Вы находитесь на странице: 1из 10

Содержание представлено на сайте ScienceDirect

Журнал артропластики (The Journal of Arthroplasty)


главная страница журнала: www.arthroplastyjournal.org

Оригинальная статья
Параметры походки и функциональные результаты после тотальной
артропластики коленного сустава с использованием системы коленного сустава
Persona с сохранением крестообразной связки и с ультраконгруэнтными
коленными вкладышами

Ашок Раджгопал (Ashok Rajgopal), магистр наук, магистр хирургии, член общества общей
хирургииa, *, Кальпана Аггарвал (Kalpana Aggarwal), бакалавр физиотерапевтических
наук a, Аншика Хурана (Anshika Khurana), бакалавр физиотерапевтических наук, магистр
физиотерапевтических наукa, Арун Рао (Arun Rao), бакалавр физиотерапевтических наук,
магистр физиотерапевтических наукa, Атикэ Васдев (Attique Vasdev), магистр наук a,
Хемант Пандит (Hemant Pandit), доктор философии, член общества общей хирургии
(ортопедия) b
a
Институт медицины Меданта (Medanta Bone and Joint Institute), Гургаон, шт. Харьяна,
Индия.
b
Наффилдское отделение ортопедии, ревматологии и заболеваний костно-мышечного
аппарата, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания

Информация о статье
История статьи:
Получена 15 марта 2016 г.
Получена в пересмотренной формулировке
15 мая 2016 г.
Принято 6 июня 2016 г.
Доступна онлайн xxx

Ключевые слова:
тотальная артропластика коленного сустава (ТАКС)
Persona с сохранением крестообразной связки (CR)
Persona ультраконгруэнтный (UC)
Университеты Западного Онтарио и Макмастера
Индекс выраженности остеоартроза
Модифицированная шкала общества хирургии коленного сустава и артроскопии (MKSS)

АННОТАЦИЯ

Обоснование: Тотальная артропластика коленного сустава является традиционным лечением


для терминальной стадии остеоартрита коленного сустава. В настоящее время доступны различные
конструкции протезов, которые, в основном, показывают одинаковые клинические результаты. Изменённая
геометрия поверхности представлена для получения наилучших результатов. Наша цель - изучить различия
между функциональными результатами двух разных конструкций протеза из полиэтилена, а именно
тибиальные вкладыши Persona CR (с сохранением крестообразной связки) и Persona UC
(ультраконгруэнтный) (Zimmer-Biomet, г. Уорсо, штат Индиана, США).
Методы: Это проспективное односторонне слепое однооперационное рандомизированное контролируемое
клиническое исследование сообщает о 105 пациентах (66 женщин и 39 мужчин), которые перенесли
одновременную двустороннюю тотальную артропластику коленного сустава с использованием системы
коленного сустава Persona (Zimmer-Biomet) с ультраконгруэнтными вкладышами с одной стороны и
вкладышами с сохранением крестообразной связки на противоположной стороне. Эксперт, для которого
исследование является слепым, через регулярные интервалы времени проводил оценку функциональности и
походки. Индекс выраженности остеоартроза, разработанный университетами Западного Онтарио и
Макмастера, и Модифицированная шкала общества хирургии коленного сустава и артроскопии (MKSS)
применялись для оценки функциональности коленных суставов. Оценивались такие параметры походки, как
давление стопы и длина шага.
Результаты: Во время исследования все пациенты проходили последующее врачебное наблюдение. Никто
из пациентов не перенёс повторную операцию по какой-либо причине. Все 105 пациентов были оценены по
модифицированной шкале общества хирургии коленного сустава и артроскопии (MKSS), определён индекс
выраженности остеоартроза, разработанный университетами Западного Онтарио и Макмастера, и проверен
диапазон движений коленного сустава перед операцией и после операции через 6 месяцев, 1 год и 2 года.
Статистически значимые результаты (P <0,05) были получены для ультраконгруэнтных вкладышей. Анализ
походки, который включал в себя измерение давления стопы и длины шага, не показал статистически
значимого расхождения при последующем наблюдении в течение 2 лет.
Заключение: Ультраконгруэнтные тибиальные вкладыши показали лучшие функциональные результаты по
сравнению с вкладышами с сохранением крестообразной связки при последующем наблюдении в течение 2
лет. Однако, в настоящем исследовании параметры походки не были связаны с этими функциональными
результатами.

© 2016 Elsevier Inc. Все права защищены.

