Download ebook pdf of Основы Ивл Руководство Для Врачей 8Th Edition А С Горячев И А Савин full chapter

■■■■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■
■■■■■■ 8th Edition ■ ■ ■■■■■■■ ■

■ ■■■■■
Visit to download the full and correct content document:
https://ebookstep.com/download/ebook-50193976/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...
Una grammatica italiana per tutti 2 edizione aggiornata

2020 B2 B2 1st Edition Alessandra Latino Marida
Muscolino
https://ebookstep.com/product/una-grammatica-italiana-per-
tutti-2-edizione-aggiornata-2020-b2-b2-1st-edition-alessandra-
latino-marida-muscolino/
Giáo trình Be Internet Awesome 1st Edition Google
https://ebookstep.com/product/giao-trinh-be-internet-awesome-1st-
edition-google/
I ll Be Your Wife Jho Hyo-Eun
https://ebookstep.com/product/i-ll-be-your-wife-jho-hyo-eun/
Marry Me or Be My Wife Ally Jane
https://ebookstep.com/product/marry-me-or-be-my-wife-ally-jane/
Aula Internacional Plus 4 B2 1 1st Edition Difusión
https://ebookstep.com/product/aula-internacional-plus-4-b2-1-1st-
edition-difusion/
Edito B2 4e édition 4th Edition Myriam Abou-Samra
https://ebookstep.com/product/edito-b2-4e-edition-4th-edition-
myriam-abou-samra/
L eredità B1 B2 Primi Racconti 1st Edition Luisa Brisi
https://ebookstep.com/product/l-eredita-b1-b2-primi-racconti-1st-
edition-luisa-brisi/
1000 Questions 1000 Answers angol középfok B2 Némethné

Hock Ildikó
https://ebookstep.com/product/1000-questions-1000-answers-angol-
kozepfok-b2-nemethne-hock-ildiko/
Nagy Origó nyelvvizsgakönyv Angol középfok B2 Horváth

Miklós Zsigmond Ildikó
https://ebookstep.com/product/nagy-origo-nyelvvizsgakonyv-angol-
kozepfok-b2-horvath-miklos-zsigmond-ildiko/
НИИ нейрохирургии
им. академика Н.Н. Бурденко
Отделение реанимации
www.nsicu.ru
руководство для врачей
А.С. Горячев, И.А. Савин

Медицинские книги
Издание восьмое, Москва, 2019
@medknigi
@medknigi
@medknigi
Александр Станиславович Горячев
Иван Анатольевич Савин
издание восьмое
АКСИОМ ГРАФИКС ЮНИОН
Москва 2019
@medknigi
УДК 616-073.75
ББК 53.6
Г71
Отделение реанимации
и интенсивной терапии
НИИ нейрохирургии
им. академика Н.Н. Бурденко
НИИ Нейрохирургии
им. Бурденко РАМН www.nsicu.ru Отделение реанимации
НИИ им. Н.Н. Бурденко
Горячев А.С. Савин И.А.
Аннотация
Если Вы врач-реаниматолог, не можете ответить, что значат:
«паттерн ИВЛ», «способ согласования вдохов», «способ управления
вдохом», «управляемый параметр», «временные интервалы дыхательного
цикла», «фазы дыхательного цикла», «фазовые переменные», «условные
переменные» и «принцип управления», как работает триггер аппарата
ИВЛ и как происходит переключение с вдоха на выдох – эта книга для
Вас. Мы постоянно сталкиваемся с тем, что одинаковые режимы ИВЛ
на разных аппаратах имеют разные названия и, нередко разные режимы
ИВЛ названы одинаково или почти одинаково.
А.С. Горячев, И.А. Савин

ISBN 978-5-9907551-3-0 @medknigi
Эта книга посвящается
Алексею Зиновьевичу Маневичу,

создававшему наше отделение и нашу специальность.
Александру Юрьевичу Островскому,
учившему нас основам ИВЛ.
Маневич А.З. Островский А.Ю.
Мы решились сделать это посвящение после того,

как разошлись первое и второе издание и нам стало
ясно, что книга хорошо принята читателями, нашими
уважаемыми коллегами.
Авторы.
@medknigi
Оглавление
0 .1 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.0 Часть первая (основа взаимопонимания
авторов и читателей) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1 .1 Самая простая классификация аппаратов ИВЛ
(или о чем speech) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1 .2 Респираторная механика – необходимый минимум . . . . . . . . . . . 17
1 .3 Повреждение легких при ИВЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2.0 Часть вторая (основы классификации режимов ИВЛ) . . . . 49
2 .1 Вступление ко второй части книги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2 .2 Управление вдохом (Control)
и управляемая переменная (Control Variable) . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2 .3 Фазы дыхательного цикла
и логика переключения аппарата ИВЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
2 .4 Что такое trigger (триггер),
или как аппарат ИВЛ узнаёт, что пора начать вдох? . . . . . . . . . 70
2 .5 Предельные параметры вдоха (Limit variable) . . . . . . . . . . . . . . . 74
2 .6 Программа, выполняющая переключение
с вдоха на выдох – Cycle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
2 .7 PEEP, CPAP и Baseline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
2 .8 Почувствуйте разницу (отличия программ работающих
во время дыхательного цикла) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
2 .9 Выяснение отношений между фазовыми и управляемыми
переменными . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
2 .10 Паттерны ИВЛ Ventilatory Patterns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
2 .11 Под знаком CMV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
2 .12 Под знаком CSV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2 .13 Под знаком IMV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
2 .14 Использование принципа обратной связи в управлении
аппаратом ИВЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
2 .15 Эволюция логических систем (принципов) управления
аппаратом ИВЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
2 .16 Стратегия управления вдохом Control Strategy . . . . . . . . . . . 113
3.0 Часть третья (имена режимов ИВЛ и характеристики) . . 117
3 .1 Warning! Предупреждение! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
6
@medknigi
3 .2 Имена режимов вентиляции и терминологическая путаница . . . 119
3 .3 «CPAP», «Continuous Positive Airway Pressure» . . . . . . . . . . . . . 121
3 .4 «CMV», «Continuous Mandatory ventilation» . . . . . . . . . . . . . . . 124
3 .5 «Inverse Ratio Ventition», «IRV» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
3 .6 «Pressure cycled ventilation» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
3 .7 «Pressure Support Ventilation» «PSV» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
3 .8 «Intermittent Mandatory Ventilation» + «SIMV» . . . . . . . . . . . . . 150
3 .9 Спонтанное дыхание на двух уровнях давления . . . . . . . . . . . . . 162
3 .10 «Biphasic positive airway pressure» от фирмы Dräger . . . . . . . 167
3 .11 «BiLevel» на аппарате Puritan Bennet 840 . . . . . . . . . . . . . . . . 177
3 .12 «Bi-Vent» на аппарате Servo-I фирмы MAQUET . . . . . . . . . . 180
3 .13 «Mandatory minute ventilation» («MMV») . . . . . . . . . . . . . . . . 183
3 .14 Вступление к описаниям режимов с двойным
управлением (Dual Control) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
3 .15 Двойное управление в течение вдоха –
Dual Control within a Breath . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
3 .16 «Volume Support», «VS» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
3 .17 «Pressure-regulated volume control», «PRVC» . . . . . . . . . . . . . 195
3 .18 «AutoFlow» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
3 .19 «AutoMode» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
3 .20 «Proportional pressure suport» «PPS» и «Proportional assist
ventilation» «PAV» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
3 .21 «NAVA», «Neurally Adjusted Ventilatory Assist» . . . . . . . . . . . 214
3 .22 SmartCare/PS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
3 .23 «Adaptive support ventilation», «ASV», «AVM», «Auto-MVG», «iSV»,
«Adaptive» . Адаптивная поддерживающая вентиляция . . . . . . 221
3 .24 «Adaptive Lung Protection Ventilation» «ALPV» . . . . . . . . . . . 227
3 .25 «IntelliVent-ASV» . Самый интеллектуальный режим ИВЛ . . 228
3 .26 Опции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
3 .27 Многоуровневые режимы на аппаратах Chirana (ХИРАНА) 239
3 .28 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Словарь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
7
@medknigi
Электронная книга «Основы ИВЛ» и полный текст в
формате pdf находится в свободном доступе на сайте
www .nsicu .ru
@medknigi
Цель этой книги – рассказать, как наши коллеги, врачи-
реаниматологи, во всём мире договорились классифицировать
режимы ИВЛ . Автором классификации является профессор
Кливлендского университета Роберт Чатбурн (Robert L . Chatburn) .
Эта классификация режимов ИВЛ утверждена на согласитель-
ной конференции по аппаратам ИВЛ (Consensus statement on
theessentials of mechanical ventilators) Американской ассоциа-
ции по респираторной терапиии опубликована в 2001 году
в 46 томе журнала «Respiratory Care» на стр . 604-621 под
заголовком «A new system forunderstanding modes of mechani-
cal ventilation» .
Книга поможет понять, чем отличаются 6 вариантов

режима «IMV» на аппаратах фирмы Dräger . Являются ли
синонимами названия режимов: «BIPAP», «Duo-PAP», «ARPV/
Biphasic», «Bi-VENT», «Bilevel», «SPAP», «APRV», «Intermittent
CPAP», «CPAP withrelease»?
В книге описано 28 режимов созданных на основе спосо-

ба согласования вдохов CMV . Как лаконично описать режим
ИВЛ, чтобы его нельзя было спутать с другим и Вас поняли
коллеги вовсём мире? Авторы книги приводят описание всех
известных им режимов ИВЛ – более шестидесяти .
Книга богато иллюстрирована и сопровождена англо-

русским словарем респираторных терминов, что поможет Вам
читать научную литературу и инструкции к аппаратам ИВЛ в
оригинале . Книгу написали А . С . Горячев и И . А . Савин – врачи-
реаниматологи высшей категории отделения реанимации НИИ
нейрохирургии им . Н . Н . Бурденко .
9
@medknigi
Введение
В течение одного вдоха нет места сомнению,
– есть только путь!
Ямамото Цунетомо
(«Сокрытое в листве»)
Введение
Сколько в мире режимов ИВЛ? Можно ли разобраться в этом

