Вы находитесь на странице: 1из 37

Елена Юрьевна Балашова

Мария Станиславовна Ковязина

Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах

© Издательство «Генезис», 2012

4-е издание (электронное)

***

Допущено УМО по классическому университетскому образованию в качестве учебного


пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению подготовки
(специальности) 030401 Клиническая психология ФГОС ВПО.

Рецензенты:

Т. Д. Марцинковская, доктор психол. наук, профессор, зав. лаб. Психологического института


РАО.

А. Ш. Тхостов, доктор психол. наук, профессор, зав. кафедрой нейро- и патопсихологии


факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова.

Предисловие

Предлагаемая вниманию читателей книга продолжает серию учебных пособий для


лекционных курсов «Основы нейропсихологии» и «Методы нейропсихологической
диагностики», а также для клинического практикума по нейропсихологии «Пособие для
практических занятий по нейропсихологической диагностике» М. Ю. Максименко и М. С.
Ковязиной (1998). Кроме того, серия включает в себя хрестоматию «Методы
нейропсихологической диагностики» под редакцией Е. Ю. Балашовой и М. С. Ковязиной
(2009); комплект стимульных материалов «Нейропсихологическая диагностика. Классические
стимульные материалы» (2010, 2011) (составители Е. Ю. Балашова и М. С. Ковязина).
Необходимость таких изданий объясняется растущей популярностью нейропсихологии,
расширением круга решаемых ею задач и спектра изучаемых клинических моделей,
неослабевающим интересом к нейропсихологической диагностике. Запросы практики требуют
не только фундаментальной подготовки студентов-нейропсихологов, но и продуманного
постдипломного обучения нейропсихологов-практиков. Наша книга создавалась прежде всего
для таких форм учебной деятельности, как практические занятия и самостоятельная работа.
Ее цель – сформировать прочные умения и навыки использования основных
нейропсихологических методик, входящих в профессиональный арсенал каждого
клинического психолога. Мы надеемся, что книгой смогут пользоваться одновременно и
студенты, только начинающие знакомство с нейропсихологической диагностикой, и
дипломированные специалисты, вступающие на сложный и интересный путь практической

Page 1/37
клинической работы.

Студенты овладевают основами нейропсихологической диагностики при непосредственном


контакте с больными во время проведения практических занятий на клинических базах.
Однако объема нейропсихологического практикума не всегда достаточно для детального
знакомства с диагностическими приемами. Основная учебная литература также не ставит
задачу полностью раскрыть специфику нейропсихологического способа анализа, его отличия
от других диагностических клинико-психологических процедур. Фундаментальные учебники не
дают ответов на многие практические вопросы о содержании и особенностях конкретных
методов и методик, о стимульном материале и возможных вариантах его предъявления, о
способах усложнения (сенсибилизации) выполнения проб и заданий. Все это побудило нас
попытаться показать читателю, почему нейропсихологическая диагностика является на
сегодняшний день одним из наиболее успешных способов описания и оценки многообразных
проявлений особенностей психических процессов при различных функциональных
состояниях мозга на разных этапах онтогенеза. И хотя в последние десятилетия появились
объективные нейровизуализационные техники, точно и четко определяющие локализацию
патологического процесса, именно нейропсихологическая диагностика особо чувствительна к
незначительным изменениям функционального состояния церебральных зон и систем при
локальных и диффузных мозговых заболеваниях.

Приступив к написанию книги, мы долго размышляли о ее жанре и языке. Многолетний опыт


общения со студентами свидетельствует о том, что для решения поставленных задач едва ли
окажется полезной очередная солидная монография, в которой последовательно и
стереотипно описаны многочисленные методики. Нам показалось, что для знакомства с такой
динамично развивающейся областью, как нейропсихологическая диагностика, больше
подойдет не сухой монолог, а живой диалог, в котором непринужденно затрагиваются самые
разные аспекты проблемы, возникают неожиданные ассоциации и идеи. Мы надеялись, что
именно диалог даст читателю шанс увидеть нескучные детали и нюансы
нейропсихологического обследования, прочувствовать изнутри процедуру диагностики,
ощутить ее гибкость, информативность и красоту, не воспринимать ее как рутинную
однообразную схему. О том, правилен ли был наш выбор, судить читателям.

В процессе работы над книгой мы столкнулись и с определенными языковыми,


терминологическими трудностями. Так, например, до сих пор остается дискуссионным вопрос
об использовании терминов «методы» и «методики» при описании конкретных заданий
нейропсихологической батареи. В клинической психологии термин «метод» используется в
узком и широком понимании. В широком смысле метод – это методология, путь к цели,
способ получения эмпирических данных, посредством которого познается предмет
дисциплины. Этот способ опирается на некоторую совокупность общих принципов (знаний) о
предмете, его критериях, детерминантах и т. д. Существует и более узкое понимание метода
как конкретного приема, «техники» сбора определенных эмпирических данных. Взгляд на
метод как на методику не противоречит здравому смыслу и логике научного познания, а
дополняет его содержание новыми ракурсами, показывает единство теоретической
методологии и конкретных эмпирических методик. Мы знаем, что на положениях теории
системной динамической локализации А. Р. Лурии (1962, 1973) основывается центральный
метод нейропсихологии – метод синдромного анализа. Но он сам реализуется в процессе
эмпирического клинического исследования с использованием особого набора проб и заданий.
Проводить слишком жесткую смысловую и терминологическую грань между методом
синдромного анализа и экспериментальной процедурой, состоящей из конкретных методик,
на наш взгляд, нецелесообразно. Именно поэтому в тексте книги методики
нейропсихологического диагностического обследования мы иногда называем методами.

Важную роль при построении процедуры нейропсихологической диагностики и при


интерпретации ее результатов играют понятия симптома, синдрома, фактора

Page 2/37
(Лурия, 1962, 1973;

Хомская, 1987). Что касается термина «симптом», то в нейропсихологии симптомом


считается конкретное нарушение определенного звена психической функции, за которым
стоит поломка того или иного нейропсихологического фактора. Однако изложенные в книге
материалы наглядно демонстрируют, что пока еще некоторые симптомы остаются
недостаточно четко квалифицированными и соотносятся с нарушенной психической
функцией в целом.

