Вы находитесь на странице: 1из 539

Оперативная челюстно-

лицевая хирургия
и стоматология
Учебное пособие
Под редакцией чл.-кор. РАМН В.А. Козлова,
проф. И.И. Кагана

Министерство образования и науки РФ


Рекомендовано ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ
в качестве учебного пособия к использованию в образовательных
учреждениях, реализующих образовательные программы непрерывного,
среднего, высшего, дополнительного профессионального образования
по специальности 060201 «Стоматология»
Регистрационный номер рецензии 006 от 15 января 2014 года
ФГАУ «Федеральный институт развития образования»

2014
Оглавление
Предисловие
Часть I. Общие вопросы оперативной хирургии челюстно-лицевой области
Глава 1. Подготовка к операции
Глава 2. Виды и техника обезболивания
Глава 3. Общая хирургическая техника
Часть II. Топографическая анатомия лицевого отдела головы и
переднего отдела шеи
Глава 4. Топографическая анатомия области и полости рта
Глава 5. Топографическая анатомия областей лица
Глава 6. Хирургическая анатомия челюстей и височно-
нижнечелюстного сустава
Глава 7. Топографическая анатомия переднего отдела шеи
Часть III. Виды и техника оперативных вмешательств
Глава 8. Хирургическая обработка челюстно-лицевых ран
Глава 9. Операции в области носа и на околоносовых пазухах
Глава 10. Операции на губах
Глава 11. Операции в полости рта
Глава 12. Операции на альвеолярных отростках
Глава 13. Операции на нёбе
Глава 14. Операции на верхней челюсти
Глава 15. Операции на нижней челюсти
Глава 16. Операции при переломах скуловой кости и дуги
Глава 17. Операции на слюнных железах
Глава 18. Операции на нервах лица
Глава 19. Операции на ушной раковине
Глава 20. Пластические операции на лице и шее
Глава 21. Операции при гнойно-воспалительных процессах лица и
шеи
Глава 22. Трахеостомия и коникотомия
Глава 23. Операции на шейном отделе пищевода
Глава 24. Операции на кровеносных сосудах и лимфатических
узлах шеи
Глава 25. Операции при свищах и кистах шеи
Тестовые задания
Ответы на тестовые задания
Список литературы
ПРЕДИСЛОВИЕ

Предлагаемое учебное пособие содержит описание всех


традиционных и современных оперативных вмешательств,
относящихся к челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии. Оно состоит из 25 глав, объединенных в три части.
В первой части рассмотрены вопросы подготовки к
оперативным вмешательствам, обеспечения хирургическим
инструментарием и аппаратурой, общие и частные вопросы
обезболивания.
Вторая часть посвящена детальной топографической
анатомии лицевого отдела головы и передней области шеи.
Центральное место в этом разделе занимает описание области и
полости рта, верхней и нижней челюсти, околоушно-жевательной
области как ключевых для челюстно-лицевой хирургии и
стоматологии. В главах второй части представлены топографо-
анатомическая основа и анатомическое обоснование оперативных
вмешательств.
В третьей части приводится описание техники оперативных
вмешательств при травмах и нагноительных процессах на лице и
шее, опухолях и кистах, аномалиях и пороках развития лица и шеи.
Большое внимание уделено оперативным вмешательствам на зубах:
удалению зубов и корней, зубосохраняющим операциям,
операциям при заболеваниях пародонта.
Пособие хорошо иллюстрировано собственными
оригинальными рисунками, схемами, фотографиями, а также
рисунками из авторитетных зарубежных и отечественных изданий,
содержит рекомендуемую литературу.
Учебное пособие предназначено для использования на
последипломном этапе подготовки врачей-стоматологов и
челюстно-лицевых хирургов: в интернатуре, клинической
ординатуре, на циклах специализации и усовершенствования
медицинских академий последипломного образования и
факультетов последипломной подготовки специалистов
медицинских вузов.
ЧАСТЬ I.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.
ГЛАВА 1. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

1.1. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

В зависимости от тяжести заболевания и сложности


оперативного вмешательства подготовка пациента к операции
различная. У всех больных до операции необходимо провести
санацию полости рта. Невыполнение этого правила может
привести к очень тяжелым осложнениям в послеоперационном
периоде и ухудшить результаты хирургического вмешательства. Ряд
операций, проводимых в полости рта, требует изготовления
внутриротовых шин, защитных пластинок или аппаратов, которые
делают заранее в стоматологических поликлиниках.

1.2. ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА И АССИСТЕНТОВ

На коже рук - в складках, трещинах, волосяных фолликулах,


в потовых и сальных железах персонала, участвующего в операциях,
содержится большое количество различных микроорганизмов. Для
уменьшения обсеменения рук микроорганизмами необходимо
постоянно содержать их в чистоте и по возможности избегать
загрязнения. Ногтевые пластинки пальцев рук должны быть
коротко острижены.
Все известные до настоящего времени методы обработки рук
хирурга не обеспечивают надежной стерильности. Если в самом
начале после обработки в посевах, взятых с рук, не обнаруживается
роста микроорганизмов, то к концу операции их увеличение
становится закономерным. Именно поэтому все оперативные
вмешательства следует выполнять в резиновых перчатках.
Обработка рук проводится перед любыми хирургическими
вмешательствами и состоит из двух этапов: мытья и воздействия

4
антисептическими средствами, после чего надевают стерильные
перчатки.
Существуют три основных способа обеззараживания:
механическая очистка, химическая дезинфекция и дубление кожи.
Для всех способов мытья рук разработаны общие
требования: обработка кожи кистей и предплечий до локтя
стерильной щеткой с мылом или салфеткой (особенно тщательно
очищают подногтевые пространства пальцев, валики ногтей и
область суставов), вторая обработка - только кистей другой щеткой
или салфеткой. Химическую дезинфекцию осуществляют
антисептическим препаратом, который добавляют в углубления
ладоней сухих рук и энергично втирают в течение 30 с в кожу до
кистевых суставов. При необходимости повторяют втирание новой
порции антисептического средства, причем руки всегда должны
оставаться влажными.
Обработку рук можно проводить 2,4% раствором первомура,
хлоргексидином (0,5% спиртовым раствором хлоргексидина),
повидон-йодным раствором, разведенным в 70% изопропаноле или
этаноле, 60% раствором изопропанола или 70% раствором этанола
со смягчителем (например, 0,5% глицерином), дегмином,
дегмицидом, церигелем, лизанином, ахдезом 3000, АХД, АХД-
специалем, евросептом и др.
• Перед применением дезинфицирующих средств руки
моют теплой проточной водой с жидким туалетным мылом в
течение 2 мин в следующей последовательности: подногтевые
пространства, околоногтевые валики, межпальцевые промежутки,
пальцы, ладонная и тыльная поверхности кисти, запястье,
предплечье до локтевого сгиба левой руки. Затем обрабатывают
правую руку в той же последовательности. Руки необходимо
держать так, чтобы вода стекала от кисти к предплечью.
• После мытья руки высушивают стерильной салфеткой
или полотенцем в следующем порядке:
- пальцы правой руки от ногтевых фаланг до основания
пальцев;
- ладонную поверхность правой кисти от основания
пальцев к лучезапястному суставу;
- тыл кисти (в той же последовательности);

5
- внутреннюю поверхность правого предплечья (до средней
трети);
- наружную поверхность предплечья;
- внутреннюю поверхность правого предплечья от средней
трети до локтевого сгиба, затем наружную поверхность
предплечья от средней трети с захватом локтевого сустава;
- переложить нижнюю часть полотенца на высушенную
правую кисть и сушить левую кисть в той же
последовательности.

К классическим методам обработки рук относятся способы


Фюрбрингера, Альфельда и Спасокукоцкого-Кочергина. Хотя эти
методы в настоящее время уже не применяют, но в историческом
плане следует о них упомянуть.
• Способ Фюрбрингера. Руки моют в теплой воде щеткой с мылом
в течение 1 мин, затем ополаскивают 70-80% спиртом 1 мин и
погружают на 1-2 мин в раствор сулемы (1:1000). Ногтевые ложа и
складки смазывают раствором йода.
• Способ Альфельда. Руки моют с мылом с помощью стерильных
щеток под струей теплой воды в течение 10 мин (каждой щеткой по
5 мин), затем вытирают стерильным полотенцем или салфеткой 5
мин и обрабатывают марлевым шариком, смоченным 70% или 96%
спиртом, кончики пальцев смазывают ослабленной спиртовой
йодной настойкой.
• Способ Спасокукоцкого-Кочергина. Используют 0,5% теплый
раствор аммиака. Руки моют в двух эмалированных тазах по 3 мин в
каждом, затем насухо вытирают стерильным полотенцем или
стерильной салфеткой и в течение 5 мин обрабатывают марлевым
шариком, смоченным 96% спиртом.
Современные методы основаны на использовании поверхностно-
активных веществ, которые исключают применение щеток и
дубящих веществ. Обработка рук современными антисептиками
проста, не требует много времени и специального оборудования.
• Обработка рук 2,4% раствором первомура. Первомур - смесь
муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. Это мощный
антисептик, вызывающий образование тончайшей пленки на
поверхности кожи, которая закрывает поры. Обработку проводят в

6
емкости в течение 1 мин, затем руки высушивают стерильным
полотенцем.
• Обработка рук 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина
биглюконата. Обработку рук проводят тампоном с антисептиком в
течение 3 мин 2 раза. Первый раз руки протирают малыми
стерильными салфетками, смоченными 0,5% спиртовым раствором
хлоргексидина биглюконата, от ногтевых фаланг до локтевого сгиба
(в той же последовательности, как и при мытье рук под проточной
водой с мылом) в течение 2 мин, затем второй раз другой салфеткой
до средней трети предплечья в течение 1 мин.
• Также обрабатывают руки повидон-йодным раствором в 70%
изопропаноле или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70%
раствором этанола со смягчителем.
• Обработка рук 1% раствором дегмина и дегмицида. Эти
антисептики относятся к группе поверхностно-активных веществ.
Обработку проводят протиранием рук двумя стерильными
салфетками с раствором по 3 мин каждую. Можно проводить
обработку в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают
стерильной салфеткой.
• Обработка рук АХД, АХД-специалем, евросептом. Эти
комбинированные антисептики в своем составе содержат этанол,
эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин биглюконат и
выпускаются в специальных флаконах. Специальное устройство
для мытья рук дезинфицирующими растворами (УМР-01)
выливает, путем нажатия на рычаг, определенную дозу средства на
руки хирурга, которое он втирает дважды по 2-3 мин в кожу рук.
• Обработка рук лизанином. Около 5 мл препарата наносят на
кисти и втирают в кожу в течение 2,5 мин, поддерживая руки во
влажном состоянии в течение 5 мин. После полного высыхания
средства надевают на руки стерильные перчатки.
• Обработка рук ахдезом 3000. Около 5 мл препарата наносят и
втирают в кожу рук и предплечий в течение 2,5 мин, после чего
проводят вторую обработку (поддерживая кожу рук во влажном
состоянии). Общее время обработки составляет 5 мин. Стерильные
перчатки надевают после полного высыхания средства.

7
1.3. РАБОТА В ОПЕРАЦИОННОЙ

В каждой операции участвуют: хирург, один или два


ассистента, операционная сестра и санитарка. В зависимости от
особенностей операции состав участвующих может дополняться
анестезиологической бригадой. Расположение участников
операции должно подчиняться правилам асептики и удобства
работы. Хирург, как правило, находится справа от пациента, если
только характер операции не требует иного расположения. Если в
операции участвует один ассистент, то он находится на
противоположной стороне, слева от пациента, если два, то
ассистенты располагаются различно в зависимости от характера
операции и указаний хирурга. Инструментальный столик удобнее
всего разместить у ножного конца операционного стола. Между
инструментальным столиком и операционным столом имеет право
находиться только операционная сестра.
Пациента доставляют в операционную лишь тогда, когда все готово
к операции, а хирург и его помощники вымыли руки. При
укладывании
пациента на стол необходимо придать ему нужное положение,
которое не вызывало бы переутомления и в то же время создавало
максимальное удобство для хирурга при проведении операции. Все
операции на лице и в полости рта, за исключением типичного
удаления зуба, проводят на операционном столе в положении
пациента лежа, так как в положении сидя он может впасть в
обморочное состояние.
Пациент на операционном столе не должен лежать обнаженным,
пока нет необходимости подготовки операционного поля, а должен
быть покрыт простыней. Ноги для исключения непроизвольных
движений привязывают. Ремни должны лежать на нижней трети
бедра, их проводят и завязывают под операционным столом. Руки
привязывают петлей за кисти и укладывают вдоль стола. Вся работа
в операционной должна протекать при самом строгом соблюдении
правил асептики не только непосредственными участниками
операции, но и всеми присутствующими в операционной.
Хирурги и операционные сестры работают в стерильных халатах,
масках и перчатках. Операционная сестра помогает хирургу надеть
стерильный халат. Развернутый халат медицинская сестра берет

8
так, чтобы своей наружной поверхностью он был обращен к ней, а
внутренней - к хирургу. Верхнюю часть халата операционная сестра
надевает на свои руки, и хирург вдевает руки в рукава стерильного
халата, затем медицинская сестра набрасывает верхнюю часть
халата на плечи хирурга. Тесемки халата сзади завязывают
нестерильные помощники, находящиеся в операционной, а на
рукавах - хирург или операционная сестра. Волосы на голове прячут
под шапочкой или косынкой. Рот и нос закрывают маской.

1.4. ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Участок кожи или слизистой оболочки, через который


хирург осуществляет доступ к патологическому очагу, является
операционным полем. Его обеззараживание перед операцией
защищает рану от инфицирования во время вмешательства, что
способствует успеху в проведении операции.
Подготовка операционного поля включает механическую
обработку кожи и воздействие на нее антисептиками.
Обрабатывают операционное поле в два этапа: первый -
гигиеническое обмывание операционного поля мыльным
раствором с водой и сбривание волос. Накануне операции проводят
санитарно-гигиеническую обработку пациента (мытье в ванне или
под душем, смену постельного и нательного белья), если к этому
нет особых противопоказаний и операцию не выполняют по
срочным показаниям. Особенно тщательно моют места, покрытые
волосяным покровом, имеющие складки кожи, а также ногтевые
ложа и пупок. Гигиеническую обработку кожи необходимо
проводить после всех подготовительных процедур: очистительной
клизмы, промывания желудка и мочевого пузыря (по показаниям).
При наличии в области операционного поля расчесов,
гнойничковых высыпаний операцию откладывают.
Перед доставкой пациента в операционную сбривают
волосы, находящиеся в области предполагаемого операционного
разреза и в непосредственной близости от него. Учитывая, что
иногда во время операции приходится расширять разрез, волосы
бреют далеко за пределами предполагаемого операционного поля.
Обязательно сбривать волосы при операциях на волосистой части
головы. Брови сбривают только с согласия пациента. Если

9
предполагается свободная пересадка кожи, то следует тщательно
выбрить волосы на местах взятия донорского лоскута.
Пациента, находящегося на стационарном лечении, после
выполненной предварительной подготовки к операции доставляют
в операционную лежа на каталке. В предоперационной длинные
волосы собирают резинкой (тесьмой, шнурком), на голову
надевают шапочку или косынку, а на ноги - бахилы.
Если пациент находится в тяжелом состоянии и требуется
немедленное хирургическое вмешательство, ограничиваются
только обработкой операционного поля в операционной.
До обезболивания, если операцию проводят под местной
анестезией, или после введения пациента в наркоз подготовка
операционного поля на операционном столе включает обработку
антисептиком и обкладывание операционного поля стерильным
материалом (полотенцем, простыней, салфеткой).
Для этого проводят двукратную широкую обработку кожи от
зоны предполагаемого разреза к периферии, при этом
обработанный участок кожи должен значительно превышать по
размерам операционное поле. При наличии раны или очага
инфекции обработку операционного поля проводят от периферии к
очагу. Инфицированный участок изолируют от линии разреза
заклеиванием, а рану закрывают стерильной марлевой салфеткой.
После отграничения операционного поля стерильным
бельем кожу вновь обрабатывают непосредственно перед разрезом.
В последние годы некоторые хирурги после обработки
операционного поля для изоляции используют липкие пленки из
полимера. Разрез в этих случаях делают через пленку, которая
остается на коже до конца операции.
Края раны смазывают антисептиком в конце операции,
перед наложением и после наложения швов на кожу.
Существует несколько методов обработки операционного
поля антисептиками.
На операционном столе операционное поле можно
обрабатывать различными антисептиками: 0,5% спиртовым
раствором хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата), 70%
спиртовым раствором, 2,4% раствором первомура, 1% спиртовым
раствором бриллиантового зеленого, 1% раствором дегмина.

10
Более совершенная обработка операционного поля стала
возможна с появлением антисептиков - поверхностно-активных
веществ, которые обладают высокой бактерицидностью, хорошими
смачивающими и моющими свойствами. Они глубоко проникают в
кожу и обеспечивают ее длительную асептичность. К таким
антисептикам относятся: асептол, диоцид, дегмицид, йодоформ,
йодонат, новосепт, лизанин опред, роккал и др.
• При обработке операционного поля асептолом кожу
протирают марлевым тампоном, смоченным 2% раствором
антисептика, в течение 3 мин.
• При обработке операционного поля новосептом (3%
раствором) или дегмицидом (1% раствором) кожу протирают
губкой, смоченной раствором антисептика, в течение 4-5 мин,
затем высушивают стерильными салфетками.
• Обработка операционного поля 1% раствором йодоната
состоит в следующем: кожу двукратно смазывают стерильными
тампонами, смоченными небольшим количеством (5-7 мл)
раствора антисептика, который готовят перед операцией, разбавляя
исходный препарат кипяченой или дистиллированной водой в
соотношении 1:5.
• Обработку операционного поля дезинфицирующим
средством лизанин опредом проводят двукратным протиранием
кожи раздельными стерильными марлевыми тампонами, обильно
смоченными средством. Время выдержки после окончания
обработки - 2 мин.
• При обработке операционного поля 1% раствором
роккала кожу протирают марлевым шариком, смоченным
раствором антисептика, в течение 2 мин. Образующуюся пену
удаляют стерильной салфеткой.
• При обработке раствором первомура кожу протирают
дважды салфетками, смоченными раствором антисептика, в
течение 30 с каждый раз.
Подготовка полости рта к операции заключается в ее
механической очистке. Перед хирургическим вмешательством в
полости рта пациент до операции прополаскивает рот раствором
калия перманганата (0,5% раствором), или 0,5% раствором
нитрофурала (фурацилина), или 0,05-0,2% водным раствором
хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата).

11
Слизистую оболочку полости рта и зубы тщательно
обтирают шариками или ватой, пропитанными теплым
изотоническим раствором натрия хлорида, раствором натрия
гидрокарбоната (натрия бикарбоната) (одна чайная ложка на
стакан воды), 0,1% раствором калия перманганата или пероксида
водорода (перекиси водорода), 0,2% водным раствором
хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата).
Глазное яблоко омывают и промывают из шприца от
наружного угла глаза к внутреннему. Наружный слуховой проход на
стороне поражения закладывают ватным тампоном, чтобы
предупредить затекание антисептика.
В процессе операции защита органов и тканей от
бактериального загрязнения от инфицированных очагов
достигается использованием часто сменяемых стерильных
салфеток, полотенец, повторной обработкой рук персонала,
участвующего в операции, а при необходимости - и операционного
поля.
По окончании операции маски, халаты, колпаки
укладывают в особые корзины, а перчатки - в таз с
дезинфицирующим раствором.
Удаленные при операции или полученные при биопсии
органы и ткани должны быть направлены для гистологического
исследования в соответствующую лабораторию. Для этого ткани
или органы погружают в банку с 10% раствором формальдегида
(формалина), на которую наклеивают соответствующую этикетку и
прикладывают направление.
После операции хирург записывает протокол операции в
историю болезни и операционный журнал.
В операционной в ходе первичной хирургической обработки
ран и выполнения вмешательств по поводу гнойно-воспалительных
процессов возрастает микробное загрязнение воздуха. Именно
поэтому для уменьшения гнойно-воспалительных осложнений в
послеоперационном периоде следует делать уборку в процессе
операции и между операциями. Помимо удаления с пола
отработанного перевязочного материала, крови, следует
периодически протирать пол антисептическими растворами. Кроме
того, для дезинфекции воздуха в операционной применяют дезары,

12
бактерицидные ультрафиолетовые лампы, которые оставляют
зажженными на все время, когда в помещении нет людей.

13
ГЛАВА 2. ВИДЫ И ТЕХНИКА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

2.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Во всех случаях, когда врачебные процедуры сопряжены с


появлением боли у пациента, показано обезболивание. В
обезболивании нуждаются не только больные отделений челюстно-
лицевой хирургии, но и значительное количество амбулаторных
пациентов, находящихся на лечении у хирурга-стоматолога, а также
больные терапевтического и ортопедического отделений
стоматологических поликлиник.
Выбор того или иного способа обезболивания зависит от
состояния пациента, его возраста, сопутствующей патологии,
характера предстоящей операции.
Вследствие страха перед лечением необходимо проводить
предоперационную психомедикаментозную подготовку пациентов
к операции, которую проводят не только в условиях стационара, но
и амбулаторно под общим и местным обезболиванием.
Местная анестезия на фоне премедикации обеспечивает
адекватную аналгезию, гипорефлексию и релаксацию в зоне
вмешательства.
Различают следующие показания к премедикации в
амбулаторных условиях.
• Заболевания, при которых повышенная двигательная
активность пациента затрудняет работу врача: психические и
умственные расстройства, паркинсонизм, эпилепсия и т.д.
• Заболевания, при которых в связи с проведением местной
анестезии могут возникнуть критические состояния,
представляющие угрозу для жизни пациента и требующие
оказания ему неотложной помощи: ишемическая болезнь
сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма,
сахарный диабет, тиреотоксикоз и т.д.
• Повышенную психоэмоциональную лабильность.

14
• Труднопреодолимый или непреодолимый страх лечения у
стоматолога.
• Беременность.
• Выраженный рвотный рефлекс.
• Наличие в анамнезе аллергических реакций на введение
местных анестетиков.
• Длительное и травматичное вмешательство.

Наиболее приемлемы для условий амбулаторного


стоматологического приема в первую очередь представители
бензодиазепиновых транквилизаторов: феназепам, диазепам
(седуксен, сибазон, реланиум), оксазепам (тазепам),
хлордиазепоксид (элениум), аминофенилмасляная кислота
(фенибут), мебикар. При недостаточной эффективности
транквилизаторов диазепам или феназепам сочетают с небольшими
дозами амитриптилина или галоперидола.
Премедикация в амбулаторных условиях включает прием
транквилизатора и седативных средств, таких как настой корня
валерианы (60 капель), пустырника травы (60 капель), корвалол,
валокордин (30 капель), за 30-40 мин до вмешательства. При
продолжительных операциях в полости рта иногда необходимо
уменьшить секрецию слюны, которая заливает операционное поле.
С этой целью за 10-15 мин до операции больному вводят под кожу
0,5 мл атропина (0,1% раствора сульфата атропина).
В соответствии с международной классификацией
современное обезболивание включает:
• общее обезболивание;
• регионарную анестезию;
• местную анестезию;
• анестезиологический мониторинг и контроль.
Основная задача мониторинга - повышение безопасности во
время анестезии и постоянный контроль за функциями, которые
могут пострадать в результате операции и анестезии. На V
Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (1996)
рекомендованы следующие стандарты мониторирования.
• Минимальный объем мониторинга при любом виде общей
анестезии:

15
- электрокардиограмма с подсчетом частоты сердечных
сокращений;
- пульсоксиметрия;
- измерение артериального давления неинвазивным
методом;
- термометрия;
- капнография с определением СО2 в конце выдоха
(EtCO2);
- содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2);
- контроль за частотой дыхания.
• Минимальный объем мониторинга при проведении регионарной,
проводниковой анестезии или общей анестезии с сохраненным
спонтанным дыханием:
- электрокардиограмма;
- пульсоксиметрия;
- измерение артериального давления неинвазивным методом;
- контроль за частотой дыхания.
Применение объемов мониторирования при
анестезиологическом обеспечении амбулаторных
стоматологических вмешательств ниже данных стандартов
недопустимо (Стош В.И. и др., 2002).
В амбулаторной стоматологии применяются следующие
варианты обезболивания: общее обезболивание, местная анестезия,
сочетанная анестезия (включающая сочетание методов общего
обезболивания и местной анестезии).
Амбулаторное общее обезболивание - самостоятельное
направление современной анестезиологии, требующее очень
деликатного подхода к подбору препаратов для общей анестезии,
седации или гипноаналгезии. Задача анестезиолога, работающего в
условиях стоматологической поликлиники, - дифференцированно
подходить к выбору конкретной методики общей анестезии в
зависимости от клинической ситуации, при этом максимально
снизить анестезиологический риск, обеспечить безопасность
пациента на всех этапах анестезии и в посленаркозном периоде
(Стош В.И. и др., 2002).
В челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии применяют как местную, так и общую анестезию.

16
Общее обезболивание целесообразно применять при любых
оперативных вмешательствах у детей, а также у взрослых с
неуравновешенной нервной системой. При проведении
нетравматичных оперативных вмешательств у взрослых с
устойчивой нервной системой можно ограничиться местной
анестезией.

2.2. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Для местного обезболивания используют лекарственные


препараты (анестетики), отвечающие следующим требованиям:
иметь малую токсичность, максимально большую терапевтическую
широту, должны легко проникать в ткани, максимально быстро
вызывать обезболивание после
введения препарата, иметь минимальное количество побочных
эффектов, не вызывать в тканях раздражающих и деструктивных
изменений. После введения препарата должны отсутствовать
общие проявления, а обезболивающий эффект должен быть
обратимым.
Методы местного обезболивания делят на неинъекционные и
инъекционные.
• Неинъекционные методы:
- физические (использование низких температур, лучей
лазера, электромагнитных волн);
- физико-химические (введение анестетиков с помощью
электрофореза);
- химические (аппликационная анестезия).
• Инъекционные методы:
- инфильтрационная анестезия (мягких тканей,
поднадкостничная, интралигаментарная, интрасептальная,
внутрипульпарная);
- проводниковая анестезия (вне- и внутриротовая).

Неинъекционные методы местной анестезии


Неинъекционные методы местной анестезии в современной
стоматологической практике применяются весьма ограниченно.
Использование жидкостей с низкой температурой кипения

17
[этилхлорида (хлорэтила)] приводит к быстрому охлаждению
тканей и повышению порога болевой чувствительности. Это
позволяет безболезненно проводить такие оперативные
вмешательства, как дренирование подслизистых абсцессов,
удаление подвижных зубов. Анестезия наступает немедленно, но
быстро проходит. К недостаткам этого метода следует отнести
воздействие используемого агента на дыхательные пути пациента и
врача.
Неинъекционные методы местной анестезии применяются в
основном в виде аппликации мазей, растворов, содержащих
анестетики, или воздействием аэрозолей. Для поверхностной
анестезии применяются тетракаин (дикаин) (0,25-0,5% раствор),
совкаин (0,05-0,2% раствор), тримекаин (4-10% раствор), бумекаин
(пиромекаин) (2% раствор), лидокаин (2-10% раствор, мази,
аэрозоль), фаликаин (мази, пасты, аэрозоль), тетракаин (мази),
перилен-ультра, пульпанест, ксилонор.
Аппликационная анестезия занимает незначительное место в
стоматологии из-за кратковременного анестезирующего действия и
используется для обезболивания места вкола инъекционной иглы
при лечении пульпита, особенно у детей и пациентов с лабильной
психикой. Ее также используют для подавления рвотного рефлекса
при получении слепков, лечении заболеваний слизистой оболочки
полости рта, удалении зубного камня и подвижных временных
зубов, вскрытии подслизистых абсцессов, припасовке коронок и
мостовидных протезов.

Инъекционные методы местной анестезии


Инфильтрационная анестезия - послойное пропитывание
анестетиком тканей в месте операции. При этом способе анестезии
происходит блокада концевых отделов ветвей тройничного нерва за
счет диффузии раствора анестетика местного действия. Наиболее
эффективными и безопасными для обезболивания амбулаторных
стоматологических вмешательств являются следующие препараты.
• Местные анестетики на основе 4% раствора артикаина с
вазоконстриктором в концентрации 1:200 000 применяют у
пациентов без выраженной соматической патологии.

18
• Препараты с повышенной концентрацией вазоконстриктора в
соотношении 1:100 000 целесообразно использовать у пациентов с
гипералгезией, при травматичных вмешательствах и при
необходимости создания выраженной ишемии для уменьшения
кровоточивости во время вмешательства.
• Местные анестетики на основе 3% раствора мепивакаина без
вазоконстриктора - у пациентов, которым применение растворов
вазоконстрикторов противопоказано.
Местную инфильтрационную анестезию применяют при
удалении всех зубов верхней челюсти, передней группы зубов
нижней челюсти, при операциях на альвеолярном отростке
(вскрытии поднадкостничных абсцессов, гранулемэктомии,
цистэктомии с резекцией верхушки корня зуба) и операциях на
мягких тканях челюстно-лицевой области.
Инфильтрационную анестезию широко применяют при
операциях на мягких тканях лица, полости рта и в
поднижнечелюстной области. Используют 0,25 и 0,5% водные
растворы прокаина (новокаина), к которым (для продления
действия) добавляют 0,1% раствор эпинефрина (адреналина) (6-8
капель на 100 мл, но не более 16 капель на всю операцию).
Для инфильтрационной анестезии применяют 0,125-0,25-
0,5% растворы тримекаина или лидокаина, при проводниковой
анестезии - 1-2% растворы.
Недостатками инфильтрационной анестезии являются
травмирование тканей и изменение формы оперируемой области.
Во избежание этих недостатков некоторые хирурги рекомендуют
инфильтрировать ткани в окружности участка, подлежащего
операции.
К дополнительным инъекционным методам, применяемым
для обезболивания твердых тканей зубов и пародонта, относятся
внутри-костная (интрасептальная), интралигаментарная,
внутрипульпарная анестезии. При этих видах обезболивания в
ограниченное пространство вводят малое количество анестетика -
от 0,1 до 0,3 мл.
Инфильтрационная анестезия может использоваться как
самостоятельный метод и как дополнение к проводниковой
анестезии.

19
• Показания к интралигаментарной (внутрипериодонталь-
ной) анестезии: ограниченные вмешательства на пародонте
отдельных зубов (кюретаж, гингивэктомия), препарирование зубов
под коронки, эндодонтические манипуляции. Для проведения
анестезии необходим специальный инъекционный шприц,
который позволяет вводить раствор под большим давлением. После
предварительной обработки зоны анестезии антисептиком вкол
инъекционной иглой производят в десневую борозду под углом 30°
к оси зуба и внедряют конец иглы на глубину 1-3 мм. Затем
медленно вводят 0,1 мл раствора анестетика. Через 5 с введение
анестетика повторяют.
• Интрасептальную анестезию, при которой раствор анестетика
вводят в костномозговую часть межзубной перегородки,
применяют при ограниченных вмешательствах на пародонте
отдельных зубов, при эндодонтическом лечении, препарировании
зуба под коронку. При данной анестезии вкол инъекционной иглы
производят в вершину межзубной перегородки под прямым углом к
поверхности кости на глубину 2-3 мм, после чего медленно, под
давлением вводят 0,2-0,4 мл раствора анестетика. Эффект
анестезии достигается за счет распространения раствора по
костномозговым пространствам вокруг лунок зубов, включая
периапикальную область, а также внутрисосудисто по сосудам
периодонта и костномозгового пространства.

2.3. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Проводниковую (стволовую, регионарную) анестезию


проводят введением анестетика к месту прохождения нервного
ствола, при этом анестезируется иннервируемая им область.
В зависимости от анестезии той или иной ветви тройничного нерва
различают следующие виды проводниковой анестезии.
• Обезболивание ветвей верхнечелюстного нерва.
- Туберальная анестезия.
✧ Внутриротовой способ.

✧ Внеротовой способ.

20
- Инфраорбитальная анестезия.
✧ Внутриротовой способ.
✧ Внеротовой способ.
- Блокада большого нёбного нерва.
- Блокада носонёбного нерва.
- Блокада верхнечелюстного нерва в крыловидно-нёбной
ямке.
✧ Подскулокрыловидный путь (по Вайс-блату С.Н.).

✧ Подскуловой путь.
✧ Орбитальный путь (по Войно-Ясенецкому).

✧ Нёбный путь (внутриротовой).


• Обезболивание ветвей нижнечелюстного нерва.
- Мандибулярная анестезия.
✧ Внутриротовой способ.
✧ Внеротовой способ:
- поднижнечелюстной;
- подскуловой способ (по Берше-Дубову).
- Торусальная анестезия.
- Блокада подбородочного нерва.
- Внутриротовой способ при ограниченном открывании
рта.
- Блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия.

Туберальная анестезия
При туберальной анестезии происходит выключение
верхнезадних альвеолярных нервов у места их вхождения в бугор
верхней челюсти. Анестезию выполняют при оперативных
вмешательствах на задней поверхности верхней челюсти и
альвеолярном отростке в области моляров. При слегка открытом
рте иглу вкалывают в переходную складку над вторым верхним
моляром (при отсутствии зубов - позади скулоальвеолярного
гребня) и продвигают ее кверху, кзади и кнутри под углом 45°. Игла

21
должна быть обращена к кости скошенной поверхностью острия.
Для профилактики повреждения сосудов венозного сплетения при
продвижении иглы необходимо постоянно проводить
гидропрепаровку тканей раствором анестетика. На глубине 2,5 см
вводят раствор анестетика. Зона обезболивания распространяется
на верхние моляры и слизистую оболочку десны со стороны
преддверия полости рта.
При туберальной анестезии по Вайсблату врач, фиксируя
смещенные кзади и книзу мягкие ткани щеки большим и
указательным пальцами, вводит иглу на 4-5 см до упора в заднюю
поверхность скулоальвеолярного гребня, а затем, выпустив немного
обезболивающего раствора, продвигает иглу вверх и внутрь на 2 см
и вводит остальное количество анестетика.
При туберальной анестезии по П.М. Егорову врач находится
справа от пациента. Инъекционную иглу вкалывают у
передненижнего угла скуловой кости под углом 45° вверх и внутрь
на глубину, равную расстоянию от места вкола до нижненаружного
угла глазницы. Предварительно следует определить это расстояние
в сантиметрах. Направление иглы должно быть перпендикулярным
франкфуртской горизонтали.

Инфраорбитальная анестезия
Инфраорбитальную анестезию применяют при оперативных
вмешательствах на переднебоковом отделе верхней челюсти - при
удалении верхних резцов, клыков и премоляров, а также при
операциях на нижнем веке, щеке, носу и верхней губе. Анестезию у
подглазничного отверстия осуществляют двумя способами -
внутриротовым и внеротовым.
• Внутриротовой способ более широко распространен, чем
внеротовой. Сначала определяют расположение устья
подглазничного канала, которое расположено на 0,5-0,75 см ниже и
на 0,5 см медиальнее середины нижнего края глазницы. Можно
ориентироваться и по отношению к зубам: отверстие расположено
на вертикальной линии, проведенной через второй премоляр, и на
0,5-0,75 см ниже нижнеглазничного края. После определения устья
канала указательным пальцем левой руки прочно фиксируют к
этому месту мягкие ткани. Большим пальцем той же руки смещают

22
верхнюю губу кнаружи и вверх. Иглу длиной 4-5 см вводят в
слизистую оболочку переходной складки между центральным и
боковым резцами по направлению к устью подглазничного
отверстия, которое находится на уровне кончика указательного
пальца. Для безболезненного продвижения иглы вводят примерно
0,5 мл анестетика. Для получения анестезии достаточно ввести 1,5-
2 мл раствора анестетика вблизи подглазничного отверстия, не
входя в подглазничный канал. Для того чтобы блокировать
анастомозы одноименного нерва с противоположной стороны,
анестетик вводят на уровне уздечки верхней губы (0,3-0,5 мл) и
второго премоляра.
• Внеротовой способ. Определяют проекцию устья
подглазничного канала. На уровне устья мягкие ткани фиксируют
указательным пальцем левой руки. Вкол иглы производят до кости
и вводят 0,5-1 мл раствора анестетика для безболезненного поиска
иглой устья канала. Медленно выпуская анестетик, иглу
продвигают по каналу на глубину 6-10 мм по направлению немного
вверх, кнаружи и внутрь. В канал вводят не более 1,5-2 мл
анестезирующего вещества. Полное обезболивание наступает через
7-10 мин.

Нёбная (палатинальная) анестезия


Переднее, или большое, нёбное отверстие находится на
внутренней поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти
на уровне верхнего третьего моляра, в случае его отсутствия -
расположено внутрь и кзади от второго моляра. При адентии
второго и третьего моляров большое нёбное отверстие определяют
на расстоянии 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого нёба.
Нёбную анестезию производят при широко открытом рте и с
запрокинутой головой. Шприц располагают на противоположной
стороне от места вкола. Иглу продвигают до кости, проводят
аспирационную пробу, после чего вводят 0,3-0,5 мл раствора
анестетика. Анестезия наступает спустя 3-5 мин после инъекции,
распространяясь на слизистую оболочку нёба от средней линии до
гребня альвеолярного отростка, спереди - до уровня середины
клыка. Иногда эта область становится бледной.

23
Носонёбная (резцовая) анестезия
Носонёбный нерв проходит в передний отдел нёба через
резцовый канал. Отверстие резцового канала расположено по
средней линии нёба между центральными резцами, в 7-8 мм от
десневого края. Кпереди от устья канала слизистая оболочка
твердого нёба образует резцовый сосочек, который служит
ориентиром при анестезии носонёбного нерва. Существуют два
способа его обезболивания - внутриротовой и внутриносовой
(внеротовой).
• Внутриротовой способ. При широко открытом рте иглу
вкалывают в область резцового сосочка, т.е. немного кпереди от
устья резцового канала. Поскольку укол болезненный, слизистую
оболочку предварительно следует обработать 1-2% раствором
тетракаина (дикаина) или струей 10% аэрозоля лидокаина.
Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3-0,5 мл раствора
анестетика, который блокирует нерв в канале. Хороший
анестетический эффект достигается при введении иглы в канал на
глубину 0,5-0,75 см. Введение иглы в канал может быть затруднено
при сочетанных деформациях челюстей (нижней макрогнатии или
прогнатии, верхней микрогнатии или ретрогнатии). Анестезия
слизистой оболочки нёба в области четырех верхних резцов
наступает в течение 5 мин.
• Внутриносовой способ. Обезболивание достигается
двусторонней инъекцией анестетика у основания перегородки носа
или аппликацией тампонами, смоченными 3-5% раствором
тетракаина с эпинефрином (дикаина с адреналином) и введенными
на несколько минут в носовые ходы.

Мандибулярная анестезия
Блокирование нижнего альвеолярного и язычного нервов у
нижнечелюстного отверстия можно выполнить внутри- и
внеротовым способами. Внутриротовое блокирование можно
проводить пальпаторно и аподактильно.
• Внутриротовой способ.
- Пальпаторный метод. С помощью указательного пальца
определяют передний край ветви нижней челюсти. Кнутри от него
нащупывают позадимолярную ямку, а за ней - костный

24
гребень (crista temporalis).Иглу вкалывают при широко раскрытом
рте пациента кнутри от височного гребня, на 0,5-1 см выше
жевательных поверхностей нижних моляров. Шприц кладут на
премоляры противоположной стороны, а при отсутствии зубов - на
угол рта. Иглу продвигают до соприкосновения с костью,
поворачивают параллельно альвеолярному отростку и дальше
проводят вдоль внутренней поверхности ветви на глубину 2 см,
куда и вводят раствор анестетика. Следует учесть, что анестезия
языка наступает раньше, чем блокируется альвеолярный нерв, что
связано с одновременным выключением болевой чувствительности
язычного нерва, лежащего на несколько миллиметров кпереди от
нижнего альвеолярного нерва. Зона анестезии включает зубы,
костную ткань альвеолярного отростка, а также покрывающие его
мягкие ткани с наружной (губной и щечной) стороны на
протяжении от последнего зуба до средней линии. При
выключении язычного нерва обезболиваются слизистая оболочка
дна полости рта и передние две трети языка. Для более полного
обезболивания необходимо блокировать щечный нерв,
иннервирующий слизистую оболочку на альвеолярном отростке с
наружной стороны от середины второго премоляра до середины
второго моляра. Для этого раствор новокаина вводят в переходную
складку преддверия рта в область удаляемого зуба.
- Аподактильный метод обезболивания на нижней челюсти
не требует предварительного прощупывания пальцем переднего
края ветви челюсти. Иглу стараются ввести в крыловидно-
челюстное пространство через треугольник, образованный ветвью
нижней челюсти и крыловидно-челюстной складкой,
расположенной между крючком крыловидного отростка и язычной
поверхностью заднего отдела альвеолярного отростка нижней
челюсти. Поместив шприц с раствором анестетика в
противоположный угол широко раскрытого рта больного, иглу
вкалывают в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на
середине расстояния между жевательными поверхностями верхних
и нижних моляров. Продвинув иглу на глубину 1,5-2 см, достигают
кости. Если на такой глубине кость не прощупывается, шприц
необходимо отвести еще больше, оттянув противоположный угол
рта. Достигнув иглой кости, вводят обезболивающий раствор. При

25
широкой крыловидно-челюстной складке вкол иглы производят по
ее середине. Если складка очень узкая и близко примыкает к
слизистой оболочке щеки, иглу вкалывают в медиальный край
складки.
• Внеротовой способ применяют при ограничении
открывания рта в случаях, когда локализация и характер
патологического процесса не дают возможности использовать
внутриротовой метод. Пациент слегка запрокидывает голову и
поворачивает в противоположную от врача сторону. Вкол иглы
производят в поднижнечелюстную область, отступив 1,5-2 см
спереди от угла нижней челюсти до кости, сопровождая
продвижение иглы введением раствора анестетика. Затем иглу
продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти
параллельно ее заднему краю, чувствуя кость, на глубину 4-5 см и
вводят раствор анестетика.
• Подскуловой способ по Берше-Дубову. Вкол
инъекционной иглы производят под скуловой дугой, отступив на 2
см кпереди от козелка уха, перпендикулярно поверхности кожи.
Предпосылая раствор анестетика, продвигают иглу через вырезку
нижней челюсти на глубину 2,0-2,5 см и вводят раствор. Блокада
двигательных волокон третьей ветви тройничного нерва ослабляет
воспалительную контрактуру жевательных мышц и позволяет
больному шире открыть рот, т.е. обеспечивает возможность
проведения оперативных вмешательств в полости рта, а если
необходимо - выполнения проводниковой анестезии
внутриротовым способом. По модификации М.Д. Дубова,
инъекционную иглу продвигают глубже на 3-3,5 см от поверхности
кожи и вводят раствор анестетика, который проникает на
внутреннюю поверхность латеральной крыловидной мышцы, где
располагаются нижний альвеолярный и язычный нервы. Эффект
анестезии по М.Д. Дубову - снижение воспалительной контрактуры
жевательных мышц (улучшение открывания рта) и анестезия
тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и язычным
нервами.

26
Торусальная анестезия (метод Вейсбрема М.М.)
На внутренней поверхности основания венечного отростка
нижней челюсти находится небольшое костное возвышение,
которое расположено немного выше и кпереди от язычка нижней
челюсти. Немного ниже и кнутри от этого возвышения
расположены три нерва: нижний альвеолярный, язычный и
щечный. Торусальную анестезию проводят при максимально
открытом рте. Точка вкола иглы находится на пересечении двух
линий: горизонтальной - на 0,5 см ниже и параллельно
жевательной поверхности верхнего третьего (иногда второго)
моляра и вертикальной, проходящей через нечетко выраженную
борозду, которая находится между крылонижнечелюстной
складкой и щекой; это место проецируется на нижнечелюстное
возвышение.

Обезболивание нижнего альвеолярного и язычного нервов по П.М.


Егорову
В связи с неодинаковым анатомическим строением
крыловидно-челюстного пространства П.М. Егоров рекомендует
вводить раствор анестетика между крыловидными и височной
мышцами. Вкол иглы производят на 1,5 см ниже и латеральнее
крючка крыловидного отростка клиновидной кости. Иглу
продвигают к внутренней поверхности ветви нижней челюсти,
впрыскивая по пути 2-5 мл анестезирующего раствора. Анестезия
нижнеальвеолярного, язычного и частично щечного нервов
наступает через 2-5 мин. Обезболивание по Егорову проводят и при
ограниченном открывании рта.
При этом виде обезболивания голова пациента должна быть
запрокинута и повернута в сторону, противоположную той, где
выполняют операцию. Вкол иглы производят по нижнему краю
челюсти на расстоянии 1,5-2 см кпереди от угла рта. Иглу
продвигают примерно на 4 см параллельно заднему краю ветви
нижней челюсти. Проекция нижнечелюстного отверстия находится
на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной
раковины до места прикрепления переднего края жевательной
мышцы к нижнему краю челюсти.

27
Для анестезии внеротовым методом задний край ветви
фиксируют указательным пальцем, а большим - упираются в
нижний край челюсти кпереди от угла рта. Иглу длиной не менее 5-
7 см вводят параллельно заднему краю ветви. Анестетик в
количестве 2 мл вводят, продвинув иглу (лучше без шприца) на
глубину 4-5 см, все время сохраняя контакт с костью. Если есть
необходимость обезболить и язычный нерв, иглу продвигают
глубже еще на 1 см. Время наступления анестезии и ее
продолжительность такие же, как и при внутриротовом способе.
Обезболивание в области подбородочного нерва
Подбородочное отверстие находится на уровне проекции
верхушки корня нижнего второго премоляра и на 12 мм выше
основания тела нижней челюсти. Другими ориентирами могут
служить передний край жевательной мышцы и средняя линия
подбородка (посередине этого расстояния проецируется
ментальное отверстие). Устье подбородочного канала открывается
кзади, кверху и кнаружи.
• Внутриротовой способ. При сжатых челюстях щеку
отводят кнаружи, иглу вводят на глубину 0,75-1 см на уровне
середины коронки первого нижнего моляра, отступая несколько
миллиметров от переходной складки. Концом иглы находят
ментальное отверстие, о попадании в которое судят по внезапному
проваливанию иглы и появлению боли в области нижней губы.
Введя иглу в канал на глубину 3-5 мм, выпускают раствор
анестетика. Обезболивание наступает через 5 мин в области малых
коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка этой
области, нижней губы и мягких тканей подбородка.
• Внеротовой способ. Сначала на коже определяют
проекцию ментального отверстия. Плотно прижимают пальцем
мягкие ткани. Иглу вводят на глубину 0,5 см кзади от
предполагаемого расположения отверстия канала. По мере ее
продвижения вводят до 0,5-1 мл раствора анестетика. Проникнув в
канал, иглу продвигают еще на 0,5 см и вводят анестезирующий
раствор. Область и сроки наступления обезболивания те же, как и
при внутриротовом способе. Учитывая наличие нервных
анастомозов с противоположной стороны, необходимо
дополнительно ввести раствор анестетика в переходную складку по

28
средней линии, а для блокады язычного нерва - под слизистую
оболочку с язычной стороны во фронтальном отделе.

Блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия


Иглу вкалывают под скуловую дугу на 2-2,5 см кпереди от
козелка уха строго во фронтальном направлении. При
продвижении на глубину 4-5 см ее конец упирается в наружную
пластинку крыловидного отростка основной кости. Отметив это
расстояние на игле, ее чуть извлекают и, направляя кзади на 1 см,
вводят на ту же глубину и впрыскивают анестетик.

Блокада нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу


Пациент располагается в горизонтальном или
полугоризонтальном положении. При широко открытом рте
обрабатывают слизистую оболочку в крыловидно-челюстном
углублении (в месте предполагаемого вкола), вначале высушив ее, а
затем обезболив с помощью аппликационной анестезии. Наносить
анестетик следует точечно, устранив через 2-3 мин его остатки.
Перед прокалыванием слизистой оболочки пациент делает
глубокий вдох и задерживает дыхание.
Шприц берут в правую руку и располагают его в углу рта,
противоположному месту инъекции. Для этого отводят слизистую
оболочку щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки,
помещенным в рот. Иглу направляют в крыловидно-челюстное
пространство медиальнее сухожилия височной мышцы, в то место,
где предварительно была проведена аппликационная анестезия, и
медленно продвигают ее до упора в кость - латеральный отдел
мыщелкового отростка, за которым расположен кончик
указательного пальца левой руки. Если контакта с костью не
произошло, иглу медленно выводят до поверхности слизистой
оболочки и вновь повторяют ее продвижение в том же
направлении. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25
мм. Отводя иглу на 1 мм назад, проводят аспирационную пробу.
При отрицательном результате аспирационной пробы медленно
вводят 1,7-2 мл анестезирующего раствора, после чего иглу
медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в
течение 2-3 мин для того, чтобы анестетик пропитал окружающие

29
ткани. Анестезирующий эффект наступает через 8-10 мин, при этом
блокируются язычный и часто щечный нервы.
В связи с определенной токсичностью при использовании
местных анестетиков необходимо учитывать индивидуальную
максимальную дозу применяемых препаратов. Обычно ее
определяют в соответствии с массой тела пациента. Следует
проявлять осторожность у пациентов с избыточной массой тела,
людей пожилого и старческого возраста, беременных и при
наличии сопутствующей патологии. А.Ф. Безяев и соавт. (2002)
рекомендуют при использовании анестетиков ориентироваться на
следующие максимально рекомендуемые дозы (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Рекомендуемые дозы анестетиков


Анестетик Максимальная рекомендуемая доза с
вазоконстриктором, мг/кг массы тела
Прокаин (новокаин) 14
Лидокаин 4,4-7
Мепивакаин 4,4-6,6
Прилокаин 6
Артикаин 7 (5 - детям)
Этидокаин 8
Бупивакаин 1,3

Потенцированная анестезия
Потенцирование - усиление фармакологического действия
анестетика другими веществами, более значительное, чем
суммирование раздельного воздействия этих препаратов.
Нейролептаналгезия (нейролептики + аналгезия) - метод
обезболивания, основанный на сочетании нейролептических
средств и наркотических анальгетиков. Нейролептические средства
– лекарственные вещества, оказывающие тормозящее влияние на
функции центральной нервной системы, не нарушая при этом
сознания, способные устранять бред, галлюцинации и некоторые
другие симптомы психозов. К нейролептикам относятся следующие
препараты: хлорпромазин (аминазин), этапиразин, галоперидол,
дроперидол и др. К наркотическим анальгетикам - омнопон,
кодеин, морфин, тримеперидин (промедол), фентанил и др.

30
Атаралгезия (атарактики-транквилизаторы + анальгетические
вещества) - состояние угнетения сознания и болевой
чувствительности, вызванное сочетанием действия
аналгезирующих средств и транквилизаторов. Транквилизаторы, в
отличие от нейролептических средств, не оказывают выраженного
антипсихотропного эффекта. К транквилизаторам относятся
следующие препараты: хлордиазепоксид (элениум), диазепам
(реланиум, сибазон, седуксен), феназепам, мезепам, мепробамат,
триоксазин, тофизопам (грандаксин) и др.

2.4. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Наиболее травматичные оперативные вмешательства


(вскрытие флегмон, обработку огнестрельных ран, резекцию
челюстей, остеосинтез, удаление опухолей и опухолеподобных
образований челюстей и мягких тканей, пластические и
реконструктивные операции и др.) целесообразно проводить под
общим обезболиванием. Общее обезболивание - наиболее сложный
процесс, требующий специальной аппаратуры, медикаментозной
оснащенности и квалифицированной подготовки персонала.
Различают следующие виды общего обезболивания:
• ингаляционное (эндотрахеальное) - наркотическое средство
попадает в организм человека через трубку, введенную в трахею;
• неингаляционное (внутримышечное, внутривенное) -
наркотическое средство вводят в организм не через дыхательные
пути;
• комбинированное - одновременно или последовательно
используют несколько способов введения наркотических средств в
организм.
Абсолютных противопоказаний к проведению современных
видов наркоза нет.
Относительными противопоказаниями являются: острые
респираторные заболевания верхних дыхательных путей, острые
бронхиты, пневмонии, тяжелая форма бронхиальной астмы,
инфекционные заболевания, инфаркт миокарда, сердечно-
сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые

31
заболевания печени и почек, острые заболевания желез внутренней
секреции, выраженная анемия, полный желудок, алкогольное или
наркотическое опьянение и др.
Наиболее частым видом общего обезболивания, которое
используется у челюстно-лицевых больных, служит
эндотрахеальный наркоз, который отличается хорошей
управляемостью и позволяет эффективно поддерживать
необходимую концентрацию анестетика.
Пути и способы интубации трахеи зависят не только от
характера и области оперативного вмешательства, но и
определяются теми изменениями в челюстно-лицевой области,
которые вызваны патологическим процессом либо возникли в
результате дефектов и деформаций лица и смежных областей.
Интубацию трахеи можно проводить через рот (под
контролем прямой ларингоскопии), через нос (под контролем
прямой ларингоскопии или вслепую) и через предварительно
наложенную трахеостому. Для того чтобы выполнить интубацию
трахеи через рот или нос, необходимы нормальная подвижность в
шейном отделе позвоночника, полный объем движений нижней
челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, отсутствие
патологических изменений в полости ротоглотки или носоглотки и
гортани, проходимость носовых ходов.
Интубацию трахеи через рот или нос обычно выполняют
после вводного наркоза - начальной стадии наркоза,
характеризующейся неполным развитием его признаков. Голову
лежачего больного (пострадавшего) запрокидывают немного назад.
Клинком ларингоскопа, введенным в полость рта, оттесняют
кпереди корень языка и отводят надгортанник. В поле зрения
становится видна голосовая щель, куда вводят интубационную
трубку. При отсутствии визуальных возможностей для интубации
трахеи ее проводят вслепую или через трахеостому.

32
ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

3.1. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

В челюстно-лицевой хирургии и хирургической стомато-


логии применяют разнообразный материал для швов. В настоящее
время предпочтение отдают атравматическим иглам с различными
вариантами кончика иглы. Отсутствие ушка у иглы исключает
травмирование тканей и делает шов более тонким и красивым.
Используют рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити.
• В зависимости от клинической ситуации могут применяться
рассасывающиеся нити: обычный или хромированный кетгут, ви-
крил, антибактериальная нить викрил плюс с покрытием, ПГА
(нить синтетическая полигликолидная), моносорб (мононить
полидиоксаноновая); ПДС и ПДС II - монофиламентная нить
(полидиоксанон), дексон, петкрил, хирлак, прогут (простой и
хромированный), монокрил.
• Нерассасывающийся шовный материал: шелк, лавсан (нить
полиэфирная), фторэст, капрон, капроновая нить с покрытием
фторлин, этилон, нейлон, нуролон, дермалон, мерсилен, этибонд
(полиэфир), пролен (полипропилен), фторлон, дуракар, линекс,
сутура, прокар, хирафлон (тефлон), хирален (полипропилен), тер-
валон, орсилон (капрон плетеный); мононить поливинилиден-
фторидная; мононить поликапроамидная; антимикробная нить
капрогент; фторэкс (нить полиэфирная с покрытием).
Размер (толщина и диаметр нити) шовного материала
кодируется нулями: 1-0, 2-0, 3-0, 4-0, 5-0, 6-0, 7-0. Нить
наибольшего диаметра обозначается как 1-0. От толщины нити
зависит ее прочность. При хирургических вмешательствах в
полости рта чаще используется шовный материал 3-0 или 4-0,
обладающий достаточной прочностью и не вызывающий
прорезывания тканей с ослаблением фиксации краев раны.

33
3.2. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ

Для получения хороших результатов при выполнении


иссечений патологических образований в челюстно-лицевой
области необходимо соответствующее планирование
вмешательства. Все разрезы, особенно на лице, необходимо
проводить так, чтобы длинная ось разреза приходилась на одну из
линий Ларгенганса.
Хирургическая техника выполнения отдельных этапов
оперативных действий представлена на рис. 3.1-3.13.

