ЗАНЯТИЕ № 5. Этика поддерживающего жизнь лечения.

Этика и
«смерть с участием врача»

Контрольные вопросы для проверки знаний:

1.Этико-правовые проблемы аутопсии.

Проблема патологоанатомического вскрытия умершего имеет несколько
этических аспектов. Во-первых, оно имеет прямую связь с трансплантацией
органов. До последних десятилетий при гомотрансплантации в
преобладающем большинстве случаев речь шла о пересадке трупных
органов и лишь в незначительном – о пересадке от живых добровольных
доноров. В связи с этим представляет интерес развитие юридической
стороны о сроках, в которые разрешается вскрытие от момента констатации
смерти человека.
Второй этической стороной вскрытия умерших является отношение к
этому явлению родственников, этносов, религий. Как известно, Ислам и
Русская православная церковь категорично выступают против вскрытия,
хотя ни в одной из «священных» книг этих религий нет запрета на него. По
этим или по каким-то другим причинам, издавна мусульманские этносы, во
всяком случае, кавказские, всегда выступали против вскрытия. В советскую
эпоху это приводило к тяжелым их конфликтам с законом. Русская
Православная церковь также выступает против вскрытия. В то же время в
советскую эпоху русский этнос, за редким исключением, не вступал в
конфликт с законом о вскрытии. Остается не совсем ясным чем же это
обусловлено – то ли большей законопослушностью русского народа, то ли
его меньшей верой в бога и религию. Возможно, что неприятие человеком
вскрытия, ныне маскируемое под религиозные запреты, на самом деле
имеет под собой другую, более глубокую, интимную, моральную,
традиционную, а возможно и биологическую суть.

Если рассматривать вскрытие с точки зрения пользы для общества, то

нет никаких сомнений в высокой его ценности. Как известно, в старину, над
входом в прозекторскую, где производились вскрытия, висело изречение:
«Здесь мертвые помогают живым» (или по другому: «Здесь мертвые учат
живых»). На самом деле – патологоанатомические вскрытия призваны
учить врачей – видеть подтверждения своим действиям при лечении и,
если они есть, - лицезреть свои ошибки и учиться на них, учиться, чтобы не
ошибиться в других подобных случаях. Патологоанатомические вскрытия
являются большой школой учебы, повышения квалификации врачей и
через них – повышения качества оказания помощи другим таким же
больным. Отсюда можно видеть, что они несут пользу и индивидуумам,
составляющим общество, и обществу в целом. Разумеется, что от вскрытий
выигрывает и медицинская наука, в этом есть и ее интерес, хотя он никогда
не являлся главным, первичным, ведущим.
К сожалению, все эти интересы плохо согласуются с активно внедряемым
в жизнь «Конвенцией» Совета Европы в контексте биоэтики, положением о
том, что «интересы отдельной личности всегда выше интересов общества и
науки».
 Этот тезис призван защищать интересы личности от возможных научных,
корпоративных и других посягательств со стороны, в частности, медиков.
Ясно, что в разбираемой проблеме речь не идет о защите жизненных
интересов личности, которой уже, по большому счету, все равно, вскроют
ее или нет. Поэтому в данной ситуации речь может идти в основном о
соблюдении этических принципов по отношению к родственникам.
Вышеуказанный тезис защищает их интересы. И, если они не желают
вскрытия, то оно не может быть произведено.
Положению «Конвенции» Совета Европы соответствует и статья 48,
раздел 1, «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»,
которая называется «Проведение патологоанатомических вскрытий»:
«Патологоанатомическое вскрытие проводится врачами в целях получения
данных о причине смерти и диагнозе заболевания. Порядок проведения
патологоанатомических вскрытий определяется Министерством
здравоохранения Российской Федерации.
По религиозным или иным мотивам, в случае наличия письменного за-
явления членов семьи, близких родственников или законного
представителя умершего, либо волеизъявления самого умершего,
высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие, при
отсутствии подозрения на насильственную смерть, не производится, если
иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации…».

2.Жизнь и смерть как этико-философская проблема.

