Вы находитесь на странице: 1из 161

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ИСТОРИЯ
• В 1862 году Смит в Луксоре купил папирус,
написанный в 17 веке до нашей эры,
который содержал избранные места из
учения Имхотепа, жившего примерно в
2625 году до наше эры. Описывалось 48
случаев медицинского состояния. Случай 45
описан как:
История
• «Ныне лечу я разрастание тканей…
разросшиеся уплотнения груди означают
наличие в груди распуханий, больших,
распространяющихся и твердых, а
прикоснуться к ним – что пощупать клубок
перевязочной ленты, или можно ещё
сравнить их с неспелым плодом, твердым и
прохладным на ощупь…»
История
• В разделе «Лечение» Имхотеп пишет
короткую фразу: «Не имеется».
• При изучении мумифицированных останков
человека умершего более 1000 лет назад в
Южной Америке находили признаки
костной саркомы.
История
• Среди монографической литературы
необходимо отметить работу И.Г. Яниша
«Известия о раке и лучшем способе его
лечения» (1784 г.). Книга была написана на
немецком языке, содержала 4 главы и была
обобщением 26-летнего опыта врача Санкт-
Петербургского адмиралтейского госпиталя
и преподавателя клинической медицины в
хирургических школах.
История
• Родоначальником экспериментальной
онкологии считают ученика выдающегося
русского патоморфолога М.М. Руднева —
ветеринарного врача М.А. Новинского,
который в 1876 г. впервые в мире осуществил
успешную перевивку ЗН от взрослых собак
щенкам. Эти работы позволили изучить
природу и определить многие
характеристики опухолевых тканей и клеток.
История
• Глубокое изучение злокачественных
опухолей стало возможным только после
изобретения микроскопа, особенно после
работ Вирхова по клеточной патологии во
второй половине XIX века
История
• Уже к концу XIX века стало ясно, что
организация онкологической службы
служит ключевым моментом в снижении
смертности от рака. Почти во всех
европейских странах и в США появились
общества по борьбе с онкологическими
заболеваниями, основной целью которых
вначале был сбор пожертвований для
лечения онкологических больных.
История
• Первым онкологическим учреждением в
России стал основанный на частные
средства в 1898 г. Институт для лечения
опухолей им. Морозовых в Москве. В
советские годы (с 1935 г.) он стал
Центральным научно-исследовательским
институтом онкологии, а с 1965 г. —
Московским онкологическим институтом
имени П.А. Герцена.
История
• В 1914 г. в Санкт-Петербурге был созван 1 Всероссийский
съезд по борьбе с раковыми заболеваниями. В работе
съезда участвовало 340 человек, было заслушано 76
докладов. В программе стояли следующие вопросы
(отметим, что повестка существенно не изменилась до
настоящего времени): современное состояние
противораковой борьбы в России, современные взгляды
на этиологию и патогенез рака, диагностика
онкологических заболеваний, методы лечения рака (хи­
рургический, рентгенотерапия, радиотерапия, и другие
методы), статистика рака в России.
История
• В 1925 г. было созвано первое совещание при
Наркомздраве РСФСР по борьбе против ЗН. На этом
совещании хирург П.А. Герцен предлагал организовать
онкологические диспансеры со стационарами, а также
специальные консультативные центры или приёмы в
поликлиниках. Профессор Н.Н. Петров рекомендовал
создать структуру онкологической организации по
модели системы противораковой борьбы во Франции:
противораковые центры, имеющие амбулаторию и
стационар, а также отделение для научных
исследований и преподавания.
История
• Уже до Великой Отечественной Войны в
СССР было создано 15 онкологических и
рентген-радиологических институтов и 211
онкологических диспансеров и кабинетов.
Заболеваемость ЗО в РФ
 2008г. - 345,69 на 100тыс. населения
 2018г. - 425,46
 Прирост грубый показатель 23,72%
Стандартизованный показатель прироста
10,6%
 Наиболее высокие темпы прироста имеют:
предстательная железа (87,7%)почка (38,5%),
кожа(30,6%), меланома(43,51%), полость рта
(36,4%), ЦНС(33%)
заболеваемость
• Ведущими локализациями в общей (оба пола)
структуре онкологической заболеваемости
являются: кожа (12,6%, с меланомой – 14,4%),
молочная железа (11,4%), трахея, бронхи, легкое
(9,9%), ободочная кишка (6,9%), предстательная
железа (6,8%), желудок (5,9%), прямая кишка
(5,0%), лимфатическая и кроветворная ткань
(4,8%), тело матки (4,3%), почка (3,9%),
поджелудочная железа (3,3%), шейка матки
(2,8%), мочевой пузырь (2,8%), яичник (2,3%)
Структура заболеваемости мужчины
• опухоли легкого (16,9%), предстательной
железы (14,9%), кожи (10,2%, с меланомой –
11,7%), желудка (7,4%), ободочной кишки (6,6%),
прямой кишки (5,5%), лимфатической и
кроветворной ткани (5,0%), почки (4,7%),
мочевого пузыря (4,7%), поджелудочной железы
(3,3%), гортани (2,3%). Злокачественные опухоли
органов мочеполовой системы,
составляяют25,1% всех злокачественных
новообразований
Структура заболеваемости женщины
• Рак молочной железы (20,9%) новообразования кожи
(14,6%, с меланомой – 16,7%), тела матки (8,0%),
ободочной кишки (7,2%), шейки матки (5,2%), желудка
(4,6%), лимфатической и кроветворной ткани (4,5%),
прямой кишки, (4,5%), яичника (4,2%), трахеи, бронхов,
легкого (4,0%). Таким образом, наибольший удельный
вес в структуре онкологической заболеваемости
женщин имеют злокачественные новообразования
органов репродуктивной системы (39,1%), при этом
опухоли половых органов составляют 18,2% всех
злокачественных новообразований у женщин
Основные статистические показатели
(2018 г)
 Заболеваемость. В 2018 г. выявлено 624 709
случаев ЗН, показатель заболеваемости составил
425,46 (грубый), 246,77 (станд)

