Вы находитесь на странице: 1из 413

Себастьян Ланге, Джеральдин Уолш

ЗАБО Перевод с английского под редакцией акад. РАН С.К. Тернового,
ЗАБО
Перевод с английского
под редакцией
акад. РАН С.К. Тернового,
проф. А.И. Шехтера
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ
ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»

Себастьян Ланге, Джеральдин Уолш

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

РУКОВОДСТВО • АТЛАС

1118 ИЛЛЮСТРАЦИЙ, 35 ТАБЛИЦ

Перевод с английского под редакцией акад. РАН С.К. Тернового, проф. А.И. Шехтера

С.К. Тернового, проф. А.И. Шехтера И Москва З Д А Т Е Л Ь С К

И

Москва

З

Д

А

Т

Е

Л

Ь

С

К

А

Я

ГР

У

П

П

А

«ГЭОТАР-Медиа»

2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие редакторов к изданию Предисловие Список сокращений
Предисловие редакторов к изданию
Предисловие
Список сокращений
на русском
язы ке
9
19
П

Глава 1. Методика исследования и нормальная рентгенологическая картина органов грудной полости

13

 

14

34

14

Средостение

38

14

Традиционная (продольная) томография

39

15

42

16

54

17

54

17

18

Перфузионная сцинтиграфия миокарда Позитронно-эмиссионная томография и позитронно-эмиссионная томография,

55

18

57

22

59

23

59

28

62

32

Бронхография Магнитно-резонансная томография

64

Глава 2. Мальформации органов грудной полости

67

Бронхолегочные секвестрации

67

 

76

Синдром гипогенезии легких (синдром скимитара)

70

78

72

79

 

79

мальформация легких

74

80

Агенезия, аплазия и гипоплазия легких

75

81

Глава 3. Инфекционные и воспалительные заболевания легких

 

82

 

82

112

88

112

91

113

100

101

117

102

120

104

120

105

106

121

106

122

106

107

123

107

123

107

124

108

125

109

125

110

126

110

127

 

127

       

130

128

132

129

129

133

Глава 4. Хроническая обструктивная болезнь легких и заболевания дыхательных путей

134

 

134

 

147

139

147

139

147

139

148

140

141

149

142

151

Глава 5. Ингаляционные болезни легких и пневмокониозы

 

153

 

153

155

 

171

175

165

165

175

171

177

Глава 6. Опухоли и опухолевидные поражения легких

 

179

179

188

Одиночные легочные узелки * Доброкачественные опухоли легких

181

 

204

182

210

214

 

Гамартома легких Карциноидная опухоль, мукоэпидермоидная

183

214

 
     

215

185

215

Глава 7. Легочная гипертензия и отек легких

 

216

216

   

225

217

217

229

 

229

     

229

219

230

 

■0

Глава 8. Травмы грудной клетки

235

 

235

243

235

   

243

236

243

236

244

237

 

238

 

244

11невмоторакс

238

245

240

245

241

241

247

242

249

Глава 9. Заболевания плевры, диафрагмы и грудной

251

 

251

268

251

 

269

258

270

260

270

271

261

271

263

273

267

273

Глава 10. Рентгенология болезней сердца

279

 

279

296

279

   

296

281

 
 

297

281

303

283

305

284

305

284

307

309

311

286

313

289

313

313

290

290

314

293

314

314

315

294

316

294

317

317

295

318

295

318

Глава 11. Болезни средостения

319

 

319

330

319

331

319

331

320

334

 

321

321

средостения Первичные опухоли средостения:

336

321

322

322

герминативно-клеточная опухоль

337

322

337

Глава 12. Проявления заболеваний легких при компьютерной

томографии с высоким разрешением/тонкими срезами

340

 

340

343

341

345

342

347

Глава 13. Рентгенографические признаки и дифференциальная диагностика

349

 

349

371

352

 

375

Долевое и сегментарное затемнения Затемнения, не соответствующие

379

 

360

384

 

386

 

360

390

 

394

 

363

397

Затемнения верхних отделов легочных полей

397

и/или апикально-медиастинального угла

365

401

Затемнения нижних отделов легких

402

и сердечно-диафрагмального угла

368

402

Глава 14. Торакальные вмешательства

403

 

403

404

 

409

405

407

411

 

413

429

ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРОВ К ИЗДАНИЮ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

Лучевая диагностика продолжает оставаться основным методом исследо­ вания органов грудной клетки. Умение правильно интерпретировать резуль­ таты рентгенологических исследований имеет важнейшее значение не толь­ ко для врачей лучевой диагностики, но и для всех практикующих медиков:

терапевтов, хирургов, акушеров-гинекологов, педиатров и т.д. Широкая рас­ пространенность, нередко тяжелое течение, важность своевременного нача­ ла этиотропной терапии при различных легочных заболеваниях — вот только некоторые факторы, которые объясняют, почему необходимо умение читать рентгенограммы и компьютерные томограммы органов грудной клетки.

В связи с этим, несомненно, актуальным представляется выход настоя­

щей книги, которая представляет собой перевод последнего издания попу­ лярного во всём мире руководства-атласа, посвященного лучевой диагнос­ тике заболеваний органов грудной клетки.

В книге подробнейшим образом описана рентгенологическая картина не

только распространенных, но и редких заболеваний. Огромное количество высококачественных иллюстраций и схем делает изучение материала весьма удобным и практичным.

Не вызывает сомнений, что книга найдет своего благодарного читателя

и среди специалистов по лучевой диагностике, и среди практикующих кли­

ницистов, а также среди интернов, ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

у

>

Д-р мед. наук, проф., акад. РАН,

зав. кафедрой лучевой диагностики

и терапии Первого Московского

государственного университета им. И.М. Сеченова

Д-р мед. наук, проф. кафедры лучевой диагностики

и терапии Первого Московского

государственного университета им. И.М. Сеченова

государственного университета им. И.М. Сеченова Ш е х т е р
государственного университета им. И.М. Сеченова Ш е х т е р

Шехтер

ПРЕДИСЛОВИЕ

Маритте, Константину, Каролине, Кристиану и Клеменсу Себастьян Ланге

Колину

Джеральдин Уолш

Почти десять лет прошло со времени опубликования в 1997 г. второго из­ дания «Лучевой диагностики заболеваний органов грудной клетки». За этот период произошел огромный скачок в развитии визуализирующих техноло­ гий. Однослойная спиральная компьютерная томография (КТ) позволила по­ явиться многодатчиковым КТ (МДКТ), а с увеличением количества датчи­ ков мы продвигаемся к пониманию «изотропного» пространственного раз­ решения. Этот процесс сопряжен с сокращением времени, затрачиваемого на исследование, и улучшением временного разрешения. Быстрое развитие технологии КТ обусловило существенное улучшение качества КТ грудной клетки и позволило нам изучать и в некоторой степени успешно выполнять исследования сердца и компьютерную коронарную ангиографию. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и позитронно-эмиссион­ ная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), за последние десять лет внедрились в повседневную клиническую практику и в настоящее время играют существенную роль в визуальной оценке заболева­ ний органов и структур грудной клетки, особенно при установлении стадии и исследовании опухолей. Усовершенствованная магнитно-резонансная томография (МРТ) в насто­ ящее время позволяет улучшить качество исследований сердца, и особенно оценку первого прохождения через миокард и его жизнеспособности. Мы попытались показать, как эти многообещающие усовершенствован­ ные технологии соотносятся с клиническими условиями кардиоторакальных визуализирующих исследований.

В то же время мы осознаем, что КТ всё чаще и шире применяют в качестве

«раннего» метода исследований второго ряда при подозрении на заболева­ ния легких, и особо заостряем внимание на роли тонкосрезовой/с высоким разрешением КТ в оценке паренхиматозных поражений легких.

В новой главе, посвященной интервенционным вмешательствам на груд­

ной клетке, описан ряд манипуляций: от стандартной биопсии и дрениро­ вания под контролем визуальных методов исследования до более специали­ зированных вмешательств — эмболизации легочных артериовенозных маль­ формаций и легочных ложных аневризм.

Как и прежде, мы надеемся, что эта книга восхитит разнообразием мето­ дов кардиоторакальной рентгенологии и окажется полезным руководством для практикующих врачей в их повседневной клинической практике.

Себастьян Ланге,

Джеральдин Уолш

р — не зарегистрированный в РФ лекарственный препарат ®— аннулированный лекарственный препарат АБЛА —аллергический бронхолегочный аспергил- лез АВМ —артериовенозная мальформация ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВКАМ — врожденная кистозная аденоматозная мальформация легких ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВПВ —верхняя полая вена ГВ — гранулематоз Вегенера ГОКМП — гипертрофическая обструктивная кар­ диомиопатия ДИП — десквамативная интерстициальная пнев­ мония ДМЖП —дефект межжелудочковой перегородки ДМПП —дефект межпредсердной перегородки ДНК —дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ —желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИМ — инфаркт миокарда КТ — компьютерная томография КТВР — компьютерная томография высокого раз­ решения ЛВОБ —легочная веноокклюзионная болезнь ЛГКЛ — легочный гистиоцитоз из клеток Лангер- ганса ЛЖ —левый желудочек ЛИП — лимфоцитарная интерстициальная пнев­ мония МДКТ— многодетекторная компьютерная томог­ рафия М3 — «матовое» затемнение

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

— международное

МНО шение МР — магнитно-резонансный МРТ — магнитно-резонансная томография НПВ — нижняя полая вена НСИП — неспецифическая интерстициальная пневмония НХЛ — неходжкинская лимфома ОАП —открытый артериальный проток ОИП —обычная интерстициальная пневмония ОЛУ — одиночный легочный узелок ОФВ, — объем форсированного выдоха за 1с ПВ — пульсирующие волны ПЛГ — первичная легочная гипертензия ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография ПЭТ-КТ — позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией РБИБЛ — респираторная бронхиолитическая ин­ терстициальная болезнь легких РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрос­ лых СКВ —системная красная волчанка СОЭ —скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретенного иммунодефи­ цита ПАДЛ В — полный аномальный дренаж легочных вен ТПА — травматическое повреждение аорты УЗИ — ультразвуковое исследование ФВД —функция внешнего дыхания ФДГ —фтородеоксиглюкоза ФЖЕЛ легких ФРП —фокусное расстояние пленки ХОБЛ —хроническая обструктивная болезнь легких

нормализованное

отно­

форсированная

жизненная

емкость

ХТЭЛ Г —хроническая тромбоэмболическая легоч­ ная гипертензия ЧАДЛВ — частичная аномалия дренажа легочных вен ЧТВ — частичное тромбопластиновое время ЭКГ — электрокардиография ЭЛ КТ — электронно-лучевая компьютерная томо­ графия lg — иммуноглобулин MALTOMA (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma) — лимфома мукозоассоциированной лимфоидной ткани

Р(—альвеолярное давление

Р |а — давление в легочной артерии

Р ]В—легочное венозное давление

TN М [от Tumor — опухоль, Node — узел (лимфати­

ческий), Metastasis — метастазы] — клиническая классификация опухолей GRE — градиентное ЭХО

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И НОРМАЛЬНАЯ

Г

Л

А

В

А

1

КАРТИНА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Показания и лучевая нагрузка. Все рентгеноло­

 

ных с помощью любой рентгенологической мето­ дики: обнаружение, описание, обсуждение, обяза­

дицинским показаниям. При назначении КТ грудной клетки применяют строгие критерии,

тельная дифференциальная диагностика и оконча­ тельное заключение.

поскольку данное исследование обладает дозой облучения в пределах 6-10 Зв, а доза облучения

Обнаружение.

ной клетки намного ниже (0,02-0,05 Зв). Кроме тою, всегда следует сравнивать ожидаемую цен­

Описание.

Обсуждение.

Обязательная дифференциальная диагностика.

вешеств при КТ. ангиографии, сиинтиграфии и МРТ.

Окончательное заключение.

Применение визуализирующих методов иссле­ дования. Фронтальная заднепередняя и боковая

Обнаружение. Методичный подход важен при интерпретации снимка. При оценке рентгеног­

проекции составляют основу рентгенологическо­ го исследования органов грудной клетки. Снимки

раммы грудной клетки следует оценивать размер

следует производить на полном вдохе в положении пациента стоя, хотя у больных втяжелом состоянии

сердца, его форму и контур, очертание и шири­ ну средостения, параметры легких, плевры, кос­

или ослабленных единственным способом может быть снимок, когда пациент лежит на спине или находится в полубоковом положении, в передне-

тных и мягкотканных структур грудной клетки. Осматриваемые облает включают верхушки, реберно-диафрагмальные углы, участки легких,

расположенные позади сердца, и заднее средос­ тение.

задней проекции при остаточной функциональной емкости легких.

Описание и обсуждение. Обнаруженные измене­

ной клетки вместе с предполагаемым клиническим

ния в легких можно отнести к одному из вари­ антов рентгенологической картины, описанной в главе 13.

диагнозом будут определять необходимость в до- исследо ван иях.

Обязательная дифференциальная диагностика.

