Министерство здравоохранения Российской Федерации

Кировская государственная медицинская академия

Институт последипломного образования

Кафедра акушерства и гинекологии ИПО Кировской ГМА

Зав. кафедрой

«______» _________20____ г.

Авторы Рева Н.Л., Хлыбова С.В.

Методические указания по самостоятельной работе для клинических

интернов (ординаторовв) по специальности акушерство и гинекология

Тема: Тромбофилические состояния в акушерстве

Учебная цель: изучить физиологию и патологию системы гемостаза вне и при
беременности, в родах и послеродовом периоде, а также лабораторную диагностику
системы гемостаза в норме и при возникновении в ней нарушений. Дать определение
понятия «тромбофилия», изучить причины ее возникновения, классификацию. Изучить
причины и факторы риска тромбофилических состояний в акушерской практике. Изучить
классификацию тромбозов, особенности клиники, диагностики и лечения флеботромбозов
у беременных, клинические формы тромбоэмболических осложнений. Изучить острый
тромбофлебит поверхностных вен: клинику, диагностику, консервативные методы
лечения, акушерскую тактику. Изучить острый тромбофлебит глубоких вен: клинику,
алгоритм и инструментальные методы диагностики, консервативные методы лечения,
акушерскую тактику. Изучить достоинства и недостатки нефракционированного гепарина
и низкомолекулярных гепаринов. Изучить факторы риска ТЭЛА, клинику, методы и
алгоритм диагностики, методы лечения. Изучить профилактические мероприятия по
предотвращению тромбоэмболических осложнений в акушерстве
а) знать звенья системы гемостаза, возникающие в них изменения при тромбофилических
состояниях, методы диагностики и медикаментозной коррекции патологических
нарушений. Знать приказ и информационное письмо, регламентирующие протокол
ведения больных, профилактику ТЭЛА в акушерской практике, при хирургических и
иных инвазивных вмешательствах. Знать причины и факторы риска тромбоэмболических
осложнений в акушерстве; классификацию тромбозов; клиническую картину
тромбофлебитов поверхностных вен и тромбозов глубоких вен; методы диагностики
флеботромбозов, лечение и акушерскую тактику при тромбофлебите поверхностных вен и
при тромбозе глубоких вен; клинику и диагностику ТЭЛА, принципы оказания
неотложной помощи и тактику лечения при ТЭЛА; акушерскую тактику ведения
беременных с ТЭЛА; методы неспецифической и специфической профилактики
флеботромбозов
б) уметь интерпретировать результаты исследования системы гемостаза, провести
медикаментозную коррекцию патологических нарушений, выявить причины и факторы
риска тромбоэмболических осложнений в акушерстве; своевременно диагностировать
тромбофлебиты различной локализации, составить план обследования при подозрении на
флеботромбоз, определить акушерскую тактику и назначить медикаментозное лечение,
дифференцировать ТЭЛА, оценить данные ЭКГ, рентгенографии легких, ультразвуковой
допплерографии и методов оценки состояния плода, оказать неотложную помощь при
ТЭЛА, определить акушерскую тактику ведения беременных с ТЭЛА, составить план
профилактических мероприятий акушерских флеботромбозов.

Условия для самостоятельной работы

Учебная комната, отделение патологии беременных, женская консультация, учебные
истории родов, слайды, таблицы, схемы, результаты гемостазиологических исследований;
заключения УЗИ, ЭКГ, допплерометрии сосудов, лекция-презентация, приказ МЗ РФ,
письмо ….???
Самостоятельная работа клинических интернов
Разбор амбулаторных карт, историй родов, составления плана лечения флеботромбозов,
ТЭЛА, ведения родов, моделирование качественного состава и объема ИТТ, планирование
профилактических мероприятий по предотвращению тромбофилических осложнений при
беременности, в родах и послеродовом периоде.