Понятие «фактор» также продолжает свое развитие. Нейропсихологи до сих пор ведут
оживленные дискуссии о его границах и содержательном наполнении. Мы опираемся на
классификации факторов, описанные в фундаментальных учебниках по нейропсихологии

(Хомская, 1987;

Корсакова, Московичюте, 2003). Среди них есть такие факторы, как «полушарные»,
«межполушарного взаимодействия», «модально-неспецифические», «общемозговые».
Возможности диагностических приемов, безусловно, еще отнюдь не исчерпали свои ресурсы
в феноменологическом и смысловом наполнении этих факторов.

В книге неоднократно подчеркивается, что

главная цель нейропсихологической диагностики – определение нейропсихологического


фактора, или основного синдромообразующего механизма, позволяющего квалифицировать
и объединять все симптомы нарушений высших психических функций (ВПФ). Поиск фактора
является гибким и логическим процессом, зависящим от правильно выявленных первичных и
вторичных симптомов. А их выявление и квалификация зависят от правильности проведения
обследования с помощью конкретных нейропсихологических методик, от учета возраста и
преморбидного уровня испытуемого.

Хотя луриевская батарея заданий основана в первую очередь на качественном анализе


результатов деятельности больного, любая нейропсихологическая методика должна давать и
возможность количественной оценки степени выраженности симптомов. Мы специально не
акцентировали внимание на способах количественной оценки различных нарушений ВПФ.
Если читателя интересует этот вопрос, то разнообразную информацию он сможет найти в
монографии Ж. М. Глозман «Количественная оценка данных нейропсихологического
обследования» (1999) и в хрестоматии «Методы нейропсихологической диагностики» (2009).
Подчеркнем лишь то, что использование нейропсихологической диагностики для оценки
динамики и эффективности реабилитационных и коррекционных мероприятий,
медикаментозных воздействий, а также в лонгитюдных исследованиях, безусловно, делает
необходимым совмещение качественного анализа и количественной оценки данных. Но до
сих пор универсальной системы количественной оценки результатов нейропсихологического
обследования нет. Во-первых, не все специалисты согласны с тем, что количественно
оцениваются и тяжесть отдельных симптомов, и степень помощи психолога больному в
процессе выполнения того или иного задания. Если оценивать степень помощи, то
необходимо детально договориться о вариантах помощи (например, типах подсказок).
Во-вторых, количественная оценка должна опираться на постоянно обновляющиеся
популяционные нормативы, учитывающие индивидуальную вариативность качественных
особенностей и количественных показателей психических функций в норме, а также
свойственные определенному периоду онтогенеза степень эволюции или распада
когнитивных функций и навыков. В-третьих, за количественной оценкой должны стоять
качественные критерии анализа нарушений. И чем тоньше становится анализ (поиск
критериев для выделения и систематизации ошибок), тем понятнее градация (шкала) оценок.
Таким образом, успешность процесса создания количественных методов оценки напрямую
зависит от характера развития клинической и экспериментальной нейропсихологии.

Page 3/37
Важность количественной оценки демонстрируют западные психометрические тестовые
батареи, которые все чаще используются в отечественной нейропсихологии. Как следствие
этого, появилась проблема совмещения качественного анализа результатов, полученных при
использовании психометрических тестов, и количественного анализа результатов,
полученных при применении классических луриевских методик нейропсихологической
диагностики.

Многоаспектное взаимодействие отечественных и зарубежных школ в нейронауках обостряет


и давно существующую терминологическую проблему. Российские нейропсихологии теперь в
ряде случаев используют названия психических процессов, факторов и симптомов, которые
употребляются в зарубежной нейропсихологии («управляющие функции», «рабочая память»
и т. п.). Знание нюансов исследовательских процедур поможет корректному употреблению
этих терминов.

Методики, описанные в нашей книге, используются в диагностике детей и взрослых.


Применяя их в детской и геронтологической нейропсихологии, необходимо учитывать степень
сформированности или снижения ВПФ на данных этапах онтогенеза и помнить, на какие
«симптомы» ребенок (пожилой человек) имеет право, какие симптомы действительно
свидетельствуют о нарушениях в развитии или функционировании психики, а какие
проявления являются естественными для определенного возраста («возрастными»). К
сожалению, пока синдромы, с которыми соотносит свои данные нейропсихологическая
диагностика, чаще относятся к больным молодого или среднего возраста. Лишь в последние
десятилетия нейропсихологи задумываются о том, что поражения аналогичных отделов
головного мозга у детей или пожилых людей могут давать совершенно иную картину

(Микадзе, 2008;

Корсакова, Московичюте, 2003). Пока нельзя говорить и об окончательном понимании


особенностей мозговой организации ВПФ при разных вариантах левшества и амбидекстрии.

Отсутствие нейропсихологических стимульных материалов и схем обследования, созданных


специально для детей и лиц пожилого возраста, объясняется тем, что описание клинических
нейропсихологических синдромов, характерных для этих периодов онтогенеза, было дано
относительно недавно. Несмотря на то что сегодня активно идет их сравнение с
классическими нейропсихологическими клиническими синдромами, оно, на наш взгляд, еще
не завершено. Отсюда проистекают трудности выделения конкретных «возрастных»
диагностических критериев, а значит, и создания четких методик, нацеленных на выявление
этих особых симптомов.

Похожая ситуация до сих пор наблюдается и с синдромами поражения правого полушария, а


также подкорковых структур.

Разумеется, в изучении этих зон и систем мозга российскими и зарубежными


нейропсихологами реализован ряд интереснейших изысканий. Однако пока большая часть
предложенных методик носит сугубо исследовательский характер и не может быть включена
в процедуру клинической нейропсихологической диагностики.

