собствен -

408 Глава 16
ном опыте. Если есть сопротивление в отношении чувств, позывов, мыслей
и прочего, возможно, будет полезно направить дальнейшее обсуждение в
следующем направлении.
То, что вы ощущаете, и есть ваше « сейчас» — ваше время и ваш
опыт.

* Эти чувства, позывы и давление не меняют вас. Вы просто оценивае-

те их при помощи слов, но они должны главенствовать над вами. Это
всего лишь еще одна толика содержания.
Итак, когда возникают нежелательные внутренние события , вы мо-
жете быть готовыми к тому, что они у вас есть?

Как подступиться к когнитивному разделению

Когнитивное разделение является частью многих упражнений ACT.
Например, клиент может в большей степени быть готовым принять со -
держание, с которым он не сливается. Клиент может столкнуться с сли -
янием с мыслями , совершая проактивные действия или занимаясь са -
моисследованием, например “ Я не смогу это сделать; у меня ничего не
получится ”. Клиенту, который стремится сохранить состояние осознания
настоящего момента, эта задача может показаться тем труднее, чем силь-
нее слияние с внутренними событиями. Способствовать разделению мо -
гут следующие вопросы.
Вы можете поблагодарить свой разум за этим мысли ? Если вы наме-
рены жить полноценной жизнью, то у вас могут возникать мысли и
чувства, которые станут у вас на пути, потому что так устроена наша
речь: она создана для оценки и поиска решения. Вы можете просто
замечать их, по-прежнему двигаясь в направлении личных ценно-
стей ?

* Ради всего того, что ценно для вас, можете ли вы просто обращать
внимание на мысли, чувства и ощущения, которые возникают у вас
по мере вашего движения вперед?

Собираем все вместе 409

Как подступиться к осознанию настоящего
момента
Осознание настоящего момента может вызывать определенные пробле-
мы в терапевтическом общении. Вы можете прибегнуть к другим областям,
чтобы оказать влияние на пациента , например упражнения на принятие
и когнитивное разделение помогают понять, что нашими действиями не
обязательно должны руководить мысли и что физические и эмоциональ-
ные реакции можно воспринимать во всей их полноте и без сопротивле-
ния. Для того чтобы начать двигаться в направлении восприятия себя как
перспективы, можно предложить следующее.
* Вы — это не ваши мысли, воспоминания, роли, ощущения и все про-
чее. Попробуйте осознать, что вы не есть ваше содержание.
Предложите клиенту подойти к этому состоянию при помощи работы с
ценностями и проактивностью.
* Вперед! У вас есть то, что вам не безразлично, вы можете двигаться в
направлении того образа жизни, которого хотите.
С этой позиции осознание настоящего момента становится более до -
ступным. Попросите клиента выполнить следующее.
* Обратить внимание на то, где и когда возникает подобное поведе -
ние.
я Обратить внимание на то, что там, где есть место действию и заботе,
нет места прошлому и будущему.
Помогите клиенту заметить, что его в меньшей степени ограничивают
неработающая программа изменений, а также речевые процессы, если он в
полной мере присутствует “здесь и сейчас”.

Как подступиться к состоянию “я-наблюдатель”

И вновь определенные достижения в пяти остальных областях будут в
этом случае очень кстати. Как только клиент заметит, что борется с вну-
тренними событиями, и будет готов “ отпустить канат, который перетя-
гивает с монстром”, т.е. сможет отпустить ощущение непрекращающейся
борьбы (выполнить действия по принятию, когнитивному разделению и
осознанию настоящего момента ), а также начнет делать то, что представ-

410 Глава 16
ляется жизненно важным для него ( проактивность и работа с ценностя -
ми ), задайте ему следующие вопросы.
* “ Вы можете обратить внимание на ваши внутренние ощущения пря -
мо сейчас? ”

* “Вы можете заметить, что вы — это не ваши мысли, оценки и чув-

ства ? Обратите внимание на того, кто обращает внимание на все эти
мысли и чувства, которые появляются и исчезают ”.
“ Несмотря на то что ваше тело, ваши роли, ваши мысли, чувства,
убеждения действия и даже ваши ценности меняются со временем,
,
вы можете увидеть то место, тот локус внимания, ту перспективу,
того вас, которого вы называете я? Вы можете ощутить это “ я ”, транс-
цендентное в пространстве и времени ? ”
* “ Вы можете ощутить это восприятие как безопасное убежище, кото-
рое никуда не исчезнет, в котором вы — всегда идеальный вы незави -
симо от того, двигаетесь ли вы вперед или остаетесь на месте ? ”

Как подступиться к проактивности

Меры воздействия в отношении проактивности могут принести пло-
ды, если клиент знает собственные ценности и выявил барьеры, которые
возникают при движении в этом направлении. После этого ему можно
задать следующие вопросы.
“ Вы готовы к тому, что у вас на пути возникнут препятствия ? ”
“ Вы готовы принять нежелательные мысли и чувства, которые неиз-
бежно возникнут, когда жизнь предложит вам то, что она готова вам
предложить? ”
Вы также можете поинтересоваться:
* “ Вы готовы к тому, что у вас возникнут сомнения, когда вы шагнете
на неизведанную территорию? Вы готовы обратить внимание на то,
—
что все ваши самооценки это не вы ? ”
Подобные вопросы увеличивают психологическую гибкость в осталь-
ных областях и приводят к возможному возникновению конкретных цен-
ностно-ориентированных шагов, в отношении которых можно задать сле-
дующие вопросы.

Собираем все вместе 411

 * “ Используя ценности в качестве компаса, вы можете принять и вы -
брать направление и начать движение? ”
безразлично
“ Что вы можете сделать сейчас, что действительно не
для вас? Вы можете продолжать движение в этом направлении даже
при возникновении любых препятствий на вашем пути ? ”
Проактивность может брать начало в подлинном следовании ценностям
и определении барьеров на пути к ним в процессе лечения, подтвердивше-
го свою эффективность на практике. Например, при лечении ОКР тера -
певт может направить терапию при помощи следующего вопроса: “ Когда
вы испытываете тревогу и в голове всплывают тревожные мысли , связан -
ные с избеганием, если вы действительно хотите жить в соответствии со
своими искренними желаниями, можете ли вы прямо сейчас дотронуться
до дверной ручки в общественном месте? ”
Обратите внимание, что работа с клиентами в определенной области
может быть проведена как при помощи функционального применения
разных упражнений со страниц этой книги, так и при помощи выработ -
ки навыков в других областях модели гексафлекса. Каждый из отмеченных
выше пунктов направлен в большей степени на работу с одной из областей ,
но работа также выполняется в контексте всех областей модели.

Намеки и предположения: диаграмма

подсказкофлекса
Мы предполагаем гибкое применение метафор и упражнений, которые
мы обсуждали на протяжении всей этой книги. Метафору о кормлении ти -
гренка с Сандрой мы использовали для того, чтобы помочь ей ощутить
креативную безнадежность и принятие. Эта же метафора может использо-
ваться для обсуждения проактивности, если мы будем говорить с Сандрой
о том, что она может сделать, например проявлять непреклонность в отно -
шении просьб детей, помимо того, чтобы просто “ кормить тигренка ”. Эта
метафора также позволяет прояснить ценности, если терапевт обсуждает
вопрос “Хотите ли вы, чтобы вся ваша жизнь была посвящена кормлению
тигра?”
Мы обсуждали метафору о шахматной доске с Сандрой ради того, что -
бы помочь ей ощутить состояние “ я-наблюдатель”. Эту метафору также
можно использовать для когнитивного разделения и принятия , замечая,
то белые и черные фигуры , которые представляют собой слова и чувства,

412 Глава 16
 Медитационные упражнения
Листья в ручье
Игрушечный солдатик под бременем мыслей
Следить за телесуфлером
Монстр из консервной банки
Ощущения прямо сейчас
Просто обращать внимание Определение ценностей
Описание ценностей
Слабая степень самопознания; Катание на лыжах
Метафора двух масштабов доминирование обеспокоенности Зеленые ручки
Кормление тигренка прошлым и страха перед будущим Эпитафия / жизненные достижения
Перетягивание каната, отпускание веревки Решать или выбирать
Китайская ловушка для пальцев/обезьянья ловушка Результат это процесс...
Если вы не готовы к этому/ потерять это...
—
Человек в яме; перестать копать
Эмпирическое Недостаточная ясность ценностей;
избегание доминирование податливости,
следование избеганию
и усугубление проблем
Психологическая
негибкость

Постоянное бездействие,
Когнитивное
импульсивность или
слияние избегание
Физиализация Упражнение на зрительный контакт
Плохое кресло/ плохая музыка / плохая чашка Экспозиционная терапия
У Мэри был... Крепко сжать бейсбольную биту
Нарезание кислого фрукта Привязанность к Идти с кандалами на ногах
Лимонлимонлимон концептуализированному "я" Другое понимание
Смотреть сквозь очки или на очки Прыжок с бумаги
Возьмите разум с собой на прогулку Обсуждение трех способов восприятия самости
Метафора о шахматной доске Метафора о саде
Медитация самонаблюдения Бродяга Джо
Упражнение на ментальную полярность Возьмите свои ключи

