Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Всего лишь сто лет назад журналист и острый на язык критик Амброз
Бирс в своем «Словаре Сатаны» определил слово «диагноз» как
«врачебный прогноз болезни, зависящий от полноты пульса и кошелька
пациента». И так было на протяжении большей части человеческой
истории. До самого недавнего времени постановка диагноза считалась
скорее искусством, нежели наукой.
Однако со времен Амброза Бирса с его ядовитым пером наша
способность распознавать причины симптомов и стоящую за ними
патологию многократно возросла. Писавший тогда же, когда и Бирс, сэр
Уильям Ослер, которого часто называют отцом американской медицины,
выпустил справочник по всем известным заболеваниям – «Принципы и
практика медицины», содержащий тысячу сто страниц. В наше время
столько же, если не больше, можно написать по каждому крошечному
подразделу медицины.
Тысячелетия назад, когда медицина только зарождалась, диагноз
(определение болезни пациента) и прогноз (представление о ее вероятном
течении и исходе) были самыми эффективными инструментами, с
которыми врач подходил к постели больного. Он мало что мог сделать,
чтобы подтвердить диагноз или изменить течение болезни. Из-за такой
беспомощности последствия неверно поставленного диагноза были
минимальны. Подлинная причина заболевания зачастую оказывалась
погребенной в могиле вместе с пациентом.
В дальнейшем медицина обзавелась техниками, оказавшими
значительное влияние на процессы диагностики и лечения болезней.
Отправной точкой стал изобретенный в девятнадцатом веке физический
осмотр. Косвенные свидетельства, полученные путем прощупывания,
выслушивания и осмотра поверхности тела, могли подсказать, какая
болезнь кроется внутри. Позднее рентген, появившийся в начале XX века,
дал врачам возможность видеть то, что раньше они могли только
представлять. Этот первый взгляд под кожу, на внутренние структуры
живого организма, стал предшественником компьютерной томографии,
возникшей в 1970-х, и магнитно-резонансной томографии – в 1990-х.
Анализы крови теперь показывают куда больше и стали гораздо точнее,
так что с их помощью врач может поставить практически любой диагноз
из всего медицинского алфавита, от анемии до ящура.
Улучшение диагностики улучшает и лечение. Столетиями врачи могли
разве что посочувствовать пациенту в его болезни. Но с развитием
рандомизированных контролируемых исследований и других
инструментов статистики стало возможно отличать эффективные методы
лечения от тех, которые мало чем помогали собственным
восстановительным способностям организма. В XXI век медицина
вступила вооруженной мощнейшей фармакопеей и эффективными
техниками лечения самого широкого спектра заболеваний.
Большинство исследований прошлых двух десятилетий были
посвящены тому, какие методы следует использовать и как именно. Какое
лекарство, в какой дозе и как долго? Какую процедуру? В чем ее
преимущества? Все эти вопросы задавались уже давно, но сейчас на них
можно отвечать с куда большей уверенностью. Руководства по лечению
многих болезней публикуются и широко используются на практике.
Несмотря на озабоченность и даже возмущение такими «кулинарными
книгами врача», эти руководства, основанные на активно накапливаемых
документальных данных, спасают людям жизни. Благодаря развитию
доказательной медицины пациенты получают самое эффективное лечение.
Однако эффективность лечения зависит от точности диагноза. В нашем
распоряжении широкий спектр инструментов – новых и старых, с
помощью которых мы можем вовремя ставить правильный диагноз. По
мере того как стандартизируется лечение, фокус смещается в сторону
более сложного и комплексного процесса диагностики.
Зачастую диагноз выясняется очень просто. Жалобы пациента и осмотр
указывают на возможных подозреваемых, а современное диагностическое
оборудование выявляет виновного. Если к врачу обращается пожилой
человек с жалобами на жар и кашель, ему делают рентген и, скорее всего,
выявляют пневмонию. Если пациенту около пятидесяти и у него боль в
груди, отдающаяся в левую руку и левую сторону челюсти, ему назначают
ЭКГ и анализ крови, чтобы подтвердить вероятность инфаркта. У молодой
женщины, принимающей противозачаточные таблетки, с жалобами на
одышку и отеки ног компьютерная томография почти наверняка покажет
легочную эмболию. Это плоть и кровь медицины – случаи, в которых
причина и следствие тесно связаны между собой, так что врач может
практически тут же объяснить пациенту и его родным, что случилось, как
и иногда даже почему.
Но порой нам попадаются пациенты с весьма запутанной историей
болезни, симптомы которой не столь показательны. Физический осмотр
ничего не обнаруживает, анализы делают картину только более
запутанной. Болезнь развивается непредсказуемо, у всех подозреваемых
оказывается алиби, а диагноз от нас бежит. В таком случае врачу
приходится распроститься со своим кажущимся всеведением и приступить
к детективной работе. В подобных ситуациях медицина вновь
превращается для него в искусство, а сам он не только в доктора, но и в
сыщика, которому предстоит распутать множество переплетающихся
нитей, понять, какие вопросы следует задать, распознать крошечные
подсказки и решить, какие анализы позволят наконец поставить
правильный диагноз.
Смотреть и видеть
Пожалуй, наиболее красноречиво тот усвоенный мной урок выразил
Шерлок Холмс: «Я научился, – говорит он своему спутнику, доктору
Ватсону, – видеть то, на что смотрю». И разница эта очень важна.
«Вы, как я понимаю, были в Афганистане». Этими словами Холмс
начинает разговор с человеком, который станет впоследствии его
ближайшим другом и самым преданным поклонником. Ватсон,
поправляющийся в Лондоне после ранения, полученного на войне в
Афганистане, поражен его заключением. Откуда Холмс мог это узнать?
Ему кто-то рассказал? «Ничего подобного. Я знаю, что вы были в
Афганистане». Дальше он объясняет ход своих мыслей. Военная выправка
Ватсона указывает на службу в армии, говорит Холмс. Загар
свидетельствует о том, что вернулся он недавно, истощенный вид – о
перенесенной болезни. Ну а раненая рука – явный признак участия в
военном конфликте.
Естественно, в книгах такие приемы выглядят эффектно. Однако Артур
Конан-Дойл писал своего знаменитого персонажа с шотландского хирурга
по имени Джозеф Белл, у которого учился. Как Холмс, Белл периодически
поражал всех своими неожиданными открытиями, курил трубку, и его
часто можно было видеть с лупой в руках. Однако главное, что их
объединяет, – это внимание к деталям и выдающиеся дедуктивные
способности.
Истории о Белле очень напоминают отрывки из рассказов о Шерлоке
Холмсе. В предисловии к одной из своих книг Конан-Дойл упоминает о
том, что именно Беллу обязан своим персонажем и приводит примеры их
сходства. Осматривая одного пациента, молодого мужчину в повседневной
одежде, Белл немедленно спрашивает, не уволился ли тот недавно из
армии. Да, это так. Был офицером в Хайлендском дивизионе? Совершенно
верно. А его полк стоял не на Барбадосе? Так и есть, но откуда он это
знает? Как и Холмс, Белл с удовольствием открывает ход своих мыслей
пациенту, студентам-медикам и докторам, наблюдающим за ним. Конан-
Дойл цитирует ответ Белла: «Видите ли, джентльмены, этот мужчина, хоть
и отлично воспитанный, не снял своей шляпы. Так делают в армии, и если
бы он уволился некоторое время назад, то уже усвоил бы гражданские
обычаи. У него властный вид, и он определенно шотландец. Что касается
Барбадоса, то он жалуется на элефантиаз, а это болезнь, характерная для
Вест-Индии, а не для Британии». Многочисленные Ватсоны, окружающие
его, поражаются способностям Белла, пока он все им не разъясняет, и
тогда этот вывод кажется им очевидным. «Неудивительно, что после
знакомства с таким выдающимся человеком я использовал и расширил его
метод, когда впоследствии создавал своего ученого детектива».
