297

Глава V
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ И
ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Общая характеристика форме

ечень (hepar — греческ.)

представляет собой один из
наиболее крупных органов
человеческого тела. Она рас-.
полагается в верхнем этаже брюшной
полости, занимая правое
поддиафрагмальное пространство,
надчревную область и частично левое
подреберье.
Ориентировочно проекция печени на
грудную стенку определяется
следующими признаками: самая
высокая точка верхней границы печени
достигает уровня VI реберного хряща
по сосковой линии — слева, V
реберного хряща — справа, а передне-
нижний край печени определяется в
большей части на уровне десятого меж-
реберья по первой подмышечной
линии.
Ткань печени достаточно плотная, но
легко поддается травматизации, даже
при незначительном воздействии на
этот орган. Брюшинный покров печени
оказывает небольшую защиту при
внешних воздействиях; после повреж-
дения его, легко разрушается рыхлая
ткань печени в любом направлении, чем
объясняются сравнительно частые
разрывы печени при закрытой травме
живота.
Окраска печени изменяется в
зависимости от возраста и
патологических состояний органа. Так,
у детей она ярко-красная, у пожилых —
вишневая с буроватым оттенком;
анемизиро-ванная печень имеет
бледновато-серый цвет, при
обтурационной желтухе — желто-
бурый, при циррозе — серый с красным
оттенком.
Вес печени подвержен большим
колебаниям — в диапазоне 1200—1800
г для взрослого человека.
Относительные размеры печени и вес ее
значительно изменяются в зависимости
от возраста. А. Фишер (1961) указывает,
что диапазон колебаний веса печени
может достигать 20—60 г на каждый
килограмм веса тела, а при некоторых
заболеваниях, например при гипер-
трофических циррозах, вес и объем
печени возрастает в 3—4 раза по
сравнению со средней нормой (1500 г).
В течение первыхмесцяев жизни после
рождения печень претерпевает наиболь-
шие изменения как по размерам, так и
органа. Так, например, печень
новорожденных и 1детей первого месяца
жизни занимает /2 или */3 брюшной
полости, составляя в среднем х/18 веса
тела, в то время как у взрослых вес
печени снижается до Vse — 2>3% (ю- э-
Виткинд, 1940).
В отличие от взрослых, размеры
левой доли печени у новорожденных
такие же, как и правой, а иногда и
больше ее (Б. Г. Кузнецов, 1957; В. С.
Шапкин, 1964, и др.). Этому факту
находят объяснение в лучшем
кровоснабжении левой доли печени в
эмбриональном периоде (А. В.
Мельников, 1922; Elias a. Petty, 1952).
Но уже к трехлетнему возрасту печень
приобретает почти такое же
соотношение с органами брюшной
полости, как и у взрослых, хотя ее
нижняя граница выступает у детей
более низко по отношению к реберной
дуге в связи с короткой грудной клеткой
ребенка.
Функция п е ч е н и . Печень имеет
важное значение в процессе
пищеварения и в межуточном обмене
веществ.
В углеводном обмене роль печени
сводится к удержанию сахара,
поступающего с кровью от кишечника.
Основная часть углеводов, приносимых
в печень кровью воротной вены,
перерабатывается здесь в гликоген,
который может долго сохраняться в
печени и автоматически регулировать
уровень сахара в периферической
крови в соответствии с потребностями
организма.
Велика роль печени в
дезинтоксикации продуктов распада,
появляющихся в процессе обмена и
всасывания, как органа, расположенного
на пути кровотока от кишечника в
общую систему кровообращения
(обезвреживание кишечных токсинов,
токсических лекарственных препаратов
и др.).
На этом пути имеется два фильтра
для продуктов, поступающих в кровь
через кишечник: первый — капилляры
стенки кишечника и второй —
капилляры паренхимы печени со
сложной структурой клеток,
обладающих специфическими
функциями.
Печень и почки являются органами,
функционально связанными друг с
другом. Антитоксическая функция
печени дополняется выделительной
функцией почек. Печень разрушает
яды,
298

почки выделяют менее ядовитые через 3—5 минут после начала

продукты, получающиеся в результате инъекции становились видимыми
обезвреживающей деятельности печени. лимфатические сосуды, вы-
Поэтому эти два органа поражаются
часто одновременно или последо-
вательно при том или ином
заболевании. Острая недостаточность
печени и почек иногда является
основной причиной летальных исходов
после операций на печени и желчных
путях.
Не менее важна роль печени в
белковом обмене. В ней происходит
переработка аминокислот, синтез
мочевины, гиппуровой кислоты и
белков плазмы. Далее, в печени
вырабатывается протромбин,
играющий решающую роль в процессе
свертывания крови.
Пачень также принимает участие в
жировом и липоидном обмене (синтез
холестерина и лецитина), в выработке
желчных пигментов и в циркуляции
уробилина (печень -— желчь ■—
кишечник — портальная кровь —
печень — желчь, по А. Л. Мясникову,
1956).
Печеночные клетки, как известно,
обладают свойствами двусторонней
секреции. Часть веществ, поступающих
в печень из крови, выделяется в
желчные капилляры в виде желчи, а все
остальные (мочевина и др.)
возвращаются обратно в кровь. В случае
закупорки желчных путей
накапливающаяся в дольках желчь
проникает мембраны кровеносных
сосудов и попадает в кровь, вызывая
явления желтухи.
Важна роль печени в витаминном
балансе (витамины А, В, D, К) и в
солевом обмене.
Печень, кроме обменной и защитной
функций в организме, играет большую
роль в лим-фоотделении и
лимфообращении. Лимфообращение и
желчеобращение в печени взаимосвя-
заны друг с другом. Так, в эксперименте
после перевязки общего желчного
протока содержание свободного и
связанного билирубина в лимфе
увеличивается, желчные кислоты и били-
рубин могут быть выявлены в
печеночной лимфе даже раньше, чем в
крови. При дренировании грудного
лимфатического протока в эксперименте
с перевязкой общего желчного протока, а
также у больных с обтурационной
желтухой уровень билирубина в крови и
лимфе снижается. В. Ф. Забродская
(1962), С. И. Юпатов (1966), А. 3.
Алиев (1967) инъецировали
лимфососуды печени живых животных и
трупов человека через общий желчный
проток. При этом инъекционная масса
окрашивала не только желчные протоки,
но и лимфатические сосуды печени:
ходившие из ворот печени. В печени
масса заполняла желчные протоки,
междольковые и внутридольковые
желчные ходы; в большом количестве
находилась в купферовских клетках,
образующих стенки венозных синусов,
а также в пространствах Диссе (между
печеночными клетками и венозными
синусами). Отмечалось сообщение
заполненных массой пространств Диссе
с перилобулярными лимфатическими
щелями, которые находятся на границе
между печеночной паренхимой и
междольковой соединительной тканью.
Тушь была обнаружена также в
междольковых лимфатических сосудах.
Таким образом, в условиях
обтурационной желтухи желчь может
поступать в ток крови не только через
систему печеночных вен и нижнюю
полую вену, но и через лимфатические
сосуды печени в лимфатические
коллекторы забрюшин-ного
пространства, грудной лимфатический
проток и через верхнюю полую вену.
Это обстоятельство должно учитываться
при выполнении операций на
внепеченочных желчных путях у
больных с обтурационной желтухой.
Повреждение лимфатических сосудов в
печеночно-две-надцатиперстной связке в
таких случаях может сопровождаться не
только лимфореей, но и истечением
желчи в брюшную полость.
К р о в ь к печени по ступает
через воротную вену и печеночную
артерию. Воротная вена собирает кровь
почти от всего кишечника, желудка,
селезенки и поджелудочной железы.
Кровь, поступающая в печень через эту
вену, богата химическими продуктами,
которые составляют основу синтеза в
процессе пищеварения. Объем крови,
поступающей через воротную вену в
печень, достигает двух третей цир-
кулирующей крови в органе, и только
треть крови проходит через печеночную
артерию.
Тем не менее, значение печеночной
артерии для жизнедеятельности печени
велико, так как кровь, приносимая этим
сосудом, богата кислородом. Отсюда
становятся понятными осложнения,
возникающие при перевязке печеночной
артерии.
Ткани печени получают огромное
количество крови (через 100 г печени
проходит 84 мг крови в минуту); ток
крови в органе при этом замедлен, что
способствует наиболее полному об-
мену между кровью и клетками печени.
Замедление тока крови в печени
объясняется наличием в органе
огромной сети капилляров, имеющей
большую площадь поперечного сечения,
приближающуюся к 400 м2, а также
нали-
 299
чием в печеночных сосудах, особенно в
печеночных венах, сфинктеров,
регулирующих движение крови в
зависимости от характера веществ, со-
держащихся в крови, проходящей через
печень.
Наличием сфинктеров в печеночных
венах объясняется такое нарушение
гемодинамики, когда происходит блок
оттока, который приводит к опасному
переполнению печени кровью.
Ге м о д и н а м и к а во рот но го
крово с н а бже н и я представляет
сложную и в то же время простую
систему, обеспечивающую постепенный
перепад высокого кровяного давления в
мезентериальных артериях до самых
низких показателей в печеночных венах.
Кровь брыжеечных артерий под
давлением 120— 100 мм рт. ст.
поступает в сеть капилляров кишечника,
желудка, поджелудочной железы; дав-
ление в капиллярах этой сети составляет
в среднем 10—15 мм рт. ст. Из этой
сети кровь поступает в венулы и вены,
образующие воротную вену, где кровяное
давление в норме не превышает 5—10 мм
рт. ст. Из воротной вены кровь
направляется в междольковые
капилляры, оттуда кровь попадает в
систему печеночных вен и переходит в
нижнюю полую вену. Давление в Рис. 168. Схема строения портального русла и
печеночных венах колеблется в пределах перепад кровяного давления.
5—0 мм рт. ст. (рис. 168). - — аорта; 2 — печеночная артерии; 3 — брыжеечные аргерии; 4
— первач сеть капилляров портального русла; 5 — воротная вена; о"
«Таким образом разность давления — вторая (внутрипеченочная) сеть капилляров портальногорусла; 7 —
печеночные вены; & — нижняя полая вена (по В, В. Парнну и Ф. X
между началом и концом портального Меерсону).
русла, обеспечивающая поступательный
ток крови в портальной системе, jioi ических состояниях. Ь сосудах печени
составляет 90—100 мм рт. ст.» (В. В. может вместиться одновременно свыше
Парин, Ф. 3. Меерсон, I960). Всего через 20% общего объема крови.
портальное русло у человека протекает в Значение функции депонирования
среднем 1,5 л крови в минуту, что крови в норме состоит в том, что она
составляет почти Ч3 минутного общего обеспечивает своевременную подачу
объема крови человеческого организма. достаточного количества крови к
Как показали экспериментальные наиболее интенсивно функционирующим
исследования и клинические наблюдения, органам и тканям. Так, при физической
функция печени в некоторых случаях работе происходит быстрое освобождение
сохраняется при выключении воротной большого количества крови печени,
вены или же при перевязке печеночной усиливающего приток крови к сердцу и
артерии на определенном уровне. Этот работающим мышцам. При больших кр о
факт можно объяснить наличием во потерях, на фоне уменьшенного
портакаваль-ных, порта-артериальных и притока крови к печени, происходит
артериальных анастомозов, а также активное изгнание крови из депо в общий
существованием добавочных артерий кровоток. В возникновении этой реакции
печени. По мнению В. В. Ларина и Ф. как при физической нагрузке, так и при
3. Меерсона, надо принимать во массивных кро-
внимание также и то, что после
выключения портального кровотока
печеночная артерия возмещает кро-
воснабжение печени.
Печеночные вены вместе с системой
воротной вены представляют собой
огромное депо крови, имеющее важное
значение в гемодинамике как в
нормальных условиях, так и при пато-
300

вопотерях важную роль играет может восстановиться полностью (А. М.

возбуждение симпатического отдела Дыхно, 1955).
нервной системы и адре-налинемия.
В патологических условиях
способность портального русла
депонировать кровь достигает опасных
размеров. Это наблюдается, в част-
ности, при тяжелых формах шока, когда
происходит переполнение кровью
сосудов брюшной полости. В результате
может скопиться 60—70% всей крови
организма в портальном русле («кро-
вотечение в сосуды брюшной полости»),
и наступает резкая анемия сердца и
мозга.
В. А. Бец еще в 1863 г. дал весьма
оригинальное толкование механизма
внутрипеченочного кровообращения.
Оно сводится к тому, что скорость
движения крови в печеночной
артерии в два раза меньше, чем в
системе воротной вены; 'в результате
понижения давления в воротной вене
возникает усиленный артериальный
приток крови, и наоборот.
При циррозе печени полностью
перестраивается внутрипеченочное
кровообращение благодаря наличию
фиброза, ведущего к гибели си-нусоидов
и развитию функционирующих ар-
терио-венозных фистул. Последние в
зависимости от конкретной ситуации
способны проводить артериальную
кровь как в направлении внепеченочной
сети воротной вены, что определяет
возникновение порочной
гепатофугальной циркуляции, так и в
сторону печеночных вен.
Гепатофугальная циркуляция
происходит в направлении таких путей
оттока, где давление меньше, а просвет
вен шире.
По мнению Д. Г. Мамамтавришвили
(1966), назначением артерио-венозных
анастомозов, развивающихся при
циррозе печени в различных органах
надчревья, является обеспечение
окольного движения крови к сердцу.
Наличием артерио-венозных
анастомозов он объясняет и то
парадоксальное явление, что после
операции порта-кавального шунта
высокое давление в системе воротной
вены снижается.
Регенерация печеночной
т к а - н и . Важной проблемой
практической хирургии является вопрос
установления пределов удаления
печени, совместимых с жизнью
больного, и потенциальных свойств
печеночной ткани к регенерации после
удаления части органа во время
операции. По данным Mallet-Guy
(1956) и других авторов, печень
обладает богатыми регенеративными
способностями, и в короткий срок
после обширных резекций объем ее
 В экспериментах установлено, что
собаки удовлетворительно переносят
удаление 3/4 печени. Через несколько
недель
4
печень регенерирует и достигает
/в своего первоначального размера Б. П.
Солопаев (1962), 3. А. Рябинина и А.
Б. Устина (1963) в ■ опытах на молодых
обезьянах (макаки-резусы) установили,
что после удаления % печени в течение
двух недель происходит полное
восстановление исходного веса печени.
Вновь образованная печеночная
ткань отличается от нормальной только
некоторым структурным атипизмом ее.
В. С. Сурпина (1963) сообщила о случае
удаления 2/3 печени у молодого человека
после травмы. Несмотря на тяжелое
послеоперационное течение, больной к
50-му дню поправился и в дальнейшем
стал здоровым.
Хорошая регенераторная способность
печени послужила основанием для
появления хирургического метода
лечения цирроза путем резекции
участков этого органа.
Исследованиями Б. П. Солопаева, Ю.
П. Бут-нева и Г. Г. Кузнецова (1961,
1963) доказано, что нормализация
цирротически измененной печени у
животных значительно ускоряется после
резекции ее унастка, удаленная часть
печени восстанавливается по типу
компенсаторной гипертрофии, хотя
через 10—12 месяцев регенерировавший
участок подвергался вновь цирротиче-
скому перерождению.

Эмбриогенез печени и желчных протоков

Закладка печени происходит на третьей неделе
эмбрионального развития. Энтодермальный эпителий
вентральной стенки средней кишки вблизи ее начала об-
разует мешковидное выпячивание, которое носит назва-
ние печеночной бухты или печеночного дивертикула.
В процессе дифференцировки средней кишки на от-
делы печеночный дивертикул оказывается включенным
в вентральную стенку формирующейся двенадцатиперст-
ной кишки. При этом вентрокраниальная стенка пече-
ночной бухты начинает разрастаться в виде лабиринта
ветвящихся и анастомозирующих друг с другом клеточ-
ных тяжей. Таким образом, печеночная бухта оказыва-
ется подразделенной на две части: вентрокраниальную
(разветвленную) и дорсокаудальную (гладкостенную).
Вентрокраниальная часть печеночной бухты является
закладкой печеночных протоков и железистой ткани пе-
чени; дорсокаудальная часть печеночной бухты состав-
ляет закладку желчного протока и первичного желчного
пузыря (рис. 169).
Вентрокраниальная ч а с т ь печеноч-
ной б у х т ы расположена между листками вентраль-
ной брыжейки средней кишки в виде многочисленных
выростов железистых клеток, из которых образуются в
дальнейшем печеночные балки. Растет она особенно
 301

быстро. При этом между печеночными балками разви-

вается лабиринт широких капилляров, так называемых
синусоидов.
Д о р с о к ауд а л ь н а я часть печеночной
бухты дифференцируется значительно медленнее. Ее
вентрокраниальная стенка является первоначально местом
слияния печеночных протоков, в то время как дор-
сокаудальная стенка, постепенно выпячиваясь в виде
мешка, представляет собой закладку первичного желчного
пузыря.
Рост первичного желчного пузыря в вентрокаудаль-ном
направлении обусловливает дифференцировку этого зачатка
на два отдела: дефинитивный желчный пузырь и пузырный
проток. Нарушением закладки и процесса роста первичного
желчного пузыря можно объяснить аномалии и варианты
строения дефинитивного желчного пузыря и пузырного
протока. Так, отсутствие или неполная закладка первичного
желчного пузыря сопровождается агенезией или
различными вариантами недоразвития дефинитивного
желчного пузыря с редко встречающимися в постнатальном
периоде случаями впадения пеленочных протоков
непосредственно в краниальную стенку желчного пузыря
или его протока, а также раздвоения пузырного протока.
Приблизительно в 0,003% случаев (Boyden, 1940)
наблюдается закладка не одного, а двух первичных
желчных пузырей, что ведет к развитию двух дефинитивных
желчных пузырей с двумя пузырными протоками, а если
два выпячивания развиваются только в области дна
первичного желчного пузыря, то формируются два
дефинитивных желчных пузыря с одним пузырным про- Рис. 169. Развитие закладок печени
током. и поджелудочной железы.
В процессе развития может наблюдаться некоторое / — глоточный карман; 2 — трахея; 3 — легочная почка; 4 — septum
отклонение в направлении роста первичного желчного transversum; 5 — печеночные балки; 6 — печеночные протоки; 7 —
пузыря, что в свою очередь обусловливает все много- желчный пузырь; 8 — вентральная поджелудочная железа; 9 — две-
образие форм внешнего строения и положения дефини- надцатиперстная кишка; 10 — дорсальная поджелудочная железа; 11
— пищевод.
тивного желчного пузыря. Например, рост первичного
желчного пузыря только в каудальном направлении ведет к
внедрению его в полость целома и формированию частично эти вены запустевают, что приводит к образо-
брыжейки (блуждающий желчный пузырь), рост в кра- ванию непарной воротной вены (рис. 170).
ниальном направлении — к внутрипеченочному располо- На пятой неделе развития от прилежащих к печени
жению и, наконец, в стороны — к поперечному положению отделов пупочных вен возникают боковые ветви, которые,
пузыря. прорастая в печень, вступают в контакт с желточно-
По мере развития печеночной ткани последняя брыжеечными венами соответствующей стороны. Бла-
внедряется между двумя листками спланхноплевры, об- годаря этому кровь из пупочных вен начинает поступать в
разующей на этом уровне кишки вентральную брыжейку. В печень и здесь смешиваться с кровью желточных вен. Так
процессе роста из спланхноплевры развивается как этот процесс непрерывно нарастает, краниальные
брюшинный покров печени. Одновременно из клеток участки обеих пупочных вен, расположенные между
мезенхимы, окружающей желточную вену, формируется кювьеровыми протоками и печенью, постепенно за-
соединительнотканная капсула печени, из которой раз- пустевают и атрофируются. Таким образом, на шестой
виваются междольковые отростки, разделяющие печень на неделе развития вся кровь, поступающая через пупочные
отдельные доли. Клетки мезенхимы являются и структурной вены, прежде чем попасть в общее сосудистое русло
основой формирования гладких мышц внутри-печеночных зародыша, смешивается с кровью желточных вен и про-
желчных протоков. фильтровывается через печень.
Р а з в и т и е к р о в е н о с н ы х с о с у д о в п е чени. На шестой неделе развития намечается асимметрия в
Желточно-брыжеечные вены ранних стадий эмбрионов строении пупочных вен; правая пупочная вена постепенно
проходят из желточного мешка к сердцу через тот участок, облитерируется. Плацентарная кровь все в большей
где развивается печень. Растущие тяжи печеночных клеток степени начинает поступать к печени по левой пупочной
разделяют эти вены на сплетения, состоящие из небольших вене. Как известно, у взрослых остается одна левая
сосудов (синусоидов), которые разветвляются между пупочная вена, которая впадает в левый ствол воротной
печеночными балками. Так происходит закладка вены.
внутриорганной системы воротной вены. С увеличением объема печени образуется крупный
После регрессии желточного мешка парные желточно- сосуд, проходящий через паренхиму этого органа, так
брыжеечные вены при подходе к печени соединяются друг называемый венозный проток (ductus venosus — аранциев
с другом перемычками, вследствие чего проток), который соединяется с печеночными венами и
нижней полой веной (см. рис. 170). Этим объясняется
наличие в редких случаях врожденных пороков в виде
302
 Рис. 170. Эмбриология сосудов печени (схема Netter).
a: J — венозный синус; 2 — кишка; 3 — общие кардинальны? вены; 11, п"'| H..IL- вены; 5 ■— печень; в — желточные вены; 7 — кишка; б: I —
венозный сннус; 2 — пупочные вены; 3 — проксимальный анастомоз желточных вен; 4 , 8 — правый и левый анастомо!ы пупочныд вен
с синусоидами печени; 5 — средний анастомоз желточных вен; б — дИстальный анастомоз ткелточных вен; 7 — кишки; в: 1 —
облитерированные пупочные вены; 2 — ductus veno&us; 3 — необ-литериривннный участок Левин пупочноЧ вены, переходящий в венозный
проток; г: 1 ■— диафрагма; ? — печеночные вены; 3 — dui 3 i K vemosus; 4 ■— левая пупочная вена; 5 — норотнав вена; 6 *•■ селе-*еноч
кач вена и брыжеечнан вена; 7 — правая часть облнгерн-роианной желточной вены.

