LEMBAR KONSULTASI

*(DOKTER / PERAWAT / TENAGA MEDIS LAINNYA)

Pasien / RM Diagnosa Hari / Tanggal / Bulan / Tahun

MasalahObatPasien
…………………………………………………. …………………………………………………………… ……………………………………………
. .. ….
…………………………………………………. …………………………………………………………… ……………………………………………
. .. ….
…………………………………………………. …………………………………………………………… ……………………………………………
. .. ….
…………………………………………………. …………………………………………………………… ……………………………………………
. .. ….
…………………………………………………. …………………………………………………………… ……………………………………………
. .. ….
…………………………………………………. …………………………………………………………… ……………………………………………
. .. ….
…………………………………………………. …………………………………………………………… ……………………………………………
. .. ….
Rekomendasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

Apoteker *Dokter / Perawat / Tenaga MedisLainnya

 (…………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………….)

Catatan :
* Coret yang tidakperlu