многообразии? Кажется, вот, выучил все режимы, а фирмы в погоне
за коммерческим успехом создали новое поколение аппаратов и
опять назвали одно и то же разными терминами. Не волнуйтесь кол-
леги, у нас есть вдох и выдох, а остальное – частности. Разберёмся.
Прежде всего, о терминах: нам кажется бессмысленным вы-
думывать переводные русскоязычные термины, когда есть ориги-
нальные, – английские. Более того, всегда есть опасность, что
кто-нибудь решит, что он точнее раскрыл смысл термина, например,
вместо привычного РЕЕР или ПДКВ вдруг возникает «положитель-
ное конечное экспираторное давление». Вот на флоте никому ведь
не придет в голову переводить такие термины как мичман (midship-
man – средний корабельный человек) или боцман (boat’s man – кора-
бельный человек), я думаю, большинство боцмано�в даже и не
догадываются, как переводится на великий и могучий русский язык
их непростая должность, а служба идет. Итак, режимы мы будем на-
зывать английскими именами.
В мире много разных аппаратов ИВЛ и у каждого аппарата
несколько режимов вентиляции. Производители этой замечательной
техники весьма часто одни и те же режимы называют по-разному, но
случается, что разные вещи называют почти одинаково.
Цель этой книги, – рассказать, как наши коллеги, врачи-реа-
ниматологи, во всём мире договорились классифицировать режимы
ИВЛ. Автором этой классификации является профессор Кливленд-
ского университета Роберт Чатбурн (Robert L. Chatburn).
Эта классификация режимов ИВЛ впервые опубликована в 1991 [Re-
spir Care; 36(9):1123-1155], затем, повторно, 1992 году в 37 томе того
А. ГОРЯЧЕВ
10
5
И. САВИН
@medknigi
Введение
же журнала «Respiratory Care» в рамках результатов согласительной
конференции по аппаратам ИВЛ (Consensus statement on the essen-
tials of mechanical ventilators) Американской ассоциации по респи-
раторной терапии (American Association for Respiratory Care)
стр.1026-1044. В 2001 году в 46 томе того же журнала на стр. 604-621
под заголовком «A new system for understanding modes of mechanical
ventilation» опубликован финальный вариант этой классификации.
Эта классификация режимов ИВЛ подробно описана и разобрана в
трёх книгах из списка литературы [2, 4, 7].
Другие авторы, являющиеся признанными авторитетами в во-
просах ИВЛ [1, 3, 5, 6], в своих руководствах применяют эту клас-
сификацию, отсылая читателя к первоисточнику.
В нашей книге мы используем общепринятую английскую термино-
логию, чтобы избежать путаницы, неизбежно возникающей при пе-
реводе. Мы надеемся, что книга поможет нашим коллегам читать
медицинскую литературу в оригинале. Все английские термины мы
перевели, объяснили и прокомментировали. Для затравки скажем,
чтобы описать режим ИВЛ нужно:
1. назвать паттерн дыхания
2. указать принцип управления
3. описать особенности вентиляционной стратегии.
Как это сделать, вы узнаете из книги.
WWW.NSICU.RU 11
6
@medknigi
Электронная книга «Основы ИВЛ» и полный текст в
формате pdf находится в свободном доступе на сайте
www .nsicu .ru
@medknigi
Часть I
Основа взаимопонимания
авторов и читателей
@medknigi
Часть I Основа взаимопонимания авторов и читателей
1.1 Самая простая классификация аппаратов ИВЛ
(или о чём speech)
NPV аппараты ИВЛ, создающие отрицательное давление вокруг

грудной клетки пациента для обеспечения вдоха.
HFV аппараты ИВЛ, вдувающие воздух в легкие с частотой более
60 циклов в минуту.
PPV аппараты ИВЛ, вдувающие воздух в легкие с частотой не
более 60 циклов в минуту.
PPV(positive pressure ventilation), NPV(negative pressure ven-
tilation) и вообще откуда дует ветер
В английском языке слова, обозначающие дыхание и ветер, зву-
чат почти одинаково это breeze (бриз) и breathe (дышать). В обоих
случаях воздух из зоны высокого давления перемещается в зону низ-
кого давления. Учёные, изучающие дыхание, договорись принять ат-
мосферное давление (pressure) за ноль (0 – zero). Если ниже
атмосферного, – отрицательное (negative), а если выше, – положи-
тельное (positive). Когда мы дышим самостоятельно, вдыхая, мы со-
здаём отрицательное давление в дыхательных путях, а выдыхая, –
положительное. Кто не понял, сделайте несколько дыхательных
упражнений. Полость грудной клетки расширяется, давление воз-
духа в дыхательных путях становится ниже атмосферного, – проис-
ходит вдох, при выдохе – наоборот. Таким образом, самостоятельное
дыхание, – это NPV (negative pressure ventilation) поскольку на
вдохе давление воздуха в дыхательных путях ниже атмосферного.
Существуют аппараты ИВЛ NPV. Это большой герметичный сундук,
из которого торчит голова пациента. Чтобы состоялся вдох, давле-
ние в сундуке должно упасть ниже атмосферного, вызвав расшире-
ние грудной клетки. Довольно физиологично, но весьма громоздко.
А. ГОРЯЧЕВ
14
9
И. САВИН
@medknigi
Самая простая классификация аппаратов ИВЛ §1.2
Аппараты ИВЛ NPV типа «Iron lung»
HFV (high frequency ventilation) – высокочастотная ИВЛ в

природе используется хищниками, ко-
торые не умеют потеть, например, со-
баками. При этом типе дыхания объем
одного вдоха меньше мёртвого про-
странства. Этот тип дыхания по-ан-
глийски называется panting. Газообмен
происходит за счет непрерывного пере-
мешивания воздуха. Легкие выполняют
роль радиатора и испарителя, позволяя
хищнику, одетому в меховую шубу, не
погибнуть от теплового шока. По мере того, как технические задачи,
связанные с адекватным увлажнением и согреванием дыхательной
смеси аппаратов ВЧИВЛ (HFV), находят решение, эти замечательные
машины занимают достойное место в клинике.
Более к аппаратам ИВЛ HFV на страницах этого руководства мы не
вернёмся.
Те аппараты ИВЛ, которые мы применяем в операционной и

в реанимационном зале, используют принцип PPV (positive pressure
ventilation), поскольку давление воздуха в дыхательных путях па-
циента на вдохе выше атмосферного. Если в конце выдоха давление
снижается до уровня атмосферного, – это ZEEP (zero end expiratory
WWW.NSICU.RU 15
10
@medknigi
pressure или нулевое давление конца выдоха). Если в конце выдоха
давление не снижается до уровня атмосферного, – это PEEP (positive
end expiratory pressure) или ПДКВ (положительное давление конца
выдоха). Кстати, давление в дыхательных путях измеряют в санти-
метрах водного столба (см Н2О) и в миллибарах (mbar или мбар).
1 миллибар=1,019744289 см водного столба.
А. ГОРЯЧЕВ
16
11
И. САВИН
@medknigi
Респираторная механика – необходимый минимум §1.2
1.2 Респираторная механика – необходимый минимум
– Какие параметры вдоха и выдоха измеряет аппарат ИВЛ?
Время (time),
объём (volume),
поток (flow),
давление (pressure).
Время (time)
– Что такое ВРЕМЯ?
Время –Время
это мера длительности
– это и последовательно-
мера длительности и
сти явлений явлений
последовательности
На графиках
На графиках давления,
давления, потока
потока ии объёма
объёма время
время бежит
бежит по
по го-
го-
ризонтальной оси
ризонтальной оси «Х».
«Х». Измеряется
Измеряется вв секундах,
секундах, минутах,
минутах, часах.
часах. С
С по-
по-
зиций респираторной
зиций респираторной механики
механики нас
нас интересует
интересует длительность
длительность вдоха
вдоха
и выдоха, поскольку произведение потокового времени вдоха (Inspi-
и выдоха, поскольку произведение потокового времени вдоха (Inspi-
ratory flow
ratory flow time)
time) на
на поток
поток равно
равно объёму
объёму вдоха,
вдоха, аа произведение
произведение по-
по-
токового времени выдоха (Expiratory flow time) на поток
токового времени выдоха (Expiratory flow time) на поток равно равно
объёму выдоха.
объёму выдоха.
Временныеинтервалы
Временные интервалыдыхательного
дыхательногоцикла
цикла(их че-
тыре) (их четыре)
Что такое «вдох – inspiration» и «выдох – expiration»?
Вдох это вход воздуха в легкие. Длится до начала выдоха.
Выдох – это выход воздуха из легких. Длится до начала вдоха.
Иными словами, вдох считается с момента начала поступления воз-
духа в дыхательные пути и длится до начала выдоха, а выдох – с мо-
мента начала изгнания воздуха из дыхательных путей и длится до
начала вдоха.
Эксперты делят вдох на две части.
WWW.NSICU.RU 17
12
@medknigi
Inspiratory time = Inspiratory flow time + Inspiratory
pause
Inspiratory flow time – временной интервал, когда в легкие

поступает воздух.
Что такое «инспираторная пауза» (inspiratory pause или in-
spiratory hold)?
Это временной интервал, когда клапан вдоха уже закрыт, а
клапан выдоха еще не открыт. Хотя в это время поступления воздуха
в легкие не происходит, инспираторная пауза является частью вре-
мени вдоха. Так договорились. Инспираторная пауза возникает, когда
заданный объём уже доставлен, а время вдоха ещё не истекло. Для
спонтанного дыхания – это задержка дыхания на высоте вдоха. За-
держка дыхания на высоте вдоха широко практикуется индийскими
йогами и другими специалистами по дыхательной гимнастике. В не-
которых режимах ИВЛ инспираторная пауза отсутствует.
Для аппарата ИВЛ PPV выдох expiratory time – это времен-
ной интервал от момента открытия клапана выдоха до начала сле-
дующего вдоха. Эксперты делят выдох на две части.
Expiratory time = Expiratory flow time + Expiratory

pause
Expiratory flow time – временной интервал, когда воздух вы-

ходит из легких.
Что такое «экспираторная пауза» (expiratory pause или expi-
ratory hold)?
Это временной интервал, когда поток воздуха из легких уже
не поступает, а вдох ещё не начался. Если мы имеем дело с «умным»
аппаратом ИВЛ, мы обязаны сообщить ему сколько времени, по на-
шему мнению, может длиться экспираторная пауза. Если время экс-
пираторной паузы истекло, а вдох не начался, «умный» аппарат ИВЛ
объявляет тревогу (alarm) и начинает спасать пациента, поскольку
считает, что произошло апноэ (apnoe). Включается опция Apnoe ven-
А. ГОРЯЧЕВ
18
13
И. САВИН
@medknigi
tilation. В некоторых режимах ИВЛ экспираторная пауза отсутствует.
Total cycle time – время дыхательного цикла складывается из вре-
мени вдоха и времени выдоха.
Total cycle time (Ventilatory period) = Inspiratory time +
Expiratory time
или
Total cycle time = Inspiratory flow time + Inspiratory pause
+ Expiratory flow time + Expiratory pause
Этот фрагмент убедительно демонстрирует трудности перевода:

1. Expiratory pause и Inspiratory pause вообще не переводят, а про-
сто пишут эти термины кириллицей. Мы используем буквальный пе-
рево, – задержка вдоха и выдоха.
2. Для Inspiratory flow time и Expiratory flow time в русском языке
нет удобных терминов.
3. Когда мы говорим «вдох» – приходится уточнять: – это Inspira-
tory time или Inspiratory flow time.
Для обозначения Inspiratory flow time и Expiratory flow time мы будем
WWW.NSICU.RU 19
14
@medknigi
использовать термины потоковое время вдоха и выдоха.
Инспираторная и/или экспираторная паузы могут отсутствовать.
Объём (volume)
– Что такое ОБЪЁМ?