Рис. 76.7. Диаграмма подсказкофлекса

борющиеся друг с другом, совсем не обязательно должны управлять чело -
веком, который представляет в этом случае шахматную доску. В упраж -
нении “Зеленые ручки ” с Риком, когда его просили вести себя так, будто
ему действительно важно, чтобы коллеги пользовались зелеными ручками ,
он учился тому, что ценности отличаются от чувств. Это упражнение так-
же позволяет ослабить когнитивное слияние и способствует расширению
репертуара поведения, несмотря на сильные эмоции. Оно обеспечивает
альтернативную точку зрения на то, что люди могут вести себя определен-
ным образом, даже если это не соответствует непосредственно их мыслям
и чувствам.
Мы хотели бы подчеркнуть гибкость этих упражнений и метафор, и в
то же время дать подсказки и высказать предположения, в каких областях
модели гексафлекса данные упражнения могут иметь больше всего влия -
ния. По мере изучения рабочей таблицы концептуализации случаев негек -
сафлекса и формирования первого представления о том, какие процессы
влияют на то, что проблема сохраняется, диаграмма подсказкофлекса, при -
веденная на рис. 16.1 ( см. также приложение Г), затем поможет вспомнить,
какие упражнения ACT можно использовать для работы с проблемными
процессами. Это всего лишь предположения, и перечень далеко не исчер-
пывающий. Пока будущие исследования не станут четким руководством
для терапевта в отношении того, какие именно терапевтические упражне-
ния следует использовать для каждого клиента с каждой проблемой, эта
диаграмма может служить в качестве напоминания того, какие метафоры,
скорее всего, окажут наибольшее влияние в проблемной области.
—
Стоит повторить: ACT это не готовый к употреблению подход. Если
вы работаете с клиентом, страдающим от эмпирического избегания, вам
не стоит пользоваться этой диаграммой как арсеналом, используя одну
—
метафору за другой, пока что - то не сработает. Эта диаграмма просто
эвристическая помощь в концептуализации случаев и планировании ле-
чения. Также следует помнить, что диаграмма — это далеко не полный
список возможных методов воздействия, и не одна метафора или упраж -
нение не предназначено для работы исключительно с одной конкретной
областью. Диаграмма подсказкофлекса включает избранные упражнения ,
которые обсуждались ранее в этой книге и в книге Хейса Acceptance and
Commitment Therapy: An Experiential Approach to Behavior Change ( Терапия
принятия и ответственности: практический подход к изменению поведе-
ния ) [ Hayes , et al., 1999] .

414 Глава 16
Приступая к работе в ACT
Задача этой работы заключается том, чтобы проложить путь проак-
тивной терапии. Как гласит миссия Ассоциации контекстуально- пове-
денческой науки, сообщество ACT направлено на создание психологии
“в большей степени отвечающей вызовам человеческого существования ”.
Мы надеемся, что эта книга поможет понять концептуализацию случаев в
ACT и станет верным спутником в повышении эффективности терапии.
Мы верим, что нашему сообществу пойдет на пользу согласованный и эф -
фективный терапевтический подход, и эта волна поведенческой терапии
предоставит нам возможность гибко двигаться в данном направлении.
И теперь мы приглашаем вас применять ACT на практике.

Собираем все вместе 415

 эпилог

Прощание с Сандрой и Риком

Рик прекратил терапию после того, как бросил курить марихуану, начал
встречаться с девушками и стал проявлять активность на работе. Спустя
восемнадцать месяцев он вернулся на “настроечную” терапевтическую
сессию. Он все так же не употреблял марихуану и продолжал двигаться в
направлении личных ценностей в профессиональной жизни. У него воз-
никли сложности с отсутствием мотивации и депрессией после смерти
мамы. После пяти дополнительных сессий Рик сообщил, что снова чув -
ствует себя в колее.
К тому времени, когда Сандра прекратила терапию, она улучшила от -
ношения со своей дочерью, присоединилась к лиге боулинга и книжному
клубу, чтобы вернуться к социальной жизни. Она снова рассталась со сво-
им бойфрендом. Ее сын переехал к ней , так что теперь она могла помогать
ему встать на ноги и пройти программу реабилитации для наркоманов, ко-
торую ему назначили вместо тюрьмы. Она настояла на том, чтобы он рабо-
тал, платил за аренду и запланировал выезд в ближайшие шесть месяцев.
—
В целом жили они долго и счастливо и с тревогой, и с чувством вины,
и с радостью, и с грустью, и с надеждой, и с готовностью, и с гибкостью.
 ПРИЛОЖЕНИЕ А

Таблица функционального
анализа АВС
 В приведенной ниже таблице опишите, что произошло во время наблю -
дения за проблемной ситуацией. В колонке “ Предшествующие факторы ”
запишите, что случилось перед тем, как возникло определенное поведение,
вызывающее проблемы. ( Например, если вы страдаете от проблем с управ-
лением гневом, запишите, что происходило перед тем, как вы взорвались.)
В точности опишите, что представляло собой проблемное поведение, в ко-
лонке “ Поведение”. Затем опишите то, что случилось после проблемного
поведения, в колонке “ Последствия ”. ( Например, люди ушли из комнаты
из - за вашей яростной вспышки. Что вы говорили себе и что вы чувствова-
ли при этом ? )
Имя:

Предшествующие Поведение Последствия

факторы Что вы сделали? Что произошло после?
Что произошло до?
Дата и время

Дата и время

Дата и время

Дата и время

Дата и время

Дата и время

Дата и время

Дата и время

420 Приложение А
 ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Рабочая таблица
концептуализации случаев
негексафлекса
 Слабая степень самопознания;
доминирование обеспокоенности
прошлым и страха перед будущим

Недостаточная ясность ценностей;

Эмпирическое доминирование податливости,
избегание следование избеганию
и усиление проблем

Психологическая
негибкость

Когнитивное Постоянное бездействие,

слияние импульсивность или
избегание

Привязанность к
концептуализированному "я"
 ПРИЛОЖЕНИЕ В

Дневник событий
 Имя:
Целевая проблема:

В приведенной ниже таблице запишите свои наблюдения за тем, что

происходит в проблемных ситуациях. В колонке “ Когда ? Оценка” запи-
шите день и время произошедшего события и оцените проблему от 0 ( нет
или вообще не беспокоила ) до 10 ( присутствует все время или вызывает
больше всего беспокойства ). В колонке “ Что случилось непосредственно
перед событием ? ” запишите, что произошло непосредственно перед этим
событием. ( Например, если вы страдаете от панических атак или желания
выпить, опишите, что случилось перед возникновением панической атаки
или желания выпить.) В колонке “ Что вы сделали сразу же после события ? ”
в точности опишите свое поведение после события. ( Например, запишите,
испытали ли вы паническую атаку или выпили три бутылки пива.) Затем
опишите то, что произошло после этого, в колонке “ Что произошло затем ?
Последствия ”. ( Например, паническая атака прошла, и ваши друзья спра-
шивали , все ли с вами в порядке, или вы опьянели и отключились.)

Когда? Что случилось Что вы сделали Что произошло

Оценка непосредственно сразу же после затем?
перед событием? события? последствия
День и время:

Оценка:
День и время:

Оценка:
День и время:

Оценка:
День и время:

Оценка:
День и время:

Оценка:

424 Приложение В
 ПРИЛОЖЕНИЕ Г

Подсказкофлекс
 Медитационные упражнения
Листья в ручье
Игрушечный солдатик под бременем мыслей
Следить за телесуфлером
Монстр из консервной банки
Ощущения прямо сейчас
Просто обращать внимание Определение ценностей
Описание ценностей
Слабая степень самопознания; Катание на лыжах
Метафора двух масштабов доминирование обеспокоенности Зеленые ручки
Кормление тигренка прошлым и страха перед будущим Эпитафия / жизненные достижения
Перетягивание каната, отпускание веревки Решать или выбирать
Китайская ловушка для пальцев/ обезьянья ловушка Результат это процесс...
Если вы не готовы к этому/ потерять это... —
Человек в яме; перестать копать
Эмпирическое Недостаточная ясность ценностей;
избегание доминирование податливости,
следование избеганию
и усугубление проблем
Психологическая
негибкость

Постоянное бездействие,
Когнитивное
импульсивность или
слияние
избегание
Физиализация
Плохое кресло / плохая музыка / плохая чашка
Упражнение на зрительный контакт
Экспозиционная терапия
У Мэри был...
Крепко сжать бейсбольную биту
Нарезание кислого фрукта Привязанность к Идти с кандалами на ногах
Лимонлимонлимон концептуализированному "я" Другое понимание
Смотреть сквозь очки или на очки
Возьмите разум с собой на прогулку Обсуждение трех способов восприятия самости Прыжок с бумаги
Метафора о шахматной доске Метафора о саде
Медитация самонаблюдения Бродяга Джо
Упражнение на ментальную полярность Возьмите свои ключи

Диаграмма подсказкофлекса включает избранные упражнения, которые обсуждались ранее в этой книге и в
книге Хейса [ Hayes , et al., 1999] .
 Список литературы

