Вы находитесь на странице: 1из 28

КЛИНИЧЕСКАЯ И

МОРФОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО,
ОБОСТРЕННОГО И ХРОНИЧЕСКОГО
ПЕРИОДОНТИТОВ. ДИАГНОСТИКА

Меттодическая разработка №2
Студент: Байчева Яна
Группа: S1710
1 . М О РФ О П АТ ОЛ О Г И Ч Е С К А Я
Х А РА К Т Е Р И С Т И К А О С Т Р О ГО И
Х Р О Н И Ч К Е С КО ГО П Е Р И ОД О Н Т И Т О В

Патологическая анатомия острого серозного периодонтита


Острый серозный периодонтит характеризуется полнокровием сосудов,
утолщением периодонта за счет воспалительного отека, незначительной
клеточной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами,
моноцитами.
Начальными проявлениями воспаления являются гиперемия сосудов
(артериол и капилляров), усиление проницаемости сосудов для лейкоцитов
и плазмы. Ткань вокруг сосудов просачивается серозной жидкостью и
получается периваскулярный воспалительный отек. Это вызывает
набухание и разволокнение коллагеновых волокон и их частичную гибель.
Серозный экссудат – это прозрачная жидкость желтоватого цвета, в состав
которой входит альбумин, лейкоциты, лимфоциты, отторгнутые клетки
соединительной ткани. В периодонте возникает очаг круглоклеточной
инфильтрации, за счет лимфоцитов и лимфоидных образований периодонта.
Инфильтраты располагаются между фиброзными волокнами
соединительной ткани периодонта, где есть лакунарные расширения
лимфатических сосудов. По этим сосудам бактерии, которые попали в
периодонт могут переноситься потоком лимфы в глубже расположенные
участки периодонта. Там бактерии фагоцитируются клетками
ретикулоэндотелиальной системы.
Раздражение нервных окончаний и рецепторов периодонта приводит к
нарушению их функции, которая оказывает содействие ухудшению трофики
тканей и дальнейшему развитию воспалительного процесса.
Патологическая анатомия острого гнойного периодонтита
Ткань периодонта полнокровная, отекшая, ее волокна
разрыхленные. Происходит инфильтрация ткани
полиморфноядерными лейкоцитами, моноцитами,
эозинофилами. Усиление эмиграции лейкоцитов приводит к
аутолитическому расплавлению ткани периодонта и
образованию периваскулярных инфильтратов. Со временем
диффузный лейкоцитарный инфильтрат пронизывает всю
толщу периодонта. Получаются небольшие абсцессы, которые
сливаются между собою и возникает гнойный очаг
воспаления. Для гнойного воспаления характерно наличие
значительного количества полиморфноядерных лейкоцитов
(нейтрофилов), которые придают гною зеленоватый оттенок.
Гной, кроме нейтрофилов содержит микроорганизмы, белок,
холестерин, лейцин, мыла. Вязкость гноя придает
дезоксирибонуклеиновая кислота. Биологические свойства
гноя проявляются в влиянии ферментов лейкоцитов на
нежизнеспособный тканевой субстрат. Ферментная
активность лейкоцитов длится несколько часов, потом они
превращаются в «гнойные тельца», которые окончательно
дегенерируют через 3-4 дня. В прилегающей к периодонту
костной ткани обнаруживаются признака рассасывания, а в
костно-мозговой ткани – гиперемия и инфильтрация.
Патологическая анатомия хронического Патологическая анатомия хронического гранулирующего
фиброзного периодонтита периодонтита

