Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
лицевая хирургия
и стоматология
Учебное пособие
Под редакцией чл.-кор. РАМН В.А. Козлова,
проф. И.И. Кагана
2014
Оглавление
Предисловие
Часть I. Общие вопросы оперативной хирургии челюстно-лицевой области
Глава 1. Подготовка к операции
Глава 2. Виды и техника обезболивания
Глава 3. Общая хирургическая техника
Часть II. Топографическая анатомия лицевого отдела головы и
переднего отдела шеи
Глава 4. Топографическая анатомия области и полости рта
Глава 5. Топографическая анатомия областей лица
Глава 6. Хирургическая анатомия челюстей и височно-
нижнечелюстного сустава
Глава 7. Топографическая анатомия переднего отдела шеи
Часть III. Виды и техника оперативных вмешательств
Глава 8. Хирургическая обработка челюстно-лицевых ран
Глава 9. Операции в области носа и на околоносовых пазухах
Глава 10. Операции на губах
Глава 11. Операции в полости рта
Глава 12. Операции на альвеолярных отростках
Глава 13. Операции на нёбе
Глава 14. Операции на верхней челюсти
Глава 15. Операции на нижней челюсти
Глава 16. Операции при переломах скуловой кости и дуги
Глава 17. Операции на слюнных железах
Глава 18. Операции на нервах лица
Глава 19. Операции на ушной раковине
Глава 20. Пластические операции на лице и шее
Глава 21. Операции при гнойно-воспалительных процессах лица и
шеи
Глава 22. Трахеостомия и коникотомия
Глава 23. Операции на шейном отделе пищевода
Глава 24. Операции на кровеносных сосудах и лимфатических
узлах шеи
Глава 25. Операции при свищах и кистах шеи
Тестовые задания
Ответы на тестовые задания
Список литературы
ПРЕДИСЛОВИЕ
4
антисептическими средствами, после чего надевают стерильные
перчатки.
Существуют три основных способа обеззараживания:
механическая очистка, химическая дезинфекция и дубление кожи.
Для всех способов мытья рук разработаны общие
требования: обработка кожи кистей и предплечий до локтя
стерильной щеткой с мылом или салфеткой (особенно тщательно
очищают подногтевые пространства пальцев, валики ногтей и
область суставов), вторая обработка - только кистей другой щеткой
или салфеткой. Химическую дезинфекцию осуществляют
антисептическим препаратом, который добавляют в углубления
ладоней сухих рук и энергично втирают в течение 30 с в кожу до
кистевых суставов. При необходимости повторяют втирание новой
порции антисептического средства, причем руки всегда должны
оставаться влажными.
Обработку рук можно проводить 2,4% раствором первомура,
хлоргексидином (0,5% спиртовым раствором хлоргексидина),
повидон-йодным раствором, разведенным в 70% изопропаноле или
этаноле, 60% раствором изопропанола или 70% раствором этанола
со смягчителем (например, 0,5% глицерином), дегмином,
дегмицидом, церигелем, лизанином, ахдезом 3000, АХД, АХД-
специалем, евросептом и др.
• Перед применением дезинфицирующих средств руки
моют теплой проточной водой с жидким туалетным мылом в
течение 2 мин в следующей последовательности: подногтевые
пространства, околоногтевые валики, межпальцевые промежутки,
пальцы, ладонная и тыльная поверхности кисти, запястье,
предплечье до локтевого сгиба левой руки. Затем обрабатывают
правую руку в той же последовательности. Руки необходимо
держать так, чтобы вода стекала от кисти к предплечью.
• После мытья руки высушивают стерильной салфеткой
или полотенцем в следующем порядке:
- пальцы правой руки от ногтевых фаланг до основания
пальцев;
- ладонную поверхность правой кисти от основания
пальцев к лучезапястному суставу;
- тыл кисти (в той же последовательности);
5
- внутреннюю поверхность правого предплечья (до средней
трети);
- наружную поверхность предплечья;
- внутреннюю поверхность правого предплечья от средней
трети до локтевого сгиба, затем наружную поверхность
предплечья от средней трети с захватом локтевого сустава;
- переложить нижнюю часть полотенца на высушенную
правую кисть и сушить левую кисть в той же
последовательности.
6
емкости в течение 1 мин, затем руки высушивают стерильным
полотенцем.
• Обработка рук 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина
биглюконата. Обработку рук проводят тампоном с антисептиком в
течение 3 мин 2 раза. Первый раз руки протирают малыми
стерильными салфетками, смоченными 0,5% спиртовым раствором
хлоргексидина биглюконата, от ногтевых фаланг до локтевого сгиба
(в той же последовательности, как и при мытье рук под проточной
водой с мылом) в течение 2 мин, затем второй раз другой салфеткой
до средней трети предплечья в течение 1 мин.
• Также обрабатывают руки повидон-йодным раствором в 70%
изопропаноле или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70%
раствором этанола со смягчителем.
• Обработка рук 1% раствором дегмина и дегмицида. Эти
антисептики относятся к группе поверхностно-активных веществ.
Обработку проводят протиранием рук двумя стерильными
салфетками с раствором по 3 мин каждую. Можно проводить
обработку в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают
стерильной салфеткой.
• Обработка рук АХД, АХД-специалем, евросептом. Эти
комбинированные антисептики в своем составе содержат этанол,
эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин биглюконат и
выпускаются в специальных флаконах. Специальное устройство
для мытья рук дезинфицирующими растворами (УМР-01)
выливает, путем нажатия на рычаг, определенную дозу средства на
руки хирурга, которое он втирает дважды по 2-3 мин в кожу рук.
• Обработка рук лизанином. Около 5 мл препарата наносят на
кисти и втирают в кожу в течение 2,5 мин, поддерживая руки во
влажном состоянии в течение 5 мин. После полного высыхания
средства надевают на руки стерильные перчатки.
• Обработка рук ахдезом 3000. Около 5 мл препарата наносят и
втирают в кожу рук и предплечий в течение 2,5 мин, после чего
проводят вторую обработку (поддерживая кожу рук во влажном
состоянии). Общее время обработки составляет 5 мин. Стерильные
перчатки надевают после полного высыхания средства.
7
1.3. РАБОТА В ОПЕРАЦИОННОЙ
8
так, чтобы своей наружной поверхностью он был обращен к ней, а
внутренней - к хирургу. Верхнюю часть халата операционная сестра
надевает на свои руки, и хирург вдевает руки в рукава стерильного
халата, затем медицинская сестра набрасывает верхнюю часть
халата на плечи хирурга. Тесемки халата сзади завязывают
нестерильные помощники, находящиеся в операционной, а на
рукавах - хирург или операционная сестра. Волосы на голове прячут
под шапочкой или косынкой. Рот и нос закрывают маской.
9
предполагается свободная пересадка кожи, то следует тщательно
выбрить волосы на местах взятия донорского лоскута.
Пациента, находящегося на стационарном лечении, после
выполненной предварительной подготовки к операции доставляют
в операционную лежа на каталке. В предоперационной длинные
волосы собирают резинкой (тесьмой, шнурком), на голову
надевают шапочку или косынку, а на ноги - бахилы.
Если пациент находится в тяжелом состоянии и требуется
немедленное хирургическое вмешательство, ограничиваются
только обработкой операционного поля в операционной.
До обезболивания, если операцию проводят под местной
анестезией, или после введения пациента в наркоз подготовка
операционного поля на операционном столе включает обработку
антисептиком и обкладывание операционного поля стерильным
материалом (полотенцем, простыней, салфеткой).
Для этого проводят двукратную широкую обработку кожи от
зоны предполагаемого разреза к периферии, при этом
обработанный участок кожи должен значительно превышать по
размерам операционное поле. При наличии раны или очага
инфекции обработку операционного поля проводят от периферии к
очагу. Инфицированный участок изолируют от линии разреза
заклеиванием, а рану закрывают стерильной марлевой салфеткой.
После отграничения операционного поля стерильным
бельем кожу вновь обрабатывают непосредственно перед разрезом.
В последние годы некоторые хирурги после обработки
операционного поля для изоляции используют липкие пленки из
полимера. Разрез в этих случаях делают через пленку, которая
остается на коже до конца операции.
Края раны смазывают антисептиком в конце операции,
перед наложением и после наложения швов на кожу.
Существует несколько методов обработки операционного
поля антисептиками.
На операционном столе операционное поле можно
обрабатывать различными антисептиками: 0,5% спиртовым
раствором хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата), 70%
спиртовым раствором, 2,4% раствором первомура, 1% спиртовым
раствором бриллиантового зеленого, 1% раствором дегмина.
10
Более совершенная обработка операционного поля стала
возможна с появлением антисептиков - поверхностно-активных
веществ, которые обладают высокой бактерицидностью, хорошими
смачивающими и моющими свойствами. Они глубоко проникают в
кожу и обеспечивают ее длительную асептичность. К таким
антисептикам относятся: асептол, диоцид, дегмицид, йодоформ,
йодонат, новосепт, лизанин опред, роккал и др.
• При обработке операционного поля асептолом кожу
протирают марлевым тампоном, смоченным 2% раствором
антисептика, в течение 3 мин.
• При обработке операционного поля новосептом (3%
раствором) или дегмицидом (1% раствором) кожу протирают
губкой, смоченной раствором антисептика, в течение 4-5 мин,
затем высушивают стерильными салфетками.
• Обработка операционного поля 1% раствором йодоната
состоит в следующем: кожу двукратно смазывают стерильными
тампонами, смоченными небольшим количеством (5-7 мл)
раствора антисептика, который готовят перед операцией, разбавляя
исходный препарат кипяченой или дистиллированной водой в
соотношении 1:5.
• Обработку операционного поля дезинфицирующим
средством лизанин опредом проводят двукратным протиранием
кожи раздельными стерильными марлевыми тампонами, обильно
смоченными средством. Время выдержки после окончания
обработки - 2 мин.
• При обработке операционного поля 1% раствором
роккала кожу протирают марлевым шариком, смоченным
раствором антисептика, в течение 2 мин. Образующуюся пену
удаляют стерильной салфеткой.
• При обработке раствором первомура кожу протирают
дважды салфетками, смоченными раствором антисептика, в
течение 30 с каждый раз.
Подготовка полости рта к операции заключается в ее
механической очистке. Перед хирургическим вмешательством в
полости рта пациент до операции прополаскивает рот раствором
калия перманганата (0,5% раствором), или 0,5% раствором
нитрофурала (фурацилина), или 0,05-0,2% водным раствором
хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата).
11
Слизистую оболочку полости рта и зубы тщательно
обтирают шариками или ватой, пропитанными теплым
изотоническим раствором натрия хлорида, раствором натрия
гидрокарбоната (натрия бикарбоната) (одна чайная ложка на
стакан воды), 0,1% раствором калия перманганата или пероксида
водорода (перекиси водорода), 0,2% водным раствором
хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата).
Глазное яблоко омывают и промывают из шприца от
наружного угла глаза к внутреннему. Наружный слуховой проход на
стороне поражения закладывают ватным тампоном, чтобы
предупредить затекание антисептика.
В процессе операции защита органов и тканей от
бактериального загрязнения от инфицированных очагов
достигается использованием часто сменяемых стерильных
салфеток, полотенец, повторной обработкой рук персонала,
участвующего в операции, а при необходимости - и операционного
поля.
По окончании операции маски, халаты, колпаки
укладывают в особые корзины, а перчатки - в таз с
дезинфицирующим раствором.
Удаленные при операции или полученные при биопсии
органы и ткани должны быть направлены для гистологического
исследования в соответствующую лабораторию. Для этого ткани
или органы погружают в банку с 10% раствором формальдегида
(формалина), на которую наклеивают соответствующую этикетку и
прикладывают направление.
После операции хирург записывает протокол операции в
историю болезни и операционный журнал.
В операционной в ходе первичной хирургической обработки
ран и выполнения вмешательств по поводу гнойно-воспалительных
процессов возрастает микробное загрязнение воздуха. Именно
поэтому для уменьшения гнойно-воспалительных осложнений в
послеоперационном периоде следует делать уборку в процессе
операции и между операциями. Помимо удаления с пола
отработанного перевязочного материала, крови, следует
периодически протирать пол антисептическими растворами. Кроме
того, для дезинфекции воздуха в операционной применяют дезары,
12
бактерицидные ультрафиолетовые лампы, которые оставляют
зажженными на все время, когда в помещении нет людей.
13
ГЛАВА 2. ВИДЫ И ТЕХНИКА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
14
• Труднопреодолимый или непреодолимый страх лечения у
стоматолога.
• Беременность.
• Выраженный рвотный рефлекс.
• Наличие в анамнезе аллергических реакций на введение
местных анестетиков.
• Длительное и травматичное вмешательство.
15
- электрокардиограмма с подсчетом частоты сердечных
сокращений;
- пульсоксиметрия;
- измерение артериального давления неинвазивным
методом;
- термометрия;
- капнография с определением СО2 в конце выдоха
(EtCO2);
- содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2);
- контроль за частотой дыхания.
• Минимальный объем мониторинга при проведении регионарной,
проводниковой анестезии или общей анестезии с сохраненным
спонтанным дыханием:
- электрокардиограмма;
- пульсоксиметрия;
- измерение артериального давления неинвазивным методом;
- контроль за частотой дыхания.
Применение объемов мониторирования при
анестезиологическом обеспечении амбулаторных
стоматологических вмешательств ниже данных стандартов
недопустимо (Стош В.И. и др., 2002).
В амбулаторной стоматологии применяются следующие
варианты обезболивания: общее обезболивание, местная анестезия,
сочетанная анестезия (включающая сочетание методов общего
обезболивания и местной анестезии).
Амбулаторное общее обезболивание - самостоятельное
направление современной анестезиологии, требующее очень
деликатного подхода к подбору препаратов для общей анестезии,
седации или гипноаналгезии. Задача анестезиолога, работающего в
условиях стоматологической поликлиники, - дифференцированно
подходить к выбору конкретной методики общей анестезии в
зависимости от клинической ситуации, при этом максимально
снизить анестезиологический риск, обеспечить безопасность
пациента на всех этапах анестезии и в посленаркозном периоде
(Стош В.И. и др., 2002).
В челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии применяют как местную, так и общую анестезию.
16
Общее обезболивание целесообразно применять при любых
оперативных вмешательствах у детей, а также у взрослых с
неуравновешенной нервной системой. При проведении
нетравматичных оперативных вмешательств у взрослых с
устойчивой нервной системой можно ограничиться местной
анестезией.
17
[этилхлорида (хлорэтила)] приводит к быстрому охлаждению
тканей и повышению порога болевой чувствительности. Это
позволяет безболезненно проводить такие оперативные
вмешательства, как дренирование подслизистых абсцессов,
удаление подвижных зубов. Анестезия наступает немедленно, но
быстро проходит. К недостаткам этого метода следует отнести
воздействие используемого агента на дыхательные пути пациента и
врача.
Неинъекционные методы местной анестезии применяются в
основном в виде аппликации мазей, растворов, содержащих
анестетики, или воздействием аэрозолей. Для поверхностной
анестезии применяются тетракаин (дикаин) (0,25-0,5% раствор),
совкаин (0,05-0,2% раствор), тримекаин (4-10% раствор), бумекаин
(пиромекаин) (2% раствор), лидокаин (2-10% раствор, мази,
аэрозоль), фаликаин (мази, пасты, аэрозоль), тетракаин (мази),
перилен-ультра, пульпанест, ксилонор.
Аппликационная анестезия занимает незначительное место в
стоматологии из-за кратковременного анестезирующего действия и
используется для обезболивания места вкола инъекционной иглы
при лечении пульпита, особенно у детей и пациентов с лабильной
психикой. Ее также используют для подавления рвотного рефлекса
при получении слепков, лечении заболеваний слизистой оболочки
полости рта, удалении зубного камня и подвижных временных
зубов, вскрытии подслизистых абсцессов, припасовке коронок и
мостовидных протезов.
18
• Препараты с повышенной концентрацией вазоконстриктора в
соотношении 1:100 000 целесообразно использовать у пациентов с
гипералгезией, при травматичных вмешательствах и при
необходимости создания выраженной ишемии для уменьшения
кровоточивости во время вмешательства.
• Местные анестетики на основе 3% раствора мепивакаина без
вазоконстриктора - у пациентов, которым применение растворов
вазоконстрикторов противопоказано.
Местную инфильтрационную анестезию применяют при
удалении всех зубов верхней челюсти, передней группы зубов
нижней челюсти, при операциях на альвеолярном отростке
(вскрытии поднадкостничных абсцессов, гранулемэктомии,
цистэктомии с резекцией верхушки корня зуба) и операциях на
мягких тканях челюстно-лицевой области.
Инфильтрационную анестезию широко применяют при
операциях на мягких тканях лица, полости рта и в
поднижнечелюстной области. Используют 0,25 и 0,5% водные
растворы прокаина (новокаина), к которым (для продления
действия) добавляют 0,1% раствор эпинефрина (адреналина) (6-8
капель на 100 мл, но не более 16 капель на всю операцию).
Для инфильтрационной анестезии применяют 0,125-0,25-
0,5% растворы тримекаина или лидокаина, при проводниковой
анестезии - 1-2% растворы.
Недостатками инфильтрационной анестезии являются
травмирование тканей и изменение формы оперируемой области.
Во избежание этих недостатков некоторые хирурги рекомендуют
инфильтрировать ткани в окружности участка, подлежащего
операции.
К дополнительным инъекционным методам, применяемым
для обезболивания твердых тканей зубов и пародонта, относятся
внутри-костная (интрасептальная), интралигаментарная,
внутрипульпарная анестезии. При этих видах обезболивания в
ограниченное пространство вводят малое количество анестетика -
от 0,1 до 0,3 мл.
Инфильтрационная анестезия может использоваться как
самостоятельный метод и как дополнение к проводниковой
анестезии.
19
• Показания к интралигаментарной (внутрипериодонталь-
ной) анестезии: ограниченные вмешательства на пародонте
отдельных зубов (кюретаж, гингивэктомия), препарирование зубов
под коронки, эндодонтические манипуляции. Для проведения
анестезии необходим специальный инъекционный шприц,
который позволяет вводить раствор под большим давлением. После
предварительной обработки зоны анестезии антисептиком вкол
инъекционной иглой производят в десневую борозду под углом 30°
к оси зуба и внедряют конец иглы на глубину 1-3 мм. Затем
медленно вводят 0,1 мл раствора анестетика. Через 5 с введение
анестетика повторяют.
• Интрасептальную анестезию, при которой раствор анестетика
вводят в костномозговую часть межзубной перегородки,
применяют при ограниченных вмешательствах на пародонте
отдельных зубов, при эндодонтическом лечении, препарировании
зуба под коронку. При данной анестезии вкол инъекционной иглы
производят в вершину межзубной перегородки под прямым углом к
поверхности кости на глубину 2-3 мм, после чего медленно, под
давлением вводят 0,2-0,4 мл раствора анестетика. Эффект
анестезии достигается за счет распространения раствора по
костномозговым пространствам вокруг лунок зубов, включая
периапикальную область, а также внутрисосудисто по сосудам
периодонта и костномозгового пространства.
✧ Внеротовой способ.
20
- Инфраорбитальная анестезия.
✧ Внутриротовой способ.
✧ Внеротовой способ.
- Блокада большого нёбного нерва.
- Блокада носонёбного нерва.
- Блокада верхнечелюстного нерва в крыловидно-нёбной
ямке.
✧ Подскулокрыловидный путь (по Вайс-блату С.Н.).
✧ Подскуловой путь.
✧ Орбитальный путь (по Войно-Ясенецкому).
Туберальная анестезия
При туберальной анестезии происходит выключение
верхнезадних альвеолярных нервов у места их вхождения в бугор
верхней челюсти. Анестезию выполняют при оперативных
вмешательствах на задней поверхности верхней челюсти и
альвеолярном отростке в области моляров. При слегка открытом
рте иглу вкалывают в переходную складку над вторым верхним
моляром (при отсутствии зубов - позади скулоальвеолярного
гребня) и продвигают ее кверху, кзади и кнутри под углом 45°. Игла
21
должна быть обращена к кости скошенной поверхностью острия.
Для профилактики повреждения сосудов венозного сплетения при
продвижении иглы необходимо постоянно проводить
гидропрепаровку тканей раствором анестетика. На глубине 2,5 см
вводят раствор анестетика. Зона обезболивания распространяется
на верхние моляры и слизистую оболочку десны со стороны
преддверия полости рта.
При туберальной анестезии по Вайсблату врач, фиксируя
смещенные кзади и книзу мягкие ткани щеки большим и
указательным пальцами, вводит иглу на 4-5 см до упора в заднюю
поверхность скулоальвеолярного гребня, а затем, выпустив немного
обезболивающего раствора, продвигает иглу вверх и внутрь на 2 см
и вводит остальное количество анестетика.
При туберальной анестезии по П.М. Егорову врач находится
справа от пациента. Инъекционную иглу вкалывают у
передненижнего угла скуловой кости под углом 45° вверх и внутрь
на глубину, равную расстоянию от места вкола до нижненаружного
угла глазницы. Предварительно следует определить это расстояние
в сантиметрах. Направление иглы должно быть перпендикулярным
франкфуртской горизонтали.
Инфраорбитальная анестезия
Инфраорбитальную анестезию применяют при оперативных
вмешательствах на переднебоковом отделе верхней челюсти - при
удалении верхних резцов, клыков и премоляров, а также при
операциях на нижнем веке, щеке, носу и верхней губе. Анестезию у
подглазничного отверстия осуществляют двумя способами -
внутриротовым и внеротовым.
• Внутриротовой способ более широко распространен, чем
внеротовой. Сначала определяют расположение устья
подглазничного канала, которое расположено на 0,5-0,75 см ниже и
на 0,5 см медиальнее середины нижнего края глазницы. Можно
ориентироваться и по отношению к зубам: отверстие расположено
на вертикальной линии, проведенной через второй премоляр, и на
0,5-0,75 см ниже нижнеглазничного края. После определения устья
канала указательным пальцем левой руки прочно фиксируют к
этому месту мягкие ткани. Большим пальцем той же руки смещают
22
верхнюю губу кнаружи и вверх. Иглу длиной 4-5 см вводят в
слизистую оболочку переходной складки между центральным и
боковым резцами по направлению к устью подглазничного
отверстия, которое находится на уровне кончика указательного
пальца. Для безболезненного продвижения иглы вводят примерно
0,5 мл анестетика. Для получения анестезии достаточно ввести 1,5-
2 мл раствора анестетика вблизи подглазничного отверстия, не
входя в подглазничный канал. Для того чтобы блокировать
анастомозы одноименного нерва с противоположной стороны,
анестетик вводят на уровне уздечки верхней губы (0,3-0,5 мл) и
второго премоляра.
• Внеротовой способ. Определяют проекцию устья
подглазничного канала. На уровне устья мягкие ткани фиксируют
указательным пальцем левой руки. Вкол иглы производят до кости
и вводят 0,5-1 мл раствора анестетика для безболезненного поиска
иглой устья канала. Медленно выпуская анестетик, иглу
продвигают по каналу на глубину 6-10 мм по направлению немного
вверх, кнаружи и внутрь. В канал вводят не более 1,5-2 мл
анестезирующего вещества. Полное обезболивание наступает через
7-10 мин.
23
Носонёбная (резцовая) анестезия
Носонёбный нерв проходит в передний отдел нёба через
резцовый канал. Отверстие резцового канала расположено по
средней линии нёба между центральными резцами, в 7-8 мм от
десневого края. Кпереди от устья канала слизистая оболочка
твердого нёба образует резцовый сосочек, который служит
ориентиром при анестезии носонёбного нерва. Существуют два
способа его обезболивания - внутриротовой и внутриносовой
(внеротовой).
• Внутриротовой способ. При широко открытом рте иглу
вкалывают в область резцового сосочка, т.е. немного кпереди от
устья резцового канала. Поскольку укол болезненный, слизистую
оболочку предварительно следует обработать 1-2% раствором
тетракаина (дикаина) или струей 10% аэрозоля лидокаина.
Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3-0,5 мл раствора
анестетика, который блокирует нерв в канале. Хороший
анестетический эффект достигается при введении иглы в канал на
глубину 0,5-0,75 см. Введение иглы в канал может быть затруднено
при сочетанных деформациях челюстей (нижней макрогнатии или
прогнатии, верхней микрогнатии или ретрогнатии). Анестезия
слизистой оболочки нёба в области четырех верхних резцов
наступает в течение 5 мин.
• Внутриносовой способ. Обезболивание достигается
двусторонней инъекцией анестетика у основания перегородки носа
или аппликацией тампонами, смоченными 3-5% раствором
тетракаина с эпинефрином (дикаина с адреналином) и введенными
на несколько минут в носовые ходы.
Мандибулярная анестезия
Блокирование нижнего альвеолярного и язычного нервов у
нижнечелюстного отверстия можно выполнить внутри- и
внеротовым способами. Внутриротовое блокирование можно
проводить пальпаторно и аподактильно.
• Внутриротовой способ.
- Пальпаторный метод. С помощью указательного пальца
определяют передний край ветви нижней челюсти. Кнутри от него
нащупывают позадимолярную ямку, а за ней - костный
24
гребень (crista temporalis).Иглу вкалывают при широко раскрытом
рте пациента кнутри от височного гребня, на 0,5-1 см выше
жевательных поверхностей нижних моляров. Шприц кладут на
премоляры противоположной стороны, а при отсутствии зубов - на
угол рта. Иглу продвигают до соприкосновения с костью,
поворачивают параллельно альвеолярному отростку и дальше
проводят вдоль внутренней поверхности ветви на глубину 2 см,
куда и вводят раствор анестетика. Следует учесть, что анестезия
языка наступает раньше, чем блокируется альвеолярный нерв, что
связано с одновременным выключением болевой чувствительности
язычного нерва, лежащего на несколько миллиметров кпереди от
нижнего альвеолярного нерва. Зона анестезии включает зубы,
костную ткань альвеолярного отростка, а также покрывающие его
мягкие ткани с наружной (губной и щечной) стороны на
протяжении от последнего зуба до средней линии. При
выключении язычного нерва обезболиваются слизистая оболочка
дна полости рта и передние две трети языка. Для более полного
обезболивания необходимо блокировать щечный нерв,
иннервирующий слизистую оболочку на альвеолярном отростке с
наружной стороны от середины второго премоляра до середины
второго моляра. Для этого раствор новокаина вводят в переходную
складку преддверия рта в область удаляемого зуба.
- Аподактильный метод обезболивания на нижней челюсти
не требует предварительного прощупывания пальцем переднего
края ветви челюсти. Иглу стараются ввести в крыловидно-
челюстное пространство через треугольник, образованный ветвью
нижней челюсти и крыловидно-челюстной складкой,
расположенной между крючком крыловидного отростка и язычной
поверхностью заднего отдела альвеолярного отростка нижней
челюсти. Поместив шприц с раствором анестетика в
противоположный угол широко раскрытого рта больного, иглу
вкалывают в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на
середине расстояния между жевательными поверхностями верхних
и нижних моляров. Продвинув иглу на глубину 1,5-2 см, достигают
кости. Если на такой глубине кость не прощупывается, шприц
необходимо отвести еще больше, оттянув противоположный угол
рта. Достигнув иглой кости, вводят обезболивающий раствор. При
25
широкой крыловидно-челюстной складке вкол иглы производят по
ее середине. Если складка очень узкая и близко примыкает к
слизистой оболочке щеки, иглу вкалывают в медиальный край
складки.
• Внеротовой способ применяют при ограничении
открывания рта в случаях, когда локализация и характер
патологического процесса не дают возможности использовать
внутриротовой метод. Пациент слегка запрокидывает голову и
поворачивает в противоположную от врача сторону. Вкол иглы
производят в поднижнечелюстную область, отступив 1,5-2 см
спереди от угла нижней челюсти до кости, сопровождая
продвижение иглы введением раствора анестетика. Затем иглу
продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти
параллельно ее заднему краю, чувствуя кость, на глубину 4-5 см и
вводят раствор анестетика.
• Подскуловой способ по Берше-Дубову. Вкол
инъекционной иглы производят под скуловой дугой, отступив на 2
см кпереди от козелка уха, перпендикулярно поверхности кожи.
Предпосылая раствор анестетика, продвигают иглу через вырезку
нижней челюсти на глубину 2,0-2,5 см и вводят раствор. Блокада
двигательных волокон третьей ветви тройничного нерва ослабляет
воспалительную контрактуру жевательных мышц и позволяет
больному шире открыть рот, т.е. обеспечивает возможность
проведения оперативных вмешательств в полости рта, а если
необходимо - выполнения проводниковой анестезии
внутриротовым способом. По модификации М.Д. Дубова,
инъекционную иглу продвигают глубже на 3-3,5 см от поверхности
кожи и вводят раствор анестетика, который проникает на
внутреннюю поверхность латеральной крыловидной мышцы, где
располагаются нижний альвеолярный и язычный нервы. Эффект
анестезии по М.Д. Дубову - снижение воспалительной контрактуры
жевательных мышц (улучшение открывания рта) и анестезия
тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и язычным
нервами.
26
Торусальная анестезия (метод Вейсбрема М.М.)
На внутренней поверхности основания венечного отростка
нижней челюсти находится небольшое костное возвышение,
которое расположено немного выше и кпереди от язычка нижней
челюсти. Немного ниже и кнутри от этого возвышения
расположены три нерва: нижний альвеолярный, язычный и
щечный. Торусальную анестезию проводят при максимально
открытом рте. Точка вкола иглы находится на пересечении двух
линий: горизонтальной - на 0,5 см ниже и параллельно
жевательной поверхности верхнего третьего (иногда второго)
моляра и вертикальной, проходящей через нечетко выраженную
борозду, которая находится между крылонижнечелюстной
складкой и щекой; это место проецируется на нижнечелюстное
возвышение.
27
Для анестезии внеротовым методом задний край ветви
фиксируют указательным пальцем, а большим - упираются в
нижний край челюсти кпереди от угла рта. Иглу длиной не менее 5-
7 см вводят параллельно заднему краю ветви. Анестетик в
количестве 2 мл вводят, продвинув иглу (лучше без шприца) на
глубину 4-5 см, все время сохраняя контакт с костью. Если есть
необходимость обезболить и язычный нерв, иглу продвигают
глубже еще на 1 см. Время наступления анестезии и ее
продолжительность такие же, как и при внутриротовом способе.
Обезболивание в области подбородочного нерва
Подбородочное отверстие находится на уровне проекции
верхушки корня нижнего второго премоляра и на 12 мм выше
основания тела нижней челюсти. Другими ориентирами могут
служить передний край жевательной мышцы и средняя линия
подбородка (посередине этого расстояния проецируется
ментальное отверстие). Устье подбородочного канала открывается
кзади, кверху и кнаружи.
• Внутриротовой способ. При сжатых челюстях щеку
отводят кнаружи, иглу вводят на глубину 0,75-1 см на уровне
середины коронки первого нижнего моляра, отступая несколько
миллиметров от переходной складки. Концом иглы находят
ментальное отверстие, о попадании в которое судят по внезапному
проваливанию иглы и появлению боли в области нижней губы.
Введя иглу в канал на глубину 3-5 мм, выпускают раствор
анестетика. Обезболивание наступает через 5 мин в области малых
коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка этой
области, нижней губы и мягких тканей подбородка.
• Внеротовой способ. Сначала на коже определяют
проекцию ментального отверстия. Плотно прижимают пальцем
мягкие ткани. Иглу вводят на глубину 0,5 см кзади от
предполагаемого расположения отверстия канала. По мере ее
продвижения вводят до 0,5-1 мл раствора анестетика. Проникнув в
канал, иглу продвигают еще на 0,5 см и вводят анестезирующий
раствор. Область и сроки наступления обезболивания те же, как и
при внутриротовом способе. Учитывая наличие нервных
анастомозов с противоположной стороны, необходимо
дополнительно ввести раствор анестетика в переходную складку по
28
средней линии, а для блокады язычного нерва - под слизистую
оболочку с язычной стороны во фронтальном отделе.
29
ткани. Анестезирующий эффект наступает через 8-10 мин, при этом
блокируются язычный и часто щечный нервы.
В связи с определенной токсичностью при использовании
местных анестетиков необходимо учитывать индивидуальную
максимальную дозу применяемых препаратов. Обычно ее
определяют в соответствии с массой тела пациента. Следует
проявлять осторожность у пациентов с избыточной массой тела,
людей пожилого и старческого возраста, беременных и при
наличии сопутствующей патологии. А.Ф. Безяев и соавт. (2002)
рекомендуют при использовании анестетиков ориентироваться на
следующие максимально рекомендуемые дозы (табл. 2.1).
Потенцированная анестезия
Потенцирование - усиление фармакологического действия
анестетика другими веществами, более значительное, чем
суммирование раздельного воздействия этих препаратов.
Нейролептаналгезия (нейролептики + аналгезия) - метод
обезболивания, основанный на сочетании нейролептических
средств и наркотических анальгетиков. Нейролептические средства
– лекарственные вещества, оказывающие тормозящее влияние на
функции центральной нервной системы, не нарушая при этом
сознания, способные устранять бред, галлюцинации и некоторые
другие симптомы психозов. К нейролептикам относятся следующие
препараты: хлорпромазин (аминазин), этапиразин, галоперидол,
дроперидол и др. К наркотическим анальгетикам - омнопон,
кодеин, морфин, тримеперидин (промедол), фентанил и др.
30
Атаралгезия (атарактики-транквилизаторы + анальгетические
вещества) - состояние угнетения сознания и болевой
чувствительности, вызванное сочетанием действия
аналгезирующих средств и транквилизаторов. Транквилизаторы, в
отличие от нейролептических средств, не оказывают выраженного
антипсихотропного эффекта. К транквилизаторам относятся
следующие препараты: хлордиазепоксид (элениум), диазепам
(реланиум, сибазон, седуксен), феназепам, мезепам, мепробамат,
триоксазин, тофизопам (грандаксин) и др.
31
заболевания печени и почек, острые заболевания желез внутренней
секреции, выраженная анемия, полный желудок, алкогольное или
наркотическое опьянение и др.
Наиболее частым видом общего обезболивания, которое
используется у челюстно-лицевых больных, служит
эндотрахеальный наркоз, который отличается хорошей
управляемостью и позволяет эффективно поддерживать
необходимую концентрацию анестетика.
Пути и способы интубации трахеи зависят не только от
характера и области оперативного вмешательства, но и
определяются теми изменениями в челюстно-лицевой области,
которые вызваны патологическим процессом либо возникли в
результате дефектов и деформаций лица и смежных областей.
Интубацию трахеи можно проводить через рот (под
контролем прямой ларингоскопии), через нос (под контролем
прямой ларингоскопии или вслепую) и через предварительно
наложенную трахеостому. Для того чтобы выполнить интубацию
трахеи через рот или нос, необходимы нормальная подвижность в
шейном отделе позвоночника, полный объем движений нижней
челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, отсутствие
патологических изменений в полости ротоглотки или носоглотки и
гортани, проходимость носовых ходов.
Интубацию трахеи через рот или нос обычно выполняют
после вводного наркоза - начальной стадии наркоза,
характеризующейся неполным развитием его признаков. Голову
лежачего больного (пострадавшего) запрокидывают немного назад.
Клинком ларингоскопа, введенным в полость рта, оттесняют
кпереди корень языка и отводят надгортанник. В поле зрения
становится видна голосовая щель, куда вводят интубационную
трубку. При отсутствии визуальных возможностей для интубации
трахеи ее проводят вслепую или через трахеостому.
32
ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
33
3.2. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ
34
Рис. 3.4. Техника наложения шва на кожу
35
Рис. 3.6. Наложение узловатого шва
36
Рис. 3.9. Положение скальпеля в руке хирурга: а - в позиции столового
ножа; б - в позиции писчего пера; в - в позиции смычка
37
Рис. 3.11. Техника перевязки сосуда с прошиванием
38
Рис. 3.12. Техника перевязки сосудов в ране (а, б, в)
39
Рис. 3.13. Наложение швов на кожу: а - правильное; б - неправильное
40
ЧАСТЬ II.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА
ГОЛОВЫ И ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ШЕИ.
ГЛАВА 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ
И ПОЛОСТИ РТА
41
Рис. 4.1. Разновидности форм губ (из: Кирпатовский И.Д., Бочаров В.Я.,
1974): а - тонкие; б - толстые; в – вздутые
42
• Кожа губ немного уплотнена, выстлана многослойным
плоским ороговевающим эпителием, содержит протоки сальных и
потовых желез, волосяные фолликулы. Подкожная жировая
клетчатка выражена умеренно.
• Переходная часть, или красная кайма, содержит две
зоны: наружную - гладкую и внутреннюю - сосочковую. В
наружной зоне многослойный ороговевающий эпителий
становится тоньше, исчезают волосяные фолликулы и потовые
железы, но сохраняются сальные (на верхней губе и в углах рта).
Внутренняя зона покрыта высоким, лишенным рогового слоя
эпителием; сальные и потовые железы отсутствуют. Под
эпидермисом переходной части губ расположены многочисленные,
хорошо кровоснабжаемые соединительнотканные сосочки. Кровь,
находящаяся в капиллярах сосочков, придает этому отделу губы
красный цвет. На верхней губе переходная часть отграничена от
кожи линией, которая носит название «дуга Купидона». У
новорожденных внутренняя зона покрыта многочисленными
сосочками.
• Слизистая часть губ обращена в сторону преддверия
полости рта, выстлана многослойным плоским неороговевающим
эпителием и содержит слюнные губные железы. У грудных детей
слизистая оболочка очень тонкая, подвижная, ее складки и уздечки
выражены отчетливо. Под слизистым слоем расположена хорошо
выраженная подслизистая основа, благодаря чему слизистая
оболочка подвижна. Это ее свойство позволяет легко
отсепаровывать и перемещать слизистую оболочку. В подслизистой
основе расположено большое количество слизистых желез. Их
выводные протоки могут закупориваться, что приводит к
образованию ретенционных слизистых кист (рис. 4.2). Мышечный
слой губ образован круговой мышцей рта, которая состоит из двух
частей - губной и краевой (лицевой). Губная часть находится в
пределах красной каймы, а краевая - в зоне губ, покрытой кожей.
Губная часть сформирована циркулярно расположенными
волокнами, образующими сфинктер ротового отверстия, лицевая -
переплетением круговых волокон и мышечных пучков, идущих от
ротового отверстия к местам фиксации на костях лицевого отдела
черепа.
К мышцам, определяющим положение и форму губ,
относятся парные мимические мышцы: мышца, поднимающая
верхнюю губу и крыло носа; мышца, поднимающая угол рта; малая
скуловая мышца; большая скуловая мышца; мышца, опускающая
нижнюю губу; мышца, опускающая угол рта; подбородочная
мышца; мышца смеха; резцовые мышцы (верхняя и нижняя);
щечная мышца. Сложное переплетение мышечных пучков разных
43
мышц, особенно в области углов рта, способствует разнообразным
и тонким мимическим движениям губ, которые трудно
восстанавливаются при повреждениях в области рта (рис. 4.3).
Через межмышечные промежутки подслизистая оболочка
основы губ сообщается с подкожной жировой клетчаткой рта и
соседних областей.
Кровоснабжение губ достаточно развитое, вследствие чего
их повреждения сопровождаются обильными кровотечениями.
Основными сосудами являются парные верхняя и нижняя губные
артерии, отходящие от лицевой артерии. Они расположены вдоль
свободного края губ, в подслизистой основе. Левые и правые
губные артерии, анастомозируя с такими же артериями
Рис. 4.2. Анатомия рельефа области рта (из: Кирпатовский И.Д., Бочаров
В.Я., 1974): 1 - малая скуловая мышца; 2 - губной желобок; 3 - круговая
мышца рта; 4 - бугорок верхней губы; 5 - ротовая щель; 6 - мышца,
опускающая угол рта; 7 - мышца, опускающая нижнюю губу; 8 -
подбородочная мышца; 9 - подбородочная ямка; 10 - подбородочный
бугорок; 11 - подбородок; 12 - подбородочно-губная борозда; 13 - нижняя
губа; 14 - угол рта; 15 - верхняя губа; 16 - мышца, поднимающая угол рта;
17 - большая скуловая мышца; 18 - носогубная борозда; 19 - мышца,
поднимающая верхнюю губу
44
области углов рта сливаются между собой и впадают в парную
лицевую вену.
Лимфоотток происходит в поднижнечелюстные,
подбородочные, щечные, околоушные, поверхностные и глубокие
шейные лимфатические узлы.
Иннервация чувствительная осуществляется верхними
губными нервами (из подглазничного нерва), нижними губными
нервами (из подбородочного нерва), двигательная - щечными и
краевой ветвями лицевого нерва.
Рис. 4.3. Мышцы ротовой щели (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - мышца,
опускающая перегородку носа; 2 - мышца смеха; 3 - щечная мышца; 4 -
мышца, опускающая нижнюю губу; 5 - мышца, опускающая угол рта; 6 -
поперечная мышца подбородка; 7 - подбородочная мышца; 8 - подкожная
мышца шеи; 9 - мышца, поднимающая угол рта; 10 - большая скуловая
мышца; 11 - малая скуловая мышца; 12 - мышца, поднимающая верхнюю
губу; 13 - мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа
45
• Преддверие полости рта ограничено спереди и с боков
губами и щеками, а сзади - альвеолярными отростками челюстей и
зубами. Сверху и снизу в преддверии выделяют своды - верхний и
нижний, ограниченные слизистой оболочкой (переходной
складкой), переходящей с щек и губ на десны. Слизистая оболочка
губ в боковых отделах преддверия рта переходит в слизистую
оболочку щек. По срединной линии губ в сагиттальной плоскости
расположены складки, образованные слизистой оболочкой, -
уздечки.
46
• Объем преддверия может быть увеличен за счет
растяжимости передней и боковых стенок. Сообщение с
собственно полостью рта происходит через межзубные промежутки
и щелевидные пространства позади третьих моляров.
• В преддверии полости рта, на слизистой оболочке щеки,
на уровне первого-второго верхних моляров, открываются
выводные протоки околоушных слюнных желез.
• Собственно полость рта. При сомкнутых челюстях
собственно полость рта - щелевидное пространство,
расположенное между спинкой языка и сводом нёба. Собственно
полость рта имеет следующие границы: спереди и с боков -
внутреннюю поверхность зубов и альвеолярных отростков
челюстей; сверху - твердое и мягкое нёбо; снизу - дно полости рта.
Переднебоковая стенка образована альвеолярными
отростками челюстей и зубами. На альвеолярных отростках верхней
и нижней челюстей расположены ячейки зубов, которые вдаются в
полость рта в виде валиков. Слизистая оболочка, покрывающая
альвеолярные отростки, плотно сращена с надкостницей, образует
альвеолярную, или прикрепленную, десну. Слизистая оболочка,
заполняющая пространство между зубами и охватывающая шейки
зубов, называется свободной десной. Позади третьих моляров
расположена складка слизистой оболочки, соответствующая
клиновидно-нижнечелюстной связке (lig.
sphenomandibulare), служащая ориентиром для проведения
проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва.
Верхняя стенка образована твердым и мягким нёбом (рис.
4.5, 4.6). Костную основу твердого нёба составляют нёбные
отростки верхней челюсти и горизонтальные пластинки парной
нёбной кости. Верхняя стенка вогнута в передне-заднем и боковых
направлениях. Степень вогнутости зависит от высоты
альвеолярного отростка. У людей долихоморфного типа
телосложения свод нёба высокий, а у лиц брахиморфного
телосложения - более плоский, у новорожденных нёбо плоское.
Свод нёба формируется по мере развития верхней челюсти, ее
альвеолярного отростка и роста зубов. В пожилом и старческом
возрасте при потере зубов происходят регресс альвеолярного
отростка и уплощение свода твердого нёба.
✧ У новорожденных нёбные отростки верхней челюсти
соединены между собой прослойкой соединительной ткани. С
возрастом прослойка соединительной ткани уменьшается. К 35-45
годам костное сращение шва нёба заканчивается
47
Рис. 4.5. Различия в форме нёба (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л.,
1999): а - высокий свод нёба; б - узкое и длинное нёбо; в- плоский свод
нёба; г - широкое и короткое нёбо
48
Рис. 4.6. Топография полости рта на горизонтальном срезе (из:
Синельников Р.Д., 1967): 1 - десневой сосочек; 2 - поперечные нёбные
складки; 3 - шов нёба; 4 - нёбные отверстия; 5 - нёбные железы; 6 - нёбно-
язычная дужка; 7 - нёбная миндалина; 8 - нёбно-глоточная дужка; 9 -
нижняя челюсть; 10 - верхний констриктор глотки; 11 - нёбный язычок; 12
- наружная сонная артерия; 13 - околоушная слюнная железа; 14 -
блуждающий нерв; 15 - глоточная миндалина; 16 - длинная мышца
головы; 17 - I шейный позвонок; 18 - длинная мышца шеи; 19 - зуб I
шейного позвонка; 20 - спинной мозг; 21 - предпо-звоночная пластинка
фасций шеи (предпозвоночная фасция); 22 - позвоночная артерия; 23 -
длинные мышцы головы; 24 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 25
- двубрюшная мышца; 26 - внутренняя яремная вена; 27 - внутренняя
сонная артерия; 28 - шилоподъязычная мышца; 29 - шиловидный
отросток; 30 - шилоязычная мышца; 31 - шилоглоточная мышца; 32 -
медиальная крыловидная мышца; 33 - жевательная мышца; 34 - проток
околоушной железы; 35 - щечная мышца; 36 - преддверие полости рта; 37
- круговая мышца рта; 38 - твердое нёбо
49
и место соединения отростков приобретает определенный рельеф:
вогнутый, гладкий или выпуклый. При выпуклой форме шва
посередине нёба заметен выступ - нёбный валик. В некоторых
случаях валик может располагаться справа или слева от срединной
линии. Наличие выраженного нёбного валика затрудняет
протезирование верхней челюсти. При недоразвитости нёбных
отростков между ними остается диастаз, характерный для
врожденного порока («волчьей пасти»).
✧ Нёбные отростки верхней челюсти срастаются с
горизонтальными пластинками нёбных костей, образуя
поперечный костный шов.
✧ Слизистая оболочка твердого нёба бывает различной
толщины. В латеральных отделах она более толстая, истончается к
срединной линии. В некоторых случаях по срединной линии
заметен продольный тяж, соответствующий шву нёбных отростков.
В области нёбного шва и на участках нёба, прилежащих к зубам,
подслизистый слой отсутствует, а слизистая оболочка
непосредственно сращена с надкостницей. В передних отделах, в
подслизистом слое, находится жировая ткань, а в задних -
скопления слизистых желез.
✧ На слизистой оболочке твердого нёба расположен ряд
возвышений. У переднего конца продольного шва, вблизи
центральных резцов, хорошо виден резцовый сосочек, который
соответствует резцовой ямке. В нее открываются резцовые каналы,
в которых проходят носонёбные нервы. В резцовую ямку проводят
местную анестезию для обезболивания переднего отдела нёба.
✧ В передней трети твердого нёба в стороны от шва идут
поперечные нёбные складки в количестве 2-6, чаще 3-4. У детей
поперечные нёбные складки выражены хорошо, у взрослых -
сглажены, а у стариков вообще могут исчезать. На уровне верхних
третьих моляров на расстоянии 1-1,5 см кнутри от десневого края
расположены большие нёбные отверстия, через которые проходят
большие нёбные артерии, вены и нервы. Кзади от больших
отверстий находятся малые нёбные отверстия большого нёбного
канала, через которые на нёбо выходят малые нёбные кровеносные
сосуды и нервы. У некоторых людей происходит смещение
проекции большого нёбного отверстия на уровень первого или
второго моляра, что важно учитывать при проведении местного
обезболивания и хирургических вмешательств.
✧ Сзади твердое нёбо переходит в мягкое, которое в
спокойном состоянии свободно свисает вниз и кзади, соприкасаясь
50
свободным краем с корнем языка и составляя заднюю стенку
полости рта. При сокращении мягкое нёбо приподнимается и
формирует зев, с помощью которого полость рта сообщается с
полостью глотки. У людей брахиморфного типа телосложения
мягкое нёбо уплощено и лежит горизонтально. У лиц
долихоморфного телосложения - опускается вертикально. У
новорожденных мягкое нёбо расположено горизонтально, состоит
из двух половин, срастающихся после рождения.
✧ Мягкое нёбо образовано фиброзной пластинкой -
нёбным апоневрозом и парными мышцами: мышцей,
поднимающей мягкое нёбо; мышцей, напрягающей мягкое нёбо;
язычно-нёбной мышцей; глоточно-нёбной мышцей; мышцей
язычка. Спереди фиброзная пластинка прикрепляется к твердому
нёбу (рис. 4.7). Мягкое нёбо имеет форму неправильного
четырехугольника и покрыто слизистой оболочкой.
✧ В подслизистой основе мягкого нёба расположено
большое количество слизистых желез. На заднем крае содержится
выступ - язычок, по бокам образуются две дужки: передняя -
язычно-нёбная, идет от средней части мягкого нёба к боковой
поверхности заднего отдела языка, задняя - глоточно-нёбная,
направляется к боковой стенке глотки. Между дужками
расположена миндаликовая ямка, нижняя часть которой углублена
и носит название миндаликовой пазухи. В ней расположена нёбная
миндалина.
✧ Кровоснабжение твердого нёба осуществляется
нисходящей нёбной артерией (ветвью верхнечелюстной артерии),
проходящей в крылонёбном канале. От этой артерии к твердому
нёбу идет большая нёбная артерия, которая, проходя вперед вдоль
альвеолярного отростка позади резцов, анастомозирует с
одноименной артерией другой стороны. Источниками
кровоснабжения мягкого нёба являются малые и большая нёбные
артерии, а также восходящая нёбная артерия (из лицевой артерии)
и веточки от артерий стенок полости носа.
✧ Венозный отток осуществляется по одноименным венам
в крыловидное венозное сплетение, вены глотки и лицевую вену.
Кроме того, от переднего отдела твердого нёба венозные сосуды
отводят кровь в крыловидное венозное сплетение и вены
подслизистого сплетения носа через анастомоз с передними венами
носа в области резцового отверстия.
✧ Лимфа от твердого нёба оттекает по сосудам,
расположенным в толще нёбных дужек, в лимфатические узлы
51
боковой стенки глотки и глубокие шейные лимфатические узлы.
Лимфоотток от мягкого нёба происходит в окологлоточные,
заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы.
✧ Иннервация слизистых оболочек твердого и мягкого нёба
осуществляется из второй ветви тройничного нерва, который
проходит через клиновидно-нёбный узел. От второй ветви
тройничного нерва к нёбу отходят нёбные нервы, выходящие из
крыловидно-нёбного канала через малые нёбные отверстия.
Мышца, напрягающая нёбную занавеску, иннервируется
нижнечелюстным нервом (третьей ветвью тройничного нерва),
остальные мышцы мягкого нёба - ветвями глоточного сплетения,
образованного блуждающим, языкоглоточным и шейным
симпатическим нервами.
Нижняя стенка (дно полости рта) образована мягкими
тканями, расположенными между нижней челюстью и
подъязычной костью, а также мышцей диафрагмы рта - челюстно-
подъязычной мышцей (рис. 4.8). По сторонам от срединной линии
выше диафрагмы рта расположена подбородочно-подъязычная
мышца, а также мышцы языка, начинающиеся от подъязычной
кости. Ниже диафрагмы рта залегают передние брюшки
двубрюшных мышц.
✧ В местах перехода слизистой оболочки образуются
несколько складок:
- уздечка языка - вертикальная складка, идущая по нижней
поверхности языка к дну полости рта;
- подъязычные складки - лежат по сторонам от уздечки
вдоль возвышений (валиков), образованных подъязычной
слюнной железой. Здесь открываются мелкие протоки этой
железы. На медиальных концах валиков расположены
подъязычные сосочки, на которых открываются протоки
поднижнечелюстной железы и большие подъязычные
протоки.
✧ Кпереди от слюнных сосочков, вблизи нижней челюсти,
находятся протоки мелких резцовых слюнных железок, которые
расположены позади резцов, под слизистой оболочкой.
✧ Особенность строения слизистой оболочки - наличие
хорошо выраженной подслизистой основы, состоящей из рыхлой
соединительной и жировой тканей. Именно поэтому слизистая
оболочка полости рта легко собирается в складки.
52
Рис. 4.7. Полость рта, железы нёба, мышцы нёба и зева (из: Синельников
Р.Д., 1967): 1 - верхняя губа; 2 - резцовый сосочек; 3 - слизистая оболочка
твердого нёба; 4 - нёбные железы; 5 - проток околоушной железы; 6 -
слизистая оболочка щеки; 7 - щечная мышца; 8 - крыловидно-
нижнечелюстной шов; 9, 22 - нёбно-глоточная мышца; 10 - нёбно-
язычная мышца; 11 - шилоязычная мышца; 12 - мышца нёбного язычка;
13 - верхняя продольная мышца языка; 14 - вертикальная мышца языка; 15
- шов языка; 16 - поперечная мышца языка; 17 - перешеек зева; 18 -
нёбная миндалина; 19 - нёбно-глоточная дужка; 20 - нёбно-язычная
дужка; 21 - нёбно-язычная мышца; 23 - щечно-глоточная часть верхнего
констриктора глотки; 24 - мышца, поднимающая нёбную занавеску; 25 -
сухожилие мышцы, поднимающей нёбную занавеску; 26 - проток
околоушной железы; 27 - большое нёбное отверстие; 28 - большая нёбная
артерия; 29 - поперечные нёбные складки
53
Рис. 4.8. Полость рта (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - уздечка верхней
губы; 2, 10 - десна; 3 - край языка; 4 - передняя язычная железа; 5 -
язычный нерв; 6 - нижняя продольная мышца языка; 7 - уздечка языка; 8 -
подъязычная железа; 9 - поднижнечелюстной проток; 11 - уздечка нижней
губы; 12 - подъязычный сосочек; 13 - дно полости рта; 14 - подъязычная
складка; 15 - нижняя поверхность языка; 16 - спайка губ; 17 - бахромчатая
складка; 18 - спинка языка
54
✧ Под слизистой оболочкой дна полости рта между
подлежащими мышцами и анатомическими структурами
расположен ряд клетчаточных пространств (рис. 4.9, 4.10).
- Боковые клетчаточные пространства с залегающей в них
подъязычной железой ограничены сверху слизистой
оболочкой, переходящей с языка на десну, снизу -
челюстно-подъязычными мышцами, изнутри - языком и
снаружи - нижней челюстью. Эти пространства могут быть
местом локализации нагноительных процессов.
- Подъязычная слюнная железа овоидной или треугольной
формы, имеет дольчатое строение. Приблизительно в 15%
случаев встречается нижний отросток железы,
проникающий через щель в челюстно-подъязычной мышце
в поднижнечелюстной треугольник. Железа покрыта тонкой
фасциальной капсулой.
- Большой подъязычный проток начинается вблизи
внутренней поверхности железы и идет вдоль нее до
подъязычного сосочка. Кроме того, от отдельных долек
подъязычной железы (особенно в ее заднебоковых отделах)
берут начало малые выводные протоки, которые
открываются самостоятельно в полость рта вдоль
подъязычной складки.
- Кровоснабжение железы осуществляется за счет
подъязычной (ветвь язычной) и подподбородочной (ветвь
лицевой) артерий. Венозный отток осуществляется в
подъязычную вену, лимфоотток - в поднижнечелюстные
лимфатические узлы. Иннервация осуществляется под-
нижнечелюстным и подъязычным нервными узлами, а
также симпатическими нервами, идущими в адвентиции
подъязычной артерии от верхнего шейного узла.
- Внутренний межмышечный промежуток непарный,
расположен между двумя подбородочно-язычными
мышцами, заполнен рыхлой жировой клетчаткой.
- Наружные межмышечные промежутки парные,
расположены между подбородочно-язычными и
подъязычно-язычными мышцами.
- Нижний межмышечный промежуток непарный, лежит
между челюстно-подъязычной и передними брюшками
двубрюшных мышц.
55
Рис. 4.9. Фронтальный распил через дно полости рта (из: Золотарева Т.В.,
Топоров Г.Н., 1968): 1 - парное ложе подъязычных слюнных желез; 2 -
непарный межмышечный промежуток между подбородочно-язычными
мышцами; 3 - мышечно-фасциальная щель между передними брюшками
двубрюшных мышц и челюстно-подъязычными мышцами; 4 - парные
межмышечные промежутки между подбородочно-язычными и
подбородочно-подъязычными мышцами; 5 - парные межфасциальные
щели между подкожной мышцей шеи, покрытой поверхностной фасцией,
и второй фасцией шеи, образующей влагалище поднижнечелюстной
железы артерии
56
Рис. 4.10. Железы полости рта (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - твердое
нёбо; 2 - нёбные железы; 3 - мягкое нёбо; 4 - нёбно-язычная дужка; 5 -
нёбная миндалина; 6 - нёбный язычок; 7 - нёбно-глоточная миндалина; 8 -
язычный нерв; 9 - нёбно-язычная мышца; 10 - шилоязычная мышца; 11 -
надгортанник; 12 - подъязычный нерв; 13 - язычная артерия; 14 - под-
нижнечелюстная железа; 15 - подъязычная кость; 16 - подбородочно-
язычная мышца; 17 - челюстно-подъязычная мышца; 18 -
поднижнечелюстной проток; 19 - подкожная мышца шеи; 20 -
подъязычная железа; 21 - подбородочно-подъязычная мышца; 22 -
большой подъязычный проток; 23 - подъязычный сосочек; 24 - малые
подъязычные протоки
57
- Поднижнечелюстные клетчаточные пространства парные,
образованы снаружи внутренней поверхностью нижней
челюсти ниже челюстно-подъязычных мышц, изнутри -
расщеплением второй фасции шеи (собственной фасцией,
глубоким листком собственной фасции шеи). Одна
пластинка фасции выстилает челюстно-подъязычную
мышцу, а вторая идет над поднижнечелюстной слюнной
железой и прикрепляется к основанию нижней челюсти. В
пространстве расположены поднижнечелюстная слюнная
железа, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Может быть
местом нагноения и образования флегмон.
4.3. ЗУБЫ
Зубная формула
Полный зубной молочный ряд окончательно формируется,
по данным А.Ф. Тура (1955), к 2 годам.
