Вы находитесь на странице: 1из 92

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА»

КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ


ИМЕНИ В.Г.КОРПАЧЕВА

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
СИНДРОМОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Учебное пособие

Астана, 2012
УДК 616.8-092 (075.8)
ББК 52.527.9я73
К 12

РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Е.Д. Даленов – завкафедрой профилактической медицины и питания АО
«Медицинский университет Астана», д.м.н., профессор
Б.А.Жетписбаев – профессор кафедры физиологических дисциплин с
курсами нормальной и патологической физиологии Государственного
медицинского университета, г. Семей, д.м.н., профессор

К 12. Патофизиология основных клинических синдромов при


заболеваниях нервной системы. - Учебное пособие.– Астана.– 2012 г. –
92 с.

В учебном пособии в соответствии с Интегрированной типовой


программой по модулю «Нервная система» (Астана, 2009) освещены
вопросы этиологии и патогенеза основных клинических синдромов,
возникающих при патологии нервной системы. Представлен материал по
патофизиологии инсультов, эпилепсии и менингитов. Учебное пособие
содержит глоссарий, тестовые задания с эталоном ответов, список
рекомендуемой литературы; иллюстрировано рисунками, схемами,
фотографиями.
Учебное пособие предназначено студентам, обучающимся в
учреждениях высшего профессионального образования по специальности
051301 «Общая медицина».

УДК 616.8-092 (075.8)


ББК 52.527.9я73

Утверждено и рекомендовано к изданию Учебно-методическим


советом АО «Медицинский университет Астана» в качестве
дополнительной учебной литературы.
Протокол № от _____________ 2012 г.

© Н.Б.Кабдуалиева, 2012

2
Перечень сокращений

АВМ - артериовенозная мальформация


АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АТФ - аденозинтрифосфорная кислота
АФК - активные формы кислорода
ВМК - внутримозговое кровоизлияние
ВНД - высшая нервная деятельность
ГАМК - гамма-аминомасляная кислота
ГИ - геморрагический инсульт
ГЭБ - гематоэнцефалический барьер
ГПУВ - генератор патологически усиленного
возбуждения
ИЛ - интерлейкин
ИИ - ишемический инсульт
МК - мозговой кровоток
НМК - нарушения мозгового кровообращения
ОНМК - острые нарушения мозгового
кровообращения
ПНМК - преходящие нарушения мозгового
кровообращения
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ТИА - транзиторная ишемическая атака
ФНО - фактор некроза опухолей
ЦНС - центральная нервная система
ЭЭГ - электроэнцефалограмма
Nm - менингококк

3
ОГЛАВЛЕНИЕ

Разделы учебного пособия Страницы


Перечень сокращений 3
Оглавление 4
Введение 5
Глоссарий 7
Патофизиология мозгового кровообращения 19
Особенности мозгового кровообращения 19
Патофизиология инсультов 23
Патофизиология судорожного синдрома. Эпилепсия. 56
Патофизиология синдрома раздражения мозговых 70
оболочек
Заключение 79
Тестовые задания 84
Список использованной литературы 90

4
ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Важность изучения патофизиологических основ


нейропатологии обусловлена, прежде всего, высоким уровнем смертности,
заболеваемости и инвалидизации болезней нервной системы. Так, в
структуре общей заболеваемости населения на долю нервных болезней
приходится от 10 до 35%. Причем в последние десятилетия отмечается
повсеместный рост их заболеваемости. Это обусловлено интенсивным
влиянием факторов риска развития болезней нервной системы на
население страны: постарение населения, артериальная гипертензия (АГ),
гиперхолестеринемия, сахарный диабет, нерациональное питание,
гиподинамия, ожирение, хронический стресс, неблагоприятная
экологическая ситуация, возрастающая распространенность
инфекционных, вирусных и аутоиммунных заболеваний и др.
Основной социально-медицинской проблемой неврологии является
цереброваскулярная болезнь и инсульт. В настоящее время сосудистые
заболевания мозга составляют 18-20% всех болезней нервной системы и
занимают 2 место в структуре общей смертности, уступая лишь
кардиальной патологии. Летальность от инсульта в среднем составляет
40,8%: наиболее высока она при геморрагической его разновидности
(61,45%), наименее – при ишемической (21,85%). По данным современных
крупных международных исследований (STONE, Syst-Eur, NICS) инсульты
стали уже преобладать над инфарктами миокарда примерно на 30%
(«инсультный парадокс»). При этом наблюдается тенденция к
«омоложению» инсульта с увеличением его распространенности у лиц
трудоспособного возраста.
По данным Всемирной Федерации неврологических обществ,
ежегодно в мире церебральный инсульт переносят 15 миллионов человек,
из них в течение года умирает примерно половина заболевших. Из
остававшихся в живых до 70-80% пациентов остаются инвалидами.
Инвалидизация после острых нарушений мозгового кровообращения
(ОНМК), занимает 1 место среди всех причин первичной инвалидизации.
Наиболее часто происходит ограничение таких важных для жизни
функций, как самостоятельное передвижение, самообслуживание,
возможность коммуникации, ограничение социального функционирования
(трудоспособности, социальных контактов, роли в семье и т.д.).
В Казахстане цереброваскулярные заболевания среди всех причин
летальности также занимают 2 место после кардиоваскулярных болезней,
опередив онкологическую патологию. Общая летальность в остром
периоде инсульта составляет 35,2%. При этом уровень смертности
является одним из высоких в мире - 239,9 на 100000 умерших, что
несопоставимо выше, чем, например, в Японии - 75,8 и США - 48,0. В
целом заболеваемость инсультом в Республике составляет 2,5-3,7 случая
на 1000 населения в год. Среди заболевших инсультом 29% - люди
трудоспособного возраста (до 60 лет).
5
Таким образом, церебральный инсульт несет тяжелые моральные,
социальные и экономические последствия. По прогнозу US Census Bureau
(США), число больных, умерших от инсультов, будет в 2050 г. в 3 раза
больше, чем в 2000 г., если не станут предприниматься активные
глобальные меры по борьбе с этой «эпидемией».
К другой актуальной медицинской и социальной проблеме относится
эпилепсия и судорожные синдромы, которые занимают 3 место в
структуре неврологической заболеваемости (19,9%). Считается, что 7-10%
всего населения хотя бы раз в жизни переносят афебрильный пароксизм.
Эпилепсией в настоящее время страдает более 50 миллионов человек и
распространенность ее в мире составляет 5-10 случаев на 100 тысяч
населения, в Казахстане около 2,3 случаев на 100 тысяч населения. У 20-
30% больных заболевание является пожизненным. Высокая частота
эпилепсии с тенденцией к повышению за счет симптоматических форм,
этиологическая, патогенетическая и клиническая гетерогенность,
значительный процент умственной отсталости (14-37%) и девиантных
форм поведения, социально-психической дезадаптации и инвалидизации
больных (20%), а также существенный удельный вес пациентов
с резистентным течением заболевания (25-30%) определяют значимость
изучения процессов формирования эпилептической и антиэпилептической
систем, понимания механизмов реализации припадков.
Особый интерес вызывают также инфекционные поражения нервной
системы. В структуре общей патологии нервной системы инфекции
составляют около 40%. При этом менингиты и менингоэнцефалиты
являются наиболее частыми клиническими формами нейроинфекционных
заболеваний. Актуальность изучения этих нейроинфекций обусловлена
также тяжестью течения заболеваний, высокой летальностью (10–20%),
тяжелыми инвалидизирующими (до 50%) резидуальными последствиями и
связанным с этим значительным экономическим ущербом. Среди причин
смертности от инфекционных болезней они занимают 10 место и 2- (после
СПИДа) в структуре летальности в инфекционных стационарах.
Указанные факты свидетельствует о важности изучения этиологических и
патогенетических факторов развития менингококковой инфекции.
Цель: представить современные данные об основных причинах,
механизмах развития и проявлениях острых и хронических нарушений
мозгового кровообращения, судорожного синдрома, синдрома
раздражения мозговых оболочек.
Задачи:
1. Изложить этиологию и патогенез ишемического и геморрагического
инсультов.
2. Представить материал по патофизиологии судорожных синдромов и
эпилепсии.
3. Сформировать общие представления о причинах и механизмах развития
менингитов.

6
ГЛОССАРИЙ
Тема: «Общая этиология и механизмы повреждения
нервной системы»
Трофогены (от греч. trophe - пища, питание) - макромолекулярные
вещества (в основном белки), выделяемые из окончаний аксона и
поступающие в синаптическую щель, из которой перемещаются в
иннервируемую клетку и осуществляют в ней трофические эффекты.
Трофогены определяют функциональные свойства иннервируемых клеток,
особенности обмена и ультраструктуры, степень их дифференцировки.
Патотрофогены (от греч. pathos - болезнь, страдание + trophe - пища,
питание) - вещества, образующиеся в условиях патологии в нервной
клетке и индуцирующие устойчивые патологические изменения клеток-
реципиентов. Например, в эпилептизированных нейронах образуются
патотрофогены, которые, поступая с аксоплазматическим током в другие
нейроны, индуцируют у них эпилептические свойства. Роль
патотрофогена играет b-амилоид, находящийся в большом количестве в
бляшках в мозговой ткани при болезни Альцгеймера.
Нейродистрофический процесс (от греч. neuron - нерв + dys - нарушение,
расстройство + trophe - питание) - комплекс трофических нарушений в
органах и тканях (в том числе и в самой нервной системе), возникающий в
результате выпадения или нарушения различных нервных влияний со
стороны афферентных, ассоциативных и эфферентных нейронов (их тел и
отростков) соматической и автономной нервной системы.
Нейродистрофический процесс проявляется изменениями функциональной
активности органов, отклонениями в их структуре (атрофией, эрозиями,
изъязвлениями, малигнизацией). В типичном варианте развивается при
денервационном синдроме.
Патологический парабиоз (от греч. para-рядом, около + bios- жизнь) -
состояние стойкого, стационарного, неколеблющегося, локализованного в
месте своего возникновения возбуждения, приводящего к нарушению
проводимости в той или иной нервной структуре организма. Развитие
парабиоза связано с блокадой натриевых каналов мембраны нейрона,
сопровождается частичной или полной утратой способностей нервной
структуры к восстановлению нарушенных функций.
Генератор (от лат. generator - производитель) патологически усиленного
возбуждения (ГПУВ) - агрегат гиперактивных взаимодействующих
нейронов, продуцирующий чрезмерный и неконтролируемый поток
импульсов. Интенсивность и характер этого потока не соответствуют
поступающему сигналу. ГПУВ способен поддерживать свою активность, не
нуждаясь в постоянной и дополнительной стимуляции извне.
Необходимым условием образования и деятельности ГПУВ является
недостаточность тормозных механизмов в определенной группе нейронов.
ГПУВ могут быть образованы во всех отделах ЦНС. Основное
патогенетическое значение ГПУВ - гиперактивирует тот отдел ЦНС, в
7
котором возник или с которым непосредственно связан, вследствие чего
этот отдел приобретает значение патологической детерминанты,
формирующей патологическую систему.
Денервационный синдром (от лат. de – отсутствие, отмена, устранение +
греч. neuron - нерв) - комплекс изменений, возникающих в постсинапти-
ческих нейронах, органах и тканях после выпадения нервных влияний на
эти структуры. Характерным является повышение чувствительности
денервированных структур к медиаторам, биологически активным
веществам, фармакологическим средствам. При денервации в тканях
появляются свойства, присущие ранним, в частности, эмбриональным
стадиям развития. Это явление возникает как результат патологического
растормаживания супрессированных в норме генов. При денервации
снижается резистентность денервированного органа или ткани к
повреждающим факторам.
Истериозис (от греч . hystera - матка) - патологическое состояние резко
повышенной возбудимости в ЦНС, вызванное длительным ритмическим
раздражением какого-либо афферентного нерва. В результате этого даже
незначительное раздражение другого чувствительного нерва дает
генерализованную реакцию. Истериозис может возникнуть при столбняке,
бешенстве, отравлении стрихнином и др.
Деафферентация нейрона (от лат. de – отсутствие, отмена, устранение +
afferentis - приносящий) - прекращение проведения сенсорной
импульсации от периферии к центру в результате нарушения
анатомической или физиологической целостности чувствительных
нервов. Деафферентация может быть обусловлена также блокадой
воспринимающих рецепторов на постсинаптическом нейроне при
действии токсинов, фармакологических средств и др. При
деафферентации возникает повышение возбудимости нейронов и
нарушение тормозных механизмов, в силу этого группа нейронов может
приобрести свойства ГПУВ. Многие явления при деафферентации
нейрона представляют собой выражение денервационного синдрома.
Патологическая детерминанта (от лат. determino - определяю) -
измененное образование ЦНС, которое становится гиперактивным в
результате возникновения ГПУВ. Патологическая детерминанта
формирует патологическую систему, определяя характер ее деятельности.
Роль детерминанты может играть любое образование ЦНС (отдел, ядро,
нервный центр и др.). Патологическая детерминанта реализуется на
системном уровне, является принципом и механизмом внутрисистемных
отношений, активизируется как специфическими (зрительными), так и
неспецифическими (вызывающими расстройства вегетативной нервной
системы и психики) стимулами. Это наиболее резистентная часть
патологической системы, которая определяет ведущие патогенетические
сдвиги в организме.
Патологическая доминантна (от лат. dominans - господствующий) -
господствующая в данный момент функциональная структура ЦНС,
8
направляющая функции других нервных центров через ослабление их
активности путем «притягивания» к себе импульсов, адресованных им.
Патологическая доминанта является принципом и механизмом
межсистемных отношений. Нарушение доминантных отношений обычно
приводит к недостаточности сопряженного торможения. Различают
двигательную (моторную), сенсорную (болевую), пищевую, половую и
другие виды патологической доминанты.
Патологическая система - новая интеграция (патодинамическая
организация) нейронов первично и/или вторично измененных образований
ЦНС, возникшая под влиянием патологической детерминанты, вызванной
разнообразными интенсивными и/или длительно действующими
патогенными факторами. В одних случаях патологическая система
возникает в результате гиперактивации и выхода из-под контроля
физиологической системы, в других - путем вовлечения поврежденных и
неповрежденных образований ЦНС в новую, не существовавшую ранее
структурно-функциональную организацию. При возникновении
патологической системы обратные отрицательные связи либо
неэффективны, либо слабо эффективны, а обратные положительные связи
сохраняются и усиливаются. Деятельность патологической системы
клинически выражается в виде нейропатологического синдрома.
Антисистемы - регуляционные механизмы, направленные на ограничение
развития и подавление деятельности патологической системы; являются
выражением принципа антагонистической регуляции функций в условиях
патологии. Антисистемы существуют изначально (генетически
детерминированы) или формируются фенотипически в условиях патологии.
Наиболее изучены антиноцицептивная, антиэпилептическая и
антиэмоциональная антисистемы. Антисистемы, индуцируемые
специальными лечебными воздействиями (например, электростимуляция
определенных структур головного мозга, фармакологические препараты и
др.), называются артифициальными, то есть искусственными стабильными
функциональными антисистемами.
Патологический рефлекс (от лат. reflexus – повернутый назад,
обращенный, отраженный) - рефлекторная реакция, ограничивающая
приспособление организма к изменениям внешней и/или внутренней среды.
Патологические рефлексы отличаются прочностью, инертностью, могут
формироваться на базе защитно-приспособительных рефлексов (рвота,
кашель, чиханье, диарея). Многие из этих рефлексов наблюдаются в
раннем периоде онтогенеза, но в более позднем возрасте они исчезают,
появляясь только при органических или функциональных поражениях
ЦНС. В клинике часто они возникают вследствие поражения пирамидного
пути, экстрапирамидной патологии, снижении тонуса корковой
деятельности и ее регулирующего влияния на нижележащие отделы ЦНС.
В клинике используются в диагностике нервных болезней (например,
рефлекс Бабинского, рефлекс Рассолимо, патологический сосательный
рефлекс и др.).
9
Тема: «Нарушения мозгового кровообращения»
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) - остро
возникающие нарушения мозгового кровообращения, проявляющиеся
очаговой, общемозговой или смешанной симптоматикой и длящиеся не
более 24 часов. В основе обычно лежит преходящая ишемия в бассейне
какого-либо мозгового сосуда. Важнейшим критерием ПНМК является
полная обратимость очаговой или диффузной неврологической
симптоматики в течение 24 часов. К основным причинам относятся
первичная и вторичные АГ, атеросклероз.
Транзиторные ишемические атаки (ТИА) - остро возникающее
нарушение церебральной гемодинамики, проявляющееся, в первую
очередь, очаговой неврологической симптоматикой, зависящей от
локализации поражения в том или ином сосудистом бассейне. Нарушения,
вызванные типичной ТИА, длятся до 1 суток. При длительности
отклонений более 24 часов приступ классифицируется как инсульт.
Инсульт (от лат. insilio, sultum- наскакивать, нападать) - острое нарушение
кровообращения в головном или спинном мозге с развитием стойких
симптомов поражения ЦНС. Виды инсульта: ишемический (инфаркт
мозга), геморрагический (кровоизлияние в мозг) и субарахноидальное
кровоизлияние.
Ишемический инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения
(ОНМК) с повреждением ткани мозга вследствие сужения или закупорки
артерий, питающих тот или иной отдел головного мозга. Основными
причинами являются атеросклероз и тромбообразование, нередко в
сочетании с сахарным диабетом и первичной АГ, клапанные пороки
сердца с эмболиями, васкулиты при коллагенозах, болезни крови
(эритремия, лейкозы). Ишемические инсульты составляют 65-80 % от всех
случаев инсультов.
Геморрагический инсульт – вид инсульта, при котором наблюдается
кровоизлияние в мозг. Основными этиологическими факторами являются
первичная АГ и связанная с ней микроангиопатия, врожденные и
приобретенные артериальные и артерио-венозные аневризмы.
Кровоизлияние в мозг может наступить путем диапедеза или в результате
разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы
сосудистого русла лежат функционально-динамические
ангиодистонические расстройства общей и, в особенности, регионарной
мозговой циркуляции. Геморрагические инсульты составляют 15-20 % от
всех случаев инсультов.
Субарахноидальное кровоизлияние – одна из форм ОНМК, при котором
происходит кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость
между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Обычно возникает
вследствие разрыва артериальной аневризмы (нетравматическое
кровоизлияние) или в результате черепно-мозговой травмы
(травматическое кровоизлияние). Составляет от 1 до 7 % всех случаев
инсультов.
10
Ядерная зона ишемии при инсульте («сердцевина», «инфарктное
ядро») - область мозга с наиболее выраженным снижением кровотока
(менее 10 мл/100 г в 1 мин) и необратимыми повреждениями клеток,
которые развиваются в течение 6-8 минут с момента развития острого
нарушения мозгового кровотока. Это центральная зона инсульта, зона
некроза, которая окружена превосходящей по объему потенциально
жизнеспособной зоной «ишемической полутени» (рисунок 1).

Рисунок 1.
А. Ядерная зона
(структурные изменения)
Б. Ишемическая полутень =
пенумбра = митохондриальная
дисфункция (функциональные
изменения)
(Клочева Е.Г. Применение препарата
цитофлавин в неврологии – Пособие
для врачей – СПб., 2008)

Пенумбра («ишемическая полутень») – область ишемизированной, но


жизнеспособной ткани мозга, которая окружает зону инфарктного ядра.
Кровоснабжение в пенумбре ниже уровня, необходимого для нормального
функционирования, но выше критического порога необратимых изменений.
В области пенумбры энергетический метаболизм в целом сохранен и
имеются лишь функциональные, но не структурные изменения. Гибель
клеток в области пенумбры приводит к расширению зоны инфаркта
мозга. Область «ишемической полутени» может быть спасена
восстановлением адекватной перфузии ткани мозга и применением
нейропротективных средств. Именно пенумбра является главной мишенью
терапии инсульта в первые часы и дни заболевания.
Диашиз (от греч. diaschisis - разделение, расщепление) - нарушение
функции нервных структур, расположенных на удалении от очага
поражения, но связанных с ним анатомически и функционально. В
результате объем нефункционирующей части ЦНС существенно
превышает размеры анатомического очага повреждения. Причина
диашиза - нарушение функции нервных клеток вследствие прекращения
притока к ним обычных физиологических раздражений. Таким образом,
возникает локальная симптоматика, не соответствующая месту очага
поражения. Например, при инсульте, поражающем определенный отдел
одного полушария, страдает функция связанных с ним комиссуральными
волокнами отделов другого полушария.

11
NMDA-рецепторы - ионотропные рецепторы глутамата, селективно
связывающие N-метил-D-аспартат (NMDA), локализуются в коре и
гиппокампе. В норме проницаемость NMDA-рецепторов регулирует
содержание калия, натрия, хлора, кальция во вне- и внутриклеточном
пространстве (рисунок 2). Глутамат активирует NMDA-рецепторы только
в присутствии глицина. При ишемии активация глутаматных NMDA-
рецепторов приводит к открытию кальциевых каналов и избыточному
поступлению в клетки кальция. Следствием этого является активация
протеаз и NO-синтазы, повышение титра провоспалительных цитокинов,
оксидативный стресс, митохондриальная дисфункция, апоптоз/некроз
нейронов. Таким образом, выраженная стимуляция NMDA-рецепторов
сопровождается эксайтотоксическим повреждением клеток.

Рисунок 2. NMDA-рецептор (http://ru.wikipedia.org)


Примечание: 1. Клеточная мембрана. 2. Канал, блокируемый магнием Mg2+. 3. Сайт
блокировки Mg2+. 4. Сайт связывания галлюциногенов. 5. Сайт связывания цинка
(Zn2+). 6. Сайт связывания агонистов (глутамат) и\или антагонистов (APV). 7. Сайты
гликозилирования. 8. Сайты связывания протонов. 9. Сайты связывания глицина. 10.
Сайт связывания полиаминов. 11. Внеклеточное пространство 12. Внутриклеточное
пространство. 13. Субъединица комплекса.

AMPA-рецепторы - ионотропный рецепторы глутамата, селективно


связывающие альфа-амино-метил-изоксазол-пропионовую кислоту
(АМРА), локализованы в коре и таламусе. AMPA-рецепторы, также как и
NMDA-рецепторы, обеспечивают проведение возбуждающего импульса
нейронами при связывании глутамата. AMPA-рецепторы обладают

12
меньшим сродством к глутамату, чем NMDA-рецепторы, но обладают
быстрой кинетикой и формируют быстрый компонент возбуждающего
постсинаптического потенциала. Гиперактивация AMPA-рецепторов в
ишемизированном мозге усиливает входящий ток Na+, Cl–, Н2О, вызывает
осмотическое набухание клеток и снимает магниевый блок NMDA-
рецепторов. В результате происходит кратковременная деполяризация
постсинаптической мембраны и усиление притока Ca2+ в клетку через
агонист-зависимые (NMDA-рецепторы) каналы.
Эксайтотоксичность (от англ. to excite - возбуждать, активировать) -
патологический процесс, ведущий к повреждению и гибели нервных
клеток под воздействием нейромедиаторов, способных
гиперактивировать NMDA- и AMPA-рецепторы. При этом избыточное
поступление в клетку Ca2+ активирует ферменты (фосфолипазы,
эндонуклеазы, протеазы), разрушающие цитозольные структуры, и
приводит к запуску гибели нейронов. Этот процесс сопровождается также
возрастанием перекисного окисления липидов и последующим развитием
оксидантного стресса. В качестве эксайтотоксинов могут выступать L-
глутамат, глутаматомиметики (АМРА), N-метил-D-аспартат - NMDA.
Артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга - врожденные
аномалии развития, состоящие из сложного клубка артерий и вен,
соединенных одной или более фистулами. Сосудистый конгломерат
называется узлом АВМ (рисунок 3). Кровеносные сосуды АВМ,
образующие сплетения, патологически истончены и не имеют нормальной
структуры. В АВМ кровь поступает из артерий прямо в вены, минуя
капилляры. Артерии имеют недостаточно развитый мышечный слой.
Дренирующие вены расширены из-за высокой скорости кровотока через
фистулы. У 40-70% больных АВМ проявляются внутримозговым
кровоизлиянием.

