ПРОЩАЙ, НЕВРОЗ

Неврозы – самые популярные психические расстройства. За последние полвека

распространенность неврозов выросла в 30 раз. Причем страх сильно "молодеет". Нервно-
психические расстройства выявляются уже у восьми из десяти российских детей.
В то же время невротик – самый неприкаянный пациент. Врачи ничего у него не находят и
выписывают успокоительные, которые лишь затушевывают проблемы. Если невротик
обращается к психологу, тот работает с ним чисто интуитивно, не опираясь на
клинические знания. К сожалению, врачей-психотерапевтов и медицинских психологов у
нас пока что в 50 раз меньше, чем нужно.
Невротик сам себе и жертва, и палач. Он постоянно испытывает смутное предчувствие
какой-то угрозы, ищет и находит поводы для неё. Друзья говорят: перестань ты, нашёл из-
за чего беспокоиться! Он и сам бы рад перестать, но тревога находит все новую пищу.
Одна моя пациентка так и говорила о себе: «Я из мухи делаю слона, из слона – стадо, и
открываю промысел слоновой кости».
Кстати о мухе. Муха не умеет отступать. Бьется об оконное стекло, пока не упадет
лапками кверху. Неврастеник тоже не может отступить от намеченной цели. Свалится в
изнеможении, оклемается – и той же головой о ту же стенку с большей силой. Другое дело
пчела. Пчела натолкнется на стекло, сразу отлетит назад, увидит форточку и – шмыг в
нее!
Невроз для невротика все равно, что крепость, защищающая от опасности, и
одновременно тюрьма для радости. Тому, кто не умеет радоваться сегодняшнему дню,
остается только бояться будущих неприятностей. У человека, который больше всего на
свете боится сойти с ума, тревога может проявляться в виде навязчивого страха
сумасшествия. Поводом для такого страха может быть и головная боль, и бессонница, и
расстройство внимания и памяти из-за того, что голова забита страхами, а также из-за
тревожного ожидания: не смогу вспомнить, не справлюсь с работой, потеряю контроль
над собой.
Не припомню случая, чтобы самая сильная головная боль или длительная бессонница
свела кого-нибудь из моих пациентов с ума. Хотя поведение больных с навязчивым
страхом действительно может выглядеть нелепым. Например, один невротик узнал, что
его сосед в состоянии белой горячки выбросился из окна и разбился. С этого дня мой
пациент, абсолютный трезвенник, стал спать в маленькой прихожей на раскладушке,
запирая на ключ дверь в комнату, чтобы ночью во сне не войти туда и не выброситься из
окна (лунатиком он, кстати, тоже никогда не был).
В наиболее чистом виде тревога проявляется при неврозе навязчивых страхов. Это могут
быть панические атаки – беспричинные приступы страха, напоминающие детские страхи
темноты, замкнутого пространства, покинутости. Панические атаки часто сочетаются с
агорафобией (агора по-гречески людное место, фобия – страх). Больной агорафобией
боится уходить без сопровождающего далеко от дома – «вдруг какой-нибудь приступ».
И действительно, при возникновении приступа страха у больного замирает,
«останавливается» сердце, его бросает то в жар, то в холод, он весь дрожит, ноги у него
подкашиваются, и ему кажется, что он вот-вот умрёт. Пусковым моментом для такого
приступа может служить, например, длительная остановка поезда в туннеле метро.
На преодоление постоянной тревоги человеку приходится тратить много сил. Мало того,
что надо доискиваться до «причины», приходится ещё предпринимать какие-то защитные
действия – излишние, перестраховочные. А тревога опять тут как тут. Изнуряющая гонка
по кругу, как у белки в колесе. Равно или поздно организм не выдерживает
перенапряжения.
Различные опасения подавляют естественные желания. Но запретный плод еще слаще.
Невротику не просто хочется, а очень хочется. И чем больше хочется, тем со страху
больше колется. Все равно, что одновременно до упора давить на газ и на тормоз. Нервы
дымятся, вегетатика не выдерживает. Невропатолог диагностирует вегетососудистую
дистонию – закономерный результат жизни без царя в голове. А с таким безалаберным
управлением и органы сходят с ума.
Обычно где тонко, там и рвётся. Чаще всего страдает сердце – барометр нашего
эмоционального состояния. Оно сжимается, усиленно бьётся, замирает… Нередко
бывают головные боли по типу «каски»: судорожно сжимаются мышцы, натягивающие
сухожильный шлем головы. Больно и страшно – вдруг опухоль? А от страха волнение и
головная боль усиливаются.
То же происходит и с засыпанием. Чем больше невротик боится бессонницы, тем труднее
ему уснуть. Сон отлетает от него, как птица, за которой гонятся, и чем усерднее её
стараются поймать, тем дальше она отлетает. Конечно, после бессонной ночи невротик
встаёт с тяжёлой головой, днём он засыпает на ходу, ему ни до чего нет дела, только бы
его оставили в покое; от малейшего усилия он смертельно устаёт.
Один пациент жаловался: «Я могу слушать собеседника не больше десяти минут, а
дальше уже не могу уловить смысла его слов. Они сливаются в однообразный звук. После
разговора я чувствую себя разбитым и больным».
Состояние невротика не улучшается и после выходных, ведь источник утомления уже не в
ситуации, а внутри него самого. Хотя и ситуация вокруг него постепенно начинает
ухудшаться: конфликты на работе, в семье. Нигде ничего не клеится, – не жизнь, а
сплошное мучение! Народные средства не помогают. От спиртного только хуже – все
равно, что заливать костер бензином. Активный отпуск где-нибудь подальше даёт лишь
временное облегчение. А потом – все сначала… Может, эта книга поможет?

