Вы находитесь на странице: 1из 70

297

Глава V
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ И
ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Общая характеристика форме

ечень (hepar — греческ.)


представляет собой один из
наиболее крупных органов
человеческого тела. Она рас-.
полагается в верхнем этаже брюшной
полости, занимая правое
поддиафрагмальное пространство,
надчревную область и частично левое
подреберье.
Ориентировочно проекция печени на
грудную стенку определяется
следующими признаками: самая
высокая точка верхней границы печени
достигает уровня VI реберного хряща
по сосковой линии — слева, V
реберного хряща — справа, а передне-
нижний край печени определяется в
большей части на уровне десятого меж-
реберья по первой подмышечной
линии.
Ткань печени достаточно плотная, но
легко поддается травматизации, даже
при незначительном воздействии на
этот орган. Брюшинный покров печени
оказывает небольшую защиту при
внешних воздействиях; после повреж-
дения его, легко разрушается рыхлая
ткань печени в любом направлении, чем
объясняются сравнительно частые
разрывы печени при закрытой травме
живота.
Окраска печени изменяется в
зависимости от возраста и
патологических состояний органа. Так,
у детей она ярко-красная, у пожилых —
вишневая с буроватым оттенком;
анемизиро-ванная печень имеет
бледновато-серый цвет, при
обтурационной желтухе — желто-
бурый, при циррозе — серый с красным
оттенком.
Вес печени подвержен большим
колебаниям — в диапазоне 1200—1800
г для взрослого человека.
Относительные размеры печени и вес ее
значительно изменяются в зависимости
от возраста. А. Фишер (1961) указывает,
что диапазон колебаний веса печени
может достигать 20—60 г на каждый
килограмм веса тела, а при некоторых
заболеваниях, например при гипер-
трофических циррозах, вес и объем
печени возрастает в 3—4 раза по
сравнению со средней нормой (1500 г).
В течение первыхмесцяев жизни после
рождения печень претерпевает наиболь-
шие изменения как по размерам, так и
органа. Так, например, печень
новорожденных и 1детей первого месяца
жизни занимает /2 или */3 брюшной
полости, составляя в среднем х/18 веса
тела, в то время как у взрослых вес
печени снижается до Vse — 2>3% (ю- э-
Виткинд, 1940).
В отличие от взрослых, размеры
левой доли печени у новорожденных
такие же, как и правой, а иногда и
больше ее (Б. Г. Кузнецов, 1957; В. С.
Шапкин, 1964, и др.). Этому факту
находят объяснение в лучшем
кровоснабжении левой доли печени в
эмбриональном периоде (А. В.
Мельников, 1922; Elias a. Petty, 1952).
Но уже к трехлетнему возрасту печень
приобретает почти такое же
соотношение с органами брюшной
полости, как и у взрослых, хотя ее
нижняя граница выступает у детей
более низко по отношению к реберной
дуге в связи с короткой грудной клеткой
ребенка.
Функция п е ч е н и . Печень имеет
важное значение в процессе
пищеварения и в межуточном обмене
веществ.
В углеводном обмене роль печени
сводится к удержанию сахара,
поступающего с кровью от кишечника.
Основная часть углеводов, приносимых
в печень кровью воротной вены,
перерабатывается здесь в гликоген,
который может долго сохраняться в
печени и автоматически регулировать
уровень сахара в периферической
крови в соответствии с потребностями
организма.
Велика роль печени в
дезинтоксикации продуктов распада,
появляющихся в процессе обмена и
всасывания, как органа, расположенного
на пути кровотока от кишечника в
общую систему кровообращения
(обезвреживание кишечных токсинов,
токсических лекарственных препаратов
и др.).
На этом пути имеется два фильтра
для продуктов, поступающих в кровь
через кишечник: первый — капилляры
стенки кишечника и второй —
капилляры паренхимы печени со
сложной структурой клеток,
обладающих специфическими
функциями.
Печень и почки являются органами,
функционально связанными друг с
другом. Антитоксическая функция
печени дополняется выделительной
функцией почек. Печень разрушает
яды,
298

почки выделяют менее ядовитые через 3—5 минут после начала


продукты, получающиеся в результате инъекции становились видимыми
обезвреживающей деятельности печени. лимфатические сосуды, вы-
Поэтому эти два органа поражаются
часто одновременно или последо-
вательно при том или ином
заболевании. Острая недостаточность
печени и почек иногда является
основной причиной летальных исходов
после операций на печени и желчных
путях.
Не менее важна роль печени в
белковом обмене. В ней происходит
переработка аминокислот, синтез
мочевины, гиппуровой кислоты и
белков плазмы. Далее, в печени
вырабатывается протромбин,
играющий решающую роль в процессе
свертывания крови.
Пачень также принимает участие в
жировом и липоидном обмене (синтез
холестерина и лецитина), в выработке
желчных пигментов и в циркуляции
уробилина (печень -— желчь ■—
кишечник — портальная кровь —
печень — желчь, по А. Л. Мясникову,
1956).
Печеночные клетки, как известно,
обладают свойствами двусторонней
секреции. Часть веществ, поступающих
в печень из крови, выделяется в
желчные капилляры в виде желчи, а все
остальные (мочевина и др.)
возвращаются обратно в кровь. В случае
закупорки желчных путей
накапливающаяся в дольках желчь
проникает мембраны кровеносных
сосудов и попадает в кровь, вызывая
явления желтухи.
Важна роль печени в витаминном
балансе (витамины А, В, D, К) и в
солевом обмене.
Печень, кроме обменной и защитной
функций в организме, играет большую
роль в лим-фоотделении и
лимфообращении. Лимфообращение и
желчеобращение в печени взаимосвя-
заны друг с другом. Так, в эксперименте
после перевязки общего желчного
протока содержание свободного и
связанного билирубина в лимфе
увеличивается, желчные кислоты и били-
рубин могут быть выявлены в
печеночной лимфе даже раньше, чем в
крови. При дренировании грудного
лимфатического протока в эксперименте
с перевязкой общего желчного протока, а
также у больных с обтурационной
желтухой уровень билирубина в крови и
лимфе снижается. В. Ф. Забродская
(1962), С. И. Юпатов (1966), А. 3.
Алиев (1967) инъецировали
лимфососуды печени живых животных и
трупов человека через общий желчный
проток. При этом инъекционная масса
окрашивала не только желчные протоки,
но и лимфатические сосуды печени:
ходившие из ворот печени. В печени
масса заполняла желчные протоки,
междольковые и внутридольковые
желчные ходы; в большом количестве
находилась в купферовских клетках,
образующих стенки венозных синусов,
а также в пространствах Диссе (между
печеночными клетками и венозными
синусами). Отмечалось сообщение
заполненных массой пространств Диссе
с перилобулярными лимфатическими
щелями, которые находятся на границе
между печеночной паренхимой и
междольковой соединительной тканью.
Тушь была обнаружена также в
междольковых лимфатических сосудах.
Таким образом, в условиях
обтурационной желтухи желчь может
поступать в ток крови не только через
систему печеночных вен и нижнюю
полую вену, но и через лимфатические
сосуды печени в лимфатические
коллекторы забрюшин-ного
пространства, грудной лимфатический
проток и через верхнюю полую вену.
Это обстоятельство должно учитываться
при выполнении операций на
внепеченочных желчных путях у
больных с обтурационной желтухой.
Повреждение лимфатических сосудов в
печеночно-две-надцатиперстной связке в
таких случаях может сопровождаться не
только лимфореей, но и истечением
желчи в брюшную полость.
К р о в ь к печени по ступает
через воротную вену и печеночную
артерию. Воротная вена собирает кровь
почти от всего кишечника, желудка,
селезенки и поджелудочной железы.
Кровь, поступающая в печень через эту
вену, богата химическими продуктами,
которые составляют основу синтеза в
процессе пищеварения. Объем крови,
поступающей через воротную вену в
печень, достигает двух третей цир-
кулирующей крови в органе, и только
треть крови проходит через печеночную
артерию.
Тем не менее, значение печеночной
артерии для жизнедеятельности печени
велико, так как кровь, приносимая этим
сосудом, богата кислородом. Отсюда
становятся понятными осложнения,
возникающие при перевязке печеночной
артерии.
Ткани печени получают огромное
количество крови (через 100 г печени
проходит 84 мг крови в минуту); ток
крови в органе при этом замедлен, что
способствует наиболее полному об-
мену между кровью и клетками печени.
Замедление тока крови в печени
объясняется наличием в органе
огромной сети капилляров, имеющей
большую площадь поперечного сечения,
приближающуюся к 400 м2, а также
нали-
299
чием в печеночных сосудах, особенно в
печеночных венах, сфинктеров,
регулирующих движение крови в
зависимости от характера веществ, со-
держащихся в крови, проходящей через
печень.
Наличием сфинктеров в печеночных
венах объясняется такое нарушение
гемодинамики, когда происходит блок
оттока, который приводит к опасному
переполнению печени кровью.
Ге м о д и н а м и к а во рот но го
крово с н а бже н и я представляет
сложную и в то же время простую
систему, обеспечивающую постепенный
перепад высокого кровяного давления в
мезентериальных артериях до самых
низких показателей в печеночных венах.
Кровь брыжеечных артерий под
давлением 120— 100 мм рт. ст.
поступает в сеть капилляров кишечника,
желудка, поджелудочной железы; дав-
ление в капиллярах этой сети составляет
в среднем 10—15 мм рт. ст. Из этой
сети кровь поступает в венулы и вены,
образующие воротную вену, где кровяное
давление в норме не превышает 5—10 мм
рт. ст. Из воротной вены кровь
направляется в междольковые
капилляры, оттуда кровь попадает в
систему печеночных вен и переходит в
нижнюю полую вену. Давление в Рис. 168. Схема строения портального русла и
печеночных венах колеблется в пределах перепад кровяного давления.
5—0 мм рт. ст. (рис. 168). - — аорта; 2 — печеночная артерии; 3 — брыжеечные аргерии; 4
— первач сеть капилляров портального русла; 5 — воротная вена; о"
«Таким образом разность давления — вторая (внутрипеченочная) сеть капилляров портальногорусла; 7 —
печеночные вены; & — нижняя полая вена (по В, В. Парнну и Ф. X
между началом и концом портального Меерсону).
русла, обеспечивающая поступательный
ток крови в портальной системе, jioi ических состояниях. Ь сосудах печени
составляет 90—100 мм рт. ст.» (В. В. может вместиться одновременно свыше
Парин, Ф. 3. Меерсон, I960). Всего через 20% общего объема крови.
портальное русло у человека протекает в Значение функции депонирования
среднем 1,5 л крови в минуту, что крови в норме состоит в том, что она
составляет почти Ч3 минутного общего обеспечивает своевременную подачу
объема крови человеческого организма. достаточного количества крови к
Как показали экспериментальные наиболее интенсивно функционирующим
исследования и клинические наблюдения, органам и тканям. Так, при физической
функция печени в некоторых случаях работе происходит быстрое освобождение
сохраняется при выключении воротной большого количества крови печени,
вены или же при перевязке печеночной усиливающего приток крови к сердцу и
артерии на определенном уровне. Этот работающим мышцам. При больших кр о
факт можно объяснить наличием во потерях, на фоне уменьшенного
портакаваль-ных, порта-артериальных и притока крови к печени, происходит
артериальных анастомозов, а также активное изгнание крови из депо в общий
существованием добавочных артерий кровоток. В возникновении этой реакции
печени. По мнению В. В. Ларина и Ф. как при физической нагрузке, так и при
3. Меерсона, надо принимать во массивных кро-
внимание также и то, что после
выключения портального кровотока
печеночная артерия возмещает кро-
воснабжение печени.
Печеночные вены вместе с системой
воротной вены представляют собой
огромное депо крови, имеющее важное
значение в гемодинамике как в
нормальных условиях, так и при пато-
300

вопотерях важную роль играет может восстановиться полностью (А. М.


возбуждение симпатического отдела Дыхно, 1955).
нервной системы и адре-налинемия.
В патологических условиях
способность портального русла
депонировать кровь достигает опасных
размеров. Это наблюдается, в част-
ности, при тяжелых формах шока, когда
происходит переполнение кровью
сосудов брюшной полости. В результате
может скопиться 60—70% всей крови
организма в портальном русле («кро-
вотечение в сосуды брюшной полости»),
и наступает резкая анемия сердца и
мозга.
В. А. Бец еще в 1863 г. дал весьма
оригинальное толкование механизма
внутрипеченочного кровообращения.
Оно сводится к тому, что скорость
движения крови в печеночной
артерии в два раза меньше, чем в
системе воротной вены; 'в результате
понижения давления в воротной вене
возникает усиленный артериальный
приток крови, и наоборот.
При циррозе печени полностью
перестраивается внутрипеченочное
кровообращение благодаря наличию
фиброза, ведущего к гибели си-нусоидов
и развитию функционирующих ар-
терио-венозных фистул. Последние в
зависимости от конкретной ситуации
способны проводить артериальную
кровь как в направлении внепеченочной
сети воротной вены, что определяет
возникновение порочной
гепатофугальной циркуляции, так и в
сторону печеночных вен.
Гепатофугальная циркуляция
происходит в направлении таких путей
оттока, где давление меньше, а просвет
вен шире.
По мнению Д. Г. Мамамтавришвили
(1966), назначением артерио-венозных
анастомозов, развивающихся при
циррозе печени в различных органах
надчревья, является обеспечение
окольного движения крови к сердцу.
Наличием артерио-венозных
анастомозов он объясняет и то
парадоксальное явление, что после
операции порта-кавального шунта
высокое давление в системе воротной
вены снижается.
Регенерация печеночной
т к а - н и . Важной проблемой
практической хирургии является вопрос
установления пределов удаления
печени, совместимых с жизнью
больного, и потенциальных свойств
печеночной ткани к регенерации после
удаления части органа во время
операции. По данным Mallet-Guy
(1956) и других авторов, печень
обладает богатыми регенеративными
способностями, и в короткий срок
после обширных резекций объем ее
В экспериментах установлено, что
собаки удовлетворительно переносят
удаление 3/4 печени. Через несколько
недель
4
печень регенерирует и достигает
/в своего первоначального размера Б. П.
Солопаев (1962), 3. А. Рябинина и А.
Б. Устина (1963) в ■ опытах на молодых
обезьянах (макаки-резусы) установили,
что после удаления % печени в течение
двух недель происходит полное
восстановление исходного веса печени.
Вновь образованная печеночная
ткань отличается от нормальной только
некоторым структурным атипизмом ее.
В. С. Сурпина (1963) сообщила о случае
удаления 2/3 печени у молодого человека
после травмы. Несмотря на тяжелое
послеоперационное течение, больной к
50-му дню поправился и в дальнейшем
стал здоровым.
Хорошая регенераторная способность
печени послужила основанием для
появления хирургического метода
лечения цирроза путем резекции
участков этого органа.
Исследованиями Б. П. Солопаева, Ю.
П. Бут-нева и Г. Г. Кузнецова (1961,
1963) доказано, что нормализация
цирротически измененной печени у
животных значительно ускоряется после
резекции ее унастка, удаленная часть
печени восстанавливается по типу
компенсаторной гипертрофии, хотя
через 10—12 месяцев регенерировавший
участок подвергался вновь цирротиче-
скому перерождению.

Эмбриогенез печени и желчных протоков


Закладка печени происходит на третьей неделе
эмбрионального развития. Энтодермальный эпителий
вентральной стенки средней кишки вблизи ее начала об-
разует мешковидное выпячивание, которое носит назва-
ние печеночной бухты или печеночного дивертикула.
В процессе дифференцировки средней кишки на от-
делы печеночный дивертикул оказывается включенным
в вентральную стенку формирующейся двенадцатиперст-
ной кишки. При этом вентрокраниальная стенка пече-
ночной бухты начинает разрастаться в виде лабиринта
ветвящихся и анастомозирующих друг с другом клеточ-
ных тяжей. Таким образом, печеночная бухта оказыва-
ется подразделенной на две части: вентрокраниальную
(разветвленную) и дорсокаудальную (гладкостенную).
Вентрокраниальная часть печеночной бухты является
закладкой печеночных протоков и железистой ткани пе-
чени; дорсокаудальная часть печеночной бухты состав-
ляет закладку желчного протока и первичного желчного
пузыря (рис. 169).
Вентрокраниальная ч а с т ь печеноч-
ной б у х т ы расположена между листками вентраль-
ной брыжейки средней кишки в виде многочисленных
выростов железистых клеток, из которых образуются в
дальнейшем печеночные балки. Растет она особенно
301

быстро. При этом между печеночными балками разви-


вается лабиринт широких капилляров, так называемых
синусоидов.
Д о р с о к ауд а л ь н а я часть печеночной
бухты дифференцируется значительно медленнее. Ее
вентрокраниальная стенка является первоначально местом
слияния печеночных протоков, в то время как дор-
сокаудальная стенка, постепенно выпячиваясь в виде
мешка, представляет собой закладку первичного желчного
пузыря.
Рост первичного желчного пузыря в вентрокаудаль-ном
направлении обусловливает дифференцировку этого зачатка
на два отдела: дефинитивный желчный пузырь и пузырный
проток. Нарушением закладки и процесса роста первичного
желчного пузыря можно объяснить аномалии и варианты
строения дефинитивного желчного пузыря и пузырного
протока. Так, отсутствие или неполная закладка первичного
желчного пузыря сопровождается агенезией или
различными вариантами недоразвития дефинитивного
желчного пузыря с редко встречающимися в постнатальном
периоде случаями впадения пеленочных протоков
непосредственно в краниальную стенку желчного пузыря
или его протока, а также раздвоения пузырного протока.
Приблизительно в 0,003% случаев (Boyden, 1940)
наблюдается закладка не одного, а двух первичных
желчных пузырей, что ведет к развитию двух дефинитивных
желчных пузырей с двумя пузырными протоками, а если
два выпячивания развиваются только в области дна
первичного желчного пузыря, то формируются два
дефинитивных желчных пузыря с одним пузырным про- Рис. 169. Развитие закладок печени
током. и поджелудочной железы.
В процессе развития может наблюдаться некоторое / — глоточный карман; 2 — трахея; 3 — легочная почка; 4 — septum
отклонение в направлении роста первичного желчного transversum; 5 — печеночные балки; 6 — печеночные протоки; 7 —
пузыря, что в свою очередь обусловливает все много- желчный пузырь; 8 — вентральная поджелудочная железа; 9 — две-
образие форм внешнего строения и положения дефини- надцатиперстная кишка; 10 — дорсальная поджелудочная железа; 11
— пищевод.
тивного желчного пузыря. Например, рост первичного
желчного пузыря только в каудальном направлении ведет к
внедрению его в полость целома и формированию частично эти вены запустевают, что приводит к образо-
брыжейки (блуждающий желчный пузырь), рост в кра- ванию непарной воротной вены (рис. 170).
ниальном направлении — к внутрипеченочному располо- На пятой неделе развития от прилежащих к печени
жению и, наконец, в стороны — к поперечному положению отделов пупочных вен возникают боковые ветви, которые,
пузыря. прорастая в печень, вступают в контакт с желточно-
По мере развития печеночной ткани последняя брыжеечными венами соответствующей стороны. Бла-
внедряется между двумя листками спланхноплевры, об- годаря этому кровь из пупочных вен начинает поступать в
разующей на этом уровне кишки вентральную брыжейку. В печень и здесь смешиваться с кровью желточных вен. Так
процессе роста из спланхноплевры развивается как этот процесс непрерывно нарастает, краниальные
брюшинный покров печени. Одновременно из клеток участки обеих пупочных вен, расположенные между
мезенхимы, окружающей желточную вену, формируется кювьеровыми протоками и печенью, постепенно за-
соединительнотканная капсула печени, из которой раз- пустевают и атрофируются. Таким образом, на шестой
виваются междольковые отростки, разделяющие печень на неделе развития вся кровь, поступающая через пупочные
отдельные доли. Клетки мезенхимы являются и структурной вены, прежде чем попасть в общее сосудистое русло
основой формирования гладких мышц внутри-печеночных зародыша, смешивается с кровью желточных вен и про-
желчных протоков. фильтровывается через печень.
Р а з в и т и е к р о в е н о с н ы х с о с у д о в п е чени. На шестой неделе развития намечается асимметрия в
Желточно-брыжеечные вены ранних стадий эмбрионов строении пупочных вен; правая пупочная вена постепенно
проходят из желточного мешка к сердцу через тот участок, облитерируется. Плацентарная кровь все в большей
где развивается печень. Растущие тяжи печеночных клеток степени начинает поступать к печени по левой пупочной
разделяют эти вены на сплетения, состоящие из небольших вене. Как известно, у взрослых остается одна левая
сосудов (синусоидов), которые разветвляются между пупочная вена, которая впадает в левый ствол воротной
печеночными балками. Так происходит закладка вены.
внутриорганной системы воротной вены. С увеличением объема печени образуется крупный
После регрессии желточного мешка парные желточно- сосуд, проходящий через паренхиму этого органа, так
брыжеечные вены при подходе к печени соединяются друг называемый венозный проток (ductus venosus — аранциев
с другом перемычками, вследствие чего проток), который соединяется с печеночными венами и
нижней полой веной (см. рис. 170). Этим объясняется
наличие в редких случаях врожденных пороков в виде
302
Рис. 170. Эмбриология сосудов печени (схема Netter).
a: J — венозный синус; 2 — кишка; 3 — общие кардинальны? вены; 11, п"'| H..IL- вены; 5 ■— печень; в — желточные вены; 7 — кишка; б: I —
венозный сннус; 2 — пупочные вены; 3 — проксимальный анастомоз желточных вен; 4 , 8 — правый и левый анастомо!ы пупочныд вен
с синусоидами печени; 5 — средний анастомоз желточных вен; б — дИстальный анастомоз ткелточных вен; 7 — кишки; в: 1 —
облитерированные пупочные вены; 2 — ductus veno&us; 3 — необ-литериривннный участок Левин пупочноЧ вены, переходящий в венозный
проток; г: 1 ■— диафрагма; ? — печеночные вены; 3 — dui 3 i K vemosus; 4 ■— левая пупочная вена; 5 — норотнав вена; 6 *•■ селе-*еноч
кач вена и брыжеечнан вена; 7 — правая часть облнгерн-роианной желточной вены.