Тотальная артропластика коленного сустава (ТАКС) является золотым стандартом


хирургического вмешательства для лечения симптоматического остеоартрита в
терминальной стадии. Она не только устраняет мучительную боль, но и расширяет
диапазон движения и улучшает способность ходить. ТАКС также помогает восстановить
анатомическое выравнивание тибиофеморального сустава [2], таким образом улучшая
биомеханику колена. Несмотря на различные улучшения в хирургической методике,
конструкции имплантов и периоперационном ведении, большое количество пациентов
после ТАКС продолжают испытывать длительный функциональный дефицит [3] и
сообщают о проблемах с нижними конечностями в повседневной жизни [4,5] по
сравнению с людьми такого же возраста без патологии коленных суставов.
Один или несколько авторов настоящей работы раскрыли потенциальный или имеющийся конфликт
интересов, который может подразумевать получение оплаты, прямой или косвенной поддержки института, а
также связь с юридическим лицом в биомедицинской сфере, которая может восприниматься как
потенциальный конфликт между личными и профессиональными интересами. Полные заявления о
раскрытии информации приводятся по ссылке http://dx.doi.org/10.1016/j.arth.2016.06.012.
*
Запросы на переиздание: Ашок Раджгопал (Ashok Rajgopal), магистр наук, магистр хирургии, член
общества общей хирургии из Института медицины Меданта (Medanta Bone and Joint Institute), Гургаон, шт.
Харьяна, Индия.

Спустя год после ТАКС пациенты ходили на 15% медленнее, чем люди такого же
возраста без выявленной патологии коленных суставов. Во время задания "подъём по
лестнице на время" пациенты после ТАКС имели большие функциональные ограничения
и были на 50% медленнее, чем здоровые люди такого же возраста [4]. Эти
функциональные недостатки в основном были приписаны деформированной кинематике
заменённого коленного сустава.
В настоящее время доступны различные конструкции протеза для ТАКС. К их числу
относятся конструкция с сохранением задней крестообразной связки (CR), конструкция с
удалением задней крестообразной связки и заднестабилизированная конструкция (PS), в
которой задняя крестообразная связка заменяется [9]. Основной принцип CR-конструкции
заключается в том, что задняя крестообразная связка сохраняет некоторые свои функции,
в то время как передняя крестообразная связка отсутствует. Предполагается, что задняя
крестообразная связка имеет благоприятный эффект на отведение бедра, диапазон
движений, эффективность четырёхглавых мышц бедра, стабильность суставов и
сокращение усилий смещения тибиального компонента. Основной принцип
заднестабилизированной конструкции ставит под сомнение функционирование
изолированной задней крестообразной связки, поэтому предусмотрено наличие кулачкой
опоры для воспроизведения функций задней крестообразной связки [11]. Основной
функцией задней крестообразной связки является ограничение заднего скольжения и
отведения бедра при сгибании колена. Однако из-за отсутствия передней крестообразной
связки функционирование задней крестообразной связки ограничено, поэтому многие
хирурги заменяют её на кулачкую опору, которая имеется в заднестабилизированной
конструкции протеза [10].
Кулачковый механизм на бедре соединён с опорой на тибиальном вкладыше, обеспечивая
обязательное отведение бедра. Теоретически, это должно улучшать сгибание колена и
снижать нестабильность, однако на практике это не всегда так. Отведение бедра
практически одинаковое как с заднестабилизированной конструкцией, так и с
конструкцией, сохраняющей крестообразную связку, возможно из-за отсутствия
кулачковой опоры с начала до середины дуги изгиба. Кроме того, использование
заднестабилизированной конструкции связано с резекцией значительной части кости и
мягких тканей от бедра, а также с дополнительным риском повышенного износа и
расшатывания кулачковой опоры [10] и "выпрыгивания" кулачка над опорой [12,13].
Пары трения с глубокими чашками предусмотрены для сведения к минимуму потери
костной ткани и повышения стабильности коленных суставов без риска возникновения
проблем с кулачковой опорой. Такую конструкцию имеет ультраконгруэнтная система
коленного сустава Persona (Zimmer-Biomet, г. Уорсо, США). Глубокие чашки
обеспечивают большую площадь контактной большеберцово-бедренной поверхности и
надёжное отведение бедра из-за приподнятых передних и задних суставных губ [14].
Приподнятая передняя суставная губа теоретически предотвращает передний подвывих
мыщелков бедренной кости при сгибании колена [15,16], в то время как задняя суставная
губа обеспечивает заднюю стабилизацию подобно заднестабилизированной конструкции,
но с сохранением костной ткани (в отличии от заднестабилизированной конструкции).
Повышенная совместимость и соответствие поверхностей должны теоретически
препятствовать возникновению пиковых напряжений на стыке, обеспечивая лучшее
распределение нагрузок [17], что способствует достижению лучших функциональных
результатов путём усовершенствования типа походки и послеоперационного диапазона
движений [14]. Использование этих вкладышей обеспечивает стабильность коленных
суставов с правильным тонусом мягких тканей. Однако до сих пор не было проведено
физиологическое исследование, сравнивающее походку и функциональные результаты
после ТАКС с использованием ультраконгруэнтных пар трения с походкой и
результатами после ТАКС с использованием традиционных пар трения.
Настоящее исследование направлено на оценку различий между параметрами боли,
функциями и походкой с учётом длины шага и нагрузки на ногу после ТАКС с
использованием ультраконгруэнтных коленных вкладышей и вкладышей с сохранением
задней крестообразной связки.