Хронический фиброзный периодонтит


микроскопически проявляется диффузным утолщением
всего периодонта, превращением его в грубо-
волокнистую соединительную ткань, которая
напоминает рубцовую. Эта ткань бедная клетками и
только местами видные ячейки круглоклеточной
инфильтрации, лимфоциты. Компактная пластинка
альвеолы не измененная. В альвеолярном отростке
челюсти определяется регенерация костной ткани со
стороны периодонта. Мало кровеносных сосудов. В
здоровой части периодонта преобладает волокнистая
ткань. В связи с усиленной активностью
цементобластов очень часто в участке верхушки корня
определяется усиленное откладывание цемента –
гиперцементоз. В результате гиперцементоза
периодонтальная щель суживается.
Гранулематозный периодонтит – это воспалительный процесс при котором
пролиферативное воспаление происходит на ограниченном участке. В начале
образования гранулемы усиленно размножаются клетки соединительной
ткани, которые образовывают грануляционную ткань. Молодая
грануляционная ткань богатая кровеносными сосудами, в особенности
капиллярами. В участке верхушечного отверстия обнаруживается
сосредоточение лимфоидных клеток, подвижных больших круглых
соединительных клеток – полибластов, которые развиваются вследствие
размножения клеток волокнистой соединительной ткани. Преобладают
плазматические и ксантомные клетки. В гранулеме различают собственно
грануляционную ткань и охватывающую ее по периферии волокнистую
сочинительно-тканевую капсулу. Волокна капсулы вплетаются в периодонт и
благодаря этому гранулема крепко соединяется с корнем. Благоприятный ход
процесса создает условия для трансформации грануляционной ткани в
волокнистую соединительную ткань, которая постепенно принимает
фиброзный рубцовый характер.
Рубцовое перерождение гранулемы проходит от периферии к центру. Нередко
течение пролиферативного характера усложняется лейкоцитарной
инфильтрацией, дегенеративными изменениями клеток, появлением
экссудата, который проникает между коллагеновыми волокнами периодонта.
Грануляционная ткань разрастается концентрично и охватывает постепенно
весь периодонт, костную пластинку альвеолы, губчатое вещество кости.
Костный мозг постепенно превращается в грануляционную ткань, вследствие
чего появляется пустота, которая устланная эпителием или клеточными
пластинами, которые напоминают эпителий.
2. СИМПТОМОКОМПЛЕКС ОСТРОГО Острый верхушечный периодонтит характеризуется
прогрессирующим воспалением со сменой одних симптомов
СЕРОЗНОГО ПЕРИАПИКАЛЬНОГО другими. Основным симптомом острого верхушечного
периодонтита являются самопроизвольные, постоянные,
ПЕРИОДОНТИТА локализованные боли разной интенсивности. Степень
Стадия интоксикации наблюдается в начале воспаления. интенсивности зависит от количества и характера эксудата,
скапливаемого в периапикальной области.
Жалобы – больные жалуются на тяжесть и напряжение в зубе. Острый верхушечный периодонтит может продолжаться от 2-3
самопроизвольные постоянные суток (серозный) до 2 недель (гнойный), проходя при этом две
ноющие боли разной интенсивности, усиливающиеся при накусывании стадии развития: стадию интоксикации и стадию эксудации,
которые отличаются друг от друга по клинике.
и прикосновении к зубу. Боли локализованные, не иррадиируют.
Осмотр.
На лице внешних изменений (ассиметрии, гиперемии, свища) нет, открывание рта свободное. При осмотре больного зуба
обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином или интактный зуб или с постоянной пломбой. Цве
зуба обычно изменен (эмаль теряет характерный блеск и становится сероватой ).
Зондирование - безболезненное. Возможно сообщение между кариозной полостью и пульпарной камерой.
Перкуссия - вертикальная перкуссия положительна,(повышение чувствительности нервных рецепторов в зоне воспаления)
горизонтальная - отрицательна.
Пальпация – зуб неподвижен, десна и переходная складка в области больного зуба при пальпации слегка болезненны. Однак
этой стадии на десне в области больного зуба никаких изменений воспалительного характера нет. Лимфатические узлы без
изменений или могут быть немного увеличены и слабоболезненны..
Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не реагирует.
ЭОД – электровозбудимость пульпы понижена до 100 мкА и ниже.
Рентгенисследование – выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях изменения
обнаруживаются через сутки после начала заболевания и характеризуются потерей четкости рисунка губчатого вещества, чт
объясняется инфильтрацией костного мозга.
Стадия эксудации
Жалобы – больные жалуются на самопроизвольные, постоянные, усиливающиеся по
интенсивности боли пульсирующего характера и боли от малейшего прикосновения к зубу. Боли
могут распространяться на всю половину лица. Характерными в этот период являются также
жалобы на чувство «выросшего зуба», то есть на ощущение удлинения зуба, которое объясняется
скоплением эксудата в верхушечном отделе периодонта и нарушением функции распределения
жевательного давления. Кроме этого, больные могут жаловаться на патологическую подвижность
зуба.
В этой стадии возможны также жалобы на головные боли и общую слабость, бессоницу и
повышение температуры тела.
Осмотр.
Внешний осмотр выявляет возможную ассиметрию лица из-за коллатерального отека, открывание
рта возможно ограничено (из-за усиления боли). При осмотре больного зуба часто обнаруживают
глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба обычно изменен.
Зондирование - безболезненное. Возможно сообщение между кариозной полостью и пульпарной
камерой.
Перкуссия - резко положительна в любом направлении (и вертикальная, и горизонтальная).
Пальпация – зуб подвижен мезиодистально, что обусловлено инфильтрацией, разволокнением и
частичным разрушением коллагеновых волокон периодонта. Десна и переходная складка в области
больного зуба при пальпации резко болезненны, гиперемированы и отёчны. Лимфатические узлы
увеличены, болезненны, но подвижны.
Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не реагирует. ЭОД – электровозбудимость
пульпы понижена до 100 мкА и ниже.                                                                                       
                                      Рентгенисследование выявляет наличие кариозной полости. В
периапикальных тканях - потеря четкости рисунка губчатого вещества.
В тяжелых случаях страдает общее сосотояние организма, температура тела повышена (37-38ΕС).
В крови обнаруживается лейкоцитоз и повышение СОЭ.
3. СИМПТОМОКОМПЛЕКС ОСТРОГО А-локализованные боли, усиливающиеся при
накусывании
ГНОЙНОГО ПЕРИАПИКАЛЬНОГО Б-гной проникает в кость альвеолы. Боль усиливается и
иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва
ПЕРИОДОНТИТА В- боль становится нестерпимой
Г- появляется отек, который распространяеися на
Острый гнойный периодонтит отличается яркой клинической картиной, подглазничную область и поднижнечелюсиную область,
обусловленной постоянной пульсирующей болью, иррадиирующей по ходу боль ослабевает и возможн образование свища
ветвей тройничного нерва. Пациенту очень больно дотронуться до зуба,
поэтому рот держит полуоткрытым. Общее состояние страдает, лимфатические
узлы болезненны, подвижны.
Во рту видим разрушенный, под пломбой или интактный подвижный
причинный зуб
зондирование безболезненное
перкуссия резко болезненная
слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации.
Гнойный экссудат может отходить через корневой канал, периодонтальный
карман или под надкостницу. После проникновения гноя под надкостницу,
состояние пациента ненадолго улучшается, однако развивается периостит.

