Информированное добровольное согласие на проведение процедур Я сообщаю:

об известных мне аллергических реакциях на:

ЛАМИНИРОВАНИЯ (ЗАВИВКИ РЕСНИЦ), _______________________________________________________________
ДОЛГОВРЕМЕННОЙ УКЛАДКИ БРОВЕЙ (не заполняйте, если нет)

Я, Фамилия, имя, отчество (полностью) о применяемых медицинских препаратах (антибиотиках, гормональных или
_______________________________________________________________ любых других):
добровольно прошу специалиста _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ (не заполняйте, если нет)
провести процедуру завивки ресниц/ долговременной укладки бровей о наличии у меня хронических заболеваний, особенностей организма:
(нужное подчеркнуть) _______________________________________________________________
Я понимаю что: (не заполняйте, если нет)
Я предупреждена, что абсолютными противопоказаниями для
- результат после процедуры продлиться от 30 до 60 дней с учётом процедуры наращивания ресниц являются:
индивидуальных особенностей естественной смены, моих собственных - !астма!
натуральных ресниц. - аллергические реакции любого типа
-в процессе процедуры применяются химические составы в области - простуда, повышенная температура тела
- после процедуры необходимо 6-12 часов избегать попадания влаги на - онкология в стадии обострения
ресницы. - кожные, глазные заболевания в стадии обострения
- последующее применение специализированных уходовых средств -демодекоз (кожный клещ)
значительно улучшит здоровье и внешний вид завитых ресниц, уложенных -коньюктивит (воспаление в области глаз)
бровей -блефарит(воспаление в области век)
-последующие косметические процедуры на лице, также могут повлиять на -глаукома, катаракта
срок действия завивки -недавние травмы глазного аппарата
-отсутствие или недостаточная гигиена в области ресниц бровей, негативно - герпес или иные вирусы в активной форме
сказывается на качестве волос и кожи этой области и может привести к -бактериальные инфекции
нежелательным реакциям окружающих глаз тканей (блефарит, дерматит и -слабые тонкие ресницы, алопеции
т.п.) -СПИД, туберкулёз, гепатит
- могут возникать побочные реакции на средства, используемые при -психические расстройства, эпилепсия
проведении процедуры. В этом случае я не буду иметь претензий к
специалисту. И незамедлительно обращусь к врачу. Относительными противопоказаниями
(т.е. при которых и эффект от процедуры может быть нестандартным,
например отсутствие завитка)
Я даю согласие на применение в ходе процедуры спиртосодержащих -блефароплатика ( менее месяца после операции)
составов, красителей на основе перекиси водорода, также на применение -синдром раздражённого, сухого глаза
составов для завивки ресниц на основе тиоловых соединений . А также на -тонкая, обезвоженная кожа, кожа после пилинга
использование сопутствующих косметических средств относящихся к - менструация во время процедуры
технологии завивки ресниц, укладке бровей. - беременность, кормление грудью
- повышенное артериальное давление
Я подтверждаю, что у меня нет аллергии на спирт и бытовые химические -повышенное потоотделение (гипергидроз)
средства. - повышенная сальность кожи
- алкогольное опьянение, а также прием алкоголя за несколько дней до и
после процедуры
-инсулинозависимая форма диабета
- склонность к воспалительным заболеваниям слизистой оболочки глаз
-приём препаратов, гормонов, антибиотиков
-гинекологические иные операции
Я осознаю, что во время процедуры:
-положение тела должно быть почти статичным, о движениях нужно
предупредить мастера заранее голосом
- разговоры по телефону практически невозможны
-нежелательно присутствие сопровождающих лиц
- будет затруднительно сходить в туалет во время процедуры, это следует
сделать заблаговременно
-после процедуры из-за долгого нахождения в одном положении возможны
отечности лица, тела
Мне разъяснено:
-что мастер несёт ответственность за завивку ресниц с применением
продукции косметической для химической завивки и распрямления волос по
стандарту ГОСТа 32850-2014.С соблюдением всех санитарно-
эпидемиологических СанПиН 2.1.2.2631-10
-в процессе обезжиривания используют спиртосодержащие составы,
красителей на основе перекиси водорода, также на применение составов для
завивки ресниц на основе тиоловых соединений. А так же используют
сопутствующие косметические средства относящихся к технологии завивки
ресниц, укладке бровей
-процедуру проводят с помощью специального инструмента и пинцета
имеющего заострённые кончики. Нижние ресницы и веко изолируют
специальными патчами (подкладками) или медицинскими пластырями на
нетканой основе, во-избежании попадания химических средств и их
испарений на слизистую оболочку глаза.
-после процедур возможно появление дискомфорта или сухости, которое
проходит через несколько часов
-не рекомендовано мочить ресницы/ брови в первые часы после процедуры
Я обсудила с мастером ход процедуры , нюансы и эффект который я ожидаю
от процедуры (размер валика, форму бровей, цвет красителя):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я несу ответственность:
-за соблюдение гигиенических процедур и уходу за областью, где была
проведена процедура
-ежедневный промыв средствами с щадящим pH
-аккуратное расчесывание специальной щёточкой
-применение специализированных уходовых средств
Я осведомлена о том, что специалист не несет ответственности за
осложнения, возникшие после процедуры по моей вине.
Я понимаю, что черты моего лица могут не являться абсолютно
симметричными, ресницы /брови могут иметь разную густоту,
соответственно и результат от процедуры может выглядеть не 100%
симметрично, в силу индивидуальных особенностей.
Мне понятна информация относительно заказанной мной процедуры,
доведенная до меня на консультации.
Мне предоставлена возможность задать любые вопросы относительно
запланированной процедуры.
Специалист не несет ответственности в случае возникновения осложнений,
если я не сообщила или не знала о своих противопоказаниях, но дала свое
согласие на процедуру.
Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное
информированное и осознанное согласие на
проведение процедуры.
Я даю /не даю (нужное подчеркнуть), согласие на фотографирование,
понимая, что эти фотографии останутся собственностью мастера.
Я разрешаю / не разрешаю дальнейшее использование моих
фотографических снимков и видео материалов со моим присутствием в
социальных сетях мастера. Я подтверждаю, что данный документ был мной
прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно.
Памятка о рекомендуемом поведении и уходе после процедуры
Ламинирование ресниц, мной получена, прочитана, мне разъяснена и
понятна.
Клиент____________________________________________________________
__________________________________________________________________
(дата) (подпись) (ФИО)
Мастер:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
(дата) (подпись) (ФИО)