Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6
7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23
24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40
 41 41

42 42

43 43

B 44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

51 51

52 52

53 53

54 54

55 55

56 56

57 57
58 58

59 59

60 60

61 61

62 62

63 63

64 64

65 65

66 66

67 67

68 68

69 69

70 70

71 71

72 72

73 73

74 74
75 75

76 76

77 77

78 78

79 79

80 80

81 81

82 82

83 83

84 84

85 85

86 86

87 87

88 88

89 89

90 90

91 91
 92 92

93 93

94 94

95 95

96 96

97 97

98 98

99 99

100 100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………
621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………
621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………
621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………
621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………
621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………
 621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

621306……………………………

litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
 1
2
3
4
5
Total
: UPTD PKM BAMBULUNG
: BARITO TIMUR
: KALIMANTAN TENGAH

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

P
Siti Hamdah,SKM
B
P
Artadalena,AMK
A

Arsiane P
B

Artati Handriani P
B

Bertulus,S.Kep,Ns L
B

Roby Yanto,S.Kep,Ns L
B
Yuli Astuti,Amd.AK P
A

Lita Araini,Amd.AK P
A

Ade Iriani,SKM P
A

Ahmad Husin,SKM L
A

Agung Binuko L
A

Fitriatul Sa'adah,SKM P
A

Wawan Setiawan,S.Kep.Ns L
A

dr.Dinawati P
A

dr.Frengki Christoria L
A

Septiana Fransiska,S.Kep P
A

Leloakennoko,S.Kep P
A

Juniman,S.Kep MM L
A

Winarti P
A

Shelynita P
A

Aulia L
A

Asna Roliyani P
A

Nurmine P
A
Nursam,S.Sos P
B

Fresty Anggraeni P
A

Yusepa P
A

Isna P
A

Rani Arie Sintani Gita P P

A

Anik Matus P
A

Siti Rukayah P
A

Dwi Elah Hawini P

A

Haryati Dwi Ulina P

A

Depriyantoni L
A

Resdina Oktariani P
A

Anita P
A

Rahmadniansyah L
B

Yayang Susentrin P
A

Rosmala Dewi P
A

Deviyanti P
A

Patimah P
A
Wahidah P
A

Ervitanova P
A

Elayeni P
A

Elsa Santun P
A

Yulinda P
A

Fahriatul Jannah P
A

Mistiana P
A

Irfan L
A

Hayati Dieni Anggraeni P

B

Leolista L
B

Wandralisono L
A

Tubagus L
B

Hairan Efendy L B

Herry L B

Weni Melinda P B

Aprilius L B

Sugianto L B
Masniah P B

Dwi Purwanto L B

Rochman Hakim L B

Puput Supriadi L B

Arif L B

Ary Satrio L B

Untung K L B

Misran L B

Variade Gaputra L B

Yunus L B

Husin L B

Godfrit Anetamuku L B

Fawzy Fadel Khutama L B

Mita P B

Yanti Manadsari P B

Khonyo L B

Hayati Ruhui P B
Oktaviani P B

Ardita Wira P B

Yudi Gani L B

Ade Setiawan L B

Halanus L B

Lishawati P B

Leony Susanty P B

Sumali P B

Milikuanto L B

Adi Mahin L B

Elwahyuni P B

Husin L B

Karsinah P B

M. Ilmi L B

Yahya L B

Lili N P B

Trisiana ( I ) P B
 Tenny P B

Melani P B

Pristono L B

Thomas L B

Erniwati P B

Dwi Mey Isnawati P B

Rayuto L B

Nelson L B

Rayu P B

**Komorbid: ***Merek Vaksin

A= Hipertensi A = Sinovac
B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pu
D= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
F=Lainnya

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

42 BPJS PBI
38 BPJS Non PBI
20 Non Anggota
100 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1

0 Dosis 2

0 Total

0
0
0
 FORMAT PENCA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

52 46-59

54 46-59

54 46-59

40 31-45

30 18-30

30 18-30
34 31-45

30 18-30

32 31-45

45 31-45

44 31-45

30 18-30

33 31-45

31 31-45

30 18-30

38 31-45

36 31-45

47 46-59

30 18-30

28 18-30

27 18-30

27 18-30

54 46-59
48 46-59

29 18-30

37 31-45

45 31-45

26 18-30

27 18-30

29 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

26 18-30

27 18-30

48 46-59

48 46-59

47 46-59

34 31-45

26 18-30
27 18-30

26 18-30

26 18-30

25 18-30

25 18-30

24 18-30

25 18-30

24 18-30

28 18-30

36 31-45

47 46-59

25 18-30

29 18-30

55 46-59

21 18-30

58 46-59

55 46-59
48 46-59

36 31-45

40 31-45

37 31-45

24 18-30

34 31-45

34 31-45

34 31-45

29 18-30

28 18-30

34 31-45

39 31-45

21 18-30

21 18-30

40 31-45

47 46-59

29 18-30
35 31-45

32 31-45

36 31-45

30 18-30

39 31-45

48 46-59

42 31-45

45 31-45

47 46-59

42 31-45

45 31-45

34 31-45

40 31-45

30 18-30

47 46-59

25 18-30

39 31-45
 30 18-30

32 31-45

40 31-45

52 46-59

48 46-59

23 18-30

39 31-45

44 31-45

45 31-45

kan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

15
85
0
100
100
100
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMU

Alamat

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …
BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …
BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …
BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …
BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …
BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …
BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

BAMBULUNG RT. …

Pekerjaan

1
2
3
4
5
 Total
Komorbid

1
2
3
4
5
6
Tidak ada
Total
NCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA
0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA
0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA
0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA
0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA
0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA
 0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

0813…………….. YA

aan

0
0
0
0
0
 0
bid

0
0
0
0
0
0
100
0
D-19

a' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

V
V

V
V

V
V

V
V

V
V

V
V

V
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120
SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4121120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120
SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4221120

SINOVAC 4321120
SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4321120

SINOVAC 4421120
SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4421120

SINOVAC 4521120
SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120
SINOVAC 4521120

SINOVAC 4521120

SINOVAC 4621120

SINOVAC 4621120

SINOVAC 4621120

SINOVAC 4621120

SINOVAC 4621120

SINOVAC 4621120

SINOVAC 4621120
Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis 2

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021
1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/12/2021 1/26/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021
1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/13/2021 1/27/2021

1/14/2021 1/28/2021
1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/14/2021 1/28/2021

1/15/2021 1/29/2021
1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/15/2021 1/29/2021

1/16/2021 1/30/2021
1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021
1/16/2021 1/30/2021

1/16/2021 1/30/2021

1/17/2021 1/31/2021

1/17/2021 1/31/2021

1/17/2021 1/31/2021

1/17/2021 1/31/2021

1/17/2021 1/31/2021

1/17/2021 1/31/2021

1/17/2021 1/31/2021
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI
LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI
LANJUT IMUNISASI

Tidak mau diimunisasi

LANJUT IMUNISASI

Tidak mau diimunisasi

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

Tidak mau diimunisasi

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI
LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI
LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI
LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI
LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI

LANJUT IMUNISASI