Из всех живых существ человек единственный, кто осознает свою

смертность и видит в смерти финал всего живого. Только человек
«обречен» искать, обосновывать смысл своего существования.
Научные определения понятия «жизнь»
Существует много определений жизни, поскольку изменялись
представления о ней, совершенствовалась научная картина мира и ее
философское осмысление. Для 19 в. наиболее удачным можно считать
определение Ф. Энгельса, согласно которому жизнь есть способ
существования белковых тел, и этот способ существования состоит по
своему существу в постоянном самообновлении химических составных
частей этих тел.
В отличие от животных инстинкты не диктуют человеку, что ему нужно, а
также традиции не диктуют сегодняшнему человеку, что ему должно. Не
зная ни того, что ему нужно, ни того, что он должен, человек утратил ясное
представление о том, чего же он хочет.
Смысл должен быть найден, но не может быть создан. Смысл не только
должен, но и может быть найден, и в поисках смысла человека направляет
его совесть. Одним словом, совесть - это орган смысла. Ее можно
определить как способность обнаружить тот единственный и уникальный
смысл, который кроется в любой ситуации. Смысл - это всякий раз также и
конкретный смысл конкретной ситуации. Это всегда ”требование момента”,
которое всегда адресовано конкретному человеку. И как неповторима
каждая отдельная ситуация, так же уникален и каждый отдельный человек.
 Смерть, прекращение жизнедеятельности организма, гибель его.
Различают 2 основных этапа смерти: клиническую смерть и следующую за
ней биологическую, или истинную, — необратимое прекращение
физиологических процессов в клетках и тканях.
Осознавая неизбежность смерти люди не уставали искать способы
противостоять ей. Человек приходит в этот мир, чтобы жить, а не для того,
чтобы умереть. Жизнь человеческая – это наивысшая ценность, это наше
бытие. Это все, что у нас есть. Поэтому не может быть сегодня задачи
наиболее важной, чем сохранить ее, продлить ее на максимально
достигаемый срок. Но Человек вместе со всем животным миром вынужден
подчиняться ее законам, обуславливающим неизбежность смерти. Смерть
есть необходимый момент жизни.

Проблема бессмертия - основная, самая главная проблема человеческой

жизни. Все религии, начиная с зачаточных религиозных верований дикарей,
строились в отношении к смерти. Человек есть существо, поставленное
перед смертью в течение всей своей жизни, а не только в последний час
жизни. Человек ведет двоякую борьбу: за жизнь и за бессмертие.
Проблема жизни и смерти и глобальная, и личная, и всемирно-
историческая, и сугубо индивидуальная. Такой и должна быть всякая
философская проблема. И сегодня она все активнее обсуждается
философией, этикой, выдвигается на законно принадлежащее ей
центральное место в философии, составляет одну из примет обновления
духовной жизни в нашей стране.

3.Отношение к жизни в различных культурах и религиозных

конфессиях.

В разных религиозных традициях различно отношение к жизни и к смерти.

Общим для всех религий, однако, является убеждение в вечном,
бессмертном существовании праведной души.

Согласно христианской религии, человек и его душа были созданы Богом

для вечной жизни, и на земле человек живет в стремлении к вечности. Он
будет воскрешен для вечности после «Страшного суда», а вся жизнь на
земле есть подготовка к Судному дню, поэтому история имеет
одновекторный путь — к вечности. Но есть еще одно обстоятельство в
христианстве, которое воспитывает жизнеутверждающую позицию человека
— это отношение к личности. В историческом опыте осмысления ценности
каждой личности, уникальности каждой жизни единичного человека, его
индивидуальности и неповторимости складывается традиция
отрицательного отношения к смерти. Кроме того, с точки зрения
христианства, биологическая смерть — это божественное наказание за
первородный грех, она не естественна для человека, противоречит его
природе. Возможно, поэтому она и страшит его, вызывает животный страх.

