Белова А.Н. Руководство По Реабилитации 2 Том

Памяти Исая Михайловича Гринвальда —
Учителя, под руководством которого

авторы много лет назад начали постигать
азы реабилитации —
ПОСВЯЩАЕТСЯ
РУКОВОДСТВО
ПО РЕАБИЛИТАЦИИ
БОЛЬНЫХ
С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ
НАРУШЕНИЯМИ
Под редакцией
А.Н. Беловой, О.Н.Щепетовой
Том 2
МБН
Москва
1999
REHABILITATION
OF PATIENTS
WITH MOVEMENT
and MUSCULOSKELETAL
DISORDERS
Editors
A. Belova, O. Shepetova
Book II
Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. Том.II
/Под ред.А.Н.Беловой,О.Н.Щепетовой.-М.: Антидор, 1999.- 648 с.
Второй том «Руководства по реабилитации больных с двигательными нарушениями» по-
священ вопросам восстановительного лечения при различных синдромах и формах двига-
тельных нарушений, а также принципам и методам медицинской реабилитации при отдель-
ных заболеваниях и травмах В каждой главе вначале даются краткие сведения о сути пато-
логии при этом акцент делается на тех важных для реабилитолога аспектах патогенеза, клас-
сификации, клинических проявлений, которые представляются наиболее сложными, спор-
ными или недостаточно известными практическим врачам Основное внимание уделено ме-
тодам и программам реабилитации Представленные в книге материалы отражают знания и
опыт как отечественных,так и зарубежных специалистов в области реабилитологии Все све-
дения по восстановительному лечению максимально конкретизированы приводятся реко-
мендуемые комплексы лечебной гимнастики, конкретные методики физиотерапевтических
процедур, схемы психотерапевтических занятий и тд В ряде случаев, если тот или иной ма-
териал уже был детально рассмотрен в первом томе руководства, дается ссылка на соответ-
ствующий раздел первого тома Рассматриваются критерии эффективности реабилитации и
вопросы медико-социальной экспертизы больных с двигательными нарушениями Книга но-
сит характер учебного пособия, в ней представлены только те положения, которые научно
обоснованы и апробированы в практике работы реабилитационных учреждений В конце ка-
ждого раздела дан список основных работ, которые рекомендуется изучить при необходимо-
сти более подробного ознакомления с рассмотренной в разделе темой Текст иллюстрирован
рисунками и схемами, облегчающими усвоение материала Книга рассчитана на терапевтов,
неврологов, ортопедов, медицинских психологов и врачей всех иных специальностей, практи-
кующих в области медицинской реабилитации, а также на организаторов здравоохранения
Рецензенты А С Кадыков, руководитель III сосудистого (реабилитационного)

отделения Института неврологии РАМН,
доктор медицинских наук
И М Митбрейт, консультант Российского научного центра восстановительной

медицины и курортологии МЗРФ, научный руководитель
Московского центра реабилитации больных с заболеваниями
опорно-двигательного аппарата и нервной системы,
профессор, доктор медицинских н а у к .
Rehabilitation of patients with movement and musculosceletal disorders, edited by A Belova, О Shepetova
-2nd book
Second book «Rehabilitation of patients with movement and musculosceletal disorders» deals
with aspects of rehabilitation at different syndromes and forms of movement impairment, with
principles and methods of rehabilitation of neurologic patients, patients with trauma and
orthopaedic disorders of the locomotor system In each chapter short information is given about
pathogenesis and clinic of pathologic condition, especially that problems in these spheres are
emphasized which are not well-known to practitioners Main attention is paid to the rehabilita-
tion programs All data are concrete, with detailed treatment techniques description Criteria of
rehabilitation efficacy and expertise of disability are also covered The book is written like text-
book, only material that is clinically relevant is carried At the end of each chapter the list of
selected references is presented to help readers needing more in-depth knowledge The book con-
tains many tables and illustrations to speed the learning of the reader For practioners of physical
medicine and rehabilitation
© Коллектив авторов
ISBN 5-900833-14-3 © МБН,-1999
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие редакторов
ЧАСТЬ I. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СИНДРОМАХ,
СВЯЗАННЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
Глава 1. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ А.Н.Белова 15
1.1. Спастический паралич 15
1.2. Вялый паралич 34
1.3. Атаксии 43
1.4. Апраксин . 44
Глава 2. ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ 51
2.1. Нарушения репаративной регенерации кости А.В.Новиков 51
2.2. Рефлекторная симпатическая дистрофия Д.И.Иоффе 57
2.3. Мышечные боли А.Н.Белова 72
Глава 3. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЕЗДВИЖЕННОСТИ 90
3.1. Контрактуры А.В.Новиков 90
3.2. Пролежни С.Е.Шафит А.Н.Белова 104
3.3. Гстеротопическая оссификация А.Н.Белова 112
ЧАСТЬ II. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ
И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Глава 4. МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ А.Н.Белова 119
4.1. Факторы, определяющие возможности
восстановления функций 119
4.2. Реабилитационные мероприятия в остром и раннем восстанови-
тельном периодах заболевания в условиях стационара 121
4.3. Амбулаторные реабилитационные мероприятия в восстанови-
тельном и резидуальном периодах заболевания 141
4.4. Дифференцированные программы восстановительного лечения
и критерии эффективности реабилитации 163
Глава 5. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА А.Н.Белова, Л.Я.Кравец 176
5.1. Факторы, определяющие характер реабилитационных мероприятий ....176
5.2. Реабилитация в остром периоде черепно-мозговой травмы 181
5.3. Реабилитация в промежуточном и отдаленном периодах
черепно-мозговой травмы 189
Глава 6. ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВАЯ ТРАВМА
А.Н.Белова, О.А.Перльмуттер 203
6.1. Факторы, определяющие направленность
реабилитационных мероприятий 203
6.2. Реабилитация в остром и раннем периодах позвоночно-
спинномозговой травмы (совместно с И.Н.Морозовым) 217
6.3. Реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой
в промежуточном и позднем периодах
(совместно с И.Н.Морозовым) 232
Глава 7. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕВРОПАТИИ И ПЛЕКСОПАТИИ
А.Н.Белова 255
7.1. Основы анатомии, гистологии и гистопатологии
периферической нервной системы 255
7.2. Механизмы, прогноз и признаки восстановления функции
нервных проводников 262
7.3. Реабилитация больных с периферическими невропатиями
и плексопатиями 274
ЧАСТЬ ІІІ. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Глава 8. ТРАВМЫ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА А.В.Новиков .303
8.1. Общие принципы реабилитации больных с травмами
опорно-двигательного аппарата 303
8.2. Травмы кисти (совместно с И.Д.Булюбаш) 318
Глава 9. ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И СУСТАВОВ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Т.В.Буйлова 341
9.1. Плечевой сустав 341
9.2. Локтевой сустав 363
9.3. Кисть А.В.Новиков 371
Глава 10. ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И СУСТАВОВ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Т.В.Буйлова 384
10.1. Тазобедренный сустав
(совместно с А.Г.Поляковой, И.Д.Булюбаш) 384
10.2. Коленный сустав 458
10.3. Голеностопный сустав 468
Глава 11. ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
В.Н.Григорьева 478
11.1. Патогенетические аспекты вертеброгенной боли 481
11.2. Факторы, определяющие характер и направленность
реабилитационных мероприятий 485
11.3. Реабилитационные мероприятия при вертеброневрологических
синдромах (совместно с А.Н.Беловой) 491
и критерии эффективности реабилитации
(совместно с А.Н..Беловой) 570
Глава 12. РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ А.Г.Полякова 590
12.1. Факторы, определяющие характер реабилитационных мероприятий
и возможности восстановления функций суставов 590
12.2. Общие принципы реабилитации больных
ревматоидным полиартритом 596
Предметный указатель 644
Список сокращений 648
TABLE OF CONTENTS
Contributors Abbreviations Preface
PART I. MANAGEMENT OF SPECIAL SYNDROMES IN PATIENTS WITH
VIOVEMENT IMPAIRMENT
Chapter 1. NEUROLOGIC SYNDROMES OF MOVEMENT IMPAIRMENT
A.N.Belov 15
1.1. Spastic paralysis 15
1.2. Flaccid paralysis 34
1.3. Ataxia 43
1.4. Apraxia 44
Chapter 2. REHABILITATION PROBLEMS IN TRAUMATOLOGY
AND ORTHOPAEDIA 51
2.1. Prolonged consolidation A. V.Novikov 51
2.2. Reflex sympathetic dystrophy D.I.Ioffe 57
2.3. Muscle pain syndromes A.N.Belova 72
Chapter 3. PATHOLOGICAL CONSEQUENCES OF IMMOBILITY 90
3.1. Joint contractures A. V.Novikov 90
3.2. Pressure ulcers S.E.Shafit 104
3.3. Heterotopic ossification A.N.Belova 112
PART II. NEUROREHABILITATION
Chapter 4. STROKE A.N.Belova 119
4.1. Prognosis for neurological recovery 119
4.2. Rehabilitation interventions during the acute poststroke phase 121
4.3. Outpatient rehabilitation 141
4.4. Individual rehabilitation programs and criteria
of rehabilitation efficacy 163
Chapter 5. BRAIN INJURY A.N. Belova, L.Y.Kravez 176
5.1. Factors determing the character of rehabilitation activities 176
5.2. Rehabilitation interventions during the acute phase of brain injury .181
5.3. Outpatient rehabilitation 189
5.4. Individual rehabilitation programs and criteria of rehabilitation
efficacy 194
Chapter 6. SPINAL CORD INJURY A.N.Belova, O.A.Perlmutter 203
6.2. Rehabilitation interventions during the acute phase
of spinal cord injury 217
6.3. Postdischarge rehabilitation 232
6.4. Individual rehabilitation programs an criteria
Chapter 7. PERIPHERAL NEUROPATHIES AND PLEXOPATHIES A.N.Belova .255
7.1. Anatomy, hystology and hystopathology
of the peripheral nervous system 255
7.2. Mechanisms, prognosis and signs of neurological recovery 262
7.3. Rehabilitation of patients with
peripheral neuropathies and plexopathies 274
PART III. REHABILITATION IN TRAUMA AND ORTHOPAEDIC DISORDERS
Chapter 8. TRAUMA OF THE LOCOMOTOR SYSTEM A. V.Novikov 303
8.1. Rehabilitation concepts in acute trauma 303
8.2. Hand trauma 318
Chapter 9. UPPER LIMB MUSCULOSCELETAL DISORDERS T.V.Byilova 341
9.1. Specific problems in the shoulder region 341
9.2. Specific problems in the elbow region 363
9.3. Specific problems in the hand region A. V.Novikov 371
Chapter 10.LOWER LIMB MUSCULOSCELETAL DISORDERS T.V.Byilova 384
10.1. Specific problems in the hip region 384
10.2. Specific problems in the knee region » 458
10.3. Specific problems in the ankle region 468
Chapter 11. SPINE DISORDERS V.N.Grigorieva, A.N.Belova 478
11.1. Pathogenesis of back pain 481
11.3. Rehabilitation management of vertebroneurological syndromes 491
Chapter 12. RHEUMATOID ARTHRITIS A.G.Polakova 590
12.1. Factors determing the character of rehabilitation activities
and prognosis of recovery 590
12.2. Basic rehabilitation principles in rheumatoid arthritis 596
Index 644
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Белова Анна Наумовна,
доктор мед.наук, заслуженный врач РФ, главный невролог
Г.Н.Новгорода, ведущий научный сотрудник Центра реабилитации
Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии
Буйлова Татьяна Валентиновна,
кандидат мед. наук, заведующая стационарным отделением вос-
становительного лечения Центра реабилитации Нижегородского
НИИ травматологии и ортопедии
Булюбаш Ирина Дмитриевна,
кандидат мед. наук, старший научный сотрудник Центра
реабилитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии
Григорьева Вера Наумовна,
кандидат мед.наук,главный реабилитолог Г.Н.Новгорода,
ассистент кафедры неврологии и медицинской реабилитации
факультета усовершенствования врачей Нижегородской
медицинской академии
Иоффе Дмитрий Ильич,
кандидат мед.наук, заведующий консультативной поликлиникой
Кравец Леонид Яковлевич,
доктор мед.наук, ведущий научный сотрудник нейрохирургического
Центра Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии
Морозов Иван Николаевич,
врач-невролог Центра реабилитации
Новиков Александр Вульфович,
кандидат мед. наук, заведующий амбулаторным отделением
восстановительного лечения Центра реабилитации
Перльмуттер Ольга Александровна,
кандидат мед.наук, ведущий научный сотрудник
нейрохирургического Центра
Полякова Алла Георгиевна,
кандидат мед. наук, старший научный сотрудник
Центра реабилитации Нижегородского НИИ
травматологии и ортопедии
Шафит Сергей Ефимович,
кандидат мед.наук, старший научный сотрудник
Щепетова Ольга Николаевна,
кандидат мед. наук, заслуженный врач РФ, руководитель Центра реа-
билитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии
Авторский коллектив выражает большую признательность всем сот-
рудникам ННИИТО,в особенности С А Афошину, О.В.Каревой,
Н В Кочетовой,Т.Н.Лебедевой, О П Мотякиной, Ю.В Радау,
М.А Щедриной, за помощь в подготовке данного издания
Художник П.В.Блохин
ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРОВ
Двухтомное издание «Руково- билитационных учреждений. Во всез

дство по реабилитации больных с главах сохраняется единый подход i
мигательными нарушениями» было изложению материала: акцент еде
задумано нами как труд, обобщаю- лан на вопросах восстановительно
щий знания и опыт отечественных го лечения,тогда как этиология, па
и зарубежных специалистов в обла- тогенез,варианты течения заболева-
сти реабилитации очень обширного ний рассматриваются лишь с точю
и сложного контингента пациентов. зрения влияния этих факторов н<
Первый том, изданный в 1998 году, особенности реабилитационные
посвящен детальному рассмотре- мероприятий. В некоторых случаях
нию общих вопросов медицинской однако, на вопросах патогенеза
реабилитации: организации восста- классификации или клинически;
новительного лечения, методологии проявлений мы останавливаемо
и принципам реабилитационного более подробно. Это касается те;
обследования и лечения,средствам синдромов или заболеваний, взгля
реабилитации пациентов с рас- ды на развитие которых претерпе-
стройством двигательных функций. вают в настоящее время существен
г ? втором томе изложены вопросы ные изменения либо недостаточно
- гсстановительного лечения при хорошо известны практически
"±зличных синдромах и формах дви- врачам (мышечные боли, дис-
"етьных нарушений, а также трофические поражения позвоноч
- нципы и методы медицинской ника и д р ) . Все сведения пс
ллитации при отдельных забо- восстановительному лечению мак
леваниях и травмах. Среди заболева- симально конкретизированы: в ка-
ли и травм рассматриваются лишь ждой из глав приводятся рекомен-
"i при которых двигательные нару- дуемые комплексы лечебной гим-
шения приводят к длительной вре- настики, конкретные методики фи-
- i j 4 o f t или стойкой утрате тру- зиотерапевтических процедур, схе-
особности (т.е. возникает необ- мы психотерапевтических занятий \
'мость в специализированном т.д. Если,однако,тот или иной мате-
гчии в условиях реабилитацион- риал уже был детально рассмотреь
учреждения). При этом цент- в первом томе руководства, мы ог-
чое внимание уделено наибо- раничиваемся лишь кратким егс
распространенным нозологиче- повторением либо ссылкой на соот-
' формам, формирующим ос- ветствующий раздел первого тома
той контингент пациентов реа- Некоторые трудности возникли
12 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями
разграничении вопросов реабили- вом томе руководства, мы не каса-

тации больных ортопедического и емся вопросов реабилитации детей,
травматологического профилей. поскольку эти вопросы требуют от-
Объясняется это тем, что ортопеди- дельного детального рассмотрения.
ческий контингент больных неред- Авторский коллектив выражает глу-
ко формируется из пациентов,пере- бокую признательность директору
несших травму, поэтому четко опре- ННИИТО, заслуженному деятелю
делить профиль патологии не всегда науки России, профессору
легко. В главе «Травмы опорно-дви- В.В.Азолову за помощь в разра-
гательного аппарата» основной ботке и апробации отдельных
акцент нами сделан на поврежде- рекомендуемых нами методик, а
ниях костных структур, тогда как также рецензентам — доктору ме-
повреждения связок и сухожилий дицинских наук А.С.Кадыкову,
рассматриваются в главах, посвя- профессору И.М.Митбрейту, про-
щенных патологии суставов и пе- фессору Ю.И.Ежову, чьи советы и
риартикулярных тканей (глава 9, замечания были учтены нами при
10).Вданном издании, как и в пер- издании руководства.
Часть I
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ СИНДРОМАХ,
СВЯЗАННЫХ
С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ
НАРУШЕНИЯМИ
Глава 1
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
1.1. СПАСТИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ (пареза) являются следующие

[П.Дуус,1995]:
Параличом называют полное выпа- — спастическое повышение мы-
дение произвольных движений в шечного тонуса (гипертония);
тех или иных мышечных группах, — снижение мышечной силы в
парезом — частичное (неполное) сочетании с утратой способ-
выпадение произвольных движе- ности к тонким движениям;
ний. Напомним, что для осуществ- — повышение глубоких (про-
ления произвольных движений не- приоцептивных) рефлексов;
обходима сохранность корково-мы- — снижение или выпадение экс-
шечного пути — двухнейронного трорецептивных рефлексов
пути, соединяющего кору больших (брюшных, кремастерного,
полушарий мозга со скелетной (по- подошвенного);
перечно-полосатой) мускулатурой. — появление патологических
Тело первого (верхнего, или цент- рефлексов (Бабинского, Оп-
рального) нейрона находится в ко- пенгейма, Гордона и др.);
ре прецентральной извилины, его — отсутствие дегенеративной
аксон направляется для образова- мышечной атрофии.
ния синапса со вторым (нижним,
или периферическим) двигатель-
ным нейроном, находящимся в 1.1.1. Механизмы развития мышечной
спинном мозге. Аксоны перифери- спастичности
ческого мотонейрона идут уже не-
посредственно к мышце. Паралич Основным признаком центрально-
(парез) возникает при поражении го паралича, как и основным фак-
как центрального, так и перифери- тором, препятствующим восстанов-
ческого нейронов корково-мышеч- лению двигательных функций и
ного пути. Спастический (цент- значительно ограничивающим жиз-
ральный) паралич развивается при недеятельность больного, является
поражении верхнего (центрально- спастичность. По определению
го) мотонейрона корково-мышеч- J.Lance [1980],спастич ность — это
ного пути,свидетельствуя о том, что двигательное нарушение, являюще-
очаг поражения находится либо в еся одним из компонентов синдро-
головном, либо в спинном мозге. ма верхнего мотонейрона и харак-
Основными характерными прояв- теризующееся повышением тони-
лениями центрального паралича ческих рефлексов на растяжение
16 Реабилитация больных с двигательными нарушениями
(или мышечного тонуса) в сочета- тор, или «внутренняя жесткость»

НИИ с повышением сухожильных мышечной ткани, имеет несомнен-
рефлексов. Под мышечным тонусом ное значение в развитии или под-
понимают степень упругости мыш- держании спастической гиперто-
цы и то сопротивление, которое нии, поскольку в какой-то степени
возникает при пассивном сгибании мышца подобна обыкновенной
или разгибании конечности или ее пружине,возвратная сила действия
сегмента. В норме при пальпации которой пропорциональная изме-
мышцы определяется легкая упру- нению ее длины и в то же время
гость, а при пассивных движениях в зависит от модуля упругости мате-
соответствующих суставах ощуща- риала, из которого сделана пружина
ется явное, но небольшое напряже- [R.Katz, 1996]. Однако основная
ние мышцы. При повышении мы- роль в поддержании и изменении
шечного тонуса пассивные движе- мышечного тонуса отводится функ-
ния встречают значительное сопро- циональному состоянию сегмен-
тивление. тарной дуги рефлекса растяжения
Мышечный тонус определяется (миотатического, или проприоцеп-
двумя факторами: (1) механико- тивного рефлекса). Кратко напом-
эластическими характеристиками ним схему этого рефлекса ( рис. 1.1.
мышечной и соединительной тка- и 1.2).
ни; (2) рефлекторной сократимо- Рецепторным элементом миота-
стью мышц (тоническим рефлек- тического рефлекса является ин-
сом на растяжение). Первый фак- капсулированное мышечное вере-
Центральные влияния
Рис. 1.1. Схема рефлекса поддержания длины мышцы

Клетка Реншоу (по П. Дуусу, 1995)
Неврологические синдромы • 17
Пирамидный тракт Ретикуло-спинальный путь Сухожильный орган Гольджи
Мышечное веретено
М-еолокно
-мотонеирон р и с ^ 2 . Схема рефлекса поддержания тонуса мышцы
^(^-мотонейрон (по П. Дуусу, 1995)
тено (fusus,лат.).Каждая мышца со- пульс идет к экстрафузальным

держит большое количество этих белым мышечным волокнам, кото-
рецепторов. Мышечное веретено рые обеспечивают быстрое (фази-
состоит из интрафу зальных мышеч- ческое) сокращение мышцы. От
ных волокон (в сравнении с обыч- вторичных чувствительных оконча-
ными экстрафузальными мышечны- ний, реагирующих на тонус мыш-
ми волокнами они значительно цы, афферентная импульсация про-
тоньше) и ядерной сумки, оплетен- водится по тонким волокнам II ти-
ной спиралевидной сетью тонких па через систему вставочных ней-
нервных волокон, представляющих ронов к альфа-малым мотонейро-
собой первичные чувствительные нам, которые иннервируют тониче-
окончания. На некоторых интрафу- ские экстрафузальные мышечные
зальных волокнах имеются еще и волокна (красные мышечные
вторичные, гроздевидные чувстви- волокна), обеспечивающие поддер-
тельные окончания. При растяже- жание тонуса и позы.
нии интрафузальных волокон пер- Интрафузальные волокна иннер-
вичные чувствительные окончания вируются гамма-нейронами перед-
усиливают исходящую из них им- них рогов спинного мозга. Возбуж-
пульсацию, которая через быстро- дение гамма-нейронов, передаваясь
проводящие афферентные волокна по гамма-волокнам к мышечному
типа 1а проводятся к альфа-боль- веретену, сопровождается сокраще-
шим мотонейронам мозга. Оттуда нием полярных отделов интрафу-
через также быстропроводящие зальных волокон и растяжением их
альфа-1 эфферентные волокна им- экваториальной части,при этом из-
Таблица 1.1.
ШКАЛА СПАСТИЧНОСТИ
(по R Bohannon, 1987)
Баллы Мышечный тонус

0 нет повышения
легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента

1
конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения
умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не

2
затрудняющее выполнение пассивных движений
значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных дви-

3
жений
пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разги-

4
бания
вольных движений. Отсутствие или кой выраженностью спастической

слабая выраженность мышечных гипертонии оказалась низкой [Katz
атрофии при центральном парали- R., 1996].Более информативны био-
че объясняется тем, что верхний механические методы, например,
мотонейрон в гораздо меньшей «маятниковый» тест. Этот тест
степени влияет на трофику мышц в предполагает выведение сустава из
сравнении с нижним двигательным состояния равновесия путем
нейроном. дозированного внешнего воздейст-
Степень спастичности чаще все- вия с последующей регистрацией
го определяют по модифицирован- возникших колебаний соответству-
ной 5—ти балльной шкале Ашфорта ющего сегмента конечности; ско-
[Bohannon R.,1987] (табл.1.1). рость затухания этих колебаний от-
Объективизацию состояния мы- ражает тонус мышц конечности
шечного тонуса и контроль за ди- [Katz R.et al, 1992].
намикой спастической гипертонии
возможно проводить с помощью
методов биомеханики и электро- 1.1.2. Лечебные мероприятия
миографии. Так, проводились по-
пытки оценивать выраженность Повышение мышечного тонуса су-
спастичности по таким электро- щественно влияет на процесс вос-
миографическим показателям, как становления нарушенных функций.
отношение величины максималь- Высокая спастичность препятству-
ного Н-рефлекса к М-ответу ет реализации сохранных функций
(Hmax/Mmax), кривая восстановле- и улучшению нарушенных. С другой
ния Н-рефлекса; однако корреля- стороны, некоторое повышение
ция этих показателей с клиничес- мышечного тонуса может иметь
при параличе компенсаторное зна- — медикаментозные средства;

чение. Поэтому прежде чем назна- — ортезирование;
чать лечение, необходимо решить, — физиотерапевтические проце-
насколько необходимо и целесооб- дуры (местное применение
разно снижать мышечный тонус холода или тепла,электрости-
конечности. Для этого врач должен муляция периферическихз
ответить на следующие вопросы: нервов и спинного мозга);
— усугубляет ли спастичность — массаж;
нарушение жизнедеятельно- — лечебная гимнастика;
сти пациента? — медикаментозные блокады;
— имеются ли нарушения по- — хирургические вмешательст-
ходки в связи с мышечным ва.
гипертонусом? Выбор методов воздействия оп-
— беспокоят ли больного мы- ределяется строго индивидуально в
шечные спазмы либо боль, зависимости от локализации и сте-
связанная со спастичностью пени спастического паралича, а
мышц? также с учетом финансовых и тех-
— в какой степени гипертонус нических возможностей реабилита-
разгибателей нижних конеч- ционного учреждения.
ностей способствует устойчи-
вости вертикальной позы па-
циента? Медикаментозное лечение
Добиваться снижения мышечно-
го тонуса необходимо в первую Основными прапаратами, исполь-
очередь в тех случаях, когда спасти- зуемыми для снижения мышечного
чность существенно снижает уро- тонуса, являются миорелаксанты.
вень жизнедеятельности больного По механизму действия различают
либо сопровождается болевым син- миорелаксанты центрального дей-
дромом. При этом надо помнить о ствия (влияют на синаптическую
том, что в ряде случаев повышение передачу возбуждения в централь-
тонуса мышц-разгибателей ног ной нервной системе) и перифери-
служит фактором, облегчающим ческого действия (угнетают пря-
стояние и ходьбу. ' " мую возбудимость поперечно-поло-
Основным требованием, предъяв- сатых мышц). При применении ми-
ляемым к лечебным воздействиям, орелаксантов могут возникать дос-
является их безболезненность, по- таточно значимые побочные дейст-
скольку боль усиливает спастич- вия, которые при выборе препарата
ность мышц. Важно также тщательно надо тщательно оценить.
контролировать функцию тазовых К мирелаксантам центрального
органов (предупреждение инфекции действия, лицензированным в
мочеполовых путей), своевременно России, относятся баклофен, сир-
выполнять мероприятия по профи- далуд, диазепам.
лактике контрактур и пролежней. Баклофен (лиорезал) — это ана-
Комплекс лечебных мероприя- лог гамма-аминомасляной кислоты
тий по устранению спастичности (gam-ma-aminobutyric acid, или со-
включает: кращенно GABA, англ.) — нейро-
21
Неврологические синдромы
трансмиттера, участвующего в пре- Баклофен можно назначать не

синаптическом торможении им- только перорально,но и интратек-
пульсов. Баклофен, являясь агони- тально [Albright A. et al, 1993]. Для
стом пресинаптических GABAb-pe- подведения препарата непосредст-
цепторов,угнетает моно- и полиси- венно к спинному мозгу разработа-
наптические рефлексы и уменьша- ны специальные устройства, пред-
ет активность гамма-эфферентов за ставляющие из себя помпу, которая
счет уменьшения выделения из вшивается подкожно в область
терминалей возбуждающих ами- брюшной стенки, и катетер, кото-
нокислот (аспартата и глутамата). рый хирургическим путем устанав-
Препарат выделяется почками, пе- ливается в субарахноидальное про-
риод полувыведения составляет странство. Такой путь введения по-
около 3,5 часов. Легко проникает зволяет уменьшить побочные эф-
через гематоэнцефалический барь- фекты, связанные с влиянием ле-
ер. Наиболее эффективен при спи- карственного вещества на головной
нальных формах спастики: бакло- мозг. В за-висимости от конструк-
фен не только уменьшает тонус и ции помпы (механическая, компью-
снимает болезненые мышечные теризированная) подача препарата
спазмы,но и улучшает функцию та- к спинному мозгу может осуществ-
зовых органов за счет расслабления ляться в постоянном либо в запро-
наружного сфинкера уретры. Обла- граммированном переменном ре-
дает некоторым противотревожным жиме. Обычно первоначальная су-
действием. точная доза составляет 25 мг,затем
У больных с поражением голов- ее постепенно повышают до той,
ного мозга может отрицательно вли- которая способствует удовлетво-
ять на процессы внимания и памя- рительному снижению мышечного
ти. У взрослых баклофен назначают, тонуса (около 400-500 мг в сутки).
начиная с 10—15 мг в сутки (в 2—3 Повторные наполнения помпы ле-
приема), постепенно повышая затем карственным веществом проводят
дозу каждые 3 дня на 5—15 мг до до- путем транскутанных инъекций. К
стижения терапевтически эффек- возможным осложнениям относят-
тивной дозы. Средняя доза обычно ся передозировка баклофена, ин-
составляет от 30 до 60 мг в йуткц; фекции, поломка помпы, закупорка
превышать суточную дозу 80~~мг либо смещение катетера. Стоимость
обычно не рекомендуют. К основ- устройства очень велика (около
ным побочным действиям отно сят- 6.500 долларов США), еще около
ся общая слабость, гипотония, ата- 3.000 долларов больной ежегодно
ксия, которые, как правило, проходят тратит на лекарственный препарат
при уменьшении дозы препарата. и хирургические вмешательства.
При внезапной отмене могут возни- Поэтому показания и противопока-
кать судороги и галлюцинации. Дос- зания к интратектальному введе-
товерных данных о безопасности нию препарата определяются осо-
применения баклофена у детей пока бенно тщательно. Этот путь введе-
не получено, поэтому в детской пра- ния баклофена показан больным со
ктике препарат необходимо исполь- спинальными формами спастичес-
зовать с особой осторожностью. ких параличей ног (после спиналь-
ной травмы, при рассеянном скле- Диазепам (валиум) облегчает по-

розе) при условии частичной со- стсинаптическое действие GABA,
хранности движений в нижних ко- что в свою очередь приводит к уси-
нечностях и способности больного лению пресинаптического тормо-
к ходьбе. У пациента не должно жения импульсов и ингибированию
быть сопутствующих инфекцион- спинальных рефлексов. Основным
ных заболеваний и пролежней, в моментом, ограничивающим широ-
особенности в области спины; не- кое применение диазепама, являет-
обходимо также убедиться в отсут- ся его выраженный седативный эф-
ствии ликворного блока между фект и отрицательное воздействие
уровнем предполагаемого введения на когнитивные функции, особенно
катетера и уровнем очага пораже- нежелательное у больных с цереб-
ния в спинном мозге. ральными поражениями. Начинают
Сирдалуд (тизанидин) — агонист с дозы 2 мг в день, очень постепен-
центральных альфа2-адренорецеп- но повышая ее до 60 мг в сутки (в
то- ров, избирательно действующий несколько приемов). У детей назна-
на полисинаптические пути в спин- чают в дозах от 0.12 до 0.8 мг/кг в
ном мозге. Механизм дейстия, веро- сутки, дробно.
ятно, связан со снижением выброса К миорелаксантам перифериче-
возбуждающих аминокислот из пре- ского механихзма действия отно-
синаптических терминалей спи- сится дантролен (дантриум). Дант-
нальных интернейронов и с активи- ролен ингибирует актинмиозино-
зацией глицина (ингибирующего вый комплекс, который является
нейротрансмиттера), в результате субстратом сократимости мышцы.
чего уменьшается поток возбужда- Механизм действия связан с
ющих импульсов к альфа-мотоней- уменьшением высвобождения
ронам спинного мозга. По эффек- кальция в саркоплазматический
тивности воздействия на повышен- ретикулюм, что сопровождается
ный мышечный тонус близок к ба- снижением контрактильности мы-
клофену, но лучше переносится и шечных волокон. Препарат, таким
эффективен при спастике как спи- образом, действует непосредствен-
нального,так и церебрального гене- но на уровне мышечной ткани, не
за. Период полувыведения около 3- влияя на спинальные механизмы
5 часов. Взрослым назначают начи- регуляции тонуса. В большей степе-
ная с дозы 1-2 мг в сутки в два-три ни воздействует на белые мышеч-
приема с последующим постепен- ные волокна, поэтому сильнее сни-
ным повышением дозы до 12-14 мг жает активность фазических рефле-
в три-четыре приема (не более 36 ксов (в сравнении с тоническими).
мг в сутки). Основными побочными Метаболизируется в печени, вы-
действиями являются легкая арте- водится почками и с^елчью, пери-
риальная гипотензия, слабость, су- од полувыведения составляет око-
хость во рту, диссомния. В связи с ло 8 — 9 часов. Более эффективен
гипотензивным эффектом в случаях при церебральном происхождении
одновременного приема антигипер- спастичности (постинсультная ге-
тонических средств дозу последних миплегия, детский церебральный
следует пересмотреть. паралич), в отличие от баклофена
23
или диазепама слабо влияет на Ортезирование

когнитивные функци. У взрослых
начальные дозы составляют 25-50 Длительная укладка конечности в
мг в сутки, суточную дозу посте- таком положении, когда спастич-
пенно повышают до 100-125 мг.Су- ные мышцы растянуты, уменьшает
щественного улучшения клиничес- тоническую (динамическую и ста-
ких результатов при дальнейшем тическую) рефлекторную актив-
наращивании дозы обычно не на- ность и способстует снижению мы-
блюдается. У детей начинают с до- шечного гипертонуса [Booth В. et
зы 0.5мг/кг массы тела,максималь- al, 1983]. Наложение съемной гип-
ная доза — Змг/кг, не более 100 мг совой лонгеты или шины рекомен-
в сутки. дуется при выраженном повыше-
К побочным действиям относят- нии мышечного тонуса, способном
ся сонливость, тошнота, головокру- вызвать формирование контракту-
жение, диарея. Примерно у 1% ры. Шина должна фиксировать ко-
больных могут наблюдаться сим- нечность или ее сегмент в том по-
птомы поражения печени, в связи с ложении, при котором спастичные
этим препарат противопоказан при мышцы находятся в растянутом со-
сопутствующих заболеваниях пече- стоянии (например, разгибательная
ни. К противопоказаниям относят- шина для пальцев кисти и лучеза-
ся также явления сердечной недос- пястного сустава при повышении
таточности. тонуса в мышца-сгибателях кисти и
Таким образом, выбор препарата предплечья). Лечение положением
определяется основным заболева- осуществляется от одного до не-
нием, выраженностью мышечной скольких часов в день, в зависи-
спастичности, а также побочными мости от субъективных ощущений
эффектами и особенностями дейст- больного и состояния мышечного
вия конкретного препарата. Напри- тонуса. При появлении болей и
мер, сирдалуд и баклофен в боль- усилении спастичности процедуру
шей степени действуют на тонус прекращают.
м ы ш ц - р а з г и б а т е л е й
[R.Braddom,1996]. Поэтому в случа-
ях наличия значительного гиперто- Физиотерапевтические процедуры
нуса мышц-сгибателей руки и лег-
кой спастичности мышц ноги при- Из физиотерапевтических процедур
ем миорелаксантов не показан, по- назначают местное применение хо-
скольку легкое повышение тонуса лда иди, наоборот, тепла, а также
мышц-разгибателей ноги как бы электростимуляцию периферичес-
компенсирует мышечную слабость ких нервов.
в ноге и стабилизирует походку Местное применение холода
больного. В таком случае средством (например, льда) способствует
выбора являются методы физичес- снижению повышенных сухожиль-
кого воздействия на мышцы верх- ных рефлексов, увеличению объема
ней конечности [Кадыков А.С, движений в суставе, улучшению
1997]. функции мыш-антогонистов. После
аппликации льда тонус снижается
на очень непродолжительное вре- больных с постинсультной спасти-

мя, возможно, в результате сниже- ческой гемиплегией [Fakhri O.et al,
ния чувствительности кожных ре- 1994]. У больных с поражением
цепторов и замедления нервной спинного мозга для снижения тону-
проводимости. Близкий эффект до- са делаются попытки использовать
стигается при применении местных электростимуляцию спинного мозга
анестетиков. Для достижения мак- (задних столбов) путем эпидураль-
симального эффекта пакеты со ного введения электродов [Gottlieb
льдом рекомендуется накладывать G., 1985]. Механизм влияния элект-
на 15—20 и более минут. Курс 15— ростимуляции на повышенный мы-
20 процедур. шечный тонус связывают с нейро-
Местное применение тепла также трансмиттерной модуляцией на сег-
может способствовать временному ментарном уровне. Снижение мы-
снижению повышенного тонуса. шечного тонуса обычно временное,
Лечение теплом осуществляется с наблюдается в пределах нескольких
помощью парафиновых или озоке- часов после проведения процедуры
ритовых аппликаций (салфетно-ап- Режимы воздействия, как и параме-
пликационный и кюветно-аппли- тры электростимулирующего тока,
кационный способы), в виде широ- зависят от этиологии и локализа-
ких полос, перчаток, носков в та- ции паралича. Электростимуляция
ком положении конечности, когда мышц при спастических параличах
спастичная мышца наиболее растя- проводится главным образом с це-
нута. Температура аппликаций со- лью создания целенаправленной
ставляет 48—50 градусов, длитель- интенсивной афферентации со сти-
ность процедуры 15—20 минут, 15— мулируемых мышц, что способству-
20 процедур на курс. При выполне- ет растормаживанию временно ина-
нии тепловых процедур у больных с ктивированных нервных элементов
сопутствующей артериальной ги- вблизи очага деструкции, а также
пертензией необходимо контроли- помогает в тренировке новых дви-
ровать артериальное давление. гательных навыков, улучшает тро-
фику мышечной ткани. Прихспасти-
Электрическая стимуляция была
ческих параличах рекомендуется
впервые применена для лечения
стимуляция антогонистов спастич-
спастических параличей еще Дю-
ных мышц, поскольку «электрогим-
шеном в 1871 г. С тех пор при тера-
настика» гипертоничных мышц мо-
пии мышечного гипертонуса ис-
жет вызвать дополнительное повы-
пользуется накожное, подкожное,
шение мышечного тонуса. Чаще
эпидуральное расположение элект-
всего стимуляцию проводят токами
родов^ также их перонеальная им-
повышенных частот, поскольку низ-
плантаци.
кочастотные токи, обладая значи-
Электростимуляция периферичес- тельным раздражающим действием
ких нервов традиционно применяет- на кожу, вызывают болезненные
ся у больных с нижней спастичес- ощущения,что может также способ-
кой параплегией при стоянии,ходь- ствовать усилению гипертону. При
бе, выполнении физических упраж- использовании аппарата «Ампли-
нений. Доказана эффективность по- пульс» применяют II род работы
верхностной электростимуляции у
-ри режиме «посылка-пауза»,часто- лезненные приемы вызывают повы-

те 50—100 гц и глубине модуляций шение тонуса. Используют также то-
75—100%. Длительность серии ко- чечный массаж по тормозной мето-
лебаний устанавливается в 2 сек., а дик. Тормозной метод точечного
длительность пауз — в 5 сек. Про- массажа осуществляется путем по-
лолжителность стимуляции каждой степенного наращивания интенсив-
мышечной группы постепенно уве- ности давления кончиком пальца на
личивается с 5 до 20 минут, курс избранную точку, задержкой его на
лечения состоит из 18—30 процедур оптимальной глубине с последую-
(Ткачева Г.Р.и соавт., 1975]. щим постепенным снижением и
При лечении спастических пара- прекращением давления. Воздейст-
личей в качестве стимулирующих вие на одну точку продолжается от
сигналов могут быть также исполь- 30 секунд до полутора минут [Доб-
зованы усиленные и видоизменен- ровольский В.К. и соавт., 1986]. То-
ные биопотенциалы здоровых мыше- пография рекомендуемых точек воз-
чных групп, причем биостимуляция действия для снижения тонуса в
может быть многоканальной. Среди* мышцах конечностей представлены
аппаратов многоканальной электро- в таблице 1.2 и на рис. 1.3.
стимуляции с биоэлектрическим уп-
равлением наиболее широкое при-
менение нашло устройство «Мио- Лечебная гимнастика
тон», разработанное в Киевском ин-
ституте кибернетики. Принцип дей- Общие подходы к проведению лечеб-
ствия каждого канала этого аппарата ной гимнастики при спастических
заключается в том, что усиленные и парезах и параличах изложены в пер-
интегрированные биопотенциалы \ вое томе, главе 3 (раздел 3.2.3). На-
донора, снятые с определенной мы- помним, что для снижения спастич-
шечной группы и выполняющие ности назначают упражнения, напра-
роль «алгоритма» движения, управ- вленные на расслабление мышц, уп-
ляют сигналами от генератора пере- ражнения на подавление патологиче-
менных высокочастотных токов, по- ских синкинезий, а также ежеднев-
даваемыми на определенную мыше- ные упражнения на растяжение спа-
чную группу реципиента. Запись сиг- стических мышц. Дозированное рас-
налов от донора на магнитофон поз- тягиваие мышцы позволяет на не-
воляет многократно повторять за- сколько часов снизить мышечный
данную программу движения. тонус и увеличить объем движений в
соответствующем суставе. Механизм
такого воздействия растягивающих
Массаж упражнений не вполне ясен. Возмож-
но, он связан с изменением механи-
Направлен на расслабление спасти- ческих свойств мышечно-сухожиль-
чных мышц, поэтому среди приемов ного аппарата, а также с модуляцией
используют поглаживание, крупное синаптической транмиссии; так, в
потряхивание, очень медленное и экспериментах было показано, что
неглубокое разминание, воздействие повторяющаяся активизация рефлек-
на сегментарные зоны. Грубые бо- торных механизмов приводит к
Таблица 1.2
ТОПОГРАФИЯ ТОЧЕК, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ДЛЯ РАССЛАБЛЕНИЯ МЫШЦ
КОНЕЧНОСТЕЙ, МЫШЦ ПЛЕЧЕВОГО И ТАЗОВОГО ПОЯСА
(по В К.Добровольскому и соавт., 1986)
№ Мышцы, на которые
точ- Название точки Местонахождение точки оказывается расслабляющее
ки воздействие
ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Во 2 межреберье по Большая грудная мышца

1 Чжоу-жун срединно-ключичной линии, (сгибает, приводит и пронирует
на большой грудной мышце руку в плечевом суставе)
На уровне подмышечной
складки во впадине у
2 Цзи-цюань Сгибатели и пронаторы плеча
внутреннего края
двуглавой мышцы плеча
Сзади и книзу от плечевого Широчайшая мышца спины
сустава по задней (разгибает, приводит и
3 Цзянь-чжень
подмышечной линии, между пронирует руку в плечевом
плечевой костью и лопаткой суставе)
На наружной поверхности
плеча выше локтевого сгиба
на 7 цуней, у заднего края Общее расслабление мышц
4 Био-нао
дельтовидной мышцы верхней конечности
и наружного края трехглавой
мышцы плеча
На складке локтевого сгиба, Двуглавая мышца плеча
5 Чи-цзе у наружного края сухожилия (сгибает плечо и предплечье,
двуглавой мышцы плеча супинирует предплечье)
На складке локтевого сгиба,
Мышцы-сгибатели »te#s J
6 Шао-хай спереди от внутреннего
предплечья
мыщелка локтевой кости
На ладонно-срединной линии
Мышцы-сгибатели кисти,
7 Нэй-гуань предплечья, на 2 цуня выше
квадратный пронатор
лучезапястного сустава
На ладонной поверхности в
Мышцы-сгибатели кисти
8 Да-лин середине лучезапястного
и пальцев
сустава
В середине ладони, между 3 Мышцы-сгибатели пальцев
9 Лао-гун
и 4 пястными костями кисти
На кончиках дистальных Мышцы-сгибатели пальцев
10 Ши-сюань
фаланг пальцев кисти кисти
На тыльно-лучевой линии
11 Шоу-сань-ли предплечья на 2 цуня ниже Круглый пронатор
локтевого сгиба
27
Таблица 1.2 (продолжение)
Мышцы-сгибатели кисти и
На тыльной поверхности кисти
12 Хэ-гу пальцев, приводящая мышца
между 1 и 2 пястными костями
большого пальца
ТАЗОВЫЙ ПОЯС И НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Сзади от тазобедренного Ягодичные мышцы

13 Хуань-тяо сустава на большой (разгибают, супинируют
ягодичной мышце и пронируют бедро)
На передней поверхности Четырехглавая мышца
14 Би-гуань бедра на 13 цуней выше (разгибает голень
коленного сустава и сгибает бедро)
На передней поверхности
15 Фу-ту бедра выше верхнего края То же
надколенника на 7 цуней
Снаружи от нижнего
16 Ду-би То же
полюса надколенника
На задней поверхности Икроножная и камбаловидная
голени у места перехода мышцы (сгибают голень и стопу,
17 Чэн-шань
икроножной мышцы пронируют и супинируют голень
в ахиллово сухожилие при согнутом коленном суставе)
На 2 цуня выше точки
18 Чэн-цзинь То же
чэн-шань
Сзади и снизу между
Мыщцы-сгибатели стопы
19 Кунь-лунь наружной лодыжкой
и пальцев
и ахилловым сухожилием
Примечание: цунь- это индивидуальная для каждого человека единицачазмерения, равная
расстоянию между двумя складками, образующимися при сгибании 2 и 3-й фаланг среднего
пальца на левой кисти у мужчин и на правой кисти у женщин.
уменьшению синаптической транс- Необходимо помнить о следую-

миссии в результате инактивации щих особенностях лечебной гимна-
кальциевых каналов в пресинаптиче- стики при спастических параличах
ских терминалях и уменьшению вы- [Коган О.Г.,Найдин В.Л., 1988]: (1)
свобождения нейротрансмиттеров прекращение занятий при начина-
[R.Braddom, 1996]. Снижение тонуса ющемся повышении мышечного то-
после таких упражнений носит вре- нуса выше исходного; (2) во избе-
менный характер, и стратегия ки- жании синкинезий сочетанные дви-
незотерапевта должна быть направ- жения в двух и более суставах при-
лена на максимально эффективное меняются только после достижения
использование этого промежутка четких движений в отдельно взятых
времени для тренировки тех актив- суставах (вначале в одном направ-
ных движений, которые на фоне спа- лении и одной плоскости, затем —
стичности были затруднены. в различных плоскостях и направле-
цзичцш*
о
4nJpe Шаохай
Хтмяо
Би-гань
•ал»
Чэн-ww*
чэи-ми»
UOJ
Рис. 1.3. Топография точек, рекомендуемых для расслабления мышц конечностей

(по В.К. Добровольскому и соавт., 1986)
ниях); (3) соблюдение правила тимость задержек дыхания на
«частичных» объемов — усиление вдохе, натуживаний, одышки.
мышцы вначале проводится в ди- Увеличить эффект кинезотера-
апазоне малых амплитуд, и лишь пии позволяет также обучение
по мере укрепления мышцы этот больного приемам аутогенной
объем увеличивается вплоть до тренировки и включение ее эле-
полного, физиологического; (4) ментов в урок лечебной гимнасти-
необходимость достаточно ранне- ки [Демиденко Т.Д., 1989].
го перехода от «абстрактных» Медикаментозные блокады на-
гимнастических упражнений к правлены на временное или по-
тренировке простейших бытовых стоянное прерывание проводимо-
навыков; (5) строгое соблюдение сти по нерву путем воздействия на
равномерного дыхания, недопус- нерв химическим веществом. Так,
Рис. 1.4. Двигательные точки нервов Рис. 1.5. Двигательные точки нервов
и мышц верхней кончности мышц нижней кончности
(по В.М. Боголюбову, 1985) (по В.М. Боголюбову 1985)
1 — трехглавая мышца плеча (длинная головка); 1 — бедренный нерв;

2 — трехглавая мышца плеча (наружная головка); 2 — запирательный нерв;
3 — лучевой нерв; 3 — длинная приводящая мышца;
4, 14 — локтевой нерв; 4 — тонкая мышца;
5, 15 — срединный нерв; 5 — большая приводящая мышца;
6 — двуглавая мышца плеча; 6 — портняжная мышца;
7 — дельтовидная мышца; 7 — четырехглавая мышца бедра;
8 — плече-лучевая мышца; 8 — напрягатель широкой фасции;
9 — лучевой сгибатель запястья; 9 — прямая мышца бедра;
10 — поверхностный сгибатель пальцев; 10 — медиальная широкая мышца бедра;
11 —длинный сгибатель большого пальца; 11 —латеральная широкая мышца бедра;
12 — глубокий сгибатель пальцев; 13 — передняя большеберцовая мышца;
13 — локтевой сгибатель запястья; 14 —длинный разгибатель пальцев;
16 — короткая ладонная мышца; 15,25,26 — икроножная мышца;
17 — мышца, отводящая мизинец; 16 — длинный разгибатель большого пальца;
18 — короткий сгибатель мизинца; 17 — межкостные мышцы;
19, 24 — межкостные мышцы; 18 — большая ягодичная мышца;
20 — мышца, приводящая большой палец; 19 — седалищный нерв;
21 — короткий сгибатель большого пальца; 20 — двуглавая мышца бедра;
22 — мышца, противоставляющая большой 21 — полусухожильная мыш^а;
палец; 22 — полуперепончатая мышца;
23 — короткая мышца, отводящая большой 23 — малоберцовый нерв;
палец; 24 — большеберцовый нерв;
25 — длинный и короткий разгибатель 27 — длинный сгибатель пальцев;
большого пальца; 28 — задняя болшеберцовая мышца;
26 — длинная мышца, отводящая большой 29 — длинный сгибатель большого пальца;
палец; 30 — короткий разгибатель пальцев;
27 — разгибатель II пальца; 31 — короткая малоберуовая мышца;
28 — разгибатель пальцев; 32 — короткий разгибатель большого пальца
29 — короткий лучевой разгибатель запястья;
30 — длинный лучевой разгибатель запястья;
31 — локтевой разгибатель запястья;
32 — супинатор предплечья
при сгибательной контрактуре в ло- (рис. 1.4 и 1.5) в форме спиртоново-

ктевом суставе (например, при по- каиновой смеси (0.25% раствор но-
стинсультной гемиплегии) блокада вокаина и 45% раствор этилового
лучевого нерва позволяет рассла- спирта в равных частях), по 1—2 мл
бить участвующую в сгибании пред- смеси на точку, 1—2 раза в неделю,
плечья плечелучевую мышцу. Блока- на курс от 3 до 15 процедур [Деми-
да срединного нерва помогает денко Т.Д.,1989].
уменьшить флексию в кистевом су- Действие фенола основано на
ставе и пальцах кисти. Блокада за- коагуляции белков и развитии
пирательного нерва способствует вследствие этого некроза аксонов.
снижению спастики в приводящих Фенол применяют в виде 2—6% рас-
мышцах бедра, улучшению вследст- твора, вводя его в ствол нерва либо
вие этого походки и облегчению в места разветвления его терми-
выполнения процедур личной гиги- нальных волокон (т.е. в двигатель-
ены. Блокада большеберцового нер- ные точки мышцы); последний спо-
ва может помочь скорригировать соб менее эффективен и поэтому
эквиноварусное положение стопы, менее предпочтителен. Средняя вво-
устранить болезненную сгибатель- димая доза составляет около 20 мл
ную контрактуру пальцев стоп. 5% раствор. При правильном выпол-
В качестве препаратов для хими- нении блокады, предполагающем
ческой перерезки нерва используют использование иглы с тефлоновым
местные анестетики (например, ли- покрытием и осуществление элект-
докаин), спирт, фенол, ботулотоксин. рофизиологического контроля в
Местные анестетики вызывают процессе процедуры, эффект от нее
временный (продолжительностью в сохраняется от 3 до 6 месяцев. Со
несколько часов) блок проведения временем разрушеные фенолом ак-
путем воздействия на процессы де- соны регенерируют. Поскольку фе-
поляризации мембран нервных кле- нол повреждает не только двига-
ток. Поскольку эффект таких блокад тельные, но и чувствительные воло-
очень кратковременен, их применя- кна, у 10% больных после блокады
ют в основном в качестве теста для возникают дизестезии (чувство
определения потенциальной эффек- жжения и дискомфорта) и каузал-
тивности блокад с использованием гии, о чем пациента надо предупре-
более длительнодействующих аген- ждать заранее. Снизить вероятность
тов, либо для уточнения показаний этих осложнений можно при откры-
к хирургическому вмешательству на том (т.е. в процессе хирургического
нервных стволах. В отечественной вмешательства) выполнении блока-
практике для химического невроли- ды, позволяющем избирательно бло-
за наиболее часто используют кировать двигательные волокна
спирт, в зарубежной — фенол и бо- непосредственно у места их вхожде-
тулотоксин. ния в мышцу. К другим осложнени-
ям феноловых блокад относятся
Действие этилового спирта свя-
преходящая слабость в соответству-
зывают с избирательным блокиро- ющей мышце, тромбозы вен, при
ванием волокон гиперактивных передозировке препарата — судоро-
гамма-мотонейронов; спирт вводят ги, угнетение функции сердечно со-
в двигательные точки мышц
31
судистой и центральной нервной но лишь тогда, когда исчерпаны

систем. возможности восстановления
В последние годы для снижения нарушенных функций (не ранее
мышечного тонуса все шире ис- чем через 6 месяцев после ин-
пользуют местное введение ботуло- сульта и 12—24 месяцев после
токсина, который представляет со- черепно-мозговой травмы).
бой протеин, продуцируемый (2) Характер спастичности — дина-
Clostridium botulinum и ингибирую- мический или статический. Под
щий высвобождение ацетилхолина динамическим характером спа-
в нервномышечных синапсах. На- стики понимают усиление ги-
помним, что ботулотоксин в насто- пертонуса при движениях (на-
ящее время выпускается в виде пример, скрещивание ног, воз-1
препарата Botox (США) и Dysport никающее при ходьбе у детей,
(Великобритания). Ботулотоксин, в страдающих детским церебраль-
отличие от фенола, действует более ным параличом). Статический
диффузно, поэтому при его введе- характер спастики обычно яв-
нии не требуется точного попада- ляется результатом довольно
ния непосредственно в нервный длительного повышения мыше-
ствол; препарат вводят в проекции чного тонуса, приведшего к
двигательных точек мышц по 30— формированию фиксированных
50 единиц на точку (суммарно — контрактур,выраженность кото-'
не более 300—400 единиц). Релак- рых одинакова как в покое, так
сирующие дозы препарата Диспорт и при движениях. В некоторых
для различных мышц, алгоритм оп- случаях для определения харак-
ределения показаний к назначению тера гипертонуса приходится
препаратов ботулотоксина приве- прибегать к блокадам нервных
дены в первом томе (глава 3,раздел стволов местными анестетика-}
3). Эффект от введения препарата ми типа лидокаина.
проявляется обычно через 1—2 не- (3) Степень сохранности чувстви-
дели, сохраняется до 6 месяцев.Для тельности конечности, резиду-
профилактики вторичной рези- альных двигательных функций,
стентности к препарату между се- высших корковых функций. Так,
риями инъекций рекомендуют де- восстановительная операция на
лать 12-недельные интервалы конечности может оказаться
[O'Brain, 1995]. бессмысленной в отношении
Хирургические вмешательства (ор- улучшения способности боль-
топедические либо нейрохирургиче- ного к самообслуживанию при
ские) применяют при неэффектив- наличии грубых нарушений
ности консервативных мероприятий. праксиса и гнозиса либо при
При решении вопроса о показа- нарушении опорно-стабилизи-
ниях к ортопедической операции рующей функции туловища и
оценивают целый ряд факторов плечевого либо тазового пояса.
[R.Braddom,1996]: (4) Сопутствующие повреждения
(1) Давность поражения централь- опорно-двигательного аппарата
ной нервной системы. Ортопе- (переломы, вывихи, артриты, ос-
дическое вмешательство показа- сификации), поскольку несвое- и
Таблица 1.3.
ТИПЫ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
(по R.Braddom, 1996)
Характер нарушения Тип вмешательства

Мобилизация сухожилий большой грудной и
Приведение и внутренняя подлопаточной мышц с последующим шинированием
ротация плеча и регулярным выполнением пассивных
растягивающих упражнений
«Подтяжка» сухожилия двуглавой мышцы плеча путем
Нижний подвывих плеча
перекидывания через клювовидный отросток лопатки
Сгибательная контрактура Поэтапное удлинение плечелучевой, двуглавой
в локтевом суставе и плечевой мышц
Разгибательная контрактура в
V- или Y- образное удлинение трехглавой мышцы плеча
плечевом суставе
При негрубой контрактуре — зигзагообразное
удлинение сухожилий поверхностного и глубокого
сгибателей пальцев.
При более выраженной контрактуре — сочетание
Сгибательная контрактура
вышеуказанного вмешательства с удлинением сухожилий
в кистевом суставе
длинного сгибателя I пальца, лучевого и локтевого
и пальцах кисти
сгибателей кисти.
Для нефункционирующей кисти — подшивание сухожилий
поверхностного сгибателя пальцев к сухожилиям
глубокого сгибателя пальцев
Приведение большого пальца Мобилизация мышц тенара
Таблица 1.4
ТИПЫ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
(noR.Braddom.1996)
Характер нарушения Тип вмешательства

Функциональные нарушения
При динамической спастике-неврэктомия
Скрещивание ног при ходьбе
запирательного нерва;
(гипертонус мышц-аддукторов бедер)
при статической — мобилизация аддукторов
бедра с последующей тренировкой ходьбы
Походка "прячущегося" (гипертонус Надрез повздошно-поясничной мышцы,
флексоров бедра, компенсаторное постепенное удлинение сухожилий,
сгибание в коленном суставе и ограничивающих дистально подколенную
поясничный гиперлордоз) ямку
33
Мобилизация одной или двух головок

Походка «на негнущихся ногах» (гипертонус четырехглавой мышцы с последующей 5-
четырехглавой мышцы бедра) дневной иммобилизацией коленного сустава
лонгетой, затем —-тренировка ходьбы
Удлинение ахиллова сухожилия
Эквиноварусная стопа (сгибание, приведение Расщепление сухожилия передней
и супинация в голеностопном суставе, большеберцовой мышцы с перемещением
сгибание пальцев в результате гипертонуса дистального конца латерального фрагмента
передней большеберцовой мышцы) сухожилия на кубовидную и третью
клиновидную кости
Мобилизация сгибателей пальцев
Мобилизация и перемещение сухожилия
Спастическая вальгусная стопа (гипертонус
длинной малоберцовой мышцы через тыл
длинной малоберцовой мышцы)
стопы на ладьевидную кость
Статические нарушения
Мобилизация длинного аддуктора и нежной
Контрактура аддукторов бедра мышцы с последующим 4-недельным
наложением отводящей гипсовой лонгеты.
Мобилизация портняжной мышцы, прямой
мышцы бедра, пояснично-повздошной
Контрактура сгибателей бедра
мышцы, гребешковой мышцы и мышцы,
натягивающей широкую фасцию бедра
Мобилизация дистального отдела ахиллова
сухожилия с последующим регулярным
Контрактура разгибателей бедра
выполнением упражнений лечебной
гимнастики
Удлинение сухожилия четырехглавой мышцы
Разгибательная контрактура в коленном бедра с последующим 3-недельным
суставе гипсованием коленного сустава
в положении сгибания
Сгибательная контрактура в коленном Мобилизация сухожилий, ограничивающих
суставе дистально подколенную ямку
Те же вмешательства, что и при
функциональных нарушениях,
Контрактуры в голеностопном суставе
мобилизация подошвенной фасции,
артродез голеностопного сустава
временное выявление этих пора- При положительном решении о по-

жений может полностью нивели- казаниях к ортопедическому вме-
ровать успех грамотно прове- шательству четко определяется его
денной ортопедической операци. цель (улучшение походки, улучше-
Таким образом, отбор больных ние схвата кисти,увеличение объе-
мкжен быть очень тщательных. ма движения в суставе с целью об-
34
Реабилитация больных с двигательными нарушениями
легчения самообслуживания и т.д), них конечностях. Описаны также

а также тип оперативного вмеша- случаи возникновения тазовых на-
тельства (таблицы 1.3 и 1.4). рушений, чувствительных рас-
стройств, вывихов в тазобедренном
суставе. Наибольший опыт приме-
Нейрохирургические операции нения ризотомии накоплен при ле-
чении детского церебрального па-
В тяжелых случаях можно решать ралича, однако мнения специали-
вопрос о проведении ризотомии стов об эффективности этой опера-
(перерезке спинномозговых кореш- ции достаточно противоречивы
ков). Ризотомия может быть откры- [Landau W.,1990].
той (требует выполнения ламинэк- При обсуждении проблемы лече-
томии) или закрытой (чрезкожной, ния наиболее тяжелых форм спа-
осуществляемой под флюороскопи- стики упоминается также такой ме-
ческим контролем с помощью спе- тод, как задняя продольная миело-
циального инструментария), пол- томия [Kasdon D.,1986], однако
ной или селективной, передней или ввиду тяжести возможных осложне-
задней. Поскольку передняя ризо- ний этой операции она не нашла
томия приводит к тяжелой дегене- широкого распространения в кли-
ративной атрофии всех мышц, име- нической практике.
ющих соответствующую иннер-
вацию, предпочтение отдается зад-
ней селективной ризотоми. Задняя 1.2. ВЯЛЫЙ ПАРАЛИЧ
(дорсальная) селективная ризото-
мия, или пересечение определенной Вялый паралич (парез) развивается
порции дорсальных корешков, вы- при поражении периферического
полняется наиболее часто на пояс- (нижнего) нейрона на любом уча-
нично-крестцовом уровне при спа- стке: передний рог, корешок, спле-
стическом параличе нижних конеч- тение, периферический нерв. При
ностей при частичной сохранности этом мышцы теряют как произ-
произвольных движений и сущест- вольную, так и нероизвольную, или
венной ограничивающей роли спа- рефлекторную, иннервацию. Син-
стики в реализации этих движени. дром вялого паралича характеризу-
Выбор тех порций корешков, кото- ется следующими признаками
рые подлежат перерезке, определя- [П.Дуус,1995]:
ется путем предварительного про-
ведения электрофизиологического — отсутствие или снижение мы-
исследования реакции мышц при шечной силы;
стимуляции соответствующих ко- — снижение мышечного тонуса;
решков и выяснения роли тех или — гипорефлексия или арефлек-
иных корешков в поддержании мы- сия;
шечного гипертонуса. Чаще всего — гипотрофия или атрофия
патология обнаруживается в L5 и мышцы.
S1 корешках. К основным побоч- Гипотонии и арефлексии развива-
ным результатам ризотомии отно- ются в связи с прерыванием дуги
сятся слабость и гипотония в ниж- моносинаптического рефлекса на
растяжение и расстройством меха-
35
низма тонических и фазических ре- вов может быть показано нейрохи-

флексов на растяжение. Атрофия рургическое вмешательство.
мышца обусловлена нарушением Предупреждение развития атрофии
трофического влияния со стороны мышц является очень важной зада-
переднего рога на мышечные волок- чей, поскольку дегенерация денерви-
на, развивается спустя несколько не- рованных мышечных волокон разви-
дель после денервации мышечных вается очень быстро и часто носит
волокон и может быть столь выра- необратимый характер. Ко времени
женной,что через несколько месяцев восстановления иннервации (путем
или лет в мышце остается сохранной естественной реиннервации либо с
только соединительная ткань. помощью нейрохирургического вме-
Восстановительные мероприятия шательства) атрофия может дос-
при развитии вялого пареза или тигнуть настолько выраженной сте-
паралича направлены,во-первых,на пени,что функцию мышцы восстано-
восстановление (по возможности) вить уже не удается. Поэтому меро-
функции периферического нейро- приятия по профилактике развития
на, во-вторых, на предупреждение атрофии мышц с нарушенной ин-
развития атрофии мышечной ткани нервацией надо начинать как можно
и профилактику контрактур. раньше. Для этого назначают массаж
Улучшение функции нервной тка- (классический, точечный, сегментар-
ни достигается путем назначения ный), лечебную гимнастику, электро-*
нейтротрофных и вазоактивных стимуляцию нервов и мышц.
препаратов: ноотропил/пирацетам Массаж направлен на стимуля-
(в капсулах/таблетках по 0,4 г—0,8 г цию мышц, поэтому среди приемов
три раза в сутки либо 20% раствор используют достаточно интенсивное
по 5 мл внутримышечно или внут- растирание, глубокое разминание,
ривенно); церебролизин (по 3—5 мл воздействие на сегментарные зоны.
внутримышечно или внутривенно); Однако при этом массаж паретичных
актовегин (по 5 мл внутримышечно мышц не следует производить с
или внутривенно капельно один большой силой. Массаж должен быть
или два раза в сутки; в 1мл содер- умеренным и недлительным, но про-
жится 40 мг активного вещества); изводиться в течение многих месяцев
Трентал (в драже, по 0,1 г три раза в (между курсами делаются короткие
сутки, либо внутривенно капельно перерывы).Грубые болезненные при-
по 5 мл один раз в сутки; в 1 мл со- емы могут вызвать нарастание слабо-
держится 0,02 г активного вещест- сти мышцы. Используют также точе-
ва); витамин В1 (раствор тиамина чный массаж по тонизирующей ме-
хлорида 2,5% либо 5% или тиамина тодике. Тонизирующий метод точеч-
бромида 3% либо 6% по 1 мл внут- ного массажа осуществляется нане-
римышечно ежедневно 1 раз в сут- сением кончиком пальца вибриру-
ки); витамин В12 (по 400 мкг 1 раз ющих, коротких, быстрых раздра-
в 2 суток внутримышечно, можно жений последовательно в ряд точек,
одновременно с витамином В1, но стимулирующих нужное движение.
не в одном шприце). Топография рекомендуемых точек
При нарушении анатомической воздействия для стимуляции ак-
целостности периферических нер- тивных сокращений мышц представ-
Таблица 1.5
ТОПОГРАФИЯ ТОЧЕК, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ АКТИВНЫХ
СОКРАЩЕНИЙ МЫШЦ КОНЕЧНОСТЕЙ, МЫШЦ ПЛЕЧЕВОГО И ТАЗОВОГО
ПОЯСА
(по В.К.Добровольскому и соавт., 1986)
№ Мышцы, на которые
точ- Название точки Местонахождение точки оказывается стимулирующее
ки воздействие
ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

На линии, соответствующей Трапецевидная мышца
1 Цзянь-цзинь середине надплечий, в центре (движение плечевого пояса
надостной ямки вверх и назад)
У внутреннего края лопатки на Трапецевидная мышца
2 Фу-фэнь уровне остистых отростков II и (движение плечевого пояса
III грудных позвонков вверх и назад)
У внутреннего края лопатки на Трапецевидная мышца
3 Гао-хуан уровне остистых отростков IV и (движение плечевого пояса
V грудных позвонков вверх и назад)
Дельтовидная мышца
Над плечевым суставом, между
(отведение, сгибание,
акромиальным отростком
4 Цзянь-юй разгибание, супинация и
лопатки и большим бугорком
пронация руки в плечевом
плечевой кости
суставе)
На середине задней
поверхности плечевой кости Трехглавая мышца плеча
5 Сяо-лэ
на 5 цуней выше локтевого (разгибает предплечье)
сустава
На задней поверхности плеча
между внутренним мыщелком Трехглавая мышца плеча
6 Сяо-хай
плечевой кости и локтевым (разгибает предплечье)
отростком
На тыльной поверхности
Мышцы-разгибатели кисти
7 Ян-чи кистевого сустава, в центре
и пальцев
лучезапястной складки
Мышцы-разгибатели кисти
8 Вай-гуань На 2 цуня выше точки ян-чи
и пальцев
На тыльной поверхности кисти
9 Е-мэнь между пястнс—фаланговыми Мышцы-разгибатели пальцев
суставами IV и V пальцев
37
ТАЗОВЫЙ ПОЯС И НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
На средней линии внутренней

10 Инь-бао поверхности бедра, на 5 цуней Мышцы, приводящие бедро
выше коленного сустава
Двуглавая мышца бедра,
полусухожильная
11 Чэн-фу В центре ягодичной складки
и полуперепончатая мышцы
(сгибание голени)
На 6 цуней ниже точки чэн-фу
12 Инь-мэнь (середина задней поверхности То же
бедра)
На внутренней поверхности
голени, у заднего края Мышцы-разгибатели стопы
13 Инь-лин-цюань
внутреннего мыщелка и пальцев
большеберцовой кости
У переднего нижнего края
головки малоберцовой кости,
14 Ян-лин-цюань То же
на одной линии с точкой
инь-лин-цюань
На 3 цуня ниже надколенника
Мышцы-разгибатели стопы
15 Цзу-сан-ли снаружи от гребня
и пальцев
большеберцовой кости
В середине тыльной
16 Цзе-си поверхности голеностопного То же
сустава
На внутренней поверхности,
17 Шань-цю спереди и снизу от То же
внутренней лодыжки
На тыльной поверхности стопы
18 Цю-сюй спереди и снизу от наружной То же
лодыжки
Ряд точек по наружному краю

19 Пу-шень Пронаторы стопы
стопы
Примечание: цунь — это индивидуальная для каждого человека

единица измерения, равная расстоянию между двумя складками,
образующимися при сгибании второй и третьей фаланг среднего пальца
на левой кисти у мужчин и на правой кисти у женщин.
ДМЫПИИЬ
Пу-шэнь
«•си йн-чи
Цккюи»* Е-иэиь
Рис 1.6. Топография точек, рекомендуемых для стимуляцииактивных сокращений мышц

плечевого и тазового пояса и конечностей
(по В. К. Добровольскому и соавт., 1986)
лена в таблице 1.5 и на рис. 1.6. двигательного импульса к этому

Лечебная гимнастика направлена движению. Для обучения больного
на восстановление движений ос- хотя бы минимальному активному
лабленных мышц. Вначале, при пол- напряжению мышцы весьма эффе-
ном отсутствии активных движе- ктивными могут быть упражнения с
ний, применяют пассивные движе- обратной электромиографической
ния во всех суставах паретичного связью.
сегмента или конечности. Пассив- При появлении мышечных сокра-
ные движения выполняют с не- щений особое внимание начинают
большой амплитудой одновремен- уделять активным упражнениям со
но с волевой посылкой больным строго индивидуальным дозирова-
39
нием постепенно увеличиваемых стимуляции. Под электростимуляци-

физических нагрузок. Вначале, при ей нервов и мышц понимают при-
выраженном парезе, активные дви- менение электрического тока с це-
жения выполняют в облегченных лью возбуждения или усиления дея-
условиях.Для этого применяют при- тельности указанных структур [Бо-
емы, направленные на облегчение голепов В.М. и соавт., 1985]. Элект-
веса конечности и уменьшения си- рический ток, изменяя концентра-
лы трения: движения совершают в цию тканевых ионов у клеточной
горизонтальной плоскости, на глад- оболочки и меняя ее проницае-
кой поверхности. Другим способом мость, действует по типу естествен-
облегчения являются упражнения в ных биотоков. Лечебное действие
воде. Больного обучают дозирован- электростимуляции связывают с
ному мышечному напряжению и усилением притока крови к сокра-
расслаблению, постепенному нара- щающимся мышцам и улучшением
щиванию и ослаблению усилия, венозного оттока, что сопровожда-
дифференциации различных степе- ется местным усилением обменных
ней усилия (для этого в помощь и пластических процессов, а также с
больному могут быть использованы повышением функциональной ак-
визуальные аналоговые шкалы и тивности центральной нервной сис-
столбики, динамометрические по- темы. Однако лечебный эффект
казатели). По мере восстановления электростимуляции целиком зави-
мышечной силы начинают приме- сит от того, насколько правильно
нять тренирующие упражнения. С подобраны параметры стимулирую-
целью увеличения нагрузки на щего электрического тока. Выбор
мышцы применяют многократное параметров воздействиям свою оче-
повторение движения, увеличение редь, определяется степенью нару-
скорости движения и длины рычага, шения иннервации мышцы и состо-
сопротивление движению (противо- янием мышечной ткани. Поэтому
действие может оказывать методист проведению электростимуляции
или партнер, для создания сопро- мышц всегда должна предшество-
тивления используют также резино- вать диагностическое исследование
вые бинты, эспандеры, блоковые степени денервации мышц. Основ-
тренажеры с подвешенным грузом). ной вопрос, подлежащий разреше-
Упражнение должно вызывать не- нию, — это вопрос о наличии пол-
которое утомление, но не переутом- ного (анатомического либо функци-
ление работающих мышц. Недопу- онального) или частичного пере-
стимы интенсивные продолжитель- рыва нерва, поскольку при сохран-
ные физические нагрузки, посколь- ном либо лишь частично повреж-
ку паретичные мышцы характеризу- денном нерве стимуляцию мышцы
ются быстрой утомляемостью, а пе- надо проводить через нерв,тогда как
редозировка упражнений приводит при полной денервации мышцы
к нарастанию мышечной слабости. приходится ограничиваться стиму-
Увеличение нагрузки производится ляцией непосредственно мышцы.
постепенного мере роста мышцы. Этот вопрос решается с помощью
электромиографии и/или элек-
Особое место в лечении вялых тродиагностики.
параличей принадлежит электро-
В настоящее время основным ди- новлении степени денервации или

агностическим методом определе- реиннервации мышцы. Некоторые
ния уровня и степени повреждения современные физиотерапевтичес-
нервных проводников является кие аппараты совмещают возмож-
электромиография в ее современ- ности проведения как электродиаг-
ных вариантах (стимуляционная, ностики, так и электростимуляции.
игольчатая). Основы этого метода По результатам электродиагно-
изложены в первом томе, главе 2 стики выявляют наличие или от-
(раздел 2.4.1). Напомним, что ос- сутствие реакции перерождения
новными электромиографическими нервно-мышечного аппарата, опре-
признаками частичного поврежде- деляют реобазу и хронаксию, стро-
ния нерва являются снижение ско- ят для пораженной мышцы кривую
рости проведения возбуждения «сила-длительность», или кривую
(при демиелинизации) и/или сни- зависимости между временем дей-
жение амплитуды М-ответа (при- ствия тока и его интенсивностью,
знак аксонопатии),а также измене- необходимой для получения поро-
нии структуры потенциалов гового возбуждения (первый том,
действия двигательных единиц. К глава 2,раздел 2.4.2). Полученными
признакам полного перерыва пери- данными рукводствуются при вы-
ферического нерва относятся отсут- боре параметров электростимули-
ствие М-ответа при стимуляции рующего тока.
нерва, а также спонтанная актив- Для электростимуляции исполь-
ность, регистрируемая в мышце в зуют постоянные импульсные токи
покое. Для поражения мотонейрона с прямоугольной, экспоненциаль-
на уровне передних рогов спинного ной или полусинусоидальной фор-
мозга характерны появление в по- мой импульсов при их длительно-
кое фасцикуляций,а при активном сти от 1 до 300 мс, модулировании
сокращении — разреженная интер- этих импульсов в серии различной
ференционная кривая с отдельны- длительности и частоты, силе тока
ми высокоамплитудными разряда- до 50 мА. Могут быть использованы
ми большой длительности. также переменные синусоидальные
Классическая электродиагностика, модулированные токи с несущими
применявшаяся более 100 лет для частотами 2000 и 5000 Гц при мо-
исследования периферических нер- дуляции их низкими частотами от
вов, постепенно теряет свое диаг- 10 до 150 Гц, силе тока до 80 мА.
ностическое значение в связи с по- Напомним, что в здоровой попе-
явлением более информативной речнополосатой мышце возбужде-
электромиографии. Однако в каче- ние при действии тока развивается
стве метода, позволяющего подоб- быстро, под воздействием коротких
рать оптимальные параметры сти- импульсов, причем для получения
мулирующего тока, электродиагно- сокращения необходимо быстрое
стика по-прежнему сохраняет свое включение тока, поскольку плавное
значение. Кроме того, при от- увеличение тока в силу большой
сутствии возможностей осуществ- адаптационной способности здоро-
ления электромиографии электро- вых нервов и мышц не приводит к
диагностика может помочь в уста- двигательному эффекту. При воз-
41
действии импульсов, наносимых с цы, а путем вызывания тетаниче-

частотой более 20 в 1 сек,в здоро- ских сокращений. Лишь в тех слу-
вой мышце в результате суммации чаях, когда даже наиболее длин-
нервно-мышечным аппаратом от- ные импульсы тетанизирующего
дельных возбуждений происходит тока (40 мсек) не вызывают те-
тетаническов сокращение. Наибо- танического сокращения, как
лее мощное мышечное сокращение крайнюю меру, проводят стиму-
в здоровой мышце возникает при ляцию одиночными, по возмож-
частоте импульсов 60-10.0 Гц, од- ности более короткими импуль-
нако при такой стимуляции быстро сами гальванического тока.
развивается утомление мышцы. При * Продолжительность импульсов:
использовании более низких частот чем короче продолжительность
утомление развивается в меньшей импульса, тем меньше раздража-
степени, но уменьшается и сила ющий эффект тока. Увеличение
мышечного сокращения. Поражение продолжительности импульса,
нерва и денервация мышцы харак- особенно свыше 60 мсек, сопро-
теризуются снижением или отсутст- вождается значительным уве-
вием реакции нерва и мышцы на личением болевых ощущений.
стимуляцию серией часто следую- Поэтому надо стремиться при-
щих импульсов (т.е. на стимуляцию менять по-возможности более
тетанизирующим током), снижени- короткие импульсы.
ем или отсутствием реакции нерва * Амплитуда импульсов (сила то-
на стимуляцию постоянным током, ка): между силой тока и силой
временным повышением возбуди- вызываемого мышечного сокра-
мости мышцы при стимуляции щения существует линейная
одиночными импульсами постоян- связь. Однако с увеличением си-
ного тока с последующим посте- лы тока увеличивается и его
пенным угасанием этой реакции, раздражающее действие.
извращением полярности реакции
на гальванический ток. * Форма импульсов: для денерви-
рованной мышцы, адаптацион-
Основным требованием к элект- ные способности которой сни-
ростимуляции является достижение жены, используют плавно нарас-а
максимального результата при наи- тающий ток (наиболее адекват-
меньшем повреждающем и раздра- ной является экспоненциальная
жающем действии тока. В связи с форма импульсов).
этим очень важен подбор таких па- При частичной денервации мыш-
раметров стимулирующего тока, как цы стимуляцию мышцы проводят
частота, продолжительность, форма через нерв, при полной денервации
и амплитуда импульсов. стимулируют непосредственно мыш-
* Частота импульсов: наиболее цу. При стимуляции мышцы через
физиологичны и эффективны те- нерв активный электрод (размером
танические сокращения мышцы. 1—4 см кв) располагают на двига-
Поэтому надо стремиться прово- тельной точке нерва или мышцы
дить стимуляцию не одиночными (двигательная точка нерва — это
мало физиологичными сокраще- участок, где нерв расположен наибо-
ниями (подергиваниями) мыш- лее поверхностно и доступен воздей-
ствию; двигательная точка мышцы обеспечивать получение хороших

— это место, соответствующее уров- отчетливых сокращений. Иногда
ню вхождения двигательного нерва в вводят дополнительную нагрузку в
мышцу, или место разветвления нер- виде преодоления тяжести или
ва на мелкие веточки,зона наиболь- сопротивления.
шей возбудимости мышцы). Второй Важно помнить о том, что стиму-
электрод (размером 100—150 см кв) лировать мышцу надо из растянуто-
помещают в проекции соответствую- го исходного состояния,чтобы под
щего нерву сегмента спинного мозга влиянием тока она имела возмож-
по средней линии тела. При стиму- ность сокращаться. Недифференци-
ляции непосредственно мышцы оба рованное сокращение одновремен-
электрода располагают над мышцей: но многих мышц, резкая болезнен-
один — над ее брюшком, второй — у ность свидетельствуют о неправиль-
места перехода мышцы в сухожилие. ном проведении процедуры.
Сокращение мышцы должно че- Стимулировать мышцы с нару-
редоваться с периодами отдыха. шенной иннервацией необходимо
Соотношение времени действия ежедневно и длительно, до наступ-
тока и пауз в зависимости от со- ления реиннервации. Периодически
стояния мышцы варьирует в преде- необходимы перерывы, поскольку
лах 1:2 — 1:4. Конкретный режим при длительном применении элект-
стимуляции должен основываться ростимуляции возможно возникно-
на результатах электродиагностики, вение раздражения кожных покро-
отражающей функциональное со- вов. Параллельно с электростимуля-
стояние мышечной ткани. Электро- цией целесообразно назначение
стимуляция не должна вызывать препаратов, улучшающих трофику
переутомления мышцы. Стимуля- мышц — АТФ,рибоксин,витамин Е.
ция очень ослабленных мышц про- К основным противопоказаниям
водится в течение очень короткого для проведения электростимуляции
времени — по 2—3 минуты трижды относят злокачественные новообра-
в течение получаса, при низкой си- зования, лихорадку, острые воспали-
ле тока (добиваться отчетливых со- тельные процессы, наклонность к
кращений не надо). Ослабленным кровотечениям, выраженные нару-
мышцам необходимо оказывать по- шения сердечного ритма.
мощь путем уменьшения действия Предупреждение формирования
силы гравитации и силы трения. контрактур и растяжений сухо-
При наличии произвольных сокра- жильно-связочного аппарата дости-
щений мышцы целесообразно гается применением съемных гип-
сочетать действие тока с волевыми совых лонгет либо ортезов. Ортезы
усилиями больного, направлен- должны быть легкими, не стеснять
ными на выполнение сокращения сохранившиеся движения, не сдав-
мышцы. По мере увеличения силы ливать подлежащие ткани, в осо-
мышцы длительность процедуры бенности на местах с нарушенной
электростимуляции возрастает до чувствительностью, не нарушать
15—20 минут с небольшим 2-3 ми- кровообращение в конечности. Ор-
нутным перерывами для отдыха. тез должен удерживать конечность
Интенсивность тока должна или ее сегмент в таком положении,
43
при котором не происходит пере- нии полушарий мозжечка и прояв-

растяжения пораженной мышцы и ляется при выполнении движений
ее сухожилий: например, при па- конечностями. При страдании лоб-
раличе мышц-разгибателей кисти и ной и височной долей коры голов-
пальцев накладывается разгиба- ного мозга либо кортико-мосто-
тельная шина для пальцев кисти и мозжечкового пути развивается
лучезапястного сустава; при пара- лобная или височная атаксия,
личе мышц, осуществляющих тыль- сочетающаяся с другими признака-
ное разгибание стопы накладывает- ми поражения соответствующих до-
ся шина, удерживающая стопу в лей больших полушарий. Наруше-
среднем положении. ние функции проприорецепторов
лабиринта приводит к развитию ве-
стибулярной, или лабиринтной ата-
1.3. АТАКСИИ ксии, которая обычно сочетается с
системным головокружением, тош-
Атаксия (от греческого taxis — по- нотой и рвотой.
рядок, а — отрицательная частица) Для оценки выраженности атак-
— это нарушение точности,слажен- сии в баллах можно воспользовать-
ности, соразмерности движений, ся фрагментом шкалы оценки дви-
возникающее в результате несогла- гательной активности, разработан-
сованного действия мышц-агони- ной M.Tinnetti для пожилых паци-
стов, антогонистов, синергистов. ентов (таблица 1.6; полностью
Развитие атаксии связано с пора- шкала приведена в первом томе,
жением либо мозжечка,либо нерв- главе 4).
ных проводников, связывающих В комплексе реабилитационных
мозжечок с мышцами, вестибуляр- мероприятий при атаксиях основная
ным аппаратом, корой головного роль отводится лечебной гимнастике
мозга. В зависимости от локализа- (при этом, конечно, кинезотерапия
ции очага поражения различают проводится на фоне лечения основ-
несколько видов атаксий. Сенси- ного неврологического заболева-
тивная атаксия, возникающая при ния,которое привело к расстройству
поражении спинно-таламо-корко- координации). Напомним, что осно-
вого пути, обусловлена прекраще- вой противоатактических упражне-
нием проприоцептивной сигнали- ний являются сложные комбинации
зации от мышечно-связочного ап- элементарных движений либо про-
парата и поэтому всегда сочетается стые, но новые для больного движе-
с расстройством глубокой чувстви- ния. По направленности противоата-
тельности, усиливается при закры- ктические упражнения условно под-
вании глаз (при выключении зри- разделяют на тренирующие равнове-
тельного контроля). Мозжечковая сие в положении стоя и при ходьбе,
статико-локомоторная атаксия на- вырабатывающие точность и мет-
блюдается при поражении червя кость движений конечностей, улуч-
мозжечка и характеризуется в пер- шающие мышечно-суставное чувст-
вую очередь расстройством стояния ва. Общая характеристика этих упра-
и ходьбы. Мозжечковая динамичес- жнений более подробно приведена в
кая атаксия возникает при пораже- первом томе.глае З.В комплекс гим-
44
настики включается весь набор вы- — это такое нарушение психофизи-

шеуказанных упражнений,при этом ологической двигательной деятель-
в зависимости от формы атаксии де- ности, при котором сохранены как
лается акцент либо на тренировке исполнительные механизмы дейст-
равновесия (при статической моз- вия (элементарные двигательные
жечковой атаксии),либо на повыше- функции),так и и сознание того,ка-
нии точности и согласованности кое действие надо выполнять.
действий между различными мыше- Сложность понимания природы
чными группами и суставами конеч- апраксий отразилась в отсутствии
ностей (при динамической мозжеч- общепринятой классификации это-
ковой атаксии), либо на повышении го вида двигательных расстройств.
импульсации от проприорецепторов Основоположник учения об апрак-
(при сенситивной атаксии), либо на сиях H.Liepmann [1920] исходил в
глазодвигательной гимнастике (при своей концепции из господствую-
вестибулярной атаксии). В таблице щих в его время представлений об
1.7 мы приводим примерную схему отдельных центрах мозга, хранящих
лечебной гимнастики у больных с различные образы. Согласно этой
атаксиями (по О.Г.Когану, концепции, действие вначале за-
В.Л.Найдину, 1988). мышляется в «сенсориуме», затем
создается целенаправленный план
действий, который передается в
1.4. АПРАКСИН «моториум», где формируются соот-
ветствующие моторные образы, ре-
Апраксия — это нарушение произ- ализующиеся в виде двигательного
вольных движений и действий, обу- возбуждения к мышцам. В соответ-
словленное поражением коркового ствии с этим автор выделял три
уровня двигательных функциональ- формы апраксий: идеашорную, пред-
ных систем и не сопровождающееся полагающую поражение сенсориума
четкими элементарными двигатель- и распад «идеи» о движении, его за-
ными расстройствами (параличами мысла; моторную, связанную с по-
и парезами), изменением мышечно- ражением моториума и распадом
го тонуса, тремором [Хомская Е.Д., кинетических «образов» движения;
1987].Апраксией обозначают прежде идеомоторную, связанную с трудно-
всего нарушение произвольных дей- стью передачи «идей» о движении в
ствий с предметами. У больного, «центры исполнения» движений.
страдающего апраксией, теряются Дальнейшее развитие представле-
навыки одевания и пользования бы- ний об апраксиях связано с иссле-
товыми предметами, представления дованиями А.Р.Лурии, который в
о пространственных соотношениях. основу понимания этих двигатель-
При атаксии нарушается множество ных нарушений положил учение
различных двигательных актов, но И.П.Павлова о корковых анализато-
остаются сохранными (1) понима- рах и выделил 4 формы апраксий:
ние сути двигательной задачи; (2) кинестетическую, пространствен-
критическое осознание безуспешно- ную, кинетическую и регуляторную
сти ее решения; (3) сила,амплитуда, [1973].Согласно этим представлени-
скорость движений.То есть апраксия ям, в основе кинестетической апра-
45
Таблица 1.6
ШКАЛА ОЦЕНКИ ОБЩЕЙ УСТОЙЧИВОСТИ
(фрагмент шкалы оценки двигательной активности у пожилых; по M.Tinnetti, 1986)
Инструкция: в баллах оцениваются основные показатели, характеризующие

устойчивость (максимальный для каждого задания балл соответствует норме,
балл 0 — грубому нарушению), затем подсчитывается суммарный балл
может составлять от 0 до 24). Более высокие суммарные баллы
свидетельствует о более высокой сохранности двигательной активности.
Общая устойчивость БАЛЛЫ

1. Сидя 0-1
2. При попытке встать 0-2
3. Устойчивость сразу после вставания
0-2
в течение 5 секунд
4.Длительность стояния в течение 1 минуты 0-2
5. Вставание из положения лежа 0-2
6.Устойчивость при толчке в грудь 0-2
7.Стояние с закрытыми глазами 0-1
8.Поворот на 360: переступания 0-1
устойчивость 0-1
Э.Стояние на одной ноге в течение
5 секунд
правой 0-1
левой 0-1
10. Наклоны назад 0-2
11. Потягивания вверх 0-2
12. Наклон вниз 0-2
13. Присаживания на стул 0-2
Суммарный балл 0-24
Степень нарушения устойчивости 0-10 — значительная
11-21 — умеренная
21-22 —легкая
23-24 — норма
*;ии лежит нарушение проприоцеп- нарушается возможность правиль-

"чвной кинестетической афферен- ного воспроизведения различных
~!ции. Вследствие этого движения поз руки,больные не могут показать
:-ановятся плохо управляемыми, без предмета, как совершается то
Таблица 1.7
СХЕМА ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ПРИ АТАКСИЯХ
(по О.Г.Когану, В.Л.Найдину,1988)
Тип Упражнения
упражнений
Общеукреп- Маховые движения в крупных суставах, повороты и наклоны корпуса.

ляющие Шейно-тонические упражнения "лезгинка".
В отдельных суставах и конечностях — плавные движения по определенной

траектории с остановками по команде
На меткость и Попадание в цель рукой или ногой.
точность По мере уменьшения степени атаксии — те же упражнения с приемами
движений затруднения (с преодолением "возмущающих" воздействий в виде
увеличения массы сегмента конечности различными грузами, снижения
освещения, посторонних толчков).
Движения конечности с выключением одного или двух суставов

На повышение с помощью лонгеты.
согласованности Движения разных конечностей (руки и ноги, двух ног и рук)
действий в раз- с направленным согласованием
ных Усиление естественных синергии (сознательное акцентирование)
суставах По мере уменьшения степени атаксии — выполнение согласованных
движений со всеми приемами затруднения.
Баллистические Броски в цель с постепенным возрастанием массы предмета и

упражнения удаленности цели, уменьшением площади цели.
Фиксация глазами неподвижной точки с медленными поворотами

и наклонами головы (продолжая фиксировать эту точку).
Глазодвига- Движения глазами в различных направлениях при неподвижной голове.
тельная По мере уменьшения вестибулярных и атактических нарушений
гимнастика увеличивается амплитуда движений глазных яблок
и число повторений упражнения.
Поддержание равновесия в положении сидя, стоя с постепенным

уменьшением площади опоры и увеличением дестабилизирующих влияний (напри-
мер, раскачивающие движения рук, внешние толчки)
Тренировка равновесия при ходьбе с постепенным ее усложнением
Равновесие и (ходьба по следовой дорожке, по неровной поверхности,
ходьба передвижение спиной или боком вперед, сочетание ходьбы
с глазодвигательной гимнастикой).
Стояние и ходьба с увеличением массы корпуса (рюкзак сзади и спереди), вначале в
параллельных брусьях, затем — вне брусьев.
Тренировка мы- Угадывание формы и массы предметов с постепенным уменьшением

шечно- их размеров
суставного Прижатие суставных поверхностей, движения после предварительного
чувства натяжения суставной капсулы.
Увеличение массы предметов для манипуляции.
Манипуляции предметом с измененным захватом. Упражнения
Устранение с утяжеленными предметами.
гиперметрий Упражнения с коротким способом воздействия (удар, рывок)
и с приемами "возмущения".
Примечание: при выраженной атаксии упражнения выполняются в положении

лежа, при умеренной и легкой — в положениях сидя, стоя, при ходьбе.
47
или иное действие (как зажечь спи- реабилитологу в решении данной

чку, как налить воду в стакан и т.д.). задачи (более детальные схемы и
При пространственной апраксии в подробное описание тестов можно
первую очередь нарушаются зри- найти в специальных руководствах
тельно-пространственный синтез и — например, в книге Е.Д. Хомской
пространственные представления, «Нейропсихология», 1987г.).
возникают затруднения при выпол-
нении пространственно-ориентиро-
ванных действий (трудно застелить Схема обследования больного для вы-
постель, одеться и т.д.), при конст- явления апраксии
руировании целого из отдельных ча-
стей. Кинетическая апраксия прояв- 1. Выполнение простых интрук-
ляется в нарушении последователь- ций (перебор пальцев, сжимание
ности, временной организации дви- руки правой, левой).
гательных актов (нарушение пред- 2. Праксис позы (воспроизведе-
метных действий, графических проб, ние правой рукой позы пальцев
персеверации, или бесконтрольное кисти левой руки, и наоборот).
продолжение раз начавшегося дви- 3. Динамический праксис (вы-
жения). Регуляторная апраксия ха- полнение серий последователь-
рактеризуется нарушением про- ных движений кисти по смене ее
граммирования движений, отключе- позы: постукивание по столу ку-
нием сознательного контроля за их лаком — ребром ладони-ладо-
выполнением, заменой нужных дви- нью).
жений моторными шаблонами и 4. Выполнение действий по под-
стереотипами. ражанию (повторить демонстри-
Существуют также характеристи- руемые движения — например,
ки апраксии в соответствии с пора- исследующий, сидя лицом к
женным двигательным органом больному, поднимает вперед
(апраксия туловища, оральная ап- правую руку ладонью вверх и
раксия, или апраксия губ, языка, предлагает больному точно пов-
щек и т.д.) либо в соответствии с торить это движение).
характером нарушенных движений 5. Выполнение символических дей-
и действий (апраксия позы, апрак- ствий (попрощаться, поманить
сия "подражательных движений). пальцем).
Анализ топографических соответст- 6. Выполнение действий с вооб-
вий той или иной формы апраксии ражаемыми предметами (пока-
зонам поражения коры головного зать, как пилят дрова, забивают
мозга приведен в руководствах по гвозди, размешивают сахар в ста-
нейропсихологии. кане с чаем).
Диагностика апраксии обычно 7. Выполнение действий по зада-
является функцией нейропсихолога. нию (взять со стола книгу и пе-
Однако и врач-реабилитолог дол- реложить ее на стул).
жен уметь выявить признаки этой 8. Выполнение действий с реаль-
формы двигательных нарушений. ными предметами (застегнуть пу-
Ниже приводится краткая схема об- говицы, завязать узел,зажечь спи-
следования, которая может помочь чку, надеть рубашку).
9. Конструктивный праксис: Закрепление каждого нового

а) срисовывание или выкладыва- приобретенного навыка много-
ние из палочек по образцу квад- кратным повторением и отра-
рата, ромба, ломаной линии; ботка более сложных действий
б) рисование по вербальному за- только после усвоения преды-
данию — стола,звезды,домика; дущих.
в) рисование трехобъемной гео- (5) Длительность курса кинезотера-
метрической фигуры — куба; пии (от 2—3 месяцев до 2 и бо-
г) рисование с переворачиванием лее лет) с привлечением к обу-
фигуры (многоугольника) на чению родственников пациента
180 градусов в горизонтальной При нарушении замысла дейст-
плоскости. вия и последовательности отдель-
Ведущим средством реабилита- ных движений (при идеаторнои или,
ции при апраксиях является кинезо- по А.Р.Лурии, регуляторной апрак-
терапия. сии) обучение сложным действиям
К основным принципам постро- начинают с расчленения этого дей-
ения занятий относятся следующие ствия на более простые. Например,
[Добровольский В.К.и соавт., 1986]: при обучении одеванию рубашки
(1) Занятия проводятся строго ин- или халата вначале дается задание
дивидуально, с учетом общего научиться надевать рукав на одну
состояния, уровня интеллекта, руку, по освоении этого действия
сопутствующих нарушений выс- переходят к обучению надевания
ших корковых функций (афазия, рукава на другую руку, затем к тре-
агнозия). нировке застегивания пуговиц.
(2) Тщательный инструктаж паци- При утрате выполнения действий
ента, по мере необходимости — по заданию вначале больному
повторение объяснений (иногда предлагают осуществить несложные
многократное) в спокойном бытовые действия (типа «переве-
тоне. Больному рекомендуется сить полотенце со спинки кровати
сопровождать выполнение упра- на спинку стула») с постепенным
жнений самостоятельными их усложнением (например, переве-
словестными объяснениями то- сить полотенце, предварительно
го, что он делает. сложив его по ширине или длине).
(3) Поскольку для пациентов харак- При нарушении действий не
быстрая утомляемость, первона- только по заданию, но и по подра-
чальная длительность занятий жанию (моторная, или, по
не должна превышать 15—20 А.Р.Лурии, кинетической апраксии)
минут, в дальнейшем — не бо- обучение начинают с тренировки
лее 35—40 минут, обязательно простых поз (например, скрестить
чередование упражнений с от- руки на груди, вытянуть руки вперед
дыхом. При этом рекомендуется и т.д.) с постепенным усложнением
многократное повторение вос- поз (скрестить вытянутые вперед
станавливаемого движения на руки, положить правую кисть на ле-
протяжении всего дня. вую и т.п.).
(4) Постепенный переход от про- При нарушении конструктивного
стых заданий к более сложным. праксиса, или, по А.Р.Лурии, про-
49
странственной апраксии, пациенту 6. Курортология и физиотерапия: Руко-

сначала даются простейшие задания водство, / Под ред В.М.Боголюбова.
по составлению из частей целого —Т.1.—М.:Медицина, 1985.
(построение тупого или острого уг- 7. Лечебная физическая культура:
ла из двух спичек) с дальнейшим Справочник /Под ред. В.А.Епифано-
их усложнением (построение треу- ва.—М.:Медицина, 1987.
гольников, квадратов, составление 8. Лурия А.Р. Основы нейропсихоло-
из спичек букв). гии—М.:Изд-во МГУ, 1978.
При кинестетической апраксии 9. Техника и методы методики физиоте-
больного тренируют в определении рапевтических процедур: Справочник
консистенции и формы предмета /Под ред. В.М.Боголюбова.—М.: Ме-
(под зрительным контролем и без ди цина, 1983.
него), создают направленную ком- Ю.Ткачева Г., Столярова Л.Г., Чернико-
пенсацию со стороны зрительного ва Л.А., Значение электростимуляции
анализатора, используют аппараты для восстановления двигательных
биологической обратной связи. функций при параличах и парезах
сосудистого генеза. — В кн:
Электростимуляция тканей и орга-
Литература нов. — Каунас, 1975. — с. 290-292.
11. Физиотерапия в системе реабилита-
1. Гехт А.Б., Бурд Г.С., Селихова М.В., ции больных, перенесших мозго-
Яиш Ф., Беляков В.В. Нарушения мы- вой инсульт: Методические реко-
шечного тонуса и их лечение сирда- мендации/Г.Р.Ткачева, А.С.Попова,
лудом у больных в раннем восстано- Л.А.Черникова.—М., 1978.
вительном периоде ишемического 12. Хомская Е.Д. Нейропсихология.—
инсульта //Журн.неврол. и психиатр, М.:Изд-во МГУ, 1987.
им.С.С.Корсакова . — 1998. 13. Albright A., Barron W., Fasick M. et al.
— №10. Continuous intrathecal baclofen infusion
2. Добровольский В.К., Вишневская for spasticity of cerebral origin//
A.M., Коровицина В.А. и др. Лечебная JAMA— 1993.—№ 270.— P.2475 —
физкультура в реабилитации постин- 2477.
\ сультных больных.— П.: Медицина, 14. Bohannon R., Smith V. Interrater relia-
1986. bility on a modified Ashworth scale of
3. Дуус П. Топический диагноз в нев- muscle spasticity//Phys.Ther.- 1987.—
рологии (пер. с англ.). — М.: изд-во N 67.— P.206—207.
Вазар-Ферро, 1995. 15. Booth В., Doyle M., Montgomery J.
4. Кадыков А.С. Миорелаксанты при ре- Serial casting for the management of
абилитации больных с постинсульт- spasticity in the head-injured adult
ными двигательными нарушениями //Phys.Ther—1983.—P. 1960—1966.
//Журн.неврол. и психиатр, им. 16.Braddom R (ed.). Physical medicine
С.С.Корсакова.— 1997.—№ 9. -С. and rehabilitation. — USA: W.B.Soun-
53-55. ders company, 1996.
5. Коган О.Г., Найдин В.Л., Медицинская 17. Fakhri O., Rodrers M., Glaser R. et al.
• реабалитация в неврологии и The effects of functional electrical stim-
нейрохирургии. — М.: Медицина, ulation on shoulder subluxation, arm
1988. function recovery and shoulder pain in
50
hemiplegic stroke patients// Arch. Feldman R., Young R., Koella W. (eds):
Phys.Med.Rehab.—1994.—№75.— Spasticity: Disordered Motor Control —
P.73—79. St. Louis, Mosby—Year Book, 1980.
18. Gottlieb G.Myklebust В., Stefoski D. 23. Landau W., Hunt С Dorsal rhyzotomy,
et al. Evaluation of cervical stimulation a treatment of unproven efficacy //J.
for chronic treatment of spasticity// Clin.Neurol.- 1990- № 5.-P.174-178.
Neurology.— 1985.—№ 35—P.699— 24. Liepmann H. Apraxie. Med.—Berlin.
704. — Wien, 1920.
19. Kasdon D. Controversies in the surdi- 25. Management of spasticity with botu-
calmanagement of spasticity//Clin. linum toxin /Ed. O'Brien С et al.—
Neurosurg —1986.—№ 33.—P.523— Littleton, Colorado, 1995.
529. 26. Robinson C, Kett N., Bolam J.
20. Katz R. Management of Spasticity / In: Spasticity in spinal cord injured patients:
Braddom R. (ed). Physical medicine Short-term effects of surface electrical
and rehabilitation.—W.B.Saunders stimulation // Arch. Phys. Med. Rehab.
Compony-1996.—P. 580—604. —1988.—№ 69.—P.598—€04.
2 1 . Katz R., Rovai G., Brait С et al. 27. Tinetti M. Performance-oriented
Quantification of hypertonia//Arch. assessment of mobility problems in
Phys.Med.Rehab.— 1992.— eldery patients //J.Am. Geriatr. Soc. —
№ 73 — P.343. 1986.— Vol 34.—P. 119—126.
22. Lance. J. Symposium synopsis /In:
Глава 2
ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ
ПРОБЛЕМЫ
К основным ортопедо-травматоло- асептического воспаления, а также

гическим проблемам, требующим возникновение сложных патофизи-
участия реабилитологов, относятся ологических изменений со стороны
следующие: нарушения репаратив- центральной и вегетативной нерв-
ной регенерации кости; рефлек- ной системы. Под влиянием этих
торная симпатическая дистрофия; изменений и сложных биохимичес-
чшшечные боли; контрактуры ких процессов в области перелома
сосудистые нарушения. Вданной гла- возникают явления репаративной
ве будут рассмотрены реабилитаци- регенерации костной ткани, со вре-
онные мероприятия при всех этих менем формируется мозоль, в обра-
патологических состояниях, за иск- зовании которой принимают уча-
лючением контрактур и сосудистых стие все структуры кости. Процесс
расстройств. Поскольку контрактуры восстановления поврежденной кос-
являются проблемой, связанной в ти проходит ряд фаз, характеризую-
первую очередь с обездвиженностью щихся определенными морфологи-
пациента и возникающей не только ческими и биохимическими пока-
в травматолого-ортопедической,но и зателями. Следует подчеркнуть ус-
в неврологической клинике,вопросы ловность выделения этих фаз, так
лечения контрактур будут изложены как репаративная регенерация осу-
в главе 3. Сосудистые нарушения, ществляется за счет жизнедеятель-
требующие дифференциированного ности самого костного мозга и все-
лечения в зависимости от характера го организма в целом.
патологии (ортопедия, острая Всякий перелом сопровождается
травма) будут рассмотрены в кровоизлиянием в месте перелома.
соответствующих главах. Таким образом, образование кост-
ной мозоли начинается с формиро-
вания гематомы, которая в дальней-
2.1. НАРУШЕНИЯ РЕПАРАТИВНОЙ шем трансформируется в костную
РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТИ мозоль. Образование гематомы воз-
можно не только из окружающих
2.1.1. Репаративная регенерация тканей,но и непосредственно из ко-
кости в норме стной ткани, которая содержит бо-
Перелом кости неизбежно влечет гатую сосудистую систему.
за собой развитие некротических Впервой стадии,которая клиниче-
процессов, изменение химизма сре- ски продолжается примерно 10
ды в области перелома, развитие дней, происходит формирование ме-
зенхимальной ткани из гематомы. В роваться белок, что является осно-

кровяной сгусток, соединяющий вой для образования остеоидных ба-
отломки костей, врастают многочи- лочек. Рентгенологически возник-
сленные кровеносные капилляры, новение минерализующихся кост-
окруженные круглоклеточными эле- ных структур в мозоли определяется
ментами, т.е. формируется молодая с 12—15 дня после травмы. Грануля-
грануляционная ткань. Новообра- ционная ткань замещается гипер-
зованная грануляционная ткань в трофированными хрящевыми клет-
виде муфты окружает концы кост- ками. Их появление характерно для
ных отломков, составляя так называ- 6—й недели после перелома. Эта ста-
емую «предварительную провизор- дия образования костной мозоли
ную» мозоль. На поверхности некро- завершается кальцинацией хряща.
тизированных костных осколков от- Третья стадия сращения перело-
кладывается остеоид, образуются мо- мов — стадия обызвествления мозо-
лодые костные балки. В это время ли; эта стадия не имеет четкой гра-
отмечается увеличение содержания в ницы. Обызвествление мозоли на-
гематоме кальция и фосфора, ко- чинается сразу после образования
торые поступают в основном из остеоидной ткани.
концов кости (происходит их декаль- Клинически отмечается полная
цинация), а также из костной систе- неподвижность отломков. К концу
мы всего организма.Основное значе- третьего периода (приблизительно
ние в правильном и быстром образо- 90 день) на рентгеновских снимках
вании мозоли имеет восстановление уже наблюдается довольно плотная
сосудистой системы в месте пере- костная мозоль. Приблизительно че-
лома, так как функционирование рез год происходит функциональная
остеобластов и первичная осси- перестройка кости при имеющейся
фикация могут идти только при дос- клинической и рентгенологической
таточно развитой капиллярной сосу- картине сращения перелома. Пере-
дистой сети. К концу 1-й недели в стройка окончательной мозоли и
мозоли отчетливо определяется восстановление исходной структуры
тканевая дифференцировка, в част- кости продолжается месяцами, а
ности, признаки костеобразования. В иногда и несколько лет.
разных зонах регенерации может
преобладать та или иная ткань: гра- Активность репаративных прояв-
нуляционная, хрящевая, остеобласти- лений и конечные сроки консоли-
ческая. Первоначальная мозоль фор- дации перелома во многом зависят
мируется преимущественно в перио- от внешних и внутренних факторов,
стальной зоне, в меньшей степени — среди которых решающими являют-
в эндостальной. ся следующие:
{.Общие факторы
Вторая стадия сращения перело- * Возраст. Так у годовалого
ма, которая начинается примерно с ребенка перелом бедра срастается
10-го дня и продолжается прибли- за 1 месяц, у 15-летнего — за 2
зительно до 50 дня с момента пере- месяца,а в 50-летнем возрасте —
лома, характеризуется образованием за 4 месяца.
коллагеновых волокон. В коллагено- * Изменения состояния и функций
вых волокнах начинает концентри- физиологических систем организ-
Травматолого-ортопедические проблемы
53
ма. Замедленная консолидация кровоснабжение этих отделов

наблюдается при анемии, гипо- происходит только за счет цен-
протеинемии, кахексии, старчес- тральной внутрикостной артерии,
ком остеопорозе, авитаминозе, которая при переломе повреж-
беременности, лактации, лучевой дается, поэтом сращение перелома
болезни. Задерживает мозолеобра- на этом уровне происходит хуже.
зование эндокринные нарушения, При двойных переломах нару-
расстройства обмена веществ, шается кровоснабжение среднего
длительное употребление ряда фрагмента и сращение перелома
гормональных препаратов — кор- также значительно замедляется.
тизона, гидрокортизона, Преднизо- При полном отсутствии крово-
лона, кеналога. снабжения одного из фрагментов
2. Местные факторы он не принимает участие в реге-
* Анатомический тип перелома. Пе- нерации (некоторые переломы
реломы, имеющие большую по- шейки бедра,ладьевидной кости).
верхность излома и широко от- * Направление действия внешних
крытый костномозговой канал, механических сил. Силы, действу-
винтообразные, косые срастаются ющие перпендикулярно к линии
быстрее, чем поперечные. Медлен- излома, улучшают мозолеобразо-
но срастаются переломы со сме- вание,а все другие силы (вращаю-
щением отломков. щие, сдвигающие, растягивающие)
* Интерпозиция (наличие различ- ухудшают сращение перелома.
ных тканей — мышц, фасций, су- Избежать неблагоприятно дейст-
хожилий, надкостницы, неболь- вующих сил можно только хоро-
шого костного фрагмента — меж- шей иммобилизацией, которая
ду отломками). Интерпозиция предохраняет молодую мозоль от
мешает сращению перелома, повреждения и ее резорбции.
приводит к его длительному * Характер сопоставления концов
несращению или образованию ло- отломков и устойчивость их фик-
жного сустава. сации. Так, при устойчивом ос-
* Кровоснабжение зоны перелома. теосинтезе наступает первичное
Хорошее сращение наблюдается в сращение костного перелома за
случае интенсивного крово- счет интермедиарной костной
снабжения места перелома. Так, мозоли без предварительного об-
обычно быстрее срастаются пе- разования периостальной. Сраще-
реломы в области эпифизов, в ние при этом наступает быстро с
местах прикрепления синови- восстановлением нормальной
альных заворотов и суставных структуры и функции поврежден-
капсул (шейка плеча, перелом ной кости. При лечении перело-
луча в типичном месте и т.д.), мов гипсовой повязкой, скелет-
поскольку в этих областях имеют- ным вытяжением, а также приес-
ся отверстия для прохождения тественном заживлении перелома
вен и артерий в кость. Нижняя неизбежно образуется перио-
треть большеберцовой, плечевой стальная костная мозоль.
и локтевой костей может быть
лишена кровеносных сосудов,
2.1.2. Формы нарушения перелома. На рентгенограммах оп-

репоративной регенераци кости ределяется щель между фрагмента-
ми, костная мозоль выражена сла-
Нарушения течения репаративного бо, костно-мозговые полости кон-
процесса в области перелома выра- цов фрагментов еще не запаяны
жаются в замедленной консолида- костным веществом (как при лож-
ции перелома или полном отсутст- ных суставах), а сами концы не
вии его сращения и образовании склерозированы.
так называемого ложного сустава. При замедленной консолидации
Обычно принято считать, что если ускорения сращения добиваются
сращения не произошло в удвоен- консервативными методами, не
ный средний срок, необходимый вмешиваясь оперативно в область
для консолидации при определен- перелома. В первую очередь необхо-
ной локализации перелома,то пере- дима длительная прочная фиксация
лом можно отнести к группе несра- фрагментов хорошо отмоделиро-
стающихся. Выделяют две основных ванной гипсовой повязкой или ор-
формы нарушения репаративной тезом на срок, необходимый для
регенерации кости,по сути предста- сращения перелома, как если бы
вляющие собой последовательные он был свежим.
стадии патологического процесса Хорошие результаты дает покола-
(1) замедленная консолидация; (2) чивание молоточком через окошко в
ложный сустав. гипсе по оси поврежденного сег-
мента или непосредственно по об-
ласти перелома (метод Турнера).
2.1.2.1. Замедленная консолидация Важным фактором является ра-
циональное питание с включением
При замедленной консолидации в рацион необходимого количества
отмечается задержка в перестройке белков и минеральных веществ, по-
фиброзной мозоли в костную. В ос- линасыщенных жирных кислот, мо-
нове этих переломов лежат преиму- лочных продуктов — источников
щественно местные причины — ча- кальция и его проводника лактазы,
стые необоснованные смены гип- витаминов, особенно С и Е. Рацион
совых повязок и других средств фи- питания подбирают так, чтобы со-
ксации свежих переломов, недоста- отношение кальций : фосфор в пи-
точная репозиция отломков в соче- ще составляло 1:1,5—2. Рекоменду-
тании с плохой их фиксацией, ин- ют печень трески и минтая, моло-
терпозиция мягких тканей и др. В ко, творог, овощи и фрукты (обле-
развитии замедленной консолида- пиха, черная смородина, отвар ши-
ции играют роль и общие факторы повника).
— перенесение острых и хроничес- Лечебные мероприятия при заме-
ких инфекционных заболеваний, ги- дленной косолидации включают
повитаминоз, истощение и т.д. назначение медикаментозных пре-
Клинически отмечается подвиж- паратов, физиотерапию, рефлексо-
ность в месте перелома, болезнен- терапию, массаж, кинезотерапию.
ность при осевой нагрузке, покрас-
нение кожных покровов в области
55
Травматолого-ортопедическив проблемы
Медикаментозное лечение: лидации перелома некоторые ав-

торы рекомендуют провести курс
* Препараты кальция: кальция лечения мумие. Методика: 10 г
хлорид в виде 10% раствор внут- мумие разводят в 500 г холодной
ривенно 1 раз в день в течение кипяченой воды. Пьют по схеме:
10—12 дней; глюконат или лактат 5 дней — по 1 чайной ложке, 5
кальция по 0,5 г три раза в день в дней — по 1,5 чайной ложки, 5
течение 2 недель. Максимальному дней — по 2 чайных ложки, 10
всасыванию этих препаратов спо- дней — по 1 столовой ложке, 10
собствует назначение витамина дней — по 1,5 столовой ложки.
D в дозе 500 ME в день. Раствор мумие принимают 3 раза
* Препараты фтора (влияют на в день,запивая теплым чаем с ме-
кристаллизацию минеральных ве- дом. На 35 —дневный курс расхо-
ществ в костях): фторид натрия дуется 40 г препарата. [Иванов
по 0,05—0,1 г в день на срок до В.И.,1992].
года, оссин по 1 драже 2 раза в * Анаболические стероиды: рета-
день в течение 3 месяцев дважды болил (по 1,0 мл масляного рас-
в год с трехмесячным перерывом. твора внутримышечно 1 раз в 2
* Витаминотерапия: витамины недели, на курс 2—3 инъекции),
группы В(В1 и В12 ) по 1,0 мл неробол по 0,005 г 1—2 раза в
подкожно в течение 10 дней; ви- день в течение 10 дней). Курс ле-
тамин Спо 0,5 г три раза в день в чения повторяют 2 раза в год.
течение 30 дней; витамин А по
100000 ME в сутки; эргокальци-
ферол (витамин D2) по 3000 ME Физиотерапевтическое лечение:
в течение 30—35 дней (назначают
под контролем содержания каль- * УФО а) общее: начинают с 1/4
ция в кровии моче, при его из- биодозы и постепенно доводят
бытке эргокальциферол отменя- до 3 биодоз. Всего проводят
ют, чтобы избежать кальциноза 15—20 облучений;
мышц, почек, кровеносных сосу- б)на сегментарные зоны — УФО
дов). Возможно применение син- или ультратонтерапия средним
тетических мультивитаминных разрядом в течение 6—8 минут,
комплексов: «Аевит», «Ревит», ежедневно, № 10.
«Берокка» и др. по 1 драже (таб- * Магнитотерапия — переменное
летке) дважды в день в течение или пульсовое магнитное поле
30-40 дней. 10—35 мТл, ток синусоидный;
* Биостимуляторы: экстракт алоэ, длительность воздействия 20—25
стекловидное тело, пеллоиди- минут. Ежедневно, 15—20 проце-
стиллят, ФиБС по 1,0 подкожно ДУР-
№20; настой цветков календулы * Лазеротерапия синусоидным по-
(1 столовую ложку цветков зали- лем на сегментарные зоны по
вают 2 стаканами кипятка, наста- возрастающей методике от 3 до
ивают 30 минут, процеживают, 10 минут. Ежедневно, №10—12.
пьют по 0,5 стакана настоя 4 раза * Электрофорез 10% раствора хло-
в день). При замедленной консо- ристого кальция и 3-5% раство-
56
ра фосфорнокислого натрия, че- зарного отдела кости, вызванную

редуя через день. Сила тока — отсутствием сращения фрагментов в
10—12 мА, время воздействия — сроки, втрое и более превышающие
20 минут. Ежедневно, №15. Для средние сроки сращения перелома
стимуляции репаративных про- данной локализации.
цессов возможно применение При консервативном и опера-
электрофореза лечебной грязи, тивном лечении переломов длинных
стекловидного тела, гумизола. трубчатых костей ложные суставы и
* Ультразвук на сегментарную зо- дефекты их диафизов, как осложне-
ну в дозировках, стимулирующих ния, составляют от 7,8 до 33,1%
остеогенез (0,2—0,4 Вт\см2). Ре- [Шумада И.В.и соавт.,1985].
жим воздействия импульсный, Приобретенные псевдоартрозы
методика лабильная. Ежедневно. развиваются вследствие различных
Среднее количество прцедур — причин местного и общего характе-
12. ра. К местным причинам относят-
Массаж: сегментарных зон и сво- ся: интерпозиция мягких тканей
бодных от иммобилизации сег- при закрытых переломах, необосно-
ментов. Ежедневно, № 12. ванно частые смены методов лече-
Рефлексотерапия: по стимулирую- ния, нарушения их методики (пере-
щим методикам. растяжение фрагментов при приме-
Кинезотерапия: нении скелетного вытяжения, нера-
* Изометрическая гимнастика для циональный остеосинтез, плохая
мышц иммобилизованной ко- фиксация гипсовой повязкой и ча-
нечности. Больных обучают ме- стая смена ее),инфекция в зоне пе-
тодике самостоятельных заня- релома и наличие дефекта костной
тий, которые проводятся 4—5 раз ткани при открытых и огнестрель-
в день по 5—10 минут. ных переломах, нарушение методи-
* Блоковая механотерапия. Ис- ки хирургической обработки от-
пользуется двойной блок без крытой костно-мышечной раны
груза или с грузом 2—4 кг для (чрезмернаяя резекция концов
здоровой конечности. Занятия фрагментов), обширное размозже-
проводятся 1—2 раза в день по ние мягких тканей, окружающих пе-
10—15 минут. релом с обнажением области пе-
релома. Ложный сустав может раз-
* Активная индивидуальная гим-
виваться и после обширной резек-
настика для всех свободных от
ции коленного, плечевого и других
иммобилизации суставов, в том
суставов. К причинам общего хара-
числе с использованием трена-
ктера, приводящим к развитию
жеров и приспособлений.
псевдоартроза, относятся эндок-
* Дыхательная гимнастика. ринные расстройства, заболевания
и повреждения нервной системы,
острые и хронические инфекцион-
2.1.2.2.Ложные суставы ные заболевания, авитаминоз, не-
полноценное питание, сосудистая
Ложным суставом, или псевдоар- недостаточность при слоновости,
трозом, принято называть стойкую ранениях магистральных сосудов,
подвижность на протяжении диафи-
57
рентгеновское облучение в значи- отделах конечности, нарушением

тельных дозах. «Болтающиеся суста- функции конечности вплоть до по-
вы» (псевдоартроз с потерей кост- лной обездвиженности и вегетатив-
ного вещества) чаще всего образу- но-трофическими нарушениями
ются после открытых переломов (вазомоторная нестабильность, из-
или переломов огнестрельного менения со стороны кожи и подко-
происхождения, осложнившихся жножирового слоя, деминерализа-
остеомиелитом. ция кости). Впервые этот синдром
Характерными признаками лож- описал P.Sudek в 1990 г., обнару-
ного сустава являются деформации, жив рентгенологически вторичные
подвижность на протяжении сег- изменения в дистальных отделах
мента, атрофия мышц, недостаточ- верхней конечности в виде неодно-
ная опорность конечности,боли при родного прогрессирующего пятни-
нагрузке. В патологический процесс стого остеопороз. P.Sudek дал этому
вовлекаются и близлежащие сег- явлению название «острая костная
менты конечности. Нередко в близ- дистрофия». В настоящее время от-
лежащих суставах формируются носящиеся к РСД синдромы в ли-
контрактуры, возможно укорочение тературе обозначают самыми раз-
конечности. Рентгенологически оп- личными терминами: альгодистро-
ределяется сглаживание концов ко- фия, болезнь Зудека, посттравмати-
стных отломков с тенденцией к за- ческий остеопороз, синдром плечо-
мыканию костномозговых каналов кисть, в отечественных работах
или с полным их закрытием кост- встречается термин «вегетативно-
ной пластинкой. При псевдоартро- ирритативный или нейродистро-
зах с потерей костного вещества фический синдром». Термин «реф-
(«болтающиеся суставы», дефекты лекторная симпатическая дис-
костей) на рентгенограммах виден трофия», однако,является наиболее
большой дефект костной ткани ме- принятым. Синдром РСД может
жду отломками, концы костей за- проявляться при травмах, некото-
острен. рых онкологических,терапевтичес-
Лечение оперативное. Консерва- ких заболеваниях. В данной главе
тивные мероприятия эффекта не мы рассмотрим проблему посттрав-
дают. матической РСД.
2.2. РЕФЛЕКТОРНАЯ 2.2.1. Патогенез и факторы риска

СИМПАТИЧЕСКАЯ развития рефлекторной
ДИСТРОФИЯ симпатической дистрофии
Рефлекторная симпатическая дис- Постравматическая РСД наблюда-

трофия (РСД) — это симптомо- етсяв среднем у 13—14% пациентов,
комплекс, который, вне зависимо- перенесших травму конечности
сти от интенсивности и локализа- [Zyluk A, 1996]. Травма является
ции этиологического фактора, ха- стартовым фактором, запускающим
рактеризуется болью в дистальном в действие дальнейший механизм
или дистальном и проксимальном развития РСД.
58 * Реабилитация больных с двигательными нарушениями
При РСД происходит нарушение легкой (ушибы, разрывы связок,

функции вегетативных центров, же- вывихи),однако наиболее частой
лез внутренней секреции и актив- причиной развития этого ослож-
ности местных тканевых гормонов нения является перелом.
[[Бурьянов А.А., 1991]. Это ведет к * Локализация первоначального по-
'стойким расстройствам местного вреждения: более чем в половине
кровообращения,которые на ранней случаев возникновение рефлек-
стадии заболевания состоят в ней- торной симпатической дистро-
рогенной вазоконстрикции сосудов, фии верхней конечности при-
а также в дилятации прекапилляр- ходится на перелом дистального
ных сфинктеров. На следующей ста- эпиметафиза лучевой кости; зна-
дии, характеризующейся функцио- чительно реже РСД встречается
нальным истощением симпатичес- при переломах плечевой кости и
кой нервной системы, происходит костей нижней конечности.
нейрогенное падение тонуса микро- * Качество оказания специализиро-
сосудов^ особенности венул. Разви- ванной помощи: способствуют
вающаяся сосудистая дистония ве- развитию РСД дефекты лечения
дет к нарушению проницаемости при вправлении вывихов и репо-
стенок капилляров. В пораженном зиции переломов (недостаточная
сегменте развиваются микроцирку- анестезия, неправильная репози-
ляторные нарушения, тканевая ги- ция, тугая гипсовая повязка, про-
поксия и ацидоз. Изменяется ион- должительная иммобилизация,
ное равновесие в экстрацеллюляр- отсутствие соответствующей фи-
ной жидкости, что в свою очередь, зио- и кинезотерапии); роль этих
приводит к функциональным нару- факторов состоит в усугублении
шениям остеоцитарных агрегаций, локального раздражения перифе-
усиленному распаду фосфорно- рических нервных волокон. Так,
кальциевых соединений. Это ведет к при дистальном переломе луче-
преобладанию процессов лакунар- вой кости основной причиной
ного рассасывания кости, что про- возникновения рефлекторной
является рентгенологически в виде дистрофии руки является неуст-
пятнистого остеопороза. раненное или вторичное смеще-
Наряду с основным этиологиче- ние отломков. Вовлечение в бо-
ским фактором, существенную роль лезненный процесс располо-
в возникновении дистрофического женных в области сустава боль-
про цесса играют дополнительные шого количества нервов, сосудов
причины, которые условно можно и сухожилий является «пусковым
подразделить на две группы. (1) свя- механизмом» развития патологи-
занные с травмой и (2) связанные с ческого рефлекса.
общим состоянием организма.
Факторы риска, связанные с Факторы риска, связанные

травмой общим состоянием организма
* Тяжесть травмы: РСД может
развиться при травме любой сте- * Нарушение состояния сердечно-
пени тяжести, в том числе и при сосудистой, костно-мышечной
59
Основной этиологический
фактор (стартовый)
Малоподвижный
Переломы, образ жизни
вывихи,
термические
Менопауза
повреждения,
оперативные
вмешительства, Старение
поражения
нервов. Факторы риска
\ 1 f
Снижение костной
массы
Связанные с травмой Не связанные с травмой

(дефекты лечения) (преморбидное состояние больных)
Усугубление Патологические
локального Раздражение висцеральные
раздражения вегетативной рефлексы
периферических нервной системы поражающие
нервных вегетативные
волокон \ центры
в зоне в стволе
повреждения Сосудистая дистония головного
и спинного
г мозга
Микроциркуляторные нарушения
—»-
и тканевая гипоксия
Распад фосфорно-кальциевых Раздражение чувствительных

соединений и лакунарное нервных окончаний и
рассасывание кости возникновение болевого синдрома
Рис. 2.1. Схема патогенетического механизма рефлекторной симпатической дистрофии
систем, желудочно-кишечного сухожильных и периартикуляр-

тракта (коронаросклероз, гипер- ных тканях). Возникающие па-
тоническая болезнь, заболевания тологические висцеральные реф-
желчного пузыря, шейный остео- лексы поражают вегетативные
хондроз и возрастные дегенера- центры в головном и спинном
тивные процессы в мышечно- мозгу. , ч
* Психосоматические нарушения, 2.2.2. Диагностика рефлекторной

стресс: исследования показали, симпатической дистрофии
что 80% пациентов с РСД пере-
несли жизненно важные собы- Диагностика рефлекторной симпа-
тия, предшествовавшие развитию тической дистрофии обычно не
синдрома. представляет особых трудностей
* Гормональный дисбаланс: забо- для врача, знакомого с методикой
леванию подвержены преимуще- исследования и клиническими про-
ственно лица женского пола в явлениями этого заболевания.
возрасте старше 50 лет, вероят-
но, в связи с неудовлетворитель-
ном функционированием у них 2.2.2.1. Методика клинического
механизмов регуляции минераль- обследования больных
ного обмена.
* Конституционально-генетичес- Включает определенную последо-
кие особенности пациентов: ни- вательность действий.
зкое содержание костной массы 1. Исследование кисти (стопы) в
(масса тела менее 58 кг.), низко- покое. На кисти анализируется
рослость, хрупкое астеническое состояние тыльной и ладонной,
телосложение. на стопе — тыльной и подош-
* Возраст: РСД чаще развивается у венной поверхностей, а также
лиц пожилого возраста, вероятно заднего отдела стопы. Следует
в связи с процессами инволю- обратить внимание на положе-
тивного остеопороза и гормо- ние конечности, окраску кож-
нальной перестройкой. ного покрова, изменение волос
и ногтевых пластинок, наличие
Схематично механизм возникно- припухлости, деформации и
вения рефлекторной симпатической атрофии соответствующего
дистрофии представлен на рисунке сегмента конечности, расстрой-
2.1. Основными звеньями этого про- ства болевой чувствительности.
цесса являются раздражение веге- При обследовании стопы важ-
тативной нервной системы, сосуди- ным элементом является иссле-
стая дистония, микроциркуляторные дование ее опорной функции.
нарушения и тканевая гипоксия, 2. Исследование кисти (стопы)
распад фосфорно-кальциевых соеди- при движении: анализ движения
нений с лакунарным рассасыванием пальцев вместе и каждого в от-
кости, раздражение чувствительных дельности, измерение амплитуды
нервных окончаний с возникнове- активных и пассивных движений
нием болевого синдрома. в суставах пальцев, кистевом (го-
Несмотря на значительный про- леностопном) суставах, иссле-
гресс в понимании патогенеза реф- дование силы мышц, исследова-
лекторной симпатической дистро- ние функции кисти (схваты) и
фии, многие его аспекты остаются стопы (походка).
спорными или неизученными. 3. Пальпация кисти или стопы
(температура кожи в сравнении с
симметричным участком здоро-
61
вой конечности, наличие болез- норечивости в наименовании ста-

ненных мышечных уплотнений, дий. Взяв за основу классифика-
болевых вегетативных точек). При цию, предложенную В.В. Котенко и
поражении верхней конечности, В.А. Ланшаковым [1987], мы пред-
помимо кисти, следует оценить лагаем наиболее приемлемое, на
также состояние плечевого пояса наш взгляд, наименование стадий
и плечевого сустава. При осмотре заболевания:
обращают внимание на положе- — первая стадия, или острое на-
ние конечности, наличие изме- чало болезни (болевой синдром
нений кожи, припухлости, атро- и вазомоторные нарушения),
фии. При исследовании движе- длится до 2—3 месяцев от мо-
ний оценивают амплитуду разги- мента травмы;
бания, сгибания, отведения, при- — вторая стадия, или разгар болез-
ведения, наружную и внутрен- ни (дистрофия и трофические
нюю ротацию плеча. При пальпа- нарушения), приходится обычно
ции определяют периартикуляр- на срок от 3 до 6 месяцев с
ные точки болезненности. начала заболевания;
— третья стадия, или исход (ко-
нечная атрофия), может наступать в
2.2.2.2. Клинические симптомы сроки от полугода до истечения не-
и стадии скольких лет от начала заболевания.
При первой стадии заболевания
Клинические проявления РСД основным признаком является по-
весьма демонстративны. Сущест- стоянная боль различной степени
вуют следующие критерии РСД выраженности. Она носит ломя-
[Amadio P.С .et al., 1995]: щий, пульсирующий, жгучий харак-
— диффузная боль, не соответ- тер. Отличительной чертой являет-
ствующая анатомии и степени ся зависимость интенсивности бо-
повреждения; ли от различных факторов. Она уси-
— нарушение или ограничение ливается при пальпации и движе-
движений; нии, при перемене погоды, при во-
— наличие объективных свиде- лнении, под действием чрезмерных
тельств вегетативных дис- тепловых раздражителей. При от-
функций: атрофия кожи (и сутствии своевременного лечения
подкожной клетчатки), отек, боль становится мозжащей и нуд-
изменение кожной температу- ной, вынуждая пациентов фик-
ры и потоотделения, быстро сировать конечнос!ь повязкой в
развивающаяся деминерализа- возвышенном положении или под-
ция кости. держивать здоровой рукой.У боль-
РСД-синдрому свойственна оп- ного появляется неуверенность в
ределенная стадийность, наличие выздоровлении, он лишается сна
которой подчеркивается всеми ис- из-за невозможности выбрать удоб-
следователями. Однако существую- ное положение.
щая неопределенность в отноше- У многих пациентов боль с дис-
нии патогенетических механизмов тальных отделов распространяется
возникновения РСД привела к раз- на всю конечность, а иногда на со-
отвествующую половину тела. Наи- рованные контрактуры в пястнофа-

более отчетливо это выявляется при ланговых и межфаланговых суставах.
поражении верхней конечности. По- При распространенной форме забо-
является боль в плечевом суставе, левания (синдроме плечо-кисть) на
патофизиологический механизм ко- передний план выступают бо-
торой неизвестен. В большинстве лезненность и нарушение амплиту-
случаев жалобы могут быть припи- ды движений в плечевом суставе,
саны тендиниту двуглавой мышцы. особенно страдают отведение и ро-
Однако, несмотря на распространен- тация плеча. Ярко проявляются
ность поражения,в дистальном отде- кожные изменения. Кожа нагрубает,
ле конечности боль всегда интен- гипертрофируется, теряет эластич-
сивнее. Надо учитывать то обстоя- ность. Первоначальная ее гиперемия
тельство, что жалобы при РСД часто сменяется бледностью или цианоти-
носят эмоциональную окраску, поэ- чностью, постепенно нарастает су-
тому для определения локализации хость, атрофия и глянцевитость,час-
болевого синдрома следует попро- то с гиперкератозом и гипертрихо-
сить пациента указать место и очер- зом. Последний преобладает на тыле
тить площадь распространения мак- локтевой стороны предплечья и на
симальной болезненности. тыле основных фаланг. Изменения
Следует также помнить, что боль со стороны кожного покрова обна-
является наиболее ранним призна- руживаются у 60-70% пациентов с
ком посттравматической дистрофии РСД в период максимальной болез-
руки, поэтому возникновение ее в ненности и уменьшаются по мере
период иммобилизации должно на- стихания болей.
сторожить врача в отношении воз- Миофиброзные изменения про-
можного развития осложнения и являются в виде поражения мышц,
выбора оптимальной лечебной апоневрозов, периартикулярных
тактики. зон. В некоторых случаях происхо-
Вазомоторные нарушения про- дит уплотнение ладонной фасции,
являются отеком, гиперемией и по- даже с формированием контракту-
вышением температуры кожи. Обы- ры Дюпюитрена. При распростра-
чно наблюдается массивный отек ненных формах характерно образо-
тыльной стороны кисти (стопы) и вания очагов миоостеофиброза.
часто нижней трети предплечья Вторая (дистрофическая) стадия
(голени). Отек первоначально тес- приносит пациенту меньшие стра-
тообразный, при затяжном течении дания, однако характеризуется дос-
— плотный и резиноподобный. Ко- таточно упорным течением.
жа при резко выраженном отеке те- При третьей стадии наступает
ряет свой рисунок как на тыльной, атрофия всех тканевых структур с
так и на ладонной поверхностях контрактурами суставов смешанно-
дистального отдела конечности. го генеза. В тяжелых случаях и при
Во второй стадии наступает по- отсутствии соответствующего лече-
степенное уменьшение боли и уси- ния это приводит к фиброзным ан-
ление ригидности неповрежденных килозам мелких суставов кисти
суставов кисти или стопы. При по- (стопы). Грубо нарушается функция
ражении кисти возникают комбини- конечности. Вазомоторные измене-
63
ния и болезненность в этой стадии дельными фокусными просветлени-

обычно отсутствуют. ями в области большого бугра и
Характерным признаком указан- разволокнением его кортикальной
ного патологического процесса яв- пластинки.
ляются четко выраженные на всех При длительно протекающем
стадиях невротические жалобы: процессе очаговый остеопороз сме-
эмоциональная неустойчивость, няется диффузным. На рентгено-
быстрая возбудимость и склонность граммах он представляется равно-
к депрессивным состояниям. Воз- мерной прозрачностью костной
можно наличие суицидальных тен- структуры, истончением корти-
денций. кального слоя. Губчатая структура
Взависимости от распространен- становится мало отчетливой, круп-
ности болевых зон и трофических ноячеистой или полностью теряет-
нарушений целесообразно выделе- ся ее рисунок — развившийся
ние двух клинических вариантов: остеопороз имеет вид матового
— дистальный (синдром Зудека): стекла. От остеопороза, вызванного
характеризуется ограниченным иммобилизацией конечности, его
характером поражения с лока- отличает ярко выраженный хара-
лизацией процесса в дистальной ктер и более короткий период раз-
части конечности; вития. Для сравнения и установле-
— распространенный: типичен для ния степени остеопороза рекомен-
поражения верхней конечности дуется одновременная сравни-
(синдром плечо—кисть); его от- тельная рентгенография обеих ки-
личает проксимальное распро- стей (стоп), предпочтительно — на
странение болевых ощущений за одной пленке.
счет вовлечения в процесс, наря-
ду с дистальными отделами ко-
нечно сти, структур плечевого 2.2.2.4. Дополнительные методы
сустава. диагностики
В диагностике РСД находят приме-

2.2.2.3. Рентгенологические нение довольно чувствительные и
признаки специфичные методы диагностики:
радиоизотопное сканирование
Для рентгенологической картины [Pollock P.E.с coaBT.,1993,Whorowski
симпатической дистрофии весьма D.C., Mosher J.F., 1992], ядерный
характерен пегий или пятнистый магнитный резонанс [SibiliaJ. 1994,
остеопороз, выявляемый обычно на Schweitzer M.E. и соавт., 1995]. По-
3—4-й неделе от начала заболевания следний метод полезен для демон-
у 80% больных. При этом в дисталь- страции патологических изменений
ных отделах предплечья (голени) и в мягких тканях у пациентов с РСД,
фаланг пальцев на фоне неизменен- а получаемое отображение может
ной костной структуры появляются помочь в определении стадии про-
множественные просветления без цесса.
четких границ (рис. 2.2). Поражения Поскольку решающую роль в
плечевой кости сопровождаются от- возникновении РСД играет веге-
тативная нервная система, особое турной диагностики на основе стан-

значение приобретает ее объек- дартного вегетативного теста.
тивное исследование.Являясь одной
из основных систем организма,
обеспечивающих адаптационные 2.2.3. Лечебные мероприятия
процессы и формирующих ос-
новные константы гомеостаза, ве- Необходимость достаточно подроб-
гетативная нервная система весьма ного рассмотрения вопросов те-
лабильна, в связи с чем ее состо- рапии РСД обусловлена разно-
яние трудно подвергается кли- плановостью предлагаемых многими
нической оценке. Для объективи- авторами методов лечения, вплоть
зации вегетативных дисфункций до оперативных, и чрезмерным ув-
синдрома Зудека и синдрома плечо- лечением медикаментозными бло-
кисть некоторыми авторами [Не- кадами с применением кортикосте-
чушкин А.И., Полякова А.Г.,1988] роидов. Лечение РСД должно быть
используется метод электропунк- обязательно комплексным, в соот-
Рис. 2.2. Рентгенограмма кистей рук при рефлекторной симпатической дистрофии 9 ,,

(90-е сутки после травмы)
65
ветствии с фазой синдрома.Терапия Щадящий режим для больной

требует значительных усилий и тер- конечности
пения как от лечащего врача, так и
от пациента. Надо учитывать Нормализация общего состояния
следующие моменты: больного,стихание болей и умень-
— необходимость воздействия на шение отека достигаются иммоби-
целый комплекс разнообраз- лизацией и оптимальным положе-
ных патогенетических факторов; нием больной конечности. При
— своеобразие клинической карти- рефлектоной дистрофии верхней
ны заболевания, выражающееся конечности кисть в течение дня
в упорном болевом синдроме и должна находиться высоко на уров-
ярких вегетативных проявлениях; не груди (наилучшим образом это-
— лабильность психического состо- му способствует ее фиксация косы-
яния больных, что требует ши- ночной повязкой), а ночью — на
рокого применения психофар- подушке в приподнятом положе-
макологической коррекции; нии. Востром периоде противопока-
— наличие практически у всех па- заны раздражающие процедуры: го-
циентов сопутствующей сома- рячие ванны, парафин, энергичные
тической патологии, суживаю- занятия кинезотерапией, редресса-
щей выбор физиотерапевтиче- ции, массаж (за исключением мас-
ских методов воздействия; сажа рефлексогенных зон). Вместе с
Выбор методик лечения основы- тем, не следует под предлогом бо-
вается на стадии процесса, при лезни рекомендовать больному обе-
этом основное значение имеет вы- регать кисть (стопу) от повседнев-
раженность болевого синдрома. ных бытовых движений. При остром
болевом синдроме двигательное
воздействие осуществляется преи-
2.2.3.1. Лечение острой стадии мущественно на контрлатеральную
заболевания конечность. Основным компонен-
том двигательной терапии является
лечебная гимнастика. Лицам пожи-
Характерный для первой стадии
лого возраста, с характерными для
выраженный болевой синдром уда-
них низкой двигательной активно-
ется купировать только комплекс-
стью, снижением эластичностимы-
ными лечебными мероприятиями,
шечно-связочного аппарата, нали-
которые позволяют уменьшить ост-
чием атеросклеротических изме-
роту процесса и избежать перехода
нений в сосудах конечностей, необ-
во вторую,дистрофическую стадию.
ходимо увеличивать число ежеднев-
Программа лечения включает пять
ных сеансов кинезотерапии при од-
основных компонентов:
новременном снижении их интен-
— щадящий режим для больной сивности. Наряду с упражнениями
конечности; на релаксацию мышц, больные вы-
— психофармакотерапия; полняют движения, которые усили-
— криотерапия; вают кровообращение и обеспечи-
— блокады и инфильтрационная вают хороший отток крови.
терапия;
— аппаратная физиотерапия.
Психофармакотерапия Помимо указанных мероприятий,

больным назначают анальгетики в
Немаловажное значение при сочетании с малыми дозами барби-
РСД—синдроме имеют психотера- туратов, физиопроцедуры седатив-
певтические мероприятия, посколь- ного воздействия: гальванический
ку больные тяжело переживают свое воротник по Щербаку (сила тока от
состояние. В этих случаях необходимо 6 до 16 мА, курс лечения 12—14 про-
объяснить особенности заболева- цедур), массаж воротниковой зоны,
ния, значимость тех или иных лечеб- хвойные и жемчужные ванны.
ных мероприятий,убедить больного
во временном характере наблюдаю-
щихся у него нарушений. Наилуч- Криотерапия
шим образом на состоянии больно-
го сказывается комбинированное Хорошее болеутоляющее и противо-
(психофармакологическое и чисто отечное действие в начале болезни
психотерапевтическое) воздействие: оказывает криотерапия. Для этого
— терапия психотропными препа- используют прокладки со льдом или
ратами, основанная на синдро- специально замороженные проклад-
мологической оценке состояния ки (температура рабочей поверхно-
больного (антидепрессанты,тран- сти аппликатора у поверхности ко-
квилизаторы, нейролептики в ма- жи в процессе криотерапии состав-
лых дозах); при депрессии при- ляет обычно от 0 до +3°), апплика-
меняют амитриптилин,триптизол цию криопакетами, охлажденную
в дозе от 25 до 75 мг в сутки, при проточную воду или ванны с посте-
тревоге и страхах феназепам от пенным снижением температуры
0,5 мг до 1,5 мг в сутки, при ипо- воды, хлорэтиловое орошение в те-
хондрических расстройствах — чение 1 минуты. Под воздействием
этаперазин 4—8 мг в сутки в холода в результате временной бло-
комбинации с реланиумом или кады болевых рецепторов и за счет
% тазепамом (5—15 мг в сут- отведения тепла из поверхностных
I ки)[Булюбаш И.Д.,1998]; слоев кожи уменьшаются боли,
I— занятия в группе аутогенной отек, устраняются микроциркуля-
тренировки (10—12 занятий в торные нарушения. Местное охлаж-
течение 2—3 недель); аутотре- дение следует проводить 3—4 раза в
нинг приводит к расслаблению день на протяжении месяца. Частич-
мышц, повышению уровня осоз- но оно может быть компенсировано
нания и восприятия, лучшей тепловым воздействием на симмет-
адаптации к болезни; ричную конечность (контрлатераль-
— электросон-терапия (10—20 Гц, ная терапия).
0,2—0,6 мА, № 10) в сочетании с
эриксоновским гипнозом; оказы-
вает седативное и анальгезирую- Блокады и инфильтрационная терапия
щее действие, вызывает у паци-
ента состояние комфорта и купи- В случае тяжелого болевого синдро-
рует характерные для этой пато- ма показано проведение новокаи-
логии нарушения сна. новых блокад (футлярных, звездча-
67
того ганглия) и инфильтрацион- интерференцтерапии объясняется

ной терапии (анестезии мышц об- быстрой нормализацией микроцир-
щих сгибателей пальцев, введение куляции, улучшением обмена ве-
лидазы,папаина в очаги нейроосте- ществ, лучшим снабжением тканей
офиброза). После проведенной бло- кислородом,изменением РН среды
кады звездчатого ганглия (критери- в щелочную сторону.
ем ее правильности является раз- Благоприятное действие оказы-
витие синдрома Горнера) болевой вают диадинамические или синусо-
синдром купируется, восстанавли- модулированные токи. Воздействие
вается нормальнаяя окраска кож- осуществляется на сегментарную
ных покровов, уменьшается отек. зону паравертебрально и местно —
При РСД нижних конечностей для на пораженную конечность: элект-
прерывания симпатической рефле- роды накладывают поперечно пре-
кторной дуги выполняют блокаду имущественно на кисть (стопу).
на поясничной симпатической це- Можно использовать стандартную
почке. Эффективность новока- методику, однако лучший эффект
иновых блокад и инфильтраций за- дает крио-СМТ-терапия. Для этого
метно повышается введением сте- используют специально заморо-
роидных препаратов (кенолог, ме- женные прокладки (до минус 10 —
типред, дипроспан). Однако не минус 15°).
следует забывать об их побочном Положительно сказывается на
действии. При непереносимости купировании болевого процесса и
анестетиков анальгезирующий уменьшении отека криоэлектрофо-
эффект может быть достигнут мест- рез хлористого кальция, новокаина
ным применением 30% раствора или салицилового натрия на об-
димексида. ласть предплечья (голени) и кисти
(стопы). При выраженных отеках
удается получить положительный
Аппаратная физиотерапия эффект в результате применения
локального отрицательного давле-
На первой стадии болезни пред- ния в барокамере Кравченко и ап-
почтение отдается щадящим мето- паратного лимфодренажа. Однако
дикам, которые сопровождаются при проведении физиолечения сле-
минимальным тепловым эффектом. дует учитывать достаточно часто
Для быстрой нормализации мик- наблюдаемую у больных с РСД
роциркуляции, улучшения обмена индивидуальную непереносимость
веществ и снабжения тканей кис- процедур.
лородом применяют магнитотера- Эффективно лечение малыми
пию и терапию интерферирующи- дозами ультразвука (0,5 вт/см кв. в
ми токами низкой частоты по сле- импульсном режиме, время озву-
дующей методике: расположение чивания 5 мин.). Существует пред-
электродов продольное или сег- положение, что ультразвук может
ментарное, частота 90—100 Гц (сла- влиять на периферические симпа-
бая интенсивность токов), время тические нервные волокна. Кроме
процедуры 10 минут. Число проце- того, воздействие ультразвука уве-
дур 6—10. Эффект от применения личивает приток крови к конечно-
68
сти, что способствует уменьшению цию и угнетает остеолиз, оказывает

боли, восстановлению микроцирку- анальгетическое действие. Началь-
ляции, улучшению мышечного то- ная доза препарата «Миакальцик»
нуса. (кальцитонин) составляет 100 ME в
сутки подкожно или внутримышеч-
но, 2—4 недели. Далее — по 100 ME
2.2.3.2. Лечение дистрофической через день. Продолжительность вве-
стадии заболевания дения зависит от динамики со-
стояния пациента. При приёме пре-
На данной стадии наиболее эф- парата продолжительностью от 2 до
фективны медикаментозная тера- 10 месяцев уменьшаются боли в ко-
пия, рефлексотерапия, кинезо- и стях, местные отеки, увеличивается
гидрокинезотерапия. подвижность в суставах. Выражен-
ный лечебный эффект достигается
за счет уменьшения плазменного
Медикаментозная терапия кальция и задержки выделение
кальция с мочой.
Нарастание процессов катаболиз- Ввиду того, что РСД часто про-
ма, ведущих к резкому снижению текает на фоне системного остео-
минеральной насыщенности кости, пороза актуально применение в об-
определяет необходимость приме- щем комплексе терапии препарата
нения витаминов и стимуляторов остеохин (иприфлавон), который
трофических и регенеративных про- является эффективным средством
цессов (румалон, алоэ, АТФ, ФИБС, подавления костной резорбции,
стекловидное тело). Наряду с био- оказывает анальгетический эффект,
стимуляторами и витаминами, потенцирует действие эстрогенов и
больным вводят анаболические кальцитонина, а также стимулирует
гормоны. Последние (нероболил, пролиферацию остеобластов. Опти-
ретоболил) рекомендуется приме- мальной является доза по 200 мг
нять в дозировке 1,0 мл внутримы- трижды в день. Возможно совме-
шечно с недельным интервалом,5— стное применение с кальцитони-
6 инъекций на курс лечения. ном. Для нивелирования гипокаль-
Наблюдающееся при рефлектор- цемии необходимо одновременное
ной дистрофии нарушение капил- назначение препаратов кальция (в
лярно-тканевого обмена является форме глюконата или лактата каль-
показанием для применения ция) в дозе 1,5—2,0 г/сутки.
средств, улучшающих тканевую ми-
кроциркуляцию (компламин, гали-
дор,солкосерил, актовегин). Рефлексотерапия
Учитывая развитие остеопороза,
показаны препараты, препятствую- Рефлексотерапия обладает анальге-
щие этому процессу. Назначают зирующим, седативным, иммуно-
кальцитонин, который подавляет стимулирующим и нормализующим
активность остеокластов, увеличива- действием. Точки воздействия вы-
ет образование и активность остео- являются с помощью рефлектор-
бластов, уменьшает декальцифика- ной диагностики по методу стан-
69
Таблица 2.1
РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ РСД-СИНДРОМА
(по С.А.Афошину, 1999)
Дни лечения Рецепт точек

1-2 1011 36III АТ55
3-4 2X11 6IY 7Y АТ22
5-6 5Х 14X111 10YI АТ13
7-8 10YII 11YII 1411 АТ37
9-10 62YII 3YI 1511 АТ51
11-12 4II 21X1 АТ34
дартного вегетативного теста или
по методу Rhyodoraku [Нечушкин
А.И,Полякова А.Г., 1988].
Терапию начинают с точек «об-
щего действия» затем переходят к
«сегментарным» и «локальным», а
заканчивают опять «сегментарны-
ми». Одновременно укалывают со-
ответствующие аурикулярные точ-
ки. Время воздействия — 25 минут.
Рецепт воздействия меняют через
день (таблице 2.1).
По завершении первого курса
начинают второй, осуществляемый
с помощью пролонгированной ау-
рикулярной микроиглотерапии
[Полякова А.Г., 1997]. При этом
воздействуют корпоральнои микро-
иглой из серебра на пять последо-
вательно расположенных точек
ладьевидной ямки (рис.2.3): АТ64
(«плечевой сустав»), АТ65
(«плечо»), АТ66 («локоть»), АТ67
(«кисть»), АТ62 («пальцы кисти»).
Иглы вводят подкожно на стороне
поражения (или с обеих сторон) и
фиксируют лейкопластырем на 7
дней. Одновременно проводят курс
металлотерапии: медные или сере-
Рис. 2.3. Аурикулярные точки для
бряные пластины накладывают на пролонгированной микроиглотерапии
точки 5YI.5II и 5Х на стороне по-
ражения, фиксируя лейкопласты-
рем на 7 дней. Терапию сочетают с вых суставах). Затем переходят к

курсом ультразвука или ПеМП на упражнениям сидя за столом. Все
рефлекторные зоны руки. При от- упражнения выполняются в мед-
сутствии эффекта курс повторяют ленном темпе, 6—8 раз.
с использованием электроакупунк- 1) Исходное положение: ладони
туры. сомкнуты. Разводить и сводить
Весьма эффективно применение пальцы.
инфракрасной лазеропунктуры, ко- 2) Исходное положение: руки под-
торая может быть назначена изоли- няты вверх. Свободно шевелить
рованно или совместно с классиче- пальцами.
ской акупунктурой. 3) Исходное положение: предплечья
и кисти лежат на столе. Сжимать
и разжимать кулаки.
Кинезо- и гидрокинезотерапия 4) Исходное положение: предплечья
и кисти лежат на столе. «Щелч-
При переходе РСД-синдрома во ки» каждым пальцем.
вторую стадию рекомендуется осто- 5) Исходное положение: кисти лежат
рожная пассивная гимнастика для на столе ладонями вниз. Сводить
суставов пальцев, выполнение упра- и разводить пальцы, скользя по-
жнений, направленных на восстано- душечками пальцев по поверх-
вление координационных движений ности стола.
руки: вышивание и плетение, лепка 6) Исходное положение: кисти лежат
из глины, отработка бытовых навы- на столе ладонями вниз. Сгибать
ков. При стихании остроты процес- и разгибать пальцы, скользя по-
са упражнения можно сочетать с душечками пальцев по поверх-
парафинолечением и вихревым ности стола.
массажем. Критерием к их назначе- 7) Исходное положение: кисти лежат
нию является отсутствие отека и на столе ладонями вниз. Припод-
болей в суставах, появление рентге- нимать каждый палец при помо-
нологических признаков восстанов- щи здоровой руки, а затем без
ления плотности и структуры кост- помощи.
ной ткани. Наличие контрактур вы- 8) Исходное положение: кисти лежат
зывает необходимость применения на столе ладонями вниз. Имити-
электростимуляции сгибателей и ровать движение «взять соль в
разгибателей пальцев (например, щепотку — посолить».
на аппарате «Амплипульс») по 9) Исходное положение: локти опи-
стандартной методике. раются о поверхность стола,кисти
Ниже нами приводится комп- подняты. Противопоставлять ка-
лекс лечебной гимнастики при по- ждый палец кисти 1-му пальцу.
ражении верхней конечности (по 10)Исходное положение: локти
Д.И.Иоффе, О.П.Мотякиной, 1997). опираются о поверхность стола,
Занятия следует начинать стоя с кисти подняты. Последовательно
упражнений для крупных суставов сгибать пальцы в кулак: начиная с
обеих верхних конечностей (махи мизинца; начиная с 1-го пальца.
прямыми руками, широкие свобод- 11)Исходное положение: локти опи-
ные движения в плечевых, локте- раются о поверхность стола, кис-
71
ти подняты. Захватывать 1-й па- вать, принимает хроническое реци-

лец поочередно каждым пальцем дивирующее течение. Применяемая
при одновременном разгибании терапия должна быть направлена
других. на лечение остаточной ригидности,
Все вышеприведенные движения уплотнения ладонного апоневроза,
пальцами можно выполнять в ван- грубой диффузной гипотрофии ко-
ночке с теплой водой (не более 37°). жи, подкожной жировой клетчатки
Полезны также упражнения с мел- и мышц и хотя бы на частичное
кими предметами,мягкой губкой.За- восстановление функции кисти. В
ниматься следует 2 — 3 раза в день комплекс лечебного воздействия
по 10 — 15 мин.Для этого использу- включается инфильтрационная те-
ется ванна,размер которой должен рапия с применением протеолити-
быть достаточным для размещения ческих ферментных препаратов, те-
кисти и предплечья. Пациент выпол- рапия, грязевые аппликации,радо-
няет активные движения пальцами, новые ванны.
различные виды пальцевого захвата На последней стадии заболева-
(цилиндрический, шаровой, меж- ния могут быть обоснованы вос-
пальцевой и др.),удерживание, пере- становительные оперативные вме-
мещение предметов различной шательства (артродез в функцио-
плотности. Силовые функции вос- нально-выгодном положении, кор-
станавливают упражнением с рези- ригирующие остеотомии).
новым баллоном (выдавливание во-
ды). Положительно воспринимается
больными вибрационный и вихре- 2.2.3.4. Ошибки и осложнения при
вой массаж предплечья и кисти при терапии рефлекторной
температуре воды не более 34—35°. симпати ческой дистрофии
Некоторые авторы рекомендуют
применять оперативные методы лече- Ошибки, допускаемые при лечении
ния (экстирпация звездчатого сим- РСД, можно разделить на две
патического узла, периартериальная группы: диагностические и так-
симпатэктомия подмышечной арте- тические.
рии на соответствующей стороне с К первой группе относят ошиб-
целью угнетения симпатической ин- ки, допущенные при клиническом
нервации пораженной области и и рентгенологическом исследова-
др.), однако оперативное лечение не ниях. Клинический способ диагно-
нашло широкого применения при стики нейродистрофических син-
РСД. К большинству рекомендован- дромов основывается на субъектив-
ных хирургических методов отноше- ных оценках, которые часто приво-
ние специалистов сдержанное. дят к затруднению толкования по-
лученных результатов. Во избежа-
ние ошибок важно хорошее владе-
2.2.3.3. Лечение стадии конечной ние приемами как ортопедическо-
атрофии го, так и неврологического обсле-
дования больных.
На третьей стадии болезнь, если ее Рентгенографический способ ос-
не удалось своевременно купиро- нован на выявлении классического
признака синдрома Зудека — пят- 2.2.3.5 Предупреждение рефлекторной

нистого остеопороза в губчатых ча- симпатической дистрофии
стях кости: в мелких коротких кос-
тях и эпифизарных концах длинных РСД-синдром — заболевание, кото-
трубчатых костей. Однако необхо- рое лучше поддается профилакти-
димо помнить, что типичная для ке, чем терапии. Профилактика по-
синдрома Зудека рентгенологичес- сттравматической рефлекторной
кая картина пятнистого остеопоро- симпатической дистрофии строит-
за проявляется достаточно поздно ся на следующих принципах:
(через 6—9 недель от начала заболе- * квалифицированная экстренная
вания) или даже вообще может от- помощь при травме конечности;
сутствовать. С другой стороны, не- * безболезненная точная репози-
редко трудно дифференцировать ция отломков;
остеопороз, обусловленный рефлек- * достаточный срок фиксации;
торной симпатической дистрофи- * раннее назначение физиотерапии;
ей, от обычного постиммобилиза- * своевременная адекватная на-
ционного, а также возрастного (се- грузка.
нильного) остеопороза. Поэтому
важно, чтобы рентгенограммы оце-
нивал рентгенолог высокой квали- 2.3 МЫШЕЧНЫЕ БОЛИ
фикации.
К тактическим ошибкам относят Сами по себе травматические по-
погрешности в лечении РСД (кон- ражения мышц обычно не относят-
сервативном, при проведении ме- ся к числу тех проблем, которыми
дикаментозных блокад и хирурги- занимаются реабилитологи. Напом-
ческом). ним, что среди травматических по-
Погрешности в консервативном ражений мышц различают откры-
лечении заключаются в преждевре- тые повреждения (резаные, коло-
менном назначении тепловых про- тые, рваные раны и т.д.) и закры-
цедур и пассивных физических уп- тые, или подкожные, повреждения
ражнений. Это приводит к возобно- (ушибы, растяжения, подкожные
влению болей и нарастанию отека разрывы мышц, травматические ли-
дистального отдела конечности. бо патологические). Открытые по-
При проведении блокады звезд- вреждения мышц сопровождаются
чатого ганглия нельзя забывать о ранением кожных покровов и тре-
возможном развитии вторичной ин- буют общехирургической компе-
фекции, об индивидуальной непере- тенции (лечатся в хирургических
носимости препаратов. Технические стационарах). При неосложненных
погрешности могут сопровождаться ушибах и растяжениях мышц обыч-
повреждением плевры с развитием но не наблюдаются длительное на-
пневмоторакса, введением препара- рушение функции и продолжитель-
тов в позвоночную артерию, в суб- ная утрата трудоспособности. Под-
арахноидальное пространство спин- кожные разрывы мышц лечатся
ного мозга,действием анестетика на оперативно (исключения составля-
возвратный гортанный нерв или ют лишь случаи неполного разрыва
плечевое сплетение. мышцы без существенного наруше-
73
ния функции), при этом своевре- ности, клетки задних рогов спинно-
менно выполненная операция дает го мозга (спинальный болевой
хорошие функциональные резуль- центр), спинальные и стволовые
таты. Таким образом, больные с пути проведения болевой чувстви-
острыми неосложненными травма- тельности, подкорковые и корковые
ми мышц крайне редко становятся болевые центры. В настоящее время
пациентами реабилитационных уч- полагают, что болевые рецепторы
реждений. (или ноцицепторы) полимодальны,
В то же время последствием их раздражение может происходить
травм мышц, в особенности хрони- под воздействием различных по
ческих, может стать развитие у своей модальности стимулов —
больного стойкого миалгического механических, термических, хими-
синдрома. Мышечная боль — проб- ческих. Механизмы ноцицепторной
лема, весьма актуальная для реаби- активации связывают в первую
литологов, поскольку миалгия не очередь с брадикинином, высвобо-
только является одной из наиболее ждаемым тканями при травматиза-
частых жалоб больных, но и неред- ци. При более низких концентраях
ко приводит к весьма существенно- брадикинин не активизирует, а
му ограничению двигательной ак- лишь «сенсибилизирует» ноцицеп-
тивности,длительной и стойкой ут- торы, снижая порог их чувствитель-
рате трудоспособности. Мышечные ности к внешним раздражителям.
боли могут быть не только по- Брадикинин вызывает высвобожде-
сттравматической, но и совершен- ние тканевыми клетками просто-
но иной этиологии. По мере изуче- гландинов, которые в свою очередь
ния болей мышечного происхожде- сенсибилизируют ноцицепторы к
ния происходит существенная эво-
брадикинину, замыкая кольцо по-
люция взглядов на их природу, по-
ложительной обратной связи
стоянно меняется терминология.
Интерпретация клинических про- [Thompson J.,1996]. Мышечные но-
явлений мышечных болей часто цицепторы активизируются также
представляет трудности для врача. под воздействием Серотонина, эпи-
Ниже мы кратко остановимся на нефрина, ионов калия.Чувствитель-
вопросах патологической физиоло- ность мышечных ноцицепторов по-
гии мышечной боли, клинической вышается при повышении темпера-
картине наиболее распространен- туры и снижении рН, чем можно
ных миалгических синдромов и их частично объяснить противоболе-
лечении. вой эффект Холодовых аппликаций.
Проводниками болевой чувстви-
тельности от мышц служат волокна
двух типов: А8 и С. Волокна А5 —
2.3.1. Патофизиология мышечной боли миелиновые, скорость проведения
в них в 10 раз больше, чем в С—во-
Ноцицептивная система,обеспечи- локнах, они передают острую боль.
вающая восприятие и анализ мы- Волокна С— немиелиновые, мед-
шечной боли,включает болевые ре- ленно проводящие, проводят не-
цепторы мышц, периферические четко локализованную тупую боль.
проводники болевой чувствитель- Волокна С берут начало от свобод-
Клетка заднего рога
V
}-
>4
и
Мышца
Рис. 2.4. Спинальные механизмы ноцицепции
а) конвергенция кожных и мышечных концицепторов на одну и
ту же клетку заднего рога;
б) распространение афферентации от одной мышцы на
разные уровни спинного мозга
(по J. Thompson, 1996)
ных неинкапсулированных нервных рога спинного мозга. Одни и те же

окончаний, расположенных глав- клетки задних рогов спинного моз-
ным образом вблизи стенок мыше- га могут получать импульсацию как
чных артериол [Mense S., 1993]. от рецепторов мышц и других глу-
Возможно, именно это объясняет бинных тканей, так и от рецепторов
частое возникновение мышечной кожи. Этим, возможно, объясняется
боли при ишемии. феномен «отраженной» мышечной
Болевые импульсы от ноцицеп- боли. С другой стороны, афферента-
торов поступают по проводникам ция от одной и той же мышцы мо-
болевой чувствительности в задние жет поступать на различные сег-
75
менты спинного мозга (рис. 2.4), структур под воздействием нейро-