Рисунок 3.
Узел артериовенозной
мальфармации в
головном мозге
(http://www.dr-sitnikov.ru)

13
Тема: «Нарушения двигательной функции нервной системы»
Атаксия (от греч. а - отрицание и taxis - порядок) - нарушение
координации движений. Выделяют атаксию статическую (нарушение
равновесия при стоянии) и атаксию динамическую (дискоординацию при
движениях).
Асинергия (от греч. а - отрицание + synergia - взаимодействие) -
нарушение содружественной работы мышц, проявляющееся расстройством
движений, которые требуют одновременного сокращения нескольких
мышечных групп; потеря плавности движений. Наблюдается при
поражении мозжечка.
Гиперкинезия (от греч. hyper - сверх, выше, над + kinesis - движение) -
усиление вспомогательных движений при сложном двигательном акте.
Децеребрационная ригидность (от лат. de - устранение, отделение +
cerebrum - головной мозг, + rigidus - оцепенелый, негибкий) - резкое
повышение тонуса мышц-разгибателей и относительное расслабление
мышц-сгибателей, возникающее в результате перерезки стволовой части
головного мозга (между нижними и верхними холмиками покрышки
среднего мозга) – децеребрации. При этом утрачиваются рефлексы,
сохраняющие равновесие тела и его способность к движению. Причина:
высвобождение тонических центров продолговатого и спинного мозга из-
под сдерживающего контроля ретикулярной формации продолговатого и
среднего мозга. Децеребрационная ригидность наиболее часто возникает
при тяжелом поражении среднего мозга с вовлечением в патологический
процесс красных ядер.
Опистотонус (от греч. opisten - сзади, назад + tonos - напряжение) -
судорожная поза с резким выгибанием спины, запрокидыванием головы
назад (поза дуги с опорой лишь на затылок и пятки), вытягиванием ног,
сгибанием рук, кистей, стоп и пальцев вследствие тонического сокращения
мышц конечностей, спины и шеи (рисунок 4). Представляет собой крайнее
выражение децеребрационной ригидности.

Рисунок 4.
Поза больного в
состоянии
опистотонуса
(http://dic.academic.ru)

14
Каталепсия (от греч. katalepsia - схватывание)- оцепенение, застывание
всего тела или конечностей в искусственно приданной им позе («восковая
гибкость»), патологически продолжительное сохранение приданной позы.
Тонус мышц повышен. В скованном состоянии больные могут находиться
в течение нескольких недель и даже месяцев.
Миастения (от греч. myos - мышца + asthenia - слабость) - аутоимунное
нервно-мышечное заболевание, проявляющаяся слабостью и
патологической утомляемостью различных групп мышц (рисунок 5). При
этом заболевании поражаются холинорецепторы постсинаптических
мембран.

Рисунок 5.
Птоз правого века при
миастении
(http://www.medicalj.ru)

Парез (от греч. paresis- ослабление)- ослабления сократительной функции


мышц, обусловленное нарушением их иннервации.
Паралич (от греч. paralyo- расслаблять)- полное отсутствие произвольных
движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц.
Центральный (спастический) паралич (пирамидная недостаточность)
- следствие поражения двигательной зоны коры головного мозга или
любого отдела нервной системы, связывающего ее с периферическими
двигательными нейронами. Характерно повышение мышечного тонуса,
усиление сухожильных и надкостничных рефлексов, появление
патологических рефлексов. В отличие от периферического паралича при
центральном параличе отсутствует реакция перерождения (или
дегенерации) мышц и нервов. Распространение паралича, как правило,
диффузное.
Периферический (вялый, атонический) паралич - паралич, который
развивается при поражении периферического (нижнего) нейрона на любом
участке: передние рога спинного мозга, корешки, сплетения,
периферические нервы, а также двигательные черепные нервы и (или) их
ядра. При этом мышцы теряют как произвольную, так и непроизвольную
(рефлекторную) иннервацию. Характерно снижение мышечного тонуса,
вплоть до атонии, снижение или исчезновение рефлексов, развитие
гипотрофии или атрофии, сопровождающейся реакцией перерождения.
Распространение паралича обычно ограниченное.
Гемиплегия (от греч. hemi - половина + plege - удар, поражение) - полная
утрата произвольных движений в руке и ноге с одной стороны.
Параплегия (от греч. para – около + plege - удар, поражение) - паралич
обеих нижних или верхних конечностей.
15
Тетраплегия (от греч. tetra - четыре + plege - удар, поражение) - паралич
всех четырех конечностей.
Синдром Броун-Секара (латеральная гемисекция спинного мозга) -
симптомокомплекс, наблюдаемый при поражении половины поперечника
спинного мозга (рисунок 6). На стороне поражения отмечают центральный
паралич (или парез) и утрату мышечно-суставной и вибрационной
чувствительности, на противоположной - выпадение болевой и
температурной чувствительности. Возникает при травмах и проникающих
ранениях спинного мозга, нарушениях кровообращения спинного мозга,
инфекционных миелопатиях, опухолях спинного мозга, рассеянном
склерозе.

Рисунок 6.
Область повреждения
спинного мозга при
синдроме Броун-Секара
(http://www.owoman.ru)

Спинальный шок - преходящее угнетение рефлекторной активности


спинного мозга ниже уровня травмы с полной утратой
двигательных, чувствительных и вегетативных функций, развитием
вялого паралича, анестезии, задержкой мочи и кала. Угнетение
двигательных и вегетативных рефлексов связано с выпадением
активирующей стимуляции со стороны головного мозга.
Продолжительность спинального шока может колебаться от нескольких
недель до нескольких месяцев.
Судорога (от греч. spasmos - судорога, спазм) - непроизвольное
сокращение мышцы или группы мышц, обычно сопровождаемое резкой
болью, одна из форм гиперкинезов.
Тонические судороги - длительные сокращения мышц, в результате
которых конечности «застывают» в положении сгибания или разгибания,
тело больного вытягивается, голова запрокидывается назад или
приводится к груди.
Клонические судороги - следующие друг за другом сокращения
сгибательных и разгибательных мышц, что проявляется быстрыми
непроизвольными движениями конечностей и туловища. Клонические
судороги протекают обычно без сопутствующих явлений, поэтому они
менее опасны, чем тонические, которые могут сопровождаться
расстройством сердечной и дыхательной деятельности.

16
Тик (от франц. tic) – быстрые, непроизвольные, стереотипные,
клонические подергивания отдельной мышцы или группы мышц.
Тремор (от лат. tremor - дрожание) - ритмичное непроизвольное дрожание
конечностей, век, пальцев рук или туловища, вызванные мышечными
сокращениями.
Паркинсонизм - группа хронических нейродегенеративных заболеваний,
которые характеризуются прогрессирующим разрушением и гибелью
дофаминовых нейронов в ряде структур ствола мозга (главным образом, в
компактной части черной субстанции, рисунок 7). Изменение
концентрации дофамина приводит к нарушениям метаболизма других
нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина, ацетилхолина,
глутамата). Снижение дофаминергической активности и преобладание
активности глутаматной и холинергической систем в стриатуме приводит к
развитию характерных для болезни Паркинсона двигательных нарушений:
замедленные движения, затруднение начала движений, повышенный
мышечный тонус, тремор (дрожание) в состоянии покоя, неспособность
удерживать равновесие при изменении положения тела или при ходьбе.

Рисунок 7. Болезнь Паркинсона (http://www.parkinsonizm.ru)


На рисунке А показан участок мозга здорового человека с хорошо пигментированным
черным веществом.
На рисунке В - участок мозга пациента, страдающего болезнью Паркинсона, заметно
отсутствие пигментации черного вещества.

Эпилепсия (от греч. epilepsia – схватывание) - хроническое


психоневрологическое заболевание, характеризующееся склонностью к
повторяющимся внезапным припадкам. В основе патогенеза заболевания
лежат пароксизмальные разряды в нейронах головного мозга. В
механизме возникновения эпилептических припадков принимают участие
три основных фактора: 1) повышенная судорожная или, точнее,
пароксизмальная готовность; 2) эпилептический очаг; 3) внешний
эпилептогенный раздражитель. Эпилептические припадки проявляются
временным нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных и
мыслительных функций.

17
Тема: «Нарушения чувствительной функции
нервной системы»
Боль - сложное психоэмоциональное неприятное ощущение,
реализующееся специальной системой болевой чувствительности и
высшими отделами мозга. Она сигнализирует о воздействиях,
вызывающих повреждение ткани, или об уже существующих
повреждениях.
Патологическая боль - измененное восприятие болевых импульсов в
результате нарушений в корковых и подкорковых отделах ЦНС.
Нарушения могут возникать на любом уровне ноцицептивной ситемы, а
также при нарушении связи между ноцицептивными восходящими
структурами и антиноцицептивной системой
Ноцицептивная система (от лат. посеге - повреждать + сереге -
воспринимать) - система восприятия и передачи болевого сигнала.
Антиноцицептивная система - система, контролирующая деятельность
структур ноцицептивной системы.
Анестезия (от греч. an - отрицание + aisthesis - ощущение, чувство) -
потеря чувствительности, возникающая при некоторых заболеваниях
нервной системы; может быть вызвана также искусственно путем введения
лекарственных веществ для обезболивания при хирургических операциях.
Гипестезия (от греч. hypo – ниже, под, меньше + aisthesis - ощущение,
чувство) - понижение поверхностной чувствительности.
Гиперестезия (от греч. hyper - над, сверх + aisthesis - чувство, ощущение)-
повышение чувствительности к действующим на органы чувств
физическим стимулам, проявляемое в появлении излишне сильных
субъективных ощущений без изменения их модальности.
Парестезия (от греч. parа - рядом, около + aistesis- ощущение) - ложное
ощущение; спонтанно возникающее неприятное ощущение онемения,
жжения, ползания мурашек, не обусловленное внешним раздражением.
Парестезии могут быть проявлением заболеваний периферических нервов,
сосудов, реже - чувствительных центров спинного или головного мозга.
Каузалгия (от греч. кausis - жжение + algos - боль) - приступообразно
усиливающиеся жгучие боли, возникающие после повреждения крупных
смешанных нервов, богатых симпатическими волокнами. Патогенез
заключается в раздражающем воздействии инородного тела или рубцово-
спаечного процесса на симпатические афферентные и эфферентные
волокна.
Фантомные боли (от греч. phantasma - призрак, представление) – боль,
локализуемая больным в отсутствующей конечности. Механизм связывают
с формированием генератора патологически усиленного возбуждения на
уровне спинного мозга, ретикулярной формации, ствола или срединных
структур головного мозга с одновременным ослаблением нисходящих
антиноцицептивных влияний.

18
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Особенности мозгового кровообращения
Головной мозг характеризуется непрерывно протекающими
энергоемкими процессами, однако он не обладает ни субстратами для
окислительных процессов, ни запасами кислорода, а, следовательно, для
нормального функционирования необходима высокая интенсивность его
кровоснабжения. В связи с этим головной мозг, средняя масса которого
1400-1500 г, содержит сеть из более чем 100 миллиардов мелких сосудов
суммарной протяженностью около 600 км, через которые протекает около
600-800 мл крови в минуту. Объемная скорость кровотока при этих
условиях соответствует 55-60 мл/100г/мин-1. При таком уровне кровотока
общее потребление кислорода мозгом, масса которого составляет всего
лишь 2% от массы тела, равняется 3,3-3,5 мл/100г/мин-1 или 45 мл
кислорода/мин-1, то есть 20 % общего потребления кислорода организмом.
У детей первого года жизни величина кровотока на 50-55% больше, а в
старческом возрасте на 20% меньше, чем у человека в зрелом возрасте.
Основные задачи системы мозгового кровообращения заключаются в
минимизации отклонения циркуляторного и химического гомеостаза
головного мозга при различных функциональных состояниях. Это
осуществляется благодаря сложной структурно-функциональной
организации процесса ауторегулирования мозгового кровотока (МК) путем
взаимодействия трех основных механизмов - миогенного, гуморально-
метаболического и нейрогенного.
Ауторегуляция церебрального кровотока характеризуется, прежде
всего, способностью мозговых сосудов сохранять относительно
неизменной объемную скорость МК при изменении перфузионного
давления (разницы между системным артериальным и внутричерепным
давлением) в широких пределах - эффект Остроумова-Бейлисса
(рисунок 8).

Рисунок 8. Зависимость общего мозгового кровотока (ОМК) от перфузионного


давления (ПД). 1, 2 – соответственно нижний и верхний пределы ауторегуляции
мозгового кровотока. (Семенютин В.Б., Алиев В.А. Современные методы оценки
аутоpегуляции мозгового кровотока //Регионарное кровообращение и
микроциркуляция, 2011.- № 4)

19
Миогенная регуляция МК осуществляется за счет реакции гладких
мышц артериальных сосудов мозга на изменение артериального давления
(АД). Повышение АД приводит к возрастанию тонуса миоцитов, сужению
артерий и ограничивает приток крови к мозгу. Снижение АД, напротив,
сопровождается уменьшением тонуса, расширением артерий и увеличе-
нием притока крови к мозгу. В результате мозговая перфузия остается
неизменной при колебании системного АД. Однако при падении АД ниже
минимального предела ауторегуляции (60-50 мм рт.ст.) МК уменьшается и
артерио-венозная разница по кислороду возрастает. При подъеме АД выше
верхнего предела ауторегуляции (более 160-170 мм рт.ст.)
внутрисосудистое давление преодолевает сопротивление артериол,
увеличивается объемная скорость кровотока в мозге, нарушается функция
гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), что может сопровождаться отеком
мозга. Таким образом, если АД снижается менее 50 мм рт.ст. или
возрастает выше чем 180 мм рт.ст. появляется пассивная зависимость «АД
- мозговой кровоток», то есть возникает срыв реакции ауторегуляции
мозгового кровообращения. Миогенная ауторегуляция тесно
взаимосвязана с уровнем венозного давления и давления спинномозговой
жидкости.
Среди гуморальных регуляторов МК особенно важное значение имеет
напряжение углекислого газа в артериальной крови (РаСО2): при
изменении РаСО2 на 1 мм рт.ст. величина МК меняется на 4-6%.
Гиперкапния, характеризующаяся увеличением РаСО2, сопровождается
расширением мозговых сосудов и увеличением МК. Действие СО2
опосредовано соответствующим увеличением концентрации Н +,
образующихся при диссоциации угольной кислоты. При гипокапнии,
напротив, наблюдается сужение артерий и уменьшение МК. Однако при
снижении РаСО2 меньше 25 мм рт.ст. дальнейшего снижения МК не
происходит.
МК находится также в строгом соответствии с потреблением
кислорода мозгом. Однако влияние Р02 на просвет сосудов ниже, чем
влияние РС02. Так, суммарный мозговой кровоток начинает возрастать
лишь при падении Р02 ниже 30 мм рт.ст., а уменьшаться - при росте
содержания кислорода в окружающей организм среде более чем в 2-3 раза.
Метаболический компонент регуляции МК не оказывает
существенное значение на общий МК, но играет важную роль при
локальных перераспределениях крови между областями мозга, имеющими
разный уровень функциональной активности в каждой конкретной
ситуации. В зависимости от уровня функциональной активности нервной
ткани ее кровоснабжение может изменяться в пределах от 30 до 180 мл/100
г/мин-1. Местное расширение сосудов и усиление в них кровотока с
развитием рабочей артериальной гиперемии связано с локальным
увеличением в межклеточной среде концентрации ионов водорода,
аденозина и калия. Сосудорасширяющим эффектом на мозговые сосуды
обладают также ацетилхолин, гистамин (средние и крупные артерии),
20
брадикинин (мелкие артерии). В то же время вазопрессин, ангиотензин,
простагландины группы F и катехоламины оказывают вазоконстрикторное
действие.
Нейрогенная регуляция сосудов головного мозга менее эффективна,
чем метаболическая. Так, при максимальной стимуляции симпатических
нервов МК снижается всего лишь на 5-10%. Основной зоной приложения
адренергических, холинергических, серотонинергических и
пептидергических нервных волокон, обеспечивающих регуляцию тонуса
мозговых сосудов, являются мелкие артериальные мозговые сосуды
диаметром до 25-30 мкм. Нервные влияния на стенку сосудов головного
мозга опосредуются через α- и β- адренорецепторы (норадреналин), М-
холинорецепторы (ацетилхолин, вазоинтестинальный пептид), D-
рецепторы (серотонин). Роль нервной системы, особенно ее
симпатического звена, ограничивается модулирующими влияниями на
другие контуры регуляции мозговой гемодинамики.
Таким образом, к особенностям церебральной гемодинамики,
отличающейся от кровоснабжения других органов, относятся:
• высокая интенсивность кровоснабжения,
• ауторегуляция МК,
• высокая чувствительностью мозговых сосудов к С02 и малая
восприимчивость к нейрогенным влияниям,
• взаимозависимость между состоянием регионарного кровотока и
функциональной активностью различных образований мозга,
• артерии, питающие головной мозг, образуют на его нижней
поверхности круг, откуда они направляются на поверхность мозга и
посылают внутрь прободающие ветви (в других органах осуществляется
центрифугальное кровообращение);
• в мозговых артериях значительно меньшая толщина стенок при
более мощном развитии внутренней эластической мембраны, чем в
артериях других органов,
• многочисленные изгибы (сифоны) по ходу сосудистого русла
способствуют значительному перепаду давления и сглаживанию
пульсирующего кровотока;
• высокоразвитое коллатеральное кровообращение, которое
осуществляется благодаря артериальному (виллизиевому) кругу,
внечерепным анастомозам, системам анастомозов на поверхности и внутри
головного мозга,
• зависимость перфузионного давления в мозге от величины
внутричерепного давления,
• тесная связь мозгового кровообращения с ликворообращением,
• способность крупных мозговых артерий к существенному
изменению тонуса и диаметра, регулированию давления в микрососудах
мозга, что является защитным механизмом, препятствующим колебаниям
перфузионного давления в тонкостенных внутричерепных сосудах.

21
Нарушения мозгового кровообращения
Патологические процессы, вызывающие НМК могут поражать
магистральные и мозговые артерии (аорту, плечеголовной ствол, общие,
внутренние и наружные сонные, подключичные, позвоночные,
базилярную, спинальные, корешковые артерии и их ветви), мозговые вены
и венозные синусы, яремные вены.
Классификация нарушений мозгового кровообращения
1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга.
Это ранние компенсированные дисциркуляционные энцефалопатии,
которые не сопровождаются органической неврологической
симптоматикой и являются проявлением общей сосудистой патологии.
В обычных условиях пациенты чувствуют себя нормально, но в ситуациях,
требующих повышенного кровоснабжения мозга (напряженная умственная
работа, физическое переутомление, душное помещение и др.), возникают
жалобы.
2. Хронические медленно прогрессирующие нарушения церебрального
и спинального кровообращения. К ним относятся дисцикуляторные
энцефалопатии (ДЭ), миелопатии. В этиологии ДЭ наибольшее значение
имеют атеросклероз и первичная АГ, а также диабетическая церебральная
ангиопатия, кардиальная патология, заболевания крови, системные
васкулиты. ДЭ характеризуются развитием диффузных мелкоочаговых
изменений мозговой ткани, обусловливающих постепенное нарастание
нарушений функций головного мозга, вплоть до снижения интеллекта и
расстройств памяти, паркинсонического синдрома, слабоумия, инсультов.
Патогенез ДЭ обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения в
относительно стабильной ее форме или в виде повторных эпизодов
дисциркуляции. В результате патологических изменений сосудистой
стенки происходит нарушение регуляции мозгового кровообращения,
возникает большая его зависимость от состояния системной
гемодинамики, также оказывающейся нестабильной вследствие
атеросклероза и артериальной гипертензии. Поражения мелких
внутримозговых артерий приводит к развитию первичных и вторичных
изменений вещества мозга. Повреждение нервных волокон, проходящих в
белом веществе, приводит к разобщению функций коры и нижележащих
структур, что и обусловливает клинические проявления заболевания.
Важным патогенетическим фактором развития ДЭ является гипоксия,
являющаяся неотъемлемым компонентом заболевания-кондуктора и
приводящая к дальнейшему повреждению механизмов регуляции
мозгового кровообращения.
3. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) –
преходящие нарушения мозгового кровообращения (ТИА и
гипертонический церебральный криз), ишемический инсульт,
геморрагический инсульт. Около 2/3 нарушений кровообращения
происходит в бассейне сонных артерий, и 1/3 в вертебро-базиллярном
бассейне.
22
Патофизиология инсультов
Инсульт - клинический синдром, характеризующийся внезапно
возникшим очаговым и/или общемозговым неврологическим дефицитом в
ЦНС, развивающимся в результате церебральной ишемии или геморрагии.
Инсульт - ОНМК с развитием стойких симптомов поражения ЦНС,
характер которых зависит от локализации и объема поврежденной зоны
мозга (т.е. непосредственно зоны инсульта). Основными видами инсультов
являются ишемический, геморрагический, криптогенный (рисунок 9).

Рисунок 9. Основные виды инсультов (Евтушенко С.К. Взаимоотношение


кардионеврологии и нейрокардиологии на клинической модели
кардиоэмболического инсульта //Международный неврологический журнал -
2010, № 6).

Ишемический инсульт
Ишемический инсульт (ИИ) - самая частая форма ОНМК,
характеризующаяся повреждением ткани мозга, нарушением его функций
вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или
иному отделу. Сопровождается формированием инфаркта мозга. Наиболее
характерно возникновение во сне или сразу после сна.
При ИИ превалируют признаки очаговой симптоматики над
общемозговой, а также прослеживается тесная связь очаговых симптомов с
бассейном определенного сосуда.
23
Факторы риска ишемического инсульта
Факторы риска ИИ можно подразделить на две группы: 1)
модифицируемые факторы, в том числе потенциальные – факторы, на
которые можно воздействовать и которые можно контролировать; 2) не
модифицируемые факторы, на которые влиять не возможно, но их нужно
учитывать.
Модифицируемые (контролируемые, регулируемые)
факторы риска ишемического инсульта
• Артериальная гипертензия (популяционный риск АГ для ИИ
составляет 70-80%; при АД более 160/95 мм рт.ст. риск ИИ возрастает в 4-
5 раз, при АД выше 200/115 мм рт.ст. - в 10 раз; повышение
диастолического АД на 7,5 мм рт.ст. увеличивает риск инсульта почти в 2
раза).
• Курение сигарет (удваивает риск развития ИИ; риск инсульта выше
у курящих женщин; пассивное курение – фактор риска прогрессирования
церебрального атеросклероза; полный отказ от табака снижает риск на
50%, а по истечении 5 лет риск практически не отличается от такового у
никогда не куривших).
• Заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца – ИБС
увеличивает риск развития ИИ в 3–5 раз, мерцательная аритмия – в 2-4
раза, гипертрофия миокарда левого желудочка по данным ЭКГ – в 3 раза,
сердечная недостаточность – в 3-4 раза).
• Сахарный диабет (увеличение риска в 2 – 4 раза; у 20-35% больных
ИИ выявляется сахарный диабет, при котором развиваются
атеросклеротические церебральные макро- и микроангиопатии).
• Гиперхолестеринемия (повышение уровня общего холестерина
больше 5,2 ммоль/л и уровня липопротеидов низкой плотности более 3,36
ммоль/л является непрямым фактором риска ИИ).
• Перенесенные инсульты, ТИА (после первого инсульта риск
повторного ИИ возрастает в 10 раз; у 1/3 больных, перенесших ТИА,
развивается ИИ; риск ИИ у больных с ТИА составляет 4-5% в год; около
2/3 инфарктов мозга развивается в том же сосудистом бассейне, что и
перенесенные ТИА).
Модифицируемые потенциальные факторы риска
ишемического инсульта
• Факторы образа жизни (повышенный индекс массы тела ≥25 кг/м²,
недостаточная физическая активность, нарушение питания, психическое и
физическое перенапряжение и др.). Эти факторы опосредованно влияют на
риск развития ИИ, так как связаны с высоким АД, гипергликемией,
гиперхолестеринемией.
• Злоупотребление алкоголем (роль алкоголя в развитии инсульта
является спорной и зависит от дозы употребления и подтипа инфаркта
мозга, однако доказано, что прием более 50 г чистого алкоголя в день для

24
мужчин и 35 г для женщин повышает риск ИИ в 2-3 раза вследствие
развития гиперкоагуляции, аритмий, АГ).
• Гипергомоцистеинемия (увеличивает риск инсульта в 3-4 раза через
повреждение эндотелия, ускоренный атерогенез, тромбообразование).
• Гиперкоагуляционные расстройства (антифосфолипидные антитела,
фактор V Leiden, мутация протромбина, дефицит протеинов С, S,
антитромбина III).
• Прием оральных контрацептивов (препараты с содержанием
эстрогенов более 50 мг достоверно повышают риск ИИ).
• Хронические инфекции и воспалительные процессы. Инфекции, в
особенности, вызванные Chlamydia pneumonia, приводят к повреждению
эндотелия и увеличивают риск развития сосудистых заболеваний.
Не модифицируемые (неконтролируемые, нерегулируемые)
факторы риска ишемического инсульта
• Наследственность. Люди, ближайшие родственники которых имели
инсульт, имеют более высокий риск развития у них ИИ. Наследственная
склонность к инсультам чаще передается по материнской линии.
Генетические факторы риска ИИ играют существенную роль в его
этиологии особенно у лиц молодого возраста, не имеющих других
наиболее распространенных факторов риска.
• Возраст - 2/3 инсультов происходят у лиц старше 60 лет; на каждые
10 лет после 55 лет риск инсульта увеличивается в 2 раза (рисунок 10).