часто в качестве второго метода рентгенологичес­ кого исследования применяют КТ, вентиляцион- но-нерфузионную сцинтиграфию и УЗИ. Магнит­ но-резонансную томографию все чаще применяют

Хороших результатов достигают мри использо­ вании «диапазонного подхода» (Reeder и Fel- son, 2003). Так же, как музыканты вдумчиво проигрывают каждую ноту, когда играют гаммы на пианино, при чтении снимка необходимо

для исследования сердца. Ангиография продолжает

рассматривать каждый возможный вариант ин­ терпретации рентгенологической картины. Как

играть роль в диагностике, а также как лечебное вмешательство. Чтение рентгенограмм. Важна тщательная интер­ претация снимка. «Правило пяти О» обеспечивает эффективный алгоритм чтения снимков, получен­

минимум врач должен перебрать различные ос­ новные категории болезней: врожденные маль­ формации, воспалительные процессы, хрони­ ческую обструктивную болезнь легких (ХОБ.Ч),

болезни легкого, вызванные внешними агента­ ми и пневмокониозы, новообразования, сосуди­ стые поражения и травмы.

цитологическое/гисто-

может логическое исследование.

потребоваться

Сосудистые заболевания.

Воспалительные заболевания.

Рак и другие опухоли.

Состояния, возникшие вследствие аспирации микроорганизмов или инородных тел.

Мальформации.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рентгенография в прямой проекции

Характеристики технически приемлемой рентгеног­ раммы органов грудной клетки в прямой проекции

Во время исследования больной стоит, кассета

Остистый отросток Th|Mпроецируется посреди­ не между грудино-ключичными суставами, ука­ зывая на отсутствие поворота грудной клетки.

с пленкой находится со стороны передней части грудной клетки (рис. 1-1, а, б). Тыльные поверх­ ности обеих кистей располагают на бедрах, а плечи разворачиваются вперед для того, чтобы тени лопа­

 

за пределами ребер или касается латеральной стороны ребер. Грудная клетка визуализирова­ на полностью, если видны гортань и оба ребер­ но-диафрагмальных угла.

ток не наслаивались на тень легких. Если больному

тяжело стоять, он может расположить руки вокруг стойки с кассетой.

 

Величина вдоха адекватна, если купол диафрагмы проецируется каудальнее задней части IX ребра.

На больного надевают короткий передник из просвинцованной резины. Верхний край кассе­ ты находится на уровне VII шейного позвонка, ис­

 

Экспозиция является соответствующей, если сердце, диафрагма и крупные легочные сосуды четко определяются.

пользуют пленку размером 35x35, 40x40 см в зави­

симости от антропометрических данных пациента.

 

Чрезмерная экспозиция исключена, если тени сосудов видны на периферии легких.

 

Недостаточная экспозиция исключена, если

поверхности кожи над нижними ребрами и центри­ руют на IV грудной позвонок (Thlv).

 

крупные сосуды нижней доли и грудные поз­ вонки различимы через тень сердца.

Рентгенографию выполняют на полном вдо­ хе, например, при фокусном расстоянии пленки (ФРП) 185 см и параметрах экспозиции приблизи­

параметры,

для рентгеног рафии органов грудной клетки, перечис­

тельно 125 кВ, 5 мА или автоматическом управле­

лены в табл.

1-1.

нии экспозицией.

ния исследования у больных с тяжелым общим со­ стоянием (рис. 1-1, в, г). Пациентов, находящихся

 

на постельном режиме, обследуют в положении

фартук,

на спине, а пронация плеч облегчает отведение ло­ паток (рис. 1-1, д).

 

поднятыми ру-

14

Глава 1. Методика исследования и нормальная рентгенологическая картина органов грудной полости

Рис. 1-1. Рентгенограм м ы органов грудной клетки в зад ­ непередней

Рис. 1-1. Рентгенограм м ы органов грудной клетки в зад ­ непередней и переднезадней проекциях: а, б — рентге­ нограмма в заднепередней проекции в положении боль­ ного стоя; ции в положении сидя; д — рентгенограм ма в положении на спине в переднезадней проекции.

в, г — рентгенограм м а в переднезадней проек­

ками. Рентгеновский пучок центрируют прибли­ зительно на К) см каудальнее подмышечной ямки (рис. 1-2, а, б). Рентгенографию выполняют на полном вдохе, используя пленку размером 30x40 или 35x35 см. ФРП 185 см, параметры съемки 125 кВ, приблизи­ тельно 8 мА или автоматический контроль экспо­ зиции.

Таблица 1-1. Технические параметры для рентгенограф ии органов грудной клетки (Циммер и Циммер-Бросси, 1992)

Технические характеристики Метод решетки, закреп­ ленный на
Технические
характеристики
Метод решетки, закреп­
ленный на стене кассетный
держатель

Автоматический конт роль экспозиции

• Заднепередняя Боковое расположение камеры • Боковая
Заднепередняя
Боковое расположение
камеры
Боковая
Центральное расположе-
ние камеры
Формат пленки,см
Приемник излучения
40x40 (30x40,
35x35)
Светочувствительность 400
 

(200)

150-200

110-150

<20 мс

<40 мс

т/т

Ослабленных больных обследуют в положении сидя (рис. 1-2, в, г) или, если необходимо, в положе­ нии лежа на боку с зафиксированной головой, руки вытягивают вперед и вверх, а ноги немного сгибают для более стабильного положения (рис. 1-2, д).

Критерии технически приемлемой рентгенограммы органов грудной клетки в боковой проекции

 

Легкие видны полностью.

 

Изображение не повернуто, если правые и ле­

вые задние реберные края накладываются друг на друга.

 

Верхние конечности не накладываются на ле­ гочные структуры.

 

Снимок не подвергся избыточной экспозиции,

если легочные сосуды позади сердца хорошо определяются.

 

Снимок не подвергся недостаточной экспо­ зиции, если крупные легочные сосуды видны сквозь силуэт сердца.

Рентгенография в косой проекции

Пациент поворачивается во фронтальной плоскос­ ти приблизительно на 45° либо правой (правая пере­ дняя косая проекция, или позиция «фехтовальщи­ ка»; рис. 1-3, а), либо левой (левая передняя косая проекция, или позиция «боксера»; рис. 1-3, б) час-

Рис. 1-2. Рентгенограммы грудной клетки в боковой про­ екции: а, б —

Рис. 1-2. Рентгенограммы грудной клетки в боковой про­ екции: а, б — боковая рентгенограмма грудной клетки

в

боковая рентгенограмма в по­

положении больного стоя; в, г — боковая рентгенограм ­ д —

ма в положении

сидя; ложении на спине.

гью передней стороны грудной клетки, прислоня­ ясь к кассете. Глубина вдоха, размер пленки, ФРП и параметры экспозиции такие же, как для заднепе­ редней проекции.

для заднепе­ редней проекции. Рис. 1-3. Рентгенограм м ы а — «ф

Рис. 1-3. Рентгенограм м ы а — «ф ехтовальщ ика»); (позиция «боксера»).

екции:

грудной

косая левая передняя косая проекция

(позиция

клетки

в

проекция

косой

про­

правая

передняя

б —

Апикальное лордотическое положение

Больной встает так, чтобы расстояние между его грудной клеткой и кассетой с пленкой составля­ ло приблизительно 4 см, и выгибается назад, пока плечи не коснутся кассеты. ФРП составляет 100 см, а краниальный угол 35-45°. Пучок центрируют на рукоятке грудины (рис. 1-4).

а
а

б

на рукоятке грудины (рис. 1-4). а б Рис. 1-4. Апикальная лордотическая

Рис. 1-4. Апикальная лордотическая проекция: а — в по­ ложении стоя; б — в положении лежа.

16

Глава 1. Методика исследования и нормальная рентгенологическая картина органов грудной полости

Технически правильно выполненный снимок отображает верхушки легких без проекции на них лопаток.

Флюороскопия

ют менее часто, поскольку КТ становится основным уточняющим методом визуального исследования по поводу заболеваний органов грудной клетки.

Решетка для уменьшения рассеяния

Флюороскопию в настоящее время применяют редко, она является
Флюороскопию в настоящее время применяют
редко, она является ценным дополнением к рент­
генографии органов грудной клетки. С ее помощью
исследуют динамические процессы, облегчается
локализация патологических изменений, но этот
метод обладает меньшим пространственным раз­
решением, чем рентгенография органов [рудной
клетки.
Флюороскопию выполняют с использованием
пучка, направленного спереди назад или сзади на­
перед, при максимально закрытой апертуре. Ме­
тод позволяет сопоставлять дыхательные движе­
ния диафрагмы и грудной стенки с обеих сторон.
Больной глубоко дышит, кашляет, продувает нос
и выдыхает при закрытой голосовой шели для по­
вышения внутригрудного давления (проба Валь­
сальвы). Наконец, пациент пытается вдохнуть
с зажатыми ноздрями, что снижает внутригрудное
давление (прием Мюллера). Вдох через нос важен,
поскольку это вызывает только движение диафраг­
мы и может таким образом усиливать асимметрич­
ность движений или парадоксальные движения
диафрагмы.
Освещенные выше дополнительные проекции
грудной клетки вместе с флюороскопией применя­
Решетки используют для уменьшения рассеяния
излучения, которое снижает контрастность рентге­
нограмм. Доступны два их основных типа.
Сфокусированные движущиеся решетки, которые
используют на столах Букки. Прутья в решетке
выравниваются в соответствии с расхождением
первичного пучка (рис. 1-5, а). Поскольку ре­
шетка движется во время излучения, контуры ре­
шетки не появляются на окончательном снимке.
Существует два основных источника искажений
по время получения снимка при использовании
этого типа решеток.
Несфокусированная решетка. Если необходи­
мое фокусное расстояние не поддерживается
между решеткой и рентгеновской трубкой,
боковая часть снимка будет недостаточно эк­
спонирована (рис. 1-5, б).
Денентрованная решетка. Если центральный
пучок не направлен на центр решетки (на­
пример, из-за плохо отрегулированного кол­
лиматора), снимок будет асимметрично экс­
понирован
(рис. 1-5,
в
и
1-6).
Стационарные решетки с параллельными прутья­
ми для рентгенографии у больных, находящихся
в постели. Часто сложно расположить пациента
сложно расположить пациента а нение несф окусированной реш

а нение несф окусированной реш етки приводит к недостаточному экспонированию

Рис. 1-5. Реш етки для уменьш ения рассеяния:

в — децентрованной реш етки приводит к асимметричному экспонированию (модиф ицировано из Лаубенбергер, 1980).

прутья реш етки сходятся

к

ф окусу

рентгеновского луча; б — применение

прим е­

боковы х участков;

Рис. 1-6. А сим м етричное экспонирование и з-за наклона реш етки.

Рис. 1-6. А сим м етричное экспонирование и з-за наклона реш етки. Отмечается снижение засвечивания легких и «замутненность» изображения костей и м ягких тканей с левой стороны.

так, как нужно, что нередко происходит при ра­ боте с наклонной решеткой. Это вызывает асим­ метрию экспонирования снимка, поскольку прутья одного края совпадают с расхождением пучка, в то время как с другой стороны этого не происходит (рис. 1-7). Внимательно изучая (на­ пример, с помощью лупы) снимок, сделанный

с помощью лупы) снимок, сделанный для больных, находящ ихся в

для больных, находящ ихся в постели. На снимке реш етки.

тикальны е линии

Рис. 1-7.

С тационарная

реш етка

рентгенограф ии

видны вер­

с помощью стационарной решетки, всегда мож­ но различить линии решетки.

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Рентгенограмму органов грудной клетки тщатель­ но изучают (рис. 1-8 и 1-9), при этом идентифициру­ ют, анализируют и описывают следующие структуры:

тально, затем ребра идут косо вперед сверху сбо­

стенки грудной клетки;

ку в нижнемедиальном направлении до реберно-

диафрагма;

хрящевого сочленения. Хрящевая часть ребер не

плевра;

видна на рентгенограмме органов грудной клетки,

легкие;

исключение составляют пожилые пациенты, пос­

 

средостение.

кольку у них может происходить кальцификация хрящей. Задняя часть ребер выглядит более плот­

Для закрепления данного подхода перечислен­ ные области будут рассмотрены в том же порядке.

ной, поскольку они почти округлые, тогда как пе­ редняя часть плоская, поэтому более рентгенопро­ зрачна. Ребра могут иметь слабо определяемый

нижний край из-за истончения кости у борозды ребра.

Скелет грудной клетки включает ребра, позвоноч­ ный столб, лопатки, ключицы и грудину.

В боковой проекции задние сегменты ребер проецируются позади тел позвонков, тогда как ла­ теральные части видны как полосы, идущие косо вперед и вниз.

Рис. 1-8. Рентгенограм м а о рганов грудной кл е тки в пе­ реднезадней

Рис. 1-8. Рентгенограм м а о рганов грудной кл е тки в пе­ реднезадней проекции: 1 — трахея; 2 — правый главный бронх; 3 — левый главный бронх; 4 — лопатка; 5 — клю ­ чица; 6 — рукоятка грудины ; 7 — непарная вена; 8 — дуга

верхняя левая дуга сердца, уш ко л е вого предсердия; 11 — нижняя левая дуга сердца, левый желудочек; 12 — правое предсердие; 13 — артерии нижней доли; 14 — латеральны й реберно- диафрагмальный угол; 15 — тень молочной железы .