что объясняет широкую иррадиа- модуляторов (энкефалинов) может
цию мышечной боли; мышечную осуществляться подавление боли.
боль часто трудно локализовать. Из таламуса болевые импульсы
Активизация ноцицептивных кле- следуют в кору головного мозга,ко-
ток задних рогов может происхо- торая ответственна за рефлектор-
дить не только под воздействием ное избегание боли путем поведен-
болевых импульсов. Нейроны зад- ческих реакций. Модуляция болево-
них рогов моут сенсибилизировать- го сигнала, таким образом, происхо-
ся нейропептидами (например, суб- дит в основном на четырех уровнях:
станцией Р), высвобождаемыми (1)ноцицепторы; (2) уровень спин-
спинальными терминалями мыше- ного мозга; (3) релейные ядра
чных афферентных волокон, при таламуса; (4) сенсорная кора. Важ-
этом активизируются синаптичес- ная роль, в особенности в форми-
кие связи между клетками задних ровании генерализованной и хро-
рогов. Это позволяет не-ноцицеп- нической боли, отводится также ре-
тивным нервным волокнам активи- тикулярной формаци.
зировать ноцицептивные нейроны Мышечная боль — одна из са-
задних рогов. Так, хорошо известен мых частых жалоб больных. Причин
феномен аллодинии, когда неболе- мышеных болей существует очень
вые стимулы вызывают боль. много. Часто мышечная боль явля-
Очень важное участие в обработ- ется симптомом различных патоло-
ке и модуляции болевых импульсов гических процессов: интоксикации
на уровне задних рогов принимают (например, острая алкогольная ин-
супраспинальные влияния, которые токсикация), инфекции (грипп и
могут быть как тормозными (одним другие вирусные инфекции, токсо-
из основных нейротрансмиттеров плазмоз, лептоспироз и др.), мета-
тормозных влияний на этом уровне болических нарушений (дефицит
является серотонин),так и облегча- калия, гипофосфатемия), какого-
ющими. Возможно, в основе диф- либо заболевания (например, ами-
фузных мышечных болей лежит лоидоз, гипотиреоз, первичный
именно дисфункция супраспиналь- гиперкортицизм, ревматоидный
ных механизмов регуляции болевых артрит, узелковый периартериит,
ощущений. опухоли). В иных случаях причиной
Из спинного мозга либо по фи- мышечной боли является первичное
логенетически молодому неоспи- поражение мышечной ткани: пере-
нальному спиноталамическому пу- утомление мышц после физических
ти (эпикритическая болевая чувст- нагрузок у нетренированных людей
вительность), либо по более древ- либо у спортсменов при перегруз-
нему медленнопроводящему палео- ках; миофасциальные болевые син-
спинальному спиноретикулотала- дромы; фибромиаглия; полимиозит
мическому пути (протопатическая (воспалительное поражение скелет-
болевая чувствительность) болевые ных мышц, обусловленное аутоим-
импульсы следуют к подкорковым мунными нарушениями и относя-
центрам болевой чувствительности щееся к диффузным болезням со-
(таламус). На уровне подкорковых единительной ткани). Безусловно,
такое разделение причин мышеч- сов повышенной раздражимости

ной боли весьма условно, посколь- (триггерных точек). Болезненные
ку, например, полимиозит может неспецифические уплотнения мы-
быть не только первичным, но и шечной ткани, являющиеся источ-
вторичным, являясь одним из ником мышечной боли, привлекали
проявлений злокачественных но- внимание исследователей около
воообразований. Точка зрения на двух веков. За это время при описа-
миофасциальные боли как на само- нии данного феномена использова-
стоятельную патологию также не лось множество терминов, по суще-
является общепринятой и принад- ству обозначавших одни и те же яв-
лежит в основном зарубежными ав- ления: мышечный ревматизм, мио-
торам [Travell J.S., Simons D.G, гелоз, фиброзит, миофасцит, мио-
1983; Tompson J., 1996], в то время зит, миаглия, фибромиозит и др.
как отечественные исследователи Эта терминологическая путаница
чаще рассматривают эти боли как существенно затрудняла понимание
проявление рефлекторного нейро- природы и проявлений мышечных
дистрофического синдрома остео- болей. К настоящему времени Меж-
хондроза позвоночника [Попелян- дународной ассоциацией по изуче-
ский Я.Ю., 1983]. Фибромиалгия нию боли предприняты попытки
k также может не только представ- стандартизации терминологии.Наи-
лять собой самостоятельный фено- большее распространение при обо-
мен, но и сопровождать другую значении боли, вызванной очагом
клиническую патологию (чаще — гиперраздражимости в мышце или
ревматическую). Однако для реаби- ее фасции, получил термин «мио-
литолога разделение мышечных бо- фасциальная боль». Миофасциаль-
ч лей на симптоматические и услов- ная боль — наиболее распростра-
ию «первичные» важно, поскольку ненный среди миалгий синдром
определяет направленность основ- (так, согласно данным S.Skootsky
ных усилий врача. Ниже мы рассмо- [1989], тридцать процентов боль-
трим реабилитационные мероприя- ных, обращавшихся к врачу общей
тия при условно «первичных», не- практики по поводу болей, страдали
специфических мышечных болях, именно миофасциальными боля-
остановившись лишь на наиболее ми). Впервые четкое определение
распространенных и клинически миофасциального болевого синдро-
значимых синдромах, а именно — ма и его детальное описание дано
на синдромах миофасциальной бо- Дж.Тревелл и Д.Симоне в их труде
ли и фибромиалгии. «Миофасциальные боли» [1983, пе-
ревод с англ. в 1989г.]. Согласно
концепции этих авторов, основными
клиническими характеристиками
2.3.2. Миофасциальная боль миофасциальной боли (МФБ) яв-
ляются (1) триггерная точка; (2)
Миофасциальная боль — это неге- тугой тяж скелетной мышцы; (3)
нерализованная неспецифическая локальный судорожный ответ.
мышечная боль, обусловленная дис-
функцией миофасциальных тканей Триггерная точка (ТТ) получила
и возникновением в мышце фоку- свое название от английского слова
77
trigger (спусковой крючок, англ.) гиперраздражимую область диа-

благодаря тому, что при нажатии на метром менее 1 см кв. При нажатии
нее боль возникает на отдаленном от эта точка болезненна и может вы-
этой точки участке тела. ТТ является зывать отраженную боль в зонах, спе-
ключевым феноменом в синдроме цифичных для каждой конкретной
МФБ. В норме мышцы не содержат мышцы. Наиболее часто ТТ встреча-
ТТ и уплотненных тяжей.ТТ возника- ются в трапецевидной, лестничной,
ют в мышце в результате ее микро- груд ино-ключично—сосцевидной
травматизации, локальной ишемии и мышце, в мышце, поднимающей
нарушений нейротрофического конт- лопатку, в околопозвоночных мыш-
роля. В одной области мышцы может цах (рис. 2.5 —2.10). ТТ могут на-
локализоваться множество ТТ. Острое ходиться в латентном состоянии и
развитие активных ТТ обычно свя- активироваться при перегрузке,
зано с падением, вывихом или пе- прямом повреждении или охлаж-
реломом костей, растяжениями и дении мышцы, при длительном на-
ушибами мышц (больной часто по- хождении мышцы в сокращенном
мнит дату появления боли, вспоми- состоянии. Больные обращаются к
нает об ощущении,что что-то «хруст- врачу с жалобой на боль, вызванную
нуло» в мышце во время предшест- недавно активированной ТТ. Отра-
вовавшей боли физической нагрузке). женная от ТТ боль носит тупой и
Хроническое развитие ТТ обычно продолжительный характер, ощуща-
связано с профессиональными пе- ется на глубине тканей, может быть
регрузками определенных мышц. ТТ жестокой и мучительной. Боль
локализуются в скелетной мышце сопровождается слабостью мышцы
или ее фасции и представляет собой (вероятно, рефлекторно-защитного
Рис. 2.5. Триггерные точки в трапеце -

видной мышце (обозначены крестиками)
и зоны отражения болей
(обозначены точками)
(по Д.Тревелл, Д. Симоне, 1989)
78 • Реабилитация бальных с двигательными нарушениями
Рис. 2.6. Триггерные точки в медиальной (а) и латеральной (б) головках

грудиноключичнососцевидной мышцы (обозначены крестиками)
и зоны отражения болей (обозначены точками)
(по Д.Тревелл, Д.Симонс, 1989)
Рис. 2.7. Триггерные точки в мышце, поднимающей лопатку ( обозначены крестиками)

и зоны отражения болей ( обозначены точками)
(по Д Тревелл, Д. Симоне, 1989)
Реабилитационные синдромы в травматологии и ортопедии
79
Рис. 2.8. Триггерные точки в лестничных мышцах (обозначены крестиками)

(по Д. Тревелл, Д.Симонс, 1989)
характера, во избежании усиления (по Я.Ю.Попелянскому) стадии

боли при сильном сокращении),при формирования ТТ.
этом слабость мышц не сопровож- Тугие тяжи и мышечные ТТ
дается их атрофией. Может на- обнаруживаются при глубокой
блюдаться также некоторое ограни- скользящей пальпации (пальпации,
чение объема тех движений, за кото- проводимой надавливанием кон-
рые ответственная данная мышца чиком одного пальца перпенди-
(ригидность мышцы). Так, синдром кулярно осевой линии мышечных
«замороженного плеча» связывают с волокон до прижимания их к кости
наличием в мышцах плечевой обла- или иной нижележащей структуре).
сти ТТ. При обеспечении покоя ак- Определенную диагностическую
тивная ТТ может спонтанно пе- значимость имеет также феномен
рейти в латентное состояние, кото- локального судорожного ответа —
рое может продолжаться до момен- щипковая пальпация того участка
та новой реактивации точки. мышцы, где находится ТТ, вы-
Я.Ю.Попелянский [1974] предполо- зывает локальный судорожный от-
жил двухстадийный процесс фор- вет, вовлекающий группу мыше-
мирования ТТ: 1-я, мышечно-дис- чных волокон в зоне тугого тяжа. С
тоническая или алгическая, стадия, дифференциально-диагностической
переходит во 2-ю, нейродистрофи- точки зрения важно отметить то, что
ческую, или тригерную стадию. Час- общепринятые лабораторные ис-
то (но не всегда) ТТ находится вну- следования не выявляют каких-
три мышечного уплотнения, имею- либо отклонений, связанных с на-
щего формы тяжа («тугой тяж»). личием миофасциальных ТТ.
Возможно, образование тугого тяжа D.G.Simons [1990] предложил ос-
вокруг ТТ отражает развитие 2-й новные и дополнительные диагно-
Повздошно-рабврная Длиннейшая V
Повздошно-ребврная мышца груди мышца поясницы мышца груди
Рис. 2.9.
Триггерные точки в поверхностных
околопозвоночных мышцах
(обозначены крестиками)
и зоны отражения болей
(обозначены точками)
(по Д. Тревелл, Д. Симоне, 1989)
триггерной точки; (З)тугой тяж,

пальпируемый в мышце в случае,
если она доступна пальпации; (4)
острая болезненность в одной из
точек вдоль оси тугого тяжа; (5)
некоторое ограничение объема дви-
жений при сокращении мышцы, ес-
ли этот показатель доступен изме-
рению. Дополнительные критерии
Повздошно-рвборная мышца груди включают: (1)воспроизведение ри-
сунка боли при нажатии на чувст-
стические критерии МФБ, при этом вительную точку; (2) локальный
для установления диагноза миофас- судорожный ответ, вызываемый
циальной боли необходимо наличие щипковой пальпацией в области
всех пяти основных и не менее од- чувствительной точки либо при
ного дополнительного критериев. К введении иглы в эту точку; (3)
основным критериям относятся сле- уменьшение боли при растяжении
дующие: (1) региональная боль; (2) мышцы. Эти критерии полезны в
боль либо неприятное ощущение в диагностике миофасциального син-
области, соответствующей зоне от- дрома, хотя в достаточной степени
ражения боли от миофасциальной субъективны и зависят от опыта
Травматолого-ортопедические проблемы 81
Рис. 2.10. Триггерные точки в глубоких околопозвоночных мышцах

(обозначены крестиками)
(по Д. Тревелл, Д. Симоне, 1989)
врача в отношении поиска триггер- включают: устранение явных про-

ных точек и тугих тяжей. воцирующих факторов; охлаждение
Помимо острой миофасциаль- и растяжение мышцы; локальные
ной боли, возникающей вслед за инъекции; ишемическая ком-
перегрузкой определенной мышцы, прессия; массаж; физиотерапевти-
возможна хронизация боли и рас- ческие процедуры; лечебная гим-
пространение ее на другие, обычно настика; лекарственная терапия.
сиергичные мышцы. В таком слу- Устранение явных провоцирующих
чае говорят о хроническом регио- факторов — основа успешного ле-
нальном миофасциальном синдроме, чения, поскольку развитие миофас-
причину его развития видят в ске- циальных ТТ связано с нагрузками
летных ассиметриях, мышечном механического характера, и про-
дисбалансе либо иных факторах, должающееся хроническое мышеч-
вызывающих перегрузку не одной, а ное напряжение способствует по-
многих мышц. Способствует возни- стоянной активности ТТ. Больному
кновению этого синдрома анемия, объясняют, при каких движениях
витаминная недостаточность, гипо- напрягается пораженная мышца, и
тиреоз [Travell J., Simons D.,1983]. рекомендуют в своей трудовой дея-
Лечебные мероприятия при МФБ тельности избегать этих движений,
либо научиться выполнять их без кожу быстро испаряющейся жидко-

перегрузки пораженной мышцы. сти — например,хлорэтила.Для вы-
Следует избегать также любых полнения этой процедуры не тре-
движений, которые вызывают боль буется очень точного определения
в течение более чем двух секунд локализации ТТ — достаточно
после усилия. С другой стороны, знать, в какой части мышцы она
длительная неподвижная поза при находится. Больной для достижения
сокращенном состоянии пора- максимального мышечного рас-
женных мышц тоже усиливает слабления должен находиться в
активность ТТ, поэтому больной удобной позе и комфортных темпе-
должен научиться выполнять такие ратурных условиях. Один конец
движения, при которых происходи- мышцы должен быть зафиксиро-
ло бы регулярное плавное растяже- ван, чтобы можно было осущест-
ние пораженных мышц с ограни- вить ее растяжение. На поверхность
ченной болезненностью. Важно со- кожи над мышцей наносят 2—3 па-
блюдение правильной позы во вре- раллельные полосы хладагента
мя работы (например, предметы, с (струя направлена к поверхности
которыми связана работа, должны кожи под углом примерно 30°) при
быть размещены на таком уровне, одновременном пассивном растя-
чтобы не было необходимости под- жении этой мышцы или ее порции.
нимать плечи; во время чтения Струя быстро испаряющейся жид-
книгу надо держать под таким уг- кости наносится и на зону отра-
лом, чтобы голова находилась пря- женной боли. Контролем эффек-
мо, и шея не была бы все время тивности процедуры служит увели-
наклонена вперед; при поднятии чение после ее проведения диапа-
груза следует сохранять прямое по- зона того движения, которое вы-
ложение спины, используя для вы- полняется пораженной мышцей.
полнения наклона мышцы ног Конкретные методики растяжения
(сгибание и разгибание в коленях). различных мышц подробно изложе-
Способствует поддержанию актив- ны в труде Дж. Тревел и Д.Г.
ности миофасциальных ТТ алко- Симоне «Миофасциальные боли»
голь и кофеин, поэтому следует (пер. с англ., 1989). Сразу же после
воздержаться от чрезмерного упот- растяжения и обезболивания реко-
ребления кофе и алкоголя. мендуют прикладывание на не-
сколько минут горячего влажного
Растяжение и охлаждение явля- компресса для снижения послепро-
ются основой лечения миофасци- цедурной болезненности мышцы.
альных болей. Пролонгированное При свежих единичных ТТ иногда
пассивное растяжение той порции достаточно лишь одного орошения
мышцы, где находятся тугой тяж и кожи охлаждающим веществом. В
триггерная точка, способствует других случаях инактивация свежей
инактивации этой точки и умень- ТТ может быть достигнута пассив-
шению боли,хотя точный механизм ным растяжением мышцы без по-
этого феномена до сих пор не уста- верхностной анестезии с последу-
новлен. Для облегчения растяжения ющим наложением на мыш-цу
одновременно проводят анестезию влажного горячего компресса.
охлаждением путем нанесения на
83
Больного надо обучить и приему для инъекций ТТ стероиды длитель-

самопомощи: при появлении уже ного действия, поскольку они сами
знакомой боли (реактивация ТТ) оказывают деструктивное действие
следует проводить осторожное пас- на мышечные волокна и вызывают
сивное растяжение мышцы с ис- раздражение нерва.
пользованием в качестве внешней Ишемическая компрессия заклю-
силы массы тела, с последующим на- чается в сильном надавливании на
южением на мышцу горячего ТТ кончиком пальца в течение 1
компресса. минуты (сила давления постепенно
Локальные инъекции назначают усиливается до 10—13 кг). Меха-
три недостаточной эффективности низм лечебного действия связыва-
троцедур растяжения и обезболи- ют с увеличением кровотока в по-
вания. В триггерную точку вводят раженной области, наступающем
< 5—1 мл 0.5% раствора новокаина. вслед за прекращением компрес-
Инактивируют все обнаруженные в сии, и с лечебным воздействием
чышце ТТ (необходимо помнить, реактивной кожной гиперемии.
-«то максимальное количество ново- Массаж позволяет предупредить
чаина, которое можно ввести при активизацию латентных ТТ. При
одноразовой инъекции, равно 200 выраженном болевом синдроме
чл). Дж.Тревел рекомендует добав- применяют расслабляющий массаж
тять к новокаину изотонический (поглаживание, легкое растирание,
физиологический раствор для обес- неглубокое разминание), поскольку
печения бактериостатического эф- более грубые приемы могут уси-
ректа.Дли-на иглы должна быть до- лить боль и напряжение мышцы.
статочной для того, чтобы достичь По мере уменьшения болевого син-
ТТ. Сразу после инъекции проводят дрома переходят к более сильному
~ассивное растяжение мышцы и растиранию и более глубокому раз-
.анестезию охлаждением. По оконча- минанию мышц.
-ши процедуры на мышцу на не- Физиотерапия:
сколько минут накладывают горя- — УФО сегментарно и на болевые
чий компресс, после снятия которо- зоны (4 поля) по 3—4 биодозы
го больной выполняет те активные через день или ежедневно;
1вижения,в которых в максимально — электрофорез 0.5%—2% новокаи-
~олном объеме участвует пролечен- на на область поражения;
-ая мышца. Эффективна и «сухая» — чрескожная электростимуля-
инъекция ТТ (прокалывание ее иг- ция — проводится при помощи
юй без введения каких-либо препа- стимуляторов, генерирующих би-
ратов), однако такая процедура до- полярные импульсы до 100В,дли-
статочно болезненна. Иногда к тельностью 0.1—0.5 мс, частотой
гаствору новокаина добавляют кор- 20—120 Гц. Электроды наклады-
-икостероиды, однако достоверных вают сегментарно и на болевые
ланных об увеличении эффективно- точки, продолжителность проце-
сти таких инъекций в сравнении с дуры (при ощущении от раздра-
обычным введением новокаина не жения неболезненной вибрации)
имеется.Дж.Тревел [1989] ни в коем — от 10—15 минут до нескольких
случае не рекомендует применять часов; »
84
— в подостром периоде — ультра- Эффективны занятия с обратной

звук в непрерывном или им- биологической (электромиографи-
пульсном режиме интенсивно- ческой) связью, которые рекомен-
стью 0.2—0.5 Вт/см кв круговы- дуют проводить короткими интен-
ми движениями вокруг ТТ; сивными курсами (дважды в день в
— тепловые воздействия на пора- течение одной недели) для того,
женные мышцы (горячий душ, чтобы научить больного расслаб-
влажный горячий компресс). лять те мышцы, которые находятся
Не рекомендуют применение с в постоянном напряжении и явля-
анальгезирующей целью электро- ются источником миофасциальной
процедур, вызывающих сокращение боли [Thomson J.M., 1996].
пораженной мышцы (диадинамиче- Лекарственная терапия назнача-
ские токи), поскольку при этом ется с целью уменьшения боли и
возможно усиление миофасциаль- для устранения таких сопутствую-
ной боли. щих симптомов, как нарушение сна
Лечебная гимнастика проводится и депрессия. Среди анальгезирую-
после определения амплитуды щих средств предпочтение отдается
безболезненных движений в разли- аспирину (по 0.3 — 0.5 г два-три
чных суставах и переносимости уп- раза в сутки после еды курсом 5—7
ражнений на растяжение. Руково- дней), среди препаратов, улучшаю-
дствуются следующими принципа- щих сон — антигистаминным сред-
ми [Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А., ствам (димедрол в дозе 50 мг за 30
1995]: минут до сна), при симптомах деп-
— на мышцы, которые подвергают- рессии назначают антидепрессанты
ся перегрузке и находятся в со- в общепринятых дозировках.
стоянии хронического тоничес-
кого напряжения, дают физичес-
кие упражнения, вызывающие их 2.3.3. Фибромиалгия
расслабление; при этом нагрузка
дается в динамическом режиме Фибромиалгия (ФМ) — весьма час-
(чередование короткого периода тое заболевание,встречается у 2—4%
действия и длительного периода взрослого населения, при этом зна-
отдыха); чительно чаще (в 70—90%) болеют
— нагрузки в статическом режиме женщины [Wolfe F., 1993].ФМ хара-
дают на мышцы-антагонисты ктеризуется генерализованной мы-
пораженных мышц; шечной болью и ухудшением обще-
— все активные физические упраж- го состояния в виде нарушения сна
нения чередуются с дыхательны- и психоэмоциональных расстройств.
ми упражнениями (тренировка Принятые к настоящему времени
продолжительного выдоха),упра- диагностические критерии ФМ раз-
жнениями на расслабление и па- работаны Американским колледжем
узами пассивного отдыха. ревматологов в 1990г. и включают
Оптимальной является гимна- два основных пункта.
стика в форме плавания в теплом 1 Наличие генерализованной бо-
бассейне — при этом минимальна ли на протяжении не менее чем
опасность перенапряжения мышц. 3-х последних месяцев. При этом
85
под генерализованной болью по- стороны проксимальнее линии

нимают диффузную боль в левой сустава.
и правой половине тела выше и Наличие какого-либо другого ос-
ниже талии либо аксиальную боль новного заболевания (чаще ревма-
(боли в шее, в области грудной тического характера) не исключает
клетки, в поясничной области). диагноз ФМ, однако при этом ФМ
2 Боль при пальпации по крайней расценивается как симптоматичес-
мере в 11 из 18 приведенных ни- кая. Диагноз же ФМ как основного
же точек (сила пальцевого давле- заболевания устанавливается лишь
ния должна соответствовать при- при нормальных показателях лабо-
мерно 4 кг, под положительным раторных исследований, отсутствии
ответом понимают возникнове- объективной неврологической сим-
ние имено боли, а не просто не- птоматики и изменений в суставах.
приятного ощущения): Боль при ФМ постоянная, ною-
— затылочная область: симметрич- щая,изнуряющая, усиливается при
ные точки в месте прикрепления перемене погоды, при переохлажде-
m.suboccipitalis; нии и после физических нагрузок. К
— область шеи: симметричные точки другим важным симптомам ФМ, ко-
на передней поверхности шеи в торые считаются обязательными
проекции пространств между по- при этом заболевании, относятся
перечными отростками CV—CVII нарушения сна (прерывистый сон,
позвонков; не дающий утром чувства отдыха),
— трапецевидная мышца: симмет- астения, тревожные расстройства
ричные точки на середине верх- и/или депрессия. Нередко наблюда-
него края m.trapezius; ются также головные боли,синдром
—* надостная мышца: симметричные раздраженного кишечника, обморо-
точки над остью лопатки, в обла- ки, кардиалгии и пр. В таких случа-
сти ее медиального края; ях особенно трудно провести диф-
— второе ребро: симметричные точ- ференциальный диагноз между ФМ
ки, расположенные чуть латераль- и психосоматическими расстрой-
нее места сочленения 2-го ребра с ствами, поскольку в обоих случаях
грудиной; наблюдается разносторонняя сим-
— латеральный надмыщелок: сим- птоматика при отсутствии органиче-
метричные точки, расположенные сих патологических находок. Течение
на 2 см дистальнее наружного ФМ хроническое, годами, с перио-
надмыщелка плечевой кости; дами обострений и ремиссий.
— ягодичная область: симметричные В патофизиологии ФМ важная
точки в верхнем наружном квад- роль отводится как центральным
ранте ягодицы по переднему краю (нарушение биохимии Серотонина и
мышцы; субстанции Р), так и периферичес-
— область большого вертела бед- ким (микротравмы, позные перегру-
ренной кости: симметричные то- зки) механизмам. К основным
чки кзади от выступа большого провоцирующим факторам относят
вертела; психоэмоцинальный стресс, непра-
— область коленного сустава: сим- вильный двигательный стереотип с
метричные точки с медиальной перегрузкой мышц, недостаток ви-
таминов, в первую очередь группы какой-либо органической патоло-

В. Патогенез ФМ и миофасциаль- гии, еще далек от разрешения
ных болей имеет много общего. Лечение ФМ,как и прочих выше-
Существует даже точка зрения, рас- указанных форм диффузных мышеч-
сматривающая миофасциальную ных болей,включает: устранение воз-
боль и ФМ как два противополож- можных провоцирующих факторов;
ных конца единого по сути заболе- медикаментозную терапию; психо-
вания [Jacobsen S. и соавт., 1993]. терапию; лечебную гимнастику.
Действительно, хронические гене- 1. Устранение провоцирующих фа-
ралиованные мышечные боли могут кторов. Назначают богатую вита-
начинаться с острой боли, возник- минами диету, рекомендуют избе-
шей в одной мышце в результате гать психоэмоциональных перегру-
травмы, затем при неблагоприятных зок, корректируют анатомические
внешних факторах эта боль может дефекты, способствующие позным
генерализоваться и стать хроничес- перегрузкам (например, при раз-
кой. Является ли миофасциальная ной длине ног используют стельки
боль локальной формой ФМ — этот либо ботинок с утолщенной по-
вопрос еще не решен. Однако все дошвой для более короткой ноги),
чаще в литературе появляются тер- во время работы рекомендуют де-
мины «локальная фибромиалгия» и лать перерывы для выполнения
«генерализованная миофасциальная упражнений на растяжение мышц.
боль». Существует также значитель- 2. Медикаментозная терапия строго
ное число больных, у которых кли- индивидуальна, однако обычно оп-
ническая картина весьма напомина- тимальным является сочетание ан-
ет миофасциальную боль либо фиб- тидепрессантов и нестероидных,
ромиалгию, но не полностью соот- противовоспалительных средств.
ветствует диагностическим крите- Эффективность антидепрессантов
риям этих заболеваний. В таких слу- для коррекции психовегетативных
чаях часто употребляется термин расстройств при ФМ доказана в
«мышечная боль напряжения» (по исследованиях, контролируемых
аналогии с «головной болью напря- двойным слепым методом
жения»). Слово «напряжение» под- [Goldenberg D.L.H соавт., 1986].На-
черкивает, с одной стороны, посто- значают трициклические антидеп-
янно напряженное состояние рессанты (амитриптилин в дозе
мышц, с другой стороны — роль 10—25 мг на ночь, при выраженной
психоэмоционального напряжения депрессии дозу увеличивают), тет-
(стресса) в происхождении этих бо- рациклические антидепрессанты
лей. Близок по клинике к ФМ и второго поколения (леривон, ме-
ждународное название— миансе-
синдром хронической усталости, не-
рина гидрохлорид). Леривон —
которые исследователи рассматри-
антидепрессант, обладающий ти-
вают ФМ и синдром хронической моаналептическим, анксиолитиче-
усталости как единую патологию ским и седативным действием, что
[Hudson J . H соавт.,1992].Таким об- очень важно для больных, у кото-
разом, вопрос формулировки диаг- рых депрессия сочетается с трево-
ноза при диффузных мышечных бо- гой. В отличие от трициклических
лях, возникающих при отсутствии
антидепрессантов, леривон в тера- зическим нагрузкам (в аэробном

певтических дозах не обладает кар- режиме), при этом следят за тем,
диотоксичностью и холинолитиче- чтобы не допускать переутомления
ским действием. Начальная доза и усиления болей.
составляет 10—15 мг, ее постепенно Эффективность лечения первич-
увеличивают до эффективной, ной фибромиалгии во многом зави-
обычно не более 60 — 90 мг в сут- сит от настойчивости больных и
ки. Предпочтительнее всю суточ- терпения врачей. Обзор публикаций
ную дозу назначать однократно на по этому вопросу показал, что в те-
ночь. Терапевтический эффект по- чение 15 лет положительной дина-
является к концу второй недели мике подвергается в среднем около
приема препарата (при использо- 50% имевшихся первоначально
вании адекватных доз). Курс ле- симптомов [Табеева Г.Р. и со-
чения продолжают не менее 3 не- авт.,1998].
дель [Табеева Г.Р. и соавт.,1998].
Среди нестероидных препаратов
рекомендуют ингибитор биосин- Литература
теза простогландина нурофен в
суточной дозе 800 мг, курс 2 не- 1. Бурьянов А.А. Посттравматическая
дели. Возможно применение и дру- дистрофия конечностей (синдром Зу-
гих препаратов этой группы (орто- дека). Вопросы патогенеза, диагно-
фен, индометацин и пр.) в обще- стики и лечения: Автореф. дисс. ...
принятых дозировках. канд. мед.наук. — Харьков, 1990.
Психотерапия является важней- 2. Виноградова Т.П., Даврищева Г.И.
шим средством лечения ФМ. О репаративной регенерации кост-
Первоначальной задачей стано- ной ткани при диафизарных пере-
вится объяснение пациенту при- ломах костей/Юртопедия, травма-
роды мучающих его болей, возмо- тология и протезирование,1971.-
жности и необходимости самому №3. — С.43-48.
помочь себе в преодолении неду- 3. Иваничев ГА. Болезненные мышеч-
га. Наболее эффективна обычно ные уплотнения. — Казань, 1990.
когнитивно-поведенческая пси- 4. Иванов В.И. Лекарственные
хотерапия (см. первый том, главу средства в народной медицине. —
3). В случаях, когда у больного Москва: Военное издательство, 1992.
имеются выраженные депрессив-
5. Иоффе Д.И., Булюбаш И.Д., Афошин
ные либо иные психологические
С.А. Синдром рефлекторной симпа-
расстройства, обязательна кон-
тической дистрофии в практике орто-
сультация психиатра.
педа-травматолога: Метод, пособие
Лечебная гимнастика направлена на
для врачей. — Н. Новгород, 1999.
расслабление и растяжение мышц.
По мере уменьшения болевого 6. Иоффе Д.И., Мотякина О.П. Рефлек-
синдрома и уменьшения дви- торная симпатическая дистрофия ко-
гательных нарушений очень посте- нечности: Памятка для боль-
пенно начинают переходить к уп- ных.-Н. Новгород, 1997.
ражнениям, тренирующим толе- 7. Котенко В.В., Ланшаков В.А. Пост-
рантность больного к общим фи- травматическая дистрофия руки. —
М.: Медицина, 1987.
8. Лаврищева Г.И. Репаративная реге- топедия. — Киев: "Вища школа",

нерация при переломах, дефектах 1986.
костей и их трансплантациях//Регене- 18.Фастыковская Е.Д., Котенко В.В.,
рация и пересадка костей. — М., Соловьева Н.Н. и др. Остеопороз ко-
1974.— С. 73-224. стей кисти и регионарный кровоток
9. Нечушкин А.И., Полякова А.Г. Возмо- при посттравматическом синдроме
жности стандартного вегетативного плечо-кисть // Вестник рентгенологии
теста в оценке эффективности реа- и радиологии.—1988.— № 6. —
билитации больных травматолога — С. 5-8.
отопедического профиля //Советская 19.Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышеч-
медицина. — 1988.-№ 5.-С.115-118. ная боль.- Казань: Книжный дом,
Ю.Осепян И.А., Есаян А.Г, Айвазян 1995.
В.П., Аракелян А.Г. Патогенетическое 2О.Хмельницкий O.K., Некачалов В.В.,
лечение синдрома Зудека на верхней Зиновьев А.С. Общая патоморфоло-
конечности //Тезисы докладов V съе- гия костно-суставного аппарата. —
зда травматологов-ортопедов При- Новосибирск: Наука, 1983.
балтики. — Рига, 1986. — С. 398-401. 21.Шумада И.В., Рыбачук О.И., Жила
11. Павлов В.Ф. О лечении зудековского Ю.С. Лечение ложных суставов и де-
синдрома при травмах голени и голе- фектов диафизов трубчатых костей.
ностопного сустава // Ортопедия, — Киев: Здоров'я, 1985.
травматология и протезирование. — 22.Юмашев ГС. Травматология и орто-
1973. — № 9 . — С. 49-50. педия. — Москва: Медицина, 1977.
12.Полякова А.Г. Методы рефлексотера- 23.Amadio P.C., MacKinnon S., Merrit
пии и рефлексодиагностики в комп- W.H., Brody G.S., Terzis J.K. Reflex
лексном в лечении остеоартропатий: sympathetic dystrophy syndrome:
Методические рекомендации. — Consensus report of an ad hoc commit-
Н.Новгород, 1997. tee of the American Association forand
13.Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные Surgery on the definition of reflex sym-
заболевания нервной системы. Том pathetic dystrophy syndrome //Plast.
И.-Йошкар-Ола:Марийское книжное Reconst. Surg. 1991. — V. 87, № 2. —
изд-во, 1983. P. 371-375.
14.Прокин Б.М., Деденева Ж.Г Некото- 24.Goldenberg D.L., Felson D.T.,
рые аспекты медицинской реабили- Dinerman H. A randomized, controlled
тации при синдроме Турнера-Зуде- trial of amitriptyline and naproxen in the
ка//Ортопедия, травматология и про- treatment of patients with
тезирование. — 1994. — № 1. — С. fibromygia//Arthritis Rheum., 1986.
92-97. -№29.-P.1371-1377. Good M.G.
15.Табеева Г.Р., Левин Я.И., Короткова Rheumatic myalgias//Practioner,
СБ., Ханунов И.Г. Лечение фиброми- 1941.-N 146.-P. 167-174.
алгии //Журн. неврол. и психиатр, 25. Greipp M.E., Thomas A.F. Skin lesions
им.С.С.Корсакова,1998.-№ occurring in clients with reflex sympa-
4.-С.40-43. thetic dystrophy syndrome// J Neurosd
16.Тревелл Дж.Г, Симоне Д.Г. Миофас- Nurs.-1994.- V.26 (6),№12.- P.
циальные боли: Пер. с англ. В 2 то- 342-346.
мах.-М.:Медицина, 1989. 26.Hudson J., Goldenberg D., Pope H. et
17.Трубников В.Ф. Травматология и ор- al. Comorbidity of fibromyalgia with
Травматолого-ортопвдичвскив проблемы • 89
medical and psychiatric disor- (in 2 parts)//Am.J.Phys.Med.,1975.-№

ders//Am.J.Med., 1992.-№92. 54.-P.289-311; 1976.-N 55.-P.15-42.
-P.363-367. 34.Simons D.G. Muscle pain syndroms / In:
27.Kelly M. The nature of fibrositis: Fricton J.,Awad E. Advances in pain
1. the myalgis lesion and its secondary research and therapy, vol.
effects:a reflex theory//Ann. Rheum. 17.-New-York, Raven Press,
Dis.,1945.-N 5.-P.1-7.
28.Mense S. Nociception from sceletal 35.Skootsky S.A., Jaeger В., Оуе R.
muscle in relation to clinical muscle Prevalence of myofascial pain in gener-
pain//Pain, 1993.-N 54.-P.241-289. al internal medicine practice//West J.
29.Pollock F.E., Koman L.A., Smith B.P., Med.,1989.-№ 151-P. 157-160.
Poehling G.G. Patterns of microvascu- 36.Thompson J.M. The diagnosis and
lar response associated with reflex sym- treatment of muscle pain syndromes /In:
pathetic dystrophy of the hand and R.Braddom. Physical medicine and
wrist// J.Hand Surg.-1993.- V.18A, rehabilitation.-W.B.Saunders
№5.- P.847-852. Compony,1996- P.893-914.
30.Jacobsen S., Peterson I., 37.Travell J.S., Simons D.G. Myofascial
Danneskiold-Samsoe B. Clinical fea- pain and dysfunction: the trigger point
tures of patients with chronic muscle manual.-Baltimore, Williams&Wilins,
pain-with special reference to 1983.
fibromyalgia//Scand J. Rheumatol., 38.Wolfe F.The epidemiology of fibro-
1999.-№22.-R69-76. myalgia//J.Musculoskeletal pain, 1993.
31.Schweitzer M.E., Mandel S., -№ 1.-P. 137-148.
Schwartzman R.J., et. al. Reflex sympa- 39.Wolfe F. Smythe H.A., Yunus M.B. et al.
thetic dystrophy revisited: MR imaging The American College of Rheumatology
findings before and after infusion of 1990 criteria for the classification of
cotrast materia//Radiology.-1995.- fibromyalgia//Arthritis Rheum.,1990.-№
V195(1), № 4 - P . 211-214. 33.-P160-172.
32.Sibilia J., Javier R.M., Durckel J., 40.Whorowski D.C., Mosher J.F. Carpal
Krause D. et al Fissure osseuse du collaps and Sudeck's atrophy// J.Hand
scaphoide tarsien au cours d'une algo- Surg.-1992.-V.17A, №4.- P.773-777.
dystrophie: interet diagnostique de 41.Zyluk A. Algodystrophy after distal
I'lRM// Rev Rhum Ed Fr.- 1994.- V.61, radius fractures //Chir. Narzad. Ruchu
№1.-P. 56-58. Ortop. Pol. — 1996. — № 4. — P.
33.Simons D.G. Muscle pain syndroms 349-355.
Глава 3
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
ОБЕЗДВИЖЕННОСТИ
К наиболее общим последствиям движений в суставе,для любой кон-

обездвиженности вследствие невро- трактуры характерен еще один сим-
логических заболеваний либо пер- птом: рано наступающая атрофия
вичного поражения опорно-двига- мышц. Атрофия мышц носит обыч-
тельного аппарата относятся конт- но стойкий характер. Мышцы-раз-
рактуры, пролежни, гетеротопичес- гибатели атрофируются раньше и в
кая оссификация. Данные наруше- более резкой степени, чем сгибате-
ния существенно ухудшают исходы ли. На вогнутой стороне по-
основного заболевания, требуют ражённого сочленения располага-
своевременной профилактики, а при ются уплотнённые ткани,соедини-
возникновении — проведения целе- тельнотканные рубцы. Нередко
направленных восстановительных имеются признаки туннельного по-
мероприятий. ражения расположенных в области
сустава нервных стволов.
Контрактуры могут быть
3.1. КОНТРАКТУРЫ врожденными (компонент многих
пороков развития опорно-двига-
Под термином «контрактура» (соп- тельной системы — косолапости,
tractura — сужение; contraho — стя- кривошеи, артрогриппоза, врожден-
гиваю, лат.) понимают ограничение ной косорукости и т.д.; подобные
амплитуды пассивных движений в контрактуры нередко бывают мно-
суставе при непроизвольном харак- жественными и сочетаются с други-
тере этого ограничения. Естествен- ми изменениями конечностей) и
но, что каждое ограничение пассив- приобретенными, о которых и пой-
ной подвижности в суставе сопро- дет речь в данной главе. Приобре-
вождается ограничением и актив- тенные контрактуры — это ограни-
ных движений в нем. Полное отсут- чение движений, возникающее в ре-
ствие как пассивных, так и ак- зультате местных травматических,
тивных движений в суставе вследст- воспалительных, реактивных и дис-
вие костного сращения суставных трофических патологических изме-
концов костей называют анкило- нений в суставе или в окружающих
зом, а возможность выполнения сустав тканях — коже, подкожной
лишь качательных движений — ри- клетчатке, фасциях, связках, сухо-
гидностью. Помимо ограничения жилиях, сосудах и нервх. Частота
развития контрактур при травмах
Патологические последствия обездвиженности • 91
конечностей достигает 70%,при ор- дения с ротацией внутрь, кнаружи

топедических заболеваниях — 20%. или без неё.Влоктевом суставе, сус-
Контрактура в любом из суставов тавах пальцев обычно встречаются
конечности, как бы мала она не сгибательно-разгибательные конт-
была, может вызывать тяжелые рактуры. При поражениях кистевого
функциональные и статические сустава нарушаются как сгибание и
расстройства. Так, при контрактурах разгибание, так и пронационно-су-
в суставах нижней конечности па- пинационные движения. Контракту-
циенты не могут свободно передви- ра в коленном суставе часто сопро-
гаться, в запущенных случаях боль- вождается рядом дополнительных
ная конечность отстает в росте, раз- деформаций: подвывихом голени
вивается деформация позвоночника кзади, искривлением и отклонением
и плоскостопие на здоровой ноге. голени кнаружи. В голеностопном
Выраженные контрактуры в суста- суставе контрактура может быть в
вах кисти делают ее полностью положении подошвенного сгиба-
афункциональной, ограничивая воз- ния, тыльного сгибания,приведения
можности пострадавшего в самооб- и отведения. Следует отметить, что
служивании и трудовой деятельно- голеностопный сустав из-за его зна-
сти. Таким образом, формирование чительной подвижности быстрее и
контрактур приводит к существен- легче других суставов нижней коне-
ным ограничениям бытовой и соци- чности устанавливается в порочном
альной активности, поэтому кон- положении. Наконец, контрактура в
трактуры являются точкой прило- тазобедренном и коленном суставах
жения усилий врача-реабилитолога дает функциональное укорочение
и требуют применения це- конечности, а контрактура в голе-
ленаправленных интенсивных реа- ностопном суставе (например, при
билитационных мероприятий. конской стопе) — функциональное
удлинение её.
Указание только на вид контрак-
3.1.1.Типы контрактур туры (сгибательная, приводящая и
т.д.) ещё не даст представления о
В соответствии с положением, в ко- клиническом значении для больно-
тором находится конечность в ре- го имеющегося ограничения движе-
зультате ограничения движения, ний. Важно, в каком диапазоне про-
различают сгибательные (ограниче- изошло это ограничение: в функци-
ние сгибания), разгибательные (ог- онально выгодном или в функцио-
раничение разгибания), приводящие нально невыгодном. Так, например,
или отводящие (ограничение приве- сгибательно-разгибательная контра-
дения или отведения) и ротацион- ктура в локтевом суставе* в преде-
ные (ограничение ротации) контра- лах разгибание 5°, сгибание 60°
ктуры. Как правило, в клинике наи- (объём движений 55°) является не-
более часто встречаются комбиниро- выгодной с точки зрения функции
ванные контрактуры. Контрактура в
плечевом и тазобедренном суставах *3десь и далее используется 180-градусная
чаще наблюдается в положении сги- система оценки движений, за 0 принята
бания и приведения, реже — отве- анатомическая позиция сустава (I том, глава 2).
верхней конечности. Большее по рам относится, в частности, конт-

объему ограничение движений, но в рактура Дюпюитрена, которую
другом диапазоне (разгибание 60°, G.Dupuytren подробно описал еще
сгибание 100°, объём движений 40°) в 1832 году.
для больного более выгодно. Если, Тендогенные и миогенные контра-
например, в коленном суставе име- ктуры являются следствием разви-
ется сгибательная контрактура в тия рубцового процесса вокруг су-
функционально выгодном положе- хожилий и в мышечной ткани. Эти
нии, а объем движений в суставе ра- контрактуры развиваются после
вен 15—20°, то пользоваться такой травмы, воспалительного процесса,
конечностью намного удобнее, чем при параличах и парезах. При па-
если бы объем движений был вдвое раличах развитие контрактур связа-
большим, но сгибательная контрак- но с нарушением скоординиро-
тура в коленном суставе была под ванной работы мышц-агонистов и
прямым углом. Пользоваться такой антагонистов (перераспределение
конечностью больной бы не смог. тяги мышц с преобладанием функ-
Следовательно, небольшая амплиту- ции сохранных мышц), а также
да сохранившихся движений при (при спастических параличах и па-
функционально выгодной установке резах) — со стойким спастическим
конечности для больного более мышечным сокращением. Мышеч-
ценна, чем больший объем движе- ная контрактура может развиться и
ний в границах, менее благоприят- в результате длительной фиксации
ных для функции. сустава в порочном положении.
В соответствии с преимущест- Причиной развития артрогенных
венной локализацией первичных кон- контрактур являются патологичес-
трактуры делят на дерматогенные, кие изменения суставных поверхно-
десмогенные, тендогенные, миоген- стей или в связочно-капсульном ап-
ные и артрогенные. парате при острых или хронических
Дерматогенные контрактуры яв- заболеваниях сустава, после внутри-
ляются следствием повреждения и околосуставных повреждений. Ос-
кожи в результате ожогов, касатель- новной причиной возникновения
ных ранений, кожных изъязвлений. контрактур является длительное ог-
Ограничение движений возникает раничение функции сустава. Это ве-
при условии образования над обла- дет к тому, что капсула сустава
стью сустава достаточно обширных сморщивается и утолщается. Между
рубцов. листками синовиальной оболочки
Десмогенные контрактуры обычно развиваются спайки, синовиальная
развиваются вследствие поврежде- жидкость сгущается, организуется,
ний не только кожи, но и подлежа- завороты частично или полностью
щих фасций, апоневроза и связок с облитерируются. Вследствие дли-
образованием рубцов, препятствую- тельного бездействия суставной
щих выполнению движений в нор- хрящ теряет свою эластичность и
мальном объеме. Такие контрактуры прочность, в нем появляются очаги
могут образовываться и в результате некроза. В последующем возникают
хронических воспалительных про- рубцы, спаивающие его с капсулой.
цессов. К десмогенным контракту- Одновременно происходит процесс
Патологические последствия обездеиженности • 93
сморщивания фасций и разрастание изменения в суставах (остеоартро-

межмышечной соединительной тка- зы) также часто ведут к развитию
ни, которая частично замещает со- артрогенных контрактур. Однако
бой мышечную ткань. Развитию строгого разграничения локализа-
рубцовой ткани вне сустава способ- ции развития патологического про-
ствует наличие в мягких тканях цесса в тех или иных тканях в за-
травматических гематом и их после- висимости от этиологии не суще-
дующая организация, воспалитель- ствует. Можно говорить только о
ные гнойные процессы, как специ- превалировании изменений в тех
фичекие, так и неспецифические. или иных тканях.
Рубцы спаивают сухожилия и дру- По этиологическому признаку
гие мягкие ткани с костями. Возни- условно выделяют посттравматиче-
кают так называемые «третьи точки ские, послеожоговые, неврогенные,
фиксации», которые являются стой- рефлекторные, иммобилизацион-
ким препятствием к движениям в ные, ишемические, профессиональ-
суставах. ные контрактуры (условность тако-
Поскольку патологический про- го разделения связана с тем, что ча-
цесс редко поражает одну какую- сто в происхождении контрактуры
либо ткань, в клинике часто наблю- играют роль несколько факторов —
даются смешанные формы: дерма- например, и травма, и иммобилиза-
тодесмогенные, тендомиогенные, ция, и ишемия).
артромиогенные. Так, к артромио- Наиболее сложные контрактуры
генным контрактурам относится возникают в результате тяжелых ме-
контрактура Бонне, возникающая ханических травм, огнестрельных
при некоторых инфекционных пора- ранений. При огнестрельных ране-
жениях суставов с одновременно ниях контрактуры могут возникать в
остро возникающей атрофией результате совместного действия
мышц. нескольких патогенетических фак-
торов: грубого рубцевания обшир-
Механогенез ограничения подви- ных и глубоких ран разной локали-
жности сустава в определенной сте- зации, в результате сморщивания
пени зависит от этиологии пораже- фасций и возникновения спаек ме-
ния. Например, контрактуры, раз- жду сухожилиями и их влагалища-
вивающиеся после травмы и остео- ми; нарушения мышечного синер-
миелита, обусловлены в основном гизма; ранения центральной и пе-
Рубцовыми изменениями,развиваю- риферической нервной системы и
щимися вне сустава. При контракту- сосудов конечности; длительных бо-
рах после туберкулёзного процесса лей и рефлекторного мышечного
основное значение в происхожде- напряжения; длительной фиксации
нии контрактуры имеют рубцовые конечности в функционально невы-
изменения в окружающих его тка- годном положении.
нях и в самом суставе. При ранени- Неврогенными контрактурами
ях суставов между суставными по- называют обычно контрактуры, воз-
зерхностями может попадать ино- никающие при заболеваниях или
родное тело, что и вызывает ограни- повреждениях нервной системы
чение движений. Дистрофические вследствие наступивших изменений
94 • Реабилитаций больных с двигательными нарушениями
нервной регуляции: срывов рефлек- туре,имеется ряд отдельных ее вари-

торных процессов, нарушения свя- антов. Таковы контрактуры с преоб-
зей коры с подкорковыми и ниже- ладанием чрезмерной судорожной
лежащими отделами нервной систе- пронации или супинации кисти или
мы. Примером могут служить конт- с вращением стопы внутрь или на-
рактуры у больных с преимущест- ружу, а также со сгибательной уста-
венным поражением экстрапира- новкой на стороне паралича не
мидной системы (спастическая кри- только руки, но и ноги. Эти сгиба-
вошея, торсионная дистония), у тельные позы при поздней гемипле-
больных со спастической гемипле- гической контрактуре связаны с
гией, развившейся вследствие пато- имеющимися одновременно боле-
логических процессов в полушариях выми ощущениями.
головного мозга (мозговой инсульт, При различных заболеваниях
черепно-мозговая травма, опухоль), спинного мозга контрактуры могут
у больных с различными заболева- проявляться в виде разгибательной
ниями и травмами спинного мозга. установки ног (тоническое разги-
При спастических гемиплегиях у бание бедер, голеней и сгибание
больных, перенесших мозговой стоп — так называемая экстензиор-
инсульт, различают ранние и позд- ная контрактура) или в виде сгиба-
ние контрактуры. Ранняя гемипле- тельной установки ног (тоническое
гическая контрактура развивается в сгибание бедер и голеней и разги-
острый период мозгового инсульта бание стоп — флексорная контрак-
при массивных очагах поражения тура). Разгибательная контрактура
головного мозга (кровоизлияние в более характерна для преимущест-
желудочки и пр.), характеризуется венного поражения пирамидных
приступами особо сильного тониче- путей спинного мозга, сопровожда-
ского спазма. Эти приступы могут ется усилением сухожильных рефле-
развиваться под влиянием различ- ксов и появлением клонуса надко-
ных раздражений и сопровождаться ленника и стоп.Сгибательная конт-
изменениями пульса, дыхания и рактура чаще свидетельствует о по-
величины зрачков. В благоприятно ражении как пирамидных, так и
протекающих случаях защитные внепирамидных путей, характеризу-
рефлексы начинают в дальнейшем ется наличием выраженных защит-
регрессировать, с чем и связано ис- ных рефлексов.
чезновение симптомов ранней кон-
трактуры. Поздняя гемиплегическая Неврогенные контрактуры могут
контрактура проявляется в сроки от быть и проявлением растормажива-
3 недель до нескольких месяцев по- ния мотонейронов спинного мозга
сле инсульта. Ее проявления сводят- и ствола вследствие токсико-ин-
ся обычно к сгибанию предплечья, фекционного процесса: например,
пронации и сгибанию кисти, сгиба- судорожные сокращения мышц при
нию пальцев и к разгибанию бедра столбняке, которые могут выражать-
и голени — поза Вернике—Манна. ся не только в отдельных пароксиз-
Помимо наиболее частой позы, в мах, но и носить характер стойких
которой застывают конечности при контрактур мышц лица, туловища и
поздней гемиплегической контрак- конечностей; тонические судороги
при отравлении стрихнином. Стой-
кие контрактуры могут наблюдаться ты, удлинены, кисть принимает по-

и при истерии. При этом распреде- ложение «руки акушера». Могут
ление сведенных мышц всегда вос- быть и другие положения пальцев:
производит какое-либо произволь- они бывают нередко согнуты в ос-
ное движение или выразительное новной фаланге, занимают пе-
действие, а весь синдром отчетливо рекрестное положение по отноше-
связан с какими-либо психически- нию к остальным пальцам. Кисть
ми переживаниями; одномоментное принимает форму ножниц или по-
снятие контрактуры после психоте- ложение «взятия табака». К контра-
рапии подтверждает её истеричес- ктуре кисти нередко присоединяет-
кое происхождение. ся небольшое сгибание в лучезапя-
Неврогенные контрактуры чаще стном, а иногда в локтевом суста-
всего миогенные, связаны с нару- вах. Рука может быть приведена к
шением нормального мышечного туловищу. Нижняя конечность у
баланса и вследствие этого — с дли- больных с рефлекторной контракту-
тельным вынужденным положением рой обычно укорочена: нога согнута
суставов. в коленном суставе, а стопа приоб-
Особое место занимают рефлек- ретает форму конской стопы.У дру-
торные контрактуры. Они возника- гих больных стопа может представ-
ют при поражениях периферических лять собой вогнутость с согнутыми
нервов как результат хронического пальцами типа грифа или же с ра-
раздражения различных участков зогнутыми пальцами, находиться в
рефлекторной дуги; при сильных положении усиления супинации и
болях, обусловленных ранами, язва- приведени. Такое положение конеч-
ми и плохой фиксацией отломков ности сохраняется и при лежании
при переломе. Рефлекторные конт- больного на животе. Врачу с неко-
рактуры характерны для военного торым усилием удастся выпрямить
времени, а в мирное время встреча- поражённую ногу, но затем она сно-
ются редко. Рефлекторная контрак- ва сгибается и принимает прежнее
тура характеризуется своеобразны- положение.
ми признаками ригидности и пара- Природу рефлекторных контрак-
лича, объективных же признаков тур связывают с прямым раздраже-
контрактуры (ограничение пассив- нием волокон периферического
ных движений) и паралича (изме- нерва, с ишемией нервных стволов,с
нение мышечного тонуса и рефлек- нарушениями вегетативной иннер-
сов, атрофия мышц) нет. По мне- вации, а также с психопатологи-
нию И.И. Русецкого [1954] у этих ческими особенностями личности
больных нет «настоящей» контрак- больного.
туры, нет «настоящего» паралича, Иммобилизационные контрактуры
или как это сказано об особенно- могут быть составной частью пост-
стях рефлекторной контрактуры, травматических, послеожоговых и
«паралич — не паралич, контрактура других видов контрактур. Они разви-
— не контрактура». Кисть при реф- ваются при длительной иммобили-
лекторной контрактуре принимает зации, чаще всего в пораженном су-
почти неподвижное, застывшее по- ставе, но возможны и при отсутст-
ложение, пальцы обычно разогну- вии повреждения образований сус-
тава. При иммобилизации поражен- мышц (у закройщиков, сапожников,

ного сустава в порочном положении стоматологов и т.д.) и хронические
контрактура развивается значитель- микротравмы с повреждением сухо-
но чаще и быстрее. В этом случае в жилий (у спортсменов,артистов ба-
патогенезе контрактуры играет роль лета, грузчиков). Чаще всего это
и миогенный компонент. нейромиогенные рефлекторные
Ишемические контрактуры воз- контрактуры.
никают в результате нарушения Как правило, контрактура являет-
кровообращения в мышцах, нервах ся лишь одним из многих симптомов
и других тканях с последующим их основного заболевания или патоло-
Рубцовым изменением. Эти контра- гического состояния сустава либо
ктуры развиваются после травм всего организма. Время возникнове-
крупных артериальных стволов, при ния контрактуры колеблется в ши-
их сдавлении гипсовой повязкой, роких пределах и зависит от этио-
кровоостанавливающим жгутом, от- логии. Так, после травмы или воспа-
ломками кости, в связи с отеком лительного процесса деформация в
тканей и от многих других причин. результате медленно развивающего-
В происхождении ишемической ся рубцового процесса может про-
контрактуры играет роль и ишеми- грессировать в течение нескольких
ческое повреждение нервных ство- месяцев,в то время как ишемическая
лов и околососудистых нервных контрактура Фолькмана развивается
сплетений. Наиболее типичной в течение нескольких часов.
ишемической контрактурой явля- Выделяют также первичные кон-
ется контрактура Фолькмана. Она трактуры — ограничение подвиж-
развивается в результате острой ар- ности в пораженном суставе и вто-
териальной недостаточности — ричные — ограничение подвижно-
ишемии нервов и мышц предпле- сти в соседних с пораженным сус-
чья при длительном сдавлении со- тавах. Контрактура одного из суста-
судисто-нервного пучка жгутом, вов конечности может вызывать
при больших кровоизлияниях в об- развитие в смежных суставах поро-
ласти локтевого сгиба, сдавлива- чной установки, функционально
ющих сосуды, нервы и мышцы, при компенсирующей первичную де-
большом отеке мягких тканей пос- формацию. Такая установка являет-
ле тяжелых травм или операций; ся функционально-приспособи-
при отеке под циркулярными гип- тельной (компенсаторной). Вначале
совыми повязками (особенно у де- эта контракура носит рефлектор-
тей); после растяжения, сдавления, ный миогенный характер, однако
перегиба кровеносных сосудов при впоследствии изменению подверга-
их ранении. Эта контрактура неред- ются все ткани в пределах сустава.
ко возникает после надмыщелко- Примером функционально-приспо-
вых переломов плечевой кости и собительной контрактуры является
переломов костей предплечья. контрактура в коленном суставе,
В развитии профессиональных возникающая часто при контракту-
контрактур играет роль постоянное ре тазобедренного сустава при по-
или длительное переутомление и лиартрите, туберкулезном коксите.
напряжение определенных групп Другой пример — стойкая экви-
нусная установка при укорочении ктур параартикулярных тканей,

нижней конечности. боковых связок, доступность для
пальпации суставной щели. Вы-
являют зоны локальной болез-
3.1.2. Обследование больного ненности и гипертермии.
с контрактурой Амплитуду движений оцени-
вают при помощи угломера (го-
Назначению восстановительных ме- ниометра): измеряют как актив-
роятий должно предшествовать ные движения в суставах, выпол-
тщательное обследование больного. няемые самим больным, так и
Рекомендуется придерживаться сле- пассивные, производимые врачом.
дующего плана обследования [Ко- Мышечную силу в простей-
ролёв С Б . , 1991]: шем варианте оценивают, предло-
1. Детальное выяснение истории за жив пациенту преодолевать со-
болевания: разбор механизма противление, оказываемое врачом
травмы, сроков, характера и ре- при выполнении больным соот-
зультатов оказания неотложной ветствующего движения. Более то-
помощи и далее всех последую- чные, количественные характери-
щих этапов и методов лечени. стики могут быть получены при
Итогом первого этапа обследова- помощи динамометров различных
ния должна быть формулировка конструкций. Следует обратить
предварительной (рабочей) гипо- внимание, что сравнительное ис-
тезы патогенеза конкретного ог- следование мышечной силы на
раничения движений в суставе. правой и левой конечности необ-
2. Сравнительный осмотр конечно- ходимо проводить при одинако-
стей. Обращают внимание на тро- вом взаимном расположении их.
фические изменения тканей Исследование силы помогает вы-
(цвет, тургор, блеск, избыточная яснить происхождение мышечной
сухость или влажность кожных по- атрофии. Так, при общем равно-
кровов, локализация отёка и его мерном снижении силы различ-
плотность),общую степень мыше- ных групп мышц, причину этого
чной атрофии, подвижность не следует искать либо в поврежде-
только в пораженном, но и в со- нии и рубцевании этих мышц при
седних суставах. травме, предшествующих вмеша-
3. Мануальное исследование, оценка тельствах, насильственных редрес-
аплитуды движений, мышечной сациях, либо в нарушении биоме-
силы,тонуса мышц. ханического соотношения плеч
Тщательной пальпацией об- мышц (застарелые вывихи, непра-
ласти сустава оценивают разме- вильно сросшиеся переломы),
ры, конфигурацию, взаимное рас- или,наконец,в болевом синдроме,
положение и смещаемость кост- связанном с наличием ложного
ных анатомических образований, сустава, несросшегося перелома.
возможных оссификатов и кост- Исследование мышечного
ных выступов. Одновременно оп- тонуса осуществляют путем паль-
ределяют степень эластичности и пации мышцы (оценка ее меха-
подвижности мягкотканных стру- нико-эластических свойств) и
путем оценки того сопротивле- вторичным изменениям в суставе

ния, которое возникает при пас- типа остеоартроза, которые также
сивном сгибании или разгибании видны на снимке.
конечности или ее сегмента Стандартное тепловизионное
(рефлекторная сократимость исследование с применением
мышц). При пальпации мышцы термических и медикаментозных
определяют её упругость, вдавли- проб позволяет не только вы-
ваемость, при этом конечность явить, но и количественно харак-
должна находиться в наиболее теризовать трофические и воспа-
удобном положении, благоприят- лительные проявления.
ном для расслабления мускулату- Интерференционная и сти-
ры. Пальпация проводится путём муляционная электромиография,
повторных сжиманий пальцами электродиагностика используют-
врача мышцы или мышц с боко- ся для оценки степени наруше-
вых поверхностей или же давле- ния иннервации мышц.
нием рукой на брюшко мышцы На основании результатов обсле-
сверху. При оценке мышечного дования формируется представле-
тонуса способом пассивных дви- ние о конкретных механизмах пато-
жений врач производит пассив- генеза данной контрактуры или ан-
ные движения разгибания и сги- килоза, оценивается роль биомеха-
бания в суставе в среднем темпе, нических, болевых и психологичес-
приблизительно в такт часовому ких факторов в ее развитии, что не-
маятнику, и определяет ощущае- обходимо для выработки оптималь-
мое им сопротивление. ного плана восстановительного ле-
Обращают внимание также на чения, решения вопроса о выборе
наличие чувствительных наруше- радикального и в тоже время щадя-
ний со стороны периферических щего оперативного вмешательства.
нервов. Результаты осмотра и ма- Клинический диагноз при конт-
нуального обследования сопоста- рактуре включает указание на вид
вляются с данными инструмен- (или виды) контрактуры и её этио-
тальных методов исследования. логию, например, сгибательно-раз-
4. Инструментальные методы: гбательная артрогенная контрактура
рентгенография, электромиогра- коленного сустава в связи с непра-
фия, тепловидение. вильно сросшимся переломом мы-
Рентгенологическое изуче- щелков бедренной кости.
ние сустава при контрактурах
имеет решающее значение при
наличии артрогенных изменений 3.1.3. Профилактика и лечение
(оценка изменений суставных контрактур
концов. При остальных видах
контрактур это исследование 3.1.3.1. Профилактические
помогает в дифференциальной мероприятия
диагностике. Необходимо пом-
нить, что длительное существова- Предупредить возникновение конт-
ние дерматодесмогенных или ми- рактуры значительно легче, чем
огенных контрактур приводит к вылечить её.
К основным методам профилак- — голеностопный сустав: подошвен-

тики относятся: ное сгибание стопы 10°.
— обеспечение правильного поло-
жения конечности при параличе При травмах иммобилизацией
мышц либо в случае иммобилиза- сегмента в физиологическом поло-
ции конечности гипсовой повяз- жении достигается значительное
кой (при травме); понижение или даже полное устра-
— раннее обеспечение движений в нение гипертонии мышечных групп
суставах пораженной конечности; и понижение внутрисуставного дав-
— своевременное назначение вос- ления. Расслабление мышц, создание
становительных мероприятий, на- полного покоя поврежденной коне-
правленных на ликвидацию боле- чности прежде всего устраняют ис-
вого синдрома,отека,ишемии тка- точник возникновения болей в об-
ней. ласти очага раздражения. Однако
правильная иммобилизация вклю-
К первоочередному профилакти- чает в себя не только придание сре-
ческому мероприятию относится днего физиологического положе-
наложение гипсовых повязок (у па- ния, но и как обязательный компо-
циентов с травмой) в правильном нент — возвышенное положение
положении — т.е. в положении, со- конечности, так как отек отягощает
ответствующем среднему физиоло- течение воспалительного процесса
гическому и в то же время способ- и способствует развитию контрак-
ствующему предупреждению отека тур. Своевременное продольное рас-
и ишемии конечности. Такое поло- сечение циркулярных гипсовых по-
жение препятствует натяжению вязок при тяжёлых травмах позволя-
капсулы и связок сустава, способст- ет избежать ишемии тканей вслед-
вует максимальному расслаблению ствие их отека и сдавления в гипсо-
мышц. Среднее физиологическое вой повязке. Эту же цель преследует
положение достигается при следую- применение по показаниям местной
щей установке конечности: гипотермии и оксибаротерапии.При
тяжелых открытых травмах большое
— плечевой сустав: отведение 45°,
значение имеет ранняя хирургичес-
сгибание 40°, ротации плеча
кая обработка, по показаниям рассе-
внутрь 40°;
чение фасции без последующего на-
— локтевой сустав: сгибание 80°, ложения на нес швов, первичная
среднее положение между прона- кожная пластика при дефектах ко-
цией и супинацией (ладонь обра- жи. Важным моментом является ку-
щена к грудной клетке); пирование болевого синрома, по-
— кистевой сустав: разгибание 10°, скольку боль способствует возник-
ульнарное отведение 15°; новению защитных болевых контра-
— пальцы кисти: слегка согнутое ктур. Для этого назначаются аналь-
положении их во всех суставах и гетики, физиотерапия (электрофорез
небольшом отведении большого анальгетиков, ультразвук).
пальца;
— тазобедренный сустав: сгибание Удержание конечности в средне-
40°; физиологическом положении очень
— коленный сустав: сгибание 40°; важно и при параличах (вялых, спа-
стических), когда невозможны ак- 3.1.3.2. Лечение контрактур

тивные движения. Для этого приме-
няют ортсзы, специальные укладки Лечение контрактур требует много
(глава 1). времени и труда, строгой индивиду-
К методам профилактики конт- ализации лечения и, несмотря на
рактур относится и раннее назначе- это, не всегда даст удовлетворитель-
ние пассивных и активных упражне- ные результаты.
ний лечебной гимнастики. Активное Реабилитацию больных с контра-
сокращение мышц и движения в су- ктурами начинают, как правило, с
ставах усиливают питание тканей и консервативных мероприятий. Их
обмен веществ,ускоряют рассасыва- характер во многом зависит от ос-
ние патологических продуктов, пре- новного заболевания,локализации и
пятствуя тем самым возникновению вида контрактур. Однако существу-
контрактур. В случаях травм конеч- ют и общие принципы лечения, к
ностей движения осуществляют в которым относят:
свободных от иммобилизации суста- — очень постепенное растяжение
вах при условии безболезненности контрагированных тканей, прово-
этих движений и обеспечении пол- димое после предварительного
ной неподвижности репонирован- расслабления мышц;
ных отломков. Оптимальным для — укрепление растянутых вследствие
проведения лечебной гимнастики контрактуры мышц (мышц-
при этом является наложение в ран- антагонистов контрагированным
ние сроки после травмы взамен мышцам);
гипсовых повязок аппратов внеш- — обеспечение безболезненности
ней фиксации (аппаратов Илиза- воздействий.
рова, Гудушаури, Волкова Ога- Важно добиться сознательного
несяна и др.).Больные остаются мо- отношения больного к применяе-
бильными на всё время лечения. В мым лечебным мероприятиям.
случаях уже сформировавшихся
контрактур эти аппараты позволяют Основой комплексного лечения
осуществлять медленное и дози- контрактур является лечение поло-
рованное растяжение мягких тканей жением и кинезотерапия (активная
сгибательных поверхностей конеч- и пассивная лечебная гимнастика,
ности, прилагая усилия непосред- гидрокинезотерапия, механо — и
ственно к костям. трудотерапия).
Профилактикой контрактур яв- Лечение положением осуществля-
ляется и грамотное, дозированное ется с целью растяжения контраги-
проведение двигательной терапии. рованных тканей. Для этого исполь-
Следует избегать грубых насильст- зуют ортезы и шины. Важно пом-
венных пассивных движений, вызы- нить о том,что корригирующая сила
вающих боль и рефлекторный мы- должна быть малой по величине.
шечный спазм, в особенности при При коррекции контрактуры необ-
лечении больных с внутрисуставны- ходим отказ от применения грубого
ми переломами. насилия. Не следует производить
корригирующих манипуляций под
наркозом и в один прием. Форсиро-
ванное растяжение часто наносит Например, при сгибательной конт-

серьёзный ущерб мышце, вызывая в рактуре коленного сустава наклады-
ней состояние, называемое псевдо- вают циркулярную гипсовую повяз-
параличом. Кроме того,такое растя- ку от головки плюсневых костей до
жение может крайне губительно от- паховой складки. После высыхания
ражаться на периферическом нерве, повязки ее рассекают на уровне су-
вызывая парезы и параличи мышц става, сустав осторожно разгибают
конечности. При одномоментных на 5—10° и в таком положении бы-
исправлениях сгибательных контра- стро фиксируют гипсовым бинтом.
ктур возможны также нарушения Для ликвидации контрактуры необ-
кровообращения, проявляющиеся ходимо несколько раз повторять эту
венозным застоем и отеком либо манипуляцию. После полного устра-
затруднение притока артериальной нения контрактуры конечность ос-
крови вследствие уменьшения про- тается фиксированной еще две не-
света растянутых сосудов. Избегнуть дели [Гайдар Б.В.,1997].
этих осложнений можно лишь при Кинезотерапия проводится в виде
условии применения малой силы. пассивной и активной лечебной
Помимо того, применение малой гимнастики. Применяя пассивные
силы устраняет опасность возник- физические упражнения, пытаются
новения болевых ощущений вслед- растянуть сокращённые мышцы и
ствие травматизации тканей. Боли, периартикулярные ткани. При этом
как известно, вызывают рефлектор- особое внимание обращают на ме-
ное напряжение мышц, что служит роприятия для расслабления мышц.
не только серьёзным препятствием С этой целью проводят упражнения
для устранения контрактуры, но ча- в теплой воде, используют специ-
сто способствует упрочению ее. альные приемы миорелаксации,
В то же время корригирующая правильно выбирают исходное по-
сила должна действовать по возмо- ложение при выполнении физичес-
жности непрерывно. Силы, фиксиру- ких упражнений.
ющие сустав в порочном положе- Цель активных упражнений —
нии, очень малы, но действие их по- повысить мышечную силу растяну-
стоянно и длительно. Такой же дол- тых мышц,т.е. мышц, функция кото-
- на быть сила, выводящая сустав из рых противодействует контрактуре.
порочного положения. Необходимо Так, при сгибательных контрактурах
применение непрерывной силы,ле- необходимо добиться укрепления
жащей ниже «болевого порога раз- мышц-разгибателей. Это имеет су-
дражения», наращиваемой посте- щественное значение не только при
пенно, «капельным» способом, и по- лечении контрактуры, но и для пре-
тому до известных пределов почти дупреждения ее рецидива.
не ощутимой для больного. Увели- Для укрепления мышц применя-
чение силы растяжения достигается ют активные упражнения с сопро-
изменением углов между плечами тивлением, упражнения на механо-
ортезов или шин. Если с помощью терапевтических аппаратах, преи-
ортезов устранить контрактуру не мущественно на блоковых установ-
>дается, то применяют лечение ках. При упражнениях на любых ме-
этапными гипсовыми повязками. ханотерапевтических аппаратах не-
обходимо следить за правильным раза в день по 30—40 минут в тесном

исходным положением и фиксацией сочетании со средствами,оказываю-
движущегося сегмента конечности щими непосредственное влияние на
на аппарате, положением свободных изменения в мышечно-суставном
частей упражняющейся конечности аппарате и процесс рубцевания тка-
вне аппарата, а также за правиль- ней: электростимуляция мышц,
ным дозированием нагрузки. Посте- электро- и фонофорез рассасываю-
пенно увеличивают амплитуду дви- щих веществ, тепло- и водолечение,
жения в пораженном суставе, вели- массаж. Эти процедуры улучшают
чину и продолжительность нагруз- нарушенное крово- и лимфообра-
ки,одновременно уменьшая продол- щение, уменьшают боль,предупреж-
жительность пауз для отдыха. Как дают прогрессирование атрофии
вводные перед занятиями двига- мышц. При дерматогенных и десмо-
тельной терапией применяют теп- генных контрактурах возможно вве-
ловые процедуры: аппликации дение в область рубцово-изме-
парафина, озокерита, тепловых ненных тканей лидазы (64 ЕД в 3—5
пакетов. мл 0,5% новокаина) с последую-
щей гальванизацией этого участка.
Лечение имеет свои особенности Показано также местное примене-
в зависимости от вида контрактур. ние повязок с ронидазой на область
При устранении посттравматичес- рубцов в течение 10—14 дней.
ких контрактур различают три этапа: Реже показана одномоментная
1) при наименее стойкой (миоген- или этапная редрессация с последу-
ной) контрактуре на раннем эта- ющим наложением фиксирующих
пе после травмы применяют ак- повязок.
тивные физические упражнения При неврогенных контрактурах
облегченного характера на фоне основой лечения является придание
расслабления болезненно напря- правильного положения конечности
женных мышц; больного и организация полноцен-
2) при десмогенных изменениях, ного функционального лечения.
возникающих в связи с рубцово- Растяжения контрагированных
спаечным процессом, используют мышц и вторично измененных пе-
более интенсивные активные фи- риартикулярных тканей достигают
зические упражнения для растя- путем применения пассивных дви-
жения периартикулярных тканей жений в суставах. Пассивные движе-
и укороченных мышц; ния повторяют многократно (4—5
3) на позднем этапе развития конт- раз) на протяжении дня, желатель-
рактуры с преобладанием сустав- но после предварительного тепло-
ных изменений используют наря- вого воздействия (горячее укутыва-
ду с активными упражнениями ние, парафинотерапия, грязелечение.
пассивные упражнения на аппа- Параллельно с этим для восстанов-
ратах механотерапии. Терапевти- ления мышечного равновесия ис-
ческий эффект, достигнутый фи- пользуются активные физические
зическими упражнениями, закре- упражнения, способствующие укре-
пляет лечение положением. плению ослабленных мышц.
Кинезотерапия проводится 2—3 Улучшение функции этих мышц до-
Патологические последствия обездвиженности «103
стигается также массажем, легкими мальных произвольных движений в

тепловыми воздействиями, выпол- конечности. Достигнутые психоте-
нением физических упражнений в рапией результаты закрепляют и
теплой воде. После физических уп- развивают пассивными и активны-
ражнений с помощью шин или гип- ми упражнениями, массажем, мест-
совых повязок закрепляют сустав в ными теплыми ваннами, апплика-
положении достигнутой коррекции. циями парафина, озокерита или
Ишемическая контрактура требу- грязи.
ет особенно раннего лечения. В пер- При лечении больных с истери-
вые часы после ее возникновения ческими контрактурами основная
необходимо создать условия, улуч- роль принадлежит психотерапии.
шающие кровообращение поражен- Врач должен тщательно изучить
ного отдела конечности: немедлен- больного, узнать его особенности,
но снять гипсовую повязку, придать быть в курсе событий, предшество-
конечности возвышенное положе- вавших развитию контрактуры. Не-
ние,осуществлять постоянную гипо- обходимо строго индивидуализиро-
термию, применять сосудорасширя- вать лечение. У одних больных конт-
ющие, спазмолитические и антикоа- рактура сравнительно легко подда-
гулянтные препараты. Показаны ется психотерапевтическому воз-
также периартериальные новокаи- действию, подкрепляемому неслож-
новые блокады или блокада шейно- ными лечебными мероприятиями:
го симпатического узла. пассивным разгибанием конечности
Лечение рефлекторных контрак- и удержанием её в этом положении.
тур особенно сложно. Цель терапии Этого же можно достичь путем при-
— устранить или во всяком случае менения электрических процедур,
уменьшить существующее на пери- вызывающих сокращение мышц-ан-
ферии раздражение: осуществляют тагонистов. У других больных конт-
иссечение нервом, освобождение рактура очень слабо поддастся лече-
нервного ствола из рубцов и т.д. нию, особенно при большей дли-
Применяют различные способы по- тельности существования контрак-
сылки кинестетических раздраже- тур. В этих случаях приходится при-
ний от мышц контрагированных от- бегать к гипнозу, медикаментозной
делов конечности. Производят мед- терапии.
ленные пассивные движения в кис-
ти и пальцах (или стопе). Можно со- В случае неэффективности кон-
четать пассивные движения с уст- сервативной терапии контрактур
ными приказами: «разгибать», «сги- применяют оперативное лечение,
бать». Возможно подкрепление этих которое заключается в различных
движений аналогичными активны- пластических операциях на мягких
ми движениями противоположной тканях и костях: разновидности ко-
конечности. Большое внимание уде- жной пластики, миотенолиз, тено-
ляется психотерапии. Рекомендуют, томия, капсулотомия, артролиз, мо-
изучив особенности больного, его билизация сустава с помощью
отношение к болезни и социальные шарнирно-дистракционных аппара-
установки, добиться путем сугге- тов и др.
стивной терапии хотя бы мини- Прогноз в лечении контрактур
зависит от ее характера и вида, вре- вождается обычно такими осложне-

мени, прошедшего с момента ее ниями, как боль, депрессия, инфек-
возникновения, возраста и состоя- ции (абсцессы, септические артри-
ния больного, срока начала лечения ты, бактериемия, сепсис). У 26 %
и его полноценности. Раннее начало больных с незаживающими пролеж-
лечения с применением современ- нями развивается остеомиелит, а
ных консервативных и оперативных риск летального исхода у больных
методов позволяет обычно добиться возрастает в 4—5 раз [Staas W.,1982].
существенных положительных ре- Среди факторов патогенеза про-
зультатов. лежней можно выделить патомеха-
нические и патофизиологические. К
патомеханическим факторам отно-
3.2.ПРОЛЕЖНИ сятся сдавление, трение, смещение,
мацерация кожных покровов, непод-
3.2.1. Механизмы развития и оценка вижность; к патофизиологическим —
состояния пролежневой раны лихорадка, сопутствующие инфек-
ции, анемия, гипоксемия, неполно-
Пролежень — это участок ишемии и ценность питания и сниженная мас-
некроза тканей, возникающий в об- са тела, поражение спинного мозга
ласти постоянного давления на тка- и периферических нервов. Пролеж-
ни (обычно — над костными высту- ни возникают обычно при сочетан-
пами). Наиболее часто пролежни ном воздействии этих факторов.
возникают в области крестца, седа- Постоянная компрессия приводит к
лищного бугра, большого вертела сдавлению капилляров в соответст-
бедренной кости, пяточной области. вующем участке кожи, к ее ишемии
и гипоксии, результатом чего стано-
У больных, длительно лежащих на
вятся гибель клеток и некроз
спине, пролежни могут возникать в
тканей. Трение тела об опорную
области затылка, а в случаях кифоза поверхность (постель, стул) приво-
грудного отдела позвоночника — дит к микро- и макротравматизации
над остистыми отростками позвон- кожи, в особенности если кожа су-
ков. Пролежни относятся к наибо- хая (повышается коэффициент тре-
лее распространенной проблеме, с ния) либо излишне влажная (увла-
которой сталкиваются реабилитоло- жнение кожных покровов потом,мо-
ги при восстановительном лечении чой способствует повышению ее
больных с двигательными наруше- чувствительности к действию по-
ниями. По данным R. Salcid и соавт. вреждающих агентов). Смещение ко-
[1996], частота возникновения про- жи в плоскости,параллельной плос-
лежней у госпитализированных кости опоры, также способствует
больных в США в среднем состав- повреждению и чаще всего возни-
ляет от 2.7 до 29%, достигая 40—60% кает в области крестца под воздей-
у пациентов, перенесших позвоноч- ствием горизонтальной составляю-
но-спинномозговую травму. Стои- щей силы тяжести туловища при
мость лечения пролежневой раны, полусидячем положении больного в
по данным того же автора, варьиру- постели. Неподвижность пациента в
ет от 2000 до 40 000 долларов США. постели пролонгирует действие
Возникновение пролежней сопро-
компремирующих факторов. Если — поражение кожи на всю ее тол-

здоровый человек во время сна со- щину; 4 стадия — деструкция кожи
вершает какие-либо движения и ме- и глубжележащих расположенных
няет положение тела в среднем ка- тканей до фасции, мышцы, кости
ждые 15 минут, то обездвиженные или сустава. В течение заболевания
вследствие паралича или травмы выделяют этап первичной реакции,
лица лишены этой возможности. По некротический и некротически-вос-
данным J.Barbenel и соавт. [1985], палительный этапы, этап регенера-
риск развития пролежней появляет- ции (образование грануляций, эпи-
ся при совершении больным на телизация).
протяжении ночи менее 20 движе- Помимо стадии, и этапа течения,
ний. Сопутствующие заболевания оценивают размер и форму пролеж-
(анемия, сердечная недостаточ- ня, характер его краев и дна, состоя-
ность, артериальная гипотензия), ние окружающих тканей. Наиболее
инфекции, недостаток питания (ни- простым способом определения
зкая калорийность, недостаток бел-
объема пролежневой раны является
ков) сопровождаются ухудшением
измерение количества физиологи-
репаративных процессов в организ-
ме, создают облегченные условия ческого раствора, необходимого для
для возникновения пролежней и за- ее заполнения. Кроме того, разрабо-
медляют их заживление.Значитель- таны специальные технические сис-
но усугубляет положение поражение темы, позволяющие получать компь-
периферических нервов либо спинного ютерные фотографические изобра-
мозга, поскольку, во-первых, при жения пролежня с автоматическим
этом нарушаются трофические нер- расчетом вышеуказанных парамет-
вные влияния, во-вторых, страдает ров [Yarkony G., 1994]. Возможно
система сенсомоторной обратной также использование методов ком-
связи, в норме обеспечивающая пьютерной и магнитно-резонансной
смену положения тела при первых томографии, однако для практичес-
проявлениях дискомфорта. ких целей это слишком дорогостоя-
щие исследования.
Для определения исходного со-
стояния пролежня и контроля за
эффективностью лечения необходи- 3.2.2. Профилактика и лечение
мо иметь объективную информацию пролежней
об степени трофических рас-
стройств (включая количественные 3.2.2.1. Профилактические
данные). Выделяют 4 стадии проле- мероприятия
жня [Pressure Ulcer Advisory Panel,
1989.] 1стадия — эритема кожи, не Лечение пролежней — весьма дли-
исчезающая в течение 30 минут по- тельное и дорогостоящее мероприя-
сле перемены положения тела, эпи- тие, поэтому очень важная роль при-
дермис интактен; 2 стадия — по- надлежит профилактике этого осло-
верхностный дефект кожи (пораже- жнения. У всех больных со значи-
ние эпидермиса, иногда с захватом тельным ограничением двигатель-
дермы); может проявляться в виде ной активности либо длительно на-
пузыря на фоне эритемы. 3 стадия ходящихся на постельном режиме
необходимо выполнение профилак- его сиденье должно быть достаточно

тических мероприятий, при этом широким, чтобы возможны были
всегда надо учитывать наличие и повороты больного. При нахожде-
выраженность факторов риска раз- нии больного в постели используют
вития пролежней. Группу риска со- специальные надувные круги, кото-
ставляют: рые подкладывают под крестец,
— пожилые люди; пяточные бугры и другие костные
— пациенты, страдающие хроничес- выступы таким образом,чтобы избе-
кими заболеваниями (сахарный жать соприкосновения этих высту-
диабет, ишемическая болезнь пов с опорной поверхностью. В
сердца); некоторых случаях рекомендует по-
— ослабленные лица; ложение на животе. Наиболее эффе-
— больные с нарушением сознания ктивно применение специальных
(когнитивные нарушения, дейст- противопролежневых матрасов либо
вие обезболивающих веществ, ко- кроватей, позволяющих уменьшить
ма и т.д.); давление на мягкие ткани в местах
— больные с параличами и/или на- костных выступов. К настоящему
рушением поверхностной и глу- времени существует три разновид-
бокой чувствительности. ности этих приспособлений: проти-
вопролежневые наматрасники, заме-
К дополнительным факторам ри- няемые матрасы и специальные
ска относят недержание мочи (раз- кровати.
дражение кожи),ксероз (сухость ко- Противопролежневые наматрас-
жи), отеки; процедуры электрофоре- ники и заменяемые матрасы исполь-
за или фонофореза также способст- зуются на обычных больничных
вуют мацерации кожи. кроватях и подразделяются на два
У всех больных должен быть соб- типа: динамические, требующие ис-
ран подробный медицинский анам- точника энергии для изменения да-
нез, регулярно выполняться тща- вления, и статические, не требующие
тельный осмотр кожных покровов с источника питания и рассчитанные
выявлением участков ранее имев- на перераспределение давления на
шихся пролежней. поверхность матраса. В качестве на-
Профилактические мероприятия полнителей в них используют воду,
включают [Krouskop Т.и соавт.,1983]: гель, пену, воздух, композитные
1) Уменьшение степени и дли- вещества.
тельности сдавления кожных по- Специальные кровати также могут
кровов. Для этого каждые 2 часа иметь различную конструкцию. Кро-
необходимо менять положение вать может состоять из напол-
больного в постели,переворачивать ненных воздухом подушек, в каждой
его, производя одновременно об- из которых давление поддерживает-
тирание кожного покрова кам- ся на уровне ниже давления закры-
форным спиртом. Для уменьшения тия капилляров (пороговое давле-
давления на крестец приподнимать ние, при котором закрываются ка-
головной конец кровати следует не пилляры, или давление закрытия ка-
более чем на 45 градусов. В случае пилляров, составляет 32 мм рт. ст.).
использования кресла — каталки Другой тип кроватей предусматри-
вает использование теплого возду- При выборе стратегии лечения

ха, который проходит через силико- следует четко формулировать цель
новые гранулы. Движение гранул и решаемые задачи. На этапе пер-
симулирует движение жидкости и вичной реакции целью является за-
способствует уменьшению давления щита кожных покровов; на этапе
на поверхность тела. некроза — сокращение продолжи-
2) Уменьшение трения кожи об тельности этого этапа путем осво-
опорную поверхность. Простыни бождения от некротических масс
должны быть туго натянуты, без (удаление некротических тканей,
морщин. Необходимо осуществлять поддерживающи воспалительный
уход за кожей промежности процесс и интоксикацию); на эта-
(поддерживать в сухом состоянии), пе образования грануляций — созда-
своевременно выявлять и лечить ца- ние условий,способствующих более
рапины и другие повреждения кож- быстрому развитию грануляцион-
ного покрова. ных тканей (предотвращение вы-
3) Полноценное питание с дос- сушивания поверхности гранулиру-
таточным содержанием белков, ви- ющей раны и т.д.); на этапе эпите-
таминов и калорий. лизации — ускорение дифференци-
рования молодой соединительной
ткани и продукции эпителиальной
3.2.2.2. Лечение пролежней ткани.
При первой и второй стадиях
Целью лечения является восстанов- процесса обычно ограничиваются
ление кожных покровов в области консервативным лечением, при
пролежня. В зависимости от стадии третьей и четвертой стадиях пред-
процесса достичь этого можно почтительней оперативное вмеша-
консервативными мероприятиями тельство. Следует иметь в виду, что
(очищение раны, стимуляция обра- от 70 до 90% пролежней поверхно-
зования грануляций, защита их от стные и могут зажить вторичным
высыхания и вторичного инфици- натяжением.
рования) либо оперативным путем
(хирургическое удаление некрозов и
закрытые пролежневой раны). Вне 3.2.3.1. Лечение пролежней первой
зависимости от способа лечения и второй стадий
очень большое значение имеет пра-
вильно организованный уход: тща- При пролежнях первой и второй
тельное соблюдение асептики (ин- стадии основным и нередко окон-
фицирование раны значительно за- чательным видом лечения являются
медляет заживление пролежня),час- перевязки, которые проводятся с
тая смена положения больного,при- целью очищения раны и создания
менение противопролежневых мат- условий для заживления. При нали-
расов либо кроватей, предотвраще- чии гиперемии, пузырей, поверхно-
ние травматизации грануляционной стных эрозий лроводится обработка
ткани пролежневой раны, полно- кожных покровов 5% раствором
_енное питание с достаточным ко- перманганата калия, что способст-
тичеством белков и витаминов. вует образованию поверхностного
струпа. Когда имеется гнойное отде- 3.2.3.2. Лечение пролежней

ляемое, показаны повязки с физи- третьей и четвертой
ологическим раствором, водным стадий
раствором хлоргексидина или лю-
бого другого антисептика, с мазя- При пролежнях третьей и четвертой
мина водорастворимой основе стадии проводится очищение раны
(«Левосин», «Левомеколь», «Диокси- с последующим ее закрытием хи-
коль»), сухие повязки. На этапе ле- рургическим путем.
чения гранулирующих ран следует Очищение раны — это удаление
придерживаться следующего прави- тканей, препятствующих ее зажив-
ла: использовать при перевязках лению и задерживающих развитие
лишь те вещества, которые не вы- грануляций (струпы, некротические
звали бы реакции при введении в ткани, раневой детрит). Может вы-
конъюнктивальный мешок. Повязки полняться консервативно (адсорби-
с гипертоническими растворами рующие повязки, ферментативный
(натрия хлорида, глюкозы, мочеви- некролиз, механическое неселектив-
ны) при пролежнях первой и вто- ное удаление некрозов), и с приме-
рой стадии не показаны. нением режущих инструментов, как
На этапе первичной реакции и при перевязках,так и при операциях
воспалительном этапе с целью бак- — хирургическое удаление некрозов.
терицидного действия применяют При выборе препарата для очи-
ультрафиолетовое облучение облас- щения раны и формы перевязочно-
ти пролежня и окружающей ткани го материала учитывают глубину
(до 3—5 биодоз,через день).У ослаб- поражения, наличие струпа, состоя-
ленных больных начинают с 1/2 — ние гранулирующей поверхности и
1/4 биодозы, через день, постепенно зрелость грануляций, наличие отде-
увеличивая интенсивность облуче- ляемого, его цвет, запах и возмож-
ния до 2 — 3 биодоз. С целью усиле- ность свободного оттока. Для пере-
ния фагоцитоза применяют элект- вязок используют мази на водорас-
рическое поле УВЧ, повышающее творимой основе, гели, гидроколло-
активность ретикулоэндотелиальнои идные препараты, альгинаты, повяз-
системы за счет глубокой гипертер- ки из тканевых сорбентов типа ва-
мии (чередуют с УФО).На этапе ре- улена. Некоторые из этих средств
генерации с целью стимулирования появились в нашей стране сравни-
репаративных процессов назначают тельно недавно. Основные катего-
СМВв слаботепловой дозе по 10—15 рии материала, используемого при
минут ежедневно; электрическое перевязках, и их предназначения
поле УВЧ на область пролежня сла- представлены в таблице 3.1.
ботепловой интенсивности, по 15
минут ежедневно или через день; Альгинаты — это натуральные,
дарсонвализацию зоны вокруг про- стерильные нетканные повязки, из-
лежня по 3—5 минут ежедневно; ап- готавливаемые из бурых водорослей,
пликации озокерита или парафина обладают высокой абсорбционной
непосредственно на область проле- способностью, легки в использова-
жня. На курс назначают по 10—12 нии, очень эффективны при лечении
процедур. инфицированных ран с большим ко-
Патологические последствия обездвиженности «109
Таблица 3.1
КАТЕГОРИИ ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫХ МАТЕРИАЛОВ
(по R.Salcid et al, 1996)
Формы и состав материала Предназначение

Альгинаты (в форме салфеток Абсорбция эксудата, закрытие раневых
и порошка для заполнения ран) карманов, аутолитическое очищение
Гидроколлоиды (многослойные и в Закрытие раны, задержка жидкости, закрытие
форме порошка для заполнения раны) раневых карманов, аутолитическое очищенние
Гидрогели (в форме салфеток и
Задержка жидкости, аутолитическое очищение
порошка для заполнения ран)
Закрытие раневых карманов, предотвращение
Марлевые салфетки избыточного высушивания, абсорбция эксудата,
механическое очищение
Изоляция раны, задержка жидкости,
Прозрачные адгезивные пленки
аутолитическое очищение
Абсорбция эксудата, закрытие раневых карманов,
Пены для заполнения ран
аутолитическое очищение
Антисептические, сульфаниламидные,
Закрытие раневых карманов, абсорбция эксудата,
антибактериальные порошки
задержка жидкости, аутолитическое очищение
для заполнения ран
личеством гнойного отделяемого. испарению жидкости, выделяющей-

Гидроколлоидные многослойные ся с поверхности раны, препятству-
повязки содержат вещества, которые ет вторичному инфицированию и
при взаимодействии с раневым от- мацерации кожи вокруг раны. При-
деляемым образуют гель. Они спо- менять такие повязки в случае, ког-
собны абсорбировать большее коли- да наблюдается значительная эксу-
чество эксудата, не высушивая по- дация,не следует.
верхность раны. Гель способствует Для закрытия раневых каналов,
заживлению ран, защищает от втори- абсорбции эксудата, предотвраще-
чного инфицирования. ния инфицирования и высушива-
Гелевые повязки существуют в ния раны используют также сухие
виде пластинок, гранул и жидкого марлевые салфетки, различные пе-
геля. Все типы таких повязок под- ны, порошки с антибактериальны-
держивают раневую поверхность ми, сульфаниламидными препарата-
влажной. Некоторые гели обладают ми и антисептиками.
умеренной абсорбционной спо-
собностью, другие защищают от Для очищения раны может быть
вторичного инфицирования. Пере- использован ферментативный не-
вязки с использозованием гелей кролиз — использование с целью
безболезненные. удаления некротических тканей пе-
Прозрачная адгезивная повязка, ревязок с протеолитическими фер-
являясь защитной, не препятствует ментами: трипсином, химотрипси-
1 1 0 * Реабилитация больных с двигательными нарушениями
ном, имозимазой, террилитином и дур на этапе некроза с целью уско-

другими,которые действуют на кол- рения очищения и бактерицидного
лаген и раневой детрит, оставляя воздействия применяют электриче-
жизнеспособные ткани и грануля- ское поле УВЧ и ультрафиолетовое
ции интактными. облучение области пролежня (в че-
Помимо перевязок, к консерва- редовании). С появлением грануля-
тивным методам очищения пролеж- ций местное лечение должно быть
ней относится механическое неселек- направлено не только на продолже-
тивное удаление некрозов. Приме- ние очищения, но и на защиту гра-
няются устройства, создающие тур- нуляций от высыхания и вторично-
булентный поток жидкости. Может го инфицирования. На этапе очище-
применяться ультразвуковая кави- ния раны широко применяется фи-
тация, а также различные модели зиотерапия — УФО, СМВ,э.п. УВЧ,
ванн, в которых струя жидкости по- дарсонвализация по описанным
дается под давлением (в том числе выше методикам.
обычная ванна и душ с гибким Очищение раны может прово-
шлангом). При пролежнях в области диться и хирургическим путем. Хи-
пяточных бугров иногда используют рургическое удаление некрозов — это
портативные стиральные машины наиболее эффективный способ очи-
активаторного типа. При отсутствии щения раны.Однако при хирургиче-
специальных устройств, обеспечива- ском удалении некрозов не всегда
ющих ирригацию под давлением, легко отличить живые и мертвые
для удаления некрозов может при- ткани, поэтому более надежно и бе-
меняться обычный шприц с тонкой зопасно выполнять это удаление в
иглой. Давление струи жидкости в несколько этапов, обычно во время
этом случае примерно соответствует перевязок. При попытке решить эту
давлению, производимому на ткани проблему одномоментно почти ни-
при ультразвуковой кавитации. Кро- когда нельзя быть уверенным в ра-
ме того, могут использоваться вла- дикальности санации, а у истощен-
жно-высыхающие повязки. Влажная ных больных кровопотеря в процес-
марлевая повязка накладывается на се некрэктомии может быть опас-
рану. Через несколько часов, после ной для жизни. Некрэктомии обыч-
ее высыхания, марля с частицами но проводят без обезболивания,
прилипшего к ней раневого детрита при появлении болевых ощущений
удаляется. Пропитывают повязки — прекращают.
физиологическим раствором, если У пожилых больных и пациентов
поверхность инфицирована — анти- с диабетом часто развиваются про-
септиком. При этом частое исполь- лежни в области пяток в виде чер-
зование перекиси водорода при ного струпа. Традиционно считает-
пролежнях не рекомендуется, по- ся, что такие струпы следует уда-
скольку она действует не только на лять. Однако они обладают защит-
некротические ткани, но и на грану- ными свойствами и, если не про-
ляции(оказывает токсическое дей- изошло нагноение, целесообразнее
ствие на фибробласты и прижига- оставлять эти струпы до момента
ющее действие на грануляции). самостоятельного отторжения.
Из физиотерапевтических проце- Очищение раны при пролежнях
Патологические последствия обездвиженности
111
третьей и четвертый стадии является Каждый из этих способов имеет

обычно лишь подготовительным свои преимущества и свои недос-
этапом к операциям, направленным на татки.
закрытие пролежневой раны. Кожные лоскуты. До начала се-
мидесятых годов этот вид пластики
Закрытие пролежневой раны. был стандартной операцией, ис-
Для закрытия пролежней могут пользуемой в качестве альтернати-
быть использованы различные опе- вы заживлению вторичным натяже-
ративные методы: ушивание, закры- нием. Однако такие лоскуты снаб-
тие расщепленным трансплантатом, жаются сравнительно мелкими со-
закрытие лоскутом (кожным, кож- судами, восстановление кожного по-
но—мышечным, с микрососудистым крова сопровождается некоторым
анастомозом). перераспределением кровотока и
Ушивание. Это самая простая может быть недостаточным.
операция, однако большинство про- Кожно - мышечные лоскуты. Лос-
лежней не могут быть ушиты без куты, в состав которых входит мыш-
опасного натяжения краев раны. ца, лучше васкуляризованы, более
Ушивание может быть применено стойки к инфекции, с их помощью
после предварительного растяжения легче заполнить раневые карманы.
кожи с помощью имплантируемого При применении таких лоскутов об-
экспандера. ласть дефекта замещается полно-
Кожная пластика расщепленным ценными тканями и происходит
трансплантатом. В некоторых слу- практически полное восстановление
чаях для закрытия дефектов могут кожного покрова и подлежащих
использоваться расщепленные кож- тканей. Этот вид пластики является
ные трансплантаты, однако они обычно методом выбора у пациен-
обеспечивают только эпителиальное тов со позвоночно-спинномозговой
покрытие. На месте такой транс- травмой, когда потеря какой-либо
плантации образуется рубец, полно- мышцы не ухудшает функцию. В
го восстановления кожного покрова других случаях следует сопоставлять
с присущими ему прочностными пользу от замещения дефекта хоро-
характеристиками не происходит. шо васкуляризированным лоскутом
При закрытии глубоких пролежней, и вред от нарушения функции из-за
дном которых является кость, могут потери мышцы.
образовываться длительно незажи- Свободные лоскуты с использова-
вающие эрозии. Поэтому пластика нием микрохирургической техники.
расщепленным трансплантатом ча- При перемещении свободных лоску-
ще используется в качестве этапа, тов проводится восстановление
предшествующего пластике лоску- кровотока с использованием мик-
том, для уменьшения риска инфек- рохирургической техники анастомо-
ционных осложнений. зирования сосудов. Это наиболее
Пластика местными тканями. сложный метод восстановления по-
Осуществляется кожными либо ко- кровных тканей, для замещения
жно-мышечными лоскутами, сво- пролежней он применяется лишь
бодными лоскутами с использова- при наличии высококвалифициро-
нием микрохирургической техники. ванных специалистов и соответству-
ющего оборудования. в суставах конечностей.

Таким образом, лечение пролежней Эктопическая кость формирует-
является длительным и трудоемким ся обычно в области крупных сус-
процессом. Алгоритм тактики врача тавов (локтевых, плечевых, тазобед-
представлен на схеме 3.1. ренных, коленных) снаружи от сус-
тавной капсулы, а также в области
переломов длинных трубчатых кос-
3.3. ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ тей через 1—3 месяца после трав-
ОССИФИКАЦИЯ мы. Оссификация околосуставных
тканей наиболее часто встречается
после травм локтевого сустава, воз-
Под гетеротопической оссификаци-
можно, это объясняется хорошим
ей понимают образование зрелой
кровоснабжением этой области и
костной ткани в мягких тканях орга-
частым образованием обширных
низма. Гетеротопическая оссифика-
гематом. Оссификаты локализуются
ция развивается чаще всего у боль-
в соединительной ткани между
ных, перенесших тяжелую черепно-
пластами мышц, но не в самих
мозговую травму, позвоночно-спин-
мышцах. Клиническая картина ха-
номозговую травму, после операции
рактеризуется болью, отеком,эрите-
тотальной артропластики тазобед-
мой и индурацией пораженной об-
ренного сустава. Частота развития
ласти, иногда — повышением тем-
гетеротопической оссификации при
пературы, может напоминать тром-
этих состояниях варьирует от 11 до
бофлебит или септический артрит.
76%, однако к ограничению движе-
Если очаг поражения локализуется
ний приводит лишь в 10—20% из
в области сустава, может на-
этих случаев [Buschbacher R., 1992].
блюдаться ограничение подвиж-
Причины и патогенез гетеротопиче-
ности в этом суставе вплоть до раз-
ской оссификации до конца не яс-
вития анкилоза. К осложнениям ге-
ны. Возможно,определенную роль
теротопической оссификации от-
играют локальные дисметаболичес-
носятся компрессия нервных ство-
кие, дисциркуляторные факторы.
лов, развитие пролежней, повышен
Существует предположение о нару-
риск развития тромбофлебита
шении нейрогенного контроля над
глубоких вен.
превращением мезенхимальных кле-
ток в остеобласты^оуег S. et al, Ранняя диагностика основывает-
1991].К факторам риска развтия ге- ся на клинических данных, а также
теротопической оссификации отно- на повышении в крови уровня ще-
сятся: повышение мышечного тону- лочной фосфатазы. Обычная рентге-
са; длительное (более двух недель) нография выявляет первые призна-
пребывание в коме; переломы ки оссификации не раньше чем че-
длинных трубчатых костей; ограни- рез 7—10 дней после развития кли-
чение объема движений в суставах нических проявлений. Для раннего
конечностей. К настоящему време- (через 3 недели после травмы) об-
ни нет достоверных данных о том, наружения эктопической кости в
что на частоту развития этого осло- настоящее время используют метод
жнения влияет интенсивность пас- трехфазного сканирования [Freed J
сивных гимнастических упражнений и соавт., 1982]: в области формиро-
Патологические последствия обездеиженности «113
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
Деструкция кожи и
глубжележащих тканей
Да Нет
Четвертая стадия Деструкция кожи

на всю глубину
Да Нет
Третья стадия Волдырь или эритерма,

поражение кожи
до дермы
Нет Да
Эпидермис интактен, Вторая стадия

эритерма не исчезает
в течение 30 минут
Нет Да
Данных за пролежень нет Первая стадия
Очищение Консервативное
раны лечение
Перевязки
Хирургическое Механическое
Ферментативный
удаление неселективное
некролиз
некрозов удаление некрозов
Рана полностью очистилась

Нет
Да
Пластика кожно- Пластика Пластика
мышечным кожным расщепленным Нет
лоскутом лоскутом трансплантантом Края раны можно
свести без натяжения
Пластика свободным лоскутом с
микрососудистым анастомозом Да
Ушивание
Схема 3.1
вания оссификатов в первую фазу под анестезией. Иногда требуется

исследования наблюдается локаль- оперативное вмешательство, на-
ное усиление кровотока и концент- правленное на удаление либо части-
рация в мягких тканях радиоактив- чную резекцию оссификата. К ос-
ных индикаторов. ложнениям таких операций отно-
Лечение гетеротопической осси- сятся кровотечение, инфицирова-
j фикации включает назначение ме- ние, а также рецидив оссификации.
• дикаментозных средств, лечебной Рецидивы наблюдаются значитель-
гимнастики, по показаниям — опе- но реже, если операция выполнена
ративное вмешательство.Из медика- после завершения созревания кост-
метозных препаратов применяют ной ткани. Поэтому оперативные
препараты этидроновой кислоты, вмешательства выполняют не ранее
которая, как показали исследова- чем через 12—18 месяцев после
ния, при спинальной травме и при травмы. Для предупреждения реци-
! операциях на тазобедренном суставе дива после оперативного удаления
! уменьшает частоту и выраженность оссификата иногда применяют лу-
эктопического костеобразования чевую терапию низкими дозами, на-
при минимальных побочных дейст- значают длительные курсы препара-
виях [Stover S. и соавт., 1976].ВРос- тов этидроновой кислоты.
сии к настоящему времени лицен-
зирован отчественный препарат
этидроновой кислоты «Ксидифон». Литература
При спинальной травме препарат
назначают в течение 6—9 месяцев: 1. Восстановление функции коленого
первые три месяца — в дозе 20 сустава у больных с посттравматиче-
мг/кг/день, в течение последующих ской контрактурой: Методические ре-
3—6 месяцев — в дозе 10 мг/кг/день. комендации / Сост.: В.М. Сухоносен-
Для уменьшения воспалительных ко. — Москва, 1994.
явлений могут применяться также 2. Гайдар Б.В., Шулев Ю.А., Руденко
нестероидные противовоспалитель- В.В. и др.Лечение контрактур, де-
ные средства (индометацин, на- формаций конечности, спастическо-
прксен, салицилаты). Важным про- го синдрома /Медицинская реабили-
филактическим и лечебным средст- тация раненых и больных:
вом являются упражнения лечебной Под ред. Ю.Н.Шанина. - СПБ:
гимнастики (пассивные и актив- Специальная литература 1997.-
ные), направленные на сохранение в С.504-505.
суставах должного объема движе- 3. Илизаров Г..А. Девятое А.А. Лечение
ний. Данные о том, что энергичные сгибательных контрактур коленного и
физические упражнения приводят к голеностопного суставов: Методичес-
развитию гетеротопической осси- кое пособие.- Курган, 1971.
фикации либо ухудшают ее течение, 4. Каптелин А.Ф. Восстановительное
научно не подтверждаются [Bontke лечение (лечебная физкультура,
С, Boake С, 1996]. В ряде случаев массаж и трудотерапия) при травмах
манипуляции, направленные на уве- и деформациях опорно-двигательно-
личение объема движений в анки- го аппарата. — Москва, 1969.
лозированном суставе, выполняют 5. Контрактура // БМЭ. — Т.11.— Моек-
ва: Советская Энциклопедия, 1979. Beale A. Monitoring the mobility in

— С. 962-976. Bed//Med.Biol.Eng.Comput.-1985.-№
6. Корж А. А., Логачев К.Д. Гетеро- 23.-P.466.
топически оссификаты // Руководство 17.Bontke C, Boake С Principles
по ортопедии и травматологии.— I. of brain injury rehabilitation /In:
II.— М.: Медицина, !967.—С. 496-515. Braddom R. (ed). Physical medicine
7. Королев СБ. Диагностика и опера- and rehabilitation.-W.B.Saunders
тивное лечение посттравматичес- Compony.-1996.-P. 1027-1051.
ких разгибательных контрактур лок- 18.Buschbacher R.Heterotopic ossifica-
тевого сустава: Методические реко- tion: a review//Crit.Rev. Phys.Med.
мендации.- Н. Новгород, 1991. Rehab.- 1992.-№ 4.-P.199.
8. Крупко ИЛ. Контрактуры и туго- 19.Coventry M.B., Scanlon P.W. The use
подвижности суставов после of radiation to discourage ectopic
огнестрельных ранений конечностей. bone//J.Bone Joint Surg. Am. -
— Медгиз, 1946. 1 9 8 - № 6 3 . -P.201.
9. Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., 2O.Freed J.H., Hahn H., Menter R.
Чистякова Н.А. Руководство по et al. The use of the three-phase
реабилитации больных, частично bone scan in the early diagnosis of
утративших трудоспособность.- heerotopic ossification and in the evau-
Л.:Медицина, 1981. ation idroneltherapy//Paraplegia. -
10. Лепский С.С. Озокеритотерапия 1982.-№20.-P.208.
контрактур //Контрактуры и их ле- 21.Garland D.E., Blum C.E., Wa-
чение: Под ред. Н.Н. Прио- ters R.L. Periarticular heterotopic ossi-
рова. — Москва: Медгиз, 1945.- fication in head-injured adults
С.23-28. //J.Bone Joint Surg.Am.-1981. -
11.Нейман И.З., Рабов В.К. Способ № 62.-P. 1143.
предупреждения постиммобилизаци- 22.Garland D.E., Razza B.E., Wa-
онных контрактур коленного сустава: ters R.L. Forceful joint manipulation
Методические рекомендации. — Са- inhead-injured adults with heteroto-
ратов, 1981. pic ossification //J.CIin. Orthop.-
12.Никифорова Е.К. Контрактуры 1982.-№169.-P. 133.
суставов нижней конечности // Конт- 23.Krouskop Т., Noble P., Garber S.,
рактуры и их лечение: Под ред. Н.Н. Spencer W. The effectivenes of pre-
Приорова. — Москва: Медгиз, 1945.- veive management in reducing the
С.3-11. occurence of pressure sores
13.Русецкий ИИ. Контрактуры конеч- //J.Rehabil.Res.Dev.-1983.-№20.-
ностей— Москва, 1954. P.74-83.
Н.Трубников В.Ф. Травматология 24.National Pressure Ulcer Advisory
и ортопедия. — Киев: «Вища шко- Panel: Pressure ulcers: incidence,
ла, 1986. —С.558-564. economics, risk assessment. Consen-
15.Шехтман СР. Лечебная физ- sus development conference statement.
культура и механотерапия в лечении West Dundee, IL, S-N Publications,
контрактур//Контрактуры и их ле- 1989.
ч е н и е : П о д ред. Н . Н . П р и о р о в а . — 25.Salcid R., Hart D., Smith A. The pre-
Москва: Медгиз, 1945.—С. 28-34. vention and management of pressure
16.ВагЬепе1 J., Fergeson-Pell M., ulcers /In: Braddom R. (ed). Physi-
cal medicine and rehabilitation. - //lnt.J.Dermatol.-1982.-№21.

W.B. Saunders Compony. —1996. - -P.437^44.
P.630-647. 28.Stover S.L., Hahn H.R., Miller J.M.
26.Spielman G., Gennarelli N.A., Rogers Disodium etidronate in prevention of
C.R. Disodium etidronate: its role in heterotopic ossification following
preventing heterotopic ossification in spinal cord injury// Paraplegia.-
severe head injury//Arch.Phys.Med. 1976.-№ 14.-P146.
Rehabil.-1983.-№64.-R539. 29.Yarkony G. Pressure ulcers: a review
27.Staas W., LaMantia J. Decubitus ulcers //Arch. Phys. Med. Rehab. - 1994. -
and rehabilitation medicine №75. —P.908-917.
Часть II
РЕАБИЛИТАЦИЯ
БОЛЬНЫХ С
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ И
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ
Глава 4
МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ
Под мозговым инсультом понимают мозговой инсульт, является очень

остро возникающий дефицит мозго- важной медицинской и социальной
вых функций, вызванный нетравма- проблемой.
тическим повреждением головного
мозга вследствие гипоперфузии, ок-
клюзии или разрыва церебральных 4.1. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ
кровеносных сосудов, характери- ВОЗМОЖНОСТИ
зующийся расстройством сознания ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИЙ
и/или двигательными, речевыми,
когнитивными нарушениями, кото- Среди постинсультных дефектов,
рые длятся боле суток [Roth инвалидизирующих больных, веду-
Е., 1996]. Заболеваемость мозговым щая роль принадлежит двигатель-
инсультом в разных странах варьи- ным нарушениям, к основным из
рует от 0.2 до 3 случаев на 1000 на- которых относятся центральные па-
селения; в России ежегодно диагно- раличи и парезы, атаксия, апраксия.
стируют свыше 300 000 инсультов в У части больных после инсульта
год, в США — около 500 000 [Ви- происходит частичное или полное
ленский Б.С.,1995]. Согласно миро- спонтанное восстановление нару-
вой статистике, происходит посте- шенных функций. Так, по данным
пенное «омоложение» больных с В.С.Рябовой [1986], к концу пер-
мозговым инсультом: по данным Е. вого года после инсульта двига-
Roth u R.Harvey[1996], в Америке в тельные нарушения наблюдались
настоящее время до 30% случаев за- лишь у 49,7% больных, в том числе
болеваний приходится на лиц моло- грубые — у 11,5%.
же 65 лет. Скорость и степень спонтанного
Смертность от мозгового инсуль- восстановления зависит от ряда фа-
та достаточно высока: так, в России кторов, к которым в первую оче-
и странах СНГ в течение ближай- редь относятся период заболевания
шего месяца с момента заболевания (давность инсульта), размеры и ло-
умирают около 30%, а к концу года кализация очага поражения.
— 45-48% больных. 25-30% пере- Согласно современным представ-
живших инсульт остаются инвали- лениям, обратное развитие невроло-
дами, к трудовой деятельности гического дефицита обусловлено в
возвращается не более 10—12% [Ви- первую очередь восстановлением
ленский Б.С, 1995]. Поэтому реа- функциональной активности мор-
билитация больных, перенесших фологически сохранных, но времен-
но дезорганизованных нейронов, четыре периода: острый —до 6-ти

расположенных перифокально. Этот недель, ранний восстановительный
процесс истинного восстановления —до 6 месяцев, поздний восстанови-
связан с такими наступающими в тельный — до одного года, резиду-
первые недели после инсульта явле- альный [Столярова Л.Г., 1978].
ниями, как ликвидация отека,разви- Локализация очага поражения
тие системы коллатерального кро- также относится к наиболее значи-
вообращения и восстановление пер- мым прогностическим факторам,
фузии. Если патологический очаг поскольку определяет как характер
велик, и в нем преобладают струк- и выраженность функционального
турные (разрушение клеток), а не дефекта, так и степень восстановле-
нейродинамические изменения, то ния нарушенных функций [Кадыков
возможности истинного восстанов- А.С., 1997]. Наименьшее восстанов-
ления резко ограничено. Помимо ление обычно наблюдается при рас-
истинного восстановления, регресс пространении очага поражения на
симптоматики может обусловлен заднее бедро внутренней капсулы,
реорганизацией нормальных физио- где проходят основные двигатель-
логических соотношений между раз- ные пути (клинически такой лока-
ными мозговыми структурами, при- лизации инсульта соответствует на-
нимающими участие в осуществле- личие гемипаралича Вернике-Ман-
нии данной функции. Реорганиза- на, при котором выраженность дви-
ция функций становится возмож- гательных нарушений в нижней и
ной благодаря пластичности нерв- верхней конечности приблизитель-
ной системы и определенной поли- но одинаковы, отмечается высокая
функциональности нейронов голов- спастичность мышц). Очаги пораже-
ного мозга. При обширных, распро- ния в правом полушарии или в лоб-
страненных патологических процес- ных долях могут сопровождаться
сах возможности реорганизации развитием психопатологических
функций ограничены. синдромов, угнетением психической
Процессы истинного восстанов- и двигательной активности, что, в
ления и функциональной реоргани- свою очередь, приводит к снижению
зации наиболее активно протекают темпа восстановления сложных дви-
в ранние сроки после инсульта, со- гательных функций и навыков. При
ответственно и восстановление эле- небольших корковых очагах прогноз
ментарных двигательных функций восстановления наиболее оптими-
происходит в основном в первые стичный. Отрицательное влияние на
3—5 месяцев от начала заболевания восстановление движений оказыва-
[Кадыков А.С, 1997]. По мере уве- ют расстройства мышечно—сустав-
личения давности инсульта на мес- ного чувства, артропатии. Очень ва-
те повреждения мозговой ткани жно и то, насколько активно боль-
формируются кистозные образова- ной участвует в реабилитационном
ния либо глиозные рубцы. В соответ- процессе,насколько он осознает не-
ствии со стадиями пато- и саноге- обходимость восстановительного
нетических процессов, развиваю- лечения. Когнитивные и выражен-
щихся при инсульте и в постин- ные психоэмоциональные наруше-
сультный период, условно выделяют ния, тяжелые сопутствующие сома-
Мозговой инсульт « 1 2 1
тические заболевания также пре- 4.2.РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ

пятствуют активной реабилитации, МЕРОПРИЯТИЯ В ОСТРОМ И
отрицательно влияя на восстановле- РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ
ние движений и социальную реада- ПЕРИОДАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ В
птацию. УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
Помимо потенциала к восстано-
влению, которым обладает сам Продолжительность острого перио-
больной, степень преодоления де- да при инсульте определяется нача-
фекта зависит от своевременной и лом регресса дислокационных явле-
правильной организации медицин- ний и отека головного мозга. При
ской реабилитации. Реабилитаци- кровоизлиянии эта продолжитель-
онные мероприятия предназначены ность колеблется от 1.5 до 6 недель,
дополнять и ускорять спонтанное при инфаркте мозга — от 1 до
восстановление, а при невозмож- 3-4-хнедель [Кадыков А.С.,1997].В
ности истинного восстановления остром периоде все лечебные меро-
либо реорганизации нарушенных приятия направлены на спасение
функций (при обширных дефектах жизни больного. Восстановительные
мозговой ткани либо значительной мероприятия должны начинаться
давности инсульта) должны быть как можно раньше, но лишь после
направлены на реадаптацию боль- того, как минует угроза для жизни
ного, приспособление его к дефек- пациента, при стабилизации жиз-
ту и восстановление самообслужи- ненно важных функций, в первую
вания. Основные принципы реаби- очередь — гемодинамических пока-
литации больных, перенесших зателей. При этом лечение положе-
мозговой инсульт, соответствуют нием, массаж, пассивную и дыха-
общепринятым (раннее начало, си- тельную гимнастику можно начи-
стематичность и длительность, нать с первых дней инсульта, срок
комплексность, поэтапность. Вос- же начала активных реабилитацион-
становительное лечение начинает- ных мероприятий (активные упраж-
ся уже в острый период инсульта, в нения, переход в вертикальное по-
период пребывания больного в ложение, вставание, статические на-
неврологическом стационаре обще- грузки) очень индивидуален и зави-
го типа. Через 3—6 недель, по ми- сит от характера и выраженности
новании острого периода, больного нарушения мозгового кровообраще-
переводят в реабилитационное от- ния, сопутствующих заболеваний.
деление стационара. Если после Активизация больных проводится
выписки из реабилитационного от- при условии ясного сознания и от-
деления больной продолжает нуж- носительно удовлетворительного
даться в реабилитации,ее продол- соматического состояния, при не-
жают осуществлять амбулаторно, в больших кровоизлияниях, малых и
условиях реабилитационного отде- средних инфарктах — в среднем с
ления поликлиники или реабили- 5—7—го дня инсульта, при обшир-
тационного центра. Задачи и сред- ных кровоизлияниях и инфарктах —
ства реабилитации в зависимости на 7 —14 сутки.
от периода заболевания существен-
но различаются. Основные реабилитационные
мероприятия в остром и раннем
восстановительном периодах ин- но в подогретом виде по 2 мл 5%

сульта включают кинезотерапию, или 1 мл 10% раствора 1—2 раза
массаж, назначение медикаментоз- в сутки;
ных средств. — нифедипин по 10—30 мг 3 раза в
день(под контролем артериаль-
ного давления).
4.2.1.Медикаментозные средства
При ишемическом инсульте сре-
Существует вполне правомерная то- ди мер, интенсифицирующих пер-
чка зрения, согласно которой этио- фузию мозга и коллатеральное кро-
логическое и патогенетическое ме- вообращение, применяется гипер-
дикаментозное лечение инсульта, ъолемическая гемодилюция'. внут-
хотя и приводит к восстановлению ривенное капельное введение низ-
нарушенных функций, но не может комолекулярных декстранов (рео-
быть отнесено к реабилитации, по- полиглюкин, реомакродекс в тече-
скольку под реабилитацией пони- ние 5—7 дней 2 раза в сутки по
мают систему мероприятий, направ- 250—400 мл за 60—120 мин до сни-
ленных на преодоление дефекта, ин- жения гематокрита до 30—35%).
валидизирующего больного, на вос- Усиление мозгового кровотока
становление бытовой и социальной (при ишемическом инсульте) дос-
активности. В то же время медика- тигается также назначением кавин-
ментозная терапия является тем фо- тона внутривенно капельно по 20
ном, который должен обеспечивать мг в 500 мл изотонического рас-
наиболее эффективное восстановле- твора натрия хлорида в течение
ние, стимулировать растормажива- 90—120 минут (противопоказан при
ние временно инактивированных выраженных ишемических пораже-
клеток головного мозга. Среди пре- ниях сердца).
паратов, активизирующих нервные В наши задачи не входит рас-
элементы и повышающих уровень смотрение препаратов, действие
метаболизма в нейронах, в остром которых направлено на коррекцию
периоде инсульта рекомендуют сле- артериального давления и сердеч-
дующие [Виленский Б.С.,1995]: ной деятельности, на нормализа-
— церебролизин внутривенно ка- цию системы гемостаза, на преду-
пельно 1—2 раза в сутки по преждение инфекционных ослож-
10—20 мл в 300 мл изотоничес- нений и пр., а также изложение во-
кого раствора натрия хлорида в просов дифференцированного ме-
течение 45—60 минут, либо дикаментозного лечения ишемиче-
струйно по 5 мл; ского и геморрагического инсуль-
— актовегин (солкосерил) внутри- тов; подробные сведения об этом
венно капельно 1—2 раза в сутки можно получить из специальных
по 5-10 мл (200-400 мг) в 250 мл руководств (Сосудистые заболева-
изотонического раствора натрия ния нервной системы /под ред
хлорида в течение 60 минут, либо Е.В.Шмидта.- М.: Медицина, 1975;
струйно в тех же дозах, под конт- Виленский Б.С. Инсульт. — Спб:
ролем уровня гликемии; Медицинское информационное
— токоферол-ацетат внутримышеч- агенство, 1995; В.Н. Шток. Лекарст-
Мозговой инсульт • 123
венные ангионеврологии.—М.: (рука приведена, супинирована, со-

Медицина, 1984). гнута в локтевом и кистевом суста-
По миновании острого периода вах, пальцы сжаты в кулак, нога ро-
переходят на пероральный прием тирована кнаружи, выпрямлена,
нейротрофных и вазоактивных пре- стопа отвисает и ротирована
паратов (ноотропил, Кавинтон, ин- внутрь) может быть связано с дли-
стенон.танакан и др.). тельным пребыванием паретичных
При раннем и выраженном по- конечностей в одном и том же по-
вышении мышечного тонуса назна- ложении в раннем периоде болезни:
чают миорелаксанты: мидокалм по постоянная афферентация с мышц,
50 —150мг три раза в день,баклофен точки прикрепления которых сбли-
по 10—20 мг три раза в день, сирда- жены, повышает рефлекс растяже-
луд по 1-4 мг трижды в день. ния и приводит к образованию в
центральных отделах нервной систе-
мы застойных очагов возбуждения
4.2.2. Кинезотерапия [Столярова Л.Г.и соавт., 1978].Поэ-
тому очень важно предотвращение
Кинезотерапия в острый период длительной фиксации конечностей
инсульта проводится в форме ле- в одном и том же положении. Суще-
чебной гимнастики, основными ствуют различные варианты укладок
элементами которой являются ле- паретичных конечностей. G.Foerster
чение положением, пассивные и [1936], впервые предложивший ле-
ативные движения, дыхательная чение положением, обосновал целе-
гимнастика. На основе активных сообразность укладки парализован-
движений в дальнейшем строится ных конечностей при положении
обучение ходьбе и самообслужива- больного на спине, в позе, противо-
нию. К общим принципам при положной позе Вернике —Манна, с
проведении гимнастики относятся: растяжением гипертоничных мышц-
недопустимость утомления, посте- сгибателей, пронаторов и аддукто-
пенное увеличение нагрузок, дози- ров руки, разгибателей и аддукто-
рование усилий.Лечение положени- ров ноги. С.И.Уварова-Якобсон
ем и пассивную гимнастику при не- [1941] детализировала эту укладку, а
осложненном ишемическом ин- Г.Р.Ткачева [1964] на ее основе раз-
сульте начинают на 2—4-й день бо- работала методику, предполагаю-
лезни, при кровоизлиянии в мозг— щую периодическую смену укладок
на 6—8—й день (при условии ста- конечностей в положении больного
бильности гемодинамики и общего на спине и на здоровом боку.Уклад-
состояния больного). ка в положении на спине проводит-
Лечение положением имеет целью ся в позе, противоположной позе
придание парализованным конеч- Вернике — Манна (рис.4.1). Пара-
ностям правильного положения в лизованную руку кладут на подушку
течение того времени, пока больной так, чтобы вся рука и плечевой сус-
находится в постели. В настоящее тав находились на одном уровне в
время полагают, что развитие геми- горизонтальной плоскости. Затем
плегической контрактуры с форми- руку отводят в сторону до угла 90°
рованием позы Вернике—Манна (при болях начинают с меньшего
Рис. 4.1. Укладка парализованных

конечностей в положении больного на спине
(по Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой, 1978)
Рис. 4.2. Укладка парализованных

конечностей в положении больного на
здоровом боку
(по Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой, 1978) Рис. 4.4. Вариант укладки больного на
парализованной стороне
( по J.Vanteighem и соавт, 1991)
Рис. 4.3. Вариант укладки больного на Рис. 4.4. Вариант укладки больного на
спине здоровой стороне
( по J.Vanteighem и соавт., 1991) ( по J.Vanteighem и соавт., 1991)
Мозговой инсульт
125
угла отведения, постепенно увели- выпрямлены. Бедро парализованной

чивая его до 90°), выпрямляют и су- ноги разогнуто и уложено на по-
пинируют. Кисть с разогнутыми и душку. Укладка на парализованной
разведенными пальцами фиксируют стороне (рис.4.4): голова стабилизи-
лонгетой, а пред- плечье — мешоч- руется в удобном положении, туло-
ком с песком. Нога на стороне па- вище слегка развернуто и поддер-
ралича сгибается в коленном суста- живается подушками со стороны
ве под углом 15—20°(под колено спины и ноги. Положение руки на
подкладывают валик), стопа приво- стороне гемиплегии: рука полно-
дится в положение тыльного сгиба- стью опирается на прикроватный
ния под углом 90° и удерживается в столик, в плечевом суставе — сгиба-
таком положении путем упора сто- ние 90° и ротация кнаружи, в локте-
пы о деревянный ящик, прикреп- вом и кистевом суставах — макси-
ленный к спинке кровати и обтяну- мально возможное разгибание, паль-
тый мягким чехлом, либо с помо- цы разогнуты. Положение ноги на
щью специального футляра, в кото- стороне гемиплегии: бедро разогну-
рый помещаются стопа и голень. то, в коленном суставе — легкое
Укладка в положении на здоровом сгибание. Положение здоровой ру-
боку (рис.4.2) проводится с прида- ки: лежит на туловище или на по-
нием парализованным конечностям душке. Положение здоровой ноги:
сгибательной позы. Руку сгибают в лежит на подушке, слегка согнута в
плечевом и локтевом суставах и по- коленном и тазобедренном суста-
мещают на подушку, ногу сгибают в вах, в положении шага. Укладка на
тазобедренном, коленном и голено- здоровой стороне (рис.4.5): голова
стопном суставах, помещая на дру- расположена в удобном положении
гую подушку. Если мышечный тонус на одной линии с туловищем, туло-
еще не повысился, укладки в поло- вище слегка повернуто вперед. По-
жении на спине и здоровом боку ложение руки на стороне гемипле-
меняют каждые 1.5—2 часа. В случа- гии: рука лежит на подушке, согну-
ях раннего и выраженного повыше- та в плечевом суставе под углом
ния тонуса лечение положением на 90°и вытянута вперед. Положение
спине длится 1.5—2 часа, а на здоро- ноги на стороне гемиплегии: нога
вом боку — 30—50 минут [Ткачева слегка согнута в тазобедренном и в
Г.Р., 1964,1978]. коленном суставах, голень и стопа
уложены на подушку. Положение
Существуют и иные варианты ук- здоровой руки: в удобном для боль-
ладок. Так, J.Vantieghem и соавт. ного положении. Положение здоро-
[1991] рекомендуют чередование ук- вой ноги: разогнута в коленном и
ладок больного на спине, на здоро- тазобедренном суставах.
вой и на парализованной стороне.
Укладка на спине (рис.4.3): голова При лечении положением особое
располагается на подушке, шею не внимание следует обращать на то,
сгибать, плечи поддерживаются по- чтобы на стороне парализации вся
душкой. Парализованная рука лежит рука и ее плечевой сустав находи-
на подушке на небольшом расстоя- лись на одном уровне в горизон-
нии от туловища, выпрямлена в ло- тальной плоскости во избежании
ктевом и кистевом суставах, пальцы растяжения сумки плечевого суета-
ва под действием силы тяжести ко- сумки плечевого сустава применя-

нечности. Такое растяжение при па- ется прием «ввинчивания» головки
раличе мышц, фиксирующих плече- плечевой кости в суставную впади-
вой сустав, происходит достаточно ну: методист одной рукой фиксиру-
часто, сопровождаясь возникнове- ет плечевой сустав, другой рукой
нием болей. обхватывает согнутую в локтевом
Пассивные движения улучшают суставе руку больного и совершает
кровоток в парализованных конеч- круговые движения, надавливая в
ностях, могут способствовать сниже- сторону плечевого сустава [Инозем-
нию мышечного тонуса, а также цева А.С., 1941]. Среди пассивных
стимулируют появление активных упражнений необходимо выделить
движений благодаря рефлекторному пассивную имитацию ходьбы, кото-
влиянию афферентной импульса- рая служит подготовкой больного к
ции, возникающей в мышцах и сус- ходьбе еще в период его пребыва-
тавах парализованных конечностей. ния в постели: методист, обхватив
Опыт Л.Г.Столяровой и соавт.(1978] руками нижнюю треть голеней обе-
свидетельствует о том,для уменьше- их ног, согнутых в коленном суставе,
ния мышечной гипертонии и преду- совершает их попеременное сгиба-
преждения синкинезии пассивные ние и разгибание в коленных и та-
движения следует начинать с круп- зобедренных суставах с одновремен-
ных суставов конечностей, по- ным скольжением стоп по постели.
степенно переходя к мелким. При выполнении пассивных дви-
Пассивные движения выполняют жений особое внимание уделяется
как на больной, так и на здоровой подавлению синкинезии в парали-
стороне, в медленном темпе (быст- зованных конечностях. При движе-
рый темп может способствовать по- ниях нижней конечностью с целью
вышению тонуса), плавно, без рыв- препятствия появлению синкинезии
ков. Для этого методист одной ру- в паретичной руке больному реко-
кой обхватывает конечность выше мендуют сцепить пальцы кистей рук
сустава, другой — ниже сустава, со- в положении «замок», либо обхва-
вершая затем движения в данном тить ладонями локтевые суставы,
суставе в возможно более полном как изображено на рис.4.6. Возмож-
объеме. Число повторов по каждой но также использование следующе-
из суставных осей составляет 5—10. го приема: в то время как методист
Пассивные движения сочетают с производит пассивные движения в
дыхательной гимнастикой и обуче- паретичной ноге, больной с помо-
нием больного активному расслаб- щью здоровой руки совершает паре-
лению мышц. При выполнении пас- тичной рукой движение, обратное
сивных движений в плечевом суста- синкинетическому. Для предупреж-
ве в связи с риском травматизации дения синкинезии в ноге при вы-
параартикулярных тканей не реко- полнении движений верхними ко-
мендуется выполнять резкое отведе- нечностями ногу на стороне пареза
ние и сгибание паретичной руки в можно фиксировать лонгетой.
плечовом суставе, резкое заведение
руки за голову [Kumar R.et al, 1990]. С пассивных движений начинает-
Для предупреждения растяжения ся занятие лечебной гимнастикой;
вслед за пассивными движениями
ждающиеся выполнением движе-

ния. При грубых парезах активную
гимнастику начинают с упражне-
ний статического характера, как
наиболее легких. Эти упражнения
заключаются в удержании сегмен-
тов конечности в приданном им по-
ложении, при этом очень важно вы-
брать правильное исходное положе-
ние. В таблице 4.1 приведены неко-
торые упражнения статического ха-
рактера.
Упражнения динамического хара-

ктера выполняются в первую оче-
редь для мышц, тонус которых обы-
чно не повышается: для отводящих
мышц плеча, супинаторов, разгиба-
телей предплечья,кисти и пальцев,
отводящих мышц бедра, сгибателей
голени и стопы. При выраженных
парезах начинают с идеомоторных
упражнений (больной вначале дол-
жен мысленно представить себе за-
данное движение, а затем попы-
таться выполнить его,давая словес-
Рис. 4.6. Позы рук пациента для ную оценку производимым дейст-
преодоления синкинезий
виям) и с движений в облегченных
условиях. Облегченные условия
переходят к выполнению активных. предполагают устранение тем или
Активную гимнастику при отсут- иным путем действия силы тяжести
ствии противопоказаний начинают и силы трения, затрудняющих вы-
при ишемическом инсульте через полнение движений. Для этого ак-
7—10 дней, при геморрагическом — тивные движения выполняют в го-
через 15—20 дней от начала болез- ризонтальной плоскости на глад-
ни. Основное требование — строгое кой скользкой поверхности, ис-
дозирование нагрузки и постепен- пользуют системы блоков и гамач-
ное ее наращивание. Дозирование ков (рис.4.14), а также помощь ме-
нагрузки осуществляется амплиту- тодиста, который поддерживает сег-
дой, темпом и количеством повто- менты конечности ниже и выше
рений движения, степенью физичес- работающего сустава.
кого напряжения. Выделяют упраж- Особое внимание уделяется вы-
нения статического напряжения, работке изолированных движений в
при которых происходит тоническое суставах. Для этого используют при-
напряжение мышцы, и упражнения ем легкого сопротивления активно-
динамического характера, сопрово- му движению, что позволяет мето-
Таблица 4.1
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ СТАТИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ МЫШЦ КОНЕЧНОСТЕЙ
№ Упражнение Исходное положение и методика

выполнения
1 Статическое напряжение мышц, разгибаю- Лежа на горизонтальной плоскости на спи-
щих кисть (рис. 4.7) не, плечо параллельно туловищу, предпле-
чье согнуто под углом 90° и занимает верти-
кальное положение. Методист поддержива-
ет предплечье больного, больной старается
осуществить статическое напряжение
мышц, разгибающих кисть.
2 Статическое напряжение мышц, сгибающих Лежа на горизонтальной плоскости на спи-
предплечье (рис. 4.8) не, плечо параллельно туловищу, предпле-
чье согнуто под углом 90° и занимает верти-
кальное положение. Методист поддержива-
ет предплечье в этом положении, взявшись
за кисть больного, больной старается осу-
ществить статическое напряжение мышц,
сгибающих предплечье.
щих предплечье (рис. 4.9) не. Руку, разогнутую в локтевом суставе на
180°, поднимают вверх. Методист, взявшись
за плечо, удерживает руку в вертикальном
положении, больной старается осуществить
статическое напряжение мышц, разгибаю-
щих предплечье.
4 Статическое напряжение мышц, осуществ- Лежа на горизонтальной плоскости на спи-
ляющих тыльное сгибание стопы (рис. 4.10) не, руки вдоль туловища, здоровая нога со-
гнута в коленном суставе и опирается сто-
пой о постель, паретичная нога укладывает-
ся на здоровую, голень располагается в го-
ризонтальной плоскости. Больной старает-
ся осуществить статическое напряжение
мышц, осуществляющих тыльное сгибание
стопы.
Напряжение мышц, осуществляющих
тыльное сгибание стопы
щих голень (рис. 4.11) не, руки вдоль туловища, здоровая нога со-
гнута в коленном суставе и опирается сто-
пой о постель, паретичная нога укладывает-
ся на здоровую, затем голень паретичной
ноги разгибается в коленном суставе на
180° и поддерживается методистом. Боль-
ной старается удержать голень в приданном
вертикальном положении.
6 Статическое напряжение мышц-сгибателей Лежа на животе, согнутая в коленном суста-

голени (рис. 4.12) ве под углом 90° голень располагается в
вертикальной плоскости и поддерживается
методистом. Больной старается удержать
голень в приданном вертикальном положе-
нии.
7 Статическое напряжение мышц-сгибателей Лежа на горизонтальной плоскости на спи-
бедра (рис. 4.13) не, паретичная нога сгибается под прямым
углом в тазобедренном и коленном суста-
вах, голень поддерживается методистом.
Больной старается удержать бедро в при-
данном вертикальном положении
Рис. 4.7. Упражнение для статического Рис. 4.8. Упражнение для статического
напряжения мышц, разгибающих кисть напряжения мышц, сгибающих предплечье
(по Л.Г. Столяровой, Г.Р. Ткачевой, 1978) (по Л.Г. Столяровой, Г.Р. Ткачевой, 1978)
Рис. 4.9. Упражнение для статического Рис. 4.10. Упражнение для статического
напряжения мышц, напряжения мышц, осуществляющих
разгибающих предплечье тыльное сгибание стопы
(по Л.Г. Столяровой, Г.Р. Ткачевой, 1978) (по Л.Г. Столяровой, Г.Р. Ткачевой, 1978)
Рис. 4.14. Система гамаков и блоков для

облегченных движений
(по Л.Г. Столяровой, Г.Р. Ткачевой, 1978)
Рис. 4.11. Упражнение для статического
напряжения мышц, разгибающих голень
(по Л.Г. Столяровой, Г.Р. Ткачевой, 1978)
Рис. 4.12. Упражнение для статического

напряжения мышц — сгибателей голени
(по Л.Г. Столяровой, Г.Р Ткачевой, 1978)
Рис. 4.15. Дорожка со следами стоп

Рис. 4.13. Упражнение для статического и установленными дощечками
напряжения мышц — сгибателей бедра для тренировки ходьбы
(по Л.Г. Столяровой, Г.Р Ткачевой, 1978) (по Л.Г. Столяровой, Г.Р. Ткачевой, 1978)
диету дифференцированно регули- — до 15 минут. Затем начинается

ровать напряжение в отдельных мы- обучение сидению со спущенными
шечных группах. При этом необхо- ногами (при этом руку на стороне
димо следить за правильным дыха- гемипареза фиксируют косыночной
нием (не допускать задержек дыха- повязкой для предупреждения рас-
ния, производить растяжение гипер- тяжения суставной сумки плечевого
тоничных мышц на выдохе). Выпол- сустава). При сидении здоровую но-
няются все возможные в данном су- гу периодически укладывают на па-
ставе движения, темп движений ме- ретичную для обучения пациента
дленный. Поскольку в основе выра- распределению массы тела на паре-
ботки двигательных навыков лежит тичную сторону.
образование условных связей между Вслед за этим переходят к обу-
различными корковыми анализато- чению стояния около кровати на
рами, то в гимнастических упражне- обеих ногах и попеременно на па-
ниях широко используются различ- ретичной и здоровой ноге (фикси-
ные формы афферентации (стиму- руя коленный сустав на поражен-
ляция проприо- и экстерорецепто- ной стороне с помощью рук мето-
ров, наглядный показ и объяснение диста или лонгеты), ходьбе на
упражнений, упражнения перед зер- месте, затем — ходьбе по палате и
калом). коридору с помощью методиста, а
К концу острого периода услож- по мере улучшения походки — с
няется характер активных движе- помощью трехопорного костыля,
ний, увеличивается темп и число палки. Важно выработать у боль-
повторений, начинают проводится ного правильный стереотип ходь-
упражнения для туловища (легкие бы, который заключается в содру-
повороты и наклоны в сторону, сги- жественном сгибании ноги в тазо-
бание и разгибание). бедренном, коленном и голено-
Начиная с 8—10 дня при ишеми- стопном суставах. Для этого ис-
ческом и с 3—4-й недели при ге- пользуют следовые дорожки, при-
чоррагическом инсульте, если поз- чем для тренировки «тройного сги-
воляет общее состояние и состоя- бания» ноги на стороне пареза ме-
ние гемодинамики, больного начи- жду следами стоп устанавливают
нают обучать сидению. Вначале деревянные дощечки высотой 5—15
больному 1—2 раза в сутки на 3—5 см. (рис. 4.15). Последним этапом
минут придают полусидячее поло- обучения ходьбе является трени-
жение с углом посадки около 30°. В ровка ходьбы по лестнице. При
течение нескольких дней под конт- ходьбе паретичная рука пациента
ролем пульса увеличивают как угол, обязательно должна фиксироваться
так и время сидения. Ускорение косыночной повязкой. Все реаби-
пульса при перемене позы не долж- литационные мероприятия должны
но превышать 20 ударов в минуту, проводиться таким образом, чтобы
при возникновении выраженной та- не только получить максимально
хикардии уменьшают угол посадки возможный восстановительный эф-
и продолжительность процедуры. фект, но и чтобы избежать возмож-
Обычно через 3—6 дней угол подъе- ность травматизации парализован-
ма доводят до 90°, а время сидения ных конечностей. Методические
Рис. 4.16. Перемещение больного на

постели в сторону Рис. 4.19. Переход из положения лежа в
(по J.Vantieghem и соавт., 1991) положение сидя
(по J.Vantieghem и соавт, 1991)
Рис. 4.17. Перекатывание через здоровую

сторону
(по J.Vantieghem и соавт., 1991)
Рис. 4.20. Вставание из положения сидя

приемы наиболее щадящего ухода

за больным с гемипарезом отраже-
ны в таблице 4.2.
Параллельно с обучением боль-
ного ходьбе начинают работу по
восстановлению бытовых навыков:
одеванию, приему пищи, выполне-
нию процедур личной гигиены.
Методические приемы восстановле-
Рис. 4.18. Перекатывание через
ния самообслуживания отражены в
парализованную сторону
таблице 4.3.
Таблица 4.2
ПРИЕМЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ С ГЕМИПАРЕЗОМ
С по J. Vantieghem и соавт., 1991)
Прием Методика выполнения

Перемещение больного Больной лежит на спине, ноги согнуты в коленных суставах и
на постели опираются на стопы. Помощник вначале приподнимает таз
(рис. 4.16) больного и перемещает его в сторону, затем при помощи подушки
перемещаются плечи больного.
Перекатывание через Пассивное: парализованная нога согнута в коленном суставе,
здоровую сторону руки больного соединены вместе. При перекатывании больного
(рис.4.17) придерживают за плечо и бедро. Активное: больной держит руки
сведенными вместе, переносит парализованную ногу через
здоровую, начиная от бедра.
Перекатывание через Помощник придерживает плечо и колено на парализованной
парализованную сторону стороне, больной переносит здоровую руку и ногу на другую
(рис.4.18) сторону
Переход из положения Пассивный: больного в положении с согнутыми коленями
лежа в положение сидя перекатывают через парализованную сторону, при переходе
(рис.4.19) в положение сидя больной здоровой рукой опирается
о край кровати.
Активный: больной лежит на парализованной стороне.
Для того, чтобы сесть, он опирается на край кровати своей
здоровой рукой, в это время помощник поддерживает бедро
пациента и направляет плечо на здоровой стороне кверху.
Вставание из положения Перед больным устанавливается табуретка. Пациент вытягивает
сидя парализованную руку вперед, поддерживая ее здоровой рукой,
(рис.4.20) наклоняется вперед так, чтобы голова оказалась кпереди
от стоп, и приподнимается. Помощник стоит со стороны
гемипареза, придерживая больного, при этом одна рука
помощника расположена на области здорового тазобедренного
сустава, другая — на колене парализованной ноги.
Перемещение со стула в Пассивное: помощник стоит перед больным, обхватывает
постель или с постели на больного за плечи, удерживая выпрямленную парализованную
стул руку между своим плечом и туловищем, колено парализованной
(рис.4.21) ноги зажато между коленями помощник. Вес тела больного
переносится на его стопы, затем помощник направляет плечи
больного вперед и вниз, добиваясь того, чтобы стопы больного
оторвались от пола. Затем перемещается туловище больного.
Активное: больной спускает ноги на пол, стопы находятся на од-
ной вертикали с коленями, сцепленные руки вытягивает вперед.
Стопы отрываются от пола, и вес тела переносится вперед,
больной перемещается к стулу или постели. Помощник удержи-
вает больного за бедра и направляет движения, обеспечивая их
плавность. Для облегчения наклона больного впереди него
можно поставить табуретку, на которую пациент сможет при
вставании опереться вытянутыми руками.
«Ходьба» в положении Пассивная: вес больного поочередно переносится с одной

сидя стороны на другую, при этом больной пассивно переставляет
(рис.4.22) стопы. Руки сцеплены и вытянуты вперед.
Активная: больной самостоятельно совершает вышеуказанные
движения, руки вытянуты вперед
Ходьба Помощник стоит перед больным. Парализованная рука
(рис.4.23) помещается на плечо помощника, помощник поддерживает
парализованную руку, подведя свою руку под плечо больного.
Другая рука помощника расположена на тазовом поясе пациента
и направляет передвижение Помощник может также
располагаться со стороны гемипареза и поддерживать плечо
и кисть парализованной руки.
Рис. 4.21. Перемещение со стула в постель Рис. 4.22. «Ходьба» в положении сидя
или с постели на стул (по J.Vantieghem и соавт., 1991)
(по J Vantieghem и соавт., 1991)
4.2.3. Массаж
Массаж при отсутствии противопо-

казаний начинают в те же сроки
после инсульта, что и лечение поло-
жением — при неосложненном
ишемическом инсульте на 2—4-й
день болезни, при кровоизлиянии в
мозг — на 6—8-й день. Массаж
проводят в положении больного на
спине и здоровом боку, ежедневно,
начиная с 10 минут и постепенно
увеличивая продолжительность
процедуры до 20 минут. Массаж
мышц может влиять на состояние
мышечного тонуса: при спастичес-
ких параличах и парезах энергичное
раздражение тканей приводит к
Рис. 4.23. Ходьба увеличению спастичности. Увели-
(по J.Vantieghem и соавт., 1991) чить спастику может и быстрый
Таблица 4.3
ВОССТАНОВЛЕНИЕ БЫТОВЫХ НАВЫКОВ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
Навык Методика выполнения

Раздевание Больной: следит за сохранением равновесия;
(рис.4.24) парализованную руку размещает между коленями таким образом,
чтобы подавить патологические синкинезии; с помощью здоровой руки
снимает воротник рубашки через голову; вытягивает здоровую руку
из рукава, зажимаемого рукой, которая находится на коленях;
здоровой рукой снимает одежду с парализованной руки.
Методист: контролирует равновесие пациента;
удерживает парализованную руку в вытянутом положении;
помогает подавлять синкинезии в парализованной руке.
Одевание Больной: сидит в позе «нога на ногу»;
брюк одевает брюки на парализованную ногу при помощи здоровой руки;
рис.4.25) переставляет парализованную ногу на пол так, чтобы пятка находилась на
одной вертикали с коленом; здоровую ногу протягивает в брючину.
Перед завершением натягивания брюк больной должен убедиться в том,
что хорошо удерживает равновесие в положении стоя.
Для повышения устойчивости он может опереться о стол.
Методист: направляет руку больного во время первой фазы одевания;
контролирует перенос тела пациента на парализованную ногу;
помогает фиксировать колено парализованной ноги
во время второй фазы одевания.
Одевание Больной: помещает майку на бедро здоровой ноги глубоким вырезом

майки ворота вниз; парализованную руку зажимает между коленями
(рис.4.26) для подавления патологических синкинезий; при помощи здоровой руки
одевает майку на парализованную руку до уровня ее локтя;
затем просовывает в рукав здоровую руку и при помощи здоровой руки
одевает майку через голову. При одевании майки через голову
туловище остается в положении легкого сгибания,
затем больной разгибается и расправляет майку.
Методист: направляет парализованную руку пациента в рукав; помогает
при одевании майки через голову.
Одевание Больной: садится так же, как и при одевании майки;
рубашки размещает рубашку на колене парализованной ноги глубоким вырезом
(рис.4.27) ворота вниз; парализованную руку зажимает между коленями
для подавления патологических синкинезий; помещает рукав
для парализованной руки между коленями; здоровой рукой
натягивает рукав на парализованную руку до уровня плеча;
подхватывает спинку рубашки и протаскивает
здоровую руку через другой рукав.
Методист: направляет парализованную руку больного в рукав.
Одевание Больной: занимает исходную позицию, указанную на рисунке;
ботинок раскрывает носок большим, указательным и средним пальцами, надевает
и носков носок.
(рис.4.28) Одевает ботинок на пальцы; ставит стопу с ботинком на пол;
вставляет пятку в ботинок. Методист: при необходимости корректирует
положение ботинка на первом этапе; оказывает давление
на парализованное колено на втором этапе.
Чистка зубов, Больной: убеждается в своей устойчивости; по возможности выполняет
причесывание, соответствующие процедуры обеими руками.
бритье, Методист: помогает больному сохранять равновесие: при необходимости
макияж направляет парализованную руку больного. Необходимо делать короткие
(рис.4.29) паузы для восстановления пациентом равновесия.
Прием Больной: сидит в удобной позе за столом (необходимо иметь простой,
пищи хорошо сконструированный стол с нескользким покрытием);
(рис.4.30) парализованная рука вытянута вперед и лежит на столе.
Методист: направляет движения больного.
Открывание Больной: сидит на стуле или табуретке: отворачивает и заворачивает кран;
крана контролирует температуры воды здоровой рукой.
(рис.4.31) Методист: контролирует обе руки пациента.
Умывание Больной: поддерживает равновесие в положении сидя (оптимальной позой
при помощи для сохранения равновесия в положении сидя является такая, при которой
здоровой руки туловище слегка наклонено вперед, а парализованное плечо вытянуто);
(рис.4.32) помещает парализованную руку на раковину; моет руку, лицо.
Методист: контролирует сохранение больным равновесия. За счет изме-
нения высоты стула возможно предупредить сокращение мышц руки в слу-
чае повышения мышечного тонуса, подвывих плеча за счет перерастяже-
ния капсулы плечевого сустава в случае мышечной гипотонии.

Мытье Больной: берет в парализованную руку губку;
здоровой руки опирается здоровой рукой о раковину или стол.
с помощью Методист: направляет движения парализованной руки во время мытья;
парализован- поддерживает парализованную руку за локоть;
ной выводит плечо парализованной руки вперед.
(рис.4.33) Полотенце для вытирания перекидывается через парализованную руку
самим больным или помощником.
Мытье ног Больной ставит здоровую ногу по средней линии,
(рис.4.34) затем обхватывает двумя руками парализованную ногу в области колена;
закидывает парализованную ногу на здоровую;
моет парализованную ногу.
Методист: контролирует приведение здоровой ноги;
следит за размещением парализованной ноги.
В тот период, когда больной закидывает ногу на ногу
и осуществляет мытье, необходимо следить за тем,
чтобы центр тяжести проецировался на пятку парализованной ноги.
Личная Больной стоит перед раковиной;
гигиена переносит вес с больной ноги на здоровую; моет себя.
(рис.4.35) Методист: помогает переносу веса теля пациента.
Если во время процедуры пациент теряет равновесие,
необходимо делать небольшие перерывы,
во время которых равновесие восстанавливается.
темп массажных движений (в то и щипцеобразное разминание. Мас-

время как медленный темп способ- саж начинают с проксимальных от-
ствует снижению мышечного то- делов конечности и продолжают по
нуса). Поскольку при постин- направлению к дистальным отделам
сультной гемиплегии имеется изби- (плече-лопаточный пояс — плечо —
рательное повышение мышечного предплечье — кисть; тазовый пояс
тонуса, массаж у этих больных дол- — бедро — голень — стопа).При ра-
жен быть избирательным. Согласно боте с верхним плечевым поясом и
рекомендациям Г.Р. Ткачевой рукой особое внимание уделяют
[1978], при проведении массажа на массажу большой грудной мышцы,в
мышцах, в которых тонус повышен, которой обычно тонус повышен
применяется лишь непрерывное (применяют лишь поглаживание в
плоскостное и обхватывающее по- медленном темпе) и дельтовидной
глаживание как наиболее щадящий мышцы, в которой тонус обычно
прием, который не меняет сущест- снижен (используют стимулирую-
венно мышечного тонуса. При мас- щие приемы в виде разминания,
саже мышц-антогонистов использу- растирания и поколачивания в бо-
ют приемы поглаживания (плоско- лее быстром темпе). Такое воздей-
стное глубокое, щипцеобразное и ствие позволяет предотвратить или
обхватывающее прерывистое), не- уменьшить боли в плечевом суставе
сильное поперечное, продольное и паретичной руки [Столярова
спиралевидное растирание, легкое Л.Г..Ткачева Г.Р., 1978]. Массаж
неглубокое продольное, поперечное рекомендуется проводить длитель-
Рис. 4.24. Раздевание Рис. 4.26. Одевание майки

(по J.Vantieghem и соавт., 1991) (по J.Vantieghem и соавт, 1991)
Рис. 4.25. Одевание брюк Рис. 4.27. Одевание рубашки

(по J.Vantieghem и соавт, 1991) (по J.Vantieghem и соавт, 1991)
Рис. 4.29. Чистка зубов, причесывание,

бритье, макияж
Рис. 4.28. Одевание ботинок и носков (по J.Vantieghem и соавт., 1991)
Рис. 4.30. Прием пищи Рис. 4.31. Открывание крана

(по J.Vantieghem и соавт., 1991) (по J.Vantieghem и соавт, 1991)
Рис. 4.32. Умывание при помощи здоровой Рис. 4.34. Мытье ног
руки (по J.Vantieghem и соавт., 1991)
Рис. 4.33. Мытье здоровой руки с помощью Рис. 4.35. Личная гигиена
парализованной (по J.Vantieghem и соавт., 1991)
но, на курс — до 30—40 сеансов. бильное состояние центральной и

Продолжительность реабилита- мозговой гемодинамики и отсутст-
ционных мероприятий в условиях вии выраженных когнитивных нару-
стационара обычно не превышает шений, затрудняющих активную ре-
1.5—2-х месяцев. При необходимо- абилитацию.
сти продолжить восстановительное К числу основных реабилитаци-
лечение больного переводят в учре- онных мероприятий, осуществляе-
ждение реабилитации амбулатор- мых в условиях амбулаторного реа-
ного типа. билитационного учреждения, отно-
сятся: медикаментозная терапия,
физиотерапия, кинезотерапия, пси-
4.3.АМБУЛАТОРНЫЕ хотерапия, восстановление высших
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ корковых функций, трудотерапия с
МЕРОПРИЯТИЯ В элементами профориентации.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И
РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ
ЗАБОЛЕВАНИЯ 4.3.1. Медикаментозные средства
Восстановительному лечению в ам- На амбулаторном этапе реабилита-

булаторных реабилитационных отде- ции постинсультных больных меди-
лениях или центрах подлежат боль- каментозному лечению отводится
ные с постинсультными двигатель- весьма ограниченная роль. Препара-
ными, речевыми, чувствительными, ты предпочтительно назначать пе-
координаторными нарушениями, а рорально и внутримышечно, не ув-
также с астеническим синдромом и лекаясь их внутривенным введени-
вазодистоническими проявлениями. ем, как и полипрагмазией. Использу-
Больные должны направляться в ют препараты патогенетического,
амбулаторное реабилитационное саногенетического и симптоматиче-
учреждение из стационара по мино- ского действия. Ниже мы ограни-
вании острого периода заболевания чимся лишь перечислением этих
(но не ранее чем через 1,5 месяца препаратов (более подробная ин-
после ишемического и 2,5 месяцев формация представлена в главе 3
после геморрагического инсульта) первого тома руководства). К пато-
либо из поликлиник в восстанови- генетическим относятся препараты,
тельный период заболевания (в те- направленные на прерывание ос-
чение года после инсульта). Направ- новной цепи патогенеза:
ление на медицинскую реабилита- * Гипотензивные: предпочтитель-
цию больных в резидуальный пери- нее препараты барвинка (винка-
од, т.е. спустя год и более после ин- тон) и клофеллин. Необходимо
сульта, целесообразно лишь при на- помнить о недопустимости рез-
личии признаков продолжающегося кого снижения артериального да-
восстановления функций. Условия- вления у постинсультных боль-
ми приема пациента на амбулатор- ных; формальным рубежом, до
ную реабилитацию являются: воз- которого необходимо снижать
можность самообслуживания и са- артериальное давление, является
мостоятельного передвижения, ста- 160-140 / 90-95 мм рт.ст.
* Антиаритмические: при посто- барьера—ноотропил или пираце-

янной мерцательной аритмии на- там внутримышечно или перо-
значают сердечные гликозиды рально; гаммалон или аминолон.
(дигоксин, изоланид, целанид). Близок по механизму действия к
* Лечение сердечной недостаточно- этим препаратам и пиридитол
сти: сердечные гликозиды в соче- или энцефабол, обладающий ан-
тании с мочегонными средствами тигипоксантным действием и
(гипотиазид, урегид, фуросемид), усиливающий мозговой кровоток
которые назначаются 1—2 раза в (назначается перорально).
неделю с препаратами калия. * Препараты с нейротрансмиттер-
* Лечение коронарной недостаточно- ным, нейротрофическим и нейро-
сти: нитраты пролонгированного модуляторным действием, норма-
действия (нитросорбид, эринит, лизующие синаптическую транс-
сустак, нитронг) и антогонисты миссию, регулирующие аминоки-
кальция (изоптин). слотный, углеводный, белковый,
* Антиатеросклеротические сред- липидный и электролитный ба-
ства: назначают при повышении ланс нейронов, снижающие ак-
уровня общих липидов за счет тивность возбуждающих нейроме-
триглицеридов или триглицери- диаторов, улучшающие энергети-
дов и холестерина; применяют ческий обмен в тканях мозга: це-
мисклерон, комбинированные ви- ребролизин, актовегин (паренте-
таминные препараты «Декаме- рально), инстено (парентерально
вит»,«Аэровит». и перорально) и др.
* Антидиабетические препараты: * Активаторы биоэнергетического
применяют при сахарном диабете метаболизма, которые ускоряют
средней степени тяжести, когда реституционные процессы в нер-
уровень сахара крови нельзя вной ткани благодаря стимуля-
скомпенсировать диетой (манни- ции окислительно-восстанови-
нил, букарбан и др.). тельных процессов в клетках, ин-
тенсификации энергообразова-
К саногенетическим относятся ния, миотрофическому влиянию:
препараты, главным образом влияю- АТФ или фосфобион (назначает-
щие на те или иные саногенетичес- ся внутримышечно), рибоксин
кие процессы (ускорение реститу- (перорально), фосфаден (в инь-
ции, стимуляция регенерации, уси- екциях и перорально).
ление компенсации). К ним отно- * Антиоксид анты, уменьшающие
сятся: интенсивность свободно-ради-
* Ноотропные средства, являющие- кального и перекисного окисле-
ся корректорами мозгового мета- ния липидов: альфа-токоферол
болизма благодаря повышению ацетат, аевит (перорально).
устойчивости к гипоксии цент- * Вазоактивные препараты, норма-
ральных нейронов, стимуляции лизующие кровообращение в цент-
гликолиза в мозговой ткани, ральной и периферической нервной
улучшению микроциркуляции и системе, и препараты, улучшающие
нормализации фильтрационной микроциркуляцию и реологические
функции гематоэнцефалического свойства крови: циннаризин, вин-
поцетин или Кавинтон (перораль- нарушениях: метандростенолон

но), Трентал или пентоксифиллин, (неробол) внутрь,ретаболил вну-
Курантил или дипиридамол (перо- тримышечно по 1 мл 1 раз в 1 —
рально). Улучшают мозговой крово- 2недели.
ток также антогонисты кальция: ни- * Седативные (валериана, пустыр-
модипин, коринфар. ник), транквилизаторы (рудотель,
* Витамины группы В (Bl, B6, В12 мезапам, феназепам) и антидеп-
парентерально) как неспецифи- рессанты (амитриптилин, лери-
ческие стимуляторы метаболиз- вон) перорально при соответст-
ма. вующих психопатологических
проявлениях.
К симптоматическим средствам от-
носятся:
4.3.2. Физиотерапевтические методы
* Миорелаксанты, назначаемые и массаж
при выраженном повышении
мышечного тонуса: баклофен, Физиотерапевтические процедуры
мидокалм, сирдалуд перорально. назначаются не ранее чем через 1 —
С целью снижения мышечного 1,5 месяца после инсульта [Столя-
тонуса применяют также спирт- рова Л.Г., Ткачева Г.Р.,1978]. Арсе-
новокаиновые и феноловые бло- нал физических методов примени-
кады спастичных мышц а в пос- тельно к этим больным, в отличие
леднее время — введение в спа- от ранее существующих ограниче-
стичные мышцы ботулотоксина ний, значительно расширился бла-
(глава 1). годаря использованию щадящих ме-
* Анальгетики и нестероидные тодик физиотерапии со слабым воз-
противовоспалительные средства действием, не превышающим порога
при артралгиях и клинических физиологического восприятия реце-
проявлениях остеохондроза по- пторов^ также новых, более эффек-
звоночника: ортофен, индомета- тивных и мягко действующих физи-
цин, пироксикам, сургам, ибу- ческих факторов. Противопоказаны
профен перорально, реопирин, больным с последствиями мозгово-
пирабутол, вольтарен внутримы- го инсульта следующие виды воз-
шечно, свечи с метиндолом, действий: общая дарсонавализация,
индометацином и пр. В ряде слу- общая индуктотермия, а также про-
чаев (при выраженных явлениях цедуры УВЧ и МВТ на шейно-во*
плечелопаточного периартроза) ротниковую зону.
показаны лечебные медикамен- Рекомендуется применение двух
тозные блокады (в параартику- типов физиотерапевтических мето-
лярные ткани плечевого сустава, дик: патогенетических, направлен-
в зону выхода надлопаточного ных на коррекцию основного сосу-
нерва); вводят новокаин, при от- дистого заболевания и улучшение
сутствии противопоказаний — мозгового кровообращения, и сим-
кеналог. птоматических, назначаемых для ус-
* Анаболические стероиды при вы- транения отдельных клинических
раженных нейродистрофических симптомов.
Патогенетическая физиотерапия: аппликации на паретичную коне-

чность в виде носка, чулка, еже-
* электрофорез растворов вазоак- дневно, 10—18 процедур;
тивных препаратов (2% Эуфил- * постоянное магнитное поле на
лин, 1—2% никотиновая кислота, мышцы—сгибатели руки и разги-
1—2% но-шпа, 5% новокаин) с батели ноги, 20-30 мТл, 15-20
помощью воротниковой методи- минут, через день, 7—10 процедур;
ки, сила тока 10—15 мА, 15—20 * точечный массаж по тормозной
мин, 15—20 процедур каждый методике, каждый день или че-
день или через день; рез день;
* местные сульфидные (50 — 100 * иглорефлексотерапия по методи-
мл/л) ванны для верхних конеч- ке, направленной на уменьшение
ностей по Гауффе с постепен- мышечного гипертонуса.
ным повышением температуры
воды от +36° до +44 °, на курс 10
— 15 ванн через день; Противоболевая физиотерапия:
* постоянное магнитное поле на
шейно-воротниковую область * диадинамические или синусоидаль-
при нарушениях венозного отто- ные модулированные токи в
ка: 2 индуктора располагают обычных дозировках на поражен-
разноименными полюсами на ный сустав, 6—10 процедур, ка-
расстоянии 5 см паравертебраль- ждый день или через день;
но на уровне CV—ThIV позвон- * местное применение токов
ков, 10 — 15 минут, 10—15 проце- Д'арсонваля, ежедневно, 10 проце-
дур каждый день или через день; дур;
* общие морские, хвойные, жем- * ультразвук (или ультрафонофо-
чужные, углекислые ванны (не рез анальгетиков) небольшой
ранее чем через 6 месяцев после или средней интенсивности
инсульта), 37°, 6—8 ванн через (0,2—0,4 Вт/см кв.) локально на
день; сустав,8—10 процедур, через день;
* массаж шейно-воротниковой зо-
ны ежедневно, 12—15 процедур * местные тепловые процедуры (па-
на курс. рафин, озокерит), 8—10 процедур,
каждый день или через день.
Симптоматическая физиотерапия:
Стимулирующая физиотерапия (по-
У больных с последствиями инсуль- казана при двигательных и трофиче-
та наиболее частыми симптомами, ских нарушениях):
требующими назначения физиоте-
рапевтических процедур, являются * электростимуляция паретичных
повышение мышечного тонуса, бо- мышц синусоидальными модули-
левой синдром, двигательные и тро- рованными токами в выпрямлен-
фические расстройства. ном режиме с модуляциями типа
Лечение мышечной спастичности: «посылка-пауза» при частоте 100
* парафиновые или озокеритовые Гц, глубине 75—100%, отношении
длительности посылок тока и па- тельному уменьшению проприоцеп-

узы как 1:2,по 2—3 минуты на од- тивной импульсации, выключению
но поле, общая продолжитель- моторно-висцеральных рефлексов,
ность процедуры 8—10 минут, что способствует дальнейшему
15—20 процедур,ежедневно. Целе- ухудшению функции сердечно—со-
сообразно использование двухпо- судистой системы, снижению общей
люсной методики с расположе- адаптационной способности орга-
нием одинаковых по площади низма. Все это определяет особую
электродов у обоих концов тре- значимость кинезотерапии в восста-
нируемых антогонистов спастич- новительном и резидуальном пери-
ных мышц. Назначается только одах инсульта. Кинезотерапия пред-
при отсутствии у больного выра- назначена решать две основные
женной гемиспастики либо после группы задач: 1 — общетонизирую-
снижения гипертонуса в резуль- щее воздействие на организм, тре-
тате проведенного лечения.С це- нировка сердечно-сосудистой сис-
лью электростимуляции можно темы, активизация мозговой гемо-
использовать аппараты многока- динамики; 2 — воздействие на дви-
нальной стимуляции типа «Мио- гательный дефект (в восстанови-
тон». Важен правильный подбор тельном периоде заболевания — со-
параметров стимуляции для из- действие восстановлению двига-
бежания переутомления паретич- тельных функций, в резидуальном
ной мышцы (глава 1). периоде — выработка субкомпенса-
* избирательный массаж паретич- ций, разработка контрактур). Поми-
ных мышц (при массаже спастич- мо этого,кинезотерапия содействует
ных мышц возможно применение восстановлению бытовых навыков.
только плоскостного поверхност- Основными формами кинезоте-
ного поглаживания в медленном рапии на этих этапах являются груп-
темпе; при массаже их антогони- повая либо индивидуальная лечеб-
стов — плоскостное поглажива- ная гимнастика и механотерапия.
ние, негрубое растирание и раз- Общими противопоказаниями к
минание, темп более быстрый), на проведения всех форм занятий во
курс 15—20 сеансов, каждый день. время пребывания больного в реа-
билитационном учреждении явля-
4.3.3. Кинезотерапия ются подъем артериального давле-
ния выше 165/100 мм рт.ст., возни-
Для постинсультных больных харак- кновение тяжелых нарушений сер-
терно резкое снижение моторной дечного ритма, острые воспалитель-
активности, обусловленное, с одной ные заболевания. По мере коррек-
стороны, наличием парезов и пара- ции этих нарушений вопросы, свя-
личей^ другой — частым сочетани- занные с назначением кинезотера-
ем цереброваскулярной патологии с пии, решаются лечащим врачом со-
ишемической болезнью сердца, на- вместно с врачом по лечебной физ-
рушениями сердечного ритма и дру- культуре.
гими поражениями сердечно-сосу- Кинезотерапия в форме индиви-
дистой системы. Гипокинезия, в дуальной гимнастики назначается
свою очередь, приводит к значи- больным с выраженным гемипаре-
зом, а также в случаях, когда посе- больной выполняет физические уп-

щение групповых занятий затрудне- ражнения под контролем электро-
но по причине нарушений речи, миограммы, регистрируемой с тре-
праксиса, гнозиса. В раннем восста- нируемых мышечных групп; это по-
новительном периоде приемы и ме- могает обучить больного подавле-
тодики лечебной гимнастики на ам- нию синкинезий, правильному до-
булаторном этапе лечения в целом зированию локальных физических
соответствуют тем, которые исполь- нагрузок.
зовались и на стационарном этапе При апрактико-агностических
(раздел 4.2): применяются лечение нарушениях в комплекс включаются
положением; активные движения в специальные методики, направлен-
здоровых конечностях; пассивные, ные на восстановление целенаправ-
активно-пассивные и активные с ленных действий. Примерный комп-
помощью, либо в облегченных усло- лекс упражнений индивидуальной
виях движения в паретичных конеч- гимнастики приведен в таблице 4.4.
ностях; упражнения на расслабле- В сравнении со стационарным эта-
ние в сочетании с точечным масса- пом увеличивается интенсивность и
жем и аутогенной тренировкой. Как продолжительность занятий. С каж-
уже указывалось выше, для предуп- дым больным инструктор по лечеб-
реждения повышения мышечного ной физкультуре занимается в тече-
тонуса упражнения начинают вы- ние 30 — 40 минут, желательно 2—3
полнять с проксимальных отделов раза в день.
конечности, постепенно переходя к
дистальным. И пассивные, и актив- В позднем восстановительном и
ные движения выполняют плавно, в резидуальном периодах инсульта ле-
медленном темпе, изолированно в чебная гимнастика направлена
каждом суставе, во всех плоскостях, главным образом на компенсацию
с повтором до 10—15 раз, в обяза- нарушенных функций, основанную
тельном сочетании с правильным на включении сохранных звеньев и
дыханием (медленным, плавным, функциональной их перестройке
ритмичным, с удлиненным вдохом). [Столярова Л.Г.,Ткачева Г.Р.,1978].
Болезненных ощущений при выпол- Кроме того, в эти периоды заболева-
нении упражнений возникать не ния у больных с выраженным геми-
должно. Особое внимание уделяется парезом обычно имеются значи-
восстановлению правильных навы- тельное повышение мышечного то-
ков ходьбы: тренировке равномер- нуса, контрактуры, нередко — боли
ного распределения тяжести тела на в суставах, поэтому одной из основ-
паретичную и здоровую конечность, ных задач лечебной гимнастики ста-
опоры на всю стопу, обучению новится устранение или уменьше-
«тройному укорочению» (сгибанию ние этих явлений.
в тазобедренном, коленном и разги-
банию в голеностопном суставах) Для снижения мышечного тонуса
паретичной ноги без отведения ее в используют лечение положением и
сторону. Эффективны занятия по ряд специальных упражнений и
методике функционального биоуп- приемов. Особенностью лечения по-
равления с обратной связью, когда ложением^ отличии от раннего пе-
риода болезни, является дли-
Таблица 4.4
ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ГИМНАСТИКИ
ДЛЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ
МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ
NN Исходное положение Описание физического
Дозировка Методические указания
п/п (и.п.) упражнения
Ознакомление с самочувствием больного, измерение артериального давления, подчет пульса
Вводная часть ( 5 минут)
1. Сидя на стуле. Руки На вдохе — 4-6 раз Дыхание с удлиненным
свободно опущены. сведение лопаток, на выдохом.
Ноги согнуты в коленных выходе —возврат в и., п.
суставах под углом
90 град.
2. Тоже Сгибание и 5-7 раз Фиксация паретичной
разгибание здоровой руки конечности методистом
в локтевом суставе. для подавления
синкинезий.
3. То же Сгибание и разгибание 5-7 раз То же
здоровой ноги
в коленном суставе.
4. Сидя, руки свободно Покачивание свободно 0,5-1 мин. Добиться
опущены, туловище опущенных рук. максимально возможного
несколько наклонено расслабления мышц
вперед. плечевого пояса и рук.
5. Сидя на стуле, руки Сгибание здоровой руки 6-8 раз Активное (волевым
свободно опущены, ноги в плечевом суставе усилием) или пассивное
согнуты в коленных и возвращение в исходное (с помощью методиста)
суставах под углом положение. подавление синкинезий
90 град. в паретичных конечностях
Темп средний, движения
по максимальной ампли-
туде.
Основная часть( 2 0 - 25 минут)
Сидя. Здоровая рука Пассивное сгибание в плечевом 10-12 раз Движения выполняются
опущена. Ладонь суставе паретичной руки, выпрямленной рукой
методиста удерживает возвращение в исходное больного, по максимально
ладонь паретичной положение. возможной амплитуде;
руки больного, не допускается
другой рукой методист фи- возникновение боли.
ксирует локоть, пальцы и
кисть в разогнутом
положении с отведенным
1-м пальцем.
Сидя на стуле, Отведение и приведение 6-8 раз Не допускать синкинезий.
руки свободно опущены, здоровой руки в плечевом
ноги согнуты в коленных суставе.
90 град.