0
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70 и
старше
возрастная группа
ишемический инсульт геморрагический инсульт
Рисунок 10. Заболеваемость ишемическим и геморрагическим инсультом в
разных возрастных группах
(Луцкий М.А. Основные аспекты проблемы инсульта в России
//Журнал теоретической и практической медицины. -2004.-Т. 2, №1)

25
• Пол - у мужчин в 45-65-летнем возрасте ИИ регистрируется на 30%
чаще, однако по мере увеличения возраста эта разница нивелируется.
Половые различия отмечаются и в подтипах ИИ: у мужчин чаще
отмечаются атеросклеротический и лакунарные инсульты, у женщин –
кардиоэмболический.
Этиологические факторы ишемического инсульта
Этиологические факторы развития ИИ делят на две группы: 1)
локальные факторы; 2) системные факторы.
Локальные этиотропные факторы развития
ишемического инсульта
• Атеросклероз и тромбообразование. Ишемические нарушения
мозгового кровообращения примерно в 90-95% случаев вызваны
атеросклерозом сосудов. Патогенез инсульта при атеросклерозе отличается
большим разнообразием, что связано с характером и продолжительностью
его течения, нарастанием степени выраженности и распространенности
атеросклеротических изменений в сосудистой системе головного мозга.
Атеросклеротические бляшки поражают прецеребральные, крупные и
средние церебральные артерии, преимущественно в местах их деления,
извитости и слияния. В прецеребральных артериях они образуются
главным образом в области проксимальных отделов внутренней сонной
(рисунок 11) и позвоночной артерий. Церебральные артерии чаще
поражаются в области Виллизиева круга.

Рисунок 11. Дуплексное сканирование внутренней сонной артерии. А - небольшая


атеросклеротическая бляшка, просвет сосуда немного сужен; Б - более поздняя стадия
атеросклероза - просвет сосуда внутренней сонной артерии частично перекрыт
большой бляшкой; В - окклюзия - полное закрытие просвета сосуда бляшкой; Г -
извитость артерии (Манвелов Л., Кадыков А. Сосудистые заболевания мозга //Наука и
жизнь – 2007, № 2).

26
• Эмболия сосудов мозга. Чаще всего возникает кардиогенная
тромбоэмболия, которая является причиной приблизительно 20 % ИИ и
ТИА.
• Стенозы и сдавления прецеребральных и церебральных артерий.
• Аномалии сосудов краниовертебральной области, при которых АД
падает ниже нижней границы ауторегуляции мозгового кровообращения.
• Артерииты (инфекционные при менингите или сифилисе;
неинфекционные при коллагенозах и системных васкулитах).
• Редкие причины: повреждение сонной артерии, осложнение
ангиографии, расслаивающая аневризма аорты, закрытая черепно-мозговая
травма, мигрень и др.
Системные этиотропные факторы развития
ишемического инсульта
• Болезни крови, при которых развивается гиперкоагуляция и
повышенная вязкость крови, предрасполагающих к развитию тромбозов в
церебральных артериях (эритремия, коагулопатии и др.).
• Артериальная гипертензия. Основные механизмы церебральной
ишемии при АГ: развитие изменений артерий мозга (липогиалиноз,
фибриноидный некроз); усиление атеросклероза в прецеребральных
крупных и средних церебральных артериях; развитие заболеваний сердца
(мерцательная аритмия, инфаркт миокарда и др.), осложняющихся
церебральной эмболией и недостаточностью кровообращения.
• Артериальная гипотензия. Снижение минутного объема крови и
ударного объема крови приводит к падению кровотока в артериальной
системе мозга, срыву механизмов ауторегуляции мозгового
кровообращения и формированию тромботического инсульта или
развитию ишемии мозга по типу сосудисто-мозговой недостаточности.
Основные патогенетические подтипы ишемического инсульта
➢ Атеротромбоэмболический ИИ. Основные механизмы
церебральной ишемии при атеросклерозе: закупорка прецеребральной
и/или церебральной артерии; гемодинамически значимый стеноз артерии
(сужение 70-75% и более площади просвета артерии); тромбообразование.
Тромб образуется, как правило, на изъязвленной бляшке. Образованию
тромба способствуют нарушение реологических и свертывающих свойств
крови: повышение агрегации (способности к склеиванию) тромбоцитов и
эритроцитов, гиперкоагуляция. Наиболее частая локализация тромбов -
устье внутренней сонной или позвоночной артерии - места наибольшей
турбулентности потока крови. Фрагменты тромба и атеросклеротической
бляшки могут источником эмболии более дистального отдела артерии -
артерио-артериальная эмболия, на которую приходится 13% от всех
подтипов ИИ. В целом же атеротромбоз и атероэмболия составляют
причину около 50% ишемических нарушений мозгового кровообращения.
➢ Кардиоэмболический ИИ. В происхождении кардиоэмболий
играют роль 2 патологических процесса: внутрикамерное

27
тромбообразование и клапанная патология. Большинство случаев
внутрикамерного образования тромба составляет неревматическая
мерцательная аритмия, которая вызвана ИБС на фоне атеросклероза
коронарных артерий и АГ. Наиболее частыми причинами клапанной
патологии, приводящими к кардиоэмболии, являются: ревматизм,
бактериальный эндокардит, пролапс митрального клапана,
протезированные клапаны.
➢ Лакунарный ИИ. Составляет 15-30% случаев ИИ. Главной
причиной является АГ, для которой характерны изменения мелких артерий
в виде плазморрагий, фибриноидного некроза, облитерирующего
гиалиноза. Лакунарные инсульты представляют небольшие по величине
(до 15 мм в диаметре) инфаркты мозга, которые в 80% случаев
локализуются в перивентрикулярной области, зрительном бугре,
базальных ганглиях (рисунок 12), в 20% - стволе мозга и мозжечке. В
процессе организации этих инфарктов образуется маленькая полость -
лакуна (от франц. lacunarie - полость). Их развитие связано с поражением
мелких (40-80 мкм в диаметре) перфорирующих ветвей средней, задней и
основной мозговой артерии.

Рисунок 12.
Билатеральные
лакунарные
инфаркты в
базальных ганглиях
(http://neuropathology
-web.org)

➢ Гемодинамический ИИ (инсульт, развившийся по механизму


острой сосудистой недостаточности). Составляет 10-15% от всех случаев
ИИ. Может возникнуть при стенозе или закупорке прецеребральных и/или
мозговых артерий, когда АД падает ниже нижней границы ауторегуляции
мозгового кровообращения, что вызывает гипоперфузию головного мозга.
Значительное снижение АД возможно при глубоком сне, ортостатической
артериальной гипотензии, передозировке гипотензивных препаратов,
инфаркте миокарда, нарушении сердечного ритма, кровотечении,
гиповолемии и др. Локальная ишемия чаще отмечается в зонах смежного

28
кровоснабжения передней, средней и задней мозговых артерий или в
бассейне наиболее суженной прецеребральной либо церебральной артерии.
Таким образом, в развитии гемодинамического инсульта значительная
роль принадлежит изменениям магистральных артерий шеи или
интракраниальных сосудов и факторам, вызывающих нестабильность
системной гемодинамики с последующей редукцией церебральной
перфузии.
➢ Гемореологическая микроокклюзия сосудов (гемореологический
инсульт). Составляет около 2-7 % от всех случаев ИИ. В основе лежит
гиперагрегация тромбоцитов и эритроцитов, повышение гематокрита,
вязкости крови, фибриногена. Причины: снижение в крови уровня
естественных антикоагулянтов - протеина С и S, антитромбина III;
полицитемия; гипергомоцистеинемия; антифосфолипидный синдром.
Факторы риска: курение, злоупотребление алкоголем, обезвоживание,
перегревание на солнце, контрацептивы.

Запомните! 1. Ишемический инсульт чаще всего развивается у


больных пожилого возраста, страдающих общим и церебральным
атеросклерозом. При этом важное значение имеет сочетание
атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. 2. В
соответствие с концепцией гетерогенности, базирующейся на
многообразии причин развития острых нарушений мозгового
кровообращения, выделяют пять основных подтипов ишемического
инсульта: атеротромбоэмболический, кардиоэмболический,
гемодинамический, лакунарный, гемореологическая микроокклюзия.
Патогенетические факторы ишемического инсульта
1. Пороговый ишемический кровоток - критически низкий уровень
МК и недостаточное поступление в мозг кислорода и питательных
субстратов, приводящие к развитию локальной ишемии, вплоть до
инфаркта мозга. Динамика развития ИИ и характер изменений в очаге
ишемии зависят от уровня снижения мозгового кровотока (рисунок 13).
✓ Снижение МК ниже 50 мл/100г/мин-1 приводит к первичным
нарушениям в клетке: возникает торможение синтеза белков,
рассредоточение рибосом, селективная экспрессия генов, но функция
нейронов еще сохраняется. Это, так называемый, I критический уровень,
маргинальная зона ишемии.
✓ Снижение МК ниже 35 мл/100г/мин-1 стимулирует анаэробный
гликолиз, развитие лактат-ацидоза и отека мозга, вызывает
кратковременное нарушение функций нервных клеток, но без
морфологических изменений. Это II критический уровень, область
динамических метаболических изменений, зона "ишемической полутени" –
пенумбра.

29
Рисунок 13. Формирование инфаркта мозга на фоне снижения церебрального
кровотока (Fisher M., Takano K. Ballierie's clinical neurology, cerebrovascular disease.-
London, 1995)

✓ Снижение МК менее 20 мл/100г/мин-1 характеризуется


максимальным повышением фракции экстракции кислорода с
одновременным падением скорости церебрального метаболизма
кислорода. Снижение мозгового кровотока до 20 мл/100г/мин-1 и ниже
приводит к развитию сложного каскада патобиохимических реакций в
нейронах - дискоординации в цикле Кребса, нарушению работы
дыхательной цепи митохондрий, возникновению энергодефицита,
развитию деполяризации мембран, выбросу возбуждающих продукцию
активных форм кислорода аминоацидергических нейротрансмиттеров,
особенно глутамата. Эту степень ишемии считают III критическим
уровнем, верхним ишемическим порогом, то есть порогом утраты
электрической функции нейронов с сохранением их мембранного
потенциала.
✓ Снижение МК до 15 мл/100г/мин-1 сопровождается исчезновением
электроэнцефалографических и вызванных потенциалов при сохранении
структурной организации нервных клеток.
✓ Снижение МК до 10 мл/100г/мин-1 - критический порог для
необратимого повреждения клеток. На этой стадии выраженный дефицит
кислорода подавляет метаболизм в митохондриях и стимулирует
малоэффективный анаэробный путь расщепления глюкозы, что приводит к
повышению содержания лактата, снижению рН, развитию вне- и
внутриклеточного ацидоза. Нарушается функция энергозависимых
клеточных мембран, поддерживающих ионный гомеостаз: ионы К +
выходят из клеток во внеклеточное пространство, ионы Na+ и вода входят
30
в клетки. В клетки также перемещается Са++, где вызывает недостаточ-
ность функции митохондрий, цитотоксичность, генерализованную
недостаточность функций мембран. Данную степень ишемии
рассматривают как порог утраты клеточного ионного гомеостаза или
нижний ишемический порог энергетического поражения.
➢ Снижение МК менее 10 мл/100г/мин-1 приводит к абсолютной
(полной) ишемизации. В течение 6-8 минут после ее наступления
развиваются необратимые повреждения нейронов и клеток нейроглии -
клеточная смерть (некроз), то есть формируется зона инфарктного ядра -
центральная зона инсульта.
Запомните! 1. Ключевым моментом патогенеза ишемического
инсульта является локальная ишемия мозга, развивающаяся при
снижении церебральной перфузии ниже 15-20 мл 100г/мин-1. 2. Уровень
перфузии менее 8-10 мл на 100 г мозговой ткани в минуту является
порогом развития апоплексической деполяризации клеточных мембран
и необратимых изменений - порогом инфаркта. 3. Существует
«иерархия» ишемического повреждения мозга - первично прекращается
функция нейронов, а затем, вторично, теряется целостность клеток.
Важно, что в областях, удаленных от очага ишемии, также выявляются
вторичные изменения МК и энергетического метаболизма мозга. Это
является результатом развития феномена диашиза, в основе развития
которого лежит транссинаптическая функциональная деактивация,
возникающая на расстоянии от очага поражения вследствие
непосредственного повреждения проводниковых путей, отсутствия
передачи импульсов, нарушения модулирующего влияния различных
нейротрансмиттерных систем. Дефицит возбуждающих импульсов
переводит структурно сохраненные нервные клетки на иной уровень
реактивности, что клинически проявляется различными расстройствами
функций. В результате объем нефункционирующей части ЦНС
существенно превышает размеры анатомического очага повреждения.
Например, инсульт мозжечка вызывает нарушения метаболизма в больших
полушариях головного мозга при их структурной сохранности. В результате
в клинической картине наблюдаются не только характерные для поражения
мозжечка нарушения мышечного тонуса и координации функций мышц-
антагонистов, но и гемипарез, гемигипестезия, когнитивные, речевые,
поведенческие расстройства.
При диашизе отмечается пропорциональное снижение скорости
кровотока, объема циркулирующей в сосудах крови, уровня обмена кисло-
рода и глюкозы. Это свидетельствует о сохранности физиологического
соответствия гемодинамики и метаболизма при диашизе, но на более
низком уровне. Количество зон диашиза достоверно влияет на клинический
исход инсульта: пациенты с большим количеством зон дистантного
гипометаболизма имеют более неблагоприятный исход. Таким образом,

31
несмотря на то, что диашиз является частью процесса структурной
реорганизации, связанной с аксональным спраутингом и формированием
новых кортикальных связей, он имеет прогностически неблагоприятное
значение. Продолжительность диашиза зависит от величины, характера,
локализации очага поражения и компенсаторных возможностей ЦНС.
2.«Ишемическая полутень» (ischemic penumbra). Это область
ишемизированной, но жизнеспособной ткани мозга, которая окружает зону
инфарктного ядра (рисунок 14).
Рисунок 14. Зоны ишемии
1 - Ядерная зона - зона, которая
содержит в себе необратимые
повреждения нейронов.
2- Пенумбра - зона ишемических
полутеней, нейроны, которые имеют
функциональные нарушения, а не
структурные.
3 - Маргинальная зона – участки
мозга, нейроны которых не имеют
структурных и функциональных
нарушений, но при неблагоприятном
течении инсульта могут вовлекаться в
патологический процесс.

Почему возникают ишемические полутени? Кровоток в области


пенумбры находится между двумя ишемическими порогами и
соответствует мизерной или критической перфузии, что не обеспечивает
метаболические запросы ткани мозга. Один критический уровень кровотока
характерен для биоэлектрической активности клетки, он составляет
20мл/100 г/мин-1. Второй критический уровень относится к ионным
клеточным насосам и поддержанию клеточного гомеостаза и равняется
15мл/100 г/мин-1. Клетки с объемным кровотоком, находящиеся между
двумя этими уровнями, образуют ишемические полутени. Структурно-
морфологическая организация нейронов этой области сохранена, но
имеется дефект ее функциональной активности - утрата электрической
функции нейронов.
Зона кровотока ишемических полутеней имеет мозаичный характер без
плотного зонального различия. Это связано с особенностями
микроциркуляции, местной редукции кровотока, реологических свойств
крови. На первое место выступают нарушения микрогемоциркуляции,
закупорка микротромбами, артерий, капилляров и других микрососудов,
что объясняет особенности мозаичного характера пенумбры.
Гибель клеток в области пенумбры приводит к увеличению размеров
инфаркта. Однако эти клетки в течение определенного времени могут
сохранять свою жизнеспособность, поэтому развитие необратимых
изменений в них, можно предотвратить при восстановлении кровотока.

32
Продолжительность периода, в течение которого возможно восстановление
нервных клеток в области пенумбры, точно не установлена. Хотя для
большинства нервных клеток это время ограничивается 3-6 часами (редко
2-3 суток). Этот промежуток времени получил название «терапевтического
окна», в течение которого можно оказать эффективное лечебное
воздействие на клетки зоны «ишемической полутени» и предотвратить
развитие некроза.
При неблагоприятном течении, примерно через 6 часов,
формирование большей части инфаркта мозга завершается. В зоне
пенумбры происходят сложные патобиохимические и патофизиологические
изменения, приводящие к гибели клеток. Основными механизмами смерти
нейронов в зоне пенумбры являются: глутаматная эксайтотоксичность,
волна перифокальной деполяризации, воспаление и реперфузионное
повреждение, апоптоз (рисунок 15).

Рисунок 15. Основные механизмы смерти нейронов в зоне пенумбры и время


развития этих механизмов от момента повреждения (Moskowitz M.A., Lo E.,
Iadecola C. The Science of Stroke: Mechanisms in Search of Treatments. Neuron. - 2010)

При дальнейшем развитии повреждения в зоне пенумбры запускаются


механизмы вторичного повреждения мозга за счет отсроченных
нейрональных потерь. Происходит активация микроглии, которая
является единственным иммунокомпетентным компартментом в ЦНС и
поэтому участвует во всех реакциях ткани мозга на ишемию.
Ишемический процесс активирует микроглиальные клетки, приводя их в
состояние готовности к фагоцитозу. Активированная микроглия оказывает
нейротоксическое действие с помощью продукции прямых
нейротоксических факторов, образования микроглиальных факторов,
запускающих патобиохимические каскады, которые приводят к клеточной
смерти, а также с помощью индукции местного воспалительного ответа. В
то же время микроглиальные клетки индуцируют синтез сигнальных
молекул, клеточных регуляторов, трофических факторов, способствующих
выживаемости нейронов и уменьшающих процессы постишемического
рубцевания.

33
Запомните! 1. Значение «ишемической полутени» состоит в том, что
нарушения функций нейронов в ней в течение, как правило, первых 3-6
часов после начала наступления инсульта имеют обратимый характер.
Улучшение перфузии «ишемической полутени» позволяет восстановить
функционирование нервной ткани этой области, а снижение перфузии
приводит к гибели клеток всех типов, включая нейроны и клетки
нейроглии. 2. В области пенумбры клетки глии поражаются быстрее и в
большей степени, чем нейроны коры головного мозга. Агрессивное
воздействие возбужденной ишемией нейроглии на еще жизнеспособные
клетки периинфарктной области относится к механизмам отсроченной
гибели нейронов.
3.Ишемический отек мозга. Дефицит АТФ и развитие лактат-
ацидоза, сопровождающиеся нарушением ионного гомеостаза, приводят к
развитию церебрального отека, который относится к проявлениям
вторичного повреждения головного мозга, обусловленного его ишемией.
При этом важное значение отводится потоку ионов Na+, который
сопровождается входом в клетки воды и ионов Сl-. Это приводит к
набуханию апикальных дендритов и лизису нейронов (теория
«осмолитического повреждения нейронов»). Отек начинается через
несколько часов после начала инсульта и достигает максимума на 2-4-е
сутки. Для отека мозга характерно не столько накопление внеклеточной
жидкости, сколько увеличение объема воды внутри клеток, прежде всего
глиальных. В связи с этим используется термин «отек-набухание
головного мозга». Внутриклеточный отек-набухание астроцитов
рассматривают как основную форму цитотоксического отека мозга,
наблюдаемого после ишемии, когда запускается ряд патобиохимических
реакций вторичного нейронального повреждения и реализуются
цитотоксические и эксайтотоксические эффекты. В основе
цитотоксического отека лежит первичное повреждение клеточных
мембран и цитоплазмы клеток. Как следствие астроцитарного
отека происходит более интенсивное высвобождение возбуждающих
аминокислот из набухших астроцитов. Кроме цитотоксического отека
развивается вазогенный отек, в формировании которого важную роль
играют сосудистые факторы, а также медиаторы – кинины, глутамат,
свободные жирные кислоты, простагландины и тромбоксаны.
Возникающее при этом повышение проницаемости стенок микрососудов, в
результате которого молекулы белка и других составных частей плазмы
крови проходят через ГЭБ в тканевые пространства мозга, не только
повышает осмолярность межклеточной жидкости, но и повреждает
клеточные мембраны, нарушая функцию нейронных элементов мозга.
В результате отека увеличивается объем мозга и возрастает
внутричерепное давление. При дальнейшем прогрессировании процесс
осложняется дислокацией, вклиниванием головного мозга и нарушением
витальных функций.
34
4.Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга (ГТ).
Частота и вероятность развития ГТ коррелирует с патогенетическим
характером инсульта, локализацией и объемом поражения мозга. Особое
предрасположение к ГТ имеет кардиоэмболический инсульт, и инсульты с
обширными размерами зоны ишемического повреждения. ГТ может быть
также следствием проведения реперфузионной терапии инсульта.
Ключевым моментом является фибринолиз эмбола, приводящий к
восстановлению кровотока по пораженным ишемией артериям и
капиллярам. В результате возникают усиленный диапедез в зоне инфаркта
и вторичные интракраниальные кровоизлияния, которые могут быть двух
типов: геморрагический инфаркт и инфаркт-гематома или паренхиматоз-
ная гематома. Геморрагический инфаркт характеризуется пропитыванием
кровью ишемизированной ткани мозга без смещения и обязательной
деструкции клеток головного мозга. Инфаркт-гематома проявляется
гомогенным очагом высокой плотности, по форме напоминающим озерцо,
и занимает определенный участок инфаркта мозга (рисунок 16).

Рисунок 16.
Зона геморрагической
трансформации очага поражения
мозга (указана стрелкой)
(Скворцова В.И., Волынский Ю.Д.,
Кириллов М.Г. Первый опыт
применения селективного внутри-
артериального тромболизиса при
лечении инсульта //Диагностическая и
интервенционная радиология – 2007,
№ 1)

5. Изменения физико-химических свойств крови. Затруднение


капиллярного кровотока в зоне локальной ишемии мозга могут быть
связаны с нарушениями реологических свойств крови, белкового и
электролитного состава. В первую очередь это связано с увеличением
жесткости эритроцитов, повышением агрегации тромбоцитов и
эритроцитов, увеличением вязкости крови, гиперпротромбинемией и
увеличением содержания альбуминов.
6. Нарушения нервной регуляции сосудистого тонуса. Данный
механизм имеет важное значение у пациентов с АГ. Выраженная
вазоконстрикция и срыв саморегуляции мозговых сосудов во время
подъема АД приводят к тяжелой ишемии и развитию инфаркта мозга.
Гипоперфузия мозга с последующим развитием инсульта возможна также
при парезе или параличе внутримозговых артерий и артериол.

