Особенности ухода

за онкологическими
пациентами в
условиях хосписа

Морозова Анна Александровна

Калининград, 2020
Синдром анорексии-кахексии
онкологических больных
(САКОБ)
• «kakos» - плохой, «hexus» - состояние (греч.)
• Синдром необратимого истощения у неизлечимо больных пациентов

• Сложное состояние истощения тканей, которое

• развивается у онкологических пациентов как вторичная патология и приводит к
• прогрессирующим функциональным нарушениям
• Мультифакторный синдром с нарастающей потерей массы скелетной мускулатуры (с или
без потери жировой ткани) в результате снижения потребления пищи и дисбаланса
метаболических процессов в организме, что сопровождается нарушением белкового и
энергетического обменов
Распространенность САКОБ
• САКОБ развивается примерно у 50% онкологических больных
• В последние 1-2 недели жизни он регистрируется у 86% пациентов

Teunissen S.C.,
2007
Распространенность САКОБ (%)
 Немного статистики … о САКОБ

 Потеря мышечной массы значительно чаще

развивается у мужчин, чем у женщин 1
 На фоне прогрессирования онкопатологии у 45%
пациентов отмечается уменьшение массы
тела более чем на 10% от исходного
показателя 2
 Смерть наступает, когда потеря массы тела
достигает 30% от обычного веса пациента 3
 Непосредственно САКОБ обусловлено 20%
летальных исходов у онкологическихбольных 4
1. Harvie M.N. et al., 2003
2. Argiles J.M., 2005
3. Tisdale M.J., 2002
4. Skipwoth R.J. et al.,
Причины САКОБ
• Является проявлением как самого заболевания, так и противоопухолевого лечения и обусловлена:

• Потерей аппетита,
• Искажением вкусовых предпочтений,

• Тошнотой и рвотой,

• Уменьшением объема потребляемой пищи

• вследствие стоматита, затрудненного глотания, болевого синдрома, депрессии,
• Усилением катаболизма на фоне хронического воспаления, повышения обмена веществ

• Fearon K. et al., 2011

Почему развивается анорексия?
Опухолевые цитокины имитируют сигнал, подобный лептину, в
результате чего постоянно присутствует чувство насыщения
и подавляется активность грелина
Патогенез САКОБ
Связь САКОБ с психо-эмоциональными
нарушениями

 САКОБ часто
сочетается с
депрессией и синдромом
«усталости»
 Коррекция в активизации
больного: больше
физических нагрузок,
общения и прогулок
Снеговой А.В., 2016

В. Ван Гог «Горюющий

старик»
 Последствия САКОБ

 Повышает хирургические
риски
 Повышает устойчивость к
противоопухолевой терапии
 Повышает риски развития
токсичности на фоне ХТ
 Опосредовано связана с
редукцией доз
химиопрепаратов, отсрочкой
или прекращением лечения
 Лечение пациентов с САКОБ
в 2,5 раза дороже, чем без
него Э. Мунк «Крик»

Prado C.M., 2013

Индекс массы тела и процент потери в весе
влияют на выживаемость
Популяционное исследование, включающее 8160 больных в Европе и Канаде

Степени Медиана
потери веса Критерии выживаемости

Grade 0 ИМТ ≥25 кг/м2, потеря в весе ±2,4% 29 мес.

