Рак желудка

STOMACH ARTERIES AND

LYMPH NODES
 Рак желудка представляет огромный
интерес в онкологии. Во-первых, невзирая на
тенденцию к снижению заболеваемости во
всем мире (США, Западная Европа, Р.
Молдова) интенсивный показатель его
остается высоким в некоторых странах
(Япония, Чили, Китай и др.). Во-вторых,
вопреки внедрения новых методов
исследования (эндоскопические,
рентгенологические, УЗИ, КТ и др.) рак
желудка в 45-50% случаев выявляется в
запущенных стадиях (в Р. Молдова за
последние 2-3 года этот процент превышает
52-57%).
 Этиопатогенез.
Как и при других локализациях в возникновении рака желудка
можно перечислить различные факторы и предраковые состояния.
К фактором способствующих появлению рака желудка
(некоторые из них считающиеся канцерогенными) можно отнести
следующие:
• Продукты питания (пищевые продукты) богатые в содержании
углеводородов.
• Наличие бензпирена при изготовлении пищи из мясных и рыбных
продуктов содержащее большую концентрацию жиров.
• Употребление пищевых продуктов и пищевой воды богатые
нитритами на базе которых образуется большие концентрации
нитрозамина.
• Не исключена роль алкоголя (у хронических алкоголиков рак
желудка встречается в 3 раза чаще).
• Наследственно- генетический фактор встречается редко – 1-3%
(синдром Гарднера, семейный полипоз и др.).
• Различные иммунобиологические синдромы: болезнь Bruton
(Братона) агамаглобулинемия Х, иммунная недостаточность с
тимомой, LNH и др.
• Хромосомные нарушения: пигментная ксеродермия, анемия
Фанкони и др.
 Предраковые состояния
• Хронический гипоанацидный атрофический гастрит.
• Язвенная болезнь, язва желудка (исключается язва 12-кишки).
• Полипы и полипоз желудка:
– солитарные, одиночные полипы – 5%;
• б) диффузный полипоз – 10-15%;
• в) семейный полипоз – 100%.
• Инфекция Helicobacter pilory.
• Рак оперированного желудка по поводу язвенной болезни (не
имеет значения локализации язвы желудка или 12 – кишки).
• Болезнь Менетрие – гиперпластический диффузный гастрит с
явлениями псевдополипоза.
• В-12 дефицитарная анемия Аддисон-Бирмера или
пернициозная анемия.
Локализация опухолей:
• 60-70% опухолей расположены в пилороантральном отделе
желудка
• 10-15% - в проксимальном отделе (кардия и дно желудка).
• 10-15% - малая и кривизна желудка
• 2-6% - большая кривизна
• До 3% - тотальное, полное поражение желудка.
 Макроскопические формы или формы
роста рака желудка.
Формы роста опухоли:
• Экзофитная – которая растет в полость
желудка, с более или менее четкими
границами (полиповидная, в виде цветной
капусты, блюдцеобразная, бляшковидная)
реже провоцирует стенозы но чаще
кровоточит. Позднее метастазирует.
• Эндофитная:
– инфильтративно-диффузная
– инфильтративно-язвенная форма раньше
метастазирует, провоцирует пилоростенозы и
сужение в кардиоэзофагальном отделе
сопровождающаяся дисфагией.
– смешанная форма – встречаются элементы как
экзо – так и эндофитной форм.
• Гистологической формы
• Железистая (аденокарцинома), плоскоклеточная,
низкодифференцированная и недифференцированная.
• Пути метастазирования
• Лимфатический путь:
• а) Регионарный
• б) отдаленные л/узлы (метастаз Вирхова, Крукенберга и
Шницлера)
• Гематогенный (отдаленные метастазы в печень, легкие,
головной мозг и др.)
• смешанный путь: непосредственно с висцеральной на
париетальную брюшину и обратно на висцеральную а также по
ходу кровеносных сосудов.
• По Ламберту регионарные л/узлы составляют 3 группы –
бассейна:
• Бассейн №1
• - правые паракардиальные
• - левые паракардиальные
• - л/узлы малой кривизны
• - л/узлы большой кривизны
• - надпривратниковые (супрапилорические)
