Вы находитесь на странице: 1из 14

Глава 10.

Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция


психосоматических заболеваний в дерматовенерологии и гинекологии

7. Хотите ли вы «держаться подальше» от кого-нибудь? Добивается


ли кто-нибудь таких отношений с вами, которых вы не желаете или не в
состоянии допустить?
8. Приятны ли вам ласки и физические контакты?
9. Приходится ли вам иногда «лезть из кожи вон»?
10. Какое значение имеют для вас и вашего партнера социальные
контакты (гости, друзья, родственники, соседи, коллеги)? Что в этом от-
ношении у вас общего с партнером и чем вы отличаетесь?
11. Считаете ли вы свою кожу «зеркалом внутреннего состояния»?
12. Господствуют ли в ваших мыслях односторонние, негативные
представления?
13. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотива-
цией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смер-
ти)?
14. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать не-
ведомые до сих пор сферы?
Гинекологические заболевания
Психосоматические аспекты в гинекологии касаются в первую оче-
редь психической стороны нормального развития женщины во время пу-
бертатного периода, сексуального созревания, беременности, родов, кли-
макса и т.д. Психосоматика занимается прежде всего нарушениями этих
нормальных процессов развития и действующими при этом психическими
факторами.
Многие случаи нарушений менструального цикла, болей внизу живо-
та, бесплодия и сексуальных расстройств могут быть поняты и доступны
терапии лишь в связи с эмоциональными развитием и состоянием. Психо-
соматические нарушения и реакции могут также сопровождать пубертат-
ные кризы, беременность, роды и климактерий и выступать как следствие
соматических гинекологических заболеваний. Длительных, дорогостоящих
и отягощающих больных обследований часто можно было бы избежать,
если учитывать психосоматические аспекты в рамках гинекологического
лечения.
Понятие соматизации включает неизжитые и неосознаваемые кон-
фликты, которые могут вызвать следующие патологические последствия:
• органические заболевания с органными нарушениями, как, напри-
мер, рвота беременных;
• функциональные заболевания с соматическими функциональными
нарушениями без морфологических поражений, например, вторичная аме-
норея;
• соматические симптомы без органики и функциональных наруше-
ний, например, диспареуния, боли в крестцовом отделе позвоночника и
области таза.

132
Глава 10. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний в дерматовенерологии и гинекологии

В ходе месячного цикла гормоны оказывают специфическое действие


на обусловленное инстинктами поведение женщины. Менструальный цикл
начинается с фолликулинемической фазы, которой предшествует овуля-
ция, и характеризуется последовательным повышением гетеросексуальных
тенденций. После овуляции следует фаза, координируемая лютеином, с
материнскими побуждениями и более пассивной потребностью быть лю-
бимой и оплодотворенной. В предменструальной фазе, наконец, происхо-
дит общий отток гормонов, сопровождаемый тенденциями к очищению и
выбросу.
Каждый гормон оказывает специфическое действие на инстинктив-
ное поведение женщины. Если пробужденные таким образом потребности
не могут быть удовлетворены в пределах соответствующей фазы эротиче-
скими актами, могут остаться напряжения, нарушающие гармоническое
протекание цикла. Таким образом возникает нарушение гормонального
равновесия, которое, в свою очередь, повышает эмоциональное напряже-
ние и тем самым поддерживает порочный круг психосоматического со-
держания.
В основе гинекологических заболеваний часто находятся нарушения
партнерских отношений. В особенности важно, какое течение эти наруше-
ния отношений могут принять, например, при «сухом» или «молчаливом»
супруге: подавленный супруг все меньше разговаривает со своей женой.
Уязвленная женщина перестает реагировать эротически, она «молчит сво-
им телом». Оба «воздерживаются» от партнера. Оба страдают от этого,
причем супруг внешне выглядит грубым и неуступчивым, в то время как
женщина зримо страдает. Она формулирует свой протест преимуществен-
но органным путем. Наконец, она попадает на прием к психотерапевту.
Лишь в результате настойчивой просьбы последнего на приеме появляется
и муж, до того остававшийся в тени. Это позволяет сделать его раздражен-
ное молчание, а также симптом фригидности его жены предметом терапев-
тического обсуждения.
Рак молочной железы
Картина личности
Как и при других формах рака, имеются указания на то, что факторы,
заложенные в изначальной личности, равно как и психическая их перера-
ботка, играют решающую роль. Женщины, которые уже раньше были пси-
хически менее выносливыми, имели сложности в межличностных отноше-
ниях, в сексуальной и профессиональной сферах, что обнаруживается в бе-
седах или при психологическом тестировании, проявляют более выражен-
ные и дольше сохраняющиеся эмоциональные реакции с депрессивной и
тревожной переработкой. Если при карциноме по сравнению с доброкаче-
ственными опухолями больные еще до биопсии проявляют больше при-
знаков страха или депрессии, то психоэтиологически это расценивается
как показатель «раковой личности».