аорты; 9 — левая легочная артерия; 10 —

9 — левая легочная артерия; 10 — • 19 Нормальная рентгенограмма
Рис. 1-9. Рентгенограм м а органов грудной клетки в бо­ ковой

Рис. 1-9. Рентгенограм м а органов грудной клетки в бо­ ковой проекции: 1 — трахея; 2 — предтрахеальный сосу­ дистый пучок; 3 — дуга аорты; 4 — правый верхнедоле­ вой бронх; 5 — левы й верхнедолевой бронх; 6 — левая легочная артерия; 7 — правая легочная артерия в пред- трахеальном сосудистом пучке; 8 — подмыш ечная ямка;

9 — лопатка; 1 0 — правый реберно-диафрагмальный угол (контур правого купола диаф рагмы простирается до грудины ); 11 — левы й реберно-диаф рагм альны й угол

р сердца); 12 — газовы й пузы рь желудка; 13 — поперечная ободочная киш ка; 14 — нижняя полая вена.

(ко нтур левого

купола

диа ф

а

гм

ы

простирается до тени

Позвоночный столб

Позвоночный столб должен быть виден через тень сердца на хорошо экспонированной рентгенограм­ ме в прямой проекции. Могут визуализироваться тела, ножки дуг, остистые и поперечные отростки позвонков. На снимке в боковой проекции можно идентифицировать верхние и нижние суставные отростки.

Лопатка

Медиальный и латеральный края, нижний угол, ость и клювовидный отросток лопатки могут иден­ тифицироваться на рентгенограмме в прямой про­ екции. В боковой проекции лопатки накладыва­ ются на позвоночный столб в виде плотных верти­ кальных линий; обычно видно место их соединения с поднятыми верхними конечностями.

При «килевидной грудной клетке» {pectus carinatum) грудина прогибается вперед.

Мягкие ткани стенки грудной клетки

Мягкие ткани образуют контур стенки грудной клетки. Также они могут проецироваться на внут- ригрудные органы как размытые и взаимосвязан­ ные линии (рис. 1-10 и 1-11).

Складки кожи

Складки кожи особенно проявляются у больных с кахексией в положении лежа. Они могут образо­ вывать линейные тени, их не следует принимать за проявления пневмоторакса.

Тень молочной железы

Тени молочных желез снижают прозрачность ниж­ них отделов легочных полей. Тени сосков могут имитировать мелкие легочные узелки и быть рас положены совершенно несимметрично.

совершенно несимметрично. Надгрудинная ямка Тень, сопровож

Надгрудинная ямка

Тень, сопровож даю ­ щ

Д

ямки

ая

клю чицу

но

надклю чичной

С осок

Рис. 1-10. Подмыш ечные подм ы ­ (белая

складки: задняя

шечная складка стрелка), передняя п о д ­ мышечная складка (ост
шечная
складка
стрелка), передняя
п
о
д
­
мышечная
складка
(ост
рие стрелки),
верхуш ка
подмы ш ечной ямки
ная стрелка).
(че
р
­
т
ней стенки грудной клетки
Рис. 1-11. Тени
м ягких
ка
­

Ключицы

Ключицы идут горизонтально от акромиально- ключичных суставов латерально до грудино-клю­ чичных суставов медиально. Они проецируются над верхушками легких на рентгенограмме в прямой проекции. Выемка, формируемая прикреплением ключично-реберной связки, часто видна внизу гру­ динного конца ключицы (ромбовидная ямка).

Грудина

На снимке в прямой проекции обрисовывают­ ся только рукоятка, часть тела грудины и груди­ но-ключичные сочленения. На снимке в боковой проекции определяются кортикальный контур и синхондроз между рукояткой и телом (угол Луи). В норме грудина незначительно выстоит вперед. При деформации в виде «воронкообразной груд­ ной клетки» {pectus excavatum) грудина отклоняется кзади и проецируется позади переднего края ребер.

позади переднего края ребер. • 21 Нормальная рентгенограмма

Подмышечные складки

Передние и задние подмышечные складки име­ ют каудально выгнутые контуры, а их поверхность может проецироваться на легкие, иногда имитируя пневмоторакс. Третья, каудально выгнутая тень, представляющая верхушку подмышечной впадины, иногда может быть видна у худощавых пациентов.

Тени,расположенные параллельно ключице

Эту узкую полосу вдоль верхней границы ключицы создают мягкие ткани, отклоняющие рентгеновс­ кий пучок (рис. 1-12).

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Грудино-ключично-сосцевидная мышца выглядит как почти вертикальная тень мягких тканей в об­ ласти шеи. Ее латеральный край хорошо определя­ ется, а книзу она сливается с тенью, сопровождаю­ щей ключицу.

Надключичная ямка

Видимая только у худощавых пациентов, надклю­ чичная ямка выглядит как тонкая горизонтальная линия, проецирующаяся выше или ниже ключицы. Она простирается латерально за пределы легких, благодаря этому ее можно отличить от верхушечно­ го пневмоторакса (см. рис. 1-11).

Надгрудинная вырезка

У худощавых пациентов обе грудино-ключично-со­ сцевидные мышцы имеют острые медиальные гра­ ницы, и их контуры U-образно соединяются книзу, что иногда может имитировать расширение трахеи.

имитировать расширение трахеи. Рис. 1-12. кож и тень грудино-клю

Рис. 1-12.

кож и тень грудино-клю чично-сосцевидной мышцы.

Тени,

расположенны е

(проекция складки

клю чице над клю чицей), и вертикальная

параллельно

Руки

На рентгенограмме в боковой проекции над пере­ дним верхушечным отделом легкого проецируются мягкие ткани верхней конечности. Обычно левая и правая руки могут быть видны, а их контуры про­ должаются в заднюю подмышечную складку.

Диафрагма

Правый купол диафрагмы может находиться на 4 см выше левого. Каудальная ее поверхность не видна, за исключением случаев, когда она ограничена га­ зовым пузырем желудка слева или справа воздухом, находящимся между печенью и диафрагмой, как может происходить при пневмоперитонеуме и ин­ терпозиции толстой кишки (синдром Хилаидити). Сокращения отдельных мышечных волокон могут вызывать на фоне гладкого контура диафрагмы появ­ ление гребешков или зубчиков латерально в области диафрагмально-реберного угла. Этот вариант нормы может быть особенно выражен при эмфиземе. Если расстояние между нижним краем легкого

и газовым пузырем желудка превышает 1см, следу­

ет подозревать патологический процесс, например плевральный выпот. Этот признак особенно ценен в боковой проекции. Некоторые признаки можно использовать, что­ бы отличить левый купол диафрагмы от правого. В боковой проекции рентгенограммы органов груд­ ной клетки левый купол диафрагмы обычно ниже спереди и выше сзади, с лежащим книзу газовым пузырем желудка. Его контур распознается кпереди только до заднего края тени сердца. Правый купол диафрагмы обычно выше спереди и ниже сзади. Его контур может визуализироваться по всему ее ходу от заднего реберно-диафрагмального угла вперед до грудины (рис. 1-13). Диафрагма образует нижнюю границу грудной клетки. Она незначительно искривлена в направле­ нию к легким. У здоровых людей угол между стен­

кой грудной клетки и диафрагмой острый на вдохе. Эти углы граничат с легкими, поэтому они ясно вид­ ны латерально в заднепередней проекции и сзади на боковой проекции (латеральный и задний ребер­ но-диафрагмальные углы). Угол между диафрагмой

и сердцем (сердечно-диафрагмальный угол) обычно

острый. При глубоком вдохе диафрагма смещается на достаточное расстояние в каудальном направ­ лении, так что можно увидеть X ребро в проекции правого сердечно-диафрагмального угла. Во время

О стрый реберно-

Дыхательная экскурсия 3 -7 см диаф рагмы на 4 ниже, чем правая см
Дыхательная
экскурсия 3 -7 см
диаф рагмы
на 4
ниже, чем правая
см
рагмы на 4 ниже, чем правая см —   Правая половина обычно

 

Правая половина обычно выше, чем левая

Газовый пузырь желудка леж ит ниже левой половины

сти ворот легких. Капиллярное пространство между листками (полость плевры) содержит небольшое ко­ личество серозной жидкости, позволяющей листкам скользить относительно друг друга. Соприкосновение листков плевры происходит за счет отрицательного давления в полости плевры (приблизительно - 5 см вод.ст.), этому противодей­ ствует эластическое сопротивление интерстициаль­ ных тканей легких. Благодаря собственному весу легких это отрицательное давление больше в обла­ сти верхушек, чем у основания (Раге и Fraser, 1983). Отрицательное давление важно для поддержа­ ния легких в расправленном состоянии. Приток серозной жидкости привел бы к устранению это­ го давления, если бы не низкое содержание белка в плевральной жидкости и онкотическое «присасы­ вание» прилежащих кровеносных капилляров, бла­ годаря которому жидкость всасывается из полости плевры. Отрицательное давление поддерживается, даже несмотря на приток приблизительно 100 мл жидкости из париетальной плевры в висцеральную каждый день. Это возможно благодаря неравенству показателей гидростатического давления в грудной клетке и капиллярах легких (рис. 1-14).

Рентгенологическая анатомия

Легочная плевра выстилает поверхность легких, а междолевая плевра располагается в шелях между долями. Рентгенологически легочная плевра вы­ глядит как линейная поверхность между легкими и мягкими тканями. Междолевая плевра, находясь в междолевых щелях, может быть видна как тень, на­ поминающая волос.

Рис. 1-13. Р ентгенологические ха р акте ри сти ки д и а ­ фрагмы.
Рис. 1-13.
Р ентгенологические
ха р акте ри сти ки
д
и
а
­
фрагмы.
ная плевра
Париеталь- Висцераль­
ная плевра

выдоха купол диафрагмы смещается кверху при­ близительно на 3—7 см.

Полость

плевры

 

-34

-34

+

8

+

8

+ 35

+ 16

 

+

9

-10

Рис. 1-14. Гидростатическое и осмотическое давление в слоях плевры (из MQIIer and Fraser, 2001).

Легочная плевра

Плотная полоска шириной 0,5 мм иногда может быть видна в области, где легкие прилегают к стен­ ке грудной клетки, диафрагме и средостению. Эта полоска не представляет собой плевру, а является зрительной иллюзией, вызванной латеральным торможением в сетчатке (эффект Маха, рис. 1-15). Это легко подтверждается: если прикрыть легкие листком бумаги, рядом с полоской, можно заме­ тить, что она перестала быть видимой (рис. 1-16). Легочная плевра имеет несколько рентгеноло­ гически выделяемых компонентов (Coussement и Butori, 1978; рис. 1-17).

Тень, сопровождающая II ребро

Верхушечная плевра выглядит сбоку как полоска шириной в 2 мм, проходящая по нижней границе задней поверхности II ребра (рис. 1-18).

Тень, сопровождающая латеральную стенку грудной клетки

Тень плевры, если видна в касательной плоскости, обычно нечеткая. Иногда плевра выбухает в меж­ реберные промежутки, формируя зубчатый контур. У пациентов с явлениями ожирения тень внеплев- ральной жировой ткани в несколько миллиметров толщиной может быть видна между внутренней поверхностью ребер и краем легких. Такую тень не следует ошибочно принимать за утолщение плевры

принимать за утолщение плевры Рис. 1-16. на границе эф ф екта

Рис. 1-16. на границе эф ф екта

Видимая

яркая и м ягким и тканями

полоска

воспринимается

в результате

м ежду легким

Маха (см. рис. 1-15).

м ежду легким Маха (см. рис. 1-15). 1-15. Э ф на рентгенограм ме

1-15.

Э

ф

на рентгенограм ме органов грудной клетки (а) в сопровож дении темной полоски

(головка стрелки). Это оп­

Когда рядом находятся две гомогенны е области

Рис.

(стрелка), а паравертебральное пространство вы глядит отграниченны м светлой полоской тическая иллюзия, возникаю щ ая

ф ект

Маха. Тень аорты

из-за усиления контрастирования.

(1

в),

проф иль (верхний

рис. в)

с различной ярко стью

в по направлению к границе, контраст усиливается только в темной области

(2 на рис. б и в). Если темная область постепенно светлеет по направлению к границе, яркий край будет восприниматься

ряд на

ется. Напротив, яркая

на ка к темная область вы глядит несколько темнее (нижний

на область в). Если темная

рис.

ф акти чески й ярче,

д е нсито м етр иче ский

время

то

ряд

не воспринима­

вы глядит ещ е

рис.

область тем нее

(3

на

рис.

б

и

в).

Линия передневерхнего перехода плевры Паратрахеальная Ретро-
Линия передневерхнего
перехода плевры
Паратрахеальная
Ретро-
полоска тени
Линия
трахеальная
задневерхнего
полоска тени
Непарно-
Парааортальная
перехода
полоска тени
пищеводная
плевры
полоска тени
Паравертебральная
полоска тени
Верхушечное расширение за счет безымян­ ной вены
Верхушечное
расширение за
счет безымян­
ной вены
Линия заднепе­ реднего плевраль­ ного перехода Линия
Линия заднепе­
реднего плевраль­
ного перехода
Линия передневер­
хнего плеврально­
го перехода
Паратрахеальная
полоска тени
Аортолегочное окно
Парааортальная
полоска тени
Непарно-пищевод­
ная полоска тени
Паравертебраль­ ная полоска тени
ная полоска тени М е ж р е б е р н ы е

Межреберные

выпячивания

Полоска тени

внеплев^альной

жировой ткани (у пациентов с ожирением) Полоска тени
жировой ткани
(у пациентов
с ожирением)
Полоска
тени
подреберных
мышц
Сдвиг мышц
диафрагмы

Рис.