По классификации ВОЗ, полная клиническая формула
молочных зубных рядов выглядит следующим образом:
58
Всемирной организацией здравоохранения полная
клиническая формула постоянных зубов описывается в следующем
виде:
59
Окончание табл. 4.1
60
Групповая формула с латинскими буквами молочных зубов:
61
коронка вытянута в вертикальном направлении (рис. 4.12).
Коронка нижних боковых резцов похожа на коронку центральных,
только немного больше. На оральной поверхности резцов
расположен бугорок. Все резцы - однокоренные зубы. Корни
имеют округлую форму и суживаются к верхушке. Иногда
встречается удвоение корня на нижних внутренних резцах; в этом
случае у них выделяют губную и язычную части.
Клыки. Отличительная черта этих зубов - наличие
одиночного длинного корня, сдавленного с боков, и мощной
конусообразной коронки, суживающейся к режущему краю (рис.
4.13). На губной поверхности расположен продольный валик, а на
язычной - бугорок. Иногда клыки могут достигать основания
лобного отростка верхней челюсти и подходить к нижнему краю
глазницы, образуя глазные зубы, а на нижних клыках бывает
раздвоение корней на язычную и губную части.
Малые коренные зубы - премоляры. У этих зубов коронка
неправильной призматической формы, на верхней части которой
расположена овальная жевательная поверхность (рис. 4.14).
На жевательной поверхности выделяют щечные и язычный
бугорки. Корни, как правило, одиночные, исключение - первый
верхний пре-
62
Рис. 4.13. Нижний клык, правый (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л.,
1999): а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в -
язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - медиодистальный
срез; е - режущая поверхность; 1, 2, 3 - формы поперечных срезов на
уровне коронки, средней и верхней третей корня соответственно
63
Рис. 4.14. Второй нижний премоляр, правый (из: Михайлов С.С.,
Колесников Л.Л., 1999): а - вестибулярная поверхность; б - медиальная
поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д -
медиодистальный срез; е - режущая поверхность; 1, 2, 3 - формы
поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней третей корня
соответственно
64
нервы - к резцам и клыкам), нижней челюсти - нижнечелюстным
нервом (нижними альвеолярными ветвями).
Лимфоотток от зубов нижней челюсти происходит в
поднижнече-люстные, околоушные и заглоточные, а от зубов
верхней челюсти - в поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Топография зубов
Зубы расположены в зубных альвеолах, которые находятся
на свободном крае альвеолярного отростка верхней и альвеолярном
крае тела нижней челюсти (рис. 4.17). Зубные альвеолы отделены
друг от друга костными межальвеолярными и межкорневыми
перегородками, которые утолщаются по направлению от резцов к
молярам.
Форма каждой альвеолы соответствует форме находящегося
в ней корня зуба. Наружная стенка альвеолы тоньше внутренней,
особенно в области моляров. Межальвеолярные и межкорневые
перегородки по направлению к дну альвеолы утолщаются. На дне
альвеолы существует отверстие, через которое в канал корня
проходят кровеносные сосуды и нервы из периодонта.
65
Рис. 4.16. Третий нижний моляр, правый (из: Михайлов С.С.,
Колесников Л.Л., 1999): а - вестибулярная поверхность; б - медиальная
поверхность; в - язычная поверхность; г - медиодистальный срез; д -
жевательная поверхность; 1, 2, 3 - формы поперечных срезов на уровне
коронки, средней и нижней третей корня соответственно
66
Участок челюсти с альвеолой и зуб с периодонтом образуют
топографо-анатомическую единицу - зубочелюстной сегмент (рис.
4.18). На верхней и нижней челюстях различают резцово-
челюстные, клыково-челюстные, премоляро-челюстные и моляро-
челюстные сегменты.
Зубные альвеолы зубов со стороны вестибулярной и
оральной поверхностей покрыты десной - частью слизистой
оболочки преддверия и собственно полости рта. Ширина десны
варьирует от 4 до 6 мм. Различают альвеолярную и свободную части
десны. Альвеолярная часть из-за отсутствия подслизистой основы
плотно срастается с надкостницей альвеолярных отростков.
Свободная, или краевая, часть десны прилежит к поверхности зуба.
Между двумя частями десны находится неглубокая десневая
борозда, расположенная параллельно десневому краю на
расстоянии 0,5-1,5 мм. Слизистая оболочка между поверхностью
зуба и свободным краем десны образует десневой карман -
окружающее зуб щелевидное пространство глубиной 0,2-2 мм.
На вестибулярной поверхности зубных альвеол граница
между десной и слизистой оболочкой преддверия рта хорошо
заметна в виде гирляндообразной линии. На оральной поверхности
слизистая оболочка
Рис. 4.17. Топография зуба в альвеоле (из: Кишш Ф., Сентаготаи Я.,
1959): 1, 14 - альвеолярный отросток верхней челюсти; 2 - канал корня
зуба; 3 - компактная пластинка лунки зуба; 4, 11 - периост верхней
челюсти; 5, 12 - периост альвеолы; 6 - десна; 7 - дентин; 8 - эмаль зуба; 9 -
межглобулярные промежутки; 10 - пульпа зуба; 13 - периодонт; 15 -
отверстие канала корня зуба
67
Рис. 4.18. Строение зубочелюстного сегмента (из: Михайлов С.С.,
Колесников Л.Л., 1999): 1 - зубодесневые волокна; 2 - стенка альвеолы; 3 -
зубоальвеоляр-ные волокна; 4 - альвеолярно-десневая ветвь; 5 - сосуды
периодонта; 6 - артерия и вены челюсти; 7 - зубная ветвь нерва; 8 - дно
альвеолы; 9 - корень зуба; 10 - шейка зуба; 11 - коронка зуба
68
Рис. 4.19. Фиброзные связки десны (из: Анатомия и биомеханика
зубочелюстной системы, 2007): а: 1 - медиальный корень 2-го моляра; 2 -
дистальный корень 2-го моляра; 3 - корень 3-го моляра; 4 - круговые
волокна; 5 - зубодесневые волокна; 6 - спиральные межзубные волокна; 7
- вестибулооральные десневые волокна; 8 - межзубные волокна; 9 -
межкорневые волокна. б: 1 - зубоальвеолярные волокна, 2 - межзубные
(межкорневые) волокна, 3 - зубодесневые волокна
69
• Перекрестные межзубные пучки волокон, фиксирующие
межзубные сосочки к кости.
4.4. ЯЗЫК
Язык расположен на дне полости рта. Выделяют
неподвижную часть - корень языка, расположенную
горизонтально, и свободную часть - тело и кончик языка.
Подвижный отдел заполняет пространство, ограниченное дугой
альвеолярного отростка нижней челюсти. Граница между корнем и
телом языка называется V-образной линией, она образована
сосочками, окруженными валом. Язык имеет две поверхности -
выпуклую верхнюю (спинка языка) и нижнюю, которые
разделяются краями языка.
От кончика языка до слепого отверстия (остатка
редуцированного щитоязычного протока - зачатка щитовидной
железы) расположена срединная борозда. Вторая борозда,
пограничная, расположена от слепого отверстия в стороны поперек
языка.
На нижней поверхности языка образуется расположенная в
сагиттальной плоскости складка - уздечка языка. Под слизистой
оболочкой дна полости рта выделяются валики, соответствующие
расположению подъязычных желез. Слизистая оболочка корня
языка, переходя на надгортанник, образует три складки: среднюю
язычно-надгортанную и две боковые, следующие от языка к краям
надгортанника. Между ними образуются углубления, в которые
обычно попадают инородные тела.
Слизистая оболочка языка плотно сращена с подлежащими
тканями. Железы прилежат к подъязычно-язычной и
подбородочно-подъязычной мышцам и внутренней поверхности
тела нижней челюсти.
В слизистой оболочке корня языка, кзади от пограничной борозды,
находятся скопления лимфоидной ткани в виде фолликулов. Они в
совокупности формируют язычную миндалину, входящую в состав
лимфоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова .
70
Кровоснабжение языка осуществляется язычной артерией,
которая формирует внутриорганное сосудистое русло. Венозный
отток крови происходит в язычную вену, которая впадает в бассейн
внутренней яремной вены.
Лимфоотток осуществляется в подбородочные,
поднижнечелюстные и заглоточные лимфатические узлы (рис.
4.21).
Иннервация. Мышцы языка иннервируются подъязычным
2
нервом, слизистая оболочка передних /3языка - язычным нервом
1
(из нижнечелюстного), а задней /3 - языкоглоточным нервом,
участок корня языка, прилежащего к надгортаннику, - верхним
71
Рис. 4.21. Регионарные лимфатические узлы языка (из: Атлас
онкологических операций, 1987): 1 - поднижнечелюстные лимфатические
узлы; 2 - подбородочные лимфатические узлы; 3 - заглоточные
лимфатические узлы; 4 - верхние глубокие лимфатические узлы; 5 -
средние глубокие лимфатические узлы
4.5. ЗЕВ
Термином «зев» обозначается пространство, посредством
которого полость рта сообщается с полостью глотки (рис. 4.22). С
боков зев отграничен нёбными дужками, снизу - корнем языка,
сверху - мягким нёбом. В основании дужек лежат мышцы - нёбно-
язычная и нёбно-глоточная. В момент сокращения первой размеры
зева уменьшаются, а при сокращении второй приподнимаются
гортаноглотка и гортань. Между дужками расположены
миндаликовые ямки, в которых лежат нёбные миндалины. Область
дна ямки сформирована боковой стенкой глотки. Вверху, над
миндалинами, дужки сходятся друг с другом, формируя
надминдаликовую ямку.
72
Рис. 4.22. Полость рта (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - верхнечелюстная
зубная дуга; 2 - шов нёба; 3 - нёбно-глоточная дужка; 4 - нёбная
миндалина; 5 - нёбно-языч-ная дужка; 6 - спинка языка; 7 -
нижнечелюстная зубная дуга; 8 - подбородочно-губ-ная борозда; 9 -
нижняя губа; 10 - перешеек зева; 11 - щека; 12 - спайка губ; 13 - нёбный
язычок; 14 - мягкое нёбо; 15 - твердое нёбо; 16 - верхняя губа; 17 - губной
желобок
73
Иннервируют нёбную миндалину ветви языкоглоточного,
язычного, блуждающего нервов, пограничного симпатического
ствола и крылонёбного узла.
74
ГЛАВА 5. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ОБЛАСТЕЙ ЛИЦА
75
Артериальные сосуды представлены конечной ветвью
лицевой артерии - угловой артерией. Через дорсальную артерию
носа она анастомозирует с глазной артерией. Параллельно артерии
расположены одноименные вены, впадающие в лицевую вену.
Мимические мышцы иннервируются ветвями лицевого нерва.
Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные
лимфатические узлы.
76
Кожа тонкая, эластичная, берется в складку, содержит
хорошо выраженные потовые, сальные железы, волосяные
фолликулы. Чувствительная иннервация осуществляется в верхних
отделах области ушно-височным нервом из третьей ветви
тройничного нерва, а в нижних - большим ушным нервом из
шейного сплетения.
Подкожная жировая клетчатка содержит кожные артерии,
венозную сеть, ветви большого ушного и ушно-височного нервов,
ветви лицевого нерва, выходящие из ложа околоушной слюнной
железы.
Поверхностная фасция пронизывает подкожную жировую
клетчатку, соединяя кожу и околоушно-жевательную фасцию.
Околоушно-жевательная фасция покрывает околоушную
слюнную железу. Сверху она фиксирована к скуловой дуге и телу
скуловой кости, спереди переходит в фасцию жевательной мышцы,
внизу продолжается как собственная фасция шеи, прикрепляясь к
краю нижней челюсти.
Околоушно-жевательная фасция состоит из двух листков.
Наружный листок покрывает околоушную слюнную железу и
отдает внутрь железы соединительнотканные отроги, которые делят
ее на отдельные фрагменты, что может способствовать появлению
ограниченных очагов воспаления при гнойном паротите. Глубокий
листок фасции образует ложе железы.
Околоушная слюнная железа покрыта фасцией не
полностью. На ней есть два слабых места - область глоточного
отростка железы, которая находится между шиловидным отростком
и задним краем внутренней крыловидной мышцы, и участок
фасции, прилежащий снизу к хрящевой части наружного слухового
прохода и пропускающий лимфатические сосуды.
Глубокая пластинка фасции прилежит к шиловидному
отростку височной кости и мышцам: шилоязычной,
шилоподъязычной, шилоглоточной, а также связкам -
шилонижнечелюстной и шилоподъязычной, в совокупности
формирующим «анатомический букет».
77
Рис. 5.1. Анатомия рельефа наружного уха, сосцевидного отростка (а) и
око-лоушно-жевательной области (б) (из: Кирпатовский И.Д., Бочаров
В.Я., 1974): а: 1 - ножки противозавитка; 2 - скуловая дуга; 3 - наружный
слуховой проток; 4 - поверхностная височная артерия; 5 - козелок; 6 -
противокозелок; 7 - околоушная железа; 8 - мочка ушной раковины; 9 -
занижнечелюстная ямка; 10 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 11
- угол нижней челюсти; 12 - задняя ушная вена; 13 - сосцевидный
отросток; 14 - завиток; 15 - хрящ ушной раковины; 16 - противозавиток; 17
- ладья; 18 - треугольная ямка; б: 1 - поверхностная височная артерия; 2 -
скуловая кость; 3 - скуловая дуга; 4 - большая скуловая мышца; 5 -
жировой комок щеки (Биша); 6 - лицевые артерия и вена; 7 - мышца,
опускающая угол рта; 8 - нижняя челюсть; 9 - угол нижней челюсти; 10 -
жевательная мышца; 11 - щечная мышца; 12 - околоушная железа; 13 -
наружный слуховой проход; 14 - височная мышца; 15 - височная ямка
78
Рис. 5.2. Топография околоушно-жевательной и щечной областей: 1 -
околоушная слюнная железа; 2 - выводной проток околоушной слюнной
железы; 3 - жировой комок Биша; 4 - околоушно-жевательная фасция; 5 -
жевательная мышца; 6 - щечная мышца; 7 - поверхностная височная
артерия; 8 - ушно-височный нерв; 9 - височная ветвь лицевого нерва; 10 -
лицевая артерия; 11 - угловая вена; 12 - лицевая вена; 13 - общая лицевая
вена; 14 - подглазничный нерв; 15 - теменная ветвь лицевого нерва; 16 -
глазничная ветвь лицевого нерва; 17 - щечная ветвь лицевого нерва; 18 -
краевая ветвь лицевого нерва; 19 - шейная ветвь лицевого нерва
79
Рис. 5.3. Окологлоточное пространство на поперечном срезе (из:
Николаев А.В., 2007, с изменениями): 1 - ветвь нижней челюсти; 2 -
жевательная мышца; 3 - выводной проток околоушной слюнной железы; 4
- околоушно-жевательная фасция; 5 - лицевой нерв; 6 - околоушная
слюнная железа; 7 - наружная сонная артерия; 8 - занижнечелюстная вена;
9 - грудино-ключично-сосце-видная мышца; 10 - заднее брюшко
двубрюшной мышцы; 11 - задний отдел окологлоточного клетчаточного
пространства; 12 - внутренняя яремная вена; 13 - глубокие шейные
лимфатические узлы; 14 - предпозвоночные мышцы и покрывающая их
предпозвоночная фасция; 15 - внутренняя сонная артерия; 16 -
добавочный, блуждающий, языкоглоточный и подъязычный нервы; 17 -
заглоточное клетчаточное пространство и заглоточные лимфатические
узлы; 18 - глоточно-предпозвоночная фасция; 19 - глоточно-шиловидный
апоневроз; 20 - глоточный отросток околоушной слюнной железы; 21 -
стенка глотки; 22 - передний отдел окологлоточного клетчаточного
пространства; 23 - нёбная миндалина; 24 - медиальная крыловидная
мышца
80
Рис. 5.4. Различия в строении лицевого нерва (из: Золотарева Т.В.,
Топоров Г.Н., 1968): а - магистральная форма строения; б - сетевидная
форма строения
81
Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток)
расположен на поверхности жевательной мышцы по линии от
наружного слухового протока к точке, расположенной на середине
расстояния между крылом носа и углом рта, на 2-2,5 см ниже
скуловой дуги. На уровне переднего края жевательной мышцы он
прободает жировой комок Биша по направлению с поверхности в
глубину, затем пронизывает щечную мышцу и открывается в
преддверии полости рта на уровне второго верхнего моляра. Длина
внежелезистой части протока - 5-8 см, ширина просвета при выходе
из околоушной железы - 1-1,5 мм, а на протяжении - 2-3 мм.
Глубокий отдел
Границы глубокого отдела: снаружи - ветвь нижней челюсти
и нижний отдел височной мышцы; изнутри - наружная пластинка
крыловидного отростка и часть височной поверхности большого
крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти; сзади - ложе
околоушной слюнной железы; сверху - подвисочная поверхность
большого крыла клиновидной кости.
Более поверхностно расположено крыловидное венозное
сплетение (рис. 5.5). Сплетение сформировано венами,
сопровождающими ветви глубже расположенной верхнечелюстной
артерии. Далее венозная кровь оттекает в позадинижнечелюстную и
лицевую вены. Наличие межвенозных анастомозов, а также связь с
венами глазницы через нижнюю глазничную щель и венами
твердой мозговой оболочки по ходу средней менингеальной вены
объясняют возможность распространения воспалительных
процессов в эти области.
В глубоком отделе расположена верхнечелюстная
артерия, которая пересекает его почти поперек (рис. 5.6). Она
отходит от наружной сонной артерии в ложе околоушной слюнной
железы немного ниже шейки нижней челюсти и направляется к
клиновидно-нёбному отверстию. Артерия в пределах области
топографически подразделяется на три отдела: нижнечелюстной -
за суставным отростком нижней челюсти; крыловидный - между
наружной крыловидной и височной мышцами; крылонёбный - в
пределах крылонёбной ямки.
Нервы расположены глубже верхнечелюстной артерии и
латеральной крыловидной мышцы (рис. 5.7, 5.8). Они отходят от
третьей ветви тройничного нерва на 0,5-2 см ниже овального
отверстия. К ним относятся: жевательный, глубокие височные,
латеральный и медиальный крыловидные, щечный, ушно-
височный, нижний альвеолярный и язычный нервы.
82
• Нижний альвеолярный нерв, смешанный, расположен между
латеральной и медиальной крыловидной мышцами, проходит в
щель между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней
челюсти и подходит к нижнечелюстному отверстию, через которое
вместе с одноименными сосудами входит в канал нижней челюсти.
• Язычный нерв, чувствительный, идет так же, как и нижний
альвеолярный, но кпереди от него. Проходя по наружной
поверхности медиальной крыловидной мышцы, нерв уходит в
область дна полости рта (в подъязычное пространство).
• Жевательный нерв, преимущественно двигательный, проходит
через вырезку нижней челюсти над верхним краем латеральной
крыловидной мышцы к жевательной мышце. От него отходит
чувствительная веточка к нижнечелюстному суставу.
• Глубокие височные нервы, двигательные, направляются вверх и
кнаружи к основанию черепа, огибая подвисочный гребень, ин-
нервируют височную мышцу.
• Латеральный крыловидный нерв, двигательный, иннервирует
одноименную мышцу.
• Щечный нерв, чувствительный, между головками латеральной
крыловидной мышцы направляется к коже и слизистой оболочке
щеки и коже угла рта, может быть анестезирован внутриротовым
способом.
• Медиальный крыловидный нерв, в основном двигательный,
направляется к одноименной мышце. Отдает ветви к мягкому нёбу
(к мышце, напрягающей мягкое нёбо) и барабанной перепонке (к
мышце, напрягающей барабанную перепонку).
• Ушно-височный нерв, чувствительный, идет по внутренней
поверхности суставного отростка нижней челюсти, по сумке
сустава, впереди слухового прохода, через околоушную слюнную
железу. Отдает ветви к височно-нижнечелюстному суставу,
околоушной слюнной железе и наружному слуховому проходу.
Наиболее глубоко расположены вторая ветвь тройничного нерва -
верхнечелюстной нерв и крылонёбный узел (рис. 5.7).
83
Рис. 5.5. Вены головы (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - поверхностная височная вена; 2 -
височная мышца; 3 - лобное брюшко; 4 - скулоглазничная вена; 5 - надблоковая вена; 6 -
надглазничная вена; 7 - носолобная вена; 8 - глубокие височные вены; 9 - угловая вена; 10 -
крыловидное сплетение; 11 - наружные вены носа; 12 - глубокая ветвь; 13, 38 - лицевая вена;
14, 37 - лицевая артерия; 15 - околоушный проток; 16 - верхняя губная вена; 17 - вены
околоушного протока; 18 - щечная вена; 19 - круговая мышца рта; 20 - мышца, опускающая
нижнюю губу; 21 - подбородочная вена; 22 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 23 -
передняя яремная вена; 24 - поднижнечелюстная железа; 25 - подъязычная кость; 26 -
щитоподъязычная мембрана; 27 - общая сонная артерия; 28 - щитовидная железа; 29 -
щитовидный хрящ; 30 - верхняя гортанная артерия; 31 - верхняя щитовидная артерия; 32 -
анастомоз между передней яремной и лицевой венами; 33 - внутренняя яремная вена; 34 -
внутренняя сонная артерия; 35 - наружная сонная артерия; 36 - язычная артерия;
39 - жевательная мышца; 40 - шилоподъязычная мышца; 41 - заднее брюшко двубрюшной
мышцы; 42 - нижнечелюстной канал (вскрыт); 43 - анастомоз между занижнечелюстной и
наружной яремной венами; 44 - верхнечелюстная вена; 45 - затылочная артерия; 46 -
шилососцевидная артерия; 47 - лицевой нерв; 48 - задняя ушная артерия; 49 - затылочная
вена; 50 - задняя ушная вена; 51 - поперечная артерия лица; 52 - поверхностная височная
артерия; 53 - затылочное брюшко; 54 - наружный слуховой проход; 55 - поперечная вена
лица; 56 - средняя височная вена; 57 - позадиушные мышцы; 58 - подкожная венозная сеть
84
Рис. 5.6. Артерии головы (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - лобная ветвь поверхностной
височной артерии; 2, 44 - глубокая височная артерия; 3 - надглазничная артерия; 4 -
надблоковая артерия; 5 - верхнечелюстная артерия; 6 - артерия спинки носа; 7 - задняя
верхняя альвеолярная артерия; 8 - угловая артерия; 9 - подглазничная артерия; 10 -
жевательная артерия; 11 - щечная артерия; 12 - крыловидная ветвь; 13, 33 - лицевая вена; 14 -
околоушный проток; 15 - верхняя губная артерия; 16, 32 - лицевая артерия; 17 - нижняя
губная артерия; 18 - нижнечелюстной канал; 19 - подбородочная артерия; 20 - квадратная
мышца нижней губы; 21 - подподбородочная артерия; 22 - поднижнечелюстная железа; 23 -
щитоподъязычная мембрана; 24 - щитовидная железа; 25 - общая сонная артерия; 26 -
верхняя гортанная артерия; 27 - верхняя щитовидная артерия; 28 - внутренняя сонная
артерия; 29, 37 - наружная сонная артерия; 30 - внутренняя яремная вена; 31 - язычная
артерия; 34 - занижнечелюстная вена; 35 - затылочная вена; 36 - нижняя альвеолярная
артерия; 38 - сосцевидный отросток; 39 - верхнечелюстная артерия; 40 - затылочная артерия;
41 - средняя менингеальная артерия; 42 - задняя ушная артерия; 43 - поперечная артерия
лица; 45 - средняя височная артерия; 46 - поверхностная височная артерия; 47 - теменная
ветвь поверхностной височной артерии
85
В местах скопления жировой клетчатки могут возникать
нагноительные процессы - флегмоны крыловидно-челюстного
(нижнечелюстного) пространства, подвисочной и крыловидно-
нёбной ямок.
Крыловидно-челюстная флегмона развивается между
внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи,
наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы
медиально, нижней поверхностью латеральной крыловидной
мышцы сверху, щечной мышцей спереди, околоушной слюнной
железой сзади. Ее причиной обычно являются несвоевременно или
неправильно леченные затруднения прорезывания третьих
моляров, когда развивается перикоронарит, затем первичный
периостит, течение которого может осложниться флегмонами
крыловидно-челюстного пространства. Причиной возникновения
флегмоны также может послужить воспаление периапекальных
тканей в области нижних зубов 7-8. Распространение
нагноительного процесса может произойти и при маргинальных
периодонтитах, например, при парадонтите. Чаще всего
причинными зубами при этом являются последние нижние
моляры. Иногда флегмона может развиться в результате
воспалительных процессов, происходящих из области моляров
верхней челюсти.
Флегмона может распространиться в позадинижне-
челюстное (через щель вдоль заднего края медиальной
крыловидной мышцы), крылонёбное, подвисочное, височное,
поднижнечелюстное и передний отдел окологлоточного
пространства.
Подвисочная ямка расположена у основания черепа. Сверху
она ограничена большим крылом клиновидной кости и чешуей
височной кости, медиально - латеральной пластинкой
крыловидного отростка клиновидной кости и боковой стенкой
глотки, латерально - скуловой дугой и ветвью нижней челюсти,
спереди - задней поверхностью бугра нижней челюсти, сообщаясь
здесь с височной областью. В подвисочной ямке расположены два
клетчаточных пространства - межкрыловидное и височно-
крыловидное. Сообщения происходят по ходу сосудисто-нервных
образований через отверстия и щели:
• вверх и кпереди - с полостью глазницы через нижнюю
глазничную щель;
• вверх и кнаружи - с височной ямкой;
86
Рис. 5.7. Топография ветвей тройничного нерва (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 -
зрительный нерв; 2 - короткие ресничные нервы; 3 - носоресничный нерв; 4 - лобный нерв; 5
- слезная железа; 6 - наружная ветвь надглазничного нерва; 7 - внутренняя ветвь
надглазничного нерва; 8 - надблоковый нерв; 9 - подблоковый нерв; 10 - глазодвигательный
корешок; 11 - глазодвигательный нерв; 12 - подглазничный нерв; 13 - крылонёбный узел; 14 -
малая «гусиная лапка» (подглазничный нерв); 15 - передние верхние альвеолярные ветви; 16 -
средние верхние альвеолярные ветви; 17 - верхнее зубное сплетение; 18 - верхние зубные
ветви; 19 - верхние ганглионарные ветви; 20 - верхние десневые ветви; 21 - язычный нерв; 22
- челюстно-подъязычный нерв; 23 - подбородочный нерв; 24 - нижние зубные ветви (нижнее
зубное сплетение); 25 - подподбородочная артерия; 26 - нижний луночковый нерв; 27 -
лицевая артерия; 28 - наружная сонная артерия; 29 - верхняя щитовидная артерия; 30 -
«шейная петля»; 31 - общая сонная артерия; 32 - диафрагмальный нерв; 33 - язычная артерия;
34 - шейное сплетение; 35 - верхняя ветвь шейного сплетения; 36, 53 - внутренняя сонная
артерия; 37 - подъязычный нерв; 38 - внутренняя яремная вена; 39 - добавочный нерв; 40 -
задняя ушная артерия; 41 - верхнечелюстная артерия; 42 - поверхностная височная артерия;
43 - задние верхние альвеолярные ветви; 44 - затылочная артерия; 45 - средняя
менингеальная артерия; 46 - большой и малый нёбные нервы; 47 - нижнечелюстной нерв; 48
- глубокий каменистый нерв; 49 - большой каменистый нерв; 50 - тройничный (гассеров)
узел; 51 - крыловидно-нёбный нерв; 52 - мост; 54 - ножки мозга; 55 - глазной нерв; 56 -
передняя мозговая артерия; 57 - ресничный узел; 58 - соединительная ветвь к носослезному
нерву
87
Рис. 5.8. Топография третьей ветви тройничного нерва: 1 - глубокий
листок височной фасции; 2 - височная мышца; 3 - задняя ветвь глубокого
височного нерва; 4 - передняя ветвь глубокого височного нерва; 5 -
жевательный нерв; 6 - латеральные крыловидные нерв и мышца; 7 -
щечная мышца; 8 - щечный нерв; 9, 11 - язычный нерв; 10 -
поднижнечелюстной узел; 12 - подъязычная слюнная железа; 13 -
подбородочный нерв; 14, 23 - нижний луночковый нерв; 15 - челюстно-
подъязычная мышца; 16 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 -
поднижнечелюстная слюнная железа; 18 - подъязычный нерв; 19 -
шилоподъязычная мышца; 20 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 21 -
медиальная крыловидная мышца; 22 - челюстно-подъязычный нерв; 24 -
барабанная струна; 25 - средняя оболочечная артерия; 26 - лицевой нерв;
27 - ушно-височный нерв; 28 - задний ушной нерв; 29 - оболочечная ветвь;
30 - задняя ветвь; 31 - передняя ветвь
88
• медиально - с крылонёбной ямкой;
• кзади - с занижнечелюстной ямкой;
• вверх по ходу второй и третьей ветви тройничного нерва через
круглое и овальное отверстия через остистое отверстие по ходу
средней менингеальной артерии - со средней черепной ямкой;
• спереди и книзу - с клетчаткой дна полости рта.
Дополнительно к этому височно-крыловидное пространство
сообщается вверху с глубокой клетчаткой височной ямки, а внизу
переходит в клетчатку межкрыловидного пространства (рис. 5.9,
5.10, 5.11).
Крылонёбная ямка ограничена спереди задней поверх-
ностью верхней челюсти, сзади - большим крылом и передней
поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости, сверху,
в наиболее широкой части, - нижней поверхностью большого
крыла клиновидной кости, снизу - суживаясь, переходит в
крылонёбный канал, медиально - наружной поверхностью
перпендикулярной пластинки нёбной кости, латерально - широко
сообщается с подвисочной ямкой. Она сообщается также с
полостями черепа, глазницы, носа и через крыловидно-нёбный
канал - с подслизистой основой нёба.
Причиной возникновения флегмоны подобной локализации
являются периапекальные процессы, чаще в области 8-х, реже - 7-х,
6-х зубов. Воспалительный процесс может распространиться из
других анатомо-топографических пространств. Наиболее частая
причина развития флегмон - инфицирование образующихся здесь
гематом при технически неправильном выполнении обезболивания
тканей верхней челюсти (туберальной анестезии).
89
Рис. 5.9. Связи клетчаточных пространств головы между собой
(горизонтальный срез) (из: Золотко Ю.Л., 1964): 1 - лицевая вена; 2 -
межмышечное клетчаточ-ное пространство щеки; 3 - жировой комок
Биша; 4 - жевательная мышца; 5 - височная мышца; 6 - височно-
крыловидное клетчаточное пространство; 7 - поджевательное
пространство; 8 - межкрыловидное пространство; 9 - верхнечелюстная
артерия; 10 - околоушно-жевательная фасция; 11 - поверхностная
височная артерия; 12 - позадинижнечелюстная вена; 13 - наружная сонная
артерия; 14 - ложе околоушной слюнной железы; 15 - грудино-ключично-
сос-цевидная мышца; 16 - сосцевидный отросток; 17 - заднее брюшко
двубрюшной мышцы; 18 - внутренняя яремная вена
90
Рис. 5.10. Клетчаточные пространства боковой области лица (фронтальный срез)
(из: Ю.Л. Золотко, 1964, с изменениями): 1 - подкожная жировая клетчатка
височной области; 2 - височная мышца; 3 - подапоневротическая клетчатки
височной области; 4 - глубокая височная артерия; 5 - межапоневротическая
клетчатка височной области; 6 - скуловая дуга; 7 - жевательный и глубокий
височный нервы; 8 - жевательные артерия и нерв; 9 - височно-крыловидное
клетчаточное пространство; 10 - поджевательное пространство; 11 -
межкрыловидное клетчаточное пространство; 12 - язычный нерв; 13 - жевательная
мышца; 14 - нижняя челюсть; 15 - внутренняя крыловидная мышца; 16 - лицевая
артерия и вена; 17 - ложе поднижнечелюстной слюнной железы; 18 -
поднижнечелюстная слюнная железа; 19 - клетчатка дна полости рта; 20 -
двубрюшная мышца; 21 - основание черепа; 22 - пещеристый синус; 23 -
внутренняя сонная артерия; 24 - венозное сплетение овального отверстия; 25 -
нижнечелюстной нерв; 26 - слуховая труба; 27 - сухожилие внутренней
крыловидной мышцы; 28 - мышца, напрягающая небную занавеску; 29 - полость
глотки; 30 - окологлоточное пространство; 31 - фасции внутренней крыловидной
мышц; 32 - мягкое небо; 33 - небная миндалина; 34 - язычная артерия; 35 -
подбородочно-язычная мышца
91
Рис. 5.11. Связи клетчаточных пространств головы между собой (вид
сбоку) (из: Золотко Ю.Л., 1964): 1 - верхний отросток жирового комка
щеки (Биша); 2 - клетчатка подглазничной области; 3 - клетчатка
«собачьей ямки»; 4 - внутренний отросток жирового комка щеки (Биша); 5
- жировой комок щеки (Биша); 6 - межмышечное клетчаточное
пространство щеки; 7 - поджевательное пространство; 8 - ложе
околоушной слюнной железы; 9 - передний отдел окологлоточного
клетчаточного пространства; 10 - межкрыловидное клетча-точное
пространство; 11 - височно-крыловидное клетчаточное пространство; 12 -
задний отросток жирового комка щеки (Биша); 13 - подапоневротическая
клетчатка височной области
92
5.4. ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы щечной области: спереди - носогубная складка;
сзади - передний край жевательной мышцы; снизу - край нижней
челюсти; сверху - нижний край глазницы.
Хорошо прощупываются нижний край глазницы, клыковая
ямка - место, соответствующее расположению подглазничного
отверстия, где проходят подглазничные нерв, артерия и вены, а
также край нижней челюсти.
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Хорошо
выражены придатки кожи. Иннервация осуществляется ветвями
тройничного нерва - подглазничным, щечным и подбородочным
нервами.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, выражена
достаточно хорошо, особенно в срединной части области. Здесь
расположено жировое тело щеки (жировой комок Биша),
отделенное от окружающих образований тонкой фасцией.
Латерально и спереди его огибает выводной проток околоушной
слюнной железы. Глубже расположены мимические мышцы,
которые иннервируются ветвями лицевого нерва.
Щечная мышца покрыта щечно-глоточной фасцией и
занимает наиболее глубокое положение в области. На наружной
поверхности мышцы расположены щечный нерв и артерия; их
сопровождают щечные лимфатические узлы. На уровне 6-7-х
верхних зубов мышцу прободает выводной проток околоушной
слюнной железы. С внутренней стороны мышца покрыта
слизистой оболочкой преддверия полости рта.
Лицевая артерия выходит из-под края нижней челюсти у
переднего края жевательной мышцы и направляется к медиальному
углу глазницы. Артерия имеет извитый ход, на своем пути отдает
ветви к нижней и верхней губам и заканчивается угловой артерией.
Лицевая вена направляется вниз, располагаясь кзади от
лицевой артерии. На своем пути она принимает притоки от век,
носа, верхней и нижней губ. Лицевая вена множеством анастомозов
соединена с венами глазницы, крыловидным венозным
сплетением, позадинижнечелюстной веной. Особенность вен лица
- отсутствие в них клапанов. Единичные клапаны расположены
лишь в местах впадения притоков в основной ствол сосуда.
93
5.5. ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы подбородочной области: сверху - подбородочно-
губная борозда; с боков - носогубные складки; снизу - нижний край
нижней челюсти.
Кожа утолщена, малоподвижна за счет фиброзных тяжей, идущих
вглубь. В коже расположены сальные и потовые железы, волосяные
фолликулы.
Подкожная жировая клетчатка также пронизана
фиброзными тяжами. В связи с этим гематомы и нагноительные
процессы здесь ограничены.
По сторонам от средней линии расположены подборо-
дочные мышцы, снаружи от них - мышцы, опускающие угол рта. В
них заканчиваются волокна поверхностной мышцы шеи. Под
этими мышцами расположена мышца, опускающая нижнюю губу.
Под мышцами находится слой рыхлой жировой клетчатки.
Затем следует надкостница, рыхло соединенная с нижней
челюстью.
В пределах области расположено подбородочное отверстие,
проецирующееся на середине расстояния между верхним и нижним
краями нижней челюсти, чаще в области премоляров. Через
отверстие проходят подбородочные сосуды и нерв. Артерия служит
продолжением нижней луночковой артерии, а нерв - нижнего
луночкового нерва, который иннервирует кожу подбородка.
Лимфатические сосуды подбородочной области отводят
лимфу в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические
узлы, расположенные в одноименных треугольниках передней
поверхности шеи.
94
подвижная. Кожа носа содержит большое количество сальных
желез и волосяных фолликулов.
В подкожной клетчатке на боковой поверхности носа
расположены носовая мышца (m. nasalis); мышца «гордецов» (m.
procerus); мышца, опускающая перегородку носа (m. depressor septi
nasi); мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii
superioris); ветви лицевых артерий и вены. Артерии, идущие вдоль
спинки носа, относятся к ветвям артерии спинки носа (a. dorsalis
nasi), с боков - ветви угловой артерии (a. angularis). У корня носа
расположены межартериальные (между системами наружной и
внутренней сонных артерий) и межвенозные (между системами
лицевой и глазной вен) анастомозы.
Нервы - подблоковый (n. infratrochlearis), передний
решетчатый (n. ethmoidalis anterior), носоресничный (n.naso-
ciliaris) являются продолжением первой ветви тройничного нерва и
дают кожные ветви к спинке и боковой поверхности наружного
носа. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis), формирующийся из
второй ветви тройничного нерва, дает ветви к коже крыльев носа и
носовой перегородки. К мимическим мышцам подходят ветви
лицевого нерва.
Глубже мимических мышц расположены надкостница
носовых костей и надхрящница хрящей носа.
Боковая стенка носа сформирована латеральным хрящом
носа, который расположен в средней части. Его передний край
срастается с хрящом перегородки носа, верхний - с носовой костью
и лобным отростком верхней челюсти, нижний - с большим
хрящом носового крыла. Все эти хрящи, а также малые хрящи
крыльев и добавочные носовые хрящи соединены между собой и с
костями носа плотной соединительнотканной перепонкой (рис.
5.12, 5.13).
Слизистая оболочка в переднем отделе полости носа
толстая, содержит волосяные фолликулы, сальные железы и тесно
связана с надкостницей и надхрящницей.
ПОЛОСТЬ НОСА
Полость носа (cavum nasi) занимает центральное
положение в лицевом отделе головы и граничит практически со
всеми его анатомическими образованиями, что обусловливает
возможность метастазирования злокачественных опухолей. В
зависимости от локализации опухолей направление роста может
происходить как из полости носа в окружающие образования, так и
в полость носа из соседних анатомических структур. Как непарная
95
часть лицевого отдела головы, полость носа разделена срединной
перегородкой на две не совсем симметричные половины (рис. 5.14).
Рис. 5.12. Схема соотношений мягких тканей (I) и костного остова (II)
носа при различных его формах (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968)
96
Рис. 5.13. Хрящи носа (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - лобная кость; 2 -
носовая кость; 3 - лобный отросток верхней челюсти; 4 - латеральный
хрящ; 5 - малые хрящи крыльев; 6 - скуловая кость; 7 - слезная кость
97
Рис. 5.14. Перегородка носа (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 -
обонятельная часть; 2 - решетчатая пластинка; 3 - клиновидная пазуха; 4 -
щель гипофиза; 5 - скат; 6 - глоточная миндалина; 7 - глоточно-основная
фасция; 8 - хоана; 9 - глоточное отверстие слуховой трубы; 10 - трубный
валик; 11 - передняя дуга I шейного позвонка; 12 - язычок; 13 - мягкое
нёбо; 14 - твердое нёбо; 15 - дыхательная часть; 16 - резцовый канал; 17 -
верхняя губа; 18 - подвижная часть перегородки носа; 19 - кончик носа; 20
- большой хрящ носа; 21 - преддверие носа; 22 - хрящи носа; 23 - носовая
перегородка; 24 - носовая кость; 25 - лобный гребень; 26 - петушиный
гребень; 27 - лобная пазуха
98
составляющие в совокупности обонятельный нерв, и передняя
решетчатая артерия.
Решетчатая пластинка - самая тонкая стенка полости носа.
Она легко повреждается при травмах головы, сопровождаясь
кровотечением, а при повреждении мозговых оболочек -
ликвореей; может прорастать опухолью из полости носа в лобную
пазуху и в переднюю черепную ямку или наоборот.
Передняя часть верхней стенки, образованная носовыми костями,
создает наклон вперед и вниз, самая задняя часть, образованная
клиновидной костью, - наклон назад и вниз.
• Нижняя стенка образована нёбными отростками правой и
левой верхней челюсти и горизонтальными пластинками нёбных
костей. Обе парные кости, срастаясь по средней линии, формируют
костный гребень, с которым соединяются нижний край сошника и
хрящ перегородки носа. На переднем его конце расположен
резцовый проток (канал), который открывается отверстием на
резцовом сосочке твердого нёба. Нижняя стенка полости носа
немного вогнута в поперечном направлении и наклонена спереди
назад. Ее ширина у взрослого составляет 12-15 мм. Если в полости
носа нижняя стенка составляет ее дно, то для полости рта она
составляет верхнюю стенку, или твердое нёбо. У лиц
брахиморфного типа телосложения верхушки корней первых
верхних резцов и верхнего клыка очень близко прилежат к дну
полости носа и отделены от него только тонким слоем компактного
вещества верхней челюсти. У лиц долихоморфного телосложения
они удалены от носовой полости на расстояние 10-12 мм.
Наиболее сложное строение и топографию
имеет латеральная стенка (рис. 5.15, 5.16). Ее костную основу
составляют: решетчатый лабиринт, слезная кость, носовая
поверхность тела и лобный отросток верхней челюсти, сзади -
перпендикулярная пластинка нёбной кости и медиальная
пластинка крыловидного отростка клиновидной кости.
На латеральной стенке расположены три носовые раковины:
верхняя, средняя и нижняя. Но у 88% новорожденных есть еще
наивысшая носовая раковина, которая с возрастом подвергается
обратному развитию (Валькер Ф.И., 1959).
99
Рис. 5.15. Полость носа (из: Синельников Р.Д., 1967): а:1- петушиный
гребень; 2 - клиновидно-решетчатое углубление; 3 - отверстие
клиновидной пазухи; 4 - клиновидная пазуха; 5 - носоглоточный ход; 6 -
передняя губа глоточного отверстия слуховой трубы; 7 - скат; 8 - задняя
губа глоточного отверстия слуховой трубы; 9 - трубный валик; 10 -
глоточная миндалина; 11 - передняя дуга I шейного позвонка; 12 - II
шейный позвонок; 13 - трубно-глоточная складка; 14 - мягкое нёбо; 15 -
глоточное отверстие слуховой трубы; 16 - трубно-нёбная складка; 17 -
твердое нёбо; 18 - верхняя губа; 19 - нижний носовой ход; 20 - нижняя
носовая раковина; 21 - преддверие носа; 22 - порог носа; 23 - средний
носовой ход; 24 - средняя носовая раковина; 25 - преддверие среднего
носового хода; 26 - валик носа; 27 - носовая кость; 28 - верхний носовой
ход; 29 - верхняя носовая раковина; 30 - лобная пазуха; б (большая часть
носовых раковин удалена): 1 - решетчатый пузырек; 2 - нижняя носовая
раковина (удалена); 3 - средняя носовая раковина (удалена); 4 - верхняя
носовая раковина (удалена); 5 - отверстие клиновидной пазухи; 6 -
клиновидная пазуха; 7 - верхний носовой ход; 8 - средний носовой ход; 9 -
глоточная сумка; 10 - нижний носовой ход; 11 - глоточная миндалина; 12 -
нёбный валик; 13 - глоточное отверстие слуховой трубы; 14 - мягкое нёбо;
15 - носоглоточный ход; 16 - твердое нёбо; 17 - отверстие носослезного
канала; 18 - слезная складка; 19 - верхняя губа; 20 - преддверие носа; 21 -
порог носа; 22 - валик носа; 23 - крючковидный отросток; 24 - решетчатая
воронка; 25 - лобная пазуха
100
ячейки. В средний носовой ход открываются отверстия лобной и
верхнечелюстной пазух, а также передние и средние решетчатые
ячейки. В переднюю часть нижнего носового хода открывается
слезно-носовой канал. У взрослых его отверстие находится на
расстоянии 3-3,5 мм от края ноздрей и на 2 см выше дна носовой
полости.
Сложность рельефа среднего носового хода увеличивается
наличием на слизистой оболочке стенки между отверстиями
лобной и верхнечелюстной пазух, щели в виде воронки, верхний
конец которой сообщается с отверстием лобной пазухи, а нижний -
с отверстием гайморовой пазухи. Кзади от щели расположен
выпуклый валик лабиринта решетчатой кости - решетчатый
пузырек, а кпереди от нее - крючковатый отросток решетчатой
кости, загнутый книзу и кзади.
По Н.И. Пирогову, различия во взаимосвязях отверстий
лобной и верхнечелюстной пазух связаны со степенью развития
решетчатого пузырька. При хорошем его развитии щель между
отверстиями разделяется на две части - переднюю и заднюю, а сами
отверстия отделяются друг от друга значительно выступающим
решетчатым пузырьком. При слабом развитии пузырька щель
воронкообразная или полулунная, выражена на всем протяжении и
соединяет оба отверстия.
Своей латеральной стенкой полость носа граничит с
несколькими анатомическими образованиями лицевого черепа: в
верхней части - с лабиринтом решетчатой кости и глазницей; в
нижней - с гайморовой пазухой; сзади - с крылонёбной ямкой. Из
содержимого глазницы ближе всего к латеральной стенке полости
носа находятся слезный мешок и медиальная прямая мышца
глазного яблока.
101
Рис. 5.16. Фронтальный распил головы (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - верхняя
носовая раковина; 2 - костная часть носовой перегородки; 3 - носовой ход; 4 -
средний носовой ход; 5 - зрительный нерв; 6 - глазница; 7 - нижний носовой ход; 8
- десна; 9 - щечная мышца; 10 - преддверие полости рта; 11 - твердое нёбо; 12 -
полость рта; 13 - подъязычная железа; 14 - переднее брюшко двубрюшной мышцы;
15 - челюстно-подъязычная мышца (диафрагма рта); 16 - подбородочно-язычная
мышца; 17 - подбородочно-подъязычная мышца; 18 - перегородка языка; 19 -
подкожная мышца шеи; 20 - язык; 21 - нижняя челюсть; 22 - альвеолярный
отросток верхней челюсти; 23 - верхнечелюстная пазуха; 24 - жевательная мышца;
25 - височная мышца; 26 - жировое тело щеки; 27 - нижняя носовая раковина; 28 -
средняя носовая раковина; 29 - клиновидная пазуха
102
5.7. ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ
Верхнечелюстная пазуха
Верхнечелюстная пазуха (гайморова пазуха; sinus maxillaries)
- самая крупная и разнообразная по форме полость, самая
поражаемая воспалительным и опухолевым процессом среди
околоносовых пазух. По форме гайморова пазуха бывает в виде
трехили четырехгранной пирамиды, но часто форма бывает
неправильной. Отсюда различия в описаниях стенок гайморовой
пазухи. Б.В. Огнев и В.Х. Фраучи (1960) различают шесть стенок:
верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.
Ю.Л. Золотко (1964) - пять стенок: верхнюю, медиальную,
передненаружную, задненаружную и дно. Т.В. Золотарева и Г.Н.
Топоров (1968) - четыре стенки: верхнюю, или глазничную,
внутреннюю, или носовую, передненаружную, или лицевую, и
задненаружную.
В полости верхнечелюстной пазухи встречаются неполные
перегородки, разделяющие ее на несколько карманов, описаны
случаи, когда с одной стороны две верхнечелюстные пазухи не
сообщаются друг с другом (Свержевский Л.И., 1911).
Размеры верхнечелюстной пазухи варьируют в следующих
пределах: вертикальный - 2,3-4,3 см, поперечный - 1,9-3 см, объем -
3
4,2-20,5 см . Чаще всего верхнечелюстные пазухи асимметричны,
обычно объем левой пазухи больше правой.
• Верхняя стенка треугольной формы отделяет гайморову пазуху
от глазницы (рис. 5.17). По глазничной поверхности стенки
проходит подглазничная борозда, переходящая в канал. В них
проходят подглазничный нерв и подглазничная артерия. В области
борозды и канала костная стенка очень тонкая, а в некоторых
случаях может совсем отсутствовать, и тогда подглазничные нерв и
артерия отделены от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи
только надкостницей.
• Медиальная стенка четырехугольной формы отделяет гайморову
пазуху от полости носа. Линия прикрепления нижней раковины
делит медиальную стенку со стороны полости носа на
верхнезаднюю часть, соответствующую среднему носовому ходу, и
на нижнепереднюю, соответствующую нижнему носовому ходу. В
нижней части стенка толстая, в верхней - значительно тоньше, в
отдельных местах костная ткань может совсем отсутствовать. В этих
местах, называемых родничками, или фонтанелями, слизистые
оболочки пазухи и полости носа тесно прилегают друг к другу.
Различают два родничка - передний и задний, которые
103
Рис. 5.17. Взаимоотношения корней зубов с верхнечелюстной пазухой: 1 -
верхняя стенка верхнечелюстной пазухи; 2 - отверстие верхней челюсти; 3
- верхнечелюстная пазуха; 4 - задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 5 -
нижняя стенка верхнечелюстной пазухи; 6 - переднелатеральная (лицевая)
стенка верхнечелюстной пазухи
104
К передней части медиальной стенки со стороны полости
носа прилегает носослезный канал, к задневерхней части - ячейки
решетчатого лабиринта.
• Передняя стенка расположена между подглазничным
краем и альвеолярным отростком верхней челюсти, но может
занимать фронтальное или наклонное положение сверху и спереди
вниз и кзади. Она очень тонкая в середине и немного утолщается к
периферии. В медиальном отделе может содержать значительный
слой компактного костного вещества.
В толще стенки расположены передние верхние
альвеолярные артерии и верхние (передние и средние)
альвеолярные ветви подглазничного нерва, образующие верхнее
зубное сплетение. От нервного сплетения и артерий отходят ветви к
зубам, десне, передней стенке и дну гайморовой полости.
Снаружи передняя стенка покрыта кожей с подкожной
жировой клетчаткой, а в самом нижнем отделе - слизистой
оболочкой преддверия рта. Ниже подглазничного края на
расстоянии 0,5-1 см расположено подглазничное отверстие, через
которое в подкожную жировую клетчатку выходят конечные ветви
подглазничного нерва. В медиальной части передней стенки в
подкожной клетчатке косовертикально проходят лицевые артерия и
вена.
• Задненаружная стенка гайморовой пазухи образована
подвисочной поверхностью тела верхней челюсти. Вверху она
достигает нижней глазничной щели, медиально - задних
решетчатых ячеек и клиновидной пазухи, латерально - скулового
отростка верхней челюсти. Позади стенки расположена
крылонёбная ямка, а латеральнее последней - подвисочная ямка. В
крылонёбной ямке лежат верхнечелюстной нерв и крылонёбный
узел, от которого отходят нёбные нервы и задние верхние
альвеолярные ветви. Позади задненаружной стенки расположена
верхнечелюстная артерия и начинаются ее ветви: подглазничная,
нисходящая нёбная, задняя верхняя альвеолярная артерии. Здесь
же находится крыловидное венозное сплетение.
В задненаружной стенке пазухи проходят задние верхние
альвеолярные нервы и артерия, ветви которых иннервируют и
кровоснабжают задние верхние зубы.
• Нижняя стенка составляет дно верхнечелюстной пазухи и
образована основанием альвеолярного отростка верхней челюсти
на протяжении от первого премоляра до бугра верхней челюсти.
Это место называется альвеолярной бухтой гайморовой
пазухи. Ее поверхность может быть ровной или содержать
углубления с перегородками.
105
Дно пазухи соответствует расположению корней второго
премоляра, первого и второго моляров. Реже кпереди дно
простирается до уровня первого премоляра и клыка, а кзади - до
корней третьего моляра.
Нижняя стенка (дно) пазухи бывает различной толщины.
Иногда между корнями зубов и полостью пазухи может
отсутствовать костная ткань, а дно составляют лишь надкостница и
слизистая оболочка. Такое близкое расположение позволяет
переходить воспалительным процессам с верхушки зуба и
окружающих его тканей на слизистую оболочку гайморовой пазухи.
Практический интерес представляют различия в уровнях
расположения дна альвеолярной бухты по отношению к нижней
стенке полости носа. Дно бухты полностью или его части могут
расположена выше, на уровне или ниже уровня дна полости носа.
По данным Л.И. Свержевского (1911), альвеолярная бухта в 17,9%
случаев расположена выше дна полости носа, в 39,3% - на одном
уровне и в 42,8% - опускается ниже дна полости носа. При
резорбции кости альвеолярного отростка корни премоляров и
моляров могут выступать в полость гайморовой пазухи и отделяться
от ее слизистой оболочки тонким слоем костного вещества или
вообще непосредственно покрываться слизистой оболочкой
пазухи.
Лобная пазуха
Лобная пазуха (sinus trontalis) - парное образование,
расположенное в передненижней части лобной кости. Левую и
правую лобные пазухи разделяет костная перегородка, которая
может располагаться вертикально или наклонно в правую или
левую сторону, занимать срединное положение или смещаться в
одну из сторон (рис. 5.18).
Выраженность лобных пазух индивидуальна. При слабом
развитии они могут находиться только в носовой части лобной
кости, при сильном - распространяться в чешую и глазничную
кость надглазничного края или на всем протяжении до скулового
отростка лобной кости.
По расположению Н.Г. Костоманова (1958) выделяет четыре
формы лобных пазух. Они могут располагаться:
• в носовой части лобной кости;
• носовой части и чешуе лобной кости;
106
Рис. 5.18. Лобная, клиновидная пазухи и лабиринт решетчатой кости (из:
Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968): 1 - лобная пазуха; 2 – лабиринт
решетчатой кости; 3 - клиновидная пазуха
107
случаев. Отклонения колеблются в пределах 1-15 мм, причем
больше в верхней части перегородки.
У лобной пазухи различают четыре стенки: переднюю, заднюю,
нижнюю и медиальную.
• Передняя стенка самая толстая, особенно в области
надбровных дуг (до 5 мм), снаружи покрыта лобной мышцей,
подкожной клетчаткой и кожей. У медиального угла глаза на ней
расположены надблоковые артерия, вена и нерв, а немного
латеральнее - такая же надглазничная триада, выходящая из
глазницы через надглазничную вырезку (или отверстие).
• Задняя стенка пазухи, образованная внутренней
пластинкой лобной кости, граничит с передней черепной ямкой и
расположенными в ней лобными долями полушарий большого
мозга.
• Нижняя стенка имеет более сложное топографо-
анатомическое строение. Ее медиальный отдел граничит с
полостью носа и лабиринтом решетчатой кости, а латеральный - с
глазницей. В глазнице ближе всего к ее верхней стенке (то есть
нижней стенке лобной пазухи) расположены надглазничный нерв,
верхняя косая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко.
Отверстие лобной пазухи, которое сообщает ее с полостью носа,
расположено в медиальном отделе нижней стенки, ближе к задней
стенке пазухи.
Клиновидная пазуха
Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis), как и лобная, тоже
парная, расположена в непарной кости черепа - теле клиновидной
кости (см. рис. 5.18). Она самая глубокая и труднодоступная среди
околоносовых пазух. Через клиновидную пазуху осуществляют
оперативные доступы к гипофизу. В ней возможно развитие
воспалительных процессов и злокачественных опухолей.
По В.Н. Шевкуненко (1935), различают три степени, или
формы, пневматизации тела клиновидной кости. При первой
форме пазуха достигает уровня турецкого седла, при второй форме
задняя граница пазухи достигает заднего края турецкого седла, при
третьей форме задняя граница достигает соединения тела
клиновидной кости с затылочной.
Левая и правая клиновидные пазухи, располагаясь в теле
клиновидной кости, разделены костной перегородкой и имеют
шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, медиальную
и латеральную.
• Передняя стенка своей медиальной частью обращена в
полость носа и называется носовой частью. В ней имеется
108
отверстие клиновидной пазухи. В середину передней стенки
упирается задневерхний край перегородки носа. Латеральная часть
передней стенки прикрывается задними решетчатыми ячейками и
поэтому носит название решетчатой части. Анатомические связи
между клиновидной пазухой и задними решетчатыми ячейками
бывают настолько тесными, что трудно установить границы кли-
новидной пазухи и задних решетчатых ячеек. Последние могут
вдаваться в тело клиновидной пазухи, оттесняя ее кзади и книзу
(Проскуряков С.А., 1939). У верхненаружного угла передней стенки
проходит зрительный нерв. Своим нижненаружным краем
передняя стенка участвует в образовании крылонёбного отверстия,
в котором проходят клиновидно-нёбные артерия и нерв.
На довольно тонкой верхней стенке пазухи, в середине,
расположено турецкое седло с гипофизом. Спереди него находится
перекрест зрительных нервов.
• Задняя стенка пазухи, наиболее толстая из всех, граничит
с задней черепной ямкой. Она представлена спинкой турецкого
седла и задней поверхностью тела клиновидной кости. В полости
черепа к ней прилежат базилярное венозное сплетение, базилярная
артерия, мост и ствол мозга.
• Нижняя стенка клиновидной пазухи образует костную
часть свода глотки. В слизистой оболочке, выстилающей свод,
находится глоточная миндалина. Спереди нижняя стенка пазухи
образует заднюю часть свода полости носа.
• К латеральной стенке прилежит пещеристый синус, в
котором проходит внутренняя сонная артерия. В латеральной
стенке пещеристого синуса и около нее расположены следующие
нервы: глазодвигательный, блоковый, глазной (первая ветвь
тройничного нерва), отводящий.
• Медиальная стенка - тонкая костная перегородка между
правой и левой клиновидными пазухами, покрытая с обеих сторон
слизистой оболочкой.
109
Правый и левый решетчатые лабиринты расположены по
сторонам перпендикулярной пластинки. Каждый решетчатый
лабиринт ограничен: сверху - глазничной частью лобной кости;
изнутри - латеральной стенкой полости носа; снаружи - глазничной
пластинкой решетчатой кости и слезной костью; снизу - телом
верхней челюсти; сзади - телом клиновидной кости.
