Лучевая

терапия
 Лучевая терапия – это
использование с лечебной целью
излучений естественных и
искусственных радиоактивных
веществ.
Может применяться как самостоятельный метод
или в составе комбинированного и
комплексного лечения (в сочетании с
хирургическим или лекарственным).
История лучевой терапии
История лучевой терапии
насчитывает уже более
ста лет. Её можно начать
с 8 ноября 1895 года,
когда в лаборатории
Вильгельма Конрада
Рентгена было сделано
открытие излучения,
которое впоследствии
было названо
рентгеновским
излучением.
 История лучевой терапии

В январе 1896 года Эмиль Грабб из

Чикаго, штат Иллинойс, первым
применил лучевую терапию, когда
облучил 55-летнюю пациентку,
страдающую раком молочной железы.
Опыт оказался неудачным.
В 1901 французские врачи Э. Бенье и А. Данло
впервые применили излучение радия с
лечебной целью.
11.09.1901 года профессор William Pusey (Чикаго,
США) провел однократные облучения
пораженных лимфоузлов различных регионов у
2 больных лимфогранулематозом (ЛГМ), после
чего опухолевые лимфоузлы значительно
уменьшились.
Биологические основы лучевой терапии

Механизм биологического действия облучения

сложен. Наибольшее значение принадлежит
образованию короткоживущих свободных
радикалов Н+ и ОН-, обладающих чрезвычайно
высокой реакционной способностью и
вступающих в химические реакции с
молекулами клетки. При этом происходит
повреждение практически всех
внутриклеточных структур и мембран клетки.
Наиболее существенно повреждение ДНК и
РНК.
 Виды ионизирующих излучений, применяемых в
онкологии

 Излучения электромагнитной природы:

 Рентгеновское излучение
 Тормозное излучение
 Гамма-излучение
 Корпускулярное излучение:
 Нейтронное
 Протонное
 β-излучение
 Электронный высокоэнергетический пучок
 α-излучение
 Рентгеновское излучение
Образуется при переходе электронов
между орбитами внутри ядра. Получают в
рентгеновской трубке.
Максимум поглощенной дозы расположен
на поверхности кожи, а затем происходит
быстрый спад дозы.
Рентгеновское излучение применяют для
лечения поверхностных опухолей, таких
как рак кожи, губы.
 Тормозное высокоэнергетическое
излучение
Используют для лечения глубокорасположенных
новообразований, таких как рак легкого, пищевода,
желудка, поджелудочной железы.
Получают данный вид излучения в линейных или
циклических ускорителях. Энергия тормозного
высокоэнергетического излучения составляет от 5 до
25 МэВ.
Зона максимума ионизации для высокоэнергетического
тормозного излучения находится на глубине
нескольких сантиметров и зависит от энергии
излучения. Поверхностные ткани существенно не
облучаются. Недостатком данного вида излучения
является сравнительно медленный спад дозы.
 γ-излучение
В качестве источников гамма-лучей используются
радионуклиды Cs, Со.
Максимум дозы при использовании гамма-
излучения сдвинут с поверхности тела вглубь
на 0,5 см что уменьшает облучение кожи.
Способно проникать на глубину 1 м и более.
Гамма-излучение является универсальным по
своим характеристикам. Оно применяется для
лучевой терапии опухолей любых локализаций.
 β-излучение

Поток отрицательно заряженных электронов.

Возникает при радиоактивном распаде
радионуклидов золота, йода, стронция, железа.
Пробег бетта-частиц в воздухе составляет около
3 см, а в тканях около 1 см.
Применяют бетта-излучающие изотопы при
контактной лучевой терапии. Кроме того, в
настоящее время их используют при метастазах
рака щитовидной железы, рака предстательной
железы, при лечении рака молочной железы.
Электронный высокоэнергетический пучок

