Вы находитесь на странице: 1из 41

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РФ

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.


МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В НЕФРОЛОГИИ.
(УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ)

Ростов на Дону
2013
УДК 616.61-07
Учебно-методические разработки: « Методы исследования
больного. Мочевыделительная система. Лабораторная
диагностика в нефрологии».-
Ростов- на-Дону, изд. РостГМУ, 2013, 24 с.
Учебно-методические разработки утверждены на заседании
Центральной методической комиссии РостГМУ.
Методические разработки подготовлены на кафедре
пропедевтики внутренних болезней РостГМУ, ассистентом
к.м.н. И.Н.Бычковым.
Под редакцией заведующего кафедрой пропедевтики
внутренних болезней РостГМУ, профессора, д.м.н.
А.В.Ткачева.
Рецензенты:
заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ,
профессор, д.м.н. В.П.Терентьев
заведующий кафедрой внутренних болезней №2 РостГМУ,
доцент, к.м.н. А.А.Кастанаян

В учебно-методических разработках изложены основные


клинические симптомы и методы физикального
обследования больного с патологией мочевыделительной
системы. Описаны основные механизмы и причины ведущих
нефрологических симптомов. Дана интерпретация основных
лабораторных показателей. Рекомендуется студентам
медицинских высших и средних учебных заведений.

© Ростовский государственный медицинский университет


РАССПРОС БОЛЬНОГО ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПОЧЕК
Жалобы
Клиническая картина большинства заболеваний почек и
мочевыводящих путей складывается из проявлений четырех
синдромов: болевого, отечного, синдрома нарушения
мочеотделения и артериальной гипертензии.
Болевой синдром
При различных заболеваниях почек характер,
интенсивность и продолжительность болей в пояснице
зависят от сочетания трех основных механизмов:
1. спазма мочевыводящих путей (мочеточника);
2. воспалительного отека слизистой и/или растяжения
почечной лоханки;
3. растяжения почечной капсулы.
При мочекаменной болезни во время прохождения камня
по мочеточнику возникает локальный спазм его гладкой
мускулатуры. Если камень обтурирует мочеточник в области
его устья, к этому механизму присоединяется острое
растяжение почечной лоханки мочой. выделение которой
затруднено.
В случаях мочекаменной болезни боли в поясничной области
или по ходу мочеточника носят характер почечной колики:
1. боли острые приступообразные (внезапно начинаются
и могут также внезапно закончиться);
2. боли очень интенсивные, нестерпимые (больные
беспокойны, не могут найти положения, которое
облегчало бы их состояние);
3. боли обычно локализуются в пояснице или по ходу
мочеточника и иррадиируют вниз в паховую область, в
половые органы.
При воспалении слизистой почечной лоханки (пиелите,
пиелонефрите), также часто сопровождающемся
нарушением пассажа мочи и растяжением почечной лоханки,
боли носят несколько иной характер:
1. боли могут быть очень интенсивными;
2. локализуются в области поясницы и иногда
иррадиируют вниз;
3. в отличие от почечной колики боли не
приступообразные: по мере развития воспаления
слизистой и растяжения почечной лоханки
интенсивность болей постепенно нарастает, нередко
достигая высокой степени, как и при мочекаменной
болезни, а затем ослабевает.
При некоторых паренхиматозных заболеваниях почек
(гломерулонефрит, амилоидоз почек, пиелонефрит и др.), а
также при застойном полнокровии внутренних органов у
больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью,
происходит воспалительное или застойное набухание ткани
почек, что ведет к постепенному растяжению почечной
капсулы. В этих случаях боли в поясничной области
неинтенсивные, тупые, ноющие, постоянные и
продолжительные, что резко отличает их от болей при
мочекаменной болезни и воспалении почечной лоханки.
При инфаркте почки происходит быстрое и
значительное растяжение почечной капсулы, что ведет к
возникновению очень интенсивных болей в поясничной
области, начинающихся остро и продолжающихся
довольно длительное время.
При наличии камней в почечной лоханке, но
отсутствии значительного нарушения пассажа мочи и
растяжения почечной лоханки, боли могут быть тупыми,
малоинтенсивными, появляться при изменении положения
тела. В этих случаях речь идет о раздражении камнем
рецепторов, заложенных в слизистой лоханки.
Нарушения мочеотделения
Суточное количество мочи колеблется в физиологических
нормах в зависимости от принятой пищи, количество
выпитой жидкости, температуры окружающей среды,
физической нагрузки. Мужчины выделяют в среднем 1,5-2 л
мочи; женщины - 1,2-1,6 л в сутки.
Полиурия - обильное отделение мочи (более 2000
мл за сутки) - может быть обусловлена многими
причинами:
1. Массивной водной нагрузкой, ведущей к
гипергидратации тканей и, согласно описанным выше
механизмам, к отделению большого количества мочи с
низким содержанием осмотически активных веществ и
низкой плотностью (гипостенурия).
2. Применением так называемых осмотических
диуретиков (маннитол, мочевина, 40% раствор
глюкозы, альбумин и др.), когда повышается
концентрация осмотически активных веществ в плазме
крови и в канальцевой жидкости. В результате
снижается обязательная реабсорбция осмотически
активных веществ в проксимальных отделах канальцев
и, соответственно, увеличивается количество и
скорость движения канальцевой жидкости в петле
Генле и в дистальных отделах канальцев. Это в свою
очередь препятствует образованию осмотического
градиента и ведет к снижению факультативной
реабсорбции воды в дистальных канальцах и
собирательных трубках. Такое состояние называется
осмотическим диурезом.
3. Приемом салуретиков (тиазидные производные,
фуросемид, урегит), которые вызывают блокаду
реабсорбции Na+ в канальцах и, соответственно,
уменьшают пассивную реабсорбцию воды в
проксимальных и дистальных отделах канальцев, также
способствуя осмотическому диурезу.
4. Тяжелыми нарушениями функции почек с резким
уменьшением способности почек создавать
достаточный концентрационный градиент осмотически
активных веществ и, тем самым, концентрировать мочу.
Такая картина развивается при хронической почечной
недостаточности (ХПН), когда более 60-70% нефронов
перестают функционировать.
При нарушении концентрационной способности почек у
больных с ХПН мочи отделяется много (полиурвя), в
том числе ночью (никтурия), она имеет низкую
удельную плотность (гипостенурия), сохраняющуюся в
течение суток (изостенурия).
5. Другими заболеваниями, сопровождающимися
нарушениями процесса создания осмотического
концентрационного градиента и концентрирования
мочи:
а) несахарным диабетом, при котором снижение
секреции антидиуретичсского гормона (АДГ)
приводит к резкому уменьшению факультативной
реабсорбции воды в дистальпых отделах канальцев и
собирательных трубках;
б) пиелоиефритом с нарушением концентрационного
градиента вследствие воспалительного поражения
мозгового слоя почек и собирательных трубок, что
способствует уменьшению накопления
осмотически активных веществ в мозговом
веществе почек.
Олигурия - уменьшение количества выделяемой за
сутки мочи до 500 мл - может быть обусловлена как
внепочечными причинами (ограничение потребления
жидкости, усиленное потоотделение, профузные поносы,
неукротимая рвота, задержка жидкости в организме у
больных с сердечной недостаточностью), так и нарушениями
функции почек у пациентов с гломерулонефритом,
пиелонефритом. уремией и т. п. При отсутствии патологии
почек к олигурии приводят: ограничение жидкости;
пребывание в условиях влажного климата при повышенном
потоотделении; поносы;
обильная рвота; период декомпенсации сердечно-сосудистой
деятельности.
Анурия - это резкое уменьшение (менее 50 мл в сутки)
или полное прекращение выделения мочи. Анурия
обусловлена выраженным нарушением клубочковой
фильтрации, что может наблюдаться при шоке, острой
кровопотере, уремии. В первых двух случаях нарушения
клубочковой фильтрации связаны преимущественно с
резким падением фильтрационного давления в клубочках, в
последнем случае - с гибелью более 70-80% нефронов.
Различают следующие формы анурии:
1. аренальную;
2. преренальную;
3. ренальную;
4. субренальную (постренальную, экскреторную,
обтурационную).
1. Аренальная — наблюдается у новорожденных при
аплазии почек или как результат оперативного удаления
единственной почки.
2. Преренальная — возникает от внепочечных причин, чаще
вследствие недостаточного кровоснабжения почек (шок,
коллапс, сердечная недостаточность; или полного его прек-
ращения (тромбоз аорты, почечных артерий или вен), а
также как результат дегидратации (кровопотеря, профузный
понос, рвота).
3. Ренальная — развивается в результате поражения
почечной паренхимы, в основе которого лежит нарушение
кровообращения почек (ишемия, гипоксия), обусловленное
различными причинами: интоксикация, отравление
органическими ядами, солями тяжелых металлов.
4. Субренальная — возникает в результате нарушения
оттока из верхних мочевых путей, поэтому данная форма
анурии является экскреторной. Наиболее частыми
причинами ее возникновения являются двусторонние камни
почек, сдавление мочеточников извне опухолью, перевязка
мочеточников во время операции.
Ишурия - острая задержка мочеиспускания связана с
нарушением отделения мочи по мочеиспускательному
каналу или со снижением функции мочевого пузыря при
сохраненной функции почек. Главным отличительным
признаком ее является увеличение размеров мочевого
пузыря, легко выявляемое при перкуссии мочевого пузыря.
Причинами ишурии могут быть: парез мускулатуры
мочевого пузыря, ведущий к невозможности нормального
его сокращения и опорожнения ; увеличение размеров
предстательной железы (аденома, рак), сдавливающей
мочеиспускательный канал; стриктура уретры.
Частота мочеиспускания зависит от разных причин
(например, от количества выпитой жидкости) и варьирует
от 5 до 8 раз в сутки.
Урежение мочеотделения наблюдается при:
1. уменьшении суточного отделения мочи (олигурии),
например, при остром и хроническом
гломерулонефрите, уремии;
2. образовании и усилении отеков любого происхождения
за счет задержки жидкости в организме;
3. значительной внепочечной потере жидкости
(интенсивное потоотделение, неукротимая рвота,
понос).
Поллакиурия (учащение мочеотделения) наблюдается:
1. при увеличении суточного отделения мочи (полиурии),
причины которой описаны выше;
2. в период схождения отеков любого генеза или при
применении мочегонных средств;
3. при воспалении мочевого пузыря (цистите) или
мочеиспускательного канала (уретрите). В этих двух
случаях значительно снижается порог чувствительности
соответствующих рецепторов, и даже незначительное
растяжение мочевого пузыря небольшим количеством
мочи приводит к его опорожнению. Таким образом, в
отличие от других причин поллакиурии при цистите и
уретрите моча отделяется часто, но малыми порциями.