133
Глава 10. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний в дерматовенерологии и гинекологии

Сохранение или удаление молочной железы при хирургическом


вмешательстве и радикальность последнего коррелируют с выраженно-
стью и длительностью присоединившихся впоследствии психических
симптомов. Изоляция, которая наступает у больных, особенно отчетлива в
личностной сфере: 89% больных раком молочной железы почти или со-
всем не обсуждают со своим партнером факт своего заболевания.
Общее мнение о том, что органосохраняющая операция лучше пси-
хологически перерабатывается не только молодыми, но и пожилыми жен-
щинами и положительно воздействует на дальнейшее течение болезни,
подтверждается в настоящее время и хирургами. По крайней мере, уже на
первых стадиях после операции возможен витальный прогноз. При форми-
ровании протеза молочной железы после мастэктомии, если не учитывать
косметический эффект, чаще наблюдаются осложнения. Конечно, и после
сохраняющей грудь операции во многих случаях бывает нужно повторное
оперативное вмешательство, которое приводит к новым трудностям.
У больных раком молочной железы наряду с физическим состоянием
заслуживает внимания не только первая пред- и послеоперационная «шо-
ковая фаза», но и психическое состояние в последующие годы. Так, Muth-
ny et al. (1986), наблюдавшие за 100 женщинами в послеоперационном пе-
риоде, отметили, что в первое время после операции преобладает позиция
отвергания истины или установка «живи одним днем». Через 2,5 года по-
сле операции у большинства остаются такие установки, как «дух борьбы»,
«надежда» или «покорность судьбе». Но примерно треть больных еще ис-
пытывают трудности, они избегают разглядывать себя обнаженными в
зеркале или показываться в таком виде своему партнеру. Каждая третья
женщина считает, что партнер подавлен ее болезнью, но старается быть
внимательным. Половина больных были довольны отношениями с партне-
ром, в том числе и сексуальными. Не вызывает сомнения необходимость
психосоциальной помощи для преодоления соматических и психических
последствий болезни, в первую очередь – со стороны семьи и партнера.
Желание получить советы по социальным вопросам, участвовать в специ-
альных группах больных, в которых обсуждают медицинские темы, выска-
зывают большинство таких женщин. Половина больных считают необхо-
димым создание групп, в которых бы обсуждались психические проблемы,
а также проводились индивидуальные беседы с психотерапевтами. Около
10% больных, которых можно отнести к невротически реагирующей груп-
пе риска, борются с чувством подавленности и враждебности и имеют по-
казания для целенаправленной психотерапевтической помощи.
Психотерапия
Групповые психотерапевтические программы упражнений у больных
раком молочной железы с уже имеющимися метастазами, вначале направ-
ленные только на улучшение качества жизни, ориентированы на психоди-
намическую поддержку и включают упражнения по снятию напряженно-

134
Глава 10. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний в дерматовенерологии и гинекологии

