SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor 44 !SKS!45.1."7!""3

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………
……………………………………………………
…………………………………….…….…
………….…….…
Umur :…
……
…………………………………………………………….…….…
Aamat : …………
………………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…….…
.…….
….…
…
:   ……………………………………………………………….…….…
Peker!aan : …………………………………………
……………………
……………………
………….…….…
.…….…
Daam "emeriksaan o
orang
rang tersebut dinyatakan daam keadaan : S#$AT
S#$AT % T&DA' S#$AT
S#$AT.
Surat keterangan ini akan di"ergunakan sebagai "ersyaratan :
(. ………………
……………………
……………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
……….……
.……
). ………………
……………………
……………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
……….……
.……
*. ………………
……………………
……………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
……….……
.……
Ada"un hasi "emeriksaan adaah sebagai berikut :
+erat +adan : …………………………. 'g.
Tinggi +adan : …………………………. m.
Tekanan Darah : …………………………. -m$g.
 Nadi : ………………………
………………………….
….  % -enit
0oongan Darah : ………………………….
+uta 1arna : YA % T&DA'  
a2at Tubuh : YA % T&DA'  
Tato : YA % T&DA'  

-adiun, …………………….
Yang -emeriksa

Dr. Nunung Nuryani Sumartono

 N&P. (5677(75 )77)() ) 77*