1. Abramowitz, J. S. (1997). Effectiveness of psychological and pharmacological

treatments of obsessive-compulsive disorder: A quantitative review. Journal of
Consulting and Clinical Psychology; 65, 44-52.
2. American Psychiatric Association. ( 2000). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, text revision (4th ed.). Washington, DC: Author.
3. Augustine of Hippo. ( 2002). The confessions of St. Augustine. Translated by
A. C. Outler. New York: Dover. ( Original work written in AD 397.) ( Августин
Аврелий. Исповедь. M.: Азбука, 2020.)
—
4. Ayllon, Т. ( 1963). Intensive treatment of psychotic behavior by stimulus satia -
tion and food reinforcement. Behavior Research and Therapy, 1, 53-61.
5. Ayllon , T., and Azrin, N. H. ( 1964). Reinforcement and instructions with
mental patients. Journal of the Experimental Analysis of Behavior , 7, 327-331.
6. Ayllon, T., and Azrin, N. H. ( 1968). The token economy: A motivational system
for therapy and rehabilitation. New York: Appleton -Century-Crofts.
7. Azrin, N. H., and Nunn, R. G. ( 1973). Habit reversal: A method of eliminating
nervous habits and tics. Behavior Research and Therapy; 11 , 619-628.
8. Bach, P. ( 2005, May) . Impaired perspective taking in persons with psychosis.
Paper presented at the Association for Behavior Analysis Annual Meeting, Chi -
cago, IL.
9. Bach, P, and Hayes, S. C. ( 2002 ). The use of acceptance and commitment ther-
apy to prevent the rehospitalization of psychotic patients: A randomized con -
trolled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(5), 1129-1139.
10. Bach, R , Gaudiano, B. A., Pankey, J., Herbert, J. D., and Hayes, S. C. ( 2005). Ac-
ceptance, mindfulness, values, and psychosis: Applying acceptance and com -
mitment therapy ( ACT ) to the chronically mentally ill. In R. A. Baer ( Ed.) ,
Mindfulness- based treatment approaches: Clinicians guide to evidence base and
applications (pp. 94-116). Burlington , MA: Elsevier.
11. Baer, D. M., Wolf, M., and Risley, T. R. ( 1968) . Some current dimensions of
applied behavior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis , 1, 91-97.
12. Baer, R. A., and Krietemeyer, J. ( 2006). Overview of mindfulness- and accep-
tance- based treatment approaches. In R. A. Baer ( Ed.) , Mindfulness- based
 treatment approaches: Clinicians guide to evidence base and applications
( pp. 3-27). Burlington, MA: Elsevier.
13. Baer, R. A., Smith, G. T., and Allen, К. B. ( 2004 ). Assessment of mindfulness
by self - report: The Kentucky Inventory of Mindfulness Skills. Assessment, 11,
191-206.
14. Baer, R. A., Smith, T., Hopkins, J., Krietemeyer, J., and Toney, L. ( 2006). Using
self - report assessment methods to explore facets of mindfulness. Assessment,
13, 27-45.
15. Barlow, D. H. ( 1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of
anxiety and panic. New York: Guilford.
16. Barlow, D. H., Raffa, S. D., and Cohen , E. M. ( 2002 ). Psychosocial treatments
for panic disorders, phobias, and generalized anxiety disorder. In P. E. Nathan
and J. M. Gorman ( Eds.), A guide to treatments that work ( 2 nd ed.). New York:
Oxford University Press.
17. Barnes- Holmes, D., Hayes, S. C., and Dymond, S. ( 2001 ). Self and self -direct -
ed rules. In S. C. Hayes, D. Barnes- Holmes, and B. Roche ( Eds.), Relation -
al frame theory: A post - Skinnerian account of human language and cognition
( pp. 119-139 ). New York: Plenum.
18. Barnes- Holmes, D., O’Hora, D., Roche, B., Hayes, S. C., Bissett, R. T, and Lyddy,
F. ( 2001). Understanding and verbal regulation. In S. C. Hayes, D. Barnes-
Holmes, and B. Roche ( Eds.), Relational frame theory: A post-Skinnerian account
of human language and cognition ( pp. 103-117). New York: Plenum.
19. Baron , A., and Galizio, M. ( 1983). Instructional control of human operant be-
havior. Psychological Record, 33, 495-520.
20. Baum, W. ( 1994 ). Understanding behaviorism: Science, behavior, and culture.
New York: HarperCollins. ( Баум Уильям M. Современный бихевиоризм.
—
Поведение, культура, эволюция. М.: Практика, 2020.)
21. Beck, А. Т. ( 1963). Thinking and depression: Idiosyncratic content and cogni -
tive distortions. Archives of General Psychiatry, 9, 324-333.
22. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. R , and Emery, G. ( 1979 ) . Cognitive thera -
py of depression. New York: Guilford. ( Бек. А., Раш А., Шо Б., Эмери Г.
—
Когнитивная терапия депрессии. C- П.: Питер, 2003.)
23. Beck, А. Т., Steer, R. A., and Brown, G. К. ( 1996). Beck Depression Inventory
manual ( 2nd ed .). San Antonio, TX: Psychological Corporation.
24. Beevers, C. G., Wenzlaff, R . M., Hayes, A. M., and Scott, W. D. ( 1999 ). De-
pression and the ironic effects of thought suppression: Therapeutic strate-
gies for improving mental control. Clinical Psychology: Science and Practice,
6, 133-148.

428 Список литературы

25. Bentall, R. P. ( 2001 ). Social cognition and delusional beliefs. In P. W. Corrigan
and D. L. Penn (Eds.), Social cognition and schizophrenia ( pp. 123-148). Wash -
ington, DC: American Psychiatric Association.
26. Berman, P. B. ( 1997). Case conceptualization and treatment planning: Exercises
for integrating theory with clinical practice. Thousand Oaks, CA: Sage Publica-
tions.
27. Bijou, S. W., and Baer, D. M. ( 196 Ц Child development: A systematic and em -
pirical theory. Vol. 1. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
28. Bond, F. ( 2006). Acceptance and action questionnaire ( 2nd ed.). Unpublished
manuscript. Retrieved October 18, 2007 from http://www.contextual-
_ _
psychology.org/acceptance action questionnaire_aaq _and _
variations.
29. Borkovec, T. D., and Roemer, L. ( 1994). Cognitive behavioral treatment of
generalizedanxiety disorder. In R. T. Ammerman and M. Hersen (Eds.), Hand -
book of prescriptive treatments for adults (pp. 261-281). New York: Plenum.
30. Brown , K. W., and Ryan, R. M. ( 2003) . The benefits of being present: The role
of mindfulness in psychological well- being. Journal of Personality and Social
Psychology, 84, 822-848.
31. Brown, R. A., and Lewinsohn, P. M. ( 1984 ). A psychoeducational approach
to the treatment of depression: Comparison of group, individual, and mini -
mal contact procedures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52,
774-783.
32. Calkin, A. ( 2005). Precision teaching: The standard celeration charts. The Be -
havior Analyst Today, 6(4) , 207-215.
33. Callaghan, G. M., Naugle, A. E., and Follette, W. C. ( 1996) . Useful construc-
tions of the client -therapist relationship. Psychotherapy, 33( 3), 381-390.
34. Carlson, L. E., and Brown, K. W. ( 2005). Validation of the Mindful Attention
Awareness Scale in a cancer population. Journal of Psychosomatic Research,
58 ( 1), 29-33.
35. Carr, E. G. ( 1977). The origins of self-injurious behavior: A review of some
hypotheses. Psychological Bulletin, 84, 800-816.
36. Carr, E. G., Landon, M. A., and Yarbrough , S. C. ( 1999). Hypothesis- based
intervention for severe problem behavior. In A. Repp and R. H. Horner ( Eds.) ,
Functional analysis of problem behavior: From effective assessment to effective
support ( pp. 9-31). Belmont, CA: Wadsworth.
37. Carrascoso Lopez, F. J. ( 2000 ) . Acceptance and commitment therapy ( ACT )
in panicdisorder with agoraphobia: A case study. Psychology in Spain , 4( 1) ,
120-128.