1-17, а -д .

плевры (из H eitzm an, 1993; M eschan, 1981).

И згибы

(из H eitzm an, 1993; M eschan, 1981). И згибы Рис. 1-18. верхушке тканями.

Рис. 1-18.

верхушке

тканями. Позиция

ной вены.

II ребро, соответствует

м ягким и

подклю чич­

Тень, легкого или границе меж ду воздухом катетера

сопро вож д аю щ ая

определяет ход

и

Может быть видна тень, проходящая медиально и горизонтально от наиболее глубокой точки лате­ рального реберно-диафрагмального угла. Эта теш. особенно хорошо видна на снимках с длительной экспозицией. Она соответствует изгибу плевры у заднего реберно-диафрагмального угла.

Тень верхушечной плевры

Кпереди легкие доходят до уровня ключицы, но кзади проецируются более высоко. В боковой про­ екции тень мягких тканей руки обычно накладыва­ ется на верхушку легкого. Однако, если плечи опу­ шены, можно увидеть верхушку легкого с сопутс­ твующей ей тенью плевры.

или незначительный выпот в полость плевры. Ино­ гда подреберные мышцы поднимают плевру, обра­ зуя волнистый контур (см. рис. 1-16).

Вазальный изгиб плевры

Тень задней плевры

по верхности видна в поперечном сечении вдоль за­ дних отрезков ребер. Тень распространяется книзу до заднего реберно-диафрагмального угла и изгиба диафрагмы. В боковой проекции тень плевры мо­

задней по­

В боковой

проекции тень плевры

жет помочь дифференцировать правый и левый ку­ пола диафрагмы (см. рис. 1-13).

Ретростернальная тень

В боковой проекции сравнительно широкая рет­ ростернальная тень сверху располагается позади рукоятки грудины. Плечеголовная вена здесь нахо­ дится между легким и грудиной. Тень расширяется к середине своей длины, где могут быть разграниче­ ны правый и левый края легких. Плевра справа вы­ бухает в межреберные промежутки, поэтому имеет волнистый контур и часто проецируется над телом грудины. Передний край плевры слева сглажен из-за интерпозиции сердца. В базальной части рет- ростернальной тени жировая ткань эпикарда сме­ щает левую переднюю границу легкого от стенки грудной клетки, благодаря чему формируется треу­ гольная тень позади грудины (сердечная вырезка).

Задняя верхняя тень соединения плевры

Плевра распространяется медиально в обе сто­ роны как продолжение тени, сопровождающей II ребро. Объединяясь на уровне третьего или четвертого межреберья, она затем идет верти­ кально до дуги аорты и формирует Y-образную тень, соответствующую заднему изгибу плевры (см. рис. 1-17, г; 1-19) и направлению верхних межреберных вен.

Передняя верхняя тень соединения плевры

Этот изгиб плевры соответствует направлению безы­ мянной и подключичной вен. Тень имеет Y-образную форму, концы которой начинаются от нижних краев грудино-ключичных сочленений. Они направляют­ ся каудально, медиально и, объединяясь, отклоня­ ются влево. Передняя соединительная линия идет книзу до сердца и окружает пространство переднего средостения (см. рис. 1-17, д; рис. 1-19).

Непарно-пищеводная тень

Правое легкое простирается впереди позвоночно­ го столба и формирует непарно-пищеводный кар­ ман. Он ограничен непарной веной и пищеводом и образует тень медиастинальной плевры в параме­ дианном положении параллельно ходу пищевода (см. рис. 1-17, д; 1-20).

Паравертебральная тень

Сзади легкие продолжаются до латеральных по­ Плевра ских лучах видна как полоска на левой стороне.

верхностей тел позвонков.

в рентгенов­

тел позвонков. в рентгенов­ Рис. 1-19. Задний изгиб плевры (тень

Рис. 1-19. Задний изгиб плевры (тень заднего верхнего со­ единения плевры, стрелки) и передний изгиб плевры (тень переднего верхнего соединения плевры, головки стрелок).

На правой стороне полоска видна, только если име­ ется расширение из-за возрастных изменений или патологических процессов, например дегенера­ тивного формирования остеофитов, гематомы или опухоли (см. рис. 1-15, а; 1-17, д). С левой стороны паравертебральная тень может достигать ширины, соответствующей диаметру нисходящей части аорты.

Парааортальная тень

Тень сопровождает нисходящую часть аорты с левой стороны. Сопоставление паравертебральной и па- рааортальной теней выявляет интересный визуаль­ ный феномен. Граница аорты и легких имеет форму выпуклой арки. Это вызывает отрицательный фе­ номен Маха, приводящий к тому, что исследующий несомненно видит темную полоску, параллельную нисходящей части аорты. Паравертебральные мяг­ кие ткани имеют вогнутую границу с легкими, что приводит к положительному эффекту Маха, созда­ ющему впечатление белой пограничной полоски (см. рис. 1-15, а; 1-17, д; 1-20).

Правая паратрахеальная тень

Правая паратрахеальная тень соответствует изгибу медиастинальной плевры на стенку трахеи. Нижнее расширение тени возникает из-за горизонтально

ориентированной арки непарной вены. Ширина паратрахеальной тени не должна превышать 4 мм. Тень часто накладывается на верхнюю полую вену. На хорошо экспонированном снимке, традицион­ ном или КТ, видны паратрахеальная тень, непарная вена, верхняя полая вена, и можно определить ис­ тинную ширину этой тени (см. рис. 1-17, д).

Ретротрахеальная тень

На снимке в боковой проекции ретротрахеальная тень перекрывается с задним краем трахеи. Она не должна превышать 3 мм в ширину (см. рис. 1-17, г).

Междолевые щели

Два слоя висцеральной плевры разделяют доли лег­ ких и (иногда) сегменты. Эти дупликатуры видны, когда крупный сегмент снимают сбоку. На рентге-

нограмме грудной клетки часто видны следующие шели.

• Большие (косые) щели. Крайне редко купол диа фрагмальной плевры виден на рентгенограмме органов грудной клетки в заднепередней проек - ции, что соответствует каудальному концу боль­ шой видна как линейная тень, идущая косо в перед­ ненижнем направлении (рис. 1-21). Соединение правой горизонтальной щели с косой щелью мо­ жет помочь отличить правую косую щель от ле­ вой. Кроме того, левая косая щель обычно идет более вертикально, чем правая. Край большой щели с куполом диафрагмы на той же стороне дополнительно позволяет отличать правую сто­ рону от левой (см. рис. 1-13).

• Малая (горизонтальная) щель. В правом сред­ нем легочном поле существует щель между вер­ хней и средней долями, доходящая до тени во­ рот легких, но не пересекающая ее (рис. 1-22). Иногда эта линия сопровождается второй, па­

щели. В боковой проекции большая щель

■ раллельной, тенью, представляющей второе се­ чение горизонтальной щели отклоняющимися рентгеновскими лучами. В боковой проекции малая щель выглядит как горизонтальная ли-

щ

Рис. 1-20. Н епарно-пищ еводная тень (черная стрелка), ле­ вая боковая стенка пищ евода с воздухом в его просвете (белая стрелка) и парааортальная тень (головка стрелки).

тень (головка стрелки). и стрелка), горизонтальная щ ель

и стрелка), горизонтальная щ ель (верхняя черная стрелка) и левая добавочная щель (белая стрелка).

Рис. 1-21.

(нижняя

Правая

левая

косы е

щ ели

черная

Рис. 1-22, а, б. Горизонтальная щ ель и сердечная доля. • ния, идущая
Рис. 1-22, а, б. Горизонтальная щ ель и сердечная доля. • ния, идущая

Рис. 1-22, а, б. Горизонтальная щ ель и сердечная доля.

ния, идущая вперед от большой щели к грудине (см. рис. 1-21).

Непарная долевая щель. Непарная вена в норме идет медиально до правого легкого. У 0,5% лю­ дей она имеет более латеральное направление и спускается вдоль щели верхней доли, форми­ руя криволинейную тень в правом верхнем ле­ гочном поле в форме «перевернутой запятой» (рис. 1-23, 1-24). Непарная щель содержит четы­ ре слоя плевры.

Сердечная доля

У 10% людей медиабазальный сегмент правой ниж­

ней доли отделен от других базальных сегментов. На снимке в заднепередней проекции эта нижняя дополнительная щель видна как линия, проходя­ щая латеральнее сердечно-диафрагмальной бороз­ ды (см. рис. 1-22).

Другие дополнительные щели

У 6% людей верхний сегмент нижней доли отделен

от базальных сегментов дополнительной щелью. В боковой проекции он виден как горизонтальная линия, идущая от косой щели к задней стенке груд­ ной клетки. Другие необычные дополнительные 1-25 и 1-26.

доли и щели показаны на рис.

и 1-26. доли и щели показаны на рис. Рис. 1-23, а, б. Непарная доля.
и 1-26. доли и щели показаны на рис. Рис. 1-23, а, б. Непарная доля.

Рис. 1-23, а, б. Непарная доля.

Паренхима

На рентгенограмме органов грудной клетки видны легкие, они находятся по сторонам от средосте­ ния. С целью ориентации легкие можно разделить на верхнее, среднее и нижнее легочные поля с по­ мощью двух горизонтальных линий, проходящих через верхний и нижний края ворот (рис. 1-27). Апикальный отдел верхнего легочного поля (вер­ хушка легкого) лежит выше ключицы. Легкие также можно разделить на центральную (околоворотную) и периферическую (субплевраль­ ную) области. риной 4 см на периферии долей, который на рентге­ нограмме лишен видимых сосудов (рис. 1-28).

Последняя — участок паренхимы ши­

Непарная вена

Париетальная плевра

Висцеральная плевра

плевра Висцеральная плевра Четыре плевральных Рис. 1-24.
плевра Висцеральная плевра Четыре плевральных Рис. 1-24.

Четыре плевральных

Рис. 1-24. Развитие непарной доли (и з M eschan, 1981).

непарной доли (и з M eschan, 1981). непарной доли Непарная доля е

непарной доли

Непарная доля

е гко го
е
гко го

л

1

1а — горизонтальная

2 — косая щель

3 — щель непарной доли

4 —

5 — щель между VI и базальными сегментами

6

7

8, 9 — —

10

11

12

13

V

— горизонтальная щ ель правого легкого

I

щ ель

II сегм ентов

л е вого

щели

и

граница VII сегм ента

щели

I

и

III сегм ентов

II

щели

щели

щели

IV

и

щели VIII

IX

и

— щели

и

и

III сегм ентов IVa и сегм е нто в IX сегм ентов

IVb

X сегм е нто в

сегм е нто в

а — правого легкого; в — боковая проекция левого л е гкого (из Teschendorf W ., 1975).

Рис.

1-25.

М еж долевы е

и дополнительны е

щ ели:

заднепередняя проекция

пра вого

гко го ;

л

е

б

боковая проекция

гко го ; л е б боковая проекция М еждолевые типичная ф орма

М еждолевые типичная ф орма косой щ ели, образованная реберным краем (сплош ная линия) и средостенным краем (прерывистая линия) (из U thgenannt Н., Linear opacities. Teschendorf W., 1975).

Отмечается

Рис. 1-26.

щ ели,

вид

сбоку.

пропеллерообразная

Рис. 1-27. Ориентиры для идентиф икации полей легких: 1 — верхушка; 2 —

Рис. 1-27. Ориентиры для идентиф икации полей легких:

1 — верхушка; 2 — верхнее поле; 3 — среднее поле; 4 — нижнее поле.

3 — среднее поле; 4 — нижнее поле. Рис. 1-28. Подразделение легких на

Рис. 1-28. Подразделение легких на области: 1 — ворота легкого; 2 — центральная область; 3 — периф ерическая область.

Разделение легкого на верхнюю, среднюю и нижнюю доли возможно, когда видны топогра­ фические взаимоотношения структур легкого (рис. 1-29). Однако точная идентификация доли и локализация поражения возможны только в том случае, когда видны все междолевые щели. Основная структура газообмена — альвеола — рентгенологически невидима из-за ее мельчайшего размера. Легкие человека содержат приблизитель­ но 300 млн альвеол, распределенных подобно гроз­ дьям винограда вокруг дихотомически ветвящегося бронхиального дерева. Диаметр капилляров аль­ веолярной стенки достаточен только для прохож­ дения эритроцитов. Альвеолярная стенка состоит из уплощенных эпителиальных клеток (пневмо- цитов 1типа) и гранулярных пневмоцитов II типа. Пневмоциты I типа выстилают альвеолы и приле­ жат к эндотелиальным клеткам капилляров альвео-

клеткам капилляров альвео- Правая средняя доля Нижняя доля

Правая средняя доля

Нижняя доля

на в заднепередней проекции (из Bohlig, 1975).

Рис. 1-29.

Проекция

границ

долей

рентгенограмме

лярной стенки. Гранулярные пневмоциты, обычно в количестве 5—8, лежат между эпителиальными клетками и синтезируют сурфактант. Этот фосфо­ липид снижает поверхностное натяжение альвеол и позволяет им увеличиваться (Muller и Fraser, 2001). Альвеолы вместе с бронхиолами, нервами и кро­ веносными сосудами образуют функциональные единицы легких (рис. 1-30).