Материалы и методы

В настоящем исследовании принимали участие 105 последовательно поступивших


пациентов (66 женщин и 39 мужчин), которые перенесли одновременную двустороннюю
тотальную артропластику коленного сустава с использованием системы коленного
сустава Persona (Zimmer-Biomet) с ультраконгруэнтными вкладышами с одной стороны и
вкладышами с сохранением крестообразной связки на противоположной стороне.
EN RU
Standardized difference Стандартизованная разность
Power Мощность

Рис. 1 Номографическая диаграмма Альтмана, отображающая расчёт объёма выборок

Согласно номограмме Альтмана [18] (рис. 1) при использовании стандартизованной


разности 0,5, мощности статистического критерия 80% и уровня значимости Р=0,05,
объём выборки, необходимый для настоящего исследования, составил 64. Мы взяли
стандартизованную разность 0,5 с мощностью статистического критерия 95% и уровнем
значимости Р=0,05, следовательно, требуемый объём выборки равен 104.
Все пациенты были прооперированы одним хирургом-ортопедом. Пациенты, которым
была назначена двусторонняя тотальная артропластика коленного сустава, были
исключены из исследования, если ранее они перенесли операцию на нижних конечностях,
спине или имели неврологический дефицит с изменённой чувствительностью стопы.
Также из исследования были исключены пациенты с артритом других суставов нижних
конечностей, слепые пациенты или пациенты с полностью анкилозированными
коленными суставами перед операцией. Из исследования были исключены пациенты с
поражением сердца, сгибательно-приводящей контрактурой более 20° и вальгусом более
5°. Исследование было одобрено местным Комитетом по этике и экспертным советом
организации. Все пациенты дали сознательное согласие на участие в исследовании.
Все исследуемые пациенты прошли 4 стадии клинической оценки: перед операцией, через
6 месяцев, 1 год и 2 года после операции. Врач/эксперт по оценке не знал, какой именно
протез был установлен в колено пациента. Клиническая оценка включала в себя
Модифицированную шкалу общества хирургии коленного сустава и артроскопии (MKSS)
[19], индекс выраженности остеоартроза [20], а также подробную запись любых
обнаруженных осложнений. Походка всех исследуемых пациентов была
проанализирована с помощью беговой дорожки H/P Cosmos (2011, h/p/cosmos sports &
medical GmBH, ISO 9001:2008). Для анализа походки учитывали два ключевых результата
измерений: распределение веса по переднему, заднему и среднему отделу стопы, а также
длина шага. С помощью беговой дорожки были проанализированы такие элементы, как
угол вращения стопы, расстояние между двумя последовательными шагами одной и той
же ноги, длина шага, ширина шага и процентное распределение трёх фаз походки по 3
отделам стопы.

Таблица 1
Сравнение индексов выраженности остеоартроза после ТАКС с использованием ультраконгруэнтных
вкладышей (UC) и вкладышей с сохранением задней крестообразной связки (CR) через 6 месяцев, 1 год и 2
года после операции
Индекс выраженности
остеоартроза
Сравнение между CR и Среднее CR Среднее UC ± Сравнение t-значение Р-значение
UC ± стандарт. стандарт. различия
отклонение отклонение средних
значений (CR-
UC) ± стандарт.
отклонение
6 мес. 55,70 ± 8,01 47,72 ± 8,17 7,97 ± 3,83 8,713 0,000a
1 год 20,15 ± 3,48 16,39 ± 3,35 3,76 ± 2,42 4,230 0,000a
2 года 19,45 ± 2,88 15,60 ± 2,54 3,85 ± 2,84 4,397 0,000a
CR - Persona с сохранением крестообразной связки; UC - Ультраконгруэнтная система коленного сустава
Persona; стандарт. отклонение - стандартное отклонение; WOMAC - индекс выраженности остеоартроза.
a
P-значение < 0,05, статистически значимое.

