Вы находитесь на странице: 1из 8

Хирургия интраабдоминальных абсцессов

Одна из важнейших особенностей брюшины состоит сцессы, которые возникают после аппендицита -очень
в ее способности отграничивать очаги инфекции от частого заболевания.
свободной от инфекции брюшной полости. У лежащего на спине больного в результате
Отграничение это происходит сначала за счет поясничного лордоза средняя часть брюшной полости
фибринозных слипаний, а позже — все более плотных расположена наиболее высоко. Наиболее глубокие
сращений. Именно благодаря этому защитному части брюшной полости — Дугласово и
механизму организм во многих случаях поддиафрагмальное пространства. Где бы ни были
предохраняется от разлитого перитонита. инфекционные материалы, они обычно легче всего
Инфекция может попадать на брюшину в результате проникают вниз в эти глубоколежащие места,
воспалительных заболеваний червеобразного отростка, скапливаются здесь и вызывают абсцесс. Казалось бы,
женских внутренних половых органов, желудка, что гнойный эксудат в результате силы тяжести
печени, желчных путей и пр., а также в ходе операций, должен прежде всего попадать вниз, в Дугласово
при которых вскрывался просвет какого-либо полого пространство. Так оно обычно и происходит, но дело
органа. Со времени распространения местного и этим не ограничивается. Действуют еще два
парентерального применения антибиотиков картина механизма, под влиянием которых инфекция
генерализованного перитонита стала менее тяжелой, распространяется и кверху под диафрагму. Одна из
теперь он не представляет для больного такой грозной этих сил — присасывающее действие в результате
опасности, как до эры антибиотиков. движений диафрагмы (под диафрагмой давление ниже,
Однако возбудители инфекции, расположенные в чем в Дугласовом пространстве), вторая —
изолированных внутрибрюшных абсцессах, обычно не присасывающее действие капилляров в
реагируют на антибиотики, потому что эти препараты перитонеальной щели.
не в состоянии проникнуть через толстую оболочку, Абсцессы различной локализации имеют и
окружающую абсцесс. В начале эры антибиотиков различное клиническое значение. Опыт показывает,
некоторые авторы полагали, что можно лечить что септико-токсическое состояние, вызванное
внутрибрюшной абсцесс путем прополаскивания его абсцессом, тем тяжелее, чем ближе скопление гноя к
полости антибиотическим раствором, введенным туда куполу диафрагмы, и тем легче, чем дальше от него. В
после пункции через тонкий катетер. Этот метод соответствии с этим наиболее тяжелые состояния
«консервативного» хирургического лечения не отмечаются при поддиафрагмаль-ном абсцессе, а
оправдал возлагавшихся на него ожиданий. Если наиболее легкие — при абсцессах Дугласова
иногда и получали благоприятный результат, то только пространства. Периаппендикулярные абсцессы и
вследствие очень длительного лечения таким методом, абсцессы, располагающиеся между петлями тонкой
часто в течение многих недель. В настоящее время кишки, по своей тяжести обычно занимают место где-
хирурги возвратились к старому надежному правилу: то между вышеназванными формами.
иЫ pus, ibi evacua (где гной, там эвакуируй 1). Это клиническое наблюдение, очевидно,
Инкапсулированный абсцесс может возникнуть в основывается на том, что в верхней части брюшной
любом отделе брюшной полости, однако есть и полости значительно больше бактерий и токсических
типичные места его локализации. Чаще всего элементов распада всасывается в лимфатические пути
наблюдаются периаппендикулярные аб- и общее кровообращение, чем из Дугласова
пространства, причем всасывание это к тому же
происходит гораздо быстрее. Движе-