сти. Они не только приносят субъективное улучшение и облегчение, но и


дают впечатляющий отдаленный эффект. Через 1,5 года летальность в
психотерапевтической группе по сравнению с контрольной была значи-
тельно ниже, а через 10 лет катамнез и прогноз оставшихся в живых значи-
тельно улучшились.
Примечательно также, что, как и при экстирпации матки, многие
женщины говорили, что врач, который обследовал их, устанавливал диа-
гноз и показания к операции, почти ничего не сказал им о ходе болезни и
операции и возможных отдаленных последствиях. Это указывает на важ-
ность рекомендаций в беседах с больными психотерапевтов всех уровней,
в том числе специалистов крупных клиник. Среди опрошенных по поводу
разъяснения им перспективы их болезни около 20% возложили вину (це-
ликом или частично) за отсутствие этих сведений на психотерапевтов. Ре-
троспективно были уверены в необходимости удаления железы 37% боль-
ных, категорически против – 15%, а 31% больных сомневались. При этом
отрицательное отношение к операции и потере молочной железы для по-
следующей сексуальной жизни проявляли лишь немногие женщины: 60%
имели удовлетворяющие их сексуальные отношения, и этот процент был
значительно выше, чем у больных, находящихся на гемодиализе. Вероят-
но, у последних общесоматические и вредные для нервной ткани токсич-
ные вещества непосредственно влияют на либидо и половые функции.
Экстирпация матки
Удаление матки при гинекологических заболеваниях, при сильных
кровотечениях, для профилактики рака в группе повышенного риска отно-
сится к довольно частым гинекологическим операциям.
Наличие матки и регулярных менструаций имеет большое значение
для самосознания многих женщин. Здесь играют роль преувеличенные
страхи и представления о кастрации, потере женственности и молодости, а
также опасение, что женщина не будет больше привлекательной и потеря-
ет возможность нормальных сексуальных отношений. Поэтому неудиви-
тельно, что после удаления матки даже при доброкачественных заболева-
ниях часты жалобы на депрессию, истощение и общее недомогание.
В целом же дифференцированные катамнестические наблюдения че-
рез три года после операции показывают, что большая часть женщин через
несколько месяцев возвращаются к прежнему состоянию и прежним уста-
новкам. Потребность в общемедицинской или специальной психотерапев-
тической помощи чрезвычайно мала и касается в основном тех женщин,
которые еще до операции были склонны к психическим или психосомати-
ческим жалобам. Важными для процесса быстрого преодоления представ-
ляются, в частности, различия во времени, которое затратили для компен-
сации психотерапевт и больной до операции, выясняя все «за» и «против»
принимаемого решения. Для течения болезни имеют значение стабиль-

135
Глава 10. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний в дерматовенерологии и гинекологии

ность отношений партнера до и после операции и готовность супруга про-


вести вместе это время.
Если нет грубых рубцовых изменений после операции, то органиче-
ский фактор и не может быть ответственным за возникшие в послеопера-
ционном периоде сексуальные расстройства.
Первичная аменорея
Менструации имеют ряд биологических параметров, которые нахо-
дятся на разных уровнях и взаимодействуют с миром переживаний и мно-
гообразными внешними влияниями. Это обнаруживается уже при менархе
– первой менструации, которая появляется у современных девочек на не-
сколько лет раньше, чем несколько десятилетий назад. Профессиональное
же образование, социальная независимость и окончание юности сдвину-
лись на третье и даже четвертое десятилетие жизни. В результате половое
созревание опережает психическое, личностное и социальное взросление.
Вместе с тем молодые люди в наши дни сексуально информированы, акти-
визируются извне, и сексуальная активность начинается все раньше, не-
редко становясь причиной конфликтов.
Первичная аменорея (или слишком поздно появляющиеся менструа-
ции) описывается при разных личностных структурах. Однако при этом
следует исходить из того, что на первый план выступает влияние гормо-
нальных и соматических факторов наряду с влиянием алиментарных усло-
вий.
Вторичная аменорея
Преходящее отсутствие менструаций под влиянием психических
факторов относится к наиболее частым психосоматическим наблюдениям,
которыми располагают психотерапевты.
В большинстве случаев оказываются важными ситуационные влия-
ния, проявления страха, ужаса и в целом стресса. Уже во время франко-
немецкой войны 1870 – 1871 гг. врачи часто наблюдали в осажденных го-
родах Страсбурге и Париже вторичную аменорею. Такие же наблюдения
отмечены после железнодорожных аварий, взрывов и землетрясений. Аме-
норея вследствие бедственного положения описана среди узников концла-
герей и у заключенных в тюрьмах. Аменорея была частым явлением в
концлагерях (от 30 до 90%). В самом страшном лагере нашей эпохи –
концлагере Аушвиц (Освенцим) аменорея наблюдалась у 100% женщин.
Естественно, что в этих случаях играл роль и алиментарный фактор (дис-
трофия). В подавляющем большинстве случаев аменорея наступала в тече-
ние первого месяца пребывания в лагере, в остальных случаях – на втором
или третьем месяце. При одинаковом питании в тех группах, где не было
непосредственной угрозы жизни, частота аменореи была в 2 раза меньше.
Сколь велика при этом роль страха и напряженного ожидания, показывают
случаи с женщинами-заключенными, у которых перед судом и приговором

136
Глава 10. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний в дерматовенерологии и гинекологии