Контрольные задания.
1. Характеристика звеньев системы гемостаза
2. Механизм гемостаза
3. Лабораторные методы диагностики состояния системы гемостаза
4. Определение понятия «тромбофилия»
5. Причины, классификация тромбофилий
6. Физиологические изменения системы кровообращения и системы гемостаза при
беременности
7. Причины тромбоэмболических осложнений в акушерстве
8. Факторы риска тромбоэмболических осложнений в акушерской практике
9. Классификация флеботромбозов
10. Клиническая картина острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей
11. Клиника острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей
12. Особенности клинической картины глубоких венозных тромбозов в зависимости от
локализации
13. Методы диагностики флеботромбозов
14. Лечение тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей
15. Акушерская тактика при тромбофлебите поверхностных вен
16. Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей
17. Акушерская тактика при тромбозе глубоких вен
18. Преимущества низкомолекулярных гепаринов при лечении флеботромбозов
19. Особенности ведения родов и послеродового периода у женщин, перенесших во время
беременности тромбоз вен нижних конечностей
20. Клиническая картина массивной ТЭЛА и малых форм ТЭЛА
21. Алгоритм и методы диагностики ТЭЛА
22. Неотложная помощь при быстро развивающейся ТЭЛА
23. Тактика лечения беременных с ТЭЛА
24. Акушерская тактика ведения беременных с ТЭЛА
25. Группы риска беременных по тромбоэмболическим осложнениям
26. Методы неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений в
акушерстве
27. Методы специфической профилактики тромбоэмболических осложнений в акушерстве
28. Методы предгравидарной подготовки у женщин группы риска по
тромбоэмболическим осложнениям
29. Реабилитационные мероприятия у женщин с тромбоэмболическими осложнениями
при беременности и в родах
 Задача 1
Первобеременная 24 лет поступила в отделение патологии беременности с
беременностью сроком 35 недель и жалобами на одышку, сердцебиение, быструю
утомляемость, периодические боли в области сердца. В анамнезе: частые ангины, с 12-
летнего возраста состоит на диспансерном учете у терапевта-ревматолога по поводу
порока сердца. Менструации с 14 лет, регулярные. На учете по беременности в женской
консультации состоит с 6 недель. В первые месяцы беременности чувствовала себя
удовлетворительно и от прерывания беременности категорически отказалась. Два раза во
время беременности (при взятии на учет и в 20 недель) находилась на стационарном
профилактическом лечении. На 34-й неделе беременности у больной появились одышка,
отеки, сердцебиение, утомляемость, которые в дальнейшем быстро прогрессировали.
Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз. Температура тела
- 36.70. Пульс - 98 уд/мин. АД - 120/60 мм рт. ст. Сердечный толчок разлитой. Перкуторно:
границы сердца расширены вправо, влево и вверх. Над верхушкой выслушиваются
систолический и пресистолический шумы, хлопающий I тон, акцент и раздвоение II тона
над легочной артерией. В легких дыхание везикулярное. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 2 см. На нижних конечностях - выраженные отеки. Размеры таза: 26-28-
31-21 см. ОЖ - 96 см. ВДМ - 33 см. Положение плода продольное, предлежит головка,
подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 160-170 уд/мин.
Влагалищное исследование: шейка матки длиной до 3 см, плотная, отклонена кзади,
наружный зев закрыт, мыс недостижим. Больной начато активное лечение. Внезапно
женщина пожаловалась на удушье, ощущение нехватки воздуха, сухой кашель, боли в
грудной клетке, озноб, резкую слабость. Состояние крайне тяжелое. Кожные покровы
бледные, выражен цианоз губ и крыльев носа, набухание шейных вен. Температура тела –
37,40. АД - 70/40 мм рт. ст. Пульс - 136 уд/мин. ЧДД - 34-36 в мин. При аускультации над
легочной артерией - акцент и раздвоение II тона, систолический шум.
Задача №2
Беременная 34 лет при сроке гестации 35 недель госпитализирована в отделение
патологии беременности с жалобами на сильные боли распирающего характера в
икроножных мышцах правой нижней конечности и в паховой области; тяжесть, утомление
в ногах; повышение температуры до 38,50 - 39,00. Заболела остро, два дня назад. Из
анамнеза: данная беременность вторая, первая беременность закончилась
самопроизвольным выкидышем в сроке 8 недель. Состоит на учете в женской
консультации с 10 недель. Страдает варикозной болезнью нижних конечностей.
Консультирована ангиохирургом - разрешено вынашивание беременности. В сроке 25
недель лечилась в стационаре по поводу гестационного пиелонефрита; при обследовании
был выявлен уреаплазмоз. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы
чистые, физиологической окраски. Рост 166 см, вес 68 кг. Температура тела - 38,9 0. АД -
110/70 мм рт. ст., пульс - 108 уд/мин. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. При осмотре правой нижней конечности определяется выраженный отек от стопы
до паховой складки, цианоз кожи, усиление рисунка подкожных вен на бедре. Пальпация
голени и бедра по ходу сосудистого пучка резко болезненна. Окружность правого бедра -
56 см, левого - 52 см. Пульс на артериях правой нижней конечности ослаблен. ОЖ - 100
см. ВДМ - 38 см. Матка в нормальном тонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 146
уд/мин. Влагалищной исследование: шейка матки чистая, отклонена кзади, длиной до 3
см, плотная, наружный зев закрыт; через своды пальпируется предлежащая головка над
входом в малый таз; мыс не достижим; выделения слизистые умеренные. В общем анализе