706
ние этих веществ усиливается движениями диафрагмы рожно проникать в глубину. Если к абсцессу
и присасывающим действием субатмосферного приближаться с боковой стороны, то, как правило,
(ошибочно называемого отрицательным) давления в сначала попадают в его полость, не вскрывая свободной
грудной полости. Часто поддиафраг-мальный абсцесс брюшной полости. Как только начинает выходить гной,
сопровождается плевритом и эмпиемой, которые входное, отверстие в полость абсцесса расширяют
усугубляют тяжелое состояние больного. неоднократным раздвиганием бранш тупого
Ниже мы рассмотрим только оперативное лечение инструмента. Полость ощупывается пальцем,
наиболее часто встречающихся, типичных абсцессов. возможные карманы вскрываются тупым путем,
Для вскрытия атипичных абсцессов, возникающих на определяется положение червеобразного отростка.
других участках брюшной полости, общих правил нет. При вскрытии периаппендикулярного абсцесса не
Для вскрытия всех форм абсцессов следует в принципе следует стремиться к удалению червеобразного
выбирать то лечение, которое предоставляет отростка, так как нежелательно затягивать операцию. К
возможность дренирования всей полости абсцесса тому же нужно опасаться, чтобы При попытке
(даже самой глубокой его точки) наружу без того, проведения аппендэктомии не открылась свободная
чтобы инфекция попадала на соседние участки брюшная полость и туда не проник гной, что может
серозного покрова (брюшина, плевра). вызвать генерализованный перитонит. Производить
Вскрытие абсцесса и в настоящее время аппендэктомию одновременно со вскрытием полости
обозначается старым термином: онкотомия (от греч. абсцесса следует только в тех случаях, когда
onkos = масса, опухоль + temnein = резать). Этот червеобразный отросток находится под рукой и может
термин весьма неудачен, поскольку обозначение быть легко и быстро удален.
«онко» обычно используется в области медицинской Широко вскрытая полость абсцесса дренируется.
науки, занимающейся опухолями, — в онкологии Применять обычный дренаж из толстой резиновой
(onkos + logos = закон, слово). В двух обозначениях трубки не рекомендуется, так как он уже через 2—3 дня
общей является лишь часть, обозначающая увеличение может вызвать на стенке и без того воспалительно
массы. Было бы правильным совсем отказаться от измененной кишки пролежень. Стенка слепой кишки,
вводящего в заблуждение термина «онкотомия». находящаяся под постоянным давлением,
Периаппендикулярный абсцесс некротизируется, возникает каловый свищ. Лучше всего
Периаппендикулярный абсцесс — известное применять т. н. папиросный дренаж из полоски резины,
осложнение острого аппендицита. При этом или ^наче дренаж Penrose. Его легко изготовить и
осложнении в области правой подвздошной ямки самим из резиновой перчатки. Такой дренаж
прощупывается резистентность величиной от грецкого обеспечивает хороший отток и гарантирует от
ореха до кулака, которая спонтанно и при пальпации возникновения пролежней. В большую полость
болезненна. У худощавых больных иногда видно абсцесса можно вводить 2—3 мягких дренажных
выпячивание. Общие симптомы (повышение трубки.
температуры, вялость, лейкоцитоз) обычно типичны, Через неделю дренажи меняются на новые, тоже
но при малоагрессивной инфекции (low grade infection) мягкие. Через несколько недель полость очищается, ее
они могут и отсутствовать. Периаппендикулярный стенки прилегают друг к другу. Аппендэктомию
инфильтрат трудно отличить от абсцесса, физическое рекомендуется произвести через несколько месяцев,
обследование часто не дает возможности поставить ибо там, где однажды возник периаппендикулярный
диагноз. Скорее помогает ориентироваться время, абсцесс, нередко возникает и второй.
прошедшее с момента возникновения заболевания, Абсцесс Дугласова пространства
лейкоцитоз и температура. Хирурги часто принимают Абсцесс Дугласова пространства обычно возникает
хронический периаппендикулярный инфильтрат у как осложнение воспаления червеобразного отростка
пожилых людей за опухоль слепой кишки. слепой кишки или внутренних женских половых
Периаппендикулярный абсцесс следует вскрывать органов. Если через 4—6 дней после операции в
внебрюшинно. На правой стороне прощупываемого нижней части живота отмечается лихорадочное
выпячивания, параллельно Пупартовой связке состояние, лейкоцитоз, частые позывы к
производится кожный разрез длиной в 8 -10 см. После мочеиспусканию и дефекации, следует подумать об
того, как по этой же линии рассекаются отдельные абсцессе Дугласова пространства. Общее состояние
мышечные слои брюшной стенки, широко открывается больных обычно неплохое, диагноз поставить нетрудно:
воспаленная, отечная преперитонеальная жировая путем пальцевого обследования прямой кишки
ткань. определяют, выпячивается ли передняя стенка прямой
Наиболее целесообразно пройти через жировую ткань кишки в виде эластичного образования, нет ли
тупым инструментом, а затем пальцем осто- выраженной флюктуации и значительной
чувствительности при надавливании.