8. Сидя. Здоровая рука Пассивное отведение и 10-12 раз Движения выполняются
опущена. Ладонь приведение в плечевом суставе выпрямленной рукой
методиста удерживает паретичной руки. больного, по максимально
ладонь паретичной руки возможной амплитуде,
больного, другой рукой не допускается
методист фиксирует возникновение боли.
локоть, пальцы и кисть
в разогнутом положении с
отведенным 1-м пальцем.
9. Сидя на стуле, руки Активная супинация 8-10 раз Не допускать синкинезий
свободно опущены, и пронация в плечевом суставе
ноги согнуты в коленных здоровой руки.
90 град.
10. Сидя Здоровая рука Пассивная супинация 10-12 раз Движения выполняются
опущена. Ладонь и пронация в плечевом суставе выпрямленной рукой
методиста удерживает паретичной руки. больного, по максимально
ладонь паретичной руки возможной амплитуде;
больного, другой рукой не допускается
методист фиксирует возникновение боли.
локоть, пальцы и кисть в
разогнутом положении с
отведенным 1-м пальцем.
11. Сидя, руки свободно Покачивание свободно опущен- 0,5-1 мин Добиться максимального
опущены, туловище ных рук. расслабления мышц
несколько наклонено плечевого пояса и рук.
вперед.
12. Сидя на стуле, руки Активное сгибание 6-8 раз Не допускать синкинезий.
свободно опущены, и разгибание здоровой руки.
ноги согнуты в коленных
90 град.
13. Сидя, здоровая рука Пассивное сгибание 10-12 раз Не допускать
опущена, методист одной и разгибание в локтевом возникновения боли.
рукой удерживает ладонь суставе.
паретичной руки больного,
другой фиксирует плечо.
Пальцы и кисть
паретичной руки
в разогнутом положении.
14. Сидя на стуле, Активное сгибание 6-8 раз Не допускать синкинезий.
руки свободно опущены, и раэгибаниев лучезапястном
ноги согнуты в коленных суставе здоровой руки.
90 град.
15. Сидя, здоровая рука Пассивное сгибание 10-12 раз Не допускать
опущена, методист и разгибание в лучезапястном возникновения боли.
фиксирует ладонь суставе паретичной руки.
с разогнутыми пальцами
и предплечье паретичной
руки.

16. Сидя на стуле, руки сво- Активное сгибание 15-20 раз Не допускать синкинезий.
бодно опущены, ноги и разгибание пальцев
согнуты в коленных здоровой руки.
90 град.
17. Сидя за столом, Пассивное сгибание 15-20 раз Движения выполнять
предплечье паретичной и разгибание во всех суставах изолированно в каждом
руки лежит на столе, II-V пальцев кисти. суставе и совместно
в среднем положении. в II-V пальцах.
18. Тоже. Пассивное сгибание, 15-20 раз Движения выполнять
разгибание, приведение, изолированно в каждом
отведение, фуговые движения I суставе и совместно
пальца паретичной руки. в II—V пальцах.
19. Сидя, руки свободно Покачивание свободно 0,5-1 мин. Добиться максимального
опущены, туловище опущенных рук. расслабления мышц рук.
несколько наклонено впе-
ред.
20. Сидя на стуле, руки Отведение-приведение 6-8 раз Не допускать синкинезий.
свободно опущены, здоровой руки в плечевом
ноги согнуты в коленных суставе.
90 град.
2 1 . Сидя за столом, методист Активное отведение 6-8 раз Темп медленний,
фиксирует локтевой в плечевом суставе паретичной движения по максимально
сустав, предплечье руки с помощью методиста возможной амплитуде,
и кисть с разогнутыми (путем "прокатывания" мяча возвращение в И.п.
, пальцами паретичной по столу). осуществляется пассивно.
руки на большом мяче,
лежащем на столе.
22. Сидя на стуле, руки Активное сгибание 6-8 раз Не допускать синкинезий.
свободно опущены, и разгибание в локтевом
ноги согнуты в коленных суставе здоровой руки.
90 град.
23. Сидя за столом, Активное разгибание 6-8 раз Темп медленний.движения
методист одной рукой в локтевом суставе паретичной по максимально
фиксирует предплечье руки с помощью методиста возможной амплитуде,
и разогнутую кисть (прокатывая мяч по столу). возвращение в и.п.
паретичной руки на мяче, осуществляется пассивно.
находящемся на столе,
другой рукой —
плечо паретичной руки.
24. Сидя за столом, «Прокатывание» кисти 6-8 раз Темп медленный, возврат
методист или больной с и предплечья по роликовой в и.п. — с помощью
помощью здоровой руки дорожке. методиста или здоровой
фиксирует предплечье и руки.
разогнутую кисть
паретичной руки
на роликовой дорожке.
25. Сидя, руки свободно Покачивание, разгибание здоро- 0,5-1 мин. Добиться максимального
опущены, туловище вой ноги в коленном суставе. расслабления мышц рук.
наклонено вперед.

26. Сидя, опираясь спиной Сгибание, разгибание здоровой 6-8 раз Не допускать синкинезий
о спинку стула. ноги в коленном суставе.
На паретичной руке —
лонгета. Ноги согнуты
под углом 120 град.,
стопы на полу.
27. Тоже. Активное сгибание 6-8 раз По максимально
и разгибание паретичной ноги возможной амплитуде,
в коленном суставе. темп медленный.
28. Сидя, руки за спиной, Соединить колени, возвратить- 8-10 раз Следить за участием
ноги на ширине плеч, ся в исходное положение. в движении паретичной
согнуты в коленных ноги.
суставах под прямым
углом.
29. Сидя, опираясь спиной «Прокатывание» поочередно По 6-8 раз
о спинку стула, ноги стоп по роликовой дорожке. для
согнуты под углом каждой
120 град. ноги
30. Сидя, опираясь спиной Активное поочередное По 6-8 раз По максимально
о спинку стула. На сгибание и разгибание возможной амплитуде;
паретичной руке — в голеностопных суставах. темп медленный.
лонгета. Ноги согнуты
под углом 120 град.,
стопы на полу.
31. Стоя с опорой о спинку а) ходьба на месте По 1-2 Следить за «тройным»
стула; паретичная рука б) ходьба по следовой дорожке мин. на сгибанием паретичной
на косыночной повязке. в) ходьба с поворотами на 360° каждый ноги.
г) ходьба с перешагиванием че- вид
рез препятствие. ходьбы
Заключительная часть (5 минут)
32. Сидя на стуле, руки Сгибание и разгибание 8-12 раз Полное дыхание, средний
на коленях, ноги согнуты здоровой руки в локтевом темп.
под углом 90 град. суставе.
33. См. упражнение 4. Потряхивание свободно 1 мин. Максимальное
опущенных рук. расслабление мышц
плечевого пояса и рук.
34. Сидя, руки на коленях. Полное дыхание. 3-4 раза Выдох удлиненный.
Подсчет пульса, измерение артериального давления.
тельность фиксации паретичных ко- сятся легкое потряхивание конеч-

нечностей в положении максималь- ности, «висы» и маховые движения,
ного отдаления точек прикрепления прокатывание ладонной поверхно-
спастичных мышц друг от друга: сти кисти и стопы по вращающему-
съемные гипсовые лонгеты или ор- ся валику, растяжение спастичных
тезы накладывают на 2—3 часа 2—4 мышц. В таблице 4.5 приведены не-
раза в день,а при значительной спа- которые упражнения с использова-
стичности оставляют и на ночь. нием приемов расслабления мышц.
К специальным гимнастическим
приемам расслабления мышц отно- Поскольку на состояние мышеч-
Таблица 4.5
ГИМНАСТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ РАССЛАБЛЕНИЯ СПАСТИЧНЫХ МЫШЦ
(по Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой, 1978; З.А.Саватеевой, 1980)
Исходное положение больного Прием
1. а) Сидя на стуле больным боком к спинке Медленно раскачивать свободно свисающую

стула, под мышку больной руки подло- руку, постепенно увеличивая амплитуду
жить кисть здоровой, свесить больную (рис.4.36).
руку со спинки стула.
б) Лежа на спине на кушетке, свесить вниз

больную руку, придерживаться здоровой
рукой за кушетку.
2. Сидя на стуле больным боком к столу, ноги Методист одной рукой захватывает кисть
на ширине плеч, больную руку вытянуть и больного, а другой фиксирует плечо около ло-
положить на стол. ктевого сгиба; затем, легко потряхивая, мед-
ленно сгибает и разгибает паретичную руку в
локтевом суставе (рис.4.37).
3. Сидя на стуле лицом к столу, ноги на шири- Методист одной рукой прижимает кисть боль-
не плеч. Больную руку согнуть в локтевом нога к столу, а другой поднимает кверху локоть
суставе под прямым углом и положить на паретичной руки, легко потряхивая (рис.4.38).
стол ладонью вниз (предплечье вдоль
стола) с разогнутыми и разведенными
пальцами.
4. То же. Методист, сжав пальцы в кулак, растирает

гребнем пальцев тыльную поверхность кисти
больного от кончиков пальцев вверх
(рис.4.39).
5. То же. Методист кистью одной руки обхватывает

большой палец больного, другой-все осталь-
ные и производит максимальное разгибание
сложенных вместе четырех пальцев, одновре-
менно отводит и разгибает большой палец
больного. В таком положении паретичная
кисть удерживается в течение 1-3 минут, пока
не наступит расслабление мышц (рис.4.40).
6. Сидя на стуле, ноги на ширине плеч. Кисть Методист, придерживая одной рукой плечо,
больной руки с выпрямленными и разве- другой обхватывает локоть больного и выпря-
денными пальцами положить под больное мляет руку в локте, легко потряхивая ее; кисть
бедро (ладонью вниз). паретичной руки должна быть плотно прижата
к стулу (рис.4.41).
7. Сидя на стуле лицом к столу, ноги на шири- Правой рукой методист фиксирует распрям-
не плеч. ленные пальцы паретичной кисти, а левой на-
жимает на кисть, придавливая ее к валику, од-
новременно отводя большой палец, и медлен-
но, плавно производит с усилием разминание
кисти (рис.4.42).
Рис. 4.38.
Рис. 4.36.
Рис. 4.39.
Гимнастические приемы расслабления

спастических мышц
Рис. 4.37. (по Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой, 1978)
ного тонуса влияет процесс дыха- приоткрытый рот (как бы дуть на

ния (при вдохе тонус скелетной му- горячую воду). Сгибание кисти или
скулатуры повышается, а при выдо- предплечья проводят на фоне вдо-
хе понижается), в комплексе гим- ха, а разгибание — на фоне удли-
настики используют дыхательные ненного выдоха.
упражнения с удлинением выдоха: При болях и контрактуре в пле-
больному рекомендуют делать вдох чевом суставе, помимо пассивных
через нос, а выдох — через чуть упражнений, направленных на нор-
Мозговой инсульт «153
Рис. 4.42.
Рис. 4.40.
Гимнастические приемы расслабления
спастических мышц
мализацию положения головки пле-

чевой кости (раздел 4.2), применяют
активные упражнения: поднимание
надплечья и удержание его в подня-
том положении 30—40 секунд при
максимально возможном напряже-
нии мышц, способствующих этому
движению. Упражнение должно вы-
полняться по 10—20 раз многократ-
но в течение дня. Одновременно
проводится массаж дельтовидной и
большой грудной мышц, электро-
стимуляция дельтовидной мышцы.
Для предотвращения дальнейшего
растяжения суставной сумки плече-
вого сустава при ходьбе паретичная
рука фиксируется косыночной по-
вязкой.
Рис. 4.41. Кинезотерапия в форме группо-

вой лечебной гимнастики назнача-
ется больным с умеренными и лег-
кими двигательными нарушениями. вторный, 1 — первый).

Основными задачами применения
групповой лечебной гимнастики у Если, согласно предварительному
постинсультных больных является расчету, толерантность больного не
расширение режима двигательной превышает 25 Вт, назначается обще-
активности, тренировка кардиорес- принятый для больных с сердечно-
пираторной системы, улучшение сосудистой патологией комплекс
мозгового кровотока, тренировка упражнений, включающий общеук-
вестибулярного аппарата. Групповая репляющие упражнения для конеч-
гимнастика назначается ежедневно ностей и корпуса динамического
по мере стабилизации артериально- характера, ходьбу, дыхательные уп-
го давления, повышения адаптации ражнения, упражнения на равнове-
к физическим нагрузкам, уменьше- сие и координацию движений [Доб-
ния двигательных расстройств до ровольский В.К., 1986]. Примерный
степени умеренных и легких. Перво- комплекс этих упражнений предста-
начально проводится ориентирово- влен в таблице 4.6.
чный расчет толерантности постин- Если ориентировочно рассчитан-
сультного больного к общей физи- ная толерантность превышает 25 Вт,
ческой нагрузке по следующей фор- то в вышеописанный комплекс
муле [Белова А.Н.,1997]: групповой лечебной гимнастики
включаются упражнения на велоэр-
П = - 20 + 18 XI + 4,5 -Х2 + 22 гометре и тредбане. Мощность и
•ХЗ + 27 -Х4 продолжительность нагрузок на тре-
нажерах определяются строго инди-
где П — пороговая нагрузка в Вт; видуально, под контролем частоты
XI — наличие клинических проявле- сердечных сокращений и артериаль-
ний ИБС(0 — есть, 1 — нет); ного давления, желательно предва-
Х2 — степень изменений ЭКГ рительное проведение нагрузочной
(0 — выраженные, 1 — умеренные, 2 пробы с соблюдением всех правил
— легкие, 3 — норма); ее выполнения [Шхвацабая И.К. с
ХЗ —степень гемипареза (0 — выра- соавт., 1978; Николаева Л.Ф. и со-
женный, 1 — умеренный,2 — легкий, авт., 1988]. Особенностью нагрузоч-
3— нет); ного тестирования больных, перене-
Х4 — повторность инсульта (0 — по- сших мозговой инсульт, является
Таблица 4.6
Примерный комплекс упражнений групповой гимнастики
для больных, перенесших мозговой инсульт
(по В.К.Добровольскому, 1986)
NN Исходное положение Описание физического Дозиров-
Методические указания
п/п (и.п.) упражнения ка
Ознакомление с самочувствием больного, измерение артериального давления, подчет пульса.
Вводная часть (8-10 минут)
1. И.п. сидя, руки согнуты «Ходьба» сидя. 2-3 мин. Темп средний.
в локтевых суставах
2. И.п. сидя, руки вдоль Поднимание рук вверх (вдох) По 2-3 Следить за дыханием.
туловища опускание с подтягиванием раза для
колена поочередно к груди каждой
(выдох) ноги

3. И.п. сидя, руки к плечам. Круговые движения в плечевых По 10-12 Следить за дыханием
суставах. раз
каждую
сторону.
4. И.п. стоя, ноги на ширине Опустить кисти, согнуть руки 3-4 Добиваться
плеч, руки вверху. в плечевых суставах, уронить раза максимального
руки вдоль туловища, расслабления мышц
наклонить туловище плечевого пояса
Основная часть (10-20 минут)
5. И.п. стоя. Ходьба по залу: обычным 3-4
шагом, с чередование ходьбы минуты
обычным шагом (4 шага) с
ходьбой на носках (4 шага)
6. В ходьбе обычным шагом Поднимание рук вверх (вдох), 3-4
опускание (выдох) раза
7. И.п. стоя, руки на поясе. Поднять плечи, опустить, 8-10 раз Дыхание не задерживать
соединить лопатки (локти
назад), вернуться в И.п.
8. И.п. стоя, руки на поясе. Локти назад (вдох), с наклоном 4-6 раз
вперед и сведением плеч
(выдох)
9. И.п. стоя, ноги на ширине Руки через стороны поднять 4-5 раз
плеч, руки опущены. вверх (вдох), вернуться в
х И.п.(выдох).
10. И.п. стоя, руки согнуты в Отведение локтей в стороны с 8-10 раз Дыхание не задерживать.
локтях, кисти к плечам. соединением лопаток.
11. Стоя, руки вверху В И.п. сделать вдох. Уронить 4-6 раз
кисти, согнуть руки в локтевых
суставах, уронить руки вдоль
туловища на выходе.
У1. Стоя, стопы вместе, ноги Пружинящие движения с 1-1,5 Дыхание не задерживать,
слегка согнуты в коленных выпрямлением ног в коленных минуты
суставах, одна рука суставах и маховыми
вынесена вперед, другая движениями рук.
отведена назад.
13. Стоя, ноги на ширине Отвести руки в стороны 3-4 раза
плеч, руки опущены. ладонями вверх (вдох),
вернуться в и. п.(выдох).
14. Стоя, ноги на ширине Поочередное приседание на По 5-6 Темп средний.
плеч, в опущенных руках ногу с выведением рук с палкой раз на
гимнастическая палка. вперед. каждую
ногу
15. Стоя, палка хватом сверху Разведение плеч с 8-10 раз Стремиться соединить
в руках за спиной. одновременным подниманием „лопатки.
рук вверх.
16. Стоя, ноги на ширине Опустить кисти, согнуть руки в 4-5 раз Максимально расслабить
плеч, руки вверху. локтевых суставах, уронить мышцы плечевого пояса.
руки вдоль туловища,
наклонить туловище.

17. Стоя. Упражнение в Стоя на одной линии так, чтобы 3-4 раза
равновесии. пятка правой ноги касалсь по 15
носка левой, руки вытянуты секунд
вперед, пальцы расставлены.
18. Стоя. Ходьба по линейке обычным По 2 раза
шагом, приставным шагом, каждое
правым и левым боком. упражне-
ние
19. Сидя, руки на коленях. Движение глазными яблоками: По 5-6
вверх-вниз, вправо-влево, движений
круговые движения.
20. Стоя, парами друг Перебрасывание мяча друг 2-3 мин. Темп средний
напротив друга на другу-
расстоянии 2-3 метров.
Заключительная часть
21. Сидя, руки впереди, кисти Разведение рук в стороны. 6-8 раз Темп средний стремиться
сжаты в кулаках. соединить лопатки.
22 Сидя,откинувшись на Уронить кисти, согнуть руки в 4-5 раз Максимально расслабить
спинку стула, руки вверху, локтевых суставах, уронить мышцы плечевого пояса.
ноги полусогнуты. руки вдоль туловища, голову на
грудь, глаза закрыть.
23. Сидя на крае стула, Маховые движения в плечевых По 10-15 Полное расслабление рук
туловище наклонено суставах. раз в конце движений.
вперед. каждой
рукой
Измерение АД, подсчет пульса.
прекращение пробы при отсутствии ной карте медицинского наблюде-

адекватного прироста систоличес- ния. По мере повышения толерант-
кого АД,что позволяет предупреж- ности больного к физической на-
дать возникновение при нагрузке грузке увеличивается общая про-
явлений цереброваскулярной недо- должительность занятия групповой
статочности [Белова А.Н.,1987]. Ра- лечебной гимнастикой, а также на-
бота на тренажерах выполняется во грузка на тренажерах.
время основной части занятия ле- Кинезотерапия в форме механо-
чебной гимнастикой. В зависимочти терапии применяется с целью вос-
от толерант-ности больного к становления амплитуды движений в
физической нагрузке ее мощность суставах, силы и трофики паретич-
во время упражнений на тренажерах ных мышц. У постинсультных боль-
может варьировать от 10—15 до ных механотерапии принадлежит не
40—60 Вт, а продолжительность уп- основная, а лишь вспомогательная
ражнений — от 1 до 4—5 минут. В роль. У больных с выраженными ге-
процессе занятия необходим тща- мипарезами механотерапия включа-
тельный контроль за состоянием ется в комплекс индивидуальной
больных с регистрацией реакции гимнастики и применяется в про-
пациента на нагрузку в специаль- цессе индивидуальных занятий с
методистом.Для больных, посещаю- блоковых конструкций также

щих групповую лечебную гимнасти- способствует повышению мыше-
ку, механотерапия проводится после чного тонуса, причем чем выше
группового занятия, с интервалом темп движений и масса применя-
отдыха между этими формами ки- емого груза, тем более выражено
незотерапии не менее 0,5—1 часа. это воздействие.
Основное внимание уделяется ис- 2) применение грузов массой более
пользованию тех механотерапевти- 3—5 кг нередко приводит у по-
ческих приспособлений, которые стинсультных больных к неблаго-
создают облегченные условия для приятным общим гемодинамиче-
движений в паретичной конечности ским реакциям (повышению диа-
(устройства для содружественных столического АД, росту общего
движений),способствуют снижению периферического сосудистого со-
мышечного тонуса (роликовая гор- противления, снижению сердеч-
ка для верхней и роликовая дорож- ного выброса и объемной скоро-
ка для нижней конечности), трени- сти мозгового кровотока).
ровке схвата (наборы шаров и ру- Выбор режима механотерапии
кояток различных размеров, мозаи- для каждого конкретного больного
ка), координации движений (коор- основан на учете состояния его сер-
динационные стенды). Проводится дечно-сосудистой системы и степе-
также аппаратная механотерапия. ни повышения мышечного тонуса.
Необходимо отметить, что маятни- При наличии выраженной спастики
ковые тренажеры, нашедшие широ- нагрузка дается только на здоровую
кое применение в ортопедии для конечность; при умеренном повы-
разработки артрогенных контрак- шении мышечного тонуса на сторо-
тур, у постинсультных больных ис- не гемипареза допускаются нагруз-
пользуются очень ограниченно, по- ки лишь на мышцы—разгибатели
скольку контрактуры после мозго- пальцев, кисти и предплечья; супи-
вого инсульта возникают обычно на наторы предплечья; мышцы, отводя-
фоне выраженной спастики; работа щие плечо; разгибатели стопы; сги-
же на маятниковых тренажерах спо- батели голени; мышцы, отводящие
собствует значительному повыше- бедро. Величина груза при работе
нию мышечного тонуса. Предпочти- как здоровой, так и паретичной ко-
тельнее применение блоковых тре- нечностей, не должна превышать
нажеров, позволяющих осуществ- 0,5—1 кг.темп движений — не более
лять дозированные нагрузки на 30 в минуту. По мере снижения мы-
изолированные группы мышц. Оп- шечного тонуса и роста мышечной
тимальным в плане тренировки мы- силы увеличивается темп движений
шечной силы и выносливости явля- и величина используемого груза, в
ется назначение локальных нагру- работу включаются ранее ненагру-
зок с грузами, равными по величи- жавшиеся мышечные группы.
не 50—60% максимальной мышеч-
ной силы тренируемой группы При сопутствующей сердечно-
мышц. При этом, однако, необходи- сосудистой патологии нагрузки на-
мо учитывать следующие моменты: значаются вначале лишь на дисталь-
1) механотерапия с использованием ные отделы конечностей, поскольку
движения в мелких суставах почти
не отражаются на общем кровооб- цев после инсульта) используют-

ращении. По мере роста адаптации ся приемы растормаживания ре-
к физической нагрузке включаются чи путем втягивания больных в
движения в крупных суставах конеч- речевое общение с помощью со-
ностей. пряженной (осуществляемой од-
Каждое упражнение на блоковом новременно с логопедом), отра-
тренажере обязательно чередуется с женной (вслед за логопедом) и
упражнениями на расслабление элементарной диалогической ре-
мышц и дыхательными упражнени- чи; показана «опора» на привыч-
ями; нагрузка дается сначала на ные речевые стереотипы,эмоцио-
здоровую, затем на паретичную ко- нально значимые слова, песни,
нечност. В процессе механотерапии стихи. Принцип дифференциации
проводится обязательный медицин- методов в связи с формой афа-
ский контроль с регистрацией реак- зии в этот период не так значим.
ции больного на нагрузку. При уже стабильно опреде-
лившейся форме афазии (позд-
ний восстановительный и рези-
4.3.4. Восстановление речи дуальный периоды инсульта) ис-
пользуются методики восстанов-
В -рамках данного издания рассмат- ления, направленные на пере-
риваются вопросы реабилитации стройку нарушенных речевых
больных с двигательными наруше- функций и дифференцированные
ниями, однако восстановление дви- в зависимости от формы афати-
жений тесно связано с восстановле- ческих расстройств.
нием высших корковых функций. 3. При тяжелых расстройствах или
Поэтому мы кратко остановимся на при их тотальном характере вна-
основных принципах восстановле- чале полезно вовлечение больно-
ния речи после мозгового инсульта го в неречевые формы деятельно-
[Бейн Э.С., 1982; Цветкова Л.С, сти (рисунок, лепка); при этом
1985; Коган В.М.,1962; ОппельВ.В., требуется особо щадящий психо-
1972]: терапевтический режим работы с
1. Началу восстановительной тера- больным.
пии должны предшествовать изу- 4. Поскольку любая афазия всегда
чение анамнеза заболевания и затрагивает все речевые функ-
тщательный нейропсихологичес- ции, необходима комплексная ра-
кий анализ структуры рас- бота над речью в целом с учетом
стройств речевой и других выс- специфики нарушения каждой
ших корковых функций, посколь- речевой функции при разных
ку программы и методы лечения формах афазии. При любой афа-
определяются этапом болезни, зии следует работать над понима-
особенностями расстройства ре- нием речи, над чтением и пись-
чи и степенью их выраженности. мом, над восстановлением сво-
2. Методы речевой терапии зависят бодного высказывания и смысло-
от стадии восстановления рече- вой структуры речи (многознач-
вой функции. В раннем восстано- ностью значений слов и вариа-
вительном периоде (до 3-х меся- бельностью их использования),
над коррекцией грамматического по данным различных авторов, у 20

строя речи. — 60 % больных, перенесших мозго-
5. Независимо от формы афазии вой инсульт, и значительно затруд-
при восстановительной терапии няют восстановление нарушенных
очень важна опора на смысловую функций [Hainline В.и соавт., 1992].
сторону речи,стимуляция слухо- Кроме того, хронический эмоцио-
вого восприятия речи и обеспе- нальный стресс усугубляет цереб-
чение самоконтроля над речью роваскулярную патологию. Все это
(например, путем прослушивания определяет необходимость психо-
больным своей речи через магни- коррекционной работы у каждого
тофонную запись). пациента в процессе реабилитации.
6. Восстановительная терапия афа- Относительными противопоказани-
тических расстройств осуществ- ями к этой работе могут служить
ляется в форме индивидуальных значительное снижение интеллекта;
(по 35—40 минут) и групповых выраженная гипотония; ослаблен-
(по 45—60 минут, не более 3—5 ное внимание; частые обморочные
человек в группе) занятий, про- состояния или эпилептические
водимых не реже 3-х раз в неде- припадки.
лю в период прохождения ос- Целью психотерапии и психокор-
новного реабилитационного рекции является уменьшение пси-
курса и не реже 1 раза в 1—2 не- хической дезадаптации, вызванной
дели по его завершении, дли- заболеванием либо другими пробле-
тельно (до 2—4 лет). Желателен мами, повышение стрессоустойчи-
постоянный контакт логопеда с вости.а также формирование наибо-
семьей больного; члены семьи лее адекватного типа отношения к
могут по инструкции логопеда болезни, способствующего выздо-
помогать больному выполнять ровлению. Необходимо отметить,
домашние задания и упражнять что использование психологических
его в некоторых видах речевой опросников, в особенности содер-
деятельности. жащих значительное число вопросов
Динамика восстановления (типа MMPI) при обследовании по-
речи должна фиксироваться в стинсультных больных нередко за-
специальной логопедической труднительно по причине частого
карте. наличия у них интеллектально-мне-
стических расстройств и быстрой
истощаемости. Обычно применяют-
4.3.5. Психокоррекция и психотерапия ся индивидуальное собеседование с
больным и его родственниками, ди-
Мозговой инсульт, как правило, намическое наблюдение за поведе-
оказывает сильное психотравмиру- нием пациента, которые позволяют
ющее действие на пациента, нару- определить уровень и характер эмо-
шая его жизненные планы и ослож- ционально-волевых расстройств, вы-
няя взаимоотношения с окружаю- брать пути их коррекции, оценить
щими людьми. Различные психопа- достигнутые результаты.
тологические синдромы, в первую Основными направлениями пси-
очередь, депрессивный, возникают, хотерапии и психокоррекции у
больных, перенесших инсульт, яв- — ведущего стиля поведения и

ляются: межличностного общения; от-
* помощь в осознании пациентом ношения к болезни на пове-
его основных потребностей, моти- денческом уровне;
вов, установок, отношений; его — особенностей познавательной
внутренних конфликтов и меха- деятельности.
низмов психологической защиты; 2. Комбинированность занятий с
особенностей его поведения и применением различных методов
эмоционального реагирования, их и форм психотерапевтических
адекватности и реалистичности; воздействий.
* содействие модифицированию 3. Добровольность лечения, актив-
способов переживаний, эмоцио- ное участие пациента в занятиях.
нального реагирования, воспри- 4. Тактичность поведения врача,
ятия своих отношений с окружа- недопустимость снижения само-
ющими; оценки пациента в результате
* коррекция установок пациента; психокоррекционной работы.
* помощь в выработке и закрепле- 5. Сочетание психотерапии с дру-
нии адекватных форм поведения гими методами патогенетическо-
на основании достижений в поз- го и саногенетического лечения.
навательной, мотивационной, Среди существующих методов
эмоциональной сферах; психотерапии у постинсультных
* содействие повышению мотива- больных наиболее часто используют
ции на выздоровление и увеличе- суггестивную, рациональную, когни-
нию активности в борьбе с болез- тивную психотерапию (см. главу 3
нью на поведенческом уровне. первого тома). Одной из ведущих
методик психотерапии этих пациен-
К основным принципам психо- тов является также аутогенная тре-
терапии относятся: нировка, которая воздействует в од-
них случаях на патогенетический
1. Индивидуализация работы с па- уровень (психогенные функцио-
циентом, то есть проведение пси- нальные расстройства), в других —
хотерапии после и на основании на синдромологический (неврозо-
результатов исследования его ли- подобные расстройства, обусловлен-
чностных характеристик: ные органической природой заболе-
— особенностей эмоциональной вания). Формами психотерапии яв-
сферы, выраженности психоэ- ляются индивидуальные и группо-
моционального напряжения и вые занятия. При необходимости
его связи с биологическими и психотерапия проводится в сочета-
психогенными факторами; нии с приемом психотропных пре-
— характера внешнего и внут- паратов, выбор которых (антидеп-
реннего конфликта личности; рессанты, нейролептики,транквили-
— механизмов неосознаваемой заторы, седативные и пр.) опреде-
защиты; ляется характером психопатологи-
— особенностей мотиваций и ческой симптоматики.
характера установки в отноше- Помимо проведения специаль-
нии заболевания; ных психотерапевтическихь заня-
тий, важную роль играют создание та); поэтапный характер трудотера-

благоприятного психотерапевтичес- пии, построение занятий на основе
кого климата в отделении, деловой постепенного вовлечения паретич-
и дружелюбной обстановки, четкая ной конечности в трудовой про-
организация процедур, неформаль- цесс; оптимальная интенсивность
ное отношение к проблемам боль- трудовых нагрузок, обеспечение ме-
ного со стороны всего медицинско- дицинского контроля в процессе за-
го персонала. нятий. Продолжительность занятий,
проводимых ежедневно либо через
день, составляет обычно от 20 до 40
4.3.6. Трудотерапия минут. Помимо общеукрепляюще-
и профессиональная ориентация го, восстановительного и психотера-
певтического воздействия, трудоте-
Трудотерапии принадлежит особая рапия позволяет оценить реальные
роль в восстановительном лечении трудовые возможности больного,его
постинсультных больных, так как социальный прогноз.
этот метод медицинской реабилита- Кроме специализированных тру-
ции непосредственно направлен на довых мастерских, в реабилитацион-
возвращение пациента к общест- ных учреждениях должны быть пре-
венно-полезной жизни и к труду. дусмотрены также помещения, где
Кроме того, неоценимо психотера- воссоздается обстановка кухни, туа-
певтическое воздействие осмыслен- лета, ванной комнаты; больные с
ной работы, поскольку у больного грубыми постинсультными дефекта-
возвращается вера в свою полез- ми обучаются в таких «учебных»
ность; с этой же точки зрения комнатах бытовым навыкам.
очень важно пребывание больного в Уже в условиях медицинского
коллективе, общение в процессе за- реабилитационного учреждения це-
нятий с другими больными. Для лесообразно начинать работу по
больных, перенесших мозговой ин- профориентации тех больных, у ко-
сульт, целесообразно использование торых имеется положительный тру-
таких видов труда, как лепка из пла- довой прогноз. Рекомендуемая ра-
стилина или глины, ручная вышив- бота должна быть близкой по про-
ка, шитье или ткачество, нетрудоем- филю прежней. Переобучение, пе-
кие столярные и переплетные рабо- реквалификация больных, перенес-
ты. Занятия проводятся под руково- ших мозговой инсульт,чаще нецеле-
дством трудотерапевта в специально сообразны либо недоступны в силу
оснащенных мастерских. При назна- формирующихся когнитивных, пси-
чении трудотерапии постинсульт- хо-эмоциональных расстройств. К
ным больным руководствуются сле- противопоказанным условиям труда
дующими принципами [Львова относят: значительное физическое
Р.И.,1975]: индивидуальный подход и психо-эмоциональное напряже-
при выборе трудовой операции ние; воздействие низких и высоких
(учет общего соматического состоя- температур, вибрации, токсических
ния, характера двигательного дефек- веществ; длительное вынужденное
та, личностных особенностей боль- положение головы и туловища. Кро-
ного, его профессионального опы- ме того, определенные виды труда
могут быть не показаны в связи с причине противопоказанных фа-

наличием у больного эпилептичес- кторов, которые не могут быть ус-
ких припадков, координаторных транены путем трудоустройства
расстройств, психических наруше- по решению КЭК.
ний и др. Основными инвалидизирующими
больного синдромами являются:
— нарушения двигательных функ-
4.3.7. Медико-социальная экспертиза ций (спастический гемипарез
больных, перенесших мозговой или гемиплегия, экстрапирамид-
инсульт ные расстройства, атаксия);
— нарушения зрительных функций
Сроки временной нетрудоспособно- (гемианопсия, сужение поля зре-
сти варьируют от 2.5—3 месяцев ния и др.);
(при легком инсульте, хорошем вос- — нарушения высших корковых
становлении нарушенных функций функций (афазия, агнозия, апра-
и удовлетворительном общем состо- ксия);
янии пациента) до 4—6 месяцев — эпилептические припадки;
(при инсульте средней степени тя- — нарушения психических функ-
жести, положительном трудовом ций (астенический или астеноор-
прогнозе; вопрос о целесообразно- ганический синдромы, когнитив-
сти продления больничного листа ный дефект вплоть до сосудистой
свыше 4 месяцев с учетом перспек- деменции);
тив восстановления трудоспособно- — сочетание постинсультных нару-
сти решает КЭК). При тяжелом ин- шений с патологией других сис-
сульте, выраженных постинсультных тем, в первую очередь — сердеч-
нарушениях и медленном темпе но-сосудистой.
восстановления функций возможно
направление в бюро медико- I группу инвалидности опреде-
социальной экспертизы (БМСЭ) ляют в тех случаях, когда эти син-
через 3—3.5 месяца. дромы приводят к полной зависи-
Показания для направления на мости больного от посторонних
БМСЭ [Макаров А.Ю., Помников лиц в связи с резко выраженным
А.Г.,1998]: нарушениям самообслуживания,
— неблагоприятное течение сосу- передвижения или общения (резко
дистого заболевания (повторные выраженные нарушения жизнедея-
инсульты и преходящие наруше- тельности).
ния мозгового кровообращения в II группа определяется лицам,ко-
прошлом); торым требуется помощь других лиц
— неясный клинический и трудо- при самообслуживании, передвиже-
вой прогноз в связи с выражен- нии, общении, ориентации, осущест-
ностью нарушения функций,мед- влении контроля за своим поведе-
ленным темпом их восстановле- нием (выраженные нарушения жиз-
ния, тяжелой сопутствующей па- недеятельности); лицам, неспособ-
тологией; ным к трудовой деятельности либо
— невозможность вернуться к тру- в случаях, когда трудовая деятель-
ду по основной профессии по ность возможна лишь в специально
созданных условиях с использова- нятий. Решающее значение для диф-

нием специально оборудованного ференцированного подхода к назна-
рабочего места, вспомогательных чению реабилитационных меропри-
лиц либо помощи других лиц. ятий имеют следующие факторы
III группу определяют больным, [Кадыков А.С.,1993; Столярова Л.Г.,
нуждающимся в создании облегчен- 1978; Белова А.Н., 1987; Patridge С. и
ных условий труда из-за клиничес- соавт.,1993]:
ких проявлений основного заболе-
вания и его осложнений (умеренно 1. Степень выраженности постин-
и легко выраженные нарушения сультных нарушений.
функций и жизнедеятельности). 2. Давность инсульта.
3. Сопутствующая соматическая
Обоснованное определение той патология.
или иной группы инвалидности по- 4. Характер течения основного за-
зволяет больному, перенесшему ин- болевания.
сульт, воспользоваться соответству- Степень выраженности постин-
ющими мерами социальной защиты, сультных нарушений (двигательных,
предусмотренными законодательст- чувствительных, координаторных и
вом. Создание инвалидам экономи- пр.) оценивается чаще всего в бал-
ческих, правовых и социальных усло- лах или по градациям «выражен-
вий для компенсации ограничений ная», «умеренная», «легкая», «нет
жизнедеятельности очень важно для нарушений» (таблица 4.7).
достижения максимально возмож- Давность инсульта подразумевает
ного уровня их реабилитации. выделение восстановительного пе-
риода (до 1 года после развития ост-
рого нарушения мозгового кровооб-
4.4. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ращения) и резидуального периода
ПРОГРАММЫ (более 1 года после инсульта).
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО Сопутствующая соматическая па-
ЛЕЧЕНИЯ И КРИТЕРИИ тология подразумевает в первую
ЭФФЕКТИВНОСТИ очередь наличие признаков пораже-
РЕАБИЛИТАЦИИ ния сердца (оценивается по данным
клинического и электрокардиогра-
фического обследования) и сахар-
4.4.1.Клинике-реабилитационные ного диабета как наиболее частых
группы больных, перенесших видов патологии, осложняющих те-
мозговой инсульт чение и прогноз мозгового инсульта.
Представление о характере тече-
Задачи, методики и прогноз восста- ния основного заболевания склады-
новительного лечения больных, пе- вается из повторности инсульта, ча-
ренесших мозговой инсульт, могут стоты возникновения мозговых со-
существенно различаться в зависи- судистых кризов.
мости от характера и выраженности Среди постинсультных больных,
дефекта, потенциала больного к поступающих в специализирован-
спонтанному восстановлению, воз- ные реабилитационные учреждения
можности проведения активных за- по завершении острого периода,
можно выделить четыре наиболее поскольку их наличие является

типичные клинико-реабилитаци- противопоказанием к направле-
онные группы, различающиеся по нию больного на амбулаторное
тяжести состояния и перспективам восстановительное лечение.
восстановления и, соответственно, Течение основного заболева-
нуждающиеся в различных подходах ния — чаще в анамнезе имеются
[Белова А.Н., 1997]: указания на частые сосудистые
церебральные кризы, преходящие
/ клинико-реабилитационная группа: нарушения мозгового кровообра-
Степень выраженности пост- щения и повторный характер
инсультных нарушений — лег- мозгового инсульта.
кая.
Давность инсульта — восста- /// клинико-реабилитационная
новительный период. группа:
Сопутствующая патология Степень выраженности пост-
сердца и сахарный диабет отсут- инсультных нарушений — уме-
ствуют. ренная и выраженная.
Течение основного заболева- Давность инсульта — восста-
ния — инсульт является первым, новительный и резидуальный
в анамнезе отсутствуют указания периоды.
на частые сосудистые (гиперто- Сопутствующая патология
нические, вестибулярные и пр.) сердца и сахарный диабет отсут-
кризы. ствуют.
Течение основного заболева-
// клинико-реабилитационная группа: ния — инсульт является первым,
Степень выраженности постин- в анамнезе отсутствуют указания
сультных нарушений — легкая. на частые сосудистые (гиперто-
Давность инсульта — восста- нические, вестибулярные и пр.)
новительный период. кризы.
Сопутствующая соматическая
патология — у больного имеет IV клинико-реабилитационная группа:
место одно из следующих прояв- Степень выраженности пост-
лений или их сочетание: хрони- инсультных нарушений — уме-
ческая коронарная недостаточ- ренная и выраженная.
ность 1—2 степени, недостаточ- Давность инсульта — восста-
ность кровообращения 1—2 ст., новительный и резидуальный
нормо- или брадикардическая периоды.
форма постоянной мерцательной Сопутствующая соматическая
аритмии, единичные экстрасис- патология — у больного имеет
толы, атриовентрикулярная бло- место одно из заболеваний, ука-
када не выше 1 ст.,инфаркт ми- занных для 2 группы,или их соче-
окарда в анамнезе (давностью тание.
более 1 года), компенсированный Течение основного заболе-
или субкомпенсированный са- вания — в анамнезе имеются
харный диабет. Более тяжелые указания на частые сосудистые
формы не рассматриваются, церебральные кризы, преходя-
щие нарушения мозгового кро- ны (при давности инсульта более

вообращения и повторный хара- 6 месяцев);
ктер мозгового инсульта. * психотерапия: только по показа-
ниям (при наличии выраженной
Разделение больных на группы неврастенической симптомати-
позволяет дифференцированно ки), в форме индивидуальных
сформулировать цели и задачи реа- или групповых занятий;
билитации и определить методики * трудотерапия: трудовые опера-
восстановительного лечения. ции, направленные на тренировку
Больные первой группы имеют мышечной силы и выносливости
наиболее благоприятный прогноз. паретичных конечностей к нагру-
Цель их реабилитации — предупре- зкам, темпа и координации дви-
ждение инвалидности. Задачами жений; активное вовлечение в
восстановительного лечения явля- работу паретичной конечности с
ются полное восстановление нару- нагрузкой на наиболее поражен-
шенных функций; тренировка сер- ные сегменты; продолжитель-
дечно-сосудистой системы, повыше- ность занятий — 30 — 60 минут,
ние толерантности к общим физи- каждые 15 минут — перерывы для
ческим нагрузкам; полное восста- выполнения упражнений на рас-
новление социально-бытовой ак- слабление мышц. Трудотерапия у
тивности и трудоспособности. этих больных служит не только
Среди методов восстановитель- восстановлению нарушенных
ного лечения предусмотрены сле- функций, но и оценке трудовых
дующие: возможностей больного.
* лекарственная терапия: саноге- Средняя продолжительность кур-
нетические средства, по показа- са, проводимого после завершения
ниям — седативные средства; острого периода в условиях специа-
* лечебная физкультура: группо- лизированного реабилитационного
вые занятия с включением в ком- отделения или центра, которая не-
плекс (после предварительного обходима для выполнения вышеука-
тестирования) дозированных фи- занных задач, обычно составляет
зических нагрузок на тредбане и 20— 40 дней. По окончании курса
велоэргометре; механотерапия с медицинской реабилитации может
использованием маятниковых и возникнуть необходимость трудоус-
блоковых тренажеров; тройства этих больных: подбор ра-
* физиотерапия: массаж сегмен- бочего места с исключением значи-
тарных зон и паретичных конеч- тельных физических и психоэмоци-
ностей; при давности инсульта ональных нагрузок.
более 1—1.5 месяцев — процеду-
ры общего воздействия на шей- Цель и задачи реабилитации для
но-воротниковую зону с целью больных второй группы являются
улучшения мозгового кровообра- близкими к цели и задачам для I
щения (переменное или постоян- группы (предупреждение инвалид-
ное магнитное поле, электрофо- ности за счет полного восстановле-
рез сосудистых средств); жемчуж- ния нарушенных функций, трени-
ные, кислородные, хвойные ван- ровки сердечно-сосудистой систе-
мы, повышения толерантности к * психотерапия: аутогенная трени-

общим физическим нагрузкам, ровка, по показаниям — группо-
стабилизации течения основного вые или индивидуальные психо-
сосудистого заболевания, психоте- терапевтические занятия;
рапии, полного восстановление со- * трудотерапия: характер трудовых
циально-бытовой активности, по операции соответствует назнача-
возможности — трудоспособности), емым больным I группы, однако
однако методики реабилитации продолжительность занятий
отличаются: меньше ( 2 0 — 30 минут), обяза-
* лекарственная терапия: патоге- телен контроль артериального да-
нетические средства (гипотензив- вления.
ные; препараты, улучшающие ко- Средняя продолжительность реа-
ронарное кровообращение и ме- билитационного курса составляет
таболизм в сердечной мышце; ан- 25 — 50 дней. Возвращение больных
тиаритмические, антидиабетичес- II группы к труду зависит от харак-
кие и т.д.); саногенетические пре- тера течения основного сосудистого
параты; седативные препараты; заболевания и вида трудовой дея-
* лечебная физкультура: группо- тельности; чаще больные становят-
вые занятия с ограничением ин- ся органиченно трудоспособными и
тенсивности физических упраж- требуют рационального трудоуст-
нений (включение в комплекс ройства.
дозированных физических нагру-
зок возможно только после 1 —2- Цель реабилитации больных
х недельного периода адаптации третьей и четвертой групп заклю-
больного и тщательного велоэр- чается в снижении уровня их инва-
гометрического обследования); лидности.
механотерапия с использованием Задачами реабилитации больных
маятниковых и блоковых трена- третьей группы является уменьше-
жеров (масса груза на последних ние степени выраженности двига-
не должна превышать 1 кг); тельных и других постинсультных
* физиотерапия: массаж сегмен- нарушений для больных в восстано-
тарных зон и паретичных конеч- вительном периоде заболевания и
ностей; применение аппаратной выработка заместительных компен-
физиотерапии — не ранее чем саций, приспособление к дефекту —
через 1.5 месяца после инсульта, для пациентов в резидуальном пе-
при стабильном состоянии гемо- риоде инсульта; ликвидация артрал-
динамики (электрофорез сосуди- гий; коррекция психопатологичес-
стых средств на шейно-воротни- ких проявлений, наблюдающихся,
ковую зону с целью улучшения как правило, у большинства боль-
мозгового кровообращения, элек- ных этой группы; полное восстано-
трофорез с калием или магнием вление бытовой активности. Возвра-
по методике Вермеля при нару- щение больных III группы к труду
шениях сердечного ритма); мест- возможно для больных с умеренны-
ные 2-х или 4-х камерные кисло- ми постинсультными нарушениями,
родные, жемчужные, бром-йод- находящихся в восстановительном
ные ванны; периоде заболевания, и во многом
зависит также от трудовой установ- ная дискуссия) занятия; ауто-

ки самого больного. генная тренировка; психогимна-
стика;
Методы реабилитации следующие: * прочие специальные методы ле-
* лекарственная терапия: саноге- чения: логопедические занятия;
нетические средства; симптома- спирт-новокаиновые блокады
тические (миорелаксанты; ана- спастичных мышц; иглорефлек-
к болические гормоны; нейро- и сотерапия; приемы функцио-
- психотропные средства; анальге- нального биоуправления;
тики); * трудотерапия: трудовые опе-
* лечебная физкультура: лечение рации направлены на тренировку
положением; индивидуальные за- сохранных и, по возможности,
нятия; обучение правильной восстановление нарушенных дви-
ходьбе; механотерапия с исполь- гательных функций, формирова-
зованием настольных тренажеров ние рациональных компенсатор-
для кисти и пальцев, устройств ных приемов движений, поддер-
для снижения мышечного тону- жание общего тонуса больного.
са, блоковых тренажеров; Паретичная конечность, в зави-
* физиотерапия: массаж сегмен- симости от степени пареза, участ-
тарных зон; избирательный и то- вует в работе активно либо ак-
чечный массаж паретичных ко- тивно-пассивно; нагрузка преи-
нечностей; процедуры общего мущественно дается на наименее
воздействия на шейно-воротни- пораженные сегменты конечно-
ковую зону с целью улучшения сти. Продолжительность занятий
мозгового кровообращения (пе- — 20 — 30 минут, обязательны
ременное или постоянное маг- перерывы для самомассажа и вы-
нитное поле, электрофорез сосу- полнения упражнений на рас-
дистых средств; при давности слабление мышц. При грубых ге-
инсульта более 6 месяцев —жем- мипарезах основной упор делает-
чужные, кислородные, хвойные ся на восстановление самообслу-
ванны); дифференцированное живания (стенды и комнаты вос-
назначение местных физиопро- становления бытовых навыков).
цедур на паретичные конечности Средняя продолжительность вос-
в зависимости от состояния мы- становительного лечения в специа-
шечного тонуса (при выражен- лизированном учреждении (после
ной спастике — тепловые проце- завершения острого периода) обы-
дуры; при умеренном повыше- чно составляет 35 — 65 дней; одна-
нии мышечного тонуса — соче- ко при продолжающемся восстанов-
тание тепловых процедур с из- лении функций после завершения
бирательной электростимуля- основного курса лечения целесооб-
цией мышц); по показаниям — разно продление кинезотерапии
местные обезболивающие проце- и/или речевой терапии под контро-
дуры на суставы паретичной ко- лем медперсонала. Желательно, что-
нечности; бы в этих случаях больные и далее
посещали реабилитационное учреж-
* психотерапия: индивидуальные дение для занятий лечебной физ-
или групповые (коммуникатив-
культурой (2 раза в неделю в тече- ловного мозга ); симптоматичес-

ние 3 —6, иногда до 12 месяцев, т.е. кие (миорелаксанты; рассасыва-
до тех пор, пока наблюдается поло- ющие препараты; анаболические
жительная динамика восстановле- гормоны; нейро- и психотропные
ния движений) и получения лого- средства; анальгетики);
педической помощи (1 раз в 2 — 3 * лечебная физкультура: лечение
недели в течение 1 — 2-х, а иногда положением; индивидуальные за-
и 3-х— 4-х лет). нятия; обучение правильной
Задачами реабилитации больных ходьбе; механотерапия с исполь-
четвертой группы являются: стаби- зованием настольных тренажеров
лизация течения основного сосуди- для кисти и пальцев, устройств
стого заболевания, адаптация к по- для снижения мышечного тонуса;
вседневным бытовым физическим * физиотерапия: массаж сегмен-
нагрузкам, уменьшение степени вы- тарных зон; избирательный и то-
раженности двигательных и других чечный массаж паретичных коне-
постинсультных нарушений для чностей; применение аппаратной
больных в восстановительном пери- физиотерапии — только после
оде заболевания и выработка замес- периода адаптации больного, при
тительных компенсаций,приспособ- стабильном состоянии(электро-
ление к дефекту — для пациентов в форез сосудистых средств на
резидуальном периоде инсульта; ли- шейно-воротниковую зону с це-
квидация артралгий; коррекция лью улучшения мозгового крово-
психопатологических проявлений; обращения, электрофорез с ка-
полное восстановление бытовой ак- лия или магния по методике Вер-
тивности. Возвращение больных 4 меля при нарушениях сердечного
группы к труду возможно для боль- ритма; из местных физиопроце-
ных с умеренными постинсультны- дур возможно назначение на па-
ми нарушениями, находящихся в ретичные конечности тепловых
восстановительном периоде заболе- процедур при наличии спастики
вания, при условии стабилизации и местных обезболивающих про-
течения основного сосудистого за- цедур при артралгиях); назначе-
болевания, а также с учетом трудо- ние электростимуляции допусти-
вой установки пациента. мо только после консультаций
кардиолога и физиотерапевта и в
Методы реабилитации следующие: минимальных физиотерапевтиче-
ских дозировках;
* лекарственная терапия: патоге- * психотерапия — индивидуаль-
нетические средства (гипотен- ные или групповые занятия; ау-
зивные; препараты, улучшающие тогенная тренировка; психогим-
коронарное кровообращение и настика;
метаболизм в сердечной мышце; * прочие специальные методы ле-
антиаритмические, антидиабети- чения: логопедические занятия;
ческие и пр.); саногенетические спиртоновокаиновые блокады
средства (препараты, повышаю- спастичных мышц; иглорефлек-
щие метаболизм и улучшающие сотерапия; приемы функцио-
микроциркуляцию в тканях го- нального биоуправления;
* трудотерапия — принципиально измерение объема и темпа движе-

не отличается от трудотерапии у ний в суставах верхней конечности,
больных III КРГ, однако про- мышечной силы кисти, скорости
должительность занятий короче дифференцированных движений
( по 15— 20 минут). пальцев, асимметрии длины шага
больной и здоровой нижней конеч-
Продолжительность реабилита- ности, скорости ходьбы. Для этих
ционного курса чаще составляет 25 измерений необходимо иметь в рас-
—35 дней; обычно к концу этого поряжении гониометр, плоскопру-
срока у больных «накапливается» жинный динамометр, набор мелких
утомление, что требует завершения предметов (например, спичек), ли-
лечения. При продолжающемся вос- нейку, секундомер. Исследования
становлении функций кинезотера- обьема движений, мышечной силы
пия и логопедические занятия про- кисти и темпа движений (числа
должаются в домашних условиях с движений в суставе, выполняемых с
переодическими посещениями вра- полной амплитудой и макимально
ча-реабилитолога для получения возможной скоростью за 10 сек)
дальнейших рекомендаций. проводятся по общепринятым стан-
дартным методикам при обязатель-
ном соблюдении правильного ис-
4.4.2. Методы контроля за динамикой ходного положения конечности
восстановления нарушенных (том I, глава 2). Сохранность диф-
функций ференцированных движений паль-
цев определяется по скорости вы-
Оценка результатов реабилитации полнения тестового задания с мел-
проводится по двум основным на- кими предметами (например, со-
правлениям: степень выраженности брать в коробок 20 рассыпанных по
клинических проявлений и степень столу спичек) и выражается в се-
нарушения жизнедеятельности. кундах. Скорость ходьбы определя-
ется путем регистрации времени
Уровень неврологического дефи- максимально быстрого прохожде-
цита проще всего оценивать по ния обследуемым расстояния, рав-
балльной шкале. Во второй главе ного 15 метрам, и выражается в
первого тома приведены 6-балльные см/сек. Длина шага определяется
шкалы оценки мышечной силы и путем измерения расстояния между
спастичности мышц. Можно ис- двумя последовательными касания-
пользовать и упрощенные 4-х балль- ми пола пяткой одной и той же но-
ные шкалы (таблица 4.7). ги и выражается в сантиметрах.
Однако оценка в баллах достато- К настоящему времени разрабо-
чно субьективна. Для обьективиза- таны разнообразные компьютеризи-
ции двигательных нарушений у по- рованные системы, предназначен-
стинсультных больных наиболее ные для биомеханического исследо-
адекватными являются биомехани- вания двигательных функций и по-
ческие методики исследования. ходки. Их также можно использо-
Биомеханическое обследование по- вать в целях контроля за эффектив-
стинсультных больных предполагает ностью лечения; однако далеко не
Таблица 4.7
ШКАЛА ЧЕТЫРЕХБАЛЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
У ПОСТИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ
ftivuifi 1ыа СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ
ФУНКЦИЯ 1балл 2 балл 3 балл 4 балла
Активные Плегия: активные Умеренный парез Легкий парез: Нет нарушений
движения движения ограничене активные
в конечностях отсутствуют объема активных движения в
движений на полном объеме,
фоне но снижена сила
значительного мышц
снижения силы
мышц
Тонус мышц Грубое Умеренное Легкое Нет нарушений
повышение: повышение: повышение:
сопротивление сопротивление сопротивление
мышц при мышц преодолеть мышц выявляется
исследовании нетрудно лишь при
преодолевается с повторных
трудом движениях
Координация Грубая атаксия, Умеренная Легкая атаксия: Нет нарушений
препятствующая атаксия: выполняется
ходьбе и пошатывания при только при
выполнению ходьбе и/или проведении
элементарных затруднения при координаторных
бытовых навыков выполнении проб
движений,
требующих
точности
все реабилитационные учреждения менять опросник Р1М,который,хотя

располагают таким оборудованием. и более трудоемок, но содержит
Оценка нарушенных двигатель- блок вопросов, касающихся состоя-
ных функций проводится в процес- ния высших корковых функций.
се восстановительного лечения с Подсчет баллов по разделам опрос-
интервалом в десять дней; результа- ников производится при приеме на
ты этой оценки лежат в основе кор- реабилитацию и на момент выписки
рекции назначаемых лечебных воз- больного из реабилитационного уч-
действий. реждения; полученные данные по-
В качестве инструмента измере- могают планировать медико-соци-
ния нарушений жизнедеятельности альные реабилитационные меро-
постинсультных больных в амбула- приятия в период пребывания боль-
торных условиях удобнее всего ис- ного в реабилитационном учрежде-
пользовать модифицированный ин- нии, оценивать эффективность про-
декс Бартела (глава 2, том I). При веденной реабилитации и давать
наличии речевых и когнитивных конкретные рекомендации больно-
расстройств целесообразнее при- му при его выписке.
Таблица 4,8
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С
ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
Признаки Критерии эффективности

/ клиника-реабилитационная группа
Двигательные функции Полное восстановление
Общесоматическое Отсутствие жалоб соматического характера, увеличение

состояние толерантности к физическим нагрузкам
Саообслуживание и Восстановлена в объеме, имевшем место до развития инсульта

бытовая активность
Трудоспособность Восстановлена (лицам тяжелого физического труда необходимо

трудоустройство)
// клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции Практически полное восстановление
Общесоматическое Стабилизация течения основного сосудистого заболевания

состояние (отсутствие кризов), отсутствие признаков сердечной и
коронарной недостаточности, нет нарастания нарушений
сердечного ритма и проводимости, объем ходьбы более 5,5 км,
скорость ходьбы не менее 4 км/час
Саообслуживание и Восстановлена в объеме, имевшем место до развития инсульта

Трудоспособность Восстановлена при наличии усдловий для рационального

трудоустройства
/// клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции Для больных в востановительном периоде заболевания —

частичное улучшение,
в резидуальном периоде — выработка заместительных
компенсаций
Общесоматическое Отсутсвие жалоб общесоматического характера

состояние
Саообслуживание и Полностью восстановлено самообслуживание при допустимом

бытовая активность ограничении бытовой активности.
Трудоспособность Восстановление трудоспособности не является обязательным

критерием эффективной реабилитации
Таблица 4,8 (продолжение)

IV клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции Для больных в востановительном периоде заболевания —

частичное улучшение;
в резидуальном периоде — выработка заместительных
компенсаций
Общесоматическое Стабилизация течения основного сосудистого заболевания

состояние (отсутствие кризов); отсутствие признаков сердечной и
коронарной недостаточности; нет нарастания нарушений
сердечного ритма и проводимости
Саообслуживание и Полностью восстановлено самообслуживание при допустимом

бытовая активность ограничении бытовой активности

Для интегральной оценки эффе- ся к разным клинико-реабилитаци-

ктивности восстановительного ле- онным группам, отличается, крите-
чения целесообразно также опреде- рии эффективности реабилитации в
ление качества жизни больного спу- зависимости от клинико-реабилита-
стя 3—6 месяцев после его выписки ционной группы также различны
из реабилитационного учреждения (табл. 4.8).
в сопоставлении с данными, полу- Исход реабилитации оценивает-
ченными при поступлении на реа- ся как хороший, если 3 или все 4
билитацию (глава 2,том ^.Косвен- показателя достигли в результате
ным показателем качества жизни восстановительного лечения того
может служить уровень трудоспо- уровня, который соответствует
собности (для больных трудоспо- критерию эффективности для дан-
собного возраста), также оцениваю- ной клинико-реабилитационной
щийся через 3—6 месяцев после за- группы; как удовлетворительный —
вершения лечения. если 2 показателя к моменту выпи-
ски соответствуют этим критериям;
как неудовлетворительный, если за-
4.4.3. Критерии эффективности данного уровня достигли менее 2-х
реабилитации показателей.
Изложенный подход к оценке эф-
Эффективность реабилитации боль- фективности реабилитационных ме-
ных с постинсультными двигатель- роприятий , безусловно, весьма схема-
ными расстройствами определяется тичен, однако может оказать опреде-
динамикой восстановления двига- ленную помощь при организации
тельных функций,бытовой и соци- восстановительного лечения боль-
альной активности пациентов. По- ных, перенесших мозговой инсульт.
скольку исходный потенциал к вос- В целом правомерным свиде-
становлению у больных, относящих- тельством эффективности вновь
созданной или уже функционирую- ческих больных.-М: Антидор, 1997.

щей службы реабилитации боль- 6. Богат З.И. Реабилитация постин-
ных, перенесших мозговой инсульт, сультных больных в условиях специа-
могло бы явиться стойкое сниже- лизированной реабилитационной по-
ние числа инвалидов по данному ликлиники: Автореф. дис. ... канд.
заболеванию в пределах обслужива- мед.наук.-Л.,1980.
емого территориального района. 7. Богат З.И., Кадыков А.С. Восстано-
Однако для доказательства стати- вительное лечение больных с забо-
стической достоверности такого леваниями нервной системы в усло-
снижения инвалидности и его связи виях восстановительного отделения
именно со службой реабилитации, а поликлиники/Юрганизация, норми-
не со случайными тенденциями, рование и планирование труда в уч-
требуются многолетние трудоемкие реждениях и отделениях восстано-
социологические исследования. вительного лечения и долечива-
Первые результаты подобных иссле- ния.-М.,1981.-0.90-95.
дований, начатых за рубежом, под- 8. Боголепов Н.К., Бурд Г С , Дубров-
тверждают эффективность медицин- ская М.К. Реабилитация больных при
ской реабилитации постинсультных острых нарушениях мозгового крово-
больных и обоснованность эконо- обращения: Методич. рекомендации.
мических затрат на ее организацию -М.,1975.
[Shan S.,Cooper В., 1991]. 9. Виленский Б.С. Инсульт. - Спб:
Медицинское информационное аген-
ство, 1995.
ЛИТЕРАТУРА Ю.Гольдблат Ю.В. Дифференцирован-
ные методики комплексного восста-
1. Аулик И.В. Определение физичес- новительного лечения постинсульт-
кой работоспособности в клинике и ных больных с двигательными нару-
спорте.- М. .Медицина, 1990. шениями //Восстановительная тера-
2. Валунов О.А. Банк данных постин- пия постинсультных больных.
сультных больных: факторы, влияю- -Л.,1974.
щие на эффективность реабилита- 11. Гольдблат Ю.В. Физиотерапия в ре-
ционного процесса //Журн. невропа- абилитации больных с сосудистыми
тол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. заболеваниями головного мозга// Ре-
-1994. - № 3 . - С . 6 0 - 6 5 . абилитация больных с сосудистыми
3. Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Ви- заболеваниями головного моз-
зель Т. Г. Восстановление речи у боль- га.-Л., 1979.-С. 76-81.
ных с афазией.- М.:Медицина,1982. 12. Гусев Е.И., Виленский Б.С., Скоро-
4. Белова А.Н. Определение оптималь- мец А.А. и др. Основные факторы,
ной тренирующей физической на- влияющие на исходы инсультов//
грузки в реабилитации больных, Журн. невропатол. и пси-
перенесших мозговой инсульт // Воп- хиатр.им.С.С.Корсакова.- 1995. —
росы курортологии.физиотерапии и №1.-С.4-10.
лечебной физкультуры.-1994. — № 13. Демиденко Т.Д. Реабилитация при
2.-С. 12-13. церебро-васкулярной патологии.—
5. Белова А.Н., Григорьева В.Н. Амбу- М.Медицина,1989.
латорная реабилитация неврологи- 14.Демиденко Т.Д..Богат З.И.Докиш
Ю.М. Восстановительное лечение лезнью сердца.-М.:Медицина,1988.

больных с последствиями цереб- 25.0ппель В.В. Восстановление речи
рального инсульта в условиях специ- после инсульта.-Л.:Медицина, 1972.
ализированной реабилитационной 26.Правосудов В.П.Учебник инструк-
службы Ленинграда //Журн. невропа- тора по лечебной физической культу-
тол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. ре .- М.:Физкультура и спорт,1980.
-1988.—№9.-С.49-51. 27.Рябова B.C. Отдаленные последст-
15.Добровольский В.К. Лечебная физ- вия мозгового инсульта (по материа-
культура в реабилитации постин- лам регистра) //Журн.неврол. и пси-
сультных больных - М.: Медицина, хиатр, им. С. С. Корсакова.- 1986.
1986. -№4.-С.532-536.
16.Довгань В.И., Темкин И.Б. Механо- 28. Сосудистые заболевания мозга, пре-
терапия. - М.: Медицина 1981. дупреждение, лечение и реабилита-
17.Иноземцева А.С. Методика лечеб- ция :Доклад совещания ВОЗ.-Жене-
ной физкультуры при гемипарезах ва,1973.-Серия техн.докл. N 469.
//Труды НИИ физкультуры. - М., 29. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р Реаби-
1941.-ВЫП.9.-С.203-251. литация больных с постинсультными
18.Кадыков А.С. Восстановление на- двигательными расстройствами.—
рушенных функций и социальная М.:Медицина, 1978.
реадаптация больных, перенесших 30.Ткачева Г.Р. Лечебная гимнастика у
инсульт (основные факторы реаби- больных с параличами и парезами
литации): Автореф. дис. ... д-ра сосудистого происхождения (кли-
мед.наук.-М.,1991. нико-физиологическое исследова-
19.Кадыков А.С. Реабилитация пос- ние).— Дисс.канд.—М.,1964.
ле инсульта//Российский мед. журн. 31.Уварова-Якобсон С И . Лечебная
-1997.-№1.-С.21-24. физкультура при органических забо-
20. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская леваниях нервной системы //Труды
реабилитация в неврологии и нейро- НИИ физиотерапии.-М., 1941.-Т.9.-
хирургии.-М.:Медицина,1988. С. 164-204.
21. Львова Р.И. Восстановительное ле- 32. Шмидт Е.В.Сосудистые заболева-
чение и социально-трудовая реадап- ния нервной системы .-М.: Меди-
тация постинсультных больных с дви- цина.1975.
гательными нарушениями: Автореф. 33. Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зай-
дис...канд.мед.наук.-Л., 1975. цев В.П. Реабилитация больных ише-
22. Макаров А.Ю., Помников А.Г. Со- мической болезнью сердца. - М . :
судистые заболевания головного Медицина,1978.
мозга /Клиническая неврология с ос- 34.Шмидт Е.В.Классификация сосуди-
новами медико-социальной эксперти- стых поражений головного и спинного
зы: Под ред. А.Ю.Макарова. мозга // Журн. невропатол. и психи-
-СПб.ЮОО Золотой век, 1998. атр, им. С.С. Корсакова.- 1985.- №
23. Неретин В.Я., Николаев М.К. Реаби- 9.-С.1281-1291.
литация больных с церебро-карди- Зб.Шмидт Е.В., Макинский ТА. Мозго-
альными нарушениями.-М.: Меди- вой инсульт. Социальные последст-
цина, 1986 вия //Журн.невропатол. и психиатр,
24. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реа- им. С.С.Корсакова.-1979. - № 9.-
билитация больных ишемической бо- С. 1288-1295.
36. Anderson T. Stroke rehabilitation:eval- Med. and Rehab., — 1990.-Vol. 69,

uation of its quality by assessing patient №4.-P.205-208.
outcomes// Arch. Phys.Med.- 1978. 44.Mahoney F., Barthel D. Functional
-№59.-P. 170-175. evaluation: the Barthel Index//MD State
37.Anderson T.,Anderson T.,Kottke F. Med.J., 1965. - № 14.-P.61-65.
Stroke rehabilitation: maintenance of 45.Patridge C,Morris L, Edwards M.
aghieved gain //Arch. Phys.Med. -1977. Recovery from physical disability after
-VOI.58.-P.345-352.. stroke: profiles for different levels of
38.Ernst E. A review of stroke rehabilita- starting severity // Clin. Rehabil.
tion and physiotherapy // Stroke. — -1993.-№7.-P.210-217.
1990.- № 7.-P.1081-1092. 46.Roth E., Harvey R. Rehabilitation of
39.Foerster G. Symptomatologie der Er- stroke syndromes // Braddom R. (ed)
krankungen des Ruckenmarks und Physical medicine and Rehabilitation.
г seiner Wurzeln // Handbuch der — USA: W. B. Saunders company,
Neurologie. - Berlin, 1936. - Bd.5. - 1996.— p. 1053—1087.
S. 1-403. 47.Shan S., Cooper B. Documentating
4O.Granger C, Dewis L, Peters N. et al. for measuring stroke rehabilitation //
Stroke rehabilitation: analysis of repeat- Aaustralian Medical Record. Journal.—
ed Barthel Index measures // Arch Phys 1991.— №21,— p 88 — 95.
Med Rehabil.-1979.-Vol. 60. 48. Wade D.,Langton-Hewer R.
41.Hainline В., Devinsky O., Reding M. Functional abilities after stroke: meas-
Behavioral problems in stroke rehabili- urement,natural history and prognosis//
tation patients: a prospective pilot study J.Neurol., Neurosurg., Psychiatry.-
// J. Stroke Cerebrovasc. «Dis.» — 1987.-№50.-P.177-182.
1992.—v. 2. 49.Vantieghem J.Rehabilitation of the
42.Katz S., Ford A., Moskowits R. et al. stroke patient //Univ.Hospital St.Pieter,
Studies of illness in the aged The index Univ. of Leuven.-BelgiunrUCB
of ADL:a standardized measure of Pharma,1991.
bilogical and psychosocial function // 5O.Vantieghem J.Re-education of the
JAMA.-1963.-№ 185.-P.914-919. activities of daily living after a stroke
43.Kumar R., Metter J., Menta A., Chew.T. //Univ.Hospital St.Pieter, Univ. of
Shoulder pain in hemiplegia. Leuven.-BelgiunrUCB Pharma.1991.
The role of exercise//Amer.J. of Phys.
Глава 5
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Под черепно-мозговой травмой 5.1.ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ

(ЧМТ) понимают повреждение че- ХАРАКТЕР РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ
репа и внутричерепного содержи- МЕРОПРИЯТИЙ
мого (головного мозга, мозговых Реабилитационные мероприятия
оболочек,сосудов,черепных нервов) определяются несколькими базис-
механической энергией. Средняя ными характеристиками ЧМТ: ти-
частота ЧМТ по России в среднем пом ЧМТ, тяжестью и периодом ее
составляет 4 случая на 1000 населе- течения, характером последствий.
ния (около 600000 случаев в год), Среди типов ЧМТ различают изо-
при этом среди причин инвалиди- лированную черепно-мозговую трав-
зации, наступившей вследствие му (отсутствуют какие-либо прочие
травм, на долю ЧМТ приходится внечерепные повреждения), соче-
25—30% [Коновалов А.Н. и соавт., танную ЧМТ (если механическая
1998]. В других странах, по данным энергия одновременно вызывает
ВОЗ, частота ЧМТ варьирует от 1.8 внечерепные повреждения) и ком-
до 5.4 случаев на 1000 населения, бинированную ЧМТ (одновременное
последнее время возрастая в сред- повреждение организма различными
нем на 2% в год. Страдают преиму- видами энергии — механической
щественно лица трудоспособного или термической, или лучевой, или
возраста. Потери в связи временной химической). Реабилитация больных
и стойкой потерей трудоспособно- с сочетанным и комбинированным
сти пострадавшими огромны: так, в типом ЧМТ должна сочетать методы
США ежегодные расходы на одного восстановительного лечения, ис-
больного с последствиями тяжелой пользуемые в нейрохирургии, нев-
ЧМТ (включая затраты на реабили- рологии и травматологии.
тацию и другие необходимые соци- Различают открытую ЧМТ (ха-
альные затраты) достигают 2 млн. рактеризуется повреждением апо-
долларов [Max W. и соавт., 1991]. В невроза и костей черепа) и закры-
связи с этим организация адекват- тую ЧМТ (повреждения этих стру-
ной реабилитационной помощи ктур отсутствуют). Открытая ЧМТ
больным, перенесшим ЧМТ, являет- может быть проникающей (с повре-
ся очень важной медико-социаль- ждением твердой мозговой оболоч-
ной задачей. ки) и непроникающей (с сохране-
нием целостности твердой мозго-
вой оболочки).
Черепно-мозговая травма • 177
Тяжесть определяют по шкале 3—7), к которой относят тяжелый

комы Глазго (ШКГ), оценивая со- ушиб, острое сдавление и диффуз-
стояние больного на момент посту- ное аксональное повреждение моз-
пления и через 24 часа по трем па- га. Вреабилитационных мероприяти-
раметрам: открыванию глаз, словес- ях нуждаются преимущественно
ному и двигательному ответу на больных с ЧМТ средней тяжести и
внешние раздражители (таблица тяжелой; в ряде случаев (неблаго-
5.1).Суммарная оценка по ШКГ мо- приятный преморбидный фон,пред-
жет составлять от 3 до 15 баллов. располагающий к развитию клини-
Различают легкую ЧМТ (ШКГ чески значимых последствий ЧМТ)
13—15), к которой относят сотрясе- реабилитационные мероприятия
ние головного мозга и ушиб голов- могут быть показаны и больным, пе-
ного мозга легкой степени; ЧМТ ренесшим легкую ЧМТ.
средней тяжести (ШКГ 8—12),к ко-
торой относят ушиб головного моз- В течении ЧМТпринято выделять
га средней степени тяжести, подост- следующие периоды: острый период
рое и хроническое сдавление голов- — от момента травмы до стабилиза-
ного мозга; тяжелую ЧМТ (ШКГ ции на разном уровне нарушенных
Таблица 5.1
ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО
(по В. Jennet, G. Teasdale, 1981)
Параметры Состояние пострадавшего Баллы
Открывание глаз Не открывает глаза ни на какие раздражения 1

Открывает глаза на болевые раздражения 2
Спонтанное открывание глаз 3
Двигательные Нет никаких двигательных реакций — ни спонтанных, ни в 1

реакции ответ на болевое раздражение
Патологические разгибательные движения 2
Патологические сгибательные движения 3
Нормальные сгибательные движения 4
Локализация боли — движения конечности направлены к 5
месту раздражения
Произвольные движения, выполняемые по команде 6
Речевая Никаких речевых звуков ни на какие раздражения 1

активность Непонятные нечленораздельные звуки в ответ на 2
раздражение и/или спонтанные
Отдельные слова в ответ на раздражение, стимуляцию или 3
спонтанно
Речевая спутанность 4
Речевой контакт полный, пострадавший ориентирован в 5
месте, времени, собственной личности
вследствие травмы функций (от 2 до родинамики; формирование рубцо-

10 недель в зависимости от клини- во-спаечных процессов; аутонейро-
ческой формы и тяжести ЧМТ); сенсибилизация [Одинак М.М.и со-
промежуточный период — от мо- авт., 1997]. Последствия неизбежны
мента стабилизации функций до их при любой ЧМТ, но в клиническом
полного или частичного восстанов- смысле о них говорят лишь тогда,
ления или устойчивой компенсации когда вследствие перенесенной
(при легкой ЧМТ — до 2-х месяцев, ЧМТ развивается устойчивое пато-
при среднетяжелой — до 4 месяцев, логическое состояние, требующее
при тяжелой — до 6 месяцев); отда- лечения.Морфологической основой
ленный период — клинического вы- последствий ЧМТ становятся тка-
здоровления или максимально воз- невые изменения в мозге (атрофия,
можного восстановления нарушен- рубцы, дефекты черепа, остит и
ных функций, либо возникновения др.), ликворные нарушения (гидро-
и/или прогрессирования новых, вы- цефалия, порэнцефалия, гигромы,
званных ЧМТ, патологических со- кисты, пневмоцефалия и др.), сосу-
стояний (до 2-х лет и более).Вреа- дистые нарушения (ишемия, анев-
билитологии целесообразно выделе- ризмы, хронические гематомы). В
ние, помимо вышеуказанных, еще и связи с этим по морфологическому
острейшего периода — с момента признаку выделяют преимуществен-
травмы до стабилизации витальных но тканевые последствия — мозго-
показателей и уровня сознания (вы- вые и черепные (посттравматичес-
деляется, при средне-тяжелой и тя- кая атрофия коры головного мозга,
желой ЧМТ); в этот период все уси- киста, дефект костей свода черепа и
лия направлены на спасение жизни т.д.); преимущественно ликвороди-
больного и реабилитационные ме- намические (посттравматическая
роприятия не проводятся. Особен- гидроцефалия — окклюзионная, ди-
ности реабилитационных мероприя- слокационная, дизрезорбтивная, ат-
тий в зависимости от периода ЧМТ рофическая, и др); преимуществен-
будут рассмотрены ниже. но сосудистые (посттравматическое
каротидно-кавернозное соустье, по-
В промежуточном и отдаленном сттравматическая аневризма и т.д.).
периодах ЧМТ могут формироваться Морфологические посттравмати-
ее различные последствия. Послед- ческие изменения служат основой
ствия ЧМТ, по определению формирования различных клиничес-
А.Н.Коновалова и соавторов [1998] ких синдромов ЧМТ. Реабилитации
— это эволюционно предопределен- подлежат больные с дезадаптирую-
ный и генетически закрепленный щими синдромами, т.е. с такими
комплекс процессов в ответ на по- клиническими проявлениями, кото-
вреждение головного мозга и его рые затрудняют жизнедеятельность
покровов. Выделяют следующие па- и социальную адаптацию пациента.
тологические процессы, лежащие в К числу таких синдромов ЧМТ от-
основе отдаленных последствий носятся: 1) синдромы неврологиче-
ЧМТ: непосредственное поврежде- ского дефицита; 2) синдром психи-
ние вещества головного мозга в мо- ческих дисфункций; 3) ликвороди-
мент травмы; нарушение мозгового намические нарушения; 4) кохлео-
кровообращения; нарушение ликво-
вестибулярный синдром; 5) син- (неустойчивость артериального дав-

дром вегетативной дистонии, гипо- ления, выраженные вегетативные
таламический синдром; 6) эпилеп- реакции, синкопальные состояния и
тический синдром. Дефицитарные т.д.) относится к наиболее частым
синдромы (параличи и парезы, атак- последствиям ЧМТ и может прояв-
сия, гиперкинезы, апраксии, нару- ляться в любой из периодов травмы.
шения речи, зрения, слуха, чувстви- Помимо вышеперечисленных пря-
тельности) возникают обычно в мых последствий ЧМТ, выделяют и
остром периоде после тяжелой и, непрямые (опосредованные) послед-
реже, среднетяжелой ЧМТ, а в про- ствия, которые встречаются,как пра-
межуточном периоде имеют тенден- вило,после закрытой ЧМТ,формиру-
цию к регрессу. Синдромы психичес- ются через много месяцев или лет
ких дисфункций (неврозоподобные после острого периода ЧМТ, имеют
синдромы — астенический, ипохон- прогредиентное течение [Макаров
дрический, депрессивный, неврасте- А.Ю. и соавт., 1998]. К числу таких
нический; психопатоподобный син- последствий относят симптоматиче-
дром; психоорганический синдром скую артериальную гипертензию,
— интеллектуально-мнестическое ранний атеросклероз сосудов голов-
снижение уровня личности,наруше- ного мозга, посттравматический це-
ние критики, эмоциональной сфе- ребральный арахноидит. Развитие
ры) могут возникать при ЧМТ лю- этих последствий наблюдается не
бой тяжести и в разные периоды ее только после тяжелой, но и после
течения, принимая выраженный и легкой травмы, в основе их патогене-
торпидный характер у больных с за, вероятно, лежат аутоиммунные и
преморбидными заболеваниями ти- ангиодистонические нарушения,
па неврозов, нейроциркуляторной обусловленные патологией лимбико-
дистонии, предшествующих нейро- ретикулярных структур мозга. Вос-
травм и т.л.Ликвородинамические на- становительное лечение таким боль-
рушения (чаще — внутричерепная ным проводят при декомпенсации в
гипертензия, реже — гипотензия) и течении травматической болезни.
вестибулярный синдром, проявляясь
в остром периоде тяжелых и средне- Основными механизмами саногене-
тяжелых травм, в промежуточном за при ЧМТ являются [Карасева
периоде ЧМТ чаще имеют регреди- Т.А., 1994]: реституция- процесс вос-
ентное течение, однако в отдален- становления деятельности обратимо
ном периоде под влиянием допол- поврежденных структур; регенерация
нительных и неспецифических фак- — структурно-функциональное вос-
торов эти синдромы могут возни- становление целостности повреж-
кать вновь либо прогрессировать. денных органов и тканей вследствие
Постравматическая эпилепсия фор- роста и размножения специфических
мируется обычно в первые 18 меся- элементов нервной ткани; компенса-
цев после ЧМТ, чаще после обшир- ция — совокупность многообразных
ных ушибов мозга, особенно сопро- реакций головного мозга по функци-
вождавшихся внутричерепными ональному замещению и перестрой-
кровоизлияниями. Сосудистый веге- ке утраченных функций. Если в ост-
тативно-дистонический синдром рый и промежуточный периоды ЧМТ
в основе восстановления нарушен-
ных функций лежат процессы рести- после того, как минует угроза жиз-
туции и регенерации, то в отдален- ни больного,обычно по завершении
ном периоде — процессы компенса- острого периода ЧМТ. При этом
ции. Спонтанное восстановление на- при выписке больного из стациона-
рушенных функций после ЧМТ про- ра оценивают ближайшие функцио-
должается в течение 1—2 лет. нальные исходы, а в период ка-
Прогноз для жизни и/или восста- тамнестического наблюдения про-
новления сознания (реанимационный гнозируются конечные результаты
прогноз) в остром периоде ЧМТ лечения, решаются социальные за-
определяется на основании клини- дачи, связанные с возможностью
ческого обследования, данных ком- или невозможностью самообслужи-
пьютерной томографии, электрофи- вания, возвращением или невозвра-
зиологических данных (ЭЭГ, сомато- щением к прежней профессио-
сенсорные вызванные потенциалы). нальной деятельности, переобуче-
К отрицательным прогностическим нием и т.д. [Zasler N., 1997]. Про-
признакам относятся следующие гноз считается завершенным при
[Bontke С, Воаке С, 1996]: оценка выздоровлении больного либо при
по шкале Глазго менее 7 баллов; на- практически необратимых состоя-
личие на компьютерной томограмме ний (например, вегетативного ста-
головного мозга массивных множе- туса). По шкале Глазго различают
ственных кровоизлияний и очагов следующие исходы ЧМТ: 1) хоро-
ушиба; пожилой возраст; сохраняю- шее восстановление; 2) умеренная
щаяся дилятация зрачков; синдром инвалидизация; 3)грубая инвали-
«глаз куклы»; децеребрационная ри- дизация; 4) вегетативное состоя-
гидность; нарушение структуры со- ние; 5) смерть. На основании этой
матосенсорных вызванных потенци- шкалы в Институте нейрохирургии
алов. Реанимационный прогноз от- им.Н.Н.Бурденко разработана оте-
носится к сфере компетенции вра- чественная шкала исходов ЧМТ
чей отделения реанимации, однако [Доброхотова Т.А., 1994]: 1) выздо-
характер течения острейшего перио- ровление: отсутствие жалоб, хоро-
да важен и для реабилитолога: если шее самочувствие, полное восста-
больной выжил, то решающим для новление трудоспособности; 2)лег-
дальнейшего прогноза являются кая астения: повышена утомляе-
продолжительность комы (чем дли- мость, но нет снижения памяти и
тельнее период бессознательного затруднений концентрации внима-
состояния, тем хуже прогнозвос- ния; работает с полной нагрузкой
становления нормальной жизне- на прежнем месте; 3) умеренная ас-
деятельности) и продолжительность тения со снижением памяти; тру-
просттравматической амнезии (ам- дится на прежней работе, но менее
незия, сохраняющиеся более 2-х продуктивно, чем до ЧМТ; 4)грубая
недель, относится к прогностически астения: быстро устает психически
неблагоприятным признаком). и физически, снижена память, исто-
щаемо внимание, частые головные
Реабилитационный прогноз (про- боли и другие проявления диском-
гноз темпа и степени восстановле- форта; трудится на менее квалифи-
ния нарушенных функций, трудо- цированной работе,имеет 3-ю груп-
способности больного) решается
пу инвалидности; 5) выраженное полняются необходимые нейрохи-

нарушение психики и/или двига- рургические пособия,направленные
тельных функций, но способность к на спасение жизни пострадавшего.
самообслуживанию сохранена; 2-я По мере стабилизации витальных
группа инвалидности; 6) грубые функций начинается реабилитация
нарушения психики, двигательных Острый период ЧМТ, в особенно-
функций или зрения; нуждается в сти тяжелой, характеризуется ком-
уходе (1-я группа инвалидности); бинацией пирамидных, экстрапира-
7)вегетативное состояние; 8)смерть. мидных, стволово-мозжечковых и
вестибулярных нарушений, проявля-
ющейся в самых различных сочета-
5.2. РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОСТРОМ ниях и формах взаимодействия. На
ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ фоне этих сложнейших комбинаций
ТРАВМЫ патологических симптомов очагово-
го генеза наблюдаются общесомати-
Полноценность лечения больного в ческие нарушения и психические
остром периоде ЧМТ имеет несом- расстройства. Комплекс реабилита-
ненное значение для предупрежде- ционных мероприятий должен про-
ния дезадаптирующих последствий водиться с учетом такого сочетан-
и прогредиентного течения травма- ного поражения. Реабилитологом в
тической болезни головного мозга. остром периоде ЧМТ решаются сле-
Продолжительность острого перио- дующие задачи [Карасева
да при ЧМТ определяется взаимо- Т.А.,1994]: 1)создание максимально
действием травматического субстра- благоприятных условий для течения
та, реакций повреждения и реакций реституционно-регенеративных
защиты, которое приводит в итоге к процессов в головном мозге;
стабилизации на том или ином 2)профилактика и лечение ослож-
уровне нарушенных общемозговых и нений со стороны дыхательной, сер-
общеорганизменных функций. При дечно-сосудистой системы;
сотрясении головного мозга при- 3)профилактика вторичных контра-
мерные сроки острого периода со- ктур паретичных конечностей. Реше-
ставляют до 2-х недель; при легком ние этих задач обеспечивается при-
ушибе мозга — до 3-х недель; при менением медикаментозной тера-
среднетяжелом ушибе мозга — до пии, кинезотерапии и массажа, а
4—5 недель; при тяжелом ушибе также тщательным уходом за паци-
мозга — до 6—8 недель; при диф- ентом. Если восстановительная ме-
фузном аксональном повреждении дикаментозная терапия по сути яв-
— до 8—10 недель; при сдавлении ляется составной частью общего
мозга — от 3 до 10 недель [Конова- комплекса вводимых лекарственных
лов А.Н.и соавт., 1998]. препаратов, то кинезотерапевтичес-
кие восстановительные мероприя-
Реабилитационные мероприятия, тия должны начинаться как можно
как уже указывалось выше, начина- раньше, но лишь после того, как ми-
ются по миновании острейшего пе- нует угроза для жизни пациента,
риода, в течение которого реанима- при отсутствии витальных наруше-
тологами и нейрохирургами прово- ний. К реабилитационным воздей-
дится интенсивная терапия и вы-
ствиям относят также психостиму- вальпроевая кислота и карбамазе-

лотерапию — метод, направленный мин,среди миорелаксантов — дант-
на восстановление психических ролен в виде натриевой соли, среди
процессов у больных, выходящих из гипотензивных — диуретики, вера-
коматозного состояния. памил).
5.2.1. Медикаментозные средства 5.2.2. Кинезотерапия и массаж
Основные группы фармакологичес- Характер и направленность кинезо-

ких препаратов, рекомендуемых для терапии в острый период ЧМТ дик-
лечения в острый период ЧМТ (ан- туются рядом особенностей состоя-
тигипоксанты, диуретики, ингиби- ния больных:
торы протеолиза, глюкокортикоид- 1) типично сочетание пирамидных,
ные гормоны, антикоагулянты, ан- экстрапирамидных, стволово-
тиконвульсанты и др.) подробно мозжечковых и вестибулярных
охарактеризованы в специальных нарушений, проявляющихся на
руководствах по нейрохирургии и фоне общесоматических и психи-
реанимации. Для ускорения рести- ческие расстройств;
туционно-регенеративных процес- 2) очаговые симптомы нередко
сов применяют средства, нормали- «маскируются» общемозговыми
зующие мозговое кровообращение, нарушениями;
аминокислоты (церебролизин) и 3) вследствие подкорково-стволо-
ноотропные препараты, витамины вых нарушений при тяжелой
группы В, антиоксиданты (токофе- ЧМТ часто наблюдаются мышеч-
рола ацетат, цитохром С), синтети- ная гипертония либо мышечная
ческие аналоги нейромедиаторов дистония (сочетание мышечной
(наком, мадопар и др.), стимулято- гипертонии и гипотонии), общая
ры энергетического обмена (фос- ригидность, скованность, каталеп-
фаден, АТФ). При назначении каж- тоидность, быстрое развитие кон-
дого конкретного лекарственного трактур;
средства тщательно оцениваются 4) быстрая истощаемость и малая
его возможные побочные действия. контактность больных, снижение
Так, ноотропил не показан при на- психической активности;
личии судорожного синдрома; не- 5) частое наличие дыхательных
которые вазоактивные препараты нарушений.
могут вызвать усиление отека го-
ловного мозга; при назначении ан- В связи с этим в острый период
тиконвульсантов, гипотензивных, ЧМТ особое внимание уделяется
психотропных и миорелаксирую- дыхательным упражнениям, лече-
щих средств необходимо выбирать нию положением, пассивным и по-
те из них, которые обладают наи- луактивным методам лечения с
меньшим побочным действием в очень постепенным увеличением
плане угнетения сознания (среди двигательных нагрузок.Часто бывает
антиконвульсантов наименьшим необходимо комбинирование прие-
седативным эффектом обладает мов, характерных для лечения и
компенсаций спастических и вялых вентиляции, но не к гипервентиля-

параличей, эктрапирамидной и моз- ции, поскольку гипервентиляция
жечковой недостаточности. может провоцировать у этих боль-
Дыхательные упражнения особен- ных эпилептические припадки.
но важны при тяжелой ЧМТ, по- При угнетении сознания приме-
скольку у таких больных практичес- няют пассивные упражнения, вы-
ки всегда возникают дыхательные полняемые методистом лечебной
расстройства, обусловленные нару- физкультуры и направленные на
шением регуляции дыхательной стимуляцию выдоха, общая длитель-
функции вследствие повышения ность занятия — 10—12 минут,жела-
внутричерепного давления, ишемии тельно несколько раз в сутки. По
мозга, дислокации стволовых струк- мере восстановления сознания и
тур, гидроцефалии и пр. В результате активности больного переходят к
быстро развиваются дыхательная пассивно-активным (по 12—15 ми-
недостаточность, пневмония, отек нут несколько раз в день) и актив-
легких. При парезах небной занавес- но-пассивным дыхательным упраж-
ки и языка, снижении кашлевого нениям. Поскольку вентиляция от-
рефлекса возникают аспирация дельных долей легких зависит от
слюны и рвотных масс в бронхи, движения соответствующих ребер,
что, в свою очередь, приводит к за- (вентиляция верхней доли осущест-
купорке бронхиального дерева, раз- вляется движениями ключицы и
витию бронхитов, бронхопневмо- верхних пяти ребер, нижней доли —
ний, ателектазов.Дыхательные упра- движениями диафрагмы и нижних
жнения улучшают вентиляцию лег- ребер), при помощи специальной
ких; облегчают наполнение правого укладки больного и направленного
предсердия (за счет образования во локального сопротивления движе-
время глубокого вдоха отрицатель- нию ребер во время вдоха можно1
ного давления в грудной полости) избирательно усилить вентиляцию
и тем самым способствуют увеличе- отдельных долей легкого. По мере
нию скорости кровотока и предуп- улучшения состояния больного на-,
реждению флебитов и тромбоэмбо- чинают проводить дыхательные уп-,
лии в крупных сосудах; способству- ражнения динамического характера*
ют снижению внутричерепного лик- с активным движением рук и кор-
ворного давления. Поэтому эти уп- пуса. Методика дыхательных упраж-'
ражнения должны начинаться как нений отражена в таблице 5.2. ,
можно раньше, при отсутствии про-
тивопоказаний — с первых суток
после операции. Противопоказанием Лечение положением начинают
к проведению дыхательных упраж- по мере исчезновения угрозы для
нений являются грубые сердечно- жизни больного и применяют как
сосудистые расстройства: значи- для отдельных конечностей и мы-
тельная неустойчивость артериаль- шечных групп (локальная методи-
ного давления, выраженная сердеч- ка) так и для всего корпуса и ко-
ная недостаточность. Особенностью нечностей в целом (общая методи-
этих упражнений у больных с ЧМТ ка). Варианты укладок зависят от
является стремление к достаточной характера двигательных наруше-
ний. При спастических параличах и
Таблица 5.2
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
( по В.П.Найдину, 1972)
Характер Исходное Методика упражнения

упражнения положение
больного
Пассивное Лежа на Методист стоит сбоку от больного и располагает свои руки
упражнение спине на грудной клетке пациента. Вначале руки методиста пас-
сивно следуют за дыхательными экскурсиями грудной клет-
ки, «подстраиваясь» под ритм дыхания больного. Затем во
время выдоха методист начинает с минимальным усилием
вибрирующее сдавление грудной клетки, увеличивая это
усилие с каждым дальнейшим выдохом. При вдохе мето-
дист оказывает легкое сопротивление расширяющейся
грудной клетке. Через каждые 2-3 дыхательных движения
методист меняет место приложения рук (различные участ-
ки грудной клетки, область реберного угла, область живо-
та). После 6-7 форсированных дыхательных упражнений
больной совершает 4-5 обычных дыхательных циклов, за-
тем вновь повторяется упражнение.
Пассивно- Тоже В дополнение к описанному выше пассивному упражне-

активное нию, выполняемому методистом, больной активно ему по-
упражнение могает, форсируя выдох «втягиванием» мышц живота, а
вдох — одновременным расширением грудной клетки и вы-
пячиванием брюшных мышц.
Активно-пассив- Лежа на Методист рукой фиксирует верхнюю область правой поло-

ное, направленное спине, на- вины грудной клетки, на вдохе оказывает сопротивление
на преимущест- клон корпу- расширению грудной клетки, на выдохе вибрирующим сда-
венную вентиля- са влево вливающим движением увеличивая амплитуду выдоха.
цию нижней доли (рис. 5.1) Больной во время вдоха «выпячивает» брюшные мышцы
правого легкого либо на ле- (диафрагма опускается) и одновременно расширяет груд-
вом боку, ную клетку, преодолевая сопротивление руки методиста, а
под нижней на выдохе «втягивает» мышцы живота (диафрагма подни-
областью мается). После 7-8 дыхательных упражнений больной в
грудной течение 1-1.5 минуты дышит произвольно, затем упражне-
клетки- ние повторяют.
валик
Активно-пассив- Лежа на Методист рукой фиксирует верхнюю область левой полови-

ное, направленное спине, на- ны грудной клетки, в остальном методика та же, что и в пре-
на преимущест- клон корпу- дыдущем упражнении.
венную вентиля- са вправо
цию нижней доли либо на пра-
левого легкого вом боку,
под нижней
областью
грудной
клетки-ва-
лик (рис.5.2)
Активно-пассив- Лежа на ле- Методист одной рукой сверху фиксирует средне-нижнюю

ное, направленное вом боку, область грудной клетки, а другой рукой оказывает дозиро-
на преимущест- под нижней ванное сопротивление верхней области грудной клетки с
венную вентиля- областью этой же стороны во время вдоха.
цию верхней доли грудной
правого легкого клетки-ва-
лик
Активно-пассив- Лежа на Та же, что и в предыдущем упражнении.

ное, направленное правом бо-
на преимущест- ку, под ниж-
венную вентиля- ней обла-
цию верхней доли стью груд-
левого легкого ной клетки-
валик
Активное Лежа на На вдохе больной поднимает над головой сцепленные «в

спине, кисти замок» руки, на выдохе опускает в исходное положение.
рук сцепле-
ны «в за-
мок» и ле-
жат на
брюшной
стенке
Примечание: для достижения более полноценной вентиляции легких дыхание производится

ртом. Не допускается натуживание и длительная задержка дыхания на вдохе.
парезах методика соответствует 4-х часов. При преобладании в кли-

применяемой для постинсультных нической картине экстрапирамид-
больных и предполагает растяжение ных компонентов пареза с элемен-
мышц, склонных к спастическим тами ригидности (при этом харак-
контрактурам, и сближение точек терно развитие сгибательных конт-
прикрепления их антагонистов рактур в коленных суставах) фик-
(рис. 4.1 — 4.5), длительность сеан- сация разгибательного положения
са лечения положением — до 3-х — в коленных суставах осуществляет-
Рис. 5.1. Локальное дыхательное Рис. 5.2. Локальное дыхательное

упражнение в положении на спине для упражнение в положении на боку для
вентиляции нижней доли правого легкого вентиляции нижней доли левого легкого
(по В.Л.Найдингу, 1972) (по В.Л.Найдингу, 1972)
ся более жестко (лонгетами) с эле- наклона его плоскости к горизон-

ментами редрессации, причем дли- тали. Больного фиксируют ремнями
тельность сеанса во избежании уве- к столу в положении лежа на спи-
личения мышечной ригидности не в горизонтальной плоскости
должна быть небольшой [Найдин (фиксирующие ремни располагают
В.П.,1972]. При вялых параличах и на уровне крупных суставов ног,
парезах лечение положением пред- поясничного и грудного отделов
усматривает среднефизиологичес- позвоночника) и затем постепенно
кое расположение конечностей во увеличивают во время занятий угол
избежание излишнего растяжения наклона стола. Постепенная трени-
ослабленных мышц и деформации ровка в переходе к вертикальному
суставов. Локальное лечение поло- положению тренирует вестибуляр-
жением не должно вызывать болей, ный аппарат, сердечно-сосудистую
отеков, увеличения спастичности и опорно-двигательную системы.
или ригидности мышц; появление Общую нагрузку дозируют, изменяя
этих явлений после сеанса указыва- продолжительность занятий, угол и
ет на перерастяжение мышц либо темп подъема плоскости поворот-
передозировку по времени. ного стола. Локальные нагрузки до-
В.П.Найдин [1972] рекомендует зируют, меняя расположение фик-
применять лечение положением не- сирующих ремней: так,для большей
сколько раз в течение дня, чередуя нагрузки на четырехглавые мышцы
сеансы с лечебной гимнастикой и снимают ремни, фиксирующие ко-
массажем. ленные суставы; для увеличения
Общая методика лечения поло- нагрузки на мышцы корпуса устра-
жением,разработанная в НИИ ней- няют фиксацию грудного отдела
рохирургии им.Н.Н.Бурденко, за- позвоночника; при грубых парезах
ключается в лечебных занятиях на мышц ног, наоборот, усиливают фи-
вращающемся столе, конструкция ксацию коленных суставов за счет
которого позволяет изменять угол не только ремней, но и лонгет. j?a-
нятия на вращающемся столе по отдельных мышц, дозированию амп-

сути являются переходом к лечеб- литуды и скорости движений. При
ной гимнастике. выраженных двигательных наруше-
ниях по мере стабилизации общего
Лечебная гимнастика включает в состояния к концу острого периода
себя упражнения общеукрепляюще- начинают обучение стоянию, ходь-
го характера и упражнения, направ- бе, бытовым навыкам.
ленные на восстановление нару-
шенных двигательных функций. Об- Массаж также является неотъем-
щеукрепляющая гимнастика оказы- лемой частью реабилитационных
вает положительное воздействие на мероприятий, проводимых в остром
важнейшие системы организма и периоде ЧМТ. Массаж начинают
создает у длительно обездвиженно- по мере стабилизации жизненно ва-
го больного базис для восстановле- жных функций. Применяют как об-
ния двигательных функций. Упраж- щий массаж, направленный на нор-
нения подбираются строго индиви- мализацию дыхательной и сердеч-
дуально, с учетом характера травмы но-сосудистой функций, так и спе-
и оперативного вмешательства, сте- циальные методики, способствую-
пени повышения внутричерепного щие снижению мышечного тонуса в
давления и выраженности астении. случае мышечной спастики либо
При выполнении упражнений не укреплению мышц в случае вялых
допускаются продолжительные за- параличей (глава 1). Существуют
держки дыхания и натуживания. особенности массажа в нейрохирур-
гической клинике: массаж крайне
Упражнения, направленные на ограничен при клинике аневризм
восстановление двигательных функ- сосудов головного мозга, а также в
ций, включают пассивные, активно послеоперационном периоде при
— пассивные и активные движения. угрозе развития периферических
Начинают с пассивных движений тромбофлебитов; в последнем слу-
(вначале в мелких дистальных суста- чае массаж начинают с прокси-
вах конечностей с небольшой амп- мальных отделов, не достигая боль-
литудой и скоростью, затем — в шой интенсивности.
проксимальных, с постепенным уве-
личением амплитуды и скорости).
Пассивные движения выполняются 5.2.3. Психостимулотерапия
медленно, ритмично, многократно; и коррекция амнестических
необходимы зрительный контроль расстройств
со стороны больного, его активное
внимание. Вдальнейшем постепенно Психостимуляция применяется у
переходят к пассивно-активным и больных с ЧМТ, выходящих из ко-
активным движениям. Активизация матозного состояния и обнаружи-
больных проводится при условии вающих грубые дефекты психичес-
ясного сознания,относительно удо- ких процессов. Включает комплекс
влетворительного соматического мероприятий, направленных на вос-
состояния. Больного обучают актив- становление навыков психической
ному расслаблению и напряжению деятельности и социального пове-
дения, инициативы, сложной и пос- ность бессознательного состояния в

ледовательной психомоторной дея- остром периоде ЧМТ [Levin H.,
тельности. Используют приемы сен- 1988]. Посттравматическая амнезия
сорной стимуляции, познавательной может сопровождаться явлениями
и поведенческой терапии [Доброхо- ажитации: эмоциональной лабиль-
това Т.А., 1994]. Вначале акцент де- ностью, двигательным возбуждени-
лается на невербальных (неречевых) ем, физической или вербальной аг-
стимулах — тактильных, слуховых, рессией. Для таких больных должны
зрительных, затем — на речевых быть созданы условия, направлен-
(обращения к больному, инструк- ные на уменьшение внешних возбу-
ции и просьбы, вопросы, информа- ждающих воздействий (помещение
ционные сообщения, разъяснитель- больного в тихую одноместную па-
ные и коррекционные беседы). В лату, ограничение посещений боль-
стадии комы, аппалического син- ного, по возможности — исключе-
дрома и акинетического мутизма ние болезненных процедур) и на
приемы направлены на вызывание предотвращение травматизации
у больного возможно более разно- больным себя и окружающих (низ-
образных элементарных ощущений; кая кровать с высокими боковыми
для этого применяют стимулы, раз- стенками, осуществление контроля
ные по силе (например, громкости за пациентом). С больным необходи-
звука),по направленности на разли- мо проводить постоянные занятия,
чные анализаторы, по местонахож- направленные на реориентацию па-
дению источника воздействия, по циента в месте и времени. Транкви-
эмоциональной окраске, использу- лизаторы и нейролептики назнача-
ют сочетание знакомых и незнако- ют по строгим показаниям,посколь-
мых раздражителей. На стадии вос- ку эти препараты могут усилить ам-
становления словесного контакта незию, вызывать парадоксальную
сочетаются и чередуются просьбы, реакцию в виде усиления ажитации.
вопросы, информационные сообще- В экстренных ситуациях вводят гало-
ния, выражаемые в различном тоне, перидол внутримышечно или внут-
при этом важно получать от боль- ривенно в дозе 5 мг [Brooke M. и
ного ответы в форме жестов, а затем соавт.,1992].
и реплик. По мере восстановления
ориентации приемы направлены на
построение беседы с больным, по-
буждение больного к осуществле- 5.2.4. Уход за больным в остром
нию контроля за своими эмоциями периоде черепно-мозговой
и поведением. травмы
Приемы психостимуляции долж- Правильный уход за больным в ост-

ны осуществляться не только мед- ром периоде тяжелой ЧМТ позволя-
персоналом, но и родственниками ет предупредить развитие тех ослож-
больного. Особой проблемой после нений, которые, в случае возникно-
тяжелой ЧМТ является посттравма- вения, значительно затрудняют реа-
тическая амнезия. Продолжитель- билитационные мероприятия — в
ность такой амнезии в среднем в первую очередь это касается проле-
три раза превышает продолжитель- жней,контрактур,а также тромбоэм-
Черепно-мозговая травма « 1 8 9
болий. Все белье должно быть сухим ленного периода — завершение или
и без складок. Все ссадины на коже существование местных и дистант-
промывают 3% раствором перекиси ных дегенеративно-деструктивных и
водорода и смазывают 1% раство- регенеративно-репаративных про-
ром бриллиантовой зелени (на ли- цессов. При благоприятном течении
це) либо 3% раствором настойки происходит полное или почти пол-
йода (на туловище и конечностях). ное клиническое уравновешивание
Кожа туловища регулярно протира- обусловленных ЧМТ патологичес-
ется 3% раствором камфорного ких сдвигов; при неблагоприятном
спирта. Каждые 2—3 часа меняют течении — клиническое проявление
положение больного. Под пятки, запущенных травмой спаечных, руб-
крестец, лопатки и другие костные цовых, атрофических, гемо-ликворо-
выступы подкладывают резиновые циркулярных, вегето-висцеральных,
круги. В случае возникновения про- аутоиммунных и других процессов
лежней их обрабатывают согласно [Лихтерман Л.Б.,1998].
методике, изложенной в главе 3. По мере купирования общемоз-
говой симптоматики на первый
Для профилактики контрактур план начинают выступать клиничес-
применяют лечение положением кие проявления последствий ЧМТ.
(глава 3,раздел 3.1).Для предупреж- Как указывалось выше, клинически-
дения тромбоэмболии ноги уклады- ми синдромами последствий ЧМТ
вают так, чтобы не было сдавления являются синдромы неврологичес-
вен; ноги бинтуют эластичными кого дефицита; синдромы психиче-
бинтами. Обеспечение полноценно- ских дисфункций; синдромы вегета-
го питания,контроль за нормальной тивных дизрегуляций; гипертензи-
функцией кишечника и выведением онный, вестибулярный, эпилептиче-
мочи также входит в комплекс ме- ский синдромы.
роприятий, направленных на под- Восстановление нормальной
держание нормальной жизнедея- жизнедеятельности и трудоспособ-
тельности организма и на скорей- ности после перенесенной черепно-
шее восстановление нарушенных мозговой травмы во многом зависит
функций. от своевременности и преемствен-
ности реабилитационных мероприя-
тий. В промежуточном и отдаленном
5.3. РЕАБИЛИТАЦИЯ периодах ЧМТ реабилитационные
В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И мероприятия проводятся в условиях
ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДАХ реабилитационного центра или ам-
ЧЕРЕПНО - МОЗГОВОЙ булаторных отделений реабилита-
ТРАВМЫ ции. Восстановительному лечению в
амбулаторных условиях подлежат
больные по завершении острого пе-
В основе промежуточного периода риода черепно-мозговой травмы
лежат рассасывание и организация при наличии дезадаптирующих син-
повреждений и дальнейшее развер- дромов либо при потенциальной уг-
тывание компенсаторно-приспосо- розе инвалидности в отдаленном
бительных процессов, в основе отда- периоде ЧМТ, а также больные с
уже сформировавшейся инвалидно- пии не отличаются принципиально

стью. Больные, перенесшие легкую от тех, которые назначают постин-
ЧМТ без явных нарушений функ- сультным больным с двигательны-
ций к концу острого периода или с ми нарушениями в восстановитель-
легкими неврозоподобными, вегето- ном и резидуальном периодах моз-
дистоническими синдромами на гового инсульта (глава 4). Поэтому
фоне отсутствия преморбидных за- мы остановимся в основном на осо-
болеваний, как правило, не нужда- бенностях реабилитационных воз-
ются в дальнейшей реабилитации действий при ЧМТ, не повторяя из-
ввиду быстрого регресса неврологи- ложенного в разделе 4.3; дифферен-
ческой симптоматики и отсутствия цированные реабилитационные
потенциальной угрозы инвалидно- комплексы будут приведены при
сти. Больные могут направляться в рассмотрении клинико-реабилита-
реабилитационное отделение или ционных групп больных, перенес-
центр из нейрохирургического ста- ших ЧМТ.
ционара по миновании острого пе-
риода травмы для завершения курса Медикаментозная терапия назна-
восстановительного лечения; из по- чается с учетом ведущего патогене-
ликлиник (в промежуточном и от- тического механизма имеющихся
даленном периодах ЧМТ) — для клинических проявлений и направ-
предупреждения реальной угрозы лена на нормализацию мозгового и
инвалидности или снижения ее тя- системного кровообращения, улуч-
жести. Условия направления боль- шение метаболизма ткани мозга, ку-
ных в амбулаторное реабилитацион- пирование ликвородинамических
ное учреждение и противопоказа- нарушений,предупреждение образо-
ния к направлению соответствуют вания спаек оболочек головного
общепринятым. мозга, борьбу с иммунопатологичес-
кими процессами, коррекцию пси-
хопатологических проявлений. На-
5.3.1. Реабилитационные средства значают нейротрофные (ноотропил,
церебролизин, актовегин и пр.), ва-
К числу основных реабилитаци- зоактивные (Кавинтон, сермион,
онных мероприятий, осуществляе- циннаризин и др.),витаминные пре-
мых в промежуточном и отдаленном параты. При наличии судорожного
периодах ЧМТ, относятся: медика- синдрома применяют антиконвуль-
ментозная терапия, физиотерапия, санты (в этом случае) назначение
кинезотерапия, психотерапия, вос- ноотропов не показано). При разви-
становление высших корковых тии арахноидита (верифицирован-
функций, трудотерапия с элемента- ного методами компьютерной или
ми профориентации; в ряде случаев магнитно-резонансной томографии
в отдаленном периоде может быть головного мозга) к лечению добав-
показано нейрохирургическое вме- ляют биогенные стимуляторы (алоэ,
шательство. Назначаемые лекарст- фибс, стекловидное тело), рассасы-
венные средства,методики физиоте- вающие препараты (лидаза), по по-
рапии, кинезо-, психо и трудотера- казаниям — иммунокорректоры.
При спастических параличах и паре- эпилептических припадков — на

зах назначают миорелаксант (бак- шейно-воротниковую область.
лофен, сирдалуд, мидокалм). При При двигательных нарушениях на-
психопатологической симптоматике значается электростимуляция мышц
по показаниям назначают транкви- (методики при вялых и спастичес-
лизаторы, психостимуляторы, анти- ких параличах см. в главе 1); избира-
депрессанты, нейролептики. тельный массаж; при повышении
мышечного тонуса — местные теп-
Физиотерапия [Столярова Н.И., ловые процедуры; при болях- диади-
1983; Боголюбов В.М., 1985] намические или синусоидальные
С целью ускорения процессов рес- модулированные токи, местная дар-
титуции и регенерации, предупреж- сонвализация, ультразвук, парафи-
дения развития либо стимулирова- новые аппликации.
ния рассасывания рубцово-спаеч- При выраженных вегетативно-
ных процессов назначают электро- сосудистых проявлениях применяют
форез магния, эуфиллина по ворот- электрофорез новокаина в чередо-
никовой методике воздействия, вании с магнием по воротниковой
электрофорез хлорида кальция, ио- методике, электрофорез брома по
дида калия, лидазы, глютаминовой глазнично-затылочной методике,
кислоты, аминолона, антихолинэ- УВЧ на область шейных симпатиче-
стеразных средств трансорбитально ских узлов в атермическои дозиров-
(2-4 мА, 20 минут, 10-30 процедур ке по 5—10 минут, 8—10 процедур на
через день) или эндоназально курс; электросон (частота 10 Гц, си-
(0.5—2 мА, 10—20 минут, на курс ла тока 2—3 мА, длительность им-
10—15 процедур).При наличии кост- пульса 0.2—0.3 мс, по 30—60 минут,
ного дефекта электрофорез лекарст- 10—15 процедур на курс); циркуляр-
венных средств назначают на об- ный душ, хвойные и жемчужные
ласть дефекта. ванны.
При психической дисфункции При астенических, гипоталамиче-
(неврозоподобном, депрессивно- ских проявлениях используют эндо-
ипохондрическом, психоподобном назальный электрофорез витамина
синдромах) назначают электрофо- В1, кальция, новокаина, массаж во-
рез натрия оксибутирата по методи- ротниковой зоны; сульфидные ван-
ке электросна (при силе импульс- ны (80—100 мг/л, 35—36 градусов,
ного тока до 0.8мА, частоте импуль- 5—10 минут, через день, 8—12 ванн
сов 5—10—20 Гц, длительности 0.5 на курс). При эпилептических при-
мс), продолжительность сеанса падках назначают УФ облучение
20—40 минут, 10—12 процедур на позвоночника паравертебрально от
курс [Улащик В.С.,1986]. VI грудного до V поясничного по-
При тяжелой ЧМТ (не ранее чем звонка отдельными полями (эту зо-
через месяц после травмы) у лиц в ну делят на три поля площадью
возрасте до 40 лет применяют воз- 200—300 см кв, ежедневно облучают
действие ДМВ на область очага по- по одному полю снизу вверх, одно-
ражения (выходная мощность 20 Вт, кратная доза 3—5 биодоз, делают
10—12 мин,ежедневно, 10—15 проце- 2—4 курса при хорошей переноси-
дур на курс) либо, при наличии мости; процедуры назначают не ра-
нее чем через 3—4 недели после падения, эпилептические синдромы

травмы [Кукушкина Т.Н.и соавт., [Доброхотова Т.А., 1994]. К синдро-
1981]); электрофорез иода, кальция мам пограничного уровня относятся
воротниковой области; эндоназаль- варианты астенического синдрома,
ный электрофорез седуксена. ипохондрический, обессивно-фоби-
ческий (навязчивые мысли, дейст-
Кинезотерапия: больным с выра- вия, страхи), психопатоподобный. К
женными двигательными расстрой- синдромам выпадения, характеризу-
ствами назначается в форме инди- ющимся резким снижением тех или
видуальной лечебной гимнастики, иных психических процессов, отно-
больным с легкими нарушениями сятся различные виды амнезии, ас-
— в виде групповых занятий. Ис- понтанность, афазии, агнозии, апрак-
пользуют комбинированные мето- сии,деменция. Психопатологически-
ды, показанные при лечении и ком- ми проявлениями (дисфория) могут
пенсации пирамидной, экстрапира- сопровождаться также и эпилепти-
мидной и мозжечковой недостаточ- ческие синдромы. Методы психоте-
ности. Очень важно строгое дозиро- рапии выбираются в соответствии с
вание физических нагрузок, которые ведущим клиническим синдромом и
должны соответствовать общему со- личностными особенностями паци-
матическому, психическому и ло- ента (глава 3 первого тома); при
кальному статусу (использование расстройстве высших корковых
физических упражнений, не соответ- функций в реабилитации должен
ствующих имеющейся силе мышц, участвовать нейропсихолог.
состоянию мышечного тонуса,коор-
динаторным возможностям,может Трудотерапия: выполняет психо-
не только быть неэффективным, но логические, тренирующие, профес-
и затруднять спонтанное восстанов- сионально-ориентационные задачи;
ление нарушенных функций). принципиально не отличается от
назначаемой постинсультным боль-
Психотерапия: поскольку прехо- ным. При проведении профориента-
дящие или устойчивые изменения ционной работы следует учитывать
психической деятельности являются те виды и условия труда, которые
постоянной составляющей частью противопоказаны больным,перенес-
ЧМТ любой тяжести, то психотера- шим ЧМТ. Таким пациентам проти-
пии принадлежит очень важная вопоказано значительное физичес-
роль в повышении уровня социаль- кое и психоэмоциональное напря-
ной адаптации этих больных. Если в жение, выраженные колебания ат-
острый перод ЧМТ преобладают мосферного давления и температур,
синдромы качественных нарушений воздействие токсических веществ.
или дезинтеграции сознания, корса- При наличии эпилептических при-
ковский синдром, синдромы эмоци- падков следует избегать работ, свя-
онально-аффективных расстройств занных с риском травматизации в
субпсихотического уровня, то для случае возникновения припадка
промежуточного и отдаленного пе- (работа на высоте, на станках, с
риодов ЧМТ характерны синдромы электрооборудованием и т.д.). При
пограничного уровня, синдромы вы- имеющемся дефекте черепа (неза-
мещенного или после замещения женными нарушениями функций и

пластическими материалами) долж- жизнедеятельности, сохраняющими-
ны быть исключены физическое на- ся несмотря на проведение лечебно-
пряжение, возможность повторной восстановительных мероприятий. К
травмы головы, инсоляции. основным причинам ограничения
Нейрохирургические вмешательст- жизнедеятельности и трудоспособ-
ва: в ряде случаев больным может ности больных после ЧМТ относят:
быть показаны различные виды хи- очаговые синдромы, синдром вегета-
рургических пособий — пластика тивной дистонии, психопатологичес-
(при дефекте свода черепа), шунти- кие нарушения, вестибулярные нару-
рующие операции (при гидроцефа- шения, нарушения ликвородинами-
лии), менингоэнцефалолиз (при ки,эпилептические припадки,нейро-
упорном судорожном синдроме) и эндокринную дисфункцию гипота-
т.д. Вопросы, связанные с показани- ламического генеза, наличие дефекта
ями и противопоказаниями к ней- черепа. Если в течение первого года
после ЧМТ основной причиной ин-
рохирургическим вмешательствам,
валидизации становится тяжелая
со сроками их проведения решаются
ЧМТ,то в отдаленном периоде в 60%
совместно нейрохирургом и реаби- случаев — последствия легкой ЧМТ.
литологом.
(2) Ремиттирующее или прогресси-
5.3.2. Медико-социальная экспертиза рующее течение травматической бо-
лезни головного мозга (церебраль-
Сроки временной нетрудоспособно- ный арахноидит, деменция травма-
сти зависят от трудового прогноза. тического генеза и др.).
При сотрясении головного мозга
продолжительность временной не- (3) Невозможность вернуться к тру-
трудоспособности составляет ори- ду по основной специальности,зна-
ентировочно 1 — 1.5 месяца; при чительная потеря заработка, нали-
ушибе головного мозга легкой сте- чие противопоказанных факторов в
пени — 1.5—2 месяца; при ушибе работе, которые не могут быть уст-
средней степени — 2.5-4 месяца ранены по заключению КЭК.
(при необходимости возможно про-
дление этих сроков через КЭК до 6 I группа инвалидности определя-
месяцев). При тяжелом ушибе и ется при полной зависимости боль-
признаках стойкой утраты трудо- ного от окружающих лиц в связи с
способности временная нетрудо- грубым нарушением самообслужи-
способность обычно не продлевает- вания, передвижения, ориентации.
ся свыше 3—4 месяцев, больного на- Больным с грубыми двигательными
правляют на БМСЭ. и речевыми расстройствами, про-
грессирующей гидроцефалией, де-
Показания для направления на менцией при неэффективности реа-
БМСЭ [Макаров А.Ю.и соавт.,1998] билитационных мероприятий груп-
па инвалидности может быть опре-
(1) Неблагоприятный клинический делена бессрочно через 5 лет на-
и трудовой прогноз в связи с выра- блюдения.
II группа определяется лицам, — тяжесть ЧМТ;

которым требуется помощь других — период ЧМТ;
лиц либо использование вспомога- — характер и степень выраженно-
тельных средств при самообслужи- сти дезадаптирующих синдромов;
вании, передвижении, ориентации, а — преморбидный фон.
также лицам с выраженными нару-
шениями ориентации и контроля за В связи с решением задач реа-
своим поведением в связи с психи- билитации для промежуточного и
ческим дефицитом; лицам, неспо- отдаленного периодов ЧМТ выде-
собным к трудовой деятельности лены следующие 4 клинико-реаби-
либо в случаях, когда трудовая дея- литационные группы больных, пе-
тельность возможна в специально ренесших ЧМТ.
созданных условиях с использова-
нием специально оборудованного / клинико-реабилитационная группа
рабочего места, вспомогательных Больные в промежуточном периоде
средств либо помощи других лиц. среднетяжелой ЧМТ без явных на-
рушений или с легкими неврозопо-
III группу определяют больным, добными, психоподобными и веге-
нуждающимся в создании облегчен- тососудистыми синдромами, незави-
ных условий труда в связи с травма- симо от преморбидного фона; боль-
тическим повреждением головного ные в промежуточном периоде лег-
мозга. кой ЧМТ с неврозоподобными, ве-
гетодистоническими и психопато-
подобными синдромами при отяго-
5.4. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ щенном преморбидном анамнезе.
ПРОГРАММЫ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО // клинико-реабилитационная группа
ЛЕЧЕНИЯ И КРИТЕРИИ Больные в промежуточном периоде
ЭФФЕКТИВНОСТИ среднетяжелой ЧМТ с выраженны-
РЕАБИЛИТАЦИИ ми неврозоподобными и сосуди-
сто—дистоническими синдромами
либо со слабо выраженными дефи-
5.4.1. Клинико-реабилитационные цитарными синдромами.
группы больных, перенесших
черепно-мозговую травму /// клинике-реабилитационная группа
Больные в промежуточном периоде
Комплекс реабилитационных воз- тяжелой ЧМТ с выраженными де-
действий в промежуточном и отда- фицитарными синдромами либо по-
ленном периодах ЧМТ дифференци- сле нейрохирургических операций.
руется в зависимости от ряда фак-
торов, определяющих характер реа- IV клинико-реабилитационная группа
билитационных мероприятий и про- Больные в отдаленном периоде
гноз восстановления [Гиткина Т.С. ЧМТ (любой степени выраженно-
и соавт., 1993]. К этим факторам в сти) со стойкими прогрессирующи-
первую очередь относятся следую- ми неврозоподобными, вегетососу-
щие: дистыми, гипертензионными, вести-
булярными синдромами, с пострав- * трудотерапия: направлена на

матической эпилепсией. адаптацию больного к условиям
Целью реабилитации больных I профессионального труда, поэто-
группы (обычно амбулаторной) яв- му характер рабочих операций
ляется предупреждение реальной уг- подбирают с учетом профессии
розы их инвалидизации в отдален- больного.
ном периоде ЧМТ. В задачи амбула-
торного восстановительного лечения Продолжительность амбулатор-
входит достижение полного регресса ного восстановительного лечения в
неврологических и эмоционально- условиях реабилитационного уч-
волевых нарушений; тренировка сер- реждения в среднем составляет
дечно-сосудистой системы, повыше- 12-20 дней.
ние толерантности к общим физиче-
ским нагрузкам; полное восстанов- Цель реабилитации больных II
ление социально-бытовой активно- группы состоит в предупреждении
сти и трудоспособности (при необ- возникновения инвалидности в
ходимости — трудоустройство). промежуточном периоде ЧМТ. Зада-
Среди методов восстановитель- чи: полное восстановление нару-
ного лечения предусмотрены следу- шенных функций; тренировка сер-
ющие: дечно-сосудистой системы, повыше-
ние толерантности к общим физи-
* кратковременная лекарственная ческим нагрузкам; психотерапия;
активизирующая терапия с ис- полное восстановление социально-
пользованием ноотропных бытовой активности, по возможно-
средств, адаптогенов, комплекса сти — трудоспособности (возвраще-
витаминов с аминокислотами, ние больных II группы к труду зави-
растительных седативных препа- сит от вида трудовой деятельности;
ратов; чаще больные становятся ограни-
* лечебная физкультура: группо- ченно трудоспособными, показано
вые занятия, направленные на трудоустройство с исключением тя-
активизацию сердечно-сосуди- желого физического труда).
стой, дыхательной систем и под-
нятие общего тонуса с включе- Используют следующие методы
нием в комплекс простейших восстановительного лечения:
спортивных упражнений и эле-
ментов игр; терренкур; механоте- * лекарственная терапия: препара-
рапия с использованием маятни- ты, повышающие метаболизм в
ковых и блоковых тренажеров; тканях головного мозга (ноотро-
* физиотерапия: жемчужные, кис- пил или пирацетам внутримыше-
лородные, хвойные ванны (при чно или перорально, аминолон,
давности ЧМТ более 1 месяцев); пантогам, пиридитол или энце-
* массаж шейно-воротниковой зо- фабол перорально, церебролизин
ны; гидромассаж внутримышечно, глютаминовая
* психотерапия — при наличии кислота перорально, актовегин
неврозо- и психоподобных син- внутримышечно или внутривен-
дромов но; прием одного из этих препа-
ратов рекомендуется в течении должительных задержек дыхания

месяца, при необходимости курс на вдохе, натуживаний, повыша-
повторяют через 2 —3 недели); ющих внутричерепное давление;
активаторы окислительно-вос- механотерапия с использованием
становительных процессов (АТФ блоковых и маятниковых трена-
или фосфобион внутримышечно, жеров
рибоксин перорально, фосфаден * физиотерапия и массаж: массаж
в иньекцияхи перорально); вазо- сегментарных зон и (у больных с
активные препараты и препара- парезами) паретичных конечно-
ты, улучшающие реологию крови стей; применение аппаратной
(циннаризин, Кавинтон перораль- физиотерапии (не ранее чем че-
но, Трентал перорально либо вну- рез 3—4 недели после ЧМТ, после
тривенно, сермион, агапурин па- периода адаптации больного):
рентерально); витамины группы электросон; электрофорез расса-
В (Bl, B6, В12 парентерально); сывающих средств (лидаза), тран-
при астено-невротическом син- квилизаторов (сибазон) по гла-
дроме — фитин, витамины, вале- зозатылочной, транцеребральной
риана, пустырник, элениум, сиба- или эндоназальной методике, со-
зон,радедорм; при астенодепрес- судистых средств (Эуфиллин, ни-
сивном синдроме- транквилиза- котиновая кислота, но-шпа) на
торы в течении недели, при от- шейно-воротниковую зону; пере-
сутствии эффекта — азафен в менное или постоянное магнит-
возрастающей дозировке, при не- ное поле на шейно-воротнико-
удовлетворительном результате вую зону; местные 2-х или 4-х ка-
— амитриптилин с 25мг до мерные кислородные, жемчуж-
150—200 мг в сутки; при астенои- ные, бром-йодные ванны; игло-
похондрическом синдроме — со- рефлексотерапия;
четание малых доз нейролепти- * трудотерапия: подбираются ра-
ков (этаперазин 4—8 мг/сутки) с бочие операции с общеукрепля-
терапевтическими дозами тран- ющим и психотерапевтическим
квилизаторов (сибазон до 10—15 воздействием.
мг/сутки); при психопатоподоб- Продолжительность восстанови-
ных нарушениях — нейролепти- тельного лечения (обычно амбу-
ки: меллерил с 10 до 100 мг/сут- латорного) в реабилитационном
ки, неулептил 5—10 мг/сутки учреждении составляет в среднем
* психотерапия: аутогенная трени- 20-40 дней.
ровка, по показаниям — индиви- Целью реабилитации для боль-
дуальные психотерапевтические ных III группы является снижение
занятия тяжести возникшей инвалидности.
* лечебная физкультура: групповые Восстановительное лечение прово-
занятия, при проведении которых дится в условиях учреждения реа-
необходимо соблюдать следую- билитации, амбулаторного или ста-
щие требования: не допускать ги- ционарного в зависимости от мо-
первентиляции, которая может бильности больного. В задачи вос-
спровоцировать у этих больных становительного лечения этих
эпилептические припадки, и про- больных входит адаптация
пациентов к повседневным физи- * физиотерапия: массаж сегментар-

ческим нагрузкам, уменьшение сте- ных зон; избирательный и точеч-
пени выраженности двигательных и ный массаж паретичных конечно-
других посттравматических наруше- стей; процедуры общего воздейст-
ний; ликвидация артралгий; кор- вия на шейно-воротниковую зону
рекция психопатологических рас- с целью улучшения мозгового
стройств; полное восстановление кровообращения и ликвородина-
самообслуживания и повышение мики (переменное или постоян-
бытовой активности. Возвращение ное магнитное поле, электрофорез
больных III группы к труду, даже в сосудистых и рассасывающих
облегченных условиях, в промежу- средств); местные 2-х и 4-х камер-
точном периоде ЧМТ малореально. ные кислородные, хвойные ван-
В то же время трудовой прогноз во ны; дифференцированное назна-
многом зависит от трудовой уста- чение местных физиопроцедур на
новки самого больного. паретичные конечности в зависи-
Методы реабилитации следующие: мости от состояния мышечного
тонуса (при выраженной спастич-
* лекарственная терапия: помимо ности — тепловые процедуры;
использования полного арсенала при умеренном повышении мы-
средств, повышающих метаболизм шечного тонуса — сочетание теп-
и улучшающих микроциркуляцию ловых процедур с избирательной
в тканях головного мозга,назнача- электростимуляцией мышц); по
ются симптоматические препара- показаниям — местные обезболи-
ты: при спастических парезах — вающие процедуры на суставы
миорелаксанты (мидокалм, бакло- паретичной конечности
фен, сирдалуд); при артропатиях * психотерапия: индивидуальные
— анаболические гормоны (неро- или групповые (коммуникативная
бол, ретаболил), анальгетики; при дискуссия) занятия; аутогенная
психоорганических синдромах — тренировка; психогимнастика;
нейро- и психотропные средства * трудотерапия: направлена на вос-
* лечебная физкультура: лечение по- становление бытовых навыков;
ложением; индивидуальные заня- * прочие специальные методы лече-
тия, включающие обучение пра- ния: логопедические занятия;
вильной ходьбе, вестибулярную спирт-новокаиновые блокады
гимнастику и противоатаксичес- спастичных мышц; введение в
кие упражнения (обязательно со- спастичные мышцы лечебных доз
блюдение вышеуказанных требо- ботулотоксина; иглорефлексоте-
ваний, касающихся контроля глу- рапия; приемы функционального
бины дыхания); механотерапия с биоуправления; может быть по-
использованием настольных тре- казана краниопластика (при де-
нажеров для кисти и пальцев,ус- фекте свода черепа) либо иные
тройств для снижения мышечно- нейрохирургические вмешатель-
го тонуса, блоковых тренажеров ства; при формировании гетеро-
(масса грузов для паретичной ко- топической оссификации может
нечности не должна превышать 1 быть показано хирургическое
- 1.5 кг) удаление эктопической кости.
Основной курс восстановитель- рожных припадках — антикон-

ного лечения занимает обычно 30 — вульсанты, выбор которых опреде-
50 дней; больным с наличием нев- ляется типом припадка;
рологических дефицитарных син- * лечебная физкультура: групповые
дромов рекомендуется затем про- и индивидуальные занятия, вклю-
должать кинезотерапевтические чающие общеукрепляющую, вес-
(дважды в неделю) и/или логопеди- тибулярную и координаторную
ческие (один раз в 1—3 недели) за- гимнастику; при парезах — выра-
нятия под контролем медперсонала ботка компенсаторных движений;
реабилитационного учреждения в механотерапия с использованием
течении длительного периода вре- блоковых и маятниковых тренаже-
мени — до тех пор, пока наблюдает- ров;
ся положительная динамика восста- * психотерапия: индивидуальные
новления нарушенных функций или групповые занятия; аутоген-
(иногда до 2-х — 3-х лет). ная тренировка; психогимнасти-
ка;
Целью реабилитации IV группы * физиотерапия и массаж: массаж
больных является снижение тяжести сегментарной области; электро-
инвалидности или ее преодоление. В форез сосудистых средств и по-
задачи входит: стабилизация тече- стоянное магнитное поле на шей-
ния посттравматической энцефало- но-воротниковую область; общие
патии, адаптация к повседневным морские, хвойные, жемчужные, уг-
бытовым физическим нагрузкам, лекислые ванны;
уменьшение степени выраженности * трудотерапия: рабочие операции
вестибулярного и гипертензионного с общеукрепляющим и пихотера-
синдромов, выработка заместитель- певтическим воздействием.
ных компенсаций и приспособление
к дефекту при дефицитарных син- Продолжительность курса реабили-
дромах, купирование припадков при тации в условиях учреждения реаби-
постравматической эпилепсии. Вос- литации (стационарного или амбу-
становление трудоспособности оп- латорного в зависимости от мобиль-
ределяется во многом факторами ности больного) обычно составляет
социального характера (характер 20-28 дней.
профессии, уровень образования,
мотивации самого больного).
5.4.2. Оценка результатов
Методы реабилитации следующие: реабилитации
* лекарственная терапия: активиза- Методы оценки результатов реаби-

торы мозгового метаболизма и ва- литации больных, перенесших
зоактивные средства; рассасыва- ЧМТ, близки к тем, которые приме-
ющие препараты; дегидратацион- няются у постинсультных больных.
ная терапия (диакарб, фуросе- В динамике определяется выражен-
мид); вестибулостатические сред- ность неврологических проявлений
ства (беллатаминал, аэрон); пси- и уровень жизнедеятельности. Вы-
хотропные препараты; при судо- раженность неврологических дефи-
цитарных сидромов чаще всего ограничением жизнедеятельности,

оценивается в баллах (таблица 4.7). FIM регистрирует снижение уровня
При преобладании двигательных жизнедеятельности и у менее тяже-
нарушений целесообразно динами- лых больных. Кроме того, FIM со-
ческое проведение биомеханическо- держит блок вопросов, касающихся
го обследования, при этом за осно- когнитивных функций.
ву можно взять тот же комплекс Обследования по вышеуказан-
биомеханических методик, который ным методикам проводятся при по-
разработан для больных с постин- ступлении больного в реабилитаци-
сультными двигательными рас- онное учреждение и в динамике
стройствами (раздел 4.5.2).При до- восстановительного лечения с крат-
минировании психоорганического ностью один раз в 10 — 12 дней.
синдрома необходимо использова- Интегральной оценкой результатов
ние специальных тестов, позволяю- реабилитации служит определение
щих обьективизировать уровень ког- качества жизни больных, перенес-
нитивных нарушений (простейшим ших ЧМТ, спустя 3—6 месяцев пос-
из таких тестов является тест Mini- ле завершения восстановительного
mental, приведенный в главе 4 пер- лечения (таблица 2.4, том I).
вого тома).
Учитывая частоту возникновения Критериями эффективности реаби-
у больных, перенесших ЧМТ, невро- литации больных, перенесших ЧМТ,
зоподобных и психопатоподобных служат динамика обратного разви-
синдромов, анализ состояния эмо- тия дезадаптирующих клинических
ционально-волевой сферы этих синдромов; повседневная жизнеде-
больных приобретает особо важное ятельность (самообслуживание и
значение. Простейшими инструмен- бытовая активность) больного; его
тами, позволяющими реабилитологу трудоспособность (табл. 5.3). Исход
ориентировочно оценить динамику реабилитации оценивается как хо-
психопатологической симптомати- роший, если все 3 показателя дос-
ки,являются тесты Спилбергера-Ха- тигли в результате восстановитель-
нина для оценки тревожности, шка- ного лечения того уровня, который
ла депрессии А.Ф.Кудряшова [Не- соответствует критерию эффек-
мов Р.С, 1995]. Если в штате реаби- тивности для данной клинико-реа-
литационного учреждения имеется билитационной группы; как удовле-
специалист- психолог, то, безуслов- творительный — если 2 показателя
но, показано более детальное психо- к моменту выписки соответствуют
логическое обследование. этим критериям; как неудовлетво-
Измерение нарушений жизнедея- рительный, если необходимового
тельности у больных, перенесших уровня достиг лишь 1 показатель
ЧМТ, целесообразнее всего прово- или если положительная динамика
дить с помощью опросника FIM, вообще отсутствует.
разработанного специально для В целом анализ эффективности
больных, перенесших ЧМТ (таблица медицинской реабилитации боль-
2.2,том 1).Вотличие от индекса Бар- ных, перенесших ЧМТ, показал, что
тела, информативного преимущест- специализированное восстанови-
венно для больных со значительным тельное лечение позволяет не столь-
2 0 0 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями
ко сократить сроки временной не- реабилитационной помощи все

трудоспособности в остром периоде больные с легкой травмой, боль-
ЧМТ, сколько предотвратить инва- шинство пострадавших с травмой
лидизацию больных при среднетя- средней тяжести и часть пациентов с
желой и тяжелой травме, улучшить тяжелой ЧМТ восстанавливают
адаптационные возможности и спо- свою жизнедеятельность и в случае
собность к социальной интеграции своевременной реалибитации трудо-
больных с легкой ЧМТ, тем самым способность; инвалидами становят-
существенно повышая качество их ся лишь 8—9% больных, перенесших
жизни [Johnston М. и соавт.,1991]. ЧМТ средней тяжести, и около 70%
По данным Т.С.Гиткиной [1993], больных, перенесших тяжелую ЧМТ.
при адекватном оказании медико-
Таблица 5.3
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ,
ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ
Признаки Критерии эффективности

/ клинико-реабилитационная группа
Дезадаптирующие Полный регресс
синдромы
Самообслуживание и Полностью восстановлены

Трудоспособность Восстановлена (лицам тяжелого физического труда необходимо

трудоустройство)
// клинико-реабилитационная группа
Дезадаптирующие
синдромы Полный или значительный регресс
Самообслуживание и
бытовая активность Полностью восстановлены
Трудоспособность
Восстановлена при возможности рационального трудоустройства
/// клинико-реабилитационная группа

Дезадаптирующие Частичный регресс
синдромы
Самообслуживание и Полностью восстановлено самообслуживание при возможном


Черепно-мозговая травма • 2 0 1
IV клинико-реабилитационная группа
Дезадаптирующие Частичный регресс
синдромы
Самообслуживание и Полностью восстановлено самообслуживание при возможном

Трудоспособность Восстановление при возможности рационального

трудоустройства
основами медико-социальной экс-

ЛИТЕРАТУРА пертизы.- СПб: ООО «Золотой век»,
1998.-С.211-231.
1. Бурцев Е.М., Бобров А.С. Отдален- 8. Найдин В.П. Реабилитация нейро-
ный период военной черепно-мозго- хирургических больных с двигатель-
вой травмы.- М.:Медицина, 1986. ными нарушениями.-М.:Медицина,
2. Гиткина Т.С., Олешкевич Ф.Р., Кли- 1972.
мович A.M. и др. Этапы реабилита- 9. Нейротравматология: справочник
ции и медико- социальная эксперти- /Под ред.А.Н.Коновалова, Л.Б.
за больных с черепно-мозговой трав- Лихтермана, А.А. Потапова. - М . :
мой: Методические рекомендации. — Вазар-Ферро,1994.
Минск, 1993. Ю.Немов Р.С. Психология. Кн.1: Общие
3. Доброхотова Т.А. Исходы черепно- основы психологии.— М.: Просве-
мозговой травмы // Нейротравма- щение, 1995
тология. Справочник / Под ред. И.Одинак М.М., Загрядский П.В.,
А.Н.Коновалова, А.Б.Лихтермана, Емельянов А.Ю., Попов Е.А. Реаби-
А.А.Потапова — М., 1999. — С.84 86. литация при травмах и заболеваниях
4. Карасева Т.А. Реабилитация при нервной системы/Медицинская реа-
черепно-мозговой травме // Нейро- билитация раненых и больных:Под
травматология; правочник / Под ред. ред.Ю.Н.Шанина.-СПБ:Специальная
А.Н.Коновалова, А.Б.Лихтермана, литература, 1997.-С.286-295.
А.А.Потапова.— М.,1994 — С.155. 12.Стрелкова Н.И. Физические методы
5. Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., лечения в неврологии .- М.: Меди-
Чистякова Н.А. Руководство по реа- цина,1983.
билитации больных, частично утра- 13.Улащик B.C. Новые методы и
тивших трудоспособность //М.: Меди- методики физической терапии.-
цина, 1981. Минск: Беларусь, 1986.
6. Лихтерман Л.Б. Клиническая клас- 14.Черепно-мозговая травма: клиничес-
сификация острой черепно-мозговой кое руководство/Под ред.А. Н. Коно-
травмы //Медицинская газета, валова, Л.БЛихтермана, А.А. Пота-
1998.-№ 46-47.-С.13-14. пова. -М.:Антидор, 1998.-Т.1.
7. Макаров А.Ю., Помников В.Г., Мак- 15.Bontke С, Boak С. Principals of brain
кавейский П.А. Черепно-мозговая injury rehabilitation // In: Braddom R.
травма / Клиническая неврология с (ed.)Physical Medicine and rehabilita-
2 0 2 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями
tion/- USA: W.B.Sounders company, 19.Levin H., Williams D., Crofford M. etal
1996.-p/1027-1052. Relationship of depth of brain lesions to
16.Brooke M., Patterson D.,Questad K. consciousness and outcome after close
. et al The treatment of agitation during head injury//J. neurosurg.— 1988.-№
- initial hospitalization after traumatie 69. —P. 861/
brain injury //Arch. Phys. Med. Rehabil. 2O.Max W.,MacKenzie E., Rice D. Head
— 1992.— №73. — h. 917. injuries: costs and consequences // J
17.Jennett В., Teasdale G. Managment of Head Trauma Rehabil. - 1991. №
head injuries.— Philadelphia, FA. 6.—p. 76.
Davis, 1981. 21.Zasler N. Prognostic indicators in
18. Johnston M.V., Findley F., DeLuca J. et medical rehabilitation of traumatic brain
al. Measurement tools with application injury: a commentary and review
tobrain injury//Amer J.Phys. Med. //Arch.Phys.Med.Rehab.,1997.-vol.78,
Rehab., 1991 .-№ 1.-P.40-55. №8, suppl. 4.-S.12-S16.
Глава 6
ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВАЯ
ТРАВМА
Под позвоночно-спинномозговои трав- множества факторов, к основным из

мой (ПСМТ) понимают механическое которых относятся следующие: тип и
повреждение позвоночника и/или со- характер ПСМТ; стабильность повреж-
держимого позвоночного канала дения позвоночника; вид, уровень и
(спинного мозга, его оболочек и со- степень повреждения спинного мозга;
судов, спинномозговых нервов). Час- период течения ПСМТ; характер ос-
тота ПСМТ в различных географичес- ложнений и последствий ПСМТ.
ких регионах варьирует от 29.4 до 50
случаев на один миллион жителей,
при этом более половина пострадав-
ших - лица моложе 40 лет; мужчины 6.1.1. Тип и характер травмы
в сравнении с женщинами травмиру-
ются в 2.5-4 раза чаще [Fine P.R. и Среди типов ПСМТ различают
соавт., 1982; Yarkony G.,Chen D.,1996]. изолированную, сочетанную (сопро-
Больные с ПСМТ представляют вождающуюся повреждением органов
собой наиболее тяжелый контингент грудной клетки, брюшной полости,
реабилитационных учреждений. Вос- переломами костей конечностей и
становительное лечение этих больных т.д.) и комбинированную (сочетающу-
требует от медперсонала особого тер- юся с радиационным, термическим
пения и мастерства. С 1940-х годов или химическим поражением организ-
вначале в США и Великобритании, а ма). При сочетанной и комбинирован-
затем и во многих других странах для
ной травме в реабилитации больных
больных ПСМТ стали создаваться спе-
циальные реабилитационные центры. принимают участие не только невро-
Своевременно оказанная квалифици- логи и травматологи, но и хирурги,
рованная реабилитационная помощь комбустиологи и др.
существенно улучшает исходы травмы По характеру повреждения ПСМТ
и повышает качество жизни постра- может быть закрытой и открытой, в
давшего [Bedbrook G.,1979]. зависимости от нарушения целостно-
сти кожных покровов на уровне по-
вреждения и, соответственно, опасно-
6.1. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ сти инфицирования содержимого по-
НАПРАВЛЕННОСТЬ РЕАБИЛИТА- звоночного канала. При закрытой
ПСМТ повреждения позвоночника и
ЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
повреждения спинного мозга могут не
соответствовать друг другу по степе-
Направленность реабилитационных
ни тяжести. Так, повреждение спин-
мероприятий при ПСМТ зависит от
ного мозга может не сопровождаться межпозвонкового диска).