Ряс, 171. Взаимоотношение печени 6-недельтгого эмбриона с листками вентральной брыжейки.

J — дорсальная брыжейка; 2 — селезенка; 3 — tmnuis coeliacus;
tf — pancreas; 5 —a. mesenterica superior; f> — кишечная петля; 7 — lig-
leres hepalis; 8 —lift- hepatoduodenale; 9—печень; Ш — lift, falciforme;
IJ — 'i:\ hepaLogastricum; J2 — ■+< >■ . >.
 303
незаращения аранциева протока в постнатальном периоде, Анатомическая характеристика печени
в результате чего воротная вена сообщается с нижней
полой веной.
Функциональной особенностью кровообращения Форма п е ч е н и . Печень имеет
эмбриона является то, что пищевые вещества попадают в клиновидную форму со сглаженными
воротную систему печени не из кишечника, а из плаценты. краями. Основание клина относится к
Плацентарная кровь, богатая питательными веществами,
поступает в печень через пупочную вену и смешивается с правой половине; толщина его постепенно
кровью воротной системы. уменьшается по направлению к левой
Следует заметить, что ни у эмбриона, ни у взрослого не доле. Форма и размеры печени не-
имеется отдельного венозного оттока той крови, которая постоянны. У взрослых длина печени в
поступает через печеночную артерию. Артериальная кровь,
после того как она пройдет через мелкие сосуды стромы среднем достигает 25—30 см, ширина — 15
печени, попадает в синусоиды, из которых кровь уходит —20 см и высота — 9—14 см. Форма
вместе с портальной кровью, проходит в центральные печени зависит от возраста, телосложения
вены, следуя далее через поддольковые вены в нижнюю
полую вену.
человека и ряда других причин.
Необходимо подчеркнуть, что у человека в течение его Патологические состояния также отра-
развития наблюдаются три различные системы кро- жаются на форме органа.
вообращения: желточная, плацентарная и легочная, по- Индивидуальные различия формы
следовательно сменяющие одна другую. Желточная
система функционирует очень короткое время и сменяется
печени. Б. Г. Кузнецов по очертаниям
плацентарным кровообращением, которое сохраняется до нижней поверхности органа различает:
конца утробной жизни. овальную, прямоугольную, неправильную
От но ш е н ие п еч е н и к вентральной и треугольную форму печени. В. С.
брыжейке (mesogastrium ventrale) в различные периоды Шапкин предлагает более объективную
эмбриональной жизни плода изменяется: последняя теряет
постепенно свою массу и превращается из толстого пласта классификацию форм печени. Он
в тонкую дупликатуру брюшины. Первоначальная различает: 1) печень широкую, когда
сагиттальная позиция вентральной брыжейки сохраняется продольный размер ее почти равен или
полностью в секторе между печенью и передней стенкой незначительно превышает поперечный; 2)
живота в виде серповидной связки (lig. falcirarme).
Что же касается участка вентральной брыжейки печень продолговатой формы, когда длина
между кишечником и печенью, то она в связи с поворотом органа на х/з или более превышает его
желудка частично принимает фронтальную позицию, поперечный размер; 3) печень
образуя печеночно-двенадцатиперстную связку, частично треугольной формы; 4) печень
сохраняет сагиттальную позицию, образуя пе-ченочно-
желудочную связку. Подтверждением этого служит то, что неправильной формы, когда имеются
печеночно-двенадцатиперстная связка прикрепляется к большие перетяжки между долями,
поперечной борозде печени, печеночно-желудочная связка значительное выстояние или, наоборот,
—■ к задней части левой сагиттальной борозды. западе-ние некоторых долей или
После того, как сформированы пути кровоснабжения
закладки печени, последняя особенно активно растет и сегментов (рис. 172).
заполняет почти всю брюшную полость. Вследствие Нередко при различных формах печени
быстрого увеличения объема печени петли кишечной отмечаются значительные отклонения от
трубки зародыша, образующиеся из пупочной петли, обычных размеров долей печени. Чаще
выступают из брюшной полости в пупочный канатик. В
результате этого на втором месяце утробной жизни всего наблюдается небольшая по объему
получается физиологическая пупочная грыжа. левая «классическая».
Позднее интенсивность роста печени снижается, в то Уменьшение размеров доли может
время как стенка брюшной полости быстро растет. явиться следствием истинной гипоплазии,
Вследствие этого на третьем месяце утробной жизни
пупочная петля кишки возвращается из пупочного ка- а также атрофии, вызванной
натика в брюшную полость, делая поворот вокруг патологическим процессом. В случаях
своей оси. истинной гипоплазии структура пече-
У шестинедельного эмбриона печень уже достигает ночной ткани не нарушается, при
значительных размеров, сохраняя связь с желудком в виде
lig. hepatogastricum и с передней стенкой тела при помощи патологической гипоплазии, связанной с
серповидной связки (рис. 171). нарушением кровообращения,
желчеотделения, циррозом печени,
происходит не только уменьшение доли,
но и нарушение структуры печеночной
ткани.
Наблюдаются случаи добавочных
долей печени, которые, как правило,
эктопированы и располагаются в
различных местах: под левым куполом
диафрагмы (В. С. Жданов, 1957), забрю-
шинно под двенадцатиперстной кишкой,
иногда проникают в грудную полость
через дефект диафрагмы.
П о в е р х н о с т и печени. Печень
имеет две поверхности: висцеральную
(fades visceralis) и диафрагмальную (facies
diaphragmatica).
На диафрагмальной поверхности
печени различают верхнюю, переднюю,
правую и заднюю
304

Рис. 172. Индивидуальные различия формы печени.

в — широкая печень, имеющая маленькую левую долю и I . i n - . ....... от ребер на правой доле: б — длинная |||"|,'ш.
«седлообразной» формы, имеющая ераQiiiiTETibtio большую левую долю; в—печень, правая доля которой имеет яаыко-
< i u i i . i пищ формы отросток; г -— длинная печень, на днафрагмнльнон [юверхности правой доли которой имеются
борозды.

части. Передний край печени всегда Правая продольная борозда в

острый, а задний и нижний —■ более передней своей части содержит ямку
или менее закруглены. На переднем крае желчного пузыря, а в задней — sulcus
печени имеется вырезка fin-cisura lig. venae cavae.
teretis), через которую проходит круглая Левая продольная борозда
связка. Диафрагмальная поверхность представляет собой узкую, довольно
печени имеет в общем равномерную глубокую щель, которая отделяет левую
выпуклость, соответствующую форме долю печени от правой. В задней
диафрагмы (рис. 173). половине левой сагиттальной борозды
Рельеф висцеральной поверхности находится остаток венозного протока
печени (см. рис. 173) неравномерный, ее (ductus ve-nosus, s. ductus Arantii),
пересекают борозды, имеются соединяющий во внутриутробной
вдавления от прилегающих снизу жизни левую ветвь воротной вены с
внутренних органов. На этой нижней полой веной. Передняя же часть
поверхности печени имеются две этой борозды содержит круглую связку
продольные борозды и одна поперечная, печени (lig. teres hepatis), в которой
которые своим расположением на- главным образом залегает пупочная
поминают букву Н. вена.
Поперечная борозда соответствует
воротам печени (porta hepatis). Здесь По Парижской номенклатуре, левая сагиттальная
борозда в переднем отделе называется fissura lig. teretis
вступают сосуды и нервы, выходят из или sulcus v. umbilicalis, а в заднем — fissura lig. venosi
печени желчные протоки и или Ibssa ducius venosi.
лимфатические сосуды.
 305
Доли печени. Печень
подразделяется на неодинаковые по
величине правую и левую доли. Границей
между ними является сагиттально
расположенная на диафрагмальной
поверхности печени серповидная связка
(lig. falciforme hepatis). На висцеральной
поверхности печень отчетливо разделена
на правую и левую доли посредством
fissura sagittalis sin.
Кроме того, выделяют квадратную и
хвостатую доли, которые принято
относить к правой доле. Квадратная доля,
заключенная передними отделами двух
продольных борозд, имеет че-
тырехугольную форму. Между задними
отделами продольных борозд
расположена хвостатая доля печени.
Квадратная доля печени отделена от
хвостатой поперечной бороздой, соот-
ветствующей воротам печени.
Деление печени на доли на основании
внешних морфологических признаков в
настоящее время пересматривается в связи
с последними анатомическими и
клиническими данными, касающимися
архитектоники внутрипеченочных сосудов
и желчных протоков. Аналогично учению
о сегментарном строении легких,
возникли новые классификации долевого
и сегментарного строения печени
(Couinaud, 1957; Healey, Schroy, 1953). По
данным современных исследований,
анатомические единицы печени (сегменты,
секторы и доли) отделены друг от друга
малососудистыми бороздами
(промежутками).

Размер и форма левой сагиттальной

борозды индивидуально изменчивы.
Борозда может иметь вид очень узкой
щели, дно которой не превышает 2—3
мм; в других случаях ширина ее
основания составляет 2,0—2,5 см. Над бо-
роздой и круглой связкой весьма часто (в
11% случаев — по В. С. Шапкину),
располагается мостик из печеночной
паренхимы или дуплика-туры брюшины,
соединяющий между собой квадратную и
левую доли печени. В некоторых случаях
квадратная доля почти полностью сли-
вается с левой долей, a fissura tig. teretis при
этом бывает слабо выражена или совсем
отсутствует, и круглая связка печени
проходит в канале, образованном тканью
печени. При наличии мостика паренхимы
над левой сагиттальной бороздой граница
между левой и квадратной долями
сглаживается. Однако иногда (13,3%
случаев — по Б. В. Огневу и А. Н.
Сызганову, 1957) левая сагиттальная
борозда на значительной части своего
пути является сквозной, обусловливая
этим выраженное разделение друг от
друга квадратной и левой долей.
 Рис. 173. Вид печени с двафрагмальдой и
висцеральной поверхности.
а •— диафрзгмальная поверхность печени: 1 — правая треугольная
связка; 2 — диафрагма; 3 — венечная связка; 4 — левая треугольная
связка; 5 -— левая доля; 6 — серповидная связка; 7 .— круглая связка; 8
—пупочная вырезка; 0—желчный пузырь; 10—правая доля; 6 — вис-
церальная новеркнасть печений— фиброзный отросток; 2 — пище -
водное вдавление; 3 — ямка венозного протока; 4 — хвостатая доля; 5-
—нижняя полая вена; 6—почечное вдавлепие; 7—правая доля; 6'—
вдавление от двенадцатиперстной кишки; 9 — вдввленне от поперечной
оболочной кишки; 10 — желчный пузырь; II — квадратная доля; 12 —
круглая связна; 13 — серповидная связка; 14 — бороздя пупочной вены;
/5 — вдавление от желудка; 16 — левая доля".
306
В о р о т а печени (porta hepatis) распола-
гаются на ее висцеральной поверхности в об-
ласти поперечной борозды. В настоящее время
под термином «ворота» печени принято подра-
зумевать не только поперечную борозду, но и
левую продольную борозду, в которую прости-
раются крупные ветви ее сосудов и желчных
протоков (Б. В. Шмелев, 1961; В. С. Шапкин,
1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский,
1966). Переднюю границу ворот печени образует
задний край квадратной доли, правую — правая
доля. Заднюю границу ворот образуют хвоста-
тая и частично правая доля. Слева ворота пе-
чени ограничены правым краем левой доли. По-
перечный размер ворот колеблется от 2,7 до
6,5 см, передне-задний размер поперечной щели
варьирует в пределах от 0,6 до 3 см, глубина —
от 1,0 до 2,6 см (М. Д. Аниханова, 1963). Ворота
печени являются зоной, где сосуды и протоки
располагаются поверхностно, вне паренхимы
печени и сравнительно легко доступны хирурги-
ческой обработке. Сосуды и желчные протоки
в левой половине ворот печени более доступны
обработке, чем в других частях их.
Индивидуальные различия форм ворот печени
могут быть сведены к трем типам: закрытый,
открытый и промежуточный. При открытой
форме ворот широкая поперечная борозда сво-
бодно сообщается с левой сагиттальной и до-
бавочными бороздами. (Передне-правый угол
ворот печени при этом часто продолжается в
паренхиму правой доли в виде довольно глубо-
кой, от нескольких миллиметров до 2 см вы-
резки). Такая форма ворот создает благоприят-
ные условия для доступа не только к долевым,
но и к сегментарным сосудам и протокам. При
закрытой форме ворот отсутствует сообщение
их с левой сагиттальной бороздой. Размеры во-
рот уменьшены из-за наличия мостика парен-
химы, соединяющего квадратную долю с «клас-
сической» левой долей печени. Другие добавоч-
ные борозды ворот отсутствуют. При закрытой
форме ворот выделение сегментарных сосудов
и протоков в воротах печени без рассечения
паренхимы ее невозможно.
Ворота печени открытой формы наблюда-
ются в 20—50% препаратов. В. Б. Свердлов
(1966) при исследовании 202 изолированных ор-
ганов открытую форму установил в 61,4% слу-
чаев.
Имеет практическое значение в хирургии
также расположение ворот печени по отноше-
нию к переднему и заднему краям ее. Различают
печень с воротами, расположенными посредине,
с воротами, смещенными кзади, и с воротами,
смещенными кпереди. При смещении ворот
кзади создаются более трудные условия для
оперативного доступа к qocyflaM и протокам
портальной системы при выполнении резекций
печени и операций на желчных путях.
Брюшинный покров и с в я з к и
печени. Печень покрыта брюшиной со всех
сторон, за исключением ворот и дорсальной
части диафрагмальной поверхности. Таким об-
разом, печень относится к группе мезоперито-
неальных органов. Брюшинный покров при пе-
реходе с печени на диафрагму, брюшную стенку
и прилегающие органы образует ее связочный
аппарат. Связки печени в онтогенезе возникают
из вентральной брыжейки (см. рис. 171, 173).
Различают следующие связки: серповидная
связка — lig. falciforme hepatis — натянута почти
в сагиттальной плоскости между диафрагмой и
выпуклой поверхностью печени. Длина ее от ве-
нечной связки до переднего края печени дости-
гает 8—15 см, в среднем равна 10 см, ширина —
4—7 см, в среднем — 5 см. В заднем отделе она
располагается соответственно средней линии
тела; на уровне переднего края печени отклоня-
ется на 4—9 см вправо от нее.
Круглая связка печени, с которой сливается
передний конец серповидной, сначала залегает
в борозде пупочной вены (sulcus v. umbilicalis)
на нижней поверхности печени, а затем, направ-
ляясь вперед и вниз, заканчивается в области
пупка. В круглой связке печени располагается
пупочная вена. В период внутриутробного раз-
вития плода пупочная вена соединяет плаценту
(приносит от нее артериальную кровь) с левой
ветвью воротной вены. После рождения эта вена
не запустевает, а находится в спавшемся состоя-
нии. В практической хирургии используют пу-
почную вену для контрастирования системы во-
ротной вены и для введения лекарственных ве-
ществ при заболеваниях печени (Г. Е. Остро-
верхое, Т. А. Суворова, А. Д. Никольский, 1964).
Венечная связка печени — lig. coronarium he-
patis — направляется от нижней поверхности
заднего отдела диафрагмы к границе между
верхней и задней частями диафрагмальной по-
верхности печени. Венечная связка располага-
ется во фронтальной плоскости. Она проходит
вправо и влево от серповидной связки. В то
время как листки венечной связки слева от lig.
falciforme hepatis близко прилегают друг к другу,
брюшинные листки венечной связки, располо-

женные вправо от серповидной связки,
расходятся на большом расстоянии. В
связи с этим верхний листок венечной
связки, идущий от диафрагмы к
печени, принято еще называть
печеночно-диафрагмальной связкой, а
нижний, переходящий с печени на почку,
— печеночно-почечной связкой. В
медиальной части печеночно-почечной
связки проходит нижняя полая вена, v.
cava inferior. Между печеночно-
диафрагмальной и печеночно-почечной
связками, а точнее •— между листками
венечной связки, расположена не
покрытая брюшиной поверхность печени,
непосредственно сращенная с от передней брюшной стенки. Спереди
диафрагмой. Длина lig. coronarium hepatis
колеблется в пределах 5—20 см, в
среднем достигая 15 см. Самые конечные
части венечной связки (у правого и
левого краев печени) переходят в
треугольные связки.
Левая треугольная связка — lig.
triangulare sinistrum — натянута между
нижней поверхностью диафрагмы и
выпуклой поверхностью левой доли
печени. Она хорошо видна в том случае,
если левую долю печени оттянуть книзу и
вправо, а реберную дугу несколько
приподнять кверху. Эта связка
располагается во фронтальном
направлении, на 3—4 см кпереди от
брюшного отдела пищевода (В. М.
Омельченко, 1965); справа она переходит в
венечную связку печени, а слева
заканчивается свободным краем, длина
которого в среднем равна 5 см. На
выпуклой поверхности левой доли связка
распространяется на протяжении 5 см.
Правая треугольная связка — lig.
triangulare dextrum — располагается
между диафрагмой и правой долей
печени. Она менее развита, чем левая
треугольная связка.
К прилегающим органам от печени
переходят печеночно-желудочная связка
(lig. hepato-gastricum), печеночно-
двенадцатиперстная связка (lig.
hepatoduodenale), печеночно-почечная
связка (lig. hepatorenale) и в некоторых
случаях lig. he-patocolicum.
Lig. hepatoduodenale, lig.
hepatogastricum и lig. gastrophrenicum,
соединяющие двенадцатиперстную
кишку, кардиальный отдел желудка и его
малую кривизну с диафрагмой и
печенью, составляют малый сальник
(omentum minus).
Малый сальник в целом представляет
(приблизительно) фронтально
расположенную дуп-ликатуру брюшины,
которая тянется от малой кривизны
желудка и верхней части двенадцати-
перстной кишки к печени. Оба листка
брюшины малого сальника отступают
(отходят) друг от
307
друга в области ворот печени, где они
продолжаются в перитонеальный покров
этого органа. Передняя пластинка малого
сальника переходит здесь на левую долю
печени, а задняя — на хвостатую долю.
В структуре малого сальника имеет
важное значение печеночно-
двенадцатиперстная связка. Влево
печеночно-двенадцатиперстная связка
продолжается в печеночно-желудочную
связку, вправо — заканчивается
свободным краем. Длина и ширина
связки в среднем колеблются в пределах
4—6 см. Связка располагается справа от
средней линии тела, на глубине 7—12 см
печеночно-двенадцатиперстная связка
прикрыта квадратной долей печени и
частично желчным пузырем. Кзади от нее
располагается сальниковое отверстие.
Печеночно-двенадцатиперстная связка ста-
новится хорошо видна, если
верхнегоризонтальную часть
двенадцатиперстной кишки оттянуть вниз
и слегка влево, а печень и желчный пузырь ■
— приподнять кверху. Между листками
печеночно-двенадцатиперстной связки
проходят кровеносные и лимфатические
сосуды, желчные протоки и нервы печени.
Слева в ней располагается a. he-patica,
справа—ductus choledochus, между ними
и сзади — v. portae (рис. 174).
Кроме того, в толще печеночно-
двенадцати-перстной связки находятся
печеночный и пузырный протоки,
образующие общий желчный проток,
ветви печеночной артерии, лимфатические
сосуды и несколько лимфатических узлов,
один из которых почти всегда лежит у
места слияния пузырного и печеночного
протоков, а другой — у свободного края
связки. Печеночную артерию окружает
нервное сплетение — plexus hepaticus
anterior, а между воротной веной и
желчным протоком находится plexus
hepaticus posterior. В самом нижнем
отделе связки проходят также правые
желудочные (a. et v. gastricae dextrae) и
желудочно-двенадцатиперстные (a. et v.
gastro-duodenalis) сосуды.
В случае кровотечений из печени
можно быстро сдавить двумя пальцами
кровеносные сосуды, проходящие в
печеночно-двенадцати-перстной связке.
Сальниковая сумка — bursa omentalis
(см. рис. 48), иначе называемая малым
брюшинным мешком, ограничивает
собой щелевид-ное пространство под
печенью, расположенное в основном
позади желудка и печеночно-желудочной
связки. Сумка сообщается с большим
брюшинным мешком посредством саль-
 308
Рис. 174. Печеночно-двенадцатиперстная связка.
а — кровеносные и желчные пути lie. hepatoduodcnale: / — желчный
пучырь;2— квадратная доля печени; 3 —хвостатая доля; 4 —круглая
связка; 5 — левая доля; 6 — места прикрепления печеночио-ткелу-
дочной связки; 7 — малая кривизна желудка; S ■— pylorus; 0 — общая
печеночная артерия; /[}■—верхние мсзснгсриалын.и: сосуды;//— под-
желудочно-пэенадцатипсрстнан артерия; 12 — головка поджелудоч-
ной железы; 13 — duodenum; 14 -»- a, hepalica propria; IS — общий
желчный проток; 16 — воротная века; 17 — пузырный проток; 18 —
печеночный проток; 19 —- пузырная артерия; 20 — правая ветоь
собственной печеночной артерии; 21 —■ печеночпо-двенадцатиперстная
связка; 6 — артерии желчных путей (схема); / — a. hepatica propria;
2 —a. gaslroduodenalis; J — a, rjancreaticoduodenalissup.; 4 -— a. mesen-
terica sup.; J — a. cystica.