Бог, создав человека как гуманное существо, предупреждал: «От дерева

познания добра и зла, не ешь от него; ибо в день, который ты вкусишь от
него, смертию умрешь». Когда человек нарушил запрет и вступил на путь не
только добра, но и зла, получил смерть в наказание и, узнав о
существовании зла, перестал быть чистым божественным существом. По
Библии, изначально человек был создан Богом духовным существом и
определен к вечной гуманной жизни, именно поэтому нет духовной смерти.
Для христиан Иисус «смертью смерть поправ», воскрес для утверждения
именно вечной духовной жизни, еще раз на себе показал справедливость
божественного плана. Основатель русского космизма, Н. Федоров, говорит
об объективной необходимости воскрешения всего человечества и верит,
что оно со временем обязательно найдет научные средства для
уничтожения биологической смерти, и что в этом весь смысл истории.
Христианину смерть другого человека, особенно близкого, не случайно
приносит страдание, что свидетельствует о сильной привязанности к
«другому». Через «другое» человек познает самого себя и «возвращается»
к себе. Поэтому потеря близкого для него — трагедия, утрата частички
самого себя, а иногда даже себя полностью. Но в христианстве познание
себя может происходить только через «другого», поэтому страдание играет
скорее роль положительную, чем отрицательную.
В других религиях, имеющих целью формирование освобожденного от
страдания сознания, например, в индуизме, одной из первых целей
является освобождение сознания от привязанности к «другому»,
зависимости от внешнего. Для буддизма и индуизма характерно учение
реинкарнации, согласно которому душа всегда была, и никем не
создавалась, и будет жить вечно, перевоплощаясь на земле в разные
формы. В индийских религиях совсем иное отношение к смерти, чем у
представителей иных конфессий: смерть — это естественная и
неотъемлемая часть жизни, это не конец существования, не уход из мира, а
нечто, похожее на смену одежды — старой и изношенной — на новую.
Понимая, что не может избежать смерти, буддист не видит причин для
особых волнений и готовится к ней заранее. Рецепт легкой смерти прост:
чтобы умереть хорошо и легко, нужно научиться и жить так же хорошо и
легко.

4.«Смерть как стадия роста» в концепции Э. Кюблер-Росс.

Элизабет Кюблер-Росс, исследования которой были посвящены
психологии терминальных больных, на основании большого количества
наблюдений выделяет пять этапов, которые проходит психика человека с
диагнозом смертельной болезни. Первый этап — это этап отрицания. Узнав
о своем диагнозе и прогнозе, человек говорит «нет, это не я» . Следующий
этап — протест: «почему я? » Третий этап — просьба об отсрочке: «еще не
сейчас» . Четвертый — депрессия: «да, это я умираю» . Пятый этап, как это
ни неожиданно, — это этап принятия: «пусть будет».

Почему происходит переход от стадии депрессии к принятию? Одна из

причин этого — в исходной жизненной установке. Чаще всего человек живет
проекцией себя в будущее, перспективой определенной экспансии,
расширения своего присутствия в этом мире. Он планирует продолжить
карьеру, купить квартиру, построить дачу, вырастить детей, увидеть внуков
и т. п. Именно это — точка приложения его энергии, всех его жизненных
сил. Известие о смертельной болезни лишает человека этого будущего. И
получается, что какие-то силы у него еще есть, коль скоро он дожил до
диагноза, а потратить их некуда. На месте будущего — пустота, вакуум
смысла. Дальнейшее движение невозможно. Грядущая смерть
действительно вырывает человека из круговерти суеты. Человек начинает
замечать то, на что раньше не обращал внимания, а может быть,
сознательно игнорировал, вытеснял на переферию сознания. О чем здесь
идет речь? Прежде всего, о межчеловеческих отношениях. Делая карьеру,
мы кого-то предаем, продаем, забываем. Не навещаем родителей, не
заботимся о родных, поступаемся нравственными принципами и т. д.
Иными словами, перестаем видеть в людях — людей. И тогда жена
становится стиральной машиной и инкубатором по совместительству. Дети
превращаются в атрибут благополучной семьи. А окружающие гуманоиды
становятся объектами манипулирования, ступенями, средством достижения
каких-либо целей. Когда смертельная болезнь сдирает с человека эту
шелуху внутренних подмен, он начинает видеть себя в реальном свете.