Рис. 3.1. Способ удержания иглодержателя в руке

Рис. 3.2. Положение иглы в иглодержателе:


а - правильное, б – неправильное

34
Рис. 3.4. Техника наложения шва на кожу

Рис. 3.5. Наложение П-образного (матрацного) шва

35
Рис. 3.6. Наложение узловатого шва

Рис. 3.7. Наложение интрадермального шва

Рис. 3.8. Правильное положение пинцета в руке:


а- правильное, б – неправильное

36
Рис. 3.9. Положение скальпеля в руке хирурга: а - в позиции столового
ножа; б - в позиции писчего пера; в - в позиции смычка

Рис. 3.10. Техника рассечения кожи и подкожной клетчатки (а, б, в)

37
Рис. 3.11. Техника перевязки сосуда с прошиванием

38
Рис. 3.12. Техника перевязки сосудов в ране (а, б, в)

39
Рис. 3.13. Наложение швов на кожу: а - правильное; б - неправильное

40
ЧАСТЬ II.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА
ГОЛОВЫ И ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ШЕИ.
ГЛАВА 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ
И ПОЛОСТИ РТА

4.1. ОБЛАСТЬ РТА


Границы области рта на лице образуют трапецию, ее
стороны образованы: сверху - горизонтальной линией,
проведенной через основание перегородки носа; снизу -
горизонтальной линией, проведенной по надподбородочной
складке; с боков - носогубными складками. Область рта формируют
верхняя и нижняя губы, между которыми находится ротовая щель,
или ротовое отверстие.
Границы губ. Верхняя губа своей верхней границей
соприкасается с основанием перегородки носа и носогубной
бороздой. Нижняя губа отделяется от подбородка подбородочно-
губной бороздой. У пожилых людей от угла рта книзу в виде
продолжения носогубной складки прослеживается губно-краевая
борозда, отделяющая нижнюю губу от щеки.
Верхняя и нижняя губы соединены в углах рта спайками
(комиссурами).
На наружной поверхности верхней губы находятся желобок,
ограниченный по краям валиками, срединный бугорок на красной
кайме и контурная линия по границе между красной каймой и
кожей.
Внешняя форма губ зависит от их размеров, формы красной
каймы, формы угла рта, выраженности и размеров желобка (у
верхней губы). Верхняя губа обычно выдвинута вперед и
прикрывает нижнюю, содержит более сложные контуры по
сравнению с нижней (рис. 4.1).
В среднем губы бывают следующих размеров (по
Евдокимову А.И., Васильеву Г.А., 1959):
• длина верхней губы (по горизонтали) - 7-8 см;
• ширина верхней губы (расстояние от свободного края
красной каймы до основания носа) - 2-2,5 см;
• длина нижней губы (по горизонтали) - 5-7 см;

41
Рис. 4.1. Разновидности форм губ (из: Кирпатовский И.Д., Бочаров В.Я.,
1974): а - тонкие; б - толстые; в – вздутые

• ширина нижней губы (от свободного края губы до


нижнего свода преддверия рта) - 2-2,5 см;
• расстояние между углами рта при сомкнутых губах –
6-7 см.

В зависимости от типа и индивидуальных особенностей


лица размеры могут колебаться как в сторону увеличения, так и в
сторону уменьшения. У мужчин размеры губ немного больше, чем у
женщин.
При спокойном состоянии рта и его неполном открывании
губы прикрывают коронки передних зубов. Положение углов рта
соответствует линии, проходящей вертикально вниз от зрачка глаза.
Значительное увеличение губ носит
название macrocheylia, сильное уменьшение - microcheylia,
выпяченные губы - procheylia, прямые губы - ortoheylia, запавшие
губы - epistocheylia.
Поверхность губы делится на три части: кожную,
переходную и слизистую.

42
• Кожа губ немного уплотнена, выстлана многослойным
плоским ороговевающим эпителием, содержит протоки сальных и
потовых желез, волосяные фолликулы. Подкожная жировая
клетчатка выражена умеренно.
• Переходная часть, или красная кайма, содержит две
зоны: наружную - гладкую и внутреннюю - сосочковую. В
наружной зоне многослойный ороговевающий эпителий
становится тоньше, исчезают волосяные фолликулы и потовые
железы, но сохраняются сальные (на верхней губе и в углах рта).
Внутренняя зона покрыта высоким, лишенным рогового слоя
эпителием; сальные и потовые железы отсутствуют. Под
эпидермисом переходной части губ расположены многочисленные,
хорошо кровоснабжаемые соединительнотканные сосочки. Кровь,
находящаяся в капиллярах сосочков, придает этому отделу губы
красный цвет. На верхней губе переходная часть отграничена от
кожи линией, которая носит название «дуга Купидона». У
новорожденных внутренняя зона покрыта многочисленными
сосочками.
• Слизистая часть губ обращена в сторону преддверия
полости рта, выстлана многослойным плоским неороговевающим
эпителием и содержит слюнные губные железы. У грудных детей
слизистая оболочка очень тонкая, подвижная, ее складки и уздечки
выражены отчетливо. Под слизистым слоем расположена хорошо
выраженная подслизистая основа, благодаря чему слизистая
оболочка подвижна. Это ее свойство позволяет легко
отсепаровывать и перемещать слизистую оболочку. В подслизистой
основе расположено большое количество слизистых желез. Их
выводные протоки могут закупориваться, что приводит к
образованию ретенционных слизистых кист (рис. 4.2). Мышечный
слой губ образован круговой мышцей рта, которая состоит из двух
частей - губной и краевой (лицевой). Губная часть находится в
пределах красной каймы, а краевая - в зоне губ, покрытой кожей.
Губная часть сформирована циркулярно расположенными
волокнами, образующими сфинктер ротового отверстия, лицевая -
переплетением круговых волокон и мышечных пучков, идущих от
ротового отверстия к местам фиксации на костях лицевого отдела
черепа.
К мышцам, определяющим положение и форму губ,
относятся парные мимические мышцы: мышца, поднимающая
верхнюю губу и крыло носа; мышца, поднимающая угол рта; малая
скуловая мышца; большая скуловая мышца; мышца, опускающая
нижнюю губу; мышца, опускающая угол рта; подбородочная
мышца; мышца смеха; резцовые мышцы (верхняя и нижняя);
щечная мышца. Сложное переплетение мышечных пучков разных

43
мышц, особенно в области углов рта, способствует разнообразным
и тонким мимическим движениям губ, которые трудно
восстанавливаются при повреждениях в области рта (рис. 4.3).
Через межмышечные промежутки подслизистая оболочка
основы губ сообщается с подкожной жировой клетчаткой рта и
соседних областей.
Кровоснабжение губ достаточно развитое, вследствие чего
их повреждения сопровождаются обильными кровотечениями.
Основными сосудами являются парные верхняя и нижняя губные
артерии, отходящие от лицевой артерии. Они расположены вдоль
свободного края губ, в подслизистой основе. Левые и правые
губные артерии, анастомозируя с такими же артериями

Рис. 4.2. Анатомия рельефа области рта (из: Кирпатовский И.Д., Бочаров
В.Я., 1974): 1 - малая скуловая мышца; 2 - губной желобок; 3 - круговая
мышца рта; 4 - бугорок верхней губы; 5 - ротовая щель; 6 - мышца,
опускающая угол рта; 7 - мышца, опускающая нижнюю губу; 8 -
подбородочная мышца; 9 - подбородочная ямка; 10 - подбородочный
бугорок; 11 - подбородок; 12 - подбородочно-губная борозда; 13 - нижняя
губа; 14 - угол рта; 15 - верхняя губа; 16 - мышца, поднимающая угол рта;
17 - большая скуловая мышца; 18 - носогубная борозда; 19 - мышца,
поднимающая верхнюю губу

противоположной стороны, образуют вокруг ротового отверстия


околоротовой артериальный круг. Дополнительными источниками
кровоснабжения являются также ветви подглазничной артерии (из
верхнечелюстной), подбородочной артерии (из нижней
альвеолярной) и поперечной артерии лица (из поверхностной
височной). Рядом с артериями расположены вены, которые в

44
области углов рта сливаются между собой и впадают в парную
лицевую вену.
Лимфоотток происходит в поднижнечелюстные,
подбородочные, щечные, околоушные, поверхностные и глубокие
шейные лимфатические узлы.
Иннервация чувствительная осуществляется верхними
губными нервами (из подглазничного нерва), нижними губными
нервами (из подбородочного нерва), двигательная - щечными и
краевой ветвями лицевого нерва.

Рис. 4.3. Мышцы ротовой щели (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - мышца,
опускающая перегородку носа; 2 - мышца смеха; 3 - щечная мышца; 4 -
мышца, опускающая нижнюю губу; 5 - мышца, опускающая угол рта; 6 -
поперечная мышца подбородка; 7 - подбородочная мышца; 8 - подкожная
мышца шеи; 9 - мышца, поднимающая угол рта; 10 - большая скуловая
мышца; 11 - малая скуловая мышца; 12 - мышца, поднимающая верхнюю
губу; 13 - мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа

4.2. ПОЛОСТЬ РТА


В закрытом состоянии полость рта делится альвеолярными
отростками челюстей и зубами на передний отдел - преддверие
полости рта и задний - собственно полость рта (рис. 4.4).

45
• Преддверие полости рта ограничено спереди и с боков
губами и щеками, а сзади - альвеолярными отростками челюстей и
зубами. Сверху и снизу в преддверии выделяют своды - верхний и
нижний, ограниченные слизистой оболочкой (переходной
складкой), переходящей с щек и губ на десны. Слизистая оболочка
губ в боковых отделах преддверия рта переходит в слизистую
оболочку щек. По срединной линии губ в сагиттальной плоскости
расположены складки, образованные слизистой оболочкой, -
уздечки.

Рис. 4.4. Преддверие и полость рта (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 -


твердое нёбо; 2 - перегородка носа; 3 - глоточное отверстие слуховой
трубы; 4 - трубный валик; 5 - глоточная миндалина; 6 - мягкое нёбо; 7 -
слепое отверстие языка; 8 - нёбный язычок; 9 - щитоязычный проток; 10 -
глотка; 11 - надгортанник; 12 - перстневидный хрящ; 13 - пищевод; 14 -
гортань; 15 - щитовидный хрящ; 16 - средняя щитоподъязычная связка; 17
- подъязычно-надгортанная связка; 18 - тело подъязычной кости; 19 -
челюстно-подъязычная мышца; 20 - подбородочно-подъязычная мышца;
21 - нижняя челюсть; 22 - подборо-дочно-язычная мышца; 23 - нижняя
губа; 24 - ротовая щель; 25 - верхняя губа; 26 - передняя язычная железа; 27
- поперечная мышца языка; 28 - верхняя продольная мышца языка; 29 -
нижняя продольная мышца языка; 30 - слизистая оболочка языка

46
• Объем преддверия может быть увеличен за счет
растяжимости передней и боковых стенок. Сообщение с
собственно полостью рта происходит через межзубные промежутки
и щелевидные пространства позади третьих моляров.
• В преддверии полости рта, на слизистой оболочке щеки,
на уровне первого-второго верхних моляров, открываются
выводные протоки околоушных слюнных желез.
• Собственно полость рта. При сомкнутых челюстях
собственно полость рта - щелевидное пространство,
расположенное между спинкой языка и сводом нёба. Собственно
полость рта имеет следующие границы: спереди и с боков -
внутреннюю поверхность зубов и альвеолярных отростков
челюстей; сверху - твердое и мягкое нёбо; снизу - дно полости рта.
Переднебоковая стенка образована альвеолярными
отростками челюстей и зубами. На альвеолярных отростках верхней
и нижней челюстей расположены ячейки зубов, которые вдаются в
полость рта в виде валиков. Слизистая оболочка, покрывающая
альвеолярные отростки, плотно сращена с надкостницей, образует
альвеолярную, или прикрепленную, десну. Слизистая оболочка,
заполняющая пространство между зубами и охватывающая шейки
зубов, называется свободной десной. Позади третьих моляров
расположена складка слизистой оболочки, соответствующая
клиновидно-нижнечелюстной связке (lig.
sphenomandibulare), служащая ориентиром для проведения
проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва.
Верхняя стенка образована твердым и мягким нёбом (рис.
4.5, 4.6). Костную основу твердого нёба составляют нёбные
отростки верхней челюсти и горизонтальные пластинки парной
нёбной кости. Верхняя стенка вогнута в передне-заднем и боковых
направлениях. Степень вогнутости зависит от высоты
альвеолярного отростка. У людей долихоморфного типа
телосложения свод нёба высокий, а у лиц брахиморфного
телосложения - более плоский, у новорожденных нёбо плоское.
Свод нёба формируется по мере развития верхней челюсти, ее
альвеолярного отростка и роста зубов. В пожилом и старческом
возрасте при потере зубов происходят регресс альвеолярного
отростка и уплощение свода твердого нёба.
✧ У новорожденных нёбные отростки верхней челюсти
соединены между собой прослойкой соединительной ткани. С
возрастом прослойка соединительной ткани уменьшается. К 35-45
годам костное сращение шва нёба заканчивается

47
Рис. 4.5. Различия в форме нёба (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л.,
1999): а - высокий свод нёба; б - узкое и длинное нёбо; в- плоский свод
нёба; г - широкое и короткое нёбо

48
Рис. 4.6. Топография полости рта на горизонтальном срезе (из:
Синельников Р.Д., 1967): 1 - десневой сосочек; 2 - поперечные нёбные
складки; 3 - шов нёба; 4 - нёбные отверстия; 5 - нёбные железы; 6 - нёбно-
язычная дужка; 7 - нёбная миндалина; 8 - нёбно-глоточная дужка; 9 -
нижняя челюсть; 10 - верхний констриктор глотки; 11 - нёбный язычок; 12
- наружная сонная артерия; 13 - околоушная слюнная железа; 14 -
блуждающий нерв; 15 - глоточная миндалина; 16 - длинная мышца
головы; 17 - I шейный позвонок; 18 - длинная мышца шеи; 19 - зуб I
шейного позвонка; 20 - спинной мозг; 21 - предпо-звоночная пластинка
фасций шеи (предпозвоночная фасция); 22 - позвоночная артерия; 23 -
длинные мышцы головы; 24 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 25
- двубрюшная мышца; 26 - внутренняя яремная вена; 27 - внутренняя
сонная артерия; 28 - шилоподъязычная мышца; 29 - шиловидный
отросток; 30 - шилоязычная мышца; 31 - шилоглоточная мышца; 32 -
медиальная крыловидная мышца; 33 - жевательная мышца; 34 - проток
околоушной железы; 35 - щечная мышца; 36 - преддверие полости рта; 37
- круговая мышца рта; 38 - твердое нёбо

49
и место соединения отростков приобретает определенный рельеф:
вогнутый, гладкий или выпуклый. При выпуклой форме шва
посередине нёба заметен выступ - нёбный валик. В некоторых
случаях валик может располагаться справа или слева от срединной
линии. Наличие выраженного нёбного валика затрудняет
протезирование верхней челюсти. При недоразвитости нёбных
отростков между ними остается диастаз, характерный для
врожденного порока («волчьей пасти»).
✧ Нёбные отростки верхней челюсти срастаются с
горизонтальными пластинками нёбных костей, образуя
поперечный костный шов.
✧ Слизистая оболочка твердого нёба бывает различной
толщины. В латеральных отделах она более толстая, истончается к
срединной линии. В некоторых случаях по срединной линии
заметен продольный тяж, соответствующий шву нёбных отростков.
В области нёбного шва и на участках нёба, прилежащих к зубам,
подслизистый слой отсутствует, а слизистая оболочка
непосредственно сращена с надкостницей. В передних отделах, в
подслизистом слое, находится жировая ткань, а в задних -
скопления слизистых желез.
✧ На слизистой оболочке твердого нёба расположен ряд
возвышений. У переднего конца продольного шва, вблизи
центральных резцов, хорошо виден резцовый сосочек, который
соответствует резцовой ямке. В нее открываются резцовые каналы,
в которых проходят носонёбные нервы. В резцовую ямку проводят
местную анестезию для обезболивания переднего отдела нёба.
✧ В передней трети твердого нёба в стороны от шва идут
поперечные нёбные складки в количестве 2-6, чаще 3-4. У детей
поперечные нёбные складки выражены хорошо, у взрослых -
сглажены, а у стариков вообще могут исчезать. На уровне верхних
третьих моляров на расстоянии 1-1,5 см кнутри от десневого края
расположены большие нёбные отверстия, через которые проходят
большие нёбные артерии, вены и нервы. Кзади от больших
отверстий находятся малые нёбные отверстия большого нёбного
канала, через которые на нёбо выходят малые нёбные кровеносные
сосуды и нервы. У некоторых людей происходит смещение
проекции большого нёбного отверстия на уровень первого или
второго моляра, что важно учитывать при проведении местного
обезболивания и хирургических вмешательств.
✧ Сзади твердое нёбо переходит в мягкое, которое в
спокойном состоянии свободно свисает вниз и кзади, соприкасаясь

50
свободным краем с корнем языка и составляя заднюю стенку
полости рта. При сокращении мягкое нёбо приподнимается и
формирует зев, с помощью которого полость рта сообщается с
полостью глотки. У людей брахиморфного типа телосложения
мягкое нёбо уплощено и лежит горизонтально. У лиц
долихоморфного телосложения - опускается вертикально. У
новорожденных мягкое нёбо расположено горизонтально, состоит
из двух половин, срастающихся после рождения.
✧ Мягкое нёбо образовано фиброзной пластинкой -
нёбным апоневрозом и парными мышцами: мышцей,
поднимающей мягкое нёбо; мышцей, напрягающей мягкое нёбо;
язычно-нёбной мышцей; глоточно-нёбной мышцей; мышцей
язычка. Спереди фиброзная пластинка прикрепляется к твердому
нёбу (рис. 4.7). Мягкое нёбо имеет форму неправильного
четырехугольника и покрыто слизистой оболочкой.
✧ В подслизистой основе мягкого нёба расположено
большое количество слизистых желез. На заднем крае содержится
выступ - язычок, по бокам образуются две дужки: передняя -
язычно-нёбная, идет от средней части мягкого нёба к боковой
поверхности заднего отдела языка, задняя - глоточно-нёбная,
направляется к боковой стенке глотки. Между дужками
расположена миндаликовая ямка, нижняя часть которой углублена
и носит название миндаликовой пазухи. В ней расположена нёбная
миндалина.
✧ Кровоснабжение твердого нёба осуществляется
нисходящей нёбной артерией (ветвью верхнечелюстной артерии),
проходящей в крылонёбном канале. От этой артерии к твердому
нёбу идет большая нёбная артерия, которая, проходя вперед вдоль
альвеолярного отростка позади резцов, анастомозирует с
одноименной артерией другой стороны. Источниками
кровоснабжения мягкого нёба являются малые и большая нёбные
артерии, а также восходящая нёбная артерия (из лицевой артерии)
и веточки от артерий стенок полости носа.
✧ Венозный отток осуществляется по одноименным венам
в крыловидное венозное сплетение, вены глотки и лицевую вену.
Кроме того, от переднего отдела твердого нёба венозные сосуды
отводят кровь в крыловидное венозное сплетение и вены
подслизистого сплетения носа через анастомоз с передними венами
носа в области резцового отверстия.
✧ Лимфа от твердого нёба оттекает по сосудам,
расположенным в толще нёбных дужек, в лимфатические узлы

51
боковой стенки глотки и глубокие шейные лимфатические узлы.
Лимфоотток от мягкого нёба происходит в окологлоточные,
заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы.
✧ Иннервация слизистых оболочек твердого и мягкого нёба
осуществляется из второй ветви тройничного нерва, который
проходит через клиновидно-нёбный узел. От второй ветви
тройничного нерва к нёбу отходят нёбные нервы, выходящие из
крыловидно-нёбного канала через малые нёбные отверстия.
Мышца, напрягающая нёбную занавеску, иннервируется
нижнечелюстным нервом (третьей ветвью тройничного нерва),
остальные мышцы мягкого нёба - ветвями глоточного сплетения,
образованного блуждающим, языкоглоточным и шейным
симпатическим нервами.
Нижняя стенка (дно полости рта) образована мягкими
тканями, расположенными между нижней челюстью и
подъязычной костью, а также мышцей диафрагмы рта - челюстно-
подъязычной мышцей (рис. 4.8). По сторонам от срединной линии
выше диафрагмы рта расположена подбородочно-подъязычная
мышца, а также мышцы языка, начинающиеся от подъязычной
кости. Ниже диафрагмы рта залегают передние брюшки
двубрюшных мышц.
✧ В местах перехода слизистой оболочки образуются
несколько складок:
- уздечка языка - вертикальная складка, идущая по нижней
поверхности языка к дну полости рта;
- подъязычные складки - лежат по сторонам от уздечки
вдоль возвышений (валиков), образованных подъязычной
слюнной железой. Здесь открываются мелкие протоки этой
железы. На медиальных концах валиков расположены
подъязычные сосочки, на которых открываются протоки
поднижнечелюстной железы и большие подъязычные
протоки.
✧ Кпереди от слюнных сосочков, вблизи нижней челюсти,
находятся протоки мелких резцовых слюнных железок, которые
расположены позади резцов, под слизистой оболочкой.
✧ Особенность строения слизистой оболочки - наличие
хорошо выраженной подслизистой основы, состоящей из рыхлой
соединительной и жировой тканей. Именно поэтому слизистая
оболочка полости рта легко собирается в складки.

52
Рис. 4.7. Полость рта, железы нёба, мышцы нёба и зева (из: Синельников
Р.Д., 1967): 1 - верхняя губа; 2 - резцовый сосочек; 3 - слизистая оболочка
твердого нёба; 4 - нёбные железы; 5 - проток околоушной железы; 6 -
слизистая оболочка щеки; 7 - щечная мышца; 8 - крыловидно-
нижнечелюстной шов; 9, 22 - нёбно-глоточная мышца; 10 - нёбно-
язычная мышца; 11 - шилоязычная мышца; 12 - мышца нёбного язычка;
13 - верхняя продольная мышца языка; 14 - вертикальная мышца языка; 15
- шов языка; 16 - поперечная мышца языка; 17 - перешеек зева; 18 -
нёбная миндалина; 19 - нёбно-глоточная дужка; 20 - нёбно-язычная
дужка; 21 - нёбно-язычная мышца; 23 - щечно-глоточная часть верхнего
констриктора глотки; 24 - мышца, поднимающая нёбную занавеску; 25 -
сухожилие мышцы, поднимающей нёбную занавеску; 26 - проток
околоушной железы; 27 - большое нёбное отверстие; 28 - большая нёбная
артерия; 29 - поперечные нёбные складки

53
Рис. 4.8. Полость рта (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - уздечка верхней
губы; 2, 10 - десна; 3 - край языка; 4 - передняя язычная железа; 5 -
язычный нерв; 6 - нижняя продольная мышца языка; 7 - уздечка языка; 8 -
подъязычная железа; 9 - поднижнечелюстной проток; 11 - уздечка нижней
губы; 12 - подъязычный сосочек; 13 - дно полости рта; 14 - подъязычная
складка; 15 - нижняя поверхность языка; 16 - спайка губ; 17 - бахромчатая
складка; 18 - спинка языка

54
✧ Под слизистой оболочкой дна полости рта между
подлежащими мышцами и анатомическими структурами
расположен ряд клетчаточных пространств (рис. 4.9, 4.10).
- Боковые клетчаточные пространства с залегающей в них
подъязычной железой ограничены сверху слизистой
оболочкой, переходящей с языка на десну, снизу -
челюстно-подъязычными мышцами, изнутри - языком и
снаружи - нижней челюстью. Эти пространства могут быть
местом локализации нагноительных процессов.
- Подъязычная слюнная железа овоидной или треугольной
формы, имеет дольчатое строение. Приблизительно в 15%
случаев встречается нижний отросток железы,
проникающий через щель в челюстно-подъязычной мышце
в поднижнечелюстной треугольник. Железа покрыта тонкой
фасциальной капсулой.
- Большой подъязычный проток начинается вблизи
внутренней поверхности железы и идет вдоль нее до
подъязычного сосочка. Кроме того, от отдельных долек
подъязычной железы (особенно в ее заднебоковых отделах)
берут начало малые выводные протоки, которые
открываются самостоятельно в полость рта вдоль
подъязычной складки.
- Кровоснабжение железы осуществляется за счет
подъязычной (ветвь язычной) и подподбородочной (ветвь
лицевой) артерий. Венозный отток осуществляется в
подъязычную вену, лимфоотток - в поднижнечелюстные
лимфатические узлы. Иннервация осуществляется под-
нижнечелюстным и подъязычным нервными узлами, а
также симпатическими нервами, идущими в адвентиции
подъязычной артерии от верхнего шейного узла.
- Внутренний межмышечный промежуток непарный,
расположен между двумя подбородочно-язычными
мышцами, заполнен рыхлой жировой клетчаткой.
- Наружные межмышечные промежутки парные,
расположены между подбородочно-язычными и
подъязычно-язычными мышцами.
- Нижний межмышечный промежуток непарный, лежит
между челюстно-подъязычной и передними брюшками
двубрюшных мышц.

55
Рис. 4.9. Фронтальный распил через дно полости рта (из: Золотарева Т.В.,
Топоров Г.Н., 1968): 1 - парное ложе подъязычных слюнных желез; 2 -
непарный межмышечный промежуток между подбородочно-язычными
мышцами; 3 - мышечно-фасциальная щель между передними брюшками
двубрюшных мышц и челюстно-подъязычными мышцами; 4 - парные
межмышечные промежутки между подбородочно-язычными и
подбородочно-подъязычными мышцами; 5 - парные межфасциальные
щели между подкожной мышцей шеи, покрытой поверхностной фасцией,
и второй фасцией шеи, образующей влагалище поднижнечелюстной
железы артерии

56
Рис. 4.10. Железы полости рта (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - твердое
нёбо; 2 - нёбные железы; 3 - мягкое нёбо; 4 - нёбно-язычная дужка; 5 -
нёбная миндалина; 6 - нёбный язычок; 7 - нёбно-глоточная миндалина; 8 -
язычный нерв; 9 - нёбно-язычная мышца; 10 - шилоязычная мышца; 11 -
надгортанник; 12 - подъязычный нерв; 13 - язычная артерия; 14 - под-
нижнечелюстная железа; 15 - подъязычная кость; 16 - подбородочно-
язычная мышца; 17 - челюстно-подъязычная мышца; 18 -
поднижнечелюстной проток; 19 - подкожная мышца шеи; 20 -
подъязычная железа; 21 - подбородочно-подъязычная мышца; 22 -
большой подъязычный проток; 23 - подъязычный сосочек; 24 - малые
подъязычные протоки

57
- Поднижнечелюстные клетчаточные пространства парные,
образованы снаружи внутренней поверхностью нижней
челюсти ниже челюстно-подъязычных мышц, изнутри -
расщеплением второй фасции шеи (собственной фасцией,
глубоким листком собственной фасции шеи). Одна
пластинка фасции выстилает челюстно-подъязычную
мышцу, а вторая идет над поднижнечелюстной слюнной
железой и прикрепляется к основанию нижней челюсти. В
пространстве расположены поднижнечелюстная слюнная
железа, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Может быть
местом нагноения и образования флегмон.

Кровоснабжение дна полости рта осуществляется язычной,


лицевой и верхней щитовидной артериями. Отток крови
происходит в одноименные вены.
Лимфоотток от дна полости рта происходит в глубокие
шейные и подбородочные группы лимфатических узлов.
Иннервация осуществляется язычным, подъязычным,
челюстно-подъязычным (из нижнего альвеолярного) нервами, а
также из лицевого нерва (заднее брюшко двубрюшной мышцы,
шилоязычная мышца).

4.3. ЗУБЫ
Зубная формула
Полный зубной молочный ряд окончательно формируется,
по данным А.Ф. Тура (1955), к 2 годам.
По классификации ВОЗ, полная клиническая формула
молочных зубных рядов выглядит следующим образом:

Полная формула постоянных зубов:

58
Всемирной организацией здравоохранения полная
клиническая формула постоянных зубов описывается в следующем
виде:

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов


представлены в табл. 5.1.

Таблица 4.1. Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов


(по Туру А.Ф., 1955)

Зубы Сроки, мес Сроки, г


молочные зубы постоянные зубы
Центральные резцы:

нижняя челюсть 6-8 5,5-8


верхняя челюсть 8-9 6-10
Боковые резцы:

верхняя челюсть 10-12 9-12,5


нижняя челюсть 9-11 8,5
Клыки:

верхняя челюсть 18-20 9,5-12,5


нижняя челюсть 17-19 9-14
Премоляры первые:

верхняя челюсть - 9,5-12,5


нижняя челюсть - 10-14
Премоляры вторые:

верхняя челюсть - 9,5-15

59
Окончание табл. 4.1

Зубы Сроки, мес Сроки,г


молочные зубы постоянные зубы
нижняя челюсть - 9-14
Моляры первые:

верхняя челюсть 13-15 5-7,5


нижняя челюсть 12-14 5-8
Моляры вторые:

верхняя челюсть 22-24 10-14


нижняя челюсть 21-23 10,5-14,5
Моляр третий:

верхняя челюсть - 18-25


нижняя челюсть - 18-25

Групповые зубные формулы отражают количество зубов в


каждой группе по половине челюстей. У детей с молочными зубами
такая формула выглядит следующим образом:

У взрослых людей она будет следующей:

Групповую формулу иногда записывают с использованием


латинского алфавита (I - резцы, C - клыки, P -
премоляры, M - моляры). В этом случае групповая формула зубов
у взрослых выглядит следующим образом:

60
Групповая формула с латинскими буквами молочных зубов:

В таком случае полная формула зубов для взрослого пациента


выглядит так:

Анатомическая характеристика зубов (рис. 4.11)


Резцы. У верхних центральных резцов коронка
долотообразная, уплощена в вестибулярно-язычном
направлении. Верхний боковой резец также имеет
долотообразную форму, но его коронка уже, чем у
центрального. Нижние центральные резцы самые маленькие
по размеру,

Рис. 4.11. Формы полостей постоянных зубов (из: Михайлов С.С.,


Колесников Л.Л., 1999)

61
коронка вытянута в вертикальном направлении (рис. 4.12).
Коронка нижних боковых резцов похожа на коронку центральных,
только немного больше. На оральной поверхности резцов
расположен бугорок. Все резцы - однокоренные зубы. Корни
имеют округлую форму и суживаются к верхушке. Иногда
встречается удвоение корня на нижних внутренних резцах; в этом
случае у них выделяют губную и язычную части.
Клыки. Отличительная черта этих зубов - наличие
одиночного длинного корня, сдавленного с боков, и мощной
конусообразной коронки, суживающейся к режущему краю (рис.
4.13). На губной поверхности расположен продольный валик, а на
язычной - бугорок. Иногда клыки могут достигать основания
лобного отростка верхней челюсти и подходить к нижнему краю
глазницы, образуя глазные зубы, а на нижних клыках бывает
раздвоение корней на язычную и губную части.
Малые коренные зубы - премоляры. У этих зубов коронка
неправильной призматической формы, на верхней части которой
расположена овальная жевательная поверхность (рис. 4.14).
На жевательной поверхности выделяют щечные и язычный
бугорки. Корни, как правило, одиночные, исключение - первый
верхний пре-

Рис. 4.12. Медиальный нижний резец, правый (из: Михайлов С.С.,


Колесников Л.Л., 1999): а - вестибулярная поверхность; б - медиальная
поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д -
медиодистальный срез; е - режущая поверхность; 1, 2, 3 - формы
поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней третей корня
соответственно

62
Рис. 4.13. Нижний клык, правый (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л.,
1999): а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в -
язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - медиодистальный
срез; е - режущая поверхность; 1, 2, 3 - формы поперечных срезов на
уровне коронки, средней и верхней третей корня соответственно

моляр, у которого корень может быть раздвоенным в различной


степени. На верхней челюсти корни сдавлены в передне-заднем
направлении, а на поверхности расположены продольные
бороздки. На нижней челюсти корни конусообразной формы.
Большие коренные зубы - моляры. Коронки этих зубов
крупные, кубической формы. Размеры зубов уменьшаются от
первого к третьему моляру. Третий моляр носит название зуба
мудрости. Жевательные поверхности на первом и втором молярах
верхней челюсти содержат по четыре бугорка - два щечных и два
язычных. На жевательной поверхности нижнего первого моляра
пять бугорков - три щечных и два язычных, нижний второй моляр
имеет четыре бугорка (рис. 4.15, 4.16).
Корни первых и вторых моляров верхней челюсти тройные,
при этом один из них - язычный, а два - щечные. На нижней
челюсти корни у этих зубов двойные - передний и задний.
Передний корень расположен вертикально, задний сдавлен в
передне-заднем направлении и наклонен кзади. Зубы нижней
челюсти больше, чем верхней.

63
Рис. 4.14. Второй нижний премоляр, правый (из: Михайлов С.С.,
Колесников Л.Л., 1999): а - вестибулярная поверхность; б - медиальная
поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д -
медиодистальный срез; е - режущая поверхность; 1, 2, 3 - формы
поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней третей корня
соответственно

Зубы мудрости - третьи моляры часто недоразвиты, имеют


самую разнообразную форму и положение. По размерам они самые
маленькие из всех моляров. На жевательной поверхности коронки
расположены три бугорка. Корни чаще одиночные, короткие,
конические.
Все зубы, подвергаясь физической нагрузке, стираются в разные
сроки. Кроме того, на это влияет еще и вид прикуса.
Кровоснабжение зубов верхней челюсти осуществляется из
бассейна верхнечелюстной артерии - верхней задней альвеолярной,
верхней передней альвеолярной и подглазничной артериями. Зубы
нижней челюсти кровоснабжаются ветвями нижней альвеолярной
артерии.
Венозный отток совершается по одноименным венам в
крыловидное венозное сплетение от верхней челюсти и в
позадинижнечелюстную вену или крыловидное сплетение - от
нижней.
Иннервируются зубы верхней челюсти ветвями
верхнечелюстного нерва (верхние альвеолярные - к молярам,
средние альвеолярные - к премо-лярам, передние альвеолярные

64
нервы - к резцам и клыкам), нижней челюсти - нижнечелюстным
нервом (нижними альвеолярными ветвями).
Лимфоотток от зубов нижней челюсти происходит в
поднижнече-люстные, околоушные и заглоточные, а от зубов
верхней челюсти - в поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Топография зубов
Зубы расположены в зубных альвеолах, которые находятся
на свободном крае альвеолярного отростка верхней и альвеолярном
крае тела нижней челюсти (рис. 4.17). Зубные альвеолы отделены
друг от друга костными межальвеолярными и межкорневыми
перегородками, которые утолщаются по направлению от резцов к
молярам.
Форма каждой альвеолы соответствует форме находящегося
в ней корня зуба. Наружная стенка альвеолы тоньше внутренней,
особенно в области моляров. Межальвеолярные и межкорневые
перегородки по направлению к дну альвеолы утолщаются. На дне
альвеолы существует отверстие, через которое в канал корня
проходят кровеносные сосуды и нервы из периодонта.

Рис. 4.15. Первый нижний моляр, правый (из: Михайлов С.С.,


Колесников Л.Л., 1999): а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная
поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д -
режущая поверхность; 1, 2, 3 - формы поперечных срезов на уровне
коронки, средней и верхней третей корня соответственно

65
Рис. 4.16. Третий нижний моляр, правый (из: Михайлов С.С.,
Колесников Л.Л., 1999): а - вестибулярная поверхность; б - медиальная
поверхность; в - язычная поверхность; г - медиодистальный срез; д -
жевательная поверхность; 1, 2, 3 - формы поперечных срезов на уровне
коронки, средней и нижней третей корня соответственно

Дно альвеолы верхних зубов находится вблизи нижней


стенки гайморовой пазухи и может выступать в ее просвет.
Корень зуба фиксируется в альвеоле с помощью периодонта
(внутренней надкостницы). Периодонт - плотная соединительная
ткань, основу которой составляют пучки идущих в разных
направлениях коллагеновых волокон. Волокна периодонта с одной
стороны переходят в цемент корня, с другой - в альвеолярную
кость. Между коллагеновыми волокнами расположена рыхлая
соединительная ткань, представленная клеточными элементами
(фибробластами, фиброцитами, гистиоцитами, остеобластами) и
межклеточным веществом, снабженная кровеносными и
лимфатическими сосудами и нервами.
Ширина периодонтальной щели неравномерная и
составляет: на уровне устья альвеолы - 0,23-0,27 мм, у шейки зуба -
0,17-0,19 мм, на уровне средней трети корня - 0,08-0,14 мм, у
верхушки корня - 0,16-0,19 мм, на дне альвеолы - 0,23-0,28 мм. В
верхних отделах альвеолы выделяют три вида пучков коллагеновых
волокон - зубодесневые, зубоальвеолярные и межзубные. В нижних
отделах альвеолы две группы пучков - косые зубоальвеолярные и
верхушечные. Совокупность всех пучков образует сложный
аппарат, который выполняет опорно-удерживающую и
амортизирующую функции.

66
Участок челюсти с альвеолой и зуб с периодонтом образуют
топографо-анатомическую единицу - зубочелюстной сегмент (рис.
4.18). На верхней и нижней челюстях различают резцово-
челюстные, клыково-челюстные, премоляро-челюстные и моляро-
челюстные сегменты.
Зубные альвеолы зубов со стороны вестибулярной и
оральной поверхностей покрыты десной - частью слизистой
оболочки преддверия и собственно полости рта. Ширина десны
варьирует от 4 до 6 мм. Различают альвеолярную и свободную части
десны. Альвеолярная часть из-за отсутствия подслизистой основы
плотно срастается с надкостницей альвеолярных отростков.
Свободная, или краевая, часть десны прилежит к поверхности зуба.
Между двумя частями десны находится неглубокая десневая
борозда, расположенная параллельно десневому краю на
расстоянии 0,5-1,5 мм. Слизистая оболочка между поверхностью
зуба и свободным краем десны образует десневой карман -
окружающее зуб щелевидное пространство глубиной 0,2-2 мм.
На вестибулярной поверхности зубных альвеол граница
между десной и слизистой оболочкой преддверия рта хорошо
заметна в виде гирляндообразной линии. На оральной поверхности
слизистая оболочка

Рис. 4.17. Топография зуба в альвеоле (из: Кишш Ф., Сентаготаи Я.,
1959): 1, 14 - альвеолярный отросток верхней челюсти; 2 - канал корня
зуба; 3 - компактная пластинка лунки зуба; 4, 11 - периост верхней
челюсти; 5, 12 - периост альвеолы; 6 - десна; 7 - дентин; 8 - эмаль зуба; 9 -
межглобулярные промежутки; 10 - пульпа зуба; 13 - периодонт; 15 -
отверстие канала корня зуба

67
Рис. 4.18. Строение зубочелюстного сегмента (из: Михайлов С.С.,
Колесников Л.Л., 1999): 1 - зубодесневые волокна; 2 - стенка альвеолы; 3 -
зубоальвеоляр-ные волокна; 4 - альвеолярно-десневая ветвь; 5 - сосуды
периодонта; 6 - артерия и вены челюсти; 7 - зубная ветвь нерва; 8 - дно
альвеолы; 9 - корень зуба; 10 - шейка зуба; 11 - коронка зуба

десен без резкой границы переходит в слизистую оболочку нёба или


дна полости рта.
Многослойный плоский эпителий краевой части десны, как
правило, ороговевающий, в десневом кармане он переходит на
поверхность зуба и плотно срастается с ней. Соединительнотканная
основа десны состоит из подэпителиального слоя рыхлой
соединительной ткани с большим количеством эластических
волокон и надальвеолярного слоя с многочисленными пучками
коллагеновых волокон, формирующих в десне фиброзные связки
(рис. 4.19).

68
Рис. 4.19. Фиброзные связки десны (из: Анатомия и биомеханика
зубочелюстной системы, 2007): а: 1 - медиальный корень 2-го моляра; 2 -
дистальный корень 2-го моляра; 3 - корень 3-го моляра; 4 - круговые
волокна; 5 - зубодесневые волокна; 6 - спиральные межзубные волокна; 7
- вестибулооральные десневые волокна; 8 - межзубные волокна; 9 -
межкорневые волокна. б: 1 - зубоальвеолярные волокна, 2 - межзубные
(межкорневые) волокна, 3 - зубодесневые волокна

В десне выделяют следующие группы пучков, формирующих


фиброзные связки.
• Луночково-десневые пучки волокон, идущие от надкостницы
зубной альвеолы в десну.
• Круговые пучки волокон, охватывающие со всех сторон зуб и
укрепляющие десну на шейке зуба.
• Межсосочковые пучки волокон, соединяющие вестибулярный и
оральный сосочки десны.

69
• Перекрестные межзубные пучки волокон, фиксирующие
межзубные сосочки к кости.

• Медиодистальные межзубные пучки волокон, идущие от


десны к надкостнице межзубных перегородок альвеол.
• Круговые верхушечные пучки волокон, соединяющие край
десны с вершинами альвеолярных отростков.
Круговые связки соединяются между собой
межзубными связками, в результате чего образуется комплекс
в виде общей круговой связки зуба.

4.4. ЯЗЫК
Язык расположен на дне полости рта. Выделяют
неподвижную часть - корень языка, расположенную
горизонтально, и свободную часть - тело и кончик языка.
Подвижный отдел заполняет пространство, ограниченное дугой
альвеолярного отростка нижней челюсти. Граница между корнем и
телом языка называется V-образной линией, она образована
сосочками, окруженными валом. Язык имеет две поверхности -
выпуклую верхнюю (спинка языка) и нижнюю, которые
разделяются краями языка.
От кончика языка до слепого отверстия (остатка
редуцированного щитоязычного протока - зачатка щитовидной
железы) расположена срединная борозда. Вторая борозда,
пограничная, расположена от слепого отверстия в стороны поперек
языка.
На нижней поверхности языка образуется расположенная в
сагиттальной плоскости складка - уздечка языка. Под слизистой
оболочкой дна полости рта выделяются валики, соответствующие
расположению подъязычных желез. Слизистая оболочка корня
языка, переходя на надгортанник, образует три складки: среднюю
язычно-надгортанную и две боковые, следующие от языка к краям
надгортанника. Между ними образуются углубления, в которые
обычно попадают инородные тела.
Слизистая оболочка языка плотно сращена с подлежащими
тканями. Железы прилежат к подъязычно-язычной и
подбородочно-подъязычной мышцам и внутренней поверхности
тела нижней челюсти.
В слизистой оболочке корня языка, кзади от пограничной борозды,
находятся скопления лимфоидной ткани в виде фолликулов. Они в
совокупности формируют язычную миндалину, входящую в состав
лимфоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова .

70
Кровоснабжение языка осуществляется язычной артерией,
которая формирует внутриорганное сосудистое русло. Венозный
отток крови происходит в язычную вену, которая впадает в бассейн
внутренней яремной вены.
Лимфоотток осуществляется в подбородочные,
поднижнечелюстные и заглоточные лимфатические узлы (рис.
4.21).
Иннервация. Мышцы языка иннервируются подъязычным
2
нервом, слизистая оболочка передних /3языка - язычным нервом
1
(из нижнечелюстного), а задней /3 - языкоглоточным нервом,
участок корня языка, прилежащего к надгортаннику, - верхним

Рис. 4.20. Слизистая оболочка языка (из Синельников Р.Д., 1967, с


изменениями): 1 - надгортанник; 2 - язычные фолликулы; 3 -
валикообразные сосочки; 4 - нитевидные сосочки; 5 - грибовидные
сосочки; 6 - конусообразные сосочки; 7 - листовидные сосочки.

71
Рис. 4.21. Регионарные лимфатические узлы языка (из: Атлас
онкологических операций, 1987): 1 - поднижнечелюстные лимфатические
узлы; 2 - подбородочные лимфатические узлы; 3 - заглоточные
лимфатические узлы; 4 - верхние глубокие лимфатические узлы; 5 -
средние глубокие лимфатические узлы

гортанным нервом (из блуждающего). В составе барабанной струны


(из лицевого нерва) нервные волокна направляются к вкусовым
грибовидным и листовидным сосочкам, а в составе
языкоглоточного нерва - к желобовидным сосочкам (рис. 4.20).

4.5. ЗЕВ
Термином «зев» обозначается пространство, посредством
которого полость рта сообщается с полостью глотки (рис. 4.22). С
боков зев отграничен нёбными дужками, снизу - корнем языка,
сверху - мягким нёбом. В основании дужек лежат мышцы - нёбно-
язычная и нёбно-глоточная. В момент сокращения первой размеры
зева уменьшаются, а при сокращении второй приподнимаются
гортаноглотка и гортань. Между дужками расположены
миндаликовые ямки, в которых лежат нёбные миндалины. Область
дна ямки сформирована боковой стенкой глотки. Вверху, над
миндалинами, дужки сходятся друг с другом, формируя
надминдаликовую ямку.

72
Рис. 4.22. Полость рта (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - верхнечелюстная
зубная дуга; 2 - шов нёба; 3 - нёбно-глоточная дужка; 4 - нёбная
миндалина; 5 - нёбно-языч-ная дужка; 6 - спинка языка; 7 -
нижнечелюстная зубная дуга; 8 - подбородочно-губ-ная борозда; 9 -
нижняя губа; 10 - перешеек зева; 11 - щека; 12 - спайка губ; 13 - нёбный
язычок; 14 - мягкое нёбо; 15 - твердое нёбо; 16 - верхняя губа; 17 - губной
желобок

Нёбные миндалины входят в состав лимфоидного кольца


Вальдейера-Пирогова. Кроме них, его образуют непарные язычная
миндалина, расположенная в корне языка, глоточная миндалина,
находящаяся на задней стенке глотки (выражена лишь в детском
возрасте) и две трубные миндалины, лежащие вблизи
носоглоточных отверстий евстахиевой трубы.
Кровоснабжение миндалин осуществляется ветвями
восходящей глоточной артерии (из наружной сонной артерии).
Венозный отток происходит в крыловидное венозное
сплетение.
Лимфоотток направляется к поднижнечелюстным, около-
ушным и заглоточным узлам.

73
Иннервируют нёбную миндалину ветви языкоглоточного,
язычного, блуждающего нервов, пограничного симпатического
ствола и крылонёбного узла.

74
ГЛАВА 5. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ОБЛАСТЕЙ ЛИЦА

5.1. ПОДГЛАЗНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ


Границы: сверху подглазничная область ограничена нижним
краем глазницы, медиально - крылом носа, латерально - скуловым
отростком верхней челюсти, снизу - верхней губой. Подглазничная
область заполнена жировой клетчаткой и соответствует углублению
на передней поверхности верхней челюсти - клыковой ямке (fossa
canina).
Кожа тонкая, подвижная, содержит сальные и потовые
железы, иннервируется подглазничным нервом.
Подкожная жировая клетчатка выражена хорошо.
Поверхностная фасция образует футляры для мимических
мышц, которые расположены в этой области. Она разделяет
мышцы и формирует тонкие прослойки жировой клетчатки между
фасциальными футлярами мышц (мышцы, поднимающей верхнюю
губу; мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа; мышцы,
поднимающей угол рта) и надкостницей верхней челюсти. Вверху в
состав подглазничной области входит нижняя часть круговой
мышцы глаза, а внизу - щечная мышца.
Клетчатка клыковой ямки расположена вокруг мышцы,
поднимающей угол рта, кзади от малой скуловой мышцы и мышцы,
поднимающей верхнюю губу. Она сообщается с щечной областью
по ходу треугольной щели, которая расположена между большой
скуловой и щечной мышцами и скуловой костью. Треугольная
щель заполнена жировой клетчаткой; через нее проходит лицевая
вена, иногда лицевая артерия.
Подглазничная клетчатка расположена под круговой
мышцей глаза, над клетчаткой клыковой ямки. Сообщение при
распространении инфекции осуществляется из щечной области по
ходу щелей: между большой и малой скуловой мышцами, между
малой скуловой мышцей и мышцей, поднимающей верхнюю губу.
Далее гной может распространиться на клетчатку боковой
поверхности носа.
Надкостница передней стенки верхней челюсти рыхло
соединена с костью.
Костную основу области составляет передняя стенка тела верхней
челюсти, на которой находится подглазничное отверстие
диаметром 2-6 мм. Расположено оно на уровне второго премоляра
или в промежутке между премолярами и первым моляром.

75
Артериальные сосуды представлены конечной ветвью
лицевой артерии - угловой артерией. Через дорсальную артерию
носа она анастомозирует с глазной артерией. Параллельно артерии
расположены одноименные вены, впадающие в лицевую вену.
Мимические мышцы иннервируются ветвями лицевого нерва.
Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные
лимфатические узлы.

5.2. СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ


Границы скуловой области соответствуют размерам и форме
скуловой кости.
Кожа тонкая, эластичная, легко берется в складку. На ней
расположены волосяные фолликулы, сальные и потовые железы.
Иннервация осуществляется скулолицевым нервом.
Подкожная жировая клетчатка достаточно хорошо
выражена.
Поверхностная фасция - это тонкая пластинка,
покрывающая мимические мышцы: круговую мышцу глаза
(наружный отдел), большую и малую скуловые мышцы.
Надкостница прочно сращена с костью.
Скулолицевое отверстие расположено на наружной
поверхности скуловой кости. Через него проходят ветви скулового
нерва.
Флегмона скуловой области обычно бывает вторичной и
образуется в результате распространения гнойного экссудата из
щечной, подглазничной областей при остеомиелите верхней
челюсти. Из скуловой области гной может проходить в глазницу,
подглазничную, щечную, височную области и подвисочную ямку.

5.3. ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ


Поверхностный отдел
Границы околоушно-жевательной области соответствуют
скуловой дуге сверху, краю нижней челюсти снизу, переднему краю
жевательной мышцы спереди, наружному слуховому проходу сзади
(рис. 5.1, 5.2).
В верхней части области можно пропальпировать скуловую
дугу. Хорошо определяются контуры ветви и тела нижней челюсти.
При жевательных движениях суставной отросток нижней челюсти
определяется кпереди от козелка ушной раковины, а венечный -
ниже скуловой дуги.

76
Кожа тонкая, эластичная, берется в складку, содержит
хорошо выраженные потовые, сальные железы, волосяные
фолликулы. Чувствительная иннервация осуществляется в верхних
отделах области ушно-височным нервом из третьей ветви
тройничного нерва, а в нижних - большим ушным нервом из
шейного сплетения.
Подкожная жировая клетчатка содержит кожные артерии,
венозную сеть, ветви большого ушного и ушно-височного нервов,
ветви лицевого нерва, выходящие из ложа околоушной слюнной
железы.
Поверхностная фасция пронизывает подкожную жировую
клетчатку, соединяя кожу и околоушно-жевательную фасцию.
Околоушно-жевательная фасция покрывает околоушную
слюнную железу. Сверху она фиксирована к скуловой дуге и телу
скуловой кости, спереди переходит в фасцию жевательной мышцы,
внизу продолжается как собственная фасция шеи, прикрепляясь к
краю нижней челюсти.
Околоушно-жевательная фасция состоит из двух листков.
Наружный листок покрывает околоушную слюнную железу и
отдает внутрь железы соединительнотканные отроги, которые делят
ее на отдельные фрагменты, что может способствовать появлению
ограниченных очагов воспаления при гнойном паротите. Глубокий
листок фасции образует ложе железы.
Околоушная слюнная железа покрыта фасцией не
полностью. На ней есть два слабых места - область глоточного
отростка железы, которая находится между шиловидным отростком
и задним краем внутренней крыловидной мышцы, и участок
фасции, прилежащий снизу к хрящевой части наружного слухового
прохода и пропускающий лимфатические сосуды.
Глубокая пластинка фасции прилежит к шиловидному
отростку височной кости и мышцам: шилоязычной,
шилоподъязычной, шилоглоточной, а также связкам -
шилонижнечелюстной и шилоподъязычной, в совокупности
формирующим «анатомический букет».

77
Рис. 5.1. Анатомия рельефа наружного уха, сосцевидного отростка (а) и
око-лоушно-жевательной области (б) (из: Кирпатовский И.Д., Бочаров
В.Я., 1974): а: 1 - ножки противозавитка; 2 - скуловая дуга; 3 - наружный
слуховой проток; 4 - поверхностная височная артерия; 5 - козелок; 6 -
противокозелок; 7 - околоушная железа; 8 - мочка ушной раковины; 9 -
занижнечелюстная ямка; 10 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 11
- угол нижней челюсти; 12 - задняя ушная вена; 13 - сосцевидный
отросток; 14 - завиток; 15 - хрящ ушной раковины; 16 - противозавиток; 17
- ладья; 18 - треугольная ямка; б: 1 - поверхностная височная артерия; 2 -
скуловая кость; 3 - скуловая дуга; 4 - большая скуловая мышца; 5 -
жировой комок щеки (Биша); 6 - лицевые артерия и вена; 7 - мышца,
опускающая угол рта; 8 - нижняя челюсть; 9 - угол нижней челюсти; 10 -
жевательная мышца; 11 - щечная мышца; 12 - околоушная железа; 13 -
наружный слуховой проход; 14 - височная мышца; 15 - височная ямка

Околоушная слюнная железа расположена в занижне-


челюстной ямке. Ее небольшая часть распространяется кпереди от
наружного слухового прохода на латеральную поверхность
жевательной мышцы. Занижнечелюстная ямка ограничена
следующими анатомическими образованиями: спереди - задним
краем ветви нижней челюсти; сзади - сосцевидным отростком и
передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; сверху -
наружным слуховым проходом;

78
Рис. 5.2. Топография околоушно-жевательной и щечной областей: 1 -
околоушная слюнная железа; 2 - выводной проток околоушной слюнной
железы; 3 - жировой комок Биша; 4 - околоушно-жевательная фасция; 5 -
жевательная мышца; 6 - щечная мышца; 7 - поверхностная височная
артерия; 8 - ушно-височный нерв; 9 - височная ветвь лицевого нерва; 10 -
лицевая артерия; 11 - угловая вена; 12 - лицевая вена; 13 - общая лицевая
вена; 14 - подглазничный нерв; 15 - теменная ветвь лицевого нерва; 16 -
глазничная ветвь лицевого нерва; 17 - щечная ветвь лицевого нерва; 18 -
краевая ветвь лицевого нерва; 19 - шейная ветвь лицевого нерва

снизу - задним брюшком двубрюшной мышцы. Снизу железа


отделена от поднижнечелюстной слюнной железы уплотненным
участком собственной фасции шеи. Довольно часто встречаются
различные по количеству и величине добавочные дольки железы.
Паренхиму железы пронизывает наружная сонная артерия,
которая внутри нее делится на ветви - верхнечелюстную, заднюю
ушную и поверхностную височную. Последнюю сопровождают
занижнечелюстная вена и ушно-височный нерв. Большой
практический интерес представляют топографо-анатомические
соотношения околоушной железы

79
Рис. 5.3. Окологлоточное пространство на поперечном срезе (из:
Николаев А.В., 2007, с изменениями): 1 - ветвь нижней челюсти; 2 -
жевательная мышца; 3 - выводной проток околоушной слюнной железы; 4
- околоушно-жевательная фасция; 5 - лицевой нерв; 6 - околоушная
слюнная железа; 7 - наружная сонная артерия; 8 - занижнечелюстная вена;
9 - грудино-ключично-сосце-видная мышца; 10 - заднее брюшко
двубрюшной мышцы; 11 - задний отдел окологлоточного клетчаточного
пространства; 12 - внутренняя яремная вена; 13 - глубокие шейные
лимфатические узлы; 14 - предпозвоночные мышцы и покрывающая их
предпозвоночная фасция; 15 - внутренняя сонная артерия; 16 -
добавочный, блуждающий, языкоглоточный и подъязычный нервы; 17 -
заглоточное клетчаточное пространство и заглоточные лимфатические
узлы; 18 - глоточно-предпозвоночная фасция; 19 - глоточно-шиловидный
апоневроз; 20 - глоточный отросток околоушной слюнной железы; 21 -
стенка глотки; 22 - передний отдел окологлоточного клетчаточного
пространства; 23 - нёбная миндалина; 24 - медиальная крыловидная
мышца

80
Рис. 5.4. Различия в строении лицевого нерва (из: Золотарева Т.В.,
Топоров Г.Н., 1968): а - магистральная форма строения; б - сетевидная
форма строения

и лицевого нерва. Лицевой нерв после выхода из шило-


сосцевидного отверстия сразу или пройдя расстояние до 1 см
входит в железу, где разделяется на главные первичные (от 2 до 5), а
затем последующие ветви, образуя околоушное сплетение. При
этом отмечаются значительные индивидуальные различия в
строении и топографии околоушного сплетения лицевого нерва
(рис. 5.4). Выделяют две основные формы. В одних случаях внутри
железы лицевой нерв состоит из разобщенных ветвей с
единичными связями между ними, в других - отличается
множеством вторичных ветвей с большим количеством связей
между ними.
Из переднего края околоушной железы веерообразно
выходят ветви лицевого нерва: височные, скуловые, щечные,
краевая, шейная, образуя большую «гусиную лапку» .
При воспалительных процессах в железе возможно
осложнение в виде сочетанного поражения ветвей лицевого нерва.
Внутри околоушной железы расположены поверхностные и
глубокие лимфатические узлы. Первые принимают лимфу от
кожных покровов лица, ушной раковины, наружного слухового
прохода, а вторые - от задних отделов полости носа и слизистой
оболочки мягкого нёба.

