Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Robin K.S.phillips Колоректальный Рак. 2009 г.
Robin K.S.phillips Колоректальный Рак. 2009 г.
Third Edition
Series Editors
0. James Garden
Simon Paterson-Brown
Colorectal Surgery
Third Edition
Edited by
Robin K.S. Phillips
Professor of Colorectal Surgery
Imperial College London
and
Consultant Surgeon and Clinical Director
St Mark’s Hospital
Harrow, Middlesex
Руководства для специалистов хирургической практики
Редакторы серии
Джеймс Гарден
Саймон Патерсон-Браун
Колоректальная
хирургия
Под редакцией
Робина К.С. Филлипса
Перевод с английского
под редакцией
акад. РАМН Г.И. Воробьева
Москва
И З Д А ТЕ Л Ь С К А Я ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2009
У Д К 616.3-089(035.3)
Б Б К 54.13+54.54
К61
К61 Колоректальная хирургия / под ред. Р. К . С. Ф и л л и п са ; пер. с англ. под ред. Г. И . Воробьева. — М. :
Г Э О Т А Р-М едиа, 2009. — 352 с. — (С ер и я «Руководства дл я сп ец и ал и сто в хирургической практики»).
В руководстве детально описаны наиболее актуальные проблемы колоректальной хирургии: хирургические вме
шательства и манипуляции. Руководство иллюстрировано схемами операций. Доступно излагаются материалы, осно
ванные на доказательной медицине. В конце каждой главы представлены основные положения, которые кратко
обобщают содержание главы. Подробно освещены новейшие достижения хирургии толстой кишки.
При создании книги авторы опирались на современные источники, в том числе и основанные на принципах до
казательной медицины.
Издание станет незаменимым спутником проктологов, хирургов, а также всех врачей, интересующихся данной
проблемой.
У Д К 616.3-089(035.3)
Б Б К 54.13+54.54
Знания и подходы к лечению в этой области постоянно меняются. По мере появления новых данных в ходе науч
ных исследований и клинических наблюдений, расширяющих знания, возникает необходимость изменить практические
подходы, методы лечения и лекарственной терапии. Читателям следует проверять последние данные, касающиеся пред
лагаемых манипуляций, и инструкции производителей по каждому назначаемому препарату, что позволит им убедиться
в адекватности рекомендуемых доз и состава препарата, способа и продолжительности применения, а также противопо
казаний. Ответственность за постановку диагноза, определение оптимальной дозы и выбор наилучшего метода лечения
для каждого пациента, а также за соблюдение всех мер предосторожности возлагается на врача и зависит от его знаний и
клинического опыта. В соответствии с законодательством ни издательство, ни автор не несут ответственности за нанесе
ние травм или причинение вреда людям или собственности в связи с любым использованием материала, содержащегося
в этой книге.
This edition o f «Colorectal surgery», 3rd edition, by Robin K.S. Phillips (ed.) is published
by arrangement with Elsevier Limited.
Данное издание, «Колоректальная хирургия», под редакцией Робина К. С. Филлипса опубликовано
по согласованию с «Elsevier Limited».
О О О И Г «ГЭ О Т А Р-М едиа» и «Elsevier Ltd.» не гарантирую т качества реклам и руем ы х товаров и услуг.
Предметный указатель............................................................................................................336
Предисловие к изданию на русском языке
П роблем ы колоп роктол оги и продолж аю т п р и вл е мости. Зн аком ство с последним и дости ж ен и ям и ве
кать вн и м ан и е м н огих специалистов: колоп рокто л о - дущ их зарубежных специалистов будет, н есом ненно,
гов, хирургов, онкологов, гастроэн терологов и др. — способствовать р асш и рен и ю кругозора отечественных
и з-за продолж аю щ егося роста п рак ти ч ески всех за колопроктологов и других специалистов в области за
болеваний толстой ки ш ки . О собенн о это зам етн о в болеваний толстой ки ш ки , соверш енствованию м е
связи с ростом заболеваем ости раком толстой к и ш тодики поведенческой терап и и п ри ф ункциональны х
ки, язвен н ы м колитом и дивертикулезом . Результа заболеваниях ан оректальной области. О собого вн и м а
ты л еч ен и я этих заболеваний не всегда удовлетво ния (и не только колопроктологов, н о скорее сп ец и а
рительны и часто сопровож даю тся и н вал ид и зац и ей листов по и н тен си вн о й терапии) заслуж ивает раздел,
пац и ентов, преж де всего и з-за ухудш ения эвакуатор- п о свящ ен н ы й ки ш ечн ой недостаточности. Ф унда
ной ф ун к ц и и толстой к и ш к и и наруш ени я ан а л ьн о м ентальны й п р и н ц и п лечения п ациентов с ки ш ечной
го держ ания. С оздан ие врем енн ого или п о ст о я н н о недостаточностью — м н огоп роф и льн ы й подход, к о
го искусственн ого заднего прохода остается часты м торы й, к ак подчеркиваю т авторы , долж ен вклю чать
атрибутом хирургии. совм естное участие колопроктологов — хирургов, га
У силия колоп роктологов всего м и ра нап равл ен ы строэнтерологов и нутриологов.
н а излечение больны х и сохранени е вы сокого к ач е Заслуж ивает больш ого вн и м ан и я о п и сан и е со
ства ж и зн и пациентов. И м ен н о с этих п ози ц и й , п о врем ен н ы х м етодов и ссл ед о ван и й , п р и м ен яем ы х для
зи ц и й и спользования органосберегаю щ их и ф у н к ди агн о сти к и коло п р о кто л о ги чески х заболеван и й .
ц и онально щ адящ их методов л еч ен и я практи ч ески Ц ен н ы м явл яется и зл о ж ен и е не то л ько хорош о и з
всех заболеваний толстой ки ш к и и ан альн ого кан ала, вестны х м етоди чески х п ри ем ов ди агн о сти к и и л еч е
н ап и сан а предлагаем ая росси й ском у читателю м о н о н и я, но и ори ги н ал ьн ы х разр аб о то к, о сн о в ан н ы х на
граф ия. Ее авторам и являю тся видны е специали сты , л и ч н о м опы те авторов, буквально в каж дом разделе
работаю щ ие, в о сн овн ом , в Госпитале св. М ар ка в м он ограф и и .
Л он дон е, чей богатый опы т л еч ен и я колоп рокто л о - К н и га хорош о и л л ю стр и р о ван а о р и ги н ал ьн ы м и
гических больны х хорош о известен во всём м ире. ф о то гр аф и ям и и р и су н к ам и , безуп речн ы м и в ди аг
В России п р оф есси он ал ьн ая колоп роктол о ги я н о сти ческ о м и такти ческом отн ош ен и и .
усп еш но развивается на протяж ен и и последних д е К а к п р и н ято в зарубеж ны х и здан и ях, п о л н о пред
сятилетий. Вы пущ ены м н огоч и слен н ы е м о н ограф и и ставлены литературн ы е и сто ч н и к и по всем разделам
и руководства по всем трем осн овн ы м частям к о л о коло п р о к то л о ги и , что уже сам о по себе мож ет пред
проктологии: колоректальной хирургии, к о л о р е к ставлять больш ой ин терес для отечествен н ого чи та
тальной он кологи и и колоректальной терап и и (га теля.
строэнтерология). О днако это обстоятельство л и ш ь Н ет со м н ен и й , что д ан н о е руководство будет п о
усиливает интерес к и н остран н ом у опыту, особ ен н о л езн ы м д о п о л н ен и ем к р у сск о язы ч н ы м и зд ан и ям по
к опы ту учреж дения, являю щ егося о сн о в о п о л о ж н и коло п р о к то л о ги и , послуж ит хорош и м стимулом для
ком к олопроктологии к а к отдельной специальности . д альн ей ш его совер ш ество ван и я п роф есси о н ал ьн о го
В предлагаемом руководстве содерж ится 17 глав, м астерства не то л ько сп ец и ал и сто в-ко л о п р о к то л о го в,
посвящ енны х осн овны м , наиболее распространенны м но и хирургов, он к о ло го в и гастроэнтерологов.
заболеваниям толстой киш ки: раку толстой ки ш ки ,
дивертикулярной болезни, язвенном у колиту, болезни
К рона, вы падению прям ой ки ш ки , недерж анию кала, А кад. Р А М Н
геморрою , м алой проктологии киш ечн ой н епроходи
Предисловие
Я хот ел бы поблагодарить моего личного ассистента,
Марию Ган, за усердную работ у по организации работы
группы великолепных ассистентов и мою жену, Янину,
за воодушевление и поддержку.
Р .К .С . Ф и лли п с
С ерия «Руководства для сп ец и али стов хирургиче ш их свой вклад в это издан и е. М ы такж е благодарны
ской практики» бы ла разраб отан а, чтобы п овы сить «Elsevier Ltd.» за п оддерж ку и н адеем ся, что н аш а
квалиф икацию хирургов и п рактикую щ их кон сул ь цель — п р одви ж ен и е соврем ен н ы х и доступ н ы х тек
тантов, стрем ящ ихся получить соврем енную , о с н о стов по хирургии — бы ла достигнута и для всех ч и т а
ванную на доказательствах и н ф орм ац и ю по узкой телей, к а к п овы ш аю щ и х к вал и ф и к ац и ю , та к и к о н
специальности, которую м ож но п ри м ен и ть к хирур сультирую щ их, д ан н о е руководство стан ет ц ен н ы м
гической практике. П ы таясь достичь этой цели, мы и сто чн и к о м и н ф о р м ац и и .
понимаем, что кн и ги д ан н о й серии не будут таким и К о л о р ектал ьн ая хирургия зн ачи тел ьн о и зм ен и лась
же всеобъем лю щ им и, как больш ие сп равочны е п о за п оследние четы ре года. П ретер п ел и и зм ен ен и е и
собия по хирургии. О днако, несм отря на больш ие п редставлен и я о раке п р ям о й к и ш к и благодаря т о н
размеры, последние редко содерж ат всю сов р ем ен ко сл о й н о й м агн и тн о -р езо н а н сн о й то м о гр аф и и , а
ную и н ф орм ац и ю к м ом енту их публикации . П ервое такж е том у, что у п р ости лось п р и н яти е р еш ен и й о т
издание этой серии бы ло оп убликовано в 1997 г., н о си тельно адъ ю ван тн ой р ад и отерап и и . И сп о л ьзу ет
второе — в 2001 г. В этом , третьем и зд ан и и , мы п о ся м нож ество н овы х подходов к леч ен и ю забо л ева
старались собрать необходим ую сп еци али стам совре н и й гем оррои дальн ой области. Р ан ее не о п и сан н ы й
менную и н ф орм ац и ю , к оторая, по н аш ем у м н ен и ю для п о л и п о зо в рец есси вн ы й ген M Y H объ ясн яет к о
и м н ен ию вы пускаю щ их редакторов, необходим а личество п ац и ен то в с F A P -ген н егати вн ы м п о л и п о -
практикую щ им хирургам узкого п роф и ля. В каж дой зом. В третьем и зд ан и и им отведен о м есто в д о п о л
главе, где возм ож но, вы делены клю чевы е р ек о м ен н и тельн ой главе о ф у н к ц и о н ал ьн ы х расстройствах и
дации, о сн ован н ы е на доказательствах. И х следует в главах, п олн остью п ер еп и сан н ы х н овы м и , со в р е
интерпретировать с пом ощ ью резю м е руководства м ен н ы м и авторам и.
«Д оказательная м ед и ци н а в хирургии», которое сл е
дует далее.
Мы очень благодарны всем редакторам руковод О. Джеймс Гарден, BSC, MB, ChB, M D, FRCS (Glasg.),
FRCS (ed.), FRCP (ed.), королевский профессор клини
ства за их вклад в третье издание. Это благодар
ческой хирургии, клинической и хирургической наук
ность за энтузиазм и тяж елы й труд, п роделанны й
(хирургия), университет Эдинбурга, почетный консуль
за короткие интервалы врем ен и между вы пускам и
тирующий хирург Королевской клиники Эдинбурга.
издания, благодаря чем у появи л ась возм ож ность Саймон Патерсон-Браун, MB, BS, MPhil, M S, FRCS
донести до читателя самую точную и соврем енную (ed.), FRCS, почетный старш ий лектор клинической и
инф орм ацию . М ы все чрезвы чай но опечалены в н е хирургической наук (хирургия), университет Эдинбурга,
запной трагической см ертью п р о ф ессора Д ж она консультант по общей высокой желудочно-киш ечной
Ф арн дона, которы й редактировал первое и второе хирургии, Королевская клиника Эдинбурга.
издание книг «Т оракальная хирургия» и «Э н д окри н Робин К.С. Филлипс, MB, BS, FRCS, профессор по ко
ная хирургия». П р и зн ав ая, что он бы л ун и кал ьн ой лоректальной хирургии, Императорский колледж Л он
и талантливой л ичн остью , м ы рады приветствовать дона, консультирующий хирург и клинический дирек
редакторов М айка Д и к со н а и Т ом а Л еннард а, вн ес тор, Госпиталь святой М арии, Харроу, Мидлсекс.
Авторский коллектив
Дэвид Е. Бек, MD FACS FASCRS Минг Хаеи Кам, MB BS MRCS MMed (хирург)
П редседатель, Д еп артам ент к и ш е ч н о й и ректал ьн о й О р ди н атор, Д еп ар там ен т к о ло р ектал ьн о й хирургии
хирургии Ц ен тр ал ьн ы й госп и таль С и н гапура
К л и н и ч еское и сследование О ш н ера С ингапур
Н овы й О рлеан, JIA, С Ш А
Зигмунт X. Круковски, MB ChB PhD FRCS (ed.) Hoh
Сью Кларк, MD FRCS (общий хирург) FRCS (Glasg.) FRCP
К он сультант по к олоректальной хирургии П р о ф ессо р к л и н и ч ес к о й хирургии А берди н ского
К оролевский госпиталь Л он д он а универси тета
Л ондон, В еликобритан ия К он сультан т п о хирургии А бер ди н ско й кор о левско й
бо л ьн и ц ы
Сэр Ара Дарзи, КВЕ MD MD FRCS FRCSI А бердин, В ел и ко б р и тан и я
FACS FRCPSG FMedSci
П р оф ессор хирургии и руководитель отд елен ия х и Питер Ж. Луннисс, BSc MS FRCS (общий хирург)
рургии, ан естези и и и н тен си вн о й терап и и С тар ш и й л ек то р и п о четн ы й кон су л ьтан т ц ен тр а при
И м п ераторский колледж Л он д он а А кадем ии хирургии
Л о н д о н , В ели кобри тани я К о р о л евск и е л о н д о н с к и й и хам ер то н ски й госпитали
Л о н д о н , В ел и ко б р и тан и я
Пол Дерди, MD FRCS
К онсультирую щ ий хирург Нейл Дж. МакСи Мортенсен, MB ChB MD FRCS
К о ролевская больн иц а, Б ристоль П р о ф ессо р ко л о р ектал ьн о й хирургии
Б ристоль, В еликобритани я Госп и таль Д ж о н а Р ед к л и ф ф а
О ксф о р д, В ели коб ри тан и я
Антон В. Эммануэль, BSc MD FRCP
С тарш ий л ектор и консультант по вопросам ф и зи о Р. Джон Николс, МА BChir FRCS FRCS (Giasg.)
логи и ж ел удочно-киш ечного тракта П р о ф ессо р к о ло р ектал ьн о й хирургии
Госпиталь святого М арка И м п ер ато р ск и й колледж Л о н д о н а
Харроу, М идлсекс, В еликоб ритан ия К он сультан т п о хирургии
Г оспиталь святого М ар ка
Пол Хэтфилд, BSc MB ChB MRCP FRCR Х арроу, М и д лсекс, В ел и ко б р и тан и я
С п ециалист-ординатор п о к ли нической онкологи и
Р аковы й центр Л идса Робин К.С. Филлипс, MB BS FRCS
Госпиталь К укридж а П р о ф ессо р к о ло р ектал ьн о й хирургии
Л идс, В еликобритания И м п ер ато р ск и й колледж Л о н д о н а
К он сультан т п о хирургии и к л и н и ч ес к и й р уководи
Александр Дж. Хэриот, МА MD FRCS (общий хирург) тель
FRCS (ed.) Госп и таль святого М ар ка
К онсультант по к олоректал ьн ой хирургии Х арроу, М и длсекс, В ел и ко б р и тан и я
Госпиталь святой М ари и
Л он д он, В ели кобри тани я
Авторский коллектив • 9
Фрэнсис Сеу-Чен, M B BS FRCS (ed.) FAMS, FRES Эндрю Б. Уильямс, M S FRCS (общий хирург)
С тарш ий консультан т по хирургии К он сультан т по хирургии, д и ректор, отделение т а
К олоректальн ы й центр С ео -Ч о ен зового дн а
С ингапур Г оспиталь святого Т ом аса
Л о н д о н , В ел и ко б р и тан и я
Роберт Д ж .С . Стил, M D FRCS (ed.) FRCS FCSHK
П роф ессор хирургии и руководитель Д еп артам ен та Алестейр С.Дж. Виндзор, M D FRCS FRCS (ed.)
хирургии и м олекулярн ой он к ологии К он сультан т п о к о ло р ектал ьн о й хирургии
У ниверситет при м ед и ц и н ско й ш коле, Д анди Г оспиталь святого М арка
Н аинвеллсский госпиталь Х арроу, М идлсекс, В ели коб ри тан и я
Д анди, В еликобритания
В третьем и зд ан и и серии «Руководства для с п е гут не содерж ать достоверн ы х закл ю ч ен и й вследствие
ц и алистов хирургической практики» м ы попы тались, проти воречи вы х или неубедительны х результатов и с
по возм ож ности , осветить дан н ы е, о сн о в ан н ы е на сл едован и й , н и зк о го качества м етодологии и сследо
п р и н ц и п ах д оказательной м ед и ци н ы , что н аш ло о т ван и я или н едостатка доказательств в поп уляц и и ,
раж ение в тексте и соответствую щ их ссы лках. П о д к которой эти рек о м ен д ац и и о тн осятся. В таки х слу
робная глава по д оказательной м ед и ци н е в хирургии, чаях все ж е м ож но сделать утверж дение отн о си тел ь
н ап и сан н ая К етрин Р игби и Д ж он атан ом М ай кл- н о лучш его м етода на о сн о в ан и и « сравн ен и я веро
сом , бы ла вклю чен а в том «К лю чевы е тем ы общ ей ятности». Это ан ал о ги ч н о р еш ен и ю в граж данском
и эк стр ен н о й хирургии» (C ore Topics in G eneral and суде, где будут р ассм отрен ы все и м ею щ и еся д о к а
Em ergency Surgery), к котором у м ож н о обратиться за зательства и р еш ен и е будет зави сеть от сравн ен и я
дал ьн ей ш ей и н ф о р м ац и ей об оц ен к е уровней д о к а вероятности.
зательности. М ы благодарны им за то, что о н и вн ес 3. Низкий (н ед о казан н ы й ) — доказательство н ед о
ли это резю м е в каж ды й том. статочн о для того, чтобы бы ть о сн о в о й р еш ен и я, или
К ритическую оц ен ку р азви ти я д оказательной м е п р оти вополож н ы е дан н ы е.
д и ц и н ы м ож но получить из разли ч н ы х источн и ко в, В зави си м ости от и м ею щ ей ся и н ф о р м ац и и и с
наиболее надеж ны м и из которы х явл яю тся р ан д о пользую т три уровня реко м ен д ац и й .
м и зи рован н ы е контролируем ы е кл и н и ч ески е и сс л е a) С трогие р ек о м ен д ац и и , которы м необходим о
д о ван и я, си стем атизирован ны е обзоры литературы , следовать, если н ет веских п р и чи н поступить иначе.
м етаанализы и к л и н и ч ески е наблю дения. Д л я п р а к b ) Р ек о м ен д ац и и , о сн о в ан н ы е н а до к азан н о й э ф
тических целей использую тся три уровня доказател ь ф екти вн о сти , одн ако при п р и н яти и р еш ен и я могут
ности по аналоги и с уровн ям и доказательн ости , и с учиты ваться и другие ф акто р ы , н ап р и м ер предп очте
пользуем ы м и в суде. н и я п ац и ен та, тер р и тори альн ы е о со б ен н о сти (н ал и
1. Высокий (не вы зы ваю щ ий сом н ен и й ). Д о к а за чие оборудован и я, м естн ы е ко н тр о л ьн ы е результаты
тельство получено на о сн ов ан и и вы сококачествен н ы х или доступ н ость м етодов).
р ан дом изи рован н ы х контролируем ы х и сследован и й , c) Р ек о м ен дац и и , п ри разработке которы х не дан о
си стем атических обзоров или вы сококачествен н ы х адекватн ого свидетельства отн о си тел ьн о эф ф е к т и в
м етаанализов, таких, к ак ан ал и з р еш ен и й , ан али з ности метода, хотя могут им еться о сн о в ан и я р ек о
рентабельности, и ли результатов крупны х обзорн ы х м ендовать их для того, чтобы сн и зи ть стоим ость или
и сследований. Д ан н ы е долж ны бы ть н еп осред ствен ум ен ьш и ть вероятн ость о ш и б к и на осн о в ан и и м ест
но при м ен им ы к п оп ул яц и и , а такж е им еть чисты е ного протокола.
результаты. У ровень анал оги ч ен обязательном у д о к а л Т екст и р ек о м ен д ац и и , о тн о сящ и еся к разум -
зательству в уголовном суде и м ож ет рассм атриваться J * ны м доказательствам , вы делены в этом томе
как соответствую щ ий обы чном у стандарту д о к а за \k U зн ако м «скальпель», что п о зво л яет читателю
тельств в м ед и ц и н ской литературе (т.е. Р <0,05). ™ составить собствен н ое м н ен и е.
2. Средний (уровень «сравнения вероятности»).
И н огда вы сококачествен н ы е обзоры литературы м о
Список сокращений
У ЗИ — ультразвуковое и сследование
У О С О — устранен ие о ш и б о к сп ар и ван и я о сн о в ан и й
Ф Ж К Н — ф ун к ц и о н ал ьн ы е ж ел у до ч н о -к и ш еч н ы е н аруш ен и я
Ф К — ф ол и н овая кислота
Ф Н О — ф акто р н ек р о за опухолей
Ф П П — ф ун к ц и о н ал ьн ы е печен очн ы е
Ц И Н — ц ерви кал ьн ая и н тр аэп и тел и альн ая н еоп лази я
Ц М В — цитом егаловирус
Ц Н С — ц ентральная н ер в н ая систем а
Ц О Г — ц и к ло о к си ген аза
Э К Г — электрокард и огр аф и я
Э М Г — электром и ограф и я
Э У ЗИ — эн д оскоп и ч еско е У ЗИ
IM P A C T — International M ulticentre P ooled Analysis o f C olon C an cer T rials — М еж дународ
н ы й м ногоц ен трово й о б ъ еди н ен н ы й ан ал и з и ссл ед о ван и й р ак а толстой ки ш к и
H L A — hum an leucocyte antigen — человеческий л ей к о ц и та р н ы й ан ти ген (главны й к о м
плекс гистосовм ести м ости )
M O F — сем устин, в и н к р и сти н , ф торурац и л
N SA B R — N ational Surgical A djuvant Breast an d Bowel Project
S N A P P — борьба с сеп си со м , п и тан и е, устан овлен и е ан ато м и чески х п р ед п о сы ло к, защ ита
кож и, п л ановое опер ати вн о е леч ен и е (sepsis, n u tritio n , an atom y, p ro tectio n o f skin and
planned surgery)
PD S — polydioxanone suture — п о л и д и о к сан о н о вая лигатура
T N M — к л а сс и ф и к а ц и я опухолей (опухоль — Tumor, л и м ф ати ч ески е узлы — Nodulus, м е
тастазы — Metastasis)
ГЛАВА
Эндрю Б. У и л ьям с
может быть опосредован м и оэнтерал ьн ы м и сп л ете мы. Ч ащ е всего систем ы состоят и з м и кроб аллон а,
ниями [33] и рец еп торам и р астяж ен и я тазового дн а н ап о л н ен н о го водой и ли воздухом, м и крод атч и ка
[20]. Этот р еф лекс отсутствует у пац и ен тов с б о л ез и п ерф узируем ого водой катетера. Ручны е п р и б о
нью Гирш спрунга [33], прогрессирую щ им си стем н ы м ры получаю т и зм ер ен и я п о этап н о с зап и сью , в ы
склерозом и болезнью Чагаса, а такж е и значальн о о т п о л н яем о й после каж дого этап а (обы чн о и нтервалы
сутствует после создан и я то л стоки ш ечн о-ан ал ьн о го п о 0 ,5—1 см, так н азы ваем ы е м еста п ротяги ван и я).
анастомоза, хотя бы стро восстанавливается [34]. Р е к У строй ства с автом ати чески м получен и ем и зм ерен и й
тоанальный угнетаю щ ий реф лекс п озволяет переход п озволяю т п роводить векторную м ан ом етри ю , ведя
ной зоне слизистой оболочки расп озн авать содер зап и сь д ан н ы х в п о сто ян н о м реж име.
жимое п рям ой к и ш к и (твердое, ж идкое и газы ) [30]. В п ерф узируем ы х водой катетерах использую т ги
Скорость восстановлени я тонуса сф и н ктер а после дравл и ч ески е к ап и л л яр н ы е и н ф у зо р ы дл я п р о м ы ва
такого расслаблен и я р азли ч н а для п ро к си м ал ьн о й и н и я к ан ал а катетера, расп о л о ж ен н ы е ради альн о или
дистальной части к анала, что н ем аловаж н о дл я п о д косо в ш ахм атном п орядке. К аж ды й кан ал катетера
держания способности к удерж анию [31]. п одсоед и н ен к датчи ку д авл ен и я (рис. 1-2). С корость
и н ф у зи и о м ы ваю щ ей ж и дкости (стери льн ая вода)
МАНОМЕТРИЯ варьирует меж ду 0,25 и 0,5 м л /м и н н а кан ал. В си сте
м е н е дол ж н о бы ть пузы рьков воздуха, искаж аю щ их
Не сущ ествует стандартны х м етодик и оборудова зап и си , такж е следует и збегать п о п ад ан и я ж идкости
ния, прим еняем ы х для м ан ом етри и заднего прохода. н а кож у п ер и ан ал ьн о й области, что м ож ет п ривести
Результаты и сследовани я зн ачи тельн о отличаю тся в к о ш и бо ч н о й ди агн о сти ке вы сокого д авл ен и я покоя
зависимости от вида п ри м ен яем ой катетерн ой си сте и з-за р еф лекто р н о го со к р ащ ен и я н аруж ного сф и н к -
16 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
тера. С корость п р ом ы ван и я долж на бы ть п о ст о я н ти я и м еет более вы соки е зн ач ен и я [42, 43]. П осле
н ой , поск ол ьк у ее п овы ш ен и е м ен яет тонус п о ко я 60-летн его возраста сн и ж ен и е тонуса наиболее вы
[35], а более к рупн ы й диам етр катетеров при води т к р аж ен о у ж ен щ и н [43, 44]. Эти ф акты следует учи ты
увеличению регистрируем ого тонуса [36, 37]. вать при подборе групп п ац и ен то в для к л и н и ч ески х
Б ал л он н ы е систем ы л и ш ен ы некоторы х из п ер е и ссл ед о ван и й [45]. Н орм альн ое среднее н ап ряж ени е
чи слен н ы х вы ш е недостатков и лучш е отображ аю т п о ко я в заднеп роходн ом канале у здоровы х взр о с
давление в полы х органах, чем п ерф узи он н ы е си сте лы х составляет 50—70 м м рт.ст. Н ап р яж ен и е п о к о я
мы. К ром е того, в баллонны х систем ах устранены возрастает от кр ан и ал ьн о го к о н ц а в каудальном н а
пом ехи, связан ны е с рад и ал ьн ой аси м м етри ей д а в п р авлен и и по ходу кан ал а так, что м акси м альн ое
л ен и я в к анале [36]. Б аллоны могут бы ть зап олн ен ы давл ени е покоя регистрирую т н а уровне 1—2 см от
воздухом [38, 39] и л и водой [35, 40]. В ли ян и е разм ера ан ал ьн о го края [18]. Зо н а вы сокого д авл ен и я (часть
используем ы х баллонов (диаметр 2—10 мм) н а р еги задн еп роходн ого к ан ала, где давл ени е п о ко я со став
стрируем ое давление м еньш е, чем у перф узируем ы х л яет более 50% м ак си м ал ьн о возм ож н ого зн ачен и я)
водой катетерны х систем. дл и н н ее у м уж чин, чем у ж ен щ и н (2,5—3,5 проти в
Р азвитие технологий, на основе которы х работаю т 2—3 см ) [36, 46]. У здоровы х лю дей во зрастан и е д ав
м и крод атчики , п озволяет более точно и зм ерять д а в л ен и я п ри м ак си м ал ьн о м сж атии до л ж н о составлять,
лен и е в просвете. О дн ако м и крод атч и ки до р о го сто я по к р ай н ей мере, 50—100% д авл ен и я п о к о я (обы чн о
щ и, хрупки и подверж ены неточн остям п р и н ал и ч и и 100—180 м м рт.ст.) [47]. Р еф л екто р н о е со кр ащ ен и е
асим м етрии рад иального давл ени я. Т ем не м ен ее их н аруж ного сф и н ктер а до л ж н о во зн и кать при р ас ш и
п ри м ен ен и е вм есто водны х баллонны х систем о б о р ен и и п р ям о й к и ш к и , каш ле или п ри лю бом другом
сн о в ан н о [30, 41], особ ен н о п ри вы п о л н ен и и ам бу п одъем е вн у три брю ш н ого давлени я.
л аторн ы х и сслед ован и й [37]. М ан ом етри и о гр ан и ч ен н о п р и м ен и м а для д и ф ф е
И зм ен ен и я д авл ен и я в заднепроходном канале р ен ц и ал ьн о й д и агн о сти к и н ед ер ж ан и я к ала и н о р
м ож но и зм ерить н ескол ьки м и п утям и, каж ды й метод м альны х (кон трольн ы х) половозрастн ы х показателей .
и м еет особы е п о к азан и я, хотя не все м ож н о считать В то врем я к ак и давл ени е п о к о я, и давл ени е м ак
взаи м озам ен яем ы м и . Н есм отря н а то что эф ф е к т и в си м альн ого сж ати я су щ ествен н о н иж е у п ац и ен то в
ность различн ы х систем и катетеров достаточн а, аб с недерж ан и ем по ср авн ен и ю с ото б р ан н ы м и к о н
солю тны е достои н ства разли чаю тся н астолько, что тр о л ьн ы м и п о к азател ям и [48], зареги стр и р о ван о ста
п р и сравн ен и и результатов разли ч н ы х и сследован и й ти сти чески зн ачи м о е со вп ад ен и е п оказателей между
необходим о указы вать м етод и зм ер ен и й давл ен и я, давлени ем , реги стри руем ы м у больн ы х и п ац и ен то в
п р и м ен явш и й ся для п олучени я результата. групп к он троля. П ри и сслед ован и ях бы ло у стан о в
П ри ан оректал ьн ой м ан ом етри и у здоровы х л ю л ен о , что среди п ац и ен то в с недерж ан и ем кал а 39%
дей , не им ею щ их ж алоб, колебан и я результатов з н а ж ен щ и н и 44% м уж чин им ею т н орм альн ое давление
чительны . У м уж чин среднее давл ени е п о к о я и сж а п о к о я и сж атия сф и н ктер а, а 9% здоровы х лю дей не
Чувствительность заднего прохода и прямой кишки • 17
7
1 = 0 степ ен и (заднее)
i
1 = 0 степени (заднее)
Состояние Среднее покоя
Дистальнее от ануса 3 мм
Асимметрия сегмента 62,0%
Среднее сжатие сегмента 13,5 мм рт.ст.
канал 1 Задний 35 мм рт.ст.
какал 2А Задний 22 мм рт.ст.
канал ЗА Латеральный 5 мм рт.ст.
Общее «- —> Поворот по оси Y канал 4А Передний 8 мм рт.ст.
Объем 74834,0 мм рт.ст.2 см Т I Поворот по оси X канал 5 Передний 32 мм рт.ст.
Асимметрия 39,1% <Enter> Просмотр следующего сегмента канал 6L Передний 3 мм рт.ст.
Длина до F1 Меню команд канал 7L Латеральный 2 мм рт.ст.
Максимальное сжатие 19 мм <Esc> Выход канал 8L Задний 2 мм рт.ст.
Ри с. 1 - 3 . Нормальный вектор объема при сжатии и в покое. Отметим, что асимметрия контура сфинктера может быть расценена как вариант нормы.
Опущение дна полости таза • 19
тов с недерж анием кала. Ч увствительность слизистой ц и ен тов с недерж ан и ем кала [7, 78], хотя и зм ен ен и я
оболочки заднего прохода в отн о ш ен и и и зм ен ен и й растяж и м ости могут бы ть вторичны [77]. И зм ен е
градиента температуры между п рям ой к и ш к о й и за ни е растяж и м ости м ож ет п р овоц и ровать зап оры при
днепроходным каналом к райн е н езн ачительн а [66]. megarectum [42].
Порог электри ческой чувствительности слизистой
оболочки повы ш ается с возрастом и тол щ и н ой су-
ОПУЩЕНИЕ ДНА ПОЛОСТИ Т А З А ^ ____
бэпителиального слоя заднепроходного к ан ал а [62].
Электрическая чувствительность заднепроходного П ар кс и соавт. [79] о п и сали связь между чр езм ер
канала сниж ается при и диоп атическом нед ерж ании н ы м опущ ением пром еж н ости и ан о р ектал ьн о й д и с
кала 163], диабети ческой н ей роп ати и [67], синдром е ф у н к ц и ей , впоследствии п одобное сочетан и е бы ло
опущ ения пром еж ности [63] и гем оррое [63]. О пу отм ечен о при недерж ан и и кала, тяж елом запоре,
бликованы дан н ы е о том , что сущ ествует к оррел яц и я си н дром е оди н о ч н о й язвы п р ям о й к и ш к и , п олном
между электрической чувствительностью и и зм ер е пролапсе п р ям о й ки ш к и или пролапсе передней ча
нием м оторной ф у н к ц и и сф и н ктеров (терм и н альн ая сти сли зи стой о болочки [76, 80, 81]. П редполагаю т,
моторная латентность полового нерва) [62, 69]. что во всех этих случаях патологи ческое оп ущ ение
М еханизм р асп озн аван и я и удерж ания кала сл е п р ом еж н ости , осо б ен н о в м ом ент н атуж и ван и я, п р и
дует считать слож ны м м ногоф акторн ы м процессом . водит к вы тяж ен и ю и п овреж дению полового нерва
Аппликация м естного анестетика на чувствительную и н ервов д н а полости таза, что обусловливает п р о
область слизистой оболочки заднего прохода не п р и грессирую щ ую н ей роп ати ю и м ы ш ечную атроф и ю
водит к недерж анию , а у некоторы х лю дей улучш ает [80]. Н еобрати м ое п овреж дение п олового н ерва п р о
удержание [70]. исходит после вы тяж ен и я н а 12% его д ли н ы ; при
довольн о часто встречаю щ ем ся оп ущ ен и и п ром еж
ности п р и м ер н о н а 2 см р астяж ен и е п олового н ерва
РАСТЯЖИМОСТЬ ПРЯМОЙ ки ш ки
происходит н а 20% его дли н ы [82].
Взаимосвязь между и зм ен ен и ям и объем а прям ой О п ущ ение п ром еж н ости ран ьш е и зм еряли с п о
кишки и одноврем енн ы м и зм ен ен и ем давл ени я о б о м ощ ью п ер и н ео м етр а святого М арка. П ер и н еом етр
значают терм и н ом растяж им ость. П арам етр рассч и устан авли вали н а седали щ н ы х буграх, а дви гаю щ и й ся
тывают путем деления и зм ен ен и я объем а на разность л атек сн ы й ци ли н др располагали в области кож и п р о
давления. Растяж им ость м ож но изм ерить с п ом ощ ью м еж ности. Р ассто ян и е между уровнем пром еж н ости
ректального баллона, н ап о л н ен н о го изотон и ч ески м и седали щ н ы м бугром и зм ер ял и в п окое и во врем я
раствором натрия хлорида или воздухом [64], или н атуж и ван и я [83]. О трицательное зн ачен и е п о к азы
напрямую путем введения подогретого раствора в вало, что п л оскость п р о м еж н ости находится выш е
прямую киш ку [71]. П ри первом методе заполнен и е седали щ н ы х бугров, а п олож ительное подтверж дает
баллона в прям ой ки ш ке м ож но проводить в д р о б опущ ение. У здоровы х взрослы х пром еж н ость в п о
ном или н еп реры вном реж им е [72]. П ри дробном кое долж н а находиться на уровне —2,5±0,6 см , оп у
наполнении баллона в п рям ой ки ш ке скорость вве ск аясь до уровня + 0,9± 1,0 см при натуж ивании.
дения раствора долж на составлять 70—240 м л /м и н П ри проведен и и ди н ам и ч еско й п р о к то гр аф и и
[65]. С редняя растяж им ость прям ой к и ш к и состав м ож н о получить достаточн о точны е п оказатели сте
ляет при близительно 4—14 м л /см вод.ст. при давле п ен и оп у щ ен и я д н а полости таза. А н оректальн ы й
нии 18—90 см вод.ст. [73]. О публикованн ы е дан н ы е угол в н орм е совпадает с л и н и ей , п р о веден н о й м еж
свидетельствуют, что восп роизводим ость и зм ерени я ду к о п чи к о м и н аи вы сш ей частью л о бка, п ри н а
растяжимости прям ой ки ш ки невелика, возм ож н ы туж и ван и и оп ускается на 2±0,3 см [76]. М агн и тн о-
сущ ественные вариации показателя у одного и того резо н ан сн у ю том ограф и ю (М РТ ) п р и м ен яю т для
же пациента [65, 73]; наиболее воспрои зводим ы м и з о ц ен к и п ол о ж ен и я д н а п олости таза в п окое и во
мерением следует считать определение м акси м ал ьн о время н атуж ивания [84]; дан н ы й метод п озволяет
переносимого объема. ди агн ости ровать н аличие п рол ап са и энтероцеле.
Растяж им ость п рям ой ки ш ки п рибли зи тельн о Ч резм ерн ое оп ущ ен и е п ром еж н ости обн ар у ж и
одинакова у мужчин и ж ен щ и н в возрасте до 60 лет, ваю т у 75% п ац и ен то в с хрон и чески затрудненной
но впоследствии у ж ен щ и н п рям ая к и ш к а более р ас деф екац и ей , требую щ ей н атуж ивания. С теп ен ь о п у
тяжима. Растяж им ость ум еньш ается при болезни щ ен и я коррелирует с возрастом и си льнее вы раж ена
Бехчета и после лучевой терапии в дозозави си м о й у ж ен щ и н [76, 85]. Н есм отря н а то что увеличение
степени [74, 75]. С вязь между и зм ен ен и ям и р астя оп ущ ен и я п ром еж н ости при н атуж ивании связан о с
жимости прям ой ки ш к и и недерж анием кала неясна. разви ти ем н ей роп ати и (сн и ж ен и е эл ек тр и ч еско й чув
Н екоторые исследователи считаю т, что растяж им ость ствительности слизистой о болочки заднего прохода
при недерж ании не наруш ен а [76], тогда к ак другие и увеличение тер м и н ал ьн о й м оторной латен тн ости
авторы обнаруж иваю т сни ж ен и е растяж им ости у п а полового нерва), не все п ац и ен ты с патологи чески м
20 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
опущ ением им ею т неврологические о тк л он ен и я [81, сф и н ктер а (среднее число п отен ц и ал о в дей стви я
86]. О пущ ение п ром еж ности такж е часто связан о с м ы ш ц н а ед и н и ц у площ ади и ли аксо н ). Д ен ер вац и я
недерж анием кала, хотя степень н ед ерж ани я и р е и п оследую щ ая р еи н н ер вац и я вы глядят к ак н ей ро-
зультаты аноректальной м ан ом етри и не коррелирую т м ы ш еч н ое «дрож ание», вы зван н ое р азл и ч и ям и во
со слабостью дн а п олости таза [76, 87]. врем ен и триггерны х и н етриггерны х потен ц и алов
[95]. У величение С П В сф и н ктер а часто о бн аруж и ва
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ ют в случаях и ди оп ати ч еского н ед ер ж ан и я [96], со
п ровож даю щ егося ги стологи чески м и и зм ен ен и ям и в
Н ей роф и зи ол оги ческая о ц ен к а ан оректальн ой о б структуре сф и н ктер а [97]. А троф и я м ы ш ц сф и н ктер а
ласти вклю чает изучение п роводим ости полового и п ри вод и т к потере х арактерн ой м о заи ч н о й к арти н ы
спин ном озговы х нервов, а такж е эл ектром иограф и ю расп ред елен и я м ы ш еч н ы х во л о к о н 1 и 2 ти п а [98].
(Э М Г) сф и нктера. Т акж е во зн и каю т ги п ер тр о ф и я и ж и р о вая ди стр о ф и я
отдельны х м ы ш ечн ы х волокон. Э ти и зм ен ен и я п р е
Электромиография и м ущ ествен н о п ораж аю т н аруж н ы й сф и н ктер задн е
Э лектром иограм м у к ом п он ен тов сф и н ктер а м о ж го прохода, в м ен ьш ей степ ен и пораж аю тся л о б к о в о
но записать отдельно в п окое и во врем я ак ти вн ого п р ям о ки ш еч н ая и м ы ш ц а, п о дн и м аю щ ая задний
сокращ ения. П ервон ачал ьн о Э М Г п р и м ен ял и для проход [98].
карти рован и я деф ектов сф и н ктер а перед п ри н яти ем С П В обратн о коррелирует с давлени ем сж атия
р еш ен и я о хирургическом леч ен и и , но в настоящ ее [99] и возрастает у п ац и ен то в с чрезм ерн ы м о п ущ е
время ан альное У З И по способн ости к арти рован и я н и ем п р о м еж н ости [78]. В заи м озави си м ость с п р я
деф ектов удобнее и настол ько лучш е п ер ен о си т м ой о ц ен к о й целостн ости и н н ер в ац и и сф и н ктер а
ся п аци ентам и [88, 89], что Э М Г стала п реи м ущ е (тер м и н ал ьн ая м оторн ая л атен тн ость п олового н е
ственно и сследовательским инструм ентом . Ш и рокое рва) м енее ясна.
п рим ен ен и е получили две м етод ики ЭМ Г: к о н ц е н В озм ож н о эл ектр о м и о гр аф и ческо е и сследование
трическая и гольная м етодика и о д н ов ол окон н о е и с внутреннего сф и н к те р а с введен и ем б и п о л яр н о го
следование. электрода (под ультразвуковы м кон тролем ) и р еги
К о н ц ен три ч еск ая и гольн ая Э М Г записы вает а к страц и ей эл ек тр и ч еско й ак ти вн о сти в п о к о е [100].
ти вн ость до 30 м ы ш ечны х вол ок он вокруг области А м булаторны е и ссл ед о ван и я, проводи м ы е п ац и е н
иглы в покое и во врем я п роизвольного натуж ива- там с н езаж и ваю щ и м и тр ещ и н ам и заднего прохода,
н ия. А мплитуда записы ваем ого си гн ала коррелирует дем онстрирую т длительную ги п ер то н и ю внутреннего
с м акси м альн ы м давлени ем сж атия [90], п оли ф азн ы е сф и н ктер а [101].
продолж ительны е потен ц и алы действия дем о н стр и
рую т реи ннерваци ю после денервирую щ его п о вр еж Терминальная моторная латентность
д ен и я. О сновное п ри м ен ен и е д ан н о й м етодики —
полового нерва
подтверж дение и к арти ровани е деф ектов сф и н ктера.
П роведение п уборектальн ой Э М Г м ож ет дать лучш ие П р овод и м ость полового н ерва м о ж н о оц ен и ть пу
результаты, чем обнаруж ение п арадоксального пубо- тем сти м уляц и и н ерва в точке его входа в седали щ н о-
ректального со к р ащ ен и я при затруднении д еф екац и и п р ям о ки ш ечн у ю ям ку у седали щ н ы х остей. С ери й н ое
по д ан н ы м кин ем атод еф екограф и и [91], о соб ен н о с прои зводство сам о к л еящ и х ся одн оразовы х эл ек тр о
учетом того, что парадоксальное пуборектальное со дов, легко устанавливаем ы х п альц ем в перчатке, о б е
кращ ен и е возм ож н о у здоровы х лю дей [92]. сп ечи ло р у ти н н ое п р и м ен ен и е м етода в больш инстве
П р и м ен яя анальную пробку или там п о н , м о ж н о ц ен тров [102]. Л атен тн о сть н ерва и зм еряю т по с п а й
запи сать общ ую электрическую активность сф и н ке стимула, н ач и н аю щ ем у м о то р н ы й ответ; н о р м ал ь
ктера заднего прохода [90, 93]. А мплитуда Э М Г , за ная зап и сь п о к азан а н а рис. 1-4. Э то и сследование
п и сан н ая таки м способом , коррелирует с давлени ем изучает то л ько сам ы е бы стры е п роводящ и е во локн а
п роизвольного сж атия. полового н ерва и м ож ет н е обн аруж и ть п атологию
Когда Э М Г вы п олн яю т иглой с м ален ькой за п и и н н ер в ац и и сф и н ктер а [103]. О бы чное зн ачен и е тер
сы ваю щ ей поверхностью (диаметр 25 м км ), удается м и н ал ьн о й м оторн ой л атен тн о сти полового н ерва
запи сать п отен циал дей ствия отдельны х дви гатель (Т М Л П Н ) составляет 2,0±0,5 мс [104].
ны х единиц. Д ен ерви рован н ы е м ы ш ечны е во локн а У д линение Т М Л П Н во зн и к ает при и ди оп ати че-
могут реи н н ерви роваться из ветвей прилеж ащ и х а к ском н ед ерж ан и и кала, п ролапсе п р ям о й к и ш к и ,
сонов, вследствие чего число м ы ш ечн ы х волокон , си н дром е о д и н о ч н о й я зв ы п р ям о й к и ш к и , тяж елом
и ннервируем ы х одн и м ак со н о м , возрастает. П ри зап оре и деф ектах сф и н ктер а [81, 105]. Л атен тн ость
м н огократном сч и ты ван и и (п ри м ерн о 20) с и сп о л ь нерва уси ли вается с возрастом [96, 106], больш е н о р
зованием иглы м алого диам етра м ож ет бы ть р ас сч и мы у 24% п ац и ен тов с н ед ерж ан и ем кала и у 31%
тан а средн яя п лотность волокон (С П В ) в области с зап ором [107]. С очетан и е Т М Л П Н с м ан ом етри ей
Электрофизиология • 21
>500%
0%
Рис. 1 - 4 . Нормальная терминальная моторная латентность полового нерва (менее 2 мс). График левого нерва обычно отображают внизу.
22 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
м енее и н ф орм ати вн о: обратная к о ррел яц и я между (ректоцеле, эн тероц еле, р ек то ан ал ьн ая и н ваги н ац и я,
Т М Л П Н и давлением сж атия наблю дается только пролап с п р ям о й ки ш к и и и зм ен ен и я ан оректальн ого
у паци ентов с недерж анием при неповреж ден ном угла) могут бы ть о чеви дн ы , но дан н ы е об их степени
сф и н ктере заднего прохода [106]. и п родолж ительности эвакуац и и обладаю т больш ей
У длинение Т М Л П Н следует считать негативны м к ли н и ч еско й зн ачи м о стью [115].
п рогности ческим ф актором в о тн ош ен и и результа Б о л ь ш и н ство и сслед ователей сходятся в том , что
тов передней пласти ки сф и н ктер а [41, 108]. И звест р ек то ц ел е и вн у тр ен н и й п р о л ап с часто во зн и к аю т
но, что л атен тность нерва ухудш ается со врем енем , у здоровы х лю дей [117] и п о до б н ы е ан ато м и ч еск и е
что частично объ ясн яет усугубление н ед ерж ан и я у ан о м ал и и , ди агн о сти р у ем ы е с п о м о щ ью п р о к то -
пож илы х п аци ентов [105]. гр аф и и , и м ею т н евы со к у ю к л и н и ч еск у ю ц ен н ость
[118]. В у к азан н ы х случаях х арактер д е ф е к а ц и и не
Латентность спинномозговых моторных соответствует к л и н и ч ес к о й к ар ти н е, м ан о м етр и ч е
нервов и соматосенсорные вызванные ск о м у и ссл ед о ван и ю или п р о до л ж и тел ьн о сти з а
потенциалы б о л еван и я [119]. Д ля о ц е н к и вр ем ен и и полн оты
Ч рескож н ая стим уляц ия двигательны х кор еш ко в эваку ац и и следует п р и м ен ять л и ш ь и ссл ед о ван и я,
крестцовы х нервов позволяет получить д о п о л н и результаты ко то р ы х д и ф ф ер е н ц и р у ю т здоровы х л ю
дей и п ац и ен то в, страдаю щ и х тяж ел ы м и зап о р ам и
тельную и н ф орм ац и ю об и н н ер в ац и и д н а полости
таза. Д вигательны й ответ на сти м уляци ю на уровне [ 120].
первого и четвертого поясн и чн ы х п озво н к о в м ож ет П ри н о р м ал ьн о й деф екации ан оректальн ы й
быть зап и сан с п ом ощ ью стан дартной Э М Г с игла угол увеличивается и з-за р ассл абл ен и я л о б к о во
м и, введенн ы м и в л о б к о во -п р ям о ки ш еч н у ю м ы ш цу п р ям о к и ш е ч н о й м ы ш ц ы . С охран ен и е остроты а н о
и н аруж ны й сф инктер. П утем сравн ен и я латентны х ректальн ого угла во время эвакуац и и возм ож но
периодов на двух уровнях м ож но оцен и ть л атен т вследствие п реп ятстви я деф екац и и или ан и зм а [121],
н ость м оторного к о м п о н ен та кон ск ого хвоста. П р и когда л о б к о во -п р ям о к и ш еч н ая м ы ш ц а п ар адо ксал ь
близительно у 23% п ациентов с и ди оп ати ч ески м н е н о сокращ ается во врем я п о п ы тки о п о рож н ен и я
держ анием кала обнаруж иваю т задерж ку проведен и я к и ш к и . В н орм е эвакуируется п ри бли зи тельн о 90%
п о кон ском у хвосту [109]. содерж и м ого (и 60% объем а карм ан а). Ректоцеле
С ф и н к тер ы такж е м ож н о стим ул и ровать т р а н с считаю т сущ ествен н ы м п ри разм ере свы ш е 3 см или
к р ан и ал ь н о , м агн и тн ы е им пульсы п р и м ен яю т для необходим ости р асш и р ен и я п альцем для о п о р о ж н е
о б сл ед ован и я п ац и ен то в с п ораж ен и ем сп и н н о го и н и я [122].
головн ого м озга [110]; в н астоящ ее врем я подо б н ы е
м етоды в общ ей к л и н и ч еско й п р ак ти к е не п р и м е
няю т.
СЦИНТИГРАФИЯ _
ДЕФЕКОГРАФИЯ (ЭВАКУАЦИОННАЯ С ц и н ти гр аф и я с п р и м ен ен и ем м ечен ого тех н ец и
ем серн ого коллои да м ож ет бы ть исп ользован а для
ПРОКТОГРАФИЯ) ________ ____
п р оведен и я д еф еко гр аф и и [123]. П реим ущ еством
Д еф екограф и я, или эвакуац и он н ая п роктограф и я, этой м етоди ки считаю т эф ф екти вн о сть в усл о ви
подразум евает ви д еоф лю ороскопию во врем я эв а ях м алой дозы р ад и ац и и . О дн ако и сследование это
куации и з прям ой ки ш ки бариевой пасты , им ею щ ей ади н ам и ческо е и не коррели рует с к л и н и ч еско й к ар
кон си стен ц и ю кала. У ж ен щ и н во влагалищ е м ож ет ти н о й , наблю даю щ ейся у п ац и ен та, или дан н ы м и
бы ть введена п роп и тан н ая барием м арля, а н а о б м ан ом етри ческого исследован и я. Радиои зотоп н ое
ласть пром еж ности нан есен а бариевая паста, что д о и сследован и е такж е м ож ет п ом очь в установлении
полняет исследование дан н ы м и о состоян и и ан о р е к врем ени пассаж а по толстой ки ш ке для д и агн о сти
тального угла и опущ ен и и п ром еж ности [111, 112]. ки и ди оп ати ч еского зап ора с зам едлен и ем пассаж а
К он трасти ровани е то н к о й ки ш к и прием ом внутрь [124]. Время пассаж а по толстой ки ш ке наиболее
контрастн ого вещ ества или и н ъ ек ц и и контраста в п росто изм ери ть путем подсчета врем ени прохож де
брю ш ную полость (пери тон еограф и я) пом огает о б н и я п р и н ято го внутрь рен тген о ко н тр астн о го вещ е
наруж ить энтероцеле у 18% пац и ен тов со слабостью ства при о бзо р н о й рен тген о гр аф и и орган ов б р ю ш
тазового д н а [113] при н ап о л н ен и и к и ш еч н и к а н а н ой полости. С тан дартн ы й протокол подразум евает
половину [114]. Д еф ек ограф и я — д и н ам и ч еско е и с одн ократн ую обзорную р ен тген ограф и ю органов
следование, обеспечиваю щ ее получение дан н ы х об б рю ш н ой полости через 5 дн ей п осле начала п рием а
аноректальны х структурны х и ф у н к ц и он ал ьн ы х и з внутрь р ен тген о ко н тр аста (обы чн о п одобны е п р еп а
м ен ен и ях во врем я деф екац и и . А н атом ически е и з раты п ри н и м аю т еж едн евн о в течен и е первых 3 дн ей
м ен ен и я, м ан иф естирую щ и е в м ом ент деф екац и и исследован и я).
Визуализирующ ие методы исследования прямой кишки и сфинктеров заднего прохода • 23
ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
И СФИНКТЕРОВ ЗАДНЕГО ПРОХОДА
П оказан ия для визуализирую щ их м етодов и ссл е
дования ан оректальн ой области составляю т три о б
ширные к ли н и ч ески е группы: гн ой н ы е заболевания
и свищ и, злокачествен ны е н овооб разован и я и н ед ер
жание кала. Н аиболее доступны н еи н вази вн ы е м ето
ды, а и м енно ком пью терная том ограф и я (К Т ) и п о л
ная М РТ, а такж е эн доанальны е визуализирую щ ие
методы (анальное У ЗИ с последую щ ей трехм ерной
реконструкцией и М Р Т с внутренней катуш кой).
Анальное (эндоректальное)
ультразвуковое исследование
При внутрипросветном У ЗИ прям ой к и ш к и п р и
меняют датчик, п оворачиваю щ ий ся на 360° внутри
наполненного водой баллона для обесп ечен и я ак у
стического соп ряж ения. У льтразвуковая анатом ия
детально о п и сан а в руководствах путем исследова
ния резецированны х образцов и обоб щ ен и я отраж е
ний сигнала, создаваем ы х поверхностям и на границе
анатомических структур [125]. Н аблю даем ы е п о п ер е
менно светлы е и тем ны е кольц а соответствую т слоям
стенки прям ой киш ки.
Для обесп ечен ия осм отра сф и н к тер о в заднего
прохода эндоректальное У ЗИ через н ап о л н ен н ы й во
дой баллон проводят с пом ощ ью датч и ка н а 10 М Гц
(рис. 1-5, а) [126]. А н атом ия задн епроходного канала
описана не так д авн о с пом ощ ью преп аровки и срав
нения данны х с результатам и М Р Т [127—129]. С л и
зистая оболочка заднепроходного к ан ал а в целом не
видна при ан альном У ЗИ . С убэп ители альн ая ткан ь
является гиперэхогенн ой , о н а окруж ена гипоэхоген - Р и с . 1 - 5 . а — эндоанальный ультразвуковой датчик на 7-5 МГц Брюэля-
ной структурой — внутренн им сф и н ктером заднего Кьяера; б — изображение слоев сфинктера, полученное с помощью эн-
прохода. Ш и р и н а внутреннего сф и н ктера увеличива доанального ультразвукового датчика.
ется с возрастом: в н орм е у пац и ен тов м ладш е 55 лет
показатель составляет 2,4—2,7 м м , впоследствии н о р
мальный ди апазон составляет 2 ,8 -3 ,4 мм. С увеличе и сп о л ьзо ван и и эн до ан ал ьн о й получаю щ ей катуш ки
нием ш ирины сф и н ктера эхогенн ость у величивается, п р о стр ан ствен н ая разреш аю щ ая сп особн ость зн а ч и
при этом теряется контрастность, предполож и тель тельно возрастает в радиусе 4 см, что позволяет вы
но из-за относи тельного увели чени я содерж ан ия п о л н ять сн и м к и сф и н ктер о в с м ак си м ал ьн о й д и ф -
фиброэластических вол окон в м ы ш це с возрастом ф ер ен ц и р о вк о й тк ан ей и п ростр ан ствен н о й р азр е
[130]. Н аруж ны й и вн утренн ий сф и н ктеры , а такж е ш аю щ ей способн остью . В нутренние катуш ки им ею т
продольная м ы ш ц а обладаю т средней эхогенностью . прям оугольную или седловидную ф орм у, разм еры
М ежсфинктерное пространство часто дает и н те н си в 6—10 см в дли н у и 7—12 мм в диам етре. Р азм еры у в е
ное отражение (рис. 1-5, б). л и чи ваю тся до 17—19 м м после о бш и вки ацеталевы м
Магнитно-резонансная томография гом оп оли м ером (дельрин).
Катуш ку устанавливаю т в левое латеральн ое п о
с использованием эндоанальной катушки
л о ж ен и е и закр еп ляю т с балластом или с удерж и-
М РТ обеспечивает сн и м к и с превосходной д и ф - вателем во избеж ан и е и скаж ен и я при дви ж ен и и
ференцировкой тканей, хотя разреш ен и е изоб раж е (рис. 1-6) [14, 131].
ния сф инктера заднего прохода п ри исп ользован и и П р и м ен ен и е эн до ан ал ьн о й М Р Т и установка
получающей катуш ки для всего тела невелико. П ри ан атом и чески х к орреляц и й с п р еп ар и р о ван н ы м и
24 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
следование по п р и м ен ен и ю М Р Т с то н к и м и срезам и
п о казало вы сокую точность метода при оп ределении
Т -и н д ек са опухолей п рям ой ки ш ки в п редо п ер ац и
о н н о м периоде [141].
М Р Т с катуш кой для всего тела им еет преи м ущ е
ство над Э У ЗИ : М РТ м ож ет бы ть вы п олн ен а даже
при стенозирую щ ей опухоли, непроходи м ой для уль
тразвукового датчика. К ром е того, у п ац и ен тов, п ер е
несш их лучевую терапию , Э У ЗИ приобретает тен д ен
цию к п ереоц ен ке стадии опухоли, что зн ачи тельн о
сниж ает диагностическую то чн ость м етода, о со б ен н о
при д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агн ости ке опухолей Т 2 и Т,
[142]. Д ругая область, где М Р Т превосходит Э У ЗИ , —
и сследование рец и ди ви рую щ и х опухолей. Я влен и я
Р и с . 1 -6 . Эндоанальная магнитно-резонансная катушка с подставкой. ф и б р о за после хирургического вм еш ательства и р е
цидив опухоли в полости таза к рай н е похож и как на
Э У ЗИ , так и при К Т , что делает исследован и е по
образцам и п озволило сделать м ного откры ти й , к а
поводу рец и ди ва опухоли к рай н е слож ны м . В то же
саю щ ихся ан атом и и д ан н ой области [15, 132, 1331.
время м агн и тн о -р езо н ан сн ы е сигналы от этих двух
Н а Т2-усиленны х сн им ках наруж ны й сф и н ктер и
ти п о в ткан и (осо б ен н о н а Т ,-у си л ен н о м сн и м к е) со
продольная м ы ш ца даю т сравн ительн о слабы й си г
вер ш ен н о несхож и, что обесп ечи вает хорош ее р аз
нал. В нутренний сф и н ктер возвращ ает сравнительн о
ли чен и е тк ан и [143].
си льны й сигнал, усиленны й гадолинием (вн утр и вен
ное контрастное вещ ество, п ри м ен яем ое при М РТ).
С убэп ители альны е ткани обладаю т средним зн а ч е
нием ин тен си вн ости си гнала в сравн ен и и с наруж
ным и внутренн им сф и н ктером (рис. 1-7).
чащ е, чем п ри н ято считать, п р и н и м ая в расчет л и ш ь для о ц ен к и долгосрочн ого прогноза. И сследован и я
результаты кли н и ч еского осм отра [154, 155]. Н есм о ан оректальн ой области п озволи ли вы делить зн а ч и
тря на то что истинн ая р асп ростран енн ость разры вов тельную группу рож авш их ж ен щ и н , им ею щ их ск р ы
сф и н ктера ниже, чем и зн ачальн о полагали и сследо тую травм у сф и н ктер а и р и ск кли н и ч еско й м ан и ф е
ватели [156], у м ногих ж енщ ин во врем я и после р о стац и и деф екта с возрастом.
дов происходят сущ ественны е м орф ол оги ч ески е и з Ф и зи о л о ги ческая о ц ен к а ан оректальн ой области
м енения сф и н ктера [157]. обязательн а в качестве о бъ екти вн ого исследован и я
Преимущ ества анального У ЗИ в диагностике и точ у п ац и ен то в с н едерж анием кала, при ди агн ости ке
ной оценке распространенности повреждения наруж болезни Гирш спрунга, для ф орм ули ровки прогн оза
ного сф инктера подтверждена путем сравнения резуль у п ац и ен тов с колоан альн ы м или и леоан альны м ан а
татов с данны м и электромиографических исследований стом озом .
и интраоперационного осмотра [158, 159]. Д и ф ф ер ен Э н д оан альн ы е м етоды и сследован и я следует с ч и
циальная диагностика с учетом результатов анального тать золоты м стандартом в п ред о п ер ац и о н н о м уста
УЗИ превосходит простые м анометрические и вектор н о влен ии целостности сф и н ктер а и оп ределении
ные объемные исследования в случаях идиопатическо- п ац и ен тов с наилучш им п рогнозом хирургического
го недержания кала и деф екта сф инктера [160]. вм еш ательства. Э н доректальн ы е методы и сследова
С недавнего врем ени М Р Т начали п ри м ен ять в н ия опухолей хорош о коррелирую т с гистологиче
о бследовании п аци ентов с недерж анием кала. Д и а ско й о ц ен к о й глубины опухоли и опти м альн ы для
гноз деф екта сф и н ктера, п оставл ен н ы й при М Р Т с ди агн о сти ки р ец и ди ва опухоли после передней р е
внутренней катуш кой, подтверж даю т и н траоп ер ац и - зекц и и (о со б ен н о М РТ ).
он н о, оц ен и в наличие и расп ростран ен н ость деф екта У п ац и ен то в с п ер ви чн ы м и эваку ац и о н н ы м и р ас
[161, 162]. М Р Т с внутренней катуш кой м ож ет дать стройствам и с п ом ощ ью н ей р о ф и зи о ло ги ч ески х и с
лучш ие результаты , чем анальное У З И , при д и а гн о следован и й и деф еко гр аф и и иногда удается д и агн о
стике и оценке деф ектов наруж ного сф и н ктер а, п о стировать р ектоан альн ую и н ваги н ац и ю или ректо ц е-
скольку сф и н ктер лучш е определяется с пом ощ ью ле, у сп еш н о корри ги рую щ и еся хирургически. Т акж е
М РТ [162]. Тем не м енее ж елательно, чтобы при п о возм ож ен отбор группы п ац и ен тов для л еч ен и я с и с
становке ди агн оза врач пользовался той м етодикой, п ользован и ем би о л оги ческой о братн ой связи.
которая для него наиболее удобна и п ривы чн а [163]. А н оректальн ы е и сслед о ван и я играю т главную роль
П ри М Р Т м ож н о получать сн и м к и в н ескольки х в кли н и ч ески х и сследованиях, пом огая установить
плоскостях (аксиальной, саггитальной и вен ечн ой ), ан атом и ю к о м п о н ен то в сф и н ктер н о го ком п лекса,
тогда как стандартное анальн ое У ЗИ п озволяет и с ф и зи о л о ги ю деф екац и и и удерж ания кала. П о н и м а
следовать только аксиальную п лоскость. Т рехм ерное н ие этих п р оц ессов важ но для прави льн ого л еч ен и я
анальное У ЗИ обеспечивает лучш ую ори ен тац и ю п ац и ен тов с ан о р ектал ьн ы м и расстройствам и.
врача в повреж дении сф ин ктера. Сущ ествует п рям ая
связь между дл и н о й деф екта и вели чиной см ещ ен и я
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
двух к онцов сф и н ктер а [165].
П рим ен ен и е М Р Т с внутренн ей катуш кой д е • Н о р м ал ьн ая ф у н к ц и я тазового д н а о сн о ван а на
м онстрирует, что нед ерж ание в отсутствие деф екта слож ном взаи м одей стви и разли ч н ы х м еханизм ов.
сф и н ктера мож ет возн икать и з-за атроф и и , когда • Ф у н к ц и о н и р о ван и е сф и н ктер о в м ож ет бы ть о ц е
сф инктер зам ещ ается ж и ровой или ф и б розн о й т к а н ен о с п ом ощ ью ан ал ьн о й м ан о м етр и и и электро-
нью [131, 166]. А троф ия наруж ного сф и н ктер а зад н е ф и зи о л о ги чески х м етодов и сследования.
го прохода, по дан н ы м М Р Т с внутренней катуш кой, • А натомию сф инктеров м ож но изучать с помощ ью
м ож ет возн икать вследствие неудовлетворительно М РТ и анального УЗИ; последний метод следует
вы полненной передней сф и н ктероп л асти ки [167]. считать стандартом диагностики травмы сф инктера.
• Э вакуационная проктограф ия полезна в обследова
Р Е З Ю М Е ______________ ____ _ ^ нии п ациентов с эвакуаторны м и расстройствам и.
• М Р Т таза — н аилучш ий метод о бследован и я п а
Д ля оц ен к и состоян ия заднего прохода и п рям ой циен тов с гн ой н ы м и забо л еван и ям и ан о р ектал ь
ки ш ки доступны разн ообразн ы е ф и зи ол оги ческ и е и н ой области , п о зво л яю щ и й п рогн ози ровать р е ц и
м орф ологи ческие методы исследован ия. Н есм отря ди в сви щ а заднего прохода после хирургического
на отсутствие четкой к орреляц и и меж ду м ан о м етр и вм еш ательства.
чески м и л ибо н ей роф и зи ологи ч ески м и м етодам и • П р ед о п ер ац и о н н о е определен и е стадии рака п р я
обследования и к л и н и ч еской карти н ой у п ац и ен тов м ой к и ш к и н аиболее до стоверн о при и сп о л ьзо ва
с и ди опати чески м недерж анием кала, сущ ествую т н и и М Р Т для средних и поздних стадий опухолей,
обосн ованн ы е п о к азан и я для вы п ол н ен и я этих и с а эн доректальн ое У ЗИ — для опухолей на ран н и х
следований перед хирургическим вм еш ательством стадиях.
Список литературы • 27
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ _ 20. Percy J.P . A natom y and innervation o f the pelvic floor / /
A nn R Coll Surg Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan
1. Walls E.W. A natom y o f the anal canal / / A nn. R. Coll. Surg. Parks 1920—1982. — Surgeon and Scientist. — P. 5 -1 6 .
Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan Parks 1920-1982. — 21. U her E .M ., Swash M. Sacral reflexes, physiology and clini
Surgeon and Scientist. — P. 1—3. cal application / / Dis. C olon R ectum . — 1998. — Vol. 41. —
2. Lawson J.O .N . Pelvic anatom y II. Anal canal and associ P. 1165-1177.
ated sphincters / / Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1974. — 22. Lawson J. Pelvic anatom y. I. Pelvic floor m uscles / / Ann.
Vol. 54. - P. 2 8 7 -3 0 0 . R. Coll. Surg. Engl. - 1974. - Vol. 54. - P. 2 4 4 -2 5 2 .
3. Goligher J.C ., L eacock A .G ., Brossy J.J. T he surgical a n at- 23. Sangwan Y.P., Solla J.A. Internal anal sphincter, advances
omv of the anal canal / / Br. J. Surg. — 1955. — Vol. 43. — and insights / / Dis. C olon Rectum . — 1998. — Vol. 41. —
P. 51-61. P. 1297-1311.
4. Parks A .G . T he surgical treatm en t o f haem orrhoids / / Br. J. 24. C h ak d er S., R attan S. Release o f nitric oxide by activation
Surg. - 1956. - Vol. 43. - P. 3 3 7 -3 5 1 . o f nonadrenergic noncholinergic neurons o f the internal
5. Haas P.A., Fox T.A. A ge-related changes and scar fo rm a anal sphincter / / Am . J. Physiol. — 1993. — Vol. 264. —
tions o f perianal connective tissue / / Dis. C olon R ectum . — P. G 7 -G 1 2 .
1990. - Vol. 23. - P. 160-169. 25. O 'K elly T .J., Davies J.R ., Brading A .F., M ortensen N.J.
6. Lunniss P.J., Phillips R.K.S. A natom y and function o f the D istribution o f nitric oxide synthase containing neurons in
anal longitudinal muscle / / Br. J. Surg. — 1992. — Vol. 79. — th e rectal m yenteric plexus and anal canal. M orphologic
P. 882-884. evidence th at nitric oxide m ediates the rectoanal inhibi
7. Courtney H. A natom y o f the pelvic diaphragm a n d a n o tory reflex / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. —
rectal m usculature as related to sphincter preservation in P. 35 0 -3 5 7 .
anorectal surgery / / Am. J. Surg. — 1950. — Vol. 79. — 26. D uthie H .L ., W atts J.M . C o ntribution o f the external anal
P. 155-173. sphincter to the pressure zone in the anal canal / / G ut. —
8. Milligan E.T.C., M organ C .N . Surgical anatom y o f the anal 1965. - Vol. 6. - P. 6 4 -6 8 .
canal with special reference to anorectal fistulae / / L ancet. — 27. Lestar B., Penninckx F., K errem ans R. The com position of
1934. - P. 1.150-1156, 1213-1214. anal basal pressure. A n in vivo and in vitro study in m an / /
9. Shaflk A.A. C oncept o f the anatom y o f the anal sphincter Int. J. C olorectal Dis. - 1989. - Vol. 4. - P. 118-122.
mechanism and the physiology o f defecation / / Dis. C olon 28. Engel A .F ., K am m M .A .. Bartram C .L , N icholls R.J. Re
Rectum. - 1987. - Vol. 30. - P. 97 0 -9 8 2 . lationship o f sym ptom s in faecal in continence to specific
10. Thompson P. T he m yology o f the pelvic floor / / N ew ton J. sphincter abnorm alities / / Int. J. C olorectal Dis. — 1995. —
(ed.) A contribution to hu m an com parative anatom y. — Vol. 10. - P. 152-155.
London: M cC orquodale& C o., 1899. 29. Lubowski D .Z ., N icholls R .J., Swash М ., Jo rd an M .J. N eural
11. Holl K. B ardeleben’s H andbuch der A natom ie des M en- control o f internal anal sphincter function / / Br. J. Surg. —
schen. — Fischer. — 1897. 1987. - Vol. 74. - P. 6 6 8 -6 7 0 .
12. Gorsch R.V. Proctologic anatom y. Baltim ore: W illiam s and 30. M iller R., B artolo D .C ., C ervero F., M ortensen N .J. A no
Wilkins, 1955. rectal sam pling: a com parison o f norm al and incontinent
13. Oh С.. Kark A.E. A natom y o f the external anal sphincter / / patients / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 4 4 -4 7 .
Br. J. Surg. - 1972. - Vol. 59. - P. 7 1 7 -7 2 3 . 31. G oes R .N ., Sim ons A .J., M asri L., Beart R.W. G rad ien t o f
14. de Souza N .M ., K m iot W .A., Puni R. et al. H igh resolution pressure and tim e betw een proxim al anal canal and high-
magnetic resonance imaging o f th e anal sphincter using an pressure zone during internal anal sphincter relaxation. Its
internal coil / / G ut. - 1995. - Vol. 37. - P. 2 8 4 -2 8 7 . role in the fecal co n tin en ce m echanism / / Dis. C olon R ec
15. Hussain S .М ., Stoker J., Lam eris J.S. Anal sphincter c o m tum . - 1995. - Vol. 38. - P. 1043-1046.
plex: endoanal M R imaging o f norm al anatom y / / R adiol 32. G ow ers W .R. T he au tom atic action o f the sphincter ani / /
ogy. - 1995. - Vol. 197. - P. 6 7 1 -6 7 7 . Proc. R. Soc. L ond. - 1877. - Vol. 26. - P. 7 7 -8 4 .
16. Nielsen M.B., Pedersen J.F ., Hauge C., R asm ussen O .O ., 33. Law son J., N ixon H .H . Anal canal pressures in the
Christiansen J. E ndosonography o f the anal sphincter: find diagnosis o f H irschsprung's disease / / J. Pediatr. Surg. —
ings in healthy volunteers / / Am. J. Roentgenol. — 1991. — 1967. - V o l, 2. - P. 5 4 4 -5 5 2 .
Vol. 157. - P. 1199-1202. 34. Lewis W .G ., W illiam son M .E .R ., M iller A.S., Sagar P.M .,
17. Sultan A.H ., K am m M .A., H udson C .N ., N icholls J.R ., H oldsw orth P.J., Jo h n sto n D. Preservation o f com plete anal
Bartram C .l. E ndosonography o f the anal sphincters: n o r sphincteric p roprioception in restorative proctocolectom y:
mal anatom y and com parison w ith m anom etry / / Clin. R a the inhibitory reflex and fine control o f co n tin en ce need not
diol. - 1994. - Vol. 49. - P. 3 6 8-374. be im paired / / G ut. - 1995. - Vol. 36. - P. 9 0 2 -9 0 6 .
18. Williams A.B.. C heetham M .J., B artram C .L , H alligan S., 35. H ancock B.D. M easurem ent o f anal pressure and m otility / /
Kmiot W.A., N icholls R.J. G e n d e r differences in the lo n G ut. - 1976. - Vol. 17. - P. 6 4 5 -6 5 1 .
gitudinal pressure profile o f the anal canal related to a n a 36. T aylor B .M ., Beart R.W ., Phillips S.F. L ongitudinal and
tomical structure as dem onstrated on threedim ensional radial variations o f pressure in the hum an anal sphincter / /
anal endosonography / / Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 87. — G astroenterology. — 1984. — Vol. 86. — P. 6 9 3 -6 9 7 .
P. 1674-1679. 37. Johnson G .P ., P em berton J.H ., Ness J., Sam son М.,
19. W underlich М ., Swash M . T he overlapping innervation of Z insm eister A .R. T ransducer m anom etry and the effects
the two sides o f the external anal sphincter by the pudendal o f body position on anal canal pressures / / Dis. C olon
nerves / / J. N eurol. Sci. — 1983. — Vol. 59. — P. 97—109. R ectum . - 1990. - Vol. 33. - P. 4 6 9 -4 7 5 .
28 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
38. M iller R., Bartolo D .C .C ., Jam es D ., M ortensen N .J.M . m eters predict response to biofeedback therapy in fecal
A ir-filled m icroballoon m anom etry for use in ano rectal incontinence? / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. —
physiology / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. — P. 7 2 -7 5 . P. 1021-1025.
39. O rrom W .J., W illiam s J.G ., R othenberger D .A ., W ong W .D . 56. B raun J.C ., T reu tn er K .H ., D reuw B., Klimaszewski М .,
Portable anorectal m anom etrv / / Br. J. Surg. — 1990. — Schum pelick V. V ectorm anom etry for differential diagnosis
Vol. 77. - P. 8 7 6 -8 7 7 . o f fecal incon tin en ce / / Dis. C olon R ectum . — 1994. —
40. G ibbons C .P ., B annister J.J., Trow bridge E.A., R ead N.W . Vol. 37. - P. 9 8 9 -9 9 6 .
A n analysis o f anal sphincter pressure and anal com pliance in 57. Perry R .E ., B latchford G .J., C hristensen M .A .,
norm al su b je c ts // Int. J. C olorectal Dis. — 1986. — Vol. 1. — T horson A .G ., A ttw ood S.E.A. M anom etric diagnosis o f
P. 2 3 1 -2 3 7 . sphincter injuries / / Am . J. Surg. — 1990. — Vol. 159. —
41. V arm a J.S ., Sm ith A .N . A norectal profilom etry w ith the P. 112-116.
m icrotransducer / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — 58. Yang Y .K ., W exner S.D . A nal pressure vectography is o f no
P. 8 6 7 -8 6 9 . app aren t benefit for sphincter evaluation / / Int. J. C olorectal
42. L oening-B aucke V., A nw ar M. Effects o f age and sex on Dis. - 1994. - Vol. 9. - P. 9 2 -9 5 .
anorectal m anom etry / / Am. J. G astroenterol. — 1985. — 59. D uthie H .L ., G airns F.W . Sensory nerve-endings and
Vol. 80. - P. 5 0 -5 3 . sensation in th e anal region o f m an / / Br. J. Surg. — 1960. —
43. Enck P., K uhlbusch R., Lubke H., Frieling Т., Vol. 47. - P. 5 8 5 -5 9 5 .
E rckenbrecht J.F . Age and sex and anorectal m anom etry in 60. K am m M .A ., L en n ard -Jo n es J.E . R ectal m ucosal
incontinence / / Dis. C olon R ectum . — 1989. — Vol. 32. — electrosensory testing: evidence fo ra rectal sensory neuropathy
P. 1026-1030. in idiopathic c onstipation / / Dis. C olon R ectum . —
44. Laurberg S., Swash М ., H enry M .M . Delayed external 1990. - Vol. 33. - P. 4 1 9 -4 2 3 .
sphincter repair for obstetric tea r / / Br. J. Surg. — 1988. — 61. M iller R., B artolo D .C .C ., C ervero F., M ortensen N .J.M .
Vol. 75. - P. 7 8 6 -7 8 8 . A norectal tem perature sensation: a com parison o f norm al and
45. Read N .W ., A bouzekry L., R ead M .G ., Howell P., in continence patients / / Br. J. Surg. — 1987. — Vol. 74. —
Ottewell D ., D onnelly T .C . A norectal function in elderly P. 5 1 1 -5 1 5 .
patients with faecal im paction / / G astroenterology. — 1985. — 62. Felt B .R ., P oen A .C ., C uesta M .A ., M euw issen S.G . Anal
Vol. 89. - P. 9 5 9 -9 6 6 . sensitivity test: w hat does it m easure a n d do we need it?
46. Sun W .M ., Read N.W . A norectal function in norm al C ause or derivative o f anorectal com plaints / / Dis. C olon
subjects: effect o f g e n d e r / / Int. J. C olorectal Dis. — 1989. — R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 8 1 1 -8 1 6 .
Vol. 4. - P. 188—196. 63. R oe A .M ., B artolo D .C ., M ortensen N .J. N ew m ethod for
47. Jorge J.M ., W exner S.D . A norectal m anom etry: techniques assessm ent o f anal sensation in various a n o rectal disorders / /
and clinical a p p lic a tio n s // South M ed. J. — 1993. — Vol. 86. — Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 3 1 0 -1 2 .
P. 9 2 4 -9 3 1 . 64. Ihre T. Studies o n anal fun ctio n in co n tin e n t a n d in continent
48. H iltunen K .M .A n a lm a n o m e tric fin d in g sin p a tie n tsw ith a n a l patients / / Scand. J. G astroenterol. — 1974. — Vol. 9. —
incontinence / / Dis. C olon R ectum . — 1985. — Vol. 28. — P. 1 -6 4 .
P. 9 2 5 -9 2 8 . 65. K endall G .P .N ., T hom pson D .G ., D ay S.J., L ennard-
49. M cH ugh S.M ., D iam ant N .E . Effect o f age, gender, and Jones J.E . In ter- and intraindividual variation in pressure-
parity on anal canal pressures. C ontribution o f im paired volum e relations o f the rectum in norm al subjects and
anal sphincter function to fecal inconti nence / / Dig. Dis. patients w ith irritable bowel syndrom e / / G ut. — 1990. —
Sci. - 1987. - Vol. 32. - P. 7 2 6 -7 3 6 . Vol. 31. - P. 1062-1068.
50. H allan R.I., M arzouk D .E ., W aldron D .J., W om ack N .R ., 66. Rogers J., H ayw ard M .P., H enry M .M ., M isiewicz J.J.
W illiam s N .S . C om parison o f digital and m anom etric T em perature gradient betw een the re ctu m a n d the anal
assessm ent o f anal sphincter function / / Br. J. Surg. — 1989. — canal: evidence against the role o f tem p eratu re sensation as
Vol. 76 - P. 9 7 3 -9 7 5 . a sensory m odality in the anal canal o f norm al subjects / /
51. K um ar D., W aldron D., W illiam s N .S ., Browning C ., Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 1083-1085.
H utton M .R .E ., W ingate D.L. Prolonged anorectal 67. Rogers J., Levy D .M ., H enry M .M ., M isiew icz J. Pelvic
m anom etry and external anal sphincter electro- m yography floor neuropathy: a com parative study o f diabetes m ellitus
in am bulant hum an subjects / / Dig. Dis. Sci. — 1990. — and idiopathic faecal inco n tin en ce / / G ut. — 1988. —
Vol. 35. - P. 6 4 1 -6 4 8 . Vol. 29. - P. 7 5 6 -7 6 1 .
52. H oldsw orth P.J., Sagar P.M ., Lewis W .G ., W illiam son М ., 68. M iller R., B artolo D .C ., C ervero F., M ortensen N .J.
Jo h nston D. Internal anal sphincter activity after restorative D ifferences in anal sensation in co n tin e n t a n d inco n tin en t
proctocolectom y for ulcerative colitis: a study using patients w ith abnorm al perineal descent / / Int. J. C olorectal
continuous am bulatory m anom etry / / Dis. C olon R ectum . — Dis. - 1989. - Vol. 76. - P. 6 0 7 -6 0 9 .
1994. - Vol. 37. - P. 3 2 -3 6 . 69. Rogers J., H enry M .M ., M isiew icz J.J. C o m bined sensory
53. Sun W .M ., R ead N ., M in er P.B., K errigan D .D ., and m o to r deficit in prim ary n e uropathic faecal in co n tin e n
D onnelly T .C . T he role o f transient internal anal sphincter ce / / G u t. - 1988. - Vol. 29. - P. 5 - 9 .
relaxation in faecal incontinence / / Int. J. C olorectal Dis. — 70. R ead M .G ., R ead N .W ., H aynes W .G ., D onnelly T .C .,
1990. - Vol. 5. - P. 3 1 -3 6 . Jo h n so n A .G . A prospective study o f the effect o f
54. E nck P. Biofeedback training in disordered defecation. A haem o rrh o id ecto m y on sphincter function and faecal
critical review / / Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38. — co n tin en ce / / Br. J. Surg. — 1982. — Vol. 69. — P. 3 9 6 -
P. 1953-1960. 368.
55. Sangwan Y.P., C oller J.A., B arrett R .C ., R oberts P.L ., 71. R ead N .W ., H arford W .V., Schm ulen A .C ., R ead M .G .,
M urray J.J., Schoetz D.J. Jr. C an m anom etric para S anta A na C ., F o rd tra n J.S. A clinical study o f p atients with
Список литературы • 29
fecal in continence a n d diarrhoea / / G astroenterology. — raphy in the evaluation o f anal sphincter defects / / Am. J.
1979. - Vol. 76. - P. 7 4 7 -7 5 6 . G astroenterol. — 1996. — Vol. 91. — P. 2539 -2 5 4 3 .
72. Allen M .L .,O rr W .C ., R obinson M .G . A norectal functioning 89. Law. P.J., K am m M .A., B artram C .l. A com parison betw een
in fecal incontinence / / Dig. Dis. Sci. — 1988. — Vol. 33. — electrom yography and anal endosonography in m apping
P. 3 6 -4 0 . external anal sphincter defects / / Dis. C olon Rectum . —
73. Sorensen M ., R asm ussen О. О ., T etzschner T ., C hristiansen J. 1990. - Vol. 33. - P. 3 7 0 -3 7 3 .
Physiological variation in rectal com pliance / / Br. J. Surg. — 90. Sorensen М., T etzschner Т., Rasm ussen O .O ., C hristians
1992. - Vol. 79. - P. 1106-1108. en J. R elation betw een electrom yography and anal m a
74. Broens P., Van Lim bergen E., P enninckx F ., K errem ans R. n om etry o f the external anal sphincter / / G ut. — 1991. —
Clinical and m anom etric effects o f com bined external beam Vol. 32. - P. 1031-1034.
irradiation and brachytherapy for anal c an cer / / Int. J. 91. K arlbom U ., E debol E eg-O lofsson K., G ra f W ., N ilsson S.,
Colorectal Dis. - 1998. - Vol. 13. - P. 6 8 -7 2 . Pahlm an L. Paradoxical puborectalis con tractio n is associated
75. B uchm ann P., Mogg G .A .G ., A lexander W illiam s Jr., A l w ith im paired rectal evacuation / / Int. J. C olorectal Dis. —
lan R .N ., Keighley M .R .B . R elationship o f proctitis and rec 1998. - Vol. 13. - P. 141-147.
tal capacity in C rohn's disease / / G ut. — 1980. — Vol. 21. — 92. V oderholzer W .A., N euhaus D.A ., K lauser A .G ., Tzavella K.,
P. 137-40. M uller-L issner S.A., S chindlbeck N .E . Paradoxical sphinc
76. Bartolo D .C .C ., R ead N .W ., Jarrat J.A ., R ead M .G ., D o n te r con tractio n is rarely indica tive o f anism us / / G ut. —
nelly T .C ., Jo h n so n A .G . D ifferences in anal sphincter 1997. - Vol. 41. - P. 2 5 8 -2 6 2 .
function and clinical p resentation in patients w ith pelvic 93. Pinho М.. H osie K., Bielecki K., Keighley M .R .B . Assess
floor descent / / G astroenterology. — 1983. — Vol. 85. — m ent o f noninvasive intra-anal electro m yography to evalu
P. 6 8 -7 5 . ate sphincter function / / Dis. C olon R ectum . — 1991. —
77. Rasmussen O., C hristiansen B., Sorensen М ., T etzschner Т., Vol. 34. - P. 6 9 -7 1 .
Christiansen J. R ectal com pliance in the assessm ent o f p a 94. W exner S .D ., C heape J.D ., Jorge J.M ., H eym en S.. Jag
tients with faecal in continence / / Dis. C o lo n R ectum . — elm an D .G . Prospective assessm ent o f biofeed- back for the
1990. - Vol. 33. - P. 6 5 0 -6 5 3 . treatm en t o f paradoxical puborectalis con tractio n / / Dis.
78. W omack N .R ., M orrison W illiam s N .S. T he role C olon. R ectum . — 1992. — Vol. 35. — P. 145—150.
of pelvic floor denervatoin in the aetiology o f idiopathic 95. W exner S.D ., M archetti F., Salanga V .D ., C o rredor C.,
faecal incontinence / / Br. J. Surg. — 1986. — Vol. 73. — Jagelm an D .G . N europhysiologic assessm ent o f the anal
P. 4 0 4-407. sphincters / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. —
79. Parks A .G ., P o rter N .H ., Flardcastle J.D . T he syndrom e o f P. 6 0 6 -6 1 2 .
the descending perineum / / Proc. R. Soc. Lond. — 1966. — 96. Roig J.V., Villoslada C ., Lledo S. et al. Prevalence o f p u
Vol. 59. - P. 4 7 7 -4 8 2 . dendal neuropathy in fecal in continence. Results o f a p ro
80. Swash М ., Snooks S.J., Flenry M .M . U nifying co ncept o f spective study / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. —
pelvic floor disorders and inco n tin en ce / / J. R. Soc. M ed. — P. 9 5 2 -9 5 8 .
1985. - Vol. 78. - P. 9 0 6 -9 1 1 . 97. Swash M. Pathophysiology o f idiopathic (n eu ro - gen
81. Jones P .N ., Lubowski D .Z ., Swash М ., H enry M .M . R ela ic) faecal in continence / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. —
tion betw een perineal descent a n d pudendal nerve dam age 1983. — Sym posium on Sir A lan Parks 1920-1982. Surgeon
in idiopathic faecal in continence / / Int. J. C olorectal Dis. — and Scientist. — P. 2 2 -2 4 .
1987. - Vol. 2. - P. 9 3 -9 5 . 98. Beersiek F. T he pelvic floor: pathophysiology / / A nn. R.
82. Henry M M . T he descending perineum syndrom e / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan Parks
Coll. Surg. Engl. — 1983. — Sym posium o n Sir A lan Parks 1920—1982. Surgeon and Scientist. — P. 17—19.
1920-1982. Surgeon and Scientist. — P. 24—25. 99. F ink R .L ., R oberts L.J., Scott M. The role o f m anom etry,
83. Lubowski D .Z ., Swash М ., N icholls R .J., H enry M .M . electrom yography and radiology in the assessm ent o f faecal
Increase in pudendal nerve term inal m o to r latency with in continence / / Aust. N . Z. J. Surg. — 1992. — Vol. 62. —
defaecation straining / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. — P. 9 5 1 -9 5 8 .
P. 1095-1097. 100. Sorensen М., N ielsen M .B., Pedersen J.F ., C hristiansen J.
84. Healy J.C ., Halligan S., R eznek R .H . et al. D ynam ic M R E lectrom yography o f th e internal anal sphincter perform ed
imaging com pared w ith evacuation proctography w hen eval u n d e r endosonographic guidance. D escription o f a new
uating anorectal configuration a n d pelvic floor m ovem ent / / m ethod / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. —
Am. J. R oentgenol. — 1997. — Vol. 169. — P. 7 7 5 -7 7 9 . P. 138-143.
85. Ho Y.H., G oh H .S. T he neurophysiological signifi cance o f 101. F arouk R., D uthie G .S., M acG regor A.B., B artolo D .C.
perineal d e s c e n t//I n t. J. C olorectal Dis. — 1995. — Vol. 1 0 ,— Sustained internal sphincter hypertonia in patients with
P. 107-111. ch ro n ic anal fissure / / Dis. C olon R ectum . — 1994. —
86. Engel A .F., K am m M.A. T he acute effect o f straining on Vol. 37. - P. 4 2 4 -4 2 9 .
pelvic floor neurological function / / Int. J. C olorectal Dis. — 102. Rogers J., H enry M .M ., M isiewicz J.J. D isposable pudendal
1994. - Vol. 9. - P. 8 -1 2 . nerve stim ulator: evaluation o f the standard instrum ent and
87. R eadN .W ., B artolo D .C ., R ead M .G ., H a llJ ., H aynes W .G ., new device / / G ut. — 1988. — Vol. 29. — P. 1131 —1133.
Johnson A .G . D ifferences in anorectal m anom etry betw een 103. Sangw an Y .P., C oller J.A ., B arrett R .C ., M urra J.J., R o b
patients with haem orrhoids a n d patients w ith descending erts P.L ., Schoetz D .J. Jr. Prospective com parative study o f
perineum syndrom e: im plications for m anagem ent / / Br. J. abnorm al distal rectoanal excitatory reflex, pudendal nerve
Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 6 5 6 -6 5 9 . term inal m o to r latency, and single fiber density as m arkers
88. Enck P., von G iesen H .J., Schafer A. et al. C om parison o f pudendal neuropathy / / Dis. C olon R ectum . — 1996. —
of anal sonography with conventional needle electrom yog Vol. 39. - P. 7 9 4 -7 9 8 .
30 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
104. Kiff E.S., Swash М. Slowed cond u ctio n in the pudendal 121. Halligan S., Bartram С.1., Park H .J., K am m M.A. Proc-
nerve in idiopathic (neurogenic) faecal in continence / / Br. tographic features o f anism us / / Radiology. — 1995. —
J. Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 6 1 4 -6 1 6 . Vol. 197. - P. 6 7 9 -6 8 2 .
105. Hill J., M um taz A., K iff E.S. P udendal neuropathy in p a 122. H alligan S., Bartram C .l. The radiological investigation of
tients with idiopathic faecal incontinence progresses with constipation / / Clin. Radiol. — 1995. — Vol. 50. — P. 4 2 9 -
tim e / / Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1494-1495. 435.
106. Vernava A .M ., Longo W .E., D aniel G .L . P udendal 123. M cL ean R .G ., King D .W ., Talley N .A ., Tait A .D ., Frei-
neuropathy and the im portance o f E M G evaluation o f faecal m an J. T he utilization o f colon transit scintigraphy in the d i
incontinence / / Dis. C olon Rectum . — 1993. — Vol. 36. — agnostic algorithm for p atients with chronic constipation / /
P. 2 3 -2 7 . Dig. Dis. Sci. — 1999 — Vol. 44. — P. 4 1 -4 7 .
107. V accaro C.A., C heong D .M ., W exner S.D . et al. Pudendal 124. G a ttu s o J.M ., K am m M .A., M orris G ., Britton K.E. G a stro
neuropathy in evacuatory disorders / / Dis. C olon R ectum . — intestinal transit in patients with idio pathic m egarectum / /
1995. - Vol. 38, - P. 166—171. Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. — P. 1044-1050.
108. W exner S.D ., M archetti F., Jagelm an D .G . T he role of 125. B eynon J., Foy D .M .A ., T em ple L .N ., C h a n n e r J.L ., Vir-
sphincteroplasty for fecal incontinence reevaluated: a jee J., M ortensen N. T he endosonic appear ances o f norm al
prospective physiologic and functional review / / Dis. C olon colon and r e c tu m // Dis. C olon Rectum . — 1986. — Vol. 29. —
R ectum . - 1991. - Vol. 34. — P. 2 2 -3 0 . P. 8 1 0 -8 1 3 .
109. Snooks S.J., Swash М ., H enry M .M . A bnorm alities in central 126. Bartram C .L , S ultan A .H . Anal endosonography in faecal
and peripheral nerve conduction in patients w ith anorectal incon tin en ce / / G ut. — 1995. — Vol. 37. — P. 4 - 6 .
incontinence / / J. R. Soc. M ed. — 1985. — Vol. 78. — 127. Sultan A .H ., N icholls R .J., K am m M .A., H udson C .N .. Bey
P. 29 4 -3 0 0 . non J., B artram C .l. Anal endosonography and correlation
110. Speakm an C .T., K am m M.A., Swash M. Cerebral evoked w ith in vitro and in vivo anatom y / / Br. J. Surg. — 1993. —
potentials: are they o f value in anorectal disease? / / G ut. — Vol. 80. - P. 5 0 8 -5 1 1 .
1990. - Vol. 31. - A l 173. 128. W illiam s A .B., Bartram C .L , H alligan S., M arshall M .M .,
111. D elem arre J.B ., Kruyt R .H ., D oornbos J. et al. A nterior N icholls R .J., K m iot W.A. E ndosonographic anatom y o f
rectocele: assessm ent with radiographic defecography, the norm al anal canal co m pared to endocoil m agnetic reso
dynam ic m agnetic resonance im aging, and physical nance im aging / / Dis. C olon R ectum . — 2002. — Vol. 45. —
exam ination / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 176-183.
P. 2 4 9 -2 5 9 . 129. Tjandra J.J., M ilsom J.W ., Stolfi V.M. et al. Endolum inal ul
112. M ahieu P., Pringot J., B odart P. D efecography: I. trasound defines anatom y o f the anal canal and pelvic floor / /
D escription o f a new procedure and results in norm al Dis. C olon Rectum . — 1992. — Vol. 35. — P. 465-470.
patients / / G astrointest. Radiol. — 1984. — Vol. 9. — 130. B urnett S.J., B artram C .l. E ndosonographic v a ria tio n s in the
P. 2 4 7 -2 5 1 . norm al internal anal sphincter / / Int. J. C olorectal Dis. —
113. Kelvin F.M ., M aglinte D .D ., B enson J.T . Evacuation 1991. - Vol. 6. - P. 2 - 4 .
proctography (defecography): an aid to the investi gation o f 131. Stoker J., Rociu E., Z w am born A.W ., S chouten W .R .. Lam -
pelvic floordisorders //O b s te t. G ynecol. — 1994. — Vol. 83. — eris J.S. E ndolum inal M R imaging o f the rectum and anus:
P. 3 0 7-314. technique, applications and pitfalls / / Radiographics. —
114. Halligan S., Bartram C .l. E vacuation proctography com bined 1999. - Vol. 19. - P. 398.
with positive contrast peritoneography to dem onstrate pelvic 132.de Souza N .M ., Puni R., Z bar A., G ilderdale D .J.,
floor hernias / / A bdom . Imaging. — 1995. — Vol. 20. — C outts G .A ., K rausz T. M R im aging o f the anal sphincter in
p. 4 4 2 -4 4 5 . m ultiparous w om en using an endoanal coil: correlation with
115. Halligan S., Bartram C .l. Is barium trapping in rectoceles in vitro anatom y and appear ances in fecal incontinence / /
significant? / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — Am. J. R oentgenol. — 1996. — Vol. 167. — P. 1465-1471.
P. 7 6 4-768. 133. Tan I.L ., S toker J., Z w am born A.W ., E ntius C.A ., C alam e J.,
116. K lauser A .G ., T ing K .H ., M angel E., E ibl-E ibesfeldt B., Lam eris J.S. Fem ale pelvic floor: endovaginal M R imaging
M uller-L issner SA. Interobserver agreem ent in defecogra o f norm al anatom y / / Radiology. — 1998. — Vol. 206. —
phy / / Dis. C olon Rectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 1 3 1 0 - P. 7 7 7 -7 8 3 .
1316. 134. N icholls R .J., York M ason A., M orson B.C., D ixon A.K.,
117. Agachan F., Pfeifer J., W exner S.D . D efecography and p roc Kelsey Fry I. T he clinical staging o f rectal c an cer / / Br. J.
tography. Results o f 744 patients / / Dis. C olon R ectum . — Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 4 0 4 -4 0 9 .
1996. - Vol. 39. - P. 8 9 9 -9 0 5 . 135. O rrom W .J., W ong W .D ., R othenberger D.A., Jensen L.L.,
118. H iltunen K .M ., K olehm ainen. H ., M atikainen M. D oes d e G oldberg S.M . E ndorectal ultrasound in the pre- operative
fecography help in diagnosis and clinical decision-m aking staging o f rectal tum ours / / Dis. C olon Rectum . — 1990. —
in defecation disorders? / / Abdom . Im aging. — 1994. — Vol. 33. - P. 6 5 4 -6 5 9 .
Vol. 19. - P. 3 5 5 -3 5 8 . 136. R om ano G ., de Rosa P., Vallone G .. R otondo A., G rassi R.,
119. W ald A., Jafri F., R eh d er J., Holeva K. Scintigraphic stu d S antangelo M .L. Intrarectal ultrasound and com puted tom og
ies o f rectal em ptying in patients with consti pation and raphy in the pre- and postoperative assessm ent o f patients with
defecatory difficulty / / Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38. — rectal c an cer / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 9 (suppl.). — P.
P. 3 5 3-358. S 117—S 119.
120. Turnbull. K., Bartram С.1., L ennard-Jones J.E . Radiologic 137. K ram ann B., H ildebrandt U. C om puted tom ography versus
studies o f rectal evacuation in adults w ith idiopathic c o n endosonography in the staging o f rectal carcinom a: a c o m
stipation / / Dis. C olon Rectum — 1988. — Vol. 31. — parative study / / Int. J. C olorectal Dis. — 1986. — Vol. 1. —
P. 190-197. P. 2 1 6 -2 1 8 .
Список литературы • 31
138. Beynon J., M ortensen N .J., Foy D .M ., C h a n n er J.L ., 154. B urnett S .J.D ., Spence-Jones C ., Speakm an C .T., K am m М.,
Rigby H., Virjee J. Preoperative assessm ent o f m esorectal H udson C .N ., Bartram C .l. U nsuspected sphincter dam age
lymph node involvem ent in rectal cancer / / Br. J. Surg. — following childbirth revealed by anal endosonography / / Br.
1989. - Vol. 76. - P. 27 6 -2 7 9 . J. R adiol. - 1991. - Vol. 64. - P. 2 2 5 -2 2 7 .
139. M cN icholas M .M ., Joyce W .P ., D olan J., G ibney R .G ., 155. D onnelly V., Fynes М ., C am pbell D., Johnson H.,
M acErlaine D .P ., H yland J. M agnetic resonance imaging o f O 'C onnell P. O bstetric events leading to anal sphincter
rectal carcinom a: a prospective study / / Br. J. Surg. — 1994. — dam age / / Obstet. G ynecol. — 1998. — Vol. 92. — P. 9 5 5 -
Vol. 81. - P. 9 1 1 -9 1 4 . 961.
140. Thaler W ., W atzka S., M artin F. et al. Preoperative staging 156. W illiam s A .B., B artram C .L , H alligan S., Spencer J.A.,
of rectal cancer by endolum inal ultrasound vs. m agnetic res N icholls R .J., K m iot W.A. S phincter dam age after vaginal
onance imaging. Prelim inary results o f a prospective, co m delivery: a prospective study / / O bstet. G ynecol. — 2000. —
parative study / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. — Vol. 97. - P. 7 7 0 -7 7 5 .
P. 1189—1193. 157. W illiam s A .B., B artram C .L, Halligan S. et al. A lteration
141. Brown G ., R ichards C .J., N ew com be R .G . et al. Rectal o f anal sphincter m orphology following vaginal delivery re
carcinom a: th in -sectio n M R imaging for staging in 28 p a vealed by m u ltiplanar anal endosonography / / Br. J. O bstet.
tients / / Radiology. — 1999. — Vol. 211. — P. 215—222. G ynecol. - 2002. - Vol. 109. - P. 9 4 2 -9 4 6 .
142. N apoleon B., Pujol B., Valette P.J., G erard J.P ., Sou- 158. T jandra J.J., M ilsom J.W ., S chroeder Т., Fazio V.W. E n
quet J.C. A ccuracy o f endosonography in the staging o f rec dolum inal ultrasound is preferable to electro- m yography in
tal cancer treated by radiotherapy / / Br. J. Surg. — 1991. — m apping anal sphincteric defects / / Dis. C olon R ectum . —
Vol. 78. - P. 7 8 5 -7 8 8 . 1993. - Vol. 36. - P. 6 8 9 -6 9 2 .
143. Krestin G .P ., Steinbrich W ., Friedm ann G . R ecurrent re c 159. Sultan A .H ., Kam m M .A ., T albot 1.С., N icholls R.J., Bar
tal cancer: diagnosis with M R imaging versus C T / / R adiol tram C.L A nal endosonography for identifying external
ogy. - 1988. - Vol. 168. - P. 3 0 7 -3 1 1 . sphincter defects confirm ed histologically / / Br. J. Surg. —
144. Schratter-S hen A .U ., L ochs H., Vogelsang H., Schuraw it- 1994. - Vol. 81. - P. 4 6 3 -4 6 5 .
zki H., H erold C ., S chratter M. C om parison o f transrectal 160. S entovich S .М ., B latchford G .J., Rivela L.J., Lin K., T hor-
ultrasonography and co m puted tom ography in the diagnosis son A .G ., C hristensen M.A. D iagnosing anal sphincter inju
of perianorectal fistulae in patients w ith C rohn's disease / / ry with transanal ultrasound and m anom etry / / Dis. C olon
G astroenterology. — 1992. — Vol. 102. — P. A691. R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 1430-1434.
145. Deen К.1., W illiam s J.G ., H u tchinson R., Keighley M .R ., 161.de Souza N .M ., Hall A.S., Puni R., G ilderdale D.J.,
Kum ar D. Fistulas in ano: endoanal ultrasonographic assess Y oung I.R ., K m iot W .A. H igh resolution m agnetic resonance
ment assists decision m aking for surgery / / G ut. — 1994. — im aging o f th e anal sphincter using a dedicated endoanal
Vol. 35. - P. 3 9 1 -3 9 4 . coil. C om parison o f m agnetic resonance imaging with surgi
146. Law P.J., T albot R.W ., Bartram С.1., N o rthover J.M . Anal cal findings / / Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. —
endosonography in the evaluation o f perianal sepsis and fis P. 9 2 6 -9 3 4 .
tula in ano / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. — P. 752— 162. Stoker J., H ussain S .М ., Lam eris J.S. E ndoanal m agnetic
755. resonance im aging versus endosonography / / Radiol. M ed.
147. Choen S., B urnett S., Bartram C .I., N icholls R.J. C om pari- (T orino). - 1996. - Vol. 92. - P. 73 8 -7 4 1 .
son betw een anal endosonography and digital exam ination 163. M alouf A.J., W illiam s A.B., H alligan S., B artram C.L,
in the evaluation o f anal fistulae / / Br. J. Surg. — 1991. — D hillon S., K am m M .A. Prospective assessm ent o f accuracy
Vol. 78. - P. 445—447. o f endoanal M R imaging and endosonography in patients
148. Lunniss P.J., Barker P .G ., Sultan A .H . et al. M agnetic reso with fecal inco n tin en ce / / Am. J. Rentgenol. — 2000. —
nance imaging o f fistula-in-ano / / Dis. C olon R ectum . — Vol. 175. - P. 7 4 1 -7 4 5 .
1994. - Vol. 37. - P. 708-718. 164. W illiam s A.B., Bartram С.1., H alligan S. Review o f three-
149. Buchanan G .N ., Halligan S., W illiam s A.B. et al. M agnetic dim ensional anal endosonography / / RAD . — 1999. —
resonance imaging for prim ary fistula in ano / / Br. J. Surg. — Vol. 25. - P. 4 7 -4 8 .
2003. - Vol. 90. - P. 8 7 7 -8 8 1 . 165. G old D .M ., B artram C .L , Halligan S., H um phries K .N .,
150. Van Beers B., G ran d in C., K artheuser A. MR1 o f co m p li K am m M .A., K m iot W.A. T h ree-dim ensional endoanal
cated anal fistulae: com parison with digital exam ination / / sonography in assessing anal canal injury / / Br. J. Surg. —
J. Com put. Assist. Tom ogr. — 1994. — Vol. 18. — P. 8 7 - 1999. - Vol. 86. - P. 3 6 5 -3 7 0 .
90. 166. W illiam s A.B., B artram C .L , M odhw adia D. et al. Endocoil
151. Spencer J.A ., W ard J., Am brose N .S. Pictorial review: dy m agnetic resonance imaging quantification o f external anal
namic c o n trast-en h an ced M R imaging o f perianal fistulae / / sphincter atrophy / / Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88. —
Clin. Radiol. - 1998. - Vol. 53. - P. 9 6 -1 0 4 . P. 8 5 3 -8 5 9 .
152. Spencer J.A ., C happie K., W ilson D., W ard J., W ind 167. Briel J.W ., Stoker J., Rociu E., Lam eris J.S ., H op W .C .,
sor A .C .J., Am brose N .S. O utcom e after surgery for p e S chouten W .R. External anal sphincter atrophy o n endoanal
rianal fistula: predictive value o r M R im aging / / Am . J. m agnetic resonance imaging adversely affects continence af
Roentgenol. - 1998. - Vol. 171. - P. 4 0 3 -4 0 6 . ter sphincteroplasty / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. —
153. Law P.J., K am m M.A., Bartram C .l. Anal endosonography P. 1322-1327.
in the investigation o f faecal incon tin en ce / / Br. J. Surg. —
1991. - Vol. 78. - P. 3 1 2-314.
Вклейка 2 . Местно-распространенный рак заднего прохода
с прорастанием заднепроходного канала, кожи перианаль
ной области, кожи промежности и основания мошонки.
После безуспешной лучевой и химиотерапии пациенту
было выполнено абдоминально-перинеальное иссечение.
Г Л А В А
Сью Кларк
Генетика Диагностика
Н Н К Р возн икает и з-за м утаций генов устранения
Наследственность
ош и бок сп аривани я осн ов ан и й (У О С О ), которы е
устраняю т ош и бки п ри согласовани и пар о сн ован и й В течение м н огих л ет во зн и кал о м нож ество п р о ти
во время р еп л и к ац и и Д Н К (дезоксирибон уклеи н овой воречивы х «критериев». М еж дународная объ еди н ен
кислоты ) или и н и ц и ац и и апоптоза, когда повреж де ная группа по Н Н К Р (М О Г Н Н К Р ), учреж денная в
ние Д Н К нельзя исправить. И ден ти ф и ц и ро ван ы сл е 1989 г., предлож ила в 1990 г. ам стердам ские к р и тер и и
дую щ ие гены У О С О , м утации в которы х могут бы ть (бл о к 2-1). О н и не огр ан и ч и вал и сь то л ь к о ^ щ а г н о -
связан ы с Н Н К Р : h M I J I I , hM SH 2, h M S H 6, h P M S 1, сти чески м оп ределен и ем и стали сп особом ид ен ти -
hP M S2 и hM S H J . Гены У£)С'0~~^-"угнетающие опу- ф и к ац и и сем ей, в которы х с больш ой вероятностью
холь: пациенты с Н Н К Р наследую т деф ектную коп и ю скры т Н Н К Р . Ц ель ф о р м у л и р о ван и я кри тери ев —
от одного родителя, а он коген ез запускается, когда п озволить ген ети чески м и сслед ован и ям н ац ели ться
единственны й н орм альны й ген в клетке становится н а четко определенную группу, к оторая, вероятнее
м утированны м или утрачивается и з-за внеш н и х п р и всего, п р и н есл а бы п олож и тельн ы й результат. Тогда
чин так, что ош и бки сп ари ван и я осн ов ан и й в Д Н К как сем ьи, п олностью подпадаю щ ие под эти к р и те
в этой клетке более не исправляю тся. П ри д еф ект р и и , им ею т Н Н К Р , во м н оги х других п ораж енны х
ности У О С О накапливаю тся м утации среди других семьх не будут встречать обязательны х со стоян и й
генов, что п риводит к образованию опухоли. [11]. А м стердам ские кри тери и бы ли м о ди ф и ц и р о ва
Д еф ектность У О С О такж е приводит к Н М С — ны М О Г Н Н К Р в 1999 г. (бл о к 2-2) с вклю чением
характерном у п ри зн аку опухолей п ри Н Н К Р [9]. Н Н К Р -а ссо ц и и р о в ан н ы х н еколоректальн ы х раковы х
М икросателлиты — участки, где повторяю тся к о опухолей (ам стердам ские кр и тер и и II), так что д и а
роткие последовательности Д Н К (до 5 нуклеотидов). гноз Н Н К Р м ож ет бы ть вы ставлен с пом ощ ью набора
В геном е человека сущ ествует огром ное число таких этих кри тери ев [12]. О дн ако некоторы е пораж аем ы е
последовательностей, больш инство из них р асп о л о Н Н К Р сем ьи н е будут подпадать под них.
ж ено в н екодирую щ ей части Д Н К . О ш ибки сп ар и ва
Б л ок 2 - 1 . Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстер
н и я основан и й , возникаю щ ие во врем я р еп л и к ац и и
дамские критерии I
Д Н К , в норм е восстанавливаю тся с пом ощ ью п р о
теинов УОСО. В опухолях с деф и ц и том этих бел • По крайней мере, 3 родственника с колоректальным раком, один
ков такой м еханизм стан овится н еэф ф ек ти вн ы м , а из которых должен быть первой степени родства по отношению
м икросателлиты мутирую т, приводя к изм ен ен и ю в к двум другим
числе повторений последовательностей (Н М С ). Д ля • Должны быть поражены, по крайней мере, 2 последовательных
таких опухолей ти п и ч н о, что больш е пол ови н ы всех поколения
м икросателлитов дем онстрирую т этот ф еном ен. • По крайней мере, 1 случай колоректального рака должен быть диа
Н М С присутствует п ри м ерн о в 25% случаев к о л о гностирован в возрасте младше 50 лет
ректального рака. Н екоторы е из них связаны с Н Н К Р • Должен быть исключен САП
и возни каю т и з-за н аследования м утаций УОСО. • Опухоли должны быть верифицированы при осмотре патологом
Б ольш инство, одн ако, возн и кает у пож илы х п ац и е н
тов, и их считаю т возн и каю щ и м и и з-за ин акти вац и и
' Б л ок 2 - 2 . Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстер-
генов УО СО м ети лирован ием с течением врем ени, а
; дамские критерии II •/ ? ' ' >
возрастны е и зм ен ен и я в эп и тели и толстой к и ш к и не
являю тся наследуем ыми. • По крайней мере, 3 родственника с ННКР-связанным раком (ко
Н есм отря на то что дом инирую щ ее наруш ение лоректальным, эндометриальным, тонкой кишки, мочеточника,
осн ован о на м утации У О С О , им ею тся убедительны е лоханки почек), один из которых должен быть первой степени род
дан н ы е о н аличии других п ричи н, действую щ их н а ства по отношению к двум другим
эксп ресси ю Н Н К Р в популяции. Т ак, сравнительное • Должны быть поражены как минимум 2 последовательных поко
исследование корейски х и датских сем ей с м утац и я ления
м и h M L H l показало, что у к орейцев р ак ж елудка и • По крайней мере, в 1 случае рак должен быть диагностирован в
подж елудочной ж елезы возникал чащ е, а р ак эн до - j возрасте младше 50 лет
м етрия — реж е, чем у датчан [10]. Э то зн ачи т, что j • Должен быть исключен САП
л и б о в этих корейских семьях присутствовали м о- j • Опухоли должны быть верифицированы при осмотре патологом
д и ф и ц и рован н ы е гены, расп ространенны е в общ ей 1
поп уляци и (при которы х им еется вы сок и й р и ск рака Воспроизведено с разреш ения Американской гастроэнтероло
желудка), л ибо что на корейскую п опуляцию воздей гической ассоциации из Vasen H.F.A, W atson R., Mecklin J.-P.
et al. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal
ствовали ф акторы вн еш ней среды , которы е взаи м о cancer (H N PC C , Lynch syndrome) proposed by the International
действую т с м утациям и, ответственны м и за св яза н Collaborative Group on H N PC C / / Gastroenterology. — 1999. —
ны е с Н Н К Р раковы м и опухолям и. Vol. 116. - P. 1453-1456.
Наследственный неполипозный колоректальный рак • 37
новостям и, более частые м ы сли о раке и, по крайней м ом ен та, когда п р и ч и н н а я м утац и я будет и скл ю че
мере, одна п еренесен ная к олон оскоп и я [18]. н а в этой сем ье [5].
Генетическое исследование клеточной л и н и и м о Р и ск вн етолстоки ш ечн ого р ака зави си т от того,
ж ет им еть несколько исходов (блок 2-4), а результа како й ген У О С О мутировал, составляя прим ерно
ты долж ны быть переданы в м н огопроф ильную к л и 50% для н осителей м утации h M S H 2 и п р и м ер н о 10%
нику, где доступна консультация [19]. для носителей м утации h M L H l [7]. Д оступен ск р и
н и н г для вн етолстоки ш ечн ого р ак а, н о в настоящ ее
Блок 2 -4 . Исходы генетического исследования при наследственном не-
врем я им еется м ало веских дан н ы х его п реи м ущ е
полипозном колоректальном раке
ства. Р еком ендации от разн ы х ц ентров различаю тся,
но, в общ ем , советую т проводить наблю дение там,
М у та ц и я обнаруж ена
где им еется сем ей н ы й ан ам н ез р ак а с редкой л о к а
• Исследование членов семьи с повышенным риском (предсказа л и зац и ей . В блоке 2-5 п о казан ы м етоды наблю дения
тельное исследование): при положительном результате наблюде для внетолстоки ш ечн ы х опухолей.
ние и/или другое лечение (например, хирургическое); при отрица
тельном результате наблюдение не требуется Б л ок 2 -5 . Наблюдение в отношении внетолстокишечных опухолей при
наследственном неполипозном колоректальном раке
М у та ц и я не об н ар уж е на
• Оставить всех членов семьи с повышенным риском под наблюде • Ежегодное проведение трансвагинального УЗИ ± цветная доппле
нием (в настоящее время метод исследования имеет чувствитель рография ± биопсия эндометрия
ность примерно 80%)
• Ежегодное измерение уровня СА125 и клинический осмотр (таз и
брюшная полость)
Сущ ествую т обоснованн ы е слож ности и н тер
• Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ каждые
претац ии результатов (бессм ы сленны е мута
2 года
ци и, генетическая гетерогенность, о гр ан и
• Ежегодный общий анализ мочи/цитология
ч ен н ая доступность точ н ого хим ического
анали за) [20]. • Ежегодное УЗИ органов брюшной полости/мочевыводящих путей,
таза, поджелудочной железы
Б еспорядочное проведение генетического иссле
дован и я по поводу ри ск а возн и к н овен и я р ака п р и • Ежегодное проведение функциональных проб печени, СА19-9, кар-
циноэмбрионального антигена
водит к ош ибкам и побочны м эф ф ектам [21], что
обосновы вает дополнительную поддерж ку в пользу
Вмешательство
необходим ости осм ы сл ен н ой орган и зац и и системы ,
вклю чаю щ ей генетическое исследование н а пред
мет воспри им чивости к раку. Н еспособн ость о б н а Хирургическое
ружить м утацию мож ет возни кать и з-за различны х Профилактика
ф акторов: в некоторы х случаях м утации регулятор Н аблю дая н оси телей м утации, следует отдавать
ны х генов могут возн икать скорее, чем в генах УО СО п редпочтение п р о ф и л ак ти ч еско й к о лэк то м и и в о т
самих по себе; могут бы ть вовлечены другие ещ е не л и чи е от ко л о н о ско п и и , п о скольку п ац и ен ты и м е
иден ти ф и ц и рован н ы е гены; мож ет возни кать техн и ют вы сокий р и ск колоректальн ого рака. В подобны х
ческая невозм ож н ость и ден ти ф и кац и и и м ею щ ейся случаях п р о ф и л акти ч еская ги стерэктом и я и двусто
м утации; сем ейн ы й ан ам н ез на сам ом деле мож ет р о н н яя о о ф о р эк то м и я одн о вр ем ен н о с ко лэкто м и ей
бы ть представлен спорадическим и опухолям и. К огда подходят ж ен щ и н ам , им ею щ и м детей.
такое происходит, следует продолж ать проверку чл е К олэктом и я мож ет бы ть субтотальной с илеорек-
н ов семей с п овы ш енн ы м риском . тальны м ан астом озом (И Р А ) и ли в виде р азн о ви д
ности Р П К . Р и ск м етахронного р ак а в оставш ейся
Наблюдение
части п рям ой к и ш к и о ц ен и ваю т п р и м ер н о в 12% к
П олучены обоснованны е данны е о том , что 12 годам [24]. Вне зави си м ости от вы п о л н яем о й о п е
регулярная к олон оскоп и я сущ ественно с н и рац и и регулярную эн д о ско п и ю через задни й проход
ж ает р и ск колоректального рак а у паци ен тов нуж но проводить в п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде с
с Н Н К Р до уровня ниж е 80% [22]. интервалом не более 12 мес, в зави си м ости от о б
К о л о н о с к о п и я дол ж н а бы ть тщ ател ьн о й , п о наруж енны х и зм ен ен и й . И сп ользован и е м одели а н а
ск ол ьк у р ак овая опухоль м ож ет бы ть о чен ь м ал ен ь л и за р еш ен и й показы вает значи тельн ое увеличение
кой [23]. Т аки м образом , п ац и ен там с п о вы ш ен н ы м ож идаем ой продолж ительности ж и зн и у носителей
р и ск о м Н Н К Р реком ендую т проводить к о л о н о ско - м утации Н Н К Р , когда п редп ри н и м ается к ако е-л и бо
п ию каж ды е 2 года, н ач и н ая с 25 лет (и ли 5 года вмеш ательство. П реим ущ ества определялись, как
м и ран ьш е, чем сам ы й м ладш и й возраст пораж ен и я 13,5 года для наблю ден и я, 15,6 года для п р о к то ко л
ро д ств ен н и ка, н ас к о л ь к о бы он ни бы л р ан н и м ). эктом и и и 15,3 года для субтотальной к о лэк то м и и в
Н аблю дение следует продолж ать до 75 лет или до сравн ен и и с отсутствием вм еш ательства [25]. Регули
Семейный аденоматозный полипоз • 39
рование качества ж и зн и показало, что наблю дение и, возм ож н о, н аи м ен о в ан и е будет зам ен ен о н а «син
приводит к наиболее регулированной п о качеству дром наследствен н ой н ед остаточности во сстан овле
ожидаемой продолж ительности ж изни. Это исследо н и я о ш и б о к сп ар и ван и я нуклеотидов» (С Н Н В О С Р )
вание обеспечило только м атем атически обо сн о ван [29]. П о ка колоректальн ы е хирурги и другие врачи
ное указание преим ущ ества: индивидуальны е обсто не о зн ако м ятся с м олекулярн ы м и осн овам и д и агн о
ятельства необходим о внедрять в процесс п ри н яти я сти ки , С Н Н В О С Р не будет легк и м в п о н и м ан и и или
решения при ф орм и рован и и реком ендаций . кли н и ч ески я сн ы м акрон и м ом . Если н еп о н и м ан и е
Лечение этого со сто ян и я кем -л и б о будет п р и м ен яться в о т
Риск м етахронны х опухолей толстой ки ш ки н о ш ен и и наследственного р ак а к и ш еч н и к а в целом ,
составляет 45% (уровень док азательн ости 2) это такж е п риведет к ухудш ению вы ж иваем ости п а
[26]. ц и ентов, что в н астоящ ее время несет р и с к судебно-
м ед и ци н ски х п оследствий [30].
Для пациентов с опухолям и толстой ки ш к и к о л э к
томия с илеоректальны м анастом озом — п р о ф и л ак
тический элем ент, п ри этом толстую к и ш к у удаляю т СЕМЕЙНЫЙ АДЕНОМАТОЗНЫЙ
полностью, отсутствуют дополнительн ы е о сл о ж н е ПОЛИПОЗ
ния проктэктомии. П р о ктокол эк том и я (с или без
М енее часты й, чем Н Н К Р , п атологи чески й п р о
илеоанальной рек онструкции , которая зави си т от
цесс; р и ск разви ти я колоректальн ого р ака у п ац и
высоты располож ения опухоли, возраста и общ его
ен тов с СА П составляет п очти 100%. С А П обы чно
состояния пациента, а такж е состоян и я сф и н ктер а
характеризуется:
заднего прохода) — предпочтительны й м етод у п ац и
• со тн ям и к олоректальн ы х аден ом атозн ы х п олипов
ентов с раком п рям ой киш ки.
в м олодом возрасте (20—30 лет);
Лекарственная терапия • ад ен ом атозн ы м и п о ли п ам и двен адц ати п ерстн ой
киш ки;
Исследования in vitro колоректального рак а с и с • м н ож ествен н ы м и вн еки ш ечн ы м и п роявлен и ям и
пользованием клеток с недостаточностью генов (блок 2-6);
УОСО показали, что Н М С ум еньш ается в клетках, • м утацией в опухолевом гене-супрессоре ад ен о м а
подвергшихся воздействию нестероидны х п р о ти в о тозн ого п оли п оза толстой к и ш к и (А П Т К ) в хро
воспалительных п репаратов (Н П В П ) [27]. Это о б е м осом е 5q;
спечивает некоторую теоретическую осн ову для и с • наследован и ем по аутосо м н о -д о м и н ан тн о м у типу
следования П П К А 2 (п рограм м а п р о ф и л ак ти к и ко (п отом ки пораж ен н ы х болезнью им ею т один из
лоректальной ад ен о м ы /к ар ц и н о м ы 2), идущ ей п о л двух ш ан со в унаследовать С А П ).
ным ходом в настоящ ее врем я у п аци ентов с Н Н К Р ,
с использованием асп и ри н а и устойчивого крахмала Б л ок 2 -6 . Внекишечные признаки семейного аденоматозного полипоза
как хим иопрофилактических агентов. К настоящ ем у
моменту, однако, отсутствую т убедительны е дан н ы е П р о и з в од н ы е эктод ерм ы
водит к апоптозу. Б елки У О С О считаю тся частично • Соединительная ткань: десмоидные опухоли, чрезмерное образо
участвующими в си гнализаци и н али чия необ рати м о вание спаек
го повреждения Д Н К и и н и ц и ац и и апоп тоза, что о т • Костная ткань: остеома, экзостоз, склероз
сутствует при этих опухолях.
• Зубы: кисты, содержащие зубы; одонтома, добавочный зуб, непро-
Развитие в будущем резавшийся зуб
П рои зв од н ы е эндодерм ы
Скрининг, наблю дение и лечени е могут бы ть б о
лее индивидуальными в будущ ем, ввиду лучш его • Аденомы и карциномы двенадцатиперстной кишки, желудка, тон
кой кишки, желчных протоков, щитовидной железы, коры надпо
понимания взаим одействия геноти па и ф ен о ти п а
чечников
[28]. Генная терапия при Н Н К Р (как и при других
синдромах врож денного рак а к и ш ечн и к а) остается в • Полипы фундальных желез
■1СОКИМ возраста, тогда как раковы е опухоли, описы ваем ы е участок сли зи сто й о болочки п р ям о й ки ш к и , если
и у па- в этой возрастной группе, исклю чительн о редки. ан астом оз вы п о л н яю т с п ом ощ ью сш и ваю щ его а п
;на и з- Если пациент им еет сим птом ы со стороны толстой парата; им ею тся со о б щ ен и я о раке в этом м есте [45].
;ла н а кишки (анемия, ректальное кровотечен и е или и з Во вр ем я оп ер ац и и долж но бы ть вы п о л н ен о удаление
л ае тся менение характера стула), следует вы п ол н и ть курс сл и зи сто й о болочки в этой области и вы п олн ен руч
) рака, колоноскопий. Д ругим вариан том служ ит еж егодная н о й ан астом оз меж ду кар м ан о м п одвздош н ой ки ш ки
й п од- гибкая сигм оскопия с 13—15 лет. Е сли п оли п ы не и задн и м проходом , но это техн и чески более слож ная
ш ки и обнаруживают, колон оскоп и ю следует н ачи н ать в м етодика, которая, вероятн о, такж е приведет к к р а й
геский возрасте приблизительно 20 лет, п оп ерем ен н о с ги б не плохому ф у н к ц и о н ал ьн о м у исходу. К ром е того,
кой сигмоскопией, так, чтобы оди н или другой метод исслед о ван и я с дли тельн ы м наблю ден и ем п о к азы ва
обследования вы п олнялся еж егодно. ют образован и е аденом ы в и л еоан альном карм ане,
поэтом у сущ ествует п редп олож ен и е, что с течением
Колоректальные полипы врем ен и возм ож н о разви ти е и н вази вн о го рака [46].
ять на П реи м ущ ества И Р А заклю чаю тся в том , что о п е
Хирургическое лечение р ац и я — о дн о этап н о е вм еш ательство (тогда как
Р П К часто вклю чает врем енную ф ун кц и он и рую щ ую
аблю - Профилактика илеостом у) с н и зк о й частотой осл о ж н ен и й и леталь
диями Как только диагноз установлен л и бо с п ом ощ ью ностью . Ф у н к ц и о н ал ьн ы е результаты в отн о ш ен и и
липоз прогностического генетического исследован и я, л и бо частоты стула и п о дтек ан и я в ц елом н еско л ько луч
[ЬНОГО
в результате вы явления аденом атозн ого п о л и п о за во ш е, чем после Р П К , хотя трудно оц ен и ть, н асколько
селым время наблю дения член а сем ьи с п овы ш ен н ы м р и сущ ественны эти разли чи я.
у п а- ском, целью л ечения стан овится п редлож ение п р о П р о ктэкто м и я м ож ет ухудш ать сексуальную и
>азли- филактического хирургического вм еш ательства до репродуктивную ф у н кц и и . И м еется н ебольш ой , но
,ие н а развития рака. Е сли ди агн оз установлен н а о сн о в а досто вер н ы й р и ск эр ек ти л ьн о й и эяку л ято р н о й д и с
ющей нии данных, полученны х с пом ощ ью ги бкой сигм о- ф у н к ц и и у м уж чин, подвергш ихся п р о к тэкто м и и , а
40]. скопии, следует вы полни ть к о лон оскоп и ю дл я о ц ен недавн и е и сследован и я п оказали , что Р П К п ри СА П
[рном ки тяжести полипозного п ораж ен и я толстой ки ш ки . [47] и язв ен н о м колите действует н а ф ерти льн ость у
ован- Если у пациента есть ж алобы л и б о п лотны е или ж ен щ и н . О тн оси тельн о здоровы м м олоды м лю дям ,
[, что крупные полипы, хирургическое вм еш ательство сле подвергаю щ и м ся хирургическом у вм еш ательству с
толь- дует выполнить, к ак только возм ож но. В других слу п ро ф и л акти ч еско й , а не леч еб н ой целью , слож но
ТК в чаях обычно хирургическое вм еш ательство задерж и
см и ри ться с эти м и п о тен ц и ал ьн ы м и о слож н ен и ям и .
I при вают до того м ом ента, когда социальны е п оследствия
И звестн о , что некоторы е п ац и ен ты им ею т вы со
м н о- и ущерб образованиию могут бы ть м и н и м и зи р о ван ы , ки й р и ск разви ти я р ак а п р ям о й к и ш к и после ИРА:
СА П обычно во время длительны х летних к аникул и ли п о н ап р и м ер , больны е с м н о го ч и сл ен н ы м и п оли п ам и
3 бо- сле окончания ш колы . п р ям о й к и ш к и , н оси тели оп ред елен н ой м утации
13Ь с Поскольку количество вариантов хирургического с м ан и ф естац и ей забо л еван и я в возрасте старш е
две- вмешательства увеличивается, возн и каю т сп о р ы по 25—30 лет. И сто р и ч ески е дан н ы е п оказы ваю т р и ск
ю об- поводу выбора варианта вм еш ательства. Все более разви ти я р ак а п р ям о й к и ш к и (до 30%) к 60 годам и
доступной становится л ап ароск оп и ческ ая оп ерац и я; частоту п ро веден и я им п р о ктэкто м и и впоследствии
)СВЯ-
в группе больных, которы м проводят таки е о п ер а (30%). Следует учесть, что в то вр ем я, когда п ац и
ан а- ции, хороший косм етический результат более вер о я
ентам вы п олн и ли И РА , Р П К бы ла недоступна. И РА
тен. Доступные операции:
5НИЯ рассм атри вали то л ько к ак способ и збеж ать п о ст о ян
• колэктомия и ИРА;
[ТО В н о й илеостом ы и, таки м образом , вы п о л н ял и п ри о б
• РПК с анастомозом между карм аном п одвздош
ИЛИ стоятельствах, когда этого делать н е реком ендуется.
1ием
ной кишки и задним проходом ;
• тотальная п роктокол эктом и я и кон ц евая и лео сто В отдельны х случаях р и ск разви ти я р ак а п р я
I ле-
мия (почти всегда вы п олняю т в случаях «низкого» м ой ки ш к и — н и зк и й , и И Р А считаю т о бо
:а п
рака прямой ки ш ки). сн о в ан н ы м м етодом л еч ен и я [48].
Большинство молодых лю дей предпочитаю т п р о М н оги е п ац и ен ты будут им еть п редставление об
филактическую колэктом и ю , ж елая избеж ать п о сто одн о й или обеих оп ерац и ях по р ассказам других уже
янной илеостомы, поэтом у вы бор ф акти ч ески леж ит оп ер и р о ван н ы х член ов сем ьи, что м ож ет воздей ство
м ьи
между первыми двум я вариантам и. П реим ущ ество вать н а их вы бор. Т аки х п ац и ен то в необходим о и н
но-
РПК заключается в том , что ободочную ки ш к у уда ф орм и р о вать о преим ущ ествах и недостатках обеих
ю д-
ляют полностью, и поэтом у не возн икает р и ск а р а з оп ерац и й , а такж е о п ри частн ости их ген оти п а (если
:тся
вития полипов или рак а в оставш ейся п рям о й к и ш и ден ти ф и ц и р о в ан о ), так чтобы реш ен и е им и п р и н и
>ек-
ке. Однако это не совсем верно, п оскольку остается м алось при н ал и ч и и н аиболее п о л н о й и н ф орм ац и и .
ю го
42 • Глава 2. Наследственный рак кишечника
сн иж ени е частоты возн и к н о вен и я п оли п ов Размер полипов, мм 1-4 5-10 >10
толстой к и ш к и у п аци ентов, подвергш ихся
Гистологический тип Тубулярный Тубулярно Ворсинчатый
л ечени ю [51], н о этот преп арат нуж но п р и
ворсинчатый
м ен ять с осторож ностью в свете соо б щ ен и й о
ран н ем раке, несм отря н а х и м и о п р о ф и лак ти Степень дисплазии Легкая Средняя Тяжелая
ку (с пом ощ ью сулиндака), и в этих условиях
О б щ е е ко личества б алл ов
необходим о проводить наблю дение.
П осле к олэктом и и основн ы е п р и чи н ы л етал ьн о 0 Стадия 0
сти и осл ож н ен и й — р ак двен адцати п ерстн ой ки ш ки , 1-4 Стадия I
десм ои дны е опухоли; у тех, кто подвергся И РА , —
р ак п рям ой ки ш ки . Зн ан и е возм ож ны х вариантов 5-6 Стадия II
развития о сл ож н ен и й влияет н а послео п ер ац и о н н о е 7-8 Стадия III
ведение п ац и ен тов [34].
9-12 Стадия IV
Семейный аденоматозный полипоз • 43
Fitzsimmon R.J. Jr., Lynch H .T., Stanislav G.V. et al. R ec nomatous polyposis / / Cancer Res. — 1999. — Vol. 59. —
ognition and treatm ent o f patients with hereditary non p o ly P. 1857-1860.
posis colorectal cancer (L ynch syndrom es I and II) / / Ann. 42. Brett M.C.A., Hershman M.J., Glazer G. Other mani
Surg. - 1987. - Vol. 206. - P. 2 8 9 -2 9 4 . festations o f familial adenomatous polyposis / / In: Phil
Ruschoff J., W allinger S., D ietm aier W. et al. A spirin sup lips R.K.S., Spigelman A.D., Thomson J.P.S. (eds.). —
presses the m utator phenotype associated with hereditary Familial adenomatous polyposis and other polyposis syn
nonpolvposis colorectal cancer by genetic selection / / Proc. dromes. — London: Edward Arnold. — 1994. — P. 142—
Natl. Acad. Sci. USA. - 1998. - Vol. 95. - P. 11301- 158.
11306. 43. Soravia C., Berk Т., Madlensky L. et al. Genotype- pheno
Bell J. The hum an genom e / / In: M arinker М ., Peck- type correlations in attenuated adenomatous polyposis coli / /
ham M. (eds.) C linical futures. — L ondon: BM J Books. — Am. J. Hum. Genet. - 1998. - Vol. 62. - P. 1290-1301.
1998. - P. 20 -4 2 . 44. Bertario L., Russo A., Radice P. et al. Genotype and pheno
Jass J.R. Diagnosis o f hereditary non-polyposis colorectal type factors as determinants for rectal stump cancer in pa
cancer / / Histopathology. — 1998. — Vol. 32. — P. 491 — tients with familial adenomatous polyposis / / Ann. Surg. —
497. 2000. - Vol. 231. - P. 538-543.
30 , Lynch H.T. C ancer family history and genetic testing: are 45. Van Duijvendijk P., Vasen H.A., Bertario L. et al. Cumula
malpractice adjudications waiting to happen? / / Am. J. tive risk o f developing polyps or malig nancy at the ileal
Gastroenterol. - 2000. - Vol. 97. - P. 5 1 8 -5 2 0 . pouch-anal anastomosis in patients with familial adenoma
Bisgaard M .L., Fenger K., Bulow S. et al. Fam ilial ad en o m tous polyposis / / J. Gastrointest. Surg. — 1999. — Vol. 3. —
atous polyposis (FA P): frequency, penetrance and m utation P. 325-330.
irate / / Hum. M utat. — 1994. — Vol. 3. — P. 121-125. 46. Parc Y.R., Olschwang S., Desaint B. et al. Familial ad
enomatous polyposis: prevalence o f adenomas in the ileal
Hernegger G.S., M oore H .G ., G uillem J.G . A ttenuated fa pouch after restorative proctocolectomy / / Ann. Surg. —
milial adenom atous polyposis: an evolving and poorly u n d e r 2001. - Vol. 233. - P. 360-364.
stood entity / / Dis. C olon Rectum . — 2002. — Vol. 45. — 47. Olsen K.O., Juul S., Bulow S. et al. Female fecundity before
P. 127-134. and after operation for familial adenomatous polyposis / /
Wallace M .H ., Frayling 1.М., C lark S.K. et al. A ttenuated Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 227-231.
adenomatous polyposis coli: the role o f ascertainm ent bias Church J., Burke C., Me Gannon E. et al. Risk of rectal
through failure to dye-spray at colonoscopy / / Dis. C olon cancer after colectomy and ileorectal anastomosis for famil-
Rectum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1078-1080. i ial adenomatous polyposis: a function o f available options / /
Vasen H.F.A., Bulow S. and the Leeds C astle Polyposis Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1175—1181.
Group. Guidelines for the surveillance and m anage m en t o f Giardiello F.M., Offerhaus J.A., Tersmette A.C. et al. Su-
familial adenom atous polyposis (FA P): a w orld wide survey lindac induced regression o f colorectal adenomas in familial
among 41 registries / / C olorectal Dis. — 1999. — Vol. 1. — adenomatous polyposis: evaluation o f predictive factors / /
P. 214-221. Gut. - 1996. - Vol. 38. - P. 578-581.
Giardiello F.M ., B rensinger J.D ., Petersen G .M . et al. The 50. Ho J.W.C., Yuen S.Т., Chung L.P., So H.C., Kwan K.Y.M.
use and interpretation o f com m ercial A P C gene testing for fa The role of sulindac in familial adenomatous polyposis pa
milial adenom atous polyposis / / N. Engl. J. M ed. — 1997. — tients with ileal pouch polyposis / / Aust. N.Z. J. Surg. —
Vol. 336. - P. 8 2 3-827.
1999. - Vol. 69. - P. 756-758.
Berk Т., C ohen Z., Bapat B., G allinger S. Negative ge Steinbach L.T., Lynch P., Phillips R.K.S. et al. The ef
netic test results in familial adenom atous polyposis: clinical fect o f celecoxib, a cyclo-oxygenase inhibitor, in familial
screening im plications / / Dis. C olon Rectum . — 1999. — i adenomatous polyposis / / N. Engl. J. Med. — 2000. —
Vol. 42. - P. 3 0 7-310. Vol. 342. - P. 1946-1958.
Bapat B., N oorani H., C ohen Z. et al. C ost com parison Hofgartner W.T., Thorp М., Ramus M.C. et al. Gastric ad
of predictive genetic testing versus conventional clinical enocarcinoma associated with fundic gland polyps in a pa
screening for familial adenom atous polyposis / / G ut. — tient with attenuated familial adenomatous polyposis / / Am.
1999. - Vol. 44. - P. 6 9 8 -7 0 3 . J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94. - P. 2275-2281.
Wu J.S., Paul P., M e G a n n o n E.A., C hurch J.M . A P C gen 53. Groves C.J., Saunders B.P., Spigelman A.D., Phillips R.K.S.
otype, polyp num ber, and surgical options in familial a d Duodenal cancer in patients with familial adenomatous
enomatous polyposis / / A nn. Surg. — 1998. — Vol. 227. — i polyposis (FAP): results o f a 10 year prospective study / /
P. 57-62.
Gut. - 2002. - Vol. 50. - P. 636-641.
Vasen H.F.A., van der Luijt R.B., Slors J.F .M . et al. M o 54. Burke C.A., Beck G.J., Church J.M., van Stolk R.U.
lecular genetic tests as a guide to surgical m anagem ent The natural history o f untreated duodenal and ampullary
of familial adenom atous polyposis / / L ancet. — 1996. — adenomas in patients with familial adenomatous polyposis
Vol. 348. - P. 43 3 -4 3 5 . followed in an endoscopic surveillance program / /
40 . Crabtree M .D ., T om linson I.P .М ., H odgson S.V. et al. Ex
Gastrointest. Endosc. — 1999. — Vol. 49. — P. 358-364.
plaining variation in familial adenom atous polyposis: rela 55. Spigelman A.D., Williams C.B., Talbot I.C. et al. Upper
tionship between genotype and phenotype and evidence for gastrointestinal cancer in patients with familial adenomatous
modifier genes / / G ut. — 2002. — Vol. 51. — P. 420—423. polyposis / / Lancet. — 1989. — Vol. 783. — P. 5.
Dihlmann S., G ebert J., Sierm ann A. et al. D om inant nega 56. Vasen H.F.A., Biilow S., Nyrhoj T. et al. Decision analysis
tive effect o f the A PC 1309 m utation: a possible explana in the management of duodenal adenomatosis in familial
tion for genotype-phenotype correlations in familial a d e adenomatous polyposis / / Gut. — 1997. — Vol. 40. —
P. 716-719.
48 • Глава 2. Наследственный рак кишечника
57. Wallace М.Н., Phillips R.K.S. Upper gastrointestinal 67. Edwards D.P., Khosraviani K., Stafiferton R., Phillips R.K.S.
disease in patients with familial adenomatous polyposis / / Long-term results o f polyp clearance by intraoperative ent
Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 742-750. eroscopy in the Peutz-Jeghers syndrome / / Dis. Colon Rec
58. Phillips R.K.S., Wallace M.H., Lynch P.M. et al. tum. - 2003. - Vol. 46. - P. 48-50.
A A randomised, double blind, placebo controlled study Giardello F.M., Bresinger J.D., Tersmette A.C. et al. Very
/f Л of celecoxib, a selective cyclooxygenase 2 inhibitor, on high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome / / Ps
ifr duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis / / Gastroenterology. — 2000. — Vol. 119. — P. 1447—1453.
Gut. - 2002. - Vol. 50. - P. 857-860.
59. Seow-ChoenF., VijayanV., KengV. Prospective randomized Friedl W., Kruse R., Uhlhaas S. et al. Frequent 4-bp deletion
A study o f sulindac versus calcium and calciferol for upper in exon 9 o f the SMAD4/MADH4 gene in familial juvenile
Ш ) gastrointestinal polyps in familial adenomatous polyposis / / polyposis patients / / Genes Chrom. Cancer. — 1999. —
I T Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1763-1766. Vol. 25. - P. 403-406. Роб
60. Penna C., Bataille N., Balladur P. et al. Surgical treatment 70. Howe J.R., Mitros F.A., Summers R.W. The risk o f gastro
A of severe duodenal polyposis in familial adenomatous poly- intestinal carcinoma in familial juvenile polyposis / / Ann.
flg^posis / / Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 665—668. Surg. Oncol. - 1998. - Vol. 5. - P. 751-756.
71. Ilyas М., Straub J., Tomlinson I.P.M., Bodmer W.F. Ge
61. Grund K.E., Storek D., Farin G. Endoscopic argon plasma netic pathways in colorectal and other cancers / / Eur. J. BBE
coagulation (APC). First clinical experiences in flexible Cancer. - 1999. - Vol. 35. - P. 335-351.
endoscopy / / Endosc. Surg. Allied. Technol. — 1994. — 72. Lamlum H., Al Tassan N ., Jaeger E. et al. Germline APC Ко
Vol. 2. - P. 42-46. variants in patients with multiple colorectal adenomas, with ох р а ь
62. Middleton S.B., Frayling I.М., Phillips R.K. Desmoids in evidence for the particular importance o f E l317Q / / Hum. вторе
familial adenomatous polyposis are monoclonal prolifera Mol. Genet. - 2000. - Vol. 9. - P. 2215-2221.
onyxc
tions / / Br. J. Cancer. — 2000. — Vol. 82. — P. 827—832. 73. Tomlinson I., Rahman N ., Frayling 1. et al. Inherited sus
63. Clark S.K., Neale K.F., Landgrebe J.C., Phillips R.K.S. в 200
ceptibility to colorectal adenomas and carcinomas: evidence
Desmoid tumours complicating familial adenomatous poly for a new predisposition gene on 15ql4-q22 / / Gastroentero 35 ты
posis / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 1185-1189. logy. - 1999. - Vol. 116. - P. 789-795. к и со
64. Church J.M., Me Gannon E., Ozuner G. The clinical course 74. Yuan Z.Q., Wong N ., Foulkes W.D. et al. A missense mu то л с т
of intra-abdominal desmoid tumours in patients with famil tation in both hMSH2 and APC in an Ashkenazi Jewish м уж ч
ial adenomatous polyposis / / Colorectal Dis. — 1999. — HNPCC kindred: implications for clinical screening / / J. м ой к
Vol. 1. - P. 168-173. Med. Genet. - 1999. - Vol. 36. - P. 793-794. у ж ен
65. Clark S.K., Smith T.G., Katz D.E. et al. Identification and 75. Sieber O.M., Lipton L., Crabtree M. et al. Multiple col
н ас то
progression o f a desmoid precursor lesion in patients with orectal adenomas, classic adenomatous poly posis and germ-
familial adenomatous polyposis / / Br. J. Surg. — 1998. — line mutations in MYH / / N. Engl. J. Med. — 2003. —
чи тел
Vol. 85. - P. 970-973. Vol. 348. - P. 791-799. 1971-
66. Westerman A.M., Entius M.M., de Baar E. et al. Peutz- В
Jeghers syndrome: 78-year follow-up o f the original family / / ления
Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1211-1215. о п и сь
м есто
К И Ш к
III К[
хи рур
ки ш к;
ны й к
(К К В
в пре,
ги дн о
орган]
Возмо
пераш
брыже
зн ако!