 В Кировской области — 6099 заболевший (477,4


грубый показатель; 274,1 стандартизованный)
 Смертность: 293704 гр. пок. (200,0) , ст. пок 108,6
Кировская область 2873 (224,86)
 Снижение смертности за 10 лет – 2,1%
 Снижение смертности за 10 лет стандартизованные
показатель - 13,7%
смертность
• В структуре смертности населения России
от злокачественных новообразований
наибольший удельный вес составляют
опухоли трахеи, бронхов, легкого (17,3%),
желудка (9,5%), ободочной кишки (8,0%),
молочной железы (7,5%), поджелудочной
железы (6,3%), прямой кишки (5,5%)
СТРУКТУРА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

• Онкологическая служба в СССР (в дальнейшем


РФ) была организована и начала
функционировать в 1945 г. на основании первого
исторического постановления СНК СССР «Об
организации Государственной онкологической
службы в СССР» в связи с возникшей
необходимостью ведения планомерной
противораковой борьбы с учетом
распространенности злокачественных
новообразований среди населения.
• К 1961 г. в РФ было создано 116
онкологических диспансеров (109 со
стационаром). 8 НИИ онкологии.
• В 2017 году в РФ 93 онкодиспансера (92 со
стационаром). 3 онкологические больницы.
• Задачи онкологической службы исходят из
потребностей практического
здравоохранения.
Основными из этих задач являются:
• 1. учет онкологических больных и заболеваний;
• 2. анализ заболеваемости и смертности от
злокачественных новообразований;
• 3. обеспечение высококвалифицированной
специализированной
(стационарной или поликлинической) медицинской
помощью онкологических больных; осуществление
диспансерного наблюдения за онкологическими
больными;
• 4. анализ функциональной деятельности
онкологических учреждений;
• 5. разработка территориальных программ
противораковых мероприятий;
• 6. осуществление методического руководства
по организации и проведению мероприятий
по раннему выявлению злокачественных
новообразований;
• 7. организация санитарно-просветительной
работы по предупреждению злокачественных
новообразований.
• Функционирование онкологической
службы определяется директивными
документами федерального и
территориального уровней. К основным
директивным документам,
регламентирующим деятельность
онкологической службы России, относятся:
• Приказ МЗ РФ № 420 от 23.12.96 «О
создании государственного
ракового регистра».
• Приказ МЗ РФ № 392 от 31.12.98 «О
проведении паспортизации
онкологических учреждений».
• Приказ МЗ РФ № 135 от 19.04.99 «О
совершенствовании системы
государственного ракового регистра».
• Приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 15.11.12 № 915н
«Порядок оказания медицинской помощи
населению по профилю «онкология»,
который внес поправки в систему
организации специализированной помощи.
• Приказом предусмотрено, Специализированная, в том числе
высокотехнологичная, медицинская помощь, оказывается
врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в
онкологическом диспансере или в медицинских организациях,
оказывающих медицинскую помощь больным с
онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию,
необходимую материально-техническую базу,
сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и
условиях дневного стационара и включает в себя профилактику,
диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих
использования специальных методов и сложных медицинских
технологий, а также медицинскую реабилитацию.
• Оказание специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи в
онкологическом диспансере или в медицинских
организациях, оказывающих медицинскую помощь
больным с онкологическими заболеваниями,
осуществляется по направлению врача-онколога
первичного онкологического кабинета или первичного
онкологического отделения, врача-специалиста при
подозрении и (или) выявлении у больного
онкологического заболевания в ходе оказания ему
скорой медицинской помощи.
• В медицинской организации, оказывающей
медицинскую помощь больным с онкологическими
заболеваниями, тактика медицинского обследования
и лечения устанавливается консилиумом врачей-
онкологов (специалистов по хирургическому и
лекарственному методам лечения) и врачей-
радиотерапевтов, с привлечением при необходимости
других врачей-специалистов. Решение консилиума
врачей оформляется протоколом, подписывается
участниками консилиума врачей, и вносится в
медицинскую документацию больного.
• Больные с онкологическими заболеваниями подлежат
пожизненному диспансерному динамическому наблюдению в
первичном онкологическом кабинете или первичном
онкологическом отделении медицинской организации,
онкологическом диспансере или в медицинских организациях,
оказывающих медицинскую помощь больным с
онкологическими заболеваниями. Если течение заболевания не
требует изменения тактики ведения больного, диспансерные
осмотры после проведенного лечения осуществляются:
• в течение первого года - один раз в три месяца,
• в течение второго года – один раз в шесть месяцев, в
дальнейшем – один раз в год.
• Основным структурным подразделением
онкологической сети является онкологический
диспансер.
• Различают: республиканский, краевой,
областной, городской, межрайонный
онкологические диспансеры, которые находятся
в ведении соответствующего министерства
здравоохранения республики, областного,
краевого и городского департамента
здравоохранения.
• Структура онкологического диспансера
определяется в соответствии с уровнем
заболеваемости населения
злокачественными новообразованиями и
структурой онкологической патологии и
утверждается органом управления
здравоохранением субъекта РФ.
• Онкологический диспансер является
клинической базой научных и
образовательных учреждений и выполняет
функции подготовки и повышения
квалификации кадров врачей-онкологов,
врачей основных клинических
специальностей и средних медицинских
работников.
• Основными направлениями работы онкологического
диспансера являются диагностика и оказание
современной высококвалифицированной
специализированной помощи онкологическим
больным и стационарных и амбулаторных условиях
(уточняющая диагностика, реабилитация и
диспансерное наблюдение) и своевременное
направление онкологических больных (при
недостаточной материальной базе) в НИИ онкологии,
межтерриториальные специализированные
отделения.
Основными задачами онкологического диспансера являются:

