Вторичные головные боли

Мамытова Э.М.,
д.м.н., доцент кафедры неврологии и
клинической генетики им. акад. А.М.
Мурзалиева
КГМА им. И.К. Ахунбаева
 * Структуры ответственные за возникновение боли в области головы

 Твердая мозговая оболочка

(базальная зона, стенки венозных
синусов)
 Менингеальные, внечерепные
артерии
 Ткани, покрывающие череп (кожа,
мышцы, сухожилия, апоневрозы,
артерии)
 Черепные нервы (тройничный,
языкоглоточный, блуждающий)
 Три верхних шейных корешка
спинного мозга
 4

Ключевые моменты
1. Распознать «красные флажки»

2. Уметь диагностировать, лечить:

опасные и быстро прогрессирующие виды головных
болей
головные боли, с которыми мы можем сталкиваться на
регулярной основе
Редкие виды вторичные головные боли.
 Диагностика
Подробная история и осмотр
Предварительный диагноз

нет Первичная
Красные
флаги головная боль

да

Вторичная Нетипичные
головная боль особенности

Diagnostic
Testing
Дообследование
 Лучшие 2 инструмента, которые у нас есть

История болезни
 Характер головной боли
 Продолжительность
 Локализация
 Тяжесть
 Сопутствующие признаки
 Отягчающие факторы ИБ

Осмотр ОН
 Общий осмотр!
 Неврологический осмотр
 7

Красные флаги (SNOOPPP…)

 Системное заболевание или симптомы (или вторичные факторы риска)
– Злокачественность
– Лихорадка
– Потеря веса
 Неврологические признаки или симптомы
 Внезапное начало (резкое как удар грома)
 Начало «в поздней жизни» (началось в старшем возрасте).
 Предыдущая история головной боли с изменением ее патерна
 Прогрессирующий характер
 Связь с изменением позы
 Проба Вальсальвы или напряжение (отличается от просто ухудшения при движении)
 …. Беременность …. Отёк зрительного нерва ….
 Диагностика вторичной головной боли, часто
 Сосудистая недиагностированной по КТ
 Саккулярные аневризмы  Инфекционная
 Субарахноидальное кровоизлияние  Менингоэнцефалит
 АВМ  Церебриты и абсцессы мозга
 Расслоение позвоночной или сонной  Цервикомедуллярные
артерии поражения
 Инсульты  синдром Арнольда-Киари
 Тромбозы венозных синусов головного  Менингиома большого
мозга затылочного отверстия
 Васкулиты  Невринома слухового нерва
 Синдром обратимой церебральной  Другие Bousser MG, et al. In: Wolff’s Headache and Other Head Pain. 2001.
Dodick DW. Adv Stud Med. 2003;3:S550-S555.
вазоконстрикции
 Ликворея / внутричепная
 Опухолевые гипотензия
 Паренхиматозные и экстрааксиальные  Повышенное ВЧД
новообразования (особенно ЗЧЯ)
 Заболевания твердой и
 Менингеальный карциноматоз мягкой мозговой оболочки
 9

1.Вторичные головные боли на фоне

сосудистых заболеваний

2.Головные боли, связанные с

ликвородинамикой спинномозговой жидкости

3.Головные боли, связанные с инфекциями

ЦНС

4.Другие
 10

Цереброваскулярные заболевания
 Вторичные головные боли: субарахноидальное
кровоизлияние
 Первая или худшая головная
боль
 Максимальная выраженность
головной боли <60сек
 Часто вовремя не
диагностируется
 Потеря сознания, фокальные
знаки, эпиприпадки, сердечно-
сосудистый коллапс
 Ранняя КТ> 90%, ранняя ЛП =
100%
Субарахноидальное кровоизлияние: остерегайтесь крови в
ПВТС

Паренхиматозное

Внутрижелудочковое

Трункальное

Вдоль борозд
Субарахноидальное кровоизлияние

 Риски: повторное кровоизлияние

и вазоспазм
 Ранняя операция улучшает
перфузию
 В 10% случаев - множественные
аневризмы
 Лучшее доказательство: контроль
артериального давления!
 Внутримозговое кровоизлияние

