TEMA 4.

Биоэтические проблемы
конца жизни

• Конец жизни в контексте развитых современных

технологий.
• Трансплантация органов: основные понятия,
этические и правовые условия.
• Эвтаназия: определение, сущность и виды.
Легальные модели эвтаназии.
• Моральные условия в акте паллиативной
помощи.
 1.1. Проблема жизни и смерти

• Жизнь – многозначное понятие, имеющее несколько смыслов:

естественно-научный, метафизический (судьба человека), историко-
культурный, биографический. В общем плане жизнь – особый способ
бытия организмов, существенными сторонами которого является
обмен веществ с окружающей средой и воспроизведение себе
подобных.
• Проблема жизни и смерти – вечная проблема, она обсуждается с
античности и до сих пор.
• Проблема жизни и смерти интересует всех людей, и материалистов и
идеалистов, верующих и атеистов. От понимания смысла жизни, её
ценности зависит деятельность человека, его поведение, отношение
человека к человеку, человека к обществу.
• С позиции здравого смысла жизнь есть высшее благо, есть высшая
ценность, самоценность, что человеческая жизнь имеет общественное
значение. Человек живет в обществе, совместно с другими людьми. От
окружающих его людей зависит жизнь, проявление и самовыражение
человека.
 1.2. Проблема жизни и смерти

• Но за небольшими исключениями у всех времен и народов

высказывались о жизни достаточно негативно. Жизнь -
страдание (Будда: Шопенгауэр и др.); жизнь сон (Платон, Паскаль);
жизнь - бездна зла (Древний Египет); " Жизнь - борьба и странствие
по чужбине" (Марк Аврелий); "Жизнь - это повесть глупца,
рассказанная идиотом, полна шума и ярости, но лишенная смысла"
(Шекспир); "Вся человеческая жизнь глубоко погружена в неправду"
(Ницше) и т.п. Об этом же говорят пословицы и поговорки разных
народов типа "Жизнь - копейка".
• Мудрость человека часто выражается в спокойном отношении к
жизни и смерти. Как сказал Махатма Ганди: "Мы не знаем, что
лучше - жить или умереть. Поэтому нам не следует ни чрезмерно
восхищаться жизнью, ни трепетать при мысли о смерти. Мы
должны одинаково относиться к ним обоим. Это идеальный
вариант". А еще задолго до этого в "Бхагавадгите" сказано:
"Воистину, смерть предназначена для рожденного, а рождение
неизбежно для умершего. О неизбежном - не скорби".
• Петрарка: Жизнь кратковременна. Природа установила
неопределенный конец жизни, чтобы всегда человеку верилось
в настоящее и ближайшее будущее.
 1.3. Проблема жизни и смерти

• Интерес к проблеме смерти обусловлен несколькими причинами.

• Во-первых, это ситуация глобального цивилизованного кризиса,
который в принципе может привести к самоуничтожению
человечества.
• Во-вторых, значительно изменилось ценностное отношение к
жизни и смерти человека в связи с общей ситуацией на Земле.
• Почти полтора миллиарда жителей планеты живут в полной
нищете и еще один миллиард приближается к отметке, полтора
миллиарда землян лишены какой-либо медицинской помощи,
миллиард людей не умеют читать и писать. В мире 700
миллионов безработных. Миллионы людей во всех уголках
земного шара страдают от расизма, агрессивного национализма.
• Это приводит к выраженному обесцениванию человеческой
жизни, к презрению жизни как своей, так и другого человека.
Вакханалия терроризма, рост числа немотивированных убийств и
насилия, а также самоубийств - это симптомы глобальной
патологии человечества на рубеже XX - XXI вв.
• Для медицины и биоэтики важны пределы жизни и смерти.
 1.4. Пределы жизни
• Пределы жизни охватывают время от рождения до смерти.
Но эти моменты не так ясны для науки.
• Внутриутробная жизнь (от 1 до 273 –280 дня) подразделяется на
три больших периода разной длительности: оплодотворение,
эмбриогенез и фетогенез.
• С медицинской точки зрения жизнь человека начинается с
оплодотворения, с соединения двух гамет и образования зиготы
(которое длится первые три недели беременности).
• Из зиготы посредством сегментации развивается эмбрион.
Эмбриогенез длится первые два месяца, когда формируется
эмбрион, который принимает человеческий вид, развиваются его
органы, гонады и наружные половые органы.
• После 56 дня эмбрион превращается в плод. Фетогенез
продолжается до конца 9-го месяца, совпадает с ростом и
дифференциацией тканей (гистогенез) и кончается рождением1.
1 После рождения также выделяют несколько периодов: новорожденный, грудной
ребенок, первое детство, второе детство, подросток, юноша, взрослый, пожилой и
старческий.
 1.5. Пределы жизни
• С биологической точки зрения жизнь начинается с
оплодотворения. Об этом говорит тот факт, что с первого периода
своего развития эмбрион имеет всю необходимую человеческую
информацию, свою координированную программу развития,
продолжающуюся в формирование человеческого организма.
• Каждый организм реализуется только один раз, является
уникальным, неповторимым экземпляром во всем мире. Он
является воспроизводством генетического материала, с которым
рождается и имеет биохимическую индивидуальность.
• С юридической точки зрения жизнь человека начинается с
рождения ребенка. Однако установление начала человеческой
жизни важно для уточнения момента, когда этот комочек клеток,
ещё не рожденный, имеет право на существование, на защиту.
 1.6. Уровни развития
• Современная наука считает, что для начало жизни не может быть взята какая-
то временная точка, что это многоуровневый процесс связанный с
определенными радикальными изменениями.
• Первый уровень, с которого начинается идентификация человека - это
уровень клетки. Зигота уже имеет полный набор генов, которые являются
достаточным условием для существования биологического индивида.
• Второй уровень начинается с дифференциации клеток. Первые дни клетки
ещё не дифференцированы, каждая клетка потенциально может дать любую
ткань организма или быть началом целого организма (клонирование). После
второй недели клетки специализируются, становятся составными частями
организма.
• Третий уровень начинается после четвертой недели, когда появляются первые
сердцебиения.
• Следующий уровень возникает после восьмой недели и связан с появлением
электрической активности мозга.
• После четвертого месяца плод «оживает», начинает двигаться.
• После шестого месяца заканчивается формирование дыхательной системы и в
принципе плод может жить самостоятельно вне организма матери.
• Следующий уровень есть рождение ребенка, а становление его как
человеческий индивид, личность есть ещё более длительный процесс.
 1.7. Научная парадигма смерти

• Обсуждать тему смерти считается неприличным. Гораздо

охотнее рассуждают о бессмертии, которого пока нет, чем о
смерти, которая сегодня обязательно есть.
• Смерть – завершающий момент существования живого
существа, полная остановка жизненных функций организма.
• Смерть - это совершенно естественное, необходимое явление,
она играла полезную и необходимую роль в ходе длительной
биологической эволюции. Действительно, без смерти, которая
придала самое полное и серьезное значение факту выживания
наиболее приспособленных, и таким образом сделала возможным
прогресс органических видов, человек вообще никогда не
появился бы.
 1.8. Научная парадигма смерти

• Смерть есть отрицание вечности

• Смерть есть явление жизни, она еще по эту сторону жизни, она
есть реакция жизни на требование конца во времени со стороны
жизни. Смерть есть явление, распространяющееся на всю жизнь.
Жизнь есть непрерывное умирание, изживание конца во всем,
постоянный суд вечности над временем. Жизнь есть постоянная
борьба со смертью и частичное умирание человеческого тела и
человеческой души.
• Научная концепция отрицает возможность физического
бессмертия личности, потустороннюю жизнь, жизнь после
смерти.
• Переживание смерти – важный компонент любой социо-
культурной системы.
 1.9. Религиозная парадигма смерти