Конан-Дойл прямо говорит, что наблюдательность Белла выходила за
рамки обычного. Самого себя и прочих докторов, следивших за ходом его
размышлений, он называет «Ватсонами». Однако и Холмс, и его прототип,
доктор Белл, считают, что этой наблюдательности можно научиться, и
пытаются наставлять тех, кто слушает их. «Благодаря своим наблюдениям
и дедукции можно поставить диагноз практически в любом случае», –
говорит Белл в письме к своему уже прославленному студенту, Артуру
Конан-Дойлу. Если тренироваться, настаивает он, навыки наблюдения
можно усовершенствовать. Врачи, по его мнению, просто обязаны
заставлять себя «видеть то, на что смотрят».
Как научиться видеть
Медицинские школы по всей стране в последнее время соглашаются с
Джозефом Беллом в том, что у студентов-медиков надо развивать
наблюдательность. Одним из первых за дело взялся профессор Йеля доктор
Ирвин Брэвермен, который преподавал дерматологию уже более
пятидесяти лет и давно с ужасом наблюдал, с каким трудом студенты
описывали состояние кожи пациентов. Возможно, причина заключалась в
дефиците знаний – но это легко поправить с помощью книг, иллюстраций
и тестов. Брэвермен однако подозревал, что студентам просто не хватает
навыков наблюдения. Слишком часто они хотели сразу перейти к ответам,
не обращая внимания на детали, которые к этим ответам ведут.
– Вы учите студентов запоминать кучу информации, – говорил он
мне. – Вы требуете: «Смотри на пациента. Смотри, как он стоит. Смотри,
какое у него лицо. Так выглядит одно заболевание, а вот так – другое». Мы
вкладываем им в головы схемы, чтобы потом, едва увидев больного, врач
сразу мог поставить диагноз.
Однако, по мнению Брэвермена, мы не учим их думать над
странностями и отличиями. Тут требуется наблюдательность совсем
другого уровня. После многих лет работы преподавателем даже он сам не
знал, как лучше передать студентам этот набор навыков.
В 1998 году Брэвермен разработал способ учить наблюдательности.
Что, если избрать для студентов контекст, в котором не требуются
специальные знания? Вероятно, тогда они смогут сосредоточиться на
навыке, который не выучишь по книгам? Надо было заставить их
сосредоточиться на процессе, а не на содержании. Идеальным местом для
этого оказалось соседнее здание Центра британского искусства Йельского
университета. Его курс, ныне входящий в обязательную программу,
помогал студентам первого года развить свою наблюдательность с
помощью картин, а не пациентов.
Ступив в прохладу музейного холла, я увидела с десяток студентов,
разбившихся на маленькие группки, которые дожидались, пока их
пригласят в кабинет для занятий и объяснят, наконец, почему они
оказались в столь неожиданном месте. Брэвермен, круглолицый, с
зачесанными назад волосами и широкой улыбкой, сидел во главе длинного
стола темного дерева, словно генеральный директор крупной корпорации.
На сегодня их заданием, сказал он, будет рассмотреть картины, которые
им назначат, а потом описать увиденное. Не слишком сложно, правда? Он
с надеждой обвел глазами аудиторию. Пара студентов, сидевших рядом с
ним, заулыбались и закивали. Остальные сидели с каменными лицами.
«Так всегда бывает, – объяснил мне Брэвермен, пока мы шли следом за
студентами по лестнице на третий этаж, к картинам XIX века, которые он
использовал в качестве образцов. – Несколько студентов либо сразу
улавливают суть, либо просто с энтузиазмом воспринимают любое
задание. Но остальных еще надо убедить. Вот посмотрите на них к концу
занятия – у меня наверняка появятся новообращенные. Так что наберитесь
терпения».
Встав перед картинами, которые им были назначены, студенты
выслушали остальные правила. Нельзя читать информацию на стендах
возле картин. каждый будет смотреть на свою картину десять минут,
потом все вернутся в класс, и там, одну за другой, обсудят все работы. В
каждой картине таится какая-то история. Задача студента – понять, что это
за история, а потом рассказать ее группе, конкретно описывая все детали.
Если вам показалось, что персонаж грустный, сказал студентам Брэвемен,
постарайтесь понять, что именно на картине навело вас на эту мысль. Если
вы думаете, что действие происходит в каком-то определенном месте,
опишите детали, которые на это указывают.
Высокий юноша с симпатичным лицом и выступающим адамовым
яблоком внимательно разглядывал картину с худым человеком, верхняя
часть туловища которого бессильно свисала сбоку кровати, а правая рука
касалась пола. Глаза его были закрыты. «Он спит?» – поинтересовался
Брэвермен.
– Нет, – решительно ответил юноша, оглядев своих товарищей,
собравшихся вокруг.
– Возможно, он пьян – у него в руке бутылка, но он совершенно точно
не спит. Думаю, он мертв.
– И как же вы это поняли? – спросил Брэвермен.
– Цвет кожи… он у него странный. Какой-то зеленоватый, – задумчиво
произнес юноша. – Смерть как будто витает в воздухе.
Он описал грустную сцену на картине. Юноша лежит в небольшой,
бедной квартирке. За узкими грязными окошками на фоне заходящего
солнца вырисовываются темные силуэты крыш. Лепестки увядшей розы
лежат на подоконнике; в свете заката они кажутся серыми. На полу
рассыпаны обрывки бумаги.
– Думаю, он покончил жизнь самоубийством, – торжествующим тоном
заключает студент.
– Прекрасно! – кивает Брэвермен. Линда Фридлендер, куратор музея,
кратко рассказывает о картине («Смерть Чаттертона» – изображенная
Генри Уоллисом сцена самоубийства 17-летнего поэта XVIII века Томаса
Чаттертона), а потом все переходят к следующему полотну.
После занятия мы с Брэверменом за кофе обсудили его новаторскую
обучающую методику.
– Отточенные навыки наблюдения обычно появляются после многих
лет медицинской практики, – сказал мне Брэвермен. – Накопленный опыт
позволяет врачам замечать то, чему их не учили. Они становятся крайне
наблюдательными – со временем. Но на этих занятиях я надеюсь с самого
начала обратить внимание студентов на этот особый диагностический
навык.
Хотя они смотрят на картины, а не на пациентов, то, чему они учатся
здесь, вполне применимо и в медицине, убежден Брэвермен.
Он может это утверждать, потому что проверил сам. Два года студенты,
посещающие его занятия, до начала курса должны были описать то, что
увидели на дюжине фотографий людей с визуально выраженными
аномалиями. По завершении курса они получали другой набор фотографий
с теми же инструкциями. Тесты оценивались по степени подробности
описания. Правильно или неправильно определена болезнь, значения не
имело; главным было заметить и описать видимые отклонения. Результаты
тестов, проводившихся до и после занятий, сравнивались; выяснилось, что
после музейного курса наблюдательность студентов увеличивалась на
56 %.
Чтобы убедиться, что дело не просто в овладении навыком
прохождения тестирования, такой же тест провели со студентами до и
после лекции по физическому осмотру. Их результаты также стали лучше –
еще бы, в медицинскую школу не попадают те, кто не умеет хорошо
сдавать тесты, – но отнюдь не настолько.
Еще до того как узнать об исследованиях Брэвермана, я на собственном
опыте убедилась, что эти навыки можно развить. На третьем или
четвертом курсе медицинской школы я начала замечать вокруг людей с
разными заболеваниями. Я словно вдруг оказалась в мире, населенном
больными, увечными и сумасшедшими. Но ведь они всегда были вокруг –
почему же я их не замечала? Определенно, знания играли тут важную роль.
Так, когда узнаешь новое слово или термин, оно начинает встречаться тебе
повсюду.