Список литературы 429

 38. Casacalenda, N., Perry, J. C, and Looper, K. ( 2002). Remission in major de -
pressive disorder: A comparison of pharmacotherapy, psychotherapy, and
control conditions. American Journal of Psychiatry, 159, 1354-1360.
39. Catania, A. C. ( 1992 ). Learning. Englewood Cliffs, N): Prentice Hall.
40. Catania, A. C., Matthews, B. A., and Shimoff, E. ( 1982). Instructed versus
shaped human verbal behavior: Interactions with nonverbal responding. Jour-
nal of the Experimental Analysis of Behavior, 38, 233-248.
41. Chadwick, R , Hember, M., Mead, S., Lilley, B., and Dagnan, D. ( 2005). Re-
sponding mindfully to unpleasant thoughts and images: Reliability and validity
of the Mindfulness Questionnaire. Unpublished manuscript.
42. Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoun , K. S.,
Crits-Christoph , R , et al., ( 1998). Update on empirically validated therapies,
II. The Clinical Psychologist , 51(1), 3-16.
43. Chambless, D. L., and Ollendick, T. H. ( 2001). Empirically supported psycho-
logical interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psycho-
logy, 52, 685-716.
44. Chodron , P. ( 2000). When things fall apart: Heart advice for difficult times.
Boston: Shambhala. ( Чодрон Пема. Когда все рушится. Сердечный совет в
—
трудные времена. М.: Эксмо, 2020.)
45. Chodron, Р. ( 2001). Start where you are. Boston: Shambhala. ( Чондрон Пема.
Работай с тем, что есть. Руководство по сострадательной практи-
—
ке. М.: Ганга, 2019.)
46. Chodron, Р. ( 2002 ). The places that scare you: A guide to fearlessness in difficult
times. Boston: Shambhala. (Чондрон Пема. Там, где страшно. Советы для
—
храбрости в трудные времена. М.: Бомбона, 2019.)
47. Chung, Т. С., and Bruya, В. ( 1994). Zen speaks: Shouts of nothingness. New
York: Anchor.
48. Ciarrochi, J., and Bilich, L. ( 2006). Process measures of potential relevance to
ACT. Unpublished manuscript, University of Wollongong, NSW, Australia.
49. Ciarrochi, J., and Blackledge, J. T. ( 2005). Social values survey. Unpublished
manuscript. Retrieved October 19, 2007 from http://www.contextual-
_
psychology.org/personal values questionnaire._
50. Cicero, M. T. (1914). Definibus bonorum et malorum. Translated by H. Rackham.
Cambridge, MA: Harvard University Press. ( Original work written in 45 BC.)
51. Clees, T. J. ( 1994). Self-recording of students’ daily schedules of teachers’ ex-
pectancies: Perspectives on reactivity, stimulus control, and generalization.
Exceptionality , 5, 113-129.
52. Cloud, J. ( 2006, February 13) . Happiness isn’t normal. Time, 167( 7), 58-67.

430 Список литературы

53. Cooper, J. О., Heron, T. E., and Heward, W. L. ( 1987). Applied behavior ana -
lysis. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.
54 Dahl, J. C., and Lundgren, T. L. ( 2006 ). Living beyond your pain: Using accep-
.
tance and commitment therapy to ease chronic pain. Oakland, CA: New Har -
binger.
55. Dahl, J. C, Wilson, K. G., and Nilsson, A. ( 2004). Acceptance and commit -
ment therapy and the treatment of persons at risk for long-term disability re-
sulting from stress and pain symptoms: A preliminary randomized trial. Be -
havior Therapy , 35, 785-802.
56. Davis, M., Eshelman, E. R., and McKay, M. ( 2000 ) . The relaxation and stress
reduction workbook . Oakland, CA: New Harbinger. ( Дэвис Марта, МакКей
Метью, Эшельман Элизабет Роббинс. Релаксация и снятие стресса.
—
Рабочая тетрадь. М.: ИГ “ Весь”, 2019.)
57. Deikman, А. }. (1982). The observing self: Mysticism and psychotherapy. Boston:
—
Beacon Press. ( Дейкман Артур. Наблюдающее Я . М.: Эннеагон, 2007.)
58. Dobson , К. S., and Khatri, N. ( 2000). Cognitive therapy: Looking forward,
looking backward. Journal of Clinical Psychology, 56(7), 907-923.
59. Dougher, M. J., and Hayes, S. C. ( 2000). Clinical behavior analysis. In M. J.
Dougher (Ed.), Clinical behavior analysis ( pp. 11-26). Reno, NV: Context
Press.
60. Dougherty, D. D., Rauch, S. L., and Jenike, M. A. ( 2002). Pharmacological
treatments for obsessive-compulsive disorder. In P. E. Nathan and J. M. Gor-
man ( Eds.), A guide to treatments that work ( 2 nd ed.). New York: Oxford Uni -
versity Press.
61. Eells, T. D. ( 1997 ). Handbook of psychotherapy case formulation. New York:
Guilford.
62. Eifert, G. H., and Forsyth, J. P. ( 2005). Acceptance and commitment therapy for
anxiety disorders: A practitioners treatment guide to using mindfulness, accep -
tance, and values- based behavior change strategies. Oakland, CA: New Harbin -
ger.
63. Elkin, I., Shea, M. T., Watkins, J. T., Imber, S. D., Sotsky, S. M., Collins, J. E, et
al., ( 1989). National Institute of Mental Health Treatment of Depression Col -
laborative Research Program: General effectiveness of treatments. Archives of
General Psychiatry, 46, 971-982.
64. Ellis, A. E. (1958). Rational psychotherapy. Journal of General Psychology, 59,
35-49.
65. Ellis, A. E. ( 1962 ). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle
Stuart.

Список литературы 431

 66. Ellis, A. E. ( 1975). How to live with a “neurotic.” North Hollywood, CA:
Wilshire.
67. Ellis, A. E. ( 2003). Cognitive restructuring of the disputing of irrational be-
liefs. In W. O’Donohue, J. Fisher, and S. C. Hayes ( Eds.), Cognitive behavior
therapy: Applying empirically supported techniques in your practice ( pp. 79-83).
Hoboken, NJ: John Wiley.
68. Emmelkamp, P. M. G., Bouman, T., and Blaauw, E. ( 1994). Individualized ver-
sus standardized therapy: A comparative evaluation with obsessive-compul -
sive patients. Clinical Psychology and Psychotherapy, 1, 95-100.
69. Eysenck, H. J. ( 1964). Experiments in behaviour therapy: Readings in modern
methods of treatment of mental disorders derived from learning theory. New
York: Pergamon Press.
70. Feldman, G. C., Hayes, A. M., Kumar, S. M., and Greeson, J. M. ( 2004 ). De-
velopment, factor structure, and initial validation of the Cognitive and Affective
Mindfulness Scale. Manuscript submitted for publication.
71. Foa, E. B., Davidson, J. R. T., and Frances, A. ( 1999 ) . Treatment of posttrau -
matic stress disorder: The expert consensus guideline series. The Journal of
Clinical Psychiatry, 60( 16 ), 1-76.
72. Foa, E. B., Franklin , M. E., and Kozak, M. J. ( 1998) . Psychosocial treatment
for obsessive-compulsive disorder: Literature review. In R. P. Swinson, M. M.
Anthony, S. Rachman, and A. Richter (Eds.), Obsessive-compulsive disorder:
Theory, research, and treatment ( pp. 258-276). New York: Guilford.
73. Foa, E. B., Steketee, G., Grayson , J. B., and Doppelt, H. G. ( 1983). Treatment of
obsessive-compulsives: When do we fail ? In E. B. Foa and P. M. Emmelkamp
( Eds.) , Failures in behavior therapy ( pp. 10-34). New York: John Wiley.
74. Follette, W. C., Naugle, A. E., and Linnerooth, P. J. ( 2000). A functional al -
ternative to traditional assessment. In M. J. Dougher ( Ed.) , Clinical behavior
analysis ( pp. 99-125). Reno, NV: Context Press.
75. Forsyth, J. P. (2000). A process-oriented behavioral approach to the etiolo-
gy, maintenance, and treatment of anxiety- related disorders. In M. J. Dougher
( Ed.), Clinical behavior analysis ( pp. 153-180 ). Reno, NV: Context Press.
76. Forsyth , J. P„ Palav, A., and Duff, K. ( 1999 ). The absence of relation between
anxiety sensitivity and fear conditioning using 20% and 13% C02-enriched
air as unconditioned stimuli. Behavior Research and Therapy , 37, 143-153.
77. Freud, S. ( 1953). Fragment of an analysis of a case of hysteria. In The standard
edition of the complete psychological works of Sigmund Freud: Vol. 7 ( 1901
1905). A case of hysteria, three essays on sexuality and other works ( translated
—
by J. Strachey, pp. 1-122 ). London: Hogarth Press.

432 Список литературы

78. Freud, S. ( 1963) . From the history of an infantile neurosis. In The standard edi-
tion of the complete psychological works of Sigmund Freud: Vol. 17 ( 1917-1919 ).
An infantile neurosis and other works ( translated by }. Strachey, pp. 1-124 ).
London: Hogarth Press.
79. Friman, P. C., Hayes, S. C., and Wilson, K. G. ( 1998) . Why behavior analysts
should study emotion: The example of anxiety. Journal of Applied Behavior
Analysis, 31( 1 ), 137-156.
80. Galizio, M. ( 1979 ). Contingency-shaped and rule -governed behavior: Instruc-
tional control of human loss avoidance. Journal of the Experimental Analysis of
Behavior; 31, 53-70.
81. Geiser, D. S. ( 1992 ). A comparison of acceptance-focused and control -focused
psychological treatments in a chronic pain treatment center. Unpublished doc-
toral dissertation, University of Nevada, Reno.
82. Gifford, E., Hayes, S. C., and Strosahl, K. D. ( 2005). Cognitive defusion. Re-
trieved November 23, 2007, from www . contextualpsychology . org /
cognitive _ defusion _deliteralization .
83. Goldman , A., and Greenberg, L. ( 1992 ). Comparison of integrated systemic
and emotionally focused approaches to couples therapy.. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 56, 962.
84. Greco, L. ( 2006). Revised Avoidance and Fusion Questionnaire for Youth
( AFQ-Y ). Retrieved October 18, 2007, from ttp : / / www . contextualpsy-
_
chology . org / revised avoidance _ fusion _ questionnaire for _ _
__ _ _
youth _afq y greco murrell coyne _ 2005 .
85. Greco, L., Murrell, A., and Coyne, L. W. ( 2005) . Avoidance and Fusion Ques-
tionnaire for Youth ( AFQ-Y ). Retrieved October 18, 2007 from http:// www.
_ _ _
contextualpsychology.org / revised avoidance fusion questionnaire for _ _
_ __ _ _
youth afq y greco murrell coyne 2005. _
86. Gregg, J. ( 2004). Development of an acceptance- based treatment for the
self - management of diabetes. Unpublished doctoral dissertation, University of
Nevada, Reno.
87. Hackman, A., and McLean , C. ( 1975 ). A comparison of flooding and thought
stopping in the treatment of obsessional neurosis. Behavior Research and The-
rapy, 13, 263-269.
88. Harris, R. ( 2007). The happiness trap: Stop struggling, start living. Wollom -
bi, NSW, Australia: Exile Publishing. (Хэррис Расс. Ловушка счастья.
— —
Перестаем переживать начинаем жить. М.: Эксмо, 2014.)
89. Hayes, А. М., and Harris, М. S. ( 2000). The development of an integrative
treatment for depression. In S. Johnson, A. M. Hayes, T. Field, N. Schneider-