Возрастной фактор в состоянии серьезно повлиять и на общий дизайн


нейропсихологического обследования. Мы помним, что в широком смысле оно является
полным экспертным обследованием конкретного человека в клинике, проходящим с
использованием разных методических средств и включающим наблюдение, беседу и
эксперимент

(Лурия, 1962). Конечно, эксперимент является одним из этапов обследования. Тем не менее
необходимо заметить, что дети и пожилые люди часто оказываются более состоятельными в
жизненных ситуациях, а не в условиях эксперимента. Это ставит перед нейропсихологической
Page 4/37
диагностикой новые проблемы, связанные с модификацией ее классической процедуры для
обследования детей и лиц пожилого возраста. Если в обследовании взрослого человека
главная роль отводится эксперименту, то при обследовании стариков и детей наиболее
информативной частью обследования может стать наблюдение. Поэтому необходимо
разрабатывать и развивать «следящую диагностику», то есть особое наблюдение, в ходе
которого ведется диагностика. Этот термин был предложен Н. М. Пылаевой (1995). Он
подразумевает анализ продуктов деятельности и наблюдение за ребенком в различных
ситуациях (на уроках, во время игр и других занятий) с последующей нейропсихологической
(синдромной) интерпретацией полученных данных. Разработка такой диагностики требует
четких критериев квалификации симптомов, нормативов, специальной организации
пространства, в котором ведется «наблюдение-диагностика». И, самое главное, определение
того, что в этом пространстве будет «функциональными пробами», дополняющими и
перепроверяющими друг друга и провоцирующими различные ошибки.

Важность беседы и наблюдения возрастает и в связи с тем, что очень часто детская и
старческая патологии представляют собой комплекс когнитивных и
эмоционально-личностных нарушений. Основной блок экспериментальной части
нейропсихологического обследования пока представлен в основном методиками для
исследования когнитивных процессов. Исследование эмоционально-личностной сферы на
сегодняшний день слабо представлено в эмпирической части обследования, но возможно в
беседе и наблюдении.

Теперь расскажем о структуре книги. Она включает

три части и

четырнадцать глав. В них освещены как общие вопросы планирования и проведения разных
этапов нейропсихологического обследования, так и самые разнообразные методики,
используемые для диагностики психических функций при поражениях головного мозга. В
конце каждой главы дается список литературы, чтобы читатель смог уточнить необходимые
детали и самостоятельно проанализировать материал. В заключительной части книги описан
алгоритм составления заключения по результатам нейропсихологической диагностики.

Мы стремились познакомить вас не только с классическими луриевскими пробами, но и с


новыми (отечественными и зарубежными) методиками, которые пополнили
нейропсихологическую диагностику за последние десятилетия. Процесс адаптации
зарубежных методик для их адекватного включения в диагностические процедуры,
построенные в логике синдромного анализа, идет сейчас очень интенсивно. Это отражает
взаимодействие разных нейропсихологических школ и развитие самой процедуры
диагностического обследования. Одновременно мы сталкиваемся с противоположным
процессом – со своеобразным «умиранием» некоторых издавна используемых проб
вследствие утраты ими экологической валидности. Такие уникальные пробы, как рисунок
географической карты, определение времени по «немым» часам, в ряде случаев перестают
быть чувствительными к оценке тех психических функций, ради изучения которых они были
когда-то включены в схему нейропсихологического диагностического обследования. Они
становятся ненужными из-за того, что лежащие в их основе когнитивные навыки мало
употребимы или почти исчезают вследствие особенностей развития современной
цивилизации и культуры (

Балашова, Ковязина, Сурнов, 2010). Зачем знать, как определять время по часам, – есть
говорящие часы и таймеры! Мы сталкиваемся, таким образом, с результатами действия
своеобразной «культурной патологии»

(Тхостов, Сурнов, 2006). «Умирают» не только сами пробы, но и стимулы. Некоторых


предметов, изображенных на картинках, с помощью которых исследуются предметный гнозис

Page 5/37
или мышление, уже нет в нашей жизни, или внешний вид этих предметов значительно
преобразился. Поэтому нейропсихологи постоянно чувствуют необходимость замены,
модернизации стимульного материала. Это очень непросто, потому что потребует новой
стандартизации большинства методик.

Особое внимание в нашей книге уделено инструкциям к методикам и заданиям


нейропсихологической диагностики. Как это ни удивительно, но четких и стандартных
инструкций к ним нет! Ряд инструкций вообще дается в свободной форме; даже в
определенные вроде бы инструкции каждый нейропсихолог вольно или невольно вносит
какие-то индивидуальные нюансы. А ведь известно, что от того, как дана инструкция, во
многом зависят и те результаты, которые будут получены в результате ее применения.
Однако ограничения все-таки существуют. Во-первых, необходимо четко знать, что
обязательно

должно быть отражено в инструкции, что

может быть в ней отражено и чего в ней

не должно быть. Например, при предъявлении серии движений в пробе «кулак – ребро –
ладонь» нейропсихолог может сказать, что нужно запомнить три движения, а может и не
говорить. Но он ни в коем случае не должен (до определенного момента) называть сами
движения. Другой пример: когда испытуемому предъявляются для заучивания десять слов,
нейропсихолог может упомянуть в инструкции, что слов будет десять, но может и не делать
этого. Во-вторых, он должен быть уверенным в том, что инструкция понята больным. А это
значит, что инструкция формулируется с учетом возраста и образовательного уровня
испытуемого. Сама формулировка инструкции, которая стала понятна больному, также может
быть важным источником диагностической информации.

В заключение хотелось бы сказать, что нейропсихология является бурно развивающейся


отраслью знания, а нейропсихологическая диагностика действительно занимает особое
место в арсенале исследовательских средств нейронаук. Синдромный анализ не теряет, а
приобретает все большее практическое значение, несмотря на появление новейших
приборов, позволяющих осуществлять определение топики мозговых поражений.
«Луриевские методы нейропсихологической диагностики получили большое распространение
и в нашей стране, и за рубежом как более эффективные в решении задач топической
диагностики, чем другие диагностические методы, предназначенные для анализа психических
функций у больных с органическими поражениями головного мозга»

(Хомская, 1987, с. 217). И хотя внутри самой нейропсихологии появляются новые


направления, они не смогут успешно развиваться без осмысления и продуманной эволюции
нейропсихологической диагностики, без разрешения возникающих в этой важной области
вопросов и проблем. Необходимым условием здесь является целенаправленное развитие
экспериментальной нейропсихологии, которая сначала профессионально конструирует, а
затем корректно адаптирует к практическим запросам оригинальный диагностический
инструментарий. Мы надеемся, что подготовить заинтересованных читателей к работе с ним,
к глубокому и комплексному освоению нейропсихологической диагностики поможет наша
книга.Рекомендуемая литература

Балашова Е. Ю., Ковязина М. С., Сурнов К. Г. Часовой механизм в контексте проблемы


культурной патологии // Психологические исследования: электронный науч. журн. 2010. № 2
(10). URL: http:// psystudy.ru.