Ряс, 171. Взаимоотношение печени 6-недельтгого эмбриона с листками вентральной брыжейки.


J — дорсальная брыжейка; 2 — селезенка; 3 — tmnuis coeliacus;
tf — pancreas; 5 —a. mesenterica superior; f> — кишечная петля; 7 — lig-
leres hepalis; 8 —lift- hepatoduodenale; 9—печень; Ш — lift, falciforme;
IJ — 'i:\ hepaLogastricum; J2 — ■+< >■ . >.
303
незаращения аранциева протока в постнатальном периоде, Анатомическая характеристика печени
в результате чего воротная вена сообщается с нижней
полой веной.
Функциональной особенностью кровообращения Форма п е ч е н и . Печень имеет
эмбриона является то, что пищевые вещества попадают в клиновидную форму со сглаженными
воротную систему печени не из кишечника, а из плаценты. краями. Основание клина относится к
Плацентарная кровь, богатая питательными веществами,
поступает в печень через пупочную вену и смешивается с правой половине; толщина его постепенно
кровью воротной системы. уменьшается по направлению к левой
Следует заметить, что ни у эмбриона, ни у взрослого не доле. Форма и размеры печени не-
имеется отдельного венозного оттока той крови, которая постоянны. У взрослых длина печени в
поступает через печеночную артерию. Артериальная кровь,
после того как она пройдет через мелкие сосуды стромы среднем достигает 25—30 см, ширина — 15
печени, попадает в синусоиды, из которых кровь уходит —20 см и высота — 9—14 см. Форма
вместе с портальной кровью, проходит в центральные печени зависит от возраста, телосложения
вены, следуя далее через поддольковые вены в нижнюю
полую вену.
человека и ряда других причин.
Необходимо подчеркнуть, что у человека в течение его Патологические состояния также отра-
развития наблюдаются три различные системы кро- жаются на форме органа.
вообращения: желточная, плацентарная и легочная, по- Индивидуальные различия формы
следовательно сменяющие одна другую. Желточная
система функционирует очень короткое время и сменяется
печени. Б. Г. Кузнецов по очертаниям
плацентарным кровообращением, которое сохраняется до нижней поверхности органа различает:
конца утробной жизни. овальную, прямоугольную, неправильную
От но ш е н ие п еч е н и к вентральной и треугольную форму печени. В. С.
брыжейке (mesogastrium ventrale) в различные периоды Шапкин предлагает более объективную
эмбриональной жизни плода изменяется: последняя теряет
постепенно свою массу и превращается из толстого пласта классификацию форм печени. Он
в тонкую дупликатуру брюшины. Первоначальная различает: 1) печень широкую, когда
сагиттальная позиция вентральной брыжейки сохраняется продольный размер ее почти равен или
полностью в секторе между печенью и передней стенкой незначительно превышает поперечный; 2)
живота в виде серповидной связки (lig. falcirarme).
Что же касается участка вентральной брыжейки печень продолговатой формы, когда длина
между кишечником и печенью, то она в связи с поворотом органа на х/з или более превышает его
желудка частично принимает фронтальную позицию, поперечный размер; 3) печень
образуя печеночно-двенадцатиперстную связку, частично треугольной формы; 4) печень
сохраняет сагиттальную позицию, образуя пе-ченочно-
желудочную связку. Подтверждением этого служит то, что неправильной формы, когда имеются
печеночно-двенадцатиперстная связка прикрепляется к большие перетяжки между долями,
поперечной борозде печени, печеночно-желудочная связка значительное выстояние или, наоборот,
—■ к задней части левой сагиттальной борозды. западе-ние некоторых долей или
После того, как сформированы пути кровоснабжения
закладки печени, последняя особенно активно растет и сегментов (рис. 172).
заполняет почти всю брюшную полость. Вследствие Нередко при различных формах печени
быстрого увеличения объема печени петли кишечной отмечаются значительные отклонения от
трубки зародыша, образующиеся из пупочной петли, обычных размеров долей печени. Чаще
выступают из брюшной полости в пупочный канатик. В
результате этого на втором месяце утробной жизни всего наблюдается небольшая по объему
получается физиологическая пупочная грыжа. левая «классическая».
Позднее интенсивность роста печени снижается, в то Уменьшение размеров доли может
время как стенка брюшной полости быстро растет. явиться следствием истинной гипоплазии,
Вследствие этого на третьем месяце утробной жизни
пупочная петля кишки возвращается из пупочного ка- а также атрофии, вызванной
натика в брюшную полость, делая поворот вокруг патологическим процессом. В случаях
своей оси. истинной гипоплазии структура пече-
У шестинедельного эмбриона печень уже достигает ночной ткани не нарушается, при
значительных размеров, сохраняя связь с желудком в виде
lig. hepatogastricum и с передней стенкой тела при помощи патологической гипоплазии, связанной с
серповидной связки (рис. 171). нарушением кровообращения,
желчеотделения, циррозом печени,
происходит не только уменьшение доли,
но и нарушение структуры печеночной
ткани.
Наблюдаются случаи добавочных
долей печени, которые, как правило,
эктопированы и располагаются в
различных местах: под левым куполом
диафрагмы (В. С. Жданов, 1957), забрю-
шинно под двенадцатиперстной кишкой,
иногда проникают в грудную полость
через дефект диафрагмы.
П о в е р х н о с т и печени. Печень
имеет две поверхности: висцеральную
(fades visceralis) и диафрагмальную (facies
diaphragmatica).
На диафрагмальной поверхности
печени различают верхнюю, переднюю,
правую и заднюю
304

Рис. 172. Индивидуальные различия формы печени.


в — широкая печень, имеющая маленькую левую долю и I . i n - . ....... от ребер на правой доле: б — длинная |||"|,'ш.
«седлообразной» формы, имеющая ераQiiiiTETibtio большую левую долю; в—печень, правая доля которой имеет яаыко-
< i u i i . i пищ формы отросток; г -— длинная печень, на днафрагмнльнон [юверхности правой доли которой имеются
борозды.

части. Передний край печени всегда Правая продольная борозда в


острый, а задний и нижний —■ более передней своей части содержит ямку
или менее закруглены. На переднем крае желчного пузыря, а в задней — sulcus
печени имеется вырезка fin-cisura lig. venae cavae.
teretis), через которую проходит круглая Левая продольная борозда
связка. Диафрагмальная поверхность представляет собой узкую, довольно
печени имеет в общем равномерную глубокую щель, которая отделяет левую
выпуклость, соответствующую форме долю печени от правой. В задней
диафрагмы (рис. 173). половине левой сагиттальной борозды
Рельеф висцеральной поверхности находится остаток венозного протока
печени (см. рис. 173) неравномерный, ее (ductus ve-nosus, s. ductus Arantii),
пересекают борозды, имеются соединяющий во внутриутробной
вдавления от прилегающих снизу жизни левую ветвь воротной вены с
внутренних органов. На этой нижней полой веной. Передняя же часть
поверхности печени имеются две этой борозды содержит круглую связку
продольные борозды и одна поперечная, печени (lig. teres hepatis), в которой
которые своим расположением на- главным образом залегает пупочная
поминают букву Н. вена.
Поперечная борозда соответствует
воротам печени (porta hepatis). Здесь По Парижской номенклатуре, левая сагиттальная
борозда в переднем отделе называется fissura lig. teretis
вступают сосуды и нервы, выходят из или sulcus v. umbilicalis, а в заднем — fissura lig. venosi
печени желчные протоки и или Ibssa ducius venosi.
лимфатические сосуды.
305
Доли печени. Печень
подразделяется на неодинаковые по
величине правую и левую доли. Границей
между ними является сагиттально
расположенная на диафрагмальной
поверхности печени серповидная связка
(lig. falciforme hepatis). На висцеральной
поверхности печень отчетливо разделена
на правую и левую доли посредством
fissura sagittalis sin.
Кроме того, выделяют квадратную и
хвостатую доли, которые принято
относить к правой доле. Квадратная доля,
заключенная передними отделами двух
продольных борозд, имеет че-
тырехугольную форму. Между задними
отделами продольных борозд
расположена хвостатая доля печени.
Квадратная доля печени отделена от
хвостатой поперечной бороздой, соот-
ветствующей воротам печени.
Деление печени на доли на основании
внешних морфологических признаков в
настоящее время пересматривается в связи
с последними анатомическими и
клиническими данными, касающимися
архитектоники внутрипеченочных сосудов
и желчных протоков. Аналогично учению
о сегментарном строении легких,
возникли новые классификации долевого
и сегментарного строения печени
(Couinaud, 1957; Healey, Schroy, 1953). По
данным современных исследований,
анатомические единицы печени (сегменты,
секторы и доли) отделены друг от друга
малососудистыми бороздами
(промежутками).

Размер и форма левой сагиттальной


борозды индивидуально изменчивы.
Борозда может иметь вид очень узкой
щели, дно которой не превышает 2—3
мм; в других случаях ширина ее
основания составляет 2,0—2,5 см. Над бо-
роздой и круглой связкой весьма часто (в
11% случаев — по В. С. Шапкину),
располагается мостик из печеночной
паренхимы или дуплика-туры брюшины,
соединяющий между собой квадратную и
левую доли печени. В некоторых случаях
квадратная доля почти полностью сли-
вается с левой долей, a fissura tig. teretis при
этом бывает слабо выражена или совсем
отсутствует, и круглая связка печени
проходит в канале, образованном тканью
печени. При наличии мостика паренхимы
над левой сагиттальной бороздой граница
между левой и квадратной долями
сглаживается. Однако иногда (13,3%
случаев — по Б. В. Огневу и А. Н.
Сызганову, 1957) левая сагиттальная
борозда на значительной части своего
пути является сквозной, обусловливая
этим выраженное разделение друг от
друга квадратной и левой долей.
Рис. 173. Вид печени с двафрагмальдой и
висцеральной поверхности.
а •— диафрзгмальная поверхность печени: 1 — правая треугольная
связка; 2 — диафрагма; 3 — венечная связка; 4 — левая треугольная
связка; 5 -— левая доля; 6 — серповидная связка; 7 .— круглая связка; 8
—пупочная вырезка; 0—желчный пузырь; 10—правая доля; 6 — вис-
церальная новеркнасть печений— фиброзный отросток; 2 — пище -
водное вдавление; 3 — ямка венозного протока; 4 — хвостатая доля; 5-
—нижняя полая вена; 6—почечное вдавлепие; 7—правая доля; 6'—
вдавление от двенадцатиперстной кишки; 9 — вдввленне от поперечной
оболочной кишки; 10 — желчный пузырь; II — квадратная доля; 12 —
круглая связна; 13 — серповидная связка; 14 — бороздя пупочной вены;
/5 — вдавление от желудка; 16 — левая доля".
306

В о р о т а печени (porta hepatis) распола- печень с воротами, расположенными посредине,


гаются на ее висцеральной поверхности в об- с воротами, смещенными кзади, и с воротами,
ласти поперечной борозды. В настоящее время смещенными кпереди. При смещении ворот
под термином «ворота» печени принято подра- кзади создаются более трудные условия для
зумевать не только поперечную борозду, но и оперативного доступа к qocyflaM и протокам
левую продольную борозду, в которую прости- портальной системы при выполнении резекций
раются крупные ветви ее сосудов и желчных печени и операций на желчных путях.
протоков (Б. В. Шмелев, 1961; В. С. Шапкин, Брюшинный покров и с в я з к и
1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский, печени. Печень покрыта брюшиной со всех
1966). Переднюю границу ворот печени образует сторон, за исключением ворот и дорсальной
задний край квадратной доли, правую — правая части диафрагмальной поверхности. Таким об-
доля. Заднюю границу ворот образуют хвоста- разом, печень относится к группе мезоперито-
тая и частично правая доля. Слева ворота пе- неальных органов. Брюшинный покров при пе-
чени ограничены правым краем левой доли. По- реходе с печени на диафрагму, брюшную стенку
перечный размер ворот колеблется от 2,7 до и прилегающие органы образует ее связочный
6,5 см, передне-задний размер поперечной щели аппарат. Связки печени в онтогенезе возникают
варьирует в пределах от 0,6 до 3 см, глубина — из вентральной брыжейки (см. рис. 171, 173).
от 1,0 до 2,6 см (М. Д. Аниханова, 1963). Ворота Различают следующие связки: серповидная
печени являются зоной, где сосуды и протоки связка — lig. falciforme hepatis — натянута почти
располагаются поверхностно, вне паренхимы в сагиттальной плоскости между диафрагмой и
печени и сравнительно легко доступны хирурги- выпуклой поверхностью печени. Длина ее от ве-
ческой обработке. Сосуды и желчные протоки нечной связки до переднего края печени дости-
в левой половине ворот печени более доступны гает 8—15 см, в среднем равна 10 см, ширина —
обработке, чем в других частях их. 4—7 см, в среднем — 5 см. В заднем отделе она
Индивидуальные различия форм ворот печени располагается соответственно средней линии
могут быть сведены к трем типам: закрытый, тела; на уровне переднего края печени отклоня-
открытый и промежуточный. При открытой ется на 4—9 см вправо от нее.
форме ворот широкая поперечная борозда сво- Круглая связка печени, с которой сливается
бодно сообщается с левой сагиттальной и до- передний конец серповидной, сначала залегает
бавочными бороздами. (Передне-правый угол в борозде пупочной вены (sulcus v. umbilicalis)
ворот печени при этом часто продолжается в на нижней поверхности печени, а затем, направ-
паренхиму правой доли в виде довольно глубо- ляясь вперед и вниз, заканчивается в области
кой, от нескольких миллиметров до 2 см вы- пупка. В круглой связке печени располагается
резки). Такая форма ворот создает благоприят- пупочная вена. В период внутриутробного раз-
ные условия для доступа не только к долевым, вития плода пупочная вена соединяет плаценту
но и к сегментарным сосудам и протокам. При (приносит от нее артериальную кровь) с левой
закрытой форме ворот отсутствует сообщение ветвью воротной вены. После рождения эта вена
их с левой сагиттальной бороздой. Размеры во- не запустевает, а находится в спавшемся состоя-
рот уменьшены из-за наличия мостика парен- нии. В практической хирургии используют пу-
химы, соединяющего квадратную долю с «клас- почную вену для контрастирования системы во-
сической» левой долей печени. Другие добавоч- ротной вены и для введения лекарственных ве-
ные борозды ворот отсутствуют. При закрытой ществ при заболеваниях печени (Г. Е. Остро-
форме ворот выделение сегментарных сосудов верхое, Т. А. Суворова, А. Д. Никольский, 1964).
и протоков в воротах печени без рассечения Венечная связка печени — lig. coronarium he-
паренхимы ее невозможно. patis — направляется от нижней поверхности
Ворота печени открытой формы наблюда- заднего отдела диафрагмы к границе между
ются в 20—50% препаратов. В. Б. Свердлов верхней и задней частями диафрагмальной по-
(1966) при исследовании 202 изолированных ор- верхности печени. Венечная связка располага-
ганов открытую форму установил в 61,4% слу- ется во фронтальной плоскости. Она проходит
чаев. вправо и влево от серповидной связки. В то
Имеет практическое значение в хирургии время как листки венечной связки слева от lig.
также расположение ворот печени по отноше- falciforme hepatis близко прилегают друг к другу,
нию к переднему и заднему краям ее. Различают брюшинные листки венечной связки, располо-
307
женные вправо от серповидной связки, друга в области ворот печени, где они
расходятся на большом расстоянии. В продолжаются в перитонеальный покров
связи с этим верхний листок венечной этого органа. Передняя пластинка малого
связки, идущий от диафрагмы к сальника переходит здесь на левую долю
печени, принято еще называть печени, а задняя — на хвостатую долю.
печеночно-диафрагмальной связкой, а В структуре малого сальника имеет
нижний, переходящий с печени на почку, важное значение печеночно-
— печеночно-почечной связкой. В двенадцатиперстная связка. Влево
медиальной части печеночно-почечной печеночно-двенадцатиперстная связка
связки проходит нижняя полая вена, v. продолжается в печеночно-желудочную
cava inferior. Между печеночно- связку, вправо — заканчивается
диафрагмальной и печеночно-почечной свободным краем. Длина и ширина
связками, а точнее •— между листками связки в среднем колеблются в пределах
венечной связки, расположена не 4—6 см. Связка располагается справа от
покрытая брюшиной поверхность печени, средней линии тела, на глубине 7—12 см
непосредственно сращенная с от передней брюшной стенки. Спереди
диафрагмой. Длина lig. coronarium hepatis печеночно-двенадцатиперстная связка
колеблется в пределах 5—20 см, в прикрыта квадратной долей печени и
среднем достигая 15 см. Самые конечные частично желчным пузырем. Кзади от нее
части венечной связки (у правого и располагается сальниковое отверстие.
левого краев печени) переходят в Печеночно-двенадцатиперстная связка ста-
треугольные связки. новится хорошо видна, если
Левая треугольная связка — lig. верхнегоризонтальную часть
triangulare sinistrum — натянута между двенадцатиперстной кишки оттянуть вниз
нижней поверхностью диафрагмы и и слегка влево, а печень и желчный пузырь ■
выпуклой поверхностью левой доли — приподнять кверху. Между листками
печени. Она хорошо видна в том случае, печеночно-двенадцатиперстной связки
если левую долю печени оттянуть книзу и проходят кровеносные и лимфатические
вправо, а реберную дугу несколько сосуды, желчные протоки и нервы печени.
приподнять кверху. Эта связка Слева в ней располагается a. he-patica,
располагается во фронтальном справа—ductus choledochus, между ними
направлении, на 3—4 см кпереди от и сзади — v. portae (рис. 174).
брюшного отдела пищевода (В. М. Кроме того, в толще печеночно-
Омельченко, 1965); справа она переходит в двенадцати-перстной связки находятся
венечную связку печени, а слева печеночный и пузырный протоки,
заканчивается свободным краем, длина образующие общий желчный проток,
которого в среднем равна 5 см. На ветви печеночной артерии, лимфатические
выпуклой поверхности левой доли связка сосуды и несколько лимфатических узлов,
распространяется на протяжении 5 см. один из которых почти всегда лежит у
Правая треугольная связка — lig. места слияния пузырного и печеночного
triangulare dextrum — располагается протоков, а другой — у свободного края
между диафрагмой и правой долей связки. Печеночную артерию окружает
печени. Она менее развита, чем левая нервное сплетение — plexus hepaticus
треугольная связка. anterior, а между воротной веной и
К прилегающим органам от печени желчным протоком находится plexus
переходят печеночно-желудочная связка hepaticus posterior. В самом нижнем
(lig. hepato-gastricum), печеночно- отделе связки проходят также правые
двенадцатиперстная связка (lig. желудочные (a. et v. gastricae dextrae) и
hepatoduodenale), печеночно-почечная желудочно-двенадцатиперстные (a. et v.
связка (lig. hepatorenale) и в некоторых gastro-duodenalis) сосуды.
случаях lig. he-patocolicum. В случае кровотечений из печени
Lig. hepatoduodenale, lig. можно быстро сдавить двумя пальцами
hepatogastricum и lig. gastrophrenicum, кровеносные сосуды, проходящие в
соединяющие двенадцатиперстную печеночно-двенадцати-перстной связке.
кишку, кардиальный отдел желудка и его Сальниковая сумка — bursa omentalis
малую кривизну с диафрагмой и (см. рис. 48), иначе называемая малым
печенью, составляют малый сальник брюшинным мешком, ограничивает
(omentum minus). собой щелевид-ное пространство под
Малый сальник в целом представляет печенью, расположенное в основном
(приблизительно) фронтально позади желудка и печеночно-желудочной
расположенную дуп-ликатуру брюшины, связки. Сумка сообщается с большим
которая тянется от малой кривизны брюшинным мешком посредством саль-
желудка и верхней части двенадцати-
перстной кишки к печени. Оба листка
брюшины малого сальника отступают
(отходят) друг от
308
Рис. 174. Печеночно-двенадцатиперстная связка.
а — кровеносные и желчные пути lie. hepatoduodcnale: / — желчный
пучырь;2— квадратная доля печени; 3 —хвостатая доля; 4 —круглая
связка; 5 — левая доля; 6 — места прикрепления печеночио-ткелу-
дочной связки; 7 — малая кривизна желудка; S ■— pylorus; 0 — общая
печеночная артерия; /[}■—верхние мсзснгсриалын.и: сосуды;//— под-
желудочно-пэенадцатипсрстнан артерия; 12 — головка поджелудоч-
ной железы; 13 — duodenum; 14 -»- a, hepalica propria; IS — общий
желчный проток; 16 — воротная века; 17 — пузырный проток; 18 —
печеночный проток; 19 —- пузырная артерия; 20 — правая ветоь
собственной печеночной артерии; 21 —■ печеночпо-двенадцатиперстная
связка; 6 — артерии желчных путей (схема); / — a. hepatica propria;
2 —a. gaslroduodenalis; J — a, rjancreaticoduodenalissup.; 4 -— a. mesen-
terica sup.; J — a. cystica.