Никтурия - преобладание ночной порции мочи над


дневной ( в норме от 2/3 до 3/4 объема мочи выводится в
дневное время).
Странгурия - болезненность и затруднение при
мочеиспускании - также весьма частый признак воспаления
мочевого пузыря и/или уретры, как правило, сочетающийся с
поллакиурией. Болезненность локализуется внизу живота,
над лобком, и сопровождается резью в мочеиспускательном
канале. Следует помнить, что при цистите боль и резь
наступают в конце мочеиспускания, т. е. при максимальном
сокращении мочевого пузыря. При уретрите боль и резь
обычно появляются во время мочеиспускания и нередко
сохраняются некоторое время после мочеиспускания. При
цистите и уретрите моча отделяется часто (поллакиурия),
малыми порциями.

Синдром артериальной (почечной) гипертензии


Синдром артериальной гипертензии (AT) - один из
частых признаков заболеваний почек. Различают:
1. паренхиматозную почечную АГ, которая развивается
при диффузных поражениях почечной паренхимы:
гломерулонефрите, пиелонефрите, нефропатии
беременных, диабетическом гломерулосклсрозе,
диффузных заболеваниях соединительной ткани
(ревматоилном артрите, системной красной волчанке,
узелковом периартериитс) и ДР.;
2. вазоренальную АГ. возникающую при сужении
почечных сосудов (врожденном,
атеросклеротическом).
Диффузные паренхиматозные заболевания почек или
сужение почечных сосудов ведут к развитию так называемой
ишемии почек, точнее к снижению перфузионного давления
в почечных сосудах и уменьшению пульсовых колебаний
приносящей артериолы. на что реагируют барорецепторы
юкстагломерулярного аппарата (ЮГА). В результате
происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы (РААС), следствием чего является повышение
тонуса периферических артериол и рост общего
периферического сопротивления (ОПС), а также задержка
натрия и воды в организме. ведущая к увеличению
сердечного выброса (СО) и объема циркулирующей крови
(ОЦК).
Оба гемодинамических фактора (увеличение ОПС и ОЦК)
способствуют повышению АД. Для симптоматической
почечной АГ в отличие от гипертонической болезни
характерны:
1. более высокий уровень диастолического АД (больше
110—120 мм рт.ст.);
2. относительно частое (в 20-25° ч» случаев)
злокачественное течение АГ, когда быстро
прогрессирует подъем АД, уровень диастолического АД
превышает 120-130 мм рт.ст., быстро развиваются
тяжелые осложнения со стороны сосудов головного
мозга, сердца, аорты, прогрессирует почечная
недостаточность.
3. Достаточно редко встречается кризовое течение.