Первичная долька

Первичная долька — наименьшая функциональ­ ная единица легких. Она включает все структуры дистальнее респираторной бронхиолы, в том числе 16—40 альвеол. В организме здорового взрослого человека присутствует приблизительно 23 млн пер­ вичных долек. Ввиду их маленького размера пер­ вичные дольки неразличимы на рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 1-31).

Ацинус

Ацинус состоит из всех структур дистальнее тер­ минальной бронхиолы, включая сосуды, нервы и соединительную ткань. Диаметр его составляет 4—8 мм, а состоит он приблизительно из 10—20 пер­ вичных долек. Muller и Fraser (2001) описали ацинус как функциональную единицу, в которой координи­ руются перфузия и вентиляция. При инфильтрации ацинус появляется на рентгенограмме как неясное затемнение приблизительно 0,5 см в диаметре (аци­ нарные тени). Перибронхиальная инфильтрация или уплотнение могут иметь сходные рентгенологи­ ческие признаки, вследствие чего имитировать аци­ нарное затемнение (Rau, 1980; см. рис. 1-31, 1-32).

Рис. 1-30. Модель ветвления бронхиаль­ ного дерева (M eschan): В — бронхи;

Рис. 1-30. Модель ветвления бронхиаль­ ного дерева (M eschan): В — бронхи; L — дольковы е бронхиолы ; Т — терминальные бронхиолы; 1 - 4 — респираторны е бронхи­ олы; D — альвеолярные ходы; At — пред­ дверие; S — альвеолярный меш очек.

Рис. 1-31. Вторичная легочная долька. С остоит из ряда анатомических структур: дольковая брон­ хиола и артерия входят в дольку в центре, а на периферии междольковы е вены направляются в междольковые перегородки. Д ольковая бронхио­ ла разветвляется до терминальны х бронхиол, вен­ тилирующих ацинусы. Терминальны е бронхиолы отдают респираторные бронхиолы, снабжаю щ ие первичные легочные дольки (Schinz, 1983).

М еждольковая ход
М еждольковая
ход

Респираторные

бронхиолы

Терминальные

бронхиолы

М еждольковая

Ацинус

Альвео­

лярный

Дольковая

артерия

вена Дольковая бронхиола
вена
Дольковая
бронхиола

Вторичная долька

Вторичная долька — наименьшая структурная единица легочной паренхимы, которая окружена соединительнотканной перегородкой. Heitzman (1993) описал ее как основную физиологическую функциональную единицу легкого. Она содержит 3-12 ацинусов и имеет в диаметре 1,0—2,5 см. Когда соединительнотканная перегородка между вторич­

ными дольками (т.е. междольковая перегородка) патологически утолщена, она становится видимой как на рентгенограмме органов грудной клетки (ли­ нии Керли), так и на снимках КТ с высоким раз­ решением (КТВР) (рис. 1-48). Неизмененную меж­ дольковую перегородку иногда можно различить на снимках КТВР в периферических субплевраль­ ных участках легких.

Рис. 1-32. Легочное кровоте чение во время чрескожной тонкоигольной
Рис. 1-32. Легочное кровоте чение во время чрескожной тонкоигольной

Рис. 1-32. Легочное кровоте чение во время чрескожной

тонкоигольной аспирационноР биопсии

вания легочное затем нение имеет «ацинарный» вид (б).

объемного

образо­

(а). Возникшее

л е гкого

Сегменты легких

Существует 10 функционально автономных брон­ ховаскулярных и бронхопульмонарных единиц

с каждой стороны. Они имеют клиновидную форму

с верхушками, направленными в сторону ворот лег­ ких. Когда сегмент инфильтрируется или спадает­ ся, появляются характерные признаки (рис. 1-33). Иногда некоторые из этих сегментов могут быть отделены от оставшейся части легких дополнитель­ ными щелями (см. рис. 1-25).

Доли

Правое легкое разделяется на три доли, левое лег­ кое — на две, все они отделяются друг от друга меж­ долевыми щелями, выстланными двумя слоями вис­ церальной плевры. В 50—70% случаев междолевые щели неполные. Консолидацию и ателектаз доли легкого можно распознать по их характерным рент­ генологическим признакам (см. рис. 1-26, 1-33).

Трахеобронхиальное дерево

Бронхи образуют систему дихотомически ветвя­ щихся каналов, проводящих воздух в альвеолы и к поверхностям газообмена. Вдыхаемые газы долж­ ны пройти в среднем через 14 ветвлений бронхов (8—25), прежде чем достигнут альвеол. Стенка трахеи и главных бронхов усилена не­ полными хрящевыми кольцами, предотвращаю­ щими спадение просвета. В сегментарных бронхах эти усиливающие хрящи сокращаются до неравно­ мерных хрящевых пластинок, которые становятся меньше по размеру и количеству в субсегментарных и мелких бронхах. Стенка бронхиол лишена хряща. Трахеобронхиальная система выстлана слизис­ той оболочкой, секретируюшей приблизительно

1—100 мл слизи ежедневно. Слизистый покров — бесчисленное количество реснитчатых клеток, ритмические сокращения которых в направлении ротоглотки и рта (мукоцилиарный транспорт) по­ могают удалять вдыхаемые мелкие инородные тела

и раздражители из легких. При рентгенографии органов грудной клетки могут быть идентифицированы только трахея, ос­ новные и долевые бронхи. Их просвет представлен рентгенонегативными или (когда структура про­ ецируется в поперечном сечении) эллиптическим и циркулярным просветлением, отделенным стенкой бронха (затемнение).

Трахея

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции трахея выглядит как широкая светлая поло­ са, пересекающая среднюю часть верхней части сре­ достения. Ее стенки параллельны, а хрящевые кольца образуют слабовыраженные гребешки на ее контуре. Левая нижняя стенка трахеи обычно зазубрена дугой аорты, иногда правый край зазубрен непарной веной. Вбоковой проекции трахея имеет вид светлой полосы в верхней части средостения, проходящей каудально

и кзади под незначительно косым углом.

Бифуркация трахеи

На уровне бифуркации трахея дихотомически де­ лится на главные бронхи, идущие косо в нижнела­ теральном направлении. Это деление симметрично до возраста 15 лет, когда правый главный бронх приобретает более вертикальную ориентацию. Это объясняет, почему инородное тело чаще попадает в правый бронх. Угол бифуркации составляет 55-70° у взрослых; угол более 90° рассматривают как патологический.

Правое Левое легкое легкое
Правое
Левое
легкое
легкое

а

Правое Левое легкое легкое а Верхняя доля Верхушечный сегмент

Верхняя доля

Верхушечный сегмент Верхуш ечно-задний правой верхней доли (1)

правой верхней доли (1) сегмент левой верхней доли

сегмент левой верхней доли

(1) сегмент левой верхней доли Задний сегмент правой Верхуш

Задний сегмент правой Верхуш ечно-задний верхней доли (2)

ечно-задний верхней доли (2) № Передний сегмент правой

Передний сегмент правой верхней доли (3)

сегмент левой верхней доли

(3) сегмент левой верхней доли Передний сегмент левой верхней

Передний сегмент левой верхней доли

сегмент левой верхней доли Средняя доля Язычок Латеральный

Средняя доля

левой верхней доли Средняя доля Язычок Латеральный сегм ент (5) (4)
левой верхней доли Средняя доля Язычок Латеральный сегм ент (5) (4)

Язычок

верхней доли Средняя доля Язычок Латеральный сегм ент (5) (4)

Латеральный сегм ент (5)

(4)

Верхний сегм ент

сегм ент (5) (4) Верхний сегм ент Медиальный сегмент (4) Рис. 1-33. С

Медиальный сегмент (4)

Рис. 1-33. С егменты

л егких.

Н ижний

сегм ент

(5)

л егких. Н ижний сегм ент (5) У п л о т н е н и

Уплотнение

сегм ент (5) У п л о т н е н и е А т е

Ателектаз

Бронхи верхней доли

В прямой проекции бронхи верхней доли отходят от главных бронхов почти в горизонтальном на­ правлении. Место отхождения бронха верхней доли справа немного выше, чем слева. В боковой проекции просветы верхнедолевых бронхов могут быть виды как эллиптические просветления ниже широкой тени трахеи. Лежащий более высоко пра­ вый верхнедолевой бронх виден не всегда. Распо­ ложенный более низко левый верхнедолевой бронх четко отграничивается артерией нижней доли, об­ разующей арку над ним (см. рис. 1-9, 1-34).

арку над ним (см. рис. 1-9, 1-34). Рис. 1-34. Р ентгенологически
арку над ним (см. рис. 1-9, 1-34). Рис. 1-34. Р ентгенологически

Рис. 1-34. Р ентгенологически видимые бронхи. Боковая проекция дает поперечный вид правого и левого верхне­ долевых бронхов. В заднепередней проекции передний сегментарны й бронх верхней доли иногда виден срезан­ ным поперек, прилегая к сегментарны м артериям.

Срединный бронх и бронхи нижней доли

С правой стороны главный бронх продолжается дис­ тально как промежуточный бронх, а затем как пра­ вый нижнедолевой бронх после отделения ветвей к правым верхней и средней долям соответственно. Левый главный бронх разделяется на верхний и ниж­ ний долевые бронхи, а левый нижний долевой бронх спускается каудально и более прямо, чем с правой сто­ роны. В прямой проекции на рентгенограмме органов грудной клетки эти бронхи обычно, но необязательно, видны как светлые полосы. На правой стороне нижне­ долевая артерия лежит латеральнее бронха.

Сосудистая система

Анатомия и физиология

Легкие имеют двойное кровоснабжение с частич­ ным сообщением между двумя системами: легоч­ ной и бронхиальной артериальной системой.

Легочная система включает легочные артерии, периальвеолярные капилляры и легочные вены. Вся кровь, нагнетаемая из правого отдела сердца

и поступающая в эту систему, оксигенизируется в легочных капиллярах, а затем нагнетается ле­ выми отделами сердца в системный кровоток. • Бронхиальная система выполняет преимуще­ ственно питающую функцию. Парные бронхи­ альные артерии отходят от нисходящей части аорты и сопровождают бронхи по их ходу. В око- ловоротной области кровь дренируется бронхи­ альными венами в систему непарной-полуне- парной вен. На периферии легких бронхиаль­ ные артерии открываются в периальвеолярную капиллярную сеть, формируя анастомозы между двумя сосудистыми сетями. Функционально легочная сосудистая систе­ ма сходна с венозной системой большого круга кровообращения, в которой давление составляет 5—20ммрт.ст. Это существенно ниже, чем в арте­ риях большого круга кровообращения, частично из-за того, что легочные артерии очень растяжимы (рис. 1-35). В покое у взрослого человека кровоток через легкие происходит со скоростью приблизительно 5 л/мин. Только около 25% легочных капилляров функционирует в таком состоянии покоя. Когда сер­ дечный выброс увеличивается во время физической нагрузки, начинают работать дополнительные ка­ пилляры, а крупные сосуды расширяются. Это вы­ зывает незначительное сопутствующее увеличение давления в легочной артерии (Р ) (см. рис. 1-35). Растяжимость легочных сосудов также отвечает за нормальный ортостатический перфузионный гради­ ент (ортостатическая каудализация), присутствующий в легких. В вертикальном положении и при глубоком дыхании возникает увеличение перфузионного гради­ ента от верхушек легких до основания. Это проявляет-

Сердечный

выброс (л/мин)

25

20

15

10

5

1

1

/ •

/

/

1

!

/ 1

!

/

15 30

|

45

Р ла (ММ

РТ-СТ.)

Рис. 1-35. Растяжимость легочной сосудистой системы. Пятикратное увеличение сердечного выброса с 5 до 24 л/мин вы зывает только двукратное увеличение среднего давле­ ния в легочной артерии.

ся рентгенологически как более выраженное расши­ рение сосудистых теней нижних отделов легочных по­ лей. Как только гидростатическое давление становится несколько выше в основании, чем на верхушке, это вызывает значительно большее расширение базальных сосудов. На выдохе базальные сосуды сжимаются под действием собственного веса легких, а эффект гидро­ статического давления устраняется (рис. 1-36-1-39). При патологических состояниях, приводящих к легочной венозной гипертензии, нормальный

ортостатический перфузионный градиент утрачи­ вается, и может осуществляться преимущественная перфузия верхних отделов легких.

Рентгеноанатомия сосудистой системы

Легочные сосуды на рентгенограмме органов груд­ ной клетки выглядят как линейные ветвящиеся тонкие полоски. Другие структуры, например стен­ ки бронхов, бронхиальные сосуды, лимфатические

сосуды, лимфатические Рис. 1-36. Модель «водопад»

Рис. 1-36. Модель «водопад» легочного крово­ обращ ения. В положении стоя и при глубоком ды хании верхуш ечны е сосуды спадаются, то г­ да ка к базальны е — расш иряются. Базальный кровоток зависит от артериовенозной разни­ цы давления. Кровоток в средней части опре­ деляется артериоальвеолярны м градиентом давления. Отсю да следует, что кровоток на та­ ком уровне не регулируется артериовенозной разницей, как и поток через гребень водопада т ление легочной артерии; Ра — альвеолярное давление; Рлв — легочное венозное давление (Fuchs и Voegeli, 1973).

д ав­

не

за ви си

от

вы соты

водопада.

Рла—

ви си от вы соты водопада. Рла— 1-37. на легкие: Рис. д объема. И з-за

1-37.