никового отверстия — foramen epiploicum лудка, малый сальник и lig.

(Win-slowi). Отверстие это расположено gastrocolicum; сзади — листок
вблизи ворот печени и ограничено спереди пристеночной брюшины, за которым лежат
печеночно-д ве-надцатиперстной связкой, поджелудочная железа, левая почка, аорта,
сзади — нижней полой веной, прикрытой нижняя полая вена; снизу — левая часть
задним листком брюшины (lig. брыжейки поперечной ободочной кишки,
hepatorenale), сверху — хвостатой долей слева — селезенка с ее связками. Вверху
печени, снизу — начальным отделом полость достигает диафрагмы и хвостатой
двенадцатиперстной кишки. Сальниковое доли печени, справа распрост раняется до
отверстие имеет диаметр в среднем 3—4 двенадцатиперстной кишки.
см; при воспалительных процессах Большое практическое значение имеет т
отверстие может быть закрыто спайками. о -п о г р а ф и я брюшинных
При операциях на печени и желчных карманов, расположенных
путях через сальниковое отверстие вбл и з и печени.
производят пальпацию общего желчного Серповидная связка разделяет
протока, головки поджелудочной железы. поддиафраг-мальное пространство на две
Стенками сальниковой сумки являются: большие полости, брюшинные карманы,
спереди — задняя стенка же- ограниченные сверху диафрагмой, снизу —
печенью.

Правое поддшфрагмалъное или правое
переднее надпеченочное пространство.
Эта сумка расположена впереди правой
доли печени. Сверху она ограничена
диафрагмой, снизу — диафраг-мальной
поверхностью правой доли печени,
сзади — передним листком правой
венечной связки печени, слева —
серповидной связки печени. На правой
стороне печени под правой треугольной
связкой печени это пространство со-
общается с внутрибрюшинным
запеченочным пространством,
расположенным позади печени. В случае
образования сращений между диа-
фрагмальной брюшиной и серозным
покровом печени, а также с большим
сальником надпеченочное пространство
становится закрытым, что наблюдается,
например, при поддиафраг-мальных
абсцессах.
В надпочечное пространство нередко
проникают пузырьки газа при
прободных язвах duodeni, что служит
убедительным симптомом при
рентгеноскопии брюшной полости в
таких случаях.
Правое заднее надпеченочное
пространство представляет небольшую
полость, отграниченную нижним краем
венечной связки сверху, спереди —
печенью и снизу — париетальным лист-
ком брюшины. Оно нередко является
ареной развития субдиафрагмальных
абсцессов. Для дренирования таких
абсцессов наилучшим доступом является
задний разрез по краю XI ребра,
позволяющий отвести гной через
ретроперито-неальное пространство.
Правое подпеченочное пространство —
пери-тонеальная щель между нижней
поверхностью правой доли печени и
расположенными под ней
внутренностями. Спереди — сверху оно
отграничивается печенью, снизу —
поперечной ободочной кишкой и ее
брыжейкой, сзади — париетальной
брюшиной и печеночно-почечной
связкой. Медиальной границей этого
пространства является круглая связка
печени. Правая подпеченочная щель
сообщается слева через винслово
отверстие с сальниковой сумкой.
Хотя это пространство с левой доли печени до поперечной
морфологической точки зрения едино,
патоморфологически оно все же может
быть разделено на переднюю и заднюю
части. Переднюю часть образует область
желчного пузыря и верхнего изгиба две-
надцатиперстной кишки, а заднюю часть
— пе-ченочно-почечный карман. Абсцесс,
возникающий вследствие прободения
язвы двенадцатиперстной кишки или же
желчного пузыря, локализуется чаще в
передней его части; распростра-
309
нение периаппендикулярного абсцесса
происходит преимущественно в заднюю
часть этого пространства.
Передняя и задняя части указанного
пространства, естественно, могут в
условиях патологии сообщаться между
собой, если процесс образования спаек
затягивается, или же при значительных
скоплениях кишечного содержимого и
желчи. Нередко в процесс отграничения
абсцесса вовлекается и большой сальник,
который отделяет в таком случае
подпеченочное пространство от нижнего
этажа брюшной полости. Абсцесс,
расположенный в передней части про-
странства, вскрывается
трансперитонеально разрезом по ходу
реберной дуги, в то время как доступ к
абсцессу, расположенному в заднем отделе
подпеченочного пространства,
осуществляется разрезом по верхнему
краю XI ребра (экстраперитонеально).
Левое надпеченочное пространство
представляет собой перитонеальную
щель, расположенную над левой долей
печени. Сверху она ограничена
диафрагмой, снизу — верхней поверх-
ностью левой доли печени, сзади — левой
венечной связкой печени, справа —
серповидной связкой. Щель переходит в
брюшинный карман, расположенный
между передней поверхностью желудка и
брюшной стенкой, образуя bursa pre-
gastrica (см. стр. 105 и рис. 168).
Переднее левое подпеченочное
пространство расположено между
висцеральной поверхностью левой доли
печени и малым сальником, а также
частью стенки желудка у малой
кривизны; его можно характеризовать
как часть bursa рге-gastrica. Сверху оно
отграничено нижней поверхностью левой
доли печени, сзади — малым сальником и
частью малой кривизны желудка, слева
— задним листком левой венечной связ-
ки, справа — круглой связкой печени и
листком малого сальника у левого края
хвостатой доли.
Возникающие в этом же пространстве
абсцессы (при прободных язвах желудка)
часто выходят за пределы границ его.
опускаются между передней стенкой
желудка и висцеральной поверхностью
ободочной кишки.
Внебрюшинный отдел печени. Задняя
часть диафрагмальной поверхности
печени, не покрытая брюшиной,
приращена к поясничному и частично к
реберному отделам диафрагмы. Без-
брюшинный участок печени (area nuda) у
взрослого бывает различно выражен: у
лиц брахиморфного телосложения
внебрюшинное поле
310
Рис. 175. Индивидуальные различия фирм внебрюшнн-
ного поля печени (по А. В. Мельникову).
Внебрюшинное поле печени: а — узкое (у лиц долихоморфного itJio-
слошения); (? — широкое (у лиц брахиморфного телосложения).
1 — lig. falciforme hepatis; 2 — ннебрюшннное попе печени: 3 — lig>
trianeulare dcxlmm; 4 — v. cava inferior; J — lig. triaogulart sinistium.
печени чаще бывает широким, а при долихо-
морфном телосложении — узким {А. В. Мельни-
ков).(рис. 175).
Внебрюшинная часть печени имеет четырех-
угольную или ромбовидную форму, она проеци-
руется на задне-боковую стенку грудной клетки.
Верхняя граница внебрюшинной поверхности
печени проходит справа по девятому межре-
берью, на протяжении от паравертебральной до
средней лопаточной линии; латеральная граница
проходит вниз по средней лопаточной линии и
заканчивается выпуклой наружу дугой на уровне
нижнего края XI ребра. Нижняя граница опре-
деляется по нижнему краю XI ребра и заканчи-
вается по паравертебральной линии. В силу этих
обстоятельств к внебрюшинной поверхности
печени может быть осуществлен оперативный
доступ разрезом в области угла XI ребра без
опасения повредить диафрагмально-реберный
синус.
А. А. Шалимов (1961) использует внебрю-
шинное поле печени для проведения пункцион-
ной биопсии. Прокол производится справа, ниже
XI ребра, отступя на 5—6 см от позвоночника.
Игла при этом проходит между плеврой и
диафрагмой, что является более безопасным,
чем проколы передней части диафрагмальной
поверхности печени.
Внебрюшинная часть располагается соответ-
ственно правой доле печени, она имеет непра-
вильную четырехугольную форму и может быть
узкой или широкой, что зависит от размеров
печени. Чем больше высота печени, тем шире
внебрюшинная часть ее. По данным В. Н. Вой-
ленко, А. И. Меделян, В. М. Омельченко (1965),
высота внебрюшинной части на уровне нижней
полой вены в среднем равна 5—10 см, длина
ее между левой и правой треугольной связками
колеблется в пределах от 15 до 20 см.
К безбрюшинному участку печени сверху и
сзади прилежит впебрюшинное поддиафрагмоль-
ное пространство, заполненное небольшим ко-
личеством соединительной ткани, которая иног-
да является субстратом для развивающихся
здесь нагнои тельных процессов.
Границами внебрю шинного поддиафраг-
мального пространства являются листки венеч-
ной связки спереди и сзади, диафрагма —
сверху, печень и нижняя полая вена — снизу.
По наблюдениям А. В. Мельникова, при ши-
роком внебрюшинном поле связочный аппарат
печени бывает коротким, а при узком — длин-
ным.
Поскольку эти соотношения имеют значение
для мобилизации печени при ее резекции,
В. С. Шапкин исследовал величину забрюшин-
ного поля и длину связок печени. Среди 100 ис-
следованных органов узкое вне брюшинное поле
печени было в 20 случаях, промежуточного типа
— в 37 и широкое — в 43 случаях. Следует
отметить, что связки печени были короткими
в 48 случаях, средней длины — в 43 и длинными
— в 9 случаях. Однако такое подразделение
условно, и во многих органах наряду с корот-
кими в правой половине печени наблюдались
длинные связки в левой половине.
Фи кс ац ия пече ни. Фи кс аци я орга на
достигается сложным сочетанием морфологи-
ческих и функциональных факторов. Определен-
ное значение в этом процессе имеет связочный
аппарат. Более важными являются: состояние
внутри брюшинного давления, тонус мышц пе-
редней стенки живота и присасывающая функ-

ция диафрагмы, способной при выдохе (в
связи с развивающимся отрицательным
давлением) удерживать вес,
достигающий более 2 кг.
Важная роль в фиксации печени
принадлежит соединению задней
поверхности правой доли печени с
передненижней поверхностью заднего
отдела диафрагмы. Благодаря сращению
печени с диафрагмой уровень
расположения печени зависит от высоты
стояния диафрагмы, и наоборот: уровень
стояния диафрагмы связан со степенью
оттягивания ее книзу печенью.
Наконец, в фиксации печени значение
имеют желудок и кишечник, «на которых
печень лежит, как на подушке» (В. Н.
Тонкое, 1962). Кроме того, печень
удерживается сращением с нижней полой
веной, идущей по задней поверхности ее.
Нижняя полая вена лежит в особой ямке
на задней поверхности печени, края
которой замыкаются связкой — lig. venae
cavae или мостиком паренхимы органа.
Выше печени нижняя полая вена
фиксирована в отверстии диафрагмы, а
ниже — прочно связана с позвоночником.
Несмотря на прочную фиксацию печени,
последняя обладает подвижностью.
Следует заметить, что левая доля
печени менее подвижна, так как она
фиксирована треугольной и отчасти
круглой связкой, а также lig.
hepatogastricum; правая доля больше
подвержена смещению. Особенно
смещается печень в тех случаях, когда
ослабевает ее плотное соединение с
диафрагмой (блуждающая печень, hepar
mobile). При этом серповидная и
коронарная связки удлиняются,
печеночно-диафрагмаль-ная и печеночно-
почечная связки (листки венечных связок)
приближаются друг к другу, уменьшая
размер внебрюшинной части
диафрагмаль-ной поверхности печени.
Изменение положения печени во
фронтальной и сагиттальной плоскостях
приводит к значительным изменениям
взаимоотношений ее с окружающими
органами, что следует учитывать при
выборе оперативного доступа к тем или
другим сегментам печени. Значительное
перемещение печени в сагиттальной
плоскости может вызвать перегиб
кровеносных сосудов, заложенных в
печеночно-двенадцатиперстной связке.
Долевое и сегментарное строение печени. Сег-
ментарное строение печени выражается в
определенной структуре распределения в
ней сосудов и желчных протоков.
Сегментом, сектором и долей принято
называть участок печени, имеющий до
некоторой степени обособленное
кровоснабжение, желч-
311
ный отток, иннервацию и
лимфообращение. Учение о сегментарном
строении печени находится в
противоречии с классическими схемами
долевого деления печени.
Вместе с тем новая классификация
внутри-органной структуры печени имеет
значение для выполнения различных
операций, топической диагностики и
правильного определения границ
патологического очага. Выполнение
операций резекций с учетом
распределения сосудов и желчных
протоков в сегментах, секторах и долях
печени позволяет избежать ряда
осложнений (кровотечение,
желчеистечение, эмболия, нарушения
кровообращения и желчного оттока в
оставляемой части органа).
А. В. Мельников (1922), учитывая
наличие изолированных зон
кровообращения, первым разработал
перевязку сосудов и желчных протоков в
воротах печени, что позволило произ-
водить операции с учетом особенностей
внутри-органной топографии и с
наименьшей крово-потерей.
В печени разветвляются воротная вена,
печеночная артерия, желчные протоки и
печеночные вены; при этом наблюдается
относительное совпадение хода ветвей
воротной вены, печеночной артерии и
желчного протока внутри органа. Эти
сосуды и желчные протоки принято назы-
вать глиссоновой или портальной
системой, в отличие от печеночных вен,
которые именуются кавальной системой.
Так как ход сосудов и желчных протоков
портальной системы не совпадает с
а направлением сосудов кавальной системы,
деление печени производится по двум
системам: портальной (глиссоновой) и
кавальной (система печеночных вен).
Следует отметить, что деление печени по
портальной системе имеет больше
анатомических обоснований, а поэтому
используется в хирургической практике
чаще, чем ориентация по кавальной.
При резекции печени для достижения
предварительного гемостаза обычно
начинают обработку сосудов с перевязки
ветвей воротной вены и печеночной
артерии. Начинать операцию с выделения
и перевязки печеночных вен, по
наблюдениям В. С. Шапкина (1967),
неудобно, невыгодно, а часто даже и
невозможно и связано с большими
кровопотерями. Однако при выполнении
резекций на основе деления печени по
портальной системе хирургу всегда
приходится учитывать и деление печени по
кавальной системе, чтобы не нарушить
венозный отток в оставляемой части
печени.
312

Среди сосудов и желчных протоков печени имеет в большинстве случаев

системы Глиссона воротная вена при доступную хирур-
своем делении и распределении внутри
печени является менее вариабельной.
Поэтому внутрипеченочная архи-
тектоника воротной вены лежит в
основе большинства схем деления
печени человека на сегменты (рис. 176).
Однако существуют другие
классификации деления печени. На VIII
Международном конгрессе анатомов,
гистологов и эмбриологов (1965) как
дополнение к Парижской анатомической
номенклатуре была принята
классификация сегментов печени, в
основе которой лежит схема
сегментарного деления Healey и Schroy
по внутрипеченочной архитектонике
желчных протоков (см. рис. 176).
Деление печени по
портальной системе. В
клинической практике большое
распространение имеет схема
сегментарного деления печени по
Couinaud (1957). Автор этой
классификации за основу принял
разветвление портальной системы и
различает в печени 2 доли (правую и
левую), 5 секторов и 8 более постоянно
встречающихся сегментов (см. рис. 176).
Сегменты, группируясь по радиусам
вокруг ворот печени, входят в более
крупные самостоятельные участки
органа, называемые секторами. Так,
сегменты III и IV образуют левый
параме-дианный сектор, левый
латеральный сектор (мо-
носегментарный) включает только
сегмент II, в правый парамедианный
сектор входят сегменты V и VIII, в
правый латеральный сектор — сегменты
VI и VII, сегмент I представляет собой
дорсальный сектор
(моносегментарный).
Исследованиями Б. П. Шмелева
(1963) было установлено, что в печени
плодов могут быть выделены те же
сегменты, что и в печени взрослых
людей.
Сегментарные резекции печени
выполняются при ограниченных
поражениях ее. По наблюдениям Б. В.
Петровского, И. Л. Брегадзе, О. Б.
Милонова, О. А. Умбрумянц (1968), в
большинстве случаев можно
осуществить резекцию сегментов
печени в пределах их границ.
Ветви воротной вены первого
порядка (v. portae dextra, v. portae
sinistra) называются долевыми. Каждая
из них распределяется на территории
печени, называемой долей (правая и ле-
вая доли печени). Ветви воротной вены
второго порядка разветвляются в
секторах, а в сегментах в основном
распределяются ветви третьего порядка.
Каждая доля, сектор или сегмент
гической обработке, так называемую
глиссо-нову «ножку», в которой, тесно
прилегая друг к другу, располагаются
ветви воротной вены, печеночной
артерии и печеночного протока, одетые в
соединительнотканную оболочку.
Подход к глиссоновой «ножке» может
быть осуществлен в ряде случаев со
стороны ворот печени, а также и через
малососудистые борозды (границы меж-
ду долями, секторами и сегментами).
Индивидуальная изменчивость
внутрипече-ночных сосудов и желчных
протоков отражается на схемах деления
печени, обусловливая таким образом
существование различий в количестве
сегментов. Поэтому же отмечается
непостоянство в величине (объеме)
сегментов, секторов и долей печени.
Это в ряде случаев служит причиной
отсутствия пока еще окончательной
согласованности авторов о числе,
величине и проекции сегментов на
поверхности печени.
Печень различными исследователями
подразделяется на неодинаковое число
сегментов. Однако при сравнении
различных классификаций
сегментарного строения можно легко
установить большое сходство между
ними, несмотря на различия в
номенклатуре (схема Couinaud,
Reifferscheid, 1957; Healey, Schroy,
1953; см. рис. 176).
Наименования сегментов и секторов
различны, но существо остается одно и
то же, так как они соответствуют
определенным участкам печени,
кровоснабжение и желчный отток
которых обеспечиваются в основном
ветвями второго и третьего порядка a.
hepaticae, v. portae, d. hepa-ticus.
Границы, разделяющие друг от друга
доли, секторы и сегменты,
представляют собой малососудистые
борозды.
На поверхностях печени границы,
разделяющие друг от друга сегменты,
секторы и доли, не видны.
Во время операции удается уточнить
границы сегментов, секторов и долей
пережатием глиссоновой «ножки» или
введением биологических красящих
веществ в ее сосуды и желчные протоки.
Обескровливание, возникающее при
пережатии сосудистой «ножки»,
сопровождается изменением цвета
только соответствующего участка
печени. Точно так же становится хо-
рошо видимым сегмент, сектор или доля
и при инъекции биологических
красящих веществ (например, раствора
метиленовой сини) в сосуды и протоки
их «ножки».
Термины бессосудистая «щель» и
«фиссура» являются условными
названиями. Принято счи-
 313

Рис. 176. Классификация сегментарного строения печени.