Этот мучительный для больного процесс может длиться несколько дней. Как только эксудат находит себе выход (обычно через
кость под надкостницу, или через свищ на десне или коже лица) состояние больного немного улучшается: уменьшается боль,
понижается температура тела, даже перкуссия больного зуба может быть отрицательной. Однако пальпация десны и переходной
складки всегда болезненна.
Без лечения при нормальной реактивности организма острый периодонтит переходит в хронический с формированием очага
хронической инфекции. При пониженной реактивности организма острый периодонтит может перейти в абсцессы и флегмоны
челюстно-лицевой области.
4. СИМПТОМОКОМПЛЕКС ОСТРОГО
МЕДИКАМЕНТОЗНОГО
ПЕРИАПИКАЛЬНОГО
ПЕРИОДОНТИТА
Медикаментозный периодонтит. может возникнуть
вследствие попадания в периодонт сильнодействующих
препаратов: мышьяковистой кислоты, фенола, формалина.
Сюда же относятся периодонтиты, развившиеся в
результате местной иммунологической реакции в ответ на
попадание за верхушку корня антибиотиков, эвгенола,
хлорамина, хлоргексидина, димексида, йода.

В таких случаях возникает сильное раздражение


слизистой оболочки ротовой полости, гортани и
бронхов, конъюнктивит и дерматит. Островки лизиса в
области проекции поражения на слизистой+ яркая
картина общих проявлений (анемия, лейкоплакия…)
Хронический гранулематозный, фиброзный и особенно гранулирующий периодонтиты 5.
имеют фазы ремиссии и обострения. Клинические признаки обострения обеих форм СИМПТОМОКОМПЛЕК
однотипные.
С ХРОНИЧЕСКОГО
Вначале появляется боль в области зуба, которая усиливается при накусывании.
Интенсивность боли нарастает, появляется иррадиация их по ходу ветвей тройничного
ОБОСТРЕННОГО
нерва. При поражении моляров нижней челюсти может появиться затрудненное
ПЕРИАПИКАЛЬНОГО
открывание рта, болезненное глотание. Боль самопроизв., постоянная ПЕРИОДОНТИТА
Жалобы - на самопроизвольные, постоянные, локализованные боли, отек мягких тканей, подвижность Отличительные признаки:
зуба, выделения из свища, если таковой имеется. 1) данные рентгенисследования – при остром
Нарушается общее состояние больного: слабость, нарушается сон, повышается периодонтите в стадии эксудации наблюдается
температура тела, возникает асимметрия лица за счет отечности мягких тканей вокруг лишь нечеткость рисунка губчатой кости, а при
патологического очага, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, становятся
обострении хронических периодонтитов на
рентгенснимке всегда есть деструктивные
болезненными. Перкуссия резко положительна в обоих напр. Пальпация-подвижность
изменения разной степени, в зависимости от
При осмотре полости рта определяется пораженный зуб с частично или полностью
того хронического периодонтита, который
разрушенной коронкой, болезненной перкуссией. СО в области пораженного зуба обострился.
гиперемирована, отечна. 2) при обострении хронического периодонтита
Обострившийся хронический периодонтит протекает с более выраженными возможно наличие свища по переходной складк
клиническими проявлениями, но короче, так как при хроническом гранулематозном и, или на коже лица, чего не бывает при остром
периодонтите
особенно, гранулирующем периодонтите разрушается кортикальная пластинка лунки зуба
3) при обострении хронического периодонтита
и воспалительный процесс при обострении быстро распространяется на окружающие
фаза острого воспаления относительно коро
ткани, что приводит к таким осложнениям как: поднадкостничный абсцесс, остеомиелит, ткая
6.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИОДОНТИТОВ

Субъективные данные : Анамнез пациента (Жалобы)


