о.Сахалин, г.

Нефтегорск (1995)
Турция, г.Гельджук (1999) Колумбия, г.Каларка (1999)
Гаити, Порт-о-Пренс (2010) Чили (2010)
35

Частота СДС при

землетрясениях
30

25

20

1999
1999
15 1995
1988
1980
10

5
1960
1963
1948
0
Ашхабад Марокко Югославия Италия Армения о.СахалинКолумбия Турция
Локализация
поражений
Верхние

при СДС конечности;

20%

Прочие
локализации; Нижние
20% конечности;
60%
Недостаточность кровообращения
Relative Absolute

ТРАВМА
Intensive muscle СОСУДА
work
ОТРЫВ
КОНЕЧНОСТИ External
ЖГУТ Compression
(ТУРНИКЕТ)
Маршевая ДЛИТЕЛЬНАЯ
миоглобинурия НЕПОДВИЖНОСТЬ
ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ
Синдром ОТЕК
включения
Синдром
позиционного
Crush
Реплантационный
токсикоз сдавления syndrome

Турникетный Компартмент-
шок синдром
 Доминирующий
повреждающий фактор
Механическое Нарушение
разрушение кровоснабжения
тканей тканей

Синдром Синдром
длительного длительного
раздавливани сдавления
я (СДР) (СДС)
Периоды СДС
 Период
компрессии
(ишемии)

Боль, стресс
Окклюзия сосудов
Колликвационный некроз мышц
Высвобождение токсических продуктов миолиза
(в том числе: миоглобин - до 75%;
калий - до 65 %)

и накопление их в тканях
 В основе
патологических изменений
периода декомпрессии
лежит

эндогенная
интоксикация
 Период
декомпрессии
(реперфузии)

Залповый выброс токсинов

Паралитическая вазодилатация
Гипотензия, дефицит ОЦК, ацидоз
Напряженные отеки, фликтены
Нарушение свертывания (ДВС)
Полиорганная патология:
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- гибель гепатоцитов;
- стаз и тромбоз в корковом и мозговом веществе почек
 Клиническое течение
синдрома длительного
сдавления
Период компрессии
(ишемии)

Период декомпрессии I стадия – эндогенной интоксикации

(реперфузии)
II стадия – острой почечной
недостаточности

III стадия – азотемической

ннтоксикации

IV стадия - реконвалесценции
 1 стадия –
эндогенной интоксикации
(1-3 суток)
Шокогенные реакции.

Снижение АД, тахикардия.

Снижение диуреза; эритроцитурия.

Резко кислая моча лаково красного цвета.

Повышение креатинина в 2-5 раз.

Нарушения электролитного обмена.

Сгущение крови, гиперкоагуляция.

Гипертермия, вялость.
 2 стадия –
острой почечной недостаточности
(2-3 недели)
Полиорганная патология, нарастание
интоксикации
Олигоанурия.
Темно-бурая моча (миоглобинурия).
Иктеричность склер и кожных покровов.
Нарастание гиперкалиемии.
Брадикардия,
нарушение сердечного ритма.
Острые (стрессовые) язвы кишечника.
Некрозы и отторжение мышц.
Развитие раневой инфекции
(в т.ч. - анаэробной)
 3 стадия –
азотемической интоксикации
(3-5 недель)

Развитие полиорганной патологии.

Почечно-печеночная недостаточность.

Уремический синдром с тяжелой азотемией.

Повышение мочевины, креатинина.