35
7. Снижение компенсаторных возможностей коллатерального
кровоснабжения. Богатая сеть анастомозов между артериями,
осуществляющими кровообращение мозга, обусловливает широкие
возможности перераспределения крови между различными областями и
компенсацию сниженного кровотока. Наиболее эффективно
коллатеральное кровообращение при постепенно развивающемся
окклюзирующем процессе в магистральных экстракраниальных сосудах.
На результативность коллатерального кровообращения также влияют
уровень системного АД, сохранность метаболического и миогенного
механизмов саморегуляции мозгового кровообращения, уровень
обтурации сосудистого просвета (магистральные сосуды головы, главные
артериальные стволы или же более мелкие сосудистые ветви). Например,
при поражении отдельных проксимальных отделов ветвей дуги аорты
(безымянная и общие сонные артерии, подключичная артерия) могут
возникать «синдромы обкрадывания» в ущерб кровоснабжению головного
мозга. Кроме того, возможность переключения участка нервной ткани на
кровоснабжение по коллатералям зависит от состояния сосудистой стенки.
Последнее имеет огромное значение при всяких колебаниях АД, так как
именно состоянием стенки сосудов определяется их способность к
сужению и расширению. Так, перераспределение тока крови при закрытии
одной из мозговых артерий сопровождается резким расширением артерий
в зоне смежного кровоснабжения. Такого рода вазодилатация возможна
только в случае, если сосудистая стенка не поражена патологическим
процессом и обладает нормальной сократимостью. В противном случае
коллатеральные пути окажутся наиболее ранимыми участками сосудистой
сети мозга, поскольку на них падает основная нагрузка при перемещении
больших масс крови из одной области мозга в другую.
8. Реперфузионное повреждение ткани головного мозга.
Восстановление кровотока после ишемии имеет не только позитивное, но
и негативное значение. Это, прежде всего, обусловлено тем, что при
восстановлении проходимости сосудов кровь поступает в зону ишемизиро-
ванной артерии с повышенной проницаемостью сосудистой стенки. При
этом наблюдается поэтапное изменение артериальной перфузии мозга.
Сначала развивается постишемическая гиперперфузия с высвобождением
вазоактивных и противовоспалительных метаболитов. В этом случае
потребность мозга не соответствует кровотоку, кислород и глюкоза не
усваиваются мозговой тканью, поэтому возможно усиление процессов
перекисного окисления липидов («кислородный парадокс»), накопление
внутриклеточного кальция («кальциевый парадокс») и развитие ионного
дисбаланса («ионный парадокс»). Следующий этап - постишемическая
гипоперфузия (ограничительный кровоток). Если происходит нарушение
микрогемоциркуляции, то возникает зона не восстановленного кровотока
(феномен «no-reflow»). Основной причиной «no-reflow» является
повреждение сосудов микроциркуляторного русла, как структурного, так и
функционального характера.
36
Нарушения микроциркуляции могут быть обусловлены целым рядом
патологических процессов, сопряженных с ишемией при инсульте, -
эндотелиальной дисфункцией в артериолах и капиллярах, отеком
перикапиллярных тканей, микроэмболизацией атероматозными и
тромботическими массами, воспалительной реакцией в ответ на ишемию
(свободно-радикальное повреждение, активация каскада провоспалитель-
ных медиаторов, локальная гиперкоагуляция). Особое значение имеет
микроэмболизация микроциркуляторного русла, которая может
развиваться при ИИ самостоятельно (естественная микроэмболизация), но
может быть также обусловлена или усугублена врачебным
вмешательством с целью реваскуляризации (фармакологической или
механической).
9. Нарушение репаративных процессов. После инсульта мозговая
ткань активизирована для восстановления. Об усилении регенераторно-
репаративных процессов, пластичности нервной ткани и образовании
новых ассоциативных связей свидетельствует, в частности, экспрессия
различных генов и связанных с ними протеинов. В активированном
состоянии наблюдаются также ангиогенез, нейрогенез и синаптогенез.
Данные репаративные процессы, являющиеся по существу
взаимозависимыми, ремоделируют мозг и приводят к улучшению
неврологических функций. На выраженность восстановительных
процессов оказывают мощное влияние нейротрофические факторы,
модуляторы функционального состояния мембран и рецепторов
(ганглиозиды), эндогенные регуляторы (нейропептиды). Именно уровень и
полноценность их образования определяет во многом рост и ветвление
отростков нейронов и синаптогенез.
При восстановлении функций после перенесенного инфаркта мозга
репаративные процессы имеют определенную закономерность. Рядом с
ядерной зоной необратимого поражения мозга формируются зоны
пластичности и вторичной замены утраченных функций. При этом
аналогичные зоны гиперметаболизма формируются в симметричных
областях противоположного полушария мозга (рисунок 17).
Рисунок 17.
Восстановление функций мозга
после инсульта.
1 - зона необратимого некроза ткани;
2 - зона возможной пластичности
мозга; 3 - вторичная зона замены
утраченных функций; 4 - активизация
“зеркальной” зоны в
противоположном полушарии мозга
(Федин А.И. Современная концепция
патогенеза и лечения острой ишемии
мозга – Научно-практическая
конференция «Лечение ишемии
мозга» - Москва, 2011)

37
Этапы ишемического (патобиохимического) каскада
• Нарушения энергетического обеспечения нейронов. В результате
снижения МК резко уменьшается аэробный гликолиз, который в норме на
95% обеспечивает энергетические потребности мозга. Обменные процессы
в мозге приобретают характер анаэробного гликолиза: в этих условиях из 1
молекулы глюкозы продуцируется всего 2 молекулы аденозинтрифосфор-
ной кислоты (АТФ), то есть в 19 раз меньше, чем при нормальной
оксигенации мозга, когда из 1 молекулы глюкозы образуется 38 молекул
АТФ. Кроме того, ишемия блокирует включение пировиноградной
кислоты (ПВК) в цикл Кребса. Накапливаясь, ПВК не окисляется, а
превращается в молочную кислоту. Значительное нарастание лактата в
первые минуты после развития ишемии мозга вызывает снижение рН до
6,4–6,7, возникает лактат-зависимый внутриклеточный ацидоз (схема 1).
Развитие энергетического дефицита и лактат-ацидоза угнетают
метаболические реакции и ионный транспорт, так как нарушается работа
энергозависимой Na+/K+-АТФ-азной ферментной системы. В результате
возникает пассивный отток K+ из клетки и приток в нее Na+ и Cl-. Это
вторично повышает вхождение в клетку воды и способствует отеку.
Формирующаяся мембранная деполяризация открывает заряд-
чувствительные кальциевые каналы для входа в клетку Ca .2+

Острая фокальная ишемия головного мозга

Энергетический дефицит_________________________ Лактат-ацидоз

Нарушения активного ионного транспорта____________________

Глутаматная эксайтотоксичность____________________________

Накопление Са2+ внутри клетки_____________________________

Активация внутриклеточных энзимов________________________

Избыточный синтез оксида азота____________________________

Активация реакций оксидантного стресса_____________________

Цитотоксическое действие

Некротическая смерть клетки Отек, осмолитическое действие

ИНФАРКТ МОЗГА
Схема 1. Повреждающее действие энергодефицита и лактат-ацидоза при инсульте
(Новикова Л.Я. Острые ишемические инсульты //Вестник первой областной
клинический больницы. -2002, № 2)

38
Внутриклеточное накопление Ca2+ обусловлено также усиленным его
высвобождением из эндоплазматического ретикулума. Кроме того,
нарушается выведение Ca2+ из клетки, так как данный процесс является
энергозависимым, поэтому он останавливается при истощении запасов
АТФ. Таким образом, истощение АТФ способствует увеличению Ca2+ в
нейронах, что, в свою очередь, угнетает процессы окислительного
фосфорилирования, а также запускает ключевые механизмы гибели
нейрона при ишемии.
В условиях нарастающего энергодефицита и ацидоза трехвалентное
железо превращается в двухвалентное, что способствует образованию
свободных радикалов и окислению липидов клеточных мембран.
Параллельно усилению процессов ПОЛ тормозится синтез
нейротрансмиттеров, что нарушает связи между нейронами и еще больше
углубляет метаболические нарушения в них. Наряду с этим, происходит
ингибирование NAD/NADH-зависимого пути окисления, увеличение
уровня восстановленных форм пиридиннуклеотидов и флавинов и, как
следствие, потеря клеткой способности к окислению энергетических
субстратов, то есть формируется «субстратный голод». Нарастание
кислородной недостаточности приводит к подавлению или полной
инактивации электротранспортной функции дыхательной цепи в области
цитохромов b-с, что отражает прекращение дыхания и окислительного
фосфорилирования. Именно в этот период уровень энергетического
дефицита становится достаточным для запуска основных механизмов,
приводящих к нарушению и гибели клетки.
Кроме того, гипоэргоз и лактат-ацидоз способствуют также выбросу
медиаторов возбуждения, прежде всего, аспартата и глутамата. Данные
аминоацидергические нейротрансмиттеры оказывают стимулирующее
воздействие на NMDA- и AMP-рецепторы, активирующие поступление
Са2+ в клетку и выброс внутриклеточных ферментов.
Гиперферментативная активность ведет к повреждению, как самих
клеточных мембран, так и мембран митохондрий, что значительно
усугубляет энергетические расстройства клеток. Таким образом, возникает
«вторичная гибель» нейронов, вызванная биохимическим каскадом
цитотоксических и эксайтотоксических эффектов.
• Глутаматная эксайтотоксичность. В норме в головном мозге
поддерживается относительное постоянство основных возбуждающих
аминоацидергических медиаторов - глютамата и аспартата. Их увеличение
включает компенсаторные механизмы: обратный захват нейронами и
астроцитами из межклеточного пространства, пресинаптическое торможе-
ние выброса медиаторов, метаболическую утилизацию. Однако при
ишемии содержание глутамата резко возрастает, поскольку в условиях
анаэробного гликолиза происходит увеличение неиспользованной в цикле
Кребса альфа-кетоглутаровой кислоты и ее усиленное превращение в
глутамат. Кроме того, нарастающий лактатацидоз блокирует обратный
захват глутамата из синаптической щели в астроглию за счет дисфункции
39
каналов активного транспорта и астроцитоза. Это приводит к тому, что
абсолютная концентрация и время пребывания глютамата в синаптической
щели превышают допустимые пределы, и процесс деполяризации мембран
нейронов приобретает необратимый характер, то есть глутамат при
ишемии становится эксайтотоксичным.
Существенное влияние на экстрацеллюлярные уровни глютамата при
инсульте, помимо степени энергодефицита, оказывают величина
ишемического очага, внеклеточные концентрации ионов К+, Na+, pH и
температура, что имеет важное значение при проведении терапии.
Накопление в синаптической щели высоких концентраций
возбуждающих нейротрансмиттерных аминокислот обусловливает
перевозбуждение глутаматных рецепторов. В результате этого происходит:
▪ снижение синтеза и увеличение расхода АТФ в клетках мозга, что
еще в большей степени нарушает систему внутри- и межклеточной
сигнализации в нейронах, синтез белков, ионный гомеостаз, активность
ферментов гликолиза и окислительного фосфорилирования, захват Са 2+
митохондриями;
▪ последовательное распространение метаболических нарушений от
нейрона к нейрону, в которых увеличивается накопление кальция и
усугубляется токсическое возбуждение окружающих нейронов (механизм
«домино»);
▪ необратимые изменения с превалированием реакций катаболизма и
вовлечением множества различных медиаторов, приводящих к клеточной
смерти; особенно разрушительны процессы ПОЛ, адгезии и агрегации
тромбоцитов, гиперкоагуляции, активации лейкоцитов, усиленной
продукции эйкозаноидов и цитокинов, лактат-ацидоз.
Однако особое значение в нейродеструктивном действии глутамата
имеет внутриклеточное накопление кальция (глутамат-кальциевый
каскад). В этом процессе выделяют 3 основных этапа:
▪ индукция (запуск патобиохимических реакций вследствие
нарушений энергетического метаболизма, усиление выброса
возбуждающих аминоацидергических нейротрансмиттеров, активации
NMDA и AMPA-рецепторов, начало процесса накопления Ca2+ и запуска
ключевых механизмов гибели нейрона при ишемии);
▪ амплификация (усиление повреждающего потенциала через
внутриклеточное накопление ионов Ca2+, активацию ферментов,
распространяющуюся глутаматную эксайтотоксичность по принципу
«домино»);
▪ экспрессия (конечный этап реакций, непосредственно приводящий к
гибели клетки - развитие оксидантного стресса, накопление низкомолеку-
лярных цитотоксических продуктов, медиаторов повреждения).
Усиление поступления внеклеточного Са2+ в клетку связано с
активацией глутаматом NMDA-рецепторов, контролирующих кальциевые
каналы (эксайтотоксичность NMDA-рецепторов), и активацией
AMPA-рецепторов, приводящих к развитию кратковременной
40
деполяризации постсинаптической мембраны и увеличению входа Са2+ в
клетку через NMDA-рецепторы и потенциал-зависимые каналы.
В результате избытка Са2+ в клетке активизируются различные
ферменты (протеинкиназа С, фосфолипаза, NO-синтаза, калпаин I,
ксантиноксидаза, эндонуклеазы и др.). Особое значение имеет стимуляция
протеаз, действие которых основано на фрагментации ДНК и медленном
расщеплении субмембранных и цитоплазматических микрофиламентных и
микротрубочных структур клетки. Это приводит к разрушению клеточных
структур и формированию мембранных везикул, включающих в себя
элементы внутриклеточного содержимого (митохондрии, рибосомы). Под
влиянием фосфолипаз происходит распад фосфолипидных комплексов в
мембранах митохондрий (фосфолипаза А2), внутриклеточных органелл
(лизосом) и в наружной мембране. Распад их усиливает ПОЛ.
Возбуждение NMDA-рецепторов и накопление кальция приводит к
активации фермента NO-синтазы, участвующей в образовании окиси азота
из аргинина. Комплекс окиси азота с супероксидным анионом
способствует снижению выработки факторов роста, индуцирующих
ветвление дендритов и рост аксонов (фактор роста нервов, церебральный
фактор роста, нейтрофин-3 и др.). В результате снижается защитное
действие этих регуляторных белков, которые в норме, наряду с
противовоспалительными цитокинами (интерлейкины 4, 10), препятствуют
повреждающему действию на ультраструктуры нервных и глиальных
клеток нейротоксических факторов – конечных продуктов ПОЛ.
Активация ферментов и их избыточное содержание приводит к
нарушению фосфорилирования белков. Это, в свою очередь, подавляет
синтез белков и изменяет экспрессию различных рецепторов –
бензодиазепиновых, холинергических, глицинергических, NMDA-
рецепторов и др.
Увеличение кальция в нейроне также сопровождается деполяризацией
митохондрий, сопряженной с падением митохондриального потенциала
(ΔΨm). Клетки, в которых происходит коллапс ΔΨm, после отмены
глутамата не восстанавливают исходный потенциал и погибают.
Наступает, так называемая, отсроченная кальциевая дисрегуляция.
Нарастание внутриклеточного Ca2+ изменяет активность ферментов,
модифицирующих мембранные белки, и особенно глутаматные рецепторы,
тем самым, увеличивая чувствительность нейронов к возбуждающим
сигналам глутамата. В результате чего повышенная возбудимость может
способствовать дальнейшему накоплению Ca2+ и усилению выделения
глутамата. Причем одна сильно деполяризованная клетка индуцирует
такое количество глутамата, что его достаточно для возбуждения других
клеток. Таким образом, происходит повреждение соседних нейронов,
индуцирование дальнейшего выброса нейротрансмиттера и развитие
механизма распространения глутаматной эксайтотоксичности.

41
Запомните! 1. Накопление в синаптической щели высоких
концентраций возбуждающих нейротрансмиттерных аминокислот
(глутамата и аспартата) обусловливает перевозбуждение ионотропных
глутаматных рецепторов: NMDA и AMPA. 2. Рост внеклеточной
концентрации глутамата ведет к гибели клеток двумя путями: 1)
немедленная нейротоксичность - активация NMDA-рецепторов
глутаматом ведет к вхождению в клетку натрия, хлора и воды,
клеточному отеку, лизису мембран и клеточной смерти; 2) отсроченная
нейротоксичность (от 24 до 72 часов) - активированные NMDA-
рецепторы формируют цикл ишемии за счет вхождения в клетку ионов
кальция. В результате активируются фосфолипазы, протеазы, свободные
жирные кислоты, высвобождается арахидоновая кислота, свободные
радикалы, происходит окисление липидов и клеточная смерть.

• Развитие оксидантного стресса. В условиях снижения МК,


развития гипоксии и энергодефицита нарушается утилизация кислорода.
Следовательно, полного четырех электронного восстановления кислорода
не происходит, резко возрастает образование активных форм кислорода
(АФК) в митохондриях. Ферментативные комплексы дыхательной цепи
митохондрий, генерирующие АФК (НАДН-зависимая дегидрогеназа,
НАД-зависимая убихинонредуктаза), активируются в ответ на снижение
МК ниже 20 мл/100 г/мин-1 и на действие провоспалительных цитокинов.
Другим источником образования АФК при ишемии мозга является реакция
окисления гипоксантина и ксантина в мочевую кислоту, катализируемая
ксантиндегидрогеназой, которая превращается в ксантиноксидазу и
генерирует супероксид-радикал. Активации процессов ПОЛ способствует
также быстрое истощение антиокислительной системы, ферменты которой
в норме ингибируют образование перекисей и свободных радикалов и
обеспечивают их разрушение. Кроме того, в ишемическом очаге снижается
содержание альфа-токоферола, аскорбиновой кислоты, восстановленного
глутамата, которые связывают конечные продукты ПОЛ.
Резкое усиление продукции АФК в условиях антиоксидантной
недостаточности приводит к развитию оксидативного стресса,
являющегося универсальным механизмом повреждения головного мозга.
АФК атакуют макромолекулы клеточной мембраны нейрона, что приводит
к их окислительной модификации и деструкции. Под действием свободных
радикалов и перекисных соединений изменяется структура рецепторов,
ионных каналов, цитоскелета клетки, ферментов, тормозится синтез
внутриклеточных посредников (мессенджеров), возникает деструкция
ДНК и РНК. Кроме того, высвобождение токсических побочных продуктов
(альдегиды и гидрокарбонатные газы) вызывает отек клеток, нарушает
проницаемость ГЭБ, усиливает воспаление.
Важная роль отводится также конечным продуктам ПОЛ -
производным метаболизма арахидоновой кислоты - тромбоксану А2 и
лейкотриенам. Тромбоксан А2 вызывает спазм церебральных сосудов,
42
усиливает агрегацию тромбоцитов и коагуляционные сдвиги гемостаза.
Лейкотриены также обладают выраженными вазоконстрикторными
свойствами. В результате процесс ишемизации мозга нарастает.
Одним из негативных последствий активации ПОЛ при инсульте
является включение механизмов аутоагрессии. С одной стороны,
разрушение фосфолипидного комплекса нервных клеток под действием
свободных радикалов и перекисных соединений ведет к выработке антител
к ним. С другой стороны, нарушение целостности ГЭБ, выброс
противовоспалительных и вазоактивных веществ из ишемизированной
ткани мозга приводят к проникновению нейроспецифических белков в
кровь, что влечет к развитию аутоиммунной реакции и выработке антител
к нервной ткани.
Важно, что механизмы ПОЛ активируются при повышении
активности NMDA-рецепторов, которые индуцируют образование
свободных радикалов. При этом активные формы кислорода образуются
на всех этапах глутамат-кальциевого каскада. В свою очередь развитие
оксидантного стресса усиливает глутаматный эксайтоксический эффект.
Таким образом, взаимодействие оксидантного стресса с другими
реакциями ишемического каскада приводит к потенцированию их
повреждающего действия.
Апоптоз нейронов. Для инсульта характерным является
параллельное включение двух механизмов гибели нейронов - некроза и
апоптоза (рисунок 18).

Ишемическое повреждение мозга

Апоптоз Некроз
• Энергетический дефицит • Дисфункция К+/ Na+-каналов
• Деполяризация мембран • Поток ионов Na+/Cl-
митохондрий • Дисбаланс Ca2+, Zn2+, Mg2+
• Глутаматная • Повышение проницаемости
эксайтотоксичность для Н2О
• Дисфункция Са2+- каналов • Осмотическое повреждение
• Дисбаланс цитокинов клеток
• Окислительный стресс • Разрыв клеточных мембран
• Активация кальпаинов • Дестабилизация
• Активация каспаз лизосомальных мембран

Рисунок 18. Основные патогенетические факторы развития апоптоза и


некроза нейронов при инсульте (Громова О.А. Мультимодальный эффект
церебролизина против воинствующего редукционизма //Новости медицины и фармации
– 2009, № 277)
43
Механизмы апоптоза включаются позже быстрых реакций некротических
каскадов - как минимум спустя 1-2 ч после начала ишемии, начинают
проявлять себя в полной мере через 12 ч, достигая максимума активности
на 2-3 сутки инсульта. Следовательно, апоптоз наряду с другими
отдаленными последствиями ишемии принимает участие в
«доформировании» очага инфаркта, дополнительно повреждая зону.
Длительное функционирование апоптоза свидетельствует о динамическом
характере процесса клеточного умирания и подтверждает важное
положение о том, что мероприятия, проводимые даже недели спустя от
начала ИИ, могут защищать ишемизированную ткань мозга.
Запуск механизмов апоптоза при ИИ обусловлен, прежде всего,
развитием клеточного стресса, возникающего благодаря образованию
активных форм кислорода и интенсивному ПОЛ в очаге ишемии. Кроме
того, образование очагов некроза в зоне инсульта приводит к развитию
воспаления, при котором в больших количествах синтезируются
провоспалительные цитокины, в частности, фактор некроза опухолей-
альфа (ФНО) и фактор некроза опухолей-бета (ФНО), которые
способны запускать механизм апоптоза за счет их соединения с
«рецепторами смерти» клетки (схема 2).

Гипоксия, образование Воспаление,


активных форм кислорода, повышенное образование
усиление ПОЛ, провоспалительных цитокинов
оксидантный стресс (молекул «клеточной смерти» –
ФНО, ФНОи др.)

Запуск каспазного и
Активация генов апоптоза,
митохондриального
повышенная выработка
механизмов апоптоза
белков-активаторов апоптоза

Апоптоз

Схема 2. Апоптоз клеток ишемизированных тканей (http://do.gendocs.ru)

Апоптоз нейронов может протекать двумя способами: с активацией


семейства каспаз и без участия каспаз, но с экспрессией апоптотических
факторов митохондрий клеток. Для ишемического повреждения мозга
более характерен каспазозависимый апоптоз, который запускается по
внешнему или внутреннему пути.
Внешний путь запускается с участием «рецепторов клеточной
гибели», расположенных на поверхности клетки. Эти рецепторы входят в
семейство рецепторов TNF (фактора некроза опухоли) и представлены
44
рецептором-1 TNF-α, р75-нейротрофин-рецептором, Fas-рецептором,
рецептором TNF-альфа-связанного апоптоз-индуцирующего лиганда,
рецепторами клеточной гибели – DR-3 (от англ. death receptor - рецептор
смерти), DR-5, DR-6. В большинстве случаев активация рецепторов
клеточной гибели с помощью их лигандов вызывает тримеризацию
рецептора и образование сигнального комплекса, индуцирующего апоптоз
на цитоплазматической поверхности клеточной мембраны.
В реализации апоптоза по внешнему пути важное значение имеют
каспазы - цистеиновые протеазы, которые находятся в протоплазме клеток
в неактивном состоянии (в виде прокаспаз). Каспазы способны
активировать друг друга, образуя разветвленный протеолитический каскад.
Так, автопроцессинг инициаторной прокаспазы-8 в активную форму с
участием Fas приводит к расщеплению неактивного проапоптического
белка семейства Bcl-2 - Bid на несколько фрагментов, которые проникают
из цитоплазмы в мембрану митохондрий, обеспечивая выход цитохрома С
и активацию других прокаспазных ферментов (3, 6, 7), функционирующих
как конечные эффекторы апоптоза (схема 3). Наиболее важна активация
эффекторной каспазы-3, субстратами которой служат белки цитоскелета,
ферменты репарации ДНК, регуляторы клеточного цикла и протеиназы.
«Казнящая» каспаза-3 приводит к протеолизу белков и гибели клетки.