707
ной в инструмент Rotter (рис. 5-497), или обыкновенной
длинной толстой инъекционной иглой. Если острие
иглы попало в полость абсцесса, то через иглу (из иглы
Rotter нужно сначала вынуть мандрен) обычно
опорожняется зловонный гной.
Для обеспечения свободного оттока гноя, количество
которого иногда больше одного литра, нужно
расширить отверстие, сделанное иглой.
Проще всего производить это расширение
инструментом Rotter, корнцанг которого при помощи
желобка проводится вдоль пункционной иглы через
кишечную стенку в полость абсцесса. В полости
абсцесса бранши корнцанга раздвигаются, гной
свободно вытекает (рис. 5-498).
Если нет инструмента Rotter, то передняя стенка
прямой кишки прокалывается возле пункционной иглы
острым скальпелем, и затем через отверстие в полость
абсцесса вводят обыкновенный корнцанг или иной
тупой инструмент.
Рис. 5-497. Пункция при абсцессе Дугласова пространства
После извлечения иглы между двумя бранша-ми
инструментом Rotter
корнцанга в полость абсцесса вставляется толстая
дренажная трубка, которая снаружи прикрепляется
английской булавкой, чтобы предупредить ее
соскальзывание вглубь.
Вскрытие через влагалище. При помощи шпателей
обеспечивается доступ к заднему своду влагалища,
пункционная игла проводится через него кзади в
полость абсцесса. Дальше поступают точно так же, как
при вскрытии абсцесса через прямую кишку.
После операции оставленный в полости абсцесса
дренаж прикрепляется повязкой так, чтобы он не мог
выскользнуть. Через 2 - 3 дня дренажная трубка обычно
спонтанно выходит с первым испражнением. К этому
времени полость абсцесса опорожняется в такой мере,
что введения новой дренажной трубки не требуется.
Почти невероятно, что за такой короткий срок (всего за
несколько дней!) под влиянием хорошего дренирования
может быть излечен гигантский гнойный абсцесс. Если
полость абсцесса вследствие слишком раннего слипания
краев раны опять наполняется (повышение
температуры, флюктуация), то содержимое его легко
может быть отведено путем тупого расширения
Pie. 5-498. Вскрытие абсцесса Дугласова пространства отверстия.
инструментом Rotter Поддиафрагмальный абсцесс
Абсцесс Дугласова пространства вскрывается через Поддиафрагмальными называются все абсцессы,
прямую кишку или через влагалище. Важно перед возникающие в области между диафрагмой и
операцией полностью опорожнить мочевой пузырь брыжейкой поперечноободочной кишки или самой этой
путем катетеризации, потому что его повреждение при кишкой, следовательно, не только те, которые
пункции абсцесса менее вероятно, когда он полностью соприкасаются с диафрагмой, но и те абсцессы, которые
опорожнился. расположены под печенью, потому что все они имеют
Лежащему на спине больному дают наркоз и затем общую этиологию и патогенез и нередко встречаются
укладывают в положение для камнесечения. одновременно. .
Вскрытие через прямую кашку. Сфинктер Широкая поддиафрагмальная область подразделяется
растягивается 2—3 пальцами по Recamier, доступ к находящимися в ней органами и связками на несколько
прямой кишке обеспечивается длинными шпателями. пространств, которые в нормальных условиях
Разыскивается наиболее сильно выпячивающийся сообщаются между собой и в которых в результате
участок передней стенки кишки и после смазывания воспалительных слипаний
йодом его прокалывают по направлению кпереди
пункционной иглой, вставлен-