Отеки - один из наиболее ранних и частых симптомов


многих заболеваний почек. «Почечные» отеки появляются к
утру, уменьшаются в течение дня, начинаются с
параорбитальных областей; на ощупь теплые, мягкие, кожа в
области отеков бледная. В отличие от сердечных отеков,
которые обычно располагаются на отлогих местах (стопах и
голенях, в области поясницы), почечные отеки
распространены повсеместно — на лице, туловище,
конечностях. В одних случаях они образуются быстро (в
течение нескольких часов или суток), в других — медленно,
постепенно, нарастая в течение многих дней. Они могут быть
плотными на ощупь или, наоборот, мягкими, тестоватыми,
когда при надавливании пальцем долго остается ямка,
например при нефротических отеках. У некоторых больных
видимые отеки могут вообще отсутствовать, несмотря на
явную задержку жидкости в организме, определяемую но
уменьшению количества мочи (олигурия). В организме
взрослого человека может задерживаться до 2—3 и даже до
б—7 л жидкости без появления видимых на глаз и
устанавливаемых пальпаторно отеков. Это так называемые
скрытые отеки. Для их подтверждения и определения
степени задержки жидкости в организме необходимо
ежедневно взвешивать больного и определять суточный
водный баланс, т. е. измерять количество выпитой в течение
суток жидкости (с учетом жидких блюд, компотов и т. п.) и
выделенной мочн (суточный диурез). При задержке
жидкости еще до появления видимых отеков отмечается не
только увеличение массы тела (до 0,5—1 кг в сутки), но и
уменьшение количества мочи по сравнению с объемом
выпитой жидкости. При схождении скрытых отеков
спонтанно или под действием мочегонных средств быстро
уменьшается масса тела за счет потери жидкости, проявляясь
заметным возрастанием диуреза с превышением количества
мочи над количеством выпитой в течение суток жидкости.
К наиболее важным механизмам образования почечных
отеков относят:
1. снижение онкотнческого давления плазмы (ОДП) в
результате уменьшения общего количества белка крови,
преимущественно альбуминов;
2. повышение проницаемости капилляров в результате
повышения активности гиалуронидазы;
3. активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы (РААС), возникающую при ишемии почек,
точнее при снижении пульсового давления в
приносящей артериоле клубочков почек. Увеличение
секреции альдостероиа ведет к увеличению
факультативной реабсорбции натрия и воды;
4. снижение клубочковой фильтрации в случаях тяжелого
поражения почек.
Наконец, при образовании отеков вследствие выхода
воды из сосудистого русла развивается гиповолемия, что
приводит к раздражению волюморецепторов ЮГА и
усилению секреции АДГ и альдостерона. Это
способствует еще большей задержке натрия и жидкости
в организме и увеличению отеков.
Роль каждого из этих факторов при заболеваниях почек
различна Так при гломерулонефрите ведущее место в
образовании отеков принадлежит нарушению
проницаемости сосудистой стенки и активации РААС, при
нефротическом синдроме -снижению онкотического
давления плазмы, а в тяжелых случаях уремии или при
отравлении солями тяжелых металлов ~ резкому снижению
клубочковой фильтрации (так называемые ретенционные
отеки).
Особенно значительные и распространенные отеки
появляются при нефротическом синдроме -
симптомокомплексе, включающем 4 основных признака:
1. выраженные и распространенные отеки,
преимущественно гипопротеинемического характера, в
тяжелых случаях по типу анасарки.
2. выраженную протеинурию (больше 3,0 г/л);
3. гипопротеинемию (общий белок ниже 60 г/л);
4- гиперлипидемию.
Нефротический синдром у взрослых пациентов в
подавляющем большинстве случаев не является
самостоятельным заболеванием, а лишь сопровождает
многие первичные и вторичные заболевания почек.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
Осмотр
Осмотр области почек и
мочевого пузыря
При осмотре нужно обратить внимание на цвет кожи
больного. При хроническом нефрите кожа отечная, обычно
бледная вследствие спазма артериол кожи и сопутствующей
этому заболеванию анемии. В случае амилоидоза отмечается
мраморность и восковая бледность кожи. В терминальной
стадии почечных заболеваний, при развитии хронической
почечной недостаточности ХПН, кожа приобретает
желтовато - серый, "припудренный" цвет. Кроме этого, у
больных ХПН можно увидеть следы расчесов на коже.
обложенный серым налетом сухой язык, почувствовать запах
мочи от кожи и изо рта больного (Factor uremicus), при этом
моча запаха не имеет . Почечные отеки прежде всего
появляются в местах с рыхлой подкожной клетчаткой на
лице, особенно веках, а в дальнейшем могут
распространяться на все тело. Кожа при почечных отеках
бледная, сами отеки мягкие: при давлении пальнем легко
образуется ямка. Иногда жидкость накапливается не только в
подкожной клетчатке, но и в брюшной и плевральной
полостях (анасарка).
При осмотре поясничной области иногда можно
выявить небольшое покраснение кожи, болезненность при
ощупывании и своеобразное ощущение зыбления
(флюктуации). Эти признаки характерны для нагноения
околопочечной клетчатки (паранефрита).
При осмотре области мочевого пузыря над лобком можно
выявить выбухание, которое свидетельствует об увеличении
размеров мочевого пузыря, что бывает при увеличении и
отеке предстательной железы, выраженных стриктурах
уретры, закупорке уретры камнем.
Пальпация
Располагаясь забрюшинно почки не относятся
непосредственно к органам брюшной полости. Тем не менее
их исследование проводят одновременно с изучением
физических свойств органов, лежащих в брюшной полости.
Почки пальпируют двумя руками (бимануально) в
положении больного лежа на спине, а также в вертикальном
положении, но все же преимущественное значение имеет
пальпация в горизонтальном положении больного.
I момент пальпации: установка рук. Пальпация почек в
горизонтальном положении исследуемого, также как и в
вертикальном, производится двумя руками, то есть
бимануально. Левую руку при этом подводят снизу под
поясницу, а правую укладывают на область
соответствующего фланка таким образом, чтобы кончики
согнутых пальцев находились на 3-5 см ниже края реберной
дуги. Направление левой руки при пальпации почек
горизонтальное, правой - почти вертикальное, с небольшим
разворотом тыла кисти кнаружи. Это объясняется несколько
косым положением почек, нижние полюса которых дальше
отстоят от позвоночника, нежели верхние.
II момент пальпации: образование кожной складки
поверхностным движением пальпирующей руки кверху.
III момент пальпации: постепенное погружение правой
руки вглубь живота на выдохе, когда наступает
максимальное расслабление мышц брюшного пресса. При
пальпации в вертикальном положении погружение руки
одномоментное.
IV момент пальпации: ощупывание почки. При
сближении обеих рук больного просят сделать глубокий
вдох, во время которого почка опускается вниз и подходит
под пальцы правой руки. После этого кончики пальцев
начинают скользить сверху вниз, производя оценку
основных физических свойств пальпируемого органа и об
его болезненности.
Форма почки, если она прощупывается целиком, чаще всего
бобовидная, поверхность — гладкая, консистенция —
плотная, болезненность — небольшая. Можно сказать даже,
что это не болезненность, а неприятное тянущее ощущение,
сопровождающееся в некоторых случаях легкой тошнотой.
После пальпации опущенной почки в моче иногда
появляется белок (симптом Жебровского) или эритроциты.
Пальпаторная протеинурия, наряду с баллотированием,
может служить отличительным признаком почки в
сомнительных случаях прощупывания овального плотного
тела в брюшной полости.
Прощупываемость почки, как уже отмечалось выше,
является признаком ее увеличения или опущения. При этом
надо иметь в виду, что увеличение размеров почки в 1,5—2
раза делает ее доступной пальпации даже без опущения.
Опущение почки (нефроптоз) отмечается чаще у худощавых
и многорожавших женщин астенического телосложения с
«вялой» брюшной стенкой. Вследствие более высокого
расположения и прочной фиксации левой почки нефроптоз в
первую очередь развивается с правой стороны. Он может
быть изолированным и в комплексе с опущением других
органов брюшной полости. Различают три степени
опущения почек:
Первая степень — прощупываемая почка,
характеризующаяся прощупыванием только нижнего ее
полюса. Смещаемость почки небольшая.
Вторая степень - подвижная почка. При этом почка
определяется целиком, легко, смещается, не переходя,
однако, за белую линию живота.
Третья степень — блуждающая почка. Характеризуется
свободным перемещением пальпируемой почки в брюшной
полости в различных направлениях, в том числе за линию
позвоночника в противоположную от естественного
положения сторону. Она легко возвращается в нормальное
ложе, хотя очень редко там находится. Чаще всего
блуждающая почка бывает двухсторонней.
Помимо опущения почек успешная их пальпация, как уже
отмечалось выше, может быть при увеличении размеров
ощупываемого органа. Причиной этого чаще всего является
развитие гипернефромы, поликистоза и гидро-пионефроза.
Во всех этих случаях резко изменяется форма и характер
поверхности почки, ее консистенция. Мягко-эластическая,
иногда, лаже флюктуирующая консистенция, характерна
больше для гидро- или пионефроза. Бугристая поверхность и
очень плотная консистенция пальпируемой почки больших
размеров указывает на поражение ее опухолью. Кистозное
перерождение почек также сопровождается бугристостью и
повышением плотности, но, в отличие от опухоли, этот
процесс, как правило, бывает двусторонним.
При заболеваниях почек и мочевыводящих путей можно
выявить наличие так называемых болевых точек. Три из
них передние: 1) подреберная — у переднего конца Х
ребра, 2) верхняя мочеточниковая — у наружного края
прямой мышцы живота на уровне пупка и 3) средняя
мочеточниковая— на месте пересечения линии,
соединяющей подвздошные ости с вертикальной линией,
проведенной через ость лобковой кости и две задние: I)
ребсрно-поясничная — на месте, пересечения поясничной
мышцы и. XII ребра и 2) реберно-позвоночная — в углу,
образованном нижним краем XII ребра и позвоночником
(рис.1).
Давление, в этих точках, в норме обычно
безболезненное, становится резко чувствительным при
пиелонефрите, паранефрите, почечно-каменной болезни,
опухолевом и туберкулезном поражении почек.
Перкуссия
Перкуссия области почек проводится в вертикальном положении
больного. При этом врач кладет руку на поясничную область больного
в зоне проекции почки, а пальцами или ребром ладони другой наносит
короткий и не очень сильный удар по своей руке. Если больной при
этом отмечает болезненность, говоря- о положительном симптоме
поколачивания. Положительный симптом поколачивания может быть
обусловлен:
1. сотрясением растянутой и напряженной почечной капсулы,
например, при заболеваниях почек, сопровождающихся
значительном воспалительным или застойным набуханием
почечной ткани (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз
почек, застойная почка);
2. сотрясением воспаленной или растянутой и напряженной
почечной лоханки, например, при пиелите, гидронефрозе и т. п.;
3. сотрясением конкрементов, находящихся в почечной лоханке и
раздражающих ее слизистую:
4. при нагноении околопочечной клетчатки (паранефрите).
Синдром Пастернацкого - это клинико-лабораторный синдром ( при
положительном синдроме в анализе мочи после поколачивания
отмечается лейкоцитурия), который говорит о наличии
воспалительного процесса в почке.