Нерепарированное Активация
повреждение ДНК «рецепторов смерти»

Митохондриальный Активация
механизм апоптоза прокаспазы 8

Активация цитохрома Активация эффекторных,


С, прокаспазы 9 «казнящих» каспаз (3, 6, 7)

Протеолиз Активация Протеолиз


ядерных белков эндонуклеаз цитоплазматических белков

Фрагментация Фрагментация
ядра клетки цитоплазмы

Образование апоптозных телец


Схема 3. Каспазный каскад (http://do.gendocs.ru)

45
Внутренний путь инициируется стрессовым повреждением органелл
клетки, что сопровождается освобождением из митохондрий цитохрома С
и протеазы Apaf-1 (apoptotic protease activating factor-1). Оба эти вещества
участвуют в активации прокаспазы 9. В результате образуется комплекс,
называемый апоптосомой, которая активирует инициаторные каспазы,
запускающие каскад апоптозных реакций. Apaf-1 служит главной
мишенью проапоптического действия р53 в нейронах после их острого
ишемического повреждения. Белок р53 непосредственно активирует его
транскрипцию и в нейронах, лишенных гена Apaf-1, отмечается
повышенная выживаемость после воздействия индукторов апоптоза.
Во внутреннем пути важную роль также играет каспаза-12, которая
является посредником в процессе апоптоза, вызванного нарушением
работы эндоплазматического ретикулума. Активация расположенной в
ретикулуме каспазы-12 происходит в присутствии цитохрома С и
повышенного содержания кальция. После выхода из митохондрий
цитохром С может перемещаться в эндоплазматический ретикулум и
блокировать рецепторы к инозитол-1,4,5-трифосфату, повреждая работу
кальциевых каналов, приводя к увеличению иона в клетке.
Каспазнезависимый апоптоз. В гибели нейронов участвуют
лизосомальные ферменты, катепсины, поли-АДФ-рибозил-полимераза
(PARP), апоптоз-индуцирующий фактор (AIF), который освобождается из
митохондрии после ее мембранной деполяризации. AIF-фактор может
действовать как активатор прокаспаз, которые включают завершающий
механизм апоптоза через каскад «казнящих каспаз», так и по независимому
от каспаз пути. Попадая в клеточное ядро, AIF вызывает
конденсацию хроматина и активирует эндонуклеазы, которые участвуют в
фрагментации ДНК.
• Экспрессия генов раннего реагирования. Одной из первых,
относительно неспецифичных реакций генома на любое повреждающее
воздействие, в том числе ишемию, является индукция генов раннего
(немедленного) реагирования (гены c-fos, c-jun, krox-20, zif/268 и др.) или
третичных мессенджеров. Поскольку существует зависимость выражен-
ности транскрипционной активности от энергетического метаболизма
клетки, то активация этих генов происходит уже в первые минуты ишемии
в ответ на снижение МК, изменения активного ионного транспорта и
потенциала мембран в периинфарктной области, стимуляцию нейрональ-
ных рецепторов продуктами глутаматной эксайтотоксичнос-
ти и оксидантного стресса. Кроме того, экспрессию генов раннего реагиро-
вания вызывают различные механизмы апоптоза клетки. От рецепторов и
мембран сигнал о повреждающем клетку воздействии передается к ядру
нейронов, где и начинается экспрессия генов. При этом экспрессия этих
генов с индукцией образования матричной РНК (мРНК) и протеинов
наблюдается на обширной территории мозга. Так, даже в области
центрального инфаркта, где полностью подавлен синтез белков,
определяются низкие уровни мРНК генов раннего реагирования, которые
46
соответствуют степени снижения МК. Повышенный синтез транскрип-
ционных факторов, кодируемых генами раннего реагирования, отмечается
в периферических отделах ишемизированной зоны, особенно в течение
первых 3-4 дней от начала развития ИИ. Важно, что повышение экспрес-
сии данных генов регистрируется и в областях, удаленных от зоны
ишемии. Этот феномен связан с распространяющейся депрессией, которая,
как известно, является альтернативной причиной повышения концентра-
ции внеклеточного глутамата в зоне пенумбры и, тем самым, способствует
расширению инфарктной зоны при фокальной ишемии. Одновременно с
этим, волна распространяющейся депрессии обладает протективным
действием по отношению к периферическим отделам ишемизированной
ткани мозга за счет стимуляции синтеза трофических факторов.
Экспрессия большинства генов раннего реагирования приводит к
синтезу ДНК-связанных протеинов или транскрипционных факторов,
которые в свою очередь вызывают активацию широкого спектра генов,
участвуют в передаче информации от клетки к клетке, осуществляют
контроль за клеточным циклом, развитием, ростом и дифференцировкой
клеток. Кроме того, гены раннего реагирования определяют судьбу
дифференцированных нейронов ЦНС с определенным молекулярным
фенотипом. При этом быстрая и полная нормализация трансляционной
активности предопределяет выживание нейронов, а медленная и частичная
- смерть. Наряду с этим, экспрессия генов раннего реагирования включает
экспрессию генов, связанных с программированной клеточной смертью.
Таким образом, транскрипционные факторы могут одновременно являться
медиаторами как нейрональной смерти, так и выживания клеток.

Запомните! Динамика механизмов, запускаемых острой ишемией


мозга, заключается в четкой временной последовательности их
“включения”. Развитие инфаркта мозга в первые минуты и часы
заболевания происходит по быстрым механизмам некротической смерти
клеток. Пусковым звеном является энергетический дефицит, который
инициирует глутамат-кальциевый каскад, характеризующийся
избыточным высвобождением возбуждающих нейротрансмиттеров –
аспартата и глутамата и чрезмерным внутриклеточным накоплением ионов
Са2+ – основного триггера конечных механизмов каскада, приводящих к
смерти клетки. Формирование ядерной зоны инфаркта завершается через
5-8 минут с момента острого нарушения мозгового кровообращения.
Формирование 50% от окончательного объема инфаркта происходит в
течение первых 90 минут с момента развития инсульта, 70–80% – в
течение 360 минут. Отдаленные последствия ишемии начинают
проявляться на 2-3 часу, достигая максимума через 12-36 часов
(оксидантный стресс и локальное воспаление) и на 2-3 сутки (апоптоз).
Отдаленные последствия сохраняются длительно (в течение нескольких
месяцев), способствуя в постинсультном периоде прогрессированию
процессов атерогенеза и диффузного повреждения ткани головного мозга.
47
Таким образом, независимо от причины, которая привела к ишемии
мозга, развивается каскад патобиохимических и патофизиологических
изменений, которые в итоге завершаются повреждением нервной ткани по
механизмам некроза и апоптоза (схема 4).

ИШЕМИЯ МОЗГА

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ

Нарушение ионного Ацидоз,


гомеостаза клетки лактацидоз

Выброс ↑ NO Fe2+
↑ кальция
нейротрансмиттеров

Образование
Дофамин Глутамат свободных
Норадреналин Нарушение
гомеостаза радикалов
нейроактивных
аминокислот
Ауто- Эксайто- Активация
окисление токсичность генов

Оксидантный Структурные Некроз Апоптоз Повреждение


стресс изменения нейроглии

НЕЙРОНАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ

Схема 4. Общая схема повреждения нейронов


при ишемическом инсульте

Основные направления патогенетической терапии


ишемического инсульта
Успешность лечения ИИ определяется фактором времени и
особенностями течения патологического процесса с обязательным
определением основной причины и непосредственных механизмов его
развития. Лечение ИИ складывается из базисной и специфической
терапии.
Базисная терапия - основные терапевтические стратегии,
направленные на стабилизацию состояния тяжело больных пациентов и
коррекцию тех нарушений, которые могут осложнить восстановление
неврологических функций. Она включает контроль за дыхательными

48
функциями, сердечно-сосудистой деятельностью, профилактику
вторичных соматических осложнений, поддержание кислотно-основного и
водно-электролитного баланса, профилактику и лечение внутричерепной
гипертензии и отека мозга, вегетативно-трофических расстройств. Чем
тяжелее течение инсульта, тем более необходимой в комплексе лечебных
мероприятий становится базисная терапия.
Патогенетическая специфическая терапия. Направлена на
восстановление нарушенного кровотока, прерывание быстрых механизмов
глутаматной эксайтотоксичности и подавление явлений отсроченного
локального воспаления. Важным направлением нейропротективной
терапии является применение препаратов с нейротрофическими и
нейромодуляторными свойствами.
✓ Реперфузия - восстановление кровотока, улучшение перфузии
ткани мозга (воздействие на 1-й этап ишемического каскада – снижение
мозгового кровотока). Среди методов реперфузии выделяют
тромболитическую, антикоагулянтную и антиагрегантную терапию;
гемодилюцию; хирургические методы - наложение микроанастомозов,
тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях. Характер
реперфузионной терапии определяется патогенетическим характером
инсульта. Например, при тромботическом или эмболическом поражении
мозговых сосудов основным направлением выбора является тромболизис.
Целесообразность проведения реперфузии сохраняется в течение первых
36 ч. Затем при ее применении значительно нарастает риск не только
реперфузионного повреждения, но и геморрагических осложнений. Таким
образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и
кратковременной.
✓ Нейропротекция (метаболическая защита головного мозга) -
комплекс мероприятий, направленный на прерывание глутамат-
кальциевого каскада с уменьшением зоны инфаркта мозга и сохранение
жизнеспособности пенумбры. По сравнению с реперфузией
нейропротективная терапия более сложна и разнообразна, поскольку
отражает разнообразие механизмов ишемического повреждения ткани
мозга.
В целом задачами нейропротективной терапии являются: расширение
«терапевтического окна» для пациентов, подлежащих тромболизису, а
также прерывание звеньев патобиохимического каскада и борьба с
отдаленными последствиями ишемии. Раннее применение
нейропротекторов позволяет увеличить долю ТИА и "малых" инсультов
среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому
типу, значительно уменьшить размеры инфаркта мозга, осуществлять
защиту от реперфузионного повреждения мозга.
Главной мишенью атаки терапевтического воздействия
с помощью нейропротекции является «ишемическая полутень». Выделяют
два основных направления нейропротективной терапии - первичная и
вторичная.
49
Первичная нейропротекция - прерывание быстрых реакций глутамат-
кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и
тормозных нейротрансмиттерных систем, активация естественных
тормозных процессов. Этот вид нейропротекции должен быть начат с
первых минут ишемии и продолжаться на протяжении первых 3 дней
инсульта, особенно активно в первые 12 часов.
Вторичная нейропротекция - направлена на прерывание отсроченных
механизмов смерти мозга с воздействием на зону пенумбры в период 48-72
часов после НМК. Проводится блокада провоспалительных цитокинов,
молекул клеточной адгезии, торможение прооксидантных ферментов,
повышение устойчивости к гипоксии путем активации ферментов
антиоксидантной защиты, прерывание апоптоза и избыточного синтеза
оксида азота, подавление активации микроглии, усиление трофического
обеспечения (нейтротрофины). Вторичная нейропротекция имеет не
только терапевтическую, но и профилактическую значимость. Коррекция
отдаленных последствий ишемии приводит к замедлению развития
церебрального атеросклероза и энцефалопатии в постинсультном периоде.
✓ Улучшение регенеративно-репаративных процессов. Начиная с
первых дней заболевания, после формирования морфологических
инфарктных изменений в веществе мозга, большое значение приобретает
репаративная терапия, направленная на улучшение пластичности здоровой
ткани, окружающей инфаркт, активацию образования полисинаптических
связей, увеличение плотности рецепторов. С этой целью используют
нейропептиды, ноотропные препараты, лечение стволовыми клетками.
Геморрагический инсульт
Геморрагический инсульт (ГИ) - форма ОНМК, характеризующаяся
кровоизлиянием в мозг (паренхиматозные кровоизлияния) и/или
субарахноидальное пространство. ГИ возникают, как правило, внезапно, в
дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения.
Клиника паренхиматозных кровоизлияний имеет общемозговую и
очаговую симптоматику. Клиника субарахноидальных кровоизлияний
включает две основные группы симптомов: общемозговые и оболочечные.
ГИ встречается в 4-5 раз реже, чем ИИ. Однако, это более тяжелая
клиническая форма, сопровождающаяся более высокой летальностью и
инвалидизацией по сравнению с ИИ. Это обусловлено следующими
факторами:
1) изменение внутренних пространственных отношений
дополнительным объемом излившейся крови;
2) выраженность факторов компрессии и отека мозга (усугубление
гипоксии, возникновение гипоксии застойного характера в результате
сдавливания мозговых сосудов);
3) выраженность фактора интоксикации продуктами распада
вследствие диапедеза крови, ее компонентов (выраженная активация ПОЛ
продуктами распада);

50
4) большая выраженность вторичной ишемии и гипоксии;
5) влияние вазоконстрикторных веществ излившейся крови.
Основные подтипы внутримозговых кровоизлияний
➢ Первичные ВМК в ткань головного мозга: внутримозговая
гематома (рисунок 19), микрокровотечения. Преимущественная
локализация гематом - большие полушария головного мозга (около 90%
паренхиматозных кровоизлияний). В 10% случаев выявляется поражение
ствола головного мозга или мозжечка. Чаще выход крови происходит из
артериальных сосудов, однако иногда возникают и венозные
кровоизлияния. Смертность от ВМК достигает 40 %.

Рисунок 19.
Геморрагический инсульт
В ткани мозга скопление
свернувшейся крови
буровато-красного цвета. В
области кровоизлияния
вещество мозга разрушено
(гематома)
(http://doctorexclusive.com)

➢ Вторичные ВМК, обусловленные сосудистой мальформацией,


разрывом аневризмы, коагулопатией, опухолью.
➢ Субарахноидальные кровоизлияния.
➢ Геморрагическая трансформация ИИ, которая при определенных
условиях может возникать как этап естественного течения заболевания, а
также вследствие проведения реперфузионной терапии.
Этиологические факторы внутримозговых кровоизлияний
• Первичная АГ (в 80-85 % случаях ГИ). Высокое АД
сопровождается характерными изменениями стенок мозговых сосудов -
плазматическим пропитыванием, некрозами, образованием микроаневризм
и их разрывами. Наиболее тяжелым изменениям подвергаются сосуды
подкорковых узлов и таламуса, что обусловлено отхождением глубоких
ветвей от основного ствола средней мозговой артерии почти под прямым
углом. Поэтому гематомы чаще возникают в подкорковых узлах и
распространяются в прилежащее белое вещество мозга.
• Атеросклероз сосудов мозга
• Внутричерепная аневризма (в т.ч. микроаневризмы,
сформировавшиеся в результате черепно-мозговой травмы или
септических состояний)
• Артериовенозная мальформация

51
• Воспалительные изменения мозговых сосудов
• Церебральная амилоидная ангиопатия
• Заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом
(лейкозы, уремия, болезнь Верльгофа и др.).
• Интоксикации, включая алкогольную
• Прием психостимуляторов, антикоагулянтов или тромболитиков
• Авитаминозы и др.
Этиологические факторы субарахноидальных кровоизлияний
В 43% случаев субарахноидальные кровоизлияния развиваются до 50
лет.
• Разрыв артериальной (70-80% случаев) или артериовенозной
аневризмы (5 - 10%). Доминируют разрывы аневризм мешотчатой формы -
дефекта внутренней эластической мембраны артериальной стенки, обычно
возникающего в месте бифуркации или ветвления артерии.
• Васкулиты, заболевания крови - 5 -10%
• В 20 - 30% случаев причину заболевания установить не удается.
Чаще кровоизлияние возникает при разрыве сосудов артериального
круга большого мозга на нижней поверхности головного мозга (рисунок
20).

Рисунок 20.
Субарахноидальное
кровоизлияние
(основание мозга)
(Руководство по
неонатологии. //Под
ред. Яцык Г.В.- М.:
Медицинское
информационное
агентство, 1998 )

В ряде случаев происходит развитие субарахноидально-паренхима-


тозного кровоизлияния, т.е. сочетание кровоизлияния в субарахноидальное
пространство с ВМК.
Патогенез геморрагического инсульта
Кровоизлияние в мозг может наступить в результате разрыва сосуда
или путем диапедеза. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы
сосудистого русла лежат ангиодистонические расстройства общей и, в
особенности, регионарной мозговой циркуляции.
ГИ чаще развивается в результате разрыва сосуда, который обычно
происходит при подъеме АД и приводит к образованию гематомы. К этому
предрасполагают резкое истончение, расслоение стенки измененного
52
сосуда, образование милиарных аневризм, врожденные аневризмы и
другие сосудистые аномалии, деструкция стенки сосуда при васкулитах.
Значительно реже возникают кровоизлияния при повышении
проницаемости сосудистой стенки. Причем кровоизлияния по типу
геморрагического пропитывания возникают, как правило, путем диапедеза
из мелких сосудов. Диапедезное кровотечение является следствием
вазомоторных нарушений, длительного спазма сосуда, приводящего к
замедлению в нем кровотока, и последующей его дилатации. Это вызывает
замедление тока крови с последующими гипоксически-метаболическими
нарушениями в ткани мозга. В итоге усиливаются анаэробные процессы,
возникает лактат-ацидоз, повышается проницаемость сосудистой стенки,
формируется периваскулярный отек и повторные диапедезные
кровоизлияния.
В механизмах возникновения диапедезных геморрагий, кроме
патологически повышенной проницаемости сосудистой стенки для плазмы
и эритроцитов, определенное значение имеют нарушения взаимосвязи
между свертывающей и противосвертывающей системами,
разнонаправленные изменения реологических и свертывающих свойств
крови (например, увеличение вязкости крови при низкой агрегационной
способности тромбоцитов и эритроцитов).
Мелкие диапедезные кровоизлияния могут сливаться, образуя
геморрагический очаг, который сдавливает окружающую нервную ткань,
усиливая ишемию мозга.
Сдавливание и смещение окружающих образований нарушает
венозный и ликворный отток. В результате развивается отек головного
мозга, что, в свою очередь, провоцирует повышение внутричерепного
давления. Все это приводит к явлениям дислокации головного мозга,
сдавливанию мозгового ствола. Возникновение этих процессы объясняет
особую тяжесть клинической картины ГИ и высокую смертность. Если
больной не погибает, то очаг ГИ претерпевает последовательные
преобразования. Вначале излившаяся кровь образует фибриновый сгусток,
который затем превращается в жидкую массу, а после резорбцируется. На
этом месте формируется киста, окруженная фиброзно-кистозной
оболочкой.
Следует также помнить, что кровь из места кровоизлияния может
распространяться по периваскулярным пространствам, в этом случае ее
скопления нередко обнаруживаются в отдалении от места первичного
кровотечения.
Таким образом, при ВМК поражение мозгового вещества обусловлено
с одной стороны наличием крови в веществе мозга, с другой стороны -
прогрессирующей вторичной ишемией, что провоцирует развитие
сосудистого спазма, окклюзионной гидроцефалии в результате тампонады
сосудов или желудочков мозга сгустками крови, нарушений функции
перифокальных отделов мозга и проводящих путей, обусловленные их
сдавлением образовавшейся гематомой. Снижение локального кровотока в
53
тканях, окружающих кровоизлияние, запускает известный ишемический
патобиохимический каскад.
В основе развития субарахноидального кровоизлияния в большинстве
случаев лежит разрыв аневризматического мешка под влиянием
гемодинамических нарушений, АГ, травмы головы. Строение стенки
мешка характеризуется низкой прочностью, отсутствием мышечного слоя,
гиалинозом, фрагментацией эластических волокон. Вследствие разрыва
аневризмы кровь изливается в субарахноидальное пространство (рисунок
21), быстро распространяется в спинномозговой жидкости вокруг
головного и спинного мозга с последующим развитием спазма мозговых
артерий и отека головного мозга. Как следствие церебрального
ангиоспазма в 50-60% случаев развивается вторичная ишемия с
формированием инфарктов мозга, проявляющихся неврологической
симптоматикой в соответствии с пораженным участком мозговой ткани.
Локализация и степень выраженности ишемии мозга определяется
качественными и количественными структурными изменениями
спазмированных артерий.

Рисунок 21.
Гигантская мешотчатая
аневризма (стрелка),
вследствие разрыва
которой произошло
субарахноидальное
кровоизлияние
(http://medatlas.org)

Запомните! Патогенетические механизмы ишемического каскада присущи


также и ГИ. Однако при геморрагии разрушение проводников и нейронов
в очаге поврежденного сосуда носит необратимый характер, а
формирование внутримозгового кровоизлияния быстро ведет к
повышению внутричерепного давления. Выделение вазоконстрикторных
веществ из излившейся крови ускоряет развитие нарушения
кровообращения. Поэтому ишемия при ГИ носит прогрессирующий
характер, быстро вовлекая в патологический процесс непораженные
участки мозговой ткани.

54
Патофизиологическая характеристика периодов
развития инсульта (Таблица 1)
Период Патофизиологическая оценка
1 - Острый (до 21 суток):
Острейший период:
▪ 0-3 (6) ч – «терапевтическое
окно» Процесс острого повреждения мозга,
▪ До 24 ч – ТИА (регресс эндотоксикоз, разрушение
симптоматики) ассоциативных связей, сморщивание
▪ До 3-5 суток (регресс цитоплазмы и кариоплазмы,
симптоматики) малый инсульт перифокальный отек

Подострый период – после 5 Завершение формирования необратимо


суток поврежденных зон (локализация
повреждения)
2 - Ранний восстановительный Возможен регресс неврологического
- до 6 месяцев - Инсульт со дефицита, развивается коллатеральное
стойкими остаточными кровообращение, формируются новые
явлениями - Большой инсульт ассоциативные связи, направленные на
функциональную компенсацию
утраченных зон
3 - Поздний восстановительный Развиваются глиальные рубцы или
период – от 6 до 24 месяцев – кистозные дефекты ткани мозга
Большой инсульт
4 - Формирование Завершение новой функциональной
окончательного дефицита - организации корково-подкоркового
остаточные явления после аппарата управления двигательными,
инсульта (после 1-2 лет) – когнитивными, вегетативными
Большой инсульт функциями.
Основные последствия инсульта
1. Двигательные нарушения: парезы (чаще гемипарезы), нарушение
статики и координации. Независимо от степени тяжести в клинической
картине ИИ выявляется поражение центрального двигательного нейрона и
его волокон, что обусловлено их высокой чувствительностью
к ишемии мозга. К концу первого месяца после инсульта парезы
наблюдаются примерно у 80% больных.
2. Речевые нарушения: афазия (сенсомоторная, моторная, сенсорная,
амнестическая) и дизартрия. К концу первого месяца афазия наблюдается у
35,9% больных, дизартрия – у 13,4%.
3. Когнитивные нарушения (снижение внимания, памяти,
интеллекта) и эмоционально-волевые (депрессия, снижение активности,
негативизм) нарушения. Депрессией страдают от 20 до 60% больных,
перенесших инсульт.

55
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СУДОРОЖНОГО СИНДРОМА
Судороги – внезапно возникающие, приступообразные или
постоянные непроизвольные сокращения мышц различной интенсивности,
продолжительности и распространенности, одна из форм быстрых
гиперкинезов (увеличение объема и количества непроизвольных
движений, которые развиваются вследствие поражения нейронов
различных структур головного мозга - экстрапирамидной системы,
таламуса, субталамического ядра, зубчатого ядра мозжечка, красного ядра,
коры и их систем связи). Сокращения могут быть как локализованного
характера (локализованные судороги), так и при вовлечении многих
мышечных групп, т.е. генерализованного характера. В основе судорог
лежит возникновение чрезмерной/асинхронной активности нейронов коры
головного мозга, появление очагов их повышенной активности в
различных отделах головного мозга.
Классификация судорог
➢ Тонические судороги - длительные и медленные сокращения мышц
с увеличением их напряжения. В результате конечности «застывают» в
положении сгибания или разгибания, тело больного вытягивается, голова
запрокидывается назад или приводится к груди. Развиваются при
чрезмерном возбуждении подкорковых структур и некоторых видах
интоксикации (например, алкогольной, столбнячной, окисью углерода).
➢ Клонические судороги - быстрая смена сокращений и расслаблений
той или иной группы мышц. Они могут быть ритмичными неритмичными
и свидетельствуют о чрезмерном возбуждении коры больших полушарий
или поражении структур пирамидной системы. Распространенные
выраженные клонические судороги обозначают как конвульсии. Среди
клонических судорог выделяют: тик - клонические судороги мышц лица;
заикание - клонические судороги речевой мускулатуры; клонические
судороги при повреждениях пирамидной системы («клонус стопы»,
«клонус коленной чашечки»); судороги при хорее, для которой характерны
быстрые размашистые неритмичные движения конечностей, головы и
туловища.
➢ Смешанные судороги (тонико-клонические или клонико-
тонические судороги). Наблюдаются при коматозных и шоковых
состояниях (например, при диабетической, печеночной или уремической
коме; ожоговом или анафилактическом шоке).
Когда имеют место повторяющиеся эпизоды судорог с
интракраниальной этиологией говорят о развитии эпилепсии. Судороги с
экстракраниальной этиологией не относят к эпилепсии. Длительный
судорожный припадок или серии следующих друг за другом приступов на
протяжении 30 и более минут, при которых не происходит полного
восстановления нормальной работы головного мозга, расценивают как
эпилептический статус.