Но есть здесь все-таки и нечто большее. С раннего возраста нас учат не
обращать внимания на отклонения. Дети всегда замечают людей,
внешность которых отличается от обычной. Но мы учим их подавлять этот
интерес. Моя дочь Тарпли однажды спросила кассиршу в магазине,
мужчина она или женщина. Мой муж, покраснев от неловкости, извинился
перед этой полной дамой с волосами на подбородке, хоть и понимал, что
обиду уже не загладить. Позже он объяснил нашей дочери, как сильно ее
комментарий задел ту женщину. Больше она подобных вопросов не задает.
Она научилась не приглядываться.
Студентам-медикам приходится забыть эти усвоенные навыки. Они не
должны отводить глаза от отклонений. Наоборот, им следует их искать.
Обращать на них внимание. И эта настройка не отключается, когда вы
выходите из кабинета. Я часто (надеюсь, незаметно) указываю мужу на
патологии, которые замечаю на улице: на хромающую походку мужчины с
протезом, на сероватый оттенок кожи человека с синдромом избытка
железа, или гемохроматозом, на женщину-шизофреничку с
подрагивающими губами – это побочный эффект многих
антипсихотических препаратов. Я живу в мире, полном отклонений от
нормы. И это потрясающе.
Совсем другим утром, почти двести лет назад, в Париже молодой врач с
прелестным именем Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек столкнулся с
проблемой: ему надо было обследовать сердце весьма пышной молодой
особы с болями в груди. На дворе стоял 1816 год. Проблема была
одновременно и технической, и этической: как ее осмотреть? Недавно
возникшая практика прикладывать ухо непосредственно к груди пациента
в данном случае вряд ли принесла бы результаты, зато уж точно оскорбила
бы даму. Прочие техники осмотра, также открытые в последнее время,
например, пальпация (прощупывание груди с целью уловить
сердцебиение) и перкуссия (постукивание по груди, как по спелой дыне),
он уже использовал, но они ничем не помогли, «по вине большого
количества избыточного жира», как выразился Лаэннек.
«И тут я вспомнил широко известный акустический феномен, – писал
он много лет спустя. – Если приложить ухо к одному концу бревна,
постукивание по другому концу будет хорошо слышно. Я подумал, нельзя
ли применить это правило и к человеческому телу. Взял блокнот, свернул
его в трубку и приложил один ее конец к прекардиальной области [груди],
а к другому поднес свое ухо и с большим удивлением и радостью услышал
сердцебиение, причем гораздо более выраженное и отчетливое, чем при
простом прикладывании уха».
Польза новоизобретенного устройства, получившего название
стетоскоп (от греческого stethos – «грудь»), была для Лаэннека очевидна.
Оно первое позволило «заглянуть» внутрь живого организма. Устройство
так хорошо передавало звуки из грудной клетки в ухо врача, что Лаэннек
посвятил всю свою дальнейшую карьеру изучению возможностей данного
инструмента и принципов работы человеческого тела, выявленных с его
помощью.
Во времена Лаэннека болезни классифицировались в первую очередь
на основании симптомов. Диагноз ставили по описанию субъективных
ощущений, изложенному больным. Врачи не осматривали пациентов – они
беседовали с ними. Таким образом, заболевание воспринималось как
особый набор симптомов, с учетом их проявлений, тяжести и
повторяемости. Физические признаки – получаемые путем измерения
пульса, прикосновений, визуального осмотра кожи и выделений организма
– тоже учитывались, но в гораздо меньшей степени.
На пороге XIX века в медицине сформировались две идеи, тесно
связанные между собой, которые навсегда изменили ее облик. Первой
было растущее понимание того, что заболевание возникает из-за
нарушения функционирования определенных органов. Итальянский врач и
преподаватель анатомии Джованни Баттиста Морганьи опубликовал книгу
под названием «О положении и причинах болезней на основании
анатомии» за несколько лет до рождения Лаэннека. Этот революционный
трактат содержал подробные иллюстрации с изображениями больных
органов и связывал данные аномалии с клиническими проявлениями
болезней. Обнаружение связи между больными органами, скрытыми
внутри тела, и очевидными заболеваниями привело к возникновению
второй идеи: если болезни вызваны дисфункциями органов, то их нельзя
идентифицировать по симптомам – слишком многие болезни проявляются
одной и той же симптоматикой. Если пациент не может различить, какой
орган у него болит, то врач – так было и остается – должен найти какой-то
способ выявить источник болезни, не опираясь на слова пациента. Для
этого врачи стали обращаться непосредственно к организму – то есть
прибегать к физическому осмотру.
Новое поколение врачей не собиралось полагаться на ненадежные
рассказы больных. Они утверждали, что болезни следует
классифицировать, базируясь на тех проявлениях, которые можно увидеть,
нащупать, ощутить на вкус и на запах либо услышать – то есть на
симптомы, поддающиеся объективному наблюдению и не зависящие от
субъективного мнения пациента.
Лаэннек стал лидером этого революционного преобразования в
фундаментальной идеологии медицины. Он использовал свое изобретение
для поиска конкретных, объективных проявлений заболевания. Другие до
него разработали некоторые техники, которые Лаэннек внедрил в широкий
обиход. Однако сам он сделал один из величайших вкладов в радикально
новую медицину, не только создав ее первый инструмент, но также связав
между собой то, что врач видит и слышит, и скрытую дисфункцию внутри
организма.
Лаэннек находился для этого на прекрасной позиции: он руководил
госпиталем Неккер – небольшой больницей в предместье Парижа.
Благодаря этому он мог наблюдать за пациентами в течение всего их
пребывания на больничной койке. И очень часто мог сравнить результаты
обследований с тем, что показывала аутопсия. Лаэннек стал первым, кто
связал патологические изменения, производимые болезнью внутри
организма, с клинической информацией, получаемой путем физического
осмотра, то есть по симптомам, проявляющимся снаружи. Его усилиями
физический осмотр стал одной из основ современного подхода в
медицине. Используя глаза, уши и свой стетоскоп, доктор превращался в
детектива: он определял патологию, притаившуюся внутри, по
наблюдениям, сделанным снаружи. Опираясь на подсказки, которые он
отыскивал в рассказе пациента, и данные, выявленные и замеченные при
осмотре, врач-сыщик отыскивал преступника – опасный процесс,
развивающийся в организме.
Лаэннек ежедневно записывал данные физического осмотра каждого
пациента, внимательно отслеживая любые изменения и включая все
сведения в свои отчеты. Если пациент умирал – что часто случалось с
больными, попадавшими в госпиталь уже при смерти, – Лаэннек мог
сопоставить причину болезни с симптомами, в которых она проявлялась.
Установив связь между информацией, получаемой при физическом
осмотре и при последующей аутопсии, он мог в дальнейшем
диагностировать данное заболевание у живых пациентов с точностью,
какой редко удавалось добиться его предшественникам. Многие болезни,
которые мы ныне рутинно выявляем с помощью физического осмотра,
впервые описал Лаэннек.
Например, Лаэннек первым научился диагностировать эмфизему.
Другие врачи обнаруживали ее разрушительные последствия только при
вскрытии, но Лаэннеку удалось связать ее симптомы с диагнозом. В 1818
году к нему в больницу обратился 37-летний крестьянин, жаловавшийся на
усиливавшуюся одышку. При любом усилии он начинал задыхаться. Его
кисти, ступни и мошонка выглядели опухшими и имели синеватый оттенок
– цианоз от недостатка кислорода. Лаэннек и его коллеги уже видели
такие симптомы. Обычно их приписывали сердечной недостаточности,
при которой сердце становится слишком слабым, чтобы перекачивать весь
объем крови, и жидкость начинает накапливаться в легких, животе и
конечностях.
История пациента, рассказывавшего об усиливающейся одышке в
сочетании с очевидными проявлениями накопления жидкости, убедила
врачей клиники Неккер в том, что у мужчины сердечная недостаточность.
