Карта клиента

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________________________________________________________

Контактные данные ______________________________________________________________________________________________________

Тип кожи
 Нормальная  Сухая  Жирная  Комбинированная

Состояние кожи лица

 Проблемная  Чувствительная  Обезвоженная  Купероз  Кератоз

 Пигментация  Комедоны  Акне  Постакне  Птоз

________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

Акне и его формы

 Отсутствует

 1 степень – легкая (на коже присутствуют белые (милиумы) и черные (комедоны) угри, папулы и
пустулы – единичные)

 2 степень – средняя (есть папулы и пустулы, больше всего на лице)

 3 степень – умерено-тяжелая (есть множество папул и пустул, единичные глубоко расположенные

узлы – подкожные прыщи, акне распространяется на грудь и спину)

 4 степень – тяжелая (есть множество крупных болезненных пустул, подкожных узелков и кист)

________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

Фототип по Фитцпатрику
 I (кельтский). Кожа молочно-белая, нежная, прозрачная, часто с веснушками. Волосы рыжие или очень
светлые. Глаза зеленые или голубые

 II (нордический). Кожа светлая, немного темнее чем в первом типе, веснушек нет совсем или очень
мало. Волосы светлые, светло-русые или каштановые (разные коричневые оттенки). Глаза голубые,
серые или зеленоватые.

Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ @DermaSkill

 III (средне-европейский). Карие или серые глаза, волосы темно русые или каштановые (разные
коричневые оттенки), глаза карие или серые. Кожа слегка смуглая, светло-коричневая, без веснушек.

 IV (средиземноморский). Яркие карие глаза, темные волосы, смуглая, оливковая кожа без веснушек.

 V (индонезийский). Очень смуглая, темно-коричневая кожа, волосы черные, глаза темные.

 VI (афроамериканский). Очень темная кожа, черные волосы и глаза.

Типы старения кожи

 Усталый  Мелкоморщинистый  Деформационный

 Мускульный  Комбинированный  Фотостарение

Домашний уход
 Демакияж ________________________________________________________________________________________________________________
 Очищение ________________________________________________________________________________________________________________
 Тонизация ________________________________________________________________________________________________________________
 Увлажнение ______________________________________________________________________________________________________________
 Питание __________________________________________________________________________________________________________________
 Экспресс-уход ___________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья
 Хронические заболевания
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

 Перенесенные травмы, операции

________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

 Аллергоанамнез
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

 Менструация
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

 Принимаемые препараты (витамины, БАДы, лекарства, контрацептивы)

________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ @DermaSkill

 Возможные противопоказания
 Эпилепсия  Сахарный диабет (инсулин-зависимая)  Беременность

 Гепатит  Психические расстройства  Лактация

 СПИД  Острые воспалительные заболевания  Келоидные рубцы

 ВИЧ  Период менструального цикла  Герпес

 Дерматиты  Металлические импланты  ОРВИ

 Прием ретиноидов  Аутоимунные заболевания  Онкологические

заболевания
 Низкая свертываемость крови (гемофилия)

Салонный уход
 Проводимые ранее процедуры и манипуляции
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

 Инъекционные и хирургические вмешательства

________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

Заметки
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ @DermaSkill

 ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

_______________________________________________________________
наименование процедуры

Я, _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество полностью

«______» ______________ ________ года рождения доверяю проведение процедуры специалисту

______________________________________________________________________________________________________________________________ ______
фамилия, имя, отчество полностью