Эти
причи
не по;
вторы;
следоо
уста не
Э то ва
ния с
ГЛАВА
2. А деном атозны е тк ан и часто сопровож даю т р ак , и л и м ф ати ч ески х узлов по о сн о вн ы м сосудам толстой
редко м ож н о обнаруж ить м ален ьки е раковы е оп у к и ш к и в узлы, соп ровож даю щ и е сосуды , идущ ие в
холи без прилегаю щ ей ад ен ом атозн ой тк ан и [10]. к р ан и ал ьн о м или каудальном н ап р авл ен и и , в к о н еч
3. С порадические аденом ы гистологически и дентич н о м счете дости гая парааортальны х ли м ф ати чески х
ны аденом ам при С А П , а это состояние определен у зло в."Так ой п о р яд о к р асп р о стр ан ен и я возн и кает не
но предш ествует злокачественной опухоли [11]. всегда — в 30% случаев п о р аж ен и я лим ф ати чески х
4. В крупны х аденом ах с больш ей вероятн остью о б узлов, н ап рям ую связан ны х с опухолью , не п р о и с
наруж иваю т клеточную атипи ю и генетические ходит [18]. В отличие от опухоли п р ям о й ки ш ки ,
наруш ен ия, чем в м аленьких опухолях [8, 12]. при р аке о бодочн ой к и ш к и редко во зн и кает деф ект
5. Р аспределение аденом в толстой к и ш к е подобно м ы ш еч н ой стен ки , через которы й м огут бы ть видны
таковом у у к арц и н ом [13]. м етастазы в л и м ф ати ч ески е узлы [18] (п р и м ер н о в
6. А деном ы обнаруж иваю т более чем в трети всех о б 15% случаев опухолей, огр ан и ч ен н ы х стен кой к и ш
разц ов, полученны х при резекц и и по поводу к о л о ки, им ею тся м етастазы в л и м ф ати ч ески е узлы).
ректальн ого рак а [14, 15].
7. П о к азан о сни ж ен и е заболеваем ости ко ло р ектал ь Гематогенное метастазирование
ны м раком н а ф он е програм м ы долгосрочного Н аиболее частое м есто гем атогенного м етастази-
ск р и н и н га с п ри м ен ен и ем ко ло н о ско п и и и п о ли п - р о ван и я к о лоректальн ого р ак а — печень, м етастазы в
эк то м и и [16]. которую п опадаю т п р ед п олож и тельн о по систем е во
Следует п ризнать, что хотя больш инство аденом , р о тн ой вены . К м ом енту о п ер ац и и д о 37% пац и ен тов
диагностируем ы х в Западны х странах, являю тся по- могут им еть обнаруж иваем ы е м етастазы в печен ь и
ли п ои д н ы м и или эк зо ф и тн ы м и , в н астоящ ее вр е п р и м ер н о у 50% м ож ет ож идаться развитие м етаста
м я общ еп р и зн ан о сущ ествование п л оск ой аденом ы зов через н екоторое врем я [19]1Д егкие — следую щ ий
(определяется к ак аденом а, у к оторой глубина д и с- по частоте орган, п ораж аем ы й м етастазам и; п р и м ер
пласти ческой тк ан и не более чем в 2 раза п р ев о с но у 10% п ац и ен то в разви ваю тся м етастазы в легких
ходит тол щ и н у сли зистой оболочки) [17]. П олучены на к ак о й -л и б о стадии; кром е того есть со о б щ ен и я о
точны е дан н ы е, что эти опухоли предш ествую т раку метастазах в я и ч н и к и , н ад п очечн и ки , к ости , м озг и
и могут обладать больш ей склон н остью к о зл о ка- почки.
чествлению , чем п оли п ои дн ы е аденом ы . И х трудно
най ти , но они могут составлять до 40% всех аденом Распространение по брюшной полости
[17]. Д ля устан овл ен и я надеж ного ди агн оза требую т
Р ак ободочн ой ки ш к и м ож ет р асп р о стр ан яться по
ся опы тны й ко л о н о ско п и ст и п ри м ен ен и е о к р аш и
бр ю ш и н е как по су бп ери тон еальн ы м л и м ф ати чески м
ван и я распы лением над слизистой обол о ч ко й то л
сосудам, так и путем и м п лан тац ии ж и зн есп особн ы х
стой ки ш к и для вы деления контуров п атологически
опухолевых клеток, слущ иваю щ ихся с серозн ой п о
изм ен ен н о й ткани.
верхности опухоли, вы зы вая злокач ествен н ы й асц и т,
П р и п рорастан ии р ак толстой к и ш к и м ож ет р а с
которы й во зн и кает сравн и тельн о редко [20].
простран яться напрям ую и через ли м ф ати ч ески е
узлы, кровь и по брю ш ине.
ЭТИОЛОГИЯ ^ _ ______
Прямое распространение
З н а н и я м олекулярн ой ген ети ки спорадического
П рям ое расп ростран ени е опухоли происходит в ко лоректальн ого р ак а бы стро н акап ли ваю тся в п о
продольном , п оп еречн ом и радиальном н ап р а вл ен и следние годы, н о п р и чи н ы , п ри вод ящ и е к к ан ц ер о
ях. А декватное удаление опухоли в прокси м ал ьн о м и генны м и зм ен ен и ям , все ещ е не п он ятн ы . В этом
дистальном направл ен и ях техни чески осущ ествим о, разделе после обсуж дения эти ологи чески х ф акторов
леч ен и е при радиальном р асп ростран ен и и н аиболее будут кратко р ассм отрен ы генетические осн овы к о
важ но. П ри забрю ш и н н ом расп ро стр ан ен и и , п р о р ас л о ректальн ого рака.
тая в радиальном нап равл ен и и , опухоль мож ет во
влекать м очеточник, двенадцатип ерстную ки ш к у и Генетические факторы
м ы ш ц ы задней стен ки брю ш н ой полости; внутри- Генетические и зм ен ен и я, соп ровож даю щ и е к о л о
брю ш и н н ая опухоль м ож ет вовлекать тонкую киш ку, ректальн ы й р ак, ш и р о ко и сследованы ; м олекулярн ой
ж елудок, тазовы е органы или передню ю брю ш ную основе н аследствен н ого к о лоректальн ого рака п о
стенку.
свящ ен а глава 2. С читаю т, что м утации гена А П Т К
Лимфогенное метастазирование (А Р С ), которы й участвует в клеточн ой адгезии, во з
н и каю т р ан о, п оскольку их обнаруж иваю т в 60%
В общ ем л и м ф оген н ое м етастазирован и е р ака всех аденом и к ар ц и н о м [21]. М утации гена K-ras,
толстой ки ш к и происходит из ок олотолстоки ш ечн ы х к оторы й, вероятн о, стимулирует рост клетки путем
Этиология • 51
активации передачи си гнала ф актора роста, о д и н а хорош и для ди агн о за, п р огн оза и в о со б ен н о сти для
ково часто происходят при к арц и н ом ах и аденомах. ген н ой терап и и . Н ап р и м ер , в н асто ящ ее врем я п о
Однако, они, по-видим ом у, возн и каю т н а поздних лучены дан н ы е, что м утации гена K-ras со п р о во ж д а
стадиях, поскольку чащ е встречаю тся при крупны х ю т н е только п озд н и е стадии в м о м ен т п р о явл ен и я,
аденомах, чем при м елких [12, 22]. П ри колоректал ь но такж е озн ачаю т плохой п р о гн о з дл я адъю вантной
ном раке отсутствует ген (D C C ), к оторы й является х и м и о тер ап и и (аХТ) в случае отри ц ательн ы х дан н ы х
опухоль-супрессорным геном , и, возм ож но, отвечает исслед о ван и я л и м ф ати ч ески х сосудов у отдельны х
за взаимодействие между клеткам и или клеткой и м а пац и ен то в с р ан н ей стадией заболеван и я.
триксом [23], а его отсутствие м ож ет им еть значен ие
при дальнейшем п рогресси рован и и в зл ок ач ествен Питание
ную опухоль. М утация гена р 53 — частая при чи н а Ш и р о к о р асп р о стр ан ен о м н ен и е, что отсутствие
при инвазивном раке толстой к и ш к и , но о н а редка во л о ко н в диете — важ н ы й ф акто р вы со ко й р а с
при аденомах, поэтом у предполагаю т, что м утация п р о стр ан ен н о сти к о лоректальн ого р ака в Западны х
возникает поздно, сопровож дая развитие и н в а зи в н о странах. Б ерки тт (B urkitt) [29] указал, что путем
го фенотипа [24]. Это важ но, п оскольку белок р53 у м ен ьш ен и я врем ен и п рохож дения п и щ евого ко м ка
играет роль в репарации Д Н К и индукц ии ап оп тоза п о ки ш ечн и ку , действуя к ак разбавитель, пищ евы е
[25, 26]. во л о к н а могут сн и ж ать врем я воздей стви я н а сл и зи
Последствия мутаций, оп и сан н ы х вы ш е, и зо б р а стую оболочку к и ш еч н и к а п отен ц и альн ы х к ан ц ер о
жены на рис. 3-2, но следует подчеркнуть, что это генов. Гипотеза, получи вш ая поддерж ку эп и д ем и о л о
иллюстрация м ногоэтап ного проц есса; на сам ом гических и сследован и й [30], и дей стви е п ш ен и чн ы х
деле отсутствуют убедительны е дан н ы е, что м ута вол о ко н н а о бн о вл ен и е клето к сли зи сто й оболочки
ции генов K-ras и р53 к рай не ред ко п оявляю тся в [31], а такж е два недавно оп убл и ко ван н ы х о п росн ы х
одной и той же опухоли, указы вая на альтерн ати в и сслед ован и я диеты п оказы ваю т связь меж ду п о тр е
ные пути канцерогенеза [27]. П р и спорадическом блен и ем п и щ евы х волокон и сн и ж ен и ем р и ск а к о л о
колоректальном раке наблю даю т м ногие другие ге р ектальн ого р ак а или ад еном ы [32, 33].
нетические и зм енен ия, и во всех случаях рак а видят Д ругой д и ети ч ески й ф акто р — ж и вотн ы е ж иры .
не одно изм енение, поэтом у ряд м утаций, и н ак ти У казы ваю т, что ди ета богатая ж и во тн ы м и ж и р ам и ,
ваций и делеций ш и рок и к ак ая-л и б о одна модель не то л ько вы зы вает увели чен и е э к ск р ец и и солей
развития неприм еним а ко всем опухолям . Т ем не м е ж елчны х ки сл о т с калом , н о такж е усиливает рост
нее знания сп ециф ических генетических и зм ен ен и й , бактери й , что м ож ет при води ть к разруш ен и ю солей
возникающих при колоректальн ом канц ероген езе, ж елчны х ки сл о т с о бр азо ван и ем к ан ц ер о ген о в [30].
Такж е достоверн о установлено, что отсутствие в п и та рака, что обсуждается в главах 8 и 9. П редш ествую
н и и овощ ей сопровож дается к олоректальн ы м раком щ ее хирургическое вм еш ательство н а ж елудке также Б
[29, 34], а такж е им ею тся достоверн ы е дан н ы е, что мож ет о казы вать вли ян и е [44, 45] и хотя связь сп о р 01
изоти оц и ан аты в овощ ах сем ейства крестоцветны х на, р и ск м ож ет увеличиваться в 2 раза. И зм ен ен и е
(н ап рим ер, брокколи) могут оказы вать п ротективное м етаболи зм а ж елчны х кислот такж е м ож ет играть
действие за счет усиления эксп р есси и ф ерм ен тов, роль в этом проц ессе к а к после гастр экто м и и [44],
м етаболизирую щ их к ан цероген ы , и индуц и рован и я так и после ваготом ии [46]. Т акж е п р и зн ан р и с к п о
апоптоза в неопластических клетках [35]. сле ф о р м и р о ван и я ан астом оза между м очеточником
и си гм ови дн ой к и ш к о й , хотя эта о п ер ац и я в н а
Другие факторы, связанные с образом стоящ ее врем я в больш инстве вы тесн ен а отведени
жизни ем м очи с п ом ощ ью искусствен н ого м очеточн и ка из
К другим ф акторам , связан ны м с образом ж и зн и , п одвздош ной ки ш ки .
отн осят ф и зи ческую активность, курение и уп отре
бление алкоголя. И м еется устойчивая обратная взаи
м освязь между уп раж н ен и ям и и риском рака толстой
к и ш к и , отм ечаем ая во всех исследованиях, хотя их КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
действие считается более вы раж енны м у муж чин,
Рак толстой ки ш ки м ож ет проявляться как остр ы
чем у ж ен щ и н [36]; такж е важ но избегать избы точной
ми, так и х р о н и чески м и си м п том ам и , которы е хоро Hi
массы тела. Н есм отря на то что р ан н и е исследования
ш о расп о зн аю тся [47]. П раво сто р о н н и й р ак типично
не установили четкой взаи м освязи между курением т
проявляется ан ем и ей , п оскольку ж и д к и й характер
и раком толстой к и ш к и , более соврем енн ы е работы on
каловы х м асс и ш и р о ки й п росвет толстой киш ки
показы ваю т, что у кури льщ иков с больш им стаж ем И1
делаю т си м п том ы , н еп оср ед ствен н о связан н ы е с
более вы сок р и ск по отн ош ен и ю к ср авн и тел ьн о
опухолью , редким и. Когда опухоль располагается в
му риску (от 1,5 до 3,0) [37]. Н акон ец, употребление
н исходящ ей ободочной или си гм ови дн ой киш ках,
алкоголя такж е мож ет бы ть св язан о с заболеванием ,
и зм ен ен и я характера стула, к о ли к о о бр азн ая боль в
однако данны е противоречивы и п ока ещ е не сдела
ж ивоте и кровь в кале — наиболее частые си м п то
но окон чательного заклю ч ен и я [38].
мы. Редко п ац и ен т м ож ет сам указы вать на наличие
Желчные кислоты опухолевидного о бр азо ван и я и ещ е реж е первыми
си м п том ам и могут стать ж алобы , указы ваю щ ие на
П олучены достоверны е дан н ы е, что ж елчны е к и с ф о р м и р о ван и е сви щ а. Рак си гм ови дн ой к и ш к и м о
лоты могут действовать, как к ан цероген ы [39, 40], что ж ет вы зы вать п невм атурию и и н ф е к ц и ю м очевы во
мож ет бы ть связан о с потреблением кальц и я. К ал ь дящ их путей и з-за ф о р м и р о ван и я сви щ а в мочевом
ций связы вается ж елчн ы м и кислотам и, поэтом у д о пузы ре, а ж елудо ч н о -то лсто ки ш еч н ы й сви ш может * Bi
полнительное потребление м и нерала м ож ет сниж ать вы зы вать каловую рвоту или тяж елую ди арею и по 6 0 Л1
р и ск реци ди ва аденом толстой ки ш к и [41]. Следует терю массы тела. I., 1
такж е отм етить, что вторичная секрец и я ж елчны х К сож алению , м ногие из этих си м п том ов часто of b
кислот увеличивается после хол еци стэктом и и , а та к 327.
встречаю тся при разли чн ы х заболеван и ях и не я в л я
же есть некоторы е дан н ы е, что эта оп ерац и я может ются сп ец и ф и ч н ы м и , одн ако н а о сн о в ан и и недавних
увеличивать р и ск колоректального рака [42]. исследован и й из м нож ества си м п том ов бы ли вы де
лен ы те, которы е в той или и н ой степ ен и являю тся
Бактерии ME
п о к азан и ям и к проведению углубленного обследо
Д о недавнего врем ени роль м и кроф л ор ы толстой ван и я. Были р азработан н ы р еком ен д ац и и для вы яв К
ки ш к и в этиологии рака привлекала м ало вн и м ан и я. л ен и я паци ен тов с вы соким ри ском р азви ти я рака вод;
О днако в недавних исследованиях обнаруж ено, что у ободочной ки ш к и , нуж даю щ ихся в экстр ен н о м об брат
больш и нства п ациентов с аденом ам и и к ар ц и н о м ам и следован и и , п о к азан и ям и к котором у являю тся и з пии
есть интраэп и тел и альн о Escherichia coli, но редко м и м ен ен и е характера стула, ректальное кровотечение П
кроорган и зм ы присутствую т у лю дей с н орм альной в отсутствии си м п том ов со стороны заднего прохо ВЫГУ
слизистой оболочкой [43]. Эта интересная находка да, пальп и руем ое образован и е в брю ш н ой полости и ли
откры вает новую область исследований. или п р ям о й ки ш ке, а такж е ан ем и я (блок 3-1) [48]. р азр
О днако, эти рек о м ен д ац и и не являю тся точ н ы м и , и к аче
Предрасполагающие заболевания балльны е оц ен о ч н ы е ш калы могут бы ть более досто ТИШ -
Блок 3-1. Критерии Департамента здравоохранения Великобритании для • на ош и бки во сп р и яти я, где о р и ги н ал ьн ы й сн и м ок,
определения низкого и высокого риска колоректального рака н есо м н ен н о , п оказы вает пораж ен и е, но р ен тген о
лог не способен его увидеть;
Высокий риск
• техн и чески е о ш и бк и , как, н ап р и м ер , сли ш ком
• Ректальное кровотечение с изменением характера стула (жидкий м ал ен ьки й сн и м о к , недостаток воздуш ного к о н
стул) или увеличением частоты дефекации, сохраняющиеся более траста и избы точн ое н ап о л н ен и е барием ;
6 нед (любой возраст) • собствен н ы е огр ан и ч ен и я рентген ологи ческого
• Изменение характера стула, как описано выше, без ректально и сследован и я с барием , в о со б ен н о сти в о тн о
го кровотечения, сохраняющееся более 6 нед (пациенты старше ш ении отображ ен и я м елких опухолей, обы чн о в
60 лет) слепой, си гм ови дн ой (осо б ен н о п ри н ал и ч и и д и
• Упорное ректальное кровотечение без симптомов со стороны зад вертикулярной болезн и ) и п рям ой ки ш к е, когда
него прохода* (пациенты старше 60 лет) ки ш ки плохо подготовлены .
• Пальпируемое с правой стороны брюшной полости опухолевидное Х отя ж есткая си гм о ск о п и я часто сп о со бн а о б е
образование (любой возраст) спечить ад екватны й обзор прям ой к и ш к и , гибкая
• Пальпируемое опухолевидное образование в прямой кишке (нета си гм о ско п и я после очи сти тельн ой клизм ы п ред п о
з о в о го происхождения) (любой возраст) чтительна. П оследн и й м етод будет обесп ечи вать п о
• Железодефицитная анемия неясной этиологии (любой возраст) лезную дополн и тельн ую и н ф о р м ац и ю , а н о во о б р азо
Низкий риск вание м ож ет бы ть обнаруж ен о в си гм ови дн ой ки ш ке
в 25% случаев при «норм альной» и р р и го ск о п и и , о со
Пациенты без железодефицитной анемии, пальпируемого
опухолевидного образования в прямой кишке или в брюшной полости
бен н о при сопутствую щ ей ди вер ти ку л яр н о й болезни
и со следующими симптомами: [51, 52]. И м ен н о поэтом у м ож н о аргум ен ти рован н о
утверждать, что к о л о н о ско п и я долж н а бы ть п р ед п о
• Ректальное кровотечение с симптомами со стороны заднего прохо
чтительны м методом и сслед ован и я, одн ако сущ е
да и без устойчивого изменения характера стула (любой возраст)
ствует р и ск п ер ф о р ац и и (н ам н ого больш и й , чем при
• Ректальное кровотечение с очевидной внешней причиной, напри
и р р и го ск о п и и ) и даж е оп ы тн ы м врачом в 10% случа
мер трещиной заднего прохода (любой возраст)
ев н евозм ож н о полностью осм отреть толстую киш ку
• Изменение характера стула без ректального кровотечения (младше
[53]. К том у же, точн ое р асп олож ен и е опухоли, в и
60 лет)
ди м ой при ко л о н о ско п и и , слож н о определить, п о
• П р е х о д я щ и е изменения характера стула, в особенности затрудне скольку надеж ны е ори ен ти р ы есть только в области
ние ил и уменьшение частоты дефекации (любой возраст)
заднего прохода и терм и н ал ьн о го отдела п одвздош
• Б ол ь в брюшной полости как единственный симптом без призна ной ки ш ки [54].
ков и симптомов кишечной непроходимости (любой возраст)
В В ели кобри тан и и вы бор между и рри госкоп и ей
• Болезненность, дискомфорт, зуд. припухлость, пролапс или и к о ло н о ско п и ей о бы чн о зави си т от доступ н ости
боль. Воспроизведено с разреш ения из Thompson M.R., Heath и нали чи я квал и ф и ц и р о ван н о го врача в к о н к р е т
I.. Ellis B.C. ct al. Identifying and managing patients at low risk ном госпитале, но если п ри м ен яю т р ен тген о л о ги
of bowel cancer in general practice / / Br. Med. J. — 2 0 0 3 . — Vol.
ческое и сследование, п р ям ая к и ш к а долж н а быть
327. - P. 2 6 3 - 2 6 5 .
визуали зи рована эн до ско п и ч ески , п оскольку он а
плохо видна на рентген ограм м е [55]. Если на ф он е
продолж аю щ егося п о явл ен и я п одозрительны х си м
птом ов и р р и го ско п и я в норм е, обязательн а гибкая
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
си гм о ск о п и я или к о ло н о ско п и я. Более того, если
Когда реш ение об обследован ии п ац и ен та по п о п ри п ер ви чн о й к о л о н о ско п и и не удалось добиться
воду колоректального рака прин ято, необходим о вы п о лн ой визуали зац и и толстой ки ш к и , следует п р о
брать между сочетанием и рри госкоп и и и сигм оско- вести заверш аю щ ую ирри госкоп и ю . П ри о ди н аковой
пии, колоноскопией или К Т -кол он ограф и ей . доступности м етодов к о л о н о ск о п и я предп очти тель
При ирригоскопии рак ободочной к и ш к и обы чн о нее при н аличии ж алоб, указы ваю щ и х на патологию
выглядит как неровное полипообразн ое образован и е сли зи стой о болочки (н ап р и м ер , кровотечен и е или
или как стриктура в ф орм е «сердцевины яблока» с сем ей н ы й ан ам н ез п о л и п о в /р а к а ), тогда как и р р и
разрушением контура слизистой оболочки; д об р о госкоп и я будет п оказан а при ф у н к ц и о н ал ьн ы х си м
качественные полипы могут такж е вы глядеть как птомах н аруш ения характера стула, при образован и и
типичные дефекты н ап ол н ен и я. О днако следует о т сви щ а или п одозрен и и на м егаколон и заворот си г
метить, что лож нополож ительны е и л о ж н о о тр и ц а м овидной ки ш ки .
тельные результаты могут возни кать в 1 и 7% случаев В идеале дол ж н о проводи ться п ред о п ер ац и о н н о е
соответственно, а ош и бки обы чно возни каю т в о б гистологическое подтверж дение рака толстой к и ш
ласти сигмовидной и слепой ки ш к и [50]. Их м ож но ки, но этого м ож но дости чь только п ри в ы п о л н е
разделить: н ии к о л о н о ско п и и для каж дого пациента. Если при
54 • Глава 3. Рак ободочной кишки
эчника гу. Поскольку вы ж иваемость отм еряется от м ом ента по казало к рай н е схож ие результаты — с н и
раф ия установления диагноза, ск р и н и н г прибли ж ает м о ж ен и е л етальн ости н а 18% [71].
мент, когда диагноз установлен, п оэтом у врем я вы П р ак ти ч еск и н ет со м н ен и й , что ск р и н и н г
живаемости удлиняется без обязательного и зм ен ен и я н а С К К м ож ет сн и зи ть летальн ость от к о л о
момента наступления см ертельного исхода. р ектальн ого рака, хотя и н езн ач и тел ьн о при
л Из-за этих си стем н ы х о ш и б о к эф ф е к т и в - п р оведен и и в общ ей п о п у л яц и и , в будущ ем
[ходя- i ^ ность может бы ть о ц ен е н а тол ько путем необходим о по увеличить к о м п л аен тн о сть и
тс ле- Ш сравнения летальн ости от бол езн и в п оп ул я- п овы си ть чувствительность и сп ец и ф и ч н о сть
>ни, а ™ ции, подвергаю щ ейся ск р и н и н гу , с и д е н ск р и н и н го во го метода.
:ыше) ; тичной п оп уляц ией , не п о двергавш ей ся П о ско л ьку 70% раковы х опухолей и круп н ы х аде
> для j скринингу. Это бы ло сдел ан о в виде хорош о н о м находят в пределах дистальны х 60 см толстой
о за- : продуманных р ан д о м и зи р о ван н ы х к о н тр о к и ш к и [72], ги бкая си гм о ск о п и я предлагается к ак
ссле- лируемых иссл ед ован и й , а д л я к о л о р е к тал ь ск р и н и н го вы й метод. Т акж е получены убедительны е
:олей ного рака в трех и ссл ед ован и ях с и сп о л ь зо дан н ы е, что это более чувствительны й метод, чем
гель- ванием анализа на С К К сооб щ ал и о д ан н ы х ан ал и з н а С К К [73]. В м н о го ц ен тр о во м р ан д о м и зи
экую летальности [69—71]. р о ван н о м и сслед ован и и И м п ер и ал ьн ы й ф о н д и ссл е
е он Первое из них бы ло проведено в М и н н е со д о в ан и я р ак а (В ел и ко бр и тан и я) изучал возм ож н ость
уля- те [69] и показало сущ ественное в 33% с н и и сп о л ьзо ван и я ги бкой си гм о ск о п и и в качестве ск р и
гу. жение связанной с колоректальны м раком с н и н гового м етода [74], н о к о р р ел яц и я результатов
и с- ежегодным анали зом на С К К и сущ ествен м етода и летальн ости до сих пор неи звестн а. Д ругим
■Ult), ным в 21% сниж ени ем в группе со с к р и н и н подходом для п о вы ш ен и я качества ск р и н и н га служ ит
ры й гом раз в два года. О днако это исследование и сследован и е стула н а м утации Д Н К , отн оси тельн о
ге- было проведено н а волонтерах, так что он о которы х известн о, что о н и п о явл яю тся при к о л о р ек
;д е- не является исти н н ы м п о п ул яц и он н ы м и с тальн ом раке. Это бы ло бы вы со к о сп ец и ф и ч н ы м , но
:рез следованием. К ром е того, для ан ал и за и с н еобходим о, чтобы ан ал и з бы л сп особен определять
'дут пользовали реги дратированны й H aem occult, м утации в н екотором числе генов, п о ск о л ьк у отсут
ро- который не является к рай н е сп ец и ф и чн ы м , ствует еди н ствен н ая ген ети ческая м утац и я, общ ая
[ы , что привело к больш ом у числу паци ентов, для всех видов рака. О дн ако исследователям удалось
зы- подвергшихся к о л он оскоп и и с отрицатель установить м утации в генах А РС [75], K-ras [76],
1ЛИ ным результатом. р 5 3 [77] в образцах кала, п олученны х от п ац и ен тов
сие Ноттингемское строгое п оп ул яц и он н ое р а н с к олоректальн ы м рако м , п оэтом у и сслед о ван и я н е
1И - домизированное исследование вклю чало скольки х соответствую щ их генетических м утаций
му 150 251 человек в возрасте 45—74 лет и п р о о бразц а кала не так уж н евозм ож ны .
из водилось с 1981 по 1991 г. [70]. Н а первом
ко этапе анализ был вы слан 75 253 паци ентам ,
из которых 53,4% его провели. А нализ был НАБЛЮДЕНИЕ В ГРУППАХ ВЫСОКОГО
ь- положительным у 906 (2,1% ), а из них у 104
м
РИСКА
(11%) была обнаруж ена к ар ц и н о м а (46%,
уровень доказательности А). Тем , кто вы п ол П ац и ен ты с вы соки м р и ск о м р ак а ободочн ой
нил анализ, был предлож ен доп олн и тельн ы й к и ш к и не подходят для стратегий п о п у л яц и о н н о го
скрининг с 2-летним интервалом , и бы ло об ск р и н и н га, о п и сы ваем ы х вы ш е, п о скольку ан али зы
наружено ещ е 132 случая рака (37%, уровень не обладаю т до статочн ой чувствительностью . Н а
доказательности А). В целом бы ло д и агн о сти блю дение п ац и ен то в с В З К обсуж дается в главах 8 и
ровано 893 раковы х опухоли в исследуем ой 9, а п ац и ен то в с сем ей н ы м ан ам н езо м р ак а ободоч
группе, из которых 26% бы ли обнаруж ены с ной к и ш к и — в главе 2. О дн ако другая важ н ая груп
помощью скрин инга, 28% п рояви ли сь через па, вклю чаю щ ая больны х, им ею щ их ад ен ом атозн ы е
некоторое время, а 46% возн и к л о у п ац и е н п о ли п ы , сущ ествен н о осп ар и вает п р и м ен ен и е к о л о
тов, которые отвергли ан али з. П ри среднем н о ск о п и и . Н а о сн о в ан и и этих п р и ч и н реком ендую т
времени наблю дения 7,8 года, 360 пац и ен тов класси ф и ц и р о вать п ац и ен то в к ак и м ею щ и х 'н и зк и й ,
в исследуемой группе ум ерли от колоректал ь средн и й или вы со к и й р и ск рец и д и ва ад еном ы [78].
ного рака (в сравнении с 420 в к онтрольной). В категории н и зк о го р и ск а (те, кто им ею т одну или
Это показывает сущ ественное (на 15%) с н и две ад еном ы м енее 1 см в ди ам етре) не р ек о м ен
жение совокупной летальности (отнош ен ие дую т д и сп ан сер н о е н аблю дение и ли реком ендую т
вероятностей 0,85, 95% довери тельн ы й и н к о ло н о ско п и ю раз в 5 лет; в группе среднего р и ск а
тервал 0,74—0,98). П очти идентичное и ссле ( 3 - 4 ад еном ы более 1 см в ди ам етре) — к о л о н о с к о
дование было проведено в Ф унен е, Д ан и я , и п ию каж ды е 3 года; в группе вы сокого р и ск а (5 или
56 • Глава 3. Рак ободочной кишки
более м елких аденом или 3 и более, п о край н ей мере, В настоящ ее врем я, о дн ако, р ан д ом изи рован влия
одн а из которы х более 1 см в диам етре) пациентам ное исследован и е, в котором ср авн и ли при ст о м
следует проводить ко л о н о ско п и ю через год. П о ка что м ен ен и е заран ее зап асен н о й аутологичной и буду]
эти реком ен д ац и и осн овы ваю тся н а н е о чен ь у беди аллогенной крови у п ац и ен тов, подвергш их ш ая
тельны х данны х, одн ако о н и представляю т крайне ся р езек ц и и при к олоректальн ом раке, пока ПОЗД]
благоразум ны й подход и ш и роко п ри н яты в В ели ко зало отсутствие разли чи й в о тн о ш ен и и про ч то J
британии. гн оза [84]. П о этой п р и чи н е наблюдаемые то в ю
эф ф екты перели ван и я крови долж ны рассм а
три ваться с осторож ностью . Про
ПЛАНОВОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Подготовка кишечника
Ф акт, что для п ац и ен тов, пригодны х для хирурги
Н еп осред ствен н о перед хирургическим вмеш атель
ческой оп ерац и и и не им ею щ их опухоли на поздней
ством больш и н ство хирургов считает необходимым
стадии или ди ссем и н ац и и , резекц и я рака ободочной
подвергать п ац и ен тов к ак и м -л и б о видам механиче
ки ш ки — един ствен н ы й соответствую щ ий п ер в и ч
ско й п одготовки ки ш ечн и ка. П р и м ен яется ш ирокий
ны й метод леч ен и я. В аж но заостри ть вн и м ан и е на
ряд п р о м ы ван и й , клизм и слабительны х, но один
том , что хирургическое вм еш ательство предлагает
из н аиболее п оп улярн ы х м етодов — использование
реальную надежду на излечени е от болезни, п о ск о л ь
пи ко лакса (н атри я пикосульф ата). Э тот препарат
ку две трети п ац иентов после рад и кальн ой резекц и и
сочетает составляю щ ую сенны (10 мг н атри я п ико Пр
будут переж ивать 5-летни й срок [79], а рецидивы
сульф ата), которая активируется бактер и ям и толстой крове
к райне редки после 4-летнего безрец идивн ого п е
ки ш к и и вы зы вает сущ ественное со к р ащ ен и е, с ци орган
риода [80]. П ри раке ободочной к и ш к и аХ Т мож ет
тратом м агн и я, которы й сни ж ает р еабсорбш п о воды бор. I
иметь цен ность, чему п освящ ен а глава 5.
и н атр и я, так что больш ое количество гиперосмоляр- в.:им;
ной ж идкости поступает в слепую киш ку. Препарат пацие
Подготовка к операции обы чн о назн ачаю т утром и дн ем в ден ь перед опе ствам
П ри оритетно получение и н ф ор м и р о ван н о го со рац и ей , о дн ако , н есм отря на то что преп арат легко с мен
гласия п ациента, хирург ж е долж ен бы ть готов к п ри н ять, он часто вы зы вает д и ск о м ф о р т в ж ивоте и зан н ь
обсуж дению ри ск а см ерти, о сл ож н ен и й (недостаточ мож ет привести к деги дратац и и , за исклю чен и ем на Др;
ность анастом оза, вен озн ая тром боэм бол и я, раневая зн ачен и я больш ого количества ж и дкости внутрь или оп ред
и н ф ек ц и я), а такж е реци дива опухоли. К ром е того, вн утри вен н о [85]. в веде
следует оценить готовность п ац и ен та к оп ерации. П о п у л яр н ы й ал ьтерн ати вн ы й п репарат — раствор КОМ П|
Это подразум евает сбор ан ам н еза и осм отр, п о л н о соли п о л и эти л ен гл и ко л я, которы й обесп ечи вает под Н Ы , Ч(
ц ен ное исследование крови , м очи и электролитов, готовку в течен и е 3 ч, и и м ен н о его предпочитаю т ны, к
такж е при п оказаниях необходим а Э К Г. К ром е того, п ац и ен ты [86]. О дн ако п р и м ен ен и е этого препарата иссле,
следует вы полни ть исследовани я для исклю чен и я вынуж дает н азн ач ен и е внутрь 4—5 л ж и дкости , а у комщ
д и ссем и н ац и и , как оп и сан о выш е. некоторы х п ож илы х п ац и ен то в это слож н о осущ е ты во:
ствить. П олн ое н азогастральное п ро м ы ван и е ки
ш еч н и ка раствором электроли тов достигает превос А нтк
Переливание компонентов крови
ходны х результатов, но п ац и ен ты находят этот метод
У п ац и ен та необходим о взять кровь н а п ер екр ест н еп р и ятн ы м [87].
ную совм естим ость, н о объем требую щ ейся к р о К акой бы сп особ ни был вы бран , не следует пы
ви будет зависеть от к он кретн ой оп ерации . Т олько таться провести п редоп ерац и он н ую подготовку ки
определение группы и запас крови будут соответ ш еч н и ка при н али чи и н епроходим ости. Если па
ствую щ им и для больш и нства случаев п рав о сто р о н ци ен т исп ы ты вает и н тен си вн ую боль или вздутие
ней гем и колэктом ии , тогда к ак для других типов ж ивота во врем я п одготовки , ее следует прекратить. Вы'
к олэктом и и в зависи м ости от вида оп ерац и и будет В таких случаях следует рассм отреть п р и м ен ен и е ин- ю тся (
благоразум ны м им еть в запасе, по к рай н ей м ере, две тр ао п ер ац и о н н о й подготовки (см. ниж е). НИИ г
единиц ы крови [81]. Н ак о н ец , точн о не определено, что подготов м етр о
Все ещ е продолж аю тся споры отн оси тел ьн о э ф ка к и ш еч н и к а обязательн а для предотвращ ения сочетс
ф екта перели вани я крови при прогнозе коло р ектал ь п о дтекан и я ан астом оза [88] или его последствий. стви я,
ного рака. Н ач и н ая с сооб щ ен и я Бурроуза и Т артте- В о сн о вн о м недостаточность ан асто м о за вы зы вает киш е1
ра (Burrow s and T artter)[82], что п ереливани е крови ся техн и чески м и о ш и бкам и (как, н ап ри м ер, плохо
м ож ет сопровож даться увеличением вероятн ости р е завязан н ы е узлы или плохо н алож ен н ы е ш вы или
цидива, есть м н огоч и слен н ы е публи кации, до п у ск а сли ш ком сильн ое натяж ен и е) или биологической
ющ ие см еш ан н ы е случаи, и м ею щ и е противоречи вы е н еэф ф ек ти вн о стью (обы чн о и з-за и ш ем и и ), но ни
выводы [83]. на одну из этих п ри чи н п одготовка к и ш е ч н и к а не
Плановое хирургическое лечение • 57
влияет. О слож нения ран ней н едостаточности а н а Если во время о п ерац и и происходит зн ачи тельн ая
стомоза (обычно и з-за плохой техн и ки ), вероятно, ко н там и н ац и я, тогда м ож но продлить ан ти би о ти к о -
будут устраняться подготовкой к и ш еч н и к а, но бо л ь п роф и лакти ку до 3—5 дней. К ако й бы реж им ни п р и
шая часть несостоятельностей ан астом оза возникает м ен ял и , важ но, чтобы ан ти би о ти ки вводили н е п о
поздно, после возоб н овлени я п и тания через рот, так средствен н о до п оп адан и я бактери й в рану, идеаль
что любые преим ущ ества п ред оп ерац и он н ой п одго н ое время — м ом ент сразу после введения в наркоз.
товки киш ечника утрачиваю тся.
Катетеризация мочевого пузыря
Профилактика тромбоэмболии
Эту м ан и п уляц и ю о бы чн о вы п олн яю т после
Хотя отсутствуют и сслед ован ия, о гр ан и ч ен введения больн ого в н ар ко з в п орядке м о н и
ные пациентам и с колоректальн ы м раком , тор и н га диуреза во врем я и после оп ерации.
метаанализ соответствую щ их р ан д о м и зи р о Н аи более часто использую т уретральны й
ванных и сследован ий показал, что частота путь, хотя есть убедительны е дан н ы е, что
тромбоза глубоких вен, легоч ной эм боли и и н адлобковая к атетери зац и я мож ет бы ть пред
смерти и з-за легочной эм боли и м ож ет быть п очти тельн ой [94].
сущ ественно сн и ж ен а с пом ощ ью п р и м ен е
ния гепарина подкож но у общ ехирургических Резекция
пациентов [89]. Р ад и к а л ь н о е и сс еч ен и е оп ухоли о б о д о ч н о й к и ш
Преимущества возмещ аются проблемой усиления ки вм есте с со о тветству ю щ ей частью б р ы ж е й к и с
кровотечения, особенно при вы полнении операции на со су дам и и со п р о в о ж д аю щ и м и л и м ф а т и ч е с к и м и
органах малого таза, так что у хирургов остается вы со су д ам и и у зл ам и я в л я е тс я н аи б о л ее п о дх о д ящ ей
бор. Низкомолекулярные гепарины недавно привлекли о п е р а ц и е й для л о к а л ь н о г о у с т р а н е н и я опухоли
внимание, а крупное рандом изированное исследование [95]. И н о гд а к р ай н е о г р а н и ч е н н а я р е зе к ц и я м ож ет
пациентов, подвергшихся оперативны м вмеш атель бы ть со о тветству ю щ ей у н еп р и го д н ы х для о п е р а
ствам на органах брю ш ной полости, показало, что они ц и и п а ц и е н то в или п ри ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н о й
с меньшей вероятностью вызывают ослож нения, свя опухоли.
занные с кровотечением, чем обы чны й гепарин [90]. П ри класси ческой р езек ц и и удаляю тся л и м ф а ти
Другие меры вклю чаю т ком прессионн ы е чулки с ческие сосуды , леж ащ и е вдоль п итаю щ их участок
определенной величиной давления, внутривенное к и ш к и артерий, что сопровож дается иш ем ией то л
введение декстранов и периодическая пневм атическая стой ки ш ки , поэтом у п ри п равосторон н ей гем и кол-
компрессия голеней. О днако чулки м енее эф ф екти в эк то м и и удаляю тся п о двздо ш н о -о бо д о чн ая и п р а
ны, чем другие методы, а декстраны не так эф ф екти в вая ободочная артери и , при удалении п о п ер еч н о
ны, как гепарин, но им еется, по крайней мере, одно ободочной к и ш к и удаляется ср едн яя о бод очн ая ар те
исследование, показы ваю щ ее, что периодическая р и я, а п р и лево сто р о н н ей гем и ко л эк то м и и удаляется
компрессия равнозначна гепарину в сни ж ен и и часто левая ободочная артерия. О дн ако резекц и я п о п ереч
ты возникновения тром боза глубоких вен [91]. ной ободочн ой ки ш к и не реком ендуется и з-за того,
что недостаточн ость ан асто м о за при н ей н еп р и
Антибиотикопрофилактика
ем лем о вы сока [96], а вы бор между лево сто р о н н ей
Все пациенты долж ны получать ан ти би оти - гем и ко л эк то м и ей и р езек ц и ей си гм ови дн ой ки ш ки
копрофилактику, п оскольку получены убеди неум естен, учиты вая п р и н ц и п р ад и кальн ого удале
тельные данн ы е нескольких р ан д о м и зи р о н и я опухоли вместе с питаю щ ей сосудистой нож кой.
ванных исследований, что систем н ое введе Т аким образом , м ногие хирурги в н астоящ ее время
ние антибиоти ков сни ж ает р и ск н агн оен и я при держ и ваю тся м н ен и я, что реш ен и е о ти п е о п ер а
после колоректальны х оп ерац и й [92]. ц и и находится между п равосторон н ей и л ев о сто р о н
Выбор антибиотика и путь введения все ещ е оста ней к о лэк то м и ей с увеличением объем а р езек ц и и в
ются открытыми для обсуж дения, но в В еликобри та зави си м ости от л о кал и зац и и опухоли.
нии предпочитают внутривен ны й путь п ри м ен ен и я С тан д артн ая п р аво сто р о н н яя гем и ко л эк то м и я
метронидазола для п роф и л ак ти к и Bacteroides fragilis в вклю чает п ересечение п о двздо ш н о -о бо д о чн о й и
сочетании с антибиотикам и ш ирокого сп ектра д е й п равой обод о чн о й артери й в месте их отхож дения в
ствия, действующими на все ан аэробн ы е бактерии верхней бры ж еечн ой ар тери и (рис. 3-3). Краевую а р
кишечника [92]. терию или правую ветвь средн ей ободочной артери и
Однократное введение одн ой дозы ц еф ал о - такж е необходим о пересечь для полной сосудистой
спорина с м етронидазолом н астолько же э ф и зо л яц и и . П ри опухолях н и сходящ ей ободочной
фективно, как и трех доз для п р о ф и л ак ти к и к и ш к и и си гм о ви дн о й к и ш к и о бщ еп р и н ятая л ев о
раневой и н ф екц и и [93]. сто р о н н яя гем и ко л эк то м и я вклю чает пересечение
58 • Глава 3. Рак ободочной кишки
м о с ть п
вн е зав
н и й , чт
хирурги
Опухо
П ри
ещ е ост
н о й ре:
прилеж ;
м очеточ
селезен ;
ку [Руп
К ли вле]
р астаю т
ции Д ы
би ваетс:
будут ш
[99], е й
причиш
ооф орэ!
ком.
У naL
ободочн
а н а ст о м
ронней
ч а с т и of
Ри с . 3 -3 . Альтернативные места пересечения сосудов при правосторон Ри с. 3 -4 . Альтернативные места пересечения сосудов при левосторонней
ней гемиколэктомии.
н ее к о л
гемиколэктомии.
стой ки
то т ал ь н ;
ниж ней бры ж еечной артерии в м есте ее отхож дения К ром е того, крово сн абж ен и е ободочн ой к и ш к и не
от аорты (рис. 3-4). п осто ян н о . В 6% случаев л евая о бод очн ая артерия Опера
отсутствует, кро во сн абж ен и е селезен очн ого изги
Карцинома селезеночного (левого) ба осущ ествляется из средней ободочн ой артерии.
Правое
изгиба ободочной кишки В 22% случаев средняя о бод очн ая ар тери я отсут
ствует, а крово сн абж ен и е селезен очн ого и згиба осу Я пре
О сновны е сп оры возн и каю т при опухолях в о б л а щ ествляется из левой и правой ободочны х артерий. зекциях
сти левого селезен очного (левого) изгиба, при этом О п ерац и я по поводу р ака вклю чает удаление опухоли прои схо,
возм ож ны два варианта. П ри первом опухоль р а с вместе с дрен и рую щ и м и ее л и м ф ати ч ески м и сосуда к о всем
см атривается к ак л ев осторон н яя, вы п олн яю т л ев о м и, а п о скольку л и м ф ати ч ески е сосуды сопровожда Д л я п ра
сторонню ю гем иколэктом ию , пересекается н и ж н яя ют питаю щ ие артери и , то им еет см ы сл лигировать д в е трет!
бры ж еечная артерия в месте ее отхож дения, а такж е правую , средню ю и левую ободочны е артерии, что б и л и за щ
п ересекаю тся левая ветвь средней ободочной арте сделает необходим ой п р ав осторон н ю ю гем иколэкто Е сл и з
рии. Более к он сервати вн ы й подход к этой оп ерац и и м ию [97]. ободочн<
заклю чается в сохран ени и ствола н и ж н ей бры ж ееч П о эти м п р и чи н ам я п редпочитаю расширенную ней л и т
ной артерии, но это, по сущ еству, является сегм ен п р авосторон н ю ю гем и ко л экто м и ю с анастомозом н о м кан;
тарной резекц и ей . Д ругой подход заклю чается в в ы между си гм ови дн ой к и ш к о й и мобилизированной, к и ш к и Д<
п олн ен и и р асш и рен н ой правосторон н ей гем и к о л эк хорош о васку л яр и зи р о ван н о й подвздош н ой киш вх о д ят в
том ии, пересекаю тся средн яя ободочная артери я и кой. О дн ако следует заостри ть вн и м ан и е н а том, н и к р асе
ни сходящ ая ветвь левой ободочн ой артерии. что идеальная о п ер ац и я диктуется индивидуальной д ы д о ТО1
М нен ия эксп ертов о том , к ак о й подход выбрать, ан ато м и ей , н аиболее важ ны й кри тери й — отсутствие ободочне
разделяю тся, но л ев о сто р о н н яя гем и кол эк том и я н е натяж ен и я и хорош ее кро во сн абж ен и е, о чем сви затем о т е
избеж но повлечет за собой необходим ость ф о р м и р о детельствую т ож и вл ен н о е кровотечен и е и хороший ст и меж,
вания ан астом оза между правой частью ободочной цвет обрезан н ы х к о н ц о в ки ш ки . ки и зад
к и ш ки и п рям ой ки ш к ой , что у некоторы х п ац и е н П рограм м а «рак толстой ки ш ки » вы яви ла высо р ассекаю
тов мож ет бы ть слож но вы полни ть без натяж ения. кую частоту м естного рец и ди ва и плохую выживае нож ниц,
Плановое хирургическое лечение • 59
мость пациентов при к арц и н ом е селезен очного угла, повредить двен адц ати п ерстн ую киш ку. Если это вы
вне зависимости от стадии и к л и н и ч ески х п р о явл е п о л н ен о , м о чето чн и к и сосуды половы х органов сл е
ний, что может отражать неадекватность перви чн ого дует отвести в сторону, не повредив их.
хирургического лечения. Затем остается пересечь соответствую щ ие сосуды
ободочн ой к и ш к и , к ак о п и сан о вы ш е, их вы делению
Опухоли на поздних стадиях мож ет сп особствовать п росвеч и ван и е бры ж ей ки . К ак
При наличии м естного прорастан ия опухоли все только это вы п о л н ен о , стенку ки ш к и вы деляю т и в
еще остается возм ож ность для дости ж ен и я рад и к ал ь местах п ер есечен и я ки ш ки н аклады ваю т по одном у
ной резекции, если хирург подготовит к резекц и и раздавли ваю щ ем у зажиму. М ягки е к и ш ечн ы е заж и
прилежащие вовлеченны е органы , как , н ап ри м ер, мы могут бы ть налож ен ы п рокси м ал ьн ее р аздавли ва
мочеточник, двенадцатиперстную киш ку, желудок, ю щ его н а тон кую ки ш к у и ди стальн ее н а ободочную ,
селезенку, тонкую киш ку, м очевой пузы рь и м ат ки ш к у пересекаю т по раздавли ваю щ и м заж им ам ,
ку |Руперт Тю рнболл (R upert T urnbull) из к л и н и к и о ставляя их н а резец и руем ой ки ш ке.
Кливленда классиф ицирует опухоли, которы е п р о
Левосторонняя гемиколэктомия
растают другие органы , к ак стадия Д по к л а сс и ф и к а
ции Дьюка, при которы х он в некоторы х случаях д о П ри всех лево сто р о н н и х р езек ц и ях ободочн ой
бивается излечения]. К ром е того, около 5% ж ен щ и н к и ш к и реком ендуется уклады вать п ац и ен та в п о л о
будут иметь м акроскоп и чески е м етастазы в яи ч н и ки ж ен и и Л л о й д а—Д эви са, п оскольку п олож ен и е асси
[99], еще 2% — м и кроскоп и ч ески е [100]. П о этой стента между н о г п ац и ен та вы годно, а такж е п о зво
причине некоторы е хирурги вы п ол н яю т рутинную ляет оперирую щ ем у хирургу получить превосходны й
оофорэктомию у всех ж ен щ и н с к олоректальн ы м р а доступ к селезен очн ом у изгибу. (В госпитале святого
ком. М арка даж е п ри оп ерац и ях на правой части толстой
У пациентов с и сти н н о неоп ерабельн ой опухолью к и ш к и п ац и ен то в уклады ваю т в п олож ен и е для л и -
ободочной ки ш ки п од в зд ош н о-об од очн о-к и ш ечн ы й тотом и и Т ренделенбурга, не только для р асстан овки
анастомоз может бы ть подходящ им при п р аво сто хирурга, асси стен тов и о п ер ац и о н н о й м едсестры во
ронней опухоли, тогда к ак для опухолей дистальн ой круг о п ер ац и о н н о го стола, но такж е потому, что при
части ободочной к и ш к и мож ет бы ть предпочтитель п равосторон н и х опухолях и л и болезн и К р о н а м о
нее колостома. П ри м нож ественны х опухолях то л ж ет бы ть о бн аруж ен о вовлечение п рям ой ки ш ки . —
стой кишки следует рассм отреть субтотальную или Примеч. ред.) П р и м ен яю т дл и н н ы й р азрез по ср ед
тотальную колэктом ию . н ей л и н и и , н ач и н аю щ и й ся вы ш е п уп ка и п родол
ж аю щ и й ся д о л о бкового сочлен ен и я. О перирую щ ий
Оперативная техника хирург встает с левой сто р о н ы от п ац и ен та и один
асси стен т отводит сигм овидную ки ш ку м едиально,
Правосторонняя гемиколэктомия п о к а другой оттягивает кн и зу левую часть передней
брю ш н ой стенки.
Я предпочитаю среди н н ы й разрез при лю бы х р е Б р ю ш и н а латеральнее си гм о ви дн о й и н исходящ ей
зекциях ободочной к и ш к и , п оскольку при этом не ободочной к и ш к и рассекается вблизи «белой ли н и и »
происходит повреж дения м ы ш ц и достигается доступ с л и ян и я с пом ощ ью ди атерм окоагулятора или ск аль
ко всем частям брю ш ной полости и полости таза. пелем. Затем стан ови тся возм ож н ы м увидеть область
Для правосторонней гем и колэктом ии лучш е, чтобы м ежду бры ж ей кой и структурам и забрю ш и н н ого
две трети разреза бы ли вы ш е пуп ка для лучш ей м о п ростран ства, для лучш ей визуали зац и и следует со
билизации печеночного изгиба. четать тр акц и ю к и ш к и в м едиальном н ап р авл ен и и ,
Если хирург стоит слева от п ац иен та, правую часть осущ ествляем ую асси стен том , и давлени е на забрю -
ободочной ки ш ки оттягиваю т по н ап равл ен и ю к сред ш и н н о е п ростран ство к о р н ц ан го м или заж им ом ,
ней линии и рассекаю т брю ш и ну в правом л атераль осущ ествляем ое опери рую щ и м хирургом.
ном канале. Разрез продолж ается от купола слепой Этот прием будет гарантировать, что м очеточн и к и
кишки до печеночного изгиба, дистальнее этой точки сосуды внутрен н и х половы х орган ов отведены в сто
входят в полость м алого сал ьн и к а, а больш ой саль рону. Следует вним ательн о оп ределить гипогастраль
ник рассекается ниж е ж елудоч н о-сал ьн и ковой ар к а н ы й н ерв и отсеп ари ровать его от бры ж ей ки , иначе
ды до точки, где нам ечается пересечение п оп ер ечн о он м ож ет бы ть повреж ден п р и подготовке прям ой
ободочной киш ки. П равая часть ободочной к и ш к и ки ш к и для ф о р м и р о ван и я анастом оза. Затем следует
затем отводится до средней л и н и и , и тк ан и в п л о ск о м оби ли зовать сел езен о чн ы й изгиб, а это лучш е все
сти между бры ж ейкой п оп еречн о-обод очн ой к и ш го вы п олн яется путем о тсечен и я больш ого сал ьн и ка
ки и задней стенкой б рю ш н ой полости тщ ательно от п о п ер ечн о -о бо д о чн о й к и ш к и и продолж ая л ат е
рассекаются с пом ощ ью диатерм окоагулятора или ральн о по н ап р авл ен и ю к изгибу. О дн ако если оп у
ножниц, следует соблю дать осторож ность, чтобы не холь расп олагается в области селезен очн ого изгиба,
60 • Глава 3. Рак ободочной кишки
Дренирование
Рис. 3-8. Функциональный «конец-в-вконец» подвздошно-ободочный П осле того к ак ан астом оз сф о р м и р о ван , м ногие
анастом оз. хирурги оставляю т дрен аж в брю ш н ой п олости как
62 • Глава 3. Рак ободочной кишки
для м и н и м и зац и и последствий п одтекан и я ан асто р езек ц и и опухолей ободочн ой ки ш ки общ ая частота Jlai
моза, так и дл я п редотвращ ен ия ск о п л ен и я ж и д к о несостоятельн ости ан асто м о за в н астоящ ее время со
сти, которая м ож ет и н ф и ц и роваться. ставляет всего п р и м ер н о 4% [6]. j.
Н ет данны х, подтверж даю щ их эту практику, Н есостоятельность анастом оза мож ет проявляться обо,
а в трех ран д ом изи рован н ы х исследован и ях разли чн ы м и способам и, а начало мож ет быть абсо зна<
п оказан о отсутствие преим ущ ества, со п р о во лю тн о бессим птом ны м . П ри зн аки опасности — лихо ные
ждаю щ его д р ен и рован и е при то л сто ки ш еч радка, учащ ение пульса и вздутие ж ивота и з-за пара ски:
ном или колоректальном ан астом озе [112— литического илеуса. Затем у пациента мож ет развить тр у /
114]. ся м естны й или расп ростран енн ы й перитонит или слех
каловы й свищ , обы чно проходящ ий через рану. Редко и aj
Ведение и осложнения в у пациентов развиваю тся внезапны й распространен а да
послеоперационном периоде н ы й перитонит и сеп тицем ический ш ок как результат ви л !
бы строй к он там и н ац и и калом брю ш ной полости. же 1
Ведение п ослеоп ерац и он н ого п ери ода после р е при
зекции ободочной к и ш к и п одобно таковом у у п а И з-за гетерогенной при роды си м п том ов несо
стоятельность ан асто м о за следует подозревать у ан ас
циентов после лю бы х других объем ны х оперативны х ческ
вм еш ательств на органах брю ш н ой полости. О п и всех п ац и ен то в, у которы х не происходит улучше
н и я воп реки о ж и д ан и ям , вклю чая п ац и ен тов с не ции.
атны е анальгетики лучш е всего вводить с пом ощ ью щ ее
контролируем ы х п ациентом систем , и обы чн о они со м н ен н ы м и о сл о ж н ен и ям и со сторон ы сердечно
сосудистой системы . И ссл едо ван и я, которы е могут га в
требую тся в течение первых двух-трех дн ей п о Хотя
слеоп ерац и он н ого периода. П риветствуется р ан н я я оказаться п ол езн ы м и в трудны х случаях, включают
по л н ы й ан ал и з клеточного состава крови, рентгено оп и с
м обилизаци я пац и ен та, а м очевой катетер следует греи
удалить, к ак только п ациент см ож ет сам остоятельн о граф ию орган о в грудной клетки и брю ш н ой поло
сти, и р р и го ск о п и ю с водорастворим ы м контрастом ск о м
м очиться, за исклю чением случаев н аличи я проблем Вт
с балансом ж идкости. и КТ. Ч и сло л ей к о ц и то в о бы чн о возрастает, но это
СТИ )
В течени е н ескольки х первы х дн ей п оступле необязательн о. Н а о бзорн ой рен тген о гр аф и и часто
обнаруж иваю тся расш и р ен н ы е петли кишечника, для 3
ние ж идкости поддерж ивается с п ом ощ ью внутри разре
венной и н ф узии, но п ациенту даю т пить с первого такж е м ож ет бы ть виден газ под ди аф р агм о й , что,
однако, в обоих случаях м ож ет наблю даться после ной <
дня н еослож нен ного посл еоп ерац и он н ого периода, тале ]
и это является м оей такти кой , п озволяю щ ей п а ц и лю бой л ап ар о то м и и в отсутствие несостоятельности.
Х ирурги часто рассм атри ваю т и рр и го ско п и ю с водо ции ]
енту сам ом у регулировать поступление ж и дкости в ДОСТР
организм . О днако м ногие хирурги все ещ е п р и дер раствори м ы м контрастом к ак наиболее пригодный
м етод и сследован и я, но м ногие рентген ологи пред Ре
ж иваю тся такти ки ож идания п оявл ен и я киш ечны х
почитаю т КТ. ческ*
ш умов и пассаж а к и ш ечн ого содерж им ого, преж де тря I
чем позволить пациенту п ри н и м ать ж и дкость сам о Л ечен и е несостоятельн ости ан астом оза зависит
от ее сп ец и ф и ческ и х п ро явл ен и й . У п ац и ен та с рас в зав!
стоятельно, п оэтап н о увеличивая объем. что ч
Т аки м же образом назогастральную ин туба пр о стр ан ен н ы м п ер и тон и том требуется лапаротомия
после соответствую щ ей и н тен си вн о й терапии. Ана стен к
цию часто сохраняю т д о п оявл ен и я п р и зн а
стом оз следует убрать, а кон ц ы ки ш о к , если можно, ческ и
ков активности к и ш ечн и к а, хотя получены
освеж ить; п ерви чн ая рек о н стр у кц и я ан астом оза об щ его
достоверны е дан н ы е в рандом изи р о ван н ы х
речен а на провал и не следует п р ед п ри н и м ать даже д о л го
исследованиях, что этот подход им еет п р еи
п о п ы то к этого. П осле завер ш ен и я этапа, связанного ваем о
м ущ ество при плановы х оп ераци ях на к о л о вов, с
ректальн ом отделе к и ш еч н и к а [115]. с ан асто м о зо м , долж н о бы ть вы п о л н ен о тщательное
п р ом ы ван и е б р ю ш н о й полости с использованием стой j
М оей тактикой является избегать рути н н о й н а-
больш их количеств теплого ф и зи о л о ги ческо го рас п р и чу
зогастральной интубации после р езек ц и и ободочной
твора (м ож н о с ан ти би о ти к ам и ), а п ац и ен т остается, и ссле,
ки ш ки.
по край н ей м ере в течение пяти дн ей , на внутривен иссле;
ной ан ти би оти котерап и и . доват(
Несостоятельность анастомоза панск
У п ац и ен то в с м естны м п ери тон и том , остающихся
Хотя пациенты , подвергаю щ иеся р езек ц и и о б о в отн оси тельн о хорош ем со сто ян и и , м ож н о приме 3 -9 л
дочной ки ш к и , м огут испы ты вать лю бы е о сл о ж н е н и ть кон сер вати вн ы й подход с внутри вен н ы м введе котор<
ни я, связан ны е с объем ны м оп еративны м вм еш а н и ем ан ти би о ти к о в, хотя при м алейш ем ухудшении роско]
тельством на органах брю ш ной полости, главны й не следует м едлить с лап аротом и ей . К аловы й свищ ном у <
источник осл ож н ен и й , сп ец и ф и ч н ы й для этого ти п а лечи тся такж е к о н сервати вн о, но следует с внима воспрс
оп ераций, — н есостоятельность анастом оза. С убкли- POCKOI
нием отн ести сь к окруж аю щ ей кож е, такж е может
ни чески е п одтекан и я возни каю т более часто, чем потребоваться и скусственное пи тан и е, если свиш р а к е с'
к л и н и ч ески явны е п одтекан ия [116], одн ако после остается н а дли тельн ое время. ду т до.
Экстренное лечение • 63
ки ш ки иглы разм ера 19G (белы й п ави льон ), п р и стой к и ш к и [125]. Д ля опухолей в области селезе ческ<
соеди н ен н ой к отсосу. Если требуется крупн ая труб н о чн о го и згиба п ервы й и з о п и сан н ы х подходов часто рую т
ка для эвакуации больш ого объем а ж ид ких каловых более благоразум ен, о со б ен н о при н ал и ч и и сом не кусо1
м асс, ее следует ввести в слепую к и ш к у через эн те- н ий о тн оси тельн о ж и зн есп о со бн о сти слеп ой кишки. в пр(
ротом и ческое отверстие в терм и н альн ом отделе п од Такж е есть довод в пользу субтотальной кол пор,
вздош ной киш ки. эктом и и для опухолей, располож енны х в бо С тан,
К огда киш ка м ож ет бы ть береж но ощ уп ан а, н ео б лее дистальной части толстой ки ш ки , но в не б ы ть
ходим о п ри нять реш ение, какой тип оп ерац и и тр е давних ран дом изированны х исследованиях, в Не
буется. Если непроходим ость возникла и з-за п о р а которых сравнивали обе стратегии, обнаружи дуаль
ж ени я правой части толстой к и ш к и , обы чн о легко и ли , что пациенты , подвергш иеся левосторон пытат
безопасн о вы п олняется стан дартная гем иколэктом и я ней гем и колэктом и и , имею т более удовлетво ж елог
справа. О днако, если раковая опухоль находится с рительную ф ун кц и ю ки ш ечн и ка [126]. тов в
левой стороны , возм ож но нескол ько вариантов. Т р а Если п р и н ято реш ен и е о вы п о л н ен и и левосто р езею
д и ц и о н н о рак левой части ободочной к и ш к и , вы зы р о н н ей гем и ко л экто м и и , ободочную ки ш ку прокси- лучин
ваю щ ий непроходим ость, лечили с пом ощ ью трехэ м альнее м еста н еп роходим ости следует пром ы ть, ис стом а
тапной о п ерац и и , н ач и н ая с налож ения колостом ы пользуя м етодику, п ервон ачальн о оп и сан н у ю Дудли с т е н т!
с отклю чен н ой петлей с последую щ ей р езек ц и ей и и соавт. (D udley et al.) [127], для того чтобы создать СТОЙ 1
анастом озом и затем закры тием ф ун кц и он и рую щ ей идеальны е услови я дл я ф о р м и р о ван и я анастомоза. б о л ьш
стомы . Т акой подход п о степ ен н о уступил м есто двух К олотом и ческое отверстие н аклады ваю т чуть прок- ц ел ь ю
этапной оп ерац и и с п ервичной резекц и ей опухоли в си м альнее опухоли, осторож н о, чтобы не пролить ч а . cm
виде оп ерац и и Г артм анна, при которой п р о к си м ал ь содерж им ое к и ш к и , вводят трубку анестези ологи че с поел
ную ободочную киш ку вы водят в виде колостом ы , а ского отсоса, которая ф и кси р у ется толстой ш елко зе к ц и е
дистальны й сегм ент л ибо уш иваю т, л ибо вы водят в вой нитью вокруг стенки к и ш к и . К о н ец этой трубки
виде слизистого свищ а [124]. завязы ваю т в больш ой п ласти ковы й м еш ок, который Лече1
О днако в настоящ ее врем я предпочитаю т о д н о пом ещ аю т в ведро н а полу. Затем крупнопросветны й
Пре,
этапную операцию , при этом вы бор находится между катетер Ф о л ея вводят в слепую киш ку посредством
которы
субтотальной колэктом и ей с подвздош н о-обо д о чн ы м эн теротом и и в области ап п ен д и к са или терм и н аль
результ
анастом озом или И РА и л ев осторонней гем и ко л эк - н о й части п одвздош н ой к и ш к и , а баллон раздувают
дим ост
том ией после и н траоп ерац и он ного п р ом ы ван и я то л (рис. 3-10). Затем око ло 3—4 л теплого ф изиологи-
то м и я I
р о ватьс
брю ш и]
н о резе.
н е толы
ж е и сто
тр у д н о ,
будет тр
ЛЕЧЕЬ
П ри
обы чно
сем инац
пы татьо
обходн о!
МОЖНО Д|
дал ен н ьи
ОПЕРА
Р езеки
рака в н а
ещ е п р о д
Р е зе к ц и я
м и зи р о в а
Рис. 3-10. Интраоперационное промывание ки
и сследова
шечника.
д л я и сто р
Операбельные метастазы • 65
им еет наи м еньш ую сообщ аем ую частоту н ес о 4. Х ирургам следует тщ ательно и сследовать свою
стоятельности в литературе. п р акти ку с то ч ки зр ен и я дости ж ен и я или улуч
3. Л ап ар о ско п и ч ески е вм еш ательства по поводу ш ен и я целевы х зн ач ен и й , определяем ы х на
к олоректального рака следует вы полн ять толь ц и о н ал ьн о й долгоср о чн о й стати сти кой леталь
ко опы тном у л ап ар о ск о п и ч еск о м у хирургу, к о ности.
торы й подготовлен в колоректал ьн о й хирургии • Патология
и к оторы й готов провести тщ ательную п роверку Все р езец и р о ван н ы е колоректальн ы е опухоли сле
результатов операци и. дует подвергать гистологи ческом у исследованию .
• Экстренное лечение Д л я этого п олезн о, чтобы заклю чен и е соответствова
1. Э к стрен ное оп еративн ое вм еш ательство д о л ж л о п р и н ято м у стандарту, о бесп ечи вая инф орм ацию ,
но проводиться в дневное врем я, к а к м ож н о которая при годи тся для о ц ен к и п рогн оза, п ри пла
бы стрее, опы тн ы м хирургом и анестезиологом . н и р о ван и и л еч ен и я и п р о веден и и о ц ен к и лечения.
2. У п ац иен тов с непроходим остью до оп ер ац и и
следует исклю чить псевдонепроходим ость.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
3. Ф о р м и рован и е стомы следует п роводить только
в интересах п ац иен та, а не в результате отсут • В н астоящ ее врем я п р и н ято , что больш инство,
ствия опы тн ого хирургического персонала. если не все, раковы х опухолей ободочн ой кишки
4. О бщ ая летальность для экстрен н ы х/урген тн ы х во зн и к аю т из предш ествую щ их ад ен ом атозн ы х по
оп ераци и долж на бы ть 20% и м енее. л и п ов. О дн ако при зн аю т, что п лоская аденом а, ко
• Адъювантная терапия торую слож н о обнаруж ить эн д о ск о п и ч еск и , может
П ац и ен там со стадией С рака толстой ки ш ки , бы ть зн ачи м ы м заболеван и ем -п редш ествен н и ком .
которы е подходят с м ед и ц и н ской и п си х о л о • Генети чески й ф о н , н есо м н ен н о , явл яется важным
гической точ ки зрен и я, следует предлагать в эти ологи и рака, одн ако в н астоящ ее врем я из
ф торураиилсодерж ащ ую аХТ. вестно, что образ ж и зн и такж е играет нем аловаж
• Лечение опухоли на поздних стадиях ную роль. Д и ета вн оси т вклад в колоректальны й
1. Н а поздней стадии болезни о сн овн о й целью рак, а и м ен н о б ар ан и н а и говяди н а являю тся ф ак
паллиативного л еч ен и я является о бесп ечен и е торам и р и ск а, а зелен ь и во л о к н а о казы ваю т про-
оп ти м ал ьн о возм ож н ого качества ж изни. текти вн ое действие. Т акж е получены дан н ы е, что
2. Следует рассм атривать п аллиативную х и м и о те уп раж н ен и я и н о р м ал ьн ая м асса тела — важные
рапию у пац и ен тов с м естн орасп ростр ан ен н о й п ротекти вн ы е ф акторы .
и м етастатической опухолью. Т аким образом , • К о л о н о ск о п и я — «золотой» стандарт, но получе
пациенты с опухолью на поздней стадии, и м ею но все больш е свед ен и й , что К Т -го ло гр аф и я будет
щ ие хорош ее общ ее состоян и е, долж н ы им еть играть важ ную роль в будущем.
возм ож ность обсудить возм ож ны е п р еи м у щ е • В н астоящ ее врем я устан овлен о, что ск р и н и н
ства паллиати вн ого л еч ен и я с онкологом . говое и сследован и е на С К К м ож ет уменьш ать
3. Т акж е следует рассм отреть хирургическое л еч е см ертность от р ака обод о чн о й ки ш ки . Ожидаются
ние у отдельны х пац и ен тов с м естн ор асп р о стр а д ан н ы е в поддерж ку п р и м ен ен и я дл я скрининга
нен н о й опухолью и м етастазам и. В частн ости , у гибкой си гм о ск о п и и .
пац и ен тов с огран и ч ен н ы м п ораж ени ем п ечен и • Х ирургическая о п ер ац и я — ед и н ствен н ы й о к о н
следует рассм отреть частичную гепатэктом и ю , чательно и зл еч и ваю щ и й сп о со б для больш инства
которую вы п ол н и т оп ы тн ы й в хирургии п ечени случаев р ак а обод о чн о й к и ш к и , а техн и ка важна
врач. д л я обесп ечен и я хорош его исхода. Б ы стро н ака
• Исходы пливаю тся дан н ы е о п р и м ен ен и и л ап ар о ск о п и ч е
Х ирургам следует тщ ательно проверять исходы ских м етодов дл я л еч ен и я р ака о бодочн ой киш ки,
проведенны х им и оп ераци й по поводу к олоректаль и это м ож ет стать важ ны м сп о со бо м л еч ен и я в
ного рака. будущем.
1. О ни долж ны ож идать дости ж ен и я о п ер а ц и о н • Б о льш и н ство случаев р ак а ободочн ой к и ш к и , про
ной летальности менее 20% при экстрен н ы х являю щ и хся остро, обусловлены ки ш еч н о й н еп ро
оп ерац и ях и 5% при п лановы х колоректальны х ходим остью . Важ но, чтобы эти п ац и ен ты попада
операциях. ли в руки спец и али стов; кром е того, все большую
2. Ч астота ран евой и н ф екц и и после оп ер ац и и по роль играет рен тген ологи ч еское стен ти рован и е.
поводу к олоректальн ого рак а долж н а бы ть м е
нее 10%.
3. Х ирургам следует ож идать дости ж ен и я общ ей
частоты несостоятельности анастом о за ниж е
4% для резекц и й ободочной киш ки.
Список литературы • 69
СПИСОК Л И ТЕРАТУРЫ ____ 19. Cedermark B.J., Shultz S.S., Bakshi S. et al. The value of
liver scan in the follow-up study of patients with adeno
1. Cancer Research UK. Statistics o n colorectal cancer. carcinoma of the colon and rectum / / Surg. Gynecol. Ob
http://w ww.cancerresearchuk.org/ abo u tc an c e r/sta tistics/ stet. - 1977. - Vol. 144. - P. 745-748.
statstables/colorectalcancer 20. Moore G.E., Sako K., Kondo T. et al. Assessment o f the
2. ISD Scotland. Key health topics. C olorectal cancer, h ttp :// exfoliation of tumour cells into the body cavities / / Surg.
www.show.scot.nhs.uk/isd/ c ancer/facts_figures/types/ Gynecol. Obstet. — 1961. — Vol. 112. — P. 469.
colorectal.htm 21. Powell S.М., Zilz N., Beazer-Barclay Y. et al. APC muta
3. Williams P. L., W arwick R. G ra y ’s anatom y. — E dinburgh: tions occur early during colorectal tumori- genesis / / Na
Churchill Livingstone. — 1980. — P. 1356. ture. - 1992. - Vol. 359. - P. 235-237.
4. United Kingdom C oordinating C o m m ittee on C an cer 22. Scott N „ Bell S.M., Sagar P. , Blair G.E., Dixon M.F.,
Research (U K C C C R ). H andbook for th e clinicopathological Quirke P. p53 expression and K-ras mutation in colorectal
assessment and staging o f colorectal cancer. — London: adenomas / / Gut. — 1993. — Vol. 34. — P. 621—624.
UKCCCR. - 1989. 23. Fearon E.R., Cho K.R., Nigro J.M. et al. Identification o f a
5. Bass B.L., Enker W .E., Lightdale C.J. A dvances in colorectal chromosome 18q gene that is altered in colo rectal cancers / /
carcinoma surgery. — N ew York: W orld M edical Press. — Science. — 1990. — Vol. 247. — P. 49—56.
1993. - P. 37. 24. Kikuchi-Yanoshita R., Konishi М., Ito S. et al. Genetic
6. Mella J., Biffin A., Radcliffe A .G ., Stam atakis J.D ., changes o f both p53 alleles associated with the conver
Steele R.J.C. P opulation-based audit o f colorectal cancer sion from colorectal adenoma to early carcinoma in famil
management in two U K health regions / / Br. J. Surg. — ial adenomatous polyposis and non-familial adenomatous
1997. - Vol. 84. - P. 1731-1736. polyposis patients / / Cancer Res. — 1992. — Vol. 52. —
7. Wessex Audit o f Colorectal C a n ce r M anagem ent (T hom pson P. 3965-3971.
М., personal com m unication, 2000). 25. Kastan M.B., Onyekwere O., Sidransky D. et al. Participa
8. Muto Т., Bussey H.J., M orson B.C. T he evolution o f cancer tion o f p53 protein in the cellular response to D NA damage / /
of the colon and rectum / / C ancer. — 1975. — Vol. 36. — Cancer Res. - 1991. - Vol. 51. - P. 6304-6311.
P. 2251-2270. 26. Shaw P. , Bovey R., Tardy S., Sahli R., Sordat B., Costa J.
9. Winawer S.J., Z auber A., D iaz B. T em poral sequence o f Induction o f apoptosis by wild-type p53 in a human colon
evolving colorectal cancer from the norm al colon (abstract) / / tumour-derived cell line / / Proc. Natl. Acad. Sci. USA. —
Gastrointest. Endosc. — 1987. — Vol. 33. — P. 167. 1992. - Vol. 89. - P. 4495-4499.
10. Morson B.C. Factors influencing the prognosis o f early 27. Smith G., Carey F.A., Beattie J. et al. Mutations in APC,
cancer of the rectum / / Proc. R. Soc. M ed. — 1966. — Kirsten-ras, and p53: alternative genetic path ways to col
Vol. 59. - P. 607-608. orectal cancer / / Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2002. —
11. Bussey H.J. Familial polyposis coli. — B altim ore: Johns Vol. 99. - P. 9433-9438.
Hopkins University Press. — 1975. 28. Font A., Abad A., Monzo M. et al. Prognostic value of
12. Vogelstein B., Fearon E .R ., H am ilto n S.R. et al. G enetic K-ras mutations and allelic imbalance on chromosome 18q
f\ alterations during colorectal-tu m o u r developm ent / / N. in patients with resected colo rectal cancer / / Dis. Colon
/ [ л Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 319. - P. 5 2 5 -5 3 2 . Rectum. - 2001. - Vol. 44. - P. 549-557.
'gf Э та с т а т ь я обозначила идею р азви ти я кол оректал ьн ого 29. Burkitt D.P. Epidemiology o f cancer o f the colon and rec
рака к а к результата п остеп ен н ого н а к о п л ен и я ген ети tum / / Cancer. — 1971. — Vol. 28. — P. 3—13.
ч е ск и х мутаций, ф ен о ти п и ч еск и эксп ресси руем ы х в 30. Modan B., Bareli V., Lubin F. et al. Low fibre intake as an
виде последовательности а д е н о м а -к а р ц и н о м а . aetiological factor in cancer of the colon / / J. Natl. Cancer
13. Granqvist S. D istribution o f polyps in the large bowel Inst. - 1975. - Vol. 55. - P. 15-18.
in relation to age. A colonoscopic study / / Scand. J. 31. Rooney P. S., Hunt L., Clarke P. A. Wheat fibre, lactulose
Gastroenterol. - 1981. - Vol. 16. - P. 1025-1031. and rectal mucosal proliferation in indi viduals with a fam
14. Chu D.Z., G lacco G ., M artin R .G ., G uinee V .F. T he sig ily history of colorectal cancer / / Br. J. Surg. — 1994. —
nificance of synchronous carcinom a and polyps in the colon Vol. 81. - P. 1792-1794.
and rectum / / Cancer. — 1986. — Vol. 57. — P. 4 4 5 -4 5 0 . 32. Bingham S.A., Day N.E., Luben R. et al. Dietary fibre in
15. Eide T.J. Prevalence and m orphological features o f ad e food and protection against colorectal cancer. The Euro
nomas of the large intestine w ith and w ithout colorectal pean Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
carcinoma/ / J. H istopathol. — 1986. — Vol. 10. — P. I l l — (EPIC): an observational study / / Lancet. — 2003. —
118. Vol. 361. - P. 1496-1501.
16. Mandel J.S., C hurch T .R ., Bond J.H . et al. T he effect o f 33. Peters U., Sinha R., Chatterjee N. et al. Dietary fibre and
fecal occult-blood screening o n the incidence o f c olorec colorectal adenoma in a colorectal cancer detection pro
tal cancer / / N. Engl. J. M ed. — 2000. — Vol. 343. — gramme / / Lancet. — 2003. — Vol. 361. — P. 1491 —1495.
P. 1603-1607. 34. Bjelke E. Epidemiologie studies of cancer o f the stomach,
17. Rembacken B.J.. Fujii Т ., C airns A. et al. F lat and d e colon and rectum with special emphasis on the role o f diets / /
pressed colonic neoplasm s: a prospective study o f 1000 vols I-IV. — Thesis, University o f Minnesota. — 1973.
colonoscopies in the U K / / L ancet. — 2000. — Vol. 355. — 35. Thomalley P. More good things in vegetables than you ever
P. 1211-1214. f imagined 11 Biochemist. — 1999. — Vol. 21. — P. 19-23.
18. Jinnai D. Incidence and pathology o f c arcinom a o f the c o / I Л В обзоре о п и сан ы би охи м и ч ески е проц ессы , леж ащ ие
lon and rectum / / G oligher J.C . (ed.) Surgery o f the anus, if f в основе п ротек ти вн ого эф ф ек т а о вощ ей при к о л о р ек
rectum and colon, 4th edn. — L ondon: Bailliere T indall. — тал ьн ом раке.
1982. - P. 447.
70 • Глава 3. Рак ободочной кишки
36. IA R C W orking G ro u p o n the E valuation o f C a n ce r P reven 53. Williams C.B. Colonoscopy / / Curr. Opin. Gastroente
tive Agents. W eight control and physical activity. — Lyon: rol. - 1985. - Vol. 1. - P. 54-59.
Intern atio n al Agency for R esearch o n C ancer. — 2002. 54. Cotton P. B., Williams C.B. Practical gastrointestinal en
37. G iovannucci E. A n u p d ated review o f th e ep idem io- logical doscopy, 3rd edn. — Oxford: Blackwell Scientific Publica
evidence th a t cigarette sm oking increases risk o f colorectal tions. — 1990.
c a n c e r / / C an cer E pidem iol. Biom arkers Prev. — 2001. — 55. Reeders J.W.A.J., Bakker A.J., Rosenbusch G. Con tempo
Vol. 10. - P. 7 2 5 -7 3 1 . rary radiological examination of the lower gastrointestinal
38. C orrao G ., B agnardi V., Z am bon A., A rico S. E xploring tract / / Baillieres Clin. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 9. -
the dose-response relationship betw een alcohol c onsum p P. 701-728.
tion a n d the risk o f several alco h o l-related conditions: a 56. Amin Z., Boulos P. B., Lees W.R. Spiral CT pneumocolon
m eta-analysis //A d d ic tio n . — 1999. — Vol. 94. — P. 1551— for suspected colonic neoplasm / / Clin. Radiol. — 1996. -
1573. Vol. 51. - P. 56-61.
39. R ainey J.B ., M aeda М ., W illiam s C ., W illiam son R .C .N . 57. Kuwayama H., Imiuro М ., Kitazumi Y., Luk G. Virtual
The co-carcinogenic effect o f in trarectal deoxy- cholate in endoscopy: current perspectives / / J. Gastroenterol. -
rats is reduced by oral m etronidazole / / Br. J. C ancer. — 2002. - Vol. 37(suppl. 13) . - P. 100-105.
1984. - Vol. 49. - P. 6 3 1 -6 3 6 . 58. Lamb G., Taylor I. An assessment of ultrasound scanning
40. Im ray C .H .E ., R adley S., Davis A. et al. Biliary bile acid in the recognition o f colorectal liver metastases / / Ann. R.
profiles in patients w ith colorectal c an cer o r polyps / / Coll. Surg. Engl. - 1982. - Vol. 64. - P. 391-393.
G ut. - 1992. - Vol. 33. - P. 1239-1245. 59. Williams N .S., Durdey P. , Quirk P. Pre-operative staging
41. B aron J.A ., B each М ., M andel J.S. e t al. C alcium supple of rectal neoplasm and its impact on clinical management //
m ents for the prevention o f colorectal a d en o m a / / N . Engl. Br. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 868-874.
J. M ed. - 1999. - Vol. 340. - P. 101-107. 60. Stone M .D., Kane R., Bothe A. et al, Intraoperative ultra
42. Schottenfeld D ., W inaw er S.J. C holecystectom y and c o lo sound imaging of the liver at the time o f colo rectal cancer
rectal c an cer (editorial) / / G astroenterology. — 1983. — resection / / Arch, Surg. — 1994. — Vol. 129. — P. 431-
Vol. 85. - P. 9 6 6 -9 7 0 . 435.
43. Swidsinski A., K hilkin М ., K erjaschki D . et al. A ssociation 61. Levitt R.G., Dagel S.S., Stanley R.J., Jost R.G. Accuracy
betw een intraepithelial E scherichia coli and colorectal c a n o f computed tomography o f the liver and biliary tract //
cer / / G astroenterology. — 1998. — Vol. 115. — P. 281— Radiology. - 1977. - Vol. 124. - P. 123-128.
286. 62. DeLange E.E. Cross-sectional imaging o f the liver / / Bail
44. B undred N .J., W hitfield B .C .S., S tanton E., Prescott R .J., lieres Clin Gastroenterol. — 1995. — Vol. 9. — P. 97-120.
Davies G .C ., K ingsnorth A .N . G astric surgery a n d the risk 63. Cameron A. Left colon resection / / Br. J. Hosp. Med. -
o f subsequent colorectal c an cer / / Br. J. Surg. — 1985. — 1977. - Vol. 17. - P. 281-289.
Vol. 72. - P. 6 1 8 -6 1 9 . 64. Phillips R., Hittinger R., Saunder V. et al. Pre- operative
45. Caygill C .P. J., Hill M .J., H all C .N ., K irkham J.S ., N o rth - urography in large bowel cancer: a useless investigation //
field T .C . Increased risk o f c an cer at m ultiple sites after gas Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 425-427.
tric surgery for peptic u lcer / / G ut. — 1987. — Vol. 28. — 65. Kettlewell M.G.W. Neoplasm: present surgical treat ment //
P. 9 2 4 -9 2 8 . Curr. Opin. Gastroenterol. — 1988. — Vol. 4. — P. 19-27.
46. M ullan F .J., W ilson H .K ., M ajury C.W . Bile acids a n d the 66. Burton R.M., Landreth K.S., Barrows G.H. et al. Appear
increased risk o f colorectal tum ours after tru n ca l vagotom y / / ance, properties and origin o f altered human haemoglobin in
Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 1085-1090. faeces / / Lab. Invest. — 1976. — Vol. 35. — P. 111—115.
47. Keddie N ., H argreaves A. Sym ptom s o f carcin o m a o f the 67. Robinson M.H.E., Thomas W.M., Pye G. et al. Is dietary
colon and rectu m / / L ancet. — 1968. — Vol. ii. — P. 7 4 9 - restriction always necessary in Haemoccult screening for
750. colorectal neoplasia? / / Eur. J. Surg. Oncol. — 1993. -
48. T hom pson M .R ., H eath I., Ellis B .G ., Sw arbrick E .T ., Vol. 19. - P. 539-542.
W ood L .F ., A tkin W .S. Identifying and m anaging patients 68. Bennett D .H ., Hardcastle J.D. Early diagnosis and screen
at low risk o f bowel cancer in general practice / / Br. M ed. ing. In: Williams NS (ed.) Colorectal cancer. — Clinical
J. - 2003. - Vol. 327. - P. 2 6 3 -2 6 5 . surgery international. — Vol, 20. — Edinburgh: Churchill
49. Selvachandran S .N ., H odder R .J., Ballal M .S., Jones P., Livingstone. — 1996, — P. 21-37.
C ade D. P rediction o f colorectal c an c er by a p a tie n t consul 69. Mandel J.S., Church T.R., Ederer F., Bond J.H. Colo rectal
tatio n questionnaire and scoring system: a prospective study / / / cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal
Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 2 7 8 -2 8 3 . (la ) occult blood / / J. Natl. Cancer Inst. — 1999. — Vol. 91. -
50. A nderson N ., C ook H .B ., C oates R. C olonoscopically d e Ж P. 434-437.
tected colorectal c an cer m issed o n barium enem a / / G as- 70. Hardcastle J.D., Robinson M.H.E., Moss S.M. et al. Ran
trointest. Radiol. — 1991. — Vol. 16. — P. 1 2 3-127. domised controlled trial o f faecal occult blood screening
51. Farrands P.A., V ellacott J.D ., A m ar S.S., B alfour T.W ., for colorectal cancer / / Lancet. — 1996. — Vol. 348. -
H ardcastle J.D . Flexible fibreoptic sigm oidoscopy and d o u P. 472-477.
ble contrast barium enem a exam ination in the identification 71. Kronborg O., Fenger C., Olsen J. et al. A randomized study
o f adenom as a n d c arcinom a o f the co lo n / / Dis. C olon /I o f screening for colorectal cancer with fecal occult blood test
R ectum . - 1983. - Vol. 26. - P. 7 2 5 -7 2 7 . ({.hat Funen in Denmark / / Lancet. — 1996. - Vol. 348. -
52. Boulos P.B., K aram anolis D .G ., Salm on P .R ,, C larke C .G . I P , 1467-1471.
Is colonoscopy necessary in diverticular disease? / / L an Эти три рандомизированных исследования (69—71) го
cet. - 1984. - Vol. i. - P. 9 5 -9 6 . ворят о том, что специфическая, связанная с болезнью
летальность может быть снижена с помощью скринин
Список литературы • 71
га на СКК для колоректального рака и образует основу Irving A .D ., Scrim geour D . M echanical bowel preparation
для обсуждения введения национальных скрининговых for colonic resection and anastom osis / / Br. J. Surg. —
программ в нескольких странах. 1987. - Vol. 74. - P. 5 8 0 -5 8 1 .
72. Kronborg О., Fenger С., Olsen J. et al. Repeated screening C ollins R., Scrim geour A., Y u su fS ., Peto R. R eduction in
for colorectal cancer with faecal occult blood test / / Scand. fatal pulm onary em bolism and venous throm bosis by p e
J. Gastroenterol. — 1989. — Vol. 24. — P. 599-606, rioperative ad m inistration o f subcutaneous h eparin / / N .
73. Wherry D.C., Thomas W.M. The yield o f flexible fibreoptic Engl. J. M ed. - 1988. - Vol. 318. - P. 1162-1173.
sigmoidoscopy for the detection o f asymptomatic colorectal Э тот м егаан ал и з подтвердил п р и м ен ен и е н и зки х доз
neoplasia / / Surg. Endosc. — 1994. — Vol. 8. — P. 393— геп ари н а п од кож н о в качестве п р о ф и л ак ти ч еск о й м еры
395. в аб дом и н ал ьн ой хирургии.
74. UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial Investigators. 90. K akkar V.V., C ohen А .Т., E dm onson R.A. et al. Low
Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal m olecular weight versus standard heparin for prevention o f
cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised venous throm boem bolism after m ajor abdom inal surgery / /
trial// Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 1291-1300. L ancet. - 1993. - Vol. 341. - P. 2 5 9 -2 6 5 .
75. Deuter R., Muller O. Detection o f APC mutations in stool 91. Persson A.V., Davis R .J., Villavicencio J.L . D eep venous
DNA of patients with colorectal cancer by FID-PCR / / throm bosis and pulm onary em bolism / / Surg. C lin. N o rth
Hum. Mutat. - 1998. - Vol. 11. — P. 84-89. Am. - 1991. - Vol. 71. - P. 1195-1199.
76. Villa E., Dugani A., Rebecchi A.M. et al. Identification of 92. Keighley M .R .B . Sepsis a n d the use o f antibiotic cover in
subjects at risk for colorectal carcinoma through a test based Д colorectal surgery / / Keighley M .R .B ., W illiam s N .S . (eds)
on K-ras determination in the stool / / Gastroenterology. — ftsN Surgery o f the anus, rectum and colon. — Philadelphia:
1996. - Vol. 110. - P. 1346-1353. Ж W .B. Saunders. - 1993. - P. 6 6 -1 0 1 .
77. Eguchi S., Kohara N ., Komuta K., Kanematsu T. Muta 93. R ow e-Jones D .C ., Peel A .L .G ., K ingston R .D ., Shaw
tions of the p53 gene in the stool o f patients with resect /1 J.F .L ., T easdale C ., C ole D.S. Single dose cefotaxim e
able colorectal cancer / / Cancer. — 1996. — Vol. 77. — m ^ p l u s m etronidazole versus three dose cefotaxim e plus
P. 1707-1710. if r m etronidazole as prophylaxis against w ound infection in
78. Atkin W.S., Saunders B.P. Surveillance guidelines after re colorectal surgery: m ulticentre prospective random ised
moval of colorectal adenomatous polyps / / Gut. — 2002. — study / / Br. M ed. J. - 1990. - Vol. 300. - P. 1 8 -2 2 .
Vol. 51 (suppl. V). — v6—v9. В результате н еск ол ьки х и ссл едован и й м есто ан ти -
79. Gordon N.M.L., Dawson A.A., Bennett B. et al. Out come б и о ти к о п р о ф и л ак т и к и в н асто ящ ее врем я достоверн о
in colorectal adenocarcinoma: two seven-year studies of a о пределено, а второе и з при веден н ы х вы ш е п уб ли ка
population / / Br. Med. J. — 1993. — Vol. 307. — P. 7 0 7 - ци й (92, 93) дает важ ную и н ф о р м ац и ю о том , что о д н о
710. к ратн ая до за так ж е эф ф ек т и в н а , к а к и м н огок ратн ы е.
80. Berge Т., Ekelund C., Mellner B.P. Carcinoma o f the co O'K elly T .J., M athew A., Ross S., M unro A. O ptim um
lon and rectum in a defined population: an epidemiological, m ethod for urinary drainage in m ajor abdom inal surgery:
clinical and post-mortem investigation of colorectal can a prospective random ised trial o f suprapubic versus urethral
cer and co-existing benign polyps in Malmo. / / Acta Chir. c atheterization / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. —
Scand. - 1973. - Vol. 438. - P. 1-86. P. 1367-1368.
81. Harrison S., Steele R.J.C., Johnston A.K., Jones J.A., Mor 95. E nker W .E. E xtent o f operations for large bowel c an cer / /
ris D.L, Hardcastle J.D. Predeposit autologous blood trans D eC osse J.J. (ed.) Large bowel cancer. C linical surgery
fusion in patients with colorectal cancer: a feasibility study international. — Vol. 1. — Edinburgh: C hurchill Living
/ / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 355-357. stone. - 1981. - P. 7 8 -9 3 .
82. Burrows L., Tartter P. Effect of blood transfusions on 96. Bouwm an D L, W eaver DW . C olon cancer: surgical therapy.
colonic malignancy recurrence rate / / Lancet. — 1982. — G astroenterol C lin. N o rth Am. 1988; 17:859-72.
Vol. ii. - P. 662. 97. G riffiths J.D . Surgical anatom y o f the blood supply o f
83. Bentzen S.М., Balsev I., Pedersen M. et al. Blood transfu the distal colon / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1956. —
sion and prognosis in Dukes' В and С colorectal cancer / / Vol. 19. - P. 2 4 1 -2 5 6 .
Eur. J. Cancer. - 1990. - Vol. 26. - P. 457-463. 98. Aldridge M .C ., Phillips R .K .S ., H ittinger R., Fry J .S ., F ield
84. Busch O.R.C., Hop W.C.J., Hoynck van Papendrecht ing L.P. Influence o f tu m o u r site on p resentation, m a n
M.A.W., Marquet R.L., Jeekel J. Blood transfusions and agem ent and subsequent outcom e in large bowel c an cer / /
prognosis in colorectal cancer / / N. Engl. J. Med. — Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 6 6 3 -6 7 0 .
1993. - Vol. 328. - P. 1372-1376. 99. Blarney S., M c D e rm o tt F., Pihl E. et al. O varian involve
85. Takada H., Ambrose N.S., Galbraith K. et al. Quantita m ent in adenocarcinom a o f the colon a n d rectum / / Surg.
tive appraisal of Picolax (sodium picosulphate/magnesium G ynecol. O bstet. — 1981. — Vol. 153. — P. 42.
citrate) in the preparation o f the large bowel for elective sur 100. M acK eigan J.M ., Ferguson I .A. Prophylactic o o p h o r- ec-
gery / / Dis. Colon Rectum. — 1989. — Vol. 33. — P. 679— tom y and colorectal c an c er in pre-m enopausal patients / /
683. Dis. C olon R ectum . — 1979. — Vol. 22. — P. 401.
86. Ambrose N.S., Hohnson М., Burdon D.W., Keighley 101. T urnbull R.B., Kyle K., W atson F .R ., Spratt J. C a n c e r o f th e
M.R.B. A physiological appraisal of polyethylene glycol and f colon: the influence o f the n o -to u c h technique on survival
a balanced electrolyte solution as a bowel preparation / / Br. П ») rates / / Ann. Surg. — 1967. — Vol. 166. — P. 4 2 0 -4 2 7 .
J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 428-430.
87. Downing R., Dorricott N.J., Keighley M.R.B. et al. Whole 102. Wiggers Т., Jeebel J., A rends J.W . et al. N o -to u c h isolation
gut irrigation: a survey o f patient opinion / / Br. J. Surg. — P\ technique in colon cancer: a co ntrolled prospective trial 11
1979. - Vol. 66. - P. 201-202. ( t e j Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 4 0 9 -4 1 5 .
72 • Глава 3. Рак ободочной кишки
Matheson N.A., McIntosh С.А., Krukowski Z.H. Continuing for com plex abdom inal surgery / / A rch. Surg. — 1999. -
experience with single layer appositional anastomosis in the Vol. 134. - P. 4 7 7 -4 8 5 .
large bowel / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 104— 119. Psaila J., Bulley S .H ., Ewings P. et al. O utcom e folio»
106. ing laparoscopic resection for colorectal c an cer / / Br. J.
Э то в н асто ящ и й м ом ен т лучш и й результат, убедитель Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 6 6 2 -6 6 4 .
но говорящ и й в пользу ф о р м и р о в а н и я ан астом оза с п о 120. H ughes S.E ., M c D e rm o tt F.T ., Proligase A .I., Johnson
м ощ ью серозн о-п од сл и зи сты х ш вов. W .R. T u m o u r recurrence in abdom inal wall scar after large
104. Carty N.J., Keating J., Campbell J., Karanjia N., Heald bowel c an cer surgery / / Dis. C o lo n R ectum . — 1983. -
R.J. Prospective audit o f an extramucosal technique for Vol. 26. - P. 5 7 1 -5 7 2 .
intestinal anastomosis / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — G uillou P. J. L aparoscopic surgery for diseases of the
P. 1439-1441. co lo n a n d rectum : quo vadis? / / Surg. Endosc. — 1994. -
105. Leslie A., Steele R.J.C. The interrupted serosubmucosal Vol. 8. - P. 6 6 9 -6 7 1 .
anastomosis: still the gold standard. / / Colorectal Dis. — Результаты и с сл едован и я л ап ар о с к о п и ч ес к и х вмеша
2003. - Vol. 5. - P. 362-366. тельств п р и кол ор ек тал ьн о м р аке могут и м еть большое
Beart R.W., Kelly K.A. Randomised prospective evaluation в л и ян и е на о тн о ш ен и е к этом у подходу.
of the EEA stapler for colorectal anastomoses / / Am. J. 122. Lacy A .M ., G arcia-V aldecasas J.C ., D elgado S. et al.
Surg. - 1981. - Vol. 141. - P. 143-147. L aparoscopy-assisted colectom y versus open colectom y for
trea tm e n t o f n o n -m etastatic colon cancer: a randomised
107. Brennan S.S., Pickford I.R., Evans М., Pollok A.V. Staples trial / / L ancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 2224-2229.
f or sutures for colonic anastomoses: a controlled clinical trial 123. K oruth N .M ., K oruth A., M atheson N .A . T he place
( t | ) / / Br. J. Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 722-724. o f contrast enem a in the m an agem ent o f large bowel
o b s tr u c tio n //J . R. Coll. Surg. E dinb. — 1985. — Vol. 30. -
108. Everett W.G., Friend P.J., Forty J. Comparison of stapling P. 2 5 8 -2 6 0 .
and hand suture for left-sided large bowel anastomosis / / 124. R othenberger D .A ., M ayoral J., D een K. Obstruction
| Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 345-348. a n d perforation / / W illiam s N .S. (ed.) C olorectal cancer.
C linical surgery international. — Vol. 20. — Edinburgh:
. McGinn F.P., Gartell P.C., Clifford P.C., Brunton C hurchill Livingstone. — 1996. — P. 123-133.
F.J. Staples or sutures for low colorectal anastomoses: a 125. K o ru th N .M ., K rukow ski Z .H ., Y oungson G .G . et al.
(prospective randomised trial / / Br. J. Surg. — 1985. — In tra-operative colonic irrigation in the m anage m ent of
Vol. 72. - P. 603-605. left-sided large bowel em ergencies / / Br. J. Surg. — 1985. -
110. West o f Scotland and Highland Anastomosis Study GrouP. Vol. 72. - P. 7 0 8 -7 1 1 .
Stapling or suturing in gastrointestinal surgery: a prospective SC O T IA Study G rouP . Single-state treatm en t for malignant
(randomised study / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — left-sided colonic obstruction: a prospec tive randomised
P. 337-341. trial com paring subtotal colectom y w ith segm ental resection
111. Docherty J.G., McGregorJ.R., AkyolA.M. etal. Comparison follow ing intraoperative irrigation / / Br. J. Surg. — 1996. -
of manually constructed and stapled anastomoses in Vol. 82. - P. 1622-1627.
colorectal surgery / / Ann. Surg. — 1995. — Vol. 221. — О дно и з н ем н оги х р а н д о м и зи р о в ан н ы х исследований
P. 176-184. хирургических м етоди к в эк с тр е н н о й хирургии ободоч
112. Hoffmann J., Shoukouh-Amiri M.H., Damm P. et al. н ой к и ш ки . Э то иссл едован и е п оказы вает, что сегмен
A prospective, controlled study o f prophylactic drainage af т арн ая р езек ц и я вы зы ваю щ его неп роходи м ость рака
ter colonic anastomoses / / Dis. Colon Rectum. — 1987. — о бод очн ой к и ш к и обесп еч ивает лучш и й долгосрочный
Vol. 30. - P. 449-452. результат, чем субтотальная ко л эк то м и я.
113. Johnson C.D., Lamont P. М., Orr N., Lennox M. Is a drain 127. D udley H .A .F ., Radcliffe A .G ., M c G e eh a n D . In tra- opera
necessary after colonic anastomosis? / / J. R. Soc. Med. — tive irrigation o f th e colon to p erm it p rim ary anastom osis //
1989. - Vol. 82. - P. 661-664. Br. J. Surg. - 1980. - Vol. 67. - P. 80.
128. M ain ar A., D e G regorio A riza M .A ., T ejero E. et al. Acute
114. Sagar P. М., Couse N., Kerin M. et al. Randomised trial of
colorectal obstruction: trea tm e n t w ith self- expandable me
f\ drainage o f colorectal anastomosis / / Br. J. Surg. — 1993. — tallic stents before scheduled surgery. Results o f a multi
щЛ Vol. 80. - P. 769-771.
c en ter study / / Radiology. — 1999. — Vol. 10. — P. 65-
115. Olesen K.L., Birth М., Bardram L., Burcharth F. Value 69.
Barr L .C ., Skene A .I., M eirion T hom as J. M etastasectom y //
of nasogastric tube after colorectal surgery / / Acta Chir.
(Scand. — 1984. - Vol. 150. - P. 251-253. Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 1268-1274.
G eoghegan J.G ., Scheele J. T reatm en t o f liver m etastases //
116. Goligher J.C., Graham N .G ., De Dombal F.T. et al. Anas Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 158-169.
tomotic dihiscence after anterior resection or rectum and С татья оп и сы в ает о п ти м альн ое л еч ен и е м етастазов в
colon / / Br. J. Surg. - 1970. - Vol. 57. - P. 109-118. п ечен и , а такж е разви ти е н е оад ъ ю ван тн ой терапии.
117. Teoh T.A., Wexner S.D. Laparoscopic surgery in colorectal 131. H ughes K.S. for the Registry o f H epatic Metastases.
cancer / / Williams N.S. (ed.) Colorectal cancer. Clinical R esection o f the liver for colorectal c an cer metastases:
surgery international . — Vol. 20. — Edinburgh: Churchill a m ulti-in stitu tio n al study o f indications for resection //
Livingstone. — 1996. — P. 103-121. Surgery. - 1988. - Vol. 103. - P. 2 7 8 -2 8 8 .
118. Southern Surgeons’ Study GrouP. Handoscopic surgery: a 132. B abineau T .J., Steele G . T reatm en t o f colorectal liver
prospective multicentre trial of a minimal invasive technique m etastases //W illia m s N .S. (ed.) C olorectal cancer. Clinical
Список литературы • 73
surgery international. — Vol. 20. — E dinburgh: C hurchill 140. H am antas A., R otstein L .E ., L anger B. R egional versus
Livingstone. — 1996. — P. 173—183. system ic c hem otherapy in the trea tm e n t o f colorectal
133. Bismuth H., C astaing D., T raynor O. Surgery for c arcinom a m etastatic to the liver. Is there a survival
synchronous hepatic m etastases o f colorectal c an c er / / difference? M eta-analysis o f the published literature / /
Scand. J. G astroenterol. Suppl. — 1988. — Vol. 149. — C ancer. - 1996. - Vol. 78. - P. 1639-1645.
P. 144-149. 141. H alvorsen T .B ., Seim E. D egree o f differentiation in
134 Yoon S.S., Tanabe K .K . Surgical treatm en t a n d o th er colorectal adenocarcinom as: a m ultivariate analysis o f
regional treatm ents for colorectal c an cer liver m etastases / / the influence on survival / / J. Clin. Pathol. — 1988. —
Oncologist. - 1999. - Vol. 4. - P. 197-208. Vol. 41. - P. 5 3 2 -5 3 7 .
135 Pahlman L. Surveillance and recurrence / / W illiam s N .S. 142. S hepherd N .A ., B axter K .J., Love S.B. Influence o f local
(ed.) Colorectal cancer. Clinical surgery international. — p eritoneal involvem ent on pelvic recurrence and prognosis
Vol. 20. — Edinburgh: C hurchill Livingstone. — 1996. — in rectal c an c er / / J. Clin. Pathol. — 1995. — Vol. 48. —
P. 159-172. P. 8 4 9 -8 5 5 .
136, Meta-analysis group in cancer. Efficacy o f intra venous 143. T albot I.C ., Ritchie S., Leighton М ., H ughes A.O ., Bussey
Г\ infusion of fluorouracil com pared w ith bolus adm inistration H .J.R ., M orson B.C. Invasion o f veins by c arcinom a o f
in advanced colorectal c an cer / / J. C lin. O ncol. — 1998. — the rectum : m eth o d o f d etection, histo- logical features
Vol. 16. - P. 3 0 1-308. and significance / / H istopathology. — 1981. — Vol. 5. —
137 Cunningham D., Pyrhonen S., Jam es R .D . et al. P. 1 4 1-163.
Randomised trial o f irinotecan and supportive care after 144. D ukes C .E ., Bussey H .J.R . T he spread o f rectal c an c er
fluorouracil failure for patients w ith m etastatic colorectal an d its effect on prognosis / / Br. J. C ancer. — 1958. —
cancer / / Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 1413-1418. Vol. 12. - P. 3 0 9 -3 2 0 .
Э т о исследование опи сы вает эф ф ек т и в н о с ть новы х х и 145. Jass J.R ., Love S.B., N o rth o v e r J.M .A . A new prognostic
миотерапевтических преп аратов при колоректальном classification o f rectal c a n c e r / / Lancet. — 1987. — Vol. i. —
раке. P. 1303-1306.
138 Salz L.B., Сох J.V., Bianke С. et al. Irinotecan plus fluo 146. Haw ley P.R . T reatm en t o f c arcinom a o f the colon / /
rouracil and leucovorin for m etastatic colo rectal cancer. G oligher J.C . (ed.) Surgery o f the anus, rectum a n d colon,
Irinotecan Study G roup / / N . Engl. J. M ed. — 2000. — 4 th edn. — L ondon: Bailliere Tindall. — 1984. — P. 549.
Vol. 343. - P. 9 0 5-914. 147. A ssociation o f C oloproctology o f G re at B ritain a n d Ireland.
139 . Doullard J.Y., C unningham D ., R oth A .D . et al. Irin o te G uidelines for the m anagem ent o f colorectal cancer. —
can combined with fluorouracil com pared w ith fluorouracil L ondon: A C P G B I. - 2001.
alone as first-line treatm en t for m etastatic colorectal c a n 148. Scottish Intercollegiate G uidelines N etw ork. G uide lines
cer: a multicentre random ised trial / / Lancet. — 2000. — for the m anagem ent o f colorectal cancer. — E dinburgh:
Vol. 355. - P. 1041-1047. S IG N . - 2003.
4
ГЛАВА
Робин К. С. Ф иллипс
сии сводилась к следую щ ему полож ению : тотальной р ака п р ям о й к и ш к и по ходу внутренних подвздошных HON
gastrectomie de principale против тотальн ой gastrectomie сосудов. Эти п ораж ен н ы е л и м ф ати ч ески е узлы лежат за :
de necessitaire. Д и скусси я отн оси тельн о м езоректаль- снаруж и гран и ц тр ади ц и о н н о го тотального мезенте и сс
ного иссечения и дентична. Сущ ествую т два м н ен и я, р и альн ого и ссечен и я и п оэтом у вы зы ваю т местный исс
что м езоректальное и ссечение следует п р и м ен ять р ец и д и в в случаях, когда он и не бы ли удалены. обо
только в определенны х обстоятельствах и тотальное Н ап р и м ер , одн а яп о н с к а я п убли кац и я показыва ни
м езоректальн ое и ссечени е дол ж н о п ри м ен яться всег ет, что эти л и м ф ати ч ески е узлы п ораж аю тся в 18% one
да и во всех случаях рака прям ой к и ш к и . Н ем н огие всех случаев и в 36% случаев с раком стадии С по а к]
хирурги в настоящ ее врем я будут испы ты вать со м н е к л а сс и ф и к а ц и и Д ю ка. К ром е того, в 6% случаев по цие
н ия относи тельно целесообразности тотальн ого м е- раж аю тся л и м ф ати ч ески е узлы латер ал ьн о й стенки н ие
зоректального и ссеч ен и я, оп ери руя случаи н и зко го таза. Д ругим и словам и, если не бы ла вы п о л н ен а рас кат
или среднего рака п рям ой к и ш к и . Д и скусси я со ср е ш и р ен н ая тазовая п ри стен оч н ая лимф аденэктомия, I
дотачивается вокруг рак а п рям ой к и ш к и с л о к а л и за то эти случаи следует рассм атри вать как стадию А и поз
цией в верхней трети. В по к л асси ф и к ац и и Д ю ка [17]. О сн о вы ваясь на этих рас
В о-первы х, им еется недостаток ясны х связан ны х дан н ы х, би о логи ческая частота м естного рецидива ден
с раком данны х, когда им ею т дело с раком верхней п р и тотальн ом м езор ектал ьн о м иссечен и и должна зул]
трети прям ой киш ки. Х эльд п оказал, что в н ек о то бы ть о к о ло 18%, но сто р о н н и кам и м етода заявляется лак
рых случаях сателлитны е депозиты рака, не всегда в к ак 3—5%. К аковы возм ож ны е о б ъ ясн ен и я этих раз
лим ф ати ч ески х узлах, м огут присутствовать в б р ы ли чи й ? Ср
ж ейке п рям ой к и ш к и ди стальн ее н и ж н его п ал ьп и р у В о-первы х, яп о н с к а я ли тература не объясн яет, в сос
ем ого края опухоли [11]. П ри м ен и м о л и это в случае больш и н стве л и из этих случаев им еется поражение 1
рака верхней части прям ой к и ш к и ? К ак часто? И н а л и м ф ати ч ески х узлов п о ходу о сн о вн о го ствола вну сеч!
сколько ниж е н и ж н ей п альп ируем ой гран и ц ы опухо тр ен н и х п одвздош ны х сосудов (в этом случае они лиг
ли могут бы ть найдены некоторы е из этих депозитов? могут быть, н есо м н ен н о , оставлены в ходе тотально нен
О тветы на эти вопросы , приводим ы е в литературе, го м езоректальн ого и ссеч ен и я) или он и фактически гир>
недостаточно ясны . В одном недавнем и сследован и и находятся побли зости от л атеральн ой св язк и , где, КОТ'
указы вается, что распростран ени е по бры ж ей ке п р я возм ож н о, м огут бы ть удалены в ходе тотального ме вы я
мой ки ш ки мож ет бы ть на 3 см ниж е дистального зоректальн ого и ссечен и я. вы с
края опухоли [21], тогда как Х эльд оп исы вал их р ас В о-вторы х, п о см ертн ы е исследован и я четко иден Б
простран ени е на 4 см ниж е [11]. Э кстраполи руя эти ти ф и ц и р у ю т прим еры м естного рец и ди ва в терми апи
дан ны е, каж ется р езон н ы м в он кологи ч еско й п р а к н альны х случаях, не р асп о зн ан н ы е при ж и зн и , по пац
тике вы полнять м езоректальн ое и ссечени е н а 5 см скольку не вы зы вали кли н и ч ески х си м п то м о в [24]. апи
ниже опухоли, п ри раке верхней части прям о й к и ш Т аки м образом , п ац и ен ты с ди ссем и н и рован н ой ров!
ки эти тк ан и не всегда будут вовлекаться в тотальное опухолью м огут им еть н ер асп о зн ан н ы й рец и ди в в пре:
м езоректальн ое иссечение. п ри стен о ч н ы х тазовы х ли м ф ати ч ески х узлах: кли н и ния
М ож ет бы ть аргум ентирован о, что хорош и е резуль ческ ая частота м естн ого рец и д и ва будет неизбежно с ра
таты тотальн ой м езоректум эктом ии делаю т эти во н ам н о го ни ж е, чем би оло ги ч еская частота. Т ам , где пра:
просы и зл и ш н и м и , но на п ракти ке ф ун к ц и о н ал ьн ая тяж есть болезн и ч р езм ер н а и п ац и ен т обречен в лю p ac i
способность при отсутствии п о двздош н о-ки ш ечн о го бом случае, п р и стен о ч н ы е тазовы е лим ф атические мия
резервуара (см. ниж е) или короткого остатка п рям ой узлы могут бы ть п о р аж ен ы , н о их удаление в этих раж
ки ш к и [22[ хуже, если вы п ол н ен о тотальное м езо обстоятельствах не будет вли ять на зави си м ы й от лим
ректальное иссечение, а осл ож н ен и я оп ер ац и и б о рак а исход. лоп
лее часты [23], что делает необходим ой врем енную В -третьих, больш ое зн ачен и е м ож ет им еть отбор лим
стому. п ац и ен тов. В ероятно, случаи, опери руем ы е тем и , кто удас
Н а этом ф оне м ногие хирурги, при раке верхней им еет низкую частоту рец и д и ва, не являю тся р еп ре Г
части п рям ой к и ш к и , будут вы п олн ять чуть м ен ь зен тати вн ы м и для остальны х. Я считаю этот фактор обш
ш е, чем тотальное м езоректальн ое иссечен и е. Тем незн ач и тел ьн ы м , п о скольку о н является кр ай н и м ва n p ei
не м енее все они будут делать до н ек отор о й степ е р и ан то м о бъ ясн ен и я. И м еется все больш е данны х, обо;
ни расш иренную дистальную резек ц и ю бры ж ей ки , что хирурги, которы е п р и м ен яю т тотальн ое м езо м ов
по край н ей мере, на 5 см, ф орм ируя свой ан асто р ектальн ое и ссеч ен и е, доби ваю тся сущ ественного степ
м оз п ри м ерн о в области перехода средней в н и ж н ю ю сн и ж ен и я частоты рецидивов; н езави си м ы й обзор НИТ(
треть прям ой киш ки. Х эльда не вы явил зн ачи м о сти отбора п ац и ен тов как стви
разум н ого о бъ ясн ен и я для этих хорош их результатов рая
Расширенная тазовая лимфаденэктомия [ 12 ]. ист
Н ет со м н ен и й , по к рай н ей мере, в яп о н с к о й л и те М аловероятн о, что расш и р ен н ая тазовая л и м ф а обоI
ратуре, что л и м ф ати ч ески е узлы п ораж ен ы в случаях д ен эк то м и я станет п о п улярн ой на Западе в о сн о в
Местный рецидив • 79
бое
резе
эксп
роят
ду с
сф ш
они
чени
Сс
ПОСЛ1
рацИ'
[35] 1
[37].
к акие
л и б;
и фу
киш к
ется (
п одхо
ной п
Р и с . 4 -2 . При мобилизации сосудов селезеночного угла отсутс
важно не пересекать две терминальные ветви левой л ал П(
толстокишечной артерии и оставить их поддерживаю м енее
щими краевую артерию в области селезеночного угла, л у ч е Вс
где может иметься несостоятельность, а взамен пере
ш ат ь
сечь основной ствол левой толстокишечной артерии,
эф ф ек
как показано. Часто нижнюю брыжеечную вену также
необходимо пересечь снова по нижнему краю поджелу
бен н о!
дочной железы, для того чтобы высвободить дополни хирур1
тельную длину кишки.
Импи
РоЛ 1
тастазов в ли м ф ати ч ески е узлы , когда прорастан и е и п олноте и ссеч ен и я, а такж е оп редели ть в конце
сторон
зл окач ествен н ой опухолью огран и ч ен о головкой, стадию опухоли. И сп ользуя этот подход, хирург мо
ТОМ , Ч".
ш ейкой или н ож к ой полипа, н о составляла 27% при ж ет затем п р и н ять р еш ен и е, о сн о вы ваясь н а полном
в прос
наличи и п р орастан и я достигаю щ его о сн о в ан и я п о ги стологическом закл ю ч ен и и , п родолж ить операцию
ляю т к
л и п а (однако число бы ло м алы м , 3 из 11 им ели м ета к ак м естное и ссеч ен и е и ли реком ен д овать пациенту
С друге
стазы в л и м ф ати ч ески е узлы). П ац и ен ты с п о л и п ам и дал ьн ей ш ее более р ади кальн ое лечение.
хирурп
на ш и роком о сн о в ан и и («сидячие») им ею т 10% веро О п убли кован ы обн о вл ен н ы е результаты местного
ц и и пр
ятности м етастазов в ли м ф ати ч ески е узлы [31]. и ссеч ен и я и з госпиталя С вятого М арка. И з 152 па
тичесю
М аленькие (м енее 3 см в диам етре) н и зк и е р а к о ц иен тов с опухолям и, о гр ан и ч ен н ы м и стен к о й киш
операщ
вы е опухоли п рям ой к и ш к и , у которы х при би о п си и ки, 11% ум ерли от р ака [32]. Н а этом ф о н е трудно
тр а д и ц !
обнаруж ивается хорош ая д и ф ф ер ен ц и р о вк а, п о тен советовать м олоды м и п ри годн ы м к о п ер ац и и паци
Р ак о
ци ал ьн о подходят для м естного иссеч ен и я с п о м о ентам огр ан и ч и ться м естны м иссечен и ем . Однако у
ки при
щ ью Т Э М Х или тр ади ц и он н ы м тр ан сан ал ьн ы м с п о п ож илы х и м енее п р и го дн ы х к о п ер ац и и пациентов
ве тст в у 1
собом . К ак бы ло указан о ранее, п ред оп ер ац и о н н ая такая м етоди ка каж ется все ж е о б о сн о ван н о й . Кроме
н е толь
би оп си я мож ет не бы ть и сти н н о реп резен тативн ой того, м естное и ссечен и е не требует и ссеч ен и я тканей
проник
при гистологи ческом и сследован ии, пока не будет таза со всем и сопутствую щ им и р и ск ам и дл я эрек
ан а ст о м
получена вся и ссеч ен н ая опухоль, но это о б щ еп р и ц и и , эяк у л яц и и и ф у н к ц и и мочевого пузы ря. Функ
часты й
нято. ц и я к и ш еч н и к а такж е сущ ествен н о лучш е, чем после
В эксп е
П ечально и звестна н енадеж ность о ц ен к и глубины п рям ого к о ло ан ал ьн о го анастом оза. П о эти м причи
эф ф екта
п рорастан ия перви чн ой опухоли с пом ощ ью р екталь нам некоторы е м олоды е п ац и ен ты , которы е, буду
р и д о м р'
ного исследован ия. Р ектальное У ЗИ к р ай н е точн о чи ад екватн о и н ф о р м и р о ван ы , могут, тем не менее,
ги е вещ
[2], но не все хирурги им ею т доступ к этом у методу. п редпочесть о тказаться от тр ади ц и о н н о го хирургиче
О днако
В качестве альтернативы м ож н о считать и ссечение ского л еч ен и я и вы брать м естное иссечен и е. Этому
цетрим и,
образца к ак крупную б и оп си ю и позволи ть патологу вопросу бы ло п о свящ ен о недавн ее исследование с
чтож ени]
сообщ ить о глубине п рорастан и я перви чн о й опухоли п ри м ен ен и ем ан ал и за р еш ен и й , где уделялось осо
Местный рецидив • 81
бое внимание сравнению б р ю ш н о-п ром еж н остн о й Б ольш и н ство б р и тан ски х хирургов даю т к о н к р ет
резекции с местным и ссечением [33]. П оскольку н ы е р ек о м ен д ац и и дл я предотвращ ен и я и м п л ан
экспертные колоректальные хирурги с больш ей ве тации. П р и м ен ен и е п рокси м альн ы х и дистальны х
роятностью, чем общ ие хирурги, им ею т вы бор м еж лигатур, к ак считает Коул [45], уже не реком ен ду
ду сфинктерсохраняющим м естны м иссечением и ется, но прям оугольн ы й заж им следует н аклады вать
сфинктерсохраняющей рад и кальн ой оп ерац и ей [34], п о п ер ек к и ш к и только ди стальнее опухоли, а киш ку
они могут принять реш ение в пользу м естного и ссе затем п ром ы ть ни ж е заж им а. Это означает, что н е
чения при раннем н и зком колоректальн ом раке. защ и щ ен н о е п ересечение и сш и ван и е ни ж е н и зк о й
Согласно принятой в В еликобритании практи ке, р аковой опухоли п р ям о й к и ш к и хирургам и в В ели
после местного иссечения не при м ен яю т п о сл ео п е ко бр и тан и и считается неж елательны м . Вм есто это
рационную лучевую терапию , в отличие от Ф р ан ц и и го прям оугольн ы й заж им следует ввести первы м , а
[35] и США [36] или иногда лучевой и хим иотерап и и п ересечен и е и сш и ван и е вы п о л н ять позади заж им а
[37]. Это обусловлено м нен ием хирургов о том , что после п р о м ы ван и я ж идкостью , содерж ащ ей у н и что
какие-либо метастазы в л и м ф атически х узлах вряд ж аю щ ее раковы е клетки вещ ество.
ли будут устранены с пом ощ ью лучевой терап и и О дн ако сущ ествую т обстоятельства, п ри которы х
и функциональное состояние облученной п р ям о й просто н ево зм о ж н о налож и ть прям оугольн ы й заж им
кишки может пострадать, а таким образом устран я ди стальнее р ак о во й опухоли п р ям о й к и ш к и , а затем
ется одно из специф ических преим ущ еств м естного использовать р еж ущ е-сш и ваю щ и й ап п арат н иж е за
подхода. Наконец, обнаруж ение рец и д и ва в облучен ж им а. Ч то тогда делать хирургу? Т акж е бы ваю т с и
ной полости таза может бы ть более слож ны м , чем в туац и и , в которы х я зы ч о к опухоли р асп р о стр ан я
отсутствие послеоперационной лучевой терап и и , д е ется в н и з п о н ап равлен и ю к зубчатой л и н и и , тогда
лая потенциальное спасение при нал и ч и и рецидива тр ан сан альн ое пересечен и е к и ш к и и внутреннего
менее вероятным. Тем не м енее, несм отря н а то что сф и н ктер а н а этом уровне п озволи т вы п олн и ть р е
лучевая терапия в целом будет, н есо м н ен н о , ухуд конструктивную о п ерац и ю (рис. 4-3), н о только если
шать функцию [38], но в то ж е врем я увеличивать заж им не наклады ваю т ни ж е опухоли.
эффективность лечения [36]. Л учевая терап и я в о со Н екоторы е хирурги утверждаю т, что в этих усло
бенности может прим еняться у п аци ентов с вы соким виях не следует пы таться вы п олн и ть р ек о н стр у к
хирургическим риском [39]. тивную оп ерац и ю , п редпочтительнее бр ю ш н о
п ро м еж н о стн ая резек ц и я. Д ругие считаю т, что п р я
Имплантация опухолевых клеток м оугольны й заж и м следует н аклады вать, а задн и й
Роль имплантации остается спорной. С одной проход пром ы вать н иж е заж им а до п роводим ого за
стороны, получены эксп ери м ентальны е дан н ы е о тем рассечен и я ки ш еч н о й трубки вы ш е или ни ж е и
том, что клетки колоректального рака слущ иваю тся ф о р м и р о ван и я к о лоан альн ого анастом оза.
в просвет кишки, они ж изн есп особн ы и представ О д н а к о бы ваю т си ту ац и и , когд а р е к о н с т р у к т и в
ляют клон клеток, способны х к и м п лан тац и и [40]. н а я о п е р а ц и я те х н и ч е ск и во зм о ж н а , но н ал о ж ен и е
Сдругой стороны, больш инство североам ерикан ски х д и с та л ьн о го заж и м а и п р о м ы в а н и е н и ж е его н е в о з
хирургов игнорируют р и ск при тради ц и он н ой о п ер а м о ж н о . В эти х у сл о в и ях я (и други е [46]) дум аю ,
ции при том, что все хирурги игнорирую т р и ск (ф ак что о б о с н о в а н н о п р о д о л ж и ть р ек о н стр у к ти в н у ю
тически они не могут избеж ать его) при вы п ол н ен и и о п ер а ц и ю , н есм о тр я н а то что р азр у ш аю щ и е к л е т
операции трансанального л окальн ого иссеч ен и я либо к и п р еп ар аты вв о д ятся п о сл е у д ал ен и я опухоли
традиционным способом или с пом ощ ью ТЭМ Х . и д о ф о р м и р о в а н и я ан а ст о м о за . Т ак и м о б р азо м ,
Раковые клетки, присутствую щ ие в просвете к и ш п р и м е н е н и е д и с та л ьн о го заж и м а б е з п р о м ы в а
ки при колоректальном раке, п ри отсутствии со о т н и я н и ж е его , к а к п р ед ст ав л яе тс я, о тн о си тел ь н о .
ветствующего лечения способны вы зы вать рец и ди в О б о с н о в а н и е м , ск о р ее о тн о с и тел ь н о й , чем а б с о
не только в области анастом оза, он и такж е могут л ю тн о й п р и р о д ы это го в ы б о р а, я в л я е тс я о ч е в и д
проникать через герм етичны й вод он еп рон и ц аем ы й н о е п р еи м у щ ество р е к о н с т р у к т и в н о й о п е р а ц и и по
анастомоз, таким образом вы зы вая н ам н ого более ср а в н е н и ю с п о с т о я н н о й ст о м о й , ф а к т то го , что
частый локально-регионарны й рецидив [41, 42]. м н о ги е хи р у р ги , о с о б е н н о в С Ш А , сч и таю т, что
В экспериментальных условиях атипичны е клетки р и с к и м п л а н т а ц и и м етастазо в п р еу в ел и ч ен , и ф а к т
эффективно уничтожаются п ови д он -й од ом , перхло- то го , что б р и т ан с к и е х и рурги н еи с то в о убеж даю т
ридом ртути и хлоргексидином /ц етрим иди ном . Д ру в п р еи м у щ естве защ и ты л и н и и ан а ст о м о за от в о з
гие вещества, наприм ер вода, н еэф ф ек ти вн ы [43]. д е й ст в и я ж и з н есп о с о б н ы х о п ухолевы х к л е то к , а
Однако кровь делает п о ви д он -й од и х л о р гек си д и н / такж е все ещ е и сп о л ь зу ем о го в о п р ед ел е н н ы х о б
цетримидин намного м енее эф ф екти вн ы м и в у н и сто ятел ьствах м естн о го и с с е ч е н и я , где все и з эти х
чтожении клеток колоректального рак а [44]. п о те н ц и ал ьн ы х р и с к о в п р и м ен и м ы .
82 • Глава 4. Рак прямой кишки
ве]
ва,
Bfc
ют
да
пр<
на]
ЛИ]
Р и с . 4 -3 . В некоторой степени мелкая, хорошо дифференцированная
KOI
опухоль, располагающаяся близко к заднему проходу, может иметь
поверхностное распространение на верхнюю часть заднего прохода. ход
Трансанальное рассечение на всю толщу заднего прохода и подле
жащего внутреннего сфинктера на уровне зубчатой линии позволю тал
войти в межсфинктерное пространство и может помочь завершить зуб
попытку ультранизкой реконструктивной операции. Однако в эти* вой
обстоятельствах невозможно одновременно добиться необходимого пол
доступа к заднему проходу и наложить прямоугольный зажим ниже
ско
опухоли, чтобы промыть кишку ниже зажима жидкостью, содержа
HON
щей уничтожающее опухолевые клетки вещество.
лит
I
чен
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ К рай н е редко при раке п рям ой ки ш ки опухоль рас ХОЛ1
пространяется более чем на 1,5 см ниж е дистального ЛИ 1
В опросы качества ж и зн и при хирургическом л еч е пальпируем ого края, и только в случае н и зко диффе ват!
н и и рака прям ой ки ш к и вклю чаю т сохранение удер р ен ц и рован н ой опухоли этот параметр может состав пер<
ж ани я кала и соответствую щ ей частоты стула и п р е лять до 4,5 см, что бы вает крайне редко [48]. Конечно, б ез
дотвращ ение, наскол ько возм ож но, н аруш ен и й со п редоперационная биопсия не так точна, как окон опу;
стороны сексуальной ф у н к ц и и и м очеисп ускан и я. чательное гистологическое исследование опухоли, но, чате
учитывая данны е предварительной биопсии, при низ НИВ!
Сохранение способности ко ди ф ф ерен ц и рован н ы х опухолях дистальная грани сто я
к удержанию кала ца резекц и и составляла 5 см от пальпируемого края, х ар а
тогда к ак в других случаях 2 см. онн<
П ри чи н ы дл я б р ю ш н о-п ром еж н остн о й резекц и и Н а п р акти ке в н астоящ ее врем я в большинстве
следующ ие. случаев р ака п р ям о й к и ш к и д и стальн ы й край не вли Сос
1. Р аковая опухоль прорастает в сф и н ктер или н а яет н а величину удаляем ой части к и ш к и , поскольку
ходится н астолько бли зко, что п опы тки сохранить объем операц и и в больш ей степени определяется ж
его н еоправданны . м етод и кой тотального м езоректальн ого иссечения, а зе ч<
2. Ф у н к ц и он ал ьн ы й результат рекон структи вн ого не учетом дистальн ого кр ая р езекц и и . К ром е того, пров
вм еш ательства, вероятно, н астолько плох, что ко- это м н ен и е п р и м ен и м о к раку н и ж н ей трети прямой ОСЛО
л остом и я будет преим ущ еством . к и ш к и , когда вопрос об адекватности иссечен и я при ноет
3. П отенц иальны е ослож нен ия поп ы то к во сстан о н алож ен и и п рям оугольного заж и м а ниж е нижнего МОЖ1
вить н еп реры вн ость ки ш ечн и к а не стоят риска, края при н и зко д и ф ф ер ен ц и р о ван н о й опухоли оста На г
особ ен н о у ослабленны х и пож илы х пациентов. ется сп орн ы м [49]. н его
Время от врем ени в гистологическом заключении отсут
Дистальный край резекции будет оп и сы ваться опухоль, гран и ч ащ ая с дисталь В на<
н ы м краем (т.е. в пределах 1 см или м енее от края), ощ уи
И з литературны х и сточн и ков не всегда ясн о , что
н о не прорастаю щ ая его. И сследован и я резециро прив<
им еется в виду под ди стальны м краем. Расстоян и е
ванны х образцов п оказы ваю т, что от дли н ы чистого ш ен и
5 см при ри ги дной сигм оскоп и и в ж и зн и мож ет
кр ая р и ск р ец и ди ва не увеличивается [49, 50], что, в Кр
увеличиваться до 8 см после м оби л и зац и и п рям ой
сто ян
к и ш к и и ум еньш аться до 3 см после удаления оп у свою очередь, подтверж дает дости ж и м ость адекват
ности р езек ц и и п о латеральном у краю . С о стороны у л ьтр
холи просто и з-за со к ращ ен и я м ы ш ц п родольного
н еоп ы тн ы х хирургов им еется тен ден ц и я придавать м ен и :
м ы ш ечного слоя. Если затем попы таться приколоть
хо ди т
удаляем ы й участок, край м ож ет бы ть на 4,5 см после ди стальн ом у краю р езек ц и и ф орм у конуса, таким
образом оставляя некоторую часть бры ж ей ки прямой опера
ф и к сац и и , но без при кал ы ван и я в кон ц е кр ай м ож ет
ки ш ки позади боковы х стен ок таза. Т акая практика, со стс
быть дл и н ой только 2 см [47].
Качество жизни • 83
Многими способами после операции по поводу ф екта н а стадию опухоли, предсказы ваю щ ую веро
рака прямой кишки можно получить улучш енную ятность скры ты х п еченочны х м етастазов и поэтом у
стому с петлей подвздошной киш ки. П осле ф орм и инкурабельную . Все это врем я от врем ени будет п о
рования резервуара из подвздош ной ки ш ки по поводу зволять вы п олн ять м естное л ечен и е, которое иначе
ВЗК или САП брыжейка тонкой ки ш ки туго н атяги бы ло бы невозм ож ны м .
вается поперек задней брю ш ной стенки, что позвол я В условиях, когда лучевая тер ап и я п р и м ен яется
ет резервуару из подвздошной киш ки дотянуться до как л ечен и е, важ но оставить достаточн ы й интервал
заднего прохода. Таким образом, часто слож но взять между лучевой терап и ей и п оп ы ткой хи рургическо
петлю тонкой кишки, способную дотянуться до пе го вм еш ательства, что будет вы зы вать м акси м альн ое
редней брюшной стенки, что, по опыту, делает стому у м еньш ение разм еров лю бой опухоли. Э тот период
с петлей тощей кишки в этих условиях иногда в зн а составляет п ри м ер н о 2—3 м ес, когда ум еньш ение
чительной степени стомой плохого качества. опухоли начнет балан си ровать с п родолж ением ее
Ситуация, когда прим еняется илеостом ия для о т роста за счет рези стен тн ы х клеток. П ри интервале
ключения дистального толстокиш ечного анастом оза, только в 1 мес у н екоторы х пац и ен тов мож ет отсут
совершенно другая. При этом отсутствуют слож ности ствовать возм ож н ость и ссечен и я опухоли.
с получением петли киш ки без н атяж ен и я, п оск ол ь Н аи м ен ьш ая частота м естного рец и ди ва, у п о м и
ку тонкая кишка свободна и подвиж на в пределах наем ая в литературе, получена при работе хирургов,
брюшной полости. О днако илеостом ия мож ет быть не и спользую щ их лучевую терапию . Н есо м н ен н о , н е
более сложной при ее устранении, чем п ри транс- см отря н а то что р ан д о м и зи р о ван н ы е и сследования
верзостоме. показы ваю т сущ ественное сн и ж ен и е частоты м ест
На мой взгляд, вопросом, которы й разж игает все ного рец и ди ва, эти исследован и я сопровож даю тся
дискуссии вокруг предпочтения илеостом ы , связан с н еп ри ем лем о вы сокой его частотой в к он трольн ой
кровоснабжением дистальной части ободочной к и ш группе [12].
ки. После колоанального анастом оза, при необхо Д атское и сследование лучевой терап и и при
димости эффективного тотального м езоректального тотальном м езоректальн ом и ссечен и и , по ви
иссечения, высокое лигирование сосудов необходи дим ости, обращ алось к вопросу, им еет ли
мо для того, чтобы нисходящ ую ободочную киш ку преим ущ ество рутинное п р и м ен ен и е п ред о
дотянуть до заднего прохода. Это означает, что к р о п ер ац и о н н о й лучевой терап и и п ри тотальном
воснабжение дистальной части ободочной киш ки м езоректальн ом и ссечен и и [66]. Н а первы й
осуществляется из средней толстоки ш ечн ой артерии взгляд вопрос каж ется точн о установленны м :
через краевую артерию. К раевая артерия им еет п о к 2-му году в группе лучевой терап и и частота
тенциальный риск при закры тии колостом ы с п ет м естного рец и д и ва составляла 2,4% , а это
лей поперечно-ободочной киш ки, особ ен н о если статистически зн ачи м о лучш е, чем в группе
колостома резецируется во время закры ти я. Л ю бое только хирургического л еч ен и я — 8,2%. О д
повреждение приведет к иш ем и ческом у некрозу н ако бы ло п оказан о, что частота м естного
дистальной части ободочной к и ш к и , что является рец и ди ва п о сто ян н а к 4,5 года после о п ер а
осложнением, которого м ож но избеж ать, если п р и ции [10], ож идаем ая частота м естного р ец и
менять илеостомию. ди ва к 5 годам в группе только хи рургическо
го л еч ен и я составила п р и м ер н о 15% — н а
м ного вы ш е, чем сообщ аем ая в других и с
РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ __
следованиях тотального м езоректальн ого и с
Этот вопрос более детально раскры т в главе 5. сечения. Е сли учесть, что в и сследовании
Кроме того, важно разделять лучевую терапию как п р и н ял и участие 108 разли чн ы х госпиталей,
адъювантную и лучевую терапию к ак лечение. только в 77% вклю ченны х в исследование
Лучевая терапия как адъю вантная озн ачает тера случаев, бы ла п рои зведен а р езек ц и я с соблю
пию, применяемую к свободной подвиж ной опухо ден и ем всех правил абластики и только в 65%
ли, которая может быть техн ически легко удалена случаев ф акти ч ески бы ла проведена н и зкая
без какой-либо лучевой терапии. П ри и сп ользовании п ередн яя р езекц и я (в п ротивополож ность
предоперационной лучевой терап и и в этих условиях б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й резекц и и или о п е
необходимо избежать задерж ки между окончанием рац и и Х артм ан н а), утверж дение, что это
курса лучевой терапии и операцией. С талкиваясь бы ло исследование п р и м ен и м о сти лучевой
с фиксированной или сращ ен н ой опухолью , пред терап и и при вы сококачествен н ом тотальном
операционная лучевая терапия мож ет п ривести к со м езоректальн ом и ссечен и и , стан ови тся н е
кращению опухоли и таким образом позволит иссечь ско л ько подозрительны м .
опухоль, но, конечно, это не будет оказы вать э ф
86 • Глава 4. Рак прямой кишки
15. Shirouzu К ., lso m o to Н ., Kakegawa Т. T otal pelvic exen sive ad en ocarcinom a / / Dis. C olon R ectum . — 1 9 9 1 - stu
teration for locally advanced colorectal carcinom a / / Br. J. Vol. 34. - P. 3 2 3 -3 2 8 . Br.
Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 3 2 -3 5 . 32. L ock M .R ., R itchie J.K ., Hawley P.R . Reappraisal of radi- 49. Ka
16. E nker W .E ., Philipshen S.J., H eilw ell M .L . et al. E n bloc cal local excision for carcinom a o f the rectum / / Br. J. «С1
pelvic lym phadenectom y a n d sphincter preser vation in Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 9 2 8 -9 2 9 . 19S
the surgical m anagem ent o f rectal cancer / / A nn. Surg. — 33. T em ple L .F .F ., N aim ark D ., M cL eod R.S. D ecision analy- 50. Phi
1986. - Vol. 293. - P. 4 2 6 -4 3 3 . sis as a n aid to determ ining the m anagem ent o f early low ing
17. M oriya Y., H ojo K., Sawada Т ., D oyam a Y. Signifi cance rectal cancer for the individual patients / / J. Clin. Oncol. - bov
o f lateral node dissection for advanced rectal carcinom a at 1999. - Vol. 17. - P. 3 1 2 -3 1 8 . S ui
o r below the peritoneal reflection / / Dis. C olon R ectum . — 34. P orter G .A ., Soshkolne C .L., Y akim ets W .W ., Newman 51. Qu
1989. - Vol. 32. - P. 30 7 -3 1 5 . S.C. Surgeon-related factors a n d outcom e in rectal cancer // cur
18. Surtees P., Ritchie J., Phillips R.K .S. H igh versus low liga A nn. Surg. - 1998. - Vol. 227. - P. 157-167. cal
tio n o f the inferior m esenteric artery in rectal c an cer / / Br. 35. R ou an et P., Saint A ubert B., Fabre J.M . et al. Conservative 52. Sul
J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 6 1 8 -6 2 1 . trea tm e n t for low rectal carcinom a by local excision with or sp h
19. C order A .P., K aranjia N .D ., W illiam s J.D ., H eald R.J. w ithout radiotherapy / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. - Me'
Flush aortic tie versus selective preservation o f the ascend P. 1452-1456. 53. Swt
ing left colic artery in low an terio r resection for rectal car 36. C hakravarti A., C o m p to n C .C ., Shellito P.C. et al. Long ture
cinom a / / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 6 8 0 -6 8 2 . term follow -up o f patients w ith rectal cancer managed b\ D is
20. L ongm ire W .P. G astric carcinom a: is radical gastrecto local excision w ith and w ithout adjuvant irradiation / / Ann. 54. L az
m y w orthw hile? / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1980. — Surg. - 1999. - Vol. 230. - P. 4 9 -5 4 . E. 1
Vol. 62. - P. 2 5 -3 0 . 37. W agm an R., M insky B .D ., C o h en A .M ., Saltz L., Paty P.B., rese
21. Scott N ., Jackson P., A l-Jaberi Т ., D ixon M .F ., Q uirke P., G uillem J.G . C onservative m anagem ent o f rectal cancer re c t
F inan P.J. T otal m esorectal excision and local recurrence: w ith local excision and postoperative adjuvant therapy // 55. Pan
a study o f tu m o u r spread in the m esorectum distal to rectal Int. J. Radiat. O ncol. Biol. Phys. — 1999. — Vol. 44. - Rest
c an c er / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 1031— P. 8 4 1 -8 4 6 . fo r
1033. 38. D ahlberg М ., G lim elius B., G ra f W ., Pahlman L P. 1
22. K aranjia N .D ., Schache D .J., H eald R.J. F u n ctio n o f the Preoperative irradiation affects functional results after 56. N ic '
distal rectum after low a nterior resection for carcinom a / / surgery for rectal cancer. Results from a random ised study//' of с
Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 114-116. Dis. C olon R ectum . - 1998. - Vol. 41. - P. 543-551. aftei
23. K aranjia N .D ., C o rd er A .P., Bearn P., H eald R.J. Leakage 39. H ershm an M .J., Sun M yint A., M akin C.A. Multi P. 3
from stapled low anastom osis after total m esorectal excision m odality approach in curative local treatm en t o f early 57. Seoi
for carcinom a o f the rectum / / Br. J. Surg. — 1994. — rectal carcinom as / / C olorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. - f co m
Vol. 81. - P. 1224-1226. P. 4 4 5 -4 5 0 . / L c o lo
24. G ilbert J.M ., Jeffrey I., Evans М ., K ark A.E. Sites o f recu r 40. U m pleby H .C ., F e rm o r B., Sym es M .O ., Williamson ^ f | 82. -
rent tu m o u r after ‘curative’ colorectal surgery: im plications R .C .N . Viability o f exfoliated colorectal carcinom a cells// О дн
for adjuvant therapy / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — Br. J. Surg. - 1984. - V ol.71. - P .6 5 9 -6 6 3 . ИС С 1
P. 2 0 3 -2 0 5 . 41. O 'D w yer P.J., M artin E.W . Viable intralum inal tum our cells стру
25. H ojo K ., V em ava A .M ., Sugihara K., K atum ata K. Pres and local/regional tu m o u r grow th in experim ental cancer// 58. Н о'
ervation o f urine voiding and sexual function after re c A nn. R. Coll. Surg. Engl. - 1989. - Vol. 71. - P. 54-56, cont
tal cancer surgery / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — 42. L eather A. J .M ., Yiu С .Y ., Baker L. A ., Boulos P. В., N orthover a fte r
Vol. 34. - P. 5 3 2 -5 3 9 . J.M .A ., Phillips R .K .S. Passage o f shed intraluminal coloi
26. Pezim M .F ., N icholls R.J. Survival a fter high a n d low liga colorectal c an cer cells across a sealed anastom osis / / Br. J. Vol.
tio n o f the inferior m esenteric artery during curative surgery Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 756. 59. Seov
for rectal c an cer / / A nn. Surg. — 1984. — Vol. 200. — 43. U m pleby H .C ., W illiam son R .C .N . T he efficacy o f agents recta
P. 7 2 9 -7 3 3 . em ployed to prevent anastom otic recurrence in colorectal 882.
27. H allbook O., P aholm an L., Krog М ., W exner S .D ., Sjo- carcinom a / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1984. — Vol. 60. M ori
dahl R. R andom ized com parison o f straight and colonic J 66. - P. 192-194. H um
pouch anastom osis after low rectal excision / / A nn. Surg. — 44. D ocherty J.G ., M cG regor J.R ., Purdie C .A ., Gallow ay D.J., re cta
1996. - Vol. 224. - P. 5 8 -6 5 . O ’D w yer P.J. Efficacy o f tum ouricidal agents in vitro and in Surg.
28. G riffiths J.D . Surgical anatom y o f th e blood supply of vivo / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 1050—1052. 61. Fazic
the distal colon / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1956. — 45. C ole W .H . R ecurrence in carcinom a o f the colon and Nove
Vol. 19. - P. 2 4 1 -2 5 6 . proxim al rectum following resection for carcinom a / / Arch. a n ast
29. Coverlizza S., Risio М ., Ferrari A., Fenoglio- Preiser C .M ., Surg. - 1952. - Vol. 65. - P. 2 6 4 -2 7 0 . P. 14
Rossini F .P . C olorectal adenom as con taining invasive c a r 46. T iret E., P oupardin B., M cN am ara D., D ebini N., Parc 62. H ave
cinom a: pathologic assessm ent o f lym ph node m etastatic R. U ltralow a nterior resection w ith in ter- sphincteric dis Anat<
potential / / C ancer. - 1989. - Vol. 64. - P. 1937-1347. section: w hat is the lim it o f safe sphincter preservation? // m eso
30. H uddy S.P., H usband E .M ., C ook M .G ., G ibbs N .M ., C olorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. — P. 454—457. 1996.