Глозман Ж. М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования. М.:


Центр лечебной педагогики, 1999.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях


Page 6/37
мозга. М.: МГУ, 1962.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М.: МГУ, 1973.

Максименко М. Ю., Ковязина М. С. Пособие для практических занятий по


нейропсихологической диагностике. М.: «Теревинф», 1998.

Методы нейропсихологической диагностики: Хрестоматия. Под ред. Е. Ю. Балашовой, М. С.


Ковязиной. М.: МПСИ; Воронеж: НПО «МОДЭК», 2009.

Микадзе Ю. В. Нейропсихология детского возраста. СПб: Питер, 2008.

Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы. Сост. Е. Ю.


Балашова, М. С. Ковязина. М.: Генезис, 2010 (201 1 – 2-е издание).

Пылаева Н. М. Опыт нейропсихологического исследования детей 5–6 лет с задержкой


психического развития // Вестник МГУ. Серия 14, Психология. 1995. № 3. С. 37–45.

Тхостов А. Ш., Сурнов К. Г. Культура и патология: побочные эффекты социализации /


Психологическая теория деятельности. Вчера, сегодня, завтра. Под ред. А. А. Леонтьева. М.:
Смысл, 2006. С. 187–204.

Хомская Е. Д. Нейропсихология. М.: МГУ, 1987.

Часть I

Общая характеристика нейропсихологической диагностики

Глава 1

Нейропсихологическая диагностика: определение, цели, принципы, этапы

Мы начнем нашу беседу с обсуждения

целей, принципов, этапов и

методов нейропсихологической диагностики. Эти знания необходимы как студентам, так и


начинающим специалистам. Кроме того, в настоящее время некоторые
нейропсихологические методики успешно применяются в контексте патопсихологических и
психосоматических исследований, а потому такого рода знания полезны не только
нейропсихологам. Надеемся, что наша беседа углубит и расширит представления о мозговой
организации психических функций и их нарушениях при различной мозговой патологии,
почерпнутые из курса нейропсихологии.

Что такое нейропсихологическая диагностика? Каковы ее цели?

Нейропсихологическая диагностика – это исследование психических процессов с помощью


набора специальных проб с целью квалификации и количественной характеристики

Page 7/37
нарушений (состояния) высших психических функций (ВПФ) и установления связи
выявленных дефектов/особенностей с патологией или функциональным состоянием
определенных отделов мозга либо с индивидуальными особенностями
морфо-функционального состояния мозга в целом.

С помощью нейропсихологической диагностики можно определить:

– целостный синдром нарушений ВПФ, обусловленный поломкой (или особым состоянием)


одного или нескольких мозговых факторов;

– особенности энергетических, операциональных и регуляторных составляющих психических


процессов, а также различных уровней их реализации;

– преимущественную латерализацию патологического процесса;

– поврежденные и сохранные звенья психических функций;

– различные нарушения одной и той же психической функции при поражении разных участков
мозга.

Что необходимо знать клиническому психологу, если он хочет заниматься


нейропсихологической диагностикой?

Прежде всего перед изучением собственно методик, необходимо ознакомиться с анатомией


нервной системы и с основами нейропсихологии. Затем нужно понять
теоретико-методологические основы нейропсихологической диагностики; представить себе
общую картину, обследования; принципы построения нейропсихологических диагностических
методик. В дальнейшем необходимо овладеть конкретными знаниями и навыками
применения нейропсихологических методик исследования различных высших психических
функций, а также методов исследования межполушарной асимметрии и межполушарного
взаимодействия. Наконец, нелишними будут представления о современных направлениях
нейропсихологической диагностики в России и за рубежом.

Когда и кем создавались методы нейропсихологической диагностики?

Основной блок нейропсихологических диагностических методик, без сомнения, создан в


1940—1960-е гг. А. Р. Лурией

(Лурия, 1962). Однако следует иметь в виду, что ряд методик был им заимствован у других
авторов. Например, проба на реципрокную координацию принадлежит известному советскому
психиатру Н. И. Озерецкому

(Гуревич, Озерецкий, 1930). Пробы на пространственный праксис созданы Г. Хэдом. Кроме


того, нейропсихология всегда являлась динамично развивающейся отраслью знания, поэтому
в ней постоянно разрабатывались новые методические приемы, и в этой разработке
принимали активное участие ближайшие ученики А. Р. Лурии – Л. С. Цветкова, Н. К.
Корсакова (Киященко), Э. Г. Симерницкая и др.

(Цветкова, 1985;

Киященко, 1973;

Симерницкая, 1978). В качестве примера можно привести методики, направленные на

Page 8/37
исследование нарушений речи, памяти. В связи с возникновением новых направлений
нейропсихологических исследований арсенал нейропсихологов постоянно пополнялся
оригинальными методиками, разработанными зарубежными учеными. Для исследования
зрительно-конструктивной деятельности стали часто применяться комплексные (сложные)
фигуры Рея и Остеррайха

(Rey, 1941;

Osterrieth, 1944), для исследования межполушарного взаимодействия – методика


дихотического прослушивания Д. Кимура

(Kimura, 1961; 1973). В настоящее время в России и за рубежом применяются модификации


классического нейропсихологического обследования, осуществленные Л. С. Цветковой, Е. Д.
Хомской, А. В. Семенович и др.

(Цветкова, 1998; Нейропсихологическая диагностика, 1994; Нейропсихология детского


возраста, 1998;

Цветкова, Ахутина, 1981;

Пуанте, 1998;

Golden, 1981).

Какие психологические теории являются методологической основой нейропсихологической


диагностики?