Таким образом, решетчатый лабиринт граничит сверху с
передней черепной ямкой, латерально - с глазницей, медиально - с
полостью носа, снизу и латерально - с гайморовой пазухой и сзади -
с клиновидной пазухой.
110
Рис. 5.19. Артерии стенок полости носа (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 -
передняя решетчатая артерия; 2 - задняя решетчатая артерия; 3 - задние
решетчатые артерии; 4 - верхняя носовая раковина; 5 - клиновидная
пазуха; 6 - задняя артерия перегородки носа; 7 - клиновидно-нёбная
артерия; 8 - артерия крыловидного канала; 9 - нисходящая нёбная
артерия; 10 - нёбная миндалина; 11 - малая нёбная артерия; 12 - большая
нёбная артерия; 13 - нижняя носовая раковина; 14 - верхняя губа; 15 -
задние боковые ветви носа; 16 - передние решетчатые артерии; 17 -
средняя носовая раковина; 18 - средняя менингеальная артерия; 19 -
лобная пазуха
111
• Верхняя зона занимает медиальную часть области
глазницы. В ее поверхностном отделе расположено множество
кровеносных сосудов и межсосудистых анастомозов: тыльная
артерия носа, надблоковые и надглазничные сосуды, артерии и
вены верхнего и нижнего века. Глубже, в медиальной части
глазницы, формируются верхняя и нижняя глазные вены. На
медиальной стенке глазницы расположены передняя и задняя
решетчатые артерии. Задняя решетчатая артерия через
одноименное отверстие проникает в решетчатый лабиринт.
Передняя решетчатая артерия также через одноименное отверстие
выходит в переднюю черепную ямку и далее через отверстие
решетчатой пластинки проникает в полость носа.
• Задняя зона расположена в подвисочной ямке, которая
переходит медиально в крыловидно-нёбную ямку. Она ограничена
спереди бугром верхней челюсти, сзади - околоушной железой,
спереди - ветвью нижней челюсти и височной мышцей, сверху -
большим крылом клиновидной кости. В подвисочной ямке,
заполненной крыловидными мышцами и жировой клетчаткой,
расположены важнейшие для кровоснабжения полости носа и
околоносовых пазух кровеносные сосуды: верхнечелюстная артерия
с отходящими от нее многочисленными ветвями и крыловидное
венозное сплетение. Верхнечелюстная артерия - одна из двух
конечных ветвей наружной сонной артерии. Она расположена в
большинстве случаев кнаружи от латеральной крыловидной
мышцы и реже - кнутри от нее. Из ветвей верхнечелюстной артерии
в кровоснабжении полости носа и околоносовых пазух участвуют:
крыловидные ветви, задняя верхняя альвеолярная артерия,
подглазничная артерия, артерия крыловидного канала, нисходящая
нёбная артерия, клиновидно-нёбная артерия, задние носовые
латеральные и перегородочные артерии. Крыловидное венозное
сплетение расположено в клетчатке вокруг латеральной
крыловидной мышцы. Оно занимает ключевое положение в
венозном русле лицевого отдела головы, так как связано
анастомозами с венами глазницы, пещеристым синусом, лицевой
веной.
Для полости носа и околоносовых пазух характерна
множественность источников кровоснабжения и путей венозного
оттока.
Основной артерией, кровоснабжающей полость носа,
служит клиновидно-нёбная артерия. Она отходит от
верхнечелюстной артерии в крыловидно-нёбной ямке и через
клиновидно-нёбное отверстие проникает под слизистую оболочку
заднего отдела латеральной стенки полости носа. Позади верхней
носовой раковины клиновидно-нёбная артерия разделяется на
112
латеральные задние носовые артерии и заднюю носовую артерию
перегородки. Последняя делится на верхнюю и нижнюю ветви,
кровоснабжающие перегородку носа. Латеральные задние носовые
артерии проходят по стенке средней и нижней носовых раковин в
направлении сзади вперед.
Кровоснабжение верхних отделов полости носа
осуществляется передней и задней решетчатыми артериями -
ветвями глазной артерии.
Все указанные выше артерии дают многочисленные ветви к
стенкам и раковинам полости носа и широко анастомозируют друг
с другом, с большими нёбными артериями, а в области преддверия
носа - с ветвями лицевой артерии.
Венозная часть кровеносного русла полости носа развита
намного сильнее, чем артериальная. Особенно густые венозные
сети расположены в подслизистой основе дыхательной части
полости носа, в частности, на перегородке, на краях средней и
нижней носовых раковин.
Отток венозной крови из полости носа происходит по
задним латеральным носовым венам и задним носовым венам
перегородки, формирующим клиновидно-нёбную вену, которая
впадает в крыловидное венозное сплетение. Кроме того, из
передних отделов полости носа венозная кровь оттекает по
передним венам перегородки носа и венам верхней губы в угловую
вену и по межвенозным анастомозам - в верхнюю и нижнюю
глазные вены.
Для околоносовых пазух характерна множественность
источников кровоснабжения. По данным В.Н. Вербицкой (1956),
разные пазухи могут иметь от 8 до 13 кровоснабжающих их артерий.
При этом основные источники являются общими с артериями,
кровоснабжающими полость носа.
Например, к стенкам верхнечелюстной пазухи с разных
сторон подходят до 12 артерий. Среди них ветви подглазничной,
передней и задней решетчатых, клиновидно-нёбной, угловой
артерий. Сзади в стенку пазухи входит верхняя задняя альвеолярная
артерия.
Лобную пазуху могут кровоснабжать до 13 артерий.
Основными из них являются ветви клиновидно-нёбной, передней и
задней решетчатых, надглазничной, глубокой височной артерий,
тыльной артерии носа, средней артерии твердой мозговой
оболочки.
Стенки клиновидной пазухи кровоснабжаются из 8 артерий.
Среди них клиновидно-нёбная, задняя решетчатая, восходящая
глоточная, артерии твердой мозговой оболочки, ветви базилярной
артерии. Ячейки решетчатого лабиринта кровоснабжаются из
113
источников (до 10), общих для полости носа и верхнемедиального
отдела верхнечелюстной пазухи.
Таким образом, к околоносовым пазухам подходят
артериальные ветви со всех трех, описанных в начале настоящего
раздела, зон концентрации внеорганных кровеносных сосудов.
Кроме того, к пазухам, стенки которых входят в состав внутреннего
основания черепа (лобным, клиновидным), могут подходить и
ветви менингеальных артерий.
114
Рис. 5.20. Регионарные лимфатические узлы полости носа и придаточных
пазух (из: Атлас онкологических операций, 1987): 1 - поднижнечелюст-
ные; 2 - заглоточные; 3 - верхние глубокие шейные; 4 - средние глубокие;
в рамке: а - подбородочные; б - поднижнечелюстные; в - глубокие верхние
шейные; г - глубокие лицевые; д – околоушные
115
они направляются к хоанам и, обогнув глоточное отверстие
слуховой трубы, впадают в заглоточные лимфатические узлы. Часть
отводящих лимфатических сосудов может впадать в щечные и
поднижнечелюстные лимфатические узлы, а оттуда - в верхние
латеральные глубокие лимфатические узлы шеи.
Лимфатические сосуды из клиновидной пазухи соединяются
с лимфатическим руслом заднего отдела полости носа. Оттекающая
лимфа поступает в заглоточные и глубокие латеральные верхние
шейные лимфатические узлы, которые для клиновидной пазухи
являются регионарными. Отток лимфы от слизистой оболочки
лобной пазухи происходит так же, как из клиновидной пазухи, в
лимфатическое русло полости носа и далее в регионарные
лимфатические узлы.
Ненамного отличаются пути лимфооттока от ячеек
решетчатой кости. Лимфатические сети слизистой оболочки ячеек
решетчатой кости соединяются с лимфатическим руслом слизистой
оболочки полости носа, а также других околоносовых пазух.
Отводящие сосуды из ячеек решетчатой кости анастомозируют с
лимфатической сетью верхнего века, сосуды которой направляются
к околоушным лимфатическим узлам.
Из этого следуют два основных положения: во-первых,
лимфатические сети и отводящие лимфатические сосуды полости
носа и околоносовых пазух тесно связаны друг с другом; во-вторых,
главными регионарными лимфатическими узлами для полости
носа и околоносовых пазух являются околоушные,
поднижнечелюстные, заглоточные и верхние латеральные яремные
группы лимфатических узлов головы и шеи.
116
Таким образом, слизистую оболочку верхней и передней
частей носовой полости иннервирует первая ветвь тройничного
нерва, в пределах обонятельной зоны - обонятельный нерв,
слизистую оболочку задней и нижней частей носовой полости
иннервирует вторая ветвь тройничного нерва. Чувствительные
нервы околоносовых пазух также относятся к системе тройничного
нерва: первая ветвь иннервирует лобную, основную пазухи, ячейки
решетчатого лабиринта, вторая - верхнечелюстную пазуху.
Рис. 5.21. Нервы перегородки носа и твердого нёба (из: Синельников Р.Д., 1967): 1
- обонятельная луковица; 2 - лобная пазуха; 3 - внутренние носовые ветви
переднего решетчатого нерва; 4 - носонёбный нерв; 5 - перегородка носа; 6 -
резцовый канал; 7 - большой нёбный нерв; 8, 10 - малые нёбные нервы; 9 - мягкое
нёбо; 11 - наружная пластинка крыловидного отростка; 12 - большие и малые
нёбные нервы; 13 - крылонёбный узел; 14 - крылонёбные нервы; 15 -
верхнечелюстной нерв; 16 - верхняя глазничная щель; 17 - клиновидная пазуха; 18
- зрительный нерв; 19 - обонятельные нервы; 20 - обонятельный тракт; 21 -
глазничная часть нижней лобной извилины
117
ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ И
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
6.1. ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
Верхняя челюсть состоит из тела и четырех отростков:
лобного, скулового, нёбного и альвеолярного. Тело верхней
челюсти содержит верхнечелюстную (гайморову) пазуху (см. раздел
«Околоносовые пазухи») и по форме напоминает четырехугольник.
В теле различают четыре поверхности: переднюю, глазничную,
подвисочную и носовую (рис. 6.1-6.3).
Передняя поверхность медиально и вверх переходит в
лобный отросток, а латерально - в скуловой, при соединении
которого со скуловой костью образуется подглазничный край. Под
этим краем находится подглазничное отверстие, через которое в
область лица выходят одноименные кровеносные сосуды и нерв.
Глазничная поверхность участвует в образовании нижней стенки
глазницы, содержит подглазничную борозду и канал одноименных
сосудов и нерва. Подвисочная поверхность обращена назад, в
нижневисочную и крылонёбную ямки. Наиболее выпуклая ее часть
- челюстной бугор. Носовая поверхность участвует в образовании
боковой стенки полости носа и содержит верхнечелюстную
расщелину - отверстие верхнечелюстной пазухи.
Верхняя челюсть на лице соединена с лобной и скуловой
костями. Нёбные отростки обеих костей (правой и левой)
смыкаются по средней линии тела и участвуют в формировании
твердого нёба.
Размеры и форма альвеолярного отростка изменяются по
мере развития и прорезывания зубов. Преддверная и нёбная стенки
отростка обращены под углом друг к другу и содержат губчатое
вещество, а по нижнему краю - 8 зубных ячеек.
Форма верхней челюсти имеет индивидуальные различия.
Лица брахиморфного типа телосложения имеют широкую и низкую
форму челюсти, а долихоморфного - узкую и высокую.
В верхней челюсти различают линии повышенной
прочности, которые расположены вертикально, - передний,
боковой и задний контрфорсы, сформированные компактной
костной тканью. Они фиксированы на альвеолярном отростке с
одной стороны и на различных точках лицевого скелета - с другой.
Передний контрфорс (лобно-носовой) проходит по краю носовой
вырезки и далее продолжается вверх по лобному отростку
верхнечелюстной кости.
118
Рис. 6.1. Верхняя челюсть (из: Синельников Р.Д., 1967): а: 1 - лобный
отросток; 2 - передний слезный гребень; 3 - слезная борозда; 4 -
подглазничный край; 5 - подглазничный край; 6 - носовая вырезка; 7 -
«собачья» (клыковая) ямка; 8 - передний носовой гребень; 9 -
альвеолярные возвышения; 10 - альвеолярная дуга; 11 - альвеолярные
отверстия; 12 - верхнечелюстной бугор; 13 - подглазничная борозда; 14 -
скуловой отросток; 15 - глазничная поверхность; б: 1 - слезный край; 2 -
слезная борозда; 3 - верхнечелюстная расщелина; 4 - носовой гребень; 5 -
альвеолярный отросток; 6 - нёбный отросток; 7 - резцовый канал; 8 -
раковинный гребень; 9 - слезная борозда; 10 - лобный отросток
119
ветви верхнечелюстной артерии, подходящие к бугру верхней
челюсти (верхние задние альвеолярные артерии); ветви,
проходящие через нижнюю глазничную щель и проникающие в
толщу верхней челюсти (подглазничная и передние альвеолярные
артерии); ветви, отходящие от нисходящей нёбной артерии.
Наиболее выраженные кровотечения чаще наблюдаются в областях
клыковой ямки и бугра верхней челюсти.
Сосуды внутрикостной сети кровоснабжают толщу кости
(тело и альвеолярный отросток). Они представлены главным
образом ветвями задних и передних альвеолярных артерий.
Десна кровоснабжается ветвями верхней губной,
подглазничной, задней альвеолярной и большой нёбной артерий,
дополнительно - угловой, щечной и носонёбной артериями.
Рис. 6.2. Крайние формы верхней челюсти, вид спереди (из: Михайлов
С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999): а - узкая и высокая; б - широкая и
низкая
120
Рис. 6.3. Контрфорсы верхней челюсти (из: Михайлов С.С., Колесников
Л.Л., ред., 1999): а - вид спереди на черепе; б - вид сбоку на черепе; в -
нёбные контрфорсы; г - вид сбоку; д - вид изнутри
121
Венозный отток осуществляется во внутреннюю яремную
вену через системы лицевой и позадинижнечелюстной вен.
Лимфоотток от верхней челюсти происходит в лицевые
лимфатические узлы, расположенные по ходу одноименной
артерии. Далее лимфа оттекает в поднижнечелюстные
лимфатические узлы. От ротовой поверхности десны лимфа
оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы, частично - в
позадиглоточные и поднижнечелюстные.
Иннервация верхней челюсти осуществляется в основном из
верхнечелюстного нерва. Кроме того, в иннервации принимает
участие крылонёбный узел. Именно поэтому при резекции верхней
челюсти необходимо анестезировать не только верхнечелюстной
нерв, но и крылонёбный узел. При этом следует учитывать, что
снаружи узел защищен передней гранью крыловидного отростка, к
основанию которого он прилежит.
122
проекции 5-го зуба, однако могут смещаться до уровня 4-го или
промежутка 5-6-го зубов.
Рис. 6.4. Крайние формы базальной дуги нижней челюсти, вид снизу (из:
Михайлов С.С. , Колесников Л.Л. , ред., 1999): а - узкая и длинная; б -
широкая и короткая
123
Участок в форме треугольника, расположенный позади 8-го
зуба, называется позадимолярной ямкой.
124
Рис. 6.6. Нижняя челюсть (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - вырезка
нижней челюсти; 2 - язычок нижней челюсти; 3 - альвеолярная дуга; 4 -
подбородочное отверстие; 5 - тело нижней челюсти; 6 - канал нижней
челюсти; 7 - угол нижней челюсти; 8 - жевательная поверхность; 9 - ветвь
нижней челюсти; 10 - суставной отросток; 11 - шейка суставного отростка;
12 - головка суставного отростка; 13 - венечный отросток; 14 - отверстие
канала нижней челюсти
125
соответственно в венечные и мыщелковые отростки. К венечным
отросткам крепятся височные мышцы, а мыщелковые служат для
формирования височно-нижнечелюстного сустава. Между
отростками расположены вырезки нижней челюсти.
На головках мыщелковых отростков расположены
суставные поверхности, служащие для соединения с
нижнечелюстными ямками височных костей; ниже головок
расположены шейки. На переднеме-диальных поверхностях шеек
отростков расположены крыловидные ямки - места прикрепления
наружных крыловидных мышц.
126
клетчаточное пространство, где могут развиваться флегмоны
одонтогенного происхождения или после ангин.
Контрфорсы нижней челюсти:
• альвеолярный - направляется вверх, к альвеолярным ячейкам;
• восходящий - идет вверх по ветви нижней челюсти к шейке и
головке мыщелкового отростка (рис. 6.7).
Артерии и вены нижней челюсти. Артериальная кровь
поступает главным образом из нижней альвеолярной артерии
(ветви верхнечелюстной артерии), которая спускается между
медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти
вместе с нижним альвеолярным нервом к отверстию нижней
челюсти, входит в ее канал, отдавая ветви к нижним
127
внутреннюю яремную. Кроме того, лицевая вена, проходя под
углом нижней челюсти, принимает кровь от подбородочных вен,
которые также отводят кровь от нижней челюсти.
Лимфатические сосуды надкостницы нижней челюсти несут
лимфу к передним и средним поднижнечелюстным лимфатическим
узлам. Глубокие лимфатические сосуды нижней челюсти выходят
через подбородочные отверстия и направляются к передним
поднижнечелюстным лимфатическим узлам. Регионарными для
нижней челюсти являются поднижнечелюстные, околоушные и
медиальные заглоточные лимфатические узлы.
Иннервация нижней челюсти осуществляется главным
образом нижним альвеолярным нервом (из нижнечелюстного нерва
- третьей ветви тройничного нерва). Он отдает нижние десневые
ветви, нижние зубные ветви и ветви в кости.
Надкостница нижней челюсти иннервируется
подбородочным, язычным, челюстно-подъязычным, жевательным
и лицевым нервами. Проникновение нервов в надкостницу
происходит из мышц, сухожилий и окружающей соединительной
ткани. Часть нервных волокон проникает в надкостницу вместе с
сосудами. Надкостница наружной поверхности тела челюсти
больше иннервируется, чем внутренней. Кроме того, нервы
концентрируются больше в местах прикрепления мышц и у
альвеолярного края челюсти.
128
Рис. 6.9. Височно-нижнечелюстной сустав (из: Синельников Р.Д., 1967):
а: 1 - скуловая дуга; 2 - шилонижнечелюстная связка; 3 - латеральная
(наружная) связка; б: 1 - суставной отросток; 2 - верхняя головка
наружной (латеральной) крыловидной мышцы; 3 - нижняя головка
наружной (латеральной) крыловидной мышцы; 4 - медиальная
(внутренняя) крыловидная мышца; 5 - щечная мышца; 6 -
шилонижнечелюстная связка; 7 - головка нижней челюсти; 8 - суставная
капсула; 9 - позадисуставной бугорок; 10 - суставной диск
129
заднего. Толщина хряща зависит от формы суставной ямки: чем
глубже и уже ямка, тем толще диск. Соответственно, различают две
крайние формы диска: плоскую и тонкую и узкую и толстую.
Верхняя суставная щель отделяет суставную ямку и суставной
бугорок от верхней поверхности суставного диска. Нижняя
суставная щель содержит вогнутую поверхность диска и суставную
головку нижней челюсти. Нижняя щель уже, чем верхняя. В
передневнутренний край диска вплетаются сухожильные волокна
латеральной крыловидной мышцы, в связи с этим он может
перемещаться по скату суставного отростка вниз и вперед.
Строение суставной капсулы позволяет осуществлять
значительный объем движений. Вверху капсула крепится по краю
суставной дуги, каменисто-барабанной щели, по угловому выступу
и каменисто-барабанному шву и захватывает суставной бугорок. На
нижней челюсти линия прикрепления капсулы расположена на
шейке суставного отростка, не захватывая крыловидную ямку.
Сзади капсула толще, а часть ямки, находящаяся вне суставной
полости, заполнена рыхлой соединительной тканью, формирует
зачелюстную подушку. Внутрисуставные связки:
• передняя и задняя дисковые - от верхнего края диска
вверх и вперед, вверх и назад по направлению к корню скуловой
дуги;
• латеральная и медиальная дисконижнечелюстные - от
нижнего края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки
нижней челюсти.
Внесуставные связки:
• латеральная (височно-нижнечелюстная) связка - от
основания скулового отростка и скуловой дуги вниз к шейке
суставного отростка; ограничивает боковые перемещения нижней
челюсти в медиальную сторону;
• клиновидно-нижнечелюстная связка - от угловой ости
клиновидной кости вниз и прикрепляется к язычку нижней
челюсти; ограничивает боковые и вертикальные перемещения
нижней челюсти;
• шилонижнечелюстная связка - от шиловидного отростка
вниз к заднему краю нижней челюсти; ограничивает выдвижение
нижней челюсти вперед.
Топография сустава. Сустав находится в близком соседстве с
околоушной слюнной железой, поэтому вычленение суставного
отростка небезопасно из-за возможности повреждения как самой
железы, так и артерий и нервов, расположенных близко к суставу.
Наружная сонная артерия делится на свои конечные ветви у
заднего края шейки суставного отростка. Верхнечелюстная артерия
130
при этом проходит по внутренней поверхности шейки суставного
отростка, а поверхностная височная - по наружной поверхности
сустава в толще железы.
Шейку сустава изнутри окружает ушно-височный нерв.
Недалеко от сустава сзади и снизу расположен основной ствол
лицевого нерва, выходящий из шилососцевидного отверстия.
Кровоснабжение сустава осуществляется глубокой ушной
артерией (a. auricularis profunda) и крыловидными ветвями
верхнечелюстной артерии.
Лимфоотток осуществляется в поверхностные и глубокие
околоушные лимфатические узлы.
Иннервация - ветвями ушно-височного, жевательного,
лицевого нервов и ветвями периартериального симпатического
сплетения поверхностной височной артерии.
Возрастные особенности. В детстве и молодом возрасте
суставная головка покрыта тонким гиалиновым хрящом с
надхрящницей, с хорошо выраженными камбиальным и
фиброзным слоями. Суставная ямка и бугорок выстланы только
надкостницей, тоже с хорошо выраженными камбиальным и
фиброзным слоями. Суставной диск состоит из плотной
коллагеновой соединительной ткани. У лиц старшего возраста
вместо камбиального и фиброзного слоев на суставных
поверхностях образуется волокнистый хрящ; диск в центре
приобретает строение хряща.
131
ГЛАВА 7. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ШЕИ
7.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ТРЕУГОЛЬНИКИ ШЕИ
Границами шеи являются: сверху - линия, проведенная от
подбородка по нижнему краю нижней челюсти через верхушку
сосцевидного отростка, по верхней выйной линии к наружному
затылочному бугру; снизу - линия от яремной вырезки грудины по
верхнему краю ключицы до ключично-акромиального сочленения
и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.
Сагиттальной плоскостью, проведенной через срединную
линию шеи и остистые отростки шейных позвонков, шея делится
на правую и левую половину, а фронтальной плоскостью,
проведенной через поперечные отростки позвонков, - на передний
и задний отделы.
Каждая половина переднего отдела шеи делится на
переднюю область шеи, или передний (медиальный) треугольник
шеи, грудино-ключично-сосцевидную область и латеральную
область шеи, или задний (латеральный) треугольник шеи. Задний
отдел шеи в международной анатомической терминологии
обозначается как задняя область шеи.
Границы переднего, или медиального, треугольника
шеи: сверху - нижний край нижней челюсти; сзади - передний
край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; спереди -
срединная линия шеи. В пределах левого и правого передних
треугольников находятся внутренние органы шеи (гортань, трахея,
глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы) (рис.
7.1). В каждом треугольнике различают четыре более мелких
треугольника:
• подподбородочный треугольник (trigonum submentale);
• поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare);
• сонный треугольник (trigonum caroticum);
• лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale).
Границами заднего, или латерального, треугольника шеи яв-
ляются: снизу - ключица; медиально - задний край грудино-
ключично-сосцевидной мышцы; сзади - край трапециевидной
мышцы. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы он
делится на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный
треугольники.
132
Рис. 7.1. Треугольники шеи: 1 - поднижнечелюстной; 2 - грудино-
ключично-сосцевидная область; 3 - подподбородочный; 4 - сонный; 5 -
лопаточно-трахеальный; 6 - лопаточно-трапециевидный; 7 - лопаточно-
ключичный;
133
• Первая фасция, или поверхностная фасция
шеи, образует влагалище для подкожной мышцы шеи(m.
platysma). Вверху она переходит на лицо, а внизу - на область груди.
• Вторая фасция, или поверхностный листок собственной
фасции шеи, крепится к передней поверхности рукоятки грудины и
ключиц, а вверху - к краю нижней челюсти. Она дает отроги к
поперечным
134
Таблица 7.1. Классификации фасций шеи
По международной
По Н.И. Пирогову По В.Н. Шевкуненко анатомической
номенклатуре
- Поверхностная фасция шеи -
Первая пластинка Поверхностный листок Поверхностная пластинка
шейной фасции собственной фасции шеи фасции шеи
Вторая пластинка Глубокий листок Предтрахеальная
шейной фасции собственной фасции шеи пластинка фасции шеи
Третья пластинка Внутришейная фасция: Сонное влагалище
шейной фасции а) париетальная
пластинка;
б) висцеральная
пластинка
Четвертая Предпозвоночная фасция Предпозвоночная
пластинка шейной пластинка фасции шеи
фасции
135
выше рукоятки грудины. Это образование назвается белой линии
шеи. Ниже вторая и третья фасции расходятся, формируя
надгрудинное ме-жапоневротическое клетчаточное пространство.
• Четвертая, или внутришейная, фасция вверху крепится
к наружному основанию черепа. Она состоит из париетального и
висцерального листков.
- Висцеральный листок образует футляры для всех органов
шеи (глотки, пищевода, гортани, трахеи, щитовидной и паращито-
видных желез). Он одинаково хорошо развит как у детей, так и у
взрослых.
- Париетальный листок фасции прочными отрогами связан
с предпозвоночной фасцией. Глоточно-позвоночные фасциальные
отроги делят всю клетчатку вокруг глотки и пищевода на
позадиглоточную и боковую глоточную (окологлоточную)
клетчатки. Последняя делится на передний и задний отделы,
границей между которыми служит шилоглоточный апоневроз.
Передний отдел окологлоточного пространства служит дном
поднижнечелюстного треугольника, который опускается до
подъязычной мышцы. Задний отдел содержит внутреннюю сонную
артерию, внутреннюю яремную вену, четыре пары черепных нервов
(IX, X, XI, XII), глубокие шейные лимфатические узлы.
Практическое значение имеет отрог фасции, идущий от
задней стенки глотки к предпозвоночной фасции на протяжении от
основания черепа до III-IV шейного позвонка и делящий
заглоточное пространство на правую и левую половину. От границ
задней и боковых стенок глотки к предпозвоночной фасции
тянутся отроги (связки Шарпи), отделяющие заглоточное
пространство от заднего отдела окологлоточного пространства.
• Пятая, или предпозвоночная, фасция расположена на
мышцах позвоночника, образует замкнутые футляры для длинных
мышц головы и шеи и переходит на мышцы, начинающиеся от
поперечных отростков шейных позвонков.
Наружная часть предпозвоночной фасции состоит из
нескольких отрогов, образующих футляры для мышцы,
поднимающей лопатку, и лестничных мышц. Эти футляры
являются замкнутыми и идут к лопатке и I-II ребру. Между
отрогами находятся клетчаточные промежутки (пред- и
межлестничный), в которых проходят подключичные артерия и
вена, а также плечевое сплетение.
136
Рис. 7.3. Топография шеи на горизонтальном распиле (из: Синельников
Р.Д., 1967): 1 - превисцеральное пространство; 2 - щитовидная железа; 3 -
поверхностная пластинка фасции шеи; 4 - трахея; 5 - пищевод; 6 - общая
сонная артерия; 7 - внутренняя яремная вена; 8 - блуждающий нерв; 9 -
позвоночные артерия и вена; 10 - полуостистая мышца шеи; 11 -
полуостистая мышца головы; 12 - выйная связка; 13 - трапециевидная
мышца; 14 - ременные мышцы головы и шеи; 15 - остистый отросток; 16 -
мышца, поднимающая лопатку; 17 - средняя и задняя лестничные
мышцы; 18 - передняя лестничная мышца; 19 - длинная мышца шеи; 20 -
грудино-ключично-сосцевидная мышца; 21 - лопаточно-подъязычная
мышца; 22 - претрахеальная пластинка фасции шеи; 23 - подкожная
мышца шеи; 24 - предпозвоночная пластинка фасции шеи; 25 - грудино-
щитовидная мышца; 26 - грудино-подъязычная мышца; 27 - надгрудинное
пространство
137
Фасция принимает участие в формировании фасциального
влагалища плечевого сплетения и подключичного сосудисто-
нервного пучка. В расщеплении предпозвоночной фасции
расположена шейная часть симпатического ствола. В толще фасции
проходят позвоночные, нижние щитовидные, глубокие и
восходящие шейные сосуды, а также диафрагмальный нерв.
Клетчаточные пространства
Спереди от гортани и трахеи расположено предтрахеальное
клетчаточное пространство, ограниченное сверху сращением
третьей фасции шеи (глубоким листком собственной фасции шеи)
с подъязычной костью; с боков - сращением с фасциальными
влагалищами сосудисто-нервных пучков медиального треугольника
шеи; сзади - трахеей, а вниз доходит до 7-8-го кольца трахеи. На
передней поверхности гортани это клетчаточное пространство не
выражено, но книзу от перешейка щитовидной железы находится
жировая клетчатка, содержащая сосуды - низшую щитовидную
артерию и вены (a. etvv. thyroideae imae). Предтрахеальное
пространство в боковых отделах переходит на наружную
поверхность долей щитовидной железы. Внизу предтрахеальное
пространство по ходу лимфатических сосудов соединяется с
клетчаткой переднего средостения (рис. 7.4).
Предтрахеальная клетчатка кзади переходит в боковое
околопищеводное пространство, являющееся продолжением
окологлоточного пространства головы. Околопищеводное
пространство ограничено снаружи влагалищами сосудисто-
нервных пучков шеи, сзади - боковыми фасциальными отрогами,
идущими от висцерального листка внутри-шейной фасции,
который формирует фиброзный футляр пищевода, к влагалищам
сосудисто-нервных пучков.
Позадипищеводное (ретровисцеральное) клетчаточное
пространство ограничено спереди висцеральным листком
внутришейной фасции на задней стенке пищевода, в боковых
отделах - глоточно-позвоночными отрогами. Эти отроги
разграничивают околопищеводные и позадипищеводное
пространства. Последнее переходит вверху в заглоточную
клетчатку, разделенную на правую и левую половину фас-
циальным листком, идущим от задней стенки глотки к
позвоночнику в сагиттальной плоскости. Вниз этот фасциальный
листок не спускается ниже VI-VII шейного позвонка.
Между второй и третьей фасциями, сразу над рукояткой
грудины, расположено надгрудинное межфасциальное
клетчаточное простран-
138
Рис. 7.4. Связь клетчаточных пространств головы и шеи (из: Ю.Л. Золотко, 1964):
1 - шилоглоточный апоневроз; 2 - мышца, поднимающая небную занавеску; 3 -
мышца, напрягающая небную занавеску; 4 - передний отдел окологлоточного
клеточного пространств; 5 - верхний сжиматель глотки; 6, 16 - наружная сонная
артерия; 7 - околоушно-жевательная фасция; 8 - подбородочно-язычная мышца; 9
- клетчатка дна полости рта; 10 - нижняя челюсть; 11 - челюстно-подъязычная
мышца; 12 - ложе поднижнечелюстной слюнной железы; 13 - лицевая артерия; 14 -
язычная артерия; 15 - верхняя щитовидная артерия; 17 - влагалище сосудисто-
нервного пучка шеи; 18 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 19 - внутренняя
яремная вена; 20 - внутренняя сонная артерия; 21 - задний отдел окологлоточного
клетчаточного пространства; 22 - глубокий слой клетчатки задней области шеи; 23
- полуостистая мышца головы; 24 - ременная мышца головы; 25 - затылочная
артерия; 26 - затылочная вена; 27 - сосцевидный венозный выпускник; 28 -
сигмовидный синус; 29 - нижний каменистый синус; 30 - верхний каменистый
синус; 31 - пещеристый синус
139
ство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Вертикальный
размер его составляет 4-5 см. В стороны от срединной линии это
пространство сообщается с так называемыми мешками Грубера -
клетчаточными пространствами, расположенными позади нижних
отделов грудино-ключично-сосцевидных мышц. Вверху они
отграничены сращениями второй и третьей фасций шеи (на уровне
промежуточных сухожилий лопаточно-подъязычных мышц), снизу
- краем вырезки грудины и верхней поверхностью грудино-
ключичных суставов, снаружи - доходят до латерального края
грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Фасциальные футляры грудино-ключично-сосцевидных
мышц образованы поверхностным листком собственной фасции
шеи. Внизу они доходят до прикрепления мышцы к ключице,
грудине и их сочленению, а вверху - до нижней границы
формирования сухожилия мышц, где и срастаются с ними. Эти
футляры замкнуты. В большей степени прослойки жировой ткани
выражены на задней и внутренней поверхностях мышц, в меньшей
- на передней.
Передняя стенка фасциальных влагалищ сосудисто-нервных
пучков, в зависимости от уровня, формируется либо третьей
фасцией (ниже пересечения грудино-ключично-сосцевидной и
лопаточно-подъязычной мышц), либо париетальным листком
четвертой фасции шеи (выше этого пересечения). Заднюю стенку
формирует отрог предпозвоночной фасции. Каждый элемент
сосудисто-нервного пучка содержит собственное влагалище, таким
образом, общее сосудисто-нервное влагалище суммарно состоит из
трех влагалищ: общей сонной артерии, внутренней яремной вены и
блуждающего нерва. На уровне пересечения сосудов и нерва с
мышцами, идущими от шиловидного отростка, они плотно
фиксированы к задней стенке фасциальных футляров этих мышц,
и, таким образом, нижняя часть влагалища сосудисто-нервного
пучка отграничена от заднего отдела окологлоточного
пространства.
Предпозвоночное пространство находится позади органов и
позадиглоточной клетчатки. Они отграничены общей
предпозвоночной фасцией. Внутри этого пространства находятся
клетчаточные щели фасциальных футляров отдельных мышц,
лежащих на позвоночнике. Эти щели отграничены друг от друга
прикреплением футляров вместе с длинными мышцами на телах
позвонков (внизу эти пространства доходят до II-III грудного
позвонка).
Фасциальные футляры лестничных мышц и стволов
плечевого сплетения расположены кнаружи от тел шейных
позвонков. Стволы сплетения расположены между передней и
140
средней лестничными мышцами. Межлестничное пространство по
ходу ветвей подключичной артерии соединяется с
предпозвоночным пространством (по ходу позвоночной артерии),
претрахеальным пространством (по ходу нижней щитовидной
артерии), с фасциальным футляром жирового комка шеи между
второй и пятой фасциями в лопаточно-трапециевидном
треугольнике (по ходу поперечной артерии шеи).
Фасциальный футляр жирового комка шеи образован
поверхностным листком собственной фасции шеи (спереди) и
предпозвоночной (сзади) фасцией между грудино-ключично-
сосцевидной и трапециевидной мышцами в лопаточно-
трапециевидном треугольнике. Вниз жировая клетчатка этого
футляра опускается в лопаточно-ключичный треугольник,
располагаясь под глубоким листком собственной фасции шеи.
Сообщения клетчаточных пространств шеи. Клетчаточные
пространства поднижнечелюстного треугольника имеют
непосредственное сообщение как с подслизистой клетчаткой дна
полости рта, так и с жировой клетчаткой, заполняющей переднее
окологлоточное клетчаточное пространство.
Позадиглоточное пространство головы переходит в
клетчатку, расположенную позади пищевода. В то же время эти два
пространства являются обособленными от других клетчаточных
пространств головы и шеи.
Рыхлая клетчатка сосудисто-нервного пучка хорошо
отграничена от соседних клетчаточных пространств. Крайне редко
наблюдается распространение воспалительных процессов в задний
отдел окологлоточного пространства по ходу внутренней сонной
артерии и внутренней яремной вены. Редко отмечается связь между
этим пространством и передним отделом окологлоточного
пространства. Это может произойти из-за недостаточного развития
фасции между шилоподъязычной и шилоглоточной мышцами.
Вниз клетчатка распространяется до уровня венозного угла
Пирогова и места отхождения от дуги аорты ее ветвей.
Околопищеводное пространство в большинстве случаев
сообщается с клетчаткой, расположенной на передней поверхности
перстневидного хряща и боковой поверхности гортани.
Предтрахеальное пространство иногда сообщается с
околопищеводными пространствами, значительно реже - с
передней медиастинальной клетчаткой.
Надгрудинное межфасциальное пространство с мешками
Грубера также является изолированным.
Клетчатка латерального треугольника шеи сообщается по
ходу стволов плечевого сплетения и ветвей подключичной артерии.
141
7.3. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ
Поднижнечелюстной треугольник
Левый и правый поднижнечелюстные треугольники вместе с
непарным подподбородочным треугольником составляют
надподъязычную область (regio suprahyoidea).
Поднижнечелюстной треугольник ограничен передним и
задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти,
составляющим вверху основание треугольника (рис. 7.5).
Кожа подвижна и легко растяжима.
Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы
шеи (m. platysma), волокна которой имеют направление снизу
вверх и снаружи внутрь. Мышца начинается от грудной фасции
ниже ключицы и оканчивается на лице, частью соединяясь с
волокнами мимических мышц в области угла рта, частью вплетаясь
в околоушно-жевательную фасцию. Мышца иннервируется
шейной ветвью лицевого нерва (r. colli n. facialis)
Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и
второй фасцией шеи, сразу под краем нижней челюсти, лежит один
или несколько поверхностных подчелюстных лимфатических
узелков. В этом же слое проходят верхние ветви поперечного нерва
шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения.
Под второй фасцией, в области поднижнечелюстного
треугольника, находятся следующие образования:
поднижнечелюстная железа, мышцы, лимфатические узлы, сосуды
и нервы.
Вторая фасция образует капсулу поднижнечелюстной
железы. Она содержит два листка - поверхностный (покрывает
наружную поверхность железы и прикрепляется к нижнему краю
нижней челюсти) и глубокий. Между углом нижней челюсти и
передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы фасция
уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую
ложе поднижнечелюстной железы от ложа околоушной.
Направляясь к срединной линии, фасция покрывает переднее
брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычную мышцу.
Под-нижнечелюстная железа частично примыкает
непосредственно к кости, ее внутренняя поверхность прилежит к
челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцам, отделяясь
от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим
по своей плотности поверхностному листку. Внизу капсула железы
связана с подъязычной костью.
Капсула окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не
отдавая в глубь железы отростков. Между поднижнечелюстной
142
Рис. 7.5. Топография поднижнечелюстного треугольника: 1 - затылочная
артерия; 2 - околоушная слюнная железа; 3 - лицевая артерия; 4 - язычный
нерв; 5 - поднижнечелюстная слюнная железа; 6 - выводной проток
поднижнечелюстной слюнной железы; 7 - глубокая язычная артерия; 8 -
подъязычная артерия; 9, 18 - подъязычный нерв; 10 - переднее брюшко
двубрюшной мышцы; 11 - верхняя щитовидная артерия; 12 - блуждающий
нерв; 13 - наружная сонная артерия; 14 - внутренняя сонная артерия; 15 -
язычная артерия; 16 - симпатический ствол; 17 - верхний гортанный нерв.
143
вследствие частичной атрофии подкожной клетчатки и подкожной
мышцы шеи.
Поднижнечелюстная железа содержит два отростка,
выходящих за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под
край нижней челюсти и достигает места прикрепления к ней
внутренней крыловидной мышцы. Передний отросток
сопровождает выводной проток железы и вместе с ним проходит в
щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной
мышцами, нередко достигая подъязычной слюнной железы.
Последняя лежит под слизистой оболочкой дна полости рта, на
верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы.
Вокруг железы лежат поднижнечелюстные лимфатические
узлы, примыкающие преимущественно к верхнему и заднему краям
железы, где проходит передняя лицевая вена. Нередко
лимфатические узлы есть и в толще железы, а также между
листками фасциальной перегородки, отделяющей задний конец
подчелюстной железы от нижнего конца околоушной железы.
Вследствие наличия лимфатических узлов в толще подчелюстной
железы необходимо удалять при метастазах раковых опухолей
(например, нижней губы) не только поднижнечелюстные
лимфатические узлы, но и поднижнечелюстную слюнную железу
(при необходимости с обеих сторон).
Выводной проток железы (ductus
submandibularis) начинается от внутренней поверхности железы и
тянется кпереди и кверху, проникая в щель между m.
hyoglossus и m. mylohyoideus, и далее проходит под слизистой
оболочкой дна полости рта. Указанная межмышечная щель,
пропускающая слюнной проток, окруженный рыхлой клетчаткой,
может служить путем, по которому гной при флегмонах дна
полости рта спускается в область подчелюстного треугольника.
Ниже протока в эту же щель проникает подъязычный нерв (n.
hypoglossus) в сопровождении язычной вены (v. lingualis) а выше
протока он идет в сопровождении язычного нерва (n. lingualis).
Глубже поднижнечелюстной железы и глубокой пластинки второй
фасции находятся мышцы, сосуды и нервы.
В пределах поднижнечелюстного треугольника
поверхностный слой мышц составляют: двубрюшная (m.
digastricum) шилоподъязычная (m. stylohyoideus) челюстно-
подъязычная (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычная
(m. hyoglossus) мышцы. Первые две ограничивают (с краем
нижней челюсти) поднижнечелюстной треугольник, две другие
образуют его дно. Двубрюшная мышца задним брюшком
начинается от сосцевидной вырезки височной кости, передним - от
144
одноименной ямки нижней челюсти, а сухожилие, связывающее
оба брюшка, прикреплено к телу подъязычной кости. К заднему
брюшку двубрюшной мышцы примыкает шилоподъязычная
мышца, начинающаяся от шиловидного отростка и
прикрепляющаяся к телу подъязычной кости, охватывая при этом
своими ножками сухожилие двубрюшной мышцы. Челюстно-
подъязычная мышца лежит глубже переднего брюшка двубрюшной
мышцы, она начинается от одноименной линии нижней челюсти и
прикрепляется к телу подъязычной кости. Правая и левая мышцы
сходятся по срединной линии, образуя шов (raphe) . Обе мышцы
составляют почти четырехугольную пластинку, образующую
диафрагму рта.
Подъязычно-язычная мышца служит как бы продолжением
челюстно-подъязычной мышцы. Однако челюстно-подъязычная
мышца другим своим концом связана с нижней челюстью, тогда
как подъязычно-язычная мышца идет к боковой поверхности
языка. По наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы
проходят: язычная вена, подъязычный нерв, проток
поднижнечелюстной слюнной железы и язычный нерв.
Лицевая артерия всегда проходит в фасциальном ложе под
краем нижней челюсти. В поднижнечелюстном треугольнике
лицевая артерия делает изгиб, проходя по верхней и задней
поверхности заднего полюса подчелюстной железы, вблизи стенки
глотки. В толще поверхностной пластинки второй фасции шеи
проходит лицевая вена. У задней границы поднижнечелюстного
треугольника она сливается с позадинижне-челюстной веной (v.
retromandibularis) в общую лицевую вену (v. facialis communis).
В промежутке между челюстно-подъязычной и подъязычно-
язычной мышцами проходит язычный нерв, отдающий ветви к
поднижнечелюстной слюнной железе.
Небольшой участок области треугольника, где может быть
обнажена язычная артерия, носит название треугольника Пирогова.
Его границы: верхняя - подъязычный нерв, нижняя -
промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передняя -
свободный край челюстно-подъязычной мышцы. Дном
треугольника служит подъязычно-язычная мышца, волокна
которой для обнажения артерии следует разъединить. Треугольник
Пирогова видно лишь при условии, что голова откинута кзади и
сильно повернута в противоположную сторону, а железа выведена
из ее ложа и оттянута кверху.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici
submandibulares) расположены поверх, в толще или под
поверхностной пластинкой второй фасции шеи. В них оттекает
лимфа от медиальной части век, наружного носа, слизистой
145
оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела
языка. Таким образом, при воспалительных процессах в области
внутренней части нижнего века увеличиваются
поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Сонный треугольник
Сонный треугольник ограничен: латерально - передним
краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; сверху - задним
брюшком двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцей;
изнутри - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (рис.
7.6).
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку.
Иннервация осуществляется поперечным нервом шеи(n. transverses
colli) из шейного сплетения.
Поверхностная фасция содержит волокна подкожной
мышцы шеи.
Между первой и второй фасциями расположен поперечный
нерв шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения. Одна из его
ветвей направляется к телу подъязычной кости.
Поверхностный листок собственной фасции шеи под
грудино-ключично-сосцевидной мышцей срастается с влагалищем
сосудисто-нервного пучка, образованным париетальным листком
четвертой фасции шеи.
Во влагалище сосудисто-нервного пучка латеральнее
расположена внутренняя яремная вена, медиальнее - общая сонная
артерия (a. carotis communis) а сзади между ними - блуждающий
нерв (n. vagus). Каждый элемент сосудисто-нервного пучка
содержит собственное фиброзное влагалище.
В вену сверху и медиально под острым углом впадает общая
лицевая вена (v. facialis communis). В углу, у места их слияния,
может располагаться большой лимфатический узел. Вдоль вены в ее
влагалище расположена цепочка глубоких лимфатических узлов
шеи.
На поверхности общей сонной артерии спускается сверху
вниз и медиально верхний корешок шейной петли.
На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная
артерия делится на наружную и внутреннюю. Наружная сонная
артерия (a. carotis externa) обычно расположена поверхностнее и
медиальнее, а внутренняя сонная - латеральнее и глубже. Это один
из признаков отличия сосудов друг от друга. Другой отличительный
признак - наличие ветвей у наружной сонной артерии и отсутствие
их у внутренней. В области бифуркации находится небольшое
146
расширение, продолжающееся на внутреннюю сонную артерию, -
каротидный синус (sinus caroticus).
147
У места формирования наружной сонной артерии
расположена верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea
superior) идущая медиально и вниз, уходя под край верхнего
брюшка лопаточно-подъязычной мышцы. На уровне верхнего края
щитовидного хряща от этой артерии отходит в поперечном
направлении верхняя гортанная артерия.
Немного выше отхождения верхней щитовидной артерии,
на уровне большого рожка подъязычной кости, непосредственно
ниже подъязычного нерва, на передней поверхности наружной
сонной артерии расположено устье язычной артерии, которая
скрывается под наружным краем подъязычно-язычной мышцы.
На этом же уровне, но от внутренней поверхности наружной
сонной артерии отходит восходящая глоточная артерия.
Выше язычной артерии отходит лицевая артерия. Она
направляется вверх и медиально под заднее брюшко двубрюшной
мышцы, прободает глубокий листок второй фасции шеи и, делая
изгиб в медиальную сторону, входит в ложе поднижнечелюстной
слюнной железы (см. подраздел «Поднижнечелюстной
треугольник»).
На этом же уровне от латеральной поверхности наружной
сонной артерии отходит грудино-ключично-сосцевидная артерия.
На задней поверхности наружной сонной артерии на уровне
отхождения лицевой и грудино-ключично-сосцевидной артерий
расположено устье затылочной артерии. Она направляется назад и
вверх вдоль нижнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы.
Под задним брюшком двубрюшной мышцы кпереди от
внутренней сонной артерии расположен подъязычный нерв,
который образует дугу выпуклостью книзу. Нерв направляется
вперед, под нижний край двубрюшной мышцы.
Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) расположен
на уровне большого рожка подъязычной кости сзади от обеих
сонных артерий на предпозвоночной фасции. Он делится на две
ветви - внутреннюю и наружную. Внутренняя ветвь направляется
вниз и вперед в сопровождении верхней гортанной артерии
(a.laryngea superior), расположенной ниже нерва. Далее она
прободает щитоподъязычную мембрану и проникает в стенку
гортани. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва направляется
вертикально вниз к перстнещитовидной мышце.
Шейный отдел пограничного симпатического ствола
расположен под пятой фасцией шеи сразу кнутри от
прощупываемых передних бугорков поперечных отростков шейных
позвонков. Он лежит непосредственно на длинных мышцах головы
и шеи. На уровне II-III грудного позвонка расположен верхний
148
шейный симпатический узел, достигающий 2-4 см в длину и 5-6 мм
в ширину.
Лопаточно-трахеальный треугольник
Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен сверху и
сзади верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и
сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
впереди - срединной линией шеи. Кожа тонкая, подвижная, легко
растягивается. Первая фасция образует влагалище подкожной
мышцы.
Вторая фасция срастается по верхней границе области с
подъязычной костью, а внизу прикрепляется к передней
поверхности грудины и ключицы. По срединной линии вторая
фасция срастается с третьей, однако на протяжении примерно 3 см
кверху от яремной вырезки оба фасциальных листка существуют
как самостоятельные пластинки. Они отграничивают клетчаточное
пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale).
У третьей фасции ограниченное протяжение: вверху и внизу
она связана с костными границами области, а с боков оканчивается
по краям соединенных с ней лопаточно-подъязычных мышц.
Срастаясь в верхней половине области со второй фасцией по
срединной линии, третья фасция образует так называемую белую
линию шеи (linea alba colli) шириной 2-3 мм.
Третья фасция образует влагалище четырех парных мышц,
расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus,
sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.
Грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы
начинаются большей частью волокон от грудины. Грудино-
подъязычная мышца длиннее и уже, лежит ближе к поверхности,
грудино-щитовидная мышца шире и короче, лежит глубже и
частично прикрыта предыдущей мышцей. Грудино-подъязычная
мышца прикрепляется к телу подъязычной кости, сходясь вблизи
срединной линии с такой же мышцей противоположной стороны;
грудино-щитовидная мышца прикрепляется к щитовидному хрящу,
причем, идя от грудины кверху, расходится с такой же мышцей
противоположной стороны.
Щитоподъязычная мышца - продолжение грудино-
щитовидной мышцы, тянется от щитовидного хряща к
подъязычной кости. Лопаточно-подъязычная мышца имеет два
брюшка - нижнее и верхнее, причем первое связано с верхним
краем лопатки, второе - с телом подъязычной кости. Между обоими
брюшками мышцы существует промежуточное сухожилие. Третья
фасция заканчивается на наружном крае мышцы, прочно
149
срастается с промежуточным ее сухожилием и стенкой внутренней
яремной вены.
Под описанным слоем мышц с их влагалищами находятся
листки четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis), которая
состоит из париетального листка, покрывающего мышцы, и
висцерального. Под висцеральным листком четвертой фасции
расположены органы: гортань, трахея, щитовидная железа с
паращитовидными железами, глотка, пищевод.
150
фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или
внутреннюю яремную вену.
Большой ушной нерв идет вместе с наружной яремной
веной кзади от нее. Он иннервирует кожу занижнечелюстной ямки
и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи (n. transversus
colli) пересекает середину наружной поверхности грудино-
ключично-сосцевидной мышцы и около ее переднего края делится
на верхнюю и нижнюю ветви.
Вторая фасция шеи образует изолированный футляр для
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу иннервирует
наружная ветвь добавочного нерва (n. iccessories). Внутри
фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
вдоль ее заднего края, поднимается вверх малый затылочный
нерв (n. occipitalis minor), иннервирующий кожу области
сосцевидного отростка.
Позади мышцы и ее фасциального футляра находится
сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный париетальный
листком четвертой фасции шеи. Внутри пучка общая сонная
артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена -
латерально, блуждающий нерв - между ними и сзади.
Шейный симпатический ствол (truncus sympa-
thicus) расположен параллельно общей сонной артерии под пятой
фасцией, но глубже и медиальнее.
Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят
ветви шейного сплетения (plexus cervicalis) (рис. 7.8). Оно
формируется передними ветвями первых четырех шейных
спинномозговых нервов, залегает сбоку от поперечных отростков
позвонков между позвоночными (сзади) и предпозвоночными
(спереди) мышцами. К ветвям сплетения относятся:
• малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) -
распространяется вверх к сосцевидному отростку и далее в
латеральные отделы затылочной области; иннервирует кожу этой
области;
• большой ушной нерв (n. auricularis magnus) - идет вверх
и кпереди по передней поверхности грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, покрытой второй фасцией шеи; иннервирует
кожу ушной раковины и кожу над околоушной слюнной железой;
• поперечный нерв шеи (n. transversus colli) - идет
кпереди, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу; у ее
переднего края делится на верхние и нижние ветви,
иннервирующие кожу передней области шеи;
• надключичные нервы (nn. supraclaviculares)- в
количестве 3-5 распространяются веерообразно вниз между первой
151
и второй фасциями шеи; разветвляются в коже задненижней части
шеи (латеральные ветви) и верхнепередней поверхности груди до
III ребра (медиальные ветви);
• диафрагмальный нерв (n. phrenicus), - преимущественно
двигательный, идет вниз по передней лестничной мышце в грудную
152
Рис. 7.8. Нервы шейного сплетения (из: Р.Д. Синельников, 1967): 1 -
груди-но-ключично-сосцевидная мышца; 2, 9 - подкожная мышца шеи; 3
- краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва; 4 - занижнечелюстная
вена; 5 - верхняя ветвь поперечного нерва шеи; 6 - нижняя ветвь
поперечного нерва шеи; 7 - наружная яремная вена; 8 - передняя яремная
вена; 10 - медиальные (внутренние) надключичные нервы; 11 -
промежуточные надключичные нервы; 12 - латеральные (наружные)
надключичные нервы; 13 - трапециевидная мышца; 14 - добавочный нерв;
15 - поверхностный листок собственной фасции шеи; 16 - поперечный
кожный нерв шеи; 17 - большой ушной нерв; 18 - малый затылочный
нерв; 19 - затылочная вена; 20 - затылочная артерия; 21 - большой
затылочный нерв; 22 - позадиушная вена
153
полость, проходит к диафрагме впереди корней легких между
медиастинальной плеврой и перикардом; иннервирует диафрагму,
отдает чувствительные ветви к плевре и перикарду, иногда к шей-
но-грудному нервному сплетению;
• нижний корешок шейной петли (r. inferior ansae
cervicalis) - идет кпереди на соединение с верхним корешком,
возникающим из подъязычного нерва;
• мышечные ветви (rr. musculares) - идут к позвоночным
мышцам, мышце, поднимающей лопатку, грудино-ключично-
сосцевидной и трапециевидной мышцам.
Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины
грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным
футляром и передней лестничной мышцей, покрытой пятой
фасцией, образуется предлестничное пространство (spatium
antescalenum). Таким образом, предлестничное пространство
спереди ограничено второй и третьей фасциями, а сзади - пятой
фасцией шеи. В этом пространстве медиально расположен сонный
сосудисто-нервный пучок.
Внутренняя яремная вена (v. jugularis) расположена
латеральнее общей сонной артерии и немного поверхностнее. Здесь
ее луковица (нижнее расширение) (bulbus venae jugularis
inferior) соединяется с подходящей снаружи подключичной веной.
Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной
мышцей. Сразу кнаружи от места слияния этих вен, называемого
пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает
наружная яремная вена.
Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический)
проток. Соединившиеся наружная яремная и подключичная вены
дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный
промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная
артерия (a. suprascapularis). Здесь же, на передней поверхности
передней лестничной мышцы, под пятой фасцией шеи, проходит
диафрагмальный нерв.
Позади передней лестничной мышцы, под пятой фасцией
шеи, расположено межлестничное пространство(spatium
interscalenum) (рис. 7.9, 7.10). Межлестничное пространство сзади
ограничено средней лестничной мышцей. В нем проходят сверху и
латерально стволы плечевого сплетения, ниже - подключичная
артерия (a. subclavia).
Лестнично-позвоночное пространство (треуголь-
ник) [spatium (trigonum) scalenovertebrale] расположено позади
нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под пятой
фасцией шеи. Его основание - купол плевры, вершина -
154
поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно
ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и
латерально - медиальным краем передней лестничной мышцы. Под
предпозвоночной фасцией находится содержимое лестнично-
позвоночного пространства: начало шейного отдела подключичной
артерии с отходящими от нее ветвями, дуга грудного
(лимфатического) протока, нижний и шейно-грудной (звездчатый)
узлы симпатического ствола.
155
Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а
в борозде между ними - левый возвратный гортанный нерв. Между
левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая
подключичную артерию сзади и сверху, проходит грудной
лимфатический проток.
Ветви подключичной артерии. Позвоночная артерия
(a. vertebralis) отходит от верхней полуокружности подключичной
артерии медиальнее внутреннего края передней лестничной
мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным
краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного
отростка VI шейного позвонка и далее вверх в костном канале,
образованном поперечными отростками шейных позвонков.
Между I и II позвонком она выходит из канала. Далее позвоночная
артерия входит в полость черепа через большое отверстие. В
полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные ар-
терии сливаются в одну базилярную артерию (a.
basilaris), участвующую в образовании виллизиева круга (рис. 7.11).
• Внутренняя грудная артерия (a. thoracica
interna) направляется книзу от нижней полуокружности
подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между
куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю
поверхность передней грудной стенки.
• Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) отходит от
подключичной артерии у медиального края передней лестничной
мышцы и отдает четыре ветви: нижнюю щитовидную, восходящую
шейную, надлопаточную и поперечную артерии шеи. - Нижняя
щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) поднимаясь кверху,
образует дугу на уровне поперечного отростка VI шейного
позвонка, пересекая лежащую сзади позвоночную артерию и
проходящую спереди общую сонную артерию. От
нижнемедиальной части дуги нижней щитовидной артерии отходят
ветви ко всем органам шеи: rr. pharyngei, oesophagei, tracheales. В
стенках органов и в толще щитовидной железы эти ветви
анастомозируют с ветвями других артерий шеи и ветвями
противоположных нижней и верхних щитовидных артерий.
