Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
www.phlebo-union.ru www.athero.ru
Ассоциация флебологов России
Всероссийское общество хирургов
Утверждено совещанием экспертов
27.11.2009, Москва
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И
ПРОФИЛАКТИКЕ
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2011)
Эпидемиология ТЭЛА
• Большая операция
• Большая травма
Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, Chest 2004; 126 (suppl.): 338S-400S. Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S
Источники легочной эмболии
70-95% из
илиоковального или
илиофеморального
сегмента
5-20% из ПП или ПЖ
0.5-2% из системы
верхней полой вены
Локализация эмболов в легких
Перегрузка давлением
• Шунтирование крови в
легких и предсердиях. • Повышенное напряжение
• «Мертвое миокарда ПЖ • Смещение МЖП влево
пространство» • Снижение перфузионного • Уменьшение преднагрузки ЛЖ
• Уменьшение отношения давления миокарда • Рестриктивное действие перикарда
V\Q • Повышенное потребление
кислорода
Уменьшение УО ЛЖ
Церебральный синдром:
- потеря сознания;
- судороги.
Почечный синдром:
- олигоанурия.
Абдоминальный синдром:
- боль в правом подреберье.
Основные задачи при обследовании
больного
с подозрением на ТЭЛА
Проксимальный ТГВ + + +
при компрессионной
ультрасонографии
Спиральная КТ
• сегментарное или более + + +
проксимальное поражение
• субсегментарное поражение ± ± ±
• Профилактика рецидивов
Лечение ТЭЛА
• При спиральной КТ
- расширение ПЖ
Диагностический поиск
Препарат Доза
Препарат Доза
НФГ, п/к • В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
нет да
Перегрузка ПЖ
(эхокардиография)
Спиральная КТ Спиральная КТ
доступна
нет есть и больной
стабилизирован нет ТЭЛА
не лечить
искать Другие не лечить
исследования искать
другие не доступны
причины или больной другие
не стабилен есть ТЭЛА причины
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
не повышен
не лечить
ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
не повышен повышен
многодетекторная
не лечить
не повышен повышен
многодетекторная однодетекторная
многодетекторная однодетекторная
+ Целесообразность
тромболизиса
Тромболизис, не ясна
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Симптоматическое лечение ТЭЛА
Рекомендации Европейского кардиологического общес тва
Класс
Корригировать гипотонию IС
с помощью вазопрессорных препаратов
для предотвращения недостаточности ПЖ и
смерти
Применение добутамина и допамина IIa B
у больных с низким сердечным выбросом и нормальным
АД
Агрессивное введение жидкости не рекомендуется III B
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
Лечение Вторичная
острого эпизода профилактика
3 месяца Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений
Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛА
Лечение Вторичная
острого эпизода профилактика
Антагонисты витамина К
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
от 6 до 20 суток –