аменорея наблюдается значительно чаше, чем при отбывании наказания


после приговора.
Следующим фактором является «лишение корней». Разлука с близ-
кими людьми, изъятие из привычной среды, как это было с беженцами во
время войны и после нее, очень часто вызывают расстройства менструа-
ций. Лишь разлука с близкими людьми обусловливает примерно у 20%
женщин нерегулярность менструаций или аменорею (следует упомянуть
также ситуации расторжения помолвки, брошенность родителями и т.д.).
Периодические кровотечения регулируются не исключительно посред-
ством гормонов, но и благодаря контакту с противоположным полом, ко-
торый имеет общесоматическое значение, являясь функцией, воздейству-
ющей на все жизненные процессы.
Дисменореяи предменструальный синдром (картина личности)
Психоаналитически ориентированные гинекологи находят у женщин
с дисменореей невротический конфликт, связанный с анальной проблема-
тикой. Соответственно анальным переживаниям при менструациях также
возникает страх утраты, который может привести к судорожному внутрен-
нему состоянию напряженности и регрессивному замыканию в себе. Это
впоследствии затрагивает как менструации, так и сексуальную готовность
(с крайним проявлением в виде вагинизма) и часто сочетается с запорами.
Излишне поспешным было бы заключение, что дисменорея всегда сочета-
ется с травмирующими переживаниями сексуального характера, что
наблюдается только в отдельных случаях. Но иногда обнаруживается по-
следующая психическая отягощенность из-за сексуального совращения
родителями или из-за инцестуозной фиксации в сфере фантазий.
Мало какая иная область является столь доступной для вторжения
психогенных и психосоматических факторов, как менструальный цикл
женщины. Дисменорея указывает на внутренние напряжения. В отдельных
случаях связь с актуальным нарушением является очевидной, как у моло-
дых девушек под влиянием эмоциональных нагрузок, у обрученных или
покинутых женщин и у замужних, стыдящихся сексуального акта,
несчастных в своей семье или боящихся беременности. Некоторые из этих
дисменорей исчезают после заключения счастливого брака, улучшения
условий жизни и супружеских отношений или после появления желаемой
беременности.
Привычная дисменорея часто является следствием глубоких внут-
ренних конфликтов. Они могут корениться в негативном отношении мате-
ри к менструации, если оно передалось дочери. Здесь матери скорее гово-
рят с дочерьми об оплодотворении, беременности и родах, чем о менстру-
ации. Семейная ситуация при наступлении цикла имеет большое значение
для позднейшей интеграции женской роли и сексуальности, с одной сторо-
ны, и появления менструальных нарушений – с другой.

137
Глава 10. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний в дерматовенерологии и гинекологии

Привычной дисменореей, по Condrau (1965), страдают прежде всего


невротичные, фригидные женщины с низкой социальной адаптацией и со-
знательным страхом сексуального контакта. Могут встречаться характеро-
логические структуры мужского типа с тенденцией к доминированию, у
лиц, чувствующих себя униженными процессом менструации. Некоторые
в своем эмоциональном поведении задерживаются на пассивной ступени
маленького ребенка, ищут материнской защиты и пугаются задач, которые
жизнь ставит перед ними как взрослыми женщинами.
Редко можно встретить страдающих нарушениями цикла женщин,
которые способны к оргазму и имеют возможности к этому переживанию в
рамках стабильных, удовлетворяющих партнерских отношений. Наруше-
ния имеют причиной нечастые сексуальные акты (раз в месяц или еще ре-
же). Обычно это – тайна, боязливо скрываемая многими пациентками.
Фригидность и воздержание обнаруживаются почти всегда, так же, как и
преходящее или стойкое нейровегетативное напряжение и инстинктуаль-
ная неудовлетворенность. То, что когда-то называли «менструальным
неврозом», есть не что иное, как латентная форма невроза страха.
Наиболее часто оказывается нарушенной предменструальная фаза
цикла; в это время женщина боязлива, раздражительна или депрессивна.
Тип нарушений определяется фиксацией или регрессией: некоторые боль-
ные демонстрируют оральные дисфункции (анорексия, булимия, алкоголь-
ные эксцессы), другие страдают нарушением функции кишечника, как,
например, спастическими предменструальными запорами, которые затем
во время менструации легко переходят в поносы. Значение нарушений
цикла определяется еще и тем, что большое число женщин примерно на
протяжении четверти своей жизни обречены на своего рода «менструаль-
ную инвалидность».
Психотерапия
Brautigam, Christian (1973) сообщают, что именно при менструальных
нарушениях лечение, связанное с раскрытием конфликтов, часто сопро-
вождается поразительными успехами. Если возможность такого лечения
упущена, то бесконечная симптоматическая терапия с часто опасными
средствами и вмешательствами может оставаться безрезультатной. Также
рекомендуется расшифровка вместе с больной «специфического для кон-
фликта органного языка». Prill разработал опросник для изучения субъек-
тивной ситуации своих пациенток. Они опрашиваются в нем, например, о
самочувствии на работе, о трех наиболее любимых лицах в юности и о
первой дружбе. Он придерживается мнения, что этот опросник дает лишь
предварительную информацию и что обсуждение более личных проблем
должно быть оставлено для устного расспроса. Диагноз психогенной дис-
менореи или аменореи должен ставиться не методом исключения, а по
анамнестическим данным.