на легкие:

Рис.

д объема. И з-за веса л е гки х внутриплевральное давление имеет более вы сокое отрицательное на осно­ вании. Это приводит к больш ему расш ирению ле г­ ких и большему объему альвеол в области верху­ шек и в верхних отделах легких; б — нелинейность кривой давление-объем означает, что необходимо большее давление, чтобы растянуть верхуш ечны е альвеолы, поскольку они уж е значительно расш и­ рены. Из-за этого, вды хаем ы й возд ух распред е­ ляется преимущ ественно в базальны х сегментах; в — подвешенная цилиндрическая пружина служит в некоторой степени аналогом легких: натягивание за нижнюю часть пружины вы зовет сравнительно большее расширение нижних сегментов, чем верх­ них. ОЕ — общая емкость (Fuchs и Voegeli, 1973).

щие

­

Гравитационны е

а

эф

ф

екты ,

кривая легочного

д е й ствую и

а

вл

е

н

я-

значение в области верхуш ек легких, чем

в области верхуш ек легких, чем Э гочного кровотока. В положении

Э гочного кровотока. В положении стоя и на вдохе кровоток увеличивает­ и и базальный кровоток одинаковы . Кровоток на единицу

1973).

ся

степени расш ирения легких на распределение ле­

Рис. 1-38.

ф ект

ф

от

верхуш ки

основанию .

к

(Q /V) показан

леж а

В положении

на

оси

леж а

на

спине

на выдохе

верхуш ечны й объема ле гких

в положении

ординат (Fuchs

и Voegeli,

Вдох в положении стоя (непрерывная линия), выдох в положении стоя

или

(пунктирная линия).

1-39. Р ентгенограм м ы Рис. хе (а) и выдохе (б). Отмечается уменьш ение
1-39. Р ентгенограм м ы Рис. хе (а) и выдохе (б). Отмечается уменьш ение

1-39. Р ентгенограм м ы

Рис. хе (а) и выдохе (б). Отмечается уменьш ение торакального разме­ ра на выдохе, расш ирение тени сердца, средостения и сдавление базальны х легочных сосудов.

на вдо­

сосуды и интерстициальная ткань, слишком мел­ кие или слишком нечеткие, чтобы быть видимыми. Мелкие сосудистые тени выглядят как накладыва­ ющиеся друг на друга ветви, формирующие сеть, в которой артерии неотличимы от вен. Однако не­ сколько признаков позволяет различать крупные артерии и вены (рис. 1-40, 1-41).

Артерии и вены

Легочные артерии сопровождают бронхи, вены — нет. Таким образом, сосудистая тень, сопровождаю­ щая долевые бронхи, представляет собой артерию. Это взаимоотношение лучше всего оценивать при традиционной и компьютерно-томографической визуализации. Как видно на срезе, бронх с его со­ провождающей артерией имеет сходство с парой очков с одной непрозрачной линзой (см. рис. 1-41). Felson (1973) называл это структурой «семиномы», ссылаясь на необходимость орхидэктомии при этом заболевании. Поскольку бронхиальное дерево видно на рентгенограмме органов грудной клетки

только до уровня сегментарных бронхов, визуа­ лизация прилежащих бронхов полезна только для идентификации крупных артерий.

Места отхождения легочных артерий

Разделение легочных артерий происходит более краниально, чем легочные вены входят в левый желудочек. При этом артерия нижней доли идет

круто нисходящем направлении, а вены нижней Вены тени в распознается по своему типичному направлению и перибронхиальному расположению. Напротив,

артерию нижней доли,

свою очередь,

познать благодаря тому, что

доли — почти горизонтально.

в

можно рас­

пересекают

их

которая,

в верхних легочных полях вены лежат латеральнее

артерий и имеют более вертикальное направление.

Легочные вены

Вены нижней доли входят в левый желудочек спереди бронхов, тогда как артерии нижней доли лежат кза­ ди. Ретрокардиальный сосудистый пучок всегда ясно

Левая легочная артерия и нижнедо­ левая артерия

Ретрокардиальный

сосудистый пучок

(вены сзади,

артерии спереди)

Предтрахеальный сосудисты й пучок (безымянная артерия и плечеголовные вены)

Предтрахеальный сосудис­

й артерия и слияние верхне­ долевых вен)

ты

(правая легочная

овал

Conus pulmonalis

(правая легочная овал Conus pulmonalis Рис. 1-40. Сосудисты е пучки в
Рис. 1-40. Сосудисты е пучки в боковой проекции.
Рис. 1-40.
Сосудисты е
пучки
в
боковой
проекции.

Рис. 1-41.

проекции.

проекции. Рис. 1-41. проекции. Верхуш ечны й сосудисты й пучок

Верхуш ечны й сосудисты й пучок (артерии медиальнее вен)

Артерии всегда расположены парабронхиально

Вены пересекаю т нижнедолевые артерии

виден в боковой проекции; его передние составляю­ щие —вены, задние составляющие —артерии.

Ствол легочной артерии

В боковой проекции тень ствола легочной артерии сердца и распро­ впереди вы­ пуклой дуги. В прямой проекции ствол легочной артерии виден, только когда она образует границу вдоль верхней левой границы сердца (талия серд­ ца). Это может происходить из-за незначительного поворота вперед и вправо грудной клетки или мо­ жет быть нормой у молодых женщин.

страняется до трахеи

лежит выше

верхнего края тени

в виде лежащей

Правая легочная артерия

От места своего отхождения правая легочная арте­ рия идет горизонтально на правую сторону, проходя спереди воздухоносных путей. В боковой проекции она выглядит как предтрахеальная эллипсовидная тень. Легочные артериальные и венозные ветви часто накладываются друг на друга, имея вид ради­ альных ветвей. Горизонтальная часть не может быть видна в прямой проекции, но ее ветви образуют большую часть тени корня правого легкого: верхний полюс образован верхнедолевыми сегментарными артериями, а средняя и нижняя части корня легко­ го — междолевыми и нижнедолевыми артериями.

Левая легочная артерия

Практически сразу после своего отхождения от бифуркации левая легочная артерия разделяется кпереди от левого главного бронха на верхнедоле­ вую артерию, проходящую выше, и нижнедолевую артерию, которая первоначально сопровождает левый главный бронх и затем идет книзу с левым нижнедолевым бронхом. Таким образом, верхний полюс ворот легкого образован левой легочной и левыми верхнедолевыми артериями, тогда как средняя и нижняя части ворот легких образованы в основном нижнедолевой артерией. В целом ко­ рень легкого лежит выше с левой стороны. Более дистально расположенная нижнедолевая артерия может прилежать или накладываться на тень серд­ ца. В боковой проекции левый главный бронх вы­ глядит как светлая круглая или кольцевидная тень, и, поскольку нижнедолевая артерия создает над ним арку, образуется характерная тень.

Вены нижней доли

и «язычок» и проходят в нижнемедиальном направ­

Вены нижней доли дренируют верхнюю долю

лении, входя в левое предсердие. В верхнем отделе легочного поля они включают латеральные сосудис­ тые тени верхушечного сосудистого пучка. Спра­ ва они часто пересекают нижнедолевую артерию на уровне горизонтальной щели. В боковой проек­ ции верхнедолевые вены следуют в переднезаднем направлении, проецируясь на тень сердца, и схо­ дятся по направлению к левому предсердию. Вместе

с правой легочной артерией они могут образовывать большую часть предтрахеальной овальной тени.

Средостение

Средостение лежит между легкими и ограничено свер­ ху верхней апертурой грудной клетки, сзади позвоноч­ ным столбом, спереди грудиной и снизу диафрагмой. Обычно средостение подразделяют на переднее, сред­ нее и заднее (рис. 1-42). Это подразделение полезно, поскольку патологические процессы преимуществен­ но развиваются в пределах одного отдела.

В прямой проекции средостение представлено

срединной тенью, в которой можно обнаружить наполненный воздухом просвет трахеи и главных бронхов. Просвет пищевода иногда может быть контрастирован с помощью проглоченного воздуха или контрастного вещества. Кальцифицированная стенка аорты может быть видна у пожилых пациен­ тов. Другие структуры средостения можно иденти­

фицировать только в тех местах, где они граничат

с прилежащим легким.

В прямой проекции правая граница средостения

сформирована плечеголовными (безымянными) сосудами и лежащей ниже верхней полой веной, го­ ризонтальным сегментом непарной вены и правым предсердием. Левая граница средостения сформи­ рована спускающимися книзу плечеголовными сосудами, левой подключичной артерией, дугой аорты, легочной артерией, ушком левого предсер­ дия сердца и левым желудочком. На обеих сторонах эпикардиальная жировая ткань может занимать и сглаживать сердечно-диафрагмальный угол. На хорошо экспонированном снимке также вид­ ны характерные плевральные тени (см. рис. 1-20), включая парааортальную, параспинальную и не­ парно-пищеводную тени. На рентгенограмме в боковой проекции напол­ ненная воздухом трахея может быть видна в преде­ лах тени средостения. Передний контур средостения сформирован снизу правым желудочком, прилежа­ щим к нижней части грудины. Выше выносящий

Рис. 1-42. (M eschan, 1981). тракт правого желудочка, передняя граница

Рис. 1-42.

(M eschan,

1981).

тракт правого желудочка, передняя граница восходя­ щей части аорты и предтрахеальная тень плечеголов­ ных сосудов образуют передний контур средостения. Загрудинное пространство —треугольное просветле­ ние, ограниченное сосудистыми тенями и грудиной.

Задняя граница сердца сформирована левым предсердием, поскольку место его слияния с левым желудочком неразличимо. Треугольная тень, зани­ мающая угол между задней границей сердца и диа­ фрагмой, соответствует нижней полой вене.

ТРАДИЦИОННАЯ (ПРОДОЛЬНАЯ) ТОМОГРАФИЯ

Методика

Сегодня традиционную томографию используют на­ много реже из-за увеличения доступности и частоты применения методов визуализации с поперечными срезами, особенно компьютерной томографии. Цельтомографии —демонстрация необходимых плоскостей тела, свободных от суммации теней. Этого достигают одновременным движением рент­ геновской трубки и кассеты в разных направлениях вокруг оси, которая лежит в плоскости, интересую­ щей исследователя (рис. 1-43, 1-44). В фокус попа­ дают только те объекты, которые находятся в этой плоскости; движение стирает изображение тканей, лежащих вне фокусной плоскости. Положение сидя является наиболее подходя­ щим для традиционной томографии, но положе­ ние на спине и боку также можно использовать. При возможности томограммы следует получать

томограммы следует получать Рис. ская трубка и кассета

Рис. ская трубка и кассета движутся одновременно в проти­ только объектов

1-43. Традиционная томограф ия. Когда рентгенов­

воположны х направлениях, в ф окус

структуры интересующ ей плоскости.

попадаю т

Детали

за пределами плоскости стираются.

1-44. Том ограм м ы Рис. задней проекции, 12 см. 1 — трахея; 2 —

1-44. Том ограм м ы

Рис. задней проекции, 12 см. 1 — трахея; 2 — дуга аорты; 3 — главный бронх; 4 — нижнедолевая артерия; 5 — верхушечный ниж недолевой сегм ентарны й бронх; 6 — ниж недол евой бронх; 7 — латеробазальны е вены; 8 — верхнедолевая Бена; 9 — непарная вена; 10 — лёгочная артерия; 11 — верхнедолевой бронх; 12 — бронх я зы чка; 13 — впадение вен боль­ ш ого круга кровообращ ения в правое предсердие; 14 — правы й среднедолевой бронх; 15 — верхнедолевая артерия;

грудной

том ограм м а

том ограм м а

клетки: а —

10 см; б —

в переднезадней проекции,

в передне-

16

— аорта; 17 — передняя верхнедолевая сегм е нта рна я артерия; 18 — передний верхнедолевой сегм ентарны й бронх;

19

— слияние вен; 20 — верхуш ечны е ниж недолевы е сегм ентарны е бронх и артерия; 21 — заднебазальны е ниж­

бронх и артерия; 22 — переднебазальны й нижнедолевой сегм ентарны е бронх и артерия;

недолевые сегм ентарны е

23 — передние верхнедолевые сегментарны е бронх и артерия; 24 — латеробазальные нижнедолевы е сегментарные

бронх и артерия; 25 — нижнедолевая вена.

1-44. 14 см; то грамма в боковой проекции, 5 см, слева от средней линии; д

1-44.

14 см;

то грамма в боковой проекции, 5 см, слева от средней линии; д —

линии. 1 — трахея; 2 — дуга аорты; 3 — главны й бронх; 4 — нижнедолевая артерия; 5 — верхуш ечны й ниж недолевсй

сегментарный бронх; 6 —

вена; 10 — легочная артерия; 11 —

кровообращения в правое предсердие; 14 — правый среднедолевой бронх; 15 — верхнедолевая артерия; 16 — аорта;

17 — передняя верхнедолевая сегм ентарная артерия; 18 — передний верхнедолевой сегм ентарны й бронх; 19 — сли­

— сегментарные бронх и артерия; 22 — переднебазальны й нижнедолевой сегментарны е бронх и артерия; 23 — передние

яние вен;

Рис.