81
Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток)
расположен на поверхности жевательной мышцы по линии от
наружного слухового протока к точке, расположенной на середине
расстояния между крылом носа и углом рта, на 2-2,5 см ниже
скуловой дуги. На уровне переднего края жевательной мышцы он
прободает жировой комок Биша по направлению с поверхности в
глубину, затем пронизывает щечную мышцу и открывается в
преддверии полости рта на уровне второго верхнего моляра. Длина
внежелезистой части протока - 5-8 см, ширина просвета при выходе
из околоушной железы - 1-1,5 мм, а на протяжении - 2-3 мм.

Глубокий отдел
Границы глубокого отдела: снаружи - ветвь нижней челюсти
и нижний отдел височной мышцы; изнутри - наружная пластинка
крыловидного отростка и часть височной поверхности большого
крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти; сзади - ложе
околоушной слюнной железы; сверху - подвисочная поверхность
большого крыла клиновидной кости.
Более поверхностно расположено крыловидное венозное
сплетение (рис. 5.5). Сплетение сформировано венами,
сопровождающими ветви глубже расположенной верхнечелюстной
артерии. Далее венозная кровь оттекает в позадинижнечелюстную и
лицевую вены. Наличие межвенозных анастомозов, а также связь с
венами глазницы через нижнюю глазничную щель и венами
твердой мозговой оболочки по ходу средней менингеальной вены
объясняют возможность распространения воспалительных
процессов в эти области.
В глубоком отделе расположена верхнечелюстная
артерия, которая пересекает его почти поперек (рис. 5.6). Она
отходит от наружной сонной артерии в ложе околоушной слюнной
железы немного ниже шейки нижней челюсти и направляется к
клиновидно-нёбному отверстию. Артерия в пределах области
топографически подразделяется на три отдела: нижнечелюстной -
за суставным отростком нижней челюсти; крыловидный - между
наружной крыловидной и височной мышцами; крылонёбный - в
пределах крылонёбной ямки.
Нервы расположены глубже верхнечелюстной артерии и
латеральной крыловидной мышцы (рис. 5.7, 5.8). Они отходят от
третьей ветви тройничного нерва на 0,5-2 см ниже овального
отверстия. К ним относятся: жевательный, глубокие височные,
латеральный и медиальный крыловидные, щечный, ушно-
височный, нижний альвеолярный и язычный нервы.

82
• Нижний альвеолярный нерв, смешанный, расположен между
латеральной и медиальной крыловидной мышцами, проходит в
щель между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней
челюсти и подходит к нижнечелюстному отверстию, через которое
вместе с одноименными сосудами входит в канал нижней челюсти.
• Язычный нерв, чувствительный, идет так же, как и нижний
альвеолярный, но кпереди от него. Проходя по наружной
поверхности медиальной крыловидной мышцы, нерв уходит в
область дна полости рта (в подъязычное пространство).
• Жевательный нерв, преимущественно двигательный, проходит
через вырезку нижней челюсти над верхним краем латеральной
крыловидной мышцы к жевательной мышце. От него отходит
чувствительная веточка к нижнечелюстному суставу.
• Глубокие височные нервы, двигательные, направляются вверх и
кнаружи к основанию черепа, огибая подвисочный гребень, ин-
нервируют височную мышцу.
• Латеральный крыловидный нерв, двигательный, иннервирует
одноименную мышцу.
• Щечный нерв, чувствительный, между головками латеральной
крыловидной мышцы направляется к коже и слизистой оболочке
щеки и коже угла рта, может быть анестезирован внутриротовым
способом.
• Медиальный крыловидный нерв, в основном двигательный,
направляется к одноименной мышце. Отдает ветви к мягкому нёбу
(к мышце, напрягающей мягкое нёбо) и барабанной перепонке (к
мышце, напрягающей барабанную перепонку).
• Ушно-височный нерв, чувствительный, идет по внутренней
поверхности суставного отростка нижней челюсти, по сумке
сустава, впереди слухового прохода, через околоушную слюнную
железу. Отдает ветви к височно-нижнечелюстному суставу,
околоушной слюнной железе и наружному слуховому проходу.
Наиболее глубоко расположены вторая ветвь тройничного нерва -
верхнечелюстной нерв и крылонёбный узел (рис. 5.7).

83
Рис. 5.5. Вены головы (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - поверхностная височная вена; 2 -
височная мышца; 3 - лобное брюшко; 4 - скулоглазничная вена; 5 - надблоковая вена; 6 -
надглазничная вена; 7 - носолобная вена; 8 - глубокие височные вены; 9 - угловая вена; 10 -
крыловидное сплетение; 11 - наружные вены носа; 12 - глубокая ветвь; 13, 38 - лицевая вена;
14, 37 - лицевая артерия; 15 - околоушный проток; 16 - верхняя губная вена; 17 - вены
околоушного протока; 18 - щечная вена; 19 - круговая мышца рта; 20 - мышца, опускающая
нижнюю губу; 21 - подбородочная вена; 22 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 23 -
передняя яремная вена; 24 - поднижнечелюстная железа; 25 - подъязычная кость; 26 -
щитоподъязычная мембрана; 27 - общая сонная артерия; 28 - щитовидная железа; 29 -
щитовидный хрящ; 30 - верхняя гортанная артерия; 31 - верхняя щитовидная артерия; 32 -
анастомоз между передней яремной и лицевой венами; 33 - внутренняя яремная вена; 34 -
внутренняя сонная артерия; 35 - наружная сонная артерия; 36 - язычная артерия;
39 - жевательная мышца; 40 - шилоподъязычная мышца; 41 - заднее брюшко двубрюшной
мышцы; 42 - нижнечелюстной канал (вскрыт); 43 - анастомоз между занижнечелюстной и
наружной яремной венами; 44 - верхнечелюстная вена; 45 - затылочная артерия; 46 -
шилососцевидная артерия; 47 - лицевой нерв; 48 - задняя ушная артерия; 49 - затылочная
вена; 50 - задняя ушная вена; 51 - поперечная артерия лица; 52 - поверхностная височная
артерия; 53 - затылочное брюшко; 54 - наружный слуховой проход; 55 - поперечная вена
лица; 56 - средняя височная вена; 57 - позадиушные мышцы; 58 - подкожная венозная сеть

84
Рис. 5.6. Артерии головы (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - лобная ветвь поверхностной
височной артерии; 2, 44 - глубокая височная артерия; 3 - надглазничная артерия; 4 -
надблоковая артерия; 5 - верхнечелюстная артерия; 6 - артерия спинки носа; 7 - задняя
верхняя альвеолярная артерия; 8 - угловая артерия; 9 - подглазничная артерия; 10 -
жевательная артерия; 11 - щечная артерия; 12 - крыловидная ветвь; 13, 33 - лицевая вена; 14 -
околоушный проток; 15 - верхняя губная артерия; 16, 32 - лицевая артерия; 17 - нижняя
губная артерия; 18 - нижнечелюстной канал; 19 - подбородочная артерия; 20 - квадратная
мышца нижней губы; 21 - подподбородочная артерия; 22 - поднижнечелюстная железа; 23 -
щитоподъязычная мембрана; 24 - щитовидная железа; 25 - общая сонная артерия; 26 -
верхняя гортанная артерия; 27 - верхняя щитовидная артерия; 28 - внутренняя сонная
артерия; 29, 37 - наружная сонная артерия; 30 - внутренняя яремная вена; 31 - язычная
артерия; 34 - занижнечелюстная вена; 35 - затылочная вена; 36 - нижняя альвеолярная
артерия; 38 - сосцевидный отросток; 39 - верхнечелюстная артерия; 40 - затылочная артерия;
41 - средняя менингеальная артерия; 42 - задняя ушная артерия; 43 - поперечная артерия
лица; 45 - средняя височная артерия; 46 - поверхностная височная артерия; 47 - теменная
ветвь поверхностной височной артерии

85
В местах скопления жировой клетчатки могут возникать
нагноительные процессы - флегмоны крыловидно-челюстного
(нижнечелюстного) пространства, подвисочной и крыловидно-
нёбной ямок.
Крыловидно-челюстная флегмона развивается между
внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи,
наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы
медиально, нижней поверхностью латеральной крыловидной
мышцы сверху, щечной мышцей спереди, околоушной слюнной
железой сзади. Ее причиной обычно являются несвоевременно или
неправильно леченные затруднения прорезывания третьих
моляров, когда развивается перикоронарит, затем первичный
периостит, течение которого может осложниться флегмонами
крыловидно-челюстного пространства. Причиной возникновения
флегмоны также может послужить воспаление периапекальных
тканей в области нижних зубов 7-8. Распространение
нагноительного процесса может произойти и при маргинальных
периодонтитах, например, при парадонтите. Чаще всего
причинными зубами при этом являются последние нижние
моляры. Иногда флегмона может развиться в результате
воспалительных процессов, происходящих из области моляров
верхней челюсти.
Флегмона может распространиться в позадинижне-
челюстное (через щель вдоль заднего края медиальной
крыловидной мышцы), крылонёбное, подвисочное, височное,
поднижнечелюстное и передний отдел окологлоточного
пространства.
Подвисочная ямка расположена у основания черепа. Сверху
она ограничена большим крылом клиновидной кости и чешуей
височной кости, медиально - латеральной пластинкой
крыловидного отростка клиновидной кости и боковой стенкой
глотки, латерально - скуловой дугой и ветвью нижней челюсти,
спереди - задней поверхностью бугра нижней челюсти, сообщаясь
здесь с височной областью. В подвисочной ямке расположены два
клетчаточных пространства - межкрыловидное и височно-
крыловидное. Сообщения происходят по ходу сосудисто-нервных
образований через отверстия и щели:
• вверх и кпереди - с полостью глазницы через нижнюю
глазничную щель;
• вверх и кнаружи - с височной ямкой;

86
Рис. 5.7. Топография ветвей тройничного нерва (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 -
зрительный нерв; 2 - короткие ресничные нервы; 3 - носоресничный нерв; 4 - лобный нерв; 5
- слезная железа; 6 - наружная ветвь надглазничного нерва; 7 - внутренняя ветвь
надглазничного нерва; 8 - надблоковый нерв; 9 - подблоковый нерв; 10 - глазодвигательный
корешок; 11 - глазодвигательный нерв; 12 - подглазничный нерв; 13 - крылонёбный узел; 14 -
малая «гусиная лапка» (подглазничный нерв); 15 - передние верхние альвеолярные ветви; 16 -
средние верхние альвеолярные ветви; 17 - верхнее зубное сплетение; 18 - верхние зубные
ветви; 19 - верхние ганглионарные ветви; 20 - верхние десневые ветви; 21 - язычный нерв; 22
- челюстно-подъязычный нерв; 23 - подбородочный нерв; 24 - нижние зубные ветви (нижнее
зубное сплетение); 25 - подподбородочная артерия; 26 - нижний луночковый нерв; 27 -
лицевая артерия; 28 - наружная сонная артерия; 29 - верхняя щитовидная артерия; 30 -
«шейная петля»; 31 - общая сонная артерия; 32 - диафрагмальный нерв; 33 - язычная артерия;
34 - шейное сплетение; 35 - верхняя ветвь шейного сплетения; 36, 53 - внутренняя сонная
артерия; 37 - подъязычный нерв; 38 - внутренняя яремная вена; 39 - добавочный нерв; 40 -
задняя ушная артерия; 41 - верхнечелюстная артерия; 42 - поверхностная височная артерия;
43 - задние верхние альвеолярные ветви; 44 - затылочная артерия; 45 - средняя
менингеальная артерия; 46 - большой и малый нёбные нервы; 47 - нижнечелюстной нерв; 48
- глубокий каменистый нерв; 49 - большой каменистый нерв; 50 - тройничный (гассеров)
узел; 51 - крыловидно-нёбный нерв; 52 - мост; 54 - ножки мозга; 55 - глазной нерв; 56 -
передняя мозговая артерия; 57 - ресничный узел; 58 - соединительная ветвь к носослезному
нерву

87
Рис. 5.8. Топография третьей ветви тройничного нерва: 1 - глубокий
листок височной фасции; 2 - височная мышца; 3 - задняя ветвь глубокого
височного нерва; 4 - передняя ветвь глубокого височного нерва; 5 -
жевательный нерв; 6 - латеральные крыловидные нерв и мышца; 7 -
щечная мышца; 8 - щечный нерв; 9, 11 - язычный нерв; 10 -
поднижнечелюстной узел; 12 - подъязычная слюнная железа; 13 -
подбородочный нерв; 14, 23 - нижний луночковый нерв; 15 - челюстно-
подъязычная мышца; 16 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 -
поднижнечелюстная слюнная железа; 18 - подъязычный нерв; 19 -
шилоподъязычная мышца; 20 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 21 -
медиальная крыловидная мышца; 22 - челюстно-подъязычный нерв; 24 -
барабанная струна; 25 - средняя оболочечная артерия; 26 - лицевой нерв;
27 - ушно-височный нерв; 28 - задний ушной нерв; 29 - оболочечная ветвь;
30 - задняя ветвь; 31 - передняя ветвь

88
• медиально - с крылонёбной ямкой;
• кзади - с занижнечелюстной ямкой;
• вверх по ходу второй и третьей ветви тройничного нерва через
круглое и овальное отверстия через остистое отверстие по ходу
средней менингеальной артерии - со средней черепной ямкой;
• спереди и книзу - с клетчаткой дна полости рта.
Дополнительно к этому височно-крыловидное пространство
сообщается вверху с глубокой клетчаткой височной ямки, а внизу
переходит в клетчатку межкрыловидного пространства (рис. 5.9,
5.10, 5.11).
Крылонёбная ямка ограничена спереди задней поверх-
ностью верхней челюсти, сзади - большим крылом и передней
поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости, сверху,
в наиболее широкой части, - нижней поверхностью большого
крыла клиновидной кости, снизу - суживаясь, переходит в
крылонёбный канал, медиально - наружной поверхностью
перпендикулярной пластинки нёбной кости, латерально - широко
сообщается с подвисочной ямкой. Она сообщается также с
полостями черепа, глазницы, носа и через крыловидно-нёбный
канал - с подслизистой основой нёба.
Причиной возникновения флегмоны подобной локализации
являются периапекальные процессы, чаще в области 8-х, реже - 7-х,
6-х зубов. Воспалительный процесс может распространиться из
других анатомо-топографических пространств. Наиболее частая
причина развития флегмон - инфицирование образующихся здесь
гематом при технически неправильном выполнении обезболивания
тканей верхней челюсти (туберальной анестезии).

89
Рис. 5.9. Связи клетчаточных пространств головы между собой
(горизонтальный срез) (из: Золотко Ю.Л., 1964): 1 - лицевая вена; 2 -
межмышечное клетчаточ-ное пространство щеки; 3 - жировой комок
Биша; 4 - жевательная мышца; 5 - височная мышца; 6 - височно-
крыловидное клетчаточное пространство; 7 - поджевательное
пространство; 8 - межкрыловидное пространство; 9 - верхнечелюстная
артерия; 10 - околоушно-жевательная фасция; 11 - поверхностная
височная артерия; 12 - позадинижнечелюстная вена; 13 - наружная сонная
артерия; 14 - ложе околоушной слюнной железы; 15 - грудино-ключично-
сос-цевидная мышца; 16 - сосцевидный отросток; 17 - заднее брюшко
двубрюшной мышцы; 18 - внутренняя яремная вена

90
Рис. 5.10. Клетчаточные пространства боковой области лица (фронтальный срез)
(из: Ю.Л. Золотко, 1964, с изменениями): 1 - подкожная жировая клетчатка
височной области; 2 - височная мышца; 3 - подапоневротическая клетчатки
височной области; 4 - глубокая височная артерия; 5 - межапоневротическая
клетчатка височной области; 6 - скуловая дуга; 7 - жевательный и глубокий
височный нервы; 8 - жевательные артерия и нерв; 9 - височно-крыловидное
клетчаточное пространство; 10 - поджевательное пространство; 11 -
межкрыловидное клетчаточное пространство; 12 - язычный нерв; 13 - жевательная
мышца; 14 - нижняя челюсть; 15 - внутренняя крыловидная мышца; 16 - лицевая
артерия и вена; 17 - ложе поднижнечелюстной слюнной железы; 18 -
поднижнечелюстная слюнная железа; 19 - клетчатка дна полости рта; 20 -
двубрюшная мышца; 21 - основание черепа; 22 - пещеристый синус; 23 -
внутренняя сонная артерия; 24 - венозное сплетение овального отверстия; 25 -
нижнечелюстной нерв; 26 - слуховая труба; 27 - сухожилие внутренней
крыловидной мышцы; 28 - мышца, напрягающая небную занавеску; 29 - полость
глотки; 30 - окологлоточное пространство; 31 - фасции внутренней крыловидной
мышц; 32 - мягкое небо; 33 - небная миндалина; 34 - язычная артерия; 35 -
подбородочно-язычная мышца

91
Рис. 5.11. Связи клетчаточных пространств головы между собой (вид
сбоку) (из: Золотко Ю.Л., 1964): 1 - верхний отросток жирового комка
щеки (Биша); 2 - клетчатка подглазничной области; 3 - клетчатка
«собачьей ямки»; 4 - внутренний отросток жирового комка щеки (Биша); 5
- жировой комок щеки (Биша); 6 - межмышечное клетчаточное
пространство щеки; 7 - поджевательное пространство; 8 - ложе
околоушной слюнной железы; 9 - передний отдел окологлоточного
клетчаточного пространства; 10 - межкрыловидное клетча-точное
пространство; 11 - височно-крыловидное клетчаточное пространство; 12 -
задний отросток жирового комка щеки (Биша); 13 - подапоневротическая
клетчатка височной области

92
5.4. ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы щечной области: спереди - носогубная складка;
сзади - передний край жевательной мышцы; снизу - край нижней
челюсти; сверху - нижний край глазницы.
Хорошо прощупываются нижний край глазницы, клыковая
ямка - место, соответствующее расположению подглазничного
отверстия, где проходят подглазничные нерв, артерия и вены, а
также край нижней челюсти.
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Хорошо
выражены придатки кожи. Иннервация осуществляется ветвями
тройничного нерва - подглазничным, щечным и подбородочным
нервами.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, выражена
достаточно хорошо, особенно в срединной части области. Здесь
расположено жировое тело щеки (жировой комок Биша),
отделенное от окружающих образований тонкой фасцией.
Латерально и спереди его огибает выводной проток околоушной
слюнной железы. Глубже расположены мимические мышцы,
которые иннервируются ветвями лицевого нерва.
Щечная мышца покрыта щечно-глоточной фасцией и
занимает наиболее глубокое положение в области. На наружной
поверхности мышцы расположены щечный нерв и артерия; их
сопровождают щечные лимфатические узлы. На уровне 6-7-х
верхних зубов мышцу прободает выводной проток околоушной
слюнной железы. С внутренней стороны мышца покрыта
слизистой оболочкой преддверия полости рта.
Лицевая артерия выходит из-под края нижней челюсти у
переднего края жевательной мышцы и направляется к медиальному
углу глазницы. Артерия имеет извитый ход, на своем пути отдает
ветви к нижней и верхней губам и заканчивается угловой артерией.
Лицевая вена направляется вниз, располагаясь кзади от
лицевой артерии. На своем пути она принимает притоки от век,
носа, верхней и нижней губ. Лицевая вена множеством анастомозов
соединена с венами глазницы, крыловидным венозным
сплетением, позадинижнечелюстной веной. Особенность вен лица
- отсутствие в них клапанов. Единичные клапаны расположены
лишь в местах впадения притоков в основной ствол сосуда.

93
5.5. ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы подбородочной области: сверху - подбородочно-
губная борозда; с боков - носогубные складки; снизу - нижний край
нижней челюсти.
Кожа утолщена, малоподвижна за счет фиброзных тяжей, идущих
вглубь. В коже расположены сальные и потовые железы, волосяные
фолликулы.
Подкожная жировая клетчатка также пронизана
фиброзными тяжами. В связи с этим гематомы и нагноительные
процессы здесь ограничены.
По сторонам от средней линии расположены подборо-
дочные мышцы, снаружи от них - мышцы, опускающие угол рта. В
них заканчиваются волокна поверхностной мышцы шеи. Под
этими мышцами расположена мышца, опускающая нижнюю губу.
Под мышцами находится слой рыхлой жировой клетчатки.
Затем следует надкостница, рыхло соединенная с нижней
челюстью.
В пределах области расположено подбородочное отверстие,
проецирующееся на середине расстояния между верхним и нижним
краями нижней челюсти, чаще в области премоляров. Через
отверстие проходят подбородочные сосуды и нерв. Артерия служит
продолжением нижней луночковой артерии, а нерв - нижнего
луночкового нерва, который иннервирует кожу подбородка.
Лимфатические сосуды подбородочной области отводят
лимфу в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические
узлы, расположенные в одноименных треугольниках передней
поверхности шеи.

5.6. ОБЛАСТЬ НОСА НАРУЖНЫЙ НОС


Границы области носа: сверху - линия, соединяющая
медиальные углы бровей; с боков - соответствует носогубным и
носощечным складкам; снизу - проходит по линии, проведенной
через основание перегородки носа.
Форма носа весьма вариабельна. Она зависит от степени
развития и формы костей, хрящей и мягких тканей. Могут быть
пропальпированы носовые кости, передние вырезки верхней
челюсти, передняя носовая ость.
Кожа в области носа различается подвижностью и
плотностью. Она толстая и малоподвижная в области кончика и
крыльев носа, а на переносице - более тонкая, эластичная и

94
подвижная. Кожа носа содержит большое количество сальных
желез и волосяных фолликулов.
В подкожной клетчатке на боковой поверхности носа
расположены носовая мышца (m. nasalis); мышца «гордецов» (m.
procerus); мышца, опускающая перегородку носа (m. depressor septi
nasi); мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii
superioris); ветви лицевых артерий и вены. Артерии, идущие вдоль
спинки носа, относятся к ветвям артерии спинки носа (a. dorsalis
nasi), с боков - ветви угловой артерии (a. angularis). У корня носа
расположены межартериальные (между системами наружной и
внутренней сонных артерий) и межвенозные (между системами
лицевой и глазной вен) анастомозы.
Нервы - подблоковый (n. infratrochlearis), передний
решетчатый (n. ethmoidalis anterior), носоресничный (n.naso-
ciliaris) являются продолжением первой ветви тройничного нерва и
дают кожные ветви к спинке и боковой поверхности наружного
носа. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis), формирующийся из
второй ветви тройничного нерва, дает ветви к коже крыльев носа и
носовой перегородки. К мимическим мышцам подходят ветви
лицевого нерва.
Глубже мимических мышц расположены надкостница
носовых костей и надхрящница хрящей носа.
Боковая стенка носа сформирована латеральным хрящом
носа, который расположен в средней части. Его передний край
срастается с хрящом перегородки носа, верхний - с носовой костью
и лобным отростком верхней челюсти, нижний - с большим
хрящом носового крыла. Все эти хрящи, а также малые хрящи
крыльев и добавочные носовые хрящи соединены между собой и с
костями носа плотной соединительнотканной перепонкой (рис.
5.12, 5.13).
Слизистая оболочка в переднем отделе полости носа
толстая, содержит волосяные фолликулы, сальные железы и тесно
связана с надкостницей и надхрящницей.

ПОЛОСТЬ НОСА
Полость носа (cavum nasi) занимает центральное
положение в лицевом отделе головы и граничит практически со
всеми его анатомическими образованиями, что обусловливает
возможность метастазирования злокачественных опухолей. В
зависимости от локализации опухолей направление роста может
происходить как из полости носа в окружающие образования, так и
в полость носа из соседних анатомических структур. Как непарная

95
часть лицевого отдела головы, полость носа разделена срединной
перегородкой на две не совсем симметричные половины (рис. 5.14).

Рис. 5.12. Схема соотношений мягких тканей (I) и костного остова (II)
носа при различных его формах (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968)

96
Рис. 5.13. Хрящи носа (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - лобная кость; 2 -
носовая кость; 3 - лобный отросток верхней челюсти; 4 - латеральный
хрящ; 5 - малые хрящи крыльев; 6 - скуловая кость; 7 - слезная кость

Костная часть перегородки носа образована в задневерхнем


отделе перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, в
задненижнем отделе - сошником. Кроме того, в формировании
костной части перегородки носа участвуют: сверху - ось лобной
кости; сзади - гребень клиновидной кости; снизу - носовые гребни
верхних челюстей и нёбных костей.
Передняя перепончатая часть перегородки образована
плоским хрящом, который своим задненижним краем
расположены в борозде сошника и носового гребня верхней
челюсти, а передневерхним краем прикрепляется к носовой кости.
Довольно часто перегородка носа не занимает строго срединного
положения, а в меньшей или большей степени искривлена в одну
из сторон, что обусловливает некоторую асимметричность правой и
левой половины полости носа.
Полость носа посредством преддверия переходит в
наружный нос и открывается наружу передними носовыми
отверстиями - ноздрями (nares). Кзади полость носа хоанами
сообщается с полостью носоглотки.
• Верхняя стенка полости носа образована продырявленной

97
Рис. 5.14. Перегородка носа (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 -
обонятельная часть; 2 - решетчатая пластинка; 3 - клиновидная пазуха; 4 -
щель гипофиза; 5 - скат; 6 - глоточная миндалина; 7 - глоточно-основная
фасция; 8 - хоана; 9 - глоточное отверстие слуховой трубы; 10 - трубный
валик; 11 - передняя дуга I шейного позвонка; 12 - язычок; 13 - мягкое
нёбо; 14 - твердое нёбо; 15 - дыхательная часть; 16 - резцовый канал; 17 -
верхняя губа; 18 - подвижная часть перегородки носа; 19 - кончик носа; 20
- большой хрящ носа; 21 - преддверие носа; 22 - хрящи носа; 23 - носовая
перегородка; 24 - носовая кость; 25 - лобный гребень; 26 - петушиный
гребень; 27 - лобная пазуха

пластинкой решетчатой кости. Спереди она дополняется носовыми


костями и носовой частью лобной кости, а сзади - частью
клиновидной кости. Задневерхний угол полости носа между ее
верхней стенкой и передней стенкой клиновидной пазухи (тела
клиновидной кости) называется клиновидно-решетчатым
углублением.
Верхняя стенка полости носа граничит с лобной пазухой и
передней черепной ямкой. На решетчатой пластинке по бокам
петушиного гребня лежат правая и левая обонятельные луковицы и
начальные части обонятельного тракта. Через отверстия
решетчатой пластинки проходят обонятельные нити,

98
составляющие в совокупности обонятельный нерв, и передняя
решетчатая артерия.
Решетчатая пластинка - самая тонкая стенка полости носа.
Она легко повреждается при травмах головы, сопровождаясь
кровотечением, а при повреждении мозговых оболочек -
ликвореей; может прорастать опухолью из полости носа в лобную
пазуху и в переднюю черепную ямку или наоборот.
Передняя часть верхней стенки, образованная носовыми костями,
создает наклон вперед и вниз, самая задняя часть, образованная
клиновидной костью, - наклон назад и вниз.
• Нижняя стенка образована нёбными отростками правой и
левой верхней челюсти и горизонтальными пластинками нёбных
костей. Обе парные кости, срастаясь по средней линии, формируют
костный гребень, с которым соединяются нижний край сошника и
хрящ перегородки носа. На переднем его конце расположен
резцовый проток (канал), который открывается отверстием на
резцовом сосочке твердого нёба. Нижняя стенка полости носа
немного вогнута в поперечном направлении и наклонена спереди
назад. Ее ширина у взрослого составляет 12-15 мм. Если в полости
носа нижняя стенка составляет ее дно, то для полости рта она
составляет верхнюю стенку, или твердое нёбо. У лиц
брахиморфного типа телосложения верхушки корней первых
верхних резцов и верхнего клыка очень близко прилежат к дну
полости носа и отделены от него только тонким слоем компактного
вещества верхней челюсти. У лиц долихоморфного телосложения
они удалены от носовой полости на расстояние 10-12 мм.
Наиболее сложное строение и топографию
имеет латеральная стенка (рис. 5.15, 5.16). Ее костную основу
составляют: решетчатый лабиринт, слезная кость, носовая
поверхность тела и лобный отросток верхней челюсти, сзади -
перпендикулярная пластинка нёбной кости и медиальная
пластинка крыловидного отростка клиновидной кости.
На латеральной стенке расположены три носовые раковины:
верхняя, средняя и нижняя. Но у 88% новорожденных есть еще
наивысшая носовая раковина, которая с возрастом подвергается
обратному развитию (Валькер Ф.И., 1959).

99
Рис. 5.15. Полость носа (из: Синельников Р.Д., 1967): а:1- петушиный
гребень; 2 - клиновидно-решетчатое углубление; 3 - отверстие
клиновидной пазухи; 4 - клиновидная пазуха; 5 - носоглоточный ход; 6 -
передняя губа глоточного отверстия слуховой трубы; 7 - скат; 8 - задняя
губа глоточного отверстия слуховой трубы; 9 - трубный валик; 10 -
глоточная миндалина; 11 - передняя дуга I шейного позвонка; 12 - II
шейный позвонок; 13 - трубно-глоточная складка; 14 - мягкое нёбо; 15 -
глоточное отверстие слуховой трубы; 16 - трубно-нёбная складка; 17 -
твердое нёбо; 18 - верхняя губа; 19 - нижний носовой ход; 20 - нижняя
носовая раковина; 21 - преддверие носа; 22 - порог носа; 23 - средний
носовой ход; 24 - средняя носовая раковина; 25 - преддверие среднего
носового хода; 26 - валик носа; 27 - носовая кость; 28 - верхний носовой
ход; 29 - верхняя носовая раковина; 30 - лобная пазуха; б (большая часть
носовых раковин удалена): 1 - решетчатый пузырек; 2 - нижняя носовая
раковина (удалена); 3 - средняя носовая раковина (удалена); 4 - верхняя
носовая раковина (удалена); 5 - отверстие клиновидной пазухи; 6 -
клиновидная пазуха; 7 - верхний носовой ход; 8 - средний носовой ход; 9 -
глоточная сумка; 10 - нижний носовой ход; 11 - глоточная миндалина; 12 -
нёбный валик; 13 - глоточное отверстие слуховой трубы; 14 - мягкое нёбо;
15 - носоглоточный ход; 16 - твердое нёбо; 17 - отверстие носослезного
канала; 18 - слезная складка; 19 - верхняя губа; 20 - преддверие носа; 21 -
порог носа; 22 - валик носа; 23 - крючковидный отросток; 24 - решетчатая
воронка; 25 - лобная пазуха

Задние концы носовых раковин находятся на одном


вертикальном уровне. По длине самая короткая - верхняя
раковина, самая длинная - нижняя. Именно поэтому передний
конец верхней раковины занимает самое заднее, а нижней
раковины - самое переднее положение.
Над верхней раковиной и кзади от нее находится отверстие
клиновидной пазухи. В верхний носовой ход открываются задние
решетчатые

100
ячейки. В средний носовой ход открываются отверстия лобной и
верхнечелюстной пазух, а также передние и средние решетчатые
ячейки. В переднюю часть нижнего носового хода открывается
слезно-носовой канал. У взрослых его отверстие находится на
расстоянии 3-3,5 мм от края ноздрей и на 2 см выше дна носовой
полости.
Сложность рельефа среднего носового хода увеличивается
наличием на слизистой оболочке стенки между отверстиями
лобной и верхнечелюстной пазух, щели в виде воронки, верхний
конец которой сообщается с отверстием лобной пазухи, а нижний -
с отверстием гайморовой пазухи. Кзади от щели расположен
выпуклый валик лабиринта решетчатой кости - решетчатый
пузырек, а кпереди от нее - крючковатый отросток решетчатой
кости, загнутый книзу и кзади.
По Н.И. Пирогову, различия во взаимосвязях отверстий
лобной и верхнечелюстной пазух связаны со степенью развития
решетчатого пузырька. При хорошем его развитии щель между
отверстиями разделяется на две части - переднюю и заднюю, а сами
отверстия отделяются друг от друга значительно выступающим
решетчатым пузырьком. При слабом развитии пузырька щель
воронкообразная или полулунная, выражена на всем протяжении и
соединяет оба отверстия.
Своей латеральной стенкой полость носа граничит с
несколькими анатомическими образованиями лицевого черепа: в
верхней части - с лабиринтом решетчатой кости и глазницей; в
нижней - с гайморовой пазухой; сзади - с крылонёбной ямкой. Из
содержимого глазницы ближе всего к латеральной стенке полости
носа находятся слезный мешок и медиальная прямая мышца
глазного яблока.

101
Рис. 5.16. Фронтальный распил головы (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - верхняя
носовая раковина; 2 - костная часть носовой перегородки; 3 - носовой ход; 4 -
средний носовой ход; 5 - зрительный нерв; 6 - глазница; 7 - нижний носовой ход; 8
- десна; 9 - щечная мышца; 10 - преддверие полости рта; 11 - твердое нёбо; 12 -
полость рта; 13 - подъязычная железа; 14 - переднее брюшко двубрюшной мышцы;
15 - челюстно-подъязычная мышца (диафрагма рта); 16 - подбородочно-язычная
мышца; 17 - подбородочно-подъязычная мышца; 18 - перегородка языка; 19 -
подкожная мышца шеи; 20 - язык; 21 - нижняя челюсть; 22 - альвеолярный
отросток верхней челюсти; 23 - верхнечелюстная пазуха; 24 - жевательная мышца;
25 - височная мышца; 26 - жировое тело щеки; 27 - нижняя носовая раковина; 28 -
средняя носовая раковина; 29 - клиновидная пазуха

102
5.7. ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ
Верхнечелюстная пазуха
Верхнечелюстная пазуха (гайморова пазуха; sinus maxillaries)
- самая крупная и разнообразная по форме полость, самая
поражаемая воспалительным и опухолевым процессом среди
околоносовых пазух. По форме гайморова пазуха бывает в виде
трехили четырехгранной пирамиды, но часто форма бывает
неправильной. Отсюда различия в описаниях стенок гайморовой
пазухи. Б.В. Огнев и В.Х. Фраучи (1960) различают шесть стенок:
верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.
Ю.Л. Золотко (1964) - пять стенок: верхнюю, медиальную,
передненаружную, задненаружную и дно. Т.В. Золотарева и Г.Н.
Топоров (1968) - четыре стенки: верхнюю, или глазничную,
внутреннюю, или носовую, передненаружную, или лицевую, и
задненаружную.
В полости верхнечелюстной пазухи встречаются неполные
перегородки, разделяющие ее на несколько карманов, описаны
случаи, когда с одной стороны две верхнечелюстные пазухи не
сообщаются друг с другом (Свержевский Л.И., 1911).
Размеры верхнечелюстной пазухи варьируют в следующих
пределах: вертикальный - 2,3-4,3 см, поперечный - 1,9-3 см, объем -
3
4,2-20,5 см . Чаще всего верхнечелюстные пазухи асимметричны,
обычно объем левой пазухи больше правой.
• Верхняя стенка треугольной формы отделяет гайморову пазуху
от глазницы (рис. 5.17). По глазничной поверхности стенки
проходит подглазничная борозда, переходящая в канал. В них
проходят подглазничный нерв и подглазничная артерия. В области
борозды и канала костная стенка очень тонкая, а в некоторых
случаях может совсем отсутствовать, и тогда подглазничные нерв и
артерия отделены от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи
только надкостницей.
• Медиальная стенка четырехугольной формы отделяет гайморову
пазуху от полости носа. Линия прикрепления нижней раковины
делит медиальную стенку со стороны полости носа на
верхнезаднюю часть, соответствующую среднему носовому ходу, и
на нижнепереднюю, соответствующую нижнему носовому ходу. В
нижней части стенка толстая, в верхней - значительно тоньше, в
отдельных местах костная ткань может совсем отсутствовать. В этих
местах, называемых родничками, или фонтанелями, слизистые
оболочки пазухи и полости носа тесно прилегают друг к другу.
Различают два родничка - передний и задний, которые

103
Рис. 5.17. Взаимоотношения корней зубов с верхнечелюстной пазухой: 1 -
верхняя стенка верхнечелюстной пазухи; 2 - отверстие верхней челюсти; 3
- верхнечелюстная пазуха; 4 - задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 5 -
нижняя стенка верхнечелюстной пазухи; 6 - переднелатеральная (лицевая)
стенка верхнечелюстной пазухи

расположены в пределах среднего носового хода и разделены


крючковидным отростком решетчатой кости.
В средний носовой ход открывается верхнечелюстная
расщелина - отверстие гайморовой пазухи (hiatus
maxiUaries). Отверстие может иметь различную форму: круглую,
овальную, щелевидную, треугольную, неправильную. Кроме
основного, постоянного отверстия, могут встречаться добавочные.

104
К передней части медиальной стенки со стороны полости
носа прилегает носослезный канал, к задневерхней части - ячейки
решетчатого лабиринта.
• Передняя стенка расположена между подглазничным
краем и альвеолярным отростком верхней челюсти, но может
занимать фронтальное или наклонное положение сверху и спереди
вниз и кзади. Она очень тонкая в середине и немного утолщается к
периферии. В медиальном отделе может содержать значительный
слой компактного костного вещества.
В толще стенки расположены передние верхние
альвеолярные артерии и верхние (передние и средние)
альвеолярные ветви подглазничного нерва, образующие верхнее
зубное сплетение. От нервного сплетения и артерий отходят ветви к
зубам, десне, передней стенке и дну гайморовой полости.
Снаружи передняя стенка покрыта кожей с подкожной
жировой клетчаткой, а в самом нижнем отделе - слизистой
оболочкой преддверия рта. Ниже подглазничного края на
расстоянии 0,5-1 см расположено подглазничное отверстие, через
которое в подкожную жировую клетчатку выходят конечные ветви
подглазничного нерва. В медиальной части передней стенки в
подкожной клетчатке косовертикально проходят лицевые артерия и
вена.
• Задненаружная стенка гайморовой пазухи образована
подвисочной поверхностью тела верхней челюсти. Вверху она
достигает нижней глазничной щели, медиально - задних
решетчатых ячеек и клиновидной пазухи, латерально - скулового
отростка верхней челюсти. Позади стенки расположена
крылонёбная ямка, а латеральнее последней - подвисочная ямка. В
крылонёбной ямке лежат верхнечелюстной нерв и крылонёбный
узел, от которого отходят нёбные нервы и задние верхние
альвеолярные ветви. Позади задненаружной стенки расположена
верхнечелюстная артерия и начинаются ее ветви: подглазничная,
нисходящая нёбная, задняя верхняя альвеолярная артерии. Здесь
же находится крыловидное венозное сплетение.
В задненаружной стенке пазухи проходят задние верхние
альвеолярные нервы и артерия, ветви которых иннервируют и
кровоснабжают задние верхние зубы.
• Нижняя стенка составляет дно верхнечелюстной пазухи и
образована основанием альвеолярного отростка верхней челюсти
на протяжении от первого премоляра до бугра верхней челюсти.
Это место называется альвеолярной бухтой гайморовой
пазухи. Ее поверхность может быть ровной или содержать
углубления с перегородками.

105
Дно пазухи соответствует расположению корней второго
премоляра, первого и второго моляров. Реже кпереди дно
простирается до уровня первого премоляра и клыка, а кзади - до
корней третьего моляра.
Нижняя стенка (дно) пазухи бывает различной толщины.
Иногда между корнями зубов и полостью пазухи может
отсутствовать костная ткань, а дно составляют лишь надкостница и
слизистая оболочка. Такое близкое расположение позволяет
переходить воспалительным процессам с верхушки зуба и
окружающих его тканей на слизистую оболочку гайморовой пазухи.
Практический интерес представляют различия в уровнях
расположения дна альвеолярной бухты по отношению к нижней
стенке полости носа. Дно бухты полностью или его части могут
расположена выше, на уровне или ниже уровня дна полости носа.
По данным Л.И. Свержевского (1911), альвеолярная бухта в 17,9%
случаев расположена выше дна полости носа, в 39,3% - на одном
уровне и в 42,8% - опускается ниже дна полости носа. При
резорбции кости альвеолярного отростка корни премоляров и
моляров могут выступать в полость гайморовой пазухи и отделяться
от ее слизистой оболочки тонким слоем костного вещества или
вообще непосредственно покрываться слизистой оболочкой
пазухи.

Лобная пазуха
Лобная пазуха (sinus trontalis) - парное образование,
расположенное в передненижней части лобной кости. Левую и
правую лобные пазухи разделяет костная перегородка, которая
может располагаться вертикально или наклонно в правую или
левую сторону, занимать срединное положение или смещаться в
одну из сторон (рис. 5.18).
Выраженность лобных пазух индивидуальна. При слабом
развитии они могут находиться только в носовой части лобной
кости, при сильном - распространяться в чешую и глазничную
кость надглазничного края или на всем протяжении до скулового
отростка лобной кости.
По расположению Н.Г. Костоманова (1958) выделяет четыре
формы лобных пазух. Они могут располагаться:
• в носовой части лобной кости;
• носовой части и чешуе лобной кости;

106
Рис. 5.18. Лобная, клиновидная пазухи и лабиринт решетчатой кости (из:
Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968): 1 - лобная пазуха; 2 – лабиринт
решетчатой кости; 3 - клиновидная пазуха

• чешуе, носовой и глазничной частях лобной кости;


• чешуе, носовой и глазничной частях лобной кости при наличии
бухт.
Б.В. Огнев и В.Х. Фраучи (1960) различают три варианта
этой пазухи:
1) пневматическую, при которой полость хорошо выражена,
надбровные дуги резко выступают;
2) ячеистую, при которой полость рядом неполных перегородок
разделяется на несколько ячеек;
3) склеротическую, при которой воздухоносной полости как
таковой нет, и вся пазуха заполнена губчатым веществом кости.
Часто наблюдается асимметрия левой и правой лобных
пазух, обусловленная их неравномерным развитием и различиями в
положении костной перегородки между пазухами. По данным М.В.
Милославского (1903), перегородка расположена по срединной
линии в 51,2% случаев, смещена вправо - в 23,6% и влево - в 25,2%

107
случаев. Отклонения колеблются в пределах 1-15 мм, причем
больше в верхней части перегородки.
У лобной пазухи различают четыре стенки: переднюю, заднюю,
нижнюю и медиальную.
• Передняя стенка самая толстая, особенно в области
надбровных дуг (до 5 мм), снаружи покрыта лобной мышцей,
подкожной клетчаткой и кожей. У медиального угла глаза на ней
расположены надблоковые артерия, вена и нерв, а немного
латеральнее - такая же надглазничная триада, выходящая из
глазницы через надглазничную вырезку (или отверстие).
• Задняя стенка пазухи, образованная внутренней
пластинкой лобной кости, граничит с передней черепной ямкой и
расположенными в ней лобными долями полушарий большого
мозга.
• Нижняя стенка имеет более сложное топографо-
анатомическое строение. Ее медиальный отдел граничит с
полостью носа и лабиринтом решетчатой кости, а латеральный - с
глазницей. В глазнице ближе всего к ее верхней стенке (то есть
нижней стенке лобной пазухи) расположены надглазничный нерв,
верхняя косая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко.
Отверстие лобной пазухи, которое сообщает ее с полостью носа,
расположено в медиальном отделе нижней стенки, ближе к задней
стенке пазухи.

Клиновидная пазуха
Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis), как и лобная, тоже
парная, расположена в непарной кости черепа - теле клиновидной
кости (см. рис. 5.18). Она самая глубокая и труднодоступная среди
околоносовых пазух. Через клиновидную пазуху осуществляют
оперативные доступы к гипофизу. В ней возможно развитие
воспалительных процессов и злокачественных опухолей.
По В.Н. Шевкуненко (1935), различают три степени, или
формы, пневматизации тела клиновидной кости. При первой
форме пазуха достигает уровня турецкого седла, при второй форме
задняя граница пазухи достигает заднего края турецкого седла, при
третьей форме задняя граница достигает соединения тела
клиновидной кости с затылочной.
Левая и правая клиновидные пазухи, располагаясь в теле
клиновидной кости, разделены костной перегородкой и имеют
шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, медиальную
и латеральную.
• Передняя стенка своей медиальной частью обращена в
полость носа и называется носовой частью. В ней имеется

108
отверстие клиновидной пазухи. В середину передней стенки
упирается задневерхний край перегородки носа. Латеральная часть
передней стенки прикрывается задними решетчатыми ячейками и
поэтому носит название решетчатой части. Анатомические связи
между клиновидной пазухой и задними решетчатыми ячейками
бывают настолько тесными, что трудно установить границы кли-
новидной пазухи и задних решетчатых ячеек. Последние могут
вдаваться в тело клиновидной пазухи, оттесняя ее кзади и книзу
(Проскуряков С.А., 1939). У верхненаружного угла передней стенки
проходит зрительный нерв. Своим нижненаружным краем
передняя стенка участвует в образовании крылонёбного отверстия,
в котором проходят клиновидно-нёбные артерия и нерв.
На довольно тонкой верхней стенке пазухи, в середине,
расположено турецкое седло с гипофизом. Спереди него находится
перекрест зрительных нервов.
• Задняя стенка пазухи, наиболее толстая из всех, граничит
с задней черепной ямкой. Она представлена спинкой турецкого
седла и задней поверхностью тела клиновидной кости. В полости
черепа к ней прилежат базилярное венозное сплетение, базилярная
артерия, мост и ствол мозга.
• Нижняя стенка клиновидной пазухи образует костную
часть свода глотки. В слизистой оболочке, выстилающей свод,
находится глоточная миндалина. Спереди нижняя стенка пазухи
образует заднюю часть свода полости носа.
• К латеральной стенке прилежит пещеристый синус, в
котором проходит внутренняя сонная артерия. В латеральной
стенке пещеристого синуса и около нее расположены следующие
нервы: глазодвигательный, блоковый, глазной (первая ветвь
тройничного нерва), отводящий.
• Медиальная стенка - тонкая костная перегородка между
правой и левой клиновидными пазухами, покрытая с обеих сторон
слизистой оболочкой.

Пазухи решетчатой кости


Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidales), решетчатые
ячейки (cellulae ethmoidales) в совокупности образуют решетчатый
лабиринт (labyrinthus ethmoidalis). Каждый решетчатый лабиринт
состоит из 8-10 ячеек, среди которых различают передние, средние
и задние. Задние ячейки открываются в верхний носовой ход,
средние и передние - в средний.
Переднезадняя длина решетчатого лабиринта достигает 3,5
3
см, средний объем - 9,2 см .

109
Правый и левый решетчатые лабиринты расположены по
сторонам перпендикулярной пластинки. Каждый решетчатый
лабиринт ограничен: сверху - глазничной частью лобной кости;
изнутри - латеральной стенкой полости носа; снаружи - глазничной
пластинкой решетчатой кости и слезной костью; снизу - телом
верхней челюсти; сзади - телом клиновидной кости.
Таким образом, решетчатый лабиринт граничит сверху с
передней черепной ямкой, латерально - с глазницей, медиально - с
полостью носа, снизу и латерально - с гайморовой пазухой и сзади -
с клиновидной пазухой.

5.8. КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ ПОЛОСТИ НОСА И


ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Особенности кровоснабжения, топография кровеносных
сосудов особо значат при выполнении оперативных вмешательств в
полости носа и околоносовых пазухах. Вследствие хорошего
кровоснабжения слизистых оболочек и костных стенок при
невозможности перевязки кровоточащих сосудов в операционной
ране возможны значительные кровопотери. Большой практический
интерес представляют места концентрации крупных внеорганных
кровеносных сосудов, источники кровоснабжения и пути
венозного оттока для каждой из рассматриваемых анатомических
структур (рис. 5.19).
Можно выделить три главные зоны концентрации
внеорганных кровеносных сосудов полости носа и околоносовых
пазух: переднюю, или лицевую, верхнюю, или глазничную, и
заднюю, или подвисочную.
• Передняя зона расположена на передней поверхности
лицевого черепа вдоль носогубной складки. Вверху она достигает
медиального угла глаза, внизу, спускаясь латеральнее угла рта,
достигает края нижней челюсти кпереди от края жевательной
мышцы. По этой линии в подкожной жировой клетчатке
расположены лицевые артерия и вена. Лицевая артерия отходит от
наружной сонной артерии на шее. На уровне губ от лицевой
артерии отходят верхняя и нижняя губные артерии. Ее конечная
ветвь, угловая артерия, в медиальном углу области глазницы
анастомозирует с тыльной артерией носа - ветвью глазной артерии.
Лицевая вена также формируется в медиальном углу области
глазницы. С помощью угловой вены она анастомозирует с
надблоковой веной,

110
Рис. 5.19. Артерии стенок полости носа (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 -
передняя решетчатая артерия; 2 - задняя решетчатая артерия; 3 - задние
решетчатые артерии; 4 - верхняя носовая раковина; 5 - клиновидная
пазуха; 6 - задняя артерия перегородки носа; 7 - клиновидно-нёбная
артерия; 8 - артерия крыловидного канала; 9 - нисходящая нёбная
артерия; 10 - нёбная миндалина; 11 - малая нёбная артерия; 12 - большая
нёбная артерия; 13 - нижняя носовая раковина; 14 - верхняя губа; 15 -
задние боковые ветви носа; 16 - передние решетчатые артерии; 17 -
средняя носовая раковина; 18 - средняя менингеальная артерия; 19 -
лобная пазуха

переходящей в верхнюю глазную вену. Последняя, проникая в


полость черепа, впадает в пещеристый синус.
Таким образом, в области медиального угла глаза или по
бокам корня носа находятся артериальные и венозные анастомозы
между наружными кровеносными сосудами с одной стороны и
кровеносными сосудами глазницы и полости черепа - с другой.
По отношению к полости носа и гайморовой пазухе лицевые
артерия и вена занимают переднее положение.

111
• Верхняя зона занимает медиальную часть области
глазницы. В ее поверхностном отделе расположено множество
кровеносных сосудов и межсосудистых анастомозов: тыльная
артерия носа, надблоковые и надглазничные сосуды, артерии и
вены верхнего и нижнего века. Глубже, в медиальной части
глазницы, формируются верхняя и нижняя глазные вены. На
медиальной стенке глазницы расположены передняя и задняя
решетчатые артерии. Задняя решетчатая артерия через
одноименное отверстие проникает в решетчатый лабиринт.
Передняя решетчатая артерия также через одноименное отверстие
выходит в переднюю черепную ямку и далее через отверстие
решетчатой пластинки проникает в полость носа.
• Задняя зона расположена в подвисочной ямке, которая
переходит медиально в крыловидно-нёбную ямку. Она ограничена
спереди бугром верхней челюсти, сзади - околоушной железой,
спереди - ветвью нижней челюсти и височной мышцей, сверху -
большим крылом клиновидной кости. В подвисочной ямке,
заполненной крыловидными мышцами и жировой клетчаткой,
расположены важнейшие для кровоснабжения полости носа и
околоносовых пазух кровеносные сосуды: верхнечелюстная артерия
с отходящими от нее многочисленными ветвями и крыловидное
венозное сплетение. Верхнечелюстная артерия - одна из двух
конечных ветвей наружной сонной артерии. Она расположена в
большинстве случаев кнаружи от латеральной крыловидной
мышцы и реже - кнутри от нее. Из ветвей верхнечелюстной артерии
в кровоснабжении полости носа и околоносовых пазух участвуют:
крыловидные ветви, задняя верхняя альвеолярная артерия,
подглазничная артерия, артерия крыловидного канала, нисходящая
нёбная артерия, клиновидно-нёбная артерия, задние носовые
латеральные и перегородочные артерии. Крыловидное венозное
сплетение расположено в клетчатке вокруг латеральной
крыловидной мышцы. Оно занимает ключевое положение в
венозном русле лицевого отдела головы, так как связано
анастомозами с венами глазницы, пещеристым синусом, лицевой
веной.
Для полости носа и околоносовых пазух характерна
множественность источников кровоснабжения и путей венозного
оттока.
Основной артерией, кровоснабжающей полость носа,
служит клиновидно-нёбная артерия. Она отходит от
верхнечелюстной артерии в крыловидно-нёбной ямке и через
клиновидно-нёбное отверстие проникает под слизистую оболочку
заднего отдела латеральной стенки полости носа. Позади верхней
носовой раковины клиновидно-нёбная артерия разделяется на

112
латеральные задние носовые артерии и заднюю носовую артерию
перегородки. Последняя делится на верхнюю и нижнюю ветви,
кровоснабжающие перегородку носа. Латеральные задние носовые
артерии проходят по стенке средней и нижней носовых раковин в
направлении сзади вперед.
Кровоснабжение верхних отделов полости носа
осуществляется передней и задней решетчатыми артериями -
ветвями глазной артерии.
Все указанные выше артерии дают многочисленные ветви к
стенкам и раковинам полости носа и широко анастомозируют друг
с другом, с большими нёбными артериями, а в области преддверия
носа - с ветвями лицевой артерии.
Венозная часть кровеносного русла полости носа развита
намного сильнее, чем артериальная. Особенно густые венозные
сети расположены в подслизистой основе дыхательной части
полости носа, в частности, на перегородке, на краях средней и
нижней носовых раковин.
Отток венозной крови из полости носа происходит по
задним латеральным носовым венам и задним носовым венам
перегородки, формирующим клиновидно-нёбную вену, которая
впадает в крыловидное венозное сплетение. Кроме того, из
передних отделов полости носа венозная кровь оттекает по
передним венам перегородки носа и венам верхней губы в угловую
вену и по межвенозным анастомозам - в верхнюю и нижнюю
глазные вены.
Для околоносовых пазух характерна множественность
источников кровоснабжения. По данным В.Н. Вербицкой (1956),
разные пазухи могут иметь от 8 до 13 кровоснабжающих их артерий.
При этом основные источники являются общими с артериями,
кровоснабжающими полость носа.
Например, к стенкам верхнечелюстной пазухи с разных
сторон подходят до 12 артерий. Среди них ветви подглазничной,
передней и задней решетчатых, клиновидно-нёбной, угловой
артерий. Сзади в стенку пазухи входит верхняя задняя альвеолярная
артерия.
Лобную пазуху могут кровоснабжать до 13 артерий.
Основными из них являются ветви клиновидно-нёбной, передней и
задней решетчатых, надглазничной, глубокой височной артерий,
тыльной артерии носа, средней артерии твердой мозговой
оболочки.
Стенки клиновидной пазухи кровоснабжаются из 8 артерий.
Среди них клиновидно-нёбная, задняя решетчатая, восходящая
глоточная, артерии твердой мозговой оболочки, ветви базилярной
артерии. Ячейки решетчатого лабиринта кровоснабжаются из

113
источников (до 10), общих для полости носа и верхнемедиального
отдела верхнечелюстной пазухи.
Таким образом, к околоносовым пазухам подходят
артериальные ветви со всех трех, описанных в начале настоящего
раздела, зон концентрации внеорганных кровеносных сосудов.
Кроме того, к пазухам, стенки которых входят в состав внутреннего
основания черепа (лобным, клиновидным), могут подходить и
ветви менингеальных артерий.