Перкуссия мочевого пузыря проводится после его опорожнения.


Перкутируют обычно по передней срединной линии сверху (от уровня
пупка или выше) вниз (до лобка). В норме после опорожнения
мочевого пузыря при перкуссии выявляется тимпанический
перкуторный звук. При увеличении размеров мочевого пузыря
(например, при экскреторной анурии или опухоли пузыря) в
надлобковой области появляется тупой звук.

Аускультация
Данный метод используют для диагностики сужений и аневризм
крупных сосудов (аорты, почечных артерий). Почечные артерии
отходят от аорты на уровне I-II поясничных позвонков- Артерии
выслушивают спереди и сзади поочередно с обеих сторон. При
аускультации почечных артерий спереди больной лежит на спине.
Стетоскоп плотно прижимают к брюшной стенке на 2-3 см выше пупка
и на 2-3 см в сторону от него, после чего больного просят сделать вдох,
затем полный выдох и задержать дыхание. Плавно надавливая на
брюшную стенку стетоскопом, погружают его вглубь живота и
проводят выслушивание. Аускультацию почечных артерий сзади
проводят в положении сидя. Стетоскоп устанавливают в поясничной
области непосредственно под ХП ребром вблизи его свободного
конца. Выявление в указанных точках систолического шума
свидетельствует о наличии стеноза соответствующей почечной
артерии.
ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МОЧИ
Моча - биологическая жидкость, вырабатываемая почками и
выводимая из организма по системе мочевых путей, служит для
удаления конечных продуктов обмена (шлаков), избытка солей и воды,
а также посторонних веществ, в том числе токсических образований.
Выделение мочи является составной частью поддержания постоянства
внутренней среды организма.
Количество мочи.
При выполнении общего анализа мочи количество утренней порции,
доставленной в лабораторию, практического значения не имеет, так
как не дает представления о суточном диурезе, хотя и отмечается в
бланке результатов исследования. Исключения представляют те
случаи, когда доставлено мало мочи, в связи с чем не могут быть
произведены некоторые исследования, например определение
удельной плотности, глюкозы.
Цвет мочи
Определяют после предварительного ее отстаивания простым
осмотром в проходящем свете на белом фоне. Нормальная моча
окрашена в желтый цвет, обусловленный присутствием в ней
различных пигментов (урохромов А и В, уробилина, гематопорфирина
и др.). Насыщенность цвета может быть различной: от
соломенно-желтого до насыщенного янтарно-желтого цвета. Обычно
чем меньше суточный диурез, тем интенсивнее окраска мочи. При
обильном выделении, например после употребления больших
количеств жидкости, моча становится светло-желтой, почти
бесцветной.
Важно помнить, что окраска мочи может меняться после приема
лекарственных веществ или употребления некоторых пищевых
продуктов.
NB!!! Красноватый цвет мочи может появиться, который может быть
принят за гематурию может появиться при приеме анальгина/
аспирина, употреблении свеклы/ черники, моркови и т. п.
При патологии в моче могут появляться некоторые пигменты,
изменяющие ее цвет. При почечной колике, инфаркте почки в моче
появляется «свежая» кровь, что придает ей красный пли бурый цвет.
Темно-красная окраска мочи появляется при массивном гемолизе
эритроцитов. Для больных острым нефритом характерна моча вида
«мясных помоев». Билирубичурия (при паренхиматозной и
механической желтухах) сопровождается появлением мочи цвета
«пива» — буроватой или зеленовато-бурой окраски мочи, которая при
взбалтывании образует пену. Наличие значительного количества
уробилина (например при гемолитической желтухе) придает моче
оранжевый или розовато-красноватый оттенок.
Черный цвет мочи характерен для алкаптонурии (наследственное
заболевание, которое характеризуется выделением с мочой
гомогентизиновой кислоты), меланосаркомы, меланомы и
гемоглобинурин (например при гемолнтической анемии).
Беловатый цвет мочи появляется при примеси к ней липидов, в
частности, при жировом перерождении и распаде почечной ткани, или
увеличении количества фосфатов в моче.
Прозрачность мочи.
Свежевыделенная моча здорового человека прозрачна. Однако, при
длительном стоянии происходит бактериальное разложение мочевины
с образованием аммиака и подщелачиванием мочи. В результате в
осадок выпадают фосфаты кальция и магния, что, в основном, и
приводит к помутнению мочи, обычно в виде облачка.
NB!!! Значительное помутнение свежевыделенной мочи зависит от
выделения большого количества слизи, лейкоцитов и эритроцитов,
бактерий, эпителиальных клеток, капелек жира и солей (фосфатов и
уратов).