Получается в ускорителях.
Электроны используют в тех случаях, когда
проникновение луча в ткань должно быть ограничено
несколькими сантиметрами (< 5 см.). Максимум дозы,
поглощенной в теле пациента, находится не на
поверхности, а смещен вглубь на 1-3 см. Этого
оказывается достаточно для того, чтобы кожа не
получила ожог при облучении.
Пучки ускоренных электронов применяют при лечении
неглубоко залегающих опухолей, метастазов в
лимфатические узлы, рака кожи и губы.
 Нейтронное излучение
Возникает при распаде радионуклидов
(калифорния) или в ускорителях.
Нейтронное излучение эффективно при
радиорезистентных опухолях.
Наличие изотопов позволяет применять данный
вид излучения при контактной радиотерапии.
Пучок нейтронов, получаемый в ускорителях,
имеет характеристики, сходные с
рентгеновским излучением.
 Протонное излучение
Пучок протонов проходит через ткани, не
вызывая их ионизации, а на
определенном пути пробега, называемым
«пик Брегга» отдает им всю свою
энергию, что позволяет
сконцентрировать дозу внутри объема
мишени и минимизировать дозы в
окружающих здоровых тканях.
 Виды лучевой терапии
► Радикальная – полное уничтожение
опухолевых элементов в зоне первичного
роста и регионарного метастазирования.
► Паллиативная – направлена на остановку
роста опухоли.
► Симптоматическая – снимает тяжесть
клинических симптомов.
 Противопоказания к лучевой
терапии
► 1.Общее тяжелое состояние больного с выраженными явлениями
интоксикации.
► 2.Лихорадочные состояния.
► 3.Кахексия.
► 4.Обширное поражение опухолью, распад, сопровождающийся
кровотечением или выраженным кровохарканьем, раковый
плеврит, прорастание опухоли в крупные сосуды или полые
органы, наличие множественных метастазов.
► 5.Наличие у пациента лучевой болезни.
► 6.Тяжёлые сопутствующие заболевания (активная форма
туберкулёза лёгких, сердечно-сосудистая недостаточность III ст.
тяжести, инфаркт миокарда, острая и хроническая коронарная
недостаточность, декомпенсированный диабет, заболевания
почек, дыхательная недостаточность).
► 7.Выраженная анемия, лейкопения и тромбоцитопения.
 Методы облучения
► Дистанционное облучение (телетерапия):
Статическое (однопольное и многопольное)
Подвижное
► Контактное облучение (брахитерапия):
Внутриполостной метод
Аппликационный метод
Внутритканевый метод
Внутреннее облучение (системное)
► Сочетанная лучевая терапия
 Дистанционное облучение
При дистанционном облучении источники
излучения находятся на расстоянии 80-100
см от больного.
К дистанционному облучению относятся:
 рентгенотерапия
 гамма-терапия
 протонная терапия
 нейтронная терапия
 облучение быстрыми электронами.
Дистанционное облучение
 Нанесение
границы для
дистанционного
облучения.
Гамма-терапевтический аппарат «РОКУС-1»
Гамма-аппарат для дистанционной лучевой терапии
Аппарат Терагам
 Контактные методы
Источники излучения находятся в
непосредственной близости от больного
(на расстоянии, не превышающем 30 см)
или контактируют с опухолью.
Проводится с помощью рентгеновского,
гамма- и бета-излучения.
Контактные методы
Аппарат Womed для
близкофокусной
рентгенотерапии.
Используется при
терапии рака кожи,
меланомы, ангиом,
опухолей полости рта,
вульвы,прямой
кишки.
Контактное облучение
Датчик
внутриполостной
(трансвагинальный)
6,5 МГц
 В зависимости от последовательности
применения лучевой терапии и
оперативных вмешательств различают:
 Предоперационную
 Интраоперационную
 Послеоперационную лучевую терапию
 Предоперационная лучевая
терапия
Применяется с целью разрушения наиболее
радиочувствительных клеток или понижения их
жизнеспособности, уменьшения опасности
интраоперационного метастазирования и увеличения
операбельности.
В настоящее время используются 2 основные методики
предоперационного облучения:
► 1) ежедневное облучение первичной опухоли и
регионарных зон по 2 Гр до суммарной очаговой дозы
40-45 Гр в течение 4-5 нед лечения. Операцию
выполняют через 2-3 нед;
► 2) ежедневное облучение в режиме крупного
фракционирования по 4-5 Гр в течение 1 нед до
суммарной дозы 20-25 Гр. Оперативное вмешательство
производят не позднее 72 ч после ее окончания.
 Интраоперационная лучевая
терапия
Дистанционное или внутритканевое
облучение опухоли или ее ложа с целью
снижения частоты местных рецидивов.
Проводится с использованием быстрых
электронов до суммарной дозы 15-30 Гр.
Аппарат для интраоперационного
облучения
 Послеоперационная лучевая
терапия
Применяется для уменьшения риска
возникновения локального рецидива, особенно
после выполнения нерадикального
оперативного вмешательства.
Осуществляется в режиме классического
фракционирования не ранее чем через 2-3 нед
после хирургического этапа лечения. На
область удаленной опухоли подводят высокие
(до 50-60 Гр) дозы, на зоны регионарного
метастазирования - до 45-50 Гр.
Фракционирование лучевой терапии

