Вы находитесь на странице: 1из 4

ВРЕДЕНОВСКИЕ ЧТЕНИЯ

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ


ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

В.А. Шильников, Р.М. Тихилов, А.О. Денисов

ФГУ «Российский научноисследовательский институт


травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий»,
директор – д.м.н. профессор Р.М. Тихилов
СанктПетербург

Лечение и реабилитация ортопедических боль прогрессирует за счет истирания хряща вертлуж


ных с дегенеративнодистрофическими пораже ной впадины и приводит к ухудшению функции
ниями тазобедренного сустава являются важны конечности и появлению болей. У части боль
ми медицинской, социальной и экономической ных после тотального эндопротезирования в от
проблемами. Патология тазобедренного сустава даленном периоде также появляется болевой
остается наиболее частой причиной временной синдром в виду различных причин.
нетрудоспособности, а инвалидность, по данным Одной из причин, значительно снижающей
разных авторов, составляет от 7 до 37,6 % от чис «качество жизни» пациентов, является боль пос
ла всех инвалидов с поражениями опорнодвига ле эндопротезирования тазобедренного сустава.
тельной системы [1, 8, 10]. Даже опытные врачи далеко не всегда могут
В последние десятилетия тотальное эндо дифференцировать боли, назначать адекватное
протезирование становится одним из основных лечение, не зная четкого этиопатогенеза болево
методов лечения тяжелых патологических изме го синдрома в каждом конкретном случае.
нений тазобедренного сустава, позволяющих По данным литературы, наиболее изученным
восстановить опороспособность бедра, добиться является болевой синдром при нестабильности
достаточной амплитуды движений, избавить эндопротеза, чаще всего связанный с возникно
пациента от боли, хромоты, возвратить его к ак вением микроподвижности компонентов эндо
тивному образу жизни [3, 6, 9, 21]. протеза в костном ложе и при развитии инфек
Применение современных технологий произ ции.
вело значительный скачок в протезировании Появление болей в паховой и ягодичной об
суставов. Используя имплантаты последних по ластях, усиление их в положении больного сидя,
колений, многие авторы отмечают значительное чаще всего свидетельствуют о заинтересованно
увеличение срока их «выживаемости» [2, 4, 7]. сти ацетабулярного компонента эндопротеза.
Ежегодно в мире выполняется до 1500000 Боли по передней поверхности бедра и в пахо
тотальных замещений тазобедренного сустава. вой области, особенно усиливающиеся при на
По статистике, в развитых странах на тысячу грузке и ротационных движениях, указывают на
человек населения приходится одно эндопроте нестабильность бедренного компонента эндо
зирование крупных суставов. В России потреб протеза. Обычно боли, связанные с развиваю
ность в эндопротезировании тазобедренного су щейся нестабильностью иррадиируют до колен
става, по предварительным расчетам, составля ного сустава, как при коксартрозе [4].
ет до 300000 в год [2]. Боли после эндопротезирования могут возни
Применение эндопротезирования суставов в кать и при наличии инфекционного процесса в
каждом конкретном случае позволяет оптималь области сустава.
но решить сложные проблемы по быстрейшему Болевой синдром возникает у 90% таких боль
избавлению от боли, восстановлению подвижно ных. Нередко бывает трудно отличить неста
сти в пораженном суставе и опороспособности бильность протеза (как правило, одного из его
конечности, вернуть способность к самообслу компонентов, например, бедренного компонен
живанию [5]. та эндопротеза тазобедренного сустава; процесс
Несмотря на достигнутые ближайшие успе этот носит асептический характер) от проявле
хи оперативного лечения, по данным зарубеж ний инфекции. Болевой синдром при нестабиль
ных источников за период наблюдения через 1 ности возникает или усиливается при движени
год и 5 лет, положительные результаты после ях в пораженном суставе или попытках нагру
эндопротезирования отмечаются в 76–89% слу зить оперированную конечность. Боль же при
чаев [20]. У пациентов с однополюсным эндо инфекционных осложнениях постоянна, интен
протезом патологический процесс, как правило, сивность ее нарастает с течением времени, но

106 2(48) – 2008 ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ


ВРЕДЕНОВСКИЕ ЧТЕНИЯ

также усиливается при движениях и при нагруз По исследованиям ортопедической клиники