Некоторые наши курсанты отвечают: «Объём – это количество ве-
щества».
Для несжимаемых (твердых и жидких) веществ это верно, а для газов
не всегда.
Пример:
Вам принесли баллон с кислородом, емкостью (объёмом) 3л,
– а сколько в нём кислорода? Ну конечно, нужно измерить давление,
и тогда, оценив степень сжатия газа и ожидаемый расход, можно ска-
зать, надолго ли его хватит.
А. ГОРЯЧЕВ
20
15
И. САВИН
@medknigi
Механика – наука точная, поэтому прежде всего,
Объём – это мера пространства.
И, тем не менее, в условиях спонтанного дыхания и ИВЛ при

нормальном атмосферном давлении мы используем единицы объема
для оценки количества газа. Сжатием можно пренебречь.* В респи-
раторной механике объёмы измеряют в литрах или миллилитрах.
Для описания объёмов используются три слова

1. Пространство (space).
2. Ёмкость (capacity).
3. Объём (volume).
Объёмы и пространства в респираторной механике.
Дыхательный объём (VT) по-английски Tidal volume – это вели-

чина одного обычного вдоха или выдоха.
Минутный объём (MV) – по-английски Minute volume – это сумма

дыхательных объёмов за минуту. Если все дыхательные объемы в те-
чение минуты равны, можно просто умножить дыхательный объём
на частоту дыханий.
Мертвое пространство (DS) по-английски Dead** space – это су-

ммарный объём воздухоносных путей (зона дыхательной системы,
где нет газообмена).
*Когда дыхание происходит под давлением выше атмосферного (барока-

мера, глобоководные аквалангисты и т.д.), сжатием газов пренебрегать нельзя, по-
скольку меняются их физические свойства, в частности растворимость в воде. В
результате – кислородное опьянение и кесонная болезнь.
В высокогорных условиях при низком атмосферном давлении здоровый
спортсмен-альпинист с нормальным уровнем гемоглобина в крови испытывает ги-
поксию, несмотря на то, что дышит глубже и чаще (дыхательный и минутный
объёмы увеличены).
**второе значение слова dead – бездыханный
WWW.NSICU.RU 21
16
@medknigi
Объемы, исследуемые при спирометрии
Дыхательный объём (VT) по-английски Tidal volume – это вели-

чина одного обычного вдоха или выдоха.
Резервный объём вдоха – РОвд (IRV) по-английски Inspired re-

serve volume – это объём максимального вдоха по завершении обы-
чного вдоха.
Ёмкость вдоха – ЕВ (IC) по-английски Inspiratory capacity – это

объём максимального вдоха после обычного выдоха.
IC = TLC – FRC
или
IC = VT + IRV
Общая ёмкость лёгких – ОЕЛ (TLC) по-английски Total lung ca-

pacity – это объём воздуха в лёгких по завершении максимального
вдоха.
Остаточный объём – ОО (RV) по-английски Residual volume – это

объём воздуха в лёгких по завершении максимального выдоха.
Жизненная ёмкость лёгких – ЖЕЛ (VC) по-английски Volume ca-

pacity – это объём вдоха после максимального выдоха.
VC = TLC – RV
Функциональная остаточная ёмкость – ФОЕ (FRC) по-английски

Functional residual capacity – это объём воздуха в лёгких по завер-
шении обычного выдоха.
FRC = TLC – IC
Резервный объём выдоха – РОвыд (ERV) по-английски Expired

reserve volume – это объём максимального выдоха по завершении
обычного выдоха.
ERV = FRC – RV
А. ГОРЯЧЕВ
22
17 книги
Медицинские
И. САВИН
@medknigi
Поток (flow)
– Что такое ПОТОК?

– «Объёмная скорость» – точное определение, удобное для оценки
работы насосов и трубопроводов, но для респираторной механики
больше подходит:
Поток – это скорость изменения объёма
В респираторной механике поток (V̇) измеряют в литрах в минуту.
WWW.NSICU.RU 23
18
@medknigi
Примеры:
Поток(V̇) = 60л/мин, Длительность вдоха(Тi) = 1сек(1/60мин),
Дыхательный объём (VT) = ?
Решение: V̇ х Тi =VT
Ответ: 1л
Поток(V̇) = 60л/мин, Дыхательный объём(VT) = 1л,

Длительность вдоха(Тi) = ?
Решение: VT/V̇ = Тi
Ответ: 1сек(1/60мин)
Объём – это произведение потока на время вдоха или площадь под

кривой потока.
VT = V̇ x Тi
А. ГОРЯЧЕВ
24
19
И. САВИН
@medknigi
Это представление о взаимоотношении потока и объема ис-
пользуется при описании режимов вентиляции.
Давление (pressure)
-– Что такое ДАВЛЕНИЕ?
Давление (pressure) – это сила, приложенная

Давление(pressure)
к единице площади
Давление в дыхательных путях измеряют в сантиметрах водного

столба (см Н2О) и в миллибарах (mbar или мбар). 1 милли-
бар=1,019744289 см водного столба.
(Бар (греч.βάρος — тяжесть) — внесистемная единица измерения
давления, равная 105 Н/м² (ГОСТ 7664-61) или 106 дин/см² (в системе
СГС).)
Значения давлений в разных зонах дыхательной

системы и градиенты (gradient) давления
По определению давление – это сила, которая уже нашла себе
применение, – она (эта сила) давит на площадь и ничего никуда не
перемещает. Грамотный доктор знает, что вздох, ветер, и даже ураган,
создается разностью давлений или градиентом (gradient).
Например: в баллоне газ под давлением 100 атмосфер. Ну и
что, стоит себе баллон и никого не трогает. Газ в баллоне спокойно
себе давит на площадь внутренней поверхности баллона и ни на что
не отвлекается. А если открыть? Возникнет градиент (gradient), ко-
торый и создаёт ветер.
WWW.NSICU.RU 25
20
@medknigi
Давления:
Paw – давление в дыхательных путях
Pbs – давление на поверхности тела
Ppl – плевральное давление
Palv – альвеолярное давление
Pes – пищеводное давление
Градиенты:
Ptr – трансреспиратонное давление Ptr = Paw – Pbs
Ptt – трансторакальное давление Ptt = Palv – Pbs
Pl – транспульмональное давление Pl = Palv – Ppl
Pw – трансмуральное давление Pw = Ppl – Pbs
(Легко запомнить: если использована приставка «транс» – речь идёт

о градиенте).
Главной движущей силой, позволяющей сделать вдох, является раз-

ность давлений на входе в дыхательные пути (Pawo- pressure airway
opening) и давление в том месте, где дыхательные пути заканчи-
ваются – то есть в альвеолах (Palv). Проблема в том, что в альвеолах
технически сложно померить давление. Поэтому для оценки дыха-
тельного усилия на спонтанном дыхании оценивают градиент между
пищеводным давлением (Pes), при соблюдении условий измерения
А. ГОРЯЧЕВ
26
21
И. САВИН
@medknigi
оно равно плевральному(Ppl), и давлением на входе в дыхательные
пути (Pawo).
При управлении аппаратом ИВЛ наиболее доступным и информа-
тивным является градиент между давлением в дыхательных путях
(Paw) и давлением на поверхности тела (Pbs- pressure body surface).
Этот градиент (Ptr) называется «трансреспиратораное давление», и
вот как он создаётся:
1. При NPV Pawo со-

ответствует атмосфер-
ному, то есть ноль, а
Pbs становится отри-
цательным в резуль-
тате работы аппарата.
Аппарат ИВЛ NPV
типа «Kirassa»
2. При PPV Давление на поверх-

ности тела (Pbs) равно нулю, то
есть соответствует атмосфер-
ному, а Pawo выше атмосфер-
ного, то есть положительное.
WWW.NSICU.RU 27
22
@medknigi
Как видите, ни один из методов ИВЛ не соответствует по-
лностью спонтанному дыханию, но если оценивать воздействие на
венозный возврат и лимфоотток аппараты ИВЛ NPV типа «Kirassa»
кажутся более физиологичными. Аппараты ИВЛ NPV типа «Iron
lung», создавая отрицательное давление над всей поверхностью тела,
снижают венозный возврат и, соответственно, сердечный выброс.
Без Ньютона здесь не обойтись.
Исаак Ньютон
Давление (pressure) – это сила, с
которой ткани лёгких и грудной
клетки противодействуют вводи-
мому объёму, или, иными словами,
сила, с которой аппарат ИВЛ прео-
долевает сопротивление дыхатель-
ных путей, эластическую тягу
лёгких и мышечно-связочных струк-
тур грудной клетки (по третьему за-
кону Ньютона это одно и то же поскольку «сила действия равна силе
противодействия»).
Equation of Motion уравнение сил, или третий закон

Ньютона для системы «аппарат ИВЛ – пациент»
В том случае, если аппарат ИВЛ осуществляет вдох син-
хронно с дыхательной попыткой пациента, давление, создаваемое
аппаратом ИВЛ (Pvent), суммируется с мышечным усилием па-
циента (Pmus) (левая часть уравнения) для преодоления упругости
легких и грудной клетки (elastance) и сопротивления (resistance) по-
току воздуха в дыхательных путях (правая часть уравнения).
Pmus + Pvent = Pelastic + Presistive
(давление измеряют в миллибарах)
Pelastic= E x V
(произведение упругости на объём)
А. ГОРЯЧЕВ
28
23
И. САВИН
@medknigi
Presistive = R x V̇
(произведение сопротивления на поток)
соответственно
Pmus + Pvent = E x V + R x V̇
Pmus(мбар) + Pvent(мбар) = E(мбар/мл) x V(мл) + R (мбар/л/мин) x
V(л/мин)
Заодно вспомним, размерность E – elastance (упругость) показывает
на сколько миллибар возрастает давление в резервуаре на вводимую
единицу объёма (мбар/мл); R – resistance сопротивление потоку воз-
духа проходящему через дыхательные пути (мбар/л/мин).
Ну и для чего нам пригодится это Equation of Motion (урав-
нение сил)?
Понимание уравнения сил позволяет нам делать три вещи:
Во-первых, любой аппарат ИВЛ PPV может управлять одно-
моментно только одним из изменяемых параметров входящих в это
уравнение. Эти изменяемые параметры – давление объём и поток.
Поэтому существуют три способа управления вдохом: pressure con-
trol, volume control, или flow control. Реализация варианта вдоха за-
висит от конструкции аппарата ИВЛ и выбранного режима ИВЛ.
Во-вторых, на основе уравнения сил созданы интеллектуаль-
ные программы, благодаря которым аппарат рассчитывает показа-
тели респираторной механики (например.: compliance
(растяжимость), resistance (сопротивление) и time constant (по-
стоянная времени «τ» ).
В-третьих, без понимания уравнения сил не понять такие ре-
жимы вентиляции как “proportional assist”, “automatic tube com-
pensation”, и “adaptive support”.
WWW.NSICU.RU 29
24
@medknigi
Главные расчетные параметры респираторной механики
resistance, elastance, compliance
1. Сопротивление дыхательных путей (airway resistance)

Сокращенное обозначение – Raw.
Размерность – смН2О/Л/сек или мбар/мл/сек
Норма для здорового человека – 0,6-2,4 смН2О/Л/сек. У интубиро-
ванного пациента на ИВЛ – 3-10 смН2О/Л/сек.
Физический смысл данного показателя говорит, каким должен
быть градиент давлений (нагнетающее давление) в данной системе,
чтобы обеспечить поток 1 литр в секунду. Современному аппарату ИВЛ
несложно рассчитать рези�станс (airway resistance), у него есть датчики
давления и потока – разделил давление на поток, и готов результат.
Для расчета рези�станс аппарат ИВЛ делит разность (градиент) ма-
ксимального давления вдоха (PIP) и давления плато вдоха (Pplateau) на
поток (V̇).
Raw = (PIP–Pplateau)/V̇
– Что и чему сопротивляется?
Респираторная механика рассматривает сопротивление дыха-
тельных путей воздушному потоку. Сопротивление (airway resi-
stance) зависит от длины, диаметра и проходимости дыхательных
путей, эндотрахеальной трубки и дыхательного контура аппарата
ИВЛ. Сопротивление потоку возрастает, в частности, если происхо-
дит накопление и задержка мокроты в дыхательных путях, на стен-
ках эндотрахеальной трубки, скопление конденсата в шлангах
дыхательного контура или деформация (перегиб) любой из трубок.
Сопротивление дыхательных путей растёт при всех хронических и
острых обструктивных заболеваниях лёгких, приводящих к умень-
шению диаметра воздухоносных путей. В соответствии с законом
Гагена-Пуазеля при уменьшении диаметра трубки вдвое для обеспе-
чения того же потока градиент давлений, создающий этот поток (на-
гнетающее давление), должен быть увеличен в 16 раз.
Важно иметь в виду, что сопротивление всей системы определяется
зоной максимального сопротивления (самым узким местом). Устра-
А. ГОРЯЧЕВ
30
25
И. САВИН
@medknigi
нение этого препятствия (например, удаление инородного тела из
дыхательных путей, устранение стеноза трахеи или интубация при
остром отёке гортани) позволяет нормализовать условия вентиляции
легких. Термин рези�станс широко используется российскими реа-
ниматологами как существительное мужского рода. Смысл термина
соответствует мировым стандартам.
Важно помнить, что:
1. Аппарат ИВЛ может измерить рези�станс только в условиях
принудительной вентиляции у релаксированного пациента.
2. Когда мы говорим о рези�станс (Raw или сопротивлении ды-
хательных путей) мы анализируем обструктивные проблемы
преимущественно связанные с состоянием проходимости ды-
хательных путей.
3. Чем больше поток, тем выше рези�станс.
2. Упругость (elastance) и податливость (compliance)

