Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД

социального развития Код учреждения по ОКПО
Российской Федерации Мед. документация. Форма N 107-1/у
Наименование (штамп) Утверждена Приказом Министерства
учреждения здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 12
февраля 2007г. № 110
------------------------------------------------------------------
и социального развития Код учреждения по ОКПО
Российской Федерации Мед. документация. Форма N 107-1/у
Наименование (штамп) Утверждена Приказом Министерства
учреждения здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 12
февраля 2007г. № 110
------------------------------------------------------------------

РЕЦЕПТ РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть) (взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
"24" 20 г. " " 20 г.

------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. больного Ф.И.О. больного

------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------
Возраст Возраст

------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. врача Ф.И.О. врача

─────┬──────┬───────────────────────────────────────────────────── ─────┬────── ┬─────────────────────────────────────────────────────

руб. │ коп. │ Rp: руб. │ коп. │ Rp:

------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------ Подпись и личная печать врача М.П.
Подпись и личная печать врача М.П.
------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------ Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года. (ненужное зачеркнуть)
(ненужное зачеркнуть)

Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД
и социального развития Код учреждения по ОКПО
Российской Федерации Мед. документация. Форма N 107-1/у
Наименование (штамп) Утверждена Приказом Министерства
учреждения здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 12
февраля 2007г. № 110
------------------------------------------------------------------
Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД
и социального развития Код учреждения по ОКПО
Российской Федерации Мед. документация. Форма N 107-1/у
Наименование (штамп) Утверждена Приказом Министерства
учреждения здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 12
февраля 2007г. № 110
------------------------------------------------------------------

РЕЦЕПТ РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть) (взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
" " 20 г.
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ Ф.И.О. больного
Ф.И.О. больного
------------------------------------------------------------------
Возраст
------------------------------------------------------------------
Возраст
------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. врача
------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. врача ─────┬────── ┬─────────────────────────────────────────────────────
руб. │ коп. │ Rp:
─────┬────── ┬─────────────────────────────────────────────────────
руб. │ коп. │ Rp:

------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать врача М.П.
Подпись и личная печать врача М.П.
------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года.
(ненужное зачеркнуть)
(ненужное зачеркнуть)