M arks C .G ., H eald R.J. L ym ph node m etastases in early 47. Phillips R.K .S. A dequate distal m argin o f resection for ad- 63. Healc
rectal cancer / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. — P. 1457— enocarcinom a o f the rectum / / W orld J. Surg. — 1992. - rectal
1458. Vol. 16. - P. 4 6 3 -4 6 6 . 1995.
31. N ivatvongs S., Rojanasakul A., R eim an H . et al. T he risk 48. W illiam s N .S ., D ixon М ., Johnston D. Reappraisal of the
o f lym ph node m etastasis in colorectal polyps w ith inva 5cm rule o f distal excision for c arcinom a o f the rectum: a
Список литературы • 89
study of distal intram ural spread and o f patients' survival / / 64. H eald R .J, M oran B.J., B row n G ., D aniels I.R . O ptim al
Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 150-154. total m esorectal excision for rectal cancer is by dissection
Karanjia N.D., Schache D .J., N o rth W .R .S, H eald R.J. in front o f D enonvilliers' fascia / / Br. J. Surg. — 2004. —
«Close shave' in a nterior resection» / / Br. J. Surg. — Vol. 91. - P. 121-123.
1990. - Vol. 77. - P. 5 1 0 -5 1 2 . 65. Baneijee A.K. Sexual dysfunction after surgery for rectal
Phillips R.K.S., H ittinger R., Blesovsky L., Fry J.S., F ield cancer / / L ancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1900-1901.
ing L.P. Local recurrence after 'curative' surgery for large
bowel cancer. 2. The rectum and rectosigm oid / / Br. J.
Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 1 7 -2 0 . K apiteijn E., M arijnen C .A .M ., N agtegaal I.D . et al. P re
Quirke P., Durdey P., D ixon M .F ., W illiam s N .S. L ocal re operative radiotherapy com bined w ith total m esorectal ex
currence of rectal adenocarcinom a due to inadequate surgi cision for resectable rectal c an cer / / N . Engl. J. M ed. —
cal resection / / L ancet. — 1986. — Vol. ii. — P. 9 9 6 -9 9 9 . 2001. - Vol. 345. - P. 6 3 8 -6 4 6 .
Sultan A.H., Kam m M .A., H udson C .N ., B artram C .I. Anal Н аи бол ее важ ное исследование, п оказы ваю щ ее, что
sphincter disruption during vaginal delivery / / N . Engl. J. лучевая терап и я улучш ает результаты даж е тотального
Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 1905-1911. м езоректал ьн ого иссечени я.
Sweeney J.L., Ritchie J.K ., Hawley P.R. R esection a n d su 67. F in an P .J., D onaldson D .R ., A llen-M ersh Т, N o rthover J.,
tured peranal anastom osis for carcinom a o f the rectu m / / Hawley P .R ., W illiam s C.B. E xperience w ith perioperative
Dis. Colon Rectum. - 1989. - Vol. 32. - P. 103-106. colonoscopy in patients w ith prim ary colorectal c an cer / /
Lazorthes F., Fages P., C hiotasso P., L em ozy J., Bloom G ut. - 1988. - Vol. 29. - P. 730.
E. Resection o f the rectum w ith construction o f a colonic 68. C ochrane J.P .S ., W illiam s J.T ., F aber R .G ., Slack W.W.
reservoir and colo-anal anastom osis for carcinom a o f the V alue o f outp atien t follow -up after curative surgery for
rectum / / Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 136-138. carcinom a o f the large bowel / / Br. M ed. J. — 1980. —
Parc C., Tiret E., Frileux P., M oszkowski E., Loygue J. Vol. 280. - P. 5 9 3 -5 9 5 .
Resection and colo-anal anastom osis w ith colonic reservoir T o rn q u ist A., E kelund G ., L ean d d er L. T he value o f
for rectal carcinom a / / Br. J. Surg. — 1986. — Vol. 73. — intensive follow -up after curative resection for colorectal
P. 139-141. c arcinom a / / Br. J. Surg. — 1982. — Vol. 69. — P. 725—
Nicholls R.J., Lubowski D .Z ., D onaldson D .R . C om parison 728.
of colonic reservoir and straight colo- anal reconstruction Э то д в а р а н н и х и с сл едован и я (68, 69) вы звавш и е глав
after rectal excision / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. — ны е с о м н ен и я отн оси тел ьн о ц ен н о сти и н тен си вн ого
P. 318-320. наблю дения.
Seow-Choen F., G o h H.S. Prospective random ised trial 70. Gagliardi G ., Hawley P.R ., H ershm an M .J., A rnott S.J.
comparing J colonic pou ch -an al anastom osis a n d straight Prognostic factors in surgery for local recurrence o f rectal
coloanal reconstruction / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. cancer / / Br. J. Sui^. - 1995. - Vol. 82. - P. 1401-1405.
82. - P. 608-610. 71. G reenw ay B. H epatic m etastases from colorectal cancer:
Одно из числа р а н д ом и зи рован н ы х контролируем ы х resection o r not / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. —
исследований, показы ваю щ ее преим ущ ества р е к о н P. 5 1 3 -5 1 9 .
струкции с пом ощ ью толстоки ш ечн ого резервуара. 72. Rees М ., P lant G ., W ells J., Bygrave S. O ne hu n d red and
Но Y.H., Tan М., S eow -C hoen F. Prospective random ized fifty hepatic resections: evolution o f technique towards
controlled study o f clinical function a n d anorectal physiology bloodless surgery / / Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. —
after low anterior resection: com parison o f straight and P. 1526-1529.
colonic J pouch anastom osis / / Br. J. Surg. — 1996. — 73. Sugihara K ., H ojo K., M oriya Y., Y am asaki S., Kosuge Т.,
Vol. 83. - P. 978-980. T akayam a T. P atterns o f recurrence after hepatic resection
Seow-Choen F. C olonic pouches in the treatm en t o f low for colorectal m etastases / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol.
rectal can cer// Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 881 — 80. - P. 1032-1035.
R enehan A .G ., Egger М ., Saunders M .P ., O ’D w yer S.T.
60. Mortensen N .J.М ., R am irez J.M ., T akeuchi N ., Sm iglin Im pact o n survival o f intensive follow -up after curative
Humphreys M .M . C olonic J po u ch -an al anastom osis after resection for colorectal cancer: system atic review and m eta
rectal excision for carcinom a: functional o utcom e / / Br. J. analysis o f random ised trials / / Br. M ed. J. — 2002. — Vol.
Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 6 1 1 -6 1 3 . 324. - P. 813.
61. Fazio V.W., M antyh C .R ., Hull T.L. C olonic «coloplasty». T his m eta-analysis has readdressed the value o f intensive
Novel technique to enhance low colo- rectal o r coloanal follow -up and finds significant benefit. T he FA CS trial
anastomosis / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. — should help decide this issue.
P. 1448-1450. Jeffrey G .M ., H ickey B .E., H id er P. Follow -up strategies
62. Havenga K., De R uiter M .C ., E nker W .E., W elvaart K. for patients treated for no n -m etastatic colorectal cancer.
Anatomical basis o f autonom ic nerve-preserving total C ochrane Library, Issue 1. Oxford: U pdate Softw are, 2002.
mesorectal excision for rectal c an cer / / Br. J. Surg. —
1996. - Vol. 83. - P. 3 8 4-388. 76. R e n eh a n A .G ., O ’D w yer S.T ., W hynes D .K . C ost effec
63. Heald R.J. T otal m esorectal excision is optim al surgery for tiveness analysis o f intensive versus conventional follow -up
rectal cancer: a Scandinavian consensus / / Br. J. Surg. — after curative resection for colorectal cancer / / Br. M ed.
1995. - Vol. 82. - P. 1297-1299. J. - 2004. - Vol. 328. - P. 8 1 -8 4 .
Адъювантная терапия
при раке толстой кишки
5-летняя выживаемость, %
Исследование Стадия Химиотерапия р
химиотерапия контроль
Та б л и ц а 5 -2 . Рандомизированные исследования сравнительной эффективности различных режимов адъювантной химиотерапии при раке толста
кишки
i
Исследование Число больных Стадия Контрольная группа Экспериментальная группа j
IMT 89-46-51 [14] 891 ll/lli Фторурацил / ЛЕВ 12 мес Фторурацил/ЛЕВ 6 мес |
Фторурацил / ЛЕВ/ФК 6 мес* i
* Ф торурацил/Ф К назначались в течение 5 дней подряд, курс: повторялся каждые 4 - 5 нед; Ф К в дозе 20 мг/.м.
** Ф торурацил/ВДФ К назначались каждую неделю в течение 6 -8 нед; доза Ф К 500 мг/м. То»
*** Ф торурацил/Ф К назначались в течение 5 дней подряд, курс повторялся каждые 4 нед; доза Ф К 100 мг/м.
Г
вы и
стол
ш еств по вы ж иваем ости (4|, хотя в целом качество ми. Это приводит к гипотезе, что его применен* И Лс
исследований было плохим. будет усиливать эф ф екти вн о сть ф торурацила, хоти Н еч
л В 1989 и 1990 гг. бы ли оп убли кован ы два м еханизм дей стви я левам и зола остается неясным и раж(
i ,. важ ны х иссл ед ован и я, и зм ен и вш и х ситуа- им еется м ало дан н ы х о его дей стви и при изолиро введ
Щ / иию [5, 6]. Эти круп ны е р ан д о м и зи р о ван - ванном п ри м ен ен и и . Тем не м енее это послужило дня,
® ные исслед ован и я четко показали п р еи м у причи н ой того, что в и сследованиях этого периода н ар г
щ ество по вы ж иваем ости при 12 мес п р и изучалась роль левам и зола в сочетании с фторураци- чави
м ен ен и я ф торурац и ла с л евам и зо л о м в ср а в лом . П озднее в других и сследованиях (см. табл. 5-1| во зн
н ен и и тол ько с наблю дени ем . Результаты , ср авн и вали сь реж им ы хим иотерап и и на основе фто- сосу
получен ны е при исслед ован и и IN T -0035 [6], рураиила [9—12] и бы ло п о к азан о абсолю тное улуч Н
бы ли обновлены в 1995 г. [7] с п одобны м и ш ение вы ж иваем ости око ло 10%. Во м ногих из них м ент
результатам и. П о этой п р и ч и н е А м ер и к ан п р и м ен ял ся ф торураиил с Ф К , которая потенцирует боли
ск и й н ац и о н ал ьн ы й и нститут зд оровья р е действие ф торурацила на его м и ш ен ь ф ер м ен т тими- стан,
ком ен дует такую ком б и н ац и ю п р еп аратов у дилат синтазу. М етаанализ в 1992 г. показал, что это (п р о
пац и ен тов при III стадии рака толстой к и ш к о м б и н ац и я оказы вает усиленное действие на мета лечет
ки [81. стати чески й р ак [13]. щ ее
Л евам изол — ан тигельм интны й препарат с р а з Важные вопросы , возн и каю щ и е затем , включают отде;
нообразны м и им м уностим улирую щ им и свой ства следую щ ее.
Химиотерапия • 93
1. Требуется 12 мес или будет эквивален тен более Хотя больш и н ство п роявлен и й токси чн ости ф то
короткий курс? рурацила мож ет быть устранено си м п том атическим
2. Сочетание с Ф К лучш е, чем с левам изолом ? л ечен и ем или сниж ением дозы препарата на 50%,
3. Следует назначать Ф К и левам изол вместе? каж дого п ациента следует тщ ательно обследовать до
4. Какая доза ФК необходима? н азн ач ен и я дальн ей ш его лечения.
В нескольких исследованиях (см. табл. 5-2). об
ращавшихся к этому вопросу, ф торурацил с л ев а Отбор пациентов
мизолом в течение 12 мес использовался в качестве Б ольш и н ство проводимы х исследован и й не вклю
контрольной группы [14—18]. Т аким образом , был чает больны х пож илого возраста. Тем не м енее и м ею
сделан вывод, что 6-месячная хи м иотерапия с фтору- щ иеся данны е позволяю т предполож ить, что э ф ф е к
рацилом/ФК была эквивалентна 12-месячной с ф то- тивн ость аХ Т у пож илых п ациентов такая же, как и у
рурацилом/левамизолом и превосходила 6-м есячную молодых. В лю бом случае вопрос о доп олн и тельн ом
с фторурацилом/левамизолом. К ром е того, сочета н азн ач ен и и хим иоп реп аратов необходим о реш ать с
ние фторурацил/ФК с левам изолом не при н есл о д о каж дым больны м индивидуально [20, 21].
полнительных преимуществ. Другой предмет разногласий — роль х и м и отера
В исследовании Q U ASA R (The QUick and Sim п ии на II стадии колоректального рака. П оскольку
ple and Reliable) сравнивались вы сокие и н и з у таких больны х ради кальн ое хирургическое лечение
кие дозы Ф К с или без левам изола. В и ссле само по себе дает удовлетворительны е результаты,
дование было вклю чено около 5000 п ац и е н необходим ы крупны е м н огоцентровы е исследования
тов, не были показаны сущ ественны е р азл и о ц ен ки эф ф екти вн ости адъю вантного лечения. П о
чия между группами, указы вая на то, что в результатам М еж дународного м н огоцентрового о б ъ
левамизоле нет необходим ости и что низкие ед и н ен н о го ан али за исследований рака толстой к и ш
дозы ФК обеспечиваю т адекватную м одуля ки (IM P A C T — International Multicentre Pooled Analysis
цию фторурацила. В этом исследовани и п а o f Colon Cancer Trials), аХТ оакзалась эф ф екти вн о й
циентам назначалась хим иотерапи я как в только у 1,5% больны х |9. 10, 22, 23]. О дн ако р е
виде еженедельного введения, так и в виде зультаты ряда других исследований свидетельствую т,
ежедневного введения каж ды е 4 нед. Х отя не что аХТ на II стадии рака толстой ки ш ки обладает
производилась ран д ом изац ия, еж енедельное больш ей эф ф екти вн остью . И звестно, что некоторы е
введение показало себя м енее токси чны м с опухоли II стадии имею т худш ий п рогноз и со п р о во
одинаковой эф ф ективностью . Это крупное ждаю тся более часты ми рецидивам и (н ап ри м ер, опу
исследование поддерж ивает ш и роко р асп р о холи, проявляю щ и еся ки ш ечной п ер ф орац и ей или
страненный в В еликобритании еж енедель непроходим остью , опухоли с экстрам уральны м п р о
ный режим прим енения. р астанием сосудов или н и зко д и ф ф ер ен ц и р о ван н ы е
кар ц и н о м ы ) [26—31]. В озм ож но, н азн ачение аХТ в
Токсичность
этих случаях более оправданно.
Побочные эффекты ф торурацила вклю чаю т п о М ногие пациенты н аправляю тся на х и м и отера
вышенную утомляемость, тош ноту, рвоту, диарею , пию с ф ун кц и он и рую щ ей стомой после резекц и и
стоматит, эритему подош венной поверхности стоп п ерви чн ой опухоли. Н есмотря на сильное ж елание
и ладоней, носовое кровотечение и конъю нктивит. избавиться от стомы как м ож но скорее, закры тие
Нечасто возникают алопеция и м иелосупресеия. В ы обы чн о откладываю т до о к о н чан и я хим иотерапии.
раженность побочных эф ф ектов зависит от реж им а Это п озволяет начать лечение вскоре после п ерви ч
введения препарата. Редкое ослож нение — стен ок ар ного хирургического вм еш ательства (в больш инстве
дия, которая может быть связан а со спазм ом ко р о кли н и чески х исследований х и м и отерап и я о к азы в а
нарной артерии и чаще возни кает у больны х, п олу лась эф ф ек ти вн о й при н азн ачен и и ф торурац и ла не
чавших инфузии фторурацила. С тенокард ия может позднее 6—8 нед после оп ерац и и ). Д ан н ы е об э ф
возникать и у больных с и нтактны м и корон арн ы м и ф екти вн ости хим и отерап и и , начатой в более п оздние
сосудами [19]. сроки или прерван н ой и з-за о п ерац и и по закры тию
Некоторые больные имею т недостаточность ф е р стомы , не такие убедительные.
мента дигидропиримидин дегидрогеназы , мета-
болизируюшего фторурацил. Н а таких пац иен тов Перспективы химиотерапии
стандартные дозы ф торурацила оказы ваю т раннее П р и н ц и п и ал ьн ы е возм ож ности разви ти я аХТ:
(проявления могут возн икать уже на второй неделе • улучш ение перен оси м ости терапии;
лечения) и тяжелое токси ческое действие, требую • повы ш ен и е эф ф екти вн о сти лечения;
щее экстренной госпитализации в он кологическое • отбор пациентов.
отделение.
94 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки
Улучшение переносимости терапии Есть дан н ы е, что адъю вантная лучевая тера
Ряд исследований показал, что 12-недельны й курс п и я сниж ает р и ск м естного рецидива при ре-
л ечени я ф торурацилом мож ет бы ть таки м же э ф ф е к зектабельн ом р аке п р ям о й киш ки.
тивны м , как и 6-м есяч н ая терап ия, но со п ровож д а Д о ст о в ер н о й и н ф о р м а ц и и о вл и я н и и лучевой
ется м еньш ей токсичностью [32]. Ещ е одн а альтер те р ап и и на общ ую в ы ж и ваем о сть н ет [36, 37].
натива — внедрение в практику новых препаратов, П р е д о п е р а ц и о н н а я л у чевая те р ап и я каж ется более
обладаю щ их хорош ей эф ф екти вн остью и не такой э ф ф е к т и в н о й , чем п о с л е о п е р а ц и о н н а я лучевая те
вы раж енной токсичностью , н апри м ер ф то р п и р и м и - р ап и я в б о л ьш ей или та к о й ж е биологи ческой эк
динов. О дин из представителей этого класса, кап е- ви в ал ен т н о й дозе (п ар ам етр , о тр аж аю щ и й характер
ци табин, в настоящ ее время проходит III ф азу д о д е й ст в и я о б щ ей д о зы и р азм ер а ф р а к ц и и ). Совре
к ли нических и сп ы тан и й , которы е определят его э ф м ен н ая д и с к у сси я св я за н а с последовательность» Рис. 5
ф екти вн ость и токсичность. в о тн о ш е н и и х и р у р ги ч еск о го л е ч е н и я , выбором оп ераь
р еж и м а л у чево й т е р а п и и и п реи м ущ ествам и со ра к е п
Повышение эффективности лечения путствую щ ей х и м и о тер а п и и . В то ж е вр ем я также
облуче
черныг
П ри м етастатическом раке к ом б и н ац и я и р и н о те- и м еется су щ е ст в ен н о е у л у ч ш ен и е кач ества предо ми таз;
кана или оксали п лати н а с ф то р у р а ц и л о м /Ф К п о вы п е р а ц и о н н о й ви зу а л и зац и и о бл асти та за, хирурги не npoi
ш ает эф ф екти вн ость терап ии, но и усиливает то к ч еск о й те х н и к и и ги сто п а то л о ги ч е ск о го исследова
сичность. Н ачаты исследования при м ен ен и я таких н и я р е зе ц и р о в а н н о го о б р а зц а , что будет требовать
ком б и н ац и й в качестве аХТ [33, 34]. д о п о л н и т ел ьн ы х р а н д о м и зи р о в а н н ы х исследова Пре;
И звестно, что р ак толстой ки ш к и часто дает м ета н и й д л я д е та л и зац и и р оли л у чево й те р ап и и в этой снт
стазы в печени, с чем связан значительн ы й интерес в н о во й эпохе. при
течение многих лет к роли и н ф узи он н ой хи м и отера Н азн ачая лучевую терапию , врачи определяют
пии, н азначаем ой напрям ую через систем у п орталь объем ткан ей , подвергаем ы х облучению , и терапев Пр
ного кровотока. Т еоретически благодаря этом у м о ж тическую дозу р ад и ац и и , которая и будет оказывать ПИИ Е
но м аксим ально увеличить дозу в месте н аибольш его воздействие. В то ж е врем я окруж аю щ ие нормаль объел
ри ска и сн и зи ть системную токсичность. О дн ако в ные ткан и ограж даю тся настолько, насколько это сп о сс
недавно проведенном крупном исследован и и (AXIS) возм ож н о для у м ен ьш ен и я остры х и хронических ЖКТ
[35] бы ло п оказан о н аличие только м и н и м альн ой ослож н ен и й . н ад с
пользы при 7-дн евной п ортальной инф узи и ф торура Т окси чн ость связан а с объем ом л еч ен и я, суммар точнс
ц ила в послеоп ерац и он н ом периоде и превосходство ной дозой , р азм ером ф р акц и и (доза, назначаемая на ет ся
систем ной терап и и , и з-за чего м аловероятн о и зм ен е каж ды й ден ь л еч ен и я), врем енем леч ен и я, энергией П О рЯ£
ние соврем ен н ой практики. пучка и методом. Т о кси чн о сть такж е м ож ет увеличи п оздн
П одаю щ ее надеж ды нап равление — биологическая ваться благодаря другим ф акто р ам , н ап р и м ер сопут ж ите/
терапия колоректального рака. О днако, несм отря ствую щ им и заболеван и ям и (сахарны й диабет, болез зульт;
на сущ ественны й прогресс, пока ещ е не показаны ни со еди н и тельн ой тк ан и , В ЗК ), предшествующим т е р ап
преим ущ ества этого м етода в рам ках адъю вантной хирургическим вм еш ательством или применением Ре>
терапии. сопутствую щ ей хим и отерап и и . П ри колоректальном На
раке адъю вантная лучевая тер ап и я обы чн о ограни «25 П
Прицельное лечение чивается тазовой областью . В н астоящ ее время пред обход
при н и м аю тся усилен н ы е п оп ы тки ум еньш ить дозу вер х н
П ока ещ е не разработано эф ф екти вн о й м етоди
излучения и м и н и м и зи р о вать облучение важных IV по:
ки отбора больны х для назначен ия аХТ. Различны е
структур, нап ри м ер сф и н ктер а заднего прохода или К в
м олекулярны е м аркеры (н априм ер, ф ерм ен т ти м и -
костей таза (рис. 5-1). х о ди л
дилатсинтаза, м аркеры ан гиогенеза или клеточной
клю ча
п роли ф ерац и и ) исследую т к ак потенци альн ы е п р о
гностические ф акторы ответа на адъю вантную тера Показания задер>
бы ла (
пию . А льтернативны й подход — вы явлен и е п ац и е н • С н и ж ен и е р и ск а м естного рец и ди ва у пациентов с
сколы
тов с п овы ш ен н ы м ри ском рец и д и вов или м етаста- резектабельн ы м р ак о м п р ям о й ки ш ки .
зирования. н а одг
• У м еньш ение м естного р асп р о стр ан ен и я р ака пря
тр и в
мой ки ш ки для осущ ествления последую щ ей ре
х од хо
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ __ зекции.
• У м еньш ение разм ера резектабельн ой опухоли для
В течение последних трех десятилети й акти вн о того, чтобы вы п олн и ть сфинктеросохраняющую
исследуется п рим енение лучевой терап и и при раке операцию .
прям ой киш ки.
Лучевая терапия * 95
тера-
и ре-
евой
37].
юлее
ч. те-
i эк-
ктер
вре-
;тью Рис. 5-1. План лучевой терапии для короткого курса пред
>ром операционной лучевой терапии таза при резектабельном
раке прямой кишки. Показаны латеральная и задняя зоны
со-
облучения при раке средней части прямой кишки (показан
1кже
черным) с нормальными тканями экранированными костя
гдо- ми таза (серые). На сфинктер заднего прохода воздействия
эги- не производят.
эва-
вать
эва- Предоперационная лучевая терапия для О днако стало ясн о , что для сн и ж ен и я то к си ч н о
>той снижения вероятности местного рецидива сти требуется тщ ательное план и рован и е с и сп о л ьзо
при резектабельной опухоли ванием трех и четырех полей облучения и верхней
я ют границы не вы ш е, чем на уровне соеди н ен и я IV и
юв- Преимущество пред операционной лучевой тер а V п о ясн и чн ы х п озво н ко в (см. рис. 5-1).
шть пии в том, что анатом ия таза не и зм енена. М еньш ий Схема предоперационной лучевой терапии «длитель
1ЛЬ- объем тонкой киш ки попадает в поле облучения, что ный курс»
это способствует меньшей токсичности в отнош ен и и А льтернативны й подход заклю чается в и сп о л ьзо
к их ЖКТ и более точному ф окусированию облучения вании длительного курса лучевой терап и и с н и зкой
нал опухолью. Н едостатки метода вклю чаю т и збы дозой на каждую процедуру. Б ольш и н ство со в р е
ар- точность лечения, когда лучевая терапия использу м енны х реж им ов с длительн ы м и курсами использует
на ется в предоперационном периоде в обязательном 45—50,4 Гр в течение 5—5,5 нед (1 ,8 —2,0 Гр на п р о ц е
лей порядке, что подвергает некоторы х пациентов риску дуру)- Т акая м етодика эф ф ек ти вн о подавляет мест
4И- позднего лучевого пораж ения при отсутствие п оло ное расп ростран ени е опухоли. Тем не менее данны х
ут- жительного эффекта. В табл. 5-3 представлены ре- о п о вы ш ен и и вы ж иваем ости при п р и м ен ен и и этого
ез- зультаты исследований предопераци онной лучевой метода нет. Н аиболее часто такой режим дози рова
им терапии [38-50]. ния прим еняю т при неоадъю вантной сочетанной
ем Режим облучения «25 Гр в пяти фракциях» хи.миорадиотерапии (сХ РТ). П ред операционны й дли
ом Наиболее часто при м еняю т реж им облучения тельны й курс п ри м ен яю т в о сн овн ом в Европе с це
[И - «25 Гр в пяти фракциях» (по 5 Гр на процедуру). Н е лью ум еньш ения р азм еров опухоли для облегчения
5Д- обходима тщательная л о кал и зац и я поля облучения; усп еш н ой р езекц и и , сн и ж ен и я р и ска м естного р ец и
)3у верхняя его граница не долж на бы ть выш е уровня дива и сохран ен и я сф инктера.
ых IVпоясничного позвонка (см. рис. 5-1). П ри м ен ен и е сХ РТ в п р ед оп ерац и он н ом периоде
ли К возможности при м енени я лучевой терапии п од при резектабельны х опухолях используется все чащ е,
ходили с осторожностью. Клю чевое требование за несм отря на крайне м алочисленную доказательную
ключалось в разработке короткой схемы , по которой базу ран д о м и зи р о ван н ы х контролируем ы х и сследо
задержка окончательного (хирургического) лечения ваний. В соврем ен н ом исследован и и E O R T C 22921
была бы минимальна. Это привело к проведению н е при резектабельны х опухолях сравн и ваю тся п редо
Iс скольких исследований, в которых п ри м ен ял и сь 5 Гр п ер ац и о н н ая лучевая терап и я с сХ РТ, а такж е те
на одну процедуру, вклю чая два в В еликобритан и и и стируется преим ущ ество п ослео п ер ац и о н н о й аХ Т в
я-
три в Швеции [40, 44, 48, 49, 51]. В целом такой п од сравн ен и и с кон трольной группой. В н ем ецком и с
е- ход хорошо переносился. следовании CA O /A R O /A 1094 сравниваю тся предоп е
г Шведское исследование рака прям ой ки ш ки р ац и о н н ая и п о сл ео п ер ац и о н н ая сХРТ. Н едавно за
1Я
/ ^ было самым крупны м из трех и особ ен н о верш ено польское исследование, вклю чавш ее ср ав
ю
Ш влиятельным, поскольку показало улучш ение нение короткого курса п р ед оп ерац и он н ой лучевой
™ выживаемости, а такж е сн иж ени е частоты терапии (К.К.ПЛТ) с п р ед оп ерац и он н ой сХ РТ [52].
местного рецидива [51].
96 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки
Ч а с т о т а м е с тн о го
Ко л и ч е с тв о Б и о л оги ч еск и
И сслед ование Ко л и честв о* О б щ а я д о з а . Гр рецид ива Выживаемость
ф ракций эф ф екти в н ая д оз а
(зн а че н и е Р)
* Число пациентов, рассматриваемых как поддающиеся оценке в недавнем обзоре [36], где применимо.
EORTC — European Organisation for the Research and Treatment of Cancer, M RC — Medical Research Council', N W RCG — North Western
Rectal Cancer Group', RCG — Rectal Cancer Group', SG STCIRC — Study Group of Surgical Therapy and Combined Irradiation in Rectal Cancer,
Ш ведское RCT — Swedish Rectal Cancer Trial', VASOG — Veterans Association Surgical Oncology Group. Гр — Грей (единица поглощени
дозы излучения).
с большим количеством побочны х эф ф екто в и более гическим леч ен и ем и три то л ько с хи м иотерапией.
сильным токсическим воздействием на орган и зм [8, П о это м у и сслед о ван и я гетерогенны , что делает и н
55, 61, 62]. И сследования, о ц ен и вавш и е эф ф е к т и в терп ретац и ю слож н ой . Б ольш и н ство и з этих и сс л е
ть
ность этой методики, представлены в табл. 5-5. д о в ан и й п роводи ли сь в С еверн ой А м ери ке, а резуль
По крайней мере в сем и р ан д ом изи рован н ы х и с таты трех [55, 61, 62], по согласи тельн ом у заявлен и ю
следованиях [61—67] изучали роль п осл ео п ер ац и о н Н ац и о н альн о го института здоровья в 1990 г., сдела
ной химиорадиотерапии (табл. 5-5). И з них л и ш ь ли п ослеоп ерац и он н ую х и м и оради отерап и ю (аХ Т и
три включали контрольную группу только с хирур сХ РТ ) дл я п ац и ен то в с р Т З/4 или п ораж ен и ем л и м
К о л и ч ес тв о Ч а с т о т а м е с тн о го
Исследование Д о з а , Гр Ко л и ч е с тв о про цед ур Вы ж иваем ость
пац иентов* р е ц и д и в а (з н а ч е н и е Р)
GITSG [53] 227 40-48 20-28 Не существенно Не существенно
ECOG [54] 208 45 25 - Не существенно
NSABP R-01 [55] 381 46/47 26/27 0,06 Не существенно
Odense [56] 495 50 25 Не существенно Не существенно
EORTC 81-86 [57] 172 46 23 Не существенно Не существенно
Rotterdam [58] 172 50 25 Не существенно Не существенно
ANZ Study [59] 33 45 25 Не существенно Не существенно
MRC3 [60] 469 40 20 0,001 Не существенно
'em
Таблица 5-5. Рандомизированные исследования, оценивавшие эффективность послеоперационной сочетанной химиорадиотерапии
?ег>
1ИЯ
Исследование К о л и ч ес тв о Г р у п п а п ечения Результаты
GITSG 7175 [61] 227 Только хирургическое 5-летняя выживаемость: ЛТОТ + MF 59%,
MF контроль 43% (Р <0,01)
ва
ь. ЛТОТ + MF
е- ЛТОТ
А-
Мейо/NCCTG 79-47-51 [62] 204 MF + Фторурацил / ЛТОТ + MF 7-летняя выживаемость: объединенная группа
;й
ЛТОТ 63%, только ЛТОТ 48% (Я=0,04)
у-
IX GITSG7189 [63] 210 Фторурацил / ЛТОТ + фторурацил 3-летняя безрецидивная выживаемость: 45%
ю MF/ЛТОТ + MF MF в сравнении с 69% фторурацил
Мейо/NCCTG 86-47-51 [64] 453 MF + ЛТОТ / фторурацил + MF (болюс в MF не лучше, чем только фторурацил
л сравнении с инфузией 5ФУ)
>-
Фторурацил + ЛТОТ / фторурацил + фторурацил Инфузия превосходит болюс фторурацила
(болюс в сравнении с инфузией фторурацила)
й
Норвегия [65] 144 Хирургическое Местный рецидив: 32% в сравнении с 11%
й
(Р <0,05)
Хирургическое + фторурацил/ЛТОТ Выживаемость: 49% в сравнении с 63%
л
(Р <0,05)
NSABP R-02 [66] 694 Химиотерапия в сравнении с химиотерапией/ Лучевая терапия не улучшает общую
ЛТОТ выживаемость, но снижает частоту местного
(мужчины — M 0F или фторурацил/ФК; рецидива
i
женщины — фторурацил/ФК)
INT0114 [67] 1792 Фторурацил + ЛТОТ / ФК + фторурацил Между группами нет существенных различий
с ЛЕВ, ФК или оба
GITSG — Gastrointestinal Tumour Study Group', M F — метил ломустин и фторурацил; M O F — M F с винкристином (онковин);
NCCTG — North Central Cancer Treatment Group.
98 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки
Рис,5-2.МР-томограмма: признаки локального рака прямой кишки на поздней стадии (а) до и (б) после неоадъювантной химиорадиотерапии. Перед
лечением имеется большая опухоль в средней части прямой кишки (видно на сагиттальном снимке), распространяющаяся кзади до мезоректальной
фасции. После лечения отмечено уменьшение размеров опухоли, угрозы поражения мезоректальной фасции больше нет.
from N SA B P p rotocol С-01 / / J. N atl. C ancer. Inst. — Surgical A djuvant Breast and Bowel Project adjuvant stud
1988. - Vol. 80. - P. 3 0 -3 6 . ies (C -01, C -02, C -03, and C -04) / / J. Clin. Oncol.-
10. F rancini G ., Petrioli R., L orenzini L. et al. Folinic acid and 1999. - Vol. 17. - P. 1349-1355.
5-fluorouracil as adjuvant c hem otherapy in colon c an cer / / 25. Taal B .G ., V an T in te ren H ., Z oetm ulder F.A. Adjuvatr
G astroenterology. — 1994. — Vol. 106. — P. 8 9 9 -9 0 6 . 5F U plus levam isole in colonic o r rectal cancer: improved:
Intern atio n al M ulticentre Pooled Analysis o f C olon C an cer survival in stage II and III / / Br. J. C ancer. — 2001. —Vol
Trials (IM P A C T ) investigators. Efficacy o f adjuvant 85. - P. 1437-1443.
\ fluorouracil and folinic acid in colon c an c er / / L ancet. — 26. W olm ark N ., W ieand H .S., R ockette H .E. et al. The prog
1995. - Vol. 345. - P. 9 3 9 -9 4 4 . nostic significance o f tu m o r location and bowel obstruct»*
O ’Connell M .J., M ailliard J.A ., K ahn M .J. et al. C ontrolled in D ukes В and С colorectal cancer. Findings from the NS
trial o f fluorouracil and low -dose leucovorin given for 6 ABP clinical trials / / Ann. Surg. — 1983. — Vol. 198. -P.
m onths as postoperative adjuvant therapy for colon c an cer / / 7 4 3-752.
J. C lin. O ncol. - 1997. - Vol. 15. - P. 2 4 6 -2 5 0 . 27. Steinberg S . М . , Barkin J.S ., K aplan R .S., Stablein D 1
13. A dvanced C olorectal C a n ce r M eta-A nalysis Project. M o d u Prognostic indicators o f colon tum ors. T he Gastro intestinal
lation o f fluorouracil by leucovorin in patients w ith advanced T u m o r Study G ro u p experience / / C ancer. — 1986. - Vot
colorectal cancer: evidence in term s o f response rate / / 57. - P. 1866-1870.
J. C lin. O ncol. - 1992. - Vol. 10. - P. 8 9 6 -9 0 3 . 28. Steinberg S .М ., Barwick K.W ., Stablein D .M . Importance^
14. O ’Connell M .J., Laurie J.A ., K ahn M . et al. Prospectively tu m o r pathology and m orphology in patients with surgical
random ized trial o f postoperative adjuvant chem otherapy in resected colon cancer. Findings from the Gastrointestird
patients w ith high-risk colon c an cer / / J. C lin. O ncol. — T um or Study G roup / / C ancer. — 1986. — Vol. 58. -P,
1998. - Vol. 16. - P. 2 9 5 -3 0 0 . 1340-1345.
15. H aller D .G ., C atalano P.J., M acD o n ald J.S., M ayer R.J. 29. Shepherd N .A ., B axter K.J., Love S.B. Influence of local
Fluorouracil (F U ), leucovorin (LV) a n d levam isole (LEV) peritoneal involvem ent o n pelvic recurrence and prognosis
adjuvant therapy for colon cancer: five-year final report o f in rectal c a n c e r / / J. Clin. Pathol. — 1995. — Vol. 48.-P.
IN T -0089 / / Proc. Am. Soc. C lin. O ncol. — 1998. — Vol. 8 4 9 -8 5 5 .
17. - P. 256a. 30. T albot I.C ., R itchie S., L eighton М ., H ughes A.O., Bussey
16. W olm ark N ., R ockette H., M am ounas E. et al. C linical trial H .J., M orson B.C. Invasion o f veins by carcinom a of rec
to assess the relative efficacy o f fluor ouracil and leucovorin, tum : m eth o d o f detectio n , histological features and signifi
fluorouracil and levam isole, and fluorouracil, leucovorin, cance / / H istopathology. — 1981 — Vol. 5. — P. 141-161
and levam isole in patients w ith D ukes' В and С carcinom a 31. T albot I.C ., Ritchie S., Leighton M .H ., Hughes A.0,
o f the colon: results from N atio n al Surgical A djuvant Breast Bussey H .J., M orson B.C. Spread o f rectal cancer witta
and Bowel Project C -04 / / J. C lin. O ncol. — 1999. — Vol. veins. H istologic features a n d clinical significance //Am.).
17. - P. 3553-3559. Surg. - 1981. - Vol. 141. - P. 1 5 -1 7 .
17. Porschen R., Berm ann A., Loffler T. et al. Fluor ouracil plus 32. Saini A., N o rm a n A .R ., C unningham D. et al. Twebt
leucovorin as effective adjuvant chem o therapy in curatively weeks o f p ro trac te d venous infusion o f fluorouracil (5-FUl
resected stage III colon cancer: results o f the trial adjCCA-01 is as effective as 6 m o n th s o f bolus 5 -F U and folinic acids
/ / J. Clin. O ncol. - 2001. - Vol. 19. - P. 1787-1794. adjuvant trea tm e n t in colorectal c an cer / / Br. J. Cancer. -
18. Staib L., Link K .H ., Beger H .G . Toxicity and effects o f adju 2003. - Vol. 88. - P. 1859-1865.
vant therapy in colon cancer: results o f the G erm an prospec- 33. D ouillard J.Y., C unningham D ., R oth A .D . et al. Irinote-
tive, controlled random ized m ulti- center trial FO G T -1 / / J. can com bined w ith fluorouracil com pared w ith fluorourad
G astrointest. Surg. — 2001. — Vol. 5. — P. 2 7 5-281. alone as first-line trea tm e n t for m etastatic colorectal cancer
19. L abianca R., Beretta G ., Clerici М ., F raschini P., L uporini a m ulticentre random ised trial / / Lancet. — 2000. - Vol.
G . C ardiac toxicity o f 5-fluorouracil: a study on 1083 p a 355. - P. 1041-1047.
tients / / T um ori. - 1982. - Vol. 68. - P. 5 0 5 -5 1 0 . 34. G iacchetti S., P erpoint B., Z idani R. et al. Phase III mil-
20. Sargent D .J., G oldberg R .M ., Jacobson S.D . et al. A pooled ticen ter random ized trial o f oxaliplatin added to chrotio-
analysis o f adjuvant chem otherapy for resected colon c a n m odulated fluorouracil-leucovorin as first-line treatment «
cer in elderly patients / / N . Engl. J. M ed. — 2001. — Vol. m etastatic colorectal c an cer / / J. C lin. O ncol. — 2000. -
345. - P. 1091-1097. Vol. 18. - P. 136-147.
21. Iw ashyna T .J., L am ont E.B. Effectiveness o f adjuvant fluo- 35. Jam es R .D ., D onaldson D ., G ray R ., N orthover J.M,
rouracil in clinical practice: a population-based cohort study S tenning S.P., T aylor I. R andom ized clinical trial к
o f elderly patients with stage III colon c an c er / / J. Clin. adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil infusion ii
O ncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 3992-3998. colorectal c an c er (AXIS) / / Br. J. Surg. — 2003. — Vol
22. Intern atio n al M ulticentre Pooled Analysis o f B2 C olon 90. - P. 1200-1212.
C an cer Trials (IM P A C T B2) Investigators. Efficacy o f a d C olorectal C a n ce r C ollaborative G roup. Adjuvant
juvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer / / J. radiotherapy for rectal cancer: a system atic overview of
Clin. O ncol. - 1999. - Vol. 17. - P. 1356-1363. (8,507 patients from 22 random ised trials / / Lancet. -
23. M oertel C .G ., Flem ing T .R ., M acdonald J.S. et al. In 2001. - Vol. 358. - P. 1291-1304.
tergroup study o f fluorouracil plus levam isole as adjuvant C am m a C., G iu n ta М ., F iorica F., Pagliaro L., CraxiA.
therapy for stage ll/D u k e s' B2 colon cancer / / J. C lin. O n C o tto n e M. Preoperative radiotherapy for resectable recti!
col. - 1995. - Vol. 13. - P. 2936-2943. cancer: a m eta-analysis / / JA M A. — 2000. — Vol. 284. -
24. M am ounas E., W ieand S., W olm ark N . et al. C om parative P. 1008-1015.
efficacy o f adjuvant c hem otherapy in patients with D ukes’ 38. M R C W orking P arty-S econd R eport. T he evalu ationofta
В versus D ukes’ С colon cancer: results from four N ational dose pre-operative X -ray therapy in the m anagem ent of op-
Список литературы • 101
erabie rectal cancer: results o f a random ly controlled trial / / ing sh o rt-term radiotherapy vs. conventionally fractionated
Br. J. Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 2 1 -2 5 . radiochem otherapy / / R adiother. O ncol. — 2004. — Vol.
Higgins G.A. Jr., C onn J.H ., Jo rd an P .H . Jr., H u m phrey 72. - P. 15-24.
E.W.. Roswit B., Keehn R.J. Preoperative radiotherapy for 53. T hom as P .R ., L indblad A.S.. A djuvant post operative ra
colorectal cancer / / A nn. Surg. — 1975. — Vol. 181. — P. diotherapy and c hem otherapy in rectal carcinom a: a review
6 2 4 -6 3 1 . o f the G astrointestinal T u m o r Study G ro u p experience / /
Goldberg P.A., Nicholls R.J., P orter N .H ., Love S., G rim - R adiother O ncol. - 1988. - Vol. 13. - P. 2 4 5 -2 5 2 .
sey J.E. Long-term results o f a random ised trial o f sh o rt- 54. M ansour E., L efkopoulou М ., Jo h n so n R. A com parison of
course low-dose adjuvant pre-operative radiotherapy for post-operative chem otherapy, radio therapy o r com bination
rectal cancer: reduction in local treatm en t failure / / Eur. J. therapy in potentially curable rectal carcinom a: a n E C O G
Cancer. - 1994. - Vol. 30A. - P. 1602-1606. Study EST4276 / / Proc. Am. Soc. C lin. O ncol. — 1991. —
Niebel W., Schulz U., R ied M. et al. Five-year results Vol. 154. - P. A484.
of a prospective and random ized study: experience w ith 55. Fisher B., W olm ark N ., R ockette H . et al. Post operative
combined radiotherapy and surgery o f prim ary rectal c a r adjuvant c hem otherapy or radiation therapy for rectal c a n
cinoma / / Recent Results C ancer. Res. — 1988. — Vol. cer: results from N SA B P protocol R-01 / / J. N atl. Cancer.
110. - P. 111-113. Inst. - 1988. - Vol. 80. - P. 2 1 -2 9 .
Dahl O., Horn A., Morild 1. et al. Low-dose pre operative 56. Balslev I., Pedersen М ., Teglbjaerg P.S. et al. Post operative
radiation postpones recurrences in operable rectal cancer. Re radiotherapy in D ukes' В and С carcinom a o f the rectum
sults of a randomized m ulticenter trial in western Norw ay / / and rectosigm oid. A random ized m u lticen ter study / / C a n
Cancer. - 1990. - Vol. 66. - P. 2286-2294. cer. - 1986. - Vol. 58. - P. 2 2 -2 8 .
Higgins G.A., H um phrey E.W ., D w ight R.W ., Roswit B., 57. A rnaud J.P ., N ordlinger B., Bosset J.F . et al. Radical sur
Lee L.E. Jr., Keehn R.J. Preoperative radiation and surgery gery and postoperative radiotherapy as com bined treatm ent
for cancer o f the rectum . V eterans A dm inistration Surgical in rectal cancer. F inal results o f a phase III study o f the
Oncology Group Trial II / / C ancer. — 1986. — Vol. 58. — E uropean O rganization for R esearch and T reatm ent o f
P. 3 5 2 - 3 5 9 . C an cer / / Br. J. Surg. - 1997. - Vol. 84. - P. 3 5 2 -3 5 7 .
Marsh P.J., Jam es R .D ., Schofield P .F . A djuvant pre op- 58. T re u rn iet-D o n k e r A .D ., van P utten W .L., W ereldsm a J.C .
erative radiotherapy for locally advanced rectal carcinom a. et al. Postoperative radiation therapy for rectal cancer. An
Results of a prospective, random ized trial / / Dis. C olon interim analysis o f a prospective, random ized m ulticenter
Rectum. - 1994. - Vol. 37. - P. 1205-1214. trial in T he N etherlands / / C ancer. — 1991. — Vol. 67. —
Kimura K., Tuchiya S., Y asutom i M. et al. C om parison o f P. 2042-2048.
surgical therapy and com bined irradiation in rectal cancer: 59. M arneghan H ., G ray B., de Z w art J. A djuvant p o st-oper-
first report, effect o f irradiation o n the tum or. Study G roup ative radiotherapy in rectal cancer: results from the A N Z
of Surgical Therapy and C om bined Irradiation in R ectal bowel c an cer trial (protocol 8202) / / A ustralas R adiol. —
Cancer / / G an To Kagaku R yoho — 1989. — Vol. 16. — P. 1991. - Vol. 35. - P. 6 1 -6 5 .
3161-3172. 60. M edical R esearch C ouncil R ectal C a n ce r W orking Party.
Gerard A., Buyse М ., N ordlinger B. et al. Preoperative R andom ised trial o f surgery alone versus surgery followed by
radiotherapy as adjuvant treatm en t in rectal cancer. Final radiotherapy for m obile c an c er o f the rectum / / Lancet. —
results of a random ized study o f th e E uropean O rganization 1996. - Vol. 348. - P. 1610-1614.
for Research and T reatm ent o f C a n ce r (E O R T C ) / / A nn. 61. G astrointestinal T u m o r Study G roup. P rolongation o f the
Surg. - 1988. - Vol. 208. - P. 6 0 6 -6 1 4 . disease-free interval in surgically treated rectal c arcinom a / /
47. Medical Research Council Rectal C ancer W orking Party. N. Engl. J. M ed. - 1985. - Vol. 312. - P. 1465-1472.
Randomised trial o f surgery alone versus radiotherapy followed 62. K rook J.E ., M oertel C .G ., G u n d erso n L.L. et al. Effective
by surgery for potentially operable locally advanced rectal can surgical adjuvant therapy for high-risk rectal c arcinom a / /
cer// Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P. 1605-1610. N . Engl. J. M ed. - 1991. - Vol. 324. - P. 7 0 9 -7 1 5 .
Cedermark B., Johansson H ., Rutqvist L.E., W ilking N . T he 63. G astrointestinal T u m o r Study G ro u p . R adiation therapy
Stockholm I trial o f preoperative short term radiotherapy in and fluorouracil w ith o r w ithout sem ustine for the tre a t
operable rectal carcinom a. A prospective random ized trial. m ent o f patients with surgical adjuvant ad en o carcin o m a o f
Stockholm Colorectal C a n ce r Study G roup / / C ancer. — the rectum / / J. C lin. O ncol. — 1992. — Vol. 10. — P.
1995. - Vol. 75. - P. 2269-2275. 54 9 -5 5 7 .
49. Stockholm Colorectal C an cer Study G roup. R andom ized 64. O 'C onnell M .J., M artenson J.A ., W ieand H .S. et al. Im
study on preoperative radiotherapy in rectal carcinom a / / proving adjuvant therapy for rectal c an cer by com bining
Ann. Surg. Oncol. - 1996. - Vol. 3. - P. 4 2 3 -4 3 0 . protracted-infusion fluorouracil w ith radiation therapy after
Kapiteijn E., M arijnen C.A., N agtegaal I.D . et al. P reopera curative surgery / / N . Engl. J. M ed. — 1994. — Vol. 331. —
tive radiotherapy com bined w ith total m esorectal excision P. 50 2 -5 0 7 .
for resectable rectal c an cer / / N . Engl. J. M ed. — 2001. — 65. Tveit K .M ., G uldvog I., H agen S. et al. R andom ized c o n
Vol. 345. - P. 6 3 8 -6 4 6 . trolled trial o f postoperative radiotherapy and sh o rt-term
31. Swedish Rectal C ancer Trial. Im proved survival with preop tim e-scheduled 5-fluorouracil against surgery alone in the
erative radiotherapy in resectable rectal c an cer / / N . Engl, trea tm e n t o f D ukes В and С rectal cancer. N orw egian
i. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 9 8 0 -9 8 7 . A djuvant R ectal C a n ce r Project G ro u p / / Br. J. Surg. —
1997. - Vol. 84. - P. 1130-1135.
52. Bujko K., Now acki М ., N asierow ska-G uttm ejer A. et al. 66. W olm ark N ., W ieand H .S., H yam s D .M . et al. R andom ized
Sphincter preservation following preoperative radiotherapy trial o f postoperative adjuvant chem o therapy w ith o r w ithout
for rectal cancer: report o f a ran dom ised trial com par- radiotherapy for carcinom a o f the rectum : N ational Surgical
102 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки
Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol R-02 / / J. Natl. dorectal coils vs endoscopic ultrasonography / / Eur. Ra-1
C ancer. Inst. - 2000. - Vol. 92. - P. 388-396. diol. - 2000. - Vol. 10. - P. 6 5 3 -6 6 0 .
67. T epper J.E ., O 'C onnell M J . , Petroni G .R . et al. Adjuvant 78. Brown G ., R ichards C .J., N ew com be R .G . et al. Rectal
postoperative fluorouracil-m odulated chem otherapy c o m carcinom a: th in-section M R im aging for staging in 28 pa
bined with pelvic radiation therapy for rectal cancer: initial tients / / Radiology — 1999. — Vol. 211. — P. 215-222.
results o f intergroup 0114 / / J. Clin. O ncol. — 1997. — Vol. 79. Bissett I.P., F ernando C .C ., H ough D .M . et al. Identifi
15. - P. 2030-2039. cation o f the fascia propria by m agnetic resonance imag
68. N eugut A.I., Fleischauer A.T., Sundararajan V. et al. Use ing and its relevance to preoperative assessment of rectal
o f adjuvant chem otherapy and radiation therapy for rectal c an cer / / Dis. C olon R ectum . — 2001. — Vol. 44. - P.
can cer am ong the elderly: a p o pulation- based study / / J. 2 5 9 -2 6 5 .
Clin. O ncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 2643-2650. 80. B eets-T an R .G ., Beets G .L ., Vliegen R .F. et al. Accuracy
. 69. Pahlm an L.. G lim elius B. Pre-operative and post operative o f m agnetic resonance imaging in prediction o f tumour-
radiotherapy and rectal cancer / / W orld J. Surg. — 1992. — free resection m argin in rectal cancer surgery / / Lancet. -
Vol. 16. - P. 8 5 8 -8 6 5 . 2001. - Vol. 357. - P. 4 9 7 -5 0 4 .
70. H eald R.J., M oran B.J., Ryall R .D ., Sexton R., M acF arlane 81. Brown G ., Radcliffe A .G ., N ew com be R .G ., Dallimore
J.K . R ectal cancer: the Basingstoke experience o f total N .S ., B ourne M .W ., W illiam s G .T . Pre- operative assess
m esorectal excision 1978 —1997 / / Arch. Surg. — 1998. — m ent o f prognostic factors in rectal cancer using high-
Vol. 133. - P. 8 9 4 -8 9 9 . resolution m agnetic resonance im aging / / Br. J. Surg. -
71. M artling A.L., H olm Т., Rutqvist L.E., M oran B.J., Heald 2003. - Vol. 90. - P. 3 5 5 -3 6 4 .
R .J., C edem ark B. Effect o f a surgical training program m e 82. Frykholm G .J., Pahlm an L., G lim elius B. Combined
on outcom e o f rectal cancer in the C ounty o f Stockholm . c h em o - and radiotherapy vs. radiotherapy alone in the
Stockholm C olorectal C an cer Study G roup, Basingstoke trea tm e n t o f prim ary, nonresectable adeno carcinom a of the
Bowel C a n ce r Research Project / / L ancet. — 2000. — Vol. rectum / / Int. J. Radiat. O ncol. Biol. Phys. — 2001. — Vol.
356. - P. 9 3 -9 6 . 50. - P. 4 2 7 -4 3 4 .
72. W ibe A., R endedal P R ., Svensson E. et al. Prognostic sig 83. Rich T.A., Skibber J.M ., Ajani J.A. et al. Preoperative
nificance o f the circum ferential resection m argin following infusional c hem oradiation therapy for stage T3 rectal
total m esorectal excision for rectal cancer / / Br. J. Surg. — c a n c e r / / Int. J. R adiat. O ncol. Biol. Phys. — 1995. — Vol.
2002. - Vol. 89. - P. 3 2 7-334. 32. - P. 1025-1029.
73. A dam I.J., M oham dee M .O .. M artin I.G . et al. Role o f 84. M insky B., C o h en A., E nker W. et al. Preoperative
circum ferential m argin involvem ent in the local recurrence 5-fluorouracil, low -dose leucovorin, and concurrent
o f rectal c an cer / / Lancet. — 1994. — Vol. 344. — P. 7 0 7 - radiation therapy for rectal c an cer / / C ancer. — 1994. -
711. Vol. 73. - P. 2 7 3 -2 8 0 .
74. Birbeck K .F., M acklin С Р . , Tiffin N .J. et al. R ates o f cir 85. M insky B .D ., K em eny N ., C ohen A.M . et al. Pre- operative
cum ferential resection m argin involvem ent vary betw een high-dose leucovorin/5-fluorouracil and radiation therapy
surgeons and predict outcom es in rectal c an cer surgery / / for unresectable rectal c an cer / / C ancer. — 1991. — Vol.
A nn. Surg. - 2002. - Vol. 235. - P. 4 4 9 -4 5 7 . 67. - P. 2 8 5 9 -2866.
75. N icholls R.J., M ason A . Y . , M orson B.C., D ixon A.K ., Fry 86. Bosset J.F ., Pavy J.J., H am ers H .P . et al. Determ ination of
I.K. The clinical staging o f rectal cancer / / Br. J. Surg. — the optim al dose o f 5-fluorouracil w hen com bined with low
1982. - Vol. 69. - P. 4 0 4 -4 0 9 . dose D L -leucovorin and irradiation in rectal cancer: results
76. Botterill I.D ., Blunt D M .. Q uirke P. et al. Evaluation o f o f three consecutive phase 11 studies. E O R T C Radiotherapy
the role o f pre-operative m agnetic resonance im aging in the G ro u p / / Eur. J. C ancer. — 1993. — Vol. 29A. — P. 1406-
m anagem ent o f rectal c a n c e r / / C olorectal Dis. — 2001. — НЮ .
Vol. 3. - P. 2 95- 303. 87. G ly n n e-Jo n es R., Sebag-M ontefiore D. Chemo-radiation
77. Blomqvist L.. M achado М ., Rubio C. et al. Rectal tu m o r schedules: w hat radiotherapy? / / Eur. J. C ancer. — 2002, -
staging: M R imaging using pelvic phased- array and e n Vol. 38. - P. 2 5 8 -2 6 9 .
ГЛ А В А
м ес
пир
чаш
ки.
раю
ной
h
ся у
бИ 01
них;
связ.
циал
аспи
лимс
иссе1
таста
гепат
на щ
ги е д
ла щ
ного
КОПЛс
Оба
На
за д не;
дован
ны й в
и рен
ляет с
ние щ
такж е
с гист
OCMOTI
Р и с . 6 -1 . Местнораспространенный рак анального канат
МОСКО]
с переходом на перианальную кожу, кожу промежности«
основания мошонки. Химиолучевая терапия оказалось не
эффективной, выполнена брюшно-промежностная экстир
Клин
пация.
Ни (
го про*
жет привести к о бразован и ю сви ш а с отхождением н аи б о л
Клинические признаки дунарсх
кала через влагалищ е.
Р ак ан альн ого края о бы чн о им еет вид злокачест л ей ана
П оскольку рак заднего прохода редок, а рек тал ь
венной язвы с п ри п одн яты м , подры ты м , уплотнен ПОСКОЛ1
ное кровотечение при нем является часты м си м п то
ным краем. О пухоли в пределах заднепроходного ка руж ноп
м ом, неудивительно, что 75% случаев рака а н а л ьн о
го к анала изначальн о о ш и боч н о диагностирую т как нала могут бы ть н еви дн ы , несм отря н а значительное класси к
доброкачественн ы е состоян и я [20]. П реобладаю щ ие расп р о стр ан ен и е до кр ая ануса, или прорастать через рекомет
п о двздо ш н о -п р ям о ки ш ечн у ю ям ку до кож и ягодич отнош е!
сим птом ы эп идерм оидного рака ан альн ого к ан ала —
ной области [22]. П альцевое и сследован и е прямой • Т, <2
боль и кровотечение, которы е диагности рую т п р и
ки ш ки о бы чн о б о л езн ен н о , при нем определяется • Т2 2-
м ерно в 50% случаев [21]. Н аличи е опухолевидного
деф о р м ац и я ан ал ьн о го кан ала, вы зван н ая опухолью. . Т 3 >4
о бразован ия отм ечает м алая часть п ац и ен тов (п р и
м ерно 25%). Зуд и наруш ен и я стула возн и каю т в том П оскольку р ак заднего прохода и м еет тенденцию к • Т4а, п
же числе случаев. О пухоли на поздних стадиях могут р асп р о стр ан ен и ю по н ап равлен и ю кверху, возмож • Т 4Ь, п
прорастать сф и н ктерн ы й аппарат, вы зы вая н едерж а но п рорастание дистальн ой части п р ям о й кишки, сто й 1
создаю щ ее впечатление, что опухоль растет из этого Несмс
ние кала. П рорастани е задней стенки влагалищ а м о
ч и к а бьт
Эпидермоидные опухоли • 107
места. Пораженные лим ф атические узлы м огут п ал ь к ом ф орта, У ЗИ м ож ет дать точную и н ф о р м ац и ю от
пироваться при пальцевом исследовании н есколько н о си тельно пораж ен и я сф и н ктер а [25]. КТ и М РТ
чаше, чем при диссеминирующем раке п рям ой к и ш даю т и н ф о р м ац и ю о расп р о стр ан ен и и опухоли за
ки. Если опухоль распространяется на сф и н ктер, ха пределы заднепроходного канала.
рактерное уплотнение прорастаю щ ей зл ок ач ествен С ы вороточн ы е м аркеры опухоли и другие анализы
нойопухоли может ощ ущаться вокруг ануса. би ологи ческой ак ти вн ости , таки е, как плоидность
Несмотря на то что у трети п ациентов им ею т Д Н К , н еп ри год н ы , п оскольку не обеспечиваю т п о
ся увеличенные паховые л им ф атические узлы, при лучен и я достоверн ой и н ф о р м ац и и .
биопсии метастазы подтверждают только у 50% из
них: у оставшихся увеличение лим ф ати ч ески х узлов Лечение
связано со вторичной и н ф екци ей [21]. М н огие сп е
циалисты рекомендуют биопсию или тонкоигольную
История
аспирацию для подтверждения пораж ен ия паховых И сторически р ак ан альн ого к ан ала рассм атривали
лимфатических узлов, если нам ечается ради кальное к ак хирургическую патологию . Д ля л ечен и я больны х
иссечение опухоли одним блоком . О тдаленны е м е п р и м ен ял и радикальную бр ю ш н о-п ром еж н остн ую
тастазы необычны для рака анальн ого канала. Т ак, эк сти р п ац и ю п р ям о й ки ш к и с колостом и ей , тогда
гепатомегалия — крайне редкое явлен и е, хотя осм отр к ак опухоли п ер и ан ал ьн о й кожи в осн овн ом лечили
напредмет ее наличия проводить следует. Часто дру с п ом ощ ью м естного и ссечен и я. За последние 10 лет
гиедоброкачественные заболевания анального кан а- нехирургическое р ади кальн ое л ечен и е, т.е. лучевую
м присутствуют одновременно с опухолям и ан ал ь терапию совм естно с хим и отерап и ей или без нее,
ного канала, например, свищ и, к он дилом ы или л е й в бо льш и н стве случаев считаю т наилучш им вар и ан
коплакия. том лечен и я.
У читы вая, что рак ан альн ого кан ал а по сущ е
Обследование больного ству является л о кал ьн о -р еги о н ар н ы м забо л еван и
ем, результаты хирургического л ечен и я нельзя п р и
Наиболее важный метод исследования при раке
знать удовлетворительны м и. В течен и е десятков лет
заднего прохода — эндоскопия и пальцевое иссле-
б рю ш н о -п р о м еж н о стн ая эк сти р п ац и я п р ям о й к и ш
ювание прямой кишки под анестезией. О п ти м аль
ки и бы ла м етодом л еч ен и я в больш инстве центров
ный вариант — если его проводят совм естно хирург
м ира. Б р ю ш н о -п р о м еж н о стн ая эк сти р п ац и я для
ирентгенотерапевт. Осмотр под анестези ей п о зво
р ак а ан альн ого кан ал а н езн ач ител ьн о отличается от
ляет оптимально оценить размер опухоли, вовлече
о п ер ац и и , п р и м ен яем о й п ри раке п рям ой к и ш к и , но
ние прилежащих структур и л и м ф атически х узлов, а
требует тщ ательного иссечен и я клетчатки ниж е т а
также обеспечивает наилучшие условия для биоп си и
зового дна.
с гистологическим подтверждением. Лучш е всего
Т азовая л и м ф ад ен экто м и я при б р ю ш н о -п р о м е
осмотр под анестезией вы полнять с пом ощ ью сиг-
ж н о стн о й эк сти р п ац и и п р ям о й к и ш к и не п риводит
москопии.
улучш ению 5-летней вы ж иваем ости [26]. В ср авн е
Клиническое определение стадии н и и с раком п ер и ан ал ьн о й кож и рак ан альн ого к а
н ала чащ е представлен более п оздн и м и стадиям и в
Ни одна из классификаций стадий опухолей задне- м ом ен т п остан о вки ди агн о за и чаш е сопровож дается
шпрохода не может считаться общ епринятой. О днако м етастазами [27], что, вероятн о, объ ясн яет общ ую
наиболее широко используют классиф икацию М еж - тен ден ц и ю к п р и м ен ен и ю ради кальн ы х хирургиче
доародного противоракового сою за [23]. Д ля опухо ских оп ерац и й . О коло 20% случаев инкурабельны
лейанального канала эту классиф икацию критикую т, хирургическим и методам и на м ом ент установления
поскольку для них требуется оц ен ка вовлечения на- диагноза. О п убли кован н ы е с середины 1980-х гг.
ружного сфинктера. Для преодоления слож ности этой результаты серий наблю дений за предш ествую щ ие
классификации Папиллон и соавт. (Papillon et al.) [24] н еско л ько десяти лети й ш и р о ко варьирую т в о тн о
рекомендуют придерживаться следующ ей градации в ш ен и и вы ж иваем ости, но в среднем 5-летн яя вы ж и
отношении первичной опухоли: ваем ость составляет п ри м ер н о 55—60% [15, 21, 28].
' Т, <2 см; В больш и н стве случаев рец и ди вы после хирургиче
• Т, 2-4 см; ского л еч ен и я им ею т л о ко р еги о н ар н ы й характер.
• Т, >4 см, подвижная; О коло 75% больны х раком пери ан альн ой кожи
• Т^, прорастание слизистой влагалищ а; в прош лом лечи ли с пом ощ ью м естного иссечен и я
• Т(Ь, прорастание в структуры, кром е кож и , сл и зи [21, 29]. Р азум ное о бъ ясн ен и е этого основы валось
стой прямой кишки или влагалищ а. н а п редставлении о том , что опухоли пери ан альн ой
Несмотря на то что введение ректального У З-дат- кож и редко м етастазирую т, что, правда, не всегда
чика бывает сложным или невозм ож н ы м и з-за д и с подтверж дается при дли тельн ом наблю дении за боль
108 • Глава 6. Рак анального канала
ны м и. М ож но сказать, что н и зк ая 5-летн яя вы ж и вае хирургического л ечен и я [30]. Лучевую терапию на ляя
мость (около 50—70%) м ож ет бы ть лучш е, если чащ е зн ачи ли в виде д и стан ц и о н н о го облучения в дозе л еч
будут п рим енять рад и кальн ое хирургическое л еч е 30 Гр в течен и е 3 нед. Б олю сное введение митоми- д ан
ние, но это является поводом для разм ы ш лен и й . ц и н а С вы п о л н ял и в п ервы й ден ь л еч ен и я, а фтору уст]
р ац и л вводили с п ом ош ью н еп реры вн ой 4-дневной
Современное лечение и н ф узи и в течение п ервой недели лучевой терапии.
М ного лет радиологи лечат больны х раком ан ал ь П осле заверш ен и я лучевой терап и и назначали до
ного канала, достигая в больш инстве случаев тако й же п олнительную ин ф узи ю ф торурац и ла, а позже паци
вы ж иваем ости, как при хирургическом методе л еч е ент подвергался б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й резекции.
ни я, при этом , избегая ф орм и рован и я стом ы в боль Д ля Н. Н и гро стало о чеви д н ы м , что у большинства
ш инстве случаев. Н орм ан Н игро (N o rm a n N igro) — п ац и ен то в им елось сущ ественное уменьш ение раз
хирург, п р и м ен и вш и й к ом б и н ац и ю хи м иотерапии м еров опухоли: в его п убли кац и и 1974 г. сообща
и лучевой терапии , п ы таясь перевести п ац и ен то в с лось, что опухоль п олностью исчезла у всех 3 наблю
неоперабельны м и опухолям и в группу подходящ их даем ы х п ац и ен тов. Н и каки х п р и зн ако в опухоли не
для хирургического л еч ен и я, и это заставило хи рур бы ло обнаруж ено и у обоих пац и ен тов, подвергших
гов отказаться от м н ен и я, что оп ерац и я — п ервы й ся б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й р езек ц и и , третий паци
предпочтительны й м етод л еч ен и я [30]. ент не подходил дл я хирургического вмешательства,
Лучевая терапия О пы т Н. Н и гро в течен и е последую щ их 10 лет укре
Л учевая терапия изначальн о бы ла м етодом леч е пил его р ан н и й эн тузи азм . П оскольку он стал более
ния рака анального к ан ала, поскольку летальн ость и уверен н ы м , больш е не подвергал своих пациентов
частота о сл ож н ен и й после хирургического л еч ен и я рути н н ом у хирургическом у вм еш ательству, заменив
по поводу д ан н ого заболевания бы ли неп ри ем лем о его и ссечен и ем м еста п ерви чн ой опухоли после ком
вы соким и. О днако с 1930-х гг. бы ло п р и зн ан о , что би н и р о в ан н о й терапии. П озднее он оставил даже
часто п р и м ен явш аяся н и зк овол ьтн ая лучевая тер а этот сравн и тельн о н езн ачительн ы й хирургический
пия вы зы вает тяж елы е лучевы е некрозы . П оскольку этап, если п ерви чн ая опухоль не определялась после
хирургическое лечение стало безопасн ы м , б р ю ш н о л еч ен и я [34].
пром еж ностная р езек ц и я дл я ин вази вн ы х опухолей В последствии о п и сы вал и разли ч н ы е подобные
и м естное иссечение для м ален ьки х опухолей стали м етодики. С н ак о п л ен и ем оп ы та стало ясн о , что воз
стандартом л еч ен и я на следую щ ие н еско л ько д е ся м ож н о п р и м ен ен и е вы соких доз лучевой терапии
тилетий. (45—60 Гр); о бы чн о терап и ю делят на 2 курса для
Р азработка в 1950-х гг. оборудования, которое м и н и м и зац и и ослож н ен и й . Х им и отерапи я включает
могло генерировать вы сокоэн ергети ч еско е излучение вн утривенную и н ф у зи ю 5 -ф торураци ла в начале и X
кобальтовы м генератором и появл ен и е л и н ей н ы х ко н ц е первого курса лучевой терап и и , а однократ ф ею
ускорителей, дало возм ож ность радиологам п о дво ную болю сную и н ъ екц и ю м и то м и ц и н а С проводите ст о я
дить больш ие дозы к глубоко р асп ол ож ен н ы м струк первы й ден ь л еч ен и я. М о д и ф и кац и и доз химиотера альт!
турам с м ен ьш и м поверхностны м рассеян и ем э н е р п и и и п р о ф и л акти ч еско е н азн ач ен и е антибиотиков цисг
гии. Р адиационное повреж дение окруж аю щ их т к а бы ли необходим ы дл я пож илы х или ослабленных
п ац и ен тов, а такж е для тех, кто им ел распространен
Рол
ней при этом ум еньш ается, тогда как одн оврем ен н о
с этим обеспечивается усиление к о н ц ен тр и р о в ан н о ны е и н вази вн ы е опухоли. н
сти. И золи рован н ое вн утритканевое облучение м о Во всех опубликованны х исследованиях описаны цент
ж ет обеспечивать вы сокую частоту эр ад и кац и и п ер превосходны е результаты. В озмож но л и достичь по н его
вичной опухоли (47% ) [31]. У лучш ение результатов добного уровня локальн ого контроля опухоли и вы
возм ож но при п ри м ен ен и и д и стан ц и о н н о го облуче ж иваем ости без хим иотерапии, и, тем самым, избе Иач:
ния в сочетании с вн утриткан евой ради отерап и ей жать присущ их ей ослож нений. А нализ результатов Бс
[32]: две трети больны х переж иваю т 5-летн и й срок, лечен и я, сравниваю щ ий пациентов, подвергшихся КОТО]
у больш инства удается сохранить адекватную ф у н к к о м б и н и рован н ой терапии, и теми, кто получил толь зией
цию анального сф инктера. А льтернативой мож ет к о лучевую терапию , указывает, что локальны й кон р асп ]
стать и зол и рован н ая вы сокодозн ая н аруж н ая д и с троль опухоли мож ет быть достигнут прим ерно у 90%
тан ц и о н н ая лучевая терап и я, для к оторой 5 -летн яя пациентов, получавш их различны е протоколы комби Опу:
вы ж иваем ость составляет 75% [33]. н и р ован н ой терап и и в сравнении с 56% при изолиро
м<
Химиолучевая терапия (комбинированная терапия) ван н ой лучевой терапии [35]. Это ретроспективное ис
ф екп
К ом бин ирован ную терапию для р ак а ан альн ого следование сравнивало пациентов, которы е получили
ченш
к анала предлож ил Н. Н игро. О н эм п и р и ч ески вы ком би н и рован н ую терапию с исторической контроль
дени5
брал для п р и м ен ен и я 5-ф торураци л и м и то м и ц и н С, ной группой, получавш ей только лучевую терапию в
[38].
поскольку реж им предоп ерац и он н ого облучения подобных обстоятельствах. О бщ ая некорректируемая
зо в в
ставил целью улучш ение результатов р ади кальн ого 5-летняя вы ж иваемость 2 групп бы ла сходной, состав
Эпидермоидные опухоли • 109
разм ером первичн ой опухоли, и это м ож ет объ ясн ять вило, лучш е вы п олн ять вместе с пластикой ко.
плохие результаты после м естного и ссеч ен и я; такие м ы ш ечн ого лоскута дл я реваску л яр и зац и и и улу
противоречия во взглядах на разм ер опухоли св яза н и я заж и вл ен и я р ан ы пром еж ности.
ны со стадией, объясняю щ ей п рекрасн ы е результаты 4. П ри вы явлении рецидива опухоли после луч
м естного и ссечени я м елких опухолей [15]. терапии обязательно вы п олнение би оп си и снова г
хирургическим вмеш ательством. Эти биопсии дол
Лечение осложнений и рецидив болезни бы ть адекватного размера, числа и глубины, поск
Хирурги играю т сущ ественную роль в леч ен и и ку и зм ен ен и я опухоли после лучевой терапии к
рак а заднего прохода при н еэф ф ек ти вн о сти нехирур затруднять гистопатологическую интерпрета]
гического л ечен ия [39]. В четы рех ситуациях м ож ет Если п ри перви чн ом л ечен и и п рим еняли высокс
потребоваться хирургическое л ечен и е после п ер в и ч ную лучевую терапию , дальнейш ая нехирургиче
ной кон сервати вн ой терапии: остаточн ая опухоль, терапия по поводу рецидива обы чно противопо!
о сл ож н ен и я лучевой терап и и , н ед ерж ание или свищ н а, делая радикальное хирургическое вмешателъ
после регрессии опухоли и р ец и д и в опухоли. единственно возм ож ны м методом лечения.
1. М есто, где располагалась п ерви чн ая опухоль
после лучевой терапии часто обм ан чи во. У б о л ь ш и н
Метастазы в паховые лимфатические уз.
ства пациентов п олная регресси я опухоли п р о явл я П аховы е л и м ф ати ч ески е узлы увеличены у 10-
ется ее полны м исчезновен и ем . У некоторы х, о д н а больны х раком ан альн ого канала. Н есм отря н;
ко, мож ет оставаться участок и зм ен ен н ы х ткан ей , что п ораж ен н ы е паховы е л и м ф ати ч ески е узлы м
иногда вы глядящ ий как п ерви чн ая опухоль. Т олько бы ть подвергнуты лучевой терап и и , некоторы е i
вы п ол н ен и е биопсии позволяет д и ф ф ер ен ц и р о вать циалисты п р и во д ят доводы в пользу хирургичес]
остаточную опухоль от воспалительны х и зм ен ен и й леч ен и я. Гистологическое п одтверж дение метает:
[40]. Т аким образом , гистологическое подтверж дение рака до вы п о л н ен и я р ади кальн ого иссечен и я л т
остаточной опухоли обязательн о перед ради кальн ы м тических узлов о бязательн о, п о скольку в 50% ел;
хирургическим вм еш ательством , реком ендуем ы м п а ев увеличение паховы х л и м ф ати ч ески х узлов мс
циенту. Д ля пациентов с подтверж денной остаточной во зн и кать и з-за восп ал ен и я [21]. У величение п<
опухолью б р ю ш н о-п ром еж н о стн ая эк сти р п ац и я — вых л и м ф ати ч ески х узлов спустя н екоторое вр
единственны й способ лечен и я. У сохранны х п ац и после п ерви чн о й терап и и , н аиболее вероятно, i
ентов с р асп ростран енн ой опухолью , прорастаю щ ей ни кает и з-за р ец и д и ва опухоли; радикальное и(
влагалищ е или м очевой пузы рь, м ож ет бы ть н еобхо чен и е паховы х л и м ф ати ч ески х узлов п оказан о в
ди м о вы п олнен ие эви сц ерац и и таза. В лю бом случае туации, при этом 5 -летн яя вы ж иваем ость превыц
хирургическое лечени е связан о с вы сокой частотой 50% [19].
ослож н ен и й , обусловленной плохим заж и вл ен и
ем раны и з-за перен есен н о й лучевой терап и и [41]. Лечение интраэпителиальных опухоле
В этих случаях чрезвы чай н о реком ендую т п ер в и ч
ную реконструкци ю области п ром еж ности. П р ед п о В П Ч -и н ф е к ц и я ан оген и тальн ой области возни
читаем ы й автором способ — и сп ользован и е к о ж н о ет к рай н е часто; есть сведен и я, что более 70% се*
м ы ш ечного лоскута прям ой м ы ш цы ж ивота. альн о акти вн ы х взрослы х лю дей в к ак о й -то мом
2. О слож нени я нехирургического л еч ен и я рака зад ж и зн и им ею т скры тую или явную В П Ч -инф екщ
него прохода возн и каю т у части п ац и ен то в и вклю У больш и н ства лю дей и н ф ек ц и я остается скрыт
чаю т в себя лучевы е некрозы , сви щ и и недерж ание. н о у н еб о л ьш о й части по п ри чи н ам , которы е в
И н тен си вн ая боль в заднем проходе и з-за лучевого стоящ ее врем я н ея сн ы , и н ф е к ц и я м ож ет манифес
н екроза его слизистой оболочки мож ет п о тр ебо ровать сам а по себе как в виде кон ди лом , так i
вать ф ор м и р о ван и я колостом ы в надеж де н а то, что виде и н траэп и тели альн ы х н овоо б р азо ван и й . Kai
осл ож н ен и я удастся купировать после о тклю чен и я при других вирусны х и н ф екц и ях , н евозм ож н о уст
пассаж а кала. н ен и е В П Ч -и н ф е к ц и и с п ом ощ ью хирургичесю
3. И ногда опухоль бы вает н астолько р асп р о стр а иссеч ен и я; п о этой п р и чи н е хирургическое иссе1
н ен н о й , что п ац и ен т будет страдать недерж ан и ем как ние кон ди лом вы п олн яю т больш е для облегчен
следствием регресси и п ерви чн ой опухоли. Н есм отря си м п то м о в и в косм ети ческих целях.
н а то что ректоваги н ал ьн ы й сви щ м ож ет подлеж ать Т аки м ж е образом вы сокоди ф ф ерен ц и рован н
пластике, повреж дение сф и н ктер а м аловероятн о А И Н (I и II) сравн и тельн о до б рокачествен н ы , и г
восстанови ть п ри пом ощ и хирургической п л асти этом у только наблю ден и е за так и м пац и ен том яш
ки, что делает необходим ы м вы п олн ен и е б р ю ш н о ется, вероятно, опти м альн ы м . Т акти ка эта особен
п ром еж ностной эк сти р п ац и и у таких пациентов. реком ен дуется, когда п ораж ена больш ая площг
П о опы ту автора брю ш но-п р о м еж н о стн у ю эк сти р п а ан оген и тал ьн о го эп и тели я. О дн ако, при низкоди
цию прям ой ки ш к и в этих обстоятельствах, как п р а ф ер ен ц и р о ван н ы х А И Н (III) необходим а болыи
Современные области исследований « 1 1 1
настороженность, поскольку естественное течение жет быть похож а на тро м би р о ван н ы е н аруж ны е ге
этого состояния неизвестно. Если площ адь А И Н III м орроидальны е узлы и з-за своего цвета, хотя такж е
мала, разумно будет иссечь ее м естно и затем н а возн и каю т и бесп и гм ен тн ы е опухоли. О пухоль имеет
блюдать пациента. Если область А И Н III велика худш ий прогн оз, чем при л о кал и зац и и в другом м е
ия местного иссечения и з-за ри ск а стен оза зад н е сте. П оскольку ш ансы на и злечен и е м и н и м альн ы ,
го прохода, то оправданна такти ка тщ ательного н а р ади кальн ое хирургическое вм еш ательство как пер
блюдения с осмотрами каж дые 6 мес. А грессивное вичное л ечен и е явл яется ед и н ствен н о возм ож ны м ,
хирургическое иссечение всей п ери ан альн ой кож и и о дн ако проводи тся только в крупны х центрах [45].
заднего прохода с пластикой расщ еп л ен ны м кож ны м
лоскутом иногда выполняю т, н о это обы чн о требует
СОВРЕМЕННЫЕ ОБЛАСТИ
применения отключающей колостом ы , позволяю щ ей
взять аутотрансплантат. Д ан н ы й вид хирургического ИССЛЕДОВАНИЙ
лечения предполагает м ногократны е вм еш ательства
и имеет достаточно высокую частоту осл ож н ен и й , Естественное развитие анальной
которая для предракового состояния с неизвестны м интраэпителиальной неоплазии
потенциалом озлокачествления м ож ет делать п о
Е стественное течение А И Н н едостаточно ясно.
следствия лечения хуже, чем сам о заболевание. Щ е
Д ан н ы е, н ак о п л ен н ы е в п роцессе н ескольки х к л и н и
точная биопсия в настоящ ее время зареком ендовала
ческих исследован и й , указы ваю т н а то, что хотя они
себя полезной в оценке перианальны х заболеваний и
могут им еть злокачествен н ы й потен ц и ал, он , вер о ят
может быть особенно полезна при наблю дении п а
но, н ам н о го м ен ьш и й , чем при Ц И Н (C IN ) (около
циентов [42].
35% Ц И Н III подвергаю тся зл окач ествен н ой п р о
Использование иммуном одуляторов при А И Н
грессии до и н вази вн о й кар ц и н о м ы в течение 20 лет)
исследуют на предмет возм ож ного п р и м ен ен и я как
и более сравним с ваги н альн ой и н тр аэп и тели альн ой
метода лечения. В то время к ак некоторы е авторы
н еоплазией (п р и м ер н о 10% И Н В III подвергаю тся
сообщают обнадеживающие результаты [43], все эти
зл окач ествен н ой прогресси и до и н вази вн о й к ар ц и
исследования основаны на небольш ом числе бо л ь
номы в течение 20 лет).
ных с короткими сроками наблю дения. Н ебольш ой
П о ка не станет больш е известн о о естественном
опыт автора свидетельствует, что рецидивы забол ева
течении этого п атологического со сто ян и я, слож но
ния возникают, как только прекращ ается лечение.
давать р еком ен д ац и и о тн оси тельн о леч ен и я. О днако
Фотодинамическая терапия с п рим ен ени ем ф о то
пациенты с м н огоочаговы м и и н тр аэп и тел и альн ы м и
сенсибилизирующих препаратов, возм ож н о, даст
н овооб разован и ям и представляю тся группой риска,
некоторые результаты в будущем. О на м ож ет быть
поэтом у н и ж ео п и сан н ая стратегия мож ет бы ть п о
особенно эффективна для м естного п ри м ен ен и я на
лезна.
юже перианальной области, но остается предметом
до дальнейших исследований [44]. Способы лечения интраэпителиальных
неоплазий заднего прохода
РЕДКИЕ ОПУХОЛИ И звестн о, что А И Н , по всей вероятн ости , несет
сравн и тельн о н и зки й р и ск зл окачествен н ой п ро гр ес
Аденокарцинома си и , поэтом у р ади кальн ое леч ен и е и злиш не. К ром е
того, о б о сн о ван н о е леч ен и е А И Н слож но, поскольку
Аденокарцинома анального к анала — это обы чно зн ан и е о естественном течен и и болезн и ограничены .
низкораспространенный рак прям ой ки ш к и , к ото И м ею щ и еся дан н ы е указы ваю т, что А И Н I и II сте
рый распространяется вниз, вовлекая задн епроход пени м едлен н о прогрессирую т до А И Н III. С о вр е
ныйканал. Однако истинная ад ен ок арц и н ом а ан ал ь м ен н ая стратегия л ечен и я для Ц И Н I и II степени за
ного канала возникает, вероятно, и з анальны х ж елез, клю чается в наблю ден и и , а не и ссечении; п оскольку
которые располагаются по зубчатой л и н и и и расхо А И Н , скорее всего, им еет м ен ьш и й злокачествен н ы й
дятся радиально в стороны, в м ы ш цы сф ин ктеров. п о тен ц и ал, чем Ц И Н , подобную стратегию в н ас то я
Эго крайне редкая опухоль, она радиочувствительна, щее время реком ендую т для А И Н I и II. О дн ако ги
во чаще лечится с помощ ью радикального хирурги стологическое подтверж дение ди агн о за необходим о
ческого вмешательства. для о бо сн о ван и я этой такти ки . В н астоящ ее время
Злокачественная меланома п р и м ен яю т наблю дение с осм отром каж дые 6 мес.
Д ля А И Н III степени подтверж дение ди агн оза
Злокачественная меланома — другая к райн е ред гистологически и и ден ти ф и к ац и я р асп р о стр ан ен
ка опухоль — составляет только 1% зл ок ач ествен ности болезн и с п ом ощ ью м нож ествен н ы х би оп си й
ных опухолей заднепроходного канала. О пухоль м о вы глядят н еоп равд ан н ы м и . Н аблю дение р асп р о стр а
112 • Глава 6. Рак анального канала
21. Pintor М .P., N orthover J.M ., N icholls J. et al. Squam ous 34. N igro N . An evaluation o f com bined therapy for squam ous
cell carcinoma o f the anus at one hospital from 1948 to cell c an c er in the anal c a n a l//D is . C olon R ectum . — 1984. —
1984 / / Br. J. Surg. - 1989. - Vol. 76. - P. 8 0 6 -8 1 0 . Vol. 27. - P. 7 6 3 -7 6 6 .
22. Nelson R., Prasad М ., A bcarian H . et al. Anal carcinom a 35. C um m ings B., K eane Т., O ’Sullivan B. et al. Epiderm oid
presenting as a perirectal abscess o r fistula / / A rch. Surg. — anal cancer: treatm en t by radiation alone o r by 5-fluorouracil
1985. - Vol. 120. - P. 6 3 2 -6 3 5 . with or w ithout m itom ycin С / / Radiat. O ncol. — 1991. —
23. U1CC. T N M classification o f m alignant tum ours, 4th Vol. 21. - P. 1115-1125.
edn. — Geneva: W orld H ealth O rganization, Springer-V er- 36. C um m ings B., K eane Т ., O'Sullivan B. et al. M itom ycin
lag, 1985. in anal canal c arcinom a / / Oncology. — 1993. — Vol. 50
24. Papillon J., M ayer М ., M ou n tb ero n J. et al. A new approach (suppl. 1). — P. 6 3 -6 9 .
to the m anagem ent o f epiderm oid carcinom a o f the anal c a 37. U K C C C R Anal C an cer Trial W orking Party. E piderm oid
nal / / Cancer. - 1987. - Vol. 51. — P. 1830-1837. ( anal cancer: results from the U K C C C R random ised trial o f
25. Goldman S., N orm ing U ., Svenson C. et al. T rans- a n o ш ) radiotherapy alone versus radio therapy, 5-fluorouracil, and
rectal ultrasonography in the staging o f anal epiderm oid is m itom ycin / / Lancet. — 1996. — Vol. 348. — P. 1049—
carcinoma / / Int. J. C olorectal Dis. — 1991. — Vol. 6. — 1054.
P. 152-157. К руп н ое, хорош о п роведенное ран до м и зи р о в ан н о е и с
26 . Paradis P., Douglass H .J., H oylake E. et al. T he clinical im следование, которое и зм ен и л о леч ен ие этого рака в
plications o f a staging system for carcinom a o f the anus / / В ели кобритан ии.
Surg. Gynecol. Obstet. — 1975. — Vol. 141. — P. 411—416. 38. Klas J.V ., R othenberger D.A., W ong W .D ., M adoff R.D .
27 . Jensen S., H agen K., H arling H . et al. Long term prognosis M alignant tum ours o f the anal canal / / C ancer. — 1999. —
after radical treatm ent for squam ous call carcinom a o f the Vol. 85. - P. 1686-1693.
anal canal and anal m argin / / Dis. C olon R ectum . — 1988. — 39. Salm on R., Z afrani B., H abib A. et al. Prognosis o f cloaco-
Vol. 31. - P. 273-278. genic a n d squam ous cancers o f the anal canal / / Dis. C olon
28. Greenall М ., Q uan S., S team s M . et al. E piderm oid can R ectum . - 1986. — Vol. 29. - P. 3 3 6 -3 4 0 .
cer of the anal m argin. Pathologic features, trea tm e n t and 40. N orthover J. T he п оп -surgical m anagem ent o f anal cancer
clinical results / / Am . J. Surg. — 1985. — Vol. 149. — / / Br. J. Radiol. - 1988. - Vol. 61. - P. 755.
P. 95-101. 41. N ilsson P.J., Svensson C ., G o ld m an S., G lim elius B.
29 . Greenall М., Q uan S., U rm ach er C. et al. T reatm ent o f Salvage abdom inoperineal resection in anal epider m oid
epidermoid carcinom a o f the anal canal / / Surg. G ynecol. cancer / / Br. J. Surg. - 2002. - Vol. 89. - P. 1425-1429.
Obstet. - 1985. - Vol. 161. - P. 5 0 9 -5 1 7 . 42. Scholefield J.H ., Jo h n so n J., H itchcock A. et al. G uide
30 . Nigro N., Vaitkevicius V., C onsidine B.Jr. et al. C om bined lines for anal cytology: to m ake cytological diagnosis and
therapy for cancer o f the anal canal. A prelim inary report / / follow up m uch m ore reliable / / C vtopathologv. — 1998. —
Dis. Colon Rectum . - 1974. - Vol. 27. - P. 35 4 -3 5 6 . Vol. 9. - P. 15-22.
31. James R., P ointon R., M artin S. et al. Local radio therapy 43. C orona R. System atic review o f im iquim od for the tre a t
in the m anagem ent o f squam ous carcinom a o f the anus / / m ent o f genital warts: al! th at glitters is not gold / / Arch.
Br. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 28 2 -2 8 5 . D erm atol. - 2002. - Vol. 138. — P. 1599-1601.
32. Papillon J. Rectal and anal cancers. — Berlin: Springer- 44. M artin-H irsch P.L., W hitehurst C., Buckley C .H . et al. P ho
Verlag, 1982. todynam ic treatm ent for lower genital tract intra-epithelial
33 . Green J., Schaupp W ., C antrill S. et al. Anal carcinom a: neoplasia / / Lancet. — 1998. — Vol. 351. — P. 1403-1404.
therapeutic concepts / / A m . J. Surg. — 1980. — Vol. 140. — 45. Q uan S. Anal cancers. Squam ous and m elanom a / / C a n
P. 151-155. cer. - 1992. - Vol. 70 (suppl. 5). - P. 1384-1389.
ГЛАВА
Дивертикулярная болезнь
7
Зигмунт X. Круковски
4
гическое лечение, цель такти ки ведения — св оевре
р о ван н ы х кон троли руем ы х и сслед о ван и я л е
менное определение тех больны х, которы м будет п о
ч ен и я о сл о ж н ен н о го ди в ерти кули та [11, 12] и
лезна операция. Э тим не только сниж ается частота
д ва согласительны х докум ен та А м ер и кан ск о
ненужных и несоответствую щ их вм еш ательств, но
го общ ества колоректальны х хирургов [13] и
также и ослож нения, и летальность, которы е могут
Е вр о п ей ск о й ассо ц и ац и и хи рурго в-эн до ско -
последовать после р езек ц и и толстой ки ш ки . Т р ад и
п и стов [14].
ционный характер эк стр ен н о й хирургии п ред п очи та
116 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь
ния нагноения и л окал и зац и я дивертикула оп р ед е н о й п олости незн ачительн а. О днако, когда лечение
ляют степень о гр ан и ч ен н ости процесса; дивертикул задерж ивается, загр язн ен и е калом больш ей части
в пределах бры ж ейки ободочной к и ш к и более о гра б р ю ш н о й полости летально.
ниченный, чем по противобры ж еечном у краю . М е д И н о гд а болезн ь К рон а ди агностирую т в сочетании
ленное развитие и н ф е к ц и и позволяет- благодаря в о с с ди вер ти ку л яр н о й болезнью си гм о ви дн о й ки ш ки .
палительному сп аи ван и ю п рилеж ащ и х структур, вы Н а это м ож ет указы вать п р ед о п ер ац и о н н ая ирри -
зываемому ф и б р и н о зн ы м экссудатом , огран и чи вать го ско п и я, п оказы ваю щ ая диверти кул си гм ови дн ой
воспаление брю ш ины . Хуже, когда в гн ой н ы й п р о к и ш к и и о ди н или более свищ евы х хода, которы е ч а
цесс вовлекаю тся ободочная к и ш к а, тон к ая ки ш ка, сто идут по ходу к и ш ечн и к а, или н али чи е гранулем а
мочевой пузы рь, м атка, я и ч н и к и , м аточны е трубы и, тозн ы х и зм ен ен и й при ги стологическом и сслед ова
редко, м очеточник. Р асп ростран ен н ость п ер и то н и н и и си гм ови дн ой к и ш к и , р езец и р о ван н о й по поводу
та, сопровож даю щ его ди верти кулярн ы й инф и льтрат, дивертикула. В то врем я как, н есо м н ен н о , возм ож н о
различна, несм отря на то что могут присутствовать сочетан и е двух ср авн и тел ьн о часты х болезней, п о
обильный ф и б р и н о зн ы й экссудат и воспали тельн ая лучены д ан н ы е, что гранулем атозная р еак ц и я , ги
перитонеальная ж идкость, содерж ащ и е н ем н ого б а к стологи чески сходная с таковой при болезн и К р о
терий. на, м ож ет во зн и к ать в сочетан и и с ди вер ти ку л яр н о й
При разры ве н евосп ален н ого дивертикула м ож ет болезнью , о гр ан и ч ен н о й си гм о ви дн о й к и ш к о й , при
возникать п рям ое сооб щ ен и е с просветом ободочной этом отсутствует связь с другим и одн овр ем ен н ы м и
кишки, однако такая свободн ая п ер ф о р ац и я, п р и или последую щ им и п р о явл ен и ям и болезни К рон а
водящая к каловом у перитониту, случается редко. (гран улем атозн ы й си гм ои ди т) [21, 22].
Обычно гн ойны й п еритонит возн и к ает вследствие
разрыва преж де возн и к ш его абсцесса. К рупны е п ер Классификация контаминации
форации иногда при водят к вы бросу кала н апрям ую С р авн ен и е исходов восп али тельн ы х о сл ож н ен и й
в брюшную полость, н о чащ е к аловы й п ери тон и т ди верти кулеза провести сло ж н о и з-за р азн о р о д н о
возникает и з-за и зъ язвлен и я, вследствие н екр о за сти данны х. К л а сс и ф и к а ц и я К и л л и н гб эк а до п у ск а
стенки ки ш к и от давл ени я содерж им ого. Н аско л ько ет точн ое определен и е (блок 7-1) [23, 24]. В аж ность
сопутствующая д и вертикулярная болезн ь является о п р ед ел ен и я характера и р асп р о стр ан ен н о сти во с
причиной п одоб н ой п ерф орац и и — сп орн ы й вопрос. п алительного п р о ц есса хорош о п рои ллю стри рован а
Такая же карти н а возн и кает при оди н о ч н о й п ер ф о Х аглундом и соавт. (H aglund et al.) [25]. И з 392 п а
рации и з-за калового к ам н я в толстой к и ш ке, п о это ц и ентов, п оступивш их с остры м ди верти кули том , 97
му для последую щ его ан ал и за п ри чи н этого со сто я (25%) подверглись эк стр ен н о й оп ерац и и . В группе
ния хирург долж ен исклю чить дивертикулез. оп ер и р о ван н ы х у 31 п ац и ен та и м елось ф л егм о н о з
Значительно варьирую щ ий восп али тельн ы й п р о ное восп ал ен и е без п р и зн ак о в н агн о ен и я и ли п ер
цесс и расп ростран енн ость загрязн ен и я брю ш и н ы , ф о р ац и и , л етальн ость состави ла 3%. Н ап роти в, у 66
являющейся характерны м п ри зн ако м ди вертикулита п ац и ен то в с п р и зн акам и п ер ф о р ац и и летальность
может приводить к н еточности класси ф и кац и и . М о состави ла 33%. Зн ачи м о сть этого н аб лю ден и я за
жет присутствовать значи тельн ы й восп али тельн ы й к лю чается в том , что если п о к азан и я дл я о п ер ац и и
экссудат, которы й при окраске по Граму покаж ет р асш и р яю тся за счет п ац и ен то в с легко й степенью
скудное бактериальн ое загрязн ен и е. В то вр ем я как тяж ести бо л езн и и, по сути, хорош им п р огн озом , то
проявления заболевания драм атичны , такой р еак ти в возм ож н о будет сообщ аться ф альш и вая н и зк ая л е
ный пери тон ит им еет п рогноз, отличны й от такового тальность для хирургического л еч ен и я п ер ф о р ац и и .
при гной ном р асп ростран ен н ом п ери тон и те, в о зн и О бщ ее чи сл о экстр ен н ы х п о сту п лен и й , число под
кающем и з-за разры ва преж де сф орм и ровавш его ся вергш ихся хирургическом у леч ен и ю и точн ая к лас
ограниченного абсцесса, при этом п ери тон еальн ая си ф и к а ц и я р асп р о стр ан ен н о сти н агн о ен и я долж ны
жидкость будет си льно загрязн ен а м и лл и он ам и б а к ф и к си р о ваться в лю бом си стем ати ческом анализе
териальных клеток н а м и ллилитр ж идкости. Т аки м исхода л еч ен и я острой ди вер ти ку л яр н о й болезни.
же образом , несм отря н а то что п ери тон и т печальн о К ром е того, убы ваю щ ая частота аутопсий в В ели
известен соп ровож даю щ ей его к райн е вы со ко й л е ко бри тан и и долж н а озн ачать, что некоторы е п о ж и
тальностью, р ан н ее вм еш ательство м ож ет п озволить лы е п ац и ен ты , ум ерш ие с д и агн о зо м «перитонит»,
удалить плотны е каловы е м ассы д о разви ти я в о с п а у которы х хирургическое вм еш ательство р ассм атр и
лительных и зм ен ен и й брю ш и ны . Это будет озн ачать, валось н есоответствую щ им , и м ели п ер ф орати вн ы й
что остаточная к о н там и н ац и я после туалета бр ю ш дивертикулит.
118 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь
Блок 7-1. Классификация патологии «острого диверткулита» ло кал и зу ю щ аяся в п р авой п одвздо ш н о й ям ке [28], в ы й а(
п ер ем ен н о соп ровож д аем ая то ш н о то й , изменением „прямо,
Абсцесс стула и р аздраж ен и ем тазовы х органов. Однако в больш
• Перидивертикулярный зави си м ости от р асп о л о ж ен и я си гм о ви дн о й кишки паю го;
боль и б о л езн ен н о сть бы ваю т м акси м ал ьн ы правее У нею
• Мезентериальный
средн ей л и н и и , что м ож ет бы ть л о ву ш ко й с после ходит(
• Околотолстокишечный (тазовый)
дую щ им и оп р о м етч и вы м и вы водами. тр о с п е
П ерф орация У бо льш и н ства п р и зн ак и со сторон ы левой под
взд ош н ой ям к и указы ваю т на раб о чи й д и агн о з остро Крове
• Свободная
• Прикрытая (непрямая)
го диверти кули та, хотя им еется диф ференциальны й K poi
ди агн о з, ко то р ы й вклю чает п р о ц ессы , поражающие болезн<
Га н гр е н о з н ы й сигм оид ит
толстую и тонкую к и ш ку, м очеполовую систему, и ст о ч и
П е ри тон и т круп н ы е артерии и брю ш ную стенку. Первичная чение ]
• Серозный, гнойный и каловый к л и н и ч еская о ц ен к а р асп р о стр ан ен н о сти воспаления е т с я вь
• Локальный, тазовый или распространенный (диффузный)
бр ю ш и н ы м ож ет бы ть ош и бо ч н о й . К а к только бес то гд а к;
п о к о й ство п ац и ен та у м ен ьш ается после интенсив часто '
Воспроизводится с разрешения из Killingback М. M anagement н о й терап и и и ан алгези и , яв н о д и ф ф у зн ы й процесс к р о во те
o f perforated diverticulitis / / Surg. Clin. N orth Am. — 1983. — часто стан ови тся более л о кал и зо ван н ы м . У меньшей м о гу т т
Vol. 63. - P. 97-115. части п ац и ен то в им ею тся четкие и упорны е призна тран сф }
ки ген ер ал и зо ван н о го п ер и то н и та и си стем н ого вос
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА п ал ен и я, и это озн ачает, что п о к аза н и я к операции Непро:
бессп о р н ы и дальн ей ш ее о бслед ован и е неуместно. П ац и
С п ектр патологических и зм ен ен и й , встречаемы х
О дн ако у больш ей части п ац и ен то в первоначально с т о й ки
при ди верти кулярн ой болезн и си гм ови дн ой ки ш ки ,
п о п ы тк а эн ер ги ч н о й к о н сер вати вн о й терап и и более н о й кии
приводит к ш и роко и зм ен яю щ и м ся кли н и ч ески м
ум естна. с таковь
проявлени ям .
р азви ва!
Свищ
Хронические проявления чение п
В озм ож но о бр азо ван и е сви щ а меж ду воспален л е н и я т]
У м ногих п ациентов с бол ям и в н и ж н ей части ж и н ы м ди вертикулом и лю бы м гр ан и чащ и м с ним гр ам м е с
вота, растяж ени ем и расстройством стула обн аруж и вн утрен н и м органом . Н есм о тр я на то что описыва уровня 1
ваю т ди вертикулярную болезн ь во врем я и склю чен и я ю тся сви щ и меж ду толстой к и ш к о й и аппендиксом, н о м исс
злокачественного н о вооб разован и я с пом ощ ью э н д о м ато ч н о й трубой, м атк о й , м о чето чн и к о м , кожей, кач естве
скоп и ческого и контрастного рентгенологического толстой и то н к о й к и ш к о й , н аи б олее часто возни м о ж е т о<
и сследований. Б ольш ин ству пац и ен тов р ек ом ен д у каю т то л сто ки ш еч н о -п у зы р н ы е и толстокиш ечно ках, но (
ют увеличить в п и тан и и содерж ание волокон, после влагали щ н ы е сви щ и [29]. П о сл едн и й м ож ет чаще ц и и , осм
чего достаточно удостовериться в вы п ол н ен и и р е к о во зн и к ать после ги стер экто м и и [30]. П р и возникно логи ческ
м ендации. Н еэф ф ек ти вн ость л ек ар ствен н о й терап и и вен и и п ар ако л и ч еско го абсцесса, о бы чн о в области
с продолж ением си м птом ов в течение н ескольки х петли си гм о ви дн о й к и ш к и , он сп аи вается, а затем
лет м ож ет служ ить осн ован и ем для хирургического п р оры вается в п олость м очевого п узы ря с образо
вм еш ательства в отсутствие других спец и ф и чески х ван и ем о б о д о чн о -п у зы р н о го сви щ а -6—тигш аными
осл ож нени й диверти кул ярн ой болезни. В и сслед ова си м п то м ам и и н ф е к ц и о н н о го п о р аж ен и я м оче выво
н и и 261 пац и ен та с рентген ол оги ч ески м ди агн о зо м д ящ и х путей и пн евм атури ей . В этих условиях диа
ди вертикулярной болезни только 6,5% в последую гн о сти чески е уси ли я н ап р авл ен ы н а определен и е ме
щ ем потребовались ан ти б и оти к и и з-за п ред полагае ста соед и н ен и я и вы звавш ей его патологи и . Дивер
м ого дивертикулита, хотя 36% и сп ы тали р ец и д и ви р у ти к у л яр н ая б о л езн ь си гм о ви дн о й к и ш к и — наиболее
ю щ ие болевы е приступы [26]. К сож алению , п л ан о вероятн ая п р и чи н а, но болезн ь К р о н а, р ак толстой
вая р езек ц и я толстой ки ш к и не облегчает боли у всех к и ш к и и даж е р ак м очевого пузы ря такж е должны
этих п аци ентов [27], п оэтом у м ож но сделать вывод, бы ть исклю чены .
что в дан н ом случае боль возн икает и з-за упорного
ф у н к ц и он ал ьн ого н аруш ения работы к и ш ечн и к а. Абсцесс
Острые проявления У п ац и ен то в с п ар аки ш ечн ы м , тазовы м абсцес
сом и л и абсц ессом бр ы ж ей ки о бод очн ой кишки,
обусловлен н ы м ди вер ти ку л яр н о й болезн ью , обыч
Острый дивертикулит
н о абсцесс п роявляется п ри зн акам и отгран и чен н о
Т и п ичное проявление острого диверти кули та — го н агн о ен и я в н и ж н ей части б р ю ш н о й полости и
уси ли ваю щ аяся в течен ие н ескольких д н ей боль, си стем н ы м расстрой ством . Х отя класси ч еск и й тазо
Обследование * 1 1 9
вый абсие£.с,_пальш фуемый через передню ю стенку Кишечная непроходимость также возникает из-за
.прямой к и ш к и , м о ж е т бы ть к л и н и ч ески очевиден, спаивания петель тонкой кишки с воспалительным
большинство дивертикулярны х абсц ессов обн аруж и инфильтратом в тазу и иногда признаки непроходи
ваются при н ррш Ъ скош ш (рис. 7-3). У ЗИ или КТ. мости тонкой кишки выражены больше, чем началь
У некоторых п ациентов развитие аб сц есса п р о и с ная толстокишечная патология [32].
ходит более скры то, и он обнаруж ивается тол ько р е
троспективно при ам булаторной и рри госкоп и и .
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Кровотечение
Острый дивертикулит/абсцесс
Кровотечение при ди верти кул ярн ой болезн и без
болезненное и оби льное, окр аска зави си т от уровня Никогда нельзя недооценивать ценность тщатель
источника к ровотечени я в толстой киш ке. К р о в о те ного сбора анамнеза и физикального исследования.
чение из левого отдела ободочной киш ки" п р о яв л я Клинические признаки у пациентов с легкой сте
ется выделением яр к о -к р ас н о й крови со сгусткам и, пенью заболевания могут в существенной степени
тогда как при кровотечени и из п равого отдела к ровь определять лечение с минимальным обследованием
часто темная, сливового цвета. Т олстоки ш ечны е [33, 34]. Обзорная рентгенография органов брюшной
кровотечения редко ведут к обескровливан ию , хотя полости и грудной клетки часто обеспечивает непря
могут повторяться и ли бы ть дл и тельны м и , требуя мые признаки серьезного воспаления, наиболее оче
трансфузии или, в к он еч н ом счете, оп ерац и и [31]. видно наличие пневмоперитонеума. Однако наличие
незначительного количества газа под диафрагмой,
Непроходимость традиционного признака распространенного перито
Пациенты с непроходим остью левой части то л нита, не является абсолютным показанием к опера
стой кишки и з-за ф и б розн ы х стриктур в си гм ови д ции, а лечение должно основываться на клинической
ной кишке им ею т сходные к ли н и ч ески е п роявл ен и я оценке пациента^ а не рентгенологических исследо
с таковыми при прогрессирую щ ей н епроходим ости, ваний: Иногда изменения мягких тканей, включая
развивающейся при карц и н ом е. О бследование и л е признаки непроходимости, утолщение стенки кишки
чение по сущ еству и денти чны и зави сят от п р о я в и внепросветное опухолевидное образование, указы
ления типичных п р и зн аков н а обзорн ой рен тген о вают на острый дивертикулит.
грамме органов брю ш ной полости с подтверж дением Пальцевое исследование прямой кишки, но не
уровня непроходим ости при эк стрен н ом к он траст сигмоскопия, является главным до экстренного кон
ном исследовании. Д и ф ф ер ен ц и р о вк а меж ду зл о трастного исследования. Однако сигмоскопия обя
качественными и доброкач ествен н ы м и стриктурам и зательна до лапаротомии, а дискомфорт у пациента
может основы ваться н а рентгенологически х п р и зн а минимизируется, если процедура выполняется под
ках. но обы чно подтверж дается только после р езек общей анестезией до вскрытия брюшной полости.
ции, осмотра вскры той к и ш к и последую щ его ги сто Сигмоскопия обязательна для исключения тех забо
логического исследования. леваний аноректальной области, которые могут по
влиять на предлагаемую оп ерацию , наиболее важ ное обследован и и по поводу возм ож н ого острого дивер-
из которы х — сопутствую щ ее н овооб разо ван и е п р я тикулита (рис. 7-4 и 7-5).
м ой ки ш к и или деф ект сф и н ктер а заднего прохода. л А ргум енты в пользу п редп о чтен и я КТ над
Когда, согласно к л и н и ч ески м п ри зн акам , не тр е 1 . У ЗИ и ли о дн о к р атн о й и р р и го ск о п и ей убеди-
буется нем едленная л ап аротом и я, н еобходим о п о д Ш у тельны [35], н есм о тр я н а увели чен и е време-
твердить предварительны й ди агн оз острого дивер- ~ ни возд ей стви я и о н и зи рую щ его излучения,
тикулита и исклю чить альтернативны е ди агн озы , осо б ен н о если п р и м ен яется «рано и часто»
чтобы избеж ать п родолж ен и я проведени я н есоответ [36]. Эта п р о бл ем а касается качества сним
ствую щ его леч ен и я. Ц елесообразно вы п о л н ять с п и ков и их в л и ян и я н а лечение.
ральную КТ с к онтрастирован ием к и ш еч н и к а при
Если доступ к сп и рал ьн ой К Т огран и ч ен , п р ак ти ти вн о го ди агн оза, ясн о, что п о к азан и я к КТ вар ьи
ческой альтернативой остается ирри госкоп и я с вод о рует. П одозрен и е на ди агн о з острого ди верти кули та
растворимым контрастом . Н есм отря н а то что р а з подтверж дался только в 43% (64 из 150 п ациентов)
веденный барий обеспечивает превосходную оц енку в одном и сследован и и [36], тогда как более д и ф ф е
состояния слизистой, его п ри м ен ен и е неж елательно, р ен ц и р о ван н о е п р и м ен ен и е в других и сследованиях
если возможна перф орац и я, кроме того, его труднее п оказы вало заболевание у 66—77% п ац и ен тов [37,
удалить из просвета ки ш к и во время операц ии. И р 38]. С п ец и ф и ч н о сть К Т вы сокая, более 97% в бо л ь
ригоскопия может дем онстрировать утолщ ение, отек ш инстве исследован и й [35, 36], кром е того, мож ет
слизистой, нерегулярность и иногда выход контраста бы ть вы явлен а альтерн ати вн ая п атология, что делает
за пределы киш ечной стенки. М ож ет такж е наблю спиральную К Т в настоящ ее время при п о казан и ях к
даться свободная перф орац и я в брю ш ную полость. визуализирую щ ем у исследован и ю п ервоочередны м .
Исследование долж но ограничиваться подтверж де Р ентгенологи не р азреш и ли вопрос отн оси тельн о
нием диагноза, а возм ож ная сопутствую щ ая п атоло сравн и тельн ы х до стои н ств ректальн ого или перо-
гия должна впоследствии исклю чаться с пом ощ ью рального введения контраста. П ервы й мож ет бы ть
обычной колоноскопии или и рр и го ск о п и и в период прим енен бы стро и будет подтверж дать экстрава-
выздоровления. В аж но п ом ни ть, что и н ф орм ац и я, зац и ю , тогда как последн и й требует 48-часовой за
полученная при экстрен н ой ирри госкоп и и , несм отря держ ки, но п р и н о си т больш е и н ф о р м ац и и , п о ск о л ь
на ценность в установлении л еч ен и я, не мож ет р ас ку контрастирует тон кую киш ку.
сматриваться к ак окон чательн ая. В озм ож ность к ар В то врем я к ак улучш ение качества визуализирую
циномы, сопутствую щ ей воспалительном у и н ф и л ь щих и сследований и ди агн ости ки при п р и м ен ен и и
трату, или в другом отделе толстой ки ш к и долж на КТ, является преим ущ еством в о тн о ш ен и и у стан о в
быть исключена после разреш ен и я острого процесса л ен и я ди агн оза, вли ян и е на раннее леч ен и е может
(рис. 7-6). Более того, когда левая часть ободочной не показы вать такого ош елом ляю щ его результата.
кишки резецируется во время эк стрен н ой операции Д ем о н стр ац и я выхода к он траста как при и р р и го ск о
по поводу ди вертикулярной болезни , рак толстой пии [39], так и при К Т [40] увеличивает вероятность,
кишки может бы ть обнаруж ен в инф ильтрате в 20— что во время эк стр ен н о го поступ лен и я потребуется
25% случаев [24]. о п ер ац и я, но это не является абсолю тны м п о к аза
Большая доступность КТ в С еверной А м ерике нием к оп ерац и и . В п ериод с 1990 по 1999 г. первым
в течение длительного врем ени сделала это иссле рутинны м исследован и ем в наш ем отделении бы ла
дование более популярны м способом для обследо и р р и го ск о п и я с водорастворим ы м контрастом , КТ
вания при остром ж ивоте. В то время как имею тся резерви ровалась для п ац и ен тов, у которы х такти ка
преимущества над одн ократн ой ирри госкоп и ей при не бы ла адекватн о оп ределена: общ ая частота о п е
выявлении внепросветны х и зм ен ен и й , вторичны х к р ац и й составила 15% (рис. 7-7). Этот п оказатель в
острой дивертикулярной болезни , а такж е альтерн а н еко то р о й степени м еньш е 24%, сообщ аем ы х при
122 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь
Плановое лечение
В отсутствие предш ествую щ их экстр ен н ы х го сп и
тал и зац и й с о сл о ж н ен и ям и п лановое хирургическое
л ечен и е резервируется для случаев так н азы ваем ой
н еэф ф ек ти вн о й л ек ар ствен н о й терапии. О днако
тщ ательное наблю дение после план овой резекции
по поводу н ео сл о ж н ен н о й ди вер ти ку л яр н о й б о л ез
ни си гм ови дн ой ки ш ки вы яви ло п родолж ение си м
Рис.7-8. Венозная фаза ангиографии нижней мезентериальной артерии. п то м ати ки у четверти п ац и ен то в [27], что, вероятно,
Отмечена воротная вена (PV), имеется экстравазация контраста в про отраж ает другие п роблем ы в м оторике ки ш ечн и ка,
свет толстой кишки (Е), вторичная к кровотечению из дивертикула в об тогда к ак диверти кул си гм ови дн ой ки ш к и был п р о
ласти селезеночного изгиба. сто н аиболее легко дем он стри руем ы м п атологи че
ск и м проявлен и ем . Т акая возм ож н ость п осл ео п ер а
ц и о н н ы х си м п том ов долж н а о бъ ясн яться пациентам
ЛЕЧЕНИЕ перед о п ерац и ей . В еличина р езек ц и и зави си т от
р асп р о стр ан ен н о сти д и в ер ти к у л яр н о й болезн и , но
Лечение острого дивертикулита продолж ает р аз
долж н а бы ть н е м енее чем о бы чн ая си гм ои дэктом и я
виваться, сущ ествует более ди ф ф ер ен ц и р о ван н ы й
с ан астом озом между ободочной к и ш к о й и верхней
подход к оп ерации, улучш илась поддерж иваю щ ая те
частью п рям ой . Д и стальная р езек ц и я долж н а вклю
рапия и усилилось доверие к одн оэтап н ом у о к о н ч а
чать всю п ораж енную ободочную к и ш к у дл я того,
тельному хирургическому л ечен ию в эк стр ен н о й с и
чтобы частота р ец и д и ва болезн и не бы ла н еп р и ем
туации. Вчераш няя ересь становится сегодня н орм о й
лем о вы сокой . Р езекц и я всей левой части толстой
поведения. Сущ ествует м нож ество вл и ян и й на и н
к и ш к и требуется, когда о н а зн ачи тел ьн о вовлечена в
тервенционную и операцион ную тактику к ак в п л а
п атологи чески й п р оц есс, но иногда ди вертикул, р а с
новых, так и экстренн ы х ситуациях п ри ди верти ку
полагаю щ и й ся п р о к си м ал ьн ее, м ож но не п ри н и м ать
лярной болезни. Ч астн ы й и общ ий интерес, возм ож
во вн и м ан и е. К огда им еется пораж ен и е д и вер ти к у
но— благосостояние, могут пози ти вн о влиять н а ч а
л я р н о й болезнью всей толстой к и ш к и , эти ологи я о т
стоту лечения. Н апротив, отсутствие ресурсов м ож ет
ли чается от п ри о бр етен н о й ди вер ти ку л яр н о й б о л ез
незначительно отрицательно влиять на акти вн ость в
ни си гм ови дн ой ки ш ки , и о сн о в ан и я для о п ер ац и и
отношении этого д об рокач ественного состоян и я. О т
долж н ы бы ть четки м и . Более того, субтотальная кол-
сутствует согласие отн осительно оптим ального отбо
эктом и я с п о д в зд о ш н о -п р ям о ки ш еч н ы м ан асто м о
ра пациентов и времени п роведени я вм еш ательства,
зом при ди вер ти ку л яр н о й болезн и р сд ко.п оказан а.
так, хирурги в различн ы х соотн ош ен и ях оперирую т
О п ер ац и я по поводу толстоки ш ечН о-п узы рн ого
случаи заболевания эк стр ен н о или планово. В о тл и
св и щ а обосн овы вается п ер си стен ц и ей сви щ а у п а
чие от толстокиш ечного рака, при котором хирур
ци ента, п р и годн ого к объем н ом у о п ерати вн ом у вм е
гическое вм еш ательство автом ати чески следует п о
ш ательству. У пож илы х и ослаблен ны х п ац и ен тов
сле установления диагноза, сравн и тельн о н ем ногие
п о п ы тк а кон сер вати вн о го л еч ен и я мож ет оказаться
пациенты с ди вертикулярной болезнью сигм ови дной
усп еш н ой и п озволи т полн остью избеж ать хи рур
кишки нуждаются в хирургическом леч ен и и , а гра
гического леч ен и я. Р езекц и я п о р аж ен н о й о бодоч
ница между тем и, кто нуж дается в оп ерации и кто
ной к и ш к и — о сн о вн о й метод, следует такж е нож ку
нет, нечеткая. Это означает, что при н яти е реш ения
больш ого сал ьн и к а улож ить между колоректальн ы м
сложно, требует опы та и рассудительности.
ан астом озом и деф ектом м очевого пузы ря. С ви щ в
л Н есмотря на то что дивертикулярн ая болезнь
стен ке м очевого пузы ря о бы чн о н астолько м ал ен ь
1 . часто воспри ним ается как частая, недавнее
ки й , что не всегда необходим о его уш и ван и е, д р е н и
\Ш проспективное исследован ие в 30 бри тански х
рован и е катетером , — и это все, что требуется в д а н
® больницах показало, что в среднем только
ной ситуации. Р ец и ди в сви щ а во зн и кает редко, за
124 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь
исклю чением случаев, когда си гм ови дная к и ш к а не вр ачо м . П о п ы тка кон сер вати вн о го л ечен и я требу
резецируется, а просто отделена от сви щ а с п л асти ет готовн ости к пересм отру такти ческого решения
кой устья свищ а, в этом случае им еется неприем лем о о бой ти сь без о п ер ац и и в свете развиваю щ егося кли
вы сокая частота рецидива, составляю щ ая при м ерн о н и ческо го ответа. В м оем отделен ии п о п ы тк а консер
3 0 -5 0 % . вативного л еч ен и я позволи тельн а в течение 3 дней
до о кон чательн ого хирургического вмешательства.
Экстренное лечение Н ап роти в, в п р ак ти к е север о ам ер и к ан ски х врачей
абсц ессы редко дрен и рую тся чр еско ж н о , большин
Х ирургическое лечение острого ди вертикулита
ство из которы х м енее 5 см в диам етре, рассасыва
п р и м еняется для устранения н агн о ен и я брю ш и н ы ,
ю тся с пом ощ ью кон сервати вн ы х м ер оп ри яти й [40].
если оно сильно расп ростран ено, или при отсутствии
Э к стравазац и я кон тр аста увеличивает вероятность
эф ф екта от самого лучш его лекарствен н ого л еч ен и я
хирургического вм еш ательства во врем я экстренно
(блок 7-2). Э к стренн ое л ечен ие м ож но сум м ировать,
го поступ лен и я, н о сам а по себе не является абсо
ответив на три вопроса: когда оперировать, когда
лю тн ы м п о к азан и ем д л я эк стр ен н о й операц и и [39,
проводить резекцию и когда ф орм ировать ан асто
моз? 40]. Л а п ар о с к о п и я о п и сы вается п ри диагностике и
леч ен и и острого ди вертикулита. Х отя мы диагности
Б л ок 7 - 2 . Хирургические методы лечения при перфорационном дивер- руем ф л егм о н о зн о е восп ален и е си гм о ви дн о й кишки ции. А
тикулите д р е н и pi
во время ди агн о сти ч еско й л ап ар о ск о п и и п о поводу
п одозрен и я на ап п ен ди ц и т, каж ется и зли ш н и м при р а я хи[
К он сер вати вны й
м ен ен и е и н вази вн о й м етодики при дивертикулите, р е зе к ц г
• Ушивание перфорации, с или без дренирования, с или без стомы когда леч ен и е м ож ет бы ть устан овлен о с помощью П ож ил]
поперечно-ободочной кишки альтерн ати вн ы х м етодов. Т ак ая кон сер вати вн ая так длитель
Экстериоризац ия ти к а при вела к сущ ествен н ом у сн и ж ен и ю частоты и часто
экстрен н ы х о п ер ац и й по поводу дивертикулярной за т ь с я I
Рад и кал ьны й б олезни си гм о ви дн о й к и ш к и за п о следн и е 25 лет без эта one
видим ого ущ ерба (см. рис. 7-7). л ет ал ь н
• Резекция без анастомоза
м ож нос
• Резекция с анастомозом Когда выполнять резекцию? рованш
• Резекция с анастомозом и колостомией э т и х с л;
П оказан и е к о п ер ац и и — ген ерали зован н ы й или
Печатается с разрешения, из KrukowskiZ.H., M athesonN.A . Em er к аловы й п ер и то н и т или, более часто, невозможность И спс
gency surgery for diverticular disease complicated by generalized and р азр еш ен и я п р о ц есса кон сер вати вн ы м и мерами. э к стр е н
faecal peritonitis: a review / / Br. J . Surg. — 1984. — Vol. 71. — в о зм о ж
П р и хирургическом вм еш ательстве стрем ятся устра
P. 921-927. н о не
н и ть н агн оен и е в б р ю ш н о й п олости путем удаления
его и сточн и ка. К ри ти чески й ан ал и з опубликованных ет ред к
Когда оперировать? консерЕ
дан н ы х подтверж дает увеличение частоты выжива
Это наиболее слож ны й из трех вопросов. К огда н и я при тяж елы х гн ой н ы х процессах, если предпри обы чно
абдом инальны е сим п том ы огран ичены левы м н и ж н и м алась эк стр ен н ая р езек ц и я к а к п ротивовес бо
Когда
ним квадрантом , а си стем ны е п роявл ен и я м и н и лее к о н сер вати вн о й о п ер ац и и без резекции_толстой
м альны , н ем н огие будут стор о н н и кам и эк стр ен н о й к и ш к и , п ри ко то р о й исход зависел от дренирования К ак ]
о п ерации. С другой стороны , в ситуации, когда есть и п р о к си м ал ьн о й ко ло сто м и и [24] (рис.~7^9)Г~Это ровать ]
п ризнаки расп ростран енн ого п ери тон и та и свобод о бъ ясн яет, почем у реком ендую т резец и ровать сиг формир
н ы й газ, п ок азан а эк стрен н ая оп ер ац и я по поводу м овидную киш ку. тельное
р асп ространенного перитонита н ея сн о й этиологи и . Более п р о блем ати чн а си туац и я, когда операцию н и я без
Д ля оставш ейся части больны х п оказан ы такти ка вы п олн яю т преж деврем ен н о или когда ди агн оз яв Х артма!
эн ерги ч ной и н тен си вн ой терапии и ан ти би оти ко те- л яется н еож и дан н ы м ; п о сл едн яя ситуация возникает н и я ЭКС'
р апия. П орази тельно, к а к бы стро при таком л еч е обы чн о и з-за ош и бо ч н о й ди агн о сти к и н агн о ен и я ги к и . Без
н ии мож ет улучш аться состоян ие п аци ентов иногда с н ек о л о ги ческ о й или ап п ен д и к у л яр н о й природы . Од ан а ст о м
явн о вы раж ен ны м и п ри зн акам и к о н там и н ац и и б р ю нако все в больш ей степ ен и с р асп р о стр ан ен и ем при несосто;
ш ины . М ы им еем случаи успеш ного л еч ен и я п а ц и м ен ен и я л ап ар о ск о п и и в ди агн о сти ке острого живо СИТ CBOi
ентов с рен тгенологическим и п р и зн акам и свободной та м ож ет бы ть обн аруж ен а во сп ал ен н ая левая часть ф орм ир!
п ерф орации без оп ерац и и л и бо потом у, что бы стро толстой к и ш к и с р азли ч н о й степ ен ью выраженности н ал ожег
п рои зош ло улучш ение к л и н и ч еского состоян и я, либо воспали тельн ого ответа брю ш и н ы . В этих условиях ц и ей ку
потом у, что р и ск хирургического вм еш ательства был о бо сн о ван н о избеж ать р езек ц и и и полож иться на та к о г о ;
очень вы соким . п о сл ео п ер ац и о н н о е введение ан ти би о ти ко в. Необхо формир<
О птим альная такти ка ведения п ац и ен та требует дим ость в этом во зн и к ает редко, н о п о сто ян н о при стоятель
п о стоян ны х осм отров, в идеале — одним и тем же водит к бы стром у разр еш ен и ю без п овторн ой опера н ак л ад ы
Лечение • 125
Дренирование
Колостомия
Экстериоризация
Резекция - анастомоз
Резекция + анастомоз
Рис. 7-9. Смертность после консервативных и радикальных
Резекция + анастомоз +
хирургических вмешательств по поводу распространенного
колостомия
и калового перитонита. Приводится с разрешения из Kru-
~ i - - - - - - - - - - - - - - - 1- - - - - - - - - - - - - - - 1- - - - - - - - - - - - - - - I i
kowski Z.H., Matheson N.A. Emergency surgery for diverticular
5 10 15 20 25 30
disease complicated by generalized and faecal peritonitis: a re
Процент
view // Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — P. 921-927.
ции. А льтернативный вы бор ф орм и рован и я стомы , о сл о ж н ен и ям , н асто л ько же п роблем ати ч н ы м , к ак и
дренирование или резек ц и я н еоправд анны . Н ек о то плохой анастом оз. Р асхож дение л и н и и ш вов н а куль
рая хирургическая догм атичность м ож ет диктовать те п р ям о й к и ш к и мож ет п ривести к серьезном у п е
резекцию для устранения и сточн и к а перитонита. р и тониту, осо б ен н о если вн у тр и бр ю ш и н н ая п о р ц и я
Пожилые или ослабленны е пац и ен ты подвергаю тся к и ш к и д л и н н ая и содерж ит кал.
длительной процедуре с объем ной резек ц и ей к и ш к и Ш и рокое р асп р о стр ан ен и е оп ы та ф о р м и р о ван и я
и часто ф орм ированием стом ы , которая м ож ет о к а ан астом оза н еп о сред ствен н о после р езек ц и и по п о
заться постоянной. Н есм отря н а то что н екоторы м и воду н еп роходи м ости толстой к и ш к и п ри вело к уве
эта операция восприн им ается к ак ж изн есп асаю щ ая, л и чен и ю п р и м ен ен и я этого м етода у п ац и ен то в после
летальность и частота осл ож н ен и й , неудобство и во з р езек ц и и по поводу п ер ф о р ати вн о го ди верти кули та с
можность второй объем н ой лап аротом и и для ф о р м и н и зк и м р и ск о м н есостоятельн ости анастом оза. А н а
рования анастом оза делает м оим п редпочтен ием в стом оз долж ен ф о р м и р о ваться только у полностью
этих случаях н ер езек ц и о н н ы й подход. п одготовленного п ац и ен та с до статочн ой анестезией
Используя тактику консервати вн ого л еч ен и я с и только оп ы тн ы м хирургом. Х орош ие п осл ео п ер а
экстренным обследованием всяк ий раз, когда это ц и о н н ы й уход и наблю ден и е п озво л яю т предугадать
возможно, проблем а оп ери рован и я на восп ал ен н о й , р азвитие и лечи ть сердечно-сосудистую н естаби ль
но не п ерф орированной толстой к и ш к е во зн и к а н ость и ги п оксем и ю , что способствует заж и влен и ю
ет редко. Каж ды й хирург долж ен знать, что такая анастом оза. В других обстоятельствах соображ ен и я
консервативная м етодика не тол ько возм ож н а, н о и безоп асн о сти долж н ы перевеш ивать хирургический
обычно предпочтительна. энтузиазм , а ф о р м и р о ван и е ан асто м о за следует о т
лож ить.
Когда формировать анастомоз?
Как и данны е выш е реком ен д ац и и , когда о п ер и
Кровотечение
ровать и вы полнять резекци ю , для реш ен и я, когда В п ред о п ер ац и о н н о м периоде следует эн ер ги ч н о
формировать анастом оз, требую тся опы т и рассуди пы таться установить и сто ч н и к крово течен и я л и б о с
тельность. В последней четверти XX века сооб раж е п ом ощ ью ан ги о гр аф и и , если им еется акти вн ое к р о
ния безопасности при вел и к пропаган де оп ерац и и вотечение, или с п ом ощ ью сц и н ти гр аф и и с м еч ен ы
Хартманна как н аиболее безопасного сп особа л еч е м и эр и тр о ц и там и , если кровотечен и е м енее острое.
ния экстренных состоян и й левой части толстой к и ш Е сли эти м етоды н еэф ф ек ти вн ы , следует п опы таться
ки. Безотлагательная резекц и я без ф орм и рован и я устан ови ть м есто крово течен и я с пом ощ ью и н тр ао п е-
анастомоза устраняет и сто ч н и к н агн оен и я без ри ска р ац и о н н о й ко ло н о ско п и и . Е сли и сто чн и к к р овотече
несостоятельности анастом оза. О днако это п р и н о н и я все ещ е не удается н айти и п оэтом у п ри ц ельн ая
сит свой сп ец и ф и ч еск и й набор проблем . О тказ от р езек ц и я н ево зм о ж н а, долж н а вы п о л н яться «слепая»
формирования анастом оза означает, что потребуется субтотальная к о лэкто м и я. К огда это н еобходим о, со
наложение стомы с уш иванием или эк стери ори за- сто ян и е п ац и ен та о бы чн о тяж елое и н еб лагоразум но
цией культи п рям ой ки ш ки . Этот м етод потребует ф о р м и р о вать п о д в зд о ш н о -п р ям о ки ш еч н ы й ан а сто
такого же уровня технических навы ков, к ак и для м оз [31]. Заверш ен и е о п ер ац и и с п ом ощ ью и леосто-
формирования анастом оза в н еб лагоп ри ятн ы х о б м ы и уш и ван и е культи п р ям о й к и ш к и — благоразум
стоятельствах. К олостом а в левой подвздош ной ям ке н ы й способ. В озм ож ность во сстан о вл ен и я н еп р е
накладывается с натяж ением , сп особн ы м привести к ры вн ости к и ш еч н и к а м о ж н о рассм отреть позж е.
126 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь
снизить вероятность грыжи ок о ло стомы . И збегание хлорида). Э тот раствор используется в течение м н о
ушивания латерального пространства упрощ ает как гих лет дл я м естного п р и м ен ен и я в педиатри ческой
операцию, так и последую щ ее восстан овлен ие н е п р акти ке со ср авн и м ы м и результатам и, а п ро до л ж а
прерывности ки ш ечника. У ш ивание культи п рям ой ю щ аяся п р о вер ка подтверж дает его экви вален тн о сть
кишки может быть вы полн ено с пом ощ ью реж ущ е- у взрослы х. С р еди н н ы й р азрез уш и вается н еп р е
сшивающего аппарата или уш и ван и я, хотя м ой оп ы т ры вн ы м ш вом нитью и з 1-п о л и д и о ксан о н а, а затем
(включая уш ивание культи п рям ой к и ш к и после то п ром ы вается п о дко ж н о е п р о стран ство, предш ествуя
тальной колэктом ии по поводу В ЗК ) указы вает, что п ерви чн ом у ш ву к о ж н о й ран ы . Э та м етоди ка даж е в
при ушивании редко наблю дается несостоятельность тако й «грязной» хирургии соп ровож дается н и зк о й ч а
швов. Однорядный серозн о-сл и зи сты й н еп реры вн ы й стотой р ан ево й и н ф е к ц и и , а п ер ви ч н о -о тл о ж ен н ы й
шов монофиламентной рассасы ваю щ ей ся нитью 2 /0 ш ов не требуется после п ервой л ап ар о то м и и . П о сл е
или 3/0 укрепляется двумя д л и н н ы м и нерассасы ваю - о п ер ац и о н н о е введение ан ти б и о ти к о в продолж аю т
шимися швами у латеральны х к он ц ов для облегчения в течен и е только 3 дн ей , о бесп ечи вая эл и м и н ац и ю
в будущем и дентиф икации культи прям ой киш ки . загр я зн ен и я брю ш и н ы . К о н ц ен тр ац и ю ген там и ц и н а
проверяю т р аз в ден ь, и даж е если систем н ое во с
Анастомоз непосредственно после пален и е удерж ивается в течен и е 3 дн ей , уже будут
резекции доступ н ы дан н ы е п осева м атериала, взятого во врем я
Хотя необходимость м ехани ческой подготовки о п ер ац и и , на культуру и чувствительность для см ены
толстой киш ки сп орн а, ее п ром ы вание в о п ер а ц и о н ан ти би оти ков.
ной достигает почти идеального о чи щ ен и я и явл яется
более эстетичной, хотя к л и н и ч еская эф ф екти вн о сть ОБСУЖДЕНИЕ
не доказана. А ппендикс или, при его отсутствии,
терминальный отдел подвздош ной ки ш ки интубиру-
ются катетером Ф олея. В отсутствие изготовленн ого Время экстренного вмешательства
приемного устройства гоф ри рован н ы й ан естези о л о
гический ш ланг вставляю т в толстую ки ш ку п р о к - Если бы всем пациентам с ди вертикулярной б о
симальнее п ораж енной патологи ческим процессом лезнью си гм овидной ки ш к и бы ла нуж на оп ерац и я,
области и привязы ваю т нейл он овой нитью . Р и ги д проводились бы р ан н и е п лановы е вм еш ательства с
предпочтением одн о этап н о й о п ерац и и во время э к с
ный гофрированный ш ланг м ож ет приводить к с и
фонному эф ф екту с присасы ванием стен ки толстой трен н ого поступления. О днако экстрен н ая операция
кишки к ш лангу, когда вы п олн яется пром ы вание. требуется менее чем четверти пациентам , а бол ьш и н
Это предотвращается путем вставления иглы разм ера ство пац и ен тов без «тяжелого дивертикулита» не и с
16G в шланг для устран ени я н и зк ого давл ени я, вы пы ты ваю т сущ ественны х рецидивны х ослож н ен и й в
течение следую щ их десяти лет [47]. Ч резм ерн о акти в
зывающего си ф он н ы й эф ф ект.
Преимущества радикальной резекц и и заклю чаю т ны й подход, порож даем ы й энтузиазм ом или н ео п ы т
ся в том, что непредвиденное злокач ествен н ое н о в о ностью , может приводить к н ако п л ен и ю больш ого
образование мож ет бы ть соответствую щ им образом числа наблю дений пациентов, получивш их хирур
устранено, а здоровая ки ш ка будет получена для гическое лечение с н и зк о й летальностью и частотой
формирования возм ож ного анастом оза. П осле п р о ослож нений и вы сокой частотой одн оэтап н ы х вм е
мывания и пересечения прям ой ки ш к и между м ы сом ш ательств. В ероятно, значительное число пациентов
крестца и дном к арм ан а брю ш ины и после пересече с ум еренны м дивертикулитом подвергаю тся операции
ния проксимальной части толстой ки ш ки ф орм и р у исходя из убеж дения, хотя и неум естного, что это сп а
ют колоректальный анастом оз « к о н ец -в-к он ец» с п о сет им ж изнь. В таких условиях дан н ы е могут свиде
мощью открытого однорядн ого серозн о-сл и зи сто го тельствовать в поддерж ку консервативной хирургии в
шва, выполняемого узловы м и ш вам и нитью 3/0. П ри леч ен и и ослож н ен н ого дивертикулита, н о соврем ен
наложении ан астом оза на этом уровне, видим о, нет ные представления предполагаю т, что непроведение
места для налож ения «разгрузочной» стомы. о п ерац и и мож ет бы ть столь же эф ф екти вн о . Больш ое
количество п ациентов, не подвергш ихся хирургиче
Правила назначения антибиотиков ском у лечению за период исследования, будет сп о
В течение м ногих лет п ракти ковалось п р о м ы ва собствовать объ ясн ен и ю этого м нения.
ние брюшной полости и стен о к ран ы раствором с Радикальная операция в сравнении
тетрациклином и з-за н изкой частоты раневой и вну-
с консервативной
трибрюшной и н ф екц и и [46]. С лож н ость получения
соответствующей парен терал ьн ой подготовки тетр а Х отя ко свен н ы е дан н ы е поддерж иваю т к о н ц е п
циклина вынудило см ени ть его на ц еф отакси м к ак ц и ю , что устран ен и е и сто ч н и к а гн о й н о го во сп ал е
препарат для л аваж а (1 м г/м л 0,9% раствора натри я н и я (путем р езек ц и и ) в бо льш и н стве тяж елы х ф орм
128 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь
перитонита сопровож дается н и зк ой летальностью частота рецидива составляет 60% для молодых паци
[24], два ран д ом изированны х исследован и я, в к о то ентов с первоначально тяж елы м эпизодом нагноения,
рых сравни валась первичная резекц ия с ф о р м и р о в а и даже легкая ф орм а несет р и ск 23% дополнительны!
нием проксим альной стомы и д р ен и ро ван и ем , п о к а ослож нений [40]. Н есмотря на такой высокий риск
зали низкую летальность в группе кон сер вати вн о го рецидива, он не является универсальны м , а тяжесть
хирургического л ечени я [11, 12]. И это заслуж ивает им ею щ егося эпизода может бы ть более важна, чем
вни м ан и я. возраст [50], имеется ф орм ирую щ ееся согласие, что
лю бы м пациентам в возрасте младш е 50 лет, поступа
Первичный анастомоз ю щ им с тяж елы м эпизодом дивертикулита, который
П ервичн ая резек ц и я и налож ение ан асто м о за во купировался, следует предлагать плановую резекцию.
время экстрен н ого поступления все чаш е предлагает Л ю бы е п ац и ен ты , п о сту п аю щ и е во второй разе
ся как метод л еч ен и я, даж е п ри наличии ди ф ф узн ого остры м н агн о ен и ем , даж е если его распространен
или калового перитонита [48]. Т акая такти ка о стает н ость о гр ан и ч ен а, д о л ж н ы рассм атриваться для
ся сп орной и мож ет при м ен яться и зби рательн о, но о п ер а ц и и , учи ты вая соп утствую щ и е факторы ри
только когда обстоятельства благоприятствую т. ска. П л ан о во е вм еш ател ьство у м олоды х пациентов
явл яется н асто л ь к о же б л аго п р и я тн ы м , как и обо
Последующее плановое хирургическое сн о в ан н ы м , н о, п о м н ен и ю б о л ьш и н ства, предпо
лечение чти тельн а о п ер а ц и я п о сле о д н о к р атн о го приступа.
П олучен ы н ек о то р ы е д ан н ы е, что длительное на
М нения относи тельно необходим ости хирургиче
зн ач ен и е плохо всасы ваю щ и х ся ан ти би о ти ко в и ме-
ского вм еш ательства после к он сервати вн ого л ечен и я
са л ази н а м ож ет сн и ж ать частоту и тяж есть эпизо
острого эпизод а ди вертикулита разделяю тся.
дов во с п ал ен и я ди в ер ти к у л а [51], а это может быть
А мброзетти (A m brosetti) детали зи ровал д о к а
м етодом , р ассм атр и ваем ы м у п ац и е н то в с высоким
зательство, дем онстрирую щ ее взаи м о о тн о
р и ск о м о п ер ац и и . Т аки м же образом увеличилась
ш ения между сем идесятью эп и зо д ам и , п од
частота п о сту п л ен и я п ац и ен то в, принимающих
тверж ден ны м и дан н ы м и КТ, и р и ском о т
сроченны х ослож н ен и й . П ац иен ты о ц ен и в а
нпвп, что п р ед п о л агает кр и ти ческу ю переоценку
их н еоб ходи м ости у пож илы х.
л и сь как «легкие», им ея р и ск рец и д и ва э п и
зода 14%, тогда как образую щ ие группу «тя Роль лапароскопической хирургии
желых» имели р и ск 39% [40, 47].
О днако вывод из этого п олезн ого наблю дения Л ап ар о ско п и я реком ендуется при диагностике и
заклю чается в том , что больш и н ство п ац и ен то в не леч ен и и острого ди верти кули та [52], но аргументы
страдает от доп ол н и тел ьн ого приступа. Н еобходи за и п ротив остаю тся о сн о в ан н ы м и н а единичных
м ость проведения последую щ ей к олэк то м и и при случаях. Реш ить вопрос д о л ж н о исследование срав
этом уровне ри ска остается спорн ы м вопросом . Р аз нен и я л ап ар о ск о п и ч еск и х и откры ты х операций.
нообразие проявлений острого заболеван и я и ш и р о Н ак о п л ен о больш ое число о п у бли кован н ы х данных,
кий спектр пациентов не позволяю т делать катего подтверж даю щ их п р и м ен и м о сть лапароскопически-
ричн ы е утверж дения и такти ка л еч ен и я определяется асси си ти р о ван н ы х м етоди к для п лан овой резекции
индивидуально. Н априм ер, пож илы е и ослабленны е (табл. 7-1). Н есм отря на некоторы е публикации, по
пациенты с ум еренны м приступом , бы стро р азр еш а свящ ен н ы е ср авн и тельн ой стои м ости лапароскопи
ю щ им ся под влияни ем ан ти би оти ков, долж н ы п р о ческих вм еш ательств при ди вер ти ку л яр н о й болезни,
сто находиться под н аблю дением , так как р ец и д и в нет со вр ем ен н о го эпидемиолого-экономического
м аловероятен. ан али за в поддерж ку или проти в всеобщ его перехода
Существует согласованная позиция, что р и ск р е н а этот подход. К ром е того, п убли кац и и могут пока
цидива у более молодых пациентов (младш е 40 или зать более предпочтительную карти н у лапароскопи
50 лет) составляет порядка 25%, н о эта ц и ф ра и н ческой хирургии в о тн о ш ен и и частоты осложнений
терпретируется по-разном у, с одной стороны , как и частоты перехода на откры тое вмеш ательство, чем
подтверж даю щ ая необходим ость элективного хирур в дей стви тельн ости . Тем не м енее при успешности,
гического лечения [8] или, с другой стороны , п о к а л ап ар о ск о п и ч еск ая р езек ц и я по поводу дивертику
зы ваю щ ая, что больш инству пациентов не требуется л яр н о й болезни си гм ови дн ой ки ш к и и м еет преиму
проведение операции и всем необходим а только к о н щ ества в со к р ащ ен и и ср о ко в го сп и тали зац и и и вы
сервативная терапия [49]. А мброзетти сообщ ает, что здоровлен и я.
Список литературы • 129
Таблица 7-1. Лапароскопические вмешательства по поводу дивертикулярной болезни сигмовидной кишки: обзор исследований, содержащих более
50 операций
Ав то р Го д Чи сло П е р е хо д Ум ерло
43. S m it h T . R . , C h o К . С . , M o r e h o u s e Н . Т . , K r a t k a P . S . C o m 54. B ouillot J.L ., B erthou J.C ., C ham pault G . et al. Elective
p a r is o n o f c o m p u t e d t o m o g r a p h y a n d c o n t r a s t e n e m a e v a l u laparoscopic colonic resection for diver tic u lar disease: re
a t io n o f d i v e r t i c u l i t i s / / D i s . C o l o n R e c t u m . — 1 9 9 0 . — sults o f a m u ltice n ter study in 179 patients / / Surg. E n
V o l. 3 3 . - P . 1 - 6 . dosc. - 2002. - Vol. 16. - P. 1320-1323.