Объективные данные: Осмотр: внеротовой и внутриротовой
1)внешние изменениия лица (ассиметрии, гиперемии, свища),
2) открывание рта пациента.
3) изменения цвета кожных покровов/ влажность/ эластичность кожи
4) наличие изменений ср стороны слизистой полости рта
5) наличие кариозных дефектов, изм цвета зуба и др.
Зондирование
Перкуссия - вертикальная, горизонтальная
Пальпация – зуба/ лимфатических узлов
Термодиагностика
ЭОД
Рентгенисследование
Анализ крови
Измерение температуры тела пациента
7 . Д И ФФ ЕР Е Н Ц И А Л Ь Н А Я ДИ А Г Н О СТ И КА О СТ РЫ Х
Ф О Р М П ЕР И ОД О Н Т И ТА И Х Р О Н И Ч Е СКО ГО
О БО СТ РЕ Н Н О ГО П Е Р И ОДО Н ТИ ТА
Одинаковые симптомы:
1)постоянные острые самопроизвольные локализованные боли 2)положительная вертикальная перкуссия
3)безболезненное зондирование
4)данные ЭОД
5)данные термодиагностики
Обострившийся хронический периодонтит.
Отличительные признаки:
1) данные рентгенисследования – при остром периодонтите в стадии интоксикации в периапикальных тканях изменений либо нет,
либо наблюдается нечеткость рисунка губчатой кости, а при обострении хронических периодонтитов на рентгене всегда есть
деструктивные
изменения разной степени, в зависимости от того хронического периодонтита, который обострился.
2) при остром периодонтите в стадии интоксикации на лице и по переходной складке в области больного зуба изменений нет, а при
обострении хронического периодонтита возможно наличие свища по переходной складке или на коже лица.
3) при периодонтите в стадии интоксикации зуб неподвижен, а при обострении хронического периодонтита отмечается его патологическая
подвижность
4) при обострившемся хроническом периодонтите достаточно часто наблюдается коллатеральный отек околочелюстных тканей, чего при
Острый верхушечный
остром периодонтите периодонтит
в стадии в стадии
интоксикации эксудации.
не бывает.
1) при периодонтите в стадии интоксикации положительна лишь вертикальная перкуссия, а в стадии эксудации перкуссия резко положительна в
любом направлении, как в вертикальном, так и в горизонтальном
2) при периодонтите в стадии интоксикации зуб неподвижен, а в стадии эксудации отмечается его патологическая подвижность
3) при периодонтите в стадии интоксикации десна и переходная складка в области больного зуба обычно без изменений, а стадии эксудации –
гиперемированы и отёчны и резко болезненны при пальпации
4) при остром периодонтите в стадии эксудации достаточно часто наблюдается коллатеральный отек околочелюстных тканей, чего в стадии
интоксикации не бывает.
5) Ощущение выросшего зуба,Ив отличие от периодонтита в стадии интоксикации
8 . РА ДИ ОЛ О Г И Ч Е С К А Я К А Р Т И Н А О С Т Р Ы Х Ф О Р М
П Е Р И ОД О Н Т И ТА И Х Р О Н И Ч Е С КО ГО О БО С Т Р Е Н Н О ГО
П Е Р И ОД О Н Т И ТА

Острый серозный периодонтит (ф.интоксикации) - изменений в периапикальных тканях нет

Острый серозный периодонтит (ф. экссудации)- определяется небольшое расширение периодонтальной щели. Через 1-2 дня отмечается
утрата четкости рисунка губчатого

Обострившийся хронический периодонтит - при обострении хронических периодонтитов на рентгене всегда есть
деструктивные изменения разной степени, в зависимости от того хронического периодонтита, который обострился.
1) Обострений гранулирующей формы- в области верхушки корня очаг деструкции кости с нечеткими контурами.
Диффузное просветление неправильной формы в отдельных участках апикальной части альвеолы . На рентгенограмме
в участке апекса наблюдается очаг просветления разный по размерам, контуры которого напоминают языки пламени.
Прослеживается последовательный переход от участка костной деструкции к здоровой кости в виде легкого
затемнения. Это свидетельствует о деминерализации воспаленной кости. В случае длительного течения процесса в
отдельных участках отмечается резорбция цемента и дентина корня зуба, что на снимке может иметь форму косо
срезанного конуса более чем 1/3 длины корня. Можно также определить направление хода фистулы.