Прежде всего это теория системной динамической локализации ВПФ А. Р. Лурия и метод
синдромного анализа их нарушений

(Лурия, 1962, 1973). Нейропсихологическая диагностика также базируется на современных


представлениях о психологическом строении и мозговой организации психических функций.
Важную роль в понимании генезиса и строения ВПФ играют культурно-историческая теория
развития психики Л. С. Выготского, теория деятельности А. Н. Леонтьева, теория поэтапного
формирования умственных действий П. Я. Гальперина, идеология системного подхода к
изучению психических явлений. Наконец, нейропсихологическая диагностика
разрабатывалась и применялась с учетом фундаментальных представлений о
нейрофизиологических и биохимических закономерностях интегративной деятельности мозга
(И. П. Павлов, П. К. Анохин и др.)

Каковы основные принципы построения нейропсихологических диагностических методик?

Основные принципы таковы:

– Принцип преимущественной направленности конкретной методики на исследование


определенного психического процесса или определенного звена этого психического процесса
(«функциональная проба»).

– Принцип нацеленности нейропсихологических методик в первую очередь на выявление


нарушенных звеньев психических функций («провокация»).

– Принцип исследования любой психической функции (фактора) с помощью набора методик,


результаты которых дополняют и уточняют друг друга («перекрестный контроль»).

Page 9/37
– Принцип обязательного анализа не только конечного результата деятельности, но и
процесса выполнения задания в его различных составляющих (нейродинамических,
мотивационных, регуляторных, операциональных).

– Принцип сочетания качественного анализа выявленных нарушений с количественной


оценкой степени выраженности симптомов.

– Принцип обучения – в ходе выполнения конкретной методики нейропсихолог при


необходимости фиксирует возможность усвоения испытуемым способа действия и его
применения в аналогичных заданиях.

– Принцип сопоставления данных, полученных при нейропсихологическом обследовании, с


данными анамнеза, объективных клинических и параклинических исследований.

– Принцип учета возрастных и преморбидных особенностей испытуемого.

Заметим, что большинство перечисленных выше принципов важны не только для


нейропсихологической диагностики, но и для решения диагностических задач в других
областях клинической психологии, например, в патопсихологии

(Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987).

А существует ли единая стандартная процедура нейропсихологического обследования?

На этот вопрос трудно дать однозначный ответ. С одной стороны, существуют общие правила
построения и проведения нейропсихологического обследования в целом и отдельных
методик в частности. Обследование должно проводиться индивидуально, занимать
определенное время, включать задания разного уровня сложности, направленные на
исследование основных психических функций. Есть достаточно жесткие правила
предъявления инструкций и стимульного материала к нейропсихологическим методикам. С
другой стороны, каждое нейропсихологическое обследование уникально: применяемый набор
методик, последовательность и темп их предъявления, даже характер инструкций могут
варьироваться в зависимости от целей обследования, его гипотезы, особенностей состояния
больного. Заметим, что любой нейропсихолог должен уметь быстро и грамотно принять
решение о выборе тактических нюансов обследования.

Какова рекомендуемая продолжительность нейропсихологического обследования?

На этот вопрос тоже трудно ответить однозначно. Не вызывает сомнения, что обследование
должно быть достаточно компактным и занимать не более полутора часов. Его
продолжительность, как правило, зависит от состояния и возраста испытуемого. Например,
нейропсихологическое обследование детей младшего школьного возраста не должно
превышать 30–40 минут. Если испытуемый жалуется на утомление, и качество его
деятельности вследствие этого заметно ухудшается, нейропсихолог должен прервать
проведение обследования и закончить его в другое время.

А есть ли временные рамки проведения отдельных нейропсихологических методик?

Почти все нейропсихологические методики очень компактны, и психически здоровые


взрослые испытуемые могут затратить на их выполнение от нескольких секунд до нескольких
минут. Однако когда мы обследуем больных с поражениями мозга, выполнение некоторых

Page 10/37
(или большинства) методик занимает более длительное время. В целом можно сказать, что
выполнение методики должно продолжаться до тех пор, пока не завершена ее процедура
и/или нейропсихолог не решил для себя, каковы качественные особенности нарушений и
степень их выраженности.

Ранее вы говорили об основных целях нейропсихологической диагностики. А можно ли


сформулировать конкретные цели применения отдельных методик?

Методики могут быть направлены на исследование определенного фактора (принципа


работы какого-либо участка мозга), механизма возникновения нарушений или на выявление
феноменов, наблюдающихся при поражении тех или иных зон мозга. Механизмы
возникновения некоторых феноменов пока недостаточно изучены. Например, ряд
двигательных, речевых, тактильных проб направлен на исследование кинестетического
фактора. Наряду с этим существуют пробы для выявления лицевой или цветовой агнозии при
поражениях задних отделов правого полушария, о факторной нейропсихологической
обусловленности которых пока строятся лишь предположения.

Существуют ли какие-нибудь особые правила проведения нейропсихологического


обследования?

Да, несколько таких правил существует. Нейропсихологическое обследование

проводится индивидуально. Любая психическая функция (или ее компоненты) не просто


исследуются с помощью набора методик, но

оцениваются на разных уровнях сложности, произвольности и с разным составом


афферентных звеньев (например, только с опорой на ведущую афферентацию). Существуют
особые приемы усложнения (сенсибилизации) нейропсихологических методик: ускорение
темпа выполнения, исключение зрительного контроля, увеличение объема деятельности,
усложнение характеристик стимульного материала, минимизация речевого опосредствования
и др.

Есть ли особые требования к инструкциям при проведении нейропсихологического


обследования?

Инструкции должны быть по возможности краткими и понятными конкретному испытуемому.


Нейропсихолог должен убедиться, что испытуемый понял и запомнил инструкцию. При
необходимости инструкцию можно повторить и в процессе выполнения задания. В некоторых
заданиях используются так называемые «глухие» инструкции, в которых специально не
разъясняются определенные параметры выполнения. Например, при предъявлении таблиц, с
помощью которых исследуется зрительный предметный гнозис, испытуемому можно не
указывать, с какого края листа он должен начинать называть предметы. Или при запоминании
ряда слов не обязательно предупреждать испытуемого о том, сколько слов ему будет
предъявлено. Такие «глухие» инструкции позволяют нейропсихологу получить важную
информацию о ряде аспектов состояния ВПФ.