ИМТ 20–25 кг/м2, потеря в весе ≤2,4%

Grade 1 14,6 мес.
ИМТ ≥28 кг/м2, потеря в весе 2,4–6%

ИМТ 20–28 кг/м2, потеря в весе < 6 % ИМТ

Grade 2 10,8 мес.
≥28 кг/м2, потеря в весе 6–11%

ИМТ 20–28 кг/м2, потеря в весе 6–11 % ИМТ

Grade 3 22–28 кг/м2, потеря в весе 11–15 % ИМТ 7,6 мес.
≥28.0 кг/м2, потеря в весе >15 %
ИМТ ≤20 кг/м2, потеря в весе 6–11 % ИМТ
Grade 4 ≤22 кг/м2, потеря в весе 11–15 % ИМТ ≤28 4,3 мес.
кг/м2, потеря в весе >15 %
 Стадии САКОБ
I. ПРЕКАХЕКСИЯ
Потеря массы тела 5% за последние 6
мес, признаки системного
воспалительного ответа, анорексия и
метаболические изменения
II. КАХЕКСИЯ
Потеря массы тела >5% за последние 6
мес (с учетом того,
что пациент не голодает специально);
или продолжающаяся потеря массы тела
более 2% и ИМТ менее 20 кг/м2; или
потеря скелетной мускулатуры и
продолжающаяся потеря массы тела
более 2%. Признаки системного
воспалительного
ответа, анорексия, снижение потребления
менее 3 мес. объема пищи RUSSCO, 2016
 Диагностика САКОБ (1)

На сегодняшний день четких рекомендаций по

алгоритму диагностики САКОБ не существует!
Анорексия: оценка факторов, лежащих в основе уменьшения
объема потребления пищи (например, вкуса, обоняния); снижение
гастроинтестинальной моторики (тошнота, рвота, быстрое насыщение,
запоры); наличие стоматита, одышки, боли. Объем потребляемой
пищи оценивается постоянно, особенно белка и
калорий.
Катаболизм: наиболее распространена оценка по уровню С-
реактивного белка. Однако усиления катаболизма может проходить и
без повышения С-реактивного белка за счет прогрессирования
заболевания или проводимой химиотерапии.
Физический и психологический статус: оценивают статус по
ECOG, индекс Карновского, опросник EORTC QLQ C-30.
Определяют насколько физическое и психическое состояние влияют
на способность пациента принимать необходимый объем пищи и
темпы потери массы тела. RUSSCO, 2016
 Диагностика САКОБ (2)

 Объективный осмотр: обращают внимание на наличие

отеков, тургор кожи (признаки обезвоживания), осматривают
полость рта (налет, стоматит), оценивают массу тела (пациенты с
ожирением – группа высокого риска), проводят динамометрию
(при возможности).
 Лабораторные показатели: оценивают уровень лейкоцитов,
эритроцитов, Нв, тромбоцитов, С-реактивного белка, глюкозы,
мочевины и креатинина, АсТ и АлТ, общего билирубина.
 Дополнительно могут использоваться шкалы SGA, NRI; индекс
• нарушения питания по Buzby G.P.; ИМТ по Кеттле
RUSSCO, 2016
 Бальная оценка нутритивной
недостаточности
АНКЕТА
Отметил ли пациент снижение массы тела за последнее время?
Нет – 0 баллов Да – 2 балла
Если да, то насколько?
1-5 кг – 1 балл более 15 кг – 4 балла
6-10 кг – 2 балла неизвестно – 2 балла
11-15 кг – 3 балла
Присутствует ли снижение аппетита, и, как следствие, объема питания?
Нет – 0 баллов Да – 2 балла

Результат:
более 2 баллов – пациенту показана нутритивная поддержка
0-2 балла – необходим мониторинг, нутритивная поддержка не показана

ESMO, 2008
Принципы лечения САКОБ
• «Золотой стандарт» борьбы с САКОБ –
• профилактика!
• Лечение проводится только комбинацией препаратов, а не монотерапией
• При составлении плана лечения нужно выделит ведущий фактор САКОБ: анорексия;
катаболизм; саркопения (потеря скелетной мускулатуры); нарушения физического и
психического статуса
• Мультимодальный подход с привлечением
• психолога, гастроэнтеролога, невролога и т.д.
Лечение САКОБ в стадии
прекахексии
• Цель: приостановить потерю массы тела и скелетной
• мускулатуры
• Необходим мониторинг функциональных и лабораторных показателей, оценки
RUSSCO, 2016
статуса пациента
• Активная нутритивная поддержка (энтеральное питание с высоким содержанием
белка в малом объеме, парентеральное питание)
• Терапия осложнений противоопухолевого лечения
Лечение САКОБ в стадии
кахексии и рефрактерной
кахексии