ках. Кроме того, при них наблюдается постоян в Солт Лэйке за 2004 г. в большинстве случаев
ная субфебрильная температура и изменение по болевой синдром после первичного эндопроте
казателей крови. зирования возникал на фоне избыточного офсе
Для профилактики инфекции используют та, что приводило в дальнейшем к развитию тен
стандартные методы, но при дифференциаль зопатии или трохантерииту. По данным наших
ной диагностике причин болевого синдрома исследований, при избыточном офсете пациен
важно учесть наличие инфекционных процес ты предъявляют жалобы на боли тянущего ха
сов (верхних и нижних дыхательных путей, ин рактера в проекции большого вертела и крыла
фекционные поражения зубов) в отдаленном подвздошной кости, усиливающиеся при сгиба
послеоперационном периоде как о возможной нии и приведении. В более выраженных случа
вероятности гематогенной диссеминации ин ях имелась отводящая контрактура. Кроме того,
фекции в сустав. при установке ножки эндопротеза с недостаточ
У некоторых пациентов после операции со ным офсетом, локализация болей идентична, но
храняются болевые ощущения вертеброгенного их интенсивность более выражена, связанная с
характера в проекции тазобедренного сустава напряжением мышц, вплоть до мышечного спаз
или при системных заболеваниях (остеопороз и ма, так как необходимо больше усилий, чтобы
др.). Нами отмечено, что при восстановлении удержать таз в правильном положении. В край
длины конечностей беспокоят боли в пояснич нем случае развивался положительный симптом
нокрестцовой области и задней поверхности Тренделенбурга.
удлиненного бедра, связанные с выравнивани Американские ученые V. Jasani и P. Richards
ем ранее перекошенного таза и неизбежном из в 2002 году во время наблюдения за больными в
менении соотношения анатомических структур раннем послеоперационном периоде выявили,
поясничнокрестцовой области, что часто при что одной из причин болевого синдрома являет
водит к обострению остеохондроза. Локализация ся гематома в области m. psoas [16].
болей в данном случае может варьировать в за Кроме того, по данным австралийского орто
висимости от вовлеченных в адаптационный педа J. Herald после эндопротезирования тазо
процесс тех или иных сегментов позвоночника. бедренного сустава достаточно часто возникает
В настоящее время недостаточно изученной стеноз верхней и нижней ягодичной артерий, и
остается проблема болевого синдрома тазобед это является причиной болей в паховой области
ренного сустава после эндопротезирования при [14].
исключении рассмотренных выше причин, о чем Европейские авторы описали болевые ощу
свидетельствует малое количество данных лите щения в паховой области после эндопротезиро
ратуры. В авторитетных изданиях мировой ли вания, которые связаны с натяжением или по
тературы существуют преимущественно ссылки вреждением и травмированием m.iliopsoas. В
на наличие боли, в то время как их этиология и первом случае боли возникают при удлинении
патогенез не исследованы. нижней конечности. Во втором – чашка эндо
По данным зарубежных авторов болевой син протеза при ее недопокрытии контактирует с во
дром у пациентов, перенесших операцию тоталь локнами m.iliopsoas, вызывая их повреждение.
ного эндопротезирования тазобедренного суста Это приводит к болям в паховой области при
ва сохраняется у 17–20 %, и у 32–35 % отмеча сгибании и наружной ротации. По наблюдени
ются новые ощущения от слабо выраженного ям авторов в 62% случаев болевые ощущения
болевого синдрома или дискомфорта в области возникают при цементной установке чашки [13].
тазобедренного сустава до выраженных болей Как показывает личный опыт, боли подобно
при отсутствии нестабильности и инфекционно го характера могут быть вызваны порочным по
го процесса. [12, 15, 17, 18, 24]. ложением вертлужного компонента. При верти
По результатам итоговых отчетов Шведско кальном положении чашки эндопротеза боль
го регистра за 2002–2006 гг. причинами ревизи возникает во время ходьбы, чаще всего в паху и
онного эндопротезирования тазобедренного су передненаружной поверхности бедра в проекции
става в 1,2 % случаев является болевой синдром. тазобедренного сустава. При недостаточной
Через год после первичного эндопротезирования фронтальной инклинации вертлужного компо
жалобы на боли предъявляют 14–22% пациен нента появляются боли в паховой и в ягодичной
тов, а через 10 лет – около 30% [22]. областях при внутренней ротации и в положе
По данным отчетов Датского регистра эндо нии «стоя на четвереньках».
протезирования за 1998–2003 гг. у 3,2% больных Возможно появление болевого синдрома при
через 6 месяцев после операции появляются неправильной установке бедренного компонента.
выраженные болевые ощущения [23]. Установка ножки эндопротеза в варусном или
флексионном положении вызывает болезненные
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ 2(48) – 2008 107
ВРЕДЕНОВСКИЕ ЧТЕНИЯ