Таблица 2
Сравнение показателей по модифицированной шкале общества хирургии коленного сустава и
артроскопии (MKSS) после ТАКС с использованием ультраконгруэнтных вкладышей и вкладышей с
сохранением задней крестообразной связки через 6 месяцев, 1 год и 2 года после операции.
Модифицированная шкал
а общества хирургии
коленного сустава и
артроскопии
Сравнение между CR и Среднее CR Среднее UC Сравнение t-значение Р-значение
UC ± стандарт. ± стандарт. различия
отклонение отклонение средних
значений (CR-
UC) ± стандарт.
отклонение
6 мес. 49,78 ± 4,94 56,10 ± 4,78 6,32 ± 3,43 6,987 0,000a
1 год 72.58 ± 3.86 79,47 ± 3,68 6,88 ± 3,03 7,471 0,000a
2 года 72,80 ± 4,01 79,70 ± 3,79 6,89 ± 3,04 7,483 0,000a
CR - Persona с сохранением крестообразной связки; UC - Ультраконгруэнтная система коленного сустава
Persona; стандарт. отклонение - стандартное отклонение.
a P-значение < 0,05, статистически значимое.

В качестве критериев эффективности ТАКС во многих исследованиях применялись


различные параметры пространства и времени, а также углы сгибания колена в опорной
фазе и фазе переноса конечности при ходьбе [21]. Однако отсутствуют исследования
различий давления ног на опорную поверхность после ТАКС. При нормальной ходьбе
длина шага правой и левой ногой одинаковая. Так же распределение давления по 3 зонам
(передний, задний и средний отдел стопы) одинаковое для каждой стопы у здоровых
людей. Измерение давления в каждой зоне даёт представление о том, что чувствует
пациент в каждой фазе походки. Поскольку мы оценивали результаты у пациентов,
которым были установлены разные коленные вкладыши с противоположных сторон, мы
решили выяснить расхождение, если таковое имеется, между 2 специфическими
параметрами походки (длина шага и давление на разные отделы стопы) в цикле походки у
человека после ТАКС. Все исследуемые пациенты шли по беговой дорожке H/P Cosmos с
комфортной для них скоростью. После 3 попыток снимались параметры походки в
опорной фазе за определённые интервалы времени в 10 секунд и 30 секунд
соответственно.
Результаты

Средний индекс выраженности остеоартроза у 105 пациентов перед операцией составил