Прежде всего, следует знать, это строго противоположные поня-
тия и elastance =1/сompliance. Смысл понятия «упругость» подра-
зумевает способность физического тела при деформации сохранять
прилагаемое усилие, а при восстановлении формы – возвращать это уси-
лие. Наиболее наглядно это свойство проявляется у стальных пружин
или резиновых изделий. Специалисты по ИВЛ при настройке и тести-
ровании аппаратов в качестве модели легких используют резиновый
мешок. Упругость дыхательной системы обозначается символом E.
Размерность упругости мбар/мл, это означает: на сколько миллибар сле-
дует поднять давление в системе, чтобы объём увеличился на 1 мл. Дан-
ный термин широко используется в работах по физиологии дыхания, а
специалисты по ИВЛ пользуются понятием обратным «упругости» – это
«растяжимость» (compliance) (иногда говорят «податливость»).
– Почему? – Самое простое объяснение:
– На мониторах аппаратов ИВЛ выводится compliance, вот мы им и
пользуемся.
Термин комплайнс (compliance) используется как суще-
ствительное мужского рода российскими реаниматологами так же
WWW.NSICU.RU 31
26
@medknigi
часто, как и рези�станс (всегда когда монитор аппарата ИВЛ показы-
вает эти параметры).
Размерность комплайнса – мл/мбар показывает, на сколько
миллилитров увеличивается объём при повышении давления на 1
миллибар.
В реальной клинической ситуации у пациента на ИВЛ изме-
ряют комплайнс респираторной системы – то есть легких и грудной
клетки вместе. Для обозначения комплайнс используют символы:
Crs (compliance respiratory system) – комплайнс дыхательной си-
стемы и Cst (compliance static) – комплайнс статический, это сино-
нимы. Для того, чтобы рассчитать статический комплайнс, аппарат
ИВЛ делит дыхательный объём на давление в момент инспиратор-
ной паузы (нет потока – нет рези�станс).
Cst = VT/(Pplateau –PEEP)
Норма Cst (комплайнса статического) – 60-100мл/мбар
Приводимая ниже схема показывает, как на основе двухкомпонент-
ной модели рассчитывается сопротивление потоку (Raw), статиче-
ский комплайнс (Cst) и упругость (elastance) дыхательной системы.
А. ГОРЯЧЕВ
32
27
И. САВИН
@medknigi
Важно иметь в виду, что измерения выполняются у релакси-
рованного пациента в условиях ИВЛ, управляемой по объёму с пе-
реключением на выдох по времени. Это значит, что после того, как
объём доставлен, на высоте вдоха клапаны вдоха и выдоха закрыты.
В этот момент измеряется давление плато.
Важно помнить, что:

1. Аппарат ИВЛ может измерить Cst (комплайнс статиче-
ский) только в условиях принудительной вентиляции у рела-
ксированного пациента во время инспираторной паузы.
2. Когда мы говорим о статическом комплайнсе (Cst, Crs или
растяжимости респираторной системы), мы анализируем ре-
стриктивные проблемы преимущественно связанные с со-
стоянием легочной паренхимы.
Философское резюме можно выразить двусмысленным

утверждением:
Поток создаёт давление
Обе трактовки соответствуют действительности, то есть: во-
первых, поток создаётся градиентом давлений, а во-вторых, когда
поток наталкивается на препятствие (сопротивление дыхательных
путей), давление увеличивается. Кажущаяся речевая небрежность,
когда вместо «градиент давлений» мы говорим «давление», рожда-
ется из клинической реальности: все датчики давления располо-
жены со стороны дыхательного контура аппарата ИВЛ. Для того,
чтобы измерить давление в трахее и рассчитать градиент, необхо-
димо остановить поток и дождаться выравнивания давления с
обоих концов эндотрахеальной трубки. Поэтому в практике обы-
чно мы пользуемся показателями давления в дыхательном контуре
аппарата ИВЛ.
По эту сторону эндотрахеальной трубки для обеспечения
вдоха объёмом Y мл за время X сек мы можем повышать давление
вдоха (и соответственно градиент) на сколько у нас хватит здравого
смысла и клинического опыта, поскольку возможности аппарата
ИВЛ огромны.
WWW.NSICU.RU 33
28
@medknigi
По ту сторону эндотрахеальной трубки у нас находится па-
циент, и у него для обеспечения выдоха объёмом Y мл за время X сек
есть только сила упругости легких и грудной клетки и сила его ды-
хательной мускулатуры (если он не релаксирован). Возможности па-
циента создавать поток выдоха ограничены. Как мы уже
предупреждали, «поток – это скорость изменения объёма», поэтому
для обеспечения эффективного выдоха нужно предоставить па-
циенту время.
Постоянная времени (τ)
Так в отечественных руководствах по физиологии дыхания называ-
ется Time constant. Это произведение комплайнс на рези�станс.
τ = Cst х Raw
вот такая формула. Размерность постоянной времени, естественно

секунды. Действительно, ведь мы умножаем мл/мбар на
мбар/мл/сек. Постоянная времени отражает одновременно эласти-
ческие свойства дыхательной системы и сопротивление дыхатель-
ных путей. У разных людей τ разная. Понять физический смысл
данной константы легче, начав с выдоха. Представим себе, завершён
вдох, – начат выдох. Под действием эластических сил дыхательной
системы воздух выталкивается из лёгких, преодолевая сопротивле-
ние дыхательных путей.
Сколько времени займёт пассивный выдох?
– Постоянную времени умножить на пять (τ х 5). Так
устроены легкие человека. Если аппарат ИВЛ обеспечивает вдох, со-
здавая постоянное давление в дыхательных путях, то у релаксиро-
ванного пациента максимальный для данного давления дыхательный
объём будет доставлен за то же время (τ х 5).
А. ГОРЯЧЕВ
34
29
И. САВИН
@medknigi
Данный график показывает зависимость процентной вели-

чины дыхательного объёма от времени при постоянном давлении
вдоха или пассивном выдохе.
При выдохе по истечении времени τ пациент успевает вы-
дохнуть 63% дыхательного объёма, за время 2τ – 87%, а за время 3τ
– 95% дыхательного объёма. При вдохе с постоянным давлением ана-
логичная картина.
Практическое значение постоянной времени:
Если время, предоставляемое пациенту для выдоха <5τ, то после ка-
ждого вдоха часть дыхательного объёма будет задерживаться в лег-
ких пациента.
Максимальный дыхательный объём при вдохе с постоянным
давлением поступит за время 5τ.
При математическом анализе графика кривой объёма выдоха расчет
постоянной времени позволяет судить о комплайнс и рези�станс.
WWW.NSICU.RU 35
30
@medknigi
Данный график показывает, как современный аппарат ИВЛ

рассчитывает постоянную времени.
Бывает, что статический комплайнс рассчитать невозможно,

т. к. для этого должна отсутствовать спонтанная дыхательная актив-
ность и необходимо измерить давление плато. Если разделить дыха-
тельный объём на максимальное давление, получим еще один
расчётный показатель, отражающий комплайнс и рези�станс.
Разные авторы используют разные имена, но мы должны
знать, что это синонимы:
CD = Dynamic Characteristic = Dynamic effective compliance

= Dynamic compliance.
CD = VT/(PIP – PEEP)
Больше всего сбивает с толку название – «динамический

комплайнс», поскольку измерение происходит при неостановлен-
ном потоке и, следовательно, данный показатель включает и ком-
плайнс, и рези�станс. Нам больше нравится название
«динамическая характеристика».
А. ГОРЯЧЕВ
36
31
И. САВИН
@medknigi
Когда этот показатель снижается, это значит, что либо пони-
зился комплайнс, либо возрос рези�станс, либо и то и другое. (Или
нарушается проходимость дыхательных путей, или снижается по-
датливость легких.) Однако если одновременно с динамической ха-
рактеристикой мы оцениваем по кривой выдоха постоянную
времени, мы знаем ответ.
Если постоянная времени растёт, это обструктивный процесс,
а если уменьшается, значит лёгкие стали менее податливы. (пневмо-
ния?, интерстициальный отек?...)
WWW.NSICU.RU 37
32
@medknigi
1.3 Повреждение легких при ИВЛ
Старики говорили нам: «Посадите пациента на ИВЛ, а потом не сни-
мите». В чём-то они правы, ИВЛ может повреждать легкие. В на-
стоящее время проблеме VILI (ventilator induced lung injury)
посвящено большое количество исследований. Наши земляки рас-
шифровывают VILI как вентилятор индуцированное повреждение
легких. Обсудим, какие варианты повреждения легких известны при
ИВЛ.
1. Неадекватное увлажнение.
2. Баротравма.
3. Волюмтравма.
4. Ателектотравма.
5. Биотравма.
6. Токсичность кислорода.
Увлажнение
Для того, чтобы предметно говорить об увлажнении, напом-
ним определения физического понятия влажности. Абсолютная
влажность (АВ) – это количество водяного пара, содержащегося в
единице объёма газа (единица измерения – мг/л). Максимальная аб-
солютная влажность (МАВ) – это максимальное количество (мг/л)
водяного пара для данной температуры газа или емкость газа для
паров воды при данной температуре. Чем выше температура газа,
тем больше максимальная абсолютная влажность. Насыщение газа
водяным паром больше МАВ невозможно – происходит конденса-
ция влаги в виде тумана и росы.
А. ГОРЯЧЕВ
38
33
И. САВИН
@medknigi
Повреждение легких при ИВЛ §1.3
Соотношение максимальной абсолютной влажности

и температуры воздуха
Температура, С˚ 15 20 30 31 32 33 34 35 36 37
Макс. абсолютная
влажность, мг/л
13 17 30 32 34 36 38 40 42 44
Относительная влажность (ОВ) – это отношение реальной

абсолютной влажности газа к максимальной абсолютной влажности
для данной температуры газа, выраженное в процентах
(АВ/МАВ×100%)
Соотношение максимальной абсолютной влажности и
температуры воздуха
Медицинские
Атмосферный
газы Воздух в легих
воздух
(кислород)
Температура, С˚ 15 20 37
Относительная
влажность, %
2 50 100
Абсолютная влаж-
ность, мг/л
0.5 12 44
У здорового человека при дыхании через нос происходит со-