708
два отрезка: на задне-нижний и на передне-
нижний. Задне-нижнее пространство называется
также и сальниковой сумкой (bursa omentalis).
Положение упомянутых трех правосторонних
(передне-верхнего, задне-верхнего, нижнего) и трех
левосторонних (верхнего, передне-нижнего и задне-
нижнего) пространств и образующихся в них
инкапсулированных абсцессов показано на рис. 5-499 и
5-500.
Поддиафрагмальный абсцесс возникает на правой
стороне примерно в семь раз чаще, чем на левой. Он
всегда сопровождается более тяжелыми клиническими
симптомами, чем периаппендику-лярный абсцесс или
абсцесс Дугласова пространства. Общее состояние
Рис. 5-499. Расположение правосторонних больных, как правило, плохое. Они вялы,
поддиафраг-»1альиыхабсцсссов:передне-верхнего(1),задне- перемежающаяся лихорадка отмечается вместе со
верхнего(2) и нижнего (3) сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
свидетельствующем о септическом или токсическом
состоянии. При надпеченочном абсцессе почти
закономерно наличие сопутствующего плеврита. Часто
абсцесс содержит большее или меньшее количество
газа, что при рентгенологическом исследовании легко
диагностируется в результате зеркального отражения.
Широкое вскрытие поддиафрагмального абсцесса и
его хорошее дренирование, прекращающее скопление и
задержку гноя (дренажная трубка подводится к самой
глубокой точке полости абсцесса), всегда экстренно
необходимы. Абсцесс следует вскрывать внебрюшинно
и внеплеврально, чтобы предотвратить возникновение
угрожающего жизни разлитого перитонита или
эмпиемы. Ход операции иллюстрируется на примере
вскрытия правостороннего надпеченочного абсцесса,
Рис. 5-500. Расположение левосторонних поддиафраг- расположенного в задне-верхнем и передне-верхнем
мальных абсцессов: верхнего (1), передне-нижнего (2), пространствах.
задне-нижнего (3)
Правосторонний
надпеченочный задие-верхний
и сращений могут развиваться инкапсулированные абсцесс
абсцессы. Для вскрытия надпеченочного правостороннего
Печень разделяет поддиафрагмальное пространство задне-верхнего абсцесса, расположенного, по сути,
на две части: на надпеченочное и подпече-ночное. позади печени, больного под интратрахеальным
Серповидная связка (lig. falciforme hepa-tis) разделяет наркозом (в ходе операции опасность возникновения
надпеченочное пространство на правую и левую правостороннего пневмоторакса» поворачивают на
части. Правостороннее надпеченочное пространство левый бок, под его поясницу с левой стороны
разделяется фронтально расположенной правой подкладывается валик, чтобы правая сторона поясницы
венечной связкой печени (lig. coronarium hepatis не западала. Больной фиксируется в таком положении к
dextrum) на переднюю и заднюю части. Так как эта операционному столу.
связка расположена позади высшей точки купола Полость абсцесса лучше всего вскрывать сзади
диафрагмы, передне-верхнее пространство больше, чем подплеврально-трансдиафрагмально. Для ориентации
задне-верхнее. Справа под печенью только одно пальпируется и отмечается процарапы-ванием ход XII
преформиро-ванное нижнее пространство (spatium ребра, а также остистого отростка 1 поясничного
inferior), расположенное между нижней поверхностью позвонка. Линия перегиба париетального листка
печени, передней поверхностью правой почки, правым плевры идет от диафрагмальной части к реберной
изгибом толстой кишки и (слева) круглой связкой (sinus phreni-cocostalis) почтя горизонтально несколько
печени. выше, или несколько ниже, но всегда пересекает
Слева левая венечная связка печени (lig. coronarium проходящее косо XII ребро. Если же на теле больного в
hepatis sinistrum) проходит настолько далеко позади, положении стоя провести на урозие остистого отростка
что здесь имеется только одно надпеченочное 1 поясничного позвонка горизон-
пространство (spatium superior). На этой стороне,
однако, подпеченочное пространство разделяется
расположенной во фронтальной плоскости печеночно-
желудочной связкой (lig. hepato-gastricum) и ее
продолжением — желудком на