Реакция мочи.
В норме рН мочи колеблется от 5,0 до 7,0 (в среднем рН=6,25):
мясная диета приводит к сдвигу рН мочи в кислую сторону,
растительная и молочная — в щелочную.
При патологии щелочная реакция мочи чаще всего является
следствием: хронической инфекции мочевыводящих путей
(бактериальное разложение мочевины); применения ощелачивающей
терапии (натрия гидрокарбонат); алкалоза; гиперхлоремического
ацидоза, обусловленного хроническим поражением канальцев почек.
Резко кислая реакция мочи появляется при: сахарном диабете,
особенно кетоацидозе; туберкулезе почек (один из важных признаков);
почечной недостаточности; ацидозе; при гипокалиемическом
алкалозе.
NB!!! Длительный сдвиг рН мочи в кислую сторону способствует
выпадению уратов и мочевой кислоты и может привести к
образованию уратных и мочекиспых камней. Сдвиг рН мочи в
щелочную сторону предрасполагает к образованию фосфатных
камней.
Относительная плотность мочи.
Относительная плотность мочи зависит от концентрации
растворенных в ней веществ, главньм образом, мочевины, мочевой
кислоты, креатинина и различных солей. Основным фактором,
определяющим относительную плотность мочи, является мочевина. В
патологии на величину относительной плотности существенное
влияние оказывает присутствие в моче глюкозы и белка. Каждые 3,3
г/л белка в моче повышают её относительную плотность на 0,001, а
каждые 10 г/л глюкозы (1%)-на 0,004. При интерпретации результатов
пробы Зимницкого (см. ниже) необходимо выявить, имеется ли хотя в
одной порции мочи плотность более 1,018, что говорит о нормальной
концентрационной функции почек. Термины гипо- (1,003-1,009), изо-
(1,010-1,011), гипер-(более 1,011) стенурия означают плотность мочи в
сравнении с плотностью плазмы (1,011).
Определение суточной протеинурии.
При заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией,
уровень выделения белка с мочой в течение суток колеблется в
широких пределах. Поэтому в клинической практике выраженность
протеинурии привило оценивать по суточной потере белка с мочой
(суточной протеинурии). Протеинурия в норме до 0,033 г/л.
Выделение белка с мочой (протеинурия) имеет важное
диагностическое значение. Даже следы белка (0,033 г/л),
обнаруженные в разовой порции мочи, требуют уточнения причин
протеинурии.
Различают:
преренальную протеинурию, обусловленную усилением распада
белка тканей (опухоли, ожоги, массивный гемолиз эритроцитов и т.
п.);
ренальную протеинурию, связанную с патологией почек;
постренальную протеинурию, вызванную патологией
мочевыводящих путей, и чаще всего связанную с воспалительной
экссудацией (заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного
канала, половых органов). В практическом отношении важно отличать
ренальную и постренальную формы протеинурии. Последняя обычно
сопровождается появлением в моче большого количества лейкоцитов
или эритроцитов. При ренальной форме протеинурии в моче обычно
присутствуют цилиндры.
Почечная (ренальная) протеинурия обусловлена повышением
проницаемости клубочкового фильтра и уменьшением реабсорбции
профильтровавшегося белка в почечных канальцах. Различают
функциональную (физиологическую, доброкачественную) и
патологическую (органическую) почечную протеинурию.
Функциональная почечная протеинурия обусловлена временным
преходящим увеличением фильтрации белков сыворотки крови в ответ
на сильные внешние раздражения (необычные статические и
динамические нагрузки, повышенная мышечная работа, лихорадка,
интоксикация) и не связана с поражением почек и мочевыводящих
путей. Полагают, что функциональная протеинурия вызвана
замедлением почечного кровообращения или преходящим
нарушением проницаемости клубочковых капилляров в результате
вторичного токсико-инфекционного поражения.
Следует помнить о нескольких наиболее распространенных
вариантах функциональной почечной протеинурии:
1. Ортостатическая (юношеская) протеинурия выявляется у
здоровых молодых лиц астенического телосложения с лордозом
поясничного, отдела позвоночника. У таких людей при длительном
вертикальном положении возникает временный нефроптоз.
Протеинурия появляется при длительном нахождении в вертикальном
положении и исчезает в горизонтальном положении. Для уточнения
необходима Ортостатическая проба: вначале исследуют протеинурию
в положении лежа после сна, а затем в течение двух часов для усиления
лордоза, ходить с палкой за спиной с последующим исследованием
протеинурии.
2. Рабочая (маршевая) протеинурия, появляющаяся после тяжелой
физической нагрузки ( у спортсменов, солдат).
3. Лихорадочная протеинурия, возникающая при различных
заболеваниях, сопровождающихся повышением температуры тела.
Такая протеинурия исчезает после нормализации температуры.
4. Алиментарная протеинурия (после обильной белковой пищи).
5. Пальпаторная протеинурия (после продолжительной пальпации
почек).
6. Эмоциональная протеинурия— при значительном
психоэмоциональном напряжении.
7. Застойная - при сердечной недостаточности (геп cianoticum).
Функциональная почечная протеинурня, как правило, не превышает
1,0 г/л и исчезает после устранения причин, ее вызвавших. Тем не
менее во всех случаях обнаружения белка в моче необходимо
тщательное обследование больного для исключения органических
заболеваний ночек, сопровождающихся патологической
протеинурией.
Патологическая почечная протеинурия является одним из
наиболее важных признаков органического поражения клубочкового
аппарата (чаще) и почечных канальцев:
1. Клубочковая - возникает при поражении базальной мембраны, в
результате чего возникает неселективная протеинурия (проходят в
мочу белки с большой молекулярной массой - 2-макроглобулины),
что фактически означает утрату барьерной функции почек. Причины:
острые и хронические гломерулонефриты, амилоидоз, диабетический
гломерулосклероз. Потеря белка — 0,1 -20г/сутки.
2. Канальцевая (тубулопатия) - селективная, то есть выходят в мочу
мелкодисперсные белки. Альбумин - средняя белковая молекула,
поэтому в моче обнаруживается в следовых количествах. Наоборот,
при тяжелых поражениях почек селективность протеинурии
снижается, и в моче появляются крупномолекулярные белки
(например, -глобулины). В этих случаях качественный состав белков
мочи приближается к белковому составу плазмы. Причины:
интерстициальный нефрит, генетические тубулопатии, острый
канальцевый некроз. Потеря белка -- менее 2 г/сутки.
3. Избыточная («переполнения») - образуются большое количество
мелкодисперсных белков, которые проходят в канальцы, где
всасываются, но есть предел реабсорбции и весь избыток попадает в
мочу. Причины: миелома, гемолиз, рабдомиолиз, миопатии. Потеря
белка— 0,1-20г/сутки.
Глюкоза
В моче здорового человека глюкоза отсутствует, за исключением
тех редких случаев, когда преходящая, кратковременная и
незначительная глюкозурия вызвана избыточным употреблением в
пищу простых углеводов или внутривенным введением
концентрированного раствора глюкозы. Во всех остальных случаях
глюкозурию следует расценивать как явление патологическое. Такая
глюкозурия может быть обусловлена:
1. превышением определенного критического уровня глюкозы в крови
(примерно 8,8-9,9 ммоль/л) в связи с ограниченной способностью
канальцев почек реабсорбировать - . глюкозу (сахарный диабет);
2. увеличением фильтрации глюкозы в клубочках почек вследстрие их
повреждения (интерстициальные нефриты);
3. снижением реабсорбции глюкозы в проксимальных отделах
почечных канальцев за счет первичного или вторичного их
повреждения (наследственные нефропатии).
Кетоновые тела
Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и -оксимасляная
кислоты) являются промежуточными продуктами углеводного и
жирового обмена. В норме, образуясь в небольшом количестве из
ацетил-КоА, они почти полностью утилизируются в цикле
трикарбоновых кислот (цикле Кребса). При сахарном диабете и
голодании усиливается утилизация жиров с образованием большого
количества ацетил-КоА, который вследствие нарушений углеводного
обмена не утилизируется и не используется в цикле трикарбоновых
кислот. В результате увеличивается содержание кетоновых тел,
которые выделяются с мочой. Кетоновые тела обладают выраженным
токсическим действием на ЦНС. Поэтому определение кетоновых тел
в моче имеет важное диагностическое значение. В норме кетоновые
тела не обнаруживаются- Наиболее частыми причинами кетонурии
являются: диабетический кетоацидоз; длительное голодание (так
называемая кетонемическая гипогликемия); неукротимая рвота;
несбалансированное безуглеводное питание (строгое ограничение
углеводов при нормальном потреблении жиров); состояния, связанные
с повышенным метаболизмом (высокая лихорадка, тяжелый
тиреотоксикоз и др.).
Билирубнн в моче
У здорового человека методами, используемыми в клинике,
билирубин в моче не обнаруживается. Появление билирубина в моче
(билирубинурия)— всегда явление патологическое. Оно связано с
проникновением через почечный барьер связанного (прямого)
билирубина (билирубин-глюкуронида). Несвязанный (непрямой)
билирубин не проходит через неповрежденный почечный фильтр, так
как адсорбирован белком (альбумином). Билирубинурия выявляется
при двух видах желтух (паренхиматозной и обтурационной).
Определение уробилиноидов в моче
Уробилиновые тела (уробилиноиды) являются промежуточными
продуктами пигментного обмена. Они представлены, главным
образом, уробилиногеиом (мезобилиногеном) и стеркобилиногеном. В
норме уробилиноиды в моче представлены следами стеркобшиногена
и не обнаруживаются обычными качественными пробами.
Выделение уробилиноидов с мочой обнаруживают при следующих
патологических заболеваниях и синдромах:
1. при паренхиматозной желтухе (преимущественно за счет
мезобилиногена, не разрушающегося в печени);
2. при гемолитической желтухе (преимущественно за счет
стеркобилиногена, в существенно большем количестве
образующегося при усиленном распаде эритроцитов);
3. при заболеваниях кишечника, сопровождающихся усиленной
реабсорбцией стеркобияиногена в кишечнике (энтероколиты,
запоры, кишечная непроходимость).