• 1. обеспечение в полном объеме


современной специализированной
стационарной и поликлинической помощи
онкологическим больным на
прикрепленной территории;
• 2. диспансерное наблюдение за
онкологическими больными;
• 3. организационно-методическое руководство
лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ)
соответствующей территории
по вопросам ранней диагностики злокачественных
новообразований, диагностики, лечения и
диспансеризации больных
с предраковыми заболеваниями;
• 4. систематический анализ показателей
заболеваемости и смертности от злокачественных
новообразований на соответствующей территории.
• В соответствии с основными задачами на
диспансер возлагаются следующие
функции.
• 1. Организационно-методическое
руководство и координация
противораковых мероприятий,
осуществляемых учреждениями
здравоохранения. Эта функция включает в
себя:
• анализ состояния онкологической помощи
населению на прикрепленной территории,
эффективности и качества
профилактических мероприятий,
диагностики, лечения и диспансерного
наблюдения за онкологическими
больными;
• методическое руководство и оказание
практической помощи ЛПУ по вопросам
организации профилактики, раннего
выявления, лечения, в том числе
паллиативного, симптоматического и
диспансерного наблюдения за больными
со
злокачественными новообразованиями и
предопухолевыми заболеваниями;
• сбор и обработка статистической
информации по онкологическим
заболеваниям, составление статистических
отчетов по утвержденным формам и
представление их вышестоящему органу
здравоохранения в установленные сроки;
• ведение территориального ракового
регистра;

• годовое и перспективное планирование


развития онкологической помощи
населению и проведение противораковых
мероприятий;
• организация и разработка проектов директивных
документов органов управления
здравоохранением, территориальных
стандартов объема медицинской помощи
онкологическим больным, базовых программ
обязательного медицинского
страхования в части онкологии, территориальных
целевых программ противораковых мероприятий
с учетом разработок и рекомендаций Минздрава
России;
• изучение и внедрение в практику передовых
форм организации онкологической службы,
в том числе и зарубежных;

• организация и проведение симпозиумов,


конференций, семинаров, выставок и т.д. по
проблемам, входящим в компетенцию
диспансера.
• 2. Оказание квалифицированной
консультативно-лечебной помощи
онкологическим больным. Эта функция
включает в себя:
• дообследование больных, направленных с
подозрением на злокачественное
новообразование учреждениями общей
лечебной сети.
• Стандартные требования к
диагностическим мероприятиям на данном
этапе включают объем, сроки и показатель
качества обследования.
• Объем обследования заключается в
проведении диагностических мероприятий,
обеспечивающих уточнение диагноза,
определение распространенности процесса
и выработку плана лечения. Установленный
срок обследования — до 10 дней.
• Показатель качества обследования характеризует
выявление больных I и II клинических групп;
• уменьшение количественных показателей (в
%) ошибочных диагнозов по сравнению с
заключительным диагнозом стационара как в
целом по заболеванию, так и по
распространенности процесса;
• изменение показателей запущенности;
• снижение одногодичной летальности;
• оказание в полном объеме квалифицированной
лечебной помощи больным со
злокачественными новообразованиями с
использованием современных медицинских
технологий является одной из важнейших
функций диспансера.
Стандартными требованиями к лечебным
мероприятиям на данном этапе являются
объем и показатель качества лечения.
• Объем лечения заключается в применении
в полном объеме лечебных мероприятий,
обеспечении оптимального
воздействия на опухоль с максимальным
щажением функции организма или органа.
• Показатель качества лечения характеризует
снижение показателей интра- и
посттерапевтических осложнений,
операционной и больничной летальности;


увеличение 5-летней выживаемости до
уровня ведущих клиник с учетом
распространенности процесса;
• проведение диспансерного наблюдения за
больными со злокачественными
новообразованиями, оказание консультативной
помощи и восстановительное лечение больных со
злокачественными новообразованиями после
радикального лечения и с местными
постлучевыми повреждениями, осуществление
консультаций врачей и оказание выездной
лечебной помощи больным со злокачественными
новообразованиями в других ЛПУ.
• 3. Внедрение в практику онкологических и
других ЛПУ новых медицинских
технологий оказания медицинской
помощи онкологическим больным и
больным с предопухолевыми
заболеваниями.
• 4. Экспертные функции, включающие:
• анализ эффективности и качества лечебно-
диагностической помощи онкологическим
больным в специализированных и
неспециализированных ЛПУ;
• изучение и анализ причин случаев позднего
выявления злокачественных новообразований,
качества составляемых протоколов на случай
выявления у больных запущенной формы
злокачественных новообразований;
• анализ обоснованности диагноза
злокачественного новообразования,
указываемого в справках о смерти,
выдаваемых медицинскими работниками.
• 5. Организация и проведение санитарно-
просветительной работы среди населения
по соблюдению здорового образа жизни,
профилактики онкологических
заболеваний:
• усовершенствование врачей и средних
медицинских работников онкологических
учреждений на рабочих местах диспансера,
организация повышения квалификации
специалистов на циклах
усовершенствования и специализации
в центральных институтах, через
ординатуру, аспирантуру;
• повышение квалификации врачей
основных клинических специальностей и
средних медицинских работников ЛПУ
общей лечебной сети по вопросам
профилактики и раннего выявления
онкологической патологии с
использованием различных форм
обучения;
• обеспечение прохождения врачами и средними
медицинскими работниками онкологических
учреждений аттестации на
получение квалификационной категории в сроки,
установленные действующими положениями;