• Жизнь и смерть - центральные понятия любой религиозной

системы.
• Религия считает, что жизнь является загадкой, тайной, что
жизнь на земле не кончается, она есть лишь подготовкой к
вечной, потусторонней жизни.
• Смерть – момент разделения единства тело-душа и возвращение
тела к элементам из которого был создан, конец жизни.
• Религия интерпретирует смерть тела как момент возрождения
духа в божественном мире. Смерть разрушает не тело, а
тленность его и поэтому она - не конец, а начало жизни
вечной.
• Смерть преображается и ведет к жизни, к воскрешению. И вся
жизнь этого мира должна быть проведена через смерть, через
распятие. Без этого она не может прийти к воскрешению, к
вечности. Добро, благо есть жизнь, сила и полнота жизни,
вечность жизни. Смерть есть безумие, ставшее обыденностью.
 1.10. Определение момента смерти

• Смерть безобразна, и сопровождающие ее явления

оставляют у окружающих тяжелые и неизгладимые
впечатления. Не так много людей присутствовали при
подобных ситуациях многократно и способны
критически оценивать ситуацию в этот момент.
Зачастую люди даже не могут определить, жив ли еще
человек или уже мертв? Многие свидетельства о
"воскресениях" идут именно отсюда.
• Знать, как выглядит смерть, важно не только для того,
чтобы не плодить мистические слухи. От
своевременности реанимации зависит, выживет ли
больной.
• Определение уровня смерти важно для
трансплантологии.
 1.11. Определение момента смерти

• Традиционно момент смерти связан с остановкой

функций дыхания и сердца.
• В связи с получением новых фактических данных о
жизнедеятельности организма и достаточно глубоким
их анализом появились и новые критерии границы
жизни и смерти.
• Современная наука считает, что момент смерти
определяется не функционированием легких и сердца,
а жизнедеятельностью мозга.
• Пока жив мозг, живым должен считаться и
человеческий индивид, несмотря на остановку
дыхания и сердца. И наоборот, если мозг мертв,
необходимо считать мертвым и индивида даже, если
легкие и сердце функционируют.
 1.12. Определение момента смерти

• Смерть не есть одномоментный акт, имеет многоуровневую

структуру.
- Первым умирает кора мозга, которая выполняет высшие личностные
функции – сознание и воля.
- Ствол мозга, который управляет жизненными функциями, может ещё
долго поддерживать гомеостаз и жизнь организма. Со смертью ствола
мозга организм теряет способность существовать самостоятельно.
- Следующий уровень является смерть органов, тканей и клеток.
• Смерть человека - это необратимая деструкция и/или дисфункция
критических систем организма, т.е. систем, незаменимых (ни
сейчас, ни в будущем) искусственными биологическими,
химическими или электронно-техническими системами. А
незаменим только мозг. Эквивалентность смерти мозга и смерти
человека признана в Америке, Европе и в некоторых странах Азии.
 1.13. Диагностика смерти мозга
• Неправильное определение смерти человека чреват массовыми
злоупотреблениями трансплантологов и убийствами людей, еще
живых по общепринятым критериям.
• Основные существующие в мире в настоящее время документы гласят
о том, что смерть устанавливается как по традиционным
критериям (прекращение деятельности сердца и дыхания), так и
по критериям собственно смерти мозга.
• Смерть мозга - это необратимое, определяемое глобальной
деструкцией мозга явление. Организм в состоянии смерти мозга
неминуемо обречен на смерть в традиционном понимании - в том
числе и на остановку сердца.
• Чрезвычайно важной остается проблема точной диагностики
смерти мозга, которая должна констатироваться по
международным стандартам специально подготовленным
персоналом, на соответствующей аппаратуре, исключающей
какие-либо артефакты в ее работе;
• Поскольку ни то ни другое еще не имеет достаточной
распространенности в реальной практике, должна сохраняться
констатация смерти по остановке сердца после неэффективности
всех доступных реанимационных процедур.
 1.14. Смерть и бессмертие
• Человеческая жизнь имеет общественное значение.
• Человек живет в обществе, совместно с другими людьми. От окружающих
его людей зависит жизнь, проявление и самовыражение человека. От этих
людей зависит не только признание личности, но и память о ней.
• Человек умирает, но он продолжает жить в человеческом роде, в
нашей памяти. В нашей памяти вечно живут выдающиеся личности –
ученые, философы, писатели и поэты, борцы за освобождение и счастье
народа. Но помним мы не только выдающихся людей, но и обыкновенных,
которые своим трудом и поступками оставили что-то для общества. Все
доброе, что человек сделал, остается в памяти близких.
• Гераклит: Я буду жить, доколе существуют города и
страны, и благодаря моей мудрости имя мое не пере-
станет произноситься никогда.
• Мы продолжаем себя в своих детях и внуках.
• Реализуя свои творческие способности, человек продол-
жает жить в жизни людей.
• Культурное, художественное, политическое и т.д. творчество обеспечивает
увековечивание индивида.
• А история есть тот страшный Суд, который обрекает на вечную жизнь
героев и предает забвению тех, что в жизни ничего не сделали.
 1.15. Биоэтика и гуманизм

• Мы рассмотрели только некоторые проблемы биоэтики и

гуманизма, хотя вся биоэтика пронизана принципом гуманизма.
• Гуманизм как мировоззренческий принцип считает
человека высшей ценностью и призывает создать все
условия для его максимального и всестороннего развития и
проявления.
• Биоэтика, создавая новый способ мышления, формирует и
новую систему взглядов на сущность человека и его место в
мире, на границы и возможности его деятельности, на разумное
отношение ко всей реальности.
 2.1. Биоэтические проблемы в трансплантологии

• Трансплантация органов и тканей человека - это

замещение отсутствующих у больного или
поврежденных органов или тканей, основанное на
заборе органов и тканей у донора или трупа человека,
их консервации и хранении и осуществляемое
посредством проведения
хирургической операции.
• Трансплантология — раздел
медицины, изучающий
проблемы трансплантации
органов.
 2.2. История развития трансплан-
тологии

• Первые исследования по проблемам трансплантации историки

медицины связывают с итальянским доктором Баронио,
немецким врачом Райзиндером.
• Создание костнопластической хирургии Н. И. Пироговым.
• Первая диссертация Пауля Берта (1865 г.) «О трансплантации
тканей у животных».
 2.3. Донаучная трансплантология

Ведущей идеей донаучной

трансплантологии, которая остается
значимой и для современной медицины,
является идея «переноса жизни». В
древних языческих культурах за
субстанцию жизни принималась кровь.
Возникновение болезни связывали с
ослаблением жизненных сил в крови, и
поддержание этих сил осуществлялось с
помощью вливания «здоровой крови».
История врачевания и знахарства полна
историями переливания крови от
животных, младенцев людям пожилого
возраста с целью достижения
омоложения. У Овидия Медея именно так,
вливая старцу Пелию кровь овцы,
возвращает ему юность. Гиппократ
полагал, что употребление, например,
злым человеком крови овцы может
изменить душевные свойства человека.
 2.4. Этапы развития:

•На первом этапе трансплантация

предполагала удаление хирургическим путем
патологических изменений тканей и
аутопластику.