138
Глава 10. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний в дерматовенерологии и гинекологии

Успешно используются также методы транзактного анализа, арт-


терапии, психосинтеза, психодрамы, гештальт-терапии, телесно-
ориентированной терапии, танцевальной терапии.
Функциональные нарушения в области гипогастрия
Функциональные нарушения в гипогастральной области, не завися-
щие от менструального цикла и не имеющие какой-либо органической ос-
новы, обусловливают наиболее частые в гинекологической практике жало-
бы. Такие нарушения носят различные названия: «пельвиопатия» при бо-
лях внизу живота или в пояснице, если они не зависят от половых контак-
тов; «диспареуния», если они связаны с половыми отношениями; «хрони-
ческий аднексит», если боли имеют одностороннюю локализацию и нет
достаточных оснований считать процесс воспалительным. Большое число
подобных диагностических понятий отражает часто возникающую диагно-
стическую неопределенность. Все эти жалобы могут не иметь органиче-
ской основы. Поэтому важно провести тщательное клиническое обследо-
вание. При частой неопределенности соматического диагноза одного ис-
ключения органических изменений для признания психосоматической
обусловленности заболевания недостаточно.
Картина личности
Связь между временем появления жалоб и изменениями жизненной
ситуации, отношение женщины к сексуальным функциям и к ожидаемому,
полученному или еще не достигнутому сексуальному удовлетворению
имеют решающее значение. Выраженные конверсионные невротические
болевые ощущения внизу живота, при которых при гинекологическом об-
следовании нередко обнаруживается выраженное защитное мышечное
напряжение, необходимо диагностически оценивать с учетом всей лично-
сти и проблематики ее развития, особенностей предъявления этих жалоб и
характера взаимоотношений психотерапевта и больного. Очень часто, ко-
гда при повторном обследовании отмечаются нормальные показатели,
психотерапевты не используют возможность проведения одной или не-
скольких бесед с психосоматической постановкой вопросов и различным
толкованием болевых ощущений. Излишне поспешными бывают попытки
толковать эти жалобы лишь как травмирующие переживания сексуального
характера, будь то эгоистичный партнер или сексуальное совращение
взрослыми в детском возрасте. Поскольку важны актуальные травмирую-
щие переживания, необходимо рассматривать исходные особенности лич-
ности. Нельзя забывать, что некоторые женщины преодолевают эти трав-
мирующие переживания и их сексуальное развитие происходит без ослож-
нений.
Психотерапия
Жалобы на нарушение менструального цикла и функциональные
расстройства в области гипогастрия в редких случаях становятся предме-
том внимания психотерапевта. С ними чаше имеют дело гинекологи и вра-
чи общей практики. Если исключается органическая причина, то встает

139
Глава 10. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний в дерматовенерологии и гинекологии

вопрос об актуальности конфликта или невротических нарушений, и тогда


несколько бесед могут дать поразительные результаты. Для этого необхо-
димо раскрыть отягощающий актуальный конфликт и оценить невротиче-
ский фон личности. Обобщенные данные показывают, что раскрывающая
психотерапия, будь то психоанализ, анализ симптомов, сконцентрирован-
ный на конфликте, или групповая психотерапия, далеко превосходит по
эффективности все остальные формы суггестивного, обучающего или про-
сто медикаментозного лечения.
Успешно используются также методы транзактного анализа, арт-
терапии, психосинтеза, психодрамы, гештальт-терапии, телесно-
ориентированной терапии, танцевальной терапии.
Менархе и климакс
Появление менструаций и их прекращение вносят радикальные из-
менения в жизнь женщины. Оба эти процесса часто переживаются двой-
ственно. Начало месячных означает появление забот в связи с наступаю-
щей женственностью, ежемесячно возникающих затруднений и неприят-
ных переживаний, но в то же время – это показатель созревания и полной
функциональной способности быть женой и матерью. Прекращение ме-
сячных освобождает от «критических дней», но в то же время показывает
утрату способности к продолжению рода и рождению новой жизни. Мено-
пауза, однако, ставит вопрос не только в отношении конкретной женщины,
которая нередко видит в ней одно только облегчение. Оценка этого изме-
нения всегда зависит также от взаимодействия с партнером.
Гормональные факторы перестройки в климактерическом периоде,
без сомнения, оказывают свое действие. В то же время не следует сбрасы-
вать со счетов и субъективное значение женственности, а также вопрос,
была ли до сих пор полноценной жизнь женщины как сексуального парт-
нера, жены и матери и каково соотношение непережитого и неисполнен-
ного.
Из психосоматических проявлений при этом описывают уменьшение
или увеличение массы тела, вазомоторную лабильность с приливами жара,
частую смену настроения, тревожность, раздражительность, снижение сек-
суальных потребностей или их чрезмерное усиление. Эти симптомы вряд
ли можно объяснить только гормональной дисрегуляцией и перестройкой.
Так называемая сексуальная паника перед закрытием ворот – это не просто
следствие гормональных изменений; она часто становится для женщины
точкой отсчета для подведения баланса прожитой жизни. Примечательно
также, что в странах западной культуры у женщин из высших социальных
слоев менопауза наступает позже, в то время как в социальных низах –
значительно раньше. В слаборазвитых странах у женщин, выполняющих
тяжелую работу, менструации также прекращаются раньше.
То, что было сказано в отношении эмоционального климата в семье в
связи с наступлением менархе, в равной мере относится и к менопаузе.