• обеспечение получения сертификата специалиста


врачами-онкологами в установленном порядке.
Онкологические кабинеты и отделения

• Первичным звеном в структуре


онкологической службы является
онкологический кабинет.
• В соответствии с основными положениями об
онкологическом кабинете амбулаторно-
поликлинического учреждения онкологический
кабинет или онкологическое отделение
организуется с соблюдением действующих
штатных нормативов в амбулаторно-
поликлиническом учреждении (подразделении)
городской и сельской местности и является его
структурным подразделением.
• Структура и штатная численность Кабинета
устанавливаются руководителем
медицинской организации, оказывающей
первичную медико-санитарную помощь,
исходя из объема проводимой лечебно-
диагностической работы с учетом
рекомендуемых штатных нормативов.
• На должность врача Кабинета назначается
специалист, соответствующий требованиям,
предъявляемым Квалификационными
требованиями к специалистам с высшим и
послевузовским медицинским и
фармацевтическим образованием в сфере
здравоохранения,
• Онкологический кабинет (отделение)
осуществляет работу по плану, согласованному с
онкологическим диспансером и утвержденному
руководителем учреждения, в составе которого
организован онкологический кабинет
(отделение). Административно кабинет
подчиняется руководству базового учреждения,
а в организационно-методическом отношении —
онкологическому диспансеру.
• Основными направлениями работы
онкологического кабинета (отделения)
являются организация ранней диагностики
рака, диспансерное наблюдение за
онкологическими больными.
• Контроль за диспансеризацией и лечением
предрака врачами общей лечебной сети,
оказание медицинской помощи
(экстренной или плановой) онкологическим
больным (по рекомендации онколога),
направление всех выявленных больных или
пациентов с подозрением на
онкологическую патологию в
онкологический диспансер.
• Основными задачами онкологического
кабинета являются:
• 1. организация ранней диагностики
злокачественных новообразований;

• 2. диспансеризация онкологических
больных и лиц с облигатным
предраком и фиброзно-кистозной
болезнью молочных желез;
• 3. реабилитация онкологических больных;

• 4. оказание медицинской помощи больным


со злокачественными
новообразованиями по рекомендациям
онкологических учреждений.
• Функции онкологического кабинета:
• оказание консультативной и
диагностической помощи больным со
злокачественными новообразованиями и
подозрением на них и направление при
необходимости пациента в онкологический
диспансер.
• лечение больных злокачественными
новообразованиями по рекомендациям
онкологических диспансеров, институтов.
• Показатель качества лечения
характеризуется увеличением числа
санированных больных с одновременным
уменьшением числа онкологических
больных с III и IV стадиями заболевания из
групп риска:
Специализированные центры

• Специализированные центры и
онкологические клиники являются
основными структурными учреждениями
онкологической службы.
• Межтерриториальное специализированное
онкологическое отделение (центр)
организуется на базе профильного
отделения института, республиканского
(краевого, областного) онкологического
диспансера, располагающего
соответствующей материально-технической
базой и квалифицированными кадрами.
• Межтерриториальные центры осуществляют
дообследование и лечение, в том числе
комбинированное и комплексное, профильных
больных, анализ диагностических и тактических
ошибок, причин запущенности заболевания путем
изучения контингентов больных, поступивших на
обследование и лечение, с последующим информи­
рованием руководителей органов здравоохранения
прикрепленных субъектов РФ о результатах анализа,
подготовку на рабочих местах специалистов-
онкологов.
• Основными функциями
специализированных онкологических
центров являются учет и диспансеризация
онкологических больных, организационно-
методическое руководство
противораковыми мероприятиями,
проводимыми в ЛПУ данной территории,
анализ показателей онкологической
службы.
Смотровые кабинеты

• Смотровые кабинеты являются одной из


форм профилактических осмотров
женского населения с целью раннего
выявления опухолевых и предопухолевых
заболеваний. Смотровые кабинеты для
мужского населения большого
распространения не получили.
• Основными задачами смотрового женского
кабинета являются: проведение
профилактического осмотра всех женщин,
обратившихся впервые в течение года в
амбулаторно-поликлиническое
учреждение, независимо от возраста и
характера заболевания, в целях выявления
хронических, предопухолевых и
опухолевых заболеваний.
• Профилактический осмотр включает
осмотр кожных покровов и видимых
слизистых оболочек, осмотр и пальпацию
молочных желез, периферических
лимфатических узлов, осмотр в зеркалах
шейки матки и влагалища, бимануальное
исследование матки и придатков,
пальцевое исследование прямой кишки.
• При выявлении патологии больную
направляют к соответствующему
специалисту для уточнения диагноза и
организации лечения. У всех здоровых лиц,
обратившихся в кабинет, обязательно берут
мазки из влагалища и цервикального
канала и направляют их для исследования в
цитологическую лабораторию.
• При выявлении патологии шейки матки или
других органов женской половой сферы
мазки в смотровом кабинете не берут, а
направляют больную в кабинет гинеколога,
где и производят взятие мазков из
влагалища и цервикального канала,
биопсию и т.д.
• Проводятся также санитарно-
просветительная и разъяснительная работа
среди женщин, посещающих поликлинику,
учет и регистрация профилактических
осмотров и результатов цитологических
исследований.
• Общая характеристика состояния
онкологической помощи
• Несмотря на предпринимаемые усилия,
уровень оказания медицинской помощи
онкологическим больным все еще не
соответствует современным требованиям.
Основной проблемой остается позднее
выявление злокачественных новообразований
в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
• Выявляемость в России злокачественных
новообразований I—II стадии составляет
около 44 %, 111 стадии — 25 %; показатель
запущенности (больные с IV стадией)
составил 23%. Остается высокой
одногодичная летальность среди больных,
которая в России составляет около 1/3 и в
1,4 раза превысила долю больных с IV
стадией заболевания.
• Недостаточное финансирование онкологической
службы не позволяет в необходимом объеме
обеспечить онкологические учреждения
химиотерапевтическими и
радиофармацевтическими препаратами,
радиоактивными источниками для аппаратов
лучевой терапии, что тормозит внедрение новых
медицинских технологий и значительно снижает
эффективность лечения больных со
злокачественными новообразованиями.
Деление онкологических больных на клинические группы