156
Рис. 7.9. Мышцы передней области шеи (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - задняя
ушная артерия; 2 - околоушная железа; 3 - шилоподъязычная мышца; 4 - наружная
сонная артерия; 5 - жевательная мышца; 6 - лицевая артерия; 7 -
подподбородочная артерия; 8 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 9 -
челюстно-подъязычная мышца; 10 - поднижнечелюстная железа; 11 - подъязычно-
язычная мышца; 12 - надподъязычная ветвь язычной артерии; 13 - язычная
артерия; 14 - верхняя гортанная артерия; 15 - верхняя щитовидная артерия; 16 -
грудино-подъязычная мышца; 17 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной
мышцы; 18 - грудино-щитовидная мышца; 19 - надлопаточная артерия; 20 -
передняя лестничная мышца; 21 - подключичная артерия; 22 - дельтовидная ветвь
грудоакромиальной артерии; 23 - акромиальная ветвь грудоакромиальной артерии;
24 - плечевое сплетение; 25 - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 26
- трапециевидная мышца; 27 - поперечная артерия шеи; 28 - поверхностная ветвь;
29 - средняя лестничная мышца; 30 - мышца, поднимающая лопатку; 31 - грудино-
ключично-сосцевидная мышца; 32 - внутренняя сонная артерия; 33 - затылочная
артерия; 34 - затылочное брюшко; 35 - задняя ушная мышца
157
Рис. 7.10. Кровеносные сосуды и нервы передней области шеи (из: Р.Д.
Синельников, 1967): 1 - надблоковая артерия; 2 - артерия спинки носа; 3 -
околоушной проток; 4 - угловая артерия; 5 - артерия верхнее губы; 6 - артерия
нижней губы; 7 - подподбородочная артерия; 8 - челюстно-подъязычная мышца; 9
- лицевая артерия; 10 - затылочная артерия; 11 - подъязычный нерв; 12 - язычная
артерия; 13 - верхняя гортанная артерия; 14 - верхняя щитовидная артерия; 15 -
нижняя щитовидная артерия; 16 - общая сонная артерия; 17 - щито-шейный ствол;
18 - возвратный гортанный нерв; 19 - подключичная артерия; 20 - грудино-
подъязычная артерия; 21 - прободающие ветви внутренней грудной артерии; 22 -
грудо-акромиальная артерия; 23 - грудная ветвь грудо-акромиальной артерии; 24 -
дельтовидная ветвь грудо-акромиальной артерии; 25 - акромиальная ветвь грудо-
акромиальной артерии; 26 - акромиальная сеть; 27 - надлопаточная артерия; 29 -
плечевое сплетение; 30 - поперечная артерия шеи; 31 - диафрагмальный нерв; 32 -
поверхностная ветвь; 33 - восходящая артерия шеи; 34 - мышца, поднимающая
лопатку; 35 - затылочная артерия; 36 - наружная сонная артерия; 37 - внутренняя
сонная артерия; 38 - блуждающий нерв; 39 - подъязычный нерв; 40 - задняя ушная
артерия; 41 - поперечная артерия лица; 42 - поверхностная височная артерия; 43 -
скуло-глазничная артерия
158
Рис. 7.11. Ветви подключичной артерии: 1 - внутренняя грудная артерия;
2 - позвоночная артерия; 3 - щитошейный ствол; 4 - восходящая шейная
артерия; 5 - нижняя щитовидная артерия; 6 - нижняя гортанная артерия;
7 – надлопаточная артерия; 8 - реберно-шейный ствол; 9 - глубокая
шейная артерия; 10 - самая верхняя межреберная артерия; 11 -
поперечная артерия шеи
159
плевры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю
межреберную (a. intercostalis suprema) достигающую первого и
второго межреберья, и глубокую шейную артерию (a. cervicalis
profunda) проникающую в мышцы заднего отдела шеи.
Шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического
ствола [ganglion cervicothoracicum (stellatum)] расположен позади
внутренней полуокружности подключичной артерии и медиальнее
отходящей от нее позвоночной артерии. Он образуется в
большинстве случаев из соединения нижнего шейного и первого
грудного узлов. Переходя на стенку позвоночной артерии, ветви
звездчатого узла образуют периартериальное позвоночное
сплетение.
7.5. ГОРТАНЬ
Гортань (larynx) формируют девять хрящей (три парных и
три непарных). Основанием гортани служит перстневидный хрящ,
расположенный на уровне VI шейного позвонка. Над передней
частью перстневидного хряща расположен щитовидный.
Щитовидный хрящ связан с подъязычной костью перепонкой -
membrana hyothyroidea; от перстневидного хряща к щитовидному
идут mm. cricothyroidei иligg. cricoarytenoidei (рис. 7.12, 7.13, 14).
В полости гортани различают три отдела:
верхний (vestibulum laryngis), средний, соответствующий
положению ложных и истинных голосовых связок, и нижний,
называемый в ларингологии подсвязоч-ным пространством.
Скелетотопия. Гортань расположена от верхнего края V
шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка. Верхняя
часть щитовидного хряща может достигать уровня IV шейного
позвонка. У детей гортань лежит значительно выше, достигая своим
верхним краем уровня III позвонка; у пожилых людей лежит низко,
располагаясь своим верхним краем на уровне VI позвонка.
Положение гортани резко меняется у одного и того же человека в
зависимости от положения головы. Например, при высунутом
языке гортань поднимается, надгортанник принимает положение,
близкое к вертикальному, открывая вход в гортань.
Кровоснабжение. Гортань кровоснабжается ветвями верхних
и нижних щитовидных артерий.
Иннервация гортани осуществляется из глоточного
сплетения, которое образуется ветвями симпатического,
блуждающего и языкоглоточ-ного нервов. Верхний и нижний
гортанные нервы (nn. laringeus superior et inferior) являются ветвями
блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв, являясь
160
преимущественно чувствительным, иннервирует слизистую
оболочку верхнего и среднего отдела гортани, а также перстнещи-
товидную мышцу. Нижний гортанный нерв, являясь
преимущественно двигательным, иннервирует мышцы гортани и
слизистую оболочку нижнего отдела гортани.
Лимфоотток. В отношении лимфооттока гортань делится на
два отдела: верхний - выше голосовых связок и нижний - ниже
голосовых связок. Регионарными лимфатическими узлами
верхнего отдела гортани являются главным образом глубокие
шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней
яремной вены. Лимфатические сосуды от нижнего отдела гортани
заканчиваются в узлах, расположенных около трахеи. Эти узлы
связаны с глубокими шейными лимфатическими узлами.
161
Рис. 7.13. Фасции и мышцы передней области шеи: 1 - нижняя челюсть; 2
- челюстно-подъязычная мышца; 3 - щитовидный хрящ; 4 - грудино-
ключично-сосцевидная мышца; 5 - трапециевидная мышца; 6 - ключица;
7 - грудино-щитовидная мышца; 8 - рукоятка грудины; 9 -
превисцеральная пластинка глубокой фасции шеи; 10 - собственная
фасция шеи; 11 - перстневидный хрящ; 12 - подъязычная кость
162
Рис. 7.14. Гортань и шейный отдел трахеи (из: Михайлов С.С.,
Колесников Л.Л., ред., 1999): а (вид спереди): 1 - подъязычная кость; 2 -
зерновидный хрящ; 3 - верхний рог щитовидного хряща; 4 - левая
пластинка щитовидного хряща; 5 - нижний рог щитовидного хряща; 6 -
дуга перстневидного хряща; 7 - хрящи трахеи; 8 - кольцевые связки
трахеи; 9 - перстнещитовидный сустав; 10 - перстнещитовидная связка; 11
- верхняя щитовидная вырезка; 12 - щитоподъязычная мембрана; 13 -
срединная щитоподъязычная связка; 14 - латеральная щитоподъязычная
связка; б (вид сзади): 1 - надгортанник; 2 - большой рог подъязычной
кости; 3 - зерновидный хрящ; 4 - верхний рог щитовидного хряща; 5 -
правая пластинка щитовидного хряща; 6 - черпаловидный хрящ; 7, 14 -
правый и левый перстнечерпаловидные суставы; 8, 12 - правый и левый
перстнещитовидные суставы; 9 - хрящи трахеи; 10 - перепончатая стенка
трахеи; 11 - пластинка перстневидного хряща; 13 - нижний рог
щитовидного хряща; 15 - мышечный отросток черпаловидного хряща; 16 -
голосовой отросток черпаловидного хряща; 17 - щитонадгортанная связка;
18 - рожковидный хрящ; 19 - латеральная щитоподъязычная связка; 20 -
щитоподъязычная мембрана
163
7.6. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ТРАХЕИ
164
высоко. Ее боковые доли верхними краями достигают уровня
верхнего края щитовидного хряща, а нижним - 8-10-го
трахеального кольца и почти соприкасаются с вилочковой железой.
Перешеек щитовидной железы у новорожденных прилежит к трахее
на сравнительно большом протяжении и занимает более высокое
положение. Верхний его край расположен на уровне
перстневидного хряща гортани, а нижний достигает 5-8-го
трахеального кольца, в то время как у взрослых он расположен
между 1-м и 4-м кольцом. Тонкий пирамидальный отросток
встречается часто и расположен вблизи средней линии.
У взрослых верхняя часть шейного отдела трахеи окружена
спереди и с боков щитовидной железой, сзади к ней прилежит
пищевод, отделенный от трахеи слоем рыхлой клетчатки.
Верхние хрящи трахеи прикрыты перешейком щитовидной
железы, в нижнем отделе шейной части трахеи расположены
нижние щитовидные вены и непарное щитовидное венозное
сплетение. Над яремной вырезкой рукоятки грудины у людей
брахиморфного типа телосложения довольно часто расположен
верхний край левой плечеголовной вены.
В образованных пищеводом и трахеей пищеводно-
трахеальных бороздах залегают возвратные гортанные нервы. В
нижнем отделе шеи к боковым поверхностям трахеи прилежат
общие сонные артерии.
Вдоль трахеи спереди расположены надгрудинное
межапоневротическое, пред- и околотрахеальное клетчаточные
пространства, содержащие непарное венозное сплетение
щитовидной железы, низшую щитовидную артерию (в 10-12%
случаев), лимфатические узлы, блуждающие нервы, сердечные
ветви пограничного симпатического ствола.
Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется
ветвями нижних щитовидных артерий или щитошейных стволов.
Венозный отток осуществляется по нижним щитовидным
венам, впадающим в непарное щитовидное венозное сплетение,
вены шейного отдела пищевода.
Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи
трахеальные ветви возвратных гортанных нервов с включением
ветвей от шейных сердечных нервов, шейных симпатических узлов
и межузловых ветвей, а в некоторых случаях - и от грудного отдела
симпатического ствола. Кроме того, симпатические ветви к трахее
подходят также от общего сонного и подключичного сплетений.
Лимфоотток. Лимфатические капилляры формируют в
слизистой оболочке трахеи две сети - поверхностную и глубокую. В
подслизистой основе расположено сплетение отводящих
лимфатических сосудов. В мышечном слое перепончатой части
165
лимфатические сосуды расположены лишь между отдельными
мышечными пучками. В адвентиции отводящие лимфатические
сосуды расположены в два слоя. Лимфа от шейной части трахеи
оттекает в нижние глубокие шейные, предтрахельные,
паратрахеальные, заглоточные лимфатические узлы.
Лимфатические сосуды трахеи имеют связь с сосудами щитовидной
железы, глотки, трахеи и пищевода.
Щитовидная железа
Щитовидная железа (glandula thyroidea) состоит из двух
боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают
верхний и нижний полюсы. Верхние полюсы боковых долей
щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок
щитовидного хряща. Нижние полюсы боковых долей щитовидной
железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-
шестого кольца, не доходя 2-3 см до вырезки грудины. Примерно в
одной трети случаев наблюдается наличие отходящей кверху от
перешейка добавочной доли железы - пирамидальной доли (lobus
pyramidalis). Последняя может быть связана не с перешейком, а с
боковой долей железы и нередко доходит до подъязычной кости.
Размер и положение перешейка очень вариабельны (рис. 7.15, 7.16).
Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на
уровне от первого до третьего или от второго до пятого хряща
трахеи). Иногда (в 10-15% случаев) перешеек щитовидной железы
отсутствует.
Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде
тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище,
образованное висцеральным листком четвертой фасции. От
собственной капсулы щитовидной железы в глубь паренхимы
органа отходят соединительнотканные перегородки. Выделяют
перегородки первого и второго порядка. В толще
соединительнотканных перегородок проходят внутриорганные
кровеносные сосуды и нервы. Между капсулой железы и ее
влагалищем существует рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии,
вены, нервы и паращитовидные железы.
От четвертой фасции местами отходят более плотные
волокна (связки), переходящие с железы на соседние органы.
Срединная связка натянута в поперечном направлении между
перешейком с одной стороны, перстневидным хрящом и первым
хрящом трахеи - с другой. Боковые связки идут от железы к
перстневидному и щитовидному хрящам.
166
Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от
трахеи, на уровне от первого до третьего или от второго до
четвертого ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного
хряща (рис. 7.17). Боковые доли через фасциальную капсулу
заднелатеральными поверхностями соприкасаются с
фасциальными влагалищами общих сонных артерий.
Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани,
трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с
чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно
его сдавление. В промежутке между трахеей и пищеводом справа и
по
167
передней стенке пищевода слева поднимаются к
перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы, лежащие
вне фасциальной капсулы щитовидной железы. Спереди
щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei,
sternothyroidei и omohyoidei.
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется
ветвями четырех артерий: двумя верхними щитовидными
артериями
168
Рис. 7.17. Компьютерно-томографическое изображение щитовидной
железы: 1 - левая доля; 2 - перешеек; 3 - правая доля; 4 - пищевод; 5 - тело
шейного позвонка; 6 – трахея
169
Рис. 7.18. Кровеносные сосуды щитовидной железы: 1 - подъязычная кость; 2 -
верхний гортанный нерв; 3 - внутренняя ветвь; 4 - наружная ветвь; 5 - щитовидный
хрящ; 6 - перстнещитовидная связка; 7 - перстнещитовидная мышца; 8 -
перстневидный хрящ; 9 - пирамидальная доля щитовидной железы (часто
отсутствует); 10 - правая доля щитовидной железы; 11 - левая доля щитовидной
железы; 12 - перешеек щитовидной железы; 13 - предтрахеальные лимфатические
узлы; 14 - диафрагмальный нерв; 15 - передняя лестничная мышца; 16 -
блуждающий нерв; 17 - наружная яремная вена; 18 - передняя яремная вена; 19 - I
ребро; 20 - левый возвратный гортанный нерв; 21 - наружная сонная артерия; 22 -
внутренняя сонная артерия; 23 - верхние щитовидные артерия и вена; 24 - верхний
гортанный нерв; 25 - щитоподъязычная мембрана; 26 - верхний корешок шейной
петли; 27 - нижний корешок шейной петли; 28 - наружная сонная артерия; 29 -
внутренняя яремная вена; 30 - средняя щитовидная артерия; 31 - нижняя
щитовидная вена; 32 - восходящая шейная артерия; 33 - нижняя щитовидная
артерия; 34 - поперечная артерия шеи; 35 - надлопаточная артерия; 36 -
щитошейный ствол; 37 - подключичные артерия и вена; 38 - блуждающий нерв; 39
- правый возвратный гортанный нерв; 40 - плечеголовной ствол; 41 -
плечеголовные вены; 42 - верхняя полая вена; 43 - дуга аорты
170
внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода,
гортани, трахеи и прилежащих мышц).
Венозный отток. Вены образуют сплетения в окружности
боковых долей и перешейка, особенно на переднебоковой
поверхности железы. Сплетение, лежащее на перешейке и ниже
него, называется непарным венозным щитовидным
сплетением (plexus venosus thyreoideus impar). Из него возникают
нижние щитовидные вены, впадающие чаще в соответственные
безымянные вены, и самые нижние щитовидные вены (vv.
thyrrideae imae) (1-2), впадающие в левую безымянную вену.
Верхние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену
(непосредственно или через общую лицевую). Нижние
щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней
поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения,
расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и
впереди трахеи, и впадают в правую и левую плечеголовные вены.
Вены щитовидной железы образуют многочисленные
внутриорганные анастомозы.
Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают из
пограничного ствола симпатического нерва и из верхнего и
нижнего гортанных нервов. Нижний гортанный нерв тесно
соприкасается с нижней щитовидной артерией, пересекая ее на
своем пути. При удалении зоба нижнюю щитовидную артерию
перевязывают; если перевязку проводят вблизи железы, возможно
повреждение нижнегортанного нерва или вовлечение его в
лигатуру, что приводит к парезу голосовых мышц и расстройству
фонации. Нерв проходит либо впереди артерии, либо позади,
причем справа он лежит чаще впереди артерии, слева - позади.
Лимфоотток от щитовидной железы происходит в узлы,
расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi lymphatici
praetracheales et paratracheales), частично - в глубокие шейные
лимфатические узлы (рис. 7.20).
171
Рис. 7.19. Органы и кровеносные сосуды шеи: 1 - подъязычная кость; 2 -
трахея; 3 - язычная вена; 4 - верхние щитовидные артерия и вена; 5 -
щитовидная железа; 6 - левая общая сонная артерия; 7 - левая внутренняя
яремная вена; 8 - левая передняя яремная вена, 9 - левая наружная
яремная вена; 10 - левая подключичная артерия; 11 - левая подключичная
вена; 12 - левая плечеголовная вена; 13 - левый блуждающий нерв; 14 -
правая плечеголовная вена; 15 - правая подключичная артерия; 16 - правая
передняя яремная вена; 17 - плечеголовной ствол; 18 - наинижайшая
щитовидная вена; 19 - правая наружная яремная вена; 20 - правая
внутренняя яремная вена; 21 - грудино-ключично-сосцевидная мышца
172
Рис. 7.20. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы
щитовидной железы (из: Атлас онкологических операций, 1987): 1 -
верхние глубокие лимфатические узлы шеи; 2 - предгортанные
лимфатические узлы; 3 - пред-трахеальные лимфатические узлы; 4 -
средние глубокие лимфатические узлы шеи; 5 - нижние глубокие
лимфатические узлы шеи
173
Рис. 7.21. Топографо-анатомические взаимоотношения щитовидной, паращи-
товидных желез, сосудов и нервов шеи (вид сзади): 1 - правая наружная сонная
артерия; 2 - правая внутренняя сонная артерия; 3 - правая верхняя щитовидная
артерия; 4 - правая верхняя гортанная артерия; 5 - нижний констриктор глотки; 6 -
правая общая сонная артерия; 7, 29 - фиброзные капсулы щитовидной железы; 8 -
перстнеглоточная мышца; 9 - правая верхняя паращитовидная железа; 10 - правая
доля щитовидной железы; 11 - нижняя правая паращитовидная железа; 12 -
возможное смещение нижней паращитовидной железы в сторону средостения; 13 -
правая нижняя щитовидная артерия; 14 - правый возвратный гортанный нерв; 15 -
правая поверхностная артерия шеи; 16 - правая надлопаточная артерия; 17 -
правый щитошейный ствол; 18 - правая позвоночная артерия; 19 - правая
подключичная артерия; 20 - плечеголовной ствол; 21 - трахея; 22 - левая
подключичная артерия; 23 - пищевод; 24 - левый возвратный гортанный нерв; 25 -
левая нижняя паращитовидная железа; 26 - левая восходящая артерия шеи; 27 -
левая доля щитовидной железы; 28 - верхняя левая паращитовидная железа; 30 -
правая общая сонная артерия; 31 - правая верхняя щитовидная артерия; 32 -
надгортанник; 33 - правый блуждающий нерв; 34 - наружная ветвь левого верхнего
гортанного нерва; 35 - внутренняя ветвь левого верхнего гортанного нерва; 36 -
левый верхний гортанный нерв; 37 - щитоподъязычная мембрана; 38 -
подъязычная кость
174
Рис. 7.22. Топография левой нижней паращитовидной железы (из:
Фатеева И.Н., 2008): 1 - просвет трахеи; 2 - правая доля щитовидной
железы; 3 - пищевод; 4 - левая нижняя паращитовидная железа; 5 - левая
доля щитовидной железы; 6 - стенка трахеи
175
правый - справа от пищевода и немного сзади от трахеи. С боков к
нему прилежат медиальные поверхности долей щитовидной железы
и кровоснабжающие их нижние щитовидные артерии. На 1-1,5 см
кнаружи от пищевода расположены правые общая сонная и
подключичная артерии. Левые одноименные сосуды расположены
ближе к нему и могут соприкасаться с пищеводом. Слева же,
близко от органа, расположена левая позвоночная артерия,
берущая начало от подключичной артерии (рис. 7.23).
Строение стенки пищевода идентично строению полых
органов желудочно-кишечного тракта и состоит из слизистой
оболочки, подслизистой основы, двухслойной мышечной и
адвентициальной оболочек.
В слизистой оболочке расположены слизистые железы.
Складки ее расположены в продольном направлении; в
формировании складок принимает участие и мышечная пластинка
слизистой оболочки. За счет рыхлой подслизистой основы
обеспечивается подвижность слизистой оболочки; при рассечении
стенки пищевода происходит смещение слизисто-подслизистого
слоя (внутренний футляр) пищевода относительно его мышечно-
адвентициального (наружный футляр) слоя.
В шейном отделе пищевода, на границе с глоткой, где
формируется первое (глоточное) сужение пищевода, оба мышечных
слоя представлены поперечнополосатой мускулатурой. Ниже она
постепенно заменяется гладкой мышечной тканью.
Адвентициальная оболочка представлена рыхлой
соединительной тканью.
Кровоснабжение осуществляется нижними щитовидными
артериями, берущими начало от щитошейного ствола.
Венозный отток происходит в нижние щитовидные вены.
Лимфоотток направлен в паратрахеальные, глубокие
шейные, трахеобронхиальные, бифуркационные и задние
медиастинальные лимфатические узлы (рис. 7.24, 7.25).
Иннервация осуществляется пищеводными ветвями
возвратных гортанных нервов и ветвями симпатических стволов.
176
Рис. 7.23. Анатомия стенки (а) и синтопия (б) пищевода: а: 1, 3, 6 -
циркулярный мышечный слой пищевода; 2 - слизистая оболочка и
подслизистая основа; 4 - правый возвратный гортанный нерв; 5 -
продольный мышечный слой пищевода; б (вид справа): 1 - верхний
гортанный нерв; 2 - внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 3 -
наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 4 - нижний констриктор
глотки; 5 - перстнещитовидная мышца; 6 - перстнеглоточная мышца; 7 -
правый возвратный гортанный нерв
177
Рис. 7.24. Строение внутриорганной лимфатической сети пищевода (из:
Атлас онкологических операций, 1987): 1 - адвентициальная оболочка; 2 -
лимфатические сосуды подадвентициального слоя; 3 - лимфатические
сосуды мышечной оболочки; 4 - лимфатические сосуды подслизистой
основы; 5 - мышечная оболочка; 6 - подслизистая основа; 7 - слизистая
оболочка; 8 - пристеночные лимфатические узлы
178
Рис. 7.25. Регионарные лимфатические узлы пищевода (из: Атлас
онкологических операций, 1987): 1 - глубокие шейные лимфатические
узлы; 2 - трахеальные (паратрахеальные) лимфатические узлы; 3 - верхние
трахеобронхиальные лимфатические узлы; 4 - нижние
трахеобронхиальные лимфатические узлы; 5 - задние средостенные
лимфатические узлы; 6 - грудной проток
7.9. ГЛОТКА
Глотка (pharynx) служит органом пищеварительной и
дыхательной систем, так как проводит пищу из полости рта в
пищевод, а воздух - из полости носа в гортань и обратно. Кроме
того, через слуховую трубу воздух из полости глотки поступает в
барабанную полость среднего уха, благодаря чему в ней
поддерживается нормальное давление.
Анатомическая характеристика глотки
Длина глотки у взрослых составляет 12-14 см.
179
В глотке различают три части: носовую (или носоглотку),
ротовую (или ротоглотку) и гортанную (или гортаноглотку) (рис.
7.26).
• Носовая часть глотки составляет ее верхний отдел от свода
до уровня твердого нёба и содержит верхнюю, заднюю и боковые
стенки. Передняя стенка отсутствует, так как спереди носоглотка
посредством хоан сообщается с полостью носа. Особенность этой
части глотки - фиксация ее верхней и частично боковых стенок к
костям, вследствие чего они не спадаются. В области свода, в месте
перехода верхней стенки в заднюю, расположена нёбная
миндалина, особенно хорошо выраженная у детей. На боковых
стенках носоглотки находится парное глоточное отверстие
слуховой трубы. Сзади и сверху оно ограничено трубным валиком,
от которого вниз спускается трубно-глоточная складка слизистой
оболочки. Трубный валик образован выступающим под слизистой
оболочкой в полость глотки хрящом слуховой трубы. Позади
трубного валика расположен непостоянный по форме и глубине
глоточный карман. Впереди глоточного отверстия слуховой трубы,
в слизистой оболочке, лежат трубные миндалины.
• Ротовая часть глотки содержит только боковые и заднюю
стенки. Спереди она с помощью зева сообщается с полостью рта.
При глотании мягкое нёбо, перемещаясь горизонтально, изолирует
носоглотку от ротовой части, а корень языка и надгортанник
закрывают вход в гортань.
• Гортанная часть глотки содержит переднюю, заднюю и
боковые стенки. В спокойном состоянии передняя и задняя стенки
соприкасаются. Переднюю стенку гортанной части глотки образует
гортанный выступ, по бокам которого находятся грушевидные
карманы, ограниченные с латеральной стороны боковыми
стенками глотки и задними краями пластинок щитовидного хряща
гортани. Грушевидный карман разделяется складкой слизистой
оболочки, в которой проходит верхний гортанный нерв, на два
отдела: верхний и нижний.
У новорожденных глотка значительно короче, чем у
взрослых, особенно ее носовая часть. Свод глотки уплощен, по
отношению к ротовой части наклонен вперед. Миндалины у
новорожденных и детей первых лет жизни значительно выступают в
полость глотки, суживая ее просвет. Глоточные отверстия слуховых
труб расположены ниже, чем у взрослых, на уровне твердого нёба.
Мягкое нёбо новорожденных при поднятии не достигает задней
стенки глотки, и поэтому не происходит полного разобщения
носовой и ротовой частей глотки при глотании. Опущенная небная
занавеска соприкасается с входом в гортань. Глоточные карманы,
трубные валики, трубно-глоточные складки выражены слабо.
180
Рис. 7.26. Глотка на сагиттальном разрезе: 1 - ямка гипофиза; 2 - глоточное
отверстие слуховой трубы; 3 - клиновидно-затылочный шов; 4 - глоточная
миндалина; 5 - глоточный бугорок клиновидной кости; 6 - глоточно-основная
фасция; 7 - передняя продольная связка; 8 - передняя атланто-затылочная
перепонка; 9 - связка верхушки зуба; 10 - передний бугорок атланта (CI); 11 - зуб
аксиса (Сп); 12 - верхний констриктор глотки; 13 - щечно-глоточная фасция; 14 -
позадиглоточное пространство; 15 - поперечная черпаловидная мышца; 16 -
перстневидный хрящ; 17 - трахея; 18 - пищевод; 19 - тело I грудного позвонка; 20 -
рукоятка грудины; 21 - надгрудинное клетчаточное пространство; 22 -
поверхностный листок фасции шеи; 23 - грудино-щитовидная и грудино-
подъязычная мышцы; 24 - щитовидная железа; 25 - голосовая связка; 26 -
щитовидный хрящ; 27 - вход в гортань; 28 - гортанный отдел глотки
(гортаноглотка); 29 - щитоподъязычная мембрана; 30 - подъязычная кость; 31 -
подбородочно-подъязычная мышца; 32 - нижняя челюсть; 33 - надгортанник; 34 -
корень языка; 35 - язычная миндалина; 36 - подбородочно-язычная мышца; 37 -
слепое отверстие; 38 - ротовая часть глотки (ротоглотка); 39 - нёбная миндалина;
40 - твердое нёбо; 41 - нёбные железы; 42 - мягкое нёбо; 43 - носовая часть глотки
(носоглотка); 44 - перегородка носа; 45 - клиновидная пазуха; 46 - лобная пазуха
Строение стенки. Стенка глотки состоит из слизистой
оболочки, подслизистой основы с фиброзным слоем глоточно-
181
базилярной фасции, мышечной оболочки, щечно-глоточной
фасции, покрывающей мышечную оболочку.
Слизистая оболочка гладкая, не образует складок, выстлана
в носовой части глотки многорядным мерцательным эпителием
(респираторным эпителием), в ротовой и гортанной части -
многорядным плоским эпителием.
Подслизистая оболочка представлена плотным фиброзным
слоем, в котором расположены множественные железы: слизисто-
серозные (в носовой части) и слизистые (в ротовой и гортанной
частях), лимфатические фолликулы, основная часть которых
составляет глоточную и трубные миндалины. В глоточную
миндалину слизистая оболочка отдает отроги, вследствие чего на
поверхности миндалины образуются складки и углубления -
крипты миндалины. Фиброзную основу глотки составляет
глоточно-базилярная фасция, которая начинается на наружном
основании черепа, в зоне глоточного бугорка затылочной кости.
Она более крепкая в верхнем отделе, так как подкрепляется
связками от глоточного бугорка, от края наружного сонного
отверстия и перепончатой части слуховой трубы. Внизу глоточно-
базилярная фасция прикрепляется к щитовидному хрящу и
большим рогам подъязычной кости.
Мышечную оболочку образуют две группы поперечно-
полосатых мышц: сжимателей и поднимателей (рис. 7.27). Группа
сжимателей представлена тремя мышцами: верхним, средним и
нижним констрикторами глотки. Верхний констриктор глотки
начинается от медиальной пластинки крыловидного отростка
(крылоглоточная часть), крыловидно-нижнечелюстного шва
(щечно-крыловидная часть), челюстно-подъязычной линии
нижней челюсти (челюстно-глоточная часть) и поперечной мышцы
языка (языкоглоточная часть). Мышечные пучки, направляясь
дугообразно кзади и медиально, образуют боковые и заднюю стенку
глотки. Сзади по средней линии они срастаются с мышечными
пучками противоположной стороны, образуя сухожильный
глоточный шов. Верхний край констриктора не достигает
наружного основания черепа, поэтому самый верхний отдел стенки
глотки на протяжении 4-5 см не содержит мышечной оболочки.
Средний констриктор глотки начинается от большого рога
подъязычной кости (рожково-глоточная часть), малого рога и
шилоподъязычной связки (хрящеглоточная часть). Верхние пучки
мышцы идут вверх и медиально, частично покрывая сзади верхний
констриктор глотки, средние пучки - медиально и нижние пучки -
вниз и медиально. Все мышечные пучки прикрепляются к
гортанному шву.
182
Нижний констриктор глотки, самый крупный, начинается
от наружной поверхности перстневидного хряща
(перстнеглоточная часть), косой линии с прилежащими участками
пластинки щитовидного хряща (щитоглоточная часть). Мышечные
пучки, как и у среднего констрик-
Рис. 7.27. Мышцы глотки (из: Кишш Ф., Сентаготаи Я., 1959): 1 - шов
глотки; 2 - верхний констриктор глотки; 3 - шилоглоточная мышца; 4 -
средний констриктор глотки; 5 - нижний констриктор глотки; 6 - большой
рог подъязычной кости; 7 - угол нижней челюсти
183
К группе поднимателей относятся: шилоглоточная, нёбно-
глоточная, трубно-глоточная и щечно-глоточная мышцы. Наиболее
крупная из них - парная шилоглоточная мышца, которая
начинается от шиловидного отростка, идет вниз и медиально к
заднебоковой поверхности глотки и входит в ее стенку между
верхним и средним констрикторами. Мышечные пучки, частично
переплетаясь с пучками среднего и нижнего констрикторов,
подходят к краям надгортанника и щитовидного хряща.
Топография глотки
Глотка занимает срединное положение в двух частях тела:
лицевом отделе головы и переднем отделе шеи.
Скелетотопия. Глотка простирается от основания черепа до
места перехода в пищевод на уровне VI шейного позвонка.
Синтопия. Глотка расположена позади полостей рта, носа и
гортани, спереди от позвонков и длинных мышц шеи, покрытых
предпозвоночной фасцией. С боков от нее расположены общие
сонные артерии и верхние полюсы долей щитовидной железы,
внутренние сонные, восходящие глоточные артерии, клетчатка
окологлоточных пространств.
Позади глотки, между щечно-глоточной фасцией,
покрывающей глотку снаружи, и париетальным листком
внутришейной фасции, расположено заглоточное
пространство, особо значимое как место расположения
заглоточных абсцессов. По бокам от глотки находится парное
клетчаточное боковое окологлоточное пространство, ограниченное
медиально боковой стенкой глотки, латерально - ветвью нижней
челюсти, крыловидными мышцами и мышцами, начинающимися
на шиловидном отростке, сзади - париетальным листком
внутришейной фасции. В окологлоточном пространстве
расположены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная
вена, IX, X, XI, XII пары черепных нервов, а также верхняя группа
глубоких шейных лимфатических узлов.
К боковым поверхностям гортанной части глотки прилежат
верхние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие
сонные артерии, спереди от нее находится гортань.
Кровоснабжение осуществляется восходящей глоточной
артерией (из наружной сонной артерии), восходящей нёбной
артерией (из лицевой артерии), нисходящей нёбной артерией (из
верхнечелюстной артерии). Гортанная часть глотки получает, кроме
того, ветви из верхней и нижней щитовидных артерий.
Вены образуют сплетения, расположенные в подслизистой
основе и на наружной поверхности мышечного слоя. Отток
184
венозной крови по глоточным венам происходит непосредственно
во внутреннюю яремную вену, частично - в ее притоки.
Иннервация осуществляется ветвями блуждающего,
языкоглоточного нервов и из шейной части симпатических
нервных узлов.
Лимфатические сосуды глотки идут в разных направлениях.
Часть их оканчивается в позадиглоточных узлах, часть - в лицевых
узлах, лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, у ее
заднего края, большая же часть лимфатических сосудов глотки
оканчивается в глубоких шейных лимфатических узлах,
расположенных по ходу внутренней яремной вены.
185
ЧАСТЬ III.
ВИДЫ И ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ РАН
Показания: раны челюстно-лицевой области.
Обезболивание: выбор метода обезболивания зависит от
вида, распространенности и локализации раны. Операцию
выполняют под местной инфильтрационной и (или)
проводниковой анестезией, при обширных ранах - под
эндотрахеальным наркозом с интубацией через рот или
предварительно наложенную трахеостому.
Положение больного: лежа на спине, голова повернута
набок.
Первичную хирургическую обработку ран лица и челюстей
проводят с учетом анатомо-физиологических особенностей тканей
и органов данной области, хода раневых каналов, наличия
посттравматических дефектов и деформаций тканей лица.
Первичная хирургическая обработка включает:
• экономное иссечение и рассечение ран, проводимое с
учетом хода ветвей лицевого и других нервов, естественных складок
кожи, локализации крупных сосудов, слюнных желез и хода их
выводных протоков;
• надежное разобщение полости рта, глотки, околоносовых
пазух с наружной раной;
• применение различных оперативных методик
закрепления костных фрагментов в тех случаях, когда
ортопедические (консервативные) методы невозможны или не
могут обеспечить надежной репозиции и иммобилизации отломков
костей лицевого скелета;
• использование методов первичной кожной пластики
местными тканями или создание условий для проведения
последующих отсроченных пластических и реконструктивных
операций у пострадавших, имеющих обширные дефекты мягких
тканей и костей лица;
• создание в ходе первичной хирургической обработки
условий для эффективного дренирования раневых каналов и
полостей в послеоперационном периоде;
• осмотрительное отношение к процедуре удаления
глубоко расположенных инородных тел (осколков, пуль);
186
• превентивное удаление хронических очагов
одонтогенной инфекции для профилактики гнойно-
воспалительных осложнений, в частности, травматического или
огнестрельного остеомиелита челюстей;
• антибактериальную профилактику инфекционных
осложнений в ране.
Для профилактики послеоперационных гнойно-
воспалительных осложнений целесообразно при анестезии
добавлять в анестетик антибактериальные препараты. При
обработке обширных, размозженных или огнестрельных ран
необходимо за 30-60 мин до операции ввести внутривенно
антибиотик цефалоспоринового ряда II поколения в комбинации с
метронидазолом.
Антибактериальные препараты для антибактериальной
профилактики инфекционных осложнений в ране должны отвечать
следующим требованиям.
• Препарат должен обладать минимальной токсичностью,
быть активным против возбудителей инфекционных осложнений
(антибактериальный спектр и предполагаемая чувствительность) и
не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных
микроорганизмов и влиять на фармакокинетические параметры
средств для анестезии, особенно с миорелаксантами.
• Препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска
инфицирования.
• Период полувыведения антибиотика после однократного
введения должен быть достаточным для поддержания
бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего
периода операции.
• Препарат должен быть оптимальным с позиции
стоимости и эффективности.
В челюстно-лицевой хирургии оптимальными средствами
для профилактики инфекционных осложнений в ранах являются
цефалоспорины, так как их высокая антибактериальная активность
не снижается при гнойных процессах. Кроме того, они
характеризуются быстрым бактерицидным действием, высокой
активностью в отношении нормальной микрофлоры кожи,
стабильностью к β-лактамазам, простотой применения и
дозирования, минимальной токсичностью, низкой частотой
побочных эффектов. Имеет значение и хороший показатель
стоимости и эффективности.
Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области
необходимо проводить как можно раньше. Оперативное
вмешательство должно быть по возможности щадящим,
187
одномоментным и окончательным, выполняться в объеме
первично-восстановительной операции.
Различают раннюю первичную хирургическую обработку,
которую проводят в первые 24 ч после ранения, отсроченную -
через 24-48 ч и позднюю - более чем через 48 ч.
Хирургическую обработку раны начинают после
тщательного осмотра раны и полости рта пострадавшего.
Сопоставляя клинические и рентгенологические данные, выявляют
повреждения зубов и костей черепа, смещение костных отломков,
наличие свободных костных фрагментов, а также инородных тел.
Во время осмотра ротовой полости уточняют размеры разрыва
слизистой оболочки, повреждения языка. При ранениях,
проникающих в полость рта, и ранах приротовой области до туалета
кожи проводят обработку ротовой полости, межзубных
промежутков и раневых каналов 1-2% раствором перекиси
водорода с последующим промыванием полости рта и раны струей
теплого раствора калия перманганата или нитрофурала
(фурацилина) (в разведении 1:5000) или 0,05- 0,2% водным
раствором хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата).
После этого рану тампонируют марлей, увлажненной
антибиотиками или антисептиками, и проводят обработку кожи
возле раны, бритье волос с последующей антисептической
обработкой раны. Обработку окружающих тканей проводят
движениями от краев раны к периферии. После окончания
обработки кожи осторожно проводят механическую очистку самой
раны.
Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области
имеет некоторые особенности: края раны на лице в ходе
хирургической обработки не иссекают, а экономно отсекают лишь
нежизнеспособные ткани: размозженные, раздавленные,
синюшного цвета. Удаляют мелкие и лишенные кровоснабжения
лоскуты тканей, не способные прижиться.
Для лучшего осмотра раны ассистент крючками разводит ее
края, а хирург очищает рану от гематомы, удаляет пинцетом
поверхностно лежащие в ране инородные тела (металлические и
костные осколки, фрагменты зубов, комки грязи) с последующим
осторожным протиранием раны марлевыми шариками,
смоченными раствором перекиси водорода или 0,05-0,2% водным
раствором хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата).
Далее необходимо окончательно остановить кровотечение
из раны для последующей ее ревизии. Ревизия позволяет уточнить
размеры раны, ход раневого канала, степень повреждения органов
и тканей по ходу канала, наличие свободных костных отломков,
188
инородных тел, а также наличие ее сообщений с ротоглоткой,
носовой, верхнечелюстной полостями.
Перед ревизией необходимо наполнить рану раствором
антисептика, а после этого отсосать его из раны с помощью
электроотсоса для того, чтобы не проталкивать грязь с
поверхностных отделов раны вглубь. Из антисептиков при
загрязненных ранах целесообразно использовать растворы
перекиси водорода, нитрофурала (фурацилина), этакридина
(риванола), диоксидина, хлоргексидина, йодобака, эктерицида.
Для остановки кровотечения со всей поверхности раны
применяют физические (механические, термические) и
медикаментозные средства. На кровоточащие сосуды накладывают
кровоостанавливающие зажимы, выполняют электрокоагуляцию
или лигирование. При кровотечении из раны с большой площадью
поверхности применяют тампоны, пропитанные растворами
перекиси водорода, капрофером, а также гемостатические
салфетки, гемостатическую губку, гемостатическую вискозу,
тромбин, гемофобин, карбазохром, каносицел, 10-20% раствор
пропифеназона, полиакрилаты железа и другие средства.
Одним из них, особенно часто применяемым у пациентов
р
пожилого и старческого возраста, является препарат тахокомб
(компания «Никомед», Австрия), представляющий собой
коллагеновую пластину с нанесенными на нее
лиофилизированными компонентами фибринового клея. В состав
фибринового клея входят фибриноген, тромбин, апротинин и
рибофлавин. При контакте с кровоточащей поверхностью факторы
свертывания, содержащиеся в клеевом слое, активируются, и
тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к
образованию фибринового сгустка, а апротинин препятствует
преждевременному фибринолизу плазмином. Коллаген
стимулирует агрегацию тромбоцитов и усиливает гемостатический
эффект. Концентрации тромбина и фибриногена в
8
тахокомбе* подобраны так, что образование фибринового сгустка
происходит даже при наличии у больного нарушений
биологического гемостаза: дефицита факторов свертывания крови,
тромбоцитопении, тромбоцитопатии или медикаментозной
гипергепаринемии.
Препарат стерилен и предназначен для немедленного
применения. Для его использования вырезают из пластины
тахокомбаΨ подходящую по размеру форму, накладывают ее на
раневую поверхность, прижимают и удерживают от 1 до 3 мин.
Препарат может быть оставлен в ране. Преимущество препарата -
возможность его использования не только на ровных, но и на
бугристых поверхностях (например, на поверхностях придаточных
189
пазух носа, при многооскольчатом переломе нижней челюсти). Для
остановки кровотечения можно применять фибриноген, этамзилат,
аминокапроновую кислоту, менандион натрия биосульфит, 10%
раствор кальция хлорида и кальция глюконата.
При массивных кровотечениях (ранении верхнечелюстной
артерии-a. maxillaris, a. lingualis) и невозможности остановить
кровотечение в ране прибегают к перевязке сосудов на протяжении
(a. lingualisв треугольнике Пирогова) или перевязке основного
ствола - наружной сонной артерии и ее ветвей.
При ревизии колотых ран обязательно осматривают дно
раны, чтобы не оставить незамеченным инородное тело. Для этого
колотые раны переводят в резаные. Узкие раневые каналы,
нанесенные неогнестрельным, колющим или режущим оружием и
осколками, как правило, не рассекают или рассекают только
частично. Во время ревизии раны проводят окончательную
остановку кровотечения путем лигирования сосудов.
В случае повреждения не только мягких тканей, но и костей
лицевого скелета первичную хирургическую обработку начинают с
ревизии костной раны. Удаляют подвижные свободные осколки
кости, лишенные надкостницы. Сглаживают острые края и шипы
на концах костных отломков. Удаляют выбитые зубы, инородные
тела и зубы, расположенные в щели перелома, препятствующие
репозиции отломков челюстей в правильное положение. Костные
отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тканями,
сохраняют, возвращают в исходное правильное положение и
закрепляют, используя различные методы фиксации.
Не следует пытаться удалить инородное тело,
расположенное в труднодоступных местах, если это связано с
нанесением дополнительной травмы.
При ранениях языка, сопровождаемых повреждением
подъязычного нерва, предпринимают попытку восстановить его
непрерывность путем сшивания поврежденных концов. В тех
случаях, когда это не удается, Г.М. Иващенко (1951), Ф.М. Хитров,
А.П. Легошин (1984) рекомендуют один конец подъязычного нерва
сшить с язычным нервом, а другой вшить в просвет язычной
артерии.
При дефектах переднего отдела языка возможно его
удлинение в ходе первичной хирургической обработки. Для этого
необходимо освежить края раны языка, а затем из сохранившегося
бокового отдела языка выкроить слизисто-мышечный лоскут,
повернуть сформированный лоскут в сторону укороченной части
языка и ушить рану языка узловыми швами (рис. 8.1). На свежие
раны языка накладывают редкие швы из викрила, кетгута или
монокрила (рис. 8.2).
190
Рис. 8.1. Схематическое изображение устранения дефекта переднего
отдела языка
191
При ранениях щеки важно определить, проникает или не
проникает рана в полость рта и существует ли повреждение
выводного протока околоушной железы. Особенностью
хирургической обработки раны щеки, сообщающейся с полостью
рта, служит ее дренирование со стороны полости рта
полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником. Этот
хирургический прием обеспечивает первичное заживление кожной
раны и отведение слюны в полость рта.
При ранениях боковых отделов лица с повреждением
слюнных желез швы следует накладывать на железу, фасцию и кожу
для предотвращения образования в последующем слюнного свища.
При повреждении протока околоушной слюнной железы
необходимо со стороны полости рта через рану подвести к нему
резиновый дренаж. При ранениях выводного протока околоушной
слюнной железы возможно выполнение пластики протока с
применением микрохирургической техники.
При пересечении основного ствола лицевого нерва следует
предпринять попытку сшить ствол нерва одиночными
эпиневральными швами.
На раны век, крыльев носа и губ всегда накладывают
первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и
состояния раны.
192
Во всех остальных отделах лица (щеках,
поднижнечелюстной области, области околоушной слюнной
железы и т.п.) после обработки наложение первичного шва
возможно, если хирургическую обработку проводят в первые 24 ч
после ранения. При обработке раны позднее 48 ч следует лишь
сблизить края раны обычными или, что лучше, пластиночными
швами с одновременным дренированием раны.
При введении антибиотиков в первые часы после ранения
расширены показания к наложению первичных швов на раны лица
независимо от локализации. Швы накладывают послойно, начиная
со слизистой оболочки, которую зашивают особенно тщательно.
Если с помощью первичного шва при дефекте тканей не
удается закрыть наружную рану лица без деформации соседних
отделов лица, выполняют пластику местными тканями путем
перемещения треугольных лоскутов или лоскутов на ножке, взятых
по соседству.
При ранах покровов лица с дефектами тканей, ранах с
отечными и инфильтрированными краями, когда во время
первичной хирургической обработки не удается сблизить края раны
до полного их соприкосновения, накладывают пластиночные швы
(рис. 8.3). Последние можно применить в виде:
• первичных разгружающих (для уменьшения натяжения
краев раны при сшивании их полиамидной нитью или шелком);
• первичных направляющих (для временного удержания в
правильном положении кожно-мышечных лоскутов);
• сближающих (для постепенного сближения краев раны);
• ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих
ран).
Для наложения пластиночных швов используют
стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя
отверстиями, свинцовые дробинки и бронзоалюминиевую
лигатурную или латунную проволоку диаметром 0,4 мм или
полиамидную нить сечением 0,4-0,5 мм. Вместо алюминиевых
пластинок можно применить пластмассовые пластинки, костяные,
пластмассовые пуговицы. На конец лигатурной проволоки
нанизывают стандартную пластинку выпуклой поверхностью к
коже, а снаружи - две дробинки; при этом наружную
расплющивают крампонными щипцами, а конец проволоки
обкручивают вокруг нее. Одна дробинка остается в запасе.
Вкол и выкол при этом шве делают большой режущей иглой,
отступив на 1,5-2 см от краев раны. Шов должен захватывать
кожные и мышечные слои раны до слизистой оболочки. После
выкола иглу снимают, на проволоку надевают пластинку и две
дробинки (одна запасная). Ко-
193
Рис. 8.3. Этапы наложения пластиночного шва на рану лица
194
Рис. 8.4. Схема закрытия множественных ран лица первичными
направляющими пластиночными швами. Обшивание краев обширной
раны щеки при невозможности сближения ее краев
195
Рис. 8.5. Внешний вид больного с огнестрельной раной лица.
Огнестрельный перелом верхней челюсти с дефектом альвеолярного
отростка зуба 1.6 до 25, твердого нёба, передних стенок верхнечелюстных
пазух и нижней стенки правой орбиты. Раздробление костей и хрящей
носа. Дефект нижней челюсти от зуба 3.6 до 4.5, субтотальный дефект
верхней и нижней губы, перегородки и левого крыла носа, подбородка и
подподбородочной области: а - до первичной хирургической обработки; б
- после первичной хирургической обработки с обшиванием краев раны; в
- внешний вид больного через 3 месяца
196
ГЛАВА 9. ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ НОСА И НА
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХАХ
9.1. ОПЕРАЦИИ НА НАРУЖНОМ НОСЕ И НОСОВОЙ
ПЕРЕГОРОДКЕ
Ринопластика - одна их самых древних хирургических
операций. На носу производят разнообразные операции для
устранения врожденных и приобретенных дефектов и деформаций
носа.
Операция при седловидном носе
Показания: седловидная деформация спинки носа.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: лежа на спине.
Устранить седловидную деформацию носа можно
консервированным хрящом, реберным хрящом больного, взятого
из VII-VIII ребра, или введением заранее изготовленного из
пластмассы имплантата (рис. 9.1). Перед операцией изготавливают
гипсовую маску лица пациента и на маске готовят пластмассовый
вкладыш, соответствующий будущему трансплантату. В последние
годы стали использовать моделирование трансплантата с
применением компьютерных технологий.
Трансплантат из хряща готовят в стерильных условиях,
когда пациент находится на операционном столе, по заранее
изготовленной модели, сделанной на больном.
В настоящее время общепризнанными являются внутренние
(эндоназальные) доступы. Узким скальпелем производят
эндоназальный разрез. Значительно реже используют наружный
доступ. При этом, обходя носовые отверстия, производят разрез в
виде птички по А.Э. Рауэру, проходящий по перегородке носа и
продолжающийся в обе стороны по краям крыльев носа.
Отсепаровывают кожу на кончике носа с созданием небольшого
треугольного лоскута кожи. Треугольный лоскут с помощью
прошивной нити отводят вверх. Через созданный дефект
скальпелем отслаивают кожу от спинки и боковых поверхностей
носа на глубину 1,5 см, а затем, продвигаясь в одном слое, с
помощью узкого распатора или ножниц широко отслаивают кожу
для имплантируемого хряща или пластмассового имплантата.
Кровотечение останавливают временной тампонадой раны.
После извлечения марлевого тампона в сформированный
подкожный туннель вводят смоделированный хрящевой
трансплантат или имплант, прилаживают его к дефекту спинки
197
носа и устраняют седловидную деформацию. Верхний конец
трансплантата подводят под отслоенную надкостницу нижнего
отдела носовых костей (при небольших западениях), или он
находится непосредственно под кожей на носовых костях (при
значительно выраженном западении последних). В отдельных
случаях (при резко выраженных западениях носа) конец
трансплантата подводят под нижний край носовых костей.
Во избежание возможных деформаций трансплантата со
всех сторон на него наносят поперечные насечки глубиною
1
до /3 его толщины, расположенные на расстоянии 1-2 мм друг от
друга. При эндоназальном разрезе швы накладывают на слизистую
оболочку. При разрезе по Рауэру швы накладывают на кожу
проленом, в носовые ходы вводят йодоформные марлевые тампоны
на 3-4 дня, снаружи накладывают коллодийную контурную повязку
на 8-10 дней.
А.А. Лимберг (1957) описала методику устранения
седловидной деформации носа путем введения под кожу спинки
измельченного реберного хряща. Хрящ измельчают ножом или
специальной хрящерезкой и вводят в ткани через иглу диаметром 2-
2,5 мм револьверным шприцем. Прокол кожи делают на кончике
носа или в области переносицы, после чего накладывают бинтовую
или коллодийную повязку. Метод позволяет без разреза кожи
исправить седловидную деформацию и получить хороший стойкий
косметический результат (рис. 9.2, 9.3).
Седлообразную деформацию носа, возникшую после
травмы его средней части, можно устранить пластикой местными
тканями. Для этого после рассечения и иссечения рубцов в области
спинки носа формируют опрокидывающийся трапециевидный
лоскут с основанием в области надбровья. Лоскут укладывают в
раневой дефект эпидермисом внутрь и вшивают в образовавшийся
дефект слизистой оболочки.
Затем из кожи лба, преимущественно из правой и левой его
половины (сторону определяют во время предварительного
составления плана операции), выкраивают соответствующего
размера лоскут на ножке. Последний смещают книзу,
поворачивают под углом 135°, накладывают на раневую
поверхность в области спинки носа и пришивают к уцелевшим
боковым и нижней частям носа. Дефект кожи на лбу,
образовавшийся после перемещения лобного лоскута на ножке,
замещают свободным трансплантатом из кожи плеча (рис. 9.4).
198
Рис. 9.1. Осложнение после ринопластики седловидной деформации
носа. Некроз мягких тканей с обнажением трансплантата из пластмассы
199
Рис. 9.3. Седловидная деформация носа устранена по методике А.А.
Лимберга
200
Рис. 9.4. Удлинение наружного носа, седлообразно вдавленного в
результате травмы его средней части: а - вид обезображивания; б - после
рассечения рубцов и заворачивания лоскутов кожи, заимствованных из
окружности дефекта, эпидермисом внутрь на них накладывают лоскут из
кожи лба и пришивают к уцелевшей нижней части носа; в - дефект кожи
на лбу закрывают свободной пластинкой лоскута из кожи плеча
201
Трансплантат помещают в дефект носа так, чтобы задняя
поверхность ушной раковины была обращена кнаружи, передняя -
кнутри. Трансплантат в дефекте укрепляют частыми швами (через
3-4 мм) тонкой полиамидной нитью, которые сначала накладывают
в области углов раны, а затем на внутренней и наружной
поверхностях крыла. Не следует очень туго затягивать швы, чтобы
не нарушить жизнеспособность тканей в трансплантате и краях
дефекта. В носовой ход после операции вводят резиновую трубку,
покрытую несколькими слоями марли с йодоформом. Швы сверху
покрывают очень легкой марлевой повязкой в виде пращи. В
послеоперационном периоде на повязку кладут пузырь со льдом.
Швы снимают на 7-8-й день.
202
переносят в область первого межпястного промежутка или на
область предплечья. При формировании стебля на боковой
поверхности грудной клетки можно не прибегать к миграции
стебля на руку, а сразу выполнить третий этап ринопластики -
приживить конец стебля к верхнему краю дефекта носа.
При условии гладкого приживления ножки стебля третий
этап выполняют через 3-4 нед после второго этапа. Для этого
отсекают второй конец филатовского стебля от передней брюшной
стенки. Рану на животе или передней грудной стенке после
отсечения стебля ушивают узловыми швами. У верхнего края
дефекта носа дугообразным разрезом формируют языкообразный
лоскут. С площадки круглого стебля удаляют участок кожи, равный
по форме и величине отслоенному языкообразному лоскуту. Конец
филатовского стебля мигрируют к верхнему краю, под отслоенный
языкообразный лоскут (рис. 9.5).
Края кожи стебля сшивают с краями кожи раневой
поверхности и выкроенного полулунного лоскута в области корня
носа. Выступающая часть жировой клетчатки на конце стебля
заполняет пространство под отсепарированными краями кожи в
области корня носа (рис. 9.6).
Заключительный этап осуществляют на 18-21-й день после
приживления стебля к корню носа. Этот этап предусматривает
одномоментное формирование всех отделов носа. Для этого ножку
круглого стебля отсекают от руки или передней грудной стенки и
рассекают продольно
203
по старому рубцу задней поверхности стебля (рис. 9.7) и
распластывают в полоску кожи (рис. 9.8).
Затем проводят тщательное иссечение клетчатки стебля до
глубоких слоев кожи. После иссечения клетчатки подготовленную
кожную ленту перегибают поперек на 180° на уровне расположения
крыльев и кончика носа и формируют дубликатуру (рис. 9.9).
Внутренний листок дубликатуры пальцами сближают по средней
линии. При этом образуется кожная продольная складка и
вырисовывается форма кончика носа и крыльев носа (рис. 9.10).
Рис. 9.6. Конец стебля подшит к корню носа (из: Хитров Ф.М., 1984)
204
краям разрезов для основания боковых стенок, крыльев и кожной
перегородки носа (рис. 9.12). Затем края кожи дублированной
площадки сшивают с краями разрезов кожи, произведенных для
оснований крыльев и боковых стенок носа (рис. 9.13, 9.14), после
чего приступают к формированию кожной перегородки носа.
205
Рис. 9.9. После иссечения подкожной клетчатки полоску кожи (Ф)
перегибают по линии КО так, чтобы линия свободного конца ее МП
достигла линии Б1АБВБ2 для образования дублированной площадки (из:
Хитров Ф.М., 1984)
206
Рис. 9.11. Дублированная площадка (Д), вид в профиль. Изображен
момент перегиба полоски. ББ1 ББ1Р - разрезы для оснований боковых
стенок и крыльев носа; Л - углообразный разрез на губе
(из: Хитров Ф.М., 1984)
207
Рис. 9.13. Наложение погружных кетгутовых швов на края кожи
внутреннего листка дублированной площадки кожи и внутреннего края
разреза кожи, основания крыльев и боковых стенок спинки носа.
Наружный листок кожи дублированной площадки оттянут держалкой
208
Подшивание конца кожной перегородки к краям
намеченного для нее основания на верхней губе проводят в
следующей последовательности. По средней линии выведенной
кпереди складки кожи делают разрез до уровня необходимой
высоты кожной перегородки. Первый шов накладывают на края
кожи перегородки от конца произведенного разреза к краям кожи
углообразной раневой поверхности на верхней губе (рис. 9.16).
Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают
и накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе у
концов углообразного разреза (рис. 9.17, 9.18).
От концов разрезов избытка длины кожной перегородки
выполняют разрезы кверху, до уровня длины углообразного
лоскута, выкроенного на верхней губе, и края кожи перегородки
сшивают с краями этого углообразного лоскута. Избыток кожной
складки на внутренней поверхности площадки отсекают (рис. 9.19,
9.20).
Для формирования правильной формы носа в
послеоперационном периоде в носовые ходы вводят марлевые
тампоны, смоченные раствором нитрофурала (фурацилина),
которые приподнимают спинку и кончик носа. Крылья
209
Рис. 9.15. Крыло и боковой отдел носа оттянуты кнаружи и кверху для
четкого представления момента пересечения кожной складки по
линии АБ
210
Рис. 9.17. После произведенного разреза по линии ОБ избытки кожи
перегородки приподняты кверху на держалках
211
Рис. 9.18. Наложение шва на края кожи от точки О кожной перегородки к
вершине углообразной раневой поверхности на верхней губе. По линии
ОГ рассекают избытки кожи перегородки
212
Рис. 9.19. Вид после наложения швов на края перегородки с
краями углообразного лоскута, выкроенного на верхней губе.