а — по Healey u. Schroy; б — по Reifferschield; в — по Couinaud.
314

ченочных артерий и протока от

территории ветвления левой воротной
вены и левых печеночных артерий и
протока.
Для проецирования меж долевой
щели на диафрагмальную поверхность
печени проводят вспомогательную
линию, идущую от середины ямки
желчного пузыря у переднего края
печени, к основанию средней
печеночной вены.
На висцеральной поверхности печени
междолевая борозда проходит наиболее
часто через левую треть ямки желчного
пузыря, пересекает ворота печени и
Рис. 177. Заполнена контрастной массой левая ветвь заканчивается в средней трети ширины
воротной вены. нижней полой вены.
I — контур ложа желчного пузыря. ^ — пунктиром показана истин-
ная граница левпй доли печени; 3 — линия, разделяющая правую Указанное положение междолевой
и левую иклассическиеи доли. борозды является наиболее частым, но
не постоянным (В. Ф. Забродская, В. И.
Поляков, 1967, и др.). Крайние формы
тать, что в щелях и бороздах, индивидуальной изменчивости
разделяющих сегменты, секторы и доли, положения междолевой границы на
почти отсутствуют сосуды и протоки нижней поверхности печени
портальной системы. Это положение представляют собой случаи, в которых
наиболее справедливо в отношении гра- междолевая щель проходит справа от
ниц желчных протоков. Анастомозы в ложа желчного пузыря или находится
бороздах между долевым, левее последнего.
секторальными и сегментарными Междолевую борозду отграничивают
желчными протоками отсутствуют. Что в основном разветвления сосудов и
касается сосудов, то здесь следует желчных протоков парамедианных
упомянуть, что в междолевой щели секторов, правого и левого. На
существует небольшое количество диафрагмальной поверхности печени
артериальных, гепато-портальных и по междолевая борозда является
рта-портальных анастомозов, которые одновременно и границей, разделяющей
можно обнаружить при гистологическом друг от друга сегменты V и VUI
исследовании печени. (справа) и сегмент IV — слева. На висце-
В печени имеется четыре основных ральной поверхности печени меж до
щели, которые делят ее на две доли и левая борозда впереди от ворот печени
пять секторов: междолевая щель, разделяет друг от друга сегменты IV и
правая, левая и дорсальная. Они видны V, а сзади —- проходит через первый
на коррозионных препаратах, сте- сегмент, как бы рассекая его.
реорентген о граммах и Классическая меж до левая граница,
рентгенограммах. Их можно наблюдать определяемая по видимым снаружи
также на препаратах при изолированной ориентирам (серповидная связка, левая
инъекции долевых и секторальных сагиттальная борозда), не соответствует
сосудов (рис. 177) и желчных протоков истинной границе между правой и левой
(рис. 178). долями (см. рис. 177).
Проекционная анатомия границ По новому долевому делению печени
сегментов, секторов и долей на квадратную долю относят к левой доле.
поверхности печени пока еще слабо Часто встречающийся мостик
изучена. паренхимы печени, соединяющий
Для определения положения борозд и «классическую» левую и квадратную
щелей, разделяющих друг от друга долю печени, и характер распределения
сегменты, секторы и доли, сосудов и желчных протоков в них
используются некоторые внешние ори- подтверждают правильность этого
ентиры печени. положения.
Междолевая щель отделяет Следует отметить, что на всем
территорию разветвления правой протяжении хода междолевая борозда не
воротной вены и правых пе- совпадает с местом прикрепления
серповидной и круглой связок, а
находится на расстоянии 5—6 см справа
от них (рис. 179). Только у заднего края
печени междолевая щель проходит под
дорсальной частью. расходящейся
здесь в стороны серповидной связки.
 315

Рис. 178. Инъекция правого печеночного протока.

/ — пунктиром обозначена нсгинная граница правой доли печени 2
— круглая связка печени.

Рис. 179. Взаиморасположение серповидной связки с гра-

ницей междолевой борозды (инъецирована правая ветвь
воротной вены).
/ — правый доля печени; 2 — междолевая граница; 3 — левая доля
печени; 4 — положение серповидной связки; S ■— контур делчного
пузыря.
316
Рис. 180, Средняя печеночная вена в портальной меж-
долевой борозде.
1 — v. hepatica media; 2 — места впадения притоков из парамедиан-
ного правого сектора; 3 — правая печеночная доли; 4 — левая пече-
ночная доля.
Часть печени, расположенная между междо-
левой бороздой и серповидной и круглой связ-
ками, является четвертым сегментом. Расстоя-
ние между этими связками и междолевой бороз-
дой, как это было установлено С. А. Боровко-
вым и Gans (1955), меняется в зависимости от
размеров четвертого сегмента. Чем шире четвер-
тый сегмент, тем дальше отстоит от круглой и
серповидной связок междолевая щель.
Необходимо отметить также, что междоле-
вая борозда делит печень на висцеральной по-
верхности на две неравные части. Обычно пра-
вая и левая доли имеют разную длину.
Плоскость разделения печени на доли не пер-
пендикулярна к нижней поверхности органа,
междолевая борозда идет косо сверху вниз, слева
направо. Косое расположение борозды обус-
ловливает наслаивание верхних слоев правой
доли на нижележащие, ближайшие к границам
борозды слои левой доли. Эта щель образует
с горизонтальной плоскостью, проходящей че-
рез нижнюю поверхность печени, угол, равный
60—80°. Угол наклона междолевой борозды за-
висит от степени развития IV сегмента и пара-
медианного правого сектора. Чем больше вы-
ражена ширина четвертого сегмента, тем более
угол междолевой щели приближается к пря-
мому. При малых размерах четвертого сегмента
и массивном парамедианном правом секторе
угол борозды становится более острым.
В междолевой борозде проходит средняя: пе-
ченочная вена, которая является важным ориен-
тиром при проведении операций резекции долей
(рис. 180).
Детали топографии междолевой борозды
учитываются при выполнении долевых резекций.
Рассечение печени производится вблизи междо-
левой борозды и параллельно ей с сохранением
средней печеночной вены на оставляемой части
органа.
Анатомиче ская структура пра -
в о й доли п е ч е н и . Доля включает: пра-
вые парамедианные и латеральный секторы и
V, VI, VH, VHI сегменты.
Правая борозда. Правая портальная щель де-
лит правую долю печени на два сектора: пара-
медианный правый и латеральный правый (см.
рис. 176). Вырезки, наблюдаемые на переднем
крае, висцеральной и диафрагмальной поверх-
ностях печени, обычно не совпадают с поло-
жением правой борозды и других фиссур и по-
этому не могут служить надежными ориенти-
рами для определения локализации границ
между сегментами и секторами.
Рекомендуется для проецирования правой
щели на диафрагма льну ю поверхность печени
делить расстояние между междолевой бороздой
и правым краем печени на три части. Правая
борозда при этом будет соответствовать гра-
нице наружной и средней трети этого расстоя-
ния.
По переднему краю печени правая порталь-
ная щель находится в середине расстояния меж-
ду междолевой бороздой и правым краем пе-
чени. Различия расположения правой порталь-
ной щели относятся главным образом к коле-
баниям локализации ее по переднему краю пра-
вой доли. Борозда может пересекать передний
край доли у латерального края ямки желчного
пузыря, а иногда находиться и вблизи правого
угла печени. Положение дорсальной части щели
является более постоянным. Обычно око соот-
ветствует месту впадения правой печеночной ве-
ны в нижнюю полую.
На висцеральной поверхности положение
правой щели определяют (отчасти) ямка желч-

ного пузыря и ворота печени, правее
которых она находится.
Определить до некоторой степени
точно положение правой борозды
помогает знакомство с вариантами ее
проекции в зависимости от формы
«классической» правой доли печени (В.
Б. Свердлов, 1966). В печени,
«классическая» правая доля которой
напоминает по форме квадрат, проекция
правой борозды проходит на 2—3 см
кнаружи от середины правой «анатомии
ческой» доли и параллельно ее правому
краю.
В печени, имеющей «классическую»
правую долю продолговатой формы,
граница между парамедианным и латерального секторов изменчивы. Между
латеральным секторами на
диафрагмальной поверхности проходит
отступя на 3—5 см от правого края
печени, а плоскость правой борозды
располагается почти перпендикулярно к
поперечной борозде органа. В печени с
продолговатой по форме «классической»
правой долей правая борозда проходит на
большем расстоянии от правого края
органа, чем при других вариантах
внешнего строения печени. Проекция
правой борозды пересекает правый
передний угол и заканчивается
посередине заднего края
«анатомической» правой доли в печени
неправильной формы с выраженным зад-
ним отделом правой доли. Проекция
правой борозды начинается вблизи
правого края ложа желчного пузыря и
отклоняется вправо по мере приближения
к заднему краю печени в органах
неправильной формы с выраженным
передним отделом правой доли.
В здоровой печени не наблюдается
сосудистых анастомозов в области
правой портальной щели. Однако в
условиях патологии (например, при
циррозах) могут развиться
многочисленные портальные анастомозы.
Правая портальная щель располагается
внутри органа косо и представляет собой
плоскость, образующую с висцеральной
поверхностью печени угол 30—45°,
открытый вправо (Gans, В. С. Шапкин).
Плоскость борозды проходит через
основание глиссоновой «ножки» правого
парамедианного сектора. «Ножка»
правого латерального сектора тоже
находится в правой портальной щели.
Секторы и сегменты правой доли
печени. Между правой портальной и
междолевой щелями располагается
правый парамедианный сектор.
Последний занимает почти всю
выпуклую часть диафрагмальной
поверхности правой доли печени и ее
передний и медиальный отделы. Книзу и
кнаружи от правой портальной щели
317
залегает латеральный правый сектор. Он
занимает почти всю висцеральную
поверхность правой доли печени, задний
правый угол, весь правый край и почти
всю заднюю поверхность печени. Правый
латеральный сектор находится кнаружи,
ниже и сзади от правого парамедианного
сектора (см. рис. 176). Форма сектора на-
поминает широкий клин, острие которого
направлено внутрь, в сторону ворот
печени, а основание последнего
составляют правый и задний края органа.
В задних отделах сектор более массивен,
чем впереди, где он имеет вид тонкой
пластинки.
Размеры правого парамедианного и
величиной секторов существует
коррелятивная зависимость. С
уменьшением размера одного сектора
возрастает протяженность другого.
Секторы правой доли разделяются
межсегментарными щелями на передние
сегменты (V и VI) и задние (VII и VIII).
Оба сегмента правого латерального
сектора и V сегмент парамедианного
сектора проецируются как на
диафрагмальной, так и на висцеральной
поверхностях печени. VIII сегмент,
относящийся к парамедианному правому
сектору, с висцеральной поверхности не
виден (см. рис. 176,в).
При варьировании положения правой
портальной щели меняется
протяженность пятого сегмента на
висцеральной поверхности печени. Если
эта щель пересекает передний край
печени у ямки желчного пузыря, то V
сегмент на висцеральной поверхности
печени занимает лишь правую часть ложа
желчного пузыря. При латеральном
отклонении правой портальной щели тер-
ритория висцеральной поверхности
печени, занятая V сегментом, становится
более широкой. Правая граница сегмента
при этом иногда доходит до
переднеправого угла печени.
Положение портальной щели
отражается и на размерах VI сегмента.
При этом размеры V и VI сегментов
коррелируют между собой: чем меньше V
сегмент, тем больше VI, и наоборот.
Наиболее часто левая граница VI
сегмента делит передний край правой
доли пополам.
Щель, разделяющая VI и VII сегменты,
идет косо. При этом происходит
наслаивание задне-верхних слоев VI
сегмента на передненижнюю часть VII.
Отмечается коррелятивная зависимость
также и в размерах VI и VII сегментов.
Соотношение территорий VI и VII
сегментов изменчиво. Чаще VI сегмент
по своим размерам больше VII. Но
иногда размеры их бывают
318
равны или даже часть печени, занятая Величина IV сегмента также
VII сегментом, оказывается больше подвержена индивидуальной
того отдела органа, который изменчивости и коррелирует с
принадлежит VI. При большой размерами V и VIII сегментов
величине VI сегмента в нем легко могут парамедианного правого сектора.
быть выделены два субсегмента. Левый латеральный сектор
Субсегмент Via по краю печени будет (моносегментарный, он же II сегмент)
соответствовать переднему правому занимает небольшую часть заднего
углу, субсегмент VI6 при этом займет отдела «классической» левой доли и
среднюю часть правого края печени. оказывается ограниченным спереди и
Анатомическая структура справа соответственно бороздами:
л е в о й доли п е ч е н и . Доля включает левой портальной (спереди) и задним
левые парамедианный и латеральный отделом борозды пупочной вены —
секторы и II, III, IV сегменты (см. рис. медиально.
176,в). Дорсальный сектор
Левая борозда отделяет (моносегментарный) включает только
парамедианный левый сектор от один I сегмент. Территория его в
латерального левого сектора. основном соответствует хвостатой доле
На висцеральной поверхности печени печени. По особенностям
левая портальная щель начинается в кровообращения и желчного оттока
области ворот печени и затем, пересекая дорсальный сектор не может быть
борозду пупочной вены, переходит на отнесен ни к правой, ни к левой
«классическую» левую долю и осу- анатомическим долям печени.
ществляет ее деление на сегмент III и Дорсальный сектор отделен от
сегмент II (он же латеральный левый близрасположенных сегментов правой и
сектор). На диафраг-мальной левой долей печени так называемой
поверхности левая портальная щель дорсальной бороздой.
полностью соответствует Дорсальная щель имеет
межсегментарной борозде, разделяющей аркообразную форму и окружает
III сегмент от латерального левого основание хвостатой доли (дорсальный
сектора (он же сегмент II; см. рис. 176). сектор, сегмент I) спереди и с боков. Ее
Секторы и сегменты левой доли составляют: задний отдел борозды
печени. Левый парамедианный сектор пупочной вены (слева), борозда ворот
занимает квадратную и большую часть печени (спереди) и борозда нижней
«классической» левой доли. Борозда полой вены — справа
пупочной вены делит парамедианный Взаимосвязь формы
левый сектор на III и IV сегменты. III печени с ее а н ат ом и ч е с к и м
сегмент занимает переднюю часть с т р о е н и е м . Д л я практической
«классической» левой доли. Щель, хирургии имеет большое значение
отделяющая III сегмент от II, проходит вопрос: можно ли по внешнему
косо сверху вниз и сзади вперед, строению печени судить хотя бы до
обусловливая таким образом некоторой степени о форме и размерах
наслаивание задних отделов сегмента III сегментов, для того чтобы установить
парамедианного левого сектора над рациональное направление разрезов при
передней частью II сегмента (лате- резекциях органа?
ральный левый сектор). Соотношение Взаиморасположение борозд,
территорий сегментов II и III изменчиво. междолевой и правой, с бороздой
Чаще III сегмент занимает почти две пупочной вены и поперечной (ворота
трети «классической» левой доли печени) обусловливает проявление
печени. Но иногда размеры их бывают индивидуальной изменчивости размеров
почти равны друг другу. (В и формы отдельных сегментов. Так, при
зависимости от величины II и III центральном расположении ворот
сегментов соответственно меняется и печени (поперечная борозда) передние и
положение латерального отдела левой задние сегменты примерно равны друг
портальной щели.) другу. При смещении ворот кпереди раз-
IV сегмент, включающий в свой меры передних сегментов уступают
состав квадратную долю печени, значительно размерам задних.
значительно превышает ее величину. На Особенности взаиморасположения
диафрагмальной поверхности печени IV междолевой борозды и борозды пупоч-
сегмент, распространяясь кзади, залегает ной вены влияют на размеры и IV и I
и над воротами печени и над хвостатой сегментов. При сходящихся бороздах в
долей (сегмент I, дорсальный сектор). С задних отделах органа размеры IV
медиальной стороны границей IV сегмента значительно превышают
сегмента является междолевая борозда, размеры I (рис. 181). При
которая отделяет его от V и VIII параллельном и очень близком
сегментов парамедианного сектора расположении друг к другу указанных
правой доли печени. борозд размеры I и IV сегментов резко
уменьшаются.

Рис. 181. Индивидуальные различия размеров IV
сегмента по В. Б. Свердлову (схема).
На размер и форму сегментов влияет и
варьирование формы печени. В печени,
«классическая» правая доля которой
напоминает по форме квадрат, VI и VII
сегменты на диафраг-мальной
поверхности занимают площадь, при-
мерно равную площади V и VIII
сегментов. В печени с «широкой» правой
долей передне-задний размер сегментов
преобладает над поперечным. Их
проекция на поверхности печени при
этом напоминает вытянутые спереди
назад прямоугольники (рис. 182). В
печени с продолговатой по форме
«классической» правой долей сегменты
характеризуются преобладанием их
поперечного размера над передне-задним.
В печени неправильной формы с
выраженным задним отделом правой
доли VII и V сегменты занимают
значительную площадь, а VI сегмент
имеет небольшой размер, так как он
вытесняется V и VII сегментами печени
(рис. 183). В печени неправильной формы
с выраженным передним отделом правой
доли хорошо развит только VI сегмент. V,
VII и VIII сегменты имеют небольшие
размеры. V сегмент занимает при этом
только узкую полосу паренхимы у наруж-
ного края желчного пузыря.
При равномерном развитии переднего
и заднего отделов «классической» левой
доли обычно
319
площадь, занимаемая III сегментом,
лишь немного превышает площадь П
сегмента, размеры их почти равны. При
значительном развитии переднего отдела
этой доли 2 III сегмент чаще занимает
примерно /3 всей ее площади. При
увеличении заднего отдела
«классической» левой доли размер II
сегмента составляет больше половины
всей доли (см. рис. 183).
Варьирование размера и формы
сегментов и формы печени
взаимообусловлено, что дает
возможность предположительно судить о
размере сегментов по форме органа.
Д е л е н и е п еч е н и п о к а в а л ь н о й
системе. Автономность
внутриорганного распределения сосудов
кавальной системы печени является
давно известным фактом.
Соответственно трем основным
печеночным венам верхней правой,
средней и левой основной, которые
дренируют строго обособленные участки
печени, последняя разделяется на три
крупные доли (так называемые
кавальные доли) — правую, среднюю и
левую (рис. 184). Дорсальный сектор,
хвостатая доля, дренируется
собственными печеночными венами и не
входит в состав указанных долей 1.
Правая, средняя и левая доли печени
отделяются друг от друга кавальными
бороздами правой и левой, которые не
пронизываются печеночными венами.
Левая кавальная фиссура отделяет
среднюю кавальную долю от левой.
Последняя полностью соответствует
«классической» левой доле. Левая
кавальная борозда хорошо обозначена по
внешним ориентирам на поверхностях
печени. На висцеральной поверхности ей
соответствует борозда пупочной вены, к
дну которой прикрепляются круглая связка
и связка аранциева протока. На
диафрагмальной поверхности печени
левая кавальная щель соответствует ходу
серповидной связки.
Правая кавальная щель отделяет
правую кавальную долю от средней.
Плоскость правой кавальной щели не
имеет видимых ориентиров на
поверхностях печени. Плоскость щели
сзади проходит по правой стороне нижней
полой вены, а впереди — пересекает
передний край правой доли печени на
границе внутренней трети ее
1
Существующие схемы деления печени по распре-
делению печеночных вен на так называемые «кавальные»
сегменты не нашли себе применения в практической
хирургии и из-за небольшой их значимости здесь не при-
водятся.
320

Рис. 182. Сегменты печени (фото с коррозионного препарата, висцеральная поверхность).

Римскими цифрами обозначены сегменты печени. Правая доли печени широкая. Перепнс-эадние размеры сегментоа преобладают над попе-
речными.

с двумя наружными третями. В Г. Е. Остр о верховым, В. Ф.

плоскостях правой кавальной щели Забродской и О. А. Умбрумянц (1966)
проходит обычно воротная вена было показано, что в составе
парамедианного правого сектора, а в глиссоновых «ножек» долей, секторов
левой — располагается вена и некоторых сегментов находится
парамедианного левого сектора. Каждая обычно не по одной, а по 2—3 ветви
из кавальных долей печени (правая, артерий и протоков. При этом в
средняя и левая) соответствует площади глиссоновых «ножках» долей рядом с
нескольких «портальных» сегментов. долевой ветвью воротной вены
При проведении резекций печени в находятся часто секторальные ветви
пределах кавальных долей в ходе печеночной артерии и желчного протока,
операции лигируются, помимо а в глиссоновых «ножках» секторов
определенных печеночных вен, рядом с секторальной ветвью воротной
глиссоно-вы «ножки» соответствующих вены могут находиться сегментарные
сегментов. разветвления печеночной артерии и
Гл и с с о н о в ы « н о ж к и » д о л е й , желчного протока (рис. 185).
с е к т о р о в и с е г м е н т о в печени В глиссоновой «ножке»
представляют собой каждая — комплекс парамедианного левого сектора рядом с
сосудов, желчных протоков и нервов, секторальной ветвью воротной вены
окруженный соединительнотканной находятся обычно сегментарные ветви
капсулой и осуществляющий печеночной артерии и желчного
кровоснабжение, желчный и протока, относящиеся к Ш и IV
лимфатический отток и иннервацию сегментам.
доли, сектора или сегмента. Длина Присутствие в глиссоновых ножках
«ножки» определяется длиной соответ- нескольких ветвей артерий и протоков
ствующей ветви воротной вены от ее объясняется несовпадением уровня их
устья до деления на ветви следующего деления. Не существует точного
порядка. соответствия уровня деления воротной
Глиссонова «ножка» располагается у вены, печеночной артерии и желчного
вершины сегмента и сектора доли и протока. Так, например, левая долевая
находится вблизи ворот печени. печеночная артерия делится раньше
Топография глиссоновых «ножек» имеет левой долевой ветви воротной вены.
большое значение при проведении Левый печеночный проток формируется
различных операций на печени и также не на уровне деления долевой
внутрипе-ченочных желчных путях и ветви воротной вены на ветви к
особенно должна учитываться при секторам (см. рис. 185).
перевязке сосудов и протоков при
анатомических резекциях печени.
 321

Рис. 183. Неравномерное развитие сегментов печени (портограм-ма, диафрагма л ьная поверхность)
ЛИНИЯ П р ОЯ ОД И Т НО б о р О ЗД е II1. |ji>'lli.i[l
вены. Римскими цифрами обозначены сегменты печени.