 Очаговые симптомы плюс

головная боль
 Прогрессирует быстро
 Нарушение сознания
 Прогноз зависит от размера
гематомы и сопутствующих
факторов
Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции
(СОЦВ)
 Чаще всего возникает после родов
или при использовании
вазоактивных веществ
 Конопля
 Кокаин
 СИОЗС
 Запой
 Назальные капли и спреи (адреномиметики)
 Может привести к:
 САК
 ВМК
 Инсульту
 СЗОЭ
 Лечится с помощью блокаторов
кальциевых каналов в/в, перорально Ducros et al. Brain 2007; 130:3091-3101
 Височный /гигантоклеточный артериит
 Возраст >60 лет с подострым началом головных болей
 Высокий риск поражения глазной артерии, задних цилиарных
артерий или ветвей наружной сонной артерии
 Реже: церебральные и коронарные артерии
 Можно считать подтипом первичного васкулита ЦНС
 Симптомы:
 потеря зрения (артериальная передняя ишемическая невропатия
зрительного нерва)
 А также
 Болезненность височной артерии, потеря веса, недомогание, лихорадка,
озноб и затруднения при движении н/челюсти
 Полимиалгия ревматическая
 Гигантоклеточный артериит

 Лаб: ↑↑ СОЭ
 Также анемия, лейкоцитоз и повышенные
печеночные ферменты
 Диагноз: Нужна биопсия височной
артерии, для ультразвуковые
исследования тоже информативны
 Лечение: высокие дозы стероидов
(иногда другие иммунодепрессанты)
 CD4 лимфоциты и макрофаги
 18

От кровеносных сосудов к спинномозговой жидкости ...

Нарушения ликворного давления

 Доброкачественная внутричерепная гипертензия
(Pseudotumor Cerebri)
• Головная боль: невыраженная
ежедневная головная боль
• Может быть в сочетании с мигренью
• Пульсирующий шум в ушах,
преходящие зрительные yfheitybz
• Отек диска зрительного нерва
• Увеличение слепого пятна
• Сужение внутренних полей
• другое
• парез 6 пары ЧМН в 10 – 20%
• Пустое турецкое седло
• Аномалии латерального венозного
синуса
 Pseudotumor Cerebri
• Факторы риска включают женский пол и ожирение
• Не все случаи идиопатические
• Повышенный риск тромбоза при курении сигарет и при
использовании оральной контрацепции.
• Испытание NORDIC IIHT продемонстрировало
безопасность и эффективность ацетазоламида для
лечения псевдоопухоли

• Существует неоднозначные результаты по

эффективности использования стентирования
• шунтирование возможно, но высокий риск осложнений
• Фенестрация зрительного нерва - это возможность
сохранить зрение

20
Результаты МРТ при
Pseudotumor Cerebri
 7.2 Головная боль,
связанная с низким
давлением спинномозговой
жидкости
7.2.1 Постпункционная головная боль

A. Головная боль усиливается в течение 15 минут после сидения или

стояния и улучшается в течение 15 минут лежа и имеется по меньшей
мере 1 из следующих признаков:
 Ригидность затылочных мышц, шум в ушах, гипакузия, светобоязнь, тошнота
B. Была выполнена дуральная пункция
C. Головная боль развивается в течение 5 дней после дуральной пункции
D. Головная боль исчезает либо:
 Спонтанно в течение 1 недели
 В течение 48 часов после эффективного лечения ликвореи (обычно с
помощью заплатки)
 (истинная в 95% случаев)
7.2.2 Головная боль при ликворной фистуле

