ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. …….

DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER : …………………………..
DI UNIT ICU RS ……………………….

Nama Pengkaji :
Nim :
Ruangan :

A. PENGKAJIAN
Tanggal :
Hari :
Jam :

I. Identitas pasien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : Pendidikan :
Suku Bangsa :
Agama : Alamat :
Diagnose Medis :

II. Pengkajian Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
4. Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………………………
……
……………………………………………………………………………………………
……
……………………………………………………………………………………………
……
III. Pengkajian Kritis 6 B

1. Breath (Pernapasan)

………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
2. Blood (Sirkulasi)
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………

3. Brain (Persyarafan)
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
 ………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………

4. Bladder (Perkemihan)
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………

5. Bowel (Pencernaan)
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
 ………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
6. Bone (Muskuloskeletal)

IV. Pengkajian Pola Fungsional

1. Oksigenasi
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………

2. Cairan dan Elektrolit

………………………………………………………………………………
…………………
 ………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………

3. Nutrisi
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………

4. Aman dan Nyaman

………………………………………………………………………………
…………………
 ………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
5. Eliminasi

6. Aktivitas dan Istirahat

………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
 ………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………

7. Psikososial
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………

8. Komunikasi
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
 ………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………

9. Seksual
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
……………………………………………………………………………………………
……
……………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………
…………………
10. Nilai dan Keyakinan

11. Belajar
………………………………………………………………………………
…………………
 ………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………
……………………

2. Rongent
……………………………………………………………………………………………
………
 ………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………
…………………
……………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………
…………………

3. CT Scan
……………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………
…………………
 ………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
4. EKG
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
VI. Terapi
…………………………………………………………………………………………
……………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………
…………..
 ………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…

B. ANALISA DATA

Hari/Tgl/
Data Fokus Etiologi Problem
Jam
 ………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hr/tgl/Jam Dx. Tujuan NIC Intervensi

Kep Dan Kriteria Hasil TT
NOC D
 ………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…

D. IMPLEMENRASI KEPERAWATAN

Dx. Hari /Tgl Jam Implementasi Respon

Kep TTD

E. EVALUASI

Dx. Hari/Tanggal Jam EVALUASI (SOAP) TTD

Kep