5.9. ПУТИ ЛИМФООТТОКА ОТ ПОЛОСТИ НОСА И


ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
В полости носа основные сети лимфатических капилляров и
сосудов расположены в слизистой оболочке, выстилающей стенки
полости носа и носовые раковины.
Отводящие лимфатические сосуды из переднего отдела
полости носа направляются к коже спинки и крыльев носа, где
соединяются с подкожными лимфатическими сосудами. Последние
направляются вниз и латерально, анастомозируют между собой,
образуя подкожное лимфатическое сплетение, и впадают в
поднижнечелюстные или верхние глубокие яремные
лимфатические узлы. При этом одни лимфатические сосуды,
располагаясь в подкожной жировой клетчатке, сопровождают на
всем пути лицевые артерию и вену, другие лимфатические сосуды
на уровне ротовой щели уходят под мимические мышцы и, таким
образом, располагаются в более глубоком слое.
Кроме того, часть лимфатических сосудов от спинки и
крыльев носа может направляться латерально и назад, в боковую
область лица, где они впадают в околоушные лимфатические узлы.
Из заднего отдела полости носа отводящие лимфатические
сосуды направляются по боковым стенкам полости носа и
носоглотки назад и вниз, к заглоточным и верхним глубоким
яремным лимфатическим узлам.
Таким образом, для полости носа лимфатическими узлами
первого этапа являются поднижнечелюстные, околоушные,
заглоточные и верхние глубокие латеральные яремные
лимфатические узлы (рис. 5.20).
Лимфатические сосуды околоносовых пазух тесно связаны с
лимфатическим руслом полости носа. Описанные выше
регионарные лимфатические узлы для полости носа являются
регионарными и для околоносовых пазух, хотя у каждой пазухи
лимфатическое русло и пути лимфооттока имеют свои
особенности.

114
Рис. 5.20. Регионарные лимфатические узлы полости носа и придаточных
пазух (из: Атлас онкологических операций, 1987): 1 - поднижнечелюст-
ные; 2 - заглоточные; 3 - верхние глубокие шейные; 4 - средние глубокие;
в рамке: а - подбородочные; б - поднижнечелюстные; в - глубокие верхние
шейные; г - глубокие лицевые; д – околоушные

Отводящие лимфатические сосуды верхнечелюстной пазухи


переходят в слизистую оболочку латеральной стенки полости носа в
окружности верхнечелюстной расщелины (hiatus maxillaris). Далее

115
они направляются к хоанам и, обогнув глоточное отверстие
слуховой трубы, впадают в заглоточные лимфатические узлы. Часть
отводящих лимфатических сосудов может впадать в щечные и
поднижнечелюстные лимфатические узлы, а оттуда - в верхние
латеральные глубокие лимфатические узлы шеи.
Лимфатические сосуды из клиновидной пазухи соединяются
с лимфатическим руслом заднего отдела полости носа. Оттекающая
лимфа поступает в заглоточные и глубокие латеральные верхние
шейные лимфатические узлы, которые для клиновидной пазухи
являются регионарными. Отток лимфы от слизистой оболочки
лобной пазухи происходит так же, как из клиновидной пазухи, в
лимфатическое русло полости носа и далее в регионарные
лимфатические узлы.
Ненамного отличаются пути лимфооттока от ячеек
решетчатой кости. Лимфатические сети слизистой оболочки ячеек
решетчатой кости соединяются с лимфатическим руслом слизистой
оболочки полости носа, а также других околоносовых пазух.
Отводящие сосуды из ячеек решетчатой кости анастомозируют с
лимфатической сетью верхнего века, сосуды которой направляются
к околоушным лимфатическим узлам.
Из этого следуют два основных положения: во-первых,
лимфатические сети и отводящие лимфатические сосуды полости
носа и околоносовых пазух тесно связаны друг с другом; во-вторых,
главными регионарными лимфатическими узлами для полости
носа и околоносовых пазух являются околоушные,
поднижнечелюстные, заглоточные и верхние латеральные яремные
группы лимфатических узлов головы и шеи.

5.10. НЕРВЫ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ


ПАЗУХ
Нервы слизистой оболочки в пределах обонятельной зоны
являются ветвями обонятельного нерва, дыхательной зоны -
ветвями тройничного нерва. Ветви обонятельного нерва
распределяются на слизистых оболочках верхней стенки полости
носа, верхней раковины и противолежащей ей области носовой
перегородки. Остальные отделы полости носа и носовой
перегородки получают основную массу ветвей (задние носовые
нервы) от расположенного в крылонёбной ямке крылонёбного
узла, в который впадают ветви верхнечелюстного нерва (рис. 5.21).
Слизистая оболочка переднего отдела носовой области
иннервируется передним решетчатым нервом.

116
Таким образом, слизистую оболочку верхней и передней
частей носовой полости иннервирует первая ветвь тройничного
нерва, в пределах обонятельной зоны - обонятельный нерв,
слизистую оболочку задней и нижней частей носовой полости
иннервирует вторая ветвь тройничного нерва. Чувствительные
нервы околоносовых пазух также относятся к системе тройничного
нерва: первая ветвь иннервирует лобную, основную пазухи, ячейки
решетчатого лабиринта, вторая - верхнечелюстную пазуху.

Рис. 5.21. Нервы перегородки носа и твердого нёба (из: Синельников Р.Д., 1967): 1
- обонятельная луковица; 2 - лобная пазуха; 3 - внутренние носовые ветви
переднего решетчатого нерва; 4 - носонёбный нерв; 5 - перегородка носа; 6 -
резцовый канал; 7 - большой нёбный нерв; 8, 10 - малые нёбные нервы; 9 - мягкое
нёбо; 11 - наружная пластинка крыловидного отростка; 12 - большие и малые
нёбные нервы; 13 - крылонёбный узел; 14 - крылонёбные нервы; 15 -
верхнечелюстной нерв; 16 - верхняя глазничная щель; 17 - клиновидная пазуха; 18
- зрительный нерв; 19 - обонятельные нервы; 20 - обонятельный тракт; 21 -
глазничная часть нижней лобной извилины

117
ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ И
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
6.1. ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
Верхняя челюсть состоит из тела и четырех отростков:
лобного, скулового, нёбного и альвеолярного. Тело верхней
челюсти содержит верхнечелюстную (гайморову) пазуху (см. раздел
«Околоносовые пазухи») и по форме напоминает четырехугольник.
В теле различают четыре поверхности: переднюю, глазничную,
подвисочную и носовую (рис. 6.1-6.3).
Передняя поверхность медиально и вверх переходит в
лобный отросток, а латерально - в скуловой, при соединении
которого со скуловой костью образуется подглазничный край. Под
этим краем находится подглазничное отверстие, через которое в
область лица выходят одноименные кровеносные сосуды и нерв.
Глазничная поверхность участвует в образовании нижней стенки
глазницы, содержит подглазничную борозду и канал одноименных
сосудов и нерва. Подвисочная поверхность обращена назад, в
нижневисочную и крылонёбную ямки. Наиболее выпуклая ее часть
- челюстной бугор. Носовая поверхность участвует в образовании
боковой стенки полости носа и содержит верхнечелюстную
расщелину - отверстие верхнечелюстной пазухи.
Верхняя челюсть на лице соединена с лобной и скуловой
костями. Нёбные отростки обеих костей (правой и левой)
смыкаются по средней линии тела и участвуют в формировании
твердого нёба.
Размеры и форма альвеолярного отростка изменяются по
мере развития и прорезывания зубов. Преддверная и нёбная стенки
отростка обращены под углом друг к другу и содержат губчатое
вещество, а по нижнему краю - 8 зубных ячеек.
Форма верхней челюсти имеет индивидуальные различия.
Лица брахиморфного типа телосложения имеют широкую и низкую
форму челюсти, а долихоморфного - узкую и высокую.
В верхней челюсти различают линии повышенной
прочности, которые расположены вертикально, - передний,
боковой и задний контрфорсы, сформированные компактной
костной тканью. Они фиксированы на альвеолярном отростке с
одной стороны и на различных точках лицевого скелета - с другой.
Передний контрфорс (лобно-носовой) проходит по краю носовой
вырезки и далее продолжается вверх по лобному отростку
верхнечелюстной кости.

118
Рис. 6.1. Верхняя челюсть (из: Синельников Р.Д., 1967): а: 1 - лобный
отросток; 2 - передний слезный гребень; 3 - слезная борозда; 4 -
подглазничный край; 5 - подглазничный край; 6 - носовая вырезка; 7 -
«собачья» (клыковая) ямка; 8 - передний носовой гребень; 9 -
альвеолярные возвышения; 10 - альвеолярная дуга; 11 - альвеолярные
отверстия; 12 - верхнечелюстной бугор; 13 - подглазничная борозда; 14 -
скуловой отросток; 15 - глазничная поверхность; б: 1 - слезный край; 2 -
слезная борозда; 3 - верхнечелюстная расщелина; 4 - носовой гребень; 5 -
альвеолярный отросток; 6 - нёбный отросток; 7 - резцовый канал; 8 -
раковинный гребень; 9 - слезная борозда; 10 - лобный отросток

Боковой контрфорс (скуловой) проходит по луночково-


альвеолярному гребешку. Задний контрфорс (крылонёбный) идет
по крыловидному отростку основной кости, прочно связанному с
бугром верхней челюсти и телом нёбной кости.
Кроме того, на нёбных отростках верхней челюсти и
горизонтальных пластинках нёбной кости расположены
горизонтально ориентированные костные балки, которые
формируют нёбный контрфорс.
Между линиями повышенной прочности расположены
участки с меньшей прочностью, именно здесь и проходят типичные
линии переломов верхней челюсти. Наименьшей прочностью
обладают места отхождения отростков от тела верхней челюсти и
линии ее соединения с другими костями лица.
Кровоснабжение верхней челюсти осуществляется
верхнечелюстной артерией. Различают вне- и внутрикостную
сосудистые сети. К внекостной сети относятся сосуды, питающие
надкостницу и поверхностные слои кости. Это щечная и конечные

119
ветви верхнечелюстной артерии, подходящие к бугру верхней
челюсти (верхние задние альвеолярные артерии); ветви,
проходящие через нижнюю глазничную щель и проникающие в
толщу верхней челюсти (подглазничная и передние альвеолярные
артерии); ветви, отходящие от нисходящей нёбной артерии.
Наиболее выраженные кровотечения чаще наблюдаются в областях
клыковой ямки и бугра верхней челюсти.
Сосуды внутрикостной сети кровоснабжают толщу кости
(тело и альвеолярный отросток). Они представлены главным
образом ветвями задних и передних альвеолярных артерий.
Десна кровоснабжается ветвями верхней губной,
подглазничной, задней альвеолярной и большой нёбной артерий,
дополнительно - угловой, щечной и носонёбной артериями.

Рис. 6.2. Крайние формы верхней челюсти, вид спереди (из: Михайлов
С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999): а - узкая и высокая; б - широкая и
низкая

120
Рис. 6.3. Контрфорсы верхней челюсти (из: Михайлов С.С., Колесников
Л.Л., ред., 1999): а - вид спереди на черепе; б - вид сбоку на черепе; в -
нёбные контрфорсы; г - вид сбоку; д - вид изнутри

121
Венозный отток осуществляется во внутреннюю яремную
вену через системы лицевой и позадинижнечелюстной вен.
Лимфоотток от верхней челюсти происходит в лицевые
лимфатические узлы, расположенные по ходу одноименной
артерии. Далее лимфа оттекает в поднижнечелюстные
лимфатические узлы. От ротовой поверхности десны лимфа
оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы, частично - в
позадиглоточные и поднижнечелюстные.
Иннервация верхней челюсти осуществляется в основном из
верхнечелюстного нерва. Кроме того, в иннервации принимает
участие крылонёбный узел. Именно поэтому при резекции верхней
челюсти необходимо анестезировать не только верхнечелюстной
нерв, но и крылонёбный узел. При этом следует учитывать, что
снаружи узел защищен передней гранью крыловидного отростка, к
основанию которого он прилежит.

6.2. НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ


Нижняя челюсть - костная основа передненижнего отдела
лица и единственная подвижная кость среди костей лицевого
черепа. Образуется из двух половин, срастающихся полностью к
концу первого года жизни. Нижняя челюсть состоит из тела и двух
ветвей (рис. 6.4-6.6).
Тело нижней челюсти состоит из основания и альвеолярной
части, содержит наружную (лицевую) выпуклую и внутреннюю
(язычную) вогнутую поверхности. В основании тела обе
поверхности переходят одна в другую, в альвеолярной части они
отделены альвеолами. Правая и левая половина тела нижней
челюсти срастаются под углом, имеющим индивидуальные
различия, и образуют базальную дугу.
Высота тела челюсти наибольшая в области резцов,
наименьшая - на уровне третьего моляра. Форма поперечного
сечения тела челюсти в различных участках неодинакова, что
связано с количеством и положением корней зубов. В области
передних зубов поперечник напоминает форму треугольника с
вершиной, обращенной кверху. В области расположения моляров
сечение ближе по форме к треугольнику с вершиной, обращенной
вниз.
На середине наружной поверхности находится
подбородочный выступ, а по обеим его сторонам ближе к нижнему
краю - подбородочные бугорки, кнаружи от них расположены
подбородочные отверстия нижнечелюстных каналов - места выхода
подбородочных сосудов и нерва. Отверстия чаще расположены в

122
проекции 5-го зуба, однако могут смещаться до уровня 4-го или
промежутка 5-6-го зубов.

Рис. 6.4. Крайние формы базальной дуги нижней челюсти, вид снизу (из:
Михайлов С.С. , Колесников Л.Л. , ред., 1999): а - узкая и длинная; б -
широкая и короткая

У новорожденных отверстие расположено ближе к


основанию, а на беззубых челюстях с атрофированной
альвеолярной частью (в старческом возрасте) - ближе к верхнему
краю челюсти.
На внутренней поверхности тела челюсти вблизи срединной
линии расположена подбородочная ость - место прикрепления
подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц.
Ниже и кнаружи от ости расположены места прикрепления
передних брюшек двубрюшных мышц. Кзади расположены
челюстно-подъязычные линии, на которых фиксируются верхний
констриктор глотки и челюстно-подъязычные мышцы. Ниже и
вдоль этих линий проходят одноименные борозды, к которым
прилежат сосуды и нервы.
Альвеолярная часть содержит 16 зубных альвеол. Альвеолы
отделены друг от друга межальвеолярными перегородками. На
поверхности тела нижней челюсти альвеолам соответствуют
альвеолярные возвышения, которые особенно хорошо видны на
уровне клыка и первого премоляра и могут быть пропальпированы.
Между альвеолами резцов и подбородочным выступом находится
подрезцовое вдавление.

123
Участок в форме треугольника, расположенный позади 8-го
зуба, называется позадимолярной ямкой.

Рис. 6.5. Внутренняя поверхность нижней челюсти (из: Р.Д.


Синельников, 1967): 1 - латеральная крыловидная мышца; 2 -
клиновидно-нижнечелюстная связка; 3 - места прикрепления медиальной
крыловидной мышцы; 4 - место прикрепления констриктора (сжимателя)
глотки; 5 - место прикрепления челюстно-подъязычной мышцы; 6 - место
прикрепления переднего брюшка двубрюшной мышцы; 7 - место
прикрепления подбородочно-подъязычной мышцы; 8 - место
прикрепления подбородочно-язычной мышцы; 9 - крыловидно-
нижнечелюстной шов; 10 - место прикрепления щечной мышцы; 11 -
место прикрепления височной мышцы

Тело нижней челюсти содержит хорошо выраженный


кортикальный слой и губчатое вещество, в котором расположен
канал нижней челюсти с очень тонкими костными стенками. В
канале проходят сосудисто-нервный пучок и лимфатические
сосуды. Канал начинается отверстием на внутренней поверхности
ветви нижней челюсти и заканчивается подбородочным отверстием
на наружной поверхности ее тела. На своем протяжении в области
7-8-го зубов канал находится очень близко к верхушкам корней, у
верхушек корней 5-6-го зубов канал отходит немного книзу, а затем
опять поднимается, приближается к корковому слою передней
стенки нижней челюсти и между 4-5-м зубами на середине высоты
челюсти заканчивается подбородочным отверстием.

124
Рис. 6.6. Нижняя челюсть (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - вырезка
нижней челюсти; 2 - язычок нижней челюсти; 3 - альвеолярная дуга; 4 -
подбородочное отверстие; 5 - тело нижней челюсти; 6 - канал нижней
челюсти; 7 - угол нижней челюсти; 8 - жевательная поверхность; 9 - ветвь
нижней челюсти; 10 - суставной отросток; 11 - шейка суставного отростка;
12 - головка суставного отростка; 13 - венечный отросток; 14 - отверстие
канала нижней челюсти

При хронических нагноительных процессах губчатое


вещество челюсти склерозируется, кость становится очень плотной.
Наоборот, при большинстве внутрикостных опухолей (кроме
одонтом и плотных остеом) кортикальный слой истончается, что
может привести к разрушению кортикального слоя или
патологическому перелому нижней челюсти.
Надкостница плотно спаяна с кортикальным слоем челюсти
и не отделяется от кости без разрыва или травматизации.
К наружной поверхности тела нижней челюсти
прикрепляются парные мышцы: щечная, подбородочная,
квадратная мышца нижней губы, мышца, опускающая угол рта; к
внутренней поверхности - челюстно-подъязычная мышца, а также
двубрюшная, подбородочно-подъязычная и подбородочно-
язычная. Отсечение последних во время операции может вызвать
западение языка. В области угла и ветви нижней челюсти широким
сухожилием прикрепляется жевательная мышца, площадь
прикрепления которой распространяется от угла до вырезки на
внутренней поверхности ветви нижней челюсти.
Ветви нижней челюсти содержат наружные и внутренние
поверхности, передние и задние края, которые переходят

125
соответственно в венечные и мыщелковые отростки. К венечным
отросткам крепятся височные мышцы, а мыщелковые служат для
формирования височно-нижнечелюстного сустава. Между
отростками расположены вырезки нижней челюсти.
На головках мыщелковых отростков расположены
суставные поверхности, служащие для соединения с
нижнечелюстными ямками височных костей; ниже головок
расположены шейки. На переднеме-диальных поверхностях шеек
отростков расположены крыловидные ямки - места прикрепления
наружных крыловидных мышц.

Рис. 6.7. Контрфорсы нижней челюсти (из: Михайлов С.С., Колесников


Л.Л., ред., 1999)

Передний край ветви нижней челюсти ограничивает


позадимолярную ямку. Задний край ветви переходит в основание
челюсти, образуя угол, величина которого имеет возрастные и
индивидуальные различия. К наружной поверхности крепится
жевательная мышца. На внутренней поверхности ветви
расположено место прикрепления медиальной крыловидной
мышцы. Здесь же, посередине, расположено отверстие нижней
челюсти. Выше и кпереди от него находится нижнечелюстной
валик - место прикрепления челюстно-крыловидной и челюстно-
клиновидной связок. Чаще нижнечелюстное отверстие
расположено на уровне жевательной поверхности моляров, реже -
выше или ниже. Иногда оно может быть двойным. К внутренней
поверхности ветви нижней челюсти прикрепляются латеральная и
медиальная крыловидные мышцы, между которыми расположено

126
клетчаточное пространство, где могут развиваться флегмоны
одонтогенного происхождения или после ангин.
Контрфорсы нижней челюсти:
• альвеолярный - направляется вверх, к альвеолярным ячейкам;
• восходящий - идет вверх по ветви нижней челюсти к шейке и
головке мыщелкового отростка (рис. 6.7).
Артерии и вены нижней челюсти. Артериальная кровь
поступает главным образом из нижней альвеолярной артерии
(ветви верхнечелюстной артерии), которая спускается между
медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти
вместе с нижним альвеолярным нервом к отверстию нижней
челюсти, входит в ее канал, отдавая ветви к нижним

Рис. 6.8. Схема зон кровоснабжения нижней челюсти (из: Золотарева


Т.В., Топоров Г.Н., 1968):
1 - верхнечелюстная артерия; 2 - крыловидная артерия; 3 - поперечная
артерия лица; 4 - жевательная артерия; 5 - нижняя луночковая артерия; 6 -
че-люстно-подъязычная артерия; 7 - лицевая артерия; 8 - язычная артерия

зубам (зубным ветвям), к стенкам зубных альвеол


(межальвеолярным ветвям) и к деснам (десневым ветвям) (рис. 6.8).
Сосуд разделяется у 4-го зуба на ветвь к резцам и ветвь к
подбородку (подбородочную артерию), выходящую под кожу через
подбородочное отверстие. Кроме того, у входа в канал от нижней
челюсти отходит челюстно-подъязычная ветвь, которая идет в
одноименной борозде к челюстно-подъязычной и медиальной
крыловидной мышцам.
Венозный отток осуществляется через нижнюю
альвеолярную вену в позадинижнечелюстную, а затем во

127
внутреннюю яремную. Кроме того, лицевая вена, проходя под
углом нижней челюсти, принимает кровь от подбородочных вен,
которые также отводят кровь от нижней челюсти.
Лимфатические сосуды надкостницы нижней челюсти несут
лимфу к передним и средним поднижнечелюстным лимфатическим
узлам. Глубокие лимфатические сосуды нижней челюсти выходят
через подбородочные отверстия и направляются к передним
поднижнечелюстным лимфатическим узлам. Регионарными для
нижней челюсти являются поднижнечелюстные, околоушные и
медиальные заглоточные лимфатические узлы.
Иннервация нижней челюсти осуществляется главным
образом нижним альвеолярным нервом (из нижнечелюстного нерва
- третьей ветви тройничного нерва). Он отдает нижние десневые
ветви, нижние зубные ветви и ветви в кости.
Надкостница нижней челюсти иннервируется
подбородочным, язычным, челюстно-подъязычным, жевательным
и лицевым нервами. Проникновение нервов в надкостницу
происходит из мышц, сухожилий и окружающей соединительной
ткани. Часть нервных волокон проникает в надкостницу вместе с
сосудами. Надкостница наружной поверхности тела челюсти
больше иннервируется, чем внутренней. Кроме того, нервы
концентрируются больше в местах прикрепления мышц и у
альвеолярного края челюсти.

6.3. ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ


Общая характеристика. По характеру движений височно-
нижнечелюстной сустав относится к блоковидным, возможны
опускание и поднимание нижней челюсти, значительно меньше -
движение в стороны, вперед, назад. Оба сустава (левый и правый)
действуют одновременно и поэтому представляют одно
комбинированное сочленение.
Сустав сформирован головкой нижней челюсти и
нижнечелюстной ямкой височной кости (рис. 6.9).
Головка валикообразно утолщена, эллипсоидной формы,
вытянута в поперечном направлении, покрыта хрящом. Спереди от
головки фиксируется латеральная крыловидная мышца. Задняя
поверхность головки слегка выпуклая, треугольной формы, с
основанием, обращенным вверх.

128
Рис. 6.9. Височно-нижнечелюстной сустав (из: Синельников Р.Д., 1967):
а: 1 - скуловая дуга; 2 - шилонижнечелюстная связка; 3 - латеральная
(наружная) связка; б: 1 - суставной отросток; 2 - верхняя головка
наружной (латеральной) крыловидной мышцы; 3 - нижняя головка
наружной (латеральной) крыловидной мышцы; 4 - медиальная
(внутренняя) крыловидная мышца; 5 - щечная мышца; 6 -
шилонижнечелюстная связка; 7 - головка нижней челюсти; 8 - суставная
капсула; 9 - позадисуставной бугорок; 10 - суставной диск

Суставная поверхность нижнечелюстной ямки несколько


больше головки нижней челюсти, эллипсоидной формы. Ямка
делится на две части: переднюю - внутрикапсулярную и заднюю -
внекапсулярную. Некоторое несовпадение форм и размеров
головки и ямки нивелируется суставным диском и прикреплением
капсулы сустава на височной кости. Спереди внутрикапсулярная
часть ямки ограничена скатом суставного бугорка, а сзади -
каменисто-барабанной щелью. Латерально от ямки расположен
корень скулового отростка, а медиально - угловая ость
клиновидной кости. Форма ямки различна и зависит от
индивидуальных особенностей развития, а также зубной окклюзии.
Можно выделить две крайние формы: глубокую и плоскую.
Глубокой ямке соответствует высокий и узкий суставной бугорок, а
плоской - низкий и широкий.
Суставной диск делит полость сустава на две отделенные
друг от друга щели: верхнюю и нижнюю. В диске выделяют
передний и задний отделы. Между ними расположена более тонкая
и узкая средняя часть диска. Передний отдел диска немного толще

129
заднего. Толщина хряща зависит от формы суставной ямки: чем
глубже и уже ямка, тем толще диск. Соответственно, различают две
крайние формы диска: плоскую и тонкую и узкую и толстую.
Верхняя суставная щель отделяет суставную ямку и суставной
бугорок от верхней поверхности суставного диска. Нижняя
суставная щель содержит вогнутую поверхность диска и суставную
головку нижней челюсти. Нижняя щель уже, чем верхняя. В
передневнутренний край диска вплетаются сухожильные волокна
латеральной крыловидной мышцы, в связи с этим он может
перемещаться по скату суставного отростка вниз и вперед.
Строение суставной капсулы позволяет осуществлять
значительный объем движений. Вверху капсула крепится по краю
суставной дуги, каменисто-барабанной щели, по угловому выступу
и каменисто-барабанному шву и захватывает суставной бугорок. На
нижней челюсти линия прикрепления капсулы расположена на
шейке суставного отростка, не захватывая крыловидную ямку.
Сзади капсула толще, а часть ямки, находящаяся вне суставной
полости, заполнена рыхлой соединительной тканью, формирует
зачелюстную подушку. Внутрисуставные связки:
• передняя и задняя дисковые - от верхнего края диска
вверх и вперед, вверх и назад по направлению к корню скуловой
дуги;
• латеральная и медиальная дисконижнечелюстные - от
нижнего края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки
нижней челюсти.
Внесуставные связки:
• латеральная (височно-нижнечелюстная) связка - от
основания скулового отростка и скуловой дуги вниз к шейке
суставного отростка; ограничивает боковые перемещения нижней
челюсти в медиальную сторону;
• клиновидно-нижнечелюстная связка - от угловой ости
клиновидной кости вниз и прикрепляется к язычку нижней
челюсти; ограничивает боковые и вертикальные перемещения
нижней челюсти;
• шилонижнечелюстная связка - от шиловидного отростка
вниз к заднему краю нижней челюсти; ограничивает выдвижение
нижней челюсти вперед.
Топография сустава. Сустав находится в близком соседстве с
околоушной слюнной железой, поэтому вычленение суставного
отростка небезопасно из-за возможности повреждения как самой
железы, так и артерий и нервов, расположенных близко к суставу.
Наружная сонная артерия делится на свои конечные ветви у
заднего края шейки суставного отростка. Верхнечелюстная артерия

130
при этом проходит по внутренней поверхности шейки суставного
отростка, а поверхностная височная - по наружной поверхности
сустава в толще железы.
Шейку сустава изнутри окружает ушно-височный нерв.
Недалеко от сустава сзади и снизу расположен основной ствол
лицевого нерва, выходящий из шилососцевидного отверстия.
Кровоснабжение сустава осуществляется глубокой ушной
артерией (a. auricularis profunda) и крыловидными ветвями
верхнечелюстной артерии.
Лимфоотток осуществляется в поверхностные и глубокие
околоушные лимфатические узлы.
Иннервация - ветвями ушно-височного, жевательного,
лицевого нервов и ветвями периартериального симпатического
сплетения поверхностной височной артерии.
Возрастные особенности. В детстве и молодом возрасте
суставная головка покрыта тонким гиалиновым хрящом с
надхрящницей, с хорошо выраженными камбиальным и
фиброзным слоями. Суставная ямка и бугорок выстланы только
надкостницей, тоже с хорошо выраженными камбиальным и
фиброзным слоями. Суставной диск состоит из плотной
коллагеновой соединительной ткани. У лиц старшего возраста
вместо камбиального и фиброзного слоев на суставных
поверхностях образуется волокнистый хрящ; диск в центре
приобретает строение хряща.

131
ГЛАВА 7. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ШЕИ
7.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ТРЕУГОЛЬНИКИ ШЕИ
Границами шеи являются: сверху - линия, проведенная от
подбородка по нижнему краю нижней челюсти через верхушку
сосцевидного отростка, по верхней выйной линии к наружному
затылочному бугру; снизу - линия от яремной вырезки грудины по
верхнему краю ключицы до ключично-акромиального сочленения
и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.
Сагиттальной плоскостью, проведенной через срединную
линию шеи и остистые отростки шейных позвонков, шея делится
на правую и левую половину, а фронтальной плоскостью,
проведенной через поперечные отростки позвонков, - на передний
и задний отделы.
Каждая половина переднего отдела шеи делится на
переднюю область шеи, или передний (медиальный) треугольник
шеи, грудино-ключично-сосцевидную область и латеральную
область шеи, или задний (латеральный) треугольник шеи. Задний
отдел шеи в международной анатомической терминологии
обозначается как задняя область шеи.
Границы переднего, или медиального, треугольника
шеи: сверху - нижний край нижней челюсти; сзади - передний
край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; спереди -
срединная линия шеи. В пределах левого и правого передних
треугольников находятся внутренние органы шеи (гортань, трахея,
глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы) (рис.
7.1). В каждом треугольнике различают четыре более мелких
треугольника:
• подподбородочный треугольник (trigonum submentale);
• поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare);
• сонный треугольник (trigonum caroticum);
• лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale).
Границами заднего, или латерального, треугольника шеи яв-
ляются: снизу - ключица; медиально - задний край грудино-
ключично-сосцевидной мышцы; сзади - край трапециевидной
мышцы. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы он
делится на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный
треугольники.

132
Рис. 7.1. Треугольники шеи: 1 - поднижнечелюстной; 2 - грудино-
ключично-сосцевидная область; 3 - подподбородочный; 4 - сонный; 5 -
лопаточно-трахеальный; 6 - лопаточно-трапециевидный; 7 - лопаточно-
ключичный;

7.2. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА


Фасции шеи
Существует несколько классификаций фасций шеи. В
России широко используют классификацию фасций шеи (рис. 7.2,
7.3) по В.Н. Шевкуненко.

133
• Первая фасция, или поверхностная фасция
шеи, образует влагалище для подкожной мышцы шеи(m.
platysma). Вверху она переходит на лицо, а внизу - на область груди.
• Вторая фасция, или поверхностный листок собственной
фасции шеи, крепится к передней поверхности рукоятки грудины и
ключиц, а вверху - к краю нижней челюсти. Она дает отроги к
поперечным

Рис. 7.2. Фасции шеи (из: Р.Д. Синельников, 1967): 1 - жевательная


фасция; 2 - собственная фасция шеи; 3 - поднижнечелюстная слюнная
железа; 4. 5 - поверхностный листок фасции шеи; 6 - влагалище грудино-
ключично-сосце-видной мышцы

134
Таблица 7.1. Классификации фасций шеи

По международной
По Н.И. Пирогову По В.Н. Шевкуненко анатомической
номенклатуре
- Поверхностная фасция шеи -
Первая пластинка Поверхностный листок Поверхностная пластинка
шейной фасции собственной фасции шеи фасции шеи
Вторая пластинка Глубокий листок Предтрахеальная
шейной фасции собственной фасции шеи пластинка фасции шеи
Третья пластинка Внутришейная фасция: Сонное влагалище
шейной фасции а) париетальная
пластинка;
б) висцеральная
пластинка
Четвертая Предпозвоночная фасция Предпозвоночная
пластинка шейной пластинка фасции шеи
фасции

отросткам позвонков и формирует футляры для грудино-


ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также для
поднижнечелюстной слюнной железы. Поверхностный листок
собственной фасции, идущий от подъязычной кости к наружной
поверхности нижней челюсти, отличается плотностью и
прочностью. Глубокий листок достигает значительной прочности
лишь у границ поднижнечелюстного ложа: на месте прикрепления
его к подъязычной кости, к внутренней косой линии нижней
челюсти, при образовании футляров заднего брюшка двубрюшной
и шилоподъязычной мышц. В области челюстно-подъязычной и
подъязычно-язычной мышц он разрыхлен и выражен слабо. В
подподбородочном треугольнике эта фасция образует футляры для
передних брюшков двубрюшных мышц. По срединной линии,
образованной швом челюстно-подъязычной мышцы,
поверхностный и глубокий листки сращены между собой.
• Третья фасция, или глубокий листок собственной фасции
шеи, начинается от подъязычной кости, опускается вниз, содержит
на наружной границе лопаточно-подъязычную мышцу, а внизу
крепится к задней поверхности рукоятки грудины и ключице. Она
образует фасциальные влагалища для грудино-подъязычной,
лопаточно-подъязычной, грудино-щитовидной и щито-
подъязычной мышц. Вторая и третья фасции по средней линии шеи
срастаются в промежутке между подъязычной костью и точкой,
расположенной на 3-3,5 см

135
выше рукоятки грудины. Это образование назвается белой линии
шеи. Ниже вторая и третья фасции расходятся, формируя
надгрудинное ме-жапоневротическое клетчаточное пространство.
• Четвертая, или внутришейная, фасция вверху крепится
к наружному основанию черепа. Она состоит из париетального и
висцерального листков.
- Висцеральный листок образует футляры для всех органов
шеи (глотки, пищевода, гортани, трахеи, щитовидной и паращито-
видных желез). Он одинаково хорошо развит как у детей, так и у
взрослых.
- Париетальный листок фасции прочными отрогами связан
с предпозвоночной фасцией. Глоточно-позвоночные фасциальные
отроги делят всю клетчатку вокруг глотки и пищевода на
позадиглоточную и боковую глоточную (окологлоточную)
клетчатки. Последняя делится на передний и задний отделы,
границей между которыми служит шилоглоточный апоневроз.
Передний отдел окологлоточного пространства служит дном
поднижнечелюстного треугольника, который опускается до
подъязычной мышцы. Задний отдел содержит внутреннюю сонную
артерию, внутреннюю яремную вену, четыре пары черепных нервов
(IX, X, XI, XII), глубокие шейные лимфатические узлы.
Практическое значение имеет отрог фасции, идущий от
задней стенки глотки к предпозвоночной фасции на протяжении от
основания черепа до III-IV шейного позвонка и делящий
заглоточное пространство на правую и левую половину. От границ
задней и боковых стенок глотки к предпозвоночной фасции
тянутся отроги (связки Шарпи), отделяющие заглоточное
пространство от заднего отдела окологлоточного пространства.
• Пятая, или предпозвоночная, фасция расположена на
мышцах позвоночника, образует замкнутые футляры для длинных
мышц головы и шеи и переходит на мышцы, начинающиеся от
поперечных отростков шейных позвонков.
Наружная часть предпозвоночной фасции состоит из
нескольких отрогов, образующих футляры для мышцы,
поднимающей лопатку, и лестничных мышц. Эти футляры
являются замкнутыми и идут к лопатке и I-II ребру. Между
отрогами находятся клетчаточные промежутки (пред- и
межлестничный), в которых проходят подключичные артерия и
вена, а также плечевое сплетение.

136
Рис. 7.3. Топография шеи на горизонтальном распиле (из: Синельников
Р.Д., 1967): 1 - превисцеральное пространство; 2 - щитовидная железа; 3 -
поверхностная пластинка фасции шеи; 4 - трахея; 5 - пищевод; 6 - общая
сонная артерия; 7 - внутренняя яремная вена; 8 - блуждающий нерв; 9 -
позвоночные артерия и вена; 10 - полуостистая мышца шеи; 11 -
полуостистая мышца головы; 12 - выйная связка; 13 - трапециевидная
мышца; 14 - ременные мышцы головы и шеи; 15 - остистый отросток; 16 -
мышца, поднимающая лопатку; 17 - средняя и задняя лестничные
мышцы; 18 - передняя лестничная мышца; 19 - длинная мышца шеи; 20 -
грудино-ключично-сосцевидная мышца; 21 - лопаточно-подъязычная
мышца; 22 - претрахеальная пластинка фасции шеи; 23 - подкожная
мышца шеи; 24 - предпозвоночная пластинка фасции шеи; 25 - грудино-
щитовидная мышца; 26 - грудино-подъязычная мышца; 27 - надгрудинное
пространство

137
Фасция принимает участие в формировании фасциального
влагалища плечевого сплетения и подключичного сосудисто-
нервного пучка. В расщеплении предпозвоночной фасции
расположена шейная часть симпатического ствола. В толще фасции
проходят позвоночные, нижние щитовидные, глубокие и
восходящие шейные сосуды, а также диафрагмальный нерв.

Клетчаточные пространства
Спереди от гортани и трахеи расположено предтрахеальное
клетчаточное пространство, ограниченное сверху сращением
третьей фасции шеи (глубоким листком собственной фасции шеи)
с подъязычной костью; с боков - сращением с фасциальными
влагалищами сосудисто-нервных пучков медиального треугольника
шеи; сзади - трахеей, а вниз доходит до 7-8-го кольца трахеи. На
передней поверхности гортани это клетчаточное пространство не
выражено, но книзу от перешейка щитовидной железы находится
жировая клетчатка, содержащая сосуды - низшую щитовидную
артерию и вены (a. etvv. thyroideae imae). Предтрахеальное
пространство в боковых отделах переходит на наружную
поверхность долей щитовидной железы. Внизу предтрахеальное
пространство по ходу лимфатических сосудов соединяется с
клетчаткой переднего средостения (рис. 7.4).
Предтрахеальная клетчатка кзади переходит в боковое
околопищеводное пространство, являющееся продолжением
окологлоточного пространства головы. Околопищеводное
пространство ограничено снаружи влагалищами сосудисто-
нервных пучков шеи, сзади - боковыми фасциальными отрогами,
идущими от висцерального листка внутри-шейной фасции,
который формирует фиброзный футляр пищевода, к влагалищам
сосудисто-нервных пучков.
Позадипищеводное (ретровисцеральное) клетчаточное
пространство ограничено спереди висцеральным листком
внутришейной фасции на задней стенке пищевода, в боковых
отделах - глоточно-позвоночными отрогами. Эти отроги
разграничивают околопищеводные и позадипищеводное
пространства. Последнее переходит вверху в заглоточную
клетчатку, разделенную на правую и левую половину фас-
циальным листком, идущим от задней стенки глотки к
позвоночнику в сагиттальной плоскости. Вниз этот фасциальный
листок не спускается ниже VI-VII шейного позвонка.
Между второй и третьей фасциями, сразу над рукояткой
грудины, расположено надгрудинное межфасциальное
клетчаточное простран-

138
Рис. 7.4. Связь клетчаточных пространств головы и шеи (из: Ю.Л. Золотко, 1964):
1 - шилоглоточный апоневроз; 2 - мышца, поднимающая небную занавеску; 3 -
мышца, напрягающая небную занавеску; 4 - передний отдел окологлоточного
клеточного пространств; 5 - верхний сжиматель глотки; 6, 16 - наружная сонная
артерия; 7 - околоушно-жевательная фасция; 8 - подбородочно-язычная мышца; 9
- клетчатка дна полости рта; 10 - нижняя челюсть; 11 - челюстно-подъязычная
мышца; 12 - ложе поднижнечелюстной слюнной железы; 13 - лицевая артерия; 14 -
язычная артерия; 15 - верхняя щитовидная артерия; 17 - влагалище сосудисто-
нервного пучка шеи; 18 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 19 - внутренняя
яремная вена; 20 - внутренняя сонная артерия; 21 - задний отдел окологлоточного
клетчаточного пространства; 22 - глубокий слой клетчатки задней области шеи; 23
- полуостистая мышца головы; 24 - ременная мышца головы; 25 - затылочная
артерия; 26 - затылочная вена; 27 - сосцевидный венозный выпускник; 28 -
сигмовидный синус; 29 - нижний каменистый синус; 30 - верхний каменистый
синус; 31 - пещеристый синус

139
ство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Вертикальный
размер его составляет 4-5 см. В стороны от срединной линии это
пространство сообщается с так называемыми мешками Грубера -
клетчаточными пространствами, расположенными позади нижних
отделов грудино-ключично-сосцевидных мышц. Вверху они
отграничены сращениями второй и третьей фасций шеи (на уровне
промежуточных сухожилий лопаточно-подъязычных мышц), снизу
- краем вырезки грудины и верхней поверхностью грудино-
ключичных суставов, снаружи - доходят до латерального края
грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Фасциальные футляры грудино-ключично-сосцевидных
мышц образованы поверхностным листком собственной фасции
шеи. Внизу они доходят до прикрепления мышцы к ключице,
грудине и их сочленению, а вверху - до нижней границы
формирования сухожилия мышц, где и срастаются с ними. Эти
футляры замкнуты. В большей степени прослойки жировой ткани
выражены на задней и внутренней поверхностях мышц, в меньшей
- на передней.
Передняя стенка фасциальных влагалищ сосудисто-нервных
пучков, в зависимости от уровня, формируется либо третьей
фасцией (ниже пересечения грудино-ключично-сосцевидной и
лопаточно-подъязычной мышц), либо париетальным листком
четвертой фасции шеи (выше этого пересечения). Заднюю стенку
формирует отрог предпозвоночной фасции. Каждый элемент
сосудисто-нервного пучка содержит собственное влагалище, таким
образом, общее сосудисто-нервное влагалище суммарно состоит из
трех влагалищ: общей сонной артерии, внутренней яремной вены и
блуждающего нерва. На уровне пересечения сосудов и нерва с
мышцами, идущими от шиловидного отростка, они плотно
фиксированы к задней стенке фасциальных футляров этих мышц,
и, таким образом, нижняя часть влагалища сосудисто-нервного
пучка отграничена от заднего отдела окологлоточного
пространства.
Предпозвоночное пространство находится позади органов и
позадиглоточной клетчатки. Они отграничены общей
предпозвоночной фасцией. Внутри этого пространства находятся
клетчаточные щели фасциальных футляров отдельных мышц,
лежащих на позвоночнике. Эти щели отграничены друг от друга
прикреплением футляров вместе с длинными мышцами на телах
позвонков (внизу эти пространства доходят до II-III грудного
позвонка).
Фасциальные футляры лестничных мышц и стволов
плечевого сплетения расположены кнаружи от тел шейных
позвонков. Стволы сплетения расположены между передней и

140
средней лестничными мышцами. Межлестничное пространство по
ходу ветвей подключичной артерии соединяется с
предпозвоночным пространством (по ходу позвоночной артерии),
претрахеальным пространством (по ходу нижней щитовидной
артерии), с фасциальным футляром жирового комка шеи между
второй и пятой фасциями в лопаточно-трапециевидном
треугольнике (по ходу поперечной артерии шеи).
Фасциальный футляр жирового комка шеи образован
поверхностным листком собственной фасции шеи (спереди) и
предпозвоночной (сзади) фасцией между грудино-ключично-
сосцевидной и трапециевидной мышцами в лопаточно-
трапециевидном треугольнике. Вниз жировая клетчатка этого
футляра опускается в лопаточно-ключичный треугольник,
располагаясь под глубоким листком собственной фасции шеи.
Сообщения клетчаточных пространств шеи. Клетчаточные
пространства поднижнечелюстного треугольника имеют
непосредственное сообщение как с подслизистой клетчаткой дна
полости рта, так и с жировой клетчаткой, заполняющей переднее
окологлоточное клетчаточное пространство.
Позадиглоточное пространство головы переходит в
клетчатку, расположенную позади пищевода. В то же время эти два
пространства являются обособленными от других клетчаточных
пространств головы и шеи.
Рыхлая клетчатка сосудисто-нервного пучка хорошо
отграничена от соседних клетчаточных пространств. Крайне редко
наблюдается распространение воспалительных процессов в задний
отдел окологлоточного пространства по ходу внутренней сонной
артерии и внутренней яремной вены. Редко отмечается связь между
этим пространством и передним отделом окологлоточного
пространства. Это может произойти из-за недостаточного развития
фасции между шилоподъязычной и шилоглоточной мышцами.
Вниз клетчатка распространяется до уровня венозного угла
Пирогова и места отхождения от дуги аорты ее ветвей.
Околопищеводное пространство в большинстве случаев
сообщается с клетчаткой, расположенной на передней поверхности
перстневидного хряща и боковой поверхности гортани.
Предтрахеальное пространство иногда сообщается с
околопищеводными пространствами, значительно реже - с
передней медиастинальной клетчаткой.
Надгрудинное межфасциальное пространство с мешками
Грубера также является изолированным.
Клетчатка латерального треугольника шеи сообщается по
ходу стволов плечевого сплетения и ветвей подключичной артерии.

141
7.3. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ
Поднижнечелюстной треугольник
Левый и правый поднижнечелюстные треугольники вместе с
непарным подподбородочным треугольником составляют
надподъязычную область (regio suprahyoidea).
Поднижнечелюстной треугольник ограничен передним и
задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти,
составляющим вверху основание треугольника (рис. 7.5).
Кожа подвижна и легко растяжима.
Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы
шеи (m. platysma), волокна которой имеют направление снизу
вверх и снаружи внутрь. Мышца начинается от грудной фасции
ниже ключицы и оканчивается на лице, частью соединяясь с
волокнами мимических мышц в области угла рта, частью вплетаясь
в околоушно-жевательную фасцию. Мышца иннервируется
шейной ветвью лицевого нерва (r. colli n. facialis)
Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и
второй фасцией шеи, сразу под краем нижней челюсти, лежит один
или несколько поверхностных подчелюстных лимфатических
узелков. В этом же слое проходят верхние ветви поперечного нерва
шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения.
Под второй фасцией, в области поднижнечелюстного
треугольника, находятся следующие образования:
поднижнечелюстная железа, мышцы, лимфатические узлы, сосуды
и нервы.
Вторая фасция образует капсулу поднижнечелюстной
железы. Она содержит два листка - поверхностный (покрывает
наружную поверхность железы и прикрепляется к нижнему краю
нижней челюсти) и глубокий. Между углом нижней челюсти и
передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы фасция
уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую
ложе поднижнечелюстной железы от ложа околоушной.
Направляясь к срединной линии, фасция покрывает переднее
брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычную мышцу.
Под-нижнечелюстная железа частично примыкает
непосредственно к кости, ее внутренняя поверхность прилежит к
челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцам, отделяясь
от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим
по своей плотности поверхностному листку. Внизу капсула железы
связана с подъязычной костью.
Капсула окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не
отдавая в глубь железы отростков. Между поднижнечелюстной

142
Рис. 7.5. Топография поднижнечелюстного треугольника: 1 - затылочная
артерия; 2 - околоушная слюнная железа; 3 - лицевая артерия; 4 - язычный
нерв; 5 - поднижнечелюстная слюнная железа; 6 - выводной проток
поднижнечелюстной слюнной железы; 7 - глубокая язычная артерия; 8 -
подъязычная артерия; 9, 18 - подъязычный нерв; 10 - переднее брюшко
двубрюшной мышцы; 11 - верхняя щитовидная артерия; 12 - блуждающий
нерв; 13 - наружная сонная артерия; 14 - внутренняя сонная артерия; 15 -
язычная артерия; 16 - симпатический ствол; 17 - верхний гортанный нерв.

железой и ее капсулой существует слой рыхлой клетчатки. Ложе


железы замкнуто со всех сторон, особенно на уровне подъязычной
кости, где поверхностный и глубокий листки ее капсулы
срастаются. Лишь по направлению кпереди клетчатка ложа железы
сообщается по ходу протока в щели между челюстно-подъязычной
и подъязычно-язычной мышцей с клетчаткой дна полости рта.
Поднижнечелюстная железа заполняет промежуток между
передним и задним брюшком двубрюшной мышцы. Она или не
выходит за пределы треугольника, что свойственно в пожилом
возрасте, или имеет большие размеры и тогда выходит за его
пределы, что наблюдается в молодом возрасте. У пожилых людей
поднижнечелюстная железа иногда хорошо контурируется

143
вследствие частичной атрофии подкожной клетчатки и подкожной
мышцы шеи.
Поднижнечелюстная железа содержит два отростка,
выходящих за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под
край нижней челюсти и достигает места прикрепления к ней
внутренней крыловидной мышцы. Передний отросток
сопровождает выводной проток железы и вместе с ним проходит в
щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной
мышцами, нередко достигая подъязычной слюнной железы.
Последняя лежит под слизистой оболочкой дна полости рта, на
верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы.
Вокруг железы лежат поднижнечелюстные лимфатические
узлы, примыкающие преимущественно к верхнему и заднему краям
железы, где проходит передняя лицевая вена. Нередко
лимфатические узлы есть и в толще железы, а также между
листками фасциальной перегородки, отделяющей задний конец
подчелюстной железы от нижнего конца околоушной железы.
Вследствие наличия лимфатических узлов в толще подчелюстной
железы необходимо удалять при метастазах раковых опухолей
(например, нижней губы) не только поднижнечелюстные
лимфатические узлы, но и поднижнечелюстную слюнную железу
(при необходимости с обеих сторон).
Выводной проток железы (ductus
submandibularis) начинается от внутренней поверхности железы и
тянется кпереди и кверху, проникая в щель между m.
hyoglossus и m. mylohyoideus, и далее проходит под слизистой
оболочкой дна полости рта. Указанная межмышечная щель,
пропускающая слюнной проток, окруженный рыхлой клетчаткой,
может служить путем, по которому гной при флегмонах дна
полости рта спускается в область подчелюстного треугольника.
Ниже протока в эту же щель проникает подъязычный нерв (n.
hypoglossus) в сопровождении язычной вены (v. lingualis) а выше
протока он идет в сопровождении язычного нерва (n. lingualis).
Глубже поднижнечелюстной железы и глубокой пластинки второй
фасции находятся мышцы, сосуды и нервы.
В пределах поднижнечелюстного треугольника
поверхностный слой мышц составляют: двубрюшная (m.
digastricum) шилоподъязычная (m. stylohyoideus) челюстно-
подъязычная (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычная
(m. hyoglossus) мышцы. Первые две ограничивают (с краем
нижней челюсти) поднижнечелюстной треугольник, две другие
образуют его дно. Двубрюшная мышца задним брюшком
начинается от сосцевидной вырезки височной кости, передним - от

144
одноименной ямки нижней челюсти, а сухожилие, связывающее
оба брюшка, прикреплено к телу подъязычной кости. К заднему
брюшку двубрюшной мышцы примыкает шилоподъязычная
мышца, начинающаяся от шиловидного отростка и
прикрепляющаяся к телу подъязычной кости, охватывая при этом
своими ножками сухожилие двубрюшной мышцы. Челюстно-
подъязычная мышца лежит глубже переднего брюшка двубрюшной
мышцы, она начинается от одноименной линии нижней челюсти и
прикрепляется к телу подъязычной кости. Правая и левая мышцы
сходятся по срединной линии, образуя шов (raphe) . Обе мышцы
составляют почти четырехугольную пластинку, образующую
диафрагму рта.
Подъязычно-язычная мышца служит как бы продолжением
челюстно-подъязычной мышцы. Однако челюстно-подъязычная
мышца другим своим концом связана с нижней челюстью, тогда
как подъязычно-язычная мышца идет к боковой поверхности
языка. По наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы
проходят: язычная вена, подъязычный нерв, проток
поднижнечелюстной слюнной железы и язычный нерв.
Лицевая артерия всегда проходит в фасциальном ложе под
краем нижней челюсти. В поднижнечелюстном треугольнике
лицевая артерия делает изгиб, проходя по верхней и задней
поверхности заднего полюса подчелюстной железы, вблизи стенки
глотки. В толще поверхностной пластинки второй фасции шеи
проходит лицевая вена. У задней границы поднижнечелюстного
треугольника она сливается с позадинижне-челюстной веной (v.
retromandibularis) в общую лицевую вену (v. facialis communis).
В промежутке между челюстно-подъязычной и подъязычно-
язычной мышцами проходит язычный нерв, отдающий ветви к
поднижнечелюстной слюнной железе.
Небольшой участок области треугольника, где может быть
обнажена язычная артерия, носит название треугольника Пирогова.
Его границы: верхняя - подъязычный нерв, нижняя -
промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передняя -
свободный край челюстно-подъязычной мышцы. Дном
треугольника служит подъязычно-язычная мышца, волокна
которой для обнажения артерии следует разъединить. Треугольник
Пирогова видно лишь при условии, что голова откинута кзади и
сильно повернута в противоположную сторону, а железа выведена
из ее ложа и оттянута кверху.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici
submandibulares) расположены поверх, в толще или под
поверхностной пластинкой второй фасции шеи. В них оттекает
лимфа от медиальной части век, наружного носа, слизистой

145
оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела
языка. Таким образом, при воспалительных процессах в области
внутренней части нижнего века увеличиваются
поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Сонный треугольник
Сонный треугольник ограничен: латерально - передним
краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; сверху - задним
брюшком двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцей;
изнутри - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (рис.
7.6).
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку.
Иннервация осуществляется поперечным нервом шеи(n. transverses
colli) из шейного сплетения.
Поверхностная фасция содержит волокна подкожной
мышцы шеи.
Между первой и второй фасциями расположен поперечный
нерв шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения. Одна из его
ветвей направляется к телу подъязычной кости.
Поверхностный листок собственной фасции шеи под
грудино-ключично-сосцевидной мышцей срастается с влагалищем
сосудисто-нервного пучка, образованным париетальным листком
четвертой фасции шеи.
Во влагалище сосудисто-нервного пучка латеральнее
расположена внутренняя яремная вена, медиальнее - общая сонная
артерия (a. carotis communis) а сзади между ними - блуждающий
нерв (n. vagus). Каждый элемент сосудисто-нервного пучка
содержит собственное фиброзное влагалище.
В вену сверху и медиально под острым углом впадает общая
лицевая вена (v. facialis communis). В углу, у места их слияния,
может располагаться большой лимфатический узел. Вдоль вены в ее
влагалище расположена цепочка глубоких лимфатических узлов
шеи.
На поверхности общей сонной артерии спускается сверху
вниз и медиально верхний корешок шейной петли.
На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная
артерия делится на наружную и внутреннюю. Наружная сонная
артерия (a. carotis externa) обычно расположена поверхностнее и
медиальнее, а внутренняя сонная - латеральнее и глубже. Это один
из признаков отличия сосудов друг от друга. Другой отличительный
признак - наличие ветвей у наружной сонной артерии и отсутствие
их у внутренней. В области бифуркации находится небольшое

146
расширение, продолжающееся на внутреннюю сонную артерию, -
каротидный синус (sinus caroticus).

Рис. 7.6. Топография сонного треугольника: 1 - околоушная слюнная


железа; 2, 4, 6 - внутренняя яремная вена; 3 - лицевая вена; 5 - наружная
сонная артерия; 7 - верхний корешок шейной петли; 8 - грудино-
ключично-сосцевидная мышца; 9 - щитовидная железа; 10 - грудино-
щитовидная мышца; 11 - лопаточно-подъязычная мышца; 12 - щито-
подъязычная мышца; 13 - двубрюшная мышца; 14 - челюстно-
подъязычная мышца; 15 - поверхностные вены шеи

На задней поверхности (иногда на медиальной) внутренней


сонной артерии расположен каротидный клубок (glomus
caroticum). В жировой клетчатке, окружающей каротидный синус и
каротидный клубок, залегает нервное сплетение, сформированное
ветвями языкоглоточного, блуждающего нервов и пограничного
симпатического ствола. Это рефлексогенная зона, содержащая
баро- и хеморецепторы, регулирующие посредством нерва Геринга
вместе с нервом Людвига-Циона кровообращение и дыхание.
Наружная сонная артерия расположена в углу,
образованном стволом общей лицевой вены изнутри, внутренней
яремной веной - латерально, подъязычным нервом - сверху
(треугольник Фарабефа).