 4 стадия –
реконвалесценции
(от 5-6 недель до нескольких лет)

Начало - непродолжительная полиурия

Стойкая полиорганная патология

с функциональной недостаточностью органов и систем

Остеомиелиты
Контрактуры
Периферические невриты

как следствие гнойно-некротических поражений

Стадии периода реперфузии
1. эндогенной 1.
интоксикации начальная

2. острой почечной
недостаточности
2.
промежуточная
3. азотемической
интоксикации

3.
4. реконвалесценции реконвалесценции
 Эндогенная
интоксикация
будет тем сильнее выражена,
чем больше:

масса ишемизированных тканей

время ишемии

степень ишемии
 Тяжесть состояния пациента
с СДС зависит от:

1. Выраженности
эндогенной
интоксикации

2. Наличия сопутствующих
механических повреждений
 Степень тяжести СДС
(прогностическая оценка)
Сдавление голени, предплечья, плеча – 4 часа
Легкая
(компенсированный эндотоксикоз) Олигурия 2-4 сут

Сдавление двух сегментов 5-6 час

Средней тяжести
(субкомпенсированный эндотоксикоз) Миоглобинурия

Сдавление1-2 конечностей 4-7 час

Тяжелая Острая почечная
(декомпенсированный эндотоксикоз)
недостаточность
Сдавление двух нижних конечностей > 7 час
Крайне тяжелая
Смерть на фоне
нарушений гемодинамики
 Противоречия в лечении
пострадавших с СДС
УЛУЧШЕНИЕ
КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Усугубляет
1.Нормализация системного кровотока
эндогенную
(противошоковые мероприятия)
интоксикацию
2. Улучшение микроциркуляции,
активизация гемоперфузии тканей
(борьба с отеком, фасциотомия)

Нагноение
АМПУТАЦИЯ СДАВЛЕННОЙ операционной раны
КОНЕЧНОСТИ:
Крайне высокий
Уменьшает эндогенную интоксикацию операционный риск
Первая и доврачебная
помощь

временное устранение причин,

непосредственно угрожающих жизни,
и поддержание жизненно важных функций
 Освобождение конечности
от сдавления
(последовательность действий)
НАЛОЖИТЬ кровоостанавливающий жгут

ОСВОБОДИТЬ конечность от сдавления

ЗАБИНТОВАТЬ конечность эластичным бинтом

СНЯТЬ жгут
 Мероприятия первой и доврачебной
помощи пострадавшим с СДС

ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
1. Прекращение действия
травмирующего фактора
2. Временная остановка
наружного кровотечения
3. Обезболивание
4. Транспортная иммобилизация
5. Компенсация гиповолемии
(инфузионная терапия)
Извлечение из завала (наложение
жгута и бинтование конечности)
При необходимости
Общие анальгетики
Аутоиммобилизация и табельные шины
Обильное питье и инфузии
кристаллоидных растворов

ЛОКАЛЬНАЯ ГИПОТЕРМИЯ
Первая врачебная
помощь

ослабление угрожающих жизни

последствий поражений
 Оценка степени ишемии и
жизнеспособности конечностей
КОМПЕНСИРОВАННАЯ ИШЕМИЯ
Сохранены активные движения, Конечность
тактильная и болевая чувствительность жизнеспособна

ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ИШЕМИЯ
Утрата активных движений Конечность условно
(пассивные – сохранены), жизнеспособна
тактильной и болевой (если микроциркуляция не будет
восстановлена, некроз наступит в
чувствительности
ближайшие 6-10 часов)

НЕОБРАТИМАЯ ИШЕМИЯ
Пассивные движения
невозможны - острая Конечность нежизнеспособна,
ишемическая контрактура сохранить ее невозможно
(трупное окоченение мышц)
КОМПЕНСИРОВАННАЯ
ИШЕМИЯ Эвакуация
с эластичным бинтом без
ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ кровоостанавливающего жгута
ИШЕМИЯ

НЕОБРАТИМАЯ Эвакуация, не снимая

кровоостанавливающего жгута
ИШЕМИЯ

При синдроме длительного сдавления

жгут оставляют только при явных
признаках нежизнеспособности конечности.
Если сохранены хотя бы пассивные движения
в суставах – пострадавшего эвакуируют без
жгута!
 Мероприятия первой врачебной помощи
пострадавшим с СДС

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТИ

ПРОДОЛЖЕНИЕ ПРОТИВОШОКОВЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

(обезболивание, иммобилизация, инфузионная терапия, щелочное питье)