гревание воздуха до 37˚С и увлажнение до 100% относительной
влажности, что соответствует 44мг/л абсолютной влажности. Ежед-
невные потери здорового человека при самостоятельном дыхании
через нос составляют приблизительно 250мл воды и 350ккал тепла в
сутки. Важно отметить, что испарение происходит со слизистой обо-
лочки носа и верхних дыхательных путей.
Мерцательный эпителий трахеи и бронхов представлен преи-
мущественно цилиарными клетками (cilia – ресничка). Каждая такая
клетка имеет 200-250 ресничек, которые колеблются с частотой
15/сек, непрерывно изгоняя бронхиальный секрет из дыхательных
путей. Бронхиальный секрет продуцируют бокаловидные клетки
эпителия и бронхиальные железы. Мерцательный эпителий трахеи и
бронхов может эффективно работать только при нормальной вязко-
сти бронхиального секрета.
WWW.NSICU.RU 39
34
@medknigi
В современных руководствах по ИВЛ [3, 4, 9, 10] вместо при-
вычного термина увлажнение используется понятие «кондициони-
рование дыхательной смеси». Кондиционирование включает в себя
очистку (фильтрацию), согревание и увлажнение дыхательной смеси.
Избыточное увлажнение приводит к конденсации влаги и
разжижению секрета, – изгнание такого секрета требует большего
количества движений ресничек.
Недостаток увлажнения дыхательной смеси приведёт по-
вышению нагрузки на бронхиальные железы, избыточной потере
воды – до 800 мл и энергии – до 500 ккал в сутки. При этом в от-
личие от нормальной физиологической ситуации, когда согрева-
ние и увлажнение вдыхаемого воздуха происходит в полости носа,
– у интубированного или трахеостомированного пациента испаре-
ние происходит со слизистой оболочки трахеи и бронхов, что при-
водит к повышению вязкости бронхиального секрета. При
достижении критического уровня вязкости цилиарные клетки ока-
зываются не в состоянии удалять секрет из дыхательных путей.
После этого цилиарные клетки утрачивают реснички. Очевидно,
что нарушение эвакуации мокроты приводит к росту частоты вос-
палительных осложнений. Повреждение реснитчатого эпителия
выявляются уже через 10 минут вентиляции сухим газом. Процесс
восстановления ресничек длительный и энергозатратный. Дли-
тельность восстановления зависит от большого количества факто-
ров и в каждом случае индивидуальна, но в среднем занимает 2-3
недели после восстановления влажности и нормальной темпера-
туры дыхательной смеси.
Важно отметить, что после того, как резервы увлажнения с
поверхности трахеи и бронхов исчерпаны, и неувлажненный воздух
достигает альвеол, начинается испарение с поверхности альвеол и
происходит повреждение сурфактанта.
Вязкая мокрота налипает на стенки интубационной или тра-
хеостомической трубки, сужая её просвет вплоть до полной обтурации.
Таким образом, идеальное решение задачи кондиционирова-
ния дыхательной смеси выглядит так:
А. ГОРЯЧЕВ
40
35
И. САВИН
@medknigi
В ТРАХЕЮ ПАЦИЕНТА ДОЛЖНА ПОСТУПАТЬ
ОЧИЩЕННАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ СМЕСЬ
100% ВЛАЖНОСТИ НАГРЕТАЯ ДО 37˚С.
Очевидно, холодные увлажнители барботажного и пульвери-

заторного типа не обеспечивают достаточного увлажнения и не со-
гревают дыхательную смесь.
К сожалению, на основании собственного опыта и автори-
тетного мнения классиков [3, 4, 5, 7, 10] мы вынуждены отметить,
что тепло-влагосберегающие фильтры для ИВЛ при великолепной
фильтрации (в том числе антибактериальной) не обеспечивают необ-
ходимого увлажнения.
Долгое время лучшими были нагревательные увлажнители
типа «Benett» (аппараты ИВЛ Drager), где в закрытой емкости с боль-
шой поверхностью испарения автоматически поддерживается нуж-
ная температура воды. Недостатком этих увлажнителей является то,
что при движении по шлангу дыхательного контура к пациенту ды-
хательная смесь несколько охлаждается, а влага конденсируется на
стенках шлангов.
В настоящее время лучшими являются увлажнители – обо-
греватели, где в дополнение к емкости испарителя в шлангах проло-
жен нагревающий провод. Благодаря системе автоматического
Fisher&Pykel
поддержания температуры, получающей информацию из трех точек
дыхательного контура, удаётся добиться оптимального увлажнения
и согревания дыхательной смеси и избежать выпадения конденсата
в дыхательном контуре (увлажнители Fisher&Pyker).
При спонтанном дыхании для уменьшения потерь тепла и

влаги на трахеостомическую трубку необходимо надевать тепло-вла-
госберегающий фильтр («искусственный нос»), который достаточно
эффективно кондиционирует дыхательную смесь, не ограничивая
свободы пациента. Очень важно следить за проходимостью искус-
ственного носа, который может забиваться слизью при кашле.
WWW.NSICU.RU 41
36
@medknigi
Приводим наиболее простую шкалу оценки вязкости бронхиального
секрета:
1. Жидкий – после аспирации мокроты санационный катетер чист.
2. Умеренно вязкий – после аспирации мокроты санационный кате-
тер сразу очищается при промывании водой.
3. Вязкий – после аспирации мокроты санационный катетер трудно
отмыть от мокроты.
Баротравма
Баротравма – это разрыв тканей лёгких

легких или бронхов в ходе
ИВЛ. Дословный перевод – повреждение давлением.
Последствия разрыва → пневмоторакс или пневмомедиасте-
нум → выключение части лёгких
легких из газообмена и смещение средо-
стения → гипоксия и нарушения гемодинамики → угроза жизни
пациента.
Наиболее часто при ИВЛ баротравма происходит в зонах где
альвеолы прилежат к бронхсосудистому ложу.
Приведённая ниже иллюстрация взята из работы Maunder R J,
Pierson D J, Hudson L D Subcutaneous and mediastinal emphysema: pa-
management. Arch Intern Med
thophisiology, diagnosis and managemtnt.
1984;144:1447-1453.
Какие силы могут разорвать лёгкие пациентa?
А. ГОРЯЧЕВ
42
37
И. САВИН
@medknigi
В разделе «Респираторная механика» мы предупреждали, что
любое перемещение воздуха (ветер, ураган, вдох и выдох) возможно
только за счет градиента давлений. Градиент давлений, критическое
повышение которого может привести разрыву лёгких, называется –
«Транспульмональный градиент давлений или Transpulmonary pre-
ssure gradient» Общепринятое сокращение – Pl. Транспульмональ-
ный градиент давлений составляет разность между альвеолярным и
плевральным давлениями Pl = Palv – Ppl. Для краткости обычно ис-
пользуют термин «транспульмональное давление». (Если использо-
вана приставка «транс-» речь идёт о градиенте.)
Почему в барокамере, где создаётся давление в несколько ат-
мосфер, не происходит разрыва легких?
Как ухитряется не погибнуть от пневмоторакса глубоководный
водолаз? (Страшно сказать под каким давлением происходит вдох на
глубине 10 метров, – на 1000 смН2О выше атмосферного давления!)
Когда трубач дудит в свою трубу давление в дыхательных
путях достигает 150 мбар много раз за концерт, а лёгкие не рвутся.
Почему?
На все эти вопросы ответ один: «Величина транспульмонального гра-
диента давлений мала». В примерах с барокамерой и водолазом внеш-
нее давление на грудную стенку и переднюю брюшную стенку
уравновешивает давление в дыхательных путях и опасный градиент
не возникает. Трубач сам создаёт давление за счёт усилия брюшного
пресса и дыхательной мускулатуры и в тот момент, когда он дудит, лёг-
кие испытывают нагрузку на сжатие, а не на разрыв. Величина транс-
пульмонального градиента давлений у трубача тоже мала и не опасна.
Практический вывод: Мы обязаны учитывать комплайнс
(податливость) и/или ригидность (жесткость) грудной клетки и
всей дыхательной системы, чтобы адекватно проводить ИВЛ и
не ранить пациента. В ряде клинических ситуаций, у пациента с
массивной, ригидной грудной клеткой только ИВЛ с высоким дав-
лением позволит добиться адекватной вентиляции. В том случае,
если податливость грудной клетки высокая, то при настройке режима
ИВЛ следует защитить пациента от баротравмы, установив безопас-
ный предел давления.
WWW.NSICU.RU 43
38
@medknigi
Волюмотравма
Дословный перевод – повреждение объёмом. Не порвали, а

растянули. Как это получилось? Не было критического подъёма дав-
ления, однако потихонечку, аккуратненько в легкие было введено из-
быточное количество воздуха. Количество большее, чем лёгкие
могут принять без повреждения. Альвеолы растянуты (перевод слова
stretch), то есть повреждено большое количество альвеолярных мем-
бран. Повреждение альвеолярных мембран приводит к повышению
их проницаемости, накоплению внесосудистой воды в лёгкихлегких и вы-
делению факторов системной воспалительной реакции (System in-
flammatory response syndrome SIRS). В 1988 году Дрейфус [Dreyfuss
et all Am Rev Respir Dis 1988; 137:1159-1164] опубликовал результаты
экспериментальной работы, выполненной на крысах. ИВЛ проводи-
лась с высоким давлением. В контрольной группе выполнялось тугое
бинтование грудной клетки. В экспериментальной группе не выпол-
нялось. При ИВЛ с одинаковым давлением в обеих группах у жи-
вотных с забинтованной грудной клеткой дыхательный объём не
превышал физиологическую норму. В результате, в эксперимен-
тальной группе содержание внесосудистой воды в лёгких
легких было в 3,5
раза больше, чем в контрольной. Основной вывод этой работы гла-
сил: «При ИВЛ растяжение лёгких является критическим повре-
ждающим фактором». «Lung stretch is the critical variable.»
Ателектотравма
Впервые описана в экспериментальной работе в 1974 году

[Webb H H, Tierney D Experimental pulmonary edema due to positive
pressure ventilation with high inflation pressures, protection by positive
end-expiratory pressure. – Am Rev Respir Dis 1974;110:556-565]
На фоне недостаточного или избыточного увлажнения, нару-
шенной эвакуации бронхиального секрета, воспалительных измене-
ний меняется качество сурфактанта и эластические свойства лёгких. легких.
В результате, при полном выдохе часть альвеол слипается, то есть
А. ГОРЯЧЕВ
44
39
И. САВИН
@medknigi
Another random document with
no related content on Scribd:
Fig. 154—Young larva of Stylops on a bee's-hair. Greatly magnified.
(After Newport.)
There is no exact information as to how the young triungulins find

their way to the bee-larvae they live in. Here again the discrepancy
of opinion that prevails is probably due to great difference really
existing as to the method. When a Stylops carried by an Insect (a
Hymenopteron, be it noted, for we have no information whatever as
to Hemiptera) produces young, they cover the body of the host as if
it were powdered, being excessively minute and their numbers very
great; many hundreds, if not thousands, of young being produced by
a single Stylops. The species of the wasp genus Polistes are
specially subject to the attacks of Stylops; they are social Insects,
and a stylopised specimen being sickly does not as a rule leave the
nest; in this case the Stylops larva may therefore have but little
difficulty in finding its way to a Hymenopterous larva, for even though
it may have to live for months before it has the chance of attaching
itself to a nest-building female, yet it is clearly in the right
neighbourhood. The bee genus Andrena has, however, quite
different habits; normally a single female makes her nest
underground; but in the case of a stylopised female it is certain that
no nest is built, and no larvae produced by a stylopised example, so
that the young triungulins must leave the body of the bee in order to
come near their prey. They can be active, and have great powers of
leaping, so that it is perhaps in this way possible for them to attach
themselves to a healthy female bee.
Fig. 155.—Portion of early stages of Xenos rossii. (After von Siebold.)
A, Small male larva; B, small female larva; C, full-grown male
larva; D, full-grown female larva; E, the so-called "cephalothorax"
and adjacent segment of adult female. (The newly-hatched larva
is very much like that of Stylops shown in Fig. 154.)
We have still only very imperfect knowledge as to the structure and

