Рак

панкреатодуоденальной
зоны
 Что включается в ПДЗ (12-кишка,
поджелудочная железа, большой и малый
дуоденальные соски, ампула Vater и
внепеченочные желчные протоки).
Из всех злокачественных образований ПДЗ
90% приходятся на поджелудочную железу.
Рак поджелудочной железы относится к
экзокринному аппарату и возникает из эпителия
покрывающие ацинусы и ацинарные канальцы
п/железы.
Эта локализация рака не имеет эпидемиолого-
географических особенностей. Отмечается лишь
тенденция к росту интенсивного показателя в
США – у африкано-американцев, у которых
встречается в 3 раза чаще чем у белого
населения.
В Молдове интенсивный показатель рака ПДЗ
составляет 4-5 на 100000 населения.
 Этиопатогенез – это локализация,
пожалуй с наибольшими неизвестностями в
плане причин возникновения рака ПЖ. Тем не
менее, в литературе приводится целый
список факторов, некоторые из них
представляются как канцерогенными:
бензпирен у курильщиков, N - нитрозометил
(мочевина) различные красители и
канцерогенные вещества (бетанафтиламин,
бензидин), хр. алкоголизм, диета богатая
ароматическими углеводородами, хр.
панкреатит и сахарный диабет.
 Локализация опухоли. Макроскопические формы РПЖ
ПЖ состоит из головки, тела и хвоста. 2/3 рака приходится на
головку ПЖ 63,8%; реже тело – 23%; ещё реже хвост ПЖ – 7,2%;
тотальное поражение до 5,9% случаев.
Макроскопически бывают следующие формы: узловая форма
(могут быть множественные узлы) и диффузная форма.
Микроскопически – аденокарцинома, папиллярный рак,
недифференцированный рак, цистаденокарцинома, плоскоклеточный.
Пути метастазирования:
Лимфатический. Существуют 6 групп л/узлов:
• Верхние, располагающиеся над головкой и телом поджелудочной
железы.
• Нижние – ниже головки и тела ПЖ.
• Передние – передние панкреато-дуоденальные пилорические и
проксимальные брыжеечные
• Задние – задние панкреато-дуоденальные, по ходу общежелчного
протока и проксимальные брыжеечные
• Селезеночные – это л/узлы ворот селезенки и хвоста ПЖ (это только
для тела и хвоста).
• л/узлы чревного ствола – только для головки ПЖ.
Гематогенные, отдаленные Мт могут встречаться в любом органе,
но чаще всего РПЖ метастазирует в печень, легкие, кости, селезенку,
надпочечники и париетальную брюшину.
 Классификация TNM
• Tх – опухоль не может быть охарактеризована проведенными
обследованиями, исследованиями
• T0 – опухоль не определяется
• Tis – рак «in situ»
• T1 – опухоль до 2 см в пределах железы
• T2 – опухоль больше 2 см в наибольшем измерении
• Т3 – опухоль вовлекает в процесс 12-кишку, желчные пути и
околоподжелудочную ткани
• Т4 – опухоль вовлекает в процесс желудок, селезенку, поперечено-
ободочную кишку и магистральные сосуды (воротная вена,
верхнебрыжеечная артерия и вены без селезеночных сосудов)
• Nх – регионарные Мт не могут быть оценены
• N0 – нет регионарных Мт
• N1 – имеются регионарные Мт
• N1а – наличие Мт в одной лишь группе л/узлов
• N1b – определяются Мт в нескольких группах л/узлов
• М0 – нет отдаленных Мт
• М1 – обнаружены отдаленные гематогенные Мт
 Клиническая картина
Патогномоничных симптомов для РПЖ нет. Тем не
менее, при тщательном анализе и объективном
обследовании РПЖ может быть заподозрен. Симптоматика
проявляется в зависимости от места локализации опухоли
и степени вовлечения в процесс внепеченочных желчных
путей, 12-кишки и печени. К ним относятся боли в
эпигастрии, общая слабость, анорексия, анемия (бледность
кожных покров).
Другая группа симптомов представлена кишечными
расстройствами, проявлением сахарного диабета,
желтушность, симптом Курвуазье-Терриера (Courvoisier-
Terrier), печеночная недостаточность, высокая
температура, сопровождающаяся ознобами и др.
В развитии РПЖ различаем две фазы: преджелтушная
и желтушная. В преджелтушной фазе практически диагноз
выставляется случайно при УЗИ, КТ или др. методами. В
этой фазе рака ПЖ как правило выставляются другие
диагнозы (гастрит, язвенная болезнь 12 – кишки,
холецистит по поводу которых иногда проводится довольно
длительное лечение.
 Большинство больных предъявляют различные жалобы
на плохой аппетит, метеоризм, отвращение к пищи,
особенно к мясным продуктам. Первые симптомы РПЖ
проявляются за 2-3 месяца до появления желтухи. Чем
короче является преджелтушная фаза тем раньше
госпитализируется больной и более вероятно то
обстоятельство, что рак является операбельным.
Самым частом симптомом РПЖ это механическая
желтуха интенсивность которой зависит от локализации и