Смертельная болезнь обнажает все неправды человеческой жизни. И

тогда человек находит место приложения своих душевных сил (мысли о том
что ему необходимо сделать). Второй очень важный момент: человек
начинает видеть свою жизнь как целое, может, рассмотреть ее получше,
понять, зачем он жил, что сделал в этом мире. Это позволяет ему подвести
итоги и внести последние штрихи. Третье: приближаясь к границе жизни и
смерти, человек еще может успеть выстроить свои отношения с Вечностью.
Куда ты идешь после смерти? Обрывает ли смерть личностное насовсем?
Предсмертие — это время, когда человек еще может поднять свои глаза к
Небу. В послеперестроечные годы для многих терминальных больных в
России огромное значение имела возможность в больнице принять
крещение, принести исповедь, собороваться и причаститься. Это право
больного на духовное окормление закреплено в российском
законодательстве. Таким образом, время умирания не обедняет, а
напротив, обогащает человека, открывает перед ним новые грани бытия,
исполняет высшим смыслом его жизнь. Отсюда понятно, почему, согласно
исследованиям Элизабет Кюблер-Росс, многие терминальные больные
воспринимали предсмертие как лучшую стадию их жизни, как новизну
существования. Перспектива конца дает человеку возможность
осуществить внутренний переворот, перейти от гедонистического
мировоззрения к сотериологическому и постичь смысл страдания.

5.Смерть мозга и проблема дефиниции смерти.

Проблема смерти - это проблема по существу своему морально-

религиозная и медицинская. И если религия и мораль - это своеобразная
"метафизика" человеческой смерти, то "физикой" ее является медицина. На
протяжении веков в христианской цивилизации они дополняли друг друга в
процессе формирования траурных ритуалов, обычаев, норм захоронения и
т.п. Медицинские гигиенические нормы и признание возможности ошибок
при диагностике смерти (случаи мнимой смерти и преждевременного
захоронения) разумно сочетались с обычаем христианского отпевания и
захоронения на третий день после смерти.

Определение смерти: моральные проблемы

Морально-этические и юридические стороны вопросов, возникающих в

связи с определением и критерия смерти, можно суммировать следующим
образом. Критерий должен быть:

1. обоснованным с научно-медицинской точки зрения, то есть позволяющим

надежно и с высокой точностью отличать того, кого уже нельзя спасти, от
того, за чью жизнь еще можно бороться;

2. доступным с практической точки зрения - в том смысле, что в каждом

конкретном случае для его использования не должно требоваться
чрезвычайных усилий множества специалистов и чересчур много времени.
Ведь медицинская констатация смерти человека - это, увы, весьма
распространенная в современном обществе процедура;

3. объективным, то есть таким, который будет одинаково пониматься и

применяться любым достаточно квалифицированным специалистом, а
также правильность применения которого в каждом конкретном случае
может быть проверена. Это условие необходимо для того, чтобы критерии?
мог считаться приемлемым с юридической точки зрения;

4. приемлемым с точки зрения господствующих не только среди медиков

или юристов, но и в обществе в целом культурных и этических норм. Дело в
том, что, как мы уже отмечали, смерть человека есть явление, наполненное
глубочайшим культурным и моральным смыслом, и потому общество так
или иначе должно санкционировать используемый специалистами
критерии? смерти.

В связи с этим последним условием необходимо иметь в виду, что такое

санкционирование обществом предполагает и определенный, достаточно
высокий уровень его грамотности в том, что касается существа
предлагаемого критерия смерти. Иначе говоря, согласие общества должно
быть информированным. Очевидно: и в России, и во всех других странах в
настоящее время это условие в должной мере не выполняется.

Исторически критериями смерти человека считалось отсутствие

самостоятельной деятельности двух систем организма: дыхательной и
сердечной. Сегодня к традиционным, историческим критериям добавился
еще один - «смерть мозга».

Смерть мозга - состояние, когда происходит гибель головного мозга, при

этом с помощью реанимационных мероприятий искусственно
поддерживается функция сердца, кровообращение и дыхательная
деятельность, создающие видимость жизни. Смерть мозга идентична
смерти всего организма. В настоящее время под «смертью мозга»
понимают патологическое состояние, связанное с тотальным некрозом
головного мозга, а также первых шейных сегментов спинного мозга, при
сохранении сердечной деятельности и газообмена, обеспеченных с
помощью непрерывной искусственной вентиляции лёгких.

6.Эвтаназия как проблема биомедицинской этики.

Эвтаназия – одна из наиболее обсуждаемых проблем в современной

биоэтике. Слово "эвтаназия" означает "легкая", или "благая", смерть (от
греч. ей – благой, благородный и thanatos – смерть). Термин был
предложен известным английским философом Ф. Бэконом. Сам Бэкон
понимал эвтаназию в смысле обеспечения адекватного ухода за
умирающим, ближе к современному понятию паллиативной помощи (см.
далее).