Футлярные
Новокаиновые блокады Паранефральная
Периартериальная
ЛОКАЛЬНАЯ ГИПОТЕРМИЯ

АНТИБИОТИКИ, ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА

Квалифицированная
медицинская помощь

устранение угрожающих жизни

последствий поражений
 Внутрипунктовая сортировка при оказании
квалифицированной медицинской помощи
пострадавшим с СДС
ГОСПИТАЛЬНАЯ
Тяжелая и крайне тяжелая (симптоматическая терапия)

степень СДС

ПРОТИВОШОКОВАЯ
(компенсация нарушений
гемодинамики)
Легкая и средней тяжести
степень СДС
- индуративный отек конечности ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ
(фасциотомия, ампутация)

- необратимая ишемия конечности

ГОСПИТАЛЬНАЯ
- прочие пострадавшие (подготовка к эвакуации)

ЭВАКУАЦИЯ
При синдроме длительного сдавления:
ЛЮБЫЕ РАНЫ
имеют тенденцию к нагноению
с последующей
генерализацией инфекции

ФАСЦИОТОМИЯ
показана только когда нет возможности
проведения в ближайшие часы
полноценной детоксикации

ПОПЫТКИ СОХРАНИТЬ КОНЕЧНОСТЬ

при ее необратимой ишемии неизбежно
приведут к тяжелой интоксикации и
летальному исходу
 Мероприятия квалифицированной
медицинской помощи пострадавшим с СДС

ВНУТРИПУНКТОВАЯ СОРТИРОВКА
ПРОДОЛЖЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ
ПОМОЩИ (противошоковая терапия, локальная гипотермия, антибиотики)

Если пострадавшие вынужденно задерживаются

на сутки и более:
КОНТРОЛЬ ДИУРЕЗА (постоянный мочевой катетер)

ФАСЦИОТОМИЯ ИЛИ АМПУТАЦИЯ (по показаниям)

ДЕТОКСИКАЦИЯ
При синдроме длительного сдавления:
у транспортабельных пострадавших
никакие медицинские мероприятия
не могут быть причиной задержки
эвакуации!
Специализированная
медицинская помощь
 Методы детоксикации
ЧЕРЕЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Х Первая и
доврачебная помощь
- промывание желудка Не могут быть
- энтеросорбция
- лечебная диарея
причиной задержки Х
эвакуации
Первая врачебная
помощь
ГЕМОДИЛЮЦИЯ
И ФОРСИРОВАННЫЙ ДИУРЕЗ

Квалифицированная
помощь
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ
ДЕТОКСИКАЦИЯ
- плазмаферез Противопоказание –
Специализированная
- гемодиализ нестабильная
помощь
- гемосорбция гемодинамика
При синдроме длительного сдавления:
Операции в начальной и
промежуточной стадиях
на жизнеспособных
конечностях
выполняют только
при уже развившейся
гнойной инфекции

Реконструктивные
операции
выполняют только
в стадии
реконвалесценции
 Мероприятия специализированной
медицинской помощи пострадавшим с СДС

ДЕТОКСИКАЦИЯ

КОРРЕКЦИЯ ПОЛИОРГАННОЙ ПАТОЛОГИИ

(мониторинг и симптоматическая терапия)

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ

УФО КРОВИ

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
(исключить нефротоксичные анитибиотики!)
о.Сахалин, г.Нефтегорск (1995)
 СХЕМА
ОХА
Б

лечебно-эвакуационного ОГ
ВСМК

обеспечения при НЕФТЕГОРСК

землетрясении
на о. Сахалин
(1995 г) ВСМК ТЦ

Количество пострадавших, ЮЖНО-

Б
госпитализированных в лечебные учреждения МОСКВА
САХАЛИНСК
РЦ
при землетрясении на Сахалине
(всего - 362 чел) Б

ХАБАРОВСК

45 95

44
177
ТЦ

1
Б

В Л А Д И В О С ТО К
Охи Южно-Сахалинска Хабаровска Владивостока Москвы