нарушением целостности костных Все закрытые повреждения позво-
структур позвоночника и его связоч- ночника могут быть стабильными и
но-суставного аппарата: например, нестабильными. Стабильность обеспе-
может иметь место ушиб позвоночни- чивается целостностью дисков, кост-
ка с тяжелыми неврологическими рас- ных и связочных структур позвоноч-
стройствами. Травма позвоночника, в ника. Повреждения на шейном уров-
свою очередь, может быть неослож- не считаются нестабильными, если
ненной (без нарушения функции имеется смещение смежных замыка-
спинного мозга и его корешков), и тельных пластин тел больше, чем на
осложненной (наряду с повреждением 5 мм, или имеется угол между ниж-
костных структур и связочно-суставно- ними замыкательными пластинами
го аппарата имеется повреждение двух смежных позвонков, превышаю-
спинного мозга и/или его корешков). щий 11° (подобная классификация,
Повреждения позвоночника определя- однако, неприемлема для первых двух
ют ортопедический компонент реаби- шейных позвонков, на уровне которых
литационных мероприятий (сохране- действуют другие законы стабильнос-
ние опорной функции позвоночника), ти).
а повреждение спинного мозга - ней- Для определения стабильных или
рохирургический компонент (восста- нестабильных повреждений на груд-
новление функций спинного мозга). ном и поясничном уровнях в настоя-
Закрытые повреждения позвоночни- щее время пользуются теорией трехо-
ка подразделяют на следующие фор- порной структуры позвоночника, ко-
мы [Бабиченко Е.И.,1994]: поврежде- торая предложена американским ор-
ния связочного аппарата (растяжение, топедом Ф. Денисом в 1981 г. Соглас-
разрыв), дисков; перелом тела позвон- но этой теории, позвоночный столб
ков (линейный, компрессионный, ос- разделен на три опорные структуры -
кольчатый, компрессионно-оскольча- переднюю, среднюю и заднюю. К пе-
тый); перелом заднего полукольца по- редней опорной структуре относятся
звонков (дужек, суставных, попереч- передняя продольная связка, передняя
ных или остистых отростков); перело- часть фиброзных колец дисков, пере-
мо-вывихи и вывихи позвонков, со- дняя половина тел позвонков вместе
провождающиеся их смещением и де- с диском; к средней опорной струк-
формацией позвоночного канала; мно- туре - задняя продольная связка, зад-
жественные повреждения позвоночни- няя часть фиброзных колец и зад-
ка, сочетающиеся друг с другом. Я.Л. няя половина тел позвонков с диском;
Цивьян [1993] выделяет также к задней опорной структуре - надос-
"взрывной" перелом тела позвонка тистые, межостистые и желтые связ-
(характеризуется интерпозицией частей ки, капсулы суставов и дуги позвон-
поврежденного межпозвонкового дис- ков. Согласно классификации Denis,
ка между фрагментами сломанного нестабильными считаются такие по-
тела позвонка), проникающий перелом вреждения, при которых повреждает-
тела позвонка (характеризуется по- ся минимум две опорные структуры,
вреждением замыкательной пластинки а именно средняя и задняя. Разли-
тела позвонка и проникновением чают абсолютную нестабильность (воз-
фрагментов тела позвонка в полость никает при переломе тел позвонков с
Позвоночно-спинномозгоеая травма • 205
повреждением двух суставных отрост- ковые системы. Клинически ушиб

ков и при вывихах позвонков) и от- проявляется синдромами частичного
носительную нестабильность (при по- или полного нарушения проводимос-
вреждении тела и одного суставного ти спинного мозга. Степень необрати-
отростка позвонка). При нестабильной мости изменений определяется по
травме в результате нарушения цело- мере ликвидации явлений спинального
стности опорных комплексов может шока. Некоторые авторы выделяют
возникать смещение позвонков по от- различные степени ушиба спинного
ношению друг к другу, что сопровож- мозга. Ушиб спинного мозга легкой
дается угрозой сдавления спинного степени характеризуется синдромом
мозга и его магистральных сосудов. частичного нарушения проводимости,
Поэтому диагностика нестабильности при этом восстановление функций
позвоночника чрезвычайно важна для почти полное и происходит в течение
лечебной тактики. При нестабильных месяца; ушиб средней степени прояв-
повреждениях возникает необходи- ляется синдромом частичного или
мость надежной внешней иммобили- полного нарушения проводимости с
зации поврежденного отдела позво- неполным восстановлением функций в
ночника для предотвращения усугуб- течение 2-3 месяцев; ушиб тяжелой
ления деформации позвоночного кана- степени характеризуется незначитель-
ла. ным улучшением функций либо со-
Травма шейного, верхне- и средне- хранением синдрома полного наруше-
грудного отделов позвоночника почти ния проводимости [Амелина О.А.,
всегда сопровождается и травмой 1998]. Сдавление спинного мозга, вы-
спинного мозга; повреждения же по- зываемое обычно костными отломка-
звонков на грудо-поясничном и пояс- ми позвонков, фрагментами связок и
ничном уровнях приводят к невро- дисков, оболочечной или внутримоз-
логической патологии лишь в 30-70% говой гематомой, отеком, приводит к
случаев [Амелина ОА., 1998]. возникновению в спинном мозге оча-
гов некроза и клинически проявляет-
Закрытые травмы спинного мозга
ся синдромами частичного либо пол-
делятся на сотрясение, ушиб и сдав-
ного нарушения проводимости. Если
ление спинного мозга. Сотрясение
при сотрясении и ушибе спинного
спинного мозга характеризуется обра-
мозга проводится консервативное ле-
тимыми сегментарными и легкими
чение, то при сдавлении спинного
проводниковыми нарушениями, кото-
мозга возникают экстренные показа-
рые самостоятельно или после лече-
ния к устранению компрессии хирур-
ния полностью или почти полностью
гическими или консервативными ме-
исчезают в течение первых 5-7 суток.
тодами.
Ушиб спинного мозга характеризует-
ся возникновением как обратимых, Открытые повреждения (неогнест-
так и необратимых изменений. Может рельные и огнестрельные) по призна-
наблюдаться морфологический пере- ку целостности твердой мозговой обо-
рыв спинного мозга - анатомический, лочки делят на непроникающие (твер-
с расхождением концов и наличием дая мозговая оболочка сохранна) и
между ними диастаза, и аксональный, проникающие (повреждение твердой
когда при внешней сохранности спин- мозговой оболочки). Поскольку твер-
ного мозга разрушены его проводни- дая мозговая оболочка служит барье-
ром, препятствующим проникновению ром частичного нарушения проводи-

инфекции в подоболочечное простран- мости характеризуется нарушениями
ство, проникающие повреждения со- проводниковых функций в виде паре-
провождаются высоким риском разви- за или паралича мышц, тазовыми и
тия инфекционных осложнений со чувствительными расстройствами, на
стороны центральной нервной систе- фоне которых имеются признаки, сви-
мы. Проникающие повреждения уста- детельствующие о частичной сохран-
навливают либо по наличию ликво- ности проводимости спинного мозга
реи, либо при выполнении оператив- (наличие каких-либо движений и/или
ного вмешательства, когда налицо по- чувствительности ниже уровня пора-
вреждение твердой мозговой оболоч- жения). При синдроме полного нару-
ки. Клинически открытые поврежде- шения проводимости таких признаков
ния могут сопровождаться синдромом не имеется. Наиболее точным призна-
частичного или полного нарушения ком полного поражения спинного
мозга считают отсутствие чувствитель-
проводимости спинного мозга.
ных и двигательных функций в сак-
ральных сегментах, в иных случаях
6.1.2. Степень и уровень повреждения нарушение проводимости является не-
спинного мозга полным [Waters R. и соавт., 1993].
Американская Ассоциация Спиналь-
Степень повреждения спинного ной Травмы (American Spinal Injury
мозга относится к одним из решаю- Assosiation) разработала 5-ранговую
щих прогностических факторов. Раз- шкалу степени нарушения проводимо-
личают частичное повреждение спин- сти спинного мозга [1992]. Рангу "А"
ного мозга и полное его повреждение, (полное нарушение проводимости) со-
или морфологический перерыв (анато- ответствует отсутствие сенсорных и
мический либо аксональный). Диффе- моторных функций в сегментах S4-S5;
ренциальная диагностика частичного и рангу "В" (неполное нарушение) -на-
полного повреждения спинного мозга личие ниже уровня поражения (в том
в остром периоде травмы нередко зат- числе в сегментах S4-S5) чувствитель-
руднительна. Частичное нарушение ности при отсутствии движений; рангу
функций всегда свидетельствует о ча- " С " (неполное нарушение) - наличие
стичном повреждении спинного моз- ниже уровня поражения движений
га. В то же время полное нарушение при силе большинства ключевых
проводимости в остром периоде мо- мышц менее 3-х баллов; рангу "Д"
жет сопровождать как частичное по- (неполное нарушение) - наличие ниже
вреждение, так и полный перерыв уровня поражения движений при силе
спинного мозга; при этом окончатель- большинства ключевых мышц 3 бал-
ное заключение о степени поврежде- ла и более; рангу "Е"(норма) - пол-
ния можно сделать лишь в более по- ная сохранность чувствительных и
здние сроки, по мере ликвидации яв- двигательных функций. Определение
лений спинального шока. Поэтому в степени нарушения проводимости
остром периоде ПСМТ целесообразнее имеет важное прогностическое значе-
говорить о синдроме полного либо ние. Чем больше изначальная сохран-
неполного (частичного) нарушения ность двигательных функций, тем
проводимости спинного мозга. Синд- обычно быстрее и полнее идет восста-
Позвоночно-спинномозговая травма • 207
новление [Maynard F, и соавт., 1979]. живают спинальный шок и воспали-

Так, если через месяц после травмы тельные осложнения со стороны мо-
сила мышц составляет 0 баллов, то чевыводящих путей, легких, а также
через год достижение силы в 3 балла гемодинамические расстройства. В
можно ожидать лишь в 25% случаев; этих случаях шок может длиться ме-
если через месяц сила мышц состави- сяцами и даже годами, поддерживая
ла 1-2 балла, то через год она обыч- и углубляя образовавшиеся пролежни,
но возрастает до 3-х баллов; у боль- препятствуя выработке спинального
ных с полной тетраплегией, сохраня- автоматизма функции тазовых органов.
ющейся к концу 1-го месяца после Наличие или отсутствие спинального
травмы, редко можно ожидать суще- шока никоим образом не влияет на
ственного улучшения функций ниж- вопросы показаний или противопока-
них конечностей [Waters R. и соавт., заний к оперативному лечению позво-
1989;1993]. ночно-спинномозговой травмы.
Отдельно необходимо остановиться Уровень травмы спинного мозга
на понятии спинального шока. Пато- (кранио-спинальный, шейное утолще-
генетические и патофизиологические ние, грудной отдел, поясничное утол-
механизмы спинномозгового (спиналь- щение, конус и корешки конского
ного) шока до конца не выяснены. хвоста) определяет распространенность
Клинически он выражается в атони- клинических проявлений и, соответ-
ческом параличе, арефлексии, анесте- ственно, способность больного к са-
зии всех видов чувствительности ниже мообслуживанию и передвижению,
уровня травмы, а в некоторых случа- прогноз восстановления его нормаль-
ях и на 2 - 3 сегмента выше этого ной жизнедеятельности. Необходимо
уровня, отсутствии функций тазовых учитывать, что травма может сопро-
органов, быстром присоединении тро- вождаться повреждением спинного
фических расстройств. Это происходит мозга не только в месте приложения
в результате травматического перераз- травмирующей силы, но и на отдале-
дражения спинного мозга или лише- нии вследствие расстройств крово-и
ния супраспинального влияния на лимфообращения, развития травмати-
него со сюроны среднего и продол- ческого миелита. Поэтому важно оп-
говатого мозга с нарушением межней- ределить неврологический уровень по-
рональных связей. Для спинального ражения, под которым понимают наи-
шока характерна обратимость невроло- более каудальный сегмент спинного
гических нарушений в остром и ран- мозга, который еще обеспечивает нор-
нем периодах позвоночно-спинномоз- мальную двигательную и чувствитель-
говой травмы. Глубина и продолжи- ную иннервацию обеих сторон тела
тельность шока зависят от тяжести [Yarkony G., Chen D.,1996]. »
травмы. Первыми признаком оконча- Травма спинного мозга на уровне
ния спинномозгового шока являются шейных позвонков характеризуется
восстановление бульбокавернозного преобладанием тяжелых видов повреж-
рефлекса и смыкания ануса. дения (ушиб, сдавление, гематомие-
Спинальный шок поддерживается лия) и высокой летальностью (от 35
или даже углубляется, если не ликви- до 70%) [Луцик А.А., 1994]. Повреж-
дированы сдавление спинного мозга и дение на уровне С1-С4 сегментов
нестабильность позвоночника. Поддер- спинного мозга (кранио-спинальный
переход) вызывает так называемую не ThlO-12 сегментов - параличом

"высокую" тетраплегию, сопровожда- мышц брюшного пресса. При уровне
ющуюся не только двигательными на- повреждения ниже ТЫ 2 дыхательная
рушениями в верхних и нижних ко- функция обычно не страдает. Восста-
нечностях, чувствительными и тазовы- новление двигательных функций ниж-
ми расстройствами, но и нарушением них конечностей при клинике полно-
дыхания вследствии денервации диаф- го поражения спинного мозга выше
рагмы, межреберных и абдоминальных уровня Th9 маловероятно. Чем кау-
мышц. Выжившие больные с тяжелой дальнее уровень поражения, тем более
травмой выше уровня С4 нуждаются вероятно восстановление функции
в искусственной вентиляциии и лише- мышц ног, в особенности в сгибате-
ны малейшей возможности самообслу- лях бедра и разгибателях голени. При
живания. Неврологический уровень неврологическом уровне поражения,
повреждения шейного утолщения соответствующем ТЫ сегменту и
спинного мозга, соответствующий сег- ниже, сохраняется функция рук, что
менту С5, характеризуется возможно- обеспечивает больному возможность
стью сгибания руки в локтевом сус- самообслуживания и передвижения в
таве; уровень С6- возможностью сги- велоколяске. При уровне поражения
бания в локтевом суставе и радиаль- ТЫ2 и ниже велика вероятность того,
ного разгибания кисти в кистевом су- что больной научиться вставать на
ставе; уровень С7-возможностью сги- ноги и передвигаться без помощи ве-
бания и разгибания руки в локтевом локоляски [Waters R. и соавт., 1992].
суставе, разгибания и сгибания кисти Повреждения поясничного утолще-
в кистевом суставе, разгибания паль- ния вызывают вялый паралич всех
цев; уровень С8 - дополнительно к или только дистальных отделов ног,
вышеуказанному, сохранностью сгиба- выпадение чувствительности ниже
ния пальцев. Повреждения грудного уровня повреждения, нарушения фун-
отдела спинного мозга характеризуют- кций тазовых органов. Изолированное
ся параличом или парезом ног (в повреждение конуса спинного мозга
период спинального шока - вялым, (сегменты S2-S5) характеризуется на-
затем - спастическим), нарушением рушением функции тазовых органов
чувствительности ниже уровня пора- по периферическому типу и наруше-
жения по проводниковому типу, тазо- нием чувствительности в аногениталь-
выми проводниковыми расстройства- ной области. У этих больных потен-
ми. Повреждение верхнегрудного от- циал к восстановлению ходьбы наи-
дела спинного мозга приводит к на- больший. К признакам, указывающим
рушению функции дыхательных мышц на благоприятный в отношении вос-
грудной клетки, что сопровождается становления ходьбы прогноз, относят
резким ослаблением дыхания. Повреж- сохранность функции мышц таза, воз-
дение на уровне Th3-Th5 сегментов можность сгибания ног в тазобедрен-
может сопровождаться нарушением ных суставах, сохранность функции
сердечной деятельности, поскольку эти четырехглавой мышцы бедра, хотя бы
сегменты осуществляют иннервацию на одной стороне, а также наличие
сердца. Повреждения на верхне- и проприоцептивной чувствительности в
среднегрудном уровнях сопровождают- тазобедренных и голеностопных суста-
ся параличом мышц спины, на уров- вах; при этом слабость разгибателей
и абдукторов бедер может быть ском- сторон. Для этого с каждой стороны
пенсирована с помощью костылей, а (справа и слева) исследуются 10 ми-
слабость мышц, осуществляющих дви- отомов и 28 дерматомов. На рис.6.1
жения в голеностопном суставе - с указаны ключевые мышечные группы
помощью фиксирующих аппаратов для для каждого миотома. Сила мышц
этого сустава [Hussey R., Stauffer оценивается по 5-балльной системе: от
Е.,1973]. С целью прогнозирования 0 баллов, соответствующих параличу,
восстановления ходьбы R.Waters и со- до 5 баллов, соответствующих норме.
авторы [1989] предложили использо- Мышцы исследуются в направлении
вать "амбулаторный индекс двигатель- от ростральных к каудальным сегмен-
ной функции" (Ambulatory Motor там. Иннервация мышц, сила которых
Index), согласно которому по 4-х бал- оценивается в 3 балла, может считать-
льной шкале (0-паралич,1 -выраженный ся сохранной в тех случаях, когда
парез, 2-умеренный парез, 3-легкий сила непосредственно предшествую-
парез или норма) с обеих сторон оце- щих им (более ростральных) ключевых
нивается функция сгибателей, абдук- мышц оценивается в 4-5 баллов
торов и разгибателей бедра, сгибате- [Yarkony G., Chen D.,1996]. Для каж-
лей и разгибателей голени. Макси- дого дерматома на рисунке указаны
мальная сумма баллов при тестирова- ключевые точки чувствительности.
нии указанных 5 групп мышц с обе- Общая оценка двигательной функции
их сторон составляет 30 баллов. При производится путем суммирования ре-
суммарной оценке, равной 79% и бо- зультатов тестирования 10 ключевых
лее этой максимальной суммы, про- мышечных групп с обеих сторон, об-
гнозируется восстановление ходьбы без щая оценка чувствительности - путем
помощи вспомогательных средств; при суммирования результатов болевой и
оценке 60-78% - восстановление ходь- тактильной чувствительности с обеих
бы с помощью одного аппарата, фик- сторон. Стандартное тестирование,
сирующего ногу в коленном и голе- проводимое в динамике, помогает осу-
ностопном суставах; при оценке ме- ществлять контроль за восстановлени-
нее 40% прогнозируется потребность в ем нарушенных функций, а также
двух фиксирующих аппаратах. имеет прогностическое значение. Так,
если оценка двигательной функции
Таким образом, правильное опреде- нижних конечностей (по 5 ключевых
ление уровня и степени повреждения мышечных групп справа и слева) к
спинного мозга представляется чрез- концу 1-го месяца после травмы пре-
вычайно важным. Для этого необхо- вышает 15 баллов, то к концу 1-го
димо очень детальное исследование года можно ожидать восстановление
чувствительности и двигательных фун- ходьбы, хотя бы с помощью вспомо-
кций больного. Американской Ассоци- гательных приспособлений. Восстанов-
ацией спинальной травмы разработан ление двигательных функций у боль-
специальный стандарт обследования ных с тетраплегией более вероятна
больного с ПСМТ и оценки степени при сохранности в сакральных сегмен-
повреждения спинного мозга (рис. тах болевой чувствительности [Crozier
6.1). Обследование имеет целью выя- К. и соавт., 1992]. Если к концу 1-
вить наиболее каудальный уровень, на го месяца у больного с тетраплегией
котором чувствительные и двигатель- сила сгибателей предплечья была рав-
ные функции еще сохранены с обеих
ДВИГАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Тактильная Ключевые точки
Ключевые мышцы
ft А аир
Дм. п.
№
чувствительности
0- чувстантелыкигп, отсутствует
сз|—I U 1- чувствительность нарушена
С4 2-норма
CS Мышцы, сгибающие руку • локтевом суставе CS Н- нет исследовании
С« Мышцы, разгибающие руку в кистевом сустме с«
С7 Мышцы, разгшбвющие руку в яоктевам суспве С7
Сгибатели нальиев (дмсталыма фаланга среднего пальца> |
I
С< CS
TI Айдукторы ш и п (мгагаеп) Т1
Т2 Т2
тз * : '-• тз
Т4 , (РполныШ паралач Т4
I
t-паликруемое либо андаипе сокращение мышцы TS
Т6 ^ " 2- активные давжениа, не преодолевающие силу тяжести сегмент: Т6
Т7 3 - а к т м ы е движения с преодолением силы тажестн сегмента Т7
- -
*
та '"*" 4-активные двнжения с преодолением некоторого сопротивлении Т8 •с,
т° """ I 5-норма Т9
Н - нет исследования
™\ Т10
ТП
TI
•-ключевая точка
CJ Т12
чувствительности
LI
U Мышцы, сгибающие ногу в тазобедренном суставе U
и Мышцы, разгибающие ногу в коленном суставе L3
и Мышцы, оеуииствлающне тыльное сгибание стопы L4
и "~" Длинный разгибатель первого пальца стопы L5
S1 "~ Мышцы, осуществляющие подошвенное сгибанне стоны S1
S2 — ' S2
S3 >-•: ' -• S3 5,
S 4 - S r " '•- ' | | Лроиямык* сокращение 1иуеа (есть/нет) S4-S I I Чувствительность • области ануса
ВСЕГО D + D
(максим™) (50) (SO)
| 1 БАЛЛ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ВСЕГО /ТТ •О
ЭД (
= СШБАЛЛ
(есть/нет)
БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (макс
С Ц Б А Л Л ТАКТИЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (ма«.| 12)
112)
l r j + П •• S =
f
(максимум) (5«) (И)
НЕВРОЛОШЧЕСКИЙ Пр Лев ПОРАЖЕНИЕ ПОЛНОЕ или ЗОНА ЧАСТИЧНОГО Пр Лев

УГОВЕНЬ
наиболее каудальный
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ П I I НЕПОЛНОЕ' | J ПОРАЖЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
ДВИГАТЕЛЬНАЯ Ф-Я Неполное - наличие сколь-нибудь сохранной чувствитель- сегменты, частично ДВИГАТЕЛЬНАЯ Ф-Я
сегаент с нормальной
ности или двигательной функции в наиболее каудаль- сохранившие функцию
функцией
ных сакральных сегментах
Рис. 6.1. Стандарт обследования больного ПСМТ и оценки степени повреждения спинного мозга
(по GYarkony, D.Chen, 1996)
Позвоночно-спинномозговая травма « 2 1 1
на 0, то ожидать восстановления мы- щением очагов первичного травмати-

шечной силы разгибателей кисти не ческого некроза, признаками деструк-
приходится; если же к этому време- тивных изменений в нервных волок-
ни сила сгибателей предплечья дости- нах и нервных пучках, первыми при-
гает 1-2-х баллов, то можно предпо- знаками репаративных процессов.
ложить восстановление силы мышц, Клинически проявляется синдромом
осуществляющих разгибание в кисте- полного или частичного нарушения
вом суставе, до 3-х баллов. Если сила проводимости спинного мозга. К кон-
мышц, разгибающих руку в локтевом цу этого периода обратимые измене-
суставе, к концу 1-го месяца достиг- ния в спинном мозге обычно исчеза-
ла 1-2-х баллов, то через год она ют. Промежуточный период - длится
обычно превышает 3 балла [Waters R. до 3-4 месяцев. Морфологически на-
и соавт., 1993]. блюдаются организация дефекта, на-
чальное формирование соединительно-
тканного рубца и кист, признаки ре-
6.1.3. Периоды позвоночно-спинно- генерации нервных волокон. Клини-
мозговой травмы чески в начале этого периода полно-
стью исчезают явления спинального
В течении ПСМТ выделяют следу- шока и обратимые изменения, выяв-
ющие периоды, которые отражают ляется истинный характер поврежде-
динамику деструктивных и восстано- ния спинного мозга. Поздний период
вительных процессов. Острый период - начинается с 3 - 4-х месяцев и про-
- первые 2-3 суток; характеризуется должается неопределенно долгое вре-
некротическими и некробиотическими мя. Морфологически характеризуется
изменениями в спинном мозге, как за заключительной фазой рубцевания и
счет непосредственного повреждения и формирования кист, продолжающими-
отека спинного мозга, так и в резуль- ся деструктивными и репаративными
тате расстройства крово- и лимфооб- процессами в нервной ткани. В слу-
ращения. Клинически может прояв- чаях морфологического перерыва
ляться картиной спинального шока; спинного мозга развивается автомати-
синдром полного нарушения проводи- зация его отделов, расположенных
мости в этот период наблюдается как книзу от уровня перерыва. В случаях
при полном, так и при частичном по- частичного повреждения спинного
вреждении спинного мозга. В тех слу- мозга наблюдается медленное восста-
чаях, когда возникший тотчас после новление функций. Необходимо отме-
травмы синдром полного нарушения тить, что регенерация клеточных и
проводимости спинного мозга стойко проводниковых систем спинного моз-
сохраняется, и в течение первых 24- га невозможна; лишь корешки конс-
48 часов не наступает хотя бы мини- кого хвоста в ряде случаев способны
мальный регресс двигательных и чув- к регенерации [Савченко А.Ю., 1994].
ствительных расстройств, рассчитывать Восстановление функций происходит
на восстановление утраченных функ- за счет сохранившихся клеток и во-
ций практически не приходится [Ме- локон после устранения парабиотичес-
ламуд Э.Е.,1994]. Ранний период про- кого состояния нервных клеток, лик-
должается последующие 2-3 недели. видации отека и циркуляторных рас-
Морфологически характеризуется очи- стройств. Восстановление функции та-
зовых органов возможно благодаря стойким болевым синдромом.

выработке автоматизма их деятельно- Существуют и иные классификации
сти за счет растормаживания сегмен- периодов течения ПСМТ. Так, А.Ю.
тов спинного мозга, расположенных Макаров и О.А.Амелина [1998] выде-
дистальнее уровня поражения, а так- ляют острый период (от нескольких
же за счет механизмов компенсации дней до 3-4 месяцев), промежуточный,
(проведение импульсов от вышележа- или восстановительный (продолжи-
щих отделов через пограничный сим- тельностью 1-2 года) и поздний (мо-
патический ствол). Что касается дви- жет продолжаться неопределенно дол-
гательных функций, то к концу пер- го).
вых 6 месяцев темп их восстановле-
ния значительно замедляется и выхо-
дит на "плато" [Welch R. и соавт., 6.1.4. Осложнения и последствия
1986]. В некоторых случаях (развитие повреждений позвоночника
соединительнотканного рубца в очаге и спинного мозга
поражения, приводящее к сдавлению
спинного мозга, либо прогрессирую- Осложнения и последствия поврежде-
щая деформация позвоночника) может ний позвоночника и спинного мозга
наступить ухудшение функций. Поми- делят следующим образом [Бабиченко
мо сохраняющейся компрессии спин- Е.И., 1994; Yarkony G, Chen D.,1996]:
ного мозга или прогрессирующего (1) инфекционно-воспалительные
спаечного оболочечного процесса, к осложнения;
усугублению имевшегося неврологи- (2) нейротрофические и сосудистые
ческого дефицита либо к появлению нарушения;
новых симптомов может приводить и (3) нарушения функции тазовых ор-
прогрессирующая миелопатия [Мака- ганов;
ров А.Ю., Амелина О.А.,1998]. Мор-
(4) ортопедические последствия.
фологически в основе прогрессирую-
щей миелопатии могут лежать атро-
Инфекционно-воспалительные ос-
фия спинного мозга (локальная или
ложнения могут быть ранними (раз-
диффузная), миеломаляция (очаги не-
виваются в острый и ранний перио-
кроза, глиоза), кистозная дегенерация
ды ПСМТ) и поздними. В остром и
(микро- и макрокисты). Клинически
раннем периоде гнойно-воспалитель-
прогрессирующая травматическая бо-
ные осложнения в первую очередь
лезнь может проявляться: (а) синдро-
связаны с инфицированием дыхатель-
мами миелопатии (сирингомиелити-
ной и мочевыводящей систем, а так-
ческий синдром, синдром бокового
же с пролежневым процессом, кото-
амиотрофического склероза, спастичес-
рый протекает по типу гнойной раны.
кая параплегия, нарушения спиналь-
При открытой ПСМТ возможно так-
ного кровообращения); (б) спиналь-
же развитие таких грозных осложне-
ным арахноидитом, характеризующим-
ний, как гнойный эпидурит, гнойный
ся полирадикулярным болевым синд-
менингомиелит, абсцесс спинного
ромом, усугублением имевшихся про-
мозга, остеомиелит костей позвоноч-
водниковых расстройств; (в) дистро-
ника. К поздним инфекционно-воспа-
фическим процессом в виде остеохон-
лительным осложнениям относят хро-
дроза, деформирующего спондилеза со
нический эпидурит и арахноидит.
Нейротрофические и сосудистые кающий по различным данным у 47-

нарушения возникают в связи с де- 100% больных ПСМТ [Merli G. и со-
нервацией тканей и органов. В мяг- авт., 1988]. Факторами, способствую-
ких тканях у больных ПСМТ очень щими развитию тромбоза вен, служат:
быстро развиваются пролежни и пло- венозный стаз вследствие паралича
хо заживающие трофические язвы. мышц; гиперкоагуляция, развивающа-
Пролежни и язвы становятся входны- яся как ответная реакция на травму;
ми воротами инфекции и источника- повреждение сосудистой стенки вслед-
ми септических осложнений, приводя ствие прямой травмы либо сдавления
в 20-25% случаев к смерти [Гайдар парализованными мышцами. Наиболее
Б.В. и соавт., 1997]. высок риск тромбоза глубоких вен в
Для анатомического перерыва первые 2 недели после травмы. Лабо-
спинного мозга характерно возникно- раторных тестов, пригодных для ши-
вение так называемых твердых отеков рокого использования с целью про-
нижних конечностей. Характерны на- гнозирования развития тромбоза, пока
рушения метаболизма (гипопротеине- не существует. Допплерография сосу-
мия, гиперкальциемия, гиперглике- дов также не позволяет выявить
мия), остеопороз, анемия. Нарушение объективные критерии тромбоза вен;
вегетативной иннервации внутренних интерпретация акустического сигнала
органов приводит к развитию гнойно- во многом зависит от мастерства ис-
некротических язвенных колитов, эн- следователя. "Золотым стандартом" в
тероколитов, гастритов, к острым же- диагностике тромбоза глубоких вен
лудочно-кишечным кровотечениям, к считается контрастная венография,
дисфункции печени, почек, поджелу- однако из-за инвазивности и возмож-
дочной железы. Наблюдается тенден- ных побочных эффектов ее приме-
ция к камнеобразованию в желчных и нение ограничено [Hall R. и соавт.,
в мочевыводящих путях. Нарушение 1977]. К точным и чувствительным
симпатической иннервации миокарда методам диагностики тромбоза вен в
(при травмах шейного и грудного от- проксимальных отделах конечностей
делов спинного мозга) проявляется относится импедансная плетизмогра-
брадикардией, аритмией, ортостатичес- фия, а к перспективным методам -
кой гипотензией. Может развиться дуплексное сканирование сосудов.
либо усугубиться ишемическая болезнь Следствием тромбоза глубоких вен
сердца, при этом больные могут не может стать эмболия легочной арте-
чувствовать боли в результате наруше- рии, которая возникает в среднем у
ния ноцептивной афферентной им- 5 % больных и является ведущей при-
пульсации от сердца [Arrowood J. и чиной смерти при ПСМТ [Waring W.,
соавт., 1987]. Со стороны легочной Karunas R.,1991]. При этом по при-
системы более чем у 60% больных в чине повреждения спинного мозга
раннем периоде развивается пневмо- могут отсутствовать типичные клини-
ния, которая служит одной из наибо- ческие симптомы эмболии (боль в
лее частых причин гибели пострадав- груди, диспноэ, кровохарканье); пер-
ших [De Vivo M. и соавт., 1993]. Дру- выми признаками могут быть наруше-
гим грозным осложнением, приводя- ния сердечного ритма [Fluter G.,
щим нередко к летальному исходу, 1993]. При подозрении на эмболию
является тромбоз глубоких вен, возни- ветвей легочной артерии должна быть
выполнена легочная ангиография либо скорригированная гипертензия может

перфузионное сканирование легких привести к потере сознания, к разви-
(последний метод, однако, по данным тию внутримозгового кровоизлияния,
M.Kelley [1991], дает до 15% ошибоч- острой сердечной недостаточности.
ных диагностических результатов). К достаточно частому осложнению
Реабилитологу необходимо знать и ПСМТ относится гетеротопическая
еще об одном осложнении - вегета- оссификация, развивающаяся обычно
тивной дизрефлексии. Вегетативная в первые 6 месяцев после травмы, по
дизрефлексия представляет собой различным данным, у 16-53% больных
мощную симпатическую реакцию, воз- [Venier L., Ditunno J., 1971]. Эктопи-
никающую в ответ на болевые или ческие оссификаты появляются лишь
иные стимулы у больных с уровнем в областях, расположенных ниже не-
поражения спинного мозга выше Th6 врологического уровня поражения.
(т.е. выше отхождения ветвей пояс- Обычно поражаются области крупных
ничной части симпатического ствола). суставов конечностей (тазобедренные,
У больных с тетраплегией этот синд- коленные, локтевые, плечевые).
ром наблюдается, по данным разных Нарушения функции тазовых ор-
авторов, в 48-83% случаев, обычно ганов проявляются расстройствами
спустя 2 и более месяцев после трав- мочеиспускания и дефекации. В ста-
мы [Lindan R. и соавт., 1980]. При- дию спинального шока наблюдается
чиной служит болевая либо проприо- острая задержка мочи, связанная с
цептивная импульсация, обусловленная глубокой депрессией рефлекторной
растяжением мочевого пузыря, катете- активности спинного мозга. По мере
ризацией, гинекологическим или рек- выхода из шока форма нейрогенной
тальным обследованием, а также дру- дисфункции мочевого пузыря зависит
гими интенсивными воздействиями. В от уровня поражения спинного моз-
норме проприоцептивные и болевые га. При поражении надсегментарных
импульсы следуют к коре головного отделов (мочевой пузырь получает па-
мозга по задним столбам спинного расимпатическую и соматическую ин-
мозга и спиноталамическому пути. нервацию из сегментов S2-S4) разви-
Полагают, что при перерыве этих пу- вается нарушение мочеиспускания по
тей импульсация циркулирует на спи- проводниковому типу. Вначале наблю-
нальном уровне, вызывая возбуждение дается задержка мочеиспускания, свя-
симпатических нейронов и мощный занная с повышением тонуса наруж-
"взрыв" симпатической активности; ного сфинктера мочевого пузыря. Мо-
при этом нисходящие супраспиналь- жет наблюдаться парадоксальная ишу-
ные ингибирующие сигналы, в норме рия - при переполненном мочевом
модулирующие вегетативную реакцию, пузыре моча выделяется по каплям в
в силу повреждения спинного мозга результате пассивного растяжения
не оказывают должного тормозного шейки мочевого пузыря и пузырных
воздействия [Erickson R.,1980]. В ре- сфинктеров. По мере развития авто-
зультате развивается спазм перифери- матизма отделов спинного мозга, на-
ческих сосудов и сосудов внутренних ходящихся дистальнее уровня пораже-
органов, что приводит к резкому ния (спустя 2-3 недели после травмы,
подъему артериального давления. Не- а иногда и в более отдаленные сро-
ки), формируется "рефлекторный" нический арефлекторный мочевой пу-

(иногда его называют "гиперрефлек- зырь"). При этом наблюдается отсут-
торный") мочевой пузырь: мочеиспус- ствие пузырного рефлекса, развивает-
кание происходит рефлекторно (на ся истинное недержание мочи. '
базе спинальной рефлекторной дуги), При травме спинного мозга с не-
по типу автоматизма, в ответ на на- посредственным поражением спиналь-
полнение мочевого пузыря и раздра- ных центров мочеиспускания (крест-
жение рецепторов его стенок. Наблю- цовых сегментов S2-S4) происходит
дается недержание мочи. Моча выде- угасание рефлекса опорожнения моче-
ляется внезапно, небольшими порци- вого пузыря в ответ на его наполне-
ями. Может наблюдаться парадоксаль- ние. Развивается гипорефлекторная
форма мочевого пузыря ("функцио-
ное прерывание мочеиспускания в
нальный арефлекторный мочевой пу-
связи с непроизвольным преходящим
зырь"), характеризующаяся низким
торможением мочевого потока в тече-
внутрипузырным давлением, снижени-
ние рефлекторного опорожнения. При ем силы детрузора и резко затормо-
этом императивный позыв на опорож- женным рефлексом мочеиспускания.
нение мочевого пузыря указывает на Сохранность эластичности шейки мо-
неполное нарушение проводимости чевого пузыря приводит к перерастя-
спинного мозга (сохранность афферен- жению мочевого пузыря и большому
тных проводящих путей от пузыря к количеству остаточной мочи. Харак-
коре больших полушарий), тогда как терно напряженное мочеиспускание
спонтанное внезапное опорожнение (для опорожнения мочевого пузыря
мочевого пузыря без позыва - на пол- больной натуживается или производит
ное нарушение проводимости спинно- ручное выдавливание). Если больной
го мозга. На неполное поражение перестает напрягаться, опорожнение
проводящих путей указывает также прекращается (пассивное прерывистое
ощущение самого процесса мочеиспус- мочеиспускание). Тест "холодной
кания и ощущение облегчения после воды" отрицателен (рефлекторный от-
мочеиспускания (сохранность путей вет в виде выталкивания введенной в
температурной, болевой и проприо- мочевой пузырь воды не наблюдается
цептивной чувствительности от урет- в течение 60 секунд). Анальный сфин-
ры к коре головного мозга). При над- ктер расслаблен. Иногда пузырь опо-
сегментарном поражении положите- рожняется автоматически, но не за
лен тест "холодной воды": через не- счет спинальной рефлекторной дуги, а
сколько секунд после введения через в связи с сохранением функции инт-
уретру в мочевой пузырь 60 мл холод- рамуральных ганглиев. Необходимо
отметить, что чувство растяжения мо-
ной воды вода, а иногда и катетер, с
чевого пузыря сохраняется даже при
силой выталкиваются наружу. Повы-
полном повреждении спинного мозга
шен также тонус наружного ректаль-
в пояснично-крестцовом отделе благо-
ного сфинктера. С течением времени даря симпатической иннервации, ко-
в стенках мочевого пузыря могут на- торая распространяется до верхних
ступить дистрофические и рубцовые грудных сегментов (симпатическая ин-
изменения, приводящие к гибели дет- нервация мочевого пузыря связана с
рузора и формированию вторично- сегментами Thll, Thl2, LI, L2). По
сморщенного мочевого пузыря ("орга-
мере развития в мочевом пузыре ди- возникает стойкая задержка стула.

строфических процессов и потери При поражении спинальных центров
шейкой пузыря эластичности форми- развивается вялый паралич сфинктеров
руются органический арефлекторный и нарушение рефлекторной перисталь-
мочевой пузырь и истинное недержа- тики кишечника, что проявляется ис-
ние с постоянным выделением мочи тинным недержанием кала с его от-
по мере ее поступления в пузырь. хождением небольшими порциями при
Для определения формы и степе- поступлении в прямую кишку. В бо-
ни нарушения функции мочевого пу- лее отдаленный период может насту-
зыря и выбора методов лечения не- пать автоматическое опорожнение
обходимо использование целого ком- прямой кишки за счет функциониро-
плекса урологических исследований, в вания интрамурального сплетения.
который входят экскреторная урогра- При ПСМТ возможно также воз-
фия, ретроградная цистография, цис- никновение гипотонического запора,
томанометрия, измерение скорости связанного с гипомобильностью боль-
потока мочи, определение величины ного, слабостью мышц брюшного
сопротивления уретры и сфинктера пресса, парезом кишечника. Нередко
мочевого пузыря. Эти методы позво- наблюдаются геморроидальные крово-
ляют оценить высоту пузырного реф- течения [Cosman В. и соавт., 1993].
лекса, объем мочевого пузыря и ко- Ортопедические последствия ПСМТ
личество остаточной мочи, тонус мо- могут быть следующими [Соленый
чевого пузыря, собственную силу дет- В.И., 1994]: нестабильность травмиро-
рузора. Для выяснения электровозбу- ванного отдела позвоночника; сколи-
димости мочевого пузыря применяют озы и кифозы позвоночника (особен-
также трансректальную электростиму- но склонны к прогрессированию ки-
ляцию. При грубых дистрофических фотические деформации с углом ки-
процессах в мочевом пузыре детрузор фоза, превышающим 18-20°); вторич-
теряет свою возбудимость, что прояв- ные вывихи, подвывихи и патологи-
ляется отсутствием подъема внутрипу- ческие переломы; дегенеративные из-
зырного давления в ответ на электри- менения в межпозвонковых дисках,
ческую стимуляцию. Степень дистро- суставах и связках позвоночника; де-
фических процессов определяют по формация и сужение позвоночного
количеству коллагеновых волокон ме- канала с компрессией спинного моз-
тодом пузырной биопсии (при инфи- га. Данные последствия сопровожда-
цировании мочевых путей либо зна- ются обычно стойким болевым синд-
чительных трофических нарушениях в ромом, ограничением подвижности
стенке пузыря биопсия не показана). травмированного отдела позвоночника
Нарушение акта дефекации при и его функциональной несостоятель-
ПСМТ также зависит от уровня по- ностью, а в случаях сдавления спин-
ражения спинного мозга. При надсег- ного мозга - прогрессирующим нару-
ментарном поражении больной пере- шением функций спинного мозга.
стает ощущать позывы на дефекацию Возникшие ортопедические нарушения
и наполнение прямой кишки, наруж- при отсутствии своевременного лече-
ный и внутренний сфинктеры прямой ния часто прогрессируют и приводят
кишки находятся в состоянии спазма, больного к инвалидности.
6.2. РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОСТРОМ жание функции жизненно важных ор-

И РАННЕМ ПЕРИОДАХ ганов. Обязательно поддержание арте-
ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГО- риального давления на уровне нор-
ВОЙ ТРАВМЫ мальных значений. Гипотензия приво-
дит к усугублению нарушений спи-
нального кровообращения в зоне по-
6.2.1. Острый период вреждения. И только на этом фоне
проводится лечение отека спинного
В остром периоде ПСМТ все ме- мозга: назначаются диуретики, обеспе-
роприятия направлены на спасение чивающие форсированный диурез (фу-
жизни больного и на предупреждение росемид), уменьшающие образование
усугубления повреждения содержимо- цереброспинальной жидкости (диа-
го позвоночного канала. С этой це- карб), регулирующие электролитный
лью проводится интенсивная терапия, обмен (верошпирон). В последние
имеющая целью поддержание функ- годы доказано особое значение высо-
ций жизненно важных органов и си- ких доз метилпреднизолона в остром
стем, и одновременно принимаются периоде ПСМТ. Препарат Солу-Мед-
меры профилактики дальнейшего рол (водорастворимая соль метилпред-
травмирования спинного мозга. Мы низолона) вводится из расчета 30 мг/
кратко остановимся на этих меропри- кг в первые 15 мин после поступле-
ятиях, поскольку, хотя они и не яв- ния больного, а затем по 5,4 мг/кг/в
ляются непосредственно реабилитаци- час в течение последующих 23 часов.
онными, но от их своевременности и В среднем, больной весом в 80 кг
качественности во многом зависит должен в первые 8 часов после трав-
дальнейший прогноз восстановления мы получить 13 г метилпреднизолона.
функций. Эта тактика способствует более пол-
ному восстановлению утерянных дви-
Для предотвращения вторичных
гательных функций [Bracken M. и со-
смещений в позвоночнике транспор-
авт., 1992]. Действие метилпреднизо-
тировка пострадавших с ПСМТ дол-
лона заключается в том, что он ин-
жна осуществляться только на щитах
гибирует перекисное окисление липи-
или на жестких носилках, в положе-
дов, вызываемое свободными радика-
нии больного на спине, при этом для
лами; поддерживает кровоснабжение
иммобилизации поврежденного отдела
ткани спинного мозга и аэробный
позвоночника применяются специаль-
энергетический метаболизм; усилива-
ные шины. При перекладывании
ет возбудимость нейронов и проведе-
больного, при выполнении диагности-
ние импульсов. Применение метилп-
ческих исследований перемещение па-
реднизолона в высоких дозах у боль-
циента должно производиться исклю-
ных с травмой спинного мозга в ос-
чительно осторожно, с исключением
тром периоде в первые 8 часов пос-
сгибания, разгибания, ротации и бо-
ле нее названо достижением медици-
ковых смещений позвоночника. К пе-
ны.
ремещению пациента должно быть
привлечено не менее 4 человек обслу- Вводятся также реологически ак-
живающего персонала. тивные препараты, поддерживающие
Интенсивная терапия в остром пе- гематокрит на уровне 33-35%, и но-
риоде ПСМТ направлена на поддер- отропы. В первые 4-6 часов после
травмы может быть эффективная ло- — трахеостомия показана при пол-

кальная гипотермия спинного мозга, ном и частичном нарушениях
которая проводится во время опера- проводимости при травмах 6-го
ции. При травматическом шоке для шейного позвонка лишь при
поддержания объема циркулирующей возникновении признаков острой
крови вводят низко- и высокомолеку- дыхательной недостаточности
лярные декстраны, плазму, кровь в (операция чаще проводится на
объеме до 800-1200 мл. При развитии 3-7 день после травмы);
острой дыхательной недостаточности — при травмах CVII-ThXII позвон-
(паралич дыхательной мускулатуры ков трахеостомия показана при
либо восходящий отек спинного моз- полном и значительном частич-
га) показана вспомогательная вентиля- ном нарушениях проводимости
ция легких либо искусственная венти- спинного мозга и неэффектив-
ляция газовой смесью в режимах уме- ности консервативных мер по
ренной гипервентиляции. При присо- устранению острой дыхательной
единении пневмонии вентиляцию недостаточности, особенно ос-
проводят с положительным давлением ложняющей двухстороннюю
в конце выдоха [Гайдар Б.В., 1997]. пневмонию.
При отсутствии тяжелых повреждений
спинного мозга, а также нарушений При высокой тетраплегии осуще-
сознания и гемодинамики искусствен- ствляют электростимуляцию диафраг-
ная вентиляция легких проводится че- мы. Проводят также поддержание сер-
рез интубационную трубку, предпоч- дечной деятельности (сердечные гли-
тителен назотрахеальный метод инту- козиды, антагонисты кальция, оксиге-
бации. В остальных случаях, в особен- нотерапия, вазоактивные средства),
ности при необходимости длительной коррекция метаболических нарушений
искусственной вентиляции у больных и поддержание электролитного балан-
с тяжелой травмой шейного отдела са. Осуществляется 4-х разовая пери-
спинного мозга, накладывается трахе- одическая катетеризация мочевого пу-
остома. При определении показаний к зыря с промыванием его дважды в
трахеостомии наряду со степенью ос- день раствором фурациллина в разве-
трой дыхательной недостаточности дении 1:5000 (а при наличии уроин-
учитывают клинические особенности фекции - раствором фурациллина с
спинальной травмы [Гайдар Б.В. и антибиотиками, чувствительными к
соавт., 1997]: патогенной флоре), либо подключается
— трахеостомия не показана, как система Монро.
правило, при незначительном и
умеренном нарушениях проводи- При открытой ПСМТ производит-
мости шейного отдела спинного ся первичная хирургическая обработ-
мозга; ка раны, при наличии ликвореи - ла-
— трахеостомия показана при пол- минэктомия с ушиванием или пласти-
ном и значительном нарушени- ческим закрытием раны твердой моз-
ях проводимости спинного моз- говой оболочки.
га при травмах CI-CV позвонков Показания к оперативному вмеша-
(операция проводится при по- тельству возникают также при комп-
ступлении в стационар); рессии спинного мозга и его магист-
ральных сосудов, либо при реальной кие сроки после травмы (первые 4-6
угрозе такой компрессии (абсолютная часов), до наступления в спинном
нестабильность позвоночника). Все мозге необратимых постишемических
операции при ПСМТ разделяют на расстройств. К возможным противопо-
три типа: декомпрессивные, стабили- казаниям к декомпрессии относятся:
зирующие , декомпрессивно-стабилизи- травматический шок, сопутствующие
рующие. Декомпрессивные операции повреждения внутренних органов, ран-
проводят по следующим показаниям ние септические осложнения ПСМТ,
[Луцик А.А., 1994]. острая дыхательная и другая бульбар-
ная недостаточность. Эти противопо-
1. выраженная деформация позвоноч- казания должны быть ликвидированы
ного канала рентгенонегативными как можно быстрее, иногда допуска-
или рентгенопозитивными компрес- ется проведение противошоковых ме-
сирующими структурами; роприятий, восстановление целостно-
2. частичный или полный блок лик- сти внутренних органов и пр. парал-
ворных путей; лельно с декомпрессией мозга. В ряде
3. прогрессировать дисфункции спи- случаев декомпрессия спинного мозга
нного мозга; производится бескровно (вправление
4. прогрессирование вторичной острой вывихов шейных позвонков, одномо-
дыхательной недостаточности вслед- ментное закрытое либо путем вытяже-
ствие восходящего отека повреж- ния; реклинация и репозиция сломан-
денного шейного отдела спинного ных позвонков в области грудо-пояс-
мозга; ничного перехода). Декомпрессия обя-
5. клинические и ангиографические зательно завершается стабилизацией
признаки сдавления магистрально- позвоночника. Различают внешнюю
го сосуда спинного мозга. стабилизацию (корсеты, шины, вытя-
жение) и внутреннюю (хирургические
методы). Характер мероприятий по
Неустраненное в первые 6 часов
стабилизации позвоночника и деком-
после травмы сдавление спинного
прессии (либо предотвращению ком-
мозга вызывает в нем изменения, ко-
пресии) спинного мозга в зависимос-
торые на 80% необратимы. Поэтому
ти от вида травмы позвоночника от-
декомпрессия спинного мозга должна
ражен в таблице 6.1.
производиться в максимально корот-
Таблица 6.1
МЕРОПРИЯТИЯ ПО СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
И ДЕКОМПРЕССИИ СПИННОГО МОЗГА
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТРАВМАХ ПОЗВОНОЧНИКА
(по Я.Л.Цивьяну, 1993)
Вид травмы Характер и продолжительность стабилизирующих

мероприятий
1. Стабильные повреждения шей-
ного отдела позвоночника
«Хлыстовые» повреждения связок Ватно-марлевый воротник Шанца на 2-3 недели


Перелом верхушки аксиса, базаль- Кранио-торакальная гипсовая повязка или высо-

ные переломы без смещения зуба, кий шейный гипсовый корсет с передним и зад-
переломы с захождением полости ним козырьком на 4-8 мес.
перелома в толщу зуба
Стабильный перелом дужек аксиса Краниоторакальная гипсовая повязка до 6 мес
Сгибательный подвывих CIII-CVII по- Одномоментное ручное вправление (острый, на-

звонков чало раннего периода) либо вытяжение петлей
Глиссона (ранний период) с последующей иммо-
билизацией мягким или гипсовым воротником
типа Шанца на 2-4 нед, при повреждении связоч-
ного аппарата - до 8-10 недель
Разгибательное стабильное повреж- Гипсовая краниоторакальная повязка или ворот-

дение CIII-CVII позвонков (незначи- ник Шанца с высоким передним и задним ко-
тельный антелистез) зырьком на 3-6 месяца, либо (при более выра-
женном смещении)- ручное вправление или ске-
летное вытяжение за кости черепа, или гало-
тракция с последующей иммобилизацией крани-
оторакальной повязкой
Стабильные взрывные переломы тел Гипсовая краниоторакальная повязка

позвонков (при незначительном сни-
жении высоты тела позвонка)
2. Нестабильные повреждения
шейного отдела позвоночника
Вывих в атланто-затылочном сочле- а) Вправление и имммобилизация с помощью

нении скелетного вытяжения или галотракции с после-
дующей длительной иммобилизацией краниото-
ракальным гипсовым корсетом
б) Оперативное лечение - атланто-затылочный
спондилодез с последующей длительной иммоби-
лизацией краниоторакальным гипсовым корсетом
«Лопающийся» перелом атланта (пе- а) Вправление и иммобилизация с помощью ске-

релом Джефферсона) летного вытяжения за кости свода черепа ско-
бой Гарднера-Уэллса. Для достижения необходи-
мого вытяжения к скобе подвешивают грузы: для
уравновешивания массы головы требуется 4.5 кг,
и еще приблизительно по 2.2 кг добавляют на
каждый межпозвонковый промежуток выше мес-
та повреждения. После завершения вытяжения -
иммобилизация краниоторакальным гипсовым

корсетом
б) Первичное наложение кранио-торакальной по-
вязки
Передний ротационный подвывих ат- Одномоментное ручное вправление по Гютеру

ланта либо деротационное вытяжение по Коху с после-
дующей ииммобилизаций ватно-марлевым ворот-
ником Шанца на 2-3 суток
Перелом основания аксиса со сме- а) Оперативное лечение (атланто-аксиальный

щением зуба аксиса спондилодез), послеоперационная иммобилиза-
ция краниоторакальной гипсовой повязкой в те-
чение 2-2.5 месяцев, затем -замена этой повяз-
ки гипсовым воротником до формирования кост-
ного сращения между задгими элементами атлан-
та и аксиса
б) Скелетное вытяжение гало-аппаратом с после-
дующей иммобилизацией краниоторакальной гип-
совой повязкой в течение 3.5-6 месяцев
Нестабильный перелом дужек аксиса Оперативное лечение (вентральный спондило-

дез), после операции проводится гало-тракция в
течение 4-6 нед, затем - наложение краниотора-
кальной гипсовой повязки до полного сращения
костного блока
Сгибательные вывихи CIII-CVII по- а) Одномоментное ручное вправление, либо по-

звонков стоянное вытяжение за кости черепа в течение
6-8 недель грузом до 20 кг с постепенным нара-
щиванием груза, а затем его постепенным сни-
жением до 4 кг, либо гало-тракция (до 3-4 меся-
цев). После окончагния вытяжения или через 6-
8 недель применения гало-аппарата используют
краниоторакальную гипсовую повязку
б) Оперативное лечение, завершающееся спон-
дилодезом, с последующим скелетным вытяжени-
ем в течении 2-3 суток, затем накладывается кра-
нио-торакальная гипсовая повязка на 6-8 недель
Нестабильные "взрывные" переломы Скелетное вытяжение за кости свода черепа гру-

тел позвонков (при выраженной ком- зом 6-12 кг с последующей иммобилизацией кра-
прессии и спондилолистезе) ниоторакальной гипсовой повязкой на 4-6 меся-
цев; либо оперативное лечение, завершающееся
спондилодезом, затем скелетное вытяжение в те-
чение 7-10 суток, затем - иммобилизация кранио-
торакальной гипсовой повязкой

Нестабильные разгибательные по- Оперативное лечение, завершающееся спондило-

вреждения CIII-CVII позвонков (с пе- дезом, после операции - скелетное вытяжение за
редним смещением тела вышележа- кости черепа с последующим (при подъеме в
щего позвонка) вертикальное положение) наложением краниото-
ракальной гипсовой повязки
З.Стабильные повреждения груд-

ного и поясничного отделов позво-
ночника
Изолированные разрывы надостистой Иммобилизация в течение 4-6 недель задней гип-

связки совой кроваткой или гипсовым корсетом в поло-
жении умеренного разгибания поясничного отде-
ла позвоночника. При выраженных болях-опера-
тивное лечение
Изолированные разрывы межостис- Иммобилизации не требуют (постельный режим

той связки, изолированные переломы 1-2 недели)
остистых, поперечных и суставных
отростков
Изолированные переломы дужек по- Иммобилизация гипсовым корсетом на 3-4 меся-

звонков ца
Сгибательные компрессионные кли- а) Одномоментная репозиция (через 7-8 дней

новидные неосложненные непроника- после травмы) с последующей иммобилизацией
ющие переломы грудных и пояснич- гипсовым корсетом на 3-4-6 месяцев
ных позвонков б) Функциональный метод - вытяжение больного
на жесткой постели с наклонной плоскостью с
приподнятым головным концом с помощью пет-
ли Глиссона (при переломе верхнегрудных по-
звонков), или колец, лямок, проведенных за под-
мышечные области (при переломе нижнегрудных,
поясничных позвонков) с одновременной рекли-
нацией. Реклинация и вытяжение производятся в
течение 2-2,5 месяцев. При компрессии тела бо-
лее чем на 1/3 применяется оперативное лече-
ние, завершающееся спондилодезом, при пере-
ломе верхнегрудных позвонков после операции
иммобилизация головы и шеи достигается про-
дленным скелетным вытяжением, если такое
было до операции, либо задней гипсовой кроват-
кой с охватом головы, шеи, грудной клетки. На
10-12 сутки после снятия швов накладывают цер-
викоторакальную гипсовую повязку. Подъем на
ноги и ходьба разрешается через 2 недели.

"Взрывные" переломы тел пояснич- а) Одномоментное форсированное вправление с

ных позвонков последующей иммобилизацией большим гипсо-
вым корсетом на 3-4 месяца по Холдсворту, 9-12
месяцев по Каплану
б) Оперативное лечение, завершающееся спонди-
лодезом. Послеоперационная иммобилизация
осуществляется гипсовой кроваткой в течение
2,5-4 мес. Затем больного поднимают на ноги в
большом гипсовом корсете. Иммобилизация про-
изводится до наступления выраженного вентраль-
ного костного блока
Сгибательные компрессионные кли- Оперативное лечение, завершающееся спондило-

новидные неосложненные проникаю- дезом, с последующей иммобилизацией гипсовой
щие переломы грудных и пояснич- кроваткой в течение 2.5-4 месяцев, затем - боль-
ных позвонков шой гипсовый корсет до наступления костного
блока
4. Нестабильные повреждений а) Вытяжение по наклонной плоскости, или с по-

грудного и поясничного отдела по- мощью подмышечных тяг, или скелетное вытяже-
звоночника ние
б) Вправление на гамаке, подведенном под об-
ласть перелома с грузами на его концах
в) Оперативное лечение: фиксация металличес-
кими пластинами в сочетании со спондилодезом,
с последующей фиксацией корсетом. В сроки от
2х до 8 недель после операции при высокой на-
дежности оперированного отдела осуществляется
переход в вертикальное положение и подготовка
к лечебной дозированной ходьбе
В настоящее время техника опе- ственно сокращает сроки постельного

ративных вмешательств совершенству- режима, способствует более ранней
ется, появляются все более и более активизации больных и расширяет ре-
современные фиксирующие материалы абилитационные возможности.
и устройства. В настоящее время наи- Необходимо отметить, что адек-
более перспективным и наилучшим ватное хирургическое лечение, направ-
способом фиксации поврежденного ленное на всестороннюю декомпрес-
позвоночно-двигательного сегмента сию спинного мозга, восстановление
считается транспедикулярная фикса- циркуляции ликвора и целостности
ция, в некоторых случаях в комбина- твердой мозговой оболочки, стабили-
ции со спондилодезом. Этот вид ле- зацию дестабилизированного отдела
чения ПСМТ восстанавливает пра- позвоночника, является основой успе-
вильную ось позвоночника, суще- ха дальнейших реабилитационных ме-
роприятий. В случаях, когда такое хи- ты, УВЧ, ультрафиолетовое облучение,

рургическое вмешательство не было аутодермопластику или пластику пере-
осуществлено своевременно (в ранние мещенным лоскутом и т.д. (глава 3).
сроки), его необходимо выполнить в Профилактика контрактур заклю-
любые сроки после травмы. чается в правильной укладке конечно-
сти, в том числе с помощью специ-
альных лонгет и ортезов, в проведе-
6.2.2. Ранний период нии массажа и лечебной гимнастики
(глава 3).
В раннем периоде ПСМТ реабили-
тологом решаются следующие задачи:
предупреждение и лечение пролежней, Профилактика и лечение тромбоза
контрактур, болей, атрофии мышц и глубоких вен
прочих осложнений ПСМТ; лечение
нарушений функции тазовых органов; Профилактические мероприятия
создание максимально благоприятных заключаются в бинтовании ног элас-
условий для течения восстановитель- тичными бинтами и назначение низ-
ных процессов в спинном мозге. ких доз гепарина (5000 ед два-три
раза в сутки подкожно) в течение
первых двух недель после ПСМТ (пе-
6.2.2.1. Уход за больным риод наиболее высокого риска разви-
тия этого осложнения), затем в тече-
Первоочередное внимание уделяет- ние 6-10 недель принимают препара-
ся обеспечению правильного ухода за ты, оказывающие антиагрегантное дей-
больным, что позволяет предупредить ствие.
развитие пролежней и контрактур. При развившемся тромбозе глубо-
Профилактика пролежней заключается ких вен назначают гепарин внутривен-
в гигиеническом содержании постели, но в дозе 5000 ед, а затем продолжа-
щадящем дозированном переворачива- ют инфузии по 1000 ед в час, каж-
нии, наблюдении за состоянием кож- дые 6 часов измеряя активированное
ных покровов и протирании кожи частичное тромбопластиновое время
камфорным или салициловым спир- (АЧТВ). Инфузии продолжают, пока
том, подкладыванием под пятки, кре- АЧТВ не увеличивается в 1.5-2.5 раза
стец и другие костные выступы поро- в сравнении с нормой. В течение 3
лоновых или резиновых кругов, ис- дней после назначения гепарина на-
пользование мягких матрасов из по- чинают давать варфарин перорально,
ристой резины или специальных про- в дозах, поддерживающих протромби-
тивопролежневых матрасов. При трав- новое время в пределах 2-х -3-х крат-
мах грудного и поясничного отделов ного превышения диапазона нормы.
позвоночника целесообразно положе- Рекомендуется продолжать антикоагу-
ние больного "на животе", шейного- лянтную терапию в течение 3-6 ме-
"на спине". В лечении пролежней в сяцев [Merli G.,1992]. В случае эмбо-
зависимости от стадии процесса ис- лии ветвей легочной артерии антико-
пользуют различные мазевые повязки, агулянтная терапия проводится по той
стимулирующие регенерацию препара- же схеме не менее 6 месяцев.
6.2.2.2. Лечение нарушений функций чувствительности флоры к антибакте-

тазовых органов риальным препаратам.
Приливно-отливная система Монро
К важнейшим задачам относятся в сравнении с периодической катете-
восстановление пассажа мочи и резер- ризацией мочевого пузыря снижает
вуарно-выделительной функции моче- опасность развития уроинфекции, од-
вого пузыря (восстановление пузырно- нако лишь в случае правильного ее
го рефлекса), профилактика и лечение применения: катетер должен быть точ-
уроинфекции. но подобран по диаметру уретры;
При стойкой задержке мочеиспус- через каждые 7 дней систему Монро
кания для выведения мочи применя- отключают, переводя больного на три
ют периодическую катетеризацию мо- дня на периодическую катетеризацию;
чевого пузыря либо приливно-отлив- отводящее колено системы Монро ус-
ный дренаж (систему Монро). танавливают на высоту, необходимую
Катетеризация мочевого пузыря для выработки нормального тонуса
связана с большим риском инфици- детрузора. Оптимальным давлением в
рования мочевыводящих путей (вплоть полости мочевого пузыря, необходи-
до уросепсиса). Манипуляция должна мым для выработки пузырного реф-
сопровождаться строжайшим выполне- лекса, является давление 150 мм вод-
нием правил асептики и антисептики ного столба [Гайдар Б.В. и со-
с частотой, не допускающей скопле- авт., 1997]. Однако с учетом данных
ния мочи в пузыре более 350 мл цистометрии и сфинктерометрии вы-
(обычно - не реже 3 раз в сутки). Пе- соту колена необходимо регулировать.
риодическая катетеризация, в отличие При гипотонии детрузора отводящее
от постоянной, сопряжена с меньшим колено устанавливают на высоте 5-7
риском развития пролежней, камней, см над тройником, а при резко вы-
инфекционных осложнений в мочевы- раженной гипертонии колено подни-
водящих путях [Guttmann L., Frankel мают до 25-30 см [Потемкин И.М.,
Н., 1966]. Параллельно с катетериза- 1994]. Систему заполняют раствором
ции осуществляются мероприятия по фурациллина 1:5000, частота капель
профилактике уроинфекции. В зависи- 20-25 в минуту.
мости от выраженности воспалитель- Дренирование мочевого пузыря
ных явлений ежесуточно, через сутки прекращают при восстановлении само-
или 1-2 раза в неделю производят стоятельного мочеиспускания с объе-
промывание мочевого пузыря фура- мом остаточной мочи менее 50 мл.
циллином с добавлением диоксидина Эпицистостомию в настоящее вре-
и уросептиков (фурагин, Фурадонин, мя производят только при невозмож-
5-НОК, невиграмон и др.). При асим- ности проведения катетера по уретре:
птомной бактериурии не рекомендуют
разрыв, пролежни, стриктуры уретры,
вводить антибиотики во избежании
аденома предстательной железы и т.д.
развития резистентных штаммов
Эпистостома должна быть закрыта в
[Stover S. и соавт., 1989]. При возник-
максимально ранние сроки, как толь-
новении клинических признаков ин-
ко будут ликвидированы противопока-
фекции (лихорадка, лейкоцитоз) на-
зания для установки приливно-отлив-
значают антибиотики, выбор которых
осуществляется после определения ного дренажа. Такой подход обуслов-
лен тем, что эпицистостомия способ-
ствует развитию уросептических ос- витамины (тиамин, пиридоксин,

ложнений, которые рано или поздно цианокобаламин, аскорбиновая кисло-
развиваются у всех больных с надлоб- та в общепринятых дозировках);
ковым свищем, а также приводит к анаболические гормоны (ретаболил
формированию "сморщенного" моче- 5% по 1 мл внутримышечно 2-4 инь-
вого пузыря [Бабиченко Е.И., 1994]. екции в месяц);
Для восстановления нормальной вазо- и реологически активные
функции мочевого пузыря, помимо средства (Кавинтон по 10 мг в сутки
его дренирования, уже в раннем пе- внутривенно капельно, 10-15 влива-
риоде начинают использовать физио- ний, с последующим переходом на
терапию и иглорефлексотерапию, ог- пероральный прием по 5 мг трижды
раничиваясь теми методиками, кото- в день в течение месяца; агапурин,
рые можно проводить в палате, без реополиглюкин и др.);
дополнительных перевозок больного в иммуноактивные препараты (лева-
физиотерапевтические кабинеты; более мизол 150 мг внутрь через сутки, ти-
подробно аспекты физиотерапии нару- малин 10 мг внутримышечно один раз
шений тазовых функций будут рас- в сутки, курс - в течение месяца);
смотрены в разделе 6.3 (все физиоте- биогенные стимуляторы и фермен-
рапевтические процедуры назначают с ты (эктракт алоэ по 1 мл подкожно
учетом состояния сердечно-сосудистой один раз в сутки, румалон по 1 мл
системы, по мере стабилизации состо- внутримышечно один раз в сутви, ли-
яния жизненно-важных функций). даза 64 ед внутримышечно в 1мл 0.5%
раствора новокаина 1 раз в сутки,
курсы - в течение месяца);
6.2.2.3. Стимуляция восстановитель- миорелаксанты (при спастических
ных процессов в спинном параличах, см. главу 1);
мозге по показаниям - седативные и
транквилизирующие препараты.
С этой целью применяют медика-
ментозную терапию, физиотерапию, Физиотерапия предполагает исполь-
лечебную гимнастику, иглорефлексоте- зование одной или нескольких (соче-
рапию. тающихся между собой) методик кур-
Из медикаментозных средств ис- сами до 20 процедур на курс, при ус-
пользуют препараты, нормализующие ловии того, что имеется возможность
обмен веществ, улучшающие капил- проводить процедуры в палате:
лярный кровоток и снабжение спин- * электрическое поле УВЧ попереч-
ного мозга кислородом, стимулирую- но на очаг поражения в нетепло-
щие проводимость, повышающие ре- вой или слаботепловой дозе, в не-
активность, снижающие активность прерывном или импульсном режи-
гиалуронидазы и смягчающие развитие ме при малой выходной мощнос-
глиозной ткани: ти;
ноотропы (ноотропил 20% раствор * УВЧ - индуктотермия на очаг по-
по 5-10 мл ежедневно внутримышеч- ражения в олиготермической дозе;
но или внутривенно, 25-30 инъекций * электрофорез лидазы в чередовании
на курс, либо по 1.2 г дважды в день с иод-электрофорезом по попереч-
перорально в течение месяца); ной методике;
Позвоночно-спиниомозеовая травма • 227
* продольная гальванизация с накла- кции сердечно-сосудистой и дыхатель-

дыванием электродов выше и ниже ной систем, желудочно-кишечного
очага поражения спинного мозга; тракта, общетонизирующее воздей-
* аппликации грязи (при консерва- ствие, а также предупреждение атро-
тивном ведении - с начала 2-й не- фии мышц. Лечебную физкультуру
дели после травмы, при оператив- назначают в форме индивидуальных
ном - после снятия швов с после- занятий.
операционной раны). Проводят в В раннем периоде лечебную гим-
положении на животе, либо, при настику начинают с дыхательных уп-
повреждении шейного отдела - на ражнений и упражнений для дис-
боку. Температура грязи 40-44°, при тальных отделов конечностей. Посте-
сердечно-сосудистых нарушениях - пенно добавляют те движения, в ко-
36-38°. При отсутствии сосудистых торых участвуют, мышцы, прикреп-
и дыхательных расстройств и удов- ленные к позвоночнику, при сохране-
летворительном соматическом со- нии неподвижности самого позвоноч-
стоянии применяют очагово-сегмен- ника.
тарно-проводниковую методику и
продолжительность процедур 15-20 При травме шейного отдела позво-
минут; при вегетативной лабиль- ночника занятия проводят вначале в
ности, сердечно-сосудистых и ды- исходном положении лежа на спине,
хательных осложнениях ограничива- к концу раннего периода - в положе-
ются очаговой методикой с сокра- ниях сидя и стоя.
щением времени процедур до 10- Выполняют упражнения для дис-
12 минут. тальных отделов конечностей и дыха-
тельные упражнения (статические и
динамические), соотношение упражне-
Лечебная гимнастика ний для конечностей и дыхательных
упражнений составляет в первые дни
Характер лечебной гимнастики в 1:2, в последующем 3:1, 4:1; а так же
ранний период определяется в первую движения нижней челюстью - широ-
очередь степенью повреждения спин- кое открывание рта, движения впра-
ного мозга и степенью стабильности во, влево, вперед. Все упражнения вы-
повреждения позвоночника. полняют в медленном темпе с пауза-
При отсутствии грубых нарушений ми для отдыха. Исключаются упраж-
функции спинного мозга и стабиль- нения в прогибании туловища, пово-
ном характере перелома позвоночни- роты и наклоны головы. Примерный
ка кинезотерапия начинается сразу же комплекс упражнений представлен в
после поступления больного в стаци- таблице 6.2.
онар, при нестабильном характере по-
вреждения позвоночника - после вы- Кинезотерапия в остром и начале
полнения стабилизирующих меропри- раннего периоде при травме грудного
ггий, не нарушая режима иммобили- и поясничного отделов позвоночни-
зации (т.е. во время занятий больной ка проводится в положении больного
остается в гипсовой повязке, в ворот- лежа на кровати на щите с припод-
-шке, на реклинаторе и т.д.). Задачей нятым головным концом кровати.
гимнастики является улучшение фун- Исходное положение - лежа на спи-
Таблица 6.2
ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ
ТРАВМЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
(ПРИ ОТСУТСТВИИ ГРУБЫХ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ СПИННОГО МОЗГА)
(по В.А. Епифанову, 1987)
Исходное Упражнения Методические

положение указания
Лежа на Диафрагмальное дыхание Все упражнения вы-
спине Тыльное и подошвенное снибание стоп полняются по 4-5
Сжимание и разжимание пальцев кисти раз в медленном
Круговые движения стопами темпе
Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах
Попеременное сгибание ног в коленных суставах,
не отрывая стопы от плоскости постели
Диафрагмальное дыхание
Сгибание и разгибание в лучезапястных суставах
Попеременное отведение и приведение ног
Круговые движения в лучезапястных суставах
Диафрагмальное дыхание
не. Используют дыхательные упражне- 2. Руки вдоль туловища, согнуть одну

ния, упражнения для мелких и сред- ногу, скользя ступней по постели,
них мышечных групп и суставов, ак- возвратиться в исходное положение
тивные движения ногами в облегчен- (по 6-7 раз каждой ногой).
ных условиях (использование наклон- 3. Руки вдоль туловища, поднимание
ной плоскости) и попеременно. Про- и опускание прямых рук - вдох,
должительность занятия составляет 5- выдох (по 4-5 раз каждой рукой).
7 минут. Кратность - 3-5 раз в день. 4. Отвести прямую ногу, слегка отры-
К концу раннего периода, если позво- вая ее от постели, возвратиться в
ляет иммобилизационный режим, ле- исходное положение. Голеностоп-
чебную гимнастику можно выполнять ный сустав во время движения но-
из исходных положений на животе. гой находится в положении тыль-
ного сгибания (по 4-6 раз каждой
ногой).
Примерный комплекс упражнений 5. Руки согнуты в локтях, ступни сто-
при ПСМТ нижнегрудного и пояснич- ят на постели, поднимать и опус-
ного отдела позвоночника в раннем кать таз - вдох, выдох (4-5 раз).
периоде (14-й день) 6. Руки вдоль туловища ладонями вниз,
(по Т.Н.Кукушкиной и соавт., 1981) ноги согнуты, ступни стоят на
постели (одна нога на носке, дру-
Исходное положение лежа на спине гая на - пятке). Одновременное
I Руки вдоль туловища ладонями опускание одной пятки и подни-
вверх, тыльное сгибание в голено- мание другой, и наооборот (12-16
стопных суставах и рук в локтевых раз).
суставах, пальцы сжаты в кулак 7. Руки согнуты в локтях, ноги вытя-
(10-12 раз). нуты, прогнуться в грудной части
.и позвоночника, не поднимая таза, Исходное положение лежа на спине

* опираясь на локти, голову и пле- 18. Глубокое дыхание (30 сек).
«чи, и удержаться в этом положе- 19. Руки вдоль туловища, поочередное
нии, затем опуститься (6-7 раз). сгибание рук в локтевом суставе с
8. Руки к плечам, развести локти, со- одновременным тыльным сгибани-
единив лопатки, - вдох, опустить - ем разноименной стопы, упражне-
выдох (6-8 раз). ние делать с усилием (12-16 раз).
9. Руки вдоль туловища, ладонями 20. Поднимать прямые руки вверх -
вниз. Поднять прямую ногу до угла вдох, опускание с расслаблением
45° к плоскости постели" (стопа в мышц в конце движения - выдох
положении тыльного сгибания), (6-7 раз).
"написать" в воздухе пяткой циф-
ры от 1 до 3-5, вернуться в исход-
ное положение, дыхание равномер- Специальные упражнения для статичес-
ное (2-3 раза каждой ногой). кого напряжения мышц спины
10.Глубокое дыхание (30 сек).
11. Поворот вниз лицом. Исходное положение лежа на спине
21. Ноги согнуты в тазобедренных и
Исходное положение лежа на животе коленных суставах, ступни стоят на
12. Руки вдоль туловища. Поочередное постели, руки в стороны, пальцы
сгибание ног в коленных суставах сжаты в кулак. Прогнуться в груд-
с одновременным тыльным сгиба- ной части позвоночника не отры-
нием стоп (по 10-12 раз каждой вая таза. Удерживаясь в этом по-
ногой). ложении, выполнять круговые дви-
13. Руки согнуты в локтевых суставах. жения руками.
Опираясь на кисти и предплечья, 22. Руки вдоль туловища ладонями
поднять голову и плечи, удержать- вниз, ноги выпрямлены. Прогнуть-
ся в этом положении, затем опус- ся, приподнимая таз, с опорой на
титься (6-8 раз). голову, руки и пятки, удержаться в
14. Руки вдоль туловища. Согнуть ногу этом положении.
в коленном суставе (стопа в поло-
жении тыльного сгибания), поднять Исходное положение лежа на животе
ее, выпрямляя коленный сустав, и 23.Руки сзади, пальцы сцеплены в
поставить на носок, расслабить все "замок". Прогнуться в грудном от-
мышцы ноги (по 6-8 раз каждой деле позвоночника, удержаться в
ногой). этом положении.
.5. Руки к плечам. Приподнять плечи, 24.Держась руками за края кровати,
голову и верхнюю часть туловища, поднять прямую ногу назад (стопа
соединив лопатки удержаться в в положении тыльного сгибания),
этом положении, расслабив мышцы удержаться в этом положении.
(5-6 раз). 25.Упражнение 24 повторить двумя
л 6. Руки вдоль туловища. Приподнять ногами одновременно.
прямую ногу назад, отвести в сто- 26. Руки к плечам, круговые движения
рону. Вернуться в исходное поло- в плечевых суставах, с одновремен-
жение (по 6-7 раз каждой ногой). ным прогибом в позвоночнике.
17. Поворот на спину. 27.Держась руками за края кровати,
приподняв прямые ноги, иммити- Примеры дыхательных упражнений

ровать ногами движения стиля при травме спинного мозга:
"кроль". * выполнение глубокого вдоха и вы-
28. Руки опущены с постели. Прогну- доха по команде инструктора;
ться назад, разведя руки в сторо- * глубокий вдох с одновременным
ны, соединяя лопатки, удержаться отведением рук при помощи мето-
в этом положении. диста, затем глубокий выдох с од-
новременным опусканием рук на
Кинезотерапия при позвоночно- переднюю поверхность грудной
спинномозговой травме, сопровождаю- клетки;
щейся нарушением функций спинно- * выполнение глубоких вдохов и вы-
го мозга, проводится в форме инди- дохов по команде инструктора, с
видуальной гимнастики в палате и одновременным надавливанием на
включает активные и пассивные дви- переднюю брюшную стенку (с по-
жения, а также дыхательные упражне- мощью рук инструктора или ме-
ния. шочка с песком);
Дыхательная гимнастика особенно * пациент откашливается с одновре-
актуальна при повреждении шейного менным нажатием на брюшную
отдела спинного мозга. Целью дыха- стенку;
тельной гимнастики является увеличе- * с помощью дыхания отклонять
ния газообмена легких, укрепление подвешенный на нитке к прикро-
мышц диафрагмы и других мышц, ватному оборудованию шарик;
участвующих в акте дыхания. Дыха- * при помощи вдоха "прокачивание"
тельные упражнения выполняют в со- жидкости в сообщающихся сосудах.
четании с ручным массажем грудной
клетки. Проводят статические дыха- Целью проведения пассивной гим-
тельные упражнения, уделяя особое настики является профилактика кон-
внимание диафрагмальному дыханию. трактур в суставах конечностей, улуч-
Динамические дыхательные упражне- шение трофики мышц, обеспечение
ния с движениями рук в полном афферентной импульсации от паретич-
объеме в первые 8-10 суток после ных конечностей. Сначала проводят
травмы или операции производить не пассивные движения в суставах дис-
рекомендуют во избежании травмиро- тальных отделов конечностей, затем -
вания послеоперационной раны или сложные пассивные упражнения, зак-
спинного мозга [Кукушкина Т.Н. и лючающиеся в одновременном сгиба-
соавт., 1981]. При повреждениях на нии в нескольких суставах. Очень
нижнегрудном и пояснично-крестцо- важно, чтобы больной мысленно по-
вом уровнях проводят статические и могал инструктору выполнять каждое
динамические дыхательные упражне- движение, всецело сосредотачиваясь
ния с движениями рук в полном на упражнении. "Мысленные" упраж-
объеме. В остром периоде длитель- нения необходимо делать с первых
ность занятий составляет 3-5 минут, дней после травмы, пока не забыт
упражнения выполняются с помощью двигательный стереотип.
инструктора. По мере улучшения об-
щего состояния больного постепенно Активная гимнастика при полном
комплекс гимнастики расширяют. поражении спинного мозга назначает-
ся для мышц, иннервируемых сегмен-
тами спинного мозга выше очага пора- 1958], что соответствует точкам я-мэнь
жения, при частичном поражении - XIII (Т) - 15, тао-дао XIII (Т) - 13,
также и для мышц, иннервируемых сег- да-чжу VII (V) - 11.
ментами спинного мозга ниже очага
поражения. Используют изометричес- Психотерапия
кие упражнения, активные движения в Повреждение спинного мозга явля-
суставах конечностей. Продолжитель- ется мощной стрессовой ситуацией,
ность занятия составляет 10-15 минут. неизбежно приводящей к кардиналь-
Нагрузку строго дозируют, чтобы не ным изменениям во всех сферах в
допустить переутомления больного. жизни. Нежелание верить в необрати-
мость возникших изменений часто
Иглорефлексотерапия сменяется глубокой депрессией и пас-
В остром периоде воздействуют на сивностью больного, что затрудняет
точки, находящиеся на уровне травми- осуществление реабилитационных про-
рованного сегмента спинного мозга грамм. До 50% больных после ПСМТ
(т.е. в шейном отделе на один, в вер- начинают злобоупотреблять алкоголем
хнегрудном - на два, в нижнегрудном [Heinemann А. и соавт., 1988]. Пси-
- на три позвонка выше того, кото- хологическая адаптация к новым ус-
рый по нумерации соответствует по- ловиям существования длится иногда
врежденному сегменту). Используются несколько лет. Психотерапевтическая
точки как по XIII (Т) меридиану, так работа с больным должна начинаться
и по ходу VII(V) меридиана, то есть с раннего реабилитационного перио-
паравертебрально, позволяющие ока- да. Психолог и психотерапевт не толь-
зывать воздействие на симпатический ко оказывают помощь больному, но и
пограничный ствол вблизи очага консультируют членов реабилитацион-
[Шапкин В.И., Бусаков С.С., Одинак ной бригады, родственников и членов
М.М., 1987]. Многие авторы рекомен- семьи пациента. Основными задачей
дуют выше очага применять возбуж- психологической реабилитации стано-
дающий, а ниже очага—тормозной ме- вятся [Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988]:
тод. При состояниях с выраженными достижение понимания больным ре-
явлениями спинального автоматизма альных перспектив восстановления ут-
целесообразнее применять местное раченных функций; мобилизация воли
воздействие на сегментарные точки больного для активного участия в ре-
иглотерапией и точечный массаж тор- абилитационном процессе; помощь в
мозным методом на точки, располага- осознании больным необходимости и
ющиеся по передней поверхности бё- возможности социально полезной
дер и задней поверхности голеней. В трудовой деятельности и сохранения
рецептуру включают точки ушной ра- семьи даже при наличии стойких на-
ковины АТ-55 (точка ЦНС), 25 (ствол рушений функций и ограничений спо-
мозга), 108 (средний отдел спины) и собности самостоятельного передвиже-
другие точки соответствующего отде- ния. Методы психотерапии и формы
ла позвоночника. проведения занятий выбираются инди-
видуально с учетом особенностей пси-
Для предупреждения и лечения хического состояния больного и ре-
пролежней иногда оказывается эффек- альных возможностей реабилитацион-
тивным воздействие на область третье- ного учреждения. ,«
го грудного сегмента [Огнев В.В.,
6.3. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ формирование мышечного корсета и

С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГО- правильной осанки, подготовка к
ВОЙ ТРАВМОЙ В ПРОМЕЖУТОЧ- дальнейшему расширению двигатель-
НОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ ного режима. Вначале кинезотерапия
проводится в палате, в формах инди-
В промежуточный период, после видуальной активной и пассивной
полного исчезновения проявлений гимнастики. Койки необходимо обо-
спинального шока, формируется ис- рудовать балканскими рамами с пере-
тинная картина двигательных рас- двигающимися блоками, что позволя-
стройств. Усилия реабилитологов на- ет проводить занятия в палате и су-
правлены на восстановление двига- щественно расширять комплекс ин-
тельных функций (улучшение опорной дивидуальной гимнастики.
функции позвоночника и стимулиро- В комплекс лечебной гимнастики
вание еще продолжающихся в этот включаются упражнения, в которых
период восстановительных процессов в участвуют не только конечности, но и
спинном мозге, снижение повышенно- сам позвоночник.
го мышечного тонуса при спастичес-
ких параличах либо стимуляция мышц Примерный комплекс лечебной гимна-
при вялых параличах), на ликвидацию стики в промежуточном периоде позво-
часто развивающегося в этот период ночно-спинномозговой травмы нижне-
болевого синдрома, на предупрежде- грудного, поясничного отделов позво-
ние вегетативной дисрегуляции и ге- ночника
теротопической оссификации, на даль- (по В.Н.Мошкову, 1984)
нейшее восстановление функции тазо-
вых органов, на социальную реадап- Лежа на спине
тацию пострадавшего. 1. Руки вдоль туловища. Поднять
руки вверх - вдох, опустить - вы-
дох. 4-5 раз.
6.3.1. Восстановление двигательных 2. Свободно шевелить пальцами рук и
функций ног.
3. Сгибание и разгибание стоп. 8-10
Для стимуляции восстановительных раз.
процессов в спинном мозге применя- 4. Круговые движения стопами. 8 раз
ют медикаментозные средства и фи- в каждую сторону.
зиотерапию, характер которых не от- 5. Ноги на ширине плеч. Повернуть
личается существенно от используемых стопы носками кнутри - кнаружи.
в раннем периоде. 6-8 раз.
В восстановлении функций позво- 6. Поочередно приставить ноги к ту-
ночника (в первую очередь-опорной) ловищу, согнув в коленях (на счет
решающую роль играет кинезотерапия. 1-2) - выпрямить (3-4). 4-5 раз.
К основным задачам лечебной гимна- 7. Смена положения рук: левая рука
стики в этот период относятся: улуч- - вверх, правая - вниз. 10-12 раз.
шение кровообращения в зоне по- 8. Руки выпрямлены над головой. Тя-
врежденного позвоночно-двигательно- нуть руки вверх, пятки вперед, но-
го сегмента, укрепление мышц спины сочки на себя (на счет 1-2-3-4) -
и живота, плечевого и тазового пояса, расслабиться (5-6-7-8). 4-5 раз.
9. Поочередное отведение прямых ног Лежа на животе

в сторону (скользя пяткой по 22. Попеременное сгибание и разгиба-
полу). 4-5 раз в каждую сторону. ние ног в коленных суставах. 16-
10. Поочередное поднимание прямых 20 раз.
ног вверх до угла 45°. 4-5 раз каж- 23. Попеременное отведение прямых
дой ногой. ног в стороны (скользя носочками
11.Приподнять ногу и, скрестив ее с по полу). 4-5 раз в каждую сторо-
другой (сгибая в колене), достать ну.
носочком пол (не поворачивать 24. Руки вверх. Прогнуться назад, при-
корпус!), 4-5 раз каждой ногой. подняв верхнюю часть туловища
12. Надавить носочками (от себя) на (на счет 1-2-3), расслабиться (4-5-
руки инструктора, напрягая мыш- 6-7-8-9-10). 6-8 раз.
цы ног (на счет 1-2-3-4), рассла- 25. Руки согнуты в локтях, ладони
биться (5-6-7-8). 3-4 раза. опираются на пол на уровне гру-
13.Поднять руки вверх - вдох, опус- ди. Выпрямив руки, приподнять
тить - выдох. 3-4 раза. верхнюю часть туловища от пола
14. Надавить носочками (на себя) на (на счет 1-2), вернуться в исходное
руки инструктора, напрягая мыш- положение (3-4). 4-5 раз.
цы ног (на счет 1-2-3-4), рассла- 26. Руки вверх. Прямые руки и пря-
биться (5-6-7-8). 3-4 раза. мые ноги приподнять от пола (на
15.Левая нога приподнята, согнута в счет 1-2-3), расслабиться (4-5-6-7-
колене, правая выпрямлена на 8-9-10). 6-8 раз.
полу. "Велосипед" левой ногой. 12- 27. Попеременные движения прямыми
16 раз в каждую сторону. То же руками вверх-вниз. 10-12 раз.
правой ногой. 28.Руки согнуты в локтях, ладони на
16.Диафрагмальное дыхание. 7-8 раз. полу на уровне плеч. Свести лопат-
17. Руки выпрямлены вдоль туловища. ки, напрягая мышцы спины (на
Приподнять таз, опираясь на ло- счет 1-2-3-4) - расслабиться (5-6-7-
патки и стопы (на счет 1-2), рас- 8). 3-4 раза.
слабиться (3-4). 5-6 раз. 29. Выпрямить ноги, опираясь на нос-
18. Ноги выпрямлены, между стопами ки и приподняв колени от пола;
медицинский мяч. Сжать мяч, на- напрягать мышцы ног, сжимать
прягая мышцы ног (на счет 1-2-3- ягодицы (на счет 1-2-3-4-5) - рас-
4) - расслабиться (5-6-7-8). 4-5 раз. слабиться (6-7-8-9-10). 3-4 раза.
19. Приставить левую ногу к туловищу, 30. Прямые руки в стороны. Припод-
согнув ее в колене (на счет 1) - нять руки от пола, удержать в та-
приподнять пятку от пола с опо- ком положении (на счет 1-2-3-4),
рой на носок (2) - опустить пятку опустить (5-6-7-8). 5-6 раз.
(3) - выпрямить ногу (4). То же 31. Повторить предыдущее упражнение
правой ногой. 3-4 раза каждой но- с дополнительным отягощением
гой. (взяв в руки гантели; надавливая
20. Ноги выпрямлены, мяч между ко- на руки инструктора). 3-4 раза.
ленями. Сжать мяч, напрягая мыш- 32. Прямые руки в стороны, кисти
цы ног (на счет 1-2-3-4) - рассла- сжаты в кулачки. Приподнять руки
биться (5-6-7-8). 4-5 раз. от пола, выполнять круговые дви-
21.Диафрагмальное дыхание. 5-6 раз. жения прямыми руками, напрягая
мышцы. 8-10 раз в каждую сторону. швенное сгибание стоп. 10-12 раз.
42. Руки вверх - вдох, опустить - вы-
Стоя на четвереньках дох. 3-4 раза.
33. Поочередное отведение прямых рук 43.Свободное дыхание. 30-40 сек.
в стороны. 8-10 раз.
34. Поочередные маховые движения По мере формирования мышечно-
прямыми ногами назад. 8-10 раз. го корсета и при условии стабильно-
35.Выпрямить правую ногу назад, сти позвоночно-двигательных сегмен-
скользя носочком по полу, садясь тов добавляются следующие формы
при этом на левую пятку (на счет кинезотерапии: вертикальная установ-
1-2) - вернуться в исходное поло- ка больного, занятия в группе, упраж-
жение (3-4). То же другой ногой. нения с самовспоможением, локомо-
4-5 раз каждой ногой. торные упражнения, упражнения по
36. Выполнить маховое движение пря- развитию навыков самообслуживания.
мой ногой назад с одновременным Для уменьшения ортостатических
поднятием разноименной руки реакций периодически (3-4 раза в
вверх, удержать (на счет 1-2-3-4) - день) больному рекомендуют спускать
вернуться в исходное положение поочередно ноги с кровати вниз вна-
(5-6-7-8). 3-4 раза каждой ногой и чале на 5-10 минут, а затем постепен-
рукой. но увеличивая время до 30 минут.
37. Сесть на пятки, не отрывая рук от Необходимо также поднимать голов-
пола (на счет 1-2) - вернуться в ной конец кровати для придания
И.п. (3-4). 5-6 раз. больному полусидячего положения.
38.Упражнение "кошечка" (прогибать Для перемещения больного в вер-
спину дугой вниз). 7-8 раз. тикальное положение используют по-
воротный стол или специальную по-
Лежа на спине воротную кровать. При помощи меха-
39. Ноги выпрямлены, руки вдоль ту- нической передачи регулируют уро-
ловища. Диафрагмальное дыхание. вень наклона стола, постепенно пере-
40. Руки вверх, пятки тянуть вперед, водя его в вертикальное положение.
носки на себя - вдох, руки опус- Примерная схема проведения проце-
тить, расслабиться - выдох. 4-5 раз. дур приведена в таблице 6.3.
41. Попеременное тыльное и подо-
Таблица 6.3
ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ПЕРЕВОДА БОЛЬНОГО В ВЕРТИКАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
(по Т.Н.Кукушкиной и соавт., 1981)
Порядковый номер занятия Величина угла в градусах Время занятия в минутах
первое занятие 45 10
65 5
85 5
65 5
45 5
Порядковый номер занятия Величина угла в градусах Время занятия в минутах

второе занятие 45 10
65 5
85 5
65 5
85 5
65 5
45 5
Третье занятие проводят аналогич- вершенной при пребывании больного

но второму, выполняя из положения в положении стоя в течение 1 часа)
под углом 45 градусов пассивные дви- начинается самостоятельное усажива-
жения в суставах верхних конечностей ние больного. Больных с повреждени-
в медленном темпе, сочетая их с глу- ем спинного мозга на уровне шейно-
боким дыханием. На следующем заня- го и верхнегрудного отдела усажива-
тии больного троекратно поднимают ют и поддерживают в положении сидя
до угла в 85 градусов, длительность в инвалидном кресле-каталке. Одно-
занятия достигает 50 минут. В даль- временно с вертикальной установкой
нейшем пассивные движения в суста- больного применяют упражнения для
вах конечностей производят из поло- укрепления мышц туловища, обучают
жений с более высоким углом подъе- навыкам перехода в следующие пози-
ма больного, увеличивая продолжи- ции: лежа на животе, на боку, сидя
тельность занятия до 1 часа. Около на коленях и пятках, на четвереньках;
больного постоянно должен находить- обучают переходу из положения на
ся методист, контролирующий состо- четвереньках в положение сидя на
яние больного во время процедуры. правой и левой ягодицах с возвратом
Иногда (по показаниям) перед проце- в положение на четвереньках, из по-
дурой целесообразно введение корди- ложения лежа на животе в положение
амина. сидя с выпрямленными ногами, из
Пациент, фиксированный ремнями положения лежа на животе в положе-
к поворотному столу, может выпол- ние сидя на правой или левой яго-
нять упражнения для укрепления дице, из положения сидя с выпрям-
мышц верхних конечностей. При от- ленными ногами в положения лежа
стегивании ремня, фиксирующего на животе. Обучение стоянию прово-
грудную клетку, начинают применять дится с помощью коленодержателеи и
упражнения на равновесие, наклоны манежей. Необходимо подчеркнуть
туловища в различных плоскостях. важность ежедневного пребывания па-
Вначале упражнения выполняют при циента в положении "стоя". Верти-
помощи методиста, затем с опорой на кальная поза обеспечивает нагрузку
барьер, на поручни поворотного сто- нижних конечностей, способствуя пре-
ла. дотвращению развития остеопороза и
контрактур, стимулирует кровообраще-
После вертикальной установки ние, способствует улучшению функ-
больного (которую можно считать за-
ции почек [Jaeger R. и соавт., 1990]. силы тяжести и облегчая перемеще-

С целью восстановления устойчивос- ние. Продолжительность занятия вна-
ти вертикальной позы проводят так- чале составляет 15-20 минут, затем
же электростимуляцию широких постепенно увеличивается до 1 часа
мышц спины, косых и прямых мышц (усложняются задачи, увеличивается
живота. Время стояния увеличивают количество шагов, уменьшается по-
постепенно и доводят до 2-3 часов. мощь методиста.
Затем приступают к обучению ходьбе. В настоящее время разрабатывают-
При обучении ходьбе руководствуют- ся системы функциональной нервно-
ся уровнем и видом повреждения мышечной стимуляции, предназначен-
спинного мозга. При повреждении ные для стимуляции мышц ног и та-
шейного или верхнегрудного отдела зового пояса во время стояния и
(выше уровня Th6 сегмента) един- ходьбы [Yarkony G. и соавт., 1992].
ственным способом передвижения яв- Элементы электростимуляции исполь-
ляется инвалидное кресло-каталка. зуют также в комбинации с ортезами,
При частичной травме спинного мозга однако стоимость таких ортезных си-
выше ТЪ6 сегмента или полном по- стем очень велика.
ражении на более низком уровне обу- После освоения ходьбы в ходунках
чают самостоятельному передвижению. либо по монорельсовой «дороге» при-
При клинике полного повреждения ступают к обучению ходьбе на косты-
спинного мозга обучают ходьбе при лях (необходимо научить больного
стабилизации ног в ортопедических правильно падать: при потере равно-
аппаратах. Начинают ходьбу в барье- весия костыли разводят в стороны
рах (брусьях) или ходунках. либо бросают и стараются упасть на
Вначале осваивают положение стоя полусогнутые руки, напрягая мышцы).
(необходимо контролировать положе- По мере овладения навыками ходьбы
ние головы и туловища, следить за переходят на ходьбу с двумя тростя-
правильным дыханием). Затем больно- ми, затем с одной и, наконец, без
му предлагают самому следить за трости.
осанкой, выполнять дыхательные уп- После освоения ходьбы по гори-
ражнения, переносить тяжесть тела с зонтальной поверхности приступают к
одной ноги на другую; затем с помо- ходьбе по наклонной плоскости, лес-
щью методиста пытаться делать шаги тнице, продолжают тренировать падать
вперед, назад, вправо, влево. После и вставать (навыки безопасного паде-
каждого задания - отдых в течение 1- ния на руки и вставания уменьшают
2 мин с выполнением дыхательных опасения больного перед падением,
упражнений. способствуют самостоятельному хожде-
При обучении ходьбе очень эффек- нию без страховки). Активность и эф-
тивно использование подвесной моно- фективность ходьбы зависит от уров-
рельсовой "дороги", которую можно ня повреждения спинного мозга. Как
соорудить в гимнастическом зале, в правило, без ограничений могут овла-
коридоре, в бассейне. Больного «под- деть навыками ходьбы пациенты с
вешивают» к монорельсе с помощью повреждением спинного мозга ниже
специальных фиксирующих устройств, уровня L2 сегмента.
уменьшая таким образом воздействие
Лечебные мероприятия при электростимуляции мышц. При пора-

спастических и вялых параличах жении на уровне С5-С8 сегментов
спинного мозга вялый паралич разви-
Спастичность в парализованных вается в мышцах верхних конечнос-
мышцах (при поражении верхнего мо- тей, при поражении на уровне L1-S1
тонейрона) обьино развивается посте- - в мышцах нижних конечностей.
пенно, в течение первых 3-х месяцев Принципы и методика стимуляции
после травмы. Вначале мышечный то- паретичных мышц, а также особенно-
нус преобладает в мышцах-сгибателях сти массажа, лечебной гимнастики и
конечностей, однако со временем спа- рефлексотерапии при вялых параличах
стичность начинает доминировать в изложены в главе 1. С помощью мно-
разгибателях [Merrit J., 1981]. Лечеб- гоканальной электростимуляции (на
ные мероприятия, направленные на аппарате типа "Миотон") осуществля-
снижение мышечного тонуса, назнача- ется тренировка шаговых движений
ют в тех случаях, когда спастичность для нижних конечностей и хвататель-
приводит к нарушению самообслужи- ных для верхних. Процедуры электро-
вания, походки, вызывает боль, дис- стимуляции использует также для ук-
комфорт или нарушение сна, способ- репления мышц спины и живота
ствует развитию пролежней и кон- (обеспечение устойчивости вертикаль-
трактур. Однако иногда повышенный ной позы).
тонус мышц-разгибателей бедра и го- В позднем периоде (не ранее чем
лени способствует удержанию верти- через 1 год после травмы) при ста-
кальной позы, стоянию и передвиже- бильно необратимых двигательных на-
нию, и в таких случаях резко снижать рушениях (отсутствие положительной
его нецелесообразно. динамики на протяжении 6 месяцев)
Мероприятия по уменьшению мы- иногда прибегают к ортопедическим
шечого тонуса заключаются в предот- вмешательствам, направленным на
вращении резких болевых и пропри- улучшение функции конечности и по-
оцептивных раздражений конечностей, вышение степени самообслуживания.
которые способствуют увеличению Важным условием таких вмешательств
спастичности, в выполнении постоян- является наличие у больного мотива-
ных упражнений на растяжение ции к активному использованию ко-
мышц, приеме миорелаксантов, в вы- нечности и его информированность
полнении спирт-новокаиновых, фе- относительно целей и ожидаемых ре-
ноловых блокад или местном введе- зультатов операции. Возможным огра-ч
нии ботулотоксина. Все эти меропри- ничением к выполнению ортопедичес-
ятия подробно описаны в главе 1. кого пособия может стать значитель-
Отметим лишь, что среди лекарствен- ное повышение мышечного тонуса.
ных средств-миорелаксантов препара- Существует значительное число опера-
том выбора для больных с поврежде- тивных техник по восстановлению ак-
нием спинного мозга является бакл- тивного сгибания руки в локтевом су-
фен. ставе, разгибанию кисти, формирова-
При вялых параличах назначаются нию щипкового схвата и других фун-
ноотропные средства, стимулирующие кций верхней конечности. Наиболее
мышцы физиотерапевтические проце- распространены операции перемеще-
дуры, особое внимание уделяется ния мышечных сухожилий. Так, ак-
тивное разгибание руки в локтевом ют к хирургическому лечению: ис-

суставе может быть достигнуто соеди- пользуют методы свободной кожной
нением задней порции дельтовидной аутопластики (при поверхностных
мышцы с сухожилием трехглавой пролежнях в воспалительно-регенера-
мышцы плеча при помощи свободных тивной и регенеративной стадиях; при
сухожильных вставок. Восстановление глубоких пролежнях у ослабленных
разгибания в кистевом суставе может больных, когда неприемлимы более
быть достигнуто перемещением сухо- сложные пластические операции)
жилия плечелучевой мышцы к месту либо местнопластические операции с
прикрепления короткого лучевого раз- перемещением тканей.
гибателя кисти. При выполнении опе-
раций по перемещению сухожилий
руководствуются следующими услови- 6.3.2. Лечение нарушений функций
ями [Johnstone В. и соавт., 1988]: тазовых органов
— перемещаемая мышца должна
иметь достаточную для выполне- Лечение этих нарушений в проме-
ния планируемой функции силу; жуточном периоде ПСМТ направлено
— перемещаемая мышца должна на выработку пузырного рефлекса при
быть синергистом по отноше- гипотоническом пузыре и на выработ-
нию к восстанавливаемому дви- ку контролируемого мочеиспускания
жению; при гипертонической форме нейроген-
— сустав, функцию которого вос- ных расстройств. Направленность ме-
станавливают, должен иметь роприятий зависит от формы нейро-
полный объем пассивных движе- генной дисфункции
ний; При формировании гиперрефлек-
— в первую очередь восстанавлива- торного мочевого пузыря выполняются
ют функцию доминантной руки мероприятия, направленные на сниже-
(если только двигательные и ние его тонуса. Ниже приведены ре-
чувствительные функции на не- комендуемые процедуры.
доминантной стороне не явля- * ДМВ-терапия - слаботепловая доза,
ются значительно более сохран- мощность 20-30 Вт, 8-10 мин; ин-
ными). дуктор располагается в надлобковой
После оперативного вмешательства в области без воздушного зазора, 6-
течение трех недель (при операциях 8 процедур.
на кисти) или шести недель (при опе- * Парафиновые или озокеритовые
рациях на локтевом суставе) конеч- аппликации, на область мочевого
ность иммобилизируют в положении, пузыря температура 40-42°, 20-25
не допускающем растяжения переса- мин, 8-10 процедур.
женных мышц. Мобилизацию произ- * Электрофорез М-холинолитиков,
водят очень постепенно и бережно, спазмолитиков (атропин 1%, га-
одновременно обучая пациента ис- лантамин, ганглерон, но-шпа, пла-
пользованию новых функциональных тифиллин, папаверин) и миорелак-
возможностей. сантов, поперечное расположение
Продолжается лечение пролежней. электродов (один - над лонным
При длительно незаживающих про- сочленением, другой - в области
лежнях и трофических язвах прибега- крестца), плотность тока 0,03-0,05
2
мА/см , время - 12-15 мин, 10-15 слабым тормозным методом в точ-
процедур. ки цюй-гу XIV (J) - 2, чжун -
Сегментарный массаж, точечный цзи XIV (J) -3, гуань - юань XIV
массаж надлобковой области. (J) - 4, ши -мэнь XIV (J) - 5, сан-
Вибромассаж сегментарной и над- инь-цзяо IV (RP) - 6, шан-цю IV
лобковой области, частотой 50-100 (RP) - 5, шэнь-шу VII (V) - 23,
Гц, по 10 мин, курсом 15-20 про- ци-хай-шу VII (V) - 24, да-чан-
цедур, при отсутствии клиническо- шу VII (V) — 25, гуань-юань-шу
го улучшения - повторение. VII (V) — 26. При этом целесооб-
Пресакральные новокаиновые бло- разно в первый день использовать
кады в сочетании с блокадой срам- точки нижней части живота и
ных нервов: применяются для воз- внутренней поверхности ног, на
действия на периферическое звено второй день — сегментарные точки
рефлекса мочеиспускания и созда- пояснично-крестцовой области.
ния координированных взаимоотно- Курс лечения 10-12 процедур, прово-
шений в системе "детрузор-сфин- дят с перерывами 3-4 курса.
ктер". Согласно методике СД.Се- * Наружная электростимуляция моче-
региной, в случае повышенного со- вого пузыря диадинамическими или
противления наружного сфинктера синусоидально модулированными
в крестцовый канал вводят по 0.1 токами (тормозная методика). Два
мл официнальных растворов прозе- электрода размерами Юх 10 см на-
рина и стрихнина на 4-5 мл фи- кладывают над лобком по бокам от
зиологического раствора, эту про- средней линии живота.
цедуру повторяют второй раз через Стимуляция диадинамическими то-
день. При отсутствии патологичес- ками: последовательно включают двух-
кой реакции на эндосакральное тактный ток на 2 минуты, короткий
введение данных препаратов в пос- период на 3 минуты, длинный пери-
ледующем в крестцовый канал од на 2 минуты. Сила тока от 5 до
вводят по 1 мл стрихнина и про- 20 мА, курс 6-12 процедур. Прово-
зерина на 4-5 мл физиологическо- дят 2-3 курса с перерывами между
го раствора через день, 7- 10 бло- курсами в 10-15 дней.
кад. Для создания координирован- Стимуляция синусоидальными мо-
ных взаимоотношений в работе дулированными токами [Ясногородс-
детрузора и сфинктера мочевого кий В.Г., 1985]: применяют немодули-
пузыря одновременно проводят рованные колебания (I род работ, глу-
блокады срамных нервов. бина модуляции 0%), 7-14 мА, в те-
ИРТ (тормозной метод): постепен- чение 10 минут, ежедневно, 10-12
но нарастающая интенсивность раз- процедур.
дражения, длительность нахождения * Трансректальная электростимуля-
иглы в тканях от 25 до 50 минут. ция: применяется для преимуще-
С целью уменьшения расстройств ственного воздействия на сфинктер
функции тазовых органов исполь- моевого пузыря. При тормозной
зуют точки как общего, так и ло- методике катод располагают над
кально-сегментарного действия. лоном, анод - ректально. При сти-
При задержках мочеиспускания муляции синусоидальными модули-
применяют иглорефлексотерапию рованными токами используют
выпрямленный режим, III-IV род 62, сан-инь-цзяо IV (RP) - 6, инь-

работ, глубину модуляции 50-75%, лин-цуань IV (RP) -9, бай-хуэй
частоту 150-100 Гц, длительность XIV (Т) - 20, пан-гуань-шу VII (V)
посылок тока по 3 сек., 5-6 минут - 28. На все точки производится
на процедуру, курс - 10-12 проце-
тонизирующее воздействие. При
дур. Трансректальная электростиму-
ослаблении сфинктера мочевого
ляция противопоказана при желу-
пузыря - цзу —сань- ли III (E)-
дочно-кишечных кровотечениях,
36. Добавочные точки да-чан-шу
некротических дистрофических про-
VII (V) - 25, сяо-чан-шу VII (V) -
цессах в желудочно-кишечном
27, пан-гуан-шу VII (V) - 28.
тракте, сердечно-сосудистой недо-
статочности. При сопутствующей импотенции в
рецептуру включаются точки ян-гу
Необходимо помнить, что детрузорно- VI (YG) -5 , сан-инь-цзяо IV (RP)
сфинктерная диссинергия и высокое - 6, ци-хай XIV (J) -6, хэн-гу VIII
давление в мочевом пузыре может (R) - И, ци-чун III (E)- 36. [Вог-
привести к рефлюксу мочи и разви- ралик В.Г., 1961; Чжу Лянь, 1959].
тию гидронефроза. Поэтому необходи- * Наружная электростимуляция моче-
мо динамическое урологическое обсле- вого пузыря диадинамическими или
дование больных.
синусоидально модулированными
токами (стимулирующая методика).
При формировании гипорефлектор- Два электрода размерами 10x10 см
ного мочевого пузыря назначают про- накладывают над лобком по бокам
цедуры, направленные на повышение от средней линии живота, либо ис-
его тонуса. пользуют абдоминально-сакральное
* Электрофорез прозерина, пилокар- расположение электродов.
пина на область мочевого пузыря, Стимуляция диадинамическими то-
поперечное расположение электро- ками: последовательно включают
дов; плотность тока 0,03-0,05 мА/ двухтактный ток 30 сек., однотак-
2
см , время - 12 мин, № 10-15. тный и короткие периоды по 3
* Грязевые аппликации соответствен- мин. и ритм синкопа 6 мин. Сила
но очагу поражения спинного моз- тока от 5 до 20 мА, курс 6-12
га, температура аппликаций 42-44°, процедур. Проводят 2-3 курса с пе-
время аппликации 20 мин, курс 12- рерывами между курсами в 10-15
15 процедур. дней [Сосин И.Н. и соавт., 1996].
* ИРТ по возбуждающей методике: Стимуляция синусоидальными мо-
сильное короткое раздражение с дулированными токами [Ясногород-
длительностью оставления иглы в ский В.Г., 1985]: II род работ, ча-
тканях от 10 минут при первых стота модуляции 20-30 Гц, длитель-
процедурах с постепенным умень- ности посылок тока и пауз по 5
шением до 5-3 минут при после-
сек.; силу тока повышают до со-
дующих. При недержании мочи ос-
кращения мышц брюшной стенки
новными точками являются ней-гу-
(15-45 мА), продолжительность
ань IX (МС) - 6 и чжао-хай VIII
процедуры 10 минут, ежедневно,
(R) -6. Кроме того, рекомендуют-
10-12 процедур на курс.
ся шан-ляо VII (V) -31, вей-чжун
* Трансректальная электростимуля-
VII (V) - 40, шэнь-май VII (V) -
ция: расположение электродов-"-
анод над лонным сочленением, ка- продолжают проводить периодическую

тод - ректально. При стимуляции катетеризацию, а между сеансами ка-
синусоидальными модулированными тетеризации применяют антихолинэс-
токами используют выпрямленный теразные средства либо спазмолитики.
режим, второй род работ с часто- При сформировавшемся вторично
той импульсов 20-30 Гц, длитель- сморщенном мочевом пузыре (органи-
ностью полупериодов по 2-3 сек., ческий арефлекторный мочевой пу-
глубиной модуляции 100%, сила зырь объемом 10-15 мл) в позднем
тока - до выраженной вибрации, периоде ПСМТ возникают показания
продолжительность процедуры 5-10 для илеоцистопластики. Повздошно-
мин., курс 10-15 процедур [Антро- кишечная пластика арефлекторного
пова М.И., 1983]. органического мочевого пузыря обес-
печивает естественное управляемое
Если с помощью системы Монро пу- мочеиспускание и позволяет защитить
зырный рефлекс удается выработать почки от восходящей инфекции.
лишь через 6-12 месяцев, то с помо-
щью трансректальной электростимуля- Мероприятия, назначаемые для ус-
ции, по данным А.В.Лившица [1994] тановления контролируемого акта де-
- в сроки до 1 месяца. Однако могут фекации, также зависят от характера
наблюдаться случаи, когда электрости- нейрогенных расстройств [Коган О.Г.,
муляция в большей степени усилива- Найдин В.П., 1988].
ет сократительную способность сфин- При гипотоническом запоре назна-
ктера и в меньшей- детрузора (объем чают процедуры, усиливающие пери-
остаточной мочи после одного или стальтику кишечника.
двух 10-14 суточных курсов трансрек- * Питуитрин и Прозерин подкожно.
тальной стимуляции более 100 мл). В * Пероральный прием слабительных,
этих случаях при сохранении возбуди- свечи с бисекодилом.
мости детрузора некоторые отечествен- * Электрофорез прозерина на область
ные авторы рекомендуют непосред- кишечника.
ственную электростимуляцию мочево- * Наружная электростимуляция ки-
го пузыря путем имплантации опера- шечника синусоидально-модулиро-
тивным путем радиочастотного стиму- ванными токами или диадинами-
лирующего устройства (эти операции ческими токами: один электрод
производятся уже в промежуточном располагают сегментарно (пояснич-
периоде ПСМТ). Методика радиочас- но-крестцовая область), второй - на
тотной стимуляции мочевого пузыря брюшной стенке (в области проек-
при помощи имплантируемых элект- ции сигмовидной или слепой киш-
родов детально разработана А.А.Виш- ки) [Ясногородский В.Г., 1985].
невским и А.В.Лившицом [1973] и Стимуляция синусоидальными мо-
описана в монографии этих авторов дулированными токами: используют
(Вишневский А.А., Лившиц А.В. II род работ, частоту модуляции 30
Электростимуляция мочевого пузыря.- Гц, глубина модуляции 75-100%,
М.:Медицина, 1973.). -" длительность посылок и пауз по 5
сек., сила тока 25-30 мА, 10-20
В случаях, когда произвольное мо- процедур.
чеиспускание не восстанавливается, Стимуляция диадинамическими то-
ками: используют однополупериод- разрядом на сегментарную зону

ный волновой ток, интенсивность Th6-Ll и область живота по часо-
тока, вызывающую ощущение вы- вой стрелке (чередовать с электро-
раженной, но безболезненной виб- форезом), № 7-15.
рации под электродами, длитель- * Наружная электростимуляция ки-
ность процедуры - 20-30 минут, шечника интерференционными то-
10-20 процедур на курс. ками с частотами 90-ЮОГц, распо-
Возможна также электроимпульсная лагая электроды поперечно на об-
стимуляция кишечника ректальным ласть живота, длительность проце-
электродом. дуры 15 мин., № 6-12.
* Гидромассаж живота и сегментар- * Магнитотерапия на область живо-
ной зоны, струевой, 1.5 атм, 10 та, индукторы располагают по ходу
мин, №10. спазмированных отделов кишечни-
* Сегментарный массаж, массаж жи- ка, импульсный режим, время воз-
вота с использованием элементов действия 20-25 мин, № 15-20.
точечного, тонизирующим методом. * Массаж живота и сегментарный
* ИРТ по возбуждающей методике; массаж, курсом до 15 процедур.
при атонии кишечника — ци—хай * Грязевые и парафиновые апплика-
XIV (J) -6, шень -цюе XIV (J) - ции на область живота, температу-
8, основная точка - ней - гуань IX ра аппликаций 38-42°, 20-25 мин,
(МС) — 6, а также цзу-сань-ли III №10-12.
(Е)- 36, да-чан-шу VII (V) - 25, * Грязевые прямокишечные тампоны.
нао-шу VI (YG) -10 (рекоменду- * ИРТ по тормозной методике. При
ется прижигание). При паралити- спастических запорах основной точ-
ческом илеусе добавляются точки кой считается гун-сунь IV (RP) -
тянь-шу III (E) - 25, вай-лин III 4, а также инь-лин —цуань Г/ (RP)
(Е) - 26 и тай-чун XII (F) -3. -9, да-дунь XII (F) - 1 , хуан-шу
* Грязевые прямокишечные тампоны. VIII (R) -16.
* Лечебная гимнастика для мышц * Электросон частотой 10-20 Гц, дли-
живота и тазового пояса. тельность импульсов 0,9-0,5 мСек,
Очень важна диета, включающая по глазнично-затылочной методике,
растительную клетчатку и не допус- продолжительность сеанса 30 мин,
кающая ограничения жидкости. № 6-10.
* Хвойные ванны, жемчужные ванны,
При синдроме спастического запо- температура воды 35-36°, 10 мин,
ра назначают процедуры, направлен- № 10 через день.
ные на нормализацию тонуса муску-
латуры кишечника. В течение трех недель ежедневно
* Электрофорез спазмолитиков (Пла- производится очистка кишечника: эн-
тифиллина, но-шпы, атропина) на теродез и другие сорбенты через день
область кишечника, располагая чередуют с клизмами, отмывая кишеч-
электроды продольно по ходу ки- ник до чистой воды, чтобы избежать
шечника слева и справа; сила тока всасывания токсических продуктов. У
до минимальных ощущений, время некоторых больных возможно приме-
процедуры 12-15 мин, № 7-15. нение трав со слабительным действи-
* Ток Д'Арсонваля среднеискровым ем (ромашка, сенна), теплой мине-
ральной воды. В промежуточном периоде начина-

ются, а в позднем - становятся основ-
При недержании кала назначают ными реабилитационные мероприятия,
процедуры стимулирующего действия. направленные на восстановление са-
* Иньекции прозерина, витаминов мообслуживания и, по возможности,
группы В, АТФ. трудоспособности больного.
* ИРТ по возбуждающей методике.
* Электроимпульсная стимуляция ки-
s
шечника ректальным электродом 6.3.3. Социальная реадаптация
* Электрофорез грязи поперечно с пострадавших -
расположением катода в надлобко-
вой области, анода в крестцовой Способность больного к самообслу-
области, плотность тока 0,03-0,04 живанию и локомоции зависит от уров-
мА/см кв., время воздействия 12- ня повреждения спинного мозга. При
15 мин, №10-12. повреждении на уровне С6 сегмента
* Лазеротерапия области промежнос- возможна самостоятельная езда в ин-
ти сканер-лазером и сегментарной валидном кресле, на уровне С7 - само-
пояснично-крестцовой зоны, 6-8 стоятельное одевание, еда, частичное
мин на поле, курсом 12-15 проце- самообслуживание в быту, ограничен-
дур, с частотой 20 Гц или воздей- ная способность к самостоятельному
ствия приемами лазеропунктуры перемещению из инвалидного кресла в
* Гидромассаж струевой на область постель и обратно, самостоятельная
' живота, сегментарной зоны, обла- езда в инвалидном кресле. При травме
* сти промежности, передней повер- на уровне ТЫ сегмента - возможны
хности бедер, 1.5 атм, 10 мин, № самостоятельное одевание, еда, само-
10. обслуживание в быту, ограниченное са-
* Лечебная гимнастика для укрепле- мостоятельное передвижение из инва-
ния мышц тазового дна и брюш- лидного кресла в ванную и обратно,
ного пресса. самостоятельная езда в инвалидном
кресле; на уровне Тпб сегмента - воз-
Лечение гипоэрекционного либо можны самостоятельное одевание, еда,
анэрекционного синдрома включает самообслуживание в быту, самостоя-
назначение инъекций прозерина, ви- тельное перемещение из инвалидного
таминов, тонизирующих препаратов, кресла в постель и обратно, из инва-
электрофорез прозерина на область лидного кресла в ванную и обратно,
промежности, сегментарный массаж, из инвалидного кресла на пол и обрат-
иглорефлексотерапию по возбуждаю- но, самостоятельная езда в инвалид-
щему методу, ректальные грязевые ном кресле, не исключена ходьба с под-
тампоны [Коган О.Г., Найдин В.Л., мышечными костылями в высоких ап-
1988]. Важная роль принадлежит пси- паратах с поясом. При страдании на
хотерапевтической работе с обоими уровне L2 сегмента помимо перечис-
супругами. Жену и мужа одновремен- ленных навыков возможна ходьба с
но обучают новым сексуальным играм локтевыми костылями в высоких ап-
с использованием эректоров, стимуля- паратах, а с уровня L5 - с локтевыми
торов, с воздействием на эрогенные костылями в аппаратах до колен [Вейсс
точки. •- - 1 — " - - • ' - ^ - - I М., Зембатый А., 1986].
Трудотерапия и профессиональная рая значительно расширяет соци-

ориентация решают задачу реинтегра- альные возможности больного и мо-
ции пострадавшего в общество. Уси- жет даже стать профессией, является
лия реабилитологов направлены на вождение автомобиля. Обучение боль-
возвращение больного к учебе, при- ных автомобилевождению в условиях
вычной работе либо на обучение но- параличей нижних, а иногда и верх-
вой посильной профессии. К сфере них конечностей, требует участия вра-
медицинской реабилитации относятся ча-консультанта (оценка функциональ-
консультирование больного по пово- ных возможностей пациента), инжене-
ду возможности выполнять те или ра (осуществляет необходимое техни-
иные работы, тогда как профессио- ческое переоборудование автомобиля),
нальная ориентация, переобучение и инструктора по вождению. В некото-
трудоустройство становятся функцией рых странах (например, в США) су-
служб социального обеспечения и со- ществуют специальные программы для
циальной защиты. К факторам, свя- больных ПСМТ по обучению вожде-
занным с большей вероятностью воз- нию, эти программы поддерживаются
вращения больного к труду, относят- государством [Pierce S., 1987; Larson
ся [Stover S., Fine P., 1986]: женский L.,1987].
пол, высшее образование, более кау-
дальный уровень травмы спинного
мозга, наличие мужа (жены), возраст 6.3.4. Медико-социальная экспертиза
25-44 г, способность контролировать
функции тазовых органов, материаль- При проведении восстановительно-
ный стимул. го лечения больных с ПСМТ врач-ре-
Противопоказанные виды и усло- абилитолог должен ориентироваться в
вия труда [Амелина О.А., 1998]: вопросах медико-социальной экспер-
— связанные со статической на- тизы. Сроки временной нетрудоспо-
грузкой, резкими и постоянны- собности при ПСМТ очень индивиду-
ми движениями в позвоночнике альны и зависят от особенностей ко-
и конечностях, с вынужденным стных повреждений и степени по-
положением туловища; вреждения спинного мозга, необходи-
— связанные с воздействием небла- мости повторных оперативных вмеша-
гоприятных метеорологических тельств, осложнений и т.д. При по-
факторов (особенно охлаждение), вреждении костных структур позво-
токсических веществ; ночника и отсутствии тяжелых по-
— при параличах и парезах - свя- вреждений спинного мозга сроки вре-
занные с физическим напряже- менной нетрудоспособности определя-
нием соответствующих сегментов ется в основном стабильностью пере-
конечностей; лома В случае стабильного перелома
— при нарушениях тазовых функ- эти сроки чаще ограничиваются 4 ме-
ций - требующие постоянного сяцами, у лиц физического труда про-
нахождения на рабочем месте длеваются до 8-10 месяцев; в случае
(оператор, сборщик на конвей- нестабильного перелома временная
ере и т.д.). нетрудоспособность длится до 8-12
месяцев. При отсутствии повреждения
костей позвоночника, но при повреж-
Одной из сфер деятельности, кото-
дении спинного мозга сроки времен- — невозможность вернуться к тру-

ной нетрудоспособности зависят в ду по специальности в связи с
первую очередь от перспектив восста- имеющимися нарушениями фун-
новления жизнедеятельности пациен- кций;
та. При легкой травме спинного мозга — прогрессирующее течение трав-
временная нетрудоспособность обычно матической болезни спинного
составляет не менее 1-1.5 месяцев с мозга с развитием поздней фун-
последующим временным трудоустрой- кциональной недостаточности,
ством лиц, работа которых связана с остеохондроза позвоночника с
длительной ходьбой, значительным болевым синдромом.
физическим напряжением. При трав-
ме средней степени тяжести сроки Критерии инвалидности больных,
временной нетрудоспособности обыч- перенесших ПСМТ [Амелина О.А.,
но составляют 3-4 месяца, затем в за- 1998]:
висимости от прогноза дальнейшего I группу инвалидности (резко вы-
восстановления либо (при неблагопри- раженное ограничение жизнедеятель-
ятном прогнозе) направляют на ности) определяют больным, полнос-
БМСЭ для определения группы инва- тью зависящим от других лиц (неспо-
лидности, либо (при ожидании даль- собность к самостоятельному пере-
нейшего улучшения, перспективе оп- движению, либо неспособность к са-
ределить III группу инвалидности вме- мообслуживанию в связи с выражен-
сто II группы) продлевают временную ным нарушением функций верхних
нетрудоспособность еще на 2-3 меся- конечностей). После 5 лет наблюдения
ца. При тяжелой ПСМТ в связи с не- при неэффективности реабилитацион-
благоприятным клиническим и трудо- ных мероприятий группа может быть
вым прогнозом продление временной установлена бессрочно. II группу
нетрудоспособности свыше 3 месяцев (выраженное ограничение жизнедея-
обычно считается нецелесообразным, тельности, т.е. способность к самооб-
служиванию и передвижению лишь с
больной должен быть освидетельство-
использованием вспомогательных
ван в БМСЭ.
средств и/или с помощью других лиц;
Основными причинами ограниче-
неспособность к трудовой деятельно-
ния жизнедеятельности и трудоспособ-
сти либо способность к трудовой де-
ности после перенесенной ПСМТ ста-
ятельности лишь в специально создан-
новятся двигательные нарушения (па-
ных условиях с использованием спе-
раличи и парезы, вторичные контрак- циально оборудованного рабочего ме-
туры); тазовые нарушения; болевой ста, вспомогательных лиц либо помо-
синдром. щи других лиц) определяют больным
Показаниями для направления с выраженным пара- или гемипаре-
больного на БМСЭ с целью опреде- зом, либо умеренным три- или тет-
ления группы инвалидности являются рапарезом; значительными нарушени-
[Амелина ОА., 1998]: ями тазовых функций; стойким выра-
— неблагоприятный клинический и женным болевым синдромом; прогрес-
трудовой прогноз в связи с вы- сирующим течением травматической
раженным нарушением функций болезни с развитием тяжелой пост-
и социальной жизнедеятельнос- травматической миелопатии; сложны-
ти;
ми оскольчатыми и компрессионными 6.4. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ и»*

переломами тел позвонков со сниже- ПРОГРАММЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬ-
нием высоты тел на 1/2 и больше и НОГО ЛЕЧЕНИЯ И КРИТЕРИИ
нестабильностью в позвоночных сег- ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТА-
ментах; тяжелой сочетанной травмой; ЦИИ
неясным клиническим прогнозом в
случае планируемого оперативного ле- Прогноз восстановления нарушен-
чения. III группу инвалидности (уме- ных функций при ПСМТ может зна-
ренное ограничение жизнедеятельнос- чительно различаться в зависимости
ти) определяют больным с умеренны- от степени повреждения спинного
ми и легкими моно-, пара-, три- и мозга и уровня травмы, соответствен-
но могут существенно различаться
тетрапарезами, частично ограничиваю-
цели и задачи медицинской реабили-
щими возможность передвижения тации. Целесообразно выделение сле-
либо выполнения прикладных дей- дующих клинико-реабилитационных
ствий; больным с умеренным болевым групп больных:
синдромом, умеренными нарушениями
I КРГ - больные, перенесшие трав-
тазовых функций, если эти явления му позвоночника с повреждением
препятствуют работе по основной спинного мозга легкой степени тяже-
профессии, либо при условии сни- сти (сотрясение, ушиб спинного моз-
жения квалификации или уменьшении га с незначительными нарушениями
объема производственной деятельнос- его функций);
ти. х II КРГ - больные, перенесшие
Правильное решение вопросов ме- среднетяжелую и тяжелую травму
дико-социальной экспертизы важно спинного мозга на нижнегрудном и
в первую очередь для осуществления пояснично-крестцовом уровнях;
необходимых мер социальной защиты. III КРГ - больные, перенесшие
В то же время необходимо понимать, среднетяжелую и тяжелую травму
что жесткой связи между необходимой спинного мозга на шейном и верхнег-
продолжительностью восстановитель- рудном уровнях.
ного лечения и экспертизой трудоспо-
собности (например, сроками времен- Целью реабилитации больных I
ной нетрудоспособности) нет. Так, КРГ является полное восстановление
больной, признанный ограниченно нормальной жизнедеятельности боль-
трудоспособным, все еще может нуж- ного. Задачи восстановительного лече-
даться в восстановительных меропри- ния: стабилизация поврежденного по-
ятиях, которые в этом случае прово- звоночно-двигательного сегмента, уст-
дятся амбулаторно во внерабочее вре- ранение (если имеется) деформации
мя. Определение больному I или II позвоночного канала, ликвидация бо-
группы инвалидности также ни в левого синдрома, полное восстановле-
коем случае не означает прекращения ние нарушенных в острый период
реабилитационных мероприятий, если травмы функций позвоночника и
только к моменту освидетельствования спинного мозга, восстановление соци-
больного на БМСЭ они уже полнос- ально-бытовой активности и трудоспо-
тью не реализованы. собности.
Методы восстановительного лече-
ния включают медикаментозную тера- тивных процессов в поврежденных

пию (анальгетики при болевом синд- тканях (консолидация губчатой кости,
роме; препараты, стимулирующие ре- например, наступает в среднем через
генерацию костной ткани; З-х-4-х не- 6-8 месяцев). Средняя продолжитель-
дельный курс ноотропов и вазоактив- ность реабилитационного курса для
ных средств); кинезотерапию, направ- больных I КРГ определяется как тя-
ленную на формирование мышечного жестью травмы позвоночника, так и
корсета и восстановление функцио- степенью поражения спинного мозга
нальной полноценности позвоночника; (таблица 6.4).
массаж; при наличии выраженных не- Критерии эффективности реабили-
врозо- и психопатоподобных симпто- тации: полный регресс болевого син-
мов - психотерапию. дрома; восстановление функциональ-
Общий срок восстановительного ной полноценности позвоночника
лечения определяется сроками репара- (восстановление объема безболезнен-
Таблица 6.4
СРЕДНИЕ СРОКИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С НЕОСЛОЖНЕННОИ ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА
И С ЛЕГКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СПИННОГО МОЗГА
(по В.И.Соленому, 1994)
Вид травмы Характер Продолжительность лечения

лечения
Компрессионный стабиль- консерва- до 3-4 месяцев
ный перелом тел позвонков тивное
I ст. шейного и грудного от-
делов
Компрессионный стабиль- консерва- 4 - 6 месяцев

I ст. поясничного отдела
Компрессионный стабиль- консерва- 4 - 6 месяцев

II ст. шейного и грудного от-
делов
Компрессионный стабиль- консерва- 6-8 месяцев

II ст. поясничного отдела
Компрессия III ст. и осколь- хирургичес- до 4 месяцев при исключении физических

чатые переломы тел по- кое нагрузок
звонков шейного отдела
Компрессия III ст. и осколь- хирургичес- до 6 месяцев при исключении физических

чатые переломы тел по- кое нагрузок , ; ,*
звонков грудного отдела
Вид травмы Характер Продолжительность лечения

лечения
Компрессия III ст. и осколь- хирурги- до 10 месяцев
чатые переломы тел по- ческое
звонков грудо-поясничного
отдела
Смещения (нестабильные открытое 4-6 месяцев

формы) и вывихи позвонков (хирурги-
в шейном отделе ч е с к о е)
или закры-
тое вправ-
ление сме-
щенных
сегментов
Перелом зуба и дуг второ- хирурги- 6-8 месяцев

го шейного позвонка ческое
Нестабильные переломо- хирурги- до 8 месяцев с последующим трудоустрой-

вывихи поясничного отдела ческое ством, лицам физического труда - опреде-
ление II группы инвалидности
Перелом остистых и/или по- консерва- для лиц интеллектуального труда - 4-5 недель,
перечных отростков от ло- тивное для лиц физического труда - 6-8 недель
кального удара-^
Перелом остистых и/или по- консерва- для лиц интеллектуального труда - до 2-3
перечных отростков от ло- тивное месяцев, для лиц физического труда - до 3-
кального удара в сочетании 4 месяцев
с разрывом связочного ап-
парата (флексионно-ротаци-
онный или ротационный ме-
ханизм травмы)
Сотрясение спинного мозга консерва- 3-4 недели (из них в условиях стационара -
тивное не менее 1.5-2 недель) с последующим ос-
вобождением от физических нагрузок до 3
месяцев
Ушиб спинного мозга без консерва- 1.5-3 месяца (из них в условиях стациона-
значительных нарушений тивное ра - не менее 3-4 недель), для лиц физи-
функций и без сдавления ческого труда - с последующим трудоустрой-
спинного мозга ством
ных.движений не менее 60% от нор- новление самообслуживания и быто-

мы и хорошая переносимость верти- вой активности; для лиц интеллекту-
кальной нагрузки до 20 кг); восста- ального труда - восстановление трудо-
Позвомочно-спинномозговая травма • 249
способности, для лиц тяжелого труда пьютеризированные системы, позволя-

- временное или постоянное трудоус- ющие больному с тетраплегией выпол-
тройство. нять элементарные действия (открыть
Целью реабилитации больных II дверь, нажать на звонок, перевернуть
КРГ является достижение максималь- страницу и т.д.), либо даже управлять
но возможного уровня независимости велоколяской с помощью дыхания,
пациента в повседневной жизни. К голоса, с помощью движений языка,
задачам реабилитации относятся: вос- губ. У многих больных (до 20%) в
становление самообслуживания, обуче- первые 4 месяца возникают проблемы
ние передвижению без помощи вело- с глотанием (в связи с сопутствующей
коляски; восстановление контролиру- травмой ствола головного мозга, оте-
емых функций тазовых органов; по ком гортани и глотки после нейрохи-
возможности - восстановление трудо- рургических вмешательства на шейном
способности. уровне, ИВЛ [Veis S., Logemann S.,
Методы лечения включают курсы 1991]. Прогноз восстановления фун-
указанных в разделах 6.2 и 6.3 меди- кции глотания обычно благоприятный,
каментозных средств и физиотерапев- хотя иногда процесс восстановления
тических процедур, массаж, ИРТ, пси- глотания затягивается на срок до 1
хотерапию, кинезотерапию, трудотера- года и требует применения специаль-
пию, восстановление пузырного реф- ной кинезотерапии для мышц горта-
лекса, либо, при сформировавшемся ни и глотки.
арефлекторном органическом мочевом В связи с наличием рефлекторно-
пузыре - выполнение пластической го мочеиспускания больные этой
заместительной операции. Для боль- группы требуют постоянного исполь-
ных с повреждением спинного мозга зования памперсов.
на пояснично-крестцовом уровне Конкретные возможности восста-
вполне доступно автомобилевождение. новления самообслуживания зависят
Критерием эффективности этих боль- от уровня поражения. У больных с
ных являются достижение самообслу- поражением спинного мозга на уров-
живания в полном объеме, контроли- не С5 сегмента сохранно сгибание
рование функции тазовых органов, руки в локтевом суставе. Поэтому та-
передвижение в фиксирующих аппара- ких больных реально научить с помо-
тах и с помощью велоколяски, трудо- щью специальных ортезов и приспо-
вая деятельность в индивидуальных соблений самостоятельно подносить
условиях. ко рту ложку, вытирать рот, нажимать
Целью реабилитации больных са- кнопки, с посторонней помощью на-
мой тяжелой,III КРГ является под- девать рубашку или платье. Передви-
держание их жизнеспособности и, по жение возможно с помощью велоко-
возможности, восстановление самооб- ляски с кнопочным управлением. При
служивания. При уровне повреждения поражении на уровне С6 сегмента
выше С4 поддержание жизнедеятель- благодаря сохранности сгибания руки
ности обеспечивается с помощью ис- в локтевом суставе и разгибания ки-
кусственной вентиляции легких или, сти больной может научиться самосто-
при условии сохранности возбудимо- ятельно подносить ко рту пищу, умы-
сти диафрагмального нерва - пейсме- вать и вытирать лицо, надевать одеж-
керов этого нерва. Разработаны ком- ду на руки и верхнюю половину ту-
ловища. При поражении на уровнях ция//Техника и методики физиотера-

С7 - С8 больные дополнительно при- певтических процедур /Под ред. В.М.
обретают способность самостоятельно Боголюбова.-М. .Медицина, 1983.
поворачиваться в постели, переме- 3. Бабиченко Е.И. Классификация по-
щаться с постели на велоколяску, са- звоночно-спинномозговой травмы //
мостоятельно заменять памперсы, Нейротравматология:справочник /Под
пользоваться велоколяской с ручным ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтерма-
механическим управлением. Больные с на, А.А.Потапова.-М.:Вазар-Фер-
поражением на верхнегрудном уровне ро,1994.-С.252-253.
выполняют все движения руками и в 4. Бабиченко Е.И. Травматическая бо-
связи с этим должны стать полностью лезнь спинного мозга//Нейротравма-
независимыми в приеме пищи, вы- тологияхправочник /Под ред. А.Н.Ко-
полнении процедур личной гигиены, новалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Пота-
одевании, передвижении с помощью пова.-М.:Вазар-Ферро, 1994.-С.292-
велоколяски 294.
Для этих больных вполне реально 5. Вейсс М., Зембатый А. Физиотера-
переобучение тем видам трудовой де- пия. - М.: Медицина, 1986.
ятельности, которые можно выполнять 6. Вишневский А.А., Лившиц А.В. Элек-
в положении сидя только с помощью тростимуляция мочевого пузыря.-
рук (например, ремонт часов и радио- М. Медицина, 1973.
аппаратуры, работа на компьютере). 7. Вогралик В.Г. Основы китайского ле-
Продолжительность медицинской реа- чебного метода чжень-цзю.-Горький:
билитации больных с повреждением Горьковское книжное издательство,
спинного мозга на шейно-грудном 1961.
уровне обычно составляет не менее 8. Гайдар Б.В., Шулев Ю.А., Руденко
1.5 лет (так, коррегирующие ортопе- В.В. и др. Реабилитация при позво-
дические операции на сухожилиях ночно-спинальной травме//Медицинс-
выполняются в сроки не ранее чем кая реабилитация раненых и боль-
через год после травмы; длительного ных /Под ред. Ю.Н. Шанина. - СПб:
времени требует также выработка но- Специальная литература, 1997.-
вых двигательных навыков). С.496-506.
Критерием эффективности реабили- 9. Епифанов В.А. (ред.). Лечебная фи-
тации этих наиболее тяжелых больных зическая культура:Справочник.-М.:
с ПСМТ служит обеспечение хотя бы Медицина, 1987.
частичной независимости от окружа- 10. Коган О.Г. Реабилитация больных
ющих в повседневной жизни. при травмах позвоночника и спинно-
го мозга.- М.:Медицина, 1975.
11. Кривицкая Т.Н. Патоморфология по-
Литература звоночно-спинномозговой травмы //
Нейротравматология: справочник /
1. Амелина О.А. Травма спинного моз- Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лих-
га//Клиническая неврология с осно- термана, А.А. Потапова. -М.:Вазар-
вами медико-социальной экспертизы/ Ферро,1994.-С.276-277.
Под ред. А.Ю.Макарова.- СПб.:ООО 12. Кукушкина Т.Н.,Докиш Ю.М., Чистяко-
Золотой век, 1998.- С.232-248. ва Н.А. Руководство по реабилита-
2. Антропова М.И. Электростимуля- ции больных, частично утративших
трудоспособность.- Л.: Медицина, Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лих-

1981. термана, А.А.Потапова.-М.:Вазар-
13. Лифшиц А.В. Нарушение тазовых Ферро,1994.-С.294-295.
функций при позвоночно-спинномоз- 22. Правосудов В.П. (ред.) Учебник инст-
говой травме//Нейротравматология: руктора по лечебной физической
справочник /Под ред. А.Н.Коновало- культуре.-М.:Физкультура и спорт,
ва, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова.- 1980.
М.:Вазар-Ферро,1994.-С.289-292. 23. Савченко А.Ю. Исходы позвоночно-
14. Луцик А.А. Повреждения шейного спинномозговой травмы//Нейротрав-
отдела спинного мозга //Нейротрав- матология:справочник /Под ред. А.Н.
матологияхправочник /Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А А П о -
Коновалова, Л.БЛихтермана, А А П о - тапова.-М.:Вазар-Ферро,1994.-С250.
тапова.-М.:Вазар-Ферро,1994.-С.ЗОО- 24. Соленый В.И. Ортопедические по-
301. следствия ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГО-
15. Луцик А.А. Оперативное лечение по- ВОЙ травмы //Нейротравматологиях-
звоночно-спинномозговой травмы // правочник /Под ред. А.Н.Коновалова,
Нейротравматология.справочник /Под Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова.-М.:Ва-
ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтерма- зар-Ферро, 1994.-С.267-268.
на, А.А.Потапова.-М.:Вазар-Фер- 25. Соленый В.И. Врачебно-трудовая эк-
ро,1994.-С.265-267. спертиза при позвоночно-спинномоз-
16. Макаров А.Ю., Амелина О.А. Меди- говой травме //Нейротравматология:-
ко-социальная экспертиза и реабили- справочник /Под ред. А.Н.Коновало-
тация при травмах спинного мозга: ва, Л.Б.Лихтермана, А. А. Потапова.-
Лекция для слушателей. Л., 1994. М.:Вазар-Ферро,1994.-С.303-304.
17. Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., Лысе- 26. Сосин И.Н. (ред.) Клиническая
нюк В.П. Рефлексотерапия в комп- физиотерапия: справочник.-Киев:
лексном лечении заболеваний не- Здоровье, 1996.
рвной системы.- Киев: Здоровья, 27. Угрюмое В.М., Бабаченко Е.И. Зак-
1989. рытые повреждения позвоночника и
18. Меламуд Э.Е. Прогнозирование тече- спинного мозга. -М.: Медицина, 1973.
ния и исходов при позвоночно-спин- 28. Усиков В.Д, Бонохов А.И., Острови-
номозговой травмы //Нейротравмато- дова Г.Н. Функциональное лечение в
логияхправочник /Под ред. А.Н.Коно- системе раннего послеоперационно-
валова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапо- го ведения больных с тяжелыми по-
ва.-М.:Вазар-Ферро,1994.-С281. вреждениями позвоночника //Пробле-
19. Мошков В.Н. Лечебная физическая мы хирургии позвоночника и спинно-
культура в клинике нервных болез- го мозга.- Новосибирск, 1996.- С.60-
ней.- М.: Медицина, 1982. 61.
20. Парфенов А.Я. Отек спинного мозга 29. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника.-
//Нейротравматология:справочник / Новосибирск, 1993.
Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лих- 30. Чжу Лянь. Руководство по современ-
термана, А.А. Потапова. -М.:Вазар- ной чжень - цзютерапии.- М.:
Ферро,1994.-С.272-273. ГИМЛ, 1959.
21. Потемкин И.М. Уход за больными 31. Шапкин В.И., Бусаков С.С, Одинак
позвоночно-спинномозговой травмой М.М. Рефлексотерапия в комплекс-
//Нейротравматология:справочник / ном лечении заболеваний и травм
нервной системы. - Т.: Медицина, 198O.-№ 61.-Р.431-440.

1987. 42. Fine P., De Vivo M., McEachran A.
32. Ясногородский В.Г. Электродиагнос- Incidence of acute traumatic
тика и электростимуляция / Курорто- hospitalized spinal cord injury in the
логия и физиотерапия: под ред.В.М. United States. 1970-1977//
Боголюбова.-Т.1 .-М.Медицина, 1985. Am.J.Epidemiol.-1982.-№ 15.-P.475-
33. American Spinal Injury Association: 477.
International standarts for neurological 43. Fluter G.C. Pulmonary embolism
classification of spinal cord injury. presenting as supraventricular
Chicago, American Spinal Injury tachycardia in paraplegia: a case
Association, 1992. report// Arch.Phys.Med.Rehab.-1993.-
34. Arrowood J., Mohanty P., Thames M. № 74.-P.1208-1210.
Cardiovascular problems in the spinal 44. Guttman L, Frankel H. The value of
cord injured patients//Phys.Med.Rehab.- intermittent catheterization in the early
1987.-№1.-P.443-456. management of traumatic paraplegia
35. Bedbrook G. Spinal injuries with and tetraplegia //Paraplegia.-1966.-№
tetraplegia and paraplegia// J. Bone 4.-P.63-82.
Joint Surg.Br.-1979.-№ 61.- P.267-284. 45. Hall R., Hirsch J., Sackett D. et al.
36. Bracken M., Shepard M., Collins W. et Combined use of leg scanning and
al. Methylprednisolone or naloxone impedance plethysmography in
treatment after acute spinal cord suspected deep venous thrombosis: an
injury: 1 year follow-up data// alternative to venography//
J.Neurosurg.- 1992.-№ 76.-P.23-31. N.Engl.J.Med.-1977.-№ 296.-P.1497-
37. Cosman В., Stone J., Perkash I. The 1500.
gastrointestinal system//ln:Whiteneck 46. Heinemann A.W., Donohue R., Keen
G.G (ed). Aging with spinal cord M. et al. Alcohol use by persons with
injury.-New-York: Demos, 1993.-P.117- recent spinal cord injury//
127. Arch.Phys.Med.Rehab.-1988.-№ 69.-
38. Crozier K., Cheng L, Graziani V. et al. P.619-624.
Spinal cord injury:prognosis for 47. Hussey R.W., Stauffer E.S. Spinal cord
ambulation based on quadriceps injury: requirements for ambulation //
recovery//Paraplegia.-1992.-№ 30.- Arch. Phys. Med. Rehab.-1973.-№ 54.-
P.762-767. P.544-547.
39. De Vivo M., Black K., Stover S. 48. Jaeger R.J., Yarkony G.M., Roth E.J.
Causes of death during the first 12 et al. Estimating the user population of
years after spinal cord injury// a simple electrical stimulation system
Arch.Phys.Med.Rehab.-1993.-№ 74.- for standing // Paraplegia.- 199O.-№
P.248-254. 28.-P.505-511.
40. Donovan W., Dimitrijevic M., Dahm L. 49. Johnstone B.R., Jordan C.J., Buntine
et al. Neurophysiological approaches to J.A. A review of surgical rehabilitation
chronic pain following spinal cord of the upper limb in quadriplegia//
injury//Paraplegia.- 1982.-№ 20.-P.135- Paraplegia.- 1988.-№ 26.-P.317-339.
146. 50. Kelley M.A., Carson J.L., Palevsky H.I.
41. Erickson R. Autonomic hyperreflexia: et al. Diagnosing pulmonary
pathophysiology and medical embolism:new facts and strategies //
management// Arch.Phys.Med.Rehab.- Ann.lntem.Med.-1991.-№ 114.-P.300-
306. injury// Arch.Phys.Med.Rehab.-1989.-№

51. Larson L.F. Overview of disabled 70.-P.47-54.
drivers' evaluation process// Physical 63. Stover S.L., Niemann K.M., Tulloss
Disabilities Special Interest Section J.R. Experience with surgical resection
Newsletter.- 1987.-№ 10.-P.4. of heterotopic bone in spinal cord
52. Lensing A., Prandoni P., Brandjes D. injury patients // Clin.Prthop.-1991.-№
et al. Detection of deep-vein 263.-P.71-77.
thrombosis by real-time B-mode 64. Trieschmann R.B. (ed). Spinal Cord
ultrasonography// N.Engl.J.Med.-1989.- lnjuries:Psychological, Social and
№ 320.-P. 342-345. Vocational Adjustment.- Elmsford, N.Y.,
53. Lindan R., Joiner E., Freehafer A.A. et Pergamon Press, 1976.
al. Incidence and clinical features of 65. Vies S.L.,Logemann S.A. Dysphagia
autonomic dysreflexia in patients with after spinal cord injury, abstract//
spinal cord injuries// Paraplegia.- ASHA.- 1991 .-№ 33.-P.112.
198O.-№ 18.-Р.285-292. 66. Venier L.H., Ditunno J.F. Heterotopic
54. Maury M. About pain and its treatment ossification in the paraplegic patient//
in paraplegics// Paraplegia.- 1977.-№ Arch.Phys.Med.Rehab.- 1971.-№ 52.-
15.-P.349-352. P.475^79.
55. Maynard F.M., Glenn G.R., Fountain et 67. Waring W.P., Karunas R.S. Acute
al. Neurological prognosis after spinal cord injuries and the incidence
traumatic quadriplegia// J.Neurosurg.- of clinically occurring thromboembolic
1979.-№ 50.-P. 16-24. disease//Paraplegia.- 1991.-№ 29.-P.8-
56. Merli G. Management of deep vein 16.
thrombosis in spinal cord injury// 68. Waters R.L., Adkins R.H. .Yakura J.S.
Chest.- 1992.-№ 102.- P.652S-657S. Definition of complete spinal cord
57. Merli G., Herbison G., Ditunno J. et al. injury// Paraplegia.-1991.-№ 9.-P.573-
Deep vein thrombosis in acute spinal 581.
cord injured patients // Arch.Phys. 69. Waters R.L., Adkins R.H., Yakura J.S.
Med.Rehab.-1988.-№69.-P.661-664. et al. Motor and sensory recovery
58. Merritt J. Management of spasticity in following incomplete paraplegia// Arch.
spinal cord injury// Mayo Clin.Proc- Phys.Med.Rehab.-1994.-№ 75.-P.67-72.
1981.-№ 56.-P.614-622. 70. Waters R.L., Adkins R.H. .Yakura J.S.
59. Nixon V. Spinal cord injury: a guide to et al. Motor and sensory recovery
functional outcomes in physical therapy following complete tetraplegia// Arch.
management.-Rockville, Md, Aspen, Phys. Med. Rehab.-1993.-№ 74.-P.242-
1985. 247.
60. Pierce S. Formula for developing a 71. Waters R.L., Yakura J.S., Adkins R.H.,
driving program for the disabled// et al. Determinants of gait performance
Physical Disabilities Special Interest following spinal cord injury//Arch.
Section Newsletter.-1987.-№ 10.-P.4. Phys.Med.Rehab.-1989.-№ 70.-P.811-
61. Stover S.L., Fine P.R. (eds). Spinal 818.
Cord lnjury:The facts and Figures.- 72. Welch R.D., Lobley S.J., O'Sullivan
Birmingham University of Alabama at S.B. et al. Functional independence in
Birmingham, 1986. quadriplegiaxritical levels// Arch.Phys.
62. Stover S.L., Lloyd L.K., Waites K.B. et Med.Rehab.-1986.-№676.-P.235-240.
al. Urinary tract infection in spinal cord 73. Yarkony G, Roth E., Cybulski G. Et al.
Neuromuscular stimulation in spinal R.Braddom (ed). Physical medicine

cord injury. Prevention of secondary and rehabilitation.-W.B. Saunders
complications// Arch.Phys.Med.Rehab.- Compony, 1996.-P.1149-1179.
1992.-№ 73.-P. 195-200. 75. Young R., Delwaide P. Drug
74. Yarkony G.,Chen D. Rehabilitation of therapy:spasticity// N.Engl.J.Med.-1981 .-
patients with spinal cord injuries //In: № 304.-P. 96-99.
Глава 7
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕВРОПАТИИ
И ПЛЕКСОПАТИИ
7.1. ОСНОВЫ АНАТОМИИ,

ГИСТОЛОГИИ И ГИСТОПАТОЛО-
12 n.intercostales
ГИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ Rami plex.lumbal.
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
N.n. iliohypogastricus
et ilioinguinalis
Периферическую нервную систему
формируют 12 пар черепных и 31 Rami plex.lumbal.
пара спинальных нервов (спинальные N.genito-femoralis
нервы образуются из соединения пе- N.cutaneus femoris
реднего и заднего корешков). На шей- lateralis
но-грудном и пояснично-крестцовом
N.femoralis
уровнях передние ветви спинальных
нервов образуют сплетения (рис. 7.1 и
7.2), которые дают начало всем не- N.obturatorius
рвным стволам верхней и нижней ко- N.gluteus super.
нечности, а также ряду нервов плече-
Rami musculares
вого и тазового пояса (таблица 7.1,
рис. 7.3-7.8).
N.dortalb g N.peroneus
scapula* (Uubelivlu»
|
I Njupraacapularta
£ N.tibialis
N.pactoralia laterals
N.gluteus infer.
N.pudendus
N.thorackaia longut
N.n.viscerales
N.paetonll* mediate N.n.anococcygei
Nxutanaus bnchll madialla
N.cutantus antabrachit nwdlalla Mhoncodonalb)

N.»ubscapularta
Рис. 7.2. Поясничное и крестцовое

Рис. 7.1. Шейное и плечевое сплетение сплетения
(по L.Buschbacher, 1996) (по С.И.Карчикян, 1962)
M.contcobrachlall»
N.musculocutaneus
M.bieeps bnchll
H.brachlall*
N interosseua anterior
M ftoxor dfoftofum proAjndu* IM
МЛюогроШеЫопои.
M pranator quftdrabis
РИС. 7.5. Срединный нерв

(no B.Tindall, 1990)
Рис. 7.3. Мышечно-кожный нерв

(по B.Tindall, 1990)
Рис. 7.4. Подкрыльцовый и лучевой нервы Рис. 7.6. Локтевой нерв

(по B.Tindall, 1990) (по B.Tindall, 1990)
Периферические невропатии и плексопатии • 257
N.glutaeus auperior
М iliacue
N-famoralis
N.glutaau* Interior
•Xglutuaa
Hnctuahmoris M bicepa tamoris, длинная гшкика

И vastus lateraka M Ькара famoria, ксфотпм голома
llvaatuelnlenneillua
Mvestusmedlalle.
N.peraneus communia
N peroneus communis
M gaMocnamliia,
N.peroneus superficialHF- N p a r o n w n profundu»
и pereneua longua МаЫаПе anterior M «blalla poalarior
M peroneue brevta. M extensor digltonHn longua M.flaxor digltonim longua M flexor haauck. longua
•fUxhrnaor hallucle longua
ALperoneua ttrrfue N.HblaH.
N.plantan» medialts N plantar!» latsrall*

Kabductorhallucie
M flexor dgHonim brevla
M flexor dlgM nunlrni
M flexor halluclabrevia
МлИиеигпаНисЬ!
М««11юиС101* oiQItl niinlfiti
Рис. 7.7. Нервы, иннервирующие передние Рис. 7.8. Нервы, иннервирующие задние
группы мышц нижней конечности группы мышц нижней конечности
(по B.Tindall, 1990) (по B.Tindall, 1990)
Таблица 7.1
КОРЕШКОВАЯ И СТВОЛОВАЯ ИННЕРВАЦИЯ МЫШЦ
И ПРОИЗВОДИМЫЕ ИМИ ДВИЖЕНИЯ
(по С.И.Карчикян, 1962)
№ корешки и нервы мышцы функция
Шейное сплетение (С1-С4)

1 N.n.cervicales a) M.m.profundi colli Сгибание, повороты шеи
С1-С5 б) M.m.scaleni Поднимание ребер (вдыхание)
2 N.phrenicus Diafragma Вдыхание

СЗ-С5
Плечевое сплетение (C5-D1)
1. N.thoracalis anterior a) Mm.pectorales major et Приведение и опускание руки
С5 - Th1 minor вперед
2. N.thoracalis longus 6) M.serratus anterior Фиксация лопатки при подня-

C5-C 7 тии руки
3. N.dorsalis scapulae в) M.levator scapulae Поднимание лопатки

C5 r) M.rhomboidei Поднимание лопатки внутрь и
кверху
258 Реабилитация бальных с двигательными нарушениями
4. N.subclavius д) M.subclavius
С5
5. N.suprascapularis e) M.supraspinatus Поднимание и поворот руки

С5-С6 кнаружи
ж) M.infraspinatus Поворот руки кнаружи
6. N.thoracodorsalis з) M.latissimus dorsi Поворот внутрь и приведение

С7 -С8 руки назад
7. N.subscapularis и) M.teres major Поворот руки внутрь

С 5 - С7 к) M.subscapularis
8. N.axillaris a) M.deltoideus Поднимание руки до горизон-

С5-С7 тального положения
6) M.teres minor Поворот руки кнаружи
9. N.musculocutaneus a) M.biceps brachii Сгибание и супинация пред-

С5-С7 плечья
6) M.coraco-brachialis Поднимание и приведение
предплечья
в) M.brachialis Сгибание предплечья
10. N.medianus a) M.flexor carpi radialis Сгибание и лучевая флексия

С5 - Th1 кисти
6) M.palmaris longus Сгибание кисти
в) M.flexor digitorum sublimis Сгибание средних фаланг II-IV
пальцев
r) M.flexor pollicis longus Сгибание концевой фаланги
д) M.flexor digitorum profu- Сгибание концевых фаланг II-
ndus (радиальная половина) III пальцев
e) M.pronator teres Пронация
ж) M.abductor pollicis brevis Отведение большого пальца
з) M.flexor pollicis brevis Сгибание основной фаланги
и) M.opponens pollicis Противопоставление большого
пальца мизинцу
11 N.ulnaris a) M.flexor carpi ulnaris Сгибание и локтевая флексия

C7-TM кисти
6) M.flexor digitorum profu- Сгибание концевых фаланг IV-
ndus (ульнарная половина) V пальцев
в) M.adductor pollicis Приведение большого пальца
и сгибание основной фаланги
r) Mm.hypothenaris Отведение, противопоставле-
ние, сгибание мизинца
д) Mm.lumbricales Сгибание основных фаланг,

разгибание остальных
е) Mm.interossei То же самое; кроме того, раз-
ведение и сведение пальцев
12 N.radialis а) М.triceps brachii Разгибание предплечья

С5 - С 8 б) M.brachio-radialis Сгибание предплечья
в) М.extensor carpi radialis Разгибание кисти и отведение
ее в лучевую сторону
г) М.extensor digitorum Разгибание основных фаланг
communis пальцев и кисти
д) M.extensor digiti proprius Разгибание основной фаланги
V пальца
e) M.extensor carpi ulnaris Разгибание кисти и приведение
ее в сторону локтевой кости
ж) M.supinator brevis Супинация предплечья
з) М.abductor pollicis lon- Отведение большого пальца
gus
и) M.extensor pollicis brevis Разгибание основной фаланги
большого пальца и отведение
его
к) M.extensor pollicis longus Разгибание большого пальца
л) M.extensor indicis prop- Разгибание указательного па-
rius льца
Грудные нервы
N.n.thoracales M.m.thoracis et abdominis Участие в акте дыхания и ра-
D1-D12 боте брюшного пресса
Поясничное сплетение (D12-L4)
1 N.femoralis a) M.ilio-psoas Сгибание бедра и вращение
L2-L4 его кнаружи
6) M.sartorius Поворот голени внутрь
в) M.quadriceps femoris Разгибание голени
2 N.obturatorius a) M.pectineus Приведение бедра

L2-L4 6) M.adductor longus
в) M.adductor brevis
r) M.adductor magnus
д) M.gracilis
e) M.obturator extemus ° Поворот бедра кнаружи
Крестцовое сплетение (L4-S5)
1 N. glutaeus superior а) М. glutaeus med. Отведение и поворот бедра
L4-S2 внутрь
б) М. glutaeus min.
в) М.tensor fasciae latae Сгибание бедра и вращение
его внутрь
г) M.pyriformis Поворот бедра кнаружи
2 N.glutaeus inferior a) M. glutaeus maximus Разгибание бедра

L5-S2
3 N.ischiadicus a) M.obturator internus Поворот бедра кнаружи

L4-S2 6) M.gemelli
в) M.quadratus femons
r) M.biceps femoris Сгибание голени и разгибание
бедра
д) M.semitendinosus
e) M.semimembranosus
а) N.peroneus profundus a) M.tibialis anterior Тыльное сгибание стопы и

поднимание ее медиального
края
б) М.extensor digiti longus Разгибание (тыльное сгиба-
ние) пальцев и стопы
в) M.extensor hallucis lon- Разгибание (тыльное сгиба-
gus ние) большого пальца и стопы
r) M.extensor digiti brevis Вытягивание пальцев, тыль-
ное сгибание пальцев
д) M.extensor hallucis bre- Разгибание (тыльное сгиба-
vis ние) большого пальца
б) N.peroneus superficialis a) M.m.peronei long.et Поднимание латерального края

brevis и тыльное сгибание стопы
в) N.tibiahs a) M.gastrocnemius Подошвенное сгибание стопы

6) M.soleus и голени
в) M.tibialis posterior Приведение стопы, подошвен-
ное сгибание стопы и подня-
тие ее медиального края
r) M.flexor digiti longus Подошвенное сгибание конце-
вых фаланг 2-5 пальцев и
стопы
д) M.flexor hallucis longus Подошвенное сгибание боль-
шого пальца и стопы
e) M.flexor digitorum brevis Подошвенное сгибание сред-
них фаланг 2-5 пальцев
ж) M.flexor hallucis brevis Подошвенное сгибание боль-
шого пальца
з) M.m. plantares pedis Раздвигание, смыкание, и сги-
reliqui бание основных фаланг паль-
цев
4 N.pudendus a) M.m.perinei et sphinc- Сжимание сфинктеров тазо-

S3-S5 teres вых органов, участие в поло-
вом акте, мочеиспускании и
дефекации
Периферические невропатии и плексопатии 261
Напомним, что каждый нервный Внутри нервного ствола пучки воло-

ствол состоит из отдельных нервных кон окружены соединительнотканным
пучков различной величины, а не- периневрием, а каждое нервное во-
рвные пучки в свою очередь - из от- локно - эндоневрием, который явля-
дельных нервных волокон, являющих- ется опорной тканью для каждого ак-
ся аксонами (отростками) двигатель- сона (рис.7.9).
ных, чувствительных и вегетативных Под термином "периферическая
нервных клеток (осевые цилиндры не- невропатия" понимают поражение ак-
рвных волокон). Аксоны окружены сонов и/или миелиновой оболочки
шванновскими клетками, которые в периферических нервов, под термином
зависимости от типа нерва могут об-
разовывать миелиновую оболочку (от "плексопатия" - поражение стволов
толщины миелиновой оболочки зави- сплетений. Клиническими проявлени-
сит скорость проведения нервного им- ями невро- и плексопатии служат на-
пульса по волокну: чем толще слой рушения функций ниже уровня пора-
миелина, тем выше скорость проведе- жения: вялый парез или паралич ин-
ния нервного импульса). Совокупность нервируемых пораженным нервом
нервных пучков окружена эпиневри- либо сплетением мышц, гипорефлек-
ем - наружной соединительнотканной сия, вегетативные нарушения и нару-
оболочкой, связывающей нервные
пучки в единый нервный ствол и вы- шения чувствительности в соответству-
полняющей защитную функцию. ющих зонах иннервации. В настоящее
аксон
иелиновая оболочка
эндоневрий
периневрии
эпиневрий
Рис. 7.9. Строение нервного ствола

(по L.Buschbacher, 1996) „ V 4..~:
время периферические невропатии зи периферического отрезка с соответ-

принято делить на два основных типа: ствующими нервными клетками. Связь
демиелинизирующие невропатии и ак- периферического отрезка нерва с кле-
сонопатии. точным ядром нейрона необходима
(I)Демиелинизирующие невропатии - для осуществления транспорта аксоп-
характеризуются преимущественным лазмы, благодаря которому поддержи-
поражением миелиновой оболочки, вается возбудимость аксона. Валлеров-
следствием чего становится сниже- ское перерождение (Waller - автор,
ние скорости проведения возбужде- впервые. описавший этот феномен в
ния по нервам. Это снижение мо- 1850 г.) наблюдается при повреждени-
жет быть локальным (например, ях, нарушающих целостность осевых
при карпальном туннельном синд- цилиндров, и начинается с первых
роме) либо генерализованным (на- часов после травмы. В периферичес-
пример, при синдроме Гийена-Бар- ком отрезке нерва постепенно распа-
ре). даются аксон и его миелиновая обо-
лочка. В течение первых 3-4 месяцев
(2)Аксонопатии - невропатии, харак-
площадь поперечного сечения перифе-
теризующиеся преимущественным
рического сегмента поврежденного не-
страданием аксона. Аксонопатии
рва уменьшается на 15-20% [Гайдар
возникают при травме, компрессии,
Б.В., 1997].
растяжении нерва, при токсических
воздействиях и метаболических на- Вскоре после повреждения нерва
рушениях. Двигательные расстрой- перерождению начинают подвергаться
ства в случае повреждения аксона и денервированные мышцы; если их
двигательного нерва более выраже- иннервация не восстанавливается, то
ны, чем в случае поражения толь- наступает атрофия мышечных волокон
ко его миелиновой оболочки. Од- с разрастанием в них соединительной
нако многие невропатии сопро- ткани.
вождаются повреждением как аксо-
на, так и оболочки нерва, либо од-
7.2. МЕХАНИЗМЫ, ПРОГНОЗ И
новременным, либо стадийным, по ПРИЗНАКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
мере прогрессирования заболевания. ФУНКЦИИ НЕРВНЫХ
ПРОВОДНИКОВ
При повреждении нерва различают
местный процесс, состоящий в пере-
7.2.1. Механизмы восстановления
рождении оболочек и/или осевых ци-
функций при повреждении
линдров в месте повреждения (пер- периферических нервов
вичная дегенерация), и изменения на и сплетений
протяжении всего периферического
отрезка нерва (вторичное, или валле- Поврежденное нервное волокно не
ровское перерождение), которое раз- способно срастаться. Однако одновре-
вивается в результате нарушения свя- менно с процессом денервации начи-
наются восстановительные процессы, происходить гетерогенно: часть двига-

которые могут идти по трем направ- тельных волокон врастает в оболочки
лениям. чувствительных, а одноименные - в
(1) Регенерация нерва: проксимальная пучки, иннервирующие разноименные
культя формирует аксональные вы- участки конечности [Гайдар Б.В.,1997].
росты (наплывы аксоплазмы, или
«колбы роста»), которые начинают (2) В случаях, когда в нервном стволе
продвигаться дистально и врастать поражаются не все, а лишь часть
в эндоневральные трубки (разуме- нервных волокон, восстановление
ется, лишь в тех случаях, когда функции мышц возможно за счет
последние сохранили свою целост- разветвления сохранившихся аксо-
ность). Миелиновая оболочка вновь нов и "захвата" ими тех мышечных
образующегося волокна формирует- волокон, которые иннервировались
ся из тяжей леммоцитов. Скорость погибшими аксонами; при этом
регенерации аксонов составляет происходит укрупнение двигатель-
приблизительно 1.5-2 мм в день ных единиц мышцы. За счет этого
[Buchtal F., Kuchl V., 1979]. От- механизма мышца может сохранять
дельные нервные проводники име- свою работоспособность в случаях
ют различную способность к реге- утраты до 50% иннервировавших ее
нерации: среди периферических аксонов (а для мышц, не развива-
нервов особенно хорошо восстанав- ющих значительных усилий - даже
ливается функция лучевого и мы- до 90%), однако для полного завер-
шечно-кожного нервов, а наихуд- шения процесса компенсаторной
шими регенеративными способнос- иннервационной перестройки тре-
тями обладают локтевой и малобер- буется около года [Weber R.,1996].
цовый нервы [Карчикян СИ., 1962; (3)В ряде случаев (обычно при трав-
Weber R., 1996]. ме нервного ствола типа ушиба)
Для достижения хорошего восстанов- восстановление или улучшение
ления растущие аксоны должны под- функций связано с обратимостью
ключиться к дистальной культе нерва некоторых патоморфологических
до того, как в ней наступят выражен- процессов: с исчезновением реак-
ные пери- и эндоневральные рубцо- тивных воспалительных явлений, с
вые сращения [Lefferet R., 1985]. В рассасыванием мелких кровоизлия-
случаях формирования по ходу прора- ний и т.д. При нетяжелых травмах
стающего волокна соединительноткан- проводимость нерва, даже после
ного рубца часть аксонов не распро- полной ее потери, восстанавливает-
страняется в дистальном направлении, ся в течение первых дней или не-
а беспорядочно отклоняется в сторо- дель.
ны, формируя травматическую невро-
му.
При полном анатомическом по- 7.2.2. Факторы, определяющие
вреждении нервного ствола через 2-3 прогноз восстановления
недели после травмы на центральном
конце образуется ампутационная не- К основным факторам, определяю-
врома. щим при периферических невропати-
Регенерация нервного ствола может ях и плексопатиях скорость и степень
спонтанного восстановления нарушен- ходящий характер и регрессирует

ных функций (и, следовательно, объем по мере восстановления миелина.
и направленность лечебных вмеша- Восстановление двигательных и
тельств), относятся следующие: чувствительных функций может
— степень повреждения нервного продолжаться до 6 месяцев.
проводника; (2)Аксонотмезис (axonotmesis, англ.) -
— уровень поражения; повреждение нерва, приводящее к
— характер повреждающего агента. гибели аксона при сохранности
эпиневрия, периневрия, эндоневрия
и шванновских клеток. Нередко
7.2.2.1. Степень повреждения наблюдается при закрытых перело-
нервных проводников (при мах либо вывихах костей конечно-
локальной травме) стей, а также при сдавлениях не-
рвных стволов. Нарушаются двига-
Реабилитологи чаще всего опреде- тельные, чувствительные и судомо-
ляют степень повреждения нерва по 3 торные функции нерва. Восстанов-
категориям согласно классификации ление функций происходит за счет
H.Seddon [1943]. Иногда используют регенерации аксона. Скорость и
также классификацию S.Sunderland степень восстановления зависит от
[1990], выделяющего 5 степеней по- уровня поражения, возраста (у мо-
вреждения нервов; эта классификация лодых регенерация происходит бы-
основана на классификации H.Seddon, стрее) и общего состояния больно-
детализируя ее. Согласно классифи- го. В случаях, когда прорастание
кации H.Seddon, все локальные по- аксона происходит медленно, мо-
вреждения нервных стволов делят, в жет произойти рубцевание эндонев-
зависимости от сохранности аксона и ральной трубки, в которую прора-
соединительнотканных структур, на стает аксон, и восстановление не
три группы: (1) нейрапраксия; (2) ак- наступает. По этой же причине не-
сонотмезис; (3) нейротмезис. благоприятный прогноз имеется в
(I)Нейрапраксия (neurapraxia, англ.) - случаях, когда дефект нервного
это повреждение нерва, не приво- ствола имеет значительную длину.
дящее к гибели аксона. Часто на- При благоприятных условиях про-
блюдается при компрессии нерва исходит постепенная невротизация
(например, "ночной субботний па- дистального отдела поврежденного
ралич" вследствие компрессии лу- нерва, которая продолжается в те-
чевого нерва), при легкой травме чение многих месяцев, иногда год
нерва. Клинически характеризуется и более. Наблюдается восстановле-
снижением вибрационной, пропри- ние утраченных функций, но не
оцептивной, иногда тактильной всегда полное.
чувствительности. Болевая чувстви- (3) Нейротмезис (neurotmesis, англ.) -
тельность страдает реже. Часто на- разрыв нерва с пересечением аксо-
блюдаются двигательные нарушения на и соединительнотканных оболо-
и парестезии. Блок проведения не- чек нерва. Из-за того, что повреж-
рвного импульса, наблюдающийся даются эндоневральные трубки, не-
вследствие локального повреждения возможным становится прорастание
миелиновой оболочки, носит пре- в них аксонов, регенерация аксо-
нов приводит к образованию трав- нием функции, однако восстановление

матической невромы. Прогноз вос- проводимости по нерву происходит
становления неблагоприятный. достаточно длительно (в течение не-
Данная классификация основана на скольких месяцев).
микроскопических изменениях в не-
рвном стволе. Макроскопически раз-
личить степень повреждения практи- 7.2.2.2. Уровень поражения
чески невозможно. Диагностика осно-
вана на динамическом клиническом и Чем проксимальнее поражение не-
электрофизиологическом наблюдении. рвного ствола или сплетения (т.е. чем
В связи с этим при закрытых трав- больше расстояние от места повреж-
мах нервных стволов отечественные дения до периферических окончаний),
авторы нередко применяют иную тем хуже прогноз восстановления фун-
классификацию, основанную на выде- кции, поскольку тем больший срок
лении следующих 4 форм поражения требуется для прорастания нервного
нервного ствола [Макаров А.Ю., Аме- волокна и тем больше вероятность
лина О.А., 1998]: сотрясение, ушиб, развития в эндоневральной трубке пе-
сдавление, тракция. Сотрясение не риферического отрезка нерва необра-
сопровождается морфологическими тимых рубцовых изменений [Lefferet
изменениями в нерве, нарушения R., 1985]. Так, например, по данным
функции нерва кратковременны (не С.И.Карчикяна [1962], при ранениях
более 1-2 недель) и полностью обра- седалищного нерва в верхней трети
тимы. Ушиб нерва характеризуется бедра первые движения стопы и паль-
возникновением мелких кровоизлия- цев появляются лишь спустя 15-20
ний, участков размозжения нервных месяцев и позже после наложения не-
волокон и пучков, что приводит к рвного шва, а при ранениях этого же
полному либо частичному нарушению нерва в нижней трети бедра - через
проводимости, длительным и стойким 10-15 месяцев после оперативного
выпадением функций. При сдавлении вмешательства.
нерва степень нарушения проводимо-
Наихудший прогноз отмечается
сти зависит в первую очередь от дли-
при повреждениях на корешковом
тельности сдавления: при своевремен-
уровне, поскольку корешки спиналь-
ном удалении сдвливающих нерв суб-
ных нервов не регенерируют и не мо-
стратов (гематома, инородное тело,
гут быть восстановлены хирургическим
отломок кости и т.д.) может наблю-
путем. Поражение корешков (обычно
даться быстрое и полное восстановле-
- отрыв корешка на шейном уровне),
ние проводимости, тогда как при дли-
в отличие от поражения сплетения,
тельном сдавлении в нервном стволе
характеризуется следующими призна-
развиваются дегенеративные измене-
ками:
ния. Отсутствие восстановления фун- а
кции в течение 2-3 месяцев является — интенсивная жгучая боль, ирра-

критерием полного анатомического диирущая вдоль соответствующе-
перерыва нерва. Тракция (например, го дерматома;
тракция ветвей плечевого сплетения — парализация паравертебральных
при вправлении вывиха плеча) обыч- мышц, иннервируемых задними
но сопровождается частичным наруше- ветвями спинальных нервов;
— паралич мышц лопатки вслед-
ствие нарушения функции ко- наложение гипсовой повязки, крово-

ротких нервов плечевого пояса останавливающего жгута). Нарушение
(крыловидная лопатка); функции нерва происходит вследствие
— синдром Горнера (при пораже- как демиелинизации, так и поражения
нии С8-ТЫ корешков); аксона (ухудшение нейротрофическо-
— трофические нарушения и быс- го контроля в связи с недостаточнос-
тро прогрессирующая мышечная тью аксонального транспорта).
атрофия с грубыми вторичными Туннельные поражения нервов
контрактурами. проявляются в первую очередь болью,
чувствительными и вегетативными
расстройствами. Двигательные наруше-
7.2.2.3. Характер повреждающего
ния развиваются лишь у одной трети
агента
больных и заключаются, как правило,
Периферические невропатии и в снижении мышечной силы, гипот-
плексопатии могут иметь самую раз- рофии мышц, развитии контрактур.
личную этиологию (таблица 7.2). В Прогноз восстановления функций при
мирное время наиболее частой фор- рано начатом лечении обычно благо-
мой поражений периферических не- приятный, однако это восстановление
рвов являются туннельные невропа- может происходить достаточно дли-
тии, составляя около 30-40% от всех тельно, до нескольких месяцев. Кро-
заболеваний периферической нервной ме того, прогноз зависит от основно-
системы. Туннельная невропатия - это го заболевания, на фоне которого раз-
локальное поражение нервного ство- вилась невропатия, от того, сохраня-
ла, обусловленное его компрессией и ются ли профессиональные перегруз-
ишемией в анатомических каналах ки конечности. В 30-40% случаев тун-
(туннелях) или вследствие внешнего нельные невропатии рецидивируют
механического воздействия [Лейкин [Герман А.Г.и соавт., 1989].
И.Б.,1998]. Предрасполагающие к раз- На втором месте по частоте нахо-
витию туннельных невропатий факто- дятся травматические невропатии.
ры включают генетически обуслов- Среди причин травматических невро-
ленную узость естественных вмести- патий прогностически наиболее благо-
лищ нерва, приобретенную узость приятными являются резаные ране-
этих вместилищ вследствие отеков и ния, при которых своевременное опе-
гиперплазии соединительной ткани ративное вмешательство обеспечивает
при различных заболеваниях (напри- хороший исход. Тракционные и огне-
мер, сахарном диабете, гипотиреозе, стрельные травмы имеют худший про-
коллагенозах), длительное перенапря- гноз, поскольку при них нередко из-
жение мышечно-связочного аппарата у мененными оказываются центральный
лиц определенных профессий, послед- отрезок нерва и нейрон спинномозго-
ствия трав, мышечно-тонические и вых центров, что существенно затруд-
нейро-дистрофические нарушения при няет регенерацию нерва. Разрушение
рефлекторных синдромах остеохондро- нервного ствола на большом протяже-
за позвоночника, ятрогенные травми- нии может наблюдаться также при
рующие воздействия (неправильное электротравме, при химическом по-
вреждении (случайное введение в нерв же вторичные изменения в суставах и

различных лекарственных веществ). сухожилиях, которые развиваются
Весьма неблагоприятно сопутствующее вследствие растяжения связок и сус-
повреждению нерва нарушение крово- тавных сумок при пассивном свеши-
обращения в конечности (кровотече- вании конечностей в случае вялого
ние либо длительное наложение кро- паралича или пареза.
воостанавливающего жгута, тромбоз При невро- и плексопатиях, раз-
магистральной артерии), которое мо- вившихся на фоне соматических за-
жет приводить к развитию в мышцах, болеваний, вследствие иммунных,
сухожилиях, суставных сумках, коже и неопластических, инфекционных, ток-
подкожной клетчатке атрофирующего сических поражений и воздействий
склерозирующего процесса с образова- прогноз зависит от характера течения
нием контрактур. Препятствовать вос- основного заболевания либо процес-
становлению движений могут так- са.
Таблица 7.2
ЭТИОЛОГИЯ НЕВРОПАТИЙ И ПЛЕКСОПАТИИ
(по LBuscchbacher, 1996; В.С.Лобзину,1997)
Причины и клинические вариан- Формы невропатий и Причины и клинические

ты невропатий плексопатии варианты плексопатии
Резаные, огнестрельные, колотые, ТРАВМАТИЧЕСКИЕ Резаные, огнестрельные,

рубленые ранения; (острая травма) колотые, рубленые, уши-
растяжение, ушиб, сдавление; инь- бленные ранения и трав-
екционные повреждения; мы верхнего плечевого
ожог, отморожение, химическое по- или тазового пояса;
вреждение тракционная травма; пе-
реломы и вывихи костей
плечевого или тазового
пояса;
родовая травма плечево-
го сплетения;
ятрогенная травма спле-
тения при эпидуральной
анестезии, при операциях
на грудной клетке либо в
области таза и брюшной
полости
Большой затылочный нерв: комп- ТУННЕЛЬНЫЕ (КОМП- Плечевое сплетение:

рессия в области нижней косой РЕССИОННО-ИШЕМИ- компрессия в межлест-
мышцы головы (синдром нижней ЧЕСКИЕ) ничном промежутке (син-
косой мышцы) дром Наффцигера);
Дорсальный нерв лопатки: компрес- в ключично-реберном
сия средней лестничной мышцей промежутке (синдром
Надлопаточный нерв' компрессия Фолконера-Уэдла),

в области верхнего края лопатки, в в области подмышечной
надлопаточной выемке впадины (синдром Райта-
Подкрыльцовый нерв, компрессия Мендловича)
в задневерхней области плеча в
четырехстороннем отверстии
Лучевой нерв, поражение на уров-
не плеча в борозде лучевого нерва
(синдром спирального канала,
"ночной субботний паралич");
поражение в области супинатора
(энтезопатия локтевой области,
"локоть теннисиста")
Локтевой нерв, поражение в обла-
сти локтевого сустава (синдром ку-
битального канала);
поражение в области запястья
(синдром канала Гюйона)
Срединный нерв: поражение на
уровне дистальной части плеча
(синдром надмыщелкового канала);
поражение на уровне проксималь-
ной части предплечья (синдром
круглого пронатора);
синдром запястного канала
Межпальцевые нервы руки' пора-
жение на уровне сочленений пяс-
тных костей
Запирательный нерв: компрессия
в области запирательного отвер-
стия или повздошно-поясничной
мышцы
Наружный кожный нерв бедра: по-
ражение в области малого таза
или паховой складки (парестети-
ческая мералгия, болезнь Рота-
Бернгарда)
Бедренный нерв, компрессия выше
или ниже пупартовой связки
Седалищный нерв, поражение в
области таза (синдром грушевид-
ной мышцы)
Малоберцовый нерв, компрессия
в области головки малоберцовой
кости
Большеберцовый нерв: поражение
ниже и позади внутренней лодыж-
ки (синдром тарзального канала)
Межпальцеые нервы ноги: комп-

рессия на уровне головок плюсне-
вых костей
Травма или острая окклюзия ма- ИШЕМИЧЕСКИЕ Травматическое повреж-

гистральных сосудов конечностей дение подключичной,
подкрыльцовой, плечевой
артерий;
гематомы забрюшинной
области
Хроническая воспалительная поли- ИММУННЫЕ Синдром Персонейджа-

радикулопатия; Тернера;
хроническая рецидивирующая по- аллергическая реакция
линевропатия; на введение антираби-
синдром Фишера; ческой сыворотки
острая воспалительная демиелини-
зирующая полирадикулоневропатия
(синдром Гийена-Барре)
Болезнь Шарко-Мари-Тута (наслед- НАСЛЕДСТВЕННЫЕ

ственная моторно-сенсорная невро-
патия, или НМСН, 1 и II типов);
болезнь Дежерина-Сотта (НМСН III
типа);
болезнь Рефсума (НМСН IV типа);
невропатии, сочетающиеся со спи-
ноцеребеллярной дегенерацией
(НМСН V типа), с атрофией зри-
тельных нервов (НМСН VI типа), с
пигментозным ретинитом (НСМН
VII типа);
атаксия Фридрайха;
порфирия;
семейная амилоидозная невропатия;
болезнь Фабри;
наследственные невропатии сдав-
ления;
наследственная сенсорная невро-
патия; прочие
Системные или локальные лимфо- НЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ Синдром Панкоста;

мы; инфильтрация сплетения
множественные миеломы; опухолью прилежащих
бронхогенная карцинома; областей;
опухоли яичек, яичников, желудка; компрессия сплетения
менингеальный карциономатоз; опухолью прилежащих
остеосклеротическая миелома областей; нейрофибро-
матоз Реклингауза
Лучевая терапия РАДИАЦИОННЫЕ Лучевая терапия опухо-

лей прилежащих облас-
тей
Алкоголизм; ОСЛОЖНЕНИЕ ИНОГО Диабетическая пояснич-

амилоидоз; (ОСНОВНОГО) ЗАБО- ная плексопатия
хронические заболевания печени; ЛЕВАНИЯ
хронические обструктивные забо-
левания легких;
сахарный диабет (клинические ва-
рианты:
(1) дистальная симметричная не-
вропатия;
(2) вегетативная невропатия;
(3) проксимальная моторная не-
вропатия;
(4) мононевропатии черепных не-
рвов);
гипотиреоз,
некротические ангиопатии;
гигантоклеточный артериит;
подагра
Интоксикация лекарственными ве- ТОКСИЧЕСКИЕ

ществами (кортикостероиды, изони-
азид, диафенилсульфон, тетурам,
Фурадонин и пр.), гераином, тяже-
лыми металлами, органическими
веществами (акриламид, этилен и
пр)
Дифтерия; ИНФЕКЦИОННЫЕ
спид,
лепра;
вирус опоясывающего лишая;
вирус бешенства
Дефицит витамина В1, или тиами- СВЯЗАННЫЕ С НАРУ-

на (пеллагра), ШЕНИЕМ ПИТАНИЯ
дефицит витамина В2, или рибоф-
лавина;
дефицит витамина В6, или пири-
доксина;
дефицит витамина В12 (перници-
озная анемия);
дефицит белков и калорий при пи-
тании детей
7.2.3. Клинические и электрофизиоло- боли в дистальном направлении

гические признаки восстановле- по ходу нерва; по мере прорас-
ния нервных проводников тания аксона эта болезненность
получается с уровней, отстоящих
Определение степени восстановле- все более и более к периферии.
ния функции нервных проводников Восстановление чувствительности
основывается на данных комплексно- наступает раньше в более проксималь-
го клинико-электрофизиологического ных отделах, начиная с краев цент-
обследования, проводимого в динами- ральной зоны анестезии. Вначале вос-
ке. Наиболее полное описание клини- станавливается протопатическая (при-
ческих закономерностей восстановле- митивная) болевая и температурная
ния функции нервных проводников чувствительность: способность воспри-
представлено в трудах, обобщающих ятия только резких болевых и темпе-
опыт по лечению травматических не- ратурных раздражений без точного
вропатий, накопленный в период Ве- распознавания качества и точной ло-
ликой Отечественной войны (Карчи- кализации наносимого раздражения.
кян С И . Травматическое повреждение Поэтому болевые и температурные
периферических нервов.-Л.:Медгиз, раздражения кожи вызывают ощуще-
1962; Аствацатуров М.И. Руководство ния, имеющие свойства гиперпатии
по военной невропатологии.-Л., 1951; (диффузные, трудно локализуемые,
Опыт Советской медицины в Великой очень неприятные). Возможно, это
Отечественной войне, 1952.-Т.20). Ниже связано с недостаточной миелинизаци-
мы рассмотрим закономерности вос- ей новообразующихся регенерирующих
становления функций после полного волокон, что приводит к широкой
перерыва нерва в случае благоприят- иррадиации возбуждения на соседние
но протекающей регенерации либо волокна. Затем начинает восстанавли-
после своевременно проведенного ней- ваться тактильная, и лишь потом -
рохирургического вмешательства. тонкая температурная чувствитель-
ность, мышечно-суставное чувство,
Наиболее ранними клиническими
стереогностическое чувство. По мере
симптомами восстановления служат
восстановления эпикритической (бо-
обычно изменения со стороны чув-
лее тонкой) чувствительности начи-
ствительной сферы, которые задолго
нают исчезать гиперпатические черты
предшествуют признакам восстановле-
восприятия болевых и температурных
ния двигательной функции [Карчикян
раздражений.
С И . , 1962]:
— парестезии, возникающие в зоне Необходимо помнить, что сужение
анестезии при давлении на об- зоны расстройства чувствительности
ласть нерва тотчас ниже зоны может происходить не только в ре-
повреждения, т.е. на область ре- зультате начавшейся регенерации, но
генерирующих молодых аксонов; и за счет компенсаторных явлений
— появление чувствительности к (перекрытие ветвями соседних не-
резкому сдавлению складки рвов); важно различать эти процессы.
кожи в зоне анестезии; К наиболее ранним признакам вос-
— болезненность при давлении на становления двигательной функции
нервный ствол дистальнее мес- относятся некоторое повышение тону-
та повреждения с иррадиацией са парализованных мышц, уменьшение
атрофии. Затем, начиная с более про- ции игольчатой ЭМГ наблюдается из-
ксимальных отделов, появляются ак- менение структуры потенциалов дей-
тивные мышечные сокращения. Через ствия двигательных единиц соответ-
5-6 месяцев после травмы нерва воз- ствующих мышц. При демиелинизиру-
никают активные движения, которые ющих процессах в большей степени
вначале отличаются слабостью, быст- снижается скорость проведения по
рой истощаемостыо, неловкостью. нерву, тогда как при аксонопатиях
Особенно долго длится восстановление наблюдается преимущественное сниже-
мелких дифференцированных изолиро- ние потенциала действия нерва и из-
ванных движений (например, в меж- менение М-ответа, а изменений ско-
фаланговых суставах). Позже всего рости проведения может не наблю-
восстанавливаются рефлексы, они не- даться. При полном перерыве нерва
редко остаются утраченными даже при дистальный отрезок продолжает про-
полном восстановлении чувствительно- водить импульсы до 5-6 суток. Затем
сти и двигательных функций. В целом наблюдается полное отсутствие элек-
поврежденный аксон при устранении трической активности пораженных не-
причины, препятствующей аксональ- рвов и мыщц. Спустя первые три не-
ному росту, восстанавливается в сро- дели обычно появляется спонтанная
ки от 1.5-2 до 8-10 месяцев [Лобзин активность мышц в покое (денерваци-
B.C. и соавт., 1988]. онные потенциалы фибрилляций и
Даже при отсутствии регенерации положительные острые волны), реги-
частичное восстановление утраченных стрируемая с помощью игольчатых
движений может происходить за счет электродов. Первые признаки реин-
компенсаторного сокращения мышц, нервации после полной денервации
иннервируемых сохранными нервами. мышцы выявляются при регистрации
С другой стороны, отсутствие восста- игольчатой ЭМГ в виде возникнове-
новления движений может быть свя- ния при попытке произвольного со-
зано не с отсутствием регенерации кращения серии низковольтных поли-
нерва, а с сопутствующим поврежде- фазных потенциалов длительностью 5-
нием сухожилий, мышц и суставов. 10 мс [Попов А.К., Шапкин В.И.,
1997]. По мере реиннервации мышц
Среди электрофизиологических наблюдается также появление поли-
методов, используемых для динамичес-
фазных двигательных единиц, увели-
кого контроля за процессами восста-
чение их амплитуды и продолжитель-
новления нервной проводимости, в
ности (возникновение гигантских по-
настоящее время применяют игольча-
тенциалов двигательных единиц свя-
тую и стимуляционную электромиог-
зывают с захватом сохранившимися
рафию (ЭМГ), а также метод вызван-
аксонами дополнительных мышечных
ных потенциалов (глава 2 первого
волокон). Потенциалы реиннервации
тома). Напомним, что частичное на-
иногда могут быть обнаружены за 2-
рушение проводимости по нерву при
4 месяца до первых клинических при-
регистрации стимуляционной ЭМГ
знаков восстановления [Зенков Л.Р.,
характеризуется снижением скорости
Ронкин М.А., 1991].
проведения возбуждения, снижением
по амплитуде и частоте потенциалов Наиболее ранние суждения о дина-
действия нерва и мышцы, изменени- мике восстановительных процессов
ем структуры М-ответа; при регистра- могут быть получены с помощью ре-
гистрации вызванных потенциалов глия, поэтому как сенсорный, так и

(ВП). Периферические ВП вызывают- двигательный потенциалы действия
ся стимуляцией периферического не- при раздражении периферического от-
рва (магнитной или электрической) и резка нерва отсутствуют в любой его
регистрируются в виде волн над раз- точке ниже места повреждения. При
личными участками нерва. Через 7 и преганглионарном поражении двига-
более дней после травмы сравнивают тельные периферические ВП не вызы-
периферические ВП с теми, которые ваются при сохранности в тех же от-
наблюдались сразу после травмы, резках нерва чувствительных ВП (не-
либо с их значениями на непоражен- смотря на анестезию в соответствую-
ной контрлатеральной стороне. При щих зонах иннервации). Это объясня-
этом ориентируются не только на ам- ется следующим: при преганглионар-
плитуду ВП, но и на площадь под ном поражении повреждению подвер-
волной ВП [Weber R.,1996]. При об- гается центральный отросток биполяр-
ратимом характере нарушений (ней- ной клетки, что нарушает передачу
рапраксия) спустя 7 и более дней чувствительных импульсов к коре го-
после травмы на дистальном участке ловного мозга и, соответственно, со-
нерва продолжают регистрироваться провождается анестезией. Однако пе-
сенсорные и моторные ВП, вызывае- риферический отрезок при этом не
мые стимуляцией периферического теряет связи с телом клетки спиналь-
нерва ниже уровня поражения. При ного (чувствительного) ганглия, оста-
аксонотмезисе и нейротмезисе спустя ется жизнеспособным и нормально
этот срок наблюдается снижение ам- проводит чувствительные импульсы. В
плитуды и изменение формы ВП ди- связи с этим при преганглионарном
стальнее места повреждения, а по за- повреждении сенсорный ПД регистри-
вершении валлеровского перерождения
руется по всему ходу нервного волок-
ВП на периферическом отрезке нерва
на вплоть до уровня травмы. Ошибоч-
не вызываются.
ные выводы, однако, могут быть сде-
Электродиагностические методы ланы при мультифокальной травме,
позволяют отличить нейрапраксию от когда имеется как пре-, так и пост-
аксонотмезиса и нейротмезиса, но не ганглионарное корешковое поврежде-
позволяют различить между собой ак- ние; при этом сенсорные перифери-
сонотмезис и нейротмезис; для этого ческие ВП не вызываются, "маски-
необходимо использование метода руя" преганглионарное повреждение.
магнитно-резонансной томографии Выявление преганглионарного пораже-
[Weber R., 1996]. ния свидетельствует о крайне небла-
При плексопатиях метод ВП может гоприятном прогнозе, поскольку, как
помочь в дифференциальной диагно- уже указывалось, регенерация кореш-
стике пре- и постганглионарного по- ков невозможна, а хирургическое вме-
ражений, что имеет важное значение шательство недоступно.
при определении показаний к нейро- Прогнозирование возможного спон-
хирургическому вмешательству. При танного восстановления нарушенных
постганглионарном поражении стволов функций определяет направленность и
сплетения дистальный конец теряет объем дальнейших реабилитационных
связь с телом клетки спинального ган- мероприятий.
7.3. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ мононевропатиями и плексопатиями.

С ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ НЕВРО- Однако процент таких больных обыч-
ПАТИЯМИ И ПЛЕКСОПАТИЯМИ но весьма невелик.
Все разновидности невро- и плек-

сопатий объединяет общий характер 7.3.1. Травматические невро-
возникающих при них двигательных и плексопатии
нарушений - вялый парез или пара-
лич. В то же время разнообразие эти- 7.3.1.1. Тактика и методики
ологических факторов, приводящих к восстановительного лече-
поражению периферической нервной ния
системы, определяет и существенные
различия в подходах к восстановитель- К этой группе относятся больные
ному лечению этих больных. Посколь- с острым травматическим повреждени-
ку общие подходы к реабилитации ем нервов (акцент на острой травме
при вялых параличах и парезах нами сделан не случайно: в патогенезе тун-
уже рассматривались (глава 1), ниже нельных невропатий также существен-
мы остановимся на дифференцирован- ная роль отводится травме, но не ос-
ных программах реабилитации боль- трой, а хронической). Первоочередной
ных с теми поражениями перифери- задачей при лечении этих больных
ческой нервной системы, которые со- становится решение вопроса о пока-
провождаются двигательными рас- заниях к нейрохирургическому вмеша-
стройствами. тельству.
Дифференцированность реабилита- При открытых травматических по-
ционных мероприятий определяется в вреждениях нерва или сплетения, со-
первую очередь этиологией и распро- провождающихся утратой функции
страненностью поражения нервов. В нервных стволов, обычно выявляется
связи с этим среди больных, нужда- их анатомический перерыв. Возмож-
ющихся в восстановительном лечении ность самопроизвольного восстановле-
в условиях специализированного реа- ния при этом, как правило, исключе-
билитационного учреждения, можно на. В этих случаях необходимо опе-
выделить три основных клинико-реа- ративное вмешательство на нерве во
билитационных группы: время первичной обработки раны или
I КРГ - больные с острым трав- вскоре после ее заживления. Исклю-
матическим повреждением перифери- чения иногда составляют огнестрель-
ческого нерва или сплетения; ные ранения, когда паралич нервных
II КРГ - больные с компрессион- стволов может быть обусловлен их
но-ишемическими (туннельными) мо- сотрясением (нейрапраксия). Поэтому
ноневропатиями и плексопатиями; при отсутствии очевидных признаков
III КРГ - больные с полиневропа- анатомического перерыва показания к
тиями различной этиологии. оперативному лечению огнестрельных
Такое разделение на КРГ весьма повреждений определяют не ранее чем
условно, поскольку в реабилитацион- через 2-3 недели после травмы (ког-
ное учреждение могут поступать и да в значительной степени регресси-
больные с токсическими, инфекцион- руют явления сотрясения нервного
ными и прочими (см. таблицу 7.2) ствола) при отсутствии признаков вое-
Периферические невропатии и плвксопатии 275
становления функции. При закрытых мулированные в рекомендациях IV

травматических поражениях нервных съезда нейрохирургов СССР, включа-
стволов нередко наблюдается сохран- ют:
ность оболочек нерва (аксонотмезис), * оперативные вмешательства на нер-
что предопределяет возможность его вах должны проводить врачи-ней-
самопроизвольного восстановления. рохирурги, прошедшие подготовку
Поэтому вопрос о хирургическом ре- по хирургии периферической не-
шении решается чаще не ранее чем рвной системы;
через 1.5-2 месяца после травмы при * оперативные вмешательства следует
условии проведения за это время ин- проводить с использованием мик-
тенсивного курса консервативного ле- рохирургической техники;
чения и динамического нейрофизио- * при отсутствии соответствующих
логического контроля. условий (диагностической аппарату-
При ишемических плексо- и не- ры, хирургического инструментария
вропатиях, развивающихся при мас- и квалифицированных специалис-
сивных кровоизлияниях в мягкие тка- тов) первичный шов нерва дает
ни, показано раннее (в первые часы плохие результаты; в связи с этим
после травмы) оперативное вмешатель- следует рекомендовать шире приме-
ство, направленное на удаление внут- нять в нейрохирургических стаци-
ритканевой гематомы и окончательную онарах раннее отсроченное вмеша-
остановку кровотечения. Необходимо тельство.
отметить также, что оперативное вме-
шательство в форме ревизии повреж- Таким образом, первичные рекон-
денного нерва должно широко прак- структивные вмешательства выполня-
тиковаться во всех сомнительных и ются не так часто, при этом к основ-
неясных случаях. ным условиям для наложения первич-
Операции, выполняемые при трав- ного шва, помимо вышеуказанных,
матических повреждениях нервов, относится отсутствие воспаления в
можно разделить на две группы: ране. Отсроченное восстановление вы-
(1)операции на нервных структурах; полняется тем больным с открытой
(2)ортопедические операции на сухо- травмой, которым не было показано
жильно-мышечном аппарате, костях и первичное восстановление (желательно
суставах. осуществить у них эту операцию как
можно в более ранние сроки), а так-
Операции на нервных структурах же больным с закрытыми поврежде-
подразделяют на первичные реконст- ниями. При закрытых повреждениях
руктивные вмешательства (выполняе- оптимальным для операции считают
мые при открытых травмах в процес- срок 8-12 недель после травмы, так
се первичной хирургической обработ- как к этому времени обычно уже
ки), ранние отсроченные (выполняе- можно определить степень поврежде-
мые в первые недели после повреж- ния нервных структур и вероятность
дения) и поздние отсроченные (вы- их спонтанного восстановления. У
полняемые по прошествии нескольких оперированных в более поздние сро-
месяцев и лет). ки результаты восстановления функ-
Основные требования к оператив- ций существенно ниже. Однако в
литературе имеются указания на весь-
ным вмешательствам на нервах, сфор-
ма успешные результаты при операци- стволов, улучшение процессов ткане-

ях на поврежденном нерве через 2-3 вого метаболизма, ликвидацию ише-
года и даже 10 и более лет после ра- мических и воспалительных явлений,
нения [Созон-Ярошевич А.Ю., 1950]. предупреждение и лечение осложне-
Тем не менее критическим сроком ний (контрактур, болевого синдрома,
между травмой и наложением шва атрофии мышц, растяжений связочно-
считают: для восстановления чувстви- го аппарата). Наиболее оптимальный
тельности - 2-3 года, для восстанов- срок для начала консервативной тера-
ления двигательных функций - 3-4 пии - первые 5-8 дней после травмы.
года при сохранении электровозбуди- Лечение, начатое спустя 15 и более
мости мышц [Макаров А.Ю., Амели- дней после травмы, считается уже
на О А , 1998]. поздним [Лобзин B.C. и соавт.,1984].
Техника восстановительных опера- Желательным является раннее стаци-
ций на нервных стволах (невролиз, онарное лечение с последующим про-
шов нерва, аутопластика невральными длением реабилитационных меропри-
трансплантатами, перемещение нервов ятий амбулаторно. Согласно показани-
и т.д.) описаны в специальных руко- ям, разработанным в поликлиничес-
водствах по нейрохирургии. ком реабилитационном центре на базе
Ортопедические операции на сухо- поликлиники № 38 г. Санкт-Петер-
жильно-мышечном аппарате, костях и бурга, на амбулаторную реабилитацию
суставах выполняются, как правило, в больные направляются не позднее чем
поздние сроки после повреждения через один год после травмы и не
(спустя год и позже) и направлены на позже, чем через 4-5 месяцев после
коррекцию вторичных изменений и операции на нерве [Лобзин B.C. и
улучшение функции поврежденной соавт., 1988].
конечности. К этим операциям при- При консервативном лечении нео-
ходится прибегать и при корешковых перированных повреждений нервов
повреждениях (отрыв корешка), при используют медикаментозную тера-
которых восстановление целостности пию, физиотерапию и массаж, кине-
нервного проводника технически не- зотерапию и ортезирование, рефлексо-
возможно. Ортопедические вмешатель- терапию, трудотерапию.
ства направлены на устранение кон- Среди лекарственных средств при-
трактур, восстановление стабильности меняют следующие группы препара-
суставов, заместительное восстановле- тов:
ние отдельных движений. К числу та- — болеутоляющие и противовоспа-
ких операций относятся перемещение лительные средства (при болевом
сухожилий и лоскутов мышц, артро- синдроме): чаще всего использу-
дез, тенодез, резекция кости и др. ют нестероидные противовоспа-
Консервативное лечение проводит- лительные препараты (индомета-
ся при отсутствии данных за полное цин, ибупрофен, сургам и пр.)
нарушение проводимости нервных в общепринятых дозировках.
стволов, а также в качестве предопе- При вегетативной окраске боли
рационной подготовки и в комплексе применяются вегетотропные
послеоперационных реабилитационных средства и препараты фенотиа-
мероприятий. Оно направлено на вос- зинового ряда - Тизерцин, эта-
становление проводимости нервных перазин.
витамины группы В: витамин В1 Массаж назначается в возможно

(раствор тиамина хлорида 2,5% более ранние сроки. В первые дни
либо 5% или тиамина бромида применяется легкий релаксирующий
3% либо 6% по 1 мл внутримы- массаж мышц шеи, сегментарной
шечно ежедневно 1 раз в сутки, зоны и пораженной конечности, на
курс 30 иньекций, повторный этапе реиннервации нервных стволов
курс через 3 недели); витамин показан массаж по стимулирующей
В12 (по 400 мкг 1 раз в 2 су- методике. Однако при этом массаж
ток в течение 40-45 дней внут- поврежденной конечности не следует
римышечно, можно одновремен- производить с большой силой. Мас-
но с витамином В1, но не в од- саж должен быть умеренным и недли-
ном шприце); тельным, но производиться в течение
при сопутствующих ишемичес- многих месяцев (между курсами дела-
ких и трофических нарушениях ются короткие перерывы). Полезно
- вазоактивные средства: Трентал обучить самого больного осторожному
(в драже, по 0,1 г три раза в легкому непродолжительному массиро-
сутки в течение З-х-4-х недель, ванию пораженной конечности 2-3 раз
либо внутривенно капельно по 5 в день.
мл один раз в сутки; в 1 мл со- Ортезирование применяется с це-
держится 0,02 г активного веще- лью предупреждения и устранения
ства); солкосерил (от 80 до 200 контрактур и растяжений сухожильно-
мг внутримышечно или внутри- связочного аппарата. Используют гип-
венно капельно ежедневно, курс совые лонгеты и ортезы. Их приме-
15-30 инъекций); нению должны предшествовать ме-
препараты, улучшающие синоп- роприятия, направленные на устране-
тическую передачу за счет инги- ние реактивной отечности конечнос-
бирования антихолинэстеразы: ти. Ортезы должны быть легкими, не
точка зрения отечественных и за- стеснять сохранившихся движений, не
рубежных авторов относительно сдавливать подлежащие ткани, в осо-
целесообразности применения бенности на местах с нарушенной
этих препаратов расходится. В чувствительностью, не нарушать кро-
практике отечественной невроло- вообращение в конечностях. Для про-
гии широко применяют оксазил филактики контрактур сегмент конеч-
(в таблетках по 0.005 г три раза ности обычно удерживается с помо-
в сутки после еды в течении 3-х щью ортеза в функционально выгод-
недель, повторный курс через 2- ном положении: например, при по-
3 месяца), Прозерин (0.05% ра- вреждении лучевого нерва - разгиба-
створ по 1 мл подкожно один раз тельное положение кисти и пальцев;
в сутки в течение 30 дней, по- при повреждении малоберцового нерва
вторный курс через 3-4 недели); - удержание стопы в среднем положе-
к противопоказаниям относятся нии; при поражении плечевого спле-
эпилепсия, бронхиальная астма, тения - отведение и ротация кнару-
стенокардия. За рубежом антихо- жи плеча, супинация предплечья и
линэстеразные препараты в реа- разгибание кисти.
билитации больных с невропати-
Лечебная гимнастика: вначале, при
ями не применяют.
отсутствии активных движений, при-
меняют лечение положением; упраж- готермической дозировке, т.е. без ощу-

нения для мышц плечевого или тазо- щения тепла). Затем переходят к од-
вого пояса с целью улучшения лим- ной из следующих методик либо их
фо- и кровооттока; пассивные движе- чередованию:
ния во всех суставах паретичного сег- — электрофорез различных комби-
мента или конечности с одновремен- наций лекарственных веществ
ным использованием мысленных воле- (0,5% дибазол либо 0,1 % Про-
вых упражнений. При появлении са- зерин с анода и 2% калия йо-
мопроизвольных движений, даже ми- дид с катода, 2 % кальция хло-
нимальных, особое внимание уделяет- рид или 5% новокаин с анода и
ся активным упражнениям со стро- 2% никотиновая кислота с като-
го индивидуальным дозированием по- да) на проекцию соответствую-
степенно увеличиваемых физических щего сегмента спинного мозга и
нагрузок. Вначале активные движения по ходу поврежденных стволов,
выполняют в облегченных условиях сила тока 10 мА, 15-20 минут,
(исключение силы тяжести конечнос- 12-15 сеансов на курс;
ти и силы трения о рабочую поверх- — синусоидальные модулированные
ность) в сочетании с одновременной токи III и IV род работ, глуби-
тренировкой здоровой конечности. на модуляции 75%, частота 80-
Оптимальны занятия гимнастикой в 30 гц, 10 минут, 10-12 сеансов;
ванне с температурой воды 35-45 гра- — ультразвук по ходу нервных
дусов. Следует подчеркнуть недопус- стволов мощностью 0,8 вт/см кв.
тимость интенсивных продолжитель- в импульсном режиме, 6-10 ми-
ных физических нагрузок, поскольку нут, 10-12 сеансов;
паретичные мышцы характеризуются — Д'арсонвалъ по ходу пораженных
быстрой утомляемостью, а передози- нервных стволов, средняя мощ-
ровка упражнений приводит к нарас- ность, 10-12 минут, 12-15 сеан-
танию мышечной слабости. Резкие сов.
сильные движения могут приводить По завершению стационарного эта-
также к смещению концов прерванно- па лечения, амбулаторно либо в ус-
го нерва. Во всех тех случаях, где не ловиях санатория, применяют парафи-
исключается возможность полного новые, озокеритовые либо грязевые
анатомического перерыва нервного аппликации.
ствола, в раннем периоде после по- Как на стационарном, так и на ам-
вреждения рекомендуется воздержать- булаторном этапах лечения ключевым
ся от механотерапии. моментом восстановительной терапии
Физиотерапевтические процедуры: служит использование электростимуля-
выбираются с учетом срока заболева- ции мышц. Электрогимнастика мышц
ния, возраста, сопутствующей патоло- восполняет функциональный дефицит
гии, эффективности предшествующего нервной импульсации, улучшая трофи-
лечения. В первые 3-4 дня местно на ку и микроциркуляцию в мышечной
область повреждения назначают ткани и нервных стволах, сохраняя си-
УФоблучение интенсивностью 2-3 наптический аппарат денервированной
биодозы, тепловые дозы электрическо- мышцы и предотвращая ее атрофию.
го поля УВЧ по 5-10 минут (при ка- Электростимуляция мышц проводится
узалгии э.п. УВЧ используется в оли- в подпороговом режиме в течение мно-
гих месяцев (глава 1, раздел 1.2). Важ- ний в соответствующих суставах необ-
но, однако, не вызвать переутомление ходимо прибегать к кожной пластике.
мышц, что приводит к нарастанию па- Основными задачами консерватив-
реза. В связи с этим сила тока не дол- ного лечения в послеоперационный
жна превышать силы, вызывающей по- период являются:
роговые сокращения, получаемые при — устранение или уменьшение
исследовании (гальванический ток дол- послеоперационного отека и бо-
жен применяться не выше 10-15 мА), левого синдрома;
длительность процедуры 10-15 мин. с — ускорение регенерации нервных
отдыхом через 2-3 мин. [Стрелкова структур и предотвращение гру-
Н.И., 1983]. Параллельно с электро- бого рубцеобразования на месте
стимуляцией целесообразно назначение сшивания центрального и пери-
препаратов, улучшающих трофику ферического отрезков или не-
мышц - АТФ, рибоксин, цитомак, ви- вролиза нервных стволов;
тамин Е. — профилактика контрактур в су-
Трудотерапия: назначается по мере ставах и атрофии мышц;
появления активных движений с уче- — компенсирование некоторых ут-
том характера и степени двигательных раченных движений за счет
расстройств (глава 3 первого тома). мышц-синергистов, сохранивших
Профессиональная ориентация прово- иннервацию;
дится с учетом характера двигательно- — психотерапевтическое воздей-
го дефекта (при повреждении нервов ствие на больного.
верхней конечности особое внимание
обращают на сохранность функции После операции по сшиванию не-
схвата и удерживания предметов, при рва конечность иммобилизируют гип-
поражении нервов нижней конечнос- совой повязкой или шиной. Иммоби-
ти - на степень нарушения ходьбы). лизация осуществляется в положении,
наиболее выгодном для соприкоснове-
ния концов прерванного нерва (рис.
7.3.1.2. Особенности лечебных ме- 7.10-7.13) на срок до 3 недель. Пос-
роприятий в пред- и после- ле укрепления оперативного рубца
операционном периодах шину снимают, конечности постепен-
но и осторожно, в течение несколь-
Основной задачей консервативного ких недель, придают физиологическое
лечения в предоперационный период положение.
является разработка пассивных движе- Для уменьшения послеоперацион-
ний в суставах для преодоления туго- ного отека конечность должна нахо-
подвижности, нередко возникающей диться в возвышенном положении; с
из-за длительного предшествующего этой же целью со 2-х суток после
бездействия в результате иммобилиза- операции назначают электрическое
ции конечности либо болевого синд- поле УВЧ на операционную рану (че-
рома. Для этого применяется лечебная рез повязку по продольной или по-
гимнастика, массаж. В некоторых слу- перечной методике, по 10 минут, без
чаях при наличии деформирующих ощущения тепла, 5-7 сеансов), либо
рубцов кожи и мягких тканей для по- переменное магнитное поле (в непре-
лучения адекватных пассивных движе- рывном режиме с интенсивностью 20-
Рис. 7.10. Иммобилизация руки и головы

после наложения швов на нервные стволы
плечевого сплетения в надключичной Рис. 7.11. Иммобилизация руки после шва
области срединного нерва
(по С.И.Карчикян, 1962) (по С.И.Карчикян, 1962)
Рис. 7.12. Иммобилизация руки после шва Рис. 7.13 Иммобилизация нижней конечно-
срединного и локтевого нервов сти при ранении седалищного нерва
(по С.И.Карчикян, 1962) (по С.И.Карчикян, 1962)
30 мТл в течение 15-20 минут ежед- ный электрофорез с лидокаином или

невно, 15-20 сеансов). При наличии анальгезирующими смесями по А. П.
кровоизлияний, выраженного отека Парфенову (0.5% раствор лидокаина
применяют электрофорез с 10% ра- 100 мл и раствор адреналина 1:1000 -
створом йодистого калия по попереч- 1 мл) с анода в области травмы.
ной и продольной (в чередовании) После заживления раны и снятия
методикам. При болях в оперирован- иммобилизирующеи повязки для уско-
ной конечности назначают продоль- рения регенерации нерва на область
шва и дистально по его проекции на- нервов, особых воздействий требуют

кладывают парафиновые либо озоке- рефлекторные контрактуры и каузал-
ритовые аппликации (температура 60°, гические боли.
продолжительность сеанса 30-40 ми- Рефлекторные контрактуры пред-
нут, 10-15 сеансов на курс с переры- ставляют собой своеобразную клини-
вом между сеансами в 2-3 недели). ческую картину сочетания ригиднос-
После снятия шва в целях профилак- ти с вялыми параличами на фоне вы-
тики избыточного образования соеди- раженных вегетативных нарушений
нительнотканных рубцов назначают (глава 3). Они развиваются обычно
также фонофорез лидазы, глюкокорти- после легкой травмы дистальных от-
коидов (10-15 процедур). делов конечности с повреждением
** Стимуляцию нервно-мышечной пе- мелких веток (но не крупных стволов)
редачи антихолинэстеразными препа- периферических нервов. Типично
ратами начинают при появлении пер- формирование при этом "руки акуше-
вых признаков регенерации. Тогда же ра" (рис.7.14). Развитие рефлекторных
начинают электростимуляцию мышц. контрактур при травме нервов связы-
Для профилактики контрактур ис- вают с раздражением волокон глубо-
пользуют съемные иммобилизацион- кой чувствительности, с вегетативны-
ные лонгеты и ортезы, пассивную и ми нарушениями, а также с психопа-
активную (при появлении самопроиз- тологическими особенностями лично-
вольных движений) гимнастику во сти больного.
всех суставах конечности. В течении Реабилитационные мероприятия
первых 1-2-х месяцев движения дол- включают в первую очередь устране-
жны быть направлены на сближение ние возможных источников раздраже-
сшитых концов, но не на их растя- ния (иссечение нервом, освобождение
жение; через 2 месяца объем движе- нервного ствола из рубцов и т.д.), за-
ний может быть полным в любом на- тем основное внимание уделяется пси-
правлении. хотерапии. Рекомендуют, изучив осо-
Для улучшения состояния мышц бенности больного, его отношение к
назначают повторные курсы массажа болезни и социальные установки, до-
(по 15 процедур с перерывом в 1 ме-
сяц).
Психотерапевтическое воздействие
направлено не только на снятие ре-
активной психопатологической симп-
томатики, но и на убеждение больно-
го в необходимости длительного и
настойчивого лечения.
7.3.1.3. Особенности лечения ослож-

ненных травм периферичес-
ких нервов
Рис. 7.14.Положение кисти и пальцев при
Среди осложнений, развивающихся рефлекторных контрактурах
в связи с травмами периферических (по С.И.Карчикян, 1962)
биться путем суггестивной терапии кян С И . , 1962]: спирт 30.0, эфир

хотя бы минимальных произвольных 70.0, ментол 5.0; этой смесью
движений в конечности [Карчикян кожа покрывается в зоне наи-
СИ.,1962]. Желательно провести лече- больших болей, по мере испаре-
ние в один прием, пусть для этого ния боль уменьшается (кожа
потребуется несколько часов. Достиг- должна оставаться открытой);
нутые психотерапией результаты зак- — электросон;
репляют и развивают пассивными и — местные теплые водные ванны
активными упражнениями, массажем, (ручные, ножные);
местными теплыми ваннами, апплика- — электрофорез новокаина и йоди-
циями парафина, озокерита или гря- стого калия по продольной ме-
зи на первичный очаг поражения. тодике (анод накладывают на
Каузалгия - осложнение травм не- зону проекции боли - ладонь,
рвов конечности в форме специфичес- подошва, катод - проксимальнее,
кой чрезвычайно резкой жгучей боли. на голень или предплечье), сила
Возникает, как правило, при частич- тока до 5 мА, 15-20 минут, 10-
ном повреждении крупных нервных 15 процедур на курс;
стволов (срединного, большеберцово- — поле УВЧ через день в олиго-
го, седалищного). Развитие каузалгии термической дозировке по 10
(обычно в сроки от 5-10 дней до 1-2 минут, 10 процедур на сеанс;
месяцев после ранения) свидетельству- — при «малой» каузалгии - аппли-
ет о повреждении симпатических не- кации парафина на дистальный
рвных волокон. Боль наиболее выра- отдел конечности, температура
жена в ладони или подошве, может 38-40°, сеансы по 15 минут че-
быть постоянной или приступообраз- рез день, 15-20 сеансов на курс
ной, сопровождаться выраженными (при генерализованной «боль-
секреторными, сосудодвигательными и шой» каузалгии применение теп-
трофическими расстройствами. Типич- ла может усилить боль, поэтому
но резкое усиление боли при физи- не применяется);
ческом и эмоциональном напряжении. — УФО в эритемных дозах на
Даже самый тяжелый каузалгический кисть или стопу, а также сег-
синдром с течением времени смягча- ментарно (2-Й-7-Й грудные сег-
ется и постепенно исчезает. Период менты при поражении верхней
обратного развития болевого синдро- конечности, 10-й грудной - 2-й
ма может длиться от нескольких ме- поясничный сегменты при по-
сяцев до нескольких лет. Лечение ражении нижней конечности).
включает в себя целый комплекс ме- Все реабилитационные мероприятия
роприятий: при травматических повреждениях нер-
— ревизия нерва в месте ранения; вов должны проводиться длительно,
— анальгетики и седативные сред- при дистальных уровнях поражения -
ства, витамин В1; не менее 1 года, при проксимальных
— внутрикожная инфильтрация 20- - не менее 3 лет. Оценка результатов
30 мл 0.5% раствора новокаина оперативного вмешательства и восста-
в область рапространения болей; новительных мероприятий проводится
— местное применение хлорэтила с учетом времени, необходимого для
либо следующей смеси [Карчи- регенерации нерва. Даже после своев-
ременной и полноценной операции на составляют до 3-4 месяцев.

нервном стволе для восстановления При ушибе нерва сроки нетрудос-
функций необходимо длительное вре- пособности определяются клиничес-
мя: при травме плечевого сплетения - ким прогнозом, который становится
от 1.5 до 5 лет, седалищного нерва - ясен обычно не ранее чем через 2-3
1.5-2 года, других нервов конечностей месяца после травмы. При начавшейся
- не менее 1 года [Самотокин Б.А., регенерации нерва минимальные сро-
Самотокин А.Н., 1987]. Критерии эф- ки временной нетрудоспособности 3-
фективности реабилитации находятся в 4 месяца с последующим направлени-
зависимости от уровня ранения не- ем на БМСЭ с целью либо опреде-
рвного ствола, степени утраты функ- ления инвалидности, либо (положи-
ции, наличия болевого синдрома. Так, тельный трудовой прогноз) - продле-
при частичном повреждении отдельных ния лечения по больничному листу.
нервных стволов в дистальных отде- При анатомическом перерыве нерва
лах результатом реабилитации должно решают вопрос о показаниях к опе-
стать полное восстановление нарушен- ративному вмешательству. Если оно
ных функций, бытовой и социальной не показано, больного направляют на
активности. В то же время при наи- БСМЭ для определения группы инва-
более тяжелых травмах (например, по- лидности.
вреждение первичных стволов плече- У оперированных больных сроки
вого сплетения по типу нейротмезиса) временной нетрудоспособности чаще
критерием эффективности восстанови- составляют 3-4 месяца, при положи-
тельных мероприятий может служить тельном трудовом прогнозе эти сро-
восстановление больным самообслужи- ки могут быть увеличены.
вания.
Показания для направления на
БСМЭ [Макаров А.Я., Амелина О.А.,
1998]:
7.3.1.4. Медико-социальная эксперти- — выраженные двигательные, тро-
за больных с травмами пери- фические нарушения, выражен-
ферических нервов и сплете- ный болевой синдром при не-
ний благоприятном клиническом и
трудовом прогнозе;
Сроки временной нетрудоспособно- — сочетанная, множественная либо
сти очень вариабельны и определяют- комбинированная травма не-
ся формой и степенью повреждения рвных стволов с выраженным
нервных стволов, проведенным опера- нарушением функции конечнос-
тивным вмешательством или наличи- ти.
ем показаний к нему, характером тру- I группа инвалидности определяет-
да пострадавшего [Макаров А.Я., Аме- ся крайне редко, лишь при длитель-
лина О.А., 1998]. При сотрясении не- ном каузалгическом синдроме, соче-
рва сроки временной нетрудоспособ- танном и комбинированном пораже-
ности варьируют от 1-2 недель до 1- нии конечностей, которые приводят к
1.5 месяцев (для лиц физического тру- резко выраженному нарушению само-
да). При тракции нерва сроки вре- обслуживания и передвижения (невоз-
менной нетрудоспособности в связи с можность самообслуживания и пере-
медленным восстановлением функций движения без помощи посторонних
ЛИЦ). невропатия надлопаточного нерва,

II группу определяют в тех случа- компрессия срединного нерва в запя-
ях, когда в связи с сочетанным либо стном канале, поражения лучевого не-
комбинированным поражением конеч- рва в спиральном канале плечевой
ности, или повреждением перифери- кости и на уровне локтевого сустава,
ческих нервов двух конечностей, или компрессионно-ишемическая подгру-
тяжелой плексопатией, или стойким шевидная невропатия седалищного
выраженным болевым синдромом, или нерва, парестетическая мералгия Рота
длительно незаживающими трофичес- (невропатия наружного кожного нерва
кими язвами больные при самообслу- бедра).
живании и передвижении нуждаются В реабилитации больных с тун-
в использовании вспомогательных нельными невропатиями основная
средств или помощи посторонних роль отводится консервативным мето-
лиц, неспособны к трудовой деятель- дам лечения. Хирургическое вмеша-
ности либо трудовая деятельность воз- тельство, направленное на декомпрес-
можна в специально созданных усло- сию нерва оперативным путем, обыч-
виях с использованием специально но применяется лишь при неэффек-
оборудованного рабочего места, вспо- тивности комплексной консервативной
могательных лиц либо помощи других терапии в сочетании с прогрессирова-
лиц. нием заболевания. Не подлежат опе-
III группа определяется в связи с ративному лечению больные с множе-
ограничением трудоспособности (сни- ственными туннельными невропатия-
жение квалификации либо невозмож- ми, в возникновении которых основ-
ность выполнения работы по своей ная роль принадлежит эндокринно-
профессии, уменьшение объема про- обменным, дисциркуляторным и про-
изводственной деятельности) вслед- чим общим факторам; больные с на-
ствие двигательных нарушений, стой- следственными невропатиями; пациен-
кого болевого синдрома при условии ты с легкой и средней степенью тя-
неэффективности проводимого лече- жести заболевания без двигательных
ния. Группа может быть определена выпадений. В остальных случаях при
на период обучения и трудоустрой- решении вопроса о показаниях к хи-
ства. рургическому вмешательству необходи-
мо помнить о том, что невролиз со-
пряжен с риском повреждения соеди-
7.3.2. Туннельные поражения нервов нительнотканных оболочек и сосудов
и сплетений нерва, а восстановление функции не-
рва после невролиза бывает нередко
7.3.2.1. Методы и средства восста- неполным. В целом нуждаемость в
новительного лечения хирургическом лечении при туннель-
ных невропатиях колеблется в преде-
К наиболее частым формам тун- лах от 1.5 до 3% [Берзиньш Ю.Э.,
Думбере Р.Т., 1989; Герман Д.Г. и со-
нельных невропатий относятся невро-
авт., 1989; Лобзин B.C. и соавт., 1988].
патия лицевого нерва, синдром Наф-
фцигера (компрессия плечевого спле- Консервативное лечение направле-
тения в межлестничном промежутке), но на устранение или уменьшение
невропатия длинного грудного нерва, компрессии нервного ствола и пери-
невральных тканей путем уменьшения рекомендуют сочетанное примене-

отека в области туннеля; на улучше- ние метацина в дозе 0.5-0.75 мг
ние артериально-капиллярного крово- (0.1% раствор 0.5-0.75 мл) и про-
обращения и уменьшение гипоксии; зерина в дозе 1-1.5 мг (0.05% ра-
на улучшение венозного оттока. Ниже створ 2-3 мл), при этом Прозерин
дана характеристика основных методов вводится через 10 минут после вве-
и средств реабилитации больных с дения метацина подкожно один раз
туннельными невропатиями. в сутки ежедневно длительно (до
* Разгрузка от интенсивных движе- 30-35 дней). Данная схема, соглас-
ний в пораженных сегментах, их но полученным авторами результа-
временная (7-10 дней) иммобилиза- там, существенно ускоряет динами-
ция с помощью ортезов (недопус- ку клинических и электрофизиоло-
тимы сдавливающие повязки); в гических показателей и не сопро-
острый период заболевания лечеб- вождается серьезными побочными
ная гимнастика не показана. эффектами (высшая разовая доза
* Местные аппликации 33% раство- прозерина, разрешенная Фармкоми-
ра диметилсульфоксида на область тетом Минздрава РФ, составляет
туннельного поражения (это воз- 2 мг, или 4 мл 0.05% раствора). В
*• действие наиболее эффективно на реабилитационных программах,
, к начальных стадиях заболевания и принятых при лечении туннельных
- при небольшой глубине залегания невропатий за рубежом, антихоли-
нерва - например, при синдроме нэстеразные средства не применя-
запястного канала). ются.
* Пероральное и парентеральное вве- * Параневральное введение стерои-
дение медикаментозных средств: ва- дов. Для параневрального введения
зоактивных (Трентал, компламин, применяют водорастворимые глю-
венорутон, троксевазин), антиокси- кокортикоиды (дексазон), эмульсии
дантов и стабилизаторов биологи- гидрокортизона, глюкокортикоиды
ческих мембран (альфа-токоферол, пролонгированного действия (на-
препараты АТФ), диуретиков (аль- пример, кеналог), смеси глюкокор-
дактон, верошпирон). Вопрос о на- тикоидов с витаминами и новока-
значении при туннельных невропа- ином. Так, В.СЛобзин и соавторы
тиях средств, улучшающих синап- [1988] предлагают для проведения
тическую передачу за счет ингиби- внутритуннельной блокады смесь
рования антихолинестеразы и о их 1% раствора новокаина с 15-25 мг
дозах (в случае применения) оста- гидрокортизона и 400-600 мкг ра-
ется спорным. Согласно данным створа витамина В12.
В.С.Лобзина и соавторов [1988], Показанием к параневральному вве-
для повышения эффективности ан- дению глюкокортикоидов при туннель-
тихолинэстеразной терапии целесо- ных синдромах служит наличие симп-
образно введение повышенных доз томов раздражения и нерезко выражен-
прозерина в сочетании с М-холи- ных симптомов "выпадения". При вы-
нолитиками периферического дей- раженном неврологическом дефиците
ствия, которые назначаются для эффект блокад обычно незначитель-
блокирования М-холиномиметичес- ный. Внутритуннельное введение гид-
кого эффекта прозерина. Авторы рокортизона не показано при деком-
пенсированных заболеваниях почек и значительного периода времени после

печени, при декомпенсированном са- предыдущего обострения. Если первый
харном диабете, гнойных заболевани- курс лечения не дал положительного
ях кожи, беременным. Курс лечения результата либо вскоре после него воз-
состоит из одной или нескольких (не ник рецидив заболевания, проведение
более 4-5) иньекций. Повторные инь- повторного курса внутритуннельных
екции гидрокортизона проводят не ра- блокад нецелесообразно. В таблце 7.3
нее чем через 5-7 дней, кеналога - че- кратко изложена техника параневраль-
рез 2 недели, дексазона - через 2-3 дня. ного введения глюкокортикоидов при
Курс лечения глюкокортикоидами це- наиболее распространенных туннель-
лесообразно повторять в случаях, ког- ных синдромах.
да рецидив возникает по прошествии * Физиотерапевтические процедуры:
Рис. 7.17. Схема определения места

Рис. 7.15. Схема определения места введения иглы при инфильтрации нижней
введения иглы при инфильтрации передней косой мышцы головы
лестничной мышцы (по ФАХабирову, РАХабирову, 1995)
(значком «X» отмечено место вкола иглы)
(по О.Г.Когану и соавт, 1988)
Рис. 7.16. Схема определения места Рис. 7.18. Схема определения места '
введения иглы при инфильтрации малой введения иглы при инфильтрации области !
фудной мышцы надостной ямки (значком «X» отмечено •
(значком «X» отмечено место вкола иглы) место вкола иглы) \
(по О.Г.Когану и соавт., 1988) (по О.Г.Когану и соавт., 1988) „ |
Порифвричвскив невропатии и плексопатии • 287
Таблица 7.3
ПАРАНЕВРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ
ПРИ ТУННЕЛЬНЫХ СИНЛРОМАХ
(по В.С.Лобзину и соавт.,1988; ХабировуФА., Хабирову Р.А, 1995)
Туннельный синдром Место введения Техника введения

препарата
Рефлекторная шейная Передняя лест- Больной делает вдох и поворачивает голо-

мышечно- компрессион- ничная мышца ву в противоположную сторону. Прощупы-
ная ангионевропатия вают переднюю лестничную мышцу над
плечевого сплетения и ключицей между ножками грудиноключич-
подключичной артерии нососцевидной мышцы. Тонкой короткой
(синдром Наффцигера) иглой прокалывают кожу и вводят иглу на
глубину 0.5 см. Вводят 2 мл 2% раствора
новокаина и 1-2 мл эмульсии гидрокорти-
зона (25 мг)
(рис.7.15)
Компрессионная ангио- Малая грудная Положение больного-лежа на спине. На

невропатия плечевого мышца коже груди йодом чертится проекция малой
сплетения и подмышеч- грудной мышцы (места ее прикрепления
ных артерии и вены соединяются прямыми линиями). Из угла,
(или синдром малой который располагается над клювовидным
грудной мышцы, или отростком, опускается биссектриса. Биссек-
гиперабдукционный трису делят на три равные части, прокол
синдром, или синдром делают в точке, разделяющей верхнюю и
Райта-Мендловича) среднюю части. Прокалывают кожу, подкож-
ную жировую клетчатку, передний фасци-
альный листок большой грудной мышцы,
после этого иглу продвигают на 5 мм впе-
ред, достигая малую грудную мышцу. Вво-
дят 10-15 мл 0.5% раствора новокаина
(рис.7.16)
Компрессионная невро- Нижняя косая Положение больного - сидя или лежа на

патия большого заты- мышца головы животе. Проводится воображаемая линия,
лочного нерва (синд- соединяющая остистый отросток СИ с со-
ром нижней косой сцевидным отростком. Прокол кожи дела-
мышцы головы) ют на расстоянии 2.5 см от остистого от-
ростка по этой линии по направлению к со-
сцевидному отростку. Иглу направляют по
углом 45° к саггитальной плоскости и 20°
- к горизонтальной до упора в основание
остистого отростка. Кончик иглы оттягива-
ется на 1-2 см и вводят 2 мл 2% ра-
створа новокаина
(рис.7.17)
Компрессионная невро- Область надост- Положение больного - лежа на животе

патия надлопаточного ной ямки (введе- (можно на здоровом боку). Проводится
нерва ние препарата воображаемая линия вдоль верхнего края
непосредственно ости лопатки (от внутреннего края лопат-
в вырезку лопат- ки до наружного края акромиона). Точка
ки противопока- вкола - между средней и наружной третью
зано из-за опас- этой линии, перпендикулярно к фронталь-
ности ранения ной плоскости. Иглу вводят под углом 45°,
артерии, сопро- открытым краниально, до касания кости
вождающей на- (надлопаточной ямки). Вводят 5 мл раство-
достный нерв) ра анестетика ( 1 % раствора новокаина)
(рис.7.18)
Компрессионно-ишеми- Запястный канал Иглу вводят на 1-1.5 см кнаружи от цент-

ческая невропатия сре- ра гороховидной кости на уровне дисталь-
динного нерва в его ной запястной складки под углом 45° к
дистальной части плоскости предплечья на глубину 1 см.
(синдром запястного Вводят 0.5-0.6 мл (12.5-15 мг) эмульсии
канала) гидрокортизона
(рис.7.19)
Компрессионно-ишеми- Канал Гюйона Иглу вводят на уровне наружного края го-

ческая невропатия ло- роховидной кости, чуть выше ее, до сопри-
ктевого нерва в его ди- косновения с сухожилием локтевого сгиба-
стальной части (синд- теля кисти. Вводят 15-25 мг гидрокортизо-
ром ложа Гюйона) на
(рис.7.20)
Компрессионно-ишеми- Грушевидная Положение больного- вниз лицом, под ниж-

ческая тазовая подгру- мышца нюю часть живота подкладывают подушку.
шевидная невропатия Настойкой йода отмечают три точки-ориен-
седалищного нерва тира: место соединения задней верхней
(синдром грушевидной ости повздошной кости с крестцом, седа-
мышцы) лищный бугор, большой вертел бедренной
кости. Соединяют эти точки, получая треу-
гольник. Из проксимального угла опускают
биссектрису, которую делят на три равные
части. Иглу длиной 12 см вводят перпен-
дикулярно коже в точке между нижней и
средней третями биссектрисы на глубину
5-6 см до ощущения сопротивления, кото-
рое оказывает игле крестцово-остистая
связка. Затем иглу извлекают на 1 см и на-
правляют ее несколько вверх, под углом
30° к прежней позиции, вновь вводят на
глубину 1 см. После предварительного кон-
троля (в игле не должно быть крови) вво-
дят 5-10 мл 0.5% раствора новокаина
(рис.7.21)
Компрессионно-ишеми- Тарзальный ка- Иглу вводят в точку, расположенную на рав-

ческая невропатия дис- нал ном расстоянии от заднего фая внутренней
тальной части больше- лодыжки и ахиллова сухожилия, направляя
берцового нерва (синд- ее косо вниз и кнаружи. Вводят 15-25 мг
ром тарзального кана- гидрокортизона в эмульсии
ла) (рис.7.22)
Рис. 7.19. Схема содержимого запястного Рис. 7.21. Схема определения места
канала введения иглы при инфильтрации
1-мышечная ветвь срединного нерва; грушевидной мышцы
2-мышцы возвышения большого пальца; (по В С.Лобзину и соавт., 1988 )
3-карпальная связка; 4-срединный нерв; 1-грушевидная мышца;
5-сухожилия сгибателей пальцев; 2-крестцово-остистая связка;
6-локтевой нерв 3-нижняя ягодичная артерия;
(по Ю.Э.Берзиньш, Р.ТДумбере, 1989) 4-седалищный нерв
Рис. 7.22. Схема определения места

Рис. 7.20. Схема канала Гюйона введения иглы при инфильтрации области
1-общий ствол ладонной ветви локтевого тарзального канала (значком «X» отмечено
нерва; 2-глубокая ветвь локтевого нерва; место вкола иглы). А- место прикрепления
3-поверхностная ветвь локтевого нерва ахиллова сухожилия
(по Ю.Э.Берзиньш, Р.Т.Думбере, 1989) (по О.Г.Когану и соавт., 1988)
постоянное магнитное поле на лечения - 25-30 процедур;

область туннельного поражения; — грязевые аппликации на повреж-
ультразвук небольшой интенсив- денную конечность и соответ-
ности (0.4-0.6 Вт/см кв., по 10- ствующий сегмент спинного
15 минут через день или ежед- мозга; температура грязи 38-40°,
невно, 15 процедур на курс; продолжительность процедуры от
либо фонофорез эмульсии гид- 15 до 30 минут, на курс - 15-
рокортизона (1% гидрокортизо- 20 сеансов;
новая мазь наносится на область — лечебная гимнастика (пассив-
воздействия тонким слоем и ные, активно-пассивные и ак-
после процедуры оставляется на тивные упражнения), назначает-
теле больного); ся по мере купирования болево-
электрофорез 1% раствора нико- го синдрома, в подострую ста-
тиновой кислоты на область дию заболевания. Эффективность
травмированных нервных ство- лечебной гимнастики повышает-
лов, сила тока 10-15 мА, по ся при проведении ее в воде
15-20 минут, на курс 15-20 про- (бассейн, ванна при температу-
цедур; на область рубцов или ре воды 37.5-38°);
при формировании контрактур - — классический массаж по обще-
электрофорез йода; принятой методике, назначается
электростимуляция парализован- после устранения болевого син-
ных мышц (при наличии выра- дрома и отека пораженной ко-
женного болевого синдрома на- нечности, 30-40 процедур на
значается по мере его купирова- курс лечения;
ния). Частота воздействия варь- — трудотерапия с дозированным
ирует от 10 до 0.5 гц, продол- включением в рабочие операции
жительность импульсов - от 1000 паретичных мышц - назначает-
до 10 мс, перерыв между им- ся в подострую стадию заболе-
пульсами в 2-6 раз продолжи- вания.
тельнее самого импульса. Чем Простейший медицинский кон-
тяжелее поражение нервного троль за эффективностью реабили-
ствола, тем меньше должна быть тационных мероприятий осуществ-
частота раздражения и продол- ляется с помощью тестов, вызыва-
жительность импульса, и тем ющих у больных с туннельными
длиннее рекомендуют интервалы поражениями нервов боли и паре-
между импульсами. Обычно при- стезии (табл.7.4). При успешном
меняют экспотенциальную фор- лечении наблюдается уменьшение
му импульсов. Электростимуля- или исчезновение патологической
ция каждой мышцы проводится симптоматики при выполнении
в течение 2-8 минут, при на- этих тестов. Для более точной
ступлении утомления во время оценки применяют метод стимуля-
сеанса мышце предоставляется ционной электромиографии.
2-х-З-х минутный отдых. Курс
Таблица 7.4
ЭКСПЕРТНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ПРИ ТУННЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
НЕРВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
(по Ю.Э.Берзиньш, Р.ТДумбере, 1989)
Локализация туннельного Тест

поражения нерва
Срединный нерв Тест поднятой руки: больной, находящийся в положении

(синдром запястного канала) лежа или сидя, поднимает вертикально вверх вытянутые
руки и удерживает их в таком положении в течение од-
ной минуты.
Форсированное сгибание кисти: производят максималь-
ное пассивное сгибание кисти в кистевом суставе в те-
чение одной минуты.
Форсированное разгибание кисти: производят макси-
мальное пассивное разгибание кисти в кистевом суста-
ве в течение одной минуты.
Локтевой нерв Тест Тинеля: перкуссия неврологическим молотком паль-

(синдром канала Гюйона) марной поверхности кисти на уровне места проекции тун-
неля Гюйона (проксимальный ряд костей запястья, меж-
ду гороховидной и крючковидной костями).
Пальцевая компрессия: врач сдавливает канал Гюйона
подушечкой своего большого пальца в течение одной
минуты.
Тест манжеты: на плечо обследуемого накладывают
манжету артериального тонометра, которую нагнетают до
давления, превышающего систолическое артериальное
давление больного, и поддерживают этот уровень давле-
ния в манжете в течение одной минуты.
Лучевой нерв Форсированная супинация предплечья: проводят форси-

(компрессия в локтевой об- рованную супинацию предплечья, и больной в этом по-
ласти) ложении удерживает предплечье в течение одной мину-
ты.
Форсированная пронация предплечья: проводят форсиро-
ванную пронацию предплечья, и больной в этом положе-
нии удерживает предплечье в течение одной минуты:
Разгибание кисти с сопротивлением: больной разгиба-
ет кисть выпрямленной руки, а врач оказывает сопротив-
ление этому движению.
Локтевой нерв Форсированное сгибание предплечья: проводят макси-

(синдром кубитального кана- мальное сгибание предплечья в локтевом суставе и удер-
ла) живают предплечье в таком положении в течение одной
минуты.
Тест поднятой руки (см. выше).
Тест манжеты (см. выше).
Срединный нерв (компрессия Форсированная пронация предплечья (см. выше).

в локтевой области) Тест поднятой руки (см. выше).
Форсированное сгибание предплечья (см. выше).
Надлопаточный и подкрыпь- Гипераддукция плеча: больной сгибает выпрямленную

цовый нервы руку в плечевом суставе под углом 90" и затем прово-
(компрессия в области плече- дит гипераддукцию, смещая руку в противоположную сто-
вого пояса) рону, за срединную линию.
Отведение плеча: больной отводит выпрямленную руку
под углом 90° и удерживает ее в таком положении в те-
чение одной минуты.
Внутренняя ротация плеча: больной сгибает руку в лок-
тевом суставе под прямым углом, отводит плечо под уг-
лом 90° и осуществляет внутреннюю ротацию плеча,
удерживая руку в этом положении в течение одной ми-
нуты.
Продолжительность курса консерва- Показания к направлению на БСМЭ

тивного лечения туннельных невропа- [Лейкин КБ., 1998]:
тий в среднем составляет от 20 до 30- — стойкий болевой синдром либо
40 дней. При необходимости курсы выраженные двигательные, веге-
лечения повторяют. Критерием эф- тативные, трофические наруше-
фективности реабилитации при тун- ния, существенно ограничиваю-
нельных невро- и плексопатиях слу- щие жизнедеятельность пациен-
жит ликвидация болевого синдрома, та;
чувствительных и двигательных нару- — прогрессирующее течение и ре-
шений, полное восстановление соци- цидивы заболевания с учетом
ально-бытовой активности, возврат этиологии туннельного синдрома
больного к труду. либо длительная временная не-
трудоспособность при сомни-
тельном прогнозе в отношении
7.3.2.2. Медико-социальная восстановления нарушенных
экспертиза функций;
— невозможность вернуться к рабо-
Сроки временной нетрудоспособно- те по специальности в связи с
сти зависят как от клинических про- имеющимися нарушениями фун-
явлений заболевания, так и от усло- кций либо противопоказанными
вий труда больного. В среднем эти условиями труда, которые не
сроки составляют 20-30 дней, удлиня- могут быть устранены по реше-
ясь до 40-50 дней при резком боле- нию КЭК.
вом синдроме либо выраженных дви- I группу инвалидности больным с
гательных нарушениях. При оператив- туннельными невропатиями практичес-
ном лечении больной временно нетру- ки не назначают за отсутствием осно-
доспособен ориентировочно в течение ваний.
2-3 месяцев. II группа определяется редко,
Периферические невропатии и плвксопатии 293
больным с выраженным нарушением кой, алкогольной полиневропатии,

двигательных функций при множе- острой воспалительной демиелинизи-
ственных невропатиях либо при пора- рующей полирадикулопатии Гийена-
жениях сплетений на поздних стадиях Барре.
заболевания, когда восстановления
ожидать не приходится (критерии оп-
ределения группы: больные при само- 7.3.3.1. Диабетические
обслуживании или передвижении нуж- полиневропатии я
даются в использовании вспомогатель-
ных средств либо помощи посторон- Могут развиваться как при инсу-
них лиц, неспособны к трудовой де- лин-зависимом, так и при инсулин-
ятельности либо трудовая деятельность независимом сахарном диабете. Выде-
возможны в специально созданных ляют следующие основные формы
условиях с использованием специаль- диабетических невропатий [Buschbacher
но оборудованного рабочего места, L., 1996]:
вспомогательных лиц либо помощи (1) первичная сенсорная полиневро-
других лиц). патия;
III группа определяется в связи с (2) вегетативная полиневропатия;
ограничением трудоспособности (сни- (3) острая болезненная полиневропа-
жение квалификации, либо необходи- тия;
мость переобучения из-за невозмож- (4) субклиническая полиневропатия;
ности выполнять работу по своей (5) проксимальная моторная невропа-
профессии, либо уменьшение объема тия нижних конечностей.
производственной деятельности) вслед- Кроме того, при сахарном диабете
ствие двигательных, чувствительных, могут наблюдаться мононевропатии,
вегетативно-сосудистых нарушений, туннельные синдромы, радикулопатии.
рецидивов туннельного синдрома при Среди перечисленных форм при
условии неэффективности проводимо- сахарном диабете наиболее часто на-
го лечения. Определение третьей груп- блюдается сенсорная и вегетативная
пы инвалидности может быть связа- полиневропатии, не сопровождающи-
но также с необходимостью измене- еся обычно существенными двигатель-
ния характера труда пациента (случаи, ными нарушениями. Двигательные на-
когда профессиональная нагрузка слу- рушения наиболее характерны для
жит причиной возникновения тун- проксимальной невропатии нижних
нельного поражения нервов). Группа конечностей, которую называют иног-
инвалидности может быть определена да "диабетической амиотрофией". При
на период обучения и трудоустрой- этой форме остро либо подостро раз-
ства. вивается поражение пояснично-кре-
стцового сплетения либо бедренного,
запирательного и других нервов ниж-
7.3.3. Полиневропатии них конечностей, что приводит к сла-
бости мышц тазового пояса и ног
В данном разделе мы рассмотрим (пояснично-повздошной, четырехгла-
реабилитационные мероприятия лишь вой, ягодичных, приводящих мышц
при наиболее часто встречающихся бедра, икроножных мышц). Характер-
формах полиневропатий: диабетичес- ны также выраженные боли в ногах,
усиливающиеся в ночное время. Диа- нием общепринятых при вялых

бетическая амиотрофия может соче- парезах и параличах методик
таться с сенсорной полиневропатией, (глава 1).
в этих случаях к клинической карти- Восстановление двигательных фун-
не присоединяются полиневропатичес- кций при диабетической амиотрофии
кие расстройства чувствительности происходит, как правило, в течение
(тактильной, вибрационной, болевой, 12-24 месяцев, прогноз чаще благо-
а на поздних стадиях- и проприоцеп- приятный [Thomas P.K. et al, 1993].
тивной), трофические нарушения. Вопросы медико-социальной экс-
Реабилитационные мероприятия, пертизы решаются с учетом течения
осуществляемые совместно с эндокри- диабета, выраженности двигательных,
нологом, включают: вегетативных и трофических наруше-
— постоянный контроль за уров- ний, темпа восстановления нарушен-
нем глюкозы крови; ных функций, составляя до 2-3 меся-
— уход за кожей и ногтями (с це- цев. Показаниями к направлению на
лью профилактики инфекцион- БМСЭ являются: длительная времен-
ных осложнений стараться не ная нетрудоспособность при плохом
допускать повреждений кожных или сомнительном прогнозе в отноше-
покровов; избегать тепловых воз- нии восстановления нарушенных фун-
действий на зоны нарушенной кций, прогрессирующее течение и ре-
чувствительности во избежании цидивы заболевания, а также выра-
ожогов); женные двигательные, чувствительные,
— купирование болевого синдрома вегетативно-сосудистые, трофические
(амитриптилин 25-50 мг на нарушения, существенно ограничива-
ночь, при неэффективности- ющие жизнедеятельность больного.
карбамазепин в дозе по 200 мг При определении группы инвалидно-
два раза в сутки); сти, однако, основным диагнозом
— чрескожная электронейростиму- обычно является сахарный диабет, а
ляция; не полневропатия.
— коррекция вегетативных наруше-
ний: с целью предупреждения
ортостатических гипотензивных 7.3.3.2. Алкогольная полиневропатия
реакций больного обучают мед-
ленному переходу из горизон- В патогенезе этой полиневропатии
тального положения в верти- основная роль отводится токсическо-
кальное; спать рекомендуют с му и дисметаболическому факторам, а
приподнятым головным концом также дефициту витаминов группы В.
кровати. В некоторых случаях Полиневропатия носит смешанный
для улучшения венозного отто- (сенсорно-моторный) характер, первые
ка и уменьшения симптомов ор- симптомы обычно появляются в ниж-
тостатической гипотензии назна- них конечностях. Характерно наруше-
чают абдоминальный бандаж и ние чувствительности (в первую оче-
бинтование ног эластичным редь - проприоцептивной) в дисталь-
бинтом; ных отделах конечностей, дистальные
— коррекция двигательных наруше- вялые парезы, угнетение дистальных
ний: проводится с использова- сухожильных рефлексов. По мере про-
грессирования наблюдается распрост- повреждение миелиновой оболочки, в

ранение симптомов в проксимальном более тяжелых случаях может наблю-
направлении, вовлечение верхних ко- даться и поражение аксонов. Спонтан-
нечностей. ное восстановление функций начина-
Реабилитация может быть эффек- ется через 2-4 недели после прекра-
тивной лишь при прекращении упот- щения прогрессирования болезни.
ребления алкоголя. Назначаются вита- Все больные с синдромом Гийена-
мины, в особенности витамины груп- Барре в острую стадию заболевания
пы В, магний-содержащие препараты. должны быть госпитализированы, не-
Методики восстановления двигатель- обходимо мониторирование жизненно
ных функций соответствуют общепри- важных функций (дыхание, кровооб-
нятым при вялых параличах. При свое- ращение). При появлении признаков
временно начатом настойчивом лече- дыхательной и сердечно-сосудистой
нии прогноз благоприятный. недостаточности больного помещают в
При экспертизе трудоспособности палату интенсивной терапии, по по-
учитывают сочетанное поражение цен- казаниям применяется искусственная
тральной нервной системы, возмож- вентиляция легких. В качестве пато-
ность рецидивов. Продолжение вре- генетической терапии применяют
менной нетрудоспособности свыше 4 плазмаферез (противопоказан при све-
месяцев обычно нецелесообразно [Ма- жем инфаркте миокарда и других тя-
каров А.Я., Тониянц Т.А., 1998]. По- желых сердечно-сосудистых нарушени-
казания для направления на БСМЭ ях, при сепсисе). Необходимо по-
аналогичны указанным для больных с мнить о том, что любые хирургичес-
диабетической полиневропати. кие вмешательства у больных, пере-
несших синдром Гийена-Барре, неже-
лательны, поскольку могут вызвать за-
7.3.3.3. Острая воспалительная де- болевание повторно, даже если про-
мелинизирующая полирадику- изводятся через несколько лет пос-
лопатия (синдром Гийена- ле первого эпизода. Реабилитационные
Барре) мероприятия в острый период заболе-
вания направлены на предупреждение
В типичных случаях болезнь начи- развития пролежней, тромбоза глубо-
нается с парестезии и мышечной сла- ких вен и других осложнений, возни-
бости в стопах. Парезы в течение не- кающих при обездвиженное™ больно-
скольких дней или недель прогресси- го. С целью предупреждения контрак-
руют и распространяются в прокси- тур применяют лечение положением с
помощью ортезов, а также пассивные
мальном направлении, вовлекая в тя-
упражнения. Для предупреждения
желых случаях дыхательные мышцы,
пневмонии и легочных ателектазов
мышцы гортани, лицевую мускулату-
назначают дыхательную гимнастику.
ру. В результате поражения вегетатив-
Увеличение физических нагрузок не-
ной нервной системы могут наблю-
обходимо проводить очень постепен-
даться нарушения сердечного ритма и
но, поскольку легко возникает пере-
артериального давления. Поражение утомление мышц, приводящее к нара-
начинается с уровня корешков, затем станию пареза. Большое внимание
в патологический процесс вовлекают- уделяется тренировке ортостатической
ся периферические нервы. Первично
функции (постепенное обучение пере- движении нуждаются в использовании

ходу к вертикальному положению с вспомогательных средств либо помо-
помощью специального стола, меняю- щи посторонних лиц, неспособны к
щего угол наклона). Затем начинают трудовой деятельности либо трудовая
обучение стоянию (сначала с поддер- деятельность возможны в специально
жкой или с использованием коленоу- созданных условиях с использованием
поров), ходьбе (по мере укрепления специально оборудованного рабочего
мышц ног назначается ходьба в па- места, вспомогательных лиц либо по-
раллельных брусьях, с костылями, мощи других лиц (тяжелые двигатель-
палкой, с поддержкой, без поддерж- ные, трофические нарушения, стойкий
ки). В 90-95% случаев адекватная ре- болевой синдром). III группа опреде-
абилитационная программа позволяет ляется в связи с ограничением трудо-
добиться полного восстановления дви- способности (снижение квалификации
гательных функций и самообслужива- или уменьшение объема производ-
ния [Ropper А.Н.,1992]. ственной деятельности) вследствие
двигательных, чувствительных, вегета-
тивно-сосудистых нарушений при ус-
Медико-социальная экспертиза ловии неэффективности проводимого
лечения. К противопоказанным усло-
Сроки временной нетрудоспособно- виям труда относятся: неблагоприят-
сти зависят от темпа восстановления ные метерологические условия, низкая
двигательных функций: при раннем температура, высокая влажность, зна-
регрессе симптоматики они не превы- чительное физическое напряжение,
шают 3-4 месяцев; при замедленном контакт с нейротоксическими веще-
темпе регресса нарушений, но при ствами, местная и общая вибрация.
благоприятном трудовом прогнозе
либо возможности определить менее Таким образом, периферические
тяжелую группу инвалидности про- невро-и плексопатии представляют
дление лечения по больничному лис- собой обширную группу заболеваний
ту (по решению КЭК) целесообразно с самой различной этиологией и раз-
до 6-8 месяцев [Макаров А.Я., Тони- ным прогнозом. Успешность реабили-
янц Т.А., 1998]. Лицам физического тации этих больных во многом зави-
труда необходимо трудоустройство с сит от того, насколько правильно оп-
временным облегчением условий тру- ределены этиологический фактор и
да по рекомендации КЭК. При выра- степень поражения нервных стволов.
женном нарушении функций и неэф- В то же время, несмотря на разнооб-
фективности восстановительных ме- разие клинических форм поражения
роприятий, у больных с рецидивами периферических нервов, существуют и
заболевания определяется группа ин- общие принципы и методы реабили-
валидности. I группа определяется при тации больных с поражениями пери-
выраженных пара - и тетрапарезах, ферической нервной системы. Многие
пара- и тетраплегии (невозможность из описанных выше методов и при-
самообслуживания и передвижения без емов восстановительного лечения мо-
помощи посторонних лиц). II группу гут быть использованы при реабили-
определяют в тех случаях, когда боль- тации больных с теми формами не-
ные при самообслуживании или пере- вропатий, которые не рассматривались
нами в рамках данного издания. Сво- рических нервов при демиелинизиру-

евременно начатая реабилитация боль- ющей и аксональной невропатиях //
ных с периферическими невро- и Диагностика и лечение демиелинизи-
плексопатиями может существенно рующих заболеваний. - Ярославль,
повысить качество жизни этих паци- 1996.
ентов. 10. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функцио-
нальная диагностика нервных болез-
ней. - М.: Медицина, 1982.
Литература 11. Карчикян С И . Травматические пора-
жения периферических нервов. -
1. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клини- Л.:Медгиз, 1962.
ческая электромиография. - М.: Ме- 12. Кипервас И.П. Туннельные синдро-
ь дицина, 1986. мы.-М., 1993.
$. Берзиньш Ю.Э., Думбере Р.Т. Тун- 13. Костенко В.В., Ланшаков В.К. Пост-
1' нельные поражения нервов верхней травматическая дистрофия руки.-М.:
конечности. - Рига: Зинатне, 1989. Медицина, 1987.
3. Болезни нервной системы: Руковод- 14. Лейкин И.Б. Компрессионные (тун-
,4 ство для врачей. Т.1. / Под ред. нельные) невропатии/Клиническая
« Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мель- неврология:Под редАЮ.Макарова.-
ничука. - М.: Медицина, 1995. СПб:ООО "Золотой век", 1998.
4. Водянов Н.М., Ромашкина Л.В., Ро- 15. Лобзин B.C., Рахимджанов А.Р., Жу-
бина С И . и др. Реабилитация боль- лев Н.М. Туннельные компрессион-
ных с повреждением плечевого но-ишемические невропатии. - Таш-
сплетения // Реабилитация больных кент: Медицина , 1988.
с повреждениями периферической 16. Лобзин B.C. Туннельные компресси-
нервной системы: Сб. трудов Кузбас- онно-ишемические невропатии //Диф-
ского НИИ травматологии и реабили- ференциальная диагностика нервных
тации. - Прокопьевск, 1989. - С.29 - болезней / Под ред. Г.А.Акимова.-
34. СПб: Гиппократ, 1997.-С183-197.
5. Гайдар Б.В. Реабилитация больных 17. Макаров А.Ю., Амелина О.А. Травма
с травмами периферических нервов периферических нервов // Клиничес-
//Медицинская реабилитация ране- кая неврология / Под ред.А.Ю.Мака-
ных и больных /Под ред. Ю.Н. Ша- рова.- СПб:ООО "Золотой век", 1998.
нина.-СПб: Специальная литература, 18. Макаров А.Ю., Тониянц ТА. Поли-
1997.-С.507-518. невропатии // Клиническая невроло-
6. Герман Д.Г., Скоромец А.А., Ирецкая гия / Под ред.А.Ю.Макарова.-СПб:
М.В. Туннельные невропатии. - Ки- ООО "Золотой век", 1998.
шинев: Штиинца, 1989. 19. Нейротравматология: справочник /
7. Гехт Б.М. Теоретическая и клиничес- Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лих-
кая электромиография. - Л.:Наука, термана, ААПотапова. - М.: Вазар -
1990. Ферро, 1994.
8. Григорович К.А. Хирургическое лече- 20. Оглезнев К.Я., Шестериков С.А., Шу-
ние повреждение нервов.-Л.Медици- бин Е.Б. Вызванные потенциалы
на, 1981. ствола мозга и периферических не-
9. Дехтярь М.Р. Функциональное состо- рвов. - Новосибирск: Наука, 1987.
яние корешковых сегментов перифе- 21. Перкин Г.Д. Диагностические тесты в
неврологии. - М.Медицина, 1994. ностей: Методические рекомендации.

22. Попелянский Я.Ю. Болезни перифе- - Горький, 1986.
рической нервной системы.-М.: Ме- 33. Шевелев И.Н., Сафронов В.А., Лыко-
дицина, 1989. шина Л.Е. и др. Клиника, диагности-
23. Попов А.К., Шапкин В.И. Травмы пе- ка и микрохирургическое лечение
риферических нервов и сплетений // травматических поражений плечево-
Дифференциальная диагностика не- го сплетения // Реабилитация боль-
рвных болезней / Под ред. ГААки- ных с повреждениями периферичес-
мова.- СПб:Гиппократ, 1997.-С.158- кой нервной системы: Сб.трудов Куз-
171. басского НИИ травматологии и реа-
24. Прудников О.Е. К вопросу диффе- билитации. - Прокопьевск, 1989. -
ренциальной диагностики поражений С.29 - 34.
вращающей манжеты плеча и невро- 34. Bardychev MS., Pasov VV. The
логических расстройств в области rehabilitation of patients with secondary
плечевого сустава // Журн. невропа- (radiation) injuries to the brachial
тол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. plexus // Vopr Kurortol Fizioter. - 1995.
- 1992. - №3 - С. 19 - 23. - №1. - P. 27 - 2 9 .
25. Сак Л.Д. Клиника и диагностика со- 35. Buchtal R, Kuchl V. Nerve conduction,
четанных травматических поврежде- tactile sensibility and the electro-
ний плечевого сплетения и прилежа- myogram after suture or compression
щих сосудов: Автореф...канд. мед. of peripheral nerve: a longitudinal study
наук. - Москва, 1983. in man //J.NeurolNeurosurg.Psychiatry.-
26. Самотокин Б.А., Самотокин А.Н. Ос- 1979.-№42.-P.436-451.
ложнения при лечении травм нервов 36. Buscchbacher L. Rehabilitation of
конечностей.-Л.: Медицина, 1987. patients with peripheral neuropathies//
27. Созон-Ярошевич А.Ю. О результа- In: Braddom R.(ed.) Physical medicine
тах реконструктивных вмешательств and rehabilitation. -W.B.Saunders
при огнестрельных ранениях пери- Compony, 1996.-P.972-989.
ферических нервов //Хирургия, 1950.- 37. Chuang DC, Epstein MD, Yeh MC,
№ 1. Wei FC. Functional restoration of
28. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. elbow flexion in brachial plexus
Атлас анатомии челевека. Т.4. - injuries: Results in 167 patients// J
М.:Медицина , 1994. Hand Surg. - 1993. - №18A. - P.285.
29. Скоромец А.А. Топическая диагнос- 38. Doi K, Sakai K, lhara K, Kawai S.
тика заболеваний нервной системы: Reconstruction of finger and elbow
Руководство для врачей . - Л.Меди- function after complete avulsion of the
цина, 1989. brachial plexus // J Hand Surg. - 1991.
30. Стрелкова Н.И. Физические методы - №16A. - P.796.
лечения в неврологии.-М.: Медицина, 39. Feasby Т.Е. Inflammatory-demy-
1983. elinating polyneuropathies// Neurol.
31. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышеч- Clin.-1992.-№ 10.-P.651-670.
ная боль.- Казань: Книжный дом, 40. Fitridge RA, Raptis S, Miller JH,
1995. Fans I. Upper extremity arterial injuries:
32. Хитрин Л.Х., Фраерман А.П., Павлов experience at the Royal Adelaide
С.А. Диагностика и лечение повреж- Hospital, 1969 to 1991 // J Vase Surg.
дений периферических нервов конеч- - 1994. - №20(6). - P.5214.,
41. Gaskill S., Marlin A. Handbook of 52. Ropper A.H. The Gullian-Barre
pediatric neurology and neurosurgery. - syndrome//N.Engl.J.Med..-1992.- №
Boston, 1993. 326.-P.1130-1136.
42. Jennett RJ, Tarby TJ, Kreinick CJ. 53. Rosenberg PH, Lamberg TS.Tarkkila
Brachial plexus palsy: an old problem P, MarttilaT, Bjorkenheim JM,
revisited // Am J Obstet Gynecol. - Tuominen M. Auditory disturbance
1992 . - №166 (1). - P.1673 - 1676. associated with interscalene brachial
43. Gibbels E., Giebisch U. Natural course plexus block // Br J Anaesth. - 1995.
of acute and chronic monophasic - №74(1). - P. 89 - 91.
inflammatory demyelinating polyneuro- 54. Seddon H.J. Three types of nerve
pathies. A retrospective analysis of 266 injury //Brain.-1943.-N 66.-P.17-288.
cases//Acta neurol.Scand.,1992.-№ 55. Slooff A C , Ubachs JM. Brachial
85.-P.282-291. plexus impairment - a birth trauma? //
44. Herbison G.L., Jaweed M., Ditunno Am J Obstet Gynecol. - 1993. -
J.F. Exercise therapies in peripheral №169(1). - P. 230.
neuropathies//Arch.Phys.Med.Rehabil.- 56. Sunderland S. The anatomy and
1983.-№ 64.-P. 201-205. physiology of nerve injury // Muscle
45. Kimura J. Polineuropathies /In: Kimura Nerve.- 1990.-N 13.-P.771-784.
J. (ed). Electrodiagnosis in diseases of 57. Sunderland S. A classificaition of
nerve and muscle:principles and peripheral nerve injuries produsing loss
practice, ed.2.-Philadelphia, FA Davis, of function // Brain. - 1951. - №74. -
1989. P.491-516.
46. Kraft G.H. Peripheral neuropathies/ 58. Terzis J., Maragh H. Strategies in the
ln:Johnson E.W.(ed). Practical Electro- microsurgical management of brachial
myography, ed.2- Baltimore, plexus injuries // Clin Plast Surg. -
Williams&Wilkins, 1988.-P.246-318. 1989. - №16( 3). - P. 606 - 616.
47. Lefferet R. Brachial plexus injuries.- 59. Terzis J.Microreconstruction of nerve
New York: Churchill Living-stone, 1985. injuries. - Philadelphia.W.B. Saunders
48. Mackinnon SE. New directions in Co., 1977.
peripheral nerve surgery // Ann Plast 60. Thomas P., Claus D., Workman J.,
Surg. - 1989. - №22. - P.257. King R. Focal upper limb inflammatory
49. Manktelow RT, Zuker RM. The princi- demyelinating neuropathy: varied
ples of functioning muscle ransplanta- clinical presentations and varied
tion: applications to the upper arm // responses to treatment // J Neurology. -
Ann Plast Surg. - 1989. - №22. - 1995. - (Suppl.).
P.275. 61. Thomas P., Thomlinson D. Diabetic
50. Pradat PR, Poisson M., Delattre JY. and hypoglycemic neuropathy /In: Dyck
Radiation - induced neuropathies. P.,Thomas P., Griffon J. et al (eds).
Experimental and clinical data // Peripheral neurophathy.-Vol 2.-
Rev.Neurol.Paris. - 1994. - №150(10). Philadelphia, W.B.Saunders, 1993.
- P. 664 - 677. 62. Tindall B. Aids to the examination of
51. Pretre R., Hoffmeyer P., Bednarkiewicz the peripheral nervous system. -
M., Kursteiner K. Faidutti B.BIunt injury London, 1990.
to the subclavian or axillary artery // J 63. Vriesendorp FJ., Dmytrenko GS.,
Am Coll Surg. - 1994. - №179(3). - P. Dietrich Т., Koski GL. Anti - peripheral
295 - 298. nerve myelin antibodies and terminal
activation products of complement in plexopathies // In: Braddom R. (ed.)

serum of patients with acute brachial Physical medicine and rehabilitation.-
plexus neuropathy // Arch Neurol. - W.B.Saun-ders Compony,1996.- P.990-
1993. - № 50(12). - P. 1301 - 1303. 1001.
64. Weber R. Rehabilitation issues in
Часть III
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
С ТРАВМАМИ
И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
КОСТНО-МЫШЕЧНОИ
СИСТЕМЫ
Глава 8
ТРАВМЫ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА
Травмой называется одномоментное 8.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТА-

внезапное воздействие на организм ЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ
внешнего фактора, вызывающего в ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
тканях и органах анатомические или АППАРАТА
функциональные нарушения, которые
сопровождаются местной и общей ре-
акцией [Юмашев Г.С.,1977]. В струк- 8.1.1. Факторы, определяющие необ-
туре заболеваемости населения трав- ходимость специализированно-
мы занимают третье место, а среди го восстановительного лечения j
лиц молодого возраста - второе. По-
вреждения опорно-двигательного ап- Не все пострадавшие с травмами
парата часто сопровождаются длитель- опорно-двигательного аппарата нужда-
ной нетрудоспособностью, нередко ются в реабилитационных мероприя-
приводят и к инвалидности. Среди тиях. Восстановительное лечение в ус-
патологии, ведущих к инвалидности, ловиях специализированного медицин-
в нашей стране травмы стоят на тре- ского учреждения показано лишь тем,
тьем месте [Журавлев С М . , 1997]. у кого высок риск длительной вре-
Огромны экономические потери, ко- менной либо стойкой утраты трудо-
торые несет общество в результате способности. Будет ли пациент нуж-
травм. В связи с вышесказанным даться в реабилитации или нет, зави-
становится понятной роль восстанови- сит от вида и характера поврежде-
тельного лечения пострадавших от ния, качества и объема выполненно-;
травм опорно-двигательного аппарата. го первичного пособия, что, в свою
Проведение комплексной реабилита- очередь, предопределяет вероятность
ции позволяет в значительной мере развития функциональных нарушений.
улучшить клинико-функциональные Во многом характер и исход лече-
исходы лечения, снизить сроки вре- ния больных с травмами опорно-дви-
менной нетрудоспособности, предотв- гательного аппарата определяются ви-
ратить инвалидность. Поскольку про- дом травмы. По данным А.П. Громо-
блемы реабилитации больных с че- ва [1983], механические повреждения
репно-мозговой и позвоночно-спинно- в зависимости от того, повреждена
мозговой травмой нами уже рассмат- или нет кожа, делят на закрытые и
ривались, в рамках данной главы мы открытые. К закрытым повреждениям
остановимся лишь на вопросах вос- относятся ушибы, подкожные разры-
становительного лечения пострадав- вы, растяжения тканей, сдавление,
ших с травмами конечностей.
закрытые переломы и вывихи. К от- сочетанными и комбинированными

крытым повреждениям, для которых травмами.
характерно наружное кровотечение и, Характер течения репаративных
как правило, инфицирование, относят процессов и риск развития функцио-
ссадины и царапины, раны, открытые нальных инвалидизирующих осложене-
переломы и вывихи, а также самые ний во многом зависят от своевремен-
тяжелые травмы опорно-двигательно- ности и качества оказанного больно-
го аппарата - отрывы и размозжения му первичного медицинского пособия.
конечностей. В целом, по данным При закрытой травме мягких тканей
Г.С.Юмашева [1977], среди всех слу- (ушибы, дисторсии) лечение в остром
чаев травм опорно-двигательного ап- периоде основывается на следующих
парата более 80% приходится на от- принципах: относительный покой, хо-
носительно легие повреждения - уши- лод, компрессия и возвышенное по-
бы, растяжения, ссадины, раны. ложение. Усилия врача должны быть
Все механические повреждения направлены на купирование воспале-
делят на изолированные, множествен- ния и уменьшение боли, поэтому, ре-
ные, сочетанные и комбинированные. комендуется разумное использование
Изолированными называют поврежде- противовоспалительных и обезболива-
ния одного сегмента опорно-двига- ющих средств.
тельного аппарата (например, попе- При вывихах решающим фактором
речный перелом бедренной кости). дальнейшего успеха лечения являет-
Они могут быть монофокальными (пе- ся минимальная травматичность
релом бедренной кости на одном вправления вывиха с последующей
уровне) и полифокальными (перелом иммобилизацией конечности, при пе-
бедренной кости на нескольких уров- реломах - тщательная репозиция от-
нях). Множественные повреждения - ломков и надежная их фиксация во
это повреждения двух и более сег- вправленном состоянии до наступле-
ментов опорно-двигательного аппара- ния консолидации.
та (переломы нескольких ребер). Со- Значение совершенной репозиции
четанными травмы опорно-двигатель- и стабилизации отломков при перело-
ного аппарата называют в случаях од- ме не ограничивается только восста-
новременного повреждения внутрен- новлением формы кости и создани-
них органов (перелом костей таза с ем таким образом наилучших условий
разрывом мочевого пузыря). Патоло- для костного сращения и благоприят-
гическое состояние, возникающее при ного функционального исхода перело-
совместном действии двух и более ма. Несомненна роль лечебной иммо-
этиологически различных повреждаю- билизации в устранении посттравма-
щих факторов, называют комбиниро- тических изменений в мягких тканях,
ванным повреждением (перелом бед- восстановлении их нормальной трофи-
ра и отморожение стоп). ки. Наконец, качество фиксации оп-
В реабилитации обычно нуждают- ределяет допустимую функциональную
ся больные с переломами, вывихами, нагрузку на конечность до завершения
повреждениями сухожильно-связоч- процесса консолидации отломков. Од-
ного аппарата, размозжениями сег- нако длительная лечебная иммобили-
ментов конечностей, а также паци- зация, вне зависимости от характера
енты с тяжелыми множественными, ее (исключение в этом отношении
Травмы опорно-двигательного аппарата • 305
составляет только стабильная внутри- знать средние сроки иммобилизации

костная фиксация), снижает тонус при различных травмах опорно-двига-
мышц и способствует развитию кон- тельного аппарата, без основания не
трактур в смежных с поврежденным сокращая и не удлиняя их (таблица
сегментом суставах. Поэтому важно 8.1).
Таблица 8.1
СРЕДНИЕ СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.
(по Г.С.Юмашеву, 1977; В.Ф.Трубникову, 1986; Корнилову Н.В.,
Грязнухину Э.Г., 1994)
Вид патологии Сроки иммобилизации
Переломы лопатки без смещения отломков 3 недели
Переломы лопатки со смещением отломков 4 недели
Переломы ключицы без смещения отломков 25-28 дней
Переломы ключицы со смещением отломков, в том числе 6-7 недель

оперированные
Переломы головки и шейки плечевой кости без смещения от- 3-4 недели
ломков
Переломы головки и шейки плечевой кости со смещением 1,5-2 месяца

отломков
Диафизарные переломы плечевой кости 1,5-2,5 месяца
Мадмыщелковые переломы плечевой кости 5 недель
Изолированный перелом большого бугорка плечевой кости 3 недели
Внутрисуставные переломы в локтевом суставе 3-4 недели
Переломы локтевого отростка 4-6 недель
Диафизарные переломы лучевой или локтевой кости без сме- 8 недель

щения отломков
Диафизарные переломы локтевой кости со смещением от- 12-14 недель

ломков
Диафизарный перелом лучевой кости со смещением отлом- 8-10 недель

ков
Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения от- 21-25 дней
ломков
Перелом лучевой кости в типичном месте со смещением от- 28-35 дней

ломков
Переломовывих костей предплечья Монтеджа 3-4 недели
Переломовывих костей предплечья Галеаци 8-10 недель
Диафизарный перелом обеих костей предплечья без смеще- 8-10 недель

ния отломков
Диафизарный перелом обеих костей предплечья со смеще- 10-12 недель

нием отломков
Переломы костей запястья от 3 недель до 4 месяцев
Переломы пястных костей без смещения отломков 3-4 недели
Переломы пястных костей со смещением отломков 4-6 недель
Переломы фаланг пальцев без смещения отломков 21-25 дней
Переломы фаланг пальце со смещением отломков 4-5 недель
Неоперированные переломы шейки бедренной кости 2-3 месяца
Оперированные переломы шейки бедренной кости 3-4 недели
Неоперированные переломы диафиза бедренной кости 3-4 месяца
Оперированные переломы диафиза бедренной кости 2-3 месяца
Внутрисуставные переломы в коленном суставе 60-100 дней
Переломы большеберцовой кости без смещения отломков 45-85 дней
Переломы большеберцовой кости со смещением отломков 100 дней
Закрытые переломы обеих костей голени неоперированный 3,5 - 4 месяца
Закрытые переломы обеих костей голени оперированный 3 месяца
Открытые переломы обеих костей голени 4,5 месяца
Изолированные переломы лодыжки без смещения отломков 3-4 недели

Изолированные переломы лодыжки со смещением отломков 5-6 недель
Переломы обеих лодыжек без смещения отломков 7-8 недель
Переломы обеих лодыжек со смещением отломков 8-10 недель
Неоперированные переломы обеих лодыжек с разрывом меж- 10-12 недель

берцового синдесмоза
Оперированные переломы обеих лодыжек с разрывом меж- 12 недель

берцового синдесмоза
Переломы обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости 10 недель
Переломы костей голени типа Дюпюитрена 9-12 недель
Переломы надколенника неоперированные 4 недели
Переломы надколенника оперированные 6 недель
Переломы пяточной кости 8-10 недель
Переломы таранной кости 8-10 недель
Переломы костей предплюсны 1-2 месяца
Переломы плюсневых костей без смещения отломков 4 недели
Переломы плюсневых костей со смещением отломков 6-7 недель
Переломы фаланг пальцев стопы без смещения 2-3 недели
Переломы фаланг пальцев стопы со смещением 4 недели
Переломы костей таза без нарушения целостности тазового 4-5 недель

кольца
Переломы костей таза с нарушением целостности тазового 6-8 недель

кольца
Переломы таза типа Мальгеня 10-12 недель
Переломы вертлужной впадины 12-14 недель
Переломы шейных позвонков без повреждения спинного мозга 1,5-2 месяца
Переломы одного грудного или поясничного позвонка без по- 1,5-2 месяца
вреждения спинного мозга
Оперированные разрывы менисков 2 недели
Оперированные разрывы ахиллова сухожилия 7-8 недель
Повреждения сухожилий сгибателей пальцев 3-4 недели
Повреждения сухожилий разгибателей пальцев 3 недели
Неоперированныи разрыв ключично-акромиального сочленения 4 недели
Оперированный разрыв ключично-акромиального сочленения 4-5 недель
Вывихи плеча 18-21 день
Вывихи предплечья 12-14 дней
Вывихи фаланг пальцев кисти (кроме 1-го) 7-10 дней
Вывихи фаланги 1-го пальца 3 недели
Вывихи бедра 8-10 недель
Вывихи надколенника 2-3 недели
Наиболее распространенным сред- применение, их используют преиму-

ством иммобилизации при переломах щественно при переломах костей вер-
конечностей является гипсовая повяз- хних конечностей без смещения от-
ка. Она должна быть хорошо смоде- ломков или после репозиции отлом-
лирована (соответственно естествен- ков костей кисти, нижнего эпи-мета-
ным костным выступам). Для надеж- физа лучевой кости. Иногда лонгет-
ной иммобилизации гипсовая повязка ные повязки накладываются в каче-
должна захватывать, кроме поврежден- стве временной иммобилизации до
ного сегмента конечности, не менее ликвидации отека мягких тканей.
двух смежных с ней суставов. Лонгетные повязки находят широкое
В случаях, где наряду с неподвиж- применение в периоде долечивания
ностью, необходимо обеспечить воз- переломов после формирования кост-
можность периодических осмотров ной мозоли. Съемный лонгет в этом
места повреждения и применение ле- периоде не препятствует проведению
чебных мероприятий, используют спе- физиотерапевтических процедур, мас-
циальные повязки: съемные гипсовые, сажа, лечебной гимнастики.
мостовидные, окончатые. Среди них Лонгетно-циркулярная повязка, со-
наибольшее распространение имеют стоящая из гипсовых лонгет, укрепля-
лонгетные и лонгетно-циркулярные емых циркулярными ходами гипсово-
повязки. Гипсовые лонгеты при све- го бинта, удовлетворяет требованиям
жих переломах находят ограниченное прочности, удобна при наложении,
хорошо моделируется и при правиль- сустава и стопы. Нейротрофические

ной технике наложения не громоздка. нарушения выявляются у пострадав-
Она является основным видом гипсо- ших с сочетанными повреждениями
вой повязки при большинстве перело- сухожилий и нервов, с осложненны-
мов со смещением, сопоставленных ми вывихами плеча, термическими
методом одномоментной репозиции. поражениями, переломами тел позвон-
ков, костей таза, повреждениями об-
Погрешности в оказании медицин- ласти локтевого сустава.
ской помощи в острый период трав- Риск возникновения функциональ-
мы, либо исходная тяжесть травмы и/ ных нарушений у больных с тяжелой
или наличие сопутствующей патоло- травмой во многом может быть
гии, либо сочетание этих неблагопри- уменьшен при раннем начале (еще в
ятных обстоятельств могут привести к период иммобилизации) комплексно-
развитию у пациента функциональных го восстановительного лечения.
нарушений, которые, собственно, и
определяют необходимость привлече-
ния к лечебному процессу врача-реа- 8.1.2. Показания и сроки направления
билитолога и целенаправленного при- больных с травмами опорно-
менения комплексных реабилитацион- двигательного аппарата на вос-
ных мероприятий. К основным фун- становительное лечение
кциональным нарушениям у больных
с травмами опорно-двигательного ап- Консервативное восстановительное
парата относятся: контрактуры, замед- лечение пострадавших с повреждени-
ленная консолидация перелома, ней- ями опорно-двигательного аппарата
ротрофические и гемодинамические осуществляется в стационарных и ам-
расстройства. булаторных условиях. Направлению в
Контрактуры в суставах верхней и стационарное отделение восстанови-
нижней конечностей в большинстве тельного лечения подлежат пострадав-
случаев являются комбинированными шие с тяжелыми повреждениями вер-
и имеют смешанный характер. Нару- хних и нижних конечностей, способ-
шения репаративных процессов в виде ность которых к передвижению и са-
замедленной консолидации переломов мообслуживанию ограничена. В амбу-
чаще наблюдаются при продольных латорные отделения и центры реаби-
переломах трубчатых костей кисти, литации направляются больные, кото-
ладьевидной кости, диафизарных пе- рые в период реабилитации могут
реломах плеча и костей предплечья, пользоваться общественным транспор-
ключицы со смещением отломков, том и в процессе лечения не нужда-
костей голени и бедра. Периферичес- ются в постоянном медицинском на-
кие гемодинамические нарушения от- блюдении. В амбулаторных условиях
мечаются у больных с тяжелыми раз- осуществляются также завершающие
мозжениями кисти и предплечья, пе- этапы восстановительного лечения па-
реломами лучевой кости в типичном циентов с функциональными наруше-
месте со смещением отломков, ослож- ниями верхних конечностей. Критери-
ненных синдромом Зудека, множе- ем для перевода больных с поврежде-
ственных переломах костей кисти, по- ниями костей верхних конечностей из
вреждениях области голеностопного стационарного отделения реабилита-
ции в амбулаторное служит полная абилитационное учреждение или отде-

консолидация перелома. Больные с ление. Показания включают те виды
повреждениями нижних конечностей травм, при которых в случае отсутствия
переводятся из стационарного отделе- реабилитационной помощи весьма вы-
ния реабилитации на амбулаторный сок риск развития функциональных
этап при достижении ими способно- нарушений. Сроки перевода пострадав-
сти к самостоятельному передвижению шего из травматологического отделе-
и возможности пользоваться обще- ния в реабилитационное определяют-
ственным транспортом. ся появлением признаков начальной
В таблицах 8.2 и 8.3 отражены по- консолидации перелома, а также за-
казания к направлению больных на висят от конкретных условий, в кото-
стационарное и амбулаторное восста- рых работает реабилитационное учреж-
новительное лечение, а также сроки дение (территориальная разобщенность,
направления в специализированное ре- организационные аспекты и т.д.).
Таблица 8.2
ПОКАЗАНИЯ И ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НАПРАВЛЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ
С ТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
НА СТАЦИОНАРНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
(по Батхину Л.Н., 1997)
Показания Вид Сроки перевода после лечения

проведенного в специализированном травма-
лечения тологическом отделении
Переломы грудного и пояснично- Консервативное 7-10 дней
го отделов позвоночника без по-
вреждения спинного мозга
Переломы костей таза
* с повреждением переднего Консервативное 7-10 дней
полукольца 4-6 дней
* с повреждением переднего и Консервативное
заднего полукольца
* с переломами дна вертлужной Консервативное 6 недель
впадины (центральный вывих
бедра)
Переломы бедренной кости

* диафиза бедра Погружной 10-15 дней
остеосинтез
* шейки бедра Остеосинтез 10-15 дней
Переломы надколенника со сме- Шов надколенника 4-5 недель

щением отломков и разгибательного
аппарата
Переломы мыщелков бедра и Остеосинтез 14-16 дней

болыиеберцовой кости
Внутрисуставные переломы кол- Консервативное 3-4 недели

леного сустава
Переломы диафиза костей голени Консервативное 6-8 недель

или оперативное
Переломы лодыжек с подвывихом Консервативное 6-8 недель
стопы или оперативное
Переломы таранной, пяточной кос- Консервативное 6-8 недель
тей
Повреждения менисков коленного Менискэктомия 7-10 дней

сустава
Повреждения связок коленного су- Шов или пластика 6 недель

става связок
Переломы костей верхних конечно-
стей:
* головки прелча, анатомической и Остеосинтез 2-3 недели
хирургической шейки со смеще-
нием отломков;
* плечевой кости со смещением Чрезкостный вне- 7 дней
отломков; очаговый остео-
синтез
* костей предплечья со смещени- Оперативное 4 недели
ем отломков
При определении сроков перевода ными переломами костей ориентиру-

в реабилитационное отделение постра- ются на наиболее тяжелое поврежде-
давших с множественными и сочетай- ние.
Таблица 8.3
ПОКАЗАНИЯ И СРОКИ НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ
НА АМБУЛАТОРНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
(по О.Н. Щепетовой и соавт., 1985; Н.В. Корнилову, Э.Г. Грязнухину,1994)
Показания Сроки направления
Внутрисуставные переломы фаланг паль- Через 3-5 дней после травмы

цев
Переломы фаланг пальцев и пястных ко- Через 5-7 дней после травмы или по вы-
стей со смещением отломков, в том чис- писке из специализированного травматоло-
ле после остеосинтеза гического отделения
Переломы костей запястья Через 5-7 дней после травмы
Травма кисти после реплантации Перед окончанием или сразу после оконча-
ния периода иммобилизации
Повреждения сухожилий кисти и пальцев Через 5-7 дней после травмы или по вы-
писке из специализированного травматоло-
гического отделения
Сочетанная травма сухожилий и нервов По выписке из специализированного трав-

после различных оперативных вмеша- матологического отделения
тельств
Ампутационные культи пальцев и кисти, со- Через 10-14 дней после операции или по
провождающиеся контрактурами в суставах выписке из специализированного травмато-
кисти логического отделения
Прочие повреждения кисти, сопровождаю- По выявлении

щиеся контрактурами в межфаланговых и
пястно-фаланговых суставах пальцев
Все переломы лучевой, локтевой кости или Через 2-3 недели после травмы или по
обеих костей предплечья, в том числе пос- выписке из специализированного травмато-
ле остеосинтеза, с наличием осложнений в логического отделения
виде синдрома рефлекторной симпатичес-
кой дистрофии руки, сопутствующих по-
вреждений нервных стволов, контрактур и
лимфостаза
Внутрисуставные переломы в локтевом су- Через 5-7 дней после травмы

ставе, переломы локтевого отростка, в том
числе после остеосинтеза, резекции голов-
ки лучевой кости
Вывихи костей предплечья Через 5-7 дней после травмы
Переломы шейки плечевой кости, перело- Через 10-14 дней после травмы
мы большого бугорка
Переломы диафиза плечевой кости, в том После прекращения иммобилизации

числе после остеосинтеза
Надмыщелковые переломы плечевой кости Через 10-14 дней после травмы
Вывихи головки плечевой кости, в том чис- Через 7-10 дней после травмы
ле с поражением плечевого сплетения
Привычный вывих головки плеча (опериро- Через 10-14 дней после операции или по
ванный), разрыв ключично-акромиального выписке из специализированного травмато-
сочленения (оперированный) логического отделения
Все переломы ключицы, в том числе опе- Через 10-14 дней после травмы или по
рированные выписке из специализированного травмато-
логического отделения
Переломы лопатки Через 7-10 дней после травмы


Вывихи и переломовывихи головки бедрен- После достижения мобильности
ной кости
Все переломы бедренной кости, в том чис- После достижения мобильности

ле после остеосинтеза
Все переломы одной или обеих лодыжек После достижения мобильности

голени, в том числе оперированные
Переломы диафиза большеберцовой кос- После достижения мобильности

ти голени, в том числе оперированные
Переломы малоберцовой кости голени После прекращения иммобилизации
Внутрисуставные переломы в коленном су- После прекращения иммобилизации

ставе (внутрисуставные переломы мыщел-
ков большеберцовой кости, межмыщелково-
го возвышения)
Переломы надколенника, в том числе опе- После прекращения иммобилизации

рированные
Состояния после пластики связок, удаления После прекращения иммобилизации

менисков (кроме артроскопических вмеша-
тельств)
Переломы таранной, пяточной костей После прекращения иммобилизации
Переломы костей таза с контрактурами в Через 7-8 недель после травмы

суставах нижних конечностей и болевым
синдромом
Больные с наличием рубцовых контрактур При практически полной эпителизации ожо-

после перенесенных ожогов, отморожений говых и донорских поверхностей
Множественная травма и травма других ло- По выявлении

кализаций с наличием контрактур в суста-
вах верхних и нижних конечностей, лимфо-
стаза
Противопоказания для направления больных с травмами опорно-двигатель-

больных с травмами и их последстви- ного аппарата определяется своевре-
ями в реабилитационные отделения и менностью и интенсивностью его про-
учреждения соответствуют общеприня- ведения. Реабилитационные меропри-
тым (см. главу 3 первого тома). ятия назначаются в максимально ран-
ние сроки после травмы или выпол-
8.1.3. Периоды восстановительного ненного оперативного вмешательства.
лечения больных с травмами В восстановительном лечении этого
опорно-двигательного аппарата и контингента пострадавших различают
реабилитационные мероприятия три периода: иммобилизации, ранний
постиммобилизационный и поздний
Успех восстановительного лечения постиммобилизационный.
8.1.3.1. Восстановительное лечение которые не подвергаются электролизу,

в период иммобилизации обладают относительной физико-хими-
ческой устойчивостью и не участвуют
Основная цель лечения в период в образовании тепла. Меняется лишь
иммобилизации - восстановить анато- дозировка воздействия. Так, при УВЧ-
мическую целостность поврежденного терапии мощность не должна превы-
органа. Основными задачами в первом шать 20вТ, доза олиготермическая.
периоде (соответствует стадии травма- Передозировки воздействий ведут к
тического воспаления) являются лик- застойным явлениям в сосудах и за-
видация болевого синдрома, стимуля- медлению процессов репарации. Одна-
ция репаративных процессов, снятие ко если в зоне воздействия имеются
отека и нормализация трофики тка- металлические осколки после огне-
ней, улучшение местного кровообра- стрельных ранений, применение этих
щения, предупреждение дистрофичес- факторов не показано, так как метал-
ких расстройств и других функцио- лические осколки подвергаются элек-
нальных изменений, связанных с им- тролизу [Развозова Е.П. и соавт.,
мобилизацией, улучшение общего со- 1981].
стояния пациента, а при открытых Для стимуляции остеогенеза приме-
переломах - и подавление инфекции. няют импульсный электрофорез каль-
С этой целью используют меди- ция и фосфора по Вермелю, про-
каментозные средства: витамины груп- дольно или поперечно через окно в
пы В, препараты кальция, фосфора, гипсовой повязке. Электрофорез каль-
фтора, биогенные стимуляторы, со- ция и фосфора необходимо назначать
судистые средства, а в ряде случаев — с 15-20 дня после перелома, т.к. в
анаболические стероиды. первые две недели происходит про-
Из физиотерапевтических методик цесс декальцинации, определяемый на
назначают токи УВЧ, постоянное и рентгенограммах в виде остеопороза
переменное магнитное поле, общее и концов отломков. Введение ионов
сегментарное ультрафиолетовое облу- кальция и фосфора в этот период (в
чение эритемными дозами. Слабое фазе реактивного разрыхления кости)
электрическое поле УВЧ вызывает не дает заметного эффекта; в стадии
легкое, но продолжительное расшире- же рекальцинации введение кальция и
ние артериол и капилляров, обладает фосфора создает в организме необхо-
противовоспалительным, болеутоляю- димый запас материалов, необходимых
щим, рассасывающим действием, спо- для минерализации костной ткани.
собствует регенерации поврежденных Назначают вибрационный массаж
тканей. Преимущество применения области повреждения, ручной массаж
УВЧ- и магнитотерапии - возмож- свободных от иммобилизации сегмен-
ность лечения через повязку, в том тов, что дает возможность нормализо-
числе и гипсовую. Наличие в кости вать трофические нарушения, улуч-
металла не является противопоказани- шить местное кровообращение и об-
ем для применения указанных физи- щее состояние больного, стимулиро-
ческих факторов, поскольку металло- вать репаративные процессы.
конструкции, предназначенные для Уже в этот период больным назна-
металлоостеосинтеза, изготавливаются чается кинезотерапия (механотерапия,
из высококачественных сортов стали, индивидуальная и групповая гимнас-
тика, трудотерапия), которая не толь- фических и нейроциркуляторных на-

ко способствует улучшению общего рушений; с другой стороны, предназ-
состояния пациента и кроюснабжения начены для создания фона, облегча-
поврежденного сегмента, но и предуп- ющего проведение кинезотерапии.
реждает образование контрактур. Всем Для снятия болевого синдрома ис-
больным в период иммобилизации пользуют синусоидальные модулиро-
назначают активные упражнения для ванные токи и диадинамические токи,
здоровой конечности и сегментов по- электрофорез анестезирующих препа-
врежденной конечности, свободных от ратов, иглорефлексотерапию.
иммобилизации. В комплекс занятий, Для ликвидации остаточных трофи-
особенно для лиц старше 50 лет, ческих нарушений применяют мик-
включаются дыхательная гимнастика, роволновую терапию, магнитотера-
общеукрепляющие упражнения и изо- пию, дарсонвализацию, лазеротерапию,
метрические упражнения мышц по- отсасывающий массаж, электрофорез
врежденной конечности. У пострадав- йодида калия, новокаина, сосудистых
ших с повреждениями нижних конеч- препаратов. При наличии посттрав-
ностей для стимуляции сгибателей и матических отеков на нижних конеч-
разгибателей голени и бедра проводят ностях показано применение бароте-
блоковую механотерапию с адекват- рапии в барокамерах Кравченко,
ным грузом (6-10 кг), велотренинг, "Vasotrein" и др.
тренировку опорной функции. С рассасывающей целью (когда
Трудотерапия, назначаемая в пери- имеются выраженные контрактуры в
од иммобилизации, предназначена для суставах конечностей либо при откры-
тренировки симметричной и свобод- тых повреждениях, имеющих тенден-
ных от иммобилизации дистальных цию к образованию грубых рубцов)
сегментов поврежденной конечности. применяют электро- и фонофорез
ферментов - трипсина, ронидазы, ли-
дазы, террилитина, лекозима, ультра-
8.1.3.2. Восстановительное лечение звук в дозировках 0,6-0,8Вт/см2, СВЧ-
в раннем постииммобилиза- терапию.
ционном периоде При имеющихся мышечных атро-
фиях наряду с массажем используют
Задачами восстановительного лече- электростимуляцию мышц поврежден-
ния больных с травмами опорно-дви- ной конечности (в том числе и на
гательного аппарата в этом периоде аппаратах с биологической обратной
являются ликвидация контрактур сус- связью). Параметры импульсного эк-
тавов, восстановление силы и вынос- споненциального тока, используемого
ливости мышц, нормализация (для для электростимуляции, подбираются
пациентов с повреждением нижних индивидуально. В процессе реабили-
конечностей) походки. В этот период тации продолжительность процедуры и
расширяется комплекс используемых ритм упражнения мышцы меняют в
физиотерапевтических и кинезотера- соответствии с её состоянием и харак-
певтических средств. Физиотерапия и тером ответной реакции.
медикаментозное лечение, с одной В качестве вводных процедур перед
стороны, направлены на ликвидацию кинезотерапией широко применяют
болевого синдрома, мышечно-дистро- теплопакеты, аппликации парафина,
озокерита, парфино-озокеритовой сме- упражнения. Лишь в случаях стойко-

си, лечебной грязи. Бытует мнение о го ограничения подвижности в плече-
рассасывающем действии лечебной вом суставе возможна тренировка у
грязи на вновь формирующуюся кос- больного адаптационных движений
тную ткань. Однако исследования по- пояса верхних конечностей и позво-
казывают, что метод грязелечения эф- ночника.
фективен при лечении переломов ко- Аппаратная механотерапия при
стей, он является хорошим стимуля- контрактурах крупных суставов верх-
тором костеобразования и действенной ней конечности проводится с исполь-
мерой профилактики контрактур [Шу- зованием различных приспособлений,
мада И.В. и соавт.,1985]. Однако сле- предназначенных для тренировки ак-
дует помнить, что применение тепло- тивных и активно-пассивных движе-
вых процедур требует большой осто- ний в лучезапястном суставе, локте-
рожности при сосудистых нарушени- вом и плечевом суставах.
ях, поскольку тепло может увеличить При повреждениях руки особое ме-
застойные явления в сосудах и при- сто в комплексе реабилитационных
вести к застойной гиперемии. мероприятий принадлежит трудотера-
Очень эффективными во втором пии как методу, обладающему при
периоде являются упражнения в теп- этом виде патологии наибольшей вос-
лой воде: ручные и ножные ванны, становительной ценностью. Трудотера-
упражнения и ходьба в бассейне, вих- пия, назначаемая таким пациентам,
ревой и подводный душ-массаж. включает работы на швейных машин-
Ведущее место в комплексе восста- ках, занятия на ткацких станках, ху-
новительных мероприятий на данном дожественные работы (чеканка по ме-
этапе принадлежит кинезотерапии. таллу, керамические работы, макраме,
Первоочередными задачами являются оригами, плетение из соломки, ков-
восстановление объёма движений в роткачество, переплетные и картонаж-
суставах поврежденного сегмента, мы- ные работы).
шечной силы, координации движений, При повреждениях нижних конеч-
нарушенных захватов, опороспособно- ностей вначале проводят активно-пас-
сти и походки. После прекращения сивные упражнения в облегченных
иммобилизации верхней конечности условиях (на скользящей поверхности
широко используются маятниковая и с помощью роликовой дорожки-тележ-
блоковая механотерапия, направлен- ки), затем — активные с небольшим
ные на увеличение мышечной силы и отягощением (пружинные педали), ак-
объема движений в плечевом, локте- тивно-пассивные (велоаппараты), при
вом и лучезапястном суставах, а так- необходимости устранения контрактур
же групповая лечебная гимнастика. - пассивные, выполняемые на спе-
Необходимо учитывать, что при про- циальных, механотерапевтических ап-
ведении блоковой механотерапии, на- паратах.
правленной на тренировку плечевого Для укрепления мышц голени и
сустава, легко возникают компенсатор- бедра используют маятниковые и бло-
ные движения лопатки и позвоночни- ковые тренажеры, а также приспособ-
ка, поэтому необходим строгий конт- ления для экстензионной терапии.
роль инструктора по лечебной физ- Сопротивление движению (грузы-про-
культуре за правильным выполнением тивовесы) выбирают в зависимости от
характера и локализации повреждения нятия 30-45 минут. Во время занятия

нижней конечности. Дозированная ле- предусматриваются перерывы, которые
чебная ходьба за каталкой назначает- определяются степенью утомления
ся в этом периоде по 2-3 раза в день, больных. При выполнении групповых
рекомендуемое расстояние в процессе упражнений большое значение прида-
тренировки ходьбы зависит от уров- ется фактору лидерства и соперниче-
ня и характера перелома. Кинезотера- ства: возникает определенная возмож-
пия включает также плавание, имита- ность для подбадривания и перенима-
цию езды на велосипеде, имитацию ния навыков выполнения полноцен-
гребли на лодке-тренажере, лечебную ных движений.
ходьбу по специальной дорожке с У больных с повреждениями ниж-
препятствиями, дозированную ходьбу них конечностей основное внимание
на тредбане. уделяется восстановлению силы и вы-
Нагрузки при занятиях лечебной носливости мышц, опороспособности
гимнастикой, механотерапией и трудо- и функции ходьбы. Назначают груп-
терапией постепенно увеличивают. повые занятия - активные упражнения
во всех суставах нижних конечностей
в различных исходных положениях
8.1.3.3. Восстановительное лечение (лежа, сидя, стоя) — 1-2 раза в день.
в позднем постиммобилиза- Применяют блоковую и маятниковую
r ционном периоде механотерапию с грузами 2-10 кг в
зависимости от уровня повреждения,
В третьем периоде основное место занятия на велотренажере, приспособ-
в комплексе восстановительного лече- лении "баланс", аппаратах для разра-
ния занимает кинезотерапия. Актив- ботки движений в коленном и голе-
ные кинезотерапевтические меропри- ностопном суставах, лодке-тренажере.
ятия становятся ведущими, а физио- Постепенно увеличивается нагрузка во
терапия и медикаментозное лечение — время лечебной ходьбы: ходьба за ка-
вспомогательными. Увеличивается как талкой заменяется ходьбой с костылем
продолжительность, так и количество и клюшкой, затем — ходьбой с одной
занятий, нарастают нагрузки в течение клюшкой.
каждого занятия. Применяются раз- На завершающем этапе назначает-
личные индивидуальные и групповые ся ходьба на тредбане с постепенно
занятия лечебной физкультурой, бло- возрастающей нагрузкой от 100 до 500
ковая и маятниковая механотерапия, м, ходьба в обычной обуви на специ-
гидрокинезотерпия в бассейне и ван- альной тренировочной площадке, на
нах. дорожках с различными видами по-
Групповые занятия гимнастикой крытия (песок, асфальт, булыжник).
проводятся в зале лечебной физкуль- В комплекс занятий клинической
туры. В группы подбираются больные трудотерапией при повреждениях руки
с однотипными нарушениями органов включаются работы, требующие значи-
движения (по локализации поражения) тельных усилий мышц плеча и пред-
и с примерно одинаковой степенью плечья (например, резьба по дереву)
физической подготовленности. Темп и предназначенные для разработки
занятия выбирается по наиболее сла- функций плечевых и локтевых суста-
бому в группе. Продолжительность за- вов (столярные и слесарные работы).
В этом периоде врач -труд отерапевт ного аппарата и до 40-43% всех об-
определяет подготовленность постра- ращений в поликлиники [Волкова
давшего к обычной, свойственной А.М., 1991; Корнилов Н.В. и соавт.,
данному пациенту трудовой деятельно- 1994]. Анализируя частоту различных
сти и свидетельствует о завершении травм кисти, Е.В. Усольцева и К.И.
лечения. Машкара [1986] отмечают, что в каж-
дом пятом - шестом случае травма
Мы рассмотрели общие принципы кисти и пальцев осложнена наруше-
реабилитации больных с неосложнен- нием целости функционально значи-
ной травмой опорно-двигательного мых структур — сухожилий, нервов,
аппарата. В случае возникновения костей, суставов.
функциональных нарушений реабили- До сих пор остается высоким (до
тационные мероприятия проводятся в 30%) число неудовлетворительных ис-
соответствии с принципами, изложен- ходов лечения таких больных, а пер-
ными во 2 и 3 главах. Мы не бу- вичная инвалидность после травм ки-
дем останавливаться на всех конкрет- сти достигает 11,1-13% [Азолов В.В. и
ных формах повреждений ввиду их соавт., 1982; Helm P.A., Walker S.C.,
многообразия как по виду, так и по Peyton S.A., 1988]. Распространённость
локализации. Знание общих основ этой патологии, длительные сроки
восстановительного лечения травм временной нетрудоспособности, высо-
опорно-двигательного аппарата и осо- кий уровень инвалидизации приво-
бенностей реабилитационных мероп- дят к огромным экономическим поте-
риятий при возникновении функцио- рям, которые несёт общество. Так, по
нальных нарушений позволяет реаби- данным Gual S. J, Charlotte N.C.
литологу в каждом конкретном случае [1987] в США стоимость лечения од-
составить индивидуальный план реа- ного больного с тяжелым повреждени-
билитации пострадавшего. Ниже под- ем кисти, включая хирургическое вме-
робно будут рассмотрены лишь воп- шательство, реабилитацию, ущерб от
росы реабилитации пациентов с трав- потери трудоспособности и зарплаты,
мами кисти, поскольку проблема вос- компенсационные выплаты, составля-
становительного лечения этих больных ет от 10.000 до 22.000 долларов. По-
представляется наиболее важной как в
этому реабилитация больных с пато-
медицинском, так и в социальном
логией кисти является серьёзной ме-
плане.
дико-социальной проблемой, от ус-
пешного решения которой зависят
столь важные экономические показа-
8.2. ТРАВМЫ КИСТИ тели, как сохранение трудового по-
тенциала страны, сокращение затрат
Патология кисти занимает особое на пенсионное обеспечение по инва-
место среди прочих травм опорно- лидности.
двигательного аппарата в связи с важ- Кратко напомним основные прин-
нейшей ролью руки в бытовой и ципы реабилитации, которые очень
производственной деятельности чело- важно соблюдать при проведении вос-
века. По данным различных авторов, становительного лечения больных с
повреждения кисти составляют 25- травмами кисти: раннее начало, инди-
60% от всех травм опорно-двигатель- видуальный подход, непрерывность,
последовательность, комплексность. стику, трудотерапию, ортезирование,

При всех видах патологии кисти психотерапию, а в ряде случаев и ме-
восстановительное лечение необходи- дикаментозное лечение. Реабилитаци-
мо начинать в максимально ранние онные мероприятия (в первую очередь
сроки - на 3-5-й день после травмы это относится к кинезотерапии) на-
или оперативного вмешательства, то значают по принципу "от более про-
есть еще в период иммобилизации. стого к более сложному".
Это позволяет существенно улучшить В реабилитации больных с патоло-
клинико-функциональные исходы и гией кисти различают следующие пе-
снизить сроки временной нетрудоспо- риоды: предоперационной подготовки,
собности. иммобилизации, "съемной лонгеты",
Программа реабилитации должна ранний и поздний постиммобилизаци-
строиться индивидуально для каждо- онный периоды.
го пострадавшего с учетом характера
и давности травмы, стадии репаратив-
ного процесса, возраста, наличия со- 8.2.1. Реабилитационные средства
путствующей патологии, социального
и трудового прогноза.
Разрабатывая реабилитационные 8.2.1.1. Физиотерапия
комплексы, необходимо отдавать пред-
почтение тому методу, с помощью Физиотерапия занимает одно из
которого пострадавший может восста- главных мест в восстановительном ле-
новить свою работоспособность с наи- чении больных с патологией кисти.
меньшим риском, в наикратчайшее Выбор конкретной методики лечения
время и с наилучшим анатомическим определяется фазой репаративного
и функциональным результатом. процесса, реабилитационным перио-
Реабилитационные мероприятия дом, характером развившихся функци-
для больных с этой патологией дол- ональных нарушений, возрастом паци-
жны проводиться на всех этапах ле- ента, наличием сопутствующей пато-
чения - стационарном, амбулаторном логии.
(в условиях поликлиники или специ- Перед операцией методики аппарат-
ализированного реабилитационного ной физиотерапии используют для
учреждения), санаторно-курортном, подготовки кожных покровов к пред-
этапе диспансерного наблюдения. стоящему оперативному вмешатель-
Максимальная интенсификация реаби- ству. Для этого применяют вихревой
литационных мероприятий на всех и ручной массаж, магнитотерапию,
этапах восстановительного лечения — ультразвук, аппликации парафина
основа раннего восстановления функ- (процедуры прекращают за 2-3 дня до
ции кисти. операции).
Для достижения максимального В период иммобилизации физиоте-
функционального результата в реаби- рапевтическое лечение направлено на
литации этого контингента больных ликвидацию болевого синдрома, уст-
необходимо применять все методы и ранение трофических нарушений (сня-
методики восстановительного лечения: тие посттравматического отека), улуч-
аппаратную физиотерапию, тепло- и шение местного кровообращения. Со
водолечение, массаж, лечебную гимна- 2-3 дня назначают э.п. УВЧ, магни-
тотерапию. При открытых поврежде- ся курсами по 10 процедур с повто-

ниях, воспалительных изменениях вок- рением при необходимости до 3-4
руг раны или спицы, подозрении на курсов. Применяются точки воздей-
нагноение применяют местное ультра- ствия: общие, сегментарные, локально-
фиолетовое облучение слабыми или сегментарные, местные. При болевом
умеренными дозами, лазеротерапию. синдроме применяется II тормозной
Для профилактики возможных нейро- метод (продолжительность 20-30 ми-
трофических нарушений у лиц стар- нут, количество игл — 6-8-10, с по-
ше 50 лет и у больных, имеющих лучением "предусмотренных" ощуще-
предрасполагающие факторы к воз- ний). При преобладании в клиничес-
никновению РСД, назначают массаж кой картине симптомов "выпадения"
шейно-воротниковой области, физио- рекомендуется применение 1-Й воз-
терапию на сегментарные зоны. буждающего метода (продолжитель-
В период "съемной лонгеты" для ность 5-10 минут, количество игл 10-
предотвращения процессов рубцевания 15-18, с получением выраженных по
при повреждениях сухожилий, нервов, интенсивности "предусмотренных"
назначают электрофорез рассасываю- ощущений).
щих веществ, ультразвук, лазеротера- В ранний постиммобилизационный
пию, амплипульстерапию. С целью период для борьбы с отеком приме-
стимуляции процессов остеогенеза у няют микроволновую терапию, элек-
пострадавших с переломами костей тро- и криофорез, дарсонвализацию,
кисти назначают лекарственный элек- местную баротерапию, прохладные
трофорез с 10% раствором хлористо- вихревые ванны, отсасывающий мас-
го кальция либо непосредственно на саж с последующим втиранием трок-
зону перелома, либо по продольной севазина, рефлексотерапию.
методике (по Вермелю). Стимулирую- При выраженных контрактурах ис-
щим влиянием обладает ультразвук в пользуют электрофорез или фонофо-
малых дозировках, лазеротерапия, рез: трилона Б, лидазы, ронидазы, йо-
КВЧ-терапия, иглорефлексотерапия. дида калия, террилитина. В сочетании
В постиммобилизационный период с электрофорезом используют ультра-
выбор методик лечения определяется звук в дозе 0,2-0,4 Вт/см2 по 7-10 ми-
характером и степенью возникших нут. При угрозе образования келлоид-
функциональных нарушений. При ных рубцов применяют диадинамичес-
упорном болевом синдроме использу- кий двухфазный ток и амплипульсте-
ют иглорефлексотерапию. Прямыми рапию. Как вводные процедуры перед
показаниями к её назначению являют- началом кинезотерапии назначают теп-
ся длительно сохраняющийся отек ки- ловые процедуры: аппликации парафи-
сти, боли локального и восходящего на, озокерита, парафино-озокеритовой
характера, захватывающие плечевой смеси. В последнее время для этих це-
сустав и область надплечья, боли в лей используются специальные тепло-
покое и при движениях, ограничение вые пакеты многоразового применения.
подвижности пальцев на фоне боле- В этом же периоде показано и приме-
вого синдрома, сопутствующие пора- нение пеллоидотерапии в виде грязе-
жения периферических нервов с сим- вых аппликаций и электрогрязи. По-
птомом каузальгии (Богданов Е.А., средством теплолечения достигается
1983). Иглорефлексотерапия проводит-
дальнейшая оссификация костной мо-
золи и ускорение её функциональной таболические и противовоспалительные

перестройки. При сосудистых наруше- процессы, ускоряет заживление и вос-
ниях и расстройствах чувствительнос- станавливает двигательные функции.
ти применение тепла требует большой При выполнении массажа недопусти-
осторожности, так как может привес- мо ограничиваться кистью, необходи-
ти к увеличению отека и ожогам. Теп- мо одновременно делать массаж пред-
ловые процедуры не показаны боль- плечья и плеча.
ным с высоким риском развития син- В поздний постиммобилизацион-
дрома РСД. ный период, когда имеется ограниче-
Благотворное влияние на восстанов- ние движений в суставах кисти и
ление функции повреждённой кисти снижение мышечной силы, использу-
оказывает вихревой массаж в частно- ется весь комплекс средств реабили-
сти, в ваннах фирмы "Хирана", соче- тации в большом объеме. Продолжа-
тающийся с гимнастикой в воде. При ется физиолечение, назначаются по-
имеющихся мышечных атрофиях, по- вторные курсы электрофореза рассасы-
вреждениях периферических нервов на- вающих веществ, теплолечение, ульт-
значают электростимуляцию нерва, развук, массаж, электростимуляция.
мышц кисти и предплечья, массаж. В таблице 8.4 представлены наибо-
Следует отметить, что непосредствен- лее часто применяемые на различных
но на суставы пальцев (особенно при этапах реабилитации методики физи-
внутрисуставных повреждениях) при- отерапевтического лечения и наиболее
емы массажа не применяют. Способ- распространенная в настоящее время
ствуя венозному оттоку и артериаль- аппаратура для выполнения этих ме-
ному притоку, массаж стимулирует ме- тодик.
Таблица 8.4
ФИЗИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ КИСТИ
Физиотерапевти- Аппаратура Методики физиотера- Примечания

ческие процедуры певтического лечения
«УВЧ-30-2» (40,68 Олиготермическая или При фиксации отлом-

МГц) атермическая дозиров- ков спицами электро-
ка; мощность 10-30 Вт; ды располагают про-
продолжительность дольно или тангенци-
процедуры - 10 мин, № ально. Не применяют
10-12 при наличии металла
в кости размером бо-
лее 2x2 см.
Эл. Поле УВЧ «Curapuls» (27,13 Импульсное поле 62

мГц, длина волны нГ; 1-2 ступень (бестеп-
11,05м) фирма ловая доза) или 3-4
«Enraf Nonius» ступень (слаботепловая
доза); продолжитель-
ность процедуры - 6-10
мин., № 10-12
СМВ-терапия «Луч-2» Слаботепловая дози- После удаления ме-

ровка, мощность 2-4 Вт таллоконструкций.

при 35 мм излучателе;
время воздействия - 8-
15 мин., № 10-12.
«Луч-58» Слаботепловая дози-

(2375 мГц) ровка, мощность до 30
Вт при цилиндрическом
излучателе 110 мм.
Время воздействия 8-
10 минут.
Магнитотерапия Полюс-1 Цилиндрический индук-

Полюс-2 тор, синусоидальное
или пульсирующее
поле интенсивностью
3-4; продолжитель-
ность процедуры - 15-
20 мин.
АЛИМП-1 Бегущее импульсивное

поле интенсивностью
от 30 до 100% (в тече-
ние курса). Начальная
частота от 100 Гц с
последующим умень-
шением до 10 Гц с
последующим умень-
шением до 10 Гц. На
курс - 10-15 процедур.
Каскад Пульсирующее магнит-

ное поле в прерывном
или непрерывном ре-
жимах, частотой 1,2 Гц,
форма импульса 1:1,
1:2. Время процедуры -
12-20 мин.
Магнитер Синусоидальное или Местное или сегмен-

МАГ-30 пульсирующее поле ин- тарное воздействие.
дукцией 30 мТл. Время
процедуры - 15-20 мин.
№ 15-20.
УФ-облучение Облучатель От слабоэритемных до

«ЭОД-10» эритемных доз, добав-
«ОКР-21» ляя через день по 1-2
«ОКР-21 М» дозе, № 6.
«ОКН-11М»
Электрофорез «Поток-1» Продольное или попе-

речное расположение
электродов. Сила тока
- 3-8 мА, время проце-
дуры - 12-15 мин., №
10-12.
Таблица 8 4 (продолжение)
Четырехкамерные Процедуры ежедневно

ванны или через день по 15-
20 минут № 10-12
СМТ-форез «Амплипульс-5» Выпремленный режим,

I, III, IV род работ, ча-
стота - 100 Гц, глубина
модуляций - 0-25%,
время воздействия -
12-15 мин , № 12
ДДТ-форез «Тонус-2» Режим двухтактный не-

прерывный, короткий и
длинный период, сила
тока до слабой вибра-
ции Продолжитель-
ность процедуры - 12-
15 мин , № 10-12
Ультразвук «УЗТ 1 01» Интенсивность воздей- Местное и сегмен-

«Sonopuls» ствия от 0,2 до 0,4 Вт/ тарное воздействие
фирма «Enraf см 2 , импульсный или
Nonius» постоянный режим, ла-
бильная или стабиль-
ная методика Время
процедуры на поле 3-5
мин , общее время воз-
действия не более 12
мин , до 15 процедур
Фонофорез Режим постоянный
Лазеротерапия «AGNIS-1-01» ППМ от 3,5 до 7 мВт/ Местное и сегмен-

«Узор» см 2 , импульсный или тарное воздействие
«Милта» постоянный режим, 1-2
поля Время воздей-
ствия на поле - 8-12
мин По точкам акупун-
ктуры, 2-3 мин на точ-
ку, не более 12-15
мин , № 20-25
Д'Арсонвализация «Искра-2» Мощность средняя Дли- Местное и сегмен-

«Искра-3» тельность процедуры - 5- тарное воздействие
10мин, № 10-12 Предварительно об-
Мощность средняя ласть воздействия
Длительность процеду- осовбождается от
ры - 5-10 мин , № 10- металлических пред-
12 метов
Токи «Ультратон-ТНЧ- Тихий искровой разряд,

надтональной 10-2» ступень мощности 4-6
частоты (ТНЧ) Время процедуры - 8-
10 мин
Электростимуля- «Амплипульс-5» II-IV род работы, вып- Положение электро-

ция рямленный режим, час- дов
тота 30-20 Гц, глубина однополюсная ме-
модуляций 50-100%, тодика;

период 1-3 мс, время двухполюсная ме-
воздействия 6-8 мин, тодика (для длин-
№ 15-20 (с перерывом ных мышц пред-
4 дня в середине кур- плечья);
са). с включением сег-
ментарной зоны.
«Миоритм-040» Частота от 20 до 120

Гц, период - 2-4 мс, 4-
8 мс, по групповому
или кольцевому вари-
анту работы, 2-4 кана-
ла, время воздействия
10-15 мин, до 15 про-
цедур с перерывом в
середине курса 3-4
ДНЯ.
«Стимул-1» Ритм синкопа. Время

процедуры - 10-12
мин., № 12.
«АИТ-50-02» Частота от 10 до 100 * с включением сег-

Гц и от 1 до 10 Гц; ментарной зоны;
время воздействия 6-8 * на мышцах кисти
мин., № 10. и предплечь.
«ЧЭНС-03» Частота 30-100 Гц, По обезболивающей

время воздействия 8- методике.
10 мин, № 6-8
Баротерапия Барокамеры Крав- Методика воздействия

ченко «Vasotrain» зависит от марки баро-
фирма «Enraf камеры. Процедуры
Nonius» «Лимфоп- проводятся ежедневно
ресс» или через день. На
курс 10-15 процедур.
Теплолечение Ванны парафино- Аппликации парафина, При болевом синдро-

вые «Тен-5», озокерита по типу ме используют осты-
«Тен-8», тепловые «перчаток» или «высо- вающий теплоноси-
пакеты ких перчаток»; наложе- тель (25-34°С), в ос-
ние тепловых пакетов. тальных случаях -
Продолжительность 50-55°С.
процедуры - 20-25
мин., № 10-12.
Водолечение Ванны Хуббарда Вихревой массаж при При выраженном оте-

(ВОД-56, температуре воды 35- ке и возникновении
ВОД-55, 38°С. Время процеду- нейро-рефлекторной
ВОД-45) ры - 10 мин, № 15-12. дистрофии темпера-
тура воды снижается
до 18-20°С
В таблицах 8.5 и 8.6 представлены для фоно- и электрофореза у больных

лекарственные средства, используемые с патологией кисти.
Таблица 8.5
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ФОНОФОРЕЗА
У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ КИСТИ
(по И.П Гришину с соавт., 1994)
Препарат Формы применения
Алоэ Водный экстракт
Пелан Анальгин 10.0; фильтрат грязи 40.0; вазелин 10.0; ланолин

40.0
Гепарин официнальная мазь
Венорутон Официнальная мазь
Троксевазин Официнальная мазь
Гидрокортизон Официнальная мазь
Преднизолон 0,5% официнальная мазь
Индометацин официнальная мазь
Лидаза Ампульный раствор 2,0-3,0 мл или мазь 32-64 ЕД на бу-

ферном растворе или дистиллированной воде 3,0-5,0 мл
Гливенол 2% раствор из капсулы 0,4 г
Дибунол 10 % р-р в подсолнечном масле

Трилон Б 10% водный раствор
Баралгин 2,0-2,5 мл ампульного раствора
Ганглерон мазь из 0,25% раствора препарата с вазелином и ланоли-

ном или ампула раствора
Оксикорт мазь: гидрокортизон 1,0%, окситетрациклин
Полькорталон Аэрозоль
Лекозим 1,0% водный раствор

Кортан (по Н.А. Гаврикову) Мазь: 20,0 мл эмульсии гидрокортизона 25,0 мл 50,0% р-
ра анальгина, 45,0 г ланолина, 10,0 г вазелина
Хондроксид Официнальная мазь
Пропозол (Болгария) Официнальная мазь (действующее начало - прополис)
Террилитин На мазевой основе
Ронидаза На мазевой основе

Таблица 8.6
ПРЕПАРАТЫ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА
У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ КИСТИ
(по И.Г.Гришину с соавт., 1994)
Лекарственное Вводимое вещество Концентрация Поляр-

средство (ион) Раствор ность
!. Для стимуляции ропаративных процессов
Алоэ экстракт Биологически активные ве- 1:3

щества и неорганические
ионы
Грязь лечебная Компоненты грязи Нативный или грязевой р-р ±
Гумизоль Гумизоль 1% раствор ±
Кальций хлорид Са, CI 1-5% ±
Кислота аскорбиновая Кислота аскорбиновая 2-5% ±
Мед пчелиный Компоненты меда 2-10% ±
Мумие Биологически активные ве- 2%

щества
Натрия фосфат Фосфор 3-5% -
Стекловидное тело Стекловидное тело 2 мл на прокладку +
II. Для нормализации микроциркуляторных нарушений
Гепарина натриевая Гепарин 5-10 тыс. ЕД на процедуру -

соль
Кислота никотиновая Кислота никотиновая 1% -
Ксантинола никотинат Кислота никотиновая 2% -
Натрия салицилат Салициловая кислота 2-5% -
Новокаина гидрохло- Новокаин 0,25-2% +

рид
III. Для рассасывния и предотвращения образования рубцов
Гиалуронидаза Гиалуронидаза 0,1-0,2 г на 30 мл под-

кисленной до рН 5,0-5,2
дистиллированной воды
или ацетатного буфера
Травмы опорно-двигательного аппарата 327
Калия (натрия) йодид Калий (натрий), иод 1-5 % ±
Лидаза Лидаза а) 0,1 г на 30 мп ацетат-

ного буфера или подкис-
ленной до рН 5,0-5,2 ди-
стиллированной воды;
б) 32-62 ЕД в 25% р-ре ±
диметилсульфоксида
Меди сульфат Медь 0,5-2 % +
Ронидаза Ронидаза 0,5 г растворить в 30 мл +

ацетатного буфера
Трипсин Трипсин а) 5-10 мг на процедуру, +

готовится на подкислен-
ной дистиллированной
воде;
б) 1-2 % на 25% диме- ±
тилсульфоксида
Трилон Б Трилон Б 10 % ±
Цинка сульфат Цинк 1-2 % +
Противопоказания к физиотерапии тивным, как кисть. Во многих случа-

соответствуют общепринятым (глава 3 ях оно определяет результат лечения".
первого тома). Отметим лишь, что, Формы проведения двигательной
особое внимание при травмах кисти терапии для этого контингента боль-
обращают на состояние кожных по- ных разнообразны: блоковая механо-
кровов: гнойно-воспалительные про- терапия, пассивные и активные уп-
цессы, инфекционные поражения ражнения, тренажёрная гимнастика,
кожи служат основанием для времен- трудотерапия. Обязательно соблюдение
ного отказа от большей части физио- общих принципов назначения физи-
терапевтических процедур. ческих нагрузок: идивидуализация в
методике и дозировке физических уп-
ражнений в зависимости от особенно-
8.2.1.2. Кинезотерапия стей травмы и общего состояния орга-
низма; системность воздействия с
Одним из важнейших методов ре- обеспечением определенного подбора
абилитации больных с травмами кис- упражнений и их последовательности;
ти является кинезотерапия. По выра- регулярность и длительность примене-
жению В.Н. Блохина [1973], "нет та- ния физических упражнений; увеличе-
кой другой части двигательного аппа- ние физической нагрузки в процессе
рата, где функциональное лечение курса лечения; разнообразие и новиз-
бьшо бы столь необходимым и эффек- на в подборе и применении упражне-
ний - 10-15% упражнений обновляют- физкультура решает задачи сохранения

ся, 85-90% повторяются для закрепле- подвижности в свободных от иммоби-
ния достигнутых успехов; умеренность лизации суставах, тонуса и нормаль-
воздействия физических упражнений - ной трофики мышц поражённой ко-
умеренная, но более продолжительная нечности. При повреждениях костей
или дробная физическая нагрузка бо- кисти упражнения направлены на
лее оправдана, чем усиленная и кон- уменьшение взаимодавления отломков,
центрированная. стимуляцию развития костной мозоли,
Следует всегда стремиться к ис- предупреждение функциональных из-
пользованию активных движений, как менений, связанных с иммобилизаци-
наиболее полноценных, являющихся ей, ликвидацию или уменьшение бо-
естественным биологическим стимуля- лей, улучшение общего состояния
тором нервно-мышечной системы. больного. Для этого используются ак-
Пассивные движения следует расцени- тивная гимнастика, в том числе ме-
вать как дополнительный фактор, ис- ханотерапия для свободных от иммо-
пользуемый с целью воздействия на билизации сегментов под контролем
укороченные мышцы, вследствие пе- инструктора, изометрическая гимнас-
ревеса более сильных антагонистов тика для мышц иммобилизованной
[Богданов Е.А., 1983]. Следует по- кисти и предплечья.
мнить о том, что возникновение бо- При восстановительном лечении
лей во время проведения лечебной повреждений сухожилий кисти также
физкультуры служит сигналом к пре- необходима лечебная гимнастика ещё
кращению занятия и пересмотру ха- в период иммобилизации. Применяют
рактера и величины физической на- мысленные (идиомоторные) движения
грузки. и изометрические напряжения мышц
под гипсовой повязкой, что способ-
Задачи кинезотерапии у больных с ствует раскрытию резервных капилля-
травмами кисти определяются перио- ров и стимулируют регенеративные
дом восстановительного лечения. процессы. Отсутствие боли в покое —
В рамках предоперационной подго- основание для ранней функциональ-
товки кинезотерапия назначается для ной терапии. Занятия необходимо на-
общеукрепляющего и общестимулиру- чинать с 4-го дня после восстановле-
ющего влияния на организм больно- ния целостности сухожилий сгибате-
го, подготовки Рубцовых и окружаю- лей и с 6-го дня — сухожилий раз-
щих рубец тканей к операции, сохра- гибателей, учитывая, что разгибатели
нения и увеличения имеющегося значительно слабее сгибателей. Пас-
объема активных и пассивных движе- сивные движения в свежих случаях
ний в суставах кисти. С этой целью следует применять с особой осторож-
назначается блоковая механотерапия ностью.
для верхних конечностей, индивиду- В период "съемной лонгеты" кине-
альная активная гимнастика, в том зотерапия проводится для стимуляции
числе на тренажерах и приспособле- репаративных процессов, предотвраще-
ниях, гимнастика для кисти в воде, а ния грубого рубцевания, сохранения
также пассивные упражнения для су- тонуса и нормальной трофики мышц
ставов пораженной кисти. травмированной или оперированной
В период иммобилизации лечебная конечности, сохранения и увеличения
объема движения в суставах кисти. ставах кисти, аппарат для пассивных

Применяется активная гимнастика для движений в суставах пальцев, механо-
всех сегментов обеих верхних конеч- терапевтический аппарат для кисти и
ностей без нагрузки на оперирован- др. При появлении болей необходимо
ную кисть, а также пассивная гимна- ограничить темп и уменьшить ампли-
стика. туду движений. Пассивные движения
В раннем постиммобилизационном следует проводить в направлении,
периоде мероприятия направлены на противоположном формирующимся
увеличение объема активных и пас- контрактурам. При образовании сгиба-
сивных движений в суставах кисти, тельных контрактур на ранних стади-
совершенствование координаторных ях необходимо осторожно применять
навыков, тренировку различных видов пассивное разгибание, при формиро-
захвата, укрепление мышц верхних вании разгибательных — пассивное
конечностей и плечевого пояса. Пер- сгибание. В конце занятия достигну-
востепенной задачей является макси- тый эффект закрепляют укладками с
мальное восстановление объема движе- использованием специальных шин и
ний, нарушенных видов захвата и ко- ортезов.
ординации, затем - мышечной силы В комплекс упражнений включают-
кисти. Упражнения должны быть пре- ся занятия для адаптации кисти к
дусмотрены не только для кисти, но выполнению бытовых и производ-
и для мышц плечевого пояса, плеча, ственных нагрузок: лепка из пласти-
предплечья, от функционального со- лина, упражнения с мозаикой, на
стояния которых в большой степени стендах с застегиванием и расстегива-
зависит функция кисти. Используют- нием пуговиц, молний, кнопок, уп-
ся также блоковая механотерапия и ражнения с включением и выключе-
гидрокинезотерапия. Индивидуальная нием штепселей, выключателей, от-
гимнастика назначается 2-3 раза в крыванием кранов и т.д. Из вариан-
день по 25-30 мин. Следует, как пра- тов клинической трудотерапии исполь-
вило, применять облегченные исход- зуются операции, позволяющие трени-
ные положения, обеспечить устойчи- ровать тонкие дифференцированные
вую опору всему предплечью. Заняти- движения кисти, восстанавливать на-
ям гимнастикой предшествует массаж рушенные захваты и силу кисти. С
кисти и предплечья. Проводятся ак- этой целью широко применяются ап-
тивные упражнения для суставов по- пликации из соломки, макраме, пле-
врежденной кисти, в том числе уп- тение, гончарные работы, оригами и
ражнения с различными предметами др. Подобные трудовые операции до-
(поролоновые и гуттаперчевые мячи, полняют кинезотерапию. То, для чего
цилиндры Циммлера, эспандеры, ре- кинезотерапия прокладывает дорогу,
зиновые кольца, наборы пластин, ку- трудотерапия должна утвердить и пре-
биков, цилиндров различного диамет- вратить в длительный навык [Матев
ра и веса). Кроме того, в комплексе С, Банков И., 1981]. С целью благо-
лечебной гимнастики больных этой приятного психотерапевтического воз-
группы широко применяются различ- действия подбираются такие занятия,
ные аппараты и приспособления: "бе- которые интересуют больного и могут
личье колесо", аппарат для содруже- увлечь его. Сначала занятия по тру-
ственной тренировки движений в су- довой терапии направлены на вовле-
чение в движения смежных с повреж- вата (столярные, переплетные рабо-

денными суставов и мышц, при этом ты и т.д.).
положение конечности сохраняется Когда нарушения необратимы и
таким же, как и в период иммобили- нельзя ожидать восстановления, в ки-
зации. Позднее усилия переносят на незотерапии используются различные
оперированные ткани с целью их пос- приспособления для осуществления
ледовательного функционального вос- или помощи определенным видам
становления. При анатомически выра- действий. Таковы различные держал-
женных повреждениях (частичные или ки для карандашей, удлинители для
полные ампутации, тяжелые деформа- гребня, приспособления для надевания
ции кисти) следует стремиться к мак- чулок, застегивания пуговиц, приборы
СИМальному восстановлению функций для еды и др. Используя их, больные
сохранившихся сегментов кисти, обу- обучаются СаМООбСЛуЖИВаНИЮ И Вы-
чать и тренировать заместительные полнению целого ряда действий в по-
захваты, создавать новые двигательные вседневной жизни.
навыки. Так, например, при ампута- Компенсация нарушенных функций
ции первых двух или трех пальцев должна протекать за счет не только
тонкий захват осуществляют путем ад- ликвидации органических нарушений,
дукции III и IV или IV и Упальцев. но и выработки новых двигательных
Больных учат работать с различными навыков с функциональной перестрой-
бытовыми предметами и инструмента- кой в центрах коры головного мозга.
ми, чтобы усовершенствовать и упро- Поэтому так велико значение пропри-
чить такой боковой захват. Поддержи- оцептивной сигнализации, "проприо-
вают также грубый силовой захват цептивного облегчения" как системы
I V H V пальцами для усиления их упражнений, направленных на повы-
флексии (работы с лобзиком, пиление, шение мышечного чувства, необходи-
шлифование). При формировании мого для сохранения и восстановления
большого пальца обучение направля- утраченных движений. С этой целью
ют на осуществление тонкого захвата в программу кинезотерапии включают-
кончиками пальцев, тщательно выби- ся занятия с использованием аппара-
рая виды действий, чтобы не травми- тов с ЭМГ-биологической обратной
ровать вновь созданный палец, так связью.
как он ещё недостаточно подготовлен
к выполнению максимальных усилий, В течение дня занятия лечебной
а в ряде случаев и денервирован. В физкультурой строятся по определен-
таких случаях нельзя использовать ной схеме:
приспособления и материалы с грубой 1. Блоковая механотерапия, групповая
поверхностью и острыми краями. Вы- гимнастика 30-40 мин.
жигание по дереву, плетение из со- 2. Местное тепло (при наличии кон-
ломки, ниток, оригами —все это хо- трактур) 10-15 мин.
рошие средства для тренировки захва- 3. Активная гимнастика длякисти, в
та новым большим пальцем. На бо- том числе с использованием трена-
лее поздних этапах, если новый па- жеров и приспособлений 10-30
лец не денервирован, используют дей- мин.
ствия, обеспечивающие огрубление 4. Пассивная гимнастика для кисти
кожи и осуществление силового зах- (по показаниями) в сочетании с
массажем кисти и предплечья 15- упражнений групповой гимнастики

20 мин. для больных с травмами кисти.
5. Укладки (по показаниям)
10-15 мин. /. Ходьба по кругу
6. Ортезирование (по показаниям) 1. Поднять руки вверх - вдох, опу-
В таблице 8.7 представлено содер- стить - выдох.
жание занятия групповой гимнастики 2. Свободные махи прямыми рука-
для больных с патологией кисти.
ми вперед - назад.
Приводим примерный комплекс 3. Прямая правая рука поднята
Таблица 8.7
ГРУППОВАЯ ГИМНАСТИКА ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ КИСТИ
Часть Продолжи- Исходное Содержание Примечания

занятия тельность положение
Вводная 5-7 мин Ходьба по кругу Динамические дыха- В медленном и сре-
Стоя на месте тельные упражнения. днем темпе. Количе-
Активные движения в ство повторений - 3-
плечевых, локтевых су- 4 раза.
ставах. Изометрическое
напряжение мышц пле-
ча, предплечья.
Основная 20 мин Стоя на месте Активные движения во В среднем темпе.

всех суставах верхних Количество повторе-
конечностей. Динами- ний - 6-10 раз. Па-
ческие упражнения с циентам с перело-
напряжением мышц мом тела ладьевид-
плеча, предплечья. Уп- ной кости в первые
ражнения на расслаб- 7-10 дней после
ление. окончания иммоби-
лизации исключить
ротационные движе-
ния предплечья
(пронацию - супина-
цию), отведение -
приведение выпол-
нять с осторожнос-
тью. Чередовать с
упражнениями на
расслабление, дина-
мическими дыха-
тельными упражне-
ниями.
Сидя за столом Динамические и ста-
тические упражне-
ния для мышц кисти
и предплечья. Актив-
но-пассивные содру-
жественные движе-
ния в суставах кис-
ти. Упражнения на
координацию.
Заключи- 5-7 мин Сидя за сто- Активные движения без В среднем и мед-
тельная лом напряжения мышц. Уп- ленном темпе. Коли-
ражнения на расслабле- чество повторений -
ние. Динамические ды- 4-5 раз.
хательные упражнения.
вверх, левая опущена. Вертикаль- локти, не размыкая ладоней.

ные рывки руками. 7. И.п. - то же. Кисти рук соеди-
4. Кисти рук к плечам. Круговые нены в замок. Круговые движе-
движения локтями. ния кистями.
5. Сводбодно покачивать руками. 8. И.п. - кисти рук к плечам.
6. Руки вверх - вдох, опустить - Поднимать локти в стороны и
выдох. опускать.
9. И.п. - руки вдоль туловища.
2. Стоя на месте Покачивать прямые руки вперед
1. И.п. - ноги вместе, руки вдоль - назад.
туловища. Сжимать и разжимать
кулаки. 3. Сидя за столом
2. И.п. - то же. Поднимать и 1. И.п. - руки локтями опираются
опускать плечи. на стол (кисти подняты вверх).
3. И.п. - то же. Прямые руки впе- Сгибать и разгибать кисти в лу-
ред - в стороны - вперед - опу- чезапястных суставах.
стить. 2. И.п. - то же. Круговые движе-
4. И.п. - то же. Кисти рук после- ния кистями рук.
довательно поднять к плечам (1- 3. И.п. - то же, ладони сомкнуты.
2), выпрямить вверх (3-4), к Содружественное сгибание-разги-
плечам (5-6), опустить. бание в лучезапястных суставах.
5. И.п. - руки перед грудью, со- 4. И.п. - то же, ладони сомкнуты.
гнуты в локтях. Горизонтальные Содружественное отведение -
рывки руками. приведение в лучезапястных су-
6. И.п. - руки перед грудью, со- ставах.
гнуты в локтях, предплечья и 5. И.п. - то же, ладони сомкнуты.
кисти правой и левой рук сом- Разводить и сводить пальцы.
кнуты (от локтей до кончиков 6. Поднять руки вверх (кисти в
пальцев). Разводить и сводить промежуточном положении меж-
ду пронацией и супинацией). ца.