•Цель: добиться снижения темпов потери массы тела

RUSSCO, 2016
•и скелетной мускулатуры
•Необходимо выявление причин, ускоряющих течение САКОБ
•Нутритивнаяподдержка в гипокалорическом режиме (энтеральное питание с
высоким содержанием белка в малом объеме: 100-200 мл, несколько раз в день)
•Посиндромная терапия (коррекция симптомов и осложнений)
Препараты для лечения САКОБ
высокого уровня
доказательности
• Противоболевая терапия
• Энтеральное питание с высоким содержанием белка в малом объеме 100-200 мл
• Парентеральное питание (3 в 1)
• Омега-3-жирные кислоты от 1,6 до 2,4 г/сут
• ГКС (короткий курс, не более 2 нед.)
• Прокинетики
• Спазмолитики
• Ферменты
• Слабительные
• Антиэметики (антагонисты NKI и 5-HT3 рецептров)
• Гепатопротекторы, содержащие S-адеметионин
• Парентеральные препараты железа на основе карбоксимальтозы

• RUSSCO, 2016
Препараты для лечения САКОБ
среднего уровня доказательности

• Мегестрол ацетат по 400-800 мг/сут

• Витамины и минералы
• Гидразина
RUSSCO,сульфат
2016
Препараты, не рекомендуемые для лечения
САКОБ, либо без
доказательной базы

• Талидомид
• НПВС (только у пациентов в стадии прекахексии)
• Инфузионная терапия с ГКС
• Биодобавки
• Пробиотики (только в комплексной терапии)
Препараты для лечения САКОБ в
стадии клинических исследований

• Антагонисты лептина
• Ингибиторы миостатина
• Агонисты грелина
• Антагонисты цитокинов
• Анти-IL-6-антитела
• Селективные модуляторы андрогеновых рецепторов
RUSSCO, 2016
РОССИЙСКАЯ
СТАТИСТИКА
• Ежегодно в России от злокачественных заболеваний умирает более 300 000
• человек

• Не менее 500 000 больных

• распространенными формами рака страдают от болей

Г.А. Новиков и соавт. Лечение хронической боли онкологического генеза, М.,

2005.
БОЛЬ Международная
Ассоциация по Изучению
Боли (IASP), 1994

• Неприятное ощущение и эмоциональное

• переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей
или описываемое терминами такого
• повреждения
Облегчение хронической боли
является правом человека
(ВОЗ, 2004 г.)
Причины ограниченной доступности
наркотических анальгетиков (НА) для
пациентов России

• Чрезмерно сложная система контроля за медицинским использованием НА

• Недостаточные знания врачей и аптечных работников о НА и правилах работы с ними.

Боязнь ответственности

• Отсутствие должного финансирования для обеспечения страдающих от тяжелой боли

онкологических больных современными НА длительного действия

• Отсутствие в России собственных технологий для

• производства специальных форм НА (трансдермальные системы , таблетки ретард и др.)
Результаты исследования «Боль в Европе»
(2004 г., опрос 46 394 взрослых)

 В Европе каждый 5-й человек страдает от боли

 35% из них испытывают боль ежедневно
 40% пациентов не могут добиться облегчения
боли
 21% имеют диагноз «депрессия» по причине ХБС
 19% потеряли из-за боли свою работу
 16% желали собственной смерти

34 млн Евро /год – экономические потери ЕС от

невыхода на работу по причине боли
ВОЗ считает необходимым
(2004 г) :
• Наличие в национальной политике по контролю за лекарствами положения,
которое признает, что опиоиды абсолютно необходимы для облегчения боли и
страданий;

• Наличие в национальной политике положения, устанавливающего, что

обязанность правительства – создавать гарантии доступности опиоидов для
• медицинских и научных целей, включая облегчение
• боли и страданий.
 По данным ВОЗ, около 70%
онкологических больных страдает от боли различной интенсивности

БОЛЬ В ОНКОЛОГИИ
Боль встречается

На ранних стадиях у 30 – 40% пациентов

В стадии генерализации у 90% пациентов

 Причины боли у
онкологических
больных
• Боли, вызванные самой опухолью

• Поражение тканей и органов, окклюзия сосудов и т.д.

• Боли, вызванные осложнениями опухолев. процесса

• Патологические переломы, некроз, инфицирование, тромбозы

• Боли вследствие паранеопластического синдрома

• Артропатии, нейропатии, миопатии и проч.

