В ______________________________

(наименование суда) 
Истец: __________________________
(ФИО полностью, адрес) 
Ответчик: _______________________
(ФИО полностью, адрес) 
Цена иска: _______________________
(вся сумма из требований) 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда здоровью

«12» апреля 2014г. произошло дорожно-транспортное происшествие, в результате

которого ответчик Загрянин М.М. по неосторожности причинил тяжкий вред моему
здоровью.

Повреждение моего здоровья явилось результатом действий ответчика, который Около 21

часа, управляя технически исправным автомобилем «Тойота Карина» регистрационный
знак Е445ТУ 38, следуя по участку автодороги «Мальта – Новомальтинск» со стороны
с.Мальта в сторону пос. Новомальтинск Усольского района Иркутской обл., не имея
водительского удостоверения на право управления транспортным средством и страхового
полиса обязательного страхования гражданской ответственности транспортного средства,
на перекрестке неравнозначных дорог, не уступил движение автомобилю марки «Тойота
Корона Эксив» государственный регистрационный знак Е691УН 38 под управлением
истца Дымовского А.А., который двигался по главной дороге Р-255 «Сибирь» со стороны
г.Черемхово в сторону г.Усолье-Сибирское с приоритетом в движении и совершил выезд
со второстепенной дороги на главную дорогу Р-255 «Сибирь», где на правой полосе
движения на расстоянии 83.5 метра от 1794 километрового столба и 1 метра от правой
обочины по направлению в г.Усолье-Сибирское, совершил столкновение с автомобилем
«Тойота Корона Эксив» государственный регистрационный знак Е691УН 38 под
управлением истца Дымовского А.А.

Наличие причиненного вреда подтверждается Выпиской из медицинской карты

стационарного больного №1642, выданной ОГБУЗ «Усольская городская
многопрофильная больница», зав. хирургическим отделением Куклиным М.Д.

В результате данного происшествия моя мать Дымовская Раиса Ивановна, на фоне

переживаний и нервного стресса 14.04.2014 была госпитализирована в нейрососудистое
отделение ОГБУЗ «Усольская городская многопрофильная больница» с диагнозом , что
подтверждает выписной эпикриз, выданный ОГБУЗ «Усольская городская
многопрофильная больница», зав. нейрососудистым отделением Чистовой С.Н. В
дальнейшем ей установлена инвалидность Второй группы, что подтверждается справкой
серия МСЭ-2013 №2928263, выданной Бюро медико-социальной экспертизы №16,
13.11.2014г. На данный момент я вынужден осуществлять уход за своей матерью
Дымовской Раисой Ивановной, что мешает осуществлять мне свою профессиональную
деятельность.

В результате происшествия мной утрачена профессиональная трудоспособность на

период с «12» апреля 2014г. по «12» июля 2014г., что не позволяло мне в полной степени
осуществлять свою профессиональную деятельность, в следствии чего я нес
материальные потери, которые оцениваю в размере 20 000(двадцать тысяч) рублей
ежемесячно. На данный момент я вынужден осуществлять уход за своей матерью
Дымовской Раисой Ивановной, что также мешает осуществлять мне свою
профессиональную деятельность.

Размер утраченного мною заработка, составляет 60 000(шестьдесят тысяч) руб.

В результате действий ответчика мне причинены физические страдания, а именно

тяжелый вред здоровью, после которого я до конца не восстановился, меня до сих пор
беспокоят боли в груди и позвоночнике; нравственные страдания, поле данного
происшествия я плохо сплю, меня мучают ночные кошмары, а также у меня появился
страх управления ТС, от которого я избавиться не могу.

Моральный вред, причиненный действиями ответчика, я оцениваю в сумме

300 000(триста тысяч) руб., поскольку _________ (обосновать сумму компенсации
морального вреда).

На основании изложенного, руководствуясь статьями 1084-1086 Гражданского кодекса

РФ, статьями 131-132 Гражданского процессуального кодекса РФ,

Прошу:

1. Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда

здоровью утраченный заработок в размере _______ руб.
2. Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда
здоровью дополнительно понесенные расходы в размере _______ руб.
3. Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу компенсацию морального
вреда в сумме _______ руб.

Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в

деле):

1. Копия искового заявления

2. Документы, подтверждающие факт происшествия
3. Документы, подтверждающие факт причинения вреда здоровью потерпевшего
4. Документы, подтверждающие степень утраты профессиональной
трудоспособности
5. Справка о размере заработка за 12 месяцев до происшествия
6. Расчет среднего заработка за 12 месяцев до происшествия
7. Расчет утраченного заработка в результате происшествия
8. Документы, подтверждающие дополнительные расходы, их стоимость
9. Документ, подтверждающий нуждаемость в дополнительных расходах на
восстановление здоровья и невозможность получить их бесплатно
10. Расчет дополнительных расходов по возмещению вреда здоровью
11. Доказательства, подтверждающие лечение в медицинском учреждении
12. Доказательства, подтверждающие степень нравственных и физических страданий

Дата подачи заявления "___"_________ ____ г.                       Подпись истца: _______