• В соответствии с инструкцией по регистрации и


ведению учета больных со злокачественными
новообразованиями в Российской Федерации,
утвержденной приказом МЗ РФ № 135 от 19.04.99 «О
совершенствовании системы государственного
ракового регистра», все больные со злокачественными
новообразованиями (в том числе в стадии in situ)
регистрируются онкологическими учреждениями,
диспансерами, диспансерными учреждениями,
кабинетами по месту постоянного жительства
пациентов.
• Всех больных со злокачественными
новообразованиями, взятых на
диспансерный учет для наблюдения в
онкологических учреждениях, в
зависимости от необходимости и
возможности применения различных
методов специального лечения и
облегчения ведения учета объединяют в 4
клинические группы.
• Принадлежность больного к той или иной
клинической группе при постановке на учет
определяется на основании результатов
обследования. В зависимости от
результатов лечения и динамики развития
онкологического процесса клиническая
группа больного может меняться.
• К клинической группе 1а относят больных с
неясной клинической картиной, при
наличии подозрения на злокачественное
новообразование.
• Сроки диспансеризации больных
клинической группы 1а соответствуют 10
дням со дня взятия на учет с заболеванием,
подозрительным на злокачественное
новообразование, что достаточно для
углубленного обследования пациента с
целью установления окончательного
диагноза.
• При подтверждении диагноза
злокачественного новообразования
больного переводят в другую клиническую
группу, а если диагноз не подтвердился —
снимают с учета.
• К клинической группе Ib относят больных с
предопухолевыми заболеваниями,
называемыми предраком (факультативным
и облигатным).
• Факультативный предрак — это
патологическое состояние, на основе
которого может развиться рак. Наблюдают
больных с факультативным предраком
специалисты по профилю (в зависимости от
пораженного органа).
• Облигатный предрак — это предопухолевое
патологическое состояние, которое
характеризуется высокой частотой
озлокачествления. Наблюдают таких
больных врачи-онкологи.
• При хирургическом лечении предопухолевых
заболеваний строго обязательным является
гистологическое исследование удаленного
очага. После радикального лечения
предракового заболевания больные
подлежат активному диспансерному
наблюдению в течение 2 лет, после чего при
отсутствии рецидива заболевания их
снимают с диспансерного учета.
• Ко II клинической группе относят больных
со злокачественными новообразованиями,
которые в результате применения
современных схем лечения могут быть
полностью избавлены от злокачественного
новообразования, а также больных, у
которых может быть достигнута длительная
ремиссия.
• В составе II клинической группы выделяется
подгруппа IIа — больные, подлежащие
радикальному лечению. Под радикальным
лечением следует понимать применение
современных методов лечения опухолевого
процесса, направленных на полное излечение
больного от опухоли. В клиническую подгруппу
IIа следует относить больных с ограниченным
развитием опухолевого процесса (в основном I и
II стадии заболевания).
• К III клинической группе относят пациентов,
являющихся практически здоровыми
лицами, находящимися под динамическим
наблюдением онкологического учреждения
после проведенного по радикальной
программе лечения злокачественного
новообразования.
• Пациентов этой группы в случае
возникновения у них рецидивов
заболевания или метастазирования
новообразования переводят во II
клиническую группу для специального
лечения (хирургического, лучевого и др.) или
к IV клиническую группу, если проведение
специального лечения не показано в связи с
распространенностью процесса.
• Сроки диспансеризации больных III
клинической группы: в течение 1-го года
после проведенного специального лечения
обследование 1 раз в 3 мес, в течение 2-го
года после проведенного специального
лечения — 1 раз в 6 мес, в дальнейшем
пожизненно — 1 раз ежегодно, если нет
специальных показаний для интенсивного
режима наблюдения.
• К IV клинической группе относят больных с
распространенными формами
злокачественного новообразования,
радикальное лечение которых уже
невозможно даже в том случае, если им
намечено проведение хирургического,
комбинированного, комплексного и других
видов лечения с паллиативной
(симптоматической) целью.
• В IV клиническую группу входят больные,
которые ранее входили во II клиническую
группу, но не получили специального
лечения по различным причинам (отказ от
лечения, тяжелое соматическое состояние и
т.д.).
• Больных IV клинической группы наблюдают
участковые врачи, консультируют их врачи-
онкологи.
Правила и сроки диспансеризации