44. P r a k a s h C . , C h o k s h i H . , W a i d e n D . T . , A l b e r t i G. E n d o 55. Senagore A .J., D uepree H .J., D elaney C .P. et al. Cost
s c o p ic h e m o s t a s i s i n a c u t e d i v e r t i c u l a r b l e e d i n g / / E n d o s structure o f laparoscopic a n d open sigm oid colectom y for
co p y. - 1 9 9 9 . - V o l. 3 1 . - P . 4 6 0 - 4 6 3 . diverticular disease: sim ilarities and differences / / Dis. C o
45. K r u k o w s k i Z . H . , A l S a y e r H . M . , R e i d T . M . S . , M a t h e - lon R ectum . — 2002. — Vol. 45. — P. 4 8 5 -4 9 0 .
so n N . A . E f f e c t o f t o p ic a l a n d s y s t e m ic a n t i b io t ic s o n b a c 56. T rebuchet G ., L echaux D ., Lecalve J.L. L aparoscopic left
t e r ia l g r o w t h k i n e s i s i n g e n e r a l i z e d p e r i t o n i t i s i n m a n / / B r . colon resection for diverticular disease / / Surg. E ndosc. —
J. S u r g . - 1 9 8 7 . - V o l . 7 4 . - P . 3 0 3 - 3 0 6 . 2002. - Vol. 16. - P. 1 8 -2 1 .
46. K r u k o w s k i Z . H . , M a t h e s o n N . A . A t e n - y e a r c o m p u t e r i s e d 57. T uech J.J., R egenet N ., H ennekinne S. et al. L aparoscopic
a u d it o f i n f e c t i o n a f t e r a b d o m i n a l s u r g e r y / / B r . J . S u r g . — colectom y for diverticulitis in obese and n o n-obese patients:
1988. - V o l. 7 5 . - P . 8 5 7 - 8 6 1 . a prospective com parative study / / Surg. E ndosc. — 2001. —
47. C h a u t e m s R . C . , A m b r o s e t t i P . , L u d w i g A . e t a l. L o n g t e r m Vol. 15. - P. 1427-1430.
Л follow-up a f t e r f i r s t a c u t e e p i s o d e o f s i g m o i d d i v e r t i c u l i t i s : 58. Vargas H .D ., R am irez R .T ., H offm an G .C . et al. D efin
( l ih i s s u r g e r y m a n d a t o r y ? A p r o s p e c t i v e s t u d y o f 1 1 8 p a t i e n t s / / ing the role o f laparoscopic-assisted sigm oid colectom y for
0 D is . C o l o n R e c t u m . — 2 0 0 2 . — V o l . 4 5 . — P . 9 6 2 — 9 6 6 . diverticulitis / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. —
Когортное исследование, определяю щ ее р и с к поздних P. 1726-1731.
осложнений и необходи м ость хирургического в м еш а 59. Burgel J.S., N avarro F., L em oine M .C. et al. Elective
тельства после успеш н ого к он серв ати вн ого л еч ен и я laparoscopic-assisted sigm oidectom y for diver ticulitis.
острого дивертикулита. Prospective study o f 56 cases / / A nn. C hirurg. — 2000. —
48. S c h i l l i n g М . К . , M a u r e r С . A . , K o l l m a r О . , B u c h l e r M . W . Vol. 125. - P. 2 3 1 -2 3 7 .
f P r im a r y v s . s e c o n d a r y a n a s t o m o s is a f t e r s ig m o id c o l o n 60. K ockerling F., S chneider C ., R eym ond M.A. et al. L ap
( j. \ r e s e c t io n f o r p e r f o r a t e d d i v e r t ic u l i t i s ( H i n c h e y S t a g e I I I a n d aroscopic resection o f sigm oid diverticulitis. Results o f a
В IV ): a p r o s p e c t iv e o u t c o m e a n d c o s t a n a ly s is / / D is . C o l o n m ulticen ter study / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. —
R e ctu m . - 2 0 0 1 . - V o l. 4 4 . - P . 6 9 9 - 7 0 3 . P. 5 6 7 -5 7 1 .
Н ерандом изированное ср авн ен и е, подтверж даю щ ее 61. S chlachta C .M ., M am azza J., Poulin E.C. L aparoscopic
сравнительную безоп асн ость одн оэтап н о го л еч ен и я. sigm oid resection for acute and c hronic diverticulitis. A n
49. V i g n a t i V . , W e l c h J . P . , C o h e n . J L . L o n g - t e r m m a n a g e m e n t outcom es com parison w ith laparoscopic resection for n on-
o f d iv e r t ic u lit is in y o u n g p a t ie n t s / / D is . C o l o n R e c t u m . — diverticular disease / / Surg. E ndosc. — 1999. — Vol. 13. —
1995. - V o l. 3 8 . - P . 6 2 7 - 6 2 9 . P. 6 4 9 -6 5 3 .
50. B io n d o S . , P a r e s D . , M a r t i R a g u e J . e t a l. A c u t e c o l o n i c 62. Siniser F. L aparoscopic assisted colectom y for diver ticular
d iv e r t ic u lit is in p a t ie n t s u n d e r 5 0 y e a r s o f a g e . / / B r . J . sigm oiditis. A single-surgeon prospective study o f 65 p a
S u rg . - 2 0 0 2 . - V o l . 8 9 . - P . 1 1 3 7 - 1 1 4 1 . tien ts / / Surg. E ndosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 8 1 1 -8 1 3 .
51. T u r s i A . , B r a n d i m a r t e G., D a f f in a R . L o n g - t e r m tre a tm e n t 63. Sm adja C ., Sbai Idrissi М ., T ahrat M . et al. Elective lap
w it h m e s a l a z i n e a n d r i f a x i m i n v e r s u s r i f a x i m i n a l o n e f o r aroscopic sigm oid colectom y for diverticulitis. Results o f a
p a t ie n t s w i t h r e c u r r e n t a t t a c k s o f a c u t e d i v e r t i c u l i t i s o f c o prospective study / / Surg. E ndosc. — 1999. — Vol. 13. —
lo n / / D i g e s t . L i v e r D i s . — 2 0 0 2 . — V o l . 3 4 . — P . 5 1 0 - 5 1 5 . P. 6 4 5 -6 4 8 .
52. F r a n k l i n M . E . , D o r m a n J . P . , J a c o b s М . , P l a s e n c i a G. I s 64. B erthou J.C ., C harbonneau P. Elective laparoscopic m anage
la p a r o s c o p ic s u r g e r y a p p l ic a b l e t o c o m p l ic a t e d c o l o n i c d i m ent o f sigmoid diverticulitis. Results in a series o f 110 p a
v e r t ic u la r d is e a s e ? / / S u r g . E n d o s c . — 1 9 9 7 . — V o l . 1 1 . — tients / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 4 5 7 -4 6 0 .
P. 1 0 2 1 - 1 0 2 5 . 65. Petropoulos P., N assiopoulos K., C hanson C. L aparoscop
53. D w i v e d i A . , C h a h i n F . , A g r a w a l S . e t a l. L a p a r o s c o p i c ic therapy o f diverticulitis / / Z entralbl. C hir. — 1998. —
c o le c t o m y v s o p e n c o l e c t o m y f o r s ig m o id d i v e r t ic u l a r Vol. 123. - P. 1390-1393.
d is e a s e / / D i s . C o l o n R e c t u m . — 2 0 0 2 . — V o l . 4 5 . — 66. Schiedeck Т.Н., S chw ander O., B ruch H .P . L aparoscopic
P. 1 3 0 9 - 1 3 1 4 . sigm oid resection in diverticulitis / / Chirurg. — 1998. —
Vol. 69. - P. 8 4 6 -8 5 3 .
ГЛАВА
Язвенный колит
Изменения в сли зи стой оболочке толстой ки ш ки до сан ти м етра и более [27]. А н атом и чески я зв ен н ы й
обнаруживаются и при язв ен н о м колите [24], и в р е коли т м ож ет л о кал и зо ваться от ан ал ьн о го к ан ала по
зервуаре из подвздош н ой к и ш к и [25], н о их зн ачен ие п рям ой ки ш ке (п рокти т) или п рокси м ал ьн ее по о б о
остается до к о н ц а не изученны м . В озм ож но, эти и з д о ч н о й к и ш к е (п р октоколи т). П р ям ая к и ш к а почти
менения играю т роль в н аруш ени и м етаболи зм а к о всегда вовлечена, хотя иногда и м ож ет оставаться
роткоцепочечных ж и рны х кислот [26]. Т ерм и н ал ьн ы й и н тактн о й , если п ац и ен т получает м естную п р о ти в о
илеит у больных, и зн ачальн о заболевш их язвен н ы м воспалительную терапию .
колитом, развивается редко, а у больны х с СА П — С огласн о им ею щ и м ся дан н ы м , п ри м ерн о в 50%
почти всегда. Т ерм и н ал ьн ы й илеит предлагается в случаев я зв ен н ы й коли т огр ан и ч ен п рям ой ки ш к о й ,
качестве м одели для п росп екти вн ого исследован и я в 30% восп ал ен и е р асп р о стр ан яется на сигм овидную
ВЗК у человека. И м еет л и он сходны й с я зв ен н ы м и нисходящ ую к и ш к у (п роктоси гм ои ди т). В о став
колитом м еханизм воспалени я или нет, доп о д л и н н о ш ихся 20% в заболеван и е вовлечена п оп еречн ая о б о
не известно. Т ем не м енее есть м нож ество сходных до ч н ая к и ш к а (р асп р о стр ан ен н ы й колит) (рис. 8-1).
моментов в разви ти и терм и н ал ьн ого илеита и я зв е н П ри чем степень вовлечен н ости п р о кси м ал ьн ы х о т
ного колита. делов толстой к и ш к и колеблется от восп ал ен и я ли ш ь
селезен очн ого угла до тотальн ого п о р аж ен и я вплоть
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ до и л ео ц екал ьн о го со еди н ен и я.
С л и зи стая оболочка полн остью пораж ен а, без со
Толстая к и ш к а состоит из ободочной ки ш ки , п р я хран ен и я н еп овреж ден ны х участков. С ох р ан н ая п р я
мой киш ки и анального канала. С лизисты й столб м ая к и ш ка, без у к азан и й на проводим ую местную
чатый ж елезисты й эп и тели й прости рается внутри проти вовосп алительн ую терапию , скорее указы вает
анального к анала до ан альн ой переходной зон ы , ш и н а болезн ь К рона. Т ер м и н ал ьн ы й и леи т всегда л о к а
рина которой колеблется от н ескол ьки х м илли м етров ли зуется в области и леоц екальн ого со еди н ен и я, в то
время как язв ен н ы й коли т проявляется и м ен н о как У п ац и ен тов с р асп р о стр ан ен н о й ф о р м о й язвен Артропати!
заболевание анальной области и является п ричин ой ного колита чащ е бы ваю т вн еки ш ечн ы е проявления воспалите!
10% всех проводим ы х п роктокол эктом и й . П овреж де заболеван и я и гораздо выш е р и ск м алигнизации. Эти
ния при язвен н ом колите обы чн о н ебольш ие, таки е, о сл о ж н ен и я могут возн и кн уть и у п ациентов с по В озникает
н ап ри м ер, как ни зки й свищ или ан альная трещ ин а. раж ен и ем нисходящ ей ободочн ой к и ш к и , но гораздо н а д л я расп]
П роявлением язвен н ого колита м ож ет бы ть и ректо- чащ е они бы ваю т при во сп ален и и ки ш ечн и к а прок вн еки ш ечн о!
вагинальны й свищ . си м альнее селезен очн ого угла. ю тс я крупнь
К м естным сим птом ам заболевания могут п р и н ы е . Воспал
ас и м м е т р и ч 1
соединяться и систем ны е проявления. Тяж есть си м ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
птомов и отдаленны й прогноз в основном зависят от о б ы ч н о ПОЛ!
У 5—10% п ац и ен тов восп ален и е носит острый во е п ал и те ль
анатом ической протяж енности пораж енного участка.
характер. П ац и ен ты страдаю т от тяж елы х местных п р о к т о КОЛЗ*
Проктит си м п том ов, потери массы тела, ан о р екси и и деги Анкилози[
дратации. И н тен си вн о е п роти вовоспалительное ле
Заболевание локали зуется в прям ой киш ке. В р е П роявляе
чение в больш инстве случаев при води т к развитию
зультате воспален ия возникает кровотечение и у си
рем и сси и , хотя в 30% случаев возн и кает потребность тропатия с в
лен н о е образование слизи. У некоторы х паци ентов
в неотлож н ом хирургическом вм еш ательстве. л е н е н и й од!
могут возникать запоры , хотя гораздо чащ е п о явл я
О стры й язвен н ы й колит мож ет ослож ниться раз т а к и е паци(
ется учащ енная деф екац ия.
витием то к си ч еско й ди латаци и и перф орац и ей . Для ну. Э то заб
С истем ны е п роявлен ия незн ачительны . Развитие
ди агн ости ки д ан н о го со сто ян и я п р и м ен яю т рентге л и т а и не о
пациентов не страдает. Н аруш ени я за пределами
н о граф и ю , на которой видно р асш и р ен и е ободочной о с н о в е леж:
Ж К Т или м ал и гн и зац и я возникаю т очен ь редко. О д
ки ш к и более чем на 6 см в диам етре. П ри пальпации
н ако с течением врем ени проктит имеет тенденци ю
ж ивота определяю тся л о кал ьн ая бол езн ен н о сть и ри
Бессимпт
расп ростран яться на п роксим альны е отделы к и ш еч
гидность. В дальн ей ш ем и з-за ко н так та брюшины с Заболева
ника.
восп ален н ой к и ш к о й или и з-за во зн и кш ей перфора п о д в зд о ш н
ции возн и кает огр ан и ч ен н ы й перитонит. О н о ветре
Проктоколит
У п ац и ен тов с тяж елой ф орм ой заболевания, по с п о н д и л и т;
Расп ростран ени е пораж ения на прокси м альны е лучаю щ их вы сокие дозы го рм он альн ы х препаратов, к о л и т а.
отделы усугубляет и л окальную , и общ ую си м п то м а могут бы ть л и ш ь о ди н -д ва си м п том а, хотя обычно, в
тику. Ч астые д еф екац и и с неудерж анием сочетаю т конце кон ц ов, разворачи вается п олн ая карти н а рас Поражен
ся с кровян исты м стулом, что п атогн ом он и чн о для п ростран ен н ого пери тон и та. П ер ф о р ац и я кишечни С о ч етай
воспаления толстой ки ш ки . Н едерж ание — н аи б о ка — грозное осл о ж н ен и е, закан чи ваю щ ееся леталь ж е н и я выя
лее серьезны й , ведущ ий к инвалид и зац и и локал ьн ы й но в 40% случаев даж е при адекватн ом хирургическом рактерны ,
сим птом . В тяж елы х случаях неудерж им ы е позы вы вм еш ательстве и хорош о н алаж ен н ой интенсивной ж е н и я . На
возникаю т у п ац и ен та л и ш ь за н ескол ько секунд до терап и и . К ровотечен и е — более редкое показание О н м ож ет
сам ого п роц есса деф екац и и . В результате происходит для оп ер ати вн о го леч ен и я. О бы чно его источником л е н и е , мат
н еконтролируем ое и сп раж н ен и е. Н едерж ание ст ан о стан ови тся язва в п рям ой ки ш ке. В такой ситуации стер о и д н ы
вится дом ини рую щ им сим птом ом , серьезно влияя на стан дартн ая оп ерац и я к о лэкто м и и до п о л н яется пла к л и н и ч ес к
трудовую деятельность и сем ейную ж и зн ь пациента. сти кой п рям ой ки ш ки . разви ти е j
П отеря белка и крови приводит к м альнутриции с
геп а ти та \
ум еньш ением м ы ш ечной массы и развитию анем ии.
ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ в е с ти к ра
Задерж ка роста у детей — характерны й сим птом р ас П ер ви ч
п р остраненного язвен н ого колита. П ри остром тече От четвертой части до одной трети всех пациен
л е е харак'
нии заболевания возм ож на потеря воды и эл ек тр о тов, страдаю щ их язв ен н ы м коли том , с течением вре
л е з н и Крс
литов, что п риводит к гиповолем и и, а наруш ение м ени приобретаю т вн еки ш ечн ы е о сл о ж н ен и я забо
процесс 4
барьерны х ф ун кц и й сли зи стой оболочки мож ет вы л еван и я. Их м ож но разделить на те, которы е связаны
ч е го возн]
звать и н токси кацию . с акти вн остью процесса, и те, которы е от активности Д и агн о ст!
Т ечение заболевани я волнооб разное, с обостр е восп ален и я не зависят. Н екоторы е из них, такие, как
п ической
н иям и и затуханиям и. О бострения могут п р о в о ц и р о ам и лои доз или ги п ертроф и ческая остеоартропатия,
и ли М РТ
ваться стрессом или тревогой, но чащ е при чи н н ы й связан ы с длительностью сущ ествую щ его хрониче
ст ь ю забс
ф акто р остается н ерасп озн ан н ы м . Э пи зоды острого ского заболеван и я.
ны е, ч т о ;
восп алени я могут чередоваться с периодам и п о л н о холангитс
го вы здоровления. А льтернативны м является хр о н и Артропатия
ч а ст о та р;
ческое персистирую щ ее течение заболеван и я, при А ртропатия — частое вн ски ш ечн о е проявление Л ечет
котором острое воспален ие заканчи вается л и ш ь ча язвен н о го колита. О на м ож ет во зн и кать в трех груп и л и анти
стичны м вы здоровлением . пах суставов.
Раковые опухоли • 137
авт. [30] зареги стрированы более н и зк и е показатели: Д и агн о з В ЗК вы ставляю т на осн о в ан и и жалоб и воспаленж
около нуля — в первы е 10 лет заболеван и я, 5% — к ан ам н еза, кли н и ч еско го осм отра и подтверж даю т эн тем о й слиз
20 годам и 9% — к 25 годам болезни. В ообщ е в груп д о ск о п и ей с би оп си ей . П ораж ение
пах при длительном наблю дении р ак развивался в нескольки?
10—25% случаев [31—33]. Эндоскопия верстия. П
В недрение в практи ку к о л о н о ско п и и позволи ло Р ан н и й п р и зн ак п ораж ен и я сл и зи сто й — обедне р е й н ы й ил
проводить м и кроскоп и ч еское вы явлен ие дисп лази и . н ие сосудистого рисунка. Это явл ен и е связан о с оте п о р я д к е со
В ы работаны п атанатом ические к ри тери и дл я ее д и а ком сл и зи стой , и з-за которого сосуды видны плохо. н о и и з ур
гностики [34]. Н аличие ди сп л ази и вы сокой степен и , О тек эп и тели я при м ак р о ск о п и ческ о м исследовании ц и и н ео б х с
равн о к ак и ди сп л ази и н и зк ой степени (54 и 67% вы глядит как м ел ко зер н и сты е гран уляц и и . Более се следован ия
вы явленны х случаев, соответственн о) связан о с уже рьезн ы е и зм ен ен и я проявляю тся эри тем ой , контакт стать прич
сф о р м и ровавш и м ся раком [35]. П редлож ена п р о н ы м к р овотечен и ем и и ногда собствен н о язвами. ц и т о м (прг
грамма, определяю щ ая целесообразность хирурги Если ран ьш е уже бы ли случаи острого воспаления, р о д ы ). П р 1
ческого вм еш ательства при различны х уровн ях д и с н а сли зи сто й м о ж н о увидеть грубые узлы регенера являю тся ц
плазии [36]. ции или сф о р м и р о вавш и еся псевдоп оли п ы . Псев a viu m -in tra c
д о п о л и п ы образую тся из отслои вш и хся при остром г л а в у 15).
ОБСЛЕДОВАНИЯ во сп ален и и лоскутов, которы е продолж аю т болтаться
и после стихания во сп ален и я. О см отр ректоскопом Рентгено
О бследования проводят с целью подтверж ден и я п озволяет оц ен и ть со сто ян и е только п рям ой кишки. Рентгено.
д и агн оза и о ц ен к и степен и тяж ести заболеван ия. К о л о н о с к о п и я дает возм ож н ость вы явить распро х о д и МО ТОЛ]
Диагностика стр ан ен н о сть процесса. ст р а н я е т с я ,
ж е т б ы ть ос
К л асси ф и кац и я В З К представлена в блоке 8-1. Бактериологическое исследование Б о л ь ш и н ст г
В тропи ческих странах больш ая часть всех случаев к и р ас п р о ст
Н еобходим о в о бязательн ом п орядке осуществлять
В ЗК — и н ф е кц и о н н ы е заболеван и я, н о в регионах с к о п и ю , но
забор образц ов стула для б актери ологи ческого иссле
средней полосы они встречаю тся редко. п р и го д н ы й ,
д о ван и я. П ри п о до зр ен и и на ам еби аз образец должен
Блок 8-1. Классификация воспалительных заболеваний кишечника бы ть доставлен в л аб оратори ю в течен и е нескольких м ето д отлич
часов. К р о м е того, для п одтверж дения или исклю и н те р п р ета ь
Инф екционны е чен и я ам еби аза необходим забор б и о п си и с после п р о во д и тся
дую щ им ц и тологи чески м исследован и ем . Другими е в о й взвесьн
Ви русны е
часты м и п р и чи н ам и и н ф е к ц и о н н о го проктоколита р и я негатиы
• ЦМВ
явл яю тся Shigella и Campylobacter. П о следн и й явля п р и м ен ен и е
Бактериальные ется весьм а р асп р о стр ан ен н о й п р и ч и н о й колита на н е м о ж ет бы
• Кампилобактер Б ри тан ски х островах. К ам п и л о б актер п очти всегда н о , к р о м е тс
вы деляется и при язв ен н о м колите. Д ля вы деления и б и о п с и ю . За
• Кишечная палочка
ти п и р о ван и я этих м и кр о о р ган и зм о в п р и м ен яю т спе х о р о ш для у
• Шигелла
ц и альн ы е м и кр о б и о ло ги ч ески е техн и ки . Б актериаль м и ч е с к о го р;
• Клостридия диффициле П р и рент]
ную д и зен тер и ю , в первую очередь ш игеллез, тоже
• Хламидии н еобходим о исклю чить. с я н е только
• Гонококк П севдо м ем б р ан о зн ы й коли т — специф ическая и с т е п е н ь по
ф орм а и н ф е к ц и о н н о го колита. О н во зн и к ает у го п р о в о д и тся
П ротоз ой н ы е
сп итальны х п ац и ен тов, получаю щ их массивную в л е н и й и на
• Амебы сгл аж ен ы , а
ан ти би о ти ко тер ап и ю . П севдо м ем б р ан о зн ы й колит
• Криптоспоридии* встречается редко, но его следует зап одозри ть в слу ту р ы дл я эт<
• Гардия* чае тяж елой ди ареи , р азви вш ей ся после обш ирного у к азы в ать на
Н еинф екци онны е вм еш ательства на толстой ки ш ке. П ри эндоскопии
обнаруж иваю т беловаты е п севдом ем бран ы , пред Г истологи
• Язвенный колит ставляю щ и е собой углубления в сл и зи стой , запол Г ИСТОЛОГИ1
• Болезнь Крона нен н ы е н ек р о ти ч ески м и м ассам и и экссудатом . Для л еж ат в o c h o i
• Лучевой энтерит подтверж ден и я ди агн о за необходим о прим енение
• Лекарственный сп ец и альн ы х м и кр о б и о ло ги ч ески х м етодов, с пом о Заб ор биог
щ ью которы х обнаруж иваю т Clostridium difficile или
* Особенно характерны для пациентов с иммунодефицитом. их токси н ы . З а б о р бис
П р о к т и т м ож ет бы ть п р о я в л е н и е м такж е го н о осущ ествляп
Т ем не м енее гипотеза и н ф е к ц и о н н о го во сп ал е
р е й н о й и ли х л ам и д и о зн о й и н ф е к ц и и . К атаральн ое Е с л и провод
ния долж на бы ть рассм отрен а и исклю чена.
Обследования • 139
Рентгенологические методы
Рентгенологическое исследование бы вает н ео б
ходимо только в случаях, когда восп алени е р ас п р о
страняется далеко за пределы области, которая м о
жет быть осм отрена с п ом ощ ью ректором ан оско п и и .
Большинство исследователей предпочитает для о ц е н
ки распространенности п роц есса использовать эн д о
скопию, но при си гм ограф и и получается сн и м о к ,
пригодный для длительного хран ени я. П ри этом сам
Р и с . 8 -2 . Б а р и е в а я к л и з м а , в ы п о л н е н н а я б е з п о д г о т о в к и п а ц и е н т у с р а с
метод отличается простотой вы п ол н ен и я и легкостью
п р о с т р а н е н н ы м к о л и т о м . О б р а ти т е в н и м а н и е на н е д о с т а т о ч н у ю га у с т р а -
интерпретации. В больш инстве к л и н и к сигм ограф и я ц и ю с у ж е н н о г о о тд е л а к и ш к и .
проводится при тугом н ап ол н ен и и к и ш еч н и к а б а р и
евой взвесью. Хотя нет дан н ы х о том , что сульф ат ба
рия негативно сказы вается н а здоровье пациента, его
применение не очень удобно: ам булаторны й п ац и ен т
не может быть направлен на обследовани е н ем едлен
но, кроме того, после бариевой кли зм ы нельзя взять л ать с н еско л ьки х р азн ы х у частков. П о тен ц и ал ьн о
биопсию. Зато при последую щ их визитах этот м етод п ри заборе б и о п с и и во зм о ж н о в о зн и к н о в е н и е т а
хорош для устан овлени я ди агн оза и изуч ен и я ан а то ких о сл о ж н ен и й , к а к кр о во теч ен и е и п ер ф о р ац и я.
мического располож ения. П ер ед п р о вед ен и ем б и о п с и и у п ац и е н та н еобхо
При рентгенологическом и сследован ии вы я сн яе т д и м о вы я сн и ть , п р и н и м а ет л и он ан ти ко агу л ян ты
ся не только п роксим альны й уровень п ораж ен и я, но и л и п р еп ар аты , п о давл яю щ и е и м м ун и тет. Б и о п си я
и степень повреж дения сл и зи стой (рис. 8-2). О ц ен ка берется х и р у р ги ч еск и м и щ и п ц ам и с закр у гл ен н ы м и
проводится по степен и грануляций , глубине и зъ яз к о н ц ам и , что о гр ан и ч и вает степ ен ь п р о н и к н о в ен и я .
влений и наличию псевдополип ов. Гаустры обы чн о О п ти м ал ьн ы м м есто м дл я забора б и о п с и и явл яется
сглажены, а просвет к и ш еч н и к а р езко суж ен. С т р и к зад н яя стен к а п р ям о й к и ш к и н а глубине о к о л о 7 см
туры для этого заболевани я нехарактерны и могут от ан ал ьн о го к ольц а. В зятие б и о п си и п р о во д ят под
указывать на процесс м алигн изаци и. зр и тел ьн ы м ко н тр о л ем . Б р ан ш и щ и п ц о в п л о тн о
см ы к аю тся, захваты вая сл и зи сты й и п о дсл и зи сты й
Гистологические исследования слои . П осле взяти я б и о п с и и н ео б х о ди м о п р овести
р ев и зи ю , чтобы удо сто вер и ться в о тсутстви и к р о
Гистологические исследования биоптатов слизистой
во теч ен и я. В случае н ео б х о ди м о сти м есто к р о в о те
лежат в основе всего диагностического процесса.
ч е н и я обр абаты ваю т раство р о м ад р ен а л и н а в р азв е
д е н и и 1:1000. Е сли сущ ествует о п ас н о ст ь р ец и д и ва
Забор биопсии
к р о в о те ч е н и я, п р о во д ят п о вто р н ы й о см о тр через
Забор б и оп тата о б язател ен , и лучш е всего его 20 м и н . Б и о п си й н ы й м атери ал н ео б х о ди м о р а з м е
осуществлять при в ы п о л н ен и и р ек то р о м ан о с к о п и и . сти ть н а стекле и за ф и к с и р о в ат ь п р еп ар ат 10% р а с
Если проводится к о л о н о с к о п и я , забор м ож н о сде- тво р о м ф о р м ал и н а.
140 • Глава 8. Язвенный колит
Б л о к 8 -2 . М о р ф о
Гистологическая картина шого количества норм альны х клеток в просвете по
зволяет отдиф еренцировать это состояние.
П ораж ение ограничивается слизистой при ф уль-
м и н ан тном течении колита, но иногда воспаление Фульминантный колит М акроскопичеи
распространяется и на м ы ш ечны е сосочки. Забол е
У силение всех п еречи слен н ы х и зм ен ен и й проис Распространен
вание может находиться в острой ф азе или на стадии
ходит при разви ти и ф у л ьм и н ан тн о го колита. Изъ П р я м а я киш ка
рем иссии. П ри ф ульм инантном колите картина со
язвлен и я могут бы ть о чен ь м асси вн ы м и , оставляя
ответствует острейш ем у воспалению . П а т о л о г и я анал
больш ие участки собствен н ой п ласти н ки прикры
Р и с к о зл о к а ч е с
Активная фаза ты ми л и ш ь гр ан уляц и он н ой тканью . Это может со
К и ш е ч н ы е свии
провож даться истон чен и ем м ы ш ечн ого слоя, дилата-
В активной фазе заболевания (рис. 8-3) слизистая цией ки ш ечн и к а. П ри траисм уральн ом воспалении С т р и к т у р ы (нео
отечна и инф ильтрирована плазм атическим и клетка возм ож н о образован и е свиш ей. М и кр оск оп и ч ес
ми и лим ф оцитам и, м игрировавш им и из собственной
пластинки. Кроме того, там обнаруж иваю тся нейтро- Фаза ремиссии Вовлеченность
Блок 8 -2 . М о р ф о л о г и ч е с к и е р а зл и ч и я м е ж д у я з в е н н ы м к о л и т о м и б о л е з н ь ю К р о н а
Макроскопические признаки
Патология а н а л ь н о й з о н ы Редко Х а р а к те р н а
Кишечные св и щ и Н и к о гд а не б ы в а ю т Характерны
Микроскопические признаки
Вовлеченность к и ш е ч н о й сте н к и С л и з и с т ы й и п о д с л и з и с т ы й сл о й В ся т о л щ и н а
Гранулемы Н ет 6 0 -7 0 %
Свищеобразование О тс у т с т в у е т Характерно
стоян и й , как м альнутри ция и ан ем и я, долж ны бы ть вирдж и н скую , такж е п ри м ен яю т для л ечен и я язвен Мо
обязательно учтены. ного колита. О н и являю тся сущ ествен н ы м допол
]\
н ен и ем к терап и и 5 -ам и н о сали ц и л атам и и зачастую
улу1
ЛЕЧЕНИЕ о казы ваю тся эф ф екти вн ы м и .
с а ,'
Д ля бол ьш и н ства п ац и ен то в с дистальны м по
С огласно к лассиф и кации Трулав (Truelove) [39], по но
р аж ен и ем к и ш еч н и к а такое леч ен и е дает результат,
степени тяж ести выделяю т легкое, среднетяж елое и при
н о в некоторы х случаях восп ален и е продолжает на
тяж елое течение заболевания. Эти группы грубо с о Н ес
растать, что влечет за собой п р о гресси вн ое усиление
ответствуют распространенности процесса и по ним миь
си м п том ати ки .
м ож но определять лечебную тактику. О днако н а се сту;
годняш ний ден ь при нято с тактической целью вы де Проксимальное поражение кой
лять п ациентов с дистальны м пораж ением ки ш ечн и ка в н
М едикам ентозное лечение в этих случаях включаете осм
и с проксим альны м распространением процесса. себя противовоспалительную терапию , нормализацию CTOS
пищ евого статуса, симптоматическую и психотерапев
Дистальное поражение н ей
тическую терапию . С целью индукции ремиссии ис тою
Заболевание огран и ч ен о прям ой к и ш к о й или д и с пользуют глю кокортикоидны е гормоны , а для ее под моя
тальной частью сигм овидной к и ш к и , что п о дтверж держ ания — препараты 5-ам иносалициловой кислоты. н ео1
ден о эн доскоп и ей с биоп сией. П очти всегда п р о Д ля больш инства пациентов, исклю чая неболь кот<
водят м едикам ентозное лечение. О но п редставлено шую группу с остры м тяж елы м колитом (см. ниже), кии
к ом б ин аци ей стероидны х горм он ов с препаратам и п редн и золон назначаю т в начальной дозе 30 мг. По брк
5 -ам и н осали ц и л овой кислоты . Ц ель терап и и — и н сле достиж ения рем иссии д ози ровка постепенно чич
дукция и поддерж ание рем и сси и. С терои дн ы е гор сниж ается в течение н ескольких недель. Азотиопрш чие
м оны м ож но п ри м ен ять м естно в виде су п п о зи то м ож ет служ ить альтернативой при рефрактерности к брк
р иев (5 мг в пересчете на п ред н и золон ) или клизм . терап и и стероидам и или для осущ ествления перерыва рай
С уппозитории эф ф екти вн ы при восп ал ен и и н и ж н и х п ри долгосрочном лечен и и глю кокортикоидам и для н ем
и средних отделов прям ой ки ш к и , в то врем я к ак предупреж дения развития зависим ости. Циклоспо
клизм ы п р он и к аю т вы ш е, достигая нисходящ ей о б о р и н м ож ет бы ть эф ф екти вен для ин дукц и и ремиссии
дочной ки ш ки. Т акой стероидны й горм он , к а к бу- при остром тяж елом колите, н о его использование
десон ид, мало всасы вается, что ум еньш ает си стем при хроническом течении заболеван и я не изучено.
ное воздействие. П ерорально обязател ьн о добавляю т Н еобходим о контролировать пищ евой статус. Нет
препараты 5-ам и н осали ц и л овой кислоты . С тартовы м сп ециальной диеты , которая бы влияла на интенсив
препаратом о бы чн о является салазоп и ри н в силу его ность воспалительного процесса, но рекомендуются
деш еви зны и хорош ей перен оси м ости больш и н ством потребление вы соком олекулярны х протеи н ов и по
пациентов, хотя 20% п рекращ аю т терап и ю и з-за вы ш ен н ы й калораж рац и он а. И ногда необходимы
тош н оты , головной боли и ли вы сы п ан и й на коже. специальны е пищ евы е добавки, нап ри м ер железо
К ром е того, возм ож н ы осл ож нени я в виде угнетения А нтидиарейны е средства, такие, как кодеина фосфат
гем оп оэза и оли госп ерм и и. С редняя терап евти ческая или лоперам ид, обы чн о эф ф екти вн о сниж аю т частоту
доза составляет 500—1000 м г 3 раза в день. стула и лечат недерж ание кала. М аксим альны е дози
С у л ь ф он ам и д-асп и ри н овая связь в сал азо п и р и н е ровки составляю т 60 мг 4 раза в день и 8 мг 4 раза
защ ищ ает ацети лсалици ловую ки слоту от р азр у ш е в ден ь соответственно. Л ом отил (ко м би н ац и я атропи
ния в верхних отделах ки ш ечн и ка. В слепой ки ш ке на и диф ен окси лата) иногда эф ф екти вен , если на вы
эта связь разруш ается ф ерм ентам и м и кр о ф л о р ы , и ш еп еречисленны е препараты ответ недостаточный.
ац ети лсалици ловая к ислота вы свобож дается. Т о к
сические эф ф екты сульф осалазин а обусловлены в
о сн овн ом сульф онам и дны м к ом п он ен то м . С о в р е
ТЯЖЕЛЫЙ ОСТРЫЙ колит
м ен ны е 5-ам и н осали ц и л аты (асакол, п ен таза, ди - П ац и ен ты с тяж елы м о стры м коли том нуждаются в
пентум) его не содерж ат, для них разработан другой го сп и тали зац и и . Н ачи н аю т леч ен и е с медикаментоз
при н ц и п защ иты ацети л сал и ц и ловой кислоты от п р е н ой тер ап и и , но п р и м ер н о в 30% случаев приходится
ж деврем енной деградаци и до поступ лен ия в толстую п рибегать к хирургическом у лечен и ю . Абсолютные
киш ку. Н е сущ ествует кли н и ч ески подтверж денны х п о к азан и я к хирургическом у леч ен и ю — острая ток
р еком ен д ац и й по дл и тельности проведен и я терап и и си ч еская ди латаци я и п ер ф о р ац и я.
5-ам и н осали ц и л атам и . С читается, что леч ен и е д о л ж
но бы ть н еоп ределенн о долгим .
ЛЕЧЕНИЕ Рис. J
Н екоторы е п ациенты не отвечаю т н а терапию , ч еско
проктит носит реф рак терн ы й характер. Д ругие п р е Л ечен и е вклю чает в себя м о н и то р и р о ван и е и соб отсут
Хирургическое лечение
Показания
Х ирургическое л ечен и е играет больш ую роль в
терап и и острого колита. Н аиболее частые п о к аза
н ия для хирургического вм еш ательства перечислены
в табл. 8-2. О стры й коли т им еет м есто у 10% всех
больны х язв ен н ы м колитом и у 30% п ац и ен то в с его
дебю том [41].
Т а б л и ц а 8 -2 . Н е о т л о ж н ы е х и р у р г и ч е с к и е в м е ш а т е л ь с т в а п р и я з в е н н о м
к о л и те ( 1 9 7 6 - 1 9 9 0 гг.)
Ко л и ч е с тв о
О с н о в н о е п ок аз ан и е к операции
п ац и ентов
Н е э ф ф е к т и в н о с т ь м е д и к а м е н т о з н о й т е р а п и и при 71
т я ж е л о м о с т р о м к о л и те
Т оксическая дилатация 23
Перф орация 9
Кровотечение 2
Д р у го е 1
В с е го 106
Н еэф ф ек ти вн ость м ед и кам ен тозн ой терап и и П ер ф о р ац и я — см ертельн о оп асн о е ослож нение, ле Основны
долж на бы ть р асп о зн ан а н а ран н и х этапах лечен и я. тальн ость при нем составляет 40%. П ерф орац и я мо
Е ж едневно гастроэнтеролог совм естно с хирургом ж ет п ротекать бесси м п то м н о , если бо л ьн о й получает O chobhi
долж ны реш ать, наблю даю тся л и н а ф он е п р о во вы соки е дозы глю кокорти кои дов. Т огда надежным ч а ю тс я в с.
дим ой терапи и улучш ение, стаб и лизац и я или ухуд сп особом ди агн о сти к и стан ови тся рентгенография, П ол ож а
ш ение. Ухудш ение состоян и я в ответ на адекватно при которой вы являю т свобод н ы й газ в брюшной Д л я пап
проводим ое лечени е — п о к азан и е к хирургической полости. Если хирургическое вм еш ательство осу Д е в и с а (L1
оп ерации. С табильное состоян и е без тен ден ц и и к щ ествлен о до разви ти я п ер ф о р ац и и , летальность к и ш к е . Mi
улучш ению в течени е н ескольких дн ей тож е я в л я сн и ж ается до 2 -8 % [42]. П ер ф о р ац и я обы чн о связа ет ся.
ется п оказан и ем к операци и. В расчет надо п р и н и н а с то к си ч ески м колитом и ли м егаколон ом или яв И леостс
мать и то, первая это атака забол еван и я или же бы ли л яется о сл о ж н ен и ем эн до ско п и ч еско го исследования Е сл и в
преды дущ ие обострения. [43]. П ри м егаколон е п ер ф о р ац и я случается редко, С Т О М Ы , OTI
К л ин ически е сим птом ы при п оступлении , у к а но при болезн и К р о н а ее вероятн ость увеличивает брю ш ной
зы ваю щ ие на необходим ость хи рургического л е ч е ся [44]. К и ш е ч н а я неп роходи м ость чаш е развивается М О Й ХОД Ч(
ни я, — частота стула более 10 раз в сутки и н аличие при болезн и К рон а. Е сли ж е о н а р азви лась при яз П О Л О С Т Ь Д1
в кале п рим есей крови. Н и зк и й уровень альбум ина, вен н ом коли те, следует зап одозри ть малигнизацию. б у д ет см ег
ан ем и я и д еф и ц и т м ассы тела более 10% увеличи ва Ж ел у д о ч н о -к и ш еч н о е к ровотечен и е — осложнение Р ассече
ют р и ск хирургического вм еш ательства. Н еобходим о д остаточн о редкое. Тем не м енее и м ен н о он о явля Р ассеч е
учесть количество и тяж есть преды дущ их атак. Ч а ется п р и ч и н о й п р и м ер н о 10% всех экстрен н ы х кол- н я я ст ен к
стые тяж елы е обострен и я язв ен н о го колита ук азы ва экто м и й [45, 46]. с я д л я фс
ют на н еэф ф ек ти вн ость поддерж иваю щ ей терапии. н е. П ар ам
В такой ситуации ц елесообразно раннее хирургиче Выбор оперативной техники м еньш е. I
ское вмеш ательство во время настоящ его обострения. О п ерац и ей вы бора является к о л эк то м и я с наложе те л ь н у ю л
П отребность в хирургическом лечении наиболее вы со н и ем илеостом ы и со хран ен и ем культи п рям ой киш нипуляцж
ка в первы й год после начала заболевания (рис. 8-5). ки. П р о к то к о л эк то м и и вы п о л н яю т в неотложных по П ф ане
М егаколон — ещ е одно п о к азан и е для хирургиче ситуациях. В н астоящ ее врем я н ач и н ает внедряться КОЛЭКТО!
ского вм еш ательства. Если есть си м птом ы п ер и т о н и о п ер ац и я п ласти ческо й п р о к то ко л эк то м и и , которая
та, о п ерац ию проводят п о эк стр ен н ы м п оказан и ям . и сохран
п озволяет избеж ать н ал о ж ен и я илеостом ы .
П ри ВЫ
казан и ям ,
латации, i
д л я предо
н о й п оло
р о ж н о , чт
киш ечник
рассечени
М обил]
СТО Й КИ Ш
с л ед у ет вь
х и р у р гу В]
р о в а т ь на'
н исходящ
хранение
л е зе н о ч н ь
сп азм ов и
У р о вен
нап равлен
за ц и я д о /
киш ки, 1
к у л ь тю , с
чен и е на
д о л ж н о П]
о трезок к
поверхнос
Рис. 8-5. Ч а ст о т а в ы п о л н е н и я к о л э к т о м и и в различные ш в а , а та
г о д ы п о с л е о б н а р у ж е н и я я з в е н н о го к о л и та . Н И И п рям
Лечение • 145
п рям ой ки ш к и в последую щ ем и спользовали для диктуется сам ой п ри родой болезн и . В случае же хро Внек
пластической операц ии. Случаев н егерм ети чн ости н и ческого течен и я н ем аловаж ную роль играю т взгля Не I
культи не зарегистрировано. ды и убеж дения п ац и ен та. Д ол ж н о бы ть тесное взаи прям ой
О продолж аю щ ем ся п рям оки ш ечн ом кр о во тече м одействие между хирургом и гастроэнтерологом. н ы е по]
н и и сообщ ено в 0—12% случаев [46]. В больш инстве К категории «устойчивость к медикаментозному н а при
случаев п ац и ен тов вели к он сервати вн о, для л еч ен и я лечению » могут бы ть условн о отн есен ы следующие н е кото]
и спользовали там понаду прям ой ки ш ки раствором ситуации. зу л ьтат
адрен алин а [45]. Персистирующее течение заболевания
П ац и ен т на ф о н е адекватн ого медикаментозного Задер
Послеоперационное ведение л еч ен и я продолж ает страдать от л о кал ьн ы х и систем Расп
Н епосредственно после оп ерац и и очен ь важ но ны х п р о явл ен и й заболеван и я. Х р о н и ч еск ая анемия, задерж ]
наладить адекватное д рен и рован и е культи п рям ой соп ро во ж д аю щ аяся общ ей слабостью , вялостью, в ы х пр
к и ш к и , о соб ен н о если культя закры тая, для этого ам ен ореей и вн еки ш еч н ы м и п р о явл ен и ям и , может роидам
еж едневно в просвет к и ш к и вводят ректоскоп . К п о п ри вести к н аруш ен и ю п овсед н евн о й деятельности
что, в с
слеоп ерац и он н ы м осл ож н ен и ям отн осят киш ечную человека. Ч асты е госп и тал и зац и и , утрата трудоспо
Т акие
н епроходим ость и сепсис. О ни обы чн о развиваю тся соб н о сти , н ар у ш ен и я в сем ей н о й ж и зн и и другие
специа
внезапно. С епсис мож ет развиться за счет ск о п л е соц и ал ьн ы е п оследствия м огут ин и ц и и ровать об
н е е , ча
н ия вн утрибрю ш и нного вы пота или н егерм ети чн о р ащ ен и е больн ого за хирурги ческой пом ощ ью . Та
п уберт;
сти культи п рям ой киш ки. В этом случае необходим о ким образом , в дан н ую группу вклю чаю т пациентов,
к илео(
провести реоп ерац и ю и вы полни ть, по возм ож н ости , у которы х н и когда н а ф о н е л еч ен и я не развивалась
эк стерн ал и зац и ю дистального отдела к и ш ечн и к а. п олн ая р ем и сси я. Озпои
И ногда приходится прибегать к эк стери ор и зац и и Глюкокортикоидная зависимость
Э ф ф ек т от гл ю ко к о р ти к о и до в им еет м есто только Нал]
п рям ой к и ш к и , сохран яя л и ш ь ан альн ы й ком плекс.
при их н еп реры вн ом п р и м ен ен и и . П р и прекраще диспла
В одном из и сследовани й летальность после о п е
н и и их п ри ем а наблю даю т си м п том отм ены . В случае показа!
р ац ий, вы полнен ны х по н еотлож ны м п ок азан и ям ,
если зам ен у глю ко ко р ти ко и до в на иммуносупресси- в о вре
составила 3 и з 106 п р о оп ери рован н ы х (3%) [50]. Р е
рую щ ие п репараты по к ак и м -л и б о п р и ч и н ам прове к и , хот
ц и дивы возн и к аю т в период от нескол ьки х недель до
сти н ево зм о ж н о , п риходится п рибегать к хирургиче только
двух м есяцев на ф он е п остепен ного сн и ж ен и я дозы
ском у л еч ен и ю , если о н о не п р о ти во п о казан о . Риск удален.
глю кокортикоидов. И ногда воспалени е культи носит
о п ер ати вн о го вм еш ательства не долж ен превышать
н астолько тяж елы й и упорны й характер, что п р и х о
р и ск до лгосрочн ой стерои д н ой терап и и . Н уж но обя
Выбо
дится прибегать к эксти рп ац и и п рям ой киш ки .
зательно п роводить ден си то м етр и ю к о стн о й ткани, Разр
если вы бор все же будет сделан в пользу длительной • Кол:
ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ го р м он альн ой терапии. киш
Рецидивирующие обострения • Кол:
Относительные показания У пац и ен тов, которы е перен если остры й колит, • О бы
к оперативному вмешательству поддавш и й ся м ед и кам ен тозн ом у л ечен и ю , высок янн<
р и ск рец и ди ва. Р еш ен и е о хирурги ческом лечении • П ла
Х ирургическое леч ен и е п ок азан о больш инству п р и н и м ается н а о сн о в ан и и тяж ести повторяющих р езе
п ац иен тов с р асп ростран енн ы м процессом . У них ся атак и их частоты . Н еобходим о п о м н и ть, что хи
обы чн о гораздо тяж елее сим п том ы и больш е вы р а рургическое вм еш ательство в м о м ен т обострения
ж ены внеки ш ечны е п ро явл ен и я, чем у больны х с о бы чн о заклю чается в к о л эк то м и и с илеостомией и
о гран и ч ен н ы м колитом . В таких случаях вы сок р и ск сохран ен и ем п р ям о ки ш еч н о й культи. Е сли же опе
развития тяж елого острого колита или м ал и гн и за рацию п роводить во врем я р ем и сси и , пластическую
ц и и , а такж е сильнее вы раж ены расстрой ства п и та п р о к то ко л эк то м и ю м о ж н о вы п о л н и ть п ри первом же
н и я. О чень редко оп ерати вном у леч ен и ю п одверга вм еш ательстве.
ются п ациенты с л окал ьн ы м дистальны м колитом . Тяжелая симптоматика
О бы чно это связан о с тяж елой м естной си м п то м ати О бщ ее со сто ян и е п ац и ен та м ож ет бы ть вполне
кой. П о к а зан и я к оп ерати вн ом у лечению : у довлетвори тельн ы м , н о при этом он м ож ет тяжело
• устойчивость к м ед и кам ен тозн ой терапии; страдать от часты х деф екац и й и н ед ер ж ан и я кала. Все
• задерж ка роста и развития у детей; это м ож ет п ри вести даж е к разви ти ю инвалидности.
• м ал игнизац ия. Н ед ерж ание кала — о сн о в н о й си м п том проктоколи-
та, во зн и к аю щ и й и з-за тяж елого во сп ален и я, кото
Устойчивость к медикаментозной терапии рое п ри води т к п о вы ш ен н о й раздраж и м ости прямой
Т очно определить д ан н ое п онятие слож но, о б ы ч ки ш к и и у м ен ьш ен и ю ее ем кости . Безрезультатность
но исходят из ко н кр етн о й к л и н и ч еской ситуации. м еди кам ен то зн о го л еч ен и я этого со сто ян и я является Р и с . 8 -7 .
В случае с остры м колитом необходим ость оп ер ац и и п оказан и ем к оп ер ати вн о м у лечению . Святого I
Хронический колит • 147
Реконструктивная
проктоколэктомия 9
1976-1980 1986-1990
60 пациентов 146 пациентов
Рис. 8-7. Изменение списка рекомендуемых операций при язвенном колите за пятилетний период (с 1976 по 1980 г. и с 1986 по 1990 г.) в госпитале
Святого Марка.
148 • Глава 8. Язвенный колит
влекших за собой удаление прям ой ки ш ки . Частота к и ш к и , так как здесь чащ е всего проходит ав то н о м
озлокачествления н евы сока, хотя в и сследовани и, ный тазовы й нерв. У п ац и ен то в с ди сп л ази ей или
охватившем 384 п ациента, зареги стрирован о 22 слу п одтверж денной кар ц и н о м о й толстой к и ш к и р ассе
чая развития рака, ставш его п ричи ной 12 см ертей в чен и е следует проводить м езоректально.
отдаленном периоде [57]. Если в н и ж н и х отделах ан оректал ьн о го сегм ен та
Пациенты с плохим и результатам и л еч ен и я п о д к ар ц и н о м а не обн аруж ен а, вы п олн яю т рассечен и е
вергаются повторной операци и. Э то м ож ет бы ть э к с п р о м еж н ости с и сп о л ьзо ван и ем чр ессф и н к тер н о го
тирпация прям ой ки ш к и с н алож ен ием п о стоян н ой доступа [64]. К ож н ы м покровом ан ал ьн о й области
илеостомы или ж е п ластическая п рок тэктом и я при закры ваю т отверстие и ф орм и рую т п лоскость между
условии, что опухоль не проросл а в анал ьн ое кольц о наруж ны м и внутрен н и м сф и н ктер ам и . П р о м еж
или тазовое дн о и что нет ди ссем и н ац и и . н о стн ая р ан а уш ивается, в ней оставляется д р е н аж
ная трубка, через которую отводится отделяем ое из
Классическая проктоколэктомия н и ж н его этаж а брю ш н ой полости.
с наложением постоянной илеостомы П равильное налож ение илеостом ы позволяет и з
Разработка м етодики н ал ож ен и я наруж ной ил ео- бежать ряда ослож нений. П еред рассечен и ем илео
стомии [61] сделала эту оп ерацию стан д артной п р о цекального соеди н ен и я необходим о лигировать п од
цедурой при язв ен н о м колите вплоть до того вре вздош ноободочны е сосуды на уровне 5 см от стенки
мени, пока не бы ла о п и са н а п ласти ческая п р о к то п одвздош ной к и ш к и , оставив для пи тан и я тон кой
колэктомия. П ри к лассической п рок токол эк том и и ки ш ки л и ш ь м аргинальны е сосуды (рис. 8-8). Это п о
излечение язвен н ого колита достигается ценой н а м ож ет вывести стому с образованием м и ним ального
ложения п остоянн ой илеостом ы . количества складок на бры ж ейке. К и ш ка выводится
Показания через сф орм и рован н ое отверстие, и бры ж ей ка под
Это вмеш ательство вы полняю т в случае, если ни ш ивается к перитон еальн ой брю ш и н е на передней
прямая киш ка, ни анус непри год н ы дл я п л асти че брю ш ной стенке в сагиттальной плоскости на 5—10 см
ских операций. Выбор между классической и п л а выш е отверстия. С том а закры вается слизисты м слоем
стической п рок токол эк том и ей осущ ествляется на с налож ением подслизисты х ш вов. С лизистая оболоч
основании м еди цин ских п оказан и й и ж елан ий п а ц и ка сам опроизвольно несколько вы ворачивается, при
ента. Во время обсуж дения вариантов оп ерац и и па этом в идеале форм ируется выступ около 2,5 см.
циента надо п рои н ф орм и ровать о возм ож ны х стом а- Результаты
ассоциированных ослож нен иях, которы е м огут п о Н еп роходи м ость и тазовое восп ален и е — н аиболее
требовать повторны х оп еративны х вм еш ательств и часты е о сл о ж н ен и я в р ан н ем п о сл ео п ер ац и о н н о м
увеличить время заж и влен и я пром еж ностн ы х ран. периоде. Н еп роходи м ость иногда требует повторн ого
Это уравновешивается возм ож ностью разви ти я тазо оп ер ати вн о го вм еш ательства, но чащ е разреш ается
вого сепсиса и отдаленны х осл ож н ен и й ти па тер м и сам о п р о и зво л ьн о . И ногда о н а бы вает обусловлена
нального илеита после пластических операци й. то н к о к и ш еч н о й гры ж ей, которая ф о р м и р у ется сбоку
Техника от стомы . М ож ет н агн аи ваться гем атом а в п озади -
Отверстие для илеостом ы ф орм и руется всегда до п р ям о ки ш еч н о м п ространстве. Д р ен и р о в ан и е мож ет
того, как будет п роизведен среди н н ы й разрез. Т ех оказаться н еэф ф ек ти вн ы м в бр ю ш и н н ы х синусах.
ника мобилизации и п ерем ещ ен и я толстой и прям ой Все это мож ет п отребовать п о вторн ого хирурги
кишки выбирается в зави сим ости от наличи я к ар ц и ческого вм еш ательства с кю ретаж ем , а в наиболее
номы или дисплази и. Если о н и присутствую т, р а с слож ны х случаях даж е п л асти ки с п ом ощ ью п р о м еж
сечение проводят, как при лю бой к арц и н ом е, с и ссе н о стн о го м ы ш еч н о -к о ж н о го лоскута. О тсрочен н ое
чением и вы сокой перевязкой ли ф ати чески х путей. до 6 мес заж и влен и е п ром еж н остн ой ран ы наблю да
Прямую киш ку отделяю т от fascia propria, стараясь не ют в 20—50% случаев [65, 66].
повредить пресакральн ы е нервы . Если н еоп л асти ч е Ф илли п с (Phillips) и соавт. [51] сделали обзор
ского перерождения нет, прям ую к и ш к у м ож н о уда долгосрочны х результатов п роктоколэктом и и н а базе
лить, не вскры вая перим ускулярны е оболоч ки . Х отя одного и з госпиталей и вы явили значительное число
этот способ нечасто при м ен яю т н а прак ти к е, к о л и ослож нений. Н аиболее часты м и оказали сь ослож н е
чество повреж дений тазовы х н ервов при нем очень н и я, связан ны е с илеостом ой. С уж ение отверстия, вы
невелико. Т акие повреж дени я ведут к наруш ен ию пячи ван и е или втягивание наруш аю т стомы. Возмож
мочеиспускания и половы м расстрой ствам [62]. Тем но такж е образование парастом альны х грыж. К оррек
не менее в н еран дом и зи рован н ом и сследовании не тирую щ ее хирургическое вм еш ательство с ревизией
было получено статистически достоверны х различий илеостомы в течение 5 лет проводят у 25% пациентов.
между ослож нениям и закры того и к лассического и с И ногда удается обойтись м естной ревизией, но в н е
сечения [63]. В лю бом случае рассечен и е не следу которы х случаях, нап ри м ер при образован и и гры ж и,
ет проводить в области латеральной связк и п рям ой приходится полностью заново ф орм ировать стому.
150 • Глава 8. Язвенный колит
Катете
н ед ер ж
к атетег
н о й ре
полны
ют в Г
чина ]
в Ю -:
н а баз
2001 г.
87 и 7
неопр*
ву ар у
Континентальная илеостомия вуара. П еред тем , к ак сш и ть стен к и , проксимальные ны х. (
две трети тер м и н ал ьн о го 15-сантим етрового отрезка чем в
Э та оп ер ац и я разраб отана и н азван а та к К о кко м и н ваги н и рую т в резервуар и ф и кси р у ю т четырьмя развш
(K ock) [67]. О н а заклю чается в том , что и з то н к о й рядам и п родольн ы х ш вов. Б р ы ж ей ка, попадающая рации
к и ш к и ф орм ируется резервуар около 30 см и и н в а в и н ваги н ац и ю , о тсеп аровы вается от брюшины, и 40, на
ги нац и ей дистального участка п одвздош ной к и ш к и ряды ш вов н аклад ы ваю т н асто л ько бл и зко к сосоч м алиг
(около 15 см ), которая образует сосочк овы й к лап ан ковом у клап ан у, н аско л ько это во зм о ж н о с каждой Ко]
(рис. 8-9). У п ац и ен тов без н аруш ен и я ц ел о стн о сторон ы бры ж ей ки . П осле закры ти я резервуара тер доват]
сти тазового д н а эту оп ерац и ю м ож н о зам ен и ть н а м и н ал ьн ы й участок п одвздо ш н о й к и ш к и выводят ские I
пластическую п роктокол эктом и ю . К о н ти н ен тал ьн ая через отверстие в передней брю ш н ой стен ке наружу фуню
илеостом и я не п р оти вопок азан а больны м с болезн ью н а 5 см вы ш е серед и н ы паховой св язк и , ниже ли св о е ]
К рон а. Д есяти летн и е н аб лю дени я за 49 п ац и ен там и , н и и б и к и н и . О тдельны е узловы е нерассасывающие- ст и В !
48% из которы х страдали болезнью К р о н а, п о к аза ся ш вы н аклад ы ваю т между резервуаром и передней н еу д а
л и , что и ссечен ие резервуара потребовалось только в б р ю ш н о й стен к о й вокруг и н ваги н ац и и . Тестируется ч то н
8 случаях [48]. состоятельность к л ап ан а и в резервуар через стому пац и (
Б рю ш ная полость вскры вается, н а первом этапе вводится больш ой катетер (M ed in a), которы й остав
рассекаю тся все сп ай к и то н к о й к и ш к и . О тм еряю т ляю т н а 2—3 нед. П осле о п ер ац и и п ац и ен та учат про Пла<
45 см ди стального отдела к и ш еч н и к а и на два п р о к водить п реры вистую катетер и зац и ю каж ды е 10 дней. с фс
сим альны х 15-сантим етровы х отрезка наклады ваю т Р ан н и е о сл о ж н ен и я вклю чаю т в себя подтекание ПОДЕ
ш вы с ф о р м и р ован и ем U -образн ого сегм ента, к о то резервуара, что вы зы вает п ер и то н и т или свищеобра-
ры й затем вскры ваю т. Н аи вы сш ая точ ка вскры той зован и е. О дно и з важ н ей ш и х о сл о ж н ен и й — под Та
петли ф и кси руется к ак осн ован и е будущ его р езер вы вих со со чко во го клап ан а. И з-за этого возникает хран<
Хронический колит • 151
недержание кала, с одн ой сторон ы , и трудности с р о б н о о п и сан а Р авичем (R avitch) и С аби стон ом
катетеризацией резервуара, с другой. П ри к он тр аст (Sabiston) [77]. П рям ой и леоан альны й ан асто м о з был
ной рентгенографии м ож н о вы явить частичны й или оп робован н еско л ьки м и хирургам и, обзор ф у н к ц и о
полный пролапс клапана. С тен оз к лап ан а н аблю да н альны х результатов был сделан Валентом (Valiente)
ют в 17-40% случаев [69—71]. Это сам ая частая п р и и Б эко н о м (B acon) [78]. Результаты бы ли неудовлет
чина неудач. О ф орм и р о ван и и свищ ей сообщ аю т во ри тельн ы м и в о сн овн ом и з-за недерж ан и я и п о
в 10-26% случаев. У 330 пациентов, пролечен н ы х носов. Т ехн и ка ф о р м и р о ван и я и лео ан ал ьн о го а н а
на базе одного из учреж дений в период с 1974 по стом оза с резервуаром из п одвздош н ой к и ш к и бы ла
2001 г., резервуар сохранился в течен ие 10 и 20 лет в разработан а на собаках, но дли тельн о на лю дях не
87 и 77% случаев соответственно (72]. У пац и ен то в с при м ен ялась.
неопределенным колитом и болезнью К рон а резер Внедрение в практику кон ти н ен тальн ой и леосто
вуар удаляли в 4,5 раза чащ е, чем у остальны х боль мии показало, что ф у н к ц и о н и р о ван и е то н к о ки ш еч
ных. Отдаленные результаты бы ли отслеж ены более ных резервуаров возм ож но и у человека, что побудило
чем в 90% случаев [70, 71, 73]. Резервуарны й илеит П аркса (Parks) и Н и колса (N icholls) [52], используя
развился у 40% п аци ентов через 4 года после о п е свою оригинальную м етодику эн доан альн ой ан ато
рации. Д исплазия бы ла вы явлен а у 3 п ац и ен тов из м ической техники, разработать метод и леоанальной
40. наблюдавшихся 30 л ет [74, 75]. Есть сооб щ ен и я о п ластики с ф орм и рован и ем подвздош ного резервуара.
малигнизации в резервуаре [76]. С ообщ аю т, что ф у н кц и он альн ы й результат прям ого
Континентальную илеостом ию следует р ек о м ен илеоанального ан астом оза м ож ет быть вполне удо
довать пациентам, которы м не п оказан ы п л асти че влетворительны м [79], причем ем кость неоректум а
ские операции, или тем, у кого уже есть постоян н о обратно п роп орц и он альн а частоте и сп р аж н ен и й и
функционирующая илеостом а, ж елаю щ им улучш ить мало зависит от того, был ли последний сф орм ирован
свое качество ж и зн и . К ром е техни ческой во зм о ж н о прям о из подвздош ной ки ш ки [80], подвздош ного р е
сти выполнения к он ти н ен тал ьн ой илеостом ии после зервуара [81] или резервуара из толстой ки ш ки [82].
неудачной п рок токол эк том и и , следует учиты вать, Показания
что новое вм еш ательство мож ет усугубить состоян и е Е ди н ствен н ая п р и ч и н а для вы бора такой о п ер а
пациента. ции — ж елание избеж ать п о сто ян н о й илеостом ы .
Т р ад и ц и о н н ая п р о к то ко л эк то м и я дает о тли чн ы е р е
Пластическая проктоколэктомия зультаты, за и склю чен и ем этого. П о казан и я м ож но
сформированием резервуара из разделить на м ед и ц и н ски е и и ндивидуальны е. П ри
подвздошной кишки тяж елом течен и и коли та в лю бом случае и зн ачальн о
вы п о л н яю т колэктом и ю . Если о п ер ац и я делается по
Тактика полного удаления толстой ки ш к и с со поводу раковой опухоли, во вн и м ан и е при н и м аю т,
хранением анального сф и н ктер а бы ла впервы е п о д проводили ли предварительную лучевую и х и м и о
152 • Глава 8. Язвенный колит
терапию , им ели ли м есто преды дущ ие эк сти р п ац и и Та б л и ц а 8 -4 . Результаты пластической проктоколэктомии при болезни зд о р о в ь я И I
или р езек ц и и п рям ой к и ш к и , к ак лучш е соблю сти Крона с т и ч е с к а я п]
условия абластики. О п ерация не п ок азан а п ациентам п о з д н и й срс
И сточ н и к N Илеостом а Неудача*
с д и ссем ин аци ей. Предпочт
А н альн ы й сф и н ктер долж ен бы ть без каки х-ли б о Галандек (Galanduik) и соавт. 16 9 4 о ч е н ь важе]
(1990) [93] з а н и й , пащ
отклон ен и й . Н и зкое давление сж атия до оп ераци и
м ож ет обернуться утечкой кала после [83, 84]. Тем Дотч (Deutsch) и соавт. 9 - 4 к л асси ч еск с
не м енее нет одн озн ач н ого ответа, м ож ет ли д ооп е- (1991) [94] В полной м
р ац и о н н ая м аном етри я п ом очь предсказать частоту Хайман (Hayman) и соавт. 25 1 7 т о л ь к о при
деф екац и и [84, 85]. М аном етрию следует вы п олн ять (1991) [95] стей . Н еоб х
только в том случае, если к ли н и ч еское обследование Грублер (Grobler) и соавт. 20 - 8 н еу д ач , об
не дает ответа о ф ун к ц и и сф и нктера. (1993) [96] роятности I
В н екоторы х слож ны х к л и н и ч ески х ситуациях п о Пейне (Panis) и соавт. (1996) 31 2
ны х функщ
-
к азан и я для пластической прок токол эк том и и со м н и [97] щ е й м ед сес
тельны. м о гу т бы ть
Режимбау (Regimbeau) и 41 - 3
Ч астота осл ож н ен и й , ф ун к ц и о н ал ьн ы е результа соавт. (2001) [98]
в ы б о р оста*
ты, связь с возрастом в педиатри ческой прак ти к е п о Техника <
Тульчински (Tulchinsky) и 13 - 6
казан ы в ряде и сследовани й [86—88]. О бщ ее со сто я Т ех н и к а
соавт. (2003) [99]
ние здоровья и качество ж и зн и наиболее п р и б л и ск о й прокт
* Под неудачей понимают удаление резервуара и наложение п о мой киш ю
ж ены к здоровы м детям у тех пац и ен тов, у которы х
стоянной илеостомы.
ф ун кц и он и рует резервуар [89]. О днако ф ертильность д о ан о р е к т
у ж ен щ и н после п л асти ческой п рок токол эк том и и п ересекаетс
сн и ж ен а (см. ниж е). П оэтом у реш ен и е необходим о п ром ы вани
обязательно обсудить с пац и ен там и и родителям и . П ац и ен там с н еоп ределен н ы м колитом в обязатель т и к а . Е сли
л В н астоящ и й м ом ент очевидно, что недерж а- ном п оряд ке надо п роводить рентгенологическое об с к о б , лучш
J . ни е, обы чно несущ ествен ное, чащ е развива- следован и е то н ко й к и ш к и и вы явлен и е перенесен р е ч н о . Есл
\ У / ется у п ациен тов старш е 45 лет [90, 91]. ны х или и м ею щ ихся забо л еван и й ануса. н у ю , ки ш е
Склерозирующий холангит . У п ац и ен тов со скле- откры тая I
Тем не м енее пож илой возраст не является п р о ти розирую щ им холангитом заболеваем ость резервуар- т о л с т о й ки
во п оказанием [92] и реш ен и е для каж дого пациента ны м илеитом после п л асти ческой проктоколэктомии к о й ки ш кг
долж н о при н и м аться индивидуально, осн овы ваясь, в увеличена вдвое [28]. Е сли п роти во п о казан и й нет, п о сл е д н е й .
первую очередь, на оц ен к е ф ун к ц и и сф инктера. п ац и ен та следует тщ ательн о обследовать. Д о опера Р ек о м ен
И сходя из опы тны х данны х, у пац и ен тов с б ол ез ции обязательн о проводи тся исследован и е функции деленного;
нью К рон а л ечен ие чащ е оказы вается н еусп еш ны м , печени. И Р А . Если
чем в остальной популяции (табл. 8-4), п оэтом у б о Предшествующая патология анальной зоны. При
л езн ь К р о н а расцениваю т к ак п р о ти воп ок азан и е к н али чи и в ан ам н езе патологии ан ал ьн о й зоны сле
пластической п рок токол эк том и и . Н есм отря на это дует зап одозри ть н али чи е болезн и К рона. Наличие
есть сооб щ ение о наблю дении за группой п а ц и е н повреж дения ануса н а м ом ент п р о веден и я операции
тов, у которы х за 19 лет частота развития тяж елы х увеличивает р и с к п р о текан и я ан асто м о за [102]. Тща
осл ож н ени й составила 10% [97, 98]. У этих п ац и е н тельны й отбор п ац и ен то в с у стан овлен н ы м диагнозом
тов вовлеченность толстой к и ш к и сочеталась с п о язв ен н о го коли та м ож ет дать удовлетворительны й ре Остаток
вреж дением тон кой и ан ал ьн ы м и н аруш ениям и. зультат, но все же н аличие патологии ануса увеличи прямой киш
л В крупном и сследовании , п роводи вш ем ся вает р и ск о бр азо ван и я резервуарно-промежностных
J у п ри м ерн о за такой ж е период, безуспеш ность сви щ ей и других поздн и х о сл о ж н ен и й [103].
Щ / л еч ен и я зарегистрирована п ри язв ен н о м ко - л Фертильность. В 50% случаев после проведе-
® лите в 10% случаев, а п ри болезни К р о н а — в J . н ия п ласти ческой п р о к то ко л эк то м и и наблю-
50% [99, 100]. О тсю да следует, что отбирать \ ||/ даю т сн и ж ен и е ф ер ти л ьн о сти [104, 105].
п ац и ен тов с болезнью К р о н а для такой о п е
рац и и следует очен ь тщ ательно. Ф ерти льн ость нап рям ую не св язан а с колэктоми-
М ы ш ца, _
Неопределенный колит. Н еоп ределен н ы й колит без ей. Б ольш ее зн ачен и е в разви ти и бесп лоди я придают поднимаю щ ая
рентген ологических или к л и н и ч ески х д ан н ы х за б о рассечен и ю п р ом еж н ости . Забота о сохран ен и и фер за д н и й проход
л езн ь К рон а обы чно ведет себя к ак язв ен н ы й колит. ти льности является одн ой из важ н ей ш и х при кон
Ч астота неудачных исходов в крупном исследовании сульти рован и и м олоды х ж е н щ и н , ж елаю щ их иметь
со сроком н аблю дения 10 лет и более составила 10% детей. П осле обсуж дения п ац и ен тк а м ож ет предпо
[99, 100]. О сл ож н ен и я и ф ун к ц и о н ал ьн ы е результаты честь о п ер ац и ю к о лэк то м и и с налож ен и ем илеосто
такж е сходны с таковы м и при язв ен н о м колите [101]. Р и с . 8 - 1 0 . Восс
мы как о п ти м ал ьн ы й вари ан т для восстановления
Хронический колит • 153
здоровья и сохранения ф ертильности. П ри этом п л а и н аклады ваю т ан астом оз. Е сли ж е дл и н ы н ед оста
стическая проктоколэктом и я отклады вается на более точн о, следует пересечь те бры ж еечны е сосуды , к о то
поздний срок, подходящ ий для п аци ентки . р ы е п репятствую т н и зведен и ю . К их вы бору следует
Предпочтения пациента. Л и ч н остн ы й к ом п он ен т о тн оси ться осторож н о, чтобы не вы звать иш ем и ю .
очень важен. Если нет м ед и ци н ски х п р о ти в о п о к а Н еобходим о оп и сать разли ч н ы е вари ан ты ф о р м и
заний, пациент оказы вается перед вы бором между р о ван и я резервуара. И х предп очти тельн ость о п р е
классической и пласти ческой проктокол эктом и ей . деляется сп особн остью н акап л и вать и удерж ивать
В полной мере этот вы бор м ож ет бы ть осущ ествлен каловы е массы . Р езервуар в ф орм е дв о й н о й п ет
только при откровенном обсуж дении всех сл о ж н о л и (J) [106] легко сф о р м и р о вать ручн ы м и ш вам и и
стей. Необходимо рассказать о частоте о сл ож н ен и й и степлером . О р и ги н ал ьн ы й трехп етельн ы й резервуар
неудач, об общ ем врем ени н етрудоспособности , ве (S) часто п риводит к сл ож н остям с д еф екац и ей , так
роятности развития резервуарного илеита и вероят к ак д л и н а участка сегм ен та п одвздош н ой к и ш к и над
ных функциональных результатах. С овет ухаж иваю резервуаром сл и ш ко м мала. Ч еты рехпетельны й р е
щей медсестры, стом атерапевта и группы поддерж ки зервуар (W) [107] более вм естителен по сравн ен и ю
могут быть очень полезны м и. Н о, в кон ц е кон ц ов, с J -резервуаром , но в тако й ситуации свободного
выбор остается за пациентом . участка п одвздо ш н о й ки ш к и не остается вообщ е.
Техника оперативного вмешательства Чем больш е вм ести тельн ость, тем реж е частота д е
Техника (рис. 8-10) и ден ти чна технике к ласси че ф екац и и .
ской проктоколэктомии до м ом ента вы деления п р я Ведутся ак ти вн ы е дебаты по поводу того, к а
мой кишки. П ри этом производи тся м оби л и зац и я кой м етод н алож ен и я ш вов при п р о к то к о л
до аноректального соеди н ен и я и ки ш ечн ая трубка эк то м и и предпочтительнее: ручн ой ш ов или
пересекается на этом уровне после предварительного налож ен и е скоб. В двух больш и х р ан д о м и зи
промывания анального к анала раствором ан ти сеп р о ван н ы х исследован и ях не бы ло вы явлен о
тика. Если предполагается и спользовать н алож ение зн ачи тельн ы х разли ч и й при п р и м ен ен и и
скоб, лучше их наклады вать на этом уровне п о п е этих двух м етодик [108, 109].
речно. Если п редполагается налож ен ие ш вов вруч Р учн ое н ал о ж ен и е ш вов п о зво л яет м ак си м ал ьн о
ную, кишечная трубка п ересекается и ф орм ируется б л и зк о п о до й ти к м есту ан а сто м о за и п р ед о твр а
открытая п рям оки ш ечн ая культя. П осле удаления щ ает во зм о ж н о е у щ ем л ен и е р ек тал ьн о й сл и зи сто й
толстой киш ки проводят рассечение бры ж ейки т о н м ежду ш вам и . Х отя тех н и ческ и в о зм о ж н о н ал о ж е
кой кишки, доб и ваясь м ак си м ал ьн ой подвиж ности н и е ско б при введен и и степ л ер а в п ро свет п р ям о й
последней. к и ш к и [110], п р и м ен ен и е о б ы ч н о го ч р езб р ю ш и н -
Рекомендуют вы полнять п робн ы е ни зведен и я вы ного н ал о ж ен и я ш вов д ает х о р о ш и й результат п ри
деленного участка то н к о й ки ш к и до уровня будущ его ф о р м и р о в а н и и ан а ст о м о за меж ду и деал ьн ы м р е зе р
ИРА. Если дли на достаточная, ф орм ирую т резервуар вуаром и п р ям о й к и ш к о й (ри с. 8-11). О стато ч н о е
во сп ал ен и е сл и зи сто й м ож ет бы ть п р и ч и н о й п р о
до л ж аю щ его ся к р о во те ч е н и я, д и с к о м ф о р т а и н е
д ер ж ан и я кала. В м ести тельн ость р езервуара м ож ет
о к азаться н ед о стато ч н о й , в связи с чем м ож ет им еть
м есто у ч ащ ен н о е и сп р а ж н е н и е м алы м и п о р ц и ям и .
Д аж е есл и ан асто м о з в ы п о л н ен н а д о л ж н о м у р о в
не, м и гр а ц и я столбчатого э п и те л и я в п рям ую к и ш к у
м ож ет вы звать кр о во теч ен и е, ан ал ьн ы й зуд и уча
щ ен н о е и сп р аж н ен и е м ал ен ь ки м и п о р ц и я м и кала.
Т ак н азы ваем ы й «лен точн ы й проктит» в о зн и к ае т у
10—15% п ац и ен то в со ш во м , в ы п о л н е н н ы м с т еп л е
ром [111, 112]. Р и ск р азви ти я д и с п л ази и в течен и е
16 мес с м о м ен та п р о вед ен и я о п ер а ц и и составл яет
о к о л о 3% [113].
И ручное, и м еханическое налож ен и е ш вов м о
ж ет п р о и звод и ться н а уровне ан ал ьн о го к ан ала [109].
Этот м етод заявлен р азр аб о тчи к о м , н о не получил
ш и р о ко го р асп р о стр ан ен и я в к л и н и ч еско й практике.
Н и зведен и е то н к о й к и ш к и до у ровн я ан ал ьн о го к а
нала п ри вод и т к чрезм ерн ом у н атяж ен и ю т о н к о к и
ш ечн ой бр ы ж ей ки , поэтом у н алож ен и е ско б на у р о в
не ан о р ектал ьн о го со ед и н ен и я п редпочтительно.
154 • Глава 8. Язвенный колит
Та б л и ц а 8 -6 . А — Факторы риска неудачного формирования резервуа ние здоровья хорош ее. Д еф и ц и т ж елеза и витамина Таблица
ра; Б — шкала оценки вероятности неудачи при выполнении пластиче В 12 спустя 2—3 года обнаруж иваю т м енее чем в 10%
ской проктоколэктомии
случаев, при этих со сто ян и ях возм ож н а манифеста
ц и я анем ии.
Ба л л ы
М орфологические изменения резервуара. Строение
Д о ол е рац и он н ы е ф а ктор ы риска
сл и зи сто й о бо л о ч ки то н к о й к и ш к и при формирова
Шуц (S(
Д и а гн о з н и и резервуара и зм ен яется. Б о льш и н ство ворсинча
ты х клето к атроф ируется. Это св язан о с критическим Пембер
САП 0
Никле и Любовски (Nicholls & Lubowski) (1987) [107] 152 1 26 (17) -(1 8 ) НИ/19
Орсланд (Oresland) и соавт. (1989) [126] 100 0 10(10) 4(4) 6/6
Вакснер (Wexner) и соавт. (1989) [127] 180 - 7(4) Не изучено/
Не изучено
Кейли (Keighley) и соавт. (1993) [128] 168 0 21 (12,5) 25/15 31/14
Ф ун к ц и о н ал ь н ы е
При угрозе неудачи л еч ен и я по п ри ч и н е разви ти я
• Мальабсорбция
инфекции или плохого ф у н к ц и о н и р о в ан и я во зм о ж
но использование сохраняю щ их о п ерац и й . Ф у н к ц и о • Усиление моторики
нальные н аруш ен ия долж ны бы ть тщ ательно изуче • Синдром короткого кишечника
ны с прим енением кон трастн ой р ен тген ограф и и , в
158 • Глава 8. Язвенный колит
Тазовая и н ф екц ия с ф орм ированием абдом иналь ность м ед и кам ен то зн о й тер ап и и , задерж ка роста T h o m p so
ных фистул или без них мож ет бы ть успеш но излечена и разви ти я у м олоды х лю дей и раковое перерож ics versu
в 80% случаев [145, 146], правда в других сообщ ениях дение. results of
V ol. 312.
говорится, что удовлетворительный результат дости га • П ласти ческая п р о к то ко л эк то м и я является опера
10 . O rh o lm
ется только в 50% или менее [93, 122, 147, 148]. цией вы бора для бо льш и н ства больны х язвенным occurrenc
Р езервуарно-вагин альн ы е свищ и следует п ы таться колитом . M ed. -
лечить с последую щ им восстан овлен и ем ф ункц и и . • П р о ти во п о к азан и я к п ласти ческо й проктоколэк 1 1 . Y ang H.,
Д оступ обы чно п роизводят чрезректально или чрез- то м и и — болезн ь К р о н а, н ео п ределен н ы й колит nozygotic
вагинально. Б лагополучны й исход оп ерац и и им еет с п р еобладан и ем п р и зн ак о в болезни К рон а, недо 1995. -
м есто в 60%, н езависим о от вы б ран ной техники [149, статочность сф и н к те р а и вы бор пациента. 12 . Y ang H.,
150], хотя иногда бы вает необходим о и повторное geneticall
• Выбор разн ы х ти п о в подвздош н ого резервуара (J
C lass II)
вмеш ательство. Если ф истула расп олож ен а п р о к си или W) или р азн ы е сп особы ф о р м и р о ван и я ана
bodies) n
м ально (обы чно такое наблю дается п ри ф о р м и р о стом оза (н алож ен и е ш вов вручную или степлером) P. 1080-
вании илеоанального ан астом оза с пом ощ ью скоб) им ею т оди н ако вы е п о сто п ер ац и о н н ы е результаты 13. C alkins 1
внутрибрю ш ное перем ещ ени е ан астом оза с и ссеч е и не влияю т н а ф у н к ц и ю к и ш ечн и к а. p a th ic in:
нием слизистой дает хорош ий результат в 70% [146, • П р и м ер н о у одн ой трети п ац и ен то в, перенесших B .G . (ed:
151|. Р езервуарн о-п ром еж н остн ы е сви щ и , обы чн о пластическую п р о к то ко л эк то м и ю , развивается m ore: Wi
возн и каю щ и е у муж чин, закры ваю тся с трудом и для как о е-л и б о о слож н ен и е. Н аи более часты е ослож 14. B jorson I
их лечения обы чн о при м ен яю т н алож ен ие лигатуры . inflam m a
н ен и я — н есостоятельн ость ш вов анастомоза, об
C a n . J. С
М еханическая обструкция мож ет п ривести к н е разо ван и е сви щ ей , неп роходи м ость то н ко й киш
15. Pow ell S
обходим ости аб дом и нальной ревизии. Об удовлет ки , к ровотечен и е и р езервуарн ы й илеит. tis / / Gu
ворительны х результатах сообщ аю т в 70—90% таких • Н еудачи в л еч ен и и , требую щ ие удаления сформи 16. C alkins ]
случаев [99, 152—154]. ро ван н о го резервуара, составляю т 5—10% в тече inflam ma
Сущ ествует н есколько сооб щ ен и й об оп ерац и ях ние 10 лет с м ом ен та вы п о л н ен и я пластической V ol. 34. ■
по увеличению объем а резервуара путем п ревращ е п р о к то ко л эк то м и и . 17. Sutherlar
ния его в W -образн ы й у п яти п ац и ен тов [155]. • Р езервуарсохран яю щ и е хи рургические вмешатель cigarette
ства при р азви ти и о сл о ж н ен и й эф ф екти вн ы в 80% troentero
18. M errett f
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ случаев.
ing may
proctocol
• Р аспростран енн ость язв ен н о го колита составляет
160 на 100 000 населения, а болезни К рон а 50 на
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ V ol. 38. ■
19. A lm et S.,
100 0 00 . 1. Probert C .S .J., Jayanthi V., P inder D. et al. Epidemiologi o f polyet
• В 50% болезнь ограничена п рям ой к и ш к ой , в 30% cal study o f ulcerative proctocolitis in Indian m igrants and ulcerative
процесс локал и зован на левой полови н е ки ш ки , the indigenous population o f L eicester / / G ut. — 1992. - 2 0 . M ayer L
Vol. 33. - P. 6 8 7 -6 9 3 . class II r
в оставш ихся 20% случаев расп ростран яется
2. G uidelines in G astroenterology. Inflam m atory Bowel Dis Differenc
выш е селезеночн ого угла.
ease. — L ondon: British Society o f G astroenterology. - ease / / С
У 25% пациентов в проц ессе болезн и развивается, 1996. 2 1 . Duchm ai
по м еньш ей мере, одно внеки ш ечн ое ослож нени е, 3. K irsner J.B ., S pencer J.A. Fam ily occurrences o f ulcer towards l
такое как артропатия, п ервичны й склерозирую - ative colitis, regional enteritis and ileocolitis / / A nn. Intern. flammatc
щ ий холангит, узловатая эри тем а или увеит. M ed. - 1963. - Vol. 59. - P. 133-144. 1995. -
В течение первых 10 лет с м ом ента первой атаки я з 4. R oth M .P ., Petersen G .M ., M cE lree C. et al. Geographic 2 2 . Sartor R.
венного колита р и ск м алигн изаци и составляет 0%, origins o f Jewish patients w ith inflam m atory bowel disease // iological
G astroenterology. — 1989. — Vol. 97. — P. 900—904. 1994. -
10—15% во время второй декады и свы ш е 20% —
5. C alkins B .M ., M endeloff A.I. E pidem iology o f inflamma 23. Fuss I., :
во время третьей.
tory bow el disease / / E pidem iol. Rev. — 1986. — Vol. 8. - lam ina p
Д и агн остика язвен н ого колита осн овы вается на P. 6 0 -9 1 . flammatc
ги стологическом и сследовании. 6. M onsen U ., B ernell O ., Johansson C. et al. Prevalence Vol. 157.
Д ля л ечения острого колита и зн ачальн о п р и м е н я o f inflam m atory bowel disease am ong relatives o f patients 24. Chapmar
ют м едикам ентозную терапию , но в 30% п ри х о w ith C ro h n ’s disease / / Scand. J. G astroenterol. — 1991. — oxygenati
дится прибегать к хирургическом у лечению . А бсо Vol. 26. - P. 3 0 2 -3 0 6 . o f quiesci
лю тн ы м и п о к азан и ям и к хирургическом у л ечени ю 7. Satsangi J., Jewell D .P ., Rosenberg W .M .C . et al. Genetics P. 73-76
o f inflam m atory bowel disease / / G ut. — 1994. — Vol. 35. — 25. Shepherd
являю тся токси ч еская ди латаци я и п ерф орац и я.
P. 6 9 6 -7 0 0 . colectom
О перацией вы бора при остром язв ен н о м колите
8. Tysk C ., L inkberg E., Jarnesot G . et al. U lcerative colitis cal study
является субтотальная колэк том и я с н алож ением and C ro h n 's disease in a n unselected p opulation o f mo 1987. —
илеостомы и сохранени ем культи п р ям о й ки ш ки . nozygotic a n d dizygotic twins: a study o f heritability and 26. Roediger
Ф акультативны м и п о к аза н и ям и для оп ерати вн ого the influence o f sm oking / / G ut. — 1988. — Vol. 29. — sulphur с
леч ен и я язвен н ого колита являю тся н еэ ф ф ек ти в P. 9 9 0 -9 9 6 .
С п и с о к лите ра тур ы • 159
9. Thompson N .P ., D riscoll R., P o u n d e r R.E. et al. G e n e t tion: im plications for ulcerative colitis / / G a stro en te ro l
ics versus environm ent in inflam m atory bowel disease: ogy. - 1993. - Vol. 104. - P. 8 0 2 -8 0 9 .
results of a British tw in study / / Br. M ed. J. — 1996. — 27. T h o m so n -F aw cett M .W ., M ortensen N .J. A nal transitional
Vol. 312. - P. 9 5 -9 6 . zone and co lu m n ar cu ff in restorative proctocolectom v / /
10 . Orholm М., M unkholm P., L ongholz E. et al. Fam ilial Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1047-1055.
occurrence o f inflam m atory bowel diseasy / / N . Engl. J. 28. Penna C., D ozois R .R .. T rem aine W. et al. Pouchitis after
Med. - 1991. - Vol. 324. - P. 8 4 -8 8 . ileal p o u c h anal anastom osis for ulcerative colitis occurs
11. Yang H., Jarnerot G ., D anielsson D. et al. p -A N C A in m o w ith increased frequency in patients w ith associated p ri
nozygotic twins w ith inflam m atory bowel disease / / G u t. — m ary sclerosing cholangitis / / G ut. — 1996. — Vol. 38. —
1995. - Vol. 36. - P. 8 8 7 -8 9 0 . P. 2 3 4 -2 3 9 .
12. Yang H., R otter J.I., T oyoda H. et al. U lcerative colitis: a 29. M orson B.C., Pang L.S.C. Rectal biopsy as an aid to cancer
genetically heterogeneous disorder defined by genetic (H L A control / / G u t. - 1967. - Vol. 8. - P. 4 2 3 -4 3 4 .
Class II) and subclinical (a n ti-n eu tro p h il cytoplasm ic a n ti 30. L ennard Jones J.E ., M elville D .M ., M orsom B.C. et al.
bodies) m arkers / / J . C lin. Invest. — 1993. — Vol. 92. — P re -ca n c er and c an c er in extensive ulcerative colitis: find
P. 1080-1084. ings am ong 401 patients over 22 years / / G ut. — 1990. —
13 . Calkins B.M ., M endeloff A.I. T he epidem iology o f id io Vol. 31. — P. 8 0 0 -8 0 6 .
pathic inflam m atory bow el disease / / K irsner J.B ., Shorter 31. Edw ards F.C ., Truelove S.C. C ourse and prognosis o f ul
B.G. (eds). Inflam m atory bowel disease, 4th edn. — B alti cerative colitis. Part IV. C a n ce r o f the colon / / G ut. —
more: Williams and W ilkins. — 1995. 1964. - Vol. 5. - P. 15 -2 2 .
14. Bjorson I., M acpherson A .J.S., T eahon K. N onsteroidal a n ti 32. G reenstein A.J., Sachar D.B., Sm ith H. et al. C an cer in uni
inflammatory drugs and inflam e m atory bowel disease / / versal and left sided ulcerative colitis: factors determ ining risk
Can. J. G astroenterol. — 1993. — Vol. 7. — P. 160—169. / / G astroenterology. — 1979. — Vol. 77. — P. 290—294.
15. Powell S.J., W ilm ont A.J. U lcerative post-dysenteric c o li 33. B rostom O., Loftberg, O st A. et al. C an cer surveil lance
tis / / Gut. - 1966. - Vol. 7. - P. 4 3 8 -4 4 3 . o f patients with long-standing ulcerative colitis: a clinical,
16. Calkins B.M. A m eta-analysis o f the role o f sm oking in endoscopical and histological study / / G ut. — 1986. —
inflammatory bowel disease / / Dig. Dis. Sci. — 1989. — Vol. 27. - P. 1408-1413.
Vol. 34. - P. 1841-1854. 34. R iddell R .H ., G o ld m an H., R a nsohoff D .F. et al. D ys
17 . Sutherland L.R., R am charan S., B ryant H. et al. Effect o f plasia in inflam m atory bowel disease: standardised clas
cigarette sm oking in recurrence o f C ro h n ’s disease / / G as sification with provisional clinical applications / / H um .
troenterology. — 1990. — Vol. 98. — P. 1123-1128. Pathol. - 1983. - Vol. 4. - P. 9 3 1 -9 6 8 .
18 . Merrett M .N ., M ortensen N .J., K ettlew ell M. et al. Sm ok 35. C onnell W .R ., L ennard Jones J.E ., W illiam s C.B. et al. F ac
ing may prevent pouchitis in patients w ith restorative tors affecting the outcom e o f endoscopic surveil lance for
proctocolectomy for ulcerative colitis / / G ut. — 1996. — c an cer in ulcerative colitis / / G astroenterology. — 1994. —
Vol. 38. - P. 36 2 -3 6 4 . Vol. 107. - P. 9 3 4 -9 4 4 .
19 . Altnet S., Frauzen L., Olaison G . et al. Increased absorption 36. Provenzale D., Kow dlev K.V., Asora S. et al. P rophylac
of polyethylene glycol 600 deposited in the colon in active tic colectom y o r surveillance for ch ro n ic ulcerative coli
ulcerative colitis / / G ut. — 1993. — Vol. 34. — P. 507—513. tis: a decision analysis / / G astroenterology. — 1995. —
20. Mayer L., E isenhardt D ., Salom on P. et al. E xpression o f Vol. 109. - P. 1188-1196.
class II m olecules on intestinal epithelial cells in hum ans. 37. Price A.B. Overlap in the spectrum o f non-specific inflam
Differences betw een norm al a n d inflam e m atory bowel dis m atory bowel disease: ‘colitis in d ete rm in ate ’ / / J. Clin.
ease / / G astroenterology. — 1991. — Vol. 100. — P. 3—12. Pathol. - 1978. - Vol. 31. — P. 5 6 7 -5 7 7 .
21. Duchmann R., K aiser I., H erm an n E. et al. T olerance exists 38. W ells A .D ., M cM illan I., Price A.B. et al. N atural history o f
towards resident intestinal flora b u t is broken in active in in determ inate colitis / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. —
flammatory bowel disease (IB D ) / / C lin. Exp. Im m unol. — P. 179-181.
1995. - Vol. 102. - P. 4 4 8 -4 5 5 . 39. Truelove S.C. System ic a n d local corticosteroid therapy
22. Sartor R. B. C ytokines in intestinal inflam m ation: path o p h y s in ulcerative colitis / / Br. M ed. J. — 1960. — Vol. 1. —
iological and clinical considerations / / G astroenterology. — P. 4 6 4 -4 6 7 .
1994. - Vol. 106. - P. 5 3 3 -5 3 9 . 40. Treen W .R., C ohen J., Davis P.M . et al. C yclosporine for the
23 . Fuss I., N eurath М ., B oirivant M . et al. D isparate C D 4 + treatm ent o f fulm inant ulcerative colitis in children. Im m edi
Iamina propria (L P ) lym phokine secretion profiles in in ate response, long-term results and im pact on surgery / / Dis.
flammatory bowel disease / / J. Im m unol. — 1996. — C olon Rectum . - 1995. - Vol. 38. - P. 47 4 -4 7 9 .
Vol. 157. - P. 1261-1270. 41. Roy M.A. Inflam m atory bowel disease / / Surg. Clin. N orth
24. Chapman M .A., G ra h n M .F ., Boyle M.A. et al. B utyrate Am . — 1997. - Vol. 77. - P. 1419-1431.
oxygenation is im paired in the colonic m ucosa o f sufferers 42. S heth S.G ., L aM ont J.T. Toxic m egacolon / / Lancet. —
of quiescent ulcerative colitis / / G ut. — 1994. — Vol. 35. — 1998. - Vol. 351. - P. 5 0 9 -5 1 2 .
P. 73-76. 43. Keighley M .R .B . A cute fulm inating colitis and em ergency
25. Shepherd N .A ., Jass J.R ., D uvall I. et al. R estorative rocto- colectom y / / Keighley M .R .B ., W illiam s N.S. (eds). S ur
colectomy w ith ileal reservoir: pathological and histochem i- gery o f the anus, rectum and colon. — L ondon: W B S aun
cal study o f m ucosal biopsy specim ens / / J. C lin. Pathol. — ders. - 1993. - P. 1379-1397.
1987. - Vol. 40. - P. 6 0 1 -6 0 7 . 44. N icholls R .J., D ozois R.R. Surgery for ulcerative colitis,
16. Roediger W .E ., D u n c an A., K apaniris O. et al. Reducing C ro h n 's disease / / N icholls R .J., D ozois R.R. (eds). Sur
sulphur com pounds o f the colon im pair colonocyte n u tri gery o f the colon a n d rectum . — N ew York: C hurchill Liv
ingstone. - 1997. - P. 5 9 3 -6 4 4 .
160 • Глава 8. Язвенный колит
45. Parc R., Roger V., P enna С. M anagem ent o f hem orrhage / / 66. R itchie J.K . Ileostom y a n d excisional surgery for chronic te r funct
M ichelassi F., M ilsom J.W . (eds). O perative strategies inflam m atory disease o f the colon: a survey o f one hospital turn. — 1
in inflam m atory bowel disease. — N ew York: Springer- region / / B r' M ed. J. - 1971. - Vol. 1. - P. 264-268. 85. M orgado
Vertag. - 1999. - P. 2 2 9 -2 3 3 . 67. K ock N .G . Intra-ab d o m in al ‘reservoir’ in patients with per a n al anas
46. Robert J.H ., S achar D .B ., Aufses A .H .J. et al. M anagem ent m an en t ileostom y / / Arch. Surg. — 1969. — Vol. 99. - o f p O S tO f
o f severe hem orrhage in ulcerative colitis / / Am . J. Surg. — P. 2 2 3 -2 3 1 . turn. — 1
1990. - Vol. 159. - P. 5 5 0 -5 5 5 . 68. M yrvold H. T he c o n tin e n t ileostom y / / W orld J. Surg. - 86 . A lexande
47. T jandra J.J. Toxic colitis and perforation / / M ichelassi F ., 1987. - Vol. 11. - P. 7 2 0 -7 2 6 . in 151 pei
M ilsom J.W . (eds). O perative strategies in inflam m atory 69. Fazio V.W ., C hurch J.M . C om plications and function of J. Pediati
bowel disease. — N ew York: Springer-V erlag. — 1999. the co n tin e n t ileostom y at the Cleveland C linic / / World J. 87. R obb B.'
48. W ojdem ann М ., W eltergren A., Hartvigsen A. et al. C losure Surg. - 1988. - Vol. 12. - P. 148-154. proctocol
o f rectal stum p after colectom y for acute colitis / / Int. J. 70. K ock N .G ., N ilsson L .O ., Philipson B.M . C o ntinent ileo young pal
C olorectal Dis. - 1995. — Vol. 10. - P. 197-199. stom y: an a cco u n t o f 314 patients / / A cta C hir. Scand. - Surg. - ;
49. Ng R .L., Davies A .H ., G race R .H . et al. Subcutaneous re c 1981. - Vol. 147. - P. 6 7 -7 2 . 88 . R intala F
tal stum p closure after em ergency subtotal colectom y / / Br. 71. D ozois R .R ., Kelly K.A., Beart R.W. et al. Im proved re ileo-anal
J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 7 0 1 -7 0 3 . sults w ith c o n tin e n t ileostom y / / A nn. Surg. — 1980. - 20 02 . - 1
50. Melville D .M .. Ritchie J.K ., N icholls R.J. et al. S ur Vol. 192. - P. 3 1 9 -3 2 4 . 89. Odigwe L
gery for ulcerative colitis in the era o f the pouch: th e St 72. N essar G ., Fazio V.W ., Tekkis P.P. et al. L ong-term out nal anasti
M ark’s H ospital experience / / G ut. — 1994. — Vol. 35. — com es o f quality o f life after c o n tin e n t ileostom y / / Arm. surgical r
P. 1076-1080. Surg. — 2004 (in press). fam ilial p'
51. Phillips R.K.S., Ritchie J.K ., Hawley P.R. Procto- colec- 73. Jarvinen H .J., M akitie A ., Sivala A. Long term results of tive analy
tom y with ileostom y for ulcerative colitis: the longer term co n tin e n t ileostom y / / Int. J. C olorectal Dis. — 1986. - Vol. 6. -
story / / J. R. Soc. M ed. - 1989. - Vol. 82. - P. 3 8 6-387. Vol. 1. - P. 4 0 -4 3 . D elaney (
52. Parks A .G ., N icholls R.J. Proctocolectom y w ithout ileos- 74. D u ff S.E ., O ’D w yer S.Т., H ulten L. et al. Dysplasia in the age-relate
tom y for ulcerative colitis / / Br. M ed. J. — 1978. — Vol. ileoanal pouch / / C olorectal Dis. — 2002. — Vol. 4. - I a n d qualit
2. - P. 8 5 -8 8 . P. 4 2 0 -4 2 9 . Surg. - 2
53. Adson M.A., C ooperm an A .M ., Farrow G .M . Ileorectos- 75. H ulten L., W illen R., N ilsson O. et al. M ucosal assessment Farouk R.
tom y for ulcerative disease o f the co lo n / / A rch. Surg. — for dysplasia a n d c a n c e r in the ileal p o u c h m ucosa in pa after ileal ]
1972. - Vol. 104. - P. 4 2 4 -4 2 8 . tien ts o p e rated on for ulcerative colitis: a 3 0-year follow- l tis / / Ann.
54. G oligher J.C . Procedures conserving continence in the su r up study / / Dis. C o lo n R ectum . — 2002. — Vol. 45. - О писано
gical m anagem ent o f ulcerative colitis / / Surg. C lin. N orth P. 4 4 8 -4 5 2 . ческую п
Am. - 1983. - Vol. 63. - P. 4 9 -6 0 . 76. C ox C .L ., Butts D .R ., R oberts M .P. et al. D evelopm ent of со средкп
55. Aylett S.O. Diffuse ulcerative colitis and its treatm ent an invasive ad en o carcin o m a in a long-standing K ock con ж ан и я бы
by ileorectal anastom osis / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — tin en t ileostom y: report o f a case / / Dis. C olon Rectum. - лож енньн
1960. - Vol. 27. - P. 160-165. 1997. - Vol. 40. - P. 5 0 0 -5 0 3 . язвенном
56. Baker W .N.W . Results o f ileorectal anastom osis at St M ark ’s 77. Ravitch M .M ., Sabiston D .C . A nal ileostom y w ith preserva 92. Lewis W.(
H ospital / / G ut. - 1970. - Vol. 11. - P. 2 3 5 -2 3 9 . tion o f the sp h in cter / / Surg. G ynecol. Obstet. — 1947. - ative proct
57. Baker W .N .W ., Glass R .E., R itchie J.K . et al. C a n ce r o f Vol. 84. - P. 1095-1109. m osis in p
the rectum following colectom y and ileorectal anastom osis 78. Valiente M.A., Bacon H.E. C onstruction o f pouch using pan Vol. 34. -
for ulcerative colitis / / Br. J. Surg. — 1978. — Vol. 65. — taloon technique for pull-through ileum following total colec 93. Galanduik
P. 8 6 2 -8 6 8 . tom y / / Am. J. Surg. - 1955. - Vol. 90. - P. 742-750. anal anasti
58. G ru n e r O .P .N ., F latm ark A., M aas R. et al. Ileorectal anas- 79. M artin L.W ., Le C outre C., S chubert W .K. T otal colectomy cations / / .
tom osis in ulcerative colitis / / Scand. J. G astroenterol. — and m ucosal pro ctecto m y w ith preservation o f continence 94. D eutsch A
1975. - Vol. 10. - P. 6 4 1 -6 4 6 . in ulcerative colitis / / A nn. Surg. — 1977. — Vol. 186. - pelvic pou<
59. Hawley P.R. Ileorectal anastom osis / / Br. J. Surg. — P. 4 7 7 -4 8 0 . Dis. Colon
1985. - Vol. 72 (suppl.). - P. 5 7 5 -5 8 2 . 80. H eppel J., Kelly K.A., Phillips S.F. et al. Physiologic as 95. Haym an N
60. Oakley J.R ., Jagelm an D .G ., Fazio V.W. et al. C om plications pects o f co n tin en ce after colectom y, m ucosal proctecto quences of
and quality o f life after ileorectal anastom osis for ulcerative my and ileo-anal anastom osis / / A nn. Surg. — 1982. — Dis. Colon
colitis / / Am. J. Surg. - 1985. - Vol. 149. - P. 2 3 -3 0 . Vol. 195. - P. 4 3 5 -4 4 3 . 96. G robler S.
61. Brooke B. T he outcom e o f surgery for ulcerative colitis / / 81. N icholls R .J., Pezim M .E. R estorative p roctocolectom y with storative pi
Lancet. - 1956. - Vol. 2. - P. 5 3 2 -5 3 6 . ileal reservoir for ulcerative colitis and familial adenom a suggestive с
62. Lee E .C .G ., Truelove S.C. P roctocolectom y for ulcerative tous polyposis: a com parison o f three reservoir designs // P. 1384-1:
colitis / / W orld J. Surg. - 1980. - Vol. 4. - P. 195-201. Br. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 4 7 0 -4 7 4 . 97. Panis Y., 1
63. Lindsey I., G eorge B.D ., Kettlewell M .G . et al. Im potence 82. L azorthes F., Fages P., C hiotasso P. et al. R esection o f the anastomosi:
after m esorectal and close rectal dissection for inflam m atory rectu m w ith con stru ctio n o f c olonic reservoir a n d coloanal 347. - P. f
bowel disease / / Dis. C o lon Rectum . — 2001. — Vol. 44. — anastom osis for carcinom a o f the rectum / / Br. J. Surg. — 98 Regimbeau
P. 83 1 -8 3 5 . 1986. - Vol. 73. - P. 1 3 6-138. o f ileal poui
64. Lyttle J.A ., Parks A .G . Intersphincteric excision o f the rec- 83. H alverson A .L., Hull T .L ., R em zi F. et al. Perioperative / / Dis. Cole
turn / / Br. J. Surg. — 1977. — Vol. 64. — P. 4 1 3 -4 1 6 . resting pressure predicts long-term postoperative func 99. Tulchinsky
65. Lee E .C .G ., Dow ling B.L. Perim uscular excision o f the re c tion after ileal p o u ch -an al anastom osis / / J. Gastrointest. after reston
4
tum for C ro h n ’s disease and ulcerative colitis: a conservative Surg. - 2002. - Vol. 6. - P. 3 1 6 -3 2 0 . A nn. Surg.
technique / / Br. J. Surg. — 1972. — Vol. 59. — P. 2 9 -3 2 . 84. L indquist K. Anal m anom etry w ith m icrotransducer tech Описывает
nique before and after restorative proctocolectom y. Sphinc ш ее 634 па:
Список литературы • 161
ter function a n d clinical c o r relations / / Dis. C olon R ec к о л эк то м и и в связи с я зв е н н ы м колитом в пери од с
tum. - 1990. - Vol. 33. - P. 9 1 -9 7 . 1976 п о 1997 г., с последую щ им наблю дени ем в течени е
Morgado P.J.J., W exner S .D ., Jam es K. et al. Ileal po u ch - 85 мес. Н еудачи л еч ен и я п р о яв л ял и сь в течени е 5 лет
anal anastomosis: is preoperative anal m anom etry predictive у 9% п ац и ен то в , а в теч ен и е 10 л ет — у 13%. Н аиболее
of postoperative functional outcom e? / / Dis. C olon R ec часты м и о с л о ж н е н и ям и стали тазовы е и н ф ек ц и и и н а
tum. - 1996. - Vol. 37. - P. 2 2 4 -2 2 8 . руш ен и я ф ун к ц и и .
8 6 . Alexander F., Sarigol S., D ifiore J. et al. F ate o f the pouch Yu С .S., P em berton J.H ., Larson D. Ileal pou ch -an al
in 151 pediatric patients after ileal p ouch anal anastom osis / / anastom osis in patients w ith in determ inate colitis: long
J. Pediatr. Surg. - 2003. - Vol. 38. - P. 7 8 -8 2 . term results / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. —
Robb B.W., G ang G .I., H ershko D .D . et al. R estorative P. 1487-1496.
proctocolectomy w ith ileal p o u c h -an a l anasto m osis in very D elaney C .P ., R em zi F .H ., G ram lich T. et al. Equivalent
young patients w ith refractory ulcerative colitis / / J. Pediatr. function, quality o f life a n d p o u c h survival rates after ileal
Surg. - 2003. - Vol. 38. - P. 8 6 3 -8 6 7 . p o u c h -an a l anastom osis for indeterm inate a n d ulcerative
88. Rintala R.J., L indahl H .G . Proctocolectom y a n d J-p o u c h colitis / / A nn. Surg. — 2002. — Vol. 236. — P. 43—48,
ileo-anal anastom osis in c hildren / / J. Pediatr. Surg. — 102. R ichard C.S, C ohen Z ., S tem H .S. et al. O utcom e o f the pel
2002. - Vol. 37. - P. 6 6 -7 0 . vic pouch procedure in patients w ith prior perianal disease / /
Odigwe L., S herm an P .M ., Filler R. et al. Straight ileoa Dis. C olon Rectum . — 1997. — Vol. 40. — P. 6 4 7 -6 5 2 .
nal anastom osis and ileal p o u ch -an al anasto m osis in the 103. Fazio V.W ., Tekkis P .P ., R em zi F. et al. Q uantification
surgical m anagem ent o f idiopathic ulcerative colitis and /1 o f risk for p o u c h failure after ileal p o u c h anal anastom osis
familial polyposis coli in children: follow -up a n d co m p a ra d p surgery / / A nn. Surg. — 2003. — Vol. 238. — P. 6 0 5 -6 1 4 .
tive analysis / / J. Pediatr. G astroenterol. N utr. — 1987. — Тз О п и сан о м он оц ен тр о в о е и ссл едован и е, охвативш ее
Vol. 6. - P. 4 2 6 -4 2 9 . 1965 п ац и ен тов , под вергш ихся в п ери од с 1983 п о 2001 г.
Delaney C .P., Fazio V.W ., R em zi F .H . et al. Prospective, п ер в и ч н о й п ласти ч еск ой п р о к то к о л эк то м и и . С редн и й
age-related analysis o f surgical results, functional outcom e, с р о к набл ю ден и я составил 4,1 года. Б ы л и вы явлены ч е
and quality o f life after ileal p o u ch -an al anastom osis / / Ann. ты ре п р ед о п ер ац и о н н ы х и четы ре п осто п ер ац и о н н ы х
Surg. - 2003. - Vol. 238. - P. 2 2 1 -2 2 8 . ф ак тора, указы ваю щ и х н а н еб л аго п р и ятн ы й прогн оз
Farouk R., Pem berton J., W olff B. et al. Functional outcom es п ри ф о р м и р о в а н и и п од вздош н ого резервуара.
after ileal pouch-anal anastom osis for chronic ulcerative coli 104. O lsen К .О ., Juul S., Bulow S. et al. Fem ale fecundity before
tis / / Ann. Surg. - 2000. - Vol. 231. - P. 9 1 9 -926. ( and after op eratio n for fam ilial a denom atous polyposis / /
Описано изучение 1386 п ац и ен тов, п ерен есш и х п л а сти (У )В г . J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 2 2 7 -2 3 1 .
ческую п р о ктоколэктом и ю в п ери од с 1981 п о 1994 г.,
со средним сроком н аблю дени я 8 лет. Ч астота недер 105. O lsen K .O ., Joelsson М ., L aurberg S et al. Fertility after
жания бы ла гораздо вы ш е у пож илы х п ац и ен то в с н а ileal p o u c h -an a l anastom osis in w om en w ith ulcerative
ложенным резер в у ар н о -ан ал ьн ы м а н астом озом при colitis / / Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 4 9 3 -4 9 5 .
язвенном колите. Э п и д ем и ол оги ч еское иссл едован и е п о св ящ ен о в о п р о
Lewis W .G ., Sagar P .M ., H oldsw orth P.J. et al. R estor с ам ф ер ти льн о сти у ж ен щ и н д о и после д и агн о сти р о
ative proctocolectom y w ith e n d to end p o u c h -an a l an asto в ан и я язв е н н о го к о л и та и после его хирургического
mosis in patients over the age o f fifty / / G ut. — 1993. — леч ен и я.
Vol. 34. - P. 9 4 8 -9 5 2 . П л асти ч еск ая п р о к т о к о л э к то м и я с н и ж ает ф ер ти л ь
Galanduik S., Scott N .A , D ozois R.R. et al. Ileal p o u c h - ность более чем н а 50% п о ср ав н ен и ю с так и м и же
anal anastom osis. R e-o p eratio n for p o u ch -related c o m p li п ац и е н т к ам и до хирургич еского вм еш ательства.
cations / / A nn. Surg. — 1990. — Vol. 212. — P. 4 4 6 -4 5 4 . 106. U tsunom iya J., Iw am a Т ., Im ago М . et al. T otal colectom y,
Deutsch A.A., M cL eod R .S., C ullan J. et al. R esults o f the m ucosal pro ctecto m y a n d ileo-anal anastom osis / / Dis. C o
pelvic pouch procedure in patients w ith C ro h n ’s disease / / lon. R ectum . - 1980. - Vol. 23. - P. 4 5 9 -4 6 6 .
Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. — P. 475—457. 107. N icholls R .J., Lubowski D .Z . Restorative proctocolectom y:
Hayman N .H ., Fazio V.W., T uckson W .B. et al. The conse th e four loop W reservoir / / Br. J. Surg. — 1987. — Vol.
quences o f ileal pouch-anal anastom osis for C ro h n ’s disease / / 74. - P. 5 6 4 -5 4 6 .
Dis. Colon Rectum . — 1991. — Vol. 34. — P. 653—657. 108. H allgren Т ., Fasth S., N ordgren S. et al. T he stapled ileal
Grobler S., H osie K.B., Affice E. et al. O utcom e o f re I p o u c h -an a l anastom osis. A random ised study com paring
storative proctocolectom y in p atients w hen the diagnosis is r t j ) t w o different p o u ch designs / / Scand. J. G astroenterol. —
suggestive o f C ro h n ’s disease / / G ut. — 1993. — Vol. 34. — Ж 1990. - Vol. 25. - P. 1161-1168.
P. 1384-1388. Seow C hoen P., T sunoda A., N icholls R.J. Prospective ran
9 7 . Panis Y., P oupard B., N em eth J. et al. Ileal p o u ch -an al dom ised trial com paring anal function after hand sewn ileoa
anastomosis for C ro h n ’s disease / / Lancet. — 1996. — Vol. nal anastom osis w ith m ucosectom y versus stapled ileoanal
347. - P. 8 5 4 -8 5 7 . anastom osis w ithout m ucosectom y in restorative proctocolec
98 , Regimbeau J.M ., Panis Y., Pocard M. et al. L ong-term results tom y / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — P. 4 3 0 -4 3 4 .
of ileal pouch-anal anastom osis for colorectal C rohn’s disease 32 п ац и ен та в р а н д о м и зи р о в ан н о м и ссл ед ов ан и и бы ли
/ / Dis. Colon Rectum . - 2001. - Vol. 44. - P. 769-778. подвергнуты н ал о ж ен и ю и л е оан ал ьн ого ан астом оза с
Tulchinsky H., H aw ley P .R ., N icholls J. L ong-term failure п ом ощ ью ручны х ш вов с м ук озэктом и ей . Результаты
after restorative proctocolectom y for ulcer- ative colitis / / срав н и вал и с результатам и н ал о ж ен и я ш вов степлером
Ann. Surg. - 2003. - Vol. 238. - P. 2 2 9 -2 3 4 . без м у к о зэк то м и и при п ласти ч еской п р о к т о к о л э к то
Описывается м он оц ен тровое иссл едование, в к л ю чи в м и и , в теч ен и е 11 мес п роводи л ась о ц е н к а частоты
шее 634 п ациента, подвергш ихся п л асти ч еской прокто- о с л о ж н ен и й и н ар у ш е н и я ф у н к ц и и . В обеих группах
бы ли получены сходны е результаты .
162 • Глава 8. Язвенный колит
110. B rough W .A., Schofield P .F . A n im proved technique o f 127. W exner S.D ., Jensen L., R othenberger D.A. et al. Long
J pouch construction and ileoanal anastom osis / / Br. J. term functional analysis o f the ileoanal reservoir /,' Dis.
Surg. - 1989. - Vol. 76. - P. 3 5 0 -3 5 1 . C olon R ectum . - 1989. - Vol. 32. - P. 275-281.
111. Lavery I.C ., Sirim arco M .T ., Ziv Y. et al. A nal canal in 128. Keighley M .R .B ., G ro b ler S., B ain I. An audit of restor
flam m ation after ileal p o u c h -an a l anastom osis. The need ative p roctocolectom y / / G ut. — 1993. — Vol. 34. -
for treatm en t / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — P. 6 8 0 -6 8 4 .
P. 80 3 -8 0 6 . 129. W exner S .D ., R othenberger D .A., Jensen L. et al. Ileal pouch-
112. T hom pson-F aw cett M .W ., M ortensen N .J., W arren B.F. vaginal fistulas: incidence, aetiology and management //
«Cuffitis» and inflam m atory changes in th e co lu m n ar cuff, Dis. C olon Rectum . - 1989. - Vol. 32. - P. 460-465.
anal transitional zone, and ileal reservoir after stapled 130. G ro o m J.S ., N ich o lls R .J., H aw ley P.R . et al. Pouch-vag
pou ch -an al anastom osis / / Dis. C olon Rectum . — 1999. — inal fistula / / Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 936-
Vol. 42. - P. 3 4 8 -3 5 5 . 340.
113. Ziv Y., Fazio V.W ., Sirm arco M .T. et al. Incidence risk 131. M oskow itz R.L., S hepherd N .A ., N icholls R.J. An assess
factors and treatm en t o f dysplasia in the anal transitional m en t o f in flam m ation in the reservoir after restorative proc
zone after ileal p o u c h -an a l anastom osis / / Dis. C olon R ec tocolectom y w ith ileoanal ileal reservoir / / Int. J. Colorec
tum . - 1994. - Vol. 3 7 , - P. 1281-1285. tal. Dis. - 1986. - Vol. 1. - P. 1 6 7 -1 7 4 .
114. Tekkis P.P., Fazio V.W ., R em zi F .H . et al. Evaluation 132. K m iot W .A., H esslew ood S.R., S m ith N . et al. Evaluation of
o f the learning curve in ileal pou ch -an al anastom osis su r the inflam m atory infiltrate in pouchitis w ith 111 In-labeled
gery / / A nn. Surg. — 2004 (in press). granulocytes / / G astroenterology. — 1993. — Vol. 104. -
115. E verett W .G ., Pollard S.G . Restorative proctocolectom y P. 9 8 1 -9 8 8 .
w ithout tem porary ileostom y / / Br. J. Surg. — 1990. — Vol. 133. Shen B., A chkar J.P ., C o n n o r J.T . et al. M odified pouchitis
77. - P. 6 2 1 -6 2 2 . disease activity index: a sim plified a pproach to the diagnosis
116. G robler S.P., H osie K.B., Keighley M .R .B . R andom ised o f pouchitis / / Dis. C olon R ectum . — 2003. — Vol. 46. -
trial o f loop ileostom y in restorative proctocolectom y / / Br. P. 7 4 8 -7 5 3 .
J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 9 0 3 -9 0 6 . 134. Sandborn W .J., T rem aine W .J., Batts K .P. et al. Pouchi
117. G em lo B.T., W ong W .D ., R othenberger D.A. et al. Ileal tis after ileal p o u ch -an al anastom osis: a Pouchitis Disease
pou ch -an al anastom osis. Patterns o f failure / / A rch. Surg. — Activity Index / / M ayo C lin. Proc. — 1994. — Vol. 69,-
1992. - Vol. 127. - P. 7 8 4 -7 8 6 , discussion 787. P. 4 0 9 -4 1 5 .
118. Foley E .F ., Schoetz D .J.J., R oberts P.L. et al. Reversion 135. Apel R., C ohen Z ., Andrew s C.W . et al. Prospective evalu
after ileal pou ch -an al anastom osis. C auses o f failures and atio n o f early m orphological changes in pelvic pouches //
predictors o f subsequent p ouch salvage / / Dis. C olon R ec G astroenterology. — 1994. — Vol. 107. — P. 4 35 -443.
tum . - 1995. - Vol. 38. - P. 7 9 3 -7 9 8 . 136. Setti C arraro P., T albot I.C ., N icholls R.J. A longterm
119. M acR ae H .M ., M cL eod R.S., C ohen Z. et al. Risk factors appraisal o f the histological appearances o f the ileal reser
for pelvic pouch failure / / Dis. C olon R ectum . — 1997. — voir m ucosa after restorative p roctocolectom y for ulcerative
Vol. 40. - P. 2 5 7 -2 6 2 . colitis / / G ut. - 1994. - Vol. 35. - P. 1721-1727.
120. Korsgen S., Keighley M .R . C auses o f failure a n d life ex 137.V erres B., R einholt F .P ., Linquist K. et al. Mucosal adap
pectancy o f the ileoanal p ouch / / Int. J. C olorectal. Dis. — tio n in the ileal reservoir after restorative proctocolectomy.
1997. - Vol. 12. - P. 4 - 8 . A long term follow -up / / A nn. C hir. — 1992. — Vol. 46. -
121. M eagher A .P., F arouk R., D ozois R.R. et al. J ileal pouch- P. 1 0 -1 8 .
anal anastom osis for chronic ulcerative colitis: com plica 138. T h o m p so n -F aw cett M .W ., M arcus V., R edston M. et al.
tions and long term outcom e in 1310 patients / / Br. J. Risk o f dysplasia in long-term ileal pouches and pouches
Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 8 0 0 -8 0 3 . w ith chronic pouchitis / / G astroenterology. — 2001. —Vol.
122. H euschen U.A., A llem eyer E .H ., Flinz U. et al. O utcom e 121. - P. 2 7 5 -2 8 1 .
f after septic com plications in J pouch procedures / / Br. J. 139. M im ura Т., Rizzello F ., Helwig U. et al. O nce daily high
f l j ) Surg. - 2002. - Vol. XX. - P. 194-200. f dose probiotic therapy (VSL3) for m aintaining remission
бГ Д олгосрочное и сследование бы ло п осв ящ ен о изучению o j ) i n recurrent o r refractory pouchitis / / G ut. — 2004. -
частоты р азви ти я ра н н и х и н ф ек ц и о н н ы х ослож н ен и й I T Vol. 53. - P. 108-114.
после пласти ч еской п ро к то ко л экто м и и . О слож н ен ие 140. G io n ch etti P., R izzello F ., V enturi A. et al. Oral bacterio-
развивалось, по м ен ьш ей м ере, в три раза чащ е, чем в f therapy as m ain ten an ce treatm en t in patients with chronic
общ ей поп уляц ии. ш ) pouchitis: a double-blind, placeb o -co n tro lled trial / / Gas-
123. K aroui М., C ohen C .R .G ., N icholls R.J. Results o f surgical щГ troenterology. — 2000. — Vol. 119. — P. 305—309.
rem oval o f the pouch after failed restorative p ro cto co lec Н аблю дались со р о к п а ц и ен тов с кл и н и ч еск о й и эндо
tom y / / Dis. C olon R ectum . — 2004 (in press). с к о п и ч еско й рем и сси ей . О н и бы ли разделены на две
124. Schoetz D .J., C oller J.A ., V eidenheim er M .C . Ileoanal res р а н д о м и зи р о в ан н ы е группы , в од н ой из которых пе
ervoir for ulcerative colitis and fam ilial polyposis / / Arch. р о ральн о получали п р о б и о ти к (VSL3), а во второй -
S u r g .- 1986. - Vol. 121. - P. 4 0 4 -4 0 9 . плацебо. В теч ен и е 9 мес обострени е в группе, полу
125. P em berton J.H ., Kelly K.A., Beart R.W. et al. Ileal pouch- чавш ей п роб и о ти ч ески й преп арат, рец и ди в развился;
anal anastom osis for chronic ulcerative colitis. L ong term 3 п ац и ен тов (15% ), а в группе п лацебо — у 20 (100%)
results / / A nn. Surg. — 1987. — Vol. 206. — P. 504—513. ( Р <0,001). А вторы статьи реком ендую т пероральный
126. O resland Т., Fasth S., N ordgren S. et al. T he clinical and п ри ем п р о б и о ти к о в дл я п р едотвращ ен и я рецидива хро
functional outcom e after restorative proctocolectom y. н и ческого резервуарного колита.
A prospective study in 100 patients / / Int. J. C olorectal 141. G io n c h etti P., Rizzello F., Helwig U. et al. Prophylaxis
Dis. - 1989. - Vol. 4. - P. 5 0 -5 6 . o f pouchitis onset w ith probiotic therapy: a double-blind.
Список литературы • 163
placebo-controlled trial j I G astroenterology. — 2003. — 148. Paye F., P enna C ., C hiche L. et al. P ouch-related fistula
Vol. 124. - P. 1202-1209. following restorative proctocolectom y / / Br. J. Surg. —
142. Stern H., Walfisch S., M ullen B. et al. C an cer in an ileoanal 1996. - Vol. 83. - P. 1574-1577.
reservoir: a new late com plication? / / G ut. — 1990. — Vol. 149. Shah N .S., Remzi F., M assm ann A. et al. M anagem ent
31. - P. 4 7 3 -4 7 5 . a n d treatm en t outcom e o f pouch-vaginal fistulas follow
143.Ooi B.S., Remzi F .H ., G ram lich T. et al. Anal transitional ing restorative p ro ctocolectom y / / Dis. C olon R ectum . —
zone cancer after restorative procto colectom y and ileoanal 2003. - Vol. 46. - P. 9 1 1 -9 1 7 .
anastomosis in familial adenom atous polyposis: report o f 150. Burke D., van Laarhoven C .J., H erbst F. et al. Transvaginal
two cases / / Dis. C olon Rectum . — 2003. — Vol. 46. — repair o f pouch-vaginal fistula / / Br. J. Surg. — 2001. —
P. 1418-1423. Vol. 88. - P. 24 1 -2 4 5 .
144. Heuschen U.A., H euschen G .. A utshbach F. et al. A deno 151. Z inicola R., W ilkinson K.H ., N icholls R.J. Ileal pouch-vagi
carcinoma in the ileal pouch: late risk o f c an cer after resto r nal fistula treated by abdom inoanal advancem ent o f the ileal
ative proctocolectom y / / Int. J. C olorectal Dis. — 2001. — pouch / / Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 1434-1435.
Vol. 16. — P. 126-130. 152. Ogunbiyi O.A., Korsgen S., Keighley M .R. P ouch salvage.
145. Fazio V.W.. W u J.S ., Lavery I.C. R epeat ileal po u ch - anal L ong-term outcom e / / Dis. C olon R ectum . — 1997. — Vol.
anastomosis to salvage septic com plications o f pelvic p o u c h 40. - P. 5 4 8 -5 5 2 .
es: clinical outcom e and quality o f life assessm ent / / Ann. 153. H erbst F., Sielsznef'f I., N icholls R.J. Salvage surgery for
Surg.— 1998. - Vol. 228. - P. 58 8 -5 9 7 . ileal p ouch outlet obstruction / / Br. J. Surg. — 1996. —
146. Cohen Z., Sm ith D., M cL eod R. R econstructive surgery Vol. 83. - P. 3 6 8 -3 7 1 .
for pelvic pouches / / W orld J. Surg. — 1998. — Vol. 22. — 154. Sagar P.M ., Dozois R.R., W olff B.G. et al. Dis connection,
P. 342-346. pouch revision and reconnection o f the ileal pouch-anal anas
147. Poggioli G ., M archetti F., Selleri S. et al. Redo pouches: tomosis / / Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1401-1405.
salvaging o f failed ileal p o uch-anal anastom osis / / Dis. C o 155. Klas J., M yers G .A ., Starling J.R . et al. Physiologic evalu
lon Rectum. — 1993. — Vol. 36. — P. 492—496. ation a n d surgical m anagem ent o f failed ileoanal p ouch / /
Dis. C olon R ectum . — 1998. — Vol. 41. — P. 854—861.
ГЛАВА
Болезнь Крона
лением, так и вторичны м отраж ен ием воспалитель гн ом он и чн а для болезни К рона, за и склю чением д и
ного процесса. стального язвен н ого колита, при котором наблю дает
Увеличение прон и ц аем ости н еи збеж н о приводит ся изъязвление слепой ки ш ки и ап п ен ди кса [12, 13].
к повышению анти ген н ой н агрузки на им м ун н ы й
барьер слизистой оболочки. Следует отм етить, что
Макроскопическая картина
местная м икроф лора к и ш еч н и к а, вероятно, вносит Х арактерное п р о явл ен и е бо л езн и К р о н а — н а
важный вклад в провоспалительн ы й и ан ти восп ал и - л и чи е толстостен н ы х сегм ентов к и ш к и в ж и ровой
тельный ответ к и ш еч н и к а (н ап ри м ер, Lactobaccillus оболочке, которая ф орм и руется за счет бры ж еечн ого
зpp. и др.). П ри болезн и К р о н а в результате ан ти ген ж и ра, расп олагаю щ егося вокруг серозн ой о бо л о ч
ной стимуляции преобладает к леточ н о-м ед и аторны й ки ки ш к и и р асп р о стр ан яется п о к и ш ечн о й стенке
ответ иммунной систем ы с чрезм ерн ой акти вац и ей н а п ро ти во п о л о ж н ы й бры ж ей ке к рай [14]. В связи
CD4+ Т-лим фоцитов (T h l). В дальн ейш ем п ро и сх о с тем что восп ал ен и е охваты вает ки ш ечн ую стенку
дит высвобождение провоспалительны х ц и ток и н о в п олностью , м ак р о ск о п и ч еск и м о ж н о обнаруж ить
как локально, так и си стем но, что вы зы вает р азви ф и б р и н о зн ы й экссудат и сп ай ки на сер о зн о й о б о
тие лихорадки, остроф азного ответа, гипоальбум и н е- лочке. У зкие л и н ей н ы е и зъ язвлен и я с вклю чен и ям и
мкю, увеличение прон и ц аем ости эп и тел и я слизистой отечной сл и зи сто й ф о рм и рую т классическую к ар ти
ЖКТ, повреждение эн дотел и я и си н теза коллагена. ну «булы ж ной м остовой». Я звы и зо л и р о ван ы друг от
Из клеток лей коц и тарн ого ряда, эндотелиальны х друга, н осят и зви той характер и расп олагаю тся п р е
клеток, клеток эп и тели я и ф ибробластов вы сво и м ущ ествен н о со сторон ы бры ж ей ки . Глубокое р ас
бождаются такие м едиаторы восп ал ен и я, к ак И Л -1, тр еск и ван и е по ходу язв м ож ет при води ть к ф о р м и
ИЛ-2, ИЛ-6, ф актор н екроза опухоли (Ф И О ), ф актор рован и ю ки ш ечн ы х свищ ей. П ри тщ ательн ом и ссле
активации тром боцитов, тран сф орм ирую щ и е ф а к то д о ван и и м о ж н о обнаруж ить вы раж ен н ы е аф тозн ы е
ры роста (T G F )-p l и (TGF)-[12. Д ан н ы е м едиаторы и зъ язвлен и я в л и м ф ати ч ески х узлах, р асп олож ен н ы х
воспаления могут подавлять супрессорную ф ункц и ю в п одсли зи стом слое [15]. Э тот р ан н и й п р и зн а к б о
Т-лимфоцитов, а такж е их сп особность к апоптозу. л езн и К р о н а п о явл яется задолго до ф о р м и р о ван и я
Врезультате их воздействия п атологически й процесс других ти п и ч н ы х и зм ен ен и й . Ч асто в просвете п о
в слизистой оболочке к и ш еч н и к а вы ходит и з-п о д р аж ен н о го толстого к и ш еч н и к а обнаруж иваю тся
контроля им м унной систем ы и ф орм ируется восп а восп ален н ы е полипы . Д ля то н к о го к и ш еч н и к а таки е
лительный очаг. П ри хроническом пораж ен и и Ж К Т и зм ен ен и я нехарактерны . В и ссеч ен н ой бры ж ей ке
наблюдается ди сбаланс между вы делением провос- часто м ож н о обнаруж ить у вели чен н ы е л и м ф ати ч е
палительных и антивосп алительны х ци токин ов. ски е узлы , н есп аян н ы е друг с другом и без очагов
Именно поэтому в настоящ ее время надеж ды н а о т казеозн ого н екроза. В озм ож но н аличие стриктур от
крытие новых подходов в леч ен и и д ан н о й патологии 1 до 30 см дли н ой . П р и ч и н о й о б р азо ван и я стри кту
возлагаются на сни ж ен и е акти вн ости первой группы ры м ож ет бы ть н али чи е п лотн ого восп али тельн ого
и увеличение ф ун к ц и и последней [1]. о тека или грубые ф и б р о зн ы е и зм ен ен и я к и ш к и . Н а
л и чи е стриктуры м ож ет стать п р и ч и н о й обструкц и и
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ и п р о к си м ал ьн о й ди латаци и ки ш ки . В озм ож но чер е
д о ван и е ди лати р о ван н ы х участков и м н ож ественны х
плотны х стриктур. С ви щ и , карм аны и абсц ессы чащ е
Распространение
о бнаруж иваю тся в и л ео ц екал ьн о й зон е, но могут н а
М акроскопические п ро явл ен и я болезн и и р ас блю даться в лю бом сегм енте к и ш е ч н и к а и о б р азо вы
пространенность п ораж ен и я могут стать клю чом для вать сооб щ ен и я с другим и п етлям и к и ш еч н и к а, ж е
правильной ди агн ости к и болезн и К р о н а и д и ф ф е- л удком , м очевы м пузы рем , влагали щ ем , кож ей или
ренцировке ее от других В ЗК , в частности от н есп е п ри води ть к ф о р м и р о ван и ю и н трааб дом и н альн ы х
цифического язв ен н о го колита. Ч астота п ораж ен и я абсцессов.
различных участков к и ш еч н и к а следую щ ая:
» только тонкая к и ш к а — 30—35%; Микроскопические изменения
• только толстая к и ш к а — 25—35%; В оспаление пораж ает ки ш ечн ую стенку н а всю
• тонкая и толстая к и ш к а — 3 0 -5 0 % (обы чно илео- толщ ину. Р ан н и е и зм ен ен и я сли зи сто й заклю чаю тся
колит); в н ей тр о ф и л ьн о й и н ф и л ьтр ац и и о сн о в ан и я кри п т,
< перианальные повреж дения — около 50%; что ведет к их повреж ден и ю и ф о р м и р о ван и ю м и к
» желудок и двен адцатип ерстн ая к и ш к а — 5% (м и роабсц ессов. В дальн ей ш ем в сл и зи сто й происходит
нимальные субклинические п ораж ен и я слизистой ск о п л ен и е л и м ф о ц и то в, за счет которы х ф о р м и р у
оболочки — 50%) [11]. ю тся аф то зн ы е язвы . В отличие от проц ессов, п р о
Прерывистость пораж ения (участки воспаления текаю щ и х при язв ен н о м колите, для бо л езн и К р о
чередуются с норм альной стенкой ки ш ечни ка) пато- н а н ехарактерны пораж ен и е бокалови дн ы х клеток
168 • Глава 9. Болезнь Крона
и ум еньш ен ие секреции муцина. П о мере п рогрес коли том м ож ет давать такую же картину. Поражение щих I
сирования болезни соединительная ткань замещ ает п ер и ан ал ьн о й области такж е х арактерн о для болезни свищ
все другие ткан и ки ш ечной стенки, в результате чего К р о н а, хотя и у п ац и ен то в с язв ен н ы м колитом мо возмс
возникаю т грубые ф иброзны е изм енен ия. В подсли- гут сф ор м и р о ваться кри п тож елези сты е свищ и и аб
зистом слое происходят процессы ф и б рози рован и я и сцессы . Л и м ф о и д н ы е и н ф и л ьтр аты в основании сли Сисп
м аскуляризации. М ы ш ечны е волокна утолщ аю тся за зи стой о болочки м огут ф о р м и р о ваться при тяжелом По
счет увеличения в них удельного веса соединительной течен и и язв ен н о го коли та, одн ако это характерная тов, *
ткан и [1]. Х арактерно, что хрони ческий воспалитель черта болезн и К р о н а, при к оторой о н и имею т транс ляетс
ны й инф ильтрат и структурные изм ен ен и я н осят м о м уральны й характер. Д ля болезн и К р о н а характерно д и ар е
заичны й характер. Трансм уральное воспаление п р о яв сохран ен и е бокалови дн ы х клеток, а при язвенном XpO H I
ляется л и м ф ои дны м и ск оплениям и, которы е извест коли те о б ы чн о во зн и к ает их и сто щ ен и е (исключе КОНТс
ны под н азванием «розарий К рона», н а поверхности ние составляет ф у л ьм и н ан тн ы й я зв ен н ы й колит, при TOHKI
серозной оболочки. П атогном они чны м и для болезни котором и сто щ ен и е сек р ец и и м у ц и н а практически зн ач!
К рон а являю тся следую щ ие три признака: н е разви вается). МОЖ1
• глубокие гран уляц и и без очагов казеозн ого н ек р о вита!*
за (исклю чая те, которы е св язан ы с разры вом сл и КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ^ могу"
зи стой оболочки и ли разруш ением крипты ); он и D ) и.
обнаруж иваю тся в 60—70% случаев и чащ е всего ноз I
располагаю тся в стен ке к и ш еч н и к а, н о м огут р а с
Гастроинтестинальные симптомы
связа
полагаться и в бры ж ейке, реги он арн ы х л и м ф ати К л и н и ч ески е п р о явл ен и я вари аб ельн ы и зависят ным
ческих узлах, брю ш ин е, п ечен и или других п р и от л о кал и зац и и во сп али тельн ого очага. Острое на ж ен ,
леж ащ их ткан ях [11]; чало н ехарактерн о, одн ако во влечен и е в патологи и ви
• вн утри лим ф атические гранулемы; чески й п роц есс п одвздош н ой к и ш к и м ож ет имити ан ем
• гранулем атозны й васкулит [16]. ровать кли н и ч еску ю к арти н у острого аппендицита, а чени
п о раж ен и е ободочной к и ш к и м ож ет н о си ть характер встр<
СЛОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ф у л ьм и н ан тн о го колита. к о го
Н аи более часто п ац и ен ты п редъявляю т жалобы на с ни х
ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНИ КРОНА ди арею (70—90% ), боли в ж ивоте (45—65% ), кровоте жир*
И ЯЗВЕННОГО КОЛИТА чен и е и з п р ям о й к и ш к и (30% ) и боли в перианаль е т тс
н о й области (10%). П р и ч и н ам и ди ареи могут быть киш
П ровести ди ф ф ерен ц и ал ьн ую ди агн ости ку между восп ал ен и е сл и зи сто й о бо л о ч ки и ли возникновение ная
болезн ью К р о н а и язв ен н ы м коли том бы вает слож сви щ ей между п етлям и к и ш е ч н и к а к ак проявление вы ш
но даж е для патологоан атом ов, спец иализирую щ и хся си н д р о м а кор о тко го к и ш е ч н и к а п осле предшествую гект]
на заболеван иях Ж К Т . Д о сих пор сп ец и ал и сты не щ их р езек ц и й , а такж е чр езм ер н ая м и кр о б н ая кон интр
при ш л и к ед и ном у м н ен и ю о ги стологических к р и та м и н ац и я вы ш е участка обструкц и и . Возможно и
териях ди агн ости к и этих двух заболеван и й , так к ак н аруш ен и е о братн ого всасы ван и я солей желчных Вне
между н и м и сущ ествует м нож ество пром еж уточны х кислот, что п ри вод и т к стеаторее. Д и стальны й ко в
состоян и й . У 5—10% п ац и ен тов устанавливается д и а лит, п рокти т и д и ск о о р д и н ац и я ректал ьн о й деятель ке $
гноз «неопределенны й колит». В проц ессе разви ти я ности п ри вод ят к во зн и к н о вен и ю тен езм ов и часто пор*
заболевания возм ож но и зм ен ен и е его п роявл ен и й , му стулу. П р и ч и н ам и аб дом и н альн ы х болей могут ш еч
что, в свою очередь, при води т к и зм ен ен и ю д и а гн о бы ть сп асти чески е со к р ащ ен и я к и ш е ч н и к а или раз ник
за, обы чн о — на болезн ь К рон а. В слож ны х случаях драж ен и е бр ю ш и н ы во сп али тельн ы м процессом . Об Вне]
для ди агн ости к и используется совокупность ги сто струкции чащ е всего р азви ваю тся п ри терминальном утра
логических, м акроскоп и чески х, эн д оскоп и ч ески х и и леите, а кр о во течен и я чаш е бы ваю т при колите (у возь
рентген ологи ческих п ри зн ако в, а такж е ан ам н ез за 50% п ац и ен тов). М ассивн ы е кр о во течен и я разви ны х
болевания и кли н и ч еская картина. О кон ч ательн ы й ваю тся у 1—2% больны х [17, 18]. Х отя их источник С ИМ
ди агн оз устанавливается после р езек ц и и к и ш к и и часто трудно установить, р асп р о стр ан ен н о сть про ции
гистологического и сслед ован и я слизистой. Е сли же цесса соответствует частоте п о р аж ен и я различных ОКСс
доступны тол ько м атериалы эн д о ско п и ч еско й б и о п отделов ки ш ечн и к а. Е сли им ею т м есто перианаль- ОКСс
сии, для установления ди агн оза к рай н е важ н а э н д о ны е п о р аж ен и я, п ац и ен ты ж алую тся на отделение ти е
ск оп и ческ ая карти н а, п оэтом у результаты и ссл ед о гн о я и калом азани е. А нальны е тр ещ и н ы , несмотря или
ван и я следует о бязательно обсудить с патол о го ан ато на больш и е разм ер ы , могут бы ть безболезненными. (П Г
м ом [1]. В озм ож на би оп си я участка п р ям о й к и ш к и , В ы раж енны е боли в п ер и ан ал ьн о й области указыва нею
где часто л окали зуется п роц есс при я зв ен н о м к о л и ю т н а недолечен н ую и н ф е к ц и ю и сформированный себ(
те. П ятн и стое воспал ен и е характерно для болезн и абсцесс. С ви щ и , откр ы ваю щ и еся в м очевой пузырь, р аж
К рон а, одн ако обработан н ы й препарат с я зв ен н ы м м огут бы ть п р и ч и н о й пневм атурии и рецидивирую
Клиническая картина • 169
щих инфекций м очевы водящ их путей [19]. Е сли же Б л ок 9-1. Внекишечные проявления болезни Крона
свищ открывается во влагалищ е, через последнее
Св яз а н н ы е с а к ти вн о стью з а б ол е ва н и я
возможно вы деление к ала и газов.
• Афтозные язвы (10%)
Системные проявления
• Узловатая эритема (5-10%)
Потеря массы тела наблю дается у 6 5 -7 5 % п ац и е н
тов, как правило, составляет 10—20% исходной и я в • Гангренозный пиодермит (0,5%)
П ри п альп ац и и ж ивот чащ е безб олезн ен н ы й или влияет н а отдален ное течен и е заболевания. Амино-
чувствительны й в п равой п одвздош ной области. сали ц и латы , глю кокорти кои ды и азатиоприн мот
И ногда м ож н о п ропальпировать уп л отн енны е петли и спользоваться во время берем ен н ости , а метотрек
ки ш ечни ка. Н аличие вн угри брю ш и н н ого абсцесса сат и ц и к л о сп о р и н п р оти вопоказан ы [1].
или абсцесса т. Psoas даю т характерную си м п то
матику. И ногда м ож но вы явить си м п том ы р асп р о ОБСЛЕДОВАНИЕ
стран ен н ого пери тони та. В нутрикож ны е сви щ и , как
п равило, проходят сквозь рубцы , сф о р м и р о вавш и е
Лабораторная диагностика
ся после преды дущ их хирургических вм еш ательств.
О строе или хрони ческое суж ение просвета к и ш к и , а П р и тяж елы х ф орм ах или длительном течении за
такж е наличие опухоли могут п роявл яться си м п то болевани я необходим о кон тр о л и р о вать уровень маг
м ам и к и ш ечн ой непроходим ости. Р и ск разви ти я ад е н и я, ц и н к а и селена. Часто сни ж ается уровень сыво
н ок ар ц и н о м ы при болезни К р о н а составляет 3—5%. ро точ н ого альбум ина в акти вн ую ф азу заболевания
Т акж е сущ ествует р и ск разви ти я кар ц и н о м ы тон кого и з-за подавлен и я си н теза альбум ина цитокинами
ки ш ечн и ка. П ери ан ал ьн ы е п ораж ен и я ш и ро ко вар ь (И Л -1 , И Л -2 , Ф Н О ). Т р ан зи то р н о е умеренное повы
ирую т от бесси м птом ны х трещ и н или восп ален и я ш ен и е печен очн ы х тр ан сам и н аз характерно для бо
кож ны х лоскутов до тяж елы х ф орм с вы раж ен н ой л езн и К р о н а, но стой кое п овы ш ен и е их уровня долж
эритем ой, толсты м и м н огосл ой н ы м и восп ален н ы м и но стать поводом для дальн ей ш его диагностического
лоскутам и, глубоким и кровоточ ащ и м и хро н и ч еск и пои ска. Ч асто обнаруж ивается ан ем и я. Нейтрофилез
м и трещ и н ам и и кож н ы м и или слож ны м и сви щ ам и , указы вает на акти вн ую стадию проц есса или на на
п ри вод ящ и м и к возн и к н о вен и ю м окнущ ей п р о м еж л и чи е и н ф ек ц и о н н ы х ослож н ен и й . Н аиболее точны
ности. Ф иброз, во зн и к аю щ и й в м есте восп ален и я, м и м аркерам и во сп ален и я являю тся С-реактивный
мож ет привести к ф ор м и р о ван и ю н еровного, бугри белок и орозом укоид. У величение скорости оседа
стого ан альн ого к ан ал а и ли к ан ал ьн ы м и р ек тал ь н и я эри тр о ц и то в (С О Э ) характерн о для колита, но
ны м стенозам. не наблю дается при пораж ен и и то н к о го кишечника. Рис. 9-1. Р(
С театорея возм ож н а при наруш ен и и процессов пере взвесью. п|
Пациенты детского возраста вар и ван и я. И н тен си вн о е во сп ален и е в области илео сужений, тр
ц ек альн ого угла м ож ет привести к правостороннему мостовой».
В детском и ю нош еском возрасте кли н и ч еская гидронеф розу или п о явл ен и ю асеп ти ческой пиурии.
картина п ораж ен и я к и ш еч н и к а н оси т ти п и ч н ы й х а
Н аличие к и ш ечн о -п у зы р н о го сви щ а — причина бак-
рактер, а вот вн еки ш ечн ы е и систем н ы е п ораж ен и я териурии [1].
проявляю тся гораздо сильнее. П р и м ер н о в 15% слу
чаев п оявлен и ю ки ш ечны х си м птом ов предш ествует Рентгенологические методы
артрит или артралгия. Д и агн ости ка м ож ет бы ть о т
П ассаж бария по ки ш ечн и ку является традици
срочена и з-за н есп ец и ф и ч н ости си стем ны х п р о явл е
о н н ы м м етодом и сследован и я то н к о й киш ки. Дис
н и й , таких, к ак потеря м ассы тела, наруш ен и я р о
к у сси о н н ы м и остаю тся вопросы оп ти м ального при
ста и развития, ан ем и я н еясн ого генеза и лихорадка.
готовлен и я бари евой взвеси и сп о со ба ее введения
Если своеврем енн о провести м ед и кам ен тозн о е или
(внутрь или с пом ощ ью бари евой кли зм ы ) для по
хирургическое лечение и наладить ад екватное п и та
лучен и я о п ти м альн ого качества сн и м ков. Специфи
н и е, наруш ен и я роста и п олового развития обы чн о
чески е п ри зн аки пораж ен и я то н к о го ки ш ечн и ка при
удается избеж ать [1].