147
У места формирования наружной сонной артерии
расположена верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea
superior) идущая медиально и вниз, уходя под край верхнего
брюшка лопаточно-подъязычной мышцы. На уровне верхнего края
щитовидного хряща от этой артерии отходит в поперечном
направлении верхняя гортанная артерия.
Немного выше отхождения верхней щитовидной артерии,
на уровне большого рожка подъязычной кости, непосредственно
ниже подъязычного нерва, на передней поверхности наружной
сонной артерии расположено устье язычной артерии, которая
скрывается под наружным краем подъязычно-язычной мышцы.
На этом же уровне, но от внутренней поверхности наружной
сонной артерии отходит восходящая глоточная артерия.
Выше язычной артерии отходит лицевая артерия. Она
направляется вверх и медиально под заднее брюшко двубрюшной
мышцы, прободает глубокий листок второй фасции шеи и, делая
изгиб в медиальную сторону, входит в ложе поднижнечелюстной
слюнной железы (см. подраздел «Поднижнечелюстной
треугольник»).
На этом же уровне от латеральной поверхности наружной
сонной артерии отходит грудино-ключично-сосцевидная артерия.
На задней поверхности наружной сонной артерии на уровне
отхождения лицевой и грудино-ключично-сосцевидной артерий
расположено устье затылочной артерии. Она направляется назад и
вверх вдоль нижнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы.
Под задним брюшком двубрюшной мышцы кпереди от
внутренней сонной артерии расположен подъязычный нерв,
который образует дугу выпуклостью книзу. Нерв направляется
вперед, под нижний край двубрюшной мышцы.
Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) расположен
на уровне большого рожка подъязычной кости сзади от обеих
сонных артерий на предпозвоночной фасции. Он делится на две
ветви - внутреннюю и наружную. Внутренняя ветвь направляется
вниз и вперед в сопровождении верхней гортанной артерии
(a.laryngea superior), расположенной ниже нерва. Далее она
прободает щитоподъязычную мембрану и проникает в стенку
гортани. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва направляется
вертикально вниз к перстнещитовидной мышце.
Шейный отдел пограничного симпатического ствола
расположен под пятой фасцией шеи сразу кнутри от
прощупываемых передних бугорков поперечных отростков шейных
позвонков. Он лежит непосредственно на длинных мышцах головы
и шеи. На уровне II-III грудного позвонка расположен верхний

148
шейный симпатический узел, достигающий 2-4 см в длину и 5-6 мм
в ширину.

Лопаточно-трахеальный треугольник
Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен сверху и
сзади верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и
сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
впереди - срединной линией шеи. Кожа тонкая, подвижная, легко
растягивается. Первая фасция образует влагалище подкожной
мышцы.
Вторая фасция срастается по верхней границе области с
подъязычной костью, а внизу прикрепляется к передней
поверхности грудины и ключицы. По срединной линии вторая
фасция срастается с третьей, однако на протяжении примерно 3 см
кверху от яремной вырезки оба фасциальных листка существуют
как самостоятельные пластинки. Они отграничивают клетчаточное
пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale).
У третьей фасции ограниченное протяжение: вверху и внизу
она связана с костными границами области, а с боков оканчивается
по краям соединенных с ней лопаточно-подъязычных мышц.
Срастаясь в верхней половине области со второй фасцией по
срединной линии, третья фасция образует так называемую белую
линию шеи (linea alba colli) шириной 2-3 мм.
Третья фасция образует влагалище четырех парных мышц,
расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus,
sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.
Грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы
начинаются большей частью волокон от грудины. Грудино-
подъязычная мышца длиннее и уже, лежит ближе к поверхности,
грудино-щитовидная мышца шире и короче, лежит глубже и
частично прикрыта предыдущей мышцей. Грудино-подъязычная
мышца прикрепляется к телу подъязычной кости, сходясь вблизи
срединной линии с такой же мышцей противоположной стороны;
грудино-щитовидная мышца прикрепляется к щитовидному хрящу,
причем, идя от грудины кверху, расходится с такой же мышцей
противоположной стороны.
Щитоподъязычная мышца - продолжение грудино-
щитовидной мышцы, тянется от щитовидного хряща к
подъязычной кости. Лопаточно-подъязычная мышца имеет два
брюшка - нижнее и верхнее, причем первое связано с верхним
краем лопатки, второе - с телом подъязычной кости. Между обоими
брюшками мышцы существует промежуточное сухожилие. Третья
фасция заканчивается на наружном крае мышцы, прочно

149
срастается с промежуточным ее сухожилием и стенкой внутренней
яремной вены.
Под описанным слоем мышц с их влагалищами находятся
листки четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis), которая
состоит из париетального листка, покрывающего мышцы, и
висцерального. Под висцеральным листком четвертой фасции
расположены органы: гортань, трахея, щитовидная железа с
паращитовидными железами, глотка, пищевод.

7.4. ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ


Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleido-
mastoidea) соответствует положению одноименной мышцы,
которая служит главным внешним ориентиром. Грудино-
ключично-сосцевидная мышца прикрывает медиальный сосудисто-
нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю
яремную вену и блуждающий нерв). В сонном треугольнике
сосудисто-нервный пучок проецируется вдоль переднего края этой
мышцы, а в нижнем - прикрыт ее грудинной частью.
У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей
шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей - большой
ушной нерв (n.auricularis magnus). Между ножками грудино-
ключично-сосцевидной мышцы расположен пироговский
венозный угол, а также блуждающий и диафрагмальный нервы.
Кожа тонкая, легко собирается в складку вместе с
подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи
сосцевидного отростка кожа плотная, малоподвижная.
Подкожная клетчатка рыхлая. У верхней границы области
она уплотняется и становится ячеистой из-за
соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с
надкостницей сосцевидного отростка.
Между первой и второй фасциями шеи находятся наружная
яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и
кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.
Наружная яремная вена (v. jugularis extema) образуется
путем слияния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной
вен у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая
грудино-ключично-сосцевидную мышцу (m. Sternocleido-
mastoideus) к вершине угла, образованного задним краем грудино-
ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (рис.
7.7). Здесь наружная яремная вена, прободая вторую и третью

150
фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или
внутреннюю яремную вену.
Большой ушной нерв идет вместе с наружной яремной
веной кзади от нее. Он иннервирует кожу занижнечелюстной ямки
и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи (n. transversus
colli) пересекает середину наружной поверхности грудино-
ключично-сосцевидной мышцы и около ее переднего края делится
на верхнюю и нижнюю ветви.
Вторая фасция шеи образует изолированный футляр для
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу иннервирует
наружная ветвь добавочного нерва (n. iccessories). Внутри
фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
вдоль ее заднего края, поднимается вверх малый затылочный
нерв (n. occipitalis minor), иннервирующий кожу области
сосцевидного отростка.
Позади мышцы и ее фасциального футляра находится
сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный париетальный
листком четвертой фасции шеи. Внутри пучка общая сонная
артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена -
латерально, блуждающий нерв - между ними и сзади.
Шейный симпатический ствол (truncus sympa-
thicus) расположен параллельно общей сонной артерии под пятой
фасцией, но глубже и медиальнее.
Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят
ветви шейного сплетения (plexus cervicalis) (рис. 7.8). Оно
формируется передними ветвями первых четырех шейных
спинномозговых нервов, залегает сбоку от поперечных отростков
позвонков между позвоночными (сзади) и предпозвоночными
(спереди) мышцами. К ветвям сплетения относятся:
• малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) -
распространяется вверх к сосцевидному отростку и далее в
латеральные отделы затылочной области; иннервирует кожу этой
области;
• большой ушной нерв (n. auricularis magnus) - идет вверх
и кпереди по передней поверхности грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, покрытой второй фасцией шеи; иннервирует
кожу ушной раковины и кожу над околоушной слюнной железой;
• поперечный нерв шеи (n. transversus colli) - идет
кпереди, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу; у ее
переднего края делится на верхние и нижние ветви,
иннервирующие кожу передней области шеи;
• надключичные нервы (nn. supraclaviculares)- в
количестве 3-5 распространяются веерообразно вниз между первой

151
и второй фасциями шеи; разветвляются в коже задненижней части
шеи (латеральные ветви) и верхнепередней поверхности груди до
III ребра (медиальные ветви);
• диафрагмальный нерв (n. phrenicus), - преимущественно
двигательный, идет вниз по передней лестничной мышце в грудную

Рис. 7.7. Поверхностные слои шеи (из: Р.Д. Синельников, 1967): 1, 27 -


поверхностные височные артерия и вены; 2 - венозное сплетение околоушного
протока; 3 - вены верхнего века; 4 - надглазничная вена; 5 - надблоковая вена; 6 -
вена спинки носа; 7 - носолобная вена; 8 - вены нижнего века; 9 - угловая вена; 10
- наружные вены носа; 11 - артерия верхней губы; 12 - вены верхней губы; 13 -
лицевая артерия; 14 - лицевая вена; 15 - артерия и вены нижней губы; 16 -
передняя яремная вена; 17 - подкожная мышца шеи; 18 - латеральная
поверхностная вена руки; 19 - акромиальная сеть; 20 - наружная яремная вена; 21 -
затылочные артерия и вены; 22 - занижнечелюстная вена; 23 - затылочная ветвь
задней ушной артерии; 24 - задняя ушная вена; 25 - задняя ушная артерия; 26 -
передние ушные вены; 28 - средняя височная вена; 29 - околоушные ветви; 30 -
поперечная лицевая вена

152
Рис. 7.8. Нервы шейного сплетения (из: Р.Д. Синельников, 1967): 1 -
груди-но-ключично-сосцевидная мышца; 2, 9 - подкожная мышца шеи; 3
- краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва; 4 - занижнечелюстная
вена; 5 - верхняя ветвь поперечного нерва шеи; 6 - нижняя ветвь
поперечного нерва шеи; 7 - наружная яремная вена; 8 - передняя яремная
вена; 10 - медиальные (внутренние) надключичные нервы; 11 -
промежуточные надключичные нервы; 12 - латеральные (наружные)
надключичные нервы; 13 - трапециевидная мышца; 14 - добавочный нерв;
15 - поверхностный листок собственной фасции шеи; 16 - поперечный
кожный нерв шеи; 17 - большой ушной нерв; 18 - малый затылочный
нерв; 19 - затылочная вена; 20 - затылочная артерия; 21 - большой
затылочный нерв; 22 - позадиушная вена

153
полость, проходит к диафрагме впереди корней легких между
медиастинальной плеврой и перикардом; иннервирует диафрагму,
отдает чувствительные ветви к плевре и перикарду, иногда к шей-
но-грудному нервному сплетению;
• нижний корешок шейной петли (r. inferior ansae
cervicalis) - идет кпереди на соединение с верхним корешком,
возникающим из подъязычного нерва;
• мышечные ветви (rr. musculares) - идут к позвоночным
мышцам, мышце, поднимающей лопатку, грудино-ключично-
сосцевидной и трапециевидной мышцам.
Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины
грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным
футляром и передней лестничной мышцей, покрытой пятой
фасцией, образуется предлестничное пространство (spatium
antescalenum). Таким образом, предлестничное пространство
спереди ограничено второй и третьей фасциями, а сзади - пятой
фасцией шеи. В этом пространстве медиально расположен сонный
сосудисто-нервный пучок.
Внутренняя яремная вена (v. jugularis) расположена
латеральнее общей сонной артерии и немного поверхностнее. Здесь
ее луковица (нижнее расширение) (bulbus venae jugularis
inferior) соединяется с подходящей снаружи подключичной веной.
Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной
мышцей. Сразу кнаружи от места слияния этих вен, называемого
пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает
наружная яремная вена.
Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический)
проток. Соединившиеся наружная яремная и подключичная вены
дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный
промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная
артерия (a. suprascapularis). Здесь же, на передней поверхности
передней лестничной мышцы, под пятой фасцией шеи, проходит
диафрагмальный нерв.
Позади передней лестничной мышцы, под пятой фасцией
шеи, расположено межлестничное пространство(spatium
interscalenum) (рис. 7.9, 7.10). Межлестничное пространство сзади
ограничено средней лестничной мышцей. В нем проходят сверху и
латерально стволы плечевого сплетения, ниже - подключичная
артерия (a. subclavia).
Лестнично-позвоночное пространство (треуголь-
ник) [spatium (trigonum) scalenovertebrale] расположено позади
нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под пятой
фасцией шеи. Его основание - купол плевры, вершина -

154
поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно
ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и
латерально - медиальным краем передней лестничной мышцы. Под
предпозвоночной фасцией находится содержимое лестнично-
позвоночного пространства: начало шейного отдела подключичной
артерии с отходящими от нее ветвями, дуга грудного
(лимфатического) протока, нижний и шейно-грудной (звездчатый)
узлы симпатического ствола.

Топография сосудов и нервов


Подключичные артерии расположены под пятой фасцией.
Правая подключичная артерия (a. subclavia dextra) отходит от
плечеголовного ствола, а левая (a. subclavia sinistra) - от дуги
аорты.
Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:
1) грудной - от места отхождения до медиального края
передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior);
2) межлестничный, соответствующий межлестничному
пространству (spatium interscalenum);
3) надключичный отдел - от латерального края передней
лестничной мышцы до ключицы;
4) подключичный - от ключицы до верхнего края малой
грудной мышцы. Последний отдел артерии уже называется
подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области, в
ключично-грудном треугольнике (trigonum clavipectorale).
В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе
плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами. На
правой стороне шеи, кпереди от артерии, расположен пироговский
венозный угол - место слияния подключичной вены и внутренней
яремной вены. По передней поверхности артерии поперечно к ней
спускается блуждающий нерв, от которого здесь отходит
возвратный гортанный нерв, огибающий артерию снизу и сзади и
поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом.
Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает правый
диафрагмальный нерв. Между блуждающим и диафрагмальным
нервами находится подключичная петля симпатического
ствола (ansa subclavia). Кнутри от подключичной артерии
проходит правая общая сонная артерия.
На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии
лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Впереди левой
подключичной артерии находятся внутренняя яремная вена и
начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией
проходят блуждающий и левый диафрагмальный нервы.

155
Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а
в борозде между ними - левый возвратный гортанный нерв. Между
левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая
подключичную артерию сзади и сверху, проходит грудной
лимфатический проток.
Ветви подключичной артерии. Позвоночная артерия
(a. vertebralis) отходит от верхней полуокружности подключичной
артерии медиальнее внутреннего края передней лестничной
мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным
краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного
отростка VI шейного позвонка и далее вверх в костном канале,
образованном поперечными отростками шейных позвонков.
Между I и II позвонком она выходит из канала. Далее позвоночная
артерия входит в полость черепа через большое отверстие. В
полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные ар-
терии сливаются в одну базилярную артерию (a.
basilaris), участвующую в образовании виллизиева круга (рис. 7.11).
• Внутренняя грудная артерия (a. thoracica
interna) направляется книзу от нижней полуокружности
подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между
куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю
поверхность передней грудной стенки.
• Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) отходит от
подключичной артерии у медиального края передней лестничной
мышцы и отдает четыре ветви: нижнюю щитовидную, восходящую
шейную, надлопаточную и поперечную артерии шеи. - Нижняя
щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) поднимаясь кверху,
образует дугу на уровне поперечного отростка VI шейного
позвонка, пересекая лежащую сзади позвоночную артерию и
проходящую спереди общую сонную артерию. От
нижнемедиальной части дуги нижней щитовидной артерии отходят
ветви ко всем органам шеи: rr. pharyngei, oesophagei, tracheales. В
стенках органов и в толще щитовидной железы эти ветви
анастомозируют с ветвями других артерий шеи и ветвями
противоположных нижней и верхних щитовидных артерий.

156
Рис. 7.9. Мышцы передней области шеи (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - задняя
ушная артерия; 2 - околоушная железа; 3 - шилоподъязычная мышца; 4 - наружная
сонная артерия; 5 - жевательная мышца; 6 - лицевая артерия; 7 -
подподбородочная артерия; 8 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 9 -
челюстно-подъязычная мышца; 10 - поднижнечелюстная железа; 11 - подъязычно-
язычная мышца; 12 - надподъязычная ветвь язычной артерии; 13 - язычная
артерия; 14 - верхняя гортанная артерия; 15 - верхняя щитовидная артерия; 16 -
грудино-подъязычная мышца; 17 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной
мышцы; 18 - грудино-щитовидная мышца; 19 - надлопаточная артерия; 20 -
передняя лестничная мышца; 21 - подключичная артерия; 22 - дельтовидная ветвь
грудоакромиальной артерии; 23 - акромиальная ветвь грудоакромиальной артерии;
24 - плечевое сплетение; 25 - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 26
- трапециевидная мышца; 27 - поперечная артерия шеи; 28 - поверхностная ветвь;
29 - средняя лестничная мышца; 30 - мышца, поднимающая лопатку; 31 - грудино-
ключично-сосцевидная мышца; 32 - внутренняя сонная артерия; 33 - затылочная
артерия; 34 - затылочное брюшко; 35 - задняя ушная мышца

157
Рис. 7.10. Кровеносные сосуды и нервы передней области шеи (из: Р.Д.
Синельников, 1967): 1 - надблоковая артерия; 2 - артерия спинки носа; 3 -
околоушной проток; 4 - угловая артерия; 5 - артерия верхнее губы; 6 - артерия
нижней губы; 7 - подподбородочная артерия; 8 - челюстно-подъязычная мышца; 9
- лицевая артерия; 10 - затылочная артерия; 11 - подъязычный нерв; 12 - язычная
артерия; 13 - верхняя гортанная артерия; 14 - верхняя щитовидная артерия; 15 -
нижняя щитовидная артерия; 16 - общая сонная артерия; 17 - щито-шейный ствол;
18 - возвратный гортанный нерв; 19 - подключичная артерия; 20 - грудино-
подъязычная артерия; 21 - прободающие ветви внутренней грудной артерии; 22 -
грудо-акромиальная артерия; 23 - грудная ветвь грудо-акромиальной артерии; 24 -
дельтовидная ветвь грудо-акромиальной артерии; 25 - акромиальная ветвь грудо-
акромиальной артерии; 26 - акромиальная сеть; 27 - надлопаточная артерия; 29 -
плечевое сплетение; 30 - поперечная артерия шеи; 31 - диафрагмальный нерв; 32 -
поверхностная ветвь; 33 - восходящая артерия шеи; 34 - мышца, поднимающая
лопатку; 35 - затылочная артерия; 36 - наружная сонная артерия; 37 - внутренняя
сонная артерия; 38 - блуждающий нерв; 39 - подъязычный нерв; 40 - задняя ушная
артерия; 41 - поперечная артерия лица; 42 - поверхностная височная артерия; 43 -
скуло-глазничная артерия

158
Рис. 7.11. Ветви подключичной артерии: 1 - внутренняя грудная артерия;
2 - позвоночная артерия; 3 - щитошейный ствол; 4 - восходящая шейная
артерия; 5 - нижняя щитовидная артерия; 6 - нижняя гортанная артерия;
7 – надлопаточная артерия; 8 - реберно-шейный ствол; 9 - глубокая
шейная артерия; 10 - самая верхняя межреберная артерия; 11 -
поперечная артерия шеи

- Восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens) идет


кверху по передней поверхности (m. scalenus
anterior) параллельно n. phrenicus, кнутри от него.
- Надлопаточная артерия (a. suprascapularis) направляется
в латеральную сторону, затем с одноименной веной располагается
позади верхнего края ключицы и вместе с нижним брюшком m.
omohyoideusдостигает поперечной вырезки лопатки.
- Поперечная артерия шеи (a. transversa colli) может
отходить как от щитошейного ствола, так и от подключичной
артерии. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи, или дорсальная
артерия лопатки, лежит в клетчаточном промежутке спины у
медиального края лопатки.
Реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) чаще всего
отходит от подключичной артерии. Пройдя кверху по куполу

159
плевры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю
межреберную (a. intercostalis suprema) достигающую первого и
второго межреберья, и глубокую шейную артерию (a. cervicalis
profunda) проникающую в мышцы заднего отдела шеи.
Шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического
ствола [ganglion cervicothoracicum (stellatum)] расположен позади
внутренней полуокружности подключичной артерии и медиальнее
отходящей от нее позвоночной артерии. Он образуется в
большинстве случаев из соединения нижнего шейного и первого
грудного узлов. Переходя на стенку позвоночной артерии, ветви
звездчатого узла образуют периартериальное позвоночное
сплетение.

7.5. ГОРТАНЬ
Гортань (larynx) формируют девять хрящей (три парных и
три непарных). Основанием гортани служит перстневидный хрящ,
расположенный на уровне VI шейного позвонка. Над передней
частью перстневидного хряща расположен щитовидный.
Щитовидный хрящ связан с подъязычной костью перепонкой -
membrana hyothyroidea; от перстневидного хряща к щитовидному
идут mm. cricothyroidei иligg. cricoarytenoidei (рис. 7.12, 7.13, 14).
В полости гортани различают три отдела:
верхний (vestibulum laryngis), средний, соответствующий
положению ложных и истинных голосовых связок, и нижний,
называемый в ларингологии подсвязоч-ным пространством.
Скелетотопия. Гортань расположена от верхнего края V
шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка. Верхняя
часть щитовидного хряща может достигать уровня IV шейного
позвонка. У детей гортань лежит значительно выше, достигая своим
верхним краем уровня III позвонка; у пожилых людей лежит низко,
располагаясь своим верхним краем на уровне VI позвонка.
Положение гортани резко меняется у одного и того же человека в
зависимости от положения головы. Например, при высунутом
языке гортань поднимается, надгортанник принимает положение,
близкое к вертикальному, открывая вход в гортань.
Кровоснабжение. Гортань кровоснабжается ветвями верхних
и нижних щитовидных артерий.
Иннервация гортани осуществляется из глоточного
сплетения, которое образуется ветвями симпатического,
блуждающего и языкоглоточ-ного нервов. Верхний и нижний
гортанные нервы (nn. laringeus superior et inferior) являются ветвями
блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв, являясь

160
преимущественно чувствительным, иннервирует слизистую
оболочку верхнего и среднего отдела гортани, а также перстнещи-
товидную мышцу. Нижний гортанный нерв, являясь
преимущественно двигательным, иннервирует мышцы гортани и
слизистую оболочку нижнего отдела гортани.
Лимфоотток. В отношении лимфооттока гортань делится на
два отдела: верхний - выше голосовых связок и нижний - ниже
голосовых связок. Регионарными лимфатическими узлами
верхнего отдела гортани являются главным образом глубокие
шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней
яремной вены. Лимфатические сосуды от нижнего отдела гортани
заканчиваются в узлах, расположенных около трахеи. Эти узлы
связаны с глубокими шейными лимфатическими узлами.

Рис. 7.12. Анатомия рельефа передней области шеи (из: Кирпатовский


И.Д., Бочаров В.Я., 1974): 1 - подъязычная кость; 2 - грудино-подъязычная
мышца; 3 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 4 -
щитовидный хрящ; 5 - перстневидный хрящ; 6 - перешеек щитовидной
железы; 7 - яремная венозная дуга; 8 - яремная ямка; 9 - яремная вырезка;
10 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 11 - щитовидная железа; 12 -
пирамидальный отросток; 13 - передняя яремная вена; 14 - наружная
яремная вена; 15 - выступ гортани; 16 - верхняя щитовидная вырезка; 17 -
переднее брюшко двубрюшной мышцы

161
Рис. 7.13. Фасции и мышцы передней области шеи: 1 - нижняя челюсть; 2
- челюстно-подъязычная мышца; 3 - щитовидный хрящ; 4 - грудино-
ключично-сосцевидная мышца; 5 - трапециевидная мышца; 6 - ключица;
7 - грудино-щитовидная мышца; 8 - рукоятка грудины; 9 -
превисцеральная пластинка глубокой фасции шеи; 10 - собственная
фасция шеи; 11 - перстневидный хрящ; 12 - подъязычная кость

162
Рис. 7.14. Гортань и шейный отдел трахеи (из: Михайлов С.С.,
Колесников Л.Л., ред., 1999): а (вид спереди): 1 - подъязычная кость; 2 -
зерновидный хрящ; 3 - верхний рог щитовидного хряща; 4 - левая
пластинка щитовидного хряща; 5 - нижний рог щитовидного хряща; 6 -
дуга перстневидного хряща; 7 - хрящи трахеи; 8 - кольцевые связки
трахеи; 9 - перстнещитовидный сустав; 10 - перстнещитовидная связка; 11
- верхняя щитовидная вырезка; 12 - щитоподъязычная мембрана; 13 -
срединная щитоподъязычная связка; 14 - латеральная щитоподъязычная
связка; б (вид сзади): 1 - надгортанник; 2 - большой рог подъязычной
кости; 3 - зерновидный хрящ; 4 - верхний рог щитовидного хряща; 5 -
правая пластинка щитовидного хряща; 6 - черпаловидный хрящ; 7, 14 -
правый и левый перстнечерпаловидные суставы; 8, 12 - правый и левый
перстнещитовидные суставы; 9 - хрящи трахеи; 10 - перепончатая стенка
трахеи; 11 - пластинка перстневидного хряща; 13 - нижний рог
щитовидного хряща; 15 - мышечный отросток черпаловидного хряща; 16 -
голосовой отросток черпаловидного хряща; 17 - щитонадгортанная связка;
18 - рожковидный хрящ; 19 - латеральная щитоподъязычная связка; 20 -
щитоподъязычная мембрана

163
7.6. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ТРАХЕИ

Вся трахея содержит 15-20 хрящевых полуколец,


2 4
составляющих приблизительно /3- /5 окружности трахеи и
замкнутых сзади соединительнотканной перепонкой, а между
собой - кольцевидными связками.
Мембранозная перепонка содержит эластические и
коллагеновые волокна, идущие в продольном направлении, и
проходящие в продольном и косом направлениях гладкомышечные
волокна.
Изнутри трахея покрыта слизистой оболочкой, в которой
поверхностный слой образован многослойным ресничным
цилиндрическим эпителием. Большое количество бокаловидных
клеток, находящихся в этом слое, вырабатывают вместе с
трахеальными железами тонкий слой слизи, защищающий
слизистую оболочку. Средний слой слизистой оболочки носит
название базальной мембраны и состоит из сети аргирофильных
волокон. Наружный слой слизистой оболочки образован
эластическими волокнами, расположенными в продольном
направлении, особо развитыми в области мембранозной части
трахеи. За счет этого слоя формируется складчатость слизистой
оболочки. Между складками открываются выводящие канальцы
трахеальных желез. За счет выраженного подслизистого слоя
слизистая оболочка трахеи подвижна, особенно в области
мембранозной части ее стенки.
Снаружи трахея покрыта фиброзным листком, который
состоит из трех слоев. Наружный листок переплетается волокнами
с наружным перихондрием, а внутренний листок - с внутренним
перихондрием хрящевых полуколец. Средний слой фиксируется по
краям хрящевых полуколец. Между этими слоями фиброзных
волокон расположены жировая ткань, сосуды и железы.
Скелетотопия. Начало шейного отдела трахеи зависит от
возраста у детей и от типа телосложения у взрослых. У взрослых
людей оно колеблется в пределах от нижнего края VI шейного до
нижнего края II грудного позвонка. Границей между шейным и
грудным отделами служит верхняя апертура грудной клетки. По
данным разных исследователей, грудной отдел трахеи может
2 3
составлять у детей первых лет жизни /5- /5, а у взрослых - от 44,5
до 62% общей ее длины.
Синтопия. У детей к передней поверхности трахеи прилежит
относительно большая вилочковая железа, которая у маленьких
детей может подниматься до нижнего края щитовидной железы.
Щитовидная железа у новорожденных расположена довольно

164
высоко. Ее боковые доли верхними краями достигают уровня
верхнего края щитовидного хряща, а нижним - 8-10-го
трахеального кольца и почти соприкасаются с вилочковой железой.
Перешеек щитовидной железы у новорожденных прилежит к трахее
на сравнительно большом протяжении и занимает более высокое
положение. Верхний его край расположен на уровне
перстневидного хряща гортани, а нижний достигает 5-8-го
трахеального кольца, в то время как у взрослых он расположен
между 1-м и 4-м кольцом. Тонкий пирамидальный отросток
встречается часто и расположен вблизи средней линии.
У взрослых верхняя часть шейного отдела трахеи окружена
спереди и с боков щитовидной железой, сзади к ней прилежит
пищевод, отделенный от трахеи слоем рыхлой клетчатки.
Верхние хрящи трахеи прикрыты перешейком щитовидной
железы, в нижнем отделе шейной части трахеи расположены
нижние щитовидные вены и непарное щитовидное венозное
сплетение. Над яремной вырезкой рукоятки грудины у людей
брахиморфного типа телосложения довольно часто расположен
верхний край левой плечеголовной вены.
В образованных пищеводом и трахеей пищеводно-
трахеальных бороздах залегают возвратные гортанные нервы. В
нижнем отделе шеи к боковым поверхностям трахеи прилежат
общие сонные артерии.
Вдоль трахеи спереди расположены надгрудинное
межапоневротическое, пред- и околотрахеальное клетчаточные
пространства, содержащие непарное венозное сплетение
щитовидной железы, низшую щитовидную артерию (в 10-12%
случаев), лимфатические узлы, блуждающие нервы, сердечные
ветви пограничного симпатического ствола.
Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется
ветвями нижних щитовидных артерий или щитошейных стволов.
Венозный отток осуществляется по нижним щитовидным
венам, впадающим в непарное щитовидное венозное сплетение,
вены шейного отдела пищевода.
Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи
трахеальные ветви возвратных гортанных нервов с включением
ветвей от шейных сердечных нервов, шейных симпатических узлов
и межузловых ветвей, а в некоторых случаях - и от грудного отдела
симпатического ствола. Кроме того, симпатические ветви к трахее
подходят также от общего сонного и подключичного сплетений.
Лимфоотток. Лимфатические капилляры формируют в
слизистой оболочке трахеи две сети - поверхностную и глубокую. В
подслизистой основе расположено сплетение отводящих
лимфатических сосудов. В мышечном слое перепончатой части

165
лимфатические сосуды расположены лишь между отдельными
мышечными пучками. В адвентиции отводящие лимфатические
сосуды расположены в два слоя. Лимфа от шейной части трахеи
оттекает в нижние глубокие шейные, предтрахельные,
паратрахеальные, заглоточные лимфатические узлы.
Лимфатические сосуды трахеи имеют связь с сосудами щитовидной
железы, глотки, трахеи и пищевода.

7.7. ЩИТОВИДНАЯ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа
Щитовидная железа (glandula thyroidea) состоит из двух
боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают
верхний и нижний полюсы. Верхние полюсы боковых долей
щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок
щитовидного хряща. Нижние полюсы боковых долей щитовидной
железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-
шестого кольца, не доходя 2-3 см до вырезки грудины. Примерно в
одной трети случаев наблюдается наличие отходящей кверху от
перешейка добавочной доли железы - пирамидальной доли (lobus
pyramidalis). Последняя может быть связана не с перешейком, а с
боковой долей железы и нередко доходит до подъязычной кости.
Размер и положение перешейка очень вариабельны (рис. 7.15, 7.16).
Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на
уровне от первого до третьего или от второго до пятого хряща
трахеи). Иногда (в 10-15% случаев) перешеек щитовидной железы
отсутствует.
Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде
тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище,
образованное висцеральным листком четвертой фасции. От
собственной капсулы щитовидной железы в глубь паренхимы
органа отходят соединительнотканные перегородки. Выделяют
перегородки первого и второго порядка. В толще
соединительнотканных перегородок проходят внутриорганные
кровеносные сосуды и нервы. Между капсулой железы и ее
влагалищем существует рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии,
вены, нервы и паращитовидные железы.
От четвертой фасции местами отходят более плотные
волокна (связки), переходящие с железы на соседние органы.
Срединная связка натянута в поперечном направлении между
перешейком с одной стороны, перстневидным хрящом и первым
хрящом трахеи - с другой. Боковые связки идут от железы к
перстневидному и щитовидному хрящам.

166
Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от
трахеи, на уровне от первого до третьего или от второго до
четвертого ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного
хряща (рис. 7.17). Боковые доли через фасциальную капсулу
заднелатеральными поверхностями соприкасаются с
фасциальными влагалищами общих сонных артерий.
Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани,
трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с
чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно
его сдавление. В промежутке между трахеей и пищеводом справа и
по

Рис. 7.15. Щитовидная железа (вид спереди) (из: Синельников Р.Д.,


1967): 1 - тело подъязычной кости; 2 - малый рог; 3 - большой рог; 4 -
зерновидный хрящ; 5 - верхний рог щитовидного хряща; 6 - верхняя
щитовидная вырезка; 7 - перстнещитовидная связка; 8 - прямая часть
перстнещитовидной мышцы; 9 - косая часть перстнещитовидной мышцы;
10 - левая доля щитовидной железы; 11 - хрящи трахеи; 12 - перешеек
щитовидной железы; 13 - дольки щитовидной железы; 14 - правая доля
щитовидной железы; 15 - пирамидальный отросток; 16 - выступ гортани;
17 - щитоподъязычная мышца; 18 - срединная щитоподъязычная связка

167
передней стенке пищевода слева поднимаются к
перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы, лежащие
вне фасциальной капсулы щитовидной железы. Спереди
щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei,
sternothyroidei и omohyoidei.
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется
ветвями четырех артерий: двумя верхними щитовидными
артериями

Рис. 7.16. Различия в строении щитовидной железы (из: Ю.Л. Золотко,


1964): 1 - в виде «бабочки»; 2 - в виде буквы «н»; 3 - полулунная; 4 - железа
с тонким и узким перешейком; 5 - железа без перешейка; 6 - железа с
толстым и широким перешейком; 7, 8, 9 - железы с пирамидальными
отростками; 10, 11, 12 - железы неправильной, асимметричной формы

168
Рис. 7.17. Компьютерно-томографическое изображение щитовидной
железы: 1 - левая доля; 2 - перешеек; 3 - правая доля; 4 - пищевод; 5 - тело
шейного позвонка; 6 – трахея

(aa. thyroideae superiores) и двумя нижними щитовидными


артериями (aa. thyroideae inferiores) (рис. 7.19). В редких случаях (6-
8%), кроме указанных артерий существует низшая щитовидная
артерия (a. thyroidea ima) отходящая от плечеголовного ствола или
от дуги аорты и направляющаяся к перешейку (рис. 7.18).
Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea
superior) кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний
край перешейка щитовидной железы. Нижняя щитовидная артерия
(a. thyroidea inferior) отходит от щитовидно-шейного
ствола (truncus thyrocervicalis) в лестнично-позвоночном
промежутке и поднимается под пятой фасцией шеи по передней
лестничной мышце вверх, до уровня VI шейного позвонка, образуя
здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри,
прободая четвертую фасцию, к нижней трети задней поверхности
боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной
артерии идет кнутри от диафрагмального нерва. У задней
поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней
щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв,
находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в
виде сосудистой петли.
Артерии щитовидной железы образуют две системы
коллатералей - внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и

169
Рис. 7.18. Кровеносные сосуды щитовидной железы: 1 - подъязычная кость; 2 -
верхний гортанный нерв; 3 - внутренняя ветвь; 4 - наружная ветвь; 5 - щитовидный
хрящ; 6 - перстнещитовидная связка; 7 - перстнещитовидная мышца; 8 -
перстневидный хрящ; 9 - пирамидальная доля щитовидной железы (часто
отсутствует); 10 - правая доля щитовидной железы; 11 - левая доля щитовидной
железы; 12 - перешеек щитовидной железы; 13 - предтрахеальные лимфатические
узлы; 14 - диафрагмальный нерв; 15 - передняя лестничная мышца; 16 -
блуждающий нерв; 17 - наружная яремная вена; 18 - передняя яремная вена; 19 - I
ребро; 20 - левый возвратный гортанный нерв; 21 - наружная сонная артерия; 22 -
внутренняя сонная артерия; 23 - верхние щитовидные артерия и вена; 24 - верхний
гортанный нерв; 25 - щитоподъязычная мембрана; 26 - верхний корешок шейной
петли; 27 - нижний корешок шейной петли; 28 - наружная сонная артерия; 29 -
внутренняя яремная вена; 30 - средняя щитовидная артерия; 31 - нижняя
щитовидная вена; 32 - восходящая шейная артерия; 33 - нижняя щитовидная
артерия; 34 - поперечная артерия шеи; 35 - надлопаточная артерия; 36 -
щитошейный ствол; 37 - подключичные артерия и вена; 38 - блуждающий нерв; 39
- правый возвратный гортанный нерв; 40 - плечеголовной ствол; 41 -
плечеголовные вены; 42 - верхняя полая вена; 43 - дуга аорты

170
внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода,
гортани, трахеи и прилежащих мышц).
Венозный отток. Вены образуют сплетения в окружности
боковых долей и перешейка, особенно на переднебоковой
поверхности железы. Сплетение, лежащее на перешейке и ниже
него, называется непарным венозным щитовидным
сплетением (plexus venosus thyreoideus impar). Из него возникают
нижние щитовидные вены, впадающие чаще в соответственные
безымянные вены, и самые нижние щитовидные вены (vv.
thyrrideae imae) (1-2), впадающие в левую безымянную вену.
Верхние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену
(непосредственно или через общую лицевую). Нижние
щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней
поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения,
расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и
впереди трахеи, и впадают в правую и левую плечеголовные вены.
Вены щитовидной железы образуют многочисленные
внутриорганные анастомозы.
Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают из
пограничного ствола симпатического нерва и из верхнего и
нижнего гортанных нервов. Нижний гортанный нерв тесно
соприкасается с нижней щитовидной артерией, пересекая ее на
своем пути. При удалении зоба нижнюю щитовидную артерию
перевязывают; если перевязку проводят вблизи железы, возможно
повреждение нижнегортанного нерва или вовлечение его в
лигатуру, что приводит к парезу голосовых мышц и расстройству
фонации. Нерв проходит либо впереди артерии, либо позади,
причем справа он лежит чаще впереди артерии, слева - позади.
Лимфоотток от щитовидной железы происходит в узлы,
расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi lymphatici
praetracheales et paratracheales), частично - в глубокие шейные
лимфатические узлы (рис. 7.20).

171
Рис. 7.19. Органы и кровеносные сосуды шеи: 1 - подъязычная кость; 2 -
трахея; 3 - язычная вена; 4 - верхние щитовидные артерия и вена; 5 -
щитовидная железа; 6 - левая общая сонная артерия; 7 - левая внутренняя
яремная вена; 8 - левая передняя яремная вена, 9 - левая наружная
яремная вена; 10 - левая подключичная артерия; 11 - левая подключичная
вена; 12 - левая плечеголовная вена; 13 - левый блуждающий нерв; 14 -
правая плечеголовная вена; 15 - правая подключичная артерия; 16 - правая
передняя яремная вена; 17 - плечеголовной ствол; 18 - наинижайшая
щитовидная вена; 19 - правая наружная яремная вена; 20 - правая
внутренняя яремная вена; 21 - грудино-ключично-сосцевидная мышца

172
Рис. 7.20. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы
щитовидной железы (из: Атлас онкологических операций, 1987): 1 -
верхние глубокие лимфатические узлы шеи; 2 - предгортанные
лимфатические узлы; 3 - пред-трахеальные лимфатические узлы; 4 -
средние глубокие лимфатические узлы шеи; 5 - нижние глубокие
лимфатические узлы шеи

Околощитовидные (паращитовидные) железы


Околощитовидные (паращитовидные) железы (glandulae
parathyro-ideae) тесно связаны с щитовидной железой (рис. 7.21,
7.22). Околощитовидных желез обычно бывает четыре.
Они чаще всего расположены вне собственной капсулы
щитовидной железы (между капсулой и фасциальным влагалищем),
по две с каждой стороны, на задней поверхности ее боковых долей.
Различаются как количество и размеры, так и положение
околощитовидных желез. Иногда они расположены вне
фасциального влагалища щитовидной железы, поэтому нахождение
паращитовидных желез при оперативных вмешательствах
затруднено, особенно в связи с тем, что рядом с
околощитовидными железами расположены очень похожие на них
по внешнему виду образования (лимфатические узлы, жировые
комки, добавочные щитовидные железы).

173
Рис. 7.21. Топографо-анатомические взаимоотношения щитовидной, паращи-
товидных желез, сосудов и нервов шеи (вид сзади): 1 - правая наружная сонная
артерия; 2 - правая внутренняя сонная артерия; 3 - правая верхняя щитовидная
артерия; 4 - правая верхняя гортанная артерия; 5 - нижний констриктор глотки; 6 -
правая общая сонная артерия; 7, 29 - фиброзные капсулы щитовидной железы; 8 -
перстнеглоточная мышца; 9 - правая верхняя паращитовидная железа; 10 - правая
доля щитовидной железы; 11 - нижняя правая паращитовидная железа; 12 -
возможное смещение нижней паращитовидной железы в сторону средостения; 13 -
правая нижняя щитовидная артерия; 14 - правый возвратный гортанный нерв; 15 -
правая поверхностная артерия шеи; 16 - правая надлопаточная артерия; 17 -
правый щитошейный ствол; 18 - правая позвоночная артерия; 19 - правая
подключичная артерия; 20 - плечеголовной ствол; 21 - трахея; 22 - левая
подключичная артерия; 23 - пищевод; 24 - левый возвратный гортанный нерв; 25 -
левая нижняя паращитовидная железа; 26 - левая восходящая артерия шеи; 27 -
левая доля щитовидной железы; 28 - верхняя левая паращитовидная железа; 30 -
правая общая сонная артерия; 31 - правая верхняя щитовидная артерия; 32 -
надгортанник; 33 - правый блуждающий нерв; 34 - наружная ветвь левого верхнего
гортанного нерва; 35 - внутренняя ветвь левого верхнего гортанного нерва; 36 -
левый верхний гортанный нерв; 37 - щитоподъязычная мембрана; 38 -
подъязычная кость

174
Рис. 7.22. Топография левой нижней паращитовидной железы (из:
Фатеева И.Н., 2008): 1 - просвет трахеи; 2 - правая доля щитовидной
железы; 3 - пищевод; 4 - левая нижняя паращитовидная железа; 5 - левая
доля щитовидной железы; 6 - стенка трахеи

Для установления истинной природы удаленной при оперативном


вмешательстве околощитовидной железы требуется
микроскопическое исследование. Для предотвращения
осложнений, связанных с ошибочным удалением
околощитовидных желез, целесообразно использование
микрохирургических приемов и инструментария.

7.8. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПИЩЕВОДА

Скелетотопия. Шейный отдел пищевода расположен между


VI- VII шейным позвонком сверху и I-II грудным позвонком снизу,
его длина составляет 4,5-7 см.
Синтопия. В области шеи пищевод немного отклонен от
срединной линии влево. Спереди его прикрывает перстневидный
хрящ гортани, связанный с пищеводом перстнепищеводной
связкой, ниже расположена перепончатая часть трахеи, от которой
он отделен прослойкой рыхлой клетчатки. Между трахеей и
пищеводом расположены возвратные гортанные нервы. Левый
проходит по передней стенке пищевода, выступающей из-за трахеи,

175
правый - справа от пищевода и немного сзади от трахеи. С боков к
нему прилежат медиальные поверхности долей щитовидной железы
и кровоснабжающие их нижние щитовидные артерии. На 1-1,5 см
кнаружи от пищевода расположены правые общая сонная и
подключичная артерии. Левые одноименные сосуды расположены
ближе к нему и могут соприкасаться с пищеводом. Слева же,
близко от органа, расположена левая позвоночная артерия,
берущая начало от подключичной артерии (рис. 7.23).
Строение стенки пищевода идентично строению полых
органов желудочно-кишечного тракта и состоит из слизистой
оболочки, подслизистой основы, двухслойной мышечной и
адвентициальной оболочек.
В слизистой оболочке расположены слизистые железы.
Складки ее расположены в продольном направлении; в
формировании складок принимает участие и мышечная пластинка
слизистой оболочки. За счет рыхлой подслизистой основы
обеспечивается подвижность слизистой оболочки; при рассечении
стенки пищевода происходит смещение слизисто-подслизистого
слоя (внутренний футляр) пищевода относительно его мышечно-
адвентициального (наружный футляр) слоя.
В шейном отделе пищевода, на границе с глоткой, где
формируется первое (глоточное) сужение пищевода, оба мышечных
слоя представлены поперечнополосатой мускулатурой. Ниже она
постепенно заменяется гладкой мышечной тканью.
Адвентициальная оболочка представлена рыхлой
соединительной тканью.
Кровоснабжение осуществляется нижними щитовидными
артериями, берущими начало от щитошейного ствола.
Венозный отток происходит в нижние щитовидные вены.
Лимфоотток направлен в паратрахеальные, глубокие
шейные, трахеобронхиальные, бифуркационные и задние
медиастинальные лимфатические узлы (рис. 7.24, 7.25).
Иннервация осуществляется пищеводными ветвями
возвратных гортанных нервов и ветвями симпатических стволов.

176
Рис. 7.23. Анатомия стенки (а) и синтопия (б) пищевода: а: 1, 3, 6 -
циркулярный мышечный слой пищевода; 2 - слизистая оболочка и
подслизистая основа; 4 - правый возвратный гортанный нерв; 5 -
продольный мышечный слой пищевода; б (вид справа): 1 - верхний
гортанный нерв; 2 - внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 3 -
наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 4 - нижний констриктор
глотки; 5 - перстнещитовидная мышца; 6 - перстнеглоточная мышца; 7 -
правый возвратный гортанный нерв

177
Рис. 7.24. Строение внутриорганной лимфатической сети пищевода (из:
Атлас онкологических операций, 1987): 1 - адвентициальная оболочка; 2 -
лимфатические сосуды подадвентициального слоя; 3 - лимфатические
сосуды мышечной оболочки; 4 - лимфатические сосуды подслизистой
основы; 5 - мышечная оболочка; 6 - подслизистая основа; 7 - слизистая
оболочка; 8 - пристеночные лимфатические узлы

178
Рис. 7.25. Регионарные лимфатические узлы пищевода (из: Атлас
онкологических операций, 1987): 1 - глубокие шейные лимфатические
узлы; 2 - трахеальные (паратрахеальные) лимфатические узлы; 3 - верхние
трахеобронхиальные лимфатические узлы; 4 - нижние
трахеобронхиальные лимфатические узлы; 5 - задние средостенные
лимфатические узлы; 6 - грудной проток

7.9. ГЛОТКА
Глотка (pharynx) служит органом пищеварительной и
дыхательной систем, так как проводит пищу из полости рта в
пищевод, а воздух - из полости носа в гортань и обратно. Кроме
того, через слуховую трубу воздух из полости глотки поступает в
барабанную полость среднего уха, благодаря чему в ней
поддерживается нормальное давление.
Анатомическая характеристика глотки
Длина глотки у взрослых составляет 12-14 см.

179
В глотке различают три части: носовую (или носоглотку),
ротовую (или ротоглотку) и гортанную (или гортаноглотку) (рис.
7.26).
• Носовая часть глотки составляет ее верхний отдел от свода
до уровня твердого нёба и содержит верхнюю, заднюю и боковые
стенки. Передняя стенка отсутствует, так как спереди носоглотка
посредством хоан сообщается с полостью носа. Особенность этой
части глотки - фиксация ее верхней и частично боковых стенок к
костям, вследствие чего они не спадаются. В области свода, в месте
перехода верхней стенки в заднюю, расположена нёбная
миндалина, особенно хорошо выраженная у детей. На боковых
стенках носоглотки находится парное глоточное отверстие
слуховой трубы. Сзади и сверху оно ограничено трубным валиком,
от которого вниз спускается трубно-глоточная складка слизистой
оболочки. Трубный валик образован выступающим под слизистой
оболочкой в полость глотки хрящом слуховой трубы. Позади
трубного валика расположен непостоянный по форме и глубине
глоточный карман. Впереди глоточного отверстия слуховой трубы,
в слизистой оболочке, лежат трубные миндалины.
• Ротовая часть глотки содержит только боковые и заднюю
стенки. Спереди она с помощью зева сообщается с полостью рта.
При глотании мягкое нёбо, перемещаясь горизонтально, изолирует
носоглотку от ротовой части, а корень языка и надгортанник
закрывают вход в гортань.
• Гортанная часть глотки содержит переднюю, заднюю и
боковые стенки. В спокойном состоянии передняя и задняя стенки
соприкасаются. Переднюю стенку гортанной части глотки образует
гортанный выступ, по бокам которого находятся грушевидные
карманы, ограниченные с латеральной стороны боковыми
стенками глотки и задними краями пластинок щитовидного хряща
гортани. Грушевидный карман разделяется складкой слизистой
оболочки, в которой проходит верхний гортанный нерв, на два
отдела: верхний и нижний.
У новорожденных глотка значительно короче, чем у
взрослых, особенно ее носовая часть. Свод глотки уплощен, по
отношению к ротовой части наклонен вперед. Миндалины у
новорожденных и детей первых лет жизни значительно выступают в
полость глотки, суживая ее просвет. Глоточные отверстия слуховых
труб расположены ниже, чем у взрослых, на уровне твердого нёба.
Мягкое нёбо новорожденных при поднятии не достигает задней
стенки глотки, и поэтому не происходит полного разобщения
носовой и ротовой частей глотки при глотании. Опущенная небная
занавеска соприкасается с входом в гортань. Глоточные карманы,
трубные валики, трубно-глоточные складки выражены слабо.

180
Рис. 7.26. Глотка на сагиттальном разрезе: 1 - ямка гипофиза; 2 - глоточное
отверстие слуховой трубы; 3 - клиновидно-затылочный шов; 4 - глоточная
миндалина; 5 - глоточный бугорок клиновидной кости; 6 - глоточно-основная
фасция; 7 - передняя продольная связка; 8 - передняя атланто-затылочная
перепонка; 9 - связка верхушки зуба; 10 - передний бугорок атланта (CI); 11 - зуб
аксиса (Сп); 12 - верхний констриктор глотки; 13 - щечно-глоточная фасция; 14 -
позадиглоточное пространство; 15 - поперечная черпаловидная мышца; 16 -
перстневидный хрящ; 17 - трахея; 18 - пищевод; 19 - тело I грудного позвонка; 20 -
рукоятка грудины; 21 - надгрудинное клетчаточное пространство; 22 -
поверхностный листок фасции шеи; 23 - грудино-щитовидная и грудино-
подъязычная мышцы; 24 - щитовидная железа; 25 - голосовая связка; 26 -
щитовидный хрящ; 27 - вход в гортань; 28 - гортанный отдел глотки
(гортаноглотка); 29 - щитоподъязычная мембрана; 30 - подъязычная кость; 31 -
подбородочно-подъязычная мышца; 32 - нижняя челюсть; 33 - надгортанник; 34 -
корень языка; 35 - язычная миндалина; 36 - подбородочно-язычная мышца; 37 -
слепое отверстие; 38 - ротовая часть глотки (ротоглотка); 39 - нёбная миндалина;
40 - твердое нёбо; 41 - нёбные железы; 42 - мягкое нёбо; 43 - носовая часть глотки
(носоглотка); 44 - перегородка носа; 45 - клиновидная пазуха; 46 - лобная пазуха
Строение стенки. Стенка глотки состоит из слизистой
оболочки, подслизистой основы с фиброзным слоем глоточно-

181
базилярной фасции, мышечной оболочки, щечно-глоточной
фасции, покрывающей мышечную оболочку.
Слизистая оболочка гладкая, не образует складок, выстлана
в носовой части глотки многорядным мерцательным эпителием
(респираторным эпителием), в ротовой и гортанной части -
многорядным плоским эпителием.
Подслизистая оболочка представлена плотным фиброзным
слоем, в котором расположены множественные железы: слизисто-
серозные (в носовой части) и слизистые (в ротовой и гортанной
частях), лимфатические фолликулы, основная часть которых
составляет глоточную и трубные миндалины. В глоточную
миндалину слизистая оболочка отдает отроги, вследствие чего на
поверхности миндалины образуются складки и углубления -
крипты миндалины. Фиброзную основу глотки составляет
глоточно-базилярная фасция, которая начинается на наружном
основании черепа, в зоне глоточного бугорка затылочной кости.
Она более крепкая в верхнем отделе, так как подкрепляется
связками от глоточного бугорка, от края наружного сонного
отверстия и перепончатой части слуховой трубы. Внизу глоточно-
базилярная фасция прикрепляется к щитовидному хрящу и
большим рогам подъязычной кости.
Мышечную оболочку образуют две группы поперечно-
полосатых мышц: сжимателей и поднимателей (рис. 7.27). Группа
сжимателей представлена тремя мышцами: верхним, средним и
нижним констрикторами глотки. Верхний констриктор глотки
начинается от медиальной пластинки крыловидного отростка
(крылоглоточная часть), крыловидно-нижнечелюстного шва
(щечно-крыловидная часть), челюстно-подъязычной линии
нижней челюсти (челюстно-глоточная часть) и поперечной мышцы
языка (языкоглоточная часть). Мышечные пучки, направляясь
дугообразно кзади и медиально, образуют боковые и заднюю стенку
глотки. Сзади по средней линии они срастаются с мышечными
пучками противоположной стороны, образуя сухожильный
глоточный шов. Верхний край констриктора не достигает
наружного основания черепа, поэтому самый верхний отдел стенки
глотки на протяжении 4-5 см не содержит мышечной оболочки.
Средний констриктор глотки начинается от большого рога
подъязычной кости (рожково-глоточная часть), малого рога и
шилоподъязычной связки (хрящеглоточная часть). Верхние пучки
мышцы идут вверх и медиально, частично покрывая сзади верхний
констриктор глотки, средние пучки - медиально и нижние пучки -
вниз и медиально. Все мышечные пучки прикрепляются к
гортанному шву.

182
Нижний констриктор глотки, самый крупный, начинается
от наружной поверхности перстневидного хряща
(перстнеглоточная часть), косой линии с прилежащими участками
пластинки щитовидного хряща (щитоглоточная часть). Мышечные
пучки, как и у среднего констрик-

Рис. 7.27. Мышцы глотки (из: Кишш Ф., Сентаготаи Я., 1959): 1 - шов
глотки; 2 - верхний констриктор глотки; 3 - шилоглоточная мышца; 4 -
средний констриктор глотки; 5 - нижний констриктор глотки; 6 - большой
рог подъязычной кости; 7 - угол нижней челюсти

тора, идут кзади и медиально в восходящем, поперечном и


нисходящем направлениях, прикрепляются к глоточному шву.
Верхний констриктор покрывает сзади нижнюю половину среднего
констриктора. Таким образом, констрикторы глотки образуют
заднюю и боковые стенки глотки, располагаясь черепицеобразно
друг за другом.

183
К группе поднимателей относятся: шилоглоточная, нёбно-
глоточная, трубно-глоточная и щечно-глоточная мышцы. Наиболее
крупная из них - парная шилоглоточная мышца, которая
начинается от шиловидного отростка, идет вниз и медиально к
заднебоковой поверхности глотки и входит в ее стенку между
верхним и средним констрикторами. Мышечные пучки, частично
переплетаясь с пучками среднего и нижнего констрикторов,
подходят к краям надгортанника и щитовидного хряща.