76,1 для правой стороны (стандартное отклонение =6,66) и 76,2 для левой стороны (станд.
откл. =7,32). Этот индекс стал лучше через 6 месяцев как для ультраконгруэнтных
вкладышей (UC), так и для вкладышей с сохранением задней крестообразной связки (CR),
но наилучший индекс был у ультраконгруэнтных вкладышей (CR ꞊ 55,7, станд. откл. ꞊
8,01, UC ꞊ 47.7, станд. откл. ꞊ 8,17). Эти индексы стали ещё лучше через 2 года, самое
большое улучшение было у ультраконгруэнтных вкладышей (CR ꞊ 19,5, станд. откл.꞊ 3,35,
UC ꞊ 15,6, станд. откл. ꞊ 2,54). Различие средних значений индекса выраженности
остеоартроза для ультраконгруэнтных вкладышей (UC) и вкладышей с сохранением
задней крестообразной связки (CR) было определено как статистически значимое через 6
месяцев, 1 год и 2 года после операции (парный тест [через 6 месяцев: средняя разность ꞊
7,971, станд. откл. ꞊ 3,832, P ꞊0,000; через 1 год: ср. разн. ꞊ 3,762, станд. откл. ꞊ 2,420, P
꞊0,000; и через 2 года, ср. разн. ꞊ 3,848, станд. откл. ꞊ 2,841, P ꞊ 0,000]; таблица 1).
Среднне значение показателей по модифицированной шкале общества хирургии
коленного сустава и артроскопии (MKSS) у 105 пациентов перед операцией составило
42,3 для правой стороны (станд. откл. 7,39) и 42,1 для левой стороны (станд. откл. 7,85).
Этот индекс стал лучше через 6 месяцев как для ультраконгруэнтных вкладышей (UC),
так и для вкладышей с сохранением задней крестообразной связки (CR), но наилучший
индекс был у ультраконгруэнтных вкладышей (CR ꞊ 49,8, станд. откл. ꞊ 4,94, UC ꞊ 56.1,
станд. откл. ꞊ 4,78). Эти индексы стали ещё лучше через 2 года, самое большое улучшение
было у ультраконгруэнтных вкладышей (CR ꞊ 72,8, станд. откл.꞊ 4,01, UC ꞊ 79,7, станд.
откл. ꞊3,79). Различие средних значений по модифицированной шкале общества хирургии
коленного сустава и артроскопии (MKSS) для ультраконгруэнтных вкладышей (UC) и
вкладышей с сохранением задней крестообразной связки (CR) было определено как
статистически значимое через 6 месяцев, 1 год и 2 года после операции (парный тест
[через 6 месяцев: средняя разность ꞊ 6,324, станд. откл. ꞊ 3,426, P ꞊0,000; через 1 год: ср.
разн. ꞊6,886, станд. откл. ꞊ 3,027, P < 0,001; и через 2 года, ср. разн. ꞊ 6,895, станд. откл. ꞊
3,038, P <0,001]; таблица 2).
Среднее значение индекса давления на носок стопы у 105 пациентов перед операцией
составило 13,47 для правой стороны (станд. откл. ¼ 5,83) и 13,44 для левой стороны
(станд. откл. ¼ 6,13). Эти индексы стали ещё лучше через 6 месяцев как для
ультраконгруэнтных вкладышей (UC), так и для вкладышей с сохранением задней
крестообразной связки (CR) (CR ꞊ 17,85, станд. откл. ꞊ 5,53, UC ꞊ 17,82, станд. откл. ꞊ 4,97),
но не показали последующего улучшения через 2 года (CR ꞊ 18,07, станд. откл. ꞊ 3,36, UC
꞊ 18,61, станд. откл. ꞊ 3,09). Различие средних значений индекса давления на носок стопы
для ультраконгруэнтных вкладышей (UC) и вкладышей с сохранением задней
крестообразной связки (CR) было определено как статистически незначимое через 6
месяцев, 1 год и 2 года после операции (парный тест (через 6 месяцев: средняя разность ꞊
0,03, станд. откл. ꞊ 0,73, P ꞊ 0,963; через 1 год: ср. разн. = -0,60, станд. откл. ꞊ 0,46, P ꞊
0,195; через 2 года: ср. разн. = -0,55, станд. откл. ꞊ 0,45, P ꞊ 0,221; таблица 3).
Среднее значение индекса давления на средний отдел стопы у 105 пациентов перед
операцией составило 12,93 для правой стороны (станд. откл. 4,00) и 13,81 для левой
стороны (станд. откл. 3,71). Этот показатель немного улучшился через 6 месяцев как для
ультраконгруэнтных вкладышей (UC), так и для вкладышей с сохранением задней
крестообразной связки (CR) (CR = 13,59, станд. откл. = 3,52, UC = 13.85, станд. откл. =