Каковы этапы процесса нейропсихологического обследования?

Выделяют следующие этапы:


Page 11/37
– выдвижение гипотезы с опорой на данные истории болезни и клинической беседы;

– определение стратегии и тактики обследования;

– проверка и уточнение исходной гипотезы в ходе выполнения конкретных заданий;

– выделение синдромообразующего фактора (или группы факторов);

– обобщение полученных результатов в форме нейропсихологического заключения.

Можно ли варьировать последовательность этих этапов?

Иногда да. Например, клиническую беседу можно не проводить целиком в начале


обследования, а разбивать на несколько частей и чередовать их с выполнением
диагностических методик (такой прием позволяет избежать утомления). Детальное
ознакомление с историей болезни может иногда происходить после проведения
нейропсихологического обследования. Более того, когда проводится диагностика нормы, этот
этап может вообще отсутствовать.

А есть ли какие-либо рекомендации, касающиеся последовательности предъявления


конкретных диагностических методик?

Нет, жесткие алгоритмы отсутствуют. Подбор и последовательность предъявления


конкретных методик прежде всего зависит от гипотезы, проверяемой в процессе
обследования, от его целей и задач. Однако следует иметь в виду, что в большинстве
случаев нецелесообразно предлагать испытуемому для выполнения сразу все методики,
направленные на исследование определенной психической функции (например, 5–6 методик
для исследования памяти подряд). Лучше чередовать методики, направленные на
диагностику разных психических процессов. Пусть испытуемый после выполнения одной из
методик, направленных на исследование слухоречевой памяти, выполнит некоторые пробы
акустического неречевого гнозиса, потом – пробы пространственного праксиса. После этого
опять можно предложить задание, связанное с исследованием памяти. Кроме того, иногда
целесообразно предъявлять методики, уровень сложности которых постепенно
увеличивается. Рекомендуемая литература

Гуревич М. О., Озерецкий Н. И. Психомоторика: в 2 ч. – М.; Л.: Медгиз, 1930.

Зейгарник Б. В. Патопсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986.

Киященко Н. К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та,
1973.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях


мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 254–395.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973. Нейропсихологическая


диагностика: в 2 ч. / Под ред. Е. Д. Хомской. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1994.

Нейропсихология детского возраста (альбом) / Под ред. А. В. Семенович. – М.: МПГУ, 1998.

Практикум по патопсихологии / Под ред. Б. В. Зейгарник, В. В. Николаевой, В. В.


Лебединского. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987.

Page 12/37
Пуанте А. Применение Луриевского подхода в США / Первая Международная конференция
памяти А. Р. Лурия. Сб. докл. / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. – М.: Изд-во Моск.
ун-та; РПО, 1998. С. 73–75.

Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий. – М.: Изд-во Моск. унта, 1978.

Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных (речь и интеллектуальная


деятельность). – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Цветкова Л. С. Методика нейропсихологической диагностики детей. – М.: РПА, 1998.

Цветкова Л. С., Ахутина Т. В. О попытке стандартизации тестов А. Р. Лурия в США // Журнал


невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1981. № 12. С. 1877–1879.

Golden C. J. Manual for the Luria-Nebraska Neuropsychological Battery. – Los Angeles (CA): 1981.

Kimura D. Some effects of temporal lobe damage on auditory perception // Canada. J. Psychol.
1961. Vol. 15. P. 156–165.

Kimura D. The asymmetry of the human brain // Scientif. Amer. 1973. Vol. 228. P. 70–78.

Rey A. L’examen psychologique dans les cas d’encephalopathie traumatique // Archives de


psychologie. 1941. Vol. 28. P. 286–340.

Osterrieth P. A. Le test de copie d’une figure complexe // Archives de psychologie. 1944. Vol. 30. P.
206–356.

Глава 2

Клиническая беседа

Клиническая беседа – это широко применяемый в психологии метод исследования различных


аспектов поведения и психологических особенностей человека в процессе вербальной
коммуникации. Клиническая беседа является важным этапом диагностического обследования
не только в нейропсихологии, но и в других областях клинической психологии

(Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987;

Карсон, Батчер, Минека, 2004).

Каковы цели клинической беседы в нейропсихологическом обследовании?

К основным целям клинической беседы можно отнести:

1. Установление контакта с больным (в том числе на эмоциональном уровне).

2. Информирование больного (естественно, в краткой форме и на доступном ему уровне) о


характере обследования и его целях.

3. Выяснение жалоб больного, степени его ориентировки в собственном состоянии и

Page 13/37
критичности к имеющимся проявлениям заболевания.

4. Выяснение качества ориентировки в месте и времени.

5. Выявление мануальных предпочтений испытуемого.

6. Уже в клинической беседе можно заметить наличие нарушений понимания обращенной


речи, речевой моторики, памяти, мимики и др.

(Лурия, 1962).

Все это поможет формулировке первоначальной гипотезы, которая будет проверяться в ходе
объективного исследования состояния ВПФ. Мы отмечали в главе 1, что клиническая беседа
не обязательно должна предшествовать объективному исследованию. Она может
разворачиваться параллельно ему и завершать его.

На какие особенности ориентировки больного в собственном состоянии следует обратить


особое внимание?

Прежде всего нужно обратить внимание на то, высказывает ли больной самостоятельно


какие-либо жалобы. Если не высказывает и при расспросах отрицает наличие трудностей или
дефектов, это может свидетельствовать о присутствии симптомов анозогнозии (отсутствии
критичности, адекватной оценки своего дефекта) или о попытке сокрытия (диссимуляции)
имеющихся расстройств. В нейропсихологическом контексте особое внимание следует
уделить проверке анозогнозии, поскольку ее проявления могут свидетельствовать об
определенной латерализации и топике мозгового поражения. Это повлияет на определение
первоначальной гипотезы исследования. Представим другую ситуацию – больной не
высказывает жалобы самостоятельно, но отвечает на вопросы психолога. В этом случае
следует думать о возможной инактивности больного в речевой сфере. Что касается
фактического содержания жалоб, то нейропсихологу следует обратить особое внимание на
жалобы по поводу сильных головных болей, головокружений, двоения в глазах, повышенной
утомляемости, резкого ухудшения слуха или зрения, снижения памяти, моторной неловкости,
тремора и др. Все эти жалобы с достаточно высокой степенью вероятности могут указывать
на негативные отклонения в работе нервной системы. Еще один момент, который важно
учитывать, – это критичность больного к собственному состоянию и к высказываемым
жалобам, а также адекватная эмоциональная реакция на изменения психики и поведения,
возникшие в связи с развитием болезни.