болезни К р о н а — утолщ ен и е складок, зернистость
Беременность п оверхности сли зи стой и наличие аф тозны х язв. По
м ере п ро гр есси р о ван и я заболеван и я наблюдается
У больш и нства пац и ен тов с В З К сохраняется н о р утолщ ение ки ш еч н о й стен ки , ф о р м и р о ван и е глубо
м альная ф ертильн ость, хотя в некоторы х случаях ких л и н ей н ы х тр ещ и н , кар м ан о в и сви щ ей — возни
о н а оказы вается н ескол ько сн и ж ен н ой . П р и н ал и кает карти н а «булы жной мостовой». В озм ож но обна
чии стой кой рем и сси и во врем я зачатия исход б е руж ение стен оза, которы й будет ф о р м и ровать кар
рем ен н ости совпадает с к он трол ьн ой группой. Если ти н у обструкц и и , что обы чн о им еет место при тер
п роц есс сохраняет активность, вы сока вероятн ость м и н ал ьн о м илеите (рис. 9-1). Ч ередую щ иеся участ
сам опрои звольн ого аборта или преж деврем ен н ы х ки стен оза и ди латаци и даю т картину «цепи озер»
родов. В ероятность обострен и я бол езн и во врем я б е (рис. 9-2). И сп ол ьзо ван и е КТ при абдоминальных
рем ен н ости превы ш ает 50%. П ри н еакти вн о й фазе болях с вы явлен и ем утолщ ен н ы х петель тон кого ки
заболевания во врем я зачатия р и с к обострен и я в т е ш еч н и ка, о со б ен н о терм и н альн ого отдела подвздош
чение берем ен н ости не п ревы ш ает 2 0 -2 5 % . И м ен н о ной к и ш к и , зн ачи тел ьн о облегчает ди агн ости ку бо
поэтом у не реком ендуется план и ровать берем ен н ость л езн и К р о н а (рис. 9-3). Н аиболее информативный
во врем я острой ф азы заболеван и я. Б ерем ен н ость не м етод и сследования — кап сульн ая эн до ско п и я.
Обследование • 171
Рис. 9-1, Рентгенография тонкого кишечника, заполненного бариевой Рис. 9-2. На рентгенограмме тонкого кишечника видны множественные
шесью, при классическом терминальном илеите выявляет наличие стенозы с промежуточными дилатациями.
ажений, трещин и изменений слизистой оболочки по типу «булыжной
М ОРОВОЙ».
Рис. 9-3. На компьютерной томограмме видно утолщение стенок кишки при терми
нальном илеите с проксимальным участком дилатации.
172 • Глава 9. Болезнь Крона
Р ен тгенограф и я с двой н ы м к он трастирован и ем следование, не взи рая н а вари ан т пораж ения и дли- геноти
дает полное представление о р асп р остран ен н о сти и тельность заболеван и я. лечени
степени пораж ени я ки ш еч н и к а, а такж е п озволяет Э н д о ск о п и ческ о е и сследован и е пищевода, же- ПР И Ра
получить и зоб раж ен ия для д и н ам и ч еского наблю - лудка и двен адц ати п ер стн о й к и ш к и следует прово- н ар о д и
ден ия. И зм ен ен и я в толстом ки ш ечн и к е н о сят тот дить при н ал и ч и и соответствую щ их ж алоб или при разраб(
же характер, что и в тон к ом , однако здесь реж е о б- н аруш ен и и прохож ден и я бария через эти отделы. В клини1
разую тся свищ и. Ч асто наблю дается п р ям оки ш ечн ая результате э н д о ско п и и м ож н о обнаруж ить гипертро- в о зр а с
недостаточность. С триктуры , которы е следует д и ф - ф и ю складок, глубокие продольн ы е язвы и слизи- п р о ц ес
ф ерен ц и ровать с к арц и н ом ой , видны в 25% случаев стую оболочку, и зм ен ен н ую п о ти п у «булыжной мо- отд елы
и в половине из них носят м н ож ествен н ы й харак- стовой», — о сн о в н о й п р и зн ак, п озволяю щ и й прове- тр а ц и й
тер. Х рони ческий п роцесс приводит к укорочен ию сти д и ф ф ер ен ц и ал ьн у ю д и агн о сти к у с пептической п о л , р£
и ум еньш ению гаустрации. П ри тяж елом течен и и язвой . Б и о п си я обязательн а, хотя гранулемы здесь ность,
заболеван ия на хорош их сн и м ках отчетливо видны часто отсутствую т. н ал и ч г
суж ения, отек слизистой оболочки или ди л атац и я В редких случаях ди агн о сти к а болезн и Крона про- дан н ьп
ки ш ечн и ка. водится с пом ощ ью к ап сульн ой эн доскоп и и . Обыч- ги ческ
И ногда, если результаты рен тгенологического и с- н о ее п р и м ен яю т в случаях н еясн о го длительного н е м еь
следования неод н озн ач н ы или н ея сн а степен ь ак - к и ш ечн о го кр о во течен и я, когда другие методы ис- б о л е зн
тивности процесса, п ри м ен яю т рад и ои зотоп н о е и с- следован и я не даю т результатов. Т ехническая слож- У 46%
следование. Р ади оизотоп ны е м етки н акап ли ваю тся ность дан н о го и ссл ед о ван и ям и заклю чается в том, ж ении
в зонах активного восп аления. У льтрасонограф и я что капсула м ож ет оказаться заж атой в месте суже- ры й 6 j
и К Т пом огаю т вы явить утолщ енны е петли ки ш еч- н и я. П р и н ал и ч и и п о до зр ен и й н а подобны й исход В лю б
н и к а и сф орм и рован н ы е сви щ и [21]. М Р Т явл яет- сн ачала использую т раство р и м ы й м акет капсулы. и сс л ед
ся методом вы бора для ди агн ости к и п ери ан альн ого ц и ен тс
воспаления, хотя трансректальное У З И при н ал и ч и и Оценка Э КТИВН О С ТИ болезни те ч е н и
достаточного опы та у исследователя такж е вы соко- Г~~ 7
и н ф орм ативно [22]. Д ля 0 ц ен к и ак ™ внос™ п р оц есса разработан ряд
ш кал акти вн о сти , таки е, к ак ш кала активности бо- Н » 1'» ''
Э Н Д О С КО П И Я л езн и К р о н а и ш кал а Х арвеи —Б редш оу (Harvey-
... ................................................................... Bradshaw), н о их п р и м е н е н и е о г р а н и ч е н о научны- Боле
К ол о н о ско п и я является доп олн и тельн ы м м етодом м и и сслед о ван и я дл я п р оведен и я стандартизации и ЛОКЭ.1
исследован ия по отнош ени ю к рен тгенограф и и . С ее ср авн ен и я групп пац и ен тов. В к ли н и ческой прак-
пом ощ ью м ож но разреш и ть вопросы , связан н ы е с ти ке о бы чн о использую т результаты исследований, ®
н еод н озн ач н ы м и результатам и рентген ограф и и , п о - о п и сан н ы х вы ш е мичесг
лучить биопсию , которая необходим а для проведе- доског
ния д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агн ости к и , изучить стр и к- Обусловленное здоровьем качество д и агн с
туры и взять из них м атериал дл я гистологического Ж ИЗНИ основ!
исследования, проясн и ть ситуации, при которы х ------------------------ — -------------------------------------------- — боле и
вы раж енны е кли н и ч ески е сим птом ы не им ею т зн а - О бусловленное здоровьем качество ж изни кать п
чительного субстрата болезни. И н туб ац и я и л ео ц е- (О З К Ж ) — важ н ей ш и й ко ли ч ествен н ы й показатель,
кальной засл он ки пом огает исследовать терм и н ал ь- отраж аю щ и й ощ ущ ен и е объектом состоян и я своего Боле
ны й отдел подвздош н ой ки ш ки . А ф тозны е изъ язвле- здоровья, вклю чая п си х о эм о ц и о н ал ьн ы е и социаль- В ТОЛ
н ия — р ан н и й п р и зн а к болезн и К р о н а в отличие от ны е аспекты . Р азработан о н еско л ько высокодосто- |^ог
язвен н ого колита, для которого характерн ы эр и тем а верны х о п р о сн и к о в дл я получен и я таки х данных. В ж ений
и обеднение сосудистого ри сун ка. П ри более тяж е- п рош лом в литературе, п о св ящ ен н о й болезни Кро- П ри п
лом течении заболевания отечная сл и зи стая п р о р еза- н а >совсем не уделялось вн и м ан и я вопросам качества особе г
ется глубокими щ елевидны м и трещ и н ам и , что созда- ж и зн и . Е сли п роводить и сследован и я по сравнению димо
ет картину «булы ж ной м остовой». Во врем я б и о п си и эф ф ек ти вн о сти разн ы х м етодов исследования, при- карц и ]
следует проводить м н ож ественны й забор м атериала, м ен ен и е о п р о сн и к о в О З К Ж до л ж н о являться н епре- и н о гд ;
даж е если слизистая каж ется н орм ал ьн ой , так к ак м ен н ы м условием для получен и я объективны х и до- ж ст и
обнаруж ение гранулем м ож ет стать о сн ован и ем дл я стоверны х результатов [24]. картиг
п остан овки ди агн оза [1]. Н ет оп ред елен н ой схемы фенотипирование в а ть б.
п роведения э н д о ско п и и и о ц ен к и полученны х д а н - ...— ..----- — .......__________ ...___ ___ ..__ ___ ___ __ .__ ___ воспад
ных. П оследн ие м ало коррелирую т с кли н и ч еско й Ф ен о ти п и р о ван и е болезни К р о н а возникло на пораж
активностью п роц есса [23]. Т ем не м енее следует базе обследован и й п ац и ен то в с разли ч н о й локали- нехара
п ом н ить, что при дли тельном сущ ествовании болез- зац и ей и ти п ом течен и я болезн и (т.е. с образова- обхо;п
ни К р о н а им еется р и с к озлокач ествл ен и я, поэтом у н и ем стриктур или сви щ ей ). Д ля генетических ис- Д ифф|
реком ендуется регулярное коло н о ско п и ч еско е об- следован и й важ но обн аруж ен и е ко р р ел яц и й между я зв е н г
Медикаментозная терапия • 173
генотипом и ф еноти пом . Т ак ж е исследуется исход Бл ок 9 -2 . Дифференциальная диагностика при тонкокишечной локали
лечения (медикам ентозного или хирургического) зации болезни Крона
при различных ф ен оти пах у паци ентов. Н а М еж ду
Д и ф ф ер ен ц и а л ь н ы й д и агн оз Отл и чи тел ьн ы е признаки
народном конгрессе гастроэнтерологов в 1998 г. бы ла
разработана Венская к л асси ф и к ац и я, осн ов ан н ая на Аппендицит Анамнез, данные КТ
клинических исследованиях, в к оторой учиты вается
Аппендикулярный абсцесс Анамнез, УЗИ, КТ
возраст (младше или старш е 40 лет), л о кал и зац и я
процесса (терм инальны й илеит, илеоколит, верхние Дивертикул слепой кишки Старческий возраст,
отделы Ж КТ), тип течен ия (без стриктур, без пен е- рентгенография с барием
рый был на м ом ент д и агн ости рован и я заболевания. Системный васкулит с Изменения в соединительной
В любом случае ф ен оти п и ческ и е и геноти пически е поражением тонкого кишечника ткани
исследования лучш е проводить в тех подгруппах п а
Лучевой энтерит Лучевая терапия в анамнезе
циентов, где тип течен и я заболевани я не м ен яется в
течение ф иксированн ого пром еж утка врем ени [25]. Илеоцекальный туберкулез Туберкулез в анамнезе,
циркулирующие антитела к
микобактериям туберкулеза,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА посев кала
цилаты при м ен яю т п ри легких ф орм ах заболеван и я, С ульф асалазин обладает до к азан н о й активно
правда, их эф ф екти вн ость при пораж ен и и тон кого стью в леч ен и и акти вн о го колита в дозах 1 г на
ки ш ечн и к а сом нительна. 15 кг, но его акти вн о сть не отличается от плацебо
при леч ен и и во сп ален и я то н к о го киш ечника или
Блок 9 -3 . Краткое перечисление препаратов первой линии для лечения для поддерж иваю щ ей терап и и . Н овы е производные
болезни Крона
5 -ам и н о сали ц и л о во й ки слоты , таки е, как пентаса’,
Л е гк о е или сред нетяж елое теч ени е
такж е эф ф екти вн ы и для л ечен и я пораж ения тонко
го ки ш ечн и к а при подборе адекватны х доз (обычно
• Салицилаты в терапевтических дозах
4—5 г в день).
• Метронидазол 400 мг в день М етаанализ ряда исследований показал, что
• Преднизолон 20 мг в день 4 -6 нед эти препараты могут быть использованы с
проф и лакти ческой целью после медикамен
Ср ед нетяж елое течение
тозной или хирургической индукции ремис
• Преднизолон 40-60 мг в день 2-3 нед, затем 20 мг в день 4 нед сии с риском рецидива около 5—10% [28—30].
Тя ж е л о е течение з аб оле вания О чевидно, что это наиболее эф ф екти вн о е средство
при пораж ен и и п одвздош н ой ки ш к и в дозе 3 г вдень.
• Внутривенное введение гидрокортизона 100 мг каждые 6 ч ± вну
тривенное введение метронидазола
П репараты с троп н остью к п рям ой ки ш ке эффектив
ны для л ечен и я дистальны х пораж ен и й кишечника и
• Переливание крови и электролитов, нутритивная поддержка
могут п р и н и м аться внутрь. Все эти препараты безо
Х р о н и ч е с к о е п ерсистирую щ еее течение пасны для п р и м ен ен и я во время берем енности и при
• Преднизолон к о рм лен и и грудью [27, 31].
Ц и кл осп ори н подавляет зап уск воспали тельн ого И сследован и е A C C E N T 11 является продол ХИР
каскада, обусловленного Т -к л еточн ы м и м еди атора ж ен и ем этого н ачальн ого исследования. Ис BOJ
ми. О н не обладает ц и тотокси ческ и м и м иелосупрес- п о льзовали сь таки е же кри тери и отбора и на
сорн ы м дей ствием в терапевти ческих дозах, одн ако чальны е дозы препарата. Все пациенты с са
Ист»
терапевтический интервал ц и к л о сп о р и н а узки й и м ого н ач ала п р и н и м ал и инфликсимаб. С
зн ачи тельн о варьирует у разны х п аци ентов. Н аи б о 14 нед все п ац и ен ты случайны м образом
леч<
лее зн ачим ы м п обочны м эф ф екто м явл яется н еф р о - бы ли р асп ределен ы на две группы. Первая Вг
токсичность. К другим п обочн ы м дей стви ям ц и к л о получала плац ебо, а вторая получала 8 еже калы
сп ори н а относятся парестезии, гипертрихоз, трем ор, недельны х и н ф у зи й . В и сследован и и пациен ка. С
гипертония, тош нота, рвота, головная боль и и н о ты , ответи вш и е н а леч ен и е на 14 нед, были СКЛО]
гда п ораж ен и я Ц Н С , вклю чая судорож ны е п р и п ад ки ран д о м и зи р о ван ы в 2 группы: получающие ш унт
[27]. Сущ ествую т противоречивы е и н еп роверен н ы е вн утри вен н ы е и н ъ ек ц и и п л ац ебо или ин это,
дан н ы е о том , что улучш ение наступает у 80% п а ц и ф л и к си м аб а каж ды е 8 н ед до 54 нед. Учиты вы со
ентов после двухнедельного л еч ен и я, хотя рем и сси я вались случаи п р екр ащ ен и я ответа на тера гичес
м ож ет бы ть о гран и ч ен а л и ш ь сроком п роведения пию , которы е п р о явл ял и сь обострением или совре
терапии. Н ет дан н ы х о нал и ч и и эф ф ек та ц и к л о с п о откры ти ем сви щ ей . Б ы ло охвачено 306 паци Крон
р и н а для поддерж ания рем иссии . Тем не м енее есть ентов, п ер ви чн ы й ответ на терап и ю дали 195 обхоI
н ескол ько небольш их и сследований о п р и м ен ен и и человек (64% ). О ни бы ли рандомизированы ка с ]
к оротких курсов вн утри венн ого введения ц и к л о с п о на 14 нед и сслед ован и я. К 54 нед исследова
ри н а при н аличии свищ ей в п ер и ан ал ьн ой области с н ия р ем и сси я сохран ялась у 23 из 98 пациен
полож ительны м среднесрочны м эф ф екто м [35]. тов, получавш их плац ебо в сравн ен и и с 42 из
В н астоящ ее врем я п ровод ятся и сслед ован и я, п о 91, получавш их и н ф л и к си м аб . Это означает,
свящ ен н ы е п ри м ен ен и ю м он окл он ал ьн ы х антител к что и з 306 п ац и ен то в, задействованны х в ис
сп ец и ф и ческ и м м едиаторам воспалительного ответа. сл едован и и , о к о ло 30% и м ел и положитель
П ервое п л ац ебо-контролируем ое и сслед ова ны й ответ при п р и м ен ен и и инфликсимаба в Бо
н ие хим ерны м и м ы ш и н о -ч ел о веч еск и м и м о течен и е года, п ри чем у 22% ответ был пол бы ло
н о к лон ал ьн ы м и антителам и к Ф Н О -а л ьф а ны м . В группе п лацебо, в к о то р о й имелся аси м ]
(и н ф л и кси м аб) вы явило индукцию рем и сси и п ер ви чн ы й п ол о ж и тел ьн ы й ответ н а инфлик то р ьк
после п р и м ен ен и я п ервой дозы препарата. В сим аб, 19% п ац и ен то в (19 из 98) имели пол толст
течение 4 нед после п рием а ед и н и ч н о й дозы н ы й п олож и тельн ы й ответ [39]. Т о есть эф клин:
ответ на терапи ю бы л у 54 из 83 п ац и ен тов ф ек ти в н о сть в течен и е года наблюдений ния |
(65% ), получавш их и н ф л и к си м аб , и у 4 из 24 м ож н о о ц ен и ть как низкую . бо л е г
(17% ) в группе плацебо, через 12 нед эти п о Д ан н ы е по безоп асн ости до л госрочн ого примене испо.)
казатели бы ли 41 и 12% соответствен н о [36]. н и я и н ф л и к си м аб а в н астоящ ее время отсутствуют. чает 1
Н едавно бы ло закон ч ен о исследование Ведутся работы по изучен и ю возм ож н ости малигни- Сл
A C C E N T I. О но бы ло п осв ящ ен о п одд ерж а зац и и и ак ти в ац и и туберкулеза. Т ер ап и я инфликси и зб е г
ни ю рем и сси и при годи чном курсе п ри ем а м абом до р о го сто ящ ая и не л и ш ен а побочны х эффек ций t
и н ф л и к си м аб а и охватило 573 п ац и ен та. Н а тов. В к л и н и ч еско й п р акти ке его лучш е применять новы :
начальную ин ф узию п олож ительн ы й ответ к о р о тки м и курсам и для и н ду к ц и и р ем и сси и в тех д об и т
дали 58% пациентов. О бследуем ы е бы ли р ан - случаях, когда обы чн ы е л ек ар ствен н ы е схемы не к о н се
д о м и зи р о ван н о распределены н а две группы дали результат, с д ал ьн ей ш и м переходом н а тради важн<
(с плацебо и и н ф л и к си м аб ом ) и наблю дались ц и о н н ы е и м м ун осуп рессан ты . И н ф л и кси м аб должен р у р ги
через 2 и 6 нед, а затем с 8 нед по 54 нед еж е н азн ач аться в условиях ди н ам и ч еско го наблюдения во п р с
недельно. К 54 нед рем и сси я сохран ялась у вы с о к о к вал и ф и ц и р о ван н ы м и сп ец и али стам и . ство I
15% группы плацебо и 35% группы , п олу чав ранъи
ш ей леч ен и е [37]. С ходны е результаты э ф Другие лекарственные средства
О бост
ф екти вн ости и н ф л и к си м аб а на н ачальной П ро ти во д и ар ей н ы е и ан ти х оли нерги чески е пре Ж И ЗН ]
стадии терап и и бы ли получены при леч ен и и параты ум ен ьш аю т сп асти чески е боли при легкой и вания
свищ ей. П резент ( Present) и соавт. [38] изуча ум ер ен н о й степени вы р аж ен н ости заболевания. От П ри
л и п ери анальны е и внутрикож ны е сви щ и , н азн ач ен и я их п ри тяж елом течен и и болезн и Кро с not
оп ределяли их начальн ы е и к он еч н ы е точки. на следует воздерж аться. Н П В П противопоказаны, п одхо
П осле трех ин ф узи й и н ф л и к си м аб а н а 0, 2 и так к а к их н азн ач ен и е м ож ет усугубить заболевание. выбо{
6 нед п олож и тельн ы й ответ бы л у 26% в груп Н ар к о ти ч еск и е ан альгети ки такж е не применяются но до
пе плац ебо и у 62% в группе, получавш ей л е и з-за сп о со бн о сти уси ли вать сп азм гладкой мускула р я д се
чение. С вищ и закры л и сь у 13% п ац и ен то в в туры. Д ля л еч ен и я ди ареи , вы зван н о й солям и желч случа<
группе плац ебо и у 46% в группе леч ен и я. ны х кислот, п олезн о п р и м ен ен и е колестирам ина. хирур
Хирургическое лечение болезни Крона • 177
С огласно анализу и стори й болезни 592 п а ц и е н ван н ого и сследован и я и ряда других нерандомизиро ких доз п
тов с болезн ью К р о н а в последую щ ие 13 лет в 74% ванны х и сследований). тр и к о таж ;
случаях потребовалось вы полн ени е хирургического О днако все ж е сущ ествует два основны х фактора, б ы л тром(
вм еш ательства. Вы бор в пользу хирургического л е которы е влияю т на частоту разви ти я рецидива забо т о ч н о эфе
чения во м ногом определялся л о кал и зац и ей п р о ц ес леван и я. сниж ение
са. П ри пораж ен и и то н к о й ки ш к и частота вы п о л н е л В настоящ ее время стало очевидны м, что со- м ести тель
н и я оп ераций состави ла 65% , в случае заболеван и я J ч хранение пристрастия п ациента к курению роидов. В
толстой к и ш к и или ан оректальн ой области — 58%, \У / после вы п олн ен и я резекции пораженного сег- существоЕ
при пораж ении п о д вздош н о-тол стоки ш ечн ого сег м ента ки ш ечн и ка приводит к возрастанию ш е н ы с п(
м ента — 91% [56]. П оловин е больны х tertiary referral ри ска рецидива в 2 раза [67, 71, 72]. Профи в в ед е н и я
centre, где бы ло вы п ол н ен о оп ерати вн ое вм еш атель лактическое использование 5-аминосалиии- эл ек тр о л и
ство, в связи с п рогрессированием заболеван ия п о ловой кислоты после хирургического лечения, м е н н о скс
требовалось повторная операц и я. П ериод н аб л ю по дан н ы м одного исследования, приводит к м о ж н о ст и
ден и я составил более 10 л ет [57, 58]. Б ольш инство сни ж ен и ю относительного ри ска на 0,62 (95% ш и т ь зада1
и сследований сообщ аю т о том , что при пораж ен и и С1 0,4—0,97). П о дан н ы м метаанализа, кото п р ед п о чти
ан ального отдела частота си м п том н ы х рец ид ивов д о ры й был вы полнен н а основе трех независи В периопе
стигает 5—15%. Ч астота повторны х оп ерац и й со став мых исследований, установлено абсолютное в а ж н а пси
ляет 2—10%. За 20-летний п ериод н аб лю ден ия п а ц и сниж ение риска сим птом ного рецидива на и з н и х уж'
ентам , п олучивш им хирургическую пом ощ ь, в 14% 13,1% (95 С1 4 ,5 -2 1 ,8 5 ) [29, 30]. В одном ис с т и га ет 30'
случаев п отребовалось налож ение п осто ян н о й стомы следовании бы ло продем онстрировано, что н о е сотру;
и в 40% — врем ен ной [59]. при пораж ении тон кого отдела киш ечника ре является в
зультаты лечения лучш е, равн о как и при не н о й тактик
Факторы риска, провоцирующие изм ен ен н ом крае резецированного участка д а за паци!
рецидив заболевания других локал и зац и й [73].
Н екоторы е п ац и ен ты после проведен н ого хирур Методик
Ф акторам ри ск а, которы е могут сп ровоц и ровать
рец и ди в заболеван и я, уделяется м н ого вн и м ан и я в гического л еч ен и я отказы ваю тся от профилакти Операщ-
самы х разнообразн ы х исследованиях. Р ецидив за б о ческого п ри ем а лекар ствен н ы х п репаратов, согла тр еб у ю т от
левания м ож ет бы ть установлен при п ом ощ и р ен тге ш аясь с н ебольш им п о вы ш ен и ем вероятности на с в я з и с тем
нологических или эн д оскоп и ч ески х м етодов иссле ступления рец и д и ва заболеван и я. В связи с тем что ш ечника, и
до ван и я, а такж е на осн ов ан и и и зм ен ен и я к л и н и ч е 5-ам и н о сал и ц и л о вая к и слота недостаточн о эффек л ап ар о то м !
ской картины . Б ольш и нство проведенн ы х и сследо ти вн о поддерж ивает р ем и сси ю в послеоперационном к о всем ор
ваний являю тся ретросп екти вн ы м и , и хотя в части периоде, ряд исследователей п р едп очи таю т исполь п р и необхе
и з них установлены ф акторы ри ска развития болезни зовать для л еч ен и я больны х азати оп ри н . Многие т е л ь с тв а вс
К р о н а, в другой части работ он и так и не бы ли в ы учены е убеж дены , что азати о п р и н н аиболее эффек п р еи м у щ ее
явлены . Н а сегодн яш н и й день нет твердой у вер ен ти вн о сп особен поддерж ивать р ем и сси ю . Однако на отсутстви е
ности в том , что такие показатели, как время м а н и сего д н яш н и й ден ь к аки х -л и б о п росп екти вн ы х иссле р асп о л о ж ег
ф естации заболеван и я, пол, л о кал и зац и я п ораж ен и я, д о ван и й , убедительно подтверж давш их дан н ую точку р а з р е з а опр
коли чество п роизведенны х резек ц и й , протяж енность зр ен и я, нет ]74, 75]. с у четом ci
резец и рован н ого участка тон кого ки ш еч н и к а, л о к а ц и р о ван н о г
л и зац и я п рокси м альн ого края резец и рован н ого сег ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО сл у ч ае реци
мента, м и кр о ско п и ч еская карти н а строен и я края р е м ы й разрез
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА
зец и рован н ого сегм ента, ск л он н ость к образован и ю ан асто м о за
свищ ей или стен озированны х участков, количество вы полненш
пораж енны х заболеванием участков, н аличие грану Предоперационная подготовка св я за н н о го
лем или количество п роизведен ны х гем отрансф узий, Т щ ательн ое ведение больны х в периоперацион- м ен д у ется у
не корреллирую т с частотой наступ лен ия рец и д и во в ном периоде явл яется о сн овой хорош их результатов предупредит
[41, 6 0 - 6 6 ] . леч ен и я. В связи с тем что всегда сущ ествует потен будущ ем .
Н есм отря на то что р ец и д и в заболевани я часто н а ци альн ая вероятн ость вовлечен и я в патологический В связи с
ступает н еп осред ственно в месте н ал ож ен и я п ред ы процесс к ак то н к о й , так и толстой к и ш к и , необхо о т е к а брыже
дущ его анастом оза, нет о сн о в ан и й утверждать, что ди м о соответствую щ им образом п одготовить больно б ен н о стей . 1
техника н алож ен и я ан астом оза («бок в бок», «конец го к оп ерац и и . В обязательн ом п орядке необходимо н и я узлов М(
в бок», «конец в конец», ручной метод налож ения проводить п р о ф и л ак ти к у тром боза, так как больные и ретракции
анастом оза или апп аратн ы й ) вли яет на вероятность с воспалительны м пораж ен и ем Ж К Т им ею т повы ф о р м и р о ван
разви ти я реци дива болезни К рона [67—70] (и сп о л ь ш ен н ы й р и ск разви ти я д ан н о го о сл о ж н ен и я [76]. сти нарушен
зовали сь дан н ы е одного н ебольш ого р ан д о м и зи р о К ак п равило, достаточн о п одкож ного введения низ ки ш еч н и к а,
н о ст и гемоет
Хирургические вмешательства при поражении тонкой кишки и подвздош но-толстокиш ечного сегмента • 179
случаев и, к ак правило, ассоц и и рован ы с п о р аж ен и вторичного деф екта двен адц ати п ерстн ой кишки се Множс
ем других отделов Ж К Т . Н аиболее часто заболеван и е р о зн о й частью тощ ей к и ш к и или наложением ана И П О ДЕ
пораж ает первы й и второй отделы д в ен адц ати п ер ст стом оза по Ру м ож ет бы ть предпочтительнее, чем на
ной ки ш ки . Весьма характерно вовлечен ие в п ато л о ж ен и е п ер ви чн ого ш ва [86]. И зол]
л оги ческий п роцесс и антрального отдела ж елудка. чается i
П ри дан н о м типе п ораж ен и я о сн овн ой п р и чи н о й Поражение подвздошно вздош ж
вы п ол н ен и я операти вн ого вм еш ательства является слепокишечного сегмента гн у ть эк
стеноз или нам ного реж е — кровотечение. Ч асто д о воспали
К ум уляти вн ая частота вы п о л н ен и я операций у па
статочно трудно при п роведении эн д оскоп и ч еско го протяж е
ц и ен то в с п ораж ен и ем ди стал ьн о й части подвздош
исследования отличить болезнь К р о н а от язв ен н о го дить к
н ой к и ш к и за п яти л етн и й ср о к от м ом ен та установле
п ораж ен ия. В д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агн ости ке м ож ет сл едн ем
н ия ди агн о за составляет 80%. П ри более длительном
пом очь н азнач ение пробн ой п роти в оязвен н ой м ед и м нож ес
стаж е забо л еван и я этот п оказатель возрастает до 91%
к ам ен тозной терапии. Гастрою еностом и я — с т ан во зр аст;
[56]. П р и п о р аж ен и и подвздошно-слепокишечного
дартная оп ерация при стенозе двен адц атиперстн ой киш ечн
сегм ента хирургическое л еч ен и е вклю чает выпол
ки ш к и или п и лори ческого отдела желудка. М ногие длину к
н ен и е о гр ан и ч ен н о й подвздошно-слепокишечной
хирурги д о п ол н и тел ьн о использую т ваготомию . Т а ст р и к т у
р езекц и и . П ри этом с каж дого к о н ц а удаляю т по не
кой подход м ож ет и не сн и зить 25—40% р и ск развития н и к а ис
ско л ько сегм ентов м ак р о ск о п и ч еск и неизмененной
язвы ж елудка. Н аоборот, стволовая ваготом ия мож ет п р ед ста
к и ш к и и наклады ваю т ан асто м о з по типу «конец-в-
увеличить вероятность п о явл ен и я диареи. П оэтом у в прим ен
конец». Т акой объем оп ер ац и и считается достаточ
доп ол н ен и е к о сн овн ой м етодике, пред почтительнее с ,ф и бр(
ны м . И м еется ряд дан н ы х, что вид анастомозирова-
исп ользовать прокси м альную ваготом ию [80]. О дн а полним
н и я н е о казы вает сущ ествен н ого вл и ян и я на частот)'
ко, в связи с тем что в последнее врем я препараты 1 0 -1 5 (
разви ти я р ец и д и во в бо л езн и К р о н а [69, 70]. Однако
ингибиторов п ротонн ой п ом п ы стали весьм а досту п активш
ряд хирургов указы вает на то, что использование ме
ны м и, целесообразность исп ользован и я ваготом ии тельнее
то д и ки н алож ен и я ан асто м о за по ти п у «конец в бок»
сом нительна. п р и уел
и «бок в бок» п ред п очтительнее [87].
П ри н ал и ч и и стен оза п илорического отдела ж е д о с та то
Ч асто та вы п о л н ен и я п овторн ы х вмеш ательств по
лудка или двен адцати перстной к и ш к и предпочтение няется
сле вы п о л н ен и я п ервой оп ер ац и и за пятилетний срок
следует отдавать вы п ол н ен и ю п ластики неж ели н а резекш
н аблю ден и я составляет 20—25%, тогда к ак за десять
л о ж ению обходны х анастом озов. В последнем слу Стри
лет эта вели чи н а возрастает до 35—40%. Необходи
чае возм ож но развитие таких осл о ж н ен и й , как ги н о по
м ость в п р о веден и и п овторн ы х оп ер ац и й после вы
п ерсекрец и я желудка, ди арея или язва анастом оза. Т радиц
п о л н ен и я предш ествую щ их (двух и более) находит
Результаты вы п ол н ен и я дуоденальной п ластики р аз М икул!
ся п р и б л и зи тел ьн о н а тако м ж е уровн е [41, 58, 61].
н ятся, но, п о-види м ом у, успех хирургического л еч е случаев
П ри п роведен и и к о л о н о ско п и ч еско го исследования
н и я определяется тщ ательны м отбором больны х [81, н о при
в течен и е первого года после о п ер ац и и частота на
82]. О стрые проф узны е к ровотечен ия при болезн и пластиг
ступ лен и я рец и д и ва составляет 72% и в дальнейшем
К р о н а встречаю тся достаточно редко. О днако, если la y ) [94
достигает 88%. К а к прави ло, в последую щ ем заболе
и сп ользован ие эн д оскоп и ч ск и х м етодов не п о зв о л я сегмент
вание п реи м у щ ествен н о п ораж ает ан асто м о з со сто
ет достичь надеж ного гем остаза, необходим о п р о и з тическс
р о н ы п одвздо ш н о й к и ш к и . Следует подчеркнуть, что
вести перевязку кровоточащ его сосуда. П ри р азв и М ичел;
н о вы й эп и зо д заболеван и я во зн и кает самостоятельно
тии стриктур верхних отделов Ж К Т с успехом м ож ет диф ика
и не связан с н еадекватн о п р о веден н о й резекцией.
быть п ри м ен ен а баллонн ая ди латаци я пораж ен н ого н о р м ал
Н есм отря н а то что частота н аступ лен и я рецидивов
участка. О на достаточн о безоп асна для п ац иен та, о д стрикп
достаточн о велика и в среднем больн ы е нуждаются в
н ако ее п ри м ен ен и е при болезни К р о н а огран и чен о анастор
оп ер ац и и каж ды е 10 лет, хирургическое лечение счи
в связи с м алы м к ли н и ч ески м опы том п ри м ен ен и я. Ц ел ью
тается вы со к о эф ф ек ти вн ы м подходом к устранению
Есть осн о в ан и я предполагать, что в позднем п о сл е риска 1
си м п то м ати ки забо л еван и я и п о вы ш ен и ю качества
о п ерац и он н ом периоде л и ш ь в небольш ом числе В болы
ж и зн и п ац и ен тов, когда м ед и кам ен то зн ая терапия
случаев дилатация сохраняется [83]. О бразован и е е т 3—4
не дает ж елаем ого эф ф екта.
свищ ей двен адц ати п ерстн ой к и ш к и отм ечается то л ь циях и
Б ал л о н н ая ди л атац и я п о д вздош н о-толстого сег
ко у 0,5% п ац и ен тов с болезнью К рона. К ак правило, С тр и кт
м ен та о бы чн о используется для у стран ен и я локали
начало ф орм и рован и я свищ а п рои сходи т в другом тера Ф
зо ван н ы х стриктур ан асто м о за и явл яется методом
п ораж ен н ом отделе к и ш еч н и к а, к оторы й граничи т с TepO TO f
вы бора. В бли ж ай ш ем п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде
д вен адц ати перстной ки ш кой . Х ирургическое лечен и е дуваетс
успех отм ечается в 60—80% (р и ск п ерф о р ац и и со
обы чн о дем онстрирует хорош ие результаты , а п р о р азд у вЕ
ставляет 2—11%). В отдален ны х сроках наблюдения
гноз заболевани я во м ногом определяется тяж естью 25 м м .
полож и тельн ы е результаты отм ечаю тся в 40—60%
п о раж ения п ервичного сегм ен та [84, 85]. Закры ти е цирова
[8 9 -9 2 ].
м атичн
Свищи и абсцессы • 181
га, мочевой пузырь [ 1111. В ы сокие влагалищ ны е св и левы х отделов толстой к и ш к и — у 26% и тотальное
щи преимущественно образую тся из прям ой ки ш ки , пораж ен и е — у 31% п ациентов. В п ер и ан ал ьн о й
но иногда они могут проры ваться и из п одвздош н ой зоне п роц есс был л о кал и зо ван в 37% случаев. П осле
кишки. 10 лет наблю дения с м ом ен та устан о вл ен и я ди агн оза
Хирургическая такти ка вклю чает проведение о д п отребн ость в обш и р н о м хирургическом вм еш атель
новременной резекц и и п ервичного деф екта и св и стве во зн и кл а у п о л о ви н ы п ац и ен то в, в 25% случаев
ща с наложением ан астом оза, а такж е часто только бы ла н алож ен а илеостом а [119]. В другом крупном
простое закрытие вторичного деф екта. И склю чение и сследован и и н еобходим ость хирургического в м е
составляет двенадцатиперстная ки ш ка. П ри н ал и ш ательства во зн и кл а у 70% п ац и ен то в с тотальны м
чии подвздош но-сигм овидного свищ а вы п олнен и е п ораж ен и ем толстого к и ш еч н и к а и только у 29% — с
перед операцией к олон оскоп и и п озволяет избеж ать сегм ен тарн ы м п ор аж ен и ем ободочн ой к и ш к и или
повторного вм еш ательства при уп ущ ен н ой ранее ан о р ектал ьн о й л о кал и зац и ей [56, 120]. И з п ац и е н
диагностике пораж ения сигм ови дной ки ш ки . О д тов, страдаю щ их тяж елы м к о ли том , 60% поддавались
нако потребности в проведении р езек ц и и втори чн о м еди кам ен то зн о й терап и и и, в свою очередь, из них
вовлеченной сигм овидной ки ш ки обы чно не во зн и у 60% удавалось п оддерж ивать рем и сси ю . С ледова
кает 1113]. Если в области втори чного д еф екта то л тельн о, п р и м ер н о 60% п ац и ен тов с тяж елы м к о л и
стого кишечника им еется воспалительны й процесс, том п отребовалась к о л эк то м и я в течен и е 1—2 л ет с
проксимально пораж ения ц елесообразно н алож ить м ом ен та начала заболеван и я [121].
временный обходной анастом оз. Т щ ательно сп л а н и
рованное оперативное вм еш ательство позволяет д о Неотложная колэктомия
стичь хороших результатов л еч ен и я с н изкой ч асто К о л эк то м и я, вы п о л н ен н ая по эк стр ен н ы м п о
той вторичного образовани я свищ ей [19, 86, 114]. к азан и ям , составляет до 8% и з всех вы п олн яем ы х
при болезн и К р о н а к о л эк то м и й [122]. П о к азан и я м и
Спонтанные независимые перфорации в
для этой о п ер ац и и явл яю тся то к си ч еская д и л ата
тонкий кишечник или толстую кишку ц и я, к р овотечен и е, п ер ф о р ац и я и тяж елое течен и е
Спонтанные п ерф орац и и наблю даю тся п р и б л и зи коли та, не поддаю щ ееся м ед и кам ен то зн о й терапии.
тельно у 1% пациентов с болезнью К рон а с вовлече П ри болезн и К р о н а то к си ч еская ди л атац и я о сл о ж н я
нием тонкой и толстой ки ш к и с оди н аковой ч асто ет колит в 4—6% случаев и и л еоколи т в 1% случаев.
той. Как правило, дан н ая патология развивается в Л етальн ость при ней дости гает 10% [123, 124]. Е сли
среднем через 3 года после установления диагноза. м ед и кам ен то зн ая тер ап и я дает результат в течен и е
Лучшие результаты оп еративного л еч ен и я н аблю да 48—72 ч и неотлож н ой о п ер ац и и удается избеж ать,
ются в первые 24 ч от возн и к н овен и я перф орац и и реком ендуется вы п о л н и ть отсрочен н ую колэктом и ю .
с выполнением резекци и пораж ен ного сегм ента В п р оти вном случае о бострен и е то к си ч еско го колита
п выведением кон цов ки ш ки на брю ш ную стенку в течен и е года во зм о ж н о с вероятн остью 50%, а м е
[115-118]. П аци енты , получаю щ ие горм ональную ди к ам ен то зн ая тер ап и я п р ак ти ч ески н еэф ф ек ти вн а
терапию, нуждаются в п роведении тщ ательного о б [125]. Т яж елое кровотечен и е и п ер ф о р ац и я в о зн и к а
следования, так как у них кли н и ч еская си м п том ати ют у п ац и ен то в с колитом п р и м ер н о с оди н аковой
ка заболевания может бы ть стерта. частотой, пораж ая око ло 1% больны х. В таких с и
туациях леч ен и е о бы чн о сводится к тотал ьн о й к о л
эк то м и и и н ал ож ен и ю илеостом ы . Культя п р ям о й
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ
к и ш к и для безоп асн о сти о бы чн о вы водится наружу,
КРОНА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОЛСТОГО хотя мож ет п одш иваться к к рестц овом у м ы су [126],
КИШЕЧНИКА И ПРЯМОЙ КИШКИ осо б ен н о при н ебольш ой п р ям о й киш ке.
Э к сти р п ац и ю п р ям о й к и ш к и реком ендуется о т
Показания лож и ть до того м ом ента, когда со сто ян и е п ац и ен та
будет отн о си тел ьн о удовлетвори тельн ы м , н о и н огда
Если показан и ям и для хирургического л еч ен и я ее приходится вы п олн ять д о ср о чн о и з-за разви ти я
при поражении тон кой ки ш к и в о сн ов н ом являю тся тяж елого кровотечен и я. П осле н еотл о ж н о й к о л эк то
различного рода осл ож н ен и я, операти вн ое л ечен и е м и и в 60% случаев п отребовалась более п о зд н яя э к с
при поражении толстой к и ш к и п ри м еняется в случае т и р п ац и я п р ям о й к и ш к и в связи с п о р аж ен и ем а н о
длительного, не кон тролируем ого м едикам ен тозны м и р ектальн ой зо н ы [122]. С охран ен и е п р ям о й к и ш к и
методами течени я болезни. П отребность в оп ерац и и н еж елательно ещ е и в связи с сущ ествую щ им р и ск о м
и выбор техники вм еш ательства определяю тся про м ал и гн и зац и и в р ек тал ьн о й культе. В н екоторы х слу
тяженностью п ораж ения. П ри дли тельном наблю де чаях возм ож н о налож ен и е н еп о л н о й (петлевой) и л е
нии за 507 паци ентам и с болезнью К р о н а сегм ен тар остом ы при тяж елом течен и и колита. Это позволяет
ные пораж ения бы ли вы явлены у 40%, пораж ение добиться кли н и ч ески х улучш ений у 87% п ац и ен тов,
184 • Глава 9. Болезнь Крона
и п ри м ерн о у п ол ови н ы из них н а первы х порах сто Н егерм ети чн ость ан асто м о за в о зн и к ал а примерно в П о в то
му удается закры ть, но только 20% обходятся без 5% случаев. У бо л ьш и н ства п ац и ен то в стул был 5-6 [ 1 2 0 ].
обострени й при средн есрочном н аблю дении [127]. раз в ден ь, овладени е п о л н ы м к он тролем над функ после
ц и ей п р ям о й к и ш к и н аступало в течен и е 10 лет у патолс
Сегментарная колэктомия 60% пац и ен тов. В о зн и к н о вен и е пери ан альн ой пато П ри м )
С егм ентарн ое пораж ени е толстого к и ш еч н и к а л оги и о бы чн о стан о ви л о сь п р и чи н о й для экстирпа н о й п<
встречается м енее чем у 10% п ац и ен тов с болез ц и и п р ям о й к и ш к и [133, 134]. м и и ['
нью К рон а, а сегм ентарн ая к о л эк то м и я п о к азан а Пр]
Тотальная колэктомия и илеостомия ЯВЛЯТ1
4—10% нуж даю щ ихся в оп ерати вн ом леч ен и и [55,
56, 120]. Т и п и чн ое п о к азан и е к сегм ен тарн ой к о л э к К ром е п о к азан и й , о п и сан н ы х вы ш е, эта операция н ер в ы
том ии — н аличие л о кал ьн о й стриктуры . И н о гд а ее м ож ет бы ть вы п о л н ен а такж е при значительном по приоб
при м ен яю т с ди агн ости ч еской целью . Ч астота р е ц и р аж ен и и ан о р ектал ьн о й зо н ы , когда необходимо до м у ск у
дивов сходна с таковой при сегм ентарном п о р аж е би ться заж и вл ен и я р ан ы п р ом еж н ости . Возможно, м е то д
н и и тонкого к и ш еч н и к а (табл. 9-1). что п ри дли тельн ом н еэф ф ек ти вн о м медикаментоз то м и ч
ном леч ен и и р ек тал ьн о й д и с ф у н к ц и и экстирпация су д о в
Тотальная колэктомия и наложение п р ям о й к и ш к и — сам ы й п росто й сп о со б достичь рассе1
илеоректального анастомоза о блегчен и я со сто ян и я , н о остается открыты м во и зу ч е
прос о дей стви тельн о й эф ф ек ти вн о сти этого мето ет сп
У 25% п ац иентов, которы м п о к азан а к о лэк то м и я
да леч ен и я. К о л эк то м и я и и лео сто м и я могут также рассе1
в связи с болезнью К рон а, им еется ректальн ая н е
и сп ользоваться в случаях, когда п ац и ен т не может скост
достаточность при н орм ал ьн ой работе сф и н ктер н о го
бы ть подвергнут одн о стад и й н о й проктоколэктомии сим пг
м еханизм а. Т аки м п ац и ен там п ок азан о налож ен и е
и з-за вы сокого о п ер ац и о н н о го ри ск а. В популяци MCnOJ
И РА , что позволит наладить удовлетворительное
о н н ы х и сслед ован и ях бы ло вы явлен о, что около 1% удобл
ф у н к ц и о н и р о ван и е и избеж ать ф о р м и р о ван и я и л ео
п ац и ен то в с болезн ью К р о н а п ерен если колэктомию раж е*
стомы [55, 131]. О бы чно ди стал ьн ы й уровень р езек
с и лео сто м и ей и о к о ло п о л о ви н ы и з н и х в дальней мож е
ц и и определяется зо н о й п ораж ен и я, вы явл ен н о й при
ш ем бы ли подвергнуты э к сти р п ац и и п р ям о й кишки НИИ.
эн доскоп и и . П ац и ен там удается дости чь удовлетво
в связи с ан о р ектал ьн ы м и п о р аж ен и ям и [55]. Если с пос
ри тельн ой ф у н к ц и и даж е при н ал и ч и и п рок ти та или
п р ям ая к и ш к а со хран яется, н еобходим о проводить ное з
легкого п ери ан альн ого пораж ен и я. О чень важ но
п о сто ян н о е о н к о ло ги ч еско е н аблю дение. в 60-
м акси м альн о сохранить прям ую ки ш ку, так к ак при
прим
этом сохраняется н ак о п и тел ьн ая ф у н к ц и я. Е сли о б ъ Панпроктоколэктомия то л ьк
ем ки ш к и не п ревы ш ает 150 м л, ф ун к ц и о н ал ьн ы й
ю т О'
результат не всегда удовлетворительны й [132]. Е сли Эта о п ер ац и я явл яется «золотым» стандартом для
за т е к
сущ ествую т со м н ен и я по поводу н ал и ч и я ректальн ы х л еч ен и я коло р ектал ьн о го п о р аж ен и я. П ри исполь
вм еш
или п ериан альн ы х пораж ен и й или если п ац и ен т н а зо ван и и д а н н о й м етод и ки отм ечается наименьшая
вы с к;
м ом ент оп ерац и и находится в тяж елом состо ян и и , частота р ец и д и во в забо л еван и я, хотя о н а и связана
ванн]
процедуру м ож н о вы п ол н и ть в два этап а [120]. с ф о р м и р о ван и ем стомы . Л о к ал ьн о е рецидивирова-
с u ej
К л и н и ч еское излечение наступает у 43—60% бо л ь ние во зм о ж н о в то н к о й к и ш к е и в промежностной
9 -4 ) ]
ны х при 10-летнем н аблю ден ии [41]. Д аж е те п а ц и зон е после удален и я ан о р ектал ьн о го комплекса. Ре
Крон
енты , которы м И Р А бы ли, в к о н ц е к он ц ов, удалены , ц и ди вы после п ан п р о к то к о л эк то м и и возникают в
ны х
на протяж ен и и 4—5 л ет обладали вполне удовлетво 15—25% случаев в течен и е 10 лет. О стается неясным,
ИНОГ,
р ительной ф ун к ц и ей без н ал ож ен и я стом ы , что о с о сущ ествует ли связь частоты рец и д и во в с наличи
чени
бен н о важ но в подростковом и м олодом возрасте. ем тер м и н ал ьн о го и л еи та н а м о м ен т резекц и и [41].
л о ск ;
опер;
мест<
Т а б л и ц а 9 - 1 . Долгосрочные результаты сегментарной резекции у пациентов с сегментарным поражением толстого кишечника при болезни Крона
путь
боле:
Ч а с т о т а п о в то р н ы х П ред отвращ ение
С р о к наблю д ен и я К л ин и ческие
И сточ н и к
(год ы ) рецидивы ( % )
оп ерац ий н ал ож ен ия постоянной
Пла
в те ч е н и е 1 0 л е т ( % ) стом ы (% )
Н;
Аллан (Allan) и соавт. [128] 36 - - 66 -
о п ер
Маковик (Makoweic) и соавт. [129] 142 12 60 32 88 коли
ным
Прабгакар (Prabhakar) и соавт. [130] 48 14 11 33 86
как ]
ника
В исследовании Прабгакара было включено 10 пациентов, у которых была удалена большая часть толстого киш ечника.
нови
Хирургическое лечение болезни Крона при поражении толстого кишечника и прямой кишки • 185
Пластическая проктоколэктомия
Наложение илеоанального анастом оза является ра. О днако в последнее время подход к этом у вопросу
операцией вы бора для м ногих пациентов с язвен н ы м стал либеральнее. С ейчас считается допустим ы м , хотя
колитом, однако болезнь К рон а является относитель и сп орн ы м , предлагать ф о рм и рован и е подвздош ного
ным противопоказанием для этого метода леч ен и я, так резервуара хорош о и н ф орм и рован н ы м пациентам , при
как высок р и ск развития пораж ения тонкого ки ш еч условии, что болезнь К р о н а локализуется и склю чи
ника или п ерианальной зоны , что в дальнейш ем ста тельно в ободочной к и ш к е и требует вы п о л н ен и я про-
новится причиной удаления подвздош ного резервуа- ктоколэктом и и . Р и ск разви ти я резервуарного илеита
186 • Глава 9. Болезнь Крона
с его последую щ им удалением находится в пределах кает в 2 раза чащ е. Т рещ и н ы и свищ и могут проте Медик
10—45%, что значительно больш е, чем при язвенном кать б есси м п то м н о , в течен и е 10 лет око ло половины
колите. Тем не менее частота повторны х операций в из них и злечиваю тся сам остоятельн о, ещ е 20—30% М етр
связи с пораж ением болезнью К рон а других участков излечиваю тся хирургическим способом [152, 154]. ф ликси
составляет 50% в течение 10 лет, что считается п р и К ар ц и н о м а — редкое, но возм ож ное осложнение и л и уме
емлемым [140—142]. П ариж ской группой проводилось [155]. Д ругим возм ож ны м о слож н ен и ем может стать ж ений '
10-летнее наблю дение за больны м и со сф орм и р о ван гидраденит [156]. В больш и н стве случаев предпочти этом у в
ным резервуаром. О слож нения, связанны е с болезнью тельн о кон сер вати вн о е ведение, хотя этого мнения чаев, и
Крона, развились в 35% случаев, в 10% потребовалось п ридерж иваю тся не все хирурги. Н едавние исследо т и е осл<
иссечение резервуара [143]. вания п оказы ваю т, что при тщ ательном отборе па в м еш а н
ц и ен тов эф ф екти вн ы м является хирургическое лече п р и акт
Болезнь Крона и рак ние. Тем не м енее сохран ен и е функционирующего лю бы х
С ообщ ается, что р и ск развития рака в течение сф и н ктер а — одна из главны х целей терапии таких ти ку и
22 лет после первой атаки р асп ростран енн ой б о л ез пациентов. В блоке 9-4 п редставлена практическая М е тр о н
ни К рона составляет 8%. Это п рим ерн о соответству кл асси ф и кац и я п о раж ен и й п ери ан альн ой зоны, н ы х осл
ет риску м али гн и зац и и при язвен н ом колите [144]. р азр аб о тан н ая Гугсом (Hughes) и Т ейлором ( Taylor) прим ен
У читы вая, что очень м ноги м паци ентам с болезнью [157]. Х ирургические вм еш ательства часто бывают том . В
К рона вы п олняется колэк том и я, а больны е с я зв е н п оказан ы для л еч ен и я о сл о ж н ен и й и сопутствующих стал по.
ным колитом подвергаю тся тщ ательн ом у э н д о с к о состоян и й .
Аналь
п ическом у скрини нгу, возм ож но, и стинн ая частота
Блок 9-4. Классификация перианальных поражений при болезни Крона
м алигн изаци и все же вы ш е при болезни К р о н а [145]. Чащ е
по Гугсу
Д альн ейш ие исследования показали , что п р ак ти ч е динной
ски во всех случаях К р о н -ас со ц и и р о в ан н ая к ар ц и н о П ервичн ы е п ораж ения
в д в е т{
ма имела прилеж ащ ие участки ди сп л ази и и п ри м ерн о ан а.:ьн с
• Анальные трещины
в половине случаев — отдален ны е участки д и с п л а В 5 0 -7 '
• Изъязвление отечных геморроидальных узлов тивны м
зии [146]. О тдаленны е результаты и эф ф екти вн о сть
скри н и н говы х и сследовани й для обоих заболеван и й • Кавитирующие язвы тозн ой
не изучены. О собое вн и м ан и е следует уделять случа р ек о м е!
• Агрессивное изъязвление
ям возн и к н о вен и я стриктур, которы е следует вести к и лече
В тор и чн ы е п ораж ения новы е
как злокачественны е н овооб разован и я, пока не будет
до к азан о обратное. О кон ч ательн ы й диагн оз иногда • Кожные лоскуты м е ст н ы
вы ставляется только после вы п о л н ен и я резекц и и . ботулот
• Анальные/ректальные стриктуры
д л я со>
• Перианальные абсцессы/свищи О днако
ПЕРИАНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ф екти в]
• Ановагинальные/ректовагинальные свищи
От 30 до 70% п ац и ен тов с болезнью К рон а и м е • Карцинома
р а к те р ,
ют пораж ения анального к анала разн ой степени н у ю ccj
Д о б а в о ч н ы е п ораж ения э т и м н<
вы раж енн ости, п роявл ен и я которы х колеблю тся от
незначительн ы х отм етин на коже до тяж елы х п о р а • Геморрой рацию ]
ж ени й [1, 147, 148]. О днако только 3—5% из них тр е • Перианальные абсцессы или свищи п р о к ти :
буется хирургическая п ом ощ ь в связи с периан аль- в буду II
• Кожные лоскуты
ны м и п ораж ениям и [149]. Н аиболее часто это бы вает р ы е раз
связан о с пораж ени ем толстой и особ ен н о пр ям о й • Криптит
Рис. 9-6. П а то ге н е з а н а л ь н о г о г н о й н о г о п о р а ж е
ния. Глубокие к а в и т и р у ю щ и е язвы приводят к
формированию в о с х о д я щ и х н а д с ф и н к т е р н ы х и
супралеваторных а б с ц е с с о в .
188 • Глава 9. Болезнь Крона
Временная илеостома
В рем ен н ая и леостом а м ож ет использоваться »
о блегчен и я стр ад ан и й тяж елобольн ы х, для которых
п р и м ен ен и е других м етод и к не дало результатов ига
бы ло отвергнуто по к ак и м -л и б о при чи н ам . При та
ком подходе у бол ьш и н ства наблю дается улучшение
сам очувствия и ред укц ия си м п то м ати ки , однако лишь
Ри с . 9 -7 . С х е м а р а с п о л о ж е н и я л и г а т у р ы д л я д р е н и р о в а н и я а н а л ь н о г о
н ем н о ги м в дал ьн ей ш ем п р о и зво д ят восстановление
свищ а. ц ел остн ости к и ш е ч н и к а и у ед и н и ц после этого со
х ран яется р ем и сси я [127]. В рем ен н ая илеостома так
ж е п р и м ен яется п р и п р о веден и и оп ер ац и й на анусе.
щ евого хода. Ч асто м етодом вы бора в таки х случа О дн ако п р и и сп о л ьзо ван и и п ласти ки перемещенным
ях м ож ет стать эк сти р п ац и я п рям ой ки ш ки . С ви щ и , лоскутом ее н ал о ж ен и е н е явл яется обязательным,
сф орм и ровавш и еся из глубоких язв, плохо поддаю тся п оэтом у к воп росу н ал о ж ен и я вр ем ен н о й илеостомы
л ечени ю и в долгосрочн ой п ерсп екти ве п очти всегда следует подходить и зб и рательн о [159, 161].
приводят к эк сти р п ац и и п рям ой к и ш к и .
Осложнения
Ректовагинальные свищи
С течен и ем вр ем ен и п р и п ер и ан ал ьн о й локализа
О сн овны е сим п том ы таких осл о ж н ен и й — отхож - ци и бо л езн и К р о н а во зм о ж н о разви ти е прямокишеч
ден ие газов и к ала через влагалищ е. И м е н н о п оэтом у ны х и ли ан ал ьн ы х стриктур, а такж е недержание кала
почти всегда д л я их л еч ен и я при бегаю т к хи рурги че и з-за разви ти я ф и б р о зн о го п о р аж ен и я анального
ски м оп ерац и ям . Р ектоваги н ал ьн ы е сви щ и в ы я вл я сф и н ктер а. С триктуры м ож н о ак к у р атн о бужировать,
ю тся почти у 10% ж ен щ и н , обследован н ы х в с п е ц и о д н ак о следует п ом н и ть, что чр езм ер н ая дилатация
ализи рован н ы х п роктологи ч ески х центрах п о поводу приведет к сам о п р о и зво л ьн о м у отхож дению газов и
болезни К рона. В одном из и сслед ован и й 37% и з у си лен и ю си м п то м о в н едерж ан и я. П ри м ерн о поло
них бы ли подвергнуты э к сти р п ац и и п р ям о й к и ш к и , ви н а п ац и ен то в, у которы х р азви л и сь анальные или
но только треть — соб ствен н о и з-за н ал и ч и я сви щ а п р ям о ки ш еч н ы е стриктуры , нуж даю тся в экстирпа
[163]. П ервы й этап л еч ен и я нап равл ен н а уточнение ц и и п р ям о й к и ш к и [168]. В н екоторы х случаях при
расп ол ож ен и я свищ евого хода и др ен и р о ван и е его н ал и ч и и п о вр еж д ен и й сф и н к те р а хо р о ш и й результат
с пом ощ ью лигатуры . Е сли сви щ откр ы вается не в дает сф и н к тер о п л асти к а [168].
преддверии влагалищ а, дл я его и сслед ован и я лучш е
всего п р и м ен и ть вагинограф ию . Ч увстви тельн ость
этого м етода составляет 79% в ср авн ен и и с 60% п ри ПРОГНОЗ ______________ ___ _
К Т и только 34% п ри и сп о л ьзо ван и и бари евой к л и з И з всего вы ш еск азан н о го следует, что прогнозы
мы [164]. Н екоторую спец и ф и ческую и н ф о р м ац и ю дл я ж и зн и п ри болезн и К р о н а благоприятны е. Тем
о ректоваги н ал ьн ом свищ е м ож н о получить с п о м о не м ен ее см ертн ость для п ац и ен то в, у которых за
щ ью М РТ . болевани е во зн и к л о в возрасте м олож е 20 лет, до
П ри удовлетворительном со сто ян и и окруж аю щ их статочн о вы сока, хотя абсолю тное чи сл о умерших
тк ан ей об осн ован н ы п оп ы тк и сф орм и р о вать п о д н евы соко. П р и ч и н ам и см ерти стан о вятся инфекци
ви ж н ы й лоскут. П о н екоторы м д а н н ы м , хорош и е р е о н н ы е о сл о ж н ен и я, п ер и о п ер ац и о н н ы е осложнения,
зультаты п р и тако й м етодике получаю тся в 30—70% эл ек тр о л и тн ы й ди сб ал ан с и опухолевое поражение
случаев [160, 161]. С ходны е результаты бы ли п олу Ж КТ.
Список литературы • 189
Вопросы качества ж и зн и для таких п ациентов 5. Haga Y., Funakoshi O., Kuroe K. et al. Absence o f viral ge
очень актуальны, о н и во м ногом определяю тся сти nomic sequence in intestinal tissue from Crohn’s disease by
лем жизни, отнош ени ем к хирургическим вм еш а nested polymerase chain reaction / / Gut. — 1996. — Vol.
38. - P. 211-215.
тельствам, восприятием собствен ного тела. Зачастую
6. Muelen V. Measles virus and Crohn’s disease: view of a med
потеря активности и общ ее н едом огани е больш е
ical virologist / / Gut. — 1998. — Vol. 43. — P. 733—734.
влияют на качество ж и зн и , неж ели сп ец и ф и ч еск и е 7. Fielding J.P. The relative risk of inflammatory bowel disease
гастроинтестинальные сим птом ы . С научной то ч among patients and siblings o f Crohn’s disease patients / /
ки зрения успеш ны м считается такой исход, при J. Clin. Gastroenterol. — 1986. — Vol. 8 — P. 655.
котором болезнь н е наклады вает огр ан и ч ен и й на 8. Fanner R.G., Michener W.M., Mortimer E.A. Studies of
трудовую деятельность и срок и врем ен н ой нетрудо family history among patients with inflammatory bowel
способности у п ациентов соп остави м ы с таковы м и disease / / Clin. Gastroenterol. — 1980. — Vol. 9. —
P. 271-277.
у группы контроля из п ракти ч ески здоровы х лю дей.
9. Tysk C., Lindberg E., Jarnerot G. et al. Ulcerative colitis
К сожалению, у пац и ен тов с болезнью К р о н а часто
and Crohn's disease in an unselected population of m o
отмечается ограничение способн ости к труду, п о nozygotic and dizygotic twins / / A study o f heritability and
вседневной деятельности, отдыху, сп особн ости всту the influence o f smoking. — Gut. — 1988. — Vol. 29. —
пать в меж личностны е и половы е отн ош ен и я. Б о л ь P. 990-996.
шинству п ациентов удается усп еш н о ад аптироваться, 10. Satsangi J., Grootscholten C., Holt J. et al. Clinical patterns
однако повторяю щ иеся атаки забол еван и я создаю т o f familial inflammatory bowel disease / / Gut. — 1996. —
значительную стрессовую нагрузку, в связи с чем им Vol. 38. - P. 738-741.
необходима п сихологическая поддерж ка со стороны 11. Gilmour P.H. The small intestine: Crohn’s disease / /
Whitehead R. (ed.). Gastrointestinal and oesophageal pa
психолога и близки х [23].
thology. — Edinburgh: Churchill Livingstone. — 1995. —
P. 547-558.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 12. Groisman G.M ., George J., Harpaz N. Ulcerative appendi
citis in universal and nonuniversal ulcerative colitis / / Mod.
> У пациентов с болезнью К р о н а пери оды обостре Pathol. - 1994. - Vol. 7. - P. 322-325.
ния чередуются с д л ительны м и пром еж уткам и р е 13. Kroft S.H., Stryker S.J., Rao M.S. Appendiceal involve
миссии, хорош о регулируем ой м ед и кам ентозно. ment as a skip lesion in ulcerative colitis / / Mod. Pathol. —
• Многие п ац иен ты на оп ределен ной стадии за б о 1994. - Vol. 7. - P. 912-914.
14. Sheehan A.L., Warren B.F., Gear M.W. et al. Fat-wrapping
левания нуждаю тся в хирургическом л еч ен и и и
in Crohn’s disease: pathological basis and relevance to sur
должны наблю даться разли ч н ы м и спец иалистам и. gical practice / / Br. J. Surg. — 1992. — Vol. 79. — P. 9 5 5 -
• Хирургическое вм еш ательство осущ ествляется на 958.
пораженном сегменте к и ш еч н и к а, где воспаление 15. Fujimura Y., Kamoi R., Iida M. Pathogenesis o f aphthoid
не поддается м еди кам ен тозн ой терапии. ulcers in Crohn’s disease: correlative findings by magnifying
• При пораж ении тон кого к и ш еч н и к а чащ е всего colonoscopy, electron microscopy and immunohistochem-
приходится прибегать к хирургическом у л ечен ию istry / / Gut. - 1996. - Vol. 38. - P. 724-732.
в связи с часто возн и к аю щ и м и о сл о ж н ен и ям и , та 16. Wakefield A.J., Sankey E.A., Dhillon A. P. et al. Granu
lomatous vasculitis in Crohn’s disease / / Gastroenterol
кими, как сви щ и и стриктуры .
ogy. - 1991. - Vol. 100. - P. 1279-1287.
• При пораж ении толстого к и ш еч н и к а п р и чи н ой 17. Robert J.R., Sachar D.B., Greenstein A.J. Severe gastro
хирургического вм еш ательства о бы чн о становится intestinal hemorrhage in Crohn’s disease / / Ann. Surg. —
невозможность кон тролировать течение забол ева 1991. - Vol. 213. - P. 207-211.
ния с пом ощ ью лекарствен н ы х средств. 18. Cirocco W.C., Reilly J.C., Rusin L.C. Life-threatening
hemorrhage and exsanguination from Crohn’s disease.
Report o f four cases / / Dis. Colon Rectum. — 1995. —
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Vol. 38. - P. 85-95.
1. Satsangi J., Sutherland L.R. (eds) Inflamm atory bowel dis 19. McNamara M.J., Fazio V.W., Lavery I.C. et al. Surgical
eases. — London: Elsevier. — 2003. treatment of enterovesical fistulas in Crohn’s disease / / Dis.
2 . Sartor R.B. Mycobacterium paratuberculosis in C rohn’s Colon Rectum. - 1990. - Vol. 33. - P. 271-276.
disease / / Tytgat G .N.J., Bartelsman J.F.W .M ., van Deven 20. Chew S.S.B., Ngo T.Q., Douglas P.R. et al. Chole-cystec-
ter S.J.H. (eds). Inflamm atory bowel disease. — Lancaster: tomy in patients with Crohn’s / / Dis. Colon Rectum. —
Kluwer Academic Publishers. — 1995. — P. 425—428. 2003. - Vol. 46. - P. 1484-1488.
3. Rowbotham D.S., Mapstone N ., Trejdosiewicz L.K . et 21. Olliff J.F.C. Radiology: CT, ultrasound and MRI / / Allan
al. Mycobacterium paratuberculosis D N A not detected in R., Rhodes J.M., Hanauer S.B., Keighley M.R.B., Alex-
Crohn's disease tissue by fluorescent polymerase chain reac ander-Williams J., Fazio V.W. (eds). Inflammatory bowel
tion / / Gut. - 1995. - Vol. 37. - P. 660-667. disease, 3rd edn. — Edinburgh: Churchill Livingstone. —
4. Pounder R.E. Measles virus and Crohn's disease: research 1997. - P. 249-259.
from the Royal Free Hospital in London / / J. Gastroen 22. Schwartz D.A., Wiersema M.J., Dudiak K.M. et al.
terol. - 1995. - Vol. 8 - P. 48-51. A comparison o f endoscopic ultrasound, magnetic reso
nance imaging, and exam under anesthesia for evaluation
190 • Глава 9. Болезнь Крона
o f C ro h n ’s perianal fistulas / / G astroenterology. — 2001. — D isease cA2 Study G ro u p / / N. Engl. J. Med. — 1997. — 46. S
Vol. 121. — P. 1064-1072. Vol. 337 - P. 1029-1035. s;
23. K ornbluth A., Salom on P., S achar D. C ro h n ’s disease / / 37. H anauer S.B., Feagan B.G ., Lichtenstein G.R. et al. Main 1
Feldm an М ., Scharschm idt B.F., Sleisenger M .H . (eds). tenance infliximab for Crohn's disease: the ACCENT 1 ran 47. 7
Sleisenger and F ordtran's gastrointestinal a n d liver dis dom ised trial / / Lancet. — 2002. — Vol. 359. — P. 1541- о
ease, 6th edn. — Philadelphia: W .B. Saunders. — 1998. — 1549. ti
P. 1708-1734. М н огоц ен тровое иссл едован и е с небольш им количе
24. M aunder R .G ., C ohen Z ., M cL eod R.S. et al. Effect o f in ством н абл ю ден и й в каж дом случае. Содержатся отче 48.
tervention in inflam m atory bowel disease on h ealth-related ты ф а р м ф и р м о п ри м е н е н и и ин ф л екси м аб а. В ы явлен а
quality o f life: a critical review / / Dis. C olon R ectum . — его ум ер ен н ая акти в н о сть дл я ин дукц и и ремиссии, но
1995. - Vol. 38. - P. 1147—1161. при набл ю ден и и в теч ен и е 12 мес. отличие от плаце
25. Louis E., C ollard A., O ger A .F. et al. B ehaviour o f C ro h n ’s бо бы ло м и н и м ал ьн ы м . К получ ен н ы м данны м следует 49.
disease according to the V ienna classification: changing подходить кр и ти ч ески , т ак к ак и н ф л екси м аб — очень
pattern over the course o f the disease / / G ut. — 2001. — д о р о го сто ящ и й п р еп арат и эк о н о м и ч еск и й эф ф ект fi
Vol. 49 - P. 7 7 7 -7 8 2 . его п р и м е н е н и я н ев ел и к , а в и сследовании с о о б щ а е т 50 L
26. Shephard N.A. Pathological m im ics o f ch ro n ic inflam m a ся о н ал и чи и серьезн ы х поб очн ы х эф ф ектов п р и его e
tory bowel disease / / J. C lin. Pathol. — 1991. — Vol. 44. — дл и тельн ом п р и м ен ен и и . С другой стороны , им еется d
P. 7 2 6 -7 3 3 . м нож ество ед и н и чн ы х сооб щ ен и й о значительном кли 51 С
E lton E .H .S. Review article: the m edical m anagem ent o f н и ч еск о м улучш ен ии п р и п р и м е н е н и и инфлексимаба. с
C ro h n ’s disease / / A lim ent. Pharm acol. T her. — 1996. — когда другие м етоды л еч ен и я о к азы в ал и сь неэффектив d
) Vol. 10. - P. 1 -2 2 . ны м и . Т ак что его п р и м ен ен и е о п равдан о для и н ду к 52. 1
ци и р ем и сси и в реф рак терн ы х случаях. С
Brignola C ., C ottone М ., Pera A. et al. M esalam ine in Present D .H ., R utgeerts P., T argan S. et al. Infliximab for о
the prevention o f endoscopic recurrence after intestinal the trea tm e n t o f fistulas in patients with C rohn's disease // d
) resection for C ro h n 's disease. Italian C ooperative Study )N . Engl. J. M ed. - 1999. - Vol. 340. - P. 1398-1405. 53. Ь
G roup / / G astroenterology. — 1995. — Vol. 108. — t:
P. 3 4 5 -3 4 9 . Sands B.E., A nderson F .H ., B ernstein C .N . et al. Inflix t
M cL eod R.S., W olff B .G ., S teinhart A .H . et al. P ro p h y im ab m ain ten an ce therap y for fistulizing C rohn's disease // С
lactic m esalam ine trea tm e n t decreases postoperative recu r )N . Engl. J. M ed. - 2004. - Vol. 350. - P. 876-885. s
r e n c e o f C ro h n ’s disease / / G astroenterology. — 1995. — Э то иссл едован и е п о св ящ ен о изучению влияния ин 54. E
Vol. 109. - P. 4 0 4 -4 1 3 . ф л е кс и м а б а н а ф и стулооб разован и е при болезни Кро a
C am m a C ., G iu n ta М ., Roselli M. et al. M esalam ine in the на. О н о похож е п о д и зай н у с A C C E N T I и в нем по S
m aintenance treatm en t o f C rohn's disease: a m eta-analysis лучены сходны е результаты . 55. S
) adjusted for confounding variables / / G astroenterology. — 40. A lexander-W illiam s J. Bypass, diversion and dilatation // e
1997. - Vol. 113. - P. 1465-1473. K um ar D ., A lexander-W illiam s J. (eds). T he surgical man- ti
М етаанали з 15 ран д о м и зи р о в ан н ы х контрол ируем ы х agm ent o f C rohn's disease and ulcerative colitis. — London: 56 F
иссл едован и й по п р и м ен ен и ю м есал ази н а дл я п о д Springer-V erlag. — 1993. — P. 8 5 -8 8 . u
д ерж ан и я рем и ссии; три и с сл едован и я п р оводи л и сь в 41. W illiam s J.G ., W ong W .D ., R othenberger D.A. et al. Re tl
п о с топ ерац и он н ом и ссл едован и и и вы делены в отдел ь currence o f C ro h n ’s disease after resection / / Br. J. Surg. - 1
ную подгруппу. 11991. - Vol. 78. - P. 10 -1 9 . 57 F
H an au er S.B. D rug therapy: inflam m atory bowel disease / / С
N. Engl. J. M ed. - 1996. - Vol. 334. - P. 8 4 1 -8 4 8 . Kotanagi H ., K ram er K., Fazio V.W. et al. D o microscopic \
S cholm erich J. Topically active corticosteroids. In: Tytgat abnorm alities at resection m argins correlate w ith increased 58. >
G .N .J., Bartelsm an J.F .W .M ., van D eventer S.J.FI. (eds) / / | anastom otic recurrence in C ro h n ’s disease? Retrospective f<
| Inflam m atory bowel disease. — Lancaster: K luw er A cadem analysis o f 100 cases / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — ft
ic Publishers. - 1995. - P. 6 3 1 -6 3 2 . Vol. 34. - P. 9 0 9 -9 1 6 . \
T hom sen O., C ortot A., Jewell D. et al. A com parison o f Fazio V.W ., M arch etti F ., C hurch M. et al. Effect of resec 59. F
budesonide and m esalam ine for active C ro h n ’s disease / / tio n m argins on the recurrence o f C rohn's disease in the w
| N. Engl. J. M ed. - 1998. - Vol. 339. - P. 3 7 0 -3 7 4 . I sm all bowel. A random ized controlled trial / / A nn. Surg. - S
1996. - Vol. 224. - P. 5 6 3 -5 7 1 . 60. E
H ellers G ., C ortot A., Jewell D. et al. Oral budesonide for И з р е тросп екти вн ого обзора и н ебол ьш ого нового ран 0
prevention o f postsurgical recurrence in C rohn's disease / / д о м и зи р о в ан н о го и с сл едован и я ви дн о, что наличие 1
I G astroenterology. — 1999. — Vol. 116. — P. 2 9 4 -3 0 0 . м и к р о с к о п и ч ес к и х и зм ен ен и й на крае иссекаемого 61 N
Будесонид не обладает п р о ф и л ак ти ч еск о й э ф ф е к т и в участка не влияет н а частоту обострени й. Г(
ностью в п о с то п ер ац и о н н о м периоде. M cL eod R.S. R esection m argins and recurrent Crohn's A
35. H anauer S.B. Intravenous cyclosporine in severe 1BD / / disease / / H epatogastroenterology. — 1990. — Vol. 37. - P
62.
Tytgat G .N .J., Bartelsm an J.F .W .M ., van D eventer S.J.H . P. 6 3 -6 6 .
P
(eds). Inflam m atory bowel disease. — Lancaster: Kluwer tl
A cadem ic Publishers. — 1995. — P. 581—584. K lein O ., C olom bel J.F ., Lescut D. et al. Rem aining small A
36. T argan S.R ., H a n au e r S.B., van D eventer S.J. et al. A bowel endoscopic lesions at surgery have no influence on 63. V
sh o rt-term study o f chim eric m onoclonal antibody cA2 to early anastom otic recurrences in C ro h n ’s disease / / Am. J. si
i tu m o r necrosis factor alpha for C ro h n ’s disease. C ro h n ’s G astroenterol. — 1995. — Vol. 90. — P. 1949—1952. V
Список литературы • 191
46. Scott N.A., Hughes L.E. Tim ing o f ileocolonic resection for 64. A eberhard P., B erchtold W ., R iedtm ann H.J. et al. Surgical
symptomatic C ro h n ’s disease: the p a tie n t’s view / / G u t. — reccurence o f perforating and n o n-perforating C ro h n ’s dis
1994. - Vol. 35. - P. 6 5 6 -6 5 7 . ease. A study o f 101 surgically treated patients / / Dis. C olon
47. Thirlby R.C., Land J.C ., F enster L.F. et al. Effect o f surgery R ectum . - 1996. - Vol. 39. - P. 8 0 -8 7 .
on health related quality o f life in patients w ith inflam m a 65. G reenstein A .J., L achm an P., S achar D.B. et al. Perfo
tory bowel disease: a prospective study / / Arch. Surg. — rating and n o n-perforating indications for repeated o pera
1998. - Vol. 133. - P. 8 2 6 -8 3 2 . tions in C ro h n ’s disease: evidence for tw o clinical form s / /
48. TillingerW.. M itterm aier C., Lochs H. et al. H ealth-related G ut. - 1988. - Vol. 29. - P. 5 8 8 -5 9 2 .
quality of life in patients w ith C rohn's disease: influence of 66. M cD onald P.J., Fazio V.W ., F arm er F .G . et al. Perforat
surgical operation. A prospective trial / / Dig. Dis. Sci. — ing and n on-perforating C ro h n ’s disease. An unpredictable
1999. - Vol. 44. - P. 9 3 2 -9 3 8 . guide to reccurence after surgery / / Dis. C olon Rectum . —
49. CasellasT.. L opez-V ivancos J., B adiaX . e ta l. Im pact o f su r 1989. - Vol. 32. - P. 117-120.
gery for C rohn's disease on health related quality o f life / / M oskovitz D ., M cL eod R.S., G reenberg G .R . et al. O pera
A m . J. G astroenterol. — 2000. — Vol. 95. — P. 177—182. tive and environm ental risk factors for reccurence o f C ro h n ’s
50. Ludwig K.A., M ilsom J.W ., C hurch J.M . et al. Prelim inary disease / / Int. J. C olorectal Dis. — 1999. — Vol. 14. —
experience with laparoscopic intestinal surgery for C rohn's P. 2 2 4 -2 2 6 .
disease / / Am. J. Surg. - 1996. - Vol. 171. - P. 5 2 -5 5 . K usunoki М ., Ikeuchi H , Yanagi H. et al. A com parison o f
51. Canin-Endres J.. Salky B., G a tto m o F. et al. Laparoscopi- stapled and hand-sew n anastom oses in C ro h n ’s disease / /
cally assisted intestinal resection in 88 patients w ith C rohn's Did. Surg. - 1998. - Vol. 15. - P. 6 7 9 -6 8 2 .
disease / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 595—599. 69. C am eron J.L ., H am ilton S.R ., C olem an J. et al. Pattern o f
52. Dunker M .S., Stiggelbout A .M ., van H ogezand R.A. et al. ileal reccurence in C ro h n ’s disease / / A nn. Surg. — 1992. —
Cosmesis and body image after laparoscopic-assisted and Vol. 215. - P. 5 4 6 -5 5 1 .
open ileocolic resection for C rohn's disease / / Surg. E n 70. Scott N .A ., S ue-L ing H .M ., H ughes L.E. A nastom otic
dosc. - 1998. - Vol. 12. - P. 1334-1340. configuration does not affect reccurence o f C ro h n 's dis
53. Milsom J.W ., H am m erhofer K.A., B ohm B. et al. P rospec ease after ileocolonic resection / / Int. J. C olorectal Dis. —
tive. random ized trial com paring laparoscopic vs. con v en 1995. - Vol. 10. - P. 6 7 -6 9 .
tional surgery for refractory ileocolic C rohn's disease / / Dis. 71. C o tto n e М ., Rosselli М ., O rlando A. et al. Sm oking habits
Colon Rectum . — 2001. — Vol. 44. — P. 1—8. — D iscus and reccurence in C ro h n ’s disease / / G astroenterology. —
sion 8 -9 . 1994. - Vol. 106. - P. 6 4 3 -6 4 8 .
54. Bernell O., Lapidus A., Hellers G . Risk factors for surgery
and postoperative recurrence in C rohn's disease / / Ann. S utherland L .R ., R am charan R.S., Bryant H. et al. Effect o f
Surg. - 2000. - 231. - P. 3 8 -4 5 . cigarette sm oking in C ro h n ’s disease / / G astroenterology. —
55. Shivananda S., H ordijk M .L ., Pena A.S. et al. C ro h n 's dis i 1990. - Vol. 98. - P. 1123-1 128.
ease: risk o f recurrence and reoperation in a defined popula-
tion / / G ut. - 1989. - Vol. 30. - P. 9 9 0 -9 9 5 . Lochs H ., M ayer М ., Fleig W .E. et al. Prophylaxis o f p ost
56. Farmer R .G ., W helan G ., Fazio V.W. L ong-term follow - operative relapse in C ro h n ’s disease w ith m esalam ine: E uro-
up of patients with C ro h n 's disease. R elationship betw een pea C ooperative C ro h n ’s disease Study VI / / G a stro en te ro l
the clinical pattern and prognosis / / G astroenterology. — ogy. - 2000. - Vol. 118. - P. 2 6 4 -2 7 3 .
1985. - Vol. 88. - P. 1818-1825. 74. R utgeerts P. Strategies in the prevention o f postoperative
51 Halme L.E. Results o f surgical treatm en t o f patients with recurrence in C ro h n ’s disease / / Best Pract. Res. C lin. G a s
Crohn’s disease / / A nn. C hir. G ynaecol. — 1992. — troenterol. — 2003. — Vol. 17. — P. 63—73.
Vol. 81 - P. 2 7 7 -2 8 3 . 75. Travis S. A zathioprine for prevention o f postoperative re
Й. Nordgren S.R ., Fasth S.B., O resland T .O . et al. L ong-term currence in C ro h n 's disease / / Eur. J. G astroenterol. H ep a
follow-up in C ro h n ’s disease. M ortality, m orbidity, and tol. - 2001. - Vol. 13. - P. 1277-1279.
functional status / / Scand. J. G astroenterol. — 1994. — 76. H udson М ., C hitolie A., H utto n R.A. et al. T h ro m b o t
Vol. 29. - P. 1122-1128. ic vascular risk factors in inflam m atory bow el disease / /
59. Post S., H erfarth C .H ., S chum acher H. et al. Experience G ut. - 1996. - Vol. 38. - P. 7 3 3 -7 3 7 .
with ileostom y and colostom y in C ro h n 's disease / / Br. J. 77. H eim an n T .M ., G reenstein A.J., M echanic L. et al. Early
Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 1629-33. com plications following surgical treatm en t for C ro h n ’s dis
60. Borley N .R ., M ortensen N .J., Jewell D .P. Preventing p o st ease / / A nn. Surg. — 1985. — Vol. 201. — P. 494—498.
operative recurrence o f C ro h n ’s disease / / Br. J. Surg. — 78. A lexander-W illiam s J. Reducing the risks o f operation. K u
1997. - Vol. 84. - P. 1493-1502. m ar D ., A lexander-W illiam s J. (eds) / / T he surgical m anag-
61. Michelassi F., Balestracci Т .. C happell R. et al. Prim ary and m ent o f C ro h n 's disease and ulcerative colitis. — London:
recurrent C ro h n ’s disease. Experience w ith 1379 patient / / Springer-V erlag. — 1993. — P. 5 1 -6 6 .
Ann. Surg. - 1996. — Vol. 214. - P. 2 3 0 -2 3 8 . 79. B ecker J.M ., D ayton M .T ., Fazio V.W. et al. Seprafilm
62. Post S., H erfarth C., Bohm E. et al. The im pact o f disease f biosorbable m em brane in the prevention o f post operative
pattern, surgical m anagem ent, and individual surgeons on m ) abdom inal adhesions: a prospective, random ised, double
the risk for relaparotom y for reccurent C ro h n ’s disease / / 15 blinded m ulticen ter study / / J. Am. C oll. Surg. — 1996. —
Ann. Surg. - 1996. - Vol. 223. - P. 25 3 -2 6 0 . Vol. 183. - P. 2 9 7 -3 0 6 .
63. Wolff B.G. F actors determ ining reccurence following О ч евид но, что частота разви ти я сп аек ум ен ьш ается,
surgery' for C ro h n ’s disease / / W orld J. Surg. — 1998. — но нет д ан н ы х о сн и ж ен и и частоты повторн ы х в м еш а
Vol. 22. - P. 3 6 4 -3 6 9 . тельств или увели чении с р о ка д о первой реоп ерац и и
при п ри м е н е н и и этой до р о го сто ящ ей технологии.
192 • Глава 9. Болезнь Крона
80. Fazio V.W., Strong A.W. T he surgical m anagm ent o f 98. G a rd in er K .R ., Kettlew ell M .G .W ., M ortensen N.J.M.
C rohn's disease / / K irsner J.B ., S horter R .G . (eds). In Intestinal haem orrhage after strictureplasty for Crohn’s
flam m atory bowel disease. — Baltim ore: W illiam s and disease / / Int. J. C olorectal. Dis. — 1996. — Vol. 11, -
W ilkins. - 1995. - P. 8 3 0 -8 8 7 . P. 180-182.
81. W orsey M .J., H ull Т., R yland L. et al. Strictureplasty is an 99. O zu n er G ., Fazio V.W. M anagem ent o f gastrointestinal
effective o peration in th e operative m anagem ent o f d u o d e bleeding after strictureplasty for C ro h n 's disease / / Dis, Co
nal C rohn's / / Dis. C olon R ectum . — 1999. — Vol. 42. — lon. R ectum . - 1995. - Vol. 38. - P. 297-300.
5 9 6 -6 0 0 . 100. O zuner G ., Fazio V.W ., Lavery I.C . et al. How safe is stric
82. Y am am oto Т., B ain I .М ., C onnolly A.B. et al. O utcom e tureplasty in the m anagem ent o f C ro h n ’s disease? //Am.],
o f strictureplasty for d uodenal C ro h n 's disease / / Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 171. - P. 5 7 -6 0 .
Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 2 5 9 -2 6 2 . 101. D ehn T .C ., Kettlew ell M .G ., M ortensen N .J. et al. Ten-
83. M atsui Т ., H atakeyam a S., Ikeda K. et al. L ong-term o u t year experience o f strictureplasty for obstructive Crohn's
com e o f endoscopic balloon dilation in obstructive gas disease / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. — P. 339-341.
troduodenal C ro h n ’s disease / / E ndoscopy. — 1997. — Ю2. Serra J.. C o h e n Z ., M cL eod R.S. N atural history of stric
Vol. 29. - P. 6 4 0 -6 4 5 . tureplasty in C ro h n ’s disease: 9-year experience / / Can. J.
84. Klein S., G reenstein A .J., S achar D.B. D uodenal fistulas Surg. - 1995. - Vol. 38. - P. 4 8 1 -4 8 5 .
in C ro h n ’s disease / / J. C lin. G astroenterol. — 1987. — 103. Stebbing J .F ., Jew ell D .P ., K ettlew ell M .G . et al. Long-term
Vol. 9 - P. 4 6 -4 9 . results o f recurrence a n d reoperation after strictureplasty
85. Pichney L.S., F antry G .T ., G ra h am S.M . G astrocolic and for obstructive C ro h n ’s disease / / Br. J. Surg. — 1995. -
duodenocolic fistulas in C ro h n ’s disease / / J. C lin. G a stro Vol. 82. - P. 1471-1474.
enterol. - 1992. - Vol. 15. - P. 2 0 5 -2 1 1 . Ю4. Y am am oto Т., Bain I.М ., A llan R .N . et al. An audit of
86. Pettit S.H ., Irving M .H . T he operative m anagem ent o f fis strictureplasty for sm all-bow el C ro h n ’s disease / / Dis. C o
tulous C ro h n ’s disease / / Surg. G ynecol. O bstet. — 1988. — lon R ectum . — 1999. — Vol. 42. — P. 7 9 7 -8 0 3 .
Vol. 167. - P. 2 2 3 -2 2 8 . 105. T jandra J.J., F azio V.W. S trictu rep lasty w ithout concomi
87. Caprilli R., C orrao G ., T addei G . et al. Prognostic factors ta n t resectio n for sm all bow el o b stru c tio n in C rohn’s dis
for postoperative recurrence o f C ro h n ’s disease / / Dis. C o ease / / Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 561-563.
lon R ectum . — 1996. — Vol. 39. — P. 335—341. Ю6. S cott N .A ., L einhardt D .J., O ’H a n rah a n T. et al. Spec
88. Rutgeerts P ., G eboes K., V antrappen G . et al. N atural h is tru m o f intestinal failure in a specialised unit / / Lancet. -
tory o f recurrent C ro h n ’s disease at the ileocolonic a n asto 1991. - Vol. 337. - P. 4 7 1 -4 7 3 .
m osis after curative surgery / / G ut. — 1984. — Vol. 25. — '0 7 . H ill G .L ., B ourchier R .G ., W itney G .B . Surgical and meta
P. 6 6 5 -7 2 . bolic m an agem ent o f patients w ith external fistulas of the
89. Blom berg B., R olny P., Jarn ero t G . E ndoscopic trea tm e n t small intestine associated w ith C ro h n 's disease / / World J.
o f anastom otic strictures in C ro h n ’s disease / / E ndosco Surg. — 1988. - Vol. 12. - P. 1 9 1-197.
py. - 1991. - Vol. 23. - P. 195-198. Scott N .A ., F innegan S., Irving M .H . O ctreotide and post
90. C ouckuyt H., G evers A .M ., C orem ans G . et al. Efficacy operative en tero cu tan eo u s fistulae: a controlled prospective
and safety o f hydrostatic balloon dilatation o f ileocolon study / / A cta G astroenterol. Belg. — 1993. — Vol. 56, -
ic C ro h n ’s strictures: a prospective long-term analysis / / P. 2 6 6 -2 7 0 .
G ut. - 1995. - Vol. 36. - P. 577—580. 109. A lexander-W illiam s J. T he m anagem ent o f fistulae. Kumar
91. Sabate J.M ., Villarejo J., B ouhnik Y. et al. H ydrostatic b al D ., A lexander-W illiam s J. (eds). T he surgical managment of
loon dilatation o f C ro h n ’s strictures / / A lim ent. P harm acol. C ro h n ’s disease and ulcerative colitis. — L ondon: Springer-
T her. - 2003. - Vol. 18. - P. 4 0 9 -4 1 3 . Verlag. - 1993. - P. 103-110.
92. T hom as-G ibson S., B rooker J.C ., H ayw ard C .M . et al. HO. M ughal M .M ., Bancewicz J., Irving M .H . ‘Laparostomy’: a
C olonoscopic balloon dilation o f C ro h n ’s strictures: a re technique for the m anagem ent o f intractable intra-abdominal
view o f long-term outcom es / / Eur. J. G astroenterol. H e sepsis / / Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 253-259.
patol. - 2003. - Vol. 15. - P. 4 8 5 -4 8 8 . H I . G lass R .E., R itchie J.K ., L ennard Jo n es J.E . et al. Inter
93. Lee E .C ., P apaioannou N . M inim al surgery for chronic nal fistulas in C ro h n ’s disease / / Dis. C olon Rectum. -
obstruction in patients w ith extensive or universal C ro h n ’s Vol. 1985. - Vol. 28. - P. 5 5 7 -5 6 1 .
disease / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1982. — Vol. 64. — 112. H eyen F., A m brose N .S., Allan R .N . et al. Enterovesical
P. 2 2 9 -2 3 3 . fistulas in C ro h n ’s disease / / A nn. R. C oll. Surg. Engl. -
94. Fazio V.W ., T jandra J.J. Strictureplasty for C ro h n ’s dis 1989. - Vol. 71. - P. 101-104.
ease with m ultiple long strictures / / Dis. C olon R ectum . — 113. Saint M arc O ., V aillant J.C ., Frileux P. et al. Surgical man
1993. - Vol. 36. - P. 7 1 -7 2 . agem ent o f ileosigm oid fistulas in C ro h n ’s disease: role of
95. M ichelassi F. S ide-to-side isoperistaltic strictureplasty preoperative c o lo n o s c o p y // Dis. C olon R ectum . — 1995. -
for m ultiple C ro h n ’s strictures / / Dis. C olon R ectum . — Vol. 38. - P. 1084-1087.
1996. - Vol. 39. - P. 3 4 5 -3 4 9 . 114. G reenstein A.J., S achar D .B ., Tzakis A. et al. Course of
96. Poggioli G ., L aureti S., Pierangeli F. et al. A new m odel enterovesical fistulas in C ro h n ’s disease / / Am. J. Surg. -
o f strictureplasty for m ultiple and long stenoses in C ro h n ’s 1984. - Vol. 147. - P. 7 8 8 -7 9 2 .
ileitis: side-to-side diseased to disease-free anastom osis / / 115. G reenstein A .J., S achar D .B ., M a n n D. et al. Spontane
Dis. C olon R ectum . — 2003. — Vol. 46. — P. 127—130. ous free perforation and perforated abscess in 30 patients
97. T jandra J.J., F azio V .W ., Lavery I.C . R esults o f m ultiple w ith C ro h n ’s disease / / A nn. Surg. — 1987. — Vol. 205. -
strictureplasties in diffuse C ro h n ’s disease o f the sm all P. 7 2 -7 6 .
bowel / / Aust. N .Z . J. Surg. - 1993. - Vol. 63. - П 6. B undred N .J., D ixon J.M ., L um sden A.B. et al. Free per
P. 9 5 -9 9 . foration in C ro h n ’s colitis. A ten -y e ar review / / Dis. Colon
R ectum . - 1985. - Vol. 28. - P. 3 5 -3 7 .
Список литературы • 193
117. Greenstein A.J., M ann D., S achar D.B. et al. Free perfo 135. Lee E .C .G ., Dow ling B.L. P erim uscular excision o f the
ration in C ro h n ’s disease: I. A survey o f 99 cases / / Am. rectum for C ro h n ’s disease and ulcerative colitis / / Br. J.
J. Gastroenterol. — 1985. — Vol. 80. — P. 682—689. Surg. - 1972. - Vol. 59. - P. 2 9 -3 2 .
118. Softley A.. C lam p S.E., B ouchier I.A. et al. Perforation o f 136. Elliot M .S., T odd I.P. Prim ary suture o f the perineal w ound
the intestine in inflam m atory bowel disease. An O M G E using co n stan t suction and irrigation, follow ing rectal exci
survey / / Scand. J. G astroenterol. Suppl. — 1988. — sion for inflam m atory bowel disease / / A nn. R. Coll. Surg.
Vol. 144. - P. 2 4 -2 6 . Engl. - 1985. - Vol. 67. - P. 6 - 7 .
119. Lapidus A., Bernell O., H ellers G . et al. C linical course 137. Scam m ell B.E., Keighley M .R. D elayed perineal w ound
of colorectal C ro h n ’s disease, a 35 year follow -up study of healing after pro ctecto m y for C ro h n ’s colitis / / Br. J.
507 patients / / G astroenterology. — 1998. — Vol. 114. — Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 150-152.
P. 1151 —1160. 138. Brough W .A., Schofield P.R. T he value o f the rectus a b
120. Goligher J.C. Surgical treatm ent o f C ro h n 's disease affect dom inis m yocutaneous flap in the trea tm e n t o f com plex
ing mainly o r entirely the large bowel / / W orld J. Surg. — perineal fistula / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. —
1988. - Vol. 12. - P. 186-190. P. 148-150.
121. Kornbluth A., M arion J.F ., Salom on P. et al. How effective 139. Reed J.B ., M cL ean N .R ., G riffith C .D . C ro h n ’s disease
is current m edical therapy for severe ulcerative and C rohn's involving a rectus abdom inis m yocutaneous flap / / Br. J.
colitis? An analytic review o f selected trials / / J. C lin. G a s Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 1069.
troenterol. — 1995. — Vol. 20. — P. 2 8 0 -2 8 4 . 140. Panis P., Poupard B., N e n eth J. et al. Ileal p o u c h -an a l
122. Mortensen N .J., Ritchie J.K .. Hawley P.R . et al. Surgery anastom osis for C ro h n ’s disease / / Lancet. — 1996. —
for acute C rohn's colitis: results and long term follow -up / / Vol. 347. - P. 8 5 4 -8 5 7 .
Br. J. Surg. - 1984. - Vol. 71. — P. 7 8 3 -7 8 4 . 141. Panis Y. Is there a place for ileal p o u ch -an al anasto m osis in
123. Greenstein A.J., S achar D .B ., G ibas A. et al. O utcom e of patients w ith C ro h n ’s colitis? / / N eth. J. M ed. — 1998. —
toxic dilatation in ulcerative and C ro h n ’s colitis / / J. Clin. Vol. 53. - P. S 4 7 -S 5 I.
Gastroenterol. — 1985. — Vol. 7 — P. 137—143. 142. Phillips R.K.S. Ileal p o u ch -an al anastom osis for C ro h n 's
124. Grieco M.B, Bordan D .L ., G eiss A.C. et al. Toxic m egaco disease / / G ut. - 1998. - Vol. 43. - P. 3 0 3 -3 0 8 .
lon com plicating C ro h n 's colitis / / A nn. Surg. — 1980. — 143. Regim beau J.M ., Panis Y., C azaban L. et al. L ong-term re
Vol. 191. - P. 7 5 -8 0 . sults o f faecal diversion for refractory perianal C ro h n ’s dis
125.Grant C.S., D ozois R.R. Toxic m egacolon: ultim ate fate ease / / C olorectal Dis. — 2001. — Vol. 3. — P. 232—237.
of patients after successful m edical m anagem ent / / Am. J. 144. G illen C .D ., W alm sley R.S., P rior P. et al. U lcerative colitis
Surg. - 1984. - Vol. 147. - P. 106-110. and C rohn's disease: a com parison o f the colorectal c a n
126. McKee R .F ., K eenan R.A., M unro A. C olectom y for acute cer risk in extensive colitis / / G ut. — 1994. — Vol. 35. —
colitis: is it safe to close the rectal stum p? / / Int. J. C o lo rec P. 1590-1592.
tal. Dis. - 1995. - Vol. 10. - P. 2 2 2 -2 2 4 . 145. R ibeiro M .B., G reenstein A .J., S achar D .B. et al. C olorec
127. Edwards C .M ., G eorge B.D ., Jewell D .P. et al. Role o f tal ad en o carcin o m a in C rohn's disease / / A nn. Surg. —
a defunctioning stom a in the m anagem ent o f large bo w 1996. - Vol. 223. - P. 186-193.
el C rohn’s disease / / Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 87. — 146. Sigel J.E ., Petras R .E., L ashner B.A. et al. Intestinal a d
P. 1063-1066. enocarcinom a in C ro h n 's disease: a report o f 30 cases with
128. Allan A., Andrew s H., H ilton C.J. et al. Segm ental colonic a focus on coexisting dysplasia / / Am . J. Surg. Pathol. —
resection is an appropriate operation for short skip lesions 1999. - Vol. 23. - P. 6 5 1 -6 5 5 .
due to C ro h n ’s disease in the colon / / W orld J. Surg. — 147. M cK ee R .F ., K eenan R.A. Perianal C ro h n ’s disease: is it
1989. - Vol. 13. - P. 6 1 1 -6 1 4 . all bad news / / Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. —
129. Makowiec F., Paczulla D ., Schm idtke C. et al. C ro h n ’s P. 1 3 6-142.
colitis: segm ental resection or colectom y / / G a stro en te ro l 148. R ankin G .B ., W atts H .D ., M elnyk C.S. et al. N ational C o
ogy. - 1996. - Vol. НО. - A1402. operative C ro h n ’s D isease Study: extraintestinal m anifes
130. Prabhakar L.P., Laram ee C ., N elson H. et al. Avoiding a tations and perianal com plications / / G astroenterology. —
stoma: the role o f segm ental colectom y in C ro h n ’s colitis / / 1979. - Vol. 77. - P. 9 1 4 -9 2 0 .
Dis. C olon Rectum . — 1997. — Vol. 40. — P. 7 1 -7 8 . 149. Sangwan Y.P., Schoetz D .J., M urray J.J. et al. Perianal
131. Goligher J.C . T he long-term results o f excisional surgery C ro h n 's disease. Results o f local surgical treatm en t. / / Dis.
for primary and recurrent C ro h n ’s disease o f the large intes C olon R ectum . - 1996. - Vol. 39. - P. 5 2 9 -5 3 5 .
tine / / Dis. C olon R ectum . — 1985. — Vol. 28. — P. 51 — 150. Pescatori М ., Interisano A., Basso L. et al. M anagem ent o f
55. perianal C ro h n ’s disease: results o f a m u lticen ter study in
132. Keighley M .R .B ., B uchm ann P., Lee J.R . Assessm ent o f Italy. / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — P. 121 —
anorectal function in selection o f patients for ileorectal 124.
anastomosis in C rohn's colitis / / G ut. — 1982. — Vol. 23. — 151.H alm e L.A., Sainio P. F actors related to frequency, type
P. 102-107. and outcom e o f anal fistulas in C ro h n ’s disease / / Dis. C o
133. Chevalier J .М ., Jones D .J., R atelle R. et al. C olectom y and lon R ectum . - 1995. - Vol. 38. — P. 5 5 -5 9 .
ileorectal anastom osis in patients w ith C ro h n ’s disease / / 152. B uchm ann P., Keighley M .R ., Allan R .N . et al. N atu ral his
Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1379-1381. tory o f perianal C rohn's disease. T en year follow -up: a plea
134. Longo W .E ., Oakley J.R ., Lavery l.C . et al. O utcom e o f for conservatism / / Am . J. Surg. — 1980. — Vol. 140. —
ileorectal anastom osis for C ro h n ’s colitis / / Dis. C olon P. 6 4 2 -6 4 4 .
Rectum. - 1992. - Vol. 35. - P. 1066-1071.
194 • Глава 9. Болезнь Крона
153. Scott H .J., N orthover M.A. C ro h n ’s fistula: the conservative 161. O zuner G ., Hull T .L ., C artm ill J. et al. L ong-term analysis
approach / / Phillips R .K .S., Luniss P.J. (eds). Anal fistula. o f the use o f transanal rectal advancem ent flaps for com
Surgical evaluation and m anagm ent. — L ondon: C hapm an plicated an orectal/vaginal fistulas / / Dis. C olon Rectum.-
& Hall. - 1996. - P. 131-141. 1996. - Vol. 39. - P. 10-14.
154. Sweeney J.L., Ritchie J.K., Nicholls R.J. Anal fissure in Crohn's 162. W illiam s J.G ., R othenberger D.A., N em er F.D . et al. Fis
disease / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 56-57. tu la -in -a n o in C ro h n ’s disease. Results o f aggressive surgical
155. B uchm ann P., Allan R .N ., T hom pson H. et al. C arcinom a treatm en t / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34.-
in rectovaginal fistula in a patient w ith C ro h n 's disease / / P. 3 7 8 -3 8 4 .
Am. J. Surg. - 1980. - Vol. 140. - P. 4 6 2 -4 6 3 . 163. Radcliffe A .G ., R itchie J.K ., Hawley P.R . et al. Anovaginal
156. C h u rch J.M ., Fazio V.W ., Lavery l.C . et al. T he differen and rectovaginal fistulas in C ro h n ’s disease / / Dis. Colon
tial diagnosis and com orbidity o f hidradenitis suppurativa Rectum . - 1988. - Vol. 31. — P. 9 4 -9 9 .
and perianal C ro h n ‘s disease / / Int. J. C olorectal Dis. — 164. G iordano P., Drew P.J., T aylor D. et al. Vaginography: in
1993. - Vol. 8. - P. 117-119. vestigation o f choice for clinically suspected vaginal fistulas/,/
157. H ughes L. E., T aylor B. A. Perianal lesions in C ro h n 's disease / / Dis. C olon Rectum . — 1996. — Vol. 39. - P. 568-572.
Allan R., Keighley М ., A lexander-W illiam s J., H aw kins C. 165. H esterberg R., S chm idt W .U ., M uller F. et al. Treatment
(eds). Inflam m atory bowel disease, 2nd edn. — E dinburgh: o f anovaginal fistulas w ith an an o cu tan eo u s flap in patients
C hurchill Livingstone. — 1990. — P. 351—361. w ith C ro h n ’s disease / / Int. J. C olorectal Dis. — 1993, -
158. Fleshner P.R., Schoetz D .J. Jr., R oberts P.L. et al. Anal fis Vol. 8. - P. 5 1 -5 4 .
sure in C ro h n ’s disease: a plea for aggressive m anagem ent / / 166. Sher M .E ., B auer J.J., G elern t I. Surgical repair of rec
Dis. C olon Rectum . - 1995. - Vol. 38. - P. 1137-1143. tovaginal fistulas in patients w ith C ro h n ’s disease: transvagi-
159. Sonoda Т ., Hull Т ., Piedm onte M .R. et al. O utcom es o f nal approach / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. —
prim ary repair o f anorectal and rectovaginal fistulas using P. 6 4 1 -6 4 8 .
the endorectal advancem ent flap / / Dis. C olon R ectum . — 167. M acR ae H .M ., M cL eod R.S., C ohen Z. et al. Treatment of
2002. - Vol. 45. - P. 1622-1628. rectovaginal fistulas th at have failed previous repair attempts
160. M akow iec F., Jehle E .C ., Becker H .D . et al. Clinical course / / Dis. C olon Rectum . - 1995. - Vol. 38. - P. 921-925.
after transanal advancem ent flap repair o f perianal fistula 168. Linares L., M oreira L .F ., A ndrew s H. et al. N atural history
in patients with C ro h n ’s disease / / Br. J. Surg. — 1995. — and treatm en t o f anorectal strictures com plicating Crohn's
Vol. 82. - P. 6 0 3 -6 0 6 . disease / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 65 3-655.
ГЛАВА Л
1 0
Аша Сенапати
Блок 10-1. Оперативные вмешательства, разработанные для лечения сказы ваю т предполож ения, что у многих таких боль
ректального пролапса ных имеет место зам едленны й транзит содержимого
толстой к и ш к и , предш ествую щ ий вы падению [6, 7].
Аб д о м ин ал ьны е операц ии
С ф и нктером етри я, вы полненная перед операцией,-
• Ректопексия Ивалоном (Ivalon)
полезное исследование, позволяю щ ее оц енить эффек
• Передняя резекция и ректопексия тивность лечения. Т о же м ож но сказать о методиках,
• Резекция сигмовидной кишки и ректопексия диагностирую щ их наруш ения моторно-эвакуаторной
• Протяженная абдоминальная ректопексия ф ункции толстой киш ки.
• Ректопексия сеткой Марлекс (Marlex) П ри осм отре полн ослой н ы й ректальны й пролапс
имеет характерную цилиндрическую форм у, что вме
• Восстановление по Roscoe-Graham
сте с отсутствием на поверхности кож ны х складок по
• Ректопексия Orr-Loygue
зволяет без труда отличить его от вы павш их гемор
• Пуборектальная праща роидальных узлов. Кром е того, при пальпации между
• Ректопликация двумя слоям и слизистой оболочки явн о определяют
• Ректосигмоидэктомия вы павш ий м ы ш ечны й цилиндр, что позволяет поста
• Операция Хартмана (Hartman) вить окончательны й диагноз. О днако м ногие пациен
• Ретроперитонеальная колопексия
ты затрудняю тся продем онстрировать выпадение пря
мой киш ки по ком анде, особен н о в полож ении лежа
• Ректопексия рассасывающейся сеткой
на левом боку. К ом петентны й врач долж ен установить
• «Ай-Пи» резекция
диагноз до начала лечения и провести соответствую
• Шовная пресакральная ректопексия щие пробы , чтобы визуализировать ректальны й про
• Праща Ивалон (Ivalon) лапс. Д ля этого просят больного натужиться, сидя на
• Операция Lahaut(a) полу на корточках или унитазе. М оди ф и кац и я данной
• Операция Moschcowitz(a) методики предусматривает использование специаль
• Операция Devadhar(a)
но сконструированного стульчака Леварда (Leward),
значительно облегчаю щ его задачу |8]. Н есмотря на то
• Ректопексия с тройным подвешиванием
что осм отр пациента в полож ении сидя неприятен для
• Ректопексия Ekehos(a)
него, его проведение все же целесообразно, так как
Промежностные операции обы чно ректальны й пролапс исчезает в положении
• Проволочное кольцо Thiersch(a) стоя. И ногда для п остановки диагноза необходимо
• Праща Silastic обследование под обезболиванием . Ректальное иссле
• Промежностная ректопексия
дование такж е вклю чает оценку состояния мускулату
ры анального канала.
• Интерсфинктерная ректопексия Ивалоном (Ivalon)
Д овольно часто с полнослойны м ректальным про
• Методика постанального восстановления
лапсом сочетается выпадение матки [9, 10], вероятно,
• Промежностная проктэктомия и з-за вы раж ен н ой деген ер ац и и тазового дна. В свя
• Трансанальная фиксация зи с этим обстоятельством хирургическое лечение
• Модифицированная методика Thiersch(a) до л ж н о бы ть к о м б и н и р о ван н ы м . Ч асто выполняют
• Методика протезирования Angelchick(a) к о м б и н и р о ван н о е вм еш ательство с влагалищной
• Грацилопластика
эк сти р п ац и ей м атки ] 10, 12], о д н ак о есть сообще
ние об эф ф екти вн о сти д ан н о й о п ер ац и и , выпол
• Инъекция квасцов
н ен н ой абдом и н альн ы м доступом [13]. Сообщают о
• Операция Делорме (Delorme) влагалищ ной эк сти р п ац и и м атки в сочетании с ла
• Фиксация силиконовым швом п ар о ско п и ч еско й р ек то п екси ей [14]. Весьма полезно
• Каутеризация-пликация п ред о п ер ац и о н н о е исследован и е тазового дна с по
• Операция Gant-Miwa(a) м ощ ью М РТ [15, 16]. И зучаю т роль М РТ, выполняе
мой в ди н ам и ке.
на ф о н е пролапса. В ходе расспроса больны х н ер ед
ко выясняют, что м ноголетнее анальное недерж ание ОСЛОЖНЕНИЯ
предш ествовало вы падению прямой киш ки, что, ве
роятно, связано со слабостью тазового дна в резуль О сн овн ое о сл ож н ен и е ректальн ого пролапса — не-
тате п ер ен есен н о й тяж елой ф изич еской нагрузки и вп рави м ость к и ш к и , при водящ ая к ее ущемлению. У
реализовалось в конечном итоге в виде ректального некоторы х п ац и ен тов с длительны м анам незом забо
пролапса. П ациенты часто жалуются на затрудненную леван и я ректальн ы й пролапс вн езап н о осложняется
деф ек ац и ю , но в действительности у них нет и сти н нсвправим остью : у других нсвп рави м ость выпавшей
ной и н к онти ненции. В некоторы х исследованиях вы ки ш ки — первое п роявлен и е заболеван и я. Вправ-
Л ечение • 197
Резекция 29 - - - Улучшение 44 78
Новелл и др. [22] 1994 Ивалон 31 19 0 3 48 40
Ушивание 32 9 0 3 31 80
Ким и др. [44] 1999 Резекция 161 20 0 5 - 55
Шульте и др. [45] 2000 Рипстайн 69 33 0 1,6 Улучшение 37 43
43 “О н l o g со <"> I h н а тз я а с л с о ^ ^ з а д и
п> о О CD О р сг н 'З ' А » g Л о et) o |5 h
Л »s«■ S‘Г* ^ ? o нч §
Л >s*-* o Д
U W ю X ч
'С << О « <? ’Э O h ^ n__ "ЧO со “ О Ь J—I ~ ? * « g S 'g So
ьгг taггтзСЬ *ом Й о> >—I ГЧЛ х t= ГО Q я ,Э Я й Р # " I!
Лечение • 199
больш ее количество рец идивов отм ечено в ванную р ек то п екси ю рассасы ваю щ ей ся сет
группе больны х с сохраненны м и боковы м и кой ср авн и вали с тако во й , д о п о л н ен н о й си г
связкам и, что подтверж даю т и сследования м о и дэкто м и ей [36]. Н и у одн о го п ац и ен та
других авторов [48]. после резекц и и ки ш к и не бы ло отм ечено за
Таким образом , не столь важ на о ц ен к а частоты порного си н д ром а, в то же врем я зап ор к о н
запора после оп еративного вм еш ательства, как уста статировали у 33% больны х, п ерен есш и х и зо
новление доли п ац иен тов с норм альны м ф у н к ц и о ли ро ван н у ю р екто п екси ю рассасы ваю щ ей ся
нированием ки ш ки до оп ерац и и и его наруш ением сеткой.
после. Д ан ное и сследование п роведено М адденом О дно из н еп р и ятн ы х обстоятельств, св язан н ы х с
(Madden) и соавт. [48], при этом установлено, что у ректо п екси ей сетчаты м тр ан сп лан татом , — во зм ож
42% пациентов, не страдавш их запором до р ек то п ек ность его н агн о ен и я. Хотя вероятн ость о сл о ж н ен и я
сии по М арлексу (M arlex), он развился после о п ер а составляет 0—2,6% [24—26, 28, 30, 33], его в о зн и к н о
ции. Броден (B roden) и соавт. [49] такж е отм етили, вение представляет серьезную оп асность.
что у 40% п аци ентов с норм ал ьн о ф у н к ц и о н и р у ю П ри и сп о л ьзо ван и и р ассасы ваю щ ей ся сетки
щим до оп ерац и и Ripstein(a) к и ш ечн и к ом в о зн и к за [311 получены хорош ие результаты [51], и не
пор после операции. заф и к си р о ван о ни одн ого н агн о ен и я тр а н с
Цель ректоп екси и с р езек ц и ей — ум еньш ен и е плантата [52].
петлеобразования в области ректоси гм ои д н ого п е А н али з результатов л еч ен и я 59 больны х м ето
рехода посредством удаления сигм ови дн ой ки ш ки дом п ро тяж ен н о й аб дом и н альн ой р ек то п екси и [28]
[11]. П етлеобразование в области ректосигм оид н ого (п о двеш и ван и е м атки и ф и к са ц и я боковы х св язо к к
перехода — н ед оказан н ая п ри чи н а запора, и резуль м ы су крестца в д о п о л н ен и е к о бщ еп р и н ято й м о б и
тат операции по поводу только зап орн ого си ндром а л и зац и и при ректоп екси и И валон ом ) вы явил отсут
даже в случае об ш и рн ой резекц и и ободочной ки ш ки ствие л етальн ости и 12% о сл о ж н ен и й . Рец и ди вов не
непредсказуем. Тем не м енее в ряде исследован и й наблю дали, одн ако коли чество п ац и ен то в с зап ором
утверждают, что запор разреш ается у п ац и ен тов, вы росло с 29%, отм ечавш их зап ор до о п ер ац и и , до
страдающих им до оп ерац и и [35, 36, 38, 40—42, 50]. 47% после нее. Ф у н к ц и я ан альн ого дер ж ан и я улуч
Вывод подтверж ден регистрацией рад и ои зотоп н ы х ш илась у 38% больны х. В группе из 151 п ац и ен та
маркеров при вы п ол н ен и и только р ек топ екси и ; при после м етодики р екто п екси и И валон ом [24] летал ь
сочетании р ек то п екси и с си гм ои дэктом и ей м аркеры н ость составила 3%, рец и ди вы за трехлетний период
не выявляли [42]. наблю дения — 3%. С ообщ аю т о кон сти п ац и о н н о м
Сравнительное и сследование разли ч н ы х в а р и ан синдром е у 27% больны х, одн ако н ея сн о , у скольки х
тов ректопексии не дает ясн о й к арти ны . Н априм ер, п ац и ен тов он был до оп ерац и и . Ф у н к ц и я ан альн ого
результаты губчатой ректоп екси и не отличаю тся от держ ан и я улучш илась у 52% больны х. В другом со о б
результатов ш овной ректоп екси и [22]. щ ен и и у 40 п ац и ен тов после р ек то п екси и И валон ом
В трой н ом сравн ительн ом р ан д о м и зи р о ван [27[ летальн ы х исходов не бы ло, рец и д и вы во зн и кли
ном и сследован ии ш овной рек топ екси и И ва- у 10% больны х. Вопрос зап о р о в в деталях не обсуж
лон ом [22] результаты ан ал оги ч н ы , что п о дали. Ф у н к ц и я ан ал ьн о го держ ан и я улучш илась у
зволяет сделать вывод о том , что нет н еоб хо 71% больных. В больш ой группе из 101 п ациента, с о
дим ости и сп ользования при ректопекси и гласно сооб щ ен и ю из к л и н и к и С вятого М арка [25],
искусственного материала. после ректоп екси и И валон ом летальн ы х исходов не
Duthie и Bartolo [43] сравнивали различны е м ето бы ло, о сл ож н ен и я составили 6% , а р ец и д и вы — 3%.
ды ректопексии и установили, что сама ректопексия Ф у н к ц и я ан ал ьн о го дер ж ан и я улучш илась у 73%
не приводит к отягощ ению запора, а опорож нение больны х, одн ако 29% больны х, не страдавш их за п о р
кишки после резекции становилось заметно лучше. ны м си н дром ом до о п ер ац и и , стали отм ечать его п о
Лучшие результаты, н асколько позволяла ф ункц и я сле хирургического вм еш ательства. К ром е того, у 9%
анального держ ания, получены после хирургических больны х отм ечены урологи чески е проблемы .
вмешательств без при м енени я протезны х материалов. Boulos и соавт. [26] п р о ан ал и зи р о вали результаты
М а к -К и (M cK ee) и соавт. [42] сравн ивали л еч ен и я 40 п ац и ен то в м олодого возраста, п ер ен ес
изолирован ную ш овную ф и к сац и ю с ректо- ш их р ек то п екси ю губкой И валон; р ец и ди вы заболе
п екси ей, вы п о л н ен н о й в сочетании с р езек ван и я отм ечены у 20% больны х, при этом у 3 п ац и
ц ией, и установили сходны й н и зки й уровень ен тов рец и ди вы во зн и кл и на отдаленны х сроках (че
реци ди вов, но вы сокий уровень зап орного рез 5 лет). Ф у н к ц и я ан ал ьн о го дер ж ан и я улучш илась
си н д ром а после и зо л и рован н ой ш овной ф и к у 55%, п ац и ен ты , ран ее не страдавш ие зап ором , не
сац ии. У лучш ения ф у н к ц и и анал ьн ого д е р отм етили его п оявл ен и я в п о сл ео п ер ац и о н н о м п е
ж ан и я после рек топ екси и с резекц и ей не н а риоде. Роджерс и Д ж еф ф р и (Rogers и Jeffery) [53] у
блю дали. В другом исследовании и зо л и р о 24 п ац и ен тов вы п олн и ли рек то п екси ю И валон ом в
200 • Глава 10. Выпадение прямой кишки
сочетании со сф и н ктер о п л асти ко й , при этом р е ц и В последнее время п о яви л и сь публикации о лапа
дивы составили 4%, а в 100% отм ечено улучш ение р о ск о п и ческ о й р ек то п екси и с п ом ощ ью сетки [59-
ф у н к ц и и анального держ ани я. П роблем у зап оров он и 63]. H im pens и соавт. [64] сооб щ и ли о 37 пациентах
не рассм атри вали. В группе из 100 пац и ен то в после (средний возраст 62 года, средн яя продолжительность
р ек топ екси и с исп ользован и ем сетки M arlex [30] р е о п ер ац и и 130 м ин, п ребы ван и е в к л и н и к е 7 дней).
цидивов не бы ло, при этом отдаленны е результаты С оо б щ ен о о ш овн ой р ек то п екси и без резекции у
прослеж ены у 86% больны х на сроках более 2 лет. 25 п ациентов: р ец и д и во в не бы ло, по крайней мере,
Вопрос кон сти п ац и и авторы не изучали. В другом на п р о тяж ен и и 26 м ес п о сл ео п ер ац и о н н о го наблю
сооб щ ении у 47 пац и ен тов использовали сетчаты й ден и я [65]. Схож ие результаты представлены в дру
проп иленовы й тран сп лан тат, при этом р ец и д и вов за гих и сследован и ях [66, 67]. В обзорн ом исследовании
4 года наблю дения не вы явлен о [54]. 124 р езек ц и о н н ы х и 26 н ер езек ц и о н н ы х ректопексии
Р ектоп екси я в ком б и н ац и и с передней р езек ц и ей (85 оп ер ац и й с пом ощ ью сетки) уровень конвер
весьма популярна в С Ш А , где о н а больш е и звест сии составил 5,3% [67]. О тм ечено м алое количество
на под назван и ем о п ерац и я Ф р и к м а н а —Голдберга о сл о ж н ен и й в п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде, однако
(F ry k m an -G o ld b e rg ). В группе из 102 п ац и ен тов [35] продолж и тельн ость н аблю ден и я за пациентами в
(отдаленны е результаты л еч ен и я 81%, из них п р о п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде бы ла небольш ой. Кли
слеж ены более чем за 2 года) только у 2% развился н и ческ и о б о с н о ван н ы й подход к резекционном у ва
рецидив, н о 20% больны х расц ен и ли результат х и рианту р ек то п екси и с и сп о л ьзо ван и ем сетки, выпол
рургического л еч ен и я как неудовлетворительны й из- н яем о м у л ап а р о ск о п и ч е ск и , представлен Madboulyn
за запоров или н едерж ания. В другом исследован и и соавт. [68] н а о сн о в ан и и о п ы та л еч ен и я 24 пациен
о п ерац и я Р и пстай н а (R ipstein) (п еред н яя р ек то п ек тов. По м н ен и ю авторов, целесообразн ость такого
сия) вы п олн ен а у 108 п аци ентов [33], летальн ость — подхода о сн о в ан а на ан али зе эвакуаторн ой функции
3%, реци ди вы возникли у 4% больны х. О дн ако н а к и ш еч н и к а и ф у н к ц и и ан ал ьн о го держ ан и я. Рециди
руш ения деф ек ац и и стали отм ечать чаш е, их уровень вов не бы ло, по к р ай н ей м ере, на п р отяж ен и и 18 мес
вы рос с 27 до 43%. при хорош их ф у н к ц и о н ал ьн ы х результатах.
О тдаленны е результаты р ек то п екси и с р езекц и ей Н ебольш ое р ан д о м и зи р о ван н о е исследование
удовлетворительны [37] — м алая вероятн ость р ец и [69] п о казало отсутствие зам етн ого отличия
дива и п рием лем ая ф ун к ц и я ки ш еч н и к а, одн ако сп е меж ду л ап ар о ск о п и ч еск о й и откры той ректо-
ц и ального изучения п роблем ы запоров после хи рур п екси ей по Уэллу (W ell).
гического л еч ен и я в дан н ом исследован и и не п р о С ледовательно, с пом ощ ью лапароскопической
водили. Б езусловно, передн яя резекц и я [35] такж е м етодики м о ж н о получить результаты , аналогичные
показала неплохие результаты. Р ек топ ек си ю после р ек то п екси и , вы п о л н ен н о й л ап ар о то м н ы м доступом.
резекц и и лучш е проводить без и сп ол ьзо ван и я н ерас- В связи с этим о д и н ако вы е аргум енты за и против
сасы ваю ш ейся сетки и з-за угрозы разви ти я сепсиса; абдо м и н ал ьн о й р ек то п екси и вполн е могут быть рас
целесообразн о вы п олн ять ш овную рек то п екси ю или простран ен ы и н а л ап ар о ск о п и ч еск и е операции при
и спользовать рассасы ваю щ ую ся сетку. ректальн ом пролап се. О дн ако сущ ествует оговорка
П роведено исследование рек топ екси и р ас са (условие): слабое сп ай ко о б р азо ван и е повы ш ает риск
сы ваю щ ей ся сеткой в сочетан и и с си гм ои д- р ец и ди ва, а н ед остаточн ы й оп ы т в п ери од освоения
эктом и ей и без нее [36]; о сл ож н ен и й при р е м етодики м ож ет стать п р и чи н о й повреж дения близ
зекц и и бы ло больш е, одн ако зап о р в п о сл ео л еж ащ их ан ато м и чески х структур (н ап ри м ер, моче
п ерац и он н ом периоде развивался реже. К о точ н и ков) [11].
личество гн ой н ы х осл о ж н ен и й в группе п а Р ек топ екси ю с резекц и ей вы п олн яли в качестве
ц и ентов без р езек ц и и м еньш е, чем в группе, л ап ар о ск о п и ч еск и асси сти р о ван н о го вмешательства
где вы п олн яли резекц и ю [55]. с 1992 г. [70, 75, 77], при этом отм ечен минимальный
уровень о сл о ж н ен и й и л етальн ости . У ровень реци
Лапароскопические операции д и ва н и зк и й (0—6% ), одн ако о тд ален ны е результаты
П ервое сооб щ ение о л ап ар о ск о п и ч еск о й р ек то изучены на коротком пром еж утке врем ени.
п екси и сделано в 1993 г. [56]. М етод [57, 58] п ред у В ряде и сслед о ван и й , р етр о сп екти в н о сравниваю
см атривает м оби ли зац и ю ки ш к и до уровня тазового щих результаты л ап ар о ск о п и ческ и х и традиционных
дна, тракц и ю кверху сигм ови дн ой ки ш к и с п о м о хирургических вм еш ательств [73, 74, 77], отмечено,
щ ью к и ш ечн ого заж и м а и /и л и тесьм ы , н аки н утой что продолж и тельн ость о безб о ли ван и я в раннем по
на киш ку. И сп ол ьзован и е вагинального обтуратора сл ео п ер ац и о н н о м периоде, а такж е период приема
у ж ен щ и н облегчает м оби л и зац и ю ки ш к и спереди. таблети рованн ы х обезболи ваю щ и х короче после
П осле ф и к сац и и д еф ект в брю ш и не закры вали у зло вм еш ательств л ап ар о ск о п и ч еск и м доступом , одна
выми ш вам и или налож ением скобок. ко п родолж и тельн ость вы п о л н ен и я сам ой операции
бы ла больш ей. В ходе сравн и тел ьн о го исследования
Лечение • 201
Обсуждение
С ам D elorm e не опи сы вал со сбари ван и е мышеч
ного слоя [82]. Н а сам ом деле о н оперировал толь
ко 3 п ац и ен то в, оди н и з которы х ум ер от сепсиса.
Н еуди ви тельн о, что хирурги не п р о явл ял и интерес
к д а н н о й м етоди ке на п р о тяж ен и и м ногих лет, од
н ако н ач и н ая с 1970 г. в литературе появились не
ск о л ьк о п уб л и к ац и й с о п и сан и ем д а н н о й операции
(табл. 10-2). Д ля н ее х арактерн а н и зк ая летальность,
м и н и м альн о е к оли чество о сл о ж н ен и й . Уровень ре
ц и ди вов варьирует от 5 до 26% н а п р отяж ен и и 2 лет
н аб лю ден и й и более. К том у ж е м н оги е из рецидивов
п ротекали о тн о си тел ьн о бесси м п то м н о и не всегда
требовали л еч ен и я. В том случае, когда возникает
необходи м ость устр ан ен и я р ец и д и ва и вновь требу
ется о п ер ац и я, ее м ож н о вы п о л н и ть по край н ей мере
Промежностная ректосигмоидэктомия
[операция Альтемайера (Altemeier)]
М етодика
П ри в ы п о л н ен и и п р о м еж н о стн о й ректосигмоид-
эк то м и и п ац и ен т находится в п оло ж ен и и камнесе
ч ен и я л и бо ja c k -н ож а, н ичком . П осле выпадения
Таблица 10-2. Результаты
д р у гк
чения ободочной ки ш ки и удаления п реп арата н а сти [111]. Ф у н к ц и я ан ал ьн о го д ер ж ан и я улучшалась
клады ваю т анастом оз ручны м ш вом или с пом ощ ью после всех вм еш ательств, н ап р авл ен н ы х н а устране
состс
сш иваю щ его аппарата [105—107]. Д анн ую методику н и е ан ал ьн о го п ро л ап са. Ч а ст и ч н о это мож ет быть С РЕК
м ож но вы годно доп ол н и ть л еватороп ласти кой [101]. св яза н о с п р ек р ащ ен и ем вы д ел ен и я сл и зи после
Сущ ествую т сооб щ ен и я о л ап ар о ск о п и ч еск и асси - у стр ан ен и я вы п ад ен и я, что ран ее интерпретирова Солит;
сти рованном этапе м оби лизац ии [108, 109]. ли к ак ан ал ьн у ю и н к о н ти н ен ц и ю . И нф орм ация о и внут|
Обсуждение ф у н к ц и и ан ал ьн о го д ер ж ан и я в ли тературе пред
В и сслед ован и и группы из 114 п ац и ен то в [101] ставл ен а н ед о стато ч н о , бо л ьш и н ств о исследований У ряд
п о сл ео п ер ац и о н н ы е о сл о ж н ен и я возн и к л и в 12%, н о ся т р етр о сп е к т и в н ы й х арактер, инконтиненцию обн аруж
р ец и д и в п ол н о сл о й н о го рек тал ьн о го п р о л ап са — си стем ати ч еск и не р еги стр и р о вали и не указывали н а к о на
10%, улучш ение ф у н к ц и и ан ал ьн о го дер ж ан и я — с теп ен ь ее тяж ести . возм ож ь
46% н аб л ю ден и й , при этом н екоторы м п ац и ен там П е р с п е к т и в н о е и сс л ед о в ан и е группы пациентов Н еи зв ес
вы п о л н ен а л ев атороп л асти к а. У довлетвори тельн ы е с в ы п а д е н и ем п р я м о й к и ш к и д о и п о сле операции н о й про
результаты д ан н о го вм еш ательства п олучен ы в ряде D elo rm e (a ) п о к аза л о , что, н ес м о т р я на улучшение м о й кин
и сслед ован и й у пож илы х больн ы х [99, 102—104]. р ек та л ьн о й ч у в стви те л ь н о сти и у м ен ь ш е н и е инерт пролонг
Рецидивы варьировали от 0 до 15,8% , улучш ен и е н о ст и к и ш к и , п о к аза тел и а н а л ь н о г о давлени я не резким и
ф у н к ц и и ан ал ьн о го д е р ж а н и я отм еч ен о в 46—88%. м е н я л и с ь даж е п ри к о н с т а т а ц и и у л у ч ш ен и я функ ниями т
П ри анализе опы та п р и м ен ен и я д а н н о й м етод и ки ц и и а н а л ь н о го д е р ж а н и я в 31% н аб л ю ден и й . Тем вы д елен
в течен ие 19 лет со о б щ ен о о частоте р ец и д и во в — не м ен ее н ек о то р ы е и ссл ед о вател и сомневаются, р азр еш е
15,8% (441. что в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п ер и о д е происходит прибега<
Л В небольш ом ран д ом и зи рован н ом и сследова- р еа л ь н о е у л у ч ш ен и е ф у н к ц и и д е р ж а н и я . Bartloo Генез
А \ нии группы из 20 пац и ен тов проведено срав- п р ед п о л о ж и л , что п р о л ап с сам по себе запускает р о м ан о с
ни тельное исследовани е п ром еж н остн ой р е к то а н а л ь н ы й и н г и б и то р н ы й р е ф л е к с , таким об ем у "пос
ректоси гм ои д эктом и и и р езек ц и о н н о й р е к р азо м п р и в о д я к и н к о н т и н е н ц и и . Действительно, н о палы
топексии л апаротом н ы м доступом , при этом у с т ан о в л е н о , что а н а л ь н о е д а в л е н и е в п окое уве возника!
оба вм еш ательства доп ол н ял и восстан овл е л и ч и в а л о с ь п осле за д н ей р е к т о п е к с и и [112, 113]и ан а л ьн ы
нием тазового д н а [39]. П осле п ром еж н о ст о п е р а ц и и R ip stein (a) [114—116], хотя и не всегда у всех п
ной ректоси гм ои д эктом и и во зн и к 1 рецидив, это у в е л и ч ен и е к о р р е л и р о в а л о с ан а л ь н ы м держа о р ан ж ев
ни в одном случае в п о сл еоп ерац и он н ом п е н и ем [117]. Н и о д и н из эти х п о к аза тел е й значи н а перед
риоде не отм ечено развития запора; ф ун кц и я те л ьн о не в о зр астал п о сле о п е р а ц и и , н есм отря на ан у са. В
анального держ ан ия чащ е улучш алась после то что ф у н к ц и я а н а л ь н о г о д е р ж а н и я улучш алась у к а к n p ai
аб дом инальны х вм еш ательств. б о л ь ш и н ств а бо л ьн ы х . ну, набл
У 80% п ац иен тов д ан н ое вм еш ательство вы п о л Э л е к т р о ф и зи о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я , выпол м ест о вь
няли при пребы вании в стаци онаре в течение 24 ч н ен н ы е перед о п е р а ц и е й , не п о зв о л и л и прогно Д анне
[104). Результаты представлены в табл. 10-2. зи р о в а ть д и н а м и к у ф у н к ц и и а н а л ь н о го держания ф е к ти в н
п о сле р е к т о п е к с и и [118]. В р а н н и х публикациях п о Marlt
у м ен ьш ен и е базальн ого и со к рати тельн ого давления [123]; гр
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ о п ер ац и
о п и сан о у п ац и ен то в с п ролап сом и инконтиненци-
Ф ун кц и он ал ьн ы е проблем ы , < j i >ie с ректаль ей, а не у больны х только с п ролапсом . Н е отмечено вы п о л н е
ным пролапсом , отраж аю т преим ущ ества м етодики ск о л ь -л и б о зн а ч и те л ьн о го у вел и ч ен и я давлени я по н ал ьн ы й
ш овной ф и к сац и и п рям ой ки ш к и [7, 110]. сле о п ер а ц и и , при этом его п о к азател и не соотноси В иссле;
л и сь с к л и н и ч ес к и м и результатам и . Восстановление н о й рею
Запор тазо во го д н а в к о м б и н ац и и с о п ер ати вн ы м лечением лиш ь в i
вы п ад ен и я, вер о ятн о , улучш ает ф у н к ц и ю держания больн ы х
П роблема н аруш ения эвакуаторной ф ун к ц и и к и
[39, 100], т а к ж е как и о п ер а ц и и на ан ал ьн о м сфинк н о м cenv
ш ечн и ка после абдом ин альн ы х оперативны х вм еш а
тере [120], но, р азу м еется, у п ац и ен то в с плохим пред еказ
тельств о б щ еп ри зн ан н а. К аж ется, что д ан н ое о сл о ж
нение встречаю т отн оси тельн о редко после р езек ц и ан ал ьн ы м д ер ж ан и ем он и д о л ж н ы бы ть выполнены повыш ав
он н ой ректоп екси и , что оп равдан о, если пациенты п озж е, вторы м этап о м . П ри со х р ан ен и и анальной д о в лсче
до операци и уже страдали запором . и н к о н т и н е н ц и и после о п ер а ц и и н азн ач аю т физио трен и ро!
тер ап и ю и с п е ц и ал ь н ы е у п р аж н ен и я дл я трениров Целесоо(
Инконтиненция ки ан ал ьн о го сф и н к те р а, о д н а к о их эффективность н а норм*
о тм еч ен а то л ько в о тн о ш е н и и ф у н к ц и и наружного В ход<
И н к о н т и н е н ц и я часто р азви вается при р ек та л ь
сф и н к те р а [121]. то м дефе
ном п ролап се; в одном и ссл ед о ван и и ее в о зн и к н о
НОСКОПИ1
вение отчасти связы вал и с н ей р о п ати ей п р о м еж н о
ги н ац и я,
Другие патологические состояния, связанные с ректальным пролапсом • 205
У ряда паци ентов с расстройством деф екац и и не Выпадение прямой кишки у детей
обнаруживают вы падения прям ой ки ш к и наружу, од
В ы падение п рям ой ки ш ки нередко встречаю т у
нако на проктограм м ах и в ходе р ек тором ан оско п и и
детей в возрасте до 2 лет, иногда в результате ди а-
возможно определить внутренню ю ин ваги нац и ю .
Неизвестно, является л и она патологией, иден ти ч рей н о го си н д ром а или п родолж и тельн ого приступа
ной пролапсу [122]. С индром сол итарной язвы п р я каш ля (о п и сан о сочетание п ролап са с и н ф е к ц и
ей, вы зван н ой Clostridium difficile [130]). Сущ ествует
мой киш ки проявляется хронической м н огократн ой
связь р ектальн ого п ролапса с пузы рны м ф и б розом ,
пролонгированной деф екац и ей , сопровож даю щ ей ся
что делает обязательн ы м проведен и е теста вы деле
резкими потугами и пром еж уткам и между п о сещ е
ний [131]. О бы чн о р ектальн ы й п ролапс р азр еш ает
ниями туалета от 30 м ин до 1 ч. П ри этом возм ож но
ся сп о н тан н о , не требуя к ак о го -л и б о сп ец и ал ьн о го
выделение крови и слизи; больн ой нередко с целью
л еч ен и я, кром е вп равл ен и я и необходим ости у сп о
разрешения и нтен си вн ого позы ва на д еф екац и ю
коить родителей. Рецидив вы п аден и я, как правило,
прибегает к м ануальном у удалению каловы х масс.
Генез и зъязвлен ия, обнаруж иваем ого при р ек то р азреш ается сп о н тан н о .
романоскопии, не ясен ; некоторы е утверждаю т, что Тем не м енее есть си туации, когда м ож ет п о тр е
боваться хирургическое вм еш ательство. Н екоторы е
ему способствует травм а, н ан есен н ая н еп осред ствен
к ли н и ц и сты рассм атри ваю т и н ъ екц и ю склерози рую -
но пальцем, другие — травм а верхуш ки инваги н ата,
щ их п репаратов как первоочередную м ан и п у л яц и ю
возникающая в результате его к онтакта с закры ты м
[131, 132]. В ходе р екто п екси и по E kehom [133, 134]
анальным каналом . И стин н ую язву обнаруж иваю т не
у всех пациентов; у некоторы х вм есто язвы находят прям ую киш ку подш иваю т к н и ж н ем у отделу к р ест
ц а, через 10 дн ей ш вы удаляю т; л о кал ьн о е восп ален и е
оранжево-розовую бляш ку с ти п и ч н ой л о кал и зац и ей
вы зы вает сп ай ко о б р азо ван и е между стен кой прям ой
на передней стенке прям ой к и ш к и в 5—8 см от края
к и ш к и и о круж аю щ и м и ее тк ан ям и . П ри этом р е ц и
ануса. В ходе и сследован ия би о п си й н о го м атериала,
как правило, обнаруж иваю т гистологическую к ар ти ди вов, а такж е к аки х -л и б о п р о явл ен и й заболеван и я
ну, наблюдаемую и в других отделах Ж К Т , где имеет не о тм ечен о у 78 п ац и ен тов. М о д и ф и кац и я о п ерац и и
T hiersch(a) с и сп ол ьзо ван и ем кетгута вм есто п р о во
место вы падение слизистой оболочки.
л о ки с успехом п р и м ен ен а у 40 п ац и ен то в с рек тал ь
Данная патология трудно поддается лечению . Э ф
фективность передней и задней рек топ екси и сеткой ным пролап сом после острого ди ар ей н о го с и н д р о
ма [135]. О п и сан а о п ер ац и я [136] с исп ользован и ем
по Marlex вначале бы ла воспри нята с энтузиазм ом
заднего доступа через родовую щ ель с разделением
[!23]; группа п ациентов подвергнута и н траанальн ой
л еваторн ы х м ы ш ц и п о дш и ван и ем п р ям о й ки ш к и к
операции D elorm e, кроме того, некоторы м больны м
копчику. Ее п р и м ен ен и е у 14 п ац и ен то в не дало р е
выполнена п роктэктом и я и даж е налож ен колоа-
нальный анастом оз или кон ц евая колостом а [124]. цидивов. М и н и м ал ьн о и н вази вн ая техн и ка ш овн ой
ф и к са ц и и п р ям о й к и ш к и к крестцу усп еш н о и сп о л ь
В исследовании 81 п ац и ен та с синд ром ом со л и тар
зован а в л еч ен и и 42 детей [137].
ной ректальной язвы [128] рек топ екси я эф ф е к ти вн а
лишь в 59% н аблю дений. О бнаруж ение у некоторы х Колоректальный рак
больных солитарной ректальной язвы в колоан аль-
ном сегменте или колостом е, а такж е абсолю тн о н е С вязь между к олоректальн ы м раком и ректальн ы м
предсказуемые результаты хирургического л ечен и я п ролапсом не совсем ясна. У некоторы х п ац и ен то в с
повышают привлекательность альтернативны х м ето опухолью п рям ой к и ш к и н атуж ивание при д еф екац и и
дов лечения — ко м п л ек са леч еб н ой ги м н асти к и для м ож ет стать п р и ч и н о й пролапса [138], что подтверж
тренировки анального сф и н ктер а и ф и зи отерап и и . дает ретр о сп екти вн о е ср авн и тельн ое исследован и е
Целесообразно проводить терапию , направлен н ую 70 п ац и ен то в с вы п аден и ем п р ям о й к и ш к и и 350 л и ц
на норм ализацию акта деф ек ац и и [125]. того ж е возраста в качестве к о н тр о л ьн о й группы . У
В ходе обследован ия п ац и ен та с наруш ен н ы м а к больны х с ректальн ы м п р олап сом р и с к обн аруж ен и я
том деф екации на проктограм м е или при рек то р о м а к о лоректальн ого р ака был почти в 4 раза больш е (5,7
носкопии мож ет бы ть устан овлена вн утренн яя и н в а против 1,5% при р етросп ективн ом ан али зе) [139].
гинация, но без сочетания с сол и тарной ректальн ой Е стественно, лю бое во зн и к ш ее наруш ен и е ф у н кц и и
206 • Глава 10. Выпадение прямой кишки
П реи м ущ еств а
ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
• Низкий уровень рецидивов
П о м нен и ю хирургов, лучш ая перен оси м ость, Н ед остатки
отсутствие явн ого вл и ян и я н а эвакуаторную ф у н к • Общая анестезия
цию прям ой ки ш ки и возм ож ность повторн ого вы • Доступ через брюшную стенку
полн ен и я делаю т п ром еж н остн ы е оп ерац и и весьма
• Риск при наложении анастомоза
привлекательны м и . К ром е того, у м олоды х м уж чин
• Возможное инфицирование протезного материала
не отм ечены к ак и е-л и б о н аруш ени я сексуальной
ф ун кци и. С другой стороны , нередки рецидивы . В ы • Стойкий запор
полнен ие аб дом и нальной рек топ екси и после ранее • Вероятность развития нарушений в мочеполовой сфере
п ерен есен н ой оп ерации D elorm e м ож ет бы ть связан о П ром е ж н о стн ы е операц и и
со зн ачительны м и техн ически м и трудностям и в св я П реи м ущ еств а
зи с тем, что искусственн о со сборен н ая к и ш к а дел а
• Отсутствие абдоминального вмешательства
ет трудны м вы деление пространства между п рям ой
• Региональная анестезия при выполнении операции
к и ш кой и влагал и щ ем /п ред стательн ой ж елезой.
П ациентов, страдаю щ их ректал ьн ы м пролап сом , • Возможное непродолжительное пребывание в стационаре
делят на 4 группы, при этом первые 2 встречаю т д о • Болевой синдром в послеоперационном периоде минимален
статочно редко. • Отсутствие констипации
П ри н ц и п ы вы бора м етода л ечения пац и ен тов Н ед остатки
каж дой из групп: • Высокая вероятность рецидивов
• м ладенцы . В правление вы павш ей киш ки ;
• Риск при наложении анастомоза
• подростки. И н ъ ек ц и о н н ая склеротерап ия или р е к
топексия по E kehorn(y); • Дефекация, которую трудно сдержать________________________
t t t ♦
используют лапароскопи чески е вмеш ательства, одн а Н аиболее затрудн и телен вы бор вар и ан та о п ер ац и и
ко опыт для утверж дения преим ущ ества данного д о у м олоды х п ац и ен то в, когда б о я зн ь во зн и к н о вен и я
ступа перед традиционны м пока ещ е только н ак ап л и р ец и д и ва в о тд ален ны й п о сл ео п ер ац и о н н ы й п ериод
вается. О сновны е пром еж ностны е вмеш ательства — при п ром еж н о стн ы х вм еш ательствах соседствует с
операция D elorm e и пром еж ностная ректосигм оид- оп асн остью во зн и к н о вен и я сто й ки х зап о р о в п ри аб
эктомия. П реимущ ество абдом инального доступа — д о м и н ал ьн о м доступе. П р и этом вы бор не о блегча
низкий уровень рецидивов, недостаток — наруш ение ется, если, н ап ри м ер, м олодой м уж чина бесп о ко и тся
эвакуаторной ф ункц и и ки ш к и в послеопераци онном о возм ож н ом во зн и к н о в е н и и н аруш ен и й в п оловой
периоде более чем в 50% наблю дений ректопексии сф ер е или молодую ж ен щ и н у волнует п ер сп ек ти ва
без резекции. П олож ительное отличие пром еж ност п о явл ен и я грубого п о сл ео п ер ац и о н н о го рубц а на
ных вмешательств — то, что пож илы е и ослабленны е б р ю ш н о й стенке. Разум еется, в этом случае л а п а р о
больные их легче переносят, недостаток — вы сокий ск о п и ч еск и й доступ и м еет явн ы е преим ущ ества. В
уровень рецидивов. О цен ка результатов различны х ко н еч н о м счете п ац и ен т долж ен п р и н ять реш ен и е,
видов коррекции дан н ой патологии долж на базиро будучи п олн остью и н ф о р м и р о ван о всех п р еи м у щ е
ваться не только на частоте рецидивов и ослож нени й , ствах и н едостатках р азли ч н ы х доступов.