development of Strepsiptera. Indeed but little information has been
obtained since 1843.[160] Before that time the mature female was
supposed to be a larva, and the triungulins found in it to be
parasites. Although the erroneous character of these views has been
made clear, the problems that have been suggested present great
difficulties. Apparently the change from the triungulin condition (Fig.
154) to the parasitic larvae (Fig. 155, A, B) is extremely great and
abrupt, and it appears also that during the larval growth considerable
sexual differentiation occurs (Fig. 155, C, D); details are, however,
wanting, and there exists but little information as to the later stages.
Hence it is scarcely a matter for surprise that authorities differ as to
which is the head and which the anal extremity of the adult female.
Von Siebold apparently entertained no doubt as to the part of the
female that is extruded being the anterior extremity; indeed he called
it a cephalothorax. Supposing this view to be correct, we are met by
the extraordinary facts that the female extrudes the head for
copulatory purposes, that the genital orifice is placed thereon, and
that the young escape by it. Meinert[161] contends that the so-called
cephalothorax of the adult is the anal extremity, and that fertilisation
and the escape of the young are effected by the natural passages,
the anterior parts of the body being affected by a complete
degeneration. Nassonoff, in controversion of Meinert, has recently
pointed out that the "cephalothorax" of the young is shown by the
nervous system to be the anterior extremity. It still remains, however,
to be shewn that the "cephalothorax" of the adult female
corresponds with that of the young, and we shall not be surprised if
Meinert prove to be correct. The internal anatomy and the processes
of oogenesis appear to be of a very unusual character, but their
details are far from clear. Brandt has given some particulars as to the
nervous system; though he does not say whether taken from the
male or female, we may presume it to be from the former; there is a
supra-oesophageal ganglion, and near it a large mass which
consists of two parts, the anterior representing the sub-oesophageal
and the first thoracic ganglia, while the posterior represents two of
the thoracic and most of the abdominal ganglia of other Insects; at
the posterior extremity, connected with the other ganglia by a very
long and slender commissure, there is another abdominal ganglion.
[162]
It is a matter of great difficulty to procure material for the prosecution

of this study; the fact that the instars to be observed exist only in the
interior of a few Hymenopterous larvae, which in the case of the bee,
Andrena, are concealed under ground; and in the case of the wasps,
Polistes, placed in cells in a nest of wasps, adds greatly to the
difficulty. It is therefore of interest to know that Strepsiptera occur in
Insects with incomplete metamorphosis. They have been observed
in several species of Homoptera; and the writer has a large
Pentatomid bug of the genus Callidea, which bears a female
Strepsipteron apparently of large size. This bug[163] is abundant and
widely distributed in Eastern Asia, and it may prove comparatively
easy to keep stylopised examples under observation. Both v. Siebold
and Nassonoff think parthenogenesis occurs in Strepsiptera, but
there appear to be no facts to warrant this supposition. Von Siebold
speaks of the phenomena of Strepsipterous reproduction as
paedogenesis, or pseudo-paedogenesis, but we must agree with
Meinert that they cannot be so classed.
The males of Strepsiptera live for only a very short time, and are
very difficult of observation. According to Hubbard the males of
Xenos dash about so rapidly that the eye cannot see them, and they
create great agitation amongst the wasps in the colonies of which
they are bred. Apparently they are produced in great numbers, and
their life consists of only fifteen or twenty minutes of fiery energy.
The males of Stylops are not exposed to such dangers as those of
Xenos, and apparently live somewhat longer—a day or two, and
even three days are on record. The individuals of Andrena
parasitised by Stylops are apparently greatly affected in their
economy and appear earlier in the season than other individuals; this
perhaps may be a reason, coupled with their short lives, for their
being comparatively rarely met with by entomologists.
Fig. 156.—Abdomen of a wasp (Polistes hebraeus) with a

Strepsipteron (Xenos ♀) in position, one of the dorsal plates of the
wasp's abdomen being removed. a, Projection of part of the
parasite; b, line indicating the position of the removed dorsal
plate.
It is not possible at present to form a valid opinion as to whether

Stylopidae are a division of Coleoptera or a separate Order. Von
Siebold considered them a distinct Order, and Nassonoff, who has
recently discussed the question, is also of that opinion.
CHAPTER VI
LEPIDOPTERA—OR BUTTERFLIES AND MOTHS
Order VI. Lepidoptera.
Wings four; body and wings covered with scales usually

variegate in colour, and on the body frequently more or less like
hair: nervures moderate in number, at the periphery of one wing
not exceeding fifteen, but little irregular; cross-nervules not more
than four, there being usually only one or two closed cells on
each wing, occasionally none. Imago with mouth incapable of
biting, usually forming a long coiled proboscis capable of
protrusion. Metamorphosis great and abrupt; the wings
developed inside the body; the larva with large or moderate
head and strong mandibles. Pupa with the appendages usually
adpressed and cemented to the body so that it presents a more
or less even, horny exterior, occasionally varied by projections
that are not the appendages and that may make the form very
irregular: in many of the smaller forms the appendages are only
imperfectly cemented to the body.
Lepidoptera, or butterflies and moths, are so far as ornament is

concerned the highest of the Insect world. In respect of intelligence
the Order is inferior to the Hymenoptera, in the mechanical
adaptation of the parts of the body it is inferior to Coleoptera, and in
perfection of metamorphosis it is second to Diptera. The mouth of
Lepidoptera is quite peculiar; the proboscis—the part of the
apparatus for the prehension of food—is anatomically very different
from the proboscis of the other Insects that suck, and finds its
nearest analogue in the extreme elongation of the maxillae of certain
Coleoptera, e.g. Nemognatha. The female has no gonapophyses,
though in certain exceptional forms of Tineidae, there are
modifications of structure connected with the terminal segments, that
have as yet been only imperfectly investigated. As a rule, the egg is
simply deposited on some living vegetable and fastened thereto.
Lepidoptera are the most exclusively vegetarian of all the Orders of
Insects; a certain number of their larvae prey on Insects that are
themselves filled with vegetable juices (Coccidae, Aphidae) and a
very small number (Tinea, etc.) eat animal matter. In general the
nutriment appears to be drawn exclusively from the fluids of the
vegetables, the solid matter passing from the alimentary canal in
large quantity in the form of little pellets usually dry, and called frass.
Hence the quantity of food ingested is large, and when the
individuals unduly increase in number, forest trees over large areas
are sometimes completely defoliated by the caterpillars.
Fig. 157.—Metamorphosis of a Lepidopteron (Rhegmatophila alpina,

Notodontidae). (After Poujade, Ann. Soc. ent. France, 1891.)
Europe. A, Egg; B, young larva, about to moult; C, adult larva; D,
head and first body-segment of adult larva, magnified; E, pupa, ×
2⁄1; F, male moth in repose; G, female moth in repose.
Lepidoptera pass a larger portion of their lives in the pupal stage

than most other Insects do; frequently during nine months of the year
the Lepidopteron may be a pupa. In other Orders of Insects it would
appear that the tendency of the higher forms is to shorten the pupal
period, and when much time has to be passed between the end of
the feeding up of the larva and the appearance of the imago, to pass
this time as much as possible in the form of a resting-larva, and as
little as may be in the form of a pupa; in Lepidoptera the reverse is
the case; the resting-larva period being usually reduced to a day or
two. Hence we can understand the importance of a hard skin to the
pupa. There are, however, numerous Lepidopterous pupae where
the skin does not attain the condition of hardness that is secured for
the higher forms by the chitinous exudation we have mentioned; and
there are also cases where there is a prolonged resting-larva period:
for instance Galleria mellonella spins a cocoon in the autumn and
remains in it as a resting larva all the winter, becoming a pupa only in
the spring. In many of these cases the resting-larva is protected by a
cocoon. It is probable that the chief advantage of the perfect
chitinous exudation of the Lepidopterous pupa is to prevent the tiny,
complex organisation from the effects of undue transpiration.
Bataillon has suggested that the relation of the fluid contents of the
pupa to air and moisture are of great importance in the physiology of
metamorphosis.
The duration of life is very different in various forms of Lepidoptera. It

is known that certain species (Ephestia kuehniella, e.g.) may go
through at least five generations a year. On the other hand, certain
species that feed on wood or roots may take three years to complete
their life-history; and it is probable that some of the forms of
Hepialidae are even longer lived than this.
Lepidoptera have always been a favourite Order with entomologists,

but no good list of the species has ever been made, and it would be
a difficult matter to say how many species are at present known, but
it can scarcely be less than 50,000. In Britain we have about 2000
species.
The close affinity of the Order with Trichoptera has long been
recognised: Réaumur considered the latter to be practically
Lepidoptera with aquatic habits, and Speyer pointed out the
existence of very numerous points of similarity between the two.
Brauer emphasised the existence of mandibles in the nymph of
Trichoptera as an important distinction: the pupa of Micropteryx (Fig.
211) has however been recently shown to be similar to that of
Trichoptera, so that unless it should be decided to transfer
Micropteryx to Trichoptera, and then define Lepidoptera and
Trichoptera as distinguished by the condition of the pupa, it would
appear to be very difficult to retain the two groups as distinct.
Structure of Imago.—The head of a Lepidopteron is in large part

made up of the compound eyes; in addition to these it frequently
bears at the top a pair of small, simple eyes so much concealed by
the scales as to cause us to wonder if seeing be carried on by them.
The larger part of the front of the head is formed by the clypeus,
which is separated by a well-marked line from the epicranium, the
antennae being inserted on the latter near its point of junction with
the former. There is sometimes (Saturnia, Castnia) on each side of
the clypeus a deep pocket projecting into the head-cavity. The other
parts of the head are but small. The occipital foramen is very large.
[164]
Fig. 158—External structure of a female butterfly, Anosia plexippus.

(After Scudder.) a, Base of antenna; b, pronotum; b2, scutum of
mesothorax; c, clypeus; cx, coxa; d, scutellum; d1, scutellum of
metathorax; e, post-scutellum (= base of phragma); em,
epimeron; ep, episternum; f, scutum of metathorax; m, basal part
of proboscis (= maxilla); o, eye; p, labial palp; r, mesosternum; s,
prothoracic spiracle; t, tegula; tr, trochanter; 1-9, dorsal plates of
abdomen.
The antennae are always conspicuous, and are very various in form;
they are composed of numerous segments, and in the males of
many species attain a very complex structure, especially in
Bombyces and Psychidae; they doubtless function in such cases as
sense-organs for the discovery of the female.
The largest and most important of the mouth-parts are the maxillae
and the labial palpi, the other parts being so small as to render their
detection difficult. The labrum is a very short, comparatively broad
piece, visible on the front edge of the clypeus; its lateral part usually
forms a prominence which has often been mistaken for a mandible;
Kellogg has applied the term "pilifer" to this part. In the middle of the
labrum a small angular or tongue-like projection is seen just over the
middle of the base of the proboscis; this little piece is considered by
several authorities to be an epipharynx.
Fig. 159—Mouth of Lepidoptera. Tiger-moth, Arctia caja. A, Seen from

front; B, from front and below, a, Clypeus; b, labrum; c,
epipharynx; d, mandibular area; d′, prominence beneath
mandibular area; e, one side of haustellum or proboscis; f,
maxillary palp; g, labial palp.
Mandibles.—Savigny, Westwood, and others considered the parts

of the labrum recently designated pilifers by Kellogg to be the
rudimentary mandibles, but Walter has shown that this is not the
case.[165] The mandibles are usually indistinguishable, though they,
or some prominence possibly connected with them,[166] may
frequently be detected in the neighbourhood of the pilifers; they are,
according to Walter, largest and most perfectly developed in
Eriocephala, a genus that was not distinguished by him from
Micropteryx and was therefore termed "niedere Micropteryginen," i.e.
lower Micropteryges. The opinion entertained by Walter that
Micropteryx proper (his "höhere Micropteryginen") also possesses
rudimentary mandibles is considered by Dr. Chapman, no doubt with
reason, to be erroneous.[167] The mandibles, however, in the vast
majority of Lepidoptera can scarcely be said to exist at all in the
imago; there being only an obtuse projection—without trace of
articulation—on each side of the labrum; and even this projection is
usually absent. Meinert recognised these projections as mandibles in
Smerinthus populi, and Kellogg in Protoparce carolina, another large
Sphinx moth. They appear to be unusually well developed in that
group. In Castnia they are even more definite than they are in
Sphingidae.
The Maxillae are chiefly devoted to the formation of the proboscis.