 Тот, кто лечится по медицинскому справочнику, рискует умереть от опечатки (К.Ф.

Хеббель).
 Придумали эффективные таблетки, которые помогают избавиться от чувства
страха – а их никто не покупает. Боятся...
 Если Вы почувствовали сильную боль в правой нижней части живота, лягте на
жесткую кровать, застеленную чистой простыней, протрите живот спиртом, водкой
или одеколоном, сделайте скальпелем разрез нужного размера, зажмите кровеносные
сосуды и аккуратно удалите аппендикс. После этого аккуратно зашейте разрез и
немедленно обратитесь к врачу – самолечение опасно!

Проверьте себя
Если хочешь помочь человеку излечиться от болезни, спроси у него,
готов ли он избавиться от причин его недуга, а потом помогай.
Мэй-Лин

КЛИНИЧЕСКАЯ ШКАЛА ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ

А.С. Зигмонда и Р.П. Снайта

Каждому утверждению соответствуют четыре варианта ответа, из которых нужно выбрать

один.
1. Я испытываю напряженность, мне не по себе.
3 — все время;
2 — часто;
1 — время от времени, иногда;
0 — совсем не испытываю.
2. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же
чувство.
0 — определенно это так;
 1 — наверное, это так;
2 — лишь в малой степени это так;
3 — это совсем не так.
3. Я испытываю страх; кажется, будто должно случиться что-то ужасное.
3 — определенно это так, и страх очень сильный;
2 — да, это так, но страх не очень сильный;
1 — иногда, но меня это совсем не беспокоит;
0 — совсем не испытываю.
4. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное.
0 — определенно это так;
1 — наверное, это так;
2 — лишь в малой степени это так;
3 — это совсем не так.
5. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове.
3 — постоянно;
2 — большую часть времени;
1 — время от времени и не так часто;
0 — только иногда.
6. Я испытываю бодрость.
3 — совсем не испытываю;
2 — очень редко;
1 — иногда;
0 — почти все время.
7. Я легко могу сесть и расслабиться.
0 — определено это так;
1 — наверное, это так;
2 — лишь изредка это так;
3 — совсем не могу.
8. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно.
3 — практически все время;
2 — часто;
1 — иногда;
0 — совсем нет.
9. Я испытываю внутренне напряжение или дрожь.
0 — совсем не испытываю;
1 — иногда;
2 — часто;
3 — очень часто.
10. Я не слежу за своей внешностью.
3 — определенно это так;
2 — я не уделяю этому столько внимания, сколько нужно
1 — может быть, я стал меньше уделять этому внимания;
0 — я слежу за собой так же, как и раньше.
11. Я ощущаю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться.
3 — определенно это так;
2 — наверное, это так;
1 — лишь в малой степени это так;
0 — это совсем не так.
12. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство
удовлетворения.
0 — точно так же, как и обычно;
1 — да, но не в той степени, как раньше;
 2 — значительно меньше, чем обычно;
3 — совсем так не считаю.
13. У меня бывает внезапное чувство паники.
3 — очень часто;
2 — довольно часто;
1 — не так уж часто;
0 — совсем не бывает.
14. Я могу получать удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы.
0 — часто;
1 — иногда;
2 — редко;
3 — очень редко.
Нечетные пункты (1, 3, 5. 7. 9. 11. 13) характеризуют тревогу, четные пункты (2, 4. 6. 8.
10. 12. 14) – депрессию. 0-7 баллов в сумме по всем пунктам – отсутствие достоверно
выраженной тревоги и депрессии, 8-10 баллов – субклинически выраженная
тревога/депрессия, 11 баллов и выше – клинически выраженная тревога/депрессия.

ШКАЛА ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УРОВНЯ ТРЕВОЖНОСТИ SAS

(Self-Rating Anxiety Scale)

Вспомните, что вы чувствовали последние две недели. Чтобы показать, в какой мере
являются справедливыми по отношению к вам в этот период утверждения, приведенные
ниже, поставьте рядом с каждым утверждением: А – никогда или редко, Б – иногда, В –
достаточно часто и Г – большую часть времени.
1. Я чувствую большую нервозность и тревогу, чем обычно.
2. Я испытываю беспричинный страх.
3. Я быстро утрачиваю равновесие или впадаю в панику.
4. Я чувствую, что разваливаюсь и становлюсь сам не свой.
5. Я чувствую, что все в порядке и ничего плохого не случится.
6. У меня дрожат руки и ноги.
7. У меня болят голова, шея и спина.
8. Я чувствую слабость и быстро устаю.
9. Я не испытываю волнения и мне не трудно сидеть спокойно.
10. Я могу ощущать, что сердце начинает биться быстрее.
11. Периодически я страдаю от головокружений.
12. Я испытываю дурноту или нечто вроде обморока.
13. Мне легко дышать.
14. Я ощущаю холод и дрожание в пальцах рук и ног.
15. Я испытываю боли в желудке или расстройство пищеварения.
16. Мне нужно часто опорожнять мочевой пузырь.
17. Мои руки обычно сухие и теплые.
18. Мое лицо горит и краснеет.
19. Я легко засыпаю и хорошо отдыхаю за ночь.
20. У меня бывают кошмары.

В пунктах 5, 9, 13, 17, 19 А=4, Б=3, В=2 и Г=1. В остальных пунктах А=1, Б=2, В=3 и Г=4.
Сумма баллов меньше 36 говорит об отсутствии тревоги, 36-47 – о минимальном или
умеренном ее уровне, 48-59 – об острой тревожности.
 У каждого есть свои заскоки, если не считать меня и тебя, Читатель. Хотя насчет
тебя я уже не так уверен (Томас Фуллер).
 Сломалась машина, вызвали мастера. Он осмотрел машину и попросил молоток.
Ударил куда-то, и машина заработала. Мастер выписал чек на 101 доллар. Его
спрашивают:
101 доллар за один удар молотком?
За один удар молотком – один доллар.
А 100 за что?!
За то, что знал, куда ударить.
 На приеме у врача.
Здесь больно?
Больно.
А здесь?
Больно!
А здесь?
А-а-а!!! Больше я вам ничего не скажу!