Боковая стенка носа приподнята кверху на держалке
213
Рис. 9.21. Марлевые валики, фиксированные полоской липкого
пластыря
214
Рис. 9.23. Линия разреза для подсадки аллохрящей
215
Рис. 9.24. Вид моделированных хрящей
216
Рис. 9.26. Больной с огнестрельной раной средней зоны лица
217
Рис. 9.27. Этап операции. Восстановлена верхняя губа. Медиальная
ножка филатовского стебля подшита к корню носа
218
9.2. ВСКРЫТИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
Показания: хроническое гнойное воспаление пазухи, не
поддающееся консервативному лечению, киста гайморовой пазухи,
инородные тела.
Обезболивание: проводниковая анестезия (туберальная,
инфраорбитальная, резцовая, нёбная) и инфильтрационное
обезболивание, аппликационная анестезия в области нижнего
носового хода и нижней носовой раковины или эндотрахеальный
наркоз.
Положение больного: лежа на спине, голова повернута
набок.
219
Рис. 9.29. Ринопластика щечно-лобным лоскутом: а - пунктиром
намечены линии разреза для выкраивания лоскутов из кожи щек, с
помощью которых будет создана внутренняя выстилка полости наружного
носа; б - детальная схема выполнения этого этапа операции. Лоскуты
загнуты эпидермисом внутрь; в - лоскуты с щеки и переносицы завернуты
внутрь и сшиты друг с другом. Выкроен лобный лоскут; г - лобный лоскут
наложен на щечные лоскуты и пришит к краям раны. Перегородка
выкроена из верхней губы и пришита к верхушке лобного лоскута
220
грушевидного отверстия и часть боковой стенки носа в области
нижнего носового хода, после чего верхнечелюстная полость
соединяется с носовой. Затем в пазуху опрокидывают лоскут на
ножке из слизистой оболочки носовой полости. На сутки в пазухе
оставляют йодоформный тампон, конец которого через соустье
выводят в полость носа. Рану в полости рта зашивают наглухо
кетгутом.
Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух
Хирургическое лечение хронических одонтогенных
верхнечелюстных синуситов с наличием стойкого ороантрального
сообщения в специализированных клиниках проводят по щадящей
эндоскопической методике максиллотомии с одномоментной
пластикой ороантрального сообщения с использованием
ринохирургического эндоскопического комплекса (рис. 9.30).
Эндоназальную полисинусотомию начинают с
предварительного осмотра полости носа с использованием
торцевого эндоскопа (с оптикой 0°). Проводят детальную среднюю
риноскопию с определением всех анатомических образований и
опознавательных пунктов. Затем распатором медиально оттесняют
среднюю носовую раковину. Проводят идентификацию
крючковидного отростка, заводя за него кончик пуговчатого зонда.
Сзади от отростка расположена передняя стенка решетчатой буллы.
Эти образования формируют полулунную щель. Серповидным
ножом движением сверху вниз отсекают крючковидный отросток и
удаляют носовыми щипцами. С помощью щипцов перфорируют
переднюю стенку решетчатой пазухи, при этом инструментом
проникает в ее полость. Удаляют костные перемычки с
последовательным вскрытием всех ячеек решетчатого лабиринта.
При этом обнажается его крыша, которая служит основанием
черепа. Кость в этой области более белого оттенка. При
оперативном вмешательстве следует учитывать, что, с одной
стороны, слишком медиальное манипулирование на основании
черепа может вызвать повреждение ситовидной пластинки и
привести к проникновению инструмента в переднюю черепную
ямку, с другой стороны, слишком латеральное направление
инструмента может привести к повреждению бумажной пластинки
и содержимого глазницы.
Для расширения соустья верхнечелюстной пазухи после
предварительного удаления крючковидного отростка
предпочтительно пользоваться эндоскопом с оптикой 30°. Его
подводят в средний носовой ход. С помощью пуговчатого зонда
идентифицируют естественное соустье верхнечелюстной пазухи.
Соустье расширяют, используя носовые щипцы-кусачки (обратный
выкусыватель) для антротомии или острую ложку (кюретку).
221
Соустье должно иметь диаметр 5-7 мм и распространяться
кзади от верхнего края нижней носовой раковины и до уровня
слезного бугорка, кпереди. Расширение соустья кпереди, дальше
уровня слезного бугорка чревато повреждением слезовыводящих
путей, а кзади, до уровня заднего конца средней носовой раковины,
опасно повреждением клиновидно-нёбной артерии (a.
sphenopalatina). Чрезмерное расширение соустья кверху может
привести к травме орбиты глаза.
222
преддверии рта. Мягкие ткани и надкостницу отсепаровывают
узким распатором и разводят в стороны губками носового зеркала.
При этом обнажается передняя стенка пазухи на площади
примерно 1,5-2 см. Режущим бором с наконечником диаметром 4
мм делают круглое отверстие в стенке пазухи, достаточное для
введения ушной воронки № 5 или № 6. Использование лобного
осветителя и вращающие движения ушной воронки позволяют
осмотреть все стенки пазухи и удалить оболочку кисты щипцами
Блэксли или наконечником микродебридера под визуальным
контролем. На линию разреза накладывают 1-2 шва кетгутом или
монокрилом.
223
Рис. 9.31. Трепанация лобной пазухи по Киллиану: а - разрез кожи; б -
вскрытие передней стенки пазухи с помощью долота; в - проведена
дренажная трубка из пазухи через полость носа в ноздрю
224
9.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ СОУСТЬЯ МЕЖДУ
ГАЙМОРОВОЙ ПОЛОСТЬЮ И АЛЬВЕОЛОЙ
Показания: перфорация верхнечелюстной пазухи, оро-
антральное соустье.
Обезболивание: проводниковая анестезия (туберальная,
инфраорбитальная, резцовая, нёбная), и (или) инфильтрационное
обезболивание, или эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: сидя в кресле; лежа на спине, голова
повернута набок.
При планировании операции следует учитывать ширину
альвеолярного отростка на месте перфорации, размеры отверстия,
наличие рубцовых изменений слизистой оболочки,
воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.
При случайном вскрытии верхнечелюстной пазухи при
удалении зуба и отсутствии в пазухе инородного тела (корня зуба) и
воспалений сглаживают с помощью кусачек выступающие края
лунки зуба в области перфорации. Затем окружающие лунку зуба
ткани мобилизуют с вестибулярной и нёбной стороны.
Мобилизованные ткани сшивают между собой отдельными
узловыми швами. В последующем можно изготовить защитную
пластинку из быстротвердеющей пластмассы для разобщения
верхнечелюстной пазухи с полостью рта.
Небольшие ороантральные свищи в пределах одного зуба
чаще закрывают трапециевидным щечно-десневым, реже нёбным
лоскутом. Пластику начинают после освежения краев
перфорационного отверстия, затем с помощью гладилки и
распатора по окружности свища мобилизуют мягкие ткани.
При пластике нёбным лоскутом по соседству со свищевым
отверстием намечают и выкраивают соответствующего размера
слизи-сто-надкостничный лоскут с питающей ножкой у большого
нёбного отверстия такой величины, чтобы после перемещения он
полностью закрывал ороантральное соустье. Лоскут хорошо
мобилизуют, перемещают в область ороантрального соустья,
укладывают на лунку зуба и фиксируют узловатыми швами к краям
лунки зуба. Вторичный дефект слизистой оболочки нёба,
образовавшийся после перемещения слизисто-надкостничного
лоскута, закрывают йодоформной турундой, которая удерживается
заранее изготовленной защитной пластинкой из пластмассы.
Первую перевязку проводят на 6-7-й день после операции: снимают
защитную пластинку, меняют йодоформный тампон, обрабатывают
рану и вновь надевают защитную пластинку (рис. 9.32).
225
При пластическом закрытии перфорационного отверстия
верхнечелюстного синуса трапециевидном щечно-десневым
лоскутом последний выкраивают из слизистой оболочки
альвеолярного отростка с основанием у переходной складки. После
выкраивания и мобилизации лоскут перемещают в область
перфорационного отверстия и фиксируют к краям дефекта
узловыми швами (рис. 9.33).
226
Рис. 9.33. Щечный трапециевидный лоскут с основанием у переходной
складки
227
При отсутствии на альвеолярном отростке за дефектом
моляров для пластики свища можно использовать мостовидный
лоскут из слизистой оболочки. Пластическое закрытие
228
Рис. 9.37. На рану, образовавшуюся в результате иссечения хода свища,
наложены матрацные швы, соединяющие край раны с вершиной слизи-
сто-надкостничного лоскута на ножке
229
Рис. 9.38. Устранение ороантрального сообщения в области зуба 1.6
мостовидным лоскутом: а - свищ между альвеолой и гайморовой полостью
в области зуба 1.6. Пунктиром намечены границы для формирования
дистального мостовидного лоскута слизистой оболочки; б - мостовидный
лоскут перемещен в область свища и фиксирован отдельными узловыми
швами в качестве второго слоя
230
Рис. 9.39. Свищ между альвеолой и гайморовой полостью в области лунки
зуба 1.6. Операционный доступ для операции гайморотомии способом
Колдуэлла-Люка и пластики свища щечным трапециевидным лоскутом
231
9.5. ЗАКРЫТИЕ СООБЩЕНИЯ МЕЖДУ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ
ПАЗУХОЙ И ПОЛОСТЬЮ РТА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
232
ГЛАВА 10. ОПЕРАЦИИ НА ГУБАХ
10.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ УДВОЕНИИ ГУБЫ
Показание: косметический недостаток в виде появления
складки слизистой оболочки верхней губы, видимый при улыбке.
Обезболивание: местная инфильтрационная и
проводниковая анестезия.
Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине, зубы
сомкнуты.
Существует несколько вариантов оперативного лечения при
двойной губе. Наиболее эффективный метод заключается в
иссечении складки слизистой оболочки вместе с подслизистой
основой и железами со стороны уздечки.
До обезболивания в положении оскала зубов очерчивают
границы складки губы раствором метиленового синего. Для
предотвращения резкой деформации контуров губы при инъекции
раствора прокаина (новокаина) целесообразно провести
двустороннюю проводниковую анестезию в области подглазничных
отверстий и инфильтрационную - в области углов рта.
В преддверие полости рта с обеих сторон вводят марлевые
шарики. Ассистент, захватив двумя руками верхнюю губу в области
углов рта, выворачивает красную кайму и слизистую оболочку губы
кнаружи. Не трогая уздечки, с обеих сторон делают по два
сходящихся полулунных разреза по отмеченным границам складки.
Иссекают избыточную слизистую оболочку, слизистые железы и
подслизистую клетчатку. Осуществляют гемостаз
электрокоагуляцией и наложением кетгутовых лигатур на
кровоточащие сосуды. После мобилизации слизистой оболочки
края раны сближают. Основание дефекта подшивают кетгутовыми
швами к мышце губы. На слизистую оболочку накладывают швы
полиамидной нитью или кетгутом. На губу накладывают
пращевидную давящую повязку.
233
Отвисшую нижнюю губу без значительного утолщения
выравнивают путем поперечного клиновидного иссечения через
всю толщу. Основание клина - на свободном крае губы, вершина - у
подбородка.
Для того чтобы рассчитать размеры иссекаемого участка
губы, перед операцией хирург указательным и большим пальцами
сближает ткани отвисшей губы к средней линии до ее нормального
положения по отношению к верхней губе. Границы образующейся
складки в средней части губы отмечают раствором бриллиантовой
зелени. Во избежание деформации губы проводят двустороннюю
анестезию подбородочного нерва у подбородочного отверстия.
Клиновидное иссечение избытка тканей губы производят
скальпелем одновременно через всю толщу губы. При операции
ассистент пальцами рук сжимает губу у углов рта для
обескровливания тканей. После клиновидного иссечения
перевязывают со стороны раневых поверхностей концы губной
артерии. Раневые поверхности губы приводят в соприкосновение и
при точном совпадении красной каймы двух частей губы сшивают
их. Первый шов для предотвращения смещения линий красной
каймы следует наложить на границе каймы и кожи, а затем одним
или двумя швами из викрила или кетгута сшить мышечный слой
(рис. 10.1).
234
10.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ УКОРОЧЕННОЙ УЗДЕЧКЕ ВЕРХНЕЙ
ГУБЫ
Показание: короткая уздечка верхней губы.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине, зубы
сомкнуты.
Хирургическое вмешательство при короткой уздечке
верхней губы чаще осуществляют в период сменного прикуса,
после прорезывания центральных и боковых резцов. При развитии
локального пародонтита или при постоянном травмировании
уздечки во время еды вмешательство выполняют по достижении
двух лет, когда прорезались все временные зубы.
Существует несколько способов устранения пороков
развития уздечек. Френулотомию выполняют при короткой уздечке
и правильном прикреплении ее ножки. Для этого ассистент
максимально оттягивает и выворачивает губу, уздечку пересекают в
поперечном направлении.
Пластику уздечки треугольными лоскутами по А.А.
Лимбергу применяют редко, так как после этого вида пластики
уздечка практически исчезает. При пластике обменом треугольных
лоскутов по А.А. Лимбергу уздечку рассекают по гребню на всем ее
протяжении. Затем на скатах уздечки производят два
дополнительных разреза (один - на альвеолярном отростке, второй
- на губе) под углом 60-70°. Выкроенные треугольные лоскуты
мобилизуют, перемещают и накладывают на слизистую оболочку
швы монокрилом или кетгутом (рис. 10.2).
Рис. 10.2. Схема этапов операции при укороченной уздечке верхней губы
по методу А.А. Лимберга
235
Наиболее распространенный оперативный способ -
перемещение уздечки V-образным разрезом по Диффенбаху. При
прикреплении ножки уздечки верхней или нижней губы на
межзубном сосочке и вплетении ее волокон в срединный шов с
образованием диастемы V-образным разрезом перемещают уздечку
кверху. Скальпелем высекают ткани резцового сосочка до кости,
переходя на нёбо, не травмируя участок выхода сосудисто-нервного
пучка. Выполняют гемостаз электрокоагуляцией. Кюретажной
ложкой или шаровидным бором тщательно очищают срединный
шов от оставшихся соединительнотканных волокон. V-образный
лоскут фиксируют в новом положении.
При короткой уздечке нижней губы выполняют те же самые
операции, что и при короткой уздечке верхней губы.
236
Рис. 10.3. Больной с микростомой после перенесенного
карбункула угла рта
237
Рис. 10.5. Схема этапов операции (а-в) при микростоме по методу
Г.А. Васильева
238
Рис. 10.6. Операция при ретенционной кисте: а - ретенционная киста
малой слюнной железы нижней губы справа; б - положение пальцев
ассистента и поперечный полуовальный разрез для удаления кисты
239
латерального фрагмента на медиальный. Для этого разрезами
сверху вниз по дуге Купидона отсекают красную кайму от обоих
фрагментов до начала горизонтальной части их краев и откидывают
вниз в виде висячих лоскутов. Мягкие ткани и основание крыла
носа на больной стороне мобилизуют. По освеженным краям
дефекта мобилизуют кожу и слизистую оболочку. Лоскут на
медиальном фрагменте отсекают у основания скосом медиально.
Лоскут латерального фрагмента моделируют по форме раны на
месте отсечения противоположного лоскута и пришивают. Швы
накладывают послойно: на слизистую оболочку и красную кайму,
мышцу и кожу. Кожные швы начинают накладывать с границы
кожи и красной каймы для восстановления непрерывности линии
Купидона и предупреждения смещения ее при наложении швов
выше этой линии (рис. 10.7).
240
каймы. Для этого один из разрезов продолжают по кожно-
слизистой линии одной из половин губы и в него вшивают лоскут
противоположной стороны. Другой лоскут вставляют в разрез,
продолженный по линии внутренней границы красной каймы
другого фрагмента губы. Таким образом, обе половины губы как бы
меняются лоскутами (рис.10.8).
241
оболочки между этими разрезами иссекают. Распатором через
разрез на перегородке расслаивают и перемещают в правильное
положение медиальные ножки крыльных хрящей. На латеральном
фрагменте из красной каймы выкраивают треугольный лоскут
Миро с ножкой на уровне точки 4. В верхней части фрагмента губы
образуют треугольный лоскут кожи с ножкой у основания крыла
носа.
Избытки слизистой оболочки и кожи между двумя
треугольниками иссекают. На больной стороне делают разрез
«кочерги» по переходной складке 2-2,5 см. Через него отслаивают
мягкие ткани и основание крыла носа от клыковой ямки и края
грушевидного отверстия. Швы на слизистую оболочку губы и
круговую мышцу рта накладывают кетгутом. Треугольный лоскут
кожи Лимберга поворачивают медиально под углом 90° и вшивают в
разрез у основания перегородки, создавая дно ноздри, а лоскут с
края перегородки - в раневую поверхность раскрывшегося угла на
наружном фрагменте губы. Швы на кожу накладывают
полиамидной нитью. Лоскут Миро вшивают в разрез красной
каймы от точки 3 к центру губы, создавая ее бугорок. В носовой ход
вводят на 3-4 сут резиновую трубочку, обернутую йодоформной
марлей.
242
Расстояние между точками 2 и 5 - это разница длины валиков
фильтрума. Наносят точку 6 на кожу латерального фрагмента по
линии между основанием крыла носа и точкой 4, выше последней
на разницу длины валиков фильтрума, т.е. в центре завитка мышц.
Разрезы делают следующим образом: на медиальном фрагменте -
по Лимбергу и по горизонтали от точки 3 к точке 5, равный разнице
длины валиков фильтрума; на латеральном - из точки 4 вверх по
дуге, затем под углом к точке 6 - разрезы такой же длины. При этом
образуется треугольный лоскут Обуховой, который затем помещают
в горизонтальный разрез на медиальном фрагменте для
необходимого удлинения фильтрума. Разрезом от точки 6 к
основанию крыла носа выкраивают нисходящий четырехугольный
кожный лоскут на месте треугольника Лимберга. Красную кайму
раскраивают по Миро-Лимбергу. Затем послойно ушивают ткани
губы.
Хейлопластика односторонняя способом Милларда
На срединном фрагменте губы отмечают три
ограничивающие точки, находящиеся в местах пересечения дуги
Купидона с центральной линией (1), здоровым (2) и недоразвитым
(3) валиками фильтрума. На коже между основанием перегородки
носа и точкой 3 дугообразно обозначают линию, равную длине
здорового валика фильтрума. По этой линии рассекают губу и
отсекают красную кайму с формированием вверху треугольного
лоскута кожи с ножкой у основания перегородки носа, а внизу, на
красной кайме, - площадку, куда ляжет треугольный лоскут
красной каймы с латерального фрагмента. На всем протяжении
мобилизуют кожу, слизистую оболочку и мышцу губы. На
латеральном фрагменте губы между основанием крыла носа и дугой
Купидона обозначают прямую линию, равную длине здорового
валика фильтрума. По ней во всю толщину рассекают губу с
формированием треугольного лоскута красной каймы с основанием
у нижнего конца разреза. От верхнего конца разреза латерально, по
бороздке под основанием крыла носа, проводят разрез, куда ляжет
треугольный лоскут из-под основания перегородки носа.
Основание крыла носа и окружающие ткани отслаивают от
клыковой ямки и края грушевидного отверстия, а по переходной
складке на стороне несращения проводят послабляющий разрез.
Восстановление непрерывности губы осуществляют путем
послойного соединения треугольных площадок, созданных на ее
фрагментах.
243
вершине дефекта проводят разрез кожи длиной 5-6 мм. От верхнего
конца этого разреза кнаружи - разрез такой же длины до выступа в
центре завитка мышц, а отсюда - до центра порога ноздри. Из точки
выпуклости под углом 45° к первому разрезу пересекают наружную
часть красной каймы до ее середины, затем разрез ведут к вершине
несращения. На медиальном фрагменте от точки выпуклости дуги
разрезы ведут в трех направлениях: вверх - до центра порога ноздри,
горизонтально через фильтрум на 5-6 мм; вниз - под углом 45° к
первому разрезу по красной кайме до ее середины, а отсюда - вверх
до вершины несращения. Кожу и слизистую оболочку между
разрезами удаляют. Ушивают послойно так, чтобы треугольный
лоскут с латерального фрагмента попал в горизонтальный разрез с
медиального.
244
Рис. 10.9. Схема этапов операции при расщелине верхней губы по А.И.
Евдокимову: а - схема разрезов; б - лоскуты для формирования красной
каймы и дна носа; в - сформировано дно носа и наложены швы в области
кожной части губы; г - уложены и сшиты лоскуты в области красной
каймы, ткани крыла носа рассепарованы и сшиты в правильном
соотношении
245
Хейлопластика двусторонняя способом А.А. Лимберга
При двусторонней расщелине губы операцию проводят
одномоментно с соблюдением на каждой стороне всех деталей
односторонней хейлопластики. При этом «хоботок» используют для
создания средней части губы. На боковых фрагментах выкраивают
такие же лоскуты (Миро и Лимберга), как и при односторонней
расщелине, и соединяют их со срединным по тем же расчетам. Для
формирования центрального бугорка губы используют ткань
лоскута Миро с обеих сторон.
246
соединяются на том участке красной каймы, который образован
поперечным разрезом на границе красной каймы губы и слизистой
оболочки срединного участка губы. Рану ушивают. Треугольные
лоскуты красной каймы с латеральных фрагментов сшивают
посередине и подшивают к слизистой оболочке срединного
фрагмента губы, создавая контур общей красной каймы. При
полной расщелине начинают с разрезов «кочерги» по переходной
складке с обеих сторон. Разрез в кожной части губы и на красной
кайме аналогичен разрезу при неполной расщелине. Кожный
разрез продолжают на внутреннюю поверхность крыла носа и
заканчивают полулунно в глубине носового хода. Через этот разрез
мобилизуют основание крыла носа, которое подтягивают к
основанию перегородки, где соединяют с таким же полулунным
разрезом, являющимся продолжением разреза кожи от срединного
фрагмента губы. Пластику губы создают путем соединения
выкроенных лоскутов по схеме методики.
247
Коррекция носа способом И.А. Козина
Способ показан при ограниченном запасе тканей
пролябиума и нешироком дне преддверия носа во избежание
вторичной деформации и сужения губы по горизонтали. Делают
горизонтальный разрез под укороченной колумеллой и переводят
его на крылья. Мобилизуют кожу в области кончика и крыльев,
резецируют боковые ножки крыльных хрящей и арки, сшивают
капроном над аллохрящевой стропилкой. Трапециевидный дефект
на передней поверхности перегородки закрывают свободным
кожным трансплантатом с задней поверхности ушной раковины.
Рану ушивают на всем протяжении. Нос тампонируют и
моделируют коллодийной или гипсовой повязкой, накладывают
давящую повязку на кожный трансплантат.
248
ГЛАВА 11. ОПЕРАЦИИ В ПОЛОСТИ РТА
11.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ УКОРОЧЕННОЙ УЗДЕЧКЕ ЯЗЫКА
Показание: короткая уздечка языка.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине.
Уздечку рассекают в средней трети поперечным разрезом до
полного освобождения его подвижной части. При максимальном
отведении кончика языка кверху образовавшийся изъян в виде
ромба сшивают в продольном направлении.
Удлинение уздечки языка можно провести способом
перемещения встречных треугольных лоскутов. Срединный разрез
проводят по уздечке от нижней поверхности языка до выводных
протоков слюнных желез. На скатах уздечки производят боковые
разрезы под углом 60° к срединному разрезу. Образованные
треугольные лоскуты мобилизуют, перемещают и сшивают тонким
кетгутом.
Показание: макроглоссия.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине.
Объем удаляемых тканей языка и методика выполнения
операции зависят от того, какая из частей языка и в какой степени
увеличена. При чрезмерном увеличении кончика языка выполняют
его клиновидное иссечение по методу Рейнвальда (рис. 11.1).
Для этого кончик языка берут на держалки с двух сторон от
средней линии. Язык максимально выводят из ротовой полости с
помощью держалок. Ассистент указательным и большим пальцами
1
сдавливает кончик и переднюю /3 языка для профилактики
кровотечения. Производят клиновидное иссечение языка, гемостаз.
Рану языка ушивают в поперечном направлении узловыми швами
из монокрила или кетгута.
249
Рис. 11.1. Схема частичной резекции языка по Рейнвальду
250
Рис. 11.3. Схема частичной резекции языка по Обвегезеру
251
11.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЯЗЫКА И ДНА ПОЛОСТИ РТА
Типичными операциями при раке языка и дна полости рта
являются резекция половины языка, комбинированная резекция языка
и резекция дна полости рта.
Показания: резекцию половины языка производят при раковой
опухоли, соответствующей Т1-2 (диаметр - не более 4 см). Операцию
выполняют электрохирургическим методом.
Комбинированную резекцию языка производят при раке языка
Т3 (диаметр опухоли - более 4 см).
Резекцию дна полости рта - при раке слизистых оболочек
полости рта Т2-3.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз с интубацией через
нос.
Положение больного:лежа на спине.
Резекция половины языка
Полость рта обрабатывают антисептическими растворами. С
помощью роторасширителя максимально открывают рот. Язык
прошивают двумя шелковыми лигатурами в передней трети и с их
помощью максимально вытягивают вперед (рис. 11.6).
252
Рис. 11.7. Электрорезекция языка. По мере рассечения языка на края
раны накладывают кетгутовые швы (по Пачесу А.И.)
253
языка диаметром более 2 см. При регионарных метастазах
операцию проводят с двух сторон одномоментно с удалением
первичного очага.
254
формировании лоскута сохраняют питающие артериальные сосуды.
Кожный лоскут вводят в полость рта через туннель,
сформированный в подчелюстной или за-челюстной области, и с
одной стороны подшивают к культе языка, а с другой - к слизистой
оболочке щеки.
При регионарных метастазах одновременно выполняют
фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию
Крайла на стороне поражения. В последнем случае через 3-4
нед производят профилактическое фасциально-футлярное
иссечение клетчатки шеи на противоположной стороне большой
грудной мышцы. При отсутствии клинически определяемых
метастазов фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи
осуществляют с двух сторон через 3-4 нед после удаления
первичной опухоли.
255
отростка нижней челюсти. Затем разрез продлевают параллельно
альвеолярному отростку до премоляров.
После обнажения нижней челюсти и рассечения ее в
проекции премоляров производят одномоментную резекцию
тканей дна полости рта и языка в едином блоке с фрагментом
нижней челюсти (рис. 11.9).
Объем резекции языка зависит от его вовлечения в
опухолевой процесс.
256
ГЛАВА 12. ОПЕРАЦИИ НА АЛЬВЕОЛЯРНЫХ
ОТРОСТКАХ
257
оболочки щеки, языка, крылочелюстной складки, особенно если
возникают посттравматические эрозии и язвы;
• конвергирующие, дивергирующие и сверхкомплектные
зубы, мешающие изготовлению зубного протеза;
• подвижность зубов III степени и выдвинувшиеся из-за
отсутствия антагонистов зубы (феномен Попова-Годона);
• одиночные зубы, препятствующие стабилизации
съемного протеза;
• для устранения аномалий прикуса при ортодонтическом
и хирургическом лечении;
• зубы, которые обезображивают внешний вид больного
(особенно при улыбке);
• дефекты фонации, когда наличие одного или нескольких
зубов препятствует правильному произношению звуков;
• при наличии новообразований альвеолярного отростка
для получения доступа к радикальному оперативному
вмешательству;
• в случае рождения ребенка с прорезавшимися
молочными зубами (обычно нижними резцами) они подлежат
удалению, так как препятствуют кормлению грудью (если их не
удалось покрыть защитной пластинкой);
• молочные зубы, которые служат причиной
воспалительных заболеваний, что способствует вовлечению в
воспалительный процесс зачатков постоянных зубов и развитию
гнойных поражений челюстей и околочелюстных мягких тканей;
• удаление молочного зуба в целях своевременного
прорезывания постоянного зуба;
• разрушенные нижние постоянные 6-е зубы у детей для
правильного прорезывания нижнего 7-го зуба;
• удаление молочного зуба при его подвижности,
возникающей в результате рассасывания корней или при
замедлении рассасывания и обнажении корня.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия.
Положение больного: сидя или лежа в кресле.
Удаление зуба относится к амбулаторным оперативным
вмешательствам, выполняемым у большинства пациентов под
местным обезболиванием. Удаление зуба следует проводить при
строгом соблюдении правил асептики и антисептики, в
отвечающем современным санитарно-гигиеническим нормам
хирургическом кабинете, оснащенном соответствующим
стоматологическим оборудованием, инструментарием и мебелью.
258
У значительного числа пациентов перед стоматологическим
вмешательством наблюдается выраженное психоэмоциональное
возбуждение, связанное с чувством страха, тревоги и боязни боли.
В таких случаях целесообразно провести премедикацию с
использованием седативных средств.
Для удаления зуба пациенту придают положение,
максимально удобное для доступа к операционному полю.
Удаление проводят после тщательной отслойки десны и
максимально щадящем отслоении круговой связки зуба с помощью
узкого распатора или гладилки. При наложении щипцов следует
следить за тем, чтобы продольная ось щечек совпадала с
продольной осью зуба, а верхний край щечек располагался в
области шейки зуба, но не захватывал край десны. После удаления
зуба производят кюретаж лунки, выравнивание краев альвеолы и
десневого края, сближение краев лунки. Осуществляют гемостаз.
259
Удаление клыков
Клыки удаляют прямыми щипцами с широкими щечками.
Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же, как
при удалении резцов. Во время удаления правого клыка пациент
должен повернуть голову немного влево, при удалении левого -
вправо. Производят наложение, продвижение и мягкое смыкание
щипцов. Вывихивание зуба (люксацию, ротацию) осуществляют
раскачиванием в губную и нёбную сторону с вращением вокруг
продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к
наружной стенке альвеолы, так как она тоньше нёбной, затем в
противоположную сторону. После этого осуществляют вращение.
При удалении клыков нередко требуется значительное усилие в
связи с анатомическими особенностями. Последовательно проводя
раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта,
удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. Выведение зуба
из лунки (тракцию) осуществляют вниз и кнаружи (рис. 12.1).
Удаление премоляров
Удаление премоляров осуществляют специальными
щипцами с S-образным изгибом. Во время удаления туловище
пациента наклонено кзади, голова запрокинута. Удаление правого
премоляра удобнее проводить, когда голова больного немного
повернута влево, а при удалении левого - вправо. При удалении
этих зубов врач стоит справа и спереди больного, I пальцем левой
руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при
удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и угол рта кна-
260
ружи. Соответственно II или I палец он помещает со стороны нёба
и фиксирует альвеолярный отросток с вестибулярной и нёбной
стороны в области удаляемого зуба. Производят наложение,
продвижение и мягкое смыкание щипцов. При вывихивании
(люксации, ротации) малые коренные зубы удаляют путем
раскачивания в вестибулярную и нёбную сторону. Первое
вывихивающее движение делают наружу, в сторону более тонкой и
податливой стенки альвеолы. Движения должны быть плавными,
особенно при удалении первого премоляра, так как при резких
движениях может произойти перелом его тонких корней.
Выведение зуба из лунки (тракцию) осуществляют вниз и
кнаружи (рис. 12.2).
Удаление моляров
Первый и второй моляры удаляют S-образно изогнутыми
щипцами, имеющими различное строение щечек для зубов левой и
правой стороны. Одна из щечек имеет на конце шип, ее
накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку
между щечными корнями. Другая щечка с полукруглым или
плоским концом располагается с нёбной стороны. Положение
пациента, врача и пальцев его левой руки такие же, как при
удалении премоляров. Производят наложение, продвижение
щипцов и мягкое смыкание щипцов. При вывихивании (люксации,
ротации) удаляют моляры раскачиванием в щечную и нёбную
сторону. Вывихивание первого моляра начинают в нёбную сторону,
261
второго - в щечную. Выведение зуба из лунки (тракцию)
осуществляют вниз и кнаружи.
Удаление клыков
Для удаления клыков используют щипцы с широкими
щечками, предназначенные для удаления нижних премоляров.
Положение больного при удалении нижнего клыка такое, как и при
удалении нижних резцов. Врач становится справа и спереди
больного. При удалении левого клыка пациент поворачивает голову
немного вправо, а правого - влево. Размещение пальцев левой руки
врача аналогично положению при удалении нижних резцов.
262
Осуществляют наложение, продвижение и мягкое смыкание
щипцов. Вывихивают зуб, раскачивая его вначале в губную, затем в
язычную сторону. Для окончательного освобождения корня зуба от
удерживающих его тканей можно произвести легкие вращательные
движения. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.
Удаление премоляров
Щипцы для удаления премоляров по форме и устройству
такие же, как и для удаления нижних резцов, только с более
широкими щечками. Вследствие толстых стенок альвеолы глубоко
продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные
трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности
коронки зуба. При удалении правых премоляров врач стоит справа
и немного позади больного. Обхватив левой рукой его голову, он
вводит в полость рта I и II пальцы и захватывает ими с двух сторон
альвеолярный отросток. Одновременно II пальцем оттягивает угол
рта и отодвигает щеку, I пальцем - язык. Остальными пальцами
левой руки он поддерживает нижнюю челюсть за подбородок.
Удаляя премоляры с левой стороны, хирург-стоматолог становится
справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе, II
пальцем левой руки отодвигает щеку, III пальцем - язык, I пальцем
поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Производят
наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивают
премоляры путем раскачивания вначале в щечную, потом в
язычную сторону. Форма корней зубов позволяет сочетать эти
движения с легкими вращательными. Вывихнутый зуб извлекают из
лунки вверх и в сторону щеки.
Удаление моляров
Удаление выполняют клювовидными или изогнутыми по
плоскости щипцами. Они содержат широкие щечки с
треугольными выступами (шипами) на концах. Положение
пациента, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении
премоляров. Щипцы накладывают и продвигают так, чтобы
треугольные выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между
корнями. Далее делают продвижение и мягкое смыкание щипцов.
Вывихивают эти зубы раскачивающими движениями. Первый
моляр вывихивают вначале в щечную, затем в язычную сторону.
Второй - в язычную, потом в щечную сторону. Вывихнутый из
лунки зуб извлекают вверх и в щечную сторону.
263
Удаление нижнего третьего моляра при его обычной форме
и размерах не представляет затруднений, но при измененных
формах это сделать довольно трудно. Для успешной экстракции
прежде всего необходимо иметь рентгенограмму зуба. Удаление
производят щипцами,
Рис. 12.3. Значительная часть коронки зуба 4.8 отсутствует. Удаление зуба
с помощью углового элеватора
264
трапециевидной или полуовальной формы. Формируют слизисто-
надкостничный лоскут. Распатором отслаивают этот лоскут. С
помощью бормашины фиссурным бором с охлаждением
приступают к удалению стенки лунки и создают доступ для
удаления ретинированного дистопированного зуба.
Удаление зуба осуществляют щипцами или элеваторами с
учетом расположенных рядом анатомических структур (соседних
зубов, верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала) во
избежание их повреждения. Осуществляют обработку костной
раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и
фиксируют узловыми швами кетгутом или монокрилом. На мягкие
ткани накладывают давящую повязку на 12 ч (рис. 12.4, 12.5).
265
Рис. 12.5. Удаление ретинированного зуба 3.8: а - зуб 3.8,
ретинированный в медиально-наклонном положении. Выполнена
альвеолэктомия с удалением ретроальвеолярной части кости и щечной
стенки лунки зуба; б - зуб сдвинут в вертикальное положение элеватором
266
Рис. 12.7. Удаление ретинированного правого верхнего клыка при нёбно-
вестибулярном расположении: а - правый верхний клык ретинирован,
режущая верхушка его соприкасается с корнем латерального резца; б -
образован трапециевидный лоскут с основанием у переходной складки,
лоскут отведен тупым крючком кверху; с помощью бормашины большая
часть зуба обнажена; производится поперечное рассечение зуба костной
фрезой
Рассечение капюшона
Операцию выполняют при повторном воспалении
капюшона, частично покрывающего коронку зуба. После
267
обезболивания производят его сагиттальное рассечение по центру
коронки. Рану и пространство под капюшоном промывают 3%
раствором перекиси водорода, раствором хлоргексидина или
другими антисептиками. После промывания рана вначале
находится под йодоформным тампоном, а затем открыто; ее
обрабатывают в течение 2-3 дней теплыми антисептическими
растворами.
Иссечение капюшона - полное удаление десневого навеса
над коронкой нижнего третьего моляра при затрудненном
прорезывании
Операцию выполняют при воспалении капюшона,
полностью или почти полностью покрывающего коронку зуба.
Производят через 2-3 дня после стихания явлений. Под
инфильтрационным обезболиванием производят два параллельных
разреза, а затем иссекают П-образный участок слизистой оболочки,
покрывающий коронку. Обнажают дистальную часть коронки так,
чтобы открылась вся жевательная поверхность зуба. Осуществляют
гемостаз с помощью тампонов. Рану ведут вначале под
йодоформным тампоном, затем открыто. В течение 2-3 дней
проводят ирригацию полости рта теплыми антисептическими
растворами (рис. 12.8).
268
используют элеваторы. При безуспешных попытках удалить корень
зуба щипцами и элеватором проводят выпиливание корня.
269
Рис. 12.9. Удаление корня правого верхнего бокового резца: а - корень
правого верхнего бокового резца; б - край десны отслоен, выполнена аль-
веолотомия со снятием вестибулярной стенки лунки зуба; в - прямые
щипцы для удаления корней наложены на освобожденную поверхность
корня
270
Основной критерий правильного удаления корней верхних
моляров - максимально бережное отношение к альвеолярному
отростку. Для удаления корней, расположенных ниже уровня
кости, используют различные приемы. Так, в некоторых случаях
из-за толстых стенок лунки и значительного отклонения нёбного
корня удаление щипцами соединенных перемычкой корней
первого и второго моляров не удается. Во время вывихивания
щечки щипцов не удерживаются на корнях, соскальзывают. Тогда
прибегают к разъединению корней бором.
Обычно распиливают дно полости зуба на месте соединения
нёбного корня с щечными корнями. Вначале шаровидным бором
просверливают сквозное отверстие в межкорневой спайке
соответственно отхождению нёбного корня. Затем тонким
фиссурным бором распиливают дно полости зуба в продольном
(передне-заднем) направлении, отделяя, таким образом, нёбный
корень от щечных корней. В образовавшуюся щель вводят прямой
элеватор и легкими вращательными движениями продвигают его
вверх. После внедрения щечки элеватора между корнями ручку
элеватора смещают в щечную сторону и вывихивают нёбный
корень. Извлекают корень из лунки штыковидными щипцами.
Разъединять щечные корни обычно не приходится. Их удаляют
штыковидными щипцами, захватив одной щечкой со стороны
лунки удаленного нёбного корня, другой - с щечной стороны.
Перемещая щипцы в щечную, а затем в нёбную сторону,
вывихивают сразу два корня или один из них. Оставшийся корень
легко удаляют вращательными движениями.
Корни третьего моляра чаще всего сросшиеся, поэтому удаление их
штыковидными щипцами с широкими щечками не представляет
больших затруднений.
271
стенок лунки удаление их может оказаться сложным. Продвинуть
глубоко щечки щипцов под десну и захватить корень не всегда
возможно. Щечки щипцов часто упираются в толстый край лунки,
продвинуть их глубже не удается. Именно поэтому корни
премоляров нередко приходится удалять, наложив щипцы на края
лунки. Вывихивают их путем раскачивания в щечную и язычную
сторону. Форма корней позволяет производить легкие
вращательные движения.
Удаление корней нижних моляров нередко сложнее
удаления корней всех остальных нижних зубов. Продвинуть
глубоко щечки щипцов и наложить их на края лунки из-за
значительной толщины альвеолярного отростка в этом участке не
удается. При сжатии щипцов щечки соскакивают и не удерживают
корень. В этих случаях удаление проводят элеватором. Если в
результате хронического воспалительного процесса происходит
рассасывание края лунки, при удалении можно глубоко продвинуть
щечки щипцов вдоль корня и плотно захватить его.
Разъединенные корни моляров удаляют вывихивающими
движениями в язычную, затем в щечную сторону. При
сохранившейся прочной межкорневой перемычке щипцы с
широкими щечками накладывают на нее между корнями или на
один из корней. В некоторых случаях таким образом удается
удалить сразу два корня. Иногда во время вывихивания
межкорневая перемычка ломается и извлекается только один
корень, второй корень удаляют щипцами или элеватором. Если
наложить щипцы на корни не удается, их разъединяют фиссурным
бором. Межкорневую перемычку разрушают в поперечном
(орально-вестибулярном) направлении. После разъединения корни
удаляют угловым элеватором.
Удаление корней нижнего третьего моляра из-за их
анатомической формы, непостоянного числа и особенностей
расположения в альвеолярном отростке может представлять
значительные сложности. Именно поэтому перед оперативным
вмешательством необходимо с помощью рентгенографии получить
сведения о топографии корней, их числе, форме и состоянии
окружающей их кости. Рассасывание костной ткани вокруг
разъединенных или сросшихся корней позволяет удалить их без
особых трудностей клювовидными (иногда изогнутыми по
плоскости) щипцами или элеваторами. Если на рентгенограмме
определяются два несросшихся корня, соединенных межкорневой
перемычкой, их удаляют так же, как и корни других моляров.
При аномалии формы, размеров, положения зуба прибегают
к выпиливанию корней с помощью бормашины.
272
Удаление корней с помощью бормашины
Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить
щипцами и элеваторами иногда невозможно. Чаще это бывает,
когда во время удаления зуба или травмы происходит перелом
верхушечного отдела корня, и все попытки извлечь его из глубины
лунки описанными выше способами безуспешны. Нередко удалить
корень не удается из-за его значительного искривления,
гиперцементоза или аномалии формы и положения, а также когда
он находится в глубине альвеолярного отростка и полностью
покрыт костью и слизистой оболочкой. В этих случаях проводят
выпиливание корня (рис. 12.10).
Выпиливание корня
Оптимальное положение больного - полулежачее со слегка
откинутой и повернутой к хирургу головой. Ассистент тупым
крючком оттягивает губу и щеку, создавая свободный доступ к
операционному полю. Операцию начинают с разреза слизистой
оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной формы
с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез должен
захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный
лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5-1 см
удаляемую во время операции стенку лунки. На нижней челюсти
можно сделать угловой разрез. При таком разрезе легче ушить рану.
Распатором или гладилкой отслаивают слизисто-надкостничный
лоскут от кости. Отделение лоскута начинают от десневого края по
всей его длине. У края он плотно спаян с костью и отходит с
трудом, а ближе к переходной складке отделяется легко. Ассистент
273
тупым зубчатым или плоским крючком оттягивает и удерживает
отсепарованный лоскут. Обнажив наружную поверхность
альвеолярного отростка, приступают к удалению стенки лунки или
расширению периодонтальной щели с помощью бормашины. Если
корень находится в глубине лунки, удалить значительную ее часть
можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися
щечками. Оставшуюся часть кости снимают острым фиссурным
или шаровидным бором. Вывихивание корня (люксацию, ротацию)
осуществляют щипцами или элеватором. Выполняют выведение
корня из лунки (тракцию), кюретаж лунки, выравнивание краев
альвеолы и десневого края, сближение краев лунки, гемостаз, затем
проводят укрытие лунки защитной повязкой либо ушивание.
При глубоком переломе корней, а также их искривлении,
гиперцементозе и других аномалиях наружную стенку альвеолы
снимают до самой верхушки корня. Обнажив корень с наружной
стороны, между ним и боковой стенкой лунки бором пропиливают
небольшую щель. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на
стенку лунки, рычагообразным движением вывихивают корень.
Небольшую отломанную часть верхушки корня часто удается
удалить со дна лунки гладилкой или инструментом для снятия
зубных отложений. При удалении нёбного корня верхних моляров
и первого премоляра выкраивают и откидывают слизисто-
надкостничный лоскут со стороны преддверия полости рта.
Вначале обнажают и удаляют щечные корни. Затем костными
кусачками и борами снимают костную перегородку между
щечными и нёбными корнями. После этого удаляют нёбный
корень прямым элеватором или штыковидными щипцами с узкими
щечками. После извлечения корня из лунки острой хирургической
ложкой удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные
осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце
оперативного вмешательства рану обрабатывают 3% раствором
перекиси водорода и высушивают тампонами. Отслоенный
слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и
закрепляют швами. В лунку удаленного корня рыхло вводят
небольшую полоску йодоформной турунды.
274
раскачивание (вывихивание) корня зуба плавными движениями в
вестибулоязычном и медиодистальном направлениях. Когда
появится подвижность корня, характер вывихивающих движений
меняют на ротационные возвратно-поступательные, при которых
продольная ось корня зуба и стержневого винтового инструмента
образуют при движении фигуру конуса. Если такое перемещение
корня не приводит к полному разрыву волокон периодонта,
осуществляют тракцию корня - вытяжение, как это делают на
завершающем этапе удаления пробки из бутылки.
Классическим примером извлечения корня зуба по такой методике
служит использование системы для атравматического удаления зуба
X-TRAC, которая позволяет осуществить извлечение корня с
минимальным повреждением костных структур пародонта.
275
фиссурным бором измененную верхушку корня до
запломбированной его части. Если канал корня на месте резекции
оказывается без пломбировочного материала, проводят
ретроградную пломбировку.
Кюретажной ложкой, гладилкой или узким распатором
удаляют гранулему или патологическую грануляционную ткань
вместе с резецированной верхушкой корня. Выскабливают стенки
дефекта в кости. Рану кости и мягких тканей орошают раствором
антисептиков. Для функционирования резецируемого корня
эффективно заполнение альвеолы биоматериалом в сочетании со
стимуляторами роста кости. Отслоенный и удерживаемый крючком
слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место. На
края раны мягких тканей накладывают узловые швы. На кожу лица
соответственно области операции накладывают давящую повязку
на 10-12 ч.
276
частью коронки зуба. Операцию выполняют на молярах нижней
челюсти, реже на премолярах верхней челюсти. Операцию можно
проводить с отслаиванием и без отслаивания слизисто-
надкостничного лоскута. Последняя методика более травматичная
и применяется редко.
Выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный
лоскут так, чтобы обеспечить хороший обзор операционного поля,
особенно в области бифуркации корня зуба. С помощью алмазного
диска и тонких фиссурных боров рассекают коронку зуба через
бифуркационную зону так, чтобы не травмировать межкорневую
перегородку и стенки альвеолы. Щипцами или элеватором удаляют
один из корней зуба вместе с прилежащей к нему коронковой
частью и проводят кюретаж лунки. Осуществляют гемостаз. С
помощью алмазных фасонных головок и боров сглаживают
нависающие края, прилегающие к ране. Выполняют
окончательный гемостаз и туалет раны. Заполняют
послеоперационную полость биоматериалами - остимом-100,
коллаполом, коллапаном, кальция гидрофосфатом
(гидроксилапатитом) и др. Слизисто-надкостничный лоскут
укладывают в правильное положение и фиксируют швами. На рану
накладывают стерильный марлевый шарик на 10-15 мин.
Коронарорадикулярная сепарация
Операцию выполняют на молярах нижней челюсти при
наличии патологического очага в области бифуркации или
трифуркации корней. Выполняют разрез и отслаивают слизисто-
надкостничный лоскут так, чтобы обеспечить хороший обзор места
бифуркации. С помощью алмазных дисков, боров и фасонных
головок рассекают на две части и сглаживают нависающие края
коронковой части зуба. Проводят кюретаж в области бифуркации
корня зуба. Заполняют послеоперационную полость
биоматериалами - остимом-100, коллаполом, коллапаном, кальция
гидрофосфатом (гидроксилапатитом) и др. Осуществляют гемостаз
и обработку раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в
прежнее положение и фиксируют его швами. На рану накладывают
на 10-15 мин стерильный марлевый шарик. В последующем на
каждый фрагмент коронки зуба изготавливают коронки и спаивают
их между собой.
Реплантация зубов
Осторожно удаляют зуб, подлежащий реплантации, чтобы
не повредить зуб и его лунку. Изъятый зуб погружают в
изотонический раствор натрия хлорида с антибиотиками. Удаляют
из лунки патологически измененные ткани, сохраняя надкостницу.
Закрывают лунку стерильным тампоном, который пациент
277
удерживает сомкнутыми челюстями. Производят резекцию
верхушек его корней, расширяют и обрабатывают корневые каналы
со стороны верхушки и пломбируют их. Зуб вводят в лунку,
устанавливают в прежнем положении и фиксируют.
Дополнительную фиксацию зуба шиной или лигатурой проводят в
тех случаях, когда зуб неплотно вошел в лунку. В целях закрепления
реплантированных зубов используют двойную параллельную
алюминиевую проволочную шину, которую укрепляют лигатурной
проволокой. Такая шина обеспечивает надежную фиксацию
реплантированного зуба и создает ему опору с двух сторон. Для
закрепления зуба можно использовать быстротвердеющую
пластмассу. Полное приживление пересаженного зуба наступает
через 4-6 нед.
278
Рис. 12.11. Схема этапов альвеолэктомии (по Васильеву Г.А.)
279
Опухоль отсекают предпочтительно электроножом,
отступив 2-3 мм в пределах здоровых тканей. Для удаления
ростковой зоны опухоли острой хирургической ложкой или
зубными экскаваторами выскабливают размягченную кость.
Более быстрое и радикальное удаление измененной кости
достигается с помощью бормашины фрезами и борами. Зуб, у
которого возник эпулид, удаляют при значительном обнажении его
корней, подвижности, а также при рассасывании альвеолы.
Целесообразно заканчивать операцию частичной резекцией
альвеолярного отростка и электрокоагуляцией раневой
поверхности. Рану закрывают йодоформной турундой, которую
укрепляют швами.
А.А. Кьяндский (1938) для удаления эпулида предлагает
производить резекцию альвеолярного отростка (в виде блока с
зубами) в пределах здоровых тканей. После операции рану
закрывают йодоформной турундой, которую укрепляют швами
Цистэктомия
Показания: одонтогенные и неодонтогенные кисты
челюстных костей.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия, эндотрахеальный наркоз.
280
Положение больного: сидя или лежа в кресле или на
операционном столе.
Эндодонтическая подготовка зуба к операции включает
механическую, медикаментозную обработку канала зуба,
пломбирование канала термофилом, фосфат-цементом. В области
кисты со стороны преддверия рта производят разрез слизистой
оболочки и надкостницы дугообразной или трапециевидной
формы, формируя слизисто-надкостничный лоскут с основанием в
области переходной складки. Если киста расположена близко к
шейке зуба, то слизисто-надкостничный лоскут отделяют по
зубодесневому краю. Края разреза должны заходить на 0,5-1 см за
границу кисты. Распатором отделяют мягкие ткани от кости на
всем протяжении раны и оттягивают их к основанию лоскута тупым
крючком. С помощью шаровидного или фиссурного бора,
желобоватого долота удаляют наружную костную стенку кисты или
расширяют имеющуюся узуру до обнажения верхушечной части
корня в пределах костного дефекта. Образованный костный дефект
должен быть достаточным для обзора кисты и резекции верхушек
корней зубов. Между оболочкой кисты и внутренней стенкой
костной полости вводят небольшой изогнутый распатор, элеватор
или гладилку и осторожно отделяют оболочки кисты от костного
ложа. Выступающий в полость кисты корень зуба спиливают
фрезой до уровня пломбировочного материала. После этого
оболочку кисты вместе с резецированной верхушкой зуба удаляют.
При отсутствии в канале корня пломбировочного материала
проводят его ретроградную пломбировку. Кюретажной ложкой,
экскаватором очищают полость кисты от костной стружки,
осколков корня зуба, выскабливают стенки послеоперационной
полости в кости. С помощью бормашины проводят сглаживание
острых краев дефекта. Обрабатывают послеоперационную полость
струйно или с помощью марлевых турунд растворами
антисептиков. При небольших размерах костной полости для
последующего заживления достаточно заполнения ее кровяным
сгустком.
При большом объеме послеоперационной полости для
2
оптимизации репаративного остеогенеза полость кисты на /3 ее
протяженности может быть заполнена остеотропными
препаратами: остимом-100, кальция гидрофосфатом
(гидроксилапатитом), гидроксиаполом, трикальцийфосфатом,
«Стимулом-ООС», коллаполом, брефокостью и др. Можно также
применить декальцинированную ткань, аутогенную костную
стружку.
Отслоенный и удерживаемый крючком слизисто-
надкостничный лоскут укладывают на прежнее место. На края
281
раны мягких тканей накладывают узловые швы. В первую очередь
накладывают швы в области углов раны. На кожу лица
соответственно области операции накладывают давящую повязку
на 10-12 ч.
При зубоприлежащей кисте вместе с вылущиванием
кистозной оболочки удаляют и ретинированный (причинный) зуб.
Цистотомия
Показания: большие кисты верхней челюсти, которые
прорастают в верхнечелюстную пазуху с разрушением костного дна
полости носа и нёбной пластинки; обширные кисты нижней
челюсти со значительным истончением костных стенок челюсти в
том случае, если полное удаление оболочки кисты может
значительно ослабить прочность челюсти и способствовать
возникновению патологического перелома; старческий возраст
больного или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний
(сердечно-сосудистых, эндокринных, кахексии и др.);
гематологические заболевания (геморрагические диатезы,
гемофилия и т.п.); в сменном прикусе, если при попытке полного
удаления оболочки кисты могут повредиться зачатки постоянных
зубов.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия, эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: сидя или лежа в кресле или на
операционном столе.
Предоперационная подготовка к цистотомии включает
эндодонтическую подготовку только причинного зуба
(механическая, медикаментозная обработка канала зуба,
пломбирование канала термофилом, фосфат-цементом), остальные
зубы, вовлеченные в зону кисты, не депульпируются, так как после
цистотомии их корни остаются прикрытыми ее оболочкой.
Скальпелем делают разрез слизистой оболочки и надкостницы
дугообразной или трапециевидной формы с формированием
слизисто-надкостничного лоскута, основание которого обращено в
сторону свода преддверия рта. При цистотомии с сохранением
причинного зуба разрез обращен основанием к десневому краю.
Величина лоскута не должна превышать размер будущего костного
дефекта. Выкроенный лоскут отделяют от костной поверхности
распатором. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут. В
костной ткани с помощью боров, долота, костной ложечки создают
трепанационное отверстие, соответствующее наибольшему
диаметру кисты. Трепанационному отверстию придают округлую
форму с помощью фрез. Удерживая оболочку кисты хирургическим
282
пинцетом, иссекают всю обнаженную переднюю стенку капсулы
кисты, удаляют ее содержимое.
Проводят антисептическую обработку полости кисты
растворами перекиси водорода, хлоргексидина или других
растворов. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают или
вворачивают в открытую полость кисты и фиксируют
йодоформным тампоном. Иногда ввернутый слизисто-
надкостничный лоскут удается зафиксировать к оболочке кисты
узловыми швами. Через 5-7 сут необходимо сменить йодоформный
тампон. В дальнейшем тампон меняют каждые 3-5 дней, промывая
послеоперационную полость дезинфицирующими растворами до
полной эпителизации и уменьшения дефекта. Постепенно, в
течение 1,5-2 лет, послеоперационная полость ликвидируется.
283
ГЛАВА 13. ОПЕРАЦИИ НА НЁБЕ
Радикальная уранопластика при врожденной расщелине нёба
Показание: врожденная расщелина нёба.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине с запрокинутой
головой.
Перед операцией больному изготавливают, припасовывают
и апробируют в течение 3-4 дней защитную нёбную пластинку.
Хирургическое вмешательство необходимо для создания
анатомической целостности твердого и мягкого нёба и
восстановления функциональной активности мягкого нёба, для
чего проводят одномоментное смещением нёба кзади
(ретротраспозицию), сужение ротовой части глотки
(мезофарингоконстрикцию) и соединение краев щели
(фиссурорафию).
284
Рис. 13.1. Операция по поводу расщелины нёба по Лангенбеку: а -
разрезы; б - наложены швы на перемещенные лоскуты
285
для лучшего смещения нёбных лоскутов назад и медиально.
Выполняют окологлоточные разрезы по крыловидно-челюстным
складкам для мезофарингоконстрикции.
Обнажают передневнутренние края медиальных
крыловидных мышц и отслаивают через эти разрезы боковые
стенки мезофаринг-са. Проводят рассечение крыловидных
отростков или интерламинарную остеотомию и смещают
медиальные пластинки медиально вместе с прикрепляющимися к
ним мягкими тканями и боковыми стенками мезофарингса.
Освежают края дефекта в области мягкого нёба путем
расслоения полоски слизистой оболочки. Сшивают половинки
мягкого нёба трехрядным швом, а лоскуты твердого нёба -
двухрядным швом. Делают тампонаду окологлоточных ран.
Сшитые лоскуты укладывают на нёбный свод, покрывают
йодо-формным тампоном и фиксируют защитной пластинкой,
изготовленной до операции.
286
использованием одного слизисто-надкостничного лоскута,
выкроенного из большого фрагмента и отслоенного,
перемещенного по плоскости на область расщелины, и
выкраиванием языкообразного слизисто-мышечного лоскута из
слизистой оболочки щеки для закрытия раневой поверхности
твердого нёба (рис. 13.2, 13.3).
287
отделение его от крючка и освобождение от медиальной
поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка
основной кости. Затем осуществляют освежение краев расщелины,
отсепаровку от костного края расщелины слизисто-надкостничного
лоскута на малом фрагменте на ширину не более чем 0,5 см и
выкраивание двух треугольных лоскутов в области границ твердого
и мягкого нёба для Z-пластики. Освобождают мягкое нёбо от
заднего края твердого нёба на малом фрагменте со стороны
слизистой оболочки носа. Дефект нёба устраняют путем
однослойного наложения швов. Для этого выкраивают и
отсепаровывают на щеке языкообразный лоскут на ножке с
основанием в крылочелюстное пространство в области большого
фрагмента. Лоскут перемещают на нёбо и сшивают с дистальной
стороны с перемещенным к центру и кзади основным нёбным
лоскутом.
288
Рис. 13.4. Уранопластика взаимноперекидными лоскутами при
врожденной изолированной (полной) расщелине нёба
289
С помощью разреза типа Лангенбека в переднем отделе
формируют треугольный лоскут, обращенный основанием к
резцовому отверстию, в заднем отделе, огибая бугор верхней
челюсти, делают небольшой разрез под углом 45-60° в сторону зева.