56
Судороги - самое частое проявление поражения ЦНС у детей, причем
преимущественно в раннем периоде жизни. У детей судороги встречаются
в 5-10 раз чаще, чем у взрослых. Это связано с морфологической и
функциональной незрелостью головного мозга, неполной миелинизацией
нервных волокон, слабостью тормозных механизмов, тенденцией к
иррадиации возбуждения, высокой проницаемостью ГЭБ для различных
токсических и бактериальных агентов, повышенной потребностью
мозговой ткани в кислороде, гидрофильностью мозга, напряженностью и
несовершенством регуляции метаболизма и др. Все эти онтогенетические
особенности обусловливают низкий порог возбудимости ЦНС и ее
склонность к диффузным реакциям.
Этиология судорог
Спектр заболеваний, при которых возможно развитие судорожных
пароксизмов, крайне разнообразен и включает как генетически
детерминированные заболевания, так и последствия воздействий
различных экзогенных факторов.
Установить конкретную причину судорог можно приблизительно в
20% случаев. Такой судорожный синдром называют вторичным,
симптоматическим. Наиболее часто в основе судорожного синдрома лежит
ишемия или гипоксия головного мозга, а также инфекционные,
токсические и водно-электролитные нарушения. При острых
нейроинфекциях (токсикоз, азотемия) судорожный синдром является
проявлением общемозговых нарушений, внутричерепной гипертензии и
отека мозга. Часто такие состояния возникают на фоне гипертермии.
Судороги наблюдаются также при токсоплазмозе, опухолях головного
мозга, действии психических факторов, вследствие травм, ожогов,
отравлений. Причиной возникновения судорог могут быть расстройства
обмена веществ (гипогликемия, гипокальциемия, ацидоз, гипонатриемия,
обезвоживание), нарушение функции эндокринных органов
(недостаточность надпочечников, нарушение функции гипофиза), АГ.
Судорожные приступы могут развиться вследствие уплотнения мозговой
ткани за счет кровоизлияния в мозг или последующего развития спаек,
глиозе, как следствие склерозирующего процесса.
В 80% случаев конкретной причины появления судорог установить не
удается. Считается, что в этом случае имеется генетическая,
наследственная предрасположенность к ним.
Запомните! 1. Судорожный синдром - патологическое состояние,
проявляющееся непроизвольными сокращениями поперечно-полосатой
мускулатуры, в основе которого лежат инфекционные, токсические,
водно-электролитные нарушения, ишемия или гипоксия головного мозга
и другие факторы. 2. Судорожный синдром по происхождению
подразделяют на неэпилептический и эпилептический. Неэпилептические
припадки могут в дальнейшем стать эпилептическими.

57
Эпилепсия
«Причина эпилепсии,
как и прочих великих болезней,
есть мозг»
Гиппократ
Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга,
характеризующееся повторными приступами нарушений двигательных,
чувствительных, вегетативных, мыслительных и психических функций,
возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов.
Представленное определение содержит два важных положения. Во-
первых, эпилепсия не включает единичные приступы вне зависимости от
их клинических проявлений. Только повторные приступы являются
основанием для установления диагноза эпилепсии. Во-вторых, к эпилепсии
относятся спонтанные, не провоцируемые приступы.
Эпилепсия возникает в том случае, когда определенная зона мозга
повреждена, но окончательно не разрушена. Именно поврежденные, но
сохранившие жизнеспособность клетки служат источником
патологических разрядов, а, следовательно, и судорожных припадков. Эти
приступообразные нарушения функции мозга вызваны синхронной
деполяризацией группы нейронов мозга.
Ни одно заболевание на протяжении всего его изучения не имело
столько обозначений, как эпилепсия. Среди них такие названия, как
«божественная», «демоническая», «святая», «лунная», «дурная», «черная
немощь», «трясучка», «горестное страдание», «болезнь Геркулеса»,
«наказание Христа» и т.д.
В структуре неврологической патологии эпилепсия занимает 3 место и
встречается у 1-2% людей. Дети и подростки составляют 1/3 всех больных
эпилепсией. В последние годы во всех экономически развитых странах
отмечается тенденция к повышению заболеваемости эпилепсией в старших
возрастных группах населения. Уровень смертности у больных эпилепсией
в 2-3 раза выше, чем в основной популяции.
Основные типы эпилепсии
I. По происхождению:
• Идиопатическая эпилепсия. Причину болезни выявить не удается.
Обычно развивается вследствие наследственно обусловленной
повышенной возбудимости нейронов. Начинается в раннем возрасте, чаще
всего имеет генерализованный характер.
• Симптоматическая эпилепсия. Связана с определенным
органическим заболеванием ЦНС, поражающим серое вещество головного
мозга и, как правило, проявляется парциальными приступами.
II. По типу припадков:
• Генерализованные (большие) судорожные припадки. Являются
результатом диффузного, системного вовлечения головного мозга в

58
процесс электрического возбуждения, как результат активации срединных
структур мозга. Характеризуются выраженными тонико-клоническими
cудорогами (grand mal), потерей сознания с непроизвольным выделением
мочи и кала, прикусом языка.
• Фокальные (парциальные, частичные) припадки. Ведущую роль в
развитии припадков играет определенный фокус - эпилептический очаг,
возникающий вследствие органического поражения ЦНС. В начале
пароксизма имеются четкие клинические и электрофизиологические
критерии вовлечения определенных структур головного мозга. Например,
клонические судороги одной половины лица и руки (фацио-брахиальные
приступы) обычно указывают на наличие эпилептического очага в средне-
нижних отделах передней центральной извилины.
Припадки могут быть моторными, сенсорными, вегетативными,
психическими и проявляться судорогами, параличами или
патологическими ощущениями. Для них характерна сохранность или
нарушение (изменение) сознания. Составляют 80% всех припадков у
взрослых и 60% у детей. Наиболее изученной формой парциальной
эпилепсии является височная (лимбическая) эпилепсия. Чаще
диагностируют при левосторонней локализации очага, как в самой
височной доле, так и в других образованиях лимбической системы.
Полифункциональность лимбического комплекса обусловливает
полиморфность клинических проявлений височной эпилепсии. У 60-70%
пациентов височному припадку предшествует аура (от греч. αὔρα - легкий
ветерок, дуновение) - любое ощущение или переживание, регулярно
предшествующее эпилептическому приступу. Аура является клиническим
проявлением активности судорожного очага, которая, однако, не достигла
того уровня, при котором может наступить специфическая эпилептическая
реакция. Проявления ауры очень разнообразны и зависят от участка мозга,
функция которого нарушена. Примеры ауры - повышение температуры
тела, появление чувства тревожности или тоски, изменение зрительного,
слухового и обонятельного восприятия и др.
• Абсансы (малые припадки, petit mal) - разновидность
генерализованных бессудорожных приступов, характеризующаяся
высокой частотой и короткой продолжительностью пароксизмов с
выключением сознания и наличием на ЭЭГ специфического паттерна –
генерализованной пик-волновой активности с частотой 3 герца.
Характеризуется выключением сознания без судорог и падения больного,
и вегетативной симптоматикой (изменение окраски кожи лица,
гиперсаливация, мидриаз и прочие стигмы). Характерной особенностью
абсансов является их высокая частота, в тяжелых случаях достигающая
десятков и даже сотен приступов в сутки. При типичном абсансе больной
не замечает того, что перенес приступ. По его мнению, ничего не
произошло, и он все время находился в сознании. Абсансы - один из
наиболее частых видов эпилептических приступов у детей и подростков.

59
Этиология эпилепсии
В настоящее время в происхождении заболевания основное значение
придают взаимодействию наследственной предрасположенности и
поражениям головного мозга.
• Наследственная предрасположенность. Тип наследственной
передачи определен только для нескольких синдромов - аутосомно-
доминантная ночная эпилепсия, доброкачественные неонатальные
судороги. Наследственные эпилептические синдромы, как правило,
связаны с возникновением мутаций в генах, которые ответственны за
структуру ионных каналов, определяющих чувствительность нейронов.
При большинстве форм эпилепсии отмечается полигенная
наследственность. Наследственная предрасположенность убедительно
доказана в отношении индивидуальной вариабельности показателей
электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Именно тип аномалий ЭЭГ отражает
генетическую систему предрасположенности к различным эпилептическим
проявлениям. Кроме того, доказаны факты наследственной
предрасположенности в виде лабильности вазомоторов,
дисонтогенетических нарушений нейронной организации, аномальной
нейрональной миграции, начинающейся на 8-ой неделе гестации и
приводящей к фронтальной кортикальной микродисплазии и височному
гетерогенезу, как этиологической основы, одной из частых форм
эпилепсии. Важными также являются наследственные нарушения в обмене
тормозных и возбуждающих нейромедиаторов. О роли наследственного
фактора свидетельствует и высокая конкордантность по этому
заболеванию у монозиготных близнецов, более высокая заболеваемость
среди ближайших родственников больных эпилепсией, чем в популяции
(около 4%). Чем позже начинается заболевание, тем меньше роль
наследственной отягощенности в его происхождении и наоборот.
• Врожденная предрасположенность. Патологические воздействия
на плод в период беременности и при родах могут привести к грубым
очаговым либо диффузным поражениям головного мозга, которые
клинически проявляются тяжелыми формами эпилепсии в младенческом и
раннем детском возрасте.
К числу пренатальных вредностей относят гипоксию и инфекционные
поражения нервной системы плода, резус- или групповую
несовместимость крови плода и матери, родовые травмы, инфекции и
интоксикации матери, травмы живота матери и другие факторы. Однако,
врожденная предрасположенность может реализоваться и в более позднем
возрасте. Это, в первую очередь относится к случаям, когда вследствие
перинатальной патологии и внутриутробной гипоксии плода формируется
повышенная возбудимость нейронов головного мозга.
• Приобретенная предрасположенность. Является, как правило,
следствием предшествующих заболеваний головного мозга, после которых
образуется эпилептогенный очаг. Магнитно-резонансная томография
головного мозга позволяет выявить у 80 % - 94% больных эпилепсией
60
различные структурные изменения. Так, при эпилепсии с поздним началом
(после 30 лет) основным этиологическим фактором чаще является
черепно-мозговая травма, у больных более старшего возраста -
церебральная сосудистая патология. Тем не менее, сам эпилептогенный
очаг является лишь предрасполагающим фактором, поскольку у многих
больных подобные очаговые изменения не приводят к эпилепсии.
К провоцирующим факторам эпилептических припадков относят:
нарушение регулярного приема противосудорожных средств, прием
алкоголя, психическое и физическое переутомление и др.
Патогенез эпилептических припадков
Механизмы развития эпилептических припадков условно
подразделяют на две группы. 1 группа – механизмы, имеющие
отношение к собственно церебральным процессам. 2 группа – механизмы,
связанные с общесоматическими изменениями в организме.
В развитии заболевания выделяют две стадии: I – формирование
фокального эпилептического очага, для образования которого необходимо
103-105 эпилептических нейронов. II - формирование эпилептической
системы.
I. Формирование фокального эпилептического очага (фокуса).
Эпилептогенный очаг - локальное структурное изменение мозга,
являющееся источником патологического возбуждения окружающих
нейронов, вследствие чего они генерируют фокальные усиленные и
синхронные разряды. Главными патофизиологическими свойствами
эпилептического очага являются:
✓ гиперсинхронизация деятельности нейронов, т.е. одновременное
вовлечение в возбуждение большого количества эпилептических и
соседних с ними нейронов;
✓ повышение синаптической проводимости;
✓ синфазность разрядов эпилептических нейронов;
✓ эфаптическое возбуждение, т.е. непосредственное
(внесинаптическое) воздействие электрического поля эпилептического
нейрона на соседние клетки;
✓ увеличение числа активно функционирующих нейронов.
В основе развития эпилептического очага лежит возникновение
генераторов патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). Основным
условием возникновения ГПУВ является недостаточность тормозных
механизмов в популяции нейронов и гиперактивация положительных
связей. Общее свойство всех ГПУВ - избыточный электрогенез.
Важную роль в появлении ГПУВ играют изменения ионного состава
внутри- и внеклеточного пространства: увеличенный вход в клетку
внеклеточного Са2+ и усиленный выход из клетки ионов К+. Увеличение
внутриклеточной концентрации Са2+ сопровождается формированием
группы гиперактивных нейронов и их синхронной деполяризации.
Гиперактивность клеток обусловлена относительно продолжительной
деполяризацией нейрональной мембраны из-за открытия вольтажных
61
натриевых каналов. В результате в клетку входит Na+, и генерируется
повторный трансмембранный потенциал действия. В таких условиях
нейроны становятся склонными к спонтанному пароксизмальному
деполяризационному сдвигу, и у них развивается гиперчувствительность к
разрядам других нейронов.
Далее происходит распространение волны возбуждения. При
повторяющейся перезарядке мембраны наблюдаются следующие
процессы: аккумуляция Ca2+ в пресинаптической терминали → увеличение
высвобождения нейротрансмиттеров; активация возбуждающих
аспартатных рецепторов при деполяризации → вход Ca в нейрон и его
2+

активация; снижение действия тормозных синапсов, что обусловлено


снижением чувствительности ГАМК-рецепторов.
Для деятельности ГПУВ характерны две стадии. На 1-й стадии порог
возбудимости достаточно высок, а тормозные механизмы сравнительно
эффективны. В этом случае ГПУВ могут активироваться стимуляцией
лишь определенной величины. 2-я стадия характеризуется значительным
снижением порога возбудимости нейронов и абсолютной
недостаточностью тормозных механизмов. В связи с этим ГПУВ способны
возбуждаться даже случайными раздражителями и активизироваться
независимо от характера стимула. Для работы ГПУВ характерна
относительная самостоятельность. «Эпилептизация» ГПУВ проявляется
характерными изменениями ЭЭГ: искажение нормального альфа-ритма в
виде острых волн, пиков, появление характерных комплексов "пик-волна"
(сочетание быстрого и медленного потенциала), нарушение медленных
ритмов (тета- и дельта-волны), идущих пароксизмально и др. (рисунок 22).

Рисунок 22. Электрофизиологическое выражение деятельности ГПУВ.


Электроэнцефалограммы с нормальной электрической активностью мозга и
двумя вариантами эпилептической активности. При абсансах выявляются типичные
комплексы, состоящие из остроконечного пика и волны в форме усеченного купола и
возникающие с частотой 3 в секунду. Для генерализованных судорожных припадков
типичны остроконечные, пикообразные волны (http://dic.academic.ru).

62
Однако эпилептический очаг это не просто совокупность
эпилептических нейронов. В основе его формирования, с одной стороны,
лежит организация «специфических» нейронных ансамблей с измененным
синаптическим аппаратом и нейрональной сверхчувствительностью, с
другой - влияние внеочаговых факторов.
В эпилептическом очаге, обычно в центре, имеются постоянно
«эпилептично» функционирующие нейроны и выявляются
высокочастотные серии потенциалов действия, завершающиеся
гиперполяризацией. Вокруг таких нейронов и на периферии находятся
«дремлющие» эпилептогенные клетки, вовлекающиеся в разряд при
определенных условиях, что ведет к нарастанию массы эпилептических
нейронов, достаточной для развития приступа.
В основе эпилептогенного поражения мозга можно выделить три
категории изменений, относящихся к разным уровням организации
биологического материала, - макроуровень, микроуровень и
функциональный уровень (рисунок 23).

Макроуровень Микроуровень Функциональный


уровень

Врожденные Синаптическая Нейрональная


1 категория
нарушения дезорганизация сверхчувствительность
изменений
развития

Приобретенные Синаптическая Нейрональная


нарушения реорганизация сверхчувствительность
2 категория развития
изменений мозга

Последствия Нарушения в Превалирование


3 категория экзогенного системе возбуждения,
изменений поражения капилляр - дефицит
(посттравматические, нейроцит - торможения
поствоспалительные глиоцит
и др.)

Рисунок 23. Изменения в мозге - основа эпилептогенного поражения


(Spenser S.S. Epilepsia.- 1998)

При достаточной активности защитных и компенсаторных процессов


организма эпилептический очаг подавляется и находится в неактивном
состоянии, клинически ничем не проявляясь многие годы, а иногда и всю
жизнь. Это является прямым доказательством того, что в эпилептогенезе,

63
кроме формирования эпилептического очага, самостоятельное значение
имеют повышенная судорожная/пароксизмальная готовность и внешний
эпилептогенный раздражитель.
Пароксизмальная готовность (наследственно обусловленная,
врожденная или приобретенная) определяется в значительной мере
порогом возбудимости нервных клеток. Чем ниже порог возбудимости
нервных клеток, тем больше пароксизмальная готовность и легче
наступают приступы. И наоборот, чем выше порог возбудимости нервных
клеток, тем меньше судорожная готовность и труднее развиваются
припадки. Порог возбудимости нервных клеток, также как и
пароксизмальная готовность, постоянно колеблется в зависимости от
состояния организма, влияния внутренних и внешних факторов. Например,
наибольшую заболеваемость эпилепсией у подростков можно объяснить
эндокринной и нервно-психической перестройкой организма в
пубертатный период, а появление первых признаков заболевания в период
беременности - изменениями функционального состояния организма,
когда понижается порог возбудимости нервных клеток, повышается
припадочная готовность и активизируется эпилептический очаг,
находившийся до этого в скрытом состоянии. Судорожная готовность
мозга может быть настолько велика, что приводит к кратковременному
отключению сознания и в отсутствие очага эпилептической активности. В
данном случае могут развиваться абсансы. И наоборот, судорожная
готовность может отсутствовать, и, в этом случае, даже при очень сильном
очаге эпилептической активности, возникают парциальные припадки, не
сопровождающиеся потерей сознания.
Внешний или внутренний эпилептогенный раздражитель играет
ведущую роль в развитии приступов рефлекторной эпилепсии. Припадки
возникают в связи с внешними раздражителями, которые могут
действовать на разные анализаторы. Например, в механизме развития
приступов у части больных основное значение имеют зрительные
раздражители (солнечный свет или световые мелькания), у других –
слуховые раздражители (шум, громкая музыка, внезапные звуковые
раздражители, раскаты грома) или запахи, которые могут спровоцировать
возникновение пароксизмов. Кроме того, благоприятствуют развитию
припадков переходные периоды от бодрствования ко сну и от сна к
бодрствованию. Так, миоклонические вздрагивания чаще наблюдаются
при засыпании. В то же время развернутые эпилептические припадки
нередко имеют место при пробуждении («эпилепсия пробуждения»).
2. Формирование эпилептической системы. По мере
прогрессирования заболевания и распространения процесса на весь мозг
происходит формирование эпилептической системы, которая включает
очаг эпилептической активности, ассоциативные и комиссуральные пути
генерализации разрядов, диэнцефало-стволовые активирующие системы,
неспецифические структуры ствола мозга. Таким образом, индуцирует
формирование патологической системы эпилептический фокус, который
64
приобретает черты детерминантной структуры, так как навязывает
характер своей активности другим образованиям. Это приводит к
возникновению вторичных, третичных… эпилептических очагов и
изменяет информационную функцию нейронов всего мозга.
Распространение эпилептической активности из очага может
проходить следующими путями:
1). Диффузия веществ, обладающих возбуждающим действием
(например, глутамат).
2). Проведение эпилептического разряда на соседние участки:
• горизонтально путем вовлечения в патологический процесс, прежде
всего, интернейронов в коре головного мозга, хотя значение имеют и
другие пути активации; эпилептическая система формируется обычно при
наличии очага в проекционной сенсомоторной коре;
• вертикально с распространением эпилептической активности из
первичного коркового очага в таламус и другие генерализующие
субкортикальные и стволовые образования с последующим возвратом в
обширные области коры;
• поперечно - через комиссуральные пути из одного полушария в
другое.
3). Несинаптические (эфаптические) взаимодействия. Нейрональная
гиперсинхронность может быть опосредована электротоническими
воздействиями через щелевые контакты или связана с изменениями
внеклеточной концентрации ионов калия или кальция.
Эта стадия характеризуется недостаточностью антиэпилептической
системы, что приводит к повторению эпилептических припадков. В
результате возникают значительные функциональные перестройки:
изменение уровня постоянного потенциала мозга, избыточная
деятельность мембран нейронов, изменение синаптических связей и
информационной функции нейронов.

Запомните! 1. Наличие эпилептогенного поражения и локальная


эпилептизация нейронов - это еще не эпилепсия. В
возникновении заболевания важное значение имеют также наследственно
обусловленная, врожденная или приобретенная повышенная
судорожная/пароксизмальная готовность и внешний эпилептогенный
раздражитель. Взаимодействие этих трех факторов
взаимоопосредованное, системное. 2. Универсальным механизмом
возникновения судорожного синдрома, имеющего место при эпилепсии,
являются генераторы патологически усиленного возбуждения.