Топография глотки
Глотка занимает срединное положение в двух частях тела:
лицевом отделе головы и переднем отделе шеи.
Скелетотопия. Глотка простирается от основания черепа до
места перехода в пищевод на уровне VI шейного позвонка.
Синтопия. Глотка расположена позади полостей рта, носа и
гортани, спереди от позвонков и длинных мышц шеи, покрытых
предпозвоночной фасцией. С боков от нее расположены общие
сонные артерии и верхние полюсы долей щитовидной железы,
внутренние сонные, восходящие глоточные артерии, клетчатка
окологлоточных пространств.
Позади глотки, между щечно-глоточной фасцией,
покрывающей глотку снаружи, и париетальным листком
внутришейной фасции, расположено заглоточное
пространство, особо значимое как место расположения
заглоточных абсцессов. По бокам от глотки находится парное
клетчаточное боковое окологлоточное пространство, ограниченное
медиально боковой стенкой глотки, латерально - ветвью нижней
челюсти, крыловидными мышцами и мышцами, начинающимися
на шиловидном отростке, сзади - париетальным листком
внутришейной фасции. В окологлоточном пространстве
расположены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная
вена, IX, X, XI, XII пары черепных нервов, а также верхняя группа
глубоких шейных лимфатических узлов.
К боковым поверхностям гортанной части глотки прилежат
верхние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие
сонные артерии, спереди от нее находится гортань.
Кровоснабжение осуществляется восходящей глоточной
артерией (из наружной сонной артерии), восходящей нёбной
артерией (из лицевой артерии), нисходящей нёбной артерией (из
верхнечелюстной артерии). Гортанная часть глотки получает, кроме
того, ветви из верхней и нижней щитовидных артерий.
Вены образуют сплетения, расположенные в подслизистой
основе и на наружной поверхности мышечного слоя. Отток

184
венозной крови по глоточным венам происходит непосредственно
во внутреннюю яремную вену, частично - в ее притоки.
Иннервация осуществляется ветвями блуждающего,
языкоглоточного нервов и из шейной части симпатических
нервных узлов.
Лимфатические сосуды глотки идут в разных направлениях.
Часть их оканчивается в позадиглоточных узлах, часть - в лицевых
узлах, лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, у ее
заднего края, большая же часть лимфатических сосудов глотки
оканчивается в глубоких шейных лимфатических узлах,
расположенных по ходу внутренней яремной вены.

185
ЧАСТЬ III.
ВИДЫ И ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ РАН
Показания: раны челюстно-лицевой области.
Обезболивание: выбор метода обезболивания зависит от
вида, распространенности и локализации раны. Операцию
выполняют под местной инфильтрационной и (или)
проводниковой анестезией, при обширных ранах - под
эндотрахеальным наркозом с интубацией через рот или
предварительно наложенную трахеостому.
Положение больного: лежа на спине, голова повернута
набок.
Первичную хирургическую обработку ран лица и челюстей
проводят с учетом анатомо-физиологических особенностей тканей
и органов данной области, хода раневых каналов, наличия
посттравматических дефектов и деформаций тканей лица.
Первичная хирургическая обработка включает:
• экономное иссечение и рассечение ран, проводимое с
учетом хода ветвей лицевого и других нервов, естественных складок
кожи, локализации крупных сосудов, слюнных желез и хода их
выводных протоков;
• надежное разобщение полости рта, глотки, околоносовых
пазух с наружной раной;
• применение различных оперативных методик
закрепления костных фрагментов в тех случаях, когда
ортопедические (консервативные) методы невозможны или не
могут обеспечить надежной репозиции и иммобилизации отломков
костей лицевого скелета;
• использование методов первичной кожной пластики
местными тканями или создание условий для проведения
последующих отсроченных пластических и реконструктивных
операций у пострадавших, имеющих обширные дефекты мягких
тканей и костей лица;
• создание в ходе первичной хирургической обработки
условий для эффективного дренирования раневых каналов и
полостей в послеоперационном периоде;
• осмотрительное отношение к процедуре удаления
глубоко расположенных инородных тел (осколков, пуль);

186
• превентивное удаление хронических очагов
одонтогенной инфекции для профилактики гнойно-
воспалительных осложнений, в частности, травматического или
огнестрельного остеомиелита челюстей;
• антибактериальную профилактику инфекционных
осложнений в ране.
Для профилактики послеоперационных гнойно-
воспалительных осложнений целесообразно при анестезии
добавлять в анестетик антибактериальные препараты. При
обработке обширных, размозженных или огнестрельных ран
необходимо за 30-60 мин до операции ввести внутривенно
антибиотик цефалоспоринового ряда II поколения в комбинации с
метронидазолом.
Антибактериальные препараты для антибактериальной
профилактики инфекционных осложнений в ране должны отвечать
следующим требованиям.
• Препарат должен обладать минимальной токсичностью,
быть активным против возбудителей инфекционных осложнений
(антибактериальный спектр и предполагаемая чувствительность) и
не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных
микроорганизмов и влиять на фармакокинетические параметры
средств для анестезии, особенно с миорелаксантами.
• Препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска
инфицирования.
• Период полувыведения антибиотика после однократного
введения должен быть достаточным для поддержания
бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего
периода операции.
• Препарат должен быть оптимальным с позиции
стоимости и эффективности.
В челюстно-лицевой хирургии оптимальными средствами
для профилактики инфекционных осложнений в ранах являются
цефалоспорины, так как их высокая антибактериальная активность
не снижается при гнойных процессах. Кроме того, они
характеризуются быстрым бактерицидным действием, высокой
активностью в отношении нормальной микрофлоры кожи,
стабильностью к β-лактамазам, простотой применения и
дозирования, минимальной токсичностью, низкой частотой
побочных эффектов. Имеет значение и хороший показатель
стоимости и эффективности.
Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области
необходимо проводить как можно раньше. Оперативное
вмешательство должно быть по возможности щадящим,

187
одномоментным и окончательным, выполняться в объеме
первично-восстановительной операции.
Различают раннюю первичную хирургическую обработку,
которую проводят в первые 24 ч после ранения, отсроченную -
через 24-48 ч и позднюю - более чем через 48 ч.
Хирургическую обработку раны начинают после
тщательного осмотра раны и полости рта пострадавшего.
Сопоставляя клинические и рентгенологические данные, выявляют
повреждения зубов и костей черепа, смещение костных отломков,
наличие свободных костных фрагментов, а также инородных тел.
Во время осмотра ротовой полости уточняют размеры разрыва
слизистой оболочки, повреждения языка. При ранениях,
проникающих в полость рта, и ранах приротовой области до туалета
кожи проводят обработку ротовой полости, межзубных
промежутков и раневых каналов 1-2% раствором перекиси
водорода с последующим промыванием полости рта и раны струей
теплого раствора калия перманганата или нитрофурала
(фурацилина) (в разведении 1:5000) или 0,05- 0,2% водным
раствором хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата).
После этого рану тампонируют марлей, увлажненной
антибиотиками или антисептиками, и проводят обработку кожи
возле раны, бритье волос с последующей антисептической
обработкой раны. Обработку окружающих тканей проводят
движениями от краев раны к периферии. После окончания
обработки кожи осторожно проводят механическую очистку самой
раны.
Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области
имеет некоторые особенности: края раны на лице в ходе
хирургической обработки не иссекают, а экономно отсекают лишь
нежизнеспособные ткани: размозженные, раздавленные,
синюшного цвета. Удаляют мелкие и лишенные кровоснабжения
лоскуты тканей, не способные прижиться.
Для лучшего осмотра раны ассистент крючками разводит ее
края, а хирург очищает рану от гематомы, удаляет пинцетом
поверхностно лежащие в ране инородные тела (металлические и
костные осколки, фрагменты зубов, комки грязи) с последующим
осторожным протиранием раны марлевыми шариками,
смоченными раствором перекиси водорода или 0,05-0,2% водным
раствором хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата).
Далее необходимо окончательно остановить кровотечение
из раны для последующей ее ревизии. Ревизия позволяет уточнить
размеры раны, ход раневого канала, степень повреждения органов
и тканей по ходу канала, наличие свободных костных отломков,

188
инородных тел, а также наличие ее сообщений с ротоглоткой,
носовой, верхнечелюстной полостями.
Перед ревизией необходимо наполнить рану раствором
антисептика, а после этого отсосать его из раны с помощью
электроотсоса для того, чтобы не проталкивать грязь с
поверхностных отделов раны вглубь. Из антисептиков при
загрязненных ранах целесообразно использовать растворы
перекиси водорода, нитрофурала (фурацилина), этакридина
(риванола), диоксидина, хлоргексидина, йодобака, эктерицида.
Для остановки кровотечения со всей поверхности раны
применяют физические (механические, термические) и
медикаментозные средства. На кровоточащие сосуды накладывают
кровоостанавливающие зажимы, выполняют электрокоагуляцию
или лигирование. При кровотечении из раны с большой площадью
поверхности применяют тампоны, пропитанные растворами
перекиси водорода, капрофером, а также гемостатические
салфетки, гемостатическую губку, гемостатическую вискозу,
тромбин, гемофобин, карбазохром, каносицел, 10-20% раствор
пропифеназона, полиакрилаты железа и другие средства.
Одним из них, особенно часто применяемым у пациентов
р
пожилого и старческого возраста, является препарат тахокомб
(компания «Никомед», Австрия), представляющий собой
коллагеновую пластину с нанесенными на нее
лиофилизированными компонентами фибринового клея. В состав
фибринового клея входят фибриноген, тромбин, апротинин и
рибофлавин. При контакте с кровоточащей поверхностью факторы
свертывания, содержащиеся в клеевом слое, активируются, и
тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к
образованию фибринового сгустка, а апротинин препятствует
преждевременному фибринолизу плазмином. Коллаген
стимулирует агрегацию тромбоцитов и усиливает гемостатический
эффект. Концентрации тромбина и фибриногена в
8
тахокомбе* подобраны так, что образование фибринового сгустка
происходит даже при наличии у больного нарушений
биологического гемостаза: дефицита факторов свертывания крови,
тромбоцитопении, тромбоцитопатии или медикаментозной
гипергепаринемии.
Препарат стерилен и предназначен для немедленного
применения. Для его использования вырезают из пластины
тахокомбаΨ подходящую по размеру форму, накладывают ее на
раневую поверхность, прижимают и удерживают от 1 до 3 мин.
Препарат может быть оставлен в ране. Преимущество препарата -
возможность его использования не только на ровных, но и на
бугристых поверхностях (например, на поверхностях придаточных

189
пазух носа, при многооскольчатом переломе нижней челюсти). Для
остановки кровотечения можно применять фибриноген, этамзилат,
аминокапроновую кислоту, менандион натрия биосульфит, 10%
раствор кальция хлорида и кальция глюконата.
При массивных кровотечениях (ранении верхнечелюстной
артерии-a. maxillaris, a. lingualis) и невозможности остановить
кровотечение в ране прибегают к перевязке сосудов на протяжении
(a. lingualisв треугольнике Пирогова) или перевязке основного
ствола - наружной сонной артерии и ее ветвей.
При ревизии колотых ран обязательно осматривают дно
раны, чтобы не оставить незамеченным инородное тело. Для этого
колотые раны переводят в резаные. Узкие раневые каналы,
нанесенные неогнестрельным, колющим или режущим оружием и
осколками, как правило, не рассекают или рассекают только
частично. Во время ревизии раны проводят окончательную
остановку кровотечения путем лигирования сосудов.
В случае повреждения не только мягких тканей, но и костей
лицевого скелета первичную хирургическую обработку начинают с
ревизии костной раны. Удаляют подвижные свободные осколки
кости, лишенные надкостницы. Сглаживают острые края и шипы
на концах костных отломков. Удаляют выбитые зубы, инородные
тела и зубы, расположенные в щели перелома, препятствующие
репозиции отломков челюстей в правильное положение. Костные
отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тканями,
сохраняют, возвращают в исходное правильное положение и
закрепляют, используя различные методы фиксации.
Не следует пытаться удалить инородное тело,
расположенное в труднодоступных местах, если это связано с
нанесением дополнительной травмы.
При ранениях языка, сопровождаемых повреждением
подъязычного нерва, предпринимают попытку восстановить его
непрерывность путем сшивания поврежденных концов. В тех
случаях, когда это не удается, Г.М. Иващенко (1951), Ф.М. Хитров,
А.П. Легошин (1984) рекомендуют один конец подъязычного нерва
сшить с язычным нервом, а другой вшить в просвет язычной
артерии.
При дефектах переднего отдела языка возможно его
удлинение в ходе первичной хирургической обработки. Для этого
необходимо освежить края раны языка, а затем из сохранившегося
бокового отдела языка выкроить слизисто-мышечный лоскут,
повернуть сформированный лоскут в сторону укороченной части
языка и ушить рану языка узловыми швами (рис. 8.1). На свежие
раны языка накладывают редкие швы из викрила, кетгута или
монокрила (рис. 8.2).

190
Рис. 8.1. Схематическое изображение устранения дефекта переднего
отдела языка

Последний этап хирургической обработки раны - ее


ушивание. Раны без дефектов ткани ушивают послойно из
глубины, плотно, не оставляя мест для формирования гематом или
карманов с раневым содержимым.
При ранах, проникающих в ротовую полость, вначале
накладывают швы на слизистую оболочку, которую зашивают
особенно тщательно с таким расчетом, чтобы максимально
сохранить глубину сводов преддверия рта. Для этого путем
предварительных разрезов можно выкроить лоскуты слизистой
оболочки на ножке или встречные треугольные лоскуты с
последующим их перемещением. После ушивания слизистой
оболочки накладывают швы на мышцы, подкожную жировую
клетчатку кетгутом, монокрилом или викрилом. На кожу
накладывают швы из пролена или шелка с оставлением дренажей в
течение 2-3 сут.
Раны верхней губы, нижней губы и углов рта без дефекта
тканей ушивают послойно с обязательным восстановлением линии
красной каймы, при этом вначале сопоставляют и сшивают
мышцы, затем красную кайму губ, а потом зашивают рану. Когда
невозможно устранить дефект тканей простым сближением краев
раны, его замещают с применением пластики местными тканями.
У раненых с дефектами тканей нижней губы и угла рта
(слизистой оболочки и кожи) необходимы мобилизация краев раны
или перемещение мягкотканных лоскутов на питающей ножке из
соседних областей с последующим наложением швов на слизистую
оболочку и кожу.

191
При ранениях щеки важно определить, проникает или не
проникает рана в полость рта и существует ли повреждение
выводного протока околоушной железы. Особенностью
хирургической обработки раны щеки, сообщающейся с полостью
рта, служит ее дренирование со стороны полости рта
полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником. Этот
хирургический прием обеспечивает первичное заживление кожной
раны и отведение слюны в полость рта.
При ранениях боковых отделов лица с повреждением
слюнных желез швы следует накладывать на железу, фасцию и кожу
для предотвращения образования в последующем слюнного свища.
При повреждении протока околоушной слюнной железы
необходимо со стороны полости рта через рану подвести к нему
резиновый дренаж. При ранениях выводного протока околоушной
слюнной железы возможно выполнение пластики протока с
применением микрохирургической техники.
При пересечении основного ствола лицевого нерва следует
предпринять попытку сшить ствол нерва одиночными
эпиневральными швами.
На раны век, крыльев носа и губ всегда накладывают
первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и
состояния раны.

Рис. 8.2. Схема наложения швов на рану языка: а - правильное; б –


неправильное

192
Во всех остальных отделах лица (щеках,
поднижнечелюстной области, области околоушной слюнной
железы и т.п.) после обработки наложение первичного шва
возможно, если хирургическую обработку проводят в первые 24 ч
после ранения. При обработке раны позднее 48 ч следует лишь
сблизить края раны обычными или, что лучше, пластиночными
швами с одновременным дренированием раны.
При введении антибиотиков в первые часы после ранения
расширены показания к наложению первичных швов на раны лица
независимо от локализации. Швы накладывают послойно, начиная
со слизистой оболочки, которую зашивают особенно тщательно.
Если с помощью первичного шва при дефекте тканей не
удается закрыть наружную рану лица без деформации соседних
отделов лица, выполняют пластику местными тканями путем
перемещения треугольных лоскутов или лоскутов на ножке, взятых
по соседству.
При ранах покровов лица с дефектами тканей, ранах с
отечными и инфильтрированными краями, когда во время
первичной хирургической обработки не удается сблизить края раны
до полного их соприкосновения, накладывают пластиночные швы
(рис. 8.3). Последние можно применить в виде:
• первичных разгружающих (для уменьшения натяжения
краев раны при сшивании их полиамидной нитью или шелком);
• первичных направляющих (для временного удержания в
правильном положении кожно-мышечных лоскутов);
• сближающих (для постепенного сближения краев раны);
• ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих
ран).
Для наложения пластиночных швов используют
стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя
отверстиями, свинцовые дробинки и бронзоалюминиевую
лигатурную или латунную проволоку диаметром 0,4 мм или
полиамидную нить сечением 0,4-0,5 мм. Вместо алюминиевых
пластинок можно применить пластмассовые пластинки, костяные,
пластмассовые пуговицы. На конец лигатурной проволоки
нанизывают стандартную пластинку выпуклой поверхностью к
коже, а снаружи - две дробинки; при этом наружную
расплющивают крампонными щипцами, а конец проволоки
обкручивают вокруг нее. Одна дробинка остается в запасе.
Вкол и выкол при этом шве делают большой режущей иглой,
отступив на 1,5-2 см от краев раны. Шов должен захватывать
кожные и мышечные слои раны до слизистой оболочки. После
выкола иглу снимают, на проволоку надевают пластинку и две
дробинки (одна запасная). Ко-

193
Рис. 8.3. Этапы наложения пластиночного шва на рану лица

нец проволоки фиксируют одной рукой, а другой рукой


захватывают с помощью крампонных щипцов наружную дробинку
и сближают края раны, после чего расплющивают и эту дробинку.
Конец проволоки отрезают, а его остаток закручивают за дробинку.
Для предотвращения пролежней на коже под пластинки подклады-
вают полоски липкого пластыря.
При очень больших сквозных дефектах мягких тканей лица
целесообразно проводить обшивание раны, т.е. соединять швами
края кожи и слизистой оболочки полости рта. Этим способом
достигается быстрая эпителизация краев раны (рис. 8.4).
Раны языка обрабатывают по тем же щадящим принципам,
что и лицевые покровы, при обязательном введении в окружающие
рану ткани антибиотиков. Ранения нижней поверхности языка с
одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости
рта или альвеолярного отростка обязательно требуют раздельного
наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку для
разобщения раневых поверхностей. При кровотечении из раны
корня языка, если не удается его остановить, проводят перевязку
наружной сонной артерии. При значительных дефектах мягких
тканей лица проводят обшивание краев раны, при этом
соответствующие участки кожи лица сшивают со слизистой
оболочкой полости рта. В дальнейшем подобные дефекты
устраняют при плановых реконструктивных восстановительных
операциях.

194
Рис. 8.4. Схема закрытия множественных ран лица первичными
направляющими пластиночными швами. Обшивание краев обширной
раны щеки при невозможности сближения ее краев

195
Рис. 8.5. Внешний вид больного с огнестрельной раной лица.
Огнестрельный перелом верхней челюсти с дефектом альвеолярного
отростка зуба 1.6 до 25, твердого нёба, передних стенок верхнечелюстных
пазух и нижней стенки правой орбиты. Раздробление костей и хрящей
носа. Дефект нижней челюсти от зуба 3.6 до 4.5, субтотальный дефект
верхней и нижней губы, перегородки и левого крыла носа, подбородка и
подподбородочной области: а - до первичной хирургической обработки; б
- после первичной хирургической обработки с обшиванием краев раны; в
- внешний вид больного через 3 месяца

196
ГЛАВА 9. ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ НОСА И НА
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХАХ
9.1. ОПЕРАЦИИ НА НАРУЖНОМ НОСЕ И НОСОВОЙ
ПЕРЕГОРОДКЕ
Ринопластика - одна их самых древних хирургических
операций. На носу производят разнообразные операции для
устранения врожденных и приобретенных дефектов и деформаций
носа.
Операция при седловидном носе
Показания: седловидная деформация спинки носа.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: лежа на спине.
Устранить седловидную деформацию носа можно
консервированным хрящом, реберным хрящом больного, взятого
из VII-VIII ребра, или введением заранее изготовленного из
пластмассы имплантата (рис. 9.1). Перед операцией изготавливают
гипсовую маску лица пациента и на маске готовят пластмассовый
вкладыш, соответствующий будущему трансплантату. В последние
годы стали использовать моделирование трансплантата с
применением компьютерных технологий.
Трансплантат из хряща готовят в стерильных условиях,
когда пациент находится на операционном столе, по заранее
изготовленной модели, сделанной на больном.
В настоящее время общепризнанными являются внутренние
(эндоназальные) доступы. Узким скальпелем производят
эндоназальный разрез. Значительно реже используют наружный
доступ. При этом, обходя носовые отверстия, производят разрез в
виде птички по А.Э. Рауэру, проходящий по перегородке носа и
продолжающийся в обе стороны по краям крыльев носа.
Отсепаровывают кожу на кончике носа с созданием небольшого
треугольного лоскута кожи. Треугольный лоскут с помощью
прошивной нити отводят вверх. Через созданный дефект
скальпелем отслаивают кожу от спинки и боковых поверхностей
носа на глубину 1,5 см, а затем, продвигаясь в одном слое, с
помощью узкого распатора или ножниц широко отслаивают кожу
для имплантируемого хряща или пластмассового имплантата.
Кровотечение останавливают временной тампонадой раны.
После извлечения марлевого тампона в сформированный
подкожный туннель вводят смоделированный хрящевой
трансплантат или имплант, прилаживают его к дефекту спинки

197
носа и устраняют седловидную деформацию. Верхний конец
трансплантата подводят под отслоенную надкостницу нижнего
отдела носовых костей (при небольших западениях), или он
находится непосредственно под кожей на носовых костях (при
значительно выраженном западении последних). В отдельных
случаях (при резко выраженных западениях носа) конец
трансплантата подводят под нижний край носовых костей.
Во избежание возможных деформаций трансплантата со
всех сторон на него наносят поперечные насечки глубиною
1
до /3 его толщины, расположенные на расстоянии 1-2 мм друг от
друга. При эндоназальном разрезе швы накладывают на слизистую
оболочку. При разрезе по Рауэру швы накладывают на кожу
проленом, в носовые ходы вводят йодоформные марлевые тампоны
на 3-4 дня, снаружи накладывают коллодийную контурную повязку
на 8-10 дней.
А.А. Лимберг (1957) описала методику устранения
седловидной деформации носа путем введения под кожу спинки
измельченного реберного хряща. Хрящ измельчают ножом или
специальной хрящерезкой и вводят в ткани через иглу диаметром 2-
2,5 мм револьверным шприцем. Прокол кожи делают на кончике
носа или в области переносицы, после чего накладывают бинтовую
или коллодийную повязку. Метод позволяет без разреза кожи
исправить седловидную деформацию и получить хороший стойкий
косметический результат (рис. 9.2, 9.3).
Седлообразную деформацию носа, возникшую после
травмы его средней части, можно устранить пластикой местными
тканями. Для этого после рассечения и иссечения рубцов в области
спинки носа формируют опрокидывающийся трапециевидный
лоскут с основанием в области надбровья. Лоскут укладывают в
раневой дефект эпидермисом внутрь и вшивают в образовавшийся
дефект слизистой оболочки.
Затем из кожи лба, преимущественно из правой и левой его
половины (сторону определяют во время предварительного
составления плана операции), выкраивают соответствующего
размера лоскут на ножке. Последний смещают книзу,
поворачивают под углом 135°, накладывают на раневую
поверхность в области спинки носа и пришивают к уцелевшим
боковым и нижней частям носа. Дефект кожи на лбу,
образовавшийся после перемещения лобного лоскута на ножке,
замещают свободным трансплантатом из кожи плеча (рис. 9.4).

198
Рис. 9.1. Осложнение после ринопластики седловидной деформации
носа. Некроз мягких тканей с обнажением трансплантата из пластмассы

Ринопластика свободной пересадкой части ушной раковины способом


К.П. Суслова
Показания: частичные дефекты крыльев носа, не
превышающие по высоте 1,5-2 см и по длине по

Рис. 9.2. Седловидная деформация носа до операции

199
Рис. 9.3. Седловидная деформация носа устранена по методике А.А.
Лимберга

нижнему краю дефекта 3-3,5 см, дефекты кончика носа,


перегородки и комбинированные дефекты хрящевого отдела носа.
Обезболивание: местная анестезия.
Положение больного: лежа на спине.
Острым скальпелем освежают края дефекта. Затем измеряют
дефект по ширине и высоте. Размеры дефекта раствором
метиленового синего наносят на верхнесредний отдел ушной
раковины, после чего проводят ее анестезию.
Хирург левой рукой берет часть ушной раковины,
предназначенную для иссечения, а другой рукой одним движением
острого скальпеля иссекает трансплантат и помещает его в
холодный раствор Рингера-Локка с антибиотиками при
температуре 2-4 °С. На рану ушной раковины накладывают швы
тонкой полиамидной нитью в последовательности: на завиток уха,
на переднюю и заднюю поверхности раковины.

200
Рис. 9.4. Удлинение наружного носа, седлообразно вдавленного в
результате травмы его средней части: а - вид обезображивания; б - после
рассечения рубцов и заворачивания лоскутов кожи, заимствованных из
окружности дефекта, эпидермисом внутрь на них накладывают лоскут из
кожи лба и пришивают к уцелевшей нижней части носа; в - дефект кожи
на лбу закрывают свободной пластинкой лоскута из кожи плеча

201
Трансплантат помещают в дефект носа так, чтобы задняя
поверхность ушной раковины была обращена кнаружи, передняя -
кнутри. Трансплантат в дефекте укрепляют частыми швами (через
3-4 мм) тонкой полиамидной нитью, которые сначала накладывают
в области углов раны, а затем на внутренней и наружной
поверхностях крыла. Не следует очень туго затягивать швы, чтобы
не нарушить жизнеспособность тканей в трансплантате и краях
дефекта. В носовой ход после операции вводят резиновую трубку,
покрытую несколькими слоями марли с йодоформом. Швы сверху
покрывают очень легкой марлевой повязкой в виде пращи. В
послеоперационном периоде на повязку кладут пузырь со льдом.
Швы снимают на 7-8-й день.

Ринопластика филатовским стеблем способом Ф.М. Хитрова


Показания: тотальные и субтотальные дефекты носа после
огнестрельных и иных повреждений, а также после перенесенного
лечения различных заболеваний (злокачественных опухолей,
системной красной волчанки, сифилиса).
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: лежа на спине.
Восстановление формы носа необходимо начинать до
ликвидации острых и хронических воспалительных процессов в
мягких тканях, в остатках разрушенного скелета данной области, в
сообщающихся с носовой полостью придаточных пазухах и
слезовыводящих путях.
Спайки в области носовых ходов, затрудняющие носовое
дыхание, должны быть устранены, и созданы широкие и стойкие
носовые ходы.
Перед восстановлением формы носа необходимо создать для
него основание, т.е. сделать нормальной ширину и высоту границ
грушевидного отверстия и лобных отростков верхней челюсти,
восстановить форму обезображенных, смещенных рубцами или
полностью отсутствующих тканей, граничащих с наружным носом
(верхняя губа с прилежащим отделом твердого нёба, щеки с
подглазничными областями, участки лба, расположенные у корня
носа, смещение кзади верхней челюсти).
Тотальная ринопластика филатовским стеблем разработана
лауреатом Ленинской премии профессором Ф.М. Хитровым.
Пластику проводят в четыре этапа. Первый этап - формирование
круглого стебля в нижнем отделе наружной боковой поверхности
грудной клетки или на животе. Размеры кожной ленты - 10x24 см.
При заготовке стебля на передней брюшной стенке после
проведенной тренировки через 20-30 дней после его формирования
выполняют второй этап операции. Дистальный конец стебля

202
переносят в область первого межпястного промежутка или на
область предплечья. При формировании стебля на боковой
поверхности грудной клетки можно не прибегать к миграции
стебля на руку, а сразу выполнить третий этап ринопластики -
приживить конец стебля к верхнему краю дефекта носа.
При условии гладкого приживления ножки стебля третий
этап выполняют через 3-4 нед после второго этапа. Для этого
отсекают второй конец филатовского стебля от передней брюшной
стенки. Рану на животе или передней грудной стенке после
отсечения стебля ушивают узловыми швами. У верхнего края
дефекта носа дугообразным разрезом формируют языкообразный
лоскут. С площадки круглого стебля удаляют участок кожи, равный
по форме и величине отслоенному языкообразному лоскуту. Конец
филатовского стебля мигрируют к верхнему краю, под отслоенный
языкообразный лоскут (рис. 9.5).
Края кожи стебля сшивают с краями кожи раневой
поверхности и выкроенного полулунного лоскута в области корня
носа. Выступающая часть жировой клетчатки на конце стебля
заполняет пространство под отсепарированными краями кожи в
области корня носа (рис. 9.6).
Заключительный этап осуществляют на 18-21-й день после
приживления стебля к корню носа. Этот этап предусматривает
одномоментное формирование всех отделов носа. Для этого ножку
круглого стебля отсекают от руки или передней грудной стенки и
рассекают продольно

Рис. 9.5. Дугообразный разрез (АБВ) в области корня носа.


Отпрепарованная верхушка лоскута (Б1) приподнята на держалке.
Подведен конец круглого стебля (Ф), с передней поверхности которого
удалена площадка кожи (А1Б1В1). Вид в профиль того же стебля
представлен в рамке (из: Хитров Ф.М., 1984)

203
по старому рубцу задней поверхности стебля (рис. 9.7) и
распластывают в полоску кожи (рис. 9.8).
Затем проводят тщательное иссечение клетчатки стебля до
глубоких слоев кожи. После иссечения клетчатки подготовленную
кожную ленту перегибают поперек на 180° на уровне расположения
крыльев и кончика носа и формируют дубликатуру (рис. 9.9).
Внутренний листок дубликатуры пальцами сближают по средней
линии. При этом образуется кожная продольная складка и
вырисовывается форма кончика носа и крыльев носа (рис. 9.10).

Рис. 9.6. Конец стебля подшит к корню носа (из: Хитров Ф.М., 1984)

средней линии. При этом образуется кожная продольная складка и


вырисовывается форма кончика носа и крыльев носа (рис. 9.10).
По краям дефекта носа и на верхней губе производят
разрезы кожи соответственно конфигурации отсутствующего носа
по линиям расположения основания боковых стенок, крыльев и
перегородки носа и расслаивают края раны.
Из внутреннего листка дубликатуры формируют
перегородку носа, свободный конец которой вшивают на верхней
губе. Для этого у основания носового отверстия на верхней губе
делают углообразный разрез вершиной угла книзу и выкраивают
небольшой овальный лоскут с основанием кверху. Очерченный
участок кожи приподнимают кверху (рис. 9.11).
Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба
дублированной площадки, сгибают ее продольно и придают
аркообразную форму. При этом на задней поверхности
дублированной площадки возникает продольная складка кожи и
отчетливо вырисовываются контуры крыльев кончика и
перегородки носа. Дублированную площадку кожи опускают к

204
краям разрезов для основания боковых стенок, крыльев и кожной
перегородки носа (рис. 9.12). Затем края кожи дублированной
площадки сшивают с краями разрезов кожи, произведенных для
оснований крыльев и боковых стенок носа (рис. 9.13, 9.14), после
чего приступают к формированию кожной перегородки носа.

Рис. 9.7. Отсеченный от руки стебель приподнят кверху. Иссекают рубцы


на задней поверхности стебля (из: Хитров Ф.М., 1984)

Рис. 9.8. Клетчатка стебля рассечена в радиальном направлении по всей


длине стебля (из: Хитров Ф.М., 1984)

205
Рис. 9.9. После иссечения подкожной клетчатки полоску кожи (Ф)
перегибают по линии КО так, чтобы линия свободного конца ее МП
достигла линии Б1АБВБ2 для образования дублированной площадки (из:
Хитров Ф.М., 1984)

Рис. 9.10. Сгибание дублированной площадки в сагиттальной плоскости.


ГЕ - продольная складка кожи на дублированной площадке кожи
(из: Хитров Ф.М., 1984)

206
Рис. 9.11. Дублированная площадка (Д), вид в профиль. Изображен
момент перегиба полоски. ББ1 ББ1Р - разрезы для оснований боковых
стенок и крыльев носа; Л - углообразный разрез на губе
(из: Хитров Ф.М., 1984)

Рис. 9.12. Дублированную площадку кожи опускают к намеченным


границам для боковых стенок, крыльев и перегородки носа

207
Рис. 9.13. Наложение погружных кетгутовых швов на края кожи
внутреннего листка дублированной площадки кожи и внутреннего края
разреза кожи, основания крыльев и боковых стенок спинки носа.
Наружный листок кожи дублированной площадки оттянут держалкой

Носовую перегородку формируют из кожной складки,


образовавшейся на внутренней поверхности дублированной
площадки.
Эту кожную складку захватывают хирургическим пинцетом
на том уровне, где кожная перегородка переходит в кончик носа,
после чего подтягивают ее кпереди и кверху. При этом становятся
видны кончик и крылья носа с тонким и симметричным переходом
кончика в перегородку носа. Удерживая пинцетом складку кожи,
накладывают матрацные петлеобразные швы-держалки у самого
кончика пинцета сквозь внутреннюю и наружную стенки
дублированной площадки. Начинают вкол у кончика пинцета и
направляют выкол сквозь наружную кожную поверхность
площадки к средней линии на том же уровне. Накладывают по
одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом
складки кожи. Затем нижний свободно свисающий конец складки
вытягивают пинцетом кпереди, к краям раневой поверхности
намеченного основания для кожной перегородки на верхней губе.
Ассистент натягивает формируемый нос за наложенные швы-
держалки в течение всех последующих манипуляций создания
перегородки носа. Если эта складка не вытягивается, следует
сделать поперечный разрез всей толщи складки, начиная снизу и до
точек наложенных петлеобразных швов-держалок (рис. 9.15).

208
Подшивание конца кожной перегородки к краям
намеченного для нее основания на верхней губе проводят в
следующей последовательности. По средней линии выведенной
кпереди складки кожи делают разрез до уровня необходимой
высоты кожной перегородки. Первый шов накладывают на края
кожи перегородки от конца произведенного разреза к краям кожи
углообразной раневой поверхности на верхней губе (рис. 9.16).
Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают
и накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе у
концов углообразного разреза (рис. 9.17, 9.18).
От концов разрезов избытка длины кожной перегородки
выполняют разрезы кверху, до уровня длины углообразного
лоскута, выкроенного на верхней губе, и края кожи перегородки
сшивают с краями этого углообразного лоскута. Избыток кожной
складки на внутренней поверхности площадки отсекают (рис. 9.19,
9.20).
Для формирования правильной формы носа в
послеоперационном периоде в носовые ходы вводят марлевые
тампоны, смоченные раствором нитрофурала (фурацилина),
которые приподнимают спинку и кончик носа. Крылья

Рис. 9.14. Вид сшитых наружных краев дублированной площадки с


наружными краями кожи разрезов для оснований боковых отделов
спинки и крыльев носа. Пинцетом (П) захвачена кожная складка на
внутренней поверхности дублированной площадки; наложены
петлеобразные швы-держалки. По линии АБ складку кожи пересекают

209
Рис. 9.15. Крыло и боковой отдел носа оттянуты кнаружи и кверху для
четкого представления момента пересечения кожной складки по
линии АБ

Рис. 9.16. Взаимоотношение свободного конца кожной перегородки с


раневой поверхностью намеченного для нее основания на верхней губе с
приподнятым кверху углообразным лоскутом кожи

210
Рис. 9.17. После произведенного разреза по линии ОБ избытки кожи
перегородки приподняты кверху на держалках

носа также растягиваются, и весь нос, опираясь на марлевые


тампоны, принимает правильную форму. Затем накладывают
наружную повязку с целью отмоделировать отделы созданного носа
и предотвратить скопление крови между внутренним и наружным
листками кожи дублированной площадки. Для этого готовят шесть
валиков из марли.
Два валика диаметром 1-2 см, длиной 6 см накладывают по
одному с каждой стороны во всю длину швов основания спинки и
крыльев носа рядом с краями кожи щек. Два других валика (тоньше
первых) помещают над ними на боковые стенки носа, по одному с
каждой стороны, от того же уровня кверху, как и первые два, но не
доводя их до уровня крыльев носа на 3-4 мм. Эти четыре валика
фиксируют полосками липкого пластыря, накладывая их поперек
носа от одной скуловой области к другой. Важно, чтобы вторая пара
валиков находилась выше уровня линии спинки носа, тогда полоса
пластыря не будет давить на спинку носа. Остальные два валика,
немного короче первых двух и толщиной 2 см, укладывают поверх
приклеенной полосы пластыря в непосредственной близости к
первым двум валикам. На них накладывают вторую полосу липкого
пластыря такой же длины и в том же направлении (рис. 9.21).
Промокшую кровью повязку снимают на следующий день и
накладывают новую. Швы снимают на 10-е сутки. Моделирующую
повязку не следует снимать в течение 2 нед. Тампоны удаляют на

211
Рис. 9.18. Наложение шва на края кожи от точки О кожной перегородки к
вершине углообразной раневой поверхности на верхней губе. По линии
ОГ рассекают избытки кожи перегородки

10-е сутки и в носовые ходы вводят резиновые трубки, над


которыми дополнительно вводят узкие тампоны для удерживания
высоты спинки носа.
В результате образующихся рубцов между раневыми
поверхностями внутреннего и наружного листков кожи
сформированного носа, а также вследствие сокращения и
уплотнения кожи получают (под влиянием моделирующих
повязок) хорошую форму носа с полноценным носовым дыханием
(рис. 9.22).
Для того чтобы предотвратить деформацию носа и придать
более отточенную форму его спинке, кончику и крыльям, проводят
пересадку хряща через 2-3 мес после предыдущей операции (рис.
9.23-9.25).
Для устранения частичных дефектов носа в сочетании с
дефектами различных прилежащих к нему участков лица
заготавливают филатовский стебель из расчета, чтобы длина и
ширина его были достаточны для формирования из него
недостающих наружных кожных покровов и эпителиальной
внутренней выстилки в пределах отсутствующих фрагментов носа и
прилежащих к нему участков лица.

212
Рис. 9.19. Вид после наложения швов на края перегородки с
краями углообразного лоскута, выкроенного на верхней губе.
Боковая стенка носа приподнята кверху на держалке

Рис. 9.20. Окончательный вид сформированной кожной


перегородки носа

213
Рис. 9.21. Марлевые валики, фиксированные полоской липкого
пластыря

Рис. 9.22. Сформированный нос: а - вид спереди; б - вид сбоку

214
Рис. 9.23. Линия разреза для подсадки аллохрящей

Тотальная ринопластика щечно-лобным лоскутом


Перед операцией необходимо оздоровить окружающую
кожу (ликвидировать фурункулы, угри, дерматитные очаги и др.) и
носовую полость (удалить грануляции, секвестры, полипы,
инородные тела, синехии, устранить атрезию просвета).
Вначале проводят освежение краев дефекта носа. Намечают
границы опрокидывающихся лоскутов по краям дефекта. Эти
лоскуты используют для создания внутренней эпителиальной
выстилки формируемого носа. Выкроенные лоскуты загибают
таким образом, чтобы их эпидермис был обращен внутрь носовой
полости, и сшивают между собой монокрилом или викрилом.
Образовавшиеся в результате операции дефекты на щеках
зашивают узловыми швами из шелка или пролена.
Выкраивают трапециевидный лоскут с дополнительной
кожной полоской в виде фестончатого выступа из кожи лба.
Основание лоскута располагают у внутреннего края одной из
бровей. Лоскут мобилизуют, смещают книзу, поворачивают под
углом 135° и пришивают к освеженным краям дефекта носа и к
нижним краям вывернутых внутрь нижних щечных треугольных
лоскутов.
Рану на лбу закрывают свободным аутотрансплантатом, по
форме соответствующим лобной ране, взятым с передней или
внутренней поверхности плеча или из другого маловолосистого
места тела.

215
Рис. 9.24. Вид моделированных хрящей

Рис. 9.25. Взаимоотношение хрящей со скелетом носа (схема)

216
Рис. 9.26. Больной с огнестрельной раной средней зоны лица

Рис. 9.28. Этап операции. Восстановлена верхняя губа

217
Рис. 9.27. Этап операции. Восстановлена верхняя губа. Медиальная
ножка филатовского стебля подшита к корню носа

Кожную перегородку между ноздрями формируют из кожи


верхней губы путем сшивания фестончатой полоски лобного
трапециевидного лоскута, обращенного эпидермисом наружу, и
кожного лоскута, заимствованного из тканей верхней губы. Оба
этих лоскута сшивают один с другим так, чтобы полоска из лобного
лоскута была обращена эпидермисом кнаружи, а лоскут из губы -
эпидермисом внутрь носовой полости. На рану верхней губы после
взятия кожного лоскута накладывают швы. Операцию заканчивают
рыхлой тампонадой носовой полости йодоформной турундой с
введением дренажных резиновых трубок в носовые ходы.
Через несколько недель проводят корригирующую
операцию. Для этого определяют объем кончика носа; если он
недостаточен, создают его из корня лобного лоскута.
Для предотвращения деформации носа и придания формы
спинке, кончику и крыльям носа проводят пересадку хряща через
2-3 мес после предыдущей операции (рис. 9.29).

218
9.2. ВСКРЫТИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
Показания: хроническое гнойное воспаление пазухи, не
поддающееся консервативному лечению, киста гайморовой пазухи,
инородные тела.
Обезболивание: проводниковая анестезия (туберальная,
инфраорбитальная, резцовая, нёбная) и инфильтрационное
обезболивание, аппликационная анестезия в области нижнего
носового хода и нижней носовой раковины или эндотрахеальный
наркоз.
Положение больного: лежа на спине, голова повернута
набок.

Радикальная гайморотомия способом Колдуэлла-Люка


Верхнюю губу и угол рта оттягивают тупыми крючками
вверх. Разрез производят до кости в преддверии рта, ниже
переходной складки, от бокового резца до второго моляра.
Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают распатором. С
помощью тупых крючков оттягивают вверх и обнажают переднюю
часть наружной стенки пазухи. В области клыковой ямки с
помощью долота, бора, стамески Воячека трепанируют кость.
Вскрытие пазухи начинают у места отхождения скулового отростка
верхней челюсти, так как здесь всегда можно попасть даже в очень
маленькую пазуху. С помощью костных кусачек отверстие
расширяют до 1,5-2 см. Соответственно отверстию иссекают
оболочку пазухи, удаляют экссудат, полипы, грануляции,
инородные тела, участки резко измененной слизистой оболочки.
Бережно относятся к слизистой оболочке на верхней стенке и в
альвеолярной бухте, так как в верхневнутреннем углу пазухи можно
повредить решетчатую кость и носослезный канал, а в области
альвеолярной бухты - нервные пучки, идущие к верхним зубам.
Здоровую слизистую оболочку не удаляют. Осуществляют гемостаз
с помощью тампона с перекисью водорода. Долотом или
конхотомом удаляют костную стенку, отделяющую гайморову
пазуху от нижнего носового хода. Накладывают соустье с нижним
носовым ходом размером не менее 1,2-1,5 см, затем соответственно
костному окну иссекают слизистую оболочку носа или выкраивают
П-образный лоскут, который укладывают на дно пазухи. Пазуху
обрабатывают, затем проводят ее тампонаду йодоформным
тампоном, пропитанным вазелином. Конец тампона выводят в
нижний носовой ход. На рану переходной складки накладывают
узловатые швы кетгутом.

219
Рис. 9.29. Ринопластика щечно-лобным лоскутом: а - пунктиром
намечены линии разреза для выкраивания лоскутов из кожи щек, с
помощью которых будет создана внутренняя выстилка полости наружного
носа; б - детальная схема выполнения этого этапа операции. Лоскуты
загнуты эпидермисом внутрь; в - лоскуты с щеки и переносицы завернуты
внутрь и сшиты друг с другом. Выкроен лобный лоскут; г - лобный лоскут
наложен на щечные лоскуты и пришит к краям раны. Перегородка
выкроена из верхней губы и пришита к верхушке лобного лоскута

Радикальная гайморотомия способом Денкера


Выполняют разрез до кости в области переходной складки
преддверия рта от уздечки губы до третьего моляра. Отслаивают
кверху слизисто-надкостничный лоскут и обнажают край
грушевидного отверстия, боковую стенку носа и частично лобный
отросток верхней челюсти. С помощью долота, бора, костных
кусачек снимают переднюю стенку верхнечелюстной полости.
Выскабливают ее измененную слизистую оболочку. Сбивают край

220
грушевидного отверстия и часть боковой стенки носа в области
нижнего носового хода, после чего верхнечелюстная полость
соединяется с носовой. Затем в пазуху опрокидывают лоскут на
ножке из слизистой оболочки носовой полости. На сутки в пазухе
оставляют йодоформный тампон, конец которого через соустье
выводят в полость носа. Рану в полости рта зашивают наглухо
кетгутом.
Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух
Хирургическое лечение хронических одонтогенных
верхнечелюстных синуситов с наличием стойкого ороантрального
сообщения в специализированных клиниках проводят по щадящей
эндоскопической методике максиллотомии с одномоментной
пластикой ороантрального сообщения с использованием
ринохирургического эндоскопического комплекса (рис. 9.30).
Эндоназальную полисинусотомию начинают с
предварительного осмотра полости носа с использованием
торцевого эндоскопа (с оптикой 0°). Проводят детальную среднюю
риноскопию с определением всех анатомических образований и
опознавательных пунктов. Затем распатором медиально оттесняют
среднюю носовую раковину. Проводят идентификацию
крючковидного отростка, заводя за него кончик пуговчатого зонда.
Сзади от отростка расположена передняя стенка решетчатой буллы.
Эти образования формируют полулунную щель. Серповидным
ножом движением сверху вниз отсекают крючковидный отросток и
удаляют носовыми щипцами. С помощью щипцов перфорируют
переднюю стенку решетчатой пазухи, при этом инструментом
проникает в ее полость. Удаляют костные перемычки с
последовательным вскрытием всех ячеек решетчатого лабиринта.
При этом обнажается его крыша, которая служит основанием
черепа. Кость в этой области более белого оттенка. При
оперативном вмешательстве следует учитывать, что, с одной
стороны, слишком медиальное манипулирование на основании
черепа может вызвать повреждение ситовидной пластинки и
привести к проникновению инструмента в переднюю черепную
ямку, с другой стороны, слишком латеральное направление
инструмента может привести к повреждению бумажной пластинки
и содержимого глазницы.
Для расширения соустья верхнечелюстной пазухи после
предварительного удаления крючковидного отростка
предпочтительно пользоваться эндоскопом с оптикой 30°. Его
подводят в средний носовой ход. С помощью пуговчатого зонда
идентифицируют естественное соустье верхнечелюстной пазухи.
Соустье расширяют, используя носовые щипцы-кусачки (обратный
выкусыватель) для антротомии или острую ложку (кюретку).

221
Соустье должно иметь диаметр 5-7 мм и распространяться
кзади от верхнего края нижней носовой раковины и до уровня
слезного бугорка, кпереди. Расширение соустья кпереди, дальше
уровня слезного бугорка чревато повреждением слезовыводящих
путей, а кзади, до уровня заднего конца средней носовой раковины,
опасно повреждением клиновидно-нёбной артерии (a.
sphenopalatina). Чрезмерное расширение соустья кверху может
привести к травме орбиты глаза.

Рис. 9.30. Ринохирургический эндоскопический комплекс: а - базовый


ринохирургический комплекс; б - риноскоп; в - инструменты для
ринохирургических операций; г - шейвер риноскопический со сменными
режущими насадками

При наличии инородного тела (пломбировочного


материала), одиночной кисты или полипозно измененной
слизистой оболочки в верхнечелюстной пазухе, которые не могут
быть удалены через естественное отверстие, внутриносовое
вмешательство дополняют щадящим вскрытием верхнечелюстной
пазухи. Для этого выполняют микрогайморотомию по способу В.С.
Козлова (1994) или ее модификацию.
Остроконечным скальпелем производят небольшой
вертикальный разрез слизистой оболочки длиной 1-1,5 см в

222
преддверии рта. Мягкие ткани и надкостницу отсепаровывают
узким распатором и разводят в стороны губками носового зеркала.
При этом обнажается передняя стенка пазухи на площади
примерно 1,5-2 см. Режущим бором с наконечником диаметром 4
мм делают круглое отверстие в стенке пазухи, достаточное для
введения ушной воронки № 5 или № 6. Использование лобного
осветителя и вращающие движения ушной воронки позволяют
осмотреть все стенки пазухи и удалить оболочку кисты щипцами
Блэксли или наконечником микродебридера под визуальным
контролем. На линию разреза накладывают 1-2 шва кетгутом или
монокрилом.

9.3. ТРЕПАНАЦИЯ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ

Показания: гнойное воспаление пазухи.


Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине.
Операции на лобной пазухе можно проводить наружным и
внутриносовым доступами. Одним из наиболее рациональных
методов операции на лобной пазухе служит способ Киллиана.
Делают дугообразный надрез до кости на боковой
поверхности наружного носа с переходом на медиальные две трети
брови. Отслаивают мягкие ткани на 1,5 см кверху от верхнего края
глазницы, не задевая надкостницу. Выше разреза на 1 см
параллельно ему рассекают надкостницу и отодвигают ее кверху,
обнажая переднюю стенку лобной пазухи. Вскрывают с помощью
долота переднюю стенку пазухи и выскабливают патологическое
содержимое и слизистую оболочку пазухи. Отсепаровывая мягкие
ткани вниз, подходят к нижней стенке лобной пазухи, оставляя
выше костный мостик. Осторожно резецируют нижнюю стенку
пазухи, удаляют лобный отросток верхней челюсти, часть носовой
кости. Создается широкое сообщение с полостью носа.
Выкраивают лоскут из слизистой оболочки боковой стенки носа.
Проводят дренажную трубку из пазухи через полость носа в ноздрю.
Накладывают швы на кожу (рис. 9.31).

223
Рис. 9.31. Трепанация лобной пазухи по Киллиану: а - разрез кожи; б -
вскрытие передней стенки пазухи с помощью долота; в - проведена
дренажная трубка из пазухи через полость носа в ноздрю

224
9.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ СОУСТЬЯ МЕЖДУ
ГАЙМОРОВОЙ ПОЛОСТЬЮ И АЛЬВЕОЛОЙ
Показания: перфорация верхнечелюстной пазухи, оро-
антральное соустье.
Обезболивание: проводниковая анестезия (туберальная,
инфраорбитальная, резцовая, нёбная), и (или) инфильтрационное
обезболивание, или эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: сидя в кресле; лежа на спине, голова
повернута набок.
При планировании операции следует учитывать ширину
альвеолярного отростка на месте перфорации, размеры отверстия,
наличие рубцовых изменений слизистой оболочки,
воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.
При случайном вскрытии верхнечелюстной пазухи при
удалении зуба и отсутствии в пазухе инородного тела (корня зуба) и
воспалений сглаживают с помощью кусачек выступающие края
лунки зуба в области перфорации. Затем окружающие лунку зуба
ткани мобилизуют с вестибулярной и нёбной стороны.
Мобилизованные ткани сшивают между собой отдельными
узловыми швами. В последующем можно изготовить защитную
пластинку из быстротвердеющей пластмассы для разобщения
верхнечелюстной пазухи с полостью рта.
Небольшие ороантральные свищи в пределах одного зуба
чаще закрывают трапециевидным щечно-десневым, реже нёбным
лоскутом. Пластику начинают после освежения краев
перфорационного отверстия, затем с помощью гладилки и
распатора по окружности свища мобилизуют мягкие ткани.
При пластике нёбным лоскутом по соседству со свищевым
отверстием намечают и выкраивают соответствующего размера
слизи-сто-надкостничный лоскут с питающей ножкой у большого
нёбного отверстия такой величины, чтобы после перемещения он
полностью закрывал ороантральное соустье. Лоскут хорошо
мобилизуют, перемещают в область ороантрального соустья,
укладывают на лунку зуба и фиксируют узловатыми швами к краям
лунки зуба. Вторичный дефект слизистой оболочки нёба,
образовавшийся после перемещения слизисто-надкостничного
лоскута, закрывают йодоформной турундой, которая удерживается
заранее изготовленной защитной пластинкой из пластмассы.
Первую перевязку проводят на 6-7-й день после операции: снимают
защитную пластинку, меняют йодоформный тампон, обрабатывают
рану и вновь надевают защитную пластинку (рис. 9.32).

225
При пластическом закрытии перфорационного отверстия
верхнечелюстного синуса трапециевидном щечно-десневым
лоскутом последний выкраивают из слизистой оболочки
альвеолярного отростка с основанием у переходной складки. После
выкраивания и мобилизации лоскут перемещают в область
перфорационного отверстия и фиксируют к краям дефекта
узловыми швами (рис. 9.33).

Рис. 9.32. Устранение ороантрального сообщения в области зуба 2.6


слизи-сто-надкостничным лоскутом с нёба: а - иссечение
эпителизированных краев дефекта с освежением краев лунки зуба 2.6,
выкраивание скользящего слизисто-надкостничного лоскута на нёбе; б -
лоскут перемещен в область дефекта и фиксирован узловыми швами

Для успешного выполнения вмешательства в том месте, где


отсутствуют зубы, трапециевидный лоскут следует делать шире, чем
ширина альвеолярного сегмента одного зуба. Это позволяет более
широкий лоскут хорошо переместить не только в вертикальном, но
и в медиодистальном направлении (рис. 9.34).
При значительных размерах отверстия с рубцовыми
изменениями его слизистой оболочки лучше устранить
перфорацию путем пластики языкообразным слизисто-
надкостничным лоскутом на ножке, сформированным на
вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней
челюсти. При планировании размеров лоскута следует
руководствоваться следующим правилом: ширина должна
соответствовать расстоянию между зубами, а длина - трем
величинам ширины. Сформированный в области переходной
складки слизисто-надкостничный лоскут поворачивают под углом
90°, укладывают на раневую поверхность, образовавшуюся в
результате иссечения свищевого хода, и подшивают по
возможности матрацными швами к нёбному краю лунки (рис. 9.35-
9.37).

226
Рис. 9.33. Щечный трапециевидный лоскут с основанием у переходной
складки

Рис. 9.34. Устранение ороантрального сообщения в области зуба 2.7: а -


свищ между гайморовой полостью и альвеолой в области зуба 2.7 на
беззубой челюсти; б - разрез перед операцией по Колдуэллу-Люку с
пластикой свища; в - наложение швов

227
При отсутствии на альвеолярном отростке за дефектом
моляров для пластики свища можно использовать мостовидный
лоскут из слизистой оболочки. Пластическое закрытие

Рис. 9.35. Ороантральный свищ в области зуба 2.7. Пунктиром


обозначены будущие границы языкообразного слизисто-надкостничного
лоскута со стороны преддверия рта

Рис. 9.36. Пластическое закрытие перфорационного отверстия. Лоскут на


ножке перемещен и фиксирован к краям дефекта, донорская рана в
области преддверия рта ушита узловыми швами

228
Рис. 9.37. На рану, образовавшуюся в результате иссечения хода свища,
наложены матрацные швы, соединяющие край раны с вершиной слизи-
сто-надкостничного лоскута на ножке

соустья начинают с создания внутренней эпителиальной выстилки.