Спасибо неврозу
Из чего твой панцирь, черепаха?
– Я спросил и получил ответ:
Он из накопившегося страха.
И брони на свете крепче нет.
Халиф

В принципе, страх – это нормальное состояние человека. Во многих случаях, когда мы

испытываем страх, он оправдан, потому что за ним стоят наши природные механизмы или
личный опыт. Дети любят слушать страшные сказки, да еще по многу раз одну и ту же. Их
успокаивает, что страх не здесь, а там, да еще и герой есть, можно отождествиться.
Невротики для этого же смотрят ужастики.
Страх может нас защитить: предупредить, мобилизовать. Иногда как раз беспечное
бесстрашие было бы ненормальной реакцией на явную угрозу жизни. Если у тебя
появилось беспокойство – остановись и посмотри, что ты делаешь не так. Боишься
потерять человека – работай с взаимоотношениями.
С помощью страха Эго также защищается от опасных соблазнов. Боязнь бездны
защищает от опасного импульса сорваться вниз, страх одиночества – от импульса к
навязчивой мастурбации. Клаустрофобия символизирует опасение всепоглощающего
контроля со стороны родительской фигуры и защищает от симбиотической потребности
вернуться в материнское лоно. Агорафобия не только выражает стремление вернуться к
матери, чтобы спастись от врагов, но и защищает от неприемлемых эксгибиционистских
фантазий и других эротических искушений.
 Если тебе не страшно, значит, ты уже умер.

Нравственная незрелость и связанная с ней плохая социализация делают невротика

эгоистичным. Идя на поводу своих желаний, он ущемляет интересы других людей,
создавая тем самым реальные предпосылки для переживания вины. Если для переживания
стыда необходимо участие оценивающего человека, то чувство вины может настичь
человека и в одиночестве. Однако ущерб своей жертве можно возместить всерьез, только
разделив боль, которую ей причинил, а это невозможно сделать сердцем,
«замороженным», «анестезированным» после не отреагированной ранней психотравмы. И
тогда вместо покаяния и компенсации человек удовлетворяется демонстративными или
навязчивыми «угрызениями совести», которые выполняют роль символической отмены
совершенного проступка. Процесс переживания останавливается на инфантильном страхе
наказания.
Невротические защиты от тревоги, вины и стыда переполняют психику, забирают на себя
много энергии, искажают восприятие, затрудняют общение. Но благодаря этим защитам
невротик сохраняет способность функционировать хотя бы в практической сфере. Бояться
все же лучше, чем тосковать, сходить с ума или умирать от психосоматической болезни.

Краски для серого кардинала

Перекошенный фундамент личности закладывается у невротика в детстве. В основе

панических атак лежит страх покинутости. Так реагирует ребенок до двух лет. После двух
лет он переживает обиду отвержения. Есть и такие, кто застрял в детском обожании
родителей, и те остаются неприкосновенными священными коровами. Они не дают
раздвинуть свои шоры, доходят до бунта против меня и хлопают дверью с воплем:
«Наших бьют!»
В терапии на меня всегда переносятся невротические отношения с близкими людьми из
детства. Невротик употребляет мои выражения, оставляет у меня вещи, делает подарки,
видит меня во сне. Он верит в меня, как ребенок во всемогущество и самоотверженную
любовь родителей. Эти инфантильные ожидания не оправдываются, и тогда оживляются
детские разочарования и обиды. Симптомы усиливаются «из-за плохого терапевта», и я
должен искупить свою вину. Агрессия, которая с родителей была перенаправлена на себя,
направляется на меня.
Многие мои пациенты с самого начала демонизируют своих родителей: все плохое в
жизни из-за них. Я автоматически становлюсь для них родительской фигурой и принимаю
огонь на себя. Потом они убеждаются, что сражались с ветряными мельницами, как дон
Кихот, и начинают строить реальные отношения со мной и с другими.

В терапии важно выявить осадок в душе и постепенно ультразвуком анализа превратить

его в мелкий песочек, чтобы он безболезненно вывелся. Другой способ – конфронтация,
когда что-то в возбуждении спора всплывает наружу и тогда на него можно посмотреть
наяву и по-новому. Третий способ – побыть громоотводом для заряженного
эмоционального комплекса, после разрядки остаются как бы обесточенные представления,
которые легче пересмотреть.

Незажившая душевная рана невротика проявляется в форме символических симптомов и

повторяющихся снов. В психоанализе – в виде свободных ассоциаций и невроза
переноса. У невротиков часто бывает страх душевной боли, которую использует
сопротивление, чтобы не трогать болевые точки. До конца терапии они фиксируются на
неприятностях и их ожидании. Они не доверяют своим возможностям. Улучшение
приписывают мне или непонятно чему.
Невротик обычно боится моего контроля, но и боится открыто контролировать меня из-за
страха наказания. Он ведет себя со мной хорошо по своим понятиям, приписывает мне не
то, скрывает от меня опасения и обиды или объясняет их не тем. Клиент забывает об
оплате, не договаривается о следующей сессии. Пропускает или учащает сессии.
Опаздывает или затягивает сессию, или торопится закончить ее. Не упоминает о важных
для него людях или обо мне. На группе или на парной сессии обращается только ко мне
или подчеркнуто игнорирует. Бестактно интересуется моими вещами, одеждой,
внешностью или вовсе не замечает их.