ощущения по передненаружной и задней поверх мотивом в согласии больного на оперативное ле


ностям бедра в проекции дистального конца ножки чение.
эндопротеза. Боль усиливается при нагрузке на ко В настоящее время, в связи с широким раз
нечность, постепенно приобретая более выражен витием эндопротезирования в мире, изменились
ный и интенсивный характер. На рентгенограм приоритеты в отношении результатов операции.
ме проксимального отдела бедра на фоне варус По мнению ведущих специалистов в этой обла
ного положения эндопротеза определяются сти, именно повышение «качества жизни» паци
гипотрофические, реже гипертрофические ентов является главной целью эндопротезирова
(stress schilding) изменения кортикальной кос ния.
ти на участке локального контакта с ножкой. Литература
Чаще всего постепенно развивается нестабиль
ность бедренного компонента, что наиболее ха
1. Волокитина, Е.А. Коксартроз и его оперативное ле
рактерно для эндопротезов, не обеспеченных чение: автореф. дис. … дра мед. наук / Волокитина
структурированной поверхностью [11, 18]. Елена Александровна. – Курган, 2003. – 46 c.
Помимо болей, описанных в немногочислен 2. Медицинские и социальные проблемы эндопроте
ных литературных источниках, необходимо от зирования суставов конечностей / В.П. Москалев [и
метить и некоторые другие этиопатогенетичес др.]. – СПб. : Морсар АВ, 2001. – 157 с.
кие факторы, способные вызывать болевой син 3. Надеев, А.А. Эндопротезы тазобедренного сустава в
дром. России: философия построения, обзор имплантатов,
рациональный выбор / А.А. Надеев, С.В. Иванников.
Так, в течение первых двух недель после опе
– Москва : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006. –
рации на тазобедренном суставе, довольно часто 177 с.
больные жалуются на боли в области коленного 4. Неверов, В.А. Ревизионное эндопротезирование та
сустава. При этом сам сустав внешне не изменен, зобедренного сустава / В.А. Неверов, С.М. Закари.
его пальпация и движения в нем безболезненные. – СПб.: Образование, 1997. – 112 с.
Такие боли являются характерным симптомом 5. Парахин, Ю.В. Отдаленные результаты реконструк
как для заболевания тазобедренного сустава во тивновосстановительных операций на тазобедрен
обще, так и в ближайший период после его эндоп ном суставе с дегенеративнодистрофическими за
ротезирования. Наиболее часто этот симптом от болеваниями: автореф. дис. … канд. мед. наук / Па
рахин Юрий Вениаминович. – М., 2006. – 18 с.
мечен при однополюсном эндопротезировании. 6. Рожнев, Е.В. Осложнения раннего послеоперацион
Причиной их появления, вероятно, является раз ного периода первичного тотального эндопротези
дражение чувствительных нервных волокон вет рования тазобедренного сустава: автореф. дис. …
вей запирательного нерва, расположенных в связ канд. мед. наук / Рожнев Евгений Валерьевич. –
ке головки бедра и жировом теле, заполняющем Пермь, 2007. – 26 с.
ямку вертлужной впадины. 7. Сидоренко, О.А. Социальногигиенические особен
Кроме того, при длительно существующей ности заболеваемости и оценка эффективности ле
патологии тазобедренного сустава врожденного чения больных с патологией крупных суставов: ав
тореф. дис. … канд. мед. наук / Сидоренко Ольга
или приобретенного характера формируется Александровна; Новосиб. НИИ травматологии и ор
приспособительный стереотип движений, как в топедии. – Новосибирск, 2002. – 23 с.
самом суставе, так и в элементах опорнодвига 8. Танькут, В.А. Тотальное эндопротезирование в лече
тельного аппарата, участвующих в процессе нии больных с патологией тазобедренного сустава:
ходьбы. Кроме изменений функционального ха автореф. дис. … канд. мед. наук / Танькут Владимир
рактера, постепенно формируются и анатомичес Алексеевич. – Харьков, 1981. – 23 с.
кие изменения (ретракция мышц, сколиотичес 9. Фокин, В.А. Пары трения для тотальных эндопротезов
кая деформация, поясничный лордоз, перекос тазобедренного сустава и проблема износа / В.А. Фо
кин // Margo Anterior. 2000. – № 4. – С. 15.
таза, ротационная деформация нижней конечно 10. Шерепо, К.М. Асептическая нестабильность при то
сти, сгибательноприводящая контрактура и тальном эндопротезировании тазобедренного суста
т.д.), которые после замены сустава на искусст ва: автореф. дис. ... дра мед. наук / Шерепо Кон
венный оказываются в условиях, требующих стантин Михайлович; ЦНИИ травматологии и ор
обратного развития. топедии им. Н.Н. Приорова. – М., 1990.  49 с.
Таким образом, в связи с недостаточным рас 11. Bourne, R. Pain in the thigh following total hip
смотрением данной проблемы в литературе, со replacement with a porouscoated anatomic prosthesis
здание алгоритмов диагностики и профилактики for osteoarthrosis. A fiveyear followup study / R. Bourne,
C. Rorabeck, M. Ghazal, M. Lee // J. Bone Joint Surgery.
болевого синдрома после эндопротезирования – 1994. – Vol. 76A, N 10. – P. 14641470.
тазобедренного сустава является актуальным и 12. Bozic, K. Pain in the total hip area / K. Bozic, H. E. Rubash
представляет большой интерес, так как именно // Clin. Orthop. – 2004. – N 420. – Р.18–25.
избавление от боли является доминирующим 13.Dora, C. Iliopsoas impingement after total hip
replacement: the results of nonoperative management,