В области свищевого хода мягкие ткани отсепаровывают и
поворачивают эпителием внутрь. Мостовидный лоскут используют
в качестве второго слоя. Лоскут выкраивают в поперечном
направлении на нёбе, подводят через альвеолярный отросток к
слизистой оболочке преддверия. Перемещая отслоенный
мостовидный лоскут, закрывают им отверстие свища. Рана на
донорском участке в зоне формирования мостовидного лоскута
заживает вторичным натяжением (рис. 9.38).
При свежей перфорации верхнечелюстной пазухи, когда
одновременно с перфорацией в пазуху попадает корень, чтобы
извлечь корень и устранить ороантральное сообщение, можно
использовать трапециевидный щечный лоскут с дополнительным
разрезом на 0,5 см выше, чем верхний край дополнительно
расширенного перфорационного отверстия. Для этого, начиная от
верхнего края медиальной линии трапециевидного разреза, выше
свода преддверия делают горизонтальный разрез параллельно
альвеолярному отростку, который достигает продольной оси
второго резца. Мягкие ткани и надкостницу отодвигают кверху
распатором и фиксируют тупыми крючками, обнажают переднюю
стенку верхней челюсти.

229
Рис. 9.38. Устранение ороантрального сообщения в области зуба 1.6
мостовидным лоскутом: а - свищ между альвеолой и гайморовой полостью
в области зуба 1.6. Пунктиром намечены границы для формирования
дистального мостовидного лоскута слизистой оболочки; б - мостовидный
лоскут перемещен в область свища и фиксирован отдельными узловыми
швами в качестве второго слоя

Преимущество этого разреза в том, что он позволяет не


только закрыть отверстие свища, но и при наличии показаний
обеспечить выполнение гайморотомии способом Колдуэлла-Люка
(рис. 9.39). Для этого с помощью бормашины, долота и кусачек на
передней стенке верхнечелюстной кости делают окно или
расширяют перфорационное отверстие в медиальном направлении.
Это позволяет достичь хорошего обозрения большей части
верхнечелюстного синуса, найти и извлечь через костное окно с
помощью кюретажной ложки корень зуба. Если перемещение
лоскута проводят аккуратно, без натяжения, свод преддверия мало
изменяется, и если даже непосредственно после операции из-за
образовавшегося отека тканей свод сузится, то в процессе
заживления эти явления исчезнут.
При наличии полного ряда зубов, если свищ между
гайморовой полостью и альвеолой находится в области зуба 1.8,
устранить его можно, лишь удалив здоровый второй моляр, так как
из-за ограниченного операционного поля образовать мобильный
лоскут соответствующего размера и его увеличить невозможно.
В подобных клинических ситуациях образуют
трапециевидный лоскут шириной, соответствующей ширине
альвеолярного сегмента двух моляров. Вершину лоскута соединяют
матрацным швом с дугообразным краем раны, образовавшейся

230
Рис. 9.39. Свищ между альвеолой и гайморовой полостью в области лунки
зуба 1.6. Операционный доступ для операции гайморотомии способом
Колдуэлла-Люка и пластики свища щечным трапециевидным лоскутом

после удаления стенок свищевого хода. Таким образом


предупреждают подворачивание отслоенного лоскута у края и
создают благоприятные условия для сопоставления и сшивания
тканей (рис. 9.40).

Рис. 9.40. Устранение ороантрального сообщения в области зуба 1.8: а -


свищ между гайморовой полостью и альвеолой в области зуба 1.8; б -
успешная пластика трапециевидным лоскутом возможна лишь при
удалении здорового зуба 1.7

231
9.5. ЗАКРЫТИЕ СООБЩЕНИЯ МЕЖДУ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ
ПАЗУХОЙ И ПОЛОСТЬЮ РТА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Рис. 9.41. Схема закрытия небольшого дефекта нёба путем перемещения


встречных треугольных лоскутов

Сообщение между верхнечелюстной пазухой и ротовой


полостью при дефекте нёба более 0,3-0,5 см в диаметре можно
закрыть однослойным лоскутом. Предварительно больному
изготавливают защитную нёбную пластинку. После освежения
краев дефекта окружающие ткани широко мобилизуют, а затем
перемещают по принципу встречных треугольных лоскутов (рис.
9.41).

232
ГЛАВА 10. ОПЕРАЦИИ НА ГУБАХ
10.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ УДВОЕНИИ ГУБЫ
Показание: косметический недостаток в виде появления
складки слизистой оболочки верхней губы, видимый при улыбке.
Обезболивание: местная инфильтрационная и
проводниковая анестезия.
Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине, зубы
сомкнуты.
Существует несколько вариантов оперативного лечения при
двойной губе. Наиболее эффективный метод заключается в
иссечении складки слизистой оболочки вместе с подслизистой
основой и железами со стороны уздечки.
До обезболивания в положении оскала зубов очерчивают
границы складки губы раствором метиленового синего. Для
предотвращения резкой деформации контуров губы при инъекции
раствора прокаина (новокаина) целесообразно провести
двустороннюю проводниковую анестезию в области подглазничных
отверстий и инфильтрационную - в области углов рта.
В преддверие полости рта с обеих сторон вводят марлевые
шарики. Ассистент, захватив двумя руками верхнюю губу в области
углов рта, выворачивает красную кайму и слизистую оболочку губы
кнаружи. Не трогая уздечки, с обеих сторон делают по два
сходящихся полулунных разреза по отмеченным границам складки.
Иссекают избыточную слизистую оболочку, слизистые железы и
подслизистую клетчатку. Осуществляют гемостаз
электрокоагуляцией и наложением кетгутовых лигатур на
кровоточащие сосуды. После мобилизации слизистой оболочки
края раны сближают. Основание дефекта подшивают кетгутовыми
швами к мышце губы. На слизистую оболочку накладывают швы
полиамидной нитью или кетгутом. На губу накладывают
пращевидную давящую повязку.

10.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОТВИСШЕЙ НИЖНЕЙ ГУБЕ


Показание: косметический недостаток в виде отвисшей
нижней губы.
Обезболивание: двусторонняя анестезия подбородочного
нерва у ментального отверстия.
Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине, зубы
сомкнуты.

233
Отвисшую нижнюю губу без значительного утолщения
выравнивают путем поперечного клиновидного иссечения через
всю толщу. Основание клина - на свободном крае губы, вершина - у
подбородка.
Для того чтобы рассчитать размеры иссекаемого участка
губы, перед операцией хирург указательным и большим пальцами
сближает ткани отвисшей губы к средней линии до ее нормального
положения по отношению к верхней губе. Границы образующейся
складки в средней части губы отмечают раствором бриллиантовой
зелени. Во избежание деформации губы проводят двустороннюю
анестезию подбородочного нерва у подбородочного отверстия.
Клиновидное иссечение избытка тканей губы производят
скальпелем одновременно через всю толщу губы. При операции
ассистент пальцами рук сжимает губу у углов рта для
обескровливания тканей. После клиновидного иссечения
перевязывают со стороны раневых поверхностей концы губной
артерии. Раневые поверхности губы приводят в соприкосновение и
при точном совпадении красной каймы двух частей губы сшивают
их. Первый шов для предотвращения смещения линий красной
каймы следует наложить на границе каймы и кожи, а затем одним
или двумя швами из викрила или кетгута сшить мышечный слой
(рис. 10.1).

Рис. 10.1. Схема клиновидного иссечения при отвисшей нижней губе

Для профилактики образования втянутого рубца перед наложением


швов на красную кайму по краям линии разреза выкраивают два
небольших встречных треугольных лоскута слизистой оболочки с
подслизистым слоем. После перемещения лоскутов слизистую
оболочку сшивают тонким монокрилом или кетгутовым швом,
кожу - полиамидной нитью. На губу на сутки накладывают
давящую повязку.

234
10.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ УКОРОЧЕННОЙ УЗДЕЧКЕ ВЕРХНЕЙ
ГУБЫ
Показание: короткая уздечка верхней губы.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине, зубы
сомкнуты.
Хирургическое вмешательство при короткой уздечке
верхней губы чаще осуществляют в период сменного прикуса,
после прорезывания центральных и боковых резцов. При развитии
локального пародонтита или при постоянном травмировании
уздечки во время еды вмешательство выполняют по достижении
двух лет, когда прорезались все временные зубы.
Существует несколько способов устранения пороков
развития уздечек. Френулотомию выполняют при короткой уздечке
и правильном прикреплении ее ножки. Для этого ассистент
максимально оттягивает и выворачивает губу, уздечку пересекают в
поперечном направлении.
Пластику уздечки треугольными лоскутами по А.А.
Лимбергу применяют редко, так как после этого вида пластики
уздечка практически исчезает. При пластике обменом треугольных
лоскутов по А.А. Лимбергу уздечку рассекают по гребню на всем ее
протяжении. Затем на скатах уздечки производят два
дополнительных разреза (один - на альвеолярном отростке, второй
- на губе) под углом 60-70°. Выкроенные треугольные лоскуты
мобилизуют, перемещают и накладывают на слизистую оболочку
швы монокрилом или кетгутом (рис. 10.2).

Рис. 10.2. Схема этапов операции при укороченной уздечке верхней губы
по методу А.А. Лимберга

235
Наиболее распространенный оперативный способ -
перемещение уздечки V-образным разрезом по Диффенбаху. При
прикреплении ножки уздечки верхней или нижней губы на
межзубном сосочке и вплетении ее волокон в срединный шов с
образованием диастемы V-образным разрезом перемещают уздечку
кверху. Скальпелем высекают ткани резцового сосочка до кости,
переходя на нёбо, не травмируя участок выхода сосудисто-нервного
пучка. Выполняют гемостаз электрокоагуляцией. Кюретажной
ложкой или шаровидным бором тщательно очищают срединный
шов от оставшихся соединительнотканных волокон. V-образный
лоскут фиксируют в новом положении.
При короткой уздечке нижней губы выполняют те же самые
операции, что и при короткой уздечке верхней губы.

10.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ МИКРОСТОМЕ


Показание: рубцовые заращения углов ротового отверстия
(после ранений, номы, ожогов, язвенно-некротических процессов
и т.п.) (рис. 10.3).
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: лежа на спине, зубы сомкнуты.
Производят рассечение рубцов в области угла рта. Частично
иссекают массивные рубцы. Разрезы в углах рта проводят как
продолжение ротовой щели через кожу и мышечный слой длиной
1-1,5 см. Слизистую оболочку преддверия рта мобилизуют,
выворачивают и сшивают с краями рассеченной кожи (по
Евдокимову А.И.) (рис. 10.4).
При подвижной слизистой оболочке угла рта операцию
выполняют по методу Г.А. Васильева. Окаймляющим разрезом
отсепаровывают слизистую оболочку от угла рта, оставляя
слизистую оболочку в виде мостика, соединяющего верхнюю и
нижнюю губу. После рассечения тканей угла рта слизистую
оболочку вытягивают и пришивают к краю раны (рис. 10.5).

236
Рис. 10.3. Больной с микростомой после перенесенного
карбункула угла рта

Рис. 10.4. Схема этапов операции (а-г) при микростоме по А.И.


Евдокимову (по Александрову Н.М.)

237
Рис. 10.5. Схема этапов операции (а-в) при микростоме по методу
Г.А. Васильева

10.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТЕ МАЛОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ


Показание: ретенционная киста малой слюнной железы.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: сидя в кресле.
Образование кисты малой слюнной железы происходит в
результате задержки секрета из-за закупорки выводного протока.
Наиболее часто ретенционные кисты расположены на нижней губе,
что связано с ее прикусыванием. Могут образовываться в мелких
железах щеки, в подъязычной области и на нижней поверхности
языка.
При удалении кисты, локализующейся на губе, ассистент
пальцами рук сжимает губу с обеих сторон от кисты для
обескровливания тканей. Производят два сходящихся
полуовальных разреза в поперечном направлении слизистой
оболочки над кистой. Острым и тупым путем с помощью
кровоостанавливающего зажима отделяют оболочку от
окружающих тканей. Вследствие тонкой оболочки киста обычно
вскрывается. После опорожнения слизи оболочку кисты полностью
вылущивают и удаляют. Травмированные, выступающие из-под
краев раны и мешающие ушиванию малые слюнные железы
удаляют с зажимом типа «Москит» или пинцетом. Затем края раны
слизистой оболочки отсепаровывают в обе стороны от раны и
сшивают узловатыми швами монокрилом или кетгутом.
При локализации кисты в области щеки или дна полости рта
вылущивают кисту с помощью сагиттального разреза, а на нижней
поверхности языка - с помощью вертикального разреза (рис. 10.6).

238
Рис. 10.6. Операция при ретенционной кисте: а - ретенционная киста
малой слюнной железы нижней губы справа; б - положение пальцев
ассистента и поперечный полуовальный разрез для удаления кисты

10.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСЩЕЛИНАХ ГУБЫ


Операции при односторонней расщелине верхней губы
Существует свыше 60 методов хейлопластики и ее
модификаций, многие из них давно не применяют, а в отношении
некоторых способов мнения хирургов расходятся. Именно поэтому
далее приведены только те способы и их модификации, которые
наиболее часто употребляются российскими или зарубежными
авторами.

Хейлопластика односторонняя способом Во


Иссекают полоску кожи и красной каймы по краям обоих
фрагментов. Затем отслаивают кожу, слизистую оболочку и
круговую мышцу рта на протяжении освеженных краев.
Выполняют отслойку мягких тканей от клыковой ямки и
смещенного основания крыла носа от места его прикрепления.
Соединяют фрагменты круговой мышцы проволочной лигатурой,
концы которой выводят в преддверие рта, а затем послойно
ушивают раны - вначале кожи, затем слизистой оболочки и
красной каймы. Основание мобилизованного крыла носа
подтягивают к основанию перегородки П-образной лигатурой,
концы которой проводят в здоровую ноздрю и завязывают на
марлевом валике. Дно носового хода восстанавливают сшиванием
лоскута слизистой оболочки твердого нёба на стороне расщелины с
лоскутом слизистой оболочки сошника.

Хейлопластика односторонняя способом Миро


Осуществляют линейное сшивание освеженных краев
дефекта и перемещение треугольного лоскута красной каймы с

239
латерального фрагмента на медиальный. Для этого разрезами
сверху вниз по дуге Купидона отсекают красную кайму от обоих
фрагментов до начала горизонтальной части их краев и откидывают
вниз в виде висячих лоскутов. Мягкие ткани и основание крыла
носа на больной стороне мобилизуют. По освеженным краям
дефекта мобилизуют кожу и слизистую оболочку. Лоскут на
медиальном фрагменте отсекают у основания скосом медиально.
Лоскут латерального фрагмента моделируют по форме раны на
месте отсечения противоположного лоскута и пришивают. Швы
накладывают послойно: на слизистую оболочку и красную кайму,
мышцу и кожу. Кожные швы начинают накладывать с границы
кожи и красной каймы для восстановления непрерывности линии
Купидона и предупреждения смещения ее при наложении швов
выше этой линии (рис. 10.7).

Рис. 10.7. Операция при расщелине верхней губы по Миро: а - линия


разреза; б - лоскуты красной каймы наружного и внутреннего краев
дефекта оттянуты вниз; в - края дефекта сближены, намечены линии
отсечения лоскутов красной каймы; г - лоскуты у внутреннего края
дефекта отмечены косым разрезом, сюда подшит лоскут из наружного
края дефекта

Хейлопластика односторонняя способом А.М. Орловского


Красную кайму фрагментов губы препарируют во всю толщу
по дуге Купидона от вершины дефекта до места перехода ее в
горизонтальную часть, образуя два висячих лоскута. Эти лоскуты
после ушивания дефекта не отсекают, как в способе Миро, а
используют для увеличения высоты губы и толщины красной

240
каймы. Для этого один из разрезов продолжают по кожно-
слизистой линии одной из половин губы и в него вшивают лоскут
противоположной стороны. Другой лоскут вставляют в разрез,
продолженный по линии внутренней границы красной каймы
другого фрагмента губы. Таким образом, обе половины губы как бы
меняются лоскутами (рис.10.8).

Рис. 10.8. Операция при незаращении верхней губы по А.М. Орловскому:


а-г - этапы операции

Хейлопластика односторонняя способом А.А. Лимберга


Операцию начинают с определения четырех типичных
точек, соответствующих местам изгиба линии Купидона. Точки
намечают инъекционной иглой при введении первых порций
анестезирующего вещества. По кровоточащим точкам хирург
ориентируется при проведении разрезов и наложении швов.
На медиальном фрагменте губы по дуге Купидона отмечают
три точки: 1-ю - по центральной линии; 2-ю - на пересечении со
здоровым валиком фильтрума; 3-ю - на таком же расстоянии от
точки 1, что и точка 2, только с другой стороны. На дуге
латерального фрагмента находят точку 4, отстоящую от основания
крыла носа и угла рта больной стороны на таком же расстоянии,
что и точка 2 от тех же ориентиров на здоровой.
Первый разрез выполняют по дуге, от точки 3 до боковой
стенки перегородки носа и далее под прямым углом вверх длиной
6-8 мм. Из той же точки выполняют дугообразный разрез вверх
через слизистую оболочку до дна носа. Полоску слизистой

241
оболочки между этими разрезами иссекают. Распатором через
разрез на перегородке расслаивают и перемещают в правильное
положение медиальные ножки крыльных хрящей. На латеральном
фрагменте из красной каймы выкраивают треугольный лоскут
Миро с ножкой на уровне точки 4. В верхней части фрагмента губы
образуют треугольный лоскут кожи с ножкой у основания крыла
носа.
Избытки слизистой оболочки и кожи между двумя
треугольниками иссекают. На больной стороне делают разрез
«кочерги» по переходной складке 2-2,5 см. Через него отслаивают
мягкие ткани и основание крыла носа от клыковой ямки и края
грушевидного отверстия. Швы на слизистую оболочку губы и
круговую мышцу рта накладывают кетгутом. Треугольный лоскут
кожи Лимберга поворачивают медиально под углом 90° и вшивают в
разрез у основания перегородки, создавая дно ноздри, а лоскут с
края перегородки - в раневую поверхность раскрывшегося угла на
наружном фрагменте губы. Швы на кожу накладывают
полиамидной нитью. Лоскут Миро вшивают в разрез красной
каймы от точки 3 к центру губы, создавая ее бугорок. В носовой ход
вводят на 3-4 сут резиновую трубочку, обернутую йодоформной
марлей.

Хейлопластика односторонняя способом Л.М. Обуховой


На медиальном фрагменте губы разрезом от вершины
дефекта расщелины до верхней ограничивающей точки на дуге
Купидона иссекают полоску тканей по краю несращения. От
нижнего конца разреза через фильтрум проводят горизонтальный
разрез, равный разнице длины валиков фильтрума. При
оттягивании книзу участка губы ниже этого разреза на его месте
раскрывается треугольный дефект. В нижней части края
латерального фрагмента, выше точки наиболее выраженного
купола красной каймы, формируют восходящий треугольный
лоскут с длиной основания, равной малому разрезу на медиальном
фрагменте. Здесь же формируют лоскут красной каймы, который
затем вшивают в площадку на красной кайме медиального
фрагмента. Послойно ушивают раны так, чтобы треугольный
лоскут входил в треугольный дефект.

Хейлопластика односторонняя способом А.А. Лимберга в


модификации Л.М. Обуховой
На дуге Купидона медиального фрагмента губы наносят 3
точки, а на латеральном - точку 4 по Лимбергу. Точку 5 наносят на
кожу медиального фрагмента на месте пересечения здорового
валика фильтрума с горизонталью, проведенной из точки 3.

242
Расстояние между точками 2 и 5 - это разница длины валиков
фильтрума. Наносят точку 6 на кожу латерального фрагмента по
линии между основанием крыла носа и точкой 4, выше последней
на разницу длины валиков фильтрума, т.е. в центре завитка мышц.
Разрезы делают следующим образом: на медиальном фрагменте -
по Лимбергу и по горизонтали от точки 3 к точке 5, равный разнице
длины валиков фильтрума; на латеральном - из точки 4 вверх по
дуге, затем под углом к точке 6 - разрезы такой же длины. При этом
образуется треугольный лоскут Обуховой, который затем помещают
в горизонтальный разрез на медиальном фрагменте для
необходимого удлинения фильтрума. Разрезом от точки 6 к
основанию крыла носа выкраивают нисходящий четырехугольный
кожный лоскут на месте треугольника Лимберга. Красную кайму
раскраивают по Миро-Лимбергу. Затем послойно ушивают ткани
губы.
Хейлопластика односторонняя способом Милларда
На срединном фрагменте губы отмечают три
ограничивающие точки, находящиеся в местах пересечения дуги
Купидона с центральной линией (1), здоровым (2) и недоразвитым
(3) валиками фильтрума. На коже между основанием перегородки
носа и точкой 3 дугообразно обозначают линию, равную длине
здорового валика фильтрума. По этой линии рассекают губу и
отсекают красную кайму с формированием вверху треугольного
лоскута кожи с ножкой у основания перегородки носа, а внизу, на
красной кайме, - площадку, куда ляжет треугольный лоскут
красной каймы с латерального фрагмента. На всем протяжении
мобилизуют кожу, слизистую оболочку и мышцу губы. На
латеральном фрагменте губы между основанием крыла носа и дугой
Купидона обозначают прямую линию, равную длине здорового
валика фильтрума. По ней во всю толщину рассекают губу с
формированием треугольного лоскута красной каймы с основанием
у нижнего конца разреза. От верхнего конца разреза латерально, по
бороздке под основанием крыла носа, проводят разрез, куда ляжет
треугольный лоскут из-под основания перегородки носа.
Основание крыла носа и окружающие ткани отслаивают от
клыковой ямки и края грушевидного отверстия, а по переходной
складке на стороне несращения проводят послабляющий разрез.
Восстановление непрерывности губы осуществляют путем
послойного соединения треугольных площадок, созданных на ее
фрагментах.

Хейлопластика односторонняя способом Л.Е. Фроловой


При односторонней полной расщелине губы на ее
латеральном фрагменте по дуге Купидона от точки выпуклости к

243
вершине дефекта проводят разрез кожи длиной 5-6 мм. От верхнего
конца этого разреза кнаружи - разрез такой же длины до выступа в
центре завитка мышц, а отсюда - до центра порога ноздри. Из точки
выпуклости под углом 45° к первому разрезу пересекают наружную
часть красной каймы до ее середины, затем разрез ведут к вершине
несращения. На медиальном фрагменте от точки выпуклости дуги
разрезы ведут в трех направлениях: вверх - до центра порога ноздри,
горизонтально через фильтрум на 5-6 мм; вниз - под углом 45° к
первому разрезу по красной кайме до ее середины, а отсюда - вверх
до вершины несращения. Кожу и слизистую оболочку между
разрезами удаляют. Ушивают послойно так, чтобы треугольный
лоскут с латерального фрагмента попал в горизонтальный разрез с
медиального.

Хейлопластика односторонняя способом А.И. Евдокимова


На медиальном фрагменте губы разрезом по дуге Купидона
через всю толщину тканей от верхнего отдела несращения до
уровня горизонтальной части красной каймы образуют один
клиновидный лоскут.
На латеральном фрагменте рассекают красную кайму
перпендикулярным разрезом на границе верхней и средней ее
трети.
От конца этого разреза вверх и вниз отсекают по дуге
красную кайму, образуя два лоскута: меньший - с ножкой у
основания крыла носа и больший - с ножкой у горизонтальной
части каймы. Мобилизацию слизистой оболочки фрагментов губы
производят разрезами по переходной складке справа и слева от
уровня клыков или даже премоляров в направлении к несращению,
не доводя их до него на несколько миллиметров. Из этого разреза
на стороне несращения поднадкостнично отделяют ткани и
основание крыла от клыковой ямки и края грушевидного
отверстия. Меньший лоскут вшивают в вертикальный разрез в
кожной части перегородки носа, создавая основание носового хода.
Мобилизуют слизистую оболочку и кожу по освеженным

244
Рис. 10.9. Схема этапов операции при расщелине верхней губы по А.И.
Евдокимову: а - схема разрезов; б - лоскуты для формирования красной
каймы и дна носа; в - сформировано дно носа и наложены швы в области
кожной части губы; г - уложены и сшиты лоскуты в области красной
каймы, ткани крыла носа рассепарованы и сшиты в правильном
соотношении

краям несращения. Губу ушивают послойно. Клиновидный лоскут


с медиального фрагмента и большой - с латерального идут на
формирование красной каймы по способу М.А. Орловского.
Дополнительно накладывают проволочный пластиночный шов или
шов из шелка на валиках в верхнем отделе губы в горизонтальном
направлении, а при необходимости перемещения крыла носа
несколько вверх - в косом (рис. 10.9).

Операции при двусторонней расщелине верхней губы


Хейлопластика двусторонняя способом Во
При двусторонней расщелине губы операцию проводят
одномоментно на обеих сторонах. Лоскуты выкраивают по тому же
принципу, как и при односторонней расщелине, с обязательным
сохранением части красной каймы на срединном фрагменте. После
этого края губы распрепаровывают обычным способом.
Мышечный шов проводят у основания перегородки носа и
завязывают также со стороны слизистой оболочки.

245
Хейлопластика двусторонняя способом А.А. Лимберга
При двусторонней расщелине губы операцию проводят
одномоментно с соблюдением на каждой стороне всех деталей
односторонней хейлопластики. При этом «хоботок» используют для
создания средней части губы. На боковых фрагментах выкраивают
такие же лоскуты (Миро и Лимберга), как и при односторонней
расщелине, и соединяют их со срединным по тем же расчетам. Для
формирования центрального бугорка губы используют ткань
лоскута Миро с обеих сторон.

Хейлопластика двусторонняя способом А.А. Лимберга в


модификации Л.М. Обуховой
Освежают край срединного фрагмента губы. На латеральных
фрагментах, примерно на уровне нижнего края срединного,
рассекают под углом 45 или 90° красную кайму и участки выше этих
разрезов по дуге Купидона удаляют. Разрезами от оснований
крыльев носа, вниз и латерально в толще губы выкраивают
симметричные треугольные лоскуты. На одной из сторон ниже
первого разреза делают добавочный разрез, такой же длины,
параллельный первому. При этом между разрезами образуется
четырехугольный лоскут, который превращают в треугольный
путем иссечения нижнего угла. По переходной складке с обеих
сторон делают разрезы «кочерги». Боковые части губы сдвигают к
срединной, треугольный лоскут той стороны, где два разреза,
укладывают под срединной частью, а лоскут другой стороны - под
первым лоскутом или верхушкой в добавочном разрезе. Проводят
послойное ушивание раны.

Хейлопластика двусторонняя способом Милларда


Операцию выполняют в три этапа. На первых двух с
промежутком 1 мес устраняют дефект губы по методу Во. На
третьем этапе путем использования вилообразного лоскута с губы
по Милларду удлиняют перегородку носа. Рану на губе закрывают
лоскутами с ее боковых участков, выкраиваемых под основаниями
крыльев носа по Милларду.

Хейлопластика двусторонняя способом Л.Е. Фроловой


При неполной расщелине по границе красной каймы и
кожи от точки выпуклости до вершины дефекта отсекают красную
кайму губы в виде треугольного лоскута через все ткани.
Такой же разрез делают и на другой стороне. На срединном
фрагменте губы разрез проводят с боков по границе кожи и красной
каймы до точек выпуклости. Отсюда разрезы с обеих сторон
направляют к срединной части красной каймы, где они

246
соединяются на том участке красной каймы, который образован
поперечным разрезом на границе красной каймы губы и слизистой
оболочки срединного участка губы. Рану ушивают. Треугольные
лоскуты красной каймы с латеральных фрагментов сшивают
посередине и подшивают к слизистой оболочке срединного
фрагмента губы, создавая контур общей красной каймы. При
полной расщелине начинают с разрезов «кочерги» по переходной
складке с обеих сторон. Разрез в кожной части губы и на красной
кайме аналогичен разрезу при неполной расщелине. Кожный
разрез продолжают на внутреннюю поверхность крыла носа и
заканчивают полулунно в глубине носового хода. Через этот разрез
мобилизуют основание крыла носа, которое подтягивают к
основанию перегородки, где соединяют с таким же полулунным
разрезом, являющимся продолжением разреза кожи от срединного
фрагмента губы. Пластику губы создают путем соединения
выкроенных лоскутов по схеме методики.

10.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ


ХЕЙЛОПЛАСТИКИ
Коррекция верхней губы способом Грефе
Способ предложен для устранения выемки на красной
кайме в случае неудачной хейлопластики простым сшиванием
краев расщелины. Состоит в том, что на коже над выемкой делают
дугообразный сквозной разрез, параллельный своду выемки.
Отсеченный таким образом свод оттягивают вниз, а раневой дефект
над ним ушивают по вертикали. Но при этом часто на месте выемки
возникает бугорок. Способ не устраняет другие дефекты и
самостоятельного значения не имеет. Данную методику можно
использовать в сочетании с другими приемами пластики.

Коррекция верхней губы и носа способом Буриана


Делают разрез по рубцу от основания ноздри до дуги
Купидона. От верхнего конца разреза под углом 90° к нему проводят
второй разрез, которым отсекают основание кожной части
перегородки носа. От нижнего конца разреза проводят третий
разрез под углом примерно 45° кверху и латерально. Таким образом,
образуется пара встречных треугольных лоскутов 90-45°. Путем
перемещения малого треугольника в разрез под основанием
перегородки носа корригируются и губа, и нос.

247
Коррекция носа способом И.А. Козина
Способ показан при ограниченном запасе тканей
пролябиума и нешироком дне преддверия носа во избежание
вторичной деформации и сужения губы по горизонтали. Делают
горизонтальный разрез под укороченной колумеллой и переводят
его на крылья. Мобилизуют кожу в области кончика и крыльев,
резецируют боковые ножки крыльных хрящей и арки, сшивают
капроном над аллохрящевой стропилкой. Трапециевидный дефект
на передней поверхности перегородки закрывают свободным
кожным трансплантатом с задней поверхности ушной раковины.
Рану ушивают на всем протяжении. Нос тампонируют и
моделируют коллодийной или гипсовой повязкой, накладывают
давящую повязку на кожный трансплантат.

248
ГЛАВА 11. ОПЕРАЦИИ В ПОЛОСТИ РТА
11.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ УКОРОЧЕННОЙ УЗДЕЧКЕ ЯЗЫКА
Показание: короткая уздечка языка.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине.
Уздечку рассекают в средней трети поперечным разрезом до
полного освобождения его подвижной части. При максимальном
отведении кончика языка кверху образовавшийся изъян в виде
ромба сшивают в продольном направлении.
Удлинение уздечки языка можно провести способом
перемещения встречных треугольных лоскутов. Срединный разрез
проводят по уздечке от нижней поверхности языка до выводных
протоков слюнных желез. На скатах уздечки производят боковые
разрезы под углом 60° к срединному разрезу. Образованные
треугольные лоскуты мобилизуют, перемещают и сшивают тонким
кетгутом.

11.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ МАКРОГЛОССИИ

Показание: макроглоссия.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине.
Объем удаляемых тканей языка и методика выполнения
операции зависят от того, какая из частей языка и в какой степени
увеличена. При чрезмерном увеличении кончика языка выполняют
его клиновидное иссечение по методу Рейнвальда (рис. 11.1).
Для этого кончик языка берут на держалки с двух сторон от
средней линии. Язык максимально выводят из ротовой полости с
помощью держалок. Ассистент указательным и большим пальцами
1
сдавливает кончик и переднюю /3 языка для профилактики
кровотечения. Производят клиновидное иссечение языка, гемостаз.
Рану языка ушивают в поперечном направлении узловыми швами
из монокрила или кетгута.

249
Рис. 11.1. Схема частичной резекции языка по Рейнвальду

Рис. 11.2. Схема частичной резекции языка по Пихлеру

При сочетанном увеличении спинки и кончика языка


производят одновременное иссечение той или другой части языка
по методу Пихлера, Обвегезера либо Келе (рис. 11.2-11.4). При
значительном утолщении боковых отделов выполняют
клиновидную резекцию языка с учетом особенностей иннервации и
кровообращения по методу Мейги (рис. 11.5). При этом
предпочтительнее поэтапное удаление части языка с
одновременным ушиванием раны (Ямашев И.Г., 2007).

250
Рис. 11.3. Схема частичной резекции языка по Обвегезеру

Рис. 11.4. Схема частичной резекции языка по Келе

Рис. 11.5. Схема частичной резекции языка по Мейги

251
11.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЯЗЫКА И ДНА ПОЛОСТИ РТА
Типичными операциями при раке языка и дна полости рта
являются резекция половины языка, комбинированная резекция языка
и резекция дна полости рта.
Показания: резекцию половины языка производят при раковой
опухоли, соответствующей Т1-2 (диаметр - не более 4 см). Операцию
выполняют электрохирургическим методом.
Комбинированную резекцию языка производят при раке языка
Т3 (диаметр опухоли - более 4 см).
Резекцию дна полости рта - при раке слизистых оболочек
полости рта Т2-3.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз с интубацией через
нос.
Положение больного:лежа на спине.
Резекция половины языка
Полость рта обрабатывают антисептическими растворами. С
помощью роторасширителя максимально открывают рот. Язык
прошивают двумя шелковыми лигатурами в передней трети и с их
помощью максимально вытягивают вперед (рис. 11.6).

Рис. 11.6. Резекция половины языка. Кончик языка прошит двумя


шелковыми лигатурами, в области корня языка наложены кетгутовые швы
(по Пачесу А.И.)

252
Рис. 11.7. Электрорезекция языка. По мере рассечения языка на края
раны накладывают кетгутовые швы (по Пачесу А.И.)

Крючками Фарабефа щеку оттягивают в сторону. Через всю


толщу крутой иглой накладывают два кетгутовых шва в области
корня языка для уменьшения кровотечения (рис. 11.7).
Электроножом пунктирно обозначают зону иссекаемых
тканей. Рассечение начинают с кончика языка, далее идут вдоль
средней линии до корня языка.
На кровоточащие сосуды мышц языка поэтапно
накладывают кетгутовые швы. Затем толстым кетгутом сшивают
края слизистой оболочки языка. Наложенные швы облегчают
фиксацию языка в нужном положении. В заднем отделе языка
кровоточащие сосуды прошивают и перевязывают. Поперечное
отсечение языка в области корня языка производят между двумя
ранее наложенными кетгутовыми лигатурами и начинают от
средней линии в направлении к боковой поверхности. Далее разрез
продолжают по дну полости рта к уздечке языка, завершая
резекцию половины языка. При этом выделяют и прошивают
язычную артерию.
Для формирования языка его задний отдел
сопоставляют и сшивают с корнем языка и частично с тканями дна
полости рта. В переднем отделе формируют подвижную часть
языка.
Фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи выполняют
профилактически через 2-3 нед на стороне поражения при опухолях

253
языка диаметром более 2 см. При регионарных метастазах
операцию проводят с двух сторон одномоментно с удалением
первичного очага.

Комбинированная резекция языка


Комбинированной считается операция, при которой
субтотальную резекцию языка производят с удалением тканей дна
полости рта и фрагмента нижней челюсти.
Доступ - внутриротовой с дополнительным рассечением
щеки или нижней губы. Рассечение кожи щеки, подкожной
жировой клетчатки, мышцы производят горизонтально от угла рта
до жевательной мышцы. Далее разрез ведут вертикально вниз,
переходя край нижней челюсти на 2 см. При регионарных
метастазах вертикальный разрез продлевают до середины ключицы
и операцию начинают с иссечения клетчатки шеи фасциально-
футлярным методом или методом по Крайлу.
В таких случаях шейную клетчатку удаляют в едином блоке с
первичным очагом. Слизистую оболочку щеки рассекают от угла
рта вертикально до альвеолярного отростка нижней челюсти, а
затем вдоль нижней челюсти до ретромолярной области.
Возможен доступ путем рассечения нижней губы с
продолжением кожного разреза в подчелюстной области на 2 см
ниже края нижней челюсти до ее угла. В случае необходимости
радикальной операции на шее разрез продолжают вниз до середины
ключицы. Разрез слизистой оболочки производят вдоль нижней
челюсти до ретромолярной области.
После обнажения нижней челюсти отсекают жевательную и
крыловидные мышцы у мест прикрепления к нижней челюсти.
Нижнюю челюсть рассекают пилой Джигли в области премоляров и
ее угла, производят субтотальную резекцию языка и тканей дна
полости рта в едином блоке с нижней челюстью. Величина
удаляемого фрагмента нижней челюсти зависит от размеров
опухоли. Формируют кончик языка. Средние и задние отделы
оставшейся части языка подшивают частично к корню языка и к
слизистой оболочке щеки.
Линию швов прикрывают жевательной мышцей. После
механической обработки острых краев нижней челюсти и укрытия
их концов надкостницей и мягкими тканями накладывают швы на
подкожную клетчатку и кожу.
Обширные дефекты в полости рта замещают кожно-
мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы (рис.
11.8). Лоскут
может быть также сформирован на шее в проекции грудино-
клю-чично-сосцевидной мышцы или в лобной области. При

254
формировании лоскута сохраняют питающие артериальные сосуды.
Кожный лоскут вводят в полость рта через туннель,
сформированный в подчелюстной или за-челюстной области, и с
одной стороны подшивают к культе языка, а с другой - к слизистой
оболочке щеки.
При регионарных метастазах одновременно выполняют
фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию
Крайла на стороне поражения. В последнем случае через 3-4
нед производят профилактическое фасциально-футлярное
иссечение клетчатки шеи на противоположной стороне большой
грудной мышцы. При отсутствии клинически определяемых
метастазов фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи
осуществляют с двух сторон через 3-4 нед после удаления
первичной опухоли.

Рис. 11.8. Зона формирования кожно-мышечного лоскута с включением

Резекция дна полости рта


При местно распространенном процессе в переднем отделе
дна полости рта операцию начинают с рассечения нижней губы и
кожи подбородка. Разрез кожи продлевают до подбородочного
отдела и продолжают в подчелюстные области. В полости рта
слизистую оболочку губы рассекают вертикально до альвеолярного

255
отростка нижней челюсти. Затем разрез продлевают параллельно
альвеолярному отростку до премоляров.
После обнажения нижней челюсти и рассечения ее в
проекции премоляров производят одномоментную резекцию
тканей дна полости рта и языка в едином блоке с фрагментом
нижней челюсти (рис. 11.9).
Объем резекции языка зависит от его вовлечения в
опухолевой процесс.

Рис. 11.9. Субтотальная резекция языка, дна полости рта и фрагмента


нижней челюсти в едином блоке (по Пачесу А.И.)

При опухоли заднего отдела дна полости рта, прорастающей


в переднюю нёбную дужку и корень языка, удаляют вместе с
нижней челюстью, тканями дна полости рта также переднюю
нёбную дужку и часть корня языка. Для замещения образовавшихся
дефектов используют те же методы, что и при комбинированной
резекции языка.
При регионарных метастазах одновременно производят
фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию
Крайла. При отсутствии метастазов указанные операции на шее
осуществляют спустя 3-4 нед после удаления первичной опухоли.

256
ГЛАВА 12. ОПЕРАЦИИ НА АЛЬВЕОЛЯРНЫХ
ОТРОСТКАХ

12.1. ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ ЗУБА


Показания к удалению зубов делят на абсолютные
(срочные) и относительные (плановые).
К срочному удалению зуба прибегают при гнойно-
воспалительном процессе в периодонте, если, несмотря на ранее
проведенное консервативное лечение, воспалительный процесс не
стихает, а усиливается. Удаляют инфицированный зуб при остром
одонтогенном остеомиелите, абсцессе и флегмоне, одонтогенном
синусите, околочелюстном воспалительном инфильтрате,
лимфадените. К удалению зуба прибегают при осложнении
затруднения прорезывания 8-х зубов, если они не имеют места для
прорезывания.
Удалять зуб приходится при нагноении кистозных форм
некоторых опухолей челюстей (амелобластоме) и нагноении
радикулярных кист, когда зуб не может быть сохранен.
При переломах нижней челюсти, если зуб находится на
линии перелома, мешает репозиции отломков и не подлежит
консервативному лечению, он также подлежит срочному удалению.
По мнению А.А. Тимофеева (2004), плановое удаление зубов
следует проводить по следующим показаниям:
• хронический гранулирующий и гранулематозный
периодонтит, который в результате неэффективного
консервативного лечения становится очагом хронической
инфекции; последний не может быть устранен путем применения
других хирургических методов лечения периодонта: резекцией
верхушки корня, коронарно-радикулярной сепарацией,
реплантацией, гемисекцией и ампутацией корня зуба;
• осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация
полости зуба или его корня, поломка инструмента в
труднодоступных участках зуба и др.);
• невозможность медикаментозного лечения зуба при
разрушении значительной части его коронки, а корень последнего
нельзя использовать для протезирования;
• неправильно расположенные в зубном ряду одиночные
зубы, которые вызывают постоянное травмирование слизистой

257
оболочки щеки, языка, крылочелюстной складки, особенно если
возникают посттравматические эрозии и язвы;
• конвергирующие, дивергирующие и сверхкомплектные
зубы, мешающие изготовлению зубного протеза;
• подвижность зубов III степени и выдвинувшиеся из-за
отсутствия антагонистов зубы (феномен Попова-Годона);
• одиночные зубы, препятствующие стабилизации
съемного протеза;
• для устранения аномалий прикуса при ортодонтическом
и хирургическом лечении;
• зубы, которые обезображивают внешний вид больного
(особенно при улыбке);
• дефекты фонации, когда наличие одного или нескольких
зубов препятствует правильному произношению звуков;
• при наличии новообразований альвеолярного отростка
для получения доступа к радикальному оперативному
вмешательству;
• в случае рождения ребенка с прорезавшимися
молочными зубами (обычно нижними резцами) они подлежат
удалению, так как препятствуют кормлению грудью (если их не
удалось покрыть защитной пластинкой);
• молочные зубы, которые служат причиной
воспалительных заболеваний, что способствует вовлечению в
воспалительный процесс зачатков постоянных зубов и развитию
гнойных поражений челюстей и околочелюстных мягких тканей;
• удаление молочного зуба в целях своевременного
прорезывания постоянного зуба;
• разрушенные нижние постоянные 6-е зубы у детей для
правильного прорезывания нижнего 7-го зуба;
• удаление молочного зуба при его подвижности,
возникающей в результате рассасывания корней или при
замедлении рассасывания и обнажении корня.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия.
Положение больного: сидя или лежа в кресле.
Удаление зуба относится к амбулаторным оперативным
вмешательствам, выполняемым у большинства пациентов под
местным обезболиванием. Удаление зуба следует проводить при
строгом соблюдении правил асептики и антисептики, в
отвечающем современным санитарно-гигиеническим нормам
хирургическом кабинете, оснащенном соответствующим
стоматологическим оборудованием, инструментарием и мебелью.

258
У значительного числа пациентов перед стоматологическим
вмешательством наблюдается выраженное психоэмоциональное
возбуждение, связанное с чувством страха, тревоги и боязни боли.
В таких случаях целесообразно провести премедикацию с
использованием седативных средств.
Для удаления зуба пациенту придают положение,
максимально удобное для доступа к операционному полю.
Удаление проводят после тщательной отслойки десны и
максимально щадящем отслоении круговой связки зуба с помощью
узкого распатора или гладилки. При наложении щипцов следует
следить за тем, чтобы продольная ось щечек совпадала с
продольной осью зуба, а верхний край щечек располагался в
области шейки зуба, но не захватывал край десны. После удаления
зуба производят кюретаж лунки, выравнивание краев альвеолы и
десневого края, сближение краев лунки. Осуществляют гемостаз.

12.2. УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ


ЧЕЛЮСТИ
Удаление резцов
Центральный резец удаляют прямыми щипцами с
широкими щечками, боковой резец - такими же щипцами, но с
более узкими щечками. Хирург-стоматолог становится справа и
спереди больного. При удалении бокового резца с левой стороны
пациент должен слегка повернуть голову вправо, при удалении
правого бокового резца - влево. Для хорошего обозрения
операционного поля и фиксации альвеолярного отростка во время
операции врач II пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу
больного и помещает палец с наружной стороны в область альвеолы
удаляемого зуба, а I пальцем охватывает альвеолу с нёбной
стороны.
Производят наложение, продвижение и мягкое смыкание
щипцов. Вывихивают зуб вестибулооральными
маятникообразными и легкими
ротационными движениями. Первое движение делают в
вестибулярную сторону. Благодаря конусовидной форме и
округленному очертанию корней центрального и бокового резцов
их удаление проводят путем вращения (ротации). Иногда
вращательными движениями не удается вывихнуть эти зубы из
лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в губную и нёбную
сторону, затем снова производят вращение. После этого зуб
становится подвижным и легко извлекается.

259
Удаление клыков
Клыки удаляют прямыми щипцами с широкими щечками.
Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же, как
при удалении резцов. Во время удаления правого клыка пациент
должен повернуть голову немного влево, при удалении левого -
вправо. Производят наложение, продвижение и мягкое смыкание
щипцов. Вывихивание зуба (люксацию, ротацию) осуществляют
раскачиванием в губную и нёбную сторону с вращением вокруг
продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к
наружной стенке альвеолы, так как она тоньше нёбной, затем в
противоположную сторону. После этого осуществляют вращение.
При удалении клыков нередко требуется значительное усилие в
связи с анатомическими особенностями. Последовательно проводя
раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта,
удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. Выведение зуба
из лунки (тракцию) осуществляют вниз и кнаружи (рис. 12.1).

Удаление премоляров
Удаление премоляров осуществляют специальными
щипцами с S-образным изгибом. Во время удаления туловище
пациента наклонено кзади, голова запрокинута. Удаление правого
премоляра удобнее проводить, когда голова больного немного
повернута влево, а при удалении левого - вправо. При удалении
этих зубов врач стоит справа и спереди больного, I пальцем левой
руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при
удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и угол рта кна-

Рис. 12.1. Наложение щипцов для удаления верхнего клыка

260
ружи. Соответственно II или I палец он помещает со стороны нёба
и фиксирует альвеолярный отросток с вестибулярной и нёбной
стороны в области удаляемого зуба. Производят наложение,
продвижение и мягкое смыкание щипцов. При вывихивании
(люксации, ротации) малые коренные зубы удаляют путем
раскачивания в вестибулярную и нёбную сторону. Первое
вывихивающее движение делают наружу, в сторону более тонкой и
податливой стенки альвеолы. Движения должны быть плавными,
особенно при удалении первого премоляра, так как при резких
движениях может произойти перелом его тонких корней.
Выведение зуба из лунки (тракцию) осуществляют вниз и
кнаружи (рис. 12.2).

Рис. 12.2. Наложение щипцов для удаления корней после удаления


щечного края лунки

Удаление моляров
Первый и второй моляры удаляют S-образно изогнутыми
щипцами, имеющими различное строение щечек для зубов левой и
правой стороны. Одна из щечек имеет на конце шип, ее
накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку
между щечными корнями. Другая щечка с полукруглым или
плоским концом располагается с нёбной стороны. Положение
пациента, врача и пальцев его левой руки такие же, как при
удалении премоляров. Производят наложение, продвижение
щипцов и мягкое смыкание щипцов. При вывихивании (люксации,
ротации) удаляют моляры раскачиванием в щечную и нёбную
сторону. Вывихивание первого моляра начинают в нёбную сторону,

261
второго - в щечную. Выведение зуба из лунки (тракцию)
осуществляют вниз и кнаружи.

Удаление третьего моляра


Для удаления зуба применяют специальные щипцы. Они
содержат короткие и широкие щечки с закругленными концами и
ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны.
Выполняют наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов.
Вывихивание зуба (люксацию, ротацию) осуществляют путем
раскачивания вначале в щечную, затем в нёбную сторону. Удаление
зуба со слившимися корнями обычно не представляет трудностей.
Более сложным бывает удаление зуба с расходящимися,
искривленными, загнутыми корнями. Осуществляют выведение
зуба из лунки (тракцию).

12.3. УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ НИЖНЕЙ


ЧЕЛЮСТИ
Удаление резцов
Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми по ребру, с
узкими щечками. При удалении нижних резцов пациент сидит в
кресле в вертикальном положении, голова наклонена немного
вперед, подбородок опущен. Врач стоит справа и спереди больного,
I пальцем левой руки он отодвигает нижнюю губу и упирается им с
наружной стороны альвеолы удаляемого зуба, II пальцем
прижимает альвеолу с внутренней стороны, III палец помещает на
подбородок и придерживает им нижнюю челюсть. Щипцы
накладывают на зуб таким образом, чтобы одна из щечек
располагалась с язычной стороны, другая - с губной, а ручки
находились с наружной стороны челюсти. Выполняют
продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивают зуб из
лунки путем раскачивания. Вначале смещают его в губную сторону,
где кость тоньше и податливее, затем - в язычную. Выведение зуба
из лунки (тракцию) осуществляют вверх и кнаружи.

Удаление клыков
Для удаления клыков используют щипцы с широкими
щечками, предназначенные для удаления нижних премоляров.
Положение больного при удалении нижнего клыка такое, как и при
удалении нижних резцов. Врач становится справа и спереди
больного. При удалении левого клыка пациент поворачивает голову
немного вправо, а правого - влево. Размещение пальцев левой руки
врача аналогично положению при удалении нижних резцов.

262
Осуществляют наложение, продвижение и мягкое смыкание
щипцов. Вывихивают зуб, раскачивая его вначале в губную, затем в
язычную сторону. Для окончательного освобождения корня зуба от
удерживающих его тканей можно произвести легкие вращательные
движения. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.

Удаление премоляров
Щипцы для удаления премоляров по форме и устройству
такие же, как и для удаления нижних резцов, только с более
широкими щечками. Вследствие толстых стенок альвеолы глубоко
продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные
трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности
коронки зуба. При удалении правых премоляров врач стоит справа
и немного позади больного. Обхватив левой рукой его голову, он
вводит в полость рта I и II пальцы и захватывает ими с двух сторон
альвеолярный отросток. Одновременно II пальцем оттягивает угол
рта и отодвигает щеку, I пальцем - язык. Остальными пальцами
левой руки он поддерживает нижнюю челюсть за подбородок.
Удаляя премоляры с левой стороны, хирург-стоматолог становится
справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе, II
пальцем левой руки отодвигает щеку, III пальцем - язык, I пальцем
поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Производят
наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивают
премоляры путем раскачивания вначале в щечную, потом в
язычную сторону. Форма корней зубов позволяет сочетать эти
движения с легкими вращательными. Вывихнутый зуб извлекают из
лунки вверх и в сторону щеки.

Удаление моляров
Удаление выполняют клювовидными или изогнутыми по
плоскости щипцами. Они содержат широкие щечки с
треугольными выступами (шипами) на концах. Положение
пациента, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении
премоляров. Щипцы накладывают и продвигают так, чтобы
треугольные выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между
корнями. Далее делают продвижение и мягкое смыкание щипцов.
Вывихивают эти зубы раскачивающими движениями. Первый
моляр вывихивают вначале в щечную, затем в язычную сторону.
Второй - в язычную, потом в щечную сторону. Вывихнутый из
лунки зуб извлекают вверх и в щечную сторону.

Удаление третьего моляра

263
Удаление нижнего третьего моляра при его обычной форме
и размерах не представляет затруднений, но при измененных
формах это сделать довольно трудно. Для успешной экстракции
прежде всего необходимо иметь рентгенограмму зуба. Удаление
производят щипцами,

Рис. 12.3. Значительная часть коронки зуба 4.8 отсутствует. Удаление зуба
с помощью углового элеватора

изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные


выступы, или клювовидными щипцами. Вывихивание зуба лучше
начинать прямым или штыковидным элеватором (Леклюза). Это
очень важно, так как маятникообразные движения обычно сильно
затруднены из-за толстых стенок лунки, особенно с вестибулярной
стороны. Оправдана техника постепенного раскачивания именно
этого зуба.
В случае неполного прорезывания коронки вначале следует
сделать альвеолэктомию с наружной стороны.
Положение пациента, врача и пальцев его левой руки такие
же, как при удалении премоляров и моляров. Производят
наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивают
зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в
щечную сторону. Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки
(рис. 12.3).

12.4. УДАЛЕНИЕ ДИСТОПИРОВАННЫХ РЕТИНИРОВАННЫХ


ЗУБОВ
Операцию удобнее проводить в полулежачем положении
больного со слегка откинутой и повернутой к хирургу головой.
Ассистент тупым крючком оттягивает губу и щеку, создавая
свободный доступ к операционному полю. Производят разрез
слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка

264
трапециевидной или полуовальной формы. Формируют слизисто-
надкостничный лоскут. Распатором отслаивают этот лоскут. С
помощью бормашины фиссурным бором с охлаждением
приступают к удалению стенки лунки и создают доступ для
удаления ретинированного дистопированного зуба.
Удаление зуба осуществляют щипцами или элеваторами с
учетом расположенных рядом анатомических структур (соседних
зубов, верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала) во
избежание их повреждения. Осуществляют обработку костной
раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и
фиксируют узловыми швами кетгутом или монокрилом. На мягкие
ткани накладывают давящую повязку на 12 ч (рис. 12.4, 12.5).

Удаление ретинированных верхних зубов при нёбном


расположении
Этот доступ используют, если зуб находится вблизи нёбной
поверхности альвеолярного отростка и тем более если он покрыт
здесь лишь слизистой оболочкой и надкостницей. На нёбе
выкраивают языкообразный лоскут, рассекая ткани у шеек зубов,
затем, обходя область резцового отверстия, ведут разрез по средней
линии. Отслаивают лоскут, обнажают область залегания зуба,
долотом удаляют костную стенку в области наибольшего ее
выбухания и частично обнажают зуб, расширяя трепанационное
отверстие. Элеватором вывихивают и удаляют зуб. Хирургической
ложкой из ложа зуба выскабливают патологические ткани.
Слизисто-надкостничный лоскут подшивают на место узловыми
швами (рис. 12.6).

Рис. 12.4. Удаление зуба 3.8, ретинированного в дистальном наклонном


положении

265
Рис. 12.5. Удаление ретинированного зуба 3.8: а - зуб 3.8,
ретинированный в медиально-наклонном положении. Выполнена
альвеолэктомия с удалением ретроальвеолярной части кости и щечной
стенки лунки зуба; б - зуб сдвинут в вертикальное положение элеватором

Рис. 12.6. Удаление ретинированного правого верхнего клыка при нёбном


расположении: а - ретинированный правый верхний клык в нёбном
положении, произведен разрез по краю десны, отсепарован, а затем
мобилизован слизи-сто-надкостничный лоскут; б - коронка зуба
освобождена с помощью долота, расшатывание зуба изогнутым
элеватором Бейна; в - наложение щипцов с тонкими щечками
(английского типа) на коронку ослабленного зуба; г - рана зашита
узловыми швами, узлы расположены со стороны преддверия рта

266
Рис. 12.7. Удаление ретинированного правого верхнего клыка при нёбно-
вестибулярном расположении: а - правый верхний клык ретинирован,
режущая верхушка его соприкасается с корнем латерального резца; б -
образован трапециевидный лоскут с основанием у переходной складки,
лоскут отведен тупым крючком кверху; с помощью бормашины большая
часть зуба обнажена; производится поперечное рассечение зуба костной
фрезой

Удаление ретинированных верхних клыков при нёбно-


вестибулярном расположении
Если коронка клыка расположена с нёбной стороны, а
верхушка корня - с щечной, удалить его целиком не представляется
возможным. Именно поэтому его распиливают и удаляют по
частям. Иногда приходится обнажать зуб с двух сторон - по
переходной складке и со стороны нёба. Для этого создают
трепанационное отверстие в кости со стороны нёба, устанавливают
(через отверстие по переходной складке) тупое долото на конец
зуба и ударами молотка выталкивают последний в рану на нёбе.
Обрабатывают ложе, слизисто-надкостничный лоскут укладывают
на место и фиксируют узловыми швами (рис. 12.7).

Внеротовое удаление ретинированных нижних зубов


Этот доступ используют при расположении зуба у края тела
челюсти, в заднем или верхнем отделе ее ветви. Разрез проводят
параллельно краю челюсти, отступив на 2-2,5 см, или огибая ее
угол. Послойно рассекают мягкие ткани, скелетируют наружную
поверхность челюсти, трепанируют кость над местом расположения
зуба, расшатывают его и удаляют с помощью прямого элеватора
или штыковидных щипцов. После сглаживания краев костной
раны кюретажной ложкой или фрезами ее выскабливают и
промывают антисептиками. Рану мягких тканей послойно
ушивают.