Какие вопросы следует задавать, чтобы оценить ориентировку во времени?

Можно попросить пациента назвать сегодняшний день недели, число, месяц, год. Следует
подчеркнуть, что такие вопросы желательно впрямую задавать тем больным, у которых (по
данным истории болезни) можно предполагать наличие выраженной дезориентировки во
времени. Если мы предполагаем, что ориентировка во времени у больного сохранна или
нарушена незначительно, то подобные прямые вопросы следует задавать осторожно или
несколько переформулировать, поскольку вероятно, что они вызовут раздражение, обиду
пациента. При этом следует помнить, что даже здоровые испытуемые могут в названии
текущего числа допускать небольшую погрешность (+1–2 дня). Еще для исследования
ориентировки во времени можно спросить больного, когда он поступил в клинику и сколько
дней он в ней находится. Как правило, также задаются вопросы относительно некоторых
значимых для пациента дат личной биографии. Об объективных способах оценки восприятия
времени будет рассказано ниже в соответствующем разделе учебного пособия.

Page 14/37
Как выяснять, сохранна ли ориентировка в пространстве?

Обычно больного спрашивают о его местонахождении в данный момент (в каком городе он


находится, в каком лечебном учреждении). Иногда задаются вопросы, на каком этаже
расположен кабинет, где происходит беседа, каков номер палаты больного. Заметим, что два
последних вопроса представляют даже для сохранных больных известную сложность.
Во-первых, больного почти всегда сопровождает персонал, и он может не обращать
внимания на маршрут, на расположение кабинета психолога. Во-вторых, если больной только
что поступил в клинику, он может еще не запомнить номер своей палаты. Наконец, если в
жалобах больного присутствуют указания на транзиторные или постоянные нарушения
ориентировки в знакомых местах, следует детальнее расспросить его об особенностях этих
затруднений.

Зачем задаются вопросы о мануальных предпочтениях? Что это за вопросы?

Вопросы о мануальных предпочтениях задаются с целью предварительного установления


наличия признаков леворукости. Обычно пациента спрашивают, правша он или левша, какой
рукой он пишет, есть ли левши среди близких кровных родственников. Если ответы на такие
вопросы указывают на наличие признаков леворукости, то в объективное исследование
состояния ВПФ следует обязательно включить специальные пробы, направленные на
определение основных моторных и сенсорных асимметрий. Эти данные помогут уточнить
характер латеральной организации мозга и адекватно интерпретировать наблюдаемые
симптомы нарушений ВПФ.

Каковы цели и особенности клинической беседы, разворачивающейся параллельно


объективному исследованию состояния ВПФ?

На протяжении обследования нейропсихолог не остается нейтральным наблюдателем, он


поддерживает постоянный диалог с больным. Без этого диалога было бы невозможно
установление и сохранение «рабочего альянса», формирование эмоционального
(психотерапевтичного по своей природе) контакта. Такой диалог необходим не только для
поддержания оптимального эмоционального фона общения, но и для стимуляции больного к
выполнению заданий (особенно при затруднениях), для выявления реакции больного на
замечания, для определения того, как больной оценивает свои действия и результаты, в
какой мере он принимает помощь психолога.

А каково содержание клинической беседы, завершающей процедуру нейропсихологического


обследования?

В процессе этого этапа клинической беседы может выясняться общая самооценка больного.
Например, уместно спросить его о том, какие задания показались особенно сложными, какие
– простыми, заинтересовала ли его процедура обследования в целом, какую оценку он может
поставить себе за работу. Наконец, на данном этапе клинической беседы важно еще раз
прочувствовать эмоциональное состояние пациента. В случае наличия симптомов
повышенной тревожности, разочарованности, негативных переживаний нужно попытаться
обратить внимание больного на имевшиеся при выполнении определенных заданий успехи,
показать, что ему в ряде случаев доступна самостоятельная или осуществляемая с помощью
психолога компенсация затруднений, настроить больного на продолжение лечения. Если у

Page 15/37
больного в ходе нейропсихологического обследования возникли какие-нибудь вопросы,
необходимо постараться корректно и на доступном пациенту уровне на них ответить.
Рекомендуемая литература

Зейгарник Б. В. Патопсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986. С. 41–47.

Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Анормальная психология. – СПб.: Питер, 2004. С. 961–963.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях


мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 262–275.

Практикум по патопсихологии / Под ред. Б. В. Зейгарник, В. В. Николаевой, В. В.


Лебединского. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 29–36.

Глава 3

Наблюдение в нейропсихологическом обследовании

Метод наблюдения – это психологический исследовательский метод, заключающийся в


целенаправленном и организованном восприятии, регистрации и описании поведения и
психических явлений с целью их изучения в определенных условиях. Научное наблюдение
стало широко применяться с конца XIX века в клинической, социальной, педагогической
психологии, психологии развития. Этот метод незаменим в случае, когда необходимо
получить целостную картину поведения.

Использует ли нейропсихолог в обследовании больного метод наблюдения?

Конечно. Этот метод важен для любого клинико-психологического обследования

(Зейгарник, 1986;

Карсон, Батчер, Минека, 2004). Только не надо противопоставлять наблюдение эксперименту.