140
Глава 10. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний в дерматовенерологии и гинекологии

Однако деформированная в детстве установка в отношении менструаций и


женственности позже может нейтрализоваться удачными партнерскими
сексуальными отношениями и приносящим удовлетворение выполнением
роли женщины, и тогда подобная установка не будет уже оказывать отри-
цательного влияния.
Несомненно, с наступлением менопаузы начинается вторая половина
жизни женщины с характерными для нее процессами соматической инво-
люции, на протяжении которой состояния подавленности, колебания
настроения и даже явные депрессивные реакции становятся более часты-
ми, чем в первой половине жизни. Внешних и внутренних поводов для
этого у чувствительных людей хватает. Многие психиатры считают непра-
вомерной нозологической единицей инволюционную депрессию, которая
представляет собой эндогенно окрашенные эмоциональные расстройства,
возникшие во второй половине жизни. Подобные диагностические ярлыки
чаще всего только маскируют невротические черты личности и психосоци-
альные взаимосвязи.
Функциональная (психосоматическая) стерильность
Картина личности
Однозначной специфики типа личности не существует. Goldschmidt
(1973) по данным литературы формулирует две наиболее распространен-
ные личностные характеристики:
• Выступающая в мужской роли, соперничающая женщина с выра-
женным стремлением к доминированию и желанием независимости.
• Физически и психически незрелая женщина, зависимое положение
которой представляет собой наиболее яркий признак.
Другие авторы говорят об отклонении материнской роли или жен-
ской роли вообще, как о личностном признаке функционально стерильных
женщин. Психодинамически психологическая защита от беременности,
родов и материнства оказывается связанной ранними отношениями с мате-
рью.
Bibring связывает значение беременности и материнства с отношени-
ями между партнерами, с отношениями женщины к себе самой и ребенку.
Интенсивные отношения между партнерами ведут через готовность к зача-
тию, к тому, что часть любимого партнера становится частью «Я» женщи-
ны. Это вторжение должно приниматься женщиной. Ребенок представляет
для нее тогда ее саму, представительство отца ребенка и представитель-
ство ее собственного «Я».
Психотерапия
Зачатие ставит женщину перед задачей интеграции в своем теле рас-
тущего ребенка с последующим отпусканием его. Для лабильной личности
это может оказаться непосильной нагрузкой и чревато серьезной опасно-
стью дезинтеграции личности. Психотерапевт должен поэтому удостове-

141
Глава 10. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний в дерматовенерологии и гинекологии