В основе формирования и развития первичного и вторичных


эпилептических очагов наиболее важными являются следующие факторы.
• Гипоэргоз нейронов. Дефицит АТФ приводит к деполяризации и
колебанию стабильности мембран, изменению распределения внутри- и

65
внеклеточных ионов, что способствует эпилептизации нейронов. Кроме
того, нарушение энергетических процессов, сопровождаемое избыточным
накоплением свободно-радикальных элементов, стимулирует
высвобождение глутамата из нейронов и способствуют развитию
оксидантного стресса. Усиление образования продуктов ПОЛ связано
также с активацией фермента ксантиноксидазы в нейронах
эпилептического очага. В результате активируются процессы
деполяризации мембраны, что может приводить к поражению глутаматных
рецепторов. Важно, что возникающие во время судорожного приступа
снижение запасов глюкозы и накопление молочной кислоты в головном
мозге, являются причиной ацидотических сдвигов, усугубляющих
гипоксию и снижающих уровень фосфатных соединений. Таким образом,
возникает порочный круг в патогенезе эпилептизации.
• Нарушения функции тормозных и возбуждающих медиаторов
мозга. При эпилепсии наблюдается активизация возбуждающих
нейромедиаторных систем (холин-, глутамат- и аспартатергическая) и
угнетение тормозных систем (ГАМК - и глицинергическая).
Ацетилхолин - один из медиаторов ЦНС, который участвует в
передаче импульсов в разных отделах мозга. При этом в малых дозах он
является физиологическим передатчиком нервного возбуждения, в
больших дозах может вызвать стойкую деполяризацию в области синапсов
и блокировать передачу возбуждения. При судорогах содержание
свободного ацетилхолина увеличивается. Также повышается уровень L-
глутамата, который, являясь производным глутаминовой кислоты,
обладает выраженным активирующим действием на нейроны. Связывание
глутамата со специфическими рецепторами нейронов приводит к
возбуждению последних. При этом увеличение содержания глутамата в
мозге отмечается в преконвульсивной фазе приступа, а непосредственно в
эпилептическом очаге выявляется низкое его содержание. Это может быть
объяснено теорией «утечки»: увеличение скорости перехода глутамата в
экстрацеллюлярное пространство, а затем его быстрая метаболизация. По
этой же гипотезе можно объяснить низкое содержание в эпилептогенном
очаге основного тормозного медиатора ЦНС – гамма-аминомасляной
кислоты (ГАМК), которая также, как и глутамат, является производным
глутаминовой системы. Доля ГАМК-ергических терминалей в мозге
является наибольшей. Снижение судорожной готовности наблюдается при
центральном введении ГАМК, а также при периферическом введении ее
аналогов, способных проходить через ГЭБ. Аналогичным эффектом
обладают синтетические соединения, тормозящие распад и
стимулирующие синтез и обратный захват ГАМК.
Причинами активации глутаматергической и торможения ГАМК-
ергической нейромедиации являются избыточный синтез и/или
высвобождение глутамата, уменьшение синтеза и/или высвобождения
ГАМК в синаптическую щель, повреждение глутаматных и ГАМКа -
рецепторов, образование аутоантител к неNMDA-глутаматным
66
рецепторам и др. Эти процессы приводят к тому, что в мембране нейронов
открывается избыточное количество ионных каналов для Na+ и Ca2+,
уменьшается число открытых каналов для К+ и Cl+. Это вызывает
деполяризацию трансмембранного потенциала, а сами нейроны становятся
склонными к спонтанному пароксизмальному деполяризационному
сдвигу. Кроме того, у них развивается гиперчувствительность к разрядам
других нейронов.
С позиций нейрохимии именно нарушению равновесия между
глутаматергической и ГАМК-ергической нейромедиацией, с
преобладанием активности первой, придается первостепенное значение в
формировании эпилептического очага и генерализованной эпилептической
активности. Однако была бы ошибочной попытка свести патогенез
эпилепсии только к изменениям глутаматергической системы или ее
баланса с ГАМК-ергической системой. В качестве примеров можно
привести следующие данные: 1) высокие концентрации опиоидного
пептида мет-энкефалина способны вызывать судороги при аппликации на
некоторые участки мозга, вне зон, где он проявляет анальгетическое
действие, характерное для опиоидов; 2) угнетение серотонинергической
передачи и снижение уровня биогенных аминов в мозге (дефицит
дофамина и норадреналина) повышает чувствительность к судорожным
воздействиям.
• Изменения внутриклеточной системы регуляции клеточных
процессов. При эпилепсии повышение активности ферментов мозга,
образующих циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) и циклический
гуанозинмонофосфат (цГМФ), сопровождается увеличением содержания
обоих циклических нуклеотидов, участвующих в синаптической передаче
нервного импульса. При этом уровень цГМФ в мозге повышается во время
эпилептических разрядов и коррелирует со степенью пароксизмальиой
активности, а уровень цАМФ в мозге находится в отрицательной
корреляции со степенью эпилептической активности и содержание его в
мозге увеличивается, главным образом, после эпилептического припадка.
• Функциональная незрелость мозговых структур, входящих в
систему антиэпилептической защиты. Хвостатое ядро, мозжечок,
латеральное ядро гипоталамуса, каудальное ретикулярное ядро моста и
фронто-орбитальная кора предохраняют мозг от избыточного
возбуждения. Ингибиторная функция этих образований заключается в
создании коллатерального торможения вокруг очага в виде
перифокального тормозного вала. При эпилепсии часто возникает слабость
этих структур, что способствуют появлению судорожной активности.
• Нарушение функционального состояния глии. Одной из важных
функций глиоцитов является депонирование ионов К+, которые во время
деполяризации нейрона выходят во внеклеточное пространство. При
нарушении способности глии связывать К+ создаются условия для
формирования нейронального эпилептогенеза. Кроме того, потеря
эластичности глии может способствовать деформации мембран нейронов,
67
а ее отек, являющийся результатом ионного дисбаланса, может вызвать
механическую тракцию дендритов и их деформацию. Об участии глии в
патогенезе припадков свидетельствует частое развитие у больных глиоза,
особенно в височной области мозга. Изменения глии относятся к
внутренним механизмам эпилептогенеза.
• Киндлинг-феномен (от англ. kindling - возгорание) – феномен
«раскачки». Суть данного феномена заключается в том, что в ответ на
нанесение многократных эпилептогенных стимуляций подпороговой
интенсивности, первоначально не вызывающих судорожных реакций,
постепенно возникают прогрессирующая судорожная активность,
фокальные судорожные послеразряды, поведенческие автоматизмы и
генерализованные судорожные припадки. Сформированное при киндлинге
состояние повышенной судорожной готовности c нарушениями
функционирования отдельных структур мозга сохраняется в течение
длительного времени. Возникновение и стабилизация очага
патологической активности происходит, например, при постоянной
стимуляции дофаминергических центров лимбической системы под
воздействием психоактивных веществ и иных факторов.
• Нарушение иммунологической реактивности. Изучение
иммунного статуса больных эпилепсией выявило наличие изменений в
различных звеньях иммунной системы, что позволило отнести этот вид
патологии к группе иммунозависимых заболеваний, для которых
характерно прогредиентное течение. Нарушения иммунологической
реактивности у больных эпилепсией связывают с генетической
детерминированностью по системе HLA (преобладание антигена HLA-А2),
низким содержанием иммуноглобулина А, воздействием экзогенных
факторов инфекционной природы, влиянием фармакотерапии,
зависимостью от фаз эпилептического процесса, в частности, с
гипоксически-ишемическим повреждением мозга вследствие судорожных
припадков. В целом состояние иммунитета при данной патологии можно
расценить как иммунологический дисбаланс дизрегуляторного генеза,
представленный синдромом аутосенсибилизации к нейроспецифическим
антигенам, являющегося отражением деструктивного процесса головного
мозга, и синдромом вторичной иммунологической недостаточности.
При эпилепсии выявляются изменения показателей как клеточного,
так и гуморального иммунитета, в частности, повышение функциональной
активности Т-лимфоцитов крови в сочетании с гиперчувствительностью
замедленного типа на аутологические лимфоциты. Этот сдвиг максимален
при частых судорожных припадках. Одновременно отмечается увеличение
количества В-лимфоцитов в крови и цереброспинальной жидкости.
Иммунные расстройства являются не только важным звеном
патогенеза, но и одной из причин хронизации процесса и его
терапевтической резистентности. Это, в частности, связано с образованием
при повторных приступах противомозговых антител, оказывающих
влияние на синаптический мембранный потенциал. Кроме того, под
68
влиянием связывания антител к мозговому белку S-100 увеличивается
мощность ритмов ЭЭГ и развивается эпилептическая активность.
• Регенерация и реорганизация при эпилепсии. Регенерация нервных
волокон и перестройка синаптических контактов затрагивают
резистентные к судорожным состояниям клетки. Повреждение и снижение
функциональной активности этих клеток представляют собой
относительно обратимые явления, а процесс их восстановления зависит от
реорганизации связей между различными группами нейронов. Это явление
получило название спраутинга (от англ. sprouting – разрастание,
ветвление) - прорастание новых аксонов при повреждении с
формированием новых синапсов. Спраутинг происходит, прежде всего,
под воздействием системы нейротрофических факторов, участвующих в
росте и арборизации (ветвление) отростков нейронов. При эпилепсии
спраутинг сопровождается также новообразованием отростков и
реорганизацией синапсов в популяциях ГАМК-ергических интернейронов.
Однако усиление синаптической эффективности и последующий
молекулярный каскад, стимулирующий аксональный спраутинг, в ряде
случаев может облегчать генерацию судорог. Это связано с тем, что новые
синапсы являются аберрантными (формируются в участках, где они
отсутствуют в норме) и содержат рецепторы, отсутствующие в
нормальных условиях. Данные факты свидетельствуют в пользу того, что
не существует четкой грани между нейропластичностью и
патологическими изменениями в мозге, а эпилептогенез следует
рассматривать с позиции континуума «пластичность – патология».
Таким образом, в общем виде схема патогенеза эпилепсии выглядит
следующим образом (схема 5).

Генетические факторы Приобретенные поражения мозга

Экзогенные Эндогенные
воздействия: Эпилептогенный очаг воздействия:
стрессогенные, циркадный ритм,
депривация сна, менструальный
алкоголизация Эпилептический фокус цикл,
и др. соматические
заболевания,
эндокринопатии
Эпилептическая система и др.

Антиэпилептическая система

«Эпилептический мозг»

Схема 5. Основные этапы эпилептизации мозга


(Карпов В.А. Эпилепсия как клиническая и нейрофизиологическая проблема //Журнал
неврологии и психиатрии.- 2000, № 9)

69
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИНДРОМА
РАЗДРАЖЕНИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК

Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками: твердой (dura


mater), паутинной (arachnoidea) и мягкой или сосудистой (pia mater).
Оболочки мозга наряду с сосудистыми сплетениями и эпендимой
желудочков являются важным защитным механизмом ЦНС. Поэтому в них
нередко развиваются патологические процессы, приводящие к развитию
синдрома раздражения мозговых оболочек - менингиальному синдрому.
Причем процесс может захватить как одну, так и все мозговые оболочки. В
таких случаях соответственно выделяют пахименингит, арахноидит,
лептоменингит, панменингит.
В основе менингеального синдрома лежат причины различного
характера, поэтому необходимо разделять менингит и менингизм.
Менингит - воспалительное поражение оболочек головного и спинного
мозга, характеризующееся сочетанием клинических менингеальных
симптомов и воспалительных изменений в ликворе. Менингизм - наличие
менингеальных симптомов при отсутствии ликворологических признаков
воспаления, в первую очередь, при ее нормальном клеточном и
биохимическом составе.
Менингизм, вызванный раздражением мозговых оболочек и
изменениями ликворного давления, возникает при субарахноидальном
кровоизлиянии, острой гипертонической энцефалопатии, окклюзионном
синдроме при объемных процессах в полости черепа (опухоль,
паренхиматозная или подоболочечная гематома, абсцесс), карциноматозе
мозговых оболочек и др. Кроме того, менингизм может иметь токсическое
происхождение: экзогенные интоксикации (алкогольная), эндогенные
интоксикации (злокачественные новообразования), инфекционные
заболевания, не сопровождающиеся поражением мозговых оболочек
(грипп, сальмонеллез и др.).
Складывается менингиальный синдром из общемозговых и локальных
симптомов. Общемозговые симптомы - это реакция нервной системы на
процессы, сопровождающие поражение мозговых оболочек (отек,
нарушение ликвородинамики, интоксикация, растяжение и сдавление
оболочек и др.). К ним относят головную боль, рвоту, общую
гиперестезию, эпилептиформные припадки, мышечные тонические
симптомы конечностей и туловища и др. К числу локальных симптомов
относятся параличи, парезы и нарушения чувствительности, зависящие от
перехода воспалительного процесса с оболочек на вещество головного или
спинного мозга.
Механизмы развития клинических проявлений менингиального
синдрома обусловлены следующими факторами:
• раздражение рецепторов мозговых оболочек, иннервируемых
ветвями тройничного и блуждающего нервов;

70
• раздражение симпатических волокон в стенках мозговых артерий
из-за воспалительных изменений или проникновения крови в субдуральное
(субарахноидальное) пространство, а также при остро развивающейся
внутричерепной гипертензии;
• раздражение задних корешков спинного мозга за счет
воспалительных, отечных или геморрагических изменений в ликворной
системе позвоночного канала.

Патофизиологические аспекты менингитов


Менингит (от др. греч. meningos - мозговая оболочка) - гнойное или
серозное воспаление оболочек головного мозга и/или спинного мозга,
вызываемое бактериями, вирусами, грибами и другими агентами. В
клинической практике под термином «менингит» обычно подразумевают
воспаление мягкой мозговой оболочки. Менингитом заболевают люди
различных возрастов, но чаще болеют дети, что обусловлено
недостаточным развитием иммунитета и несовершенством ГЭБ.
Классификация менингитов
I. По этиологии:
• Бактериальные менингиты. Из грамотрицательных микробов
наиболее часто менингит вызывают менингококки и гемофильная палочка,
реже - эшерихии, сальмонеллы и другие представители семейства
энтеробактерий. Из грамположительных бактерий самым частым
возбудителем менингитов является пневмококк, реже встречаются
стафилококки, листереллы, спирохеты и др. Около 90% случаев
заболеваний связаны с кокковой флорой.
• Вирусные менингиты - вирусы Коксаки и ЕСНО, гриппа, кори,
ветряной оспы, паротита, цитомегаловирусы и др.
• Грибковые менингиты - грибы рода Кандида, криптококки,
аспергиллы и др.
• Протозойные менингиты - токсоплазмоз, малярия и др.
• Паразитарные менингиты - аскаридоз, эхинококкоз, цистицеркоз.
• II. По патогенезу:
• Первичный менингит. Форма менингита, когда не удается выявить
первичный очаг инфекции и воспаление мозговых оболочек развивается
самостоятельно, без предшествующей общей инфекции или местного
инфекционного поражения какого-либо органа.
• Вторичный менингит. Форма менингита, при которой есть
первичный очаг, из которого различными путями (лимфогенным,
гематогенным, контактным, посттравматическим) происходит
инфицирование оболочек и вещества мозга, то есть является осложнением
основного заболевания.
III. По характеру воспалительного процесса:
• Серозный менингит. Экссудат чаще скапливается в цистернах по
ходу борозд, сосудов и представляет скопление клеток преимущественно
71
мононуклеарного ряда (лимфоцитов, моноцитов) с незначительным
содержанием белка. Чаще вирусной и значительно реже туберкулезной,
бруцеллезной, листериозной природы.
• Гнойный менингит. Экссудат скапливается на основании мозга,
выпуклых поверхностях (часто в виде "шапочки, плаща"), оболочках
спинного мозга (рисунок 24). Состав его преимущественно
полинуклеарный (в экссудате более 60% нейтрофилов), с большим
содержанием белка, иногда с примесью эритроцитов. Чаще бактериальной
природы, реже грибковой. Около половины всех гнойных менингитов у
детей до трех лет вызваны гемофильной инфекцией (гемофильная
инфекция типа b - ХИБ-инфекция).

Рисунок 24.
Мозг умершего от
гнойного менингита.
Видны
воспалительные
изменения и гнойные
налеты – «гнойный
плащ» на извилинах
мозга (neuropathology-
web.org)

Пути проникновения возбудителя в мозговые оболочки (рисунок 25)


• Гематогенный путь. Это наиболее частый путь распространения
возбудителя из первичного очага, который обычно локализуется в
носоглотке, слизистой оболочке трахеи, бронхов и реже кишечнике.
Распространение инфекции с кровотоком характерно при наличии в
организме, как острых, так и хронических очагов инфекции (отиты,
синуситы, фурункулез, бронхоэктазы, абсцессы и др.).
• Контактный путь. Распространение возбудителей на мозговые
оболочки происходит при существующей гнойной инфекции
околоносовых пазух (синусогенный менингит), среднего уха или
сосцевидного отростка (отогенный менингит), верхней челюсти при
патологии зубов (одонтогенный менингит), глазного яблока и др.
• Сегментарно-васкулярный путь. Обычно возникает при острых
или хронических гнойных воспалительных процессах, локализующихся
при расположении гнойно-септических очагов в непосредственной
72
близости от мозговых оболочек. Данный путь возможен также при
вирусемии и бактериемии.
• Открытый путь. Инфицирование оболочек возникает через
фистульные ходы, при открытой черепно-мозговой и позвоночно-
спинномозговой травмах, при переломах и трещинах основания черепа,
сопровождающихся ликвореей.
• Лимфогенный путь. Это более редкий путь. Распространение
инфекции на оболочки головного мозга осуществляется по лимфатическим
сосудам полости носа.

Рисунок 25. Пути проникновения возбудителя в головной мозг (http://www.km.ru)

73
Патогенез бактериального менингита (Схема 6)

Бактерии

Входные ворота:
кожа, носоглотка, слизистые оболочки верхних дыхательных путей и ЖКТ

Колонизация бактерий и инвазия слизистой оболочки

Возникновение местного воспалительного процесса


Бактериемия

Повреждение эндотелия капилляров мозга →


повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера и
проникновение бактерий в субарахноидальное пространство

Развитие воспаления мозговых оболочек


серозного, серозно-гнойного или гнойного характера
Раздражение сосудистых сплетений желудочков головного мозга
возбудителем, антигенами, токсинами, иммунными комплексами,
воспалительным экссудатом

Увеличение продукции цереброспинальной жидкости

Увеличение внутричерепного давления


Развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома
(сильная головная боль, многократная рвота, менингеальные симптомы)

Расширение ликворных пространств и сдавление тканей мозга

Отек головного мозга

Благоприятный исход Неблагоприятный исход


✓ Рассасывание ✓ Организация гноя с развитием фиброза
воспалительного экссудата → нарушение ликвородинамики с
✓ Лизирование клеток, возникновением гидроцефалии
находящихся в экссудате ✓ Дислокация, вклинивание мозга
✓ Нормализация ✓ Длительные неврологические
ликворопродукции и внутри нарушения
черепного давления ✓ Смерть

74
Характеристика менингококкового менингита
Это один из самых частых менингитов: 1-2 место во всех возрастных
группах. Менингококковая инфекция поражает только людей. Дети до 5
лет составляют более 70% всех больных. Дети первых месяцев жизни
болеют ею очень редко, так как получают антитела от матери
трансплацентарным путем.
Основной источник инфекции - носители (3-30% здоровых людей) и
больные. В 70% случаев источником заражения служат носители, в 25%
больные менингококковым назофарингитом, в 5% - больные
генерализованными формами.
Возбудитель болезни менингококк Вексельбаума - Neisseria
meningitidis (Nm) представляет собой грамотрицательный диплококк,
неподвижный, жгутиков не имеет, спор не образует, обладает тропностью
к мозговым оболочкам и коже и, в меньшей степени, - к синовиальным и
серозным оболочкам и надпочечникам.
Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем.
Nm передается с капельками слизи при кашле, чихании,
разговоре. Входные ворота инфекции - носоглотка. Воспалительный
процесс сопровождается развитием назофарингита, т.е. обычного насморка
и болью в горле. Длительность назофарингита составляет 2-7 дней.
Возбудитель распространяется из носоглотки через кровь (гематогенно)
и/или через лимфу (лимфогенно). В зависимости от того, как долго
возбудитель находится в крови, формируется та или иная клиническая
форма заболевания (менингит, менингококцемия или их сочетание).
Основные патогенетические факторы менингококкового менингита
✓ Главную роль в патогенезе менингококковой инфекции играет
эндотоксин (липополисахарид наружной мембраны), который попадает в
кровоток в результате размножения и аутолиза Nm. Тяжесть инфекции
прямо пропорциональна концентрации эндотоксина в плазме. Эндотоксин
запускает и поддерживает каскады провоспалительных реакций (схема 7).
✓ Капсула и пили (ворсинки на поверхности капсулы, с помощью
которых Nm прикрепляется к мягкой мозговой оболочке) затрудняют
фагоцитоз возбудителя и облегчают «прилипание» (адгезию) к эпителию
слизистой.
✓ Молекулярная мимикрия - способность Nm «копировать»
антигенную структуру макроорганизма. Например, капсула Nm
серогруппы В, состоящая из полимеров сиаловых кислот, в химическом
отношении неотличима от олигосахарида клеток головного мозга.
✓ Большое значение в развитии заболевания имеет состояние
макроорганизма. Например, иммунодефицитные состояния
предрасполагают организм к заболеванию данным видом инфекции; при
дефиците компонентов системы комплимента риск развития
менингококковой инфекции в 8000 раз выше, чем у здоровых людей.

75
Прикрепление менингококка (Nm) к слизистой носоглотки
Острый менингококковый назофарингит

Прорыв Nm через защитные барьеры


Проникновение Nm в кровь

Гибель Nm под Размножение Nm в крови Аутолиз Nm


действием Бактериемия Эндотоксинемия (выделение
антител, липополисахаридного комплекса при распаде Nm)
комплемента и
фагоцитов
▪ Диссеминация ▪ Прикрепление Nm к
▪ Образование Nm с кровотоком в эндотелию сосудов
провоспалительных различные органы мозга и проникнове-
цитокинов (интер- и системы ние через сосудистую
лейкины-1, 6, 8, 12, ▪ Формирование стенку
ФНО-альфа), оксида очагов гнойного ▪ Размножение Nm в
азота воспаления субарахноидальном
▪ Активация Развивается сепсис, пространстве
свертывания крови, известный
системы как менингококцем
Менингококцемия,
комплемента и ия Гнойное воспаление,
сепсис
калликреин- периваскулярно распространяющееся на
ДВС-синдром,
кининовой системы вещество мозга, сосудистое сплетение
респираторный
желудочков мозга, влагалища черепных
дистресс синдром,
нервов, оболочки спинного мозга
полиорганная
недостаточность,
инфекционной ▪ Чрезмерное ▪ Повышение
токсический шок образование проницаемости ГЭБ
спинномозговой ▪ Гипоксия мозга
жидкости ▪ Увеличение
▪ Внутричерепная гидрофильности
гипертензия клеток и их набухание

Синдром раздражения мозговых


оболочек

Схема 7. Основные звенья патогенеза менингококкового менингита

76
Патогенез основных симптомов менингиального синдрома
Для всех форм менингита характерно наличие симптомов,
объединяемых в менингеальный синдром – синдром раздражения
мозговых оболочек (таблица 2).
Таблица 2. Симптомы менингеального синдрома

Симптомы Патогенез
менингеального синдрома
Головная боль Раздражение окончаний тройничного
нерва, парасимпатических и
симпатических волокон, иннервирующих
оболочки головного мозга
Рвота Раздражение рецепторов блуждающего
нерва, расположенных на дне IV
желудочка, или рвотного центра в
ретикулярной формации продолговатого
мозга
Кожная гиперестезия, Раздражение задних корешков и клеток
повышение чувствительности к спинно-мозговых узлов
звуковым и световым
раздражителям (гиперакузия и
светобоязнь)
Менингеальная поза «легавой Рефлекторное тоническое сокращение
собаки» или поза «взведенного мышц. Запрокинутая голова обусловлена
курка» (рисунок 26 а) ригидностью затылочных мышц -
следствие рефлекторного повышения то-
нуса мышц-разгибателей головы.
Резкая боль при попытке Повышение тонуса мышц-разгибателей
наклонить вперед голову шеи
больного
Симптом Кернига (рисунок 26 Невозможность разогнуть в коленном
б) суставе ногу, предварительно согнутую
под углом в 900 в коленном и
тазобедренном суставах, в связи с
рефлекторным повышением тонуса
мышц-сгибателей голени.
Верхний симптом Брудзинс- Непроизвольное сгибание ног в
кого (рисунок 26 в) коленных суставах в ответ на попытку
привести голову к груди в положении
лежа на спине из-за гипертонуса мышц
Кровоизлияния на коже, вплоть Тромбоваскулит с последующим
до развития геморрагически- образованием местных некрозов
некротического поражения (характерно для менингококковой
(26г) инфекции)

77
Рисунок 26а – Крайняя степень выраженности синдрома - «менингеальная» поза
или поза «легавой собаки» (www.medkursor.ru)

Проверка на наличие ригидности шеи (http://www.medicalj.ru)


26б Симптом Кернига 26в Верхний симптом Брудзинского

26 г - Сыпь при менингите (www.medicalj.ru) Обширное поражение кожи при


менингококцемии (http://ladynice.ru)

78
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
«Мозг необъятен как Вселенная»
Н.П.Бехтерева
Завершая учебное пособие, авторы надеются, что изложенная в ней
информация поможет студентам успешно освоить модуль «Нервная
система» в рамках Интегрированной программы, а также будет основой
для последующего изучения курса нервных болезней.
В заключении считаем необходимым еще раз акцентировать внимание
на ключевых позициях, касающихся патофизиологических аспектов
инсультов, эпилепсии и менингитов.
Радикальные изменения экономической, социальной и экологической
ситуации во многих странах мира «подарили» населению существенный
рост числа болезней нервной системы, ведущее место среди которых
занимают сосудистые поражения головного мозга. Вершиной «айсберга»
цереброваскулярных заболеваний являются инсульты - ведущая причина
смерти и инвалидности, особенно в старшей возрастной группе. Наиболее
важными положениями при изучении патофизиологии инсультов являются
следующие.
➢ Инсульт является гетерогенным клиническим синдромом очагового
повреждения головного мозга, связанным с острым нарушением его
кровоснабжения. По патогенезу различают ишемический и
геморрагический инсульт. Классификация основана на типе сосудистого
дефекта, вызывавшего инсульт.
➢ Ишемический инсульт происходит в результате резкого сужения
сосудов мозга или как следствие блокады кровотока тромбом, эмболом и
др. Чаще всего наблюдается тромбоз внутренней сонной артерии, средней
мозговой или базилярной артерий. Источником эмболов чаще являются
измененные клапаны сердце, дуга аорты, сонные артерии. Иногда
происхождение эмбола связано с венами большого круга кровообращения.
Наиболее часто эмболы обнаруживаются в бассейне среднемозговой
артерии, реже позвоночной и базилярной. Величина инфаркта зависит от
возможностей коллатерального кровообращения. Нарушение
кровоснабжения тканей мозга приводит к недостаточному поступлению к
ним кислорода и питательных веществ, и, как следствие, к повреждению и
гибели клеток мозга.
➢ Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва сосуда,
аневризмы или как следствие вазомоторных нарушений (дистонии
сосудов). Излившаяся кровь частично разрушает, а отчасти сдавливает и
смещает окружающие внутричерепные образования. При этом нарушается
венозный и ликворный отток, развивается отек головного мозга, что, в
свою очередь, провоцирует повышение внутричерепного давления, и
развитие дислокационного синдрома.