3,39), но через 2 года остался без изменений (CR = 12,10, станд. откл. = 1,72, UC = 11,99,
станд. откл. = 1,61). Различие средних значений индекса давления на средний отдел стопы
для ультраконгруэнтных вкладышей (UC) и вкладышей с сохранением задней
крестообразной связки (CR) было определено как статистически незначимое через 6
месяцев, 1 год и 2 года после операции (парный тест (через 6 месяцев: средняя разность ꞊
-0,26, станд. откл. ꞊ 0,48, P ꞊ 0,582; через 1 год: ср. разн. = 0,18, станд. откл. ꞊ 0,26, P ꞊
0,486; через 2 года: ср. разн. = 0,11, станд. откл.꞊ 0,23, P ꞊ 0,631; таблица 4).
Среднее значение индекса давления на задний отдел стопы у 105 пациентов перед
операцией составило 17,27 для правой стороны (станд. откл. 4,76) и 15,58 для левой
стороны (станд. откл. 4,68). Этот показатель немного улучшился через 6 месяцев как для
ультраконгруэнтных вкладышей (UC), так и для вкладышей с сохранением задней
крестообразной связки (CR) (CR = 17,85, станд. откл. = 5,53, UC = 17,82, станд. откл. =
4,97), но через 2 года остался без изменений (CR = 18.01, станд. откл. = 3,53, UC = 18,61,
станд. откл. = 3,18). Различие средних значений индекса давления на задний отдел стопы
для ультраконгруэнтных вкладышей (UC) и вкладышей с сохранением задней
крестообразной связки (CR) было определено как статистически незначимое через 6
месяцев, 1 год и 2 года после операции (парный тест (через 6 месяцев: средняя разность ꞊
0,03, станд. откл. ꞊ 0,73, P ꞊ 0,963; через 1 год: ср. разн. = -0,55, станд. откл. ꞊ 0,45, P ꞊
0,221; через 2 года: ср. разн. = -0,60, станд. откл. ꞊ 0,46, P ꞊ 0,195; таблица 5).
Среднее значение длины шага у 105 пациентов перед операцией составило 19,87 см для
правой стороны (станд. откл. 9,00) и 19,04 для левой стороны (станд. откл. 8,28). Этот
показатель улучшился через 6 месяцев как для ультраконгруэнтных вкладышей (UC), так
и для вкладышей с сохранением задней крестообразной связки (CR) (CR = 35,30, станд.
откл. = 9,71, UC = 34,19, станд. откл. = 10,52), но через 2 года остался без изменений (CR =
38,89, станд. откл. = 7,04, UC = 38,31, станд. откл.= 7,02). Различие средних значений
длины шага для ультраконгруэнтных вкладышей (UC) и вкладышей с сохранением задней
крестообразной связки (CR) было определено как статистически незначимое через 6
месяцев, 1 год и 2 года после операции (через 6 месяцев: средняя разность ꞊ 1,10, станд.
откл. ꞊ 1,40, P ꞊ 0,430; через 1 год: ср. разн. = 0,70, станд. откл. ꞊ 0,97, P ꞊ 0,484; через 2
года: ср. разн. = 0,57, станд. откл.꞊ 0,97, P ꞊ 0,557; таблица 6). Средний диапазон движений
колена с ультраконгруэнтным вкладышем (n = 105) составил 119 (станд. откл. = 5,09).
Средний диапазон движений колена с CR-вкладышем (n = 105) составил 115 (станд. откл.
= 4,96). Значительное статистическое расхождение между диапазоном движений колена с
ультраконгруэнтным вкладышем (UC) и колена с CR-вкладышем.
Таблица 3
Сравнение индексов давления на носок стопы после ТАКС с использованием ультраконгруэнтных
вкладышей и вкладышей с сохранением задней крестообразной связки через 6 месяцев, 1 год и 2 года после
операции.
Индекс давления на
носок стопы
Сравнение между CR и Среднее CR Среднее UC ± Сравнение t-значение Р-значение
UC ± стандарт. стандарт. различия
отклонение отклонение средних
значений (CR-
UC) ± стандарт.
отклонение
6 мес. 17,85 ± 5,53 17,82 ± 4,97 0,03 ± 0,73 0,046 0,963a
1 год 18,01 ± 3,53 18,61 ± 3,18 -0,60 ± 0,46 -0,300 0,195a
2 года 18,07 ± 3,36 18,61 ± 3,09 -0,55 ± 0,45 -1,228 0,221a
CR - Persona с сохранением крестообразной связки; UC - Ультраконгруэнтная система коленного сустава
Persona; стандарт. отклонение - стандартное отклонение.
a
P-значение < 0,05, статистически значимое.