•Второй этап связан с собственно

«гомотрансплантацией», т. е. заменой
утратившего функциональность органа новым
(будь то почка, сердце, легкие)
 2.5. Современная клиническая
трансплантология

• признанный метод лечения

безнадежно больных
• наивысшее проявление
врачебного риска
• последняя надежда
больного
 2.6. Трансплантация
• Различают следующие виды трансплантации:
• аутотрансплантация (или аутологичная) — реципиент
трансплантата является его донором для самого себя. Например,
аутотрансплантация кожи с неповреждённых участков на
обожжённые широко применяется при тяжёлых ожогах.
• гомотрансплантация (или гомологичная) — донором
трансплантата является 100% генетически и иммунологически
идентичный реципиенту однояйцовый близнец реципиента.
• аллотрансплантация (или гетерологичная трансплантация) —
донором трансплантата является генетически и
иммунологически другой человеческий организм.
• ксенотрансплантация (или межвидовая трансплантация) —
трансплантация органов от животного другого биологического
вида, чем человек (к концу 1997 года 20 человек получили
трансплантаты свиной печени, а всего трансплантаты свиной ткани
получили 150 пациентов во всем мире).
 2.7. Биоэтический аспект
• Не изменит ли трансплант животного происхождения природу
человека ?
• Будет ли ксенотрансплантация безопасной ?
• Проблема трансплантации имеет и другие аспекты. Сколько
органов можно пересадить, заменить, чтобы человек оставался
человеком? Не изменится ли сущность человека, заменив
определенное количество его органов?
• Личность зависит от самосознания, функционирования мозга, а
также и от биологического компонента (конституции,
темперамента, телесной организации). Не повлияет ли
трансплантация органов на самоидентификацию личности?
• Каковы биологические последствия пересадки человеку
искусственных органов ?
 2.8. Проблема трансплантации
• Проблема трансплантации – проблема исключительной
важности и необходимости. Против пересадки органов как
таковой никто не возражает.
• Она имеет следующие аспекты:
- Медицинский,
- Юридический,
- Биоэтический.
2.9. Суть этических проблем трансплантации
Реципиент

Донор Врач

Материал студ. II курса, 1229 гр. Бучинского Владимира.

 2.10. Юридические проблемы
• В России действует презумпция согласия на изъятие органов и тканей, т.е.
закон предполагает, что Вы уже дали согласие на изъятие ваших органов в
случае преждевременной смерти.
• Принцип презумпции согласия, положенный в основу закона РФ «О
трансплантации органов и (или) тканей человека» допускает взятие тканей и
органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили
на это своего несогласия. За изощренной законодательной формулировкой
стоит на самом деле весьма простая вещь: согласия нет, но забор все равно
будет производиться, так как оно подразумевается.
• В США, Германии Канаде, Франции, Италии законодательно действует
противоположный принцип - "испрошенного согласия", означающий, что без
юридически оформленного согласия каждого человека на использование его
органов и тканей врач не имеет права производить изъятия, как бы и кто бы
ни был в этом заинтересован.
• Получение органов обманным или даже преступным путем у
беззащитных людей, а также организация торговли органами. Кризис
органов порождает черный рынок.
• Если мы разрешаем отдать человеку почку бесплатно, почему не разрешить
сделать то же самое за деньги? Почему не вознаградить самого донора?
 2.11. Юридический аспект
• Должна быть правовая основа. Во многих странах есть
соответствующие законы (хотя не всегда совершенные)
регламентирующие донорство, сбор органов и саму пересадку.
• ДЕКЛАРАЦИЯ О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ
ОРГАНОВ Принята 39-ой Всемирной Медицинской
Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987
•  рекомендует всем врачам, занимающимся пересадкой
человеческих органов, придерживаться следующих
принципов:
1. Состояние здоровья пациента - главная забота врача в
любой ситуации. Как донор, так и реципиент являются
пациентами, и их права необходимо соблюдать.
2. Снижение стандартов в оказании медицинской помощи
потенциальному донору не имеет никаких оправданий.
3. В случаях, когда для трансплантации берется орган
умершего, смерть должна быть независимо констатирована
минимум двумя врачами, не имеющими прямого отношения
к процедуре пересадки.
 2.12. Юридический аспект
4. В случае проведения экспериментальной трансплантации человеку органов
животных или искусственных органов, необходимо следовать
Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации,
содержащей рекомендации для врачей, участвующих в медико-
биологических исследованиях на людях.
5. Совершенно необходимо полное всестороннее обсуждение предполагаемых
процедур с донором и реципиентом, либо с их родственниками или
законными представителями. При этом врач должен соблюсти
объективность, сообщить об ожидаемом риске и о возможных
альтернативных методах лечения. Подаваемые больному надежды, не
должны противоречить реалиям. Желание врача послужить интересам
науки должно быть вторичным, а интересы пациента - первичными.
Необходимо получить информированное, добровольное и осознанное согласие
донора и реципиента, а в случаях, когда это невозможно, то членов их семей
или законных представителей.
6. Операции по пересадке органов могут проводиться только в специально
оборудованных учреждениях компетентными, специально подготовленными
специалистами, обладающими необходимыми знаниями, опытом и
навыками.
7. Трансплантация может быть осуществлена только после тщательной оценки
возможности и эффективности других способов лечения.
8. Купля-продажа человеческих органов строго осуждается.
 2.13. Медицинский аспект
• Медицинский аспект – это преодоление тканевой
несовместимости и техника операции. Во многих хирургических
центрах пересадка органов (почек, сердца, печени) стала обычной
операцией.
• Некоторые их этих операций по трансплантации стоят очень
дорого и, вдобавок, нуждаются в совершенствовании (например,
пересадка сердца в США стоит 300 тыс.$, пересадка печени в
Европе - 150 тыс.$, почки - 50 тыс.$).
• Некоторые операции остаются все еще на стадии эксперимента.
Морально ли внедрять в клинику то, что недостаточно обоснованно
экспериментально?
• Процент неудач значительный, поскольку не обеспечивается
иммунологическая совместимость донор-реципиент.
• Серьезная проблема - подавление иммунитета реципиента.
 2.14. Биоэтический аспект
• Если медицинский аспект пересадки не вызывает больших
трудностей, юридическая и морально-психологическая сторона
до настоящего дня остаются проблематичными.
• Моральные проблемы, безусловно, возникают в любой
профессиональной деятельности. Однако, трудно найти другую
область, в которой они были бы столь драматичными и
сложными как в медицине.
• Основная проблема любой трансплантации упирается в
донорство. Девиз трансплантологии звучит оптимистично и
утверждающе: "Уходя из этой жизни, не забирай с собой
органы. Они нужны нам здесь". Однако, гладко все это выглядит
лишь на бумаге.
• Больше всего вопросов вокруг изъятия органов. Решение
вопроса установления самого факта смерти, позволяющего
произвести изъятие органов, вышло за рамки медицинской
проблемы и вызвало самые противоречивые взгляды в обществе
 2.15. Биоэтический аспект
• Кого спасать – того кто попал в аварию или того кто ждет орган
для пересадки ?
• Сегодня в мире свыше 150 тыс. человек нуждаются в
трансплантации. Десятки тысяч умирают не дождавшись
транспланта.
• Может ли врач взять на себя ответственность за угрозу жизни
при изъятии и трансплантации органов ?
• Какова дальнейшая судьба донора и реципиента, как
утилизируется неиспользованный материал ?
• Человеческие гены вводят животным для получения
модифицированных тканей. Не изменит ли это природу
животного, не очеловечиваем ли мы животное ?
 2.16. Основные этические вопросы
трансплантологии
• можно ли говорить о сохранении права человека на свое тело
после смерти?
• каков морально-этический статус умершего человека?
• возможно ли научно-обоснованное донорство?
• морально ли продление жизни одних людей за счет других?
• обладает ли смерть этическим смыслом?
• каковы социокультурные перспективы научно-практического
использования человека?
2.17. Основные этические позиции по поводу
трансплантологии

• Либеральная позиция
• Консервативная позиция
• Христианская позиция
2.18. Позиция ВОЗ