никового отверстия — foramen epiploicum лудка, малый сальник и lig.


(Win-slowi). Отверстие это расположено gastrocolicum; сзади — листок
вблизи ворот печени и ограничено спереди пристеночной брюшины, за которым лежат
печеночно-д ве-надцатиперстной связкой, поджелудочная железа, левая почка, аорта,
сзади — нижней полой веной, прикрытой нижняя полая вена; снизу — левая часть
задним листком брюшины (lig. брыжейки поперечной ободочной кишки,
hepatorenale), сверху — хвостатой долей слева — селезенка с ее связками. Вверху
печени, снизу — начальным отделом полость достигает диафрагмы и хвостатой
двенадцатиперстной кишки. Сальниковое доли печени, справа распрост раняется до
отверстие имеет диаметр в среднем 3—4 двенадцатиперстной кишки.
см; при воспалительных процессах Большое практическое значение имеет т
отверстие может быть закрыто спайками. о -п о г р а ф и я брюшинных
При операциях на печени и желчных карманов, расположенных
путях через сальниковое отверстие вбл и з и печени.
производят пальпацию общего желчного Серповидная связка разделяет
протока, головки поджелудочной железы. поддиафраг-мальное пространство на две
Стенками сальниковой сумки являются: большие полости, брюшинные карманы,
спереди — задняя стенка же- ограниченные сверху диафрагмой, снизу —
печенью.
309

Правое поддшфрагмалъное или правое нение периаппендикулярного абсцесса


переднее надпеченочное пространство. происходит преимущественно в заднюю
Эта сумка расположена впереди правой часть этого пространства.
доли печени. Сверху она ограничена Передняя и задняя части указанного
диафрагмой, снизу — диафраг-мальной пространства, естественно, могут в
поверхностью правой доли печени, условиях патологии сообщаться между
сзади — передним листком правой собой, если процесс образования спаек
венечной связки печени, слева — затягивается, или же при значительных
серповидной связки печени. На правой скоплениях кишечного содержимого и
стороне печени под правой треугольной желчи. Нередко в процесс отграничения
связкой печени это пространство со- абсцесса вовлекается и большой сальник,
общается с внутрибрюшинным который отделяет в таком случае
запеченочным пространством, подпеченочное пространство от нижнего
расположенным позади печени. В случае этажа брюшной полости. Абсцесс,
образования сращений между диа- расположенный в передней части про-
фрагмальной брюшиной и серозным странства, вскрывается
покровом печени, а также с большим трансперитонеально разрезом по ходу
сальником надпеченочное пространство реберной дуги, в то время как доступ к
становится закрытым, что наблюдается, абсцессу, расположенному в заднем отделе
например, при поддиафраг-мальных подпеченочного пространства,
абсцессах. осуществляется разрезом по верхнему
В надпочечное пространство нередко краю XI ребра (экстраперитонеально).
проникают пузырьки газа при Левое надпеченочное пространство
прободных язвах duodeni, что служит представляет собой перитонеальную
убедительным симптомом при щель, расположенную над левой долей
рентгеноскопии брюшной полости в печени. Сверху она ограничена
таких случаях. диафрагмой, снизу — верхней поверх-
Правое заднее надпеченочное ностью левой доли печени, сзади — левой
пространство представляет небольшую венечной связкой печени, справа —
полость, отграниченную нижним краем серповидной связкой. Щель переходит в
венечной связки сверху, спереди — брюшинный карман, расположенный
печенью и снизу — париетальным лист- между передней поверхностью желудка и
ком брюшины. Оно нередко является брюшной стенкой, образуя bursa pre-
ареной развития субдиафрагмальных gastrica (см. стр. 105 и рис. 168).
абсцессов. Для дренирования таких Переднее левое подпеченочное
абсцессов наилучшим доступом является пространство расположено между
задний разрез по краю XI ребра, висцеральной поверхностью левой доли
позволяющий отвести гной через печени и малым сальником, а также
ретроперито-неальное пространство. частью стенки желудка у малой
Правое подпеченочное пространство — кривизны; его можно характеризовать
пери-тонеальная щель между нижней как часть bursa рге-gastrica. Сверху оно
поверхностью правой доли печени и отграничено нижней поверхностью левой
расположенными под ней доли печени, сзади — малым сальником и
внутренностями. Спереди — сверху оно частью малой кривизны желудка, слева
отграничивается печенью, снизу — — задним листком левой венечной связ-
поперечной ободочной кишкой и ее ки, справа — круглой связкой печени и
брыжейкой, сзади — париетальной листком малого сальника у левого края
брюшиной и печеночно-почечной хвостатой доли.
связкой. Медиальной границей этого Возникающие в этом же пространстве
пространства является круглая связка абсцессы (при прободных язвах желудка)
печени. Правая подпеченочная щель часто выходят за пределы границ его.
сообщается слева через винслово опускаются между передней стенкой
отверстие с сальниковой сумкой. желудка и висцеральной поверхностью
Хотя это пространство с левой доли печени до поперечной
морфологической точки зрения едино, ободочной кишки.
патоморфологически оно все же может Внебрюшинный отдел печени. Задняя
быть разделено на переднюю и заднюю часть диафрагмальной поверхности
части. Переднюю часть образует область печени, не покрытая брюшиной,
желчного пузыря и верхнего изгиба две- приращена к поясничному и частично к
надцатиперстной кишки, а заднюю часть реберному отделам диафрагмы. Без-
— пе-ченочно-почечный карман. Абсцесс, брюшинный участок печени (area nuda) у
возникающий вследствие прободения взрослого бывает различно выражен: у
язвы двенадцатиперстной кишки или же лиц брахиморфного телосложения
желчного пузыря, локализуется чаще в внебрюшинное поле
передней его части; распростра-
310

А. А. Шалимов (1961) использует внебрю-


шинное поле печени для проведения пункцион-
ной биопсии. Прокол производится справа, ниже
XI ребра, отступя на 5—6 см от позвоночника.
Игла при этом проходит между плеврой и
диафрагмой, что является более безопасным,
чем проколы передней части диафрагмальной
поверхности печени.
Внебрюшинная часть располагается соответ-
ственно правой доле печени, она имеет непра-
вильную четырехугольную форму и может быть
узкой или широкой, что зависит от размеров
печени. Чем больше высота печени, тем шире
внебрюшинная часть ее. По данным В. Н. Вой-
ленко, А. И. Меделян, В. М. Омельченко (1965),
высота внебрюшинной части на уровне нижней
полой вены в среднем равна 5—10 см, длина
ее между левой и правой треугольной связками
колеблется в пределах от 15 до 20 см.
К безбрюшинному участку печени сверху и
сзади прилежит впебрюшинное поддиафрагмоль-
ное пространство, заполненное небольшим ко-
личеством соединительной ткани, которая иног-
да является субстратом для развивающихся
здесь нагнои тельных процессов.
Границами внебрю шинного поддиафраг-
Рис. 175. Индивидуальные различия фирм внебрюшнн- мального пространства являются листки венеч-
ного поля печени (по А. В. Мельникову). ной связки спереди и сзади, диафрагма —
Внебрюшинное поле печени: а — узкое (у лиц долихоморфного itJio- сверху, печень и нижняя полая вена — снизу.
слошения); (? — широкое (у лиц брахиморфного телосложения).
1 — lig. falciforme hepatis; 2 — ннебрюшннное попе печени: 3 — lig> По наблюдениям А. В. Мельникова, при ши-
trianeulare dcxlmm; 4 — v. cava inferior; J — lig. triaogulart sinistium. роком внебрюшинном поле связочный аппарат
печени бывает коротким, а при узком — длин-
ным.
печени чаще бывает широким, а при долихо- Поскольку эти соотношения имеют значение
морфном телосложении — узким {А. В. Мельни- для мобилизации печени при ее резекции,
ков).(рис. 175). В. С. Шапкин исследовал величину забрюшин-
Внебрюшинная часть печени имеет четырех- ного поля и длину связок печени. Среди 100 ис-
угольную или ромбовидную форму, она проеци- следованных органов узкое вне брюшинное поле
руется на задне-боковую стенку грудной клетки. печени было в 20 случаях, промежуточного типа
Верхняя граница внебрюшинной поверхности — в 37 и широкое — в 43 случаях. Следует
печени проходит справа по девятому межре- отметить, что связки печени были короткими
берью, на протяжении от паравертебральной до в 48 случаях, средней длины — в 43 и длинными
средней лопаточной линии; латеральная граница — в 9 случаях. Однако такое подразделение
проходит вниз по средней лопаточной линии и условно, и во многих органах наряду с корот-
заканчивается выпуклой наружу дугой на уровне кими в правой половине печени наблюдались
нижнего края XI ребра. Нижняя граница опре- длинные связки в левой половине.
деляется по нижнему краю XI ребра и заканчи- Фи кс ац ия пече ни. Фи кс аци я орга на
вается по паравертебральной линии. В силу этих достигается сложным сочетанием морфологи-
обстоятельств к внебрюшинной поверхности ческих и функциональных факторов. Определен-
печени может быть осуществлен оперативный ное значение в этом процессе имеет связочный
доступ разрезом в области угла XI ребра без аппарат. Более важными являются: состояние
опасения повредить диафрагмально-реберный внутри брюшинного давления, тонус мышц пе-
синус. редней стенки живота и присасывающая функ-
311

ция диафрагмы, способной при выдохе (в ный отток, иннервацию и


связи с развивающимся отрицательным лимфообращение. Учение о сегментарном
давлением) удерживать вес, строении печени находится в
достигающий более 2 кг. противоречии с классическими схемами
Важная роль в фиксации печени долевого деления печени.
принадлежит соединению задней Вместе с тем новая классификация
поверхности правой доли печени с внутри-органной структуры печени имеет
передненижней поверхностью заднего значение для выполнения различных
отдела диафрагмы. Благодаря сращению операций, топической диагностики и
печени с диафрагмой уровень правильного определения границ
расположения печени зависит от высоты патологического очага. Выполнение
стояния диафрагмы, и наоборот: уровень операций резекций с учетом
стояния диафрагмы связан со степенью распределения сосудов и желчных
оттягивания ее книзу печенью. протоков в сегментах, секторах и долях
Наконец, в фиксации печени значение печени позволяет избежать ряда
имеют желудок и кишечник, «на которых осложнений (кровотечение,
печень лежит, как на подушке» (В. Н. желчеистечение, эмболия, нарушения
Тонкое, 1962). Кроме того, печень кровообращения и желчного оттока в
удерживается сращением с нижней полой оставляемой части органа).
веной, идущей по задней поверхности ее. А. В. Мельников (1922), учитывая
Нижняя полая вена лежит в особой ямке наличие изолированных зон
на задней поверхности печени, края кровообращения, первым разработал
которой замыкаются связкой — lig. venae перевязку сосудов и желчных протоков в
cavae или мостиком паренхимы органа. воротах печени, что позволило произ-
Выше печени нижняя полая вена водить операции с учетом особенностей
фиксирована в отверстии диафрагмы, а внутри-органной топографии и с
ниже — прочно связана с позвоночником. наименьшей крово-потерей.
Несмотря на прочную фиксацию печени, В печени разветвляются воротная вена,
последняя обладает подвижностью. печеночная артерия, желчные протоки и
Следует заметить, что левая доля печеночные вены; при этом наблюдается
печени менее подвижна, так как она относительное совпадение хода ветвей
фиксирована треугольной и отчасти воротной вены, печеночной артерии и
круглой связкой, а также lig. желчного протока внутри органа. Эти
hepatogastricum; правая доля больше сосуды и желчные протоки принято назы-
подвержена смещению. Особенно вать глиссоновой или портальной
смещается печень в тех случаях, когда системой, в отличие от печеночных вен,
ослабевает ее плотное соединение с которые именуются кавальной системой.
диафрагмой (блуждающая печень, hepar Так как ход сосудов и желчных протоков
mobile). При этом серповидная и портальной системы не совпадает с
коронарная связки удлиняются, а направлением сосудов кавальной системы,
печеночно-диафрагмаль-ная и печеночно- деление печени производится по двум
почечная связки (листки венечных связок) системам: портальной (глиссоновой) и
приближаются друг к другу, уменьшая кавальной (система печеночных вен).
размер внебрюшинной части Следует отметить, что деление печени по
диафрагмаль-ной поверхности печени. портальной системе имеет больше
Изменение положения печени во анатомических обоснований, а поэтому
фронтальной и сагиттальной плоскостях используется в хирургической практике
приводит к значительным изменениям чаще, чем ориентация по кавальной.
взаимоотношений ее с окружающими При резекции печени для достижения
органами, что следует учитывать при предварительного гемостаза обычно
выборе оперативного доступа к тем или начинают обработку сосудов с перевязки
другим сегментам печени. Значительное ветвей воротной вены и печеночной
перемещение печени в сагиттальной артерии. Начинать операцию с выделения
плоскости может вызвать перегиб и перевязки печеночных вен, по
кровеносных сосудов, заложенных в наблюдениям В. С. Шапкина (1967),
печеночно-двенадцатиперстной связке. неудобно, невыгодно, а часто даже и
Долевое и сегментарное строение печени. Сег- невозможно и связано с большими
ментарное строение печени выражается в кровопотерями. Однако при выполнении
определенной структуре распределения в резекций на основе деления печени по
ней сосудов и желчных протоков. портальной системе хирургу всегда
Сегментом, сектором и долей принято приходится учитывать и деление печени по
называть участок печени, имеющий до кавальной системе, чтобы не нарушить
некоторой степени обособленное венозный отток в оставляемой части
кровоснабжение, желч- печени.
312

Среди сосудов и желчных протоков печени имеет в большинстве случаев


системы Глиссона воротная вена при доступную хирур-
своем делении и распределении внутри
печени является менее вариабельной.
Поэтому внутрипеченочная архи-
тектоника воротной вены лежит в
основе большинства схем деления
печени человека на сегменты (рис. 176).
Однако существуют другие
классификации деления печени. На VIII
Международном конгрессе анатомов,
гистологов и эмбриологов (1965) как
дополнение к Парижской анатомической
номенклатуре была принята
классификация сегментов печени, в
основе которой лежит схема
сегментарного деления Healey и Schroy
по внутрипеченочной архитектонике
желчных протоков (см. рис. 176).
Деление печени по
портальной системе. В
клинической практике большое
распространение имеет схема
сегментарного деления печени по
Couinaud (1957). Автор этой
классификации за основу принял
разветвление портальной системы и
различает в печени 2 доли (правую и
левую), 5 секторов и 8 более постоянно
встречающихся сегментов (см. рис. 176).
Сегменты, группируясь по радиусам
вокруг ворот печени, входят в более
крупные самостоятельные участки
органа, называемые секторами. Так,
сегменты III и IV образуют левый
параме-дианный сектор, левый
латеральный сектор (мо-
носегментарный) включает только
сегмент II, в правый парамедианный
сектор входят сегменты V и VIII, в
правый латеральный сектор — сегменты
VI и VII, сегмент I представляет собой
дорсальный сектор
(моносегментарный).
Исследованиями Б. П. Шмелева
(1963) было установлено, что в печени
плодов могут быть выделены те же
сегменты, что и в печени взрослых
людей.
Сегментарные резекции печени
выполняются при ограниченных
поражениях ее. По наблюдениям Б. В.
Петровского, И. Л. Брегадзе, О. Б.
Милонова, О. А. Умбрумянц (1968), в
большинстве случаев можно
осуществить резекцию сегментов
печени в пределах их границ.
Ветви воротной вены первого
порядка (v. portae dextra, v. portae
sinistra) называются долевыми. Каждая
из них распределяется на территории
печени, называемой долей (правая и ле-
вая доли печени). Ветви воротной вены
второго порядка разветвляются в
секторах, а в сегментах в основном
распределяются ветви третьего порядка.
Каждая доля, сектор или сегмент
гической обработке, так называемую Наименования сегментов и секторов
глиссо-нову «ножку», в которой, тесно различны, но существо остается одно и
прилегая друг к другу, располагаются то же, так как они соответствуют
ветви воротной вены, печеночной определенным участкам печени,
артерии и печеночного протока, одетые в кровоснабжение и желчный отток
соединительнотканную оболочку. которых обеспечиваются в основном
Подход к глиссоновой «ножке» может ветвями второго и третьего порядка a.
быть осуществлен в ряде случаев со hepaticae, v. portae, d. hepa-ticus.
стороны ворот печени, а также и через Границы, разделяющие друг от друга
малососудистые борозды (границы меж- доли, секторы и сегменты,
ду долями, секторами и сегментами). представляют собой малососудистые
Индивидуальная изменчивость борозды.
внутрипече-ночных сосудов и желчных На поверхностях печени границы,
протоков отражается на схемах деления разделяющие друг от друга сегменты,
печени, обусловливая таким образом секторы и доли, не видны.
существование различий в количестве Во время операции удается уточнить
сегментов. Поэтому же отмечается границы сегментов, секторов и долей
непостоянство в величине (объеме) пережатием глиссоновой «ножки» или
сегментов, секторов и долей печени. введением биологических красящих
Это в ряде случаев служит причиной веществ в ее сосуды и желчные протоки.
отсутствия пока еще окончательной Обескровливание, возникающее при
согласованности авторов о числе, пережатии сосудистой «ножки»,
величине и проекции сегментов на сопровождается изменением цвета
поверхности печени. только соответствующего участка
Печень различными исследователями печени. Точно так же становится хо-
подразделяется на неодинаковое число рошо видимым сегмент, сектор или доля
сегментов. Однако при сравнении и при инъекции биологических
различных классификаций красящих веществ (например, раствора
сегментарного строения можно легко метиленовой сини) в сосуды и протоки
установить большое сходство между их «ножки».
ними, несмотря на различия в Термины бессосудистая «щель» и
номенклатуре (схема Couinaud, «фиссура» являются условными
Reifferscheid, 1957; Healey, Schroy, названиями. Принято счи-
1953; см. рис. 176).
313

Рис. 176. Классификация сегментарного строения печени.