размеров опухоли. В связи с продолжительностью и
интенсивностью желтухи наступают качественные
нарушения со стороны организма с развитием холемии,
ахолии, функциональные нарушения печени и нервной
системы.
Частота желтухи зависит от локализации опухоли: при
раке головки ПЖ её частота равняется 42-87% случаев; при
поражении тела желтуха может встречаться в 16-38%
случаев и как правило является результатом Мт в ворота
печени.
 При раке фатерового соска желтуха встречается в 90-
100% и в большинстве случаев может быть единственным
симптомом и самым ранним. Одновременно с желтухой
определяется высокая температура с ознобом часто
носящий перемежающий характер. Последний объясняется
уменьшением или исчезновением спастического момента и
оттока желчи, или в результате деструкции опухоли, что
представляет большие трудности в дифференциальной
диагностике с холелитиазом.
Для механической желтухи характерно наличие зуда и
явления холангита. Иногда зуд появляется несколько
раньше желтухи и может быть единственным симптомом
РПЖ, но больные некоторое время лечатся и обследуются
у дерматолога и только лишь при появлении желтухи
диагноз становится очевидным.
 Холангит это результат восходящей инфекции из
опухолевого очага, но не исключается и эндогенная
инфекция при холестазе.
Характерным признаком для холангита является
чувство жажды, ознобы, спленомегалия и др. Нередко
причиной тяжести состояния больного является
септический компонент и печоночная недостаточность при
этом во время операции обнаруживается гнойная желчь
или даже внутрипеченочные абсцессы.
Боли не только сопровождают желтуху, а иногда даже
опережают её. Вначале проявляется некоторый
дискомфорт в эпигастрии со вздутием живота в правом
подреберье. Наряду с ростом опухоли интенсивность болей
усиливается, становятся нестерпимыми с
распространением на ретропанкреатическое пространство
иррадиируют и носят опоясывающий характер. При раке
фатерового соска боли могут носить коликообразный х-р,
иногда с предшествованием желтухи.
 Исхудания и потеря в весе встречается довольно
часто. Прогрессивное исхудание является результатом
механической желтухи с нарушением пищеварения и
абсорбции вследствии исключения экзокринной функции
печени и ПЖ (отсутствие панкреатических ферментов и
желчи в 12-кишки) и при дуоденальных стенозах.
При объективном обследовании клинические данные
зависят от локализации и размеров опухоли, а также от
наличия Мт. Чаще всего определяется гепатомегалия и
увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье-
Терриера) пальпируемая опухоль и наличие асцита.
Определяемая опухоль чаще всего говорит в пользу
запущенного, иноперабельного процесса.
Иногда встречается симптом Trousseau (наличие
тромбоза поверхностных вен нижней или даже верхней
конечности из-за наличия трипсина в крови,
провоцирующий повышенную свертываемость крови).
Сахарный диабет при раке ПЖ встречается в 2 раза
чаще чем у больных умерших от других заболеваний и
является результатом отсутствия проникновения инсулина
из островкого аппарата или подавления его секреции из-за
повышенного интраканального давления.
 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РПЖ
Параклинические методы: гемограмма –
анемия, лейкопения, ускоренная РОЭ. При
биохимических анализах доминирует прямая
фракция билирубина (связанного), растет
уровень щелочной фосфотазы,
гиперхолестеролемия, гиподиспротеинемия,
повышения уровня трансаминаз, глюкозы
(сахарный диабет).
Опухолевый маркер СА-19,9
(карциноантиген или антиген карбогидрат).
Норма – 37Ui/ml.
 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Рентгеноскопия, графия –
дуоденография – расширение
дуоденальной подковы, КТ, ЭРХПГ
(эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография),
ангиография, спленопортография,
чрезкожно-печеночная-холангиография
при мех. желтухе, УЗИ-иследование,
изотопная сцинтиграфия Тс99 –
технецием, эндоскопическое УЗИ,
лапароскопия для уточнения степени
распространения опухоли.
Fig. 4.7 – USG - Tumoră a corpului pancreatic
P – pancreas; L - ficatul; AMS - artera
mezenterică superioară;
AL - artera lienală
 Fig. 4.8 – USG - Formaţiune de volum cefalopancreatică cu
dilatarea ductului Wirsung prestenotic
Mass - tumoarea; Sup Mes artery - art. mezenterică superioară; Spleinic
vein - vena lienală
 Fig. 4.9 – TC - Cancer pancreatic.
M - masă tumorală
* - Artera mezenterică superioară cu implicarea