Эвтаназия связана со сложнейшей моральной проблемой: как должны

относиться врачи (медработники) к ситуациям, когда медицинская помощь в
обычном смысле уже не принесет пользы, а пациент находится в тяжелом
неизлечимом состоянии и испытывает значительные страдания.

В широком смысле под эвтаназией в настоящее время понимают

различного рода действия (или бездействия) медицинских работников,
способствующие уходу из жизни неизлечимого пациента, испытывающего
глубокие страдания. Существенно важно, что эти действия (бездействия)
соответствуют желанию самого пациента либо его родственников (при его
невозможности выразить свою волю).

Различают активную и пассивную эвтаназию. Активная эвтаназия – это

какие-либо преднамеренные действия с целью ускорить наступление
смерти пациента. Пассивная – это отказ от жизнеподдерживающего
лечения, после чего уход из жизни происходит естественным путем.

Существуют и более детальные классификации разновидностей

действий, подпадающих под понятие эвтаназии.

Имеются аргументы как в защиту, так и против эвтаназии. Среди

основных аргументов в защиту эвтаназии можно назвать следующие.

1. Человеку должно быть предоставлено право на самоопределение, в том

числе он должен иметь право сам выбирать, продолжать ли ему жизнь или
прекратить ее. Если человек страдает от неизлечимого заболевания и не
хочет больше жить, медики не вправе препятствовать ему.

2. Право страдающего человека избавить от страданий близких.

Неизлечимое состояние и страдания пациента влекут также страдания его
родственников и близких, ухаживающих за ним и сочувствующих ему.
Желание уйти из жизни в таком случае может рассматриваться как
стремление избавить от тягот своих окружающих.
3. Аргумент качества жизни. Возможны такие ситуации, связанные с
неизлечимым заболеванием и мучительными страданиями, что сама жизнь
утрачивает ценность для пациента: качество жизни снижается до
критического уровня, за которым наступает желание уйти из жизни.
Соответственно, медицина (одна из главных целей которой – обеспечение
качества жизни пациента) оказывается бессильна и вправе допустить
эвтаназию в такой ситуации. В таких экстраординарных обстоятельствах
эвтаназия рассматривается не как жестокость или преступление, а,
наоборот, как сострадание.

Некоторые аргументы против эвтаназии.

1. Недопустимость с точки зрения фундаментальных ценностей

врачевания. Практика эвтаназии – это искажение и разрушение самой
сущности медицинской профессии. Врачи не должны убивать: сохранение
человеческой жизни – высшая ценность врачебного дела.

2. Аргумент скользкого склона (англ, slippery slope) – означает возможность

злоупотребления какой-либо легализованной медицинской практикой
(например, эвтаназией, стерилизацией и т.п.), необоснованного применения
ее ко все большему кругу людей, в том числе в корыстных целях. Иными
словами, достаточно один раз узаконить какую-то сомнительную практику,
то, даже при строгом регулировании, она будет применяться все чаще и
чаще, что приведет к ее массовому характеру.

3. Эвтаназия как антистимул для развития медицинской науки и практики.

Легализация эвтаназии отрицательно повлияет на дальнейшее развитие
медицины, так как может существенно ослабить стремления медиков
искать новые средства лечения или помощи для неизлечимых заболеваний
и состояний.

В подавляющем большинстве стран эвтаназия запрещена (в том числе в

России – ст. 45 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации"). В нескольких, очень немногих странах она разрешена
(например, в Нидерландах), но ее применение строго регламентируется
законом с целью исключения ошибок и злоупотреблений.

Проблема, однако, состоит в том, что запрет на эвтаназию не учитывает

сложность тех ситуаций, которые встречаются в медицинской практике.
Имеются данные (хотя точной статистики нет), что добровольный уход
пациентов из жизни с участием медработников – очень частое явление
практически во всех развитых странах. То есть на самом деле эвтаназия
негласно проводится, несмотря на юридические запреты.

Таким образом, проблема эвтаназии остается открытой. В этой

сложнейшей проблеме затрагиваются фундаментальные ценности
общества, медицинской профессии, понимания жизни и смерти,
человеческого достоинства, смысла страданий и сострадания.