Таблица 4
Сравнение индексов давления на средний отдел стопы после ТАКС с использованием ультраконгруэнтных
вкладышей и вкладышей с сохранением задней крестообразной связки через 6 месяцев, 1 год и 2 года после
операции.
Индекс давления на
средний отдел стопы
Сравнение между CR и Среднее CR Среднее UC ± Сравнение t-значение Р-значение
UC ± стандарт. стандарт. различия
отклонение отклонение средних
значений (CR-
UC) ± стандарт.
отклонение
6 мес. 13,59 ± 3,52 13,85 ± 3,39 _0,26 ± 0,48 -0,551 0,582a
1 год 12,13 ± 1,99 11,95 ± 1,73 0,18 ± 0,26 0,698 0,486a
2 года 12,10 ± 1,72 11,99 ± 1,61 0,11 ± 0,23 0,482 0,631a
CR - Persona с сохранением крестообразной связки; UC - Ультраконгруэнтная система коленного сустава
Persona; стандарт. отклонение - стандартное отклонение.
a
P-значение < 0,05, статистически значимое.

Обсуждение

Это клиническое исследование, в котором сравниваются преимущества использования


ультраконгруэнтных вкладышей вместе с вкладышами с сохранением крестообразной
связки в системе коленного сустава Persona (Zimmer-Biomet) для ТАКС. Функциональные
результаты и диапазон движений значительно лучше у коленных суставов с
ультраконгруэнтными вкладышами по сравнению с вкладышами с сохранением
крестообразной связки. Однако в этом исследовании не было показано различие
выбранных параметров длины шага и давления на стопу, которые немного улучшились,
но сильно отличались для ультраконгруэнтных вкладышей (UC) и вкладышей с
сохранением задней крестообразной связки (CR).
Современные конструкции имплантов для ТАКС уделяют большое внимание удалению
или замене задней крестообразной связки. Заднестабилизированная конструкция
предлагает более удобное исправление деформаций без необходимости получения
правильного натяжения на задней крестообразной связке, а также более подходящую и
износостойкую полиэтиленовую поверхность и более надёжное отведение бедра при
сгибании колена [10]. Сторонники применения заднестабилизированной конструкции
отмечают её клиническую полезность в том, что она может использоваться в коленях без
задней крестообразной связки [11], а также в том, что она может предотвратить заднюю
нестабильность из-за разрыва задней крестообразной связки, что случается у пациентов с
остеоартритом [22]. Joglekar с соавторами провёл исследование, показывающее различия
ключевых характеристик походки и функциональной стабильности между
заднестабилизированными и CR-протезами при отсутствии задней крестообразной связки.
Они высказали идею, что чрезмерные нагрузки при подъёме или спуске по лестнице
выявят скрытые различия в стабильности между 2 конструкциями, однако так и не смогли
обнаружить какие-либо различия [23]. При ТАКС с заднестабилизированными
имплантами кулачковая опора должна быть износостойкой и выдерживать все нагрузки,
действующие на неё [24]. Василевски (Wasielewski) [25] поднял вопрос о том, что
сдвигающее усилие может быть больше в коленях с заднестабилизированными
имплантами и с более подходящими полиэтиленовыми вкладышами. Сдвигающее усилие
замечено в модульном соединении с тибиальной опорной пластиной. Увеличение такого
усилия приведёт к повышеному износу задней стороны импланта [25]. Scott и Volatile [10]
заметили, что расшатывание заднестабилизированных имплантов обусловлено
повышенным напряжением на поверхности соприкосновения кости и импланта.
Проблемы износа имплантов ограничивают длительность сохранения результата ТАКС и
вызывают постепенную замену относительно плоских тибиальных конструкций,
используемых в CR-имплантах, на более конгруэнтные конструкции
заднестабилизированных имплантов и на ультраконгруэнтные импланты с глубокими
чашками [17,26-28]. Кроме того, ультраконгруэнтные импланты являются хорошей
альтернативой для молодых пациентов с недостаточностью задней крестообразной связки,
которым назначается ТАКС из-за сохранения запаса костной ткани и приподнятой
передней и задней суставной губы, что восстановит стабильность и отведение бедра [12].
Мы нашли только одно исследование, сравнивающее ультраконгруэнтные вкладыши с
CR-вкладышами. Lützner с соавторами [29] в своём исследовании пришёл к выводу об
отсутствии существенного различия в стабильности и диапазоне движений у 39
пациентов, перенёсших ТАКС, которым были установлены CR-вкладыши с одной
стороны и ультраконгруэнтный вкладыш с противоположной. Средняя
продолжительность последующего наблюдения составила 1 год. Авторы не проводили
анализ походки. Наше исследование направлено на выяснение, существует ли различие в
функциональных результатах применения ультраконгруэнтных вкладышей и вкладышей с
сохранением задней крестообразной связки (CR) и, при наличии такового, можно ли его
объяснить разнообразием параметров походки после ТАКС с использованиеv
ультраконгруэнтных и CR-вкладышей. Функциональные результаты с точки зрения
пациента становятся чрезвычайно важными при определении успеха любого
хирургического вмешательства, особенно ТАКС [30]. Это связано с тем, что ТАКС
является плановой операцией. Пациент убеждён, что ТАКС повысит качество жизни,
избавит от боли и восстановит нормальное функционирование суставов.
Мы выбрали Модифицированную шкалу общества хирургии коленного сустава и
артроскопии (MKSS) и индекс выраженности остеоартроза в качестве основных критериев
эффективности ТАКС, и 2 параметра походки (давление на стопу и длина шага) качестве
второстепенных критериев эффективности ТАКС. Эти критерии учитывают клинические
элементы, в том числе ожидаемый эффект и уровень удовлетворения пациента после
ТАКС. Также критерии учитывают разные уровни видов деятельности (базовый,
продвинутый, активный) и пытаются оценить возможность пациента заниматься такими
видами деятельности после ТАКС. Согласно показателям по модифицированной шкале
MKSS и индексу выраженности остеоартроза, дистанция безболевой ходьбы и подъём по
лестнице улучшились после ТАКС у пациентов с ультраконгруэнтными вкладышами (P =
0,000 и P < 0,001) по сравнению с пациентами, которым были установлены CR-вкладыши.
Показатели по модифицированной шкале MKSS и индексы выраженности остеоартроза
хорошо отобразили эти улучшения [19,20].
Данное исследование имеет несколько преимуществ и некоторые ограничения. Главное
преимущество заключается в том, что анализ основан на применении утверждённой и
надёжной шкалы MKSS и индексов выраженности остеоартроза, а также беговой дорожки
H/P Cosmos. Сравнение преимуществ применения 2 различных вкладышей у одного
пациента исключало прогностические факторы, зависящие от пациента. Такой дизайн
исследования даёт возможность провести статистические сравнения на одном и том же
пациенте (парное), а не между пациентами, что является более распространённым. К
преимуществам исследования относится то, что минимальная продолжительность
последующего наблюдения составила 2 года и все пациенты проходили последующее
врачебное наблюдение.
Было несколько ограничений. В исследовании не учитывались рентгенологические
данные. Многие пациенты ранее не пользовались беговой дорожкой, поэтому было трудно
научить их ходить по движущейся поверхности.