A. Головная боль усиливается через 15 минут после сидения или стояния,

и имеется по меньшей мере 1 из следующих признаков :
 Ригидность затылочных мышц, шум в ушах, гипакузия, светобоязнь, тошнота
B. Причинно-следственная связь с операцией или травмой, которая
вызвала ликворею :
 Доказательство низкого давления СМЖ на МРТ
 Доказательство утечки СМЖ на миелографии, КТ миелографии или
цистернографии
 давление СМЖ <60мм H2O в сидячем положении
C. Головная боль развивается в тесной временной связи с утечкой СМЖ
D. Головная боль проходит через 7 дней после устранения утечки СМЖ
7.2.3 Головная боль связанная со спонтанной (идиопатической)
ликвореей
A. Диффузная или тупая головная боль, усиливающаяся в течение 15
минут после сидения или стояния и имеется по меньшей мере 1 из
следующих:
 Ригидность затылочных мышц, шум в ушах, гипакузия, светобоязнь, тошнота
B. По крайней мере одно из следующих:
 Доказательство низкого давления СМЖ на МРТ
 Доказательство утечки СМЖ на миелографии, КТ миелографии или
цистернографии
 давление СМЖ <60мм H2O в сидячем положении
C. Нет в истории пункции твердой мозговой оболочки или других причин
фистулы СМЖ
D. Головная боль исчезает в течение 72 часов после эпидурального
кровотечения
 МРТ признаки внутричерепной гипотензии

 Диффузное усиление сигнала с оболочек мозга

 Двусторонний субдуральный выпот / гематомы
 Смещение мозга вниз
 Увеличение гипофиза
 Отечность дуральных венозных пазух
 Выраженность эпидурального венозного сплетения
позвоночника
 Тромбоз венозного синуса и изолированный тромбоз корковых
вен

AJNR 2008.; 29:1164-70

Диффузное усиление сигнала с оболочек мозга

 Диффузное усиление, равномерной толщины

 Находится в выпуклой части, вдоль костей головного мозга,
тенториума и задней ямки
 Исчезает после успешного лечения
JAMA 2006.;295(19):2286-96
AJNR 2008.; 29:853-56
Двусторонный субдуральный выпот / гематома

 Охват: 10-50%
 Обычно толщина небольшая (2-7 mm),
обычно встречаются над супратенториальной
выпуклостью
 Имеет переменный МР сигнал в зависимости
от конц.белка & наличие крови
 Исчезает после успешного лечения
 Нисходящее смещение мозга

 Низко расположенные миндалины

мозжечка
 Смещение препонтинной цистерны,
сплющивание ворольева моста по
отношению к скату
 Удаление перихиазматической цистерны
с опущением зрительноой хиазмы над
турецким седлом
Отек дуральных венозных синусов

 На T1W средняя 1/3 доминирующего

поперечного синуса, наблюдается
выпуклость границы
 Все венозные синусы отечны
 Фалькс и мозжечок показывают
заметное усиление сигнала

AJNR 2007 ; 28:1489-93

Спинальная экстрадуральная жидкость

From: AJNR 2009.; 30:147-51

Выраженное венозное эпидуральное сплетение

У пациентов может даже возникнуть

компрессионная миелопатия из-за увеличения
венозного эпидурального сплетения.
AJNR 2009.; 30:147-51
 Осложнения

У пациента с выраженной внутричерепной гипотензией, быстро

нарушается сознание, наблюдаются инфаркты мозжечка, ствола мозга и
спинного мозга.
AJNR 2009, doi:10.3174/ajnr.A1749
Внутричерепная гипотензия из-за ликвореи после
операции.

Пациент перенес резекцию опухоли из грудных позвонков, развилась

внутричерепная гипотензия, которая вызвала развитие параспинального
грудного псевдоменингоцеле.
Ликворея, осложненная тромбозом корковых вен

Ятрогенный - после ЛП - внутричерепная гипотензия с

тромбозом кортикальной вены (стрелка).
 Ликворея

СУЗГП

- скопление жидкости в
субдуральном пространстве

- усиление сигнала с оболочек

- увеличение вен

- полнокровие гипофиза
Гипермобильные суставы
- смещение мозга вниз иногда встречаются у
пациентов с SIH
 37

Инфекции ЦНС
 Менингит

 Головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, спутанность

сознания, нарушение сознания и краниальныеневропатии

 Бактериальный: Быстрое ухудшение … КТ, ЛП, антибиотики как можно

скорее

 Вирусный / Асептический: медленное начало, «слегка больной»,

 Хронический/Грибковый/ТБ: краниальные невропатии встречаются чаще,
ригидность затылочных мышц. Часто требуется большой объем смж для
подтверждения этиологии.
 Менингит

Лептоменингит:
Пахименингит:
- арахноидальная и
- твердая оболочка
мягкая оболочка
При менингите наиболее распространенные признаки поражения мозга на
томограммах отсутствуют !! 39
Менингит
Усиление сигнала с
оболочек при
бактериальном
менингите
 Острый менингит

Бактериальный менингит:
 ЛП - увеличение нейтрофилов, повышенное содержание белка и
снижение уровня глюкозы.
 Лечение: - взрослые - ампициллин и цефтриаксоном после бакпосева.