Дополнительными разрезами со стороны носоглотки по краям
мягкого нёба, косо вниз, в сторону боковой стенки глотки до
верхнего полюса нёбных дужек выкраивают слизисто-мышечные
лоскуты для сужения глоточного кольца. Освежение краев
расщелины проводят путем рассечения тканей. На середине
мягкого нёба проводят клиновидное иссечение тканей, что, по
мнению автора, при наложении швов позволяет удлинить нёбо на
1-1,2 см. Сосудисто-нервные пучки после отпрепаровки
«вытягивают» из большого нёбного отверстия. Слизистую оболочку
полости носа не отсекают, а широко отслаивают. В передних и
задних отделах нёба края расщелины соединяют двухэтажным
швом. Защитную пластинку нёба после операции не применяют,
оголенные поверхности покрывают поливинилбутиловым клеем.
290
Щадящая уранопластика способом Фроловой-Махкамова
Показание: односторонняя полная расщелина нёба.
Операцию проводят в один или два этапа (операция по
Фроловой на мягком нёбе в период новорожденности вместе с
хейлопластикой или отдельно в 6-месячном возрасте). Закрытие
твердого нёба проводят после прорезывания молочных зубов. На
малом фрагменте твердого нёба разрез делают по краю расщелины
от границы с мягким нёбом до конца расщелины. На большом
фрагменте отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, равный по
ширине дефекту, с основанием по краю расщелины. Затем
опрокидывают его эпителизированной поверхностью в полость
носа и фиксируют к слизистой оболочке малого фрагмента
матрацными швами. Послеоперационную рану закрывают
йодоформным тампоном и защитной пластинкой.
291
проводят выведение пучка из канала прерывистыми
подтягивающе-пружинящими движениями инструмента (бранши
кровоостанавливающего зажима раскрывают и закрывают),
введенного между пучком и лоскутом.
Мобилизацию слизистой оболочки носа в области твердого
нёба проводят тупым способом. Инструмент вводят между костью и
соединительнотканной основой слизистой оболочки и проводят
широкую отслойку слизистой оболочки (на глубину 2-5 см до
боковых стенок полости носа).
Мобилизацию слизистой оболочки носовой поверхности
мягкого нёба на его границе с твердым выполняют острым
способом. Отсепаровку проводят вместе с собственной пластинкой
слизистой оболочки, которая на границе твердого и мягкого нёба
содержит нёбный апоневроз, прикрепляющийся к заднему краю
твердого нёба. Нёбный апоневроз - самостоятельное образование.
Отслаивание слизистой оболочки полости носа и выделение
апоневроза на границе твердого и мягкого нёба на глубину 0,5-1,5
см позволяет восстановить ее непрерывность при сшивании и
мобилизовать мышцы мягкого нёба в переднем отделе.
Отсепаровку мышц мягкого нёба со стороны расщелины
проводят острым способом. Носовую и ротовую слизистые
оболочки мягкого нёба отсепаровывают на глубину 0,5 см, выделяя
при этом мышечный массив. Слизистую оболочку ротовой
поверхности мягкого нёба на границе твердого и мягкого нёба
отслаивают более глубоко. С носовой поверхности мобилизируют
мышцы путем тщательной препаровки от апоневроза и заднего
края твердого нёба.
Устранение натяжения мышц мягкого нёба и создание
условий для ретротранспозиции достигают путем отделения от
крыловидного отростка и внутренней поверхности медиальной
пластинки крыловидного отростка основной кости и
прикрепляющихся к ним сухожилий мышц нёба. Из дистального
края разреза по Лангенбеку, немного продленного кзади,
выполняют тщательную отсепаровку мышц и сухожилий от мест их
прикрепления. Одновременно с отслойкой сухожильной части m.
tensor veil palalini отделяют и наружный боковой край нёбного
апоневроза. Со стороны полости носа под отслоенную слизистую
оболочку вводят изогнутый распатор и отсепаровывают пучки
мышц, не освобожденных с помощью первого приема. При
успешном выполнении этого приема кончик распатора должен
находиться в ране со стороны полости рта и не встречать
сопротивления при переднезадних движениях. Критерием
эффективности проведенных действий служит заметное
уменьшение сопротивления лоскутов при попытке их сблизить.
292
При широких расщелинах возможно выполнение расслойки
окологлоточного пространства и мезофарингоконстрикции
по Ernst. При этом разрезы слизистой оболочки выполняют
1 1
на /2- /3 длины. В конце операции на рану слизистой оболочки в
области разрезов по Ernst можно наложить несколько наводящих
кетгутовых швов.
Сшивание слизистой оболочки полости носа начинают в
переднем отделе твердого нёба. Применяют выворотный шов
кетгутом или викрилом. Концы 2-3 лигатур в переднем отделе
можно не обрезать, используя затем их для фиксации слизисто-
надкостничных лоскутов твердого нёба (на завершающем этапе
операции оставленные лигатуры проводят через соединенные
лоскуты и завязывают над ними).
Для наложения швов на мышцы мягкого нёба лучше
использовать викрил. В передней трети мягкого нёба (зоне
наибольшего натяжения и порочного прикрепления мышц)
целесообразно наложить горизонтальный П-образный (при
симметричных расщелинах) или Z-образный шов, способствующий
лучшей адаптации краев раны и выравниванию асимметричных
половин расщепленного нёба.
При сшивании ротовой поверхности нёба чередуют П-
образные швы с простыми узловыми.
В конце операции открытые раневые поверхности,
образованные после разрезов по Лангенбеку, и ниши в области
отслоенных мышц мягкого нёба тампонируют марлей, смоченной в
йодоформе, накладывают защитную пластинку. Вместо пластинки
можно использовать тахокомб.
293
ГЛАВА 14. ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
14.1. ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Ле Фор (Le Fort, 1901) экспериментально выявил и описал
различные типы переломов верхней челюсти. В настоящее время
чаще пользуются предложенной им классификацией. В
соответствии с очередностью их описания автор выделил три типа
переломов: верхний (Ле Фор I) - суббазальный перелом, средний
(Ле Фор II) - суборбитальный и нижний (Ле Фор III) - нижний
поперечный перелом. В литературе (Евдокимов А.И., 1972;
Артюшкевич А.С., 1999; Тимофеев А.А., 2004 и др.) эти типы не
всегда приводят в авторском варианте. Эти авторы I тип перелома
верхней челюсти описывают как III, и наоборот, при III типе линия
перелома соответствует I типу перелома по Ле Фору. При
изложении материала мы придерживаемся классификации Ле Фора
(рис. 14.1).
Отломки верхней челюсти закрепляют в правильном
анатомическом положении с помощью ортопедических и
хирургических методов. Различают собственно оперативные
методы закрепления отломков и комбинированные. К собственно
оперативным методам относят костный шов, закрепление отломков
с помощью спиц Киршнера по М.А. Макиенко (1962).
В комбинированных методах сочетаются ортопедический и
оперативный способы лечения. К ним могут быть отнесены
способы Федершпиля (Federspiel, 1934), Адамса (Adams, 1942) и
некоторые другие.
294
Рис. 14.1. Перелом верхней челюсти по верхнему типу в сочетании с
переломом в сагиттальной плоскости
295
длиной 0,5 см, который подгибают к кости. Выполняют гемостаз по
ходу операции. На рану накладывают швы. На сутки вводят в рану
резиновый дренаж.
При переломах верхней челюсти по типу Ле Фор II
(суборбитальном переломе) мягкие ткани рассекают вдоль
ресничного края нижнего века. Послойно обнажают
подглазничный край. С помощью распатора отслаивают
надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома
от подглазничного края и до нижней стенки глазницы. Отступив в
обе стороны от щели перелома на 1 см, просверливают каналы, в
которые вводят проволоку. Такие же действия выполняют с другой
стороны. После репозиции отломков в ране концы проволоки
скручивают, коротко обрезают и подгибают к кости. Раны
зашивают с оставлением резинового дренажа.
296
При переломах по среднему типу после репозиции верхней
челюсти спицу проводят от одной скуловой кости к другой. При
сохраняющейся подвижности верхней челюсти вводят вторую
спицу параллельно первой. Вторую спицу можно вводить в косом
направлении, как при переломах по нижнему типу. При
крупнооскольчатых переломах после репозиции отломков их
можно скреплять между собой и с неповрежденными скуловыми
костями 3-5 спицами.
При переломе верхней челюсти по верхнему типу концы
спиц выводят на кожу с двух сторон и дополнительно жестко
фиксируют к опорной головной шапочке.
Спицы удаляют через 6-7 нед. Для этого нащупывают их
концы под кожей. Под инфильтрационной анестезией рассекают
кожу и клетчатку над спицей, тупым путем выделяют конец спицы,
захватывают его крампонными щипцами и вращательными
движениями извлекают из кости. На рану накладывают узловой
шов.
297
Рис. 14.2. Использование мини-пластин с шурупами для фиксации
поврежденных костей лицевого черепа (по Швыркову Б.М.)
298
Рис. 14.3. Суббазальный перелом верхней челюсти: а - обнажена линия
перелома в области наружной стенки орбиты справа; б - отломки
сопоставлены и закреплены с помощью титановой мини-пластинки и
мини-шурупов: в - вид больного справа, г - вид больного слева
299
подвешивания могут служить скуловой отросток лобной кости,
скуловая дуга, нижний край орбиты или нижний край носового
отверстия. Перед операцией проводят репозицию отломков в
правильное положение и накладывают назубные гнутые
проволочные шины на верхнюю и нижнюю челюсти (рис. 14.4).
Под стволовой и инфильтрационной анестезией или
наркозом прокалывают скальпелем кожу в области угла,
образованного лобным и височным отростками скуловой кости. В
ряде ситуаций операцию начинают со скелетирования
соответствующего участка лобной, скуловой кости или скуловой
дуги и просверливания в кости отверстия бором и проведения через
него лигатуры. Затем длинную полую дугообразно изогнутую иглу
через образованную рану вводят, касаясь внутренней поверхности
скуловой кости, в преддверие рта, в область первого верхнего
моляра. Через просвет иглы танталовую проволоку или лигатуру из
полиамидной нити пропускают в преддверие рта, фиксируют ее
конец зажимом, а иглу извлекают вверх и наружу после смазывания
ее раствором антисептика.
Повторно иглу проводят из той же раны, скользя по
наружной поверхности скуловой кости, в преддверие рта, в область
первого премоляра. Наружный конец лигатуры пропускают в
просвет иглы, который удаляют изо рта. Для того чтобы исключить
ущемление тканей между лигатурой и поверхностью скуловой
кости, попеременно потягивают за концы лигатуры, добиваясь
прорезывания мягких тканей и более плотного прилегания к
скуловой кости. Концы проволоки или полиамидной нити
продевают через крючок назубной гнутой проволочной шины и
плотно завязывают. На кожную рану накладывают один шов.
Такую же операцию проводят и с другой стороны. Для правильной
окклюзии, при наличии показаний, можно наложить
межчелюстную резиновую тягу.
При фиксации верхней челюсти к лобной кости разрезают
мягкие ткани в области верхнего наружного угла глазницы длиной 2
см. Надкостницу отслаивают на чешуе височной кости и
глазничной поверхности лобной кости. С помощью бора делают
отверстие в кости выше линии перелома на 1 см. Через
образованное отверстие пропускают один конец лигатуры и
выводят его из глазницы. С помощью дугообразной полой иглы
концы лигатур попеременно проводят в преддверие рта, касаясь
иглой внутренней поверхности скуловой кости. Один конец
выводят в область первого верхнего моляра, а второй - в область
первого верхнего премоляра. Концы лигатуры проводят через
крючок назубной гнутой проволочной шины и плотно завязывают,
рану у глазничного края наглухо зашивают. Аналогичную операцию
300
Рис. 14.4. Варианты закрепления отломка верхней челюсти при
различных типах переломов (по Адамсу)
301
Способ Федершпиля
Способ Федершпиля (Federspiel) заключается в сочетании
ортопедического и хирургического методов. На зубы верхней
челюсти накладывают назубную проволочную шину. На уровне
моляров шину захватывают проволокой, которую проводят с
помощью инъекционной иглы через мягкие ткани щеки и
слизистую оболочку полости рта на уровне вторых верхних
премоляров. На голову накладывают гипсовую шапочку, в которую
вмонтированы зацепные петли. Свободные концы проволоки
подтягивают и укрепляют на этих петлях.
302
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине, голова немного
повернута в сторону, противоположную оперируемой.
Облегчает и ускоряет операцию предварительная перевязка
наружной сонной артерии на оперируемой стороне.
До операции изготавливают защитную нёбную пластинку.
Операцию начинают с удаления центрального резца на
пораженной стороне. Разрез по Веберу проводят по нижнему краю
глазницы от внутреннего угла к наружному, не доходя до
последнего 1-1,5 см. При необходимости удаления и скуловой
кости этот разрез продолжают косо кнаружи и книзу. От
внутреннего конца первого разреза по основанию боковой
поверхности спинки носа проводят второй разрез, огибая крыло
носа до основания носовой перегородки. Вертикальным разрезом
рассекают верхнюю губу по средней линии. На всем протяжении
разрез углубляют до кости. Слизистую оболочку со стороны
преддверия рта рассекают по переходной складке от вертикального
разреза губы до бугра верхней челюсти. После разреза мягких
тканей и гемостаза отделяют кожно-жиро-вой щечный лоскут
вместе с мимической мускулатурой от кости соответственно линии
кожного разреза. Отсепаровывая ткани от кости, обнажают
передний край жевательной мышцы и скальпелем отделяют ее от
нижнего края скуловой кости. Глазничную перегородку рассекают
по нижнему краю глазницы и вместе с глазным яблоком
отодвигают кверху. Если нижняя стенка глазницы не разрушена
опухолью, целесообразно сохранить часть этой стенки для
предотвращения смещения глазного яблока книзу.
В полости рта слизистые оболочки альвеолярного отростка и
твердого нёба рассекают по средней линии. Распатором отделяют
мягкие ткани на 0,5 см в обе стороны от этого разреза. При
возможности сохранить мягкое нёбо отсекают его поперечным
разрезом от твердого нёба и соединяют выполненный разрез с
разрезом слизистой оболочки, проведенном в преддверии рта.
Затем верхнюю челюсть отделяют от скуловой кости пилой Джигли,
которую проводят через нижнеглазничную щель под нижний край
скуловой дуги, или с помощью остеотома. Направление распила,
если это возможно, следует вести не вертикально, а горизонтально -
это сохраняет часть нижней стенки орбиты и предупреждает
опускание глазного яблока.
После рассечения слизистой оболочки носа по краю
носовой вырезки освобождают от мягких тканей лобный отросток
верхней челюсти и перекусывают его костными кусачками Листона
или рассекают долотом. Уровень пересечения зависит от
локализации опухоли.
303
Долотом или остеотомом в направлении спереди назад
пересекают альвеолярный отросток на месте удаленного зуба, а
затем и твердое нёбо. После этого рассекают соединение
пирамидального отростка нёбной кости с крыловидным отростком
основной кости.
Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами или
пальцами через марлевую салфетку за альвеолярный отросток и
вывихивают, отсекая изогнутыми ножницами удерживающие ее
мягкие ткани. Кровотечение останавливают перевязыванием или
обшиванием кровоточащих сосудов. При сильном кровотечении,
особенно из челюстной артерии, рану быстро тампонируют. Затем,
постепенно удаляя тампоны, кровоточащие сосуды обшивают.
Стенки и дно операционной полости тщательно осматривают,
выскабливают острой ложечкой ячейки решетчатой кости,
сглаживают выступающие костные края (рис. 14.5, 14.6).
Рис. 14.5. Этапы резекции верхней челюсти (из: Пачес А.И., 1987): а -
линия разреза по Веберу; б - обнажена передняя наружная поверхность
верхней челюсти; в - объем удаляемых костных структур верхней челюсти
304
Рис. 14.6. Электроножом на твердом нёбе отмечены границы резекции
верхней челюсти (из: Пачес А.И., 1987)
305
Послеоперационную полость заполняют йодоформными
марлевыми тампонами, смоченными вазелином, которые
удерживаются с помощью ранее изготовленной защитной
пластинки, укрепленной на зубах здоровой стороны. Накладывают
погружные кетгутовые швы или швы из монокрила на подкожную
клетчатку, края кожной раны ушивают шелком или проленом.
Первую смену тампонов проводят через 5-10 дней после операции.
Через 3-4 нед изготавливают формирующийся съемный
протез, позволяющий улучшить функцию жевания, глотания, речи,
предотвратить рубцовую деформацию тканей щеки и создать ложе
для обтурирующей части постоянного резекционного протеза.
После формирования протезного ложа изготавливают
окончательный протез, желательно из бесцветной пластмассы (рис.
14.7-14.9).
306
Рис. 14.9. Внешний вид больной: а - после резекции левой верхней
челюсти; б - с изготовленным резекционным протезом; в - после
протезирования верхней челюсти
307
Рис. 14.10. Устранение верхней ретрогнатии способом В.М. Безрукова:
а - до опреации; б - после операции
308
ГЛАВА 15. ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
15.1. ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Показания к остеосинтезу: отсутствие зубов на нижней и
верхней челюстях или наличие подвижных зубов у пациентов с
заболеваниями пародонта, которые препятствуют использованию
консервативного метода лечения; переломы нижней челюсти со
смещением отломков и недостаточным количеством устойчивых
зубов для наложения шин; переломы нижней челюсти в области
шейки мыщелкового отростка с невправимым отломком, а также
вывихом или подвывихом (неполным вывихом) головки челюсти;
интерпозиция - внедрение тканей (мышцы, сухожилия, костных
осколков) между фрагментами поломанной челюсти,
препятствующая репозиции и консолидации отломков;
оскольчатые переломы нижней челюсти, если костный осколок не
удается сопоставить в правильное положение; несопоставляемые,
смещенные костные фрагменты нижней челюсти.
Обезболивание: в зависимости от характера и степени
смещения отломков, соотношения щели перелома и корней зубов,
от расположения нижнечелюстного канала, его взаимоотношения с
верхушками корней зубов выбирают метод остеосинтеза и способ
обезболивания.
В большинстве случаев при переломах тела и ветви челюсти
(за исключением высоких переломов мыщелкового отростка,
сопровождающихся вывихом головки) остеосинтез возможно
выполнить под двусторонней мандибулярной анестезией с
добавлением инфильтрационной по ходу разреза мягких тканей.
При операции в труднодоступных областях и при
длительных оперативных вмешательствах следует прибегать к
эндотрахеальному наркозу с интубацией через нос.
Положение больного: лежа на спине, голова немного
повернута в сторону, противоположную оперируемой.
Оперативное вмешательство можно проводить вне- и
внутриротовым доступами.
Закрепление отломков нижней челюсти проводят, соблюдая
следующие правила:
• точное сопоставление и приведение отломков в
положение плотного соприкосновения (сколоченности);
309
• прочное скрепление сопоставленных отломков,
исключающее их подвижность на весь период, необходимый для
полного сращения перелома.
Соблюдение указанных правил обеспечивает первичное
костное сращение в наиболее короткие сроки.
Все способы оперативного закрепления отломков нижней
челюсти делят на две группы.
• Первая группа, когда конструкцию для фиксации
отломков вводят непосредственно в область перелома или она
соприкасается с ней. К этой группе относятся:
- закрепление отломков с помощью внутрикостного
металлического стержня, спиц, шурупов;
- сшивание отломков (костный шов);
- закрепление отломков комбинацией костного шва со
спицей;
- закрепление отломков самотвердеющей пластмассой;
- склеивание отломков остеопластом;
- закрепление отломков с помощью металлических скоб;
- закрепление отломков с помощью накостных пластинок
(рамок);
- металлополимерный остеосинтез.
• Вторая группа, когда конструкцию для фиксации
отломков располагают в удалении от зоны перелома. К ней
относятся:
- закрепление отломков с помощью наружных лигатур
(проволочного окружения по Blak);
- эластическое подвешивание нижней челюсти;
- закрепление отломков специальными внеротовыми
аппаратами (Рудько, Збаржа, Панчохи, Бернадского,
Уварова, Пен-Брауна и др.);
- компрессионный остеосинтез.
Перед операцией по следующим показаниям удаляют зубы
из щели перелома:
• зубы, вывихнутые из лунки или резко подвижные,
раздробленные и с переломами корней, с гангренозным распадом
пульпы;
• зубы с периапекальными хроническими воспалитель-
ными очагами;
• зубы, верхушки корней которых находятся в щели
перелома с повреждением сосудисто-нервного пучка, а канал корня
при этом не может быть запломбирован;
• при широком обнажении цемента корня зуба;
310
• зуб с воспалительными явлениями, не поддающимися
лечению антибиотиками и другими средствами;
• зуб, вклинившийся в щель перелома и мешающий
сопоставлению отломков.
Удалять зубы следует по возможности до остеосинтеза и,
если позволяют условия (отсутствие острого воспалительного
процесса), ушивать лунку. Это позволяет отграничить костную рану
от содержимого полости рта и превратить открытый перелом в
закрытый. Если не позволяют обстоятельства, удаляют зубы в
начале остеосинтеза.
Послеоперационные раны послойно зашивают. Мягкие
ткани сближают кетгутовыми швами или синтетическими
рассасывающимися нитями (дексоном, викрилом, оксцилоном,
монокрилом). На кожу накладывают узловые швы и асептическую
бинтовую повязку. Между кожными швами на 1-2 сут оставляют
резиновый выпускник. В послеоперационном периоде назначают
антибиотики.
После операции в течение 12-24 ч поверх повязки
накладывают пузырь со льдом.
Для постепенного включения нижней челюсти в акт
жевания после операции в течение первых 3 дней больному
назначают жидкую пищу. Затем на 3-5 дней назначают челюстной
стол (пища, подвергнутая механической обработке).
Через 7-8 дней после операции пациента можно переводить
на общую диету.
311
линии перелома и на заднем - на протяжении не более 1,0-1,5 см.
На переднем отломке по наружнонижнему краю на компактной
пластинке бором делают отверстие до обнажения губчатого
вещества. Для придания правильного направления стержню
целесообразно бором проделать ход в толще кости параллельно
нижнему краю челюсти. Отломки челюсти устанавливают и
удерживают в правильном положении костными щипцами. Через
проделанное отверстие вводят стержень и, поколачивая его
металлическим молотком, продвигают через губчатое вещество
одного, а затем и второго отломка челюсти на глубину 2-3 см.
Свободный конец стержня должен выступать из кости не более чем
на 0,5-0,7 см.
Если в начале операции был удален зуб, то после
закрепления отломков рану в подчелюстной области закрывают
стерильными салфетками и на слизистую оболочку полости рта, в
области удаленного зуба, накладывают швы кетгутом, после чего
рану в поднижнечелюстной области послойно ушивают с
оставлением дренажа.
Металлический стержень удаляют не ранее 2-3 мес после
операции под инфильтрационной анестезией. Для этого по рубцу,
оставшемуся после операции, делают небольшой (1-1,5 см) разрез
кожи. Свободный конец стержня, который легко прощупывается
под кожей, освобождают от мягких тканей. Захватив конец стержня
крампонными щипцами, его извлекают из кости. На кожную рану
накладывают 2-3 шва, которые снимают через 5-6 дней.
312
Рис. 15.1. Этапы остеосинтеза отломков нижней челюсти с помощью
минипластин и мини-шурупов.
313
отыскивают конец спицы и, захватив его крампонными щипцами,
вращательными движениями извлекают ее.
При переломе в области угла нижней челюсти для
закрепления отломков в ретромолярной области создают и
отслаивают полутрапециевидный лоскут. Удаляют восьмой моляр и
костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков,
расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне шеек
моляров, вводят ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5-2 см.
Затем с помощью двух плоскогубцев изгибают свободный конец
спицы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек удаляют кусачками.
Рану в ретромолярной области зашивают.
Иммобилизация отломков наступает после привязывания
изогнутого конца спицы к зубам лигатурной проволокой.
314
ливающими зажимами и берут на держалки. Рассекают
надкостницу и широким распатором отслаивают ее с сухожилием
жевательной мышцы и поднимают кверху. При этом обнажается
наружная поверхность ветви. Таким же образом отделяют
внутреннюю крыловидную мышцу вместе с надкостницей.
Отломки скелетируют распатором на расстоянии 2 см в обе
стороны от перелома и приступают к наложению шва.
В настоящее время предложено большое количество
методик наложения костного шва. Для наложения костного шва
можно использовать внутриротовой или внеротовой доступ (рис.
15.2). В зависимости от локализации и характера перелома костный
шов может использоваться в разных модификациях – восьмер-
кообразный, петлеобразный, крестообразный, двойной,
трапециевидный, возможно их сочетание.
315
образовалось немного ближе к нижнему краю челюсти и линии
перелома. Через отверстия в кости проводят проволоку, которую
тщательно натягивают и концы ее закручивают на наружной
поверхности. Излишки проволоки отсекают, скрученные концы
подгибают к челюсти. Наложенный шов должен пересекать линию
перелома посередине. Перед ушиванием раны обязательно
контролируют восстановление прикуса, так как в некоторых
случаях правильная репозиция и закрепление отломков в ране не
сопровождаются восстановлением прикуса.
При просверливании отверстий в указанных местах не
исключается возможность повреждения нижнечелюстного канала и
заключенного в нем сосудисто-нервного пучка. В ряде случаев из-
за этой опасности шов накладывают слишком близко к нижнему
краю нижней челюсти, что значительно снижает прочность
закрепления отломков. После наложения костного шва рану
орошают растворами антисептиков и инфильтрируют мягкие ткани
раствором антибиотика.
• Восьмеркообразный костный шов. Отверстия в отломках
нижней челюсти наносят, как описано выше. Затем через отверстие
в переднем отломке снаружи внутрь проводят отрезок проволоки.
Внутренний конец проволоки выводят наружу таким образом,
чтобы она пересекла нижний край переднего отломка нижней
челюсти, после чего этот же конец проволоки вводят в отверстие на
заднем отломке, также по направлению снаружи внутрь. Проволоку
выводят на наружную поверхность, образуя перекрест на нижнем
крае переднего отломка челюсти. Натягивают ее концы, а затем
скручивают с помощью крампонных щипцов около отверстия на
переднем отломке. Избыток проволоки отсекают, оставшийся
конец длиной 5-7 мм подгибают к кости.
• Крестообразный и двойной костные швы. Эти костные
швы показаны при переломах с легко смещающимися отломками.
На каждом отломке высверливают по два отверстия. Проволоку
проводят через них, закручивают, образуя две параллельно
расположенные петли. Иногда возникает опасность повреждения
нижнечелюстного нерва.
• Сочетание петлеобразного и восьмеркообразного
швов. Преимущества предлагаемой методики: на каждом отломке
высверливают лишь по одному отверстию; проведение проволоки
облегчается тем, что отверстия располагают близко к нижнему
краю челюсти; опасность повреждения нижнечелюстного канала и
заключенного в нем сосудисто-нервного пучка резко снижается;
обеспечивает прочное удержание отломков в заданном положении.
316
• Трапециевидный костный шов. После обнажения и
сопоставления отломков, отступив от их концов на 1-1,5 см, не
отслаивая мягких тканей с внутренней поверхности кости, на
нижнем крае челюсти наносят бором по одной отметке на каждом
отломке. Затем по направлению к наружной компактной пластинке
бором проделывают туннели с таким расчетом, чтобы точки выхода
головки бора располагались ближе к перелому, чем точки входа.
Для большей свободы манипулирования лучше пользоваться
угловым наконечником. Проволоку изгибают в виде буквы «П» и
концы ее вводят в туннели через отверстия, проделанные на
нижнем крае челюсти, и выводят на наружной поверхности. После
проведения проволоки еще раз проверяют правильность стояния
отломков и концы ее скручивают между собой до прочного
закрепления отломков; излишек проволоки удаляют ножницами
для металла, а оставшийся конец подгибают.
Описанный шов возможно наложить лишь на участках тела
челюсти, где существует достаточно широкий нижний край.
Для предупреждения образования гематом целесообразно при всех
вариантах наложения костного шва кетгутовые нити, прошитые
ранее за сухожильные концы мышц, связывать друг с другом,
благодаря чему отслоенные мышцы плотно прилегают к наружной
и внутренней поверхностям ветви челюсти. Кроме того, этот
хирургический прием предотвращает асимметрию лица, которая
может возникнуть из-за приживления отдельных сухожильных
пучков не на обычном месте.
Рану после наложения костного шва послойно ушивают
кетгутом, викрилом или монокрилом. Кожную рану зашивают
проленом. Между швами вводят резиновый выпускник на 24-48 ч.
317
Для того чтобы создать более жесткое крепление, наложенный
петлеобразный костный шов подкрепляют тонкой стальной
спицей. Для этого фиссурным бором по нижнему краю отломков
челюсти проделывают борозду длиной около 3 см (примерно по 1,5
см от линии перелома), глубиной 1 мм. В концах этого желоба
бором высверливают по одному углублению глубиной 0,2-0,3 см.
Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3,5 см, концы
которой загибают под углом 90°. Спицу укладывают в ложе,
созданное по нижнему краю отломков нижней челюсти, изогнутые
плечи вводят в слепые каналы. Для удержания скобы в заданном
положении спицу укрепляют с помощью двух петлеобразных швов,
проведенных через отверстия в отломках челюсти.
Комбинация костного шва и двух тонких стальных спиц с
расположением спиц на наружной и внутренней пластинках
нижней челюсти
Эту методику целесообразно использовать при тенденции к
смещению отломков по горизонтали.
После установления отломков нижней челюсти в
правильном положении в каждом отломке просверливают бором по
одному отверстию (как указано в первом варианте). Через каждое
отверстие в направлении снаружи внутрь проводят по одному
отрезку проволоки, сложенному в виде петли. После выведения в
рану обеих проволочных петель в последние укладывают тонкую
спицу длиной в 3-3,5 см так, чтобы концы ее выстояли за
пределами отверстий на 0,5-0,8 см.
Одновременно, подтягивая обе проволочные петли
кнаружи, добиваются плотного прилегания спицы к внутренней
пластинке нижней челюсти. В то время как ассистент удерживает
спицу в заданном положении, хирург проделывает бором в
наружной компактной пластинке еще по одному углублению
(отступив на 0,5-0,6 см от ранее сделанных на отломках отверстий)
таким образом, чтобы все четыре точки лежали на одной прямой.
Второй отрезок спицы изгибают в виде скобы с таким расчетом,
чтобы загнутые концы поместились в созданные углубления.
Разводят концы проволочных лигатур и между ними помещают
скобу так, чтобы изогнутые концы ее входили в слепые каналы.
Концы проволоки, между которыми помещается скоба, скручивают
и плотно прижимают отломки к спицам, находящимся на
наружной и внутренней поверхностях нижней челюсти. Возможно
сочетание трех спиц.
Комбинация из трех накостных спиц (две из которых в виде
скоб расположены по наружной компактной пластинке и по
нижнему краю челюсти) и проволочных швов создает прочный
318
каркас с довольно жестким креплением. Этой конструкцией лечат
переломы нижней челюсти даже с дефектом кости до 1 см.
Сочетание спицы с костным швом применяют при
переломах мыщелкового отростка со смещением отломков. При
смещении периферического конца малого отломка кнаружи
доступом, описанным выше, обнажают отломки. На каждом из них
бором проделывают по одному сквозному отверстию, отступив от
поверхности перелома на 0,5-1 см. Такое отверстие на малом
отломке лучше сделать до сопоставления, так как при этом меньше
опасность повреждения окружающих тканей. При образовании
отверстия на большем отломке с внутренней поверхности ветви
необходимо подложить распатор или узкую лопаточку Буяльского.
Затем, отступив от каждого отверстия на 0,5-0,7 см кверху и
книзу, бором образуют по одному углублению длиной 0,2-0,3 см
для того, чтобы уложить П-образно изогнутую тонкую спицу. При
невозможности нанести на малом отломке подобное углубление из-
за его слишком малой величины делают его на большом отломке.
Соответственно этому спицу изгибают в виде буквы Г. Сложенную
вдвое проволоку диаметром 0,3-0,5 мм проводят через отверстие в
малом отломке снаружи внутрь таким образом, чтобы на наружной
поверхности осталась петля, в которую впоследствии войдет
верхний конец П- или Г-образно изогнутой спицы.
После выведения через нижнее отверстие кнаружи двух
концов проволоки отломки сопоставляют в правильное положение.
Затем укладывают спицу на наружную поверхность ветви и
укрепляют ее (а с ней - и отломки) с помощью скручивания двух
проволочных концов, охватывающих нижний конец спицы.
При смещении периферического конца малого отломка
кнутри после обнажения области перелома периферический конец
малого отломка выводят снаружи и в нем проделывают отверстие
бором, как указано в первом варианте. Такое же сквозное отверстие
образуют и на большом отломке. Через эти отверстия снаружи
внутрь проводят по одному отрезку проволоки, согнутому в виде
петли. В выведенные за задний край ветви проволочные петли
укладывают отрезок спицы. Сопоставив отломки, проволочные
лигатуры подтягивают кнаружи, плотно прижимают спицу к
внутренней поверхности ветви, а затем скручивают между собой.
Фиксация отломков спицей и экстраоссальной проволочной
петлей
Разрезом в подбородочной области длиной 3-4 см обнажают
линию перелома. После репозиции отломков, отступив от линии
перелома на 1-1,5 см и от нижнего края челюсти кверху на 0,4-0,5
см, с помощью бормашины из одного отломка через щель перелома
проводят металлическую спицу длиной 4-5 см до выхода ее конца
319
на наружной компактной пластинке другого отломка (если перелом
оскольчатый, то и через губчатое вещество осколка).
Выступающие концы спицы должны быть не длиннее 0,5 см.
При большей длине их удаляют кусачками, после чего немного
подгибают к кости.
Отломки максимально сближают и через оба конца спицы
накладывают экстраоссальную петлю из проволоки, применяемой
для костного шва.
Через 2-3 мес, сделав небольшой (0,3-0,5 см) разрез на коже
над одним из прощупываемых концов спицы, последнюю удаляют
и затем легко извлекают проволочную петлю.
320
Комбинация внутрикостной металлической спицы с костным швом при
реплантации головки нижней челюсти
При высоких переломах мыщелкового отростка с вывихом
головки можно выполнить реплантацию головки и остеосинтез
челюсти.
Типичным разрезом в поднижнечелюстной области, с
окаймлением угла нижней челюсти, обнажают наружную
поверхность ветви. После высвобождения головки и отсечения от
нее наружной крыловидной мышцы головку извлекают.
Суставной хрящ должен быть максимально сохранен. На
наружной поверхности шейки выпиливают углубление таких
размеров, чтобы в нем мог разместиться изгиб металлического
стержня плоского сечения. Затем стержень длиной 6 см изгибают с
таким расчетом, чтобы его штыкообразно изогнутая часть острым
концом могла быть вбита в головку на достаточную глубину.
Головку, насаженную на стержень, вводят в суставную впадину.
После сопоставления отломков на наружной поверхности ветви
делают отметку для высверливания углубления, предназначенного
для введения Г-образно изогнутого свободного конца стержня.
Углубление делают с помощью бора, затем отломки вновь
сопоставляют и укрепляют стержень с помощью костного
проволочного шва.
321
отверстия в наружной компактной пластинке до губчатого вещества
и привинчивают рамку шурупами. Рамку удаляют после
наступления консолидации перелома.
322
расстоянии 7-8 мм от щели перелома. Аналогичным образом
ввинчивают другие шурупы, удаляясь от щели перелома.
Оптимальным считается использование не менее двух шурупов на
каждом отломке. После проверки прочности скрепления отломков
рану послойно зашивают.
При двойном, тройном и двустороннем переломе
остеосинтез с помощью мини-пластин проводят так же, как при
наложении костного шва.
Остеосинтез нижней челюсти с использованием накостных
мини-пластин можно выполнять внутриротовым доступом
(Артюшкевич А.С., 1994). Со стороны преддверия полости рта
выкраивают и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут угло-
образной или трапециевидной формы. При отсутствии зубов в
области перелома горизонтальный разрез делают по альвеолярному
гребню. При наличии зубов - на 3-5 мм ниже прикрепленной
десны, что позволяет фиксировать лоскут с минимальной травмой
и сохранить при этом десневой край. Обнажают линию перелома,
проводят ее ревизию и репозицию отломков. Подгоняют пластину
к поверхности кости так, чтобы она полностью прилегала к
челюсти и не менее двух отверстий проецировались на каждый из
отломков. В области угла и тела нижней челюсти наложение
пластины показано по ходу наружной косой линии, что
обеспечивает сохранность нижнеальвеолярного нерва и корней
зубов. В области подбородка наиболее надежны пластина-рамка,
фиксируемая по нижнему краю, либо две параллельные пластины
ниже корней зубов на расстоянии 5 мм одна от другой. Первый
канал под шуруп создают сверлом на одном из отломков
перпендикулярно поверхности кости. Затем фиксируют пластину,
через нее проделывают остальные отверстия и последовательно
ввинчивают шурупы. Лоскут укладывают на прежнее место и
зашивают наглухо. Обычно титановые мини-пластины не удаляют.
323
(обнажение челюсти с одной стороны), внутрикостных спиц и
компрессионных аппаратов, при этом отсутствуют громоздкие
внеротовые конструкции.
Для закрепления отломков обнажают линию перелома
нижней челюсти и скелетируют отломки только с наружной
стороны. Отступив от щели перелома 1-1,5 см, просверливают
сквозные каналы, как при наложении костного шва. Заранее
приготовленную скобу в течение 15-20 с охлаждают струей
этилхлорида (хлорэтила), растягивают двумя крампонными
щипцами и вставляют ее концы в костные каналы предварительно
репони-рованных костных отломков. Крампонные щипцы быстро
снимают и I пальцем правой руки надавливают на скобу в течение
30-40 с.
При согревании скоба с заранее заданными свойствами
начинает восстанавливать свою исходную форму, концы ее
стремятся сблизиться, что создает компрессию отломков. При
очень косых переломах нижней челюсти отломки наползают друг
на друга, что приводит к укорочению этой половины челюсти. В
таких случаях используют скобу, у которой один из концов в 1,5-2
раза длиннее другого.
После отслаивания надкостницы с наружной и нижней
поверхности челюсти просверливают два канала. Канал, созда-
ваемый для длинного конца скобы, начинается на основании
челюсти одного из отломков, пересекает под прямым углом щель
перелома и внедряется в другой. Второй канал образуют на другом
отломке таким же способом. Охлажденную струей этилхлорида
(хлорэтила) скобу растягивают крампонными щипцами и длинный
конец вводят в канал на основании челюсти, а короткий - в канал
на другом отломке. Это позволяет выполнить внутрикостно-
накостную фиксацию отломков компрессирующим устройством.
После закрепления отломков рану послойно зашивают и
дренируют.
А.В. Васильев, В.А. Козлов, О.П. Шаболдо предложили
конструкцию из нитинола, обладающую свойством памяти формы
и защищенную патентом на изобретение.
Конструкция для остеосинтеза состоит из накостного и
внутрикостного компонентов, расположенных в параллельных
плоскостях, но направленных в противоположные стороны за счет
соединяющей их перемычки, изогнутой 2 раза определенным
образом. Причем накостный компонент выполнен в виде пластины
с отверстиями, а внутрикостный - в виде цилиндрического
стержня, расщепленного со стороны торца на длину 50-75% всей
длины стержня продольно на два лепестка по плоскости,
перпендикулярной плоскости пластины. При этом лепестки
324
изогнуты в противоположные стороны в плоскости, параллельной
плоскости пластины, на ширину, равную 1,5-2 диаметрам стержня.
Внутрикостный компонент проявляет эффект памяти формы при
температурах ниже, а накостная пластина - выше температуры
человеческого тела.
За счет того, что накостный и внутрикостный компоненты
соединены между собой перемычкой, изогнутой 2 раза так, что оба
параллельных компонента направлены в противоположные
стороны, нет необходимости в просверливании сквозного
отверстия через оба отломка и плоскость перелома, что
существенно облегчает и ускоряет операцию. Исполнение
накостной части в виде пластины толщиной 0,5-0,7 мм и шириной
4-5 мм существенно снижает габаритные размеры данной
конструкции.
Расщепление цилиндрического стержня внутрикостного
компонента на длину 50-75% всей его длины и изгиб лепестков на
ширину, равную 1,5-2 диаметрам стержня, обеспечивают, с одной
стороны, надежную самофиксацию устройства в дистальном
отломке, а с другой - не приводят к излишнему давлению на кость
и, следовательно, к резорбции костных структур. Изготовление
внутрикостного компонента из материала со значениями
температур проявления памяти формы ниже температуры
человеческого тела обеспечивает восстановление формы при
самопроизвольном прогреве.
Проявление эффекта памяти формы накостной пластиной
при температурах выше температуры человеческого тела
обеспечивает пребывание данного компонента в организме в
низкотемпературном (мягком) состоянии. Таким образом,
накостной пластине можно придать форму, максимально
адаптированную к поверхности кости, и при этом после ушивания
раны заданная форма сохраняется.
На рис. 15.3 показана схема применения устройства для
фиксации отломков мыщелкового отростка.
Используется предлагаемое устройство следующим образом.
Под местным или общим обезболиванием осуществляют тради-
ционный доступ в область мыщелкового отростка через разрез
кожи в позадичелюстной области. После обнажения отломков в
головке мыщелкового отростка, со стороны плоскости перелома,
просверливают отверстие диаметром 2 мм на длину внутрикостного
компонента. Устройство охлаждают в стерильном изотоническом
растворе натрия хлорида при температуре 10-15 °С, деформируют
лепестки, сдвигая их навстречу друг другу, и придают пластине
форму, адаптированную к поверхности кости. Устройство
помещают в подготовленный канал в мыщелковом отростке. В
325
результате самостоятельного прогрева устройства его лепестки в
нужном положении заклинивают внутрикостный компонент в
кости.
Рис. 15.3. Устройство для остеосинтеза (авт. Васильев А.В., Козлов В.А.,
Шаболдо О.П.): 1 - пластина с отверстиями (накостный компонент); 2 -
цилиндрический стержень, расщепленный продольно на два лепестка
(внутрикостный компонент); 3 - изогнутая перемычка; 4 - саморезные
шурупы; 5 - мыщелковый отросток нижней челюсти; 6 - ветвь нижней
челюсти
326
После обезболивания отломки сопоставляют вручную и
моделируют надесневую шину из самотвердеющей пластмассы.
Затем намечают места проведения проволочных лигатур (при
одиночном переломе - по одной лигатуре на отломке, при двойном
- по одной на периферических отломках и две на центральном).
После инфильтрационной анестезии на уровне нижнего края
нижней челюсти в области одного из отломков, отступив от зоны
перелома на 1,5-2 см, делают прокол мягких тканей скальпелем до
кости. Через прокол вводят в рану толстую полую иглу и
нащупывают основание нижней челюсти. Касаясь щечной
поверхности тела челюсти, продвигают иглу перпендикулярно
вверх, скользя по наружной поверхности челюсти, и вводят ее через
слизистую оболочку в область переходной складки. В качестве
проводника можно использовать иглу для переливания крови (без
канюли) длиной 6-8 см. Через просвет иглы пропускают лигатуру
(проволоку, полиамидную нить) и захватывают ее конец крово-
останавливающим зажимом, а сам проводник, после смазывания
раствором антисептика выступающего в рот участка, извлекают
наружу. Через тот же прокол кожи проводят аналогичную
операцию и с язычной стороны, с той лишь разницей, что
проводник выводят через рот. Наружный (нижний) конец лигатуры
проводят через просвет иглы в полость рта и иглу удаляют через
ротовую щель. Лигатуру с силой подтягивают за оба конца для
более тесного прилегания к кости.
После проведения лигатур вокруг всех отломков их вновь
устанавливают в правильное положение и накладывают надесневую
(зубодесневую) шину, над которой скручивают концы проволоки
(завязывают концы полиамидной нити). Если у пострадавшего
существует съемный протез, он может быть использован в качестве
шины. В такой ситуации в месте наложения лигатур пропиливают
паз между искусственными зубами, как можно ближе к базису
протеза. Это обеспечивает более устойчивое крепление протеза к
челюсти. На кожу накладывают по одному шву.
После наступления консолидации проволочные петли
(полиамидные нити) извлекают через рот. Несмотря на длительное
сообщение проволоки (полиамидной нити) с костью и выступания
их концов в полость рта воспалительных явлений не наблюдается.
Однако при применении этого метода не всегда удается
точно сопоставить отломки.
Окружающий шов может быть использован для меж-
челюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти.
При достаточном количестве устойчивых зубов на верхней челюсти
на них накладывают назубную гнутую проволочную шину с
зацепными петлями. После наложения окружающих швов концы
327
проволоки скручивают и откусывают, оставляя концы длиной 1 см,
которые изгибают в виде крючка, направленного вниз. На эти
крючки и зацепные петли надевают резиновые колечки, которые
обеспечивают межчелюстное вытяжение и скрепление отломков.
328
остеопороз. Именно поэтому ежедневно проверяют и при
необходимости корригируют прочность и правильность фиксации.
Если существует подвижность зажимов, их укрепляют путем
нескольких поворотов винта.
При гладком течении послеоперационного периода аппарат
удаляют через 4-6 нед. Если отломки еще подвижны, к этому
времени изготавливают шину Ванкевич, которую вводят в рот для
дальнейшего удержания отломков в правильном положении.
При развитии нагноения вокруг браншей аппарата, что
может привести к остеомиелиту отломков, аппарат удаляют раньше
- через 2-3 нед после наложения. В этом случае дальнейшее удер-
жание отломков в правильном положении осуществляют также
шиной Ванкевич.
Удаление внеротового аппарата проводят под местной
анестезией. Перед удалением демонтируют универсальные зажимы
и штангу. Оставшуюся после извлечения зажимов кожную рану
освежают, ткани в окружности раны инфильтрируют анти-
биотиками и накладывают 1-2 шва.
329
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Для закрепления отломков с помощью компрессионно-
дистракционного метода используют аппараты ЕК-1Д (Ермолаев
И.И., Кулагов С.И., 1981), ЕКО-1 (Ермолаев И.И., Каганович С.И.,
Осипян Э.М., 1981), а также аппараты, разработанные М.В.
Швырковым, А.Х. Шамсудиновым (1984) и О.П. Чудаковым (1985).
Показания к компрессионно-дистракционному остеосинтезу:
• свежие переломы нижней челюсти;
• замедленная консолидация отломков (вследствие плохой
иммобилизации отломков или особенностей репаративной
регенерации у больного);
• травматический остеомиелит (до или после
секвестрэктомии);
• дефект нижней челюсти (травматический
неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный);
• ложный сустав.
Для скрепления отломков с помощью аппарата ЕК-1Д в
наружную поверхность отломков вводят по одной спице, причем в
больший отломок могут быть введены 2-3 спицы. Эти спицы с
помощью гаек и планок объединяют прямой или дугообразной
рамкой, что создает жесткую конструкцию. В случае
необходимости на рамке укрепляют компрессионно-
дистракционное устройство (тальреп), которое позволяет смещать
отломки на расстояние до 1,5 см.
При использовании аппарата ЕКО-1 величина устраняемых
костных дефектов нижней челюсти не должна превышать 2 см.
Попарно под углом вводят спицы в каждый отломок нижней
челюсти. Каждую пару спиц с помощью шарнирных элементов
укрепляют на направляющих штангах, которые, в свою очередь, с
помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей
длине. Полуоси соединяют телескопически и в этом месте
шарнирно укрепляют подковообразную пружину, которая создает
постоянную дистракцию с темпом 1 мм в сутки. Направляющие
штанги можно свободно перемещать вдоль полуосей с помощью
компрессионных и дистракционных гаек.
330
В первую группу входят удаление наружной или внутренней
компактной пластинки челюсти, резекция альвеолярного или
венечного отростков, нижнего края тела или угла, переднего или
заднего края ветви челюсти.
Во вторую группу входят резекция с нарушением непре-
рывности челюсти. Последнюю можно выполнять без вычленения
и с вычленением в височно-нижнечелюстном суставе.
При операциях второй группы объем резецированной
челюсти может включать подбородочный отдел челюсти, тело
челюсти, все тело челюсти от угла до угла, тело и часть ветви или
всю ветвь челюсти, мыщелковый отросток. Можно проводить
половинное или полное вычленение нижней челюсти.
При злокачественной опухоли нижней челюсти и метастазах
в регионарных лимфатических узлах шеи выполняют резекцию
нижней челюсти с фасциально-футлярным иссечением шейной
клетчатки (рис. 15.4).
331
Разрез зависит от локализации патологического процесса.
После обнажения соответствующего участка челюсти шаровидным
бором просверливают кортикальную пластинку вокруг участка,
который собираются удалить. Отверстия соединяют фиссурным
бором, долотом или циркулярной пилкой. Очерченную пластинку
удаляют, при необходимости вход в полость расширяют, скусывая
кусачками края кортикальной пластинки. После удаления опухоли
или ретинированного зуба в костную полость вводят
порошкообразные антибиотики и остеотропные материалы. Рану
мягких тканей ушивают послойно.
332
и ножницами отсекают сухожилие височной мышцы. Выполняют
гемостаз по ходу операции. Пересекают кусачками или бором
основание венечного отростка и удаляют его. Тщательно вымывают
из раны (бьющей струей) все опилки и осколки кости для
предупреждения появления либо рецидива контрактуры. Послойно
ушивают рану кетгутом или монокрилом. На кожу накладывают
узловые швы проленом. Между швами вводят резиновый
выпускник.
Резекция нижнего края тела нижней челюсти
Показания: если доброкачественная опухоль занимает
участок нижнего края тела челюсти (остеомы) (рис. 15.5).
Обезболивание: инфильтрационная анестезия или интуба-
ционный наркоз.
Производят дугообразный разрез от угла челюсти к
подбородку с учетом расположения крайней ветви лицевого нерва.
В области опухоли рассекают надкостницу и распатором
отслаивают с наружной и внутренней поверхностей челюсти до
здоровой кости. Подведя под тело челюсти шпатель или лопаточку
Буяльского, фрезой делают частые (с промежутками до 10 мм)
прободающие кость отверстия, обходя опухоль в здоровой зоне.
Долотом, следуя по сделанным отверстиям, удаляют пораженный
участок края челюсти.
Срезанный край кости выравнивают, закрывают
смещенными листками надкостницы и сшивают их кетгутом или
викрилом. Накладывают швы на мягкие ткани и кожу полоски -
выпускники. На 2-3 дня.
333
Рис. 15.5. Внешний вид больной с остеомой (указана стрелкой)
334
Рис. 15.6. Этапы резекции края нижней челюсти при гипертрофии
жевательной мышцы (по Александрову Н.М.): 1 - околоушная слюнная
железа; 2 - жевательная мышца; 3 - краевая ветвь лицевого нерва
335
кетгутом или викрилом, шелковые швы - на кожу. Устанавливают
дренаж.
336
Рис. 15.7. Внешний вид больной до операции с амелобластомой нижней
челюсти
337
мягких тканей с внутренней стороны. Тело челюсти перепиливают
с другой стороны опухоли и удаляют. На этом заканчивают первый
этап операции и приступают к послойному ушиванию раны.
Допустимо операцию продолжить замещением после-
операционного костного дефекта аутореплантатом, взятым из ребра
или гребешка подвздошной кости, или использовать титановый
имплантат.
Для удержания резецированных фрагментов челюсти в
правильном положении для остеопластики можно использовать
надкостный аппарат В.Ф. Рудько, Я.М. Збаржа и соавт. После
подготовки ложа для трансплантата на концах отпилов челюсти,
отступив на 1-1,5 см в сторону, накладывают костные зажимы.
Челюсть устанавливают в нормальное положение и закрепляют
зажимы наружной штангой. Лишь после этого помещают
трансплантат в приготовленное ложе на челюсти. Проделав по два
отверстия на каждом конце трансплантата и челюсти, через них
проводят и закручивают швы из танталовой или стальной
проволоки.
338
Рис. 15.9. Скелетировано тело нижней челюсти вместе с опухолью. Под
нижнюю челюсть подведена пила Джигли
339
Рис. 15.10. С помощью пилы Джигли выполнена остеотомия тела нижней
челюсти слева
340
При резекции подбородочного отдела челюсти надо
учитывать, что после отсечения у мест прикрепления двубрюшной,
подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц
наблюдается западение языка, которое может вести к
дислокационной асфиксии. Именно поэтому следует своевременно
прошить язык и подвязать его к штанге аппарата, фиксирующего
отломки, или взять на лигатуру.
Рис. 15.11. Внешний вид больной после резекции тела нижней челюсти и
первичной костной пластики послеоперационного дефекта титановой
мини-пластиной
341
Резекция подбородочного отдела нижней челюсти
Показания: доброкачественные опухоли нижней челюсти,
рак нижней губы или слизистой оболочки переднего отдела дна
полости рта с прорастанием в нижнечелюстную кость.
Обезболивание: интубационный наркоз.
При незлокачественных процессах производят разрез под
краем нижней челюсти на 1-1,5 см параллельно ему, протяженность
разреза - в зависимости от распространенности процесса. В редких
случаях рассекают по средней линии нижнюю губу. Челюсть
скелетируют, пересекают слизистую оболочку вблизи десневого
края с вестибулярной и оральной стороны. Удаляют зубы в местах
распила, челюсть перепиливают пилой Джигли и удаляют вместе с
патологическим образованием. Рану слизистой оболочки полости
рта ушивают викрилом или проленом. На кожную рану в
подчелюстной области накладывают узловые швы проленом.
Устанавливают систему для активного дренирования раны на 2-3
дня.
При доброкачественных опухолях операцию можно
завершить одномоментной костной ауто- или аллопластикой после-
операционного дефекта челюсти. Можно заместить после-
операционный дефект титановым имплантатом.
При злокачественных опухолях, когда костную пластику
откладывают на больший или меньший период времени, после
операции принимают меры профилактики асфиксии вследствие
западения языка.
342
подлежащего удалению. В случае резекции челюсти с углом или с
частью ветви снаружи отсекают от кости жевательную мышцу и
отделяют ее вместе с надкостницей кверху. На свободный конец
мышцы накладывают матрацный шов. После отделения
жевательной мышцы челюсть отводят кнаружи и отсекают у самой
кости нижний конец медиальной крыловидной мышцы, на
которую накладывают матрацный шов.
После этого перепиливают ветвь челюсти на избранном
участке. Линия распила кости должна проходить в пределах
здоровых тканей на 1-2 см от пораженной кости (особенно при
амелобластоме). Резецированный фрагмент нижней челюсти
удаляют. На края раны слизистой оболочки полости рта
накладывают частые швы викрилом. Особенно тщательно ушивают
линию спила челюсти в ротовой полости.
Со стороны наружной операционной раны кетгутом
накладывают второй ряд швов. Если предполагают на этом же этапе
выполнение первичной костной пластики, готовят
воспринимающие площади для трансплантата. Для этого на концах
отломков челюсти ближе к нижнему краю снимают на протяжении
2-3 см наружную компактную пластинку челюсти, измеряют
размеры костного дефекта, готовят трансплантат соответствующего
размера.
Костный трансплантат помещают в дефект кости таким
образом, чтобы концы его на 2-3 см накладывались на приготов-
ленные площадки, и фиксируют проволочным швом или с
помощью мини-пластинок. Трансплантат тщательно укрывают
мягкими тканями. Особенно хорошо удерживает трансплантат шов,
наложенный на концы жевательной и медиальной крыловидной
мышц. На кожную рану накладывают узловые швы полиамидной
нитью. Рану дренируют полиамидной трубкой. Устанавливают
активный дренаж. Если для фиксации отломков челюсти до
операции была изготовлена шина Ванкевич, то после зашивания
раны в полости рта шину надевают на верхнюю челюсть.
343
Выполняют гемостаз по ходу операции. Рану послойно ушивают,
дренируют полиамидной трубкой. Устанавливают активный
дренаж.
344
Рис. 15.13. Этапы резекции нижней челюсти с вычленением в суставе
345
15.3. КОСТНОПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Показания: дефекты или ложные суставы нижней челюсти
после огнестрельных ранений или других повреждений,
послеоперационные дефекты после резекции челюсти по поводу
новообразований.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, проводниковая и
инфильтрационная анестезия.
В целях образования ложа для трансплантата мягкие ткани
рассекают в области дефекта. Обнажают концы отломков нижней
челюсти в области дефекта. Освежают их кусачками или фрезами,
удаляя склерозированные участки на концах до пределов губчатой
кости. Надкостницу рассекают и отслаивают. Сбивают долотом
кортикальное вещество кости, образуя на концах отломков
площадки освеженной кости шириной 1-2 см, соответственно
поперечному размеру аутотрансплантата.
Осуществляют подготовку костного аутотрансплантата.
Материалом для костной пластики чаще всего служит ребро. По
ходу VI или VII ребра справа в переднебоковом отделе груди
разрезают мягкие ткани до кости. Обнажают ребро. Надкостницу
рассекают по верхнему и нижнему краям ребра и поперек, в местах
последующего пересечения кости. Распаторами осторожно
отделяют надкостницу на всем протяжении от внутренней
поверхности резецируемого фрагмента ребра, без отслаивания ее от
наружной поверхности этого участка.
Отделение надкостницы от краев ребра наиболее трудно, так
как она там довольно прочно соединена с костью. Следует избегать
неосторожных движений, следствием которых могут явиться
прободение инструментами плевры и образование открытого
пневмоторакса.
Реберными кусачками откусывают намеченный участок
ребра, покрытый надкостницей, на наружной поверхности (рис.
15.14, 15.15).
Трансплантат из ребра может быть применен целиком или
расщеплен. В последнем случае резецируют не целый кусок ребра, а
только наружную его часть.
В качестве трансплантата лучше использовать гребешок
подвздошной кости, так как его кривизна больше, чем кривизна
ребра, соответствует кривизне нижней челюсти. Гребешок легко
поддается обработке и быстро прорастает сосудами в новом ложе.
Для взятия аутотрансплантата из гребешка подвздошной
кости производят разрез по верхнему краю гребешка от задней его
346
ости до передней, обнажают место трансплантата, отслаивают в
стороны от кости
347
фасцию и мышцы. Долотом или пилой Джигли отделяют в области
гребня подвздошной кости трансплантат нужных размеров.
Кожную рану послойно зашивают наглухо.