108 2(48) – 2008 ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ


ВРЕДЕНОВСКИЕ ЧТЕНИЯ

tenotomy or acetabular revision / C. Dora, M. 19. Malik, A. Impingement with total hip replacement / A. Malik,
Houweling, P. Koch, R. Sierra // J. Bone Joint Surgery. A. Maheshwari, D. Dorr // J. Bone Joint Surgery. – 2007.
– 2007. – Vol. 89B. – P. 1031 – 1035. –Vol. 89A. – Р. 18321842.
14. Herald, J. Unusual cause of groin pain following hip 20. Mrcsed, C. Quality of life and functional outcome after
replacement / J. Herald, S. Macdessi, G. Kirsh // J. Bone primary total hip replacement / C. Mrcsed, J. Ballantyne
Joint Surgery. – 2001. – Vol. 83. – P. 1392 – 1395. // J. Bone Joint Surgery. – 2003. – Vol. 89B. – P. 868
15. Huo, M. What’s new in hip arthroplasty / M. Huo // J. 873.
Bone Joint Surgery. – 2002. – Vol. 84A. – P. 18941905. 21. Muller, M.E. Total hip prostheses / М.E. Muller // Clin.
16. Jasani, V. Pain related to the psoas muscle after total hip Orthop. 1970. – N 72. – P.4668.
replacement / V. Jasani, P. Richards, C. WynnJones // 22. Swedish Hip Arthroplasty Registry // Ann. Report. –
J. Bone Joint Surgery.– 2002. – Vol.84B. – P. 991993. 20022006.– 115 p.
17. Khan, N.Q. Referral patterns of hip pain in patients undergoing 23. The Danish Hip Arthroplasty Register // Ann. Report.
total hip replacement / N.Q. Khan, S.T. Woolson // – 19982003.– 106 p.
Orthopedics. – 1998. – Bd. 21. – S. 123126. 24. The effect of age on pain, function, and quality of life after
18. Lavernia, C. Thigh pain in primary total hip arthroplasty total hip and knee arthroplasty / C. Jones [et al.] // Arch.
/ C. Lavernia, M. D’Apuzzo, V. Hernandez, D. Lee // Intern. Med. – 2001. – Vol. 161. – P. 454460.
J. Arthroplasty. – 2004. – Vol. 19. – P.12081211.

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ 2(48) – 2008 109