Микроскопия осадка
Микроскопическое исследование осадка мочи включает подсчет
форменных элементов крови (лейкоцитов, эритроцитов), цилиндров,
эпителиальных клеток, а также выявление бактерий и солей.
Для исследования используют нативные препараты мочевого осадка.
Микроскопия нативного препарата производится сначала под малым
(8х10), а затем под большим увеличением (10х40).
Количественную оценку различных элементов осадка выражают их
числом в поле зрения (при относительно равномерном их
распределении в препарате) или числом в препарате (если они
выявляются не в каждом поле зрения). Элементы мочевого осадка,
видимые под микроскопом, делят на так называемый организованный
осадок (форменные элементы крови, эпителиальные клетки и
цилиндры) и неорганизованный (различные соли).
Организованный осадок
Лейкоциты
В нативном препарате нормальной мочи при микроскопии
обнаруживают небольшое количество лейкоцитов, преимущественно
нейтрофилов (0-3 в поле зрения у мужчин и 0-5 в поле зрения у
женщин).
NB!!! Оценка результатов подсчета лейкоцитов в мочевом осадке
обязательно должна проводиться с учетом рН мочи. Следует помнить,
что в резко щелочной моче лейкоциты быстро разрушаются, образуя
тягучую слизистую массу, и результаты количественной их оценки
могут оказаться существенно заниженными.
Увеличение числа лейкоцитов в осадке больше 5-6 в поле зрения
называется лейкоцитурией. Лейкоцитурия может быть
незначительной (от 8-10 до 20-40 лейкоцитов в поле зрения),
умеренной (50-100 в поле зрения) и выраженной (пиурия), когда
лейкоциты покрывают все поля зрения или образуют скопления.
Наиболее частыми причинами лейкоцитурии являются:
1. Любые воспалительные инфекционные (бактериальной природы)
процессы в почках и мочевыводящих путях (пиелонефрит,
туберкулез почек, цистит, уретрит и др.).
2. Заболевания почек, сопровождающиеся асептическим воспалением
(нефротический синдром, гломерулонефрит, волчаночный нефрит,
канальцевый интерстициальный нефрит и др.).
3. Воспалительные и другие заболевания половых органов (кольпит,
вагинит, простатит, аденома или рак предстательной железы и
другие), если мочу не берут катетером непосредственно из мочевого
пузыря.
4. Любые лихорадочные состояния (умеренная лейкоцитурия).
5. Недостаточно хорошо выполненный туалет наружных половых
органов перед взятием мочи для исследования.
NB!!! Значительное увеличение лейкоцитов в мочевом осадке,
более 50 в поле зрения свидетельствует об острой инфекции
мочевыводящих путей или прорыве абсцесса из почки или
других органов мочеполовой сферы. Незначительная
лейкоцитурия может быть следствием как инфекционного, так
и неинфекционного (асептического) воспаления.
Эритроциты
В нормальном мочевом осадке эритроциты не обнаруживаются
или встречаются единичные в препарате. Эритроциты в нативном
препарате выглядят как небольшие округлые клетки, слегка
желтовато-зеленоватого цвета или бесцветные. Они имеют
характерный двойной контур и не содержат зернистости. Окраска и
форма эритроцитов зависят, в первую очередь, от рН мочи и ее
относительной плотности. В слабокислой моче с нормальной
относительной плотностью эритроциты сравнительно долго остаются
неизмененными, сохраняя свою форму и пигмент («свежие»», или
неизмененные эритроциты).
Длительное пребывание в моче низкой относительной плотности ведет
к потере пигмента, эритроциты приобретают вид бесцветных, разного
размера клеток, иногда с неровными контурами и топкой оболочкой
(измененные, или «выщелоченные» эритроциты). В
концентрированной моче кислой реакции эритроциты могут
приобретать звездчатую форму. В щелочной моче они быстро
разрушаются.
NB!!! Вопреки бытовавшему ранее мнению, появление в осадке
мочи измененных («выщелоченных») эритроцитов зависит не от
локализации патологического процесса в почках, а главным
образом от рН мочи и ее относительной плотности.
Выделение эритроцитов с мочой называется гематурией. Различают:
макрогематурию. когда кровь в моче обнаруживается
макроскопически по изменению ее цвета (красный, бурый и т. д.) и
микрогематурию, когда эритроциты обнаруживаются только при
микроскопии осадка, а макроскопические признаки кровотечения
отсутствуют.
Причинами гематурии являются:
1. Заболевания почек: острый и хронический гломерулонефрит,
вторичные нефриты опухоль почки, инфаркт почки, туберкулез,
травма почек, гидронефроз, поликистоэ почек, тромбоз почечных
вен и др.
2. Заболевания мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь,
опухоль мочевого пузыря циститы, уретриты.
3. Воспалительные и другие заболевания половых органов, в том
числе аденома и рак предстательной железы, рак шейки матки и
др.
4. Нарушения свертываемости крови, в том числе после лечения
антикоагулянтами.
5. Другие заболевания: опухоли толстой и прямой кишки,
подострый септический эндокардит, узелковый периартериит,
застойная сердечная недостаточность.
6. Острые инфекции: малярия, оспа, желтая лихорадка и др.
7. Исследование мочи в период менструального кровотечения у
женщин.
Эпителиальные клетки
В нормальной моче всегда присутствуют эпителиальные
клетки различного происхождения.
Клетки плоского эпителия попадают в мочу из влагалища,
наружных половых органов и мочеиспускательного канала. Это
большие, широкие, округлые или овальные клетки с одним ядром и
мелкозернистой цитоплазмой. Они примерно в 3-4 раза больше
лейкоцитов и располагаются в препарате в виде отдельных клеток или
группами (пластами).
Клетки переходного эпителия попадают в мочу в результате
десквамации слизистой мочевого пузыря, мочеточников и почечных
лоханок. Обычно эти эпителиальные клетки имеют различную форму
(округлые, цилиндрические, полигональные), размеры и слегка
окрашены в желтоватый цвет.
Клетки почечного эпителия происходят из эпителия мочевых
канальцев. Это небольшие круглые или кубические клетки с большим
ядром и слегка зернистой и вакуолизированной цитоплазмой
желтоватой окраски. В нормальном мочевом осадке практически
всегда встречаются клетки плоского и переходного эпителия (от
единичных в препарате до единичных в поле зрения) и их увеличение
большого диагностического значения не имеет. Единичные в
препарате клетки почечного эпителия, также, могут выявляться даже у
здорового человека, однако при нормальной микроскопической
картине мочевого осадка это еще не свидетельствует о наличии
патологии.
NB!!! Обнаружение в мочевом осадке клеток почечного
эпителия приобретает диагностическое значение только при
сочетании с лейкоцитурией, гематурией и/или цилиндрурисй. В
этих случаях появление в моче клеток почечного эпителия
может указывать на острое повреждение канальцев
(пиелонефрит, острый канальцевый некроз, некротизирующий
папиллит, злокачественный нефросклероз, токсическое
действие салицилатов, отравление тяжелыми металлами,
этилснгликолем и т. п.).