Their basal portions are anatomically very indefinite, though they
exist very intimately connected with the labium. Each usually bears a
small tubercle or a segmented process, the representative of the
maxillary palpus. The proboscis itself consists of the terminal, or
outer, parts of the two maxillae, which parts are closely and
beautifully coadapted to form the spirally coiled organ, that is
sometimes, though incorrectly, called the tongue. The exact
morphology of the Lepidopterous proboscis has not been
established. The condition existing in the curious family Prodoxidae
(see p. 432), where a proboscis coexists with another structure
called a maxillary tentacle, suggests a correspondence between the
latter and the galea of a typical maxilla; and between the proboscis
and the lacinia or inner lobe of a maxilla: but J. B. Smith is of opinion
that the tentacle in question is a prolongation of the stipes. The
condition of the parts in this anomalous family (Prodoxidae) has not,
however, been thoroughly investigated, and Packard takes a
different view of the proboscis; he considers that "it is the two galeae
which become elongated, united and highly specialised to form the
so-called tongue or glossa of all Lepidoptera above the
Eriocephalidae."[168] The proboscis in some cases becomes very
remarkable, and in certain Sphingidae is said to attain, when
unrolled, a length of ten inches. In some cases the maxillary lobes
do not form a proboscis, but exist as delicate structures, pendulous
from the mouth, without coadaptation (Zeuzera aesculi, the Wood-
leopard moth). In other forms they are absent altogether (Cossus,
e.g.), and in Hepialus we have failed to detect any evidence of the
existence of the maxillae. On the other hand, in Micropteryx the
maxillae are much more like those of a mandibulate Insect; and
various other Microlepidoptera approach more or less a similar
condition. In the genus last mentioned the maxillary palpi are largely
developed, flexible and slender. According to Walter various forms of
palpus intermediate between that of Micropteryx and the condition of
rudimentary tubercle may be found amongst the Microlepidoptera.
[169]
Labium.—The labial palpi are usually largely developed, though but

little flexible; they form conspicuous processes densely covered with
scales or hairs, and curve forwards or upwards, rarely downwards,
from the under side of the head, somewhat in the fashion of tusks.
The other parts of the labium are frequently represented merely by a
membranous structure, united with the maxillae and obstructing the
cavity of the pharynx. Where the proboscis is absent it is difficult to
find any orifice leading to the alimentary canal, such opening as may
exist being concealed by the overhanging clypeus and labium. In
some forms, Saturnia, e.g., there appears to be no buccal orifice
whatever. In Hepialus the labium is in a very unusual condition; it
projects externally in the position usually occupied by the labial palpi,
these organs being themselves extremely short. It is very difficult to
form an opinion as to the structure of the labium and other mouth-
parts when the maxillae are not developed, as in these cases the
parts are of a delicate membranous nature, and shrivel after death.
This is the explanation of the fact that in descriptive works we find
vague terms in use such as "mouth aborted" or "tongue absent."
The mouth of the Lepidopterous imago is a paradoxical structure; it

differs very greatly from that of the larva, the changes during
metamorphosis being extreme. We should thus be led to infer that it
is of great importance to the creatures; but, on the other hand, the
various structures that make up the mouth, as we have remarked,
are frequently absent or reduced to insignificant proportions; and
even in forms where the apparatus is highly developed the
individuals seem to be able to accomplish oviposition without taking
food, or after taking only very minute quantities. It is therefore difficult
to understand why so great a change should occur during the
metamorphosis of the Insects of this Order. It has been ascertained
that in some forms where the mouth is atrophied the stomach is in a
correlative condition; but we are not aware that any investigations
have been made as to whether this correspondence is general or
exceptional.
The exact mode in which the proboscis acts is in several respects

still obscure, the views of Burmeister and Newport being in some
points erroneous. Towards the tip of the proboscis there are some
minute but complex structures considered by Fritz Müller to be
sense-organs, and by Breitenbach to be mechanical instruments for
irritating or lacerating the delicate tissues of blossoms. It is probable
that Müller's view will prove to be correct. Nevertheless the
proboscis has considerable power of penetration; there being a
moth, "Ophideres fullonica" that causes considerable damage to
crops of oranges by inserting its trunk through the peel so as to suck
the juices.[170] The canal formed by each maxilla opens into a cavity
inside the front part of the head. This cavity, according to Burgess,
[171] is a sort of sac connected with five muscles, and by the aid of
this apparatus the act of suction is performed: the diverticulum of the
alimentary canal, usually called a sucking-stomach, not really
possessing the function formerly attributed to it.
The Prothorax is very small, being reduced to a collar, between

the head and the alitrunk, of just sufficient size to bear the front pair
of legs. Its most remarkable feature is a pair of processes, frequently
existing on the upper surface, called "patagia." These in many cases
(especially in Noctuidae) are lobes capable of considerable
movement, being attached only by a narrow base. In Hepialus, on
the contrary, they are not free, but are merely indicated by curved
marks on the dorsum. The patagia are styled by many writers
"tegulae." They are of some interest in connection with the question
of wing-like appendages on the prothorax of Palaeozoic insects, and
they have been considered by some writers[172] to be the
equivalents of true wings. The Mesothorax is very large, especially
its upper face, the notum, which is more or less convex, and in the
higher forms attains a great extension from before backwards. The
notum consists in greater part of a large anterior piece, the meso-
scutum, and a smaller part, the meso-scutellum behind. In front of
the scutum there is a piece termed prae-scutum by Burgess. It is
usually small and concealed by the front part of the scutum; but in
Hepialus it is large and horizontal in position. It is of importance as
being the chief point of articulation with the prothorax. The scutellum
is more or less irregularly rhomboidal in form; its hinder margin
usually looks as if it were a lobe or fold placed in front of the base of
the abdomen or metathorax, according to whether the latter is
concealed or visible. In some of the higher forms this meso-scutellar
lobe is prominent, and there may be seen under its projection a
piece that has been called the post-scutellum, and is really the base
of the great mesophragma, a chitinous piece that descends far down
into the interior of the body. In addition to the front pair of wings the
mesothorax bears on its upper surface another pair of appendages,
the tegulae: in the higher forms they are of large size; they are
fastened on the front of the mesothorax, and extend backwards over
the joint of the wing with the body, being densely covered with scales
so that they are but little conspicuous. These appendages are
frequently erroneously called patagia, but have also been called
scapulae, pterygodes, paraptera, and shoulder-tufts, or shoulder-
lappets. The lower surface of the mesothorax is much concealed by
the large and prominent coxae, but the sternum and the two pleural
pieces on each side, episternum and epimeron, are easily detected.
The area for attachment of the anterior wing on each side is
considerable, and appears to be of rather complex structure; its
anatomy has been, however, but little studied.
The Metathorax is small in comparison with the preceding

segment, to which it is intimately co-adapted, though the two are
really connected only by delicate membrane, and can consequently
be separated with ease by dissection. The metanotum consists of (1)
the scutum, which usually appears externally as an anterior piece on
each side; (2) the scutellum, forming a median piece placed behind
the scutum, which it tends to separate into two parts by its own
extension forwards. In order to understand the structure of the
metathorax it is desirable to dissect it off from the larger anterior
segment, and it will then be found that its appearance when
undissected is deceptive, owing to its being greatly arched, or folded
in the antero-posterior direction. A broad, but short phragma
descends from the hind margin of the metascutellum into the interior
of the body. It should be noted that though the metanotum is forced,
as it were, backwards by the great extension of the mesonotum in
the middle line of the body, yet at the sides the metanotum creeps
forward so as to keep the points of attachment of the hind wings
near to those of the front wings. In many forms of Hesperiidae,
Sphingidae, Noctuidae, etc. the true structure of the metanotum is
further concealed by the back of the mesoscutellum reposing on,
and covering it.
Difference of opinion exists as to the thoracic Spiracles; there is one

conspicuous enough in the membrane behind the pronotum, and it is
thought by some writers that no other exists. Westwood and
Scudder, however, speak of a mesothoracic spiracle, and Dr.
Chapman considers that one exists. Minot describes[173] a structure
behind the anterior wing, and thinks it may be an imperfect spiracle,
and we have found a similar stigma in Saturnia pavonia. At the back
of the thorax there is on each side in some Lepidoptera (Noctuidae,
Arctia, etc.), a curious large cavity formed by a projection backwards
from the sides of the metasternum, and a corresponding
development of the pleura of the first abdominal segment. Minot and
others have suggested that this may be an organ of hearing.
The Abdomen differs according to the sex. In the female seven

segments are conspicuous dorsally, but only six ventrally, because
the first segment is entirely membranous beneath, and is concealed
between the second abdominal ventral plate and the posterior
coxae. Besides these segments there are at the hind end two others
smaller, more or less completely withdrawn into the body, and in
certain cases forming an ovipositor. These nine segments are
usually considered to constitute the abdomen; but according to
Peytoureau,[174] a tenth dorsal plate is represented on either side of
the anal orifice, though there is no trace of a corresponding ventral
plate. In the male the segments, externally conspicuous, are one
more than in the female. According to the authority quoted,[175] this
sex has also truly ten abdominal segments, the ninth segment being
withdrawn to a greater or less extent to the inside of the body, and
modified to form part of a copulatory apparatus; its dorsal portion
bears a process called the "uncus"; the anal orifice opens on the
inner face of this process, and below it there is another process—
developed to a greater or less extent—called the "scaphium." The
ventral portion of the ninth segment bears a lobe, the "saccus"
(Peytoureau, l.c.). On each side of the ninth abdominal segment
there is a process called the "valve," the internal wall of which bears
some hook-like or other processes called "harpes"; it is continued as
a membrane surrounding the "oedeagus," or penis, and—bearing
more or less distinct prominences—connects with the scaphium. In
many forms the parts alluded to, other than the valves, are
concealed by the latter, which come together when closed, and may
be covered externally with scales like the rest of the abdomen.
Peytoureau considers that the uncus is really the dorsal plate of a
tenth segment, and that the scaphium is the tenth ventral plate.
Thus, according to this view, the ninth segment is extensive and
complex, being very highly modified in all its parts: while the tenth
segment is greatly reduced. The structure of the male organs is
simpler in Lepidoptera, and less varied than it is in the other great
Orders of Insects. There are seven pairs of abdominal spiracles on
the upper parts of the membranous pleurae.
Fig. 160—Acherontia atropos. The termination of ♂ body, one side

removed. IX, Ninth dorsal plate; IX’, ninth ventral; s, lobe, saccus,
of ninth ventral plate; X, tenth dorsal plate, or uncus; sc,
scaphium, or tenth ventral plate; a, position of anus; b, chitinised
band of scaphium; V, valve or clasper; c, hooks, or harpes, of
clasper; p, penis (or oedeagus). (After Peytoureau.)
Legs.—The legs are long, slender, covered with scales, and chiefly
remarkable from the fact that the tibiae sometimes bear articulated
spurs on their middle as well as at the tip. The front tibia usually
possesses on its inner aspect a peculiar mobile pad; this seems to
be in some cases a combing organ; it also often acts as a cover to
peculiar scales. The tarsi are five-jointed, with two small claws and a
small apparatus, the functional importance of which is unknown,
between the claws.
Wings.—The wings are the most remarkable feature of this Order; it