Но Лаэннек с ними не согласился. Он осмотрел выпирающую, словно
бочонок, грудь крестьянина, и точно наяву увидел раздувшиеся легкие –
как у трупов с эмфиземой. Постучал по грудной клетке и услышал
резонанс, означавший, что там находится воздух, потом с помощью
стетоскопа определил, что в легкие при дыхании поступает очень мало
воздуха. Основываясь на этом, Лаэннек предсказал, что при вскрытии у
мужчины будет обнаружена болезнь легких, а не сердца.
Долго ждать подтверждения не пришлось. Впервые крестьянин
обратился в госпиталь в мае; он умер пять месяцев спустя – правда, не от
болезни легких или сердца, а от оспы. Вскрытие, как и предсказывал
Лаэннек, показало, что с сердцем у пациента все было в порядке. А вот в
легких тонкая мембрана, в которой происходит кислородный обмен, была
повреждена и изобиловала дырами – классический симптом эмфиземы.
Один из шумов в сердце, впервые описанный и классифицированный
Лаэннеком, был шумом от стеноза митрального клапана – патологического
сужения одного из сердечных клапанов. Лаэннек записал историю юноши
по имени Луи Понсар, шестнадцати лет, работавшего садовником, который
обратился в больницу с жалобами на «сдавленность в груди и учащенное
сердцебиение». Он был невысокого роста, мускулистый, и, по словам
Лаэннека, «казался человеком в полном здравии». Понсар рассказал врачу,
что два года назад «перевозил землю на тележке. Но в самый разгар
процесса должен был остановиться из-за сильного сердцебиения,
стеснения в груди, кровохарканья и носового кровотечения, возникших без
всяких предварительных симптомов». В тот же день его недомогание
прекратилось, записал Лаэннек, но «возникало снова всякий раз, когда
пациенту приходилось прикладывать физические усилия».
Когда Лаэннек его осматривал, то заметил легкую вибрацию грудной
клетки, так называемую дрожь, между ударами сердца. Она
сопровождалась шумом, который Лаэннек сравнил со «звуком, похожим на
скрежет пилы по древесине». Базируясь на этих признаках и симптомах,
Лаэннек предположил у юноши «окостенение митрального клапана»,
которое мы ныне называем стенозом, или сужением. Когда кровь покидает
легкие, то проходит через митральный клапан в левый желудочек и
выбрасывается дальше в организм. При данном заболевании проем
становится слишком узким и жестким. Если сердцу приходится
перекачивать больший объем крови – то есть при физических нагрузках, –
здоровый клапан расширяется, чтобы пропустить дополнительную кровь.
Но у этого юноши клапан был твердый, окостеневший, и не мог
расширяться, пропуская увеличенный объем крови.
Разобравшись в проблеме, Лаэннек смог предложить лечение. Если все
дело в том, что крови приходится проходить через суженный клапан, то
надо попытаться уменьшить ее объем. Молодому человеку несколько раз
сделали кровопускание, что заметно улучшило его состояние.
Пожалуй, это было одно из немногих заболеваний, против которых этот
широко распространенный прием действительно помогал. Конечно,
эффект оказался кратковременным. Молодому садовнику приходилось
неоднократно возвращаться в клинику Неккер, чтобы ему повторно делали
кровопускания. Со временем он сменил работу, стал слугой священника и
благодаря отсутствию тяжелых нагрузок смог отчасти избавиться от
неприятных симптомов. С тех пор Лаэннек о нем не слышал. Возможно, он
жил вполне счастливо, но с учетом того, что нам известно о стенозе
митрального клапана, юноша вряд ли долго протянул после первого визита
в клинику Неккер.
Сбой в системе
Пэтти Доннали – моложавая женщина пятидесяти восьми лет –
страдала от повышенного давления еще с подросткового возраста. Какие
бы лекарства она ни принимала – а она принимала их много, – гипертонию
не удавалось взять под контроль. Ее лечащий врач потратил годы на то,
чтобы совладать с болезнью. Он перепробовал все мыслимые комбинации
препаратов, какие только мог изобрести. Давление снижалось – но
никогда даже не приближалось к норме. Врач начал сомневаться, пьет ли
она таблетки. Но она неизменно, являясь на прием, утверждала, что
соблюдает все назначения, много читала о своей проблеме. Так не ведут
себя те, кто не пьет лекарство. Если ее спрашивали, она тут же
вспоминала, по какой схеме лечится сейчас, сколько бы раз эта схема ни
менялась. Нет, эта женщина совершенно точно соблюдала предписания
врача. Но давление у нее так и оставалось повышенным. Спустя почти
десятилетие лечащий врач сдался и направил ее к специалисту по
гипертонии. Специалист тоже не мог ничего понять, и отправил пациентку
в клинику гипертонии в Йеле.
Там ее осмотрел доктор Билл Эш, молодой и вдохновенный
исследователь, занимавшийся этой болезнью; его жизнерадостность
внушила женщине некоторую надежду, хоть она и привыкла считать свою
гипертонию неизлечимой. Хотя бы ради этого стоило приехать в Нью-
Хейвен. Поэтому Пэтти была разочарована и немного рассердилась, когда
к ней в палату вошел другой врач.
– А где мой доктор? – спросила она молодую женщину, вошедшую к
ней. Раздражение невольно проскользнуло в ее голосе, брови слегка
сошлись у переносицы. Доктор Шин Ру Лин едва сдержала тяжелый вздох.
Она несколько недель назад окончила ординатуру и только-только
поступила на учебную программу по гипертонии в Йеле. Она обходила
пациентов, переданных ей доктором Эшем, который в этом году собирался
посвятить себя исследованиям и никого не принимать. Серьезная и
застенчивая, она расстраивалась, видя разочарование на лицах людей,
когда те узнавали, что теперь ей предстоит их лечить.
А этот конкретный случай казался ей вообще неразрешимым. Миссис
Доннали принимала шесть сильных препаратов от повышенного давления,
но, как было указано в карте, оно у нее никак не снижалось. Пациентку
посмотрело множество докторов, ей сделали массу обследований. Ее карта
была в несколько сантиметров толщиной, но все равно никто не понимал,
что происходит. Лин только начала заниматься гипертонией – как,
позвольте спросить, она сможет разобраться? Что ей предложить этой
пациентке?
– Когда у вас впервые обнаружили гипертонию? – осторожно спросила
врач.
– Она у меня была всегда – это же написано в карте. Пэтти указала на
толстую карту рукой. – У меня очень высокое давление, я постоянно
чувствую усталость, и ноги сильно болят при ходьбе. Ничего не меняется –
кроме докторов.
В специализированных клиниках, таких как эта, гипертоническая, в
Йеле, пациенты оказываются уже после того, как пройдут через множество
инстанций, и порой они так же устают от неизвестности, как и врачи,
направившие их. Каждый специалист, каждое обследование исключают
некоторые возможные причины болезни, а потому диагностика со
временем лишь осложняется. В учебных медицинских центрах пациентов
часто осматривают учащиеся, такие как Лин, которые сменяются каждый
год.
Лин не имела представления, что делать. Дожидаясь у дверей, пока
пациентка разденется и будет готова к физическому осмотру, она
пролистала ее карту. Врач понимала, что на подробное ее изучение
потребуется несколько часов, а ей еще предстояло обойти несколько палат.
Она упрекала себя за то, что не почитала карту до того, как встретиться с
пациенткой. Итак, высокое давление – ОК. Высокий холестерин – она
принимает от него лекарства. Не пьет, не курит. Всегда внимательно
следит за давлением. Прежде чем она смогла продвинуться дальше,
пришло время возвращаться в палату.
При осмотре давление у Пэтти оказалось – конечно же – очень
высоким. Однако Лин заметила и кое-что неожиданное. Выслушивая
сонные артерии на шее пациентки, она обратила внимание на ритмичный
шелестящий звук там, где его не должно было быть. Этот звук вызывается
аномальной турбулентностью в токе крови. Обычно он указывает на
сужение артерий в результате атеросклероза – или их затвердения.