Работа с невротическим пациентом

 Лишь в конце работы мы обычно узнаем,
с чего нужно было ее начинать.
Блез Паскаль

В отношениях с пациентом не следует поддерживать невротический стиль его

взаимодействий с окружающими. Не надо идти навстречу попыткам истероида добиться
признания и одобрения манипулятивными способами. Больной неврозом навязчивых
состояний проявляет осторожность и недоверие, в этом случае требуется максимально
теплое, доброжелательное отношение, открытое выражение своих реакций. С
неврастеником, ожидающим раздражения против себя или опеки, нужно проявлять
сдержанность и побуждать его к активному и самостоятельному поведению.
В любом случае нужна открытость и честная обратная связь. Я избегаю авторитарности,
которая вызывает у пациента парализующее ощущение беспомощности. Наоборот,
поощряю инициативу и ответственность пациента. Работая так с клиентом, я расту сам.
Важно учитывать уровень мотивации к психотерапии (он может меняться даже в течение
одной сессии):
1. Конструктивный. Реалистическое доверие к себе: с помощью терапевта я
мобилизую все силы для самостоятельного разрешения конфликта и своего роста.
2. Симптоматический. Настрой лишь на ликвидацию симптомов: я готов вместе с
терапевтом поработать над улучшением своего состояния.
3. Манипулятивный. Попытка использовать возможности психотерапевта для
улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод.
4. Инфантильный: терапевт будет заботиться обо мне, как о любимом ребенке и
решит все мои проблемы.
5. Демобилизующий — с отказом от психотерапии, оппозицией и саботажем терапии.
Уровень мотивации зависит от силы Я. На невротическом уровне Эго дистанцируется от
неприемлемой потребности, но не очень уж боится признать ее. На пограничном уровне
слабое Эго просто отрицает пугающую потребность, защищается морализацией,
интеллектуализацией, самоиронией.
Я одной ногой стою на ступеньке клиента, другую поднимаю на ступеньку повыше. Так
потихоньку и поднимаемся. Иногда останавливаемся перевести дух, иногда приходится
спуститься вниз – что-то там осталось, без чего не получается вперед.

Невротики бывают разные. Невроз навязчивых страхов можно проследить с детства, там
конфликтуют потребность в самосохранении и возможности. Истерический невроз может
быть уже у ребенка, который не может выбрать: быть или казаться. Невроз навязчивых
мыслей и действий начинается чаще в подростковом возрасте из-за конфликта между
сексуальными потребностями и запретами. Ипохондрический невроз и
психосоматические расстройства тоже могут развиться у подростка как регрессивный
уход в ощущения вместо решения проблем интимного общения. Терапия по большому
счету заключается в обнаружении и развязывании этих конкретных узелков.

Моя терапия разговорная: вначале было Слово. Личность я воспринимаю как

субъективный процесс. Прежде всего я стараюсь понять – куда он направлен? Кто и что
направляет его? Зачем? Какие есть варианты? Каковы критерии выбора? Какова его
система ценностей – декларируемая и фактическая? Что для этого человека идеальная
жизнь, идеальный партнер? С кем вместе он строит свою жизнь? Каковы его реальные
планы, ресурсы, способы, сроки? Из кого состоит его группа поддержки, как
распределены роли, каковы правила игры, поощрения и санкции? И, наконец, какое место
в этом процессе займет наша работа.
Цели психотерапии пациентов, страдающих неврозом: избавиться от невротических
симптомов, разрешить межличностные и внутриличностные конфликты, реализовать свои
потребности и возможности. Чтобы достичь этих целей, мне надо решить следующие
задачи:
1) создать модель эмоционального взаимопонимания;
2) помочь осознать недостаточную эффективность незрелых защит;
3) способствовать формированию более зрелых защит;
4) поддерживать пациента в переходе на более зрелый уровень функционирования.

Схематически можно выделить следующие этапы терапии.

1-й период – диагностический. Выявление неосознанных блокированных потребностей и
опасений, неоплаканных утрат, межличностных и внутренних конфликтов. Связь
сегодняшних и первичных конфликтов. Сила Я, используемые психические защиты,
позиция в терапии. Влияние близких людей. Надо определиться с актуальным уровнем
функционирования личности, его максимумом в лучшие времена и возможностями
компенсации или – роста, если ситуация требует его.
2-я стадия – пробная терапия. Эксперименты с открытостью и обратной связью.
Чередование переживаний в регрессе и инсайтов, предмета и фона, личины и личности.
Выявление возможностей и ограничений. Ресурсы самопознания и развития личности.
Терапевтический договор.
3-й этап – терапия. Оживление и оплакивание утрат. Поддержка, вмешательство,
мотивация тренинга навыков адаптации. Анализ невроза характера. Переносы, проекции,
идентификации. Осознание защит в общении, сопротивлении, снах и фантазиях. Выбор
между примитивными, незрелыми и зрелыми защитами. Тренинг более зрелых защит в
индивидуальных, групповых и парных сессиях.
4-я фаза – завершение. Страх разлуки, оживление иждивенческих ожиданий, опасения
ухудшения состояния. Укрепление самостоятельности и эмпатии, ответственности без
страха наказания. Творческие планы, их практическое обеспечение, организация
полнокровной жизни. Взятие обязательств. Планы на случай рецидива. Пробные периоды
самостоятельности. Прощание с подведением итогов и подчеркиванием вклада клиента.