крови: Hb - 108 г/л, Эр - 2,9х1012/л, Le - 12х109/л, СОЭ - 48 мм/час. При эхографии
выявлено многоводие.
Задача №3
Родильница 25 лет на 5-е сутки после родов предъявляет жалобы на боли внизу
живота, общую слабость, повышение температуры тела до 38.5 0, головную боль. В родах в
связи с дефектом последа было произведено ручное обследование полости матки. В
анамнезе: 2 мед. аборта, последний осложнился острым эндометритом. При данной
беременности дважды лечилась по поводу кольпита. Объективно: состояние средней
тяжести. Кожные покровы бледноватые. АД - 120/70 мм рт.ст., пульс - 94 уд/мин. ЧДД -
24 в мин. Молочные железы в состоянии умеренного нагрубания. Живот мягкий,
болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон. При осмотре в зеркалах: выделения из цервикального канала обильные,
сукровично-гноевидные, с запахом. При влагалищном исследовании: шейка матки
сформирована, цервикальный канал проходим для 1 пальца, матка мягкая, шаровидной
формы, болезненная, дно ее расположено на 6 см ниже пупка, в области ребер матки
определяются извитые болезненные тяжи. В общем анализе крови: Hb - 100 г/л, Эр -
2,8х1012/л, Le - 14,2х109/л, СОЭ - 46 мм/час. Протромбин 120%. Фибриноген - 5,8 г/л.
Задача № 4
Пациентка 29 лет при сроке беременности 37 недель поступила в отделение патологии
беременных с жалобами на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38 0С,
боли в области вен правой нижней конечности. Из анамнеза заболевания: боли в правой
ноге появились 4 дня назад, в течение последних 2-х дней – повышение температуры тела.
По поводу чего была осмотрена в женской консультации и направлена на госпитализцию
в отделение патологии беременности. Данная беременность третья, состоит на «Д» учете с
11 недель, регулярно наблюдалась акушером-гинекологом. Страдает варикозной болезнью
нижних конечностей. На протяжении беременности периодически ощущала тяжесть в
нижних конечностях, при этом рисунок варикозно расширенных вен усилился.
Специфического лечения по поводу варикознорасширенных вен не проводилось,
коагулограмма на контролировалась, хирургом не была осмотрена. Первая беременность
закончилась срочными родами, 2-я - медицинским абортом в сроке 8 недель, без
осложнений. Анамнез жизни: первые симптомы варикозной болезни нижних конечностей
появились после первой беременности. Обследования и лечения варикозной болезни вне
беременности не проводилось. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные
покровы физиологической окраски. Сердечные тоны ритмичные, дыхание везикулярное.
АД – 120/80 мм рт. ст. Пульс 96 уд/мин. ЧДД 18 в минуту. Печень не пальпируется.
Симптом Пастернацного отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез не нарушены.
Матка в физиологическом тонусе, положение плода продольное, предлежание головное,
сердцебиение ясное, ритмичное 136 уд/мин. При осмотре правой голени и нижней трети
бедра определяются варикозно расширенные вены. В области голени по ходу вен -
гиперемия, незначительный отек; при пальпации – уплотнение и болезненность вен. На
левой нижней конечности вены варикозно расширены, безболезненные.
Задача № 5
Беременная 35 лет доставлена в акушерский стационар с жалобами на сильные боли в
подвздошной и паховой областях слева, распространяющиеся на бедро, усиливающиеся
при хотьбе, чувство распирания и тяжести в левой ноге, повышение температуры тела.
Анамнез заболевания: заболела 3 дня назад, когда появились боли в бедре, в течение
последних суток резкое усиление болей, затруднение при хотьбе, температура до 38,4.
Роды – 1, МА – 3. Данная беременность пятая, срок – 36 недель. Страдает хроническим
пиелонефритом. При обследовании месяц назад выявлен хламидиоз, не лечилась.
Объективно: состояние средней тяжести. Рост – 162 см. Масса тела – 96 кг. Температура –
38,80С. Сердечные тоны ритмичные, дыхание везикулярное. АД – 120/80 мм рт. ст. Пульс
– 116 уд/мин. Язык сухой. Печень не пальпируется. Симптом Пастернацного
отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен, диурез снижен, моча концентрирована.
ОЖ – 96 см. ВДМ – 34 см. Матка при пальпации в физиологическом тонусе, периодически
возбудима. Положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение
приглушено 154 уд/мин. При осмотре левой нижней конечности выявляется цианоз,
выраженный отек, усилен венозный рисунок подкожных вен.
 Задача № 6
Пациентка 29 лет на вторые сутки после кесарева сечения при попытке встать с кровати
пожаловалась на одышку, головокружение, резкую слабость, боли в грудной клетке.
Анамнез заболевания: беременность протекала без особенностей, гемодинамика была
стабильной, общая прибавка в весе составила 10 кг. В сроке 38 недель – предродовая
госпитализация для проведения планового кесарева сечения пог поводу рубца на матке.
Беременная оперирована в 39 недель, в послеоперационном периоде проводилась
противовоспалительная терапия. Данная беременность 4: роды 1, оперативные по поводу
упорной слабости родовой деятельности, два медицинских аборта. Анамнез жизни;
страдает варикозной болезнью нижних конечностей, ожирением II степени. При осмотре:
состояние больной тяжелое. Температура тела 37,2. Больная заторможена, выявляется
цианоз лица. Над верхушкой сердца выслушивается систолический шум, акцент и
раздвоение II тона над легочной артерией. АД – 80/50 мм рт. ст. Пульс – 120 уд/мин. В
легких выслушиваются хрипы, частота дыхания 28 в минуту. Печень, селезенка не
определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Матка плотная на
уровне пупка, безболезненная. На голенях – варикознорасширенные вены. Газы
«отходят», стула не было. Диурез контролировался, достаточный, моча светлая.