Наличие нескольких сосудов и желчных Левая долевая «ножка» иногда

протоков в составе глиссоновой «ножки» включает в себя сосуды и желчные
обусловливает целесообразность протоки, относящиеся к правой
использования так называемого анатомической доле. Это имеет место в
«экстракапсулярного» способа обработки случаях отхождения вены правого
ее, при котором все сосуды и желчные парамеди-анного сектора от левого ствола
протоки перевязываются одной лигатурой воротной вены и впадения протоков
вместе с покрывающей их правого парамедианного или
соединительнотканной оболочкой, что латерального секторов или сегментарных
значительно облегчает технику протоков правой доли в левый печеночный
вмешательства. Но при перевязке сосудов проток. В составе правой долевой
и желчных протоков глиссоновой «ножки» «ножки» сосудов и желчных протоков из
необходимо учитывать индивидуальные, левой анатомической доли не
различия деления сосудов и слияния наблюдается.
протоков. Для правильной обработки В глиссоновой «ножке» па раме д и
«ножки» некоторые их особенности анного правого сектора, как правило,
имеют большое значение. встречаются сосуды и желчные протоки,
В составе глиссоновых «ножек», относящиеся к правому латеральному
помимо сосудов и желчных протоков, сектору.
осуществляющих кровоснабжение и В глиссоновой «ножке» латерального
желчный отток от определенных участков правого сектора изредка встречаются
(долей, секторов и сегментов), находятся артерия V сегмента и протоки V и V11I
иногда и ветви сосудов и желчных про- сегментов.
токов, относящихся к другим, соседним В основании глиссоновой «ножки»
участкам печени. В составе глиссоновых левого па-рамедианного сектора в
«ножек» сегментов обычно находятся некоторых случаях проходит артерия
сосуды и желчные протоки, второго сегмента (артерия латерального
осуществляющие кровоснабжение и левого сектора). Так как сосуды л
желчный отток только от этих участков желчные протоки, относящиеся к
печени, в «ножках» же левой доли, в i соседним участкам печени, обычно
лиссоновых «ножках» секторов правой располагаются в самом проксимальном
доли и левого парамеди-анного сектора отделе глиссоновой «ножки» в ее
иногда встречаются сосуды и желчные основании, следует считать менее опас-
протоки, относящиеся к соседним ным местом для наложения лишчуры на
участкам печени. глис-сонову «ножку» дистальный отдел
их. Необходимо подчеркнуть
целесообразность проведе-
322

Рис. 184. Схема деления печени по кавалъной системе. а — днафрагмалытая, б —

висцеральная поверхность печени:! — правая;11— средняя;111—левая; IV — дорсальная догм.

Ряс. 185, Внутрипеченочная архитектоника сосудов и желчных протоков

{рисунок с анатомического препарата).
I — мпжнчл полая вена; 2 — задний приток воротной вены правой доли печени; 3 — правая нижняя основная печеночная вена; 4 — пра
вая верхняя основная печеночная иена. 5 — артерии, желчный проток, воротная и печеночная вены латерального правогосентора: 6 — желч
ный пузырь; 7— печеночная артерия и воротная вена параме-Дианного правого сектора; Я — артерия, желчный протон и воротная вена пра
вок доли печени; 9 — средняя основная печенпчная вена; № — артерия, и и......и проток и воротная вена левой цоли печени^ II — во
ротные вены, артерии а желчные протоки парамеднанного левого сектора; }2 — артерия, воротная вена и желчный прогок латерального лево
го сектора; 13 —левая основная печеночная «на; 14 — собственная печеночная артерия; 15 — ттузирный и общий печеночный желчные про
токи; /б — воротная вена.
Римскими цифрами обозначены сегменты печени.
 323

ния перевязки сосудов и желчных сектораль-

протоков долей прямо на уровне
глиссоновых «ножек», без
предварительной препаровки их в
печеночно-двенадцатиперстной связке.
Для выделения кровеносных сосудов и
желчных протоков глиссоновых «ножек»
долей, секторов и сегментов существуют
так называемый «воротный» и
фиссуральный доступы. При фис-
суральном способе подход к сосудам и
протокам глиссоновых «ножек»
производят транспаренхиматозно через
междолевую, межсекторальные и
межсегментарные борозды с диафраг-
мальной поверхности печени. Однако
фиссуральный доступ к глиссоновым
«ножкам» технически сложен и
сопровождается значительной травмой
паренхимы печени. Глиссоновы «ножки»
залегают на большой глубине от диафраг-
мальной поверхности печени (2,5—5,0
см). На пути оперативного доступа к
«ножкам» обычно встречаются ветви
печеночных вен, лигирование которых
удлиняет время, необходимое для подхода
к сосудам и протокам глиссоновой систе-
мы и способствует большой кровопотере.
По-видимому, фиссуральный доступ к
глиссоновым «ножкам» с диафрагмальной
поверхности печени следует применять
только в тех случаях, когда невозможен
подход к ним с ее висцеральной
поверхности, в том числе и «воротным»
способом.
Глиссоновы «ножки» долей, секторов и
сегментов находятся на глубине не более
1,5 см от висцеральной поверхности
печени. Крупные печеночные вены
обычно находятся выше глиссоновых
«ножек». Глиссоновы «ножки» (долей,
секторов и некоторых сегментов),
расположенные в воротах печени,
залегают в клетчатке, под капсулой
органа. Поэтому анатомически более
обоснован оперативный доступ к
глиссоновым «ножкам» с висцеральной
поверхности печени.
Проекция глиссоновых «ножек» долей,
секторов и сегментов на висцеральную
поверхность печени. Г. Е. Островерховым,
В. Ф. Забродской, О. А. Умбрумянц (1965,
1966) разработаны схемы определения
проекций глиссоновых «ножек» долей и
секторов для наложения лигатур на от-
носительно «безопасном» уровне (рис.
186, 187).
Для осуществления доступа
рекомендуется разрезать только
глиссонову капсулу печени. Дальнейшее
выделение той или другой «ножки»
должно производиться тупым путем
(пальцем или инструментом).
Использование пальца позволяет легко
проникнуть в паренхиму органа,
обнаружить место деления долевых и
Рис. 186. Схема проекции оперативных доступов к глис-
соновым «ножкам» долей с висцеральной поверхности
печени.
Сплошными линиями обозначены места оперативных доступов.
Пунктиром показаны вспомогательные линии V. Р. С, V. P. D.,
V. P. S. — основной ствол, правая и левая ветви воротной вены.
Римскими цифрами обозначены сегменты печени.

Рис. 187. Схема проекции оперативных доступов к глис-

соновым «ножкам» секторов с висцеральной поверхности
печени, НМЛ, ЛП, ЛМЛ, ЛЛ — «ножки» секторов печени
(парамедианного правого, латерального правого,
парамедианного левого, латерального левого).
Сплошными линиями обозначены места оперативных доступов. Пунк-
тиром показаны вспомогательные линии V. Р. С, V. P. D., V. P. S., —
основной ствол, правая и левая ветви воротной вены. РИМСКИМИ
цифрами обозначены сегменты печени.

ных ветвей воротной вены, что дает

возможность контролировать
правильность осуществления доступа.
Т о п о г р а ф и я ст ромы печени.
Печень с поверхности покрыта
соединительнотканной пластинкой,
известной под названием глиссоновой
капсулы, и плотно сращенным с ней
висцеральным листком брюшины.
324
В воротах печени глиссонова В области расположения нижней
оболочка входит внутрь, в паренхиму ее, полой вены соединительнотканный
сопровождая сосуды и протоки. Внутри покров печени переходит на печеночные
печени эта оболочка формирует вены и образует их влагалища.
опорный остов долек и образует Прочность соединительнотканной
влагалища для сосудов и желчных оболочки портальных каналов и
протоков. Для сосудов и протоков влагалищ печеночных вен обусловливает
системы Глиссона, залегающих успех перевязки сосудов и протоков при
совместно, соединительнотканная наложении швов М. М. Кузнецова и
оболочка образует так называемые Ю. Р. Пенского (1894). При затягивании
портальные каналы. Следует отметить, этих швов паренхима органа
что близкое соприкосновение друг с прорезается, а целость сосудов и
другом протоков и сосудов и неподатли- протоков не нарушается благодаря
вость соединительнотканной оболочки наличию прочного
портального канала могут соединительнотканного покрова.
способствовать распространению Однако следует отметить разницу в
инфекции при холангитах с переходом прочности оболочки, образующей
воспалительного процесса на сосуды и влагалища печеночных вен и
развитием тромбофлебитов. формирующей портальные каналы.
Резкое повышение давления в Оболочка портальных каналов является
воротной вене при портальной более плотной и более прочной по
гипертензии по той же причине может сравнению с влагалищами печеночных
вызвать блокаду внутрипеченочных вен. Этим отчасти объясняется довольно
желчных путей, так же как и легкая ранимость печеночных вен,
значительное расширение желчных которая наблюдается иногда в ходе
протоков при обтурационной желтухе выполнения различных операций, в
оказывает давление на том числе и резекции печени.
внутрипеченочное русло системы Влагалища печеночных вен
воротной вены. разобщены друг от друга. Они не имеют
Соединительнотканная оболочка в промежутках между собою
внутри печени непрерывно переходит с связующих участков оболочки в виде
одного канала на другой, имея в пластин, что является особенностью
промежутках между ними вид пластин. топографии портальных каналов.
Таким способом образуется «воротная» Печеночная паренхима более легко
пластинка, соединяющая между собой отделяется при тупой препаровке от
«ножки» долей печени, которая впереди оболочки, покрывающей печеночные
продолжается в хорошо выраженную, вены. Связь ее с оболочкой портальных
плотную пластинку ложа желчного каналов является более прочной.
пузыря. Пластинчатые участки оболочки
можно наблюдать при переходе ее с пор-
тальных каналов соседних сегментов Гистотопография печени
(сегменты II и III). «Ножки» сегментов
III и IV, а также II и I соединяются Печень состоит из множества долек, отделенных
между собой пластинкой, выстилающей друг от друга прослойками соединительной ткани, свя-
дно борозды пупочной вены. Следует занными с ее фиброзной капсулой.
Междольковая соединительная ткань печени у че-
иметь в виду, что при вскрытии ловека в норме развита слабо. При некоторых патоло-
портальных каналов сосуды легко гических состояниях (цирроз печени) происходит значи-
отпрепаровываются друг от друга и от тельное разрастание соединительной ткани, вызываю-
оболочки канала тупым путем. щее атрофию печеночных долек. В соединительноткан-
ных прослойках проходят разветвления воротной вены
Желчный проток выделить тупым (междольковые вены), печеночной артерии, желчные
путем при вскрытии портального пути и лимфатические пути и нервы. Сеть лимфатиче-
канала нельзя, так как он залегает в ских капилляров и нервное сплетение окружают развет-
расщеплении оболочки, образующей вления воротной вены, печеночной артерии и желчного
протока. Указанные сосуды, протоки, нервы и лимфати-
стенку канала. ческие пути, окруженные междольковой соединительной
Соединительнотканный покров, тканью, располагаются на стыках (гранях) нескольких
окружающий проток, делает стенку его долек, где имеется больше соединительной ткани (рис.
более прочной, что создает условия для 188).
Подойдя к долькам печени, ветви воротной вены
возможности наложения швов. образуют междольковые вены. Последние разделяются
При «анатомических» резекциях, в на септалъные вены, которые анастомознруют с венами
случаях применения интракапсулярной
обработки элементов глиссоновой
«ножки» целесообразна перевязка
протока вместе с одевающей его обо-
лочкой, как это советуют делать Куино и
другие хирурги.
 325

Рис. 188. Схема структуры печеночных долек.

а — портальная единица; б — печеночная долька; / — междольковая артерия; 2 — междольковая вена; 3 — междоль-
ковый желчный проток; 4 — центральная вена.

долыси кавальной системы. От септальных вен отходят
широкие капилляры (синусоиды), пронизывающие дольку.
Синусоиды впадают в центральную вену дольки (v.
centralis). Диаметр синусоидов колеблется от 4 до 25 ji
ъ зависимости от функционального состояния печени.
Child (1954), Schaffner и Popper (1957) установили наличие
гладкомышечного сфинктера у места отхожде-ния
синусоидов от септальных вен; они регулируют приток
крови в дольку. Аналогичный сфинктер находится и на
месте впадения синусоида в центральную вену (выходной
сфинктер).
Печеночные артерии, подобно соответствующим
венам, также распадаются на капилляры, которые входят в
дольку печени и на ее периферии сливаются с капиллярами,
берущими начало от септальных вен. Благодаря этому во
внутридольковой капиллярной сети происходит смешение
крови, поступающей из воротной вены и печеночной
артерии.
Центральные вены нескольких долек сливаются в
общий сосуд, называемый собирательной веной (vv. sub-
lobares). Собирательные вены проходят по соединитель-
нотканным прослойкам совершенно изолированно от
других междольковых сосудов глиссоновой системы (пе-
ченочной артерии, воротной вены и желчных протоков).
Архитектура дольки устроена таким образом, что
эпителиальные клетки печеночных балок не только не-
посредственно омываются кровью, но кровь воротной
вены может беспрепятственно переходить в систему пе-
ченочной вены.
В связи с этим в каждой дольке гепатоциты распо-
лагаются в виде двухслойных балок, ограничивающих
синусоиды долек; противоположная поверхность пече-
ночной паренхимы ограничивает желчные капилляры.
Синусоиды долек выстланы эндотелием и фиксиро-
ванными макрофагами (клетки Высоковича—Купфера).
При электронной микроскопии между гепатоцитами и
эндотелием синусоидов видно пространство Диссе
(рис. 189), заполненное белковым веществом (Cossel,
1964).
При остром гепатите или атональном состоянии
организма пространство Диссе увеличивается. Эти пре-
формированные пространства не имеют непосредственного
сообщения с замкнутыми лимфатическими капиллярами в
нормальном состоянии.
Некоторыми авторами (Элиас, 1949—1955) пред-
ставление о балочном строении долек печени поставлено
под сомнение. По их мнению, печеночные балки состоят из
одного ряда клеток, имеющих форму пластинки.
326
Рис. 189. Структура печеночной дольки
(схема Cossel).
1 — кровеносные капилляры; 2 — печеночные балки; 3 — звездчатые
клетки Купфера; 4 — желчный капилляр; 5 — пространство Диссе
с ретикулярными волокнами.
Элиас путем реконструкции серийных срезов дольки
печени создал объемные восковые модели участка пече-
ночной паренхимы и показал пластинчатое строение
балок.
Гепатоциты пластинок омываются кровью с двух
сторон. Пластинки на периферии долек и вокруг крове-
носных сосудов соприкасаются с кровью одной поверх-
ностью, а вторая обращена к прослойке соединитель-
ной ткани. Элиас такие пластинки назвал пограничными.
На срезах печени гепатоциты окрашиваются четко
и составляют 60—65% числа клеточных элементов ор-
гана, имеют выраженную базофилию, обусловленную
присутствием РНК.
Каждая печеночная клетка и синусоид окружены ре-
тикулярными волокнами соединительнотканных про-
слоек печени.
В цитоплазме печеночной клетки выявляется много
глыбок гликогена, жировых включений, пигментов, же-
леза и различных окислительных ферментов.
Артерии печени
Артериальное
к р о в о с н а б ж е ние печень получает
из общей печеночной артерии (a.
hepatica communis), являющейся ветвью
truncus coeliacus.
Общая печеночная артерия имеет
длину 3—4 см, диаметр 0,5—0,8 см.
Проходит забрю-шинно вдоль верхнего
края поджелудочной железы вправо, по
правой внутренней ножке диафрагмы,
книзу от хвостатой доли печени до пе-
ченочно-двенадцатиперстной связки.
Здесь она непосредственно над
привратником, не доходя 1—2 см до
общего желчного протока, делится на a.
gastroduodenalis и a. hepatica propria.
В редких случаях общая печеночная
артерия на этом уровне делится на три
ветви: правую и левую печеночные
артерии, которые направляются к
печени, и желудочно-двенадцатиперст-
ную артерию, идущую кзади от верхней
горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки.
В печеночно-двенадцатиперстной
связке более поверхностно по
отношению к общей печеночной
артерии проходят правая желудочная
артерия в сопровождении одноименной
вены, а также артериальные ветви,
идущие к верхней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки, и
гшлорические вены.
Собственная печеночная артерия (a.
hepatica propria) поднимается вверх в
печеночно-двенадцатиперстной связке;
при этом располагается влево и
несколько глубже общего желчного
протока и впереди от воротной вены
(см. рис. 174). Длина собственной
печеночной артерии колеблется от 0,5 до
3 см, а диаметр — от 0,3 до 0,6 см.
Собственная печеночная артерия в своем
начальном отделе отдает ветвь —
правую желудочную артерию (a. gastrica
dextra) и, прежде чем вступить в ворота
или в пределах ворот печени, делится
на правую и левую ветви.
В некоторых случаях печеночная
артерия делится на три ветви, и тогда
средняя ветвь направляется к
квадратной доле печени. По нашим
наблюдениям, срединная печеночная
артерия, идущая к квадратной доле
печени, может начинаться иногда от
пузырной артерии.
Перед вступлением ветвей
печеночной артерии в паренхиму от них
отходят мелкие ветви к капсуле печени,
образующие довольно густую сеть. Эти
артерии глиссоновой капсулы имеют
связь с внутриорганной артериальной
системой печени.
Левая печеночная артерия обычно
крово-снабжает левую, квадратную и
хвостатую доли печени. Длина левой
печеночной артерии составляет 2—3 см,
а диаметр •—• 0,2—0,3 см. Она короче
правой печеночной артерии. В начале
своего пути она располагается на 1—1,5
см кнутри от печеночных протоков и
впереди от левой ворот-

ной вены, вблизи ее нижней поверхности.
Очень редко она проходит сзади от
воротной вены.
Правая печеночная артерия обычно
крупнее левой. Длина ее равна 2—4 см,
диаметр — 0,2—0,4 см. Она снабжает в
основном правую долю печени и дает
артерию к желчному пузырю. Подходя к
воротам печени, правая печеночная
артерия перекрещивает общий печеноч-
ный проток сзади и затем проходит
спереди и сверху от правой воротной
вены, располагаясь между нею и правым
печеночным протоком. Описанные
взаимоотношения правой печеночной
артерии с желчными путями
наблюдаются непостоянно. В 12,9%
случаев (по А. С. Лурье, 1938, 1967) эта
артерия пересекает печеночный проток
спереди, а в 12% ложится на переднюю
поверхность общего желчного протока,
огибая его с медиальной стороны.
Иногда наблюдаются две ветви,
идущие к правой доле печени. В таких
случаях одна из них может располагаться
кпереди, а другая — кзади от общего
печеночного протока.
В других случаях правая ветвь
печеночной артерии располагается ниже
общего печеночного протока и правым желчным протоком.
перекрещивает на своем пути общий
желчный проток.
Индивидуальные различия форм
собственной печеночной артерии и ее
ветвей наблюдаются в широком
диапазоне. В 25% случаев она отходит от
a. gastrica sinistra, в 12% случаев берет
начало от верхней брыжеечной артерии и
идет позади поджелудочной железы и
воротной вены.
Один ствол собственной печеночной
артерии наблюдается приблизительно в
50—80% случаев. В 20% случаев
отмечается отсутствие собственной
печеночной артерии, когда общая пе-
ченочная артерия отдает непосредственно
4 ветви: a. gastroduodenalis, a. pylorica, a.
hepatica sinistra, a. hepatica dextra, т. е.
правая и левая печеночные артерии
возникают самостоятельно из a. hepatica
communis.
Печень могут питать 2—3 и более
печеночных артерий. При этом наряду с
собственно печеночной артерией в печень
проникают так называемые «добавочные»
артерии. Они берут начало от правой и
левой желудочных, от верхней
брыжеечной или от чревной и обычно
располагаются в малом сальнике. В. Ф.
Парфентьева (1960) обнаружила
добавочные артерии в 38% случаев (рис.
190). Иногда указанные артерии образуют
в воротах печени круг, от которого
отходят многочисленные ветви,
вступающие в орган.
327
В некоторых случаях наблюдаются три
самостоятельные печеночные артерии:
срединная, соответствующая по своему
началу «классической» общей печеночной;
левая боковая — от левой желудочной
артерии; правая боковая — от верхней
брыжеечной артерии.
В. М. Омельченко отмечает, что если
добавочная печеночная артерия отходит от
левой желудочной, то она располагается в
толще левой части печеночно-желудочной
связки вблизи кардии и вступает в
паренхиму печени спереди или сзади от
левой ветви воротной вены, крово-
снабжая левую, квадратную и хвостатую
доли. Диаметр этой артерии непостоянен и
колеблется в пределах 0,1—0,5 см.
В тех случаях, когда добавочная
печеночная артерия отходит от чревной,
верхней брыжеечной, желудочно-
двенадцатиперстной или под-желудочно-
двенадцатиперстной артерий, она
располагается под воротной веной и
общим желчным протоком, иногда в
свободном крае печеночно-
двенадцатиперстной связки справа от
общего желчного протока, и, направляясь
кверху, вступает в паренхиму печени
между правой ветвью воротной вены и
Правая печеночная артерия иногда
отходит непосредственно от аорты, в
промежутке между чревной и верхней
брыжеечной артериями. В таких случаях
она проходит сзади от воротной вены, что
может затруднить распознавание этого
сосуда во время операции.
О дополнительных печеночных
артериях, начинающихся от левой
желудочной, необходимо помнить при
перевязке a. gastrica sinistra во время
операции резекции желудка, чтобы не
вызвать опасные осложнения со стороны
кровоснабжения печени. А. С. Лурье на
536 резекций желудка по поводу рака
кардии в 7 случаях обнаружил и выделил
крупную добавочную левую печеночную
артерию и этим устранил опасность
развития некроза печени из-за
возможности ошибочного лигирования
этого артериального ствола.
Как правило, добавочные артерии не
дублируют собственную печеночную, а
самостоятельно питают определенный
участок печени, который в таких случаях
может не получать ветвей от a. hepatica
propria. Собственная печеночная и
добавочная артерии могут раздельно
крово-снабжать правую и левую доли
печени. Ошибочная перевязка добавочных
артерий может вызвать значительное
расстройство кровоснабжения печени.
328