2) Обострение гранулематозной формы хр. Периодонтита- Видно ограниченное просветление в участке апекса,
имеющее овальную или круглую форму, диаметром до 5 мм. Контуры гранулемы четко отделяют ее от здоровой кости и
напоминают компактную пластинку альвеолы. Рядом с гранулемой нередко присутствует остеосклеротический валик.
9. СИМПТОМОКОМПЛЕКС ХРОНИЧЕСКОГО ФИБРОЗНОГО
ПЕРИОДОНТИТА. РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
ДИАГНОСТИКА
Хронический фиброзный периодонтит может развиваться в качестве исхода острого периодонтита или в результате
лечения пульпита и других форм хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Фиброзный
периодонтит может развиться и по причине перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической
артикуляции.
Жалобы
При хроническом фиброзном периодонтите больные жалоб на боли обычно не предъявляют. Могут быть
жалобы на изменение цвета коронки зуба, неприятные ощущения при пережевывании жесткой пищи. Из анамнеза
выясняется, что зуб прежде болел, либо подвергался лечению.
Осмотр
На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. При осмотре зуба обнаруживается
глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Цвет зуба обычно изменен. Возможно наличие
старой пломбы.
Зондирование – пульпа некротизирована, поэтому зондирование кариозной полости и устьев корневых каналов (если
они открыты) безболезненно. Часто можно выявить корневую пломбу.
Перкуссия – отрицательна.
Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба в норме, лимфатические узлы слегка
увеличены, но безболезненны и подвижны.
Термодиагностика – зуб на действие температурных раздражителей не реагирует.
ЭОД – больше 100 мкА.
Рентгенисследование – наличие кариозной полости или пломбы. В периапикальной области
обнаруживается деформация периодонтальной щели в виде ее расширения. При этом
деформация периодонтальной щели обычно не сопровождается разрушением костной ткани
альвеолы и цемента корня зуба. Корневые каналы зуба могут быть запломбированы.
Патанатомия хронического фиброзного периодонтита.
При этой форме периодонтита уменьшается количество клеточных элементов и
увеличивается количество грубоволокнистой фиброзной ткани. При этом нарушается
характерная для периодонта ориентация коллагеновых волокон. Наблюдается склероз
сосудов. Фактически изменения в периодонте при этой форме периодонтита носят характер
рубцовой ткани и являются просто утолщением верхушечного участка периодонта.
Дифдиагностика хронического фиброзного периодонтита.
Хронический фиброзный периодонтит необходимо дифференцировать с другими формами
хронического периодонтита, со средним кариесом и хроническим гангренозным пульпитом.
Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтиты.
Одинаковые симптомы:
1)  бессимптомное течение
2)  данные зондирования, перкуссии и пальпации
3)  данные термодиагностики и ЭОД
Отличительные признаки:
1) данные рентгенисследования – при фиброзном периодонтите наблюдается лишь
расширение периодонтальной щели без признаков резорбции костной ткани, а при других
формах хронического периодонтита признаки резорбции кости альвеолярного отростка
всегда есть.
Средний кариес.
Одинаковые симптомы: 1) бессимптомное течение
Отличительные признаки:
1)  данные зондирования
2)  данные термодиагностики и ЭОД
3) данные рентгенисследования – при фиброзном
периодонтите наблюдается расширение периодонтальной щели,
а при среднем кариесе никаких изменений в периодонте нет
4) цвет зуба при периодонтите изменен, а при среднем
кариесе – нет
Хронический гангренозный пульпит. Общее:
1)  иногда бессимптомное течение при гангренозном пульпите
2)  безболезненное зондирование дна кариозной полости
3)  изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях
4)  изменение цвета зуба
Различия:
1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные
раздражители
2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого
канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта врастают в канал,
но в этом случае на турунде обнаруживается ярко- красная кровь, что не характерно для
гангренозного пульпита. Кроме того, грануляции при зондировании менее болезненны,
чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите
3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном
пульпите меньше
10. СИМПТОМОКОМПЛЕКС ХРОНИЧЕСКОГО
ГРАНУЛИРУЮЩЕГО ПЕРИОДОНТИТА.
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА. ДИАГНОСТИКА
Жалобы – на периодические боли или неприятные ощущения в области больного зуба. Неприятные ощущения
могуь быть в виде тяжести, распирания, дискомфорта. Больные могут отмечать незначительную болезненность
при накусывании на зуб. Иногда жалоб может и не быть.
У некоторых больных основной жалобой является образование свища на десне или коже лица. Из анамнеза
выясняется, что зуб периодически начинает болеть, затем открывается свищ и все проходит. Зуб может быть
лечен в прошлом.
Осмотр.
При внешнем осмотре ассиметрии лица нет, однако на коже лица может быть свищ или рубец от него. При
осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба.
Цвет зуба изменен.
Зондирование – безболезненно. Однако, при прорастании грануляционной ткани в корневые каналы, глубокое
зондирование может вызвать болезненность и кровоточивость.
Перкуссия – слабо положительна.
Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба отечна и гиперемирована.
Отмечается синдром вазопареза по Лукомскому: при надавливании на десну в области больного зуба тупым
концом инструмента (ручка зеркала, зонда, головка штопфера) в десне остается углубление, окруженное
участком анемии. Это углубление исчезает не сразу, хотя анемия быстро сменяется ярко-красной окраской.
На десне обнаруживается либо свищ, либо нежные рубцы от него. Вокруг свища могут быть разрастания
грануляционной ткани. При надавливании на десну вблизи свища появляются серозные или гнойные
выделения.
Лимфатические узлы увеличены, болезненны, но подвижны.
Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не отвечает.
ЭОД – больше 100 мкА.
Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости с нечеткими контурами.