Трансплантат вводят в подготовленное ложе и укладывают в
дефект так, чтобы он плотно упирался в концы соединяемых
отломков (рис. 15.16).
Для надежного укрепления трансплантата на концах
отломков челюсти образуют выемки в виде ласточкиного хвоста,
столярного замка и т.п. На концы трансплантата натягивают
лоскуты надкостницы, отслоенные с концов отломков нижней
челюсти, и скрепляют кетгутовыми швами. Швы можно провести
через специально сделанные отверстия. Трансплантат
дополнительно фиксируют с помощью костного шва или мини-
пластин. Рану послойно ушивают. Мышцы и жировую клетчатку
сшивают кетгутовыми швами, на рану кожи накладывают швы из
полиамидной нити (рис. 15.17).
348
Рис. 15.17. Внешний вид больного с послеоперационным дефектом тела и
ветви нижней челюсти слева после комбинированного лечения рака корня
языка T3N1M0. Через 3 года после завершения комбинированного лечения
выполнена отсроченная пластика послеоперационного дефекта тела и
ветви челюсти титановым имплантатом. Послеоперационный период
осложнился расхождением швов с обнажением металлоконструкции
349
Двусторонняя декортикация тела нижней челюсти способом А.Я.
Катца
На первом этапе удаляют первые моляры или премоляры с
обеих сторон и ушивают слизистую оболочку. Вторым этапом
поднижнечелюстным
350
Ступенчатая остеотомия нижней челюсти в области тела способом
В.А. Богацкого
Операцию выполняют в трех вариантах.
• При первом варианте поднижнечелюстным разрезом
скелети-руют угол и нижнюю часть ветви. На уровне зачатков 8-х
зубов удаляют наружную кортикальную пластинку и резецируют
участок кости прямоугольной формы, выделяют сосудисто-
нервный пучок путем снятия кортикальной пластинки в виде
желобка. Удаляют зачаток 8-го зуба и язычную компактную
пластинку. Проксимальный фрагмент челюсти сдвигают, отломки
репонируют и фиксируют проволочными швами.
• При сочетании прогении с открытым прикусом
осуществляют второй вариант вмешательства. Выполняют
остеотомию на уровне зачатков 8-х зубов. Удаляют участок кости
формы неравнобедренной трапеции. Основание трапеции обра-
щено в сторону альвеолярного отростка и соответствует тому
расстоянию, на которое надо переместить проксимальный фраг-
мент в дистальном направлении.
351
Обнажают нижнюю челюсть поднижнечелюстным разрезом.
Осуществляют резекцию костного фрагмента трапециевидной или
четырехугольной формы на теле челюсти в области заранее
удаленных премоляров. Смещенные отломки фиксируют в нужном
положении костным швом из проволоки и головной гипсовой
повязкой (рис. 15.21).
Метод Тома
Производят вертикальную остеотомию тела нижней челюсти
в области удаленных первых моляров. В дистальном фрагменте
создают шип путем удаления верхнего и нижнего участка кости, в
проксимальном фрагменте впадину, по величине немного больше
шипа. Фиксацию отломков осуществляют с помощью назубных
шин (рис. 15.22).
Способ показан при нерезко выраженной нижней
макрогнатии, когда участок удаляемой кости на уровне
отсутствующего зуба с каждой стороны позволяет сместить челюсть
до правильного смыкания зубов.
352
Клиновидная резекция альвеолярного отростка с вертикальной
остеотомией тела нижней челюсти способом А.А. Лимберг
Внеротовым доступом проводят клиновидное удаление
участка альвеолярного отростка на уровне 6-х зубов
(отсутствующих или удаленных перед операцией) с таким расчетом,
чтобы вершина трегольника доходила до уровня канала, не
повреждая сосудисто-нервный пучок. Далее выполняют
остеотомию тела нижней челюсти в направлении его нижнего края.
Подбородочный отдел челюсти смещают кверху
353
компактной пластинке удаляют на величину сдвига нижней
челюсти кзади. Фрагменты челюсти укладывают в пазы в новом
положении и фиксируют костным швом (рис. 15.24). Фиксацию
сегментов челюсти осуществляют наложением назубных
проволочных шин с межчелюстной резиновой тягой.
354
Чрескожная вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти
способом С.Н. Федотова
Проводят проколы мягких тканей в области наиболее
выпуклых частей скуловых дуг, отступив от верхнего края по
вертикали вниз на
355
Рис. 15.27. Вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу
В.Ф. Рудько
356
ГЛАВА 16. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ
Лечение перелома скуловой кости и дуги сводится к
репозиции сместившихся отломков кости. Вправлять отломки
можно внеротовым или внутриротовым способами. При выборе
метода вправления руководствуются клинической и
рентгенологической картиной перелома, а также сроком,
прошедшим с момента травмы.
Показания: переломы скуловой кости и(или) дуги со
смещением отломков, с повреждением передней стенки гаймо-
ровой пазухи.
Обезболивание: местная инфильтрационная и
проводниковая анестезия, внутривенный или эндотрахеальный
наркоз.
Положение больного: лежа на спине, голова повернута в
противоположную операции сторону.
357
Рис. 16.1. Вправление скуловой дуги крючком А.А. Лимберга
358
Производят разрез кожи в области нижнего края глазницы
длиной 1-1,5 см. Тупым путем, расслаивая мягкие ткани, обнажают
линию перелома. На концах отломков делают по одному отверстию
шаровидным бором в направлении от передней наружной поверх-
ности нижнего края глазницы на внутреннюю его поверхность.
Второй разрез кожи такой же длины производят у наружного
угла глазной щели. Обнажают место перелома и проделывают
бором отверстия на концах отломков. Отломки закрепляют с
помощью полиамидной нити диаметром 0,3 мм, вставляя ее в
крутую, небольших размеров иглу либо используя в качестве
проводника изогнутую инъекционную иглу. После наложения
костного шва рану на лице послойно зашивают.
При остеосинтезе скуловой кости в области нижнего края и
наружной стенки глазницы нередко возникает смещение нижнего
ее отдела. В этих случаях после вправления скуловой кости
подвешивают ее к верхненаружному краю глазницы. Для этого
разрезом длиной 12-15 мм по верхнему краю брови в ее средней
наружной трети обнажают основание скулового отростка лобной
кости. Бором делают сквозное отверстие в направлении внутренней
поверхности латеральной стенки глазницы и в области нижнего
края средней части тела скуловой кости, отступив от него на 3-5 мм.
Сначала один конец полиамидной нити (диаметром 6-8 мм, длиной
15 см) проводят через отверстие на лобной кости в направлении
снаружи кнутри, затем конец нити, продев в ушко большой
изогнутой хирургической иглы, проводят через мягкие ткани в
направлении отверстия в области тела скуловой кости. При этом
нить должна проходить как можно ближе к поверхности тела
скуловой кости. Вынув иглу у нижнего края раны, проводят конец
нити через отверстие на теле скуловой кости в направлении
снаружи кнутри. Затем конец нити подтягивают, выводят снаружи
и той же иглой проводят обратно сквозь мягкие ткани к отверстию
лобной кости. Шов завязывают при хорошо натянутых концах
нити, что позволяет подвесить тело скуловой кости к лобной. Раны
мягких тканей послойно зашивают.
359
движением все отломки одновременно вправляют под контролем
пальцев другой руки хирурга, расположенных на наружной
поверхности лица.
При сочетанных переломах скуловой кости и скуловой дуги
проводят вправление отломков через разрез по переходной складке
преддверия рта от клыка до второго моляра. Вправление отломков
проводят двухмоментно. Вначале лопатку Буяльского подводят под
скуловую кость и, приподнимая ее, вращают в медиальном
направлении. Затем инструмент вводят под скуловую дугу и,
приподнимая его, вращают в латеральном направлении. Обычно
момент вправления сопровождается хрустом, а пальпацией
снаружи определяют непрерывность восстановленной дуги.
Отломки после вправления в таких случаях, как правило,
удерживаются самостоятельно.
Если перелом скуловой кости сопровождается
повреждением стенки верхнечелюстной пазухи, при
мелкооскольчатых переломах необходимо провести ревизию
последней.
Для ревизии верхнечелюстной пазухи проводят
видоизмененную операцию по Колдуэллу-Люку. После разреза по
переходной складке отслаивают слизисто-надкостничный лоскут
преддверия рта и освобождают ущемленные между отломками
мягкие ткани. Проводят вправление скуловой кости. Из
верхнечелюстной пазухи извлекают свободно лежащие костные
отломки, сгустки крови, измененные участки (утолщенную
слизистую оболочку, полипы), при этом стараются максимально
сохранять слизистую оболочку. Отломки дна глазницы вправляют
указательным пальцем, введенным в пазуху.
После наложения соустья с нижним носовым ходом в
верхнечелюстную пазуху вводят йодоформный тампон,
пропитанный вазелином. Один конец его выводят в нижний
носовой ход через соустье. Скуловую кость и отломки стенок
пазухи укладывают на тампоне в правильное положение под
визуальным контролем.
При вправлении отломков в сроки 10 дней и более после
травмы отломки на йодоформном тампоне укладывают с
гиперкоррекцией с учетом образования рубцовой ткани.
Слизистую оболочку преддверия рта зашивают кетгутом или
моно-крилом. Тампон удаляют через нижний носовой ход на 8-й
день после операции, если вмешательство проводилось в первые
дни после травмы, на 10-14-й день, если вправление проведено в
более поздние сроки.
360
Указанную методику применяют и при сочетанных
переломах скуловой кости и дуги, если они сопровождаются
повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.
361
ГЛАВА 17. ОПЕРАЦИИ НА СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗАХ
17.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ СЛЮННЫХ СВИЩАХ
Слюнные свищи - результат ранений железы, как
огнестрельных, так и неогнестрельных (резаные раны, после-
операционные), а также следствие нагноительных процессов в
железе. Послеоперационные слюнные свищи чаще наблюдаются
после оперативных вмешательств по поводу гнойных паротитов, но
могут также наблюдаться при случайных ранениях железы во время
операций в области, граничащей с околоушной железой.
Различают слюнные свищи внежелезистой части выводного
протока и свищи железистой части (паренхиматозные).
Из большого количества предложенных методов
механического закрытия отверстия выводного протока наиболее
распространены методы, предложенные К.П. Сапожковым (1926),
М.П. Жаковым (1943) и А.А. Лимберг (1943).
Все существующие методы оперативного лечения слюнных
свищей подразделяют на четыре группы:
1) методы механического закрытия отверстия свищевого
хода;
2) методы создания нового отвода слюны в полость рта;
3) методы пластического восстановления и воссоздания
периферической части выводного протока;
4) методы погашения функции железы.
362
насечки крутой иглой проводят круговой шов шелковой нитью
вокруг апоневротического устья свища и туго завязывают. Затем
накладывают на рану погружные швы кетгутом, а на кожу - глухие
швы полиамидной нитью (рис. 17.1). В.М. Уваров (1947) перед
отсечением отпрепарованного свищевого хода рекомендует
перевязывать его шелковой лигатурой.
363
кожу - глухих швов полиамидной нитью. В послеоперационном
периоде показано применение 0,1% раствора атропина (сульфата
атропина).
364
Рис. 17.2. Схема операции по Жакову
365
Закрытие слюнного свища околоушной слюнной железы способом
Бурова
При свищах, расположенных под мочкой уха, где сложно
переместить треугольные лоскуты, производят иссечение рубца со
свищом в виде треугольника. По продолжению линии основания
треугольника проводят разрез кзади и в конце его выкраивают на
коже треугольник, равный по форме и величине образовавшемуся
дефекту, но обращенный основанием вверх. Лоскуты взаимно
перемещают и сшивают (рис. 17.3, в, г).
Приведенные способы неприменимы для закрытия
слюнных свищей выводного протока. Закрытие слюнных свищей
выводного протока представляет наибольшие трудности.
Восстановление анатомической непрерывности протока
сшиванием поврежденных концов его (методы Николадони,
Пайра) из-за рубцовых изменений тканей в области травмы
протока практически неосуществимо.
366
дугообразными разрезами в горизонтальном направлении
соответственно ходу выводного протока так, чтобы передний полюс
операционной раны располагался на 1 см кпереди от переднего
края жевательной мышцы (рис. 17.4, а).
Отпрепаровывают от окружающих тканей центральный
участок протока, отсекают прилежащий к нему участок кожи с
проходящим сквозь нее свищевым ходом. Затем дугообразным
разрезом со стороны полости рта, проведенным через слизистую
оболочку и щечную мышцу, образуют языкообразный лоскут
шириной 1-2 см. Основание этого лоскута должно находиться на
уровне переднего края жевательной
367
мышцы, выше линии смыкания зубов (рис. 17.4, б). Длина лоскута
зависит от расположения свища. После образования лоскута (рис.
17.4, в) делают небольшой вертикальный разрез у его основания
через мягкие ткани по направлению к отпрепарованному
центральному концу выводного протока. Через образованный
туннель между краем жевательной мышцы и жировым комком
щеки лоскут выводят наружу.
Центральный конец отпрепарованного выводного протока
рассекают вдоль на протяжении 3-5 мм и конец лоскута слизистой
оболочки щеки подшивают тонким кетгутом или викрилом к
стенке протока (рис. 17.4, г). По ходу эпителизированной
поверхности лоскута слизистой оболочки в полость рта проводят
узкую резиновую полоску (от перчатки), которую кетгутом
подшивают к слизистой оболочке щеки.
Дефект слизистой оболочки щеки, образовавшийся после
выкраивания языкообразного лоскута, закрывают путем сближения
краев раны и наложения швов из викрила так, чтобы участок у
основания ввернутого лоскута (где лежит резиновая полоска) не
был сильно стянут.
Наружную рану зашивают послойно наглухо. Резиновую
полоску удаляют через рот на 12-14-й день после образования
вокруг нее эпителиальной выстилки из лоскута слизистой
оболочки.
Для повышения секреторной функции околоушной железы
в послеоперационном периоде назначают внутрь по 6-8 капель 1%
раствора пилокарпина 3 раза в день за 30 мин до еды в течение
первых 3 сут после операции и легкий массаж щеки перед и после
еды.
368
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную
фасцию шеи, подкожную мышцу, а затем собственную фасцию
шеи, которая составляет капсулу железы. Края раны широко
разводят тупыми крючками. Можно толстой капроновой нитью
крестообразно прошить железу и, подтягивая железу кверху, с
помощью кровоостанавливающего зажима приступить к
выделению железы из окружающих тканей. Перевязывают сосуды,
которые подходят к железе. При выделении железы учитывают, что
в заднем ее полюсе по внутренней поверхности проходит лицевая
артерия. При ее случайном пересечении она ускользает под заднее
брюшко двубрюшной мышцы и создает сложности при остановке
начавшегося массивного кровотечения. При удалении
поднижнечелюстной железы нельзя выходить за пределы фасции,
которая образует капсулу железы (в нижнем отделе проходит
подъязычный нерв). Выделяют и перевязывают лицевую артерию.
Следует проявлять осторожность при выделении верхнего края
железы (вблизи от нижней челюсти), так как можно повредить
краевую ветвь лицевого нерва. В верхнем отделе проходит язычный
нерв. После выделения железы препарируют ее выводной проток,
который отходит от верхнемедиального края железы. Проток
выделяют как можно ближе к его устью, перевязывают и
пересекают.
Послеоперационную рану послойно зашивают викрилом и
проле-ном, дренируют резиновым выпускником и накладывают
давящую повязку на 5-6 дней.
369
нерва в области предполагаемого залегания камня. Через разрез
пальпаторно определяют локализацию камня и по его направлению
рассекают железистую ткань. При необходимости препарируют
соответствующую ветвь лицевого нерва от периферии к центру (по
Ковтуновичу Г.П.).
Стенку протока рассекают продольно, а после удаления
камней его промывают раствором протеолитических ферментов для
удаления застойной слюны, слизи, мелких камней. Для
предотвращения стриктур в проток вводят полиэтиленовую трубку
соответствующего диаметра и над ней сшивают проток
атравматической иглой. Полиэтиленовую трубку оставляют в
протоке на несколько дней после операции, предварительно
прикрепив ее швом к слизистой оболочке.
При патологических изменениях паренхимы железы в
области залегания камня в виде кистозного расширения
междольковых протоков, мелких полостей со сгустившимся
секретом или примесью гноя измененную часть железы удаляют.
Для предупреждения образования слюнного свища
накладывают частые погружные кетгутовые швы. Кожно-жировой
лоскут укладывают на место и на кожу накладывают частые швы из
пролена. Между швами вводят резиновый выпускник. Поверх швов
укладывают марлевые шарики, а в области удаленного участка
железы укладывают валик для давления и предупреждения
образования гематомы. Резиновый выпускник удаляют через 2-3
дня.
Камни в pars submucosa и pars buccinatorica удаляют через
внутриротовой разрез. Для этого рассекают слизистую оболочку
параллельно линии смыкания зубов на уровне устья протока и сразу
за ним. При этом само устье не следует повреждать. Дальнейшее
выделение протока проводят тупым путем с помощью
остроконечных гемостатических зажимов. Определив локализацию
камня, стенку протока рассекают продольно, камень удаляют
пинцетом или хирургической ложечкой. Стенку протока, как
правило, не ушивают.
370
околоушной слюнной железы наружным подчелюстным доступом
и паротидэктомия без сохранения ветвей лицевого нерва.
371
Рис. 17.5. Разрезы кожи при операциях по поводу полиморфной аденомы
околоушной слюнной железы (из: Пачес А.И., 1987): а - по Редону; б - по
Ковтуновичу; в - по Мартину; г - по Систрунку
372
Рис. 17.7. Резекция околоушной слюнной железы. Выделение ветвей
лицевого нерва (из: Пачес А.И., 1997)
373
на околоушную фасцию накладывают швы из монокрила или
кетгута. На кожу накладывают узловые швы из пролена, через
дополнительный прокол кожи вводят поливиниловую трубку для
активного дренажа (рис. 17.8).
Паротидэктомия
Паротидэктомия способом Г.П. Ковтуновича
Показания: доброкачественные опухоли околоушной
слюнной железы больших размеров, большие ретенционные кисты
железы.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине, под плечи
подкладывают валик, голову поворачивают в сторону,
противоположную операции.
Основной принцип паротидэктомии по Г.П. Ковтуновичу
состоит в препаровке и иссечении железистой ткани слюнной
железы спереди назад.
Разрез кожи по Ковтуновичу производят вертикально от
волосистой части височной области непосредственно кпереди от
ушной раковины. У мочки уха разрез отклоняют кзади, к
сосцевидному отростку, затем полукруглой линией поворачивают
кпереди. Огибают угол нижней челюсти и продолжают в
поднижнечелюстную область. Отпрепаровывают кожно-подкожно-
жировой лоскут кпереди от разреза, заворачивая его кверху до
обнажения переднего края железы и жевательной мышцы.
Уточнив расположение опухоли, решают вопрос, по какой
ветви нерва лучше проводить препаровку. Всю дальнейшую работу
проводят глазными инструментами.
Рассечение фасции производят по проекции выводного
протока по линии, соединяющей угол рта с козелком уха, и
отыскивают среднюю ветвь, идущую ниже и рядом с протоком.
Если средняя ветвь не обнаруживается или отдано
предпочтение препаровке первой ветви (верхней), то после
рассечения фасции сразу же у верхнего края железы тупо
пинцетами и ножницами раздвигают мягкие ткани и легко находят
верхнюю ветвь, расположенную соответственно линии, идущей от
мочки уха к наружному углу глаза. Препарируя ветвь, рассекают и
иссекают железистую ткань, проникают к месту деления нерва на
основные ветви.
374
Рис. 17.8. Полиморфная аденома околоушной слюнной железы.
Внешний вид больного: а - до операции; б - после резекции околоушной
слюнной железы
375
кетгутовые швы для рубцевания и предупреждения образования
слюнных свищей.
376
опухоли. Тупым путем отделяют опухоль от глотки (рис. 17.9),
основания черепа и других окружающих тканей. Опухоль
вывихивают в рану вместе с глоточным отростком. Перед
отсечением этой части железы необходимо проследить ствол
лицевого нерва и его маргинальную ветвь во избежание их
пересечения.
Опухоль удаляют вместе с глубокой частью околоушной
слюнной железы. На резецированную ткань железы накладывают
швы из кетгута или викрила.
Пространство, образовавшееся между внутренней
поверхностью ветви нижней челюсти и боковой стенкой глотки,
тампонируют йодоформной турундой. Вводят резиновую полоску,
рану послойно ушивают.
377
Рис. 17.9. Удаление полиморфной аденомы, растущей в глоточной части
околоушной слюнной железы (из: Пачес А.И., 1993): а - разрез кожи; б -
опухоль глоточного отростка околоушной слюнной железы
378
Второй разрез производят в поднижнечелюстной области от
подбородка перпендикулярно первому разрезу на 2 см ниже края
нижней челюсти.
Операцию начинают с иссечения шейной клетчатки и
подкожной мышцы шеи в границах от нижнего края челюсти и
средней линии шеи до ключицы и переднего края трапециевидной
мышцы (рис. 17.11).
379
яремную вену перевязывают шелковой нитью и пересекают между
лигатурами. Обнажают общую сонную артерию и блуждающий
нерв. Глубокую надключичную клетчатку впереди лестничного
пространства с кровеносными сосудами и лимфатическими узлами
отодвигают кверху.
При выделении надключичной клетчатки производят
перевязку и пересечение наружной яремной вены, восходящей
артерии шеи и всех мелких сосудов.
При поражении левой околоушной слюнной железы нужно
обязательно проследить и перевязать грудной лимфатический
проток в области левой передней лестничной мышцы.
Далее отсекают мягкие ткани вдоль переднего края
трапециевидной мышцы до сосцевидного отростка и у самого
отростка пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
Блок тканей, мобилизованный с трех сторон: по средней линии
шеи, на уровне ключицы и по краю трапециевидной мышцы -
острым и тупым путем отделяют и поднимают кверху. Произведя
иссечение клетчатки шеи до развилки сонной артерии,
перевязывают и пересекают наружную сонную артерию. У
сосцевидного отростка пересекают грудино-ключично-
сосцевидную, шилоподъязычную мышцы и заднее брюшко
двубрюшной мышцы. Здесь же перевязывают и пересекают
внутреннюю яремную вену. Отсекают от нижней челюсти и ушной
раковины инфильтрированную опухолью околоушную слюнную
железу (рис. 17.12).
На уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы
перевязывают и пересекают наружную сонную артерию дистальнее
отхождения верхней щитовидной артерии и включают в блок
удаляемых тканей.
От верхушки сосцевидного отростка разрез тканей
продолжают кпереди и кверху от ушной раковины, при этом
отделяют околоушную железу от хряща слухового прохода и
углубляют рану до обнажения ствола лицевого нерва, заднего
брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы.
У сосцевидного отростка пересекают лицевой нерв,
грудино-ключично-сосцевидную мышцу, заднее брюшко
двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Почти у самого
основания черепа перевязывают внутреннюю яремную вену, при
этом также пересекают добавочный нерв и ветви шейного
сплетения.
Спереди околоушную железу вместе с ее фасциальным
футляром отделяют от ушной раковины, выделяют из зачелюстной
ямки и отсекают от нижней челюсти и жевательной мышцы. После
пересечения внутреннего конца двубрюшной мышцы и клетчатки
380
Рис. 17.12. Этапы операции по поводу рака околоушной слюнной железы
381
Таким образом, все разрезы соединяют, околоушную железу
вместе с опухолью и отделенными тканями шеи удаляют единым
блоком. После удаления блока тканей образуется обширная
раневая поверхность, на дне которой расположены общая сонная
артерия, блуждающий нерв, обнаженные мышцы шеи,
языкоглоточный и диафрагмальные нервы, нижняя челюсть,
жевательная мышца, щитовидная железа и щитовидный хрящ.
Кожные лоскуты укладывают на место, вводят несколько
резиновых дренажей. На кожу накладывают швы полиамидной
нитью. Для предупреждения возникновения гематомы и лучшего
прилегания кожных лоскутов накладывают давящую повязку.
382
ГЛАВА 18. ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ ЛИЦА
18.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
383
Выделяют из мягких тканей подглазничной области нервно-
сосудистый пучок и пересекают его на расстоянии 2,5-3 см от
подглазничного отверстия. Культю нервно-сосудистого пучка
захватывают зажимом для облегчения проведения операции.
Продольно разрезают и отсепаровы-вают слизистую оболочку
верхнечелюстной пазухи в области проекции подглазничного
канала. Глубина залегания подглазничного канала различна.
Иногда его нижняя стенка местами отсутствует. В других случаях
канал может быть «замурован» в толще склерозированной кости.
Удаляют нижнюю стенку канала на всем протяжении и
одновременно прилежащий участок кости задней стенки верхне-
челюстной пазухи. Смещают нервно-сосудистый пучок вниз и
перерезают его скальпелем как можно проксимальнее. Можно
провести нейроэкзерез.
Кровотечение останавливают электрокоагуляцией или
наложением на кровоточащую культю кристаллов калия
перманганата. Лоскуты слизистой оболочки верхнечелюстной
пазухи укладывают на место. Рану в преддверии рта зашивают
наглухо. При сочетании невралгии с хроническим гайморитом
выскабливают полипозно измененную слизистую оболочку.
Накладывают соустье с полостью носа.
Во время оперативного вмешательства следует резецировать
нервно-сосудистый пучок на протяжении 7-8 см, включая его
внекостный отрезок (2,5-3 см).
384
• Операцию по первому варианту выполняют при деструк-
тивных изменениях в большей части нижнечелюстного канала, в
подбородочном отверстии и прилежащих к нему мягких тканях.
Производят разрез в подчелюстной области длиной 6-7 см,
отступив от нижнего края нижней челюсти на 1,5-2 см. Рассекают
надкостницу по краю нижней челюсти, при этом наружная
поверхность челюсти освобождается от мягких тканей.
Отступив на 2-3 мм от краев подбородочного отверстия и от
проекции верхней и нижней границ нижнечелюстного канала,
фиссурными борами или циркулярной пилой распиливают
кортикальную пластинку и губчатую кость. Желобоватым долотом
снимают по возможности одним блоком кортикальный и губчатый
слои кости вместе с наружной стенкой нижнечелюстного канала и
костным кольцом в области подбородочного отверстия. Нервно-
сосудистый пучок выводят из костного ложа и резецируют.
Его центральный и периферический концы перевязывают
кет-гутом.
Иссекают рубцовую ткань, образовавшуюся после
спиртовых блокад, в области подбородочного нерва. Рану зашивают
наглухо.
• При сужении подбородочного отверстия и рубцовых
изменениях мягких тканей после алкоголизации
выполняют второй вариант операции.
В области нижнего свода преддверия рта производят
дугообразный разрез до кости длиной 5-6 см. Мягкие ткани
отсепаровывают. Фиссурными борами распиливают кортикальную
пластинку и губчатую кость в окружности подбородочного
отверстия и в области начального участка нижнечелюстного
канала, отступив от их границ на 2-3 мм. Желобоватым долотом
удаляют кость в пределах распилов. Нервно-сосудистый пучок
вытягивают из нижнечелюстного канала насколько возможно и
пересекают. Удаляют подбородочный нерв вместе с сосудами. На
культю накладывают лигатуру из кетгута. Иссекают руб-цово-
измененные мягкие ткани. Рану зашивают наглухо.
• При расположении деструктивных изменений на огра-
ниченном участке нижнечелюстного канала применяют третий
вариант операции.
Техника операции аналогична описанной выше, за исклю-
чением вмешательства в области подбородочного отверстия.
385
Показание: паралич лицевого нерва.
Обезболивание: интубационный наркоз и(или) местная
инфильтрационная анестезия.
Положение больного: лежа на спине, голова повернута
набок.
386
носогубной складки. Через туннель пропускают нерасщепленный
конец фасциальной полоски, который проводят вокруг скуловой
дуги, создавая петлю. Для облегчения проведения фасци-альной
полоски выше скуловой дуги производят еще один разрез. Раны
послойно ушивают.
387
ГЛАВА 19. ОПЕРАЦИИ НА УШНОЙ РАКОВИНЕ
19.1. ИСПРАВЛЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ УШНЫХ
РАКОВИН, МАКРООТИИ
388
Рис. 19.1. Схемы операций на ушной раковине: а - операция
Тренделенбурга при макроотии; б - операция Герзуни при макроотии; в -
операция Йозефа при увеличении мочки; г - операция Кнаппа-Пассова
при врожденном расщеплении мочки
389
Рис. 19.2. Клиновидное иссечение ушной раковины при деформациях
типа «ухо сатира». Этапы операции
390
При несимметричной деформации ушной раковины
исправление их формы слева и справа проводят неодинаково. План
операции для одной и другой ушной раковины должен быть строго
индивидуальным.
Поскольку разновидности деформаций ушных раковин,
связанных с чрезмерным отстоянием и уплощением ушных
раковин, очень многообразны и в каждом случае приходится
выбирать свой, особый вариант операции, Н.М. Александров
предлагает следующую схему плана лечения.
• Выясняют вид деформации - за счет какой из складок
хряща она возникла у больного. Для этого ушную раковину следует
прижать пальцем к голове и наметить складки ушного хряща,
подлежащие исправлению (рис. 19.4, а).
• После инфильтрации операционного поля прокаином
(новокаином) с помощью тонких инъекционных игл, проводимых
по намеченным линиям через всю толщу ушной раковины,
определяют линию рассечения кожи на внутренней поверхности.
• После обнажения хрящевого остова строго по линиям,
намеченным иглами, рассекают ушной хрящ на протяжении,
достаточном для его свободного смещения в нужное положение
(рис. 19.4, б). Длину разреза каждый раз определяют
индивидуально.
391
Рис. 19.4. Устранение чрезмерного отстояния ушной раковины: а-в -
этапы операции (пояснения в тексте)
392
путем радиальных и поперечных насечек надхрящницы и частично
хряща со стороны вогнутой поверхности (рис. 19.6). Концы
распрямленных таким образом полосок изгибают дугой, сшивают
их между собой наружными поверхностями и одновременно
подшивают к клетчатке кожи внутренней поверхности ушной
раковины. Затем иссекают избыток кожи и зашивают
393
Рис. 19.6. Схема операции по методу Г.В. Кручинского при
складывающихся ушных раковинах
394
После точного выбора места расположения формируемой
ушной раковины приступают к первому этапу операции -
перемещению частей
395
ушной раковины превратить в частичный дефект, который
восстанавливать значительно проще.
После перемещения частей рудиментарной ушной раковины
проводят второй этап отопластики - формирование хрящевого
остова. Воспроизведение всех выстоящих складок ушного хряща
целесо-образнее производить размельченным хрящом, который
может быть введен под кожу околоушной области револьверным
шприцем по методике, разработанной А.А. Лимберг (1957).
Перемещать участки рудиментарной ушной раковины и
формировать каркас под кожей сосцевидной области можно в один
этап.
Через 3-4 мес, необходимых для вживления размельченного
хряща, можно делать следующий этап пластики. По наружному
обводу выступающих из-под кожного покрова контуров хрящевого
остова ушной раковины рассекают кожу, подкожную клетчатку до
надкостницы сосцевидной области черепа. Тупо отслаивают всю
будущую ушную раковину до ее основания. Образуется раневая
поверхность на черепе и на внутренней поверхности отслоенного
лоскута. Для закрытия раневой поверхности можно применять
свободный кожный трансплантат или филатовский стебель с
внутренней поверхности плеча.
Еще через 2-3 мес можно начать моделировать форму
завитка и противозавитка по методу Конверса (рис. 19.9), с
помощью которого удается сделать одновременно углубление,
соответствующее слуховому проходу, и козелок. По краям
создаваемой собственно раковины вы-
396
Рис. 19.9. Создание ложного слухового прохода при пластике ушной
раковины по поводу врожденной микроотии по Конверсу: а-в - этапы
операции
397
расчетом, чтобы его края плотно срослись с краями дефекта ушного
хряща. Для этого лучше всего использовать размельченный
аллогенный хрящ.
Второй этап пластики делают через 2-4 мес. По краю
вживленного хрящевого остова рассекают кожный покров ушной
области и отделяют ушную раковину вместе с вновь формируемым
участком. Образуются две равные поверхности на задней
поверхности формируемой ушной раковины и на донорском
участке заушной области. Раневые поверхности закрывают
свободными кожными трансплантатами, или донорский участок
может быть частично закрыт путем перемещения местных тканей.
Если ткани ушной области по тем или иным причинам
непригодны для отопластики, применяют филатовский стебель.
При планировании оперативного вмешательства по поводу
полностью отсутствующей ушной раковины решают вопросы:
какой взять материал для создания каркаса ушной раковины,
откуда и каким методом будет перемещен кожный покров, который
должен покрывать каркас.
Наиболее распространенным материалом для каркаса
формируемой ушной раковины становится собственный реберный
хрящ больного, а также аллогенный замороженный или
лиофилизированный хрящ.
Хрящ может быть применен или в виде тонких пластинок,
которым придана соответствующая форма, или в размельченном
виде. Хрящевой остов может быть образован и введен после
завершения формирования кожной дупликатуры на месте будущей
ушной раковины. Иногда восстановление уха начинают с создания
хрящевого каркаса, что сейчас признается наиболее
целесообразным.
Кожный покров ушной раковины может быть создан за счет
покрова ушной и сосцевидной областей и свободной пересадки
кожи.
Верхний край завитка образуют из свободных кожных
трансплантатов и вживленного в подкожной клетчатке между ними
размельченного аллогенного хряща.
Если кожный покров ушной области не может быть
использован для пластики, применяют пластику филатовским
стеблем. Стебель формируют на внутренней поверхности плеча или
на шее.
Способов формирования ушных раковин предложено очень
много, но ни один из них нельзя считать совершенным.
Способ восстановления ушных раковин по Н.И. Ярчук
применяют при двустороннем дефекте ушных раковин в тех
случаях, когда местные
398
ткани могут быть использованы для отопластики. Формирование
ушной раковины проводят в три этапа.
• I этап - создание каркаса будущей ушной раковины из
размельченного хряща. Револьверным шприцем под кожу ушной и
сосцевидной областей по заранее намеченным контурам ушной
раковины вводят размельченный аллогенный хрящ. Количество
вводимой хрящевой массы каждый раз определяют индивидуально.
Не следует вводить хрящ глубоко, чтобы во время следующего этапа
вживленные дольки хряща не попадали на раневую поверхность.
• II этап - формирование ушной раковины. Его можно
проводить через 3-4 мес после I этапа. Рассекают кожный покров и
подкожную клетчатку, немного не достигая кости, по наружному
контуру вживленного хряща. Затем отслаивают лоскут, содер-
жащий кожу, подкожную клетчатку и вживленный в нее хрящ.
Раневую поверхность на голове и отслоенном лоскуте закрывают
расщепленным кожным трансплантатом, взятым с внутренней
поверхности плеча. В качестве донорского участка может быть
использован любой участок тела, лишенный волосяного покрова.
Всю раневую поверхность закрывают одним трансплантатом,
который вжимается в заушный желобок толстой полиамидной
нитью, фиксируемой в верхнем и нижнем отделах желобка на
марлевых валиках.
• III этап - создание рельефа на наружной поверхности
формируемой ушной раковины. Выполняют через 6-8 мес после II
этапа.
• Для этого вдоль хода формируемого завитка производят
разрез, иссекают полоску рубцовой ткани и вживленного в нее
хряща. Края кожной раны подшивают кетгутом матрацными
швами в глубине серповидной раны, а оставшуюся раневую
поверхность закрывают кожным трансплантатом. Аналогичную
операцию проводят и для создания углубления вокруг слухового
прохода - собственно раковины.
• В случае необходимости проводят IV этап - увеличение
отстояния ушной раковины путем смещения ранее приживленного
на донорском участке ушной области кожного трансплантата до
заушного желобка. Образовавшуюся раневую поверхность
закрывают кожным трансплантатом.
Формирование ушных раковин по способу, разработанному
в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им.
С.М. Кирова (Александров Н.М., 1963), основано на
использовании местных тканей и филатовского стебля.
• I этап - формирование каркаса ушной раковины и
заготовка фи-латовского стебля.
399
Сначала снимают гипсовый слепок со здоровой ушной
раковины и по нему изготовавливают модель из мягкой
пластмассы. На месте слухового прохода в модели делают
отверстие. Во время операции наружную поверхность этой модели
смазывают метиленовым синим. С помощью круглого стержня,
вводимого в отверстие модели и в слуховой проход, следует
ориентировать модель на месте формируемой раковины и, прижав
ее к коже, получить отпечаток контуров будущей раковины. По
этим линиям под кожу револьверным шприцем вводят
размельченный аллогенный лиофилизированный хрящ. Затем на
внутренней поверхности плеча, соответствующего стороне
поражения, формируют филатовский стебель из кожно-жировой
ленты размером 7-14 см и даже 8-16 см.
• II этап - перемещение ножки стебля в околоушную
область, выполняют через 2-4 мес после I этапа. Нижнюю ножку
стебля отсекают от плеча. На 1-1,5 см ниже будущей мочки ушной
раковины с помощью полулунного разреза образуют широкое
воспринимающее ложе и к нему фиксируют отсеченную от плеча
ножку стебля узловыми швами. Стебель вживляют так, чтобы
линия шва на нем находилась вверху и слегка кпереди.
• III этап - формирование верхних двух третей ушной
раковины, проводят через 4 нед после II этапа после
предварительной тренировки филатовского стебля.
Верхнюю ножку стебля отсекают от плеча и рану на плече
зашивают наглухо. Разрез в ушной области проводят по наружному
краю вживленного ушного каркаса до надкостницы. Отслаивают
лоскут в форме ушной раковины вместе с вживленным в его
подкожную клетчатку хрящом. Рану, образовавшуюся на
внутренней поверхности формируемой ушной раковины и на
донорском участке ушной области, закрывают кожной лентой из
рассеченного вдоль по рубцу и обезжиренного по Ф.М. Хитрову
стебля. Одна треть стебля на этом этапе не рассекается и служит
питающей ножкой для обезжиренной и распластанной части. Края
кожной ленты на всем протяжении необходимо сшить с краями
эпителизируемой раневой поверхности. В заушный желобок
укладывают марлю таким образом, чтобы она вдавила середину
ленты к основанию ушной раковины и надежно фиксировала ее на
ране. Над марлей завязывают концы нитей, которыми были
наложены швы по краю завитка и краю раны в ушной области.
• Через 2-3 нед после III этапа или в более поздние сроки
выполняют IV этап - формирование нижней трети ушной
раковины. Отсекают ножку стебля, вживленную в околоушную
область, от ее временного ложа, остатки стебля распластывают и
полностью обезжиривают. Разрез в околоушной области служит
400
продолжением разреза, начатого на III этапе,- он воспроизводит
форму нижней трети ушной раковины. Очерченный разрезом
лоскут необходимо мобилизовать и образовавшуюся раневую
поверхность закрыть кожной лентой из распластанного стебля;
одно-временно следует сформировать мочку уха. Исправление
рельефа наружной поверхности ушной раковины можно провести
через 2-3 мес или позднее.
401
ГЛАВА 20. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
НА ЛИЦЕ И ШЕЕ
402
его работы и дальнейшего развития пластической хирургии их
можно сгруппировать следующим образом.
• Иссечение измененных краев раны, превращение раны в
дефект овальной формы, мобилизация тканей и сближение краев
раны с наложением шва.
• Использование послабляющих разрезов с учетом
натяжения кожи и прикрепления мимических мышц.
• Использование Г-образного разреза (разреза типа
«кочерги») для устранения локального натяжения ткани за счет
распрямления ткани в области угла разреза.
• Выкраивание и перемещение встречных треугольных
лоскутов, получаемых в результате Z-образного разреза и
мобилизации тканей.
• Выкраивание и мобилизация тканей в виде лоскута на
ножке различной формы и размеров вблизи дефекта и
перемещение его на область дефекта.
Наиболее широко распространенный метод в пластике
местными тканями - метод перемещения встречных треугольных
лоскутов, описанный впервые Ю.К. Шимановским и получивший
свое дальнейшее развитие и обоснование в работах А.А. Лимберга.
В основе метода лежат математические расчеты прироста
ткани в зависимости от угла выкроенного треугольного лоскута. В
практике используются треугольные равносторонние и
неравносторонние лоскуты.
Математически клиническую закономерность можно свести
к следующему: чем острее угол лоскута, тем больше его
подвижность, но меньше прирост ткани, получаемый при
перемещении узкого лоскута, хуже кровоснабжение, выше риск
некроза; чем больше угол треуголь-
403
Рис. 20.2. Внешний вид больного с раком кожи T3M0N0 до и после
электроиссечения раковой опухоли и первичной пластики лоскутом на
ножке
404
Рис. 20.3. Использование париетальной ветви поверхностной височной
артерии для изготовления артериализованного лоскута из волосистой
части кожного покрова головы для замещения кожного дефекта бровей
405
Рис. 20.5. Кожные артерии лица, пригодные для образования артериоли-
зованных лоскутов: 1 - a. temporalis superficialis, rr. frontalis et parietalis; 2 -
a. supraorbital; 3 - a. supratrochlear; 4 - a. facialis
406
Чаще всего стебли заготовляют на переднебоковой
поверхности живота или грудной клетки (рис. 20.6).
407
• значительных по размерам дефектов твердого нёба,
отрыва подбородка;
• тотальных или субтотальных дефектов носа, ушных
раковин и губ, языка;
• рецидивирующих анкилозов височно-нижнечелюстного
сустава;
• дефектов мягких тканей дна полости рта.
408
Рис. 20.7. Шаг филатовского стебля,
заготовленного в переднебрюшной стенке
Рис. 20.8. Внешний вид больного с оростомой после экзартикуляции левой половины
нижней челюсти с тканями дна полости рта, корня языка и футлярно-фасциального
иссечения клетчатки шеи по поводу рака слизистой оболочки альвеолярного отростка
нижней челюсти T4N1M0. а-в - этапы замещения дефекта мягких тканей филатовским
стеблем
409
ГЛАВА 21. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНО-
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ ЛИЦА И ШЕИ
Показания: поднадкостничные абсцессы, абсцессы и
флегмоны различных областей лица и шеи, абсцедирующие фурун-
кулы, карбункулы лица, нагноившиеся гематомы.
Обезболивание: выбор метода обезболивания у больных (от
местной инфильтрационной и проводниковой анестезии до
различных вариантов общего обезболивания) осуществляют
индивидуально. Он зависит от клинической картины заболевания,
глубины расположения и точной топической диагностики гнойно-
воспалительного очага.
Положение больного зависит от локализации гнойника.
Операцию можно выполнять при положении больного сидя в
кресле или лежа на спине с валиком, подведенным под плечи.
Голова запрокинута назад и повернута в противоположную
операции сторону.
До операции учитывают локализацию гнойного очага,
анатомических образований (крупных сосудов, нервов, слюнных
желез), а также функциональные и косметические последствия
хирургического вмешательства.
Вскрытие абсцесса поверхностных отделов лица и шеи
можно выполнить в условиях поликлиники. Лечение глубоко
расположенных абсцессов, карбункулов лица, а также всех видов
флегмон проводят в условиях челюстно-лицевого или
общехирургического отделения.
При вскрытии и дренировании любого гнойного очага
осуществляют забор материала для микробиологического ис-
следования. Определяют вид возбудителя и его чувствительность к
антибиотикам.
Гнойные полости многократно промывают растворами
антисептиков [нитрофуралом (фурацилином), хлоргексидином,
диокси-дином, перекисью водорода, этакридином (этакридином
лактатом)]. Гемостаз осуществляют перевязкой или
диатермокоагуляцией кровоточащих сосудов в ране.
На выбор способа дренирования раны влияют объем и
характер вмешательства, вариант его проведения и завершения.
Количество и расположение устанавливаемых дренажей должно
обеспечить полное удаление раневого отделяемого, свободное
промывание всех гнойных полостей. Для дренирования раны
применяют полоски из перчаточной резины, резиновые,
полиэтиленовые или полихлорвиниловые дренажные трубки
разных диаметров, рабочая часть которых перфорирована, а конец
410
закруглен, или полутрубчатые дренажи, изготавливаемые путем
продольного рассечения на две половины резиновой (силико-
новой) дренажной трубки. На рану накладывают асептическую
ватно-марлевую повязку с изотоническим раствором натрия
хлорида или раствором антисептика.
411
21.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ЛИЦА
412
Рис. 21.1. Больная с острым гнойным периоститом: а - внешний вид
больной спереди: б - внешний вид больной справа; в - смена резинового
дренажа после периостотомии
413
При расположении гнойника в подапоневротическом или
поднад-костичном пространстве рассечение апоневроза (galea
aponeurotica) и надкостницы (при гнойном воспалении
поднадкостничной клетчатки) проводят на всю длину кожного
разреза. После вскрытия, ревизии и промывания гнойных полостей
осуществляют дренирование раны.
414
Проводят радиальный или дугообразный разрез кожи в
височной области через середину воспалительного инфильтрата на
всем его протяжении.
При обнаружении в ране поверхностной височной артерии и
вены или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и
пересекают. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя
пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см. Через разрез вводят
кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточ-
ное пространство, а затем над разведенными браншами зажима
рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны.
Вскрывают гнойно-воспалительный очаг. Дополнительно
рассекают височный апоневроз в поперечном направлении для
лучшего дренирования гнойного очага.
415
кости, входят в подмышечное клетчаточное пространство,
вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гнойный
экссудат.
В подмышечное клетчаточное пространство вводят
трубчатый дренаж. Предпочтительна установка активного дренажа.
416
Разрез слизистой оболочки производят вертикально (при абсцессе)
или горизонтально, параллельно волокнам круговой мышцы рта
(при флегмоне) через вершину воспалительного инфильтрата.
417
аналогичный разрез производят вдоль нижненаружного или
нижневнутреннего края орбиты, отступив книзу от нее на 0,5 см.
После рассечения глазничной перегородки по нижней стенке
глазницы тупым путем расслаивают клетчатку и опорожняют
гнойник. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины.
418
протяжении параллельно нёбной дужке. Кровоостанавливающим
зажимом разводят края раны, а затем продвигаются к центру
гнойно-воспалительного очага путем расслоения тканей.
Эвакуируют гнойный экссудат. Для предупреждения
преждевременного слипания краев раны можно иссечь полоску
истонченной слизистой оболочки вдоль края раны шириной 2-4 мм
либо периодически разводить края раны.
419
Рис. 21.2. Абсцесс боковой поверхности языка
420
Вскрытие абсцесса подъязычной области
Выполняют разрез слизистой оболочки дна полости рта в
пределах воспалительного инфильтрата, в промежутке между
подъязычной складкой и альвеолярным краем нижней челюсти,
параллельно и ближе к последнему. Кровоостанавливающим
зажимом вскрывают гнойно-воспалительный очаг путем
расслоения клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-
подъязычной мышцы по направлению к центру воспалительного
инфильтрата. Дренирование подъязычного клетчаточного
пространства осуществляют резиновой полоской.
421
Вскрытие флегмоны подкожной клетчатки скуловой области
наружным доступом
Разрезают кожу и подкожную клетчатку вдоль нижнего края
скуловой кости и ее височного отростка. Осуществляют гемостаз.
Обнажают нижний край скуловой кости. Вскрывают гнойный очаг
расслоением мягких тканей над скуловой костью крово-
останавливающим зажимом, эвакуируют гной. Вводят в рану
ленточный дренаж из перчаточной резины.
422
Рис. 21.3. Внешний вид больной с флегмоной щеки. Стрелкой указана
линия разреза
423
Вскрытие абсцесса, флегмоны подкожного клетчаточного
пространства околоушно-жевательной области
Выбор места и направления разреза кожи определяется
локализацией гнойно-воспалительного процесса. При абсцессе
подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-
жевательной области разрез кожи производят через центр
воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных
ветвей лицевого нерва.
При абсцессе подкожно-жировой клетчатки в нижнем
отделе око-лоушно-жевательной области разрез кожи производят в
поднижнечелюстной области параллельно и ниже края челюсти на
1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва.
С помощью кровоостанавливающего зажима вскрывают
гнойно-воспалительный очаг путем расслоения подкожной
клетчатки над апоневрозом по направлению к центру
воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области.
Эвакуируют гной. Осуществляют окончательный гемостаз. Вводят в
рану ленточный дренаж из перчаточной резины.
424
Делают разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий
угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края
челюсти.
Расслаивают подкожную клетчатку и смещают кожу
верхнего края раны вдоль подкожной мышцы с покрывающей ее
поверхностной фасцией шеи до появления в ране угла челюсти и
нижнего отдела жевательной мышцы. Осуществляют гемостаз,
рассечение скальпелем жевательной фасции в месте прикрепления
ее к углу челюсти и пересечение части сухожилия жевательной
мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти. Отслаивают
распатором сухожилия жевательной мышцы от нижней челюсти и
вскрывают гнойный очаг. Выполняют эвакуацию гноя,
окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану в
поджевательное пространство трубчатый или ленточный дренаж.
425
отдела жевательной мышцы. Рассекают скальпелем околоушную
фасцию на протяжении 0,5-0,6 см. С помощью крово-
останавливающего зажима через этот разрез фасцию отслаивают от
подлежащих тканей, а затем рассекают над разведенными
браншами зажима.
Расслаивая клетчатку под околоушной фасцией зажимом,
вскрывают гнойный очаг. Выполняют эвакуацию гноя и ревизию
позадичелюстной ямки путем расслоения клетчатки, прилежащей к
наружной и внутренней поверхностям околоушной слюнной
железы. При выраженном ограничении открывания рта
осуществляют ревизию подмышечного клетчаточного пространства
жевательной области после пересечения сухожилия m. masseter и
отслойки этой мышцы распатором от ветви нижней челюсти.
Затем производят разрез кожи в околоушной области
параллельно нижнему краю скуловой кости. Выполняют гемостаз.
Расслаивают подкожно-жировую клетчатку околоушной области по
направлению к операционной ране в поднижнечелюстной области.
Формируют широкий туннель, соединяющий эти раны. Рассекают
скальпелем околоушно-жевательную фасцию вдоль нижнего края
скуловой кости. Расслаивают с помощью кровоостанавливающего
зажима клетчатку, заполняющую пространство между околоушно-
жевательной фасцией и околоушной слюнной железой и m.
masseter, по направлению к операционной ране в поднижне-
челюстной области, формируют широкий туннель, соединяющий
эти две раны.
Вводят в сформированные сквозные туннели в подкожно-
жировой и подфасциальной клетчатке околоушно-жевательной
области ленточные или трубчатые дренажи. Возможно введение
дополнительных дренажей в позадичелюстную ямку и в
подмышечное клетчаточное пространство жевательной области
(рис. 21.5).
426
Дренируют подвисочное клетчаточное пространство из
оперативного доступа, используемого для вскрытия флегмоны
соседних заинтересованных областей. Так, при флегмоне около-
глоточного пространства и подвисочной ямки (обычно при этом
наблюдается распространение
427
отделяют внутреннюю крыловидную мышцу от места ее
прикрепления к нижней челюсти и проникают
кровоостанавливающим зажимом, расслаивая им клетчатку вдоль
внутренней поверхности ветви челюсти вначале в крыловидно-
челюстное пространство, а затем в подвисочную ямку.
При сочетании поражения околоушно-жевательной
области и подвисочной ямки используют подскуловой и под-
нижнечелюстной доступы, вскрывают флегмону околоушно-жева-
тельной области, а затем через промежуток между полулунной
вырезкой ветви нижней челюсти и нижним краем скуловой дуги с
помощью кровоостанавливающего зажима проникают в
подвисочное клетчаточное пространство. Осуществляют эвакуацию
экссудата. После эвакуации в подвисочное клетчаточное
пространство вводят трубчатый дренаж.
При одновременном развитии инфекционно-воспали-
тельного процесса в височной области и в подвисочной
ямке проводят вскрытие флегмоны височной области. Затем,
расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку вдоль
переднего края височной мышцы, проникают в подвисочное
клетчаточное пространство. После вскрытия гнойного очага и
эвакуации гноя в подвисочное пространство вводят трубчатый
дренаж.
428
до появления в ране угла нижней челюсти. При этом вместе с
подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь
лицевого нерва. Пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи в
месте ее прикрепления к углу челюсти и части сухожилия
внутренней крыловидной мышцы в месте его прикрепления к
нижней челюсти. Гемостазируют. Отслаивают распатором
сухожилия внутренней крыловидной мышцы от внутренней
поверхности нижней челюсти. Вскрывают гнойный очаг
расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства
кровоостанавливающим зажимом. Выполняют окончательный
гемостаз, дренирование.
429
Рис. 21.6. Внешний вид больной с карбункулом лица до (а)
и после (б) разреза
430
помощью кусачек, долота или фрезы. При этом секвестральную
полость расширяют до размеров, немного превышающих размеры
секвестров и позволяющих осмотреть все углубления и карманы в
кости; удаляют секвестр, тщательно обследуют полость пальцем и
затем острой ложечкой выскабливают.
После выскабливания секвестральную полость промывают
раствором перекиси водорода и изотоническим раствором натрия
хлорида, просушивают марлевыми тампонами и приступают к
формированию полости таким образом, чтобы она была
максимально уплощена и своим видом напоминала лодку. Затем
полость еще раз промывают, просушивают и припудривают сухими
антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Очаги в
мягких тканях выскабливают или иссекают. После обработки
мягких тканей решают вопрос о заполнении образовавшейся в
кости полости. Если она небольшая, ее можно заполнить
гемостати-ческой губкой с антибиотиками и рану зашить с
оставлением 1-2 резиновых выпускников. При больших полостях
от наложения глухих швов следует воздержаться, так как даже после
тщательного выскабливания отдельные, внешне здоровые, участки
кости некоторое время находятся в состоянии воспаления и могут
продуцировать гной. Вместе с тем следует заполнить полость таким
материалом, который бы, защищая рану от внешних раздражений,
в то же время благоприятно воздействовал на остеопластические
процессы (лиофилизированной гомокостью и т.п.). В
сомнительных же случаях лучше всего ввести в рану йодоформный
тампон (если вмешательство проводилось со стороны полости рта)
или тампон с синтомициновой эмульсией (если оперативное
вмешательство проводилось со стороны кожи).
В дальнейшем, с образованием хорошего грануляционного
слоя, на рану мягких тканей можно наложить вторичные швы. На
верхней челюсти в большинстве случаев рану можно зашить и
наглухо.
При хроническом остеомиелите верхней челюсти,
осложнившемся воспалением верхнечелюстной пазухи, наиболее
рациональный метод оперативного лечения - ее широкое вскрытие
по Колдуэллу-Люку. При этом удается не только удалить
секвестры, но и выскоблить подвергшуюся воспалительным и
дегенеративным изменениям слизистую оболочку верхнечелюстной
пазухи. После обработки раны необходимо сделать соустье между
пазухой и нижним носовым ходом. На 1-2 сут в пазухе оставляют
йодоформный тампон, пропитанный вазелином. Рану со стороны
полости рта зашивают наглухо.
Очень часто при вскрытии остеомиелитического очага во
время операции находят выстояние корней зубов в секвестральную
431
полость или только обнажение корней. В большинстве случаев
такие зубы должны быть удалены. Однако если после
выскабливания полости боковая поверхность корня обнажена на
незначительном протяжении, а его верхушка закрыта здоровыми
слоями кости, то такой зуб, особенно ценный для укрепления
протеза, может быть оставлен. Все удаленные во время операции
патологически измененные ткани должны быть отправлены на
гистологическое исследование.
432
Вскрытие флегмоны позадиглоточного пространства
Разрез кожи длиной 5-6 см проводят вдоль переднего края
гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей
стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз. Послойно
рассекают на всю длину кожной раны подкожно-жировую
клетчатку, поверхностную и третью фасции шеи. Тупо расслаивая
кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками
в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой
фасции шеи, надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный
листок, а затем, подведя через этот разрез под нее
кровоостанавливающий зажим, под визуальным контролем
рассекают фасциальный листок над разведенными браншами
зажима на всем протяжении раны.
Отодвигают крючком в латеральном направлении и
смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи. Трахею вместе с
щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после
чего, тупо расслаивая околопищеводную и ретровисцеральную
клетчатку корнцангом, вскрывают гнойно-воспалительный очаг,
эвакуируют гной.
Для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага
операцию можно завершить отсечением медиальной ножки
грудино-ключично-сосцевидной мышцы от места прикрепления ее
к грудино-ключичному сочленению. После окончательного
гемостаза в позадичелюстное пространство вводят трубчатые
дренажи из эластичной пластмассы для длительного активного
вакуумного дренирования.
433
зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата.
Эвакуируют гной. Выполняют окончательный гемостаз. Вводят
через операционную рану в подподборо-дочное клетчаточное
пространство ленточный дренаж из перчаточной резины.
434
Выполняют окончательный гемостаз. Вводят в зону вскрытого
гнойно-воспалительного очага через операционную рану
ленточные дренажи или дренажные трубки (рис. 21.8, 21.9).
435
Рис. 21.9. Внешний вид больного с флегмоной поднижнечелюстной
области: а - вид спереди: б - вид сбоку
436
собственной фасции шеи кровоостанавливающим зажимом.
Вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной. Далее расслаивают
кровоостанавливающим зажимом волокна подъязычной мышцы,
рассекают их над разведенными браншами крово-
останавливающего зажима для создания широкого сообщения
между подъязычным и поднижне-челюстным клетчаточным
пространствами. Осматривают подъязычную область путем
расслойки клетчатки кровоостанавливающим зажимом по
направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают
гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Выполняют
окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану
ленточный или трубчатый дренаж в подъязычное и
поднижнечелюстное клетчаточное пространства.
Вскрытие гнойника в подъязычной области проводят
разрезом слизистой оболочки дна полости рта вдоль альвеолярного
отростка над воспалительным инфильтратом. Расслаивают ткани
по направлению к центру воспалительного очага с помощью
кровоостанавливающего зажима. Вводят ленточный
полиэтиленовый или резиновый дренаж.
437
от подлежащих тканей с помощью кровоостанавливающего
зажима, пересекают мышцу с покрывающей ее поверхностной
фасцией шеи над разведенными браншами
кровоостанавливающего зажима на протяжении всей длины разреза
кожи. Выделяют, перевязывают и пересекают лицевую вену и
лицевую артерию.