а — по Healey u. Schroy; б — по Reifferschield; в — по Couinaud.
314

ченочных артерий и протока от


территории ветвления левой воротной
вены и левых печеночных артерий и
протока.
Для проецирования меж долевой
щели на диафрагмальную поверхность
печени проводят вспомогательную
линию, идущую от середины ямки
желчного пузыря у переднего края
печени, к основанию средней
печеночной вены.
На висцеральной поверхности печени
междолевая борозда проходит наиболее
часто через левую треть ямки желчного
пузыря, пересекает ворота печени и
Рис. 177. Заполнена контрастной массой левая ветвь заканчивается в средней трети ширины
воротной вены. нижней полой вены.
I — контур ложа желчного пузыря. ^ — пунктиром показана истин-
ная граница левпй доли печени; 3 — линия, разделяющая правую Указанное положение междолевой
и левую иклассическиеи доли. борозды является наиболее частым, но
не постоянным (В. Ф. Забродская, В. И.
Поляков, 1967, и др.). Крайние формы
тать, что в щелях и бороздах, индивидуальной изменчивости
разделяющих сегменты, секторы и доли, положения междолевой границы на
почти отсутствуют сосуды и протоки нижней поверхности печени
портальной системы. Это положение представляют собой случаи, в которых
наиболее справедливо в отношении гра- междолевая щель проходит справа от
ниц желчных протоков. Анастомозы в ложа желчного пузыря или находится
бороздах между долевым, левее последнего.
секторальными и сегментарными Междолевую борозду отграничивают
желчными протоками отсутствуют. Что в основном разветвления сосудов и
касается сосудов, то здесь следует желчных протоков парамедианных
упомянуть, что в междолевой щели секторов, правого и левого. На
существует небольшое количество диафрагмальной поверхности печени
артериальных, гепато-портальных и по междолевая борозда является
рта-портальных анастомозов, которые одновременно и границей, разделяющей
можно обнаружить при гистологическом друг от друга сегменты V и VUI
исследовании печени. (справа) и сегмент IV — слева. На висце-
В печени имеется четыре основных ральной поверхности печени меж до
щели, которые делят ее на две доли и левая борозда впереди от ворот печени
пять секторов: междолевая щель, разделяет друг от друга сегменты IV и
правая, левая и дорсальная. Они видны V, а сзади —- проходит через первый
на коррозионных препаратах, сте- сегмент, как бы рассекая его.
реорентген о граммах и Классическая меж до левая граница,
рентгенограммах. Их можно наблюдать определяемая по видимым снаружи
также на препаратах при изолированной ориентирам (серповидная связка, левая
инъекции долевых и секторальных сагиттальная борозда), не соответствует
сосудов (рис. 177) и желчных протоков истинной границе между правой и левой
(рис. 178). долями (см. рис. 177).
Проекционная анатомия границ По новому долевому делению печени
сегментов, секторов и долей на квадратную долю относят к левой доле.
поверхности печени пока еще слабо Часто встречающийся мостик
изучена. паренхимы печени, соединяющий
Для определения положения борозд и «классическую» левую и квадратную
щелей, разделяющих друг от друга долю печени, и характер распределения
сегменты, секторы и доли, сосудов и желчных протоков в них
используются некоторые внешние ори- подтверждают правильность этого
ентиры печени. положения.
Междолевая щель отделяет Следует отметить, что на всем
территорию разветвления правой протяжении хода междолевая борозда не
воротной вены и правых пе- совпадает с местом прикрепления
серповидной и круглой связок, а
находится на расстоянии 5—6 см справа
от них (рис. 179). Только у заднего края
печени междолевая щель проходит под
дорсальной частью. расходящейся
здесь в стороны серповидной связки.
315

Рис. 178. Инъекция правого печеночного протока.


/ — пунктиром обозначена нсгинная граница правой доли печени 2
— круглая связка печени.

Рис. 179. Взаиморасположение серповидной связки с гра-


ницей междолевой борозды (инъецирована правая ветвь
воротной вены).
/ — правый доля печени; 2 — междолевая граница; 3 — левая доля
печени; 4 — положение серповидной связки; S ■— контур делчного
пузыря.
316

висит от степени развития IV сегмента и пара-


медианного правого сектора. Чем больше вы-
ражена ширина четвертого сегмента, тем более
угол междолевой щели приближается к пря-
мому. При малых размерах четвертого сегмента
и массивном парамедианном правом секторе
угол борозды становится более острым.
В междолевой борозде проходит средняя: пе-
ченочная вена, которая является важным ориен-
тиром при проведении операций резекции долей
(рис. 180).
Детали топографии междолевой борозды
учитываются при выполнении долевых резекций.
Рассечение печени производится вблизи междо-
левой борозды и параллельно ей с сохранением
средней печеночной вены на оставляемой части
органа.
Анатомиче ская структура пра -
в о й доли п е ч е н и . Доля включает: пра-
вые парамедианные и латеральный секторы и
V, VI, VH, VHI сегменты.
Правая борозда. Правая портальная щель де-
лит правую долю печени на два сектора: пара-
медианный правый и латеральный правый (см.
Рис. 180, Средняя печеночная вена в портальной меж- рис. 176). Вырезки, наблюдаемые на переднем
долевой борозде. крае, висцеральной и диафрагмальной поверх-
1 — v. hepatica media; 2 — места впадения притоков из парамедиан-
ного правого сектора; 3 — правая печеночная доли; 4 — левая пече- ностях печени, обычно не совпадают с поло-
ночная доля.
жением правой борозды и других фиссур и по-
этому не могут служить надежными ориенти-
рами для определения локализации границ
Часть печени, расположенная между междо- между сегментами и секторами.
левой бороздой и серповидной и круглой связ- Рекомендуется для проецирования правой
ками, является четвертым сегментом. Расстоя- щели на диафрагма льну ю поверхность печени
ние между этими связками и междолевой бороз- делить расстояние между междолевой бороздой
дой, как это было установлено С. А. Боровко- и правым краем печени на три части. Правая
вым и Gans (1955), меняется в зависимости от борозда при этом будет соответствовать гра-
размеров четвертого сегмента. Чем шире четвер- нице наружной и средней трети этого расстоя-
тый сегмент, тем дальше отстоит от круглой и ния.
серповидной связок междолевая щель. По переднему краю печени правая порталь-
Необходимо отметить также, что междоле- ная щель находится в середине расстояния меж-
вая борозда делит печень на висцеральной по- ду междолевой бороздой и правым краем пе-
верхности на две неравные части. Обычно пра- чени. Различия расположения правой порталь-
вая и левая доли имеют разную длину. ной щели относятся главным образом к коле-
Плоскость разделения печени на доли не пер- баниям локализации ее по переднему краю пра-
пендикулярна к нижней поверхности органа, вой доли. Борозда может пересекать передний
междолевая борозда идет косо сверху вниз, слева край доли у латерального края ямки желчного
направо. Косое расположение борозды обус- пузыря, а иногда находиться и вблизи правого
ловливает наслаивание верхних слоев правой угла печени. Положение дорсальной части щели
доли на нижележащие, ближайшие к границам является более постоянным. Обычно око соот-
борозды слои левой доли. Эта щель образует ветствует месту впадения правой печеночной ве-
с горизонтальной плоскостью, проходящей че- ны в нижнюю полую.
рез нижнюю поверхность печени, угол, равный На висцеральной поверхности положение
60—80°. Угол наклона междолевой борозды за- правой щели определяют (отчасти) ямка желч-
317
ного пузыря и ворота печени, правее залегает латеральный правый сектор. Он
которых она находится. занимает почти всю висцеральную
Определить до некоторой степени поверхность правой доли печени, задний
точно положение правой борозды правый угол, весь правый край и почти
помогает знакомство с вариантами ее всю заднюю поверхность печени. Правый
проекции в зависимости от формы латеральный сектор находится кнаружи,
«классической» правой доли печени (В. ниже и сзади от правого парамедианного
Б. Свердлов, 1966). В печени, сектора (см. рис. 176). Форма сектора на-
«классическая» правая доля которой поминает широкий клин, острие которого
напоминает по форме квадрат, проекция направлено внутрь, в сторону ворот
правой борозды проходит на 2—3 см печени, а основание последнего
кнаружи от середины правой «анатомии составляют правый и задний края органа.
ческой» доли и параллельно ее правому В задних отделах сектор более массивен,
краю. чем впереди, где он имеет вид тонкой
В печени, имеющей «классическую» пластинки.
правую долю продолговатой формы, Размеры правого парамедианного и
граница между парамедианным и латерального секторов изменчивы. Между
латеральным секторами на величиной секторов существует
диафрагмальной поверхности проходит коррелятивная зависимость. С
отступя на 3—5 см от правого края уменьшением размера одного сектора
печени, а плоскость правой борозды возрастает протяженность другого.
располагается почти перпендикулярно к Секторы правой доли разделяются
поперечной борозде органа. В печени с межсегментарными щелями на передние
продолговатой по форме «классической» сегменты (V и VI) и задние (VII и VIII).
правой долей правая борозда проходит на Оба сегмента правого латерального
большем расстоянии от правого края сектора и V сегмент парамедианного
органа, чем при других вариантах сектора проецируются как на
внешнего строения печени. Проекция диафрагмальной, так и на висцеральной
правой борозды пересекает правый поверхностях печени. VIII сегмент,
передний угол и заканчивается относящийся к парамедианному правому
посередине заднего края сектору, с висцеральной поверхности не
«анатомической» правой доли в печени виден (см. рис. 176,в).
неправильной формы с выраженным зад- При варьировании положения правой
ним отделом правой доли. Проекция портальной щели меняется
правой борозды начинается вблизи протяженность пятого сегмента на
правого края ложа желчного пузыря и висцеральной поверхности печени. Если
отклоняется вправо по мере приближения эта щель пересекает передний край
к заднему краю печени в органах печени у ямки желчного пузыря, то V
неправильной формы с выраженным сегмент на висцеральной поверхности
передним отделом правой доли. печени занимает лишь правую часть ложа
В здоровой печени не наблюдается желчного пузыря. При латеральном
сосудистых анастомозов в области отклонении правой портальной щели тер-
правой портальной щели. Однако в ритория висцеральной поверхности
условиях патологии (например, при печени, занятая V сегментом, становится
циррозах) могут развиться более широкой. Правая граница сегмента
многочисленные портальные анастомозы. при этом иногда доходит до
Правая портальная щель располагается переднеправого угла печени.
внутри органа косо и представляет собой Положение портальной щели
плоскость, образующую с висцеральной отражается и на размерах VI сегмента.
поверхностью печени угол 30—45°, При этом размеры V и VI сегментов
открытый вправо (Gans, В. С. Шапкин). коррелируют между собой: чем меньше V
Плоскость борозды проходит через сегмент, тем больше VI, и наоборот.
основание глиссоновой «ножки» правого Наиболее часто левая граница VI
парамедианного сектора. «Ножка» сегмента делит передний край правой
правого латерального сектора тоже доли пополам.
находится в правой портальной щели. Щель, разделяющая VI и VII сегменты,
Секторы и сегменты правой доли идет косо. При этом происходит
печени. Между правой портальной и наслаивание задне-верхних слоев VI
междолевой щелями располагается сегмента на передненижнюю часть VII.
правый парамедианный сектор. Отмечается коррелятивная зависимость
Последний занимает почти всю также и в размерах VI и VII сегментов.
выпуклую часть диафрагмальной Соотношение территорий VI и VII
поверхности правой доли печени и ее сегментов изменчиво. Чаще VI сегмент
передний и медиальный отделы. Книзу и по своим размерам больше VII. Но
кнаружи от правой портальной щели иногда размеры их бывают
318
равны или даже часть печени, занятая Величина IV сегмента также
VII сегментом, оказывается больше подвержена индивидуальной
того отдела органа, который изменчивости и коррелирует с
принадлежит VI. При большой размерами V и VIII сегментов
величине VI сегмента в нем легко могут парамедианного правого сектора.
быть выделены два субсегмента. Левый латеральный сектор
Субсегмент Via по краю печени будет (моносегментарный, он же II сегмент)
соответствовать переднему правому занимает небольшую часть заднего
углу, субсегмент VI6 при этом займет отдела «классической» левой доли и
среднюю часть правого края печени. оказывается ограниченным спереди и
Анатомическая структура справа соответственно бороздами:
л е в о й доли п е ч е н и . Доля включает левой портальной (спереди) и задним
левые парамедианный и латеральный отделом борозды пупочной вены —
секторы и II, III, IV сегменты (см. рис. медиально.
176,в). Дорсальный сектор
Левая борозда отделяет (моносегментарный) включает только
парамедианный левый сектор от один I сегмент. Территория его в
латерального левого сектора. основном соответствует хвостатой доле
На висцеральной поверхности печени печени. По особенностям
левая портальная щель начинается в кровообращения и желчного оттока
области ворот печени и затем, пересекая дорсальный сектор не может быть
борозду пупочной вены, переходит на отнесен ни к правой, ни к левой
«классическую» левую долю и осу- анатомическим долям печени.
ществляет ее деление на сегмент III и Дорсальный сектор отделен от
сегмент II (он же латеральный левый близрасположенных сегментов правой и
сектор). На диафраг-мальной левой долей печени так называемой
поверхности левая портальная щель дорсальной бороздой.
полностью соответствует Дорсальная щель имеет
межсегментарной борозде, разделяющей аркообразную форму и окружает
III сегмент от латерального левого основание хвостатой доли (дорсальный
сектора (он же сегмент II; см. рис. 176). сектор, сегмент I) спереди и с боков. Ее
Секторы и сегменты левой доли составляют: задний отдел борозды
печени. Левый парамедианный сектор пупочной вены (слева), борозда ворот
занимает квадратную и большую часть печени (спереди) и борозда нижней
«классической» левой доли. Борозда полой вены — справа
пупочной вены делит парамедианный Взаимосвязь формы
левый сектор на III и IV сегменты. III печени с ее а н ат ом и ч е с к и м
сегмент занимает переднюю часть с т р о е н и е м . Д л я практической
«классической» левой доли. Щель, хирургии имеет большое значение
отделяющая III сегмент от II, проходит вопрос: можно ли по внешнему
косо сверху вниз и сзади вперед, строению печени судить хотя бы до
обусловливая таким образом некоторой степени о форме и размерах
наслаивание задних отделов сегмента III сегментов, для того чтобы установить
парамедианного левого сектора над рациональное направление разрезов при
передней частью II сегмента (лате- резекциях органа?
ральный левый сектор). Соотношение Взаиморасположение борозд,
территорий сегментов II и III изменчиво. междолевой и правой, с бороздой
Чаще III сегмент занимает почти две пупочной вены и поперечной (ворота
трети «классической» левой доли печени) обусловливает проявление
печени. Но иногда размеры их бывают индивидуальной изменчивости размеров
почти равны друг другу. (В и формы отдельных сегментов. Так, при
зависимости от величины II и III центральном расположении ворот
сегментов соответственно меняется и печени (поперечная борозда) передние и
положение латерального отдела левой задние сегменты примерно равны друг
портальной щели.) другу. При смещении ворот кпереди раз-
IV сегмент, включающий в свой меры передних сегментов уступают
состав квадратную долю печени, значительно размерам задних.
значительно превышает ее величину. На Особенности взаиморасположения
диафрагмальной поверхности печени IV междолевой борозды и борозды пупоч-
сегмент, распространяясь кзади, залегает ной вены влияют на размеры и IV и I
и над воротами печени и над хвостатой сегментов. При сходящихся бороздах в
долей (сегмент I, дорсальный сектор). С задних отделах органа размеры IV
медиальной стороны границей IV сегмента значительно превышают
сегмента является междолевая борозда, размеры I (рис. 181). При
которая отделяет его от V и VIII параллельном и очень близком
сегментов парамедианного сектора расположении друг к другу указанных
правой доли печени. борозд размеры I и IV сегментов резко
уменьшаются.
319

площадь, занимаемая III сегментом,


лишь немного превышает площадь П
сегмента, размеры их почти равны. При
значительном развитии переднего отдела
этой доли 2 III сегмент чаще занимает
примерно /3 всей ее площади. При
увеличении заднего отдела
«классической» левой доли размер II
сегмента составляет больше половины
всей доли (см. рис. 183).
Варьирование размера и формы
сегментов и формы печени
взаимообусловлено, что дает
возможность предположительно судить о
размере сегментов по форме органа.
Д е л е н и е п еч е н и п о к а в а л ь н о й
системе. Автономность
внутриорганного распределения сосудов
кавальной системы печени является
давно известным фактом.
Соответственно трем основным
печеночным венам верхней правой,
Рис. 181. Индивидуальные различия размеров IV средней и левой основной, которые
сегмента по В. Б. Свердлову (схема). дренируют строго обособленные участки
печени, последняя разделяется на три
крупные доли (так называемые
На размер и форму сегментов влияет и кавальные доли) — правую, среднюю и
варьирование формы печени. В печени, левую (рис. 184). Дорсальный сектор,
«классическая» правая доля которой хвостатая доля, дренируется
напоминает по форме квадрат, VI и VII собственными печеночными венами и не
сегменты на диафраг-мальной входит в состав указанных долей 1.
поверхности занимают площадь, при- Правая, средняя и левая доли печени
мерно равную площади V и VIII отделяются друг от друга кавальными
сегментов. В печени с «широкой» правой бороздами правой и левой, которые не
долей передне-задний размер сегментов пронизываются печеночными венами.
преобладает над поперечным. Их Левая кавальная фиссура отделяет
проекция на поверхности печени при среднюю кавальную долю от левой.
этом напоминает вытянутые спереди Последняя полностью соответствует
назад прямоугольники (рис. 182). В «классической» левой доле. Левая
печени с продолговатой по форме кавальная борозда хорошо обозначена по
«классической» правой долей сегменты внешним ориентирам на поверхностях
характеризуются преобладанием их печени. На висцеральной поверхности ей
поперечного размера над передне-задним. соответствует борозда пупочной вены, к
В печени неправильной формы с дну которой прикрепляются круглая связка
выраженным задним отделом правой и связка аранциева протока. На
доли VII и V сегменты занимают диафрагмальной поверхности печени
значительную площадь, а VI сегмент левая кавальная щель соответствует ходу
имеет небольшой размер, так как он серповидной связки.
вытесняется V и VII сегментами печени Правая кавальная щель отделяет
(рис. 183). В печени неправильной формы правую кавальную долю от средней.
с выраженным передним отделом правой Плоскость правой кавальной щели не
доли хорошо развит только VI сегмент. V, имеет видимых ориентиров на
VII и VIII сегменты имеют небольшие поверхностях печени. Плоскость щели
размеры. V сегмент занимает при этом сзади проходит по правой стороне нижней
только узкую полосу паренхимы у наруж- полой вены, а впереди — пересекает
ного края желчного пузыря. передний край правой доли печени на
При равномерном развитии переднего границе внутренней трети ее
и заднего отделов «классической» левой
доли обычно
1
Существующие схемы деления печени по распре-
делению печеночных вен на так называемые «кавальные»
сегменты не нашли себе применения в практической
хирургии и из-за небольшой их значимости здесь не при-
водятся.
320

Рис. 182. Сегменты печени (фото с коррозионного препарата, висцеральная поверхность).


Римскими цифрами обозначены сегменты печени. Правая доли печени широкая. Перепнс-эадние размеры сегментоа преобладают над попе-
речными.

с двумя наружными третями. В Г. Е. Остр о верховым, В. Ф.


плоскостях правой кавальной щели Забродской и О. А. Умбрумянц (1966)
проходит обычно воротная вена было показано, что в составе
парамедианного правого сектора, а в глиссоновых «ножек» долей, секторов
левой — располагается вена и некоторых сегментов находится
парамедианного левого сектора. Каждая обычно не по одной, а по 2—3 ветви
из кавальных долей печени (правая, артерий и протоков. При этом в
средняя и левая) соответствует площади глиссоновых «ножках» долей рядом с
нескольких «портальных» сегментов. долевой ветвью воротной вены
При проведении резекций печени в находятся часто секторальные ветви
пределах кавальных долей в ходе печеночной артерии и желчного протока,
операции лигируются, помимо а в глиссоновых «ножках» секторов
определенных печеночных вен, рядом с секторальной ветвью воротной
глиссоно-вы «ножки» соответствующих вены могут находиться сегментарные
сегментов. разветвления печеночной артерии и
Гл и с с о н о в ы « н о ж к и » д о л е й , желчного протока (рис. 185).
с е к т о р о в и с е г м е н т о в печени В глиссоновой «ножке»
представляют собой каждая — комплекс парамедианного левого сектора рядом с
сосудов, желчных протоков и нервов, секторальной ветвью воротной вены
окруженный соединительнотканной находятся обычно сегментарные ветви
капсулой и осуществляющий печеночной артерии и желчного
кровоснабжение, желчный и протока, относящиеся к Ш и IV
лимфатический отток и иннервацию сегментам.
доли, сектора или сегмента. Длина Присутствие в глиссоновых ножках
«ножки» определяется длиной соответ- нескольких ветвей артерий и протоков
ствующей ветви воротной вены от ее объясняется несовпадением уровня их
устья до деления на ветви следующего деления. Не существует точного
порядка. соответствия уровня деления воротной
Глиссонова «ножка» располагается у вены, печеночной артерии и желчного
вершины сегмента и сектора доли и протока. Так, например, левая долевая
находится вблизи ворот печени. печеночная артерия делится раньше
Топография глиссоновых «ножек» имеет левой долевой ветви воротной вены.
большое значение при проведении Левый печеночный проток формируется
различных операций на печени и также не на уровне деления долевой
внутрипе-ченочных желчных путях и ветви воротной вены на ветви к
особенно должна учитываться при секторам (см. рис. 185).
перевязке сосудов и протоков при
анатомических резекциях печени.
321

Рис. 183. Неравномерное развитие сегментов печени (портограм-ма, диафрагма л ьная поверхность)
ЛИНИЯ П р ОЯ ОД И Т НО б о р О ЗД е II1. |ji>'lli.i[l
вены. Римскими цифрами обозначены сегменты печени.