Она сдвинула стетоскоп ниже, на грудь. Там тоже были странные
шумы. Между ударами нормального сердцебиения она уловила короткий
приглушенный шорох, похожий на рычание разозленного животного. Что
это, новый симптом? Надо проверить по карте. Звук был слышен везде,
куда она прикладывала стетоскоп, но сильней всего – в левой верхней
части груди. Атеросклероз может повреждать клапаны сердца, а не только
артерии. Данный шум указывал на то, что у пациентки сужен клапан
аорты, один из четырех клапанов в сердце. Может, давление поднималось
из-за него? Нет, вряд ли.
Дальше, выслушивая брюшную полость, она заметила шум в почечных
артериях. Завершая осмотр, Лин вспомнила о жалобах пациентки и
обследовала ее ноги. Они выглядели нормально – никаких язв,
покраснений или сыпи, – но на щиколотках не прощупывался пульс.
Получалось, что из-за затвердения артерий был ослаблен приток крови к
ногам – это могло объяснить боли в них.
Наконец, она задала себе вопрос, который в конце осмотра должен
задать себе любой врач: что можно сделать для пациента прямо сейчас?
Лин добавила еще один препарат от высокого давления. Назначила анализ
на холестерин. Хоть Пэтти и принимала лекарства от повышенного
холестерина, с учетом шумов и боли в ногах от суженных артерий очень
важно было держать его на максимально низком уровне.
А что же с сердцем? Хотя Лин и не представляла, каким образом
сужение клапана могло приводить к гипертонии, она решила заняться им,
тем более что случай был очень запутанный. Эхокардиограмма покажет,
вызван ли шум повреждением сердечного клапана.
Вечером Лин занялась картой пациентки. Прежде чем решить, что надо
делать, чтобы разгадать эту загадку, ей требовалось выяснить, что
предпринималось прежде. Больше всего в глаза бросался очень высокий
уровень ренина – его вырабатывают почки для повышения артериального
давления. Когда к почкам поступает недостаточно крови, они
выбрасывают этот энзим в кровь, чтобы усилить кровоснабжение путем
повышения давления – точно так же, как вы повышаете давление в садовом
шланге, чтобы струя воды доставала до дальней клумбы. Организм
женщины вырабатывал почти в сто раз больше ренина, чем нужно.
Неудивительно, что у нее было высокое давление.
Но почему почки производят избыточный ренин? Обычно это
происходит при атеросклерозе, когда сосуды утолщаются и теряют
эластичность, и в результате блокируются артерии, снабжающие почки
кровью. Возможно, это и есть разгадка – обрадовалась Лин. Нет, поняла
она мгновение спустя. Недавняя ангиограмма показала, что в артериях,
несущих кровь от аорты к почкам, у пациентки все было чисто.
Может, у нее опухоль, продуцирующая ренин? Такие случаи бывают.
Нет, МРТ почек не выявило никаких опухолей. Ренин может подниматься
при повышенном адреналине. Может, у нее опухоль, продуцирующая
адреналин? Ее вероятность также успели опровергнуть. Лин закрыла карту
и собралась уходить – приходилось признать, что ничего нового она этой
женщине предложить не сможет.
На следующей неделе она встретилась с дежурным врачом,
наблюдавшим за пациенткой.
– Привет, Шин, ты видела результаты эхо? – спросил он, имея в виду
эхокардиограмму и так и лучась восторгом. – Ты знаешь, что она показала?
Он сделал театральную паузу.
– Коарктацию аорты!
Глаза у Лин расширились. Она выяснила причину повышенного
давления – но этот диагноз даже не приходил ей на ум. Он был поставлен
совершенно случайно.
Аорта – большая мышечная трубка, по которой кровь выбрасывается из
сердца и идет дальше по всему организму. В норме диаметр аорты равен
примерно трем сантиметрам – с монету в полдоллара. При коарктации
аорта развивается неправильно, и на толстой трубке образуется перемычка,
сужающая ее и ограничивающая ток крови. Почки не получали
достаточного кровоснабжения, как подозревала Лин и другие врачи. Они
искали место блокады, но не там, где надо. Оно было не в почках, а в паре
сантиметров от сердца.
Как только Лин подтвердила диагноз с помощью МРТ, пациентку
направили к доктору Джону Фахи, кардиологу, проводившему сложные
операции по устранению дефектов аорты. На следующий день после
хирургического вмешательства, сказала мне мисс Доннали, ей хватило
одного препарата для понижения давления. Это было, по ее словам,
настоящее чудо. Боль в ногах тоже заметно ослабела. Как и почки, мышцы
ног испытывали кислородное голодание из-за недостаточного притока
крови.
Истории Кэрол Энн и Уилла весьма типичны для наших краев, где
широко распространена болезнь Лайма: диагноз, за которым следует курс
антибиотиков, первоначальное улучшение и возвращение симптомов. На
этот паттерн врачи обратили внимание, когда еще только начинали
изучать данное заболевание. Аллен Стир заметил, что хотя большинству
пациентов становилось лучше после двух– или четырехнедельного курса
антибиотиков, от 10 до 20 % больных принимали их несколько месяцев, а
то и лет, прежде чем снова начинали чувствовать себя нормально. Подобно
Уиллу Хаммеру и Кэрол Энн Девриз, эти пациенты часто жаловались на
постоянную усталость и ломоту во всем теле. Многие сообщали о
проблемах со сном и памятью. У некоторых возникали боль и припухлость
суставов, заставлявшие их обращаться к ревматологам. Стир назвал этот
феномен «постлаймовым синдромом».
В начале 1990-х Стир совместно с исследователем Нэнси Шэдик
задался целью разобраться, насколько часто в действительности возникает
этот синдром. В исследование они включили сто жителей Ипсвича в
Массачусетсе – регионе, где болезнь Лайма особенно распространена.
Половина их пациентов в прошлом ею переболела и подверглась лечению,
у второй половины болезни Лайма не было никогда. Примерно у одного из
трех пациентов, проходивших лечение, рецидивирующие боли и другие
симптомы сохранялись более пяти лет после заражения. Они наблюдались
гораздо чаще у тех, кто переболел болезнью Лайма, чем у тех, кто с ней
никогда не сталкивался. Другие исследования также показали, что люди,
переболевшие болезнью Лайма, чаще испытывают боли в суставах,
усталость и проблемы с памятью, чем те, у кого ее никогда не было.
Поначалу считалось, что эти симптомы свидетельствуют о
невылеченной инфекции, с которой не удалось справиться полному курсу
антибиотиков. Пациенты утверждали, что чувствуют себя как при
инфекции, поэтому Стир, Шэдик и многие другие врачи начинали лечить
их, назначая антибиотики второй, а то и третий раз.
Но вскоре Стиру и остальным стало ясно, что хотя у многих пациентов
с сохраняющимися симптомами после дополнительных курсов
антибиотиков самочувствие улучшалось, то же самое происходило и с
теми, кто принял только один курс – сразу после постановки диагноза.
Рано или поздно большинству людей становилось лучше, и невозможно
было сказать, какова в этом роль повторных курсов антибиотиков, если
болезнь правильно лечили изначально.
Чтобы лучше разобраться в происходящем, исследователи поступили
как обычно – организовали контролируемую серию экспериментов,
нацеленную на то, чтобы выяснить, помогают ли антибиотики пациентам
с «постлаймовым синдромом» поправляться быстрее.
Первые результаты этих экспериментов были опубликованы в New
England Journal of Medicine в 2001 году. Ученые из медицинского центра
Тафтса в Бостоне и из Йельской клиники в Нью-Хейвене осмотрели 129
пациентов с документально подтвержденным заражением болезнью Лайма
и симптомами, продолжавшимися даже после пройденного курса
антибиотиков. Многие из них жаловались на боли в костях и мышцах.