Вирусный Менингит / Энцефалит:

 ЛП показывает умеренное увеличение лимфоцитов, увеличение белка и
нормальный уровень глюкозы.
 Может включать энтеровирусы, вирус лимфоцитарного хориоменингита,
ВИЧ, а также многие другие.
 Хронический менингит
Туберкулез:
 ЛП - увеличение лимфоцитов, повышение белка и низкий уровень глюкозы. Большой
объемный СМЖ в 50% позволяет верифицировать кислотоустойчивые микобактерии
ТБ
 Лечение четырьмя препаратами в течение первых 2 месяцев, пока не станет
известна чувствительность.

Нейросифилис:
 Первичный, вторичный, третичный
 Гумма, аортит, хориоретинит
 Три основных синдрома: сухотка спинного мозга, зрачок Аргайлла Робертсона,
прогрессивный паралич
 ЛП – положительная серология – РПГА, ИБ, ИФА, РИФ, РИБТ.
 Лечение пенициллином 2.4 млн ед. в/м еженедельно в течение 3 недель – до
развития неврологических осложнений, после - пенициллином G 2-4 млн.ед. в/в
каждые 4ч в течение 10 дней.
 Абсцесс мозга
 Бактериальный абсцесс
 Подострая прогрессирующая головная боль (75%), изменения психического состояния
(70%), очаговые неврологические признаки (50%), лихорадка (50%)
 Кольцевое усиление сигнала; возбудитель по СМЖ - 10%, по биопсии - 80%
 экстрадуральный источник
 Лечение: оксациллин 2гр в/в каждые 4ч. (или пенициллин G), метронидазол и
цефтриаксон. Возможно Амфотерицин B
 Субдуральная эмпиема
 Черепно-спинномозговый эпидуральный абсцесс
 Высокая доза дексаметазона от 60 до 100мг в/в струйно по 10-20 мг каждые 6 ч.
( консультация хирурга).
 Ванкомицин и цефтриаксон
 Токсоплазмоз
 Сульфадиазин и пириметамин, клиндамицин
 Цистицеркоз
 Вирусный энцефалит
 Простой герпесный энцефалит
 Ацикловир 10-12.5 мг/ кг в/в каждые 8ч в течение 2-3 недель.
 ПЭП
 Возможно стероиды
 Свинка, энтеровирус, арбовирус
 Вирус кори
 Вирус бешенства
 Вирус Эпштейна-Барра
 Цитомегаловирус
 Цервикогенная головная боль
 Головная боль, вызванная патологией шейного
отдела позвоночника (кость, диск и мягкие ткани),
подтвержденная клиническими, лабораторными
и/или нейровизуализационными данными
 Нужно минимум 2 из 4:
 Головная боль развивается во временной зависимости
от начала расстройства
 Головная боль значительно улучшилась или
разрешилась параллельно с лечением патологии
позвоночника
 Диапазон движений шейного отдела уменьшается, а
головная боль усиливается при движениях в шее
 исчезновение головной боли после диагностической
блокады структур шеи или зон иннерваций
 Этиология!
 ГБ вследствие миофасциального синдрома
 ГБ вследствие шейной радикулопатии
 Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
 Дисфункция височно-нижнечелюстного
сустава - это общий термин,
охватывающий боль и дисфункцию
мышц жевания (мышцы, которые
двигают челюсть) и височно-
нижнечелюстных суставов.
 Чаще встречается у молодых людей
 Боль в челюсти и ухе, ограничение
объема движений, трудности с
жеванием
 Лечится упражнениями, прикусные
пластинки, инъекции, миорелаксанты,
методики на расслабление
 Причины: травма, артрит, эрозия диска,
воспалительные заболевания