Наличие нескольких сосудов и желчных Левая долевая «ножка» иногда


протоков в составе глиссоновой «ножки» включает в себя сосуды и желчные
обусловливает целесообразность протоки, относящиеся к правой
использования так называемого анатомической доле. Это имеет место в
«экстракапсулярного» способа обработки случаях отхождения вены правого
ее, при котором все сосуды и желчные парамеди-анного сектора от левого ствола
протоки перевязываются одной лигатурой воротной вены и впадения протоков
вместе с покрывающей их правого парамедианного или
соединительнотканной оболочкой, что латерального секторов или сегментарных
значительно облегчает технику протоков правой доли в левый печеночный
вмешательства. Но при перевязке сосудов проток. В составе правой долевой
и желчных протоков глиссоновой «ножки» «ножки» сосудов и желчных протоков из
необходимо учитывать индивидуальные, левой анатомической доли не
различия деления сосудов и слияния наблюдается.
протоков. Для правильной обработки В глиссоновой «ножке» па раме д и
«ножки» некоторые их особенности анного правого сектора, как правило,
имеют большое значение. встречаются сосуды и желчные протоки,
В составе глиссоновых «ножек», относящиеся к правому латеральному
помимо сосудов и желчных протоков, сектору.
осуществляющих кровоснабжение и В глиссоновой «ножке» латерального
желчный отток от определенных участков правого сектора изредка встречаются
(долей, секторов и сегментов), находятся артерия V сегмента и протоки V и V11I
иногда и ветви сосудов и желчных про- сегментов.
токов, относящихся к другим, соседним В основании глиссоновой «ножки»
участкам печени. В составе глиссоновых левого па-рамедианного сектора в
«ножек» сегментов обычно находятся некоторых случаях проходит артерия
сосуды и желчные протоки, второго сегмента (артерия латерального
осуществляющие кровоснабжение и левого сектора). Так как сосуды л
желчный отток только от этих участков желчные протоки, относящиеся к
печени, в «ножках» же левой доли, в i соседним участкам печени, обычно
лиссоновых «ножках» секторов правой располагаются в самом проксимальном
доли и левого парамеди-анного сектора отделе глиссоновой «ножки» в ее
иногда встречаются сосуды и желчные основании, следует считать менее опас-
протоки, относящиеся к соседним ным местом для наложения лишчуры на
участкам печени. глис-сонову «ножку» дистальный отдел
их. Необходимо подчеркнуть
целесообразность проведе-
322

Рис. 184. Схема деления печени по кавалъной системе. а — днафрагмалытая, б —


висцеральная поверхность печени:! — правая;11— средняя;111—левая; IV — дорсальная догм.

Ряс. 185, Внутрипеченочная архитектоника сосудов и желчных протоков


{рисунок с анатомического препарата).
I — мпжнчл полая вена; 2 — задний приток воротной вены правой доли печени; 3 — правая нижняя основная печеночная вена; 4 — пра
вая верхняя основная печеночная иена. 5 — артерии, желчный проток, воротная и печеночная вены латерального правогосентора: 6 — желч
ный пузырь; 7— печеночная артерия и воротная вена параме-Дианного правого сектора; Я — артерия, желчный протон и воротная вена пра
вок доли печени; 9 — средняя основная печенпчная вена; № — артерия, и и......и проток и воротная вена левой цоли печени^ II — во
ротные вены, артерии а желчные протоки парамеднанного левого сектора; }2 — артерия, воротная вена и желчный прогок латерального лево
го сектора; 13 —левая основная печеночная «на; 14 — собственная печеночная артерия; 15 — ттузирный и общий печеночный желчные про
токи; /б — воротная вена.
Римскими цифрами обозначены сегменты печени.
323

ния перевязки сосудов и желчных сектораль-


протоков долей прямо на уровне
глиссоновых «ножек», без
предварительной препаровки их в
печеночно-двенадцатиперстной связке.
Для выделения кровеносных сосудов и
желчных протоков глиссоновых «ножек»
долей, секторов и сегментов существуют
так называемый «воротный» и
фиссуральный доступы. При фис-
суральном способе подход к сосудам и
протокам глиссоновых «ножек»
производят транспаренхиматозно через
междолевую, межсекторальные и
межсегментарные борозды с диафраг-
мальной поверхности печени. Однако
фиссуральный доступ к глиссоновым
«ножкам» технически сложен и
сопровождается значительной травмой
паренхимы печени. Глиссоновы «ножки»
залегают на большой глубине от диафраг-
мальной поверхности печени (2,5—5,0
см). На пути оперативного доступа к
«ножкам» обычно встречаются ветви
печеночных вен, лигирование которых
удлиняет время, необходимое для подхода
к сосудам и протокам глиссоновой систе-
мы и способствует большой кровопотере.
По-видимому, фиссуральный доступ к
глиссоновым «ножкам» с диафрагмальной
поверхности печени следует применять
только в тех случаях, когда невозможен
подход к ним с ее висцеральной
поверхности, в том числе и «воротным»
способом.
Глиссоновы «ножки» долей, секторов и
сегментов находятся на глубине не более
1,5 см от висцеральной поверхности
печени. Крупные печеночные вены
обычно находятся выше глиссоновых
«ножек». Глиссоновы «ножки» (долей,
секторов и некоторых сегментов),
расположенные в воротах печени,
залегают в клетчатке, под капсулой
органа. Поэтому анатомически более
обоснован оперативный доступ к
глиссоновым «ножкам» с висцеральной
поверхности печени.
Проекция глиссоновых «ножек» долей,
секторов и сегментов на висцеральную
поверхность печени. Г. Е. Островерховым,
В. Ф. Забродской, О. А. Умбрумянц (1965,
1966) разработаны схемы определения
проекций глиссоновых «ножек» долей и
секторов для наложения лигатур на от-
носительно «безопасном» уровне (рис.
186, 187).
Для осуществления доступа
рекомендуется разрезать только
глиссонову капсулу печени. Дальнейшее
выделение той или другой «ножки»
должно производиться тупым путем
(пальцем или инструментом).
Использование пальца позволяет легко
проникнуть в паренхиму органа,
обнаружить место деления долевых и
Рис. 186. Схема проекции оперативных доступов к глис-
соновым «ножкам» долей с висцеральной поверхности
печени.
Сплошными линиями обозначены места оперативных доступов.
Пунктиром показаны вспомогательные линии V. Р. С, V. P. D.,
V. P. S. — основной ствол, правая и левая ветви воротной вены.
Римскими цифрами обозначены сегменты печени.

Рис. 187. Схема проекции оперативных доступов к глис-


соновым «ножкам» секторов с висцеральной поверхности
печени, НМЛ, ЛП, ЛМЛ, ЛЛ — «ножки» секторов печени
(парамедианного правого, латерального правого,
парамедианного левого, латерального левого).
Сплошными линиями обозначены места оперативных доступов. Пунк-
тиром показаны вспомогательные линии V. Р. С, V. P. D., V. P. S., —
основной ствол, правая и левая ветви воротной вены. РИМСКИМИ
цифрами обозначены сегменты печени.

ных ветвей воротной вены, что дает


возможность контролировать
правильность осуществления доступа.
Т о п о г р а ф и я ст ромы печени.
Печень с поверхности покрыта
соединительнотканной пластинкой,
известной под названием глиссоновой
капсулы, и плотно сращенным с ней
висцеральным листком брюшины.
324
В воротах печени глиссонова В области расположения нижней
оболочка входит внутрь, в паренхиму ее, полой вены соединительнотканный
сопровождая сосуды и протоки. Внутри покров печени переходит на печеночные
печени эта оболочка формирует вены и образует их влагалища.
опорный остов долек и образует Прочность соединительнотканной
влагалища для сосудов и желчных оболочки портальных каналов и
протоков. Для сосудов и протоков влагалищ печеночных вен обусловливает
системы Глиссона, залегающих успех перевязки сосудов и протоков при
совместно, соединительнотканная наложении швов М. М. Кузнецова и
оболочка образует так называемые Ю. Р. Пенского (1894). При затягивании
портальные каналы. Следует отметить, этих швов паренхима органа
что близкое соприкосновение друг с прорезается, а целость сосудов и
другом протоков и сосудов и неподатли- протоков не нарушается благодаря
вость соединительнотканной оболочки наличию прочного
портального канала могут соединительнотканного покрова.
способствовать распространению Однако следует отметить разницу в
инфекции при холангитах с переходом прочности оболочки, образующей
воспалительного процесса на сосуды и влагалища печеночных вен и
развитием тромбофлебитов. формирующей портальные каналы.
Резкое повышение давления в Оболочка портальных каналов является
воротной вене при портальной более плотной и более прочной по
гипертензии по той же причине может сравнению с влагалищами печеночных
вызвать блокаду внутрипеченочных вен. Этим отчасти объясняется довольно
желчных путей, так же как и легкая ранимость печеночных вен,
значительное расширение желчных которая наблюдается иногда в ходе
протоков при обтурационной желтухе выполнения различных операций, в
оказывает давление на том числе и резекции печени.
внутрипеченочное русло системы Влагалища печеночных вен
воротной вены. разобщены друг от друга. Они не имеют
Соединительнотканная оболочка в промежутках между собою
внутри печени непрерывно переходит с связующих участков оболочки в виде
одного канала на другой, имея в пластин, что является особенностью
промежутках между ними вид пластин. топографии портальных каналов.
Таким способом образуется «воротная» Печеночная паренхима более легко
пластинка, соединяющая между собой отделяется при тупой препаровке от
«ножки» долей печени, которая впереди оболочки, покрывающей печеночные
продолжается в хорошо выраженную, вены. Связь ее с оболочкой портальных
плотную пластинку ложа желчного каналов является более прочной.
пузыря. Пластинчатые участки оболочки
можно наблюдать при переходе ее с пор-
тальных каналов соседних сегментов Гистотопография печени
(сегменты II и III). «Ножки» сегментов
III и IV, а также II и I соединяются Печень состоит из множества долек, отделенных
между собой пластинкой, выстилающей друг от друга прослойками соединительной ткани, свя-
дно борозды пупочной вены. Следует занными с ее фиброзной капсулой.
Междольковая соединительная ткань печени у че-
иметь в виду, что при вскрытии ловека в норме развита слабо. При некоторых патоло-
портальных каналов сосуды легко гических состояниях (цирроз печени) происходит значи-
отпрепаровываются друг от друга и от тельное разрастание соединительной ткани, вызываю-
оболочки канала тупым путем. щее атрофию печеночных долек. В соединительноткан-
ных прослойках проходят разветвления воротной вены
Желчный проток выделить тупым (междольковые вены), печеночной артерии, желчные
путем при вскрытии портального пути и лимфатические пути и нервы. Сеть лимфатиче-
канала нельзя, так как он залегает в ских капилляров и нервное сплетение окружают развет-
расщеплении оболочки, образующей вления воротной вены, печеночной артерии и желчного
протока. Указанные сосуды, протоки, нервы и лимфати-
стенку канала. ческие пути, окруженные междольковой соединительной
Соединительнотканный покров, тканью, располагаются на стыках (гранях) нескольких
окружающий проток, делает стенку его долек, где имеется больше соединительной ткани (рис.
более прочной, что создает условия для 188).
Подойдя к долькам печени, ветви воротной вены
возможности наложения швов. образуют междольковые вены. Последние разделяются
При «анатомических» резекциях, в на септалъные вены, которые анастомознруют с венами
случаях применения интракапсулярной
обработки элементов глиссоновой
«ножки» целесообразна перевязка
протока вместе с одевающей его обо-
лочкой, как это советуют делать Куино и
другие хирурги.
325

Рис. 188. Схема структуры печеночных долек.


а — портальная единица; б — печеночная долька; / — междольковая артерия; 2 — междольковая вена; 3 — междоль-
ковый желчный проток; 4 — центральная вена.

долыси кавальной системы. От септальных вен отходят Архитектура дольки устроена таким образом, что
широкие капилляры (синусоиды), пронизывающие дольку. эпителиальные клетки печеночных балок не только не-
Синусоиды впадают в центральную вену дольки (v. посредственно омываются кровью, но кровь воротной
centralis). Диаметр синусоидов колеблется от 4 до 25 ji вены может беспрепятственно переходить в систему пе-
ъ зависимости от функционального состояния печени. ченочной вены.
Child (1954), Schaffner и Popper (1957) установили наличие В связи с этим в каждой дольке гепатоциты распо-
гладкомышечного сфинктера у места отхожде-ния лагаются в виде двухслойных балок, ограничивающих
синусоидов от септальных вен; они регулируют приток синусоиды долек; противоположная поверхность пече-
крови в дольку. Аналогичный сфинктер находится и на ночной паренхимы ограничивает желчные капилляры.
месте впадения синусоида в центральную вену (выходной Синусоиды долек выстланы эндотелием и фиксиро-
сфинктер). ванными макрофагами (клетки Высоковича—Купфера).
Печеночные артерии, подобно соответствующим При электронной микроскопии между гепатоцитами и
венам, также распадаются на капилляры, которые входят в эндотелием синусоидов видно пространство Диссе
дольку печени и на ее периферии сливаются с капиллярами, (рис. 189), заполненное белковым веществом (Cossel,
берущими начало от септальных вен. Благодаря этому во 1964).
внутридольковой капиллярной сети происходит смешение При остром гепатите или атональном состоянии
крови, поступающей из воротной вены и печеночной организма пространство Диссе увеличивается. Эти пре-
артерии. формированные пространства не имеют непосредственного
Центральные вены нескольких долек сливаются в сообщения с замкнутыми лимфатическими капиллярами в
общий сосуд, называемый собирательной веной (vv. sub- нормальном состоянии.
lobares). Собирательные вены проходят по соединитель- Некоторыми авторами (Элиас, 1949—1955) пред-
нотканным прослойкам совершенно изолированно от ставление о балочном строении долек печени поставлено
других междольковых сосудов глиссоновой системы (пе- под сомнение. По их мнению, печеночные балки состоят из
ченочной артерии, воротной вены и желчных протоков). одного ряда клеток, имеющих форму пластинки.
326

Общая печеночная артерия имеет


длину 3—4 см, диаметр 0,5—0,8 см.
Проходит забрю-шинно вдоль верхнего
края поджелудочной железы вправо, по
правой внутренней ножке диафрагмы,
книзу от хвостатой доли печени до пе-
ченочно-двенадцатиперстной связки.
Здесь она непосредственно над
привратником, не доходя 1—2 см до
общего желчного протока, делится на a.
gastroduodenalis и a. hepatica propria.
В редких случаях общая печеночная
артерия на этом уровне делится на три
ветви: правую и левую печеночные
артерии, которые направляются к
печени, и желудочно-двенадцатиперст-
ную артерию, идущую кзади от верхней
горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки.
В печеночно-двенадцатиперстной
связке более поверхностно по
отношению к общей печеночной
артерии проходят правая желудочная
артерия в сопровождении одноименной
Рис. 189. Структура печеночной дольки вены, а также артериальные ветви,
(схема Cossel). идущие к верхней горизонтальной части
1 — кровеносные капилляры; 2 — печеночные балки; 3 — звездчатые
клетки Купфера; 4 — желчный капилляр; 5 — пространство Диссе двенадцатиперстной кишки, и
с ретикулярными волокнами.
гшлорические вены.
Собственная печеночная артерия (a.
hepatica propria) поднимается вверх в
Элиас путем реконструкции серийных срезов дольки печеночно-двенадцатиперстной связке;
печени создал объемные восковые модели участка пече-
ночной паренхимы и показал пластинчатое строение при этом располагается влево и
балок. несколько глубже общего желчного
Гепатоциты пластинок омываются кровью с двух протока и впереди от воротной вены
сторон. Пластинки на периферии долек и вокруг крове- (см. рис. 174). Длина собственной
носных сосудов соприкасаются с кровью одной поверх-
ностью, а вторая обращена к прослойке соединитель- печеночной артерии колеблется от 0,5 до
ной ткани. Элиас такие пластинки назвал пограничными. 3 см, а диаметр — от 0,3 до 0,6 см.
На срезах печени гепатоциты окрашиваются четко
и составляют 60—65% числа клеточных элементов ор-
Собственная печеночная артерия в своем
гана, имеют выраженную базофилию, обусловленную начальном отделе отдает ветвь —
присутствием РНК. правую желудочную артерию (a. gastrica
Каждая печеночная клетка и синусоид окружены ре- dextra) и, прежде чем вступить в ворота
тикулярными волокнами соединительнотканных про- или в пределах ворот печени, делится
слоек печени.
В цитоплазме печеночной клетки выявляется много на правую и левую ветви.
глыбок гликогена, жировых включений, пигментов, же- В некоторых случаях печеночная
леза и различных окислительных ферментов. артерия делится на три ветви, и тогда
средняя ветвь направляется к
квадратной доле печени. По нашим
Артерии печени наблюдениям, срединная печеночная
артерия, идущая к квадратной доле
Артериальное печени, может начинаться иногда от
к р о в о с н а б ж е ние печень получает пузырной артерии.
из общей печеночной артерии (a. Перед вступлением ветвей
hepatica communis), являющейся ветвью печеночной артерии в паренхиму от них
truncus coeliacus. отходят мелкие ветви к капсуле печени,
образующие довольно густую сеть. Эти
артерии глиссоновой капсулы имеют
связь с внутриорганной артериальной
системой печени.
Левая печеночная артерия обычно
крово-снабжает левую, квадратную и
хвостатую доли печени. Длина левой
печеночной артерии составляет 2—3 см,
а диаметр •—• 0,2—0,3 см. Она короче
правой печеночной артерии. В начале
своего пути она располагается на 1—1,5
см кнутри от печеночных протоков и
впереди от левой ворот-
327
ной вены, вблизи ее нижней поверхности. В некоторых случаях наблюдаются три
Очень редко она проходит сзади от самостоятельные печеночные артерии:
воротной вены. срединная, соответствующая по своему
Правая печеночная артерия обычно началу «классической» общей печеночной;
крупнее левой. Длина ее равна 2—4 см, левая боковая — от левой желудочной
диаметр — 0,2—0,4 см. Она снабжает в артерии; правая боковая — от верхней
основном правую долю печени и дает брыжеечной артерии.
артерию к желчному пузырю. Подходя к В. М. Омельченко отмечает, что если
воротам печени, правая печеночная добавочная печеночная артерия отходит от
артерия перекрещивает общий печеноч- левой желудочной, то она располагается в
ный проток сзади и затем проходит толще левой части печеночно-желудочной
спереди и сверху от правой воротной связки вблизи кардии и вступает в
вены, располагаясь между нею и правым паренхиму печени спереди или сзади от
печеночным протоком. Описанные левой ветви воротной вены, крово-
взаимоотношения правой печеночной снабжая левую, квадратную и хвостатую
артерии с желчными путями доли. Диаметр этой артерии непостоянен и
наблюдаются непостоянно. В 12,9% колеблется в пределах 0,1—0,5 см.
случаев (по А. С. Лурье, 1938, 1967) эта В тех случаях, когда добавочная
артерия пересекает печеночный проток печеночная артерия отходит от чревной,
спереди, а в 12% ложится на переднюю верхней брыжеечной, желудочно-
поверхность общего желчного протока, двенадцатиперстной или под-желудочно-
огибая его с медиальной стороны. двенадцатиперстной артерий, она
Иногда наблюдаются две ветви, располагается под воротной веной и
идущие к правой доле печени. В таких общим желчным протоком, иногда в
случаях одна из них может располагаться свободном крае печеночно-
кпереди, а другая — кзади от общего двенадцатиперстной связки справа от
печеночного протока. общего желчного протока, и, направляясь
В других случаях правая ветвь кверху, вступает в паренхиму печени
печеночной артерии располагается ниже между правой ветвью воротной вены и
общего печеночного протока и правым желчным протоком.
перекрещивает на своем пути общий Правая печеночная артерия иногда
желчный проток. отходит непосредственно от аорты, в
Индивидуальные различия форм промежутке между чревной и верхней
собственной печеночной артерии и ее брыжеечной артериями. В таких случаях
ветвей наблюдаются в широком она проходит сзади от воротной вены, что
диапазоне. В 25% случаев она отходит от может затруднить распознавание этого
a. gastrica sinistra, в 12% случаев берет сосуда во время операции.
начало от верхней брыжеечной артерии и О дополнительных печеночных
идет позади поджелудочной железы и артериях, начинающихся от левой
воротной вены. желудочной, необходимо помнить при
Один ствол собственной печеночной перевязке a. gastrica sinistra во время
артерии наблюдается приблизительно в операции резекции желудка, чтобы не
50—80% случаев. В 20% случаев вызвать опасные осложнения со стороны
отмечается отсутствие собственной кровоснабжения печени. А. С. Лурье на
печеночной артерии, когда общая пе- 536 резекций желудка по поводу рака
ченочная артерия отдает непосредственно кардии в 7 случаях обнаружил и выделил
4 ветви: a. gastroduodenalis, a. pylorica, a. крупную добавочную левую печеночную
hepatica sinistra, a. hepatica dextra, т. е. артерию и этим устранил опасность
правая и левая печеночные артерии развития некроза печени из-за
возникают самостоятельно из a. hepatica возможности ошибочного лигирования
communis. этого артериального ствола.
Печень могут питать 2—3 и более Как правило, добавочные артерии не
печеночных артерий. При этом наряду с дублируют собственную печеночную, а
собственно печеночной артерией в печень самостоятельно питают определенный
проникают так называемые «добавочные» участок печени, который в таких случаях
артерии. Они берут начало от правой и может не получать ветвей от a. hepatica
левой желудочных, от верхней propria. Собственная печеночная и
брыжеечной или от чревной и обычно добавочная артерии могут раздельно
располагаются в малом сальнике. В. Ф. крово-снабжать правую и левую доли
Парфентьева (1960) обнаружила печени. Ошибочная перевязка добавочных
добавочные артерии в 38% случаев (рис. артерий может вызвать значительное
190). Иногда указанные артерии образуют расстройство кровоснабжения печени.
в воротах печени круг, от которого
отходят многочисленные ветви,
вступающие в орган.
328