­

Продолжение. Т о м огр ам м ы

грудно й

кл етки:

в —

м

о

гр

а

м том ограм м а

м

в переднезадней п роекции,

а

м в б оковой проекции, 7 см, слева от средней

г

то

о

верхнедолевая вена; 9 — непарная 13 —

впадение вен б ол ьш о го круга

зад небазальны е ниж недолевы е

нижнедолевой бронх; 7 — латеробазальны е вены; 8 —

верхнедолевой бронх;

ниж недолевы е

сегм е нта рны е

12 —

бронх

бронх

язы чка;

и артерия;

21

20 —

верхуш ечны е

верхнедолевые сегментарны е бронх и артерия; 24 — латеробазальные нижнедолевы е сегментарны е бронх и артерия;

25 — нижнедолевая вена.

в двух проекциях, используя пленку достаточно крупного размера (24x30 или даже 35x35 см). Не­ нужной экспозиции можно избежать путем опре­ деления интересующей плоскости с помощью обзорной рентгенограммы. Для исследований грудной клетки рекомендована линейная томо­

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Методика

Данные КТ получают при прохождении колли­ мированного пучка через поперечный срез тела пациента. Получающийся на выходе пучок затем фиксируется детекторами, установленными по­ лукругом. Во время получения данных рентге­ новская трубка и полукруг детекторов вращаются вокруг пациента так, что интересующая плос­ кость сканируется во всех направлениях. Это дает большое количество значений ослабления пучка излучения (например, 400 000), которые затем записываются и обрабатываются компьютером для получения цифрового изображения в нужной плоскости (рис. 1-45). Все КТ-исследования начинают с получе­ ния подготовительного обзорного изображения

в переднезадней проекции, с помощью которого

определяют краниальные и каудальные границы исследования. Стандартную КТ проводят при полном вдохе, хотя дополнительные данные, по­ лученные на выдохе, могут быть полезны, осо­ бенно при обследовании по поводу заболевания мелких дыхательных путей. Контрастное вещес­ тво обычно вводят в кубитальную вену во время исследования (например, 100-140 мл, прибли­ зительно 300 мг йода в мл, 3—4,5 мл/с, задерж­ ка 15—25 с). Реконструированные изображения обычно отображают при стандартных медиасти­ нальных (ширина/центр окна = 350/40) и легоч­ ных (ширина/центр окна = 1500/—700) установ­ ках окна.

(пошаговая) компьютерная

Инкрементная

томография

В раннем поколении компьютерных томографов использовали пошаговую, односрезовую, методи-

г

графия с краниокаудальным движением. Томо­ графический угол составляет 30—40° с параметра­ ми экспозиции 0,6 с, 110 кВ и 8—20мА. У трубки следует установить компенсирующий фильтр для одновременной визуализации корня и легочных структур.

корня и легочных структур. О сновные фии (W egener, 1992). Рис. 1-45.

О сновные фии (W egener, 1992).

Рис. 1-45.

принципы

компью терной

том огра­

ку, при которой аксиальное изображение получали во время задержки дыхания. Затем томографичес­ кий стол продвигали на 10 мм и получали второй снимок.

Спиральная или многодетекторная компьютерная томография

При спиральной КТ получают набор объемных данных анатомической области во время одно­ кратной задержки дыхания. Происходит пос­ тоянное движение пациента с одновременным сканированием с помощью постоянно враща­ ющихся устройств рентгеновского излучения и датчиков. Первые спиральные компьютерные томографы имели один детектор, но технология быстро совершенствуется, и сегодня в клини­ ческой практике используют компьютерные то­ мографы с 4, 16, 64 и более многодетекторными КТ-системами. МДКТ позволяет увеличить скорость получения изображения при любом заданном краниокаудаль­ ном расстоянии (ось z) при однократной задержке дыхания. Поэтому с увеличением количества датчи­ ков коллимация снижается, что приводит к улучше­ нию пространственного разрешения. Можно полу­ чать фронтальные и сагиттальные переформатиро­ ванные изображения и трехмерные (3D) реконструк­ ции с помошью такого набора объемных данных. Этот метод исследования становится традиционным (рис. 1-46).

Компьютерная томография высокого разрешения

КТВР, позволяющая получать изображения с толщиной среза 1-2 мм и интервалом 10-15 мм, использующая алгоритмы реконструкции изо­ бражений с высоким пространственным разре­ шением, была стандартной КТ-методикой для исследования паренхиматозных заболеваний легких в течение многих лет. КТВР позволяет реконструировать эти изображения с высоким разрешением из набора объемных данных, и это в настоящее время является вариантом вы­ бора, если необходим полный осмотр грудной клетки. Однако, когда нужна только оценка со­ стояния легочной паренхимы, традиционная ме­ тодика КТВР остается применимой. Получение таких дискретных изображений возможно при существенно более низкой дозе облучения (1,5— 2 мЗв), чем стандартная спиральная МДКТ, где доза составляет около 6—10 мЗв.

доза составляет около 6—10 мЗв. Рис. 1-46. А ксиальное изображение

Рис. 1-46. А ксиальное изображение (а) при м ногодетек­ торной ной (б) и сагиттальной (в) реконструкцией.

с ф ронталь­

объемной компью терной том ограф ии

Традиционная коронарография остается обязатель­ ной в планировании и проведении интервенци­ онных катетерных вмешательств и хирургических операций у больных с тяжелым поражением коро­ нарных артерий. Однако КТ дает множество много­ обещающих результатов в обследовании пациентов без симптоматики и на ранних стадиях заболевания (Schoenhagen и др., 2004). Сложное циклическое движение сердца требует метода исследования с высоким временным раз­ решением, а изображения необходимо соотносить с фазами сердечного цикла. Временное разреше­ ние традиционной ангиографии составляет 10 мс, электронно-лучевой КТ (ЭЛКТ)— 50—100 мс, М ДКТ— 50-300 мс. Получение КТ-изображен ия должно происходить в течение фазы минимально­ го движения сердца, т.е. поздней диастолы. МДКТ превосходит ЭЛКТ по отношению сигнал/шум и пространственному разрешению. Неконтрастную КТ применяют для количест­ венной оценки кальцификации коронарных ар­ терий. Показатели кальцификации коронарных артерий при ЭЛКТ коррелируют с общим коли­ чеством атеросклеротических бляшек (как каль­ цифицированных, так и некальцифицирован- ных), что обладает предсказательной ценностью в отношении будущих осложнений со стороны коронарных сосудов (Secci и др., 1997). МДКТ недавно стали считать альтернативой ЭЛКТ для оценки кальцификации коронарных сосудов (Becker и др., 2001). Традиционный метод оцен­ ки — вычисление индекса Агатстона, основанно­ го на определении максимального количества и площади, занимаемой кальцификатами, обнару­ женными при КТ-исследовании (Agatston и др., 1990). Альтернативный метод включает объемную и массовую оценку того же (Callister и др., 1998; Detrano и др., 1995). МДКТ-коронароангиография позволяет выпол­ нить трехмерное сканирование всего сердца за од­ нократную задержку дыхания. Типичные параме­ тры получения изображения для установки МДКТ с 16 датчикам и составляют: коллимация 16x0,75 мм, время поворота 0,42 с, 140 кВ и 400—500 мА, а для 64-срезовой МДКТ коллимация 64x0,6 мм, время поворота 0,33 с, 120 кВ, 850 мА. В то время как временное разрешение иссле­ дования при МДКТ меньше, чем у традиционной

Компьютерная томография в кардиологии

ангиографии, МДКТ обладает преимуществом визуализации сосудистой стенки и бляшек в до­ полнение к ее способности оценивать размеры просвета сосуда. Таким образом, МДКТ позво­ ляет оценивать кальцифицированные и некаль- цифицированные бляшки вместе с изменениями в архитектонике сосудов, используя и возмож­ ность реконструкции артериальных сосудов. Это имеет существенное значение, поскольку некальцифицированные бляшки могут быть бо­ лее нестабильны и предрасположены к разрыву, что увеличивает вероятность острых осложнений со стороны коронарных артерий. Положитель­ ная реконструкция также связана с острым ко­ ронарным синдромом (Schoenhagen и др., 2000; Yamagishi и др., 2000).

Компьютерная томография легких в норме

МДКТ позволяет получать изображения с толщи­ ной среза 1,5—3 мм и лучшей детализацией па­ ренхимы легких, чем пошаговая КТ с толщиной среза 8—10 мм. Превосходная детализация парен­ химы легких также возможна при получении изо­ бражений дискретных ЭЛКТ с толщиной среза 1—1,5 мм. Видимость структур отчасти зависит от разли­ чий в поглощении между ними и прилежащими структурами, например, междолевая перегородка с анатомической толщиной только 0,1 мм будет изображена только в том случае, если она пере­ секает плоскость сечения под правильным углом; она не будет визуализироваться, если параллель­ на срезу. Так происходит потому, что перпенди­ кулярная перегородка будет занимать намного большую часть элемента объемного изображе­ ния, увеличивая его среднюю рентгенологиче­ скую плотность. У здоровых людей видны следующие структуры (Naidich, 1991).

Бронхососудистый пучок, состоящий из брон­ хов, артерий и сопровождающей их соедини­ тельной ткани. Артерии и бронхи всегда сле­ дуют в параллельном направлении и имеют одинаковый наружный диаметр, который по­ степенно сужается по направлению к перифе­ рии легких, поскольку дыхательные пути и со­ суды ветвятся, постепенно уменьшаясь в раз­ мерах. Ствол, проходящий перпендикулярно

 

химу легких. Эта перегородка хорошо развита

 

срезу КТ, будет иметь вид круглого мягкоткан­

ного уплотнения, прилежащего к содержаще­ му воздух кольцу. Ствол в плоскости среза КТ

го различается в переднелатеральном и диа­

ключением случаев патологического утолще­

тени в сопровождении трубчатых теней брон­ хиальной стенки. Ствол, пересекающий срез

щина бронхиальной стенки составляет только

фрагмальном участках легких. Перегородка в прикорневой части легких невидима, за ис­

ния из-за отека, инфильтрации или фиброза.

косо, вызовет появление овального или эл­ липтического кольца и теней. Поскольку тол­

У6—У|0 диаметра своего просвета, бронхи вид­

Части перегородки могут иметь мелкие ноду­ лярные усиления плотности, которые пред­

ны только до 8-го деления или до соединения

ставляют дольки.

вены,

центральной и периферической половин лег­ ких. С другой стороны, сосуды можно диффе­

 

ренцировать до 16-го деления,

1см от

поверхности плевры (рис. 1-47).

по окружающим их соединительнотканным пе­ регородкам. Дольковая артерия в центре доль­

 

Легочные вены имеют вид ветвящихся структур, не сопровождаемых воздухоносными путями.

ки на тонком срезе КТ имеет вид точки или структуры в форме запятой (рис. 1-48).

 

Щели имеют размер менее 0,4 мм толщи­

 

ствие неразличимости сопровождающих их бронхов, вены неотличимы от артерий на пери­ ферии легких.

ной и часто видимы при современных КТ- исследованиях с тонкой коллимацией. Они видны на тонких срезах, только если они пере­ секают срез почти под прямым углом, но по­

 

Междолевая перегородка. Вторичная долька

 
 

ложение крупных щелей можно определять косвенно, когда отмечается прилежащая, срав­

 

окружена междольковой соединительноткан­ ной оболочкой, которая формирует много­ гранную сеть, проникающую всюду в парен­

нительно обеднённая сосудами ткань легкого (рис. 1-49). Крупные щели выглядят как тонкие

Бронхи Предел видимости бронхов Легочная артерия Видимость
Бронхи
Предел
видимости
бронхов
Легочная
артерия
Видимость
сосудов

при их узких стенок, тогда прослеживаться на периф ерии до субплевральных участков (Engler, 1982).

Рис. 1-47. О граничения

структур. Нормальные бронхи не видны на периф ерии легких из-за

ком пью тер ной

то нко сл ой ной

том о гра ф

и

и

определении

норм альны х бронховаскулярны х

м огут

ка

к

артерии

и

вены

1 см

Граница ацинусов размером

0,6-1

не видна М еждольковая 0,1 мм в 3 - вена
не видна
М еждольковая
0,1
мм
в
3 -
вена

см

видна

от плевры

Дольковая артерия размером 1 мм видна на расстоянии 5 - 10 мм от плевры или перегородки

перегородка размером

видна редко

Висцераль­

ная плевра,

0,1

Ацинарная артерия размером 0,5 мм

иногда

5 мм

или перегородки

мм

М еждольковая

или перегородки мм М еждольковая Рис. 1-48, Д ругие структуры видны

Рис. 1-48,

Д ругие структуры видны редко (Naidich, 1999).

а, б. Вторичная легочная долька. О тмечается точечны й, Y -образный или V -образны й вид дольковы х артерий.

линии мягкотканной плотности на томограм­ мах с высоким разрешением. Малые щели идут параллельно плоскости среза, поэтому даже на КТ-изображениях с высоким разрешением их локализацию обычно можно лишь предпо­ ложить по сравнительному отсутствию сосудов в прилежащей ткани легкого. Однако на таких тонких срезах (1—2 мм) мелкие щели, кото­ рые обычно имеют несколько выгнутую квер­ ху форму, могут проходить через срез два раза и более, имея вид тонкой волнистой линии. Щели легко можно идентифицировать на пере­ форматированных изображениях, особенно в сагиттальной плоскости.