Клиенты, в отличие от психологов, живут по законам практического мира. Для них

работать над собой означает повышать свой деловой уровень. При необходимости –
способность общения. Они улучшают свои инструментальные качества, чтобы с их
помощью добиваться поставленных целей: деньги, карьера, семья как надежный тыл и
признание социальной нормальности. Навязывать клиенту свои ценности и ориентиры в
терапевтической работе – значит потерять его.
Мои задачи в терапии:
1. Обсудить осознаваемый конфликт между неудовлетворенными эмоциональными
потребностями и внутренними запретами, а также возможность разрешить его
(консультирование).
2. Обнаружить неосознаваемый конфликт между неудовлетворенными
эмоциональными потребностями и блокирующими иррациональными
установками.
3. Выделить важные потребности, которые можно удовлетворить и отказаться от
блокирующих их установок (экзистенциальная терапия).
4. Выработать и закрепить новые формы поведения (когнитивно-поведенческая
терапия).
5. Выявить связь иррациональных установок с отказами и утратами, проследить их
влияние на развитие межличностных конфликтов в прошлом и настоящем.
 6. Выявить терапевтический перенос, проанализировать участвующие в нем незрелые
психологические защиты и выработать мотивацию к формированию более зрелых
защит (психодинамическая терапия).

Перед пациентом ставятся три задачи: как можно полнее выразить себя с помощью
свободных ассоциаций, выявить бессознательные силы и их воздействие на свою жизнь,
изменить поведенческие шаблоны, нарушающие его отношения с собой и с другими.
Вместе со мной клиент вскрывает свои внутренние конфликты, пересматривает прошлое,
прогнозирует будущее, делает осознанные выборы, планирует работу над собой, находит
ресурсы в себе и взаимоотношениях, начинает тренировать недостающие навыки,
отслеживает положительные изменения, формирует новые вкусы и ценности, организует
новые значимые отношения. Он пересматривает смысл жизни, находя его не только в
получении удовольствий и избегании неприятностей, но и в устройстве прочной семьи и в
передаче всего лучшего в себе детям.

Прежде всего, важно понять, какую фрустрированную потребность пациента

удовлетворяет невротический симптом, что было бы с ним без этого симптома. Эта задача
решается в раскрывающей терапии. При успешном раскрытии неосознанного материала
через прояснение и интерпретации используемых пациентом психологических защит
происходит инсайт. Вытесненная психотравма оживляется и адекватно осмысливается.

Психодинамическая терапия направлена на проработку ранних конфликтов, приводящих

к переживанию страха покинутости значимыми другими, на осознание символического
значения своего избегающего поведения и стремления к получению вторичной выгоды.
Психоаналитики считают, что психотравмирующая ситуация оживляет бессознательный
детский конфликт с сопутствующими ему инфантильными способами адаптации, которые
в текущей жизненной ситуации лишь мешают. Аналитик помогает пациенту осознать это
несоответствие и сообщает свое видение проблемы, тем самым то, что было созвучным
личности, становится ей чуждым.
Для аналитической терапии подходят пациенты, склонные к мышлению в
психологических терминах, способные наблюдать за чувствами, не отреагируя их в
действиях, умеющие использовать понимание для облегчения симптомов, обладающие
поддерживающим окружением и хорошо взаимодействующие с психотерапевтом.
У невротика Суперэго воюет с Ид. По Фрейду последнее надо укрепить силами Я: «Там,
где было Оно, должно стать Я». Тогда победа над карающим Суперэго обеспечена,
человек начнет безбоязненно наслаждаться жизнью. В соответствии со взглядами Адлера
и современных экзистенциалистов укреплять надо Суперэго, тогда человек станет
духовно зрелым, и его жизнь приобретет смысл.
Раннее воспоминание, по Адлеру, позволяет разглядеть влияние значимого события на
формирование жизненного стиля. Другая проективная процедура – написание «истории
жизни». Пациент описывает наиболее значимые моменты своей биографии, поворотные
пункты в своем движении к жизненной цели. Эта техника позволяет понять жизненный
сценарий пациента и его индивидуальную мифологию. Чтобы уточнить конечную цель, я
спрашиваю пациента: «Каково ваше призвание?». Выясняю, что помешало реализации
честолюбивых замыслов пациента, в чем проявляется его склонность доминировать, чего
он боится больше всего.
В анализе сновидений особенно информативны повторяющиеся сюжеты, которые
отражают попытки удовлетворения фрустрированных потребностей. Например, полет
может означать желание повысить свой статус, неподходящая для определенной ситуации
одежда – чувство ущербности или страх быть уличенным в обмане. Интерпретация
символики сновидений должна быть предельно индивидуализирована.
В ходе терапевтического процесса из множества поведенческих проявлений, анализа
высказываний, сновидений и фантазий проглядывают ошибочные установки. Ища
символический смысл невербальной и вербальной информации, я формирую гипотезы о
причинах проблем, совместно с пациентом подтверждаю или отвергаю их.

Цель терапии по Хорни – раскрыть Идеализированное Я, помочь человеку осознать

различные факторы всего существования, освободить его тенденцию к самореализации,
переориентировать его мысли, чувства и жизненные планы на реальность: «Там, где было
идеализированное Я, должно быть реальное Я».
Психоанализ по Хорни состоит из пяти компонентов: наблюдение, понимание,
интерпретация, помощь при сопротивлении и «простая человеческая помощь». Последняя
подразумевает то же, что друг дает своем другу: эмоциональную поддержку, ободрение,
заинтересованность в счастье другого. Поддержка терапевта особенно нужна пациентам,
когда они постигают мучительную правду о себе самих, осознают, что они не такие
святые и любящие, могущественные и независимые, как им казалось раньше. В этот
момент неприятия и ненависти к себе их Я подвергается иногда смертельной опасности, и
им жизненно необходима вера терапевта во врожденные конструктивные силы реального
Я.