Свободно шевелить пальцами. 19. И.п. - то же. Захватывать 1-й
7. И.п. - предплечья и кисти ле- палец поочередно каждым паль-
жат на столе (кисть в промежу- цем при одновременном разги-
точном положении). Сжимать и бании других.
разжимать кулаки (1-й палец 20. И.п. - то же. Статическое на-
сверху - 1-й палец внутри ку- пряжение мышц кисти и пред-
лачка). плечья (кисть в кулак) 3-4 сек.
8. И.п. - то же. "Щелчки" каждым 21. Руки вверх, свободно пошеве-
пальцем. лить пальцами, опустить вниз,
9. И.п. - то же, кисть пронирова- пошевелить пальцами.
на. Сводить и разводить пальцы,
скользя по поверхности стола. В комплексе восстановительного
10. И.п. - то же. Сгибать и разги- лечения больных с патологией кисти
бать пальцы, скользя по повер- большое значение имеет гидрокинезо-
хности стола. терапия. Водная среда благоприятству-
11.И.п. - то же. Приподнимать ет выбору оптимальных исходных по-
кисть от поверхности стола при ложений пальцев и кисти, способству-
помощи здоровой руки; без по- ет облегчению движений, которые
мощи здоровой руки. были бы практически невозможны в
12.И.п. - то же. Приподнимать обычных условиях. Занятия проводят-
каждый палец при помощи здо- ся в ваннах для вихревого массажа с
ровой руки; без помощи. использованием специальных предме-
13.И.п. — то же, I и II пальцы тов: губки, пластмассовые кубики,
опираются на поверхность сто- шарики, резиновые кольца, эспандеры.
ла. "Шпагат" I и II пальцами. Специальный комплекс упражнений
14. И.п. - то же. Имитировать дви- (табл.8.8) с изменяющейся температу-
жение "взять соль в щепотку - рой воды позволяет ускорить восста-
посолить". новление основных функций кисти:
15. И.п. - то же, здоровой рукой крючкового, щипкового, цилиндричес-
придерживать ладонь больной кого, шарового и плоскостного захва-
руки на поверхности стола. Кру- тов.
говые движения плечом и лок-
В позднем постиммобилизационном
тем больной руки.
периоде кинезотерапия направлена на
16.Руки поднять вверх, свободно ликвидацию в различной степени вы-
пошевелить пальцами. раженных остаточных явлений (фун-
17. И.п. - локти опираются о по- кциональная неполноценность, сниже-
верхность стола, кисти подняты. ние мышечной силы, утрата свой-
Противопоставлять каждый па- ственной пальцам ловкости, отсутствие
лец 1-му. высокой координации и тонкой чув-
18. И.п. - то же. Последовательно ствительности). Завершающий этап
сгибать пальцы в кулак: начиная лечения предусматривает создание ус-
с мизинца; начиная с 1-го паль- ловий для совершенствования компен-
Таблица 8.8
ПЕРЕЧЕНЬ УПРАЖНЕНИЙ В ВОДЕ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИСТИ
№ Описание упражнения Число повторений
1 Активное сгибание и разгибание в лучезапястном суставе 6-10 раз
2 Круговые движения в лучезапястном суставе 4-5 раз в каждую

сторону
3 Сжимать пальцы в кулак - разводить 8-10 раз
4 Разводить и сводить пальцы 7-8 раз
5 Круговые движения каждым пальцем 6-8 раз
6 Ладонь на дне ванны, пальцы максимально выпрямлены, 5-6 раз

поочередно поднимать пальцы
7 Последовательно (начиная с мизинца) сжимать пальцы в 3-4 раза

кулак - разводить
8 Надавливать каждым пальцем на дно ванны 3-4 раза
9 «Щелчки» каждым пальцем 3-4 раза
10 Имитировать движение «взять соль в щепотку - посолить» 7-8 раз
11 Свободные движения пальцами
саторных механизмов и выработки но- периферических нервов и нейротро-

вых навыков при необратимых изме- фическими нарушениями. В этих слу-
нениях, вызванных травмой или забо- чаях для стимуляции репаративных
леванием кисти. процессов используют инъекции вита-
минов группы В, вазоактивных и ней-
8.2.1.3. Медикаментозное лечение ротрофных средств (главы 2,7).
Важной проблемой у больных с
Использованию медикаментозных травмами кисти является купирование
средств в реабилитации больных с боли. Для этого наряду с применени-
травмами кисти отводится второсте- ем таблетированных анальгетиков ис-
пенная роль. При замедленной кон- пользуются препараты местного при-
солидации переломов наиболее часто менения: индометациновая и бутади-
используются биогенные стимуляторы: еновая мази, хондроксид, вольтарен,
экстракт алоэ, пеллоидодистиллят, фастум-гель. В случае неэффективно-
ФиБС, стекловидное тело. С этой же сти их применения выполняются ме-
целью применяют препараты кальция дикаментозные блокады: внутрикож-
и фтора, оссин. Наиболее важное зна- ные, инфильтрационные, периартику-
чение медикаментозная терапия при- лярные, паравертебральные и регио-
обретает у больных с повреждениями нарные. Согласно данным Е.В.Усоль-
цевой и К.И. Машкара [1986], при чаются фантомные ощущения, а так-

многих патологических процессах мак- же расстройства, связанные с реакци-
симальная болезненность совпадает с ей личности на профессиональный,
точкой "пальцевого укола" (Хэ-гу, 4 бытовой и косметический дефект.
GI) в первом межпальцевом проме- Чаще всего эти расстройства протека-
жутке с тыла у основания I пястной ют в виде депрессивных состояний
кости. В эту точку вводится 2-5 мл различной степени тяжести. Они име-
0,5-1% раствора новокаина или три- ют характерную психопатологическую
мекаина для снятия болевого син- симптоматику и отчетливо выражен-
дрома. При синдроме "плечо-кисть" ные вегетативные, а также нейротро-
эта блокада дополняется паравертеб- фические нарушения. Течение депрес-
ральным введением новокаина. сивных состояний относительно доб-
Першртикулярная блокада пястно- рокачественное, однако эти расстрой-
фаланговых, межфаланговых суставов ства усугубляют тяжесть состояния
и суставов запястья производится с больных и отражаются на сроках их
тыльной поверхности кисти. Кожа над профессиональной реадаптации.
суставом берется в складку, припод- Одна из точек зрения на депрес-
нимается, и делается укол самой тон- сивные расстройства при инвалидизи-
кой иглой по средней линии пальца. рующих заболеваниях или травмах,
Медленно вводят 0,5-1,0 мл 0,25-0,5% сопровождающихся двигательными на-
раствора новокаина. Для блокады на рушениями, состоит в том, что эти
пальцах требуется от 2 до 6 мл, а на расстройства являются нормальным
запястье - до 10 мл новокаина. Про- человеческим эмоциональным ответом
тивовоспалительное действие достига- в экстремальных условиях существова-
ется добавлением в новокаин 0,5 мл ния. Это неспецифический ответ ин-
кеналога или дипроспана. дивидуума на болезненное состояние,
Блокада срединного, локтевого и утрату части тела или выпадение фун-
поверхностной ветви лучевого нервов кции. Такой ответ существует до тех
производится из тех же точек , что и пор, пока угроза жизни или трудоспо-
при проводниковой анестезии. собности не миновала.
С целью размягчения послеопера- При травматическом характере по-
ционных рубцов или при угрозе фор- вреждения депрессивные расстройства
мирования келлоидных применяют чаще бывают неглубокими по уровню
компрессы с ронидазой, втирание и транзиторными по характеру. Внут-
преднизолоновой мази, мази "Фторо- ри депрессивных расстройств суще-
корт". Хороший эффект оказывает ствует значительная вариабельность
местное применение мази "Контрак- эмоционального состояния зависящая
тубекс". Возможно и введение в об- от стадии болезни и степени приспо-
ласть рубца лидазы или лекозима с собления индивидуума к ней. При
последующей гальванизацией. этом выраженность эмоционального
ответа зависит скорее от индивидуаль-
ной ценности события болезни, неже-
8.2.1.4. Психотерапия у больных ли от самого факта болезни. Индиви-
с травмами кисти дуальная ценность события определя-
ется структурой личности и ее ресур-
При травмах кисти нередко встре- сами, личностным опытом, социо-
культуральным контекстом. имеющихся на кисти дефектов. Этот

В эмоциональном ответе индивиду- симптом чаще наблюдается у мужчин,
ума на травму или заболевание могут в то время как женщины скрывают
также преобладать тревога и страх. свой дефект, окутывая кисть носовым
Ампутации и даже косметические де- платком, косынкой, шарфом. У людей
фекты, не влекущие за собой серьез- нерешительных, неуверенных в себе,
ных двигательных нарушений прово- имеющих тревожно-мнительные черты
цируют возникновение тревоги и характера, такие нарушения встреча-
страха с различным содержанием - от ются чаще. Ложное самовнушение не-
страха падения до страха социальных полноценности, ущербности, мнимой
контактов. Тревогу и страх обычно несостоятельности в окружении здоро-
относят к факторам, мешающим вос- вых людей тяжело угнетает психику
становительному лечению. пострадавших и приводит к отчужде-
Третьим по частоте фактором, ос- нию и одиночеству. Проявление не-
ложняющим процесс восстановитель- рвно-психических нарушений в кли-
ного лечения у больных с последстви- нической картине больных с послед-
ствиями тяжелых травм кисти свиде-
ями травм кисти, является повышен-
тельствует о низкой психологической
ная агрессивность, конфликтность и
адаптации к болезни и требует пси-
эксплозивность. Эти проявления мо-
хотерапевтической и психокоррекци-
гут быть как поведенческим вариан-
онной работы.
том «реакции горя», так и следстви-
ем акцентированных и психопатичес- Психотерапевтическая коррекция
ких черт личности пациентов. нацелена на улучшение психического
У пациентов с последствиями состояния, решение психологических
травм кисти астенический компонент проблем или адаптацию к ним, по-
менее выражен, чем у пациентов с мощь в принятии реальности и при-
другими травмами конечностей, но в способлении к дефекту, стимуляцию
отдельных случаях становится ведущим поиска новых стратегий поведения и
в картине психических расстройств. личностных ресурсов в процессе ин-
Иногда можно говорить о развитии дивидуальной или групповой психоте-
неврозоподобных состояний (астени- рапии.
ческих, астено-депрессивных, астено- Основные принципы психотерапев-
ипохондрических), что существенно тического подхода к пациентам заклю-
мешает активному вовлечению боль- чаются в:
ного в процесс реабилитации и обус- * эмоциональной поддержке пациента
лавливает необходимость участия в в период острого психологическо-
лечении данных пациентов психотера- го кризиса;
певта. * работе с чувством вины и непол-
В проявлении перечисленных сим- ноценности;
птомов имеет значение как тяжесть * помощи пациенту в реалистической
травмы, так и преморбидные особен- оценке ситуации;
ности личности. В 1963 г. В.Н. Бло- * помощи пациенту в проявлении его
хин описал "симптом кармана", ха- негативных чувств( гнева и страха),
рактеризующийся постоянным удержа- его взглядов и требований;
нием пострадавшей руки в кармане с * способствовании уменьшению тре-
целью скрытия от глаз окружающих воги, неопределенности;
* стимуляции независимости поведе- гетиков. При депрессивных состояни-

ния; ях в комплекс лечения, помимо тран-
* помощи в создании новых взаимо- квилизаторов, следует включать не-
отношений с семьей и на работе. большие дозы антидепрессантов (ами-
типтилин, нуредал) и психостимуля-
При коррекции эмоциональных торов (сиднокарб), желательно в пер-
расстройств имеется самый широкий вой половине дня. Непродолжительные
спектр выбора методов и методик - (от 2 недель до 1 месяца) курсы при-
психодинамическая терапия, гешталът- ема психотропных препаратов в соче-
терапия, когнитивно-бихевиоральная тании с групповой и индивидуальной
терапия, психодраматический метод, психотерапией позволяют активно бо-
нейро-лингвистическое программиро- роться с нервно-психическими нару-
вание и многие другие (глава 3 пер- шениями, возникающими при тяже-
вого тома). Выбор метода определяет- лой патологии кисти, и тем самым
ся обычно не столько определенным облегчают проведение комплекса ре-
эмоциональным нарушением, сколько абилитационных мероприятий.
той специализацией, которую имеет Существенное значение в работе
конкретный специалист-психотерапевт. психотерапевта имеет контакт с леча-
Очень важно применение методов щим врачом и реабилитационным
и методик семейной терапии: во-пер- персоналом. Одной из проблем в
вых, родственники больных с наруше- восстановительном лечении больных с
ниями или выпадением двигательной патологией кисти является гипердиаг-
функции сами оказываются в ситуа- ностика депрессии при реакциях
ции сильного стресса из-за потери "горя", эмоциональной лабильности и
здоровья и трудоспособности члена их слезливости, а также апатии и пассив-
семьи; во-вторых, восстановление на- ности пациентов. Ожидания персона-
выков движения и самооценки в зна- ла по отношению к восстановлению
чительной степени зависит от того, двигательных навыков у таких паци-
насколько родственники больного сти- ентов намного ниже, чем у пациен-
мулируют или ограничивают его само- тов без депрессии, и это ведет к сни-
стоятельность и независимость жению эффективности реабилитацион-
(сверхопека). ных мероприятий. Кроме того, при
Целесообразно включение больных этом у медицинского персонала на-
в психотерапевтические группы для капливаются негативные эмоции по
освоения приемов аутогенной трени- отношению к сопротивляющимся, ма-
ровки. Обучение расслаблению, само- нипулятивным или отказывающимся
внушению, уверенности в себе и сво- от сотрудничества пациентам, что ве-
их силах повышает общий тонус боль- дет к эмоциональному истощению и
ных, нормализует эмоционально-воле- чувству неудовлетворенности своей
вую сферу. При тревожных расстрой- работой. Персонал же, предваритель-
ствах эффективно применение тран- но подготовленный к встрече с нега-
квилизаторов (седуксен, элениум, ру- тивными чувствами и конфликтами,
дотель, тазепам). Назначение транкви- значительно лучше справляется с эти-
лизаторов особенно показано при дли- ми ситуациями. [Gans J., 1987]. Не-
тельно проявляющихся болевых син- обходимо вооружить персонал знани-
дромах, требующих применения аналь- ями основ конфликтологии, дать све-
дения о том, что конфликты в реа- них и снижения финансовых затрат

билитационном процессе неизбежны на реабилитацию.
(а иногда и желательны с целью их При выделении клинико-реабилита-
разрешения), а преморбидные эмоци- ционных групп больных с травмами
ональные и поведенческие особенно- кисти целесообразно ориентироваться
сти могут повлечь за собой конфлик- на степень нарушений функции кис-
тное поведение. Понимание этих фак- ти и риск развития функциональных
тов, особенностей психологической нарушений (контрактуры, замедленная
защиты пациентов помогает персона- консолидация, нейротрофические рас-
лу стать более гибким в ведении стройства). Выделены три клинико-
больного. реабилитационные группы (табл. 8.8),
представляющие собой совокупность
8.2.2. Клинико-реабилитационные отдельных патологий, которые требу-
группы больных с травмами ют примерно одинакового, как в ко-
кисти личественном, так и качественном
плане, объёма реабилитационных ме-
Реабилитационные мероприятия роприятий, и, следовательно, имеют
больным с различной патологией ки- примерно одинаковое стоимостное
сти могут проводиться в физиотера- выражение [Новиков А.В., 1998].
певтической лечебнице, в отделениях
восстановительного лечения, в специ-
ализированных центрах реабилитации. Больные 1-ой группы, несмотря на
Правильная организация восстанови- значительный удельный вес (около
тельного лечения этого контингента 50%) в общей структуре заболеваемо-
открывает реальные возможности сти, имеют небольшие сроки нетру-
стойкого излечения большинства из доспособности -14-16 дней. Частота
Таблица 8.8
КЛИНИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ КИСТИ
КРГ Травмы кисти
1 группа Ушибы кисти и пальцев, раны, не осложненные и осложненные, инород-

ные тела кисти и пальцев, термические поражения 1 - II степени, перело-
мы и вывихи ногтевых фаланг пальцев кисти
II фуппа Отморожения, изолированные переломы костей кисти, изолированные по-

вреждения сухожилий разгибателей кисти и пальцев, вывихи средних и ос-
новных фаланг, размозжения и отрывы фаланг пальцев кисти (кроме 1-го).
III группа Сдавления кисти и пальцев, ожоги 3-4 ст., переломы и вывихи костей за-
пястья, множественные переломы костей кисти, изолированные поврежде-
ния сухожилий сгибателей, сочетанные травмы кисти, размозжения кисти,
отрывы лучевого края кисти, отрыв 1 -го пальца на уровне пястно-фалан-
гового сустава, отрывы 11—IV пальцев на уровне основных фаланг, послед-
ствия травм кисти.
Травмы опорно-двигательного аппарата • ЗЭ9
функциональных нарушений у них не ность стойкой утраты трудоспособно-

превышает 7-9 %, вероятности выхо- сти. В этой группе больных, помимо
да на инвалидность нет. Такие паци- интенсивных медицинских реабилита-
енты нуждаются в минимальном при- ционных мероприятий, применяются
менении методов физиотерапии и и методы социально-трудовой реаби-
ЛФК, которые могут быть выполнены литации, профориентации и переобу-
в условиях обычной физиотерапевти- чения потенциальных инвалидов но-
ческой лечебницы. вой профессии.
Во 2-ой группе больных (около Очевидно, что для больных 2 и 3
40%) функциональные нарушения на- групп необходимый объем реабилита-
блюдаются в 60-70% случаев, средние ционных мероприятий может быть
сроки нетрудоспособности не превы- выполнен лишь в условиях специали-
шают 2-х месяцев, а группа инвалид- зированных отделений или центров
ности определяется приблизительно в восстановительного лечения, где име-
10% случаев. Пациенты этой группы ются соответствующие оборудование и
нуждаются в интенсивных восстанови- специалисты, в том числе и по про-
тельных мероприятиях: аппаратной фессиональной реабилитации.
физиотерапии, тепло- и водолечении, Обоснованное распределение боль-
кинезотерапии, психотерапевтической ных с патологией кисти по лечебным
коррекции и т.д. В процессе их ле- реабилитационным учреждениям раз-
чения требуется динамическое наблю- личного уровня (схема 8.1) в услови-
дение врача-реабилитолога. ях современной экономической ситу-
У больных 3-ей группы (около ации дает возможность рационально
10%) функциональные нарушения планировать деятельности учреждений
встречаются практически во всех слу- восстановительного лечения и избе-
чаях, нетрудоспособность значительно жать лишних затрат на лечение.
превышает 60 дней, высока вероят-
Схема 8.1.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ КИСТИ
ПО РЕАБИЛИТАЦИОННЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ
I КРГ II КРГ III КРГ

Доля в структуре Доля в структуре Доля в структуре травм
травм кисти - до 50%; травм кисти - до 40%; кисти - до 10%;
Функциональные Функциональные Функциональные
нарушения - 7-9%; нарушения - до 70 %; нарушения - 100 %; Времен-
Временная нетрудоспо- Временная нетрудоспо- ная нетрудоспособность -
собность - до 16 дней; собность - до 60 дней; свыше 60 дней; Инвалид-
Инвалидность - 0%. Инвалидность - до 10% ность - более 10%
Физиотерапевтические Отделения восстанови- Центры

лечебницы тельного лечения реабилитации
Литература при повреждениях руки. - София: Ме-

дицина и физкультура. 1981. - 256 с.
1. Азолов В.В., Гришин И.П Современ- 14. Новиков А.В. Организация реабили-
ные принципы лечения тяжелой тации больных с патологией кисти в
травмы кисти // Труды IV съезда современных экономических услови-
травматологов-ортопедов. - Моск- ях //Современные проблемы лече-
ва, 1982. - С. 195-200. ния повреждений и заболеваний
2. Бахтин Л.Н. Общие положения о верхней конечности. - Москва, 1998.
реабилитации больных // Современ- - С. 11- 13.
ные средства и методы физической 15. Развозова Е.П., Азолов В.В., Егоро-
реабилитации больных и лиц с на- ва Э.А. Физические и функциональ-
рушениями опорно-двигательногой ные методы лечения в реабилитации
системы и травматизм.-СПб, 1997.- больных с повреждениями костей
С.7-33. кисти и пальцев //Организация сис-
3. Блохин В.Н. Травма и восстанови- темы реабилитации больных и инва-
тельная хирургия кисти // Ортопедия, лидов на промышленном предприя-
травматология и протезирование. - тии. - Горький, 1981. - С.81-86.
1973 - №6. - С. 1-8. 16. Трубников В.Ф. Травматология и ор-
4. Богданов Е.А. Восстановительное топедия. - Киев: Вища школа, 1986.
лечение последствий повреждений и - 580с.
заболеваний кисти //Ортопедия, 17. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хи-
травматология и протезирование. - рургия заболеваний и повреждений
1983.- №9.- С.63-68. кисти. - Л.: Медицина, 1986. - 352 с.
5. Волкова A.M. Хирургия кисти. - Ека- 18. Шумада И.В., Рыбачук О.И., Жила
теринбург: Средне-Уральское книжное Ю.С. Лечение ложных суставов и де-
издательство, 1991. - Т.1. - 300 с. фектов диафизов трубчатых костей.
6. Гринвальд И.М., Щепетова О.Н. Ре- - Киев: Здоров'я, 1985. - 148с.
абилитация больных и инвалидов на 19. Щепетова О.Н., Новиков А.В., Бело-
промышленных предприятиях. - Мос- ва А.Н. Методика направления боль-
ква: Медицина, 1986. ных на восстановительное лечение в
7. Гришин И.Г., Кодин А.В, Гильмутди- амбулаторный центр промышленно-
нов Ю.А, Львов, СЕ. Физиотерапия го предприятия: Метод, рекоменда-
при травмах кисти.- Иваново, 1994. ции. - Горький, 1985.
8. Громов А.П. Повреждения //БМЭ. - 20. Юмашев ГС Травматология и орто-
Т.20.- Москва: Советская Энциклопе- педия. - Москва:Медицина, 1977.
дия, 1983. - С.33-37. 21. Gans J.C. Facilitating staff interaction
9. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механоте- in rehabilitation. - In Caplan B.(Ed)
рапия. - М.: Медицина, 1981. - 126с. Rehabilitaion Psychology Desk
10. Журавлев С М . Травматизм и орто- Reference. Rockvill Md. Aspen. 1987,
педическая заболеваемость - при- pp.185-218).
оритетная медицинская и демогра- 22. Gaul J.S., Charlotte N.C. Identifiable
фическая проблема. - Москва, 1997. costs and tangible benefits resulting
- 44с. from the treatment of acute injuries of
11. Каптелин А.Ф., Ласская Л.А. Трудо- the hand //The Journal of Hand
вая терапия в травматологии и ор- Surgery. - 1987.- Vol.12A.- №5. -Part
топедии. - Москва: Медицина, 1979. 2. - P.966-970.
- 175с. 23. Helm P.A., Walker S.C., Peyton S.A.
12. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Трав- Return to Work Following Hand Burns
матологическая и ортопедическая //Archives of Physicial Medicine and
помощь в поликлинике. - Санкт-Пе- Rehabilitation. - 1986. - V.67. -№5. -
тербург: Гиппократ, 1994. P.297-299.
13. Матев И., Банков С. Реабилитация
Глава 9
ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

И СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
9.1.ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ природы, но и опухолями плечевого

сплетения и верхушки легкого, артро-
Патология плечевого сустава объе- патиями ревматоидного происхожде-
диняет достаточно большую и разно- ния, вертеброгенными цервикорадику-
родную группу заболеваний и послед- лопатиями и т.д. Поэтому вопросу
ствий травм, для которой характерны проведения дифференциального диаг-
такие общие симптомы как боль и ноза уделяется особое внимание.
ограничение амплитуды движений. К Ниже мы остановимся лишь на
наиболее частым формам патологии наиболее распространенных формах
относятся повреждения вращательной дистрофических поражений плечевого
манжеты плеча, адгезивный капсулит, сустава и окружающих его тканей
тендинит длинной головки двухглавой
мышцы плеча, артроз ключично-акро-
миального и собственно плечевого су- 9.1.1. Поражения вращательной
ставов. Среди перечисленных заболе- манжеты
ваний наиболее часто встречается по-
ражение периартикулярных тканей, Повреждения вращательной манже-
тогда как поражение непосредственно ты плеча относятся к наиболее час-
плечевого сустава (артроз) встречает- той форме патологии, касающейся об-
ся редко. В клинической практике ласти плечевого сустава. Повреждение
для обозначения рассматриваемой па- вращательной манжеты плеча (ВМП)
тологии широко применяется термин впервые было описано Монро в 1788.
«плечелопаточный периартроз». Одна- В значительной степени интерес к
ко этот термин является собиратель- этой патологии возник после класси-
ным понятием, не отражающим ана- ческих работ E.A.Codman, опублико-
томической локализации патологичес- ванных в 1931-1938 г.г. Многие прин-
кого процесса, и может использовать- ципы диагностики и лечения, предло-
ся только как предварительный диаг- женные им, до настоящего времени
ноз, требующий уточнения после де- являются базовыми в повседневной
тального клинического обследования клинической практике. Исследования
больного. О.Е.Прудникова [1990-1998], H.L.
Кроме того, следует помнить, что McLaughlin [1944-1951], J.S.Neviasers
боль и ограничение функции плече- [1962-1983], C.S.Neer [1972-1983] спо-
вого сустава могут быть вызваны не собствовали развитию более точной
только заболеваниями дистрофической диагностики заболеваний вращатель-
ной манжеты плеча и выработке так- мышц-ротаторов плеча (надостную,

тики их лечения. Однако, несмотря на подостную, подлопаточную, малую и
многочисленные исследования, по- большую круглые), сухожилия которых
вреждения вращательной манжеты вплетаются в капсулу плечевого сус-
плеча до сих пор редко диагностиру- тава и прикрепляются к большому и
ются не только у нас, но и за рубе- малому бугоркам плечевой кости. Вра-
жом. Правильный диагноз, по мнению щательная манжета и дельтовидная
О.Е.Прудникова [1995], ставится толь- мышца образуют механическую пару:
ко у 10-25% больных. Это связано с ротаторы стабилизируют плечо и
многообразием клинических проявле- опускают его головку в нижнюю, бо-
ний, трудностью дифференциальной лее широкую часть суставной полос-
диагностики, а также с недостаточной ти, превращая тягу дельтовидной
информативностью данных обычной мышцы вверх в мощную отводящую
рентгенографии. силу (рис.9.1).
В основе повреждений вращатель-
ной манжеты плеча лежит так назы-
9.1.1.1. Патогенез поражения враща- ваемый импинджемент-синдром (от
тельной манжеты плеча англ. "impingement" — удар, падение,
столкновение), или «синдром сталки-
Термином «вращательная манжета вания» (русскоязычный синоним). Со-
плеча» обозначают пять коротких гласно концепции C.S.Neer [1972],
Рис. 9.1. Вращательная манжета плеча. Вид плечевого сустава, подлопаточной мышцы и
сухожилия спереди, (по J.Jones, 1942)
Надостная мышца прикрепляется к малому бугорку, межбугорковой борозде, образуя
передний вертикальный лимб подковы.
Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей • 343
Рис. 9.2. Вращательная манжета плеча. Вид на правый плечевой сустав сбоку.
(по J.Jones, 1942)
Составляющие ротаторной манжеты напоминают подкову или циферблат.

Плечевая кость в нейтральном положении, очерчен большой бугорок. К нему прикрепля-
ется сухожилие надостной мышцы (горизонтальный лимб), подлопаточной (передний
вертикальный лимб), а также подостная и малая круглая мышцы (задний вертикальный
лимб). Между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц располагаются клювовидно-
капсулярная или клювовидно-плечевая связки. От места прикрепления сухожилия расхо-
дятся веером в проксимальном направлении, что представлено на схеме в виде циферб-
лата. Сухожилие надостной мышцы располагается между одиннадцатью часами и часом,
подлопаточной - между часом и тремя. Проксимальный край заднего отдела капсулы
находится на одиннадцати часах и располагается дистально до девяти
этот синдром отражает процесс сдав- что повреждения от сталкивания раз-

ления и повреждения сухожилий виваются в три стадии, начиная с
ВМП между головкой плеча и ригид- отека и кровоизлияния, прогрессируя
ным коракоакромиальным сводом, об- через фиброз и тендинит к разрыву
разованным нижней поверхностью пе- ротаторной манжеты, сухожилия дву-
редней трети акромиона, клювовидно- главой мышцы плеча и костным из-
акромиальной связкой и акромиально- менениям (таблица 9.1).
ключичным сочленением. Считается,
Таблица 9.1
СТАДИИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ВМП
(по C.S.Neer,1972)
Стадия Морфологические изменения
Стадия I Воспаление ВМП (отек и кровоизлияние)
Стадия II Фиброз и тендинит
Стадия III Частичный и полный разрыв сухожилий ВМП
Стадия IIIA Разрывы < 1 см длины
Стадия 1MB Разрывы > 1 см длины
Стадия IV Множественные разрывы сухожилий
Стадии заболеваний ВМП не име- Однако не все заболевания ВМП

ют четких границ. Частичные разры- (особенно у пожилых) являются пря-
вы могут перейти в полные при от- мым результатом синдрома сталкива-
носительно небольшой травме. При ния, многие авторы считают, что этот
прогрессировании заболевания воз- синдром недостаточно отражает все
можно вовлечение в патологический многообразие причин заболевания и
процесс сухожилия длинной головки возможности его лечения В противо-
двухглавой мышцы, сухожилия подло- вес теории, предложенной C.S.Neer,
паточной мышцы, субакромиальной E.Codman в 1934 году предложил
бурсы, ключичноакромиального суста- свою теорию заболеваний ВМП, со-
ва, гленохуморального сустава. Им- гласно которой ишемические дегене-
пинджмент сам по себе может при- ративные изменения в самой враща-
водить к тендиниту и разрыву сухо- тельной манжете ведут к ее разрывам.
жилия длинной головки бицепса. Мышцы ВМП хорошо кровоснабжа-
Плохо заживающие переломы большо- ются, однако в сухожилиях ротаторов
го бугорка плечевой кости и утолще- существуют гиповаскулярные зоны,
ние ключично-акромиальной связки которые могут играть важную роль в
могут также усугублять патологический развитии дистрофического процесса.
процесс. Codman предложил концепцию «кри-
тической зоны» в области дистальной зоной иррадиации, но, как правило,

части сухожилия надостной мышцы. не дальше области локтевого сустава.
Разрыв, вернее отрыв, этого сухожи- Наиболее частый симптом поражения
лия от места прикрепления нередко ВМП - симптом «дуги болезненного
распространяется на соседние сухожи- отведения» (появление болей при от-
лия ВМП. ведении плеча между 60 и 120 граду-
Непосредственной причиной по- сами), как проявление синдрома стал-
вреждения ВМП часто является ост- кивания. Классический тест «сталки-
рая травма, несколько реже - посто- вания» заключается в появлении боли
янная микротравматизация (професси- при пассивном сгибании руки в пле-
ональная, бытовая, спортивная). У лиц чевом суставе и одновременной фик-
старше 40 лет разрыв сухожилий сации (стабилизации) лопатки для
ВМП может возникнуть при неболь- предупреждения торакоскапулярной
ших движениях рукой и даже спон- компенсации. Тест является положи-
танно, без видимой причины. При тельным, если в процессе его выпол-
травме плечевого сустава повреждение нения провоцируется боль и ощуще-
ВМП достаточно часто сопутствует ние дискомфорта (препятствия) при
вывиху плеча и перелому большого положении большого бугорка плечевой
бугорка плечевой кости, значительно кости напротив передне-нижней по-
реже - травматической брахиоплексо- верхности акромиона. Одновременная
патии, невропатии подкрыльцового внутренняя ротация плече при прове-
нерва и разрыву длинной головки дву- дении теста усиливает боль и чувство
главой мышцы плеча. дискомфорта. При отведении руки в
положении максимальной наружной
ротации боль уменьшается (этот сим-
9.1.1.2. Диагностика повреждений птом еще называют симптомом «су-
ь и заболеваний ВМП бакромиальной декомпрессии»). Инъ-
екция 10 мл 1% раствора лидокаина
Клинически все пациенты с по- прямо в область субакромиальной бур-
вреждениями и заболеваниями ВМП сы часто купирует или уменьшает
имеют сходные признаки и симптомы, боль и помогает в подтверждении ди-
такие как боль, мышечный спазм, ог- агноза.
раничение движений, мышечную атро- Некоторые авторы выделяют такой
фию, болезненность в месте прикреп- симптом как извращение плечелопа-
ления вращающих мышц, обычно в точного двигательного ритма (отведе-
месте прикрепления надостной мыш- ние руки от туловища вместе с лопат-
цы к большому бугорку. Симптомы кой). Характерным при повреждении
варьируют по степени выраженности вращательной манжеты плеча являет-
в зависимости от природы заболева- ся симптом Леклерка (невольное под-
ния и его продолжительности. Хрони- нимание кверху плечевого пояса при
ческие повреждения, существующие в попытке активного отведения плеча).
течение многих месяцев, могут вне- При разрыве ВМП наиболее час-
запно обостриться. тым является симптом «падающей
Боли при поражении ВМП локали- руки» (невозможность удержать руку в
зуются по передней и наружной по- горизонтальном положении и активно-
верхности плечевого сустава с разной го отведения ее до этого уровня). В
острый период после травмы этот ренцировать разрыв ВМП от болево-

симптом проявляется в том, что рука го ограничения движений, а также
повисает «как плеть», что позволяет уточнить степень разрыва манжеты
говорить о псевдопараличе. Активные (если отведение в плечевом суставе
движения невозможны (в острый пе- становится возможным после введения
риод травмы- из-за боли, в последу- анестетика, то больше данных за ча-
ющем, при полном разрыве, боли ча- стичный разрыв; отсутствие же отве-
сто нет). Пассивные движения совер- дения говорит скорее за полный раз-
шаются в полном объёме и всегда рыв).
безболезненны. Если врач отводит При осложнении заболевания
плечо и просит удержать его в поло- ВМП развитием вторичного адгезив-
жении отведения, то рука при пол- ного капсулита наблюдается ограниче-
ном разрыве сразу падает, при частич- ние как активных, так и пассивных
ном же разрыве больной некоторое движений в суставе (в первую очередь
время удерживает плечо (этот тест — ротационных и отведения).
нужно проводить очень осторожно).
У больных с поражением враща-
тельной манжеты часто выявляются Дополнительные методы
болезненность при пальпации, сниже- исследования
ние тонуса и атрофия мышц враща-
ющей манжеты плеча; нарушение чув- Рентгенография плечевого сустава
ствительности в области дельтовид- при поражении ВМП имеет косвенное
ной мышцы за счет поражения воло- значение, так как позволяет оценить
кон подмышечного нерва. лишь степень дистрофических измене-
Большое значение для уточнения ний в суставе (склерозирование боль-
диагноза поражения ВМП у больных шого бугорка, наличие вторичного ак-
имеет оценка резистивных активных ромиально-бугоркового артроза, кис-
движений в плечевом суставе (актив- тозные изменения анатомической
ных движений против сопротивления). шейки плеча, неровность суставной
Эти движения исследуются в следую- поверхности головки, а также большо-
щем положении: рука больного при- го бугорка, иногда - образование ос-
ведена к туловищу и согнута в лок- сификатов по наружному краю акро-
тевом суставе под углом 90 градусов. миона).
Появление боли в верхней части пле- Для диагностики заболеваний ВМП
ча при резистивном активном отведе- может использоваться ультрасоногра-
нии, наружной и/или внутренней ро- фия, однако в большинстве медицин-
тации плеча указывает на поражение ских центров (в том числе и зарубеж-
соответствующих ротаторов плеча. ных) отсутствует достаточный опыт и
Слабость любого из этих движений имеются определенные трудности с
может быть результатом боли, частич- интерпретацией результатов.
ного или полного разрыва вращающей Артрография дает результаты толь-
манжеты, либо результатом невроло- ко при полных или больших частич-
гического заболевания. Дополнитель- ных разрывах. Артрограммы, как пра-
ную информацию может дать введе- вило, неинформативны при неболь-
ние анестетика в субакромиальное ших частичных разрывах ВМП или на
пространство. Это позволяет диффе- ранних стадиях дегенерации. Посколь-
Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей 347
ку около 70% разрывов — частичные, кую характеристику при неполных

диагностические возможности данно- разрывах и дающим важную информа-
го метода ограничены. Кроме того, в цию о состоянии мышечных групп
некоторых случаях даже полные раз- при полных разрывах ВМП.
рывы частично фиброзируются и даже
спонтанно заживают. К недостаткам Классификации повреждений ВМП
данного метода относится также не- построены по клинико-анатомическо-
возможность оценить повреждения са- му принципу. Характерные клиничес-
мих мышц ВМП. кие признаки и симптомы поврежде-
Магнитно-резонансная томография ний вращательной манжеты плеча
(МРТ) быстро становится одним из описаны R.Hawkins и J.Kennedy
наиболее информативных методов, (1980), которые выделили 3 стадии
обеспечивающим более специфичес- заболевания (таблица 9.2).
Таблица 9.2
СТАДИИ ПОРАЖЕНИЯ ВМП
(по R.Hawkins J.Kennedy, 1980)
Стадия Клинические симптомы
I Минимальная боль при движении в суставе; нет слабости мышц и ог-

раничения амплитуды движений
II Выраженные явления тендинита и выраженные боли в суставе; нет ог-

раничения амплитуды движений
III Боли и мышечная слабость (разрыв
Первая стадия заболевания наблю- периартикуляных тканей в эту стадию

дается обычно у больных в возрасте более выражена. Выполнение движе-
до 25 лет; пациенты жалуются на чув- ний в суставе становится болезнен-
ство дикомфорта и боль, похожую на ным, особенно при опускании руки,
зубную, которая иррадиирует по на- отведенной в сторону, в момент про-
ружной поверхности плеча. хождения так называемой «импиндже-
Вторая стадия заболевания наибо- мент зоны».
лее часто наблюдается в возрастной Третья стадия заболевания обычно
группе больных от 25 до 40 лет, но наблюдается у пациентов старше 40
может встречаться и любом другом лет. Этой стадии, как правило, пред-
возрасте. Боль часто усиливается но- шествует длительный период тех или
чью и при движениях рукой, выпол- иных проблем в плечевом суставе, ха-
няемых над головой, что является рактерных для первой и второй ста-
причиной нарушения сна у больных. дий заболевания. Вся симптоматика
Боль может привести к некоторым обычно усугубляется при выполнении
ограничениям в обычной жизнедея- движений над головой и ночью. Эти
тельности больного. Болезненность пациенты отмечают слабость при вы-
полнении движений в суставе, кото- Боль по передней поверхности

рая носит вторичный характер по от- плеча может давать подделыповидный
ношению к боли. Отмечаются также бурсит, который бывает острым (как
ограничение объема движений и туго- результат прямой травмы), и хрони-
подвижность в плечевом суставе. ческим (например, у спортсменов).
В нашей стране чаще пользуются Пальпация бурсы позволяет локализо-
классификацией поражений ВМП, вать область максимальной болезнен-
предложенной О.Е. Прудниковым ности и способствовать уточнению
[1990]: диагноза. Боль в плече и импиндже-
I. Чрескостный (чрезбугорковый) мент синдром могут быть результатом
отрыв ВМП адгезивного капсулита (раздел 9.1.2).
П. Полные разрывы ВМП (дегене- Диагноз вертеброгенной цервикоади-
ративные, травматические) кулопатии вероятен при наличии
III. Тендинозы (простые, обызве- боли не только по задней поверхно-
ствляющие) сти плеча, но и в области шейного
ГУ.Частичные разрывы (внешние, отдела позвоночника, иррадиации
внутренние, внутрисухожильные) боли ниже локтя, корешковых чув-
Y. Осложнения поражения ВМП ствительных и двигательных наруше-
(острый подакромиальный бурсит, по- ниях. Заболевания ключичноакроми-
ражения сухожилия длинной головки алъного сустава отличает от пораже-
бицепса, «замороженное» плечо, пора- ния ВМП болезненность и усиление
жения элементов плечевого сплетения) боли при форсированном приведении
YI. Клинические формы: и внутренней ротации плеча. Счита-
1. Псевдопаралитический плечевой ется, что калъцифицирующий тенди-
сустав нит является самостоятельным заболе-
2. Болезненный акромиально-бугор- ванием, хотя в редких случаях каль-
ковый конфликт (включая полный цификация может сочетаться с деге-
блок приведения и отведения плеча) нерацией сухожилия
3. Смешанная клиническая форма
4. Гипералгический синдром
5. Тугоподвижность плечелопаточ- 9.1,1.3. Реабилитационные
ного сустава (синдром «замороженно- мероприятия
го» плечевого сустава)
6. «Болтающийся» плечевой сустав Основное место в реабилитации
больных с заболеваниями и повреж-
Дифференциальный диагноз заболе- дениями вращательной манжеты пле-
ваний вращательной манжеты необхо- ча принадлежит консервативным ме-
димо проводить с целым рядом состо- роприятиям. Целью лечения является
яний, имеющих похожую клиничес- купирование боли, восстановление фи-
кую картину: с острым травматичес- зиологического объема движений и
ким бурситом, адгезивным капсули- нормального плечелопаточного ритма.
том, вертеброгенной цервикорадикуло- Методики лечения, которые применя-
патией, заболеваниями ключично-ак- ются практически у всех больных, не-
ромиального сустава, кальцифицирую- зависимо от формы заболевания,
щим тендинитом, артропатией плече- включают в себя применение холода,
вого сустава. ограничение физической активности,
электро- и фонофорез лекарственных преобладанием симптоматики одного

веществ, применение нестероидных из них.
противовоспалительных средств и др.;
реже применяются интраартикулярные
иньекции стероидов. Противовоспали- Реабилитационные мероприятия
тельные мероприятия проводятся с при гипералгическом синдроме
целью купирования отека и кровоиз-
лияния в области вращательной ман- Гипералгический синдром чаще
жеты плеча. Широкое использование всего наблюдается при воспалительном
внутрисуставных иньекции стероидов поражении вращательной манжеты
нежелательно, так как известно, что плеча (тендинит) или его осложне-
они повышают риск повреждения су- нии (субакромиальный бурсит).
хожилий мышц ВМП-от некроза кол- Основной задачей лечения этой ка-
лагеновых волокон вплоть до разры- тегории больных является купирование
ва сухожилий. Однако квалифициро- боли в пораженном плечевом суставе,
ванно выполненные одно-двукратные что достигается средствами медика-
иньекции кортикостероидов в область ментозной терапии и физиотерапии. С
субакромиальной бурсы и большого этой целью широко используются не-
бугорка плечевой кости стимулируют стероидные противовоспалительные
восстановительный процесс, уменьша- средства, анальгетики, новокаиновые
ют боли и воспалительные проявле- блокады надлопаточного и подмышеч-
ния, что позволяет быстрее перейти к ного нервов. Периартикулярно, в об-
соответствующей кинезотерапевтичес- ласть большого, реже - малого бугор-
кой программе. Уменьшение дозы ков плечевой кости, субакромиальной
кортикостероидов до 1/2 - 1/4 стан- бурсы, вводятся микродозы кортико-
дартной дозы не снижает эффектив- стероидов (от 1/5 до 1/2 стандарной
ность получаемого результата, но по- для данного препарата дозы) одно-
зволяет практически полностью избе- кратно или курсом (инъекции произ-
жать возможных для данного вида те- водят с интервалом 5-7 дней, не бо-
рапии осложнений. лее трех инъекций).
Наиболее эффективным видом те- Из физиотерапевтических процедур
рапии больных с повреждением ВМП назначаются интерференционные, ди-
является кинезотерапия, которая дол- адинамические и синусоидальные мо-
жна быть индивидуализирована для дулированные токи, а при уменьше-
каждого конкретного больного в зави- нии боли в плечевом суставе -элект-
симости от особенностей клинической рофорез анальгина в сочетании с фо-
картины. нофорезом гидрокортизона. С этой же
Ниже представлены особенности целью используется и рефлексотера-
реабилитации больных с поражениями пия которая проводится по обезбо-
ВМП при основных клинических ливающей методике.
формах заболевания. При этом необ- Рекомендуемое сочетание точек
ходимо помнить, что каждый из кли- акупунктуры при гипералгическом
нических синдромов заболевания ред- синдроме
ко встречается в чистом виде. На 1 день: 4 11(2), 11 VII(2), 14 XIII,
практике речь идет о сочетании од- AT 55
ного или нескольких синдромов с 2-3 день: 5Х(2), 7 X , 14 X, 20 XI,
3S0 • Реабилитация больных с двигательными нарушениями
37 XI, AT 34, 104 Примерный комплекс лечебной гим-

4-5 день: 10 VII(2), 8 Х(2), 6 И, настики при гипералгическом синд-
14 II, 15 И, AT 121, 37 роме
6-7 день: 41 \Ш(2), 12 VI, 10 VI,
9VI, 8 VI, 4 VI, AT 63, 64 1. Исходное положение (И.П.) - сидя
8-9 день: 10 11(2), 1511, ВМ 127, на стуле, руки опущены вдоль ту-
128, AT 26A, 51 ловища. Сгибание и разгибание
10 день: 4 11(2), 11 11(2), 14 XIII, пальцев рук. 10-12 раз.
AT 55 2. На вдохе приподнять плечи вверх,
на выдохе опустить вниз. Повто-
При длительном, изнуряюшем рить 6 - 8 раз.
больного гипералгическом синдроме 3. Сгибание и разгибание рук в лок-
целесообразно проведение адекватной тевых суставах. Повторить 6 - 8
психотерапии с использованием меди- раз.
каментозной средств, электросна, 4. Расслабленные маховые движения
аутогеной тренировки и т.д. в зави- руками вперед - назад. Повторить
симости от выраженности и характе- 10 - 12 раз.
ра тех или иных психоэмоциональных 5. И.П. - сидя на стуле, руки опуще-
нарушений. ны вдоль туловища. Круговые дви-
жения в лучезапястных суставах.
Кинезотерапия этой категории
Повторить по 8 - 10 раз в каж-
больных проводится индивидуально,
дую сторону.
только до появления боли в суставе
6. И.П. - сидя на стуле, руки опуще-
либо ее незначительного усиления. С
ны вдоль туловища. На вдохе раз-
первых дней больных необходимо вести плечи в стороны, на выдохе
обучить расслаблять мышцы верхней привести вперед. Повторить 6-8
конечности. При выраженном боле- раз.
вом синдроме больным разрешается 7. И.П. - сидя на стуле, руки опуще-
выполнять только пассивные движе- ны вдоль туловища. На вдохе
ния в пораженном плечевом суставе, сжать пальцы в кулак, напрягая
свободные маховые движения в сагит- все мышцы руки, на выдохе -
тальной и фронтальной плоскостях выпрямить пальцы, расслабляя все
(в пределах 20-30 градусов в исход- мышцы руки. Повторить 8 - 1 0
ном положении стоя, с наклоненным раз.
вперед корпусом), активные упражне- 8. И.П. - сидя на стуле, руки опуще-
ния рекомендуются только для луче- ны вдоль туловища. Поочередный
запястного и локтевого суставов. При- наклон головы к левому и право-
меняется дыхательная гимнастика. Со му плечу. Повторить 6 - 8 раз.
2-5 дня (в зависимости от состояния 9. И.П. - сидя на стуле, туловище не-
больного) можно осторожно назначить много наклонено вперед, круговые
блоковую механотерапию, лечебную движения прямой больной рукой,
гимнастику в бассейне. По мере выполняются расслабленно в тече-
уменьшения боли добавляются актив- нии 10 15 сек.
ные гимнастические упражнения для 10.И. П.- сидя на стуле, руки вдоль
плечевого сустава, движения прово- туловища. Наклониться вперед -
дятся со все возрастающей амплиту- вдох, вернуться в исходное поло-
дой. жение - выдох. Повторить 6-8 раз.
Местно (в домашних условиях) ре- уменьшения сдавления сухожилий

комендуются растирания с мазями, ВМП. Силу и тонус всех мышц, уча-
содержащими нестероидные противо- ствующих в динамической стабилиза-
воспалительные средства (индовазино- ции плеча (мышц вращательной ман-
вой, вольтареновой, «Долгит», «Фас- жеты, скапулоторакальных, дельтовид-
тум-гель» и т.д.), компрессы с димек- ной, двухглавой мышцы плеча.), сле-
сидом на область плечевого сустава. дует постоянно оценивать в процессе
реабилитации.
Полный покой для плечевого сус-
Реабилитация мероприятия при бо- тава исключается, предпочнение отда-
лезненном акромиально-бугорковом ется ограничениям некоторых видов
конфликте (синдроме «сталкива- деятельности и специальной кинезоте-
ния») рапевтической методике.
Из других реабилитационных ме-
Основная роль принадлежит кине- роприятий используется периартику-
зотерапии. Задачами лечебной гимна- лярное (в область большого бугорка и
стики при этом синдроме являются субакромиальной бурсы) введение но-
укрепление мышц вращательной ман- вокаина, лидазы, витаминов группы В,
жеты и восстановление их функции в ряде случаев — с микродозами кор-
как динамических стабилизаторов го- тикостероидов; проводится электро-
ловки плечевой кости. Укрепление форез и фонофорез лекарственных
мышц ВМП достигается путем ис- средств (новокаина, дибазола, никоти-
пользования активной, активно-пас- новой кислоты, димексида и т.д.).
сивной, изометрической гимнастики, Согласно современным данным,
упражнений с сопротивлением, с по- роль хирургической декомпрессии в
степенным дополнительным отягоще- симптоматическом купировании боли,
нием и т.д. Активное укрепление на- особенно у пожилых пациентов с бо-
достной мышцы проводится при от- лее выраженной стадией заболевания,
ведении до 90 градусов прямой про- весьма ограничена. Беспорядочное
нированной руки из исходного поло- применение хирургической декомпрес-
жения максимального приведения. сии при ранних стадиях заболевания,
Вначале движения выполняются толь- согласно современным взглядам, со-
ко с преодолением веса самой конеч- вершенно не оправдано. Больные с
ности, в дальнейшем для отягощения ранней стадией заболевания ВМП,
используется дополнительный груз от которым не помогло соответствующее
0,5 до 2 кг. кинезотерапевтическое лечение, нуж-
Улучшение состояния больных до- даются в уточнении диагноза с ис-
стигается также путем укрепления пользованием таких методик как
мускулатуры спины и грудной клетки. МРТ, ЭМГ и артроскопия.
Отведение плеча на одну треть обес-
печивается ротацией лопатки, поэто-
му по мере того, как увеличивается Реабилитация мероприятия при
лопаточно-грудной компонент движе- «псевдопаралитическом» синдроме
ния плечевого сустава, положение
лопатки и акромиона становится бо- Причиной "псевдопаралитического"
лее благоприятным в отношении плечевого сустава является частичный
или полный разрыв ВМП, что сопро- — постепенное увеличение продол-

вождается нарушением или утратой жительности и частоты процедур
моторно-стабилизирующей функции лечебной физкультуры (от 1-2
коротких ротаторов плеча вследствие до 8-10 раз в день и более);
утраты ими сухожильных прикрепле- — строгий контроль за проведе-
ний. «Псевдопаралич» плечевого сус- нием кинезотерапевтических за-
тава является показанием к экстрен- нятий со стороны врача или ин-
ному или плановому оперативному структора по лечебной гимнасти-
вмешательству. Экстренное оператив- ке;
ное вмешательство проводится при — прекращение движений при по-
остром, травматическом, полном раз- явлении боли и усталости в
рыве ВМП, особенно у лиц молодо- травмированном плечевом суста-
го возраста. Застарелые разрывы ВМП ве.
(как травматические, так и дегенера- На первом этапе занятия лечебной
тивные) являются показанием к пла- гимнастикой проводятся в облегчен-
новому оперативному вмешательству. ных условиях: из положения сгибания
Ему должен предшествовать курс конечности в локтевом суставе, с по-
консервативного лечения (в течение 4- мощью здоровой руки и механотера-
6 недель), которое применяется не певтических аппаратов. С этой же це-
только для предоперационной подго- лью предпочтение следует отдавать
товки, но и как тест на степень по- гимнастике в бассейне, в ваннах для
вреждения ВМП и возможность ком- водолечения и гидромассажа. Со 2-й
пенсации утраченных функций за счет недели движения в пораженном пле-
сохранных мышц. Консервативное ле- чевом суставе следует выполнять в
чение используется и в тех случаях, надплечнике. Назначаются упражнения
когда хирургическое лечение больных на удержание конечности при ее не-
не проводится (отказ от операции значительном отведении. Осторожные
самого больного, тяжесть соматическо- активные ротационные движения в
го состояния пациента, отсутствия травмированном плечевом суставе не
должной квалификации хирурга-трав- следует разрешать ранее, чем через 3
матолога). В этих случаях консерва- недели с момента начала лечения.
тивное лечение — единственная воз-
Отводящая шина или плечевая гип-
можность выработать компенсацию
совая повязка редко показаны при
нарушенных функций, восстановить
лечении псевдопаралитического плече-
трудоспособность больного и его спо-
вого сустава. Между краями неполно-
собность к самообслуживанию.
го разрыва ротаторной манжеты су-
Основным методом реабилитации ществует дефект из-за тяги прилежа-
этого контингента больных является щих интактных волокон сухожилия
кинезотерапия, при назначении кото- Края полного разрыва редко соприка-
рой следует руководствоваться следу- саются при отведенном плече. Разор-
ющими правилами: ванное сухожилие не заживает даже
— постепенное нагружение мышц при контакте концов сухожилия без
от неповрежденных и менее натяжения: повреждения, проходящие
травмированных к более повреж- через аваскулярную, дегенеративно из-
денным мышцам плеча и плече- мененную область, не могут зажить
вого пояса; спонтанно. Иммобилизация в поло-
жении отведения не рекомендуется параметрами тока в режиме спайк-

еще и потому, что она увеличивает импульса силой тока 25-30 мкА в те-
мышечную атрофию и тугоподвиж- чение 15-20 минут.
ность в суставе. 1 день: 2 II, 4 11(2), 5 И, 15 II
Исход реабилитации больных с 2-3 день: ИХ, 12 X, 13Х, 14Х, 5
разрывами ВМП во многом зависит Х(2)
от психологического настроя больных 4-5 день: 3 VI, 4 VI(2), 9 VI, 10
с самого начала лечения на постоян- VI, 12 VI
ные и в то же время очень осторож- 6-7 день: 11 VII(2), 21 XI, 13 VI,
ные (чтобы не перевести частичный 11 VI, 8 X
разрыв в полный) занятия лечебной 8-9 день: 9Х, 6 X, 13 И, 14 И, 16
гимнастикой. С другой стороны, у И, 15 VI
этой категории больных достаточно 10 день: И VII(2), 14 XIII, 15 II
часто наблюдаются те или иные пси- В процессе кинезотерапии исполь-
хо-эмоциональные нарушения в виде зуются корпоральные микроиглы в
депрессивного и ипохондрического биологически активные точки 15 X,
синдромов, нередко обусловленные 14 X, 9 VI, 10 VI, 11 II и аурику-
безуспешностью терапии вследствие лярные точки AT 64, 37, 26А.
неправильно установленного диагноза.
Поэтому важная роль отводится соот- Из физиотерапевтических меропри-
ветствующей психотерапевтической ятий рекомендуется проведение двух-
коррекции. трех курсов электростимуляции мышц
При наличии болевого синдрома как самой вращательной манжеты
пациентам назначается медикаментоз- плеча (надостной, подостной, круг-
ная терапия: анальгетики и нестеро- лых), так и других мыщц, окружаю-
идные противовоспалительные сред- щих плечевой сустав и способных в
ства, выполняются новокаиновые определенной степени компенсировать
блокады подмышечного и надлопаточ- нарушенную функцию при полном
ного нервов, периартикулярные инъ- разрыве ВМП (трапециевидной, дель-
екции новокаина. Очень важно хоро- товидной, широчайшей мышцы спи-
шо обезболить место предполагаемо- ны). Кроме того, проводятся длитель-
го разрыва ВМП. ные курсы (по 15-20 процедур) сти-
Для уменьшения боли и улучшения мулирующего массажа и гидромассажа
микроциркуляции в тканях плечевого мышц плечевого сустава и всей верх-
сустава и верхней конечности в целом ней конечности. Для улучшения мик-
можно использовать иглорефлесотера- роциркуляции и рассасывающего дей-
пию. Кроме того, рекомендуется сти- ствия назначается фонофорез гидро-
мулировать корпоральные (в проекции кортизона, лидазы, теплолечение на
плечевого сустава) и аурикулярные область плечевого сустава.
акупунктурные точки непосредственно Если через 4-6 недель после про-,
в процессе проведения кинезотерапев- водимого лечения состояние больно-
тических занятий. го улучшилось, т.е. появилось актив-
Примерная методика рефлексотера- ное отведение в плечевом суставе, по-
пии при псевдопаралитическом синд- высился тонус мышц вращательной
роме манжеты плеча, а при проверке сим-
Используется электроакупунктура с птома «падающей руки» больной мо-
жет удерживать руку в положении от- разделе. При смешанной форме мето-
ведения, возможно продолжение кон- ды восстановительного лечения выби-
сервативной терапии до восстановле- раются в зависимости от основных
ния трудоспособности больного. Как клинических признаков заболевания.
правило, при этом для получения Важная роль отводится первичной
хороших и удовлетворительных резуль- профилактике заболеваний ВМП. Ин-
татов требуется проведение 2-3 курсов формирование пациентов об основных
терапии с интервалами между курса- провоцирующих факторах может пре-
ми в 1 , 5 - 2 месяца. Больным тру- дупредить прогрессирование заболева-
доспособного возраста с правосторон- ния вращательной манжеты. В первую
ним разрывом ВМП и профессией, очередь это касается спортсменов и
предполагающей большую нагрузку на рабочих, испытывающих постоянную
плечевой сустав, требуется проведение нагрузку на плечевые суставы.
медико-профессиональной реабилита-
ции.
Трудоспособность больных восста- 9.1.2. Адгезивный капсулит
навливается не ранее, чем через 6-10
недель с момента начала лечения (в 9.1.2.1. Патогенез и стадии
зависимости от степени разрыва ВМП заболевания
и характера труда больного).
В тех случаях, когда проводимая Адгезивный капсулит плечевого су-
консервативная терапия оказывается става (в клинической практике иног-
безуспешной, необходимо оперативное да используют термин «замороженное
лечение. По данным большинства ав- плечо») может быть первичным или
торов, продолжительность консерва- развиваться вторично как осложнение
тивного лечения должна быть такой, заболеваний ВМП (см выше). Первич-
чтобы стала очевидной его неэффек- ный капсулит характеризуется посте-
тивность. Только тогда оправдан пе- пенным усилением болевого синдро-
реход к более радиакальным способам. ма и снижением амплитуды движений
Почти 90% больных с разрывом ро- в плечевом суставе, особенно — рота-
таторной манжеты выздоравливают без ционных и отведения.
хирургического вмешательства: у боль- Основным фактором, ведущим к
шинства сохраняется мышечный спазм развитию первичного адгезивного кап-
и боль в области плеча в течение сулита является иммобилизация пле-
нескольких дней, но в дальнейшем чевого сустава. Кроме того, выделяют
отведение восстанавливается полнос- ряд предрасполагающих факторов в
тью. Таких пациентов следует наблю- возникновении и прогрессировании
дать в течение 4-6 недель, хирурги- данного заболевания :
ческое вмешательство показано лишь — возраст от 40 до 60 лет;
в тех случаях, когда не восстанавли- — женский пол;
вается полноценное отведение [Palma — сахарный диабет;
de A., 1973]. — заболевания щитовидной железы;
Особенности реабилитационных — переломы плечевой кости;
мероприятий при такой форме пора- — психоэмоциональные нарушения.
жения ВМП, как «замороженное пле- N.Neviaser [1987] на основе изуче-
чо», будут рассмотрены в следующем ния артроскопических данных описал
4 стадии развития адгезивного капсу- 9.1.2.2. Диагностика

лита. Первая стадия клинически на-
поминает синдром «сталкивания». Для подтверждения диагноза адге-
Объем движений в эту фазу ограни- зивного капсулита необходим тща-
чен незначительно. При артроскопии тельный сбор анамнеза. При двух-
сустава виден эритематозный, фибри- строннем поражении плечевых суста-
ноидный паннус по всей синовии, вов следует заподозрить наличие
особенно — в области заворота пле- сопутствующих эндокринных заболе-
чевого сустава. Лечебные мероприя- ваний. Дифференциальный диагноз
тия, используемые при терапии забо- необходимо проводить с гемартрозом,
леваний вращательной манжеты, как асептическим некрозом головки пле-
правило, не дают эффекта. Выпол- чевой кости, инфекционным пораже-
ненная субакромиальная декомпрессия нием (особенно у пожилых и иммун-
часто способствует прогрессировании) но- ослабленных больных), поврежде-
заболевания вследствие послеопераци- ниями ВМП и передними капсуляр-
онной иммобилизации сустава. Вторая ными разрывами. Боль при адгезив-
стадия характеризуется болью и огра- ном капсулите обычно плохо локали-
ничением амплитуды движений в су- зуется. Она более выражена по зад-
ставе во всех плоскостях. Артроско- ней и передней поверхности плеча.
пически синовиальная оболочка выг- Движения в плечевом суставе ограни-
лядит гиперемированной, утолщенной чены как активные так и пассивные.
и воспаленной. Могут появляться Ограничение объема движений в су-
спайки в свободном завороте сустава. ставе пациенты пытаются преодолеть
Наблюдается уменьшение простран- за счет использования дополнитель-
ства между головкой плечевой кости, ных мышц и интенсивной компенса-
впадиной и сухожилием длинной го- торной ротации лопатки. В норме
ловки двуглавой мышцы плеча. Тре- плече-лопаточный ритм за время от-
тья фаза характеризуется переходом ведения плеча до 180 градусов состав-
от воспалительного синовита к хро- ляет два к одному: 120 градусов от-
ническому фиброзу и значительным ведения совершаются в плечевом су-
уменьшением размера заворота суста- ставе, а 60 градусов — за счет дви-
ва. Наблюдается полная облитерация жения лопатки по грудной клетке.
пространства между головкой плече- Это соотношение часто нарушается
вой кости, суставной впадиной и су- при адгезивном капсулите за счет
хожилием длинной головки бицепса. чрезмерной компенсаторной ротации
В четвертую стадию заворот полнос- лопатки. Вовлечение дополнительной
тью облитерирован, а объем движе- мускулатуры часто ведет к появлению
ний в плечевом суставе значительно болевых ощущений в области шеи и
снижен. плечевого сустава.
Клинически стадийность процесса Значение обычной рентгенографии
проявляется различными фазами забо- плечевого сустава в диагностике адге-
левания: для первой фазы характерна зивного капсулита весьма ограничено.
боль, для второй — прогрессирующая Дополнительную информацию может
тугоподвижность, для третьей — посте- дать артрография, демонстрирующая
пенное выздоровление и восстановле- снижение объема вводимого контрас-
ние объема движений. тирующего вещества в полость плече-
вого сустава до 10 мл и менее при 14 XII, AT 51

норме 25-35 мл. 4-5 день: 8 Х(2), 12 VII, 10 VI, 41
VII(2), AT 64
6-7 день: 4 X, 10 X, 9VI, 13 VI,
9.1.2.3. Реабилитационные 20 XI (2), AT 26A
мероприятия 8-9 день: 5 Х(2), 5 II, 14 X, 10
VII(2), AT 37
Мнения о лечении адгезивного 10 день: 11 11(2), AT 55
капсулита весьма разноречивы. Неко- Эффективно применение лазеро-
торые авторы считают, что данное за- пунктуры в области плечевого суста-
болевание может закончиться спонтан- ва в трех взаимноперпендикулярных
ным (самопроизвольным) выздоровле- плоскостях в точках 1511, 16 II, 10VI.
нием в течение 1-2 лет. Другие по-
лагают, что без соответствующей адек- Особое место в кинезотерапии
ватной терапии признаки заболевания больных с «замороженным» плечом
сохраняются. Независимо от существу- принадлежит постизометрическай ре-
ющих мнений, лишь немногие паци- лаксации (ПИР) мышц вращательной
енты могут позволить себе в течение манжеты. Приводим те мышцы, на
года имень резко ограниченную фун- которые необходимо воздействовать, и
кцию плечевого сустава в условиях, методики ПИР при синдроме «замо-
когда существуют методики лечения, роженного плеча» (по Г.А.Иваничеву,
способные ускорить процесс выздо- 1990; Ф.А.Хабирову, Р.А.Хабирову,
ровления. 1994).
Задачей лечения является восста- Трапециевидная мышца, горизон-
новление амплитуды пассивных дви- тальная порция. Положение больного
жений в плечевом суставе, в связи с сидя. Врач стоит за спиной пациен-
чем основное место в реабилитации та. Одна кисть врача кладется на об-
этой категории больных принадлежит ласть плечевого сустава, другая охва-
кинезотерапии в виде пассивной, тывает голову сверху. Больной подни-
тренажерной, групповой или индиви- мает плечо и наклоняет голову про-
дуальной кинезотерапии и гимнасти- тив сопротивления рук врача. Актив-
ки в воде. В качестве премедикации ное движение осуществляется на вдо-
к пассивной гимнастике проводится хе - 7-8 секунд. Во время расслабле-
теплолечение (в виде аппликаций па- ния - 8-10 секунд - проводится пас-
рафина или озокерита на область сивное растяжение мышцы (рис.9.3).
плечевого сустава в течение 20-30 ми- Трапециевидная мышца, вертикаль-
нут), расслабляющий массаж мышц ная порция. Положение больного сидя.
плечевого пояса (в том числе точеч- Голова пациента максимально согну-
ный) и иглорефлексотерапия по тор- та, подбородок касается груди. Паль-
мозной методике . цы рук больного сцеплены на затыл-
ке. Руки врача проводятся под мыш-
Рекомендуемое сочетание точек ками больного и обхватывают пред-
акупунктуры при синдроме "заморо- плечья. Пациент в течение 7-8 секунд
женного" плеча производит разгибательное движение
1 день: И 11(2), AT 55 головой на вдохе. На выдохе врач
2-3 день: 10 11(2), 14 II, И VII(2), осуществляет сгибание его головы
Рис. 9.3. Постизометрическая релаксация

трапецевидной мышцы
(горизонтальной порции)
(по Г.А.Иваничеву, 1990; Ф.А.Хабирову, а)
Р.А.Хабирову, 1994)

трапецевидной мышцы Рис. 9.5. Постизометрическая релаксация
(вертикальной порции) дельтовидной мышцы
(по ГАИваничеву, 1990; ФАХабирову, (по ГАИваничеву, 1990; ФАХабирову,
РАХабирову, 1994) РАХабирову, 1994)
вперед (рис.9.4). Для уменьшения бо- соответственно в направлении вперед,

лезненности процедуру желательно либо назад, либо в сторону. 4-5 по-
разбить на 3-4 этапа. вторений.
Дельтовидная мышца. Положение Подлопаточная мышца. Положение
сидя, рука либо отводится в сторону больного лежа на спине. Плечо отве-
и назад (при воздействии на пере- дено под прямым углом в положении
днюю порцию мышцы), либо в сто- наружной ротации, рука согнута в
рону и вперед (при воздействии на локтевом суставе, предплечье прони-
заднюю порцию, рис.9.5а), либо зак- ровано. На вдохе пациент осуществ-
ладывается за спину (рис.9.56).Боль- ляет внутреннюю ротацию плеча в те-
ной в течение 6-8 секунд осуществ- чение 6-8 секунд против сопротивле-
ляет движение против сопротивления ния руки врача, лежащей на предпле-
за плечо или локоть. В паузу врач,

смещая локоть вперед, увеличивая
пронацию плеча. 7-8 повторений.
Большая круглая мышца. Положе-

ние больного сидя, прямая рука мак-
симально отведена, рука врача фикси-
рует предплечье. На вдохе больной
опускает руку вниз против сопротив-
ления руки врача в течение 6-8 сек.
Рис. 9.6. Постизометрическая релаксация На выдохе врач растягивает мышцу,
подлопаточной мышцы осуществляя пассивное отведение руки
(по ГА.Иваничеву, 1990; ФАХабирову, больного (рис.9.8).
РАХабирову, 1994)
чье больного. На выдохе - пассивное

растяжение мышцы в направлении
наружной ротации (рис.9.6).
Надостная мышца.
а) Релаксация мышцы происходит при
ПИР трапецевидной и дельтовид-
ной мышц.
б) Положение больного сидя, рука
опущена вдоль туловища. Врач сто-
ит сзади и фиксирует своей рукой Рис. 9.7. Постизометрическая релаксация
предплечье больного. На вдохе па- подостной мышцы
циент осуществляет отведение руки (по ГА.Иваничеву, 1990; Ф.А.Хабирову,
в сторону против сопротивления
рук врача в течение 7-8 секунд. На
выдохе врач приводит руку больно-
го за спину, пассивное растяжение
производится до появления умерен-
ной боли.
Подостная мышца.
а) Положение сидя. Локоть прижат к
туловищу, кисть расположена на
животе. Больной в течение 8 се-
кунд осуществляет супинацию пле-
ча против усилия врача (рис.9.7).
б) Положение сидя. Рука закладывает- Рис. 9.8. Постизометрическая релаксация
ся за спину. В течение 7 секунд большой круглой мышцы
пациент осуществляет давление на (по ГА.Иваничеву, 1990; ФАХабирову,
свою спину, врач удерживает руку РАХабирову, 1994)
Мышца, поднимающая лопатку. П о - «замороженным плечом» рекоменду-

ложение пациента сидя. Голова на- ется проводить 2-3 раза в день.
клонена вперед и в противоположную
от больной руки сторону. Руки врача
фиксируют голову и надплечье паци- Примерный комплекс лечебной гим-
ента. На вдохе больной наклоняет го- настики при синдроме «заморожен-
лову в сторону пораженной мышцы ного» плеча
против сопротивления руки врача.
Напряжение 6-8 сек. На выдохе врач Ходьба по кругу
производит пассивное растяжение 1. Поднять руки вверх - вдох, опус-
мышцы, наклоняя голову пациента в тить - выдох. 5-6 раз.
противоположную сторону (рис.9.9). 2. Свободные махи прямыми руками
вперед - назад - в течение 1 мин.
3. Прямая правая рука поднята вверх,
левая опущена. Вертикальные рыв-
ки руками. 8-10 раз.
4. Кисти рук к плечам. Круговые
движения локтями. 6-8 раз в каж-
дую сторону.
5. Сводбодно покачивать руками - в
течение 30 сек.
6. Руки вверх - вдох, опустить - вы-
дох. 5-6 раз.
Стоя на месте, руки свободно

опущены
7. Кисти рук соединены в «замок».
Поднять руки вверх, опустить. 5-6
раз.
Рис. 9.9. Постизометрическая релаксация 8. Поднять здоровую руку вверх за
мышцы, поднимающей лопатку голову - вдох, опустить вниз - вы-
(по ГАИваничеву, 1990; Ф.А.Хабирову,
дох. Повторить больной рукой. 5-
6 раз каждой рукой.
9. Наклониться вперед. Свободно
Из средств тренажерной гимнасти- «уронить» руки, расслабить мышцы
ки при «замороженном плече» реко- плечевого пояса. Раскачивать руки
мендуется широкое использование во всех плоскостях - в течение 1
блоковых механотерапевтических уста- мин.
новок (с постепенным увеличением 10. Кисти рук у плеч. Развести локти,
груза от 1 до 5 кг), а также гидро- свести лопатки - вдох, вернуться в
кинезотерапии в виде ЛФК в бассей- исходное положение - выдох. 10-12
не и в ваннах (после проведения про- раз.
цедуры гидромассажа мышц плеча и 11. Кисти рук у плеч. Круговые дви-
плечевого пояса). жения в плечевых суставах. 15-16
Групповую и индивидуальную ле- раз.
чебную гимнастику для больных с 12. Руки свободно опущены. Покачи-
вать руками - в течение 1 мин. вать палкой - в течение 30 сек.

13. Руки перед грудью, согнуты в лок- 26. Палка в здоровой руке. Передавать
тевых суставах. Имитация плавания палку из руки в руку, поднимая
«брассом» - в течение 1 мин. руки над головой. 8-10 раз.
14. Поднять надплечья - вдох, опус- 27. Руки с гимнастической палкой
тить - выдох. 6-8 раз. опущены впереди. Держать палку
15. Руки перед грудью, согнуты в лок- за концы хватом спереди. Поднять
тях. Горизонтальные рывки рука- руки с палкой вперед, выполнить
ми. 8-10 раз. поворот корпусом, вернуться в ис-
16. Поднять прямые руки через сто- ходное положение. Повторить в
роны - вдох, опустить - выдох. 5- другую сторону. 5-6 раз в каждую
6 раз. сторону.
28. Палка сзади. Держать палку за
Стоя на месте, с гимнастической концы хватом спереди. Отвести
палкой в руках прямые руки с палкой максималь-
17. Руки с гимнастической палкой но назад, опустить. 5-6 раз.
опущены впереди. Держать палку 29. Палка сзади. Держать палку за
за концы хватом спереди. Поднять концы хватом сзади. Повторить
руки вверх - вдох, опустить - вы- предыдущее упражнение.
дох. 8-10 раз. 30. Палка сзади у локтевых сгибов.
18. Наклониться вперед, раскачивать Подтянуть палку вверх к лопаткам,
палку из стороны в сторону - в сгибая руки в локтях; вернуться в
течение 1 мин. исходное положение. 14-16 раз.
19. Поднять прямые руки с палкой 31. Палка впереди вертикально, одним
вверх - опустить палку сзади на концом опирается на пол, обе ки-
плечи как можно ниже - поднять сти на свободном конце палки.
вверх - опустить. 8-10 раз. Выполнить наклон к палке, отво-
20. Выполнять движения палкой, ими- дя ее прямыми руками вперед от
тируя греблю веслом - в течение себя; выпрямиться. 6-8 раз.
30 сек. 32. Палка в том же положении. Вы-
21. Держать палку за концы верти- полнять круговые движения сво-
кально перед собой. Менять поло- бодным концом палки. 8-10 раз в
жение рук. 10-12 раз. каждую сторону.
22. Руки опущены, свободно покачи- 33. Палка сбоку вертикально, одним
вать палку - в течение 30 сек. концом опирается на пол, кисть
23. Держать палку за конец здоровой больной руки на свободном кон-
рукой вертикально перед собой. це. Выполнять круговые движения
На весу перехватывать палку к свободным концом палки. 8-10 раз
другому концу и обратно. Повто- в каждую сторону.
рить другой рукой. 2-3 раза каж- 34. Палка в том же положении. При-
дой рукой. сесть, опираясь выпрямленной
24. Прямые руки разведены в сторо- больной рукой на свободный ко-
ны, палка в здоровой руке. Пере- нец палки; вернуться в исходное
давать палку из руки в руку пе- положение. 4-5 раз.
ред собой. 6-8 раз. 35. Руки опущены, палка в здоровой
25. Руки опущены, свободно покачи- руке. Передавать палку из руки в
* руку вокруг себя. 8-10 раз в каж- ред, свободно свесив больную руку и
дую сторону. опираясь здоровой о спинку стула, и
выполняет больной рукой качательные
Стоя на месте, руки опущены вдоль движения в плечевом суставе
туловища (рис.9.10). Эффективность упражнений
36. Наклониться вперед, свободно по- повышается при дополнительном отя-
* качивать руками - в течение 1 гощении (в руку берется небольшой
мин. груз).
37. Поднять руки вверх - вдох, опус- Кинезотерапевтические мероприя-
тить - выдох. 4-5 раз. тия для больных с "замороженным"
38. Круговые движения надплечьями. плечом следует проводить по контро-
8-10 раз в каждую сторону. лем уровня болевых ощущений у дан-
39. Свободно покачивать руками - в ных пациентов, для коррекции кото-
течение 30 сек. рых используют медикаментозную те-
рапию и физиотерапию. Для купиро-
: В домашних условиях для самосто- вания боли могут быть использованы
ятельного выполнения рекомендуют и 1-2 кратные инъекции стероидов,
часто повторять упражнение, предло- причем значительной разницы в по-
женное E.Codman [1934], направлен- лучаемом эффекте при их внутрисус-
ное на увеличение объема движений тавном и внутрибурсальном введении
в плечевом суставе: больной из исход- не получено.
ного положения стоя наклоняется впе- Следует помнить и о том, что од-
Рис. 9.10. Упражнение для увеличения объема движений в плечевом суставе при синдро-
ме «замороженного плеча»
(по Е. Codman, 1934)
ним из провоцирующих факторов в Диагностика

развитии "замороженного" плеча яв-
ляются психо-эмоциональные наруше- Больные с тендовагинитом длинной
ния, поэтому обязательно проведение головки двуглавой мышцы плеча, как
соответствующих психотерапевтичес- правило, жалуются на боли по пере-
ких мероприятий. дней поверхности плеча. При обсле-
Некоторые авторы отмечают хоро- довании больных пальпаторно опреде-
щий терапевтический эффект при гид- ляется болезненность в области меж-
равлическом растяжении плечевого су- бугорковой борозды, которая локали-
става. При этом в полость сустава вво- зуется по передней поверхности пле-
дится местный анестетик, а затем вы- ча при положении его внутренней ро-
полняются манипуляции на суставе. тации (до 30 градусов) и супинации
кисти.
Уточнить диагноз позволяют ряд
тестов, в основе которых лежит уси-
9.1.3. Тендинит длинной головки ление боли в области межбугорковой
двухглавой мышцы плеча борозды при выполнении некоторых
резистивных (т.е. против сопротивле-
Термин «тендинит длинной голов- ния, оказываемого врачом) движений,
ки двухглавой мышцы плеча» отражает а именно: при сгибании в плечевом
воспалительные и дегенеративно-дис- суставе примерно до 80 градусов пря-
трофические изменения в сухожилии мой руки (разогнутой в локтевом су-
длинной головки двуглавой мышцы ставе); при супинации предплечья.
плеча в той его части, которая про- Появление боли в плечевом суставе
ходит через межбугорковую борозду при одновременной супинации пред-
плечевой кости. У пожилых воспале- плечья и сжатии кисти в кулак по-
ние интракапсулярной порции сухо- лучило название симптома Юргенсо-
жилия двуглавой мышцы часто наблю- на.
дается на фоне заболевания враща-
тельной манжеты плеча, особенно при
II и III стадиях. Анатомическая бли- Реабилитационные мероприятия
зость сухожилия длинной головки
двухглавой мышцы к сухожилиям на- Лечение больных с тендовагинитом
достной и подлопаточной мышц яв- длинной головки бицепса имеет мно-
ляется основным предрасполагающим го общего с лечением, проводимым
фактором к частому его вовлечению в при заболеваниях вращательной ман-
воспалительный и дегенеративно-дис- жеты плеча. Основной акцент делается
трофический процесс при тяжелом на укрепление мышц — динамических
поражении ВМП. стабилизаторов плечевого сустава. Ле-
У лиц молодого возраста заболева- чебная гимнастика включает в себя
ние сухожилия длинной головки дву- упражнения для наружных и внутрен-
главой мышцы плеча развивается них ротаторов плеча с возрастающим
чаще всего на фоне постоянной про- сопротивлением. С этой же целью ис-
фессиональной микротравматизации, пользуются различные механотерапев-
например, у грузчиков или рабочих тические средства. Назначаются несте-
низкоквалифицированного труда. роидные противовоспалительные сред-
ства, тепловые процедуры, массаж, к латеральному надмыщелку плеча су-

ультразвук и т.д. Введение кортикос- хожилий мышц-разгибателей запястья,
тероидов в область межбугорковой бо- в первую очередь — короткого луче-
розды не показано, так как может вого разгибателя запястья (m. extensor
усилить дегенеративно-дистрофические carpi radialis brevis). В области лате-
изменения и вызвать разрыв сухожи- рального надмыщелка очень близко к
лия. Исключение составляют одно- месту прикрепления короткого лучево-
двукратное профессионально выпол- го разгибателя запястья находится су-
ненное введение микродоз кортикос- хожилие супинатора, чем объясняется
тероидов. частое вовлечение в патологический
процесс и этой мышцы. Из других
мышц могут поражаться длинный лу-
9.2. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ чевой разгибатель запястья и общий
разгибатель пальцев.
В области локтевого сустава берут Латеральный эпикондилит часто
начало сильные мышцы - сгибатели и возникает у больных старше 35 лет. В
разгибатели кисти. Большая нагрузка анамнезе большинство пациентов от-
на мышцы предплечья способствует мечают наличие хронической нагруз-
частому развитию тендопатий и бур- ки, связанной с повторяющимися сги-
ситов. Первичный остеоартроз и арт- бательно-разгибательными движениями
риты локтевого сустава наблюдаются в кистевом суставе или пронационно-
достаточно редко. Ниже мы остано- супинационными движениями всей
вимся на наиболее распространенных верхней конечности. Симптомы забо-
формах патологии, затрагивающих об- левания могут появиться остро или
ласть локтевого сустава. постепенно.
9.2.1. Поражения надмыщелков Диагностика

плечевой кости
Боль при латеральном эпикондили-
9.2.1.1. Латеральный эпикондилит те обычно максимально выражена в
области самого надмыщелка. Она ир-
На практике наружный (или лате- радиирует вниз по наружной поверх-
ральный) эпикондилит часто называ- ности предплечья вплоть до кисти.
ют "локтем теннисиста". Большинство При обследовании больных отмечает-
людей, играющих в теннис, рано и ся болезненность при пальпации в
поздно испытывают симптомы этого области латерального надмыщелка
заболевания. Кроме того, наружный плеча, как правило - в зоне прикреп-
эпикондилит часто наблюдается у лиц, ления короткого лучевого разгибателя
чья работа связана с постоянным руч- запястья. При разгибании в кистевом
ным трудом (у домашних хозяек, ра- суставе, выполняемом против сопро-
ботников оффисов, контор и т.д.). тивления, отмечается усиление боле-
Полагают, что в основе заболева- вого синдрома, более выраженное,
ния лежат воспалительные и дегене- если локтевой сустав при этом разог-
ративно-дистрофические изменения, нут. Максимальное усиление боли на-
происходящие в месте прикрепления блюдается при одновременном сжатии
кисти в кулак, пронации руки и ра- положении максимальной пронации

диальной девиации в лучезапястном кисти; туловище при этом откинуто
суставе. Для подтверждения диагноза несколько назад по отношению к точ-
латерального эпикондилита может ис- ке приложения самого удара. Умень-
пользоваться также тест "среднего шить предполагаемую нафузку можно
пальца": появление боли в области при небольшом наклоне туловища
латерального надмыщелка плеча при вперед и нейтральном положении
выполнении против сопротивления руки.
разгибания в проксимальном межфа- Для уменьшения воспаления на-
ланговом суставе третьего пальца ки- значают нестероидные противовоспа-
сти. лительные средства. Из физиопроце-
Прямые и боковые рентгенофаммы дур на область локтевого сустава при-
локтевого сустава практически не дают меняют тепловые процедуры (в том
дополнительной информации при ди- числе — теплопакеты, ДМВ-терапию),
агностике этого повреждения. На ко- ультразвук либо фонофорез гидрокор-
сой рентгенограмме в ряде случаев тизона (0,4-0,6 Вт/см кв. в течение
могут быть заметны точечные кальци- 10-12 дней ежедневно), ДДТ или
фикаты в области прикрепления ко- СМТ (по обезболивающей методике),
роткого лучевого разгибателя запястья. интерференцтерапию (90-100 Гц 1-F,
ЭМГ может быть использована толь- по 8-10 минут в течение 5-10 дней,
ко для диагностики сопутствующих ежедневно). Для уменьшения воспали-
компрессионно-ишемических невропа- тельной реакции на нафузку может
тий. быть назначена криотерапия. Хороший
эффект дает периартикулярное (в точ-
ку максимальной болезненности) вве-
Реабилитационные мероприятия дение небольших доз кортикостерои-
дов (от 1/5 до полной стандарной для
Лечение больных с латеральным данного препарата дозы однократно
эпикондилитом должно начинаться с или курсом 1-3 инъекции с интерва-
исключения или значительного умень- лом 5-7 дней) и иглорефлексотерапия
шения хронической, провоцирующей (местные точки воздействия - X 9, 10,
боль, нагрузки. Особенно важно ис- 11; II 11 VI 8; отдаленные - IX 7;
ключить повторяющиеся сгибательно- VI 4, 5; II 4; XI 41; точки общего
разгибательные движения в кистевом действия — X 5; IX 6; противоболе-
суставе и пронационно-супинацион- вые точки — VI 6, II 6, X 7; аурику-
ные движения верхней конечности. В лярные точки - AT 29, AT 35, AT 55,
тех случаях, когда полностью исклю- AT 37, AT 66, AT 95; метод воздей-
чить данные движения не представля- ствия - седативный, вариант II).
ется возможным (например, у спорт- Рекомендуемые в последнее время
сменов, лаборантов и т.д.), нафузку брейсы (поддерживающие повязки)
следует попытаться свести к миниму- для локтевого сустава призваны пре-
му за счет модернизации как самих дупредить перефузку околосуставных
движений, так и используемого обо- мышц и уменьшить напряжение в ме-
рудования. Известно, например, что сте их прикрепления при латеральном
во время игры в теннис наибольшая эпикондилите.
нафузка на разгибатели приходится в Продолжительный положительный
эффект в лечении наружного эпикон- сти медиального надмыщелка плеча и

дилита может быть обеспечен при ис- медиальной коллатеральной связки.
пользовании специальной методики Оно часто наблюдается у 9-15-летних
лечебной гимнастики, цель которой — мальчиков с еще незрелой скелетной
укрепление мышц-разгибателей кисте- мускулатурой, занимающихся борьбой
вого сустава. Упражнения с макси- и другими видами спорта, связанны-
мальной амплитудой разгибания в ки- ми с бросковыми движениями.
стевом суставе проводятся из двух ис-
ходных положений: разгибания до 180
градусов в локтевом суставе и сгиба- Диагностика
ния в локтевом суставе до угла 90
градусов. В каждом исходном положе- Боль при медиальном эпикондили-
нии упражнения выполняются по 10 те максимальна в области внутренне-
раз. После медленного разгибания в го надмыщелка плеча и иррадиирует
кистевом суставе производится мед- вниз по сгибательной поверхности
ленное сгибание в том же суставе до предплечья до кисти. При обследова-
максимальной амплитуды. Очень важ- нии больных отмечается болезне-
но постепенное отягощение выполня- ность при пальпации в области меди-
емых движений с помощью гантелей ального надмыщелка. Характерно ле-
или других приспособлений. Как пра- ление боли при нагрузке на мьшы
вило, отягощение начинают с 0,5 — 2 — сгибатели при выполнении сгиба-
кг и постепенно увеличивают каждую ния кисти против сопротивления (по
неделю. Индивидуальный подбор ве- супинированной руке) или при фор-
личины груза, используемого для отя- сированном разгибании запястья. Сле-
гощения, производит врач ЛФК. Опи- дует тщательно оценить объем движе-
санную методику лечебной гимнасти- ний и исключить нестабильность
ки рекомендуется осуществлять в те- локтевом суставе в сравнении с ко-
чение 4-8 недель. Упражнения долж- тралатеральным суставом.
ны выполняться 2 раза в день (утром
При остром появлении или усиле-
и вечером). При выполнении данных
нии симптомов заболевания медиаль-
упражнений в течение первых одной-
ный эпикондилит необходимо дифф-
двух недель может появиться или уси-
ренцировать с разрывам медиально-
литься чувство дискомфорта, которое
коллатеральной связки (см. раздел
купировуют назначением тепловых
9.2.3), переломами эпифиза (обаза-
процедур или короткого (10 дневно-
тельно выполнение рентгенографии
го) курса нестероидных противовоспа-
разрывом сухожилия сгибателей. От-
лительных средств.
рывы сухожилия общего сгибания
достаточно редки, в то время как их-
ническая флексорная тендопатии дос-
9.2.1.2. Медиальный эпикондилит таточно часто встречается при хро-
ческих травмах. Клиническая сома-
Внутренний (или медиальный) эпи- матика при флексорной тендопати-
кондилит часто называют "локтем иг- медиальном эпикондилите очень
рока в гольф". Это заболевание раз- похожа. Точка максимальной болез-
вивается в ответ на перегрузку мышц- ности при тендопатии находится
сгибателей, прикрепляющихся в обла- лее дистально, чем при эпиконделите
те, но этот симптом недостоверен. анамнезе). При обследовании больных

Уточнить локализацию патологическо- выявляется различная степень вальгус-
го процесса можно с помощью маг- ной нестабильности. Она выявляется
нитно-резонансного исследования. при приложении усилия (совершении
При хроническом прогрессировании давления) в вальгусном направлении к
заболевания дифференциальный диаг- медиальному сегменту локтевого сус-
ноз следует проводить с невропатия- тава. Локоть больного при этом со-
ми локтевого нерва. В диагностичес- гнут до угла 25 градусов, а плечо ро-
ки неясных случаях важно уточнить тировано кнаружи.
характер двигательных нарушений и Лечение в острый период (до ис-
особенности болевого синдрома. чезновения симптомов отека и воспа-
ления) включает в себя покой, холод
и короткий курс нестероидных про-
Реабилитационные мероприятия тивовоспалительных средств. Для пол-
ного выздоровления (исчезновения
Тактика лечения при медиальном боли и восстановления объема движе-
эпикондилите очень близка к терапии ний), как правило, требуется от 6 не-
латерального эпикондилита, с той дель до 3 месяцев. В этот период мо-
лишь разницей, что при проведении гут быть проведены курсы физиоте-
лечебной гимнастики следует делать рапии: во время иммобилизации —
акцент на укрепление мышц — сги- ПеМП, ЭП УВЧ (в слаботепловой
бателей кисти. дозе, 10 минут, № 5-7), СМВ (мощ-
ность 30-40 Вт, 10 минут). В постим-
мобилизационном периоде назначают-
9.2.2. Поражения сухожильно- ся диадинамические токи (поперечно,
связочного аппарата двухтактный волновой ток 1-2 мин,
короткий период 2-4 мин, длинный
9.2.2.1. Повреждение медиальной период 2-3 мин., № 7-10), электро-
коллатеральной связки форез 5% раствора йодида калия и
локтевого сустава новокаина (поперечно на сустав,
плотность тока 0,1 мА/см2, 10-20
Разрывы медиальной коллатераль- мин., № 10-15), интерференцтерапию
ной связки локтевого сустава наблю- (1-100 Гц № 10), ультразвук или фо-
даются, как правило, у лиц с хоро- нофорез гидрокортизона, лидазы, тер-
шо развитой мускулатурой и происхо- рилитина (методика лабильная, режим
дят вследствие приложения чрезмер- непрерывный, мощность 0,4-0,6 Вт/
ной силы к медиальному сегменту см 2 , 6-8 мин., № 10), проводится
локтевого сустава, часто во время электростимуляция мышц плеча и
броска в фазу ускорения. При этом предплечья (10-20 процедур). Реко-
мендуемое сочетание факторов: маг-
может произойти и разрыв мышц-сги-
нитотерапия + электрофорез; СМВ
бателей, пронатора, повреждение лок-
(ДМВ) + интерференцтерапия; ДДТ
тевого нерва.
или СМТ + ультразвук + ЛФК; элек-
Повреждение медиальной коллате-
тростимуляция + гидрокинезотерапия
ральной связки может быть острым и
+ ЛФК. При отсутствии эффекта от
хроническим (в этих случаях больные проводимого лечения в течение 6 ме-
указывают на неоднократную травму в
сяцев необходимо хирургическое вос- сти и припухлости в области самой

становление целостности связки. сумки. После пункции на 72 часа на-
кладывается давящая повязка и холод
для уменьшения кровоснабжения дан-
9.2.2.2. Бурсит сумки локтевого ной области. В дальнейшем для уско-
отростка рения рассасывания жидкости в сум-
ке могут быть показаны тепловые
Сумка локтевого отростка — одна процедуры, микроволновая терапия
из наиболее часто воспаляющихся си- СМВ или ДМВ, электрическое поле
новиальных сумок человеческого орга- УВЧ (олиготермическая дозировка, 5-
низма. Это заболевание часто разви- 10 мин, через день № 5-10), элект-
вается у спортсменов, занимающихся рофорез новокаина и йодистого калия,
контактными видами спорта и работ- трипсина (поперечно, сила тока 10
ников ручного труда. Воспаление сум- мА, 20 мин, № 10-15), ультразвук или
ки локтевого отростка может быть ос- фонофорез лидазы, террилитина, гид-
2
трым, хроническим и инфекционным. рокортизона (0,4-0,6 Вт/см , № 10).
Острый бурсит может быть резуль- Хороший эффект дает сочетание ДМВ
татом прямой травмы или длительно- или ЭП УВЧ с УФО (3 биодозы №
го давления на эту область. Боль при 6-10). Инъекции стероидов не пока-
бурсите локтевого отростка хорошо заны, так как ослабляют нормальную
локализована и обычно не изменяет- защитную реакцию организма на ин-
ся при активных и резистивных дви- фекцию.
жениях в локтевом суставе. Она мо-
жет провоцироваться постановкой лок- Хронический бурсит локтевого отро-
тя на стол, давлением на локоть при стка развивается вследствие частых
ношении плотной одежды. При обсле- повторных травм и приводит к утол-
довании больных отмечается болезнен- щению и фиброзированию внутренней
ность и припухлость в области сум- оболочки бурсы. Часто наблюдается
ки. Дифференциальный диагноз ост- при хронической профессиональной
рого бурсита следует проводить с цел- перегрузке. Во многих случаях хрони-
люлитом, тендинитом, острым артри- ческий бурсит является следствием
том, повреждением связок и различ- острого воспаления сумки локтевого
ными артропатиями локтевого суста- отростка. При обследовании больных
ва. Объем движений в локтевом сус- выявляются те же симптомы, что и
таве при бурсите практически не ог- при остром бурсите, могут также
раничен, отмечается лишь натяжение пальпироваться фиброзные тяжи в
кожи над болезненной воспаленной толще самой сумки.
сумкой при максимальном сгибании в При лечении хронического бурсита
локтевом суставе. часто показана пункция и отсасыва-
Лечебные мероприятия направлены ние содержимого бурсы с последую-
в первую очередь на предупреждение щим наложением давящей повязки
хронизации заболевания. Необходимо для предупреждения рецидива. Могут
наложение давящей повязки, исполь- использоваться следующие физиотера-
зование брейсов особенно у спортсме- певтические мероприятия: микровол-
нов. Аспирация содержимого бурсы новая терапия (СМВ, ДМВ) или элек-
показана при выраженной болезненно- трическое поле УВЧ, электрофорез
лекарственных веществ (новокаина, ной, ЛФК в бассейне, с использова-

трипсина, лидазы), ультразвук (фоно- нием элементов постизометрической
форез гидрокортизона), грязевые или релаксации и т.д.).
озокеритовые аппликации, бальнеоле- Ниже представлен примерный пе-
чение (сероводородные и родоновые речень специальных упражнений для
воды), электростимуляция мышц пле- больных с контрактурами в локтевом
ча. Хирургическое удаление бурсы по- суставе.
казано только при тяжелых, хроничес-
ких, не поддающихся консервативно- Резистивные упражнения
му лечению бурситах. 1. И.п. — сидя, рука согнута под уг-
При наличии отека, гиперемии и лом 90° в локтевом суставе. Инст-
гипертермии в области бурсы следует руктор держит руку больного за
подозревать септический бурсит. Точ- предплечье и среднюю часть пле-
ный диагноз ставится после пункции ча, предлагает согнуть руку в лок-
бурсы. Наиболее часто причиной сеп- тевом суставе и разогнуть, оказы-
тического бурсита является золотистый вая при этом сопротивление. Удер-
стафилококк. Лечение этого заболева- живать сопротивление в течение 4-
ния должно включать в себя антиби- 5 секунд, затем расслабить. 4-6 раз.
отики. 2. И.п. - то же. Рука согнута под уг-
лом 90° в локтевом суставе, паль-
цы согнуты в кулак, кисть "здоро-
9.2.2.3 Тендинит трехглавой вой" руки на кисти больной руки.
мышцы плеча На счет 1-2 - согнуть левую руку
в локте, "здоровая" рука оказыва-
Также может быть одной из при- ет сопротивление, на 3-4 - разог-
чин боли по задней поверхности лок- нуть руку с сопротивлением. 4-6
тевого сустава. Это заболевание часто раз
развивается у лиц, чья деятельность 3. И.п. - руки перед грудью, касают-
связана с быстрым разгибанием руки ся ладонями друг друга. На счет 1-
в локтевом суставе, например, у ме- 2 — сгибать кисть "здоровой" руки,
тателей диска, рыболовов, плотников оказывая сопротивление кистью
и т.д. Лечение этого заболевания больной. 6-8 раз.
включает в себя медикаментозные и 4. И.п. - руки перед грудью, пальцы
кинезотерапевтические мероприятия, сцеплены в замок. На счет 1-2 —
аналогичные тем, что проводятся при сгибать кисть "здоровой" руки,
эпикондилитах локтевого сустава. оказывая сопротивление кистью
больной. После выполнения упраж-
нения расслабить и встряхнуть ки-
9.2.2.4. При стойких контрактурах сти обеих рук. 6-8 раз
в локтевом суставе
Динамические упражнения
Лечение проводится по принципам, 1. И.п. — руки на плоскости стола,
описанным в разделе 3.1. На первом предплечья пронированы. Содруже-
месте стоит назначение лечебной гим- ственное отведение-приведение в
настики в разных ее формах (инди- кистевых суставах. 4-6 раз.
видуальной, тренажерной, резистив- 2. И.п. — руки на плоскости стола,
предплечья в положении, промежу- 13. И.п. - стоя, руки вытянуты вперед

точном между пронацией и супи- — сжимать и разжимать пальцы.
нацией. Содружественное сгибание- 10-12 раз.
разгибание в кистевых суставах. 4- 14. И.п. - то же. Круговые движения
6 раз. в лучезапястных суставах.8-10 раз.
3. И.п. - рука на плоскости стола, 15.И.п. - сидя, рука на столе. Мед-
предплечье пронировано. Активно ленное сгибание и разгибание в лу-
сгибать и разгибать руку в локте- чезапястном суставе с отягощением
вом суставе, скользя по панели из (гантели 0,5-1-2 кг). 5-10 раз.
пластмассы .4-6 раз.
4. И.п. - то же. Активные движения
в локтевом суставе с перекатывани- Мышцы и методика их постизомет-
ем по гладкой поверхности легкой рической релаксации при контракту-
гимнастической палки.5-8 раз. рах в локтевом суставе
5. И.п. - сидя, руки опираются на (по ГА.Иваничеву, 1990)
стол, пальцы переплетены. Сгиба-
ние и разгибание в локтевом сус- Передняя группа мышц плена (дву-
таве с помощью здоровой руки. 4- главая, плечевая). Положение сидя.
5 раз. Рука больного разогнута (вытянута),
6. И.п. - сидя, локти опираются на фиксируется за локоть. Больной в те-
стол, гимнастическая палка в руках. чение 10 секунд осуществляет усилие
Разгибать руки в локтевых суставах, против сопротивления врача, разгиба-
стремясь их вытянуть. 4-5 раз. ющего руку (рис.9.11). В паузу невоз-
7. И.п. - сидя, руки на столе, паль- можно пассивное дальнейшее разгиба-
цы в "замке". Сгибание и разги- ние, поэтому исходное положение со-
бание в локтевых суставах.5-6 раз. храняется. Повторяется 5-6 раз.
8. И.п. - сидя, ладони на столе. По-
переменное давление каждым паль-
цем на поверхность стола (2-3 се-
кунды). 4-5- раз.
9. И.п. - то же. Супинация и прона-
ция предплечья. 4-6 раз.
10. И.п. - стоя, основная стойка. Под-
нять руки вперед, вверх, в сторо-
ны, опустить вниз. 4-6 раз.
11. И.п. - основная стойка. На счет 1
- развести руки в стороны, 2 - со-
гнуть в локтевых суставах, сжимая
пальцы в кулаки, 3 — в стороны,
4 - вернуться в и.п. 5-6 раз.
12.И.п. - стоя, руки опущены, паль-
цы рук сплетены. Сгибая руки в
локтевых суставах, коснуться ладо-
нями лба. Разогнуть руки, повер- Рис. 9.11. Постизометрическая релаксация
нуть кисти сплетенных рук ладон- передних мышц плеча
ной поверхностью вперед. 6-7 раз. (по ГА.Иваничеву, 1990)

мышц-сгибателей кисти и пальцев
плечелучевой мышцы
(по Г.А.Иваничеву, 1990; Ф.А.Хабирову,
(по Г.А.Иваничеву, 1990; Ф.А.Хабирову,
Плечелучевая мышца. Положение

сидя. Локтевой сустав вытянутой руки
устанавливается на подставленное ко-
лено врача в нейтральном положении,
пальцы собраны в кулак. Врач мак-
симально сгибает кулак больного в
кистевом суставе (растяжение плече-
лучевой мышцы). Изометрическая ра-
бота — разгибание против усилия вра-
ча (рис.9.12). Повторений 5-6. Локте-
вой сустав должен быть постоянно в
состоянии разгибания.
Мышцы-сгибатели кисти и пальцев.
Положение сидя. Ладонь больного об-
ращена кверху, рука разогнута в лок-
тевом суставе и в этой же области за-
фиксирована врачом. Больной осуще- Рис. 9.14. Постизометрическая релаксация
ствляетразгибание пальцев и кисти мышц - разгибателей кисти и пальцев
против усилия врача (рис.9.13). В па- (по Г.А.Иваничеву, 1990)
узу врачом производится дальнейшее
разгибание пальцев и кисти. Повторе- нута в локтевом суставе, пальцы мак-
ний 5-6. симально согнуты. Изометрическая
Мышцы-разгибатели пальцев и ки- работа — сгибание пальцев и кисти
сти. Положение сидя. Ладонная по- против усилия врача (рис.9.14). Повто-
верхность обращена книзу, рука разог- рений 5-6.
Мышцы-вращатели предплечья (круг- ты, лигаментиты, дегенеративно-дис-

лый и квадратный пронаторы, супина- трофические поражения костей запя-
тор предплечья). Релаксация мышц стья, контрактура Дюпюитрена.
производится при совершении изомет-
рической работы против соответству-
ющего усилия в противоположном 9.3.1. Тендовагиниты и лигаментиты
направлении. Рука больного разогнута
в локтевом суставе, вращение пред- Среди неспецифических тендоваги-
плечья производится за кисть нитов (воспалений синовиального вла-
(рис.9.15). галища сухожилия) в области кисти
выделяют три формы [Матев И., Бан-
ков С.,1981]:
(1) острый серозный тендовагинит;
(2) крепитирующий тендовагинит;
(3) стенозирующий тендовагинит.
Острый серозный тендовагинит
встречается сравнительно редко. При-
чиной его развития могут быть ин-
фекционные и аллергические агенты.
Острый процесс чаще наблюдается на
тыльной поверхности кисти, сухожи-
лия сгибателей поражаются реже. На-
ступает остро в виде сильной боли и
отека по протяжению сухожильного
влагалища. При пальпации определя-
ется флюктуация. При возникновении
гнойного воспаления быстро развива-
ется септическое состояние с высокой
температурой, ознобом, явлениями ре-
гионарного лимфаденита и лимфанги-
ита.
Неосложненный серозный тендова-
гинит лечат консервативно. Проводят
Рис. 9.15. Постизометрическая релаксация иммобилизацию кисти в функциональ-
мышц - пронаторов (а) и супинатора (б) ном положении ладонной гипсовой
предплечья повязкой или статическим ортезом.
(по ГА.Иваничеву, 1990) Срок иммобилизации 7-8 дней. Хоро-
шо действуют согревающие компрес-
сы, противовоспалительные физиотера-
певтические процедуры (магнитотера-
9.3. КИСТЬ пия, эл.поле УВЧ, УФО в субэритем-
ных дозах). Сразу после прекращения
К заболеваниям кисти, по поводу острой боли начинают дозированную
которых целесообразно проведение и постепенную мобилизацию пальцев.
специализированного восстановитель- Чтобы достичь окончательного расса-
ного лечения, относятся: тендовагини- сывания экссудата, назначают электро-
форез соответствующих препаратов, гетой от дистальных фаланг до вер-

ультразвук, аппликации теплого пара- хней трети предплечья с фиксаци-
фина. ей кисти в функциональном поло-
Возникновение гнойных осложне- жении.
ний диктует необходимость активной 2. В период иммобилизации - ДМВ
антибиотикотерапии и адекватного или эл.поле УВЧ в слаботепловых
оперативного пособия. дозировках в сочетании с магнито-
Крепитирующий тендовагинит воз- терапией.
никает чаще всего остро, после не- 3. Медикаментозная терапия: нестеро-
привычной, чрезмерно интенсивной идные противовоспалительные
или слишком продолжительной рабо- средства (например, метиндол, ин-
ты, связанной с напряжением кисти. дометацин по 1 таблетке 3 раза в
Развитию заболевания способствует день) в течение 7-10 дней.
простудный фактор. По данным 4. После снятия повязки — фонофо-
И.Матева и С.Банкова [1981], очень рез гидрокортизона, лазеротерапия,
часто является следствием серозного магнитотерапия. По исчезновении
тендовагинита. Заболевание характе- отека — парафиновые аппликации,
ризуется четырьмя основными симп- массаж. При сохраняющемся боле-
томами: болью, припухлостью, крепи- вом синдроме — новокаиновая бло-
тацией и снижением функции кисти. када с дипроспаном (0,5мл) или
Боль возникает в нижней трети пред- кеналогом в область наибольшей
плечья, на тыльно-лучевой стороне. болезненности.
Появляется болезненная припухлость
эластической консистенции, которая Средняя продолжительность нетру-
начинается над шиловидным отрост- доспособности 10-20 дней. Для про-
ком лучевой кости, идет косо прокси- филактики рецидива рекомендуют оде-
мально к средней трети локтевой ко- вать на предплечье эластичный бан-
сти, но никогда за эти пределы не даж или бинтовать мышцы предпле-
выходит. При движениях в лучезапя- чья в течение нескольких недель.
стном суставе определяется крепита- Стенозирующий тендовагинит. Оте-
ция - звук, напоминающий хруст су- чественные авторы эту патологию на-
хого снега под ногами. зывают «стенозирующий лигаментит»
Диагноз в острой стадии не вызы- [Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986].
вает затруднений. При затянувшемся До настоящего времени патогенез за-
течении нужно дифференцировать от болевания неясен. Большинство авто-
специфических и ревматоидных тендо- ров считают, что патологический про-
вагинитов, миозита, невропатии луче- цесс сосредотачивается в кольцевид-
вого нерва, стенозирующего лигамен- ных связках сухожильных влагалищ
тита I тыльного запястного канала, от пальцев. Как правило, страдают жен-
дегенеративно-дистрофических заболе- щины в возрасте от 35 до 50 лет, но
ваний лучезапястного сустава. это заболевание наблюдается и у де-
тей. Наиболее часто поражаются I, III
Лечебно-восстановительные и IV пальцы, реже - П-й и V.
мероприятия Диагноз в острой стадии не пред-
1. Иммобилизация руки в течение ставляет затруднений. Основной сим-
6-7 дней ладонной гипсовой лон- птом — "щелканье", "соскакивание"
пальца при разгибании. При затяжном развития заболевания при отсутствии

течении лигаментита симптом "защел- противопоказаний назначаются курсы
кивания" переходит в контрактуру. рассасывающей терапии (ультразвук
Выделяют следующие стадии забо- или фонофорез, магнитотерапия, ап-
левания: пликации парафина) в сочетании с
(1) начальная - характеризуется бо- массажем шейно-воротниковой зоны.
лью при надавливании у прокси- Большая часть больных обращает-
мального края сухожильного влага- ся к врачу во вторуюстадию заболе-
лища и над пястно-фаланговым вания. В эту стадию консервативное
суставом и периодическими затруд- лечение считается менее эффективным
нениями полного сгибания и раз- в сравнении с оперативным. Одна-
гибания пальца, особенно по ут- ко, прежде чем предложить операцию,
рам. следует провести повторные курсы
(2) "защелкивание" пальца - наступа- консервативного лечения в течение
ет часто и устраняется с трудом и достаточно длительного времени.
болью, иногда только с помощью Назначается интенсивная противо-
здоровой руки; на уровне ущемле- воспалительная и рассасывающая те-
ния четко прощупывается болез- рапия. В первые 6-8 дней назначаются
ненное уплотнение. ДМВ, магнитотерапия, вихревые ван-
(3) формируется стойкая контрактура, ны с температурой воды 36-38°С. В
из которой больной не может вы- последующем — фонофорез димекси-
вести палец без помощи второй да, хондроксида, гидрокортизона, ла-
руки; боль после "защелкивания" зеротерапия местно и на сегментарные
остается надолго и распространя- зоны, парафиновые аппликации, мас-
ется по всей руке. саж кисти и шейно-воротниковой
зоны. Хороший эффект дает введение
в область болезненного уплотнения
Лечебно-восстановительные 0,5 мл дипроспана или кеналога с
мероприятия 2,0-3,0 мл 0,5% раствора новокаина.
Физиотерапевтическое лечение со-
В начальной стадии для успеха четается с местным применением ком-
лечения весьма важно установить не- прессов с ронидазой, втиранием ма-
посредственную причину заболевания. зей ("Контрактубекс", "Хондроксид" и
Стенозирующий лигаментит может ДР-)-
развиваться на фоне патологии пече- Средние сроки нетрудоспособности
ни, сердечно-сосудистой системы, на- 14-21 день. Если лечение проводится
рушения обмена веществ, других ди- без отрыва от работы, то необходимо
строфических поражений опорно-дви- временное трудоустройство пациента
гательного аппарата (плече-лопаточ- на весь период лечения.
ный периартроз, остеохондроз шейно- Пациентам трудоспсобного возрас-
го отдела позвоночника, эпикондилит, та с третьей стадией стенозирующего
спондиллоартроз и др.). В таких слу- лигаментита показано оперативное
чаях в лечении должны принимать вмешательство — рассечение кольце-
участие не только хирург, но и тера- видной связки. В раннем послеопера-
певт, невропатолог и т.д. ционном периоде мероприятия на-
Для профилактики дальнейшего правлены на ликвидацию отека и бо-
левого синдрома (токи УВЧ, магни- ренапряжения. Характерна для людей,

тотерапия). Швы снимаются через 8- выполняющих умеренной силы произ-
10 дней, после чего назначаются ак- водственные манипуляции с более
тивно-пассивная гимнастика для сус- сильным напряжением мышц, чем не-
тавов оперированного пальца, расса- обходимо (машинистки, скрипачи,
сывающая терапия (ультразвук, элек- пианисты).
трофорез с иодидом калия и др.), Пациенты предъявляют жалобы на
тепловые процедуры. Трудоспособность быструю утомляемость и боли в об-
восстанавливается через 18-21 день. ласти брюшка мышцы и перехода её
Стенозирующий лигаментит сухожи- в сухожилие. Иногда в этом месте
лия сгибателя большого пальца (бо- обнаруживается небольшой отек, на-
лезнь де Кервена) пряженность мышечных пучков, бо-
Полиэтиодогическое заболевание, лезненных при пальпации.
чаще возникает после перенапряжения Лечебные мероприятия
кисти, преимущественно у женщин на При наличии отека и напряжения
фоне инволютивных изменений. На- мышц — иммобилизация шиной на 7-
чинается иногда остро, с точной ло- 8 дней. Из физиотерапевтических про-
кализацией боли в строго ограничен- цедур применяют ДМВ, эл.поле УВЧ,
ном участке запястья, соответствую- магнитотерапию. Показаны также теп-
щем зоне I тыльного канала (позади лые ванночки, фонофорез гидрокорти-
шиловидного отростка лучевой кости). зона, электрофорез иодида калия, лег-
Затем становятся болезненными разги- кий массаж. Основным моментом в
бание и отведение большого пальца, лечении рецидивирующего миотенди-
приведение кисти, сгибание и и про- нита считают изменение двигательно-
тивопоставление большого пальца ми- го режима и положения рук при вы-
зинцу. При пальпации в этой зоне полнении производственных манипу-
определяется болезненное уплотнение ляций. Их следует выполнять при
мягких тканей. Патогномоничным свободном положении лучезаястного
симптомом болезни де Кервена явля- сустава и без излишнего напряжения
ется локальная боль в точке над су- мышц.
хожилиями длинной отводящей мыш-
цы и короткого разгибателя большо-
го пальца. 9.3.2. Дегенеративно-дистрофические
Лечебные мероприятия поражения
Иммобилизация запястья ортезом в
течение 7 дней. Новокаиновая блока- Наблюдаются чаще всего в лучеза-
да болезненной точки с дипроспаном пястном суставе и костях запястья.
или кеналогом. Обезболивающая и
противовоспалительная физиотерапия. 9.3.2.1. Кистевидная перестройка
При неэффективности консервативно- лучезапястного сустава
го лечения показано оперативное вме-
шательство. Причиной является хроническая
Миотендинит сгибателей пальцев и микротравматизация, связанная с про-
лучезапястного сустава фессиональными нагрузками, реже —
Это самая редкая форма заболева- единичная грубая травма. Изменения
ний кисти и пальцев вследствие пе- локализуются в сочленяющихся повер-
хностях сустава. При этой форме за- подвижности кисти становится поме-
болевания выделяют две стадии: хой в работе.
(1 Изолированные кистовидные образо- В основе реабилитационных мероп-
вания при сохранении целости сустав- риятий лежит разгрузка руки на весь
ных поверхностей; (2)прорыв кисты в период лечения. Проводится иммоби-
сустав. лизация тыльной гипсовой лонгетой
В первой стадии больные жалуют- или ортезом от пястно-фаланговых
ся на "усталость", "тяжесть", "умень- суставов до верхней трети предплечья.
шение ловкости рук", иногда острые, Продолжительность иммобилизации
мимолетные, покалывающие боли. Все (не менее 3 недель) зависит от интен-
признаки расплывчаты, не локализо- сивности болевого синдрома, рентге-
ваны, но постепенно эти ощущения нологичесой картины заболевания.
приобретают постоянный характер. Физиотерапия направлена на сня-
Больные вынуждены встряхивать тие боли и купирование воспалитель-
кисть, растирать руки. ного процесса. С этой целью приме-
Во второй стадии возникает острая няют переменное и постоянное маг-
боль в суставе, отек периартикулярных нитное поле, дециметровую терапию.
тканей, покраснение, ограничение При выраженном болевом синдроме в
функции кисти, общее недомогание. комплекс реабилитационных меропри-
Решающая роль в распознавании ятий включают иглорефлексотерапию,
дегенеративно-дистрофических пораже- КВЧ-терапию, лазеропунктуру.
ний сустава принадлежит рентгеногра- Для улучшения трофичеких процес-
фии. сов используют массаж сегментарных
При лечении необходимы иммоби- зон, синусоидальные модулированные
лизация пораженного сегмента ладон- токи, лазеротерапию. Из медикамен-
ным ортезом, обезболивающая и про- тов применяют перорально нестероид-
тивовоспалительная физио- и медика- ные противовоспалительные препара-
ментозная терапия, рациональное тру- ты (например, метиндол, индомета-
доустройство пациента. цин, ибупрофен по 1 таблетке 3 раза
в день в течение 10 дней), инъек-
ции диклофенака или ортофена при
9.3.2.2. Асептический некроз выраженном болевом синдроме, мес-
ладьевидной (болезнь Прайзе- тно мази (фастум-гель, индометацино-
ра) и полулунной (болезнь вая, бутадионовая, хондроксид и др).
Кинбека) костей После снятия повязки продолжает-
ся иммобилизация запястья облегчен-
Возникновению асептического не- ным бандажем или ортезом. Даже
кроза ладьевидной кости, как прави- после стабилизации процесса рекомен-
ло, предшествует травма. Болезнь дуют бинтование или бандаж на за-
Кинбека не имеет явных этиологичес- пястье. По окончании лечения необ-
ких факторов. От начала заболевания ходима диспансеризация больных в
до момента, когда становится возмож- течение многих лет с проведением ре-
ным рентгенологическое подтвержде- гулярных курсов реабилитационных
ние патологии, проходит много вре- мероприятий.
мени, больные обычно обращаются к Если консервативное лечение неэф-
врачу лишь тогда, когда ограничение фективно и болевой синдром сохраня-
ется, показано оперативное вмеша- цовой [1986] и принятой в настоящее

тельство. время отечественными клиницистами,
по форме различают первичную, вто-
ричную и смешанную контрактуру
9.3.3. Контрактура Дюпюитрена Дюпюитрена. Первичная форма, по
данным этих авторов, встречается у
9.3.3.1. Сущность и классификация 53% больных (обычно - в возрасте
заболевания старше 50 лет), связана с первичной
цереброваскулярной недостаточностью
Контрактура Дюпюитрена - это и характеризуется медленнопрогресси-
сгибательная контрактура пальцев ки- рующим развитием в течение 7-10 и
сти, в основе которой лежит рубцо- более лет. Вторичная форма наблюда-
вое перерождение ладонного апонев- ется у 42% пациентов, связана с вто-
роза. Поскольку впервые анатомичес- ричным нарушением кровообращения
кую сущность этого заболевания оп- в вертебробазиллярном бассейне, обус-
ределил в 1832 г. Г.Дюпюитрен ловленным остеохондрозом шейного
(G.Dupuytren), сгибательная контрак- отдела позвоночника. Заболевание по-
тура пальцев кисти по праву называ- ражает лиц старше 40-45 лет, харак-
ется «дюпюитреновской». теризуется относительно быстро про-
В настоящее время контрактура грессирующим (в течение 3-5 лет)
Дюпюитрена считается одним из сим- развитием. Смешанная форма встреча-
птомов прогрессирующего дегенера- ется у молодых людей в возрасте от
тивно-дистрофического заболевания, 30 лет, характеризуется стремительно
относящегося, по классификации ВОЗ быстрым развитием дегенеративно-ди-
(1974), к фиброматозам неясной эти- строфического поражения соедини-
ологии. По мнению А.М.Волковой и тельной ткани не только на кисти, но
Н.Л.Кузнецовой [1986], данная пато- и других локализаций, сопровождает-
логия является не изолированным по- ся туннельными синдромами и синд-
ражением ладонного апоневроза, а ромом Зудека. Послеоперационный
системным заболеванием, в основе период у таких больных чаще проте-
которого лежит длительное нарушение кает неблагоприятно: образуются кел-
периферического кровообращения, лоидные рубцы, артрозо-артриты сус-
связанное с патологическими измене- тавов кисти и пальцев, стойкие кон-
ниями механизмов, регулирующих со- трактуры, прогрессирует атрофия жи-
судистый тонус, и приводящее к де- ровой клетчатки и собственных мышц
генеративно-дистрофическому пораже- кисти.
нию соединительной ткани. И.Е.Ми- В зависимости от распространённо-
кусев [1980; 1993] считает, что разви- сти патологического процесса выделя-
тие патологического процесса в ладон- ют ладонную, пальцевую и ладонно-
ном апоневрозе возможно при нару- пальцевую контрактуру. По характеру
шении трофической функции вегета- течения заболевание может быть мед-
тивной нервной системы. Более чем в ленно- и быстропрогрессирующим.
90% случаев болеют мужчины в воз- Различают четыре степени выражен-
расте от 40 до 60 лет. ности патологических изменений: I
Согласно классификации, разрабо- степень — наличие только подкожных
танной А.М. Волковой и Н.Л. Кузне- узлов; II — сгибательная контрактура
до угла более 90°; III — сгибательная Поэтому проблема поиска рацио-

контрактура под углом равным 90°; IV нальных методов лечения, сохранения
— сгибательная контрактура под углом профессиональной трудоспособности
менее 90°. При этом заболевании мо- больных с контрактурой Дюпюитрена
гут наблюдаться сопутствующие пора- остается актуальной и имеет важное
жения другой кисти, стопы (болезнь социально-экономическое значение.
Ледерхозе), индурация полового чле- Для полноценного восстановления
на и др. функции кисти при этом заболевании
С функциональной точки зрения необходимо комплексное лечение,
контрактура Дюпюитрена является до- включающее активную предоперацион-
вольно тяжелым страданием, так как ную подготовку, тщательно выполнен-
часто вызывает значительное наруше- ное хирургическое вмешательство и
ние работы такого сложного и актив- адекватную послеоперационную тера-
ного органа, каким является кисть че- пию. Важная роль принадлежит воп-
ловека. При быстро прогрессирующем росам организации и методике прове-
течении наблюдается выраженное ог- дения реабилитационных мероприятий
раничение функции кисти с потерей в послеоперационном периоде, по-
профессиональной трудоспособности, а скольку зачастую после выписки из
при двустороннем поражении в ряде стационара больной либо вообще не
случаев наступает инвалидизация па- получает рекомендованного опериро-
циента [Hueston J.T.,1987]. Особенно вавшим хирургом амбулаторного вос-
ощущают тяжесть этого страдания становительного лечения, либо лечится
люди физического труда и лица, ра- самостоятельно, либо ему назначают
бота которых связана с точными мел- противопоказанные мероприятия. Все
кими движениями пальцев кисти. это отрицательно сказывается на фун-
Лечение заболевания симптомати- кциональных результатах. В програм-
ческое и не гарантирует от рецидива. ме реабилитации выделяют период
Консервативные методы терапии кон- предоперационной подготовки, иммо-
трактуры Дюпюитрена мало эффектив- билизации, период "съемной лонге-
ны и не приостанавливают процесса ты", постиммобилизационный период.
даже в начальных её стадиях [Брян-
цева Л.Н., 1963; Чернавский В.А.и
соавт., 1971]. По мнению большинства 9.3.3.2. Показания к оперативному
авторов, в настоящее время приходит- лечению
ся считать методом выбора оператив-
ное лечение, однако безукоризненно Оперативное лечение показано при
выполненная операция еще не обес- быстропрогрессирующем течении забо-
печивает хороших функциональных левания, начиная со 2-3 стадии. Хи-
результатов. Количество осложнений, рургическое вмешательство противопо-
рецидивов и первично неудовлетвори- казано в тех случаях, когда в основе
тельных функциональных исходов, заболевания лежит сирингомиелия
особенно при запущенных степенях либо спинная сухотка, имеются кож-
контрактуры пальцев, составляет до ные заболевания в области кисти, па-
20-25% [Блохин В.Н., 1971; Сахаров ралич локтевого нерва [Брянцева Л.Н.,
В.А., Яндаров В.М., 1974; Волкова 1963].
А.М., Кузнецова Н.Л., 1986]. В тех случаях, когда имеется дву-
сторонняя контрактура, вмешательство дека), особенно при двустороннем по-

нужно производить на той из кис- ражении кистей или повторной опе-
тей, на которой можно ожидать луч- рации. Реабилитационные мероприя-
ший функциональный результат. Вы- тия проводятся, как правило, амбула-
бор метода операции зависит от мно- торно, хотя в ряде случаев могут вы-
гих факторов: степени контрактуры, полняться и в стационарных услови-
возраста и общего состояния пациен- ях. Используют средства медикамен-
та, особенностей его профессии. В тозной терапии, кинезотерапии, физи-
целом все методы операций делятся отерапии.
на 2 группы: Из медикаментозных средств назна-
1. паллиативные - с рассечением или чают Трентал (по 0.1 г 3 раза в
иссечением рубцовоизмененного день), аскорутин ( по 1 табл. 3 раза
участка ладонного апоневроза; в день), витамин Е (по 100 ЕД один
2. радикальные - с субтотальной ре- раз в день).
зекцией ладонного апоневроза. Физиотерапия: вихревой массаж
Операции на кисти при контракту- для пораженной кисти в течение 10
ре Дюпюитрена относятся к техничес- мин. 1-2 раза в день при температу-
ки сложным и опасным с точки зре- ре воды 37-40°С; магнитотерапия (пе-
ния возможного повреждения важных ременное магнитное поле индукцией
анатомических образований (артери- 17-35 мТл, продолжительность воздей-
альных дуг, пальцевых нервов и со- ствия 15 - 20 минут, № 6-8); лазе-
судов, синовиальных влагалищ и су- ротерапия на сегментарные зоны (при
хожилий, капсулы суставов пальцев), повторной операции или двусторон-
поэтому они должны проводиться нем поражении) 1-2 полями по 5 ми-
только в специализированных лечеб- нут, ежедневно, № 6-8.
ных учреждениях и только хирургами, Кинезотерапия: групповая гимнас-
прошедшими подготовку в области тика 1 раз в день в течение 20-25
хирургии кисти. мин.; блоковая механотерапия для
обеих верхних конечностей (использу-
ются двойной блок без груза и блок
9.3.3.3. Предоперационная с грузом от 1,5 до 5 кг, занятия про-
подготовка водятся 2-3 раза в день по 15-20 ми-
нут); индивидуальная активная гимна-
Кожа кисти при контрактуре Дю- стика в вихревой ванне 1-2 раза в
пюитрена не всегда бывает одинако- день в течение 10 минут; индивиду-
вой. В одних случаях она довольно альная активная гимнастика для кис-
мягкая и подвижная, в других - плот- ти с использованием тренажеров и
ная, жесткая, типа мозолистой, спаян- приспособлений по 10-15 минут, 2-
ная с апоневротическим тяжом. Опе- 3 раза в течение дня; индивидуальная
рация при такой коже становится бо- пассивная гимнастика в сочетании с
лее трудной, кожные края при их раз- массажем кисти и предплечья.
ведении часто рвутся. Назначают также ручной массаж
Цель предоперационных реабилита- шейно-воротниковой зоны, ежедневно.
ционных мероприятий: подготовка Продолжительность периода предо-
кожных покровов и профилактика перационной подготовки - около 10
возможных осложнений (синдром Зу- дней.
9.3.3.4. Ранний послеоперационный 20-40 Вт, продолжительность воздей-

период (период иммобилиза- ствия 10 мин., ежедневно, среднее
ции) число процедур - 6-8); электрофорез
сосудистых препаратов и витаминов
Это период со 2-3 дня после опе- группы В на сегментарные зоны при
рации по 12-14-й день (до снятия нарушениях микроциркуляции или за-
швов). На пораженную кисть накла- интересованности периферической не-
дывается тыльная гипсовая лонгета рвной системы (сила тока - 8-12 мА,
(дощечка) с фиксацией пальцев в ра- ежедневно, № 10); лазеротерапия ме-
зогнутом положении. Иммобилизация стно и на сегментарные зоны (по 1-
только оперированных пальцев счита- 2 поля в течение 5 мин., ежеднев-
ется недостаточной, так как при ак- но, № 10); рефлексотерапия.
тивных движениях неоперированных Кинезотерапия: блоковая механоте-
пальцев происходит содружественное рапия для здоровой руки (использует-
сокращение мышц соседних пальцев, ся блок с грузом от 1,5 до 5 кг, за-
и полный покой оперированной кис- нятия проводятся 2-3 раза в день по
ти не обеспечивается. 15-20 мин.); активная гимнастика для
Цель реабилитационных меропри- свободных от иммобилизации сегмен-
ятий - создание благоприятных усло- тов оперированной и контрлатераль-
вий для течения репаративных про- ной конечности (занятия по 10-15
цессов: ликвидация болевого синдро- мин. 2-3 раза в день); изометрическая
ма и отека, улучшение микроцирку- гимнастика для мышц иммобилизо-
ляции, профилактика контрактур в ванной кисти и предплечья.
суставах оперированной конечности и Показан ручной массаж шейно-во-
возможных нейротрофических наруше- ротниковой зоны и контрлатеральной
ний. конечности, ежедневно.
Из медикаментозных средств назна-

чают Трентал (по 0.1 г 3 раза в 9.3.3.5. Период «съемной лонгеты»
день), теоникол или ксантинола ни-
котинат ( по 1 табл. 3 раза в день), Продолжительность периода - с 14-
витамин Е (по 100 ЕД один раз в 16 дня до 26-28 дня после операции.
день), Метилурацил (по 0,5 г 3 раза Цель реабилитационных мероприятий:
в сутки), витамины группы В в инъ- улучшение трофики оперированной
екциях в общепринятых дозировках. конечности, профилактика атрофии
Физиотерапия: .магнитотерапия со мышц, образования грубых послеопе-
2-го дня после операции: местно низ- рационных рубцов.
кочастотное синусоидальное магнитное Медикаментозная терапия: продол-
поле индукцией 17-35 мТл, продолжи- жается в прежнем объеме.
тельность воздействия 1 5 - 2 0 мин.) Физиотерапия: электрофорез или
и сегментарно (переменное магнитное гальваноэлектрофорез рассасывающих
поле индукцией 10-17 мТл, продолжи- препаратов на оперированную конеч-
тельность воздействия 5-6 мин.), ко- ность продольно или поперечно (сила
личество процедур - 10-12; эл. поле тока-8-12 мА, время воздействия 20
УВЧ с 4-го дня после операции (в мин., ежедневно, № 10-12); ультразвук
атермических дозировках, мощностью (чередовать с электрофорезом) или
фонофорез рассасывающих веществ 9.3.3.6. Постиммобилизационныи

(импульсный режим, лабильная мето- период
дика, мощность воздействия 0,2-0.4
Вт/см2, длительность процедуры 6-8 Цель реабилитационных мероприя-
мин., ежедневно, № 10); лазеротера- тий: улучшение трофики оперирован-
пия на область послеоперационной ной конечности, профилактика обра-
раны и сегментарные зоны (облучение зования грубых рубцов, восстановле-
каждого поля по 5 минут, ежедневно, ние мышечной силы кисти, объема
№ 6-8); амплипульстерапия (при на- движений пораженных пальцев, коор-
чинающейся гипотрофии мышц) по динации движений. Среди средств
сегментарной или сегментарно-мест- восстановительного лечения основное
ной методике, ежедневно, № 6, с по- место принадлежит физиотерапии и
вторением курса через 4-5 дней, все- кинезотерапии.
го 3 курса; рефлексотерапия. Физиотерапия: магнитотерапия на
Ручной массаж шейно-воротнико- поврежденную кисть (синусоидальное
вой зоны и контрлатеральной конеч- низкочастотное магнитное поле индук-
ности; каждый день, № 6-8. ции 17-35 мТл, продолжительность се-
анса 15-20 мин., ежедневно, № 8-10);
Кинезотерапия: блоковая механоте- дарсонвализация (по контактной мето-
рапия для свободных от иммобилиза- дике, продолжительность воздействия
ции суставов обеих верхних конечно- 10 мин., интенсивность разряда опре-
стей (лонгета не снимается, использу- деляется субъективными ощущениями
ется двойной блок без груза и блок пациента, ежедневно, № 6-8); элект-
с грузом для здоровой руки, занятия рофорез сосудистых или рассасываю-
проводятся 1-2 раза в день по 10-15 щих препаратов по продольной или
мин.); индивидуальная активная гим- поперечной методике, сила тока 8-
настика для всех сегментов обеих вер- 12 мА, 20 мин., ежедневно, № 8-12);
хних конечностей с использованием фонофорез аналогичных по действию
тренажеров и приспособлений - стенд препаратов или ультразвук (в дозиров-
для лучезапястного сустава, качалка, ках от 0,2 до 0,6 Вт/см2 в импульс-
катушка, шар на дуге, ротационный ном режиме по лабильной методике,
стенд, губка, схваты, лесенка, кнопки, время воздействия 6-10 мин, ежеднев-
"беличье колесо" и др. (занятия про- но, № 10-12); электростимуляция
водятся без лонгеты 2-3 раза в день мышц сгибателей и разгибателей (по
по 5-10 минут, для оперированной сегментарной и сегметарно-местной
кисти применяются только активные методике в течение 15-20 минут, курс
движения с разгрузкой или без на- лечения — до 20 процедур); апплика-
грузки); изометрическая гимнастика ции парафина и озокерита, тепловые
для кисти и предплечья ежедневно 5- пакеты (назначаются только при от-
6 раз в день по 3-5 минут; пассив- сутствии отека кисти! Температура 43-
ная гимнастика для суставов кисти в 45°С, продолжительность - 20 мин.,
сочетании с массажем кисти и пред- ежедневно, от 6 до 15 процедур); ла-
плечья (по показаниям, в зависимос- зеротерапия местно и сегментарно
ти от состояния шва) ежедневно 1 раз (ежедневно, № 10); баротерапия каж-
в день по 15-20 минут. дый день, № 10.
Выбор конкретных методик физи-
отерапии и сроки воздействия опре- сивная гимнастика в сочетании с мас-

деляются характером развившихся сажем кисти и предплечья 1-2 раза в
функциональных нарушений. день по 15-20 минут; укладки, орте-
Назначают также ручной массаж зирование.
(при наличии отека - по отсасываю- Возможно применение медикамен-
щей методике, можно с последующим тов, улучшающих микроциркуляцию:
втиранием троксевазина) кисти и актовегин (80 мг внутримышечно №
предплечья, ежедневно, № 10 -12; 10, ежедневно), Трентал (по 0.1г 3
вихревой массаж (при наличии отека раза в день в течение 10 дней), ком-
кисти и пальцев с температурой воды пламин (2,0 подкожно № 10, ежед-
до 36°С , а при тугоподвижности в невно) и других.
суставах оперированной кисти - с
температурой воды 38-40°С в течение
10 мин; ежедневно, № 10-12. Исполь- 9.3.3.7. Медико-социальная эксперти-
зуется и рефлексотерапия. за больных с контрактурой
Дюпюитрена
Кинезотерапия: групповая гимнас-
тика; блоковая механотерапия (ис- Исходы оперативного лечения
пользуются двойной блок без груза, больных с контрактурой Дюпюитрена
блок с грузом для обеих верхних ко- I, II, III степени, как правило, бла-
нечностей; оперированная конечность гоприятные. Средние сроки временной
нагружается постепенно, начиная с 0,5 нетрудоспособности после фасциоэкто-
кг, груз увеличивается каждые 1-2 дня мии, по данным А.В.Чернышева с со-
на 0,5 кг, но не более чем до 2,5-3 авт.[1989], составляют 52 дня. После
кг, занятия проводятся 2-3 раза в окончания лечения с учетом профес-
день по 10-15 мин., при увеличении сии пациента возможно временное
нагрузки руководствуются субъектив- трудоустройство сроком до 30 дней.
ными ощущениями больного); инди- При выраженном нарушении функции
видуальная активная гимнастика 2-3 оперированной кисти у больных с
раза в день по 5-10 минут для всех контрактурой Дюпюитрена IV степени
сегментов верхних конечностей с ис- при наличии поражения симметрич-
пользованием тренажеров и приспо- ной руки, возможно направление на
соблений, в т.ч. с нагрузкой для боль- МСЭК для определения III группы
ной руки; индивидуальная гимнасти- инвалидности.
ка с использованием аппаратов с
ЭМГ-биологической обратной связью
для ослабленных мышц кисти и пред- Литература
плечья (электроды для отведения сиг-
нала накладываются на двигательные 1. Блохин В.Н. Лечение контрактуры
точки ослабленных мышц, далее про- Дюпюитрена // Хирургия. - 1971.- №
водится изометрическая тренировка в 6. - С.60-63.
следующем режиме: 4-5 сек - напря- 2. Брянцева Л.Н. Контрактура Дюпюит-
жение, 4-6 сек - расслабление; про- рена. - Ленинград:Медицина,1963.
должительность занятия - до 20-25 3. Волкова A.M., Кузнецова Н.Л. Кон-
мин.); индивидуальная гимнастика в трактура Дюпюитрена (классифика-
воде ежедневно, до 20 процедур; пас- ция, клиника, диагностика, лечение,
диспансеризация): Методические ре- гия. - 1974. - №11. - С. 54-57.

комендации для практических вра- 15. Скрипниченко Д.Ф. Тендовагинит //
чей. - Свердловск, 1986. МЭ. - Том24.- 1985. - С.539-540.
4. Епифанов В.А. Лечебная физкульту- 16. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хи-
ра в травматологии //Лечебная физи- рургия заболеваний и повреждений
ческая культура: Справочник / Под кисти. - Л.: Медицина, 1986. - 352 с.
ред.В.А.Епифанова. - М.: Медицина, 17. Франке К. Спортивная травматоло-
1987. - С.332-392. гия.- М.: Медицина, 1981.
5. Зулкарнеев Р.А. «Болезненное пле- 18. Чернавский В.А., Шаматов Н.М.,
чо», плечелопаточный периартрит и Хамраев Ш.Ш.Лечение контрактуры
синдром «плечо-кисть».-Казань, 1973. Дюпюитрена: Методическое письмо.-
6. Иваничев ГА. Болезненные мышеч- Ташкент,1971.
ные уплотнения.- Казань, 1990. 19. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышеч-
7. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Трав- ная боль.-Казань: Книжный дом,
матологическая и ортопедическая 1995.
помощь в поликлинике. - Санкт-Пе- 20. Чернышев А.В., Никишин М.Ф., Кук-
тербург: Гиппократ, 1994. лин А.Б. Хирургическое и восстано-
8. Кузнецова Н.Л., Волкова A.M. Дис- вительное лечение контрактуры Дю-
пансеризация больных контрактурой пюитрена //Советская медицина. -
Дюпюитрена // Ортопедия, травмато- 1989.- №9.- С. 115.
логия и протезирование. - 1987. - 21. Codman E.A.: The shoulder. Rupture
№2. - С. 11-15. of Supraspinatus Tendon and Lesions
9. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюит- in or About the Subacromial Bursa. -
рена // Ортопедия, травматология и Boston, 1934.
протезирование. - 1993. - №3. - 22. Dupuytren G. De la retraction des
С.86-88. doigts par suite a" une affection de
10. Микусев И.Е. Об этиологии контрак- I'aponevrose palmaire, operation
туры Дюпюитрена // Ортопедия, chirurgicale qui convent dans ce cas /
травматология и протезирование. - / J. Univ. Hebd. Med. Chir. Prat. -
1980. -№4. - С. 70-73. 1831.- Ser.2.- T.5. - P. 352.
11. Нарычева О.А. Комплексное лечение 23. Hawkins R.J., Kennedi J.C. Impinge-
контрактуры Дюпюитрена //Ортопе- ment syndrom in athletes// Am J
дия, травматология и протезирова- Sports Med.- 1980.- № 8.- P. 151-157.
ние. - 1971. №4. -С.24-26. 24. Hueston J.T. Dupytren s contracture
12. Прудников О.Е. Повреждения враща- and occupation // J. Hand Surg. -
ющей манжеты плеча, сочетанные с 1987. - 12A. - P.657-658.
поражениями плечевого сплетения.// 25. Johnson S.L. Ergonomic hand tool
Автореферат на соискание ученой design // Hand Clin. - 1993. - May. -
степени доктора медицинских наук. 9(2). - P.299-311.
Сантк-Петербург, 1995. 26. Jones L. The shoulder joint - observa-
13. Рокитянский В.И.. Повреждения и tions on anatomy and physiology, with
ортопедические заболевания при за- analysis of reconstructive operation
нятиях физкультурой и спортом.- following extensive injury // Surg.
М.:Медицина,1964. Gynecol. Obstet. - 1942. - V. 75. - P.
14. Сахаров В.А.. Яндаров В.М. Лечение 433.
контрактуры Дюпюитрена // Хирур- 27. Kibler W.B., Chandler T.J., Pace B.K.
Principles of rehabilitation after chronic 31. Neer C.S. Anterior acromioplasty for
tendon injuries// Clin. Sports Med.- chronic impingement syndrom in the
1992.- №11.- 661-671. shoulder//J Bone Joint Surg Am.-
28. Kibler W.B., Chandler T.J., Stracener 1972.- №54.-P. 41-50.
E.S. Musculoskeletal adaptations and 32. Neviaser N.J.: Adhesive capsulitis//Orth
injuries due to overtraining//Exerc. Clin N Am.- 1987.- №18.-P.439-443.
Sports Sci Rev.- 1992.-№ 20.- 99-26. 33. Palma de A. Surgery of the
29. Marras W.S., Schoenmarklin R.W. shoulder.-I.B. Hippincott, 1973.
Wrist motions in industry //Ergonomics. 34. Strakowski J., Wiand J., Johnson E.
- 1 9 9 3 . - Apr;36(4). - P.341-351. Upper limb musculoskeletal pain
30. McLaughlin H.L. Common shoulder syndromes//Braddom R.(ed). Physical
injuries// Am J Surg.-1947.- №74.- medicine and Rehabilitation.-W.B.Saun-
P.282. ders company, 1996.-P.783-812.
Глава 10
ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

И СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
10.1. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ мерности самой механической нагруз-

ки (при спортивной и профессио-
нальной перегрузке), а также при
10.1.1. Деформирующий остеоартроз снижении функциональных возмож-
тазобедренного сустава ностей хряща вследствие травмы, дис-
плазии сустава, инфекционных и не-
Деформирующий остеоартроз явля- специфических воспалительных забо-
ется наиболее распространенной фор- леваний, остеодистрофии, метаболи-
мой поражения тазобедренного суста- ческих, нервных, эндокринных нару-
ва. Больные с коксартрозом (артрозом шений и т.д. В тех случаях, когда
тазобедренного сустава) составляют до этиологический фактор известен, речь
30-35% всех пациентов ортопедичес- идет о вторичном артрозе, в осталь-
кого профиля, а показатели инвали- ных случаях — о первичном или иди-
дизации при коксартрозе в три раза опатическом. Определенную роль в
превышают аналогичные при патоло- возникновении артроза играет наслед-
гии коленного сустава, и в семь раз ственный фактор. Клинически дефор-
— голеностопного сустава [Гурьев мирующий артроз характеризуется бо-
В.Н., 1979]. Частота деформирующе- лью, ограничением амплитуды движе-
го артроза резко увеличивается с воз- ний и развитием деформации суста-
растом, до 45 лет это заболевание ва. Следует иметь в виду, что рен-
чаще встречается у мужчин, а пос- тгенологические признаки деформиру-
ле 45 лет — у женщин. В основе де- ющего артроза не всегда коррелиру-
формирующего артроза лежит изна- ют с клиническими проявлениями за-
шивание и деструкция гиалинового болевания. Так, по данным Cunning
хряща, покрывающего суставные по- L.S.H Kelsey J.L.[1984], только 50%
верхности костей. Основной причи- пациентов с явной рентгенологичес-
ной развития заболевания является кой картиной коксартроза жалуются
несоответствие между механической на боли и ограничение подвижности
нагрузкой, падающей на суставную в суставах. Деформирующий остеоар-
поверхность хряща, и его возможно- троз, как правило, медленно прогрес-
стями сопротивляться этой нагрузке сирует. На поздних стадиях заболева-
[Насонова В.А., 1989]. Это несоответ- ния деформирующий коксартроз при-
ствие появляется в результате чрез- водит к значительным ограничениям
Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности • 38!
жизнедеятельности пациентов, а в остеоартрозом тазобедренного сустава

ряде случаев - к инвалидности. относятся кинезотерапия, медикамен-
Консервативное лечение больных с тозное лечение, физиотерапия, реф-
артрозом тазобедренного сустава про- лексотерапия и психотерапия.
водится лишь на ранних стадиях за-
болевания. На поздних стадиях наи-
более эффективным методом являет- 10.1.1.1. Кинезотерапия
ся хирургическое лечение пациентов -
эндопротезирование тазобедренного Кинезотерапия лежит в основе ре-
сустава. Однако всегда существует абилитации больных коксартрозом
большое число больных, у которых являясь методом функциональной v
даже при выраженных изменениях в патогенетической терапии. Прогресси-
суставах показания к оперативному рующий характер течения дегенера-
вмешательству весьма ограничены и тивно-дистрофического процесса оп-
которые требуют применения консер- ределяет основные задачи проводимы>
вативных методик реабилитации. кинезотерапевтических мероприятий
При составлении программы реаби- уменьшение болевого синдрома, выра-
литации больных с остеоартрозом та- ботка компенсации и предупреждение
зобедренного сустава следует учиты- декомпенсации как у неоперирован-
вать целый ряд факторов: степень вы- ных больных, так и после различны}
раженности болевого синдрома, тонус оперативных вмешательств на тазо-
и силу околосуставных мышц и мышц бедренном суставе. Уменьшение боле-
обеих нижних конечностей в целом, вого синдрома достигается путем
амплитуду движений в обоих тазобед- улучшения кровоснабжения, расслаб-
ренных суставах, степень укорочения ления околосуставных мышц, а так-
конечностей, наличие деформаций, же нормализации тонуса центральной
особенности локомоции больного, об- нервной системы. Самой сложной за-
щее состояние пациента, наличие со- дачей лечебной гимнастики является
путствующих соматических, ортопеди- сохранение и выработка компенсации,
ческих и неврологических заболева- которая зависит от состояния позво-
ний, состояние позвоночника и т.д.
ночника, мышечно-связочного аппара-
Наиболее важным клиническим при-
та обоих тазобедренных суставов и
знаком при оценке состояния больных
нижних конечностей в целом, двига-
является степень выраженности боле-
тельного стереотипа ходьбы и психо-
вого синдрома. При составлении ин-
дивидуальной программы реабилита- эмоциональных нарушений у больных
ции врач из всего арсенала терапев- с коксартрозом.
тических мероприятий (показанных В процессе кинезотерапии исполь-
при том или ином уровне болевых зуются различные виды и формы за-
ощущений) выбирает те методики, нятий (лечебная гимнастика индиви-
которые наиболее оптимальны для дуальная, групповая, изометрическая,
коррекции выявленных функциональ- идеомоторная, тренажерная, резистив-
ных нарушений. ная, пассивная, занятия в бассейне,
К основным реабилитационным дыхательная, общеукрепляющая гимна-
средствам, применяемым у больных с стика, коррекция походки). Перечень
методик кинезотерапии, используемых пени выраженности болевого синдро-

у данных пациентов при разной сте- ма, представлены в таблице 10.1.
Таблица 10.1
ФОРМЫ И ВИДЫ КИНЕЗОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ
С КОКСАРТРОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ
БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Выраженность болевого Виды и формы кинезотерапии, которые показаны

синдрома больному.
Выраженные боли Индивидуальная ЛФК в безболевом диапазоне движений,

изометрическая и идеомоторная гимнастика, постизометри-
ческая релаксация мышц, занятия на пассивной шине с за-
данным углом движения, блоковая механотерапия для го-
леностопного и коленного суставов и всех суставов здоро-
вой ноги, активная ЛФК для здоровой конечности и мышц
спины, общеукрепляющая и дыхательная гимнастика
Умеренные боли (или Групповая ЛФК по щадящему режиму, добавляется актив-

уменьшение болей в про- ная и пассивная ЛФК в бассейне по щадящему режиму,
цессе лечения) блоковая механотерапия для тазобедренного сустава по
щадящему режиму, аппаратная механотерапия (в т.ч. вело-
тренажер без нагрузки), пассивная ЛФК для тазобедренно-
го сустава по щадящей методике (укладки в положениях
сгибания, разгибания, отведения), вытяжение тазобедренных
суставов (сухое и подводное) по щадящей методике, обу-
чение правильной ходьбе с использованием дополнитель-
ных средств опоры
боли незначительные, (или Групповая ЛФК по щадяще-тренирующему режиму, гимна-

купирование боли в про- стика в бассейне по щадяще-тренирующему режиму, пас-
цессе лечения) сивная ЛФК и резистивная гимнастика в бассейне, блоко-
вая механотерапия для тазобедренного сустава по щадя-
ще-тренирующему режиму, ходьба на тредбане, велотре-
нажер с нагрузкой, пассивная ЛФК для тазобедренного су-
става по щадяще-тренирующему режиму, вытяжение тазо-
бедренных суставов, коррекция походки
Болей нет, но сохраняются Групповая ЛФК по щадяще-тренирующему режиму, актив-

функциональные наруше- ная ЛФК в бассейне по тренирующему режиму, пассивная
ния ЛФК и резистивная гимнастика в бассейне, блоковая ме-
ханотерапия по тренирующему режиму, ходьба на тредба-
не, велотренажер с нагрузкой, пассивная ЛФК для тазобед-
ренного сустава по тренирующему режиму, вытяжение та-
зобедренных суставов (сухое и подводное), коррекция по-
ходки.
Болей нет, функция в сус- Групповая ЛФК, гимнастика в бассейне, тренажерная гим-
таве в норме настика по тренирующему режиму, резистивная ЛФК в
бассейне, коррекция походки
Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности • 387
Индивидуальная
лечебная гимнастика
Основной задачей при составлении

программы индивидуальной лечебной
гимнастики у больных с коксартрозом
является сохранение объема движений
в суставе и функциональной способ-
ности всех околосуставных мышц. Од-
ними из наиболее ранних кинезотера-
певтических мероприятий у данной
категории пациентов являются уклад- Рис. 10.1. Упражнение на разгибание в
ки в положении разгибания и актив- тазобедренном суставе
ное разгибание в тазобедренных сус- (по J.L. Echternach, 1990)
тавах, выполняемое из нейтрального
положения или положения легкой зоваться те же схемы движений, ко-
внутренней ротации ноги (рис. 10.1). торые применяются в методике про-
Задачей лечебной гимнастики являет- приоцептивного проторения [Вейсс
ся предупреждение возникновения ти- М., 1986]. Наиболее оптимальные
пичной для данной патологии дефор- схемы движений, используемые для
мации тазобедренных суставов — сги- обеспечения активного сокращения
бательно-приводяще-наружно-ротаци- мышц тазобедренного сустава и пре-
онной контрактуры. При выполнении дупреждения контрактуры, представле-
активных упражнений могут исполь- ны в таблице 10.2.
Таблица 10.2
СХЕМЫ ДВИЖЕНИЙ
В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ
(по D.Voss и соавт., 1985)
Схемы движений (паттерны движений) Заинтересованные мышцы
Сгибание-отведение-наружная ротация Psoas major, psoas minor, iliacus, pectineus,

obturator externus, adductor longus, adductor
brevis, gracilis, sartorius, rectus femoris
Разгибание-отведение-внутренняя ротация Gluteus medius, gluteus minimus
Сгибание-отведение-внутренняя ротация Tensor fasciae latae, biceps femoris
Сгибание-приведение-наружная ротация Gluteus maximus, piriformis, obturator

intemus, gemellus superior, gemellus inferior,
adductor magnus, semitendinosus,
semimembranosus
Активные гимнастические упражне- лекторно стимулирует сокращение аб-

ния наиболее оптимальны в тех слу- дукторов контралатеральной ноги). Эта
чаях, когда соответствуют или макси- методика позволяет улучшить или со-
мально приближены к естественным, хранить сократительную способность
физиологическим движениям. Так, на- мышц без выполнения движений в
пример, в фазу опоры во время ходь- пораженном тазобедренном суставе.
бы происходит одновременное содру- При патологии тазобедренных сус-
жественное сокращение разгибателей тавов рекомендуется широкое исполь-
и абдукторов тазобедренного сустава. зование изокинетических упражнений с
Для активизации этого паттерна ис- сопротивлением (резистивная гимнасти-
пользуются упражнения в положении
стоя. Активное сгибание в тазобедрен-
ном суставе с приведением бедра, сги-
банием ноги в коленном суставе и
дорсифлексией в голеностопном сус-
таве в положении стоя - обеспечива-
ют условия для формирования нор-
мальной фазы переноса во время
ходьбы (рис. 10.2) Для тренировки
мышц в фазу переноса во время ходь-
бы используются упражнения на пе-
рекатывание мяча вперед и назад сто-
пой одной ноги в то время, как дру-
гая нога сохраняет равновесие
(рис. 10.3). Во время таких функцио-
нальных упражнений, как присажива-
ние и вставание с медицинского мяча,
осуществляется содружественная тре-
Рис. 10.2. Упражнение лечебной гимнасти-
нировка мышц тазобедренного суста- ки: активное сгибание в тазобедренном
ва координированно с напряжением суставе с приведением бедра, сгибанием
мышц туловища и нижних конечнос- ноги в коленном суставе и дорсифлексией
тей в целом (рис. 10.4). в голеностопном суставе в положении стоя
(по J.L. Echternach, 1990)
Изометрическая гимнастика (изо-
метрическое напряжение мышц) ши-
роко используется в процессе реаби- ка), основная задача которых состоит
литации, осоебнно в тех случаях, ког- в увеличении мышечной силы, вынос-
да движения в тазобедренном суста- ливости и работоспособности мышц.
ве противопоказаны из-за выраженной Изокинетические упражнения с сопро-
боли или нестабильности сустава тивлением - это изотонические дви-
[Echternach J.L., 1990]. Изометричес- жения, выполняемые с фиксирован-
кое сокращение мышц может осуще- ной скоростью и сопровождающиеся
ствляться рефлекторно благодаря изо- сопротивлением на протяжении всего
тоническому или изометрическому ре- диапазона движений. Наиболее часто
зистивному напряжению другой части больным с патологией тазобедренных
тела (например, изометрическое рези- суставов рекомендуются изокинетичес-
стивное отведение правого бедра реф- кие упражнения для сгибателей, раз-
гибателей, отводящих и приводящих

мышц тазобедренного сустава в поло-
жении лежа и стоя. Как правило, при
выполнении резистивных упражнений
сопротивление прикладывается к ди-
стальному сегменту нижней конечно-
сти. Для обеспечения максимального
напряжения околосуставных мышц
врач на протяжении всего диапазона

ки: перекатывание мяча вперед и назад
стопой ноги

ки: сгибание-приведение в тазобедренном
суставе с одновременным изотоническим
мануальным сопротивлением
движений может менять степень при-

кладываемого сопротивления [Kisner
С,1985]. Движения, во время которых
осуществляется сопротивление, анало-
гичны тем оптимальным для тазобед-
ренного сустава двигательным схемам
или паттернам, которые были описа-
ны выше (таблица 10.2). Например,
Рис. 10.4. Упражнение лечебной гимнасти- при выполнении сгибания-приведения
ки: вставание с медицинского мяча в тазобедренном суставе с одновре-
(по J.L. Echternach, 1990) менным изотоническим мануальным
сопротивлением происходит стимуля- ясь на стопы (ноги согнуты в колен-

ция тех структур, которые необходи- ных суставах) приподнимает таз и ту-
мы для обеспечения нормальной фазы ловище, инструктор ЛФК руками
переноса во время ходьбы (рис. 10.5). оказывает сопротивление на область
Выполнение разгибания и отведения в таза (рис. 10.7).
тазобедренном суставе с одновремен-
ным изотоническим сопротивлением
активизирует мышцы, участие которых Групповая лечебная гимнастика
необходимо при ходьбе в фазу опоры,
(рис. 10.6). Для оказания мышечного Групповая лечебная гимнастика
сопротивления может использоваться требует объединения пациентов в кли-
сила тяжести и вес самого тела боль- нически однородные группы согласно
ного. В частности, вес тела для отя- рекомендуемому двигательному режи-
гощения напряжения разгибателей и му. Двигательный режим определяет-
абдукторов тазобедренного сустава мо- ся в зависимости от выраженности
жет использоваться при выполнении статодинамических нарушений (табли-
упражнения "мостик": больной опира- ца 10.3)

ки: разгибание и отведение в тазобедрен-
ном суставе с одновременным изотоничес- Рис. 10.7. Упражнение лечебной гимнасти-
ким сопротивлением ки: «мостик» с сопротивлением
(по J.L. Echternach, 1990) (по J.L. Echternach, 1990)
Таблице 10.3
СХЕМА ОЦЕНКИ НАРУШЕНИЯ СТАТОДИНАМИЧЕСКОИ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ
С ОСТЕОАРТРОЗОМ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
(по В.И.Гершкевич, 1989)
Нарушение Степень и характер Н а р у ш е н и е Нарушение функции Возможности Рентгено- Двигатель-

статодина- боли функции тазо- контрлатерального су- ходьбы логическая ный режим
мической бедренного сус- става и позвоночника стадия
функции тава
Легкое Ноющего характера, Легкое Отсутствие анатомо- На длитель- Чаще I Щадяще-

после ходьбы более функциональных нару- ные расстоя- тренирующий,
2 км, проходят после шений ния (до 3 км) тренирующий
кратковременного от- без опоры
дыха
Умеренное Периодические в по- Умеренное, реже- Начальные проявления на 1-1.5 км Чаще II,III Щадящий,
кое, усиливающиеся выраженное дегенеративно-дистро- без опоры щадяще-
при ходьбе менее 0.5 фического поражения тренирующий
км, уменьшающиеся
после продолжитель-
ного отдыха
Выраженное Постоянные боли, Выраженное, Умеренное или выра- н е в о з м о ж - Чаще III Щадящий
резко усиливающие- реже - умерен- женное дегенеративно- ность ходьбы
ся в начале передви- ное дистрофическое пора- без опоры
жения, уменьшающи- жение с вторичным бо- (менее 0.5 км)
еся после длитель- левым синдромом
ного отдыха
Приводим примерные комплексы групповой лечебной гимнастики, реко-

мендуемые при различных двигательных режимах
I. ЩАДЯЩИЙ РЕЖИМ
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
№ Упражнение Число повторе- Методические

ний для больных указания
моложе старше
50 лет 50 лет
1. Исходное положение - лежа на спи- 7-8 4-5 Ноги врозь.

не (упр. 1-4)
Одновременное сгибание-разгибание
рук и ног в лучезапястных и голенос-
топных суставах.
2. Поднимая правую (левую) руку вверх, 5 3-4 Темп медленный.

потянуться за ней и левой (правой)
пяткой вниз.
3. Руки на локти. Опираясь на локти, 10-12 6-8 Удерживать положе-

приподнять грудной отдел туловища. ние в течение 2-3 се-
кунд.
4. Поочередное сгибание-разгибание ног 7-8 4-5

в голеностопных суставах.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
1. Исходное положение - лежа на спи- 8-10 4-6 Изометрическое уп-

не, (упражнения 1-18) ражнение. Удержи-
Одновременное тыльное сгибание ки- вать напряжение 5-7
стей и стоп, напряжение мышц бедер секунд, затем рас-
и живота, сведение ягодиц и лопаток слабление.
с легким напряжением мышц -разгиба-
телей шеи
2. Ноги на ширине плеч. Внутренняя и 10-15 6-10

наружная ротация стоп с напряжением
мышц.
3. Идеомоторное отведение прямой ноги 8-10 5-6

в тазобедренном суставе.
4. Активное отведение и приведение ноги 8-10 5-7 До появления боли.

в тазобедренном суставе по скользя-
щей плоскости (стопа в положении
тыльного сгибания)
5. Идеомоторное сгибание прямой ноги 8-10 5-6

6 Ноги согнуты в тазобедренных и ко- 8-10 5-7 До появления боли.

ленных суставах. Поочередное разги-
бание-сгибание ног в тазобедренных и
коленных суставах по скользящей
плоскости.
7. Ноги согнуты. Руки на локти. Опира- 6-8 4-6 Удерживать 1-2 се-
ясь на локти и стопы, приподнять кунды.
таз.
8. Сгибание здоровой ноги в тазобедрен- 6-8 4-6 Напряжение разгиба-

ном и коленном суставах с подтягива- телей бедра.
нием к животу руками. При этом пят-
ка больной ноги давит на пол (тест
Томаса).
9. Имитация плавания стилем «кроль» 15-20 10-15

руками.
10. Здоровая нога согнута в тазобедрен- 4-6 3-4 Удерживать положе-

ном и коленном суставах. Опираясь ние в течение 1-2-3
на локти и стопу здоровой ноги, при- секунд.
поднять таз.
11. Ноги на ширине плеч. Руки в стороны. 6-8 4-6 На выдохе. Стопы
Одна рука тянется к другой с поворо- неподвижны.
том туловища.
12. Валик под коленями. Поочередное 6-8 4-6 Напряжение 4-х гла-
разгибание ног в коленных суставах. вых мышц бедер.
13. Руки в стороны. Стопы в положении 10-15 6-10 Дыхание свободное.

тыльного сгибания. Круговые движения
рук вперед.
14. Ноги согнуты в тазобедренных и ко- 6-8 4-5

ленных суставах. Руки на поясе. Вып-
рямляя ногу, отвести ее в сторону по
скользящей поверхности, с усилием
вытягивая ("удлиняя") ногу.
15. Руки в стороны. Стопы в подошвен- 10-15 6-10 Дыхание свободное.

ном сгибании. Круговые движения рук
назад.
16. Повтор упражнения № 1.
17. «Хула-хула»: Руки на пояс, одновре- 10-12 6-10 Ноги прямые. Движе-
менно потянуть вниз, "удлинить" пра- ние за счет таза. Ды-
вую (левую) ногу и потянуть вверх хание свободное.
левую (правую) ногу. Удерживать положе-

ние в течение 2-3
сек.
18. Диафрагмальное дыхание.
19. Исходное положение - лежа на здо- 8-10 5-7

ровом боку (упр. 19-21).
Сгибание больной ноги в тазобедрен-
ном и коленном суставах с подтягива-
нием ее к животу. Выпрямляя ногу,
выятянуть ("удлинить") ее.
20. Руку с больной стороны поднять 5-6 3-4 «Самовытяжение».

вверх, за голову. Потянуться за рукой
вверх и пяткой больной ноги - вниз.
21. Нога согнута в тазобедренном и колен- 6-8 4-5

ном суставах. Отведение ее в тазобед-
ренном суставе в согнутом положе-
нии.
22. Исходное положение - лежа на жи- 8-12 4-8 С максимальной амп-

воте (упражнения 22-26) литудой.
Поочередное сгибание ног в коленных
суставах
23. Руки согнуты в локтях. Свести лопат- 8-12 5-8 Таз не поднимать.
ки, приподнимая плечи и голову.
24. Ноги согнуты в коленных суставах. Ко- 8-12 5-7

лени на ширине плеч. Соединить пят-
ки ног.
25. Ноги прямые на ширине плеч. Опира- 8-12 5-7 Удерживать 1-2 се-
ясь на пальцы ног приподнять колени. кунды.
26. Кисти рук у плеч. Упор на пальцы ног. 5-6 3-4 «Самовытяжение».
Вытягивая правую (левую) руку, потя-
нуться за ней вперед и за пяткой ле-
вой (правой) ноги - назад.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ
1. Исходное положение - лежа на спи- 10-15 8-10

не (упражнения 1-3).
Тыльное-подошвенное сгибание ног в
голеностопных суставах.
2. Кисти рук у плеч. Выпрямляя правую 6-8 4-5

(левую) руку в сторону , потянуться за

ней. Свободно вернуть руку в исход-
ное положение.
3. Диафрагмальное дыхание
II. ЩАДЯЩЕ-ТРЕНИРУЩИЙ РЕЖИМ
1. Исходное положение - лежа на спи- 8-10 6-8 Контроль осанки. При

не (упражнения 1-4). высоком АД голову
Ноги прямые. Руки вдоль туловища. не приподнимать.
Тыльное сгибание стоп, приподнимая
голову - на выдохе и сжав в кулак
пальцы рук.
2. Ноги прямые. Руки на локти. Опираясь 8-10 5-7

на них, приподнять грудной отдел туло-
вища на вдохе, опустить -на выдохе.
3. Опираясь на локти, приподнять грудь 6-8 4-6 Удерживать 2-4 се-

одновременно с тыльным, а затем по- кунды.
дошвенным сгибанием стоп.
4. Руки в стороны. Круговые движения 10 6 Дыхание свободное.