Основная литература
1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. – 2-е изд., перераб. и доп. –
М.: Медицина, 1988. – 528 с.
2. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм
геморрагических заболеваний. / Под ред. Н.Н. Петрищева, Л.П. Папаян. – Издательство
СПбГМУ, 1999. – 117 с.
3. Лекции кафедры.
4. Лычев В.Г. Диагностика и лечение ДВС. – 2-е изд., перераб. и доп. – Н.Новгород,
Издательство НГМА, 1998. – 191 с.
5. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. – М.,
1998. – 261 с.
6. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике.
Научное издание. – М.: «РУССО», 2001. – 764 с.
7. Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О., Маров С.В. «Синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике».
Триада-Х, 2002. – 496 с.
8. Письмо Минздрава РФ от 27.11. 2002 № 2510/11891-02-32 «Профилактика ТЭЛА в
акушерской практике»
9. Приказ Минздрава РФ от 09.06.2003 г. № 233 Об утверждении отраслевого стандарта
«Протокол ведения больных. Профилактика ТЭЛА при хирургических и иных инвазивных
вмешательствах»
10. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии под редакцией Кулакова
В.И. Руководство для практикующих врачей. – М., Литера. - 2005. – 1150 с. (С. 82-104).
11. Савельева Г.М. Акушерство. – Учебник для студентов медицинских вузов. – М.,
«Триада Х», 2003. – 856 с.
12. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в
акушерстве. – М.: Медицина, 1987, 288 с.
13. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству:
М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. - 424 с.
14. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. – М.: МИА, 2005.–546
с.
15. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. – М.: «Триада Х»,
2004. – 208 с.
16. Сидельникова В.М., Шмаков В.Г. Механизмы адаптации и дизадаптации гемостаза
при беременности. - М.: «Триада Х», 2004. – 192 с.
17. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в
акушерстве. – Петрозаводск: Интел Тек, 2001. – 204 с.
18. Чернуха Е. А. Родовой блок. – М., «Триада X», 2005. - 533 с.

Дата составления разработки « 11 » сентября_2007_г.

Дата обсуждения на кафедральном совещании « 12 « _октября_ 2007_ г.
Дата пересмотра разработки « » ________ 200__ г.
« »________ 200__ г.

Автор методической разработки и его подпись_____________________