ПОРАЖЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ

ТРИХЛОРЭТИЛЕНА
Дж. М. Келли (J. М. Kelley)
Широко применяемый в промышленности как катализатор, а также как сухоочищающий
растворитель трихлорэтилен применяют в медицине в качестве ингаляционного
анестетика. Многие анестезиологи отказываются от его применения из-за опасности
развития после анестезии поражения краниальных нервов. Эти осложнения,
развивающиеся в результате воздействия токсических продуктов распада трихлорэтилена,
и обсуждаются в этой главе.
Физико-химические свойства трихлорэтилена
Среди летучих жидких анестетиков трихлорэтилен обладает несколькими уникальными
свойствами, лежащими в основе нейротоксичности. Давление паров трихлорэтилена при
20 °С составляет 57 торр, коэффициенты растворимости кровь — газ и масло — газ
соответственно 9,15-9,85 и 960 [2]. Следовательно, теоретически как наиболее
жирорастворимый из всех ингаляционных анестетиков трихлорэтилен должен быть
наиболее мощным [3J., но в клинической практике он оказался наименее мощным. Вы-
сокая растворимость в жирах приводит к накоплению анестетика в значительном объеме в
тканях организма при использовании его в клинических концентрациях. Таким образом,
выделение трихлорэтилена из организма происходит в течение нескольких дней.
Длительное сохранение его в организме нарушает систему печеночных микросомальных
ферментов и не удивительно, что трихлорэтилен является наиболее
интенсивнометаболизируемым ингаляционным анестетиком [4]. Фактически он является
единственным ингаляционным анестетиком, продукты расщепления которого —
хлоралгидрат и трихлорэтанол — оказывают седативно-гипнотическое действие [4].
Трихлорэтилен получают хлорированием ацетилена [5] или кипячением тетрахлорэтилена
с известью [б]. Несмотря на относительную стабильность при температуре до 45 °С [7],
при более высокой температуре, особенно на свету и в присутствии натронной извести,
трихлорэтилен расщепляется до дихлорацетилена [7-11].

Образование дихлорацетилена, оказывающего высокое токсическое действие на нервную

ткань, увеличивается по мере нагревания натронной извести (абсорбция углекислоты
натронной известью представляет собой экзотермическую реакцию). Реакция заметно
ускоряется при температуре выше 60 °С, которая при использовании натронной извести
плохого качества достигается через 30 мин; например, при 100 °С 2,5% паров
трихлорэтилена расщепляются до дихлорацетилена [7].
Дихлорацетилен в присутствии воздуха или кислорода окисляется с образованием фосгена
и окиси углерода:

При наличии влаги (как в дыхательном контуре наркозного аппарата) образуется ряд
других продуктов распада, таких, как дихлорацетилхлорид и трихлорацетилхлорид. При
дальнейшем гидролизе образуются соответствующие кислоты. Эти кислоты, так же как
фосген, оказывают высокое токсическое действие на нервную ткань и легкие.
На образование дихлорацетилена и вторичных продуктов расщепления, помимо
температуры, оказывают влияние несколько других факторов [7]. Более гигроскопичной
является натронная известь, а более сильной—каустическая сода (NaOH). Чем меньше
гранулы натронной извести, тем большее количество трихлорэтилена подвергается
расщеплению. Однако этот процесс замедляется при излишке трихлорэтилена и особенно
при добавлении к натронной извести 10% силикагеля [12].
Клиническая картина поражений нервов и связь ее с применением
трихлорэтилена
В 1943 и 1944 гг. было описано более 20 поражений нервов после анестезии
трихлорэтиленом [8, 9, 13—16]. Длительность анестезии составляла 30 мин. Возраст
больных и характер операции не имели отношения к развившемуся впоследствии пора-
жению нервов. У больных после пробуждения чаще, чем обычно, отмечались тошнота и
рвота, нередко с сопутствующей головной болью. На 1-й или 2-й день после операции у
больных наблюдались признаки поражения краниальных нервов, проявляющиеся
двусторонним нарушением чувствительности на лице, особенно вокруг губ (V пара
черепных нервов). Поражение краниальных нервов, увеличивающееся в течение
последующих нескольких дней, можно распределить в следующей последовательности:
исчезновение роговичного рефлекса (V), слабость лицевых мышц (VII), паралич
глазодвигательного нерва с анизокорией (III), охриплость (X), слабость языка (XII),
паралич латерального взора (VI), снижение слуха (VIII) и сокращение зрительных долей
(II). В пределах нескольких дней от начала заболевания почти у половины больных на
роговице и лице отмечалось транзиторное появление герпетических пузырьков. Несмотря
на то что все признаки и симптомы у некоторых больных исчезали через несколько
месяцев, наиболее длительно сохранялись нарушение чувствительности и слабость. Двое
больных с тяжелыми поражениями погибли от энцефалита. Никакой эффективной терапии
не существует.