• Больные со злокачественными
новообразованиями подлежат
пожизненному диспансерному
наблюдению в соответствующем
территориальном онкологическом
учреждении.
• Существуют определенные правила
диспансеризации больных со злокачественными
новообразованиями кожи, гистологически
определяемыми как базально-клеточный рак,
базально-клеточный мультицентрический рак,
базально-клеточный пигментный рак, базально-
клеточный склеродермоподобный рак, базально-
клеточный фиброэпителиальный рак, базально-
клеточная эпителиома, базально-клеточная
опухоль.
• Больные с данной патологией подлежат снятию с
учета через 5 лет после окончания специального
лечения в случае, если оно привело к полному
излечению (III клиническая группа) пациента и в
течение 5 лет диспансерного наблюдения у него
не было рецидивов заболевания и метастазов.
• Больные с новообразованиями кожи,
определяемыми гистологически, например, как
базально-плоскоклеточный рак, снятию с учета
не подлежат.
• Территориальное онкологическое учреждение,
осуществляющее динамическое наблюдение за
больным, должно уведомлять наблюдающегося о
необходимости явиться на очередной диспансерный
осмотр непосредственно или путем внесения запроса
В онкологический кабинет, обслуживающий
соответствующую административную единицу
территории, а также получать информацию о
состоянии пациента. Больные, о которых диспансер не
имел сведений и течение отчетного года, считаются
выбывшими из-под наблюдения.
Учетная документация

• С целью унификации учета организована


система обязательной регистрации всех
онкологических больных, функционирующая по
специальному регламенту в соответствии с
инструкцией по регистрации и ведению учета
больных со злокачественными
новообразованиями в Российской Федерации,
утвержденной приказом МЗ РФ № 135 от
19.04.99 «О совершенствовании системы
государственного ракового регистра».
• Выполнение требований данной инструкции
обязательно для медицинских учреждений всех
ведомств, в том числе для онкологических
диспансеров, рентгенорадиологических,
радиологических, онкологических научно-
исследовательских учреждений, больниц,
амбулаторно-поликлинических учреждений,
лечебно-диагностических центров, госпиталей,
имеющих онкологические отделения (в том числе
диспансерные) или онкологические кабинеты.
К регламентированным учетным формам
относятся:
• 1. Учетная форма № 090/у «Извещение о больном
с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования». Заполняется
на каждого больного, которому данный диагноз
злокачественного новообразования установлен
впервые в жизни. Извещения заполняются врачами
всех медицинских учреждений всех ведомств,
любой подчиненности, всех форм собственности,
выявившими новый случай злокачественного
новообразования.
• Извещение заполняется на онкологических больных,
выявленных при их самостоятельном обращении в
поликлинику за медицинской помощью, выявленных при
диспансеризации населения и периодических
профилактических осмотрах, медицинском
освидетельствовании, обследовании в стационаре, во
время операции, на вскрытии, при сверке сведений об
умерших от злокачественных новообразований с данными
ЗАГСов и статистических управлений, если выясняется, что
диагноз установлен после смерти.
• Извещение по форме № 090/у с отметкой «Учтен
посмертно» заполняется на умерших от
злокачественных новообразований, не
состоявших на учете в онкологическом
учреждении при жизни. Извещение не
составляется на больных с заболеваниями,
подозрительными на злокачественное
новообразование (клиническая группа 1а), с
предопухолевыми заболеваниями (клиническая
группа Ib).
• Заполненные регистрационные формы № 090/у
«Извещение о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом рака или другого злокачественного
новообразования» в течение 3 дней должны быть
направлены в онкологические учреждения (кабинет,
отделение, онкологический диспансер) территориального
(областного, республиканского, краевого) уровня по месту
постоянного жительства больного. Срок хранения
«Извещения о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом рака или другого злокачественного
новообразования» — не менее 3 лет.
• 2. Учетная форма № 027-1/у «Выписка из
медицинской карты
стационарного больного со
злокачественным новообразованием».
• Заполняется лечащим врачом стационара по
окончании лечения каждого больного со
злокачественным новообразованием в
стационаре. Выписка заполняется как на
больных с впервые в жизни в течение данной
госпитализации установленным диагнозом
злокачественного новообразования, в том
числе с преинвазивным раком (in situ), так и на
больных с диагнозом, установленным ранее.
• Заполнение выписки обязательно по
окончании каждой госпитализации, вне зависимости
от ее продолжительности, исхода и дальнейших
планов лечения. Форма
№ 27-1/у должна быть заполнена в день выписки
больного из стационара. Выписка должна быть
выслана в онкологическое
учреждение территориального областного,
республиканского, краевого уровня по месту
постоянного жительства больного
в 3-дневный срок с момента заполнения.
• 3. Учетная форма № ОЗО-6/у «Контрольная
карта диспансерного наблюдения больного со
злокачественным новообразованием».
Составляется на каждого больного со
злокачественным новообразованием любой
локализации, проживающего в районе
обслуживания данного онкологического
учреждения (кабинет, отделение, диспансер),
который должен быть взят под диспансерное
наблюдение
• На больных с подозрением на
злокачественное новообразование, с
предопухолевыми заболеваниями и
доброкачественными новообразованиями
заполняют обычную контрольную карту
диспансерного наблюдения по форме №
030-6/у «Контрольная карта диспансерного
наблюдения больного со злокачественным
новообразованием».
• Сведения о судьбе больного или причинах
снятия его с учета отмечаются в конце
отчетного года. Контрольные карты
больных, подлежащих снятию с учета
(умерших, выехавших с прежнего места
жительства, с неподтвердившимся
диагнозом), должны сохраняться в
картотеке до составления годового отчета.
• Больные, о которых диспансер не имел
сведений в течение отчетного года,
считаются выбывшими из-под наблюдения.
Контрольные карты этих больных после
компьютерной обработки сдаются в архив.
При необходимости повторной постановки
больного на учет на него составляют новую
контрольную карту.
• 4. Учетная форма № 027-2/у «Протокол на случай
выявления у больного запущенной формы
злокачественного новообразования». Заполняется
на каждого больного с впервые в жизни
установленным диагнозом злокачественного
новообразования в
IV стадии заболевания, а при визуально доступных
локализацях—в III стадии (рак кожи, языка, полости
рта, губы, щитовидной железы, шейки матки,
молочной железы и прямой кишки).
• Протокол составляется также, если диагноз
злокачественного новообразования,
явившегося основной причиной смерти,
был установлен посмертно, и в случаях
посмертного выявления злокачественного
новообразования в запущенной форме, вне
зависимости от того, явилось ли оно
основной причиной смерти.
• АНАЛИЗ ПРИЧИН ЗАПУЩЕННОСТИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
• В каждом случае выявления запущенной
формы заболевания (IV стадия, а при
визуально доступных локализациях — III) в
целях контроля и изучения случаев поздней
диагностики злокачественных
новообразований заполняется карта-форма
№ 027-2/у «Протокол на случай выявления
у больного запущенной формы
злокачественного новообразования».
• В этой форме фиксируются все даты и этапы
посещения больным врача, объем
проведенного на каждом этапе
обследования и отмечаются причины
запущенности заболевания.
• Выделяют 3 основных фактора
запущенности заболевания:
• 1. факторы, зависящие от природы опухоли,
ее структуры, функции, характеристики
роста и способности к метастазированию
(кинетические особенности опухоли);
• 2. факторы, зависящие от особенностей
человеческого организма,
его психологического, физического,
социального состояния;
• 3. факторы, зависящие от организации
онкологической помощи и качества работы
врачей общей лечебной сети.
• Учетная форма № 027-2/у «Протокол на случай
выявления у больного запущенной формы
злокачественного новообразования» отражает
основные причины поздней выявляемости
злокачественных новообразований. К ним
относятся длительное обследование больного
(более 10—15 дней), неполное обследование,
диагностические ошибки, скрытое течение
болезни, несвоевременное обращение пациента
за медицинской помощью.
• Показатель запущенности является
критерием, определяющим
совершенствование диагностического
комплекса онкологической помощи
населения.
• В каждом ЛПУ действует противораковая
комиссия, которая в течение 10 дней с момента
установления запущенности (в случаях
диагностических ошибок, неправильного
лечения больного) проводит разбор каждого
запущенного случая на врачебных
конференциях с последующим принятием
соответствующих мер, направленных на
улучшение противораковой борьбы.
Понятие о расхождении с ЗАГСом