Список литературы 433

 man, and P. McCabe. ( Eds.), Stress, coping, and depression ( pp. 291-306 ) . Mah -
wah, NJ: Erlbaum.
90. Hayes, S. C. ( 1984) . Making sense of spirituality. Behaviorism, 12, 99-110.
91. Hayes, S. C. ( 1988). Contextualism and the next wave of behavioral psycholo -
gy. Behavior Analysis , 23, 7-23.
92. Hayes, S. C. ( 1992 ). Verbal relations, time, and suicide. In S. C. Hayes and L.
J. Hayes (Eds.), Understanding verbal relations ( pp. 109-118). Reno, NV: Con -
text Press.
93. Hayes, S. C. ( 1994). Content, context, and the types of psychological accep-
tance. In S. C. Hayes, N. S. Jacobson, V. M. Follette, and M. J. Dougher ( Eds.),
Acceptance and change: Content and context is psychotherapy ( pp. 13-32).
Reno, NV: Context Press.
94. Hayes, S. C. ( 2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame
theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior
Therapy, 35, 639-665.
95. Hayes, S. C. ( 2006a, July). Beginner workshop. Workshop presented at the
meeting of the Association for Contextual Behavioral Sciences World Con -
gress II, London, England.
96. Hayes, S. C. ( 2006b ). Theory of psychopathology. Retrieved October 10, 2007,
from http://www.contextualpsychology.org/theory of_psycho- _
pathology.
97. Hayes, S. C. ( 2007, July). The state of the ACT evidence. Address presented at
the ACT Summer Institute III, Houston , TX.
98. Hayes, S. C., Barnes- Holmes, D., and Roche, B. ( Eds.). ( 2001). Relational frame
theory: A post - Skinnerian account of human language and cognition . New York:
Plenum.
99. Hayes, S. C, and Berens, N. M. ( 2004). Why relational frame theory alters the
relationship between basic and applied behavioral psychology. International
Journal of Psychology and Psychological Therapy, 4, 341-353.
100. Hayes, S. C., Bissett, R., Roget, N., Padilla, M., Kohlenberg, B. S., Fisher, G.,
et al. ( 2004). The impact of acceptance and commitment training and mul -
ticultural training on the stigmatizing attitudes and professional burnout of
substance abuse counselors. Behavior Therapy, 35, 821-835.
101. Hayes, S. C., Brownstein, A. J., Haas, J. R., and Greenway, D. E. ( 1986). Instruc-
tions, multiple schedules, and extinction: Distinguishing rule -governed from
schedule-controlled behavior. Journal of the Experimental Analysis of Beha-
vior, 46 , 137-147.

434 Список литературы

102. Hayes, S. C, and Feldman, G. ( 2004). Clarifying the construct of mindfulness
in the context of emotion regulation and the process of change in therapy.
Clinical Psychology: Science and Practice, 11( 3), 255-262.
103. Hayes, S. C., Fox, E., Gifford, E. V., Wilson, K. G., Barnes- Holmes, D., and
.
Healy, O. ( 2001) Derived relational responding as learned behavior. In S. C.
Hayes, D. Barnes- Holmes, and B. Roche (Eds.), Relational frame theory: A
post- Skinnerian account of human language and cognition ( pp. 21-50 ). New
York: Plenum.
104. Hayes, S. C., and Hayes, L. J. ( 1989 ). The verbal action of the listener as a basis
for rulegovernance. In S. C. Hayes ( Ed.), Rule-governed behavior: Cognition,
contingencies, and instructional control ( pp. 153-190). New York: Plenum.
105. Hayes, S. C., Hayes, L. J., and Reese, H. W. ( 1988). Finding the philosophical
core: A review of Stephen C. Peppers World hypotheses: A study in evidence.
Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 50, 97-111.
106. Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., and Lillis, J. (2006). Ac-
ceptance and commitment therapy: Model, processes, and outcomes. Behavior
Research and Therapy , 44, 1-25.
107. Hayes, S. C., Masuda, A., Bissett, R., Luoma, J., and Guerrero, L. F. (2004 ).
DBT, FAP, and ACT: How empirically oriented are the new behavior therapy
technologies? Behavior Therapy, 35, 35-54.
108. Hayes, S. C., Nelson, R. O., and Jarrett, R. B. ( 1987). The treatment utility of
assessment: A functional approach to evaluating assessment quality. American
Psychologist, 42( 11), 963-974.
109. Hayes, S. C., and Shenk, C. ( 2004). Operationalizing mindfulness without un -
necessary attachments. Clinical Psychology: Science and Practice, 11, 249-254.
110. Hayes, S. C., and Smith, S. (2005). Get out of your mind and into your life:
The new acceptance and commitment therapy. Oakland, CA: New Harbinger.
(Хейс Стивен, Смит Спенсер. Перезагрузи могз. Решение внутренних
—
конфликтов . C- П.: Питер, 2014.)
111. Hayes, S. С., Strosahl, К. D., Bunting, К., Twohig, М., and Wilson, К. ( 2004).
What is acceptance and commitment therapy? In S. C. Hayes and K. D. Stro-
sahl ( Eds.), A practical guide to acceptance and commitment therapy ( pp. 3-29).
New York: Springer.
112. Hayes, S. C, Strosahl, K., and Wilson, K. G. ( 1999) . Acceptance and com -
mitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York:
Guilford. ( Хейс Стивен С., Штросаль Кирк Д., Уилсон Келли Г. Терапия
принятия и ответственности. Процессы и практика осознанных
—
изменений . М.: Диалектика, 2021.)

Список литературы 435

113. Hayes, S. C, Strosahl, K. D., Wilson, K. G., Bissett, R. T., Pistorello, J., Toarmi -
no, D., et al. ( 2004). Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a
working model. The Psychological Record, 54, 553-578.
114. Hayes, S. C., Wilson , K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., and Strosahl, K.
( 1996). Emotional avoidance and behavioral disorders: A functional dimen -
sional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical
Psychology 64, 1152-1168.
у

115. Hayes, S. C., Zettle, R . D., and Rosenfarb, I. ( 1989 ). Rule -following. In S. C.
Hayes ( Ed.), Rule-governed behavior: Cognition, contingencies, and instruction-
al control ( pp. 191-220 ). New York: Plenum.
116. Haynes, S. N., and O’ Brien W. O. ( 2000). Principles of behavioral assessment:
Afunctional approach to psychological assessment. New York: Plenum/ Kluwer.
117. Haynes, S. N., and Williams, A. E. ( 2003). Case formulation and design of
behavioral treatment programs: Matching treatment mechanisms to causal
variables for behavior problems. European Journal of Psychological Assessment,
19( 3), 164-174.
118. Hersen , M., and Porzelius, L. K. ( 2002). Diagnosis, conceptualization, and
treatment planning for adults. Mahwah, NJ: Erlbaum.
119. Hollon, S. D., and Kendall, P. C. ( 1980 ). Cognitive self -statements in depres-
sion: Development of an automatic thoughts questionnaire. Cognitive Therapy
and Research, 4, 383-395.
120. Iwata, B. A., Dorsey, M . F., Slifer, K. J., Bauman, К. E., and Richman, G. S.
( 1994). Toward a functional analysis of self - injury. Journal of Applied Behavior
Analysis, 27, 197-209.
121. Jacobson , E. ( 1929). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago
Press.
122. Jacobson, N. S., and Christensen, A. (1996). Acceptance and change in couple thera-
py: A therapists guide to transforming relationships. New York: W. W. Norton.
123. Jacobson, N. S., Dobson , K. S., Truax, R , Addis, M., Koerner, K., Gollan, J., et
al. (1996). A component analysis of cognitive behavioral treatment for depres-
sion. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295-304.
124. Jacobson, N. S., Wilson , L., and Tupper, C. ( 1988). The clinical significance of
treatment gains resulting from exposure- based interventions for agoraphobia:
A reanalysis of outcome data. Behavior Therapy, 19, 539-552.
125. Jones, M. C. ( 1924). A laboratory study of fear: The case of Peter. Pedagogical
Seminary, 31, 308-315.
126. Jung, C. G., Baynes, H. G., and Baynes, C. F. ( 1928). Contributions to analytical
psychology. London: Routledge and Kegan Paul.