косметическом аспекте, но и оценке ф ун к ц и о н ал ьн о
го состояния толстой ки ш ки — н аличии и н к он ти н ен -
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ции и констипации.
У различны х п ац и ен тов м ож но добиться хорош его • С и м п то м ати ч н ы й р ек тал ьн ы й п рол ап с требует х и
результата разли ч н ы м и видам и л еч ен и я [144]. Ш о в рурги ческой ко р р ек ц и и .
ную ректоп ексию или ректоп екси ю с п ом ощ ью сет • О п и сан ы р азли ч н ы е м ето д и ки хирургических
ки прим еняю т у пац и ен тов без зап орн ого си н д ром а вм еш ательств, к ак аб до м и н ал ьн ы е, так и п р о м еж
в предоперационном периоде и м и н и м альн ом удли ностны е.
нении си гм овидной к и ш к и . Тем не м енее M adden и • А бдом и н альн ы е вм еш ательства характеризую тся
соавт. [4] на осн ов ан и и дан н ы х ан ам н еза или ф у н к н и зк и м уровнем р ец и д и вов, н о часты м разви ти ем
циональных тестов не установи ли, у кого в п о сл е ко н сти п ац и и . И сп р ави ть ситуац и ю п озволяет вы
операционном периоде во зн и к н ет запор. П ациентов п о л н ен и е р езекц и и . Д ан н а я м ан и п у л яц и я м ож ет
с выраженным зап орн ы м синд ром ом рассм атри ваю т бы ть вы п о л н ен а л ап ар о ск о п и ч еск и .
и в качестве кандидатов н а абдом и нальную р езек • П осле п р ом еж н остн ы х о п ер ац и й вероятн ость во з
ционную ректоп екси ю с ш о вн о й ф и к сац и ей киш ки . н и к н о в ен и я р ец и д и ва вы сока, о д н ак о ф у н к ц и о
208 • Глава 10. Выпадение прямой кишки
нальны е результаты этих вм еш ательств хорош ие. 14. K riplani A., Banerjee N ., K riplani A.K ., R oy K.K., Tak-
В отличие от абдом ин альн ы х оп ерац и й у этих вм е kar D. U terovaginal prolapse associated w ith rectal pro-
ш ательств отм ечены н ем н огочи слен н ы е си стем lapsen / / Aust. N .Z . J. O bstet. G ynaecol. — 1998. — Vol.
38. - P. 3 2 5 -3 2 6 .
ны е ослож н ени я.
15. P an n u H .K . M agnetic resonance im aging o f pelvic or
• П риведены результаты н ескольких сравнительн ы х
gan prolapse / / A bdom . Im aging. — 2002. — Vol. 27. -
рандом изированны х и сследований различн ы х х и P. 660—673.
рургических м етодик. 16. Stoker J.. H alligan S.. Bartram C .l. Pelvic floor imaging//
• М еж дународное ран д о м и зи р о ван н о е исследован и е Radiology. - 2001. - Vol. 218. - P. 6 2 1 -6 4 1 .
с участием н ескольких центров P R O S P E R п р о во 17. C oburn W .M . I ll, Russell M.A., H ofstetter W .L. Sucrose as
д и т сравнительную оц ен ку абдом и нальны х и п р о an aid to m anual reduction o f incarcerated rectal prolapse //
м еж ностны х, а такж е резек ц и о н н ы х и н ер е зек ц и A nn. Emerg. M ed. - 1997. - Vol. 30. - P. 347-349.
18. C haudhuri A. H yaluronidase in the reduction o f incarcer
онны х технологий.
ated rectal prolapse: a novel use / / Int. J . C olorectal Dis. -
1999. - Vol. 14. - P. 264.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 19. R am anujam P.S., V enkatesh K.S. M anagem ent o f acute
incarcerated rectal prolapse / / Dis. C olon Rectum. -
1. W assef R., R othenberger D.A., G oldberg S.M . Rectal pro 1992. - Vol. 35. - P. 1154-1156.
lapse / / Curr. Probl. Surg. — 1986. — Vol. 23. — P. 398— 20. H ovey M .A ., M etcalf A .M . In carcerated rectal prolapse-
451. rupture a n d ileal evisceration after failed reduction: report
2. Stelzner F. Etiology and therapy o f rectal prolapse. E xperi o f a case / / Dis. C olon R ectum . — 1997. — Vol. 40. -
ences with 308 cases 1956—1991 / / C hirurg. — 1994. — P. 1254-1257.
Vol. 65. - P. 5 3 3 -5 4 5 . 21. Brazzelli М ., B achoo P., G ra n t A. Surgery for complete
3. Karasick S., Spettell C .M . D efecography: does parity play rectal prolapse in adults (C o ch ran e review) / / The Co
a role in the developm ent o f rectal prolapse? / / Eur. R a chrane Library. — Issue 4. — 2003. — C hichester: John
diol. - 1999. - N 9. - P. 4 5 0 -4 5 3 . W iley & Sons.
4. M adden M.V., K am m M .A., N icholls R.J., San- N ovell J.R ., O sborne M .J., W inslet M .C ., Lewis A.A. Pro
thanam A .N ., C abot R., Speakm an C.T. A bdom inal rec spective random ized trial o f Ivalon sponge versus sutured
topexy for com plete prolapse: prospective study evaluating rectopexy for full-thickness rectal prolapse / / Br. J . Surg. -
changes in sym ptom s and anorectal function / / Dis. C o 1994. - Vol. 81. - P. 9 0 4 -9 0 6 .
lon R ectum . — 1992. — Vol. 35. — P. 4 8 -5 5 . Р ан д о м и зи р о в ан н о е к он трол и руем ое исследование
5. Senapati A., N icholls R.J., T hom son J.P ., Phillips R.K. R e рект о п е к си и губкой из Ivalon и р ект о п е к си и ушивани
sults o f D elorm e's procedure for rectal prolapse / / Dis. C o ем. Результаты бы ли р авн о зн ач н ы м и .
lon Rectum . - 1994. - Vol. 37. - P. 4 5 6 -4 6 0 . 23. N elson R., Spitz J., Pearl R .K ., A bcarian H. W hat role
6. Brown A.J., H organ A .F., A nderson J.H ., M cK ee R .F., л ось
does full rectal m obilisation alone play in the treatm ent of
Finlay l.G . C olonic m otility is abnorm al before surgery 37. M ade
rectal prolapse? / / T ech. C oloproctol. — 2001. — Vol. 5. -
for rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — e r D.
P. 3 3 -3 5 .
P. 2 6 3 -2 6 6 . colon
24. M organ C .N ., P o rter N .H ., K lugm an D .J. Ivalon (polyvinyl
7. Eu K.W ., Seow -C hoen F. F unctional problem s in adult Am. J
alcohol) sponge in the repair o f com plete rectal prolapse //
rectal prolapse and controversies in surgical trea tm e n t / / 38. Ciroci
Br. J. Surg. - 1972. - Vol. 59. - P. 8 4 1 -8 4 6 .
Br. J. Surg. - 1997. - Vol. 84. - P. 9 0 4 -9 1 1 . m ent i
25. Penfold J.C ., Hawley P.R. E xperiences o f Ivalon sponge
8. Paice A., B uchanan G .N ., M urali K., Parker M .C . A 1993.
im plant for com plete rectal prolapse at St M ark's Hospital
novel m ethod o f dem onstrating rectal prolapse / / C o lo rec 39. Deen
1 9 60-1970 / / Br. J . Surg. - 1972. - Vol. 59. - P. 846-
tal Dis. - 2003. - Vol. 5. - P. 3 7 4 -3 7 5 . dom in
848.
9. Barham K., C ollopy B.T. Posthysterectom y rectal and vagi sus pe
26. B oulos P.B., Stryker S.J., N icholls R.J. T he long-term re
nal prolapse, a com m only overlooked problem / / Aust. N .Z . for ful.
sults o f polyvinyl alcohol (Ivalon) sponge for rectal prolapse
J. O bstet. G ynaecol. - 1993. - Vol. 33. - P. 3 0 0 -3 0 3 . Vol. 8
in young patients / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. -
10. Bouret J.M ., D e M eeus J.B ., Kalfon A., C ancel J. A ssoci A rand
P. 2 1 3 -2 1 4 .
ated rectal and genital prolapse: value o f D elo rm e’s o p e ra and p<
27. A tkinson K .G ., T aylor D .C . W ells p rocedure for complete
tion. A case report / / Rev. Fr. G ynecol. O bstet. — 1992. — repair,
rectal prolapse / / Dis. C olon R ectum . — 1984. — Vol.
Vol. 87. - P. 2 3 1 -2 3 7 . functio
27. - P. 9 6 -9 8 .
11. Bartolo D .C . R ectal prolapse / / Br. J . Surg. — 1996. — 40. Huber
28. M ann C.V ., H offm an C. C om plete rectal prolapse: the ana
Vol. 83. - P. 3 -3 5 . treatme
tom ical a n d functional results o f trea tm e n t by an extended
12. Dekel A., Rabinerson D ., Rafael Z .B ., K aplan B., M iso- tion / /
abdom inal rectopexy / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. -
vaty B., Bayer Y. C o n cu rren t genital and rectal prolapse: 41. A thana
P. 3 4 -3 7 .
two pathologies, one jo in t operation / / Br, J. O bstet G y gical th
29. M cC ue J.L ., T h o m so n J.P.S. C linical and functional re
naecol. - 2000. - Vol. 107. - P. 1 2 5-129. tion. Et
sults o f abdom inal rectopexy for com plete rectal prolapse //
13. Z hioua F., Ferchiou М ., Pira J.M ., Jedoui A., M eriah S. pation ;
Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 9 2 1 -9 2 3 .
U terine fixation to the pro m o n to ry and the O rr-L oygue 112 pat
30. Keighley M .R .B ., Fielding J.W .L ., A lexander-W illiam s J.
operation in associated genital and rectal prolapse / / 42. McCue
Results o f M arlex m esh abdom inal rectopexy for rectal pro
Rev. Fr. G ynecol. Obstet. — 1993. — Vol. 88. — P. 277— ception
lapse in 100 consecutive p atients / / Br. J. Surg. — 1983. -
281. 43. Duthie
Vol. 70. - P. 2 2 9 -2 3 2 .
tal prok
1992. -
Список литературы • 209
31. Winde G ., R eers В., N ottberg H ., Berns Т ., M eyer J., 44. K im D .S., T sang C .B ., W ong W .D ., Lowry A .C ., G o ld
(\ Bunte H . C linical a n d functional results o f abdom inal rec berg S . М., M ad o ff R .D . C om plete rectal prolapse: evolu
topexy w ith absorbable m eshgraft for trea tm e n t o f com plete tio n o f m anagem ent and results / / Dis. C olon R ectum . —
? rectal prolapse / / Eur. J. Surg. — 1993. — Vol. 159. — 1999. - Vol. 42. - P. 4 6 0 -4 6 6 .
P. 301-305. 45. S chultz I., M ellgren A., D olk A., Johansson C ., H olm -
Р андом изированное иссл едован и е по ср ав н ен и ю 2 р а з strom B. L ong-term results and fu nctional outcom e after
ных ф орм абсорбирую щ его м еш а при аб дом и н ал ьн ой R ipstein rectopexy / / Dis. C olon R ectum . — 2000. —
ректопексии: п о л и гл и к ол и евой к и сл оты и п олиглати- Vol. 43. - P. 3 5 -4 3 .
на. Н е отм ечено н и р азл и ч и й , н и р ец и ди вов в обеих 46. Scaglia М., Fasth S., H allgren Т., N ordgren S., O resland Т.,
группах. H u lten L. A bdom inal rectopexy for rectal prolapse. In
3 2 . Launer D .P ., Fazio V.W ., W eakley F .L ., T urnbull R.B., fluence o f surgical tech n iq u e o n fu nctional outcom e / /
Jagelman D .G ., Lavery I.C . T he R ipstein procedure: Dis. C olon R ectum . - 1994. - Vol. 37. - P. 8 0 5 -8 1 3 .
a 16 year experience / / Dis. C olon R ectum . — 1982. — 47. Speakm an C .T .M ., M adden M .V ., N icholls R.J.,
Vol. 25. - P. 4 1 -4 5 . K am m M.A. L ateral ligam ent division during rectopexy
3 3 . Holstrom B., B roden G ., D olk A. Results o f th e Ripstein causes c onstipation but prevents recurrence: results o f a
operation in the trea tm e n t o f rectal pro lapse and in te r prospective random ised study / / Br. J. Surg. — 1991. —
nal rectal procidentia / / Dis. C olon R ectum . — 1986. — Vol. 78. - P. 1431-1433.
Vol. 29. - P. 8 4 5 -8 4 8 . Рандомизированное контролируемое исследование
34 Tjandra J.J., Fazio V.W ., C h u rch J.M ., M ilsom J.W ., O ak ректопексии с и без отделения латеральной связки. От
ley J.R ., Lavery l.C . R ipstein procedure is a n effective tre a t деление латеральной связки приводило к констипации
ment for rectal prolapse w ithout constipation / / Dis. C o значительно чаще. Наблюдались более частые рециди
lon Rectum . - 1993. - Vol. 36. - P. 5 0 1 -5 0 7 . вы у тех, кому не была выполнено отделение латераль
35 . Watts J.D ., R othenberger D .A ., Buis J.G ., G oldberg S .М ., ной связки.
Nivatongs S. T he m anagem ent o f procidentia / / Dis. C o Scaglia М., C o m o tti F., F o m a ri М. et al. T he functional
lon R ectum . - 1985. - Vol. 28. - P. 9 6 -1 0 2 . and m anom etric-volum etric results follow ing abdom inal
3 6 . Luukkonen P., M ikkonen U ., Jarvinen H. A bdom inal rec- ) rectopexy for total rectal prolapse / / C hir. Ital. — 1992. —
Л topexy with sigm oidectom y vs. rectopexy alone for rectal Vol. 44. - P. 2 5 7 -2 7 2 .
а Л prolapse: a prospective, random ized study / / Int. J. C ol- B roden G ., D olk A., H olm strom B. E vacuation difficulties
B orectal Dis. - 1992. - Vol. 7. - P. 2 1 9 -2 2 2 . and o th e r characteristics o f rectal fun ctio n associated with
Рандом изированное и сследование по с р ав н е н и ю р е к pro cid en tia and the R ipstein o p eratio n / / Dis. C olon R ec
топексии м еш ом и з п ол и гл и к о л и ево й к и слоты и р е к то tum . - 1988. - Vol. 31. - P. 2 8 3 -2 8 6 .
пексии уш и ван и ем с си гм ои дэктом и ей . К о н с т а т а ц и я 50. B enoist S., T affinder N ., G o u ld S., C hang A., D arzi A.
была ниж е после ректо п ек си и р езекц и ей . Н е н абл ю да Functional results tw o years after laparoscopic rectopexy / /
лось рецидивов. Am . J. Surg. - 2001. - Vol. 182. - P. 1 6 8-173.
37 . M adoff R .D ., W illiam s J.G ., W ong W .D ., R othenberg G alili Y., R abau M . C om parison o f polyglycolic acid and
er D.A., G oldberg S.M . L ong-term functional results o f polypropylene m esh for rectopexy in th e trea tm e n t o f rectal
colon resection and rectopexy for overt rectal prolapse / / [prolapse / / Eur. J. Surg. — 1997. — Vol. 163. — P. 445—
Am. J. G astroenterol. — 1992. — Vol. 87. — P. 101—104. 448.
38 . Cirocco W .C ., Brown A.C. A nterior resection for the tre a t Сравнение адсорбирующего и неабсорбирующего меша
ment o f rectal prolapse: a 20-year experience / / A m Surg. — при абдоминальной ректопексии.
1993. - Vol. 59. - P. 2 6 5 -2 6 9 . A rndt М., P elster F.W ., B unte Н. 10 years' experiences used
39 . Deen K .I., G ra n t E., B illingham C ., Keighley M .R . A b resorbable synthetic m esh in trea tm e n t o f rectal prolapse / /
dom inal resection rectopexy w ith pelvic floor repair ver | Helv. C hir. A cta. - 1993. — Vol. 59. - P. 7 0 7 -7 1 1 .
sus perineal rectosigm oidectom y a n d pelvic floor repair
for full-thickness rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 1994. — Rogers J., Jeffery P.J. Postnatal repair and inter-sphincteric
Vol. 81. - P. 3 0 2 -3 0 4 . Ivalon sponge rectopexy for the treatm ent o f rectal prolapse / /
A random ised trial com paring abdom inal resection rectopexy Br. J. Surg. - 1987. - Vol. 74. - P. 384-386.
and perineal rectosigm oidectom y, b oth w ith pelvic floor Bakshi G ., R anka S., Agarwal S., S hetty S.V. M odified
repair. A bdom inal resection rectopexy gave a b e tte r m esh rectopexy: a study / / J. Postgrad. M ed. — 2000. —
functional outcom e th an perineal rectosigm oidectom y. Vol. 46. - P. 2 5 6 -2 5 7 .
40 . Huber F.T., Stein H ., Siewert J.R. Functional results after A thanasiadis S., W eyand G ., Heiligers J., H eum uller L.,
treatm ent o f rectal prolapse with rectopexy and sigmoid resec- B arthelm es L. T he risk o f infection o f three synthetic m a-
lion / / W orld J . Surg. - 1995. - Vol. 19. - P. 138-143. I terials used in rectopexy w ith o r w ithout colonic resection
41. Athanasiadis S., H eiligers J., K uprian A., H eum uller L. S ur for rectal prolapse / / Int. J. C olorectal Dis. — 1996. —
gical therapy o f rectal prolapse using rectopexy a n d resec Vol. 11. - P. 4 2 -4 4 .
tion. Effect o f resection trea tm e n t on postoperative consti- 56. M unro W ., Avram ovic J., R oney W. L aparoscopic rectopexy
pation and sphincter m uscle function: a follow -up study o f / / J. L aparoendosc. Surg. — 1993. — Vol. 3. — P. 55—58.
112 p atients / / Chirurg. — 1995. — Vol. 66. — P. 27—33. 57. B erm an l.R . Sutureless laparoscopic rectopexy for p ro c i
4 2 . M cCue JL , T hom son JPS. R ectopexy for internal intussus dentia. T echnique and im plications / / Dis. C olon R ec
ception / / Br. J. Surg. — 1990. — Vol. 70. — P. 632—634. tum . - 1992. - Vol. 35. - P. 6 8 9 -6 9 3 .
43 D uthie G .S ., B artolo D .C . A bdom inal rectopexy for rec- 58. Kwok S.P., C arey D .P ., Lau W .Y., Li A.K. L aparoscopic
tal prolapse: a com parison o f techniques / / Br. J. Surg. — rectopexy / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. —
1992. - Vol. 79. - P. 107-113. P. 9 4 7 -9 4 8 .
210 • Глава 10. Выпадение прямой кишки
59. C uesta М .А., Borgstein P.J., de Jong D ., M eijer S. L apa 75. Stevenson A .R ., Stitz R.W ., L um ley J.W . Laparoscopic-
roscopic rectopexy / / Surg. Laparosc. E ndosc. — 1993. — assisted resection-rectopexy for rectal prolapse: early and
Vol. 3. - P. 4 5 6 -4 5 8 . m edian follow -up / / Dis. C olon R ectum . — 1998. -
60. H enry L .G ., C attey R .P. R ectal prolapse / / Surg. L apa Vol. 41. - P. 4 6 -5 4 .
rosc. Endosc. - 1994. - Vol. 4. - P. 35 7 -3 6 0 . 76. K essler H ., Jerby B.L., M ilsom J.W . Successful treat
61. C uschieri A., Shim i S .М ., V ander V elpen G ., B anting S., m ent o f rectal prolapse by laparoscopic suture rectopexy //
W ood R.A. L aparoscopic prosthesis fixation rectopexy Surg. E ndosc. - 1999. - Vol. 13. - P. 858-861.
for com plete rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 1994. — 77. X ynos E ., C hrysos E., Tsiaoussis J., Epanomeritakis E,
Vol. 81. - P. 138-139. Vassilakis J.S. R esection rectopexy for rectal prolapse. The
62. D arzi A., H enry M .M ., G uillou P .J., Shorvon P., M on- laparoscopic a pproach / / Surg. E ndosc. — 1999. — Vol.
son J.R . Stapled laparoscopic rectopexy for rectal p ro 13. - P. 8 6 2 -8 6 4 .
lapse / / Surg. E ndosc. — 1995. — Vol. 9. — P. 3 0 1 -3 0 3 . 78. K airaluom a M .V ., Viljakka M .T ., K ellokum pu I.H . Open vs.
G ra f W ., Stefansson Т., Arvidsson D ., P ahlm an L. la p a r o laparoscopic surgery for rectal prolapse. A case-controlled
scopic suture rectopexy / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — study assessing short term outco m e / / Dis. Colon Rec
Vol. 38. - P. 2 1 1 -2 1 2 . tum . - 2003. - Vol. 46. - P. 3 5 3 -3 6 0 .
79. Z ittel T .T ., M anncke K., H aug S. et al. Functional results
H im pens J., C adiere G .B ., Bruyns J., V ertruyen M. L ap after laparoscopic rectopexy for rectal prolapse / / J. Gastro-
aroscopic rectopexy according to W eils / / Surg. E ndosc. — intest. Surg. - 2000. - Vol. 4. - P. 6 3 2 -6 4 1 .
1999. - Vol. 13. - P. 139-141. S olom on M .J., Y oung C .J., Eyers A.A., R oberts R.A. Ran
65. H eah S .М ., H artley J.E ., H urley J., D uthie G .S ., M o n - dom ised clinical trial o f laparoscopic versus open abdomi
son J.R . L aparoscopic suture rectopexy w ithout resection nal rectopexy for rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 2002. -
is effective treatm en t for full-thickness rectal prolapse / / Vol. 89. - P. 3 5 -3 9 .
Dis. C olon R ectum . - 2000. - Vol. 43. - P. 6 3 8 -6 4 3 . Р анд ом и зи рован н ое исследование лап ароскопии с от
66. K ellokum pu 1.Н., V ironen J., Scheinin T. Laparoscopic кры той ректоп екси ей м еш ом . Бы строе выздоровление
repair o f rectal prolapse: a prospective study evaluating su r после л ап ароск оп и ч еской оп ер ац и и сопровождалось от
gical outcom e a n d changes in sym ptom s and bowel func сутствием отсроченны х н еблагопри ятны х последствий.
tion / / Surg. Endosc. — 2000. — Vol. 14. — P. 6 3 4 -6 4 0 . 81. Uhlig В.Е., Sullivan E.S. T he m odified D elorm e operation//
67. Rose J., S chneider C., Scheidbach H. et al. L aparoscopic Dis. C olon Rectum . - 1979. - Vol. 22. - P. 513-521.
treatm en t o f rectal prolapse: experience gained in a p ro 82. D elorm e E. O n the trea tm e n t o f to ta l prolapse of the
spective m u lticen ter study / / Langenbecks A rch. Surg. — rectum by excision o f the rectal m ucous membranes //
2002. - Vol. 387. - P. 130-137. Bull. M em . Soc. C hir. Paris. — 1900. — Vol. 26. — P. 499-
68. M adbouly K .M ., Senagore A.J., D elaney C .P ., D uepree H .J., 518.
Brady K .M ., Fazio V.W. Clinically based m anagem ent o f 83. C hristiansen J., K irkgaard P. D elorm e's op eratio n for com
rectal prolapse / / Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17. — plete rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 1981. — Vol. 68. -
P. 9 9 -1 0 3 . P. 5 3 7 -5 3 8 .
B occasanta P., Rosati R., V enturi M . et al. C om parison o f 84. G u n d e rso n A .L., Cogbill Т .Н ., L andercasper J. Reapprais
laparoscopic rectopexy w ith open technique in the tre a t al o f D elorm e's p rocedure for rectal prolapse / / Dis. Co
m ent o f com plete rectal prolapse: clinical and functional lon R ectum . - 1985. - Vol. 28. - P. 7 2 1 -7 2 4 .
results / / Surg. Laparosc. Endosc. — 1998. — Vol. 8. — 85. H oury S., L echaux J.P ., H uguier М ., M olkhou J.M.
P. 4 6 0 -4 6 5 . T reatm ent o f rectal prolapse by D elorm e's operation //
Р ан д ом и зи рован н ое исследование откры той и л а п а р о Int. J. C olorectal Dis. — 1987. — Vol. 2. — P. 149-152.
с ко п и ч еско й ректо п ек си и с и с п ол ьзован и ем п о л и п р о 86. M onson J.R .T ., Jones N .A .G ., V ow den P., Brennan T.G.
п и ленового м еш а. Результаты получены оди н аковы е. D elorm e's operation: th e first choice in com plete rectal pro
Л ап ар о ск о п и я деш евле, п оскол ьку врем я пребы ван и я lapse / / A nn. R. Coll. Surg Engl. — 1986. — Vol. 68. -
в госпитале м еньш е. P. 1 4 3-146.
70. B allantyne G .H . L aparoscopically assisted a n te rio r resection 87. H e ato n N .D ., R ennie J.A. E xtended abdom inal rectopexy//
for rectal prolapse / / Surg. Laparosc. E ndosc. — 1992. — Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 828.
Vol. 2. - P. 2 3 0 -2 3 6 . 88. AbulafI A .M ., S herm an I.W ., F iddian R.V., Rothwell-
71. Senagore A .J., L uchtefeld M .A ., M acK eigan J.M . R ec Jackson R.L. D elorm e's o p eratio n for rectal prolapse //
topexy / / J. L aparoendosc. Surg. — 1993. — Vol. 3. — A nn. R. Coll. Surg Engl. - 1990. - Vol. 72. - P. 82-85.
P. 3 3 9 -3 4 3 . 89. G ra f W ., E jerblad S., Krog М ., P ah lm an L., G e rd in B. De
72. R eissm an P., Weiss E., T eoh T.A., C o h en S .М ., W ex lorm e's o peration for rectal prolapse in elderly o r unfit pa
ner S.D . L aparoscopic-assisted perineal rectosigm oidectom y tien ts / / E ur. J. Surg. - 1992. - Vol. 158. - P. 555-557.
for rectal prolapse / / Surg. Laparosc. Endosc. — 1995. — 90. T obin S.A., Scott I.H . D elorm e o p eratio n for rectal pro
Vol. 5. - P. 2 1 7 -2 1 8 . lapse / / Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1681-1684.
73. R atelle R., V ollant S., P eloquin A .B., G ravel D. A bdom inal 91. O liver G .C ., V achon D., E isenstat T .E ., R ubin R.J., Sal-
rectopexy (O rr-L oygue) in rectal prolapse: celioscopic a p vati E .P. D elorm e's pro ced u re fo r com plete rectal prolapse
p roach o r conventional surgery? / / A nn. C hir. — 1994. — in severely debilitated patients / / Dis. C olon Rectum. -
Vol. 48. - P. 6 7 9 -6 8 4 . 1994. - Vol. 37. - P. 4 6 1 -4 6 7 .
74. Baker R., Senagore A.J., L uchtefeld M.A. L aparoscopic- 92. L echaux J.P ., L echaux D ., Perez M. Results o f Delormes
assisted vs. o pen resection. Rectopexy offers excellent re procedure for rectal prolapse. A dvantages o f a modified
sults / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — P. 199— technique / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. -
201. P. 3 0 1 -3 0 7 .
Список литературы • 211
93. Plusa S.M ., C harig J.A ., Balaji V., W atts A., T h o m p 110. F arouk R., D uthie G .S. T he evaluation a n d treatm en t o f
son M .R. Physiological changes after D elorm e's procedure patients w ith rectal prolapse / / A nn. C hir. G ynaecol. —
for full-thickness rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 1995. — 1997. - Vol. 86. - P. 2 7 9 -2 8 4 .
Vol. 82. - P. 1475-1478. 111.R oig J.V , B uch E., Alos R. et al. A norectal function in
94. Pescatori М ., Interisano A., Stoffi V .M ., Zoffoli M. D e patients w ith com plete rectal prolapse. D ifferences betw een
lormes operation and sphincteroplasty for rectal prolapse c o n tin e n t and in co n tin en t individuals / / Rev. Esp. En-
and fecal incon tin en ce / / Int. J. C olorectal Dis. — 1998. — ferm . Dig. N ove. - 1998. - Vol. 90. - P. 79 4 -8 0 5 .
Vol. 13. - P. 2 2 3 -2 2 7 . 112. F arouk R., D uthie G .S ., B artolo D .C ., M acG regor A.B.
95. Watts A .M .I., T hom pson M .R . E valuation o f the D elorm e's R estoration o f co n tin en ce follow ing rectopexy for rectal
procedure as a treatm en t for full thick ness rectal prolapse / / prolapse and recovery o f the internal anal sphincter elec
Br. J. Surg. - 2000. - Vol. 87. - P. 2 1 8 -2 2 2 . trom yogram / / Br. J. Surg. — 1992. — Vol. 79. — P. 4 3 9 -
96. Watkins B .P., L andercasper J., B eizer E. et al. L ong term 440.
follow-up o f the m odified D elorm e procedure for rectal p ro 113. A itola P.T ., H iltu n en K .M ., M atikainen M .J. Functional
lapse / / Arch. Surg. - 2003. - Vol. 138. - P. 4 9 8 -5 0 3 . results o f operative trea tm e n t o f rectal prolapse over an
97. Tsunoda A., Y aduda N ., Y okoyam a N ., K am iyam a G ., 11-year period: em phasis on transabdom inal a pproach / /
Kusano M. D elorm e's procedure for rectal prolapse: clini Dis. C olon R ectum . - 1999. - Vol. 42. - P. 6 5 5 -6 6 0 .
cal and physiological analysis / / Dis. C olon R ectum . — 114. H olm strom B., B roden G ., D olk A., F ren ck n er B. Increased
2003. - Vol. 46. - P. 1260-1265. resting anal pressure follow ing the R ipstein o peration / /
98. Miles W .E. R ectosigm oidectom y as a m eth o d o f treatm ent Dis. C olon R ectum . — 1986. — Vol. 29. — P. 85—87.
for procedentia recti / / Proc. R. Soc. M ed. — 1933. — 115. B roden G ., D olk A., H olm strom B. R ecovery o f the internal
P. 1445-1452. anal sp h in cter follow ing rectopexy: a possible explanation
99. Prasad M .L ., Pearl R .K ., A bcarian H ., O rsay C .P ., N e l for c o n tin e n ce im provem ent / / Int. J. C olorectal Dis. —
son R.L. Perineal proctectom y, posterior rectopexy and 1988. - Vol. 3. - P. 2 3 -2 8 .
postanal levator repair for th e trea tm e n t o f rectal prolapse / / 116. Schultz I., M ellgren A., D olk A., Johansson C ., H o lm
Dis. C olon R ectum . — 1986. — Vol. 29. — P. 547—552. strom B. C o n tin en ce is im proved after th e R ipstein re c
100. Thome M .C ., Polglase A.L. Perineal p roctectom y for rectal topexy. D ifferent m echanism s in rectal prolapse / / Dis. C o
prolapse in elderly a n d debilitated patients / / Aust. N .Z. lon R ectum . - 1996. - Vol. 39. - P. 3 0 0 -3 0 6 .
J. Surg. - 1992. - Vol. 62. - P. 7 9 1 -7 9 4 . 117. Y oshioka K., H yland G ., Keighley M .R. A norectal function
101.Williams J.G ., R othenberger D .A ., M adoff R .D ., G o ld after abdom inal rectopexy: param eters o f predictive value in
berg S.M . T reatm ent o f rectal prolapse in the elderly by identifying return o f continence / / Br. J. Surg. — 1989. —
perineal rectosigm oidectom y / / Dis. C olon R ectum . — Vol. 76. - P. 6 4 -6 8 .
1992. - Vol. 35. - P. 83 0 -8 3 4 . 118. Schultz I., M ellgren A., N ilsson B Y., D olk A., H o lm
102. Johansen O.B., W exner S.D ., D aniel N ., N ogueras J.J., Jag- strom B. Preoperative electrophysiologic assessm ent c a n
elman D .G . Perineal rectosigm oidectom y in the elderly / / not predict c o n tin e n ce after rectopexy / / Dis. C olon R ec
Dis. C olon Rectum . - 1993. - Vol. 36. - P. 7 6 7-772. tum . - 1998. - Vol. 41. - P. 1392-1398.
103. Ramanujam P.S., V enkatesh K.S., F ietz M .J. Perineal ex 119. Keighley M .R ., M akuria Т ., A lexander-W illiam s J., A ra-
cision o f rectal p ro cidentia in elderly high-risk patients. bi Y. Clinical a n d m anom etric evaluation o f rectal prolapse
A ten-year experience / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — and in continence / / Br. J. Surg. — 1980. — Vol. 67. —
Vol. 37. - P. 1027-1030. P. 5 4 -5 6 .
104. Kimmins M .H ., Evetts B.K., Isler J., B illingham R. T he 120. Seti C arraro P., N icholls R.J. Postanal repair for faecal
Altemeier repair: o u tp atien t treatm en t o f rectal prolapse / / in continence persisting after rectopexy / / Br. J. Surg. —
Dis. C olon R ectum . - 2001. - Vol. 44. - P. 5 6 5 -5 7 0 . 1994. - Vol. 81. - P. 3 0 5 -3 0 7 .
105.Verm eulen F .D ., N ivatongs S., Fang D .T ., B alcos E .G ., 121. H am alainen K .J., R aivio P., A ntila S., Palm u A., M eck-
Goldberg S.M . A technique for perineal rectosigm oidec lin J.P . B iofeedback therapy in rectal prolapse patients / /
tomy using autosuture devices / / Surg. G ynecol. O bstet. — Dis. C olon R ectum . - 1996. - Vol. 39. - P. 2 6 2 -2 6 5 .
1983. - Vol. 156. - P. 8 5 -8 6 . 122. K ang Y.S., K am m M .A ., N icholls R.J. Solitary rectal u l
106. Hida J., Y asutom i М ., M aruyam a T. et al. C oloanal a n as cer and com plete rectal prolapse: one co n d itio n or two? / /
tomosis using a circular stapling device follow- ing perineal Int. J. C olorectal Dis. - 1995. - Vol. 10. - P. 8 7 -9 0 .
rectosigm oidectom y for rectal prolapse / / Surg. T oday. — 123. N icholls R .J., Sim son J.N .L . A nteroposterior rectopexy
1999. - Vol. 29. - P. 9 3 -9 4 . in the trea tm e n t o f solitary rectal ulcer syndrom e w ithout
107. Schutz G . E xtracorporal resection o f the rectum in the tre a t overt rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 1986. — Vol. 73. —
ment o f com plete rectal prolapse using a circular stapling P. 2 2 2 -2 2 4 .
device / / Dig. Surg. - 2001. - Vol. 18. - P. 2 7 4 -2 7 7 ; 124. N icholls R.J. R ectal prolapse and the solitary u lcer syn
discussion — 2 7 7 -2 7 8 . drom e / / K am m M .A ., L ennard-Jones J.E . (eds). C onstipa
108. Reissman P., Weiss E ., T eoh T.A ., C o h e n S .М ., W ex tion. — Peterfield, UK: W rightson B iom edical. — 1994. —
ner S.D .S. L aparoscopic-assisted perineal rectosigm oidec P. 2 8 9 -2 9 7 .
tomy for rectal prolapse / / Surg. Laparosc. E ndosc. — 125. Felt-B ersm a R .J., C uesta M.A. R ectal prolapse, rectal
1995. - Vol. 5. - P. 2 1 7 -2 1 8 . intussusception, rectocele, a n d solitary rectal u lce r syn
109. Allam М ., Piskun G ., Fogler R. L aparoscopic-assisted drom e / / G astroenterol. C lin, N o rth Am. — 2001. —
abdom inoperineal proctosigm oidectom y for rectal p ro Vol. 30. - P. 199-222.
lapse. A new technique / / Surg. Endosc. — 1997. — 126. M cK ee R .F ., L auder J.C ., Poon F.W ., A itchison M.A.,
Vol. 11. - P . 5 0 -5 1 . Finlay I.G . A prospective random ized study o f abdom inal
rectopexy w ith and w ithout sigm oid-ectom y in rectal p ro
212 • Глава 10. Выпадение прямой кишки Г
lapse / / Surg. G ynecol. O bstet. — 1992. — Vol. 174. — 136. Tsugaw a C ., M atsum oto Y., N ishijim a E., Muraji Т., Hi-
P. 145-148. gashim oto Y. Posterior plication o f the rectum for rectal
127. H alligan S., N icholls R .J., B artram C .l. P roctographic prolapse in c hildren / / J. Pediatr. Surg. — 1995. — VH.
changes after rectopexy for solitary u lcer syndrom e and 30. - P. 6 9 2 -6 9 3 .
preoperative predictive factors for a successful outco m e / / 137. L asheen A.E. C losed rectosacropexy for rectal prolapse in
Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 31 4 -3 1 7 . children / / Surg. T oday. — 2003. — Vol. 33. — P. 642-
128. Sitzler P.J., K am m M .A ., N icholls R .J., M cK ee R .F. L ong 644.
term clinical outcom e o f surgery for solitary rectal ulcer 138. Y am azaki Т ., Sakai Y., Sekine Y., N ih ei K., Hatakeya-
syndrom e / / Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 1 2 4 6 - m a K. Sigm oid co lo n c an cer presenting as complete rec
1250. tal prolapse: report o f a case / / Surg. Today. — 1999. -
129. M ellgren A., Schultz I., Johansson C ., D olk A. Interna) Vol. 29. - P. 2 6 6 -2 6 7 .
rectal intussusception seldom develops into total rectal p ro 139. R ashid Z ., Basson M .D . A ssociation o f rectal prolapse with
lapse / / Dis. C olon R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 817— colorectal c an c er / / Surgery. — 1996. — Vol. 119. — P. 51- П
820. 55.
130. H arris P .R ., Figueroa R. R ectal prolapse in children as 140. F engler S.A., Pearl R .K ., Prasad M .L. et al. Management of
sociated w ith C lostridium difficile infection / / Pediatr. In recurrent rectal prolapse / / Dis. C o lo n R ectum . — 1997. -
fect. Dis. J. - 1995. - Vol. 14. - P. 7 8 -8 0 . Vol. 40. - P. 8 3 2 -8 3 4 .
131. Siafakas C., V ottier T .P ., A ndersen J.M . R ectal prolapse in 141. H ool G .R ., H ull T .L ., Fazio V.W. Surgical treatm ent of re Bl
pediatrics / / Clin. Pediatr. — 1999. — Vol. 38. — P. 63—72. cu rren t com plete rectal prolapse: a thirty-year experience//
132. C h an W .K ., Kay S.M ., Laberge J.M ., G allucci J.G ., Ben- Dis. C olon R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 270-272.
soussan A.L., Y azbeck S. Injection sclerotherapy in the 142. Araki Y., Isom oto H ., Tsuzi Y. et al. T ranssacral rectopexy ко
treatm en t o f rectal prolapse in infants a n d children / / J. P e for recurrent com plete rectal prolapse / / Surg. Today. - ЭТС
diatr. Surg. - 1998. - Vol. 33. - P. 2 5 5 -2 5 8 . 1999. - Vol. 29. - P. 7 0 -7 2 . co<
133. Schepens M .A ., V erhelst A.A. R eappraisal o f E kehom 's re c 143. Pikarsky A .J., Jo o J.S., W exner S.D . et al. Recurrent rectal НЯ1
topexy in the m anagem ent o f rectal prolapse in children / / prolapse: w hat is the next good option? / / Dis. Colon Rec 4 ei
J. Pediatr. Surg. - 1993. - Vol. 28. - P. 1494-1497. tum . - 2000. - Vol. 43. - P. 1273-1276. ни
134. S ander S., Vural O., U nal M . M anagem ent o f rectal p ro 144. B erm an I.R . D ifferent strokes for different folks in repair
ме)
lapse in children: E kehom 's rectosacropexy / / P edia o f rectal prolapse / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol.
tr. Surg. Int. - 1999. - Vol. 15. - P. 111-114. 38. - P. 330.
Од
135. C haloner E .J., D uckett J., Lewin J. Paediatric rectal p ro за б
lapse in R w anda / / J. R. Soc. M ed. — 1996. — Vol. 89. — за
P. 6 8 8 -6 8 9 . дер
ПО)1
эт
I
ние
кии
л а,
COXJ
фун
чувс
НОС'
при
фак
в бл
мых
обус
л о вь
неде
ан а л
н ед о
ш ате
жан*
хиру]
СВИШ
неск<
хрон]
ГЛАВА
Недержание кала
Пол Дерди
анальном канале, причем п оследню ю п р и чи н у часто Л ечен и е тр ещ и н ы заднего прохода ран ее часто
недооценивают. Во м ногих случаях п ри чи н а — вм е п ри води ло к н ед ерж ан и ю кала. П альц евое р ас ш и р е
шательство по поводу св и щ а заднего прохода. Н ед ер ние ан ал ьн о го к ан ала считали п о п у л яр н ы м м етодом
жание кала чащ е встречается у больны х, перенесш и х л еч ен и я р азли чн ы х забо л еван и й п р ям о й к и ш к и , о д
хирургическое вм еш ательство по поводу вы соких нако его п р и м ен ен и е при води т к н ед ерж ан и ю п очти в
свищей, или у п ац и ен тов, которы м бы ло вы п олнен о 20% случаев [1]. Б олее н овое вм еш ательство, с ф и н к
несколько оп ерац и й в связи с реци ди вирую щ им или теротом и я, вы зы вает недерж ан и е гораздо реж е; п р и
хроническим свищ ом . Следует отм етить, что у м н о водят доводы , что п р и чи н о й его м ож ет бы ть л и ш ь
214 • Глава 11. Недержание кала
но приводят к недерж анию . П одоб н ая акуш ерская ясн ы м , и в н едавн и х и сследован и ях не удалось про Газы
травм а возн и кает в 0,5—2% родов через естествен дем о н стр и р о вать прям ую связь [13]. Соответственно, И спользое
ны е пути. Н есм отря на нем едленное восстан овлен и е мож ет о казаться, что больш и н ство случаев недержа Нарушени!
ак уш ером -гин екологом ц елостности явн о п овр еж н и я кала после акуш ер ско й травм ы во зн и кает вслед
д енн ого анального сф и н ктера, сущ ествую т д ан н ы е о ствие соч етан и я п о вреж ден и я тазового д н а во время Прим ечание
Н и к о гд а Ре д к о И н о гд а Обы чно В с е гд а
Твердый 0 1 2 3 4
Жидкий 0 1 2 3 4
Газы 0 1 2 3 4
Использование прокладок 0 1 2 3 4
Нарушение образа жизни 0 1 2 3 4
Примечание. Редко — реже одного раза в месяц; иногда — более одного раза в месяц, но реже одного раза в неделю; обычно — чаще одного раза
внеделю, но менее одного раза в день; всегда — чаще одного раза в день.
216 • Глава 11. Недержание кала
вол окон или н ервн о-м ы ш еч н ую проводи м ость, о д Ф и зи о тер ап и я и «переподготовка» тазового дня тр
н ако автором установлено, что о ц ен к а последней (би ологи ческая обратн ая связь) оказываю тся по на
пом огает вы делить п ац и ен тов с н ей роген н ы м н ед ер л езн ы м и дл я р яд а п ац и ен то в с недерж анием кала. те
ж анием , которы м хирургическое вм еш ательство п р и Б и о ло ги ч еская обратн ая связь осо б ен н о важна для ил
несет л и ш ь н езн ачительн ое облегчение. больны х с п ер в и чн ы м и сен со р н ы м и нарушениями в не
А втор не видит необ ходим ости проводить каж дом у ан альн ом к ан але, ведущ им и к утрате чувствительно НУ
пациенту и н вазивную Э М Г ; в будущем от н ее м ож н о сти к п р о сачи ван и ю ф екали й . П ац и ен то в тренируют нь
будет отказаться благодаря п оявл ен и ю вы сокочув с и сп о л ьзо ван и ем эл ектр о м и о гр аф и ческо й или ма ус
ствительны х поверхностны х электродов. П о м н ен и ю ном етр и ч еско й обр атн о й связи , что пом огает увели СИ
автора, д еф екограф и ю не вы п ол н яю т пл ан о во всем чить си лу со к р а щ е н и я сф и н ктер о в заднего прохода и ку
больны м с недерж анием кала, а вы п олн яю т то л ько в п р и со ч етан н ом п р и м ен ен и и с внутрипрямокишеч- кр
случае явн о го вы п аден и я п рям ой к и ш к и и ли п о д о н ы м баллон ом сп особствует улучш ению ректального
зрен и я на вн утрипрям окиш ечн ую и н ваги н ац и ю .' во сп р и яти я. У п р аж н ен и я с би о л оги ческой обратной об;
связью м о ж н о п роводить в стац и он аре; однако луч и
ш ие результаты чаш е достигаю тся, если больным бл<
ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ КАЛА
разреш аю т п р ак ти к о ваться у себя дом а с использова ра,
Т акти ка л еч ен и я недерж ани я к ала зави си т от его н и ем ап п ар ата обр атн о й связи в течен и е 2—3 мес. УЗ
этиологии. Н езн ачи тел ьн о вы раж енное п ер и ан ал ь- Н екоторы м п ац и ен там п р и н о ся т пользу простые ни
ное м азан ие не требует ничего, к ром е тщ ательного у п р аж н ен и я для тазового дн а, которы е обы чно реко ВЫ]
соблю дения ги гиены п ер и ан ал ьн ой области. Если м ендую т после родов. Т ем не м ен ее автор главы об ДОС
у пац и ен тов наблю даю т стойкое ан альн ое н едерж а наруж ил чрезвы чай ную пользу более специфических воз
ни е, п ри чи н яю щ ее б есп окой ство, вы би раю т соответ м етодов ф и зи о тер ап и и — и н терф еренциального ле ВЫ)
ствую щ ий к он сервати вн ы й м етод или хирургическое ч е н и я 2 и ли в осо б ен н о сти тр о ф и ч еск о й стимуляции рог
восстан овлени е сф и н ктер н о го аппарата. Х ирурги п р и п о м о щ и ан ал ьн о го вн утрен н его электрода. В по пут
ческое восстановлени е — наи лучш ий вар и ан т для следнем м етоде п р и м ен яю т эл ек тр и ч ески е импуль дна
больш и нства больны х со сп е ц и ф и ч еск и м и д е ф е к та сы , н ап о м и н аю щ и е сери ю си гн алов, передаваемых ГОК
ми сф и н ктера, в о зн и к ш и м и вследствие акуш ерского по п оловом у нерву. Т о чн ая ро л ь электрической сти Д аг
или п рям ого п овреж д ен ия и д и агн ости ро в ан н ы м и с м уляц и и тазо во го дн а остается н ея сн о й [17, 18]. В ст и
пом ощ ью трехм ерной м ан ом етри и или эн д о ан ал ьн о - к л и н и ч еско й п р акти ке автора результаты интенсив I
го У ЗИ . К огда предполагается неврол оги ч еская п е р ной ф и зи о тер ап и и почти эк ви вален тн ы исходам по н ед
воп ри ч и н а, по к рай н ей м ере н а р ан н ей стадии п р и зад и ан ал ьн о й п л асти к и у больны х неврогенны м не обн
н оси т пользу кон серв ати в н ы й подход к лечению . д ерж ан и ем . П р и вер ж ен ц ы сп о со ба трен и ровки био зад!
л о ги ческ о й обр атн о й связи сообщ аю т об улучшении рею
Консервативное лечение п очти у 70% больны х [19]. Д ан н ы й м етод действи
тел ьн о при води т к улучш ению со сто ян и я пациентов Me
У части пац и ен тов н ед ерж ание к ала св язан о с его
текучестью и м отори кой ки ш еч н и к а. Т ак и е больны е со структурны м и д еф ектам и ан ал ьн о го сфинктера, сф
могут удерж ивать тверды й стул. В подобны х случаях одн ако отдален ны е результаты н ея сн ы [20]. По на
целесообразно улучш ить его к о н си стен ц и ю с п о м о зван н о й тем е вы п о л н ен о небольш ое количество ран Пре
щ ью антиди арейны х п репаратов и иногда с и сп о л ь до м и зи р о ван н ы х и ссл ед о ван и й [21, 22].
н
зован ием средств, увеличиваю щ их объем каловы х Л Н ед авн о о п у бл и к о ван н ы е дан н ы е о серии
НОЙ
масс. П ростой реж им п ри ем а подобны х преп аратов J ч случаев3 подтверж даю т полож ительны й эф-
в п.
и лоп ерам и д а п озвол яет кон трол и ровать ди арею и Чш / ф ект би о л о ги ч еск о й о братн ой связи [22].
рук>]
избеж ать и н вази вн о го л еч ен и я, которое обусловит гие :
п роти вополож н ы й подход — отказ от п и щ евы х в о
локон .
Хирургическое лечение как
сф ш
М ногие больны е ж алую тся на п росачи ван и е кала М етоды хи рургического л еч ен и я п ац и ен то в с не сф ш
после деф екац и и . У лучш ение их со сто ян и я н аб л ю держ ан и ем кал а п одразделяю тся н а сп особы восста н ап р
даю т в случае п ол н ого о п о р о ж н ен и я п р ям о й ки ш ки . н о вл ен и я деф екто в сф и н ктер а, которы е возникают аном
И н огд а п р и н о сят пользу суп п ози тори и с гли ц ер и н о м вследствие п р ям о го п о вреж д ен и я или акушерской анов;
или бисакодилом ; к ак вариант пац и ен ту еж едневно
М
ставят ф осф атны е кли зм ы . П р и и зо л и р о ван н о й д и с водят
ф у н к ц и и внутреннего сф и н к те р а м ож н о м естн о п р и 2 И н тер ф ер ен ц тер ап и я — м етод л еч еб н ого воздействия им
пульсам и п е р ем ен н о го эл ек тр и ч еск о го тока двух различных По м
м ен ять 10% гель ф е н и л эф р и н а [16]. ные ]
частот.
3 С ери я случаев — н ек он троли руем ое о б сервац и он н ое ис утрол
1 Д е ф е к о гр а ф и я — р ен тген ограф и ч еск ое иссл едован и е акта следование вм еш ательства и исхода забол еван и я более чем ложе]
д е ф е к ац и и (р е н тген ок он трастн ы й стул). у о д н ого человека.
Лечение недержания кала « 2 1 7
Р и с . 1 1 - 1 . Двойная Z -образная пластика для восстановления сфинктера: а — выполнен крестообразный разрез над явно не состоятельным сухожиль
ным центром промежности; б — операция завершена, кожа над сухожильным центром продлена. (Keighley M.R.B., W illiams N.S. Surgery of the anus,
rectum and colon. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1993).
Рис. 11-3
Surgery (
всей дл и н е осторож н о отсеп аровы ваю т от п ередн ей 199Я).
стенки п рям ой к и ш к и . Затем у о сн о в ан и я ран ы р а с
п озн аю т н ап равл яю щ и еся вперед и вверх м ы ш ц ы , Кож у (
п одн им аю щ и е задний проход. кими, :
П ер е д н яя л ев ато р о п л асти к а закл ю ч ается в с ш и ш о е от
в а н и и меж ду соб ой с обеих сто р о н м ы ш ц , п о д н и nocj
м аю щ их зад н и й п роход (рис. 11-2). Во м н о ги х к л и п ац и ен
н и к ах п р и н я то и сп о л ьзо вать н ер ассасы ваю щ и еся п реп ар;
лигатуры , так и е, к а к п р о л е н 1; о д н ак о автор п р е д п о д у ю т CJ
читает 2 /0 P D S (polydioxanone suture — п о л и д и о к са - способс
н о н н о в а я лигатура; E th ic o n L td., В ел и ко б р и тан и я ).
Е сли н аруж н ы й сф и н к те р п ол н о стью п ер есеч ен и
его н еп р ер ы вн о сть со х р ан яется за сч ет ру бц о во й
тк ан и , его р ассекаю т и м ен н о в это м м есте. П л а с т и
ку «внахлест» (рис. 11-3) вы п о л н яю т путем н а л о Согл;
ж ен и я двух ряд ов го р и зо н тал ь н ы х м атр ац н ы х ш во в пия с т
2 /0 PD S . Л игатуры затяги ваю т л и ш ь п осле п о л н о го м о гател
н ал о ж ен и я соответствую щ его ряда. Н ек о то р ы е х и 6 —8 нед
рурги предлагаю т не сш и в ать м ы ш ц ы внахлест, а к и сфи^
со ед и н ять их «кон ец в конец». Результаты о к а зы в а П ри
ю тся ан ал о ги ч н ы м и . травмат!
А куш ерские травм ы часто сопровож даю тся повреж Ри с . 1 1 - 2 . Передняя леваторопластика. При вращении переднего ретрак использ;
дением сухож ильного центра пром еж ности и дисталь тора распознают передние волокна лобково-прямокишечной мышцы и ц и и мес
н ой части п рям оки ш ечн о-влагали щ н ой перегородки. создают складку, которая противопоставляется тазовому дну по сред мыш ц. (
П опы тки коррекц и и названны х деф ектов путем н а ней линии спереди. (Keighley M.R.B., Williams N.S. Surgery of the anus, сшивают
лож ен ия внахлест стенки прям ой ки ш к и над с ф и н к rectum and colon. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1993). р а н у ост
тером и соединение внахлест внутреннего сф и н ктера Позад
п ри носят м еньш е пользы , чем простая пласти ка с н а p a заднего прохода, причем более слож ны е методы Техни
лож ением друг на друга лоскутов наруж ного сф и н кте- приводят к больш ем у числу о сл ож н ен и й [24]. П арксом
В случае передней п ласти ки сф и н к те р а и левато-
р о п л асти к и р ан а к ож и , которая им ела вид полукру
' В и крил
га, н ер едко п р и обретает п очти п родольную форму.
1 П ролен - полипропиленовы е лигатуры ф ирм ы Davis&Geck. Davis&Gei
Лечение недержания кала « 2 1 9
лпол- Электростимулируемый неосфинктер из нежной п рослеж иваю т д о м еста п р и к р еп л ен и я, где его п ере
)й д а ~ мышцы секаю т. М ы ш ц у вы деляю т п р о к си м ал ьн о в н ап р ав
оступ Одной из проблем перем ещ ен и я м ы ш ц вокруг л ен и и со суди сто-н ервн ого пучка. Г лавны й нерв н еж
/ м о- анального канала считаю т ф и зи ологи ческое р азл и ной м ы ш ц ы л еж и т над главной сосудистой нож кой ,
Ю ГЦ И
чие наружного анального сф и н ктер а и и н ы х п р и его оп ределяю т п ри п ом ощ и сти м улятора нервов.
Зухо- легающих скелетны х м ы ш ц. Н аруж ны й сф и н ктер О сн о вн ая ветвь этого н ерва располагается н а к о р о т
Тон- обладает тонусом покоя и и ннервируется п р еи м ущ е кой п р и во д ящ ей м ы ш це.
аней ственно м едленны м и эф ф екто р н ы м и волокн ам и . Н и И звестн о 2 м етода сти м уляц и и м ы ш ц . С огласно
ш яет одна из скелетных м ы ш ц , используем ы х для у си ле W illiam s и соавт. [30] электроды наклады ваю т н еп о
точ- ния сфинктера, не обладает подобны м и свойствам и. средствен н о н а н ерв, идущ ий в м ы ш цу. П осле его
хода Данный факт натолкнул исследователей н а м ы сль об и ден ти ф и к ац и и п ри креп ляю т стим улятор и п о сто
зм и. изучении электрической стим уляции неж н ой м ы ш ян н ы е электроды . А ппарат расп олагаю т в карм ане,
об- цы. для того чтобы определить возм ож ности более п ри кры ваю щ ем н и ж н и е ребра. О тведение от э л ек
) во физиологичного зам ещ ен и я наруж ного сф и н ктер а трода п ропускаю т в п одкож ном к ан але через н еб о л ь
1ЫМ i30-32j. О сновны м п р и н ц и п о м явл яется п о ст о ян ш ой разрез в боковой области ж ивота, и электрод
I). ная электрическая стим уляция т. gracilis по н ер в опускаю т к соответствую щ ем у нерву. П ластину
ро- ным волокнам или неп осредственн ое воздействие на электрода подш иваю т к осн овн ом у нервн ом у пучку в
су- мышечные волокна, которое мож ет бы ть достигнуто п родольном н ап равлен и и (рис. 11-5). Ее пом ещ аю т в
ро- при помощи им плантируем ого стим улятора. П р ед п о лож ен и и , наиболее п о л н о о бесп ечи ваю щ ем с о к р а
ым ставленная техни ка использовалась не только для щ ен и е т. gracilis, электрод ф и кси рую т в п о д о б р ан
I, к усиления сущ ествую щ его ан ального сф и н ктер а, но ном идеальном п олож ен и и с и сп ользован и ем тон ки х
те- и для лечения больны х с ан оректальной агенезией. ш елковы х лигатур.
ия Рассматриваемый метод п ри м ен ял и у пациентов, А льтернативная м етоди ка [31] подразум евает
гь, перенесших б рю ш н о-пром еж ностную эксти р п ац и ю вж ивление электродов в тонкую м ы ш цу рядом с со
-1М прямой киш ки, но не прием лю щ их п остоян н ую сто ответствую щ им нервом (M edtronic, М и н н еап о л и с,
Iв му по религиозным или соц и ал ьн ы м при чин ам . Д а н С Ш А ). Д ан н ая техника р асп р о стр ан ен а ш и ре, п о
ная операция п роти вопоказана больны м , у которых скольку н еп осредствен н ое налож ен и е электрода на
JT
нежная м ы ш ца повреж дена или возм ож н о развитие н ерв вы зы вает о слож н ен и я.
промежностного сепсиса. С о еди н ен и е со стим улятором м ож н о оц ен и ть при
Описанная техника не подходит для пож илы х или п ом ощ и наруж ного д и стан ц и о н н о го програм м атора.
ослабленных пациентов, а такж е больны х, не сп о со б Н еж ную м ы ш цу затем перем ещ аю т вокруг ан ал ьн о
н ых управлять стим улятором . В связи со слож ностью го канала в туннеле вн есф и н к тер н о й плоскости . Д ля
манипуляции первые и сследовани я вклю чали за дости ж ен и я о п и сан н о го реком ендуется сделать два
щитную колостом ию , которую вы п олн яли до начала латеральны х разреза око ло заднепроходного канала.
перемещения м ы ш ц ы , причем стому располагали на К ром е того, п редлагается п роводить м ы ш ц у вокруг
контралатеральной стороне. Тем не м енее недавние ан ал ьн о го к ан ал а в виде буквы гам м а (рис. 11-6) и
серии случаев показы ваю т, что не всегда требуется п одш ивать к н ад к о стн и ц е седали щ н ой бугристости
накладывать стому, п оскольку он а вы зы вает со б п р о ти вополож н ой стороны . Ч тобы н ео сф и н к тер
ственные осл о ж н ен и я и не во всех случаях позволяет ф у н к ц и о н и р о вал н адлеж ащ им образом , осо б ен н о
избежать пром еж ностного сеп си са [33, 34]. важ но ан ал ьн ы й канал окруж ить м ы ш ц ей , а не ее
Первые результаты оп ерац ии бы ли ом рачен ы вы сухож илием .
сокой частотой н ек р о за ди стальн ой пол ови н ы н еж П осле о п ерац и и н и ж н и е к о н еч н о сти больного
ной мышцы. В ори гинальн ы х исследован и ях для при би н товы ваю т свободн о друг к другу. К э л е к
предупреждения и ш ем ического н екроза н а первом три ч еской сти м уляц и и м ы ш ц ы п риступаю т на 10-й
этапе вмеш ательства м обилизовали дистальную часть д ен ь п р и услови и удовлетворительного заж и влен и я
данной м ы ш цы . Д ля этого вы п олн яли п родольн ы й ран. С тим улятор програм м и рую т с и сп ользован и ем
разрез по внутренней части бедра. Т онкую м ы ш цу стандартного протокола п одготовки. П осле того к ак
освобождали путем п ересечени я и л и ги р о ван и я м ел проведен курс тр ен и р о вки м ы ш ц (кон сервати вн ы й
ких сосудов, снабж аю щ их латеральную поверхность этап ), п ац и ен та госп и тали зи рую т д л я закры ти я за
ее дистальной половины . Сухож илие не рассекали , а щ и тн о й стомы . С тим улятор вклю чается или вы кл ю
рану ушивали. П оследни е исслед ован и я указы ваю т чается п о дн есен и ем к нем у м агнита.
на то, что предварительная м об и л и зац и я не всегда Перемещение большой ягодичной мышцы
необходима [33]. Во многих о тн о ш ен и ях больш ая ягоди ч н ая м ы ш ц а
Приблизительно через 4 - 6 нед после н ачальной р асп о л о ж ен а и деально для у си л ен и я ф у н к ц и и ан а л ь
мобилизации предш ествую щ ий разрез на бедре р ас н ого сф и н ктер а, в н едавних публи кац и ях оп и сан ы
ширяют п рокси м альн о, сухож илие то н к о й м ы ш цы обнадеж и ваю щ и е результаты п р и м ен ен и я дан н ой
222 • Глава 11. Недержание кала
Р и с . 1 1 - 5 . Постоянная электрическая стимуляция нежной мышцы. Элек Р и с . 1 1 - 6 . Нежная мышца перемещена и расположена вокруг анально
трод для стимуляции подшивают к проксимальной части мышцы около го канала. Стимуляцию вызывают внешним генератором пульса, кото
сосудисто-нервного пучка (Keighley Williams N.S. Surgery of the рый запускает устройство под краем реберной дуги (Keighley МЯВ,
anus, rectum and colon. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1993). W illiams M.S. Surgery of the anus, rectum and colon. — Philadelphia:
W.B. Saunders, 1993).
Рис. 11-7. Перемещение большой ягодичной мышцы: а — пластика одной расщепленной мышцей, соединенной с противоположной стороной; б —
альтернативная реконструкция сфинктера (Keighley W illiams l\I.S. Surgery of the anus, rectum and colon. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1993).
Рис. 11-
ме пост'
имплант
Анал!
Э то
кала
некоте
Ф орм
К оп
татов, ]
вы п о л т
стом а
н ее, ес.
м ож ет I
о б у сл о !
ж ания
н о й об<
к а н а л ,1
Рис. 11-8. Искусственный сфинктер кишечника Acticony ходу n e i
пациентов мужского и женского пола.
PE3YJ
Альтернативные методы п одтверж дается п одн яти ем тазового д н а и сгибани
ем и п си латеральн ого первого п альц а стопы. Провод Henoq
п р и со еди н яю т к вн еш н ем у стим улятору, данные от сфинк
Стимуляция нервов крестцового сплетения
слеж иваю т в течен и е 2—3 нед. Если получены удо К хор
С тим уляци ю нервов крестцового сп л етен и я влетвори тельн ы е результаты , устанавливаю т долго н о е в осс
(рис. 11-9) и спользовали для л еч ен и я н ед ерж ан и я вр ем ен н ы й вн у тр ен н и й стим улятор. Постоянный мы пря\
мочи. Ряд исследователей п р и м ен и л и ан ал о ги ч н ы й электрод им п лан ти рую т путем оп еративного доступа. НОГО ПО!
метод для л еч ен и я недерж ан ия кала, первы е резуль Н ед авн о разр аб о тан а си стем а подкож ного проведе (M o tso n )
таты оказались м н огооб ещ аю щ и м и [41, 42]. П р ед н и я электрода. М етод п р и н о си т пользу пациентам с п ер е н е с и
п ри н ято первоначальн ое и сп ы тание д а н н о й тех н и и н тактн ы м ан ал ьн ы м сф и н ктер о м (по данным УЗИ) вл я ю ш ее
ки стим уляции. П од общ ей или м естн ой анестези ей п р и н еко то р о й сохран н ости ф у н к ц и и полового нер ИЗ двух Е
подкож ны й провод вводят во второе, третье или чет ва. У отдельны х больны х удерж ание кала улучшается ю т о б ус,
вертое крестцовое отверстие. К орректн ая устан овка п р и бл и зи тел ьн о в 70% случаев [41, 42]. бл юдал и
Результаты лечения • 225
Непосредственное восстановление р е з у л ь та ты , %
отборе п ац иен тов и п овлияю т на общ ий отдален ны й 5. Gjessing H., Backe B.. Sahlin Y. T hird degree obstetric
прогноз. tears: outcom e after prim ary repair / / A cta Obstet. Gynae
П оказан и я к созданию стим улируем ого н е о с ф и н к col. Scand. - 1998. - Vol. 77. - P. 7 3 6-740.
6. C ook T.A ., M ortensen N .J. M anagem ent o f faecal inconti
тера п остоян н о расш иряю тся, и число п ациентов,
nence following obstetric injury / / Br. J. Surg. — 15Ж -
подходящ их для д ан н о й м ан и п ул яц и и , безусловно, Vol. 85. - P. 2 9 3 -2 9 9 .
увеличивается. П ри м ен ен и е искусствен н ого ан а л ь 7. Perry R .E., Blatchford G .J., C hristensen M.A. et al. Mano-
ного сф и н ктера остается предм етом дискуссий. m etric diagnosis o f anal sphincter injuries / / A m . J. Surg. —
П ерспективы н азван ного подхода ум озрительны . 1990. — Vol. 159. — P. 112.
С тим уляц ия нервов крестцового сп летен и я — н о 8. Parks A .G .. Swash M. D enervation o f the anal sphincter
вы й м ногообещ аю щ ий метод, п ри н осящ и й пользу causing idiopathic anorectal inco n tin en ce / / J. R. Coll.
больш инству больны х с недерж анием кала, о соб ен н о Surg. E dinb. - 1979. - Vol. 24. - P. 9 4 -9 6 .
9. N eill M .E ., Parks A .G ., Swash M. Physiological studies of
страдаю щ им от н европатического повреж дения тазо
the pelvic floor in idiopathic faecal incontinence and rectal
вого дна. В полне вероятно, что в будущем частота
prolapse / / Br. J. Surg. — 1981. — Vol. 68. — P. 531-536.
при м ен ен и я назван н ой техн ики увеличится. 10. Kiff E.S., Swash M. Slowed conduction in the pudendal
nerves in idiopathic (neurogenic) faecal incontinence // Bt
J. Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 6 1 4 -6 1 6 .
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
11. Rogers J., Henry' M .M ., M isiew icz J.J. C om bined sensory
• Н ед ерж ание кала — отн оси тельн о частое со с то я and m o to r deficit in prim ary n e uropathic faecal inconti
ние. nence / / G ut. - 1988. - Vol. 29. - P. 5 - 9 .
• Н аиболее частая п ри ч и н а недерж ания кала у ж е н 12. Parks A .G ., Porter N .H ., H ardcastle J.D . T he syndromeof
the descending perin eu m / / Proc. R. Soc. M ed. — 1966. —
щ ин — акуш ерская травм а.
Vol. 59. - P. 4 7 7 -4 8 2 .
• П осле п роведения тщ ательн ой о ц ен к и и о б сл е 13. Jorge J.M .N ., W exner S.D ., E hrenpreis E. et al. Does pe
дован и я для больш инства п аци ентов оказы вается rianal descent correlate w ith pudendal neuropathy? / / Dis.
эф ф екти вн ы м к он сервативное лечение. C olon R ectum . - 1992. - Vol. 35. - P. 1 1 -1 2 .’
• Больш ей части больны х, перенесш их акуш ерскую 14. G e e A .S ., D urdey P. Urge incon tin en ce o f faeces is a markot
травму, после оп ред еления деф екта на анальном severe anal sphincter dysfunction / / Br. J. Surg. — 1995. -
УЗИ ц елесообразно в короткие сроки вы п олн и ть Vol. 82. - P. 1179-1182.
передню ю пластику сф инктера. 15. Jorge J.M ., W exner S.D . Etiology and m anagem ent of fecal
in continence / / Dis. C olon R ectum . — 1993. — Vol. 36. —
• Д олговрем ен ны е результаты передней пласти ки
P. 7 7 -9 7 .
сф и н ктера свидетельствую т о том , что л и ш ь у 40% 16. C arapeti E.A., K am m M .A., Evans B.K., Phillips R.K.S.
ж енщ ин сохраняется полное удерж ивание к и ш еч T opical phenylephrine increases anal sphincter resting
ного содерж имого. pressure / / Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 267-270.
• О перац и и по усилению сф и н ктера стан овятся все 17. Fynes M .M ., M arshall K., Cassidy M. et al. A prospective
более востребованн ы м и для пац иен тов, у которы х random ized study com paring the effect o f augm ented biofeed
невозм ож н о неп осредственн ое восстановление back with sensory biofeed-back alone on faecal incontinence
или предш ествую щ ая оп ерац и я оказалась неудач after obstetric traum a / / Dis. C olon R ectum . — 1999. -
Vol. 42. - P. 7 5 3 -7 6 1 .
ной.
18. O sterberg A., G ra f W ., E eg-O lofsson K. et al. Is electro-
• С ти м уляци я нервов крестцового сп летен и я — stim ulation o f the pelvic floor an effective treatm ent for neu
м ногообещ аю щ ая ин н овац и я в леч ен и и п а ц и е н rogenic faecal incontinence? / / Scand. J. Gastroenterol. -
тов, страдаю щ их от недерж ания кала. 1999. - Vol. 34. - P. 3 1 9 -3 2 4 .
19. N o rto n C., K am m M.A. O utcom e o f biofeedback for in
co n tin en ce training / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. -
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ P. 1159-1163.
1. M acintyre 1.М .С., B alfour T.W . Results o f the Lord n o n 20. M acleod J.H . Biofeedback in the m anagem ent o f partial anal
operative treatm en t for haem orrhoids / / Lancet. — 1977. — in continence / / Dis. C olon R ectum . — 1983. — Vol. 26. —
Vol. 1. - P. 1094. P. 2 4 4 -2 4 6 .
2. Snooks S.J., Swash М ., H enry M .M ., Setchell M .M . Risk H eym an S.. Jones K .R ., Ringel Y. et al. Biofeedback treat
factors in childbirth causing dam age to the pelvic floor in m ent o f fecal incon tin en ce / / Dis. C olon R ectum . — 2001. —
nervation / / Int. J. C olorectal Dis. — 1986. — Vol. 1. — Vol. 44. - P. 7 2 8 -7 3 6 .
P. 2 0 -2 4 . О бзор 35 и сследований недерж ани я кала. В большин
3. Snooks S.J., Swash М ., M athers S.E., H enry M .M . Effect стве работ п о к а за н а эф ф ек т и в н о с ть д ан н о го метода.
o f vaginal delivery on the pelvic floor: a 5 year follow -up / / 22. N o rto n С., C helvanayagam S., W ilson-B arnet J. et al.
Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 1358-1360. R andom ised controlled trial o f biofeedback for fecal in
4. Sultan A .H ., K am m M .A.. Bartram C .I., H udson C .N . T hird co n tin en ce / / G astroenterology. — 2003. — Vol. 125. -
degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcom e P. 1320-1329.
o f prim ary repair / / Br. M ed. J . — 1994. — Vol. 308. — O rrom W.JV, M iller R., C ornes H. et al. C om parison of an
P. 8 8 7 -8 9 1 . terio r sphincteroplasty and postanal repair in the treatment
Список литературы • 229
of idiopathic fecal in continence / / Dis. C olon Rectum . — vere anal in continence / / A n n . Surg. — 1999. — Vol. 230. —
1991. - Vol. 34. - P. 305—310. P. 4 5 -4 8 .
24 Briel J.W ., De Boer L .M ., H op C .J., S chouten W .R. C lin i 41. G an io E., Lue A .R ., C lerico G ., T rum petts M. Sacral nerve
cal outcom e o f an terio r overlapping external anal sp h in c stim ulation for treatm en t o f fecal in continence. A novel
ter repair w ith internal sphincter im brication / / Dis. C olon approach for intractable fecal in continence / / Dis. C olon
Rectum. - 1998. - Vol. 41. - P. 2 0 9 -2 1 4 . R ectum . - 2001. - Vol. 44. - P. 6 1 9 -6 3 1 .
25. Nessim A., W exner S.D ., A gachan F. et al. Is bowel confine- 42. M atzel K.E., S tadelm aier U., H o henfellner М ., G all F.P.
f) ment necessary after anorectal reconstructive surgery? A pro- E lectrical stim ulation o f sacral spinal nerves for treatm ent
{[Aspective random ized surgeon trial j j Dis. C olon Rectum . — o f faecal incon tin en ce / / Lancet. — 1995. — Vol. 346. —
Y 1999. - Vol. 42. - P. 16-23. P. 1124-1127.
В клиническом и спы тани и п о казан о , что после р е к о н 43. M ortensen N ., Sm ilgin H um phreys M. T he anal continence
структивных о п ерац и й а н орек тал ьн ой области не т р е plug: a disposable device for patients with anorectal in c o n
буется ограни чивать при ем пи щ и внутрь. tinence / / L ancet. — 1991. — Vol. 338. — P. 2 9 5 -2 9 7 .
26. Parks A.G. A norectal in continence / / Proc. R. Soc. M ed. — 44. H ughes S.F., W illiam s N .S . C o n tin e n t conduit for the
1975. - Vol. 68. - P. 6 8 1 -6 9 0 . treatm en t o f faecal in continence associated with disordered
27. Pinho М., O rtiz J., Oya M. et al. T otal pelvic floor repair evacuation / / Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 1 3 1 8 -
for the treatm ent o f n europathic fecal incontinence / / Am. 1320.
J. Surg. - 1992. - Vol. 163. - P. 3 4 0 -3 4 3 . 45. Brow ning G .G . P., M otson R.W. Anal sphincter injury. M an
28. Deen K.I., K um ar D ., W illiam s J.G . et al. R andom ised trial agem ent and results o f Parks sphincter r e p a ir //A n n . Surg. —
/1 of internal anal sphincter plication w ith pelvic floor repair 1984. - Vol. 199. - P. 3 5 1 -3 5 6 .
ftЛ for neuropathic fecal incontinence / / Dis. C olon R ectum . — 46. M anning P .C ., Pratt J.H . Faecal in continence caused by lac
T#r 1995. - Vol. 38. - P. 14-18. eration o f the perineum / / Arch. Surg. — 1964. — Vol. 88. —
В данной работе утверж дается, что п л и к а ц и я вн утрен P. 5 6 9 -5 7 6 .
него сф и н к тера но врем я тазовой пласти ки не имеет 47. Fang D .T., N ivatvongs S., V erm eulen F.D . et al. O verlap
значения. Тем не м енее в этом исследовании создавали ping sphincteroplasty for acquired anal in continence / / Dis.
продольную складку внутрен него сф и н к тера. C olon R ectum . - 1984. - Vol. 27. - P. 7 2 0 -7 2 2 .
29. Corman M .L. G racilis m uscle transposition / / C ontem p. 48. C o rm an M .L . A nal in c o n tin e n c e follow ing o b stetric in ju
Surg. - 1978. - Vol 13. - P. 9 -1 6 . ry / / Dis. C olon Rectum . — 1985. — Vol. 28. — P. 86~89.
30. Williams N .S., Patel J.. G eorge B.D. et al. D evelopm ent o f 49. Cterceko G .C ., Fazio V.W., Jagelm an D .G . et al. Anal sphinc
an electrically stim ulated neoanal sphincter / / L ancet. — ter repair: a report o f 66 cases and review' o f the literature / /
1991. - Vol. 338. - P. 1166-1169. Aust. N .Z. J. Surg. - 1988. - Vol. 58. - P. 703-710.
31. Baeten C .G .M .I., K onsten J., Spaans F. et al. D ynam ic 50. Laurberg S., Swash М ., H enry M .M . D elayed external
graciloplasty fo rtrea tm e n t o ffae c alin co n tin e n c e / / Lancet. — sphincter repair for obstetric tea r / / Br. J. Surg. — 1988. —
1991. - Vol. 338. - P. 1163-1165. Vol. 75. - P. 7 8 6 -7 8 8 .
32. Sielezneff I.. M alouf A.J., Bartolo D .C .C . et al. D ynam ic 51. Yoshioka K.. Keighley M .R .B . S phincter repair for faecal
graciloplasty in the treatm ent o f patients with faccal in co n incon tin en ce / / Dis. C olon Rectum . — 1989. — Vol. 32. —
tinence / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 61—65. P. 3 9 -4 2 .
33. Navrantonis C.. W'exner S.D . Stim ulated graciloplasty for 52. W exner S.D ., M archetti F., Jagelm an J.D . T he role o f
treatm ent o f intractable fecal in continence / / Dis. C olon sphincteroplasty for faecal in continence re-evaluated. A
Rectum. - 1999. - Vol. 42. - P 4 9 7 -5 0 4 . prospective physiologic and functional review / / Dis. C olon
34. Cavina E., Seccia М ., Evangelista G . et al. Perineal c o Rectum . - 1991. — Vol. 34. - P. 2 2 -3 0 .
lostomy and electrostim ulated gracilis n e osphincter after 53. Fleshm an J.W ., D reznik Z., Fry R.D . et al. Anal sphincter
abdom inoperineal resection o f the colon and anorectum : a repair for obstetric injury: m anom etric evaluation o f fu n c
surgical experience and follow -up study in 47 cases / / Int. tional r e s u l ts // Dis. C olon Rectum . — 1991. — Vol. 34. —
J. C olorectal Dis. — 1990. — Vol. 5. — P. 6—11. P. 1061-1067.
35. Madoff R .D ., Rosen H .R ., B aeten C .G . et al. Safety and 54. Engel A .F., K am m M .A., Sultan A .H . et al. A nterior anal
(\ efficacy o f dynam ic m uscle plasty for anal incontinence: sphincter repair in patients w ith obstetric trau m a / / Br. J.
lessons from a prospective m ulticen ter trial / / G astro en te r Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1231-1234.
ology. - 1999. - Vol. 116. - P. 5 4 9 -5 5 6 . 55. Oliveira L.. Pfeifer J., W exner S.D . Physiological and clinical
36. Devesa J.M ., V incente E., E nriquez J.M . et al. T otal fecal outcom e o f an terio r sphincteroplastv / / Br. J. Surg. — 1996. —
incontinence. A new m ethod o f gluteus m axim us transposi Vol. 83. - P. 5 0 2 -5 0 5 .
tion: prelim inary results and report o f previous experience / / 56. Sim m ans С ., B irnbaum E .H ., K odner l.J. et al. Anal sp h in c
Dis. C olon Rectum . - 1992. - Vol. 35. - P. 3 3 9 -3 4 9 . ter reconstruction in the elderly: does advancing age affect
37. Corman M .L. The m anagem ent o f anal incontinence / / outcom e? / / Dis. C olon Rectum . — 1994. — Vol. 37. —
Surg. Clin. N orth Am. — 1983. — Vol. 63. — P. 177-192, P. 1065-1069.
38. Christiansen J., L orentzem M. Im plantation o f artificial 57. Engel A .F., van Baal S.J., B rum m eckam p W .H . Late results
sphincter for anal in continence. R eport o f five cases / / Dis. o f an terio r sphincter plication for traum atic faecal in co n ti
Colon Rectum . - 1989. - Vol. 32. - P. 4 3 2 -4 3 6 . nence / / Eur. J, Surg. — 1994. — Vol. 160. — P. 633—636.
39. Wong W .D ., Jensen L.L., Bartolo D .C .C ., Rotherberg- 58. M alouf A.J.. N o rto n C .S., Engel A.F. et al. Long term re
er D.A. Artificial anal sp h in cter / / Dis. C olon Rectum . — sults o f overlapping an te rio r anal sphincter repair for obstet
1996. - Vol. 39. - P. 1345-1351. ric traum a / / L ancet. — 2000. -»- Vol. 355. — P. 2 6 0 -2 6 5 .
40. Christiansen J., R asm ussen O .O ., L indorf-L arsen K. Long И сследование подтвердило, что д ол говрем ен н ы е р е
term results o f artificial anal sp h in cter im plantation for se зультаты передней пласти ки с ф и н к тер а не так хорош и.
230 • Глава 11. Недержание кала
12
ГЛАВА
Антон В. Э м м а н у э л ь
ло пациентов, которы х было необходим о п р о строй ств и о р ган и ч еско й патологи и во м ногом сход
лечить для достиж ения э ф ф е к т а ," 3. ны. Н есм отря н а разн и ц у м н ен и й , каж дое и з этих
Суть такой терапии заклю чается в том, что ее и сследован и й указы вает на необходим ость у м ен ь
основа — работа ки ш ечни ка с последую щ им п р и ш ен и я хирургических вм еш ательств у больны х с
соединением общ ей поведенческой, когнитивной и Ф Ж К Н . П ац и ен там необходим о давать доступны е
релаксационной терапии. Сущ ествуют дан ны е, что п о ясн ен и я о том , что сущ ествует вероятн ость р а з
такое лечение не более эф ф екти вн о, чем стандартная вития новы х си м п том ов после в ы п о л н ен и я о п ер а
терапия [23]. Часто поводом для критики психотера ции. А п ац и ен то в с вы сокой вероятностью Ф Ж К Н
певтического подхода к лечению больны х с Ф Ж К Н (при н ал и ч и и характерны х си м п том ов и н орм альны х
служат его дороговизна и вы сокая длительность. В и с результатах о бслед ован и я) р ек о м ен д о ван о отгова
следовании Крид и соавт. однозначно доказана боль р и вать вы п олн ять ди агн ости ческую л ап ар о ск о п и ю ,
шая эффективность заверш енного годичного курса редко и н ф орм ати вн ую и сп особн ую повлечь за собой
по сравнению с досрочн о п рерванной терапией. З а новы е о слож н ен и я.
траты на лечение в течение этого времени составили
J6I0 по сравнению с J1040 для стандартной терапии
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР
[22]. Подытожив, м ож но реком ендовать пациентам с
ФЖКН обеспечение психотерапевтической пом ощ ью И ссл едо ван и я, п роведен н ы е в С Ш А , п о к аза
в дополнение к стандартной терапии [8, 22]. л и , что до 1,2% лю дей, еж егодно обращ аю щ и хся к
Ряд и сследован ий указы вает н а ц елесооб раз врачам , ж алую тся н а зап ор [31]. Д о 85% таки х к о н
ность п р и м ен ен и я ги п н отерапии в лечении сультаций закан чи вается н азн ач ен и ем слабительны х
С РК . Ги пноз вклю чаю т в долгосрочную тера препаратов [31]. В связи с этим не уди ви тельн о, что
пию, что ведет к последую щ ему переры ву в еж егодны е затраты н а п р о п и сан н ы е слаби тельн ы е
работе сроком до ш ести лет. средства в В ели коб ри тан и и составляет 48 м лн ф у н
Иначе говоря, до трех четвертей пац и ен тов отм е тов, что п ревы ш ает затраты н а л ечен и е артери альн ой
чают редукцию сим птом ов после терапи и и свы ш е гипертензии. П ри этом ц и ф р а не вклю чает сто и
80% из них сохраняю т хорош ее сам очувствие в тече м ость слабительны х средств, п родан н ы х без рецепта.
ние последующих 5 лет [25]. Т акж е здесь не учиты ваю т затраты на о бследован и я
у сп ец и али стов и п отери в связи с н ея вко й н а р аб о
Хирургическое лечение ту. Зн ачи тельн ость сум м ы указы вает н а важ ную роль
Пациентов с С Р К зн ачи тел ьн о чащ е подвергаю т врачей в вы явлен и и п ац и ен тов, нуж даю щ ихся в д о
хирургическому вм еш ательству на органах брю ш ной обследован и и и н азн ач ен и и сп ец и ал ьн о го леч ен и я.
полости или малого таза по сравн ен и ю с к он тро л ь С точки зр ен и я п ато ф и зи о л о ги и зап ор р ассм атр и
ной группой лю дей того же пола и возраста [26, 27]. вают как результат м ед лен н ого п ро дви ж ен и я к ал о
Упациентов с С Р К холеци стэктом ию вы п олн яю т в вых масс по п и щ евари тельн ом у тракту (атон и чн ы й
4,6% случаев в отличие от 2,4% в к он трол ьн ой груп к и ш еч н и к ), эваку ац и о н н у ю ди сф у н к ц и ю и ли к о м
пе, а частота гистерэктом ий составляет 18 и 12% со би н ац и ю обоих п атологи чески х м еханизм ов. Весьма
ответственно. Т акж е очеви дн о, что п аци ентам с С Р К р асп р о стр ан ен н ая п р и ч и н а зап оров в общ евр ачеб
значительно чаш е вы полняю т ап п ен д эк том и ю (в 35% ной п ракти ке — п обоч н ое дей стви е лекарствен н ы х
случаев по сравн ен и ю с 8% в обш ей популяции ) [28]. средств, п ри м ен яем ы х для л еч ен и я другой п ато л о
При этом при гистологическом и м и кроскоп и ч еском гии. Т аким дей стви ем обладаю т оп и аты , ан ти холи -
исследовании у п ац иен тов с С Р К чащ е получаю т н ергические и ан ти ги п ер тен зи вн ы е средства, п р еп а
нормальные результаты [29]. раты ж елеза и Н П В П [33].
Факт такой вы сокой хирургической акти вн ости
объясняют двумя разн ы м и сп особам и. Сущ ествует ОБСЛЕДОВАНИЕ
гипотеза, что хирургическая патологи я возн икает
на фоне им евш ихся ф ун к ц и он ал ьн ы х наруш ений за К ак и в случае С Р К , рен тген ологи ч еское и ссл ед о
счет механических, невроген ны х и горм ональны х и з вание использую т только для п ац и ен то в с « си м п том а
менений. Хитон и соавт. (H eato n et al.) [30] сооб щ а ми тревоги», требую щ их и ск л ю чен и я ко ло р ектал ьн о
ют, что до 44% п ац иен тов, перен есш и х х о л ец и стэк го рака. П ом и м о п обочн ого дей стви я лекар ствен н ы х
томию, им ели си м птом ы «острого живота» и до 27% средств, прием которы х вы являю т п р и тщ ательн ом
сообщали о появлении зап оров после гистерэктом ии. сборе ан ам н еза, частая п р и чи н а зап о р а — н ев р о л о
Альтернативная теория исходит из вы сокой частоты гические заболеван и я (р ассея н н ы й склероз, болезнь
получения норм альны х результатов гистологических П ар к и н со н а , ди абети ч еская вегетативная н ей р о п а
исследований после п роведенн ы х операци й. Следует ти я). С п ом ощ ью би о х и м и ческого ан ал и за сы во р о т
признать, что зачастую во зм о ж н а гипердиагностика ки крови вы являю т таки е п ри чи н ы зап ора, к ак ги по-
в связи с тем , что сим п том ы ф у н к ц и он ал ьн ы х р ас ти реои ди зм , ги п ер кал ьц и ем и ю и гип окали ем и ю .
234 • Глава 12. Функциональные нарушения и их лечение
В то вр ем я к а к С Р К — д и а г н о з и с к л ю ч е н и я , Медикаментозное лечение
дл я ф у н к ц и о н а л ь н о г о за п о р а сущ ествую т м ето д ы ,
п о зв о л я ю щ и е вы я вл ять п ат о ф и зи о л о г и ч е с к и е н а Слабительные средства, суппозитории и клизмы
р у ш ен и я и п о д тверж дать н ал и ч и е за п о р а. Т р а н Ш и роко расп ростран ено ош ибочное представле
зи т п о к и ш е ч н и к у л егк о о ц ен и в аю т с п о м о щ ь ю ние об аутоин токси кац и и , возн и каю щ ей при длитель
р а д и о и зо то п н ы х и сс л ед о в ан и й . С о гл ас н о о д н о й и з ном отсутствии стула. И сходя и з им ею щ ихся данных
ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н ы х м ето д и к п а ц и е н т в т е по п ри м ен ен и ю слабительны х, м ож н о говорить, что
че н и е 24 ч с и н те р в ал а м и п р и н и м а е т 3 р аз л и ч н ы е их эф ф екти вн о сть при лечен и и хронического запора
р ад и о и зо то п н ы е м етк и . Р ад и о и зо то п ы н ах о д ятся скорее скром н ая, чем сущ ественная. Л и ш ь в неболь
в б р ю ш н о й п о л о сти д о 120 ч. З а д е р ж к а л ю б о й и з ш ом количестве исследований проводили сравнение
р ад и о ак ти в н ы х м ето к свы ш е н о р м ал ь н о го в р е м е эф ф екти вн о сти слабительны х с плацебо, поэтому
н и ук азы в ает н а за м е д л ен и е п ассаж а по к и ш е ч н и м етаанализ не мож ет быть статистически или клини
ку [34]. Э то и сс л ед о в ан и е п р о сто е, д е ш ев о е, л е г чески достоверны м [32]. Н а ф он е явн ого недостатка
ко в о с п р о и зв о д и м о е и п р ед о ст ав л яе т к л и н и ц и с ту плац ебо-контролируем ы х исследований существует
ц ен н у ю и н ф о р м а ц и ю д л я в ы б о р а т а к т и к и в е д е н и я множ ество откры ты х и слепы х исследований, осно
б о л ь н о го с за п о р о м . ванны х н а сравнении различны х слабительны х препа
Д еф е к а ц и о н н а я р ек то гр аф и я и б ал л о н н ая э к с- ратов. И х недавно проан али зи ровали и систематизи
пульси я — м етоды о ц е н к и ан ато м и ч еск и х и ф у н к ровали [32, 41]. П о со об щ ен и ям авторов, в полном со
ц и о н ал ь н ы х н ар у ш ен и й эваку ац и и сод ер ж и м о го ответствии с их ож и дан и ям и обнаруж ены множество
п р ям о й к и ш к и у п ац и е н то в с х р о н и ч еск и м зап ором . недостатков м етодологии и плохая сопоставимость
П ред п ол агаем ы е н ар у ш е н и я, н ап р и м ер п ар а д о к результатов, полученны х в разны х исследованиях. За
сал ьн ы й сп азм сф и н к те р а, н ар у ш ен и е рассл аб л ен и я клю чение, которое м ож но бы ло составить по данно
м ы ш ц тазового д н а, ан а л ь н а я и н в а ги н а ц и я и ли в ы му м атериалу, представлено ниж е. В обзоре Трамонт
пад ен и е п р ям о й к и ш к и , м огут бы ть п о дтвер ж де (T ram onte) и соавт. указы ваю т н а увеличение частоты
ны эти м и м етодам и [36]. Д л я и ск л ю ч е н и я бо л езн и стула до 1,4 раза в неделю при использовании пре
Г и рш спрун га м етод вы б ора — ан о р е к тал ь н ая м а н о паратов, увеличиваю щ их объем каловы х масс, а при
м етр ИЯ. исп ользован и и других классов слабительны х — до
1,5 акта деф екац и и в неделю.
Препараты, увеличивающие объем каловых масс
ЛЕЧЕНИЕ Т ак и е п реп араты н аходят о гр ан и ч ен н о е приме
н ен и е для л еч ен и я хрон и ческо го запора. Их следует
Немедикаментозное лечение н азн ачать тем п ац и ен там , которы е по каким-либо
п р и чи н ам не м огут п ри держ и ваться диеты , богатой
Диета с добавлением клетчатки клетчаткой. О н и не подходят н и для пациентов с тя
ж елы м и зап о р ам и , н и для тех, кто хочет получить
Т рад и ц и он н о леч ен и е хрон и ческого зап о р а н ач и бы строе облегчен и е сим п том ов.
наю т с н азн ач ен и я диеты , о б о гащ ен н ой клетчаткой, Осмотические слабительные
и к м ом енту н ап р авл ен и я к гастроэнтерологу все О см оти ч ески м слаби тельн ы м м ож ет бы ть любая
больны е уже им ею т оп ы т тако й терапии . К летчатка плохо всасы ваю щ аяся соль и ли невсасываюгцийся
ускоряет тран зи т по к и ш еч н и к у и увеличивает объем сахар или спирт.
каловы х м асс, в связи с чем ее усп еш н о п р и м ен яю т у л О соб ен н остью дан н ы х п р еп аратов является
пац и ен тов с л егк и м и зап орам и [38]. П о этой п р и ч и 1 к возм ож н ость ти тр о ван и я по потребности, что
не редко м ож н о встретить в стац ионаре п ац и ен та, не чУ / п озволяет их и сп ользовать при мегаколон и
прибегавш его к п роверен н ом у л еч ен и ю клетчаткой. ™ м егаректум.
Важно, давая совет п о л еч ен и ю , обязател ьн о сказать Стимулирующие слабительные
о необходим ости п остеп ен н ого увели чен и я к о л и ч е С ти м улирую щ ие слаби тельн ы е — производные
ства потребляем ой клетчатки в течен ие н еско л ьки х ан тр о н о и до в (сен н а) и ли п о л и ф ен о л а (бисакодил).
недель. П ац и ен та н еобходим о предупредить, что И зм ен ен и е частоты деф ек ац и и зам етн о уже через
результаты л еч ен и я будут зам етны только через н е 24 ч после п р и ем а, в связи с чем о н и п ригодны боль
скол ько недель, а ди еты следует придерж и ваться ш е для п ери од и ческого, чем для п о стоян н ого при
долгий пром еж уток врем ен и [36], что затруднитель м ен ен и я. Э ф ф ек т п р и м ен ен и я слабительны х данной
но при больш и х дозах клетчатки [18]. У величение группы плохо п редсказуем , а со врем ен ем происходит
количества п отребляем ой ж и д кости и соблю дение эск ал ац и я э ф ф е к т и в н о й дозы . Т ем не м енее они до
реж и м а п и тан и я такж е благотворно сказы вается на статочно безоп асн ы и их часто использую т для лече
проявл ен и и си м птом ов, хотя это более актуальн о для н ия хрон и ческо го зап ора. С ей час со вер ш ен н о ясно:
пож илы х лю дей [39]. о п асен и я, что регулярное п р и м ен ен и е антраноидных
Лечение • 235
слабительных п риводит к повреж дению вегетативной торы е могут стать поводом для хирургического вм е
нервной системы ки ш ечн и к а, не обосн ован ы [42]. ш ательства [46, 48].
Препараты, улучш аю щ ие структуру кала, и см е
шанного м еханизма дей стви я тож е ш и роко р ас п р о Хирургическое лечение
странены, хотя их эф ф екти вн ость и не бы ла до сто Д ля п ац и ен то в с д о к азан н ы м зам едлен и ем к и
верно доказана. ш ечн ого тран зи та, с н еэф ф ек ти вн о й диетотерап и ей ,
Суппозитории и клизмы психотерапией и д олгосрочн ы м п р и м ен ен и ем сл аб и
Суппозитории хи м ически опосредован н о вы зы тельны х и п р о к и н ети ч ески х преп аратов тр а д и ц и о н
вают расслабление ректальн ого сф и н ктера. К л и зм а ны й алгоритм п редп и сы вает консультацию хирурга
одновременно сни м ает спазм ректального сф и н ктер а для р еш ен и я вопроса о ц ел есообразн ости хирурги
и размягчает кал. С уп п ози тори и и кли зм ы и сп о л ь ческого вм еш ательства. С тандартны е хирургические
зуют для облегчения бол езн ен н ой д еф екац и и , если оп ер ац и и — ко лэкто м и я (вы п о л н яю т до уровня
диетические м ероп ри яти я и бихевиоральная терапия крестцового м ыса) и н алож ен и е И РА [49]. И РА б о
оказались безуспеш ны м и. П ри м ен ен и е их весьма лее благопри ятен для облегчения си м п том ов зап ора,
ограниченно и з-за слож ностей в прим ен ен и и . чем и л еоси гм ои дн ы й ан асто м о з, и при условии, что
Прокинетики оставлен о не м енее 7—10 см п рям ой к и ш к и , частота
Цизаприд — первы й п рок и н ети к , п ри м ен ен н ы й о п о р о ж н ен и й не сл и ш ко м велика [50].
дтя лечения хронического ф ун к ц и он ал ьн ого за п о П очти все крупны е п р о ктологи чески е и н ст и
ра и продем онстрировавш ий непродолж ительн ы й туты и зн ачи тельн ое число других ц ентров
эффект. П рукалоприд и тегасерод — агонисты серо- сообщ аю т о п р оведен и и субтотальной к о лэк -
тониновых рецеп торов 4-го типа, активизирую щ и е том и и при атон и чески х запорах. Э ф ф ек ти в
моторику верхних и ниж них отделов Ж К Т [43, 44]. ность таки х вм еш ательств весьма разли чн а,
Оба препарата бы стро устраняю т осн овн ы е си м п то удовлетворительны е результаты получены в
мы, хотя оптим альное время л еч ен и я слабительн ы м и 39—100% случаев [51—54].
так и остается неопределенны м . У средненны е о п ти м и сти чн ы е ц и ф ры стати сти ки ,
однако, м аскирую т то, что каж ды й третий п ац и ен т
Поведенческая терапия (метод обратной не отм ечает улучш ения вообщ е и у н екоторы х п ац и
биологической связи) ен тов развивается ди арея. С ам ы й серьезн ы й аргум ент
п ротив к о лэк то м и и при атон и ческом запоре — то,
Ориентированная на ф у н к ц и и к и ш еч н и к а бихе
что это расстройство, затрагиваю щ ее весь ки ш ечн и к ,
виоральная (п оведенческая) терап и я — метод б и о
и и зо л и рован н ое вм еш ательство н а толстой киш ке
логической обратной связи; в настоящ ее время о ф и
вряд л и будет им еть дл и тельн ы й эф ф е к т [55].
циально признан методом л еч ен и я ф у н к ц и он ал ьн ы х
И з м нож ества небольш их и сслед ован и й , о п у б л и к о
запоров и в ряде сп ец и ал и зи р о в ан н ы х центров его
ван н ы х в литературе, м о ж н о сделать два о дн озн ачн ы х
используют как м етод первой л и н и и [11, 46].
вывода. В о-первы х, побочн ы е эф ф екты возн и каю т
Краткосрочны е и долгосрочны е п олож итель
более чем у 50% п ац и ен тов. Н аиболее часто в о зн и
ные результаты бы ли отм ечены более чем у
кает подострая обтурация то н ко й ки ш к и (в н ек о то
60% отобран ны х случайны м м етодом п ац и
рых исследован и ях он а за ф и кси р о ван а у двух третей
ентов таких ц ентров [11, 45—47].
пац и ен тов), следую щ ая по частоте встречаем ости —
Улучшение проявляется не только в ум ен ьш е
п отребность в п овторн ом хи рургическом вм еш атель
нии сим птом атики (увеличение частоты и сп раж н е
стве (у четверти п ац и ен то в), перси сти рую щ и й зап ор
ний, сниж ение п отребности в натуж и ван и и ), но и в
или диарея (такж е по одн ой четвертой части п ац и е н
уменьшении сроков с н и ж ен и я дози р о во к слаби тель
тов) и недерж ание кала (у 10%). Второе заклю чен и е
ных и улучш ении качества ж и зн и [П ]. М етод б и о о тн оси тельн о п обочн ы х результатов таково: крайне
логической обратной связи действует через влияни е
важ ен тщ ательны й подбор п ациентов. И з м нож ества
на множество п атоф и зи ол оги ческ их м еханизмов.
общ ей массы п ац и ен тов, п редъявляю щ их ж алобы на
По-видимому, оказы вается вли ян и е на автоном ную
запор, ни чтож н ая часть (не более 1%) нуж дается в
нервную систему к и ш е ч н и к а и улучш ается транзит
ин тен си вн ом леч ен и и и только м алая доля из них
у пациентов с ослаблен ной или н орм альн ой п ер и
(м енее 5%) м ож ет получить полож и тельн ы й резуль
стальтикой [11]. К ром е того, улучш ается к оорд и н а
тат хирургического л еч ен и я [49, 54|. П ац и ен тов о т
ция сокращ ений м ы ш ц тазового дн а, что способству
бираю т на осн о в ан и и к л и н и ч ески х дан н ы х (п ри этом
ет антеградной п еристальтике и препятствует ретро
необходим о и склю чить и п си хи чески е расстройства)
градному передвиж ению ки ш еч н о го содерж им ого. И, и доказательств зам едлен н ого ки ш ечн ого транзита.
что особенно важ но, метод би ол огической обратной Н екоторы е авторы даж е предлагаю т объем ны е иссле
связи эф ф ективен не только у пац и ен тов с легким и
д о ван и я, вклю чая исследован и я сен со р н о й и м о то р
запорами, но и при упорном течен ии сим птом ов, к о
ной ф ун кц и и ан оректальн ой зон ы , д еф екац и о н н у ю
236 • Глава 12. Функциональные нарушения и их лечение
проктограф и ю , изучение м оторики верхних отделов вк л ю чен н о м сти м уляторе. И сходя из этих данных,
Ж К Т . Все это долж но пом очь, по их м н ен и ю , вы я м о ж н о ож и д ать э ф ф е к т и в н о ст ь п р и м ен ен и я стиму
вить тех пациентов, для которы х хирургическое вм е л я ц и и са к р ал ьн о го нерва и для тер ап и и недержания
ш ательство будет наиболее эф ф екти вн ы м [56, 57]. кала.
И наоборот, Рантис (R antis) и соавт. [58] вы явили
только 23% п ац иен тов, для которы х подробное и с
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ МЕГАКОЛОН
следование и зм ен и л о тактику ведения, кроме того,
стоим ость таких исследований велика (140 ООО д о л И МЕГАРЕКТУМ
ларов С Ш А в 1997 г.). М егаректум и м егаколон — редкие клинические
В противовес субтотальной к олэктом и и растет со сто ян и я неустан овлен н ой этиологи и , типичный,
популярность альтернативны х вм еш ательств. Две н о не еди н ствен н ы й си м п том которы х — упорные
сп ец и ф и чески е хирургические м етодики прош ли зап оры в первы е 10 лет ж и зн и [67]. Другие состоя
длительны е испы тан ия и получили п ри зн ан ие: ф о р н и я, сущ ествую щ ие на ф о н е р асш и р ен и я кишки (на
м ировани е стомы и сегм ентарная резекц и я толстого п р и м ер , болезн ь Гирш спрунга, хроническая кишеч
киш ечн ика. ная псевдообтурац и я), по эти ологи и с этими заболе
Д ан н ы е по эф ф екти вн ости и болезн ен н ости ван и ям и не связан ы . У п ац и ен то в с идиопатическим
этих вм еш ательств н есколько разн ятся, н о в м егаректум наруш ен а регуляция вы деления кала, что
зн ачительно в м еньш ей степен и , чем дан н ы е вы зы вает каловы й завал, зачастую требую щ ий хирур
по субтотальной к олэктом и и [35, 59, 60]. В ги ческого вм еш ательства. У п ац и ен тов с мегаколон
л ечени и расстройств д еф екац и и рассечен и е (и ди о п ати чески й ) чащ е бы ваю т боли в животе от
пуборектальной связки не используется [61]. растяж ен и я к и ш еч н и к а на ф о н е хронического запо
М енее агрессивное вм еш ательство при ф у н к ц и о ра [67].
нальном зап оре — антеградная регулирую щ ая к ли зм а Б о льш и н ство п ац и ен то в с м егаколон и мега
[процедура М алона (M alone)]. И зн ач ал ьн о процедура ректум даю т п олож и тельн ы й ответ на при
предлож ена для больны х с неврогенны м и зап орам и , м ен ен и е осм оти ч ески х слабительных. Дозу
однако наиболее ш ирокое п ри м ен ен и е о н а наш ла в осм о ти ч ески х п репаратов следует титровать
терапии ф у н к ц и он ал ьн ы х запоров [62, 62]: паци ен ту до получен и я п о слабленн ого (кашицеобраз
через сп ец и ал ьн о созданную стому вводят воду, р а с ного) стула триж ды в день. И н огда применя
твор стим улирую щ его или осм оти ческого сл аби тель ют средства для облегчен и я эвакуации (суп
ного средства. п о зи тори и ) или м етод биологической обрат
Хотя частота о сл ож н ен и й со стороны стомы ной связи пом огаю т освободить прямую
возн икает у 50% п аци ентов (стен оз, сл и зете к иш ку от полуж идкого содерж им ого [68].
чение, боль), три четверти п ац и ен тов у к азы В случае н еэф ф ек ти вн о й терап и и или при ее ча
вают на вы сокую или очень вы сокую удо стичной эф ф ек ти вн о сти , п роявляю щ и хся рецидива
влетворенность процедурой [62, 63]. ми каловы х завалов, п о к азан о хирургическое лечение.
Т реб овани я сегодняш него дня к леч ен и ю Ф Ж К Н О п и сан ряд в р азн о й мере эф ф екти вн ы х вариантов
предполагаю т улучш ение качества ж и зн и и получе хирургических вм еш ательств. И сследования анорек
ние полож ительны х к ли нических результатов. Л и ш ь тальн ой ф и зи о л о ги и , и зучение м отори ки кишечника
в одной публикации по данн ом у вопросу п ри зн ан о, и эваку ац и о н н ая п р октограф и я не могут помочь при
что хотя зачастую частота стула возрастает, качество отборе п ац и ен то в для хирургического лечения [69].
ж изни не улучш ается [64]. И зучение ф у н к ц и о н и р о ван и я аноректального отде
л а п о л езн о для вы явлен и я о слаблен ны х ректоаналь-
ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ных р еф лексов, н али чи е которы х исклю чает болезнь
Гирш прунга.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАПОРОВ П ри проведении колэктом ии хорош ие результаты
Будущ ее в л еч ен и и ф у н к ц и о н ал ьн ы х зап о р о в — ожидаю т у 80% пациентов. Н аибольш ая удовлетво
разраб отка новы х п р о к и н ети ч ес к и х средств [44, 65]. ренность п ациентов отм ечена при наложении ИРА.
Н аиболее свеж ие разр аб о тки в области х и р у р ги че Результаты процедур Д ю ам еля (Duham el procedure),
ского л еч ен и я п о св ящ ен ы сти м ул яц и и сакр ал ьн о го анальная м и ом эктом и я и пластическая проктоколэк-
нерва [66]. В ед и н ствен н ом и ссл ед о ван и и , о п у б л и том ия такж е имею т весьма высокую результативность,
к ован н ом в н астоящ ее врем я, двух п ац и ен то в н а приближ аю щ ую ся, по данны м ряда исследований, к
блю дали в д вой н ом слепом п ерекрестн о м и ссл ед о 70%. В случаях н еэф ф екти вн ости первого вмешатель
ван ии с вк л ю чен н ы м и вы к л ю ч ен н ы м сти м у л ято р а ства налож ение колостом ы или илеостомы дает хо
ми сак р ал ьн о го нерва. У обоих п ац и ен то в си м п т о рош ий результат [71 [. В больш ом количестве случаев
м ати ка бы ла м еньш е, а качество ж и зн и лучш е при стому наклады ваю т при первом вмешательстве [71].
Список литературы • 237
Окончательный выбор типа операции зависит от п о л Stern J.M . Review article: psychiatry, psychotherapy and
ноты обследования, состояния пациента, психологи gastroenterology: bringing it all together / / A lim ent. Phar-
ческих факторов и выбора самого пациента. im a c o l. T her. — 2003. — Vol. 17. — P. 175-184.
23. Boyce P.M ., Talley N .J., Balaam В. et al. A random ised con T ram onte S .М ., B rand M .B., M ulrow C .D . et al. The
trolled trial o f cognitive behavioural therapy, relaxation train trea tm e n t o f ch ro n ic constipation in adults / / J. Gen. In-
ing and routine clinical care for the irritable bowel syndrom e / / ite m . M ed. - 1997. - Vol. 12. - P. 15 -2 4 .
Am. J. Gastroenterol. - 2003. — Vol. 98. - P. 2209-2218. С истем атический обзор исследований, посвяшенш
24. W horwell P..I., Prior A., F aragher E.B. C ontrolled trial o f п л ацебо-контроли руем ом у п ри м енению слабительных!!
hypnotherapy in the treatm en t o f severe refractory irritable сравнению эф ф екти вн ости слабительны х разных клас
bowel svndrom e / / Lancet. — 1984. — Vol. 2 — P. 1232— сов. Н а первое место вы двигается незначительная эф
1234. ф ективн ость этих препаратов по сравнению с плацебо.
25. G onsalkorale W .M ., M iller V., Afzal Б et al. Long term 42. K iem an J.A ., H einicke Е.А. Sennosides do not kill myen
benefits o f hypnotherapy for irritable bowel svndrom e. — teric neurons in the colon o f th e rat o r m ouse / / Neurosci
G ut. - 2003. - Vol. 52. - P. 1623-1629. ence. - 1989. - Vol. 30. - P. 8 3 7 -8 4 2 .
Em m anuel A.V., Roy A.J., Nicholls T.J. Prucalopride. a
26. K ennedy T .M ., Jones R.H . E pidem iology o f cholecystec systemic enterokinetic, for the treatm ent o f constipation //
tom y and irritable bowel syndrom e in a U K population / / 1
Aliment. Pharm acol. Ther. — 2002. — Vol. 16. — P. 134?-
Br. J. Surg. - 2000. — Vol. 87. - P. 1658-1663. 1356.
27. K ennedy T .M ., Jones R .H . T he epidem iology o f hysterec Б ол ьш ое м о н оц ен тровое исследование применения
tom y and irritable bowel syndrom e in a U K population / / а гон и стов с ер о то н и н а на ф у н к ц и ю киш ечника и влия
Int. J. C lin. Pract. — 2000. — Vol. 54. — P. 647—650. ние их на с и м п том ати к у при Ф Ж К Н .
28. Burns D .G . The risk o f abdom inal surgery in irritable bowel 44. C allaghan M .J. Irritable bowel syndrom e neuropharmacolo-
svndrome / / S. Afr. Med. J. - 1986. - Vol. 70. - P. 9 1 - gy: a review o f approved and investigational compounds.-
93. J. C lin. G astroenterol. — 2002. — Vol. 35 (suppl. 1). - P,
29. L ongstreth G .F ., Preskill D.B., Youkeles L. Irritable bowel S 5 8 -S 6 7 .
syndrom e in w om en having diagnostic laparoscopy or hys- 45. E nck P. B iofeedback training in disordered defaecation:
terectom y: relation to gvnaecologic features and outcom e / / a critical review / / Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38,-
Dig. Dis. Sci. - 1990. - Vol. 35. - P. 1285-1290. |P . 1953-1960.
30. H eaton K.W ., Parker D., C ripps H. Bowel function and
irritable bowel sym ptom s after hysterectom y and ch o le C hio tak ak o u -F aliak o u E., K am m M .A., Roy A.J. et al.
cystectom y: a population based study / / G ut. — 1993. — Biofeedback provides long term benefit for patients with
Vol. 34. - P. 1108-1111. I intractable slow and norm al transit constipation / / Gut. -
31. Sonnenberg A., K och T.R. Physician visits in the U nited 1998. - Vol. 42. - P. 5 1 7 -5 2 1 .
States for constipation: 1958—1986 / / Dig. Dis. Sci. — Д ем он стри рует д олгосроч ную эф ф ективность при
1989. - Vol. 34. - P. 6 0 6 -6 1 1 . м ен ен и я би о л о ги ч еско й о братн ой связи у пациентов,
32. Petticrew М .. W att L, Brand M. W hat's the 'best buy' for им евш и х хорош ие результаты в начале лечения.
treatm ent o f constipation? Results o f a system atic review o f Bassotti G ., W hitehead W .E. B iofeedback as a treatment
the efficacy and com parative efficacy o f laxatives in the elder approach to gastrointestinal tract disorders / / Am. J. Gas
ly / / Br. J. G en. Pract. - 1999. - Vol. 49. - P. 3 8 7-393. tro e n te ro l. - 1994. - Vol. 89. - P. 159-164.
33. E m m anuel A.V. The use and abuse o f laxatives in the el
derly. In: P otter J., N o rto n C., C o tten d en A .M . (eds) Bowel Brown S.R ., D onati D .. S eow -C hen F. et al. Biofeedback
care in frail o lder people. — L ondon: Royal College o f Phy avoids surgery in patients w ith slow transit constipation:
sicians. — 2002. — C h ap ter . 6 report o f fo u r cases / / Dis. C olon R ectum . — 2001. -
34. Evans R.C., K am m M.A., H inton J.M . et al. T he norm al Vol. 44. - P. 7 3 7 -7 3 9 .
range and a simple diagram for recording whole gut transit / / 49. N yam D .C ., P em berton J.H ., llstrupp D .M . et al. Long
Int. J. Colorectal Dis. - 1992. - Vol. 7. — P. 15-17. term results o f surgery for chronic constipation / / Dis. C o
35. Degen L .P., Phillips S.F. Variability o f gastrointestinal tra n lon R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 2 7 3 -2 7 9 .
sit in healthy m en and w om en / / G ut. — 1996. — Vol. 50. Vasilevsky C.A ., N em er F .D ., Balcos E .G . et al. Is subtotal
39. - P. 29 9 -3 0 5 . colectom y a viable option in the m anagem ent of chronic
Locke G .R ., Pem berton J.H ., Phillips S.F. A G A tec h n i constipation? / / Dis. C olon R ectum . — 1988. — Vol. 31,-
cal review o f constipation / / G astroenterology. — 2000. — P. 6 7 9 -6 8 1 .
Vol. 119. - P. 1766-1778. 51. K am m M .A., H aw ley P.R .. L ennard-Jones J.E . Outcome
o f colectom y for severe idiopathic constipation / / Gut. -
D iam ant N .E ., K am m M .A., W ald Б. et al. A G A tec h n i ) 1988. - Vol. 29. - P. 9 6 9 -9 7 3 .
cal review o n anorectal testing techniques / / G a stro en te
rology. - 1999. - Vol. 116. - P. 7 3 5 -7 5 4 . Pfeifer J., A gachan F., W exner S.D . Surgery for constipa
38. K am m M.A. C onstipation / / Br. J. Hosp. M ed. — 1989. — tion: a review / / Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. -
Vol. 41. - P. 2 4 4 -2 5 0 . ) P. 4 4 4 -4 6 0 .
39. Harari D., Gurwitz J.H ., M inaker K.L. Constipation in the el
derly / / J. Am. Geriatr. Soc. — 1993. — Vol. 41. — P. 1130— Lubowski D .Z ., C hen F .C ., K ennedy M .L. et al. Results o f
1140. colectom y for severe slow transit constipation / / Dis. C o -
40. Jones R., Lydiard S. Irritable bowel syndrom e in the general )lo n R ectum . — 1996. — Vol. 39. — P. 2 3 -2 9 .
population / / Br. M ed. J. — 1991. — Vol. 304. — P. 87 -9 0 .
Список литературы • 239
Knowles С .Н ., Scott М ., L unniss P.J. O utcom e o f colec 63. M arshall J., H u tso n J.M ., A nticich H. et al. A ntegrade c o n
tomy for slow transit constipation / / A nn. Surg. — 1999. — tinence enem as in the trea tm e n t o f slow -transit constipa
Vol. 230. - P. 6 2 7 -6 3 8 . t i o n / / J. Pediatr. Surg. — 2001. — Vol. 36. — P. 1227—
Систематический обзор больш ого к ол и чества к о р о т 1230.
ких отчетов о субтотальной к о л эк то м и и показы вает, 64. F itzH arris G .P ., G arcia-A guilar J., P arker S.C. et al. Q ual
что эф ф екти вн ость обратн о п р о п о р ц и о н ал ьн а объем у ity o f life after subtotal colectom y for slow - transit con stip a
вмешательства. Р ац и о н ал ь н о для п ац и ен та вы бирать tion: b o th quality and quantity c ount / / Dis. C olon R ec
ограниченный объем вм еш ательств. tum . - 2003. - Vol. 46. - P. 4 3 3 -4 4 0 .
Altomare D.F., Portincasa P., Rinaldi M. et al. Slow transit 65. C oulie B., Szarka L.A., Cam illeri M . et al. R ecom binant
constipation: solitary sym ptom of a systemic gastrointestinal h u m an n eu ro p ath ic factors accelerate c olonic transit and
disease / / Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42. — P. 231— relieve c onstipation in h um ans / / G astroenterology. —
240. 2000. - Vol. 119. - P. 4 1 -5 0 .
Rex D.K ., L appas J.C ., G o u le t R.C. et al. Selection o f 66. K enefick N .J., Vaizey C .J., C ohen C .R . et al. D ouble-blind
constipated patients as subtotal colectom y candidates / / p lacebo-controlled crossover study o f sacral nerve stim ula
J. Clin. G astroenterol. — 1992. — Vol. 15. — P. 212—217. tio n for idiopathic constipation / / Br. J. Surg. — 2002. —
Redmond J.M ., Sm ith G .W ., Barofsky I. et al. Physiolog Vol. 89. - P. 1570-1571.
ic tests to predict long-term outcom e o f total abdom inal G attu so J.M ., K am m M .A. C linical features o f idiopathic
colectomy for intractable constipation / / Am. J. G a stro en m egarectum and idiopathic m egacolon / / G u t. — 1997. —
terol. - 1995. - Vol. 90. - P. 74 8 -7 5 3 . i Vol. 41. - P. 9 3 -9 9 .
Rantis P.C ., V em ava A .M ., D aniel G .L . et al. C hronic П редставлены тольк о под тверж д ен н ы е д а н н ы е по п р и
constipation: is the w ork-up w orth the cost? / / Dis. C o м ен ен и ю разл и чн ы х м етодов дл я л еч ен и я пац и ен тов с
lon Rectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 2 8 0 -2 8 6 . и д еоп ати ческ и м и м агаректум ом и м егакол он ом .
Kamm M.A., van der Sijp J.R ., Haw ley P.R. et al. Left M im ura Т ., N icholls Т ., Storrie J.B. et al. T reatm en t o f
hemicolectomy with rectal excision for severe idiopathic constipation in adults associated w ith idiopathic m egarec
constipation / / Int. J. C olorectal Dis. — 1991. — Vol. . —6 tum by b ehavioural retraining including biofeedback / / C o l
P. 49-51. orectal Dis. — 2002. — Vol. 4. — P. 477—482.
Lundin E., K arlbom U ., P ahlm an L. et al. O utcom e o f O ’S uillbhain C .B ., A nderson J.H ., M cK ee R .F. et al. S trat
segmental colonic resection for slow -transit c onstipation / / egy for the surgical m anagem ent o f patients w ith idiopathic
Br. J. Surg. — 2002. - Vol. 89. - P. 1270-1274. m egarectum and m egacolon / / Br. J. Surg. — 2001. —
Vol. 88 . - P. 1392-1396.
61. Kamm M .A., Haw ley P .R ., L ennard-Jones JE . L ateral divi- 70. Stabile G ., K am m M .A ., Haw ley P.R. et al. C olectom y for
Д sion of puborectalis in the m anagem ent o f severe co n stip a idiopathic m egarectum and m egacolon / / G ut. — 1991. —
t i o n / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 6 6 1 -6 6 3 . Vol. 32. - P. 1538-1540.
71. Stabile G ., K am m M .A ., H aw ley P.R . et al. Results o f sto
62. Krogh K., L aurberg S. M alon antegrade continence en- m a form ation for idiopathic m egarectum and m egacolon / /
/1 ema for faecal in continence and constipation in adults / / Int. J. C olorectal Dis. - 1992. - Vol. 7. - P. 8 2 -8 4 .
L)Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 9 7 4 -9 7 7 .
Я
13
ГЛАВА
н ы м и сви щ ам и болею т годами, перен ося м нож ество П роведен о н еско л ько и сслед о ван и й , в которн
повторны х о п ерац и й , н ачин аю т страдать н ед ер ж ан и п роверяли кри п тогландулярную природу даннок
ем и, в кон ц е к он ц ов, стой ко теряю т трудосп особ заболеван и я. Голигер и соавт. (G oligher et al.) [3:
ность. Т акие пациенты нуж даю тся в н ап р авл ен и и в вы яви ли и н ф екц и ю в п о дсф и н к тер н о й зо н е только;
сп ец и ал и зи рован н ы е территориальны е ц ентры , где 8 из 28 случаев острого ан ор ектал ьн о го воспален!
они могут получить адекватную квал и ф и ц и р о ван н у ю то л ько в 14 и з 32 случаев ан альн ого сви щ а былош
пом ощ ь, причем это относи тся не только к со б ствен ф е к ц и о н н о е загр язн ен и е сф и н ктер а или подсфиш-
но хирургическом у л еч ению , но и к работе м едсе тер н о й зоны . О дн ако в работах Голигера не учтента
стер, радиологов, ф и зи ол огов и психологов — всех, м ом ент, что со о тн о ш ен и е острого воспаления по от-
кто участвует в проц ессе лечени я. н о ш ен и ю к хро н и чески м сви щ ам н и чтож н о, и свищ:
часто разви ваю тся п о и н ы м м ехан и зм ам , нежели №
ЭТИОЛОГИЯ стули рован н ы е П арксом (н ап р и м ер , поверхностны
сви щ и , или сви щ и , во зн и к аю щ и е при хроничеси
С вязь ф ун к ц и о н и р о ван и я анальны х ж елез с ф о р ан альн ы х трещ инах).
м и рован ием анальны х сви щ ей впервы е оы ла о п и сан а Д ругой вопрос во зн и кает п ри микробиолога
Ч иари (C hiari) [27] и в совм естной работе Герм ана ческом и сследован и и ткан ей сви щ а. М нение, чк
(H errm an) и Д есф осса (Desfoss) [28]. Ф у н к ц и я ан а л ь ан альн ая ж елеза является и сто чн и ко м инфекции щ»
ны х ж елез до к о н ц а не ясн а. П охож е, что он а со сто уже сущ ествую щ ем сви щ е, н езн ач ител ьн о подтверди
ит в вы делении м уцина [29], которы й отличается по лось всего в двух и сследованиях, посвящ енны х зи
строению от секрета сл и зи стой прям ой ки ш к и [30]. му аспекту ги п отезы , н есм отря н а то что выявлен®
И спользуя сравнительную анатом ию , М акК о лл (М с- очага и н ф е к ц и и и его адекватн ое дренирование -
Coll) [15] доказал, что ан альны е ж елезы — это не осн овоп олагаю щ и е задачи в острую фазу, и в случае
рудим енты аром атических половы х ж елез; Ш а ф и к отсутствия адекватн ого л еч ен и я вторичны х затеки
(Shafik) [31] вообщ е ск л он яется к том у, что это со б и абсц ессов н ем и н уем о во зн и кн у т рецидивы забо
ствен н о и не ж елезы , а эп и тели альн ы е п ридатки, с о л еван и я [36, 37]. Н аи б о л ьш и й ин терес представляя
хран и вш и еся после п рям оки ш ечн ой и н ваги н ац и и в теори я, что ф актор, о бесп ечи ваю щ и й долгосрочное
Рис. 1
задню ю киш ку, хотя такое предполож ен и и ничем не сущ ествование сви щ ей , — это эп и тели зац и я (хотя 6а
ан ал ь
о босн ован о [32]. части чн ая), которая п ри вод и т к неудачам в лечении CMOTf
Р асп ростран ен о заблуж дение, что ан альн ы е ж ел е сви щ ей р азли ч н о й л о кал и зац и и . Гистологическое tre a tn
зы расп олож ены в зоне сф и н ктера. Н а самом деле исследование м атери алов, полученны х от 18 боль
’/ 3—2/ 3 общ его количества анальны х ж елез р асп о л о ных с к р и п то ген н ы м ан ал ьн ы м сви щ ом , показало,
ж ены в ан альн ом к ан але [15, 33]. что связь между ан ал ьн ы м и ж елезам и и свищом об
Э йзенхам м ер (E isenham m er) [34] п р и д ер ж и наруж иваю т в м и н и м альн о м числе случаев [это дока
вается м н ен и я, что все н есп ец и ф и ч ески е аб зан о Гордон —В атсоном (G o rd o n —W atson) и Доддом
сцессы и ф истулы возн и каю т в результате (D o d d ) ещ е в 1935 г.], а вот эп и тел и зац и я одного или
непосредственного и н ф и ц и р о ван и я и ли из- о боих к о н ц о в св и щ евого хода весьм а тип и чн а [39].
за зараж ен и я через интрам ускулярн ы е ан а л ь Р асп р о стр ан ен и е и н ф е к ц и и при остром воспа
ны е ж елезы . Развитие и н ф ек ц и и происходит лен и и м ож ет идти в лю бом из трех направлений -
и з-за н аруш ен ия оттока секрета ж елез в п о верти кальн о, гори зон тальн о или циркулярно. Рас
лость ки ш к и при закупорке их соеди н и тел ь п ростран ен и е в каудальном н ап р авл ен и и наиболее
ного п ротока, проходящ его скво зь вн у тр ен легкое, простое и о чеви д н ое, и м ен н о так обычно
ни й сф инктер. и идет ди ссем и н ац и я [40] при ан альн ом абсцессе
П аркс (Parks) [29] предполож ил, что после п ер е (рис. 13-1).
несен н ого аб сцесса в анальн ы х железах во зн и кает П ри кр ан и ал ьн о м р асп р о стр ан ен и и возможно
хроническое и н ф е к ц и о н н о е воспалени е с п оследую ф о р м и р о ван и е вы сокого м еж м ы ш ечн ого абсцесса
щ им ф орм и рован и ем свищ а. Т аки м образом , свищ , (см. рис. 13-1, б), св язан н о го с разви ти ем воспале
вы стланны й гранул яц и он н ой тканью , дрен и рует и н ния п родольного м ы ш ечн ого слоя. Латеральное рас
ф ек ц и о н н ы й очаг, т.е. п ораж енны е ж елезы , р ас п о л о простр ан ен и е ск во зь наруж н ы й сф и н ктер достигая Р и с .1
ж енны е в глубине внутреннего анал ьн ого сф и н ктера. п о д в зд о ш н о -п р ям о к и ш еч н о й я м к и (см. рис. 13-1, г), нен ие
П аркс (Parks) [29] исследовал 30 случаев развития откуда дальн ей ш ее р асп р о стр ан ен и е мож ет идти в J.D. А
ан альн ого свищ а и в 8 случаях обнаруж ил м еш о т двух н ап равлен и ях. И дя каудально, о н о вызывает Р. 1-1
чатое расш ирени е анальны х ж елез, которы е он п р и ф о р м и р о ван и е сед ал и щ н о -п р ям о ки ш ечн о го абс
писал п риобретен н ом у расш ирени ю п ротоков, или, цесса, а при р асп р о стр ан ен и и вверх с пенетрацией в тре
что более вероятн о, врож денны м ан ом ал и ям , что и леватора возн и кает восп ал ен и е супралеваторного раль:
обусловило и н ф и ц и р о ван и е м уц ин-п родуц и рую ш его параректальн ого п ространства. Ц иркулярное рас коль
д н а анальной железы . п ростр ан ен и е (рис. 13-2) м ож ет происходить также прям
Лечение о с тр о го во спаления • 243
Р и с . 1 3 - 3 . Возможная локализация острых некриптогенных бессвищевых аноректальных абсцессов по классификации Эйзенхаммера (Eisenhammer):
а — тазопрямокишечная надлеваторная область; б — подвздошно-прямокишечная область; в — перианальная, или поверхностная подвздошно
ректальная область; г — краевая, или слизисто-кожная область; д — подслизистое пространство; е — межмышечная (синоним межсфинктерная) об
ласть; ж — глубокая ретроанальная область; 1 — тазопрямокишечный надлеваторный абсцесс; 2 — абсцесс в подслизистом слое; 3 — подвздошно-
прямокишечный абсцесс; 4 — слизисто-кожный, или краевой абсцесс; 5 — перианальный, или подкожный абсцесс (печать с разрешения Эйзенхам
мера. Eisenhammer S. The final evaluation and classification of the surgical treatment of the primary anorectal cryptoglandular intermuscular (intersphincteric)
fistulous abscess and fistula// Dis. Colon Rectum. — 1978. — Vol. 21. — P. 237-254. ©Springer-Verlag).
мож ет сообщ ать о вы делении гноя из ан ал ьн о го к а готовки в области п р о ктологи и , которы м рекоменду
нала, вслед за чем возн и кает облегчение со стоян и я. ют осущ ествлять вскры ти е и др ен и р о ван и е абсцесса
А Разобраться в эти ологии и н ф е к ц и й п ром еж - в качестве безоп асн ы х и д остаточн о эффективных
J \ н остн ой зон ы м ож но с пом ощ ью результатов вм еш ательств в острой стадии.
Чш / м и кро б и ологи ч еского исследовани я гн о й н о П р и вер ж ен ц ы более акти вн ой такти ки при остром
го отделяем ого, полученного при д р е н и р о в а в о сп ал ен и и исходят из того, что только рассечение и
нии абсц ессов [45]. Если вы делен а только др ен и р о ван и е могут бы ть эф ф ек ти вн ы м и методами
сап роф и тн ая м и кр о ф л о р а кож и и н алаж ен о л еч ен и я, если абсц есс не криптогландулярны й [42].
др ен и рован и е полости абсц есса, м ож н о п р о Р аннее вм еш ательство п редотвращ ает повторные опе
гнозировать с больш ой долей уверенности, р ац и и по поводу поздн и х о сл о ж н ен и й и формирова
что аб сцеди ровани е не п овторится и свищ не ние сви щ ей н а ф о н е н едолеч ен н о го воспаления. Со
сф орм ируется. Е сли ж е вы делена патоген н ая об щ ен и я о н и зк о й частоте рец и д и во в фистулы после
м икроф л ора, вероятно, хотя и не о бязател ь п ер ви чн о й ф и стулотом и и (0—7%) подтверждают это
но, что сви щ образуется. М и кр о б и о л о ги ч е [47—49]. Тем не м ен ее в этом вопросе существуют не
ское исследован ие — вы сокочувствительны й которы е слож ности: внутрен н ее отверстие свищевого
(100% ), но не аб солю тно сп е ц и ф и ч н ы й (60— хода обнаруж иваю т только в трети случаев; гнойник
80%) метод. И его п р и м ен ен и е н евозм ож н о в сп особен создавать л о ж н ы е ходы и отверстия; и не
начале л еч ен и я и з-за позднего получения р е известн о, ск о л ьк о п ац и ен то в с криптогландулярным
зультатов. абсц ессом бы ло и злеч ен о только л и ш ь созданием
У веренность в н али чии или отсутствии п ато ген дрен и рую щ его разр еза без п р и м ен ен и я дополнитель
ной м и кроф лоры в м еж сф и н к тер н о й зоне (н еза в и си ны х м ер о п р и яти й по п редупреж дению последующего
мо от л о кал и зац и и о сн овн ого аб сцесса и вн у тр ен н е м и кр о б н о го загр я зн ен и я [50].
го отверстия дренирую щ его хода) позволяет надеж но Л К недавнему проспективном у рандомизирован-
предсказать ф орм и рован и е ф истулы [46]. О днако Л ч ному исследованию 200 пациентов, у которых
такие исследован ия могут бы ть не очень актуальны v§/ анальны й абсцесс лечили простым рассечени
для хирургов общ ей п рак ти к и без сп ец и ал ьн о й п од ем или рассечением с первичной фистулою-
Классификация анальных свищей • 245
мией, когда первичная фистула расположена В н у три сф и н ктерн ы е сви щ и (рис. 13-4) со ставл я
под абсцессом (подкож но, внутри сф инктера ют 45% , по дан н ы м , получен н ы м в бо льн и ц е С в ято
или под сф инктером), было показано, что п о го М арка. О бы чно о н и им ею т оди н п р ям о й ход, но
вторные вмеш ательства были необходимы могут им еть вы соки е слеп ы е или о ткры ваю щ и еся в
36,7% пациентов с простым рассечением сф инк п рям ую к и ш к у доп о л н и тел ьн ы е ходы или ответвле
тера и только 5% из тех, кому бы ла рассечена н и я к п ром еж ности.
подлежащ ая фистула [51]. О развитии недер Ч р ессф и н к тер н ы е сви щ и (рис. 13-5) составляю т
ж ания кала у пациентов с простым рассечени 29%. О ни им ею т о сн о в н о й ход, идущ ий ск во зь н аруж
ем абсцесса в этом исследовании не сообщ ают, н ы й сф и н ктер на р азли чн ы х у ровн ях в п о двздо ш н о
а у пациентов, перенесш их фистулотомию , это п рям оки ш ечн ую ям ку. Т аки е сви щ и могут бы ть
ослож нение развилось в 2,8% случаев. н ео сл о ж н ен н ы м и , состоящ и м и то л ько из осн о вн о го
Тактика простого рассечен и я (в оп ы тн ы х руках), хода, или им еть слепы е восходящ ие ходы , за к а н ч и в а
когда наличие фистулы н еочевидно, и перви чн о й ю щ иеся над или под м ы ш ц ей , п о дн и м аю ш ей задний
фистулотомии, если наличие подлеж ащ ей фистулы проход (гн о й н ы е затеки и полости).
не вызывает со м н ен и я (или постан овка дрен аж а при Н ад еф и н к тер н ы е сви щ и (рис. 13-6) составили
неясном располож ен ии ф истулы ), возм ож на при д о 20% из 1976 случаев [52]. О ни п одн и м аю тся вверх до
статочном о б щ ен и и с пациентом . уровня пуборектальн ой св язк и , затем поворачи ваю т
П ациенты с анальны м сви щ ом о бы чн о ж алую тся вн и з, проходя через м ы ш цу, п одним аю щ ую задний
на приступообразную боль и гн ойны е вы деления из проход, и п одв зд о ш н о -п р ям о ки ш ечн у ю ям ку, о т
отверстия н а пром еж ности . Б оль нарастает д о тех кры ваясь на коже.
пор, пока не н ачн ется эвакуац и я гной н ого о тд еляе В н есф и н к тер н ы е сви щ и (рис. 13-7) составляю т
мого. Если внутреннее отверстие свищ а расп олож ен о 5%. О ни проходят вне сф и н ктер а, и их к л а сс и ф и ц и
в прямой к и ш к е или просто им еет больш ой ди ам етр, рую т по патоген ети чески м п р и зн акам .
вне зависим ости от расп ол ож ен и я, и з наруж ного с в и К ром е гори зо н тальн о го и верти кальн ого путей
щевого отверстия могут вы деляться газы или кал. р асп р о стр ан ен и я, н агн о ен и е м ож ет идти ц и р ку ляр н о
в лю бом из трех п ространств: вн у тр и сф и н к тер н о м ,
п о д в зд о ш н о -п р ям о ки ш еч н о м или параректальн ом .
КЛАССИФИКАЦИЯ АНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ
К л а сси ф и кац и я бо льн и ц ы С вятого М ар ка им еет
Успех хирургического л еч ен и я анальны х сви щ ей н екоторы е недостатки [53], что св язан о с недостаточ
невозможен без доскон ал ьн ого зн ан и я ан атом и и ны м и к л и н и ч ески м и и ссл ед о ван и ям и . Т ак, в к лас
анального сф и н ктер а и п олн ого изучени я хода с в и си ф и к ац и и , р азр аб о тан н о й для вн утр и сф и н ктер н о го
ща. Н еверное п о н и м ан и е таких м ом ен тов м ож ет п р и простран ства, не учтены п оверхн остн ы е сви щ и и
вести к реци ди ву или к развитию недерж ан и я кала. сви щ и , связан н ы е с ан ал ьн ы м и тр ещ и н ам и (таких
Из этих соображ ений к л асси ф и кац и я этой патологии больны х о бы чн о л ечат в сп ец и ал и зи р о в ан н ы х прок-
чрезвычайно важна.
Одна из наиболее полных и удобных для прак
тического прим енения классиф икаций, кото
рую ш ироко используют в настоящ ее время, —
это классиф икация, разработанная в больнице
святого М арка (St. Mark) и основанная на изу
чении 400 пролеченных свищ ей [52].
Эта к лассиф и кац ия исходит из криптогландулярной
теории и придерж ивается следующ их полож ений:
• больш инство свищ ей разви вается из абсц ессов во
внутрисф инктерной зоне;
• положение свищ евого хода отн оси тельн о н аруж
ного сф и н ктера к райне важ но для вы бора хирур
гической тактики.
Выделяют четыре группы свищ ей:
• внутрисф инктерны е;
• чрессф инктерны е;
» надеф инктерны е; Р и с . 1 3 - 4 . Возможные пути образования межефинктерных свищей (пе
• внесф инктерны е. чать с разрешения Marks C.G., Ritchie J.R. Anal fistulas at St Mark's Hospi
Эти группы м огут бы ть подразделены на подгруп tal // Br. J. Surg. — 1977. — Vol. 64. — P. 84-91. Copyright British Journal
пы в зави си м ости от н ап р авл ен и я , н аличия ответвле of Surgery Society Ltd. Reproduced with permission. Permission is granted
ний или вторичны х путей. by John Wiley & Sons Ltd on behalf on the B JSS Ltd).
246 • Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение
Ра
на
пс
за
Р и с . 15
СфИНК!
Anal fis
P. 84-с
Ри с . 1 3 - 5 . Чрессфинктерный свищ, который слепо оканчивается в подвздошно-прямокишечной области, ниже мышцы, поднимающей задний проход permis:
(слева), и параректальным распространением выше мышцы, поднимающей задний проход (справа) (печать с разрешения Parks A.G., Gordon P.H, tho BJ5
Hardcastle J.D. A classification of fistula-in-ano // Br. J. Surg. — 1976. — Vol. 63. — P. 1-12).
и х су
р азл !
ш о гс
один
ди>
Кли
п
В ТО
и скл
ское
ПЯТУ
(G o t
• Л(
• л<
• н;
н
• н
л<
• н
II
Г
Ри с . 1 3 - 6 . Простой надсфинктерный свищ (справа) и более сложный, с вторично развившимся абсцессом таза (слева) (печать с разрешения Parks A.G.,
Gordon Р.Н., Hardcastle J.D. A classification of fistula-in-ano// Br. J. Surg. — 1976. — Vol. 63. — P. 1-12).
неге
OCHI
осо<
дол:
тологических центрах). В озм ож но во зн и к н о вен и е ны е ходы могут во зн и кать п о криптогландулярному возг
трудностей при д и ф ф ер е н ц и р о в ан и и простого вну- м еханизм у (обсуж даю т возм ож н ость того, что они У да
тр и сф и н ктерн ого сви щ а с очен ь н и зк и м тр а н сс ф и н к - им ею т ятроген н ую природу). К р ай н е н и зк ая распро ня з
терн ы м сви щ ом , которы й пересекает сам ы е н и ж н и е стр ан ен н о сть н ад сф и н к тер н ы х сви щ ей и сложность св и
во л окн а подкож ной п о р ц и и наруж ного сф и н ктер а. их д и ф ф ер е н ц и р о в ан и я с вы со к и м и транссфинк- так:
С п орн о такж е полож ение о том , что н ад сф и н к тер - терн ы м и ходам и ставят п од со м н ен и е даж е сам факт зате
Диагностика и лечение • 247
задний проход (по плотности они сопостави м ы с к о Н а п р акти ке п редп очтен и е отдаю т введению разбав
стью, поэтом у надо обращ ать вн и м ан и е н а о д н о сто л ен н о го раство р а п ереки си водорода*, которое по
рон н и е и н еси м м етричн ы е образован и я) (рис. 13-9). зволяет легко ви зуализировать вн утреннее отверстие.
О пы тн ы е проктологи п рави льн о определяю т ход П р и м ен ен и е красителей в н астоящ ее время ограни
свищ а в 85% и сслед ован и й [57]. чено [58, 62].
О бследование пац и ен тов м ож н о проводить с а н е Т щ ательн ая п ал ьп ац и я п озволяет прим ерно опре
стези ологи ческой поддерж кой без наркоза. В н утрен дели ть ход п ерви чн о го и добавочн ого ходов. Если
нее отверстие м ож ет бы ть с легкостью вы явлен о при наруж ное и вн утреннее о тверсти я обнаруж ены , ноне
ан о - и р ек тоскоп и и с ак куратны м при ж и м ан и ем удается провести зон д внутри св и щ евого хода, то, воз
зубчатой л и н и и , выступы и сосочки к оторой иногда м ож н о, ход сл и ш ко м д л и н н ы й и нуж но попробовать
его закры ваю т [58]. С огласно Э йзенхам м еру б о к о ввести зо н д со сто р о н ы каж дого и з отверстий. Неу
вая тр акц и я м ож ет п ом очь в обнаруж ени и вн у тр ен д ачн ы м будет зо н д и р о ван и е заднего подковообраз
него отверстия, если он о п ри к ры то н еэл асти ч н о й ного ч р ессф и н к тер н о го сви щ а, одна и з дуг которого
соеди н и тельн ой тканью . И ногда отверстие св и щ ево внутри сф и н к те р а резко изгибается и пересекает на
го хода вообщ е закры то и вы глядит к ак рубч и к н а руж ны й сф и н ктер или верхню ю стен ку подвздошно
слизистой [59]. П альцевой м ассаж свищ евого хода п р ям о ки ш еч н о й ям к и (рис. 13-10). С троение такого
мож ет вы явить откры ти е внутреннего отверсти я за сви щ а мож ет бы ть о к о н чател ьн о изучено только во
счет вы деления гн ой н ого содерж им ого. Е сли сви щ врем я хирургического вм еш ательства. Наличие гра
простой, зонд м ож ет проходить по всей его длине. н у л яц и о н н о й тк ан и после вы ск абл и ван и я указывает
Н о если есть л о ж н ы й ход вверх, за зубчатую л и н и ю , н а вторичны е ответвлен и я [62].
неп осредствен ное соеди н ен и е свищ евого хода с э п и
тели альной п оверхностью н евозм ож н о [58]. М ож но Методы инструментальной диагностики
использовать ин сти л ляц ию в сви щ через наруж ное Т щ ательн ое обследован и е под анестези ей дает точ
отверстие и зотон и ч еского раствора н атри я хлорида, ные результаты в бо льш и н стве случаев [57]. Однако
раствора перокси д а водорода (переки си водорода*) преды дущ ие хи рургические вм еш ательства вызывают
или красителя, н ап ри м ер м ети л ти о н и н и я хлорида рубцовы е и зм ен ен и я и деф о р м ац и ю , с формирова
(м етиленовы й синий*) и и н д и го к ар м и н а [42, 58]. ни ем н еобы чны х по ф о р м е свищ евы х ходов, которые
Р и с . 1 3 - 9 . О р и е н т и р ы , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы п ри п р о в е д е Р и с . 1 3 - 1 0 . Т р а н с с ф и н к т е р н ы й п о д к о в о о б р а з н ы й с в и щ м о ж е т делать не
н ии п а л ь ц е в о г о и с с л е д о в а н и я д л я в ы я в л е н и я о ч а га и н ф и л ь т р а ц и и . Е го с к о л ь к о к р у т ы х и з г и б о в по х о д у с в о е г о р а с п р о с т р а н е н и я . Дальнейшему
о б н а р у ж е н и е м о ж е т у к а з ы в а т ь л и б о на н а л и ч и е о с н о в н о г о в ы с о к о г о с в и л и н е й н о м у х о д у с в и щ а п р е п я т с т в у е т п о д в з д о ш н о -п р я м о к и ш е ч н а я ямка
щ евого хо д а, л и б о на вторичное ра сп р о стр ан е н и е и з св о д а п о д в зд о ш н о (в о б л а с т и с в о д а п о д в з д о ш н о -п р я м о к и ш е ч н о й я м к и с в и щ делает пово
п р я м о к и ш е ч н о й я м к и и л и н а д л е в а т о р н о г о п р о с т р а н с т в а (п е ч ать с р а з р о т п о д о с т р ы м у гл о м ) . Ч а ст о э то н е и з б е ж н о п р и в о д и т к см е щ е н и ю хода
р е ш е н и я P h illip s R .K . O p e ra tiv e m a n a g e m e n t o f lo w c ry p to g la n d u ia r fis tu la - к за д и о т с ф и н к т е р а и е го с в я з к и (м е с та , гд е с в и щ е в о й х о д пересекает
in - a n o / / O perat. Tech. G en. S u rg . — 2 0 0 1 . — V o l. 3 (3). — P. 1 3 4 - 1 4 1 ) . н а р у ж н ы й с ф и н к т е р ) (п е ч ать с р а з р е ш е н и я P h illip s R .K . O perative man
a g e m e n t o f lo w c ry p to g la n d u ia r fis tu la - in - a n o // O p erat. T e ch. Gen. Surg. —
2 0 0 1 , — V o l. 3 ( 3 ) . — P . 1 3 4 - 1 4 1 ) .