Собственная печеночная артерия в некоторых случаях питает правую,


квадратную и хвостатую доли, а добавочная артерия распределяется только в
хвостатой и «классической» левой доле. В случаях, когда имеются две «добавочные»
артерии, собственная печеночная артерия распределяется в правой доле, а
добавочные артерии раздельно кровоснабжают квадратную и «классическую»
левую доли печени.
При долевых резекциях следует иметь в виду, что атипично возникающая левая
печеночная артерия иногда кровоснабжает всю «анатомическую» левую долю и
желчный пузырь, а не только «классическую» левую долю (П и Ш сегменты).
Обычно деление собственной печеночной артерии на правую и левую долевые
ветви происходит слева от места расположения междолевой щели.
Но в некоторых случаях место бифуркации собственной печеночной артерии
смещается влево к медиальному краю борозды пупочной вены, и тогда левая
печеночная артерия кровоснабжает только «классическую» левую долю, а
квадратная и хвостатая доли получают ветви от удлиненной правой печеночной
артерии.
Смещение бифуркации влево следует особенно иметь в виду при левосторонней
гемиге-патэктомии, так как правая долевая артерия в таких случаях располагается
в левой стороне ворот и может быть здесь повреждена. При левосторонней
гемигепатэктомии рекомендуется перевязывать по отдельности «классическую»
левую долевую ветвь и артерию квадратной доли, отходящую иногда от правой
печеночной артерии.
Практическое значение для хирургии имеет еще следующая особенность деления
левой печеночной артерии. В левой половине ворот печени иногда можно
обнаружить не одну левую печеночную артерию, а две. Обычно в таких случаях
наблюдается раннее отхождение сегментарных артерий вскоре после начала левой
долевой ветви от собственной печеночной артерии. Обе эти артерии могут быть
перевязаны только при левосторонней гемигепатэктомии. При всех

Рис. 190. Различия отхождения печеночной артерии (по Netter).


а — отхождение правой печеночной артерии от верхней брыжеечной: / — л. hepatica dextra; 2 — a. mesenterica sup,; 6 — отхождение левой
печеночной артерии нэ левой желудочной: I — a. hepatica ainisira; 2 — a. easLrica ainislra; s — отхождение добавочной артерии к левой доле
печени ос правой печеночной: I — a. hepatica dexLra; 2 — a. hepatica accessoria sin.; 3 — a. hepatica sinistra.
329

других резекциях необходимо ветви к V сегменту и затем, изгибаясь


предварительно точно выяснить кзади, разветвляется вместе с ветвями
принадлежность каждой из этих ветвей воротной вены парамедианного правого
тем или другим сегментам. сектора в VIII сегменте. В V и VIII
Различия форм деления правой сегментах каждая ветвь воротной вены
печеночной артерии сходны с различиями сопровождается одной-двумя веточками
деления правой ветви воротной вены. печеночной артерии. Артерии вместе с
При отсутствии ствола правой протоками проходят по верхней или
печеночной артерии могут иметь место медиальной стороне соответствующих
трифуркации, проксимальное смещение ветвей воротной вены.
артерий правого параме-дианного или Артерия правого латерального сектора
латерального секторов. Кроме того, при своем отхождении от правой долевой
иногда бывают случаи удвоения артерии печеночной идет кнаружи, в латеральную
парамедианного правого сектора. При сторону, огибает основание воротной
отсутствии артерии латерального правого вены правого парамедианного сектора,
сектора ее сегментарные артерии (артерии чаще всего спереди, изредка — сзади и
VI и VII сегментов) отходят разделяется на ветви, снабжающие VI и
самостоятельно от правой долевой VII сегменты. Ветви артерий проходят по
печеночной или от артерии правого пара- нижней и задней сторонам вен. Иногда
медианного сектора, а иногда и от общего артерия латерального правого сектора,
ствола собственной печеночной артерии. как и воротная вена, имеет вид
Артериальные анастомозы дугообразного сосуда, от которого идут
разделяются на две системы: радиальные ветви, снабжающие VI и VII
внеорганную и внутриорганную. сегменты.
Внеорганную систему образуют в Артерии секторов и сегментов левой
основном ветви, отходящие от a. hepatica доли. Левая долевая печеночная артерия
communis: aa. gastroduodenalis и gastrica обычно отдает ветви к I и к IV сегментам,
dextra. Если печеночную артерию а затем лишь, пройдя некоторое
перевязать до отхождения последних двух расстояние, делится на ветви ко II и III
сосудов, то коллатеральное кровооб- сегментам. Артериальные ветви I сег-
ращение в печени может мента сопровождают соответствующие
восстановиться. В. Ф. Парфентьевой разветвления воротной вены,
были найдены крупные анастомозы располагаясь на их медиальной и верхней
диаметром до 4 мм и мелкие (до 30 fi) поверхностях.
между собственной печеночной артерией Артерия VI сегмента проходит косо
и добавочными артериями печени, что вперед и влево вначале по переднему
послужило основанием автору краю левой долевой воротной вены, а
утверждать безопасность перевязки a. затем по правой (медиальной) стороне
hepatica propria при наличии в воротах воротной вены левого парамедианного
печени добавочной артерии. сектора и после этого разветвляется в со-
Внутриорганная система коллатералей ответствии с ходом вен IV сегмента.
образуется за счет анастомозов между Иногда артерия IV сегмента отходит от
ветвями (ramus dexter и sinister) артерии II сегмента или от левой
собственной артерии печени. Однако желудочной. При этом она идет к
калибр этих анастомозов чаще бывает сегменту, пересекая верхнюю поверхность
недостаточным, чтобы при перевязке левой долевой воротной вены.
одной из ветвей восстановилось Возможность отхождения артерий IV
полностью коллатеральное сегмента от правой долевой артерии
кровообращение органа. также должна учитываться при
В нут рип ече ночная а р х и т е к т о - выполнении резекций левой доли. Б. П.
ника печеночной артерии. Шмелев на 22 препаратах видел
Артерии секторов и сегментов правой отхождение ветвей к IV сегменту (к
доли. Правая долевая печеночная артерия квадратной доле) от правой печеночной
разветвляется аналогично ветвлению артерии.
соответствующей воротной вены. Сначала Дистальный отдел печеночной артерии
она отдает ветвь к I сегменту, а затем после отхождения ветви к IV сегменту
делится на артерии правого продолжает свой путь в левую сторону,
парамедианного и правого латерального располагаясь то сверху, то снизу, то сзади
секторов. В I сегменте артерии идут по от основания воротной вены левого
верхней и медиальной стороне ветвей парамедианного сектора, лате-ральнее
воротной вены. которой он разделяется на артерии II и
Артерия правого парамедианного Ш сегментов. Чаще всего место
сектора проходит по левому разделения этой артерии на ветви II и III
(медиальному) краю одноименной сегментов происходит сзади от воротной
воротной вены. Она отдает передние вены II сегмента.
330

Артерия II сегмента идет вдоль капиллярную сис-


заднего (медиального края)
соответствующей воротной вены.
Артерия III сегмента проходит сначала
сзади и по латеральной стороне
воротной вены левого парамедианного
сектора, а затем по задней поверхности
воротной вены Ш сегмента.
Распределение в секторах и
сегментах левой долевой артерии не
совпадает обычно с внутри-органной
архитектоникой воротной вены левой
доли. (Такое деление печеночной
артерии наблюдалось В. С. Шапкиным в
60,8% случаев). Значительно реже
артерия левой доли сначала отдает ветвь
к I и II сегментам и затем распре-
деляется в III и IV сегментах.
Артериальная ветвь, аналогичная
воротной вене парамедианного левого
сектора, которая распределяется в Ш и
IV сегментах, встречается лишь в 14%
случаев. Иногда артерия левой доли
сразу распадается на ветви к II, III и IV
сегментам.
Артерии дорсальной доли. Дорсальная
доля, она же I сегмент печени, имеет
смешанное артериальное снабжение.
Сегмент получает веточки от правой и
левой печеночных артерий, от
сегментарных артерий II, IV и VII
сегментов, а также непосредственно от
ствола собственной печеночной артерии.
Артерии проходят по внутренней и
верхней поверхностям соответствующих
разветвлений воротной вены.
Архитектоника печеночной артерии
при патологических состояниях печени,
например при опухолях печени,
изменяется. На рентгенограмме бывают
видны аваскулярные участки печени и
ампутация ветвей печеночной артерии.

Вены печени

Венозная система печени


представлена приводящими и
отводящими кровь венами. Основной,
приводящей кровь веной является
воротная вена; отток крови из печени
осуществляется по печеночным венам,
которые впадают в нижнюю полую
вену.
В о р о т н а я в е н а — vena portae —
располагается в печеночно-
двенадцатиперстной связке, позади
общего желчного протока и собственной
печеночной артерии.
Воротная вена приносит венозную
кровь в печень от всех непарных
органов брюшной полости. Кровь,
попадающая в печень через воротную
вену и вытекающая отсюда через пече-
ночные вены в нижнюю полую,
проходит дважды на своем пути через
тему органов желудочно-кишечного
тракта и печени.
Формирование воротной вены в
результате слияния верхней брыжеечной
(v. mesenterica sup.) и селезеночной вен
(v. lienalis) происходит в 72% случаев
(рис. 191). В ствол воротной вены впа-
дают: w. pancreaticoduodenalis sup., v.
prepylorica и желудочные вены (v.
gastrica dextra et sinistra). Последняя
нередко впадает в селезеночную вену.
Иногда принимают участие в
образовании ствола воротной вены
нижняя брыжеечная (v. mesenterica
inferior) и средняя ободочная вена (v.
colica media).
У лиц женского пола и у пожилых
людей слияние вен происходит
несколько ниже, чем у молодых
субъектов мужского пола. Угол слияния
селезеночной, верхней брыжеечной и вен
желудка объясняется изменениями,
связанными с возрастом и
патологическими процессами,
происходящими в этой области
(например, энтероптозом).
Длина основного ствола воротной
вены весьма вариабельна и колеблется
в пределах 2—8 см, в некоторых
случаях длина вены достигает даже 14
см (Л. Л. Гугушвили, 1964).
Положение воротной вены по
отношению к вертикальной оси тела
почти в 80% случаев косое. Иногда
наблюдается горизонтальное положение
воротной вены. Это положение связано
с левосторонним формированием
ствола воротной или же значительным
увеличением печени.
Представляет несомненный
практический интерес
взаиморасположение воротной вены с
поджелудочной железой.
В 35% случаев (в среднем) воротная
вена проходит позади головки
поджелудочной железы, в 42% случаев
вена располагается в желобке ткани этой
железы, в 23% случаев воротная вена
находится в толще паренхимы железы.
Этим объясняется быстрое сдавление
воротной вены при опухолях
поджелудочной железы с последующим
развитием портальной гипертензии.
Направляясь к печени, воротная вена
проходит затем в печеночно-
двенадцатиперстной связке, где она
находится сзади от печеночной артерии
и общего желчного протока.
В хирургической практике важное
значение имеет синтопия стволов
воротной и нижней полой вены,
особенно при решении вопроса о на-
ложении порта-кавального анастомоза.
Чаще всего центральные оси этих
сосудов перекрещиваются под острым
углом (рис. 192).
331

Рис. 191. Формирование воротнойнены и размеры ее главных корней. ■' — горни верхней
брыжеечной neiiu;2 — нижняя брыжеечная вена:-? — селезеночная вена; 4— желудочная лена; 5 —
поджелудочная железа.

Изменение положения печени, ее блюдал подобные варианты в 5%


размеров и различные типы препаратов; А. С. Лурье на 194 трупах
формирования воротной вены неизбежно установил добавочные вены
оказывают влияние на изменение (коллатерали), отходяшие от основного
взаимоотношений указанных сосудов. ствола воротной вены, в 13 случаях; они
Так, при сравнительно низком положении проходили от левого ствола к спигелиевои
печени создаются менее благоприятные доле, от правого ствола — к правой доле
условия для выполнения порта- печени. Добавочные воротные вены
кавального анастомоза из-за того, что здорового человека, по наблюдениям В.
протяженность соприкосновения этих Ф. Парфентьевой (1960), представляют
сосудов в таких случаях становится собой едва заметные сосудики. Они
незначительной. проходят в связках малого сальника.
Добавочные воротные вены, как У больных людей при нарушении
анастомозы между притоками воротной гемодинами-ческих процессов в
вены и ее внутри-печеночными организме нередко встречаются крупные
разветвлениями, были описаны Саппеем добавочные воротные вены. Клинические
(1884), Ф. И. Валькером (1929) и др. наблюдения и экспериментальные
Как правило, добавочные воротные исследования показывают, что при
вены (venulae portae) проходят медленном, постепенном закрытии
параллельно с основным стволом просвета воротной вены
воротной вены. Ф. И. Вальхер на-
332

Рис. 192. Индивидуальные различия синтопии воротной и нижней полой вен


(схема Couinaud).
о — воротная вена располагается пац острым углом по отношению к нижней иолой вене: I — v. cava inf.;
2 — v.Lienalie; 3 — pancreas; 4 — v.renalissin.;5 — v, mesenierjcasup.;6 —duodenum; 7 — v.portae; 6 — воротная
вена и нижняя полая вена проходят параллельно: в — воротная вена располагается по отношению к нижней
полой вене под большим углом.

циркуляция крови через печень сопровождается подъемом ее ворот и


восстанавливается благодаря вследствие этого удлинением ствола
анастомозам. воротной вены. Такая картина
Б. А. Долго-Сабуров (1956) называет характерна для атрофического цирроза
добавочные вены порта-портальными печени, когда печень глубоко скрыта за
анастомозами, через которые реберной дугой.
налаживается коллатеральное Деление общего ствола воротной
кровообращение печени при полной вены на правую и левую долевые ветви
окклюзии воротной вены. происходит большей частью под углом
Скелетотопия бифуркации воротной 90—100°. Но встречаются случаи
вены. Воротная вена на расстоянии 1,0— деления этого сосуда и под острым уг-
1,5 см от ворот печени или внутри их лом (40°). В некоторых случаях угол
разделяется на две ветви: правую и деления воротной вены достигает 170—
левую. Крайние уровни расположения 180°. Длина правой ветви составляет 1,5
места деления v. portae по отношению к —3,5 см, левой — 2,0— 5,0 см. В
скелету выражаются диапазоном между большинстве случаев левая ветвь имеет
XI грудным и I поясничным позвонками. большую длину, чем правая. Однако
А. Д. Никольский, В. Б. Свердлов на диаметр правой ветви воротной вены
большом материале выявили обычно несколько больше диаметра
значительные индивидуальные различия левой.
в скелетотопии места разветвления Короткая и широкая правая ветвь
воротной вены, но в большинстве прямо продолжает основной ствол в
случаев оно соответствует уровню XII 16% случаев, левая ветвь соответствует
грудного позвонка. Так, на этому направлению только в 4% (Ton
спленопортограммах отмечено That Tung, 1962).
расположение разветвления воротной В правую долевую ветвь впадает вена
вены на уровне X грудного позвонка желчного пузыря. В левую ветвь
справа — в 4% наблюдений, XI воротной вены впадает пупочная вена.
грудного — в 22%, XII грудного — в Индивидуальные различия форм
60%, I поясничного — в 6%, II разветвления воротных вен. Различают
поясничного — в 8%. Такие различия рассыпную, переходную и
расположения бифуркации воротной магистральную формы ветвлений (рис.
вены объясняются многими причинами: 193). При рассыпной форме ствол вены
изменением размера печени при циррозе, (правый или левый) делится на две
наличием явлений общего энтероптоза, короткие ветви длиной 0,2—2 см; в
благодаря-чему нижний край печени и свою очередь, каждая из них
ворота печени опускаются книзу, и др. распадается на 2—5 ветвей.
Уменьшение объема печени Магистральная фор-
Рис. 193. Индивидуальные различия ннутриорганного деления воротной вены. 333
в — рассыпная форма деления; б — магистральная форма. / — правая ветвь воритнов вены; 2 — левая ветвь иоритний вены
(Атлас ццд ред. В. Н. Шсакуненю).
334

1. Трифуркация воротной вены


Рис. 194. Рассыпная форма внутриорганной структуры
воротной вены (фото с рентгенограммы), вид с диафраг-
мальной поверхности. наблюдается
нечасто (в 7—10% случаев). Общий
ствол ворот
ной вены делится при этом на три
ма строения характеризуется тем, что ветви: пра
после разделения воротной вены на вые секториальные (парамедианную
правую и левую ветви от каждой из них и лате
во всех направлениях отходят сосуды ральную) и левую долевую воротные
второго и третьего порядков. Переход- вены.
ной форме свойственны основные 2. Квадрифуркация воротной вены
признаки рассыпного и магистрального встреча
характера строения воротной вены. С. ется в 2—3% случаев. При отсутствии
А. Боровков (1962) в своих правой
исследованиях рассыпную форму (рис. долевой ветви от основного ствола
194) обнаруживал наиболее часто —- в воротной
78%, переходную — в 19% и вены отходят одновременно воротная
магистральную — только в 3%. вена ле
По сравнению с желчными протоками вой доли, а также воротные вены
и другими сосудами печени воротная парамедиан-
вена характеризуется наименьшей ного и латерального секторов правой
вариабельностью своего деления и доли и
постоянством распределения в печени. дополнительная воротная вена, идущая
Постоянством деления и распределения к VI или
в секторах и сегментах отличается VII сегментам. А иногда
особенно левая долевая воротная вена. квадрифуркация обра
Различия деления правой долевой зуется и по-иному. Отсутствуют и
воротной вены имеют важное правая доле
практическое значение. Типичное вая воротная вена, и воротная вена
деление ствола v. portae на долевые во- правого ла
ротные вены происходит в 78—88% терального сектора. Ствол v. portae
случаев. Примерно в 14% случаев при этом
общий ствол воротной вены делится делится на воротные вены левой доли,
атипично. В отдельных случаях правая параме-
долевая вена отсутствует. Возможны дианного правого сектора и вены,
следующие варианты отхождения идущие в VI
секториаль-ных и сегментарных ветвей и VII сегменты. Многие исследователи
при отсутствии правой долевой ветви рассмат
воротной вены: трифуркация, ривают квадрифуркацию как
квадрифуркация, смещение справа «рассыпной тип»
налево и проксимальное смещение на деления воротной вены.
основной ствол. Трифуркационное и
квадрифуркационное деление воротной
вены имеет значение при резекции
правой доли печени. При перевязке
сосудов правой доли печени в таких
случаях приходится перевязывать не
одну, а 2—3 ветви воротной вены,
распределяющиеся в этой доле.
3. Транспозиция воротной вены
парамеди-
анного правого сектора справа налево
наблю
дается в 2—10% случаев. Общий ствол
ворот
ной вены делился при этом на вену
правого ла
терального сектора и левую долевую, а
вена пра
вого парамедианного сектора отходит от
ворот
ной вены левой доли, отступая на I—2
см от
места бифуркации v. portae.
При резекции левой доли печени
возможность такого деления ствола v.
portae должна учитываться. Наложение
лигатуры на воротную вену левой доли
вблизи бифуркации ствола воротной
вены может привести к нарушению кро-
воснабжения в парамедианном правом
секторе. Поэтому считается
целесообразным при левосторонних
гемигепатэктомиях перевязку левой
воротной вены производить подальше от
бифуркации основного ствола воротной
вены.
4. Проксимальное смещение начала
ворот
ной вены правого латерального сектора
на об
щий ствол воротной вены встречается в
4—8%
случаев. При этом от общего ствола
воротной
вены вначале отходит в правую сторону
ворот
ная вена правого латерального сектора,
а затем
воротная вена, продолжая свой путь
дальше,
только через 1—1,5 см разделяется на
воротную
335