436 Список литературы

127. Kanfer, E. H., and Grimm, L. G. ( 1977). Behavior analysis: Selecting target
behaviors in the interview. Behavior Modification, 1, 7-28.
128 Kantor, J. R. (1959). Interbehavioral psychology: A sample of scientific science
.
construction. Bloomington , IN: Principia.
129. Kantor, J. R. (1963). The scientific evolution of psychology. Chicago: Principia.
130. Kashdan, T. B., Barrios, V., Forsyth, }. P., and Steger, M. F. ( 2006). Experien -
tial avoidance as a generalized psychological vulnerability: Comparisons with
coping and emotion regulation strategies. Behavior Research and Therapy, 9,
1301-1320.
131. Kashdan, T. B., and Breen, W. E. ( 2007). Materialism and diminished well- be-
ing: Experiential avoidance as a mediating mechanism. Journal of Social and
Clinical Psychology, 26(5), 521-539.
132. Kastak, C. R., and Schusterman , R. J. ( 2002 ). Sea lions and equivalence: Ex-
panding classes by exclusion. Journal of the Experimental Analysis of Behavior,
78( 3), 449-465.
133. Kastak, D., and Schusterman , R. J. (1994). Transfer of visual identity match -
ing - to-sample in two California sea lions ( Zalophus californianus). Animal
Learning and Behavior, 73, 427-435.
134. Kazdin, A. E. ( 2001). Behavior modification in applied settings. Belmont, CA:
Wadsworth /Thompson Learning Publishers.
135. Kazdin, A. E., and Wilson , G. T. ( 1978). Criteria for evaluating psychotherapy.
Archives of General Psychiatry, 35( 4), 407-416.
136. Keller, F. S. and Schoenfield, W. N. ( 1950). Principles of psychology: A systemat-
ic text in the science of behavior. New York: Appleton -Century-Crofts.
137. Kingdon, D., and Turkington, D. ( 1994 ). Cognitive - behavioral therapy of
schizophrenia. Hove, UK: Erlbaum.
138. Koerner, K., and Linehan , M. M. ( 1997 ). Case formulation in dialectical be-
havior therapy for borderline personality disorder. In T. Eells ( Ed.), Handbook
of psychotherapy case formulation ( pp. 340-367). New York: Guilford.
139. Kohlenberg, B. S. ( 2000). Emotion and the relationship in psychotherapy:
A behavior analytic perspective. In M. J. Dougher ( Ed .), Clinical behavior
analysis. Reno, NV: Context Press.
140. Kohlenberg, R. J., Kanter, J., Bolling, M., Parker, C., and. Tsai, M. ( 2002 ). En -
hancing cognitive therapy for depression with functional analytic psychother-
apy: Treatment guidelines and empirical findings. Cognitive and Behavioral
Practice, 9, 213-229.
141. Kohlenberg, R. )., and Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Cre-
ating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum.

Список литературы 437

142. Kupfer, D. J., First, M. B., and Reiger, D. A. ( 2002 ) . Introduction. In D. J. Kup -
fer, M. B. First, and D. A. Reiger (Eds.), A research agenda for the DSM -V
( pp. xv-xxiii ). Washington , DC: American Psychiatric Association.
143. Kuyken , W. ( 2006). Evidence- based case formulation: Is the emperor clothed ?
In N. Tarrier ( Ed.), Case formulation in cognitive - behavioural therapy: The
treatment of challenging and complex cases. New York: Routledge/ Taylor and
Francis Group.
144. Lazarus, A. A. ( 1972 ). Behavior therapy and beyond. New York: McGraw- Hill.
145. Lazarus, A. A. ( 1973). Multimodal behavior therapy. New York: Springer.
146. Lazarus, A. A. ( 1984 ). On the primacy of cognition. American Psychologist, 39,
124-129.
147. Lewinsohn , P. M., Hoberman , H. M., Teri, L., and Hautzinger, M. ( 1985). An
integrated theory of depression. In S. Reiss and R. Bootzin ( Eds.), Theoretical
issues in behavior therapy ( pp. 331-359). New York: Academic Press.
148. Lewinsohn , P. M., Munoz, R., Youngren, M. A., and Zeiss, A. ( 1986 ). Control
your depression. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
149. Lewinsohn , P. M., Youngren, M. A., and Grosscup, S. J. ( 1979 ). Reinforce -
ment and depression. In R. A. Dupue ( Ed. ), The psychobiology of depressive
disorders: Implications for the effects of stress ( pp. 291-316). New York: Aca -
demic Press.
150. Lindsley, O. R. (1956). Operant conditioning methods applied to research in
chronic schizophrenia. Psychiatric Research Reports, 5, 118-139.
151. Lindsley, O. R. ( 1963). Free-operant conditioning and psychotherapy. In J. H .
Masserman ( Ed.), Current psychiatric therapies: Vol. 3 ( pp. 47-56). New York:
Grune and Stratton.
152. Lindsley, O. R. ( 1968, March ). Training parents and teachers to precisely man -
age childrens behavior. Address presented at the C. S. Mott Foundation Chil-
drens Health Center, Flint, MI.
153. Linehan, M. M. ( 1993). Cognitive behavioral treatment of borderline personality
disorder. New York: Guilford. ( Линехан Марша. Когнитивно- поведенческая
—
терапия пограничного расстройства личности. М.: Вильямс, 2020.)
154. Longmore, R. J., and М. Worrell. ( 2007). Do we need to challenge thoughts in
cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27, 173-187.
155. Luborsky, L., and Crits-Christoph, P. (1998). Understanding transference: The core
conflictual relationship theme method (2nd ed.). Washington, DC: APA Books.
156. Luoma, J. B., Hayes, S. C., and Walser, R. D. ( 2007J. Learning ACT: An accep-
tance and commitment therapy skills-training manual for therapists. Oakland,
CA: New Harbinger.

438 Список литературы

157. Machiavelli, N. ( 1984 ). The prince. Translated by D. Donno. New York: Bantam
Classics. ( Original work written in 1513 and published in 1532.) ( Макиавелли
Никколо. Государь. M.: РИПОЛ Классик, 2015.)
—
158. Marlatt, G. А. ( 2002). Buddhist philosophy and the treatment of addictive be-
havior. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 44-49.
159. Marlatt, G. A., and Gordon, J. R. ( Eds.). ( 1985). Relapse Prevention: Mainte-
nance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford.
160. Martell, C. R., Addis, M. E., and Jacobson , N. S. ( 2001J. Depression in context:
Strategies for guided action . New York: W. W. Norton.
161. McCracken , L. M. ( 1998). Learning to live with the pain: Acceptance of pain
predicts adjustment in persons with chronic pain. Pain , 74, 21-27.
162. McCracken , L. M., and Eccleston, C. ( 2006). A comparison of the relative util -
ity of coping and acceptance- based measures in a sample of chronic pain suf -
ferers. European Journal of Pain, 10( 1), 23-29.
163. McCracken, L. M., Vowles, К. E., and Eccleston, C. ( 2004). Acceptance of
chronic pain: Component analysis and revised assessment method. Pain , 107,
159-166.
164. Menzies, R. G., and Clarke, J. C. ( 1995). The etiology of phobias: A nonasso-
ciative account. Clinical Psychology Review, 15, 23-48.
165. Merriam -Webster. ( 2003). Merriam -Webster's Collegiate Dictionary ( 11th ed.).
Springfield, MA: Author.
166. Meyer, V., and Turkat, I. D. ( 1979 ). Behavior analysis of clinical cases. Journal
of Psychopathology and Behavioral Assessment, 1( 4), 259-270.
167. Michael, J. ( 1993). Establishing operations. The Behavior Analyst, 16, 191-206.
168. Miller, W. R., and Rollnick, S. ( 2002 ). Motivational interviewing: Preparing
people for change. New York: Guilford. ( Миллер Уильям P., Роллник Стивен.
Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться. —
М.: Эксмо, 2017.)
169. Miltenberger, R. G. ( 2001). Behavior modification: Principles and procedures.
Belmont, CA: Wadsworth.
170. Mineka, S., and Zinbarg, R. ( 1996). Conditioning and ethnological models
of anxiety disorders: Stress-in-dynamic-context anxiety models. In D. Hope
( Ed.), Nebraska symposium on motivation ( pp. 135-210 ). Lincoln, NE: Univer -
sity of Nebraska Press.
171. Moran, D. J., and Tai, W. ( 2001 ). Reducing biases in clinical judgment with sin -
gle subject design methodology. The Behavior Analyst Today , 2 ( 3), 196-203.
172. Mowrer, О. H. ( 1950). Learning theory and personality dynamics. New York:
Ronald Press.