Хронический гранулирующий периодонтит является самой активной и агрессивной формой из всех


форм хронических периодонтитов, часто обостряется, хотя и с относительно благоприятным
течением, так как обеспечивается быстрый выход эксудата через свищ . Однако при адекватном
лечении эта форма периодонтита дает более высокий процент удачи, чем гранулематозный
периодонтит.
При прорастании хронического гранулирующего очага из периодонта под надкостницу и в мягкие ткани, окружающие челюсти,
образуется одонтогенная гранулема (поднадкостничная, подслизистая или подкожная).
Клиническое течение гранулирующего периодонтита, осложненного одонтогенной гранулемой, более спокойное. Жалоб на боль в
зубе или очаге в мягких тканях обычно не бывает.
При поднадкостничной одонтогенной гранулеме наблюдается выбухание кости альвеолярного отростка соответственно
пораженному зубу, чаще имеющее округлую форму. Слизистая оболочка над этим участком обычно не изменена, иногда выявляют
незначительные вос- палительные явления .
Подслизистая одонтогенная гранулема имеет вид ограниченного плотного очага, расположенного в подслизистой ткани
переходной складки или щеки в непосредственной близости от причинного зуба. Обычно такой очаг связан с зубом с помощью
соединительнотканного тяжа. Слизистая оболочка над очагом с ним не спаяна. Нередко про- исходит обострение процесса с
нагноением подслизистой гранулемы. При этом появляются боли в очаге поражения. Слизистая оболочка спаивается с
подлежащими тканями, появляется выраженная гипере- мия. Абсцедирование подслизистого очага с выходом содержимого на
Дифдиагностика хронического гранулирующего периодонтита.
Хронический гранулирующий периодонтит дифференцируют с другими формами хронического периодонтита и с хроническим гангренозным
пульпитом.
Хронический фиброзный и гранулематозный периодонтиты.
Одинаковые симптомы:
1.1)  бессимптомное течение
2.2)  данные зондирования, перкуссии и пальпации
3.3)  данные термодиагностики и ЭОД
Отличительные признаки:
1) данные рентгенисследования:
хронический фиброзный периодонтит – расширение периодонтальной щели,
хронический гранулематозный периодонтит – очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими границами
хронический гранулирующий периодонтит - очаг резорбции костной ткани с нечеткими границами
2) наличие свища или рубца от свища при хроническом гранулирующем периодонтите
Хронический гангренозный пульпит. Общее:
4.1)  иногда бессимптомное течение при гангренозном пульпите
5.2)  безболезненное зондирование дна кариозной полости
6.3)  болезненность и кровоточивость при глубоком зондировании в случае прорастания грануляций в корневой
канал
4) изменение цвета зуба
Различия:
1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители
2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта
врастают в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается ярко- красная кровь, что не характерно для гангренозного пульпита. Кроме того,
грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите
3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше
4) данные рентгенисследования – на рентгенснимке при хроническом гранулирующем периодонтите в области верхушки корня обнаруживается очаг
резорбции кости с нечеткими границами, а при гангренозном пульпите – лишь небольшое расширение периодонтальной щели
11. СИМПТОМОКОМПЛЕКС ХРОНИЧЕСКОГО
ГРАНУЛЕМАТОЗНОГО ПЕРИОДОНТИТА. РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ
КАРТИНА. ДИАГНОСТИКА
Жалобы – в большинстве случаев жалобы отсуствуют. Но могут быть жалобы на появляющиеся время от времени нерезко выраженные боли, особенно при пережевывании жесткой пищ
Иногда больные могут жаловаться на выпячивание в области корня зуба.
Из анамнеза может выясниться, что зуб болел в прошлом или подвергался лечению.
Осмотр.
При внешнем осмотре ассиметрии лица нет, открывание рта свободное. При осмотре зуба
обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. Цвет зуба изменен.
Зондирование – безболезненно. После удаления содержимого корневых каналов нередко появляется зловонный желтоватый серозный либо гнойный эксудат округлой формы с четкими
нечеткими границами
Перкуссия – слабо положительна, но может быть и отрицательной. При перкуссии отмечается «дрожание корня», ощущаемое пальцем у верхушки корня.
Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба может быть слегка отечна и гиперемирована. Иногда на десне обнаруживается свищ.
Лимфатические узлы слегка увеличены, болезненны, но подвижны.
Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не отвечает.
ЭОД – больше 100 мкА.
Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости округлой или овальной
формы с четкими контурами размером 0,5 см.

Периодически гранулематозный периодонтит дает обострения. На верхней челюсти – 63%, на нижней челюсти- 37:

Патанатомия хронического гранулирующего периодонтита.