• Боли как последствие астенизации

• Пролежни, трофические язвы, запоры

• Боли обусловленные противоопухолевым лечением

• Осложнения хирургической, химио-, лучевой терапии

Острая и хроническая боль
• Острая боль - симптом

• Хроническая боль – синдром, болезнь

• Боль – ведущая жалоба в 40% всех первичных обращений к врачу

• Из них в 20% - это хроническая боль
• Хроническая боль - Более 3 месяцев
• Приводит к дезадаптации, сопровождается депрессией и тревогой
• Не выполняет защитную функцию
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИЫ
ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
БОЛИ
• Индивидуальный подбор дозы в зависимости от

• интенсивности и характера боли

• Назначение анальгетиков «по часам»

• (введение очередной дозы препарата до прекращения действия предыдущей)

• Выбор анальгетиков «по восходящей»

• (от min дозы слабо действующего препарата к max дозе сильно действующего)

• Применение неинвазивных лекарственных средств

• * Г.А. Новиков и др. Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным, М.-2004.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
ЭФФЕКТИВНА У 90% БОЛЬНЫХ*

Сильный опиоид 
неопиоидный анальгетик
(морфин, фентанил)
 адъювант Сильная боль

Слабый опиоид 
неопиоидный Умеренная
анальгетик
(трамал, трамадол)
 адъювант боль Слабая
Неопиоидный
анальгетик боль
(кетонал и другие) 
адъювант
* Wall and Melzack’s Textbook of Pain, 2006
 Промедол –
препарат для терапии
острой боли

ПРОМЕДО
Л
НЕ ПРИГОДЕН
для длительной
терапии боли
(нейротоксичность ПРОМЕДОЛ
метаболитов)
Методические указания Минздравсоцразвития № 819:
«Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и
хронической боли».
Характеристика
анальгетического потенциала
опиоидов (по Freye, 1986)
Аналгезия препарат потенциал
Очень сильная 1000
Суфентанил Фентанил Бупренорфин
100-300
30-50

Сильная 8-11
Буторфанол Гидроморфон
4-7,5
Морфин
1,0
Оксикодон
0,5- 1,0
Налбуфин
0,5 – 0,8

Слабая 0,2
Кодеин Петидин
0,1

Очень слабая Трамадол 0,05- 0,9

 ТРАМАДОЛ

Препарат/ Преимущества Ограничения к

максимальная применению
суточная доза
Трамадол / 400мг •Имеет различные •Средний

Трамал неинвазивные формы анальгетический

Таблетки ретард •Не угнетает дыхание и потенциал и
100,150,200 мг кровообращение, продолжительность
функцию ЖКТ действия (6 час).
Свечи 100 мг
•Не относится к •Пригоден только для
Капсулы 50 мг терапии боли
наркотическим
Капли 100 мг в 1 мл анальгетикам умеренной
интенсивности

Инструкция по применению
препарата
ВОЗ, стр 41-41, 2-е издание
 МОРФИН
Препарат/ Преимущества Ограничения к
максимальная применению
суточная доза
Морфина • Сильный анальгетик •Активные
• Анальгезия 8-12 час
сульфат метаболиты
• Нет «потолка»
•Частые побочные
анальгетической
дозы эффекты (запор,
• Управляемая тошнота, рвота и
Таблетки ретард анальгезия, др.)
10,30,60,100 мг возможность •Интерес для
быстрого подбора
наркоманов
анальгетической
дозы
 ФЕНТАНИ
Л
Препарат/ Преимущества Ограничения к
максимальная применению
суточная доза
Фентанил •Мощный анальгетик •Не следует применять
при гипертермии

ТТС •Удобная •Длительный подбор

фентанила неинвазивная эффективной дозы
лекарственная
форма •Местные реакции (редко)
Дюрогезик
25,50,75 мкг/ч
•Длительная
аналгезия (72 часа)

Краткая характеристика опиоидных анальгетиков для терапии ХБС.