Основная позиция ВОЗ по

вопросу о праве человека на
свое тело после смерти
сводится к признанию этого
права по аналогии права
человека распоряжаться
своей собственностью
после смерти.
 2.19. Противоречие с клятвой

Прогресс хирургии потребовал уточнения принципов

гуманизма. Пересадка хирургом- трансплантологом
почки или легких требует новую интерпретацию и
противоречит самой знаменитой заповеди клятвы
Гиппократа: "не вредить больному".
Вследствии самопожертвования родственника у пациента
появляется шанс спастись, хотя нарушаются права
другого человека.
 2.20. Презумпция «согласия»

• Данный принцип допускает взятие органов и

(или) тканей у трупа, если умерший человек, или
его родственники, или законный представитель,
не выразили на это своего несогласия
• Но ведь очевидно, что изъятие по принципу
презумпции согласия может осуществляться
вопреки воле умершего человека, без
испрошенного и полученного согласия, вне
зависимости от того, хотел ли умерший стать
донором после смерти.
• Признаком развитого, прежде всего в
нравственном отношении, общества является
готовность людей к жертвенному спасению
жизни, способность человека к осознанному,
информированному и свободному согласию
на донорство
• Пренебрежение свободным согласием,
спасение жизни одного человека любой
ценой, как правило, ценой жизни другого
человека, в том числе через отказ от
жизнеподдерживающих процедур, этически
неприемлемо.
В чем же заключается специфика этического
подхода к проблемам современной
трансплантологии? Она заключается в
наличии трехсторонних человеческих
взаимоотношений: реципиент - донор - врач.
Информированное согласие на
трансплантацию необходимо иметь не только
от реципиента, но и от донора, который при
жизни дал свое согласие на донорское
использование своего тела после смерти. Это
согласие или несогласие необходимо
выполнять. В этом заключается уважение к
человеческой личности, которое не
ограничивается относительным временем
жизнеспособности тела, но заключается в
способности практически бесконечного
сохранения памяти о воле, наказах и
желаниях личности.
 2.21. Модели регулирования процедурой
получения согласия на изъятие органов от
умерших людей в мире.

• «Презумпция согласия», или

«неиспрошенное согласие» в Российской
Федерации
• «Испрошенное согласие» в США, Германии,
Канаде, Франции, Италии
 2.22. «Презумпция согласия»

Согласно этой модели, забор и использование органов

из трупа осуществляется, если умерший при жизни не
высказывал возражений против этого, или если
возражения не высказывают его родственники.
Отсутствие выраженного отказа трактуется как
согласие, т. е. каждый человек практически
автоматически превращается в донора после смерти,
если он не высказал своего отрицательного отношения к
этому.
 2.23. «Испрошенное согласие»

Означает, что до своей кончины умерший явно заявлял

о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи
четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда
умерший не оставил подобного заявления. Доктрина
«испрошенного согласия» предполагает определенное
документальное подтверждение «согласия».
 2.24. Дефицит донорских органов

• несоответствие между «спросом» и

«предложением»
• в любой момент времени приблизительно
8000-10000 человек ожидают донорский
орган.
• для снижения дефицита необходима
«ранняя констатация смерти мозга» и
выявление «потенциальных доноров»
 2.25. Центры трансплантологии

• Евротрансплантант
• Франс-трансплант
• Скандиотрансплант
• Норд-Италия-трансплант
• НИИ Трансплантологии РФ
 2.26. Либеральная позиция

• оправдание, обоснование, пропаганда

трансплантации как нового направления в
медицине
• представлена и попытками объединения
«экономической выгоды» и «гуманности».
• преодоление общественного психологического
барьера в виде традиционно-религиозной
культуры с ее системой ритуалов и отношением к
смерти
 2.27. Консервативная позиция
• противопоставление науки и веры
• «при смерти мозга пациент перестает быть человеческой
индивидуальностью»
• отрицание многих современных этических норм в отношении к
умершему
 2.28. Христианская позиция

• смерть - «последний момент

действительной жизни»
• почтение к умершему равнозначно
уважению к живущему

• жертвенная смерть Спасителя как свидетельство

этической ценности самопожертвования во имя жизни
другого
 2.29. Вывод – не отвергать спасение жизни
путем трансплантации
Нам, будущим врачам, необходимо
ценить и оберегать жизнь, ведь
отношение врача к больному не может
быть просто "научным". Это отношение
всегда включает в себя сострадание,
жалость, уважение к человеку,
готовность облегчить его страдания,
готовность продлить его жизнь и
готовность дать человеку умереть.
Врач должен сделать все, что может, дабы продлить
жизнь человека, но в то же время и следовать неким
этическим нормам.
Правильный выбор определяется нравственной культурой
врача, опорой которой являются весьма устойчивые
образования - нравственные законы, регулирующие
взаимоотношения людей и охраняющие жизнь, коим
должны следовать и мы.
 3.1. Право на смерть

• В Международном пакте о гражданских и политических правах

(1966 г.) жизнь рассматривается как неотъемлемое право
каждого человека. Это оговаривается в Конституциях
практически всех стран.
• Но имеет ли человек право на смерть?
• Юристы утверждают, что право защищает жизнь, а не смерть.
Смерть есть отрицание жизни и был бы нонсенсом утвердить
право на смерть.
 3.2. Право на смерть

• Общественное мнение отрицательно относится к тем, кто хочет

реализовать право на смерть, т.е. к самоубийцам
• В истории только стоики одобряли самоубийства. Разные
религиозные концессии и выдающиеся личности отрицательно
к этому относились.
• А. Шопенгауэр исходил из тезиса, что самоубийство — это
капитуляция воли к жизни.
• Ф. Ницше, который последние 11 лет своей жизни провел под
жёстким контролем психиатров, отвергает самоубийство.
 3.3. Право на смерть

• Человек имеет право на жизнь. Однако содержание и

гарантии этого права не раскрываются.
• Право на жизнь имеет несколько аспектов, в том
числе право на сохранение жизни и право на
распоряжение жизнью.
• Право на распоряжение своей жизнью проявляется как
возможность подвергать себя значительному риску и
возможность решать вопрос о прекращении жизни.
• Право на смерть в биоэтике рассматривается в связи с
проблемой самоубийства и эвтаназией.
 3.2. Проблема эвтаназии
• В медицинской и философской литературе обсуждается вопрос о праве на
смерть и применительно к эвтаназии.
• Несмотря на устоявшиеся запреты (моральные,
юридические, медицинские, нравственные), врачи нередко
прибегают к практике умерщвления неизлечимо больного
пациента, страдающего от невыносимой физической боли,
если он сам просит о смерти.
• Как следует относиться к
подобному?
• Что же такое эвтаназия?
• Попытка избежать ответ-
ственности за преступление
или право человека распо-
ряжаться своей жизнью?
• Крушение нравственных устоев общества о высочайшей
ценности человеческой жизни или смерть как благо, как
освобождение от страданий?
• Так убийство это или милосердие?
 3.3. Проблема эвтаназии
• Не относите себя поспешно к сторонникам или противникам
эвтаназии. Данная проблема не может быть решена столь
однозначно.
• Не в силах медиков поставить окончательный диагноз: он
определяется свыше. Всегда есть надежда на чудо, и врач не
вправе убивать эту надежду.
 3.4. Проблема эвтаназии

• Есть и другой аспект: если разрешить эвтаназию, то не удастся

избежать злоупотреблений, не удастся защитить от
умерщвления людей, которые этого не хотят.
• Необходимо укрепить нравственные ориентиры нашего
общества, разработать правовую базу и решить социально-
экономические вопросы.
 3.5. Сущность эвтаназии

• Термин «эвтаназия» впервые употреблен Ф.Бэконом в XVII столетии

для определения «легкой смерти», и с XIX века стал означать
«умертвить кого-либо из жалости».
• В 60-х годах XX в.снова приобретает силу общественное движение в
защиту эвтаназии - "легкой смерти неизлечимых больных".
• Слово эвтаназия (от греч. eu — хорошо и thanatos — смерть)
буквально означает “хорошая смерть”. Эвтаназию понимают не
вообще как хорошую смерть, а как легкую смерть с помощью врача,
искусство врача облегчить умирающему смерть или ускорить смерть,
чтобы избавить умирающего от мук

Хорошо умереть — умереть как можно позже.