Цилиндры — это белковые или/и клеточные образования


кацальцевого происхождения, своеобразный «слепок» просвета
канальцев. Они имеют вид прямых или извитых образований
цилиндрической формы различной длины и ширины Для них
характерны равномерные очертания с закруглением на одном конце и
как бы оборванными, обломанными на другом.
В нормальной моче цилиндры отсутствуют. Они появляются в
мочевом осадке как правило, при заболеваниях почек. В кислой моче
цилиндры достаточно долго сохраняются неизмененными. В
щелочной моче они быстро разрушаются. В зависимости от того, какие
частицы и в каком количестве покрывают белковый слепок канальцев,
различают гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные и
лейкоцитарные цилиндры
Гиалиновые цилиндры появляются в мочевом осадке при
всех заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией. При
высокой концентрации белка в просвете проксимальных канальцев и
кислой реакции канальцевой жидкости и мочи происходит
свертывание профильтровавшихся и не реабсорбированных
сывороточных белков. Свернувшийся белок приобретает форму
просвета дистальных отделов канальцев — цилиндрическую. В
щелочной моче гиалиновые цилиндры не образуются. У здорового
человека гиалиновые цилиндры встречаются крайне редко, в основном
после большой физической нагрузки, сопровождающейся
кратковременной преходящей протеинурией или на фоне
лихорадочных состояний (функциональная протеинурия). Появление
гиалиновых цилиндров в мочевом осадке свидетельствует о
повышенной проницаемости клубочковых капилляров. Особенно
большое количество гиалиновых цилиндров обнаруживается при
нефротичсском синдроме, для которого характерна высокая
протеинурия.
Эпителиальные цилиндры состоят из белка и клеток
почечного канальцевого эпителия Эпителиальные цилиндры
появляются в мочевом осадке при остром некрозе почечных
канальцев, отравлении тяжелыми металлами, интоксикации
этиленгликолем, салицилатами, при нефротическом синдроме. Таким
образом, наличие в осадке мочи эпителиальных цилиндров указывает
на поражение тубулярного аппарата почек.
Зернистые цилиндры состоят из свернувшегося в
проксимальных канальцах почек белка, густо покрытого остатками
погибших проспавшихся клеток эпителия канальцев (в виде зерен). В
нормальной моче зернистые цилиндры не встречаются. Их появление в
мочевом осадке свидетельствует о серьезных дегенеративных
дистрофических изменениях в эпителии проксимальных почечных
канальцев. Зернистые цилиндры часто обнаруживают при
гломерулонефрите, пиелонефрите, диабетической нефропатии
(гломерулосклерозе), амилоидозе почек, злокачественной гипертепзии
и других заболеваниях.
Восковидные цилиндры образуются преимущественно в
расширенном просвете дистальных отделов канальцев при
выраженной атрофии эпителия этих отделов, которая сама по себе
свидетельствует о тяжелом остром или хроническом поражении почек
(подострый злокачественный гломерулонефрит, амилоидоз почек,
почечная недостаточность). Появление в мочевом осадке широких
восковидных цилиндров свидетельствует о тяжелом патологическом
процессе в почках, являясь весьма неблагоприятным признаком.
Эритроцитарные цилиндры появляются при
гломерулонефритах, опухолях и инфаркте почек, тромбозе почечной
вены, подостром бактериальном эндокардите и т. д.
Лейкоцитарные цилиндры образуются в почечных канальцах
при выраженной лейкоцитурии (пиурии), характерной для гнойных
заболеваний почек, пиелонефрита. Они состоят из свернувшегося
белка, приобретающего цилиндрическую форму. Поскольку
лейкоцитурия и гематурия могут встречаться как при поражении
почек, так и патологии мочевыводящих путей, обнаружение в осадке
мочи лейкоцитарных и эритроцитарных цилиндров имеет важное
диагностическое значение, указывая на то, что причинами
лейкоцитурии или гематурии является патологический процесс в
почках.
Соли

Клиническое значение неорганизованных


осадков мочи

Кристаллические
Реакция мочи Клиническое значение
образования

Мочевая кислота Патологически 1. Выделение


кислая реакция мочи высококонцентрированной
мочи при гиповолемии
(неукротимая рвота, диарея,
значительное ограничение
приема жидкости, олигурия,
связанная с отеками и
другими причинами). 2.
Повышенный распад
тканей(распадающиеся
опухоли, лейкозы, пневмонии
в стадии разрешения и др.)
Ураты — соли Кислая реакция мочи. 1. Выделение
мочевой кислоты Ураты аммония высококонцентрированной
(аммониевые, могут появлятьсяв мочи при гиповолемии
натриевые, щелочной моче (неукротимая рвота, диарея,
калиевые, значительное ограничение
магниевые, приема жидкости, олигурия,
кальциевые) связанная с отеками и
другими причинами). 2.
Повышенный распад тканей
(распадающиеся опухоли,
лейкозы, пневмонии в стадии
разрешения и др.)
Кристаллические
Реакция мочи Клиническое значение
образования