ПРЕИМУЩЕСТВА
ТРАНСДЕРМАЛЬНОГО
ВВЕДЕНИЯ
• Неинвазивная форма введения фентанила
• Возможность применения при дисфагии

• Стабильная плазменная концентрация фентанила

• Интервал дозирования 72 часов

• Нет эффекта первичного прохождения через
• печень
1я В МИРЕ ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ СИСТЕМА,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩАЯ 72 ЧАСА
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

ДЮРОГЕЗИК
Фентанил Внешний слой ТТС

Эпидермис
Адгезивный слой 1
Дерма
Высвобождающая Подкожная клетчатка
мембрана

2
Депо фентанила

1 Формирование депо фентанила в подкожной жировой клетчатке (первые 24 часа)

2 Равномерное поступление фентанила из депо в системный кровоток, минуя печень

* Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 1999; 353: 1695-1700.
 ДЮРОГЕЗИК :
ПОДБОР ПАЦИЕНТОВ
• Онкологические пациенты с
• хроническим болевым синдромом
• умеренной или сильной выраженности
• Не поддающимся терапии НПВС

• Слабыми опиоидами

• Требующим постоянного назначения опиоидных анальгетиков

• Начальная дозировка Дюрогезика определяется по таблице

эквианальгетических доз опиоидов
 АЛГОРИТМ ПЕРЕХОДА ОТ
I.
ОПИОИДОВ К ДЮРОГЕЗИКУ
Рассчитать 24-часовую потребность в
предшествующем опиоидном анальгетик
II. Перевести эту дозу в эквивалентную
анальгетическую дозу Дюрогезика
III. Проводить начальную оценку
обезболивающего эффекта через 24 часа
после аппликации Дюрогезика
IV. Отменять предыдущую обезболивающую
терапию
постепенно
 ЦЕЛЬ НАЗНАЧЕНИЯ
ДЮРОГЕЗИКА
 Достижение эффективного
обезболивания

 Улучшение качества жизни пациентов

 Упрощение режима дозирования

 Невозможность или нежелательность

перорального приема
 КАК ОБЕСПЕЧИТЬ ЭФФЕКТИВНОЕ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ДЮРОГЕЗИКОМ?

•Наклеить на чистый, сухой,

неповрежденный участок кожи
Помыть участок кожи теплой водой без
мыла, лосьонов и проч.
При необходимости срезать ножницами
волосяной покров, не брить

•Плотно прижать на 30 секунд

•При необходимости укрепить
полосками лейкопластыря

* Payne et al, 1995

 ЧТО МЕШАЕТ ВРАЧУ КОНТРОЛИРОВАТЬ
ХРОНИЧЕСКУЮ БОЛЬ?
 Неадекватная оценка выраженности боли
 Недостаточный уровень профессиональной
подготовки по контролю боли
 Врачебные опасения развития
наркотической зависимости у пациентов
 Боязнь опиоидов со стороны пациента и его
семьи

Проф. Г.А. Новиков, г. Москва, 2000

г.
 ДЮРОГЕЗИК: ПРАКТИЧЕСКИЕ
СОВЕТЫ
ВОПРОС РЕШЕНИЕ

Частичное отклеивание Дополнительное укрепление полосками

пластыря лейкопластыря

Полное отклеивание
Немедленная замена пластыря
пластыря

Отсутствие требуемой Наклеивание одновременно нескольких

дозировки пластырей Дюрогезика

Обезболивающий эффект Титрование дозы

пластыря заканчивается Оценка необходимости 48-часового
ранее 72 часов дозирования Дюрогезика
Оценка снижения дозы Дюрогезика
Лихорадка у пациента
Коррекция гипертермии
УСЛОВИЯ ОТПУСКА
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦАМ
• В лицензированных аптечных организациях

• В лицензированных учреждениях

здравоохранения

• Отпуск по рецептам (розовым бланкам)

• Запись в медицинской документации

* Федеральный закон «О наркотических средствах и

психотропных веществах»
Зависимость от опиоидов у
пациентов с хронической болью

• Развитие зависимости у пациентов с хронической болью, получающих лечение

опиоидными
• анальгетиками происходит
• достаточно редко и составляет 4 случая на 11882 пациента (0,03%).

Porter and Hicks (1980), New Engl. J.

Med
Благодарю за внимание