вену правого парамедианного сектора и


воротную вену левой доли. Этот
вариант деления v. portae в
исследовании Б. Г. Кузнецова был
обнаружен в 8,9% случаев. Проксимально
смещенная воротная вена латерального
правого сектора ошибочно может быть
принята за воротную вену правой доли
при правосторонней резекции печени.
Возможность осуществления
перевязки ветвей v. portae в воротах
печени зависит от способа деления ее
основного ствола, длины экстраорганной
части ветвей, формы ворот и ряда других
условий.
Воротная вена правой доли занимает
правую треть поперечной борозды.
Расположение правой долевой ветви в
глубине создает известные трудности при
выделении ее со стороны ворот печени.
Воротная вена левой доли занимает
большую часть поперечной борозды
(ворот печени) и поэтому является более
доступной, чем правая, для перевязки при
долевых резекциях.
При бифуркационном делении
воротной вены, достаточной длине ее
долевых ветвей возможна их перевязка в
воротах печени. При длине долевых
ветвей, не превышающей 5 мм, перевязка
их «воротным» доступом представляет
большие трудности. При квадрифуркации,
когда ветви, относящиеся к секторам
правой доли, сразу после отхождения
погружаются в ткань печени, перевязка их
без рассечения паренхимы органа
невозможна. В этих случаях, а также при Рис. 195. Анастомозы между системами полых вен и пор-та-
значительных изменениях в воротах кавальные анастомозы (схема).
печени (опухоль, спайки) подход к 1 — анастомоз между v. renalis sinistra и системой v. mesenterica
inferior; 2 — v. testicularis(resp. ovarica); 3 •— анастомоз между v. testi-
сосудам и протокам долей печени следует cularis (resp. ovarica) и системой v. mesenterica superior; 4 — vv. pa-
raumbilicales.
проводить фис-суральным доступом на
диафрагмальной поверхности печени.
Порта-кавальные
ан астом озы . Воротная вена связана тока крови от печени в систему полых вен
многочисленными анастомозами с мобилизуется и венозное русло
полыми венами (порта-кавальные диафрагмы, имеющее анастомозы с
анастомозы). Таковыми являются венами пищевода. Особенно хорошо
анастомозы между венами желудка и выражены порта-кавальные анастомозы в
венами пищевода, между венами прямой области прямой кишки, где связаны
кишки, между околопупочными венами и между собой v. rectalis superior, впадающая
венами передней брюшной стенки, а в v. mesenterica inferior, и v. rectalis media et
также анастомозы между корнями вен inferior, относящиеся к системе нижней
портальной системы (верхней и нижней полой вены. На передней брюшной
брыжеечных, селезеночной и др.) и стенке имеется выраженная связь между
венами забрю-шинного пространства портальной и кавальной системами через
(почечными, надпочечными, венами vv. paraumbilicalis, которые впадают в
яичка или яичника и др.) (рис. 195). пупочную
Эти анастомозы играют важную роль в
развитии коллатерального
кровообращения при нарушениях оттока
в системе воротной вены. При
портальной гипертензии для улучшения
от-
336

вену (система v. portae) и в то же время нашим данным, пупочная вена, в


связаны с v. epigastrica superior et inferior, противовес установившемуся мнению,
относящимися к системам верхней и облитерируется только частично вблизи
нижней полых вен. В области пищевода пупочного кольца, а дальше проходит в
посредством связей v. gastrica sinistra с w. круглой связке к печени, сохраняя свой
oesophageae создается анастомоз воротной просвет на протяжении 12—15 см до
вены с v. azygos, т. е. с системой верхней впадения ее в левый ствол воротной
полой вены (см. рис. 195). вены. Это дало нам основание
При резких нарушениях оттока использовать пупочную вену для введения
(например, на почве цирроза печени) контрастных растворов с целью рент-
возникает портальная гипертензия, геновазографии сосудов воротной
приводящая к водянке живота. системы, введения лекарственных
В случаях портальной гипертензии, препаратов, проведения манометрии (Г. Е.
вследствие повышенного давления в Островерхое, А. Д. Никольский, 1964)
области указанных анастомозов, (рис. 196). В современных методах
появляется варикозное расширение гепатографии имеет важное значение и
пищеводно-желудочных вен, которое в метод радиоизотопного скеннирования.
результате эрозии вен нередко приводит к Диагностическое значение этого метода
тяжелым кровотечениям. Прямое заключается в том, что печеночные клетки
вмешательство на пищеводно- пораженных участков печени не
желудочных венах в таких случаях воспринимают частиц радиоизотопа зо-
лишено смысла, эффективно лишь опера- лота (рис. 197).
тивное создание порта-кавального Внутрипече н о ч н а я а р х и т е к т о -
анастомоза (сплено-ренальный, ника в о р о т н о й в е н ы . Автономность
мезентерио-кавальный и снабжения правой и левой долей органа
ДР-)- ветвями воротной вены отчетливо видна
Система воротной вены обладает при изучении коррозионных и
высокими пластическими свойствами, что анатомических препаратов (рис. 198).
выражается активным развитием Правая доля. Правая долевая воротная
окольных путей при стено-зировании. вена разделяется на две ветви секторов:
Помимо развивающихся порта- вену правого парамедианного сектора и
кавальных анастомозов, восстановлению вену правого латерального сектора (рис.
расстройств гемодинамики способствуют 198). Небольшие веточки она посылает к
артерио-венозные анастомозы и воротно- дорсальному сектору (хвостатая доля).'
печеночные анастомозы. Как утверждает Ton That Tung, эти вены
В портальном русле имеется широкая представляют большую опасность во
сеть артерио-венозных анастомозов время рассечения нижнезаднего края
между капиллярами печеночной артерии и междолевой борозды (при резекции).
воротной вены. Наличием таких Вены дорсального сектора начинаются
анастомозов объясняется поступление к очень близко к бифуркации и
печеночным клеткам смешанной крови. направляются к хвостатому отростку.
Г. С. Магницкий (1962) установил при Чтобы не ранить сосуды, автор советует
циррозе печени наличие анастомозов при обработке правой долевой воротной
между ветвями воротной вены и вены придерживаться правой ее стороны
печеночных вен. В таких случаях кровь (наиболее диетального ее отдела).
минует дольки и направляется в обход Вена правого парамедианного сектора
печеночной ткани. диаметром 0,5—0,8 см отходит от
Следует также учитывать и наличие передневерхней поверхности правой
порта-портальных анастомозов, долевой вены и идет в восходящем
связывающих правую и левую ветви направлении, поднимаясь кверху на 2—
воротной вены посредством сег- 3 см, где она проходит справа от средней
ментарных ветвлений. Так, порта- печеночной вены. Здесь она дугообразно
портальные анастомозы диаметром 0,005 изгибается и идет к заднему краю печени.
—0,2 см (одиночные, реже Вена при своем ходе описывает кривую,
множественные) встречаются прибли- вогнутость которой обращена обычно
зительно в 7% случаев. Они соединяют кзади, но иногда и кпереди.
ветви IV с разветвлениями V и VIII Место начала вены правого
сегментов. парамедианного сектора часто может
Пупочная вена привлекает быть внутрипеченочным, что исключает в
внимание исследователей с точки зрения таких случаях возможность выделения
возможности использования этого сосуда этого сосуда со стороны ворот без рас-
для введения контрастных препаратов в
систему воротной вены (Blackemore,
Lord, 1945, 1946; Leger, 1955; Д. Г.
Довинер, 1960; Bayley, 1964, и др.). По
337

сечения паренхимы органа. Для таких парамедианного и левого латерального


случаев Ton That Tung рекомендует секторов. Кроме того, на своем пути
применение разработанного им воротная вена левой доли почти всегда
транспаренхиматозного способа отдает несколько небольших веточек,
выделения воротной вены парамедианного вступающих в IV сегмент и в дорсальный
правого сектора, при котором доступ сектор (сегмент I, хвостатая доля печени).
осуществляется через междолевую Воротная вена парамедианного левого
борозду, с диафраг-мальной поверхности сектора. В борозде пупочной вены левая
печени. долевая ветвь воротной вены делает изгиб
Вена правого парамедианного сектора и почти под прямым углом продолжается
распределяется в V и VIII сегментах. От кпереди, как вена левого парамедианного
восходящей части и места изгиба вены сектора (см. рис. 193,<г). Угол между
парамедианного сектора отходят ветви, воротной веной левой доли и воротной
направляющиеся кпереди, — вены V веной парамедианного левого сектора
сегмента, которые как бы нависают над варьирует в пределах 95—125°, а длина
ложем желчного пузыря. Одна из них воротной
постоянно идет вдоль правого края ложа
желчного пузыря (рис. 199).
Над ветвями воротной вены в пределах
V сегмента располагаются обычно
переднеправая ветвь средней печеночной
вены и ветви правой печеночной вены. От
участка вены парамедианного правого
сектора, идущего кзади, возникают 3-—5
вен VIII сегмента печени. Между ветвями
воротной вены V и VIII сегментов часто
проходит печеночная вена VIII сегмента,
впадающая в среднюю печеночную вену.
Вена правого латерального сектора
залегает на глубине 1,0—1,5 см от нижней
поверхности печени. Длина ее
колеблется от 0,2 до 3,2 см, а диаметр не
превышает 0,8—0,9 см. После отхож
дения из правой долевой ветви воротная
вена правого латерального сектора отдает
веточки к хвостатому отростку хвостатой
доли (дорсальный сектор, он же I
сегмент) и распределяется в VI и VII
сегментах. В этих сегментах ветви правой
верхней печеночной вены проходят выше
сегментарных разветвлений воротной ве-
ны. Но в VII сегменте ветви правой
дорсальной и правые нижние печеночные
вены идут обычно ниже ветвей воротной
вены этого сегмента.
Левая доля. Долевой ствол левой
воротной вены делится на вены левого
Рис. 196. Трансумбиликальиая портогепатография.
Нормограмма.
1 — вяутркпеченочиые разветвления воротной вены; 2 — катетер в
пупочной вене.

вены левого парамедианного сектора


колеблется от 0,6 до 5,4 см. Эта вена
распределяется своими ветвями в IV и III
сегментах (см. рис. 193). Вены IV
сегмента отходят от правого угла и от
верхней поверхности вены левого параме-
дианного сектора. При этом наиболее
важной является ее ветвь, которая
пересекает IV сегмент и заканчивается
вблизи ложа желчного пузыря. Воротная
вена Ш сегмента отходит от левой
стороны вены сектора, имея форму дуги.
Концевой отдел воротной вены
парамедианного левого сектора
продолжается в пупочную вену,
находящуюся в круглой связке печени.
Воротная вена латерального левого
сектора (I сегмент). В борозде пупочной
вены от воротной вены левой доли
отходит небольшая по своим размерам
воротная вена латерального левого
сектора. Вена латерального левого сектора
имеет косое направление (идет кзади и
влево), заканчиваясь вблизи левой
треугольной связки.
Ниже воротной вены латерального
левого сектора проходят иногда ветви
левой (основной) и левой дорсальной
печеночных вен, а выше над нею —
основной ствол v. hepatica sinistra.
Воротные вены дорсального сектора.
Дорсальный сектор (I сегмент) имеет
портальное кровоснабжение и от правой и
от левой долевых ветвей воротной вены.
338

Рис.
197.
Рентгенофотоскеннограммы печени. а — в норме; б — при раке левой доли (по М. Б. Богдгасарову)
Рис. 198. Схематическое изображение различий (а, б) внутрипеченочной структуры воротной вены.
В правой доле более темные разветвления — вены литерального вранного сектора, более светлые разветвления — парамедиашюго правого
сектора. В левой доле в белый ивег окрашена вена аарамеднанного левого сектора, а черный цвет — вена латерального левого сскюра.

Рис. 199. Рентгенограмма разветвления воротной вены в сегментах печен н(диафрагмальная поверхность печени).
1 —IV сегмент; 2 — желчный пузырь; J — V сегмент; 4 — VI сегмент;
5 — VFI сегмент; 6 — VTJT сегмент; 7 — Т сегмент; 8 — II сегмент;
9 — вена левого параме л чанного сектора; 10 — Ш сегмент.
339

Кровоснабжение I сегмента ветвями описаны Glisson (1654), который


воротной вены бывает двух типов: а) тип обнаружил три крупные вены и большое
симметричный, б) тип асимметричный количество мелких вен, выходящих из
(встречается чаще). паренхимы печени и впадающих в нижнюю
В первом случае кровоснабжение идет полую вену (рис. 201).
от правой и от левой ветвей воротной Количество вен печени, вливающихся в
вены одинаково. Каждый ствол дает 2—3 нижнюю полую вену, сильно варьирует,
задние колла-терали, из которых достигая 25. Однако в большинстве
выделяются две главные: правая и левая. случаев имеется три постоянно
Эти две ветви в виде арок снабжают встречающиеся вены: правая, средняя и
кровью соответствующую половину спи- левая.
гелиевой доли. Во втором случае Принято считать, что правая печеночная
кровоснабжение осуществляется в вена принимает кровь из правой доли
основном ветвями левой воротной вены, печени, средняя — от квадратной и
среди которых выделяются три главные, хвостатой долей, а левая — дренирует
наиболее постоянные. левую долю печени. Углубленное изучение
Внутржеченочная архитектоника топографии печеночных вен показало
воротной вены при патологических неточность этих представлений о рас-
состояниях претерпевает значительные пределении печеночных вен в органе.
изменения: при опухолях, например, Оказалось, что печеночная вена принимает
наблюдаются аваскулярные участхи и кровь и из правой доли, что левая
ампутация дистальных отделов ветвей печеночная вена осуществляет отток
воротной вены; при циррозе печени частично и от квадратной доли.
отмечается мел-копетлистая сеть воротной Размеры печеночных вен изменяются с
вены. В случаях эхинококка печени возрастом. У новорожденных и детей
происходит значительное смещение первых трех лет жизни, как известно,
ветвей воротной вены, отдавливание их в левая доля печени имеет большие
сторону кистой (рис. 200). размеры. Соответственно этому у них
Печеночные в е н ы (vv. hepaticae) бывает большая левая печеночная вена и
являются эфферентной сосудистой гипертрофированная средняя, а правая
системой печени. печеночная вена имеет небольшой
Печеночные вены впервые были размер. С воз-
Рис. 200. Рентгенограммы препаратов печени.
Изменение архитектоники воротной вены при патологических со-
стоннивх: а — при опухоли левой доли печени (вид с днафрагмаль-
ной поверхности); видны .ш.и i.. ui|i......■ участки печени и «ампута
ции» периферических отделов ветвей воротной вены; 6 — при цирроте
печени (вид с in !■ и■•;■,! ii. ii I ' II поверхности); отмечается значительное
уменьшение диаметра ветвей четвертого и пятого порядка.

растом эти соотношения меняются:


правая доля печени превышает у
взрослых размер левой, а правая
печеночная вена имеет бблыпую вели-
чину, чем средняя и левая печеночные
вены.
Печеночные вены вследствие тонкости
их стенок легко ранимы. Повреждение
крупных печеночных вен сопровождается
обильными кровотечениями и угрожает
возможностью появления воздушной
эмболии вследствие присасывающего
действия грудной полости и зияния
просвета сосудов при их ранении.
340

задний отдел органа и окружена


паренхимой его со всех сторон. Однако
иногда мостик паренхимы на задней
стороне нижней полой вены отсутствует
полностью или частично. Вместо него в
таких случаях по задней стенке сосуда
проходит так называемая ложная связка,
образованная соединительнотканной
оболочкой печени.
Нижняя полая вена на месте слияния
трех крупных печеночных вен образует
ампулообраз-ное расширение, которое
во время операции легко ранимо и
может повлечь за собой опасное
кровотечение.
Часть нижней полой вены, в которую
впадают печеночные вены, расположена
на задней поверхности печени в sulcus
Рис. 201. Печеночные вены (окрашены в темный цвет) venae cavae между хвостатой долей
и воротная вена (окрашена в белый цвет)
(noGHsson, 1654). (слева) и правой долей печени (справа).
Она проходит через внебрюшинную
зону печени между листками
серповидной и венечной связок.
Печеночные вены располагаются Борозда нижней полой вены на задней
почти целиком внутриорганно. Они не стенке печени выстлана фиброзной
имеют общего ствола и обычно оболочкой глиссо-новой капсулы.
самостоятельно открываются Между стенкой нижней полой вены и
непосредственно в нижнюю полую вену. бороздой имеется небольшая прослойка
Отток крови из печени до некоторой рыхлой соединительной ткани, через
степени обусловлен величиной угла, которую проходят концевые отделы
образующегося при впадении той или мелких правых средних и правых
иной печеночной вены в нижнюю полую нижних печеночных вен.
вену. С этой точки зрения угол впадения Отдел нижней полой вены, в который
правой печеночной вены в нижнюю вступают печеночные вены, принято
полую (35—40°) создает более называть вторыми печеночными
благоприятные условия для циркуляции воротами (рис. 202).
крови по сравнению с углом впадения Листки серповидной связки в области
левой печеночной вены, который до- ка-вальных ворот расходятся в стороны,
стигает 60—90°. ограничивая собой на верхнезадней
Одной из причин изменения углов стороне печени забрюшинное,
впадения печеночных вен в нижнюю треугольной формы поле. При переходе
полую является положение печени и с краев этого поля на диафрагму пе-
печеночного отдела нижней полой вены. редние листки связок образуют
Так, при вент р о летальном положении передний, так называемый печеночно-
печени они более острые, при диафрагмальный заворот. Во время
дорсопеталь-ном — приближаются к доступа к печеночным венам спереди
прямому (К. Н. Дели-цева, 1948; В. Б. при резекциях органа рассекается этот
Свердлов, 1966). заворот, в слоях рыхлой и плотной
Печеночные вены впадают в нижнюю соединительной ткани располагаются
полую вену тотчас ниже того места, где концевые отделы крупных печеночных
она проходит через отверстие в вен. Более кпереди находятся верхняя
сухожильной части диафрагмы в правая и левая основная печеночная
грудную полость. Расстояние от места вены. Несколько глубже располагается
правой верхней печеночной вены до средняя печеночная вена.
места прохождения нижней полой вены При обширных резекциях печени,
через диафраг-мальное отверстие после рассечения серповидной и
колеблется от 5 до 10 мм. венечной связок в этом пространстве
Взаимоотношение нижней полой могут быть выделены концевые отделы
вены с печенью имеет много вариантов. всех крупных печеночных вен. Вне па-
В большинстве случаев нижняя полая ренхимы эти вены идут только на
вена как бы прободает протяжении 0,5—2,0 см, что создает
технические трудности при их
обработке в связи с выполнением резек-
ций печени. Существование различных
типов впадения крупных печеночных
вен в нижнюю
341

полую необходимо учитывать при


выполнении анатомических резекций
печени для того, чтобы, выделяя одну из
этих вен, предупредить случайное
повреждение или ошибочное лигиро-
вание другой.
При выделении печеночных вен
следует помнить также о близком
расположении нижних двдфрагмальных
вен (правой и левой), впадающих иногда
в правую и левую печеночную вену
вблизи их мест слияния с нижней полой.
Внутри органная
а р х и т е к т о н и ка п е ч е н о ч н ы х в е н .
Общее количество печеночных вен,
достигающее 25, можно разделить в
зависимости от их величины на крупные
печеночные вены с диаметром 7—-22 мм
и мелкие, диаметр которых составляет 2
—6 мм. Рис. 202. Канальные ворота печени
Существует обратно (рисунок с препарата).
Видны кониевые отделы трех крупных печеночных вен. / — серповнд-
пропорциональная зависимость диаметра нач liiiuii.i. 2 — внебрюшинное поле печени; 3 ■— правая верхняя
печеночных вен от их количества. печеночная вена; 4— нижняя полая вена (отвернута); 5 — левая основная
печеночная вена; б — средняя печеночная вена (вид с диа-фгчи Mrt.n.m
Все печеночные вены соответственно HI поверхности печени).
распределению их в кавальных долях
печени могут быть разделены на три
группы: правые, средние и левые
печеночные вены.
Группу крупных вен образует 3—5
печенрч-ных вен. Постоянно имеются три
крупные вены: правая верхняя, средняя и
левая основная. Значительно реже
имеются еще дорсальная правая,
дорсальная левая и левая фиссуральная
вены (рис 203).
Увеличение числа крупных вен
происходит за счет правых и
значительно реже — левых ветвей.
Крупные печеночные вены формируются
из слияния под острым, реже — прямым
углами вен второго порядка, последние
начинаются от поверхности печени
притоками 5—6-го порядков.
Правые печеночные вены. Существуют
следующие правые печеночные вены:
правая верхняя, правая дорсальная,
правые средние и правые нижние
печеночные вены.
Правая верхняя печеночная вена (v.
hepatica dextra superior), являясь самой Рис. 203. Синтопия печеночных вен и желчных протоков.
Фото с холангиограммы и гепатограммы.
крупной в системе печеночных вен, Крупные печеночные вены (сосуды слабой контрастности) распола-
достигает в диаметре у места впадения в гаются выше желчных протоков, заполненных массой большой
контрастности, /—7 — разветвления протоков; 8, 9,10 — печеночные
нижнюю полую вену 10—20 мм. вены: правам верхняя, средняя, ледая основная.
Различают формы ветвления правой
верхней печеночной вены:
магистральную (встречается в 79,7%
случаев), рассыпную (в 7,4% случаев) и
промежуточную — 12,8% случаев (Л. В.
Доронина, 1959). Длина правой верхней
печеночной вены колеблется в пределах
от 10 до 18,5 см при магистральной
форме ветвления и от 3,5 до 6 см при
рассыпной. Правая верхняя печеночная
вена впадает в правую сторону нижней
по-
342