709
исходящая от дуговой связки (arcus luinbocosta-lis),
которая лишь изредка содержит сильные мышечные
волокна и представляет обычно тонкое
апоневрозоподобное образование. По линии
горизонтального разреза пересекается и это
образование, и теперь в нижнем углу раны видна
почечная фасция и над ней, в верхнем углу раны,
печень (рис. 5-503).
Проводя указательный пале^ правой руки позади
почки и печени вглубь и вверх, отделяют заднюю
париетальную брюшину от внутренней поверхности
диафрагмы, и как только прощупывается абсцесс, его
вскрывают тупым путем (рис. 5-504). Если сразу при
ощупывании абсцесс не находят, то его разыскивают
путем аспирации с помощью шприца с длинной
пункционной иг-

Рис. 5-501. Горизонтальная линия, проведенная от остистого


отростка 1 поясничного позвонка, непременно проходит под
линией перегиба плевры

Рис. 5-503. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие


правостороннего поддиафрагмального задне-верхнего
абсцесса через задний доступ, II. После пересечения
диафрагмы видна печень и под ней жировая капсула почки

М. serratus post. inf. Диафрагма


Рис. 5-502. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие
правостороннего поддиафрагмального задне-верхнего
абсцесса через задний доступ, 1. Поперечное сечение на
уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка

тальную линию, то она обязательно будет находиться


под линией перегиба плевры (рис. 5-501).
Вдоль правого XII ребра рассекается кожа, жировая
ткань и широкая мышца спины (т. 1а-tissimus dorsi).
Скальпелем рассекается надкостница XII ребра, после
чего ребро обнажают рас-патором по всей его
окружности. Затем ребро резецируется. Требуется
особая осторожность, чтобы не вскрыть плевральную
полость.
При помощи поперечного разреза на уровне
остистого отростка 1 поясничного позвонка
пересекается нижний полюс ложа правого XII ребра и
слева от ребра волокна нижней задней зубчатой Рис. 5-504. Подплевральное трансдиафрагмальное вскрытие
мышцы (m. serratus posterior) и справа от нес — XI правостороннего поддиафрагмального задне-верхнего
межреберной мышцы (рис. 5-502). Непосредственно абсцесса через задний доступ. III. Проникая пальцем через
под ними находится часть диафрагмы, разрез в диафрагме, позади почки и печени, тупо вскрывают
абсцесс