Половину пролечили 90-дневным курсом антибиотиков, а половина
получала плацебо. Ни врачи, ни пациенты не знали, кто что получал. Все
участники проходили проверки на физическое и психическое здоровье до,
во время и после курса антибиотиков или плацебо.
Более 40 % пациентов, получавших лечение антибиотиками, после
первого месяца почувствовали себя лучше. И практически столько же
чувствовали себя лучше после полного курса – три месяца спустя. А что же
пациенты с плацебо? У них результат был практически идентичным: 35 %
пациентов, получавших совершенно инертную субстанцию, почувствовали
себя лучше после первого месяца, и 40 % – к концу исследования.
Антибиотики не сыграли вообще никакой роли.
Той же теме было посвящено еще два очень серьезных эксперимента.
Один показал небольшое ослабление хронической усталости у тех, кто
принимал антибиотики, но ничего более. Третье исследование провел
психолог Брайан Феллон, «специалист по болезни Лайма» и глава
научного центра при Колумбийском университете, частично
финансируемого группой сторонников «хронической болезни Лайма». Но
даже ему не удалось выявить сколько-нибудь значимой разницы между
группой на антибиотиках и той, где пациенты принимали плацебо. Более
того, во всех трех исследованиях у значительного числа участников
возникли осложнения, связанные с лечением антибиотиками. Многие
испытали те же побочные эффекты, что Кэрол Энн; иногда они
оказывались настолько серьезными, что участников эксперимента
приходилось госпитализировать.
Такого совпадения результатов, полученных в ходе трех отдельных
строгих экспериментов и опубликованных в надежных, рецензируемых
медицинских источниках, обычно бывает вполне достаточно, чтобы
медицинское сообщество начало пересматривать свои практики.
Результаты наглядно показали, что антибиотики не помогают пациентам с
симптомами, сохраняющимися после завершения лечения от болезни
Лайма. Это, в свою очередь, указывало на то, что эти люди действительно
болеют, но не потому, что у них в организмах притаилась какая-то
«супербактерия burgdorferi». Авторитетные медицинские группы,
участвовавшие в изучении болезни Лайма, опубликовали руководство, не
рекомендовавшее применение множественных курсов антибиотиков для
лечения сохраняющихся симптомов. При обычных обстоятельствах вопрос
считался бы решенным, и медицинская наука занялась бы какой-нибудь
новой загадкой.
Но вышло совсем не так. Небольшая, но весьма активная группа
докторов и пациентов не согласилась с полученными результатами и
отказалась даже признавать существование «постлаймового синдрома».
Вместо этого они продолжали придерживаться теории о «хронической
болезни Лайма» и настаивали на том, что симптомы указывают на
устойчивую инфекцию, требующую продолжения лечения антибиотиками.
Они ссылались на свои собственные рандомизированные контролируемые
исследования, которые проводили сторонники их позиции – те якобы
часто показывали улучшения у пациентов, принимавших антибиотики. Но
ни в одном из этих исследований антибиотики не сравнивались с плацебо.
Рандомизированные контролируемые исследования подтверждали, что
пациентам на антибиотиках становилось лучше, но то же самое можно
было сказать о пациентах, получавших плацебо. Исследования,
проводимые без сравнения с плацебо, не могли показать, действительно ли
антибиотики эффективны, или улучшение происходило само по себе – из-
за обычных подъемов и спадов в самочувствии человека.
Сторонники теории о «хронической болезни Лайма» также ссылались
на ненадежность анализов и утверждали, что из-за этой ненадежности их
результатами вообще можно пренебречь. По мнению Международного
общества болезни Лайма и связанных с ней заболеваний (ILADS), группы,
основанной в 1999 году для продвижения идей о «хронической болезни
Лайма», диагноз должен базироваться исключительно на симптомах
пациента. Они не доверяют ни физическому осмотру, ни двум анализам на
болезнь Лайма.
«Имеющиеся данные указывают на то, что объективные свидетельства
недостаточно надежны для принятия решения о лечении, – говорится в
руководстве, выпущенном ILADS, – поскольку значительное количество
случаев хронической болезни Лайма развивается у пациентов без
клинических доказательств, которые могут быть выявлены при
физическом осмотре или в результате анализа».
В этом же руководстве говорится, что при использовании
рекомендованного Центром контроля над заболеваемостью двухэтапного
анализа на болезнь Лайма около 90 % случаев этой болезни не
диагностируется. Однако данная информация как минимум ошибочна.
«Исследование», на которое ссылаются в руководстве, одно-единственное
и даже не опубликованное. К тому же, если делать анализы всем, кто
испытывает широко распространенные симптомы усталости, бессонницы
и мышечных болей, у 90 %, естественно, результат окажется негативным –
потому что у этих людей нет болезни Лайма.
В действительности, если анализ делается в рекомендованном порядке,
он точно выявляет болезнь Лайма в более чем 90 % случаев.
Но вместо того чтобы сфокусироваться на физическом осмотре или
результатах анализов, ILADS и «специалисты по болезни Лайма»
утверждают, что диагноз следует ставить исключительно исходя из
симптомов. Проблема в том, что спектр этих симптомов слишком широк и
безнадежно расплывчат. Сюда входят усталость, боль в горле, мышечные
боли, боли в суставах, бессонница, боль в груди, боль в животе,
головокружение, тошнота, нарушение концентрации, головные боли,
раздражительность, депрессия, боли в спине. А это самые
распространенные симптомы у любых пациентов, обращающихся за
первичной помощью. Будучи терапевтом, регулярно принимающим
больных, я могу сказать, что большинство моих пациентов жалуется
именно на это – и уж точно не все они страдают болезнью Лайма.
Поскольку я работаю в городе, то с болезнью Лайма ко мне попадает лишь
несколько человек в год.
Тем не менее такая диагностическая стратегия позволяет докторам
вроде Дэвидсона и Гэйто держать пациентов вроде Кэрол Энн и Уилла в
убеждении, что у них «хроническая болезнь Лайма» и они должны
продолжать лечение антибиотиками, так как все еще инфицированы
соответствующей бактерией.
Однако есть, вероятно, и еще один фактор, побуждающий
«специалистов по болезни Лайма» и их пациентов отворачиваться от
аргументов, которые большинству кажутся вполне убедительными. Это
неизбежный аспект любой медицинской практики, и связан он отчасти с
ограниченной точностью любых диагностических методик – в случае с
болезнью Лайма особенно наглядной. Я говорю о дискомфорте от
неопределенности, неясности, двусмысленности. Врачи, неспособные с
ним мириться, зачастую предпочитают ухватиться за любой
подвернувшийся диагноз и изобретать аргументы в его пользу в попытке
убедить себя и своих пациентов в том, что происходящее вполне ясно –
вместо того чтобы продолжать думать и сомневаться.
Факты говорят, что врачи, хоть им и не хочется этого признавать,
порой не могут определить причину симптомов у пациента. Это наглядно
проиллюстрировало исследование 1998 года, в котором участвовало двести
пациентов с диагностированной болезнью Лайма. Выяснилось, что более
чем у половины из них не было никаких признаков заражения этой
болезнью. Как уже говорилось выше, случается так, что пациентов
вылечивают от нее столь быстро, что антитела, являющиеся
доказательством инфицирования, не успевают сформироваться. Такое
тоже не исключено. Но этим не может объясняться такое количество
пациентов, результаты анализов которых оказались отрицательными.
Только 44 из 200 пациентов (20 %) страдали от активной формы
болезни Лайма – с симптомами, признаками болезни, выявляемыми при
физическом осмотре, и результатами анализов, соответствующими
диагнозу. Еще у 40 человек (19 %) был выявлен постлаймовый синдром – с
задокументированным случаем заболевания, адекватным лечением и
сохраняющимися симптомами. У остальных 116 участников исследования
(60 %) не было признаков ни текущей, ни перенесенной ранее болезни
Лайма, хотя всем им был поставлен этот диагноз. Результаты исследования
продемонстрировали, что диагноз болезнь Лайма очень часто ставится
ошибочно. А кроме этого они указали на вопрос неопределенности в
медицине.