Фракционированием называют разделение

тотальной дозы облучения на несколько
меньших долей.
 Правила фракционирования

► подводить общую дозу, не превышающую

толерантную дозу поздно реагирующих тканей;
► использовать достаточно большое количество
фракций, насколько это возможно; доза за
фракцию не должна превышать 2 Гр;
► общее время должно быть настолько коротким,
насколько это можно обеспечить;
► интервалы между фракциями должны быть не
менее 6 часов.
 Режимы фракционирования
► Мелкое фракционирование (обычное) -
разовая очаговая доза — РОД — 1,8-2,0
Гр 5 раз в неделю
► Среднее – РОД — 3-4 Гр
► Крупное – РОД — 5 Гр и более
► Мультифракционирование –
дополнительное дробление на 2 и более
фракции дневной дозы.
Разновидности мультифракционирования:
 ускоренное (акселерированное)
фракционирование — отличается меньшей
длительностью курса лучевой терапии по
сравнению с таковой при обычном
фракционировании; при этом РОД остается
стандартной или несколько ниже.
 гиперфракционирование — увеличение
количества фракций с одновременным
значительным снижением РОД. Подводят 2-3
фракции и более в день при общем времени
курса, равном таковому при обычном
фракционировании.
 Радиочувствительность опухолей
Высокая степень Средняя степень Низкая степень
радиочувствительнос радиочувствительнос радиочувствительнос
ти ти ти
► гемобластозы ►все плоскоклеточные ►все
► семиномы раки соединительнотканные
► тимомы ► рак молочной саркомы
► мелкоклеточный рак железы ► аденокарциномы
легкого ► рак мочевого пузыря желудочно-кишечного
► тракта
►
онкогинекологические ► опухоли
недифференцирован-
заболевания паренхиматозных
ные раки органов
► большинство ► меланома
опухолей детского
► доброкачественные
возраста
(нейробластомы, опухоли
опухоли Вильмса,
саркома Юинга)
 Радиомодификация
Искусственное ослабление или усиление
радиочувствительности биологических
объектов.
Радиомодифицирующие агенты –
физические и химические факторы,
усиливающие радиопоражаемость
опухоли.
 Методы радиомодификации

 гипербарическая оксигенация
 электронакцентные соединения
 гипертермия
 гипергликемия
 гипоксия
 гипотермия
 лекарственные препараты
 иммуномодуляторы
 радиофармпрепараты
 АОК - антиоксидантный комплекс
 сочетание радиомодификаторов
ГБО
Повышает
чувствительность
опухолевых
тканей к
облучению
 Гипоксирадиотерапия
Вдыхание во время облучения
гипоксических смесей, содержащих около
10% кислорода, через маску,
соединенную с наркозным аппаратом.
Добиваются снижения
радиочувствительности нормальных
тканей.
 Химические препараты
Синхронизаторы клеточного цикла,
задерживают опухолевые клетки в фазе
S.
► 5-фторурацил
► Платидиамин
► Винкристи и т.д.
 ЭАС
Имитируют функцию кислорода
 Метронидазол
 мизонидазол
 Терморадиотерапия

Локальная гипертермия в комплексном лечении больных местно-

распространенным раком молочной железы.
 Защита здоровых тканей от облучения

► Использование блоков. Это предметы,

располагаемые между источником излучения и
пациентом с целью отграничения поля
лучевого воздействия и придания ему формы.
► Модификаторы пучка. Функция их заключается
в изменении формы поля облучения,
исключении нормальной ткани и имеет
результатом большую однородность дозы в
зоне лечения. К таким устройствам относятся:
 болюсы
клиновидные фильтры
компенсирующие фильтры
Болюс состоит из вещества, эквивалентного
ткани организма, и помещается
непосредственно на поверхность тела,
результатом чего является увеличение дозы в
коже и других поверхностных структурах
непосредственно под ним. Техника болюса
используется также для выравнивания
неровностей поверхности тела, тогда доза
распределяется более равномерно. Для
изготовления болюса используют пластины из
пластических полимеров, парафин и влажную
марлю.
С помощью клиновидного фильтра можно
добиться изменения формы распределения
дозы в ткани в зависимости от угла клина.
Клиновидные фильтры часто используются
при облучении сильно изогнутой
поверхности, например, в верхних отделах
грудной клетки.
Компенсирующие фильтры из алюминия, воска,
меди располагают на пути луча для
возмещения неровности контуров ткани.
Результаты лучевой терапии
Результат лучевой терапии
Лучевые реакции – это изменения в тканях,
которые самостоятельно проходят за 2-3
недели после облучения