Преобладают пролиферативные процессы. Периодонтальная ткань заменяется грануляционной и формируется гранулема
Гранулема – это очаг грануляционной ткани, ограниченный плотной соединительнотканной оболочкой – капсулой, волокна которой
переходят в ткань периодонта. Грануляционная ткано богата капиллярами, а также плазмоцитами, гистиоцитами, лейкоцитами и
лимфоцитами. Капсула представлена плотной соединительной тканью с концентрически расположенными волокнами.
Большинство гранулем, кроме грануляционной ткани, содержат также участки эиптелиальной ткани в виде тяжей или выстилки.
Исходя из этого околокорневые гранулемы по анатомическому строению бывают простые – неэпителиальные и сложные -
эпителиальные. Чаще (в 90 % случаев) встречаются сложные гранулемы.
КОРНЕВЫЕ КИСТЫ. РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ
КАРТИНА. ДИАГНОСТИКА
Патогенез образования радикулярных кист
Радикулярная киста – это
Радикулярные кисты образуются в основном от зубов, поражённых хроническим
доброкачественное полостное
гранулематозным периодонтитом. Механизм их образования следующий.
образование, причиной
Формирование кисты происходит в 3 этапа.
возникновения которого
На первом этапе вероятнее всего эпителиальные клетки островков Малассе
является воспалительный
пролиферируют под воздействием факторов роста.
процесс в периодонте вокруг
Во время второго этапа образуется эпителиальная полость.
зуба. Это полость, которая
Эти эпителиальные клетки направляются от своего источника питания, гибнут,
имеет эпителиальную выстилку
нейтрофилы тянут их остатки в область некроза. Формируются микрополости,
и кистозное содержимое.
которые затем сливаются в одну и становятся ограниченными  многослойным
Существует две разновидности
плоским эпителием.
кист- истинная и карманная.
Карманные кисты имеют иной механизм развития. Около апикального отверстия наблюдается
Истинная полностью закрыта
большое скопление нейтрофилов в ответ на инфекцию корневого канала. Клетки, как и раньше,
эпителиальной выстилкой, а гибнут, и этот микроабсцесс закрывается пролиферирующим эпителием. Образуется, так
карманная сообщается с называемое, эпителиальное кольцо. Нейтрофилы, которые остались за пределами канала, погибая
корневым каналом, она как бы формируют микрополость. Присутствие инфекции за пределами канала ещё больше притягивает
растёт из него. нейтрофилов, расширяя микрополость до больших размеров.  Карманная киста называется таково
из-за подобия расширения корневого канала увеличению периодонтального кармана.
Клиническая картина радикулярных кист

