г. Томск, ул. Белинского 15, офис 209, тел.

22-30-02
Лицензия № ЛО-70-01-00096

ООО «СКОРАЯ НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ»

(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

«_____»_______________20___года
(дата)
Я,
______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)
__________________________г. рождения
(год рождения)

находящийся по адресу
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(адрес)
уполномочиваю врача
______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача)

провести мне инфузионно-детоксикационную терапию алкогольного абстинентного синдрома

(процедуру детоксикации).

Мне даны разъяснения в доступной и понятной для меня форме о характере моего заболевания.
Я понимаю опасности, связанные с дальнейшим его развитием. Мне объяснены и понятны
ожидаемые результаты лечения, методы, цели и продолжительность лечения и связанные с этим
риски.

Я понимаю необходимость проведения указанной терапии (процедуры).

Мне полностью ясно, что во время проведения указанной процедуры или после нее могут
развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения).

Мне разъяснены особенности проведения указанного медицинского вмешательства, вероятные

осложнения и их последствия: возможные аллергические реакции, побочное действие
применяемых лекарственных средств, возможные манипуляционные осложнения и.т.д.

Я поставил(а) в известность лечащего врача обо всех проблемах с моим здоровьем:

аллергические проявления:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(какие, к чему)

индивидуальная непереносимость лекарственных средств:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________ ___________________________________________________________________
(перечислить непереносимые лек. средства)
наличие сопутствующих хронических и острых заболеваний:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(перечислить заболевания)

Я уполномочиваю врача выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство,

которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных
ситуаций.

Я согласен (на) с тем, что несоблюдение мной рекомендаций лечащего врача, в том числе
нарушение назначенного режима лечения могут снизить эффективность предоставляемых
медицинских услуг или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на оказание мне платных

медицинских услуг мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные
разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Пациент:
____________________________________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица)

_____________________________________________________________________________________
(фамилия,имя, отчество пациента либо его доверенного лица)

От получения медицинской помощи в полном объёме отказываюсь, претензий не имею

_____________________________________________________________________________________
(подпись пациента)

Проведённая терапия:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Врач:__________________________
(подпись врача)

Источник получения информации о нашей компании:

Газета «Реклама» ⃝
Журнал «ТелеСемь» ⃝
Интернет/2Гис ⃝
От знакомых ⃝
Постоянный пациент ⃝
Иное _________________________________________________________________________________