Это обратная сторона медали, на лицевой стороне которой
написано: хорошо и долго жить.

Затем хорошо умереть — умереть без особых мучений

(своих и чужих).
 3.6. Определение эвтаназии

По определению голландского законодательства «Эвтаназией

называется всякое действие, направленное на то, чтобы
положить конец жизни той или иной личности, идя навстречу
ее собственному желанию, и выполненное незаинтересованным
лицом»

• Она была узаконена инструкцией от 14 апреля 1994 года,

принятой Голландским парламентом (послу 30 лет дебатов). Его
примеру последовали некоторые другие законодательные
органы различных стран: Соединенных Штатов Америки (в
частности, штата Ориган в 1994 г.), Северной провинции
Австралии (25.05.1995), Калифорнии и Франции [14.04.05],
ИЗРАИЛЯ - 9 декабря 2005г.
 3.7. Доктор-смерть
• Одной из причин повышенного интереса к
эвтаназии стала огласка практики
американского врача-патологоанатома
Джека Кеворкяна.
• В 1958 году доктор Кеворкян опубликовал
в печати ряд статей, в которых призывал
безболезненно лишать жизни преступников,
приговоренных к смертной казни, а их тела
использовать для научных опытов, отдельные
органы для пересадочных операций.
• Позднее, став свидетелем бессмысленно-жестоких самоубийств,
он пришел к мысли, что отчаявшимся, безнадежно больным
людям, решившим покончить с жизнью, необходима в этом
помощь. От словесных и газетных выступлений Кеворкян
перешел к делу и запатентовал свое изобретение, названное
впоследствии журналистами “машиной смерти”. За четверть века
Джек Кеворкян остановил жизнь 130 больных.
 3.8. Доктор-смерть

• "Доктор Смерть", убил двух женщин, которые не были безнадежно

больны. По словам судебно-медицинского эксперта, ни одна из этих женщин
не страдала неизлечимым заболеванием, хотя вполне возможно, что они
испытывали сильные боли: у одной был остеопороз, а другая была больна
множественным склерозом.
• В США это вызвало негодование общественности. Беспокойство это связано,
прежде всего, с тем, что бывший патологоанатом единолично, без
консилиума врачей-специалистов определяет фатальность болезни и
ассистирует в подобных делах.

• Только после восьми лет судебной деятельности по убийству тяжелобольных,

13 апреля 1999г., американский патологоанатом Джек Кеворкян был осужден
и приговорен к семи годам лишения свободы. Его должны были
приговорить к пожизненному заключению, но суд учел его почтенный возраст
- 71 год. Он не скрывал своей деятельности, снимал весь процесс на видео и
полагал, что делает благое дело, избавляя пациента от страданий.
 3.9. Виды эвтаназии
• Различают активную эвтаназию, когда используют средства,
ускоряющие наступление смерти и пассивную, которая означает отказ
от мер, способствующих поддержанию жизни, когда безнадежные
больные оставлены без медицинской помощи.
• Выделяет эвтаназию добровольную, наступившую по доброй воле
самого страдающего больного и принудительную (милосердное
убийство) т. е. лёгкой смерти, наступившей не по желанию умершего,
а потому, что те, кто прекращали его жизнь, считали это
целесообразным и милосердным.
• К такому типу эвтаназии, применяющейся
не только без согласия человека, но и часто
тайком от него, относятся массовые
убийства нацистами неизлечимых и
психически больных людей, уничтожение
новорождённых с уродствами, прекращение
реанимационных мероприятий у больных, у
которых погибли высшие функции
центральной нервной системы и т. п.
 3.10. Применение эвтаназии
• Уход из жизни смертельно больного человека с помощью
медиков должен рассматриваться как крайний случай, когда
все средства поддержания жизни исчерпаны.
• Здесь возможны два варианта: 1) уход из жизни по желанию
самого больного и 2) пресечение жизни больного по решению
врачей, близких, вообще других людей, т.е. не по желанию
самого больного.
• В том и другом случае возникает проблема определения
понятий “смертельная болезнь”, “умирание”, “неизлечимая
болезнь”, “безнадежный больной”. Ошибки могут быть в ту и
другую сторону.
 3.11. Применение эвтаназии

1. Уход из жизни по желанию самого больного оправдан как

минимум при соблюдении четырех условий:
— оказание психотерапевтической и иной помощи для снятия
депрессии, преодоления угнетенного состояния (которые не
дали эффекта);
— больной должен находиться в здравом уме (психиатрическая
экспертиза) и оформить свое желание в письменном виде с
помощью нотариуса, в присутствии двух свидетелей
(немедиков);
— письменное заключение врачей о прогрессирующей
смертельной болезни, т.е. невозможности поддерживать
сознательную и немучительную жизнь больного без
применения сложных технических средств;
— наличие соответствующей правовой базы в виде специального
закона об эвтаназии.
 3.12. Применение эвтаназии
2. Пресечение жизни смертельно больного без его желания
оправдано при соблюдении следующих условий:
— больной не способен сам принять решение (психиатрическая
экспертиза);
— письменное заключение врачей о прогрессирующей
смертельной болезни;
— письменное согласие близких;
— наличие соответствующей правовой базы в виде специального
закона об эвтаназии.
• Жизнь человека священна. Поэтому даже несколько часов,
дней, месяцев сознательной жизни больного до наступления
смерти драгоценны и для него самого, и для близких, и вообще
для людей. Если это творческий человек, если ему есть что
сказать людям, то последние мгновения жизни могут быть
вдвойне драгоценны.
• Эвтаназия в Голландии (онколог, проф. Aycke O.A.Smook).
 3.13. За эвтаназию
• В римском праве не каралось убийство уродов; в среднем веке
оно даже поощрялось, так как урод считался плодом связи
женщины с дьяволом. Не каралось убийство уродов и в русском
законодательстве при Петре I, который, наоборот, установил
казнь тем, кто утаит урода и не сдаст его в Кунсткамеру.
• Сегодня другие времена и нравы. Но есть и такие
высказывания: «Почему мы охраняем бесполезных и вредных
существ, тратя огромные суммы на тюрьмы и больницы?
Гуманней и экономичней их ликвидация в газовых камерах».
 3.14. За эвтаназию