Диагностика и лечение • 249
в о беи х
с н иж е - Л и ст для о перац ионны х п ом еток
вления, госп и та л я С в я то го М ар ка
1ен и я и
1 в зо н е
Имя Н о м ер и сто р ии Д а та
н ар у ж -
анения
О писание
ное и з -
хотя в О сн ов н ой ход
та р а з - П о верхн о стн ы й
сол ю т-
М еж сф инктерны й
ю ре н ы
ш ение Ч рессф инктерны й
Г р а н и ц а -н и ж е
ст в На зуб чатой линии
Выше
Прямая
>гиче-
1ЭНИЯ. Н а р уж н о е о тв ерс ти е (я)
)тель- М есто Ч а сы
яю т в
ином
о тт о - П од ков оо бр аз н ы й ход
5НОГО М еж сф инктерны й
б ы ть Ниж е уровня леваторов
ты , в (в п о д в з д о ш н о -п р я м о к и ш е ч н о й
1Щ Ы , ямке)
.1 р е - В ы ш е уровня леваторов
овку
ж д е- Абсцесс
• иссечение
Хирургическое лечение щ евого хода, р асп олож ен н ую вн е наруж ного сфинк
тера, вскры ваю т. В н утр ен н и й сф и н к те р над зондом н о е при j
Вскры тие и иссечение — надеж ны й м етод л еч е р азволокн яю т. Затем оц ен и ваю т к оли чество волокон бо к о вы х
ния анального свищ а. М нож ество предлож енны х н аруж ного сф и н ктер а, н аходящ ееся под свищевым р еч н ы е cf
м о ди ф и кац и й оп ерац и й , цель которы х — сохранение ходом, и п ри н и м аю т р еш ен и е о р ассечен и и сфинкте • оц енка и
ф у н кц и и сф и н ктер а с одн оврем ен н ы м удалением р а и ли п роведен и и сф и н ктер со х р ан яю щ ей операции н аруж ног
сви щ а, указы вает н а то, что результаты их оставляю т М арсуп и ли зац и я, т.е. стяги ван и е краев ран ы после д е т рассе1
ж елать лучш его. Н екоторая доля скепси са и о см о вы ск абл и ван и я ф и б р о зн о й тк ан и по ходу свища • получаю т
трительности долж на присутствовать при оц ен к е у скоряет заж и влен и е. ч е ск о го и
сооб щ ений о методах л еч ен и я слож ны х свищ ей по Заж и влен и е втори чн ы м н атяж ен и ем достигают У даление
следую щ им причинам : двум я сп особам и . Т р ад и ц и о н ен в Великобритании ш ь ю реж уц
• могут сущ ественно разли чаться вы борки п ац и е н метод, п ри котором дл я хорош его др ен и рован и я рас л я т о р о м . Вс
тов; сечен и е п ровод ят ш и р о ко . Если наруж н ы й сфинк д е ф е к т , ост
• могут использоваться разн ы е класси ф и кац и и ; тер п р и этом н е тронут, образую тся аккуратны е не леченного >
• отчеты об успехах могут не вклю чать в себя чест больш и е рубцы . В С Ш А п р о и зво д ят рассечение и ческое со т
ные сооб щ ения о неудачах; кон тр р ассечен и е с последую щ ей п о стан о вк о й в не е м м ы ш ечн
• в сооб щ ени ях об удачном леч ен и и сви щ ей часто которы х случаях дрен аж ей . Э ти др ен аж и оставляют сф инктера
отсутствую т дан н ы е о разви ти и недерж ани я; на 2—4 нед, что ведет, согласн о отчетам , к более бы И з 67 nai
• дать четкие, одн озн ач н ы е рек ом ен д ац и и , о с н о стром у заж и влен и ю и м ен ьш ей рубц овой деформа в а н н ы х Лен
ванны е на при н ц и п ах д оказательной м еди ци н ы ц и и [86, 87]. ф и сту л о экт
слож но, так к ак орган и зац и я р ан д ом и зи рован н ы х Фистулотомия с последующей пластикой о тк р ы ты м ,
исследований п ракти ч ески невозм ож н а. Э то св я П аркеш (Parkesh) и соавт. [88] сообщ аю т о наблю е н т о в с вы<
зано с вы сокой вариабельн остью строен и я с в и д ен и и за 120 п ац и ен там и , которы м бы ла выполнена к тер н ы м и
щ ей и индивидуальны м и особ ен н остям и строения ф и стулотом и я с н еп о ср ед ствен н о й пластикой рас КОТОРЫ М П(
ан альн ой зон ы , а такж е с тем , что техн и ка хи рур сеч ен н о й м ускулатуры и заж и влен и ем первичным со п о ставл е
гов зависит от их л и чн ого опы та и предп очтен и й ; н атяж ен и ем . П олучен н ы е результаты впечатляют: н а я колост
• неадекватное п осл еоп ерац и он н ое ведение. у 88% заж и влен и е р ан ы п р о и зо ш л о за 2 нед, у 4! В случа<
Фистулотомия рубц еван и е зан ял о о б ы чн ы й срок. Все пациенты с в и щ а Лев]
П од ф истулотом ией п он им аю т рассечен ие сви щ а с бы ли удовлетворены степ ен ью со х р ан ен и я функции во сстан овл
последую щ им заж ивлен ием вторичны м натяж ением . удерж ан и я кала. О дн ако 118 и з 120 прооперирован н е н и я окр;
Следует отм етить, что при таком леч ен и и почти всег ны х ф истул бы ли к л асси ф и ц и р о ван ы к ак низкие и сс еч ен и я
да развивается недерж ание кала. В п р и н ц и п е, в ы со вн у тр и сф и н к тер н ы е или п росты е чрессфинктерные н е й н ев о з\
кие чрессф и н ктерн ы е свищ и (особ ен н о передн и е и авторы п р и зн аю т, что при более слож ны х свища!
сви щ и у ж ен щ и н ) и н ад сф и нк терн ы е свищ и вообщ е Лигатур!
не стоит ож идать столь хорош их результатов. Соул
не стоит лечить о д н ом ом ен тн ой ф истулотом ией . Д ля (Sood) [89] н еско л ько р ан ьш е доб и л ся столь же впе Свобода
вн утрисф ин ктерн ы х и н и зк и х ч рессф и н к терн ы х с в и чатляю щ их результатов: 136 п ац и ен то в, у которых Л игатур
щ ей этот метод, возм ож но, оп ти м ал ен , од н ак о о к о н н и зк о р асп о л о ж ен н ы е сви щ и , о п ер и р о вал и похожим н атян у ты е
чательное реш ен ие п ри н и м аю т на о сн о в ан и и о п ы та способом . У них бы ли зареги стр и р о ван ы меньшее ч е с к о м у ст
и м астерства хирурга после п олучения и н ф о р м и р о врем я заж и вл ен и я и м енее вы раж ен н ы е боли в по закреп лен :
ванного согласия пациента. сл ео п ер ац и о н н о м пери оде по ср авн ен и ю с контроль Н ИЯ СВИЩ'
А бкари ан (A bcarian) [85] рек ом ен д ует п р и д е р ж и ной группой и з 100 п ац и ен то в, которы м бы ла выпол т е л ь н о н а]
ваться следую щ ей техники: п осле п ер в и ч н о й о ц е н н ен а тр ад и ц и о н н ая ф и стулотом и я. и зм ен ен и !
ки хода св и щ а зон д нуж но вводи ть во внутрен н ее В литературе нет со о б щ ен и й о такти ке ведения го рассла1
о тверстие, к оторое вскры ваю т с п о м о щ ью д и а те р п ац и ен то в, которы м ф и стулотом и я не показана. П равильН '
м о коагулятора. Э то п о зв о л яе т сохран ять о п е р а ц и Фистулоэктомия н а д и под
о н н о е поле сухим и хорош о видеть гр ан ул яц и о н н у ю М етод ф и сту л о экто м и и , п о зволяю щ и й более верш ения
ткан ь.
Если обследование показы вает, что осн о в н о й ход
р асполож ен вн утри сф и н к терн о или пересекает л и ш ь
сам ы е н и ж н и е вол ок н а наруж ного сф и н ктер а, о к р у
Ф п о л н о удалить сви щ ево й ход, подверж ен кри
ти к е в св язи с тем , что и з-за значительного
повр еж д ен и я тк ан ей увели чи вается длитель
ность л еч ен и я [90].
пом еченн
ли гатура i
п алении,
безопасно
ж аю щ ие тк ан и раздвигаю т тупы м способом по ходу Л еви с (Lewis) [91], п р и вер ж ен ец фистулоэктомии с к о г о л еч (
их вол окон с пом ощ ью зонда. Е сли ж е зон д п р о н и утверж дает, что и ссечен и е лучш е простого рассече П р и ис
кает в глубину наруж ного сф и н ктер а, то его п р о д в и н и я по ряду п ри чин: ш ательст!
ж ен и я прекращ аю т, а в наруж н ое отверстие сви щ а • ход св и щ а оп ределяю т под ко н тр о л ем зрения, что ц и и удер>
аккуратно вводят второй зонд и продвигаю т его до п озволяет избеж ать ф о р м и р о ван и я лож ны х ходов • со х р а н
ощ ущ ен и я со п р и к о сн о в ен и я с первы м . Ч асть с в и при зо н д и р о ван и и ; • сохран
Диагностика и лечение • 253
• иссечение осн овн ого хода предотвращ ает возм о ж • при проведен и и ступенчатой ф истулотом и и , что
ное при других оп ерати вн ы х методах оставление п озволяет ум ен ьш и ть объем м ы ш ц , рассекаем ы х
боковых ответвлен ий, которы е видны к а к п о п е в один прием .
речные срезы гран ул яц и он н ой ткани; О сн о вн ая идея ступенчатой ф и стулотом и и сво
• оценка п олож ени я свищ евого хода относи тельн о ди тся к тому, что рассечен и е п ор ц и й сф и н ктер а
наружного сф и н ктера п роисходи т д о того, к ак бу п рои сходи т в н еско л ько этапов, разделен н ы х во вр е
дет рассечена как ая-л и б о м ы ш ца; м ени. Э то п озволяет сф о р м и р о ваться рубцу н а о б
• получают п ол н ы й к ом п лекс ткан ей для ги стологи р аб о тан н о й п о р ц и и , преж де чем начи н аю т рассекать
ческого исследования. следую щ ий участок сф и н ктер а. Р ем ей н уан (R am an u
Удаление сви щ а м ож н о проводить к ак с п о м о jan ) и соавт. [93] сообщ аю т о наблю ден и и за 45 п а
щью режущих инструм ентов, так и диатерм окоагу ц и ен там и с н ад сф и н к тер н ы м и сви щ ам и , которы м на
лятором. Вопрос о том , как закры вать полученны й первой стадии рассекали верхню ю часть сф и н ктер а,
дефект, остается откры ты м . Д л я простого, ран ее не в то врем я к ак н и ж н ю ю п орц и ю отделяли л и гату
леченного хода Л евис реком ендует простое ан ато м и рой. Р ассечен и е н и ж н ей части сф и н ктер а проводили
ческое сопоставление стен о к д еф екта с п р и к р ы ти л и ш ь через 2 м ес. З аф и к си р о ван то л ько 1 рец и д и в,
ем мышечного слоя слизистой оболочкой . Рану вне и только л и ш ь у одного п ац и ен та бы ло наруш ен и е
сфинктера слегка стягиваю т. ф у н к ц и и удерж ания (н еп р о и зво л ьн о е газовы деле-
Из 67 пац и ен тов с н и зк и м и сви щ ам и , п роо п ер и р о ние).
ванных Л евисом [92] в п ериод 1985—1992 гг. методом С ущ ествует и другой метод, при котором н а л и г а
фистулоэктомии с оставлением п олученного деф екта туре оставляю т верхню ю часть сф и н ктер а, а р ассек а
открытым, л и ш ь у одного бы л рецидив. И з 32 п ац и ют его н и ж н ю ю часть. Э та техн и ка о п и сан а К персом
ентов с вы соки м и чрессф и н к терн ы м и или н ад сф и н - (K uypers) [94]. В его и сслед ован и и бы ло задей ство
ктерными свищ ам и , п ролеченны х в 1972-1992 гг., вано 10 п ац и ен то в с ч р ессф и н к тер н ы м и сви щ ам и с
которым после и ссечен ия вы п ол н ен о ан атом ическое н адлеваторн ы м и ответвлен и ям и , о тк р ы вавш и м и ся в
сопоставление, 4 пациентам бы ла н алож ена врем ен прям ую киш ку. О круж ен н ы е лигатурой м ы ш ц ы бы ли
ная колостома и у 3 п ац и ен тов бы л р ец и д и в [80]. разделены 3 м ес после п ервой стадии оп ерац и и . Р е
В случае рециди вов и ли при слож ном строен и и циди вов сви щ а не бы ло, у 1 п ац и ен та разви л о сь н е
свища Л евис реком ендует и спользовать другой м етод держ ан и е и ещ е 6 отм ечали калом азани е.
восстановления сф и н ктера, так к а к рубцовы е и зм е П ар к с (Parks) и С тиц (Stitz) [95] наблю дали 80 п а
нения окруж аю щ их тк ан ей и б ольш ой деф ект после ц и ен тов в бо л ьн и ц е С вято го М ар ка с ч р ессф и н к тер
иссечения сви щ а делаю т простое соп оставлен и е тк а н ы м и и н ад сф и н к тер н ы м и сви щ ам и . Н а п ервом этапе
ней невозмож ны м . л еч ен и я рассекали от трети до п о л о ви н ы сф и н ктер а,
а на втором (н еск о л ьк о м есяц ев спустя) — лигатуру
Лигатуры ли бо удаляли (если все заж и вало), л и б о отделенную
Свободные лигатуры лигатурой м ы ш ц у рассекали (если ход бы л д л и н н ы й
Лигатуры м ож н о подразделить на свободны е и или п олость сл и ш к о м больш ой , чтобы закры ти е п р о
натянутые, а такж е к ласси ф и ц и ровать их по х и м и изош ло сам остоятельн о).
ческому строению и сп особу воздействия. С вободн о О коло 38% п ац и ен то в, нуж давш ихся в рассечен и и
закрепленную н ить часто использую т дл я об о зн ач е верхней п о р ц и и м ы ш ц ы , п олн остью вы здоровели. К
ния свищ евого хода, когда его полож ен и е о тн о с и сож алению , в работе не освещ ен ы воп росы сохран е
тельно наруж ного сф и н ктер а н ея сн о и з-за рубцовы х н и я ф у н к ц и и ан ал ьн о й зоны .
изменений окруж аю щ их тк ан ей или и з-за глубоко В последнее вр ем я в бо л ьн и ц е С вятого М арка
го расслабления м ы ш ц сф и н к те р а при анестезии. стали п р и м ен ять лигатуры с целью п олн ого со хран е
Правильно оц ен и ть со о тн о ш ен и е м ы ш еч ной м ассы н и я наруж ного сф и н ктер а. Р ан ьш е сви щ евой ход и
над и под свищ ом в таком случае лучш е после за его ответвлен и я, леж ащ и е вне сф и н ктер а, вскр ы ва
вершения н аркоза, п роп ал ьп и р о вав св ищ евой ход, ли. Затем вн у тр ен н и й сф и н ктер рассекали на уров
помеченный лигатурой. Т акж е свободно н алож ен н ая не внутреннего отверстия сви щ а (или вы ш е, если
лигатура м ож ет служ ить дрен аж ем при остром во с бы ло восходящ ее вн у тр и сф и н к тер н о е ответвление).
палении, пом огая купировать острое восп аление для С ей час ж е п р ед п р и н и м аю т п о п ы тки вм еш ательств,
безопасного проведен и я ок он чател ьн ого хирургиче сохран яю щ и х вн у тр ен н и й сф и н ктер . В случае сущ е
ского лечения. ство ван и я вы сокого заднего ч р ессф и н к тер н о го хода
При и сп ол ьзован и и свободны х лигатур при вм е или ж е при п рохож ден и и сви щ а п о п ер ек сф и н ктер -
шательствах н а сф и н ктер е с целью сохран ен и я ф у н к н ого ко м п л ек са п р ав и л ьн о е закл ю ч ен и е м о ж н о вы
ции удерж ания о н и м огут пом очь: н ести только после рассечен и я ан ал ьн о -к о п ч и к о в о й
• сохранить ф орм у и вид н аруж н ого сф ин ктера; связки , что дает доступ к глубоком у р етроан альн ом у
• сохранить часть п р о и зво л ь н о й м ускулатуры; п ространству [83]. Л игатуру п ровод ят вдоль главного
свищ евого хода, п ересекаю щ его н аруж ны й с ф и н к сф и н к те р а с последую щ им восстановлением це
тер, после чего ее свободно завязы ваю т вокруг вы ло стн о сти к и ш е ч н и к а н а заклю чительном этапе.
д ел ен н ой м ы ш цы . В п осл еоп ерац и он н ом периоде Т ак ти к у оп ределяю т совм естны м реш ением хи
п редпочтительнее п роводить еж едн евны е п ер евязки рурга и п ациента.
и о р о ш ен и я , чем вести ран у п од глухой п о вязко й . Натянутые лигатуры
Ч ерез 7—10 сут п од анестези ей м ож н о п ровести р е М еханизм дей стви я натян утой лигатуры , по сути,
визию , чтобы убедиться, что все ходы обработаны сходен со ступ енчатой ф и стулотом ией. Лигатура
и заж ивлен ие идет хорош о. Затем , если состоян и е упруго врезается в м ы ш цу, п о степ ен н о прорезая ее,
п о сл еоп ерац и он н ой ран ы и окололигатурн ого п р о
вы зы вая н а м есте п о вреж д ен и я фиброзирование.
странства удовлетворительное, п ац и ен та наблю даю т М и ср а (M isra) и К ап ур (K apur) [98] сообщают о
ам булаторно в течение 2—3 м ес. Л ю бы е п о дозрен и я 56 ам б улаторн ы х больн ы х с ан а л ьн ы м и свищами,
н а восп аление требую т н ем ед л ен н ой п овто р н о й р е
ко то р ы м вы п о л н ен о л и ги р о ван и е металлизирован
в и зи и под анестезией. н о й н атян у то й нитью . Ее еж ен едел ьн о затягивали
В больниц е С вятого М ар ка с 1977 г. п о 1984 г. д о п о яв л е н и я боли к а к и н д и к ато р а адекватного на
пролечи ли 34 п ац и ен та со сл ож н ы м и к р и п то ген
тяж ен и я . Д ва р ец и д и ва бы ли у сп еш н о излечены по
н ы м и свищ ам и. П ри этом леч ен и е без рассечен и я вто р н о п о ставл ен н о й ли гатурой . Н и к то из пациен
наруж ного сф и н ктер а провели в 44% случаев [96]. тов не о тм ети л н ар у ш ен и я ф у н к ц и и держания, но
В этой группе пац и ен тов ф у н к ц и я удерж ан и я бы ла
3 п ац и ен та п р о си л и о к ак о м -л и б о обезболивании,
полностью сохранена у 83% в отличие от 32% в груп п о к а п рово д и л и н атяги ван и е п р о во л о ки . Правда все,
пе, где рассечен и я наруж ного сф и н ктер а избеж ать не
к ром е 8 п ац и ен то в, и м ел и св и щ и , классифициро
удалось. И з 16 п ац и ен тов, у которы х м етод оказался
в ан н ы е к ак просты е (т.е. н и зк и е чрессфинктерные,
неусп еш ны м , 9 сооб щ и л и о вы раж ен н ом в р азн о й
вн у тр и сф и н к тер н ы е и ли п о верхн остн ы е). Зато были
м ере недерж ании оф о р м л ен н о го стула. Н и оди н п а
о чеви д н ы и п р еи м у щ ества ам булаторн ого лечения:
ци ен т с сохран енн ы м сф и н ктер о м не ж аловался на
со х р ан ен и е тр у д о сп о со бн о сти , н и зк ая травматич-
к ак и е-л и б о наруш ен и я ф у н к ц и и сф инктера. ность.
Х орош ие результаты бы ли получены у 67% из Голдберг (G oldberg) и Г ар си я-А кви ла (Garcia-Aq-
24 п ац и ен тов с просты м и сви щ ам и , пролечен н ы х
uilar) [99] реком ен дую т и сп ользовать метод натяну
этим ж е сп особом в п ери од с 1990 г. по 1991 г. [83]. то й лигатуры в случаях, когда сви щ охватывает бо
К ен н ед и (K ennedy) и Зегаре (Zegarra) [97] и сп о л ь зо
лее 30% сф и н к тер н о го ко м п л ек са и когда местный
вали свободны е ш елковы е лигатуры в л еч ен и и 32 п а
гн о й н о -в о сп ал и тел ьн ы й п ро ц есс или фиброз пре
ц и ен тов вы сок и м и чрессф и н к тер н ы м и и н а д с ф и н к
дотвращ аю т последую щ ее п р и м ен ен и е смещенного
терн ы м и сви щ ам и и сообщ аю т об удачном исходе в лоскута. Ч асть св и щ евого хода, расположенную вне
78% случаев. М етод более эф ф е к ти вен д л я передних,сф и н к тер а, предвари тельн о рассекаю т, хотя в США
чем задних свищ ей (88 и 66% успеш н ы х исходов со реком ен дую т др ен и р о ван и е н о ж к и подковообразного
ответственно). Т ем не м ен ее из 25 пац и ен то в 9 и м е
сви щ а по П ен р о су (Penrose drainage) [100, 101]. Эпи
л и более или м енее вы раж енн ы е н аруш ен и я ф у н к
тели й ан ал ьн о го к ан ал а и кож у перианального про
ц и и удерж ания. стран ства, р асп о л о ж ен н ы е над п о р ц и ей сфинктера,
Е сли такти ка безуспеш н а и искл ю чен ы таки е п р и
зах вачен н ой ли гатурой, рассекаю т, а внутрисфинк-
чи н ы , к а к оставленн ы е боковы е ходы (их вы являю ттерное п ростр ан ство дрен и рую т путем внутренней
при М Р Т ) и л и сп ец и ф и ч еск и е эти ол оги чески е ф а к
сф и н ктер о то м и и , п р о д л ен н о й в случае необходимо
торы и др., сущ ествует н еско л ько вари ан то в дал ь сти к р ан и ал ьн о , если есть вы соки е внутрисфинктер
н ейш их действий: ны е (м еж м ы ш ечн ы е) затеки . Н атяги ван и е лигатуры
• п ац и ен т м ож ет дл и тельно ж и ть с «кон троли руе
(Голдберг и сп ользовал рези н о ву ю тесьму) не начи
м ой» ф истулой, отток из к оторой нал аж ен с п о н ал и д о п олн ого зати хан и я во сп ал ен и я, обычно не
м ощ ью ли гатуры 1; р ан ьш е чем через 3 нед п осле оп ерац и и . Затягивание
• возм ож н о и сп ользован и е м етода н атян утой л и га
п ровод и ли каж ды е 2 нед с и сп ользован и ем шелка
туры; и л и тесьм ы Б ар р о н а ( Barron band), п о к а лигатура не
• возм ож но вы п олнен ие ф истулотом ии с п ослеоп е п р орезалась насквозь.
рац и он н ой оц енкой ф ун кци ональны х результатов; Голдберг наблю дал 13 п ац и ен то в с чрессфинктер
• возм ож н а к о м б и н ац и я ф и стол отом и и с н ал о ж ен и
н ы м и сви щ ам и в п ер и о д с 1988 г. по 1992 г., ко
ем врем ен н ой колостом ы д о п олн ого заж и вл ен и я
торы м н ал о ж и л и реж ущ ие лигатуры . О н обнаружил,
что среднее врем я п р о р езы ван и я лигатуры составило
16 нед ( 8 -3 6 нед) с н аступ лен и ем р ем и сси и в сред
1 Автор предпочитает использовать первый вариант с
нем н а 24 мес (4—60 м ес). К а к и ож идали, во время
оставлением свободной лигатуры. Наиболее удобны и ком-
форты лигатуры из этибонда (нейлоновые слишком острые, л еч ен и я бы ло достаточн о ф у н к ц и о н ал ьн ы х наруше
а силастиковые имеют слишком большие узлы). ни й . О дин п ац и ен т ж аловался н а развивш ееся не-
Перемещенный лоскут • 255
м ц е- держание и 7 (54%) отм ечали п ериод и ческое н еп р о сал их и сп ользован и е при леч ен и и ан альн ы х сви щ ей
ап е. извольное отхож дение газов и частичное недерж ание в 1912 г., о сн о вы ваясь н а двух при н ц и п ах:
4 хи- жидкого стула [99]. • отсечение сви щ а от к и ш ки ;
К недостаткам м етода реж ущ их лигатур м о ж н о о т • адекватное п рер ы ван и е со о б щ ен и я между ним и
нести, во-первы х, необходим ость полного излечен и я посредством иссечен и я всех нездоровы х ткан ей в
су ти , воспаления до начала оп ерац и и [87] и, во-вторы х, стен ке ки ш ечн и ка.
ату р а длительность леч ен и я. П ри н аблю дении 24 п ац и е н С овр ем ен н ы е хирурги к п р и н ц и п ам Э лтинга д о
1я ее, тов, которы м налож ены натянуты е лигатуры , К р и бавили ещ е два:
стенсен (C hristensen) и соавт. [102] п роводили затяги • адекватн ое к р о во сн абж ен и е лоскута;
нот о вание через день. П ри этом 62% п ац и ен тов со о б щ и • п ерем ещ ен и е лоскута из здоровой тк ан и , р ас п о
хам и, ли о некоторой степ ени наруш ен и я ф у н к ц и и удер л о ж ен н о й ди стальн ее, к вн утреннем у отверстию ,
эв а н - жания, причем 29% п о сто ян н о ходили с прокладкой. предвари тельн о иссеченном у.
1в а л и В ближ айш ее время учены е ож идаю т п убликации М о д и ф и кац и и вклю чаю т и сп о л ьзо ван и е лоскутов,
э на- результатов исслед ован и я с и сп ол ьзован и ем удобн о вы резан н ы х н а полную и н еполную тол щ и н у стен ки
>1 п о - го силастика (эласти ка), лигатуры из которого п р о ки ш ечн и к а, дугообразн ы е и р о м бови д н ы е лоскуты ,
1и е н - резают м ы ш цу м едлен нее, н о без доп ол н ительн ого с закры ти ем д еф екта изн утри или н а поверхности
I, н о затягивания. наруж ного сф и н к те р а или без закр ы ти я [111] и д и
НИИ, стальны е (ан ал ьн о -к о ж н ы е) лоскуты . Б ольш и н ство
I в с е, Химические лигатуры авторов считаю т, что п ер ем ещ аем ы й л оскут долж ен
иро- Этот метод, ш и роко исп ользуем ы й в И ндии, и з вклю чать п олн остью или части чн о тк ан и подлеж ащ е
ны е, вестен к ак Кшара Сутра (Kshara sutra). О н закл ю го сф и н ктер а для улучш ения кр о во сн абж ен и я. П о м и
5ыли чается в еж енедельном введении в просвет свищ а мо острого во сп ал ен и я, п р о ти во п о к азан и е к таком у
ния: лигатур, обработанны х сп ец и ал ьн ы м и хим и чески м и леч ен и ю — больш ой ди ам етр внутрен н его отверстия
тич- веществами. Л игатуры им ею т слож ное м ногослой н ое (более 2,5 см ), так к ак при этом р езко возрастает
строение. П роп и тку для слоев получаю т из особы х р и ск ан ато м и чески х н аруш ен и й [112, 113]. Грубые
-A q - растений. К ром е того, н ить им еет щ елочную р е а к рубцы , уп л о тн ен и я п р о м еж н ости такж е затрудняю т
яну- цию (pH 9,5), благодаря чему о н а м едленн о п р ореза адекватн ы й доступ и м о би л и зац и ю лоскута.
бо- ется сквозь ткан и . С к орость п р орезы ван ия со ставля Х отя эта м етод и ка не получила ш и р о ко го р асп р о
ны й ет около 1 см за 6 сут [103, 104]. стран ен и я в бо л ьн и ц е С вятого М арка и з-за н и зк о й
п р е- П росп екти вн ое ран д о м и зи р о ван н о е и сследо эф ф екти вн о сти , есть н еско л ько и сслед о ван и й , со
-10Г0 ван ие вклю чало 502 п ац и ен та [105], сгруп п и общ аю щ их об о тли чн ы х результатах с излечением в
вн е рован ны х по дл и тельн ости л еч ен и я (8 и 90—100% случаев п ри п ерви чн ы х свищ ах и н и зки м
ША 4 нед). Результаты л еч ен и я хим ически м и л и уровнем ф у н к ц и о н ал ьн ы х о сл о ж н ен и й (табл. 13-1).
того гатурами бы ли соп остави м ы с ф и стулотом и Работа А тан аси ади са (A thanasiadis) и соавт. [121]
>пи- ей (частота н ед ерж ан и я 5 и 9% соответствен и н тер есн а по н ес к о л ь к и м п р и ч и н ам . У б о льш ого
ip o - но, рец ид ив в течен ие года — 4 и 11 % соот чи сла п ац и ен то в (224) вн у т р ен н яя сф и н к те р о то м и я
ера, ветственно). вы п о л н е н а с ц елью у дал ен и я и сто ч н и к а заб о л ев а
нк- Об отсутствии рец и д и вов сооб щ ен о в другом и с н и я, но, к ак о к аза л о с ь в д ал ьн ей ш ем , это п ривело
н ей следовании с и сп ол ьзован и ем сходного метода у к больш ем у числу п о сл е о п ер а ц и о н н ы х н ар у ш ен и й ,
м о- 80 пациентов из К ол ом бо [106]. Рецидивы обы чно чем у п ац и ен то в, которы м вн у тр ен н ю ю сф и н к те р о -
ер- возникают по тем ж е п ри чи н ам , что и при обы чном том и ю не вы п о л н ял и . П ер си сти р у ю ш и й или р е ц и
/р ы хирургическом л еч ен и и : упущ енны е дополн ительн ы е д и ви р у ю щ и й св и щ о бр азо вал ся у 18% п ац и ен то в с
чи ходы л ибо н аличи е д о п о л н и тел ьн ого внутреннего о т ч р е сс ф и н к тер н ы м и у 40% с н ад сф и н к те р н ы м с в и
не верстия [107]. Э к о н о м и ч еско е преим ущ ество такого щ ом. С о х р ан ен и е вн у тр ен н его сф и н к те р а в более
чие метода очевидно. п о зд н ей группе и з 55 п ац и ен то в п р и вел о к м ен ьш ей
л ка О дн ако для н и зк и х свищ ей недавнее п р о частоте ф у н к ц и о н ал ь н ы х н ар у ш ен и й . К со ж ален и ю ,
не сп екти вн ое р ан д о м и зи р о ван н о е исследова о р азви ти и п ер с и стен ц и и или р ец и д и во в д ан н ы е не
ни е, п роведен н ое в С и нгапуре, не вы явило п р ед ставлен ы .
ер преим ущ еств м етода хим ических лигатур п е И н ф о р м а ц и я о р азн ы х типах сви щ ей в некоторы х
ш ред обы чн ой ф и стул отом и ей [108]. отчетах недостаточн а, н о в работе К о д н ер а (K odner)
ил, и соавт. п редставлены результаты десяти летни х и с
1ЛО следован и й 107 п ац и ен то в с весьм а п олн ы м и, веро
гд-
ПЕРЕМЕЩЕННЫЙ ЛОСКУТ ятн о, верн ы м отраж ен и ем эф ф екти вн о сти м етодов с
мя И спользование п ер ем ещ ен н о го лоскута бы ло в п ер учетом их эк о н о м и ч еск о й стои м ости . Б олезн ь К рон а
je - вые п редлож ено Н обел ем (N oble) [109] для лечения им ела м есто у 24 больны х. П о л н ы й бл и ж ай ш и й э ф
ie - ректовагинальных сви щ ей . Э л ти н г (Elting) [110] о п и ф ект был отм ечен у 84% (в том числе у 27 из 31 па-
256
Т а б л и ц а 1 3 - 1 . Техника и результаты лечения идиопатических анальных свищей1
Ссы лка Число К л ассиф икация То л щ и н а л о скута Ф о р м а лоскута Т и п операции С п особн ость Число П род ол ж ител ьность
Wedell et al. 27 4 — надефинктерные Лента из циркулярной Язычковая Открытая/ Без изменений 0/27 18-48
(1987) [116] мышцы тампонада
12 — высокие - - - - - -
чрессфинктерные
11 — средние - - - - - -
чрессфинктерные
Jones et al. 4 Комплексные Лента из циркулярной Язычковая Дренирование ? 0/4 3-67
(1987) [117] мышцы
Reznick, 6 Высокие Слизистые (3) Язычковая Выскабливание и Без изменений 1/6 32±36
Bailey (1988) оставление раны
[118] открытой
Rutten, Buth 3 1 — надефинктерные Слизистые Язычковая Открытая Без изменений 0/3 18-24
(1988) [119] 2 — внесфинктерные - - - - - -
Lewis, Bartolo 2 Высокие На полную толщину Язычковая Выскабливание и Без изменений 1/2 2-24
(1990) [120] чрессфинктерные циркулярной мышцы дренирование
Kodner et al. 31 ? Лента из циркулярной Язычковая Выскабливание и Без изменений 4/31 В среднем 7
(1993) [113] мышцы дренирование
Athanasiadis 224 189 — Слизистая (частичная Язычковая Открытая 42/224 48/224 12-96
et al. (1994) чрессфинтерные внутренняя
[121] сфинкт?ротомия)
Lewis et al. 11 Чрессфинтерные Лента из циркулярной Язычковая Открытая Без изменений 1/11 26-30
(1995) [122] мышцы
Ozuner et al. 19 Комплексные Лента из циркулярной Полулунная Открытая ? 6/19 В среднем 21
(1996) [123] мышцы
Del Pino et al. 8 Чрессфинктерные Очаговая анопластика Эпителиальная Открытая ? 1/8 1-10
(1996) [124] выстилка анального
канала и перианальная
кожа
Jun, Choi 40 35 — Лоскут из анального Заднепрямокишечная Дренирование Без изменений 1/40 6-24
[125] чрессфинктерные эпителия
5 — надефинктерные - Язычковая - - - -
I** С о о б щ е н и я о с п о с о б н о с т и ф и зи о л о ги ч е с к о го у д ер ж а н и я к а л а в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п ер и од е в е с ь м а п р о т и в о р е ч и в ы . О с о б е н н о тр у д н о су д и ть о п р о д о л ж и т е л ь н о с т и .
Q) О О О О X 03
а ^ о о -Р- о ь О х О 05 W э я S ® S * -6-g
X ГЗ н о 5 г* о 05 ■6* кО w ^ S у> е 5s X' ^ s н^ х? л>
2
с~ & п о о sa су — 2Н 2сс 73
Т- X S t3 S
5: Е
С -С О р* 1Е- *Л ^ G\ g Л О» тз и) о\ О g
О! О
ТЗ о -О - х Е т w
гс
5 2 О н СГ Чс ■о -п 2
зо 2х сс
а- -=s у ^ s. о 7*. » и о
х -а w S о ^О
-г- ■а о\ к
fca X
Перемещенный лоскут • 257
циента с кри птогландулярны м и сви щ ам и ), с у ве лает м етод хорош ей альтерн ати вой другим
личением результативности до 94% при повторны х сф и н ктер сб ер егаю щ и м м етодикам [132].
вмешательствах после п ервоначальн ой неудачи. Ф и - П ри влекательн ость столь п ростого м етода очеви д
нен (Finan) f i l l ] добился излечения 10 и з 11 п ац и на. К сож алению , в литературе нет дан н ы х о ф а к
ентов с идиоп атически м и и н ф ралеваторн ы м и чр ес торах, способствую щ их удаче или неудаче, кроме
сфинктерными свищ ам и с сохран ен ием ф ун кц и и д ан н ы х по вторичны м сви щ ам . О тветы могут бы ть
сфинктера и чувствительности анального эпителия. получены только в новы х и сследованиях.
Обзор использован ны х м етодов и их результаты оп у
бликованы 1126]. Другие методы
М ейтос (M atos) и соавт. [133] сообщ аю т о новом
Фибриновый клей
методе борьбы с вы со к и м и сви щ ам и . С целью п о л н о
Есть нескол ько исследован ий, в которы х со о б го сохр ан ен и я сф и н ктер а, у м ен ьш ен и я д еф о р м ац и и
щают об успеш ном п р и м ен ен и и ф и б ри н ового клея и удаления патологи и разр аб о тан о вн у тр и сф и н к -
для закры тия свищ евого хода [127-130]. А утогенны й терное вм еш ательство, сочетаю щ ее и ссечен и е св и
фибриновый клей по эк он ом и ч еск и м со о б р аж ен и щ евого хода и ан атом и ческую пласти ку оставш егося
ям был зам енен на препарат из до н о р ск о й плазмы. туннеля. М етод был п р и м ен ен на 13 п ациентах, 5 из
Излечения достигаю т за счет ф орм и рован и я пробки которы х им ели ВЗК. Успех заклю чался в со х р ан е
от внутреннего до наруж ного отверстия свищ евого нии ф у н кц и и . П о л н о е вы здоровлен и е с сохранением
хода, которая вы зы вает м играци ю и акти ви зац и ю ф у н к ц и и сф и н к те р а бы ло достигнуто у 7 из 13 п а
фибробластов. В результате ф орм ируется коллагено- ц и ен то в, и ещ е у 2 вн у тр ен н и й сф и н ктер бы л р а с
вая структура. К райне важ но с пом ощ ью кю ретаж а сечен на втором этапе л еч ен и я. Н еудачи, связан ны е
тщательно удалить из свищ а гран уляци онную ткан ь с р ан н и м и р ец и д и вам и , бы ли обусловлены , судя по
и детрит. И ногда для разруш ения воспалительн ого всему, текущ и м восп ален и ем . О дн ако неудачны е и с
вала использую т лазерную коагуляцию . Ход надо з а ходы при дан н о м м етоде л еч ен и я не стоит со п о став
полнять по возм ож ности плотно, что бы вает слож н о л ять с неудачам и при других вм еш ательствах, так как
при наличии доп олнительны х ответвлений . И сп о л ь сф и н к тер н ы й ко м п л ек с остается нетронуты м .
зование анти би оти ков возм ож но, хотя некоторы е М эн и К л и ф то н (М епп и C lifton) [134] о п и сы ва
авторы склон яю тся в такую крайность, что пы таю т ют вариант, при котором в н есф и н к тер н ы й к о м п о
ся получить перед операц и ей «стерильную фистулу» н ент четко сф о р м и р о ван н о го сви щ евого хода п о м е
по данны м м и кробиологических посевов. О пять же щ аю т внутрь (в м еж сф и н к тер н о й или подсли зи стой
острое воспаление — проти вопоказан и е для проведе п лоскости ), где он м ож ет бы ть б езо п асн о вскры т
ния операции. Здесь м ож ет бы ть ум естно (а согласно без о п асен и я п овредить н аруж н ы й сф и н ктер или
некоторым работам — обязательно [129]) налож ен и е л о б к о во -п р ям о ки ш еч н у ю область. Х отя о п и сан о
свободной дренирую щ ей лигатуры к ак первы й этап только 5 случаев, в которы х и сп ользовали дан н ую
лечения. Во время оп ерац ии пробку ф орм ирую т п р о м етодику, ни в одном не отм ети ли н ар у ш ен и я ф у н к
сто из клея или отверстие д о п ол н и тел ьн о закры ваю т ции сф и н ктер о в. П ац и ен ты вы здоравли вали с отсут
лоскутом. Н есм отря на больш ое разн ообрази е м оди ствием рец и д и ва за трехлетн и й ср о к наблю дения.
фикаций, трудно объ ясн и ть вы сокий разброс дан н ы х К упф ерберг и соавт. (K upferberg et al.) п р ед стави
об эф ф ективности л ечения (от 14 до 85%). П арад о к ли новы й подход к л еч ен и ю больны х с р ец и д и ви
сально, что л ечени е коротких ходов м енее успеш н о, рую щ им и вы со к и м и сви щ ам и [135]. В этой м ето д и
чем длинны х. М ногие и сследования греш ат н еза ке сви щ евой ход и ссекаю т м ак си м ал ьн о п олн о без
вершенностью (больш и н ство неудач видны сразу, угрозы п о вреж ден и я сф и н ктер а в п рокси м альн ом
но некоторы е обнаруж иваю тся только со временем ). н ап равлен и и . Внутрь ран ы до перви чн ого ее за к р ы
Послеоперационная М РТ , и н тен си вн ость лечения тия п ом ещ аю т ш ар и к и , и м п р егн и р о ван н ы е ген там и -
могут предсказать отдален ны е результаты [131], но цином . Ч ерез 1 нед ш ари ки п остеп ен н о начи н аю т
не освещ аю т вопросы л еч ен и я фистул с извилисты м отходить. П олн остью орган и зм освобож дается от них
ходом или наличи ем боковы х ответвлений (п ред о п е за 3 нед. П о д ан н ы м двухлетнего н аблю ден и я 5 бо л ь
рационная М Р Т пом ож ет вы брать более к о м п л ек с ных, рец и ди вов вы явлен о не бы ло.
ный подход). В качестве до п о л н и тел ьн о й процедуры в лечен и и
Р ан дом и зи рован н ое контролируем ое иссле слож ны х передних сви щ ей у ж ен щ и н м ож н о р а с
довани е не вы яви ло преим ущ еств этого м е см атривать и сп о л ьзо ван и е п л асти ки лоскутом из
тода в леч ен и и низких сви щ ей по сравнен и ю больш ой половой губы [м о д и ф и ц и р о ван н ы й лоскут
с ф и стулотом ией, но при ф истулах, которы е М арииуса (M artius)] [136]. Р ац и о н ал ьн о е зер н о при
н евозм ож н о остави ть о ткры ты м и , кум уля и сп ользован и и лю бого из этих двух подходов закл ю
тивны й эф ф ек т после вторичны х аппл и кац и й чено в том , что обли тераци ю сви щ евого хода осу
при первой неудаче составляет 69%, что д е щ ествляю т лоскутом н а хорош о васкуляри зи рован -
258 • Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение
ной нож ке. Обе м етодики, п ри м ен яем ы е для л ечен и я что п р о и зо ш л о заж и влен и е внутреннего отверстия
н адсф инктерны х свищ ей, радикальны . или он о о чен ь мало. Д ля п редупреж дения рецидива
в дан н о м квадранте о п равдан о вы п о л н ен и е внутрен
Тактика лечения рецидивов ней сф и н ктер о то м и и .
Н еэф ф ек ти вн ость сф и н ктерсохран яю щ и х о п ер а
ций и п ерси стен ция си м птом ов заболевания м ож ет ОБЛАСТЬ, ТРЕБУЮЩАЯ ПРОВЕДЕНИЯ
потребовать вы п ол н ен и я откры того вм еш ательства
к ак наиболее целесообразного (хотя ряд п ац и е н
ДАЛЬНЕЙШИХ НАУЧНЫХ ИЗЫСКАНИЙ
тов могут предпочесть ж ить н еопределенно долго В н астоящ ее врем я остается н еп о н ятн ы м , почему
без к ак о й -л и б о м ед и ц и н ской п ом ощ и). П о дан н ы м м уж чины страдаю т от сви щ ей чащ е, чем женщины.
М или гана и М органа (M iligan, M organ) 1934 г., п о В озм ож но, о б ъ ясн ен и е заклю чается в разной чув
сле вы п ол н ен и я ф истулотом ии оп ред ел ен н ая группа ствительности ан альн ы х ж елез к дей стви ю андроге
больны х мож ет вести н орм альн ы й образ ж и зн и с су нов. П оэтом у исследован и я в д ан н о й области весь
ж ением , или стриктурой (часто ф и б розн ого х ар ак ма п ерсп екти вн ы (как это продем онстри рован о при
тера), ан оректального кольца. О днако части из них и зучен и и ги драденитов [139]). Сущ ествует возмож
мож ет потребоваться п ластика сф и н ктер а прям ой н ость и зы скан и я го р м он альн ого сп особа воздействия
ки ш ки . П еред вы полнен ием осн овн ого этапа р е к о н на дан н ую патологию .
структивной оп ерац и и для обн аруж ен и я скры той Хотя и стори чески слож и лось, что л ечен и е аналь
патологии целесообразн о и спользован ие М РТ. В го ных сви щ ей — п рерогатива хирургов, обнадеживаю
спитале святого М арка более чем за 3 года в ы п о л щ ие результаты п р и м ен ен и я ф и б р и н о во го клея для
н ен о 20 сф и н ктероп л асти к. У д ан н ой группы п ац и и зо л яц и и свищ евы х ходов п озволяю т предполагать,
ентов им елось недерж ание кала после предш ествую что н аступит врем я н ехирургических методов лече
щ его хирургического л еч ен и я кри п тоген н ы х свищ ей. н ия. П р и м ен ен и е М Р Т п озволяет улучш ить резуль
Х орош ие результаты [1 или 2 балла по ш кале П арка таты л еч ен и я, но необходим о дал ьн ей ш ее изучение
(Park)] получены у 13 больны х (65% ) [137]. ф акторов, которы е влияю т на его кон ечны й резуль
Важно предвидеть вероятность обнаруж ени я вн е- тат. О со зн ан и е этого, д ал ьн ей ш ая разработка новых
сф и н ктерн ы х свищ ей. Ч асто неож и дан н о о бн ар у ж и би ологи чески х м атериалов долж н ы способствовать
ваю т вы соки й , слепо закан ч и ваю щ и й ся свищ евой д альн ей ш ем у прогрессу м еди ци н ы в дан н ой обла
ход, ф орм ирую щ и йся при заболеваниях орган ов сти.
брю ш ной полости или органов таза из дерм ои дн о й
кисты , распол ож ен н ой в области крестца. Н есво е
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
врем енн ое вы п ол н ен и е ф и стулограф и и , контрастны х
и сследований, М Р Т ведет к запоздалой постан овке • С ви щ им еет о сн о в н о й ход, но такж е может иметь
диагноза. Н аличие вы сокого и слепо за кан ч и ваю щ е вторичны е ответвления.
гося свищ евого хода м ож но объясн и ть предш еству • П олн ое иссечение всех ходов — залог полного вы
ю щ им закры ти ем внутреннего отверстия или более здоровлен и я.
р ан н и м нерадикальны м хирургическим вм еш атель • Все откры ты е вм еш ательства ведут к определенно
ством и рециди вом со вторичны м ф орм и рован и ем му наруш ен и ю ц елостности вн утреннего сфинкте
сви щ а [138]. В дан н о й ситуац ии элем ен т свищ евого ра, поэтом у таких п ац и ен то в заран ее необходимо
хода вн есф и н к терн ой л о кал и зац и и долж ен бы ть п о д п редупреж дать, что в 1 из 20 случаев после опера
вергнут откры той оп ерац и и с вы скабл и ван и ем его ции возм ож н ы н ед ерж ан и е газов и умеренное вы
содерж им ого. П осле таких вм еш ательств о п ер а ц и делен и е ж и дкого калового содерж и м ого кишки.
о н н ая ран а достаточно ш и рокая, поэтом у для и зб е • О ткры ты е вм еш ательства — н аиболее изученный
ж ан и я возм ож ного повреж дения сф и н ктер а прям ой и п ровер ен н ы й метод л еч ен и я, о со б ен н о при тща
ки ш к и благоразум нее использовать ц и ркулярн ы е тельн ой о ц ен к е о п ер ац и о н н о го р и ск а и должном
разрезы , чем радиальны е. Ч тобы избеж ать ятроген - и н ф о р м и р о ван и и пациента.
ного ф ор м и р о ван и я сви щ евого хода при п роведен и и • П р и м ен ен и е п л асти ки разли ч н ы м и видам и лоску
вы скабли ван и я и зон д и р о ван и я в период ф о р м и р о тов — ин туи тивн о п р и вл екател ьн ы й метод лече
вания гр ан ул яц и он н ой тк ан и , м ан и п ул яц и и н еобхо н и я, но э ф ф екти вн о сть такого подхода в настоя
ди м о вы п олн ять о соб ен н о береж но. В случае, когда щ и й м ом ен т п ока н еясна.
создается впечатление, что св ищ евой ход не п р о н и • П р и м ен ен и е клея в леч ен и и сви щ ей редко бывает
кает в м еж сф и н к терн ое пространство, безоп асн ее эф ф екти вн ы м .
о стан овиться и повторить процедуру на следую щ ий • Сущ ествует баланс между м етод и кам и , которые
день. Если св ищ евой ход п р о н и к ает в м еж сф и н к тер предлагаю т почти гаран ти р о ван н о е выздоровле
ное пространство, но его вн утреннее отверстие не ние с н езн ачительн ы м подтекан и ем содержимого
обнаруж ено, в первую очередь следует дум ать о том , к и ш к и и более щ адящ и м и о п ер ац и ям и , с высокой
Список литературы • 259
вероятностью н аступления рец идива, п оэтом у п а 17. Budsberg C., Spurgeon T.L., Liggitt H.D. Anatomic pre
циенту необходим о предоставить право сам о сто я disposition to perianal fistulae formation in the German
тельного вы бора сп особа леч ен и я. Shepherd Dog / / Am. J. Vet. Res. — 1985. — Vol. 46. —
• П ередние свищ и у ж ен щ и н — опасн ая патология, P. 1468-1472.
18. Vasseur P.B. Results o f surgical excision o f perianal fistulas
которую только изредка нуж но вести с п р и м ен е
in dogs / / J. Am. Vet. Med. Assoc. — 1984. — Vol. 185. —
нием откры ты х вм еш ательств. P. 60-62.
• S T /R -реж им М Р Т — «золотой стандарт» визуали 19. Killingsworth C.R., Walshaw R., Dunstan R.W. et al. Bacte
зации свищ ей. rial population and histologic changes in dogs with perianal
• П остоянство, удовлетворенность, свобода в осу fistula / / Am. J. Vet. Res. — 1988. — Vol. 49. — P. 1736-
щ ествлении акта д е ф ек ац и и , предупреж дение 1741.
ф орм и рован ия абсц ессов в будущ ем — осн овн ы е 20. Marks C.G., Ritchie J.K. Anal fistulas at St. Mark’s Hospi
требования в леч ен и и свищ ей. П ац и ен там с н е tal / / Br. J. Surg. - 1977. - Vol. 64. - P. 1003-1007.
21. Lilius H.G. Fistula-in-ano: a clinical study o f 150 pa
держ анием кала нуж но длительн ое ам булаторное
tients / / Acta Chir. Scand. — 1968. — Vol. 383 (suppl.) —
наблю дение. P. 3-8 8 .
22. Sainio P. A manometric study of anorectal function after sur
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ gery for anal fistula, with special reference to incontinence / /
Acta Chir. Scand. - 1985. - Vol. 151. - P. 695-700.
1. Marks C.G., Ritchie J.K., Lockhart-Mummery Н.Е. 23. Ani A .N., Solanke T.F. Anal fistula: a review o f 82 cases / /
Anal fistulas in Crohn’s disease / / Br. J. Surg. — 1981. — Dis. Colon Rectum. — 1976. — Vol. 19. — P. 51—55.
Vol. 68. - P. 525-527. 24. Read D.R., Abcarian H. A prospective study o f 474 patients
2. Shukla H.S., Gupta S.C., Singh G. et al. Tubercular fistula- with anorectal abscess / / Dis. Colon Rectum. — 1979. —
in-ano / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 38-39. Vol. 22. - P. 566-568.
3. Culp C.E. Chronic hidradenitis suppurativa of the anal 25. Matt J.G. Anal fistula in infants and children / / Dis. Colon
canal: a surgical skin disease / / Dis. Colon Rectum. — Rectum. — 1960. - Vol. 3. - P. 258-261.
1983. - Vol. 26. - P. 669-676. 26. Eisenhammer S. Long tract anteroposterior intermuscular
4. Miles R.P. Rectal lymphogranuloma venereum / / Br. J. fistula / / Dis. Colon Rectum. — 1964. — Vol. 7. — P. 438—
Surg. 1957. - Vol. 45. - P. 180-188. 440.
5. Pye G., Blundell J.W. Sacrococcygeal teratoma masquer 27. Chiari H. Uber die Analen Divertikel der Rektum-
ading as a fistula-in-ano / / J. R. Soc. Med. — 1987. — schleimhaut und ihre Beziehung zu den Analfisteln / / Med.
Vol. 80. - P. 251-252. Jahrb. Wien. - 1880. - Vol. 84. - P. 419-427.
6. Narashimharao K.L., Patel R.V., Malik A.K. et. al. Chronic 28. Herrmann G., Desfosses L. Sur la muquese de la region
perianal fistula: beware o f rectal duplication / / Postgrad. cloacale du rectum / / C. R. Acad. Sci. (Ill) — 1880. —
Med. J. - 1987. - Vol. 63. - P. 213-214. Vol. 90. - P. 1301-1302.
7. Harris G.J., Metcalf A.M. Primary perianal actinomycosis. 29. Parks A.G. The pathogenesis and treatment o f fistula-in-
Report of a case and review of the literature / / Dis. Colon ano / / Br. Med. J. - 1961. - Vol. I. - P. 463-469.
Rectum. - 1988. - Vol. 31. - P. 311-312. 30. Fenger C., Filipe M.I. Pathology o f the anal glands with
8. Lockhart-Mummery J.P. Discussion on fistula-in-ano / / special reference to their mucin histo-chemistry / / Acta
Proc. R. Soc. Med. — 1929. — Vol. 22. — P. 1331-1341. Pathol. Microbiol. Scand. — 1977. — Vol. 85. — P. 273—
9. Nelson R.L., Prasad M.L., Abcarian H. Anal carcinoma 285.
presenting as perirectal abscess or fistula / / Arch. Surg. — 31. Shafik A. A new concept of the anatomy o f the anal sphinc
1985. - Vol. 120. - P. 632-635. ter mechanism and the physiology o f defecation. Anorectal
10. Ewerth S., Ahlberg J., Collste G. et al. Fistula-in-ano. A six sinus and band: anatomic nature and surgical significance / /
year follow up study o f 143 operated patients / / Acta. Chir. Dis. Colon Rectum. — 1980. — Vol. 23. — P. 170—179.
Scand. - 1978. - Vol. 482 (suppl.) - P. 53-55. 32. Klosterhalfen B., Offner P., Vogel C. et al. Anatomic nature
11. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and surgical significance o f anal sinus and anal intramus
and epidemiological aspects / / Ann. Chir. Gynaecol. — cular glands / / Dis. Colon Rectum. — 1991. — Vol. 34. —
1984. - Vol. 73. - P. 219-224. P. 156-160.
12. Deshpande P.J., Sharma K.R., Sharma S.K. et al. Ambula 33. Kratzer G.L., Dockerty M.B.. Histopathology o f the anal
tory treatment o f fistula-in-ano: results in 400 cases / / Ind. ducts / / Surg. Gynecol. Obstet. — 1947. — Vol. 84. —
J. Surg. - 1975. - Vol. 37. - P. 85-89. P. 333-338.
13. Raghavaiah N.V. Anal fistula in India / / Int. J. Surg. — 34. Eisenhammer S. The internal anal sphincter and the anorec
1976. - Vol. 61. - P. 243-245. tal abscess / / Surg. Gynecol. Obstet. — 1956. — Vol. 103. —
14. Kesarwani R.C. Fistula-in-ano / / J. Ind. Med. Assoc. — P. 501-506.
1984. - Vol. 82. - P. 113-115. Содержит классификацию Парка (1976) по гнойному
15. McColl I. The comparative anatomy and pathology o f anal поражению внутрисфинктерной зоны.
glands / / Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1967. — Vol. 40. — 35. Goligher J.C., Ellis М., Pissides A.G. A critique of anal
P. 36-67. glandular infection in the aetiology and treatment of id
16. Lunniss P.J., Jenkins P.J., Besser G.M. et al. Gender dif iopathic anorectal abscesses and fistulae / / Br. J. Surg. —
ferences in incidence o f idiopathic fistula-in-ano are not 1967. - Vol. 54. - P. 977-983.
explained by circulating sex hormones / / Int. J. Colorectal 36. Seow-Choen F., Hay A.J., Heard S. et al. Bacteriology of
Dis. - 1995 - Vol. 10. - P. 25-28. anal fistulae / / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 27-28.
260 • Глава 13. А н ал ьн ы й свищ : обсл е д о ван и е и ведение
37. Lunniss P.J., Faris В., Rees Н. et al. Histological and m i- 56. Hawley P.R .. A norectal fistula / / C lin. G astroenterol. -
76.
crobiological assessm ent o f the role o f m icroorganism s in 1975. - Vol. 4. - P. 6 3 5 -6 4 9 .
chronic anal fistulae / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. — 57. C hoen S.. B urnett S., Bartram C .l. et al. C om parison
P. 1072. betw een anal endosonography and digital exam ination in
38. G o rdon-W atson C., D odd H. O bservations on fistula in ano the evaluation o f anal fistulae / / Br. J. Surg. — 1991. -
77.
in relation to perianal interm uscular glands / / Br. J. Surg. — Vol. 78. - P. 4 4 5 -4 4 7 .
1935. - Vol. 22. - P. 7 0 3 -7 0 9 . 58. Fazio V. C om plex anal fistulae / / G astroenterol. Clin.
39. Lunniss P.J., Sheffield J.P ., T albot I.C . et al. Persistence N orth Am. - 1987. - Vol. 16. - P. 9 3 -1 1 4 .
o f anal fistula m ay be related to epithelialization / / Br. J. 59. Kuypers H .C . D iagnosis and trea tm e n t o f fistula-in-ano //
78.
Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 3 2 -3 3 . N eth. J. Surg. - 1982. - Vol. 34. - P. 147-152.
40. Thom son J.P ., Parks A .G . Anorectal abscesses and fistulas / / 60. G ingold B.S. R educing the recu rren ce risk o f fistula-in-
Br. J. Hosp. M ed. - 1979. - P. 4 1 7 -4 2 4 . a n o / / Surg. G ynecol. O bstet. — 1983. — Vol. 156. -
79.
41. E isenham m er S. A new approach to the ano rectal fistulous P. 6 6 1 -6 6 2 .
abscess based on the high inter m uscular lesion / / Surg. 61. G len D .C. Use o f hydrogen peroxide to identify internal
G ynecol. Obstet. - 1958. - Vol. 106. - P. 5 9 5 -5 9 9 . opening o f anal fistula and perianal abscess / / Aust. N.Z. J.
80.
42. Eisenham m er S. The final evaluation and classift cation o f the Surg. - 1986. - Vol. 56. - P. 4 3 3 -4 3 5 .
surgical treatm ent o f the primary anorectal, cryptoglanduiar 62. S eow -C hoen F., Phillips R.K. Insights gained from the
interm uscular (intersphincteric) fistulous abscess and fistula / / m anagem ent o f problem atical anal fistulas at St. Mark's
Dis. C olon Rectum . — 1978. — Vol. 21. — P. 237—254. Hospital, 1984-1988 / / Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. -
43. H ebjorn М ., Olsen P., H aakanson F. et al. R andom ized P. 5 3 9 -5 4 1 .
trial o f fistulotom y in perianal abscess / / Scand. J. G astro - 63. W eism an R .I., O rsay C .P ., Pearl R.K . et al. T he role offis-
enteral. - 1987. - Vol. 22. - P. 174-176. tulography in fistula-in-ano. R eport o f 5 cases / / Dis. Colon
44. Fucini C. One stage treatm ent o f anal abscesses and fistulae / / R ectum . — 1991. - Vol. 34. - P. 181-184.
82.
6
Int. J. C olorectal Dis. — 1991. — Vol. . —- P. 12—16. 64. P om m eri F., P ittarello F., D odi G . et al. D iagnosi radio-
45. G race R .H ., H arper 1.А., T hom pson R .G . A norectal sepsis: logica delle fistole anali con reperi radiopachi / / Radiol.
m icrobiology in relation to fistula-in-ano / / Br. J. Surg. — M ed. - 1988. - Vol. 75. - P. 6 3 2 -6 3 7 .
1982. - Vol. 69. - P. 4 0 1 -4 0 3 . 65. K uijpers H .C ., Schulpen T. F istulography for fistula-in-
a n o / / Dis. C o lo n R ectum . — 1985. — Vol. 28. — P. ЮЗ-
46. Lunniss P.J., Phillips RKS. Surgical assessm ent o f acute 104.
anorectal sepsis is a better p red icto r o f fistula th an m icro- 66. T io T .L ., M ulder C .J., W ijers O.B. et al. E ndosonography of
biological analysis / / Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — perianal and pericolorectal fistula a n d /o r abscess in Crohn's
P. 3 6 8-369. disease / / G astrointest. Endosc. — 1990. — Vol. 36. —
47. W aggencr H .U . Im m ediate fistulotom y in the treat m ent P. 3 3 1 -3 3 6 .
o f perianal abscess / / Surg. C lin. N orth Am . — 1969. — 67. G u illam in E., Jeffrey R.B., Shea W .J. et al. Perirectal in
Vol. 49. - P. 1227-1233. flam m atory disease: C T findings / / Radiology. — 1986. -
48. M cElw ain J.W ., M aclean D ., A lexander R.M . et al. A n o Vol. 161. - P. 153-157.
rectal problem s: experience with prim ary fistulectom y for 68. Youssem D .M ., F ishm an E .K ., Jones B. C ro h n ’s disease:
anorectal abscess. A report o f 1000 cases / / Dis. C olon R ec perirectal and perianal findings at C T / / Radiology. -
tum . - 1975. - Vol. 18. - P. 6 4 6 -6 4 9 . 1988. - Vol. 167. - P. 3 3 1 -3 3 4 .
49. S chouten W .R .. Van V roonhoven T .J., Van Berio C.L. 69. Law P.J., Talbot R.W., Bartram C .l. et al. Anal endosonog
Prim ary partial internal sphicterotom y in the treatm ent o f raphy in the evaluation o f perianal sepsis and fistula-in-ano //
anorectal abscess / / N eth. J. Surg. — 1987. — Vol. 39. — Br. J. Surg. - 1989. - Vol. 76. - P. 7 5 2 -7 5 5 .
P. 4 3 -4 5 . Lunniss P.J., Barker P .G ., Sultan A .H . et al. M agnetic reso
50. S chouten W .R ., Van V roonhoven T.J. T reatm ent o f a n o nance im aging o f fistu la-in -an o / / Dis. C olon Rectum. —
rectal abscess with o r w ithout prim ary fistulectom y: results 1994. - Vol. 37. - P. 7 0 8 -7 1 8 .
o f a prospective random ized trial / / Dis. C olon R ectum . —
1991. - Vol. 34. - P. 6 0 -6 3 . Lengyel A.J., H urst N .G ., W illiam s J.G .. Pre-operative as
51. Oliver 1, Lacueva F.J., Perez V icente F. et al. R andom ized sessm ent o f anal fistulas using endoanal ultra sound / / Col
clinical trial com paring sim ple drainage o f anorectal abscess orectal Dis. — 2002. — Vol. 4. — P. 436—440.
I with and w ithout fistula track treatm en t / / Int. J. C olorectal 72. M oscovitz I., Baig M .K ., N ogueras J.J. et al. Accuracy of
Dis. - 2003. - Vol. 18. - P. 107-110. hydrogen enhanced endoanal ultrasonography in the assess
Parks A .G ., G o rd o n P .H ., H ardcastle J.D . A classifi c at m ent o f the internal opening / / C olorectal Dis. — 1999. -
ion o f fistula-in-ano / / Br. J. Surg. — 1976. — Vol. 63. — Vol. 1. — P. 58.
I P. 1 -1 2 . 73. B uchanan G .N ., H alligan S., Bartram C .L et al. Anal en
dosonography and clinical evaluation o f fistula-in-ano: pro
53. M arks C .G . C lassification. / / Phillips R .K ., Lunniss P.J. spective com parison with outcom e derived gold standard /,/
(eds). Anal fistula. Surgical evaluation and m anagem ent. — Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90 (suppl. 1). - P. 79.
L ondon: C hapm an & H all, 1996. — P. 3 3 -4 6 . 74 . H eiken J.P ., Lee J.K . M R Im aging o f the pelvis / / Radiol
54. G oodsall D .H ., M iles W .E. Diseases o f the anus and rec ogy. - 1988. - Vol. 166. - P. 11-16.
tum . — L ondon: L ongm ans, G re en , 1890. — 92 p. 75 . Koelbel G ., Schm iedl U ., M ajer M .C. et al. Diagnosis of
55. Phillips R.K. M anagem ent o f fistula-in-ano. C urrent m edi fistulae and sinus tracts in patients w ith C ro h n disease: value
cal literature / / G astroenterology. — 1989. — Vol. . — 8 o f M R imaging / / Am. J. Radiol. — 1989. — Vol. 152. -
P. 7 1 -7 5 . P. 9 9 9 -1 0 0 3 .
Список литературы • 261
76. Lunniss P.J., A rm strong P., B arker P .G . et al. M agnetic 93. R am anujan P.S.. Prasad M .L .. A bcarian H. T he role o f
resonance im aging o f anal fistulae / / L ancet. — 1992. — seton in fistulotom y o f the anus / / Surg. G ynecol. O b
Vol. 340. - P. 39 4 -3 9 6 . stet. - 1983. - Vol. 157. - P. 4 1 9 -4 2 2 .
94. Kuypers H .C . Use o f the seton in the treatm en t o f extras-
77. B eckingham I.J., S pencer J.A ., W ard J. et al. Prospective phincteric anal fistula / / Dis. C olon Rectum . — 1984. —
evaluation o f contrast enhanced m agnetic resonance im ag Vol. 27. - P. 109-110.
ing in the evaluation o f fistula in ano / / Br. J . Surg. — 95. Parks A .G ., Stitz R.W. The treatm ent o f high fistula-in-ano / /
1996. - Vol. 83 (suppl. 1). - P. 42. Dis. C olon R ectum . - 1976. - Vol. 19. - P. 4 8 7 -4 9 9 .
78. B uchanan G .N ., Halligan S., W illiam s A.B. et al. M ag 96. T hom son JP S , Ross A H M cL . C an the external sp h in cter
netic resonance im aging for prim ary fistula in ano / / Br. J. be preserved in the tre a tm e n t o f tran ssp h in cteric fistula-
Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 8 7 7 -8 8 1 . in -a n o / / Int. J. C olorectal Dis. — 1989. — Vol. 4. —
79. B uchanan G ., Halligan S., W illiam s B. et al. Effect o f M R I P. 2 4 7 -2 5 0 .
on clinical outcom e o f recurrent fistu la-in -an o / / L ancet. — 97. K ennedy H .L ., Z egarra J.P . Fistulotom y w ithout external
2003. - Vol. 360. - P. 1661 —1662. sphincter division for high anal fistula / / Br. J. Surg. —
80. De Souza N .M ., H au A.S., Puni R. et al. High resonance 1990. - Vol. 77. - P. 8 9 8 -9 0 1 .
imaging o f the anal sphincter using a dedicated endoanal 98. Misra M .C ., K apur B.M. A new non-operative approach to
coil. C om parison o f m agnetic resonance imaging with surgi fistula-in-ano / / Br. J. Surg. - 1988 - Vol. 75. - P. 1093
cal findings / / Dis. C olon Rectum . — 1996. — Vol. 92. — 1094.
P. 7 3 8 -7 4 1 . 99. G oldberg S .М ., G arcia-A quilar J. T he cutting seton / / P hil
81. Stoker J., Fa V.E., E ijkem ans M .J. et al. E ndoanal M R I lips R.K , L unniss P.J. (eds). Anal fistula. Surgical evalu
o f perianal fistulas: the optim al imaging planes / / Eur. R a ation and m anagem ent. — L ondon: C hapm an & Hall,
8
diol. - 1998. - Vol. . - P. 1212-1216. 1996. - P. 9 5 -1 0 2 .
82. M illigan E.T., M organ C .N . Surgical anatom y o f the anal 100. Held D ., K hubchandani I., Sheets J. et al. M anagem ent o f
canal w ith special reference to anorectal fistulae / / Lan- anorectal horseshoe abscess and fistula / / Dis. C olon R ec
i cet. - 1934. - Vol. 2. - P. 1150-1156, 1213-1217. tum . - 1988. - Vol. 29. - P. 7 9 3 -7 9 7 .
101. Ustynovsky K., R osen L., Stasik J. et al. H orseshoe ab
83. Lunniss P.J., T hom son J.P . The loose seton / / Phillips R.K., scess fistula / / Dis. C olon R ectum . — 1990. — Vol. 33. —
Lunniss P.J. (eds). Anal fistula. Surgical evaluation and P. 6 0 2 -6 0 5 .
m anagem ent. — L ondon: C hapm an & Hall. 1996. — 102. C hristensen A.. N ilas L., C hristiansen J. T reatm ent o f
P. 8 7 -9 4 . tran s-sp h in cteric anal fistulas by the seton technique / / Dis.
84. Lunniss P.J., K am m M .A ., Phillips R.K. F actors affecting C olon R ectum . - 1986. - Vol. 29. - P. 4 5 4 -4 5 5 .
continence after surgery for anal fistula / / Br. J. Surg. — 103. D cshpande P .J., S harm a K.R. T reatm ent of fistula in ano
1994. - Vol. 81. - P. 1382-1385. by a new technique: review and follow -up o f 200 cases / /
85. A bcarian H. T he lay open technique / / Phillips R.K ., Am. J. Proctol. - 1973. - Vol. 24. - P. 4 9 -6 0 .
Lunniss P.J. (eds). A nal fistula. Surgical evaluation and 104. D eshpande P.J., Sharm a K.R. Successful non-operative
m anagem ent. — L ondon: C hapm an & Hall, 1996. — treatm en t o f high rectal fistula / / A m . J. Proctol. — 1976. —
P. 7 3 -8 0 . Vol. 27. - P. 3 9 -4 7 .
86 . F riend W .G . A norectal problem s: surgical incisions for 105. Shukla N .K ., N arang R., N a ir N .G . et al. M ulticentric ran-
com plicated anal fistula / / Dis. C olon R ectum . — 1975. — Л dom ized controlled clinical trial o f K shaarasootra (Ayurvedic
Vol. 18. - P. 6 5 2 -6 5 6 . m edicated th read ) in the m anagem ent o f fistu la-in -an o / /
87. H anley P.H . R ubber band seton in the m anage m ent o f Ж Ind. J. M ed. Res. - 1991. - Vol. 94. - P. 177-185.
abscess anal fistula / / A nn. Surg. — 1978. — Vol. 187. — Заслуж ивает особого в н и м а н и я, так к ак это ран дом и -
P. 4 3 5 -4 3 7 . зи рован ое к онтролируем ое исследование.
88 . Parkash S., Lakshmiratan V., Gajendran V. Fistula-in-ano: 106. W olffers 1. Avurvedic trea tm e n t for fistu la-in -an o / / Trop.
treatm ent by fistulectomy, primary closure and reconstitution / / D oct. - 1986. - Vol. 16. - P. 44.
Aust. N .Z . J. Surg. - 1985. - Vol. 55. - P. 2 3 -2 7 . 107. Rangabashyam N. M anagem ent by chem ical seton / / P hil
89. Sood I.D. Treatm ent o f fistulae-in-ano and primary closure. / / lips R .K .. Lunniss P.J. (eds). Anal fistula. Surgical evalu
M enda R.K. (ed.). Advances in proctology. — Bombay: Indian ation and m anagem ent. — London: C hapm an & Hall,
Society for Diseases o f Colon. Rectum and Anus, 1968. — 1996. - P. 103-106.
P. 309-310. 108. H o K.S., Tsang C ., S eoew -C hoen F. et al. Prospective
K ronborg P. T o lay open or excise a fistula-in-ano. /1 random ized trial com paring ayurvedic cutting seton and
A random ised trial / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — ( |Л fistulotom y for low fistu la-in -an o / / T ech. C oloproctol. —
P. 970. I T 2001. - Vol. 5. - P. 137-141.
О дно из нем ногих р а н д о м и зи р о в ан н ы х исследований Заслуж ивает о собого в н и м а н и я, так как это р а н д о м и
по воп росу хирургического л еч ен и я свищ ей: по срокам зи рован н ое контролируем ое исследование.
заж и в лен и я о п е р ац и о н н о й раны откры тое вм еш атель 109. N oble G .H . A new operation for com plete laceration o f the
ство п род ем он стри ровал о л учш ие результаты , чем ф и - perineum designed for the purpose o f elim inating danger o f
стулэктом ия. infection from the rectum / / T rans Am. G ynecol. Soc. —
91. Lewis A. E xcision o f fistula in ano / / Int. J. Colorectal. 1902. - Vol. 27. - P. 3 5 7 -3 6 3 .
Dis. - 1986. - Vol. 1. — P. 2 6 5 -2 6 7 . 110. Elting A.W. T he trea tm e n t o f fistula in ano / / A nn. Surg. —
92. Lewis A. C ore out / / Phillips R .K ., L unniss P.J. (eds). Anal 1912. - Vol. 56. - P. 7 4 4 -7 5 2 .
fistula. Surgical evaluation and m anage m ent. — London: 111. Finan P.J. M anagem ent by advancem ent flap technique. / /
C hapm an & H all, 1996. - P. 8 1 -8 6 . Phillips R.K., Lunniss P.J. (eds). Anal fistula. Surgical evalua
262 • Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение
tion and m anagem ent. — London: C hapm an & Hall, 1996. — 126. Lunniss P.J. The role o f the advancement flap technique //
P. 107-114. Semin. Colon Rectal Surg. — 1998. — Vol. 9. — P. 192—
112. Stone J.M ., G oldberg S.M . T he endorectal advance m ent 197.
flap procedure / / Int. J. C olorectal Dis. — 1980. — Vol. 4. — 127. Abel M .E., Chiu Y.S., Russell T.R. et al. Autologous fibrin ®
P. 188-196. glue in the treatment o f recto-vaginal and complex fistulas //
113. K odner I.J., M azor A., Shem esh E.L. et al. E ndorectal ad Dis. Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36. — P. 447—449.
vance m ent flap repair o f rectovaginal a n d o th er com pli 128. C intron J.R., Park J.J., Orsay C.P. et al. Repair o f fistulas- №
cated anorectal fistulas / / Surgery. — 1993. — Vol. 114. — in-ano using fibrin adhesive. Long-term follow -up / / Dis.
P. 6 8 2 -6 9 0 . Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 944-950.
114. O h C. M anagem ent o f high recurrent anal fistula / / Sur 129. Sentovitch S.M. Fibrin glue for anal fistulas / / Dis. Colon
gery. - 1983. - Vol. 93. - P. 33 0 -3 3 2 . Rectum. - 2003. - Vol. 46. - P. 498-502.
115. A quilar P.S., Plasencia G ., H ardy T .G . et al. M ucosal a d 130. Zmora P., M izrahi H., Rotholtz H. et al. Fibrin glue seal
v ancem ent in the treatm en t o f anal fistula / / Dis. C olon ing in the treatment o f perineal fistulas / / Dis. Colon Rec Фрэ
R ectum . — 1985. — Vol. 28. — P. 4 9 6 -4 9 8 . tum. - 2003. - Vol. 46. - P. 584-589.
116. W edell J., M eier zu Eissen P., B anzhaf G . et al. Sliding 131. Buchanan G .N ., Bartram C .L, Phillips R.K. et al. Efficacy
flap advancem ent for the trea tm e n t o f high level fistulae / / o f fibrin sealant in the management o f complex anal fistu
Br. J. Surg. - 1987. - Vol. 74. - P. 3 9 0 -3 9 1 . la / / Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1167—
117. Jones I.Т ., Fazio V.W ., Jagelm an D .G . T he use o f tran sa- 1174. ГЕМ
nal rectal advancem ent flaps in the m anage m en t o f fistulas 132. Lindsey I., Smilgin-Humphreys M .M ., Cunningham C. et
~ "*T ei
involving the an o rectu m / / Dis. C olon R ectum . — 1987. — al. A randomized, controlled tria l o f fibrin glue vs. conven
Vol. 30. - P. 9 1 9 -9 2 3 . tional treat ment for anal fistula / / Dis. Colon Rectum. —
HO c\
118. R eznick R .K ., Bailey H.R. C losure o f the internal opening 2002. - Vol. 45. - P. 1608-1615. ю т. С
for trea tm e n t o f com plex fistu la-in -an o / / Dis. C olon R ec Рандомизированное контролируемое исследование, ре rhoos
tum . - 1988. - Vol. 31. - P. 116-118. зультаты которого не воспроизведены в работах сотруд рой»
119. R utten H , B uth J. T reatm ent o f high anorectal fistulas by an- ников госпиталя Святого Марка. крове
oplasty / / N eth. J. Surg. — 1988. — Vol. 40. — P. 9 3 -9 6 . 133. Matos D., Lunniss P.J., Phillips R.K. Total sphincter con идаль
120. Lewis P., B artolo D .C . T reatm en t o f transsphincteric fistu servation in high fistula in ano: results o f a new approach // p ila -
lae by full thickness anorectal advancem ent flaps / / Br. J. Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 802-804.
отечн
Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 1187-1189. 134. M ann C.V., C lifton M .A. Re-routing o f the track for the
121. A thanasiadis S., K ohler A ., N afe M . T reatm ent o f high anal н а ш)
treatment o f high anal and anorectal fistulae / / Br. J.
fistulae by prim ary occlusion o f the internal ostium , d ra in Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 134-137. щ ие 1
age o f the intersphincteric space, a n d m ucosal ad v ancem ent 135. Kupferberg A., Zer М ., Rabinson S. The use o f PMMA терму
flap / / Int. J. C olorectal Dis. — 1994. — Vol. 9. — P. 153— beads in recurrent high anal fistulae: a prelim inary report // Од
157. W orld J. Surg. — 1984. - Vol. 8. — P. 970-974. разо в
122. Lewis W .G ., F inan P.J., H oldsw orth P.J. C linical results 136. Pinedo G ., Phillips R. Labial fat pad grafts (modified ШИШ)
and m anom etric studies after rectal flap ad v ancem ent for M artius graft) in complex perianal fistulas / / Ann. R. Coll. призь
infralevator trans-sphincteric fistu la-in -an o / / Int. J. C o l Surg. Engl. — 1998. — Vol. 80. — P. 410—412.
и з ан
orectal Dis. - 1995. - Vol. 10. - P. 189-192. 137. Engel A.F., Lunniss P.J., Kamm M .A. et al. Sphincteroplasty
123. O zuner G ., H ull T .L ., C artm ill J. et al. L ong-term analysis
ные с
for incontinence after surgery for idiopathic fistula-in-ano //
o f the use o f transanal rectal advancem ent flaps for c o m Int. J. Colorectal Dis. - 1997. - Vol. 12. - P. 323-325. зи сто
plicated anorectal/vaginal fistulas / / Dis. C olon R ectum . — 138. Phillips R .K., Lunniss P.J. Approach to the difficult fistu тельн
1996. - Vol. 39. - P. 1 0 -1 4 . la / / Phillips R.K., Lunniss P.J. (eds). Anal fistula. Surgical систе
124. D el P ino A., N elson R .L ., Pearl R .K . e t al. Island flap evaluation and management. — London: Chapman & Hall, валик
anoplasty for treatm en t o f transsphincteric fistu la -in -an o / / 1996. - P. 177-182. обесп
Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. — P. 224—226. 139. Harrison B.J., Read G .F., Hughes L.E. Endocrine basis for
125. Ju n S.H ., C hoi G .S. A nocutaneous advancem ent flap closure the clinical presentation o f hidradenitis suppurativa / / Br. J. Пате
o f high anal fistulas / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86 . — Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 472-475.
P. 4 9 0 -4 9 2 . Ан
мальь
COOTB'
аналь
и эла<
П ри г
связа>
плотн
пацие
nopav
ф уни
боль I
Пр
локон
Г Л А В А
Малая проктология
наблюдений около 6,5 года в 19% случаев отм ечено средств, которы е могут содерж ать м естн ы е ан есте
резидуальное кровотечение, в 20% — зуд, в 21% — ти ки или гл кж о ко р ти к о и д ы , и при этом их часто о т
резидуальные гем орроидальны е узлы. У 58% п ац и ен пускаю т без рецепта. В н астоящ ее врем я н ет данны х,
тов сим птом ов гем орроя вы явлено не бы ло и л и ш ь подтверж даю щ их, что эти средства более эф ф е к т и в
7,7% приш лось вы полни ть гем орроидэктом ию . ны , чем сам ои злечен и е. Более того, сам олечение
И нъекционная склеротерапия п ац и ен то в п о тен ц и ал ьн о о п асн о , п о ск о л ьк у мож ет
К склерозирую щ им вещ ествам (склерозантам ) о т служ ить п р и ч и н о й п оздн его вы явл ен и я серьезны х
носятся 5% раствор ф ен ола в м индальном масле и заболеван и й , н ап р и м ер рака.
натрия тетрадецилсульф ат. Эти вещ ества вводят в
Невправимые геморроидальные узлы
подслизистый слой вокруг нож ки гем орроидального
узла на уровне аноректал ьн ого кольца. С клерозан т У больш ей части п ац и ен то в заболеван и е хорош о
вызывает воспаление, приводящ ее к сн и ж ен и ю п р и поддается н ехирургическом у лечен и ю . О днако, когда
тока крови к гем орроидальны м узлам. Э та м етодика ан альн ы е вали ки вы падаю т или тром би рую тся, он и
эффективна при близительно в 70% случаев. С к л е перестаю т эф ф е к т и в н о вы п о л н ять ф у н к ц и ю удерж а
розант такж е вы зы вает ф и б роз, которы й при води т к н и я каловы х м асс, и в таком случае п ац и ен ты н уж
втяжению обратно в анал ьн ы й канал слабо пролаби - даю тся в хи рургическом леч ен и и . В сам ом деле, при
рующих узлов. вы п аден и и узлов м ож ет бы ть н ар у ш ен а чувстви тель
Если склерозант введен п рави льно, отм ечаю т ность, что отчасти м ож ет о бъ ясн и ть ж алобы ряда
подъем слизистой оболочки над м естом инъекц и и пац и ен тов н а небольш ое недерж ание. О бы чн о вы
без ее бледности. П ри чрезм ерн о глубоком введении падаю щ ие гем оррои дальн ы е узлы удаляю т путем о т
могут возникать п ериректальн ы й ф и б роз, и н ф и ц и к ры той гем оррои дэктом и и . Х отя тех н и ка проведен и я
рование и раздраж ение м очевы делительны х путей. о п ерац и и м ож ет бы ть р азли ч н о й [19—24], о сн овн ы е
Введение ск лерозанта в предстательную ж елезу со проблем ы п ри этом одн и и те же. В о сн о в н о м это
провождается и н тен си вн ы м болевы м синдром ом , у болевой си н д р о м после о п ер ац и и [20, 25, 26], н ед ер
пациента м ож ет возн икн уть эр ек ц и я, сильны й п о ж ан и е стула [27] и кровотечен и е.
зыв к м очеисп ускан ию , гем атурия или гем осперм ия. П ри о тк р ы то й гем о р р о и дэкто м и и скорейш ее
Иногда развивается тяж елы й сеп сис. В таком случае и более о чеви дн ое заж и влен и е происходит
пациенты нуждаю тся в наблю дении и леч ен и и ан т и при и ссеч ен и и трех круп н ы х вы п авш и х не-
биотиками до полного вы здоровления. вп равим ы х гем оррои дальн ы х узлов [19].
Другие методы Н екоторы е авторы о п и сы ваю т болевой си н дром
Д аф лон 500*J (детралекс*) зарегистрирован в С и н после гем о р р о и дэк то м и и к ак прохож дение остры х
гапуре, одн ако в настоящ ее время не зареги стр и р о о сколков стекла. В связи с эти м м н оги е п ац и ен ты
ван в В еликобритании. П реп арат представляет собой предпочитаю т страдать н а п р о тяж ен и и м н оги х лет от
микронизированную ф орм у д и о см и н а и геспереди- вы зван н ого кр у п н ы м и н евп р ави м ы м и узлам и д и с
на, которые отн осят к группе ги дроксиэтилрутозидов ком ф орта вм есто того, чтобы согласиться н а о п ер а
[11]. Ф арм акол оги чески е эф ф екты этих вещ еств обу цию .
словлены норадреналинрегули руем ы м сокращ ен и ем Тем не менее для л еч ен и я гем орроя III и IV степ е
вен [12], ум еньш ен ием выхода крови из капилляров н ей больш е подходит о п ер ати вн ая м етодика, которая
в окружаю щ ие ткан и [13] и подавлением обуслов тр а д и ц и о н н о п одразум евает и ссеч ен и е трех о сн овн ы х
ленного п ростагланд ин ам и Е2 и F 2 (P G E 2, P G F 2) вос гем орроидальны х узлов. Н еб ольш и е разли ч и я о б щ е
палительного ответа [ 14]. п р и н ятого подхода при о ткры той гем ор р о и дэкто м и и
^ Д ок азан о, что благодаря этим свойствам пре- сводятся к том у, что одн и хирурги оставляю т о тк р ы
парат оказы вает лечеб н ое действие, сн и м ая той гранулирую щ ую рану, другие же наклады ваю т
узлов с последую щ им восстановлением участка кож и сирую т обратно на соответствую щ ем месте к стенке онной г
и слизистой или м етодом гем оррои дэктом и и в м о д и ан ал ьн о го канала. Ф и к сац и я ее к м ы ш це, по наше (M illigar
ф и к ац и и Уайтхеда (W hitehead), или м етодом р ад и му м н ен и ю , важ на для п р о ф и л ак ти к и последующего
кальной гем орри дэктом ии. п о вторн ого см ещ ен и я и рецидива. К ак указывалось После
П ри сравнении гем орроидэктом ии в м о ди ф и вы ш е, после устран ен и я застоя п оявляется возмож
П оел t
кации Уайтхеда с гем орроидэктом ией с и ссе ность для и сч езн о вен и я отека и сокращ ен и я гемор
вклю чая
чением четырех узлов м ы приш ли к выводу, рои дал ьн о й тк ан и . М ы полагаем , что эта теория
к у мочи
что вы полнение гем орроидэктом ии послед оправдается и в кли н и ч еско й практике. Степлерная
ним методом прощ е, и, хотя при такой о п ер а вания п
гем оррои дэктом и я по н аш ей м етодике проводится с
ции остаю тся резидуальны е анальны е бахром ум еньш а
учетом п ато ф и зи о л о ги чески х и зм ен ен и й и позволяет
(гем оррс
ки и узелки, эта операция предпочтительнее акку р атн о устранить их [33]. Х отя после степлерной
Д И Т Ь Д01У
радикальной гем орроидэктом ии [28, 29]. гем ор р о и дэкто м и и (гем о р р о и д о п ек си я, операция
Э т о при]
О днако в настоящ ее врем я этот сп ор ок азы в ает Л он го) н еко то р ы м и авторам и был о п и сан продолжи
степлери
ся беспочвен ны м , п оскольку в больш инстве случаев тельн ы й болевой си н д р о м , более круп н ы е исследова
в услови
циркулярного вы падения п ок азан а степлерная ге- н и я не подтвердили этих дан н ы х [34].
в р е м я mi
м о рроидэктом и я (гем оррои д оп екси я, оп ерац и я Л о н - Л В последнем к ли н и ч еско м исследовании,
го) [30]. д н я вып
А \ п р оведен н ом О ртизом (O rtiz) и соавт. [35].
к а к откр
Степлерная геморроидэктомия (геморроидопексия, устан овлен о, что болевой си н дром в группе,
пациент*
операция Лонго) п ерен есш ей степлерную геморроидэктомию
Но в .
Т рад и ц и он н ая откры тая гем оррои дэктом и я н а (гем о р р о и д о п екси ю , о п ер ац и ю Лонго), ока
м етодик!
правлена не на к о ррекц и ю п ри ч и н , а на устр ан е зался м енее вы раж ен, чем у пациентов, пере
в аж н ы м
ние сим птом ов. П оэтом у, если вы падаю щ ие гем ор несш их тради ц и о н н у ю геморроидэктомию.
Д анны й
р ои дальны е узлы кровоточат, п р и ч и н яю т боль или О дн ако при осм отре через 15 мес у всех семи
п ри роду,
проявляю тся к ак и м -л и б о другим и си м п том ам и , они п ац и ен то в после п екси и геморроидальных
э то м игр
подлеж ат удалению . узлов бы ло отм ечен о п овторн ое их выпаде
О днако пролабирую щ ие гем орроидальны е узлы не ние, тогда к ак в группе п ац и ен тов, перенес
всегда сопровож дает у казан н ая си м птом атика. Б олее ш их тради ц и о н н у ю гем орроидэктом ию , не
того, у абсолю тно бессим птом ны х п ац и ен тов во з бы ло вы явл ен о п ролап са ни у одного из об
следованны х. Зн ачи м ы х разли чи й в количе р
м ож ен застой в анальны х сплетениях во врем я р е к
н
тоскоп и и при натуж ивани и или вы п ол н ен и и пробы стве о сл о ж н ен и й , продолж ительности нетру
о
Вальсальвы. Э тот вариант застоя усугубляется при д о сп особ н ости или у стран ен и и симптомати
к;
натуж ивании в полож ен и и на корточках. К а к только ки вы явлен о не было.
о,
происходит вы падение узлов, ещ е больш е у си л и ва О дн ако степ лерн ая гем о р р о и дэкто м и я (геморрои
э:
ется застой в этих сосудисты х сплетен иях, что п р и д о п ек си я, о п ер ац и я Л он го) сам а по себе не может
Л(
водит к возн и к н о вен и ю боли и воспалению . С п азм адекватн о устранять вы раж ен н ое вы падение гемор
ан ального сф и н ктер а не дает ум еньш иться п ролаб и - р ои дальн ы х узлов. П од вы раж ен н ы м выпадением Щ
рую щ им узлам, и в итоге возн и каю т таки е п атологи подразум еваю т п ролапс гем орроидальны х узлов бо Pi
П1
ческие и зм ен ен и я, к ак тром боз, отек и воспаление. лее чем на 3—4 см ниж е границы ан альн ого канала.
б(
Х рон и зац и я п роц есса вы зван а п орочн ы м кругом В такой ситуации в скобах недостаточно простран
п рол аб и рован и я и отека этих сосудисты х о бразо ва ства, чтобы удерж ивать и зб ы то к пролабирую щ ей ге Р£
дс
ни й . С осудисты е сп летен и я при этом л егк о прола- м оррои дальн ой ткани.
Интенс
бирую т, п озволяя сж им аться ан альн ом у сф инктеру, Д ля л еч ен и я м асси вн о п ролабирую щ его геморроя
н о й гемо]
что приводит к дальнейш ем у застою к рови , отеку и в н аш ем отделен ии п редлож ена модифицированная
о т того, У
болевом у синдрому. м етоди ка степ лерн ой гем о р р о и дэкто м и и , которая
л а иссека
Т р ад и ц и он н ая гем оррои дэктом и я н ап равл ен а о сн о в ан а на п р и м ен ен и и одного циркулярн ого РРН-
п л о ск о го
л и ш ь на устранение си м п том ов, без долж ного во з степ лера ( Prolapse Procedure fo r Hemorrhoids). Данная
операпио]
дей стви я, необходим ого дл я во сстан овл ен и я н о р м етод и ка оказалась безо п асн о й и эф ф екти вн о й [36|.
о ш и б к и с.
м альной ф и зи ол оги и путем ф и к са ц и и п ер е п о л н ен Д ругой, более доро го й альтерн ати вой мож ет быть ис
Другая,
ны х анальны х валиков. С другой сторон ы , степ л ер п о льзован и е о дн о в р ем ен н о двух степлеров. Н а прак
слеоперац
ная гем оррои дэктом и я (гем оррои д оп ек си я, оп ерац и я ти ке степлерную гем оррои дэктом и ю (геморроидо
вичны м и,
Л он го) осущ ествляет попы тку и сп рави ть п ерви чн ое п екси ю ) п р и м ен ял и такж е при остром тром бозе цир-
р а ц и и (ка 1
наруш ение, что приводит к и зб авл ен и ю от си м п то к у ляр н о п ролабирую щ их узлов [37]. М етод оказался
н ических I
м ов гем орроя [31, 32]. П осле ум ен ьш ен и я объем а не только осущ естви м ы м , но и сопровож дался менее
м и в резу.
пролабирую щ ей гем оррои дальн ой тк ан и при этой вы раж ен н ы м болевы м си н д ром ом , скорейш и м раз
м етодике иссекаю т и зб ы то к сл и зи стой в н и ж н ем о т р ан ы . Пок
реш ен и ем си м п том ов и м еньш ей продолжительно
д ен и е в по
деле прям ой к и ш к и , а пролабирую щ ую тк ан ь ф и к стью нетрудосп особн ости по ср авн ен и ю с традици
[46J, что П1
Геморрой • 267
онной гем орроидэктом ией по М иллигану—М органу С триктуры ан ал ьн о го к ан ал а в результате гем орро
(Milligan—M organ) [38]. и дэкто м и и — достаточн о редкое явлен и е. О ни встре
чаю тся п р и м ер н о в 3,7% гем оррои дэктом и й [47].
Послеоперационные проблемы С триктуры о бы чн о п роявл яю тся через 6 нед после
После гем орроидэктом ии возн и кает ряд проблем , оп ерац и и . В двух третях случаев проводят к о н сер в а
включая и нтен си вн ы й болевой си н д ром , задерж ти вн ое л еч ен и е ам булаторно с н азн ач ен и ем п р еп а
ку мочи, кровотечени е и каловы й завал. И ссл ед о ратов, увеличиваю щ их объем стула, и ан естези р у ю
вания показали , что болевой синдром зн ачи тельн о щ их гелей. О ставш аяся треть п ац и ен то в нуж дается в
уменьшается после степлерной гем орроидэктом и и вы п о л н ен и и ан о п л асти к и . Х отя д ан н о е ослож н ен и е
(геморроидопексии), причем пац и ен ты могут ухо встречается д остаточн о редко, клю чевой м ом ент в
дить домой спустя н ескол ько часов п осле операции. его лечен и и — п р о ф и л ак ти к а, а и м ен н о оставление
Это привело к росту чи сла сто р о н н и ко в п ри м ен ен и я во врем я оп ер ац и и достаточны х кож ны х и слизисты х
степлерной гем оррои дэктом и и (гем орроид опекси и ) м ости ков и наблю ден и е в ран н ем п о сл ео п ер ац и о н
в условиях стац и он ара одного дн я [39—41]. В то же ном периоде, п озволяю щ ее на р ан н и х сроках р а с
время м ногие хирурги в условиях стац и он ара одного познать ф орм и рую щ ую ся стриктуру.
дня вы полняю т тради ц и он н ую гем орроидэктом и ю , С другой сторон ы , некоторы е авторы сч и та
как откры ты м , так и закры ты м способом , причем ют, что п р и м ен ен и е во время степ лерн ой ге
пациенты удовлетворены результатом . м о р р о и дэкто м и и (гем о р р о и д о п екси я) р а с
Но в лю бом случае, н езави си м о от п ри м еняем ой ш ири телей задн его прохода связан о с более
методики, болевой си ндром п о-п реж н ем у остается вы сокой частотой п овр еж д ен и я ан альн ого
важным ф актором в п осл ео п ер ац и о н н о м периоде. сф и н ктер а. Р ан д о м и зи р о ван н о е и сслед ова
Данный болевой синдром им еет м ультиф акторную н ие подтвердило это п р едп олож ен и е [48].
природу, причем считаю т, что больш ую роль при О дн ако р азли ч и й в состоятельности сф и н ктер а
этом играет спазм внутреннего сф инктера. при балльной о ц ен к е состоятельности или отличий
П оказан о, что и сп ол ьзован и е ботулиническо- ан альн ого д авл ен и я вы явлен о не бы ло. О сн овн ое о т
го то к си н а сни ж ает и н тен си вн ость болевого л и чи е сводилось к остаю щ ей ся более 14 нед после
си н д ром а к кон ц у п ервой недели после о п е оп ерац и и ф р агм ен тац и и внутреннего сф и н ктера.
рац и и [42]. П р и м ен ен и е 0,2% н и тр огл и ц ер и
новой м ази такж е ум ен ьш ает п о сл еоп ерац и Гнойно-воспалительные осложнения при
онны й болевой синдром . К том у же, как п о лечении геморроя
казы вает опы т при вы п о л н ен и и операции
Г н о й н о -во сп ал и тельн ы е о сл о ж н ен и я к ак при к о н
одним и тем ж е хирургом , и сп ользование
сервативном , так и при оп ер ати вн о м лечен и и гем ор
этой мази вн оси т вклад в скорейш ее заж и в
роя встречаю тся редко, о д н ак о если он и все-таки
ление п осл ео п ер ац и о н н о й ран ы после о т
возн и каю т, лю бы е п р о м ед лен и я в леч ен и и ст ан о
кры той гем оррои дэктом и и [43]. Д ругие авто
вятся к атастр о ф и ческ и м и . Ч астота преходящ ей б а к
ры отм ечаю т н екоторое улучш ение при вы терием ии после гем оррои дэктом и и по результатам
полнении совм естно с гем оррои дэктом и ей
п осева крови составляет 5—11% [49], о д н ак о обы чн о
боковой сф и н ктеротом и и [44], однако мы не
это не п риводит к к ак и м -л и б о кли н и ч ески м п р о яв
реком ендуем этот м етод и з-за возм ож ны х л ен и ям сепсиса.
долговрем ен ны х негативны х эф ф ектов.
В обзоре, представленном Гаем и С еу-Ч ен ом [50],
И нтенсивность болевого си н д ром а после степлер
сообщ ается, что и н ъ ек ц и о н н ая склеротерап ия может
ной гем орроидэктом ии (гем оррои д оп екси и ) зависит
п риводить к угрож аю щ ем у ж и зн и гн о й н ом у восп але
от того, н аскол ько вы сок о от края анального к ан а
нию заб р ю ш и н н о й клетчатки и п ерф орац и и прям ой
ла иссекается сли зи стая оболочка. И ссечение части
киш ки. Г н о й н о -во сп ал и тельн ы е п ораж ения м о чеп о
плоского эп ителия п ри вод и т к вы раж енном у после
ловой систем ы могут во зн и кать при о ш и б о ч н о глу
операционному болевом у си ндром у, поэтом у такой
боком введении ск л ер о зан та, что приводит к таким
ошибки следует избегать [45].
о сл о ж н ен и ям , как абсц есс предстательной железы ,
Другая, менее часто встречаю щ аяся проблема — п о
эп и ди д и м и т, х р о н и ческ и й цистит, абсцесс се м е н
слеоперационные кровотечения. О ни могут быть пер
ны х протоков и ф о р м и р о ван и е м о чеп ром еж н остн ого
вичными, возникаю щ им и непосредственно после опе
свищ а. Д аж е при латек сн о м л и ги р о ван и и у 14% п а
рации (как правило, возникаю щ им и в результате тех
ц иентов возн и каю т о сл о ж н ен и я в виде вы раж ен н ого
нических трудностей), или вторичны м и, возникаю щ и
болевого си н д ром а и кровотечения.
ми в результате и нф ици ровани я послеоперационной
С читаю т, что та к и е си м п то м ы , к ак боль в п р о
раны. П оказано, что в таких случаях эф ф ективно вве
м еж н ости , задерж ка м очи и ли х о р ад ка на 2—7-е сут
дение в подслизистый слой эп и н еф ри н а (адреналина*)
п осле л еч ен и я, о б ы ч н о п редвещ аю т в о зн и к н о в е
[46], что позволяет избеж ать повторной операции.
268 • Глава 14. Малая проктология
ствую щ его ret
ние м естного гн о й н о го во сп ал ен и я, которое м ож ет В этих посевах преобладали ан аэр о бы , часто вы раж енны м .
при водить к п рогресси рую щ ем у отеку и целлю литу встречаемы е в бактери альн ой ф лоре аноректальной О дн ако ря,
п ром еж н ости , бедра и б рю ш н ой стен к и . В о зн и к н о области. О дн ако преходящ ая бактер и ем и я ни у одно с хронически
вению таких о сл о ж н ен и й способствую т и м м ун од е го пац и ен та не п ривела к ск о л ьк о -н и бу д ь серьезным т р е щ и н у , кот
ф и ц и т и общ ее истощ ен и е. В ы п олн ен и е л и ги р о в а- кли н и ч ески м п оследствиям ти п а сепсиса. см о т р я на с»
ния в условиях плохо подготовл ен н ой ан о р е к т ал ь п и ю [9]. Есл
ной области (зап о л н ен н о й калом ) тео рети ч ески м о Заключение
л я ю т признш
жет при води ть к п оп ад ан и ю каловы х м асс в стенку Гем оррой — р ас п р о ст р ан е н н о е заб о л ев ан и е ано б у горок» или
ки ш ки или во зн и к н о в е н и ю аб сцесса. В связи с этим р ек тал ьн о й области . Э ти о л о ги я заб о л ев ан и я, по- п о л и п , то В1
представляется о б о сн о ван н ы м н азн ач ен и е клизм ы ви дим ом у, св яза н а с н ед остатком в ди ете пищевых си м п то м о в э
перед вы п ол н ен и ем л и ги р о в ан и я и п роведен и е п р о во л о к о н и с р астяж ен и ем при д е ф е к а ц и и . В ре к а к хрониче<
цедуры в асептических условиях с о б работкой с л и зультате осл абеваю т структуры , поддерживающие с к и е измене 1
зистой п ови д о н -й о д о м и с и сп ол ьзован и ем стер и л ь ан ал ьн ы е вали ки . А н альн ы е вали ки — нормальные ж у т о к време]
ного инструм ента. структуры , за к р ы в аю щ и е ан ал ьн ы й к ан ал . В них
К олонизаци я м икр оорган и зм ам и ран ы анального и м ею тся ар т ер и о в е н о зн ы е си н у сы , р азм ер кото Клиничеа
канала происходит достаточно бы стро, однако сл о ж рых у м ен ьш ается и увел и чи вается в зависимости
П р и хрон
но оц ен и ть истинную частоту ко ло н и зац и и , п р и во ог к р о в ен а п о л н ен и я . И зм ен ен и е р азм ер а анальных
к о не ведуд
дящ ей к развитию раневой и н ф ек ц и и , поскольку вал и ко в играет важ ную р о л ь в закр ы ти и анального у пациентов
критерии оц ен к и варьирую т в ш ироких пределах. к ан ала и так и м о б р азо м сп осо бству ет удержанию н и к н о вен и е
Чаш е всего рану колонизирую т Escherichia coli и каловы х м асс. П ри о сл аб л ен и и структур, удержи
л а с т и . Как г
Staphylococcus aureus, затем Pseudomonas aeruginosa, ваю щ их ан ал ьн ы е вал и ки , он и стан о вятся подвер устан ови ть г
Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Proteus ж ены п ато л о ги ч еско м у п ер еп о л н ен и ю кровью , что д е ф ек ац и и ,
vulgaris и Proteus mirabilis. С другой стороны , в куль п р и во д и т к таки м си м п то м ам , как кровотечение и
в первую оч'
турах «инф ици рован ного» гем орроя преобладаю т вы п аден и е гем ор р о и дал ьн ы х узлов. сим альн ого
анаэробны е м и кроорган изм ы — Bacteroides fragilis и При лечении геморроя в первую очередь необходи
П р и осм(
eptostreptococcus spp. мо с пом ощ ью тщ ательного сбора анам неза, физикаль- исследован!
А В ран д ом и зи рован н ом исследовании , п рове- ного обследования (вклю чая пальцевое исследование к о ж н а я ба>
J \ ден ном К арапети и соавт. [511, п оказан о, что прям ой ки ш ки ) и, если необходимо, эндоскопическо
ж е н н а я на
Чш / прим ен ен и е м етронидазола ум еньш ает б ол е го исследования исклю чить другие жизнеугрожающие
тр ещ и н ы . Е
вой синдром на 5—7-е сут после откры той заболевания, как, наприм ер, рак прям ой киш ки. Не- во й 6yropof
гем оррои дэктом ии, вы полнявш ейся обы чно пролабирую щ ие и вправим ы е гем орроидальны е узлы
зам ети ть. X
в условиях стац и он ара одного дн я, и сп о со б обы чно м ож но устранить с сохранением анальных
ваю т едини
ствует скорейш ем у возвращ ению паци ентов сплетений. П орой бы вает достаточно добавления к ан а л ьн а я т]
к норм альной деятельн ости, а такж е п о вы диете пищ евы х волокон. О днако подслизистое скле м о гу т расш
ш ает удовлетворенность пац и ен тов результа розирование и латексное ли гирование могут ускорить заднепрохо
тами леч ен и я. Н а осн ов ан и и этого и ссл ед о устранение сим птом ов. Н евправим ы е геморроидаль и л и эксцен
ватели делаю т вывод, что сни ж ен и е б ак тер и ные узлы м ож но лечить или путем откры той хирур предполож
альной загрязн енн ости — такж е важ ны й гической гем орроидэктом ии, или, что, на наш взгляд,
или ВИЧ^
ф актор вы здоровления. предпочтительнее, с пом ощ ью степлерной геморрои
П ри ела1
В торичны е к ровотечен ия, которы е часто св язы в а дэктом ии (гем орроидопексии).
с осторожн
ют с м естной и н ф ек ц и ей , отм ечаю т п ри м ерн о у 5%
п р ям о й ки
пациентов, перенесш их гем орроидэктом ию [25]. В
таком случае реком ен д ован о н азн ач ен и е ан т и б и о ти
АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА с я ф иброз 1
бел ы м и во
ков. П рим ечательно, что в случае экстрен н ы х гем ор- А нальны е трещ и н ы — р асп р о стр ан ен н ая патоло
тр ен н ем к{
р ои дэктом и й частота подобны х о сл ож н ен и й остается гия. Н а их долю приходится до 10% первичных об
троф ирова
на преж нем уровне. р ащ ен и й в п рокто л о ги ч ески е отделения. Большая
слизистой
С читается, что гем орроидэктом ия мож ет служ ить часть п ац и ен тов обращ аю тся с остры м и трещинами,
п р и чи н ой бактерием и и. которы е хорош о поддаю тся леч ен и ю м естным и пре Этиолог
Л П роспекти вное ран д о м и зи р о ван н о е исследо- паратам и или ан альгети кам и внутрь в сочетании с
J к вание 250 паци ентов, п роведен ное M ay и со- у величением доли п ищ евы х волокон в диете. Вы Истори1
\Ы |/ авт. [49], п оказало, что у 11% п ац и ентов, пе- зван н ая тр ещ и н о й боль в заднем проходе обычно п р и прох<
ренесш их степлерную гем орроидэктом и ю возн и кает во время д е ф екац и и и продолжается от п риводящ
(гем оррои д оп екси ю ), и 5% п ац и ен тов, п ер е н еско л ьки х м инут до н еско л ьки х часов после этого. Последни:
несш их диатерм ию гем орроидальны х узлов П ри тр ещ и н е м ож ет вы явл яться подтекан и е свежей ч то лишь
после оп ерац и и , получены полож ительны е крови во время д еф екац и и , а п ац и ен ты могут отме п о р ы и 30
посевы крови. чать и зм ен ен и е частоты стула. П ри н аличии сопут
Анальная трещина • 269
ствующего гем орроя к ровотечен и е мож ет быть более ном натуж ивании во время д еф екац и и . У 10% ан ал ь
выраженным. ные трещ и н ы во зн и каю т во время родов.
Однако ряд п ац и ен тов обращ аю тся за пом ощ ью Ещ е одн а вы зы ваю щ ая п о вы ш ен н ы й и нтерес
с хроническими трещ и н ам и . Х рон ической назы ваю т гип отеза — п р ед п о л о ж ен и е о п о вы ш ен н о м тонусе
трещину, которая не заж и вает в течение 6 нед, н е вн у трен н его ан ал ьн о го сф и н к тер а. Д ав л ен и е п о ко я
смотря на соответствую щ ую м едикам ен тозную тера ан ал ьн о го к ан ал а в о сн о в н о м о бесп еч и в ается за счет
пию [9]. Если у п ац и ен та при обследовании вы яв вн у трен н его сф и н к те р а, которы й п о ст о я н н о ч асти ч
ляют при знаки хрон и зац и и , таки е, как «сторожевой но со к р ащ ен , что регулируется а-а д р сн е р ги ч е ск и м
бугорок» или внутри ан ал ьн ы й ф и б роэп и тели альн ы й м еханизм ом . Р ассл аб л ен и е сф и н к те р а п рои сходи т
полип, то вне зави си м ости от продолж ительности авто м ати ч ески в ответ на р астяж ен и е п р ям о й к и ш
симптомов эту трещ ину следует классиф ици ровать ки в результате р ек то ан ал ь н о го и н ги би р у ю щ его
как хроническую , п оскольку ук азан н ы е ан атом и че реф лекса.
ские и зм енения не разви ваю тся за коротки й п ром е У пациентов с хроническим и анальн ы м и тр ещ и
жуток времени. нами часто отм ечаю т повы ш енное давление покоя
анального кан ата за счет повы ш енного тонуса вну
Клинические проявления треннего анального сф и н ктера [54]. П оказан о, что
назначение препаратов, вы зываю щ их расслабление
При хронической тр ещ и н е боль мож ет быть дале
ко не ведущ им си м птом ом . Б ольш ее беспокойство внутреннего анального сф и н ктера, приводит к заж и в
лению трещ ины , однако при п рекращ ен и и приема
у пациентов м ож ет вы зы вать кровотечение или воз
никновение кож ны х бахром ок в п ерианальной об препарата после заж ивления трещ ины давление покоя
анального канала возвращ ается к уровню , им евш ем у
ласти. К ак п равило, при сборе ан ам н еза необходим о
установить при зн аки наруш ен ия частоты и характера ся до лечения [55]. П овы ш енны й тонус внутреннего
дефекации, а при п одозрен и и на анальную трещ ину анального сф и н ктера и спазм заднего прохода сп о со б
ствуют возн и кн овен и ю трещ ины . Болевой синдром
в первую очередь нуж но исклю чи ть пораж ен ие п рок
симального участка толстой ки ш ки. при трещ инах, по-видим ом у, не связан со спазм ом
При осм отре п ери ан ал ьн ой области и пальцевом заднего прохода, поскольку п рим енение местных ан е
исследовании п рям ой к и ш к и о бы чн о вы является стетиков устраняет болевой синдром , однако не п р и
кожная бахром ка «сторож евой бугорок», р асп ол о водит к ум еньш ению спазм а [56|.
женная на наруж ном крае хрон и ческой анальной В последнее десяти лети е считаю т, что важную
роль в этиологии хрон и чески х трещ и н играет м ест
трещины. В самом деле, если не оттянуть «сторож е
вой бугорок», п ри к ры ваю щ и й трещ ину, ее м ож но не ная иш ем ия. П ато ло го ан ато м и чески м и и ссл ед о ван и
заметить. Х отя в больш ин стве случаев трещ ины бы ям и установлено, что у 85% п ац и ен то в с трещ и н ам и
вают ед и н и чны м и и располагаю тся на 6 часах (задняя было м еньш е кровосн абж аю щ и х область задней ко-
анальная трещ и н а), но в 2,5—10% случаев трещ ины миссуры артериол по ср авн ен и ю с контролем .
могут располагаться на 12 часах (н а передней стенке Сущ ествует и другая гипотеза эти ологи и ан ал ь
заднепроходного кан ал а) [52]. П ри м нож ественны х ных трещ ин. П о п р ед п олож ен и ю Брауна и соавт.
или эксц ен три чн о расп о л о ж ен н ы х трещ ин ах следует [58], п р и чи н ой служ ит восп али тельн ы й п роцесс с
предположить н аличие В ЗК , туберкулеза, сиф илиса переходом и м евш егося на ран н и х стадиях м иозита в
или В И Ч -и н ф екц и и . ф иброз. В результате части чн ы й вы ворот ан альн ого
При слабо вы раж ен н ом болевом син дром е м ож но канала во время деф екац и и спереди и сзади о гр ан и
с осторожностью вы п ол н и ть пальц евое исследование чен за счет ф и кси рую щ и х структур, что при води т к
прямой ки ш ки и рек тоскоп и ю . П ри этом вы являет разрыву ткани 159]. В итоге при п ер екр ещ и ван и и с
ся ф иброзная язва с ви дим ы м и п оп еречн о идущ ими наруж ным сф и н ктер о м спереди и сзади возн и каю т
белыми волокнам и вн утрен него сф и н ктера. На вну слабые места, где и п роисходят разры вы при п р о
треннем крае трещ ин ы м ож ет обнаруж иваться гипер хож дении плотны х каловы х м асс [60].
трофированный сосочек. Н ередко вы являю т пролапс Для послеродовы х тр ещ и н п р ям о й ки ш ки б о
слизистой оболочки п р ям о й к и ш к и или геморрой. лее характерна передняя л о к а л и зац и я, причем ри ск
их во зн и к н о вен и я выш е при травм атичны х родах.
Этиология С двигаю щ ие усилия при прохож ден и и головки плода
могут бы ть достаточн о вы р аж ен н ы м и , при этом они
И сторически считалось, что трещ и н ы возникаю т сочетаю тся с ф и к са ц и ей сл и зи сто й заднего прохода
при прохож дении п л отн ы х к о м к о в каловы х масс, к коже. Хотя у п ац и ен то к не отм ечен о п о вы ш ен и я
приводящих к разры ву сл и зи стой заднего прохода. давления п о ко я вн утреннего сф и н ктер а заднего п р о
Последний обзор Х ананеля и Гордона [53] показал, хода, тем не м енее он и ж алую тся на зап о р ы , и это
что ли ш ь 10% п ац и ен тов п ред ъявляю т ж алобы на за мож ет вносить вклад в во зн и к н о вен и е трещ и н . О б
поры и 30% испы ты ваю т н еоб ходим ость в и н тен си в следование необходим о проводить с осторож ностью ,
270 • Глава 14. Малая проктология
учитывая возмож ность скры того повреж дения с ф и н к Н есм отря н а зн ачи тел ьн о лучш ие результаты опе К xopoi
тера, леж ащ его в основе во зн и к н о вен и я трещ ин ы . р ати вн ого л еч ен и я, эн тузи азм в п ои ске средств для н о поз:
м естного л еч ен и я не убы вает в о сн о вн о м и з-за обыч брознь:
Медикаментозное лечение но во зн и к аю щ его после сф и н ктер о то м и и небольшо
Больш ое зн ачение им еет ко р р ек ц и я диеты . В са го н ед ер ж ан и я кала. Хиру|
мом деле, иногда при остры х трещ инах бы вает д о ста Л П о казан о , что блокаторы кальциевы х кана-
точно диеты с повы ш ен н ы м содерж анием пищ евы х J \ л ов (н и ф ед и п и н и ди лти азем ) сниж аю т дав-
волокон и больш им потреблением воды. Эти ф а к ч |/ л ен и е п о к о я ан ал ьн о го к ан ал а п ри хрониче
торы такж е способствую т заж ивлению хронически х ских трещ и н ах [66].
трещ ин. П ри остры х трещ инах возм ож но м естное Н азн ачен и е этих п репаратов как для приема
п ри м енени е анестезирую щ их гелей (н ап ри м ер , 1% внутрь [67], та к и в виде м естны х ф орм привело к Нею
гель ли докаи н а) или расш ирителей заднего прохода заж и влен и ю у 67% пац и ен тов. Если пациенты уже тера щ
с лубри кантом , одн ако результаты их п р и м ен ен и я не получаю т у казан н ы е препараты в связи с гипертони к о й ча
всегда удовлетворительны и часто возн и каю т р е ц и ей или и ш ем и ческо й болезн ью сердца, такое лечение сопров
дивы. им не п о к азан о , хотя следует отм етить, что анальные держ ан
В ы явление роли окси да азота в качестве н ей р о м е тр ещ и н ы для этих п ац и ен то в не характерны . м и . 3az
диатора, обеспечиваю щ его расслаблен ие вн утр ен н е П реп арат бетан екол, о тн о сящ и й ся к парасимпа- л ат ел ы
го сф и н ктера [61], стало осн ован и ем для м н ого ч и с то м и м ети кам , сн и ж ает давл ени е п о к о я анального п о эфе]
л ен ны х исследовани й, п освящ ен н ы х и спользован и ю к ан ала и потом у м ож ет п р и м ен яться в сочетании с том ии,
изосорбида динитрата и нитрогл и ц ери н а при л еч е другим и м естн ы м и п реп аратам и . Д ругие возможные о б р азн
нии хронических анальн ы х трещ ин. альтернативы — блокатор а-а д р ен о р е ц еп то р о в индо- дел ен и
А Разны е авторы использовали различны е ф о р - рам и н и [3- а д р е н о б л о к а т о р сальбутамол.
Л \ мы нитроглицерина: для п рием а внутрь, по- Ботулинический то к си н ти п а А (ботокс*) уменьша
Чш / вязки, спреи и м естное н анесение. В итоге ет давление покоя анального канала и способствует
стандартом стало м естное п ри м ен ен и е 0,2% заж ивлению анальны х трещ ин у 70—96% пациентов.
мази н итрогли цери на, что позволяет д о б и ть А В д во й н о м слеп ом плацебо-контролируемом
ся опти м альн ого терапевтического эф ф екта ч и сследован и и М ари а и соавт. [69] показали,
более чем в 70% случаев с м и н и м альн ы м и что результатом введения ботулинического
побочны м и эф ф ектам и (в основном голов то к си н а бы ло заж и влен и е ан альн ы х трещин На
ная боль) [62, 63]. у 11 из 15 п ац и ен то в по ср авн ен и ю с 2 из 15 опти м а
В последних исследован иях бы ло такж е проведено в к о н тр о л ьн о й группе. сф инкт
сравнение м естного п ри м ен ен и я н и трогл и ц ери н а и М еханизм дей стви я препарата остается нерас выполь
боковой сф и н ктеротом и и . кры ты м . Т о кси н связы вается с пресинаптической р а до ,
f Эттл [64] провел рандом изированное исследо- холи н ер ги ческо й м ем бран ой н ервн ого окон чани я и сф инкт
вание с участием 24 пациентов, которы м вы- подавляет вы свобож ден и е ац ети лхоли н а в области н я вер?
полняли сф и нктеротом ию или назначали н ер в н о -м ы ш еч н о го со еди н ен и я. Это долж н о при о т верх
местное лечение с использованием 0,2% мази водить к р асслаблен и ю н аруж ного сф и н ктер а, но не н а глаз
нитроглицерина 3 раза в сутки. У всех 12 п а долж н о ок азы вать тако го воздействия на внутренний н ы . Од
циентов, перенесш их сф инктеротом ию , тр е сф и н ктер . О дн ако Б р и си н д а и соавт. [70| доказали, точную
щ ина заж ила, тогда как у 2 из 12 пациентов, что м акси м ал ьн о е давл ен и е о п о р о ж н ен и я н а протя ставлен
получавш их лечение нитрогли церином , за ж ен и и 1—2 мес после и н ъ ек ц и и не о тли чалось от ис множес
ж ивление не наступило. П роведенное лечение ходного уровня. О п ти м альн ое м есто введения также однако
в течение недели не привело к ум еньш ению п о ка не устан овлен о. П ри д ан н о й м етодике могут тельньн
болевого синдром а, а после сф инктеротом и и встречаться о сл о ж н ен и я в виде преходящ его недер успеш н
трещ ины заж или. К анадская исследователь ж ан и я кала, п ер и ан ал ьн ы х гем атом , боли и гнойно Сфи:
ская группа колопроктологии [65] сообщ ает о восп али тельн ы х п ораж ен и й . мышцы
результатах лечени я 82 пациентов, которы м П р и всех преим ущ ествах м ед и кам ен тозн ого ле недерж;
рандом изи рован но вы полняли сф и н ктер о то чен и я эти м етоды не позволяю т устранить «сторо д о 35%
мию или назначали 0,25% ни трогл и ц ер и н о ж евой бугорок» и ф и б р о зн ы е п о ли п ы , часто сопро сечение
вую м азь 3 раза в сутки. Ч ерез 6 нед в группе вож даю щ ие хр о н и чески е трещ и н ы . Н али чи е этих назначе
пациентов, перенесш их сф инктеротом ию , за о бр азо ван и й д оставляет п ац и ен там беспокойство, то д ока
ж ивление трещ ины бы ло достигнуто у 34 п о скольку травм ати зац и я «сторож евого бугорка» со рецидш
(89,5% ) по сравнению с 13 (29,5% ) в группе, провож дается к р овотечен и ем и болью , а фиброзный слеопер
получавш ей консервативное лечение н и тр о полип м ож ет сопровож даться п о сто ян н ы м и тенез- н и я сф
глицерином. У 5 из этих 13 пациентов впо мам и или вы делен и ям и . О п ерати вн ое и ссечение во относит
следствии наступил рецидив. время боковой сф и н ктер о то м и и п риводит не только в ранде
Анальная трещина • 271
к хорошему заж ивлению тр ещ и н ы , но и одноврем ен ниях, хотя, п о -ви ди м о м у , эта м етоди ка п р ед ставл я
но позволяет устранить «сторож евой бугорок» и ф и ет н о вы й вари ан т подхода к р еш ен и ю м н оголетн ей
брозный полип. проблем ы .
или при пом ощ и отп ечатка заднего прохода н а л и п А В п оследн ем и сслед ован и и , п роведен н ом
кой ленте (SeUotape), которую затем исследую т под А V Л и зи и соавт. [84], д о к азан а эф ф екти вн о сть
микроскопом. Н аличи е я и ц гельм и нтов подтверж да VJjj/ м естн ого п р и м ен ен и я кап саи ц и н а* п р и л еч е-
ет диагноз глистной и н вази и. н и и и ди о п ати ч еско го ан ал ьн о го зуда. В р а н
д о м и зи р о ван н о м и ссл ед о ван и и 44 п ац и ен там
Лечение
н азн ач ал и м естн о 0,006% м азь капсаицина*
Л ечение зависит от осн о в н о й эти ологической или п л ац ебо (1% м азь м ен тола), а затем через
причины. Зуд, вы зван н ы й гем орроем , легко м ож но 4 нед о ц ен и в ал и результаты в обеи х группах.
устранить при пом ощ и л атек сн о го л и ги р о ван и я ге В группе п ац и ен то в, получавш их кап саи -
морроидальных узлов или гем орроидэктом ии . П ери- цин*, и сч езн о вен и е си м п то м о в отм ечен о у
анальные бахром ки м ож н о иссечь, а трещ и н ы лечат 31 человека, тогда к ак н и оди н и з п олучав
одним из опи сан н ы х в преды дущ ем разделе методов. ш их м ен тол улучш ен и я не отм етил. Среди
Для л еч ен и я эн тероби оза назн ач аю т м ебендазол или п ац и ен то в, не получи вш и х обл егчен и я п ри
пиперазина адипат. н азн ач ен и и к ап саи ц и н а*, н и оди н н е о тм е
При перви чн ом ан ал ьн ом зуде л еч ен и е н ап равлен о ти л и зм ен еи й и при н азн ач ен и и м ентола.
на устранение вы деления каловы х м асс, поддерж ание
на вы соком уровне л и ч н о й гигиены и п роф и лакти ку Заключение
дальнейшей травм ати зац и и к ож и п ер и ан ал ьн ой о б
А н альн ы й зуд п о -п р еж н ем у остается сл о ж н о й п р о
ласти. У м еньш ить п одтекани е каловы х м асс м ож но
блем ой, а результаты л еч ен и я п ерви чн о го ан альн ого
коррекцией диеты — о гр ан и ч ен и ем пи щ и , вы зы
зуда н еод н о зн ач н ы . Л ечен и е н ац ел ен о на устран ен и е
вающей повы ш ен н ое газооб разован и е, как, н а п р и
патологического вы д елен и я каловы х м асс, в о зн и
мер, пищ евы е волокна, которы е к том у ж е делаю т
каю щ его при н ал и ч и и сви щ а, п ролабирую щ их ге
стул м ягким и текучим . П ри н ал и ч и и ж и дкого стула
м орроидальны х узлов или п росто п р и п о вы ш ен н о м
определенного эф ф ек та м ож н о доби ться врем ен ны м
газообразован и и . В аж ны м асп ек то м л еч ен и я и п р о
(пока не заж ивет кож а и не п р о яви тся корриги рую
ф и л ак ти к и дал ьн ей ш его раздр аж ен и я кож и п ер и а
щий эф ф ект и зм ен ен и я ди еты ) н азн ач ен и ем п р е
н альн ой области остается тщ ател ьн о е соблю дение
паратов, зам едляю щ их м оторику (кодеин или л о п е
л и чн ой гигиены .
рамид). Н ебольш ие м ассы ж ид кого по к ак и м -л и бо
причинам стула часто в к о н ц е деф ек ац и и ок азы в а
ются заж аты м и в верхнем отделе анального канала, СТЕНОЗ ЗАДНЕГО ПРОХОДА
чего не происходит с более пл отн ы м и к аловы м и м ас
сами. Во врем я ходьбы заж аты е массы вы давли ва С теноз заднего прохода м ож ет бы ть к ак структур
ются наруж у и вы зы ваю т раздраж ение. В ы полнение ны м , так и ф у н к ц и о н ал ьн ы м . Э то делен и е п одразу
пациентами учиты ваю щ их этот м еханизм рек ом ен д а м евает н али чи е м о р ф о л о ги ч еско го стен оза, которы й
ций позволяет им сам остоятел ьн о справляться с во з представляет собой п атологи ч еское п о сто ян н о е су
никающ ими проблем ам и. ж ен и е ан альн ого кан ал а, св язан н о е с о п р ед ел ен н о й
Следует рек ом ен д овать п ац и ен там вы полнять степенью ф у н к ц и о н ал ьн о й н еп роходи м ости н а этом
основные гиги ен и чески е процедуры , вклю чаю щ ие уровне [85]. В отличие от сп азм а ан ал ьн о го кан ала,
ежедневное подм ы ван и е области заднего прохода во возн и каю щ его вто ри чн о п ри б о л езн ен н ы х п о р аж е
дой без м ы ла с последую щ и м вы суш иван ием м ягким н и ях (часто встречается при ан ал ьн ы х трещ инах)
полотенцем или п ром окател ьн ой бумагой. Следует и ли п ри ф у н к ц и о н ал ьн ы х н аруш ен и ях д еф екац и и ,
избегать и сп о л ьзо ван и я тал ьк о во й пудры с аром ати при стенозе анус во врем я и сслед о ван и я о стается п о
заторами. Р еком ен дуется н оси ть свободное ниж нее датливы м и р астяж и м ы м .
белье и з н атуральны х ткан ей . Этиология
Если у п ац и ен та во зн и к ае т зудящ ее ощ ущ ение,
обычно это бы вает следствием свеж его вы деления С ам ая частая п р и ч и н а ан ал ьн о го стен оза — п о
каловых масс. В н и м ан и е к соблю дению мер гигие следствия оп ер ац и и [86]. О бы чн о стен оз во зн и кает
ны позволяет изб еж ать ж ел ан и я расчесать зудящ ую после гем о р р о и дэкто м и и , если оставл ен ы н еп р о ч н ы е
область, в п роти вном случае со врем енем ж елание тканевы е м о сти ки , хотя возм ож н ы и другие п р и ч и
становится н еп ер ен о си м ы м , о со б ен н о по ночам. ны , п р и веден н ы е в блоке 14-3. Р ец и ди вн ы е ан ал ь
К ратковременное и сп о л ь зо ван и е крем ов на основе ны е тр ещ и н ы , повторн ы е оп ер ати вн ы е вм еш атель
гидрокортизона пом огает разорвать порочны й круг. ства п ри п ар ап р о кти те, а такж е избы точн ое и ссеч е
Однако следует избегать продолж ительного п р и м е ние кож и п ер и ан ал ьн о й области п ри болезн и Б оуэн а
нения таких крем ов, п о ск о л ьк у это м ож ет привести к или болезн и П едж ета при заж и вл ен и и могут п р и в о
атрофии кож и или к за ви си м о сти от глю кокортикои- дить к ан альн ом у стенозу. С тен о з заднего прохода
дов, и зуд будет возн и к ать при их отмене. мож ет бы ть вы зван продолж и тельн ы м п о сто ян н ы м
274 • Глава 14. Малая проктология
• Венерическая лимфогранулема
н и я 704 п ац и ен то в, перен есш и х операти вн ую гемор • И
р о и дэк то м и ю (в 500 случаях в п л ан о во м порядке и в
• Актиномикоз • П|
204 случаях по эк стр ен н ы м п о к аза н и ям ), в течение
С пастические причины • П]
2 лет кл и н и ч ески е п р и зн а к и стен оза заднего прохода
• Хроническая анальная трещина р азви л и сь в 3,8% случаев [89]. Р азл и чи й между экс • П)
• Ишемия тр ен н ы м и и п лан овы м и вм еш ательствам и выявлено » Bt
не было.
П]
Клинические проявления ВЫ ПО
Дилатация (дивульсия) заднего прохода лее ц
О бы чно первы м и п ри зн акам и стеноза заднего
прохода бы ваю т запоры , ум еньш ени е ди ам етра вы Л ечен и е стен оза заднего прохода зави си т от тяже мето;
деляю щ ихся каловы х м асс, слож н ости при о п о р о ж сти и у ровн я стен оза ан ал ьн о го кан ал а, а также от звать
нен и и , требую щ ие и збы точного н атуж иван ия, и те- бы строты разви ти я с м о м ен та о п ер ац и и . Л егкий или ра, ч:
незм ы . В тяж елы х случаях через задни й проход м о ум ерен н ы й стен оз (тугой ан ал ьн ы й к ан ал, позволяю и Ма
ж ет проходить л и ш ь ж и д к ий стул. Врач долж ен учи щ и й введение указательн ого п альц а под давлением стоте
ты вать возм ож ность ф у н к ц и он ал ьн ы х наруш ен и й у или при сильн ом р астяж ен и и ) м ож н о лечи ть путем соотв
пац и ентов, получаю щ их слабительны е и кли зм ы при н азн ач ен и я слабительны х, увеличиваю щ их объем ка имею
продолж ительны х запорах. П ри травм атической д е ловы х м асс, что п о степ ен н о п р и во д и т к увеличению при с
ф екац и и , соп ровож даю щ ейся тр ещ и н ой , м ож ет во з д и ам етра каловы х м асс и о казы вает расширяющее ванне
ни кать кровотечение. О днако ан ал ьн ая трещ и н а м о дей стви е н а задн и й проход. С боЛ'
4
участка. блем ой. В аж ны е асп екты л еч ен и я ан ал ьн о го зуда —
of ac
S-образная пластика заднего прохода ум ен ьш ен и е вы делен и й из заднего прохода и тща
P. 51
П ри д ан н ой м етодике после и ссечени я до зубча тельн ое соблю дение л и ч н о й гигиены . В rp
той л и н и и рубцовой тк ан и м обилизую т с двух ст о • Э ти о л о ги я ан ал ьн о го стен о за м н огооб разн а, од (дет]
рон кожу ягоди чной области и перем ещ аю т в область н ако чащ е всего он во зн и к ает после о п ерац и й на cpot
ан альн ого канала. Разрез кож и вы п ол н яю т в виде заднем проходе. Л ечен и е варьирует о т прим енения ния.
буквы S, что и дало назван и е м етодике. О тнош ени е ан ал ьн ы х ди лататоров до п л асти чески х операций 16. Н о '
ш и ри н ы лоскута к длин е долж но составлять более 1, и сф и н ктер о то м и и , которы е п р и н о ся т нем едлен f [ ranc*
ное облегчение. njaS fracl
причем осн ован и е S составляет около 7—10 см. I T Br..
Кож у п ереворачиваю т, чтобы без н атяж ен и я закры ть Наз
ан альн ы й канал. Эту услож ненную м етодику п р и м е СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ________ _ _ пос.
н яю т достаточн о редко. П еред вы п ол н ен и ем д ан н о й кро
1. H aas P.A ., Fox Т.А ., H aas G P . T he pathogenesis ofhae- 17. Но'
п ласти ки рек ом ен д ован о провести полную п одготов
m orrhoids / / Dis. C olon R ectum . — 1984. — Vol. 27. —
ку к и ш е ч н и к а и назн ач и ть проф и л акти ч ескую анти-
P. 4 4 2 -4 5 0 .
/1 tee^
би отикотерапию . Dis.
Список литературы • 277
2. Jorge J.M ., W exner S.D . A norectal m anom etry:techniques 18. H o Y .H ., T an М .. S eow -C hoen F. M icronized purified
and clinical applications / / South M ed. J. — 1993. — flavonidic fraction com pared favourably w ith rubber band
Vol. 86 . - P. 924—931. ligation and fiber alone in the m anagem ent o f bleeding
3. Johanson J.F ., S onnenberg A. C onstipation is not a risk haem orrhoids / / Dis. C olon Rectum . — 2000. — Vol. 43. —
factor for haem orrhoids', a case-control study o f potential P. 6 6 -6 9 .
etiological agents / / Am . J. G astroenterol. — 1994. — 19. H o Y .H ., Seow -C hoen F., T an М ., Leong A .P.F.K .
Vol. 89. - P. 1981-1986. Random ised trial o f open and closed haem orrhoidectom y / /
4. M oesgaard F ., N ielsen M .L ., H an sen J.B ., K nudsen J.T. Br. J. Surg. - 1997. - Vol. 84. - P. 1729-1730.
H igh fibre diet reduces bleeding and pain in patients with О ткры тая гем орроидэктом ия приводит к скорейш ем у и
h aem orrhoids / / Dis. C olon R ectum . — 1992. — Vol. 25. — более надеж ном у заж ивлению п ослеоп ерацион ны х ран.
P. 4 5 4 -4 5 6 . S eow -C hoen F., Н о Y .H ., Ang H .G ., G o h H.S. Prospective,
5. G o rd o n P .H ., S anthat N ivatvongs (eds). H aem orrhoids. random ized trial com paring pain a n d clinical function after
Principles and practice o f surgery for the colon, rectum and conventional scissor e x cisio n / ligation vs. diatherm y excision
anus. 2nd edn. — M arcel D ekker, 1999. w ithout ligation o f sym ptom atic prolapsed h aem orrhoids / /
6. H o Y .H ., G o h H .S. C u rren t value o f anorectal physiol Dis. C olon R ectum . - 1992. - Vol. 35. - P. 1165-1169.
ogy and biofeedback in clinical practice / / Asian J. Surg. — Д иатерм окоагуляционная гем орроидэктом ия вы полняет
1995. - Vol. 18. - P. 2 4 4 -2 5 6 . ся значительно быстрее, характеризуется меньш им кро
7. H o Y.H. M anagem ent o f haem orrhoidal disease: a review / / вотечением и не требует перевязки сосудистой нож ки.
Phlebology. - 1997. - Vol. 15. - P. 3 - 6 . 21. Н о Y .H ., Seow -C hoen F., G o h H .S. H aem orrhoidectom y
8. N icholls J., G lass R. C oloproctoiogy. Diagnosis and o u tp a and disordered rectal and anal physiology in patients
tient m anagem ent. — Berlin: Springer-V erlag, 1985. w ith prolapsed h a em orrhoids / / Br. J. Surg. — 1995. —
9. Keighley M .R .B ., W illiam s N .S . Surgery o f the anus, rec Vol. 82. - P. 5 9 6 -5 9 8 .
tu m and colon. — L ondon: W .B. Saunders, 1993. H o Y .H .. Seow -C hoen F., L o w J.Y .,T a n М ., L eongA .P .K .F .
10. C hew S.S., M arshall L., Kalish L. et al. S hort-term and Effect o f trim eb u tin e (anal sp h in cter relaxant) on post
long-term results o f com bined sclerotherapy a n d rubber haem orrhoidectom y pain tested in a co ntrolled prospective
band ligation o f h a em orrhoids and m ucosal prolapse / / Dis. random ized trial / / Br. J . Surg. — 1997. — Vol. 84. —
C olon R ectum . - 2003. - Vol. 46. - P. 1232-1237. P. 3 7 7 -3 7 9 .
11. W adw orth A .N ., F aulds D . H ydroxyethylrutosides. A re Хотя п роктол ог сн и ж ает средн ее д авл ен и е п о к о я а н ал ь
view o f its pharm acology and therapeutic efficacy in venous ного к ан ал а в теч ен и е 4 ч после п р и м е н е н и я , одн ако
insufficiency and related disorders / / Drugs. — 1992. — этот п реп ар ат не оказы в ает в л и ян и я н а б олевой с и н
Vol. 44. - P. 1013-1032. д р о м после гем оррои д эк том и и .
12. D uhalt J. M ecanism d ’action de D aflon 500mg sur le to- 23. Н о K.S., Eu K .W ., H eah S.M . et al. R andom ized c lin i
nus veineux noradrenergique / / A rteres Veines. — 1992. — cal trial o f haem o rrh o id ecto m y un d er a m ixture o f local
Vol. 11. - P. 2 1 7 -2 1 8 . anaesthesia versus general anaesthesia / / Br. J. Surg. —
G alley P. A d ouble-blind, placeb o -co n tro lled trial o f a new 2000 Apr. - Vol. 87(4). - P. 4 1 0 -4 1 3 .
venoactive flavonoid fraction (S5682) in the treatm ent o f М естны е а н естети ки и р е ги о н ар н а я ан естези я могут
| sym ptom atic fragility / / Int. Angiol. — 1993. — Vol. 12. — обесп еч ить эф ф ек ти в н у ю альтернати ву общ ей ан ес т е
P. 6 9 -7 1 . зии при гем оррои д эк том и и .
D am on M . Effect o f c h ro n ic trea tm e n t with purified fla- 24. Jane T an J.Y ., Seow -C hoen F. Prospective random ized
vonoid fraction o n inflam m atory granulom a in the rat. trial com paring d iatherm y and harm onic scalpel h a em o r
Study o f prostaglandin E2 a n d F2 and throm boxane B2 re rhoidectom y / / Dis. C olon R ectum . — 2001. — Vol. 44. —
lease and histological changes / / A rzneim ittelforschung. — P. 6 7 7 -6 7 9 .
1987. - Vol. 37. - P. 1 1 4 9 -1153. 25. Eu K.W ., S eow -C hoen F., G o h H .S. C om parison o f em e r
C ospite M. D ou b le-b lin d versus placebo evaluation o f clini gency and elective h a em orrhoidectom y / / Br. J. Surg. —
cal activity a n d safety o f D aflon 500 m g in the treatm ent 1994. - Vol. 81. - P. 3 0 8 -3 1 0 .
I o f acute h a em orrhoids / / Angiology. — 1994. — Vol. . — 6 Ibrahim S., T sang C ., Lee Y.L. et al. Prospective, ra n
P. 5 6 6 -5 7 3 . dom ized trial com paring pain and com plications betw een
В группе п ац и е н т о в , п олуч авш и х гесп ери ди н + д и осм и н diatherm y and scissors for closed hem o rrh o id ecto m y / /
(детралекс*), бы стрее и н а более продолж ительны й Dis. C olon R ectum . - 1998. - Vol. 41. - P. 1418-1420.
ср о к у м ен ьш ал и сь с и м п то м ы восп ал ен и я, переп ол н е Г ем оррои д эктом и я с п р и м ен ен и ем ди атерм и и вм есто
ни я, отека и вы п ад ен и я гем орроид альн ы х узлов. н о ж н и ц характеризуется м ен ьш ей п отреб ностью у п а
Н о Y .H ., F o o C .L ., S eo w -C h o e n F., G o h H.S. Prospective ц и ен тов в ан ал ьгети ках в п о с л ео п ер а ц и о н н о м периоде
random ized c o n tro lled trial o f m icronized flavonidic после первы х суток.
[fraction to reduce bleeding after haem orrhoidectom y. / / 27. Н о Y .H ., T an М. A m bulatory anorectal m anom etric findings
Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 1034-1035. in patients before and after h aem orrhoidectom y / / Int. J.
Н азн ач ен и е ге с п е р и д и н а + д и о с м и н а (детралекса*) в C olorectal Dis. - 1997. - Vol. 12(5). - P. 2 9 6 -2 9 7 .
п о сл ео п ер а ц и о н н о м п ери оде сн и ж ает р и с к вторичны х S eow -C hoen F,, Low H.C. Prospective random ized
кров о теч ен и й без к ак и х -л и б о п об очны х эф ф ектов. study o f radical versus four piles h a em orrhoidectom y for
Н о Y .H ., G o h H .S. U nilateral anal electrosensation:m odified sym ptom atic large circum ferential prolapsed piles / / Br. J.
technique to im prove q u antifications o f anal sensory loss / / Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 188-189.
! Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — P. 2 3 9-244. У д овлетворенность п ац и ен то в результатам и при и с се
чени и 4 узлов бы ла вы ш е, н есм отря на больш ую часто
ту об р азо в ан и я кож ны х при датков и си м п том ати чески х
278 • Глава 14. Малая проктология
резидуальны х узлов. П осле рад и к ал ь н о й гем о р р о и д эк - H o Y .H ., C heong W .K ., Tsang C. et al. Stapled ки сое
томи отм ечено 5 случаев расхож дения краев р ан ы , то г hem orrhoidectom y: cost and effectiveness. Randomized, указан
да к ак частота стриктур о казал ась п рак ти ческ и о д и н а controlled trial including in continence scoring,anorectal Maw Р
ковой. m anom etry, and endoanal ultrasound assessm ents at up to domize
29. K raem er М ., S eow -C hoen F. W hitehead h aem orrhoid- three m o n th s / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. — haemo
f ectom y in older patients / / T ech. C oloproct. — 2000. — P. 1666-1675. P. 222-
O j ) Vol. 4. - P. 7 9 -8 2 . С теп л ерн ая гем оррои д эк том и я (гем оррои д оп екси я) — G uy R
б езо п асн ая и э ф ф ек т и в н а я м етоди ка устранения не- m ent с
30. Seow -C hoen F. Stapled haem orrhoidectom y: pain o r gain / / вправи м ы х гем орроид альн ы х узлов. Э та более дорого P. 147
Br. J . Surg. - 2000. - Vol. 88
. - P. 1 -3 . стоящ ая о п е р ац и я, од н ак о он а характеризуется менее 51. Carapt
31. Seow -C hoen F. Surgery for haem orrhoids: ablation o r c o r в ы раж ен н ы м болевы м с и н дром ом и м ен ьш и м и срока Doubli
rection / / Asian J. Surg. — 2002. — Vol. 25. — P. 265— м и нетруд осп особн ости после о п ерац и и . О бщ ая часто ronida:
266. та осл о ж н ен и й , результаты а н о р ек тал ь н о й манометрии Lancet
32. C o rm an M .L ., G ravie J.F ., H ager Т ., et al. S tapled h ae- и д ан н ы е внутри ан ал ьн ого У ЗИ не отли чаю тся от тако Назна
m orrhoidopexy: a consensus po sitio n p a p er by a n in te r вы х п р и т р ад и ц и о н н о м оп ер ати в н о м леч ен и и . приво,
n ational w orking p a rty -in d ica tio n s, c o n tra -in d ic a tio n s a n d Davies J., D uffy D., Boyt N . et al. B otulinum toxin (Botox) го си?
tech n iq u e / / C olorectal Dis. — 2003 Jul. — Vol. 5(4). — reduces pain after haem orrhoidectom y: results o f a double- сокраг
P. 304—310. Review. iblind, random ized study / / Dis. C olon R ectum . — 2003. — 52. Leong
33. Lloyd D ., H o K.S., S eow -C hoen F. M odified L ongo’s Vol. 46. - P. 1097-1102. pared
haem orrhoidectom y / / Dis. C olon R ectum . — 2002. — С п ом ощ ью анал оговой граф и ческой ш калы бы ло по Dis. С
Vol. 45. - P. 416—417. к азан о , что, несм отря н а оди н аковую потребность в 53. Hanar
34. C h eetham M .J., M ortensen N .J., N ystrom P.O . et al. P e r н аркоти ческ и х анальгети ках в первы е сутки после опе ifestati
sistent pain a n d faecal urgency after stapled haem o rrh o id ec р ац и и , к к он ц у п ервой недели после о п ер ац и и боле Dis. С
tom y / / Lancet. - 2000. - Vol. 356. - P. 7 3 0 -7 3 3 . в ой си н дром бы л зн ач и тел ьн о ниж е. С читаю т, что это 54. Keck
O rtiz H., M arzo J., A rm endariz P. R andom ized clinical trial с вязан о со с н и ж ен и ем сп азм а внутрен него анального ter M
o f stapled haem orrhoidopexy versus conventional diatherm y сф и н ктера. patien
| haem orrhoidectom y / / Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89. — 43. H w ang D Y., T o o n S .G ., Kim H .S ., Lee J.K ., Kim K.Y. Vol. 3
P. 1376-1381. E ffect o f 0.2 percent glyceryl trin itrate o in tm e n t on wound 55. Lund
Хотя степлерная гем орроидэктом и я (гем орроидопексия) healing after a haem orrhoidectom y: results o f a randomized, ternal
характеризуется м ен ьш им болевы м синдром ом , частота prospective, double-blind, placebo-controlled trial / / Dis. troent
рецидивов при этом методе такж е оказы вается выше. C olon R ectum . - 2003. - Vol. 46. - P. 9 5 0 -9 5 4 . 56. Mingi
36. Jayne D ., S eow -C hoen F. M odified stapled h a em o r Результаты д ан н о го и с сл едован и я указы ваю т на ско Pressi
rhoidectom y for treatm en t o f massive circum ferentially рейш ее (74,5 п ротив 42% при и сп о л ьзо ван и и плацебо) anal f
prolapsing piles / / T ech. C oloproctol. — 2002. — Vol. . — 6 заж и влен и е при п р и м е н е н и и в теч ен и е 3 нед нитрогли thetic
P. 191-193. ц е р и н о в о й м ази. Р азл и ч и й в количестве потребляемых p. io:
Brown S.R., Ballan К ., Н о E., Н о У .Н ., S eow -C hoen F. а н ал ьгети ков не отм ечено. 57. Klostf
Stapled m ucosectom y for acute throm bosed circum ferentially 44. M athai V., Ong B.C., Н о Y.H. R andom ized controlled trial pogra
| prolapsed piles: a prospective random ized com parison w ith o f lateral internal sphincterotom y with haem orrhoidectom y / / chron
conventional h a em orrhoidectom y / / C olorectal Dis. — Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 3 8 0 -3 8 2 . 1989.