Собственная печеночная артерия в некоторых случаях питает правую,

квадратную и хвостатую доли, а добавочная артерия распределяется только в
хвостатой и «классической» левой доле. В случаях, когда имеются две «добавочные»
артерии, собственная печеночная артерия распределяется в правой доле, а
добавочные артерии раздельно кровоснабжают квадратную и «классическую»
левую доли печени.
При долевых резекциях следует иметь в виду, что атипично возникающая левая
печеночная артерия иногда кровоснабжает всю «анатомическую» левую долю и
желчный пузырь, а не только «классическую» левую долю (П и Ш сегменты).
Обычно деление собственной печеночной артерии на правую и левую долевые
ветви происходит слева от места расположения междолевой щели.
Но в некоторых случаях место бифуркации собственной печеночной артерии
смещается влево к медиальному краю борозды пупочной вены, и тогда левая
печеночная артерия кровоснабжает только «классическую» левую долю, а
квадратная и хвостатая доли получают ветви от удлиненной правой печеночной
артерии.
Смещение бифуркации влево следует особенно иметь в виду при левосторонней
гемиге-патэктомии, так как правая долевая артерия в таких случаях располагается
в левой стороне ворот и может быть здесь повреждена. При левосторонней
гемигепатэктомии рекомендуется перевязывать по отдельности «классическую»
левую долевую ветвь и артерию квадратной доли, отходящую иногда от правой
печеночной артерии.
Практическое значение для хирургии имеет еще следующая особенность деления
левой печеночной артерии. В левой половине ворот печени иногда можно
обнаружить не одну левую печеночную артерию, а две. Обычно в таких случаях
наблюдается раннее отхождение сегментарных артерий вскоре после начала левой
долевой ветви от собственной печеночной артерии. Обе эти артерии могут быть
перевязаны только при левосторонней гемигепатэктомии. При всех

Рис. 190. Различия отхождения печеночной артерии (по Netter).

а — отхождение правой печеночной артерии от верхней брыжеечной: / — л. hepatica dextra; 2 — a. mesenterica sup,; 6 — отхождение левой
печеночной артерии нэ левой желудочной: I — a. hepatica ainisira; 2 — a. easLrica ainislra; s — отхождение добавочной артерии к левой доле
печени ос правой печеночной: I — a. hepatica dexLra; 2 — a. hepatica accessoria sin.; 3 — a. hepatica sinistra.
 329

других резекциях необходимо ветви к V сегменту и затем, изгибаясь

предварительно точно выяснить кзади, разветвляется вместе с ветвями
принадлежность каждой из этих ветвей воротной вены парамедианного правого
тем или другим сегментам. сектора в VIII сегменте. В V и VIII
Различия форм деления правой сегментах каждая ветвь воротной вены
печеночной артерии сходны с различиями сопровождается одной-двумя веточками
деления правой ветви воротной вены. печеночной артерии. Артерии вместе с
При отсутствии ствола правой протоками проходят по верхней или
печеночной артерии могут иметь место медиальной стороне соответствующих
трифуркации, проксимальное смещение ветвей воротной вены.
артерий правого параме-дианного или Артерия правого латерального сектора
латерального секторов. Кроме того, при своем отхождении от правой долевой
иногда бывают случаи удвоения артерии печеночной идет кнаружи, в латеральную
парамедианного правого сектора. При сторону, огибает основание воротной
отсутствии артерии латерального правого вены правого парамедианного сектора,
сектора ее сегментарные артерии (артерии чаще всего спереди, изредка — сзади и
VI и VII сегментов) отходят разделяется на ветви, снабжающие VI и
самостоятельно от правой долевой VII сегменты. Ветви артерий проходят по
печеночной или от артерии правого пара- нижней и задней сторонам вен. Иногда
медианного сектора, а иногда и от общего артерия латерального правого сектора,
ствола собственной печеночной артерии. как и воротная вена, имеет вид
Артериальные анастомозы дугообразного сосуда, от которого идут
разделяются на две системы: радиальные ветви, снабжающие VI и VII
внеорганную и внутриорганную. сегменты.
Внеорганную систему образуют в Артерии секторов и сегментов левой
основном ветви, отходящие от a. hepatica доли. Левая долевая печеночная артерия
communis: aa. gastroduodenalis и gastrica обычно отдает ветви к I и к IV сегментам,
dextra. Если печеночную артерию а затем лишь, пройдя некоторое
перевязать до отхождения последних двух расстояние, делится на ветви ко II и III
сосудов, то коллатеральное кровооб- сегментам. Артериальные ветви I сег-
ращение в печени может мента сопровождают соответствующие
восстановиться. В. Ф. Парфентьевой разветвления воротной вены,
были найдены крупные анастомозы располагаясь на их медиальной и верхней
диаметром до 4 мм и мелкие (до 30 fi) поверхностях.
между собственной печеночной артерией Артерия VI сегмента проходит косо
и добавочными артериями печени, что вперед и влево вначале по переднему
послужило основанием автору краю левой долевой воротной вены, а
утверждать безопасность перевязки a. затем по правой (медиальной) стороне
hepatica propria при наличии в воротах воротной вены левого парамедианного
печени добавочной артерии. сектора и после этого разветвляется в со-
Внутриорганная система коллатералей ответствии с ходом вен IV сегмента.
образуется за счет анастомозов между Иногда артерия IV сегмента отходит от
ветвями (ramus dexter и sinister) артерии II сегмента или от левой
собственной артерии печени. Однако желудочной. При этом она идет к
калибр этих анастомозов чаще бывает сегменту, пересекая верхнюю поверхность
недостаточным, чтобы при перевязке левой долевой воротной вены.
одной из ветвей восстановилось Возможность отхождения артерий IV
полностью коллатеральное сегмента от правой долевой артерии
кровообращение органа. также должна учитываться при
В нут рип ече ночная а р х и т е к т о - выполнении резекций левой доли. Б. П.
ника печеночной артерии. Шмелев на 22 препаратах видел
Артерии секторов и сегментов правой отхождение ветвей к IV сегменту (к
доли. Правая долевая печеночная артерия квадратной доле) от правой печеночной
разветвляется аналогично ветвлению артерии.
соответствующей воротной вены. Сначала Дистальный отдел печеночной артерии
она отдает ветвь к I сегменту, а затем после отхождения ветви к IV сегменту
делится на артерии правого продолжает свой путь в левую сторону,
парамедианного и правого латерального располагаясь то сверху, то снизу, то сзади
секторов. В I сегменте артерии идут по от основания воротной вены левого
верхней и медиальной стороне ветвей парамедианного сектора, лате-ральнее
воротной вены. которой он разделяется на артерии II и
Артерия правого парамедианного Ш сегментов. Чаще всего место
сектора проходит по левому разделения этой артерии на ветви II и III
(медиальному) краю одноименной сегментов происходит сзади от воротной
воротной вены. Она отдает передние вены II сегмента.
330

Артерия II сегмента идет вдоль капиллярную сис-

заднего (медиального края)
соответствующей воротной вены.
Артерия III сегмента проходит сначала
сзади и по латеральной стороне
воротной вены левого парамедианного
сектора, а затем по задней поверхности
воротной вены Ш сегмента.
Распределение в секторах и
сегментах левой долевой артерии не
совпадает обычно с внутри-органной
архитектоникой воротной вены левой
доли. (Такое деление печеночной
артерии наблюдалось В. С. Шапкиным в
60,8% случаев). Значительно реже
артерия левой доли сначала отдает ветвь
к I и II сегментам и затем распре-
деляется в III и IV сегментах.
Артериальная ветвь, аналогичная
воротной вене парамедианного левого
сектора, которая распределяется в Ш и
IV сегментах, встречается лишь в 14%
случаев. Иногда артерия левой доли
сразу распадается на ветви к II, III и IV
сегментам.
Артерии дорсальной доли. Дорсальная
доля, она же I сегмент печени, имеет
смешанное артериальное снабжение.
Сегмент получает веточки от правой и
левой печеночных артерий, от
сегментарных артерий II, IV и VII
сегментов, а также непосредственно от
ствола собственной печеночной артерии.
Артерии проходят по внутренней и
верхней поверхностям соответствующих
разветвлений воротной вены.
Архитектоника печеночной артерии
при патологических состояниях печени,
например при опухолях печени,
изменяется. На рентгенограмме бывают
видны аваскулярные участки печени и
ампутация ветвей печеночной артерии.

Вены печени

Венозная система печени

представлена приводящими и
отводящими кровь венами. Основной,
приводящей кровь веной является
воротная вена; отток крови из печени
осуществляется по печеночным венам,
которые впадают в нижнюю полую
вену.
В о р о т н а я в е н а — vena portae —
располагается в печеночно-
двенадцатиперстной связке, позади
общего желчного протока и собственной
печеночной артерии.
Воротная вена приносит венозную
кровь в печень от всех непарных
органов брюшной полости. Кровь,
попадающая в печень через воротную
вену и вытекающая отсюда через пече-
ночные вены в нижнюю полую,
проходит дважды на своем пути через
тему органов желудочно-кишечного
тракта и печени.
Формирование воротной вены в
результате слияния верхней брыжеечной
(v. mesenterica sup.) и селезеночной вен
(v. lienalis) происходит в 72% случаев
(рис. 191). В ствол воротной вены впа-
дают: w. pancreaticoduodenalis sup., v.
prepylorica и желудочные вены (v.
gastrica dextra et sinistra). Последняя
нередко впадает в селезеночную вену.
Иногда принимают участие в
образовании ствола воротной вены
нижняя брыжеечная (v. mesenterica
inferior) и средняя ободочная вена (v.
colica media).
У лиц женского пола и у пожилых
людей слияние вен происходит
несколько ниже, чем у молодых
субъектов мужского пола. Угол слияния
селезеночной, верхней брыжеечной и вен
желудка объясняется изменениями,
связанными с возрастом и
патологическими процессами,
происходящими в этой области
(например, энтероптозом).
Длина основного ствола воротной
вены весьма вариабельна и колеблется
в пределах 2—8 см, в некоторых
случаях длина вены достигает даже 14
см (Л. Л. Гугушвили, 1964).
Положение воротной вены по
отношению к вертикальной оси тела
почти в 80% случаев косое. Иногда
наблюдается горизонтальное положение
воротной вены. Это положение связано
с левосторонним формированием
ствола воротной или же значительным
увеличением печени.
Представляет несомненный
практический интерес
взаиморасположение воротной вены с
поджелудочной железой.
В 35% случаев (в среднем) воротная
вена проходит позади головки
поджелудочной железы, в 42% случаев
вена располагается в желобке ткани этой
железы, в 23% случаев воротная вена
находится в толще паренхимы железы.
Этим объясняется быстрое сдавление
воротной вены при опухолях
поджелудочной железы с последующим
развитием портальной гипертензии.
Направляясь к печени, воротная вена
проходит затем в печеночно-
двенадцатиперстной связке, где она
находится сзади от печеночной артерии
и общего желчного протока.
В хирургической практике важное
значение имеет синтопия стволов
воротной и нижней полой вены,
особенно при решении вопроса о на-
ложении порта-кавального анастомоза.
Чаще всего центральные оси этих
сосудов перекрещиваются под острым
углом (рис. 192).
 331

Рис. 191. Формирование воротнойнены и размеры ее главных корней. ■' — горни верхней
брыжеечной neiiu;2 — нижняя брыжеечная вена:-? — селезеночная вена; 4— желудочная лена; 5 —
поджелудочная железа.

Изменение положения печени, ее блюдал подобные варианты в 5%

размеров и различные типы препаратов; А. С. Лурье на 194 трупах
формирования воротной вены неизбежно установил добавочные вены
оказывают влияние на изменение (коллатерали), отходяшие от основного
взаимоотношений указанных сосудов. ствола воротной вены, в 13 случаях; они
Так, при сравнительно низком положении проходили от левого ствола к спигелиевои
печени создаются менее благоприятные доле, от правого ствола — к правой доле
условия для выполнения порта- печени. Добавочные воротные вены
кавального анастомоза из-за того, что здорового человека, по наблюдениям В.
протяженность соприкосновения этих Ф. Парфентьевой (1960), представляют
сосудов в таких случаях становится собой едва заметные сосудики. Они
незначительной. проходят в связках малого сальника.
Добавочные воротные вены, как У больных людей при нарушении
анастомозы между притоками воротной гемодинами-ческих процессов в
вены и ее внутри-печеночными организме нередко встречаются крупные
разветвлениями, были описаны Саппеем добавочные воротные вены. Клинические
(1884), Ф. И. Валькером (1929) и др. наблюдения и экспериментальные
Как правило, добавочные воротные исследования показывают, что при
вены (venulae portae) проходят медленном, постепенном закрытии
параллельно с основным стволом просвета воротной вены
воротной вены. Ф. И. Вальхер на-
332

Рис. 192. Индивидуальные различия синтопии воротной и нижней полой вен

(схема Couinaud).
о — воротная вена располагается пац острым углом по отношению к нижней иолой вене: I — v. cava inf.;
2 — v.Lienalie; 3 — pancreas; 4 — v.renalissin.;5 — v, mesenierjcasup.;6 —duodenum; 7 — v.portae; 6 — воротная
вена и нижняя полая вена проходят параллельно: в — воротная вена располагается по отношению к нижней
полой вене под большим углом.

циркуляция крови через печень сопровождается подъемом ее ворот и

восстанавливается благодаря вследствие этого удлинением ствола
анастомозам. воротной вены. Такая картина
Б. А. Долго-Сабуров (1956) называет характерна для атрофического цирроза
добавочные вены порта-портальными печени, когда печень глубоко скрыта за
анастомозами, через которые реберной дугой.
налаживается коллатеральное Деление общего ствола воротной
кровообращение печени при полной вены на правую и левую долевые ветви
окклюзии воротной вены. происходит большей частью под углом
Скелетотопия бифуркации воротной 90—100°. Но встречаются случаи
вены. Воротная вена на расстоянии 1,0— деления этого сосуда и под острым уг-
1,5 см от ворот печени или внутри их лом (40°). В некоторых случаях угол
разделяется на две ветви: правую и деления воротной вены достигает 170—
левую. Крайние уровни расположения 180°. Длина правой ветви составляет 1,5
места деления v. portae по отношению к —3,5 см, левой — 2,0— 5,0 см. В
скелету выражаются диапазоном между большинстве случаев левая ветвь имеет
XI грудным и I поясничным позвонками. большую длину, чем правая. Однако
А. Д. Никольский, В. Б. Свердлов на диаметр правой ветви воротной вены
большом материале выявили обычно несколько больше диаметра
значительные индивидуальные различия левой.
в скелетотопии места разветвления Короткая и широкая правая ветвь
воротной вены, но в большинстве прямо продолжает основной ствол в
случаев оно соответствует уровню XII 16% случаев, левая ветвь соответствует
грудного позвонка. Так, на этому направлению только в 4% (Ton
спленопортограммах отмечено That Tung, 1962).
расположение разветвления воротной В правую долевую ветвь впадает вена
вены на уровне X грудного позвонка желчного пузыря. В левую ветвь
справа — в 4% наблюдений, XI воротной вены впадает пупочная вена.
грудного — в 22%, XII грудного — в Индивидуальные различия форм
60%, I поясничного — в 6%, II разветвления воротных вен. Различают
поясничного — в 8%. Такие различия рассыпную, переходную и
расположения бифуркации воротной магистральную формы ветвлений (рис.
вены объясняются многими причинами: 193). При рассыпной форме ствол вены
изменением размера печени при циррозе, (правый или левый) делится на две
наличием явлений общего энтероптоза, короткие ветви длиной 0,2—2 см; в
благодаря-чему нижний край печени и свою очередь, каждая из них
ворота печени опускаются книзу, и др. распадается на 2—5 ветвей.
Уменьшение объема печени Магистральная фор-
 Рис. 193. Индивидуальные различия ннутриорганного деления воротной вены. 333
в — рассыпная форма деления; б — магистральная форма. / — правая ветвь воритнов вены; 2 — левая ветвь иоритний вены
(Атлас ццд ред. В. Н. Шсакуненю).
334

1. Трифуркация воротной вены

Рис. 194. Рассыпная форма внутриорганной структуры
воротной вены (фото с рентгенограммы), вид с диафраг-
мальной поверхности. наблюдается
нечасто (в 7—10% случаев). Общий
ствол ворот
ной вены делится при этом на три
ма строения характеризуется тем, что ветви: пра
после разделения воротной вены на вые секториальные (парамедианную
правую и левую ветви от каждой из них и лате
во всех направлениях отходят сосуды ральную) и левую долевую воротные
второго и третьего порядков. Переход- вены.
ной форме свойственны основные 2. Квадрифуркация воротной вены
признаки рассыпного и магистрального встреча
характера строения воротной вены. С. ется в 2—3% случаев. При отсутствии
А. Боровков (1962) в своих правой
исследованиях рассыпную форму (рис. долевой ветви от основного ствола
194) обнаруживал наиболее часто —- в воротной
78%, переходную — в 19% и вены отходят одновременно воротная
магистральную — только в 3%. вена ле
По сравнению с желчными протоками вой доли, а также воротные вены
и другими сосудами печени воротная парамедиан-
вена характеризуется наименьшей ного и латерального секторов правой
вариабельностью своего деления и доли и
постоянством распределения в печени. дополнительная воротная вена, идущая
Постоянством деления и распределения к VI или
в секторах и сегментах отличается VII сегментам. А иногда
особенно левая долевая воротная вена. квадрифуркация обра
Различия деления правой долевой зуется и по-иному. Отсутствуют и
воротной вены имеют важное правая доле
практическое значение. Типичное вая воротная вена, и воротная вена
деление ствола v. portae на долевые во- правого ла
ротные вены происходит в 78—88% терального сектора. Ствол v. portae
случаев. Примерно в 14% случаев при этом
общий ствол воротной вены делится делится на воротные вены левой доли,
атипично. В отдельных случаях правая параме-
долевая вена отсутствует. Возможны дианного правого сектора и вены,
следующие варианты отхождения идущие в VI
секториаль-ных и сегментарных ветвей и VII сегменты. Многие исследователи
при отсутствии правой долевой ветви рассмат
воротной вены: трифуркация, ривают квадрифуркацию как
квадрифуркация, смещение справа «рассыпной тип»
налево и проксимальное смещение на деления воротной вены.
основной ствол. Трифуркационное и
квадрифуркационное деление воротной
вены имеет значение при резекции
правой доли печени. При перевязке
сосудов правой доли печени в таких
случаях приходится перевязывать не
одну, а 2—3 ветви воротной вены,
распределяющиеся в этой доле.
3. Транспозиция воротной вены
парамеди-
анного правого сектора справа налево
наблю
дается в 2—10% случаев. Общий ствол
ворот
ной вены делился при этом на вену
правого ла
терального сектора и левую долевую, а
вена пра
вого парамедианного сектора отходит от
ворот
ной вены левой доли, отступая на I—2
см от
места бифуркации v. portae.
При резекции левой доли печени
возможность такого деления ствола v.
portae должна учитываться. Наложение
лигатуры на воротную вену левой доли
вблизи бифуркации ствола воротной
вены может привести к нарушению кро-
воснабжения в парамедианном правом
секторе. Поэтому считается
целесообразным при левосторонних
гемигепатэктомиях перевязку левой
воротной вены производить подальше от
бифуркации основного ствола воротной
вены.
4. Проксимальное смещение начала
ворот
ной вены правого латерального сектора
на об
щий ствол воротной вены встречается в
4—8%
случаев. При этом от общего ствола
воротной
вены вначале отходит в правую сторону
ворот
ная вена правого латерального сектора,
а затем
воротная вена, продолжая свой путь
дальше,
только через 1—1,5 см разделяется на
воротную
 335