710
лой. Ввиду близости ряда тонкостенных вен (нижней
полой, правой почечной и печеночных вен)
рекомендуется к широко вскрытой полости абсцесса
подводить не твердую резиновую дренажную трубку, а
мягкий дренаж Penrose (один или несколько).
Из этого же доступа можно вскрывать и
расположенный подпеченочно в spatium inferior
инкапсулированный абсцесс, который, однако, более
доступен спереди.
Правосторонний
надпеченочный передне-
верхний абсцесс
Для вскрытия правостороннего надпеченочного
передне-верхнего абсцесса больного под
интратрахеальным наркозом укладывают на левый бок,
как и для вскрытия задне-верхнего абсцесса. Полость
абсцесса вскрывается сначала спереди, подплеврально
(поддиафрагмально) и экстраперитонеально.
Под правой реберной дугой и параллельно к ней от
мечевидного отростка наружу и вниз проводится разрез
длиной около 10 см. По этой линии пересекаются все Рис. 5-505. Вскрытие правостороннего поддиафрагмаль-ного
слои брюшной стенки вплоть до брюшины. Проходя передне-верхнего абсцесса, 1. Сначала производят под-
пальцем вверх, тупо отделяют париетальную брюшину плевральное экстраперитонеальное обнажение: пальцем
от внутренней поверхности диафрагмы, пока не проникают под правое подреберье, продвигаясь кверху
достигают абсцесса (рис. 5-505), стенку которого между диафрагмой и париетальной брюшиной
прокалывают, а затем широко раскрывают его полость.
По опыту автора, абсцесс такой локализации у
больного, лежащего в постели на спине, плохо
дренируется в сторону передней брюшной стенки, т. е.
вверх, в направлении, противоположном силе тяжести,
потому что в самой глубокой точке абсцесса и после
вскрытия его полости еще накапливается гной. Для
предотвращения задержки гноя автором разработан
простой метод: сзади накладывается контрапертура, так
что полость абсцесса может быть дренирована в этом
направлении.
Во вскрытую спереди полость абсцесса вводится
длинный изогнутой корнцанг, тупой конец его
проводят вдоль купола диафрагмы (по выпуклой
поверхности печени), между мышцей и поверхностью
печени кзади. Если абсцесс не разрушил правую
венечную связку печени, то хорошо ощущается, когда
конец инструмента поворачивается латерально (к
правой стороне тела больного) и там, где верхний и
задний листки венечной связки лежат уже близко друг
к другу, связка прокалывается спереди назад. Можно
поступить и следующим образом: конец инструмента
повернуть еще правее и, обходя связку (рис. 5-506),
ввести его позади печени. Конец инструмента
проводится дальше, теперь уже по задней поверхности
печени вниз, до той точки, где под XII ребром Рис. 5-506. Вскрытие правостороннего поддиафрагмаль-ного
отчетливо выпячивается с его помощью кожа. передне-верхнего абсцесса, II. Проведение длинного
Инструмент следует проводить таким образом, чтобы изогнутого инструмента из переднего разреза через абсцесс и
его конец располагался в самой глубокой над куполом печени сзади

точке. Выпячивание кожи должно быть ниже


горизонтали, проведенной через остистый отросток 1
поясничного позвонка (см. стр. 710). В этом месте
проводится поперечное сечение до тех пор, пока конец
инструмента не появится в кожной ране. При этом
впереди на брюшной стенке обычно видна только
рукоятка инструмента, бранши

711
Рис. 5-507. Вскрытие правостороннего поддиафрагмального передне-верхниго абсцесса, III. Инструментом, проникающим через все
туловище (корнцангом), проводят через задний разрез в полость поддиафрагмального абсцесса дренажную трубку

которого спереди назад проходят через все туловище тонкой кишки могут возникнуть множественные
(рис. 5-507). гнойно-септические очаги, которые нередко быстро
Заднее отверстие расширяется, и теперь мы видим распространяются по всей брюшной полости. В таких
то количество гноя, которое здесь опорожняется. случаях обычно возникает и абсцесс Дугласова
Поддиафрагмальное пространство обильно пространства. Подобным гнойно-сен-тическим
дренируется толстыми трубками (трубкой) со стороны процессом сопровождается и секвестрирующий
задней раны, а в переднюю рану вводится полоска панкреатит (см. стр. 645) после удаления секвестра.
марли. Эта рана заживает быстро, в то время как Если во время операции обнаруживают такое
задняя рана заживает только после полного окончания состояние, то стремятся вскрыть все карманы,
воспалительного процесса. Ежедневное обильное опорожнить все абсцессы, промыть их полости и с
промывание раневой полости физиологическим помощью промывного и отсасывающего
раствором поваренной соли ускоряет ее заживление. перитонеального дренирования способствовать
Разработанный автором вышеописанный метод, освобождению брюшины от инфекции и в
возможно, покажется по своему описанию несколько послеоперационный период.
сложным, однако, на практике он очень прост, Возникновение множественных абсцессов в
дренирование выполняется всего за несколько минут, брюшной полости — тяжелое осложение основного
безопасно и дает отличный результат (Oergely). заболевания. Справиться с ним можно только во
Этот метод даже у тяжелобольных приводит к всеоружии современных достижений хирургии, но, к
быстрой дезинтоксикации и быстрому сожалению, далеко еще не всегда.
выздоровлению. Разлитой гнойный перитонит
Множественные абсцессы в Обычно разлитой гнойный перитонит возникает в
результате перфорации какого-либо полого брюшного
брюшной полости органа или тяжелого повреждения его стенки, которая
После перфорации какого-либо органа брюшной становится проницаемой. Лишь в редких случаях его
полости (червеобразного отростка слепой кишки, вызывает прободное ранение или ятрогенные
желудка, толстой кишки) между петлями вредности (осложнение после