Первоначально причиной развития синдрома считали наличие в некоторых пробах
трихлорэтилена вредных примесей, способных вызывать невриты [17]. Однако по мере
увеличения случаев заболевания при пересмотре химического строения вещества была
установлена связь между неврологическими нарушениями и нестабильностью анестетика в
присутствии щелочей и при нагревании. Поражение наблюдали у всех больных,
обезболивание которым проводили трихлорэтиленом по закрытому контуру с ис-
пользованием натронной извести.
В последнее время подобное поражение нервов отметили на предприятиях, где
трихлорэтилен применяют в качестве катализатора [18, 19]. У рабочих, имеющих контакт
с парами нагретой жидкости, наблюдалось поражение каждой пары черепных нервов,
за исключением обонятельного (I) и добавочного (XI) нервов.
Электрофизиологические признаки замедления времени проведения по локтевому и
лицевому нервам наблюдали в течение 4— 80 нед после контакта на производстве. При
нейрофизиологических обследованиях у тяжело пораженных рабочих обнаружили
обширную миелиновую и аксонную дегенерацию тройничного нерва (V) и его ядер,
особенно чувствительных областей. Герпетические пузырьки часто появляются после
поражения черепных нервов, но, вероятно, не связаны с основным заболеванием, как
ранее предполагали [14]. Возможно, что герпетические высыпания являются
предшественниками начала процесса, подобно активации латентного простого герпеса,
который, как известно, развивается после пересечения чувствительных корешков
тройничного нерва [20].
Несмотря на преднамеренное использование трихлорэтилена с использованием абсорбера,
закончившееся публикацией этого синдрома в 1944 г., и на отказ от применения его в
анестезиоло-гии, осложнения, связанные с продуктами его расщепления, все еще
встречаются. Например, трихлорэтилен до сих пор использу ют для обезболивания родов.
Следовательно, больная, получавшая трихлорэтилен путем ингаляции во время родов,
позднее, в этот же день во время потребовавшейся анестезии, например, для удаления
оставшейся части последа, будет выдыхать остаточное количество анестетика в натронную
известь. Один такой случай был описан [21]. Кроме того, трихлорэтилен ошибочно вместо
другого анестетика может быть залит в испаритель. В одном случае это привело к
молниеносному развитию острого некротического трахеобронхита и фокальному
кровоизлиянию в альвеолы. Возможно, что эта картина была вызвана фосгеном и соляной
кислотой, образующейся при расщеплении анестетика в течение 41/2-чacoвoй анестезии
[22].
Клинические рекомендации
Описанные выше неврологические осложнения, вызванные применением трихлорэтилена,
другие его фармакологические свойства (замедленное пробуждение после длительной
анестезии. сенсибилизация миокарда к катехоламинам и тахипное), наличие более
безопасных средств привели к почти полному отказу от использования этого анестетика в
клинической практике. Тем не менее его все еще применяют в странах английского языка.
особенно во время родов.
Ввиду тяжести указанных осложнений п особенно отсутствия эффективной терапии
внимание должно быть направлено на профилактику создания условий для расщепления
трихлорэтилена, Поражение черепных нервов и химические ожоги дыхательных путей
возникают только при расщеплении трихлорэтилена до ди-хлорацетилена или фосгена и
соляной кислоты на свету, при нагревании или при контакте с натронной известью. По
этой причине анестетики, доставляемые в темных бутылках, содержащих
кислотосвязывающий стабилизатор тимол, следует переливать только перед применением.