Список литературы 439

173. Nathan, P. E„ and Gorman , J. M. ( 2002 ). A guide to treatments that work ( 2 nd
ed.). New York: Oxford University Press.
174. Paclawskyj, T. R., Matson, J. L., Rush, K. S., Smalls, Y., and Vollmer, T. R .
( 2000). Questions About Behavioral Function ( QABF ): A behavioral check-
list for functional assessment of aberrant behavior. Research in Developmental
Disabilities, 21, 223-229.
175. Paul, G. L. ( 1969 ). Behavior modification research: Design and tactics. In
С. M. Franks ( Ed.) , Behavior therapy: Appraisal and status ( pp. 29-62). New
York: McGraw Hill.
176. Pavlov, I. P. ( 1927) . Conditioned reflexes. New York: Liveright. ( Павлов И.П .
Некоторые наиболее общие пункты механики высших отделов
центральной нервной системы, выясняющиеся из изучения условных
рефлексов И Тр. О - ва рус. врачей в СПб., 1908.)
177. Pepper, S. С. ( 1942 ). World hypotheses: A study in evidence. Berkeley, CA: Uni-
versity of California Press.
178. Persons, J. B. ( 1989). Cognitive therapy in practice: A case formulation approach.
New York: W. W. Norton.
179. Persons, J. B. ( 1991). Psychotherapy outcome studies do not accurately repre-
sent current models of psychotherapy: A proposed remedy. American Psycho-
logist, 46( 2 ), 99-106.
180. Porzelius, L. K. ( 2002 ). Overview. In M. Hersen and L. K. Porzelius ( Eds.), Di-
agnosis, conceptualization, and treatment planning for adults ( pp. 3-12). Mah -
wah, NJ: Erlbaum.
181. Price - Bonham, S., and Addison , S. ( 1978 ). Families and mentally retarded
children: Emphasis on the father. Family Coordinator, 27( 3), 221-230.
182. Rincover, A., and Devany, J. ( 1982 ). The application of sensory extinction pro-
cedures to self -injury. Analysis and Intervention in Developmental Disabilities,
2, 67-81.
183. Rogers, C. (1951). Client -centered therapy. Boston: Houghton Mifflin.
—
( Роджерс Карл P. Клиент-центрированная терапия. M.: Рефл-бук, 1997.)
184. Rogers, С. ( 1961). On becoming a person. Boston: Houghton Mifflin.
( Роджерс Карл P. Становление личности. Взгляд на психотерапию. —
М.: Эксмо- Пресс, 2001.)
185. Rothbaum, В. О. (1992). The behavioral treatment of trichotillomania. Behav-
ioral Psychotherapy, 20, 85-90.
186. Salzinger, K. ( 1975). Behavior theory models of abnormal behavior. In M. L.
Kietman, S. Sutton, and J. Zubin ( Eds.) , Experimental approaches to psychopa -
thology ( pp. 213-244 ). New York: Academic Press.

440 Список литературы

187. Sandoz, E. К., and Wilson , K. G. ( 2006) . Body Image Acceptance Questionnaire:
Embracing the “normative discontent” Unpublished manuscript, University of
Mississippi at Oxford.
188. Schulte, D., Kunzel, R., Pepping, G., and Schulte- Bahrenberg, T. ( 1992 ). Tai -
lor- made versus standardized therapy of phobic patients. Advances in Behav-
ior Research and Therapy, 14, 67-92.
189. Segal, Z. V., Williams, J. M. G., and Teasdale, J. D. ( 2002 ). Mindfulness- based
cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New
York: Guilford.
190. Shafran, R., Thordarson , D. S., and Rachman , S. ( 1996). Thought - action
fusion in obsessive compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 10,
379-391.
191. Shimoff, E., Catania, A. C., and Matthews, B. A. ( 1981). Uninstructed human
responding: Sensitivity of low- rate performance to schedule contingencies.
Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 36, 207-220.
192. Skinner, B. F. ( 1953). Science and human behavior. New York: The Free Press.
193. Skinner, B. F. ( 1969 ). Contingencies of reinforcement: A theoretical analysis.
New York: Appleton -Century-Crofts.
194. Skinner, B. F. (1974). About behaviorism. New York: Random House.
195. Skinner, В. E, Solomon, H., and Lindsley, O. R. ( 1954). A new method for the
experimental analysis of the behavior of psychotic patients. Journal of Nervous
and Mental Disease, 120, 403-406.
196. Smari, J., and Holmsteinssen , H. E. ( 2001). Intrusive thoughts, responsibility
attitudes, thought -action fusion, and chronic thought suppression in relation
to obsessive-compulsive symptoms. Behavioral and Cognitive Psychotherapy,
29 ( 1) , 13-20.
197. Smith, N. W. ( 2001). Current systems in psychology: History, theory, research,
and applications. Belmont, CA: Wadsworth /Thompson Learning Publishers.
( Смит Ноэль. Современные системы психологии. История, постулаты,
—
практика. С- П.: 2003.)
198. Sperry, L., Gudeman, J. Е., Blackwell, В., and Faulkner, L. R. ( 1992 ). Psychiatric
case formulations. Washington, DC: American Psychiatric Press.
199. Spiegler, M. D., and Guevremont, D. C. ( 2003). Contemporary behavior thera-
py ( 4th ed.). Belmont, CA: Thomson Higher Education.
200. Steketee, G. S. ( 1993) . Treatment of obsessive compulsive disorder: Treatment
manuals for practitioners. New York: Guilford.
201. Strosahl, K. D., Hayes, S. C., Wilson, K. G., and Gifford, E. V. ( 2004). An ACT
primer: Core therapy processes, intervention strategies, and therapist compe-

Список литературы 441

 tencies. In S. C. Hayes and K. D. Strosahl ( Eds.). A practical guide to acceptance
and commitment therapy ( pp. 31-58). New York: Springer.
202. Sturmey, P. ( 1996). Functional analysis in clinical psychology. New York: John
Wiley.
203. Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures.
( 1995). Training in and dissemination of empirically validated psychological
treatments. The Clinical Psychologist, 48( 1) , 3-23.
204. Turkat, I. D. ( 1985). Behavioral case formulation. New York: Springer.
205. Tversky, A., and Kahneman, D. ( 1974). Judgment under uncertainty: Heuris-
tics and biases. Sciencey 185, 1124-1131.
206. Twohig, M. P„ Hayes, S. C., and Masuda, A. ( 2006) . Increasing willingness to
experience obsessions: Acceptance and commitment therapy as a treatment
for obsessive-compulsive disorder. Behavior Therapy, 37(1), 3-13.
207. Twohig, M. P, and Woods, D. W. ( 2004). A preliminary investigation of accep -
tance and commitment therapy and habit reversal as a treatment for trichotil -
lomania. Behavior Therapy, 35( 4), 803-820.
208. Urasenke Foundation , ( n.d. ). Chanoyu, the art of tea. Retrieved November 23,
2007, from www.urasenkeseattle.org/page 22.
209. Walen, S., DiGiuseppe, R., and Dryden, W. A. ( 1992 ) . A practitioner s guide to
rational emotive therapy. New York: Oxford University Press.
210. Watson , J. B., and Rayner, R. ( 1920). Conditioned emotional reactions. Journal
of Experimental Psychology, 3( 1 ), 1-14.
211. Weerasekera, P. ( 1996). Multiperspective case formulation: A step towards treat-
ment integration. Malabar, FL: Krieger Publishing Company.
212. Wegner, D. M., Schneider, D. J., Carter, S. R., and White, T. L. ( 1987). Paradox-
ical effects of thought suppression. Journal of Personality and Social Psycholo-
gy > 53(1) , 5-13.
213. Wegner, D. M., and Zanakos, S. ( 1994). Chronic thought suppression. Journal
of Personality, 62(4), 615-641.
214. Wenzlaff, R. M., Wegner, D. M., and Klein, S. B. ( 1991). The role of thought
suppression in the bonding of thought and mood. Journal of Personality and
Social Psychology, 60( 4 ), 500-508.
215. Wilson, K. G. ( 2006a ). Valued Living Questionnaire working manual. Un -
published manuscript. Available on www.contextualpsychology.org /
clinical-resources.
216. Wilson, K. G. ( 2006b). Creating a home: Who are we, what do we want to be?
Symposium presented at the meeting of the Association for Contextual Behav-
ioral Sciences World Congress II, London, England.

442 Список литературы

217. Wilson, К. G. and Byrd, M. R. ( 2004). ACT for substance abuse and depen -
dence. In S. C. Hayes and K. D. Strosahl ( Eds.) , A practical guide to acceptance
and commitment therapy ( pp. 153-184 ). New York: Springer.
218. Wilson, K. G., and Groom, J. ( 2002 ). The Valued Living Questionnaire. Avail -
able from K. G. Wilson at the Department of Psychology, University of Mis-
sissippi, Oxford, MS.
219. Wilson, K. G., Hayes, S. C., Gregg, }., and Zettle, R. D. ( 2001). Psychopatholo-
gy and psychotherapy. In S. C. Hayes, D. Barnes- Holmes, and B. Roche (Eds.),
Relational frameT theory: A post-Skinnerian account of human language and
cognition (pp. 221-238). New York: Plenum.
220. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford
University Press.
221. Wright, J. H., and Davis, D. ( 1994 ). The therapeutic relationship in cogni-
tive- behavioral therapy: Patient perceptions and therapist responses. Cogni-
tive and Behavioral Practice, 1, 25-45.
222. Wulfert, E., Greenway, D. E., Farkas, R , Hayes, S. C., and Dougher, M. J.
( 1994). Correlation between a personality test for rigidity and rule -governed
insensitivity to operant contingencies. Journal of Applied Behavior Analysis,
27, 659-671.
223. Yates, A. J. ( 1970 ). Behavior therapy. New York: John Wiley.
224. Zettle, R. D., and Rains, J. C. ( 1989 ). Group cognitive and contextual therapies
in treatment of depression. Journal of Clinical Psychology, 45, 438-445.