712
операции). Разлитой гнойный перитонит всегда был ной брюшины и с фибрина, промывание следует
весьма устрашающим осложнением в брюшной продолжать и в послеоперационный период, пока
хирургии, угроза его в настоящее время только организм больного не мобилизует все гуморальные и
несколько уменьшилась. Во всяком случае, клеточные защитные механизмы и не преодолеет
своевременное, планомерное и эффективное инфекцию.
применение современных методов позволяет более Лучшим методом служит промывающий и
успешно бороться с гнойным перитонитом, чем 30 лет отсасывающий дренаж брюшной полости. Суть такого
назад. дренирования состоит в том, что операцию
Эта клиническая картина в какой-то мере является заканчивают выведением на брюшную стенку через
крайней формой множественных абсцессов в брюшной специальные отверстия нескольких тонких дренажных
полости: по всей или почти по всей перитонеальной трубок из верхней части брюшной полости, из каждой
полости обнаруживается гной. О разлитом гнойном инкапсулированной полости отдельно (Дугласово,
перитоните говорят и в том случае, если отдельные поддиафрагмальное пространства и др.), и толстых
участки брюшины (сальниковая сумка, дренажных трубок из нижней части брюшной полости.
поддиафрагмальное пространство, право- и Через тонкие трубки в течение суток капельным путем
левосторонняя щель вдоль поперечнообо-дочной вводится 3—4 л физиологического раствора или
кишки и др.) закрыты, изолированы и в них нет гноя. раствора Рингера (45-60 капель в минуту), а толстые
Ранее, если хирург во время операции обнаруживал трубки подключаются на отсасывание по Biilau или на
разлитой гнойный перитонит, то строго запрещалось активное отсасывание.
промывать брюшную полость, чтобы не перенести с Описать этот метод гораздо легче, чем правильно
промывающей жидкостью инфекцию на еще не осуществить описанные мероприятия на практике, так
захваченные ею участки. как трубки часто закупориваются, не дренируют,
В настоящее время взгляды на этот вопрос в корне введенная жидкость не вытекает из брюшной полости и
изменились. При разлитом диффузном перитоните т. д. В послеоперационный период нужно стремиться
применяется не только отсасывание гноя из брюшной очень терпеливо к тому, чтобы дренирование было
полости, не только «высушива-ние» его салфетками, но возможно длительным и эффективным. Исследования с
и обильное промывание, прополаскивание брюшной контрастным веществом показали, что даже спустя 3 4
полости в целях наиболее полного выведения оттуда дня после операции еще нет такого слипания петель
инфицирующих и токсических веществ. Принято тонкой и толстой кишки, которое не позволяло бы
считать, что опасность распространения инфекции с провести обильное промывание брюшной полости
промывающей жидкостью гораздо меньше, чем польза (Lick).
от удаления инфицирующего материала из брюшной Эффективное промывное и отсасывающее
полости. В ходе операции брюшная полость обильно дренирование приводит к быстрой детоксикации
промывается 15-20 л изотонического раствора больного. В этом отношении убедительны данные В. С.
поваренной соли температуры тела. Гнойно- Савельева.Можно решительно утверждать, что наряду с
фибринозный эксудат стремятся удалить из самых антибиотиками, а также поддержанием водио-солевого
отдаленных уголков брюшной полости. К солевому равновесия и переливаниями крови хорошо
раствору можно добавить антибиотик (тетран), но суть проведенное обильное промывное и отсасывающее
состоит не в антисептическом действии, а в как можно дренирование брюшной полости в настоящее время
более совершенной механической очистке брюшной оказывают наибольшую помощь в борьбе с разлитым
полости. гнойным перитонитом.
Поскольку совершенно очевидно, что бактерии не
могут быть смыты с париетальной и висцераль-

713