Если у 116 пациентов с диагностированной болезнью Лайма в
действительности ее не было, то что же у них было? Много всего – как
выяснилось позднее. У четырнадцати обнаружили ревматоидный артрит. У
пятнадцати – остеоартрит. У восьми – прочие инфекции, еще у дюжины –
неврологические расстройства, в частности рассеянный склероз и
амиотрофический латеральный склероз, который также называют
болезнью Лу Герига. У многих оказалась депрессия.
Эти диагнозы были поставлены примерно половине из оставшихся 116
пациентов, что ясно показывает, до какой степени фантомный диагноз
«хроническая болезнь Лайма» может маскировать реальные заболевания,
от которых людей следовало бы лечить. Но интересна и другая половина
участников: они страдали от реальных недомоганий – реальных
симптомов, – но ни врачи, проводившие исследование, ни те, кто этих
пациентов лечил, не могли отыскать, в чем причина. Симптомы этих
пациентов были, как принято говорить, «не объяснимы с точки зрения
медицины».
Никому не нравится мириться с неопределенностью, но врачам,
похоже, приходится тяжелее всего, – ведь в этом случае они не могут
облегчить страдания, что считают главным своим призванием. Однако
дискомфорт доктора перед лицом такого непонимания может сбивать его
с пути. Вместо того чтобы считать симптомы пациента реальными, но
необъяснимыми, врачи слишком часто либо отвергают их вообще («это все
у вас в голове»), либо, наоборот, делают слишком далеко идущие выводы,
чтобы избавиться от неопределенности и поставить хоть какой-то диагноз.
Ни то ни другое не идет на благо пациентам.
Оба этих варианта хорошо прослеживаются в случае Уилла Хаммера.
– Врачи спрашивали меня о моих симптомах, потом посылали на
анализы, а когда результаты оказывались в норме, смотрели с таким
видом, будто хотели спросить, что я вообще тут делаю. Раз обследования
ничего не показали, надо радоваться и жить дальше. Но все эти боли,
усталость, потеря концентрации – это не мои выдумки. Они вполне
реальны. Мне надо было, чтобы кто-то мне помог разобраться, что со мной
происходит. И это оказалась доктор Гэйто.
Отказываясь всерьез воспринимать симптомы Уилла, врачи, по сути,
бросили его на произвол судьбы. Они не знали, чем он болеет, и потому
решили, что в действительности он не болен. Ему оставалось только
обратиться к другим специалистам – традиционным или
«альтернативным», но готовым сочувственно выслушать, объяснить его
симптомы и предложить убедительный план лечения. Именно это
предложила ему доктор Гэйто. Она выслушала Уилла, согласилась, что он
страдает, и изложила внятную концепцию его симптомов, а также
поставила солидный и значимый диагноз.
– Доктор Гэйто считает, что это хроническая болезнь Лайма, – сказал
он мне. – Она лечит меня от нее, и, хотя я пока не выздоровел, страшно
подумать, что со мной стало бы, не принимай я антибиотики все эти годы.
Нет, я не против пить их хоть всю жизнь – если так и придется, я готов!
Спасение от фантома
История Уилла – результат совпадения нескольких факторов, в том
числе трудностей с проведением и трактовкой результатов анализов,
которые применяются – или не применяются – для диагностики болезни
Лайма. Но хотя доктор Гэйто и сам Уилл продолжают верить в фантомную
«хроническую болезнь Лайма», Кэрол Энн удалось выбраться из этого
психологического и медицинского тупика.
Несколько недель Кэрол Энн принимала лекарства, назначенные
доктором Дэвидсоном. Тошнота продолжала ей досаждать, но пациентка
не сдавалась. Потом ее симптомы, поначалу вроде бы ослабев, начали
возвращаться. Дэвидсон изменил дозировку антибиотика, а когда и это не
помогло, выписал ей другой. Каждый раз Кэрол Энн становилось немного
лучше, но лишь на короткое время. Спустя пару месяцев она снова
оказалась в кабинете Дэвидсона – измученная и больная. Симптомы
возобновились, а от нового лекарства тошнило еще сильнее, чем от
предыдущего. Она принимала антибиотики уже полгода, а состояние ее
было даже хуже, чем при первом обращении.
– Мне всего 60, а я чувствую себя старухой, – сказала она врачу. – Что
со мной такое? Если это хроническая болезнь Лайма, почему мне
становится только хуже?
Он ответил, что это интересный вопрос. Будь у нее стойкая инфекция,
ей уже должно было стать лучше. Получается – врач сделал паузу, – что
это, видимо, не хроническая болезнь Лайма. Очевидно, у нее что-то другое.
Он посоветовал женщине вновь обратиться к своему терапевту. Может,
тому удастся ей помочь. Дэвидсон занимался только пациентами с
болезнью Лайма. Он сделал все, что было в его силах.
Разочарованная и расстроенная, Кэрол Энн согласилась. Терапевт
отправил ее к новому ревматологу и наконец, после двух лет с начала
болезни, Кэрол Энн оказалась в приемной доктора Линды Бокенстед на
медицинском факультете Йеля. Сидя в комнате ожидания, она
сомневалась, не ошиблась ли адресом – приемная больше напоминала
клинику, чем обычный офис семейного врача. Вместе с ней ждали своей
очереди более 20 пациентов, явившихся к разным врачам, имена которых
она увидела на табличках, когда входила в двери. Наконец ее провели в
небольшой ярко освещенный кабинет. На стенах не было картин или
плакатов, на столе – никаких личных вещей. Кабинет выглядел таким же
холодным и безликим, как номер в сетевом отеле.
Но все изменилось, когда в него вошла Бокенстед. Это была высокая
женщина со светлыми волосами и добрыми карими глазами.
Представившись, она присела на металлический стул и, глядя прямо в лицо
Кэрол Энн, спросила, что ее сюда привело. И выслушала – не перебивая –
всю историю пациентки. Кэрол Энн рассказала, как сначала у нее
диагностировали болезнь Лайма, и как следом за тем возникли новые
мучительные симптомы. Описала долгое безуспешное лечение
антибиотиками, отвратительно сказавшееся на состоянии ее желудка и на
организме в целом. Теперь она едва могла пошевелить руками, плечи
постоянно болели, а по ночам так тянуло колени и тазобедренные суставы,
что она совсем лишилась сна. Женщина чувствовала себя усталой и не
могла ни на чем сосредоточиться. Сильно пострадала ее память. Она стала
раздражительной и часто волновалась по пустякам. Во время рассказа
Бокенстед делала заметки, а когда пациентка закончила, задала еще
несколько вопросов относительно ее загадочных симптомов.
Далее она осмотрела Кэрол Энн, уделяя особое внимание болезненным
суставам. Шея и плечи были напряжены, подвижность в них нарушена.
Суставы пальцев и запястий, чаще всего страдающие от ревматоидного
артрита и волчанки, были подвижны и не болели. При осмотре
тазобедренные суставы и колени также оказались безболезненными и
подвижными, но Кэрол Энн жаловалась, что по ночам они болят, а утром
она из-за них с трудом может встать с кровати. В остальном осмотр
отклонений не выявил.
К концу беседы у Бокенстед появилось три предположительных
диагноза. Первый – самый опасный – это болезнь, распространяющаяся не
на суставы, а на кровеносную систему, так называемый гигантоклеточный
артериит. Чаще всего он возникает у женщин старше пятидесяти лет и
атакует крупные кровеносные сосуды. Без лечения болезнь может
приводить к слепоте и инсультам. Его основные симптомы – усталость,
потеря веса и боли во всем теле (имевшиеся у Кэрол Энн), а также
головная боль и боль в челюсти, которых у нее не было. Тем не менее из-за
тяжести болезни Бокенстенд не могла сбросить ее со счетов.