Кальция оксалат Чаще кислая реакция, 1. Употребление в пищу


(кальций реже появляется в продуктов, богатых
щавелевокислый) щелочной моче щавелевой кислотой
(помидоры, шпинат, щавель,
яблоки, виноград, апельсины
и др.). 2. Нарушение обмена
веществ (щавелевокислый
диатез). 3. Отравление
этиленгликолем (антифриз,
тормозная жидкость и др.)
Трипельфосфаты Только щелочная 1. Обильный прием
реакция растительной пищи. 2.
Цистит, пиелонефрит,
сопровождающиеся
щелочной реакцией мочи
Аморфные Щелочная реакция 1 .Обильная рвота (потеря
фосфаты (кальция НС1), сопровождающаяся
фосфат, магния алкалозом. 2. Диарея.
фосфат) 3. Повышенное выделение
фосфатов с мочой (рахит,
Кислый Щелочная реакция фосфат-диабет)
Воспалительные процессы
мочекислый мочи. У грудных мочевыводящих путей
аммоний детей может инфекционной природы.
появляться в
нейтральной или
кислой моче
Слизь и бактерии
Слизь отсутствует в нормальной моче. Чаще всего она появляется
при заболеваниях мочевыводящих путей (циститах, уретритах,
мочекаменной болезни, простатитах).
Бактерии в количестве больше 100 000 б.к. в 1 мл мочи
встречаются при воспалительных заболеваниях почек и
мочевыводящих путей.
Методы количественной оценки числа лейкоцитов, эритроцитов,
цилиндров в моче и степени бактериурии
В основе лабораторной диагностики моченого синдрома при многих
воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей лежит
выявление лейкоцитурии, эритроцитурии и цилиндрурии. Однако, при
скрыто протекающих, латентных формах этих заболеваний, общий
клинический анализ мочи нередко оказывается малоинформативным,
поскольку экскреция этих элементов мочевого осадка может
существенно колебаться в течение суток. В тех случаях, когда
исследование одной порции мочи, собранной за относительно
короткий промежуток времени, не позволяет выявить достоверные
лабораторные признаки воспалительного процесса в почках и
мочевыводящих путях, целесообразно использовать методы
количественного подсчета числа лейкоцитов эритроцитов и
цилиндров (например, в суточной моче).
Проба Каковского-Аддиса
Для подсчета форменных элементов крови по методу
Каковского-Аддиса мочу собирают в течение суток в отдельную
емкость. Чтобы предупредить размножение микроорганизмов и,
соответственно, сдвиг рН в щелочную сторону, что приводит, как
известно к быстрому распаду форменных элементов, в мочу
добавляют консервант (4-5 капель формальдегида или 1 г тимола,
или 10,0 мл карболовой кислоты). Желательно хранить мочу в
холодильнике. Если нет возможности соблюдать эти условия, мочу
собирают за 10 часов.
У здорового человека в течение суток с мочой выделяется до
2,0х1012 лейкоцитов, до 1,0х 106 эритроцитов и до 2,0х 106
цилиндров. Увеличение количества данных элементов выше
указанных чисел говорит о воспалительном поражении почек.
Проба Нечипоренко
Метод основан на определении количества форменных элементов в
1 мл мочи. Метод подсчета форменных элементов в моче по
Нечипоренко, отличающийся простотой, доступностью и малой
трудоемкостью, получил широкое распространение в клинической
практике. Следует, однако, иметь в виду, что он дает менее точные
результаты, чем метод Каковского-Аддиса, и не позволяет
определить суточную экскрецию форменных элементов.
Мочу для исследования берут в любое время суток (лучше утром).
Для исследования достаточно 5-10 мл мочи, полученной в середине
мочеиспускания. Больной мочится в унитаз, затем — в специально
подготовленную пробирку, после этого — снова в унитаз. В норме в
1 мл мочи содержится не более 2х 106 лейкоцитов и 1 х 106
эритроцитов. Цилиндры по этой методике практически не
обнаруживаются. Результаты количественного подсчета форменных
элементов крови в моче, особенно метод Каковского-Аддиса, могут
быть использованы не только для выявления скрытой лейкоцитурии
и микрогематурии, но и для лабораторной дифференциальной
диагностики некоторых заболеваний почек и мочевыводящих путей.
Если в осадке мочи преобладают лейкоциты, речь, как правило,
может идти о пиелонефрите и других воспалительных заболеваниях
мочевыводящих путей. Преобладание эритроцитурии с
определенной вероятностью указывает на наличие
гломерулонефрита или других заболеваний, сопровождающихся
эрнтроцитурией (мочекаменная болезнь, туберкулез почек, инфаркт
почек и т. п.).
NB!!! Методы количественного изучения элементов мочевого осадка
используются: для выявления скрытой лейкоцитурии,
микрогематурии и цилиндрурии (например, при проведении
провокационного теста с внутривенным введением преднизолона);
для уточнения характера мочевого синдрома — преобладания
лейкоцитурии (пиелонефрит и другие воспалительные заболевания
мочевыводящих путей) или гематурии (гломерулонефриты,
мочекаменная болезнь и другие заболевания, сопровождающиеся
гематурией).
Проба по Зимницкому
Проба дает возможность определить динамику количества отделяемой
мочи и ее относительной плотности в течение суток. Обязательными
условиями проведения пробы по Зимницкому являют
1. отсутствие у пациентов отеков и водянки полостей;
2. исключение в день исследования приема мочегонных средств;
3. обычный для данного пациента питьевой режим и характер питания
(не допускается избыточное потребление жидкости).
Нарушение этих условий ведет к искусственному увеличению
количества отделяемой мочи (полиурия) и уменьшению ее
относительной плотности, что делает невозможным правильную
трактовку результатов исследования.
При сохраненной способности почек к осмотическому
разведению и концентрированию мочи на протяжении суток
отмечаются:
1. значительные колебания объема мочи в отдельных порциях (от
50 до 250 мл);
2. значительные колебания относительной плотности мочи:
разница между максимальными и минимальными показателями
должна составлять не менее 0,012-0,016, например от 1006 до
1020 или от 1010 до 1026 и т.д.);
3. отчетливое (примерно двукратное) преобладание дневного
диуреза над ночным.
NB!!! Нормальная концентрационная функция почек характеризуется
сохраненной способностью увеличения в течение суток относительной
плотности мочи до максимальных значений [свыше 1,020), а
нормальная способность к разведению — возможностью снижения
относительной плотности мочи ниже 1,010-1,012.
При патологии может происходить как снижение концентрационной
функции почек, так и нарушение способности их к разведению мочи.

Нарушения концентрационной способности почек.


Нарушение способности почек концентрировать мочу проявляется
снижением максимальных значений относительной плотности, при
этом ни в одной из порций мочи при пробе по Зимницкому, в том числе
в ночное время, относительная плотность превышает 1,020
(гипостепурия). При этом длительное время сохраняется способность
почек разводить мочу, поэтому минимальная относительная плотность
мочи может достигать, к и в норме, 1,005.
Проба Реберга
Проба дает возможность оценить фнльтрационно-реабсорбционную
функцию почек на основании определения минутного диуреза и
концентрации креатинина в плазме крови и мочи. В основе данной
пробы лежит положение, что это эндогенный креатинин у человека
выделяется с помощью фильтрации и обратно не реабсорбируется и не
подвергается активной секреции в канальцах, в связи с чем клнренс. т.
е. очищение с крови от эндогенного креатинина достаточно хорошо
отражает величину клубочковой фильтрации.
Ход исследования. Утром натощак больной опорожняет полностью
мочевои пузырь и выпивает 400 мл воды. Через 30 минут у него берут
из вены кровь для определения в ней креатинина, а еще через 30 минут,
т. е. спустя час после опорожнения мочевого пузыря, больной собирает
в отдельную баночку всю накопившуюся за это время мочу, в которой
также определяется содержание креатинина.
Расчет. Вначале вычисляют минутный диурез (V), для чего
измеренное количество мочи, собранное за 1 час, делят на 60. Затем
определяют концентрационный индекс эндогенного креатинина (Икч)
по формуле Икч/ Ркч, где Икч — концентрация креатинина в моче, а
Ркч — концентрация креатинина в плазме крови в мг%. Величина
клубочковой фильтрации (F) вычисляется путем умножения
концентрационного индекса креатинина (iкч) на минутный диурез (V),
т. е. F= iкч х V. или Ркч / Икч х V и выражается в мл/мин.
Реабсорбцbя в канальцах выражается в процентах и определяется по

следующей формуле: = ( F-V/F) х 100.

В норме клубочковая фильтрация колеблется от 75 до 115 мл/мин,


составляя в среднем 100 мл/мии, канальцевая реабсорбция равнв в
среднем 98% с колебаниями от 97 процентов до 99 процентов.
NB!!! При хронических заболеваниях почек клубочковая фильтрация
и канальцевая реабсорбцня снижается, причем более выраженное
снижение фильтрации характерно для гломерулонефрита, а
реабсорбции — для пиелонефрнта.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Болезни почек.- под редакцией проф. Маждракова. - София,
1976, С.853, Нефрология в терапевтической практике. - под
редакцией проф. Чижа А.С. - Минск, 1994,093-131.
2. Лабораторная диагностика в нефрологии. -
учебно-методическое пособие под редакцией Ткачева А.В.,
С.28.
3. Пропедевтика внутренних болезней. - электронная версия.-
МГУ, 2000г. Пропедевтика внутренних болезней. - под
редакцией проф. Ю.С.Малова. - Санкт-Петербург,
1998,С.111-112.
4. Исследование объективного статуса больного. - В.К.Султанов. -
Санкт-Петербург 1996 С.221.
5. Пропедевтика внутренних болезней. - учебно-методическое
пособие под редакцией А.Н.Шишкина. - Санкт-Петербург,
2000, С.83-84.