2001. - Vol. 3. - P. 175-178. Д о п о л н ен и е т р ад и ц и о н н о й гем ор р о и д эк то м и и боко 58. Browi
И ссечени е сли зи стой с п ом ощ ью степ л ера — н аиболее вой с ф и н к тер о то м и е й не дает н и ка к и х преимущ еств, а ogy о
подходящ ая м етоди ка при т ром б и ров ан н ы х узлах, ее наоборот, повы ш ает р и с к н едерж ан и я стула. Dis. (
п р и м ен ен и е п ри вод ит к м ен ьш ем у болевом у синдром у, 45. C o rrea-R ovelo J.M ., T ellez О., O bregon L. et al. Prospec 59. Schoi
скорей ш ем у и счезн овен и ю си м п том ов и в осстан овл е tive study o f factors affecting postoperative pain and symp Ischai
ни ю трудосп особности. to m persistence after stapled rectal m ucosectom y for haem Vol. f
38. Milligan Е .Т .С ., M organ C .N ., Jones L.E., O fficer R. orrhoids: a need for preservation o f squam ous epithelium / / 60. Smitl
Suigical anatom y o f the anal canal and the operative treatm ent Dis. C olon R ectum . - 2003. - Vol. 46. - P. 9 5 5-962. Vol. :
o f haem orrhoids / / Lancet. — 1937. — Vol. 2. — P. 1119— 46. N yam D .C .N .K ., Seow -C hoen F., H o Y .H . Submucosal 61. Chak
1124. a drenaline injection for po st-h aem o rrh o id ecto m y hae of nc
H o Y .H ., Lee J., Salleh 1. et al. R andom ized co ntrolled trial m orrhage / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — sphin
com paring sam e-day discharge w ith hospital stay follow ing P. 7 7 6 -7 7 7 . 62. Lund
(haem o rrh o id ecto m y / / Aust. N .Z . J. Surg. — 1998. — 47. E u K .W ., T eoh T.A., Seow -C hoen F „ G o h H.S. Anal f doubl
Vol. 68 . - P. 3 3 4 -3 3 6 . stricture follow ing haem orrhoidectom y: early diagnosis and 4e)°in,n
В ы писка в теч ен и е одн ого д н я сн и ж ает п род олж и тел ь trea tm e n t / / Aust. N .Z . J. Surg. — 1995. — Vol. 65. — I f 1997.
ность го сп и тал и зац и и и ум ен ьш ает стои м ость л еч ен и я, P. 1 0 1-103. Пока
не влияя п р и этом на и н тен си в н о сть болевого с и н д р о H o Y.H., Seow -C hoen F., Tsang C., Eu K.W. Randomized
ма, потреб н ость в анальгети ках, частоту осл о ж н ен и й , trial assessing anal sphincter injuries after stapled haem orrhoid
удовлетворенность п ац и ен то в результатам и и п р о д о л ectom y / / Br. J. Surg. - 2001. - Vol. 88 . - P. 1449-1455.
ж ительн ость н етрудосп особн ости. У четы рех пац и ен тов после степлерн ой геморроидэкто
40. G uy R. J., Ng С. Е., Eu K.W. Stapled anoplasty for haemorrhoids: м ии (гем орроидопексии) с п ри м енением расш ирителя
a comparison o f ambulatory vs. inpatient procedures / / заднего прохода на п ротяж ени и 14 нед после вмеш атель
Colorectal Dis. - 2003. - Vol. 5. - P. 29-32. ства сохранялась ф рагм ентаци я внутреннего сфинктера,
одн ако отли чий анального давлени я и балльной оцен-
Список литературы • 279
responding to conservative trea tm e n t / / Br. J. Surg. — trea tm e n t / / Aust. N .Z . J. Surg. — 1995. — Vol. 65. -
2002. - Vol. 89. - P. 7 9 -8 3 . P. 101-103.
78. Fleschner P.R ., Schoetz D.J. Jr., Roberts P.L. et al. A nal fis Jensen S.L ., L lund F., N ielsen O.V., T ange G . Lateral
sure in C ro h n ’s disease: a plea for aggressive m anagem ent / / subcutaneous sphincterotom y versus anal dilatation in the
Dis. C olon R ectum . - 1995. - Vol. 38. - P. 1137-1143. trea tm e n t o f fissure-in-ano in outpatients: a prospective
79. C undall J.D ., G a rd in er A., L aden G ., G ro u t P., D u th - random ised study / / Br. M ed. J. — 1984. — Vol. 289. -
ie G .S. Use o f hyperbaric oxygen to treat ch ro n ic anal fis P. 5 2 8 -5 3 0 .
sure / / Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 4 5 2 -4 5 3 . П ри с редн ей продолж и тел ьн ости н аблю дени я около
80. N yam D .C .N .K ., W ilson R .G ., Stew art K.J. et al. Island 18 мес боковая с ф и н к тер о то м и я оказал ась более эф
advancem ent flaps in the m anagem ent o f an al fissures / / (1
ф е к ти в н о й рец и д и в ) п о ср ав н ен и ю с дивульсией зад
Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 3 2 6 -3 2 8 . него прохода (8 рециди вов).
81. Eyers A.A., T hom son J.P . Pruritis ani: is anal sp h in cter dys 91. M acD o n ald A., Sm ith A., M cN eill A .D ., Finlay I.G.
function im portant in aetiology? / / Br. M ed. J. — 1979. — M anual dilatation o f the anus / / Br. J. Surg. — 1992. -
Vol. 2. - P. 1549-1551. Vol. 79. - P. 1381-1382.
82. Allan A ., A m brose N .S ., Silverm an S., Keighley M .R . 92. Senogore A.J. Surgery for chronic anal fissure and stenosis //
Physiological study o f pruritis ani / / Br. J. Surg. — 1987. — H icks T .C ., Bek D .E ., O pelka F .G ., T im m cke A.E. (eds).
Vol. 74. - P. 5 7 6 -5 7 9 . C om plications o f colon a n d rectal surgery. — Baltimore:
83. F arouk R., D u th ie G .S ., Pryde A., B artolo D .C . A bnorm al W illiam s and W ilkins, 1996. — P. 193—202.
transient internal sphincter relaxation in idiopathic pruritis 93. Prager E. C o m m o n ailm ents o f th e an o rectal region: anal
ani: physiological evidence from am bulatory m onitoring / / stenosis / / Block G .E ., M oossa A .R. (eds). Operative col
Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 6 0 3 -6 0 6 . orectal surgery. — P hiladelphia: W .B. Saunders, 1994. -
Lysy J., S istiery-Ittah М ., Israelit Y. et al. T opical capsaicin: P. 4 1 3 -4 1 4 .
a novel and effective trea tm e n t for idiopathic intractable 94. A ngelchik P .D ., H arm s B.A., Stanley J.R . R epair of anal
(p ru ritu s ani. A random ised, placebo c ontrolled, crossover stricture and m ucosal ectro p io n w ith YV o r pedicle flap an
study / / G ut. - 2003. - Vol. 52. - P. 1323-1326. oplasty / / Am . J. Surg. — 1993. — Vol. 166. — P. 55-59.
К а п с а и ц и н ‘ ок азал ся эф ф ек т и в ен п ри л еч ен и и а н ал ь 95. R am anujam P .S., V enkatesh K .S., C o h en M . YV anoplasty
ного зуда у 31 и з 44 п ациентов. for severe anal stenosis / / C ontem p. Surg. — 1998. —
85. L uchtefeld М .А ., M azier W .P. A nal stenosis / / Fazio Vol. 3. - P. 6 2 -6 8 .
V.W. (ed.). C urrent therapy in colon a n d rectal surgery / / 96. C aplin D .A ., K odner I.J. R epair o f an al stricture and mu
Philadelphia: B.C. D ecker, 1990. — P. 46—59. cosal ectro p io n by single flap procedures / / Dis. Colon Rec
86. K hubchandani I.T. A nal stenosis. / / Surg. C lin. N o rth tum . - 1986. - Vol. 29. - P. 92.
Am. - 1994. - Vol. 74. - P. 1353-1360. 97. Pidala M .J., Slezak F.A ., P o rte r J.A. Island advancement
87. T ang C .L. A nal stenosis / / Proceedings: F o u rth Singapore anoplasty for anal canal stenosis a n d m ucosal ectropion //
G eneral H ospital C olorectal W eek. — 1998. — P. 20—22. Am . Surg. - 1994. - Vol. 60. - P. 194-196.
88. R osen L. A noplasty / / Surg. Clin. N o rth Am . — 1988. — 98. Sentovich S .М ., Falk P .M ., C hristensen M.A. et al.
Vol. 68 . - P. 1441-1446. O perative results o f house ad vancem ent anoplasty / / Br. J.
89. Eu K .W ., T eoh T.A., S eow -C hoen F., G o h H .S. A nal Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1242-1244.
stricture follow ing haem orrhoidectom y: early diagnosis and
Г Л А В А
Д а н ны е аноскопии
М и к р о о р га н и з м 1 Сим птом ы Л а б о р а т о р н ы е исслед ования Л еч е н и е
и ректором ан оскоп и и
Контагиозный Безболезненные кожные Плоские округлые Эксцизионная биопсия Иссечение, криодеструкция Treponema p
моллюск образования образования с вдавлением в (сифилис)
центре
Бактерии
П а р а з и ты (f
Campylobacter jejuni Диарея,спастическая Гиперемия, отек, серо-белые Бактериологическое Внутрь эритромицин по
боль, вздутие живота изъязвления слизистой исследование посева каловых 500 мг четыре раза в день в Entamoeba I
оболочки прямой кишки масс на специальные среды течение 7 дней (амебиаз)
Chlamydia (хламидии) Тенезмы Хрупкая, часто изъязвленная Иммунологические пробы Внутрь доксициклин по
слизистая оболочка (определение титра антител), 100 мг два раза в день или
прямой кишки и бугристые бактериологическое эритромицин по 500 мг
образования прямой кишки исследование материала, четыре раза в день в течение
полученного при биопсии 7 дней; азитромицин по 1 г
Cryptosporh
однократно
Lymphogranuloma Увеличение паховых Хрупкая, часто изъязвленная Иммунологические пробы Внутрь доксициклин по
venereum лимфатических узлов, слизистая оболочка прямой (определение титра антител, 100 мг два раза в день или
[венерическая лихорадка, недомогание, кишки реакция связывания эритромицин по 500 мг Isospora
лимфогранулема потеря аппетита комплемента) четыре раза в день в
(паховый бубон)] течение 21 дня
Haemophilus ducreyi Боль в заднем проходе Абсцессы и язва Бактериологическое Внутрь эритромицин по
(мягкий шанкр) аноректальной области исследование 500 мг четыре раза в
день в течение 7 дней,
ципрофлоксацин по 500 мг
два раза в день в течение
3 дней, цефтриаксон по
250 мг внутримышечно
однократно, азитромицин
по 1 г внутрь однократно
Вирусные инфекции • 283
Neisseria gonorrhoeae Выделения из прямой Проктит, слизисто-гнойные Посев выделений на среду Цефтриаксон по 125 мг
(гонорея) кишки выделения Тайера-Мартина внутримышечно однократно
совместно с доксициклином
внутрь по 100 мг два раза в
день в течение 7 дней
Mycobacterium Водянистая диарея Нормальная слизистая Окраска кала или материала, Внутрь кларитромицин по
avium-intracellulare оболочка полученного при биопсии 500 мг два раза в день или
(микобактерии) слизистой оболочки азитромицин по 250 мг
подвздошной кишки, на четыре раза в день плюс
выявление кислотоустойчивых этамбутол по 15 мг/(кг ■сут)
бактерий и рифабутин по 300 мг
четыре раза в день
Treponema pallidum Боль в прямой кишке Болезненные язвы прямой Микроскопия свежего соскоба Бензатина
(сифилис) кишки со слизистой оболочки прямой бензилпенициллин
кишки в темном поле по 2,4 млн единиц
внутримышечно
Entamoeba histolytica Кровянистая диарея Хрупкая слизистая оболочка Микроскопия свежих каловых Метронидазол внутрь по
(амебиаз) прямой кишки; мелкие язвы масс 750 мг три раза в день в
с желтоватым экссудатом с течение 10 дней,затем
гиперемией вокруг внутрь иодохинол по 650 г
три раза в день в течение
20 дней
Isospora Рвота, лихорадка, боль Нормальная слизистая Окраска стула, биопсийного Триметоприм/
в животе оболочка материала, полученного при сульфаметоксазол внутрь
эндоскопии,на выявление по две таблетке два раза
кислотоустойчивых бактерий день в течение 7 дней
Вирусные инфекции • 285
сексуальных п ред п очтений , вн утривенн ого введения ф лоры при п о м о щ и посевов и о к р аски [10, 54]. К р о
наркотиков и к о н так та с препаратам и крови или с ме того, при лю бом п атологи ческом п о р аж ен и и п е
В И Ч -полож ительны м и лю дьм и. Н аруш ение оп р ед е р и ан ал ьн о й области или сли зи сто й о болочки п рям ой
ленных ф у н к ц и й о рган и зм а или н али чие сп е ц и ф и ки ш к и для подробн ого о бследован и я необходим о
ческих сим птом ов могут н ап рави ть обследование в вы п олн и ть би о п си ю подозри тельн ого участка.
сторону п рави льной п о стан овк и диагноза. П о ск о л ьк у В И Ч п ередается п оловы м путем, через
Для к л асси ф и кац и и стадии заболевания пред зараж ен н ы е иглы , и н ф и ц и р о в а н н ы е биологи чески е
лагают учиты ваю т ряд си м п том ов, которы е вы я в ж и д ко сти и, вероятн о, тк ан и , весьм а больш ое зн а
ляют у заведом о В И Ч -п ол ож и тел ьн ы х больных. К чен и е при этом им ею т м еры п о п р ер ы ван и ю путей
этой группе отн осят к л асси ф и кац и ю Уолтера Рида и передачи и н ф екц и и . П ри о бслед ован и и больн ого н е
классиф икацию Ц ен тра по кон тролю заболеваем ости обходим о соблю дать о б щ еп р и н яты е м еры п ред о сто
(блок 15-1) [49, 50]. О сн ова таких к л асси ф и кац и й — р ож н ости , а п ри вы п о л н ен и и лю бы х дей стви й , с о
подразделение на о сн о в ан и и тяж ести патологиче п ряж ен н ы х с возм ож н ы м ри ском со п р и к о сн о в ен и я
ских и зм ен ен и й . Т ак, на ран н ей стадии у больного с би о л о ги ч ески м и ж и д к о стям и , необходим о о б есп е
возникаю т н езн ачительны е н аруш ени я общ ей и м м у чить защ иту к о ж и и глаз с пом ощ ью перчаток, очков,
нологической реакти вн ости или репаративной сп о м аски и ф ар ту ка [10]. Д л я п о л н о ц ен н о го о бследова
собности (н ап ри м ер, к л и н и ч ес к и й класс А по к лас н и я больш ей части больны х бы вает д остаточн о вы
сиф икации Ц ентра по контролю заболеваемости). п о л н ен и я ан о с к о п и и и ли р ек то р о м ан о ско п и и . Д ля
На более поздних стадиях заболевания (клинический удобства при этом лучш е и сп ользовать одн оразовы е
класс С по к ласси ф и кац и и Ц ентра по контролю за и нструм енты . М н огоразовы е инструм ен ты подверга
болеваемости) возникаю т значительны е наруш ения ют стер и л и зац и и о б щ еп р и н яты м и м етодами.
в иммунной системе, приводящ ие к повы ш енной за З або л еван и я, которы е вы являю т у ВИЧ-
болеваемости и см ертности. Ряд авторов предлагаю т и н ф и ц и р о ван н ы х больны х, м о ж н о раздели ть на три
в качестве п рогностического п ризнака рассматривать группы. К первой группе о тн о сят обы чн ы е п рокто-
количество C D 4 + клеток, тогда как другие не считают логи чески е забо л еван и я (н ап р и м ер , гем оррой , ан а л ь
этот показатель достоверны м [8, 51—53]. Это противо ны й зуд и тр ещ и н ы ), которы е вы являю т в п овседн ев
речие м ож но объяснить прим енен ием новых препара ной п р акти ке в общ ей п о п у л яц и и [55]. Вторая груп
тов при лечении В И Ч -и н ф екц и и , которые способны па — заб о л еван и я, п ри сущ и е для больны х группы
повышать способность больны х к выздоровлению , вы сокого р и ск а по ВИ Ч. С ю да о тн о сят заболеван и я,
несмотря на низкое количество C D 4 ’ клеток. связан н ы е с гом осексуальн ы м и св язям и у мужчин:
кандидоз, кр и п то сп о р и д и о з, Ц М В -и н ф ек ц и ю , п н е в
Блок 15-1. Классификация ВИЧ-инфекции Центра по контролю заболе
м онию , вы зван н ую Pneumocystis carinii, простой гер
ваемости (CDC)*
пес и о п о ясы ваю щ и й л и ш ай , а такж е заболеван и я,
Град ация н а основ ан и и ко л и ч е с тв а C D 4 * Т-л и м ф о ц и то в
связан н ы е с вн утри вен н ы м введен и ем н ар к оти к о в
(гепатит В). К третьей группе о тн осят заболеван и я,
• I стадия >500 клеток/мкл связан н ы е с В И Ч -и н ф е к ц и е й (о п п ортун и сти чески е
• II стадия 200-499 клеток/мкл
и н ф ек ц и и , сар к о м а К ап о ш и и л и м ф о м а).
Т очн ая заболеваем ость этих заболеван и й д о сто вер
• III стадия <200 клеток/мкл но не устан о вл ен а в связи с отсутствием стан д ар ти
Клиническая кл ассиф икац ия зи р о ван н о го ск р и н и н га и и зби рательн ы м подходом
к отбору больны х по д ан н ы м литературны х и сточ
• Категория А. Бессимптомная ВИЧ-инфекция н и ков. Б ек и соавт. [55] в 1990 г. оп и сал и результа
• Категория В. Клинически выраженная ВИЧ-инфекция: связанные с ты о бследован и я 677 В И Ч -п о л о ж и тел ьн ы х больных.
ВИЧ состояния, не перечисленные в категории С и относящиеся к Б ольш ую их часть состави ли м уж чины (95% ), причем
проявлениям ВИЧ-инфекции, а также: 1) указывающие на наруше у бол ьш и н ства обследован н ы х бы ла р ан н я я стадия
ние клеточного иммунитета, или 2) состояния, клиническое тече заболеван и я (I или II стадии по к л асси ф и к ац и и У ол
ние или лечение которых осложнилось в связи с ВИЧ-инфекцией тера Рида, у стан овлен а в 78% случаев). П ораж ен и я
• Категория С При выявлении любого из состояний, типичных для ан о р ектал ьн о й области , не св язан н ы е с сексуальн ы
СПИДа, из перечня 1993 г. ми ко н тактам и , бы ли вы явлен ы л и ш ь у 6% больны х,
а более чем в 60% случаев вы яви ли как м и н и м ум ещ е
• Centers for Disease Control 1993 revised classification system for HIV
infection and expanded surveillance case definition for AIDS among одно З П П П . Н аи б олее часто вы являли хлам идийную
adolescents and adults / / MMWR. — 1992. — Vol. 41 (RR-17). и н ф е к ц и ю и гепатиты , подтверж ден н ы е сер о л о ги ч е
ски у 51 и 31% обследован н ы х соответствен н о. Т ретье
У В И Ч -п о л о ж и тел ьн ы х больны х с сим птом ам и м есто по р асп р о стр ан ен н о сти зан ял и ан альн ы е к о н
пораж ения Ж К Т о со б ен н о важ но провести исследо ди лом ы (18% случаев). П ри о б ъ еди н ен и и больны х с
вание кала на предм ет н али чия патогенной м и кр о заб о л еван и ям и ан о р ектал ьн о й области, не св я за н н ы
288 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области
К л и ни ческие проявлени я заболевани я зависят от м оллю ском и ги п ер тр о ф и р о ван н ы м и ан альн ы м и со л а, ПО-1
р асп олож ени я пораж ений. П ри отсутствии видим ы х сочкам и. Ш и р о к и е к о н ди л о м ы (втори чн ы е сиф или зн ач еш
бородавчаты х образовани й в ан огенитальной области ти чески е п о р аж ен и я) о бы чн о более гладкие, плоские к и матк
течение заболевания мож ет бы ть бесси м птом ны м . У и влаж ны е, чем о стр о ко н ечн ы е ко н ди л о м ы , а при ш ей ка ]
50—75% бессим птом ны х м уж чин-гом осексуалистов м и к р о ск о п и и м азка в тем н ом поле вы являю т спиро дрическ
вы являю т кондилом ы анального канала [74], что хеты. П ри кон таги озн ом м оллю ске п о р аж ен и я мел
играет больш ую роль в эп и дем и ологи и заболевани я.
Лечеш
кие, п ри п одн яты е, р о зо во -б ел о го цвета с централь
С он (Sohn) и Рабилотти (R obilotti) [74] установили, ны м втяж ен и ем , а ги п ер тр о ф и р о ван н ы е анальные В пр.
что л и ш ь у 6% м уж чин-гом осексуали стов с к л и н и сосочки о бы чн о не таки е хрупкие, к а к кондиломы . лечения
ческим и п р оявл ен и ям и заболевани я р асп ростран е П ри м и к р о ск о п и и остр о ко н ечн ы х кон ди лом вы такж е в
ние кондилом ограни чивалось п ери анальной о б л а являю т вы р аж ен н ы й ак ан то з эп и дер м и са с гипер ваний г
стью , тогда как у 84% возн и кали п ораж ен и я как п е плазией щ и п ц овы х клеток, п аракератозом и хрони химиче<
р и ан альной области, так и анального канала. Более ческой во сп али тельн ой клето ч н о й инфильтрацией ком , за
того, у 10% больны х с кли н и ч ески м и п роявл ен и ям и н и ж ележ ащ его слоя [76]. М ож н о вы яви ть вакуолиза терапия
кондилом ы располагались только в пределах ан а л ь цию верхнего ш и п оватого слоя (ко й л о ц и то з), часто ственнь
ного канала. Эти данн ы е указы ваю т на важ ность вы отм ечаю т ортокератоз. н и я [78
п о л н ен и я ан о ско п и и с п ол н о ц ен н ы м расслаблением Д ля усп еш н ого л еч ен и я необходим ы точн ая диа осложн
сф и н ктера заднего прохода, при хорош ем прям ом гн ости ка и удаление всех наростов. В связи с этим н и я ко
о свещ ении , а такж е по возм ож ности кольп оскоп и и , всем больн ы м н еобходим о вы п о л н ять аноскопию , л о м ,п о
окр аш и ван и я уксусной кислотой или осм отра под р ек то р о м ан о ско п и ю , а такж е о см отр влагалищ а или может (
увеличением с пом ощ ью лупы [Х.Р. Бейли (H .R . полового члена. К ром е того, необходим о выявить инфищ
Bailey) [67]]. и провести л еч ен и е всех остальн ы х сопутствующих npocnei
Д ля и н ф екц и и ВП Ч ти п и ч н ы следую щ ие си м п то заболеван и й (к а к о п и сан о в н асто ящ ей главе), как дованш
мы: ан альн ы й зуд, кровотечени е и наличие вы деле к и ш ечн о го п р о и схож ден и я, так и передаю щ ихся по ю тся, а
ний из прям ой к и ш к и , п остоян н ая влаж ность и б о л овы м путем. 10 до 7.
левы е ощ ущ ен ия в пери ан альн ой области [371. О чень Н ельзя п ер е о ц ен и т ь п р о гн о сти ч ес к о е значение н а устр;
небольш ое количество больны х предъявляю т ж алобы п ер и ан ал ьн ы х к о н д и л о м п редоп ухолевого типа, чем мер
на н аличие образован и й или чувство и н ородного тела вы зван н ы х В П Ч , п ри к л и н и ч ес к и скр ы то м тече КОНДИЛ'
в п ери анальной области. П ораж ен и я, как правило, н и и и н ф е к ц и и . М а к р о с к о п и ч ес к и и ли м и кроско указан?
один очн ы е, бело-розовы е, в виде м аленьких голо п и ч еск и в п о р аж ен н о м участке м ож ет п роизой статки,
вок цветной капусты или м нож ественны х обш ирны х ти зл о к ач ествен н о е п ер ер о ж д ен и е с развитием Иссе
гроздей, которы е могут сливаться, образуя пласт, за ч еш у й ч ато -кл ето ч н о го и н тр а эп и тел и а л ь н о го пора Иссе
к ры ваю щ ий задний проход (рис. 15-4). П оследний ж е н и я (в ы с о к о - или н и зко ди ф ф ер ен ц и р о в ан н о го ) общехи
вари ан т тип и ч ен для больны х С П И Д о м [75]. или и н в а зи в н о й к ар ц и н о м ы . С в язь между ВПЧ и стезией
Д и ф ф ерен ц и альн ую диагн ости ку п ораж ений п р о р азви ти ем чеш у й ч ато -кл ето ч н ы х интраэпителиаль- стезией
водят с ш ироким и кон ди лом ам и , кон таги озн ы м ны х п о р аж ен и й задн его прохода и ан ал ьн о го кана КОНДИЛ'
гическс
участив
НИЯ KOI
Прш
ЛОМ BKJ
чен и и i
д о one
«пероч!
ными \
ягодиц;
исполь:
твором
П ри вы
зи и все
д л я ум(
припод
ность X
м ены ш
м и . Пр
выполн
Вирусные инфекции • 291
ла, п о -ви ди м ом у, сходна с хорош о устан овлен н ы м их не осущ ествили ранее. П осле этого по отдельн о
зн ачен и ем ВП Ч в р азви ти и д и с п л ази и и р ак а ш е й сти и ссекаю т кон ди л о м ы п ри п ом ощ и то н к и х н о ж
ки м атки , п о ск о л ьк у ан ал ьн ы й к анал, так ж е к ак и н и ц дл я радуж ной о бо л о ч ки или сви щ евы х нож н и ц .
ш ейка м атки , служ ит п ереходной зо н о й от ц и л и н П ер востеп ен н ое зн ачен и е п ридаю т п редотвращ ению
дри ч еского к п л о ск о м у эп и тели ю [77]. п о вреж д ен и я кож и заднего прохода, и о со б ен н о сл и
зистой оболочки ан ал ьн о го кан ала, что п озволяет
Лечение зн ачи тел ьн о ум ен ьш и ть св язан н ы е с оп ерац и ей н е
В п рактике п р и м ен яю т м н огочислен ны е способы п р и ятн ы е о щ ущ ен и я, коли чество о сл о ж н ен и й и вр е
лечения анальны х кондилом . Возмож но наблю дение; м я заж и вл ен и я. У бол ьш и н ства больны х удается и с
такж е вы полняю т и ссечен ие или деструкцию о бр азо сечь все ко н ди л о м ы за одну операцию . С ам ое частое
ваний при п ом ощ и различн ы х методов: при м ен ен и е о слож н ен и ем такого вм еш ательства — п о сл ео п ер а
хим ических вещ еств, п ри ж и гани е электри чески м то ц и о н н о е кровотечен и е ( 2 -3 % случаев) [78]. Э лектро-
ком, зам ораж ивани е, лазерн ое излучение, и м м ун о коагуляция осн ован и я каж дой кон ди лом ы после ее
терапия с введением d -и н тер ф ер о н а и других л ек ар и ссечения позволяет предупредить р ан н и е п ослеопе
ственны х средств непосред ствен н о в область п ораж е рац и он н ы е кровотечения, одн ако такая м етодика уве
ния [78—80]. О ц ен к а эф ф екти вн о сти каж дого метода личивает объем разруш аем ы х тканей и сохраняется
ослож няется возм ож ностью сп он тан н ого и сч езн о ве возм ож ность отсроченны х кровотечений после оттор
ния кондилом , н еопределенностью оц ен к и к о н ди ж ен и я струпа. Ч астота р ец и д и во в составляет м енее
лом, появивш и хся после л еч ен и я (их возн и кн овен и е 10% [81].
может бы ть обусловлено рец идивом или повторны м Подофиллин/подофиллотоксин
ин ф и ц и рован и ем ), а такж е отсутствием результатов П о д о ф и л л и н — см о л а д ер ев а п одо ф и лл и у м . Э то
проспективны х контролируем ы х кли нически х и ссле п р еп ар ат, ц и то т о к с и ч н ы й дл я к о н д и л о м и о чен ь
дований. Результаты л еч ен и я сущ ественно разли ч а си л ь н о р аздр аж аю щ и й н о р м ал ьн у ю кож у. О бы чно
ются, а частота рец и д и вов находится в пределах от его п р и м ен яю т в виде ж и д ко го п ар а ф и н а и ли н а
10 до 75% [8]. П о-ви ди м ом у, методы, направленны е с т о й к и б е н зо и н а, ко то р ая лучш е п р и к л е и ва етс я к
на устранение к он ди л ом , м енее важ ны при лечен и и , ко н д и л о м ам . Х отя н а п р ак ти к е п р и м ен яю т п р еп а
чем м ероприятия, препятствую щ ие расп ростран ени ю рат в к о н ц ен тр а ц и и от 5 до 50% , сам о й п одходящ ей
кондилом на окруж аю щ ие участки кожи. Каж ды й из сч и таю т и м ею щ ую ся в продаж е готовую 25% су сп ен
указанны х м етодов им еет свои преим ущ ества и н ед о зию . С м есь о сто р о ж н о н ан о с я т н еп о ср ед ствен н о н а
статки, которы е приведены ниже. к о н д и л о м ы так и м о б р азо м , чтобы н е подвергн уть
Иссечение во зд ей стви ю и м ею щ и еся м еж ду о б р а зо в а н и ям и
И ссечен ие к ондилом м ож но вы полнять как в участки н о р м ал ьн о й кож и. У добны м п р и сп о с о б л е
общ ехирургических отделениях под м естной ан е н и ем для н ан е се н и я л ек ар с тв е н н о го средства сл у
стезией, так и ам булаторно под п роводниковой ан е ж и т за о стр е н н ы й д е р ев ян н ы й ш патель. П о сл е н а н е
стезией. Этот м етод обесп ечи вает точное удаление сен и я п р еп ар ата кож у п р и сы п аю т пудрой и з талька.
кондилом и п озволяет осущ ествить полное гистоло Ч ерез 6—8 ч б о л ьн о й до л ж ен тщ ател ьн о отм ы ть всю
гическое и сследован ие, что о со б ен н о важ но с учетом о бласть, чтобы не до п у сти ть п о вр еж д ен и я н о р м ал ь
участивш ихся случаев зл окачествен ного перерож де ной кож и .
ния кон дилом [71]. В связи с ау то и н о ку л яц и ей дл я п о лн ого удален и я
П р и м ен яем ая н ам и м етоди ка и ссечения к о н д и ко н ди л о м часто необходим о м н о го к р атн о е лечение.
лом вклю чает подготовку, которая состоит в н азн а К ром е того, в связи с токси ч н о стью п о до ф и лл и -
чении двух готовы х ф осф атны х клизм за 30—60 мин н а для кож и и сли зи сто й о болочки его н ельзя н а
до оп ерац и и . Б ольного уклады ваю т в полож ение н о си ть на к он ди лом ы ан ал ьн о го канала. М естны е
«перочинного нож а» — леж а на сп ин е с п риведен о сл о ж н ен и я л еч ен и я п о до ф и лл и н о м — н ек ро з кож и,
ными к ж ивоту н огам и и развед енн ы м и в стороны п арар ектал ьн ы е св и щ и , дерм атит и стен о з заднего
ягодицами. Д ля ан естези и п ериан альн ой области прохода. П р и м ен ен и е больш ой до зы п реп арата м о
используют 0,5% л и д о к аи н совм естно с 0,25% р ас ж ет п ри вод и ть к си стем н ы м п р о явл ен и ям , вклю чая
твором буп и в ак аи н а и 1:200 000 доли эп и н еф р и н а. о сл о ж н ен и я со сторон ы п еч ен и , п очек, Ж К Т , о р
При вы п о л н ен и и п ровод н и ков ой или общ ей ан есте ганов ды хан и я и н ер вн о й систем ы [82, 83]. О собое
зии всегда использую т раствор эп и н еф р и н а 1:200 000 бесп о ко й ство вы зы вает тот ф акт, что п о до ф и лл и н
для ум еньш ени я к ровопотери. Это такж е позволяет вы зы вает в ко н ди л о м ах ги стологи чески е и зм ен ен и я,
приподнять и отделить кон дилом у, что дает возм ож которы е слож н о отли чи ть от кар ц и н о м ы in situ [76].
ность хирургу иссечь отдельную кондилом у с н аи К н и м о тн осят ди сп ер си ю (разб росан н ость) хром ати
меньш им п овреж дени ем кож и между о бразо ван и я на, околоядерн ую вакуолизацию , а такж е и зм ен ен и я
ми. П реж де чем и ссекать кондилом у, необходимо ядер, во зн и к аю щ и е в течен и е 4 нед после последнего
выполнить ан о ско п и ю и ректором ан оскоп и ю , если п р и м ен ен и я п о до ф и лл и н а [84].
292 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области
Енсен (Jensen) [85] приводит результаты про межуток [76]. При этом образуется белый струп, ко
спективного рандомизированного исследова торый затем можно соскрести. Если где-либо образу
ния, в котором сравнивали применение 25% ется черный струп, это означает получение глубокого
подофиллина с хирургическим иссечением у ожога Ш Б или IV степеней. Это основной недоста
60 больных с впервые возникшими кондило ток указанного метода, особенно при коагуляции
мами. Подофиллин наносили каждые 7 дней кондилом анального канала. Кроме того, коагуляция
на протяжении 6 нед. Хотя в 77% случаев может вызывать интенсивный болевой синдром и
произошло излечение от кондилом, рецидив спазм сфинктера заднего прохода как во время, так
в течение 12 мес возникал в 65% случаев. и после процедуры. По этой причине при наличии
При хирургическом иссечении кондиломы множества кондилом для выполнения коагуляции
удалось устранить у 93% больных, а рецидив может потребоваться общая анестезия. Кроме того,
возник лишь в 29% случаев. Таким образом, при выписке из стационара больному необходимо
иссечение дает более быстрое, чем подофил выдать достаточное количество анальгетиков для
лин, первичное устранение поражений при приема внутрь. Очевидно, что образование стеноза
меньшей частоте рецидивов. заднего прохода — возможное осложнение данного
Выделена очищенная форма активного компонен метода лечения. Частота рецидивов составляет от 10
та подофиллина — подофиллотоксин. Больные на до 25%.
носят его на участок кожи площадью менее 10 см2 Криодеструкция (криотерапия)
(в виде 0,5% геля или раствора для местного при Сторонники криотерапии указывают на отсут
менения) в течение 3 сут по два раза в день. После ствие необходимости в обезболивании при данной
чего в течение 4 дней в лечении делают перерыв. По методике, однако подобный подход признают не
добные циклы можно повторять до 2 мес. Местные все. Метод не слишком точный, поскольку во время
побочные эффекты обычно выражены не так сильно, вмешательства невозможно точно дозировать глуби
чтобы послужить причиной для прерывания лече ну деструкции. Как правило, при данной методике
ния, однако препарат может вызывать эритему, зуд, образуются обширные глубокие раны, болезненные
ощущение жжения и болезненность. Эффективность при последующем отторжении струпа. Более того,
лечения достигала 70-80%, при этом рецидивы воз образуется глубокая язва с неприятным запахом. Для
никали в 10—20% случаев [86, 87]. заживления ран после отдельных кондилом можно
Бихлоруксусная/трихлоруксусная кислота использовать хлопковый лейкопластырь. Однако в
Бихлоруксусную кислоту (БХУК) и трихлоруксус- связи со сложностью и ограниченным сроком хра
ную кислоту (ТХУК) можно наносить на кондиломы нения жидкого азота криотерапия практически не
так же, как и подофиллин’ . Основные отличия со имеет значения или играет слишком малую роль в
стоят в том, что БХУК и ТХУК можно наносить на лечении кондилом [88].
кондиломы анального канала. Эти препараты не ока Лазерное излучение
зывают системного токсического действия и не вы Для разрушения кондилом может применять ла
зывают гистологических изменений, напоминающих зерное излучение. Хотя сторонники данного метода
карциному i n s i t u . Для оценки эффективности этих утверждают, что при его применении меньше выра
препаратов выполнили несколько клинических ис жен болевой синдром и реже возникают рецидивы по
следований. Несмотря на довольно широкое их при сравнению с другими подходами, рандомизированные
менение, частота устранения кондилом составляла от исследования пока не подтвердили эти данные.
20 до 70%. Частота рецидивов в среднем после пяти ^ Биллингем (Billingham) и Льюис (Lewis) [89]
применений составила около 25%, а для устранения J ч провели лечение 38 больных с обширными
кондилом иногда требовалось до 13 применений пре Ш |/ кондиломами, разрушая образования справа
парата [79]. Лечение можно проводить с недельны ья от заднего прохода при помощи углекислога
ми перерывами. В США чрезвычайно сложно найти зового лазера, а слева — путем электрокоагу
БХУК промышленного производства. ляции. Больным не сообщали, каким мето
Электрокоагуляция дом удаляли кондиломы с разных сторон.
Электрокоагуляция кондилом требует использова При деструкции лазерным излучением боле
ния местной или регионарной анестезии. Цель это вой синдром был более выражен, раньше
го метода лечения заключается в получении белого возникали рецидивы.
струпа, что соответствует ожогу IIIA степени. Ме Еще одна проблема лазерной деструкции — обра
тодика наиболее эффективна при использовании са зование аэрозоля активных вирусных частиц в возни
мого современного оборудования. Подготовка и по кающем столбике дыма. Жизнеспособные вирусные
ложение больного такие же, как и при выполнении частицы из этого дыма возвращаются на кожу [90,
иссечения. Кончик коагулятора располагают вблизи, 91]. Даже описаны случаи возникновения кондилом
но не на самой кондиломе, оставляя искровой про дыхательных путей у медицинских работников, при
Вирусные инфекции • 293
менявших лазерную деструкцию для их лечения [92]. Гал (Gall) и соавт. [98] выполняли ежедневное в
Чтобы снизить вероятность указанных осложнений, течение месяца введение 5 млн единиц препарата
рекомендуют при проведении лазерной деструкции интерферона непосредственно в кондиломы. Полное
использовать специальные фильтрующие маски и излечение отмечено в 69% случаев, а еще у 25% боль
устройства для удаления дыма [93]. При электрокоа ных был достигнут частичный эффект. Эрон (Егоп) и
гуляции передача вирусных частиц не составляет та соавт. [99] осуществляли трехкратное в течение неде
кой проблемы, поскольку при этом виде деструкции ли введение в кондиломы по 1 млн единиц препарата
образуется крупнодисперсный дым [91]. Кроме того, интерферона на протяжении 3 нед. Через одну неде
лазерное оборудование стоит значительно дороже, лю после завершения курса лечения отмечено умень
чем электрокоагулятор, и требует дополнительного шение площади поражений на 62% по сравнению с
обучения как врачей, так и обслуживающего персо ее увеличением на 1% в группе больных, получавших
нала. В связи с этим многие проктологи с неохотой плацебо. Через 12 нед в группе больных, получавших
переходят от менее дорогой и одинаково эффектив препарат интерферона, по-прежнему отмечалось 40%
ной электрокоагуляции к лазерной деструкции. уменьшение площади поражений, тогда как в группе
При любых оперативных или терапевтических ме больных, получавших плацебо, выявлено увеличение
тодах лечения необходимо выполнить биопсию не площади на 46%. Фридман-Кин (Friedman-Kien) и
скольких кондилом для гистологического исследова соавт. [100] в двойном слепом рандомизированном
ния. Это позволяет подтвердить диагноз, а также ис исследовании установили, что у 62% больных, полу
ключить наличие инвазивной чешуйчато-клеточной чавших препарат интерферона, отмечено полное ис
карциномы [болезнь Бушке—Левенштайна (Buschke— чезновение или уменьшение кондилом по сравнению
Lowen)], которая может протекать под видом конди с 21% в группе больных, получавших плацебо. При
лом. назначении препаратов интерферона могут возни
Иммунотерапия кать побочные эффекты: лихорадка, озноб, миалгии,
Иммунотерапию кондилом предложили Абкариан головная боль, утомляемость и лейкопения. В связи
(Abcarian) и Шерон (Sharon) [94, 95]. Для приготов с выраженностью побочных эффектов и возможно
ления аутогенной вакцины используют не менее 5 г стью применения столь же эффективных, но более
кондилом. На протяжении 6 нед 1 раз в неделю вну безопасных методов в настоящее время использовать
тримышечно вводят по 0,5 мл вакцины. Данных о по препараты интерферона для лечения кондилом не
бочных эффектах этих инъекций не получено. Из 200 советуют.
больных, пролеченных Абкарианом (Abcarian), кон При использовании местных форм препаратов ин
диломы исчезли у 84% больных, причем ни у одного терферона для введения непосредственно в область
из них в течение 46 мес наблюдения не возникали поражений кондиломы исчезали в 30—60% случаев.
рецидивы [95]. Еще у 11% больных отмечено значи В проведенном в 1998 г. исследовании Гросс (Gross)
тельное уменьшение объема кондилом, что позволи [101] и соавт. установили, что частота рецидивов
ло добиться полного их устранения при однократном при местном применении препаратов интерферона
иссечении. Эффект от применения вакцины отсут в виде геля в сочетании с абляцией кондилом соста
ствовал лишь у 5% больных, однако половина из них вила 54—62% по сравнению 75% при использовании
оказалась восприимчива к повторному курсу имму плацебо. Приведенные результаты в сочетании со
нотерапии. В последующих исследованиях других ав стоимостью лечения и наличием побочных эффек
торов получены сходные результаты [96]. Существует тов, включая местное раздражение кожи, жжение и
ряд организационных сложностей, ограничивающих гриппоподобную симптоматику, ограничивают ис
широкое распространение данного метода: вакцину пользование препаратов интерферона для местного
необходимо готовить и хранить соответствующим применения.
образом на месте, больной вынужден на протяжении Имиквимод
6 нед являться для выполнения инъекций. Имиквимод (Imiquimod) — новый зарегистри
Интерферон рованный препарат, обладающий иммуномодули
В ряде исследований использовали интерферон рующим действием. Этот способ отличается от всех
альфа-2Ь путем введения его внутримышечно или прочих видов лечения кондилом, поскольку он не
непосредственно в кондилому. приводит к их физическому устранению, а оказывает
Шонфельд (Schonfeld) и соавт. [97] провели воздействие на причину заболевания — ВПЧ. За счет
двойное слепое исследование, включавшее иммунных механизмов препарат усиливает клеточно-
22 больных, которым внутримышечно вводи обусловленную цитолитическую активность против
ли 2 млн единиц препарата интерферона или этого вируса. Его наносят местно на ночь три раза в
плацебо. Полное выздоровление наступило у неделю (наибольший срок лечения 16 нед). На утро
82% больных первой группы и лишь у 18% — после применения (спустя 6—10 ч) обработанную
во второй. область отмывают водой с мылом. Кондиломы ис
294 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области
чезают к 8—10 нед или раньше. Продолжительность сечения и прижигания электрическим током. Однако
лечения может составлять до 16 нед. Результаты ран описанная группа состояла из ВИЧ-положительных
домизированного контролируемого исследования военнослужащих (молодых и здоровых людей с бес
показали, что применение 5% имиквимода позволи симптомным течением ВИЧ-инфекции), диагноз у
ло добиться полного исчезновения кондилом в 50% которых установили при скрининговом обследова
случаев, а частота рецидивов составила 11% [102]. В нии. У других ВИЧ-положительных больных резуль
настоящее время препарат не разрешено применять таты лечения могут оказаться не столь успешными.
в области анального канала в связи с возможностью Диагностический и лечебный подход в отноше
возникновения выраженного изъязвления и кровоте нии больных с чешуйчато-клеточными интраэпите-
чения. Однако многие исследователи работают над лиальными поражениями, вызванными ВПЧ, четко
созданием состава, который можно было бы вводить не определен. Предлагают проводить скрининго
в анальный канал с хорошими результатами [103]. В вое обследование ВИЧ-положительных мужчин-
настоящее время имиквимод можно применять са гомосексуалистов без грубых проявлений инфекции
мостоятельно или дополнительно при хирургическом ВПЧ с помощью микроскопического исследования
лечении (до операции, чтобы уменьшить объем об мазков, полученных при помощи дакроновой лип
разований, или после заживления ран для лечения кой ленты. Временной промежуток между иссле
оставшихся кондилом). При использовании препара дованиями не установлен, хотя исследование сове
та могут довольно часто возникать местные кожные туют выполнять каждые 2—3 года. При выявлении
реакции в виде эритемы, эрозий, экскориаций (рас чешуйчато-клеточных интраэпителиальных пораже
чесов) и шелушения, которые обычно незначитель ний во время скринингового обследования или при
но или умеренно выражены. Системные реакции не иссечении грубых поражений проводят дальнейшую
описаны. Не изучено использование имиквимода во оценку области деструкции с помощью прокраши
время беременности, хотя тератогенное действие у вания уксусной кислотой или раствором Люголя с
него отсутствует [63]. глицерином, а также с помощью интраоперацион-
ной микроскопии [77].
Лечение кондилом у ВИЧ-положительных
больных Контагиозный моллюск
Все большее значение в современной клинической Заболевание вызывает вирус группы оспы, ко
практике приобретает вопрос лечения кондилом у торый передается при непосредственном контакте.
ВИЧ -положительных больных. Бек (Beck) и соавт. После инкубационного периода продолжительно
[104] сообщали о 119 ВИЧ-положительных больных стью 3—6 нед у больного появляется безболезнен
с анальными кондиломами, которые составили 18% ное округлое плоское образование диаметром 3 мм с
всех наблюдаемых авторами ВИЧ-инфицированных, вдавлением в центре. Биопсия с анализом ткани на
причем по демографическому составу и факторам содержание вируса подтверждает диагноз. Хотя забо
риска они ничем не отличались от остальных ВИЧ- левание имеет доброкачественное течение со склон
инфицированных. Около 60% этих больных име ностью к самоограничению, лечение все же проводят
ли как минимум еще одно ЗППП. Основываясь на из косметических соображений и для воспрепятство
своем опыте, авторы предлагают у бессимптомных вания распространению вируса. Наиболее эффектив
больных на поздней стадии заболевания придержи ным считают лечение, основанное на физическом
ваться выжидательного подхода. У больных с клини удалении образования [63]. Существуют несколько
чески выраженными кондиломами, не распростра способов лечения: местное разрушение образования
няющимися на анальный канал, лечение проводят с помощью фенола, хирургическое удаление и крио
путем одно-двукратных аппликаций БХУК, а при терапия [8]. Противовирусная и иммуномодулирую
поражении анального канала выполняли иссечение щая терапия включает местное применение имикви
и прижигание электрическим током кондилом под мода и цидофовира [63].
общей или регионарной анестезией. В группе ВИЧ-
положительных больных иссечение и прижигание БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
током кондилом под общей или регионарной ане
стезией выполнили в 23% случаев. При гистологиче
ском исследовании у всех больных был подтвержден
Campylobacter jejuni
диагноз остроконечных кондилом. Значительных по Недавно установили, что C a m p y l o b a c t e r j e j u n i служит
слеоперационных осложнений отмечено не было, и частой причиной энтероколитов или инфекционной
во всех случаях наступило хорошее заживление ран. диареи. Эта изогнутая подвижная неспорообразуюшая
При наблюдении в среднем более 1 года частота ре грамположительная палочка передается при употре
цидивов у пролеченных больных составила 26% по блении зараженного молока или мяса. В большинстве
сле местного лечения подофиллином и 4% после ис случаев поражаются мужчины, вероятно, в связи с
Бактериальные инфекции • 295
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 13. Sm ith L.E. Sexually transm itted diseases / / Principles and
practice o f surgery for the colon, rectum , and anus. Ed. by
• ЗППП широко распространены, и заболеваемость P.H . G o rd o n , S. N ivatvongs. — St. Louis: Q uality M edical
все возрастает. Publishing, 1992. - P. 3 1 7 -3 3 6 .
• Для диагностики необходимы высокая клиниче 14. W exner S.D ., Sm ithy W .B., T rillo C. et al. Em ergency
ская настороженность и знание различных пора colectom y for cytom egalovirus ileocolitis in patients with
th e acquired im m une deficiency syndrom e / / Dis. C olon
жений.
Rectum . - 1988. - Vol. 31. - P. 7 5 5 -7 6 1 .
• Необходимо лечить больных и их сексуальных 15. Schom ogyi М ., W ald A., C orey L. H erpes sim plex virus-2
партнеров. infection: an em erging disease? / / Infect. Dis. Clin. N o rth
• Ацикловир уменьшает продолжительность герпе Am. - 1998. - Vol. 12. - P. 4 7 -6 1 .
тической инфекции, а также играет определенную 16. G o ld m eier D. Proctitis and herpes sim plex virus in h o m o
роль в подавлении вируса. sexual m en / / Br. J. V enereal Dis. — 1980. — Vol. 56. —
• Высокоактивное антиретровирусное лечение эф P. 111-114.
фективно для лечения ВИЧ-положительных боль 17. G oodell S.E., Q uinn T .C ., M kritchian E.E. et al. H erpes
sim plex virus: an im p o rtan t cause o f acute proctitis in h o
ных.
m osexual m en (abstract) / / G astroenterology. — 1981. —
• Наилучших результатов лечения анальных конди Vol. 80. — P. 1159.
лом удается достичь при их иссечении. 18. N eru rk ar L., G o e d ert J., W allen W. et al. Study o f antivi
• При лечении нетипичных поражений необходимо ral antibodies in sera o f hom osexual m en / / Fed. Proc. —
учитывать современные рекомендации по их ле 1983. - Vol. 42. - P. 6109.
чению. 19. Revision o f the C D C surveillance case definition for ac
quired im m unodeficiency syndrom e / / M M W R . — 1987. —
Vol. 36 (suppl. 1). — S. 1—15.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 20. C enters for D isease C ontrol. 1993 revised classifica
1. Felm an Y .M ., M orrison J.M . Exam ining the hom osexual tio n system for H IV infection and expanded surveillance
m ale for sexually tran sm itted diseases / / JAMA. — 1977. — case definition for A ID S am ongadolescents and adults / /
Vol. 238. - P. 2046—2047. M M W R . - 1992. - Vol. 41 (R R -17).
2. W ilcox R .R . T he rectum as viewed by the venereologist / / 21. Jacobs E. A nal infections caused by herpes sim plex virus / /
Br. J. V enereal Dis. - 1981. - Vol. 57. - P. 1-6 . Dis. C olon Rectum . — 1976. — Vol. 19. — P. 151-157.
3. Kinsey A .C ., Pom eroy W. B., M artin L.E. Sexual behav 22. Buis J.B. Sexually transm itted diseases o f the anorectum / / Es
ior in the hum an m ale. — Philadelphia: W.B. Saunders, sentials o f anorectal surgery. Ed. by S.M . Goldberg, P.H . G o r
1948. - P. 6 5 0 -6 5 1 . don, S. Nivatvongs. — Philadelphia: J.B. Lippincott, 1980. —
4. D arrow W .W ., B arrett D .. Jay K.. et al. The gay report on P. 150-152.
sexually tran sm itted diseases / / Am . J. Public H ealth. — 23. Sam arasinghe P.L ., O ates J.K ., M ac L e n n an l.P .B . H erpetic
1981. - Vol. 71. - P. 1004-1011. proctitis and sacral radiom yelopathy: a hazard for hom osex
5. G ebhard P.H . T he exposure factor. The venereal disease ual m en / / Br. M ed J. — 1979. — Vol. 2. — P. 365—366.
crisis. R eport o f In tern atio n al Venereal Disease Sym po 24. B aringer J.R . R ecovery o f herpes sim plex virus from hum an
sacral ganglions / / N. Engl. J. M ed. — 1974. — Vol. 291. —
sium. — St Louis: Pfizer L aboratories, 1978.
6. W illiam D .C . T he sexual transm ission o f parasitic infections P. 8 2 8 -8 3 0 .
25. G old m eier D . H erpetic proctitis and sacral radiculom yelop-
by gay m en / / J. H om osex. — 1980. — Vol. 5. — P. 291 —
athy in hom osexual m en (letter) / / Br. M ed. J. — 1979. —
294.
Vol. 2. - P. 549.
7. Voeller B. A ID S and heterosexual anal intercourse / / Arch.
Sex. Behav. - 1991. — Vol. 20. - P. 2 3 3-276. 26. G oodell S.E., Q uinn T .C ., M krtichian E.E. et al. H er
8. W exner S.D ., Beck D .E . Sexually transm itted and infec pes sim plex virus proctitis in hom osexual m en: clinical,
tious diseases / / F u n d am en tals o f anorectal surgery. Ed. sigm oidoscopic, and histopathologic features / / N. Engl.
by D .E . Beck, D .E . W exner. — New York: M cG raw -H ill, J. M ed. - 1983. - Vol. 308. - P. 8 6 8 -8 7 1 .
1992. - P. 4 0 2 -4 2 2 . 27. R otterdam H ., Som m ers S.C. A lim entary tract biopsy le
9. Kazal H .L ., Sohn N., C arrasco J.l. et al. T he gay bowel syn sions in the acquired im m une deficiency syndrom e / / P a
thology. - 1985. - Vol. 17. - P. 181-192.
drom e: c linico-pathologic correlation in 260 cases / / Ann.
C lin. Lab. Sci. - 1976. - Vol. 6. - P. 184-192. 28. Q uinn T .C ., C orey L., C haffee R .G . et al. T he etiology of
10. W exner S.D ., Beck D .E . A cquired im m unodeficiency anorectal infections in hom osexual m en / / Am . J. M ed. —
1981. - Vol. 71. - P. 3 9 5 -4 0 6 .
syndrom e / / F u n d am en tals o f anorectal surgery. Ed. by
D .E . Beck, D .E. W exner. — N ew York: M cG raw -H ill, 29. B iyson Y.J., D illon М ., Lovett M. et al. T reatm en t o f first
1992. - P. 4 2 3 -4 3 9 . episodes o f genital herpes sim plex virus infection w ith oral
11. G oodgam e R.W . Viral causes o f d iarrhea / / G astroenterol. acyclovir: a random ized double-blind controlled trial in
C lin. N o rth Am . - 2001. - Vol. 30. - P. 7 7 9-795. norm al subjects / / N. Engl. J. M ed. — 1983. — Vol. 308. —
P. 9 1 6 -9 2 1 .
12. W hitley R .J., Jacobson M .A ., Friedberg D .N . et al. G u id e
lines for the trea tm e n t o f cytom egalovirus diseases in p a 30. R eichm an R .C ., B adger G .J., M erttz G .J. et al. T reatm ent
tients w ith A ID S in the era o f p o ten t antiretroviral therapy. o f recurrent genital herpes sim plex infections w ith oral acy
R e com m endations o f an international panel / / Arch. In clovir. A co ntrolled trial / / JAM A. — 1984. — Vol. 251. —
P. 2 1 0 3 -2 1 0 7 .
tern. M ed. - 1998. - Vol. 158. — P. 95 7 -9 6 9 .
300 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области
31. D ouglas J.M ., C ritchlow С., B enedetti J. et al. A double syndrom e: a review o f 22 cases / / Am . J. G astroenterol. —
blind study o f oral acyclovir for suppression o f recurrences o f 1985. - Vol. 80. - P. 7 7 4 -7 7 8 .
genital herpes sim plex virus infection / / N. Engl. J. M ed. — 48. G elb A., M iller S. A ID S and gastroenterology / / Am. J.
1984. - Vol. 310. - P. 5 5 1 -5 5 6 . G astroenterol. — 1986. — Vol. 81. — P. 619—622.
32. Straus S.E., T akiff H .E ., Seidlin M. et al. Suppression o f 49. R edfield R .R ., W right D .C ., T ram o n t E .C . T he Walter
frequently recurring genital herpes: a p lacebo-controlled Reed staging classification for H T L V -III/L A V infection / /
double-blind trial o f oral acyclovir / / Engl. J . M ed. — N. Engl. J. M ed. - 1986. - Vol. 314. - P. 131-132.
1984. - Vol. 310. - P. 1545-1550. 50. Centers for Disease Control. Classification system for hum an T-
33. Brown T .J., Angela Y .M ., Tyring S.K. An overview o f sexu lymphotropic virus type I II/ lymphadenopathy-associated virus
ally transm itted diseases. Part 1 / / J. Am . A cad. D e rm a infections / / M M W R. — 1986. — Vol. 35. — P. 334—339.
tol. - 1999. - Vol. 41. - P. 6 6 1 -6 7 7 . 51. M orandi E., M erlini D ., Salvaggio A. et al. Prospective
34. Rom palo A .M ., M ertz G .J., Davis L .G . et al. O ral acyclovir study o f healing tim e after hem orrhoidectom y. Influence of
for treatm ent o f first-episode herpes simplex virus proctitis / / H IV infection, acquired im m unodeficiency syndrom e, and
JAMA. - 1988. - Vol. 259. - P. 2879-2881. anal w ound infection / / Dis. C olon Rectum . — 1999. —
П росп екти вн ое контролируем ое исследование н а п р и Vol. 42. - P. 1140-1144.
мере м уж чин -гом осексуалистов с п ораж ен и ем п р ям ой 52. Lord R.V .N . A norectal surgery in patients infected with
к и ш ки ВП Г п оказало, что л еч ен и е ац и кл о в и р о м с н и hu m an im m unodeficiency virus. F actors associated with
ж ает ди ссем и н ац и ю вируса и ум ен ьш ает с и м п том ы за delayed w ound healing / / Dis. C olon R ectum . — 1998. —
болевани я. Vol. 41. - P. 1 7 7-179.
35. W hitley R.J., Levin М ., B arton N. et al. Infections caused 53. N ad al S.R ., M anzione C .R ., G alvao V .D . et al. Healing
by herpes sim plex virus in the im m unocom prom ised host: after fistulotom y. C om parative study betw een H IV -posi
natural history and topical acyclovir therapy / / J. Infect. tive and H IV -negative patients / / Dis. C olon R ectum . —
Dis. - 1984. — Vol. 150. - Vol. 3 2 3 -3 2 9 . 1994. - Vol. 37. - P. 4 3 9 -4 4 3 .
36. M ertz G .J., Jones C .C ., M ills J. et al. L ong-term acyclo 54. G oldberg G .S ., O rkin B.A., Sm ith L.E. M icrobiology of
vir suppression o f frequently recurring genital herpes sim h u m an im m unodeficiency virus anorectal disease / / Dis.
plex virus infection. A m ulticen ter double-blind trial / / C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 439—443.
JAM A. - 1988. - Vol. 260. - P. 2 0 1 -2 0 6 . 55. Beck D .E ., Jaso R .G ., Z ajac R.A. P roctologic m anagem ent
37. W exner S.D . Sexually tran sm itted diseases o f the colon, o f the H IV -positive patien t / / South M ed. J. — 1990. —
rectum , and anus. The challenge o f the nineties / / Dis. Vol. 83. - P. 9 0 0 -9 0 3 .
C olon Rectum . - 1990. - Vol. 33. - P. 1048-1062. 56. C onsten E .C .J., Slors F .J.M ., N o te n H .J., O osting H.,
38. C enters for Disease C ontrol and Prevention. Sexually tra n s D a n n er S.A., van L anschot J.J. A norectal surgery in human
m itted diseases treatm ent guidelines 2002 / / M M W R . — im m unodeficiency virus-infected p atients / / Dis. Colon
2002. - Vol. 51 (R R -6). - P. 1 2 -1 7 . R ectum . - 1995. - Vol. 38. - P. 1169-1175.
39. E rlich K.S., Mills J., C hads P. et al. A cyclovir-resistant h e r 57. B arrett W .L ., C allahan T .D ., O rkin B.A. Perianal m anifes
pes sim plex virus infections in patients w ith the acquired tations o f h u m an im m unodeficiency virus infection: experi
im m unodeficiency syndrom e / / N. Engl. J. M ed. — 1989. — ence w ith 260 patients / / Dis. C olon R ectum . — 1998. —
Vol. 320. - P. 2 9 3 -2 9 6 . Vol. 41. - P. 6 0 6 -6 1 1 .
40. C hatis P.A., M iller C .H ., Schrager L.E. et al. Successful 58. Beck D .E ., Fazio V.W ., Lavery I.C ., Jagelm an D.G.,
trea tm e n t with foscarnet o f an acyclovir-resistant m u co W eakley F. L. C a th e ter drainage o f ischiorectal abscesses / /
cutaneous infection w ith herpes sim plex virus in a patient South M ed. J. - 1988. - Vol. 81. - Vol. 4 4 4 -4 4 6 .
w ith acquired im m unodeficiency syndrom e / / N. Engl. 59. G o ttesm an L. T reatm ent o f anorectal ulcers in H IV positive
J. M ed. - 1989. - Vol. 320. - P. 2 9 7 -3 0 0 . patients / / Perspect. C olon R ectal. Surg. — 1991. —
41. W exner S.D . T reatm ent o f A ID S patients with herpes sim Vol. 4. - P. 19-33.
plex virus infections resistant to acyclovir / / C olon R ectal 60. Soler M .E ., G o ttesm a n L. A nal a n d rectal ulceration / /
Surg. O utlook. - 1989. - Vol. 2. - P. 1 -2 . A norectal disease in A ID S . Ed. By T .G . Allen-M ersh,
42. Stam m W .E., H andsfield H .H ., R om palo A.M . et al. T he L. G o ttesm an . — L ondon: H o d d er & S toughton, 1991. —
association betw een genital ulcer disease and acquisition o f P. 121-122.
H IV infection in hom osexual m en / / JAM A. — 1988. — 61. G issm ann L., Schw arz E. Persistence and expression of
Vol. 260. - P. 1429-1433. hu m an papillom avirus D N A in genital c an c er / / Ciba
43. H olm berg S.D ., Stewart J.A., G erb er A.R. et al. P rior h e r F o u n d Sym p. — 1986. — Vol. 120. — P. 90—97.
pes sim plex virus type 2 infection as a risk factor for H IV 62. Syijanen S.М ., von Krogh G ., Syrjanen K.J. D etection of
infection / / JA M A .— 1988. - Vol. 259. - P. 1048-1050. hum an papillomavirus D N A in anogenital condylom ata in men
44. R anki A., Valle S.L., K rohn M. et al. Long latency p re using in-situ D N A hybridization applied to paraffin sections / /
cedes overt seroconversion in sexually transm itted h um an- G enitourin. Med. — 1987. — Vol. 63. — P. 3 2 -3 9 .
im m unodeficiency-virus infection / / L ancet. — 1987. — 63. Brown T .J., A ngela Y .M ., Tyring S.K. An overview of
Vol. 2. - P. 5 8 9 -5 9 3 . sexually tran sm itted diseases. Part II / / J. Am. Acad.
45. Lifson A .R ., R utherford G .W ., Jaffe H.W . T he natural his D erm atol. — 1999. — Vol. 41. — P. 661—677.
tory o f hu m an im m unodeficiency virus infection / / J. I n 64. C a rr G ., W illiam D .C . Anal w arts in a p opulation o f gay
fect. Dis. - 1988. - Vol. 158. - P. 1360-1367. m en in N ew Y ork C ity / / Sex T ransm . Dis. — 1977. —
46. C enters for D isease C ontrol a n d Prevention. C D C H IV / Vol. 4. - P. 5 6 -5 7 .
A ID S Surveillance R eport. — 2001. — P. 135—136. 65. C enters for D isease C ontrol and Prevention. Tracking the
47. D w orkin B., W orm ser G .P ., R osenthal W .S. et al. G a stro hidden epidem ics / / T rends in ST D s in th e U n ited States. —
intestinal m anifestations o f the acquired im m unodeficiency 2000. - P. 1 -2 6 .
Список литературы • 301
66. Scholefield J.H ., Sonnex С ., T albot l.C . et al. Anal and Jensen S.L. C om parison o f podophyllin application with
cervical intraepithelial neoplasia: possible parallel / / sim ple surgical excision in clearance a n d recurrence o f p eri
Lancet. - 1989. - Vol. 2. - P. 7 6 5-769. a n a l condylom a acum inata / / L ancet. — 1985. — Vol. ii. —
67. P alm er J.G ., Scholefield J.H ., C oates P.J. et al. A nal c a n P. 1146-1148.
cer and hum an papillom aviruses / / Dis. C olon Rectum . — П росп екти в н ое р ан д о м и зи р о в ан н о е исследование, в
1989. - Vol. 32. - P. 1016-1022. котором с р а в н и в ш и л еч ен и е ан ал ьн ы х к онди лом путем
68. N ash G ., Allen W ., N ash S. Atypical lesions o f the anal m u и ссечен и я и при м естном п ри м ен ен и и п о д о ф и л л и н а '.
cosa in hom osexual m en / / JAM A. — 1986. — Vol. 256. — И ссечен и е к о н ди л ом п ри вод и т к скорей ш ем у вы здо
P. 8 7 3 -8 7 6 . ровл ен и ю и характеризуется м ен ьш ей частотой р е ц и
69. C roxson Т ., C habo n A.B., R orat E., Barash I.M . In traep i дивов.
thelial carcinom a o f the anus in hom osexual m en / / Dis. 86. Von K rogh G ., Lacey C .J.N ., G ross G . et al. E uropean
C olon Rectum . - 1984. - Vol. 27. - P. 325. course o n H PV associated pathology: guidelines for prim ary
70. C ooper H .S ., Patchefsky A.S., M arks G . C loacogenic carci care physicians for the diagnosis and m anagem ent o f a n o
nom a o f the an o rectu m in hom osexual m en: an observation genital warts / / Sex. Transm . Infect. — 2000. — Vol. 76. —
o f four cases / / Dis. C olon R ectum . — 1979. — Vol. 22. — P. 162-168.
P. 557. 87. Tyring S., Edwards L., C herry L.K. et al. Safety and efficacy
71. W exner S .D ., M ilsom J.W ., Dailey Т .Н . T he dem ographics o f 0,5% Podofilox gel in the treatm ent o f anogenital warts / /
o f anal cancers are changing: identification o f a high-risk Arch. D erm atol. - 1998. - Vol. 134. - P. 3 3 -3 8 .
population. / / Dis. C olon R ectum . — 1987. — Vol. 30. — 88. C orm an M .L. C olon and rectal surgery. — 2nd ed. — P h ila
P. 9 4 2 -6 . delphia: J.B. L ippincott, 1989.
72. Peters R .K ., M ack T .M . P atterns o f an al carcinom a by g e n Billingham R .P., Lewis F .G . Laser versus electrical cautery
d er a n d m arital status in Los Angeles county / / Br. J. C a n in the treatm ent o f condylom ata acum inate o f the anus / /
cer. - 1983. - Vol. 48. - P. 629. I Surg. G ynecol. Obstet. — 1982. — Vol. 155. — P. 865—867.
73. Gal A.A., M eyer P.R ., Taylor C.R. Papillomavirus antigens in П р о сп ек ти в н о е иссл едование, в котором сравни вали
anorectal condylom a and carcinom a in hom osexual m en / / удаление к о н ди л ом при п о м о щ и эл ектрокоагул яц и и
JAMA. - 1987. - Vol. 257. - P. 337. и л азер н о го излучения. И сп о л ьзо в ан и е л азера х ар ак
74. S ohn N ., R obilotti J G Jr. T he gay bow el syndrom e: a re теризуется более вы раж ен н ы м болевы м с и н дром ом и
view o f colonic a n d rectal co n d itio n s in 200 m ale h o m o больш ей частотой рециди вов.
sexuals / / Am . J. G a stro en te ro l. — 1977. — Vol. 67. — 90. G a rd en J.M ., O 'B anion М .К ., Shelnitz L.S. et al.
P. 4 7 8 -4 8 4 . Papillom avirus in vapor o f carbon dioxide laser-treated
75. W exner S .D ., Sm ithy W .B ., M ilson J.W ., Dailey Т .Н . The verrucae //J A M A . - 1988. - Vol. 259. - P. 1199-1202.
surgical m anagem ent o f anorectal diseases in A ID S and pre- 91. Sawchuk W .S., W eber P.J., Lowy D.R., Dzubow L.M. Infec
aids patients / / Dis. C olon R ectum . — 1986. — Vol. 29. — tious papillomavirus in the vapor o f warts treated with carbon
P. 7 1 9 -7 2 3 . dioxide laser o r electrocoagulation: detection and protection / /
76. C onnors R .C ., A ckerm an A.B. H istologic pseudom alignan J. Am. Acad. Derm atol. — 1989. — Vol. 21. — P. 4 1 -4 9 .
cies o f the skin / / A rch. D erm atol. — 1976. — Vol. 112. — 92. Voien D. Intact viruses in C 0 2 laser plum es spur safety c o n
P. 1767-80. cern / / Clin. Laser M onthly. — 1987. — Vol. 5. — P. 1 0 1 -
77. Z b ar A .P ., Fenger C ., E fron J. et al. T he pathology and ЮЗ.
m olecular biology o f anal intraepithelial neoplasia: com pari- 93. Saw chuk W .S., Fciten R.P. Infectious p otential o f aero
sons w ith cervical a n d vulvar intraepithelial carcinom a / / solized particles / / A rch. D erm atol. — 1989. — Vol. 125. —
Int. J. C olorectal. Dis. - 2002. - Vol. 17. - P. 203. P. 1689-1692.
78. T hom son J.P .S ., G race R .H . T he treatm en t o f perianal and 94. A bcarian H ., S haron N . L ong-term effectiveness o f the im
an al co ndylom ata acum inata: a new operative technique / / m uno th erap y o f anal condylom a acum inatum / / Dis. C olon
J. R. Soc. M ed. - 1978. - Vol. 71. - P. 180. R ectum . - 1982. - Vol. 25. - P. 6 4 8 -6 5 1 .
79. Sw erdlow D .B ., Salvati E.P. C ondylom a acum inatum / / 95. A bcarian H ., S haron N . T he effectiveness o f im m u n o th er
Dis. C olon R ectum . — 1971. — Vol. 14. — P. 226. apy in th e trea tm e n t o f anal condylom ata acum inatum / /
80. A bcarian H ., Sm ith D ., S haron N . T he im m unotherapy o f J. Surg. Res. - 1977. - Vol. 22. - P. 2 3 1 -2 3 6 .
anal condylom ata acu m in atu m / / Dis. C olon Rectum . — 96. Eftaiha M .S ., A m shel A.L., S honberg I.L ., B atshon B. G i
1976. - Vol. 19. - P. 2 3 7 -2 4 4 . ant and recurrent condylom a acum inatum : appraisal o f im
81. G ollock J.M ., Slatford K ., H u n te r J.M . Scissor excision o f m unotherapy / / Dis. C olon R ectum . — 1982. — Vol. 25. —
anorectal w arts / / Br. J. V enereal Dis. — 1982. — Vol. 58. — P. 136-138.
P. 4 0 0 -4 0 1 . Schonfeld A, N itke S, S c h a ttn e r A et al. Intram uscular h u
82. M o h er L .M ., M a u rer S.A. Podophyllum toxicity: case report m an interferon-B injections in trea tm e n t o f condylom ata
and literature review / / J. Fam . Pract. — 1979. — Vol. 9. — ( a c u m in a ta // Lancet. — 1984. — Vol. 1. — P. 1038-1042.
P. 2 3 7 -2 4 0 . П ро сп ек ти в н о е к онтролируем ое иссл едован и е п р и м е
83. M ontaldi D .H ., G ia m b ro n e J.P ., C ourey N .G ., Taefi P. н е н и я и н тер ф ер о н а в виде в н утри м ы ш ечн ы х и н ъ ек ц и й
P odophyllum poisoning associated with the treatm ent o f дл я л еч ен и я кон ди л ом . П р о в ед ен н о е л еч ен и е п р и в о
condylom a acu m in atu m : a case report / / Am. J. Obstet. ди ло к больш ей частоте вы зд оров л ен и я, чем в группе,
G ynecol. - 1974. - Vol. 119. - P. 1130-1131. п олучаю щ ей плацебо.
84. Prasad M .L ., A bcarian H . M alignant potential o f perianal G all S.A., H ughes С .Е ., W hisnant J., W eek P. Interferon
condylom a a cu m in atu m / / Dis. C olon Rectum . — 1980. — for the therapy o f condylom a a cu m in atu m / / Am . J.
Vol. 23. - P. 1 9 1 -1 9 7 . G ynecol. - 1985. - Vol. 153. - P. 156-163.
302 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области
Г Л А В
99. Eron L.J., Judson F., T ucker S. et al. Interferon therapy 112. G oligher J.C . Sexually transm itted diseases / Diseases o f the
for condylom a acum inata / / N. Engl. J. M ed. — 1986. — anus, rectum , and colon. Td by J.C . G oligher. — 5th ed. —
Vol. 315. - P. 1056-64. L ondon: Bailliere T indall, 1985. — P. 1033-1045.
100. F riedm an-K ien A .E., E ron L.J., C o n a n t M. et al. N atural 113. Baker D.A. Clinical m anagem ent o f sexually transm itted
interferon alpha for treatm en t o f condylom ata a cu m in ata / / diseases / / Vol. 2. T reatm ent and m anagem ent o f STDs. —
JAM A. - 1988. - Vol. 259. - P. 5 3 3 -8 . C harlotte, N C : Burroughs W elcom e, 1989.
101. G ross G ., Rogozinski Т ., Schofer H. et al. R ecom binant
interferon beta gel as an adjuvant in the trea tm e n t o f re cu r
114. Schw arcz S.K ., Z enilm an J.M ., Schnell D. et al. N ational
surveillance o f antim icrobial resistance in N eisseria g o n
Мал<
rent genital warts: results o f a p lacebo-controlled double
blind study in 120 patients / / D erm atology. — 1998. —
orrhoeae. T he G onococcal Isolate Surveillance Project / /
JAM A. - 1990. - Vol. 264. - P. 1413-1417.
в KOJ
Vol. 196. - P. 3 3 0 -4 . 115. Baker R.W ., Peppercorn M.A. G astrointestinal ailm ents
102. Edwards L., Ferenczy A., E ron L. et al. Self-adm inistered o f hom osexual m en / / M edicine. — 1982. — Vol. 61. —
topical 5% im iquim od cream for external anogenital warts / / P. 3 9 0 -4 0 5 . Дж аред
Arch. D erm atol. — 1998. — Vol. 134. — P. 2 5 -3 0 . 116. Stansfield V.A. D iagnosis and m anagem ent o f anorectal
103. Kaspari М ., G u tz m e r R., Kaspari T. et al. A pplication o f gonorrhea in w om en / / Br. J. Venereal. Dis. — 1980. —
im iquim od by suppositories (anal tam pons) efficiently p re Vol. 56. - Vol. 3 1 9 -3 2 1 .
vents recurrences after ablation o f anal canal condylom a / / 117. Fluker J.L ., D eherogada P., Flatt D .J. et al. R ectal g o n
Br. J. D erm atol. - 2002. - Vol. 147. - P. 7 5 7 -9 . orrhea in m ale hom osexuals: presentation a n d therapy / /
104. Beck D .E ., Jaso R .G ., Z ajac R.A. Surgical m anagem ent o f Br. J. Venereal. Dis. - 1980. - Vol. 56. - P. 39 7 -3 9 9 .
anal condylom ata in the H IV -positive p atient / / Dis. C olon 118. D eherogada P. Diagnosis o f rectal gonorrhea by blind
ВВЕДЕН
Rectum . - 1990. - Vol. 33. - P. 180-3. anorectal swabs taken via proctoscope / / Br. J. Venereal. Эта гла]
105. Blaser M .J. C am pylobacter enteritis in the U nited States. Dis. - 1977. - Vol. 53. - P. 3 1 1 -3 1 3 .
хирургиче'
A m ulticenter study / / A nn. Intern. M ed. — 1983. — 119. D anielsson D ., Johannisson G . C ulture diagnosis o f g o nor
Vol. 98. - P. 3 6 0 -5 . rhoea: a com parison o f the yield w ith selective and non-
ных забол!
106. W helan R.L. O th er proctitides / / F undam entals o f a n o re c selective gonococcal culture m edia inoculated in the clin малоинваэ
tal surgery. Ed. By D .E. Beck, S.D . W exner. — N ew York: ic after transport o f specim ens. / / A cta D erm . Venereol. ного лече!
M cG raw -H ill, 1992. - P. 4 7 7 -5 0 0 . (Stockh). - 1973. - Vol. 53. - P. 7 5 -8 0 . операции,
107. Q uinn T .C ., G oodell S.E., M krtichian E. et al. C hlam yd 120. W illiam D .C ., F elm an Y .M ., R iccardi N .B . T he utility of нить как j
ia trachom atis proctitis / / N. Engl. J. M ed. — 1981. — anoscopy in the rapid diagnosis o f sym ptom atic anorectal Однако в
Vol. 305. - P. 195-200. gonorrhea in m en / / Sex. T ransm . Dis. — 1981. — Vol. 8. — инвазивнь
108. Levine J.S ., Sm ith P .D ., Brugge W .R. C hronic proctitis in P. 16.
male hom osexuals due to lym phogranulom a venereum / /
разом изм
121. Janda W .M ., B ohnhoff М ., M orello J.A., L em er S.A. Preva
G astroenterology. — 1980. — Vol. 79. — P. 5 6 3 -5 6 5 . lence and site-pathogen studies o f Neisseria m eningitidis and
пример —
109. G oodell S.E., Q uinn T .C ., M krtichian E.E. et al. The infec N . gonorrboeae in gom osexual m en / / JAMA. — 1980. — ки на ран
tious etiology and histopathology o f proctitis and enteritis in Vol. 244. - P. 2 0 6 0 -4 . трансанал]
hom osexual m en (abstract) / / G astroenterology. — 1981. — 122. K lein E .J., Fisher L.S., C how A.W ., G uze L.B. A norec промежно
Vol. 80. - P. 1159. tal gonococcal infection: a clinical review / / A nn. Intern. лопроктол
110. W ang S.P., G rayston J.T ., A lexander E .R ., H olm es K.K. Med. - 1977. - Vol. 86. - P. 340. ходов и с<
A sim plified m icroim m unofluorescence test w ith trach o m a- 123. C atterall R .D . Sexually tran sm itted diseases o f the anus минимиза
lym phogranulom a venereum (C hlam ydia trachom atis) a n and rectum / / Clin. G astroenterol. — 1975. — Vol. 4. —
tigens for use as a screening test for antibody / / J. C lin.
при лечен]
P. 659.
M icrobiol. - 1975. — Vol. 1. - P. 2 5 0 -2 5 5 . 124. C enters for D isease C ontrol. Sexually transm itted diseases
ний колор
111. R odier B., C atalan F., H arb o u n A. Severe proctitis due to trea tm e n t guidelines / / M M W R .— 1993. — Vol. 42. — В насто
chlam ydia o f serotype D / / C oloproctology. — 1987. — P. 1 -9 7 . св я зи с к
Vol. 9. - P. 3 4 1 -3 4 4 . в колопро
СТО ЛЬ Ш И[
Л О С Ь в о вр
С КО Й ЗОЛО!
са к лапа!:
XX в. Пог
и множест
следовавш
подходов,
ные даннь
сообщенш
малоинваз
сматривае!
вмешатель
ционного
колоректа;
16
ГЛАВА Ж Ж Ь
для пациента, но приводит к большему стрессу для это позволяет одновременно учиться всей операци
хирурга [15]. На раннем этапе становления малоин онной бригаде.
вазивной колоректальной хирургии сложности, свя Невозможно выполнять малоинвазивные вмеша
занные с вышеперечисленными условиями, стано тельства на колоректальной области без необходи
вились большим препятствием для многих хирургов, мого оборудования. К необходимому оснащению
поскольку никакие подходы из открытой хирургии относятся лапароскопическая стойка с монитором,
не позволяли подготовиться к новой технологии. источником света, камерой и инсуфлятором, лапа
Однако на настоящий момент подготовка дошла до роскопы, троакары и подходящие к ним инстру
уровня, когда лапароскопическая холецистэктомия менты. Можно использовать камеры как с прямой
стала стандартной операцией, выполняемой почти (0°), так и со скошенной (30°) оптикой. Первые обе
столь же повсеместно, что и грыжесечения при па спечивают обзор прямо впереди, а последние дают
ховых грыжах. Возможно, базовые навыки лапаро освещение под углом и угол обзора, который не
скопических манипуляций, освоенные хирургами на которые хирурги считают удобным для работы в ма
раннем этапе подготовки, позволят новым поколе лом тазу. Требуется ряд специальных инструментов,
ниям специалистов начинать с более сложных мало включая атравматичные кишечные зажимы (диа
инвазивных колопроктологических вмешательств. метром 5 мм) и шовные аппараты для эндоскопи
ческой хирургии, которые позволяют производить
прошивание и рассечение кишки под визуальным
ПРИСТУПАЯ К РАБОТЕ ^ ^
контролем, практически такж е, как и при открытых
Лапароскопическая холецистэктомия впервые операциях. Особое внимание необходимо уделить
была выполнена в 1987 г. [16] и к настоящему време различным вариантам режущих инструментов. Во
ни стала «золотым стандартом» в лечении холецисти многих случаях для рассечения могут использовать
та, причем большинство хирургов после окончания ся обычные лапароскопические ножницы или крю
обучения выполнили значительно больше лапароско чок, соединенный с монополярным коагулятором. В
пических холецистэктомий, чем открытых. Однако в настоящее время многие хирурги считают необходи
лапароскопической колопроктологии (первая опера мыми для рассечения тканей в большинстве случа
ция описана в 1991 г. [17]) эта тенденция не нашла ев такие технологии, как Harmonic Scalpel (Ethicon,
поддержки, и при колопроктологической патологии США) или многоразовый аналог Sonosurg (Olympus,
лапароскопический подход в качестве первоочеред Великобритания). В обоих вариантах применяется
ного используют лишь в нескольких центрах Вели ультразвуковая технология, при которой высоко
кобритании. В связи с этим в плане опыта ситуация частотные колебания активного лезвия вызывают
обратная, когда имеется огромный опыт открытых сплавку ткани, обеспечивая безопасное разделение
колэктомий и небольшой (если есть вообще) опыт и гемостаз [18].
лапароскопических вмешательств. Это создает труд
ности для хирургов, желающих использовать данную СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ
методику в своей практике.
Чтобы приступить к выполнению лапароскопиче Доклад рабочей группы, возглавляемой профессо
ских вмешательств, необходимо заранее продумать ром сэром Альфредом Кушиери, опубликованный в
весь замысел и составить план. В идеале необходимо марте 1993 г., подчеркивает различия между мало
найти сведения о подходящих обучающих курсах на инвазивными и открытыми операциями [19]. В сооб
родине или за границей, посетить многие из доступ щении указывается, что появление малоинвазивной
ных курсов и найти способного помочь наставни хирургии было во многом обусловлено технологиче
ка для первых нескольких случаев. Одним важным ским развитием, а потому очевидна необходимость в
условием, необходимым для начала выполнения разработке Королевским колледжем и ассоциациями
малоинвазивных вмешательств в колопроктологии, специалистов практических руководств. В частности,
является оценка полной подготовленности анестези в докладе рекомендовалось создать специализиро
ологической службы, персонала операционного бло ванные регионарные подготовительные центры, ко
ка, ассистента и самого хирурга к новой методике. торые обеспечили бы «интенсивную практическую
Для выполнения лапароскопических вмешательств подготовку по основным навыкам, необходимым
в колоректальной области необходимо выделить от для лапароскопической хирургии», а также были бы
дельный день, чтобы избежать неминуемо возни включены «в систему объективной оценки практиче
кающего давления при внесении операции в общий ских навыков и технической подготовки».
список, поскольку первые вмешательства довольно Факты показывают, что подготовка молодых хи
длительны. Чрезвычайно полезно, если на первых рургов лишь на реальных пациентах обходится до
порах в операциях участвует одни и те же анестезио статочно дорого вследствие увеличения продолжи
лог, ассистент и операционный персонал, поскольку тельности операций, необходимой для обучения.
Предоперационная подготовка • 307
Окончание табл. 16-1 при этом значительно менее болезненны, чем от
крытые вмешательства на брюшной полости, и в то
К о л и ч е с тв а м е та с та з о в
в м е с та х введ ения
же время намного более эффективны, чем промеж
Источит
т р о а к а р о в / коли ч еств о
П ро ц е н т ностные операции. Самое частое лапароскопическое
п ац иентов вмешательство при данной патологии — шовная или
степлерная ректопексия и ректопексия с резекцией
Филдинг и соавт. (1997) [38] 2/149 1,3 участка кишки. Для сравнения лапароскопической
и открытой ректопексии было проведено рандоми
Лараш и соавт. (1997) [39] 0/108 0
зированное исследование, включающее 40 пациен
Крое и соавт. (1997) [40] 1/134 0,9 тов с полнослойным выпадением прямой кишки.
Результаты исследования показали, что для паци
Льюнг и соавт. (1999) [41] 1/217 0,65 ентов, оперированных лапароскопически, были ха
рактерны значительно менее выраженный болевой
Поулин и соавт. (1999) [42] 0/172 0
синдром и более ранняя послеоперационная актив
Шидек и соавт. (2000) [43] 1/399 0,25
ность, хотя продолжительность операции оказалась
больше [45]. Кроме того, опубликован целый ряд
Вс е го 16 /26 4 9 0,6 наблюдений за различными по количеству пациен
По данным Chung С., Tsang W., Kwok S., Li M. Laparoscopy and тов группами. Результаты наблюдения за группой из
its current role in the management o f colorectal disease / / Colorectal 48 пациентов, которым была выполнена степлерная
Dis. — 2003. — Vol. 5 — P. 528—543, с разреш ения Blackwell ректопексия (госпиталь Святой Марии), показали,
Publishing Ltd. что средняя продолжительность послеоперационно
Наиболее взрывным на настоящий момент го стационарного лечения составила 5 дней, пере
оказалось сообщение из Барселоны [44], по ход к открытому вмешательству был выполнен лишь
священное вопросу лапароскопического уда в одном случае, а при наблюдении в течение 18 мес
ления рака колоректальной зоны. В этом хо отмечено 2 рецидива [46]. Опубликованы данные и
рошо проведенном рандомизированном ис более масштабных исследований [47—49], однако
следовании, включающем 219 пациентов, на настоящий момент приведены результаты крат
страдающих раком ободочной кишки, лапаро косрочного наблюдения и требуется контроль через
скопические вмешательства не только показа более продолжительный срок. В целом опублико
ли преимущество в отношении осложнений, ванные данные указывают, что лапароскопическое
времени выздоровления и выписки из стацио лечение выпадения прямой кишки столь же эффек
нара, но и при мультифакториальном анализе тивно в отношении функциональных результатов и
также показали лучшую выживаемость у па частоты рецидивов, как и открытое вмешательство,
циентов с III стадией заболевания. но при этом имеет ряд преимуществ в ближайшие
Последние данные, вроде приведенных выше, и сроки после операции, включая менее выраженный
факты, касающиеся метастазов в местах введения болевой синдром и хорошие косметические резуль
троакаров, во многом смягчили отношение к лапаро таты. Доброкачественный характер заболевания по
скопическим вмешательствам при раке колоректаль зволяет избежать необходимости в резекции участка
ной зоны, и крупнейшее исследование Великобри кишки в определенных границах, а потому могут в
тании, посвященное этому вопросу (исследование полной мере проявиться все преимущества мало
CLASICC), завершилось выводом, что поспешные инвазивного вмешательства. Чаще всего выпадение
рекомендации Национального института усовершен прямой кишки встречается у пациентов пенсион
ствования клинической медицины (NICE) нуждают ного возраста, которые тяжело переносят открытые
ся в пересмотре. вмешательства на брюшной полости. Хотя для этой
группы пациентов рекомендуется выполнять про
Выпадение прямой кишки межностные вмешательства, но их функциональные
результаты не столь хороши. Таким образом, лапа
Описано множество вариантов оперативных вме роскопические операции расширяют спектр паци
шательств для лечения выпадения прямой кишки ентов, которым может быть выполнена абдоминаль
(см. главу 10). Принципиально все методы можно ная ректопексия.
разделить на промежностные и абдоминальные вме
шательства. Откровенно говоря, операции, выполня Дивертикулярная болезнь
емые из промежностного доступа, характеризуются
большим риском рецидива, но позволяют избежать Использование лапароскопических операций при
риска и дискомфорта, связанных с вмешательствами дивертикулярной болезни имеет определенное преи
на брюшной полости. Лапароскопические операции мущество, поскольку нет необходимости в соблюде
Отдельные вмешательства • 311
значительно проще, если во время первичной опе сложности вмешательств и данных ранних исследова
рации препарирование в области таза не произво ний по эффективности методики и ее безопасности
дилось или производилось в малом объеме. Введение при онкопатологии. При взвешенном обзоре стано
зонда в прямую кишку облегчает поиск и выделение вится очевидным, что лапароскопические вмешатель
культи. После этого обычным способом накладыва ства не просто приемлемы, но и более выгодны для
ют анастомоз «конец в конец». Самым большим пре ряда пациентов. Как специалисты, мы хорошо пред
пятствием при такой операции служит наличие плот ставляем малую эффективность адъювантной химио
ного спаечного процесса в газу, что бывает самой терапии для определенных групп пациентов и потому
частой причиной конверсии. Рандомизированных поддерживаем развитие лапароскопической хирургии
контролируемых исследований по лечению пациен как метода, характеризующегося меньшим болевым
тов данной группы не производилось, однако ряд не синдромом, более быстрым выздоровлением и, что
больших исследований подтверждает эффективность особенно заметно для пациентов, лучшим косметиче
лапароскопической операции [54, 55]. ским эффектом. Наконец, в более информированном
обществе спрос на лапароскопические вмешательства
М ануально а сси сти р у е м ы е в колопроктологии может привести к формированию
л а п а р о ск о п и ч е ск и е вм еш ательства устойчиво развивающейся субспециальности среди
Мануально ассистируемые лапароскопические кол опроктологов.
операции — более поздняя методика, чем обычные
лапароскопические вмешательства. Аргументом в
пользу таких вмешательств в хирургии, связанной с ТРАНСАНАЛЬНАЯ ЭНД ОСКОПИ ЧЕСКАЯ
резекцией участков кишки, служит то, что если необ М И КРО ХИ РУРГИ Я
ходим разрез для извлечения удаляемого материала,
почему не начать с этого операцию и не ввести туда Развитие новых технологий часто вновь разжигает
руку. Методика подразумевает введение в брюшную интерес к старым идеям. Так и концепция местного
полость руки через мини-лапаротомный разрез, при иссечения локальных поражений прямой кишки не
этом герметизация разреза обеспечивается при по нова. Хорошо разработанный метод иссечения опу
мощи одного из промышленно выпускаемых вари холей через задний проход по Парксу, а также два
антов муфт или рукавов. При данной методике рука других варианта методики с рассечением сфинкте
используется, как и при открытом вмешательстве ра — по методу Краске [56] и Йорка Мэйсона [57] —
для пальпации органов или опухолей, атравматично- на протяжении небольшого времени имели большую
го натяжения тканей, определения сосудов и тупого популярность. Внедрение ТЭМХ, предложенной
разделения вдоль тканевых слоев, а также позволяет Бьюсом и соавт. в 1984 г. [5 8 ], стало предвестником
произвести пальцевое прижатие места кровотече роста количества пациентов, которым выполняется
ния до его остановки на протяжении. Кроме того, локальное удаление образований, а также привело к
в пользу этого метода стоит сказать, что он эконо расширению показаний для таких операций. Совме
мичнее полностью лапароскопического вмешатель щение концепции местного иссечения с малоинва
ства, поскольку уменьшается количество вводимых зивными хирургическими технологиями значительно
троакаров и необходимого инструмента. Привержен расширило область прямой кишки, доступной для
цы метода в качестве аргумента указывают также, удаления опухолей через задний проход.
что этой методике проще научиться, чем полностью Совершенно бесспорна приемлемость локального
лапароскопическому подходу. Безусловно, данный удаления путем ТЭМХ или иссечение через задний
метод может служить промежуточной ступенью в проход по методу Паркса в случае доброкачествен
подготовке к лапароскопическим вмешательствам, а ных поражений, а также для устранения симптомов,
также стать полезным вариантом при рассмотрении вызванных опухолью прямой кишки при невозмож
вопроса о переходе к открытой лапаротомии. ности проведения пациенту большой полостной опе
рации в связи с сопутствующей патологией и при
неоперабельных опухолях. Однако существуют про
ЗАКЛЮ ЧЕНИЕ тивоположные взгляды на применение локального
Лапароскопические вмешательства обычно описы удаления в случае потенциально операбельных опу
ваются как новая методика. На самом деле лапароско холей прямой кишки. Традиционное хирургическое
пическая колопроктология распространена уже более лечение подразумевает иссечение широкого сегмен
10 лет. Несмотря на это, метод не нашел в повсед та кишки, содержащего опухоль, и лимфососудистую
невной практике колопроктологов такого примене диссекцию. Открытое удаление отчасти служит для
ния, как лапароскопическая холецистэктомия, став лечебных целей за счет удаления любых остаточных
шая «золотым стандартом» хирургического лечения или метастатических поражений, а с другой стороны,
желчнокаменной болезни. Причины этого кроются в имеет прогностическое значение, поскольку позво
314 • Глава 16. Малоинвазивные вмешательства в колопроктологии
ляет точно определить стадию заболевания. Таким По данным Hermanek P., Gall F. Early (microinvasive) colorectal can ется
образом, локальное удаление опухоли, в отличие от cer. Pathology, diagnosis, surgical treatment / / Int. J. Colorectal Dis. — с б]
1986. — Vol. 1 — P. 79^84, с разрешения Springer-Verlag ©.
открытого вмешательства, мешает получить потен ИССЕ
циально важные данные о радикальности лечения и Эти данные перекликаются с утверждением стол
прогнозе заболевания. Локхарт-Мамери и Дюка, выделивших в 1952 г. три ДИМ
Аргумент в пользу локального удаления: некоторые фактора, влияющих на возникновение локальных обЛс
опухоли имеют столь малую вероятность метастазов рецидивов после локального иссечения, — глубина ослс
в лимфатические узлы, что небольшой риск более инвазии, степень злокачественной трансформации
чем оправдан возможностью избежать осложнений и адекватное иссечение тканей вокруг опухоли [61]. КЛ1
и смертности, связанных с большими полостными Помня об этом, целесообразно отбирать для лече
вмешательствами, сопровождающимися резекцией ния методом ТЭМХ опухоли размером менее 5 см, р
участка кишечника. Таким образом, суть проблемы хорошо или умеренно дифференцированные, соот ных
сводится к возможности прогноза поражения лим ветствующие стадии Т, по данным ЭУЗИ прямой ятш
фатических узлов при помощи традиционных мето кишки. ни я
дов предоперационного обследования. ослс
Лучевые методы предоперационного обследования рас>
М ЕТОД ИКА
при злокачественных опухолях прямой кишки сводят свш
ся в основном к двум основным методам — МРТ и Все пациенты должны быть проинформированы о сист
ЭУЗИ. Принимая во внимание решающее значение возможности перехода к открытой лапаротомии при когс
для оценки краев резекции циркулярного распростра возникновении осложнений или если опухоль ока nOCJ
нения опухоли при запущенных поражениях прямой жется большей протяженности, но при этом опера одн<
кишки, преимущество имеет МРТ. Однако при по бельной. Подготовка кишечника, антибиотикотера- лоп
пытке установить различие между Т, (достигает под- пия и профилактика тромбоэмболических осложне onei
слизистого слоя) и Т2(прорастает сквозь подслизистый ний проводятся так же, как и при других операциях не.
слой) ключевое значение имеет большее простран на кишечнике. T3N
ственное разрешение ЭУЗИ. Однако, хотя этот метод Выполнение вмешательств с применением ТЭМХ рещ
хорош для определения стадии Т, различные исследо возможно на всем протяжении прямой кишки, за ват
вания по оценке эффективности ЭУЗИ прямой киш исключением опухолей в передней части верхней 50 г
ки для оценки поражения лимфатических узлов (N) трети прямой кишки, к иссечению которых необ удал
не обнаружили значительных отличий от первых ис ходимо подходить с осторожностью, поскольку при ная
следований Бейнона и соавт., определивших точность полнослойном иссечении можно попасть в брюш был
выявления пораженных и непораженных лимфатиче ную полость. Пациент располагается так, чтобы пащ
ских узлов — 78% [59]. Важность точного определения подлежащее удалению образование находилось вни случ
стадии опухоли прямой кишки становится особенно зу. Это условие требует осторожности при опухолях разо
очевидной при рассмотрении первой в своем роде ра передней локализации, поскольку пациент балан став
боты Германека и Гала [60], исследовавших препараты сирует на столе в коленно-локтевом положении с Н
после полной радикальной резекции в 1588 случаях полностью согнутыми бедрами и коленями. Опера npoi
рака прямой кишки и выявивших низкий риск воз ционный ректоскоп диаметром 4 см имеет 4 герме анал
никновения рака в лимфатических узлах в 3% случаев тичных порта для введения инструмента для захвата, 1983
и высокий риск в 12% (табл. 16-2). резания, коагуляции и аспирации. Визуализация в спек
прямой кишке поддерживается за счет постоян злок
Т,, которые определяют риск
Та б л и ц а 1 6 - 2 . Характеристики опухолей вме:
ной инсуфляции углекислого газа и необычной
возникновения метастазов в лимфатические узлы
для малоинвазивной хирургии сложной системы выш
Н изкий р и с к *
бинокулярного обозрения, обеспечивающей опе Резу
Вы сокий р и с к **
рирующему хирургу трехмерную визуализацию (в Кож
Диаметр опухоли (см) <3 >3 отличие от обычной двухмерной). С помощью про чени
Степень дифференцировки Хорошая/ Слабая/ стого соединения можно вывести изображение на циер
умеренная перстневидно-клеточный телевизионный монитор, что позволяет ассистенту ПОЛЬ
рак и операционной сестре следить за ходом операции. след
Это чрезвычайно необходимо для обучения. запу
Прорастание в Нет Есть
Хирург рассекает ткань на полную или частичную Н
лимфатические структуры
толщину стенки в области поражения. Преимуще имее
Прорастание в сосудистые Нет Есть ство полнослойного иссечения состоит в большей тоди
структуры надежности удаления опухоли и возможности ско ноет
* Риск метастазов в лимфатические узлы составляет 3%. рейшего и более простого исследования препарата. подр
** Риск метастазов в лимфатические узлы составляет 12%. Образующийся дефект может быть ушит или оста
Ключевые положения « 3 1 5
33. Fleshm an J.W ., N elson Н ., Peters W .R. et al. Early results 47. K essler H., Jerby B.L., M ilsom J.W . Successful treatm ent
o f laparoscopic surgery for colorectal cancer. Retrospective o f rectal prolapse by laparoscopic suture rectopexy / / Surg.
analysis o f 372 patients treated by C linical O utcom es o f Endosc. - 1999. - Vol. 13 — P. 8 5 8 -8 6 1 .
Surgical T herapy (C O S T ) Study G ro u p / / Dis. C olon 48. H eah S., H artley J., H urley J., D uthie G ., M onson J. L ap
Rectum . - 1996. - Vol. 39 (10 suppl.) - S. 5 3 -5 8 . aroscopic suture rectopexy w ithout resection is effective
34. Franklin М ., R osenthal D ., A brego-M edina D. Prospective trea tm e n t for full thickness rectal prolapse / / Dis. C olon
com parison o f open vs laparoscopic colon surgery for R ectum . - 2000. - Vol. 43 - P. 6 3 8 -6 4 3 .
carcinom a: five vear results / / Dis. C olon Rectum . — 49. Xynos C hrynos E., Tsiaoussis J., E panom critakis E., Vassi-
1996. - Vol. 39 - S. 3 5 -4 6 . lakis J. Resection rectopexy for rectal prolapse. The laparo
35. Vukasin P., O rtega A .E ., G reene F.L. et al. W ound scopic approach / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13 — P.
recurrence following laparoscopic colon cancer resection. 8 6 2 -8 6 4 .
Results o f the A m erican Society o f C olon and Rectal 50. K ockerling F., Schneider C., R eym ond M.A. et al. Lap
Surgeons L aparoscopic Registry / / Dis. C olon R ectum . — aroscopic resection o f sigmoid diverticulitis. Results o f a
1996. - Vol. 39 (10 suppl.) - S. 2 0 -2 3 . m ulticenter study. Laparoscopic Colorectal Surgery Study
36. H uscher C ., Silecchia G ., C roce E. et al. L aparoscopic G roup / / Surg. Endosc. - 1999. - Vol. 13 - P. 5 6 7-571.
colorectal resection. A m ulticen ter Italian study / / Surg. 51. T rebuchet G ., L echaux D., Lecalve J. L aparoscopic left
Endosc. - 1996. - Vol. 10 - P. 8 7 5-879. colon resection for diverticular disease / / Surg. E ndosc. —
37. Lacy A .M ., G arcia-V aldecasas J.C ., Delgado S. et al. 2002. - Vol. 16 - P. 1 8 -2 1 .
Postoperative com plications o f laparoscopic- assisted 52. Schlachta C .M ., M am azza J., Poulin E .C . L aparoscopic
colectom y / / Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11 — P. 119— sigm oid resection for acute and c hronic diverticulitis. An
122. outcom es com parison with laparoscopic resection for n o n -
38. Fielding G .A ., L um ley J., N athanson L., Hewitt P., Rhodes diverticular disease / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13 —
М ., Stitz R. L aparoscopic colectom y / / Surg. Endosc. — P. 6 4 9 -6 5 3 .
1997. - Vol. 11 - P. 74 5 -7 4 9 . 53. Eijsbouts Q.A., C uesta M .A., de Brauw L .M ., Sietses C.
39. Larach S.W ., P atankar S.K ., Ferrara A., W illiamson P.R., Elective laparoscopic-assisted sigm oid resection for diver
Perozo S.E., Lord A.S. Com plications o f laparoscopic ticular disease / / Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11 — P.
colorectal surgery. Analysis and com parison o f early vs. later 750—753.
experience / / Dis. C olon Rectum . — 1997. — Vol. 40 — P. 54. L ucarini L., G alleano R., Lom bezzi R., Ippoliti М ., Ajraldi
592-596. G . L aparoscopic-assisted H a rtm a n n 's reversal w ith the D ex
40. Croce E., Azzola М., Russo R., Golia М., Olmi S. Laparoscopic terity P n eu m o Sleeve / / Dis. C olon R ectum . — 2000. —
colectomy: the absolute need for a standard operative Vol. 43 - P. 1164-1167.
technique / / JSLS. - 1997. - Vol. 1 - P. 217-224. 55. Regadas F., Siebra J., Rodrigues L., N icodem o A., Reis
41. Leung K.L., Yiu R.Y., Lai P.B., Lee J.F ., T hung K .H ., N e to J. L aparoscopically assisted colorectal anastom osis
Lau W.Y. L aparoscopic-assisted resection o f colorectal p o st-H a rtm a n n ‘s procedure / / Surg. Laparosc. E ndosc. —
carcinom a: five-year audit / / Dis. C olon Rectum . — 1996. - Vol. 6 - P. 1 -4 .
1999. - Vol. 42 - P. 3 2 7 -3 3 2 : discussion 3 3 2-333, 56. Kraske P. Z u r exstirpation h ochsitzender m astdarm kreb-
42. Poulin E .C ., M am azza J., Schlachta C .M ., G regoire R., Roy se / / V erhdt C hir. - 1885. - Vol. 14 - P. 464.
N . L aparoscopic resection does not adversely affect early 57. M ason A. T rans-sphincteric exposure for low rectal an asto
survival curves in pa tie n ts undergoing surgery for colorectal m osis / / Proc. R. Soc. M ed. — 1972. — Vol. 65 — P. 974.
ad en o carcin o m a / / A nn. Surg. — 1999. — Vol. 229 — P. 58. Buess G ., H u ttere r F., Theiss J. et al. D as system fur
4 8 7 -4 9 2 . die transanale rektum operation / / Chirurg. — 1984. —
43. Schiedeck Т.Н., S chw andner О., Baca I. et al. L aparoscopic Vol. 55 - P. 6 7 7 -6 8 0 .
surgery for the cure o f colorectal cancer: results o f a G erm an 59. B eynon J., M ortensen N ., Foy D., C h a n n er J., Rigby H .,
five-center study / / Dis. C olon Rectum . — 2000. — Virjee J. Preoperative assessm ent o f m esorectal lym ph node
Vol. 43 - P. 1 - 8 . involvem ent in rectal cancer / / Br. J. Surg. — 1989. —
44. Lacy A., G arcia-V aldecasas J., Delgado S., Castelis A., Vol. 76 - P. 2 7 6 -2 7 9 .
A T aura P., Pique S. Laparoscopy-assisted colectom y versus 60. H erm aneck P.. G all F. Early (m icroinvasive) colorectal
ft»} open colectom y for trea tm e n t o f non-m etastatic colon cancer. Pathology, diagnosis, surgical trea tm e n t / / Int. J.
1ST cancer: a ran d o m ised trial / / Lancet. — 2002. — Vol. 359 — C olorectal Dis. — 1986. — Vol. 1 — P. 79—84.
P. 2 2 2 4 -2 2 2 9 . 61. L o ckhart-M um m ery H., D ukes C. T he surgical treatm en t
Вероятно, наиболее важная из последних публикаций, o f m alignant rectal polyps / / L ancet. — 1952. — Vol. 2. —
относящ ихся к вопросу лапароскопических вмешательств P. 7 5 1 -7 5 5 .
при злокачественны х образованиях, в которой показаны 62. W inde G ., N ottberg H., K eller R., Schm id K., B unte H.
лучш ие результаты вы ж иваемости пациентов с III стади Surgical cure for early rectal carcinom as (T l) . T ransanal
ей заболевания после лапароскопических операций. endoscopic m icrosurgery vs an te rio r resection / / Dis. C olon
45. Solom on M .J., Y oung C .J., Eyers А.А., R oberts R.A. R ectum . - 1998. - Vol. 41 — P. 5 2 6 -5 2 7 .
R andom ized clinical trial o f laparoscopic versus open 63. Buess G ., M entges B., M anncke K. et al. T echnique and
abdom inal rectopexy for rectal prolapse / / Br. J. Surg. — results o f Т Е М in early rectal c an cer / / Am . J. Surg. —
2002. - Vol. 89 - P. 3 5 -3 9 . 1992. - Vol. 163 - P. 6 3 -7 0 .
46. C heshire N ., S cott H ., N duka C., Darzi A. Stapled 64. Said S., H uber P., P ich lm aier H . T ec h n iq u e a n d results
laparoscopic rectopexy for rectal prolapse / / Br. J. Surg. o f en d o rectal surgery / / Surgery. — 1993. — Vol. 113 —
1996. - Vol. 83 (suppl. 1). - P. 2. P. 6 5 -7 5 .
ЛАВА
Травма
1ИДЕМИОЛОГИЯ Десмоидная опухоль брыжейки
lu I зерно неизвестно, как много людей страдает Псевдообструкция
иечной недостаточностью, но учет нуждающихся
арентеральном питании на дому показывает, что Лучевой энтерит
ГЛАВА
• Травма
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Десмоидная опухоль брыжейки
Достоверно неизвестно, как много людей страдает • Псевдообструкция
кишечной недостаточностью, но учет нуждающихся
• Лучевой энтерит
в парентеральном питании на дому показывает, что
320 • Глава 17. Кишечная недостаточность
Концентрированное на
содержимое Просвет кишки П01
Р и с . 1 7 - 2 . Удаление подвздошной и ободочной кишки и
| Вод; npi
утрата их всасывающей способности приводит к разбавле
Na+ (катион натрия) Общие потери жидкости
нию содержимого в просвете кишечника и потерям натрия
ри;
90-100 ммоль/л Разбавленное содержимое не<
в просвете кишки примерно по 100 ммоль/л. При увеличении приема жидко
“Ч—|—т—*—|—»—(—|—у—т—| Общие потери нэтрия сти с низким содержанием натрия, например воды, в про ки<
Е Ш Й р d y ± k l± k i± k ^ 1 л = Na+ 100 ммоль свет тощей кишки выходит больше натрия, а следом за ним рас
Высокая еюностома 100 см и воды, что увеличивает потери этих компонентов. Прием ны
3 -4 л + Na+ 300-400 ммоль/л пищи также может приводить к увеличению потерь натрия и;
т Подвздошная иоодочная и воды. И наоборот, питье с высокой концентрацией натрия укс
Тощая кишка н Удалены - (>90 ммоль/л) и глюкозы вызывает всасывание натрия и
кишка кишка ще
воды в тонком кишечнике.
ше:
рас
Со,
даже против чрезмерного электрохимического гради Учитывая многофакторную природу метаболиче
обе
ента [13]. Формирование анастомоза оставшейся ча ских заболеваний костной ткани, поддерживающую
свя
сти тонкой кишки с ободочной кишкой значительно терапию витамином D 2 и кальцием часто назначают
нее
снижает потери натрия и воды. эмпирически. Сообщается о дефиците витаминов А и
вса
Всасывание калия обычно остается адекватным, Е, однако в большинстве случаев достаточно помнить уси
если длина оставшейся части тонкого кишечника не о видимых и неврологических проявлениях дефицита
менее 60 см [14], в противном случае требуется еже и периодически контролировать концентрацию этих
дневное внутривенное введение 60—100 ммоль калия. витаминов в сыворотке крови. Если пациент нуж
Магний обычно всасывается в дистальной части то дается в ППП, в течение всего времени необходимо {
щей и в подвздошной кишке. Резекция этого участка проводить заместительную терапию витамином К. I
приводит к выраженной потере магния и его дефи Поскольку у большинства пациентов резекции под
ник
циту. Дефицит магния способствует развитию дефи вергается терминальный отдел подвздошной кишки,
кий
цита кальция, поскольку при гипомагниемии нару они также нуждаются в заместительной терапии ви ЛИВ1
шается высвобождение паратиреоидного гормона. тамином В12. Поддержание нужных концентраций
ден'
микроэлементов, как правило, несложно, и их со зрер
Нутриенты держание у пациентов, длительно находящихся на
мех<
Углеводы, белки и водорастворимые ППП, обычно в пределах нормы.
рОВЕ
витамины Резекция кишечника приводит не только к сни
ПОТ1
жению всасывающей способности, но и к быстрому устр
Большая часть углеводов, белков и водораствори транзиту пищевых масс. Уменьшение времени вса сищ
мых витаминов всасывается на протяжении первых сывания также усугубляет нехватку нутриентов. каю
200 см тощей кишки. Всасывание азота мало зави
Ободочная кишка и осложнения вест
сит от уменьшения всасывающей поверхности; при
со стороны ободочной кишки или
назначении пептидной диеты не выявлено преиму
м ай
ществ по сравнению с белковой диетой [15]. У паци при синдром е короткой кишки
ентов с синдромом короткой кишки редко отмечают Адг
Толстый кишечник характеризуется высокой вса
дефицит водорастворимых витаминов, хотя сообща
сывающей способностью не только в отношении в
ют о дефиците тиамина [16].
жидкости и электролитов, как указывалось выше, но КИШ
Жиры, соли желчных кислот также и в отношении жирных кислот с короткой це остш
и жирорастворимые витамины пью [18, 19]. Эти вещества служат энергетическим эксп
субстратом, так что этим путем можно обеспечить BOTH
Жиры и жирорастворимые витамины (A, D, Е и К) поступление примерно 500 ккал. По приблизитель мож<
всасываются на всем протяжении тонкого кишечни ным оценкам, сохранение ободочной кишки из рас пита
ка [17]. Таким образом, утрата подвздошной кишки чета обеспечения энергетических потребностей соот пает
приводит к нарушению всасывания. Соли желчных ветствует примерно 50 см тонкого кишечника [20]. к ЭН'
кислот также реабсорбируются в подвздошной киш Кроме того, ободочная кишка замедляет прохожде BOCC1
ке и их дефицит вносит вклад в уменьшение всасы ние пищевых масс, особенно если сохранен илеоце моме
вания жиров. Однако добавление к пище солей жир кальный клапан, что также улучшает всасывание. о poj
ных кислот, например колестирамина, не приводит Преодолев острые проблемы, связанные с поддер теорр
к улучшению и даже может усиливать стеаторею за жанием водно-электролитного баланса и обеспече ция 1
счет связывания с липидами пищи [18] и дефицит ния энергетических потребностей, пациенты с сохра вора
жирорастворимых витаминов. ненным толстым кишечником часто сталкиваются с ЛИЧИ]
Хирургическая катастрофа и ее лечение • 323
непрерывной диареей. Дело в том, что избыточное для подвздошной кишки характерны более короткие
поступление углеводов в ободочную кишку может ворсинки, ее способность к адаптации выше, но, к
приводить к осмотической диарее [21, 22]. Как ва сожалению, чаще выполняются резекции именно
риант может возникать желчная диарея, связанная с этого сегмента. Стимуляция адаптации происходит
неспособностью к полной абсорбции солей желчных в три стадии: (I) прямое всасывание нутриентов в
кислот. Бактерии, обитающие в толстом кишечнике, кишечнике приводит к локальной гиперплазии; (II)
расщепляют эти соли и восстанавливают их до желч энтеральное питание вызывает высвобождение троп
ных кислот, которые стимулируют экскрецию воды ных гормонов и паракринный эффект; (III) повы
и электролитов. В более тяжелых случаях синдрома шенная секреция и последующая резорбция жидко
укороченного кишечника может происходить исто сти и белков приводит к повышенной загруженности
щение запасов солей желчных кислот, что в дальней энтероцитов и адаптации [26].
шем приводит к стеаторее, связанной с неполным У новорожденных, младенцев и маленьких детей
расщеплением жирных кислот с длинной цепью. адаптация проходит другим путем. Продолжающиеся
Соли желчных кислот повышают проницаемость развитие и рост тонкого кишечника способны при
ободочной кишки для оксалатов. Поскольку кальций вести к существенным различиям в степени зависи
связывается с остатками желчных кислот эффектив мости от ППП и восприимчивости пациентов к эн
нее, чем с оксалат-анионом, в результате повышается теральной диете [27].
всасывание оксалатов в кишечнике и, следовательно,
усиливается камнеобразование в почках [23].
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КАТАСТРОФА
В то же время чаще встречаются смешан
ные желчные камни. Возможно, причина И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ___ __ ___
этого — нарушение обмена желчных кислот Часто кишечная недостаточность развивается у
[24]. пациентов в результате какой-либо катастрофы в
И, наконец, при синдроме укороченного кишеч брюшной полости. Такое состояние может возник
ника может встречаться D -лактатный ацидоз — ред нуть после острого поражения, как, например, эмбо
кий синдром, проявляющийся головной болью, сон лии мезентериальной артерии, требующей обширной
ливостью, ступором, спутанностью сознания, пове резекции кишки, или как осложнение при плановой
денческими расстройствами, атаксией, нечеткостью операции, при несостоятельности анастомоза. В по
зрения, офтальмоплегией и/или нистагмом. Точный следнем случае успешным может оказаться раннее
механизм развития синдрома неизвестен. Спровоци повторное вмешательство — в течение первой неде
ровать развитие такого синдрома может избыточное ли (например, выведение кишечной стомы). Вмеша
потребление углеводов, а назначение антибиотиков тельства позднее указанного срока и до 3 мес часто
устраняет симптоматику. Действительно ли данный сопряжены с высоким риском в связи с выраженным
синдром связан с поступлением D -лактата или же с спаечным процессом в зоне операции. В таком слу
каким-либо другим соединением, достоверно неиз чае повторная операция нередко приводит к вскры
вестно. В некоторых случаях назначение неомицина тию просвета кишки в нескольких местах, ушиванию
или ванкомицина приводит к устранению симпто дефектов, последующей несостоятельности швов,
матики. возникновению у пациента наружных кишечных
Адаптация свищей и, наконец, к формированию лапаростомы.
Основная цель в данном случае — профилактика
В результате резекции обширного участка тонкой подобной ситуации: необходимо обдуманно подхо
кишки происходят изменения слизистой оболочки дить к выбору момента для выполнения операции,
оставшейся части тонкого кишечника. Большая часть особенно, если это возможно, стараясь избегать по
экспериментальных работ выполнена на мелких жи вторных вмешательств в сроки более 10 сут после
вотных, например крысах. Очевидно, что адаптация первичного. Однако при распространенном перито
может происходить лишь при наличии энтерального ните из-за риска тяжелых осложнений невозможно
питания. У пациентов, находящихся на ППП, насту отказаться от повторной операции независимо от
пает атрофия слизистой оболочки, но после возврата сроков. В случае кишечно-кожных свищей Чапмен и
к энтеральному питанию слизистая оболочка также соавт. [28] отмечают: «При возникновении свища су
восстанавливается. Данный механизм к настоящему ществует тенденция изначально ничего не предпри
моменту не изучен, но высказаны предположения нимать, наблюдая развитие событий, пока катастро
о роли различных тропных факторов. Современная фа не проявится во всем масштабе — септическим
теория состоит в следующем: усиленная пролифера состоянием, анемией, истощением и часто тяжелой
ция клеток в области крипт приводит к удлинению дегидратацией с протяженными трещинами кожи».
ворсинок и углублению крипт, в результате чего уве Очень важно представлять себе лечебную тактику.
личивается всасывающая поверхность. Поскольку Ряд аспектов больше подходит для пациентов с ки
324 • Глава 17. Кишечная недостаточность
Таблица 17-1. Добавки, необходимые пациентам с кишечной недостаточностью, с учетом частичного или полного парентерального питания
Ранние Поздние
• Шок • Депрессия
условий ППП на дому не проходит без осложнений, ходим специальный уход за стомой опытными ме
лидирующее место среди которых занимает катетер- дицинскими сестрами с использованием различных
ный сепсис [41, 42]. Во избежание этого необходимо приспособлений соответствующей формы, широких
тщательное соблюдение правил асептики, как со сто бандажей и защитных повязок и мазей для защиты
роны команды обеспечения, так и самим пациентом. кожи, а также приспособлений для удержания тон
Для обучения пациента досконально точному об кокишечного отделяемого. В некоторых ситуациях
ращению с катетером для парентерального питания показано экстренное хирургическое лечение, чтобы
необходимо около 3 нед. Столько же времени не заново сформировать стому или наложить прокси
обходимо для обучения среднего медицинского пер мальную стому при дистальном наружном кишечном
сонала, работающего в стационаре. Кроме выше свище.
указанных, могут встречаться и другие осложнения, Со временем раны могут значительно затянуться.
включая окклюзию катетера, нарушение функции Как правило, это вопрос времени, питания и мер по
печени, образование желчных камней и поражение уходу за кожей. При лапаростоме обычно происходит
костей [43]. Имеются тщательно разработанные ру значительное уменьшение ее размера и по мере роста
ководства по проведению парентерального питания грануляций петли кишечника под ними становятся
[44]. неразличимы.
Анатомия Планирование хирургического
Определение типа анатомических нарушений вмешательства
имеет важное значение как для составления плана Хирургическое вмешательство должно быть тща
лечения, так и для прогнозирования долгосрочных тельно спланировано; часто его выполнение отсро
результатов. Этот этап может варьировать от опреде чено. В случае обусловленной наличием кишечно
ления длины оставшейся части тонкого кишечника, кожного свища кишечной недостаточности ранние
что указывает на возможную необходимость в посто хирургические вмешательства, направленные на за
янном проведении ППП, до определения строения крытие свища, противопоказаны в связи с высокой
кишечно-кожных свищей, что позволяет планиро смертностью из-за сепсиса, истощения и сложностей
вать дальнейшее хирургическое лечение. Ключевые поддержания водно-электролитного баланса [28].
моменты для этого — определение уровня сохранен Показания к раннему хирургическому вмешательству
ной тонкой кишки, уровень отхождения свища (при следующие [45]:
его наличии) и строение свищевого хода. • дренирование гнойного очага;
Метод выбора при данной патологии — рентге • иссечение ишемизированного участка кишки;
ноконтрастные исследования, включая пассаж бария • вскрытие абсцесса через кишечную стенку;
по кишечнику, ретроградное заполнение при помо • наложение контролируемой проксимальной сто
щи клизмы и фистулографию. Необходимо активное мы;
обсуждение результатов исследования командой по • временное выведение проксимального и дисталь
проведению парентерального питания совместно с ного концов анастомоза при его несостоятельно
рентгенологом, поскольку каждый случай по-своему сти.
уникален и ставит различные задачи. Как правило, это септические пациенты, что обу
словливает высокую смертность при выполнении
Защита кожи вмешательств в этой группе. Ранние оперативные
Защита кожи — обязательный компонент лечения вмешательства у таких пациентов можно выполнять
пациентов с энтеральной недостаточностью. Уход за лишь в угрожающих жизни ситуациях, причем реше
кожей в области свища или стомы чрезвычайно ва ние об операции необходимо принимать обдуманно,
жен и может потребовать экстренного хирургическо поскольку ранние операции могут стать причиной
го вмешательства, что влияет на последующую хи множественных осложнений.
рургическую тактику. Щелочное отделяемое тонко
го кишечника вызывает болезненную экскориацию Реконструкция
кожи вокруг стомы или свища. С одной стороны, При рассмотрении вопроса о выполнении рекон
это деморализует пациента, а с другой — приводит структивного вмешательства необходимо, чтобы па
к быстрым видимым осложнениям. Выраженность циент находился в удовлетворительном состоянии,
проблемы зависит от выполненной операции (мини без признаков дегидратации, истощения или сепсиса.
мальные проявления при концевой илиостоме, затем Цель описанного выше лечения — обеспечить такое
при наружных кишечных свищах, до самых тяжелых состояние пациента, чтобы выполнение операции
при лапаростоме и множественных открытых пет было максимально безопасным. Таким образом, при
левых стомах). Для решения этой проблемы необ решении вопроса об оперативном лечении необходи
Хирургическая катастрофа и ее лечение • 329
мо определить, когда следует выполнять вмешатель определенным успехом применяют у детей [52]. Суть
ство и в каком объеме. операции состоит в продольном рассечении расши
Принятие правильного решения о сроках про ренного участка кишки на два с сохранением кро
ведения вмешательства жизненно важно. В 60-х гг. воснабжения обоих участков за счет осторожного
XX в. Эдмунде и соавт. представили наблюдение, что разделения сосудов от самой верхушки брыжейки
проводимое в ранние сроки консервативное лечение в соответствии с питаемым сегментом. После этого
сопровождает летальность 80%, а при хирургическом формируют трубчатую структуру, и оба участка сое
лечении летальность составила 6%. С тех пор под диняют последовательно [53—55]. Однако при этой
держивающая терапия в значительной степени изме операции не образуется новой слизистой оболочки, а
нилась, в особенности благодаря внедрению ППП. наличие длинной линии анастомоза сопровождается
В 1978 г. Ребер и соавт. [9] предложили выполнять риском многочисленных спаек и стеноза.
плановое оперативное лечение после эрадикации Такие методы, как формирование искусственных
септических очагов. Они сообщают о спонтанном за клапанов, петель с рециркуляцией содержимого,
крытии ряда кишечно-кожных свищей, причем 90% имплантация электрических водителей ритма [56—
закрылись в течение первого месяца, а оставшиеся 58], сужение и пликация, выращивание новой сли
10% в течение второго. В более поздние сроки само зистой оболочки и механическое растяжение тканей
произвольного закрытия свищей отмечено не было. [59], пока носят экспериментальный характер и не
Как было указано выше, выполнять оперативные опробованы в клинической практике или их при
вмешательства в ранние сроки чрезвычайно сложно менение ограничено единичными клиническими
из-за выраженности спаечного процесса. Важно от случаями.
ложить вмешательство до того момента, пока спайки
не станут менее плотными, т.е. риск ятрогенных по Наружный кишечный свищ
вреждений станет ниже. Высокие тонкокишечные свищи с обильным от
Часто бывает необходимо отложить вмеша деляемым становятся причиной кишечной недоста
тельство на 5—6 мес после первой операции. точности за счет функционального укорочения ки
Клиническим критерием подходящих усло шечника. Часто такая ситуация сопровождается зна
вий служит пролабирование стомы или сви чительными сложностями, связанными с сепсисом,
ща и пальпаторное впечатление раздельного истощением и трудностями поддержания водного
движения брюшной стенки и лежащего глуб баланса [28]. Первоначальное лечение проводят по
же кишечника. описанной выше методике.
Второй вопрос, встающий перед хирургом, — ка Самостоятельное заживление свищей зависит от
кой вариант реконструктивного вмешательства сле патологии, приведшей к их возникновению. После
дует выполнить? Подходить к решению этого вопро операционные свищи заживают примерно в 70% слу
са нужно индивидуально. Операции могут различать чаев [60], обычно в течение первых 6 нед с момента
ся — от соединения концевой илеостомы с ободоч начала ППП. Осложняют заживление свищей как
ной кишкой для восстановления непрерывности до факторы, характерные для самого свища (блок 17-4),
специальных операций, направленных на увеличение так и общие, включая сепсис, алиментарное истоще
всасывания питательных веществ и жидкости за счет ние и инфильтрацию свищевого хода в результате
замедления кишечного транзита или путем увеличе заболевания, приведшего к возникновению свища
ния всасывающей поверхности. Как правило, вопрос (злокачественные заболевания, болезнь Крона или
о выполнении таких вмешательств решают только туберкулез).
на третьей стадии, когда происходит максимальная
адаптация пациента. Бл ок 1 7 - 4 . Факторы, влияющие на самопроизвольное заживление сви
• Назначают внутривенно натрия хлорид 0,9% до тех пор, пока концентрация натрия в моче не превысит 20 ммоль/л
П од д ерж ивать вод но-эл ектролитны й б ал а н с п утем внутрив е нно й инф узии
• Жидкость: объем рассчитывают, исходя из потерь за предыдущие сутки и с учетом данных ежедневного измерения массы тела
• Натрий: 100 ммоль/л на каждый литр кишечного отделяемого за предыдущий день плюс 80 ммоль (при избыточном количестве кишечного
отделяемого — больше)
• Назначают прием внутрь регидратирующих растворов. Не рекомендовано принимать жидкости совместно с приемом пищи
• Если потери с кишечным отделяемым остаются большими, назначают октреотид по 50-100 мг подкожно три раза в сутки
• Пациент и члены его семьи должны осознать произошедшие физиологические изменения и внести в образ жизни изменения, необходимые
для лечения
• Пациентам с обильным отделяемым через стому необходимо детально разъяснить методику ухода за стомой
• Передать пациентов с сохранением непрерывности кишечного тракта и недержанием кала в связи с жидким стулом под наблюдение социаль
ной службы по уходу за пациентами с недержанием стула
• Связать пациента с медицинским работником социальной службы для помощи в получении льгот
• Если невозможно отказаться от внутривенной терапии в связи продолжающимися обильными кишечными потерями (>2 л/сут), необходимо
обучить пациента и его семью выполнению внутривенных инфузий в домашних условиях
• При резекции более 1 м подвздошной кишки необходимо проводить заместительную терапию витамином В)г
• Необходимо контролировать уровень других пищевых элементов, таких, как цинк, железо, фолиевая кислота и жирорастворимые витамины
334 • Глава 17. Кишечная недостаточность
18.
Invest. - 1957. - Vol. 36. - P. 1521-1536.
H offm an A .F., Poley R. Role o f bile acid m alabsorption in
pathogenesis o f diarrhoea a n d steatorrhea in patients with 4 vere short-bow el syndrom e / / Scand. J. G astroenterol. —
34. Aigrain Y., C o m et D ., C ezard J.P ., B oureau M. L ongitu- 51. W einberg G .D ., M atalon T .A ., B runner M .C . et al. B leed
dinal division o f small intestine: a surgical possibility for ing stom al varices: trea tm e n t w ith a transjugular intrahepatic
children with the very short bowel syndrom e / / Z. K inder- portosystem ic shunt in tw o pediatric patients / / J. Vase.
chir. - 1985. - Vol. 40. - P. 2 3 3 -2 3 6 . Intervent. R adiol. - 1995. - Vol. 6. - P. 233-236.
35. N ightingale J .М ., K am m M.A., van der Sijp J.R . et al. D is- 52. Bianchi A. L ongitudinal intestinal lengthening a n d tailo r
turbed gastric em ptying in the short bowel syndrom e. Evi ing: results in 20 children / / J. R. Soc. M ed. — 1997. —
dence for a 'colonic brake' / / G ut. — 1993. — Vol. 34. — Vol. 90. - P. 429-432.
P. 1171-1176. 53. Pokorny W .J., Fow ler C .L. Isoperistaltic intestinal length
36. Schlem m inger R., L otterm oser S., Sostm ann H . et al. M et ening for short bowel syndrom e / / Surg. G ynecol. O bstet. —
abolic param eters and neurotensin liberation a fter resection 1991. - Vol. 172. - P. 39-43.
o f the small intestine, syngeneic and allogeneic segm ent 54. B oeckm an C .R ., T raylor R. Bowel lengthening for short
transplantation in th e rat / / L angenbecks A rchiv C hir. — gut syndrom e / / J . Pediatr. Surg. — 1981. — Vol. 16. —
1993. - Vol. 378. - P. 2 6 5 -2 7 2 . P. 996-997.
37. Farthing M J . O ctreotide in dum ping and short bowel 55. D ionigi P., Spada М ., Alessiani M. et al. P otential sm all
syndrom es / / Digestion. — 1993. — Vol. 54 (suppl. 1). — bowel transplant recipients in Italy. Italian N a tio n a l R eg
P. 4 7 -5 2 . ister o f H om e P arenteral N u tritio n / / T ransplant. Proc. —
38. Rodrigues C.A., L en n ard -Jo n es J.E ., T hom pson D .G ., F a r 1994. - Vol. 26. - P. 1444-1445.
thing M .J. The effects o f octreotide, soy polysaccharide, 56. C ullen J.J., Kelly K.A. T he future o f intestinal pacing / / G as
codeine and loperam ide o n nutrien t, fluid and electrolyte troenterol. C lin. N o rth Am. — 1994. — Vol. 23. — P. 391 —
absorption in the short-bow el syndrom e / / A lim ent. P h a r 402.
m acol. Ther. — 1989. — Vol. 3. — P. 159-169. 57. G lad en H .E ., Kelly K.A. E lectrical pacing for short bowel
M cIntyre P.B., W ood S.R., Pow ell-Tuck J., L ennard- syndrom e / / Surg. G ynecol. O bstet. — 1981. — Vol. 153. —
Jones J.E . N octurnal nasogastric tube feeding at hom e / / P. 697-700.
Postgrad. M ed. J. - 1983. - Vol. 59. - P. 7 6 7 -7 6 9 . 58. Brousse N ., C an io n i D ., R am baud C. et al. Sm all bowel
Знамение исп ол ьзован и я для п и тан и я «пустого» н о ч н о transplant cyclosporine-related lym phoproliferative disorder:
го врем ени. report o f a case / / T ransplant. Proc. — 1994. — Vol. 26. —
40. Gulledge A.D., Gipson W.T., Steiger Е , Hooley R., Srp F. P. 1424-1425.
Hom e parenteral nutrition for the short bowel syndrome. Psy- 59. Stark G .B ., D o re r A., W algenbach K.J. et al. T he creation
chological issues / / Gen. Hosp. Psychiatry. — 1980. — Vol. 2. — o f a sm all bowel p ouch by tissue expansion: an experim en
P. 271-281. tal study in pigs / / L angenbecks A rchiv Chir. — 1990. —
41. K urkchubasche A .G ., Sm ith S .D ., Rowe M .l. C a th e ter Vol. 375. - P. 145-150.
sepsis in short-bow el syndrom e / / Arch. Surg. — 1992. — Levy E., Frileux P., Sandrucci S., et al. C ontinuous enteral
Vol. 127. - P. 2 1 -2 4 . nutrition during the early adaptive stage o f the short bowel
42. Lake A .M ., K leinm an R .E., W alker W.A. Enteric alim en ta syndrome. / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. — P. 549-553.
tion in specialized gastrointestinal problem s: a n alternative С татья, п о с в ящ е н н а я важ н ости эн терал ьн ого п и тан и я
to total parenteral nutrition / / Adv. Pediatr. — 1981. — для адап тац и и т о н к о го ки ш еч н и к а.
Vol. 28. - P. 3 1 9 -3 3 9 . 61. Fazio V.W. Intestinal fistulas / / Keighley M .R .B .,
43. Foldes J., Rimon B., Muggia-Sullam M. et al. Progressive P em berton J.H ., F azio V .W ., Parc R. (eds). A tlas o f
bone loss during long-term hom e total parenteral nutrition / / colorectal surgery. — N ew York: C hurchill Livingstone,
J. Parenter. Enteral N utr. — 1990. — Vol. 14. — P. 139—142. 1996. - P. 363-371.
44. A nonym ous. G uidelines in the use o f total parenteral nu- 62. C arbonnel F., C osnes J., C hevret L. et al. T he role o f a n a
trition in hospital patients / / J. Parenter. E nteral N utr. — to m ic factors in n utritional auto n o m y after extensive small
1987. - Vol. 10. - P. 4 4 1 -4 4 5 . bow el resection / / J. Parenter. E nteral N u tr. — 1996. —
45. Keighley M.R.B. Intestinal fistula / / Keighley M .R .B ., W il Vol. 20. - P. 275-280.
liam s N.S. (eds). Surgery o f the anus, rectum and colon. — 63. Scolapio J.S., Flem ing C .R ., Kelly D .G . et al. Survival
L ondon: W.B. Saunders, 1993. — P. 2014—2043. o f hom e paren teral n u tritio n -tre ate d patients: 20 years o f
46. Pigot F., Messing B., C haussade S. et al. Severe short bowel experience at the M ayo C linic / / M ayo Clin. Proc. —
syndrom e with a surgically reversed sm all bowel segm ent / / 1999. - Vol. 74. - P. 217-222.
Dig. Dis. Sci. - 1990. - Vol. 35. - P. 1 3 7-144. 64. G ra n t D . Intestinal transplantation: 1997 rep o rt o f the
47. Panis Y., M essing B., Rivet P. et al. Segm ental reversal o f in tern atio n al registry / / T ransplantation. — 2000. —
the small bowel as an alternative to intestinal tran sp lan ta Vol. 69. - P. 555-559.
tion in patients with short bowel syndrom e / / Arm. Surg. — 65. US Scientific Registry o f T ransplant R ecipients and the O r
1997. - Vol. 225. - P. 4 0 1 -4 0 7 . gan P ro cu rem en t and T ransplantation N etw ork. 2000 A n
48. H ennessy K. N u tritio n a l sup p o rt a n d g astrointestinal dis nual R eport. T ransplant d ata 1990—1999. Rockville, M D
ease / / N urs. C lin. N o rth A m . — 1989. — Vol. 24. — an d U n ited N etw ork o f O rgan Sharing, R ich m o n d , VA: U S
P. 3 7 3 -3 8 2 . D ep artm en t o f H e alth and H u m a n Services, H ealth R e
49. T hom pson J.S., Pinch L.W ., M urray N . et al. E xperience sources and Services A dm inistration, Office o f Special P ro
with intestinal lengthening for the short-bow el syndrom e / / gram s, D ivision o f T ransplantation.
J. P ediatr Surg. - 1991. - Vol. 26. - P. 7 2 1 -7 2 4 . 66. P irenne J. S hort-bow el syndrom e. M edical aspects and
50. Thom pson J.S., V anderhoof J.A ., A ntonson D.L. Intestinal prospects o f intestinal tran sp lan tatio n / / A cta C hir. Belg. —
tapering and lengthening for short bowel syndrom e / / J. Pe 1996. - Vol. 96. - P. 150-154.
diatr. G astroenterol. N utr. — 1985. — Vol. 4. — P. 4 9 5 - 67. A nonym ous. Intestinal failure: criteria for referral. — L o n
497. don: St M arks H ospital, 1999 (internal).
Предметный указатель
А —лечение 270,271
— послеродовые 269
Абсцесс 282, 288 -р е ц и д и в 271
— бессвищевой 244 — стеноз 274
—дивертикула 116 — этиология 269
— криптогенный 285 Анальный зуд 272, 287
— надсфинктерный и супралеваторный 187 — геморрой 273
— околопрямокишечный 25 —диагностика 272
— перианальной области 25 —лечение 273
— перианальный 187 — этиология 272
— при дивертикулярной болезни 119, 120 Анальный канал 134
— при Крона болезни 182 — аденокарцинома 111
Адаптация кишечника 323 — анатомия 103
Аденокарцинома 138 — анатомия и физиология 13
— анального канала 111 — при Крона болезни 186
— при Крона болезни 170 — стриктура 267
Аденома 39, 50 Анальный край 107
—двенадцатиперстной кишки 42 — опухоли 109
— колоректальная 45 Анастомоз 41, 180
— плоская 50 — аппаратный 61
— прямой кишки 42 —дренирование 62
Адреналин 267 — илеоанальный 145, 155
Азатиоприн 173-175, 178, 187 — илеоректальный 38, 41, 64, 147, 148, 184, 236
Азитромицин 282, 295, 296 — при запоре 235
Аллопуринол 157 — при Крона болезни 184
Амебиаз 138, 283, 298 — интракорпоральный 63
Аминосалицилаты 174 — колоанальный 79, 83, 214
Аминосалициловая кислота. См. Месалазин — толстокишечный резервуар 83
Амитриптилин 232 — колоректальный 60, 61, 127
Анализ — конец-в-конец 61
— бактериологический 138 — несостоятельность 62, 84
— кала на мутации дезоксирибонуклеиновой кисло — подвздошно-ободочный 60
ты 55 — подвздошно-толстокишечный 60, 64
— кала на скрытую кровь 54, 55 — конец-в-конец 61
— микросателлитов нестабильности 37 — при дивертикулярной болезни 125, 127
— опухолевой ткани 37 — первичный 128
Анальная кромка 103 — реконструкция 62
Анальное отверстие 13 — рецидив 81
—дилатация 274 — с задним проходом 79
— исследования 24 — с ободочной кишкой 79
— перианальные поражения 186 — с сопоставлением серозного и подслизистого слоя
— пластика 276 60
—рак 103 —толстокишечный 84
— стеноз 273 — экстракорпоральный 63
—чувствительность 17 -P O U C H 154
Анальные трещины 187, 287 Ангиография 122
— атипичные 271 Анемия 45
Предметный указатель • 337
Л М
Недостаточность П
— анастомоза 84
— кишечная 319, 323 Пальцевое исследование 17
— стадии 321 — послеоперационное 42
Неомицин 323 — при абсцессе 244
Неоплазии 104 — при анальном зуде 272
— интраэпителиальные заднего прохода 110 — при анальных трещинах 269
— лечение 111 — при недержании кала 215
Неосфинктер 220, 227 — при раке 106, 119
—результаты 227 — при свищах 247
Непроходимость кишечная 44, 63, 93, 122, 149 — прямой кишки 98, 155
—лечение 64 Панета клетки 140
— при дивертикулярной болезни 119 Панпроктоколэктомия 185
Нерв Парапроктит 275
— крестцового сплетения стимуляция 224 Пейтца—Егерса синдром 44
— половой 14, 214 Перитонит 62
— латентность моторная терминальная 20, 21 — каловый 125
— повреждение 19 — при дивертикулярной болезни 117
— предкрестцовый 84 — при язвенном колите 136
—спинномозговой, латентность моторная терми Пероксид водорода 248
нальная 22 Перфорация 93
—тазовый 185 — при дивертикулярной болезни 124
— e r i g e n t e s 84 — при Крона болезни 183
Нестероидные противовоспалительные препараты — при язвенном колите 136, 144
39, 43, 134 — слепой кишки 65
— колит язвенный 134 — спонтанная независимая тонкокишечная и тол
— при десмоидных опухолях 43 стокишечная 183
Нитроглицерин 187 Пикосульфат натрия 56
Нифедипин 270 Пиломатриксома 39
Нортриптилин 232 Пиодермия гангренозная 137
Нутриенты 322, 324 Пиперазина адипат 273
Питание парентеральное 325, 326
О — полное 326
Пластика анального отверстия 276
Область аноректальная. См. Аноректальная область Пликация 220
Одонтома 39 Пневмоперитонеум 304, 308
Оксалиплатин 93, 98 Повидон-йод 81
Октреотид 325, 333 Подофиллин 291, 294
Омепразол 325 Подофиллотоксин 291
Оофорэктомия 59 Полипоз 45
Опухоли — аденоматозный семейный 33, 39
— анального края 109 — аттенуированный 40
— высота 83 — внекишечные признаки 39
—десмоидные 43 — генетическое исследование 40
— интраэпителиальные 110 — десмоидные опухоли 43
—локальные 98 — классификация 42
—лучевая терапия 85 — колит язвенный 134
— метахронные 86 — лечение 41
— прямой кишки разрыв 76 —двенадцатиперстной кишки 42
— прямокишечные 68 — ювенильный 45
— синхронные 86 Полипы 45
— эпидермоидные 103 — гамартозные 44
— гистологические типы 105 — кишечника 41, 44
Опущение дна тазовой полости 19, 214 — колоректальные 41
Остеома 39 — лечение 41
Отверстие анальное. См. Анальное отверстие —тонкой кишки 44
344 • Предметный указатель
J
Предметный указатель • 345
j
346 • Предметный указатель
X Эйзепчаммера
-...классификация 244
Харвей—Бредшоу шкала 172 .. определение 242
Харриса—Бенедикта уравнение .Р4 Э к з е н т е р а п и я газа 77
Хартманна операция 126. 312 Э к з о с т о з 39
Хегара расширитель 275 Экспульепя баллонная 234
Химиорадиотерапия 95, 96 'Экстирпация 221
— послеоперационная 97 - брюшно-промежностная 312
— рака заднего прохода 108 Электрокоагуляция при кондиломах 292
Химиотерапия 92, 94, 95 Электролиты 321, 324
— наследственного неполипозного колоректального Электройиография 20
рака 39 - при недержании кала 216
— отбор пациентов 93 Элтинта принципы 255
— при раке толстой кишки 91 г)н.чос:<оп1Г!еское исследование 45
—токсичность 93 при колоректальном неполипозном раке 38
Хламидиоз 295 - при Крона болезни 172
Хлоргексидиц 81 п р и Мептца—Г;герса синдроме 45
Холангиокарцинома 137 - при раке толстой кишки 53
Холангит склерозируюший 137. 152 - при язвенном колите 138
Холецистэктомия лапароскопическая 306 Эндосоно! рафия анальная 249
Энтеробиоз 273
ц Э/пероколит 294
Эиинефрип 201. 291
Целекоксиб 42 Эписклерпт 137
Цервицит 295 Эритема у новая 137
Цетримидин 81 Эритромицин 282, 295, 297
Цефалоспорин 57 Э’шмбутод ,’.:о
Цефиксим 296
Цефтриаксон 282, 296 Я
Цефуроксим 217
Цизаприд 235 >■ ши !?(>, 138
Циклоспорин 142. 143, 175. 187 - аноректальной области 282, 288
Цинк 327 пепнанальпая 2S5
Ципрофлоксацин 157, 175. 282, 296, 297 - при иммунодефицита человека вирусе 288
Цисплатин 109 солидарная 205
Цитомегаловирус 281,282 фп‘-р;)};:ал 269
*! ;, колпт. См. Коли г язвенный
Ч
Чувствительность f
— заднего прохода 17
— прямой кишки 17