Местные Общие
Реакции, возникающие Реакция всего
в областях, организма на лечение
прилегающих к опухоли
и попадающих в объем
облучения
 Общие реакции
► ухудшение общего состояния (кратковременное
повышение температуры тела, слабость,
головокружение);
► нарушение функции желудочно-кишечного
тракта (снижение аппетита, тошнота, рвота,
диарея);
► нарушение сердечно-сосудистой системы
(тахикардия, боли за грудиной);
► гемопоэтические нарушения (лейкопения,
нейтропения, лимфопения и др.)
 Устранение общих реакций
 Полноценное питание
 Длительное пребывание на воздухе
 Прием антигистаминных препаратов
 Противорвотные
 Ферментные препараты
 Консультация гематолога, кардиолога
 Местные реакции
► сухость кожи, шелушение, зуд, краснота, появление
мелких пузырьков.
► выпадение волос, нарушение слуха, ощущение тяжести
в голове
► сухость во рту, першение в горле, боли при глотании,
осиплость голоса, снижение и потеря аппетита.
► сухой кашель, одышка, болезненность мышц грудной
клетки
► припухлость и болезненность молочной железы,
воспалительная реакция кожи в области облучения,
► нарушения мочеиспускания, болезненность в прямой
кишке, сухость влагалища и выделения из него.
Помощь при местных реакциях
► Припоражении кожи: аппликации 10-
20% димексида, 10-20% раствора
цигерола, 10% мази метилурацила,
ретинол-ацетат, пантенол,
солкосериловая мазь. Кожа после
облучения теряет устойчивость к
механическим воздействиям и требует к
себе бережного и щадящего отношения.
► Припоражении слизистой ротовой
полости и полости носа:для
уменьшения сухости и першения в
горле используется отвар ромашки,
календулы, мяты. Рекомендуется
закапывать в нос масло облепихи на
ночь, а днем принимать натощак
несколько ложек растительного масла.
Зубы следует чистить мягкой зубной
щеткой.
► Приизменениях со стороны слизистой
половых органов: микроклизмы с
димескидом, инстилляции димексида в
мочевой пузырь, обработка
антисептическими растворами,
настоями трав, смазывание слизистой
масляными композициями,
метилурациловой, актовегиновой
мазями.
 Лучевые повреждения
По времени возникновения выделяют:
1) Ранние - обусловлены гибелью быстро делящихся
клеток организма больного; развиваются в процессе
облучения или в течение 3 мес после него. Основными
механизмами их развития являются сублетальное
повреждение генетического аппарата клеток и
функциональные нарушения.
2) Поздние - вызваны лучевым поражением медленно
пролиферирующих клеток; развиваются спустя месяцы
и годы после завершения лучевой терапии и имеют
необратимый характер, поскольку в основе их развития
лежат морфологические повреждения кровеносных и
лимфатических сосудов.
 Ранние лучевые осложнения
Орган / Степень
ткань I II III IV
Кожа Очаговая эритема, Яркая эритема, Сливной влажный Некроз.
эпиляция, шелуше- влажное шелу- эпидермит.
ние, пониженная шение, умерен-
потливость. ный отёк.

Гиперемия, слабые Серозно-геморра- Выраженный серозно- Изъязвление,

Слизистая
боли(не требующие гический отёк,боли, геморрагический отёк, некроз,
оболочка анальгетиков) . требующие анальге- требуются наркотики. кровотечение.
тиков.

Слюнные
железы Небольшая сухость Выраженная сухость, Отсутствие слюны, Острый некроз
во рту, изменение изменения вкуса. извращение вкуса. слюнных желез
вкуса, металлический
привкус
 Поздние лучевые осложнения
Орган / I II III IV
ткань

Пигментация, Очаговая атрофия, Выраженные Лучевая язва

Кожа слабовыражен- телеангиэктазии, телеангиоэктазии, или рак.
ная атрофия, гипертрофический атрофический или
выпадение дерматит. гипертрофический
волос. дерматит на всём поле.

Подкожная Небольшое Умеренный Выраженный

Некроз.
ткань. уплотнение смещаемый фиброз. фиброз.

Суставы Небольшая ригид- Увеличение ригид- Резкое ограни- Некроз,

ность сустава с ности, нарушение чение движений, анкилоз,
незначительным движений, слабые сильные боли. контрак-
ограничением боли. тура.
движений.
 Поздние лучевые осложнения
Орган / I II III
ткань.
IV
Слизиста
Незначительная Умеренная атрофия, Выраженная атрофия Изъязвление.
я
атрофия. Телеангиоэктазии. телеангиэктазии.
оболочка.

Легкая сухость Умеренная сухость Полная сухость, Фиброз.

Cлюнные во рту, сохране- во рту, слабая реакция отсутствие
железы. ние реакции на на стимуляцию. реакции.
стимуляцию

Кости
Остеонекроз, Остеорадионекроз, Остеорадионекроз, Патологический
бессимптомное с бессимптомным остеомиелит с болевым перелом.
течение . течением, задержка синдромом.
роста.
Дерматит после лучевой терапии
 Влажный эпидермит (образование в зоне
облучения мелких пузырьков с серозным или
серозно-гнойным содержимым).
Сухой эпидермит (мелкое шелушение
эпидермиса).
 Эритема (гиперемия в зоне облучения,
сопровождающаяся отеком и умеренным
зудом)
Выпадение волос (эпиляция) в области
облучения.
Язва после
лучевой
терапии
Благодарю за
внимание!