лой вены под углом 30—55е. Впадение В половине всех случаев правая
правой верхней печеночной вены в v. верхняя печеночная вена впадает в v.
cava inferior под острым углом может cava inferior внутри печени. Устье правой
стать причиной ранения этих сосудов во верхней печеночной вены находится
время резекций печени при наложении недалеко от устья средней печеночной
лигатуры. вены. Их разделяет расстояние в 0,4
Правая верхняя печеночная вена — 1,3 см. В единичных случаях оно
дренирует правую кавальную долю бывает равно только 0,2 см. Нужна
печени, что соответствует большая осторожность при наложении
приблизительно правому латеральному лигатуры на правую верхнюю
сект ору (VI и VIII сегменты) портальной печеночную вену при резекции печени,
системы (см. рис. 203). Правая верхняя так как при этом можно легко ранить
печеночная вена может менять среднюю печеночную вену и повредить
территорию своего распространения, стенку нижней полой вены.
что необходимо учитывать при Правая дорсальная печеночная вена —
резекциях различных отделов правой v. he-patica dextra dorsalis — встречается
доли, чтобы не нарушить отток крови из непостоянно. Она принимает участие в
остающихся участков. Варьирование венозном дренировании правой доли
правой кавальной зоны может печени только в 24% случаев. Правая
проявляться в сторону уменьшения (7%) дорсальная печеночная вена осуществля-
и увеличения (17%) ее территории. ет венозный отток от задней части VII
Правая верхняя печеночная вена в сегмента, располагаясь вдоль заднего
среднем и терминальном отделах, как края правой доли печени. Впадает в
правило, располагается ближе к нижнюю полую вену, обычно
диафрагмальной поверхности, а в предварительно сливаясь с правой
начальном отделе — ближе к верхней печеночной веной. Но в 1%
висцеральной поверхности печени. Вена случаев правая дорсальная печеночная
берет начало в передней части VI вена впадает в v. cava inferior
сегмента. Обычно она имеет форму дуги, самостоятельно, рядом с правой верхней
выпуклая часть которой обрашена кна- печеночной и при выполнении резекции
ружи. На своем пути вена пересекает правой доли должна быть перевязана
косо сосуды и протоки глиссоновой раздельно от правой верхней
системы правого латерального сектора, печеночной вены.
располагаясь в основном выше Венозный отток от правой доли
последних. печени осуществляют, помимо крупных
Правая верхняя печеночная вена печеночных вен (верхняя правая и
проходит в правой портальной щели дорсальная правая), еще и более мелкие
между двумя этажами вен портальной правые средние и правые нижние пе-
системы, располагаясь обычно между ченочные вены. Количество правых
ветвями вен латерального правого секто- средних и нижних печеночных вен
ра (снизу) и парамедианного правого колеблется от 12 до 22.
сектора (сверху). Правые нижние печеночные вены
Расстояние между ветвями воротной (числом 1—3) располагаются в задних
и печеночных вен, равное 1—2 см, отделах правой доли печени, вблизи ее
уменьшается при атрофии паренхимы нижней поверхности. Они дренируют
печени (при атрофических циррозах, а VI и VII сегменты. Почти все нижние
также в старческом возрасте). В этих правые печеночные вены впадают в
случаях ветви воротной и печеночных нижнюю полую внутри печени. Только
вен даже могут тесно прилегать друг некоторые из нижних печеночных вен в
к другу и быть сращены между собой, дистальной части своего пути выходят
что следует иметь в виду при их из печени.
изолированной перевязке, а также при Диаметр правых нижних
наложении прошивных швов при печеночных вен чаще всего равен 3—5
резекциях печени. мм. Вместе с тем иногда правые нижние
Приблизительно в 50% случаев печеночные вены бывают хорошо
дорсальная часть правой верхней развиты, и диаметр их может достигать
печеночной вены в конце своего пути, размеров верхней правой печеночной
после выхода из печени, впадает во вены.
внепеченочный отдел нижней полой Правые средние печеночные вены
вены. Длина в непеченочного отдела (числом 10—12) дренируют только
правой печеночной вены колеблется от область органа, прилежащую
0,1 до 4 см. Л. Л. Гу-гушвили (1964) непосредственно к нижней полой вене.
наблюдал случаи слияния правой Диаметр их обычно не превышает 2 мм.
верхней печеночной вены с нижней Однако ранение их, так же как и
полой веной в наддиафрагмальном ее повреждение мелких нижних
отделе. печеночных вен, в ходе правосторонней
долевой резекции может дать
кровотечение.
343

Правые средние и правые нижние над бифуркацией воротной вены и не


печеночные вены вследствие их малой встречается с крупными сосудами и
длины легко вырываются даже при протоками глиссоновой системы.
незначительном потягивании за правую Ветви или ствол средней печеночной
долю печени, в результате чего вены по отношению к ложу желчного
появляются множественные отверстия в пузыря могут проходить правее, левее или
стенке нижней полой вены. По-видимому, залегать над ним (см. рис. 204). Ton That
заслуживает одобрения тактика Tung считает, что здесь вследствие
оставления большой культи вблизи ствола довольно близкого расположения к
нижней полой вены при обширных пузырному ложу средняя печеночная вена
резекциях печени. Такой прием позволяет или образующие ее ветви могут быть
избежать перевязки большинства мелких, повреждены во время сложных, тяжелых
средних и нижних печеночных вен и холецистэктомий.
осложений, которые могут при этом
возникнуть.
Средняя печеночная вена — v. hepatica
media. Средняя печеночная вена идет
вдоль борозды, разделяющей печень на
правую и левую доли, и является, таким
образом, ориентиром, обозначающим эту
щель. Чтобы увидеть среднюю
печеночную вену, необходимо рассечь
печень по диафрагмальной поверхности в
направлении от левого края нижней полой
вены к средней линии предварительно
спроецированного пузырного ложа.
Плоскость сечения должна идти косо и
составлять с плоскостью висцеральной
поверхности печени угол около 70" (см.
рис. 180).
Средняя печеночная вена дренирует
среднюю «кавальную» долю, что
соответствует (по портальному делению)
медиальным отделам обоих
парамедианных секторов правой и левой
долей. Слева от междолевой борозды
средняя печеночная вена дренирует почти
всю область IV сегмента, а справа —
медиальные отделы V и VIII сегментов.
Средняя печеночная вена начинается
своими притоками в V и IV сегментах, где
происходит формирование ее двух
крупных передних ветвей —
переднеправой и переднелевой (рис. 204).
При слиянии переднелевой и
переднеправой ветвей образуется
основной ствол средней печеночной вены,
начало которого располагается впереди
или на уровне ворот печени.
Основной ствол средней печеночной
вены образуется чаще всего спереди от
места деления v. portae. Затем он проходит
Рис. 204. Проекция ветвей средней печеночной вены на
ложе желчного пузыря.
1 — контур желчного пузыря; 2 , 3 — переднеправая и переднелсвая
вотви средней печеночной вены; 4 — пиния борозды пупочной вьны.

Длина основного ствола средней


печеночной вены колеблется в пределах
от 6 до 11 см. Описаны случаи, когда
средняя печеночная вена была двойной.
При этом одна из вен впадала в
нижнюю полую вену самостоятельно, а
другая — общим стволом с левой
печеночной веной. Очень редко
наблюдается отсутствие средней
печеночной вены (Ш. И. Кеванишвили,
1961; В. Д. Затолокин, 1967), и тогда
венозный отток от правой доли
осуществляют правые печеночные вены,
а дренирование левой доли производится
левыми печеночными венами.
Конечный отдел средней печеночной
вены проходит над верхним краем I
сегмента и перед слиянием с нижней
полой веной иногда несколько выступает
из ткани печени, т. е. залегает вне-
печеночно. Диаметр средней печеночной
вены меньше правой и больше левой.
Вблизи места впадения в нижнюю
полую вену он равен 6—18 мм.
Часто средняя печеночная вена перед
вступлением в нижнюю полую сливается
с левой печеночной или впадает в ее
переднелевую поверхность. Различают
типы строения средней печеночной вены:
магистральный (встречается в 12,4%
случаев), рассыпной (в 1,4% случаев) и
смешанный — в 86,2% случаев (Л. В.
Доронина).
Важное практическое значение имеют
случаи, когда истоки средней печеночной
вены дренируют в правой доле, помимо
V и VIII, еще
344

VI сегмент. При резекции правого Вариабельность анатомии левой


парамедиан-ного сектора или V печеночной вены проявляется в том, что
сегмента из-за указанных особенностей иногда (в 12—18% случаев) существуют
средней печеночной вены должен две и даже три самостоятельные левые
удаляться и VI сегмент. основные печеночные вены, которые или
Показателем возможного увеличения сливаются со средней печеночной, или
территорий распределения правой или впадают в общий ствоЛ, образующийся
средней печеночных вен является после слияния средней печеночной вены
степень развития соответствующих с одной из левых печеночных.
кавальных долей. Например, увели- Левая печеночная (основная) вена
ченная в размерах правая верхняя имеет поверхностно расположенную
печеночная вена встречается в органах с коллатераль, находящуюся на задней
массивной «классической» правой поверхности печени между двумя
долей, у которых средняя ка-вальная листками левой венечной связки. По
доля бывает значительно уменьшенной. данным Couinaud, она имеет длину 5—7
В 2% случаев встречается добавочная см и встретилась ему на 103 препаратах
средняя печеночная вена (v. hepatica 19 раз. При рассечении левой венечной
media accessoria), которая проходит связки при различных операциях
параллельно левой каваль-ной щели, (резекция печени, пищевода) необхо-
участвуя в обеспечении венозного оттока димо помнить об этом сосуде.
от IV сегмента. Добавочная средняя Левая дорсальная печеночная вена —
печеночная вена впадает в угол слияния v. hepatica sinistra dorsalis — встречается
средней и левой печеночных вен. только в 18% случаев. Иногда (10%
Левые печеночные вены — v. hepaticae случаев) эта вена имеет большие
sinistrae. Различают левую основную размеры.
(имеется постоянно), левую дорсальную Левая дорсальная печеночная вена
(обнаруживается в 18% случаев) и осуществляет венозный отток от
фиссуральную (встречается более чем в заднего отдела II сегмента,
18% случаев) печеночные вены. распределяясь в основном в нижних его
Левая (основная) печеночная вена слоях. Левая дорсальная печеночная
обычно имеет короткий толстый ствол, вена вливается в левую основную или в
длина которого составляет не более 2,5 общий ствол левой основной и средней
—4 см. Вена образуется при слиянии 2 печеночной вен.
—5 ветвей первого порядка при Фиссуралъная печеночная вена — v.
рассыпной форме. При магистральной hepaticae fissuralis — существует более
форме слияния длина вены достигает 5 чем в половине всех случаев. Она идет
—10 см. Ствол вены имеет спереди назад по борозде пупочной
дугообразную форму, выпуклость его вены, дренирует IV сегмент и II и III
направлена кнаружи. сегменты «классической» левой доли и
Левая (основная) печеночная вена впадает обычно в левую (основную)
приносит кровь от левой кавальной печеночную вену. Поэтому при резекции
доли. По портальной систематизации, IV сегмента и кавальной левосторонней
она дренирует левый латеральный и лобэктомии бывает необходимо
частично левый парамедианный сектор, перевязывать только притоки v. hepatica
что соответствует II и III и отчасти IV fissuralis, идущие от удаляемой части,
сегментам печени. сохраняя в оставляемой части печени
В начальном и среднем отделах левая ствол этой вены. Сложные
печеночная вена проходит на 2,5—3,5 топографоанатомические
см кнаружи от борозды пупочной вены, взаимоотношения в области впадения в
постепенно приближаясь к ней по мере нижнюю полую вену левой основной,
продвижения кзади. Конечный отдел фиссуральной и средней печеночной вен
левой печеночной вены перед впадением служат обоснованием хирургической
в нижнюю полую проходит между лист- тактике оставления на месте самого
ками левой венечной связки. заднего отдела IV сегмента при его
Ствол левой (основнои) печеночной резекции.
вены впадает в нижнюю полую под Вены дорсального сектора.
углом 45—95° с ее переднелевой Дорсальный сектор дренируют от 1 до 4
стороны. В 47% случаев левая основная печеночных вен, впадающих
печеночная вена сливается перед впа- непосредственно в нижнюю полую вену,
дением в нижнюю полую со средней реже в среднюю, общий ствол средней и
печеночной веной, образуя с ней общий левой основной, в последнюю вену.
ствол. Диаметр конечного отдела левой Диаметр этих вен равен 3—6 мм, а
печеночной вены колеблется в пределах длина составляет 0,5—2 см. Кроме этих
от 8 до 16 мм. хорошо развитых постоянных вен,
дорсальный сектор дренируют еще
маленькие вены, впадающие непо-
345

Рис. 205. Индивидуальные различия венозного дренирования портальных долей


печени.
а — формы венозного дренирования левой портальной доли наблюдаются: I — в 68% случаев; II — в 14%;
III — в 14%; другие — в4% случаев; 1, 2,3,4,5, 6 — нижняя полая вена, правая верхняя печеночная, средняя
печеночная, левая основная, левая дорсальная вены; б — формы венозного дренирования правой порталь-
ной доли наблюдаются: I — в 76% случаев;II — в 24% случаев; 1 — нижняя полая вена; 2 —правая верхняя
печеночная вена; 3 — средняя печеночная вена; 4 — левая основная печеночная вена; 5 — правая дорсаль-
ная печеночная вена.

средственно в нижнюю полую вену Л. Л. Гугушвили считает ретроградное


внутрипе-ченочно, по длине этого венозное кровообращение через
сосуда. печеночные вены в норме явлением
Анастомозы. Печеночные вены широко закономерным и отмечает, что в условиях
анастомозируют между собой (Л. В. внутрипеченочной блокады и в
Доронина, К. Н. Делициева), а особенности при наложении порта-
многочисленные гепатопор-тальные кавального анастомоза ретроградное
анастомозы связывают русло печеночных венозное кровообращение резко
вен с ветвями воротной вены. Через усиливается. Архитектоника печеночных
последние может происходить частичный вен при патологических состояниях
сброс портальной крови в систему изменяется. При гепатографии,
печеночных вен. Через печеночные вены выполненной в капиллярной фазе, при
кровь может идти и в обратном опухоли печени видны аваскулярные
направлении, минуя синусоиды печени. участки и «ампутация» ветвей
Так, печеночных вен.
346

Рис. 206. Индивидуальные различия венозного дренирования кавальных долей


печени.
а — формы венозного дренирования левой кавальной доли: I — наблюдается в 64% случаев;11— в 14%;
III — в 14% случаев; 1 — нижняя полая вена; 2 — левая основная печеночная вена; 3 — средняя пече-
ночная вена; 4 — левая дорсальная печеночная вена; 5 — левая фиссуральная печеночная вена; б — фор-
мы венозного дренирования правой кавальной доли: I — наблюдается в 76% случаев; II — в 24% слу -
чаев; 1, 2 , 3 , 4 — нижняя полая, верхняя правая печеночная, средняя печеночная, правая дорсальная
вены.

Венозный отток от долей печени и левой «кавальной» долей происходит


осуществляется обычно несколькими не только по правой верхней и левой
печеночными венами. Учитывая основной печеночным венам, но и по
индивидуальную изменчивость топо- некоторым другим непостоянно
графии печеночных вен, является встречающимся венам, варианты ве-
целесообразной систематизация нозного оттока от правой кавальной
разновидностей венозного доли также могут быть представлены в
дренирования долей печени. виде двух типов, в то время как в левой
По наблюдениям В. Д. Затолокина «кавальной» доле следует различать три
(1967), разнообразие венозного типа (рис. 206).
дренирования левой «портальной» доли Средняя кавальная доля, по данным
может быть сведено к трем типам, а этих наблюдений, обычно дренируется
правой доли — к двум типам (рис. 205). только средней печеночной веной.
В связи с тем, что венозный отток от
правой
347

Рис. 207. Схемы для проецирования оперативных доступов к печеночным венам


портальных долей.
а — диафрагмальная поверхность печени; 6 — висцеральная поверхность; 1, 2 , 3 , 4 — нижняя полая, правая, верхняя,
средняя, левая основная печеночные вены; 5 — воротная вена. В черный цвет окрашены печеночные вены портальной
доли, подлежащей иссечению.

С и н т о п и я к а в а л ь н о й и гл и с с о - Обычно сосуды и протоки глиссоновой


новой системы п о рт а л ь н ы х системы и печеночные вены проходят в
д о лей печени. Расположение сегментах, взаимно перекрещиваясь.
глиссоновых «ножек» портальных долей и Наиболее отчетливо такие
концевых отделов крупных печеночных взаимоотношения между кавальной и
вен не совпадает. Глиссо-новы «ножки» глиссоновой системами наблюдаются во
долей располагаются в воротах печени. II, III, VII сегментах. Места расположения
Концевые отделы крупных печеночных глиссоновых «ножек» и концевых отделов
вен, дренирующих портальные доли, и протоков не совпадают. Поэтому при
находятся в так называемых кавальных резекции III, IV, VI сегментов перевязка
воротах печени. Поэтому при выполнении сосудов и протоков глиссоновой системы
резекций портальных долей до рассечения и печеночных вен может быть
печени предварительная перевязка осуществлена или из раздельных
сосудов и притоков глиссоновой системы доступов, или одновременно при
производится в воротах печени, а применении транспаренхиматозных
печеночные вены обрабатываются в обкалывающих швов. При резекции V и
кавальных воротах. Плоскость сечения частичном иссечении II и VII сегментов
печени ведется сбоку от средней одномоментную перевязку всех сосудов и
печеночной вены с сохранением ее основ- протоков можно осуществить при
ного ствола в оставляемой части печени. применении широкого
Синтопия «кавальной» и глиссоновой транспаренхиматозного обкалывающего
систем сегментов печени. Отток крови из шва.
сегментов происходит через притоки Для проецирования концевых отделов
определенных печеночных вен. печеночных вен сегментов на
Совпадение направления хода всех висцеральную поверхность печени В. Ф.
сосудов и протоков печени имеет место Забродской и В. Д. Затоло-киным (1967)
лишь в самых периферических отделах предложены схемы, построение которых
сегментов, где благодаря этому создаются производится при использовании не-
условия для проведения которых видимых ориентиров печени
малотравматичных разрезов. (рис. 207).
Дренирование сегментов Необходимость учета венозного
осуществляется обычно не одной, а дренирования сегментов при их резекции
несколькими печеночными венами, особенно становится очевидной в
которые можно перевязать при сегмен- некоторых случаях. Изучение этого
тарной резекции путем наложения вопроса показало, что вследствие того,
транспаренхиматозных обкалывающих что через П и VII сегменты проходят
швов. концевые отделы крупных печеночных вен
(правой верхней и левой основной),
полная резекция II и VII сегментов без
нарушения венозного оттока от
348

Ill и VI сегментов невозможна. Таким


образом, II и VII сегменты в связи с
особенностями их венозного оттока
могут быть иссечены полностью только
вместе с Ш и VI. Является возможной
частичная резекция задненаружных
отделов II и VII сегментов,
расположенных кнаружи от стволов
печеночных вен, правой верхней — при
резекции VII сегмента и левой основной
— при резекции II сегмента. Точно так
же изолированная резекция V сегмента
без VI является невозможной в случаях,
когда сильно развитая пе-реднеправая
ветвь средней печеночной вены осу-
ществляет венозный отток не только от
V, но и от большей части VI сегмента
(8% случаев).