Список литературы 443

 Ця надзвичайно практична книга мктить лакошчш пояснения шести ос-
новних процесш ACT, а також вчить терапевтш, як зв'язати кожен з них з кон -
кретними стратепями штервенщй ACT i цшями лжування. Особливу увагу в
книз! придшяеться способам штеграцп концептуалюацй випадюв в ACT i ш -
дивщуального лжування. У данш книз1 ви знайдете дтлоги мш клшнтом i те-
рапевтом, взят1 з кл1ншно1 практики авторш, а також зручш форми для вправ.

Науково- популярне видання

Бах, Патркш А., Моран, Дашел Дж.

ACT на практищ
Концептуая1зацш випадюв
в терапп прийняття й вщповщальност1
( Рос. мовою )

Зав. редакцию С.М . Тригуб

1з загальних питань звертайтеся до видавництва “ Д1алектика ” за адресою:

info@dialektika.com, http:// www.dialektika.com

Шдписано до друку 30.09.2021. Формат 60x90 / 16

Ум. друк. арк. 28,0. Обл.- вид. арк. 25,2
Зам. 21-3259

Видавець ТОВ “ Комп’ютерне видавництво “Дтлектика ”

03164, м. Ки т, вул. Генерала Наумова, буд. 23- Б.
'

Свщоцтво суб’екта видавничо!справи ДК 6758 вщ 16.05.2019.

'

Надруковано ТОВ “АЛЬФА ГРАФ1К ”

03067, м. Ки'т, вул. Машинобуд1вна , 42
Свщоцтво суб’екта видавничо!' справи ДК 6838 вщ 09.07.2019.
МЕТАФОРЫ В ТЕРАПИИ ПРИНЯТИЯ
И ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

Джилл Стоддард Если вы практикуете терапию

Нилуфар Афари принятия и ответственности
(ACT), то знаете, как важны
метафоры и упражнения на
терапевтических сеансах.
Метафоры помогают
I ВКЛЮЧАЕТ:
• иновые метафоры
упражнения
материалы для
к клиентам лучше понять
свои ценности и преодолеть
внутренние препятствия,
терапевтических сеансов
imcipyKiiiiii но / чтобы осознанно и решительно
сошнню собственны*
метафор ACT Г встать на путь изменения.
Авторы книги детально
МЕТАФОРЫ описывают шесть ключевых
процессов ACT, а также
в ТЕРАПИИ предлагают множество новых
метафор и экспириентальных
ПРИНЯТИЯ упражнений, которые помогут
и ОТВЕТСТВЕННОСТИ раскрыться , научиться пребывать
в настоящем моменте и начать
действовать. Также читатели
ПРАКТИЧЕСКОЕРУКОВОДСТВО найдут здесь материалы,
специально разработанные
V «• для разных типов клиентов,
ГАС
и упражнения, нацеленные на
j o
шшшД
преодоление специфических
проблем, которые часто
возникают в ходе сеансов. Книга
w w w. d i a l e k t i k a . c o m будет полезной при работе с
клиентами, страдающими от
самых разных проблем, включая
тревожность, депрессию и
психологические травмы.

ISBN 978- 5- 907365-02- 5 в продаже

ТЕРАПИЯ ПРИНЯТИЯ
И ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ДЛЯ ЧАЙНИКОВ
Фредди Джексон Браун,
Дункан Гиллард

ВЕДЬ 310 ТАК ПРОСТО

- Устали от болезненных
отношений , проблемных мыслей
ж и чувств, которые не дают вести
нормальную жизнь? Благодаря
Терапия принятия данной книге вы узнаете, как
выявить негативные шаблоны
и ответственности мышления и применить
для принципы терапии принятия и
ответственности для построения
здоровых отношений с
окружающими и самим собой .
Основные темы книги:
л
.

Ш I - как жить осознанно;

" как понять самих себя ;

как избавиться от вредных

мыслей ;
Фредди Джексон Браун,
Дункан Гиллард
как управлять гневом
и стрессом ;
как жить с хронической болью;
w w w . dialektika . com как побороть аддикции
и дистресс.

ISBN 978- 5- 907365 - 83- 4 в продаже

ИНТЕГРАЦИЯ КОГНИТИВНО-
ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ТЕРАПИИ
ПРИНЯТИЯ И ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
Джозеф Чароки Терапия принятия и ответствен-
Энн Бейли ности и лежащие в ее основе
исследования языка и познания
всегда были частью когнитивной
поведенческой терапии. Несмотря
на это, все еще может быть
непонятно, как связать эти две

1
теории последовательным , гибким
,
2аЩ0
ш
и подходящим способом. Авторы
книги — врачи с большим опы-
ша том и знаниями, использующие
традиционные ACT и КПТ. Они
Ч ЛЧ 1-
'
‘ 1атэ;За
zi );
11 е шаа
изучили и регулярно используют
оба подхода в своей клинической
работе и добились эффективных
иршыгм результатов. В этой книге они
делятся небольшой частью
того, что узнали в процессе,
чтобы вы могли расширить свой
*
“ репертуар” и помочь тем, кто
Как преодолеть разрыв между когнитивно- нуждается . Для этого разработан
поведенческой терапией и терапией принятия
и ответственности творческий и интуитивный
подход к интеграции методов,
приводятся различные техники
Джозеф Чароки, и объясняется роль языка в пси-
Энн Бейли хологических проблемах. Авторы
Предисловие СТИВЕНА ХЕЙСА, д -ра философии
делают все возможное, чтобы
предоставить информацию, кото-
рая сразу же может быть полезна
и использована на практике.
w w w . dialektika . com Руководство наполнено богатым
набором идей и практических
упражнений как для практикую-
щего врача , так и для пациентов.

ISBN 978- 5- 907365- 70- 4 в продаже

ПРЕОДОЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ
ТРЕВОЖНОСТИ И СТЕСНИТЕЛЬНОСТИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕРАПИИ
ПРИНЯТИЯ И ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Джен Э.Флеминг
Нэнси Л.Коцовски

В данной книге впервые стала

доступной общественности
программа терапии принятия
Преодоление и ответственности (ТПО) для
социальной тревожности преодоления стеснительности.
и стеснительности Эта программа оказалась высоко -
с использованием эффективной в исследованиях по
терапии принятия лечению социального тревожного
и ответственности расстройства и связанных с ним
субклинических уровней
от crrmxa
и восстановите свою жить
:
^ JJ стеснительности.
В первой части книги вы узнаете
о разных фундаментальных
М.' ОД:ЛЯ К:>иШОЗД* КроГрЯММв
симптомах социальной тревож-
;

.
-
iKi'A
trnwt* VHMAA* куч; rf/ЯЦЯУ л.
ности. Вторая часть поможет
кахл
.
* •« ч К С* .
Tv *
'

Включены медитации
A:CC9:;::«
- . -- осознанности и пустые
* JOSUija ;;*. ПуЙШКО

х
К ПОЧиЗДНЯ
КЬЧЗГй
ЯГ . SX
бланки форм дли
практических занятий
развить психологическую
гибкость (что улучшит вашу
способность принимать чувства,
« "“ a - '
мысли и поведение), которая
может появиться , когда вы
научитесь преодолевать тревогу.
w w w . dialektika . com Сохраняя ценности в центре
внимания, вы постепенно научи-
тесь выходить за пределы своих
страхов и двигаться к большей
социальной уверенности.

ISBN 978- 5- 907365- 78- 0 в продаже

 Руководство по концептуализации
случаев в ACT

Терапия принятия и ответственности (ACT) — это не просто набор методов

для структурирования психотерапевтического лечения; она также предлагает
новый, глубокий, трансдиагностический подход к концептуализации случаев
к психическому здоровью в целом. Научитесь применять эту новую популярную
психотерапевтическую модель в своей практике с помощью этой книги —
первого руководства, в котором объясняется, как проводить концептуализацию
случаев в рамках ACT.
В книге представлены введение в ACT, обзор эффективности этой терапии
и краткое введение в шесть основных методов лечения в ACT — шесть пунктов
модели гексафлекса и его патологического альтер эго, так называемого
инфлексагекса. В ней описывается, как реализовать концептуализацию случаев
в целом, и предлагается краткий список литературы, которая утверждает
важность и ценность концептуализации случаев. В этом руководстве также
предложена альтернативная концептуализация случаев их рассмотрения в других
терапевтических традициях, что является большим подспорьем для терапевтов
с более традиционным опытом КПТ. Содержащиеся в книге упражнения помогут
оценить только что усвоенную информацию, чтобы вы могли эффективно
интегрировать ACT в свою практику.

ПАТРИСИЯ А. БАХ — старший преподаватель кафедры психологии Иллинойского

технологического института в Чикаго.
ДАНИЭЛ ДЖ. МОРАН — директор Семейного консультационного центра,
подразделение Trinity Services, а также основатель Среднеамериканского института
психологии в Джолиете, шт. Иллинойс.
Автор предисловия — СТИВЕН ХЕЙС, д-р философии, профессор Фонда Невады
на факультете психологии в Университете Невады в Рино.

ISBN 978-617- 7987- 36-8

Комп'ютерне видавництво
"Д 1АЛЕКТИКА"
www.dialektika.com 9 786177