Специалист подробно ознакомил меня с показаниями к проведению процедуры и ходом самой процедуры. Мне рассказали, и я понял(-а),
что представляет собой процедура. Информация специалистом была подана понятно и доступно.
Я сообщил(-а) точные данные о своем физическом и психическом здоровье, проведенных мне ранее процедурах, и применявшихся в этих
процедурах препаратах и других методов врачебных, косметологических, косметических вмешательств, а также о принимаемых мною
лекарственных и иных препаратов для поддержания здоровья.
Кроме того, я сообщил(-а) обо всех имевших место случаях аллергических или необычных реакций на медикаментозные препараты,
анестетики, пищевые продукты, предметы бытовой химии, косметические и другие средства.
Мое внимание было обращено на то, что после проведения процедуры могут появиться временные реакции, типичные для самой
процедуры.
Я проинформирован(-а) о побочных действиях процедуры и необходимости соблюдения всех рекомендаций, а также о порядке моих
действий и необходимости информирования специалиста обо всех не типичных случаях реакции моего организма после проведения процедуры.
Я получила памятку манипуляций после процедуры.
Я понимаю, что для достижения желаемого результата, возможно, необходимо пройти курс процедур с соблюдением протокола ухода
после процедуры. Количество процедур и выбор препаратов, в том числе составление программы определяет специалист после консультации.
Меня проинформировали о противопоказаниях к процедуре и своей подписью я подтверждаю, что данных противопоказаний у меня не
имеется, либо я умышленно скрыл(-а) их.
Я понимаю назначение данного документа и подтверждаю свое согласие на процедуру своей подписью.

«___»_________20____ г.

_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ @DermaSkill

 ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ПРЕПАРАТОМ
БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА ТИПА А
_______________________________________________________________
наименование препарата

Я, ________________________________________________________________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество полностью

«______» ______________ ________ года рождения доверяю проведение процедуры специалисту

______________________________________________________________________________________________________________________________ ______
фамилия, имя, отчество полностью

Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний для проведения процедуры препаратом БТА.

Общие противопоказания:
• Доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата
• Воспалительный процесс в месте предполагаемых инъекций
• Острая фаза воспалительных заболеваний
• Беременность и лактация
• Возраст до 18 лет
• Миастения gravis или синдром Ламберта-Итона Препарат Б

БТА необходимо с осторожностью использовать при:

• Гравитационном птозе
• Склонностью к отекам
• Грыжах верхних и нижних век

Я ознакомлен(а) с побочными проявлениями процедуры препаратом БТА.

• Местные реакции: птоз, отеки, экхимозы, боли и раздражение в месте инъекции, которые проходят самостоятельно в течение нескольких
дней
• Реакции со стороны нервной системы: парастезии, головные боли
• Реакции со стороны опорно-двигательного аппарата: мышечная слабость
• Реакция со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота

Частота побочных реакций составляет 1–10 %. Я предупрежден(а), что если какое-либо из нежелательных явлений становится более
выраженным или проявляется побочный эффект, не перечисленный в списке, то следует немедленно обратиться к своему специалисту.

Я предупрежден(а), что при одновременном применении БТА и аминогликозидов, курареподобных препаратов происходит потенциирование,
а при одновременном применении тетрациклинов ослабление или отсутствие эффекта. При проведении процедуры с применением БТА
клинический эффект длится 3,5–4 месяца и более. Мне были даны послепроцедурные рекомендации и объяснено, что в случае нарушения
режима могут проявляться побочные эффекты или привести к ослаблению или отсутствию клинического результата.

Рекомендации до и после процедуры:

• Не принимать горизонтальное положение в течение 4 часов после процедуры
• Не массировать и не прогревать область инъекции
• Совершать активные мимические движения в течение 20–30 минут
• Ограничить посещение сауны, бани накануне процедуры и в течение 2–3 дней после
• В день процедуры рекомендуется не употреблять алкоголь

Мне разъяснено: в доступной для меня форме цели, методы вмешательства, связанный с ними риск, возможные альтернативные варианты
процедур, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания услуги. Я согласен(на)
на фотосъемку и видеосъемку до и после процедуры препаратом БТА с целью оценки результатов проведенной терапии. Подтверждаю, что вся
информация по БТА.

Общая доза БТА _______ ед.

________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

«___»_________20____ г.

Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ @DermaSkill

 ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ФИЛЛЕРОМ С ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТОЙ
_______________________________________________________________
наименование препарата

Я, ________________________________________________________________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество полностью

«______» ______________ ________ года рождения доверяю проведение процедуры специалисту

______________________________________________________________________________________________________________________________ ______
фамилия, имя, отчество полностью

Немедленная реакция организма на введение биодеградируемых материалов может включать: гематомы, умеренный отек,
гиперемию и болезненность в области инъекции в течение 24-72 часов.
При использовании материалов на основе гиалуроновой кислоты редко можно наблюдать формирование синеватого оттенка кожи
над имплантатом через 2 недели после инъекции (самопроизвольно исчезает).
Возможна индивидуальная гиперчувствительность на введенный материал (встречается в 0,002%-10% случаев, в зависимости от
природы имплантата). Это периодические рецидивирующие покраснения, отеки над и вокруг места введения, которые провоцируются
менструацией, пребыванием на солнце, переохлаждением или приемом некоторых лекарственных препаратов. Гранулематозная реакция
встречается редко, абсцессы – в 0,002%-0,004% случаев.
При внутрикожном введении материалов длительного действия возможна отдаленная реакция тканей, связанная с деструкцией и
миграцией материала. Развитие гранулем и формирование очага хронического воспаления отмечается спустя 6-12 месяцев после процедур, а
иногда и в течение 2-10 лет.

Среди осложнений следует отдельно выделить те, которые связаны с невыполнением рекомендаций специалиста. Сюда относятся:
инфицирование области имплантации при несоблюдении личной гигиены, пигментация кожи над имплантатом в случае избыточной
инсоляции в солярии или на солнце сразу после процедуры, воспаление, спровоцированное посещением бани, сауны, проведением
физиопроцедур сразу после инъекции.
Я осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры – жжения, рези, покалывания, онемения, распирания, другие
неприятные ощущения, а также реакции на процедуру в виде временной отечности, образование гематомы, синяков, гиперемии, аллергических
реакций.
Я планирую свои дела после процедуры с учетом возможных реакций (покраснение, отечность, образование синяков, а также
индивидуальных реакций на самочувствие).
Мне предоставлена возможность задать любые вопросы относительно запланированных процедур, альтернативных форм лечения,
риска и опасности для здоровья, связанных с проведением предстоящей процедуры.
Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры
контурной пластики.
Я даю согласие на фотографирование, понимая, что эти фотографии останутся собственностью специалиста и могут использоваться
им в рекламных целях. Мне разъяснено, что при любом последующем использовании данных фотографий мое имя не будет упомянуто.
Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Памятка о рекомендуемом
поведении в послепроцедурный период мной получена, прочитана, мне разъяснена и понятна.
Я получила рекомендации после контурной пластики.

Я предупреждена, что противопоказаниями для контурной пластики являются:

• плохая свертываемость крови,
• сахарный диабет,
• склонность к образованию келлоидных рубцов,
• простуда, повышенная температура тела,
• онкология в стадии обострения,
• кожные заболевания в стадии обострения,
• герпес в активной форме,
• СПИД, гепатит,
• менструация во время процедуры,
• беременность, кормление грудью,
• психические расстройства, эпилепсия,
• повышенное артериальное давление,
• алкогольное опьянение, а также прием алкоголя за несколько дней до и после процедуры,

Кроме этого, могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос рекомендуется решать со
своим лечащим врачом в поликлинике.
Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести
к дополнительным хирургическим, лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат,
возможного освобождения от работы и специалист не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщила или не
знала о своих противопоказаниях, но дала свое согласие на процедуру.
Я ознакомлен(а) с планом введения геля, особенностями восстановительного периода, возможными осложнениями, полностью
осознаю содержание и назначение данного документа, даю свое согласие на введение геля ________________________ обязуюсь выпол нять все
рекомендации специалиста.

________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________

«___»________20 ___ г.

Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ @DermaSkill

 Лист посещений клиента
Дата Процедура Комментарии

Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ @DermaSkill

Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ @DermaSkill
Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ @DermaSkill
Подпись клиента ____________________________/____________________________________/ @DermaSkill