Таблица 5
Сравнение индексов давления на задний отдел стопы после ТАКС с использованием ультраконгруэнтных
вкладышей и вкладышей с сохранением задней крестообразной связки через 6 месяцев, 1 год и 2 года после
операции.
Индекс давления на
задний отдел стопы
Сравнение между CR и Среднее CR Среднее UC ± Сравнение t-значение Р-значение
UC ± стандарт. стандарт. различия
отклонение отклонение средних
значений (CR-
UC) ± стандарт.
отклонение
6 мес. 17,85 ± 5,53 17,82 ± 4,97 0,03 ± 0,73 0,046 0,963a
1 год 18,07 ± 3,36 18,61 ± 3,09 -0,55 ± 0,45 -1,228 0,221a
2 года 18,01 ± 3,53 18,61 ± 3,18 -0,60 ± 0,46 -1,300 0,195a
CR - Persona с сохранением крестообразной связки; UC - Ультраконгруэнтная система коленного сустава
Persona; стандарт. отклонение - стандартное отклонение.
a
P-значение < 0,05, статистически значимое.

Таблица 6
Сравнение показателей длины шага после ТАКС с использованием ультраконгруэнтных вкладышей и
вкладышей с сохранением задней крестообразной связки через 6 месяцев, 1 год и 2 года после операции.
Длина шага
Сравнение между CR и Среднее CR Среднее UC ± Сравнение t-значение Р-значение
UC ± стандарт. стандарт. различия
отклонение отклонение средних
значений (CR-
UC) ± стандарт.
отклонение
6 мес. 35.30 ± 9.71 34,19 ± 10,52 1,10 ± 1,40 0,791 0,430a
1 год 38,73 ± 7,17 38,04 ± 7,21 0,70 ± 0,99 0,701 0,484a
2 года 38,89 ± 7,04 38,31 ± 7,02 0,57 ± 0,97 0,589 0,557a
CR - Persona с сохранением крестообразной связки; UC - Ультраконгруэнтная система коленного сустава
Persona; стандарт. отклонение - стандартное отклонение.
a
P-значение < 0,05, статистически значимое.

Неумение пользоваться беговой дорожкой привело к различию параметров походки


пациентов, которые лучше ходили по ровной поверхности. Каждый пациент ходил с
комфортной для него скоростью, но отсутствие опыта хождения по движущейся
поверхности стало причиной изменения давления на стопу и длины шага. Мы пытались
свести к минимуму эти изменения, разрешив каждому участнику сначала поучиться
пользоваться беговой дорожкой, а затем анализировали параметры походки. При анализе
походки учитывались только 2 измеряемых параметра: давление на стопу и длина шага.
Прочие пространственно-временные и динамические параметры, такие как угол сгибания
колена, момент изгиба, наклон таза, поглощение энергии и т.д. не могли быть учтены, так
как отсутствовала возможность их измерения с помощью беговой дорожки H/P Cosmos,
что является недостатком этого исследования. Наш анализ походки не предусматривал
хождение по лестнице для оценки диапазона среднего сгибания колена (70°-90°). Могут
быть проведены дальнейшие исследования для сравнения ультраконгруэнтных имплантов
(UC) и имплантов с сохранением задней крестообразной связки (CR) путём анализа
хождения по лестнице и прочих движений с нагрузкой, таких как приседание и подъём с
небольшой высоты.

Заключение

Настоящее исследование подтверждает, что ультраконгруэнтные вкладыши обеспечивают


лучшие функциональные результаты по сравнению с вкладышами с сохранением задней
крестообразной связки. Хотя явных различий в параметрах походки замечено не было, но
исходя из результатов настоящего исследования, рекомендуется использовать
ультраконгруэнтные вкладыши. Однако для подтверждения полученных результатов
требуется длительный период наблюдения.