риться, не служит ли функциональная стерильность возможной самозащи-


те больной, снятие которой может иметь фатальные последствия.
Предположение о функциональной природе бесплодия возникает на
практике, когда у одного или обоих партнеров накапливаются психические
и психосоматические симптомы и одновременно у женщины отмечается
аменорея, ановуляция или фолликулярная недостаточность. Психодинами-
ка при нереализованном желании иметь детей может также влиять на от-
ношения психотерапевта и больного. Richter, Stauber (1983) обращают
внимание на следующие аспекты лечения при нереализованном желании
иметь детей:
1. Бесплодные пары со «сверхценным» желанием детей. Сильное
давление страдания, приступообразный «голод по детям», поиск специали-
стов. Активны преимущественно пациентки. Отношения с больными за-
труднены.
2. Бесплодные пары с «сильным» желанием детей. Умеренное дав-
ление страдания, желание хирургического медицинского вмешательства.
3. Бесплодные пары со «здоровым желанием» детей. Невысокое дав-
ление страдания (колебания относительно хирургических методов).
4. Социальная компенсация фрустрированного желания детей. Урав-
новешенные отношения с психотерапевтом. Soldschmidt (1973) поставил
вопрос о терапии не больных с функциональным бесплодием, а функцио-
нально бесплодных браков. В соответствии с этим в план терапии должна
входить коррекция партнерских отношений.
Тип партнерских отношений при функциональном бесплодии часто
симбиотический. Отношения демонстрируют стабильный иерархический
порядок: один партнер доминирует в поведении, другой приспосабли-
вается.
Для продуктивного использования возможностей экстракорпораль-
ного оплодотворения, которые для многих бесплодных пар стали большой
надеждой, следует учитывать интрапсихическую динамику и формы взаи-
модействия в партнерских отношениях.
Для лечащего психотерапевта «сверхценное» желание ребенка с
настаиванием на медицинских вмешательствах и сопутствующими реак-
тивными депрессивными проявлениями и психосоматической симптома-
тикой может быть указанием на то, что психодинамические аспекты нуж-
даются в особом рассмотрении прежде, чем будут приняты решения о ме-
дицинских операциях.
Успешно используются методы транзактного анализа, арт-терапии,
психосинтеза, психодрамы, гештальт-терапии, телесно-ориентированной
терапии, танцевальной терапии.

142
Глава 10. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний в дерматовенерологии и гинекологии

Психосоматические аспекты при гетерологичном


и экстракорпоральном оплодотворении
Совершенно новая задача психосоматической консультации – ис-
пользование современных методик гомологичного и в еще большей степе-
ни гетерологичного оплодотворения, а также экстракорпорального опло-
дотворения. Эти новые технические возможности, при которых оплодо-
творение полностью отделяется от сексуальности, вызывают большие пси-
хические проблемы. Прежде всего заинтересованные пары высказывают
желание абсолютного сохранения тайны, в том числе личного и постоян-
ного консультирования только у одного психотерапевта, а также учета их
психических проблем в качестве важнейшей просьбы. Это та область, где
настоятельно необходима совместная деятельность гинеколога с психо-
соматиком в рамках консультационной службы.
Опыт показывает, что трудности при гетерологичном и соответ-
ственно при экстракорпоральном оплодотворении ожидаются скорее всего
в тех семьях, в которых у обоих супругов нет полного единства в желании
иметь ребенка. Неблагоприятно действует также недостаточная уравнове-
шенность партнера, прежде всего когда и без того слабый в своем положе-
нии бесплодный отец, который биологически не в состоянии выполнить
свою роль, социально должен ее выполнять, но ему в этом мешает психо-
логическая слабость.
Своего рода тестом для часто сверхценной озабоченности желанием
иметь ребенка, появление которого должно разрешить как конфликт лич-
ности, так и конфликт пары, является вопрос: «Можете ли вы представить
себе дальнейшую совместную жизнь без детей?» Если на этот вопрос ответ
абсолютно отрицательный, необходимо дальнейшее выяснение его подо-
плеки.
Психосоматика спонтанного аборта и преждевременных родов
Известно, что 14-20% всех клинически диагностированных беремен-
ностей кончаются спонтанными абортами. Однако психической перера-
ботке выкидышей в клинической практике и научных исследованиях долго
не придавали особого значения, поскольку большинство спонтанных абор-
тов происходит на ранних сроках беременности. Исходя из представления,
что связь с растущим плодом возникает позже, хотя бы при появлении
движений ребенка, психотерапевты обычно ограничиваются советом по-
скорее забеременеть снова и забыть о выкидыше. Кроме того, отсутствие
ритуальных форм траура и соболезнований также делает эту потерю несу-
щественной и допускает психическую переработку в виде «скрытого
траура».
Лишь казуистические случаи и исследовательские данные показыва-
ют наличие выраженных и стойких, иногда затягивающихся реакций,
сравнимых с теми, которые описываются при потере близких людей. При
этом появляются симптомы скорби (печаль, потеря аппетита, расстройства

143
Глава 10. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний в дерматовенерологии и гинекологии

