ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. … DENGAN …………………….

DI PANTI ………………………………………………

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : ……………………..
Alamat : ……………………..
Umur : ……………………..
Agama : ……………………..
Status Perkawinan : ……………………..
Pendidikan : ……………………..
Pekerjaan : ……………………..
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : ……………………..
Umur : ……………………..
Pendidikan : ……………………..
Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ……………………..
Hubungan dengan Klien : ……………………..

3. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
……………………..……………………..………………………………
Riwayat penyakit sekarang :
……………………..……………………..……………………..
……………………..……………………..……………………..
…………………………………..……………………..
……………………..……………………..……………………..
……………………..……………………..……………………..
 ……………………..……………………..……………………..
……………………..……………………..……………
Riwayat penyakit dahulu :
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..………Riwayat kesehatan keluarga :
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..………

II. ALASAN BERADA DI PANTI

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

III. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

1. Persepsi terhadap kesehatan
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..………
2. Pola Aktivitas dan Latihan
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………
3. Pola Istirahat Tidur
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..………
4. Pola Nutrisi-Metabolic
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..………
5. Pola Eliminasi
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..………
6. Pola Kognitif perceptual
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..………
7. Pola Konsep/Persepsi Diri
a. Gambaran diri
 ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Identiitas diri
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

c. Peran diri
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Ideal diri
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
e. Harga diri
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
8. Pola koping
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..………
9. Pola seksual-reproduksi
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
 …………….…………..……………………..……………………..
……………………..………
10. Pola peran hubungan
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..………
11. Pola Nilai dan kepercayaan
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………
IV. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Luas rumah/wisma
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Keadaan lingkungan dalam rumah/wisma
a. Penerangan : …………………………………………………………
b. Kebersihan dan kerapihan : ………………………………………….
c. Pembagian ruangan : …………………………………………………
d. Sirkulasi udara : ……………………………………………………...
e. Keamanan : …………………………………………………………..
f. Sumber air minum : ………………………………………………….
g. Ruang pertemuan : …………………………………………………..
3. Keadaan luar rumah/wisma
a. Pemanfaatan halaman : ………………………………………………
b. Pembuangan air limbah : …………………………………………….
c. Pembuangan sampah : ……………………………………………….
d. Sanitasi : ……………………………………………………………..
e. Sumber pencemaran : ………………………………………………..
V. PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang tersedia
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………
2. Jumlah tenaga kesehatan
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..………………
3. Tindakan pencegahan terhadap penyakit
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………………………………………………………………………
………………
4. Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..………

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : …………………………………………………………….
TTV : ………………………………………………………………………...
1. Sistem Musculo skeletal :
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..………
2. Sistem Kardiovasculer :
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………
3. Sistim Respirasi :
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..
……………………………………………………………………………
………
4. Sistim Integument :
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………
5. Sistim Urinaria :
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..………
6. Sistim Gastrointertinal :
……………………..……………………..……….……………..……….
……………..……………………………………………..
 ……………….……..……………………..……………………..
…………….…………..……………………..……………………..
……………………..
……………………………………………………………………………
………

VII. TERAPI MEDIS

Hari/tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakologi

VIII. ANALISA DATA

Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
No Hari/tangga Data Fokus Problem Etiologi Ttd
. l
IX. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
X. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : ………………………….
Umur : ………………………….
No. Tujuan dan Intervensi Rasional Ttd
Dx Kriteria Hasil

No. Tujuan dan Intervensi Rasional Ttd

Dx Kriteria Hasil
XI. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : ………………………….
Umur : ………………………….
Hari/tanggal No. Implementasi Respon Ttd
Dx

Hari/tanggal No. Implementasi Respon Ttd

Dx
XII. EVALUASI
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
No. Dx Hari/tanggal Evaluasi Ttd

No. Dx Hari/tanggal Evaluasi Ttd