рук назад и вперед
1. Исходное положение - лежа на спи- 8-10 6-8 Движение в суставах

не (упражнения 1 - 26). до боли.
Ноги прямые. Поочередное сгибание
ног в тазобедренных и коленных сус-
тавах с подтягиванием колена к живо-
ту руками.
2. Ноги согнуты в тазобедренных и ко- 6-8 4-6 В медленном темпе.

ленных суставах. Руки под ягодицы.
Поочередное разгибание ног в колен-
ных суставах. Нога навесу.
3. Ноги прямые. Руки вдоль туловища. 8-10 4-6 Удерживать напряже-

Стопы на себя. Пальцы рук сжать в ние 5-7 секунд.
кулак. Живот втянуть. Сжать ягодицы.
Свести лопатки. Затылком давить на
подушку. Изометрическое напряжение
мышц.
4. Ноги прямые. Отведение правой (ле- 8-10 6-8 «Самовытяжение»

вой) руки и левой (правой) ноги в сто-
роны с потягиванием за рукой и пят-
кой на вдохе. Стопа в положении
тыльного сгибания.
5. Ноги прямые на ширине плеч. Внут- 10-12 6-10 С напряжением.

ренняя и наружная ротация стоп.
6. «Хула-хула»: Ноги прямые. Руки на 10-12 6-10 Движение за счет

пояс. Одновременно потянуть вниз таза. Дыхание сво-
"удлинить" правую (левую) ногу и бодное. Удерживать
потянуть вверх левую (правую) ногу. положение в течение
3-4 сек.
7. Идеомоторное отведение прямой ноги 6-8 4-6

в сторону.
8. Ноги прямые. Отведение прямой ноги 6-8 4-6 До боли.

9. Руки в стороны. Ноги прямые на ши- 6-8 4-6 Ноги неподвижны.

рине плеч. Потягивание кисти одной
руки к другой с поворотом туловища
на выдохе.
10. Руки и одна нога - в сторону, стопы на 5-6 3-4 Ноги чередовать. Ис-
себя. Приподнимая плечи и голову, ключить упражнение
скрестить руки и привести ногу на при болях.
выдохе.
11. Ноги согнуты в коленных и тазобед- 6-8 3-6

ренных суставах. Опираясь на стопы,
приподнять таз.
12. Руки под ягодицы. Ноги согнуты в та- 6-8 3-5 Исключить упражне-
зобедренных и коленных суставах. ние при появлении
Одновременное разгибание обеих ног боли.
в коленных суставах. Вернуться в ис-
ходное положение.
13. Ноги прямые. Руки вдоль туловища, 25-30 10-15 Голова и плечи при-
прямые. "Ножницы" руками в сагит- подняты. Дыхание
тальной плоскости. свободное.
14. Ноги согнуты. Стопы на ширине плеч. 6-8 4-6 Дыхание свободное
Одна нога неподвижна. Внутренняя При болях исключить
ротация бедра другой ноги, с прибли-
жением колена к полу.
15 Ноги согнуты Наклон коленей в сто- 8-10 4-6 Медленно, на выдохе

рону с поворотом головы в другую
сторону
16 Ноги прямые Идеомоторное сгибание 6-8 4-6

прямой ноги в тазобедренном суста-
ве
17 Ноги прямые Руки на пояс Сгибая 8-10 6-8

ногу в тазобедренном и коленном су-
ставах, ставим стопу согнутой ноги на
или за бедро прямой ноги на выдохе
18 Ноги согнуты Стопы на ширине плеч 6-8 4-6 Стопы на месте

Соединить колени с напряжением Удерживать напряже-
мышц ние 2-3 секунды
19 Ноги согнуты Стопы и колени вместе 6-8 4-6 Стопы на месте

Развести колени с напряжением
мышц
20 Ноги прямые на ширине плеч На вдо- 6-8 3-5 При высоком АД и

хе руки поднять вверх На выдохе - болях исключить
сесть с наклоном туловища вниз
21 Повтор упражнения № 6
22 Одна нога прямая Стопа другой ноги 6-8 4-6 С максимальной амп-
(согнутой в тазобедренном и коленном литудой При болях
суставах) находится на колене другой исключить
Внутренняя и наружная ротация бед-
ра Стопа и плечи неподвижны
23 Ноги согнуты в тазобедренных и ко- 4-6 2-4 Дыхание свободное

ленных суставах Руки на пояс Круго- При болях исклю-
вые движения одной ногой Нога на- чить
весу
24 Ноги прямые Руки вдоль туловища 6-8 4-6

Поднимая правую (левую) руку вверх,
потянуться за ней и левой (правой)
ногой вниз Стопа на себя
25 Руки под ягодицы Имитация езды на 30-40 10-20 При болях - одной но-
велосипеде обеими ногами секунд гой
26 Одна рука - на грудь, другая - на жи-

вот Диафрагмальное дыхание
27 Исходное положение - лежа на здо- 8-10 4-6 Дыхание свободное

ровом боку (упражнения 27-33).

Ноги прямые. Приподнять больную
ногу и качать ее навесу вверх-вниз.
28. Ноги прямые. Отведение-приведение в 8-10 6-8 С максимально воз-

тазобедренном суставе больной ноги. можной амплитудой.
29. Ноги прямые. Поочередное сгибание- 8-10 4-6 При болях - исклю-
разгибание ног в тазобедренных сус- чить.
тавах («Ножницы»).
30. Ноги прямые. Рука на поясе. Потягива- 4-6 3-5

ние за пяткой прямой ноги на вдохе.
31. Рука на поясе. Здоровая нога выпрям- 6-10 3-5 Спина прямая.
лена. "Перешагивание" согнутой боль-
ной ногой через здоровую вперед-на-
зад
32. Одновременное сгибание-разгибание 8-10 5-7 При болях - пооче-

обеих ног в тазобедренных и коленных редное сгибание ног.
суставах. Выпрямляя ноги, "удлинять"
их (потянуться за пятками).
33. Поднимание обеих ног во фронталь- 4-6 2-4

ной плоскости с удержанием в тече-
ние 2-3 секунд.
34. Исходное положение - лежа на жи- 6-8 4-6 С максимально воз-

воте (упражнения 34-43). можной амплитудой.
Руки перед собой. Поочередное разги-
бание в тазобедренных суставах пря-
мых ног.
35. Стопы на пальцы. Приподняв колени, 10-15 6-10 При болях - «брасс»
имитация стиля "брасс" руками только руками.
36. Руки перед собой. Приподнимая го- 8-12 6-8 При болях - сгибание
лову и плечи, сгибание ног в коленных только ног.
суставах. («Уточка»).
37. Имитация ползания по пластунски. 8-10 6-8
38. Руки под бедра. Ноги прямые. Под- 6-10 4-6 При болях - только
нять прямую ногу вверх и качать ее «здоровой» ногой.
вверх-вниз.
39. Ноги на ширине плеч. С опорой на 10 6-8

носки, приподнять колени с наружной
ротацией стоп. Удержать положение 2-
3 секунды. Опуская колени, стопы ро-

тировать внутрь.
40. Руки в стороны. Разгибание в тазобед- 10 6-8 При болях - только

ренном суставе прямой ноги. Круговые движение рук.
движения руками, удерживая ногу на-
весу.
41. Ноги согнуты в коленях. Колени на 10-12 6-10 Удерживать положе-

ширине плеч. Скрещивание голеней с ние 2-3 сек.
напряжением мышц.
42. Ноги прямые. Руки под бедра. Припод- 6-8 3-5 Дыхание свободное.
нимание прямых ног. При болях -исклю-
чить.
43. Ноги прямые. Кисти у плеч. Потягива- 6-8 3-5 «Самовытяжение».

ние за правой (левой) рукой вперед и
левой (правой) ногой назад.
44. Исходное положение - стоя у 10 6-8 С максимально воз-

«шведской» стенки. Руки на опоре можной амплитудой.
(упражнения 44-50).
Стоя на здоровой ноге лицом к стен-
ке, махи больной ногой во фронталь-
ной плоскости.
45. Стоя здоровым боком к стенке, махи 10 6-8 Спина прямая.

больной ногой в сагиттальной плоско-
сти.
46. Стоя лицом к стенке, перекаты с нос- 10 6-8

ка на пятку.
47. Стоя лицом к стенке. Ноги на ширине 6-8 4-6 Стопы не отрывать.
плеч. Перенос тяжести тела с одной Движения таза.
ноги на другую. Ноги прямые.
48. Руки на перекладине. Ноги на ширине 6-8 3-5 При болях исключить.
плеч. Полуприседания на выдохе.
49. Руки на перекладине. Сгибание ног в 4-6 3-5 Постепенно увеличи-

тазобедренном и коленном суставах, вать амплитуду.
поочередно ставя ногу на переклади-
ну. Имитация ходьбы по лестнице.
50. Имитация ходьбы на месте, не отры- 10-12 6-8

вая носки ног.
Таблица 10.4
ПРИМЕРНЫЕ СХЕМЫ БЛОКОВОЙ МЕХАНОТЕРАПИИ
У БОЛЬНЫХ С КОКСАРТРОЗОМ
Суставы Вид Вид Исходное Величина Время

движения блока положение груза работы
(в кг) (в мин.)
ЩАДЯЩИЙ РЕЖИМ
Голеностопный сгибание Верхний лежа на спине 2-3 3-5

разгибание Нижний лежа на спине 1 3-5
сгибание Нижний лежа на животе или 0,5-1 1-3
Коленный сидя на стуле лицом
к блоку
разгибание Верхний лежа на животе или 1-2 3-5
нижний сидя на стуле спи-
ной к блоку
Голеностопный сгибание верхний лежа на спине, голо- 2-4 5-10
вой к блоку
разгибание нижний лежа на спине нога- 1-2 5
ми к блоку
ЩАДЯЩЕ-ТРЕНИРУЮЩИЙ РЕЖИМ
Коленный сгибание нижний лежа на животе или 1-2 5
сидя на стуле лицом
к блоку
разгибание верхний- лежа на животе или 2-3 5-10
Тазобедренный сгибание верхний лежа на животе 2-3 5
разгибание верхний лежа на спине 2-3 5
Голеностопный сгибание верхний лежа на спине, голо- 2-4 5-10
вой к блоку
разгибание нижний лежа на спине, нога- 2 5
ми к блогу
ТРЕНИРУЮЩИЙ РЕЖИМ
Коленный сгибание нижний лежа на животе или 2 5-10

сидя на стуле лицом
к блоку
разгибание верхний- лежа на животе или 4 10
Тазобедренный сгибание нижний лежа на спине 1 5
разгибание нижний лежа на животе 1-2 5
отведение нижний лежа на «здоровом» 1-2 5
боку
основном в щадяще-тренирующем и щем - с дозированной нагрузкой в

тренирующем режимах: при щадяще- течение 5-15 минут. В ряде случаев
тренирующем режиме - без нагрузки возможно использование велотренаже-
в течение 3-5 минут, при тренирую- ра без нагрузки при щадящем режи-
ме (табл. 10.1). Для коррекции ходь- Растяжение мышц рекомендуется

бы в тренирующем режиме использу- проводить после предварительной
ется неинерционный тредбан. Ско- подготовки, направленной на расслаб-
рость ходьбы на тредбане должна ление соответствующей группы мышц.
быть минимальной (1-1,5 км в час). Расслабление мышц достигается с по-
Дистанция и время ходьбы устанавли- мощью их массажа, различных мето-
ваются индивидуально. При щадящем дик рефлексотерапии, а главным об-
и щадяще-тренирующем режимах разом - с помощью теплолечения, как
обучение правильной ходьбе с помо- общего (сауна), так и локального (с
щью дополнительных средств опоры использованием парафино-озокерито-
проводится перед зеркалом в гимнас- вых и грязевых аппликаций, а также
тическом зале. теплопакетов). Наибольший эффект
Общая продолжительность трена- достигается при проведении пассивной
жерной гимнастики варьирует от 10- гимнастики в процессе или сразу пос-
15 (при щадящем режиме) до 30-40 ле окончания процедуры расслабления
минут (при тренирующем режиме). В соответствующей группы мышц.
зависимости от состояния больного Растяжение мышц может прово-
комплекс гимнастики в течение дня диться в форме укладок в положени-
может быть повторен, в том числе в ях разгибания, сгибания и отведения
условиях палаты. в тазобедренных суставах. Укладка
больной ноги в положении сгибания
в тазобедренном суставе может быть
Пассивная кинезотерапия обеспечена с помощью функциональ-
ной шины, где угол наклона посте-
Пассивная гимнастика занимает важ- пенно увеличивается врачом ЛФК.
ное место в программе кинезотерапии Для продолжительного пассивного
больных с коксартрозом. Она прово- растяжения напряженных мышц мо-
дится в виде специальных упражнений гут использоваться различные аппара-
на растяжение околосуставных мышц. ты и приспособления с приложением
Следует помнить, что изменения (фиб- внешней силы (от 0,5 до 8 кг) в те-
розирование) капсулы тазобедренного чение длительного времени. Как по-
сустава при его дегенеративно-дистро- казывает опыт, небольшие нагрузки,
фических заболеваниях последователь- действующие продолжительное время,
но приводит к пропорциональным ог- более эффективны для увеличения
раничениям определенных видов дви- длины напряженной мышцы, чем
жения, а именно: больше всего стра- большие нагрузки, воздействующие на
дает внутренняя ротация, затем — раз- мышечно-суставной комплекс в тече-
гибание, абдукция, в меньшей степе- ние короткого времени. В таблице
ни — сгибание и, наконец, - наружная 10.5 приведены методики растяжения
ротация [Kaltenborn, F.M, 1989 ]. Со- мышц с помощью простых вспомога-
ответственно в каждом конкретном слу- тельных устройств.
чае определяют те мышцы, растяжение Для растяжения напряженных
которых необходимо в первую оче- мышц может также использоваться
редь. методика проприоцепривного проторе-
Таблица 10.5
МЕТОДИКИ РАСТЯЖЕНИЯ МЫШЦ БЕДРА
С ПОМОЩЬЮ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УСТРОЙСТВ
при щадяще-тренирующем и тренирующем режимах.
Укладка больной Величина груза (кг) Методика растяжения мышц

конечности Режим
Щадяще- Тренирую-
тренирую- щий
щий
Отведение в тазо- 0,5-2 2-4 Проводится на скользящей плоскости. Го-

бедренном суста- лень больной ноги устанавливается на ро-
ве (растяжение ликовую тележку, к которой подвязывается
аддукторов бедра) груз. Обеспечивается легкий наклон сколь-
зящей плоскости в сторону отведения.
Противоположная нога фиксирована.
(рис.10 8)
Сгибание в тазо- 2-4 4-8 Проводится с использованием блоковой

бедренном суста- механотеравтической установки из положе-
ве (растяжение ния лежа на спине, головой к блоку. Ман-
задней группы жетку надевают на нижнюю треть бедра.
мышц бедра) Таз фиксирован. Стопа находится на опо-
ре (рис. 10.9)
Разгибание в та- 2-3 3-6 Проводится с помощью блоковой механо-

зобедренном сус- терапевтической установки из положения
таве (растяжение лежа на животе. Таз фиксируется с помо-
передней группы щью специального пояса или мешочка с
мышц бедра) песком. Под бедро подкладывается валик.
Манжетка надета на нижнюю треть бедра
(рис.10.10).
ния, которая предусматривает макси- лении. Для адекватного растяжения

мальное сокращение напряженных мышц могут использоваться две мето-
мышц в процессе реализации их оп- дики постизометрической релаксации
тимального двигательного паттерна (ПИР). Условно их можно обозначить
(таблица 10.2). Как известно, после как напряжение-расслабление и сокра-
максимального напряжения мышцы щение-расслабление [Griffin J., 1974].
наступает ее максимальное расслабле- При выполнении методики "напряже-
ние (постизометрическая релаксация). ния-расслабления" происходит только
Растяжение мышцы и увеличение ее изометрическое сокращение всех мы-
длины, наступающие после сокраще- шечных групп (заинтересованных в
ния, позволяют увеличить амплитуду данном паттерне) с последующим рас-
активных и пассивных движений в слаблением. При использовании мето-
суставе в контралатеральном направ- дики "сокращение-расслабление" изо-
Таблица 10.5
МЕТОДИКИ РАСТЯЖЕНИЯ МЫШЦ БЕДРА
С ПОМОЩЬЮ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УСТРОЙСТВ
при щадяще-тренирующем и тренирующем режимах.
Укладка больной Величина груза (кг) Методика растяжения мышц

конечности Режим
Щадяще- Тренирую-
тренирую- щий
щий
Отведение в тазо- 0,5-2 2-4 Проводится на скользящей плоскости. Го-

бедренном суста- лень больной ноги устанавливается на ро-
ве (растяжение ликовую тележку, к которой подвязывается
аддукторов бедра) груз. Обеспечивается легкий наклон сколь-
зящей плоскости в сторону отведения.
Противоположная нога фиксирована.
(рис.10.8)
Сгибание в тазо- 2-4 4-8 Проводится с использованием блоковой

бедренном суста- механотеравтическои установки из положе-
ве (растяжение ния лежа на спине, головой к блоку. Ман-
задней группы жетку надевают на нижнюю треть бедра.
мышц бедра) Таз фиксирован. Стопа находится на опо-
ре (рис.10.9)
Разгибание в та- 2-3 3-6 Проводится с помощью блоковой механо-

зобедренном сус- терапевтической установки из положения
таве (растяжение лежа на животе. Таз фиксируется с помо-
передней группы щью специального пояса или мешочка с
мышц бедра) песком. Под бедро подкладывается валик.
Манжетка надета на нижнюю треть бедра
(рис. 10.10).
ния, которая предусматривает макси- лении. Для адекватного растяжения

мальное сокращение напряженных мышц могут использоваться две мето-
мышц в процессе реализации их оп- дики постизометрической релаксации
тимального двигательного паттерна (ПИР). Условно их можно обозначить
(таблица 10.2). Как известно, после как напряжение-расслабление и сокра-
максимального напряжения мышцы щение-расслабление [Griffin J., 1974].
наступает ее максимальное расслабле- При выполнении методики "напряже-
ние (постизометрическая релаксация). ния-расслабления" происходит только
Растяжение мышцы и увеличение ее изометрическое сокращение всех мы-
длины, наступающие после сокраще- шечных групп (заинтересованных в
ния, позволяют увеличить амплитуду данном паттерне) с последующим рас-
активных и пассивных движений в слаблением. При использовании мето-
суставе в контралатеральном направ- дики "сокращение-расслабление" изо-
метрическое напряжение мышц про-

исходит против сопротивления, при-
чем в резистивном напряжении уча-
ствуют все мышцы, кроме ротаторов
(последние напрягаются только изо-
метрически). Использование различ-
ных методик ПИР значительно более
эффективно по сравнению с обычным
пассивным растяжением напряженных
мышц.
Разновидностью пассивной гимна-
стики является пассивная мобилизация
тазобедренного сустава, в процессе
которой происходит растяжение не
только и не сколько мышц, сколько
Рис. 10.8. Растяжение аддукторов бедра с суставной капсулы. Эта методика ис-
помощью роликовой тележки пользуется на ранних стадиях течения
заболевания, когда боль и ограниче-
ние подвижности в суставе не сопро-
вождаются значительными костными
изменениями, выявляемыми рентгено-
графически. В этих случаях использо-
вание методики пассивной мобилиза-
ции сустава может быть эффектив-
ным [Grieve G.P.,1983].
Ниже представлены некоторые ме-
тодики мобилизации тазобедренного
сустава и ПИР околосуставных мышц,
рекомендуемые при коксартрозе (по
К. Левиту, 1993).
Исследование укорочения и растяжение

аддукторов правого бедра
И.п. - лежа на спине у правого края
кушетки, врач стоит справа, левой ру-
кой фиксирует сверху таз, правой об-
хватывает снизу и изнутри правое
бедро и голень пациента (голень на
предплечье, ладонь на бедре) и осуще-
ствляет абдукцию за внутреннюю по-
верхность бедра, избегая наружной ро-
тации в тазобедренном суставе. Достиг-
нув максимальной амплитуды абдукции
из этого положения, врач сгибает го-
лень под прямым углом и увеличивает
Рис. 10.9. Растяжение задней группы амплитуду абдукции. Ограничение аб-
мышц бедра с помощью блоковой механо- дукции как при разогнутой так и при
терапевтической установки согнутой голени - свидетельствуют об
укорочении преимущественно длинно- вдох. Во вторую фазу - расслабление,

го и короткого аддукторов бедра, гре- выдох, врач следует за увеличивающей-
бешковой мышцы. Ограничение абдук- ся амплитудой аддукции.
ции при разогнутой голени и увеличе-
ние объема при согнутой - указывают Растяжение аддукторов правого бедра при
на преимущественное укорочение помощи приема Патрика
стройной, полусухожильной и полупе- И. п. - лежа на спине, левая нога
репончатой мышц. выпрямлена, правая согнута в колен-
ном и тазобедренном суставах, подо-
швенная поверхность стопы упирается
в медиальную поверхность коленного
сустава слева. Врач стоит сбоку слева,
лицом к ножному концу, левой рукой
фиксирует таз сверху, правой - усили-
вает абдукцию бедра, оценивая рас-
стояние между правым коленом и ку-
шеткой и болезненность аддукторов
при пальпации. Из этого же положе-
ния осуществляется растяжение: паци-
ент сдвигается к правому краю кушет-
ки так, чтобы отведенное бедро выс-
тояло за край кушетки. В первую фазу
пациент приподнимает бедро и удержи-
вает его во время вдоха. Во вторую
фазу - расслабление, бедро опускает-
ся за край кушетки (усиление абдук-
ции), выдох. Фазы повторяются по 3-
5 раз несколько раз в день.
Исследование укорочения и болезненного

Рис. 10.10. Растяжение передней группы напряжения подвздошно-ягодичной мыш-
мышц бедра с помощью блоковой механо- цы справа
терапевтической установки И.п. - лежа на спине, на высокой ку-
шетке, опираясь о ножной край ее та-
зом; левая нога максимально согнута в
Растяжение абдукторов правого бедра коленном и тазобедренном суставах и
И.п.- лежа на спине, правая нога вып- фиксирована в таком положении кис-
рямлена и максимально приведена, ле- тями обеих рук, обхватывающих коле-,
вая согнута в коленном и тазобедрен- но; правая нога свободно свисает. Врач
ном суставах, стопа перенесена через стоит сбоку у ножного конца лицом к
правый коленный сустав и стоит на медиальной поверхности правого бед-
кушетке латеральнее правого колена. ра и оценивает положение правой ноги
Врач стоит слева сбоку лицом к кушет- (флексия в тазо-бедренном суставе сви-
ке, предплечьем и кистью левой руки детельствует об укорочении подвздош-
обхватывает правую голень больного но-поясничной мышцы) Правой рукой
снизу и снаружи и пассивным движе- врач усиливает флексию в левом тазо-
нием выполняет аддукцию. Правой ру- бедренном суставе давлением сверху на
кой врач фиксирует таз сверху справа. колено, левой рукой - усиливает эк-
В первую фазу больной выполняет ак- стензию в правом тазобедренном сус-
тивную аддукцию против адекватного таве, надавливая на переднюю поверх-
сопротивления руки врача, делается ность правого бедра (при укорочении
подвздошно-поясничнои мышцы усили- в коленном суставе, наклоняя свое

вается пружинящее сопротивление и тело вперед.
боль в мышце).
Растяжение двуглавой мышцы правого
Растяжение подвздошно-ягодичной мыш- бедра
цы справа И.п.- лежа на спине. Врач стоит у ле-
В первую фазу пациент приподни- вого края кушетки лицом к пациенту
мает опушенное правое бедро на 5-10 на уровне его бедра, правой рукой
см и удерживает его так 20 секунд, поднимает выпрямленную правую ногу
вдох. Во вторую фазу - расслабление, пациента, обхватив стопу с подошвен-
медленный выдох, опускание бедра со- ной стороны (ладонью изнутри, паль-
ответственно увеличивающей амплиту- цами снаружи), вращает ее внутрь и
де экстензии. приводит к своему правому плечу
(указательный палец левой кисти паль-
Исследование болезненного напряжения и пирует место прикрепления двуглавой
укорочения прямой мышцы правого бед- мышцы бедра к головке малоберцовой
ра при помощи ПИР и гравитационного кости). В первую фазу пациент с ми-
отягощения нимальной силой вращает ногу против
И.п. - лежа на спине, ноги до середины адекватного сопротивления врача и
бедра выдвинуты за ножной край ку- удерживает ее в таком положении 10
шетки; левая нога максимально согнута секунд. Во вторую фазу - расслабление,
в коленном и тазобедренном суставах, врач усиливает сгибание и особенно
пациент обхватывает голень в верхней внутреннюю ротацию бедра.
трети и подтягивает бедро к грудной
клетке, правая нога согнута в коленном Мобилизация правого тазобедренного су-
суставе и свисает за край кушетки. В става тракцией по оси бедра
первую фазу пациент разгибает правую И.п.- лежа на спине, ноги разогнуты
ногу и удерживает ее так в течение мед- в коленных и тазобедренных суставах.
ленного вдоха; во вторую фазу - рас- Врач стоит у ножного конца кушетки,
слабление, сгибание ноги в коленном обеими руками обхватывает голень
суставе, выдох. проксимальнее голеностопного сустава
и придает выпрямленной ноге следую-
Растяжение прямой мышцы правого бед- щее положение: легкая флексия, аддук-
ра ция и наружная ротация в тазобедрен-
И.п.- лежа на животе, правая нога со- ном суставе (приблизительно до 10 гра-
гнута в коленном суставе. Врач стоит дусов). Затем врач осуществляет легкую
у правого края кушетки напротив бед- тракцию, отклоняясь назад. В первую
ра и ягодицы пациента. Правая кисть фазу больной смотрит вверх, делает
врача лежит в области грудо-пояснич- вдох, врач удерживает ногу. Во вторую
ного отдела позвоночника справа, ле- фазу - взгляд вниз, расслабление, вы-
вая кисть располагается на передней дох, врач усиливает тракцию. После
поверхности правого бедра и разгибает нескольких повторений вторую фазу
ногу в тазобедренном суставе до напря- можно завершить манипуляционным
жения, голень и стопу пациента врач толчком.
располагает вдоль своего плеча. В пер-
вую фазу делается вдох, больной ока-
зывает давление правой стопой и го-
ленью на плечо врача против его Лечебная гимнастика в бассейне
сопротивления. Во вторую фазу - вы-
дох, расслабление, врач следует за Лечебная гимнастика в бассейне
увеличивающейся амплитудой сгибания проводится в виде активных гимнас-
тических упражнений у стенки бассей- разгибание другой ноги в тазобед-

на, оснащенной опорой (поручни ренном и коленном суставах
вдоль стенки бассейна), свободного (рис. 10. И).
плавания, упражнений с использова- 2. Одновременное сгибание одной и
нием плавательных кругов разной ве- разгибание другой ноги в тазобед-
личины. Общие противопоказания ренном суставе. Ноги прямые (рис
для гимнастики в бассейне: психичес- 10.12).
кие, кожные, венерические, инфекци- 3. Одновременное разведение ног с
онные болезни, нарушение функции напряжением (рис. 10.13).
сердечно-сосудистой системы. 4. Одновременное сгибание одной и
Ниже приведены примерные схемы разгибание другой ноги в тазобед-
занятий лечебной гимнастикой в бас- ренном суставе по диагонали
сейне при различных двигательных (рис. 10.14).
режимах. Каждое упражнение выполняется по
4-6 раз.
Упражнения с сопротивлением при
использовании плавательных кругов
разных размеров Коррекция походки
Исходное положение - голова и Особое внимание в процессе реа-

плечи больного лежат на большом билитации больных с коксартрозом
плавательном круге, на обе прямые уделяется коррекции походки. При
ноги на уровне голеностопных суста- нормальной походке в фазу опоры на-
вов надет малый круг. блюдаются следующие взаимоотноше-
1. Одновременное сгибание одной и ния между тазом, тазобедренным су-
I. ЩАДЯЩИЙ РЕЖИМ
№ Упражнение Число Методические

упражнений указания
1. Исходное положение (ИП) - стоя лицом 6-8 Во время подъема на

к стенке бассейна. Руки на опоре (уп- носки спина прямая.
ражнения 1-5).
Подъем на носки с перекатом на пятки.
2. Ходьба на месте с высоким подниманием 6-8 С максимально воз-

бедра. можной амплитудой.
3. Стоя на здоровой ноге, сгибание и разги- 6-8 Темп медленный, спи-

бание больной ноги в тазобедренном су- на прямая.
ставе.
4. Стоя на здоровой ноге, отведение и при- 6-8

ведение больной ноги в тазобедренном
суставе.
5. Ноги на ширине плеч. Отведение руки с 6-8 Ноги неподвижны

одновременным поворотом туловища в
сторону.
6. ИП - стоя спиной к стенке бассейна. 6-8

Руки на опоре (упражнения 6-8).
Ноги на ширине плеч. Прогнуться тулови-
щем вперед, удерживаясь вытянутыми
руками за опору
7. Стоя на здоровой ноге, круговые движе- 4-8 Спина неподвижна,

ния больной ногой согнутой в тазобедрен- темп медленный.
ном и коленном суставах.
8. Стоя на здоровой ноге, шаг вперед боль- 6-8

ной ногой
9. ИП - здоровым боком к стенке. Рука на 6-8 Нога прямая. Стопа

опоре (упражнения 9-11). скользит по дну бас-
Отведение больной ноги в тазобедренном сейна.
суставе.
10. Стоя на здоровой ноге, круговые движе- 6-8 Стопа не отрывается

ния больной ногой в обе стороны. от пола.
11. Шаг больной ногой в сторону, с одновре- 6-8

менным наклоном туловища к стенке.
12. ИП - лицом к стенке. Руки на опоре (уп- 8-10 Не отрывая стоп от

ражнения 12-13). дна бассейна.
Пружинящие движения стопами. Имитация
ходьбы на месте.
13. Ноги на ширине плеч. Перенос тяжести 6-8

тела с одной ноги на другую («румба»).
14. ИП - стоя в бассейне. Руки в стороны. 6-8

Имитация руками стиля «брасс».
15. Ходьба по бассейну с использованием до- 1-3 минуты

полнительных средств опоры.
16. Плавание стилем «брасс». 3-5 минуты
II. ЩАДЯЩЕ-ТРЕНИРУЮЩИЙ РЕЖИМ
1. ИП - стоя спиной к стенке (упражнения 6-8 Стопа, не отрываясь

1-6). Сгибание ноги в тазобедренном и ко- от дна бассейна, со-
ленном суставах с подтягиванием руками вершает движение
к животу. «носок-пятка».
2. Руки на опоре. Приседая на опорной ноге, 6-8

отведение больной ноги в сторону с мак-
симальной амплитудой.
3. Руки на опоре. Стопа упирается в стенку По 6-8

бассейна. Прогиб туловища вперед, удер-
живаясь вытянутыми руками за опору.
4. Предплечья на опоре. Ноги на весу. Ими- 6-8 Движения с макси-

тация езды на велосипеде. мально возможной ам-
плитудой
5. Нога согнута в тазобедренном и коленном 6-8 С максимально воз-

суставах. Отведение в тазобедренном су- можной амплитудой в
ставе. медленном темпе.
Спина прямая.
6. Повтор упражнения № 5. Отведение в та- 4-6

зобедренном суставе с внутренней рота-
цией бедра
7. ИП - стоя больным боком к стенке. 6-8

Рука на опоре.
Сделав шаг здоровой ногой в сторону,
приставить больную ногу. Прогиб тулови-
ща в сторону. Вернуться в исходное по-
ложение.
8. ИП - стоя здоровым боком к стенке. 6-8

Рука на опоре (упражнения 8-11).
Сделав шаг больной ногой в сторону, при-
ставить здоровую ногу. Прогиб туловища
в сторону. Вернуться в исходное положе-
ние.
9. Стоя на здоровой ноге, сгибание и разги- 6-8 Движения с макси-

бание в тазобедренном суставе прямой мально возможной ам-
больной ноги. плитудой.
10. Одна рука на опоре, другая за головой. 6-8 Спина прямая. В мед-
Стоя на здоровой, круговые движения ленном темпе с макси-
больной ногой, согнутой в коленном сус- мально возможной ам-
таве. плитудой.
11. Стоя на здоровой, шаг вперед и назад 6-8 При шаге назад - полу-
больной ногой. При шаге вперед больная приседания на опорной
нога согнута в тазобедренном и коленном ноге.
суставах, при шаге назад - нога прямая.
12. ИП - стоя лицом к стенке. Руки на опо- 6-8

ре (упражнения 12-13).
Стопы прижаты к стенке. Подтягивание ту-
ловища к стенке бассейна с одновремен-
ным сгибанием рук и ног.
13. Отведение руки и ноги с одновременным 6-8

поворотом туловища в сторону.
14. ИП - спиной к стенке. Предплечья на 6-8 В медленном темпе, с

опоре (упражнения 14-16). возможной амплиту-
Поочередное подтягивание коленей к жи- дой.
воту, со сгибанием ног в тазобедренном и
коленном суставах.
15. Имитация ногами стиля «кроль». 6-8
16. Полуприседания. 6-8
17. Свободная ходьба по бассейну без допол- 3-5 минут

нительных средств опоры.
18. Свободное плавание стилем «брасс». 5-10 минут
III. ТРЕНИРУЮЩИЙ РЕЖИМ

Кроме упражнений щадящего и щадяще-тренирующего режимов, используются следую-
щие дополнительные упражнения:
1. ИП - стоя спиной к стенке. Предплечья 6-8 С максимально воз-

на опоре (упражнения 1-4). можной амплитудой
Сгибание в тазобедренном суставе прямой
ноги.
2. Стоя на глубине, имитация езды на вело- 6-8

сипеде
3. Предплечья на опоре. Попеременное сги- 6-8 Ноги на весу.

бание-разгибание ног в тазобедренном и
коленном суставах.
4. Стоя на глубине, имитация «лыжного» 6-8

шага с полуприседанием.
5. ИП - стоя лицом к стенке. Руки на опоре. По 6-8 Спина прямая

Ноги на ширине плеч. Круговые движения
тазом в обе стороны.
6. ИП - стоя боком к стенке. По 6-8

Шаг в сторону с наклоном туловища к
стенке бассейна.
Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности 411
7. ИП - стоя здоровым боком к стенке. 6-8

Свободная рука держит ногу за стопу. Раз-
гибание ноги в тазобедренном суставе.
8. ИП - стоя спиной к стенке. Руки на опо- 8-10 С максимально воз-

ре (упражнения 8-10). можной амплитудой.
Ноги на ширине плеч. Внутренняя и на-
ружная ротация стоп. Пятки неподвижны.
9. Предплечья на опоре. Сгибание и разги- 6-8 С максимально воз-

бание обеих ног в тазобедренных и колен- можной амплитудой
ных суставах.
10. Руки на опоре. Стопа одной ноги прижа- 6-8

та к стенке бассейна. Приставить стопу
другой ноги. Прогиб туловища вперед на
вытянутые руки.
ставом и дистально расположенными ноги в тазобедренном суставе.

суставами нижних конечностей (ко- 2. Наклон таза вниз приблизительно
ленным и голеностопным) [Inman V. на 5 градусов на стороне той ноги,
и соавт., 1981]: которая переносится.
1. Боковое смещение в горизонталь- 3. Сгибание ноги в тазобедренном су-
ной плоскости таза и туловища над ставе максимально до 30 градусов
опорной ногой. (активация сгибателей бедра) одно-
2. Активация абдукторного механизма временно со сгибанием ноги в ко-
при осевой нагрузке с целью ста- ленном суставе.
билизации тазобедренного сустава и Нарушения походки при заболева-
таза и предупреждения чрезмерной ниях тазобедренного сустава связаны
ротации таза. с целым рядом факторов: болью при
3. Резкая активация экстензоров тазо-
бедренного сустава (с абдукторами)
в фазу отрыва пятки от поверхно-
сти земли.
Основные параметры нормальной
фазы переноса включают в себя:
1. Ротацию таза кпереди при сгибании
Рис. 10.11. Упражнение в бассейне с Рис. 10.12. Упражнение в бассейне с

использованием плавательных кругов использованием плавательных кругов
Рис. 10.13. Упражнение в бассейне с Рис. 10.14. Упражнение в бассейне с

использованием плавательных кругов использованием плавательных кругов
осевой нагрузке на ногу или при дви- больного правильной ходьбе и оказы-
жении в суставе, ограничением объе- вает руками сопротивление тем откло-
ма движений, функциональной слабо- нениям туловища и таза, которые воз-
стью мышц, разницей в длине конеч- никают в фазы ходьбы (рис. 10.15).
ностей или наличием деформаций Определенную помощь в выработке
(таблица 10.6). правильного стереотипа ходьбы может
Анализ особенностей нарушений оказать использование специальных
походки и тех факторов, которые эти балансирующих платформ (рис.10.16).
нарушения вызывают, очень важен Одной из основных проблем у
для составления правильной програм- больных с коксартрозом является
мы лечения. боль, возникающая при осевой нагруз-
Коррекция ходьбы проводится вра- ке. Осевая нагрузка на больной тазо-
чом по лечебной гимнастике, который бедренный сустав может быть значи-
визуально и пальпаторно оценивает в тельно снижена (на 20% и более) при
обе фазы ходьбы положение таза, ту- использовании клюшки или костыля в
ловища, тазобедренных и коленных руке, контралатеральной к пораженно-
суставов, а также напряжение разных му суставу. Для обеспечения симмет-
групп мышц. Выявив существующие ричности походки и значительного
нарушения походки, врач обучает снижения осевой нагрузки некоторым
Таблица 10.6
ПРИЧИНЫ И ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ ПОХОДКИ
У БОЛЬНЫХ С КОКСАРТРОЗОМ
(по материалам New York University Medical Center, 1986)
Нарушения походки Возможные причины
Фаза опоры
Наклон туловища в сторону Слабость отводящих мышц бедра; деформации тазобед-

ренного сустава (вывих бедра, coxa vara); боль в тазо-
бедренном суставе, укорочение ноги; компенсация при

"утиной" походке
Большая ширина шага Абдукционная контрактура в тазобедренном суставе; не-

стабильность сустава; боль; разница длин ног.
Наклон туловища кзади Слабость разгибателей тазобедренного сустава.
Наклон туловища кпереди Слабость четырехглавой мышцы бедра в сочетании со

слабостью большой ягодичной мышцы.
Лордоз при опоре Сгибательная контрактура тазобедренного сустава; сла-

бость разгибателей тазобедренного сустава.
Подпрыгивание Разница в длине ног в сочетании со слабостью сгиба-

телей тазобедренного сустава; отсутствие экстензии.
Фаза переноса
"Вихляние" ноги в тазобедрен- Больная нога - длинная, имеется слабость сгибателей

ном суставе тазобедренного сустава; контралатеральная нога - корот-
кая, имеется сгибательная контрактура тазобедренного
сустава.
Круговые движения тела (раз- Слабость сгибателей тазобедренного сустава; нога, ко-
вороты) торая переносится - более длинная
больным рекомендуется использование альной ортопедической обуви.

двух костылей с подлокотниками типа
"канадок". Некоторые авторы реко- В процессе лечения больных с ос-
мендуют обучать больных так называ- теоартрезом тазобедренного сустава
емой "пружинящей" походке, позво- используют все формы и виды кине-
ляющей значительно уменьшить на- зотерапии: индивидуальная гимнасти-
грузку на ногу при опоре стопы на ка 1-2 раза в день (в зависимости от
пятку. Для того, чтобы так ходить, тяжести состояния пациента), группо-
больной должен научиться максималь- вая ЛФК 1 раз в день, пассивная ки-
но напрягать мышцы - подошвенные незотерапия 1-2 раза в день (после
сгибатели стопы, уменьшая контакт предварительной подготовки), трена-
пятки с полом [J.L. Echternach, 1990]. жерная гимнастика 1-2 раза в день,
Не менее важным для коррекции лечебная гимнастика в бассейне 1 раз
ходьбы является устранение разницы в день. С учетом особенностей состо-
длин нижних конечностей путем ис- яния больного те или иные виды ки-
пользования вкладышей внутрь в незотерапии могут быть исключены.
обувь либо путем наращивания само- Методики кинезотерапии больных,
го каблука или изготовления специ- перенесших операцию эндопротезиро-
вания тазобедренного сустава, будут

рассмотрены в разделе 10.1.2.
10.1.1.2. Физиотерапия
Основными принципами физиоле-

чения дистрофических заболеваний
суставов являются длительность, сис-
тематичность, комплексность примене-
ния физиотерапевтических методов с
учетом этиологии, стадии заболевания,
наличия вторичного синовита, а так-
же сопутствующих соматических забо-
леваний. Физиолечение нормализует
состояние центральной и вегетативной
нервной системы, улучшает процессы
микроциркуляции, оказывает обезбо-
ливающее и противовоспалительное
действие, подавляет активность фер-
ментативного протеолиза и патологи-
ческих иммунных реакций, способ-
ствует стимуляции трофических про-
Рис. 10.15. Коррекция походки цессов и тем самым препятствует раз-
рушению суставного хряща. Оно по-
казано на всех этапах реабилитации
больных с патологией тазобедренного
сустава. Как и кинезотерапия, физи-
олечение дифференцируется главным
образом в зависимости от выраженно-
сти и особенностей болевого синдро-
ма (таблица 10.7).
При выраженном болевом синдроме,
в период обострения, при наличии
реактивного синовита больным на-
значают электрическое поле УВЧ,
низкочастотное переменное магнитное
поле, УФО эритемными дозами интег-
ральным спектром (короткими и
длинными лучами), микроволны [Бо-
голюбов В.М., 1985; Улащик B.C.,
1981; Николова Л. и соавт.,1974; Со-
син И.Н., 1996] .
Рис. 10.16. Использование балансирующей Наиболее выраженным противовос-
платформы для выработки правильных палительным действием обладает
навыков ходьбы электрическое поле УВЧ импульсно-
Таблица 10.7
ФОРМЫ И ВИДЫ ФИЗИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ
С КОКСАРТРЕЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ
БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Выраженность и особенности Рекомендуемые методики физиотерапии

болевого синдрома
Выраженный болевой синдром с клини- э.п.УВЧ, переменное магнитное поле, УФО,

ческими проявлениями реактивного сино- микроволны, криофорез обезболивающих
вита средств, лазеротерапия
Выраженные или умеренные боли без яв- Импульсные токи, криофорез, электрофорез,
ных признаков реактивного синовита (ве- фонофорез спазмолитических или обезболи-
дущий - мышечно-тонический синдром) вающих средств, рефлексотерапия, массаж,
бальнеотерапия (скипидарные, радоновые
ванны)
Незначительные боли (купирование боли Импульсные токи, электрофорез сосудистых

в процессе лечения, хронический болевой препаратов, хондропротекторов, ультразвук
синдром) или фонофорез, рефлексотерапия, микро-
волны (деци- и сантиметрового диапазона),
массаж, гидромассаж, бальнеотерапия, теп-
ло-лечение (парафин, озокерит), электрости-
муляция мышц.
Болей нет, сохраняются или отсутствуют Микроволны (деци- и сантиметрового диапа-

функциональные нарушения зона), массаж, гидромассаж, бальнео-тера-
пия, теплолечение (парафин, озокерит, гря-
зелечение), электростимуляция мышц.
го диапазона. Оно уменьшает остроту или средней интенсивности (20-30

воспалительного процесса за счет Вт), длительность процедуры 8-15
уменьшения экссудации и дегидрата- мин., ежедневно или через день (осо-
ции воспаленных тканей, усиления бенно лицам пожилого возраста), курс
фагоцитоза; оказывает болеутоляющее лечения 5-8 процедур (эффект повы-
и антиспастическое действие, препят- шается при сочетании с внутрисус-
ствуя высвобождению медиаторов вос- тавным введением кортикостерои-
паления. Однако необходимо учиты- дов/ Среди противопоказаний к ис-
вать, что при многократном примене- пользованию УВЧ у больных коксар-
нии УВЧ способствует разрастанию трозом наиболее актуальны гипертони-
соединительной ткани. Электрическое ческая болезнь II -III ст., нарушения
поле УВЧ назначается по следующей сердечного ритма.
методике: э.п. УВЧ импульсное на Магнитотерапия оказывает противо-
область сустава, зазор 2-3 см, пласти- спалительное, противоотечное, обезбо-
ны 11 см располагают поперечно или ливающее действие; стимулирует реге-
на область сустава; длительность им- нерацию ряда тканей, повышает им-
пульсов 2 мкс, воздействие слабой мунологическую активность, улучшает
микроциркуляцию. Особенностями болевом синдроме. При проведении

ПеМП является отсутствие выражен- ДМВ с использованием аппарата
ных неблагоприятных сосудистых ре- "ИКВ-4" сила тока составляет 180-220
акций, что позволяет применять его мА, воздействие осуществляют индук-
у больных с сопутствующей сердечно- тором-диском или индуктором-кабелем
сосудистой патологией. Цилиндричес- (2-3 витка) на область сустава, сред-
кие или прямоугольные индукторы ним теплом (4-я — 5-я ступени) в те-
устанавливают без зазора и давления чение 15-20 минут, на курс 10-15
на область сустава, поперечно, разно- процедур, ежедневно или через день
именными полюсами друг к другу. При назначении ДМВ от аппарата
Назначается синусоидальное или пуль- "Волна" или "Ромашка" используют
сирующее магнитное поле в непре- прямоугольный, цилиндрический излу-
рывном режиме интенсивностью 3-я — чатель, который располагают с зазо-
4-я ступени на аппаратах «Полюс 1» ром 3-4 см с двух сторон около сус-
и «Полюс 3», или 10-35 мТл на ап- тава, доза воздействия слаботепловая
паратах "Маг-30", "Магнитер"; про- (20-45 Вт от аппарата "Волна" и 8 Вт
должительность процедуры на один от аппарата "Ромашка"), продолжи-
сустав 15-20 минут, 1-3 поля. На курс тельность воздействия на одно поле 7-
15-20 процедур. Магнитотерапия про- 14 минут (не более 30 минут при воз-
тивовопоказана при снижении сверты- действии на два сустава), курс 12-16
ваемости крови. процедур, ежедневно или через день.
Воздействие УФО проводят в эри- При сопутствующем остеохондрозе
темных дозах, так как эритемотерапия позвоночника излучатель можно рас-
оказывает противовоспалительное, рас- положить на поясничный отдел и воз-
сасывающее и анальгезирующее дей- действовать слаботепловой дозировкой
ствие. При этом наиболее выражен- (30-40 Вт от аппарата "Волна" и 6-8
ный обезболивающий эффект характе- Вт от аппарата "Ромашка").
рен для коротких волн (КУФ-тера- С целью обезболивания в период
пии), а противовоспалительный — для обострения рекомендуется назначать
длинных волн (ДУФ-терапии). Проце- импульсные токи низкой частоты: ди-
дуры начинают с 3-4 биодоз (после адинамические (ДДТ) и синусоидаль-
определения индивидуальной реак- но модулированные (СМТ) токи.
ции), увеличивая дозу по мере стиха- Анальгезирующее действие ДДТ и
ния эритемы через 1-2 дня, курсом 3- СМТ связано с уменьшением отечно-
4 облучения на сустав. Противопока- сти и застойных явлений в очаге по-
занием к проведению УФО являются ражения, образованием эндорфинов в
ишемическая болезнь сердца, тирео- головном мозге. ДДТ и СМТ свой-
токсикоз, заболевания почек. ственно трофическое действие, они
Микроволны дециметрового диапа- влияют на крово- и лимфоотток, сти-
зона (ДМВ) также оказывают выра- мулируют обменные процессы. Мето-
женный противовоспалительный эф- дика лечения биодинамическими тока-
фект, благоприятно влияют на микро- ми: расположение электродов попереч-
циркуляцию, стимулируют анаболичес- ное или сегментарно-продольное. Во
кие процессы. У больных с заболева- время сеанса можно использовать 3
ниями тазобедренного сустава микро- вида тока: в течение первых 2-3 ми-
волны назначают при выраженном нут - двухтактный волновой или двух-
тактный непрерывный, затем 2-3 ми- дый, частота модуляции 70-50 Гц, глу-
нуты - короткий период и, наконец, бина модуляции 50-75 %, длитель-
при завершении процедуры в течение ность полупериодов 2-3 секунды, про-
2-3 минут - длинный период. Продол- должительность 15 минут, курс 10-14
жительность процедуры 6-9 минут, процедур. Импульсные токи показаны
сила тока — до появления выражен- больным с выраженным болевым син-
ной, но безболезненной вибрации. дромом и при наличии периартрита
Процедура проводится ежедневно или тазобедренного сустава. СМТ хорошо
через день, на курс 8-10 процедур. переносится больными старших возра-
В отличие от ДДТ, СМТ, благода- стных групп при наличии сопутству-
ря модуляции переменного тока повы- ющей сердечно-сосудистой патологии.
шенной частоты, являются более Противопоказанием к назначению им-
сильным раздражителем, легко прохо- пульсных токов является выраженный
дящим через кожу. Улучшение реги- реактивный синовит, а также наруше-
онарного кровообращения, ритмичес- ния сердечного ритма.
кое сокращение мышц, повышение Хорошим анальгезирующим, трофи-
обменных процессов в тканях способ- ческим действием обладают интерфе-
ствуют рассасывающему действию и ренционные токи, проникающие на
лежат в основе выраженного противо- большую глубину, чем ДЦТ и СМТ и
воспалительного эффекта СМТ. Они оказывающие воздействие на большую
оказывают нормализующее действие площадь. Методика воздействия при
на вегетативную нервную систему, применении аппарата "Интердин":
особенно на ее симпатический отдел. накладывают 4 электрода поперечно с
Методика воздействия при использо- перекрестом силовых линий над обла-
вании аппаратов «Амплипульс»: плас- стью тазобедренного сустава, частота
тинчатые электроды располагают по- 90-100 Гц, 8-10 минут. После купи-
перечно на сустав или сегментарно, рования боли, меняется частота 10-100
используют невыпрямленный режим, Гц. Общий курс - 5-10 процедур.
III и IV роды работы по 4-5 минут Анальгезирующим эффектом обла-
каждый, частота модуляции — в зави- дает также и ультразвук (УЗ), под
симости от выраженности болевого действием которого понижается чув-
синдрома от 100 до 70 Гц, глубина — ствительность нервных рецепторов,
25-70 %, длительность полупериода 2- снимается рефлекторный спазм мышц,
3 секунды. Курс лечения 8-10 проце- активизируется микроциркуляция, по-
дур, при воздействии на два сустава вышается проницаемость клеточных
курс продляется до 24 процедур. С мембран. УЗ омолаживает клеточный
целью усиления трофического дей- состав соединительной ткани, улучша-
ствия СМТ, а также при наличии ет функциональное состояние клеток
вертеброгенного болевого синдрома, синовиальной оболочки, предотвраща-
можно назначать ДЦТ и СМТ по сег- ет развитие периостальных разраста-
ментарно-рефлекторной методике. При ний. Методика: воздействие УЗ про-
этом электроды располагают на соот- водится комбинированно (вокруг сус-
ветствующие сегменты спинного моз- тава и паравертебрально на сегментар-
га и на два симметричных сустава. ную зону) по лабильной методике,
Параметры: режим невыпрямленный, используется непрерывный или им-
III и ГУ род работ по 5 минут каж- пульсный режим. Интенсивность воз-
действия на сустав от 0,2 до 0,8 Вт/ больных коксартрозом является крио-

см кв., продолжительность 5-10 минут, терапия. Противоболевое действие
на сегментарную зону — 0,2-0,4 Вт/см криотерапии объясняется блокирова-
кв. в течение 2-3 минут. Курс — 6- нием рецепторов кожи, нормализаци-
12 процедур каждый день или через ей возбудимости нейронов спинного
день. При выраженном болевом син- мозга, участием опиоидов в реализа-
дроме эффективно введение фонофо- ции эффекта, а также угнетением по-
резом анальгезирующих веществ: рочного круга "боль - мышечный
анальгина (50% раствор анальгина — спазм — боль". Выраженный обезбо-
5 мл, ланолин и вазелин по 25 мг), ливающий эффект достигается при ис-
баралгина (2,0 мл), смеси "Пелан" (10 пользовании криоэлектрофореза аналь-
г анальгина растворяют в 4 мл филь- гина (25% раствора), новокаина
трата грязевого раствора и смешива- (0,25% - 2% раствора), салицилата на-
ют с 40 г ланолина и 10 г вазелина), трия (2% -5% раствора) и др. В ка-
смеси "Кортан" (2 мл 1% раствора честве растворителя можно использо-
эмульсии гидрокортизона, 25 мл 50% вать диметилсульфоксид, что позволя-
раствора анальгина, 45 мг ланолина и ет увеличить количество вводимого
10 мг вазелина). При стихании явле- лекарства, усилить анальгезирующий и
ний синовита и нормализации пока- противовоспалительный эффект и вве-
зателей крови (СОЭ, биохимических сти вещества нерастворимые в обыч-
параметров) целесообразно назначение ных растворителях (например, 10%
фонофореза энзимных препаратов раствор бутадиона в 25% растворе ди-
(гордокса, трасилола, контрикала), ко- метилсульфоксида). Методика криоэ-
торые подавляют активность фермен- лектрофореза стандартная: использует-
тов протеолиза и тем самым препят- ся прокладка, смоченная лекарством
ствуют высвобождению кининов, рас- и предварительно охлажденная до тем-
щеплению мукополисахаридов сустав- пературы 10 градусов. При нарушении
ного хряща, тормозят дегенеративно- кровообращения в конечности и по-
дистрофические процессы в элементах вышении мышечного тонуса криофо-
сустава. Хороший эффект дает комби- рез проводится по лябильной мето-
нация фонофореза с внутрисуставным дике: температура прокладки — от 10
введением перечисленных препаратов. до 15 градусов, продолжительность
При наличии явлений периартрита процедуры 12-15 минут, 10 процедур
показан фонофорез кортикостероидов на курс. Противопоказаний к назна-
(гидрокортизона, преднизолон, кена- чению криотерапии практически нет,
лога и т.д.). С рассасывающей целью за исключением холодовой аллергии и
при рубцовых изменениях в суставе болезни Рейно.
назначают фонофорез лидазы, ронида-
зы, трипсина и химотрипсина. На При стихании болевого синдрома
ранних стадиях заболевания у лиц основной задачей физиотерапии ста-
молодого возраста показан фонофорез новится стабилизация дегенеративно-
препаратов, обладающих хондропро- дистрофического процесса в суставах.
текторным действием (хондроксида, Для стимуляции обменных процес-
гумизоля и т.д.) сов в хрящевой ткани используется
электрофорез цинка (1-2% раствор
Одним из эффективных методов в вводится с анода), лития (1-5% ра-
лечении острого болевого синдрома у створ вводится с анода), серы (2-5%
раствор вводится с катода), кобальта ствие достигается при применении

(0,5-1% раствор кобальта гидрохлори- двухтактного волнового тока в течение
да или нитрата вводится с анода). 3 минут, тока, модулированного ко-
Эффективен электрофорез ихтиола. роткими периодами — 5 минут, тока,
Ихтиол содержит 10.5% органической модулированного длинными периода-
серы, которая играет большую роль ми - 5 минут. Курс — 10-12 проце-
как хондропротектор. Методика воз- дур. В целях разрыхления рубцово-
действия: сила тока при проведении фиброзной соединительной ткани ис-
электрофореза — 3-12 мА (в стадию пользуют воздействие "длинным пери-
обострения) или 10-12 мА (в стадию одом" в течение 12-15 минут; элект-
неполной ремиссии), продолжитель- роды накладывают поперечно; курс
ность процедуры 15-30 минут, ежед- лечения — 10-15 процедур.
невно или через день. В лечении хронического болевого
Комбинированное воздействие синдрома при остеоартрозе тазобедрен-
(анальгезирующее, спазмолитическое и ного сустава целесообразно сочетать 2-
трофостимулирующее) достигается при 3 физиотерапевтических фактора на
проведении электрофореза лекарствен- одну и ту же зону одновременно или
ных веществ импульсными токами. последовательно, используя потенци-
Следует учитывать, что подобная ме- рующее влияние одного фактора дру-
тодика противопоказана при резком гим [Боголюбов В.М., 1985; Улащик
обострении синовита, плохой перено- B.C., 1981; Николова Л. И соавт.,1981;
симости постоянного тока и соответ- Сосин И.Н., 1996].
ствующих медикаментов. Методика Хороший эффект дает методика
СМТ-фореза: режим работы выпрям- последовательного применения ультра-
ленный, I, III, IV род работ по 5-6 звука и электрофореза лекарственных
минут, частота модуляций 100 Гц, препаратов. В начале озвучивают три
глубина 0-25% (при выраженной боли поля: паравертебрально с обеих сторон
- частота 100 Гц, глубина 0%; при на уровне L2-S1 0,2 Вт/см кв. и
умеренной боли частота — 70-50 Гц, область сустава 0,4-0,8 Вт/см кв. в
глубина - 25-50%; трофическое дей- импульсном режиме (4 мс) по 3-4
ствие достигается при частоте 50-30 минуты на каждое поле, общее вре-
Гц, глубине — 75-100%) длительность мя — 10-12 минут. Через 20 минут
полупериода 2-3 секунды, сила тока после ультразвука проводится электро-
от слабой до выраженной безболез- форез лекарственных веществ на оз-
ненной вибрации; курс 10-12 проце- вученные поля: катод площадью 100
дур через день или ежедневно. Мето- см кв. на область сустава, раздвоен-
дика ДДТ-фореза: при выраженном ный анод паравертебрально, сила
болевом синдроме - ток двухтактный тока 5-10 мА, время воздействия — до
волновой 5 минут, двухтактный не- 20 минут, курс 10-15 процедур. Эф-
прерывный 3-5 минут, сила тока — до фективным является методика соче-
слабой вибрации; при умеренном бо- танного воздействия ультразвука (или
левом синдроме - ток двухтактный фонофореза лекарственных веществ) с
волновой 3 минуты, ток модулирован импульсными токами.
короткими периодами 6-8 минут, сила
Для стимуляции обменных процес-
тока - до ощутимой вибрации; тро-
сов в тканях сустава могут быть на-
фическое, спазмолитическое воздей-
значены микроволны деци- и санти-
метрового диапазона. Под влиянием ность облучения каждого поля — 5-7

волн сантиметрового диапазона рас- минут, общая продолжительность —
ширяются сосуды, улучшается микро- не более 30 минут. Курс лечения -
циркуляция, стимулируются окисли- от 12 до 30 процедур ежедневно.
тельно-восстановительные процессы, Эффективным методом лечения
угнетаются медиаторы воспаления, больных является массаж. Это обус-
повышается неспецифический имму- ловлено благоприятным влиянием
нитет, активируется симпато-адренало- массажа на нервно-мышечный аппа-
вая система, т.е. реализуется противо- рат, активизацией при этом пери-
воспалительное, рассасывающее и тро- ферического кровообращения, улучше-
фическое действие. СМВ-терапию це- нием трофики тканей больного суста-
лесообразно применять при умерен- ва и конечности. Как правило, мас-
ном синовите, изменениях в периар- саж применяют в области пораженной
тикулярных тканях. Методика: при конечности и соответствующей сег-
использовании аппаратов "Луч — 58", ментарной зоны. При этом обязатель-
"Луч-58- 1" цилиндрический излуча- но щажение пораженного сустава.
тель 11 см или 14 см располагают с Классический массаж тазобедренного
зазором 5 см от поверхности сустава, и коленного сустава показан больным
воздействуют на переднюю и боковую без явлений реактивного синовита,
поверхность, применяя слаботепловую при гипотрофии мышц, мышечно-то-
или тепловую дозу (30-50 Вт), продол- нических проявлениях. Вторичный си-
жительность процедуры — 7-10 минут, новит на поздних стадиях заболевания
на курс — 10-15 процедур через день является противопоказанием для клас-
или каждый день. При проведении сического массажа. В то же время
СМВ-терапии с аппарата "Курадар" проведение сегментарного массажа
(2450 мГц) используются излучатели возможно при любой стадии заболе-
80 мм (10-25 Вт), излучатель 170 мм вания, при наличии вторичного сино-
(20-40 Вт), зазор 5-7 см, время про- вита, выраженном болевом синдроме.
цедуры 5-10 минут, 10-12 процедур на
Не менее эффективным методом
курс. Противопоказанием к назначе-
терапии является гидромассаж, тера-
нию СМВ-терапии является наличие в
певтическое воздействие которого уси-
суставе металлических конструкций.
ливается положительным влиянием
Достаточно высокой эффективнос- водной среды (обезболивающее дей-
тью в лечении остеоартроза обладает ствие теплового фактора, расслабление
лазерное излучение низкой интенсив- околосуставных мышц). На первом
ности, оказывающее не только симп- этапе следует отдавать предпочтение
томатическое, но и патогенетическое струевому или общему вихревому мас-
воздействие. Первичные механизмы сажу с давлением струи 0.5 Атм, рас-
действия лазера реализуются в улуч- стояние от наконечника до поверхно-
шении микроциркуляции, анальгезиру- сти тела 5-8 см, время процедуры 10
ющем эффекте, стимуляции репара- минут, температура 36.5°-37.5°С; ис-
тивных процессов. Используемая ап- пользуются приемы поглаживания и
паратура: "ЛГ -75", "ОЛГ-12", "Яго- вибрации. На втором этапе использу-
да", "Сканер". Облучение сустава про- ется струевой массаж с давлением
водится в 2-3 поля, плотность пото- струи в 2-3 Атм и расстоянием от на-
ка — 5-10 мВт/см кв., продолжитель- конечника до поверхности тела 2-3
см, длительность процедуры 10-15 ми- ные ванны концентрацией 75—100 мг/
нут, используются приемы размина- л, температурой 36°С, продолжитель-
ния, поколачивания. На сегментарную ностью 10 мин, через день, на курс
зону воздействие производится с дав- лечения 8—10 ванн. Радоновые ванны
лением струи 1-1.5 Атм в течение 5- концентрацией 10—120 нКи/л оказы-
8 минут. После проведения процеду- вают активизирующее влияние на
ры гидромассажа рекомендуется про- симпато-адреналовую систему, улучша-
ведение лечебной гимнастики для уве- ют состояние клеточных элементов
личения подвижности в тазобедренных синовии, повышают секрецию синови-
суставах. альной жидкости, улучшают трофику
В ранних стадиях заболевания бла- хряща и повышают его устойчивости
гоприятное влияние на обменные про- к механической нагрузке. Оказывая
цессы, метаболизм хряща, перифери- седативное и обезболивающее дей-
ческую гемодинамику и микроцирку- ствие, радоновые ванны хорошо пере-
ляцию оказывает бальнеотерапия: носятся больным старших возрастных
сульфидные, родоновые, иодобромные, групп с вегетативными нарушениями
хлоридные натриевые ванны. Под и климактерическими расстройствами.
влиянием курса лечения сульфидными Радоновые ванны показаны больным
ваннами наступает существенное улуч- с остаточными явлениями вторичного
шение адаптационно-трофической синовита, с умеренным болевым син-
функции симпатической нервной си- дромом или при его отсутствии, из-
стемы: исчезает сосудистая дистония, менении мышц, нарушении локомо-
улучшается капиллярное и прекапил- торной функции. Радоновые ванны
лярное кровообращение. В результате назначаются при концентрации 40, 80
активизации трофических процессов в и 120 нКи/л, температура воды 36-
тканях повышается образование сино- 37°С; продолжительность ванны 10-15
виальной жидкости, улучшаются про- мин, два дня подряд и день перерыв;
цессы диффузии и осмоса, что при- курс 12-15 ванн. Влияние йодо-бром-
водит к нормализации трофики эпи- ных ванн на больных деформирую-
физарного хряща. Это в свою очередь щим артрозом обусловлено проникно-
приводит к уменьшению дистрофии вением биологически активных ве-
клеточных элементов и явлений вто- ществ (брома и йода) через кожу в
ричного синовита. Сульфидные ванны организм. Эти вещества входят в со-
наиболее показаны больным молодо- став клеточных структур, активизиру-
го и среднего возраста, имеющим ют клеточные ферменты, участвуют в
ожирение, атеросклеротическое пора- метаболических процессах и стимули-
жение сосудов. Сероводородные ван- руют систему гипоталамус-гипофиз-
ны назначают концентрацией 75-150 кора надпочечников. Йодо-бромные
мг/л (первые 5 ванн - концентрация ванны обладают выраженным седатив-
75 мг/л, затем - 100—150 мг/л); тем- ным действием и хорошо переносят-
пература воды 36-37° С, продолжи- ся лицами пожилого возраста. Ванны
тельность процедуры 10-15 мин, два назначают при концентрации йода 10
дня подряд, на третий день - пере- мг/л, брома 25 мг/л, температура воды
рыв; курс лечения 12—15 ванн. Боль- 37°С, продолжительность процедуры
ным пожилого возраста можно приме- 10-15 мин, два дня подряд с после-
нять 2- или 4-камерные сероводород- дующим днем перерыва, на курс на-
значают 10 - 12 ванн. Скипидарные 55°С, продолжительность 20-30 минут,

ванны действуют благоприятно на курс 12-15 процедур через день. При
симпатическое звено симпато-адрена- плохой переносимости теплолечения
ловой системы, на основу микроцир- эффективен электрофорез грязевого
куляторных процессов— капиллярное раствора постоянным или импульс-
кровообращение, стимулируют дея- ными (СМТ и ДДТ) токами.
тельность ретикуло-эндотелиальной Одной из наиболее важных про-
системы. Скипидарные ванны показа- блем физиолечения больных с коксар-
ны при отсутствии явлений вторично- трозом после купирования болевого
го синовита, при наличии умеренно- синдрома является укрепление около-
го болевого синдрома на фоне реф- суставных мышц, мышц нижних ко-
лекторных мышечных спазмов. Ски- нечностей и спины, которое осуще-
пидарные ванны назначают с приме- ствляется в процессе электростимуля-
нением "белой эмульсии" с постепен- ции. Особое место в решении этой
ным повышением концентрации от 20 задачи занимает нормализация тонуса
до 60 мл на 200 л воды. Температуру мышц- абдукторов и экстензоров, ста-
воды в ванне постепенно повышают билизирующих тазобедренный сустав
от 37°С до 30-39° С, продолжитель- во время ходьбы, обеспечивающих со-
ность процедуры 10—15 мин. Курс - хранение центра тяжести при нерав-
16-18 ванн, проводимых через день номерной опороспособности. Электро-
или два дня подряд с перерывом на стимуляция мышц может проводить-
третий день. Противопоказанием к ся от аппарата "Стимул" по стандар-
бальнеотерапии, помимо общеприня- тной методике: импульсный режим
тых, является обострение синовита. (10 секунд — посылка, 50 секунд —
В фазу ремиссии у больных с ос- пауза), общее число циклов — 10-20,
теоартрозом эффективно применение сила тока — до видимого сокращения
лечебной грязи и других теплоносите- раздражаемой мышцы, процедуры
лей. Под действием теплоносителей проводятся ежедневно или 2 раза в
повышается температура тканей а ме- день по двуполюсной методике, на
сте воздействия, расширяются перифе- курс — до 20 воздействий. У лиц с
рические сосуды, возрастает скорость астеничной конституцией и подрост-
кровотока и лимфотока, активизирует- ков электросимуляция мышц тазобед-
ся метаболизм тканей в зоне аппли- ренного сустава может проводиться на
кации, стимулируются процессы реге- аппаратах, имеющих многоканальное
нерации хряща. В качестве теплоно- обеспечение (например, "Миоритм",
сителей используются иловая или тор- "Хелстроник ВМ-1020"). Электрости-
фяная грязи, парафин и озокерит, ко- муляция проводится по биполярной
торые в виде аппликаций назначают- методике при использовании синхрон-
ся на пораженный тазобедренный су- ного и асинхронного режима (при ко-
став. Лечебную грязь применяют при тором четные и нечетные каналы ра-
температуре 38-44"С, продолжитель- ботают поочередно, что важно для
ность процедуры 10-15 минут, курс стимуляции мышц-антагонистов), ча-
10-12 процедур через день или два стота 70-40 Гц, время воздействия —
дня подряд, третий — перерыв. Па- 15- 20 минут с увеличением интенсив-
рафиновые и озокеритовые апплика- ности воздействия к концу процеду-
ции назначают при температуре 50- ры на 20-25% без болевых ощущений.
Курс длится от 14 до 26 процедур с (аппараты "АСМ-2", "АСМ-3"), сила

перерывом в 10 дней, ежедневно или — до сокращения мышцы, продолжи-
через день — без перерыва. тельность воздействия на мышцу — 3-
При назначении электростимуляции 5 минут, на курс — 20-25 процедур с
следует помнить, что показатели мы- шестидневным перерывом через 10-12
шечной силы весьма вариабельны процедур.
даже у здоровых лиц, что связано с
индивидуальными особенностями орга-
низма, строением его мышечной сис- 10.1.1.3. Рефлексотерапия
темы, уровнем общего физического
развития, физической подготовленно- Рефлексотерапия (РТ) занимает оп-
стью и т.д. В связи с этим перед на- ределенное место в комплексном вос-
значением электростимуляции жела- становительном лечении больных с
тельно предварительное выполнение остеоартрозом тазобедренного сустава.
исследований с целью оценки состо- Обладая многофакторным действием
яния электровозбудимости нейро-мы- на организм, РТ помогает снять
шечного аппарата (глава 3 первого стрессовую психастению, стимулиро-
тома). При незначительном снижении вать защитные силы организма, улуч-
возбудимости нервно-мышечного ап- шить микроциркуляцию и трофику
парата применяют однотактный вол- тканей тазобедренных суставов, снять
новой ток или ритм синкопа в посто- ригидность околосуставных мышц, ку-
янной или переменной форме посы- пировать болевой синдром [Табеева
лок; период - от 15-20 секунд, пе- Д.М, 1982, Стояновский Д.Н, 1987].
редний фронт 3 с, задний — 2 с. (ап- Это в значительной степени облегча-
параты "СНИМ", "Тонус", "Диадина- ет проведение остальных реабилитаци-
мик"). СМТ (аппарат "Амплипульс") онных мероприятий, в частности, ки-
назначают в первом или втором ре- незотерапии. Являясь немедикаментоз-
жиме, второй род работ, при частоте ным средством лечения, РТ привлека-
50-30 Гц, глубине модуляций 100 %; ет ортопедов своей надежностью, эко-
возможно также использование чет- номичностью и достаточной эффек-
вертого рода работ при длительности тивностью, а также возможностью ин-
паузы в 1.5-2 раза превышающей дли- дивидуализации воздействия, отсут-
тельность посылки (2 с- посылка, 3- ствием осложнений и побочных дей-
5 с. — пауза), силе тока — до сокра- ствий [Водянов Н.М., Сулим Н.И.,
щения мышцы, продолжительность Кондауров В.В., 1989].
процедуры - 6-7 минут на мышцу.
Процедуры проводятся ежедневно, 12- Основная задача РТ у больных с
20 процедур на курс по одно- или коксартрозом - это борьба с болью.
двухполюсной методике. При наличии Для адекватного рефлексотерапевти-
полной реакции перерождения стиму- ческого воздействия следует изначаль-
ляцию выполняют по двухполюсной но определить удельный вес психоген-
методике импульсами экспоненциаль- ного компонента и патоморфологичес-
ной формы с частотой 1-5 Гц или ких изменений в суставе, обуславли-
гальваническим током; частота ритми- вающих болевую импульсацию. В том
ческих модуляций — 4 , скважность — случае, когда превалируют эмоцио-
4, ручная модуляция частотой — 1-2 нальные нарушения, предпочтение от-
дается методикам, способствующим
восстановлению равновесия между меридианов. Из методов электропунк-

процессами возбуждения и торможе- турной рефлексодиагностики наиболее
ния в коре головного мозга [Старо- часто используют два варианта: изме-
веров А.Т., Барашнов Г.Н., 1985]. рение электропроводности в точках —
Наиболее щадящей и в то же вре- пособниках по Y.Nacatam (методика
мя эффективной методикой, на фоне "nodoracu") и метод стандартного ве-
которой можно применять остальные гетативного теста ЦИТО [Нечушкин
варианты и методы РТ, является про- А.И., Гайдамакина А. М,, 1981], ко-
лонгированная аурикулярная микроиг- торый дополняется измерением кож-
лотерапия. Воздействие на точки уш- ной температуры в тех же точках -
ной раковины приводит к повыше- пособниках. После заполнения специ-
нию порога болевой чувствительности альных карт, полученные данные под-
в определенных, индивидуальных для вергаются математической обработ-
каждой точки, участках тела. Воздей- ке: высчитываются средние значения
ствие осуществляют на следующие каждого показателя и очерчивается,
аурикулярные точки (AT): 55 (анти- так называемый, "физиологический
стрессовую), 33 (лба), 29 (затылка), коридор" (по 0.7 см вверх и вниз от
34 (коры головного мозга), 22 (желез среднего значения). Каналы, на кото-
внутренней секреции), 13 (надпочеч- рых измеренные биофизические пока-
ник). затели выходят за рамки этого кори-
В дальнейшем последовательно дора вверх на величину, превосходя-
или на фоне пролонгированной аури- щую среднее квадратичное отклоне-
кулярной микроиглотерапии приступа- ние, находятся в гиперфункции; если
ют к реализации корпоральной аку- же эти показатели выходят на ту же
пунктуры. Методика проведения реф- величину вниз, - соответственно, в
лексотерапии состоит из двух курсов гипофункции. Сочетания дистальных
— подготовительного и основного точек акупунктуры основных мериди-
[Заславский Е.С., Гутман Е.Г, 1975]. анов при синдромах "избыточности" и
Первые четыре сеанса подготовитель- "недостаточности" представлено в таб-
ного курса воздействие осуществляют лице 10.8.
через точки, так называемого, обще-
го действия: III 36 и Х.5, IV.9 и IX.6; Заключительные два сеанса этого
XI.34 и П.6; IV.6 и 1.7. Начиная с курса проводятся аналогично двум
пятого сеанса, РТ проводят дифферен- первым. Курс составляет 12 — 15 про-
цированно в зависимости от преиму- цедур.
щественной локализации болей, ней- После одно — двухнедельного пе-
родистрофических изменений и сопут- рерыва начинают второй курс (основ-
ствующих заболеваний. Лечение осу- ной). При этом обращают внимание
ществляют только через дистальные на локализацию и степень выражен-
точки определенных каналов в соот- ности боли, дистрофические измене-
ветствии с правилами межканальных ния в тканях, наличие триггерных
взаимосвязей. Для этого предваритель- пунктов. Сеансы можно проводить
но необходимо провести электропун- ежедневно или через день. Курс со-
ктурную рефлексодиагностику с целью ставляет 1 0 — 1 5 процедур. В рецеп-
выявления функционального состоя- туру включают локальные, сегментар-
ния заинтересованных акупунктурных ные и отдаленные точки тех каналов,
которые по своему ходу пересекают ресекающих эпицентр или очаг боли

тазобедренный сустав, учитывая боле- в области пораженного сустава. Кро-
вую поверхность (передняя — канал ме того, при артралгиях в ряде слу-
желудка III. 45, передне - наружная чаев используют специальные проти-
— канал желчного пузыря XI. 38, зад- воболевые точки (таблица 10.9).
няя - канал мочевого пузыря VII. 60;
при локализации болей на внутренней Выбирают точки в зависимости от
поверхности бедра целесообразно ис- преимущественной локализации болей
пользовать точку пересечения иньских (например, наружная сторона сустава),
ножных каналов IV. 6). При выборе её иррадиации и сочетания с други-
конкретного рецепта воздействия не- ми расстройствами (например, с кон-
обходимо пользоваться следующим трактурами). Обязательно используют
правилом: предпочтение должно отда- соответствующие специфические точ-
ваться тем отдаленным точкам, кото- ки: IV. 5 и Х.5.
рые расположены на меридианах, пе- При явлениях синовита в суставе с
Таблица 10.8
СОЧЕТАНИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ТОЧЕК АКУПУНКТУРЫ
ПРИ СИНДРОМАХ «ИЗБЫТОЧНОСТИ» И «НЕДОСТАТОЧНОСТИ»
(по Д.М. Табеевой, 1980; В.Н. Лакуста, Г.С.Гроссу, 1980)
Мери- Подлежат возбуждению Подлежат торможению

диан при гипофункции при гиперфункции
Тонизация Дисперсия Тонизация Дисперсия
I I. 9, IV. 4 I. 10, V. 8 I. 5, VIII. 10 I. 10, V. 8

VIII VIII. 7, VIII. 8 VIII. 3, IV. 3 VIII. 1, XII. 1 VIII. 3, IV. 3
XI XII. 8, VIII. 10 XII. 4, I. 8 XII. 2, V. 8 XII. 4, I. 8
V V. 9, XII. 1 XII. 13, VIII. 10 V. 7, IV. 3 V.3, VIII. 10
IV IV. 2, V. 8 IV. 1, XII. 1 IV. 5, I. 8 VI. 1, XII. 1
II II. 11, III. 36 II. 5, VI. 5 II. 2, VII. 66 II. 5, VI. 5
VII VII. 67, II. 11 VII. 40, III. 36 VII. 65, XI. 41 VII. 40, III. 36
XI XI. 43, VII. 66 XI. 44, II. 1 XI. 38, VI. 5 XI. 44, II. 1
VI VI. 3, XI. 41 VI. 2, VII. 66 VI. 8, III.36 VI. 2, VII. 66
III III. 41, VI. 5 III. 43, XI. 41 III. 45, II..I III. 43, XI. 41
IX IX. 9, XII. 1 IX. 3, VIII. 10 IX. 7, IV. 3 IX. 3, VIII. 10
X X. 3, XI. 41 X. 2, VII. 66 Х.10, III. 36 X. 2, VII. 66
позиций теории инь —ян необходимо стимулирует функцию коры надпочеч-

восстановление нарушенного энергети- ников, что позволяет оказывать про-
ческого равновесия в каналах почек и тивовоспалительное и общеукрепляю-
мочевого пузыря. Ян почек стимули- щее действие на организм.
руют через точки: VII. 23, VIII. 2, X. Для ликвидации рефлекторного ги-
4, VIII. 5. Инь почек стимулируют пертонуса околосуставных мышц в ре-
через точки: VII. 25, VIII. 3, VIII. 7, цептуру воздействия целесообразно
VIII. 10. Добавочно в обоих случаях включать следующие корпоральные
воздействуют на VII. 11. Последняя точки акупунктуры: III. 32, IV. 10, XI.
точка является специфической при 30, XII. 9, XII. 2, XIII. 3 - гуань, а
заболевании костной системы. Как также точки канала "мочевого пузы-
известно, некоторые точки одновре- ря": VII. 27, VII. 28, VII. 29, VII. 31,
менно с противоболевым эффектом VII. 32, VII.40. Также показана дис-
обладают способностью выделения персия точек IV. 3, XI. 41 и XII. 2.
токсинов из организма через кишеч- Воздействие осуществляют с экспози-
ник (II. 4) и мочевые пути (VII. 60). цией игл не менее 30 — 40 минут.
Симметричное воздействие на точки Курс лечения должен быть довольно
23.VII, 62. VII, 3.VI. одновременно продолжительным (в среднем — 15 се-
Таблица 10.9
ПРОТИВОБОЛЕВЫЕ ТОЧКИ
(по Д.М. Табеевой, 1980; В.Н. Лакуста, Г.С.Гроссу, 1980)
Меридиан Противоболевая точка Меридиан Противоболевая точка
I I. 6 IX IX. 4
II II. 7 X X. 7
III III. 34 XI XI. 36
IV IV. 8 XII XII. 6
V V 6 ЧМ II VII. 59
VI VI. 6 ЧМ III XI. 35
VII VII. 63 ЧМ VI VIII. 8
VIII VIII. 5 ЧМ VII VIII. 9
ансов), повторные курсы рекоменду- леваний у пожилых пациентов целе-

ется проводить с интервалом от 2-х сообразно включать в рецептуру точ-
недель до 2-х месяцев. При длитель- ки наружного пяточного меридиана:
ном, упорном болевом синдроме, на- VII. 62 (ключ), VI. З(связующая), X.
личии нескольких хронических забо- 8 (ло - пункт). Использование точек
"чудесного меридиана" не рекоменду- ся в гиперфункции, седируют немо-

ется применять более 2-3 раз в тече- дулированным излучением, а точки
ние курса. каналов с гипофункцией стимулируют
У больных с патологией суставов с модулированным лучом с частотой
целью купирования болевого синдро- модуляции от 2 до 6 Гц. Плотность
ма хорошо зарекомендовала себя ла- потока мощности и экспозицию воз-
зеропунктура. Она удачно сочетает в действия выбирают индивидуально в
себе обезболивающий, иммуномодули- зависимости от степени асимметрий
рующий, седативный, стимулирующий электрокожной проводимости на кон-
эффекты, а также способствует улуч- кретном канале. Так, при асимметрии
шению транскапиллярного кровотока, электрокожной проводимости на 10%
оксигенации тканей, выделению В-эн- воздействуют плотностью мощности
дорфинов и энкефалинов. В каждом 0.5-1.0 мВт/кв.см в течение 30 секунд
конкретном случае следует использо- на точку, при асимметрии 11-15% -
вать индивидуальные параметры экс- 1.5 мВт/кв.см в течение 60 секунд на
позиции и плотности потока мощно- точку, при разнице 16-20% - 2.0 мВт/
сти. Подбор индивидуальных дозиро- кв.см на точку в течение 120 секунд
вок целесообразно проводить на осно- (дискретно по 60 секунд дважды), при
ве данных электропунктурной диагно- асимметрии свыше 20% - 2.5-3.0 мВт/
стики, что позволяет одновременно с кв.см в течение 180 секунд (также
лечением суставного синдрома улуч- дискретно). Расчет параметров лазеро-
шить показатели общего состояния пунктуры для гелий-неоновых лазеров
организма [Полякова А.Г. и соавт., представлен в таблице 10.10.
1997]. Воздействие осуществляют из- В конце сеанса осуществляют воз-
лучением гелий-неонового или полу- действие немодулированным лучом на
проводникового лазера. Предваритель- аурикулярные точки: 55 "седативную",
но больному натощак проводят реф- 34 "коры головного мозга", "поражен-
лексодиагностику по методике Y. ного сустава" с плотностью потока
Nakatani или стандартного вегетатив- мощности 0,5 мВт/кв.см в течение 20
ного теста ЦИТО, как было описано секунд.
выше. Особое внимание обращают на
При работе с полупроводниковыми
коэффициент канальной асимметрии
лазерными приборами, которые име-
(разница показателей между правыми
ют определенные преимущества перед
и левыми ветвями акупунктурных ка-
газовыми излучателями (компактность,
налов, выраженная в процентах). Со-
мобильность, экономичность, меньшая
ставление корригирующей рецептуры
энергия фотона), рекомендуются сле-
найденных отклонений проводится с
дующие параметры импульсно-модули-
учетом классических канонов акупун-
рованного режима излучения: средняя
ктуры (у-син, инь-ян). Воздействуют
мощность на выходе излучателя - 0,25
гелий-неоновым или полупроводнико-
мВт, плотность потока мощности -
вым лазером на симметричные корпо-
0,31 мВт/кв.см, мощность импульса -
ральные точки тех каналов, в которых
1 Вт, длительность импульса 1000нс,
предварительным тестированием элек-
частота повторения импульсов - 250
трокожной проводимости выявлена
Гц, частота модуляции - 1Гц, время
канальная асимметрия не менее, чем
облучения точки - 60 секунд. Курс
на 10 %. Точки каналов, находящих-
лечения состоит из 10-12 сеансов,
Таблица 10.10
РАСЧЕТ ПАРАМЕТРОВ ЛАЗЕРОПУНКТУРЫ
Коэффициент асимметрии электрокож- 110 110-15 116-20 20-25 и более

ной проводимости в %
Плотность потока мощности (мВт/кв.см) 0.5-1 1.5 2.0 2.5-3.0
Экспозиция излучения (сек) 30 60 120 180
проводимых ежедневно или через день ненном стиле личности, которые вы-
под контролем результатов стандартно- зывает болезнь. Установлено, что для
го вегетативного теста ЦИТО. В со- многих пациентов с заболеваниями та-
ответствии с полученными данными, зобедренных суставов характерен по-
корригируют рецепт и параметры воз- вышенный уровень эмоциональной
действия. После окончания курса ле- реактивности, включающей эмоцио-
чения проводят контрольные исследо- нальную лабильность, склонность к
вания электрокожной проводимости дисфорическому настроению и повы-
для оценки динамики лечения. шенную чувствительность; эти паци-
В последнее время для лечения енты также отличаются большей тре-
больных с коксартрозом суставов при- вожностью, агрессивностью и более
меняется электромагнитное воздей- высоким, чем в общей популяции,
ствие в диапазоне миллиметрового из- уровнем депрессии [Gross M.,1981].
лучения через точки акупунктуры, так Установлено, что депрессивные рас-
называемая, КВЧ — пунктура [Бессо- стройства часто определяют исход за-
нов А.Е., 1997]. Это современная не- болевания в большей степени, чем
инвазивная методика, которая в отли- сами симптомы артроза [Dexter P.,
чие от классической акупунктуры, не Brandt К. 1994]. Эмоциональный ответ
нарушает целостность кожных покро- при остеоартрозе идентичен таковому
вов, безболезненна , стерильна и осо- при любых хронических заболеваниях
бенно показана пожилым больным на и включает этапы отказа от осозна-
поздних стадиях заболевания. Облуче- ния болезни, гнева, депрессии, сдел-
ние проводится но точкам заинтере- ки и принятия болезни.
сованных акупунктурных каналов, вы- Пациенты с коксартрозом нужда-
явленных в процессе предварительной ются в помощи, направленной на их
электропунктурной диагностики. Про- адаптацию в семейном и социальном
тивопоказаний к этому виду рефлек- окружении. У них более чем в по-
сотерапии в настоящее время не вы- ловине случаев диагностируются про-
явлено. блемы, связанные с плохой адаптаци-
ей к болезни (сниженная самооцен-
ка, страх ходьбы, страхи и опасения
10.1.1.4. Психотерапия по отношению к своему будущему -
«катастрофические картины», чувство
Психологические особенности боль- вины адресованное родственникам, за-
ных с остеоартрозом связаны с теми ботящимся о больных). Среди боль-
существенными изменениями в жиз- ных коксартрозом имеются отдельные
клинические группы больных, степень в группе больных без сопутствующей

психологической дезадаптации кото- патологии. Для этих больных харак-
рых оказывается наиболее высокой. В терны депрессивные тенденции с
первую очередь это пациенты с не- уменьшением числа контактов, чув-
большой давностью болезни (до трех ством одиночества, безнадежностью и
лет). Тревожные реакции, опасения и беспомощностью, неудовлетвореннос-
страхи (часто иррациональные), рез- тью жизненной ситуацией. Выявлен-
кое сужение круга общения и чувство ные психологические особенности у
одиночества, высокая степень неудов- больных с коксартрозом определяют
летворенности своей жизнью, имею- тактику психологической работы, ко-
щиеся у этих больных, являются ре- торая должна проводиться как ле-
зультатом еще несформированной чащим врачом, так и специалистом-
"внутренней картины болезни". Пси- психотерапевтом .
хотерапевтическая помощь этой Адекватная диагностика эмоцио-
группе пациентов должна включать нальных расстройств у больных с ло-
как работу с опасениями и страхами, комоторными нарушениями является
так и формирование адекватного наиболее важной проблемой при
представления о своем заболевании и оценке их психического состояния.
отношения к нему. Вторая группа Трудности диагностики связаны еще
больных, заслуживающая внимания с тем, что органически и функцио-
врача-психотерапевта - это больные с нально обусловленные нарушения у
выраженными нарушениями статоди- таких больных существуют нередко
намической функции, у которых от- одновременно. Нарушения витальных
мечается низкая самооценка, чувство функций - сна, аппетита, изменение
вины по поводу своего заболевания веса тела, сексуальные расстройства и
перед близкими, высокая степень расстройства мотивации, плохое на-
страха и зависимости от окружения, строение, падение активности и суже-
а также некоторые депрессивные тен- ние круга общения - это наиболее
денции в виде хронически сниженно- общие последствия заболеваний, со-
го настроения и активности. Такие провождающихся нарушением или вы-
больные нуждаются в поддержке ле- падением двигательной функции, бо-
чащего врача, а также в обучении лью, соматическим дискомфортом.
способам самоподдержки и развитии Поскольку эти симптомы входят (при
максимально возможной степени ав- значительной выраженности и полной
тономности в процессе работы с вра- представленности) в депрессивный
чом-психотерапевтом или психологом. синдром, возникает проблема с точ-
Третьей группой, находящейся в фо- ной диагностикой депрессии. При ги-
кусе внимания врача-психотерапевта, пердиагностике депрессией нередко
должна быть группа больных коксар- называют реакцию горя, связанную с
трозом с сопутствующими неврологи- утратой важного органа или функции
ческими жалобами (боли в спине, ог- и в норме продолжающуюся (по раз-
раничение движений в поясничном ным данным) от 4-х до 8 недель, не
отделе позвоночника, парестезии и требуя специального лечения. Такая
т.д.). Степень выраженности психоло- реакция возникает, когда пациент ока-
гической дезадаптации у этой катего- зывается не в состоянии воспринять
рии пациентов достоверно выше, чем большие физические изменения. Ее
основной особенностью является ме- 3. Наличие патологической реакции

няющийся (вместе с состоянием) ха- "горя", превышающей по продол-
рактер и резистентность к действию жительности и глубине нормальную
антидепрессантов. При определенных реакцию и "окрашивающей" всю
условиях реакция "горя" может пере- эмоциональную жизнь пациента.
ходить в клиническую депрессию, тре- 4. Диагноз "невротическая (хроничес-
бующую традиционного психиатричес- кая характерологическая) депрес-
кого лечения. сия" ставится, если депрессивные
Диагностика клинической депрес- расстройства являются длительной
сии основывается на следующих при- личностной проблемой. Невроти-
знаках ческая депрессия возникает в усло-
1. Для клинически выраженной деп- виях продолжительной психотрав-
рессии характерна депрессивная матизации. В структуре расстройств
триада - сниженное настроение имеется несчастливость, неудовлет-
(тоска) и психомоторная затормо- воренность, озабоченность и беспо-
женность, а также агедония (отсут- койство, потеря интереса к жизни
ствие желаний), безнадежность, и удовольствия от нее, возбуди-
беспомощность, суицидальные мыс- мость, раздражительность, жалость
ли ("я хочу умереть"), потеря веса к себе, тревога, парадоксальный
и аппетита, запоры. Нарушения сна ответ личности на удачное стечение
не входят обычно в депрессивный обстоятельств. Состояние требует
симптомокомплекс, поскольку, как дифференциальной диагностики с
правило, обусловлены болевыми таким психологическим защитным
ощущениями. При тревожном ва- механизмом, как регрессия, от ко-
рианте встречаются внутренний торой невротическая депрессия от-
дискомфорт, ожидание неприятных личается прежде всего большей
событий или неопределенные, продолжительностью.
смутные опасения. Последние мо- 5. Существующие до травмы или бо-
гут касаться новых симптомов ос- лезни депрессивные расстройства (в
новного заболевания, вероятности рамках циклотимии, маниакально-
неблагоприятного исхода, появле- депрессивного психоза и пр.) и
ния физической или материальной психотические депрессивные состо-
зависимости. Подобные расстрой- яния с депрессивной триадой, бре-
ства сопровождаются сниженной дом и галлюцинациями.
активностью и пессимизмом в от- Диагноз депрессии выставляется
ношении реабилитационных мероп-
при наличии 1-2-х вышеуказанных
риятий. Синдром обычно диагнос-
признаков. Пациенты с депрессивны-
тируется в рамках реактивной, не-
ми состояниями, как правило, недо-
вротической или инволюционной
статочно активно участвуют в реаби-
депрессии.
литационной программе из-за снижен-
2. Снижение самооценки пациента ного уровня активности, энергии, низ-
при депрессии не ограничивается кой мотивации, пессимизма и других
текущей ситуацией (как при нор- поведенческих особенностей депрес-
мальном ответе на психическую сивного симптомокомплекса.
или телесную травму), а распрост- Психологическая коррекция и психо-
раняется и на прошлые события. терапия больных с коксартрозом
включает в себя следующие этапы: Эффективность групповой психотера-

— диагностику психического состо- пии обусловлена присутствием в груп-
яния и психологического стату- пе больных с разными психологичес-
са больного; кими проблемами, стадиями патоло-
— устранение психических наруше- гического процесса, отношением к
ний: невротических расстройств, болезни и знаниями о ней, поэтому
депрессии, тревоги, страхов и занятия в группе уменьшают чувство
коррекцию поведения и т. п.; беспомощности, бессилия и одиноче-
— формирование адекватной «внут- ства в борьбе с болезнью, устраня-
ренней картины болезни», ют изоляцию, стимулируют актив-
аутопрогноза, позитивного буду- ность и создают предпосылки для
щего; более эффективной адаптации к бо-
— помощь пациенту в адаптации к лезни. Групповая работа может вклю-
болезни: принятии реальности, чать в себя элементы коммуникатив-
приспособления к дефекту, об- ного тренинга, обучение приемам са-
ретения иных стратегий поведе- морегуляции (направленная релакса-
ния, обучения самоподдержке и ция, работа с болью, приемы тониза-
использованию своих ресурсов; ции), эриксоновский гипноз-отдых,
— консультации медицинского пер- гештальт-подход, эмоционально-когни-
сонала, испытывающего трудно- тивную психотерапию.
сти в работе с тем или иным В лечении больных с хронически-
пациентом, выработку совмест- ми инвалидизирующими заболевания-
ных стратегий поведения по от- ми опорно-двигательного аппарата
ношению к пациенту. имеющих депрессивные и тревожные
Формы оказания психотерапевти- расстройства может быть весьма эф-
ческой помощи: фективной 10 шаговая психотерапев-
1. Индивидуальная психотерапия тическая программа, в основе которой
2. Семейная психотерапия лежит эмоционально-когнитивная пси-
3. Групповая психотерапия хотерапия по А. Беку. Программа
4. Сочетание вышеперечисленных включает десять 45-минутных занятий
форм с различной тематикой.
Индивидуальная психотерапия может Шаг 1. Прояснение жалоб, диагно-
осуществляться любым из доступных стика депрессивных и тревожных рас-
психологу или психотерапевту мето- стройств клинически и с помощью
дов. При коррекции эмоциональных тестов.
расстройств имеется самый широкий Шаг 2. При выявлении высокого
спектр выбора методов и методик: уровня тревоги и депрессии пациен-
психодинамическая терапия, гештальт- ты знакомятся с 10 основными вида-
терапия, когнитивно-бихевиоральная ми искажения мышления (максима-
терапия, психодраматический метод, лизм, генерализация, психологическая
нейро-лингвистическое программиро- фильтрация событий, ярлыки, приня-
вание и многие другие.Выбор того тие ответственности за независящие
или иного метода определяется в пер- события и др.) с выявление индиви-
вую очередь той специализацией, ко- дуальных особенностей этих наруше-
торую имеет конкретный специалист- ний.
психотерапевт. Шаг 3. Обучение осознанию ощу-
щений, чувств и мыслей. Упражнение чение продолжительности ремис-

«зоны осознания». сии.
Шаг 4. Работа с иррациональными Для решения этих задач использу-
мыслями (ситуации - эмоции - авто- ются следующие группы препаратов:
матические мысли - искажения мыш- 1. Нестероидные противовоспали-
ления - рациональный ответ - эмо- тельные средства (НПВС): салицила-
ции). ты, производные пиразолона (амидо-
Шаг 5. Работа с поведенческими пирин, анальгин, бутадион и др.)» ин-
установками (беспомощность, безна- долуксусной кислоты (индометацин,
дежность, самоподавление, несвоевре- метиндол), алкановых кислот (бруфен,
менность выводов, преуменьшение вольтарен, напросин). Эти средства
заслуг, боязнью провала и успеха, применяются длительными курсами
страхом критики, виной и самобиче- (1-2 месяца). При обострении заболе-
ванием, ленью). Обучение самоодоб- вания назначаются препараты, облада-
рению, активизации. ющие выраженным обезболивающим
Шаг 6. Обучение позитивному действием, которые вводятся внутри-
прогнозированию, борьба со страхом мышечно (кетонал, диклофенак и
по отношению к будущему, формиро- т.д.). По мере купирования болевого
вание интереса к возможностям. синдрома постепенно переходят к
Шаг 7. Работа с агрессией - обу- препаратам пролонгированного дей-
чение диагностике раздражения и гне- ствия, предпочтение отдается ретардо-
ва, а также социально-приемлемым вым формам. В период ремиссии за-
способам выражения агрессии. болевания рекомендуется широкое ис-
Шаг 8. Работа с комплексом вины. пользование нестероидных противо-
Понятие о цикле вины, связь между воспалительных средств в виде свечей
чувством вины и поведением. и мазей («Долгит», «Фастум-гель»,
Шаг 9. Диагностика и работа с «индовазиновая мазь» и т.д.).
перфекционистскими установками. 2. Анальгетики и анестетики
Шаг 10. Работа с неуверенностью (анальгин, новокаин и т.д.) рекомен-
в себе. Дисфункциональные мысли и дуется использовать при выраженном
рациональные ответы. болевом синдроме. Широко использу-
ются новокаиновые блокады: внутри-
суставные, периартикулярные (в об-
10.1.1.5. Медикаментозные средства ласть большого вертела), периферичес-
ких нервов (седалищного, бедренного,
В процессе медикаментозного лече- запирательного), паравертебральные.
ния больных с коксартрозом решают- Выбор используемых новокаиновых
ся две основные задачи: блокад зависит от особенностей боле-
— купирование обострения забо- вого синдрома. При выраженном бо-
левания (уменьшение болевого левом синдроме проводятся медика-
синдрома, гипертонуса околосу- ментозные блокады с малыми дозами
ставных мышц, синовита, пери- кортикостероидов (дипроспаном, кена-
артрита сустава и т.д.); логом, трикортом, метипредом и т.д.).
— замедление дальнейшего про- 3. Хондропротекторы (румалон, ос-
грессирования дегенеративно-ди- теохондрин, артепарон, мукартрин,
строфического процесса, увели- мукосат и др.) широко используются
при лечении ранних стадий остеоарт- делю, на курс — 2-3 инъекции. Про-
роза тазобедренного сустава. Румалон тивопоказанием является склонность
назначается по 1 мл внутримышечно больных к аллергическим реакциям.
каждый день или через день, 25 инъ- 7. При наличии у больных разной
екций на курс, 1-2 курса в год, ар- степени выраженности психо-эмоцио-
тепарон - по 50 мг внутрисуставно, нальных нарушений назначают соот-
первые 2 инъекции делают с интер- ветствующие психотропные препараты.
валом в 2-3 дня, 3-ю — через неде-
лю, 4-ю — через 2 недели, затем — 10.1.1.6. Медико-социальная
через 4,6, 8 и 12 недель, курс лече- экспертиза
ния — 3-7 месяцев.
4. Для улучшения трофических Трудоспособность больных коксарт-
процессов, стимуляции белкового об- розом в значительной мере зависит от
мена в тканях тазобедренных суставов, степени нарушения статодинамической
позвоночнике, мышцах нижних конеч- функции, от формы и этиологии кок-
ностей и в организме в целом назна- сартроза, хаорактера течения дегенера-
чаются: тивно-дистрофического процесса, а
— средства, улучшающие микро- также требований, предъявляемых к
циркуляцию (никотиновая кис- организму профессиональным трудом
лота, актовегин, Трентал и пр.); [Гершкевич В. И., 1989]:
— витамины А,Е, группы В, АТФ, — при легком нарушении статоди-
рибоксин, биогенные стимулято- намической функции больные,
ры (тумизоль (по 1-2 мл внут- как правило, трудоспособны во
римышечно, 30 инъекций на всех видах профессиональной
курс), алоэ, торфот, ФиБС и др. деятельности, кроме профессий,
— анаболические стероиды (метан- связанных со значительным фи-
дростенолон, ретаболил, неробо- зическим напряжением, постоян-
лил и др.), которые используют ным пребыванием на ногах;
при отсутствии противопоказа- — умеренное нарушение статодина-
ний. мической функции ограничива-
5. Препараты кальция (кальцик- ет трудоспособность у лиц, за-
вита, кальций сандоз форте, кальций- нятых в профессиях с умерен-
D3, кальцинова и др.) назначаются ным или значительным физичес-
при коксартрозе для улучшения струк- ким напряжением и длительным
туры костной ткани. пребыванием на ногах;
6. Ингибиторы протеолиза (Контри- — при выраженном нарушении
кал, трасилол, цалол, гордокс) исполь- статодинамической функции
зуются при наличии выраженного, лица физического труда, как
стойкого болевого синдрома с явлени- правило, нетрудоспособны в
ями вторичного синовита. Подавляя обычных производственных ус-
активность ферментов протеолиза, эти ловиях.
препараты оказывают противовоспали-
тельное действие, замедляют дегенера- Трудоспособными следует призна-
тивный процесс в суставах. Вводятся вать:
внутрисуставно (Контрикал 10000 — больных коксартрозом с легким
АтрЕ, трасилол 25000 ЕД) 1 раз в не- нарушением статодинамической
функции при относительно бла- мической функции, работа кото-

гоприятной течении заболевания рых связана с умеренным или
(медленно прогрессирующее, значительным физическим на-
прогрессирующее), занятых в пряжением, пребыванием на но-
профессиях умственного или гах или длительной локальной
физического труда, связанного с нагрузкой на тазобедреный сус-
легким или умеренным физичес- тав;
ким напряжением; — больных с посттравматическим
— больных коксартрозом с умерен- коксартрозом с легким наруше-
ным нарушением статодинами- нием статодинамической функ-
ческой функции при относи- ции, работа которых связана с
тельно благоприятном типе тече- умеренным или значительным
ния заболевания (медленно про- физическим напряжением, по-
грессирующее, прогрессирую- стоянным пребыванием на ногах
щее), выполняющих работу ум- или длительной локальной на-
ственного или физического тру- грузкой на тазобедренный сус-
да с легким физическим напря- тав;
жением; — больных с умеренным наруше-
— больных коксартрозом с выра- нием статодинамической функ-
женным нарушением статодина- ции, работа которых связана с
мической функции в состоянии умеренным или значительным
субкомпенсации при медленно физическим напряжением, дли-
прогрессирующем типе течения тельным пребыванием на ногах;
заболевания с редкими непро- — больных с выраженным наруше-
должительными обострениями, нием статодинамической функ-
занятых в профессиях умствен- ции в состоянии субкомпенса-
ного или легкого физического ции или прогрессирующего типа
труда без продолжительного пре- течения заболевания, занятых во
бывания на ногах и длительной всех видах профессиональной
статической позы. деятельности, требующих дли-
тельного пребывания на ногах
Ограниченно трудоспособными сле- или длительной статической
дует признавать: позы.
— больных с легким нарушением
статодинамической функции, Нетрудоспособными следует призна-
выполняющих работу, связанную вать:
со значительным физическим — больных с выраженным наруше-
напряжением, постоянным пре- нием статодинамической функ-
быванием на ногах; ции в состоянии декомпенсации;
— больных с дистрофическими за- — больных с неблагоприятным ти-
болеваниями тазобедренного су- пом течения заболевания (быст-
става в виде кистевидной пере- ро прогрессирующий с частыми,
стройки сочленяющихся костей длительными или затянувшими-
с легким нарушением статодина- ся обострениями).
10.1.2. Эндопротезирование время для пациента, большая пси-

тазобедренного сустава хо-эмоциональная нагрузка (в пер-
вую очередь — для пациентов пожи-
За последние годы в оперативной лого возраста). Поэтому очень важ-
ортопедии произошел большой про- но, чтобы все инструкции, которые
гресс благодаря развитию эндопроте- даются больному в плане его пове-
зирования суставов. Внедрение арт- дения после операции, были четки-
ропластических операций позволило ми, конкретными, не противоречи-
значительно уменьшить болевой син- ли рекомендациям других врачей и
дром и восстановить функциональный были закреплены многочисленными
дефицит у большинства пациентов с повторениями и инструктивными
патологией тазобедренных суставов. материалами (памятками). Эти па-
Ежегодно в мире выполняется около мятки должны быть четко написаны,
500000 операций эндопротезирования иллюстрированы и не содержать спе-
тазобедренного сустава, потребность в цифичных медицинских терминов.
них постоянно возрастает. Успех это-
го сложного оперативного вмешатель-
ства во многом зависит от качества 10.1.2.2. Реабилитационные меропри-
предоперационной подготовки больно- ятия в раннем послеопера-
го и от полноценности медицинских ционном периоде
восстановительных мероприятий в
послеоперационном периоде. Основой реабилитационных мероп-
риятий является кинезотерапия. Все
больные, перенесшие операцию эн-
10.1.2.1. Предоперационная допротезирования тазобедренного сус-
подготовка больных тава, в первые недели после операции
должны соблюдать следующие прави-
В процессе предоперационной под- ла поведения, о которых пациентов
готовки необходимо комплексно оце- информируют еще в предоперацион-
нить состояние больных, которым ном периоде:
предстоит эндопротезирование. Основ- — больным противопоказано сги-
ные критерии оценки состояния па- бать оперированную ногу в та-
циентов, которые необходимо учиты- зобедренном суставе более 90
вать при составлении программы реа- градусов;
билитации, представлены в таблице — противопоказаны любые пассив-
10.11. ные или форсированные движе-
ния в тазобедренном суставе,
В п р е д о п е р а ц и о н н о м периоде вызывающие болевые ощущения;
больному даются инструкции, каса- — противопоказаны внутренняя ро-
ющиеся основных правил поведения тация и приведение бедра;.
в раннем послеоперационном пери- — с первых дней после операции
оде, чтобы пациент имел время тща- для профилактики тромбофлеби-
тельно изучить эти рекомендации. та глубоких вен больному пока-
Важно помнить о том, что пребы- зано выполнение активных дви-
вание в больнице и ожидание опе- жений в голеностопном суставе
рации - это достаточно трудное (поочередное тыльное и подо-
КРИТЕРИИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ
(по G.Maihafer, 1990)
Система/категория Методика обследования Мероприятия
Дыхательная система Оценка экскурсии грудной Обучение пациента дыхательной

клетки, аускультация гимнастике
Походка Анализ особенностей походки, Объяснение противопоказаний

распределения нагрузки в об- для полной осевой нагрузки,
ласти стопы, оценка исполь- обучение ходьбе с использова-
зования дополнительных нием дополнительных средств
средств опоры опоры
Деформации Измерение укорочения конеч- Обучение пациента правильным

ностей, оценка выраженности положениям для оперированной
контрактуры тазобедренного конечности: избегать ротации,
сустава приведения и чрезмерного сги-
бания в суставе
Диапазон движений, Тестирование силы мышц и Обсуждение программы лечеб-

сила мышц тазобед- гониометрические исследова- ной гимнастики в послеопераци-
ренного и коленного ния онном периоде
суставов
швенное сгибание) и бинтова- ровой ноги.

ние всей оперированной ноги; В послеоперационном периоде так-
— при выполнении большинства же уществуют общие правила прове-
гимнастических упражнений в дения кинезотерапии у проопериро-
положении лежа на кровати или ванных больных:
сидя на стуле у больного меж- — пациента следует подробно про-
ду ногами должна находиться инструктировать, как он должен
клиновидная подушка (можно выполнять то или иное гимнас-
использовать валик) для отведе- тическое упражнение;инструктор
ния оперированной конечности по лечебной гимнастике должен
до 10-15 градусов; показать больному правильные
— вставать и давать осевую нагруз- положения конечности и упраж-
ку на оперированную ногу боль- нения, указать виды деятельно-
ной должен только под строгим сти, которые показаны и проти-
контролем врача по лечебной вопоказаны после операции;
гимнастике; — занятия лечебной гимнастикой с
— любые перемещения, пересажи- больными, перенесшими эндоп-
вания следует совершать с под- ротезирование тазобедренного
держкой оперированной конеч- сустава, должны проводиться не-
ности инструктором по лечебной сколько раз в день: минимум в
гимнастике или с помощью здо- течение 5-10 минут с последую-
щим получасовым отдыхом; не подтягиванием к животу руками). Пят-

следует перегружать больного ка больной ноги при выполнении
продолжительными однократны- этого упражнения давит на постель
ми занятиями ЛФК в гимнасти- (производится укрепление разгибателей
ческом зале; тазобедренного сустава). Выполняют
— в процессе занятия лечебной по три-десять упражнений 3-10 раз
гимнастикой недопустимо воз- в день.
никновение или усиление боли Укрепление абдукторов и аддукто-
(допустимо легкое чувство «дис- ров оперированного бедра осуществля-
комфорта», которое неизбежно ется при выполнении упражнения
возникает при растяжении «хула-хула»: ноги прямые, стопа в по-
мышц); ошибкой является при- ложении тыльного сгибания, произво-
ем анальгетиков до начала заня- дится одновременное потягивание
тия лечебной гимнастикой; вниз (удлинение) одной ноги и
— больной должен осознать необ- подтягивание вверх (укорочение) дру-
ходимость самостоятельного вы- гой ноги. Выполняется по четыре-де-
полнения всего комплекса ле- сять упражнений 5-10 раз в день.
чебной гимнастики в соответ- Пассивно-активная гимнастика для
ствии с рекомендациями врача оперированного тазобедренного сустава
ЛФК. проводится с использованием блоко-
В послеоперационном периоде вой установки, закрепленной на при-
между ног больного укладывают по- кроватной балканской раме. Из исход-
лушку, обеспечивающую легкое отве- ного положения "лежа на спине" вы-
дение и нейтральное положение опе- полняется пассивно-активное сгибание
рированной конечности. ног в тазобедренном и коленном су-
С первого дня после операции ставах. Оперированная нога находит-
больному назначают дыхательную гим- ся на скользящей поверхности, ман-
настику, активные упражнения для жетка — на нижней трети бедра. Пас-
суставов здоровой ноги (тазобедренно- сивно с помощью блока выполняется
го, коленного, голеностопного), изо- сгибание в тазобедренном и коленном
метрическую гимнастику для мышц суставах, активное разгибание ноги,
оперированной конечности (ягодич- выполняют по пять-двадцать упраж-
ных, четырехглавой, двуглавой бедра, нений 3-5 раз в день.
чышц голени), пассивную гимнасти- В том же исходном положении по
ку для оперированного тазобедренно- скользящей плоскости выполняется
го сустава на функциональной шине пассивно-активное отведение-приведе-
с постепенным увеличением угла сги- ние в оперированном тазобедренном
бания. Занятия на шине проводят в суставе. Во время этого упражнения
течение 15-30 минут 3-5 раз в день. важно контролировать нейтральное
Кроме того, больного обучают при- положение стопы. В самом начале
поднимать таз с опорой на локти и упражнения выполняют на роликовой
стопу оперированной ноги. тележке. Делают по пять-пятнадцать
На 1-3—й день после операции упражнений 5-10 раз в день.
больному рекомендуют выполнять тест При выполнении пассивно-актив-
Томаса (сгибание здоровой ноги в та- ного сгибания-разгибания ноги в опе-
зобедренном и коленном суставах с рированном тазобедренном суставе
манжета блоковой установки должна Медленно приподнимите ягодицы как

располагаться на средней трети голе- можно выше, держите 5 секунд, затем
ни. Производится пассивное сгибание медленно опустите ягодицы.
прямой ноги в оперированном тазо- 7. Неоперированную ногу подтяните к
бедренном суставе до угла 30 граду- грудной клетке, а оперированной но-
сов, после чего медленно выполняет- гой давите на кровать. Держите напря-
ся активное разгибание ноги в суста- жение 15 секунд, затем - расслабьтесь
ве с удержанием веса конечности. Де- 8. Медленно согните оперированную
лают три-пять упражнений (3-5 раз в ногу, скользя пяткой в направлении к
день). ягодицам. Не сгибайте ногу до угла
Ниже приведены примерные ком- больше 90 градусов.
плексы лечебной гимнастики, реко- 9. Ноги прямые, носки на себя. От-
мендуемые больному для самостоя- ведите (скользите) оперированную ногу
тельных занятий (кратность выполне- в сторону. Когда возвращаете ногу на-
ния упражнений определяется врачом зад, не пересекайте среднюю линию.
индивидуально).
Примерный комплекс гимнастики в по-

Примерный комплекс гимнастики в по- стели для больных после эндопротези-
стели для больных после эндопротези- рования тазобедренного сустава с ис-
рования тазобедренного сустава пользованием балканской рамы.
Упражнения выполняются в медленном 1. Нога в манжетке прикроватной

темпе в исходном положении лежа на балканской рамы. Осторожное покачи-
спине на твердой ровной поверхности. вайте оперированной ногой.
1. Потяните стопу на себя и от себя 2. Нога в манжетке прикроватной
с максимально возможной силой. балканской рамы. Давите коленом опе-
2. Одна нога прямая, носки на себя, рированной ноги на кровать. Удержи-
напрягите мышцы бедра и выпрямите вайте давление в течение 10 секунд.
колено. Держите напряжение 5 се- 3. С использованием манжетки на
кунд, затем — расслабьтесь. прикроватной балканской раме осто-
3. Сведите вместе ягодицы, держите рожно сгибайте ноги в тазобедренных
напряжение 5 секунд, затем - рас- и коленных суставах.
слабьтесь. 4. Нога в манжетке прикроватной
4. Слегка согните оперированную балканской рамы. Осторожно отведите
ногу. Давите пяткой на кровать, не со- оперированную ногу в сторону. При
вершая ногой движения. Держите на- возвращении ноги назад не пересекай-
пряжение 5 секунд, затем - расслабь- те среднюю линию.
тесь. 5. Исходное положение — валик под
5. Упражнение "Хула-хула". Ноги коленями. Приподнимите пятку одной
прямые, носки на себя. Потяните одну нош над кроватью, удержите 10 се-
ногу вниз к стопе, а другую в это же кунд.
время — на себя. Поменяйте ноги. 6. Полотенце вокруг бедра. С помо-
6. Согните неоперированную ногу, щью полотенца осторожно сгибайте
стопа свободно лежит на кровати. Опе- ногу в тазобедренном и коленном су-
рированную ногу держите прямой. ставах (до появления болезненности).
". Исходное положение лежа на спи- Через 7-10 дней после операции
не на твердой ровной поверхности. больному разрешают вставать с кро-
Скользите оперированной ноги в сто- вати и назначают гимнастику из ис-
рону. При приведении ноги в исход- ходного положения стоя. Проводят
ное положение не пересекайте сред- укрепление и растяжение мышц (раз-
нюю линию. гибателей, отводящих и сгибателей)
оперированного бедра.
Ко 2-4 дню оперированному боль- Стоя на носках и держась руками
ному разрешают присаживаться в кро- за опору, больной балансирует, напря-
вати. Из положения "полусидя со гая мышцы-разгибатели бедра. Ноги -
спущенными ногами" производят раз- на ширине плеч. Пациент приподни-
гибание ног в коленных суставах с мает пятки ног и одновременно на-
удержанием положения в течение 3-5 прягает ягодичные мышцы, удержи-
секунд (стопа при выполнении упраж- вая положение в течение 3-5 секунд.
нения находится в положении тыль- Пять-пятнадцать упражнений выпол-
ного сгибания). Восемь-двадцать уп- няют 5-10 раз в день.
ражнений, 3-10 раз в день. Укрепление разгибателей бедра
Через неделю больному разрешают производят из следующего исходного
повороты на живот и обратно на спи- положения: оперированная нога сзади,
-rv, которые могут производиться че- «здоровая» нога полусогнута. Припод-
*з здоровую и оперированную ногу. нимая пятку оперированной ноги,
При поворотах через здоровую ногу больной напрягает разгибатели опери-
между ногами больного должна нахо- рованного сустава. Рекомендуется
диться подушка. При повороте через удержать положение в течение 3-5 се-
оперированную ногу больному можно кунд. Пять-пятнадцать упражнений
подкладывать ладонь под оперирован- выполняют 5-10 раз в день.
ное бедро. Повороты на живот и спи- Отводящие мышцы бедра хорошо
ну выполняют 3-10 раз в день. укрепляются при выполнении упраж-
Из положения больного "лежа на нения "румба" (ноги на ширине плеч,
животе" выполняют пять-пятнадцать больной переносит тяжесть своего
активных сгибаний-разгибаний ног в тела с одной ноги на другую). При
коленных суставах (5-10 раз в день), выполнении этого упражнения проис-
а также три-десять активных разги- ходит одновременное растяжение при-
баний оперированной ноги в тазобед- водящих мышц бедра. Десять-пятнад-
ренном суставе (3-5 раз в день). В цать упражнений выполняют 5-10 раз
самом начале это упражнение следу- в день.
ет выполнять в исходном положении Для укрепления отводящих и рас-
-
руки под бедрами". тяжения приводящих мышц бедра на-
Лежа на животе, с коленями, со- значают упражнения с использовани-
гнутыми под углом 90 град., произво- ем подставки для ног. В положении
дят скрещивание и разведение голеней "здоровая нога на подставке" (руки на
оперированной и здоровой ног. При опоре) производится напряжение от-
доведении этого упражнения важно водящих мышц оперированной ноги.
контролировать положение стоп. Вы- Следует удерживать напряжение в
полняют пять-десять упражнений (3- течение 3-5 секунд. Пять-десять уп-
5 раз в день). ражнений выполняют 5-10 раз в день.
В положении "оперированная нога ративного вмешательства возможны

на подставке" (руки на опоре) произ- занятия на велотренажере. Через 3-4
водится напряжение приводящих недели после операции назначают ле-
мышц оперированного бедра. Следует чебную гимнастику в бассейне.
удерживать напряжение в течение 1-
3 секунд. Три-пять упражнений вы- Обучение правильной ходьбе с до-
полняют 3-5 раз в день. полнительными средствами опоры
При опоре на подставку согнутой Обучение ходьбе больных посг
в тазобедренном суставе оперирован- эндопротезирования тазобедренног
ной ноги (руки на опоре) производит- сустава осуществляется индивидуал:
ся напряжение мышц-сгибателей опе- но в зависимости от возраста паци
рированного бедра. Пять-десять уп- ента, его физического статуса и осо-
ражнений выполняют 5-10 раз в день. бенностей операции. Большинство
Высота подставки при выполнении больных сначала обучают ходьбе с
этого упражнения постепенно увели- помощью "ходилок", а затем (через 1-
чивается. 2 дня) — с помощью двух костылек
Кроме статических упражнений в Обучение ходьбе с помощью дополна
положении больного стоя, назначают тельных средств опоры проводите
активные движения в оперированном перед большим зеркалом.
тазобедренном суставе (сгибание, раз- При выработке правильного стерео-
гибание, отведение). Больной при вы- типа ходьбы возможны типичные
полнении этих упражнений здоровой ошибки. Первая и наиболее часта-
ногой стоит на подставке высотой 5-8 ошибка заключается в неравномерно-
см, руки находятся на опоре, спина сти шага: больной делает оперирован-
при этом должна быть прямой. Каж- ной ногой шаг более длинный,
дое упражнение выполняют по 5-10 раз, "здоровой" ногой — более короткий
повторяя до десяти раз в день. Это связано с желанием больного из-
Сроки назначения лечебной гимна- бежать разгибания в оперированном
стики (в днях после эндопротезирова- суставе, вызывающее чувство диском-
ния), в зависимости от вида эндопро- форта в паховой области. Следует об>-
тезирования (однополюсного, тоталь- чать больного делать более короткий
ного бесцементного и тотального це- шаг оперированной ногой и более
ментного), представлены в таблице длинный — "здоровой" с тем, чтобы
10.12. добиться в конечном итоге равномер-
ности шага.
*ОЭ — однополюсное эндопротези- Второй наиболее частой ошибкой
рование; является то, что пациент сгибает опе-
ТБЭ — тотальное бесцементное рированную ногу в коленном суставе
эндопротезирование; при завершении фазы опоры. Сгиба-
ТЦЭ — тотальное цементное эн- ние ноги в коленном суставе сопро-
допротезирование . вождается более ранним и быстрым
На второй день после начала ходь- приподниманием пятки в последнюю
бы добавляют лечебную гимнастику в стадию фазы опоры. Эта ошибка так-
зале. Назначают блоковую механотера- же обусловлена желанием больного
пию для голеностопного и коленного избежать разгибания в оперированном
суставов. Через 2-3 недели после опе- тазобедренном суставе. Следует обу-
СРОКИ НАЗНАЧЕНИЯ УПРАЖНЕНИЙ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
(по G.Maihafer, 1990)
Упражнения лечебной гимнастики Срок после операции

(в днях)
ОЭ* ТБЭ* тцэ*

1. Дыхательная гимнастика 1 1 1
2. Активные движения для суставов «здоровой» ноги 1 1 1

(голеностопного, коленного, тазобедренного)
3. Активная гимнастика для голеностопных суставов 1 1 1

оперированной ноги (тыльное и подошвенное сгиба-
ние)
4. Изометрическая гимнастика для мышц оперирован- 1 1 1

ной ноги (ягодичных, четырехглавой, двуглавой
мышц бедра, мышц голени)
5. Поднимание таза с опорой на здоровую ногу 1 1 1
6. Присаживание в кровати 1 1 1
7. Покачивание туловища в положении полусидя в кро- 1 1 1

вати
8. Разработка пассивных движений в оперированном 1 1 1

суставе на функциональной шине
9. Пассивно-активное сгибание ног в тазобедренном и 1-3 1-3 1

коленном суставах оперированной ноги
10. Тест Томаса 1-3 1-3 1
11. «Хула-хула» 1-3 1-3 1
12. Пассивно-активное отведение-приведение в опери- 1-3 1-3 1

рованном тазобедренном суставе по скользящей
плоскости
13. Разгибание ног в коленных суставах из положения 1-3 1-3 1

«полусидя»
14. Пассивно-активное сгибание ноги в тазобедренном 3-5 3-5 2-3

суставе оперированной ноги, разгибание - с удер-
жанием веса конечности
15. Повороты на живот 7-9 5-7 3-5
16. Активное разгибание ноги в оперированном тазобед- 7-9 5-7 3-5

ренном суставе (лежа на животе)
17. Перекрещивание и разведение голеней оперирован- 7-9 5-7 3-5

ной ноги из положения "лежа на животе". t
I!
f
18. Вставание с кровати. 7-10 7-10 3-5
19. Обучение ходьбе (на следующий день после подъе- 7-10 7-10 3-5
ма с кровати)
20. Из положения стоя - балансировка на носках с на- 7-10 7-10 3-5

пряжением разгибателей бедер (на 2-й день после
начала ходьбы).
21. Больная нога сзади, «здоровая» нога полусогнута, 7-10 7-10 3-5
напряжение разгибателей бедра оперированной
ноги.
22. Активные движения в оперированном тазобедренном 7-10 7-10 3-5

суставе из положения стоя (сгибание, разгибание,
отведение).
23. «Румба» 7-10 7-10 3-5
24. Оперированная нога на подставке (напряжение аб- 7-10 7-10 3-5

дукторов)
25. «Здоровая» нога на подставке (напряжение аддук- 7-10 7-10 3-5

торов)
26. Сгибание в оперированном тазобедренном суставе 7-10 7-10 3-5

с опорой на ступеньку (подставку)
27. Ходьба по лестнице (через 2-4 дня после начала 10-12 10-12 3-5
ходьбы)
28. Активное сгибание в тазобедренном суставе прямой 7-10 7-10 3-5

ноги (подъем прямой ноги)
29. Активное разгибание в тазобедренном суставе пря- 7-10 7-10 3-5

мой ноги
чить больного не отрывать пятку и фазы опоры (до момента приподни-

держать ее как можно ближе к повер- мания всей ноги в фазу переноса). На
хности земли в последнюю стадию протяжении всей фазы опоры больной
не должен сгибать ногу в коленном це. При подъеме по ступенькам вверх

суставе (колено должно быть как бы первой делает шаг неоперированная
"заблокированным"). В норме при нога, а затем вместе с костылями
опоре на пятку в начале фазы нога в присоединяется оперированная нога.
коленном суставе разогнута, в среди- При спускании по лестнице вниз вна-
не фазы происходит сгибание в сус- чале спускаются костыли, затем пер-
таве, затем снова разгибание и, нако- вый шаг делает оперированная нога,
нец, при завершении фазы и отрыве и на финале присоединяется здоровая
носка, нога вновь сгибается в колен- нога.
ном суставе. Больной после артропла- Время ходьбы рекомендуется увели-
стических операций на тазобедренном чивать постепенно с 5-10 до 30 ми-
суставе на протяжении всей фазы нут, кратность занятий - один-три
опоры (от опоры на пятку и до от- раза в день. Также постепенно следует
рыва носка) должен держать ногу ра- увеличивать и осевую нагрузку на
зогнутой в коленном суставе. Затем, оперированную конечность. Как пра-
по мере того как пациент начинает вило, в течение 6 недель после опе-
ходить более уверенно и быстро, до- рации больной переходит от пользо-
пускается легкое сгибание в коленном вания костылями к клюшке. Сроки
суставе. дозирования осевой нагрузки индиви-
Третья ошибка при обучении боль- дуальны и зависят от состояния мышц
ного ходьбе проявляется в среднюю и нижних конечностей каждого конкрет-
позднюю стадию фазы опоры, во вре- ного больного. В ряде случаев в про-
мя которых больной наклоняет туло- цессе увеличения осевой нагрузки
вище вперед. Эта ошибка наиболее больной использует костыли с подло-
часто наблюдается у пациентов, ис- котниками типа "канадок". Как пра-
пользующих костыли типа "канадок". вило, полную осевую нагрузку на опе-
Она также связана со стремлением рированную ногу разрешают через 12
больного избежать разгибания в опе- недель после однополюсного эндопро-
рированном тазобедренном суставе. тезирования, через 6 недель после
При появлении такой ошибки следу- бесцементного и спустя 4-5 недель
ет научить больного во время средней после цементного эндопротезирования
и поздней стадий опоры сохранять тазобедренного сустава. Ранняя осевая
положение "таз вперед — плечи на- нагрузка позволяет быстро восстано-
зад", не забывая при этом о "забло- вить мышцы, травмированные в про-
кированных" коленных суставах. цессе операции и ослабленные вслед-
ствие самого дегенеративно-дистрофи-
И, наконец, четвертая ошибка яв-
ческого заболевания.
ляется модификацией первой и зак-
лючается в том, что туловище боль-
ного во время шага оказывается впе-
реди костылей (костыли остаются не- Физиотерапия и массаж
сколько сзади и осевая нагрузка на
них перераспределяется неправильно). Методики и сроки назначения раз-
Больного обучают правильному рас- личных физиотерапевтических мероп-
пределению нагрузки на костыли. риятий после эндопротезирования та-
Через 10-12 дней после операции зобедренного сустава представлены в
больного обучают ходьбе по лестни- таблице 10.13.
МЕТОДИКИ ФИЗИОТЕРАПИИ И МАССАЖА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА,
ПРОШЕДШЕГО ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Физиотерапевтическая методика Дни после

операции
УФО малыми эритемными дозами (до 1-2 биодоз), № 3-8 на область 2-3
послеоперационных швов
ПеМП (30 мТл, 10-15 минут, № 10-15) на область оперированного 3-4

сустава
Массаж спины, грудной клетки и здоровой ноги, № 5-8 2-3

Электрофорез кальция-фосфора на область тазобедренного суста- 10-12
ва (поперечное расположение электродов, плотность тока 0.1 мА,
длительность 15-20 минут, № 10-15 процедур)
ДДТ -электростимуляция четырехглавой и ягодичных мышц (ритм 14-20
"синкопа", 8-10 минут, на курс 10-15 процедур)
Массаж оперированной ноги, № 10 12-14
10.1.2.3. Рекомендации больным при вить вперед оперированную ногу,

выписке из стационара не наклоняя при этом вперед ту-
ловище. Во время сидения жела-
Первые шесть недель после опера- тельно держать ноги врозь на
ции расстоянии 7-15 см, слегка выста-
1. В течение дня больному следует вив оперированную ногу вперед и
сидеть по полчаса не более трех следя за тем, чтобы носок опери-
раз в день. рованной ноги не поворачивался
2. Больному не рекомендуется сидеть внутрь или кнаружи.
на низких стульях. Сидеть лучше 3. Спать больному рекомендуется на
всего на твердом стуле с прямой спине. Нежелательно спать на здо-
спинкой, высоким сидением и под- ровой стороне (во сне может про-
локотниками, которые могут быть изойти приведение и внутренняя
использованы при вставании паци- ротация оперированной ноги).
ента. Чтобы приподнять сиденье, Каждое утро и вечер рекомендует-
можно рекомендовать использова- ся лежать на животе или на спи-
ние маленькой подушечки. Больно- не на ровной поверхности в тече-
му следует сидеть в так называе- ние 20 минут.
мом «скользящем» положении, 4. В автомобиле больной должен са-
слегка откинувшись назад и выста- диться на переднее сидение, пред-
вив вперед оперированную ногу. варительно положив на сидение
Желательно во время положения две подушки и максимально ото-
сидя периодически класть опериро- двинув его от приборной панели.
ванную ногу на скамейку. При Садясь на сидение, больной дол-
вставании со стула можно выста- жен максимально откинуться к его
спинке, а затем, опираясь на здо- ставлять оперированную ногу назад.

ровую ногу, медленно внести в са- При одевании или поднимании ве-
лон оперированную ногу, держа ее щей с пола можно использовать
впереди себя. Во время езды боль- какое-либо захватывающее приспо-
ному следует помнить, что ноги собление.
надо всегда держать врозь, и что 7. Больному следует немедленно обра-
скользить оперированной ногой в титься к врачу при появлении сле-
машине лучше, чем сгибать ногу в дующих симптомов: покраснение,
тазобедренном суставе. отек или повышение кожной тем-
5. В положении лежа и сидя нельзя пературы в области послеопераци-
скрещивать ноги. Не следует сги- онного шва, появление выделений
бать ногу в тазобедренном суставе из послеоперационного шва, силь-
более чем на 90 градусов. Основ- ная боль в тазобедренном суставе,
ное правило для больных, перенес- щелканье в суставе, укорочение ко-
ших эндопротезирование, заключа- нечности, сопровождающееся разво-
ется в следующем: избегать одно- ротом стопы кнаружи, потеря кон-
временного сгибания, приведения и троля за движением конечности.
внутренней ротации в оперирован- 8. Не рекомендуется увеличивать ам-
ном тазобедренном суставе. Руко- плитуду движений в суставе актив-
водствуясь эти правилом, нельзя нее, чем предписано врачом. Объем
приседать, наклоняться вниз или движений в суставе следует восста-
свешиваться с края кровати, чтобы навливать постепенно и в течение
поднять вещи с пола; нельзя тя- определенного времени.
нуться к нижним ящикам или 9. Рекомендуется ношение эластичных
шкафчикам, сгибаться при совер- чулок в течение 3 недель после
шении туалета, надевать (или сни- операции, а при наличии отечнос-
мать обувь) в положении макси- ти и чувства усталости в ногах —
мального сгибания, приведения и и дольше.
внутренней ротации. Кроме того, 10. Не следует принимать ванну в по-
существуют ряд других положений ложении лежа, предпочтительнее -
и поз, при которых наиболее ве- душ. Во время мытья рекомендует-
лик риск возникновения нестабиль- ся использовать специальную ска-
ности в оперированном тазобедрен- меечку для сидения. В саму ванну
ном суставе, а именно: следует положить резиновые коври-
— вставание со стула или присажи- ки, чтобы исключить скольжение
вание на него из положения, ног. Губку можно прикрепить к
когда оперированная нога при- палке, чтобы избежать наклонов
ведена и внутренне ротирована; тела во время мытья ног.
— наклон туловища вперед или по- 11.Дома следует убрать маленькие
ворот его в сторону оперирован- коврики, закрепить свободные кон-
ного сустава из такого положе- цы ковровых покрытий в комнатах
ния сидя, когда колени соеди- и разместить предметы на высоте
нены вместе, а стопы стоят тазобедренного и плечевого суста-
врозь. вов во избежание ненужных накло-
6. При наклонах к полу следует от- нов и нагрузки.
12. Рекомендуется носить обувь с не- вращательных движений,быстрых

скользящими подошвами. Надевать остановок или стартов.
обувь лучше всего в таком положе- 3. При появлении где-либо в организ-
нии сидя, когда лодыжка опериро- ме местного инфекционного про-
ванной ноги находится на колене цесса следует немедленно обратить-
здоровой. ся к врачу и как можно быстрее
13. Нельзя носить высокие каблуки, провести курс лечения, предупреж-
поднимать тяжелые предметы, ра- дающий распространение инфекции
ботать в саду, водить автомобиль. к тазобедренному суставу. Профи-
лактический курс антибактериаль-
С седьмой недели после операции ной терапии целесообразно прове-
1. Можно спать на оперированной сти и после удаления зубов.
стороне (конкретные сроки зависят 4. Следует принимать пищу, богатую
от того, насколько это комфортно белками, железом, кальцием, вита-
для самого больного). Через 3-4 мином С.
месяца можно спать на здоровой
стороне. С первых дней после по выписке
2. Нужно продолжать давать частич- из стационара необходимо продолжить
ную осевую нагрузку на опериро- занятия лечебной гимнастикой. При-
ванную ногу. Через 3 месяца (не- мерный комплекс упражнений, кото-
зависимо от вида эндопротеза) раз- рые больной может выполнять в до-
решается полная осевая нагрузка на машних условиях, приведен ниже.
оперированную ногу.
3. Нужно продолжать лежать на жи-
воте или на спине на ровной по- Примерный комплекс лечебной гим-
верхности. настики для самостоятельных за-
4. Не следует форсировать движения нятий больных, перенесших опера-
в тазобедренном суставе с помо- цию эндопротезирования тазобед-
щью пассивных движений. ренного сустава
5. Через 2-3 месяца после операции
разрешается вождение автомобиля. Исходное положение - лежа на спи-
6. Через 2-3 месяца можно отказать- не, ноги на ширине плеч, руки вдоль
ся от приподнятого сидения, по- туловища
душки между коленями. 1. Поднять прямые руки вверх, в сто-
7. Через 3 месяца больному разреша- роны - вдох, опустить — выдох (5-
ются наклоны, можно перестать 8 раз).
сидеть в «скользящем» положении. 2. Потянуться руками к носкам стоп.
Стопы потянуть на себя (5-6 раз).
Далее в течение всей жизни 3. Одновременно сгибать руки в лок-
1. Можно заниматься такими видами тевых суставах с напряжением и
спорта, как плавание, езда на ве- выполнять тыльное сгибание стоп
лосипеде. (8-10 раз).
2. Противопоказаны бег, теннис, 4. Руки в стороны. Здоровая нога со-
лыжи, коньки, йога и другие фи- гнута. Опираясь на здоровую ногу,
зические упражнения, требующие поднять и удержать корпус в тече-
ние 3-5 секунд (5-6 раз). 3. Руки вдоль туловища, напрягать и

5. Одновременно сгибать пальцы рук расслаблять ягодицы (8-10 раз).
и ног в среднем темпе (10-15 раз). 4. Поочередно отводить ноги в сторо-
6. Поочередно отводить прямые ноги ны с напряжением (5-6 раз).
с напряжением, следить за положе- 5. Руки на уровне плеч, приподнять
нием стопы (5-6 раз). голову, плечи, руки (5-6 раз).
7. Напряжение четырехглавой мышцы 6. Поочередно сгибать-разгибать ноги
бедра и мышц голени в течение в коленных суставах (10-15 раз).
5-7 секунд (10-15 раз). 7. Поднимать прямые руки вверх и
8. Руки на пояс, круговые движения поочередно разгибать прямые ноги в
здоровой ногой (5-6 раз). тазобедренных суставах (по 5-6 раз).
9. Имитация ходьбы в медленном 8. Руки в стороны, круговые движе-
темпе (5-6 раз). ния руками вперед и назад (по 6-
10. "Хула-хула" (8-10 раз). 10 раз).
11. Мысленно поднимать прямые ноги
вверх, удержать напряжение 3-5 се- Исходное положение - лежа на здо-
кунд (5-6 раз). ровом боку (подушка между ног)
12. Поочередное приподнимание пря- Приподнять и удержать опериро-
мой ноги (невысоко) и удержание ванную ногу в течение 3-5-7 секунд
её на счёт 3-4 (5-6 раз). (5-10 раз).
13. Прогибание позвоночника в груд-
ном отделе с опорой на локти - Исходное положение — сидя на сту-
вдох, исходное положение - выдох ле
(5-6 раз). 1. Поочередное разгибание ног в ко-
14. Напряжение ягодичных мышц в те- ленных суставах с удержанием по-
чение 5-7 секунд (10-15 раз). ложения 2-4 секунды (10-20 раз).
15. Связав ноги резиновым жгутом на 2. Руки на стуле. Одновременное раз-
уровне коленных суставов, попы- гибание ног в коленных суставах с
таться максимально развести ноги, удержанием положения 2-4 секун-
растягивая бинт в разных исходных ды (10-20 раз).
положениях (с прямыми и согну-
тыми ногами по 5-7 раз). Исходное положение — стоя
16. Положив мяч между ног, сдавли- 1. Руки на опоре. Подъем на носки,
вать его ногами (5-7 раз). напрягая ягодицы и удерживая рав-
новесие 3-5 секунд (по 8-15 раз).
Исходное положение - лежа на жи- 2. Оперированная нога сзади, «здоро-
воте вая» нога полусогнута. Приподни-
1. Руки в стороны. Поднять плечи, мая пятку оперированной ноги, на-
голову, руки и, опираясь на паль- прягать мышцы задней поверхнос-
цы ног, поднять колени, удержать ти бедра. Удерживать положение 3-
положение в течение 3-5 секунд (5- 5 секунд (по 5-15 упражнений - 5-
6 раз). 10 раз в день).
2. Поочередно разгибать ноги в тазо- 3. "Румба». Ноги на ширине плеч.
бедренных суставах свободно и с Перенос тяжести тела с одной ноги
напряжением (3-5 раз). на другую (по 10-15 раз).
4. Здоровая нога на подставке высо- 10.1.3. Поражение периартикулярных

той 5-8 см. Руки на опоре. Спина тканей
прямая. Удерживая ногу на весу,
выполнять движения в оперирован-
ном тазобедренном суставе (вперед, 10.1.3.1. Бурситы
назад и в сторону) по 5-10 раз.
5. Руки на опоре. Ноги на ширине Вертельный бурсит
плеч. Садиться на высокий стул и
вставать с него (по 8-10 раз). Вертельный бурсит чаще всего на-
блюдается у пациентов пожилого воз-
Больной должен показываться вра- раста и манифестирует болью по на-
чу через 3 месяца,6 месяцев, 1 год. ружной поверхности бедра, появляю-
щейся во время ходьбы или в поло-
жении лежа на больном боку. Вер-
10.1.2.4. Реабилитация при послеопе- тельная сумка находится под сухожи-
рационных контрактурах лием большой ягодичной мышцы,
тазобедренных суставов кзади и кнаружи от большого верте-
ла. Боль может быть похожей на ко-
В ряде случаев у больных в тече- решковую, иррадиировать по наруж-
ние года после эндопротезирования ной поверхности нижней конечности
формируются контрактуры тазобедрен- и в область ягодицы. Клинические
ных суставов, требующие проведения симптомы усиливаются при отведении
реабилитационных мероприятий. Ос- ноги в тазобедренном суставе и при
новная роль при этом отводится ки- наружной ротации бедра. Прямая
незотерапии. пальпация либо глубокое давление на
Ниже приведен примерный комп- мягкие ткани сзади и спереди от
лекс лечебной гимнастики, который большого вертела могут спровоциро-
рекомендуется этим больным. вать появление боли. Функциональ-
Из физиотерапевтических меропри- ный биомеханический дефицит состо-
ятий больным с послеоперационными ит в укорочении тибиофеморальной
контрактурами тазобедренных суставов связки, прямой мышцы бедра, задней
назначают ПеМП, электрофорез лида- группы мышц бедра и слабости при-
зы на область сустава, а также мас- водящих мышц бедра. Адаптационные
саж, иглорефлексотерапию. Широко реакции заключаются в увеличении
используют бальнеотерапию. наружной ротации бедра и изменении
№ Упражнение Число Методические

повторений указания
возраст возраст
моложе старше
50 лет 50 лет
Исходное положение - лежа на спине (уп- 8-10 6-8 Контроль осанки.
ражнения 1-4) Ноги прямые. Руки вдоль туло- При высоком АД
вища. Тыльное сгибание стоп, приподнимая на голову не припод-

выдохе голову и сжимая в кулак пальцы рук. нимать.
1. Ноги прямые. Руки на локти. Опираясь на 8-10 5-7

локти, приподнять грудной отдел туловища на
вдохе, опустить - на выдохе.
2. Опираясь на локти, приподнять грудь одно- 6-8 4-6 Удерживать 2-4

временно с тыльным, а затем подошвенным секунды.
сгибанием стоп.
3. Руки в стороны. Круговые движения рук назад 10 6 Дыхание свобод-

и вперед. ное.
1. ИП - лежа на спине (упражнения 1-20) По- 8-10 6-8 Пятки не отры-

очередное сгибание ног в тазобедренных и вать от пола.
коленных суставах. Имитация ходьбы лежа.
2. Идеомоторное сгибание ног в тазобедренных 8-10 6-8

суставах.
3. Руки под ягодицы. Стопа на себя. Сгибание 6-8 4-6 С возможной амп-
в тазобедренном суставе прямой ноги. литудой.
4. Руки прямые. Стопы на себя. Имитация пла- 20 10-15 Голова и плечи

вания стилем "кроль" руками. приподняты. Ды-
хание свободное.
5. Разноименное отведение рук и ног в стороны 8-10 6-8 Самовытяжение.

с потягиванием за рукой и пяткой на вдохе. Стопа в положе-
нии тыльного сги-
бания.
6. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных су- 6-8 3-6

ставах. С опорой на стопы поднимание таза
с движением рук вверх и потягиванием на
вдохе. Удержать таз на весу 2-3 секунды.
7. Поочередное сгибание ног в тазобедренных и 8-10 6-8 Движение в суста-

коленных суставах с подтягиванием колена к вах до боли.
животу. При разгибании - давление пяткой на
пол.
8. "Хула-хула". Руки на пояс. Поочередное вытя- 10-12 6-10 Ноги прямые. Ды-
гивание ног. Удержать положение в течение 3- хание свободное.
4 секунд.
9. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных су- 8 2-6

ставах. Разгибание ног в коленных суставах с

одновременным тыльным сгибанием стоп.
11. Разноименное сгибание руки в плечевом и 6 3-5

ноги в тазобедренном суставах.
12. Сгибание прямой ноги в тазобедренном сус- 6 3-5

таве с покачиванием в сагиттальной плоско-
сти (3-4 раза).
13. Ноги расставлены и согнуты в тазобедренных 6 3-5

и коленных суставах. Руки на локти. Припод-
нимание таза и перенос его вправо и влево.
14. Руки под ягодицы. Сгибание ног в тазобед- 6-8 2-5 Исключить при
ренных суставах (одна нога - прямая, другая двухстороннем эн-
- согнута в коленном суставе). допротезировании.
15. Идеомоторное отведение прямой ноги в тазо- 8-10 6-8

бедренном суставе.
16. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных 10 6-8 Медленно, с воз-

суставах. Стопы на месте. Разведение коле- можной амплиту-
ней. дой.
17. Потягивание одной руки к другой с поворотом 10 6-8

туловища, на выдохе.
18. Руки под ягодицы. Имитация езды на велоси- 20-30 10-20 Исключить при бо-
педе одной ногой, затем - обеими ногами. лях, двухсторон-
нем эндопротези-
ровании.
19. Повтор упражнения "хула-хула".
21. ИП - лежа на животе (упражнения 21-27). 10 6-8

Свободное сгибание-разгибание ног в колен-
ных суставах.
22. Руки под головой. Поочередное разгибание 8-10 6-8 Медленно.

прямых ног в тазобедренных суставах.
23. Кисти у плеч. С опорой на пальцы ног при- 8-10 5-7 На вдохе. Удер-
поднимание коленей. Руки в стороны, ягоди- жать положение
цы сведены. 2-4 секунды.
24. Кисти у плеч. Разноименное потягивание за 6-8 3-5 Самовытяжение.

отведенной рукой и ногой.
25. Ноги на пальцы. Приподняв колени, имитация 10-15 6-10 Дыхание свобод-
«брасса» руками ное.
26. Ноги согнуты в коленях. Колени на ширине 10-12 6-10

плеч. Перекрещивание голеней с напряжени-
ем мышц.
27. Кисти у плеч. Поочередное разгибание ног в 5-6 3-4

тазобедренных суставах с одновременным
вытягиванием рук вперед.
28. ИП - лежа на «здоровом» боку (упражне- 8-10 6-8 С максимальной

ния 28-33). Идеомоторное отведение прямой амплитудой.
НОГИ.
29. Отведение прямой ноги. 8-10 6-8
30. Сгибание больной ноги в тазобедренном и 8-10 5-7

коленном суставах. Выпрямляя ногу, потянуть-
ся за пяткой.
31. Сгибание обеих ног в коленных суставах с 6-8 2-5 Спина прямая.
прогибом туловища вперед.
32. Руку на пояс. Махи больной ногой в горизон- 6-8 4-6 Спина прямая.
тальной плоскости. Спина прямая.
33. Рука перед собой на полу. Приподнимание 4-6 2-4

обеих прямых ног на выдохе - удержать 2-3
секунды.
34. ИП - с т о я (упражнения 34-39) Стоя «здо- 10 6-8 С максимальной

ровым» боком к стенке, махи прямой ногой амплитудой.
во фронтальной плоскости.
35. ИП - то же. Махи больной ногой в сагитталь- 10 6-8 Спина прямая.

ной плоскости. Разгибание огра-
ничено.
36. Стоя лицом к стенке, перекаты с носок на 10 6-8 Спина прямая.

пятки.
37. Ноги на ширине плеч. Перенос тяжести тела 6-8 4-6 Плечи и стопы на
с одной ноги, на другую. «Румба». месте.
38. Стоя спиной к стенке на одной ноге, стопа 6-8 4-6 Нога согнута до
другой ноги, согнутой в коленном суставе, - возможной ампли-
на перекладине. Руки на уровне пояса. Раз- туды Спина пря-

гибание туловища (движение таза вперед). мая.
39. Имитация ходьбы на месте, не отрывая носок 10-12 6-8

ног, затем, наоборот, не отрывая пяток ног.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ
1. ИП - сидя на стуле. 10 6-8

Приподнимание коленей и бедер, с опорой на
пальцы ног.
2. Кисти к плечам. Круговые движения руками 10-15 6-10 Дыхание свобод-

вперед-назад. ное. Медленно.
3. Руки на стуле. Разгибание ноги в коленном 6-8 3-5 С максимальной

суставе Удержать прямую ногу на весу в те- амплитудой. Сто-
чение 3-5 сек. па в положении
тыльного сгиба-
ния.
4. То же. Разгибание обеих ног с удержанием их 6 2-4 Руки на стуле.

на весу.
5. Имитация ходьбы сидя. Разноименное сгиба- 6-8 4-6

ние рук в локтевых и ног в тазобедренном
и коленном суставах.
6. На вдохе - взмах руками вверх, на выдохе - 6-8 4-6 С возможной амп-

наклон туловища и рук вниз, потянувшись к литудой
стопам.
7. Руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч. 6-8 4-6

Наклоны туловища в стороны, с потягивани-
ем за рукой на выдохе.
8. Диафрагмальное дыхание
стереотипа ходьбы и бега. дичный бурсит (иногда его называют

"ягодицы портных или ткачей") раз-
вивается после продолжительного си-
Седалищно-ягодичный бурсит дения на твердой поверхности. Может
также возникать у юношей-бегунов.
Седалищная сумка лежит между Боль появляется при сокращении зад-
бугристостью седалищной кости и ней группы мышц бедра, иррадииру-
большой ягодичной мышцей. Воспале- ет по задней поверхности бедра кни-
ние этой сумки бывает нечасто. В зу, может усиливаться при беге в
классическом варианте седалищно-яго- гору.
Воспаление подвздошно-поясничной ра. Если причиной заболевания явля-

и подвздошно-гребешковой сумок ется продолжительное сидение, следу-
ет рекомендовать видоизменить усло-
Подвздошно-поясничная сумка на- вия труда: больше работать стоя или
ходится между сухожилием подвздош- использовать подушку во время сиде-
но-поясничной мышцы и малым вер- ния.
телом. Воспаление этой сумки может Для уменьшения симптомов заболе-
вызвать боль в нижней части живо- вания местно назначают холод и не-
та, паху и верхней трети бедра, уси- стероидные противовоспалительные
ливающуюся при движении в тазобед- средства. В случае упорных болей по-
ренном суставе. Ходьба может быть казаны инъекции кортикостероидов в
резко болезненной. Дифференциаль- область воспаленной сумки, физиоте-
ный диагноз следует проводить с за- рапия. При воспалении сумок тазобед-
болеваниями передней брюшной стен- ренного сустава могут быть назначе-
ки (паховая грыжа), пиогенной ин- ны следующие физиотерапевтические
фекцией тазобедренного сустава, пере- мероприятия: электрическое поле УВЧ
ломом или опухолью проксимального (дозировка олиготермическая, продол-
конца бедренной кости, воспалением жительность 8-10 мин, №5-10) в со-
других околосуставных сумок. четании с УФО (в эритемной дозе);
Подвздошно-гребешковая сумка микроволновая терапия, ДМВ-терапия
располагается между сухожилием под- (олиготермическая дозировка, по 10
вздошно-гребешковой мышцы и под- мин., на курс 10-15 процедур) в со-
вздошно-гребешковым возвышением четании с амплипультерапией (сегмен-
(eminentia iliopectinea). При ее воспа- тарная методика, режим переменный,
лении также может появиться боль глубина модуляций 75%, частота 50-
внизу живота, в паху и верхней час- 60 Гц, род работы III и IV по 5 мин
ти бедра. Эта сумка может сообщать- каждый, на курс 10-12 процедур);
ся с полостью тазобедренного суста- электрофорез новокаина, трипсина,
ва, в связи с чем при гнойном вос- лидазы (положение электродов попе-
палении этой сумки необходимо од- речное, плотность тока 0,1 мА, про-
новременно дренировать и сам тазо- должительность 15-20 мин., на курс
бедренный сустав. 10-15 процедур); фонофорез гидрокор-
тизона, лидазы, террилитина (по ла-
Лечебные мероприятия при бурситах бильной методике, 0,6-0,8 Вт/см2, 10
направлены на коррекцию дисбалан- мин., № 10-12) в сочетании с интер-
са силы и тонуса мышц. Для этого ференционной терапией (ритмическая
назначают кинезотерапию, в ряде слу- частота 0-100 Гц, 10-15 мин., сила
чаев необходимо изменить образ тока 12-25 мА, на курс 10-15 проце-
жизни и функциональную активность дур). При хроническом процессе мож-
пациента. Так, при седалищно-ягодич- но назначить грязевые и озокеритовые
ном бурсите спортсменам рекоменду- аппликации и бальнеолечение (серо-
ют уменьшить продолжительность и водородные и радоновые ванны), ла-
частоту бега. Во время езды на вело- зеротерапию (на курс до 10 процедур),
сипеде не следует использовать туп- магнитотерапию (ПеМП 30 мТл,
лексы, так как они увеличивают на- №10). Хороший эффект при лечении
грузку на заднюю группу мышц бед- бурситов тазобедренного сустава дает
рефлексотерапия (метод воздействия - при осевой нагрузке на ногу или во

седативный, II вариант; точки воздей- время ходьбы. При пальпации отме-
ствия местные - III 31, XI 30, XI 29; чается выраженная болезненность в
XII 12, XI 31, XI 34, XI 41; точки области травмы или воспаления.
отдаленные: VII 38, 40, 60; XI 34, 41, Тендинит отводящих мышц тазо-
31; XII 2, 8; общего действия - III 36, бедренного сустава характеризуется
IV 9; аурикулярные - AT 50, AT 57 , болями по наружной поверхности бед-
AT 55, AT 51, AT 13). ра, в области верхушки большого вер-
тела, иногда - несколько выше от
этой зоны или сзади от нее в сред-
10.1.3.2. Поражения мышц области неягодичной области. На рентгено-
тазобедренного сустава граммах сустава несколько выше боль-
вследствие перегрузки шого вертела могут быть видны каль-
цификаты. Как правило, при пальпа-
Длинная приводящая мышца ( т . ции определяется локальная болезнен-
adductor longus) наиболее часто по- ность в области большого вертела.
вреждается при спортивной травме. Боль в области тазобедренного су-
Перегрузка этой мышцы чаще всего става может возникать при воспале-
возникает у футболистов, бегунов, нии проксимальной порции прямой
реже — у конькобежцев. Боли, как мышцы бедра. Это связано с тем, что
правило, локализуются в наиболее частично эта мышца берет начало от
проксимальной части паховой облас- передней губы вертлужной впадины.
ти, вблизи от места прикрепления Симптомы повреждения прямой мыш-
мышцы к костям таза. При пальпации цы бедра могут возникнуть у спорт-
отмечается локальная болезненность в сменов при быстрых стартах, силовой
области прикрепления мышцы. Боли тренировке. В результате травмы мо-
обычно усиливаются при отведении жет произойти разрыв в месте при-
ноги в тазобедренном суставе. Могут крепления мышцы, в ряде случаев -
возникнуть хромота и определенные полный. Клинически степень повреж-
ограничения функциональной актив- дения прямой (и всей четырехглавой)
ности пациентов. мышцы коррелирует со временем воз-
Подвздошно-поясничная мышца — никновения боли при движении в ко-
самый сильный сгибатель тазобедрен- ленном суставе. Боли, возникающие
ного сустава. Она прикрепляется к при сгибании менее 45 градусов обыч-
проксимальному концу бедренной ко- но соответствуют тяжелой травме, от
сти в области малого вертела. Воспа- 45 до 90 градусов — умеренной, бо-
ление сухожилия этой мышцы может лее 90 градусов - легкой.
наблюдаться при силовой тренировке: Воспаление и повреждение мышц
беге в гору, длительном и высоком живота вызывают боль и чувство дис-
подпрыгивании, барьерном беге и т.д. комфорта в паху и в области бедра.
Клиническая симптоматика нечеткая. Чаще всего травмируется прямая
Боль может отдавать вниз живота или мышца живота, но могут повреждаться
по внутренней поверхности бедра. также косая и поперечная мышцы.
Пациенты в большинстве случаев Повреждения этих мышц чаще всего
предъявляют жалобы на трудности наблюдаются у штангистов, борцов,
(чувство дискомфорта), возникающие гимнастов, гребцов.
Реабилитационные мероприятия тодике постизометрической релакса-

ции, рис.10.19) или саморастяжение в
В острый период поражения мыш- позе "бабочки" (больной сидит на
цы лечение проводят в соответствии с полу, стопы вместе, ноги согнуты в
принципами, изложенными в главе 8. коленных суставах, ротированы кнару-
Применяют нестероидные противовос- жи и разведены в тазобедренных сус-
палительные средства, местно- холод тавах; растяжение мышц происходит
(как правило, при травме мышц холод при давлении вниз, прикладываемым
предпочтительнее, чем тепло). При тя- больным к внутренней поверхности
желых травмах рекомендуется исполь- бедер). Очень важным является растя-
зование дополнительных средств опо- жение отводящих мышц бедра. Мето-
ры (клюшки или костыли). По мере дика саморастяжения мышцы, натяги-
стихания остроты процесса основное вающей широкую фасцию бедра
внимание начинают уделять кинезоте- (m.tensor fasciae latae) показана на рис.
рапии; используют также физиотера- 10.20. При проведении подобных уп-
пию. ражнений могут использоваться рези-
новые и эластичные бинты. Изомет-
рические и динамические упражнения
Кинезотерапия на растяжение должны проводится в
В начальный период реабилитации течение 1-3 недель до начала актив-
назначается пассивная гимнастика, ной укрепляющей гимнастики. Это
упражнения на растяжение в безболе- особенно важно при значительных по-
вом диапазоне с целью восстановле- вреждениях мышц. Укрепляющая гим-
ния длины мышцы. Например, растя- настика начинается только тогда, ког-
жение медиальной широкой мышцы да движения совершаются в полном
бедра (m. vastus medialis) производит- объеме и без боли. Постепенно пере-
ся в исходном положении сгибания ходят от изометрических или низко-
ноги в коленном суставе и небольшом резистивных динамических сокраще-
сгибании в тазобедренном суставе. Ра- ний к упражнениям с постепенно уве-
стяжение прямой мышцы бедра ( т . личивающимся противодействием. Во
rectus femoris) осуществляется только избежании структурных повреждений
в нейтральном положении ноги. При- упражнения против максимального и
мер сочетанного растяжения мышц- субмаксимального сопротивления ис-
сгибателей тазобедренного и мышц- пользуют лишь на завершающих эта-
разгибателей коленного суставов пока- пах реабилитации. Широко применя-
зан на рисунке 10.17. При выполне- ется аэробная гимнастика, которая
нии растяжения этих мышц спина включает в себя использование руч-
должна быть прямой. Растяжение зад- ных эргометров, плавание в бассейне
ней группы мышц бедра проводится или упражнения для трех непоражен-
из исходного положения лежа на спи- ных конечностей (пораженная конеч-
не: нога, полностью разогнутая в ко- ность отдыхает). Восстановление фун-
ленном суставе, сгибается в тазобед- кциональной активности пациентов
ренном суставе с помощью полотен- начинают при отсутствии боли, нали-
ца (рис. 10.18). Для растяжения приво- чии полного объема движений в та-
дящих мышц бедра используется гим- зобедренном суставе (без боли), вос-
настика в паре с партнером (по ме- становлении силы мышц до 90 % по
Рис.10.17. Сочетанное растяжение мышц- Рис. 10.18. Растяжение задней группы

сгибателей тазобедренного и мышц- мышц бедер,
разгибателей коленного суставов (по J.Young и соавт.,1996)
(по J.Young и соавт.,1996)
сравнению со здоровой ногой, норма- мА, длительность 15-20 мин, № 5-

лизации соотношения силы задней и 10), микроволновая терапия или элек-
передней групп мышц бедра (в нор- трическое поле УВЧ (в олиготерми-
ме это соотношение равно 0,6). Для ческой дозировке по 6-10 мин, всего
тренажерной гимнастики используют до 10 процедур), магнитотерапия
велотренажеры (при травмах задней (ПеМП 30 мТл, длительность 15
группы мышц — без туплексов), тред- мин., до 10-15 процедур), электрости-
баны, клаймберы (тренажеры, имити- муляция мышц, парафиновые, озоке-
рующие ходьбу по ступенькам), лыж- ритовые аппликации, гидрокинезоте-
ные тренажеры и т.д. По мере улуч- рапия.
шения состояния пациентов подклю- Полные разрывы мышц требуют
чают упражнения на скорость и, на- оперативного лечения.
конец, специальные спортивные тре-
нирующие упражнения.
10.1.3.3. Оссифицирующий миозит
Физиотерапия Наиболее частым осложнением

При повреждениях сухожилий и травм мышц является оссифицирую-
мышц области тазобедренного сустава щий миозит. Оссифицирующий мио-
могут быть назначены следующие фи- зит возникает на участке гематомы при
зиотерапевтические мероприятия: ДДТ сочетании индивидуальной предраспо-
(поперечно или продольно, ток моду- ложенности и неправильного лечения
лирован коротким и длинным перио- (массажа поврежденного участка, не-
дами, в течение 2 мин, 5-10 сеансов), достаточной иммобилизации после
интерференционные токи (частота 0- травмы и т.д.). Наиболее часто в па-
100 ГцДО-15 мин., № 6-10), электро- тологический процесс вовлекается че-
форез новокаина (плотность тока - 0,1 тырехглавая мышца. Начальные симп-
отек мягких тканей и фрагментация

мышечной массы, сопровождающиеся
уменьшением амплитуды движений в
близлежащих суставах. Оссифицирую-
щий миозит развивается быстро и мо-
жет быть заметен на рентгенограммах
иногда уже через 3 недели. Стабили-
зация патологического процесса при
оссифицирующем миозите происходит
на протяжении от 3 до 6 месяцев, и в
дальнейшем велика вероятность спон-
танного обратного развития заболева-
ния, особенно в тех случаях, когда
Рис. 10.19. Растяжение приводящих мышц процесс локализуется ближе к середи-
бедра не брюшка мышцы и далеко от сухо-
(по J.Young и соавт.,1996) жилия. Оссифицирующий миозит сле-
дует дифференцировать от обызвеств-
ленной гематомы. При обызвествлен-
ной гематоме, в отличии от оссифи-
цирующего миозита, отсутствуют сим-
птомы воспалительного процесса, бо-
лей почти нет, обызвествление проис-
ходит относительно медленно и оп-
ределяется на рентгенограммах лишь
спустя 4 месяца после травмы.
Лечение оссифицирующего миози-
та в острый период включает покой,
холод, возвышенное положение конеч-
ности с иммобилизацией пораженно-
го сегмента для ускорения естествен-
ного процесса восстановления. Среди
клиницистов принято при этом забо-
левании назначать нестероидные про-
тивовоспалительные средства (напри-
мер, индометацин), однако убедитель-
ных доказательств того, что эти пре-
параты тормозят прогрессирование
Рис. 10.20. Саморастяжение мышцы,
процесса, до настоящего времени нет.
натягивающей широкую фасцию бедра Постепенное увеличение функцио-
(по J.Young и соавт.,1996) нальной активности пациента начина-
ют после того, как рентгенологичес-
ки определяется зрелость поврежде-
томы этого заболевания неспецифич- ния. В редких случаях рекомендуется
ны и включают в себя боль, повыше- хирургическое удаление зрелых осси-
ние температуры и болезненность при фикатов. В первую очередь оно пока-
пальпации. В дальнейшем появляются зано тем больным, у которых сохра-
няются боли и уменьшение объема коленного сустава, усиливающимися

движений в течение 6-12 месяцев пос- при продолжительном сгибании ноги
ле созревания повреждения. в коленном суставе, сгибательной
контрактурой коленного сустава (от-
сутствие полного разгибания), лате-
10.1.3.4. Синдром "щелкающего" ральным смещением надколенника и
тазобедренного сустава изменением структуры шага с целью
уменьшения нагрузки на коленный
Возникновение этого синдрома свя- сустав. В основе клинических прояв-
зано с различными внесуставными и лений лежит нарушение нормальных
внутрисуставными причинами. Наибо- биомеханических соотношений. Пред-
лее часто щелчки возникают при со- располагающими факторами к возник-
скальзывании с большого вертела или- новению пателлофеморальной боли
отибиального тракта (см. гл. 10.2.2). являются наличие высоко стоящего
Значительно реже данный феномен надколенника, увеличение угла между
связан с перемещением сухожилия гл. вертикальной линией и осью бедра,
iliopsoas над областью eminencia соединяющей передне-верхнюю ость
iliopectinea. Лечебные мероприятия, подвздошной кости и центр надколен-
как правило, включают в себя восста- ника, чрезмерная пронация бедра.
новление мышечного баланса, коррек- Функциональный биомеханический
цию длины и силы мышц. Обычно на дефицит характеризуется, во-первых,
это требуется 2-4 недели. Если, неза- снижением силы медиальной широкой
висимо от проводимого лечения, сим- мышцы бедра (m. vastus medialis), во-
птомы заболевания сохраняются, реко- вторых, снижением эластичности ла-
мендуется выполнить дополнительные теральной связки надколенника, под-
исследования (компьютерную томогра- вздошно-большеберцового тракта, зад-
фию, магнитно-резонансное исследо- ней группы мышц бедра и икронож-
вание, артроскопию) для исключения ной мышцы (каждая из этих структур
внутрисуставных причин "щелчков" в участвует в сгибании ноги в коленном
суставе. суставе или вызывает латеральное сме-
щение надколенника), в третьих, сла-
бостью средней ягодичной мышцы и
10.2. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ наружных ротаторов тазобедренного
сустава (что ведет к увеличению ме-
10.2.1. Пателло-феморапьный синдром диальной ротации бедра сустав), в
четвертых, дисбалансом между внут-
Относится к числу наиболее рас- ренними и наружными ротаторами
пространенных проблем, связанных с тазобедренного сустава, чрезмерной
коленным суставом, часто встречается пронацией (что приводит к увеличе-
у спортсменов-бегунов. При пателло- нию нагрузки на коленный сустав в
феморальном синдроме страдают тка- целом) [Steinkamp L. et al, 1993]. Наи-
ни пателлярного хряща, синовиальной большей перегрузке при этом синдро-
оболочки и инсерционной части сухо- ме подвергаются такие структуры, как
жилия надколенника. Синдром харак- сухожилие надколенника, латеральная
теризуется болью, крепитацией и в связка надколенника, наружные рота-
ряде случаев — отечностью в области торы тазобедренного сустава, связоч-
•ый аппарат медиального отдела го- диальной широкой мышц бедра.