79
➢ Инсульт может стать тяжелым осложнением или фатальным исходом
разнообразных патологических процессов, однако, наиболее значимыми
являются атеросклероз и артериальная гипертензия.
➢ Ишемический инсульт - самая частая форма (около 80%) острых
нарушений мозгового кровообращения. Церебральная ишемия - это
динамический процесс. Вызванные изменения, как правило, потенциально
обратимы. Степень повреждающего действия ишемии зависит от глубины и
длительности снижения мозгового кровотока. Область с наиболее
выраженной гипоперфузией (менее 10-15 мл на 100 г массы мозга в минуту)
становится необратимо поврежденной в течение 6-8 минут с момента
развития ишемии («сердцевина», или «ядерная» зона ишемии). В течение
нескольких часов (как правило, 3- 6 ч) вокруг центрального локального
инфаркта формируется зона, кровоснабжение которой ниже уровня,
необходимого для нормального функционирования, но выше 10-15 мл/100
г/мин (критического порога необратимых изменений) – «ишемическая
полутень», или пенумбра. Нервные клетки в зоне «ишемической полутени»
на протяжении определенного времени могут сохранять свою
жизнеспособность, поэтому развитие необратимых изменений в них можно
предотвратить восстановлением адекватного кровотока и применением
нейропротективных лекарственных средств.
➢ Ишемия головного мозга вызывает "патобиохимический каскад"
или "ишемический каскад", состящий из 8 основных этапов: 1) снижение
мозгового кровотока, дефицит энергии; 2) глутаматная
эксайтотоксичность; 3) внутриклеточное накопление кальция; 4) активация
внутриклеточных ферментов; 5) повышение синтеза оксида азота, развитие
оксидантного стресса; 6) экспрессия генов раннего реагирования; 7)
отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления,
микроваскулярные нарушения, повреждение ГЭБ); 8) апоптоз.
➢ Активная терапия ишемического инсульта, должна быть проведена
в рамках "терапевтического окна" в первые 3 - 6 часов с момента
появления первых симптомов заболевания. Наиболее перспективными
направлениями интенсивной терапии ишемического инсульта являются:
улучшение перфузии ткани мозга - воздействие на 1 этап "ишемического
каскада", нейропротекторная терапия - воздействие на 2 - 8 этапы,
коррекция реологических и коагуляционных свойств крови, нарушений
микроциркуляции, борьба с отеком мозга.
А теперь перечислим узловые, с патофизиологической точки зрения,
положения, касающиеся эпилепсии, которая относится к группе
распространенных неврологических заболеваний, наблюдающихся во всех
странах мира.
➢ Эпилепсия - гетерогенная группа хронических заболеваний,
характеризующихся повторными, спонтанно возникающими приступами и
нередко изменением личности. В настоящее время известно более 40
различных форм эпилепсий, отличающихся возрастом начала заболевания,
клиническими проявлениями и прогнозом.
80
➢ В этиологии эпилепсии важное значение имеют врожденные
нарушения развития (дисгенезии) и/или приобретенные поражения мозга
(посттравматические, воспалительные, опухолевые и др.). В то же время
эпилептизация нейронов в очагах органического поражения мозга и
степень эпилептического влияния этих очагов на мозговые структуры
зависят от преморбидных особенностей организма и, в частности,
эпилептического предрасположения. Высокая частота локализации очага в
структурах височной доли определяется в значительной степени ее
анатомо-физиологическими особенностями.
➢ Гиперсинхронизация деятельности нейронов - основной
патофизиологический механизм эпилепсии, так как он лежит не только в
основе формирования эпилептического очага, но и воздействия последнего
на мозг.
➢ Возникновение эпилептического очага связано с образованием
генератора патологического усиления возбуждения, который представляет
собой агрегат гиперактивных нейронов, продуцирующий чрезмерный
неконтролируемый поток импульсов. Возникновение ГПУВ начинается
либо с первичной гиперактивности нейронов, либо с первичного
нарушения их торможения. В первом случае пусковым механизмом
являются длительные и усиленные возбуждающие воздействия с
возникновением киндлинга вследствие длительного хронического
подпорогового раздражения. Во втором случае первично избирательно
повреждаются тормозные механизмы. При этом вышедшие из-под
тормозного контроля нейроны теряют свои прежние функциональные
характеристики и образуют новую группу, которая становится ядром
нейронной популяции генератора. Триггерными нейронами являются
клетки, обладающие почти постоянной активностью из-за
пароксизмального деполяризационного сдвига. Эти нейроны вовлекают в
патологические разряды другие клетки.
➢ Наличие эпилептогенного поражения и локальная эпилептизация
нейронов еще недостаточны для возникновения эпилепсии как болезни.
Необходимо формирование эпилептического фокуса (очага), в котором
наблюдается нарушение баланса между возбуждающими и тормозящими
медиаторами. При эпилепсии наблюдается отчетливая активизация
возбуждающих нейромедиаторных систем: холин-, глутамат- и аспартат-
ергической и угнетение тормозных систем: ГАМК - и глицинергической, а
также снижение обмена таурина, который, как и В-аланин, играет
существенную роль в тормозных процессах.
➢ Импульсация, исходящая из одного эпилептического очага, может
вызывать возникновение вторичных («зеркальных») очагов
пароксизмальной активности в реципрокных участках коры, находящихся
в ипси- и контрлатеральном полушариях. Вначале эти очаги - зависимые,
проекционные, затем они становятся стабильными, автономными и не
затухают даже при выключении первичного очага. В этом случае
вторичный очаг может становиться независимым генератором
81
эпилептиформной активности. Таким образом, подтверждается известное
высказывание французского невропатолога У.Говерса (1881 г.): «Судороги
порождают судороги».
➢ Этапы патогенеза: эпилептогенный очаг - эпилептический фокус -
пути распространения эпилептических разрядов - генерализующие
образования подкорки - вторично-возвратная генерализация -
"эпилептический мозг".
➢ Механизм прекращения судорожных разрядов
(самокупирование) связан с деятельностью хвостатого, миндалевидного и
клиновидного ядер, а также каудального ретикулярного ядра моста,
передней части островка и полюса височной доли и др. Влияние этих
структур осуществляется как в виде прямого ингибиторного воздействия,
так и в форме возвратного торможения, развивающегося под влиянием
эпилептического очага. Кроме того, прекращение судорожной активности
может быть следствием длительной гиперполяризации нейронов коры
головного мозга.
Ну и, наконец, укажем значимые положения по патофизиологии
менингитов.
➢ Менингит - инфекционное заболевание, характеризующееся
воспалением мягкой мозговой оболочки и сопровождающееся явлениями
общей инфекционной интоксикации, синдромом повышенного
внутричерепного давления, менингеальным синдромом, а также
воспалительными изменениями ликвора (цереброспинальной жидкости).
➢ Все менингиты, с учетом, прежде всего, ликворологических
данных, делятся на серозные и гнойные. Диагноз гнойного менингита
практически всегда подразумевает бактериальную природу заболевания, а
диагноз серозного менингита - преимущественно вирусную.
➢ Этиологическая структура бактериальных менингитов
характеризуется чрезвычайной пестротой, зависит от эпидемиологической
обстановки в той или иной местности, социально-гигиенических условий
жизни населения. На этиологическую структуру менингитов большое
влияние оказывает широкое, и, к сожалению, иногда бесконтрольное
применение антибактериальных и химиотерапевтических препаратов.
➢ Типы бактерий, вызывающих менингит, варьируют в зависимости
от возраста больного. Так, у недоношенных детей менингит обычно
вызывается стрептококком группы B (GBS) и кишечной палочкой, у детей
старшего возраста - Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и
H.influenzae, у взрослых в 80% случаев – Streptococcus pneumoniae и
Neisseria meningitidis. У взрослых летальность менингита, вызванная
Streptococcus pneumoniae, на 20% больше, чем при менингококковом
менингите.
➢ Общий механизм развития бактериального гнойного менингита
можно разделить на четыре стадии. Сущность 1 этапа: внедрение
возбудителя в орофарингеальный эпителий, развитие локальной иммунной
реакции, преодоление лимфоидной ткани, проникновение бактерий в
82
кровь. 2 этап - бактериемия, которая характеризуется процессами
опсонизации и последующего фагоцитоза бактерий, а также развитием
системного воспалительного ответа (SIRS). Важное значение в патогенезе
SIRS имеют провоспалительные цитокины. 3 этап – прорыв
гематоэнцефалического барьера и вторжение бактерий в
цереброспинальную жидкость. Завершающим, 4 этапом, является развитие
сосудистых и ликвородинамических нарушений с развитием
внутричерепной гипертензии и отека головного мозга, масса которого
увеличивается на 20-40%.
➢ В развитии отека мозга при менингите имеют значение:
увеличение проницаемости сосудов под действием медиаторов
воспаления, токсическое воздействие на структуры мозга продуктов
бактерий и лизосомальных ферментов нейтрофилов, затруднение оттока
цереброспинальной жидкости, развитие васкулита с последующим
затруднением оттока крови.

83
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Механизм нарушения электрогенеза мембраны нервной клетки


обычно связан с:
A) Блокадой натрий–калиевых каналов.
B) Уменьшением выхода хлора из клетки.
C) Снижением активности натрий–калиевого насоса.
D) Уменьшением входа кальция в клетку.
E) Уменьшением выхода калия из клетки.
2. Последствием чрезмерного перекисного окисления липидов мембран
нервной клетки является накопление:
A) Внеклеточного натрия.
B) Внеклеточного кальция.
C) Внеклеточного фосфора.
D) Внутриклеточного калия.
E) Внутриклеточного кальция.
3. Образованию противомозговых антител и развитию аутоиммунных
процессов в головном мозге способствует:
A) Нарушения функций синапса.
B) Накопление антиоксидантов в нейроне.
C) Активация стресс-лимитирующей системы.
D) Повреждение нервных и глиальных элементов.
E) Понижение проницаемости нейрональной мембраны.
4. Трофические вещества, индуцирующие устойчивые патологические
изменения клеток-реципиентов, называются:
A) Трофогены.
B) Нейропептиды.
C) Нейромедиаторы.
D) Патотрофогены.
E) Биогенные амины.
5. Общим свойством генераторов патологически усиленного
возбуждения является:
A) Избыточный электрогенез.
B) Дефицит возбуждающих аминокислот.
C) Способность вызывать гипертрофию нейронов.
D) Преобладание процессов торможения над возбуждением.
E) Способность формирования только в коре головного мозга.
6. Нейропатологический синдром является клиническим выражением
деятельности:
A) Патологической системы.
B) Патологической детерминанты.
C) Генератора патологически усиленного возбуждения.
D) Очага патологического парабиоза.
E) Повреждение нервной клетки.

84
7. Потеря движений вследствие нарушения двигательной функции
нервной системы называется:
A) Парезом.
B) Параличом.
C) Миастенией.
D) Миотонией.
E) Гиперeстезией.
8. У больного, 36 лет, через 10 лет после постановки диагноза
«Сифилис» появилось затруднение мочеиспускания, чувство онемения,
ползания «мурашек», покалывания. При осмотре обнаружено
снижение сухожильных рефлексов. Какая типовая форма нейрогенных
расстройств чувствительности наблюдается у больного?
A) Атетоз.
B) Атрофия.
C) Миастения.
D) Гипостезия
E) Парестезия.
9. У больного С., 22 лет, с боковым амиотрофическим склерозом при
осмотре обнаружена дряблость и гипотрофия мышц верхних
конечностей, снижение кожных и сухожильных рефлексов. Какая
типовая форма нейрогенных расстройств движения наблюдается у
больного?
A) Парез.
B) Атаксия.
C) Асинергия.
D) Вялый паралич.
E) Спастический паралич.
10. При спастическом параличе наблюдается:
A) Повышение тонуса пораженных мышц.
B) Понижение тонуса пораженных мышц.
C) Нормальный тонус мышц.
D) Легкий парез мышц.
E) Фибрилляция мышц.
11. У больного В., 57 лет, после повреждения заднего корешка
спинного мозга движения руки стали размашистыми и плохо
координированными. Конечность на стороне повреждения
проделывает движения в такт с дыханием и глотанием. Для какой
типовой формы патологии межнейронных взаимодействий
характерны данные признаки?
A) Синдром денервации.
B) Синдром десимпатизации.
C) Синдром деафферентации.
D) Синдром трофических расстройств.
E) Синдром растормаживания нервных структур.

85
12. Основной причиной ишемического инсульта является:
A) Сдавление сосудов головного мозга опухолью.
B) Атеросклероз сосудов головного мозга.
C) Черепно-мозговая травма.
D) Феохромоцитома.
E) Разрыв сосудов.
13. Порогом развития необратимых изменений в нейронах является
уровень перфузии:
A) 80 мл/100 г/мин-1
B) 50 мл/100 г/мин-1
C) 35 мл/100 г/мин-1
D) 20 мл/100 г/мин-1
E) 10 мл/100 г/мин-1.
14. Область ишемизированной, но жизнеспособной ткани мозга вокруг
инфарктного ядра называется:
A) Некроз.
B) Диашиз.
C) Апоптоз.
D) Пенумбра.
E) Эксайтотоксичность.
15. В развитии ишемического отека мозга имеет значение:
A) Увеличение АТФ в нейронах.
B) Снижение натрия в нейронах.
C) Снижение глутамата в нейронах.
D) Активация аэробного гликолиза в нейронах.
E) Образование молочной кислоты в нейронах.
16. В патогенезе ишемического инсульта важную роль играет:
A) Гиперэргоз нейронов.
B) Глутаматная эксайтотоксичность.
C) Увеличение кальция во внеклеточном пространстве.
D) Подавление активности NMDA-рецепторов.
E) Увеличение антиоксидантов.
17. При инсульте активация NMDA-рецепторов приводит к:
A) Повышенному поступлению калия в клетку.
B) Подавлению активности АМРА-рецепторов.
C) Повышенному поступлению кальция в клетку.
D) Торможению активности протеолитических ферментов.
E) Подавлению процессов перекисного окисления липидов.
18. В основе развития очагового некроза на фоне ишемии мозга лежит:
A) Повышение активности митохондриальных ферментов.
B) Усиление активности нейротрофических факторов.
C) Деятельность глютамат-кальциевого каскада.
D) Увеличение уровня тормозных аминокислот.
E) Гипореактивность NMDA-peцепторов.

86
19. К модифицируемым факторам риска развития ишемического
инсульта относится:
A) Пол.
B) Возраст.
C) + Курение.
D) Наследственность.
E) Пониженный индекс массы тела.
20. Субарахноидальные кровоизлияния возникают вследствие:
A) Диабетической ангиопатии.
B) Атеросклероза сосудов мозга.
C) Алкогольной энцефалопатии.
D) Приема психостимуляторов.
E) Разрыва аневризматического мешка.
21. Основой развития эпилептического очага является:
A) Активация тормозных механизмов.
B) Генераторы усиленного возбуждения.
C) Гипоактивация положительных связей.
D) Исчезновение патологической системы.
E) Разрушение детерминантной структуры.
22. Эпилептизации нейронов способствует:
A) Гипоэргоз нейронов.
B) Активация хвостатого ядра.
C) Торможение высвобождения глутамата из нейронов.
D) Угнетение возбуждающих нейромедиаторных систем.
E) Подавление процессов деполяризации мембраны нейронов.
23. Для эпилептического очага характерным является:
A) Торможение аспартатных рецепторов.
B) Снижение действия тормозных синапсов.
C) Повышение чувствительности ГАМК-рецепторов.
D) Асинхронная гиперполяризация отдельных нейронов.
E) Высокий порог возбудимости поврежденных нейронов.
24. К основным патофизиологическим свойствам эпилептического
очага относится:
A) Понижение синаптической проводимости.
B) Гиперсинхронизация деятельности нейронов.
C) Уменьшение числа функционирующих нейронов.
D) Активация тормозных механизмов в популяции нейронов.
E) Кратковременная деполяризация нейрональной мембраны.
25. Возникновение прогрессирующей судорожной активности и
генерализованных судорожных припадков в ответ на нанесение
многократных стимуляций подпороговой интенсивности называется:
A) Аурой.
B) Диашизом.
C) Спраутингом.
D) Киндлинг-феноменом.
87
E) Эфаптическим взаимодействием.
26. При менингококковом менингите основной путь передачи
возбудителя:
A) Контактный.
B) Гематогенный.
C) Лимфогенный.
D) Парентеральный.
E) Воздушно-капельный.
27. Облегчают адгезию менингококка к слизистой носоглотки:
A) Пили.
B) Жгутики.
C) Экзотоксины.
D) Гиалуронидаза.
E) Липополисахарид наружной мембраны.
28. Ведущим патогенетическим фактором развития менингококкового
менингита является:
A) Гипогидратация нейронов.
B) Внутричерепная гипертензия.
C) Сужение ликворных пространств.
D) Уменьшение проницаемости ГЭБ.
E) Уменьшение образования спинномозговой жидкости.
29. Наиболее частый путь распространения возбудителя из первичного
очага при менингите:
A) Открытый.
B) Контактный.
C) Лифогенный.
D) Гематогенный.
E) Сегментарно-васкулярный путь.
30. О развитии менингиальных симптомов свидетельствует:
A) Ригидность длинных мышц туловища и конечностей.
B) Ослабление сократительной функции мышц.
C) Вялый паралич мышц конечностей.
D) Тремор конечностей и туловища.
E) Парез мышц туловища.

88
Эталоны ответов на тестовые задания

№ задания Ответ № задания Ответ


1 C 16 B
2 E 17 C
3 D 18 C
4 D 19 C
5 A 20 Е
6 A 21 В
7 B 22 A
8 E 23 C
9 D 24 В
10 A 25 D
11 C 26 E
12 B 27 A
13 E 28 B
14 D 29 D
15 E 30 A

89
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бакунц Г.О. Эндогенные факторы церебрального инсульта. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 360 с.
2. Виленский Б.С. Острые нейроинфекции. – СПб.: Фолиант, 2008. - 72 с.
3. Виленский Б. С., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Ишемический
инсульт. – СПб.: Фолиант, 2007. - 80 с.
4. Виленский Б. С., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Геморрагические
формы инсульта. Кровоизлияние в головной мозг, субарахноидальное
кровоизлияние. – СПб.: Фолиант, 2008. - 72 с.
5. Геморрагический инсульт //Под ред. Сквороцовой В.И., Крылова В.В. -
М.: ГЭОТАР– Медиа, 2005. – 160 с.
6. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: Медицина,
2001.-328 с.
7. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика //Под ред. Суслиной З.А.,
Пирадовой М.А. – М.: Медпресс-Информ, 2008.- 288 с.
8. Королева И.С., Белошицкий Г.В. Менингокококковая инфекция и
гнойные бактериальные менингиты. – М.: Медицинское информационное
агентство, 2007. – 112 с.
9. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология и патологические
интеграции в нервной системе //Журнал неврологии и психиатрии – 2009 -
№ 1 – С. 4-9.
10. Кузнецов А.Н., Виноградов О.И., Кучеренко С.С.
Ишемический инсульт. Диагностика, лечение и профилактика.- М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 90 с.
11. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Дизрегуляционные механизмы
патологической боли. В кн: Дизрегуляционная патология. //Под ред.
Крыжановского Г.Н. - М.: Медицина, 2002. - С. 616 –634.
12. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и
энцефалиты – М.: Медицина, 2003.- 128 с.
13. Острые нарушения мозгового кровообращения: руководство //Под ред.
Трошина В.Д., Густова А.В.- 3-е изд., перераб. и доп. - М: МИА, 2006. -
432 с.
14. Скворцова В. И., Ефремова Н. В., Шамалов Н. А. и соав. Церебральная
ишемия и нейропротекция // Медицина: Инсульт. - 2006. - № 2. (13). - С.
35-42.
15. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у
детей. – М: Медицина, 2004. - 424 с.
16. Фильченков А.А., Залесский В.Н. Апоптоз кортикальных нейронов при
развитии ишемических инсультов //Нейрофизиология. -2002. -Т. 34, № 6. -
С. 468-484.
17. Хеннереци М.Г. Инсульт. Клиническое руководство. – М.: Медпресс-
Информ, 2008.- 224 с.
18. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А.
Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт

90
(физиологические механизмы и клинические проявления). - М.: ГЭОТАР -
Медиа, 2006. - 272с.
19. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Лакунарный инфаркт
головного мозга. – М.: Изд-во РАЕН, 2011 – 159 с.
20. Шнайдер Н. А., Никулина С. Ю. Инсульт. – М.: Феникс, 2007 - 318 с.
21. Эпилепсия: клиническое руководство. /Под ред. Броун Т., Холмс Г.
Пер. с англ. под ред. Мухина К.Ю. - М.: БИНОМ, 2006. - 288 с.
22. Acker Т., Acker Н. Cellular oxygen sensing need in CNS function:
physiological and pathological implications //J. Exp.Biology. - 2004; 207: 3171-
3188.
23. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing
Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient
ischaemic attack //Cerebrovasc. Dis. 2008; 25: 457–507.
24. Kwang S.K. Pathogenesis of bacterial meningitis: from bacteraemia to
neuronal injury //Nature Reviews Neuroscience.- 2003 - 4: 376-385.
25. Labate A., Cerasa A., Gambardella A. et al. Hippocampal and thalamic
atrophy in mild temporal lobe epilepsy: a VBM study // Neurology. - 2008. –
Vol.71, N14. –P.1094-1101.
26. Morimoto K., Fahnestock M., Racine R.J. Kindling and status epilepticus
models of epilepsy: rewiring the brain //Prog. Neurobiol. - 2004. - Vol. 73. - P.
1-60.
27. Pathophysiology of disease. //Stephen J.McPhee et al.- 3rd edition, New
York, 2000.-P.152-156.
28. Torshin I.Yu. Bioinformatics in the post-genomic era: physiology and
medicine. - Nova Biomedical Books, NY, USA, 2007. - P. 1-20.
29. Yazdankhah S.P., Caugant D.A. Neisseria meningitidis: an overview of the
carriage state. //J. Med. Microbiol.-2004.- 53: 821-832.
30. Zelmer A., Bowen M., Jokilammi A. et al. Differential expression of the
polysialyl capsule during blood-to-brain transit of neuropathogenic Escherichia
coli K1. //Microbiology.- 2008- 154: 2522-2532.

91
Учебное издание

Кабдуалиева Наталья Борисовна


Тажибаева Дамира Сабировна
Ерментаева Лаззат Нармаханбетовна

Патофизиология основных клинических синдромов при заболеваниях


нервной системы

Учебное пособие

Ответственный за выпуск Кабдуалиева Н.Б.

Подписано в печать ____.12.12г.


Формат 60´84/16
Печать офсетная. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. 3,83
Тираж 200 экз.
Заказ №______.
Издатель и полиграфическое исполнение:
Издательско-полиграфический отдел
«АО «Медицинский университет Астана»
Г.Астана, ул. Сарыарка, 33
92