Радикулярные кисты челюстей небольшого размера чаще всего


обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании
челюстей совсем по другому поводу, потому что клинически, вне
инфицирования и нагноения, они себя не проявляют. Когда кисты
достигают значительных размеров (более 3 см в диаметре), жалобы
сводятся к наличию выбухания в области наружной стенки
челюсти. Сдавление сосудисто-нервного пучка на нижней челюсти
может вызвать симптом Венсана (парестезию нижней губы),
наблюдается деформация зубного ряда в области кисты. При
нагноении кист ухудшается общее состояние, появляются
симптомы интоксикации и другие признаки воспалительного
процесса, могут возникать явления периостита, остеомиелита,
регионарного лимфаденита, гнойно-воспалительного процесса в
мягких тканях, гайморита, появляются свищи. Поэтому нередко
кисты выявляют при нагноении. Увеличение околокорневой кисты
происходит медленно, в течение нескольких лет. Разрастаясь, киста
достигает 3-5 см в диаметре. По мере роста кисты происходит
резорбция и перестройка окружающей её костной ткани.
Альвеолярный отросток или тело челюсти обычно увеличиваются
в объёме. Истончённая кость при надавливании пружинит, иногда
появляется крепитация, симптом «пергаментного» хруста
(симптом Дюпюитрена), этот же симптом возможен при
распространении кисты в верхнечелюстную пазуху и полость носа.
Рентгенологическая картина кисты характеризуется
наличием гомогенного участка раз­режения костной
ткани округлой формы с четкими границами —
ободком кортикальной костной ткани. Границы кисты
(рентгенологически) менее четкие при наличии (в
анамнезе) периодических обострений воспалительных
явлений в области кисты, т.е. присутст­вии
остеомиелитического поражения костной ткани. В
кистозную полость обращен корень при­чинного зуба,
периодонтальная щель его со стороны кисты не
контурируется (отсутствует). Ко­рень причинного зуба,
находящегося в полости кисты не подвергается
рассасыванию. Корни соседних зубов
могут дивергировать (расходиться).
Взаимоотношение корней зубов с кистой может быть
самое различное.
Если корень причинного зуба расположен близко к
наружной поверхности челюсти, то по мере роста
кистогранулемы последняя прорастает кость и растет
под надкостницей, т.е. возни­кает поднадкостничная
(субпериостальная) киста.
Рентгенологическая картина кисты
характеризуется наличием гомогенного При прорастании радикулярной кисты в
участка раз­режения костной ткани округлой верхнечелюстную пазуху или в полость носа кли­
формы с четкими границами — ободком ническая ее симптоматика изменяется. В нижнем
кортикальной костной ткани. Границы кисты носовом ходу можно обнаружить выпячива­ние,
(рентгенологически) менее четкие при наличии которое называется валиком Гербера. Появляется
(в анамнезе) периодических обострений чувство тяжести в области соответст­вующей
воспалительных явлений в области кисты, т.е. верхнечелюстной кости, заложенность носа, снижение
присутст­вии остеомиелитического поражения обоняния или затруднение но­сового дыхания на
костной ткани. В кистозную полость обращен стороне поражения. Последний симптом проявляется
корень при­чинного зуба, периодонтальная только при прораста­нии кисты в полость носа. Киста
щель его со стороны кисты не контурируется может расти со стороны твердого неба. Тогда
(отсутствует). Ко­рень причинного зуба, выпячивание можно обнаружить со стороны дна
находящегося в полости кисты не правого или левого носового прохода.
подвергается рассасыванию. Корни соседних На рентгенограмме придаточных пазух носа можно
зубов могут дивергировать (расходиться). увидеть куполообразное вытягивание, которое
Взаимоотношение корней зубов с кистой проецируется на область верхнечелюстной полости,
может быть самое различное. имеется смещение костного дна пазухи (рис.
Если корень причинного зуба расположен 25.1.9). Для уточнения диагноза проводится ее
близко к наружной поверхности челюсти, то по контрастирование рентгеноконтрастными веществами
мере роста кистогранулемы последняя (йодолиполом, верографином, урографином и т.д.) или
прорастает кость и растет под надкостницей, выполняется ком­пьютерная томография
т.е. возни­кает поднадкостничная верхнечелюстной кости
(субпериостальная) киста.
Диагностика радикулярной кисты
При осмотре врач-стоматолог выявляет потемнение цвета зуба (пораженный зуб может быть под коронкой, в
таком случае она значительно светлее, чем сам зуб) или запущенный кариозный процесс. Зондирование
корневых каналов при этом безболезненно и сопровождается выделением желтоватой жидкости. Перкуссия, как
правило, редко вызывает какие-либо дискомфортные ощущения. Для уточнения диагноза проводится:
•Дентальная рентгенография. Нередко радикулярная киста выявляется случайно в процессе лечения других
зубов. Данное образование на рентгенограмме представляет собой круглую или овальную тень с четкими
границами, расположенную у верхушки корня зуба или прилежащую к боковой стенке корня. Костная структура
периодонтальной щели разрушена и на снимке не визуализируется. Корни соседних зубов смещены. В ряде
случаев идентифицировать кисту не удается даже на рентгеновском снимке, из-за того что корень причинного
зуба попадает в зону видимости недостаточно полно. 
•ЭОД. С целью уточнения диагноза используется метод электроодонтометрии. Порог возбудимости причинного
зуба находится в диапазоне от 100 до 120 мкА, что соответствует некрозу пульпы. 
•Диагностическая пункция. Чтобы выяснить, не является ли кистозное образование злокачественным, проводят
пункцию толстой иглой. Содержимое ненагноившейся радикулярной кисты представляет собой желтую жидкость
со взвесью холестериновых зерен. 
•Рентген ППН. Для исключения прорастания образования в полость придаточных пазух носа необходимо
дополнительно провести рентгенографию придаточных пазух. Рентгенологическими признаками кисты служат
куполообразное выпячивание и деформация костного дна пазухи. В сомнительных случаях рекомендуется
проведение контрастной рентгенографии или компьютерной томографии верхнечелюстной кости.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику радикулярных кист осуществляют с другими кистозными образованиями
челюсти и опухолями (амелобластома и остеобластокластома). Так при фолликулярной кисте отсутствует
связь заболевания с воспалительным процессом в причинном зубе, а при рентгенографии в полости кисты
визуализируется коронка постоянного зуба. Анализ зубной дуги показывает отсутствие постоянного зуба, или
на его месте находится молочный зуб. Фолликулярные кисты обычно встречаются в детском и юношеском
возрасте. 
Кисты резцового канала формируются четко в области средней линии твердого неба за верхними
центральными резцами. Под основанием крыла носа в зоне носогубной бороды располагаются носогубные
кисты, а в пространстве между боковым резцом и клыком верхней челюсти – глобуломаксиллярные.
Амелобластома характеризуется расположением в области угла и тела нижней челюсти, при этом ее
развитие не связано с воспалительными заболеваниями периодонта. При рентгенологическом исследовании
опухоль имеет картину однокамерной кисты или поликистозного образования с непрорезавшимся зубом
мудрости внутри. Для уточнения диагноза необходима пункция и цитологическое исследование полученного
содержимого. 
Остеобластокластома отличается от радикулярной кисты своей ячеистым строением и менее четкими
границами на рентгенограмме. Попадая в зону опухоли, корни зубов, как правило, резорбируются. При
пункции остеобластокластомы получают небольшое количество бурой жидкости без примеси холестерина.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