duodenului
 Fig. 4. 10 – TC – Formaţiune de volum

cefalopancreatică cu metastază în ficat

Fig. 4.12 – CPGRE – Pancreas normal vizualizarea
ductului Wirsung şi a căilor biliare
Fig. 4.14 – CPGRE - Cancer pancreatic cu dilatarea prestenotică a

arborelui biliar şi obstrucţia completă a ductului Wirsung.

 Fig. 4.15– CPGRE - Cancer cefalopancreatic cu dilatarea
prestenotică a ductului Wirsung şi lipsa de contrastare a căilor
biliare.
Fig. 2.9 EUS – Cancer pancreatic cu dilatarea coledocului
Mass – tumora; CBP – canal biliar principal; PV – vena portă;

SMV – vena mezenterică superioară.

Fig. 2.10 – PFA -EUS ABC: din pancreas;

D: din ggl limfatici peripancreatici

 ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПДЗ
При РПЖ оперативное
вмешательство зависит от локализации
пухоли в железе.
Радикальные операции:
• При раке головки ПЖ – выполняется
ПДР (панкреато-дуоденальная резекция
по Whipple).
• При раке тела железы – субтотальная
резекция
• При раке хвоста – левосторонняя
гемирезекция железы.
OPERAŢIA WHIPPLE
Паллиативные:
• Внутренние деривации -
холецистохолангиоеюноанастомозы
• Гастроэнтеро-холангио-энтеро и
энтеро-энтероанастомозы
• наружная - холецистохолангиостомия
• чрезкожночрезпечоночная
холангиостомия
• Эндоскопическое транстуморальное
стентирование
Figure 3: PTC (percutaneous transhepatic cholangiography) tube
placement for biliary drainage
 При раке фатерового соска –
эндоскопическая туморэктомия, ПДР, различные
внутренние и наружные деривации желчи.
При раке холедоха - иногда сегментарная
резекция, деривации.
Радио- и химиотерапевтическое лечение –
эффект незначителен. Опухоли ПДЗ довольно
радио- и химиоустойчивы.
Прогноз – 5-летняя выживаемость не
превышает 10% после радикального лечения.
При паллиативном лечении больные проживают
не более 5-7 месяцев.
Опухоли эндокринного аппарата ПЖ
встречаются гораздо реже и относятся к
различным из системы APUD.