is to them that butterflies owe their beauty, the surfaces of the wings
being frequently adorned with colours and patterns of the most
charming and effective nature. These effects are due to minute
scales that are implanted in the wing-membrane in an overlapping
manner, somewhat similar to the arrangement of slates on the roof of
a house. The scales are very readily displaced, and have the
appearance of a silky dust. We shall describe their structure and
allude to their development subsequently. The wings are usually of
large size in comparison with the Insect's body: in the genus
Morpho, the most gorgeous of the butterflies, they are enormous,
though the body is small; so that when deprived of these floats the
Insect is insignificant. The great expanse of wing is not correlative
with great powers of flight, though it is perhaps indicative of flying
with little exertion; for the small-winged Lepidoptera, Sphingidae,
etc., have much greater powers of aërial evolution than the large-
winged forms. The area of the wing is increased somewhat by the
fact that the scales on the outer margin, and on a part or on the
whole of the inner margin, project beyond the edges of the
membrane that bears them: these projecting marginal scales are
called fringes. In many of the very small moths the actual size of the
wing-membranes is much reduced, but in such cases the fringes
may be very long, so as to form the larger part of the surface,
especially of that of the hind wings. Frequently the hind wings are of
remarkable shape, being prolonged into processes or tails, some of
which are almost as remarkable as those of Nemoptera in the Order
Neuroptera.
The wings are very rarely absent in Lepidoptera; this occurs only in
the female sex, no male Lepidopterous imago destitute of wings
having been discovered. Although but little is known of the
physiology of flight of Lepidoptera, yet it is clearly important that the
two wings of the same side should be perfectly coadapted or
correlated. This is effected largely by the front wing overlapping the
hind one to a considerable extent, and by the two contiguous
surfaces being pressed, as it were, together. This is the system
found in butterflies and in some of the large moths, such as
Lasiocampidae and Saturniidae; in these cases the hind wing always
has a large shoulder, or area, anterior to its point of insertion. In most
moths this shoulder is absent, but in its place there are one or more
stiff bristles projecting forwards and outwards, and passing under a
little membranous flap, or a tuft of thick scales on the under face of
the front wing; the bristle is called the "frenulum," the structure that
retains it a "retinaculum." In Castnia (Fig. 162) and in some
Sphingidae there is the unusual condition of a highly-developed
shoulder (s) coexisting with a perfect frenulum (f) and retinaculum
(r). The frenulum and retinaculum usually differ in structure, and the
retinaculum in position, in the two sexes of the same moth; the male,
which in moths has superior powers of flight, having the better
retaining organs. Hampson says "the form of the frenulum is of great
use in determining sex, as in the males of all the forms that possess
it, it consists of hairs firmly soldered together so as to form a single
bristle, whilst in nearly all females it consists of three or more bristles
which are shorter than that of the male; in one female Cossid I have
found as many as nine. Also in the large majority of moths the
retinaculum descends from the costal nervure in the male, while in
the female it ascends from the median nervure."[176] This sexual
difference in a structure for the discharge of a function common to
the two sexes is a very remarkable fact. There are a few—very few
—moths in which the bases of the hind wings are not well coadapted
with the front wings, and do not possess a frenulum, and these
species possess a small more or less free lobe at the base of the
front wing that droops towards the hind wing, and may thus help to
keep up an imperfect connexion between the pair; this lobe has been
named a jugum by Professor Comstock. Occasionally there is a
jugum on the hind as well as on the front wing. There is usually a
very great difference between the front and the hind wings; for
whereas in the front wing the anterior portion is doubtless of great
importance in the act of flight and is provided with numerous veins,
in the hind wing, on the other hand, the corresponding part has not a
similar function, being covered by the front wing; hence the hind
wing is provided with fewer nervures in the anterior region, the
divisions of the subcostal being less numerous than they are in the
front wing. In the moths possessing a jugum the two wings differ but
little from one another, and it is probable that they function almost as
four separate wings instead of as two pairs.
Wing-nervures.—The nervures or ribs of the wings are of great

importance in Lepidoptera, as at present they furnish the chief
characters for classification and for the discussions of phylogeny that
are so numerous in entomological literature. On looking at wings that
have been deprived of their scales it will be noticed (Fig. 161) that
the ribs are much more numerous at the outer margins than they are
near the points of attachment of the wings, and that there is usually
but one cell (or area completely enclosed by ribs). This latter point is
one of the chief peculiarities of the Lepidopterous wing; in Insect-
wings generally the number of cells in proportion to the area of the
wings and to the number of nervures is greater than it is in
Lepidoptera, for in the latter there are few or no cross-nervures.
Hence there is sometimes no closed cell at all on the wing (Fig. 161,
II. B). The maximum number of closed cells is six; this is found in
some species of Micropteryx, while in Hepialus there may be three
or four; but the rule is that there is only one cell in the Lepidopterous
wing. When the number of cells is increased this is not necessarily
due to an increase in the cross-nervures; and in fact it is generally
due to irregular forking or to the sinuous form of the longitudinal
nervures themselves (see wing of Castnia, Fig. 162, A.). Some
authorities consider that all transverse or cross-veins in Lepidoptera
are merely portions of longitudinal veins having diverted courses.
When a portion of a nervure beyond the basal or primary portion
serves as a common piece to two forked parts external to it, it is
called a stalk (Fig. 162, A, e). There are cases in which the furcation
takes place in the opposite direction, so that a nervure is double at
the base of the wing (Fig. 161, I, A, 1a, and B, 1b). This important
condition has not yet been adequately discussed.
Fig. 161.—Wing-nervuration of Lepidoptera. I, Diagram of moths' wings

(after Hampson); II, of a butterfly's wings (Morpho menelaus ♂ ,
after Staudinger and Schatz). A, front, B, hind wing. I.—c, costal;
sc, subcostal; m, median; 1a, 1b, 1c, internal nervures; f,
frenulum; 2, 3, 4, branches of median nervure; 5, lower radial; 6,
upper radial; 7-11, divisions of the subcostal; 12, termination of
costal; c, cell; d, discocellular nervure. II.—C, costal; SC,
subcostal; M, median; SM and SN, submedian nervures; 1A,
inner-margin nervure; UR, lower radial; OR, upper radial; SC1 to
SC5, divisions of subcostal; M1 to M3, divisions of median nervure;
C, cell; DC, discocellulars.
Turning to the mode of designation of the nervures,[177] we may

commence by remarking that no system satisfactory from a practical
as well as from a theoretical point of view has yet been devised. The
diagrams given in figure 161 will enable us to explain the methods
actually in vogue; I. representing the system, dating from the time of
Herrich-Schaeffer, chiefly used by British naturalists, and II. that
adopted by Staudinger and Schatz in their recent great work on the
Butterflies of the world. The three anterior nervures in both front and
hind wings correspond fairly well, and are called, looking at them
where they commence at the base of the wing, "costal," "subcostal,"
and "median" nervures. The nervures near the inner margin of the
wing (that is the lower part in our figures) differ much in the front and
hind wings, consisting either of two or of three separate portions not
joined even at the base. British entomologists call these "branches
or divisions of the internal nervure": the Germans call the more
anterior of them the "submedian," and the more internal the "inner-
margin nervure"; they are also frequently called anal nervures. The
cross-nervure that closes the cell is called discocellular; when
apparently composed of two or three parts joined so as to form
angles, the parts are called, according to position, upper, lower, and
middle discocellulars. One or more short spurs may exist on the front
part of the basal portion of the hind wing; these are called
praecostal. The branches or terminal divisions of the nervures
should be called nervules; they are usually mentioned by the
numbers shewn in the diagram (Fig. 161, I.). In addition to this, it is
only necessary to remember that number 2 is always assigned to the
posterior division of the median nervure, the nervules below this
being all called 1, and distinguished by the addition of a, b, c when
requisite. This course is necessary, because if it were not adopted
the corresponding nervules on the front and hind wings would bear
different numbers.
The use of this system of numbers for the nervules is becoming

general, and it answers fairly well for practical purposes. On the
other hand, extreme discrepancy exists as to the nomenclature of
the nervures and nervules, and there are almost as many systems
as there are authorities.
The normal number of nervules is, on the front wing, 11 + 1 or 2

inner marginal, and on the hind wing 7 + 2 or 3 inner marginal. In the
aberrant moths of the genus Castnia the nervuration is unusually
complex and irregular (Fig. 162), and an analogous condition occurs
in our common Goat-moth (Cossus ligniperda). In Hepialus and
Micropteryx (the jugate moths of Comstock) the hind wings are less
dissimilar in nervuration from the front wings than they are in other
Lepidoptera.[178]

Download ebook pdf of Основы Ивл Руководство Для Врачей 8Th Edition А С Горячев И А Савин full chapter

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Download ebook pdf of Основы Ивл Руководство Для Врачей 8Th Edition А С Горячев И А Савин full chapter

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

■■■■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■

■■■■■■ 8th Edition ■ ■ ■■■■■■■ ■

Una grammatica italiana per tutti 2 edizione aggiornata

Giáo trình Be Internet Awesome 1st Edition Google

I ll Be Your Wife Jho Hyo-Eun

Marry Me or Be My Wife Ally Jane

Edito B2 4e édition 4th Edition Myriam Abou-Samra

L eredità B1 B2 Primi Racconti 1st Edition Luisa Brisi

1000 Questions 1000 Answers angol középfok B2 Némethné

Nagy Origó nyelvvizsgakönyv Angol középfok B2 Horváth

руководство для врачей

А.С. Горячев, И.А. Савин

АКСИОМ ГРАФИКС ЮНИОН

Горячев А.С. Савин И.А.

А.С. Горячев, И.А. Савин

Алексею Зиновьевичу Маневичу,

Маневич А.З. Островский А.Ю.

Мы решились сделать это посвящение после того,

Книга поможет понять, чем отличаются 6 вариантов

В книге описано 28 режимов созданных на основе спосо-

Книга богато иллюстрирована и сопровождена англо-

Сколько в мире режимов ИВЛ? Можно ли разобраться в этом

NPV аппараты ИВЛ, создающие отрицательное давление вокруг

Аппараты ИВЛ NPV типа «Iron lung»

HFV (high frequency ventilation) – высокочастотная ИВЛ в

Те аппараты ИВЛ, которые мы применяем в операционной и

– Какие параметры вдоха и выдоха измеряет аппарат ИВЛ?

– Что такое ВРЕМЯ?

Inspiratory flow time – временной интервал, когда в легкие

Expiratory time = Expiratory flow time + Expiratory

Expiratory flow time – временной интервал, когда воздух вы-

Этот фрагмент убедительно демонстрирует трудности перевода:

Инспираторная и/или экспираторная паузы могут отсутствовать.

– Что такое ОБЪЁМ?

И, тем не менее, в условиях спонтанного дыхания и ИВЛ при

Для описания объёмов используются три слова

Объёмы и пространства в респираторной механике.

Дыхательный объём (VT) по-английски Tidal volume – это вели-

Минутный объём (MV) – по-английски Minute volume – это сумма

Мертвое пространство (DS) по-английски Dead** space – это су-

*Когда дыхание происходит под давлением выше атмосферного (барока-

Дыхательный объём (VT) по-английски Tidal volume – это вели-

Резервный объём вдоха – РОвд (IRV) по-английски Inspired re-

Ёмкость вдоха – ЕВ (IC) по-английски Inspiratory capacity – это

Общая ёмкость лёгких – ОЕЛ (TLC) по-английски Total lung ca-

Остаточный объём – ОО (RV) по-английски Residual volume – это

Жизненная ёмкость лёгких – ЖЕЛ (VC) по-английски Volume ca-

Функциональная остаточная ёмкость – ФОЕ (FRC) по-английски

Резервный объём выдоха – РОвыд (ERV) по-английски Expired

– Что такое ПОТОК?

Поток – это скорость изменения объёма

В респираторной механике поток (V̇) измеряют в литрах в минуту.

Поток(V̇) = 60л/мин, Дыхательный объём(VT) = 1л,

Объём – это произведение потока на время вдоха или площадь под

-– Что такое ДАВЛЕНИЕ?

Давление (pressure) – это сила, приложенная

Давление в дыхательных путях измеряют в сантиметрах водного

Значения давлений в разных зонах дыхательной

(Легко запомнить: если использована приставка «транс» – речь идёт

Главной движущей силой, позволяющей сделать вдох, является раз-

1. При NPV Pawo со-

2. При PPV Давление на поверх-

Без Ньютона здесь не обойтись.

Equation of Motion уравнение сил, или третий закон