Анализ позволяет стать цельным, но добрым сам по себе не сделает. …Мне кажется,
что на анализ возлагается непосильная ноша, когда от него требуют, чтобы он
реализовал в каждом его драгоценный идеал (З. Фрейд).

Движущей силой терапевтического процесса является перенос. Он отвечает за сцепления

текущих или прошлых поступков с терапевтической ситуацией, в которой пациент
воспринимает терапевта как замещающих объект по отношению к прежним
переживаниям. Развитию переноса способствуют такие факторы, как потребность
пациента вновь пережить опыт прошлого в настоящей жизни, перенося на психотерапевта
чувства, испытанные к первичным объектам, пассивность аналитика, свободные
ассоциации пациента, интерпретация защит и трансфера.
Невроз переноса – старый невроз пациента, но в новых, терапевтических условиях. Здесь
он осознается и исчезает, в результате пациент освобождается от него и в обычной жизни.
Чтобы стимулировать развитие переноса, я помогаю пациенту понять его личностные
реакции и актуальные взаимоотношения. Спрашиваю пациента, что он думает обо мне,
способствую оживлению опыта прежних переживаний переноса. Интерпретирую
сопротивление анализу переноса, в том числе смещение реакций пациента с меня на
других людей в настоящем или прошлом.
Перенос может быть положительным и отрицательным, эротическим и агрессивным,
эдиповым (отцовским или материнским), доэдиповым, объектным и нарциссическим.
Пациенты могут использовать перенос в качестве защиты, чтобы избежать анализа
конфликта, который привел их к лечению. Основные способы преодоления переноса:
фокусирование внимания на переносе, преодоление связанных с ним нереалистических
ожиданий, помощь в поиске первичного объекта переноса. В любом случае перенос
нуждается в проработке: познании, понимании и обретении контроля над
неосознаваемыми ранее импульсами.

 Женщина приходит к священнику и давай жаловаться:

Святой отец, у меня вот уже долгое время ужасно болит голова, просто спасу
никакого нет, прямо разламывается…
Далее следует подробнейшее описание головных болей, сопровождаемое криками,
стонами, слезами, соплями – эмоциями, в общем. Это продолжается часа два. Вдруг
женщина прерывается и говорит:
 Ой, что это? Святой отец, это просто чудеса! Вы обладаете волшебным даром:
благодаря вашему участию моя головная боль бесследно исчезла!
Нет, вы ошибаетесь: она не исчезла, она перешла ко мне.

Выделяют два основных вида реакций контрпереноса: согласующийся контрперенос

(аналитик эмпатически переживает эмоциональное состояние пациента) и
дополнительный контрперенос (аналитик эмпатически переживает эмоциональное
состояние какой-то значимой личности в жизни пациента).
Я работаю со своим контрпереносом следующим образом:
 принимаю во внимание собственные прошлые и текущие эмоциональные
проблемы, их возможное влияние на терапевтическую ситуацию;
 не принимаю на свой счет чувств, выражаемых пациентом, не отреагирую
контрпереноса, использую его для подготовки интерпретаций;
 использую контрпереносный гнев для понимания враждебности пациента;
 веду поиск согласующегося контрпереноса при переживании дополнительного.

 Встречаются два друга. Первый:

 Сходил к психологу?
 Сходил.
 Помог?
 Да, очень помог, настроение улучшилось, стало легче.
 И как же он помог, новая методика?
 Ну да: рассказал мне, какие сволочи его жена и тёща.

В начале психоанализа важной задачей является информирование: прошлое как образец

настоящего, трансфер, защита, сопротивление, описание и объяснение «пассивной»
манеры аналитика. Перед пациентом ставятся следующие задачи: установить рабочий
альянс с терапевтом, учиться свободно ассоциировать, оценить по достоинству атмосферу
безопасности, признать разочарование начальной фазы, достичь понимания переноса,
защиты и сопротивления, научиться работать со сновидениями. Фрейд называл
сновидения прямой дорогой к бессознательному. Первичной целью сновидений он считал
исполнение желаний.
Я использую материал сновидения для идентификации и иллюстрации функционирования
защитных механизмов и сопротивления; сосредотачиваю внимание пациента на
проявлениях переноса в сновидениях. На ранних этапах терапии главное внимание
обращаю на «дневной остаток» и манифестное содержание сновидения. На более поздних
этапах терапии использую сновидения для указания на бессознательные желания, страхи
и конфликты.
 Мне снился Фрейд. Что бы это значило? (Станислав Ежи Лец).
 Также бывают и обычные сны... (Зигмунд Фрейд).
 Встречаются два психоаналитика:
Говорят, ты женился? На ком?
Да, женился. Правда, она грязнуля, некрасивая и готовить не умеет – но зато
какие видит сны!