Вторым вариантом, который казался ей наиболее вероятным, было
распространенное, но плохо изученное заболевание мышц и суставов под
названием ревматическая полимиалгия. Обычно она провоцирует
тугоподвижность шеи, плеч и тазобедренных суставов, а также
повышенную утомляемость и иногда лихорадку. Самое необычное в ней то,
что она возникает внезапно и без видимых причин. Пациенты говорят, что
она похожа на грипп, который никак не проходит.
Третий вариант, ревматоидный артрит, не совсем подходил под
описанные симптомы, но без лечения мог привести к неизлечимым
повреждениям суставов.
Бокенстед объяснила свой ход рассуждений и направила пациентку на
обследования, чтобы выявить предполагаемые заболевания суставов, а
также назначила повторный анализ на болезнь Лайма. Также она решила
провести рентген плечевого пояса, который должен был показать, не
причинил ли ревматоидный артрит, если это был он, вреда ее опорно-
двигательному аппарату.
Две недели спустя Кэрол Энн снова сидела в кабинете Бокенстед. Та
перешла сразу к делу: она была практически уверена, что у пациентки
ревматическая полимиалгия. Рентген не подтвердил ревматоидного
артрита, а анализы не выявили бактериальной инфекции – ни болезни
Лайма, ни какой-либо другой.
По иронии судьбы, на ревматическую полимиалгию нет никаких
анализов – они используются лишь для того, чтобы отмести все прочие
варианты, и диагноз базируется на их результатах и на симптомах
больного. Бокенстед объяснила, почему решила, что это полимиалгия:
у Кэрол Энн все классические симптомы. Прежде всего, женщины
заболевают ею в четыре раза чаще мужчин. Кэрол Энн старше пятидесяти
лет – данная возрастная группа находится в зоне наибольшего риска (один
случай полимиалгии на двести человек). Симптомы возникли внезапно и
напоминали инфекцию. Боль появлялась преимущественно в крупных
суставах: плечевых, тазобедренных и коленных. Позвоночник и мелкие
суставы рук и ног не пострадали, что характерно для данной болезни.
Рентген и анализы крови не выявили никаких других ревматических
заболеваний или инфекций.
Кэрол Энн слушала доктора молча. Если все это правда, то Дэвидсон
напрасно лечил ее антибиотиками, и зря она так долго мучилась от
тошноты. Она не была готова принять новый диагноз, хоть и доверяла
Бокенстед. Но ведь и Дэвидсону она доверяла тоже! К тому же она читала в
интернете, что преднизон, который Бокенстед ей предлагала, может
ухудшать течение инфекционных заболеваний, – а ведь одно из них у нее
подозревали.
– Так вы не думаете, что у меня хроническая болезнь Лайма? –
спросила Кэрол Энн.
Бокенстед сделала паузу.
Они вступали на опасную территорию. На собственном горьком опыте
Бокенстед знала, что сторонники «хронической болезни Лайма» – и врачи,
и пациенты, – могут очень жестко нападать на тех, кто скептически
относится к этому диагнозу. Она училась в Йеле и в 2000-х была
свидетельницей протестов, устроенных этими людьми возле лаборатории
Аллена Стира. Они кричали и размахивали транспарантами, провозглашая
своего былого героя, первооткрывателя болезни Лайма, чудовищем и
убийцей. На него пытались наброситься и даже угрожали смертью.
Почему? Потому что он соглашался с данными исследований. Стир
публично заявил, что не существует доказательств эффективности
повторных курсов антибиотиков после полноценного первичного лечения
от болезни Лайма. А в прошлом году, когда Общество по изучению
инфекционных заболеваний выступило против лечения болезни Лайма
длительным приемом антибиотиков, ILADS обвинила его членов в
продажности – тех якобы подкупили страховые компании, нисколько не
заботившиеся о пациентах, а просто не желавшие платить. (Воспоминания
об этих событиях были у Бокенстед еще так живы, что она не сразу
согласилась сотрудничать со мной в процессе написания книги, хотя в
конце концов приверженность к просвещению одержала верх.)
Вот почему Бокенстед сначала тщательно взвесила то, что собиралась
сказать.
Нет никаких признаков, что на данный момент у Кэрол Энн имеется
болезнь Лайма, ответила она. Ни один ее анализ не является
положительным по критериям Центра контроля над заболеваемостью.
Пересматривая ее карту, Бокенстед заметила, что в первых двух анализах,
назначенных доктором Дэвидсоном, из всех пунктов вестерн-блота у нее
было всего два положительных – против пяти, необходимых для
подтверждения диагноза. В анализах, сделанных по назначению
Бокенстед, положительных пунктов не было вообще. Симптомы Кэрол Энн
и данные анализов убедительно свидетельствовали в пользу ревматической
полимиалгии как причины ее недомогания.
– Нет, – твердо сказала врач. – Я не считаю, что у вас хроническая
болезнь Лайма. Я знаю, вам через многое пришлось пройти. Но, на мой
взгляд, в этом диагнозе вы можете быть уверены.
Все сомнения Кэрол Энн рассеялись буквально через пару дней после
начала лечения. Преднизон быстро оказал свое действие, и суставы
перестали болеть. После двух лет бессонницы она наконец-то начала спать
по ночам. Симптомы, напоминающие грипп, пропали. Женщина снова
ясно мыслила, могла сконцентрироваться и больше не жаловалась на
память. Она чувствовала себя новым человеком.
Это было четыре года назад. Кэрол Энн принимала преднизон чуть
больше года, а в конце постепенно снижала дозу, так как Бокенстед
сказала, что ее организму необходимо адаптироваться к отмене. С тех пор
у нее однажды возникла повторная вспышка, но недельный курс
преднизона устранил боль и ликвидировал тугоподвижность.
Итак, была ли когда-нибудь у Кэрол Энн болезнь Лайма? Вероятно,
нет, сказала мне Бокенстед, но утверждать этого нельзя. На момент
обращения к Бокенстед никаких признаков заболевания у Кэрол Энн не
наблюдалось. Болезненные суставы не опухали, как обычно бывает при
артрите, вызванном данной инфекцией. Результаты анализов не достигали
уровня надежности, необходимого для постановки диагноза по критериям
Центра контроля над заболеваемостью. Не исключено, что Кэрол Энн
попадала в число пациентов, у которых бактерии Лайма были уничтожены
антибиотиками еще до формирования антител. А может, сыпь, на
основании которой врач отделения неотложной помощи поставил ей
диагноз, являлась просто остаточным проявлением крапивницы,
появившейся у пациентки немного раньше на той неделе. Бокенстед
подозревала, что Кэрол Энн с самого начала страдала ревматической
полимиалгией, но с оговоркой, что точно этого знать нельзя. И так очень
часто бывает с реальной диагностикой реальных заболеваний.
У нас есть инструменты, необходимые для постановки диагноза. Для
начала – история болезни. Потом физический осмотр. Потом анализы. И,
наконец, лечение. Все это фрагменты головоломки, подсказки, ведущие к
окончательному диагнозу. Бокенстед говорит:
– Если бы я начала лечить Кэрол Энн стероидами и ей не стало бы
лучше, мне пришлось бы задуматься – может, я лечу не ту болезнь? Но
стероиды сработали, причем идеально. И хотя ранее Кэрол Энн ставили
диагноз болезнь Лайма, данные физического осмотра его не
подтверждали, анализы тоже, и лечение не помогало. Видя все это, я не
понимаю, как кто-то мог и дальше утверждать, что ее боли вызваны
болезнью Лайма, – заключила доктор Бокенстед.
2
Дж. Групмэн. Как думают доктора? – М.: Эксмо, 2008. 320 с.
3
Малкольм Гладуэлл. Озарение: сила мгновенных решений. М.: Альпина
Паблишер, 2010. 254 с.