вену правого парамедианного сектора и

воротную вену левой доли. Этот
вариант деления v. portae в
исследовании Б. Г. Кузнецова был
обнаружен в 8,9% случаев. Проксимально
смещенная воротная вена латерального
правого сектора ошибочно может быть
принята за воротную вену правой доли
при правосторонней резекции печени.
Возможность осуществления
перевязки ветвей v. portae в воротах
печени зависит от способа деления ее
основного ствола, длины экстраорганной
части ветвей, формы ворот и ряда других
условий.
Воротная вена правой доли занимает
правую треть поперечной борозды.
Расположение правой долевой ветви в
глубине создает известные трудности при
выделении ее со стороны ворот печени.
Воротная вена левой доли занимает
большую часть поперечной борозды
(ворот печени) и поэтому является более
доступной, чем правая, для перевязки при
долевых резекциях.
При бифуркационном делении
воротной вены, достаточной длине ее
долевых ветвей возможна их перевязка в
воротах печени. При длине долевых
ветвей, не превышающей 5 мм, перевязка
их «воротным» доступом представляет
большие трудности. При квадрифуркации,
когда ветви, относящиеся к секторам
правой доли, сразу после отхождения
погружаются в ткань печени, перевязка их
без рассечения паренхимы органа
невозможна. В этих случаях, а также при Рис. 195. Анастомозы между системами полых вен и пор-та-
значительных изменениях в воротах кавальные анастомозы (схема).
печени (опухоль, спайки) подход к 1 — анастомоз между v. renalis sinistra и системой v. mesenterica
inferior; 2 — v. testicularis(resp. ovarica); 3 •— анастомоз между v. testi-
сосудам и протокам долей печени следует cularis (resp. ovarica) и системой v. mesenterica superior; 4 — vv. pa-
raumbilicales.
проводить фис-суральным доступом на
диафрагмальной поверхности печени.
Порта-кавальные
ан астом озы . Воротная вена связана тока крови от печени в систему полых вен
многочисленными анастомозами с мобилизуется и венозное русло
полыми венами (порта-кавальные диафрагмы, имеющее анастомозы с
анастомозы). Таковыми являются венами пищевода. Особенно хорошо
анастомозы между венами желудка и выражены порта-кавальные анастомозы в
венами пищевода, между венами прямой области прямой кишки, где связаны
кишки, между околопупочными венами и между собой v. rectalis superior, впадающая
венами передней брюшной стенки, а в v. mesenterica inferior, и v. rectalis media et
также анастомозы между корнями вен inferior, относящиеся к системе нижней
портальной системы (верхней и нижней полой вены. На передней брюшной
брыжеечных, селезеночной и др.) и стенке имеется выраженная связь между
венами забрю-шинного пространства портальной и кавальной системами через
(почечными, надпочечными, венами vv. paraumbilicalis, которые впадают в
яичка или яичника и др.) (рис. 195). пупочную
Эти анастомозы играют важную роль в
развитии коллатерального
кровообращения при нарушениях оттока
в системе воротной вены. При
портальной гипертензии для улучшения
от-
336

вену (система v. portae) и в то же время нашим данным, пупочная вена, в

связаны с v. epigastrica superior et inferior, противовес установившемуся мнению,
относящимися к системам верхней и облитерируется только частично вблизи
нижней полых вен. В области пищевода пупочного кольца, а дальше проходит в
посредством связей v. gastrica sinistra с w. круглой связке к печени, сохраняя свой
oesophageae создается анастомоз воротной просвет на протяжении 12—15 см до
вены с v. azygos, т. е. с системой верхней впадения ее в левый ствол воротной
полой вены (см. рис. 195). вены. Это дало нам основание
При резких нарушениях оттока использовать пупочную вену для введения
(например, на почве цирроза печени) контрастных растворов с целью рент-
возникает портальная гипертензия, геновазографии сосудов воротной
приводящая к водянке живота. системы, введения лекарственных
В случаях портальной гипертензии, препаратов, проведения манометрии (Г. Е.
вследствие повышенного давления в Островерхое, А. Д. Никольский, 1964)
области указанных анастомозов, (рис. 196). В современных методах
появляется варикозное расширение гепатографии имеет важное значение и
пищеводно-желудочных вен, которое в метод радиоизотопного скеннирования.
результате эрозии вен нередко приводит к Диагностическое значение этого метода
тяжелым кровотечениям. Прямое заключается в том, что печеночные клетки
вмешательство на пищеводно- пораженных участков печени не
желудочных венах в таких случаях воспринимают частиц радиоизотопа зо-
лишено смысла, эффективно лишь опера- лота (рис. 197).
тивное создание порта-кавального Внутрипече н о ч н а я а р х и т е к т о -
анастомоза (сплено-ренальный, ника в о р о т н о й в е н ы . Автономность
мезентерио-кавальный и снабжения правой и левой долей органа
ДР-)- ветвями воротной вены отчетливо видна
Система воротной вены обладает при изучении коррозионных и
высокими пластическими свойствами, что анатомических препаратов (рис. 198).
выражается активным развитием Правая доля. Правая долевая воротная
окольных путей при стено-зировании. вена разделяется на две ветви секторов:
Помимо развивающихся порта- вену правого парамедианного сектора и
кавальных анастомозов, восстановлению вену правого латерального сектора (рис.
расстройств гемодинамики способствуют 198). Небольшие веточки она посылает к
артерио-венозные анастомозы и воротно- дорсальному сектору (хвостатая доля).'
печеночные анастомозы. Как утверждает Ton That Tung, эти вены
В портальном русле имеется широкая представляют большую опасность во
сеть артерио-венозных анастомозов время рассечения нижнезаднего края
между капиллярами печеночной артерии и междолевой борозды (при резекции).
воротной вены. Наличием таких Вены дорсального сектора начинаются
анастомозов объясняется поступление к очень близко к бифуркации и
печеночным клеткам смешанной крови. направляются к хвостатому отростку.
Г. С. Магницкий (1962) установил при Чтобы не ранить сосуды, автор советует
циррозе печени наличие анастомозов при обработке правой долевой воротной
между ветвями воротной вены и вены придерживаться правой ее стороны
печеночных вен. В таких случаях кровь (наиболее диетального ее отдела).
минует дольки и направляется в обход Вена правого парамедианного сектора
печеночной ткани. диаметром 0,5—0,8 см отходит от
Следует также учитывать и наличие передневерхней поверхности правой
порта-портальных анастомозов, долевой вены и идет в восходящем
связывающих правую и левую ветви направлении, поднимаясь кверху на 2—
воротной вены посредством сег- 3 см, где она проходит справа от средней
ментарных ветвлений. Так, порта- печеночной вены. Здесь она дугообразно
портальные анастомозы диаметром 0,005 изгибается и идет к заднему краю печени.
—0,2 см (одиночные, реже Вена при своем ходе описывает кривую,
множественные) встречаются прибли- вогнутость которой обращена обычно
зительно в 7% случаев. Они соединяют кзади, но иногда и кпереди.
ветви IV с разветвлениями V и VIII Место начала вены правого
сегментов. парамедианного сектора часто может
Пупочная вена привлекает быть внутрипеченочным, что исключает в
внимание исследователей с точки зрения таких случаях возможность выделения
возможности использования этого сосуда этого сосуда со стороны ворот без рас-
для введения контрастных препаратов в
систему воротной вены (Blackemore,
Lord, 1945, 1946; Leger, 1955; Д. Г.
Довинер, 1960; Bayley, 1964, и др.). По
 337

сечения паренхимы органа. Для таких парамедианного и левого латерального

случаев Ton That Tung рекомендует секторов. Кроме того, на своем пути
применение разработанного им воротная вена левой доли почти всегда
транспаренхиматозного способа отдает несколько небольших веточек,
выделения воротной вены парамедианного вступающих в IV сегмент и в дорсальный
правого сектора, при котором доступ сектор (сегмент I, хвостатая доля печени).
осуществляется через междолевую Воротная вена парамедианного левого
борозду, с диафраг-мальной поверхности сектора. В борозде пупочной вены левая
печени. долевая ветвь воротной вены делает изгиб
Вена правого парамедианного сектора и почти под прямым углом продолжается
распределяется в V и VIII сегментах. От кпереди, как вена левого парамедианного
восходящей части и места изгиба вены сектора (см. рис. 193,<г). Угол между
парамедианного сектора отходят ветви, воротной веной левой доли и воротной
направляющиеся кпереди, — вены V веной парамедианного левого сектора
сегмента, которые как бы нависают над варьирует в пределах 95—125°, а длина
ложем желчного пузыря. Одна из них воротной
постоянно идет вдоль правого края ложа
желчного пузыря (рис. 199).
Над ветвями воротной вены в пределах
V сегмента располагаются обычно
переднеправая ветвь средней печеночной
вены и ветви правой печеночной вены. От
участка вены парамедианного правого
сектора, идущего кзади, возникают 3-—5
вен VIII сегмента печени. Между ветвями
воротной вены V и VIII сегментов часто
проходит печеночная вена VIII сегмента,
впадающая в среднюю печеночную вену.
Вена правого латерального сектора
залегает на глубине 1,0—1,5 см от нижней
поверхности печени. Длина ее
колеблется от 0,2 до 3,2 см, а диаметр не
превышает 0,8—0,9 см. После отхож
дения из правой долевой ветви воротная
вена правого латерального сектора отдает
веточки к хвостатому отростку хвостатой
доли (дорсальный сектор, он же I
сегмент) и распределяется в VI и VII
сегментах. В этих сегментах ветви правой
верхней печеночной вены проходят выше
сегментарных разветвлений воротной ве-
ны. Но в VII сегменте ветви правой
дорсальной и правые нижние печеночные
вены идут обычно ниже ветвей воротной
вены этого сегмента.
Левая доля. Долевой ствол левой
воротной вены делится на вены левого
 Рис. 196. Трансумбиликальиая портогепатография.
Нормограмма.
1 — вяутркпеченочиые разветвления воротной вены; 2 — катетер в
пупочной вене.

вены левого парамедианного сектора

колеблется от 0,6 до 5,4 см. Эта вена
распределяется своими ветвями в IV и III
сегментах (см. рис. 193). Вены IV
сегмента отходят от правого угла и от
верхней поверхности вены левого параме-
дианного сектора. При этом наиболее
важной является ее ветвь, которая
пересекает IV сегмент и заканчивается
вблизи ложа желчного пузыря. Воротная
вена Ш сегмента отходит от левой
стороны вены сектора, имея форму дуги.
Концевой отдел воротной вены
парамедианного левого сектора
продолжается в пупочную вену,
находящуюся в круглой связке печени.
Воротная вена латерального левого
сектора (I сегмент). В борозде пупочной
вены от воротной вены левой доли
отходит небольшая по своим размерам
воротная вена латерального левого
сектора. Вена латерального левого сектора
имеет косое направление (идет кзади и
влево), заканчиваясь вблизи левой
треугольной связки.
Ниже воротной вены латерального
левого сектора проходят иногда ветви
левой (основной) и левой дорсальной
печеночных вен, а выше над нею —
основной ствол v. hepatica sinistra.
Воротные вены дорсального сектора.
Дорсальный сектор (I сегмент) имеет
портальное кровоснабжение и от правой и
от левой долевых ветвей воротной вены.
338

Рис.
197.
Рентгенофотоскеннограммы печени. а — в норме; б — при раке левой доли (по М. Б. Богдгасарову)
Рис. 198. Схематическое изображение различий (а, б) внутрипеченочной структуры воротной вены.
В правой доле более темные разветвления — вены литерального вранного сектора, более светлые разветвления — парамедиашюго правого
сектора. В левой доле в белый ивег окрашена вена аарамеднанного левого сектора, а черный цвет — вена латерального левого сскюра.

Рис. 199. Рентгенограмма разветвления воротной вены в сегментах печен н(диафрагмальная поверхность печени).
1 —IV сегмент; 2 — желчный пузырь; J — V сегмент; 4 — VI сегмент;
5 — VFI сегмент; 6 — VTJT сегмент; 7 — Т сегмент; 8 — II сегмент;
9 — вена левого параме л чанного сектора; 10 — Ш сегмент.

Кровоснабжение I сегмента ветвями
воротной вены бывает двух типов: а) тип
симметричный, б) тип асимметричный
(встречается чаще).
В первом случае кровоснабжение идет
от правой и от левой ветвей воротной
вены одинаково. Каждый ствол дает 2—3
задние колла-терали, из которых
выделяются две главные: правая и левая.
Эти две ветви в виде арок снабжают
кровью соответствующую половину спи-
гелиевой доли. Во втором случае
кровоснабжение осуществляется в вена принимает кровь из правой доли
основном ветвями левой воротной вены,
среди которых выделяются три главные,
наиболее постоянные.
Внутржеченочная архитектоника
воротной вены при патологических
состояниях претерпевает значительные
изменения: при опухолях, например,
наблюдаются аваскулярные участхи и
ампутация дистальных отделов ветвей
воротной вены; при циррозе печени
отмечается мел-копетлистая сеть воротной
вены. В случаях эхинококка печени
происходит значительное смещение
ветвей воротной вены, отдавливание их в
сторону кистой (рис. 200).
Печеночные в е н ы (vv. hepaticae)
являются эфферентной сосудистой
системой печени.
Печеночные вены впервые были
339
описаны Glisson (1654), который
обнаружил три крупные вены и большое
количество мелких вен, выходящих из
паренхимы печени и впадающих в нижнюю
полую вену (рис. 201).
Количество вен печени, вливающихся в
нижнюю полую вену, сильно варьирует,
достигая 25. Однако в большинстве
случаев имеется три постоянно
встречающиеся вены: правая, средняя и
левая.
Принято считать, что правая печеночная
печени, средняя — от квадратной и
хвостатой долей, а левая — дренирует
левую долю печени. Углубленное изучение
топографии печеночных вен показало
неточность этих представлений о рас-
пределении печеночных вен в органе.
Оказалось, что печеночная вена принимает
кровь и из правой доли, что левая
печеночная вена осуществляет отток
частично и от квадратной доли.
Размеры печеночных вен изменяются с
возрастом. У новорожденных и детей
первых трех лет жизни, как известно,
левая доля печени имеет большие
размеры. Соответственно этому у них
бывает большая левая печеночная вена и
гипертрофированная средняя, а правая
печеночная вена имеет небольшой
размер. С воз-
 Рис. 200. Рентгенограммы препаратов печени.
Изменение архитектоники воротной вены при патологических со-
стоннивх: а — при опухоли левой доли печени (вид с днафрагмаль-
ной поверхности); видны .ш.и i.. ui|i......■ участки печени и «ампута
ции» периферических отделов ветвей воротной вены; 6 — при цирроте
печени (вид с in !■ и■•;■,! ii. ii I ' II поверхности); отмечается значительное
уменьшение диаметра ветвей четвертого и пятого порядка.

растом эти соотношения меняются:

правая доля печени превышает у
взрослых размер левой, а правая
печеночная вена имеет бблыпую вели-
чину, чем средняя и левая печеночные
вены.
Печеночные вены вследствие тонкости
их стенок легко ранимы. Повреждение
крупных печеночных вен сопровождается
обильными кровотечениями и угрожает
возможностью появления воздушной
эмболии вследствие присасывающего
действия грудной полости и зияния
просвета сосудов при их ранении.
340
Рис. 201. Печеночные вены (окрашены в темный цвет)
и воротная вена (окрашена в белый цвет)
(noGHsson, 1654).
Печеночные вены располагаются
почти целиком внутриорганно. Они не
имеют общего ствола и обычно
самостоятельно открываются
непосредственно в нижнюю полую вену.
Отток крови из печени до некоторой
степени обусловлен величиной угла,
образующегося при впадении той или
иной печеночной вены в нижнюю полую
вену. С этой точки зрения угол впадения
правой печеночной вены в нижнюю
полую (35—40°) создает более
благоприятные условия для циркуляции
крови по сравнению с углом впадения
левой печеночной вены, который до-
стигает 60—90°.
Одной из причин изменения углов
впадения печеночных вен в нижнюю
полую является положение печени и
печеночного отдела нижней полой вены.
Так, при вент р о летальном положении
печени они более острые, при
дорсопеталь-ном — приближаются к
прямому (К. Н. Дели-цева, 1948; В. Б.
Свердлов, 1966).
Печеночные вены впадают в нижнюю
полую вену тотчас ниже того места, где
она проходит через отверстие в
сухожильной части диафрагмы в правая и левая основная печеночная
грудную полость. Расстояние от места
правой верхней печеночной вены до
места прохождения нижней полой вены
через диафраг-мальное отверстие
колеблется от 5 до 10 мм.
Взаимоотношение нижней полой
вены с печенью имеет много вариантов.
В большинстве случаев нижняя полая
вена как бы прободает
задний отдел органа и окружена
паренхимой его со всех сторон. Однако
иногда мостик паренхимы на задней
стороне нижней полой вены отсутствует
полностью или частично. Вместо него в
таких случаях по задней стенке сосуда
проходит так называемая ложная связка,
образованная соединительнотканной
оболочкой печени.
Нижняя полая вена на месте слияния
трех крупных печеночных вен образует
ампулообраз-ное расширение, которое
во время операции легко ранимо и
может повлечь за собой опасное
кровотечение.
Часть нижней полой вены, в которую
впадают печеночные вены, расположена
на задней поверхности печени в sulcus
venae cavae между хвостатой долей
(слева) и правой долей печени (справа).
Она проходит через внебрюшинную
зону печени между листками
серповидной и венечной связок.
Борозда нижней полой вены на задней
стенке печени выстлана фиброзной
оболочкой глиссо-новой капсулы.
Между стенкой нижней полой вены и
бороздой имеется небольшая прослойка
рыхлой соединительной ткани, через
которую проходят концевые отделы
мелких правых средних и правых
нижних печеночных вен.
Отдел нижней полой вены, в который
вступают печеночные вены, принято
называть вторыми печеночными
воротами (рис. 202).
Листки серповидной связки в области
ка-вальных ворот расходятся в стороны,
ограничивая собой на верхнезадней
стороне печени забрюшинное,
треугольной формы поле. При переходе
с краев этого поля на диафрагму пе-
редние листки связок образуют
передний, так называемый печеночно-
диафрагмальный заворот. Во время
доступа к печеночным венам спереди
при резекциях органа рассекается этот
заворот, в слоях рыхлой и плотной
соединительной ткани располагаются
концевые отделы крупных печеночных
вен. Более кпереди находятся верхняя
вены. Несколько глубже располагается
средняя печеночная вена.
При обширных резекциях печени,
после рассечения серповидной и
венечной связок в этом пространстве
могут быть выделены концевые отделы
всех крупных печеночных вен. Вне па-
ренхимы эти вены идут только на
протяжении 0,5—2,0 см, что создает
технические трудности при их
обработке в связи с выполнением резек-
ций печени. Существование различных
типов впадения крупных печеночных
вен в нижнюю
 341