сна, возбудимость, снижение общей активности, мысли об умершем ре-


бенке, повторяющиеся сновидения), а также интенсивные проявления зло-
сти и враждебности по отношению к медицинскому персоналу, чувство за-
висти к матерям и беременным женщинам, самоупреки и чувство вины,
суицидальные мысли и страх смерти. Особенно явственны напряжение в
партнерских отношениях и изменение отношений с уже имеющимися
детьми от пренебрежения ими до сверхзаботливости и тревожности.
При интенсивном выявлении причинных факторов обнаруживается,
что значительная часть выкидышей (25-50%) не обусловлена органически-
ми причинами (например, хромосомными отклонениями, инфекциями на
ранних сроках беременности, изменениями шейки матки или самой матки).
Кроме того, оказалось, что при привычных выкидышах (более трех) благо-
даря усиленному вниманию психотерапевтов и во многом независимо от
характера применяющегося лечения даваемые психотерапевтами советы
приводят к донашиванию следующей беременности. В течение нескольких
десятилетий исследователи пытаются объяснить с психосоматических по-
зиций привычные выкидыши как психосоматическое разрешение кон-
фликта, касающегося проблем женственности и материнства на преэдипо-
вом или эдиповом уровне. Эти предположения следует принимать с боль-
шой осторожностью, так как они не только труднодоказуемы, но и могут
способствовать усилению чувства вины и самоупреков у этих женщин. К
тому же следует обращать внимание как на психическое состояние бере-
менной, так и на психосоциальные факторы. Следует также полагать, что
повторные выкидыши создают порочный круг страха, депрессии и психо-
соматических ощущений, которые способствуют новому выкидышу вслед-
ствие нейроэндокринных изменений и усиленного сокращения матки.
Наряду с выяснением этого вопроса после спонтанного аборта важно
обращать внимание на печаль и психическую реакцию женщины, которая
очень нуждается в информации и советах. Необходимо дать ей эти советы
в беседах и информировать ее о психических последствиях спонтанного
аборта.
Нелегальные, равно как и легальные, аборты, следствием которых
может быть стерильность, часто приводят к тяжелому внутреннему кон-
фликту. Психически не переработанный аборт, особенно если супруг не
причастен к нему и не несет за него ответственность, а женщина вынужде-
на была сделать все сама, приводит к осознанному или бессознательному
конфликту и чувству вины со многими сопутствующими функциональны-
ми и психосоматическими нарушениями. Без сомнения, непредусмотрен-
ная бездетность для женщины – чрезвычайная психическая нагрузка, кото-
рая, в свою очередь, может стать основой для многих патологических пси-
хических и психосоматических реакций. При этом часто наблюдаются
длительные депрессии, месяцами длящиеся резкие колебания настроения,
сверхценные идеи с аменорейными фазами, которые могут привести к

144
Глава 10. Частная психосоматика: диагностика и психокоррекция
психосоматических заболеваний в дерматовенерологии и гинекологии

ложной беременности. Психотерапевтические советы и поддержка могут


быть очень полезны, но прежде всего необходимо попытаться отвлечь
женщину от овладевшего ею желания иметь ребенка, указав ей на другие
задачи и иной смысл жизни.
Ложная беременность
Картина личности
Описанная в прошлом психиатрами «нервная беременность», полу-
чившая затем название «ложная (мнимая, воображаемая) беременность»
представляет собой наиболее яркий пример драматической психогенной
соматизации. Это очень редкое в наши дни явление показывает, в какой
степени и в каких границах может измениться женское тело под влиянием
аутосуггестивных представлений. Мнимая беременность встречается чаще
всего у одиноких, овдовевших или живущих изолированно женщин.
Обычно она обусловлена только сильным желанием беременности, но в
отдельных случаях наблюдается при половых контактах, переживаемых с
чувством вины. В этих случаях возникает представление о беременности,
которое может затем закрепляться с бредоподобной убежденностью на
многие месяцы и даже годы вопреки отрицательным результатам акушер-
ского обследования. Как и больные с истинным бредом, эти женщины не
поддаются коррекции рациональными доводами. Для них характерны не
только субъективные ощущения, свойственные нормальной беременности,
такие как плохое самочувствие, рвота, особые пристрастия в еде, ощуще-
ние тяжести в животе. Многие из них испытывают даже ощущения движе-
ния ребенка в теле, наступление схваток. Наблюдаются типичное нагруба-
ние молочных желез, пигментация вокруг сосков, иногда даже выделение
молозива, в ряде случаев обнаруживаются изменения шейки матки и
наружных половых органов, как это наблюдается при истинной беремен-
ности. Женщина быстро полнеет, отмечаются все внешние признаки бере-
менности. Химические и биологические пробы на беременность остаются
отрицательными.
Психотерапия
В случаях ложной беременности терапевтически вряд ли удастся
найти опору для вербальной психотерапии, так как эти женщины обычно
непоколебимы и твердо придерживаются своих представлений. Успешно
используются методы арт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной
терапии, танцевальной терапии.

145