• Смертная казнь преступника аморальна, но имеет весомый

аргумент: общество защищает себя. Тем более, не должна
уподобляться смертной казни смерть человека от болезни, с
которой сегодня не может справиться медицина. Но она
может справиться со смертными муками, если эвтаназия будет
регламентирована. Эвтаназия — милосердное убийство
члена общества по его просьбе и желанию.
• Ежегодно в мире от злокачественных опухолей умирает 7 млн.
человек, из них более 0,3 млн. - в России. Считается, что около
40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60-87% с
генерализацией заболевания страдают от болевого синдрома
различной выраженности.
 3.15. За эвтаназию
• Некоторые считают причиной популярности идеи эвтаназии нищенское
положение отечественного здравоохранения.
• На Западе допущение пассивной эвтаназии, т.е. отказ от применения
медицинского лечения, связан, как правило, с вопросом, насколько данное
лечение будет благом для состояния пациента?
• У нас же допущение пассивной эвтаназии подчас имеет чисто
экономическую подоплеку: отказ от медицинского лечения вызван не
проблемой определения меры его обременительности для больного, а
проблемой нехватки средств для его проведения.
• Врач вынужден позволить умирающему умереть не потому, что он уверен,
что лечение бесполезно и обременительно для пациента, а потому, что у него
нет необходимых средств и возможности обеспечить надлежащий уход,
провести необходимое лечение, в том числе и по обезболиванию умирающих
страдальцев.
• Нищета здравоохранения подчас формирует мнение, что медицинское
дозволение смерти и даже прекращение жизни выглядит достойнее,
нежели мучительное созерцание умирания безнадежных больных, о
которых общество не в состоянии позаботиться.
 3.16. Против эвтаназии
• Основное противоречие состоит здесь в несоответствии
декларируемой гуманной цели эвтаназии (избавление от
страданий) и негуманного (лишение жизни) средства ее
достижения. Изначально медицинское сословие видело свое
предназначение в том, чтобы "лечить, когда возможно,
заботиться всегда и никогда не убивать"
• Стихийное, нерегламентированное применение эвтаназии ещё хуже,
чем её запрет, и поэтому в регламентации эвтаназии должны быть
заинтересованы все — больные, врачи, медицина, общество. Наличие
запрета не только не исключает, но даже требует активного обсуждения
этических аспектов проблемы эвтаназии.
• Эвтаназия — серьёзная проблема медицинской этики, требующая не
умалчивания, а наоборот — самого активного рассмотрения всех доводов за
и против неё. Она этична, если введена в рамки закона, исключающие
злоупотребления, и если выполняется врачами-профессионалами, не
потерявшими способность сопереживать.
 3.17. Против эвтаназии
• Эвтаназия не может быть сегодня внедрена в повседневную
практику как система общества и медицины ввиду следующих
причин:
-мед. технология эвтаназии не имеет научно-доказательной базы;
-медицина и психология не занимаются воспитанием достойного
поведения человека перед лицом смерти;
-профессионалы-личности, которым можно доверить организацию и
выполнение эвтаназии, существуют пока в ограниченном
количестве;
-законодательное разрешение эвтаназии должно учитывать не
только регламентацию её выполнения, исключение
злоупотребления, но и сочетаться с уровнем правосознания
граждан, общества и государственной структуры.
 3.18. Против эвтаназии
• Разрешение применения эвтаназии, как действия по намеренному
умерщвлению безнадежно больных людей, по решению врачей или согласию
родственников неизбежно приводит:
- к криминализации медицины и к потере доверия общества к институту
здравоохранения;
- к умалению достоинства врача и извращению его профессионального долга
- к снижению темпов развития медицинского знания, в частности, разработок
методов реанимации, обезболивающих препаратов, средств для лечения пока
еще неизлечимых заболеваний и т.п.;
- к распространению в обществе принципов цинизма, нигилизма и
нравственной деградации в целом, что неизбежно при отказе от соблюдения
заповеди "не убий".
• Определенная часть медиков, юристов, депутатов парламента Республики
Молдова (см. «Флукс» от 11 февраля 2000 г.) отвергают эвтаназию и
расценивают её как врачебную капитуляцию, предостерегают о возможности
злоупотребления эвтаназией со стороны врача или других лиц. Противники
эвтаназии ссылаются на относительность понятия неизлечимости,
двусмысленность «жалости», опасность «поскользнуться» на юридическом
уровне, велика возможность ошибки и т.д.
 3.19. Легализация эвтаназии
• Современное общество и медицина нуждаются в
законодательной легализации эвтаназии.
• В странах, где эвтаназия не легализирована, она применяться
не может и не должна. Ни голый рационализм, ни фетишизм не
приведут к легализации эвтаназии — только осмысленное
человеколюбие.
• Оно должно быть главным мотивом подготовки законной
регламентации эвтаназии, чтобы она стала нормальной и
безопасной для общества альтернативой мучительной смерти. В
подтверждение изложенному приводятся слова В. Гюго, что
«никакие армии мира не в силах остановить идею, время
которой пришло».
• Человек — это не только животное, умеющее делать орудия
труда, но и мыслящее существо, имеющее веру, традиции и
ритуалы.
• Эвтаназия нужна каждому человеку, умирающему в муках, но
она не может быть немедленно внедрена в практику. Прежде к
этому надо подготовить сознание общества и составляющих
его членов, для чего требуются дискуссии людей, говорящих на
взаимно понятном языке.
 3.20. Легализация эвтаназии

• В январе 1994 года редакция газеты «Российские Вести» получила

письмо от читателя Федора Макеевича Шапкина, которое было
опубликовано в номере от 11 февраля 1994 года. Приведу текст
письма:
« Обстоятельства сложились так, что я должен умереть от болезни
тяжелой мучительной смертью. Я попросил лечащего врача
предупредить тяжелую смерть искусственно вызванной легкой
безболезненной смертью. Он отказался: «Не имею права», «Подсудное
дело»; и т.п.
Собака моего знакомого тяжело заболела. Знакомый отнес пса в
ветлечебницу. Там сделали собаки укол, и она спокойно уснула навеки.
К собакам у нас более гуманное отношение чем к людям. Из-за собачей
преданности? В Индии обожествляют коров. У нас — собак.
И черт меня дернул родиться в Советском Союзе. А может быть нужно
было родиться собакой. Будет ли у нас когда-нибудь принят закон,
дающий право гражданам России на легкую безболезненную смерть? »
Ф. Шапкин
18 января 1994 года
 3.21. Общественность за эвтаназию
• В 1935 г. в Лондоне было создано первое в мире Общество
добровольной эвтаназии (Voluntary Euthanasia Society), затем
общества эвтаназии возникли в Австралии (сразу два) и в
Южной Африке (1974), в Дании и Японии (1976), в Норвегии
(1977), в Новой Зеландии (1978), во Франции, Шотландии,
США (1980), в Германии, Канаде, Индии (сразу два) и в
Зимбабве (1981).
• Была создана Всемирная Федерация Обществ за право умереть
достойно. В мире по этой проблеме издано много специальных
книг.
• В Палате лордов Английского парламента неоднократно
обсуждался и не принимался Билль о добровольной эвтаназии.
 4.1. Движении приютов
• Настоящим ответом сторонникам эвтаназии является поддержка
умирающего больного и помощь ему, сопровождение его в эти
последние моменты жизни, «сопровождать жизнь до самой
смерти».
• В медицинском плане утолить боль возможно всегда. Развитие
анальгетической фармакологии, понимание эффектов анальгезии
и оптимальных условий ее использования способствуют тому, что
сегодняшний врач многое может сделать.
• Нельзя говорить об этой проблеме, не упомянув о "Движении
приютов", организованного в Лондоне для того, чтобы ухаживать
за умирающими от туберкулеза и рака (1967).
• Сегодня это движение имеет многих последователей в целом мире,
которые являются образцом ухода за пожилыми людьми вплоть до
их смерти. В этих центрах врач, в основном, не борется за жизнь,
но облегчает страдания.
• Результат тридцатилетней работы этих центров исключительно
позитивен: если наша цивилизация способна к достойному
отношению к смерти, она будет способна и к достойному
отношению к жизни и любви.
 4.2. Сострадание
• Клинике умирания будущих врачей не учат в медицинских
вузах, нет изучения умирающего больного и в последипломном
образовании.
• Если мы не сумеем добиться изменения психологии ухаживающего за
умирающим больным персонала — в первую очередь медсестер — любые
разговоры об эвтаназии останутся пустым сотрясением воздуха.
• Смерть не должна быть наказанием за прожитую жизнь. Для этого её надо
избавить от физических и психических мучений.
• Чтобы достичь безмятежной смерти, необходимо:
- совершенствовать медицинские действия, устраняющие
физические страдания;
- заниматься психологической подготовкой человека в уважении к
естественной смерти, которую надо лишить мистицизма;
- сократить естественный страх смерти;
- окружить умирающего не только физическим, но и психическим
покоем (возле умирающего должен находиться человек —
сестра милосердия, психолог, педагог, священник, друзья,
любимый родственник, врач).
Палиативная помощь в Республике Молдова
Serviciile paliative în Republica
Moldova
4.2. Заболеваемость и распространенность хронических
заболеваний, на 10 тыс. жителей, гг.2010-2014
Incidența prin maladii cronice Prevalența prin maladii cronice