Основным инструментом аналитика является интерпретация. Содержание интерпретации

может быть динамическим и генетическим. К динамическому содержанию относятся
отношения между актуальным поведением и текущими неосознанными конфликтами или
тенденциями. Материалом является актуальное поведение в текущей ситуации, но он
соотносится с неосознанными процессами через интерпретации терапевта. Генетическое
содержание включает отношения между текущим поведением и предшествующими
переживаниями в жизни больного, обычно в раннем детстве, и отношения к родителям и
другим родственникам.
В процессе лечения я стараюсь интерпретировать защитные механизмы, которые
затемняют старые конфликты, так, чтобы пациент мог вновь, но уже сознательно
пережить их вместе с болезненными аффектами, связанными с травмирующим опытом.
Оживлению подобных переживаний мешает сопротивление, которое ослабляется так же с
помощью интерпретаций. При этом я признаю вклад реальности в сопротивление,
отношусь к сопротивлению с уважением и пониманием его как механизма защиты и
проявления силы характера пациента. Даю пациенту испытать работу сопротивления,
признать ее и лишь затем интерпретирую – вначале сам факт сопротивления, а потом его
содержание.
Я проясняю мотивы и форму сопротивления: какое невротическое чувство заставляет
пациента сопротивляться, какой специфический прием использует сопротивление.
Выясняю, какие воспоминания или фантазии включают эти чувства. Выявляю историю и
бессознательные объекты данных аффектов и событий во время анализа, вне его и в
прошлом. Прослеживаю историю и бессознательные цели работы сопротивления в данной
форме в настоящем и прошлом пациента.
Последняя процедура – тщательная проработка выявленной формы сопротивления в
реальной жизни. Этому способствует сформировавшаяся за время терапии привычка в
конце сессии отвечать себе на три вопроса: что понравилось сегодня в своей работе, что
не понравилось и как хотелось бы лучше. Первый ответ укрепляет уверенность в своих
возможностях, второй помогает обнаружить сопротивление, а третий намечает
направление дальнейшей работы с ним.

 Делая интерпретацию, психоаналитик показывает, как много и, одновременно, как

мало он способен услышать и вычленить из сообщения пациента (Д. Винникотт).

Критерии завершения терапии: пациент чувствует облегчение симптомов, они

воспринимаются как нечто чуждое, пациент понимает свои характерные защитные
механизмы, он способен понять и признать свои характерные реакции переноса, пациент
продолжает самоанализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов. В
завершающей стадии лечения пациент подводит итоги терапии, переживает чувства
разлуки и овладевает ими.
Как правило, возникает проблема остатков переноса и замещения аналитика. Пациент
вновь переживает перенос и овладевает им, начинает самоанализ. Вместе со мной он
определяет разочарования, границы и неудавшиеся аспекты терапии, обсуждает
возможность повторного обращения за помощью и планы на будущее.

 Искусство медицины состоит в том, чтобы помогать пациенту коротать время,

пока природа излечивает болезнь (Вольтер).

Групповой психоанализ.
Невротическая личность приходит к конфликту из-за своей индивидуалистичности. Для
освобождения от невротических симптомов надо научиться выражать их понятно для
других. Изучить человека можно лишь внутри его естественной группы. В аналитической
группе индивидуальные нарушения можно проследить в процессе межличностных
взаимодействий. Группа под руководством терапевта вырабатывает более честные
способы коммуникации. При этом пациент активно участвует в общегрупповом процессе,
добиваясь понимания другими и одновременно пытаясь понять их.
Основная цель терапии – приспособление, основное средство достижения этой цели –
инсайт. Основной закон групповой динамики: группа помогает потому, что в целом она
является эталоном нормы, от которого каждый член группы в отдельности отклоняется.
Моя основная задача – обеспечить активное участие каждого пациента в групповом
взаимодействии, ослабить зависимость от меня. Я активизирую групповой процесс,
обозначаю в четкой словесной форме то, что группа может понять и разделить,
интерпретирую бессознательные аспекты происходящего.
Для участия в психоаналитической группе необходимо достаточно сильное Эго, т.е.
аффективно-поведенческий контроль и определенный уровень оптимизма. Поэтому я не
включаю в группу пациентов с выраженной невыносливостью к стрессу и отказам,
которые могут нанести вред группе или сами стать «козлами отпущения».
Терапевтический договор включает основополагающее правило: каждый имеет право
говорить свободно и спонтанно (свободная дискуссия как групповая свободная
ассоциация), пациент берет на себя обязательство посещать группу регулярно и без
опозданий.
В аналитической группе пациент воплощает свой эдипов конфликт в трехсторонних
отношениях, в которых так или иначе могут участвовать терапевт и другие участники
группы. Часто эдипов треугольник образуется между пациентом, остальной частью
группы и мной. Группа воспринимается как Мать – большая, сильная, желанная и
соблазнительная. Меня наделяют качествами Отца – могущественного, угрожающего,
наказывающего и мстительного. Нарциссические пациенты идеализируют меня. Это
отражает традиционные отношения в семье: восприятие матери как удовлетворяющей
индивидуальные потребности и отца как авторитетного представителя социальных
требований.
Группа нередко разделяется по полу на две враждующие подгруппы. Женщины нападают
на меня и других мужчин, перенося на нас бессознательную злость к отцу, мужу и т.п.
Наряду с этим возникают и эротические чувства, вызывающие ревность и соперничество,
оживляются эдиповы конфликты. Сегодняшняя группа становится вчерашней семьей.
Негативный перенос на меня проявляется в форме группового сопротивления.
Основанием для сопротивления обычно являются чувства унижения, стыда, страха
наказания. Сопротивление может проявляться в форме вытеснения с соматизацией
симптомов и ожидания от меня медицинской помощи. У истероидных женщин могут
развиться такие защитные реакции, как сексуализация и отрицание травмирующих
переживаний.

Агрессивность в группе может быть вторичным симптомом, возникающим как защита

при столкновении группы со своими тревожными или сексуальными импульсами, а также
первичным феноменом. Агрессивность может проявляться на эдиповом уровне (в
треугольниках) и доэдиповом (нарциссический гнев и деструктивность).
Маленький Эдип совершает воображаемое отцеубийство, испытывает чувство вины и
воскрешает отца в акте реабилитации. Поскольку невроз связан с задержкой развития на
одной из этих стадий, группа должна иметь возможность свободно выразить свою
враждебность к психотерапевту, убедиться в отсутствии ужасных последствий этого,
пережить чувство вины и потребность в возмещении причиненного ущерба.
Развитие группового невротического переноса требует его последовательного анализа и
проработки совместно с группой по мере возникновения конфликтов между мной и
группой. Я выполняю в группе функцию арбитра, ограничиваясь лишь толкованием
сопротивления пациентов, стремящихся противостоять напору влечений. Для понимания
и объяснения групповых событий я опираюсь на знание теории влечений, психологии Эго
и психологии объектных отношений, трех стадий психосексуального развития по З.
Фрейду и восьми личностных кризисов по Э. Эриксону.