Плевра. В отличие от щелей плевра ограничена мягкотканными структурами у границы лег­ кие—стенка грудной клетки и при ее ширине (0,2-0,4 мм) трудно различима с помощью КТ. Стенка грудной клетки включает висцеральную плевру, париетальную плевру, крайне тонкую внеплевральную прослойку жировой ткани, внутригрудную фасцию, внутренние межребер­

ные мышцы, межреберную жировую ткань и ребра (рис. 1-50). Исходя из косого хода ребер в латеральной части грудной клетки, при осевой КТ можно продемонстрировать границу между легким и межреберным пространством. Эта гра­ ница отмечается узкой межреберной полосой, которая состоит из плевры, фасции и внутрен­ них межреберных мышц и резко контрастирует с межреберной жировой тканью. Сзади плевра и внутригрудная фасция лежат на околопозво- ночной жировой клетчатке и выглядят как очень тонкая полоса, называемая паравертебральной линией. Плевра в тесной близости с ребром мо­ жет быть идентифицирована, только если она патологически утолщена.

Нормальная картина при компьютерной томографии грудной клетки

Нормальная томографическая картина представле­ на на рис. 1-51—1-55, см. также рис. 1-49.

46

Глава 1. Методика исследования и нормальная рентгенологическая картина органов грудной полости

\

Рис. 1-49. Компью терная том ограм м а. 1 — левая подкл ю чичная
Рис. 1-49. Компью терная том ограм м а. 1 — левая подкл ю чичная
Рис. 1-49. Компью терная том ограм м а. 1 — левая подкл ю чичная

Рис. 1-49. Компью терная том ограм м а. 1 — левая подкл ю чичная артерия; 2 — правая подкл ю чична я артерия; 3 — пра­ вая сонная артерия; 4 — безы мянная артерия; 5 — левая сонная артерия; 6 — подкл ю чичная вена; 7 — верхняя полая вена; 8 — грудной отдел аорты (с а те ро скл ер отическо й кал ьциф икацие й); 9 — ствол л е гочной артерии; 1 0 — правая легочная артерия; 11 — левая легочная артерия; 12 — верхнедолевая артерия; 13 — ниж недолевая артерия; 14 — ле­ гочные вены; 15 — левое предсердие; 16 — правое предсердие; 17 — правый ж елудочек; 18 — левы й ж елудочек; 19 — левая передняя нисходящ ая коронарная артерия; 20 — пищ евод; 21 — трахея; 22 — б иф уркация трахеи.

47

Компьютерная томография

Легкое

Л е г к о е Висцеральная плевра Париетальная плевра

Висцеральная плевра Париетальная плевра Субплевральная жировая клетчатка Внутригрудная фасция Межреберная жировая клетчатка (с нервами и сосудами) Внутренние межребер­ ные мышцы Наружные межреберные мышцы

Наружные межреберные мышцы Рис. 1-50, а, б. «Плевральная

Рис. 1-50, а, б. «Плевральная полоса», состоящ ая из слоев плевры и внутригрудной ф асции, дает при компью терной то­ мограф ии мягкотканное уменьш ение плотности. Т акж е отмечается полоса межреберной жировой ткани с ее сосудами

и

(Naidich,

1999).

межреберны ми

мы ш цами

Задний бронх Передний бронх Латеральный бронх доли Медиальный
Задний
бронх
Передний бронх
Латеральный бронх
доли
Медиальный
бронх
Задний
Передний
базальный
бронх
бронх
И

бронх

Промежуточный бронх

Верхушечный

бронх нижней

базальный

Латеральный Средний базальный базальный бронх бронх
Латеральный
Средний базальный
базальный
бронх
бронх
базальный бронх бронх Рис. 1-51. С хем а ветвления правого

Рис. 1-51. С хем а ветвления правого главного бронха: Тга — трахея; Bif — биф уркация; В1 — верхуш ечны й сегментарный бронх правой верхней доли; В2 — задний сегм ентарны й бронх правой верхней доли; RM B — правый главный бронх; ULB — нижнедолевой бронх; MLB — среднедолевой бронх; LLB — нижнедолевой бронх; ВЗ — передний сегментарный бронх правой верхней доли; В4 — сегментарный бронх к медиальному сегменту правой средней доли; В5 — сегментар­ ный бронх к латеральному сегм енту правой средней доли; В6 — верхуш ечны й сегм ентарны й бронх правой нижней доли; В7 — медиальный базальный (сердечный) сегментарны й бронх правой нижней доли; В8 — передний базальный сегмен­ тарны й бронх правой нижней доли; В9 — латеральны й базальный сегментарны й бронх правой нижней доли; В10 — за­

дний базальны й сегм ентарны й бронх правой ниж ней правого легкого; RLL — нижняя доля правого легкого.

доли; RUL — верхняя доля правого ле гкого ; RM L — средняя доля

Рис. 1-51. Продолжение. Схема ветвления правого главного бронха: Т
Рис. 1-51. Продолжение. Схема ветвления правого главного бронха: Т
Рис. 1-51. Продолжение. Схема ветвления правого главного бронха: Т

Рис. 1-51. Продолжение. Схема ветвления правого главного бронха: Т га — трахея; B if— биф уркация; В1 — верхуш ечны й сегментарный бронх правой верхней доли; В2 — задний сегментарный бронх пра­ вой верхней доли; RMB — правый глав­ ный бронх; ULB — нижнедолевой бронх; MLB — среднедолевой бронх; LLB — ниж ­ недолевой бронх; ВЗ — передний сегмен­ тарный бронх правой верхней доли; В4 — сегментарный бронх к медиальному сег­ менту правой средней доли; В5 — сегмен­ тарный бронх к латеральному сегменту правой средней доли; В6 — верхушечный сегментарный бронх правой нижней доли; В7 — медиальный базальный (сердечный) сегментарный бронх правой нижней доли; В8 — передний базальный сегментарный бронх правой нижней доли; В 9 — лате­ ральный базальный сегментарны й бронх правой нижней доли; В 1 0 — задний ба­ зальный сегментарный бронх правой ниж ­ ней доли; R U L — верхняя доля правого легкого; RML — средняя доля правого лег­ кого; RLL — нижняя доля правого легкого.

бронх верхней доли левого легкого верхней доли левого легкого

бронх

верхней доли

левого легкого

верхней доли

левого легкого

базальный сегментарный бронх нижней доли левого легкого

Верхуш ечно-задний бронх верхней доли левого легкого

сегмен-

Язычковый бронх

Верхушечный

сегментарный

бронх нижней

доли левого

легкого

Верхний язычковый бронх верхней доли левого легкого

язычковый бронх верхней доли левого легкого Передний базальный бронх нижней доли левого легкого

Латеральный базальный бронх нижней доли левого легкого

Задний

базальный

сегментарный

бронх нижней

доли левого

легкого

бронх нижней доли левого легкого Рис. 1-52. Схема ветвления левого

Рис. 1-52. Схема ветвления левого главного бронха: ULB — верхнедолевой бронх; LLB — нижнедолевой бронх; Eso — пище­ вод; LIN — бронх язы чковой доли; В1/В2 — задневерхушечный бронх; ВЗ — передний бронх; В4 — верхний бронх язычковой доли; В 5 — нижний бронх язы чковой доли; В 6 — верхушечный сегментарный бронх; В 7 — медиальный базальный бронх; В8 — передний базальный бронх; В9 — латеральный базальный бронх; В10 — задний базальный бронх.

Рис. 1-52. Продолжение. Схема ветвления U LB — верхнедо­ левой бронх; L
Рис. 1-52. Продолжение. Схема ветвления U LB — верхнедо­ левой бронх; L

Рис. 1-52. Продолжение. Схема ветвления U LB — верхнедо­ левой бронх; L L B — нижнедолевой бронх; E so — пищевод; LIN — бронх язычковой доли; В 1/В 2— заднеапикальный бронх; ВЗ — передний бронх; В4 — верхний бронх язычковой доли; В5 — нижний бронх языч­ ковой доли; В6 — апикальный сегментарный бронх; В7 — медиальный базальный бронх; В8 — передний базальный бронх; В9 — ла­ теральный базальный бронх; В 10 — задний базальный бронх.

левого главного бронха:

Рис. 1-54. С хем атическое представление сегментарной анатомии
Рис. 1-54. С хем атическое представление сегментарной анатомии

Рис. 1-54. С хем атическое представление сегментарной анатомии легких.

о уровне биф уркации; в -е — сагиттальны е срезы через легкие (в — правый латеральный, г — правый парамедианный, д — левый парамедианны й, е — левый латеральный).

Рис. 1-53.

а —

ком пью терная

том

гра м

м

а

,

ЗО -реконструкция

анатом ии

бронхов;

б —

виртуальная

бронхоскопия на

Рис. 1-55. Аксиальные том о гра ф иче ские строение легких. срезы

Рис. 1-55. Аксиальные том о гра ф иче ские строение легких.

срезы грудной

кл етки,

пока зы

ва

ю

щ

и

е

сегм е нта рно е

и долевое а натом ическое

При радионуклидных исследованиях фиксируется распределение в организме радиоактивно мечен­ ных фармакологических препаратов. Излучаемую радиоактивность регистрируют с помощью гамма- камеры.

Сцинтиграфия легких

Радионуклидные изображения легких фиксируют регионарное распределение легочного кровото­ ка (перфузионная сцинтиграфия) и альвеолярную вентиляцию (вентиляционная сцинтиграфия). Вен- тиляционно-перфузионная сцинтиграфия все еще играет существенную роль в обследовании по пово­ ду эмболии легочной артерии у молодых пациентов с нормальными данными рентгенографии органов грудной клетки. Вентиляционная сцинтиграфия также может быть полезна в оценке активности и координации функций цилиарного аппарата сли­ зистой оболочки бронхов (мукоцилиарный транс­ порт; рис. 1-56).

РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Перфузионная сцинтиграфия

Пациент в положении лёжа на спине делает не­ сколько серий глубоких вдохов, затем в кубиталь­ ную вену вводят микросферы или макроагрегаты альбумина, меченного технецием ("тТс) (рис. 1-57). Такие частицы альбумина имеют диаметр 10— 40 мкм, они откладываются в легочном сосудистом бассейне, эмболизируя приблизительно 1 из каж­ дых 10 000 капилляров.

Вентиляционная сцинтиграфия

Газы или аэрозоли могут быть использованы для оценки легочной вентиляции. Применяемые газы включают ксенон (133Хе и |27Хе) и криптон (81mKr). Недостатки, связанные с применением этих веществ, включают затратность, низкую энер­ гию гамма-лучей и невозможность проведения 6-проекционного вентиляционного исследова­ ния и, следовательно, использования аэрозоль­ ных форм лекарственных средств, широко при­ меняемых в клинической практике. 99тТс-диэти- лентриаминпентауксусная кислота — наиболее

кислота — наиболее 15 мин после инъекции 60 мин после
кислота — наиболее 15 мин после инъекции 60 мин после

15 мин после инъекции

60 мин после инъекции

Рис. 1-56. С цинтиграф ическая оценка мукоцилиарного транспорта: а — нор­ мальные результаты: б — хроническая обструктивная болезнь легких с неод­ нородным центральным накоплением радиоактивного вещ ества («->» — по­ явление проглоченного радиоактивного вещ ества в киш ечнике).

широко применяемый аэрозоль. Пациент вдыха­ ет газ через лицевую маску до тех пор, пока коли­ чество препарата не станет достаточно высоким для получения изображения. При использовании аэрозоля 99тТс служит радионуклидом для венти­ ляционного и перфузионного исследования, но одновременное получение изображений невоз­ можно. Вентиляционное исследование обычно выполняют первым, поскольку частицы аэрозоля уходят через альвеолярные мембраны достаточно быстро. Когда проводят только оценку вентиляции, от­ сроченные изображения могут обеспечить инфор­ мацию о выведении радионуклидов из легких и, таким образом, о регионарной активности мукоци­ лиарного транспорта (см. рис. 1-56).

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Сравнение вентиляционных и перфузионных изображений позволяет идентифицировать не­ парные перфузионные дефекты (рис. 1-58). На основании данных вентиляционно-перфузион- ной сцинтиграфии и рентгенографии легких за­ тем можно вывести шкалу вероятности эмболии легочной артерии.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

С помощью радионуклидных исследований мио­ карда (рис. 1-59) устанавливают распространен­ ность и распределение зон ишемии и инфаркта ми-

зон ишемии и инфаркта ми- Рис. 1-57. Принцип перф узионной

Рис. 1-57. Принцип перф узионной сцинтиграф ии: а — л е гочны е

ривенно, проникают и частично

обтурир ую т деления радиоактивного вещ ества.

капилляры ;

радио активно

м еченны е а

гам

м

-ка м

б —

м икрочастицы , инъецированны е е

ра

ф

и

кси р

уе

т

и

зо

б

р

аж

е ние

внут­

р аспре­

т и зо б р аж е ние внут­ р аспре­ б 5-20 с 7 0

б

и зо б р аж е ние внут­ р аспре­ б 5-20 с 7 0 -1

5-20 с

7 0 -1 0 0 с

3 00 -4 00 с

Рис. 1-58. Вентиляционная (Ю м К и 133Хе)

м тиграммы больного с эмболией легочной артерии. На изображениях видна харак­ терная картина множественных непарных деф ектов перф узии в сочетании с нор­ мальными данными вентиляционного ис­

следования.

99тТс) сцин-

(а) и перф узионная