1400 1800
1225.3 1603.8
1200 1600 1491
1364.3
1000 1400 1325.4

800 1200
2010 2010
600 2011 1000 2011
2012 2012
400 2013 800 2013
194.9 2014 2014
200 39.9 600
28.3
0 400 259.3
205.5 189.2235.9
t
i

or

r
or

ra

to
at
ha

ira
m

ul

200
Tu

za

sp
rc

re
ci
ul
et

ui

ui
b

ul

ul

0
ia

at
at
D

ar

ar

Tumori Diabet Bolile Bolile

ap
ap

zaharat aparatului aparatului

e

e
lil

lil

circulator respirator
Bo

Bo
4.3. Международные обязательства

76
4.3. Здоровье-2020: приоритетные направления
деятельности
Инвестирование в здоровье на всех
этапах жизни и расширение прав и
возможностей граждан;
Решение основных проблем в регионе в
отношении инфекционных и неинфекционных
заболеваний;
 Укрепление ориентированных на человека
систем здравоохранения, потенциала
общественного здравоохранения и уровня
готовности, контроля и реагирования на
чрезвычайные ситуации;
Повышение уровня сопротивления
местных сообществ и создание
благоприятных условий.

77
4.4. Нормативная
база РМ
• Концепция развития служб паллиативной помощи
•Закон о здравоохранении №. 411 (Приказ № 234 от 09.06.2008 г.);
от 28 марта 1995 г.
•Закон об обязательном
медицинском страховании № 1585 • Положение об организации служб паллиативной
-XIII от 27 февраля 1998 г. помощи (Приказ № 154 от 01.06.2009 г.);
•Национальная политика
здравоохранения на 2007-2021
годы • Национальный стандарт паллиативной помощи
•Стратегия развития системы (приказ № 884 от 30.12.2010 г.);
здравоохранения на 2008-2017
годы
•Единая программа обязательного •
медицинского страхования Руководство по паллиативной помощи для
•Методические нормы по семейных врачей (приказ № 784 от 19.10.2011);
применению в 2015 году Единой
программы обязательного
медицинского страхования, • Утверждение стоимости посещения паллиативной
Приказа МС и CNAM но. 400/219-А помощи на дому, предоставляемой мобильной
от 28 мая 2015 г.
группой (69,30 леев), и стоимости одного дня /
койки паллиативной медицинской помощи в
условиях больницы / хосписа (214,40 леев) (Приказ
№ 60 от 25.01. 2012);

• Инструкция по применению перорального морфина

(Приказ № 187 от 29.02.2012);

78
 4.5. Определение
Паллиативная помощь относится к виду ухода за
пациентами с неизлечимыми заболеваниями, которая
сочетает в себе ряд мер и методов лечения для
улучшения качества жизни пациентов и их семей, путем
предупреждения и устранения страданий, выявления на
ранней стадии, правильной оценки и лечение боли и
других физических, психосоциальных и духовных
проблем.
• В медицинском смысле, паллиативная помощь означает активную и
полную помощь пациентам, чье заболевание больше не отвечает на
лечебное лечение, предназначенное для обеспечения контроля боли и
других клинических симптомов.

• Основная модель паллиативной помощи направлена ​на обеспечение

качества жизни больных раком, облегчая боль и поддерживая активную
жизнь в обществе.
79
4.6. Основные принципы паллиативной помощи

улучшение качества жизни и положительное влияние

развития болезни;
обеспечение контроля боли и других симптомов;

отделение паллиативной помощи - пациент и его семья

подтверждая ценность жизни и рассматривая смерть как

естественный процесс;
осознание того, что оно не предназначено ни для ускорения,
ни для отсрочки смерти;
интеграция психосоциальных и духовных аспектов в процессе
ухода за пациентом;
использование междисциплинарной команды для удовлетворения
сложных медицинских потребностей пациента;

включение тех исследований, которые необходимы для лучшего понимания и

надлежащего лечения клинических осложнений заболевания 80
 4.7. Бенефициары паллиативной помощи.
Критерии выбора бенефициаров
наличие прогрессирующей хронической
Бенефициары паллиативной патологии, которая не поддается
помощи лечению и прогрессирует, несмотря на
специфическое лечение;
пациенты всех возрастов с хроническими
заболеваниями на поздней стадии и
другими заболеваниями с ограниченным
прогноз ограничен продолжительностью
прогнозом, с ожидаемой жизни менее 12 месяцев;
продолжительностью жизни менее 12
месяцев, с неконтролируемыми
симптомами, значительными наличие неконтролируемых симптомов
психоэмоциональными или духовными или значительных психологических или
страданиями и / или с определенным духовных страданий и / и определенного
уровня зависимости.
уровнем зависимости.

Выбор бенефициаров осуществляется

семейным врачом и / или профильным
врачом-специалистом, который
заполняет медицинскую карту чтобы
инициировать предоставление услуг ПП.
81
4.8. Паллиативная помощь может быть оказана

Хоспис - специализированное учреждение с кроватями для оказания

услуг паллиативной помощи;

отделения паллиативной помощи в лечебно-санитарных

учреждениях больницы;

услуги паллиативной помощи на дому;

дневные центры;

кабинеты амбулаторной паллиативной помощи;

специализированные мобильные бригады паллиативной помощи

(многопрофильные бригады).
82
 4.9. Стандарт паллиативной помощи

• cuprinde mod obligatoriu, pronosticul bolii, enumerarea problemelor,

Planul de îngrijiri obiectivelor şi intervenţiilor necesare de îngrijire, sarcinile fiecărui
membru din echipa interdisciplinară, medicaţia prescrisă, echipamentul
paliative şi consumabilele necesare, consimţămîntul pacientului sau a
reprezentantului său legal şi prognozarea următoarei revizuiri a sale.

• informează pacientul şi membrii familiei sau reprezentantul său legal,

privind modul, periodicitatea şi volumul de acordare a SÎP.

Prestatorul • asigură evidenţa SÎP efectuate pentru fiecare pacient în fişa de îngrijiri
paliative, la care este anexat biletul de trimitere, consimţămîntul, fişa
personală de evaluare şi planul de îngrijiri paliative.

• includ acele investigaţii, care sunt necesare unei mai bune înţelegeri şi
unui tratament adecvat pentru complicaţiile manifestate clinic ale bolii.