полую необходимо учитывать при

выполнении анатомических резекций
печени для того, чтобы, выделяя одну из
этих вен, предупредить случайное
повреждение или ошибочное лигиро-
вание другой.
При выделении печеночных вен
следует помнить также о близком
расположении нижних двдфрагмальных
вен (правой и левой), впадающих иногда
в правую и левую печеночную вену
вблизи их мест слияния с нижней полой.
Внутри органная
а р х и т е к т о н и ка п е ч е н о ч н ы х в е н .
Общее количество печеночных вен,
достигающее 25, можно разделить в
зависимости от их величины на крупные
печеночные вены с диаметром 7—-22 мм
и мелкие, диаметр которых составляет 2
—6 мм. Рис. 202. Канальные ворота печени
Существует обратно (рисунок с препарата).
Видны кониевые отделы трех крупных печеночных вен. / — серповнд-
пропорциональная зависимость диаметра нач liiiuii.i. 2 — внебрюшинное поле печени; 3 ■— правая верхняя
печеночных вен от их количества. печеночная вена; 4— нижняя полая вена (отвернута); 5 — левая основная
печеночная вена; б — средняя печеночная вена (вид с диа-фгчи Mrt.n.m
Все печеночные вены соответственно HI поверхности печени).
распределению их в кавальных долях
печени могут быть разделены на три
группы: правые, средние и левые
печеночные вены.
Группу крупных вен образует 3—5
печенрч-ных вен. Постоянно имеются три
крупные вены: правая верхняя, средняя и
левая основная. Значительно реже
имеются еще дорсальная правая,
дорсальная левая и левая фиссуральная
вены (рис 203).
Увеличение числа крупных вен
происходит за счет правых и
значительно реже — левых ветвей.
Крупные печеночные вены формируются
из слияния под острым, реже — прямым
углами вен второго порядка, последние
начинаются от поверхности печени
притоками 5—6-го порядков.
Правые печеночные вены. Существуют
следующие правые печеночные вены:
правая верхняя, правая дорсальная,
правые средние и правые нижние
печеночные вены.
Правая верхняя печеночная вена (v.
hepatica dextra superior), являясь самой Рис. 203. Синтопия печеночных вен и желчных протоков.
Фото с холангиограммы и гепатограммы.
крупной в системе печеночных вен, Крупные печеночные вены (сосуды слабой контрастности) распола-
достигает в диаметре у места впадения в гаются выше желчных протоков, заполненных массой большой
контрастности, /—7 — разветвления протоков; 8, 9,10 — печеночные
нижнюю полую вену 10—20 мм. вены: правам верхняя, средняя, ледая основная.
Различают формы ветвления правой
верхней печеночной вены:
магистральную (встречается в 79,7%
случаев), рассыпную (в 7,4% случаев) и
промежуточную — 12,8% случаев (Л. В.
Доронина, 1959). Длина правой верхней
печеночной вены колеблется в пределах
от 10 до 18,5 см при магистральной
форме ветвления и от 3,5 до 6 см при
рассыпной. Правая верхняя печеночная
вена впадает в правую сторону нижней
по-
342
лой вены под углом 30—55е. Впадение
правой верхней печеночной вены в v.
cava inferior под острым углом может
стать причиной ранения этих сосудов во
время резекций печени при наложении
лигатуры.
Правая верхняя печеночная вена
дренирует правую кавальную долю
печени, что соответствует
приблизительно правому латеральному
сект ору (VI и VIII сегменты) портальной
системы (см. рис. 203). Правая верхняя
печеночная вена может менять
территорию своего распространения,
что необходимо учитывать при
резекциях различных отделов правой
доли, чтобы не нарушить отток крови из
остающихся участков. Варьирование
правой кавальной зоны может
проявляться в сторону уменьшения (7%)
и увеличения (17%) ее территории.
Правая верхняя печеночная вена в
среднем и терминальном отделах, как
правило, располагается ближе к нижнюю
диафрагмальной поверхности, а в
начальном отделе — ближе к верхней печеночной веной. Но в 1%
висцеральной поверхности печени. Вена
берет начало в передней части VI
сегмента. Обычно она имеет форму дуги,
выпуклая часть которой обрашена кна-
ружи. На своем пути вена пересекает
косо сосуды и протоки глиссоновой
системы правого латерального сектора,
располагаясь в основном выше
последних.
Правая верхняя печеночная вена
проходит в правой портальной щели
между двумя этажами вен портальной
системы, располагаясь обычно между
ветвями вен латерального правого секто-
ра (снизу) и парамедианного правого
сектора (сверху).
Расстояние между ветвями воротной
и печеночных вен, равное 1—2 см,
уменьшается при атрофии паренхимы
печени (при атрофических циррозах, а
также в старческом возрасте). В этих
случаях ветви воротной и печеночных
вен даже могут тесно прилегать друг
к другу и быть сращены между собой,
что следует иметь в виду при их
изолированной перевязке, а также при
наложении прошивных швов при
резекциях печени.
Приблизительно в 50% случаев
дорсальная часть правой верхней
печеночной вены в конце своего пути,
после выхода из печени, впадает во
внепеченочный отдел нижней полой
вены. Длина в непеченочного отдела
правой печеночной вены колеблется от
0,1 до 4 см. Л. Л. Гу-гушвили (1964)
наблюдал случаи слияния правой
верхней печеночной вены с нижней
полой веной в наддиафрагмальном ее
отделе.
В половине всех случаев правая
верхняя печеночная вена впадает в v.
cava inferior внутри печени. Устье правой
верхней печеночной вены находится
недалеко от устья средней печеночной
вены. Их разделяет расстояние в 0,4
— 1,3 см. В единичных случаях оно
бывает равно только 0,2 см. Нужна
большая осторожность при наложении
лигатуры на правую верхнюю
печеночную вену при резекции печени,
так как при этом можно легко ранить
среднюю печеночную вену и повредить
стенку нижней полой вены.
Правая дорсальная печеночная вена —
v. he-patica dextra dorsalis — встречается
непостоянно. Она принимает участие в
венозном дренировании правой доли
печени только в 24% случаев. Правая
дорсальная печеночная вена осуществля-
ет венозный отток от задней части VII
сегмента, располагаясь вдоль заднего
края правой доли печени. Впадает в
полую вену, обычно
предварительно сливаясь с правой
случаев правая дорсальная печеночная
вена впадает в v. cava inferior
самостоятельно, рядом с правой верхней
печеночной и при выполнении резекции
правой доли должна быть перевязана
раздельно от правой верхней
печеночной вены.
Венозный отток от правой доли
печени осуществляют, помимо крупных
печеночных вен (верхняя правая и
дорсальная правая), еще и более мелкие
правые средние и правые нижние пе-
ченочные вены. Количество правых
средних и нижних печеночных вен
колеблется от 12 до 22.
Правые нижние печеночные вены
(числом 1—3) располагаются в задних
отделах правой доли печени, вблизи ее
нижней поверхности. Они дренируют
VI и VII сегменты. Почти все нижние
правые печеночные вены впадают в
нижнюю полую внутри печени. Только
некоторые из нижних печеночных вен в
дистальной части своего пути выходят
из печени.
Диаметр правых нижних
печеночных вен чаще всего равен 3—5
мм. Вместе с тем иногда правые нижние
печеночные вены бывают хорошо
развиты, и диаметр их может достигать
размеров верхней правой печеночной
вены.
Правые средние печеночные вены
(числом 10—12) дренируют только
область органа, прилежащую
непосредственно к нижней полой вене.
Диаметр их обычно не превышает 2 мм.
Однако ранение их, так же как и
повреждение мелких нижних
печеночных вен, в ходе правосторонней
долевой резекции может дать
кровотечение.
 343

Правые средние и правые нижние над бифуркацией воротной вены и не

печеночные вены вследствие их малой встречается с крупными сосудами и
длины легко вырываются даже при протоками глиссоновой системы.
незначительном потягивании за правую Ветви или ствол средней печеночной
долю печени, в результате чего вены по отношению к ложу желчного
появляются множественные отверстия в пузыря могут проходить правее, левее или
стенке нижней полой вены. По-видимому, залегать над ним (см. рис. 204). Ton That
заслуживает одобрения тактика Tung считает, что здесь вследствие
оставления большой культи вблизи ствола довольно близкого расположения к
нижней полой вены при обширных пузырному ложу средняя печеночная вена
резекциях печени. Такой прием позволяет или образующие ее ветви могут быть
избежать перевязки большинства мелких, повреждены во время сложных, тяжелых
средних и нижних печеночных вен и холецистэктомий.
осложений, которые могут при этом
возникнуть.
Средняя печеночная вена — v. hepatica
media. Средняя печеночная вена идет
вдоль борозды, разделяющей печень на
правую и левую доли, и является, таким
образом, ориентиром, обозначающим эту
щель. Чтобы увидеть среднюю
печеночную вену, необходимо рассечь
печень по диафрагмальной поверхности в
направлении от левого края нижней полой
вены к средней линии предварительно
спроецированного пузырного ложа.
Плоскость сечения должна идти косо и
составлять с плоскостью висцеральной
поверхности печени угол около 70" (см.
рис. 180).
Средняя печеночная вена дренирует
среднюю «кавальную» долю, что
соответствует (по портальному делению)
медиальным отделам обоих
парамедианных секторов правой и левой
долей. Слева от междолевой борозды
средняя печеночная вена дренирует почти
всю область IV сегмента, а справа —
медиальные отделы V и VIII сегментов.
Средняя печеночная вена начинается
своими притоками в V и IV сегментах, где
происходит формирование ее двух
крупных передних ветвей —
переднеправой и переднелевой (рис. 204).
При слиянии переднелевой и
переднеправой ветвей образуется
основной ствол средней печеночной вены,
начало которого располагается впереди
или на уровне ворот печени.
Основной ствол средней печеночной
вены образуется чаще всего спереди от
места деления v. portae. Затем он проходит
Рис. 204. Проекция ветвей средней печеночной вены на
ложе желчного пузыря.
1 — контур желчного пузыря; 2 , 3 — переднеправая и переднелсвая
вотви средней печеночной вены; 4 — пиния борозды пупочной вьны.

Длина основного ствола средней

печеночной вены колеблется в пределах
от 6 до 11 см. Описаны случаи, когда
средняя печеночная вена была двойной.
При этом одна из вен впадала в
нижнюю полую вену самостоятельно, а
другая — общим стволом с левой
печеночной веной. Очень редко
наблюдается отсутствие средней
печеночной вены (Ш. И. Кеванишвили,
1961; В. Д. Затолокин, 1967), и тогда
венозный отток от правой доли
осуществляют правые печеночные вены,
а дренирование левой доли производится
левыми печеночными венами.
Конечный отдел средней печеночной
вены проходит над верхним краем I
сегмента и перед слиянием с нижней
полой веной иногда несколько выступает
из ткани печени, т. е. залегает вне-
печеночно. Диаметр средней печеночной
вены меньше правой и больше левой.
Вблизи места впадения в нижнюю
полую вену он равен 6—18 мм.
Часто средняя печеночная вена перед
вступлением в нижнюю полую сливается
с левой печеночной или впадает в ее
переднелевую поверхность. Различают
типы строения средней печеночной вены:
магистральный (встречается в 12,4%
случаев), рассыпной (в 1,4% случаев) и
смешанный — в 86,2% случаев (Л. В.
Доронина).
Важное практическое значение имеют
случаи, когда истоки средней печеночной
вены дренируют в правой доле, помимо
V и VIII, еще
344
VI сегмент. При резекции правого
парамедиан-ного сектора или V печеночной вены проявляется в том, что
сегмента из-за указанных особенностей
средней печеночной вены должен
удаляться и VI сегмент.
Показателем возможного увеличения
территорий распределения правой или
средней печеночных вен является
степень развития соответствующих
кавальных долей. Например, увели-
ченная в размерах правая верхняя
печеночная вена встречается в органах с
массивной «классической» правой
долей, у которых средняя ка-вальная
доля бывает значительно уменьшенной.
В 2% случаев встречается добавочная
средняя печеночная вена (v. hepatica
media accessoria), которая проходит
параллельно левой каваль-ной щели,
участвуя в обеспечении венозного оттока
от IV сегмента. Добавочная средняя
печеночная вена впадает в угол слияния
средней и левой печеночных вен.
Левые печеночные вены — v. hepaticae
sinistrae. Различают левую основную
(имеется постоянно), левую дорсальную
(обнаруживается в 18% случаев) и
фиссуральную (встречается более чем в
18% случаев) печеночные вены.
Левая (основная) печеночная вена
обычно имеет короткий толстый ствол,
длина которого составляет не более 2,5
—4 см. Вена образуется при слиянии 2
—5 ветвей первого порядка при
рассыпной форме. При магистральной
форме слияния длина вены достигает 5
—10 см. Ствол вены имеет
дугообразную форму, выпуклость его
направлена кнаружи.
Левая (основная) печеночная вена
приносит кровь от левой кавальной
доли. По портальной систематизации,
она дренирует левый латеральный и
частично левый парамедианный сектор,
что соответствует II и III и отчасти IV
сегментам печени.
В начальном и среднем отделах левая
печеночная вена проходит на 2,5—3,5
см кнаружи от борозды пупочной вены,
постепенно приближаясь к ней по мере
продвижения кзади. Конечный отдел
левой печеночной вены перед впадением
в нижнюю полую проходит между лист-
ками левой венечной связки.
Ствол левой (основнои) печеночной
вены впадает в нижнюю полую под
углом 45—95° с ее переднелевой
стороны. В 47% случаев левая основная
печеночная вена сливается перед впа-
дением в нижнюю полую со средней
печеночной веной, образуя с ней общий
ствол. Диаметр конечного отдела левой
печеночной вены колеблется в пределах
от 8 до 16 мм.
Вариабельность анатомии левой
иногда (в 12—18% случаев) существуют
две и даже три самостоятельные левые
основные печеночные вены, которые или
сливаются со средней печеночной, или
впадают в общий ствоЛ, образующийся
после слияния средней печеночной вены
с одной из левых печеночных.
Левая печеночная (основная) вена
имеет поверхностно расположенную
коллатераль, находящуюся на задней
поверхности печени между двумя
листками левой венечной связки. По
данным Couinaud, она имеет длину 5—7
см и встретилась ему на 103 препаратах
19 раз. При рассечении левой венечной
связки при различных операциях
(резекция печени, пищевода) необхо-
димо помнить об этом сосуде.
Левая дорсальная печеночная вена —
v. hepatica sinistra dorsalis — встречается
только в 18% случаев. Иногда (10%
случаев) эта вена имеет большие
размеры.
Левая дорсальная печеночная вена
осуществляет венозный отток от
заднего отдела II сегмента,
распределяясь в основном в нижних его
слоях. Левая дорсальная печеночная
вена вливается в левую основную или в
общий ствол левой основной и средней
печеночной вен.
Фиссуралъная печеночная вена — v.
hepaticae fissuralis — существует более
чем в половине всех случаев. Она идет
спереди назад по борозде пупочной
вены, дренирует IV сегмент и II и III
сегменты «классической» левой доли и
впадает обычно в левую (основную)
печеночную вену. Поэтому при резекции
IV сегмента и кавальной левосторонней
лобэктомии бывает необходимо
перевязывать только притоки v. hepatica
fissuralis, идущие от удаляемой части,
сохраняя в оставляемой части печени
ствол этой вены. Сложные
топографоанатомические
взаимоотношения в области впадения в
нижнюю полую вену левой основной,
фиссуральной и средней печеночной вен
служат обоснованием хирургической
тактике оставления на месте самого
заднего отдела IV сегмента при его
резекции.
Вены дорсального сектора.
Дорсальный сектор дренируют от 1 до 4
печеночных вен, впадающих
непосредственно в нижнюю полую вену,
реже в среднюю, общий ствол средней и
левой основной, в последнюю вену.
Диаметр этих вен равен 3—6 мм, а
длина составляет 0,5—2 см. Кроме этих
хорошо развитых постоянных вен,
дорсальный сектор дренируют еще
маленькие вены, впадающие непо-
 345

Рис. 205. Индивидуальные различия венозного дренирования портальных долей

печени.
а — формы венозного дренирования левой портальной доли наблюдаются: I — в 68% случаев; II — в 14%;
III — в 14%; другие — в4% случаев; 1, 2,3,4,5, 6 — нижняя полая вена, правая верхняя печеночная, средняя
печеночная, левая основная, левая дорсальная вены; б — формы венозного дренирования правой порталь-
ной доли наблюдаются: I — в 76% случаев;II — в 24% случаев; 1 — нижняя полая вена; 2 —правая верхняя
печеночная вена; 3 — средняя печеночная вена; 4 — левая основная печеночная вена; 5 — правая дорсаль-
ная печеночная вена.

средственно в нижнюю полую вену Л. Л. Гугушвили считает ретроградное

внутрипе-ченочно, по длине этого венозное кровообращение через
сосуда. печеночные вены в норме явлением
Анастомозы. Печеночные вены широко закономерным и отмечает, что в условиях
анастомозируют между собой (Л. В. внутрипеченочной блокады и в
Доронина, К. Н. Делициева), а особенности при наложении порта-
многочисленные гепатопор-тальные кавального анастомоза ретроградное
анастомозы связывают русло печеночных венозное кровообращение резко
вен с ветвями воротной вены. Через усиливается. Архитектоника печеночных
последние может происходить частичный вен при патологических состояниях
сброс портальной крови в систему изменяется. При гепатографии,
печеночных вен. Через печеночные вены выполненной в капиллярной фазе, при
кровь может идти и в обратном опухоли печени видны аваскулярные
направлении, минуя синусоиды печени. участки и «ампутация» ветвей
Так, печеночных вен.
346

Рис. 206. Индивидуальные различия венозного дренирования кавальных долей

печени.
а — формы венозного дренирования левой кавальной доли: I — наблюдается в 64% случаев;11— в 14%;
III — в 14% случаев; 1 — нижняя полая вена; 2 — левая основная печеночная вена; 3 — средняя пече-
ночная вена; 4 — левая дорсальная печеночная вена; 5 — левая фиссуральная печеночная вена; б — фор-
мы венозного дренирования правой кавальной доли: I — наблюдается в 76% случаев; II — в 24% слу -
чаев; 1, 2 , 3 , 4 — нижняя полая, верхняя правая печеночная, средняя печеночная, правая дорсальная
вены.

Венозный отток от долей печени и левой «кавальной» долей происходит

осуществляется обычно несколькими не только по правой верхней и левой
печеночными венами. Учитывая основной печеночным венам, но и по
индивидуальную изменчивость топо- некоторым другим непостоянно
графии печеночных вен, является встречающимся венам, варианты ве-
целесообразной систематизация нозного оттока от правой кавальной
разновидностей венозного доли также могут быть представлены в
дренирования долей печени. виде двух типов, в то время как в левой
По наблюдениям В. Д. Затолокина «кавальной» доле следует различать три
(1967), разнообразие венозного типа (рис. 206).
дренирования левой «портальной» доли Средняя кавальная доля, по данным
может быть сведено к трем типам, а этих наблюдений, обычно дренируется
правой доли — к двум типам (рис. 205). только средней печеночной веной.
В связи с тем, что венозный отток от
правой
 347

Рис. 207. Схемы для проецирования оперативных доступов к печеночным венам

портальных долей.
а — диафрагмальная поверхность печени; 6 — висцеральная поверхность; 1, 2 , 3 , 4 — нижняя полая, правая, верхняя,
средняя, левая основная печеночные вены; 5 — воротная вена. В черный цвет окрашены печеночные вены портальной
доли, подлежащей иссечению.

С и н т о п и я к а в а л ь н о й и гл и с с о - Обычно сосуды и протоки глиссоновой

новой системы п о рт а л ь н ы х системы и печеночные вены проходят в
д о лей печени. Расположение сегментах, взаимно перекрещиваясь.
глиссоновых «ножек» портальных долей и Наиболее отчетливо такие
концевых отделов крупных печеночных взаимоотношения между кавальной и
вен не совпадает. Глиссо-новы «ножки» глиссоновой системами наблюдаются во
долей располагаются в воротах печени. II, III, VII сегментах. Места расположения
Концевые отделы крупных печеночных глиссоновых «ножек» и концевых отделов
вен, дренирующих портальные доли, и протоков не совпадают. Поэтому при
находятся в так называемых кавальных резекции III, IV, VI сегментов перевязка
воротах печени. Поэтому при выполнении сосудов и протоков глиссоновой системы
резекций портальных долей до рассечения и печеночных вен может быть
печени предварительная перевязка осуществлена или из раздельных
сосудов и притоков глиссоновой системы доступов, или одновременно при
производится в воротах печени, а применении транспаренхиматозных
печеночные вены обрабатываются в обкалывающих швов. При резекции V и
кавальных воротах. Плоскость сечения частичном иссечении II и VII сегментов
печени ведется сбоку от средней одномоментную перевязку всех сосудов и
печеночной вены с сохранением ее основ- протоков можно осуществить при
ного ствола в оставляемой части печени. применении широкого
Синтопия «кавальной» и глиссоновой транспаренхиматозного обкалывающего
систем сегментов печени. Отток крови из шва.
сегментов происходит через притоки Для проецирования концевых отделов
определенных печеночных вен. печеночных вен сегментов на
Совпадение направления хода всех висцеральную поверхность печени В. Ф.
сосудов и протоков печени имеет место Забродской и В. Д. Затоло-киным (1967)
лишь в самых периферических отделах предложены схемы, построение которых
сегментов, где благодаря этому создаются производится при использовании не-
условия для проведения которых видимых ориентиров печени
малотравматичных разрезов. (рис. 207).
Дренирование сегментов Необходимость учета венозного
осуществляется обычно не одной, а дренирования сегментов при их резекции
несколькими печеночными венами, особенно становится очевидной в
которые можно перевязать при сегмен- некоторых случаях. Изучение этого
тарной резекции путем наложения вопроса показало, что вследствие того,
транспаренхиматозных обкалывающих что через П и VII сегменты проходят
швов. концевые отделы крупных печеночных вен
(правой верхней и левой основной),
полная резекция II и VII сегментов без
нарушения венозного оттока от
348

Ill и VI сегментов невозможна. Таким

образом, II и VII сегменты в связи с
особенностями их венозного оттока
могут быть иссечены полностью только
вместе с Ш и VI. Является возможной
частичная резекция задненаружных
отделов II и VII сегментов,
расположенных кнаружи от стволов
печеночных вен, правой верхней — при
резекции VII сегмента и левой основной
— при резекции II сегмента. Точно так
же изолированная резекция V сегмента
без VI является невозможной в случаях,
когда сильно развитая пе-реднеправая
ветвь средней печеночной вены осу-
ществляет венозный отток не только от
V, но и от большей части VI сегмента
(8% случаев).