Вскрывают капсулу поднижнечелюстной слюнной железы в
области ее верхнего полюса рассечением поверхностного листка
собственной фасции шеи. Выполняют гемостаз. Осуществляют
отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизию
глубокого отдела поднижнечелюстного пространства расслойкой
клетчатки между железой и глубоким листком собственной фасции
шеи с помощью кровоостанавливающего зажима. Вскрывают
гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
Проводят аналогичную операцию с противоположной
стороны.
Отслаивают подкожножировую перемычку между
операционными ранами в подподбородочной области от
поверхностного листка собственной фасции шеи. Рассекают
собственную фасцию шеи и челюстно-подъязычную мышцу по
средней линии. Проводят ревизию подподбородочного
клетчаточного пространства путем расслоения клетчатки с
помощью крово-останавливающего зажима. Выполняют
окончательный гемостаз. Вводят через операционную рану
трубчатый или ленточный дренаж в подподбородочное,
поднижнечелюстное клетчаточное пространства, который
соединяет обе операционные раны между собой (рис. 21.10).
Рис. 21.10. Внешний вид больной с флегмоной дна полости рта: а - вид
спереди; б - флегмона дренирована разрезом в поднижнечелюстной
области и по средней линии
438
Вскрытие флегмон дна полости рта при локализации
инфекционно-воспалительного процесса в клетчаточном
пространстве поднижнечелюстных и подъязычных областей с обеих
сторон
Проводят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки в
правой и левой поднижнечелюстных областях с сохранением в
подподбородочной области перемычки мягких тканей протяжен-
ностью 2-2,5 см.
Выполняют отслойку верхнего края раны от подкожной
шейной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции шеи с
помощью ножниц или кровоостанавливающего зажима, марлевого
тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом
вместе с подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая
ветвь лицевого нерва. Затем рассекают подкожную мышцу с
покрывающими ее листками поверхностной фасции шеи над
вершиной воспалительного ин-фильтрата длиной до 1 см.
Отслаивают подкожную мышцу от подлежащих тканей с
помощью кровоостанавливающего зажима по всей протяженности
разреза кожи.
Пересекают подкожную мышцу шеи с покрывающей ее
поверхностной фасцией шеи над разведенными браншами
кровоостанавливающего зажима на протяжении всей длины разреза
кожи. Выделяют, перевязывают и пересекают лицевую вену и
лицевую артерию.
Вскрывают капсулу поднижнечелюстной слюнной железы в
области ее верхнего полюса рассечением поверхностного листка
собственной фасции шеи. Выполняют гемостаз. Проводят
отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизию
глубокого отдела поднижнечелюстного пространства расслойкой
клетчатки между железой и глубоким листком собственной фасции
шеи с помощью кровоостанавливающего зажима. Вскрывают
гнойный очаг.
Проводят внедрение кровоостанавливающего зажима между
волокнами подъязычной мышцы с их расслоением, разведением и
проникновение в подъязычное клетчаточное пространство в целях
вскрытия гнойного очага.
Проводят аналогичную операцию с противоположной
стороны.
Отслаивают подкожно-жировую перемычку между опера-
ционными ранами в подподбородочной области от поверхностного
листка собственной фасции шеи.
Рассекают собственную фасцию шеи и челюстно-
подъязычную мышцу по средней линии. Проводят ревизию
подподбородочного клетчаточного пространства путем расслоения
439
клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима и ревизию
клетчаточного простран-ства корня языка путем разведения в
разные стороны от средней линии подъязычно-язычных,
подбородочно-язычных мышц и расслойки клетчатки этого
пространства с помощью кровоостанавливающего зажима. Вводят
через операционную рану промывные трубчатые дренажи в
клетчаточные пространства поднижнечелюстной, подъязычной,
подподбородочной областей и корня языка. Выполняют
окончательный гемостаз.
Вскрытие абсцесса, флегмоны подкожно-жировой клетчатки
переднего отдела подподъязычной части шеи
Вскрывают гнойно-воспалительный очаг в подкожной
клетчатке. Для этого используют горизонтальные разрезы кожи,
проходящие по направлению кожных складок через центр
воспалительного инфильтрата. Расслаивают подкожно-жировую
клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима. После
вскрытия гнойно-воспалительного очага эвакуируют гной и
дренируют полость резиновым выпускником.
440
Вскрытие абсцесса, флегмоны предтрахеального клетчаточного
пространства
При изолированном поражении предтрахеального клетча-
точного пространства вскрытие гнойника выполняют срединным
доступом. Разрез кожи проводят на протяжении от середины
верхнего края рукоятки грудины по средней линии до
перстневидного хряща.
После рассечения поверхностной фасции шеи с помощью
марлевого тупфера отслаивают края раны и разводят их крючками
вправо и влево, обнажая поверхность второй фасции.
Для предупреждения повреждения вен и яремной венозной
дуги, расположенных в надгрудинном межапоневротическом
клетчаточном пространстве, через небольшой разрез длиной до 0,5
см под вторую фасцию шеи подводят кровоостанавливающий
зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем
протяжении раны.
С помощью кровоостанавливающего зажима и марлевого
тупфера тупо расслаивают и отслаивают клетчатку с находящимися
в ней сосудами от третьей фасции шеи. Осуществляют гемостаз.
Отодвинув крючками клетчатку и обнаружив глубокую пластинку
фасции, рассекают ее. Расположенный под ней париетальный
листок четвертой фасции шеи рассекают над разведенными
браншами подведенного под нее кровоостанавливающего зажима.
Такое послойное рассечение тканей под визуальным контролем
зрения уменьшает вероятность повреждения расположенных в этом
клетчаточном пространстве сосудов и перешейка щитовидной
железы.
Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим
зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата,
вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
После окончательного гемостаза в гнойно-воспалительный
очаг через рану вводят ленточные или трубчатые дренажи.
441
образующие влагалище для m. sternocleidomastoideus, m. omuhyoideus,
m. thyreohyoideus, m. sternothyreoideus.
Тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом
клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность
париетального листка четвертой фасции шеи.
Надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок
четвертой фасции, а затем, подведя через этот разрез под нее
кровоостанавливающий зажим, под визуальным контролем
рассекают фасциальный листок над разведенными браншами
зажима на всем протяжении раны.
Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим
зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата в
предтрахеальном клетчаточном пространстве, вскрывают гнойно-
воспалительный очаг, эвакуируют гной. Из того же доступа,
расслаивая клетчатку мягким зажимом, проникают в боковое
окологлоточное пространство, осуществляют его ревизию и, при
наличии в нем гнойно-воспалительного очага, вскрывают его,
эвакуируют гной.
После отведения крючками кивательной мышцы латерально
обнажают поверхность фасциального влагалища сосудисто-
нервного пучка шеи, образованного листками fascia endocervicalis.
При инфильтрации клетчатки сосудисто-нервного пучка
шеи надсекают стенку фасциального влагалища, вводят под нее
кровоостанавливающий зажим, оттесняя тем самым внутреннюю
яремную вену, общую сонную артерию, и под визуальным
контролем рассекают стенку фасциального влагалища над слегка
разведенными браншами зажима на протяжении всего
воспалительного инфильтрата.
В целях создания лучших условий для дренирования
гнойно-воспалительного очага целесообразно завершить операцию
отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места
прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению.
После окончательного гемостаза к гнойно-воспалительным
очагам подводят через рану трубчатые дренажи для вакуумного
дренирования раны.
442
Разводя крючками края раны и отслаивая их с помощью
кровоостанавливающего зажима от поверхностного листка
собственной фасции шеи, обнажают передний край кивательной
мышцы.
Вблизи переднего края кивательной мышцы надсекают на
протяжении 4-5 мм поверхностную пластинку собственной фасции
шеи, вводят через этот разрез кровоостанавливающий зажим и
рассекают фасцию над разведенными браншами зажима вдоль
переднего края мышцы на протяжении всей раны.
Расслоив кровоостанавливающим зажимом подлежащую
клетчатку и отведя крючками кивательную мышцу вверх и кзади,
обнажают наружную стенку фасциального влагалища сосудисто-
нервного пучка шеи, образованного четвертой фасцией шеи.
Надсекают наружную стенку фасциального влагалища
сосудисто-нервного пучка шеи на протяжении 3-4 мм, а затем,
проведя через этот разрез кровоостанавливающий зажим между
фасцией и внутренней яремной веной, рассекают стенку
фасциального влагалища.
Расслаивая паравазальную клетчатку с помощью
кровоостанавливающего зажима, вскрывают гнойно-
воспалительный очаг, эвакуируют гной.
После окончательного гемостаза вводят ленточные или
трубчатые дренажи.
443
Приподняв с помощью крючка грудино-ключично-
сосцевидную мышцу и отведя ее кзади, уточняют, нет ли
распространения инфекционно-воспалительного процесса в
фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
При обнаружении инфильтрации тканей фасциального
влагалища производят вскрытие влагалища сосудисто-нервного
пучка шеи рассечением четвертой фасции над разведенными
браншами кровоостанавливающего зажима.
Для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага
под медиальную ножку кивательной мышцы подводят
пластмассовую трубку от системы для переливания крови, которая
приподнимает мышцу, или отсекают медиальную ножку мышцы от
места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению.
После окончательного гемостаза в рану вводят ленточные
резиновые дренажи.
444
фасцией и внутренней яремной веной рассекают стенку
фасциального влагалища на всем протяжении раны.
Расслаивая паравазальную клетчатку с помощью
кровоостанавливающего зажима, вскрывают гнойно-
воспалительный очаг, эвакуируют гной.
При инфильтрации паравазальной клетчатки нижних
отделов сосудисто-нервного пучка шеи проводят ревизию верхнего
отдела переднего средостения. С этой целью, расслаивая мягким
зажимом клетчатку вдоль четвертой фасции шеи, проникают в
промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными
мышцами передней поверхности шеи, а затем и в верхний отдел
переднего средостения.
Операцию можно закончить отсечением медиальной ножки
кивательной мышцы от места прикрепления ее к грудино-
ключичному сочленению, что значительно улучшает условия
дренирования гнойно-воспалительного очага, снижает вероятность
дальнейшего распространения инфекции вдоль сосудисто-
нервного пучка в переднее средостение.
После гемостаза вводят трубчатый дренаж из эластичной
пластмассы для вакуумного дренирования (рис. 21.11).
445
Рис. 21.11. Разлитая флегмона левой половины лица: а - внешний вид
больного после вскрытия разлитой флегмоны левой половины лица, дна
полости рта, шеи и дренирования средостения; б - внутренняя яремная
вена затромбирована
446
воспалительного очага в надключичной области, вскрывают его и
эвакуируют гной.
В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины
или полиэтиленовой пленки.
На рану накладывают асептическую ватно-марлевую
повязку с изотоническим раствором натрия хлорида,
антисептиками.
447
Разрез кожи проводят вдоль переднего края кивательной
мышцы от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой
мышцы к ключице.
Послойно рассекают поверхностную мышцу шеи с
покрывающей ее поверхностной фасцией шеи и поверхностный
листок собственной фасции шеи, образующий фасциальное
влагалище для кивательной мышцы.
Отодвигая крючком кивательную мышцу в латеральном
направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места
прикрепления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы.
Рассекают париетальный листок четвертой фасции шеи над
введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают
влагалище сосудисто-нервного пучка.
Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку
сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспа-
лительного очага и эвакуируют гной.
Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток
между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами
передней поверхности шеи, а затем, продвигаясь вниз, и в переднее
средостение. Устанавливают резиновую трубку для вакуумного
дренирования (рис. 21.12).
448
Рис. 21.12. Внешний вид больного после вскрытия и дренирования
флегмоны дна полости рта и шеи: а - спереди; б - слева; в – справа
449
пищеводную) клетчатку, продвигаются вниз вдоль задней стенки
пищевода и проникают в заднее средостение.
После вскрытия гнойного очага в заднее средостение вводят
эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют
вакуумное дренирование.
При локализации гнойно-воспалительных очагов в нижнем
отделе переднего и заднего средостения вскрывают их путем
медиастинотомии с использованием трансили парастернального,
паравертебрального либо трансдиафрагмального доступа в
специализированных торакальных отделениях (рис. 21.13).
450
ГЛАВА 22. ТРАХЕОСТОМИЯ И КОНИКОТОМИЯ
Показания: острые стенозы гортани различной этиологии,
не поддающиеся консервативному и интубационному лечению и
угрожающие жизни больного; открытые и закрытые травмы
гортани; инородные тела; заболевания или травмы возвратных
ветвей блуждающего нерва; аллергический или воспалительный
отек; послелучевые радиоэпителииты и хондроперихондриты
гортани.
Обезболивание: наиболее адекватным видом обезболивания
трахеотомии и трахеостомии служит интубационный наркоз. При
невозможности интубации операцию выполняют под местной
анестезией, сочетающейся с нейролептаналгезией.
Положение больного: лежа на спине с валиком,
подложенным под плечи, и с запрокинутой назад головой. В
экстренных случаях тра-хеостомию выполняют в положении
больного сидя с запрокинутой головой.
22.1. МИКРОТРАХЕОСТОМИЯ
Микротрахеостомию выполняют для оказания неотложной
помощи больным с обструкцией гортани, когда невозможна или
нежелательна оротрахеальная интубация, или в таких клинических
ситуациях, когда для облегчения состояния больного нужна
санация трахеобронхиального дерева и легких.
Если микротрахеостомия необходима для санации, местного
лекарственного лечения и лаважа дыхательного пути, то техника ее
выполнения сводится к следующему.
• Больного укладывают на спину и голову запрокидывают
назад. Находят проекцию перстневидного хряща. Отступив от нее
на 2-3 см книзу, намечают точку выполнения микротрахеостомии,
соответствующую 2-4-му кольцу трахеи. Здесь трахея находится на
минимальной глубине - 2-3 см.
• Под местной анестезией раствором новокаина
продвигают иглу по направлению к трахее, предпосылая
продвижению иглы раствор анестетика. После упора в стенку
трахеи вводят еще 1 мл 0,5% раствора прокаина (новокаина). Затем
пальцами левой кисти растягивают кожу и прокалывают ее
пункционной иглой. Последнюю устанавливают по средней линии
перпендикулярно дыхательному горлу и продвигают до появления
ощущения соскальзывания с кольца трахеи, что позволяет найти
межкольцовое пространство, где толчкообразным движением игла
451
проваливается в просвет трахеи. При этом у больного сразу
появляется кашель, во время которого воздух нагнетается в шприц.
• Затем поршень шприца оттягивают. В него при
правильно выполненной манипуляции свободно поступает воздух.
Только после такого контроля через пункционную иглу проводят
катетер диаметром 1-1,5 мм и, предпосылая его, извлекают иглу.
• Убедившись, что катетер находится в просвете трахеи, его
фиксируют и начинают использовать в терапевтических целях.
• В тех случаях, когда выполнить микротрахеостомию на
уровне трахеи трудно, можно осуществить ее в промежутке между
щитовидным и перстневидным хрящами. Контуры этих
анатомических образований на шее определяются без труда.
Операцию через указанный промежуток выполняют по описанной
выше схеме.
22.2. ТРАХЕОСТОМИЯ
452
штыковой ушной пинцет) и расширяют отверстие, через которое
вводят трахеостомическую канюлю.
При этом вначале к стоме трахеостомическую канюлю
подводят в боковом положении, затем проводят в просвет трахеи,
поворачивают по часовой стрелке на 90° и вводят до
соприконовения щитка с кожей. Канюлю фиксируют марлевыми
держалками, продетыми через ушки щитка. На шейную рану
накладывают 2-3 узловатых шва так, чтобы они не стягивали кожу
вокруг канюли (профилактика подкожной эмфиземы). Под щиток
подкладывают марлевую салфетку, смазанную с внутренней
стороны эмульсией или мазью. Снаружи ее фиксируют
несколькими оборотами бинта вокруг шеи.
• Среднюю, или промежуточную, трахеостомию выполняют,
когда массивный перешеек щитовидной железы нельзя оттянуть ни
книзу, ни кверху.
Через срединный разрез кожи протяженностью от
перстневидного хряща до вырезки грудины рассекают подкожную
жировую клетчатку, фасции и срединные мышцы шеи. Обнажают
перешеек щитовидной железы. Пересекают перстнеперешеечную
связку. Отсепаровывают перешеек от трахеи, под него проводят два
кровоостанавливающих зажима, между ними его рассекают и с двух
сторон лигируют. После этого обнажается передняя стенка трахеи,
в просвет которой инъецируют 0,5 мл 1% раствора тетракаина
(дикаина); через 3-4 мин трахею фиксируют крючком и рассекают в
пределах 3-4-го кольца. Остальные этапы операции аналогичны
описанным выше.
• Нижняя трахеостомия технически самая трудная. Это
связано с глубоким расположением трахеи, в особенности у лиц с
короткой шеей, у которых к тому же она отклонена назад и нередко
почти отсутствует промежуток между грудиной и щитовидной
железой.
Разрез кожи производят по средней линии от верхнего края
перстневидного хряща до яремной вырезки. Рассекают жировую
клетчатку, поверхностную и вторую фасции, последние - по
желобоватому зонду во избежание повреждения яремной венозной
дуги. Образующие ее поперечно расположенные вены оттягивают
вниз и разрезают третью фасцию. Появившиеся наружные мышцы
гортани разъединяют и оттягивают в стороны. На дне раны виден
перешеек щитовидной железы, а ближе к грудине - щитовидное
венозное сплетение, а иногда (5-10% случаев) - низшая щитовидная
артерия. В связи с этим манипуляции в указанной зоне
осуществляют осторожно, поскольку повреждение названных
сосудов из-за кровотечения затрудняет и затягивает выполнение
хирургического вмешательства.
453
Если сосуды мешают, их смещают книзу или перевязывают.
После этого перешеек отсепаровывают и оттягивают кверху и под
ним рассекают 3-е и 4-е кольца трахеи, предварительно
зафиксировав трахею острым крючком. Дальнейшие приемы ничем
не отличаются от тех, которые указаны для верхней трахеостомии.
Можно проводить трахеостомию и после предварительной
интра-трахеальной интубации. После индукции в наркоз в трахею
вводят интубационную трубку. Становится возможным отсосать
аспириро-ванные массы, слизь, кровь, начать искусственную
вентиляцию легких и после этого приступить к трахеостомии. В
такой ситуации операцию удается сделать анатомично, не торопясь,
с соблюдением правил асептики, тщательным гемостазом на всех
этапах хирургического вмешательства и с выбором варианта,
оптимального для конкретного больного. После рассечения трахеи
интубационную трубку извлекают и одновременно вводят
трахеоканюлю.
Операция на интубационной трубке обеспечивает не только
спокойную рабочую ситуацию, но и меньшие погрешности, так как
трахея на трубке легко пальпируется и вмешательство
осуществляется на фоне сниженного отрицательного давления в
грудной клетке. Последнее существенно уменьшает опасность
развития эмфиземы средостения и пневмоторакса, а также
кровопотерю.
Для облегчения введения трахеостомической трубки, а
также в целях профилактики подкожной эмфиземы и нагноения
кожно-трахеального канала на заключительном этапе описанных
вариантов трахеостомии некоторые авторы рекомендует сшивать
края кожи и отверстия в стенке с каждой стороны. Для этого
накладывают 2-3 шва из хромированного кетгута или капрона. Это
позволяет облегчить введение трахеоканюли
454
Рис. 22.1. Этапы трахеостомии: а - разрез кожи по срединной линии; б - в
ране видна белая линия шеи; в - внутришейная фасция рассечена
поперечным разрезом под перстневидным хрящом; г - трахея взята на
крючки, рассечены ее хрящи; д - первый этап введения трубки; е - трубка
введена в трахею
22.3. КРИКОКОНИКОТОМИЯ
455
просвета дыхательного горла на уровне перстневидного хряща и
щитоперстневидной (конической) связки. Эта операция отличается
простотой выполнения из-за поверхностного расположения
названных образований, на пути к которым нет крупных сосудов.
Вместе с тем крикоконикотомия считается
кратковременной мерой, которая после исчезновения признаков
кислородной недостаточности завершается выполнением
трахеостомии в оптимальном месте.
Крикоконикотомию начинают со срединного разреза кожи
от границы между средней и нижней третями щитовидного хряща и
до яремной ямки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,
разъединяют грудино-подъязычные и грудино-щитовидные
мышцы.
Просвет дыхательного пути вскрывают через появившиеся в
ране коническую связку и перстневидный хрящ. Затем отверстие
расширяют кровоостанавливающим зажимом с тонкими браншами
и, таким образом, обеспечивают поступление воздуха в
дыхательные пути. При выполнении этого этапа операции
возможно кровотечение, поскольку через середину конической
связки проходит перстневидная артерия.
Крикоконикотомия позволяет удалить содержимое из
дыхательного пути, ввести в полученное отверстие
трахеостомическую канюлю и через нее обеспечить дыхание.
Однако следует помнить, что оставлять канюлю в
крикоконикостоме нельзя, так как из-за трубки могут появиться
отек клетчатки и пролежни в подголосовой полости гортани,
хондроперихондрит и рубцовая деформация просвета органа,
артрит черпалоперстневидных суставов. Именно поэтому после
исчезновения признаков асфиксии, не снимая больного с
операционного стола, следует закончить вмешательство
трахеостомией в оптимальном месте и переставить трубку.
456
ГЛАВА 23. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙНОМ
ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА
23.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ И ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ
ПИЩЕВОДА
Показания: ранения, инородные тела пищевода.
Обезболивание: местная анестезия или эндотрахеальный
наркоз.
Положение больного: лежа на спине, под плечи кладут
валик, голова запрокинута кзади с поворотом вправо.
По переднему краю кивательной мышцы выполняют разрез
мягких тканей шеи длиной 7-9 см до второй фасции шеи.
Рассекают и перевязывают притоки передней и наружной яремных
вен. Рассекают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, изолируют ее от фасции и смещают
латерально. Рассекают заднюю стенку влагалища мышцы с третьей
фасцией и париетальным листком четвертой фасции шеи.
С помощью тупых крючков Фарабефа грудино-ключично-
сосцевидную мышцу и крупные сосуды отводят латерально, а левую
долю щитовидной железы, трахею и подподъязычные мышцы -
медиально. Прошивают в двух местах, пересекают и разводят края
лопаточно-подъязычной мышцы. Обнажают предпозвоночную
фасцию. С помощью изогнутого зажима выделяют, а затем
перевязывают и пересекают нижнюю щитовидную артерию.
Разъединяют листок четвертой фасции у левого края трахеи.
Отводят клетчатку с возвратным нервом медиально, обнаруживают
пищевод с раневым отверстием.
Через нижний носовой ход вводят назогастральный зонд. На
стенку пищевода накладывают послойно швы. Дренируют
околопищеводную клетчатку с помощью активного дренажа.
Накладывают на кожную рану направляющие швы.
При тяжелых повреждениях органов шеи производят
гастростомию. При полном поперечном рассечении пищевода
нижний конец пищевода вшивают в кожную рану. В него вводят
желудочный зонд, а в верхний конец пищевода вводят тампон.
При инородном теле в шейном отделе пищевода, которое не
удается удалить эндоскопически, после обнажения шейного отдела
пищевода стенку пищевода прошивают двумя лигатурами, не
захватывая слизистую оболочку. Над инородным телом продольно
рассекают мышечную оболочку пищевода. Слизистую оболочку
предварительно приподнимают двумя пинцетами и затем
457
рассекают вдоль пищевода. Извлекают инородное тело из
пищевода, на рану пищевода послойно накладывают швы,
околопищеводную клетчатку дренируют резиновыми полосками.
Через нижний носовой ход вводят назогастральный зонд для
питания больного.
458
Рис. 23.1. Дефект стенки пищевода после экстирпации гортани и
футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи: а - внешний вид
больного, для питания поставлен носопищеводный зонд; б - тот же
больной после устранения дефекта местными тканями. Питание через
естественные пути восстановлено
459
Рис. 23.2. Этапы пластики эзофаго-стомы филатовским стеблем (а, б); в -
тот же больной после устранения пищеводного дефекта. Питание через
естественные пути восстановлено
460
эпителием внутрь пищевода путем наложения погружных швов из
викри-ла по окружности дефекта пищевода. Распластанным
вторым стеблем прикрывают раневую поверхность
сформированной внутренней стенки пищевода; края его сшивают
на всем протяжении с краями кожи и краем приживленного стебля
узловыми швами (рис. 23.2, в). Пациент в течение 10-12 дней
продолжает питаться через назогастральный зонд до заживления
раны.
461
ГЛАВА 24. ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ
И ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ ШЕИ
24.1. ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИЙ ШЕИ
Показания: ранения самой артерии или крупных ее ветвей,
травматическая аневризма, как предварительный этап при
удалении артериальных кавернозных гемангиом челюстей и мягких
тканей челюстно-лицевой области, злокачественных опухолей
челюстно-лицевой области.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или
эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине с валиком,
подложенным под плечи, голова запрокинута назад и немного
повернута в противоположную сторону.
462
которой приподнимают артерию, временно останавливают крово-
течение и обследуют вышележащие области.
При воспалительных явлениях в области сосудисто-
нервного пучка шеи или вблизи него, а также при злокачественных
опухолях лица и челюстей после перевязки сонной артерии двумя
лигатурами всегда следует ее пересечь. Пересечение артерии
предотвращает развитие пролежней с последующим
прорезыванием лигатуры. В таких ситуациях, особенно на
центральный конец, накладывают две лигатуры.
После перевязки грудино-ключично-сосцевидную мышцу
укладывают на место, накладывают погружные швы кетгутом. Рану
послойно зашивают с оставлением в ней резинового выпускника.
463
КЛЕТЧАТКИ ШЕИ
Показания: увеличенные и подозрительные на метастазы
смещаемые, изолированные лимфатические узлы шеи; не
спаянные с анатомическими образованиями шеи метастатические
лимфатические узлы или пальпаторно не определяемые шейные
лимфатические узлы (в зависимости от формы и
распространенности злокачественной опухоли).
Верхнее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи
показано главным образом при раке нижней губы II и III стадии,
когда отсутствуют признаки метастатического поражения глубоких
лимфатических узлов шеи.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине с валиком под плечами,
голова немного запрокинута и повернута в сторону,
противоположную операции.
На коже делают Т-образный разрез. Горизонтальная часть
разреза проходит параллельно и на 2 см ниже края челюсти от
подбородка до заднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Вертикальная часть разреза начинается от места
пересечения горизонтальной линии разреза с передним краем
грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проходит до
латеральной ножки кивательной мышцы на уровне ключицы. Кожу
вместе с подкожно-жировой клетчаткой отсепаровывают в сторону
до уровней переднего края трапециевидной мышцы, ключицы,
средней линии шеи и на 1 см выше нижнего края нижней челюсти
(рис. 24.1).
Над ключицей надсекают поверхностную фасцию шеи,
подкожную мышцу и вторую фасцию шеи. По заднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка
до ключицы рассекают вышеупомянутые фасции и подкожную
мышцу, при этом перевязывают и пересекают наружную яремную
вену. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу освобождают от
фасциального футляра и отводят кпереди.
По краю трапециевидной мышцы рассекают ткани, при
этом на уровне середины трапециевидной мышцы обнажается и
выделяется добавочный нерв. Клетчатку бокового треугольника
шеи в его задних отделах мобилизуют и сдвигают кпереди.
Поверхностную артерию шеи с одноименной веной, проходящие
через эту область, пересекают и перевязывают. Пересекают также
лопаточно-подъязычную мышцу в ее сухожильной части.
Последовательно мобилизуют ткани на уровне ключицы, при этом
вторично пересекают и перевязывают наружную яремную вену у
места впадения ее в подключичную вену. Блок тканей вместе с
464
пятой фасцией сдвигают кпереди и обнажают ветви плечевого
сплетения.
465
На уровне ключицы над внутренней яремной веной в
поперечном направлении рассекают 3-ю и 4-ю фасции шеи.
Проводят мобилизацию клетчатки, лежащей за веной на уровне
ключицы, при этом повторно пересекают и перевязывают
поверхностную артерию шеи и одноименную вену. Клетчатку
включают в блок удаляемых тканей. Слева в этой области следует
действовать чрезвычайно осторожно, для того чтобы не повредить
грудной проток или его ветви. Последовательной препаровкой
внутреннюю яремную вену выделяют из фасциального футляра
снизу вверх.
Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы.
Далее обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, которое
максимально отводят вверх. Грудино-ключично-сосцевидную
мышцу отводят кнаружи, при этом в задневерхнем углу раны
становится видимым добавочный нерв, идущий в косом
направлении сверху вниз и спереди назад. Выделив нерв из
окружающих тканей, его берут на держалку и удаляют клетчатку,
лежащую глубже и латеральнее него. Мобилизованную клетчатку
этой области включают в блок удаляемых тканей, при этом
полностью освобождается из фасциального футляра внутренняя
яремная вена. Блок удаляемых тканей, выделяя сзади наперед,
доводят до бифуркации сонной артерии. Вдоль края нижней
челюсти, от ее угла, рассекают подкожную мышцу и вторую
фасцию шеи до подбородка. При этом пересекают и перевязывают
у края нижней челюсти лицевые артерии и вену. Краевую ветвь
лицевого нерва сохраняют и отводят вверх.
При освобождении внутренней яремной вены из
фасциального футляра пересекают и перевязывают щитовидную и
общую лицевую вены. Обнажают бифуркацию сонной артерии,
подъязычный нерв, чуть выше которого полностью освобождают
заднее брюшко двубрюшной мышцы до ее сухожильной части.
После пересечения у подъязычной кости лопаточно-
подъязычной мышцы приступают к удалению тканей
подчелюстного треугольника. Заднее брюшко двубрюшной мышцы
отводят книзу и над ним перевязывают и пересекают лицевую
артерию. Далее выделяют клетчатку подчелюстной области с
подчелюстной слюнной железой, как при верхнем фасциально-
футлярном иссечении клетчатки шеи. Добавочную долю и
выводной проток этой железы пересекают и перевязывают.
Блок тканей сдвигают в подбородочную область, где
выделяют ткани подбородочного футляра до переднего брюшка
двубрюшной мышцы противоположной стороны.
466
Проводят гемостаз. Кожные лоскуты укладывают на место и
укрепляют шелковыми швами. В рану вводят резиновый дренаж и
оставляют на 48 ч (рис. 24.2).
467
На коже производят Т-образный разрез. Горизонтальную
его часть проводят так же, как и при верхнем фасциально-
футлярном иссечении клетчатки шеи. Вертикальная часть
начинается от места пересечения горизонтальной с передним краем
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее проводят вниз до
латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и
оканчивают на уровне ключицы.
Рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой до
поверхностной фасции шеи. Кожные лоскуты отсепаровывают в
следующих границах: сзади - до переднего края трапециевидной
мышцы; спереди - до средней линии шеи, а в подбородочной
области - до переднего брюшка двубрюшной мышцы
противоположной стороны; вниз - до ключицы и вверх - на 0,5 см
выше нижнего края нижней челюсти.
Над ключицей рассекают поверхностную фасцию шеи,
подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Ткани первого
клетчаточного слоя мобилизуют. Освобождают ножки грудино-
ключично-сосцевидной мышцы и пересекают у места
прикрепления их к ключице и грудине. Кровотечения здесь, как
правило, не бывает, а мелкие кровоточащие сосуды перевязывают.
В то же время перевязка всей культи грудино-ключично-
сосцевидной мышцы создает грубый рубец, который в
послеоперационном периоде может быть принят за регионарный
рецидив. Отсеченную мышцу приподнимают вверх.
По средней линии шеи, от грудино-ключичного сочленения
до подъязычной кости, рассекают поверхностную, вторую и третью
фасции шеи. Фасции вместе с передней яремной веной мобилизуют
к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дно
раны при этом образует выделенная из фасциального футляра
грудино-подъязычная мышца.
Над ключицей надсекают внутреннюю пластинку влагалища
грудино-ключично-сосцевидной мышцы и прилежащую к ней
третью фасцию шеи, которая прикрепляется к задней поверхности
ключицы.
На уровне ключицы над внутренней яремной веной в
поперечном направлении рассекают четвертую фасцию шеи. Вену
на этом уровне выделяют из фасциального футляра. Под нее
подводят шелковую лигатуру, два кровоостанавливающих зажима,
между которыми внутреннюю яремную вену пересекают. Оба конца
вены перевязывают и дополнительно прошивают. Слева в этом
участке следует действовать очень осторожно, чтобы не повредить
грудной проток.
Далее последовательно мобилизуют клетчатку второго
клетчаточного слоя, лежащую за веной и на уровне ключицы.
468
Клетчатку вместе с пятой фасцией включают в блок удаляемых
тканей.
При выделении этой клетчатки перевязывают и пересекают
наружную яремную вену у места впадения ее в подключичную вену.
У края трапециевидной мышцы пересекают нижнезадний отдел
лопаточно-подъязычной мышцы. При выделении блока тканей
неизбежно пересекается часть корешков шейного сплетения.
Медиально пересекают и перевязывают поверхностные шейные
артерию и вену, идущие над ключицей в поперечном направлении,
при этом обнажается и сохраняется диафрагмальный нерв,
лежащий под пятой фасцией. Ткани мобилизуют по переднему
краю трапециевидной мышцы. При этом пересекают часть
добавочного нерва, идущую в трапециевидную мышцу, и вторично
пересекают поверхностную артерию шеи и одноименную вену.
Блок тканей вместе с внутренней яремной веной сдвигают до
развилки сонной артерии.
469
уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы, выделяют из
фасциального футляра внутреннюю яремную вену. Вену
пересекают, проксимальный конец ее перевязывают и прошивают.
Блок тканей мобилизуют медиально, при этом обнажают и
выделяют развилку сонной артерии. Если метастатический узел
прилежит к сонной артерии, проводят денудацию последней, а узел
включают в блок удаляемых тканей. Над развилкой сонной артерии
прослеживают и сохраняют дугу подъязычного нерва, обнажают на
всем протяжении заднее брюшко двубрюшной мышцы. После
отсечения у подъязычной кости лопаточно-подъязычной мышцы
приступают к удалению тканей подчелюстного и подбородочного
треугольников. Операцию заканчивают удалением тканей этой
области, как было показано в описании верхнего фасциально-
футлярного иссечения клетчатки шеи (рис. 24.3).
470
ГЛАВА 25. ОПЕРАЦИИ ПРИ СВИЩАХ И КИСТАХ ШЕИ
25.1. ИССЕЧЕНИЕ СРЕДИННЫХ СВИЩЕЙ ШЕИ
Показание: срединные свищи шеи.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на столе, под плечи
подкладывают валик, голова запрокинута назад в срединном
положении.
Облегчает выделение свища введение раствора
метиленового синего перед разрезом. Прокрашивание свища
позволяет в ходе операции не потерять его направления. При
значительных рубцовых спайках по ходу срединного свища
выделить его иногда трудно. Для облегчения выделения свища
используют гидропрепаровку окружающих свищ тканей раствором
прокаина (новокаина).
Разрез фартукообразного типа проводят от середины
поднижнечелюстного треугольника одной стороны до середины
треугольника другой стороны. По средней линии шеи разрез
должен проходить у нижнего края свища. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной
мышцей. Ткани снизу вверх отсепаровывают.
Частично острым, частично тупым путем свищевой ход
постепенно выделяют до подъязычной кости, через тело которой он
обычно проходит и следует далее, в глубину. Тело подъязычной
кости на месте прохождения свища резецируют. При этом важно не
потерять дальнейший ход свища. Если выше подъязычной кости
направление свища не определяется, следует перед частичной
резекцией вновь ввести в свищ раствор метиленового синего.
Для облегчения дальнейшего иссечения свища пересекают
переднее брюшко двубрюшной мышцы. Края раны крючками
разводят в стороны.
Постепенно свищ отсепаровывают таким образом, чтобы не
потерять его ход. Иногда свищевой ход удается прощупать, так как
его стенки уплотнены. Иссечение свища заканчивают часто у корня
языка, в области его слепого отверстия, где он иногда имеет
воронкообразную форму.
При выделении свища в области прохождения
подбородочно-подъязычных мышц следует учитывать близкое
расположение язычных артерий.
После выделения и иссечения свищевого хода на всем его
протяжении осуществляют окончательный гемостаз и ушивание
раны. Накладывают погружные швы кетгутом или монокрилом. На
471
кожу накладывают швы из пролена. Между кожными швами
оставляют резиновый выпускник.
472
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Часть I
Глава 2. Виды и техника обезболивания
Выберите один правильный ответ.
1. Какие ветви второй ветви тройничного нерва отходят от него в
крыло-небном участке:
1) подглазничный нерв;
2) скуловой, подглазничный, крылонебные;
3) задние верхние альвеолярные;
4) средняя менингеальная ветвь, подглазничный, скуловой;
5) крылонебные нервы, задние верхние альвеолярные,
подглазничный, скуловой, средняя менингеальная ветвь.
473
5. При интралигаментарной анестезии анестетик вводят:
1) в переходную складку;
2) пульпу;
3) периодонт;
4) нёбо;
5) десневой сосочек.
474
10. При туберальной анестезии проводят блокаду верхних
луночковых ветвей:
1) задних;
2) средних;
3) передних;
4) передних и средних;
5) нижних.
Часть II
Глава 4. Топографическая анатомия области и полости рта
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Верхняя и нижняя губные артерии расположены:
1) в подкожной клетчатке;
2) толще мышц;
3) подслизистой основе;
4) под собственной фасцией;
5) толще кожи.
475
4. Проток околоушной слюнной железы открывается в преддверие
рта:
1) на уровне промежутка между первым и вторым верхним
моляром;
2) на уровне промежутка между первым и вторым нижним
моляром;
3) на уровне второго верхнего моляра;
4) на уровне второго нижнего моляра.
476
Глава 5. Топографическая анатомия областей лица
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Среди оперативных доступов к гипофизу при его опухолях
известен интраназальный доступ, осуществляемый:
1) через решетчатую пластинку решетчатой кости;
2) ячейки лабиринта решетчатой кости;
3) пазуху тела клиновидной кости;
4) большое крыло клиновидной кости;
5) малое крыло клиновидной кости.
477
6. Определите правильный вариант выхождения из черепа первой,
второй и третьей ветвей тройничного нерва:
1) круглое, овальное, остистое отверстия;
2) верхняя глазничная щель, круглое и остистое отверстия;
3) верхняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия;
4) верхняя глазничная щель, овальное и круглое отверстия;
5) нижняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия.
6) нижняя глазничная щель, овальное и круглое отверстия
478
11. Установите соответствие между порядковым номером и
названием ветвей тройничного нерва:
1) первая ветвь;
2) вторая ветвь;
3) третья ветвь;
а) верхнечелюстной нерв;
6) глазной нерв;
в) нижнечелюстной нерв.
479
15. Анестезиолог, проводя во время операции масочный эфирный
наркоз, удерживает руками наркозную маску и выдвигает вперед
нижнюю челюсть больного, предупреждая западение языка.
Одновременно он имеет возможность следить за пульсом больного,
используя наиболее удобную пульсовую точку:
1) в медиальной части лица выше надглазничной вырезки;
2) в носощечной складке у медиального угла глаза;
3) впереди козелка ушной раковины над скуловой дугой;
4) у переднего края собственно жевательной мышцы.
480
20. К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на
припухлость, уплотнение и болезненность в левой околоушно-
жевательной области. У переднего края ушной раковины виден
небольшой фурункул. Врач диагностировал гнойный паротит. В
развитии такого осложнения основное значение имеет:
1) близость расположения околоушной железы;
2) связи венозного русла железы и наружного уха;
3) наличие в околоушной железе лимфатических узлов.
481
25. Глубокая область лица ограничена сверху:
1) основанием черепа (крыловидной частью большого крыла
клиновидной кости);
2) фасцией околоушной железы;
3) височной поверхностью большого крыла клиновидной кости;
4) подвисочным гребнем большого крыла клиновидной кости;
5) медиальной крыловидной мышцей.
482
30. К задней группе ветвей n. mandibularis относятся:
1) медиальный крыловидный нерв;
2) латеральный крыловидный нерв;
3) ушно-височный нерв;
4) нижний луночковый нерв;
5) язычный нерв.
483
33. Глубину введения иглы при анестезии по Вайсблату отмечают
кусочком надетой на нее пробки, резинки или концом
указательного пальца:
1) по исторически сложившейся традиции;
2) для предупреждения повреждения элементов крыловидного
сплетения и ветвей верхнечелюстной артерии;
3) для фиксации расстояния от поверхности кожи до наружной
пластинки крыловидного отростка клиновидной кости,
являющегося ориентиром для подведения новокаина в
крыловидную ямку и обезболивания второй ветви тройничного
нерва;
4) для контроля за скоростью продвижения иглы через мягкие
ткани;
5) для предотвращения попадания инфекции.
484
37. Подглазничное отверстие проецируется:
1) на 1 см книзу от медиального угла глаза;
2) на 0,5 см кнутри от середины нижнего края глазницы и на 0,5 см
ниже этого ориентира;
3) на 0,5 см кнаружи от середины нижнего края глазницы и на 2 см
ниже этого ориентира;
4) на 0,5 см ниже точки пересечения нижнеглазничного края с
вертикальной линией, проведенной через медиальный край 2-го
верхнего малого коренного зуба;
5) на середине нижнего края глазницы.
485
41. Боковые клетчаточные пространства над диафрагмой рта
ограничены следующими элементами из указанных:
1) m. mylohyoideus;
2) мышцами языка;
3) нижней челюстью;
4) слизистой оболочкой полости рта;
5) m. digastricus.
486
4. При ментальном переломе нижней челюсти короткий отломок
смещается:
1) вверх и латерально;
2) вниз и медиально;
3) вниз и латерально;
4) медиально;
5) вверх.
487
8. Симптом открытого прикуса появляется:
1) при ментальном переломе;
2) ангулярном переломе;
3) переломе венечного отростка;
4) двухстороннем переломе суставных отростков;
5) одностороннем переломе шейки суставного отростка.
488
12. Перелом верхней челюсти по Ле Фору II проходит:
1) через основание грушевидного отверстия, по дну
верхнечелюстных пазух, над альвеолярным отростком;
2) поперечно через корень носа по внутренней стенке глазницы;
3) через середины глазниц;
4) на уровне твердого неба;
5) определенных ориентиров нет.
489
4. Поднижнечелюстной треугольник ограничен:
1) сверху;
2) спереди;
3) сзади и снизу;
а) задним брюшком двубрюшной мышцы;
б) краем нижней челюсти; в) передним брюшком двубрюшной
мышцы.
490
9. В пределах сонного треугольника имеются следующие фасции:
1) поверхностная;
2) собственная;
3) лопаточно-ключичная;
4) париетальный листок внутришейной;
5) висцеральный листок внутришейной;
6) предпозвоночная.
491
14. У больного раком нижней губы обнаружен метастаз в
поднижнече-люстной слюнной железе, что явилось следствием
метастазирования раковых клеток по:
1) выводному протоку железы;
2) притокам лицевой вены, в которую оттекает венозная кровь и от
нижней губы, и от железы;
3) лимфатическим сосудам железы через лимфатические узлы,
расположенные около железы;
4) лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, расположенные
в веществе железы.
492
19. В жировой клетчатке надгрудинного межапоневротического
пространства расположены:
1) левая плечеголовная вена;
2) наружная яремная вена;
3) непарное щитовидное венозное сплетение;
4) яремная венозная дуга.
493
24. Предтрахеальное пространство находится:
1) между собственной и лопаточно-ключичной фасциями;
2) лопаточно-ключичной фасцией и париетальным листком
внутришейной фасции;
3) париетальным и висцеральным листками внутришейной
фасции;
4) внутришейной и предпозвоночной фасциями.
494
29. Спереди от гортани расположены следующие анатомические
образования:
1) глотка;
2) грудино-подъязычная мышца;
3) грудино-щитовидная мышца;
4) доля щитовидной железы;
5) паращитовидные железы;
6) перешеек щитовидной железы;
7) щитоподъязычная мышца.
495
34. Шейная часть трахеи насчитывает:
1) 3-5 хрящевых колец;
2) 4-6 хрящевых колец;
3) 5-7 хрящевых колец;
4) 6-8 хрящевых колец;
5) 7-9 хрящевых колец.
496
39. В основном сосудисто-нервном пучке шеи общая сонная
артерия и внутренняя яремная вена расположены относительно
друг друга следующим образом:
1) артерия медиальнее, вена латеральнее;
2) артерия латеральнее, вена медиальнее;
3) артерия спереди, вена сзади;
4) артерия сзади, вена спереди.
497
45. Межлестничный промежуток ограничен снизу:
1) ключицей;
2) нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы;
3) I ребром;
4) поперечным отростком VII шейного позвонка.
498
50. По классификации, предложенной В.Н. Шевкуненко, на шее
выделяют:
1) две фасции;
2) три фасции;
3) четыре фасции;
4) пять фасций;
5) шесть фасций.
499
55. Бифуркация общей сонной артерии чаще расположена на
уровне:
1) угла нижней челюсти;
2) верхнего края щитовидного хряща;
3) подъязычной кости;
4) середины щитовидного хряща;
5) нижнего края щитовидного хряща.
500
Часть III.
Глава 8. Хирургическая обработка челюстно-лицевых ран
501
6. Вторичный ранний шов - это:
1) шов, накладываемый на 2-7-е сутки после вскрытия гнойного
очага;
2) шов, накладываемый на 8-14-е сутки после вскрытия гнойного
очага;
3) шов, накладываемый на 15-30-й день после вскрытия гнойного
очага.
502
Глава 9. Операции в области носа и на околоносовых
пазухах
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Истинные кисты верхнечелюстных пазух возникают:
1) вследствие обтурации выводных протоков трубчато-
альвеолярных желез слизистой оболочки;
2) в результате внутритканевого отека, растяжения лимфатических
сосудов с последующим их превращением в кисту.
503
6. Вторичный свищ верхнечелюстной пазухи - это:
1) сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое
функционирует до 7-10 дней;
2) сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое
функционирует более 14 дней;
3) сообщение с полостью рта, которое появилось после гайморото-
мии с местной пластикой свища.
504
11. При формировании лоскута Филатова на двух ножках
соотношение ширины и длины кожно-жировой ленты не должно
превышать:
1) 1:1;
2) 1:2;
3) 1:3;
4) 1:4;
5) 1:5.
505
16. Для устранения сообщения верхнечелюстной пазухи с
полостью рта используют ткани:
1) филатовского стебля;
2) слизистой оболочки щеки;
3) слизистой оболочки верхней губы;
4) слизистой оболочки вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка.
506
4. Термином «ранула» обозначают ретенционные кисты в области:
1) дна рта;
2) щек;
3) верхней губы;
4) нижней губы;
5) кончика языка.
507
2. Пластику встречными треугольными лоскутами по Лимбергу
используют:
1) при короткой уздечке языка;
2) плоских рубцах;
3) обширных дефектах костей лица;
4) обширных дефектах мягких тканей.
508
Глава 12. Операции на альвеолярных отростках
509
5. Альвеолэктомию проводят:
1) для лучшего заживления послеоперационной раны;
2) улучшения кровотока;
3) профилактики альвеолита;
4) уменьшения боли;
5) подготовки к протезированию.
6. Гемисекция - это:
1) удаление коронковой части зуба с одномоментным
пломбированием каналов;
2) удаление зуба с последующим установлением на прежнее место
после его предварительной обработки;
3) резекция корня;
4) расчленение зуба вместе с корнем и удаление пораженной части;
5) частичная резекция корня и коронки зуба.
510
10. Методика удаления зубов заключается:
1) в отделении слизистой оболочки десны от шейки зуба,
наложении щипцов на зуб под углом 30-40° к его оси;
2) удалении маляров или премоляров прямыми щипцами;
3) отделении слизистой оболочки десны от шейки зуба, наложении
щипцов параллельно оси зуба, тракции, экстракции;
4) наложении щипцов на коронку зуба без отделения слизистой
оболочки десны;
5) иссечении десневого края, тракции, экстракции.
511
15. Коронаро-радикуляционная сепарация - это:
1) удаление корня вместе с прилегающей к нему коронковой
частью зуба;
2) удаление всего корня при сохранении коронковой части зуба;
3) пересадка удаленного зуба в его же альвеолу;
4) рассечение зуба на две части (применяют при лечении моляров)
в области бифуркации с последующим сглаживанием нависающих
краев, проведением кюретажа и покрытием коронкой.
512
5. Наиболее простой вид пластики местными тканями:
1) лоскутами на ножке;
2) мобилизация краев раны;
3) треугольными лоскутами;
4) пересадка свободной кожи.
513
5. Медиальная стенка глазницы образуется:
1) лобным отростком верхнечелюстной кости, слезной костью,
глазничной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной
кости;
2) глазничной поверхностью скуловой кости и большими
крыльями клиновидной кости;
3) глазничной частью лобной кости и малыми крыльями
клиновидной кости;
4) скуловой костью и верхней челюстью, а в задней части -
глазничной поверхностью одноименного отростка нёбной кости.
514
8. Нижняя стенка глазницы образуется:
1) лобным отростком верхнечелюстной кости, слезной костью,
глазничной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной
кости;
2) глазничной поверхностью скуловой кости и большими
крыльями клиновидной кости;
3) глазничной частью лобной кости и малыми крыльями
клиновидной кости;
4) скуловой костью и верхней челюстью, а в задней части -
глазничной поверхностью одноименного отростка нёбной кости.
515
13. Кости основания черепа повреждаются при переломе верхней
челюсти по типу:
1) Ле Фор I;
2) Ле Фор II;
3) Ле Фор III.
516
Глава 15. Операции на нижней челюсти
517
7. Для удаления сломанного корня зуба 24 необходимо
воспользоваться:
1) долотом, молотком, элеватором;
2) бормашиной и элеватором.
518
2. Линия перелома при суборбитальном переломе верхней челюсти
проходит:
1) над альвеолярным отростком и твердым нёбом, через нижний
край грушевидного отверстия и концы крыловидного отростка
клиновидной кости, по дну верхнечелюстных пазух;
2) через корень носа, по внутренней стенке глазницы до
нижнеглазничной щели, через нее и направляется вперед по
нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка
верхней челюсти со скуловой костью, а сзади - через крыловидные
отростки клиновидной кости;
3) через корень носа, по внутренней стенке глазницы до
нижнеглазничной щели, через нее и направляется вперед по
нижней стенке орбиты через лобно-скуловой шов и скуловую дугу.
519
5. Через верхнеглазничную щель в глазницу входит:
1) тройничный нерв;
2) глазодвигательный нерв;
3) отводящий нерв;
4) блоковый нерв;
5) тройничный и глазодвигательный нервы;
6) тройничный, глазодвигательный и отводящий нервы;
7) тройничный, глазодвигательный, отводящий и блоковый нервы.
520
10. После репозиции фиксацию скуловой кости при ее переломе со
смещением в верхнечелюстную пазуху осуществляют:
1) наружными швами;
2) коллодийной повязкой;
3) пластмассовым вкладышем;
4) йодоформным тампоном.
521
4. Артерии, которые проходят через толщу околоушной железы:
1) наружная сонная артерия с ее ветвями (поверхностной височной
и верхнечелюстной артериями);
2) внутренняя и наружная сонные артерии с их ветвями
(поверхностной височной и верхнечелюстной артериями);
3) лицевая артерия и внутренняя сонная артерия;
4) лицевая артерия и наружная сонная артерия с ее ветвями
(поверхностной височной и верхнечелюстной артериями).
522
9. Выводной проток поднижнечелюстной железы обычно отходит
от ее отдела:
1) медиального;
2) верхнемедиального;
3) нижнемедиального;
4) нижнего;
5) задневерхнего;
6) заднего.
523
4. При невритах какой ветви тройничного нерва могут
наблюдаться одновременно боли, нарушение чувствительности и
двигательные расстройства:
1) неврите нижнелуночкового нерва;
2) неврите верхних луночковых нервов (верхнего зубного
сплетения);
3) неврите язычного нерва;
4) неврите щечного нерва.
524
9. Место выхода на коже чувствительных волокон нижней ветви
тройничного нерва определяется в области:
1) резцового канала;
2) мыщелкового отростка;
3) надглазничной вырезки;
4) подбородочного отверстия;
5) подглазничного отверстия.
525
2. Артеризированный лоскут на питающей ножке состоит из
тканей:
1) расщепленной кожи;
2) кожи и подкожно-жировой клетчатки;
3) кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышцы;
4) кожи, подкожной клетчатки, мышцы и кости;
5) кожи, подкожной клетчатки и сосудистого пучка.
526
3. Пластику встречными треугольными лоскутами по Лимбергу
используют:
1) при устранении свищевых ходов;
2) при плоских рубцах;
3) при обширных дефектах костей лица;
4) при обширных дефектах мягких тканей.
527
9. Чаще всего раневую поверхность на материнском ложе при
формировании филатовского стебля закрывают с помощью:
1) свободной кожи;
2) ушивание способом «на себя»;
3) лоскутов на микроанастомозе;
4) дополнительных треугольных лоскутов.
528
3. Верхней границей подглазничной области является:
1) скулочелюстной шов;
2) нижний край глазницы;
3) край грушевидного отверстия;
4) альвеолярный отросток верхней челюсти;
5) надбровная дуга.
529
9. Задней границей дна полости рта является:
1) основание языка;
2) заднее брюшко двубрюшной мышцы;
3) кожа поднижнечелюстных областей;
4) слизистая оболочка дна полости рта;
5) внутренняя поверхность тела нижней челюсти.
530
3. Установите правильную последовательность основных этапов
нижней трахеостомии:
1) смещение перешейка щитовидной железы кверху;
2) введение трахеостомической канюли;
3) разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции
шеи;
4) обнажение верхних колец трахеи;
5) разъединение и разведение в сторону грудино-подъязычных и
грудино-щитовидных мышц;
6) рассечение трахеи.
531
2. При метастазах рака слизистой оболочки дна полости рта в
регионарных лимфатических узлах применяют операцию:
1) Редона;
2) Колдуэлла-Люка;
3) футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи.
532
3. Методом лечения врожденного срединного свища шеи является:
1) лучевая терапия;
2) криодеструкция;
3) хирургический;
4) комплексное: хирургическое с последующей лучевой терапией.
533
9. Типичным оперативным доступом для удаления боковой кисты
шеи является разрез:
1) в надключичной области;
2) по переднему краю m. trapezius;
3) по переднему краю жевательной мышцы;
4) горизонтально по верхней шейной складке.
534
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Часть I
Глава 2
1 - 5; 2 - 4; 3 - 4; 4 - 2; 5 - 3; 6 - 4; 7 - 4; 8 - 4; 9 - 3; 10 - 1; 11 - 2
Часть II
Глава 4
1 - 3; 2 - 1, 2 ; 3 - 1; 4 - 3; 5 - 1, 2, 6; 6 - 1, 2, 3, 6; 7 - 3;
Глава 5
1 - 3 11 - 1б, 2а, 3в 21 - 2 31 - 1, 3
2-2 12 - 4 22 - 4 32 - 3
3 - 1 13 - 2, 6, 4, 3, 1, 5 23 - 4 33 - 3
4-3 14 - 1 24 - 2, 3, 4 34 - 1, 3
5-4 15 - 3 25 - 4 35 - 1
6-3 16 - 2 26 - 2, 3, 4, 5 36 - 1, 3
7-5 17 - 4 27 - 3 37 - 2, 4
8 - 3, 5 18 - 2 28 - 1, 2, 3 38 - 1
9-1 19 - 2 29 - 1, 4, 5 39 - 2, 4
10 - 5 20 - 3 30 - 1, 3, 4, 5 40 - 2
41 - 1, 2, 3, 4
Глава 6
1-2 8-4
2-2 9-1
3 - 3, 4, 5 10 - 2
4-4 11 - 1
5 - 2, 3 12 - 2
6 - 1, 2 13 - 1
7-2
Глава 7
1 - 2, 4, 5 18 - 2 35 - 2 52 - 1, 2, 3, 4
2 - 1,3 19 - 4 36 - 2 53 - 2
3-2 20 - 2 37 - 2 54 - 2, 3
4 - 1б, 2в, 3а 21 - 3 38 - 3 55 - 2
5 - 1в, 2а, 3б 22 - 2 39 - 1 56 - 1, 2
6 - 1в, 2б, 3а 23 - 4 40 - 3 57 - 1
7 - 3, 5, 2, 1, 4 24 - 3 41 - 1 58 - 1, 5
8 - 1, 2 25 - 4 42 - 2
535
9 - 1, 2, 4, 6 26 - 3, 5 43 - 2
10 - 1, 2, 3, 4, 5 27 - 1 44 - 1
11 - 1, 2, 5 28 - 3,4 45 - 3
12 - 1, 2, 3, 5 29 - 2, 3, 7 46 - 4
13 - 2 30 - 3 47 - 2
14 - 4 31 - 3 48 - 3
15 - 2 32 - 4 49 - 1а, б, д, 2г, 3в
16 - 1, 2,4 33 - 2, 3 50 - 4
17 - 2 34 - 4 51 - 1
Часть III
Глава 8Глава 9Глава 10Глава 11Глава 12 Глава 13
1-2 1-1 1-3 1-2 1 - 3 1 - 3, 1, 5,
2-1 2-2 2-1 2-1 2-2 4, 2, 6
3 - 1, 2 3 - 3 3-3 3-2 3-2 2-3
4-5 4-2 4-1 4-5 4-5 3-4
5-2 5-2 5-4 5-3 5-5 4-2
6-2 6-3 6-3 6-4 6-4 5-2
7-2 7-1 7-4 7-5
8-2 8-3 8-4
9-3 9-4 9-3
10 - 5 10 - 3 10 - 3
11 - 3 11 - 6
12 - 2 12 - 2
13 - 4 13 - 3
14 - 4 14 - 2
15 - 1, 2 15 - 4
16 - 4
17 - 5
536
13 - 1
14 - 3
15 - 3
16 - 2
17 - 1
18 - 3
537
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Анатомия и биомеханика зубочелюстной системы / Под ред. Л.Л.
Колесникова, С.Д. Арутюнова, И.Ю. Лебеденко. - М.:
Практическая медицина, 2007. - 224 с.: ил.
538
Нигматуллин Р.Т. Мягкий остов лица человека. Аспекты
хирургической и функциональной анатомии / Р.Т. Нигматуллин,
В.Г. Гафаров, А.Ю. Салихов. - Уфа: ГУП РБ УПК, 2003. - 136 с.: ил.
539