Аналитическую работу я дополняю самоанализом пациента и психосинтезом –

интеграцией конструктивных сил пациента в процессе самореализации и установления
дружеских, эмоционально окрашенных межличностных связей.
Зачастую пациент не знает, как удовлетворить свои личностные потребности более
конструктивным образом. Если причина в позиции супруга или семьи, нужна супружеская
или семейная терапия. Если не развиты необходимые навыки адаптации, требуется
тренинг этих навыков (лучше в группе). Если мешают иррациональные мысли, возможна
когнитивная терапия.
Например, пациент играет со мной в свою любимую игру «да, но...» («Я знаю, что мне
следует делать, но…»). Против нее мне помогают два приема Адлера.
Техника «нажатия кнопки», когда пациент по собственному усмотрению вспоминает то
приятные, то неприятные ситуации. В результате он понимает, что в его руках находится
«кнопка», которая переключает эмоции.
Действие «как если бы». Пациент не может перешагнуть очередной барьер: «если бы я
только мог». Я предлагаю примерить на себя новую роль, как примеряют костюм, и
действовать, «как если бы он мог».

Критерием эффективности терапии я считаю не просто понимание причин проблем, а

изменение в реальной жизни пациента. Часто невротик не отказывается от фиктивной
цели, а находит новые средства для ее достижения. Такая борьба исходит из желания
сохранить чувство превосходства надо мной в результате срыва лечения. Не имея опыта
продуктивных взаимоотношений с людьми, пациент пытается вовлечь меня в
невротические игры, навязывая мне роли отца, учителя, спасителя и т.п.
Я с самого начала подчеркиваю равенство наших позиций, демонстрирую принятие
пациента, помогаю ему снизить чувство неполноценности, понять себя и других в высшей
человеческой ценности. Большую роль играет добродушный юмор, моя
доброжелательность и самораскрытие. Это моделирует отношения, основанные на
взаимном интересе двух личностей.
Невротик с одной стороны верит в психолога как ребенок во всемогущество и
самоотверженную любовь родителя. Этому способствует выученная беспомощность. С
другой стороны завышенные ожидания оживляют у него детские обиды, симптомы
усиливаются «из-за психолога», который должен искупить свою вину. Агрессия, которая с
родителя была перенаправлена на самость, направляется на меня, освобождая самость.
Что и требовалось доказать.

Состояния беспокойства сопровождаются мышечным напряжение и учащением дыхания,

так как для обеспечения предстоящей борьбы или бегства необходимо повысить тонус
мышц и уровень кислорода в организме. Повышение тонуса мышц и гипервентиляция,
связанные с обычной нагрузкой, могут вызывать состояние тревоги по механизму
условного рефлекса. Улучшить контроль за мышечным тонусом и дыханием помогают
техники мышечной релаксации и дыхательные упражнения. В процессе аутогенной
тренировки моделируются трудные для пациента ситуации, которые он успешно
преодолевает в своем воображении, настраиваясь на уверенное поведение в реальности.
Ослабление значения стимулов, запускающих реакцию страха, достигается с помощью
систематической (ступенчатой) десенсибилизации, когда пациента постепенно
сталкивают с все более пугающими объектами. Это столкновение происходит в
расслабленном состоянии, поэтому уровень тревоги оказывается вполне переносимым.
Для преодоления страха перед пугающими ситуациями применяется ролевой тренинг. В
качестве образцов желаемого поведения в индивидуальной терапии выступаю я, в группе
– более успешные участники с последующим обменом ролями. Применяются также
функциональные тренировки в «полевых условиях», вначале в сопровождении
обученного партнера, а затем и самостоятельно. Такие тренировки повышают уверенность
пациента в своих возможностях, снижают риск зависимости от терапевта и укрепляют
взаимоотношения с партнером.
Пациентам с тревожно-фобическими проявлениями (в частности с агорафобией и
мизофобией), а также навязчивыми действиями (например, тиками, писчим спазмом,
перееданием или навязчивой рвотой) помогает поведенческая групповая терапия.
Участники тренинга вместе со мной определяют каждому домашние задания и на
следующем занятии обсуждают их выполнение. В группе тренируются различные формы
адаптивного поведения:
 проявление эмоций и улучшение общения с окружающими,
 учет потребностей окружающих,
 умение планировать свои действия,
 настойчивость в систематической работе и способность к лучшей реализации
целей,
 способность проявлять умственные или физические усилия.

Проводится тренинг уверенного поведения, тренируются навыки конструктивного спора.

Пациенты ведут дневники, куда записывают план заданий и их реализацию, что позволяет
мне контролировать индивидуальную динамику терапевтического процесса.
При хроническом течении показана поддерживающая психотерапия. Семейная терапия
помогает близким пациента понять природу расстройства и обеспечивает ему
необходимую эмоциональную поддержку. Однако на практике партнер клиента нередко
отказывается сотрудничать. Клиент пытается его исправить, подражая мне на свой лад.
Партнер понимает, что мы дружим против него, и настраивает клиента против меня. Этим
пользуется сопротивление терапии, усиливая негативный перенос. Остается быть
терапевтически нейтральным. Проявлять интерес к внутреннему миру партнера клиента,
уважение к его особенностям, терпимость к его ограничениям.
 Врачу-психиатру: не нафрейди! (Георгий Фрумкер).