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Nombre:
Fecha de Emisin:

PET TRABAJOS EN ALTURA

Advertencia1: En caso que suene la alarma de emergencia este permiso pierde su validez
Advertencia 2: Para trabajos sobre el techo, solo el Gerente de Mantenimiento puede autorizar el permiso
Advertencia 3: No se deben realizar trabajos si el techo se encuentra hmedo o con riesgo de descargas atmsfericas
Lugar de trabajo:
Descripcin del trabajo:
Cadas

Heridas o
contusiones

Descargas
elctricas

Lesin Ocular

Quemaduras

Inhalacin de
gases

Casco

Sist. Deteccin
Cada

Escalera/
Andamio

Tablones

Guantes

Lentes /
Monogafas

Mascarilla/
Respirador

Botas

Extintor

Conos/Cinta

Tapones/
Orejeras

Riesgos directos:
Riesgos asociados:
Otros riesgos (especifique):
EPP y medios de prevencin:

Otros

Medidas generales de prevencin antes de realizar el trabajo:

Representante
ejecutor

Responsable
interno

INSTRUCCIONES COMPLEMENTARIAS O PRECAUCIONES ESPECIALES A SEGUIR POR EL EJECUTOR

Precisa personal de vigilan

Nombre del asignado
Enterado de las instrucciones complementarias, de los equipos a emplear y de la Normativa de trabajo a aplicar
Fecha
Responsable Ejecutor
Firma
Fecha
Responsable Interno
Firma
Fecha
Responsable Area
Firma

Inspeccionada personalmente el rea de trabajo y/o el equipo destinado a su reparacin, y comprobado el cumplimiento de los
requisitos indicados, certifico que puede efectuarse el trabajo con las debidas garantas de seguridad

Fecha

Responsable Interno

Medidas generales de prevencin posterior a realizar el trabajo:

Firma

Representante
ejecutor

Responsable
interno

Nombre:

PET TRABAJOS EN ALTURA

Fecha de Emisin:

PET TRABAJOS EN ALTURA

Fecha de Emisin:

Cancelacin
El PET ha sido cancelado por:

Fecha
Fecha

Hora

Finalizacin

Responsable interno
Responsable S&SO

Falta de inicio

Incumplimiento de requisitos

Firma
Firma

Reporte de inspecciones durante la realizacin del trabajo

Comentarios
Responsable interno

echa de Emisin:

iso
as atmsfericas

Representante
del rea

ECUTOR

va de trabajo a aplicar

o el cumplimiento de los
Representante
del rea

Fecha de Emisin:

Fecha de Emisin:

Firma