• С целью уточнения числа умерших от


злокачественных новообразований в массиве
населения административной территории, для
регистрации больных с новообразованиями, диагноз
которым был установлен посмертно, для уточнения
причин смерти пациентов, состоящих на
диспансерном учете в онкологическом учреждении, в
целях повышения полноты учета больных в
соответствии с инструкцией по регистрации и
ведению учета больных со злокачественными
новообразованиями проводится сверка.
• Приказом МЗ РФ № 135 от 19.04.99 «О
совершенствовании системы государственного
ракового регистра», территориальные онкологические
учреждения обязаны систематически сверять
имеющиеся у них данные регистрации случаев
заболевания злокачественными новообразованиями и
смерти от них с дубликатами актов о смерти,
врачебными свидетельствами, фельдшерскими
справками о смерти от злокачественных
новообразований в территориальных отделениях
Госкомстата (статуправлениях).
• Сверка проводится по двум направлениям -
поиск лиц, умерших от злокачественных
новообразований и от новообразований
неустановленного характера, вне
зависимости от того, состояли ли эти лица
при жизни на учете в онкологическом
учреждении.
• Если умерший от злокачественного
новообразования не состоял на учете в
онкологическом диспансере, данные об
основном заболевании уточняются
территориальным онкологическим
учреждением (территориальным
популяционным раковым регистром) в
лечебных учреждениях по месту жительства
или лечения больного путем запроса.
• Аналогичный запрос направляется и в
случае неполноты данных, касающихся
характера новообразования, во врачебном
свидетельстве о смерти или фельдшерской
справке.
• Организация паллиативной помощи
онкологическим больным в Российской
Федерации
• Основу организуемой системы составляют
головные онкологические учреждения,
ежедневно занимающиеся лечением
больных со злокачественными
новообразованиями.
• При их методической помощи в идеальном
варианте создаются территориальные
организационно-методические центры
паллиативной помощи онкологическим
больным или одно из подразделений
системы паллиативной помощи: отделение
паллиативной помощи, хоспис, кабинет
противоболевой терапии, патронажная
служба.
кабинеты противоболевой терапии