Рассечение капюшона
Операцию выполняют при повторном воспалении
капюшона, частично покрывающего коронку зуба. После

267
обезболивания производят его сагиттальное рассечение по центру
коронки. Рану и пространство под капюшоном промывают 3%
раствором перекиси водорода, раствором хлоргексидина или
другими антисептиками. После промывания рана вначале
находится под йодоформным тампоном, а затем открыто; ее
обрабатывают в течение 2-3 дней теплыми антисептическими
растворами.
Иссечение капюшона - полное удаление десневого навеса
над коронкой нижнего третьего моляра при затрудненном
прорезывании
Операцию выполняют при воспалении капюшона,
полностью или почти полностью покрывающего коронку зуба.
Производят через 2-3 дня после стихания явлений. Под
инфильтрационным обезболиванием производят два параллельных
разреза, а затем иссекают П-образный участок слизистой оболочки,
покрывающий коронку. Обнажают дистальную часть коронки так,
чтобы открылась вся жевательная поверхность зуба. Осуществляют
гемостаз с помощью тампонов. Рану ведут вначале под
йодоформным тампоном, затем открыто. В течение 2-3 дней
проводят ирригацию полости рта теплыми антисептическими
растворами (рис. 12.8).

Рис. 12.8. Удаление капюшона: а - два параллельных сагиттальных


разреза в области зуба 4.8 при удалении капюшона; б - покрывающая
коронку зуба слизистая оболочка приподнята, капюшон отсекают
ножницами

12.5. УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ


Корни удаляют щипцами со специально приспособленными
для этого щечками. Довольно часто для удаления корней

268
используют элеваторы. При безуспешных попытках удалить корень
зуба щипцами и элеватором проводят выпиливание корня.

Удаление корней зубов щипцами


Перед наложением щипцов тщательно отделяют круговую
связку и десну со всех сторон от удаляемого корня. После
наложения щипцов их щечки продвигают под десну так, чтобы
захватить часть корня, выступающую над краем лунки с наружной
и внутренней стороны. Иногда в результате патологического
процесса происходит рассасывание кости вокруг корня, тогда
щечки щипцов удается продвинуть достаточно глубоко и плотно
охватить ими корень. Если корень находится глубже альвеолярного
края, то продвинуть щечки щипцов между ним и стенкой лунки не
удается. В этом случае приходится отслаивать слизистую оболочку
и надкостницу от края лунки и, продвинув щечки щипцов на 4-5
мм, захватить вместе с корнем края лунки.

Удаление корней зубов верхней челюсти


При удалении резцов и клыков применяют прямые щипцы,
премоляров - S-образные, моляров - штыковидные.
Штыковидными щипцами можно удалять корни всех зубов
верхней челюсти. Устройство щечек щипцов для удаления корней
позволяет продвинуть их глубоко под десну и надежно захватить
выступающую часть корня или участок кости вместе с корнем.
Удаление корней центрального и боковых резцов проводят обычно
вращательными движениями. В редких случаях кроме вращения
(ротации) делают одно-два раскачивающих движения в губную и
нёбную сторону.
Корень клыка и второго премоляра удаляют, сочетая
раскачивающие движения с вращательными (рис 12.9).
В случаях высоких переломов корней верхних премоляров,
когда их культи находятся глубоко в кости, удаление корня
начинают с альвеолотомии для обнажения корня и его
вывихивания. Это исключает значительное разрушение
альвеолярного отростка, которое происходит вследствие
повторного безуспешного применения щипцов. Доступ к
медиальному корню первого премоляра - через нёбную стенку аль-
веолы, к латеральному - через вестибулярную. Доступ к корню
второго премоляра легче. При этом следует соблюдать те же
требования.

269
Рис. 12.9. Удаление корня правого верхнего бокового резца: а - корень
правого верхнего бокового резца; б - край десны отслоен, выполнена аль-
веолотомия со снятием вестибулярной стенки лунки зуба; в - прямые
щипцы для удаления корней наложены на освобожденную поверхность
корня

Если корни первого премоляра и моляров разъединены, их


удаляют каждый в отдельности вращательными движениями.
Удаление соединенных корней первого премоляра проводят путем
смещения их в щечную и нёбную сторону.
При удалении корней моляров, соединенных перемычкой,
пользуются штыковидными щипцами с широкими щечками. Одну
щечку накладывают на нёбный корень, другую - на перемычку
между щечными корнями или на передний щечный корень. Путем
постепенного раскачивания в щечную и нёбную сторону часто
удается удалить все три корня или нёбный и передний щечный.
Если во время удаления корни разъединяются, их удаляют по
одному вращательными движениями штыковидными щипцами с
более узкими щечками.

270
Основной критерий правильного удаления корней верхних
моляров - максимально бережное отношение к альвеолярному
отростку. Для удаления корней, расположенных ниже уровня
кости, используют различные приемы. Так, в некоторых случаях
из-за толстых стенок лунки и значительного отклонения нёбного
корня удаление щипцами соединенных перемычкой корней
первого и второго моляров не удается. Во время вывихивания
щечки щипцов не удерживаются на корнях, соскальзывают. Тогда
прибегают к разъединению корней бором.
Обычно распиливают дно полости зуба на месте соединения
нёбного корня с щечными корнями. Вначале шаровидным бором
просверливают сквозное отверстие в межкорневой спайке
соответственно отхождению нёбного корня. Затем тонким
фиссурным бором распиливают дно полости зуба в продольном
(передне-заднем) направлении, отделяя, таким образом, нёбный
корень от щечных корней. В образовавшуюся щель вводят прямой
элеватор и легкими вращательными движениями продвигают его
вверх. После внедрения щечки элеватора между корнями ручку
элеватора смещают в щечную сторону и вывихивают нёбный
корень. Извлекают корень из лунки штыковидными щипцами.
Разъединять щечные корни обычно не приходится. Их удаляют
штыковидными щипцами, захватив одной щечкой со стороны
лунки удаленного нёбного корня, другой - с щечной стороны.
Перемещая щипцы в щечную, а затем в нёбную сторону,
вывихивают сразу два корня или один из них. Оставшийся корень
легко удаляют вращательными движениями.
Корни третьего моляра чаще всего сросшиеся, поэтому удаление их
штыковидными щипцами с широкими щечками не представляет
больших затруднений.

Удаление корней зубов нижней челюсти


Корни всех зубов нижней челюсти удаляют щипцами,
изогнутыми по ребру, реже - по плоскости с узкими, тонкими и
сходящимися щечками. Ширина и толщина их бывают
различными. Удаление корней нижних резцов обычно не
представляет затруднений, так как они короткие, а стенки лунок
тонкие. Техника вмешательства не отличается от таковой при
удалении зубов. У клыка массивный и длинный корень и более
толстые стенки лунки, поэтому удалить его корень труднее, чем
корень резцов. Удаление выполняют щипцами с более широкими
щечками. Вывихивание проводят путем раскачивания в губную и
язычную сторону в сочетании с легкими вращательными
движениями. У нижних премоляров корень короче, чем у клыка, но
более толстые стенки лунки. Вследствие значительной толщины

271
стенок лунки удаление их может оказаться сложным. Продвинуть
глубоко щечки щипцов под десну и захватить корень не всегда
возможно. Щечки щипцов часто упираются в толстый край лунки,
продвинуть их глубже не удается. Именно поэтому корни
премоляров нередко приходится удалять, наложив щипцы на края
лунки. Вывихивают их путем раскачивания в щечную и язычную
сторону. Форма корней позволяет производить легкие
вращательные движения.
Удаление корней нижних моляров нередко сложнее
удаления корней всех остальных нижних зубов. Продвинуть
глубоко щечки щипцов и наложить их на края лунки из-за
значительной толщины альвеолярного отростка в этом участке не
удается. При сжатии щипцов щечки соскакивают и не удерживают
корень. В этих случаях удаление проводят элеватором. Если в
результате хронического воспалительного процесса происходит
рассасывание края лунки, при удалении можно глубоко продвинуть
щечки щипцов вдоль корня и плотно захватить его.
Разъединенные корни моляров удаляют вывихивающими
движениями в язычную, затем в щечную сторону. При
сохранившейся прочной межкорневой перемычке щипцы с
широкими щечками накладывают на нее между корнями или на
один из корней. В некоторых случаях таким образом удается
удалить сразу два корня. Иногда во время вывихивания
межкорневая перемычка ломается и извлекается только один
корень, второй корень удаляют щипцами или элеватором. Если
наложить щипцы на корни не удается, их разъединяют фиссурным
бором. Межкорневую перемычку разрушают в поперечном
(орально-вестибулярном) направлении. После разъединения корни
удаляют угловым элеватором.
Удаление корней нижнего третьего моляра из-за их
анатомической формы, непостоянного числа и особенностей
расположения в альвеолярном отростке может представлять
значительные сложности. Именно поэтому перед оперативным
вмешательством необходимо с помощью рентгенографии получить
сведения о топографии корней, их числе, форме и состоянии
окружающей их кости. Рассасывание костной ткани вокруг
разъединенных или сросшихся корней позволяет удалить их без
особых трудностей клювовидными (иногда изогнутыми по
плоскости) щипцами или элеваторами. Если на рентгенограмме
определяются два несросшихся корня, соединенных межкорневой
перемычкой, их удаляют так же, как и корни других моляров.
При аномалии формы, размеров, положения зуба прибегают
к выпиливанию корней с помощью бормашины.

272
Удаление корней с помощью бормашины
Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить
щипцами и элеваторами иногда невозможно. Чаще это бывает,
когда во время удаления зуба или травмы происходит перелом
верхушечного отдела корня, и все попытки извлечь его из глубины
лунки описанными выше способами безуспешны. Нередко удалить
корень не удается из-за его значительного искривления,
гиперцементоза или аномалии формы и положения, а также когда
он находится в глубине альвеолярного отростка и полностью
покрыт костью и слизистой оболочкой. В этих случаях проводят
выпиливание корня (рис. 12.10).

Рис. 12.10. Выпиливание корня: а - начальная часть освобожденных


щечных корней и бифуркация, наружная стенка лунки до верхушки зуба
удалена с помощью бормашины; б - корни разъединены с помощью
бормашины

Выпиливание корня
Оптимальное положение больного - полулежачее со слегка
откинутой и повернутой к хирургу головой. Ассистент тупым
крючком оттягивает губу и щеку, создавая свободный доступ к
операционному полю. Операцию начинают с разреза слизистой
оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной формы
с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез должен
захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный
лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5-1 см
удаляемую во время операции стенку лунки. На нижней челюсти
можно сделать угловой разрез. При таком разрезе легче ушить рану.
Распатором или гладилкой отслаивают слизисто-надкостничный
лоскут от кости. Отделение лоскута начинают от десневого края по
всей его длине. У края он плотно спаян с костью и отходит с
трудом, а ближе к переходной складке отделяется легко. Ассистент

273
тупым зубчатым или плоским крючком оттягивает и удерживает
отсепарованный лоскут. Обнажив наружную поверхность
альвеолярного отростка, приступают к удалению стенки лунки или
расширению периодонтальной щели с помощью бормашины. Если
корень находится в глубине лунки, удалить значительную ее часть
можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися
щечками. Оставшуюся часть кости снимают острым фиссурным
или шаровидным бором. Вывихивание корня (люксацию, ротацию)
осуществляют щипцами или элеватором. Выполняют выведение
корня из лунки (тракцию), кюретаж лунки, выравнивание краев
альвеолы и десневого края, сближение краев лунки, гемостаз, затем
проводят укрытие лунки защитной повязкой либо ушивание.
При глубоком переломе корней, а также их искривлении,
гиперцементозе и других аномалиях наружную стенку альвеолы
снимают до самой верхушки корня. Обнажив корень с наружной
стороны, между ним и боковой стенкой лунки бором пропиливают
небольшую щель. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на
стенку лунки, рычагообразным движением вывихивают корень.
Небольшую отломанную часть верхушки корня часто удается
удалить со дна лунки гладилкой или инструментом для снятия
зубных отложений. При удалении нёбного корня верхних моляров
и первого премоляра выкраивают и откидывают слизисто-
надкостничный лоскут со стороны преддверия полости рта.
Вначале обнажают и удаляют щечные корни. Затем костными
кусачками и борами снимают костную перегородку между
щечными и нёбными корнями. После этого удаляют нёбный
корень прямым элеватором или штыковидными щипцами с узкими
щечками. После извлечения корня из лунки острой хирургической
ложкой удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные
осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце
оперативного вмешательства рану обрабатывают 3% раствором
перекиси водорода и высушивают тампонами. Отслоенный
слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и
закрепляют швами. В лунку удаленного корня рыхло вводят
небольшую полоску йодоформной турунды.

Удаление корня тракцией с помощью винтовых фиксаторов


Для удаления корней, форма поперечного сечения которых
приближается к кругу, используют инструменты, по форме и
механизму действия напоминающие штопор для извлечения
пробки из бутылки («пробочные»). Это стержневые инструменты,
конусовидный конец которых имеет винтовую резьбу. После
предварительного формирования фиссурным бором канала в корне
зуба в него ввинчивают конец инструмента, а затем осуществляют

274
раскачивание (вывихивание) корня зуба плавными движениями в
вестибулоязычном и медиодистальном направлениях. Когда
появится подвижность корня, характер вывихивающих движений
меняют на ротационные возвратно-поступательные, при которых
продольная ось корня зуба и стержневого винтового инструмента
образуют при движении фигуру конуса. Если такое перемещение
корня не приводит к полному разрыву волокон периодонта,
осуществляют тракцию корня - вытяжение, как это делают на
завершающем этапе удаления пробки из бутылки.
Классическим примером извлечения корня зуба по такой методике
служит использование системы для атравматического удаления зуба
X-TRAC, которая позволяет осуществить извлечение корня с
минимальным повреждением костных структур пародонта.

12.6. ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ


Показания: хронические воспалительные процессы в
периодонте, не вылеченные консервативными методами;
перфорация стенки корня зуба; отсутствие регресса
околокорневого патологического очага после правильно
проведенного эндодонтического лечения.
Обезболивание: инфильтрационная и (или) проводниковая
анестезия.
Положение больного: сидя или лежа в кресле.

Резекция верхушки корня


В основном резецируют верхушки корней резцов и клыков,
малых коренных зубов на нижней челюсти, реже - на верхней
челюсти, иногда операцию успешно осуществляют и в области
больших коренных зубов.
Перед операцией проводят эндодонтическую подготовку
зуба (механическую, медикаментозную обработку канала зуба,
пломбирование канала термофилом, металлическими или
гуттаперчевыми штифтами). Разрез слизистой оболочки и
надкостницы производят дугообразной или трапециевидной
формы с формированием слизисто-надкостничного лоскута в
пределах трех зубов с основанием в области переходной складки.
Распатором отделяют мягкие ткани от кости на всем протяжении
раны и оттягивают их к основанию лоскута плоским или тупым
зубчатым крючком. Все манипуляции на костной ткани и корне
зуба проводят шаровидным и фиссурным борами. С помощью
боров расширяют отверстие до обнажения верхушечной части
корня в пределах имеющегося в кости дефекта. Отделяют

275
фиссурным бором измененную верхушку корня до
запломбированной его части. Если канал корня на месте резекции
оказывается без пломбировочного материала, проводят
ретроградную пломбировку.
Кюретажной ложкой, гладилкой или узким распатором
удаляют гранулему или патологическую грануляционную ткань
вместе с резецированной верхушкой корня. Выскабливают стенки
дефекта в кости. Рану кости и мягких тканей орошают раствором
антисептиков. Для функционирования резецируемого корня
эффективно заполнение альвеолы биоматериалом в сочетании со
стимуляторами роста кости. Отслоенный и удерживаемый крючком
слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место. На
края раны мягких тканей накладывают узловые швы. На кожу лица
соответственно области операции накладывают давящую повязку
на 10-12 ч.

Ампутация корня зуба


Под ампутацией корня зуба понимают отсечение и удаление
целого корня в месте его отхождения от бифуркации (трифуркации)
без нарушения целостности коронковой части зуба. Операцию
проводят на молярах верхней челюсти в различных вариантах:
удаление одного или обоих щечных корней или одного нёбного
корня. Реже эту операцию делают на премолярах верхней челюсти,
когда удаляют один из корней.
Выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный
лоскут так, чтобы создать более удобный доступ к ампутируемому
корню и бифуркации корня зуба. Осуществляют гемостаз. Тонким
фиссурным бором проводят удаление части альвеолы в области
ампутируемого зуба. Отпиливают корень зуба и удаляют щипцами
или элеватором. В области лунки удаленного корня зуба
выполняют кюретаж. Проводят санацию лунки зуба раствором
хлоргексидина или его производных - корсодилом, элюдрином.
Алмазными борами, фасонными головками, фрезами выравнивают
нависающие края зуба в области его шейки и альвеолы.
Осуществляют гемостаз раны, при необходимости проводят
ретроградное пломбирование в месте удаления корня зуба
серебряной амальгамой. Повышает эффективность лечения
заполнение послеоперационной полости биоматериалами -
остимом-100, коллаполом, коллапаном, кальция гидрофосфатом
(гидроксилапатитом) и др. Лоскут укладывают на место и
фиксируют отдельными узловыми швами.
Гемисекция корня зуба
Под гемисекцией корня зуба понимают отсечение и
удаление от зуба одного из его корней вместе с прилежащей к нему

276
частью коронки зуба. Операцию выполняют на молярах нижней
челюсти, реже на премолярах верхней челюсти. Операцию можно
проводить с отслаиванием и без отслаивания слизисто-
надкостничного лоскута. Последняя методика более травматичная
и применяется редко.
Выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный
лоскут так, чтобы обеспечить хороший обзор операционного поля,
особенно в области бифуркации корня зуба. С помощью алмазного
диска и тонких фиссурных боров рассекают коронку зуба через
бифуркационную зону так, чтобы не травмировать межкорневую
перегородку и стенки альвеолы. Щипцами или элеватором удаляют
один из корней зуба вместе с прилежащей к нему коронковой
частью и проводят кюретаж лунки. Осуществляют гемостаз. С
помощью алмазных фасонных головок и боров сглаживают
нависающие края, прилегающие к ране. Выполняют
окончательный гемостаз и туалет раны. Заполняют
послеоперационную полость биоматериалами - остимом-100,
коллаполом, коллапаном, кальция гидрофосфатом
(гидроксилапатитом) и др. Слизисто-надкостничный лоскут
укладывают в правильное положение и фиксируют швами. На рану
накладывают стерильный марлевый шарик на 10-15 мин.

Коронарорадикулярная сепарация
Операцию выполняют на молярах нижней челюсти при
наличии патологического очага в области бифуркации или
трифуркации корней. Выполняют разрез и отслаивают слизисто-
надкостничный лоскут так, чтобы обеспечить хороший обзор места
бифуркации. С помощью алмазных дисков, боров и фасонных
головок рассекают на две части и сглаживают нависающие края
коронковой части зуба. Проводят кюретаж в области бифуркации
корня зуба. Заполняют послеоперационную полость
биоматериалами - остимом-100, коллаполом, коллапаном, кальция
гидрофосфатом (гидроксилапатитом) и др. Осуществляют гемостаз
и обработку раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в
прежнее положение и фиксируют его швами. На рану накладывают
на 10-15 мин стерильный марлевый шарик. В последующем на
каждый фрагмент коронки зуба изготавливают коронки и спаивают
их между собой.
Реплантация зубов
Осторожно удаляют зуб, подлежащий реплантации, чтобы
не повредить зуб и его лунку. Изъятый зуб погружают в
изотонический раствор натрия хлорида с антибиотиками. Удаляют
из лунки патологически измененные ткани, сохраняя надкостницу.
Закрывают лунку стерильным тампоном, который пациент

277
удерживает сомкнутыми челюстями. Производят резекцию
верхушек его корней, расширяют и обрабатывают корневые каналы
со стороны верхушки и пломбируют их. Зуб вводят в лунку,
устанавливают в прежнем положении и фиксируют.
Дополнительную фиксацию зуба шиной или лигатурой проводят в
тех случаях, когда зуб неплотно вошел в лунку. В целях закрепления
реплантированных зубов используют двойную параллельную
алюминиевую проволочную шину, которую укрепляют лигатурной
проволокой. Такая шина обеспечивает надежную фиксацию
реплантированного зуба и создает ему опору с двух сторон. Для
закрепления зуба можно использовать быстротвердеющую
пластмассу. Полное приживление пересаженного зуба наступает
через 4-6 нед.

12.7. РЕЗЕКЦИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА


Показания: доброкачественные опухоли, экзостозы;
подготовка полости рта к зубопротезированию.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия.
Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине.
Резекцию части альвеолярного отростка (альвеолэктомию)
производят в целях сглаживания выступающих участков кости
одновременно с удалением корней зубов, чтобы получить ровную
поверхность для опоры съемного зубного протеза (рис. 12.11).
Для этого на подлежащем вмешательству участке по
наружной и внутренней поверхностям альвеолярного отростка
проводят горизонтальные разрезы слизистой оболочки и
надкостницы до кости, отступив от десневого края вверх на 3-4 мм -
при операции на верхней челюсти или вниз - при вмешательстве на
нижней. От концов горизонтального разреза со стороны
преддверия рта проводят два вертикальных разреза (или несколько
под углом) вверх, длиной 1,5-2 см. Формируют П-образный или
трапециевидный лоскут. С нёбной стороны делают такие же
разрезы. Слизисто-надкостничные лоскуты с обеих сторон
отслаивают, а оставшийся по гребню альвеолярного отростка
лоскут десны в виде полоски удаляют, если в этом участке нет
подлежащих удалению зубов или их корней. В последнем случае
сначала удаляют разрушенные (или расшатанные) зубы и корни, а
затем отделяют от них и удаляют остатки слизистой оболочки
десны, оказавшиеся вне сформированных слизисто-надкостничных
лоскутов.

278
Рис. 12.11. Схема этапов альвеолэктомии (по Васильеву Г.А.)

Выступающие края альвеол скусывают костными щипцами,


одновременно удаляют обнаруженные околокорневые гранулемы и
кисты. Острым желобоватым долотом и костными ложечками
поверхность альвеолярного края сглаживают и ему окончательно
придают удобную для опоры протеза форму. У основания
наружного лоскута для большего его смещения надсекают
горизонтальным разрезом надкостницу, оба лоскута укладывают на
место и накладывают узловые швы викрилом или проленом.
Лоскуты должны плотно облегать альвеолярный отросток (часть),
поэтому, если на наружном лоскуте образуются складки, следует
экономно иссечь избыток слизистой оболочки у края этого лоскута,
избегая уплощения свода преддверия рта.

12.8. УДАЛЕНИЕ ЭПУЛИДА (ЭПУЛИСА)

Показание: фиброзный или ангиоматозный эпулид (рис.


12.12).
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия, эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: сидя или полулежа в кресле, лежа на
спине.

279
Опухоль отсекают предпочтительно электроножом,
отступив 2-3 мм в пределах здоровых тканей. Для удаления
ростковой зоны опухоли острой хирургической ложкой или
зубными экскаваторами выскабливают размягченную кость.
Более быстрое и радикальное удаление измененной кости
достигается с помощью бормашины фрезами и борами. Зуб, у
которого возник эпулид, удаляют при значительном обнажении его
корней, подвижности, а также при рассасывании альвеолы.
Целесообразно заканчивать операцию частичной резекцией
альвеолярного отростка и электрокоагуляцией раневой
поверхности. Рану закрывают йодоформной турундой, которую
укрепляют швами.
А.А. Кьяндский (1938) для удаления эпулида предлагает
производить резекцию альвеолярного отростка (в виде блока с
зубами) в пределах здоровых тканей. После операции рану
закрывают йодоформной турундой, которую укрепляют швами

Рис. 12.12. Больная с фиброзным эпулидом

или ушивают способом «на себя» путем мобилизации ее краев с


вестибулярной и оральной стороны.

12.9. ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Цистэктомия
Показания: одонтогенные и неодонтогенные кисты
челюстных костей.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия, эндотрахеальный наркоз.

280
Положение больного: сидя или лежа в кресле или на
операционном столе.
Эндодонтическая подготовка зуба к операции включает
механическую, медикаментозную обработку канала зуба,
пломбирование канала термофилом, фосфат-цементом. В области
кисты со стороны преддверия рта производят разрез слизистой
оболочки и надкостницы дугообразной или трапециевидной
формы, формируя слизисто-надкостничный лоскут с основанием в
области переходной складки. Если киста расположена близко к
шейке зуба, то слизисто-надкостничный лоскут отделяют по
зубодесневому краю. Края разреза должны заходить на 0,5-1 см за
границу кисты. Распатором отделяют мягкие ткани от кости на
всем протяжении раны и оттягивают их к основанию лоскута тупым
крючком. С помощью шаровидного или фиссурного бора,
желобоватого долота удаляют наружную костную стенку кисты или
расширяют имеющуюся узуру до обнажения верхушечной части
корня в пределах костного дефекта. Образованный костный дефект
должен быть достаточным для обзора кисты и резекции верхушек
корней зубов. Между оболочкой кисты и внутренней стенкой
костной полости вводят небольшой изогнутый распатор, элеватор
или гладилку и осторожно отделяют оболочки кисты от костного
ложа. Выступающий в полость кисты корень зуба спиливают
фрезой до уровня пломбировочного материала. После этого
оболочку кисты вместе с резецированной верхушкой зуба удаляют.
При отсутствии в канале корня пломбировочного материала
проводят его ретроградную пломбировку. Кюретажной ложкой,
экскаватором очищают полость кисты от костной стружки,
осколков корня зуба, выскабливают стенки послеоперационной
полости в кости. С помощью бормашины проводят сглаживание
острых краев дефекта. Обрабатывают послеоперационную полость
струйно или с помощью марлевых турунд растворами
антисептиков. При небольших размерах костной полости для
последующего заживления достаточно заполнения ее кровяным
сгустком.
При большом объеме послеоперационной полости для
2
оптимизации репаративного остеогенеза полость кисты на /3 ее
протяженности может быть заполнена остеотропными
препаратами: остимом-100, кальция гидрофосфатом
(гидроксилапатитом), гидроксиаполом, трикальцийфосфатом,
«Стимулом-ООС», коллаполом, брефокостью и др. Можно также
применить декальцинированную ткань, аутогенную костную
стружку.
Отслоенный и удерживаемый крючком слизисто-
надкостничный лоскут укладывают на прежнее место. На края

281
раны мягких тканей накладывают узловые швы. В первую очередь
накладывают швы в области углов раны. На кожу лица
соответственно области операции накладывают давящую повязку
на 10-12 ч.
При зубоприлежащей кисте вместе с вылущиванием
кистозной оболочки удаляют и ретинированный (причинный) зуб.

Цистотомия
Показания: большие кисты верхней челюсти, которые
прорастают в верхнечелюстную пазуху с разрушением костного дна
полости носа и нёбной пластинки; обширные кисты нижней
челюсти со значительным истончением костных стенок челюсти в
том случае, если полное удаление оболочки кисты может
значительно ослабить прочность челюсти и способствовать
возникновению патологического перелома; старческий возраст
больного или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний
(сердечно-сосудистых, эндокринных, кахексии и др.);
гематологические заболевания (геморрагические диатезы,
гемофилия и т.п.); в сменном прикусе, если при попытке полного
удаления оболочки кисты могут повредиться зачатки постоянных
зубов.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия, эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: сидя или лежа в кресле или на
операционном столе.
Предоперационная подготовка к цистотомии включает
эндодонтическую подготовку только причинного зуба
(механическая, медикаментозная обработка канала зуба,
пломбирование канала термофилом, фосфат-цементом), остальные
зубы, вовлеченные в зону кисты, не депульпируются, так как после
цистотомии их корни остаются прикрытыми ее оболочкой.
Скальпелем делают разрез слизистой оболочки и надкостницы
дугообразной или трапециевидной формы с формированием
слизисто-надкостничного лоскута, основание которого обращено в
сторону свода преддверия рта. При цистотомии с сохранением
причинного зуба разрез обращен основанием к десневому краю.
Величина лоскута не должна превышать размер будущего костного
дефекта. Выкроенный лоскут отделяют от костной поверхности
распатором. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут. В
костной ткани с помощью боров, долота, костной ложечки создают
трепанационное отверстие, соответствующее наибольшему
диаметру кисты. Трепанационному отверстию придают округлую
форму с помощью фрез. Удерживая оболочку кисты хирургическим

282
пинцетом, иссекают всю обнаженную переднюю стенку капсулы
кисты, удаляют ее содержимое.
Проводят антисептическую обработку полости кисты
растворами перекиси водорода, хлоргексидина или других
растворов. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают или
вворачивают в открытую полость кисты и фиксируют
йодоформным тампоном. Иногда ввернутый слизисто-
надкостничный лоскут удается зафиксировать к оболочке кисты
узловыми швами. Через 5-7 сут необходимо сменить йодоформный
тампон. В дальнейшем тампон меняют каждые 3-5 дней, промывая
послеоперационную полость дезинфицирующими растворами до
полной эпителизации и уменьшения дефекта. Постепенно, в
течение 1,5-2 лет, послеоперационная полость ликвидируется.

283
ГЛАВА 13. ОПЕРАЦИИ НА НЁБЕ
Радикальная уранопластика при врожденной расщелине нёба
Показание: врожденная расщелина нёба.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине с запрокинутой
головой.
Перед операцией больному изготавливают, припасовывают
и апробируют в течение 3-4 дней защитную нёбную пластинку.
Хирургическое вмешательство необходимо для создания
анатомической целостности твердого и мягкого нёба и
восстановления функциональной активности мягкого нёба, для
чего проводят одномоментное смещением нёба кзади
(ретротраспозицию), сужение ротовой части глотки
(мезофарингоконстрикцию) и соединение краев щели
(фиссурорафию).

Уранопластика способом Лангенбека


Лангенбек (1861) предложил отслаивать слизисто-
надкостничные лоскуты и перемещать их на область дефекта, что
позволяло восстанавливать функции нёба и нёбно-глоточного
кольца и создавать анатомо-функциональную систему глотания,
дыхания и речи пациента.
Операцию начинают с освежения краев расщелины путем
иссечения полоски слизистой оболочки, перерезки нёбных мышц,
обходя крючок крыловидного отростка. Затем производят
дополнительные разрезы слизистой оболочкии надкостницы
параллельно десневому краю от второго резца до последнего зуба и
отделяют слизисто-надкостничные нёбные лоскуты от кости.
Лоскуты смещают к середине и сшивают. В оригинальном виде
способ не применяют, хотя основные его элементы входят в
подавляющее большинство современных методов (рис. 13.1).

Уранопластика способом Лангенбека в модификации П.П. Львова


Основной смысл модификации заключается в том, что
ушивание расщелины в нёбе (фиссурорафию) и
ретротранспозицию (дистальное смещение) нёба проводят в один
этап. При этом в переднем отделе нёба сохраняют треугольный
лоскут слизистой оболочки. Для облегчения ретротранспозиции
выполняют резекцию задневнутреннего края большого нёбного
отверстия.

284
Рис. 13.1. Операция по поводу расщелины нёба по Лангенбеку: а -
разрезы; б - наложены швы на перемещенные лоскуты

Уранопластика способом Л.Е. Фроловой


По краю каждого фрагмента делают разрез от вершины
дефекта до границы мягкого нёба. Далее его продолжают по
носовой поверхности мягкого нёба косо по боковой стенке глотки
до верхнего полюса задней нёбной дужки и дальше за дужкой до
нижнего полюса задней нёбной дужки. Из выкроенных на боковых
стенках глотки лоскутов образуют слизисто-мышечный лоскут на
всем протяжении.
От линии разреза на мягком нёбе со стороны носовой
полости проводят разрез по внутренней поверхности язычка, по его
средней линии, до вершины. Ткани рассепаровывают на 2-3 мм.
Рану ушивают. В области твердого нёба дефект закрывают
обычным способом, отдельно ушивают ротовую и носовую
слизистые оболочки. Рану защищают йодоформным тампоном и
пластинкой только в области твердого нёба. Швы снимают на 12-е
сутки. В дальнейшем используют формирующую пластинку.

Радикальная уранопластика способом А.А. Лимберга


Освежают края дефекта в пределах твердого нёба путем
иссечения полоски слизистой оболочки шириной 2-3 мм и
рассечения надкостницы. Образуют слизисто-надкостничные
лоскуты на твердом нёбе по Лангенбеку-Львову, отступив от края
десны на 2-3 мм. Отсекают передние ножки нёбных лоскутов для
ретротранспозиции. Лоскуты отслаивают на всем протяжении
нёбных пластинок до больших нёбных отверстий.
Рассекают слизистую оболочку носа по заднему краю
нёбных костей. Освобождают сосудисто-нервные пучки нёба из
больших нёбных отверстий. Выполняют резекцию или надлом и
смещение медиальных задневнутренних краев нёбных отверстий

285
для лучшего смещения нёбных лоскутов назад и медиально.
Выполняют окологлоточные разрезы по крыловидно-челюстным
складкам для мезофарингоконстрикции.
Обнажают передневнутренние края медиальных
крыловидных мышц и отслаивают через эти разрезы боковые
стенки мезофаринг-са. Проводят рассечение крыловидных
отростков или интерламинарную остеотомию и смещают
медиальные пластинки медиально вместе с прикрепляющимися к
ним мягкими тканями и боковыми стенками мезофарингса.
Освежают края дефекта в области мягкого нёба путем
расслоения полоски слизистой оболочки. Сшивают половинки
мягкого нёба трехрядным швом, а лоскуты твердого нёба -
двухрядным швом. Делают тампонаду окологлоточных ран.
Сшитые лоскуты укладывают на нёбный свод, покрывают
йодо-формным тампоном и фиксируют защитной пластинкой,
изготовленной до операции.

Радикальная ураностафилопластика способом Ю.И. Вернадского


Под этим названием известна серия разработанных автором
и строго индивидуальных способов ураностафилопластики,
учитывающих анатомо-хирургические особенности 26 вариантов
расщелины нёба. Для всех способов обязательно выполнение
следующих действий.
• Преднамеренное пересечение сосудисто-нервных пучков
нёба.
• Одномоментное устранение всего дефекта.
• Образование дубликатуры слизистой оболочки на
границе твердого и мягкого нёба.
• Введение костного клина в интерламинарные ниши.
• Замена разреза Эрнста двумя горизонтальными разрезами
- за крайними верхним и нижним зубами.
• Исключение всяких подготовительных или
корригирующих вмешательств на нёбе.
• Ушивание лоскутов в области твердого нёба мягкими
тонкими синтетическими нитями, в области мягкого нёба - тонким
кетгутом.
• Использование йодоформного тампона и пластинки для
защиты только твердого нёба.

Уранопластика способом Л.В. Харькова


Уранопластику при врожденной односторонней расщелине
верхней губы и нёба выполняют с

286
использованием одного слизисто-надкостничного лоскута,
выкроенного из большого фрагмента и отслоенного,
перемещенного по плоскости на область расщелины, и
выкраиванием языкообразного слизисто-мышечного лоскута из
слизистой оболочки щеки для закрытия раневой поверхности
твердого нёба (рис. 13.2, 13.3).

Рис. 13.2. Способ удлинения нёба по H. Ganzer (Мамедов А., 1998)

Рис. 13.3. Уранопластика с использованием одного слизисто-


надкостничного лоскута и языкообразного слизисто-мышечного лоскута
при устранении врожденной односторонней сквозной (полной)
расщелины верхней губы и нёба

Проводят выкраивание и отсепаровку слизисто-


надкостничного лоскута на большом фрагменте нёба. Выводят
сосудисто-нервный пучок из крылонёбного канала. Затем
производят отсечение лоскута от заднего края твердого нёба, тупое

287
отделение его от крючка и освобождение от медиальной
поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка
основной кости. Затем осуществляют освежение краев расщелины,
отсепаровку от костного края расщелины слизисто-надкостничного
лоскута на малом фрагменте на ширину не более чем 0,5 см и
выкраивание двух треугольных лоскутов в области границ твердого
и мягкого нёба для Z-пластики. Освобождают мягкое нёбо от
заднего края твердого нёба на малом фрагменте со стороны
слизистой оболочки носа. Дефект нёба устраняют путем
однослойного наложения швов. Для этого выкраивают и
отсепаровывают на щеке языкообразный лоскут на ножке с
основанием в крылочелюстное пространство в области большого
фрагмента. Лоскут перемещают на нёбо и сшивают с дистальной
стороны с перемещенным к центру и кзади основным нёбным
лоскутом.

Устранение врожденной расщелины нёба способом А.Э. Гуцана


А.Э. Гуцан (1997) предлагает методики по первичному
устранению врожденной расщелины нёба, в основу которых
положен принцип использования взаимноперекидных слизисто-
надкостничных лоскутов. Их использование возможно как при
врожденной односторонней сквозной расщелине нёба, так и при
врожденной двусторонней сквозной и изолированной (полной,
частичной) расщелинах нёба.
Для устранения расщелины выкраивают два слизисто-
надкостничных лоскута с обеих сторон от расщелины. На одном
фрагменте край слизисто-надкостничного лоскута в области края
расщелины переходит в носовую полость, а на носовой
поверхности специально изготовленным автором изогнутым
инструментом на ширину расщелины проводят разрез, образуя при
этом лоскут с питающей ножкой по всему краю (рис. 13.4).
Взаимно перемещая слизисто-надкостничные лоскуты,
перекрывают ими врожденный дефект костной ткани и формируют
структуру мягких тканей нёбно-глоточного кольца (рис. 13.5).
Устранение расщелины альвеолярного отростка и переднего
отдела нёба способом П.П. Львова
Операцию выполняют вместе с хейлопластикой. Начиная от
разреза верхней губы, из слизистой оболочки преддверия рта
образуют два треугольных лоскута с питающими ножками по всему
протяжению краев щели в отростке. После опрокидывания в щель
лоскуты сшивают со стороны нёба.

288
Рис. 13.4. Уранопластика взаимноперекидными лоскутами при
врожденной изолированной (полной) расщелине нёба

Рис. 13.5. Уранопластика взаимноперекидными лоскутами при


врожденной изолированной (частичной) расщелине нёба (по Гуцану А.Э.,
1982)

Раны на месте заимствования лоскутов закрывают


смещением слизистой оболочки вдоль альвеолярного отростка, для
чего в обе стороны делают горизонтальные разрезы на десне. Этой
операцией закрывают дефект в альвеолярном отростке и изолируют
преддверие рта от полости носа.
Сравнительно высокая травматичность методик А.А.
Лимберга, Ю.И. Вернадского и их модификаций, достаточно
тяжелое течение послеоперационного периода не позволяют
оперировать пациентов в ранние сроки без опасности развития
деформации верхней челюсти. Именно поэтому специалисты
разработали более щадящие способы уранопластики.

Щадящая уранопластика способом Х.А. Бадаляна


Показания: возраст до 3 лет, ширина расщелины - не более
0,8 см.

289
С помощью разреза типа Лангенбека в переднем отделе
формируют треугольный лоскут, обращенный основанием к
резцовому отверстию, в заднем отделе, огибая бугор верхней
челюсти, делают небольшой разрез под углом 45-60° в сторону зева.
Дополнительными разрезами со стороны носоглотки по краям
мягкого нёба, косо вниз, в сторону боковой стенки глотки до
верхнего полюса нёбных дужек выкраивают слизисто-мышечные
лоскуты для сужения глоточного кольца. Освежение краев
расщелины проводят путем рассечения тканей. На середине
мягкого нёба проводят клиновидное иссечение тканей, что, по
мнению автора, при наложении швов позволяет удлинить нёбо на
1-1,2 см. Сосудисто-нервные пучки после отпрепаровки
«вытягивают» из большого нёбного отверстия. Слизистую оболочку
полости носа не отсекают, а широко отслаивают. В передних и
задних отделах нёба края расщелины соединяют двухэтажным
швом. Защитную пластинку нёба после операции не применяют,
оголенные поверхности покрывают поливинилбутиловым клеем.

Щадящая уранопластика способом Дмитриевой-Ландо


В отличие от операции по А.А. Лимбергу, авторы не
проводят интерламинарную остеотомию, заменяя ее
надламыванием крыловидного крючка крыловидного отростка у
его основания, слизистую оболочку носа не отсекают от заднего
края твердого нёба. Используют модификацию шва V. Veau на
мышцы мягкого нёба.

Щадящая уранопластика способом В.М. Мессиной


Освежение краев расщелины проводят путем рассечения
тканей. Сосудисто-нервные пучки после отпрепаровывания
«вытягивают» из канала большого нёбного отверстия. После
отпрепаровки слизистую оболочку носа иногда надсекают на
границе твердого и мягкого нёба. Удлинение слизистой оболочки
полости рта проводят встречными треугольными лоскутами.
Передний отдел закрывают либо встречными треугольными
лоскутами с вершиной у основания альвеолярного отростка, либо
лоскутом на ножке слизистой оболочки верхней губы. Возможна
двухэтапная операция (сначала в переднем отделе). В редких
случаях проводят мезофарингоконстрикцию и резекцию задних
краев большого нёбного отверстия. Сшивание краев расщелины
проводят двухэтажным швом в переднем отделе и трехэтажным - в
заднем. Защитную пластинку нёба после операции не применяют,
оголенные поверхности покрывают пенопластом, который
фиксируют матрацными швами на 3 дня. Формирование свода нёба
проводят на пластинке, покрытой стенсом, в течение 2 мес.

290
Щадящая уранопластика способом Фроловой-Махкамова
Показание: односторонняя полная расщелина нёба.
Операцию проводят в один или два этапа (операция по
Фроловой на мягком нёбе в период новорожденности вместе с
хейлопластикой или отдельно в 6-месячном возрасте). Закрытие
твердого нёба проводят после прорезывания молочных зубов. На
малом фрагменте твердого нёба разрез делают по краю расщелины
от границы с мягким нёбом до конца расщелины. На большом
фрагменте отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, равный по
ширине дефекту, с основанием по краю расщелины. Затем
опрокидывают его эпителизированной поверхностью в полость
носа и фиксируют к слизистой оболочке малого фрагмента
матрацными швами. Послеоперационную рану закрывают
йодоформным тампоном и защитной пластинкой.

Щадящая уранопластика способом Н.А. Шинбирева


Применяется при расщелинах мягкого и частично твердого
нёба. Интерламинарную остеотомию проводят через небольшие
разрезы в области от больших нёбных отверстий до крыловидных
отростков. При недостаточной длине нёба выполняют фигуры
встречных треугольных лоскутов с углами 60 и 60° или 60 и 90°.

Щадящая уранопластика способом Котова-Муратова


Операцию начинают с освежения краев расщелины мягкого
нёба. Проводят иссечение полоски слизистой оболочки края
расщелины или рассечение ее на два листка.
Освежение краев расщелины твердого нёба проводят путем
рассечения слизистой оболочки, начиная от освеженного участка
мягкого нёба [немного кзади (3-6 мм) от границы твердого и
мягкого нёба]. Разрез проводят, отступив от края расщелины на 1-3
мм, перпендикулярно кости. В переднем отделе твердого нёба
линию разреза проводят в зависимости от вида расщелины и
предполагаемого метода закрытия переднего отдела.
Формирование слизисто-надкостничных лоскутов
выполняют разрезами по Лангенбеку. Линию разреза начинают от
бугра верхней челюсти, немного огибая его сзади, проводят
перпендикулярно альвеолярному отростку. Конфигурация
слизисто-надкостничных лоскутов зависит от типа расщелины и
предполагаемого метода закрытия переднего отдела твердого нёба.
Проводят отслойку слизисто-надкостничного лоскута.
Отсепаровку сосудисто-нервного пучка выполняют тупым
способом, отслаивающими движениями, начиная от места его
выхода из нёбного отверстия на протяжении 1-2 см. Одновременно

291
проводят выведение пучка из канала прерывистыми
подтягивающе-пружинящими движениями инструмента (бранши
кровоостанавливающего зажима раскрывают и закрывают),
введенного между пучком и лоскутом.
Мобилизацию слизистой оболочки носа в области твердого
нёба проводят тупым способом. Инструмент вводят между костью и
соединительнотканной основой слизистой оболочки и проводят
широкую отслойку слизистой оболочки (на глубину 2-5 см до
боковых стенок полости носа).
Мобилизацию слизистой оболочки носовой поверхности
мягкого нёба на его границе с твердым выполняют острым
способом. Отсепаровку проводят вместе с собственной пластинкой
слизистой оболочки, которая на границе твердого и мягкого нёба
содержит нёбный апоневроз, прикрепляющийся к заднему краю
твердого нёба. Нёбный апоневроз - самостоятельное образование.
Отслаивание слизистой оболочки полости носа и выделение
апоневроза на границе твердого и мягкого нёба на глубину 0,5-1,5
см позволяет восстановить ее непрерывность при сшивании и
мобилизовать мышцы мягкого нёба в переднем отделе.
Отсепаровку мышц мягкого нёба со стороны расщелины
проводят острым способом. Носовую и ротовую слизистые
оболочки мягкого нёба отсепаровывают на глубину 0,5 см, выделяя
при этом мышечный массив. Слизистую оболочку ротовой
поверхности мягкого нёба на границе твердого и мягкого нёба
отслаивают более глубоко. С носовой поверхности мобилизируют
мышцы путем тщательной препаровки от апоневроза и заднего
края твердого нёба.
Устранение натяжения мышц мягкого нёба и создание
условий для ретротранспозиции достигают путем отделения от
крыловидного отростка и внутренней поверхности медиальной
пластинки крыловидного отростка основной кости и
прикрепляющихся к ним сухожилий мышц нёба. Из дистального
края разреза по Лангенбеку, немного продленного кзади,
выполняют тщательную отсепаровку мышц и сухожилий от мест их
прикрепления. Одновременно с отслойкой сухожильной части m.
tensor veil palalini отделяют и наружный боковой край нёбного
апоневроза. Со стороны полости носа под отслоенную слизистую
оболочку вводят изогнутый распатор и отсепаровывают пучки
мышц, не освобожденных с помощью первого приема. При
успешном выполнении этого приема кончик распатора должен
находиться в ране со стороны полости рта и не встречать
сопротивления при переднезадних движениях. Критерием
эффективности проведенных действий служит заметное
уменьшение сопротивления лоскутов при попытке их сблизить.

292
При широких расщелинах возможно выполнение расслойки
окологлоточного пространства и мезофарингоконстрикции
по Ernst. При этом разрезы слизистой оболочки выполняют
1 1
на /2- /3 длины. В конце операции на рану слизистой оболочки в
области разрезов по Ernst можно наложить несколько наводящих
кетгутовых швов.
Сшивание слизистой оболочки полости носа начинают в
переднем отделе твердого нёба. Применяют выворотный шов
кетгутом или викрилом. Концы 2-3 лигатур в переднем отделе
можно не обрезать, используя затем их для фиксации слизисто-
надкостничных лоскутов твердого нёба (на завершающем этапе
операции оставленные лигатуры проводят через соединенные
лоскуты и завязывают над ними).
Для наложения швов на мышцы мягкого нёба лучше
использовать викрил. В передней трети мягкого нёба (зоне
наибольшего натяжения и порочного прикрепления мышц)
целесообразно наложить горизонтальный П-образный (при
симметричных расщелинах) или Z-образный шов, способствующий
лучшей адаптации краев раны и выравниванию асимметричных
половин расщепленного нёба.
При сшивании ротовой поверхности нёба чередуют П-
образные швы с простыми узловыми.
В конце операции открытые раневые поверхности,
образованные после разрезов по Лангенбеку, и ниши в области
отслоенных мышц мягкого нёба тампонируют марлей, смоченной в
йодоформе, накладывают защитную пластинку. Вместо пластинки
можно использовать тахокомб.

293
ГЛАВА 14. ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
14.1. ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Ле Фор (Le Fort, 1901) экспериментально выявил и описал
различные типы переломов верхней челюсти. В настоящее время
чаще пользуются предложенной им классификацией. В
соответствии с очередностью их описания автор выделил три типа
переломов: верхний (Ле Фор I) - суббазальный перелом, средний
(Ле Фор II) - суборбитальный и нижний (Ле Фор III) - нижний
поперечный перелом. В литературе (Евдокимов А.И., 1972;
Артюшкевич А.С., 1999; Тимофеев А.А., 2004 и др.) эти типы не
всегда приводят в авторском варианте. Эти авторы I тип перелома
верхней челюсти описывают как III, и наоборот, при III типе линия
перелома соответствует I типу перелома по Ле Фору. При
изложении материала мы придерживаемся классификации Ле Фора
(рис. 14.1).
Отломки верхней челюсти закрепляют в правильном
анатомическом положении с помощью ортопедических и
хирургических методов. Различают собственно оперативные
методы закрепления отломков и комбинированные. К собственно
оперативным методам относят костный шов, закрепление отломков
с помощью спиц Киршнера по М.А. Макиенко (1962).
В комбинированных методах сочетаются ортопедический и
оперативный способы лечения. К ним могут быть отнесены
способы Федершпиля (Federspiel, 1934), Адамса (Adams, 1942) и
некоторые другие.

Остеосинтез верхней челюсти костным швом


Показание: переломы верхней челюсти.
Обезболивание: для иммобилизации верхней челюсти при
переломах по нижнему типу достаточно инфильтрационной и
проводниковой анестезии, при переломах по среднему типу
показаны стволовая и инфильтрационная анестезия либо
эндотрахеальный наркоз. Положение больного: лежа на спине.

294
Рис. 14.1. Перелом верхней челюсти по верхнему типу в сочетании с
переломом в сагиттальной плоскости

Костный шов накладывают по общехирургическим


правилам с помощью проволоки из нержавеющих немагнитных
сталей, титана, виталия, тантала или полиамидной нити. Для
наложения костного шва при переломах верхней челюсти можно
использовать проволоку и полиамидную нить сечением 0,3-0,5 мм,
т.е. тоньше, чем при лечении переломов нижней челюсти. В
некоторых случаях для соединения отдельных небольших участков
кости вполне можно обойтись наложением швов из пролена или
викрила.
Оперативный доступ для наложения костного шва может
быть как внеротовым, так и внутриротовым. При травмах,
сопровождающихся повреждением мягких тканей, целесообразно
использовать имеющуюся рану или доступ, избранный для
хирургической обработки. Для проведения проволоки через
каналы, проделанные в отломках, обнажают их концы с наружной
и внутренней стороны.
При переломах верхней челюсти по типу Ле Фор I
(суббазальном переломе) разрезы выполняют в области скуловой
дуги и скулолобного шва вдоль брови. Скелетируют кость. В
области скулолобного шва распатор вводят в полость глазницы,
отслаивают надкостницу и отодвигают клетчатку орбиты и
защищают ее с помощью шпателя. Бором или сверлом
просверливают костные каналы, отступив от щели перелома на 1
см. Проводят репозицию отломков. Через костные каналы
проводят проволоку, концы которой скручивают. Излишек
проволоки скусывают кусачками, оставляя скрученный конец

295
длиной 0,5 см, который подгибают к кости. Выполняют гемостаз по
ходу операции. На рану накладывают швы. На сутки вводят в рану
резиновый дренаж.
При переломах верхней челюсти по типу Ле Фор II
(суборбитальном переломе) мягкие ткани рассекают вдоль
ресничного края нижнего века. Послойно обнажают
подглазничный край. С помощью распатора отслаивают
надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома
от подглазничного края и до нижней стенки глазницы. Отступив в
обе стороны от щели перелома на 1 см, просверливают каналы, в
которые вводят проволоку. Такие же действия выполняют с другой
стороны. После репозиции отломков в ране концы проволоки
скручивают, коротко обрезают и подгибают к кости. Раны
зашивают с оставлением резинового дренажа.

Фиксация отломков при переломах верхней челюсти с помощью спиц


Киршнера по методу М.А. Макиенко
Закрепление верхней челюсти спицами Киршнера
предпочтительно использовать при свежих переломах верхней
челюсти при нижнем (Ле Фор III) и среднем (Ле Фор II) типах.
Под проводниковой анестезией проводят ручную репозицию
костных отломков в правильное положение. Репонированные
отломки закрепляют путем межчелюстного лигатурного
связывания, которое позволяет удерживать поврежденные части
скелета в правильном положении до скрепления их спицами.
Для введения спицы Киршнера в кость может быть
использована специальная низкоскоростная дрель АОЧ-3 или
обычная слесарная дрель. Можно применить бормашину, в
наконечник которой вставляют специальный переходник для
фиксации спицы.
При нижнем уровне перелома через мягкие ткани без их рассечения
вводят спицу под углом около 45° в скуловую кость в направлении
уздечки верхней губы. Пройдя через скуловой отросток верхней
челюсти, спица пересекает щель перелома и внедряется в
альвеолярный отросток предварительно репонированной верхней
челюсти. Если спица упирается в корень зуба, ее продвижение
прекращают. Спица, пройдя через альвеолярный отросток, может
выходить на твердом нёбе. В такой ситуации ее немного извлекают
наружу до погружения под слизистую оболочку твердого нёба.
Аналогичную операцию выполняют с противоположной
стороны. Затем кусачками максимально прижимают кожу около
выступающего конца спицы и избыток спицы откусывают,
оставляя 3-5 мм. Оставшийся конец погружают под кожу.

296
При переломах по среднему типу после репозиции верхней
челюсти спицу проводят от одной скуловой кости к другой. При
сохраняющейся подвижности верхней челюсти вводят вторую
спицу параллельно первой. Вторую спицу можно вводить в косом
направлении, как при переломах по нижнему типу. При
крупнооскольчатых переломах после репозиции отломков их
можно скреплять между собой и с неповрежденными скуловыми
костями 3-5 спицами.
При переломе верхней челюсти по верхнему типу концы
спиц выводят на кожу с двух сторон и дополнительно жестко
фиксируют к опорной головной шапочке.
Спицы удаляют через 6-7 нед. Для этого нащупывают их
концы под кожей. Под инфильтрационной анестезией рассекают
кожу и клетчатку над спицей, тупым путем выделяют конец спицы,
захватывают его крампонными щипцами и вращательными
движениями извлекают из кости. На рану накладывают узловой
шов.

Закрепление отломков верхней челюсти с помощью накостных


металлических мини-пластин и шурупов
Для иммобилизации сломанной верхней челюсти часто
используют различной формы и размеров мини-пластины с
шурупами разной длины и диаметра. Мини-пластины
изготавливают из титана или нержавеющей стали. Некоторые
фирмы для уменьшения коррозии стальных пластинок покрывают
их нитридом титана. Длина мини-пластин - от 2 до 24 см, толщина
- 1-1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластин диаметром 2 и 2,3
мм, длиной - от 5 до 19 мм.
Для операции необходимы бормашина (или дрель), сверло
под наконечник бормашины, мини-пластины различной формы и
длины, плоская и крестовидная отвертки, крампонные щипцы,
кусачки и зубоврачебный пинцет. При отсутствии специального
сверла сечением 2,35 мм можно использовать слесарное сверло
диаметром 1,5 мм, закрепив его в патроне дрели (рис. 14.2).
Для закрепления отломков при переломе по типу Ле Фор I
рассекают мягкие ткани в области переломов лицевых костей
(надпереносья, верхнего наружного угла глазницы и скуловой
дуги), скелетируют кость, находят щели переломов и вручную
вправляют отломки под визуальным контролем. Подобранную по
форме и размерам мини-пластину прикладывают к кости в области
перелома и с помощью щипцов добиваются ее плотного
прилегания к поверхностям отломков.

297
Рис. 14.2. Использование мини-пластин с шурупами для фиксации
поврежденных костей лицевого черепа (по Швыркову Б.М.)

На каждом отломке через отверстия в мини-пластине


просверливают не менее 2-3 каналов, причем диаметр сверла
должен быть несколько меньше диаметра шурупа. Подбирают
ну