жностопного сустава и капсула пер- Ортезы применяют в первую оче-
вого плюснефалангового сустава (из-за редь для стопы с целью коррекции
чрезмерной пронации и нарушения пронации. Стабилизирующие брейсы
переноса нагрузки на стопу). рекомендуется использовать также для
Лифференциальный диагноз при надколенника.
г
олях по передней поверхности колен-
-ого сустава следует проводить с ниж-
-епателлярном бурситом, синдромом 10.2.2. Синдром илиотибиапьного
-«-новиальной складки, пателлярным тракта
-ендинитом, синдромом Осгудт-Шлят-
~-ра, рассекающим остеохондритом, Илиотибиальный тракт - это сухо-
-овреждениями менисков. Появление жильно-фасциальный тяж, который
г
сли при разгибании ноги в коленном формируется в области передней вер-
. • ставе должно насторожить врача на хней ости повздошной кости и про-
возможность сдавления инфрапател- стирается по наружной поверхности
.ярной жировой подушки между ииж- бедра до области латерального мыщел-
чим полюсом надколенника и мыщел- ка большеберцовой кости.В этот тяж
ком бедра. вплетаются мышца, натягивающая
Реабилитационные мероприятия широкую фасцию бедра (m.tensor
при пателлофеморальном синдроме fasciae latae) и часть пучков большой
начинают после завершения острого
периода; эти мероприятия направлены
* первую очередь на коррекцию био-
механического дисбаланса методами
кинезотерапии и ортезирования.
Кинезотерапия направлена на вос-
становление тонуса и укрепление ик-
роножных мышц, мышц илиотибиаль-
ного тракта, медиальной широкой
мышцы и задней группы мышц бед-
ра [Сох J.,1985]. Укрепление четырех-
главой мышцы бедра осуществляется
на последних 45-30 градусах разгиба-
ния ноги в коленном суставе, в не-
большом диапазоне движений (от 45
градусов сгибания - и менее - до пол-
ного разгибания в коленном суставе).
Эффективна методика кинезотерапии,
разработанная McConnell [1986], кото-
рая заключается в бинтовании коле-
на и динамическом укреплении мус- Рис. 10.21. Упражнение для укрепления яго-
кулатуры, фиксирующей коленный су- дичных и приводящих мышц при пателлофе-
став. На рис. 10.21 показано упражне- моральном синдроме. Пациент с забинто-
ние для мышц—стабилизаторов тазо- ванным надколенником медленно поднима-
ется на ступеньку и спускается с нее
бедренного сустава, приводящей и ме-
(по J.Young и соавт.,1996)
ягодичной мышцы (m.gluteus maximus). занятия на велотренажере. При прове-

Синдром илиотибиального тракта дении гимнастики следует сделать ак-
характеризуется болью в проксималь- цент на укрепление приводящих
ном отделе коленного сустава, возни- мышц бедра, большой ягодичной
кающей при сгибании и разгибании мышцы и мышцы, натягивающей ши-
ноги в коленном суставе в результате рокую фасцию бедра. Симптомы за-
трения тканей тракта о латеральный болевания обычно регрессируют в те-
надмыщелок бедренной кости. Боль чение 2 - 6 месяцев. В ряде случаев
усиливается при беге. Функциональ- эффективным может быть локальное
ный биомеханический дефицит харак- введение анестетика в сочетании с
теризуется снижением эластичности кортикостероидами в область латераль-
илиотибиального тракта. Вследствие ного мыщелка бедра.
этого развиваются наружная ротация в
тазобедренном суставе, смещение над-
коленника кнаружи, внутренняя ро- 10.2.3. Воспаление сумок коленного
тация голени, пронации стопы. сустава
Факторами, способствующими раз-
витию синдрома, являются разница в 10.2.3.1. Воспаление препателлярнои
длине конечностей, варусная деформа- сумки
ция большеберцовой кости, гиперпро-
нация бедра, напряжение (гипертонус) Препателлярный бурсит часто на-
самого илиотибиального тракта. При зывают "коленями горничных": забо-
подозрении на синдром илиотибиаль- левание, как правило, возникает
ного тракта проводится компресссио- вследствие частого и длительного сто-
ный тест Нобля: положение больно- яния на коленях, что приводит к кро-
го лежа на спине, нога согнута в ко- воизлиянию в подкожную сумку на
ленном суставе под углом 90 градусов, передней поверхности надколенника.
врач производит давление на латераль- Больные редко жалуются на боль, за
ный мыщелок бедра, затем нога по- исключением тех случаев, когда ока-
степенно разгибается в коленном су- зывается непосредственное давление
ставе. Тест считается положительным на область сумки. Таким пациентам
в случае возникновения боли при угле рекомендуется избегать в дальнейшем
сгибания около 30 градусов (момент стояния на коленях или надевать при
перемещения илиотибиального тракта этом на колени специальные поду-
через костное возвышение латерально- шечки. Задачами реабилитации явля-
го надмыщелка бедра). ется восстановление тонуса четырех-
Реабилитационные мероприятия главой мышцы бедра, задней группы
при илиотибиальном синдроме на- мышц бедра и уменьшение отека с
правлены на растяжение илиотибиаль- помощью криотерапии или других
ного тракта, мышц-сгибателей тазобед- физиотерапевтических методов.
ренного сустава и большой ягодичной
мышцы. Необходимо также корреги-
ровать пронацию стопы. Следует пре- 10.2.3.2. Воспаление гусиной сумки
кратить занятия бегом либо трениро-
ваться в беге лишь на ровных повер- Эту сумку соединяющиеся сухожи-
хностях. Рекомендуются плавание и лия трех мышц (m.semitendinosus,
m.sartorius и m.gracilis) отграничивают гиперэкстензией в коленном суставе.

от медиальной коллатеральной связки Эта травма сопровождается острой бо-
и большеберцовой кости. Воспаление лью. В течение первых часов после нее
сумки чаще всего наблюдается у жен- развивается выраженный гемартроз
щин с полными бедрами и артрозом коленного сустава. Если при этом па-
коленного сустава. Сумка может так- циент жалуется на "блокирование"
же воспаляться в результате прямой или "щелкание" в суставе и ограни-
травмы, особенно у спортсменов. чение объема движений, то следует
Больные обычно жалуются на боль в заподозрить сопутствующее поврежде-
нижней части коленного сустава по ние мениска. Прежде, чем начать ле-
его передне-медиальной поверхности, чение, следует уточнить, какие анато-
возникающую при подъеме по лестни- мические структуры были поврежде-
це. Врач может спровоцировать уси- ние в процессе травмы.
ление боли путем выполнения сгиба- Обследование такого больного дол-
тельно-разгибательных движений в жно начинаться с неповрежденной
коленном суставе при одновременно ноги с постепенным переходом к
производимой внутренней ротации оценке состояния всех суставов трав-
ноги. При пальпации отмечается бо- мированной конечности, связанных
лезненность в проекции сумки. Сим- одной кинематической цепью. Функ-
птомы воспаления хорошо купируют- циональное состояние больного оце-
ся после иньекции стероидов в об- нивают при стоянии, во время при-
ласть сумки. При проведении кинезо- седания на "корточки" и при ходьбе.
терапии следует делать акцент на ук- При пальпации следует локализовать
репление приводящих мышц и задней область максимальной болезненности
группы мышц бедра. Спортсменам для и оценить степень кровоизлияния.
уменьшения риска прямой травмы ре- При оценке степени ограничения ам-
комендуется надевать на колени спе- плитуды движений в суставе также
циальные подушечки. необходимо сравнение с контрлате-
ральной конечностью. Ограничение
полного разгибания может наблюдать-
10.2.4. Повреждение связок коленного ся и при повреждении менисков. По-
сустава теря целостности передней крестооб-
разной связки может быть выявлена с
10.2.4.1. Повреждение передней помощью теста Лахмана [Young J. и
крестообразной связки соавт., 1996]: врач делает попытку
произвести смещение большеберцовой
кости кпереди в то время, как нога
Частичный и полный разрыв пере-
находится в положении сгибания в
дней крестообразной связки - доста-
коленном суставе до угла 15-20 гра-
точно серьезная патология, которая
дусов. При полных разрывах передней
может приводить к инвалидности. Не-
крестообразной связки наблюдается
редко наблюдается у спортсменов и у
значительное смещение голени кпере-
работников физического труда. Часто
ди. При частичных повреждениях сме-
больные описывают слышимый
щение большеберцовой кости просто
"треск", "щелчок" или "хлопок" в
более выражено в сравнение с нетрав-
области нижней конечности во время
мированной стороной. Чаще с целью
нагрузки, связанной с ротацией или
выявления повреждений передней кре- * стимуляция четырехглавой мыш-

стообразной связки используется ши- цы бедра
роко известный тест "переднего выд- * общеукрепляющие воздействия
вижного ящика"[Шапошников Ю.Г., на организм
1997]. Несмотря на то, что техничес-
ки этот тест выполнить для большин- Очень важно в течение первой не-
ства врачей легче, чем тест Лахмана, дели после травмы получить полное
необходимо иметь ввиду, что: сопут- разгибание в коленном суставе с тем,
ствующие повреждения менисков мо- чтобы избежать в дальнейшем стойко-
гут выполнить при проведении теста го блока разгибания. Осевая нагрузка
функцию "дверного затора", а при должна даваться при положении раз-
наличии повреждений задней кресто- гибания в суставе в иммобилизирую-
образной связки может наблюдаться щей повязке. В том случае, если отек
ложноположительный симптом "выд- или другие мягкотканные нарушения
вижного ящика". Наилучшим мето- мешают немедленному разгибанию,
дом, позволяющим визуализировать пациенту рекомендуется лежать на
повреждение передней крестообразной животе с подложенным под колено
связки, является магнитнорезонансное полотенцем и с грузом на голеностоп-
исследование. ном суставе, обеспечивающим пассив-
Лечение повреждений передней ное растяжение конечности. При
крестообразной связки в острый пери- уменьшении отека и восстановлении
од включает в себя активные мероп- разгибания следующей задачей реаби-
риятия по уменьшению отека сустава. литации является восстановление нор-
Сразу после травмы, даже в случае мального стереотипа ходьбы. Посте-
планируемого оперативного вмеша- пенно переходят от ходьбы на двух
тельства, должна быть начата предо- костылях с частичной осевой нагруз-
перационная подготовка, которая либо кой к ходьбе с помощью одного ко-
заканчивается операцией, либо пере- стыля, а к концу первого-полутора
ходит в активную реабилитационную месяцев — к ходьбе без дополнитель-
программу. Изометрическая гимнасти- ных средств опоры. К этому времени
ка для четырехглавой мышцы и мышц большинство пациентов уже не нуж-
голени без осевой нагрузки должна даются в иммобилизации. Начинают-
быть начата как можно раньше. ся упражнения, обеспечивающие ук-
репление мышц нижней конечности.
Основными задачами реабилитации
При выполнении упражнений следу-
в течение первого месяца после хи-
ет избегать гиперэкстензии в суставе
рургического лечения становятся:
и динамических смещений точки опо-
* купирование боли
ры. Велотренажеры, платформы для
* уменьшение кровоизлияния ног, клаймберы должны использовать-
* предупреждение ограничения ся осторожно. В этот период также
разгибания в коленном суставе должны проводиться эргометрия для
* увеличение сгибания в коленном рук и общеукрепляющие упражнения,
суставе в течение 3-4 недель до улучшающие состояние сердечно-сосу-
90 градусов дистой системы.
* обеспечение заживления раны и
стимулирование сращения связ- В течение последующих недель ос-
ки новное внимание уделяется увеличе-
нию амплитуды движений в суставе, возможного повреждения.

укреплению мышц бедра и голени, Некоторым больным удается вер-
улучшению функциональной активно- нуться к хорошей спортивной форме
сти пациента. Проводится лечебная и интенсивным тренировкам без хи-
гимнастика для увеличения силы и рургического вмешательства, благода-
повышения тонуса мышц тазобедрен- ря одной активной лечебной гимнас-
ного сустава (отводящих, приводящих, тике. К сожалению, на момент трав-
сгибателей и разгибателей) травмиро- мы трудно спрогнозировать отдален-
ванной конечности. Продолжаются за- ный результат у каждого конкретного
нятия на велотренажере, улучшающие пациента. В силу ряда причин для
состояние сердечно-сосудистой систе- получения хорошего эффекта от нео-
мы (положение сидения велосипеда перативного лечения необходимы как
при этом должно быть отрегулирова- активная кинезотерапия, так и интен-
но так, чтобы не допустить гиперэк- сивное обучение самого больного.
стензии в коленном суставе). При
улучшении состояния мышц и про-
приоцептивного контроля пациенту 10.2.4.2. Повреждение задней г*
можно рекомендовать занятия на крестообразной связки
лыжном тренажере, клаймбере или на
скользящей доске. Следует постоянно Острые разрывы задней крестооб-
избегать гиперэкстензии в коленном разной связки не так часто встреча-
суставе. Каждое упражнения необходи- ются, как травмы передней. Изолиро-
мо объяснять больному с тем, чтобы ванные травмы задней крестообразной
избежать нежелательных стрессовых связки происходят в результате пря-
нагрузок на оперированный коленный мого удара по задней поверхности
сустав. В восстановлении функцио- большеберцовой кости .
нальных навыков у больных может Подходы к лечению изолированных
помочь активизация проприоцептивно- повреждений этой связки достаточно
го нейромышечного аппарата. Когда противоречивы. Большинство авторов
сила четырехглавой мышцы, мышц свидетельствуют о хороших функцио-
голени и тазобедренного сустава дос- нальных результатах при неоператив-
тигает 90% и более в сравнении со ном лечении и активной реабилита-
здоровой стороной, и клинически от- ции. Однако часто травма задней кре-
сутствует смещение точки опоры, па- стообразной связки сопровождается
циент может вернуться к полной повреждением других связок, менис-
спортивной и профессиональной ак- ков или суставной капсулы, что мо-
тивности. жет потребовать хирургического вме-
При консервативном лечении по- шательства для устранения нестабиль-
вреждения передней крестообразной ности сустава. Вместе с задней крес-
связки кинезотерапевтическая про- тообразной часто повреждаются меди-
грамма практически идентична той, альная коллатеральная связка и косая
что используется после операции, с связки надколенника.
той лишь разницей, что показано бо- План лечения должен соответство-
лее раннее использование функцио- вать образу жизни больного до трав-
нальных брейсов, защищающих тиби- мы, функциональным задачам и мо-
офеморальный сустав и мениски от тивации пациента в отношении пос-
раженном коленном суставе. В течение тельства. Известно, что изолированные

3-4 недель после травмы движения в разрывы внутренней боковой связки
коленном суставе должны совершать- можно лечить консервативно, руковод-
ся только в безболевом диапазоне. ствуясь теми же принципами, что и
Полная осевая нагрузка (в брейсе) на при второй степени повреждения.
коленный сустав с полной амплиту- Вопрос о предпочтительности опера-
дой сгибания и разгибания разреша- тивного либо консервативного метода
ется только к концу первого месяца лечения достаточно дискутабелен;
после травмы. По мере уменьшения большинство авторов считают, что ос-
боли и признаков кровоизлияния в новной фактор, который следует учи-
программу лечебных мероприятий дол- тывать при выборе метода лечения, —
жны быть включены упражнения для это та нагрузка на пораженный ко-
укрепления мышц - стабилизаторов ленный сустав, которая в дальнейшем
тазобедренного и коленного суставов. предполагается у данного пациента
Как правило, через 4-5 недель паци- [Young J. и соавт., 1996]. Для моло-
енты могут уже вернуться к своей дых пациентов, предполагающих вер-
обычной жизнедеятельности и даже нуться к тем большим физическим
спортивным тренировкам, включаю- нагрузкам, которые были у них до
щим движения в коленном суставе в травмы, оправдано оперативное лече-
латеральном направлении. Критерием ние. У тех же больных, которые в со-
хорошего результата реабилитации яв- стоянии изменить свой образ жизни,
ляется достижение 90% и более силы хороший функциональный результат
мышц, минимальная атрофия мышц может быть достигнут при использо-
бедра или ее отсутствие, отсутствие
вании консервативных методов лече-
ограничений при выполнении трени-
ния.
рующих упражнений.
Выраженная (третья) степень по-
вреждения внутренней боковой связ- 10.2.4.4. Повреждение наружной
ки характеризуется наличием неста- боковой связки
бильности при давлении на сустав в
вальгусном направлении как при со- Программы лечения при изолиро-
гнутом так и при разогнутом положе- ванных повреждениях наружной боко-
нии коленного сустава. В течение вой связки коленного сустава анало-
первых нескольких часов после трав- гичны тем, что и при травмах внут-
мы обычно развивается гемартроз. ренней боковой связки. Следует толь-
При этой степени происходит разрыв ко иметь в виду, что при этой трав-
как поверхностных, так и глубоких ме на уровне головки малоберцовой
волокон связки. Лечение больных с кости может быть поражен малобер-
третьей степенью повреждения может цовый нерв. Поражение нерва может
быть как консервативным, так и опе- произойти как в момент самой трав-
ративным. Выбирая метод лечения, мы, так и в результате сдавления его
важно уточнить, нет ли у больного бинтом или брейсом, либо в резуль-
сопутствующих повреждений менисков тате переохлаждения во время прове-
или крестоообразной связки, наличие дения криотерапии. При третьей сте-
которых свидетельствует в пользу це- пени травмы наружной боковой связ-
лесообразности оперативного вмеша- ки часто происходит повреждение
крестообразных связок или связок

капсулы, что усиливает ротационную
нестабильность коленного сустава. Та-
кое комбинированное повреждение
требует хирургического вмешательства,
что позволяет в дальнейшем избежать
развития дегенеративно-дистрофичес-
ких изменений в суставе, а пациен-
там — вернуться к своей обычной
жизнедеятельности. Рис. 10.22. Шина Шимбарецкого для
выполнения лечебной гимнастики для
В кинезотерапии при повреждени- коленного сустава
ях связок коленного сустава широко
используется лечебная гимнастика на
функциональных шинах, блоковая ме- чивают вес груза до 0,5 - 1-2 кг. Для
ханотерапия и гидрокинезотерапия. В увеличения амплитуды движений в
Нижегородском НИИ травматологии и суставе на шине постепенно увеличи-
ортопедии накоплен большой опыт по вают угол между ложементами бедра
проведению лечебной гимнастики для и голени от 130 градусов до 90 и 60
коленного сустава на функциональной градусов.
шине А.Н.Шимбарецкого. Шина (тре- Из физиотерапевтических меропри-
нажер) имеет качающийся ложемент ятий пациентам с повреждением свя-
для голени и рычаг управления, ко- зок коленного сустава целесообразно
торый выполняет функцию противо- назначение: интерференционных токов
веса (рис. 10.22). Выполняемые на (0-100 Гц) в сочетании с парафино-
шине движения аналогичны маятнико- озокеритовыми аппликациями (темпе-
вой инерционной механотерапии. Вес ратурой 45-50°) и массажем или элек-
голени полностью сбалансирован про- тростимуляции мышц бедра в сочета-
тивовесом. В таком положении боль- нии с фонофорезом лидазы (террили-
ной может выполнять сгибание и раз- тина, ронидазы), массажем и гидро-
гибание в коленном суставе при ми- массажем.
нимальных мышечных напряжениях с
фиксированной амплитудой и боль-
шим числом повторений (до 1000-
10.2.5. Повреждение менисков
3000). Движения можно выполнять
даже при значительно ослабленных
Повреждения менисков встречают-
мышцах бедра. Нагрузку на мышцы и
ся достаточно часто как в спорте, так
амплитуду движений в суставе поэтап-
и на производстве. Наиболее часто
но увеличивают, уменьшая вес груза
происходят разрывы заднего рога
и длину рычага. По мере укрепления
внутреннего мениска. Травмы менис-
четырехглавой мышцы бедра больной
ков происходят, как правило, вслед-
начинает выполнять активное разгиба-
ствие приложения ротационной силы
ние в коленном суставе с преодоле-
к нижней конечности, стопа при этом
нием веса голени. В дальнейшем для
твердо стоит на опоре. Кровоизлияние
тренировки мышцы со все возраста-
обычно развивается в 1ечение доста-
ющим отягощением постепенно увели-
точно продолжительного периода вре-
мени - 24-48 часов (по контрасту с яния и принимается решение об оп-

быстрым развитием гемартроза при тимальной тактике лечения. Наличие
остром разрыве связок). Степень по- сопутствующих повреждений связок и
вреждения может быть различной: от отрицательной реакции на нагрузку в
небольшого краевого разрыва до течение 2-3-х дней является показани-
большого (по типу "ручки лейки") ем к артроскопическому исследова-
разрыва, который характеризуется нию. Если объем движений в колен-
сильной болью. Пациент может опи- ном суставе за это время восстановил-
сывать ощущение дискомфорта или ся, отечность уменьшилась, сила
механического блокирования сустава. мышц находится в пределах нормы,
При клиническом обследовании час- то необходимости в хирургическом
то выявляется болезненность при методе лечения нет.
пальпации вдоль суставной линии. В целом необходимо отметить, что
При повреждениях менисков выполня- за последние 15-20 лет подходы к
ется тест Мак-Муррея, при котором оперативному лечению повреждений
производится внутренняя и наружная менисков сильно изменились. Тоталь-
ротация голени, одновременно выпол- ная менискэктомия уже не является
няется давление на сустав в вальгус- хоть сколько-нибудь приемлемым ме-
ном или варусном направлениях в тодом лечения. После этой операции
процессе движения ноги в коленном происходит сужение внутрисуставного
суставе от полного сгибания до раз- пространства, уплощение мыщелков и
гибания. Тест положителен, если по- другие дегенеративные изменения в
является "щелчок" или воспроизводит- суставе. Сохранение менисков умень-
ся боль в суставе. При попытке боль- шает вероятность развития таких из-
ного присесть на "корточки" или при менений. Согласно современным воз-
сильном сгибании в коленном суста- зрениям, необходимо восстановление
ве и одновременной ротации задний мениска (если это возможно), либо
край мениска нагружается в большей удаления минимальной части менис-
степени. Объективизировать разрыв ка (насколько это возможно) [Miller
мениска можно при магнитно-резо- M.D. и соавт., 1994].
нансном исследовании, но при нали- В случае консервативного лечения
чии механических симптомов методом повреждений менисков проводится
выбора является артроскопия. Прове- ранняя реабилитация, направленная на
дение артроскопии показано при рез- купирование боли, отечности сустава,
ком ограничении объема движений растяжение двухглавои и подвздошно-
или наличие блока в коленном сус- большеберцовой мышц. Хорошо сти-
таве. мулирует процессы восстановления у
Характер лечения повреждений ме- таких пациентов лечебная гимнастика
нисков зависит от тяжести самой в бассейне. Обязательно рекомендуется
травмы и от вероятности комбиниро- разгрузка сустава с помощью клюш-
ванного поражения. При отсутствии ки или костылей. По мере купирова-
"блока" в коленном суставе целесооб- ния симптомов повреждения повыша-
разно некоторое время понаблюдать за ется интенсивность кинезотерапевти-
состоянием больного. В этот период ческих нагрузок, за исключением ро-
проводятся мероприятия по купирова- тационных движений.
нию боли и рассасыванию кровоизли- Что же касается оперированных
больных, то интенсивность реабилита- И.п. - лежа на животе

ционных мероприятий зависит от 8. Попеременное сгибание-разгибание
объема хирургического вмешательства. ног в коленном суставе. 5-8 раз.
Восстановление амплитуды движений, 9. Попеременное разгибание прямых
отсутствие боли в суставе и болезнен- ног назад. 4-5 раз.
ности при пальпации являются кри- 10. Попеременное отведение прямых
териями перехода к полной осевой ног в сторону. 4-5 раз.
нагрузке на пораженный сустав.
Слишком ранняя осевая нагрузка на И.п. - лежа на боку
сустав и чрезмерная нагрузка на мыш- 11. Подтягивать ногу к туловищу, сги-
цы может спровоцировать усиление бая ее в тазобедренном и коленном
боли и появление кровоизлияния. В суставах. 4-5 раз.
этих случаях кинезотерапевтическую 12. Сгибание прямой ноги в тазобед-
программу следует модифицировать и ренном суставе. 4-5 раз.
вернуться к прежней частичной осе- 13. Отведение прямой ноги в сторону
вой нагрузке на сустав. В течение 6 - удержание в течение 5-7 секунд.
месяцев больным не рекомендуется 4-5 раз.
глубоко садиться на "корточки". В
дальнейшем следует укреплять четы- И.п. - сидя
рехглавую мышцу, мышцы задней 14. Сгибание и разгибание пальцев
группы бедра и все мышцы нижней стоп. 10-15 раз.
конечности в целом.
15. Стопы на медицинском мяче. Ка-
Ниже приводим примерный пере- тание мяча вперед-назад.
чень специальных упражнений при 16. Перекатывание с пятки на носок.
контрактурах коленного сустава (по 8-10 раз.
Епифанову В.А., 1987). 17. Попеременное сгибание-разгибание
И.п. — лежа на спине, ноги вып- в коленных суставах. 6-8 раз.
рямлены, руки вдоль туловища
1. Содружественное сгибание и разги-
бание стоп. 6-8 раз. 10.3. ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ
2. Изометрическое напряжение мышц
бедра продолжительностью 5-7 сек.
3. Попеременное сгибание-разгибание 10.3.1. Тендинит (тендиноз) ахиллова
ног в коленных суставах, скользя сухожилия
стопой по постели. 6-8 раз.
4. Попеременное отведение-приведе- Наиболее частой причиной тенди-
ние прямых ног, скользя по посте- нита ахиллова сухожилия является
ли. 6-8 раз. микротравматизация, которая ведет к
5. Круговые движения стопами. 8-12 микроразрывам сухожилия в наименее
раз. васкуляризированной зоне, которая
6. Имитация ходьбы по постели. 10- находится примерно на 2-6 см выше
14 раз. места его прикрепления. Чрезмерная
7. Захватывание пальцами стопы мел- пронация стопы, уплотнение (сниже-
ких предметов, удержание в тече- ние эластичности) связок, варусная
ние 5-7 секунд, по 5-6 раз. деформация заднего или переднего
отделов стопы могут провоцировать
повреждения сухожилия. Хроническое сгибатели; показана гидрокинезотера-

перенапряжение или однократная пия.При купировании симптомов вос-
чрезмерная нагрузка могут вызвать как паления хороший эффект дает соче-
острое воспаление сухожилия (тенди- тание парафино-озокеритовых аппли-
нит), так и хронические дегенератив- каций (45-50°С, №10-15-20) с фоно-
ные его изменения (тендиноз). Пос- форезом гидрокортизона (0,6-0,8 Вт/
2
леднее может привести к разрывам см , импульсный режим, лабильная
сухожилия и тогда, следует решать методика,6-10 мин., №10-12) или
вопрос о целесообразности оператив- электрофорезом новокаина, гидрокор-
ного вмешательства. тизона, лидазы (плотность тока 0,1
Клинически отмечается боль, кото- мА, 15-30 мин., №10-15). Вместо
рая локализуется на 6-8 см прокси- электрофореза могут быть назначены
мальнее места прикрепления сухожи- гальванические ванны. При хроничес-
лия к пяточной кости. Боли усилива- ком процессе оптимальным является
ются при тыльном сгибании стопы. сочетание парафино-озокеритовых ап-
Выявляется слабость тыльных сгибате- пликаций с массажем и различными
лей и гипертонус подошвенных сги- электропроцедурами: интерференцион-
бателей. Компенсаторно возникает на- ными токами, СМТ-терапией, элек-
пряжение икроножной мышцы, что трофорезом рассасывающих препара-
приводит к увеличению сгибания в тов. В хронических случаях у ослаб-
коленном суставе и увеличению про- ленных больных пожилого возраста,
нации стопы. при рубцовом перерождении соедини-
тельной ткани и трудностях растяже-
В острую стадию назначают проти-
ния сухожилия назначается ультразву-
вовоспалительные средства, покой, хо-
ковая терапия.
лод. Приподнимание пятки часто
обеспечивает некоторое облегчение со- Если, несмотря на проводимые
стояния пациентов, но не должно ис- мероприятия, сохраняется болевой
пользоваться продолжительное время синдром, рекомендуется МРТ исследо-
(это может привести к укорочению вание ахиллова сухожилия, которое
сухожилия). Обязательным является позволяет диагносцировать частичные
уменьшение осевой нагрузки. При ос- разрывы сухожилия, мышечно-сухо-
тром тендините рекомендуется интер- жильные разрывы, ретропяточный
ференцтерапия на область икронож- бурсит или переломы.
ной мышцы (первые 3-5 сеансов ток
постоянной частоты 100 Гц, затем пе-
реходят к ритмической частоте 0-100 10.3.2. Воспаление сумок голеностоп-
Гц №10) или СМТ в сочетании с ного сустава и стопы
микроволновой терапией ДМВ, СМВ
(доза — до ощущения легкого тепла, Ретропяточная, субтендинозная сум-
5-10 мин., № 6-10) или электричес- ка располагается между задней повер-
ким полем УВЧ (олиготермическая хностью пяточной кости и сухожили-
доза, 5-10 мин, №5-10). ем трехглавой мышцы голени
Как только болевой синдром (m.triceps surae). Воспаление сумки
уменьшается, больным следует посте- нередко возникает в результате непра-
пенно переходить к лечебной гимна- вильных тренировок у спортсменов-
стике, укрепляющей подошвенные бегунов (слишком интенсивные на-
грузки, неудобная обувь, в которой необходимо восстановить нормальные

создается слишком большое давление тонус и силу мышц стопы.
на заплтник). При давлении, оказыва- При воспалении сумок голеностоп-
емом большим и указательным паль- ного сустава и стопы могут быть на-
цами врача на передний край ахил- значены следующие физиотерапевти-
лова сухожилия, у больного возника- ческие мероприятия: интерференцион-
ет чувство дискомфорта. Важным сим- ные токи или ДДТ (СМТ) терапия в
птомом является появление болезнен- сочетании с микроволнами (ДМВ-те-
ности в области прикрепления ахил- рапией) или с фонофорезом гидрокор-
лова сухожилия при резистивном (ак- тизона (на область пятки, лабильно,
тивном против сопротивления) подо- 0.6-0.8 Вт/см2, 6-10 мин., № 10-12),
швенном сгибании в голеностопном лазеротерапия в сочетании с магнито-
суставе и при пассивном тыльном терапией. Широко используются
сгибании с предельной амплитудой. электрофорез (или гальванические
Для купирования симптомов забо- ванны) новокаина, гидрокортизона,
левания назначается холод и противо- лидазы, парафино-озокеритовые апп-
воспалительные средства. Как только ликации (температура 45-50 градусов,
боли исчезают, больным рекомендует- №10-20), грязевые аппликации (40-42
ся кинезотерапия с ежедневным рас- градусов, через день, №15), бальнео-
тяжением трехглавой мышцы голени с терапия (лучше - родоновые ванны,36
целью предупреждения рецидива забо- градусов, через день, по 10-12 минут,
левания. Инъекции в область сумки №12), массаж.
должны выполняться только очень ос-
торожно, так как кортикостероиды
могут ослабить ахиллово сухожилие и 10.3.3. Повреждения связок
увеличить риск его разрыва. голеностопного сустава
Ахиллова сумка лежит подкожно на
задней поверхности ахиллова сухожи- С целью определения характера и
лия. При осмотре наблюдается отеч- степени повреждения связок голенос-
ность по средней линии на задней топного сустава проводится детальное
поверхности голеностопного сустава в клиническое обследование.
том месте, где верхний край запятни- Вначале пальпаторно исследуются
ка соприкасается с пяточным сухожи- дистальная часть мало- и большерцо-
лием. Воспаление подкожной сумки вой костей, кости предплюсны с це-
наиболее часто наблюдается у жен- лью исключения возможных перело-
щин, которые носят высокие каблуки, мов. При исследовании травмирован-
так как при этом увеличивается дав- ного голеностопного сустава очень
ление на сумку. Холод и противовос- важно проводить сравнение с проти-
палительные средства симптоматичес- воположной "здоровой" стороной.
ки купируют проявления заболевания. Симптом "переднего выдвижного
Часто для уменьшения симптомов ящика" является информативным те-
бурсита бывает достаточно подобрать стом для оценки целостности пере-
правильную обувь с соответствующи- дней таранно-малоберцовой связки.
ми вкладышами под область пятки, Икроножные мышцы больного долж-
либо просто более удобную обувь. ны быть расслаблены, стопа находит-
Чтобы эффект лечения был стойким, ся в положении легкого (около 10
градусов) подошвенного сгибания. Од- Пронационный тест позволяет оце-

ной рукой врач плотно охватывает ру- нить целостность комплекса дельто-
кой пятку больного и тянет ее впе- видной связки. Нижняя часть больше-
ред, в то время как большеберцовая берцовой кости захватывается одной
кость, захваченная другой рукой вра- рукой врача, а пятка — другой. Если
ча, тянется назад. В норме, смещение при приложении пронационной на-
таранной кости не бывает больше 4 грузки большеберцово-таранный сустав
мм. Если оно более 8 мм, предпола- расширяется в медиальном направле-
гается разрыв передней таранно-мало- нии, тест считается положительным.
берцовой связки связки. При повреждении связок второй,
Для разрывов пяточно-малоберцо- третей степеней рекомендуется выпол-
вой связки более чувствителен супи- нить рентгенологическое исследование
национный тест. Одной рукой врач с целью исключения сопутствующих
прочно фиксирует ногу за нижнюю переломов костей. Стандартные сним-
часть голени, а другой прикладыва- ки включают в себя ренгенограммы в
ет супинационную нагрузку к таран- прямой (передне-задней), боковой
ной и пяточной костям. При отделе- проекциях, а также обзор вилки, вы-
нии поверхности таранной кости от полняемый в прямой проекции в по-
большеберцовой кости тест считается ложении внутренней ротации нижней
положительным. части голени. Последняя проекция не-
"Звуковой" тест очень важен для обходима для того, чтобы полностью
оценки расширения вилки голеностоп- оценить поверхность свода таранной
ного сустава, когда повреждается ком- кости, а также внимательно изучить
плекс связок, соединяющих больше- дистальные поверхности большеберцо-
берцовую и малоберцовую кости вой и малоберцовой костей. Если вил-
[Young J. и соавт., 1996]. Захватывая ка не нарушена, расстояния между ла-
пятку больного одной рукой, а дис- теральной поверхностью таранной ко-
тальную треть мало- и большеберцо- сти и малоберцовой костью, а также
вой костей - другой рукой, врач де- между медиальной поверхностью та-
лает попытки сдвинуть таранную ранной кости и большеберцовой кос-
кость в сторону дистального соедине- тью, одинаковы. В тех случаях, когда
ния берцовых костей. Звонкий или расстояние между медиальным краем
глухой звуки свидетельствуют об уда- большеберцовой кости и краем таран-
ре таранной кости о большеберцовую ной кости более 5 мм, можно пред-
и малоберцовую кости. положить повреждение дельтовидной
связки. Когда до 5 мм и более уве-
При наличии диастаза между боль-
личивается расстояние между медиаль-
ше- и малоберцовыми костями, сви-
ной поверхностью малоберцовой кос-
детельствующего о полном поврежде-
ти и малоберцовой выемкой больше-
нии межберцового синдесмоза, для
берцовой кости (incisure fibularis
уточнения диагноза можно использо-
tibiae), предполагается разрыв синдес-
вать тест сближения (сжатия). Сбли-
моза.
жение малоберцовой и большеберцо-
вой костей друг с другом, производи- При анализе рентгенограмм голено-
мое в проксимальных отделах, вызы- стопного сустава очень важно помнить
вает боль в области межкостной пе- о концепции "кольца". При прямом
репонки голени. обзоре вилки латеральная лодыжка,
свод большеберцовой кости сверху, в результате травмы, увеличивает риск

медиальная лодыжка и таранная кость повторного повреждения связок. В этот
снизу образуют кольцо, целостность период может быть начато растяжение
которого замыкается латеральной и трехглавой мышцы голени (напряже-
медиальной связками и синдесмозом. ние которой типично при поврежде-
Разрыв одной из перечисленных под- ниях связок голеностопного сустава)
держивающих структур ведет к изме- и упражнения для стопы (типа напи-
нению размеров и формы кольца. сания носком стопы букв). По мере
Кроме того, если кольцо деформиру- стихания острых явлений в комплекс
ется на одной стороне (например, пе- гимнастики включают упражнения,
релом дистальной части малоберцовой направленные на укрепление прона-
кости), то всегда необходимо искать торов, супинаторов стопы, подошвен-
сопутствующее повреждение где-либо ных и тыльных сгибателей. Упражне-
в другом месте вдоль самого кольца, ния могут выполняться динамически с
(например, повреждение дельтовидной помощью эластичных бинтов, затем
связки с расширением медиальной используют частичное приседание с
вилки). приподнимание пяток. Обязательно
В зависимости от характера и сте- должно проводиться и укрепление от-
пени повреждения связок голеностоп- водящих мышц тазобедренного суста-
ного сустава выбирается тактика хи- ва. В процессе реабилитации важно
рургического или консервативного ле- использовать балансирующие поверх-
чения. При полном повреждении свя- ности, помогающие восстановить про-
зок (в т.ч. разрыве синдесмоза) пока- приоцептивные связи и укрепить
зано хирургического лечение. мышцы. Упражнения на велотренаже-
В острый период на этапе выбора ре также позволяют сохранить и уве-
метода лечения назначается холод и личить выносливость мышц, не под-
иммобилизация. Для уменьшения по- вергая при этом голеностопный сус-
сттравматического отека и стимулиро- тав чрезмерным нагрузкам По мере
вания восстановительных процессов улучшения состояния пациентов под-
полезно использование криотерапии. ключается более динамичная трени-
ровка с использованием скользящих
Длительное использование гипсо-
поверхностей, бег с выписыванием
вых повязок при неосложненных ра-
восьмерки и шестиугольника.
стяжениях замедляет процесс восста-
новления. Потому, при наличии час- При повреждениях связок голено-
тичного разрыва связок голеностопно- стопного сустава (в том числе после
го сустава придпочтительна ранняя оперативного лечения) могут быть ис-
мобилизация сустава. Голеностопный пользованы следующие физиотерапев-
сустав при этом может быть защем- тические мероприятия . ДДТ (двухтак-
лен с помощью эластичного бинтова- тный волновой ток— 1 мин, короткий
ния, использования брейсов со шну- период~ 2 мин, длинный период — 3
ровкой и пластиковых ортезов. Ис- мин, №10) или СМТ (III-IV род ра-
пользование костылей показано толь- бот по 5 мин) или интерференцион-
ко в тех случаях, когда из-за боли не- ные токи (0-100 Гц) в сочетании с
возможна осевая нагрузка на сустав электрическим полем УВЧ (олиготер-
или тогда, когда значительное изме- мическая доза, № 3-5, с переходом к
нение стереотипа ходьбы, возникшее слаботепловой дозе, №10) или ДМВ
терапией. Может быть назначен элек- близлежащих к ней структур в месте

трофорез новокаина (поперечно, сила их прикрепления к пяточной кости,
тока до 10 мА, №10-15) в сочетании возникающие в результате многократ-
с магнитотерапией или баротерапия. ных травм. Обычно, фасция напряга-
По мере уменьшения отека добавля- ется пассивно при вытягивании нос-
ют электростимуляцию мышц, массаж, ка, что вызывает напряжение средне-
гидрокинезотерапию, назначают пара- го отдела стопы с приподниманием ее
фино-озокеритовые аппликации (45- свода. Этот эффект "лебедки" и пе-
50°, №10-15), фонофорез гидрокорти- реход от пронации к супинации яв-
зона, лидазы (лабильно, режим им- ляется основой трансформирования
пульсный, 0,6-0,8 Вт/см2, №10). Хо- стопы из структуры, способной дефор-
роший эффект дает использование мироваться, изменять свою поверх-
рефлексотерапии (метод воздействия - ность и выдерживать толчок, к струк-
седативный, II вариант; точки воздей- туре ригидной, предназначенной для
ствия местные: III 41 - 45, XI 41, 42, совершения самого толчка от поверх-
44, 40; XII 4; VII 60 - 67; IV 1 - 5, ности земли. Ограничение тыльного
точки общего действия - III 36, IV 6, сгибания в голеностопном суставе,
аурикулярные точки - AT 46, AT 48, чрезмерная пронация и напряженность
AT 55, AT 51, AT 13, AT 34). трехглавой мышцы голени— все это
Хорошим функциональным тестом увеличивает вероятность развития по-
для определения готовности пациента дошвенного фасциита вследствие про-
к возвращению к обычной деятельно- должительной пронации во время
сти являются прыжки на одной ноге фазы опоры, снижающей возможность
(при этом с обеих сторон сравнива- достижения ригидности, компактнос-
ются высота прыжков или время ти и конгруэнтности среднего плюс-
прыжков на заданной дистанции). невого сустава, необходимых для со-
Больные с растяжением связок голе- вершения отталкивания от поверхно-
ностопного сустава, получающие лече- сти земли. Это приводит к перенап-
ние по описанной выше методике, ряжению и перегрузке других меди-
могут вернуться к привычной функ- альных поддерживающих структур,
циональной активности в течение трех например, подошвенной фасции.
недель. После завершения реабилита- Больные с подошвенным фасциитом,
ции использование брейсов для голе- как правило, испытывают значитель-
ностопного сустава необязательно, но ное усиление боли при пальпации и
спортсмены с высоким риском трав- чувство страха первых шагов при
матизации (баскетболисты, футболис- вставании с постели по утрам. Важ-
ты и т.д.) могут использовать брейсы но отметить, что, хотя подошвенный
со шнуровкой, бинтование сустава или фасциит обычно наблюдается у лиц с
специальные ботинки для профилак- высоким и нормальным сводом сто-
тики травмы. пы, он может быть также и у боль-
ных с плоской стопой.
Симптоматика подошвенного фас-

10.3.4. Подошвенный фасциит циита включает пальпаторную болез-
ненность точек вдоль медиального
' В основе этого заболевания лежат края фасции, боли при первых шагах
микроразрывы подошвенной фасции и по утрам и невозможность бега. При
обследовании выявляются снижение 1.И.П. — лежа на спине. Ноги вып-

тонуса и силы подошвенных сгибате- рямлены, слегка разведены. Поочеред-
лей, функциональная пронация стопы. но вытягивать носки стоп с одновре-
Адаптационные реакции заключаются менным поворотом стопы внутрь.
в попытках уменьшить нагрузку на 2.И.П. — то же. Производить сколь-
медиальные структуры стопы, а у зящее движение стопой по голени
спортсменов — в беге на переднем другой ноги (поочередно), стараясь
отделе стопы с часто меняющейся подошвенной поверхностью стопы ох-
длиной шага. ватить голень.
В острую фазу заболевания стопе З.И.п. — лежа на спине. Ноги со-
обеспечивают покой, применяют холод гнуты, колени соприкасаются. Носки
и нестероидные противовоспалитель- вместе, пятки врозь. Поочередно от-
ные средства. Наиболее предпочти- рывать пятки от пола.
тельный вид терапии — это криомас- 4.И.П. — лежа на спине. Бедра раз-
саж. Если диагноз ясен, выполнять ведены, ноги согнуты в коленных и
рентгенограммы нет необходимости. тазобедренных суставах, стопы сопри-
Если же рентгенограммы сделаны, то касаются подошвами. Упираясь пере-
часто на них обнаруживаются пяточ- дними отделами стоп друг в друга,
ные шпоры. Однако надо помнить о максимально разводить и сводить пят-
том, что шпоры, выявляются до 30% ки.
случаев у лиц при отсутствии симп- 5.И.п. — лежа на спине, ноги пря-
томов заболевания, и в то же время, мые, голеностопные суставы в сред-
могут отсутствовать у больных с вы- нем положении. Разогнуть стопы (за-
раженной клинической симптомати- держать на 2-3 сек) - вернуться в и.п.
кой. Таким образом, не стоит пере- 6.И.п. — то же. Круговые движе-
оценивать значимость этой ренгненог- ния стопами, начиная с супинации
рафической находки. стоп.
Считается, что положительный эф- 7.И.п. — то же. Согнуть пальцы
фект в лечении может дать инъекции стоп (задержать 2-3 сек) - вернуться
кортикостероидов в область прикреп- в и.п.
ления фасции к пятке, но мнения в 8.И.п. — то же. Поочередно при-
отношении этого метода достаточно ставлять ноги к туловищу, сгибая их
противоречивы. Может быть полезным в коленных и тазобедренных суставах
использование ортезов (супинаторов), — выпрямлять ноги.
поддерживающих свод стопы, вклады- 9.И.п. — то же. Потянуться пятка-
шей под пятку и бинтования. Очень ми вперед (носки на себя), напрягая
важным является растяжение икро- мышцы бедра, голени, задержаться в
ножных мышц, задней группы мышц таком положении 4-5 секунд — рас-
бедра, укрепление подошвенной фас- слабиться.
ции и всех мышц стопы, а не толь- Ю.И.п. — сидя на краю стула, ноги
ко структур, поддерживающих ее про- выпрямлены. С напряжением сгибать
дольный свод. и разгибать стопы.
11.И.п. — сидя на краю стула, ноги
Примерный комплекс специальных выпрямлены. Одна нога закинута на
упражнений для укрепления мышц другую. Круговые движения стопы
стопы снаружи внутрь. Чередовать положе-
ние ног. коксартрозом в оценке их трудоспо-

12.И.п. — сидя на краю стула, ноги собности. - Автореф. дис. канд.
выпрямлены. Сгибание, разгибание в мед. наук.,- П., 1989.
мелких суставах пальцев стоп. 7. Гурьев В.И. Двухсторонний коксарт-
13.И.п. — сидя на краю стула, ноги роз и его оперативное лечение.-Тал-
выпрямлены. С напряжением согнуть лин: Валгус, 1975.
стопы в голеностопных суставах, ста- 8. Епифанов В.А. Лечебная физическая
раясь коснуться пола большими паль- культура: Справочник .- М., 1987.
цами, задержаться в таком положении 9. Заславский Е.С., Гутман Е.Г. Рефлек-
на 4-5 секунд — расслабиться. сотерапия (иглоукалывание и точеч-
ный массаж) нейродистрофических
Для некоторых больных с подо- синдромов шейного остеохондроза /
швенным фасциитом альтернативным /Метод, рекомендации для врачей и
методом лечения является плавание, курсантов. - Новокузнецк, 1975.
бег в воде или использование лодок- 10. Каптелин А.Ф., Лебедева И.П. Лечеб-
тренажеров, что позволяется поддер- ная физкультура в системе медицин-
жать работоспособность мышц, не ской реабилитации : Руководство
влияя при этом на процесс заживле- для врачей. - М., 1995.
ния подошвенной фасции 11. Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия:
В хронических случаях для купиро- Руководство для врачей. - М., 1986.
вания симптомов заболевания может 12. Лакуста. В.Н., Гроссу ГС. Краткие
потребоваться от 3 до 4 месяцев. основы рефлексотерапии. - Киши-
нев: Штиинца, 1980.
13. Левит К. Мануальная медицина.-
М.Медицина, 1993.
Литература 14. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Кли-
ническая ревматология. - М.Меди-
1. Бессонов А.Е. Миллиметровые вол- цина,1989.
ны в клинической медицине. - М,Ме- 15. Нечушкин А.И., Гайдамакина A.M.
дицина, 1997. Стандартный метод определения то-
2. Боголюбов В.М. (ред.).Курортология нуса вегетативной нервной системы
и физиотерапия: в 2-х томах - в норме и патологии //Эксперимен-
М.Медицина,1985. тальная и клиническая медицина,
3. Вейс М., Зембатый А. Физиотерапия. 1981.-Т.21.- С.164- 172.
- М.: Медицина, 1986. 16. Николаева Л., Боикикева С.(ред.).
4. Водянов Н.М., Сулим Н.И., Кондау- Специальная физиотерапия.-София:-
ров В В Консервативная терапия де- Медицина и физкультура, 1974.
формирующих артрозов. - Кемеро- 17. Полякова А.Г. Методы рефлексоте-
во:Кемеровское книжное издатель- рапии и рефлексодиагностики в ле-
ство, 1989. чении остеоартропатий //Пособие
5. Дуринян Р.А. Физиологические осно- для врачей. - Н.Новгород, 1997.
вы аурикулярной рефлексотерапии.- 18. Сосин И.Н . (ред.). Клиническая
Ереван: Медицина, 1983. физиотерапия.-Киев:3доров'я, 1996.
6. Гершкевич В.И. Клинико-функцио- 19. Староверов А.Т., Барашнов Г.Н. Иг-
нальные критерии нарушения стати- лоанестезия в анестезиологии и ре-
; ко-динамической функции больных аниматологии. - Саратов:Изд-во Са-
рат. ун-та, 1985. anterior cruciate ligament and medial

20. Стояновский Д.Н. Рефлексотерапия: collateral ligament, injuries. Phys Med
Справочник /Под редакцией С М . Rehabil// Clin North Am.- 1994.-№ 5;
Зольникова. - Кишинев: Картя Мол- P. 175-194.
довеняскэ, 1987. 32. Echtemach J.L.(ed). Physical Therapy
21. Табеева Д.М. Руководство по игло- of the Hip.- New York: Churchill
рефлексотерапии. - М.Медицина, Livingstone, 1990.
1980. 33. Faucett I. A. Depression in painful
22. Улащик B.C. Введение в теоретичес- chronic disorders// J. Pain Symptom
кие основы физической терапии.- Manage.- 1994.-№ 9(8).-P. 11-19.
Мн.:Наука и техника, 1981. 34. Inman V.T. , Ralston H.J., Todd F:
23. Шапошников (ред.). Рук.-во по трав- Human Walking.- Baltimore: Williams &
матологии и ортопедии. - М.:Медици- Wilkins.- 1981.
на, 1997. 35. Felton B. J., Revenson T. A. Coping
24. Шимбарецкий А.Н. О консерватив- with chronic illness: a study of
ном лечении посттравматических controllabilitty and the influence of
контактур коленного сустава // Вос- coping strategies on Psychological
становительное лечение последствий adjustment // J. Consult. Clin. Psychol.
травм и заболевений опорно-двига- - 1984.-№ 52.-P. 343-353.
тельного аппарата: Сборник научных 36. Geraci MC: Rehabilitation of pelvis hip
трудов./ Под ред.А.А.Абакарова. - and thigh injuries in sports// Phys Med
Нижний Новгород, 1991. - С.203-212. Rehabil. Clin North Am.- 1994.-№ 5.-
25. Balduni F.C., Vegso JJ, Torg JS, et al: P. 157-174.
Management and rehabilitation of 37. Grieve G.P. The hip// Physiotherapy.-
ligamentous injuries to the ankle// 1983.-№ 69.-P. 196.
Sport Med.- 1987.-№ 4.-P.364-380. 38. Griffin J. Use of proprioceptive stimuli
26. Bourne MH, Hazel WA, Scott SG., et in therapeutic exercises// Phys. Ther.-
al. Anterior knee pain// Mayo Clin Proc 1974.-№ 54.-P.1072.
.-1988.-№ 63.-P. 482-491. 39. Gross M. Psychosocial aspects of
27. Chandler H. Postoperative rehabilitation ostheoarthritis. Helping patient cope//
of the total hip patient / W.T.Stillwell Brith. Soc. Work. 1981- Vol. 6, № 3.-
(ed).The art of total hip arthroplasty.- P. 40-46.
Grune&Stratton, 1987.-Pp.371-387 40. Kaltenbom, F.M. Manual Mobilization of
28. Cox JS: Patellofemoral problems in the extremity Joints.- Oslo: 3rd Ed. Olaf
runners// Clin.Sports Med.-1985.-№; 4.- Nolis Bokhandel, 1989.
P. 699-715. 41. Kisner C,Colby L.A.Therapeutic
29. Cunning L.S., Kelsey J.L. Epidemiology Exercises. Foundations and Techni-
of musculoskeletal impairment and gues. - Philadelphia: F.A. Davis, 1985.
associated disability//Am. J. Pub. 42. Maihafer G. Rehabilitation of total hip
Health.- 1984.-№74.-P.514- 519/ replacement and fracture management
30. Dexter P., Brandt K. Distribution and consideration/J.Echternach (ed).
predictors of depressive symptoms in Physical therapy of the hip.-
ostheoartritis//J. Rheumatology.- 1994.- USA:Churchill Livingstone Inc., 1990.-
№21(2).-P.279-286. Pp.77-102.
31. Dillindham MF, King WD, Gamburg
RS.: Rehabilitation of the knee following
леоперационной реабилитации. Незави- ни каждодневной нагрузки на сустав,

симо от того, будет или не будет опе- характерной для данного пациента.
рироваться больной, очень важно При наличии у пациента боли, при-
уменьшить отек, восстановить полный знаков воспаления и травмы в анам-
объем движений, нормализовать по- незе целесообразно назначить криоте-
ходку. При проведении гимнастики рапию и короткий курс нестероидных
следует первоначально сфокусировать противовоспалительных средств. В те-
внимание на упражнениях, укрепляю- чение нескольких первых дней боль-
щих четырехглавую мышцу, а затем - ному рекомендуется ношение съемно-
мускулатуру тазобедренного сустава и го ортеза, в дальнейшем переходят на
голени. Только после восстановления разъемный брейс. Целью программы
силы мышц и уменьшения атрофии реабилитации является укрепление
можно рекомендовать спортивную тре- мышц и улучшение подвижности су-
нировку. Возвращение больного к става, а в конечном итоге — стабили-
полноценной жизни происходит при- зация коленного сустава и предупреж-
близительно через два месяца после дение повторного повреждения связ-
травмы. ки. Спортсменам, собирающимся в
будущем вернуться к тренировкам,
рекомендуется ношение съемного
10.2.4.3. Повреждение внутренней брейса для коленного сустава в тече-
боковой связки ние 1-2 месяцев после травмы.
Вторая (умеренная) степень по-
Травмы этой связки в клинической вреждения внутренней боковой связ-
практике встречаются достаточно ча- ки характеризуется отсутствием полно-
сто и являются результатом как пря- го разгибания в коленном суставе из-
мой травмы, так и длительной пере- за наличия боли и воспаления. Вне-
грузки. Например, пловцы во время капсулярные волокна внутренней бо-
плавания стилем "брасс" испытывают ковой связки при этой степени по-
большую "вальгусную" нагрузку на вреждения разорваны. При осмотре
коленный сустав, что может привес- обнаруживаются отечность, кровоизли-
ти к повреждению внутренней боко- яние в области сустава и легко либо
вой связки. В настоящее время выде- умеренно выраженная нестабильность,
ляют три степени повреждения. При выявляемая при давлении в вальгус-
первых двух (легком и умеренном по- ном направлении на согнутый колен-
вреждении) можно добиться хороших ный сустав. Составляя план лечебных
результатов при использовании толь- мероприятий, следует помнить о том,
ко консервативных методик реабили- что натяжение медиальной коллате-
тации. ральной связки происходит при раз-
При первой (легкой) степени по- гибании ноги в коленном суставе, а
вреждения внутренней боковой связ- ее наибольшее расслабление — при
ки отмечается боль при пальпации сгибании. В соответствии с этим в те-
связки, но признаки нестабильности чение первой недели после травмы
при давлении на сустав в вальгусном (пока не уменьшится кровоизлияние в
направлении отсутствуют. Программа области связки) рекомендуется приме-
лечебных мероприятий составляется с нение ортеза, ограничивающего после-
учетом особенностей травмы и степе- дние 20-30 градусов разгибания в по-
Глава 11
ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА
Около 30% населения развитых являющийся костеобразованием под

стран страдает хроническими болями передней продольной связкой; спон-
в спине, число таких больных в пос- дилартроз (артроз дугоотростчатых.
ледние годы неуклонно увеличивает- или фасетчатых, суставов). Вследствие
ся, а на их реабилитацию расходуют- указанных изменений позвоночника
ся огромные средства. может развиться дистрофический
Самой частой причиной болей в спондилолистез и вторичный люм-
спине являются дистрофические пора- бальный стеноз.
жения позвоночника, к которым от- В то же существует еще множество
носятся: остеохондроз позвоночника других причин болей в спине, о ко-
(дистрофическое поражение межпоз- торых реабилитолог должен помнить
вонкового диска и прилежащих к во избежании грубых лечебных оши-
нему тел позвонков); спондилез, про- бок (таблица 11.1).
Таблица 11.1
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ В СПИНЕ
№ Этиологический фактор Виды патологии
1 Дистрофические поражения и Спондилез

врожденных аномалии разви- Артроз дугоотростчатых (фасетчатых) суставов
тия позвоночника Остеохондроз позвоночника (протрузия или про-
лапс межпозвонкового диска)
Спондилолиз
Спондилолистез (дистрофический или диспласти-
ческий, т.е. на фоне спондилолиза)
Люмбальный стеноз (вторичный)
2 Болезни роста Сколиоз

Люмбальный стеноз (первичный, как форма пато-
логии роста)
3 Инфекционные поражения по- Туберкулез

звонков и межпозвонковых Бруцеллез
дисков Эпидуральный абсцесс
Дистрофические поражения позвоночника • 479
4 Неинфекционные воспалитель- Анкилозирующий спондилит

ные заболевания с вовлечени- Синдром Рейтера
ем позвоночника и крестцово- Ревматоидный артрит и др.
подвздошных суставов
5 Метаболические поражения ко- Остеопороз

стей скелета с вовлечением Остеомаляция
позвоночника
6 Болезнь Педжета
7 Новообразования позвоночника Зрелые опухоли позвоночника и мягкий тканей

и спинного мозга спины
Низкодифференцированные опухоли позвоночника
и мягких тканей спины (в том числе метастазы)
Зрелые интраспинальные опухоли (менингиомы,
нейрофиброматоз, эпендимомы, неврилеммомы)
Незрелые интраспинальные опухоли (метастазы в
спинной мозг, карциноматоз оболочек, эпендимоб-
ластомы, астробластомы)
8 Заболевания внутренних орга- Патология сердца (кардиомиопатии, миокардиты,

нов, сопровождающиеся отра- перикардиты, и др.)
женными болями Патология легких и плевры (пневмонии, абсцессы
легких, пневмоторакс, инфаркт легкого, плеврит,
опухоли легких и плевры и др.)
Патология органов заднего средостения (эзофаги-
ты, дивертикулы пищевода, диафрагмальные гры-
жи и др.)
Интраабдоминальная висцеральная патология и
патологические процессы в ретроперитонеальном
пространстве (гастриты, опухоли желудка, язвен-
ная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш-
ки, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной
кишки, холециститы, желчнокаменная болезнь,
панкреатит, опухоли поджелудочной железы, энте-
роколиты, неспецифический язвенный колит, ди-
вертикулы толстого кишечника, болезни почек и
мочевыводящих путей и др.)
Заболевания органов малого таза и промежности
(заболевания гинекологической сферы, простатит,
аденома предстательной железы, эпидидимиты,
тестикулиты)
9 Патология сосудистой системы Поражение грудной аорты и отходящих от нее со-

судов
Поражение легочной артерии и сосудов ее систе-
мы
Тромбоз мезентериальных сосудов

Тромбоз почечной артерии
Аневризма брюшной аорты
Синдром Лериша
Венозный застой (ночные боли беременных)
10 Травмы позвоночника и мягких Переломы, вывихи позвонков, растяжения связок

тканей (поясничной, пояснично-крестцовой, крестцово-под-
вздошной и др.), ушибы мягких тканей
11 Внекостные воспалительные Миозиты

процессы Опоясывающий лишай
12 Психологические факторы Эмоциональный дистресс

Конверсионные расстройства
13 Операции на позвоночнике
14 Стато-динамические перегрузки
и нарушения трофики мышц
спины и пояса нижних конечно-
стей, первичные и вторичные
(возникающие на фоне выше-
перечисленных процессов)
Установление причин болей в спи- настоящей главе рассматривается реа-

не основывается на результатах кли- билитация пациентов только с теми
нического обследования (опрос, об- болями в спине, которые обусловле-
щий осмотр, оценка позы, походки ны дистрофическими изменениями
пациента, исследование активных и позвоночника. Эти боли по частоте
пассивных движений в позвоночнике значительно превосходят остальные
и суставах конечностей, изучение то- группы дорсалгий и в силу тенденции
нуса, трофики, силы различных мы- к хронизации и рецидивированию, су-
шечных групп, рефлекторной и чув- щественного влияния на трудоспособ-
ствительной сфер и пр.), данных рен- ность и жизнедеятельность представ-
тгенологического и других параклини- ляют собой наиболее актуальную про-
ческих методов исследования. Рентге- блему. Боли, обусловленные дистро-
нологические признаки некоторых из- фическими процессами в позвоночни-
менений позвоночника, сопровождаю- ке, далее условно обозначаются нами
щихся болями, схематично изображе- как «вертеброгенные».
ны на рис.11.1. Подробно вопросы Учитывая различия отечественных
дифференциальной диагностики болей и зарубежных подходов к обсуждаемой
в спине освещены в специальных из- проблеме, кратко остановимся на не-
даниях [Попелянский Я.Ю., 1989]. В которых теоретических вопросах про-
исхождения болей в спине при дист-

рофических изменениях позвоночника.
11.1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ВЕРТЕБРОГЕННОЙ БОЛИ
Дистрофические изменения позво-

ночника чаще всего проявляются в
виде хрящевых узлов в телах позвон-
ков (грыжи Шморля), спондилеза,
спондилоартроза, остеохондроза позво-
ночника. Данные проявления диагно-
стируются на основании результатов
рентгенологического либо морфологи-
ческого, но не клинического обследо-
вания.
Хрящевые узлы тел позвонков, или
грыжи Шморля, представляющие вы-
пячивания студенистого ядра диска
через трещины гиалиновых пластинок
в губчатое вещество тел позвонков,
являются рентгенологической находкой
и самостоятельного клинического зна-
чения не имеют. Кроме того, ряд ав-
торов рассматривают грыжи Шморля
как одну из разновидностей дисплас-
тического формирования тел позвон-
ков, не имеющую прямого отношения
к дистрофическим изменениям диска
и тела позвонка.
Спондилез как одна из форм ло- Рис. 11.1. Ренгенологические признаки неко-
кального дистрофического поражения торых патологических изменений позвоноч-
ника, сопровождающихся болью в спине
позвоночника проявляется костеобра-
а - утрата ножки дуги позвонка при его ме-
зованием под передней продольной тастатическом поражении (передне-задняя
связкой. Остеофиты, то есть патоло- проекция); б - коллапс тела позвонка при
гические костные наросты, имеют сохранении высоты межпозвонкового диска
форму скоб, которые начинаются у (боковая проекция); в - коллапс тела позвон-
места отрыва передней продольной ка в сочетании со снижением высоты меж-
связки от тел позвонков и огибают позвонкового диска при инфекционном пора-
межпозвонковые диски. Процесс чаще жении позвоночника; г - «рыбьи» позвонки
ограничивается одним-двумя сегмента- («двояковогнутые линзы») при гормональной
спондилодистрофии; д - «клиновидные» по-
ми.
звонки при болезни Шейермана-Мау; е -
Под спондилоартрозом понимают синдесмофиты, анкилоз и скошенные углы
дистрофическое изменение дугоотрос- тел позвонков при анкилозирующем спонди-
тчатых, или «фасеточных», суставов (су- лите (по T.Gibson, 1986)
ставов между суставными отростками строфических изменений межпозвон-

позвонков); его диагностическими кового диска и прилежащих к нему
признаками служат обнаруживаемые на тел позвонков. Диагностическими рен-
рентгенограммах сужение суставной тгенографическими признаками осте-
щели и небольшие костные разраста- охондроза являются: снижение высо-
ния по краям соответствующих сустав- ты межпозвонкового диска с развити-
ных поверхностей (рис. 11.2). ем краевых остеофитов, расположен-
Остеохондроз позвоночника пред- ных перпендикулярно оси позвоноч-
ставляет собой патоморфологическое ника в виде продолжения площадок
состояние, проявляющееся в виде ди- тел позвонков; склероз субхондраль-
ных отделов тел позвонков; скошен-
ная форма передних отделов тел по-
звонков; смещение позвонка (пере-
днее, заднее, боковое), которое может
быть стабильным либо нестабильным,
то есть изменчивым по величине, что
выявляется при функциональной рен-
тгенографии.
Описанные дистрофические изме-
нения развиваются нередко одновре-
менно, распространяясь на весь по-
звонково-двигательный (по некоторым
авторам - «позвоночно-двигательный»)
сегмент как анатомо-функциональную
единицу, включающую два соседних
позвонка с расположенными между
ними диском, суставами, связками. В
частности, дистрофия диска и изме-
нение его физиологических свойств
при остеохондрозе ведут к выстоянию
диска за пределы своей границы (вы-
пячивание, протрузия) или к выпаде-
нию фрагментов студенистого ядра
диска через дефекты фиброзного коль-
ца (выпадение, пролапс или грыжа
диска), а также к гипермобильности
позвоночника. Повышение подвижно-
сти позвоночного сегмента сопровож-
дается изменениями в костных струк-
Рис. 11.2. Схематичное изображение неко- турах тел позвонков (спондилез) и в
торых дистрофических изменений позвоноч- дугоотростчатых суставах позвоночни-
ника ка (спондилоартроз).
а - пролапс (грыжа) диска; б - спондилез и
спондилоартроз; в - спондилолиз (незараще-
Одним из вариантов врожденной
ние дуги позвонка); г - спондилолистез (пе- патологии либо следствием дистрофи-
редний подвывих позвонка); д - грыжи ческих изменений позвоночника явля-
Шморля (по T.Gibson, 1986) ется люмбальный стеноз. Он проявля-
ется в виде сужения спинномозгово- трофических поражений, они имеют

го канала на одном или нескольких общие патогенетические особенности
уровнях либо в виде сужения боковых при любых заболеваниях или повреж-
карманов дурального мешка. Первич- дениях позвоночника.
ный люмбальный стеноз может быть В настоящее время признаются три
врожденным или возникать вследствие основных механизма развития боли в
нарушении роста позвоночника в дет- спине [Л.А.Богачева, 1997]. Первый
стве. Его рентгенологическим призна- патофизиологический механизм связан
ком на профильном снимке пояснич- с периферической сенситизацией, то
ного отдела позвоночника является есть с повышением возбудимости пе-
уменьшение глубины позвоночного риферических ноцицепторов при трав-
канала, при котором отношение сагит- ме, инфекции и действии других фак-
тального размера спинномозгового ка- торов. Ответственные за возникнове-
нала к сагиттальному размеру тела ние боли в спине ноцицепторы рас-
позвонка становится менее, чем 0.5 положены в фиброзном кольце меж-
(для определения сагиттального разме- позвонкового диска, задней продоль-
ра позвоночного канала определяют ной связке, участках твердой мозговой
проекцию его задней стенки, которая оболочки, дугоотростчатых и крестцо-
соответствует середине линии, соеди- во-подвздошных суставах, корешках
няющей верхушки верхнего и нижнего спинномозговых нервов, в спинномоз-
суставных отростков поясничных по- говых ганглиях, паравертебральных
звонков). При этом на боковой рен- мышцах. Сенситизация этих рецепто-
тгенограмме видны массивные тела ров происходит в результате повреж-
позвонков с короткими грубыми нож- дения мышечно-скелетных тканей спи-
ками дуг и узкими межпозвонковыми ны и высвобождения противовоспа-
отверстиями. Вторичный люмбальный лительных веществ (брадикинина, про-
стеноз чаще всего является следстви- стогландинов). В результате даже сла-
ем дистрофических изменениях позво- бые механические стимулы активиру-
ночника у взрослых, в этом случае ют ноцицепторы и вызывают боль.
ему способствуют сужение межпозвон- Второй механизм обусловлен пораже-
ковых промежутков, образование осте- нием корешка, нерва или спинально-
офитов, гипертрофия желтых связок, го ганглия при их травме, компрес-
остеоартроз фасеточных суставов, сии или ишемии. При этом повыша-
спондилодистез. Реже вторичный люм- ется возбудимость сенсорных нейронов
бальный стеноз является следствием и появляются эктопические очаги па-
травм, инфекций, системной костной тологической спонтанной импульсации.
патологии (например, болезни Педже- Данное явление, обозначаемое как не-
та). Возможен смешанный характер вральная эктопия, является причиной
поясничного стеноза, в том случае, невропатической или радикулярной
когда он формируется при дистрофи- боли. Третий патофизиологический
ческих изменениях позвоночника на механизм опосредован центральной
фоне врожденной узости спинномоз- сенситизацией, связанной с увеличе-
гового канала. нием числа функционирующих стук-
тур в спинном и головном мозге при
Боли в спине, как и другие кли- возникновении ноцицептивного раз-
нические симптомы, не являются спе- дражения на периферии. При этом
цифичными признаками именно дис-
даже слабая стимуляция афферентов скелетных мышц определенных мета-

способствует появлению так называе- мерных зон туловища и конечностей.
мой центральной боли. Различные При возбуждении местных рецептор-
формы сенситизации исходно имеют ных полей одного из дендритов тако-
адаптационную направленность, по- го сомато-склеротомо-висцероцептив-
скольку повышенная чувствительность ного нейрона возможна ирритация и
к раздражениям заставляет пациента рецепторных полей других его денд-
защищать пораженную область; одна- ритов. Соответственно, эфферентные
ко при длительном существовании сен- рефлекторные влияния при изменении
ситизация приобретает патогенное зна- функционального состояния сегмен-
чение, способствуя хронизации боли. тарного аппарата спинного мозга так-
Таким образом, любая боль в спи- же могут иметь распространенный ха-
не опосредована раздражением опре- рактер. В итоге возникают разнообраз-
деленных нервных волокон или ре- ные по локализации и характеру из-
цепторов. При дистрофических изме- менения со стороны опорно-двига-
нениях позвоночного столба риск тельного аппарата (мышц, фасций, су-
травматизации рецепторов окружаю- ставных капсул, связок, надкостницы,
щих тканей и корешков спинномоз- скелета), а нередко и внутренних ор-
говых нервов в межпозвонковых от- ганов. Указанные изменения, исходно
верстиях и позвоночном канале воз- имеющие адаптивный характер, при
растает при наличии задних и задне- своем длительном существовании мо-
боковых остеофитов, протрузии и про- гут приобрести патогенное значение и
лапсе диска, особенно в условиях ги- способствовать пролонгированию бо-
пермобильности и нестабильности по- лей. Зная схему сегментарной иннер-
раженного позвоночного сегмента. вации кожи, поперечно-полосатых
В зависимости от ноцигенных ис- мышц и скелета (рис. 11.3), можно
точников дорсалгии принято выделять прогнозировать возможные зоны дер-
ее миогенный, фасциально-связочный, матомного, миотомного и склеротом-
периостальный, артрогенный, диско- ного распространения боли при пора-
генный и корешковый компоненты. В жении определенных спинно-мозго-
большинстве случаев перечисленные вых нервов.
компоненты, хотя и выражены в раз- Сложность взаимодействия ком-
личной степени, сосуществуют, что пенсаторных и патогенных механизмов
связано с особенностями иннервации при вертеброгенной патологии во
тканей спины и конечностей. В на- многом объясняет хорошо известное
стоящее время доказано полидендрит- отсутствие четких корреляций между
ное строение части соматических аф- выраженностью клинической симпто-
ферентных нейронов. Благодаря это- матики и степенью морфологических
му один и тот же нейрон спинномоз- изменений позвоночных и невральных
гового ганглия и один и тот же сег- структур, определяемых по данным
мент спинного мозга может одновре- ренгенографии, компьютерной томог-
менно получать афферентацию от рафии, МРТ, миелографии. Тактика
склеротомососудистой ткани самих врача определяется в первую очередь
позвонков и их дугоотростчатых сус- клиническими данными, хотя резуль-
тавов, от внутренних органов, а так- таты дополнительных методов обсле-
же от кожи, от надкостницы и от дования также имеют значение.
ночника, боли в шее (без ирради-

ации либо с иррадиацией в руку
или затылочную область) составляв
ют около 20%, боли в грудном от-
деле - около 5%, боли в пояснице
(без иррадиации либо с иррадиаци-*
ей в ногу) - около 75 %.
(2)Клинические вертеброгенные синдро-
мы, согласно работам основополож-
ников отечественной вертебронев-
рологии Я.Ю. Попелянского [1974,
1989], В.П.Веселовского [1991-1997],
И.П. Антонова [1986], подразделя-
ют на рефлекторные, компрессион-
ные корешковые, компрессионные
сосудистые и спинальные синдро-
мы.
К рефлекторным синдромам отно-
Рис. 11.3. Корешковая иннервация дермато-
сят нарушения, обусловленные раздра-
мов (а), миотомов (б) и склеротомов (в) ниж-
ней конечности (по CD. Ray, 1982). жением рецепторов тканей позвоноч-
но-двигательного сегмента, главным
образом - окончаний дорсальных вет-
11.2. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ вей спинномозговых нервов, иннерви-
ХАРАКТЕР И НАПРАВЛЕННОСТЬ рующих дугоотростчатые суставы, а
РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ также окончаний возвратных спиналь-
МЕРОПРИЯТИЙ ных (синувертебральных) нервов и се-
рых соединительных ветвей спинно-
На особенности реабилитационных мозговых нервов, иннервирующих на-
мероприятий у больных с вертеброген- ружные отделы фиброзных колец
ными болями в спине в наибольшей межпозвонковых дисков. Известны
степени влияют следующие факторы: несколько механизмов такого раздра-
жения: компрессионный (при давле-
1. Локализация патологического про-
нии костных разрастаний, межпоз-;
цесса (шейный, грудной, пояснич-
вонкового диска или гипертрофиро-
ный уровни поражения позвоноч-
ванной желтой связки), дисфиксаци-
ника);
онный (при гипермобильности по-
2. Характер клинических синдромов;
звонков и соединяющих их структур),
3. Стадия патологического процесса и
дисциркуляционный, воспалительный.
острота болевого синдрома.
Импульсы из пораженного отдела
(1)Уровень поражения определяет ча-
позвоночника поступают в спинной
стоту тех или иных клинических
мозг, вызывая рефлекторные измене-
синдромов и особенности методик
ния мышечного тонуса, вазомоторные
реабилитационных процедур (в пер-
и нейродистрофические изменения в
вую очередь- мануальной терапии и
тканях. Рефлекторное напряжение
вытяжения). В общей структуре
паравертебральных мышц способству-
вертеброгенных болей, связанных с
ет иммобилизации пораженного по-
дистрофическим поражением позво-
звоночно-двигательного сегмента, его могут быть острая либо хроническая

фиксации и постепенному формиро- боль в шее (цервикалгия), боль в шее
ванию нового двигательного стереоти- с иррадиацией в голову (цервикокра-
па, рациональным перераспределени- ниалгия), боль в шее с иррадиацией
ем двигательных нагрузок на другие в руку (цервикобрахиалгия). Боль ча-
отделы позвоночника. Новый статоки- сто сочетается с мышечно-тонически-
нематический стереотип, однако, мо- ми, нейрососудистыми или нейроди-
жет оказаться порочным, на его фоне строфическими проявлениями в обла-
возникают перегрузки определенных сти плечевого пояса и руки. Данные
мышц, связочно-суставных и костных проявления составляют основу таких
стуктур с формированием в них со- синдромов, как синдром нижней ко-
судистых и дистрофических измене- сой мышцы, синдром передней лест-
ний. ничной мышцы, синдром малой груд-
Можно выделить две группы реф- ной мышцы, плечелопаточный пери-
лекторных нарушений при раздраже- артроз, синдром плечо-кисть и др.
нии рецепторов тканей позвоночно- Следует отметить, что указанные эк-
го столба. Первая группа {вертебраль- стравертебральные синдромы наблюда-
ный синдром) включает болезненные ются достаточно часто вне связи с
проявления лишь в области позвоноч- дистрафическими поражениями позво-
ника, в виде острых или хронических ночника, поэтому будут рассмотрены
болей в спине и ряде объективных нами отдельно, в главе 9 (в зарубеж-
патологических признаков. Такими ной литературе эти синдромы также
признаками могут быть изменение обычно не рассматриваются как "вер-
физиологических изгибов позвоночно- теброгенные").
го столба, напряжение паравертебраль- На грудном уровне рефлекторный
ных мышц, пальпаторная болезнен- синдром может иметь характер тора-
ность остистых отростков, дугоотрост- калгии (боль в области спины или
чатых суставов, межостистой связки. передней грудной стенки), возможны
Вторая группа рефлекторных син- также рефлекторные кардиалгии (боли
дромов включает сочетание вертеб- в области сердца) и абдоминальные
рального синдрома с нарушениями в боли (боли в области живота при от-
области плечевого или тазового пояса сутствии патологии органов брюшной
и верхних либо нижних конечностей полости).
(экстравертебральный синдром). Наи- На пояснично-крестцовом уровне к
более часто наблюдается патологичес- рефлекторным синдромам относят ос-
кое напряжение мышц и дистрофи- трую боль в пояснице (люмбаго), по-
ческие изменения в них типа мио- дострую и хроническую боль в пояс-
фиброза. Развитие миофиброза харак- нице (люмбалгия), боль в пояснице с
теризуется появлением в мышце оча- иррадиацией в ногу (люмбоишиал-
гов уплотнения, которые могут при- гия). Боли сочетаются с экстравертеб-
обретать свойства триггеров. Раздраже- ральными нарушениями, среди кото-
ние такого триггерного пункта вызы- рых наиболее часто встречаются син-
вает появление иррадиирующей мио- дром грушевидной мышцы и синдром
фасциальной боли. подвздошно-поясничной мышцы.
Клиническими проявлениями реф- Формированию синдрома груше-
лекторных синдромов шейного уровня видной мышцы способствуют не толь-
ко дистрофические изменения позво- ные сосудистые изменения, которые

ночника, но и местные патологичес- проявляются сочетанием болей и при-
кие процессы в органах малого таза, знаков нарушения микроциркуляции в
в области тазобедренного и крестцо- пораженной конечности. Типична
во-подвздошного суставов. Характерна «мраморная» кожа дистальных отдело-
местная боль в ягодичной области и ва ног, гипергидроз, изменение ног-
боль по задней поверхности ноги тей и другие вегето-трофические рас-
вследствие напряжения мышцы и ча- стройства.
стичной компрессии ствола седалищ-
ного нерва и нижней ягодичной ар- Компрессионные корешковые, со-
терии в области нижнеягодичного от- судистые корешково-спинальные и
верстия. Усиление местной и отражен- спинальные синдромы обусловлены
ной боли происходит при растяжении механическим воздействием грыжи
мышцы, что легко выявляется при диска, гипертрофированной желтой
проверке симптома Бонне-Бобровни- связки, остеофита или иного патоло-
ковой, когда врач сгибает ногу па- гического образования соответственно
циента в тазобедренном и коленном на корешки, сосуды спинного мозга,
суставе, одновременно ротируя и при- спинной мозг. Помимо механического
водя бедро внутрь. фактора, развитию симптоматики спо-
Патологическое рефлекторное на- собствуют циркуляторные, воспали-
пряжение подвздошно-поясничной тельные и аутоиммунные нарушения в
мышцы также может быть обуслов- пораженном позвоночно-двигательном
лено не только дистрофическими из- сегменте.
менениями поясничного отдела позво- На шейном уровне возможны ком-
ночника, но и патологическими про- прессионные поражения корешков,
цессами в брюшной полости и малом радикуломедуллярных артерий, спин-
тазу. Боль чаще всего расценивается ного мозга, позвоночной артерии.
пациентами как локализующаяся в Среди шейных корешков наиболее
органах брюшной полости или паху. часто поражаются корешки С6, С 7 ,
Типично защитное ограничение про- реже - корешки С4, С5, С8. Корешко-
извольного разгибания бедра. Пассив- вый синдром проявляется болями и
ное разгибание ноги лежащего на жи- нарушениями чувствительности в зоне
воте больного, то есть растяжение соответствующего дерматома, гипото-
подвздошно-поясничной мышцы, про- нией и гипотрофией тех мышц, в ин-
воцирует возникновение или усиление нервации которых участвует поражен-
боли ниже паховой области. Болезнен- ный корешок, гипо- или арефлекси-
ное уплотнение мышцы можно про- ей (таблица 11.2).
щупать через живот. Если патологи- Компрессия спинного мозга на
ческое напряжение указанной мышцы шейном уровне возможна за счет зад-
сопровождается ущемлением между ее них остеофитов, гипертрофированной
пучками латерального кожного нерва желтой связки либо задних грыж меж-
бедра, возникает симптоматика паре- позвонкового диска, в особенности
стетической невралгии Бернгард- при узости позвоночного канала. Кли-
та-Рота - онемение и парестезии по нически такая компрессия проявляет-
наружной поверхности бедра. ся болями, медленно прогрессирую-
Возможны также экстравертебраль- щим спастико-атрофическим парезом
в руках, спастическим парапарезом нии указанных симптомов решающую

ног, расстройствами чувствительности роль может играть как прямое сдав-
по проводниковому и сегментарному ление позвоночной артерии остеофи-
типу, легкими или умеренно выражен- тами унковертебральных сочленений
ными тазовыми нарушениями (шейная при атеросклеротическом поражении
компрессионная миелопатия). Диффе- стенок сосуда, так и воздействие ко-
ренциальный диагноз проводится с стных структур на симпатическое
опухолью спинного мозга. Верифика- сплетение позвоночной артерии с воз-
ция шейной миелопатии. производит- никновением рефлекторного спазма
ся с помощью миелографии и магнит- сосуда.
но-резонансной томографии. На грудном уровне поражение ко-
Поражение шейного утолщения решков чаще происходит в области
спинного мозга при остеохондрозе мо- реберно-позвоночных суставов и со-
жет происходить не только в резуль- членений бугорков ребер с попереч-
тате компрессии спинного мозга, но и ными отростками позвонков. Характе-
вследствии сдавления корешковых (ра- ризуется болями, иррадиирующими по
дикуломедуллярных) сосудов или пе- межреберью, нередко сочетается с
редней спинномозговой артерии (вер- висцеральными проявлениями. Грубых
теброгенная миелоишемия). В пораже- двигательных нарушений обычно не
нии радикуломедуллярных артерий наблюдается.
шейного утолщения особо важную роль Сдавление спинного мозга на груд-
играет уменьшение размеров межпоз- ном уровне встречается крайне редко,
вонковых отверстий, через которые эти что связано с анатомическими и фун-
артерии проходят. При сдавлении ука- кциональными особенностями позво-
занных сосудов развиваются сегментар- ночного столба.
ные двигательные и проводниковые На поясничном и крестцовом уров-
чувствительные нарушения, расстрой- нях компрессии могут подвергаться
ства функции тазовых органов. При по- корешки, конский хвост, радикуломе-
ражении зоны кровоснабжения пере- дуллярные артерии; прямая компрес-
дней спинномозговой артерии страда- сия спинного мозга на поясничном
ют вентральные отделы спинного моз- уровне при остеохондрозе наблюда-
га с поражением на соответствующем ется редко и связана, как правило, со
уровне передних рогов и пирамидных стенозом позвоночного канала.
путей. Ишемия спинного мозга может Радикулярные поражения сопро-
развиваться как остро (спинальный ин- вождаются болью в спине, иррадии-
сульт), так и хронически. В последнем рующей в ногу (ноги), явлениями раз-
случае характер двигательных наруше- дражения и/или выпадения в области
ний может напоминать боковой ами- дерматома и миотома, иннервируемых
отрофический склероз (вертеброгенный пораженным спинно-мозговым нервом
синдром БАС). (таблица 11.2). Чаще всего страдают
Синдром компрессии позвоночной корешки L4, L5, S,. Одновременно
артерии проявляется головными боля- могут поражаться два или даже три
ми, кохлеовестибулярными и зритель- корешка, общая симптоматика при
ными нарушениями, имеющими при- этом складывается из признаков мо-
ступообразный характер и связанными норадикулярной компрессии соответ-
с поворотами головы. В происхожде- ствующих корешков.
Компрессия корешков конского хво- пояснично-крестцового отдела позво-

ста срединной грыжей проявляется ночника сосудистые компрессионные
резчайшими морфиноустойчивыми бо- корешково-спинальные синдромы
лями в обеих ногах в зонах иннерва- (компрессионно-васкулярные миелои-
ции соответствующих корешков в со- шемии, радикуломиелоишемии) прояв-
четании с нарушением функции та- ляются в форме острых либо хрони-
зовых органов. ческих нарушений спинального крово-
Возникающие при остеохондрозе обращения. Острые нарушения спи-
Таблица 11.2
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КОМПРЕССИИ КОРЕШКОВ
ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА
(по Я.Ю. Попелянскому, 1989)
Корешок Иррадиация боли Мышцы, в которых Отсутствующие или

возникает атрофия сниженные сухо-
жильные рефлексы
с4 от шеи в область надплечья задние мышцы шеи _

и ключицы (трапецивидная, ре-
менная, поднимаю-
щая лопатку, длин-
нейшая мышца голо-
вы и шеи
с5 от шеи к надплечью и к на- дельтовидная мышца

ружной поверхности плеча
с6 от шеи к первому пальцу двуглавая мышца с двуглавой мышцы

кисти плеча плеча
с7 от шеи ко 2-му и 3-му паль- трехглавая мышца с трехглавой мышцы

цам кисти плеча плеча
с8 от шеи к 4 и 5 пальцам ки- мышцы гипотенара стилорадиальный и

сти супинаторныи
L4 по внутренне-передним от- четырехглавая мыш- коленный

делам бедра до колена и ца бедра
иногда ниже
L5 -
от поясницы в ягодицу, по передняя болыиебер-
наружному краю бедра, по цовая мышца
передне-наружной поверхно-
сти голени к 1-3 пальцам
стопы
s1 от поясницы в ягодицу, по трехглавая мышца ахиллов

наружно-заднему краю бед- голени
ра, по наружному краю голе-
ни к 4-5 пальцам стопы и
пятке
нального кровообращения, как прави- шении действия компрессионного

ло, обусловлены сдавлением грыжей фактора. Симптоматика включает пре-
диска радикуломедуллярной артерии, ходящие односторонние или двусто-
идущей вместе со спинно-мозговым ронние (у двух третей больных)
корешком, либо ее рефлекторным боли, онемение, парестезии в ягодич-
спазмом. Резкие корешковые боли по ных областях, бедрах, голенях, иног-
мере нарастания ишемического ин- да - слабость в ногах. Поясничная
сульта каудальных отделов спинного боль отмечается приблизительно у
мозга убывают, то есть развитие ми- двух третей больных. Симптомы воз-
елоишемии характеризуется стиханием никают при стоянии или ходьбе и
боли. Однако поражение спинного исчезают в положении лежа, сидя, а
мозга вызывает более грубые и рас- также при сгибании позвоночника в
пространенные по сравнению с реф- поясничном отделе. Последний фено-
лекторными и корешковыми синдро- мен связывают с тем, что увеличение
мами двигательные, чувствительные расстояния между дугами позвонков
нарушения, а также нарушения фун- во время сгибания сопровождается ра-
кции тазовых органов. Компрессия стяжением желтой связки и уменьше-
корешка Th 12 или L, может сопровож- нием ее толщины, а, следовательно, и
даться поражением артерии Адамкеви- увеличением передне-заднего размера
ча с выключением кровотока в зна- спинального канала. Больные часто
чительном участке спинного мозга и сутулятся; им легче подниматься в
развитием центральной нижней пара- гору (спина сгибается ), чем спускать-
плегии (парапареза), задержки мочи и ся (позвоночник распрямляется); в
стула, проводниковых чувствительных положении лежа они предпочитают
нарушений. Однако чаще встречается сгибать колени либо занимать позу
компрессия проходящей иногда с ко- «эмбриона». Объективно приблизи-
решком L5 или S, дополнительной тельно у половины пациентов выяв-
артерии поясничного утолщения (ар- ляется снижение сухожильных рефлек-
терии Депрож-Готтерона). При этом сов с ног, у 40% - слабость мышц,
вследствие нарушения спинального иннервируемых Ц-S, корешками,
кровообращения в эпиконусе и кону- чаще односторонняя. «Неврогенную
се спинного мозга обнаруживаются перемежающуюся хромоту» важно от-
периферические параличи мышц зад- личать от «васкулярной перемежаю-
ней поверхности бедра и голени и щейся хромоты» при облитерирующих
ягодичных мышц, тазовые расстрой- поражениях артерий ног, симптомы
ства по типу недержания, нарушение которой обусловлены недостаточнос-
чувствительности в аногенитальной тью кровоснабжения мышц нижних
зоне. конечностей и наиболее отчетливо
проявляются при физических нагруз-
Хроническая сосудистая корешково- ках на эти мышцы. В отличие от
спинальная недостаточность, или «не- нейрогенной перемежающейся хромо-
врогенная перемежающаяся хромота», ты, при поражении сосудов ног сто-
чаще всего обусловлена компресси- яние не провоцирует появление болей
ей и ишемией конского хвоста при и парестезии в ногах (симптомы воз-
сужении спинномозгового канала. никают лишь при ходьбе, а после от-
Изменения корешков конского хвос- дыха в положении стоя исчезают);
та обратимы и исчезают при умень-
симптомы могут быть спровоцированы ных отделах позвоночника с исполь-

ездой на велосипеде (велоэргометре); зованием сантиметровой ленты, курви-
боль в ногах иррадиирует в направле- метра или инклинометра, изучение
нии снизу вверх; в неврологическом объема активных и пассивных движе-
статусе отсутствуют чувствительные, ний в суставах, мышечной силы в ко-
двигательные и рефлекторные выпаде- нечностях, рефлекторной и чувстви-
ния; снижена пульсация на артериях тельной сфер, симптомов натяжения).
ног. Подробно вопросы исследования фун-
Кроме рефлекторных и компресси- ции позвоночника изложены в главе
онных синдромов Я.Ю.Попелянский 2 первого тома. Дополнительными
[1989] и В.П.Веселовский с соавт. методами диагностики являются рен-
[1990] выделяют также миоадаптивные тгенография пораженного отдела по-
синдромы, связанные с развитием в звоночника, КТ, МРТ, реовазография,
перерастянутых или постоянно сокра- термометрия, тепловидение, электро-
щенных мышцах миофиброза. Напря- миография, миелография, исследова-
жение мышц и вторичные нарушения ние спинно-мозговой жидкости.
в структурах опорно-двигательного ап-
парата развиваются либо при форми- (3) Стадии заболевания
ровании защитных поз (постуральные В течении вертеброгенных рефлек-
миоадаптивные синдромы), либо ком- торных и корешковых расстройств
пенсаторно при нарушении функцио- принято выделять острую стадию
нирования денервированных мышц (этап прогрессированИя обострения,
(викарные миоадаптивные синдромы). стационарный этап, этап регрессиро-
Так, например, при сколиозе наблю- вания обострения) и стадию ремиссии
дается ослабление деятельности пара- (полной, неполной). В большинстве
вертебральных мышц на одной сторо- случаев острая стадия заболевания
не и перегрузка гомологичных мышц проявляется острой болью в спине (и
на другой стороне; при компрессии S, конечности) длительностью не бо-
корешка слабость икроножной мыш- лее 5 - 6 недель. Стадия неполной
цы голени ведет к перегрузке камба- ремиссии характеризуется хронической
ловидной мышцы и передней больше- или часто рецидивирующей при дей-
берцовой мышц с последующим воз- ствии неблагоприятных факторов бо-
никновением в них локальных гипер- лью. Зона риска перехода острой боли
тонусов. в хроническую лежит между 6 и 12
Определение характера ведущего неделями [ Л.А.Богачева, 1997]. Ста-
клинического синдрома возможно дийность заболевания отражает дина-
лишь на основе тщательного обследо- мику происходящих в организме
вания больного. Это обследование пато- и саногенетических реакций.
включает сбор жалоб и анамнеза (важ-
но описание боли, провоцирующих и
облегчающих эту боль факторов, дру- 11.3. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОП-
гих проявлений заболевания и особен- РИЯТИЯ ПРИ ВЕРТЕБРОНЕВРО-
ностей его течения, проводимого ле- ЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ
чения), осмотр (оценка позы, поход-
ки, пальпация мягких тканей, иссле- Характер реабилитационных мероп-
дование активных движений в различ- риятий при неврологических проявле-
ниях дистрофических поражений по- жение конского хвоста и спинно-

звоночника определяется в первую го мозга, проявляющееся тазовыми
очередь клиническими проявлениями нарушениями, двусторонными бо-
и стадией заболевания. Реабилитолог лями и парезами. Относительными
должен способствовать благоприятно- показаниями считают выражен-
му протеканию спонтанных саногене- ность и стойкость корешковых
тических процессов, выраженных в симптомов при отсутствии эффек-
той или иной степени у каждого та от адекватной консервативной
больного. Недифференцированный терапии, проводимой на протяже-
подход недопустим, поскольку может нии менее чем З-х-4-х месяцев.
привести к срыву компенсаторных Вопрос об оперативном вмешатель-
процессов. Я.Ю.Попелянский в своем стве решается строго индивидуаль-
труде «Болезни периферической не- но, в целом предпочтение отдает-
рвной системы» [1989] приводит ти- ся консервативным методам лече-
пичные ошибки, совершаемые врача- ния.
ми: устранение на любом этапе и лю- Подробно вопросы реабилитации
бой ценой боли без учета ее значе- больных с вертеброгенными пораже-
ния в возможной компенсации; уст- ниями периферической нервной сис-
ранение вертебральной деформации и темы изложены в трудах Я.Ю.Попе-
напряжения паравертебральной муску- лянского [1979-1989], В.П.Веселовского
латуры в тех случаях, когда эти яв- [1991], Г.А.Иваничева [1998], Ф.А.
ления носят защитный характер; на- Хабирова [1991], И.Р.Шмидт [1992].
значение тракционного лечения в ста- Основываясь на рекомендациях вы-
дии ремиссии в условиях формирова- шеуказанных авторов, далее мы рассмот-
ния защитного мышечного корсета. рим особенности реабилитационных ме-
К основным принципам терапии роприятий в зависимости от стадии за-
относятся: болевания, характера клинических сим-
(1) покой и исключение неблагопри- птомов и уровня поражения.
ятных статико-динамических нагру-
зок на этапе прогрессирования
обострения; 11.3.1. Стадия обострения, этап
(2) иммобилизация пораженного по- прогрессирования, острая
звоночно-двигательного сегмента боль
на стадии обострения наряду со
стимуляцией формирования мы- Реабилитационные мероприятия
шечного корсета; имеют преимущественно симптомати-
(3) компексность и фазовость воздей- ческий характер и направлены на
ствия как на вертебральные, так и уменьшение интенсивности боли, ко-
на экстравертебральные патологи- торая в остром периоде заболевания
ческие процессы; в наибольшей степени дезадаптирует
(4) щадящий характер лечебных вме- пациента. Кроме того, значительная
шательств, особая осторожность выраженность боли способствует хро-
при определении показаний к хи- низации болевого синдрома.
рургическому лечению. Абсолют- Ведущими средствами реабилитации
ными показаниями к оперативно- на этапе прогрессирования обострения
му лечению считают острое пора- являются лекарственная терапия, ме-
дикаментозные лечебные блокады, ор- нения опиоидов при вертеброгенных

топедические мероприятия, физиотера- болях в спине следует избегать даже
пия. при выраженном болевом синдроме,
либо использовать их очень коротким
курсом.
11.3.1.1. Лекарственная терапия в) местноанестезирующие средства,
действие которых основано на созда-
Для достижения противоболевого нии потока афферентной импульса-
эффекта используют следующие груп- ции, «перекрывающего» импульсацию
пы препаратов: из очага поражения в сегменте спин-
а) ненаркотические анальгетики: ного мозга: мази, содержащие раздра-
анальгетики-антипиретики и нестеро- жающие вещества в виде яда пчел,
идные противовоспалительные препа- змей; горчичники.
раты. Механизм противоболевого дей- Для уменьшения воспалительных и
ствия связан с торможением проведе- болевых явлений наружно используют
ния импульсов к коре головного мозга также бишофит, медицинскую желчь,
за счет влияния на таламические цен- димексид в виде компрессов на спаз-
тры. Имеет также значение ингибиро- мированные мышцы и области нейро-
вание биосинтеза простогландинов и остеофиброза. Аппликации димексида
стимулирующее влияние на «ось» ги- осуществляют следующим образом
пофиз-надпочечники, способствующее [Р.У. Хабриев, В.П. Веселовский,
высвобождению кортикостероидов. 1992]: 4 слоя марли пропитывают ра-
Оказывают наряду с анальгезирующим створом, включающим 15 мл димек-
действием также антигиперемическое, сида, 15 мл 0,5 - 1 % раствора новока-
противоотечное и антипиретическое ина и 4-6 мл 50% раствора анальги-
действие, то есть уменьшают выра- на, и помещают на 1-1,5 часа на бо-
женность воспалительных процессов. левую зону, кожу которой предвари-
Из анальгетиков-антипиретиков тельно обрабатывают спиртом. При
чаще всего назначается анальгин (пе- отсутствии явлений раздражения кожи
рорально и парентерально). Из несте- время процедуры может быть увели-
роидных противовоспалительных чено до 3-5 часов. Компрессы дела-
средств применяются бутадион, бене- ют ежедневно в течение 4-6 дней.
тазон (трибузон), ибупрофен (бруфен), Помимо анальгетиков могут быть
ортофен (вольтарен, диклофенак-на- использованы антигистаминные пре-
трий, реводин), индометацин (метин - параты, седативные средства, транкви-
дол), напроксен (напросин, наликсан), лизаторы, а также нейролептики. Их
пироксикам, сулиндак в общеприня- назначают в виде смеси для снятия
тых дозировках. резких болей внутримышечно, реже
При болезненных мышечных спаз- внутривенно капельно медленно в
мах нестероидные противовоспалитель- физиологическом растворе. Примером
ные средства можно комбинировать с может быть следующая рецептура
мышечными релаксантами (миоластан, [Машковский М.Д., 1998]:
сирдалуд). аминазин 2,5% раствор - 1-2 мл
б) опиоиды со слабым действием димедрол 2% раствор - 1-2 мл
(трамал, фортрал, трамадол) - при не- новокаин 0,5% раствор - 1-2 мл
стерпимых болях. В целом же приме- сибазон 0,5% раствор - 2 мл
При клинических проявлениях дей- ющим образом. У места окончания

ствия компрессионного фактора реко- гребня крестца пальпаторно определя-
мендуют короткие курсы дегидратации ют углубление между бугорками по
(лазикс, фуросемид в средне-терапев- его краям (рожки копчика) и в этой
тических дозах 3-4 дня на фоне ка- точке делают прокол. Иглу вводят
лийсберегающей диеты). под углом 18-20° к оси позвоночни-
ка, а после прокола кожи и фасции,
чтобы попасть в hiatus sacralis, меня-
11.3.1.2. Лечебные медикаментозные ют ее направление на горизонтальное
блокады и осторожно проводят на глубину 5-
6 см (на расстоянии 7 см уже начи-
В остром периоде заболевания нается дуральный мешок). Убедившись
наиболее широко используются в том, что игла не попала в субарах-
анальгезирующие блокады (см. I том ноидальное пространство, извлекают
руководства). Самыми распространен- из нее мандрен, надевают шприц и
ными из них, пожалуй, могут счи- вводят до 30-40 мл 0,25% раствора
таться предложенные еще в 1932 г. новокаина. В смесь рекомендуется до-
М.И.Аствацатуровым внутрикожные бавлять раствор витамина В12 (500-
инъекции новокаина, при которых 1000 мкг). В случае выявления не
0,5% раствор данного препарата (до только компрессионного, но и воспа-
20-50 мл) вводится в наиболее болез- лительного компонента боли эффек-
ненные зоны, в том числе и в пара- тивны эпидуральные блокады с при-
вертебральные точки, до образования менением глюкокортикостероидов -
в местах инъекций «лимонных коро- например, гидрокортизона (25-125 мг).
чек». Внутрикожные блокады можно После эпидуральной блокады больно-
сочетать и с подкожным введением му советуют в течение 1-2 часа нахо-
новокаина. Также показана новокаи- диться в вертикальном положении
новая инфильтрация триггерных точек (стоять, ходить, сидеть).
мышц спины и конечностей, блока- Многие авторы считают более це-
ды фасеточных суставов. лесообразным использование периду-
Эффективным средством при рез- ральных блокад на уровне пояснич-
ких болях в пояснице и ногах явля- ных позвонков, что обеспечивает не-
ются эпи- и перидуральные медика- посредственное орошение новокаином
ментозные блокады (узкая щель меж- соответствующих корешков спинно-
ду двумя листками твердой мозговой мозговых нервов.
оболочки в крестцовой части позво-
ночного канала называется эпидураль-
ным, а в поясничной части - пери- 11.3.1.3. Ортопедические
дуральным пространством). Эпидураль- мероприятия
ные крестцовые новокаиновые блока-
ды, предложенные Cathelin в 1903 г., На стадии прогрессирования обо-
часто используются в практике зару- стрения важнейшим правилом являет-
бежных реабилитологов, в то время ся обеспечение покоя и разгрузки по-
как в России они менее «популярны». раженного отдела позвоночника. При
Блокада осуществляется в коленно- умеренно выраженной боли в ряде
локтевом положении больного следу- случаев возможно ограничиться иммо-
^илизацией пораженного отдела по- спину, либо использовать для устра-

звоночника и избеганием провоциру- нения лордоза перебрасывание ног
ющих боль поз и движений. Иммо- через спинку кровати. При вставании
билизирующие ортезы, однако, не ре- и ходьбе поясничный отдел фиксиру-
комедуют носить слишком долго, по- ют поясом штангиста или полужест-
скольку при их постоянном использо- ким корсетом. При расширении режи-
вании развивается слабость и атрофия ма больных обучают «противоболево-
собственной паравертебральной муску- му поведению» - сидеть рекомендуют
латуры. Пациентам с сильной болью с опорой о спинку стула (возможно
в спине, иррадиирующей в конеч- подкладывание валика под поясницу),
ность, назначается постельный режим без наклона туловища вперед, чтобы
сроком от 2 до 4 дней (существует передний край сидения не давил на
точка зрения, что пребывание в по- бедра. При вставании со стула сове-
стели более 4 дней может способство- туют в течение 40-60 секунд поддер-
вать ослаблению саногенетических ре- живать упор на ладонях вытянутых
акций). Постельный режим показан и рук, а затем, чтобы удержать верти-
при синдроме позвоночной артерии. В кальное положение позвоночника, пе-
постели больной лежит на щите, раз- реместиться на край сидения, развер-
мещенном под матрасом. нуться под углом примерно 45 ° так,
При поражении шейного отдела чтобы о сидение упиралось бедро
используют плоскую небольшую по- лишь одной ноги, и из этого поло-
душку; не рекомендуют длительно ос- жения встать (при таком движении
таваться в позе с согнутой или разог- нагрузка падает на мышцы-разгибате-
нутой шеей. Для иммобилизации при- ли ног, а не на паравертебральные
меняют либо промышленные вариан- мышцы). Подчеркивается недопусти-
ты воротников-ортезов, либо само- мость позы стоя с наклоненным впе-
дельный мягкий ватно-марлево-кар- ред туловищем. При подъеме по лес-
тонный воротник Шанца, при этом тнице для исключения наклонов впе-
его задняя (затылочная) часть должна ред рекомендуют осуществлять пово-
быть несколько выше передней (под- рот туловища на 45 ° и передвижение
бородочной). Это позволяет предуп- приставными шагами. Больным под-
реждать в первую очередь разгибатель- бирают корсет, обучают приемам его
ные движения в шейном отделе. Срок одевания и ношения.
постоянного ношения воротника же-
лательно ограничить 3-4 днями.
При поражении поясничного отде- 11.3.1.4. Тракционное лечение
ла позвоночника больной принимает
защитную, анталыическую позу (на Механизм лечебного действия вы-
боку, полубоком, на коленях и лок- тяжения позвоночника связывают с
тях). Если человек предпочитает спать увеличением расстояния между меж-
на боку, то под вышерасположенное позвонковыми дисками, снижением
колено ему советуют подкладывать внутридискового давления и декомп-
подушку. В позе на животе для рессией пораженных невральных
уменьшения боли целесообразно поме- структур, а также с воздействием на
стить под живот валик, а при лежа- рецепторы патологически измененных
нии на спине - сложенное одеяло под тканей в области позвоночного стол-
ба и уменьшением напряжения пара- больного и фиксирует его голову к

вертебральных мышц. В остром пери- своей груди, удерживая внутренними
оде заболевания тракционное лечение краями ладоней нижнюю челюсть па-
ограничено и имеет больше противо- циента. Поднимаясь на носки, врач
показаний, чем показаний. Оно не производит тем самым вытяжение
назначается пациентам с синдромом шейного отдела позвоночника. Проце-
позвоночной артерии; с сосудистыми дура длится 3 минуты, на курс - не
корешково-спинальными синдромами более 10-12 процедур, выполняемых
и с компрессией конского хвоста; ежедневно.
больным с рефлекторными или ко- Вытяжение поясничного отдела по-
решковыми синдромами при резкой звоночника в период прогрессирова-
выраженности болей (они плохо пе- ния обострения также назначается с
реносят данную процедуру); пациен- большой осторожностью, в горизон-
там с умеренными болями в случае тальной плоскости. Сеансу предше-
выявления у них на спондилограммах ствует медикаментозное уменьшение
выраженной нестабильности позвоноч- напряжения паравертебральных мыши
но-двигательного сегмента на одном (анальгетики, миорелаксанты). При
или нескольких уровнях, резкого сни- сглаженности поясничного лордоза
жения высоты межпозвонкового дис- рекомендуется ручная ритмическая
ка с явлениями фибротизации, выра- тракция за приподнятые и слегка со-
женных задних экзостозов на телах гнутые в тазобедренных и коленных
позвонков, а также грубого артроза суставах ноги лежащего на спине
фасеточных суставов, значительного больного (рис. 11.4). Такое положение
остеопороза тел позвонков, истинно- обеспечивает формирование нейтраль-
го спондилолистеза, секвестрирован- ного положения оси позвоночника
ных грыж межпозвонковых дисков, либо небольшой поясничный кифоз и
подтвержденных при миелографии и максимальное расслабление пояснич-
компьютерной томографии. Учитыва- ной мускулатуры. Врач фиксирует об-
ются также общие противопоказания ласть голеностопных суставов пациен-
к тракционному лечению (воспали- та у себя под мышками, охватывает
тельные, онкологические, инфекцион- ладонями голени и производит потя-
ные процессы). гивания полусогнутых ног с нараста-
ющим усилием так, чтобы тело паци-
Особую осторожность необходимо
ента не смещалось в направлении
соблюдать при вытяжении шейного
тяги. При гиперлордозе осуществляют
отдела позвоночника для того, чтобы
тракцию в положении больного лежа
не вызвать или не усугубить травма-
на животе: врач охватывает лодыжки
тизацию позвоночной артерии. Вытя-
пациента и, упираясь о торец кушет-
жение проводят после предварительно-
ки, производит ритмические потягива-
го расслабления мышц шеи теплыми
ния с нарастающим усилием
грелками, тягу направляют в таком
(рис.11.5).
направлении, чтобы скорректировать
шейный гиперлордоз (голова больно- Возможно также проводить вытяже-
го должна быть чуть наклонена впе- ние на наклонной плоскости соб-
ред). На этапе прогрессирования обо- ственной массой тела пациента при
стрения выполняют ручное вытяже- приподнятом на 50-60 см головном
ние, при этом врач стоит позади конце кровати с фиксацией туловища
за подмышечные впадины петлями из но, исполняются в медленном темпе

широких лент. Продолжительность та- без усилия и напряжения. Все гимна-
кой тракции составляет 4-6 часов в стические упражнения чередуются с
сутки, с тремя перерывами по 30 ми- упражнениями на расслабление На-
нут [Юмашев Г . С , Фурман М.Е., чинают с упражнений на расслабле-
1984]. ние: вначале обучают расслаблять
мышцы здоровой руки, шеи, после
этого - больной руки. Кроме того,
11.3.1.5. Кинезотерапия используют упражнения для укрепле-
ния мышечного корсета шеи. Для это-
При шейном остеохондрозе к ле- го больному, поочередно лежащему на
чебной физкультуре приступают лишь спине, на боку и на животе, предла-
после прекращения сильных болей. К гают оторвать голову от подушки на
противопоказаниям относятся: общие 1-3 см и удерживать ее в таком по-
противопоказания к ЛФК; нарастание ложении несколько секунд, по мере
симптомов нарушения спинального укрепления мышц шеи это время уве-
кровообращения; нарастание синдро- личивают до одной минуты. Назнача-
мов нарушения кровообращения в ются также упражнения на сопротив-
вертебробазилярном бассейне. Общие ление сгибанию, разгибанию и накло-
принципы ЛФК у больных с шейным нам головы (сопротивление этим дви-
остеохондрозом наиболее полно изло- жениям оказывает инструктор либо
жены в методических рекомендациях сам больной; усилия должны быть
З.И.Касванде и соавторов [1986]. Ле- минимальными, но от процедуры к
чебная гимнастика проводится в во- процедуре интенсивность их возрас-
ротнике Шанца. В первые дни остро- тает). Эти упражнения чередуют с
го периода активные движения в дыхательными упражнениями. Во вре-
шейном отделе позвоночника исклю-
мя выполнений упражнений не дол-
чаются, затем они вводятся постепен-
жно возникать боли, в противном
Рис. 11.4. Ручная тракция поясничного Рис. 11.5. Ручная тракция поясничного
отдела позвоночника в положении отдела позвоночника в положении больного
больного на спине на животе
случае нагрузку уменьшают. Противо- 2. Исходное положение лежа на спи-

показаны рывковые движения при не, ноги согнуты в тазобедренных
поворотах и наклонах головы. При и коленных суставах, стопы поко-
вестибулярных нарушениях назначают ятся на ложе. На вдохе больной
глазодвигательную гимнастику (глава 3 слегка разгибает ноги в тазобедрен-
первого тома). ных суставах и приподнимает таз,
При поясничном остеохондрозе в на вьщохе расслабляет мышцы спи-
течение первых 1-2 дней обострения ны и возвращается в исходное по-
активные движения в пораженном от- ложение.
деле позвоночника исключаются; по- 3. Исходное положение лежа на спи-
казаны лишь глубокие дыхательные не, ноги согнуты, стопы опирают-
движения, повторяемые по нескольку ся о ложе, руки вытянуты вперед.
раз в день. Позднее можно начинать Пациент усаживается, «округляя»
занятия лечебной физкультурой в по- при этом спину. Чтобы облегчить
стели в положении лежа, при этом выполнение упражнения, под пле-
упражнения на расслабление мышц чи и голову больного подкладыва-
туловища и конечностей сочетают с ют подушки, позади пяток устанав-
динамическими упражнениями для ливают подпорку, а в момент сги-
дистальных отделов конечностей и бания туловища придерживают его
дыхательной гимнастикой. Первые се- за кисти рук.
ансы по длительности составляют Начинают с первого из перечис-
всего 10-15 минут, их проводят с на- ленных упражнений, с интервалом в
ращиванием и снижением нагрузок. сутки последовательно добавляют вто-
По мере уменьшения болей добавля- рое и третье.
ют движения в средних и крупных
суставах конечностей, направленные
на «вытяжение» позвоночника и его 11.3.1.6. Мануальная терапия
«кифозирование». Движения начинают
со здоровых конечностей, выполняют При острой боли в спине прово-
с укороченным рычагом, в медленном дится с большой осторожностью. Ос-
темпе и с паузами для отдыха. Упраж- новным показанием к данному лече-
нения рекомендуется выполнять в по- нию является избыточное распростра-
ложении лежа на спине или животе ненное напряжение паравертебральных
(«горизонтальный» вариант). Я.Ю.По- мышц при рефлекторных вертеброген-
пелянский [1989] рекомендует в ост- ных синдромах.
ром периоде заболевания при умерен-
Противопоказаниями к мануальной
ной выраженности болей выполнять
терапии служат: тяжелая соматическая
следующие три упражнения :
патология, инфекционные заболева-
1. Исходное положение лежа на спи-
ния, в том числе с вовлечением по-
не, ноги согнуты, стопы приподня-
звоночника и суставов, злокачествен-
ты над ложем, сцепленные в кис-
ные новообразования любой локали-
тях руки вытянуты и обхватывают
зации, травмы, воспалительные забо-
колени. Больной ритмично и плав-
левания позвоночника, спинного мозга
но подтягивает колени к груди, за-
и его оболочек, состояние после опе-
тем возвращается в исходное по-
раций на позвоночнике, остро развив-
ложение.
шиеся сосудистые корешково-спиналь-
ные синдромы, синдром позвоночной В большинстве же случаев альтер-

артерии, а также выявленные при нативой манипуляции служит пости-
рентгенографическом обследовании зометрическая релаксация ( П И Р )
значительная нестабильность позво- мышц, обозначаемая рядом авторов
ночных сегментов, выраженный спон- как «постизометрическая мобилиза-
дилолистез, массивные остеофиты, ция». Следует отметить, что первона-
остеопороз. Многими авторами оспа- чально ПИР применялась с целью
ривается целесообразность мануальной мобилизации двигательного сегмента
терапии при клинически актуальных перед проведением манипуляции;
грыжах межпозвонковых дисков. Су- лишь впоследствии было установлено
ществует мнение, что мануальная те- ее самостоятельное терапевтическое
рапия эффективна при длительности значение. Принцип методики заклю-
острой боли в спине не более 4 не- чается в пассивном растяжении и со-
дель и отсутствии признаков радику- путствующей ему релаксации пора-
лопатии [Богачева Л.А., 1997]. женной мышцы после ее семи-деся-
Началу лечения предшествует ману- тисекундного легкого активного стати-
альное обследование пациента, опре- ческого (изометрического) напряже-
деляющее тактику дальнейшего вме- ния. Возникающее расслабление мыш-
шательства. На этапе обострения адек- цы при сохранности тоногенного ис-
ватным считается воздействие на кли- точника является лишь временным,
нически «виновный» позвоночно-дви- но нередко достаточным для спонтан-
гательный сегмент, служащий источ- ного разблокирования отдельных по-
ником распространенной миофикса- звоночно-двигательных сегментов.
ции. Предпочтение отдается приемам Способы постизометрической релакса-
мобилизации, которые существенно ции паравертебральных мышц изложе-
менее травматичны в сравнении с ны в специальных руководствах [Ива-
приемами манипуляции. При осуще- ничев Г.А., 1998].
ствлении мобилизации рекомендуется Как отмечалось, острое развитие
начинать с движений, противополож- корешкового синдрома, обусловленно-
ных по направлению тем, которые го грыжей межпозвонкового диска,
вызывают боль, и избегать приемов, многие авторы рассматривают в каче-
включающих ротацию поясничного стве относительного противопоказания
отдела позвоночника, интенсивное на- к мануальной терапии. В то же вре-
давливание и ударную технику. Мани- мя рядом исследователей разработаны
пуляции уместны лишь при спонди- способы ручной коррекции указанных
лоартрогенных болях на фоне негру- нарушений. Приводим последователь-
бых дискогенных процессов, с целью ность приемов для лечения острых
устранения ущемления менискоидов поясничных дискогенных радикуляр-
дугоотростчатых суставов [Попелянс- ных болей согласно рекомендациям
кий А.Я., Иваничев Г.А., 1984]. Мо- И.З. Самосюк и соавторов [1992]. На
гут использоваться манипуляции на первом этапе уменьшают контрактуру
экстравертебральных суставах - напри- паравертебральных мышц с помощью
мер, в случаях, когда острая боль в приемов мобилизации позвоночно-
пояснично-крестцовой области и ноге двигательного сегмента (ритмичного
связана с блокадой крестцово-под- надавливания на остистые отростки
вздошного сочленения. заинтересованных позвонков в зад не-
переднем и боковом направлениях), а точно 6-8 процедур. Обезболивающий

также приемов ПИР. На втором эта- эффект усиливают путем диадинамо-
пе в положении больного лежа на фореза новокаина.
спине с согнутыми и приведенными Ультрафиолетовое облучение в эри-
к животу ногами во время выдоха темных дозах считается наиболее эф-
плавно надавливают кулаком на жи- фективным при острой поясничной
вот в области проекции пораженного боли. При этом воздействуют на сле-
диска и, дойдя до упора, резко отдер- дующие поля: пояснично-крестцовая
гивают руку, создавая таким образом область до межягодичной складки;
отрицательное давление в брюшной ягодичная область до ягодичной
полости. При этом обеспечивают не- складки; задняя поверхность бедра до
которое сгибание позвоночника па- подколенной ямки; задняя поверх-
циента с помощью надавливания ность голени. За один сеанс облуча-
сверху вниз на его ноги в области ют по 1-3 поля, курс включает до 5-
коленных суставов. Прием повторяют 6 сеансов.
2-3 раза. После процедуры назначают Чрескожная электростимуляция
пациенту строгий постельный режим (ЧЭС) назначается с целью анальгезии
на 3-4 дня, предупреждая его о воз- и проводится с применением стиму-
можности преходящего усиления бо- лятора, генерирующего биполярные
лей на следующий день после лече- импульсы длительностью 0,1-0,5 мс
ния. Авторы указывают на необходи- частотой 20-120 Гц. Возможно прове-
мость крайне осторожного осуществ- дение ЧЭС аппаратом «Амплипульс» с
ления описанного воздействия, допу- подачей синусоидальных модулирован-
стимого лишь после всестороннего ных токов в невыпрямленном режи-
обследования больного. ме, использованием первого рода ра-
боты с частотой 100 Гц при глубине
модуляций 50% и силы тока до ощу-
11.3.1.7. Физиотерапия, массаж щения легкой вибрации. При локали-
зации болей в позвоночнике электро-
В остром периоде заболевания эф- ды располагают паравертебрально на
фективным считается применение ди- соответствующем сегментарном уровне,
адинамических токов, диадинамофоре- при иррадиации боли в конечности
за новокаина, амплипульстерапии, две пары раздвоенных электродов раз-
ультрафиолетового облучения в эри- мещают паравертебрально и в облас-
темных дозах, ультразвука, чрескожнои ти локализации боли на конечности.
лазеротерапии, чрескожнои нейроэлек- Длительность процедуры составляет
тростимуляции. 15-20 минут в паравертебральных зо-
Диадинамотерапию при сильных нах; в области конечностей - до не-
болях проводят вначале только одним скольких часов.
двухтактным током, обладающим ми-
нимальным раздражающим действием, Массаж, классический и сегментар-
длительность сеанса составляет 2-3 ный, в острую стадию заболевания
минуты. В последующие сеансы по применяется в случае умеренной (не-
мере стихания болей добавляют токи, резко выраженной) боли. Используют
модулированные короткими, а затем и щадящие приемы легкого поглажива-
длинными периодами. На курс доста- ния и растирания, которые по мере
стихания боли заменяют более интен- СМТ в переменном или выпрям-

сивными. При поясничной локализа- ленном режиме, III род работы в
ции болей иногда ограничиваются течение 4-5 минут, затем IV род
лишь массажем крестца в положении работы в течение 4-5 минут, час-
больного на животе. тота модуляций 100-80 Гц, глуби-
При сильной выраженности боле- на 50-75 %, сила тока 20-30 мА,
вого синдрома предпочтение отдается общей длительностью от 8 до 10-
точечному массажу. Г.А. Лувсан [1990] 30 минут ежедневно. По мере сти-
рекомендует при острых болях в по- хания процесса частота уменьшает-
ясничном отделе позвоночника пос- ся до 40-30 Гц, а глубина модуля-
ле горячего компресса на спину про- ции увеличивается до 100-120 %.
водить линейный и точечный массаж Всего на курс - 6-10 процедур.
наиболее болезненных точек из сле- УФО и СМТ назначаются в один
дующей группы: V22 (сань-цзяо-шу), день на разные поля, с включени-
У23(шэнь-шу), V25 (да-чан-шу), V28 (пан- ем симметричных зон в целях реф-
гуань-шу), VS2 (чжи-ши), VB29 (цзюй- лекторного действия.
ляо). Затем массируются необходимые
точки из нижеперечисленных: V36 Комплекс 3
(чэн-фу), У„(инь-мэнь), V40 (вэй- УЗ в импульсном режиме по ла-
чжун), V57 (чэн-шань), VB34 (ян-лин- бильной методике, 0,2- 0,6 Вт/см2,
цюань), VB39 (сюань-чжун), Е 36 (цзу- по 2-3 минуты на зону, ежеднев-
сань-ли), Е 41 (цзе-си). Применяют се- но, на курс 8-10 процедур.
дирующее раздражение. Массаж точечный
Приводим возможные комплексы Комплекс 4

физиопроцедур для лечения больных Фонофорез 50% раствора анальги-
с острыми болями в спине: на или баралгина; 5% мази анес-
тезина; при доминировании воспа-
Комплекс 1 лительного патогенетического ком-
-f УФО в эритемных дозах (3-4 био- понента- 0,5 % раствора гидрокор-
дозы) на болевые зоны, 1 раз в тизона; при преобладании сосуди-
день, № 5-6 стых нарушений - эуфиллина, ком-
ДДТ двухполупериодный непрерыв- пламина; при симпаталгиях - ган-
н ы й ; или однополупериодный глерона; при двигательных наруше-
ритмичный или ток, модулирован- ниях- 0,05% р-ра прозерина; для
ный короткими периодами; или стимуляции трофических процес-
двухполупериодный волновой, дози- сов- 4% раствора мумие, пчелино-
руемый до появления ощущения го яда. УЗ при этом применяется
вибрации, 1-2 раза в день, № 6-8 в импульсном или постоянном ре-
УФО и ДЦТ назначаются в один жимах, мощностью 0,4-0,6 Вт/см2,
день на разные поля. ежедневно, на курс 8-10 процедур.
Массаж сегментарный, до уменьше-
Комплекс 2 ния сильных болей (преимуще-
УФО в эритемных дозах (3-4 био- ственно приемы легкого поглажи-
дозы) на болевые зоны, 1 раз в вания и растирания), № 8-10.
г день, № 5-6
При синдроме позвоночной арте- точки, лазеропунктура, магнитопунк-

рии наиболее распространенным фи- тура, криопунктура, прижигание или
зиотерапевтическим воздействием яв- прогревание точек, а также точечный
ляется электрофорез 2-4% раствора массах кончиками пальцев, вакуумный
новокаина на шейно-воротниковую массаж, массаж игольчатым молоточ-
зону или паравертебрально на шейный ком или валиком.
отдел позвоночника. При рефлекторных синдромах по-
ясничного уровня, как правило, ис-
пользуют точки, расположенные в
11.3.1.8. Рефлексотерапия зоне иррадиации боли в ноге, в со-
четании с поясничными местносегмен-
Методы рефлексотерапии широко тарными точками, аурикулярными
используются для снятия острых бо- точками, чувствительной зоной скаль-
лей. В традиционной китайской меди- па и периостальными точками [Само-
цине боль в пояснице и ноге объяс- сюк И.З. и соавт., 1992]. При люм-
няется инвазией патогенного ветра, боишиалгии в большей степени, чем
холода, сырости или последствиями при корешковых синдромах, эффек-
травм с блокадой циркуляции энергии тивна трехуровневая методика Д.М.Та-
в определенных меридианах, а лече- беевой [1978], включающая примене-
ние такой боли соответственно произ- ние I и II пар чудесных меридианов
водится по Тай-яньскому или Шао- с последующим присоединением то-
яньскому типу. В Японской акупунк- чек, входящих в соответствующий чу-
туре лечение острой распространяю- десный меридиан, и воздействием на
щейся в ногу боли во многом опре- точки YII и XI меридианов [Билало-
деляется ее типом: по принятой клас- ва А.Ш., 1984].
сификации выделяют заднюю, лате- При острых корешковых болях
ральную, переднюю, комбинирован- наиболее часто выбирают сочетание
ную, тотальную боль. В современной местносегментарных точек с отдален-
Западной рефлексотерапии наиболее ными точками в зонах иннервации
частой причиной болей в нижней ча- заинтересованных корешков и общи-
сти спины и ноге считают дистрофи- ми точками. Так, при радикулопати-
ческие болезни позвоночника с вов- ях L5, S, преимущественно воздейству-
лечением корешков спинномозговых ют на точки меридиана мочевого пу-
нервов, при этом тот или иной вари- зыря, ход которого в своей нижней
ант распространения боли в ногу (бо- части соответствует ходу седалищного
левой паттерн) рассматривают в каче- нерва, формирующегося из соответ-
стве индикатора поражения опреде- ствующих корешков. При поражении
ленного корешка и основы для выбо- L4 корешка преимущественно исполь-
ра рецепта терапии. зуют акупунктурные точки меридиана
Помимо классического иглоукалы- желудка. Применяют, как правило, I
вания в лечении острых болевых син- или II варианты тормозного метода,
дромов используются и все прочие то есть осуществляют достаточно
методы рефлексотерапии, в частности, сильную стимуляцию точек. Иногда
микроиглотерапия и остеопериосталь- для усиления лечебного эффекта при
ная акупунктура, фармакопунктура, односторонней локализации боли
электрические методы воздействия на стимулируют точки и на здоровой
нижней конечности, однако с мень- ка), АР38 (крестцовый отдел позвоноч-

шей силой, чем на больной ноге. ника, АР 53 (ягодица), АР 57 (бедро),
В.С.Гойденко и соавторы [1988] АР 52 (седалищный нерв); вспомога-
указывают на возможность разнообраз- тельные точки - АР 13 (надпочечник),
ных подходов к иглотерапии острых АР 55 (шэнь-мэнь), АР29 (затылок).
корешковых болей. Основными из них Сочетания точек в процессе курса
являются следующие: 1) сочетание лечения корригируют в зависимости
симметричных точек (местных, боле- от динамики состояния больного.
вых, отдаленных и общих; 2) двусто- Подробно с методиками и рецеп-
роннее, одностороннее или перекрес- турами рефлексотерапии острых болей
тное сочетание местных, болевых, от- в спине можно познакомиться в ши-
даленных и общих точек; 3) сочета- роко известных работах отечественных
ние основных точек (болевой синдром ученых: Ф.Г.Портнова, Д.М.Табеевой,
определенной локализации) и симпто- ЕЛ.Мачерет, В.С.Гойденко, Г.Лувса-
матических (сопутствующие заболева- на и др.
ния); 4) сочетания аурикулярных то- В качестве примера подхода к дан-
чек; 5) сочетания аурикулярных и ной проблеме зарубежных авторов
корпоральных точек. При этом ре- приводим методику Agnes Chen [1990],
комендуется следующая последователь- которая в значительной степени опи-
ность лечения: начинают с точек об- рается на нейрофизиологическую
щего воздействия, их используют и в трактовку механизмов иглоукалывания
каждой последующей процедуре. Затем и позиции западной школы акупунк-
добавляют местные точки в зоне туры. Как отмечалось, представители
иннервации соответствующего спинно- этой школы чаще всего связывают ос-
мозгового корешка, сплетения или трые боли в пояснице, иррадиирую-
нерва, после чего на проотяжении щие в ногу, с поражением корешка
курса терапии к местным и болевым спинномозгового нерва и не выделя-
точкам подключают отдаленные ре- ют в самостоятельную группу рефлек-
гиональные или сегментарные точки торные вертеброгенные синдромы, что
или точки, расположенные по ходу нашло отражение в нижеописанной
нерва симметрично или односторонне. методике. Возможно, некоторые поло-
При сочетании в одной процедуре жения автора представляются спорны-
корпоральных и аурикулярных точек ми и несколько упрощенными, но
начинают воздействие с корпоральных. знакомство с ними может оказаться
При аурикулотерапии укалывание про- полезным для практической работы
водится в зоны проекции позвоночни- реабилитолога-рефлексотерапевта.
ка и туловища (противозавиток). Пер-
воначально воздействуют на болезнен- Для снятия острой боли в поясни-
ные точки, соответствующие поражен- це и ноге Agnes Chen предлагает три
ной области. Для усиления эффекта метода, обозначенных ею как «пара-
добавляют воздействия на общие точ- вертебральный» (с использованием то-
ки ушной раковины. Например, ос- чек вдоль люмбосакрального отдела
новными точками при болях пояснич- позвоночника), «параневральный» (с
но-крестцовой локализации являются использованием точек в области яго-
АР 1 5 2 (люмбаго), АР 54 (люмбалгия), диц) и «дерматомный» (с использова-
АР 40 (поясничный отдел позвоночни- нием точек в области определенных
дерматомов на ногег). Перед курсом
терапии A.Chen рекомендует рефлек- ВМ 71 (ся-цзи-шу), расположена

сотерапевту самому провести тщатель- под остистым отростком L ш ;
ный опрос и осмотр больного. Физи- ВМ 75 (ши-ци-чжуй), под остистым
кальное обследование пораженного отростком L v ;
отдела позвоночника может иметь сле- ВМ 78 (цзу-ци), ниже Sr
дующую последовательность: вначале в Вместе с точками VG3 и VG4 эти
положении пациента лежа на животе пять точек вытянуты в одну линию и
осматривают люмбосакральные по- имеют сходные лечебные свойства при
звонки, обращая особое внимание на радикулярных болях. Точка ВМ75 осо-
то, насколько ровно они «вытянуты» бенно эффективна при корешковом
в одну цепочку. Затем большими синдроме L 5 -S r
пальцами обеих рук пальпируют ости- ВМ85 - точки Хуа-то-цзя-цзи. Рас-
стые отростки с двух сторон, при положены на 0,5 пропорциональных
этом возникновение болезненности и отрезка латеральнее нижних поверхно-
чувства распирания в определенной стей остистых отростков позвонков,
точке, по мнению автора, указывает 28 пар этих точек составляют две це-
на локализацию пораженного кореш- почки по обе стороны позвоночного
ка, хотя у многих пациентов болез- столба. Отдельные точки обозначают-
ненность выявляется и в области со- ся названиями соответствующих по-
седствующих с пораженной зоной точ- звонков. Точки S,,S2,S3,S4 совпадают с
ках. Последующая пальпация и иссле- точками ба-ляо канала мочевого пузы-
дование чувствительности тканей ноги ря, а именно -с V31, V32, V33, VM точ-
позволяет уточнить заинтересованный ками.
дерматом и, следовательно, как счи- Точки канала мочевого пузыря
тает A.Chen, выявить вовлеченный в V31, V32, V33, V34 (ба-ляо), как отме-
патологический процесс спинномозго- чено, совпадают с точками хуа-то-
вой нерв. От результатов обследования цзя-цзи S,,S2,S3,S4 и расположены
зависит характер дальнейшей терапии. вдоль сакрального отдела позвоноч-
*Паравертебральный» метод пред- ника. Среди точек этой группы для
полагает воздействие на точки задне- снятия острых болей в нижней час-
го срединного меридиана, точки ме- ти спины наиболее важны точки V31
ридиана мочевого пузыря, внемериди- и V32. Иногда используют также не-
анные и хуа-то-цзя-цзи точки, распо- которые точки шу канала мочевого
ложенные в пояснично-крестцовой пузыря, особенно V23 (шэнь-шу) и
области на параллельных друг другу V25 (да-чан-шу).
отрезках. При использовании паравертебраль-
Применяются такие точки задне- ного метода лечения болей в спине и
го срединного меридиана, как VG 2 , ноге применяется комбинация основ-
VG3, VG4, VG5. Например, точка VG3, ных точек, расположенных приблизи-
расположенная между остистыми от- тельно на одной широте и принадле-
ростками Ljy - Ц,, может быть эффек- жащих трем параллельным вышеопи-
тивна для «выравнивания» участка по- санным меридианам (рис.11.6). Выбор
звоночника L ,у - Lv точек зависит от диагноза (таблица
Внемеридианные точки, используе- 11.3). Например, при радикулопатии
мые при данной методике, следую- Ls используются точки V G r , хуа-то-
щие: цзя-цзи L4 и V25 Дополнительные точ-
ки выбираются из трех параллельных женных в ягодичной области. Извес-

меридианов выше- и ниже уровня по- тно, что под точкой VB30 в глубоких
раженного корешка. Игла должна по- слоях тканей залегают нижний яго-
падать только в нужную точку на не- дичный и седалищный нервы, на ко-
обходимую глубину, при этом предус- торые может быть оказано непосред-
мотренное ощущение возникает в ме- ственное воздействие. Техника иглоу-
сте компрессии корешка или распро- калывания точки VB30 предполагает
страняется вниз в больную ногу. прямое введение иглы на глубину 3-
«Параневралъный» метод предпола- 3,5 пропорциональных отрезка с по-
гает укалывание точек VB30, V54, вне- лучением предусмотренного ощуще-
меридианных и новых точек, располо- ния, распространяющегося через бед-
Таблица 11.3
КОМБИНАЦИЯ ОСНОВНЫХ АКУПУНКТУРНЫХ ТОЧЕК
В ОБЛАСТИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
ПРИ КОРЕШКОВЫХ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ СИНДРОМАХ
(по AChen, 1990)
Корешковый Предположительный Точки заднего Точки Точки канала

синдром участок компрессии срединного Хуа-то-цзя-цзи мочевого
спинномозгового нерва меридиана пузыря
L4 LIII-SIV, Ся-цзи-шу L3 v24

(ВМ71)
LIV-LV
L5 VG 3 L4 v25
S1
Lv-S1, Ши-ци-чжуй L5 v26
(ВМ75)
ро в стопу. Как правило, чем более расстояния между VB30 и VG2, в про-
выражено указанное ощущение, тем екции седалищного нерва в области
отчетливее противоболевой эффект те- квадратной мышцы бедра;
рапии. Под точкой V^ в глубоких сло- Тунь-чжун (ВМ 83 ), на вершине во-
ях тканей также проходит седалищный ображаемого равностороннего треу-
нерв. Прямой укол на глубину 2 про- гольника, основанием которого служит
порциональных отрезка обычно вызы- линия между задне-верхней поверхно-
вает предусмотренное ощущение в стью большого вертела бедренной ко-
виде прохождения вниз по ноге элек- сти и седалищным бугром (название
трического тока. точки переводится с китайского язы-
Из новых и внемеридианных точек, ка как «центр ягодицы», она проеци-
расположенных в области ягодиц, руется на грушевидную мушцу и ствол
наиболее часто используются следую- седалищного нерва);
щие (рис. 11.7): Син-цзян, на середине расстояния
Хуань-чжун (ВМ М ), на середине между большим вертелом и передней
верхней спинальной остью; боли в ноге можно соотнести с оп-

Син-хуан-тяо-2, на середине рас- ределенным дерматомом и таким об-
стояния между верхушкой копчика и разом выбрать наиболее эффективные
большим вертелом; точки для лечения пораженного спин-
Шан-бао-хуан, на нижне-латераль- номозгового нерва. Сочетание точек
ной поверхности задней верхней спи- для рефлексотерапии при различных
нальной ости; радикулярных синдромах приведено в
Чжуан-цзи, на середине между вер- таблице 11.4.
хним краем большого вертела и вер- Как отмечалось, диагноз компрес-
хним краем седалищного бугра. сии того или иного корешка A. Chen
Сочетание точкиУ 30 с одной или рекомендует устанавливать на основа-
двумя из перечисленных новых точек нии изучения характера распростране-
усиливает лечебный эффект при ост- ния боли и данных пальпаторного об-
рых болях в ягодичной области и следования (считается, что рефлексо-
ноге. терапевт не обязан владеть методами
обследования, используемыми невро-
логами для диагностики радикулопа-
Метод «дерматомного» иглоукалы- тии).
вания При компрессии L4 корешка боль
из верхней или наружной части яго-
Основан на представлении, соглас- дичной области иррадиирует в пере-
но которому зону распространения днюю или медиальную часть бедра
РИС. 11.6 .Комбинация основных акупунк- Рис. 11.7. Комбинация основных акупунк-
турных точек при применении паравертеб- турных точек при применении параневраль-
рального метода (по A.Chen, 1990) ного метода (по A.Chen, 1990)
Таблица 11.4
КОМБИНАЦИЯ АКУПУНКТУРНЫХ ТОЧЕК ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАДИКУЛЯРНЫХ
БОЛЕЙ В НОГЕ МЕТОДОМ "ДЕРМАТОМНОГО" ИГЛОУКАЛЫВАНИЯ
(по A. Chen, 1990)
вниз до колена, иногда распространя- хностную и глубокую ветви, а точки

ясь вниз по передней стороне голе- VB36, VB37 VB 39 соответствуют ходу
ни, но не доходя до стопы. В Япо- поверхностного малоберцового нерва.
нии она классифицируется как «пере- В случаях, когда при поражении L5
дний» тип боли. Точки для воздей- корешка имеется снижение поверхно-
ствия преимущественно выбирают из стной чувствительности в области ме-
меридиана желудка. Если боль кон- диального края стопы и большого
центрируется в области ягодиц, бедра пальца, к лечению добавляют точки F3
и колена, можно комбинировать точ- и Е 41 , расположенные по ходу ветвей
ки Е 33 и Е35 с точкой VB30. В тех слу- глубокого малоберцового нерва. В точ-
чаях, когда боль распространяется в ку F3 игла вводится на глубину 0,5-
голень, можно использовать точку Е36: 0,8 пропорционального отрезка под
иглу вводить в нее прямо, слегка по углом; при этом обычно вызывается
направлению к большеберцовой кос- предусмотренное ощущение, распрос-
ти, на глубину 1-1,5 пропорциональ- траняющееся от тыльной поверхности
ных отрезка до получения ощущения стопы до подошвы. Прямой укол в
электрического тока, распространяю- точку Е41 на глубину 0,5-0,8 пропор-
щегося вниз в ступню. ционального отрезка может вызвать
При поражении Ls корешка в ти- местное или распространяющееся
пичных случаях боль из латеральной вверх ощущение. В тяжелых случаях,
области ягодицы иррадиирует по зад- когда выявляется слабость мышц-раз-
ней и латеральной части голени вниз гибателей всех пальцев стопы, к ле-
до наружной лодыжки и большого чению добавляют воздействие на точ-
пальца стопы. Эту боль можно клас- ки ба-фэн (ВМ 137), включающие
сифицировать как Шао-яньский, или точки F 2 , Е^, VB43. Укол направлен в
латеральный тип боли. Точки выбира- этих точках вперед, производится на
ются из меридиана желчного пузыря глубину 0,5-0,8 пропорционального
* VB31, VB34, VB x, VB37, VB39 (рис. отрезка и обычно вызывает ощущение
11.8). Следует отметить, что точка прохождения электрического тока в
VB34 расположена в месте деления об- кончики пальцев.
щего малоберцового нерва на повер- Боль при S, корешковом синдроме
чаще всего распространяется из цен- Точка V57 расположена в центре зад-

тра ягодицы по латеральной и задней ней поверхности голени, где в глубо-
поверхности бедра и голени вниз в ких слоях тканей залегает большебер-
пятку и вдоль латерального края сто- цовый нерв. Введение иглы в эту точ-
пы в мизинец. Она может быть клас- ку прямо или под углом вниз на глу-
сифицирована как Тай-яньский, или бину 1-1,5 пропорциональных отрез-
задний тип боли. Точки для лечения ка вызывает предусмотренное ощуще-
выбираются преимущественно из ка- ние, распространяющееся в пятку или
нала мочевого пузыря. Но в связи с пальцы. Точка V39 проецируется на
тем, что указанный канал проходит ствол общего малоберцового нерва;
лишь вдоль медиального края S, дер- прямое введение в нее иглы на глу-
матома, для достижения хорошего бину 1-1,5 пропорциональных отрез-
анальгезирующего эффекта в лечение ка вызывает распространяющееся в
необходимо включать также следую- стопу ощущение. Новая точка вай-
щие новые точки, расположенные в ч э н - ц з и н ь (соответствует точке
латеральной области этого дерматома Kinoshita, описываемой ГАЛувсаном)
и известные как «три цзян-точки»: находится на 1 пропорциональный
Цзян-бу (на два пропорциональных отрезок латеральнее точки V56 чэн-
отрезка латеральнее V36);
Цзян-чжун (на два пропорциональ-
ных отрезка латеральнее V37);
Цзян-си (на два пропорциональных
отрезка ниже цзян-чжун.
Воздействие на них можно сочетать
с укалыванием точек VB30.V54.V52, VG4.
Для снятия боли при поражении S,
корешка используют точки, располо-
женные по двум линиям вдоль меди-
ального и латерального краев S, дер-
матома (рис. 11.8). Линия А включа-
ет точки V36, V37, V40,V57 Линия В
включает точки цзян-бу, цзян-чжун,
цзян-си, V39, вай-чэн-цзинь, V58. Точ-
ки линии В особенно чувствительны
при пальпации; нередко они являют-
ся триггерными пунктами.
В процессе курса лечения точки
указанных линий чередуются в зави-
симости от клинических данных и ре-
зультатов пальпаторного обследования.
Прямое введение игл в точки V36,
V37, расположенные над седалищным
Рис. 11.8. Комбинация акупунктурных точек
нервом, и в точку V40 на глубину 1,5-
при использовании метода"дерматомного"
2 пропорциональных отрезка дает иглоукалывания для лечения радикулярных
ощущение прохождения электрическо- болей в ноге (поражение корешков L5 и S,)
го тока вниз в пятку или подошву. (по A. Chen, 1990)
цзинь; она представляется очень важ- ноге.

ной для лечения радикулярных болей. Сеансы иглоукалывания по описан-
Прямое введение иглы в точку вай- ной методике проводятся ежедневно,
чэн-цзинь или в точку V58 на 1-1,5 но если из-за сильных болей пациент
пропорциональных отрезка вызывает астенизирован, их рекомендуется осу-
местное или распространяющееся в ществлять реже, до 2 раз в неделю.
стопу предусмотренное ощущение. За один сеанстимулируют не более 10
При иррадиации боли в пятку допол- точек.
нительно воздействуют- на точку R5. В острый период заболевания воз-
В тех случаях, когда поражение S, можно также применение поверхнос-
корешка приводит к снижению повер- тного иглоукалывания - раздражения
хностной чувствительности на лате- пучком игл болезненных зон со
ральной поверхности стопы, к лече- средней интенсивностью воздействия.
нию добавляют укалывание точек V60
и VB41. Точка V60 соответствует месту
прохождения икроножного нерва 11.3.1.9. Психотерапия
(n.suralis); укол в нее производится с
наклоном иглы вперед и вниз по на- При острых болях в спине психо-
правлению к большому пальцу стопы терапия направлена преимущественно
на глубину 1,5 пропорциональных на обучение способам произвольного
отрезка и вызывает ощущение про- уменьшения болевых ощущений. С
хождения электрического тока в лате- этой целью широко используются ус-
ральный край стопы. Точка VB41 со- ловно-рефлекторные методики, значи-
ответствует ходу промежуточного дор- тельная часть которых создана школой
сального кожного нерва (n.cutaneus неиролингвистического программиро-
dorsalis intermedius); введение в нее вания. В основе одного из приемов
иглы с продвижением слегка под уг- лежит ассоциирование пациентом
лом вперед на глубину 0,5-0,8 пропор- ощущения боли с конкретным визу-
циональных отрезка вызывает ожида- альным, тактильным, слуховым или
емое ощущение, распространяющееся другим образом, который он в состо-
в кончик 4 пальца. При выявлении у янии описать словами (вербализовать).
больного выраженного пареза мышц- Затем осуществляется постепенное
подошвенных сгибателей пальцев сто- преобразование данного образа в
пы, дополнительно воздействуют на иной, сопряженный в опыте пациен-
точку VB^ та с положительными эмоциями и со-
При корешковых синдромах воз- стоянием эмоциональной и мышечной
можно сочетание паравертебрального, релаксации. Например, после того,
параневрального и дерматомного ме- как пациент мысленно увидел муча-
тодов воздействия. Целесобразно ис- ющую его боль в виде черного пятна
пользовать первый из них для умень- на воображаемом экране, терапевт
шения вертебрального синдрома, в то просит его изменить размеры, цвет,
время как второй и третий - соответ- интенсивность окраски и другие ха-
ственно для уменьшения болезненных рактеристики данного пятна и добить-
проявлений в ягодичной области и ся замены этого образа на другой,
вызывающий у пациента приятные б) купирование основных механиз-

ощущения. Данный подход может мов раздражения рецепторов в пора-
быть использован также для обучения женном позвоночно-двигательном сег-
больного релаксации определенных менте: в зависимости от доминирую-
мышечных групп. Напряженная мыш- щего механизма проводится стимуля-
ца в большинстве случаев зрительно ция мышечно-тонических реакций в
представляется более интенсивно ок- области ПДС, улучшение микроцирку-
рашенной и имеющей более резкие ляторных процессов, декомпремирую-
границы, чем контрлатеральная «здо- щие воздействия, противовоспали-
ровая» мышца. Мысленное измене- тельные мероприятия;
ние человеком визуальных характери- в) уменьшение нейротрофических и
стик соответствующего образа и заме- сосудистых нарушений в тканях пора-
на его на образ, ассоциированный с женного отдела позвоночника и ко-
расслабленной мышцей, обеспечивает нечностях; данные воздействия имеют
миорелаксацию. Описанные условно- не только симптоматическую, но так-
рефлекторные техники оказывают же саногенетическую направленность,
кратковременное действие, однако они способствуя ускорению восстанови-
обладают тем преимуществом, что тельных процессов и полноценной
легко усваиваются больным, который адаптации опорно- двигательного ап-
в дальнейшем может использовать их парата;
самостоятельно. г) стимуляция саногенетических ре-
Для снятия острых болей возмож- акций (биомеханических, микроцирку-
но использование и других способов, ляторных, иммунных, репаративных):
методик и упражнений по психофи- для этого помимо местных воздей-
зиологической саморегуляции, таких, ствий проводится коррекция состоя-
например, как упражнение «Дыхание ния эндокринной и вегетативной си-
против боли» [Сандомирский М., стем, улучшение общего метаболизма
1995]. и повышение реактивности организма,
обучение больного приемам формиро-
вания адекватного двигательного сте-
11.3.2. Подострая боль, этапы реотипа;
стабилизации и регрессирова- д) воздействие на этиологические
ния обострения факторы: мероприятия направлены на
укрепления костной ткани, улучшение
Основными задачами реабилитаци- обменных процессов в опорно-двига-
онных мероприятий на данных этапах тельном аппарате;
являются возможно более полное ку- е) коррекция психологических фак-
пирование болевого синдрома, преодо- торов, затрудняющих реабилитацию
ление ограничений подвижности па- пациента и его возвращение к труду.
циента, возвращение его к привычной Основными средствами реабилита-
жизнедеятельности. ции на данных этапах являются ле-
Общими направлениями реабилита- карственная терапия, медикаментозные
ционных воздействия являются следу- лечебные блокады, ортопедические
ющие: мероприятия, кинезо- и физиотера-
а) уменьшение боли симптомати- пия, мануальная терапия, психокор-
ческими средставми; рекция.
11.3.2.1. Лекарственная терапия улучшающие микроциркуляцию и ре-

ологические свойства крови (Трентал
Помимо вышеописанных анальгези- или пентоксифиллин, агапурин, рело-
рующих препаратов используются так- фект, тиклид или тиклопедин, Куран-
же следующие группы лекарственных тил или дипиридамол.).
средств. Препараты с нейромодуляторным
Витамины группы В (Bv B3, В6, действием, стимуляторы энергетичес-
Вп, В15) и их коферментные аналоги кого метаболизма нервных клеток, ан-
(кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат), тиоксиданты: церебролизин, актовегин,
которые являются неспецифическими ноотропы, энцефабол, альфа-токофе-
стимуляторами метаболизма за счет рола ацетат и др. Особенно показаны
участия в ферментных реакциях по при замедленном восстановлении на-
регуляции белкового, углеводного и рушенных функций и распространен-
опосредованно жирового обмена. С ных выраженных нейродистрофичес-
этой же целью используется препарат ких изменениях тканей.
эссенциале - комплекс витаминов с
фосфолипидами и ненасыщенными Выбор тех или иных препаратов
жирными кислотами. определяется патогенетическим вари-
Препараты, стимулирующие про- антом поражения невральных структур
цессы регенерации: (преимущественно воспалительный,
— биогенные стимуляторы (экст- дисциркуляторный, дисфиксационный,
ракт алоэ, ФиБС); применяют компрессионный), выраженностью
при нейродистрофических изме- мышечно-тонических, вегето-сосудис-
нениях в мышцах; тых и нейродистрофических измене-
— гиалуронидазоакгивные препараты ний в тканях, наличием сопутствую-
и протеолитические ферменты щей патологии.
(лидаза, папаин), предупреждаю-
щие развитие коллагенового руб-
ца и уменьшающие его выра- 11.3.2.2. Лечебные медикаментозные
женность; блокады
— румалон - препарат, содержащий
экстракт из хрящей молодых В период стабилизации обострения
животных и экстракт костного используют как с целью уменьшения
мозга, оказывает регулирующее болей, так и для стимуляции трофи-
действие на метаболические про- ческих процессов, рассасывания руб-
цессы при дистрофических изме- цово-спаечных очагов, расслабления
нениях позвоночника. определенных групп мышц, а в ряде
Вазоактивные препараты и препа- случаев - для деструкции очагов па-
раты, улучшающие микроциркуляцию: тологической импульсации в тканях. В
назначают в случаях преобладания зависимости от цели блокады могут
дисциркуляторного механизма вертеб- вводиться местноанестезирующие пре-
ральных и экстравертебральных нару- параты (новокаин, Лидокаин), корти-
шений. Применяют сосудорасширяю- костероиды (гидрокортизон), витами-
щие и спазмолитические средства (па- ны группы В и другие средства (см.
паверин, Эуфиллин, дибазол), веното- I том руководства, главу 2).
низирующие (троксевазин, венорутон); Наиболее часто блокады проводят с
целью расслабления тех мышц, реф- звоночника, врач растягивает и одно-

лекторный спазм которых вызывает временно орошает хладагентом пара-
туннельные невропатии: нижней косой вертебральные нижнегрудные и пояс-
мышцы головы (компрессионная не- ничные мышцы, а также ягодичные
ропатия большого затылочного не- мышцы. Хладагент наносится парал-
рва), передней лестничной мышцы лельными рядами вдоль и с обеих
(компрессионная ангионевропатия сторон от позвоночника сверху вниз.
плечевого сплетения и подключичной После орошения на спину лежащего
артерии), малой грудной мышцы больного накладывают горячий комп-
(компрессионная ангионевропатия ресс. В качестве варианта данной ме-
плечевого сплетения и подмышечных тодики возможно использовать повер-
артерии и вены), грушевидной мыш- хностный массаж льдом с растяжени-
цы (компрессионная подгрушевидная ем мышц и последующим прогревани-
невропатия седалищного нерва). Тех- ем их влажными компрессами.
ника этих блокад описана в главе 3 Для растяжения глубоких паравер-
первого тома данного руководства. тебральных поперечно-остистых мышц
Иногда проводят также инфильтра- (многораздельных мышц и мышц-
цию новокаином мышечных триггер- вращателей) больной садится на ров-
ных пунктов в тканях плечевого или ную поверхность, спускает одну ногу
тазового пояса и конечностей (вво- с кушетки и сгибает позвоночник,
дят 1-2 мл 2% раствора новокаина), ротируя его в контрлатеральную опу-
что способствует уменьшению выра- щенной ноге сторону и поворачивая
женности локальных гипертонусов. в ту же сторону лицо. Врач наносит
Однако данная процедура сопряжена хладагент короткими параллельными
с некоторым риском усугубления полосками на стороне поворота туло-
трофических расстройств в тканях из- вища в направлении от средней ли-
за травматизации их иглой, в связи с нии косо вниз, одновременно нажи-
чем многие авторы отдают предпочте- мая на противоположное плечо боль-
ние неинвазивным методам устране- ного и производя таким образом до-
ния болезненных мышечных уплот-
нений (ишемической компрессии, по-
стизометрической релаксации, влаж-
ным теплым компрессам и др.).
Для уменьшения избыточных мы-
шечно-тонических реакций паравер-
тебральной мускулатуры возможно
применение методики Дж.Г. Тревелл и
Д.Г.Симонса [1989] с орошением бо-
левых зон летучим хладагентом. При
растяжении и обезболивании мышцы,
выпрямляющей туловище, больной
садится на ровную поверхность, ноги
вытянуты и разогнуты в коленях,
позвоночник кифозирован в грудном
Рис. 11.9. Растяжение и обезболивание
и поясничном отделах (рис.11.9). На- мышцы, выпрямляющей туловище
давливая на верхнегрудной отдел по- (по Дж.Тревелл, Д.Симонсу, 1989)
полнительное растяжение мышц Используются следующие факторы:

(рис.11.10). — импульсные токи низкого на-
Нанесение хладагента с растяже- пряжения и низкой частоты
нием мышц и последующим их про- (электоросон, диадинамические
греванием влажными компрессами токи, синусоидальные модулиро-
может оказаться полезным также для ванные токи);
устранения триггерных точек в обла- — постоянный ток (лекарственный
сти конечностей. электрофорез);
— переменное магнитное поле;
— электрические и электромагнит-
11.3.2.3. Аппаратная физиотерапия ные поля высокой, ультравысо-
и массаж кой и сверхвысокой частоты
(индуктотермия, электрическое
Примененяются на стадии стихаю- поле УВЧ, СМВ и ДМВ);
щего обострения с целью снятия бо- — ультразвук;
левого синдрома, улучшения трофи- — лазер;
ческих процессов и микроциркуляции — природные физические факторы
в тканях, активизации общих адапта- и их аналоги (лечебная грязь; суль-
ционных механизмов и стимуляции фидные, углекислые, хлоридные на-
саногенеза. триевые, кислородные, скипидар-
ные, йодобромные ванны, климато-
терапия, воздушные ванны).
Массаж (классический, сегментар-

ный, точечный, восточный)
Эффект классического и сегментар-
ного массажа может быть усилен под-
водным душем-массажем.
Особенностью массажа при подо-
стрых болях в спине и конечностях
является использование, помимо об-
щеизвестных приемов, так называемо-
го ишемизирующего разминания мы-
шечных триггерных пунктов, которое *
заключается в прерывистом, постепен-
но возрастающем давлении на зону
мышечного гипертонуса и ее разми-
нании. Через 4-5 минут воздействия
боль в подвергающейся воздействию
триггерной точке стихает, а через 8-
10 сеансов исчезает само мышечное
уплотнение.
Рис.11.10. Растяжение и обезболивание
На данной стадии заболевания ши-
глубоких паравертебральных поперечно- роко применяется также аппаратный «
остистых мышц массаж (вакуумный, вибрационный), с
(по Дж.Тревелл, Д.Симонсу, 1989) техниками работы преимущественно в
релаксирующем режиме. крестца, затем осуществляют продол-

Следует отметить, что физиотера- жительное и интенсивное воздействие
певтические процедуры и особенно преимущественно на пояснично-крес-
массаж могут приводить к усилению тцовый отдел позвоночника, а впос-
болей и развитию мышечно-тоничес- ледствии - на области дистрофичес-
ких реакций в безболезненных до того ких изменений в конечностях. Перку-
зонах. Появление новой симптомати- тируют зоны задней поверхности бед-
ки или временное обострение требу- ра и голени (в направлении от дис-
ет пересмотра и коррекции назначе- тальных отделов к проксимальным),
ний. подколенной ямки (от ее латеральных
отделов к медиальным), подошвенной
поверхности стопы (от пальцев по на-
11.3.2.4. Рефлекторно-пунктурная правлению к пятке). Раздражение пуч-
терапия ком игл области надколенника и та-
зобедренного сустава осуществляется
Акупунктура, электропунктура, ла- циркулярно; в ягодичной области пу-
зеропунктура занимают значительное чок игл перемещается по направлению
место в программах лечения подо- от ягодичной складки к гребню под-
стрых болей. На данной стадии забо- вздошной кости. Интенсивность воз-
левания уменьшается интенсивность действия средняя, в участках наиболь-
тормозного воздействия на болевые шей болезненности тканей - сильная.
точки, в рецептуру в большем, чем в Вариантом многоигольчатого раз-
остром периоде, количестве вводятся дражения является иглоаппликация по
отдаленные региональные точки и И.И.Кузнецову (1981). Аппликатор с
точки для коррекции сопутствующей укрепленными на нем иглами (1-16
патологии. штук на 1 см2) накладывают паравер-
Для длительного действия на аку- тебрально вдоль пораженного отдела
пунктурные точки широко применяет- позвоночника, либо же больной ло-
ся микроиглотерапия (корпоральная и жится на пластину с иглами так, что-
аурикулярная), которая может иметь бы раздражение осуществлялось в па-
самостоятельное значение или служить равертебральных зонах. Продолжитель-
дополнением к другим методам реф- ность сеанса составляет от 30 минут
лексотерапии. При этом 1-6 микроигл до 1,5 часа.
вводят либо на 1-2 суток после каж-
дого сеанса классического иглоукалы- Приводим некоторые возможные
вания, либо на более длительный срок сочетания физических факторов при
(стальные - до 3-10 дней, серебряные реабилитации пациентов на этапе ста-
или золотые - до 2-4 недель) после билизации и обратного развития сим-
завершения основного курса рефлек- томатики. Вполне понятно, что окон-
сотерапии в целях закрепления ре- чательное формирование терапевтиче-
зультата. сих комплексов требует индивидуаль-
Проводят также сеансы поверхно- ного подхода и зависит от клиничес-
стной многоигольчатой акупунктуры. ких особенностей заболевания, нали-
Так, при болях в пояснице и ноге на чия сопутствующей патологии, харак-
первом этапе наносят раздражения тера ранее проведенного лечения.
вдоль всего позвоночного столба и

Белова А.Н. Руководство По Реабилитации 2 Том

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Белова А.Н. Руководство По Реабилитации 2 Том

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Памяти Исая Михайловича Гринвальда —

Учителя, под руководством которого

Рецензенты А С Кадыков, руководитель III сосудистого (реабилитационного)

И М Митбрейт, консультант Российского научного центра восстановительной

Двухтомное издание «Руково- билитационных учреждений. Во всез

разграничении вопросов реабили- вом томе руководства, мы не каса-

1.1. СПАСТИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ (пареза) являются следующие

(или мышечного тонуса) в сочета- тор, или «внутренняя жесткость»

Рис. 1.1. Схема рефлекса поддержания длины мышцы

Пирамидный тракт Ретикуло-спинальный путь Сухожильный орган Гольджи

тено (fusus,лат.).Каждая мышца со- пульс идет к экстрафузальным

Баллы Мышечный тонус

легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента

умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не

значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных дви-

пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разги-

вольных движений. Отсутствие или кой выраженностью спастической

при параличе компенсаторное зна- — медикаментозные средства;

трансмиттера, участвующего в пре- Баклофен можно назначать не

ной травмы, при рассеянном скле- Диазепам (валиум) облегчает по-

или диазепама слабо влияет на Ортезирование

на очень непродолжительное вре- больных с постинсультной спасти-

-ри режиме «посылка-пауза»,часто- лезненные приемы вызывают повы-

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Во 2 межреберье по Большая грудная мышца

Таблица 1.2 (продолжение)

ТАЗОВЫЙ ПОЯС И НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Сзади от тазобедренного Ягодичные мышцы

уменьшению синаптической транс- Необходимо помнить о следую-

Рис. 1.3. Топография точек, рекомендуемых для расслабления мышц конечностей

1 — трехглавая мышца плеча (длинная головка); 1 — бедренный нерв;

при сгибательной контрактуре в ло- (рис. 1.4 и 1.5) в форме спиртоново-

судистой и центральной нервной но лишь тогда, когда исчерпаны

Характер нарушения Тип вмешательства

Характер нарушения Тип вмешательства

Таблица 1.4 (продолжение)

Мобилизация одной или двух головок

временное выявление этих пора- При положительном решении о по-

легчения самообслуживания и т.д), них конечностях. Описаны также

низма тонических и фазических ре- вов может быть показано нейрохи-

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Таблица 1.5 (продолжение)

ТАЗОВЫЙ ПОЯС И НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

На средней линии внутренней

Ряд точек по наружному краю

Примечание: цунь — это индивидуальная для каждого человека

Рис 1.6. Топография точек, рекомендуемых для стимуляцииактивных сокращений мышц

лена в таблице 1.5 и на рис. 1.6. двигательного импульса к этому

нием постепенно увеличиваемых стимуляции. Под электростимуляци-

В настоящее время основным ди- новлении степени денервации или

действии импульсов, наносимых с цы, а путем вызывания тетаниче-

ствию; двигательная точка мышцы обеспечивать получение хороших

при котором не происходит пере- нии полушарий мозжечка и прояв-

настики включается весь набор вы- — это такое нарушение психофизи-

Инструкция: в баллах оцениваются основные показатели, характеризующие

Общая устойчивость БАЛЛЫ

*;ии лежит нарушение проприоцеп- нарушается возможность правиль-

Общеукреп- Маховые движения в крупных суставах, повороты и наклоны корпуса.

В отдельных суставах и конечностях — плавные движения по определенной

Движения конечности с выключением одного или двух суставов

Баллистические Броски в цель с постепенным возрастанием массы предмета и

Фиксация глазами неподвижной точки с медленными поворотами

Поддержание равновесия в положении сидя, стоя с постепенным

Тренировка мы- Угадывание формы и массы предметов с постепенным уменьшением