Serviciile de • se acordă pînă la decesul pacientului sau transferării sale în altă instituţie

îngrijiri paliative • Asigurarea cu medicamente şi consumabile necesare pentru prestarea

serviciilor de îngrijiri paliative se efectuează din mijloacele fondurilor
asigurării obligatorii de asistenţă medicală destinate în acest scop. 83
 4.10. Права бенефициаров служб паллиативной
помощи
reducerea suferinţei şi atenuarea durerii, provocate atitudine respectuoasă şi umană din partea
de o boală, prin toate metodele şi mijloacele legale prestatorului de servicii de îngrijiri paliative,
disponibile, determinate de nivelul existent al indiferent de vîrstă, sex, apartenenţă etnică, statut
ştiinţei medicale şi de posibilităţile reale ale socioeconomic, convingeri politice şi religioase;
prestatorului de servicii de îngrijiri paliative;

asistenţă religioasă conform confesiunii fiecăruia şi examinare, tratament şi întreţinere în condiţii

cu dorinţele acestuia; adecvate normelor sanitaro- igienice;
îngrijire terminală demnă de o fiinţă umană; asigurare de asistenţă medicală (obligatorie şi
benevolă), în conformitate cu legislaţia
securitatea vieţii personale, integritate fizică, psihică informaţii cu privire la prestatorul de servicii de
şi morală, cu asigurarea discreţiei în timpul acordării îngrijiri paliative, profilul, volumul, calitatea, costul
serviciilor de îngrijiri paliative; şi modalitatea de prestare a serviciilor respective
informaţii exhaustive cu privire la propria boală, opinie medicală alternativă şi primirea
metodele de îngrijire, precum şi la riscul potenţial şi recomandărilor altor specialişti, la solicitarea sa ori
eficienţa acesteia; a reprezentantului său legal, în modul stabilit de
legislaţie;

exprimare benevolă a consimţămîntului sau asistenţă medicală gratuită în volumul stabilit de

refuzului la îngrijiri paliative şi la participare la legislaţie;
cercetarea biomedicală (studiul clinic), în
conformitate cu legislaţia;
84
 4.11. Обязанности поставщиков паллиативной помощи
Să asigure condiţiile necesare pentru prestarea SÎP;
Să asigure gestionarea corectă şi evidenţa contabilă separată
a medicamentelor şi consumabilelor destinate pentru prestarea
SÎP
să asigure accesul la informaţie pacientului sau a
reprezentantului său legal despre serviciile de îngrijiri paliative
prestate şi să organizeze accesul beneficiarilor la un registru de
reclamaţii şi sesizări, numerotat şi parafat conform actelor
normative în vigoare.
Să asigure respectarea planului de ÎP, în conformitate cu
protocoalele şi standardele în domeniu;
Să organizeze activitatea personalului, desemnat pentru
prestarea îngrijirilor paliative, în afara orelor de muncă de bază;
Să acorde asistenţă psihologică şi suportul necesar
personalului şi membrilor familiei care prestează SÎP
să utilizeze materiale sanitare sterile de unică folosinţă, iar în
cazul instrumentelor reutilizabile să asigure evidenţa, păstrarea
şi sterilizarea materialelor sanitare conform cerinţelor actelor
normative în vigoare;
Să efectueze instruirea pacientului, membrilor familiei sau
reprezentantului lui legal, lucrătorului social, în domeniul ÎP cu
implicarea lor, după caz, şi să recomande măsuri de respectare
a regimului sanitaro-epidemiologic;
Să asigure monitorizarea fiecărui pacient care primeşte îngrijiri
paliative, conform unui sistem de monitorizare a evoluţiei
pacientului aflat în îngrijire (fişa personală de evaluare);
Să asigure instruirea continuă a personalului angajat şi
evaluarea gradului de competenţă, în conformitate cu actele
normative în vigoare;
să implice administraţia publică locală, lucrătorii sociali în
rezolvarea problemelor sociale a beneficiarului, care
influenţează nemijlocit rezultatele îngrijirilor paliative prestate
Să asigure confidenţialitatea întregului personal al prestatorului
faţă de terţi privind datele de identificare şi îngrijirile acordate
Să organizeze evidenţa SÎP conform formularelor de evidenţă
medicală primară aprobate în modul stabilit;
Să acorde servicii de îngrijiri paliative în volumul prevăzut în PU
AOAM în baza biletelor de trimitere eliberate de către medicul
de familie sau medicul specialist de profil, fără discriminare
să angajeze pentru prestarea SÎP personal, care deţine
diplomă de studii şi instruirea corespunzătoare activităţii pe care
o desfăşoară şi să aprobe obligaţiunile de funcţie pentru fiecare
persoană angajată, cu precizarea nivelului de pregătire, a
competenţelor şi a atribuţiilor;
să informeze IMS AMP, spitaliceşti şi SA, APL şi societatea
referitor la contractarea cu CNAM pentru prestarea SÎP, despre
serviciile de ÎP prestate, obligaţiile prestatorului, precum si
obligaţiile persoanei asigurate;
85
 4.12. Выводы
• Există cadrul normativ care reglementează prestarea serviciilor de îngrijiri
1 paliative

• Sînt aprobate Standardele naționale de prestare a serviciilor de îngrijiri

2 paliative

• Este aprobat Standardul de acreditare a prestatorilor de îngrijiri paliative

3

•Sînt aprobate costurile îngrijirilor paliative

4

• Prestarea serviciilor de îngrijiri paliative este achitată din mijloacele asigurării

5 obligatorii de asistență medicală

86
 4.13. Развитие общественных услуг

10 Centre
26 Centre comunitare 150 Prestatori
38 Centre de comunitare de pentru suportul de îngrijiri
Sănătate tratamentului
Prietenoase să nă tate pacienţilor cu medicale la
Tinerilor mintală tuberculoză în domiciliu şi
contractate condiţii de paliative
ambulator
4.14. Вызовы

• Acoperire inechitabilă a populației cu servicii de îngrijiri paliative la domiciliu;

1

• Competențe reduse a prestatorilor de îngrijiri paliative

2

•Nu se respectă principiile de prestare în echipă a serviciilor de îngrijiri paliative

3

• Costul unei vizite pentru îngrijiri paliative nu acoperă cheltuielile, în special

4 nu sînt acoperite cheltuielile nemedicale (consumabile pentru îngrijire);

• Susținere insuficientă a autorităților publice locale pentru dezvoltarea acestor

5 servicii, acoperirea cheltuielilor nemedicale

88
 4.15. Необходимые шаги и преимущества

•Adoptarea modelului de acordare a ÎP prin • Implementarea abordării paliative

medicii de familie poate crește considerabil acest prin medicina de familie;
procent în următorii ani;

• Cursuri de instruire pentru medicii

•Pacienții ar putea fi evaluați imediat după
diagnosticare și ajutaţi de medicul de familie în de familie pentru competențe în
aspecte precum: comunicarea diagnosticului şi îngrijiri paliative;
evoluției bolii, comunicarea cu familia și cei
apropiați, clarificarea unor aspecte legate de • Crearea echipelor mobile
obținerea drepturilor pentru persoanele cu
diagnostic oncologic, sprijin în luarea deciziilor
privind terapia recomandată și tratarea
simptomelor cauzate de chimio și radioterapie.

•Este dovedit faptul că îngrijirea paliativă creşte

calitatea vieţii celui bolnav și asigură sprijin
familiei acestuia, cu cât este iniţiată mai devreme,
după stabilirea diagnosticului. În plus, studii
recente demonstrează că îngrijirea paliativă de
calitate poate prelungi viaţa.
89
4.16. Минимальная структура междисциплинарной
команды

Structura minimă a echipei interdisciplinare, care acordă serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu
include: medic, asistent medical, lucrător social,

în localitățile rurale serviciile de îngrijiri paliative se acordă de către o echipă, avînd în componență
medicul de familie, asistentul medical comunitar și lucrătorul social din localitate, voluntari, preot
etc;

La nivel raional se instituie echipa interdisciplinară, avînd în componență medic cu competențe în

îngrijiri paliative, asistent medical, asistent social, şi alţi specialişti: oncolog, fizioterapeut, terapeut
ocupaţional, psiholog, voluntar, preot/cleric şi alt personal, în dependență de necesitățile și starea
beneficiarului. Echipa se va deplasa la solicitarea medicilor de familie la domiciliul beneficiarilor
din localitățile raionului pentru acordarea serviciilor paliative în cazurile complicate în aspect
terapeutic

90