• Составляют основу амбулаторной помощи


онкологическим больным, страдающим
хроническим болевым синдромом.
• Основными направлениями деятельности
кабинета противоболевой терапии являются:
оказание лечебно-консультативной помощи
онкологическим больным в амбулаторных
условиях, в дневном стационаре и на дому;
оказание психологической и моральной
поддержки онкологическим больным и их
родственникам; содействие в оказании
пациентам социальной и духовной поддержки;
• внедрение новых методов лечения; ведение медицинской
документации (амбулаторной карты или истории болезни,
специальной документации по оценке эффективности лечения
хронической боли); статистический учет больных с
распространенными формами злокачественных
новообразований; учет и хранение лекарственных средств в
соответствии с приказами;
• организационно-методическая работа с районными
онкологами и участковыми терапевтами; обучение
родственников больных основам оказания ухода, медицинской
и психологической помощи; составление отчетов о результатах
работы и ежегодное их представле­ние в головное
онкологическое учреждение региона.
отделения (центры) паллиативной
помощи и хосписы.
• Созданы для оказания стационарной
помощи нуждающимся в госпитализации
больным с распространенными формами
злокачественных опухолей
• Основными задачами отделения
паллиативной помощи и хосписов являются
создание оптимальных условий для
больных с распространенными формами
злокачественных новообразований,
оказание им качественной паллиативной
помощи.
• В соответствии с этим на отделение (центр)
возлагаются следующие функции: оказание
квалифицированной паллиативной помощи
онкологическим больным; оказание
амбулаторной помощи в лечебно-
консультативном кабинете, дневном стационаре,
стационаре и на дому; оказание
консультативной помощи медицинским
учреждениям по организации паллиативной
помощи онкологическим больным;
• внедрение новых методов лечения; проведение
паллиативных хирургических вмешательств
(лапароцентез, торакоцентез, эпицистостомия),
инвазивных методов обезболивания (регионарная
анестезия, центральная электронейростимуляция,
химическая денервация, радиочастотный
нейролизис), фармакотерапии болевого синдрома,
интракорпоральной детоксикации,
электроимпульсной терапии, лазеротерапии,
эндолимфатического введения лекарственных
средств и др.;
• повышение квалификации врачей, среднего и младшего
медицинского персонала по оказанию медицинской
помощи и уходу за больными с распространенными
формами рака; проведение комплекса мероприятий по
социальной реабилитации онкологических больных;
оказание психологической поддержки и моральной
помощи больным и их родственникам; содействие в
оказании пациентам духовной поддержки; ведение
медицинской документации (амбулаторной карты или
истории болезни, специальной документации по оценке
эффективности лечения хронической боли);
• статистический учет больных с
распространенными формами злокачественных
новообразований; учет и хранение
лекарственных средств в соответствии с
приказами; обучение родственников больных
основам оказания ухода, медицинской и
психологической помощи; составление отчетов о
результатах работы и ежегодное их
представление в головное онкологическое
учреждение региона.
• Многие понимают хоспис как медицинское
учреждение, куда госпитализируют
тяжелых онкологических больных
незадолго до смерти, однако это совсем не
так.
• Хоспис — это определенная философия,
своеобразная идеология жизни и смерти,
это сочетание усилий сугубо медицинских с
усилиями духовными. Это концепция
всемерной помощи, облегчения не только
больному, но и его родственникам.
• Последний фактор играет видную роль в
идеологии хосписного движения, где
заболевание рассматривается под углом зрения
тех страданий, которое оно приносит больному и
его ближайшему окружению. Вместе с тем семья
и близкое окружение больного рассматриваются
как мощный фактор достижения успеха. Близкие
должны знать все о состоянии больного и
сознательно принимать активное участие в уходе
за ним.
• Хоспис — это не обычное лечебное
учреждение, это образование с медико-
социальной направленностью, в нем
необходимо решать социальные,
психологические и духовные проблемы
больных и их ближайшего окружения.
• Современный хоспис выполняет
следующие задачи: устранение или
облегчение симптомов тяжелой болезни,
уход за больными, забота об их семьях,
обучение персонала, проведение научных
исследований. Помощь хосписа
осуществляется как на дому, так и в
стационарных условиях.
• Основной задачей хосписа является
всесторонняя забота о человеке — о его
физическом, психологическом, духовном
состоянии, и признание того, что в этой
заботе нуждаются как сам больной, так и
его семья.
• Хоспис может быть организован и как
самостоятельное лечебное учреждение, и
как структурное подразделение в составе
существующих больниц (отделение как
хоспис, отделение паллиативной помощи).
• Рекомендуемая коечная мощность хосписа
составляет 30—40 койко-мест. Работа его
основывается на территориальном
принципе (район), обслуживаются больные
на территории с населением около 200—
300 тыс. человек.
• Хоспис имеет в своем составе
стационарную, амбулаторную и выездную
службы помощи, которые работают в
тесном функциональном взаимодействии,
что повышает эффективность его работы,
обеспечивает охват помощью всех в ней
нуждающихся.
• Каждое подразделение решает те или иные
медико-социальные проблемы инкурабельных
онкологических больных. Например, учитывая, что
под наблюдением находятся пациенты с различной
степенью тяжести состояния, хоспис организует
следующие структурные подразделения:
больничный стационар, домашний стационар (при
оказании помощи наиболее тяжелым пациентам) и
отделение динамического наблюдения (для
проведения медико-социальной реабилитации).
• Работа хосписа имеет не только высокую
медицинскую, но и социальную значимость,
смягчает одну из наиболее серьезных проблем
общества — проблему помощи умирающим
больным и их семьям, уменьшает социальную
напряженность, связанную со страхом боли и
смерти.
• В отделение паллиативной помощи и хоспис
больные госпитализируются по следующим
показаниям:
• наличие морфологически подтвержденного
диагноза злокачественного новообразования
в ситуации, когда возможности
противоопухолевого лечения исчерпаны или
его невозможно проводить из-за
распространенности опухолевого процесса;
• наличие хронической боли или других
патологических синдромов, ухудшающих
качество жизни больного с
распространенным
злокачественным новообразованием.