• - подпривратниковые (инфрапилорические)
Бассейн №2
• - л/узлы левой желудочной артерии
• - общепеченочной артерии
• - брюшного ствола
• - селезеночной артерии
• - ворот селезенки
• Бассейн №3
• - л/узлы печеночно – 12-перстной связки
• - л/узлы брыжейки тонкого кишечника
• - л/узлы по ходу ободочной артерии
• - парааортальные л/узлы
• - ретропанкреатические
 Классификация ТNМ
• Тis – преинвазивной интраэпителиальный рак
• Т0 – первичная опухоль не определяется
• Т1 – опухоль поражает слизистую и подслизистую оболочки
• Т2 – опухоль инфильтрирует все слои до субсерозного покрова
• Т3 – инфильтрирует и серозный слой без вовлечения соседних
структур
• Т4 – все слои с вовлечением в процесс соседних структур и
органов
• N0 – нет лимфатических метастазов
• N1 –Мт в 6 л/узлах или Мт л/узел расположен на расстояние до 3
см от первичной опухоли
• N2 –Мт от 7 до 15 л/узлах или дальше 3см от первичной опухоли
• N3 – Мт свыше 15 л/узлов или (парааортальные,
парапищеводные и др. Мт)
• М0 – нет отдаленных Мт
• М1 – имеются отдаленные гематогенные Мт (печень, легкие и
др.)
• Степень гистологической дифференциации рака
• G1 – хорошо выраженная дифференциация опухоли
• G2 – умеренная дифференциация
• G3 –слабо, низко, или недифференцированная опухоли
 Клиническая картина
• Нет патогномотических симптомов, имеется
полиморфизм клинических признаков.
• При осмотре отмечается бледность кожных
покровов, снижение тургора кожных
покровов, элементы кахексии. Пальпаторно
определяются увеличенные л/узлы в левой
надключичной области (Мт Вирхова).
• Опухоль пальпируется в 2/3 случаев в
эпигастральной области, определяется
гепатомегалия, нередко спленомегалия,
свободная жидкость – асцит в бр. полости.
• При влагалищном исследовании
определяются Мт Круккенберга (Мт в
яичники).
• Per rectum – Мт Шницлера-Блуммера
(параректальные Мт).
 Параклинические методы
• Гемограмма – анемия, лейкопения, ускоренная РОЭ.
• Биохимические анализы – страдают все виды метаболизма,
определяются гиподиспротеинемия, гиповолемия, нарушен
водно-электролитный баланс.
• При раке желудка определяют опухолевый маркер СЕА или КЭА
(карциноэмбриональный антиген N- до 10 ng/ml).
Инструментальные методы исследования
• Рентгенологический (обзорная рентгеноскопия грудной и бр.
полости, рентгеноскопия и рентгенография с контрастом
(сульфатом бария).
• Рентгенсемиотика зависит от формы роста опухоли: при
экзофите определяется дефект наполнения; при
инфильтративном диффузном раке; различной степени
пилоростенозы и стенозы в кардиальном отделе, ригидность
стенки желудка; при инфильтративно – язвенной форме – депо
бария «ниша».
• Фиброгастроскопия – располагает преимуществом
визуализировать опухоль и возникает взяти биопсии для
гистологического исследование.
• Для уточнения степени распространенности процесса или
установления стадии рака – УЗИ, КТ и лапароскопия с
биопсией.
• В конечном итоге, при неясности диагноза производят
диагностическую лапаротомию.
Методы лечения
• Хирургический
• а) радикальный СЛАИД
• б) паллиативный
• Комбинированный (хир.+хим., хир.
+радиотерапевтический)
• Комплексный (хир.+хим. +радиотерапевтический)
• Прогноз – 5 летняя выживаемость всех случаев
радикального лечения составляет 20-35%. При
ранних стадиях выживаемость составляет 70-90%.
A. Gastrectomie subtotală distală; B. Anastomoză tip Billroth II
A. Gastrectomie subtotală înaltă; B. Anastomoză gastro-jejunală Roux-en-Y
A. Gastrectomie totală; B. Esofago-jejuno-anastomoză Roux-en-Y
Tehnici operatorii paliative:

Gastroenteroanastomoze colaterale în Omega pre- şi postcolice