Более того, трихлорэтилен никогда не следует хранить вблизи нагревательных приборов,
таких, как горячие краны, батареи парового отопления пли нагревающееся электрическое
оборудование. Этот анестетик никогда нельзя применять в присутствии натронной
извести, даже если ее температура не будет превышать 40 °С [23].
В результате возникает вопрос: когда можно безопасно провести анестезию по закрытому
контуру с использованием натрон-ной извести больному, недавно перенесшему анестезию
трихлорэтиленом? Анестетик определяется в крови в течение 48 ч после наркоза [24].
Больному, получавшему трихлорэтилен в течение 24 ч, разумно провести анестезию с
использованием наркозных аппаратов без абсорбера п натронной извести.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Churchill-Davison Н. С. (ed.): A Practice of Anaesthesia, ed. 4, р. 269.
London, Lloyd-Luke, 1978. 2. Eger E. I., II, and Larson C. P., Jr.: Anesthetic solubility in blood
and
tissues: values and significance. Br. J. Anaesth., 36: 140, 1964. 3. Saidman L. J., Eger E. 7.,
II, Munson E. S., et al.: Minimum alveolar
concentrations of methoxyflurane, halothane, ether and cyclopropane in
man. Correlation with theories of naesthesia. Anesthesiology, 28: 994,
1967.
4. Kelley J. M., Brown В. R., Jr.: Biotransformation of tricholoroethvlene. Int. Anesthesiol. Clin.,
12: 85, 1974.
5. Smith G. F.: Trichloroethylene. A review. Br. J. Ind. Med., 23: 249, 1966.
6. Cohen E. N., and Brewer H. W.: Toxicity of impurities. In Cheno-wet.h M. B. (ed.): Modern
Inhalation Anesthetics, p. 479. New York. Springer-Verlag, 1972.
7. Firth J. В., and Stuckey R. E.: Decomposition of Trilene in closed circuit anaesthesia. Lancet,
1: 814, 1945.
8. Humphrey J. H., and McClelland M.: Cranial nerve palsies with herpes following general
anaesthesia. A report from the Central Middlesex County Hospital. Br. Med. J., 1: 315, 1944.
9. Garden S.: Hazards in the use of closed circuit technique for Trilene anaesthesia. Br. Med. J.,
1: 319, 1944.
10. Hunter A. R.: Trilene hazards. Br. Med. J„ 1: 319, 1944.
11. Morion H. J. V.: Trigeminal paralysis after trichloroethylene anaesthesia.
Br. Med. J., 2: 828, 1943. '12. Carney Т. Р., and Gillespie N. A.: Correspondence, Br. J.
Anaesth., 19:
139, 1945.
13. McAuley J.: Trichloroethylene and treigeminal anaesthesia. Br. Med. J.. 2: 713, 1943.
14. Enderby G. E. H.: The use and abuse of trichloroethylene. Br. Med. J., 2:
300, 1944.
15. Dangers of Trilene anaesthesia. Lancet, 1: 379, 1944.
16. Goldschmidt M. W.: Two complications with trichloroethylene anaesthesia. Lancet, 2: 414:
1943.
17. Hewer С. L.: Further observations on trichloroethylene. Proc. R. Soc. Med., 36: 463, 1944.
18. Buxton P. H., and Hayward M.: Polyneuritis cranialis associated with industrial
trichloroethylene poisoning. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatrv, 30-- 511, 1967.
20. Carton С. A., and Kilboarne E. D.: Activation of latent herpes simplex by trigeminal
sensory-root section. N. Engl. J. Med., 246: 172, 1952.
21. Ostlere G.: Trichloroethylene Anaesthesia. Edinburgh, Livingstone, 1953.
22. Case history No. 39: Accidental use of trichloroethylene (Trilene, Tri-mar) in closed system.
Anesth. Analg., 43: 740, 1964.
23. Kilpatrick L. С.: Rubber soda-lime cannister. Anaesthesia, 6: 236, 1951.
24. Powell J. F.: Trichloroethylene: absorption, elimination and metabolism. Br. J. Ind. Med., 2:
142, 1945.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Atkinson R. S.: Trichlorothylene anaesthesia. Anesthesiology, 21: 67, 1960. Dcfalque R. J.:
Pharmacology and toxicology of trichloroethylene: a critical review of the world literature. Clin.
Pharmacol. Ther., 2: 665, 1961.