В ходе нейропсихологического обследования психолог, экспериментируя, постоянно
наблюдает. Таким образом можно получить много важных эмпирических данных.
Наблюдение в эксперименте является целенаправленным, опосредованным теоретической
позицией наблюдателя, что определяет не только выбор объекта, предмета наблюдения, но
и влияет на организацию самого процесса наблюдения и интерпретацию его результатов.
Такое наблюдение называют исследующим (так как психолог производит отбор нужных
фактов и явлений) и включенным (то есть исследователь является участником наблюдаемых
событий) (Общий практикум по психологии, 1985). Наблюдение за больным вне
экспериментальной части нейропсихологического обследования не только возможно, но и
желательно. Нюансы внешнего облика пациента, его мимики, моторики, коммуникативной
сферы часто свидетельствуют об особенностях работы мозга.

Именно благодаря пристальному наблюдению мы фиксируем, адекватно ли ведет себя


больной в ситуации обследования, каковы уровень и содержательные характеристики его
мотивации, степень заинтересованности теми или иными заданиями. В процессе наблюдения
мы видим характер допускаемых больным ошибок, его реакции на успех или неуспех,
качественные особенности и динамические параметры деятельности больного.

Page 16/37
Что вы имеете в виду, говоря о динамических параметрах психической деятельности?

Мы подразумеваем в первую очередь ее скоростные характеристики. Дело в том, что лишь


некоторые нейропсихологические пробы предполагают объективную фиксацию времени
выполнения с помощью секундомера. Значит, за скоростью выполнения большинства
заданий должен наблюдать нейропсихолог, оценивая, насколько быстро или медленно
работает его пациент, нет ли у него трудностей включения в выполнение заданий и/или
проявлений истощаемости.

Но для этого надо знать о скорости выполнения различных заданий здоровыми испытуемыми
разных возрастов, разного образовательного уровня?

Конечно. Такие знания нейропсихолог получает в процессе становления профессионального


опыта. Отметим, что подобная оценка, на первый взгляд, может показаться субъективной. Но
это не совсем так, потому что в нейропсихологическом обследовании скоростные параметры
психической деятельности конкретного больного сопоставляются с результатами здоровых
испытуемых. Нейропсихолог, проводя обследование больных с локальными поражениями
мозга или с мозговыми дисфункциями, обязательно обследует и здоровых лиц. Они
составляют контрольную группу, которая по возрастным, образовательным и другим
показателям должна в целом соответствовать клинической выборке.

Следующий важный динамический аспект психической деятельности – это способность


больного переключаться от одного задания к другому или при необходимости менять способ
деятельности в различных субтестах[1] одного задания. Иными словами, речь идет о том, не
отмечается ли у него тенденция к известной стереотипизации психической деятельности.

Наконец, третий динамический аспект связан со стабильностью психической деятельности.


Он, безусловно, также важен и интересен. Но, чтобы не отвлекаться от основной темы нашей
беседы, мы обсудим его в главе, посвященной методикам исследования внимания.

А не связана ли тенденция к стереотипизации с особенностями личности?

Это не исключено. Действительно, при некоторых психических заболеваниях (например, при


генуинной эпилепсии, тревожных, обсессивно-компульсивных расстройствах) часто
встречаются такие личностные особенности

(Зейгарник, 1986;

Карсон, Батчер, Минека, 2004, Клиническая психология, 2003). Нейропсихологи наблюдают


возникновение таких проявлений в конкретных синдромах нарушений ВПФ, а именно при
дисфункциях первого или третьего структурно-функциональных блоков мозга

(Лурия, 1973). Заметим, что при дефиците «энергетического» обеспечения психической


деятельности наиболее вероятно появление застойности, тугоподвижности психических
процессов, при нарушениях произвольной регуляции часто встречаются проявления
тенденции к стереотипизации, инертности, патологическим автоматизмам.

А что является предметом и объектом наблюдения?

Объектом наблюдения является испытуемый, например, больной человек, а предметом


наблюдения – внешние, экстериоризированные компоненты его поведения.

Page 17/37
Что такое «экстериоризированные компоненты поведения»?

Это особенности движений и речи пациента; их скоростные показатели; мимика и жесты;


внешние проявления вегетативных реакций (покраснение или побледнение кожи, изменение
ритма дыхания, потоотделение и др.); эмоциональные особенности. Разумеется, в
дальнейшем полученные в ходе наблюдения данные сопоставляются с результатами
соответствующих диагностических методик. Единственным исключением здесь являются
эмоциональные особенности.

Разве нет диагностических методик для исследования эмоциональных особенностей?

Под эмоциональными особенностями нейропсихологи понимают общее эмоциональное


состояние и эмоциональные реакции. В ходе наблюдения за поведением, движениями,
мимикой больного они оценивают, в каком он настроении, насколько его эмоции адекватны
ситуации по знаку и степени выраженности, как он реагирует на успех или неуспех при
выполнении заданий, насколько он может контролировать свои эмоции, не отмечается ли у
него оскудение эмоциональной сферы

(Хомская, 1987;

Хомская, Батова, 1992). Что касается специальных методик исследования эмоций, то, на наш
взгляд, пока они пригодны в основном для решения научно-исследовательских,
экспериментальных, а не диагностических задач. Это связано с тем, что нейропсихология
эмоций, в разработке которой большая заслуга принадлежит отечественным ученым (Е. Д.
Хомской и ее коллегам), является еще очень молодой областью науки. В дальнейшем, когда
в экспериментальных исследованиях будут накоплены знания о роли различных
церебральных зон и разных полушарий мозга в эмоциональных процессах, несомненно,
будут разработаны и компактные диагностические методики, которые можно применять в
нейропсихологическом обследовании.

Испытуемый может чувствовать себя стесненным, зная, что за ним наблюдают. Не скажется
ли это на результатах выполнения заданий?

Да, действительно, присутствие наблюдателя может отчасти изменить поведение больного и


повлиять на его психическую деятельность. Существует несколько приемов для минимизации
этих проявлений:

– очень внимательно и тактично провести первый этап клинической беседы;

– объяснить необходимость, цель обследования и, по возможности, заинтересовать


испытуемого;

– установить доброжелательный контакт и показать, что вы готовы помочь в случае


затруднений. Рекомендуемая литература

Зейгарник Б. В. Патопсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986. С. 47–48, 217–226.

Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Анормальная психология. – СПб.: Питер, 2004. С. 335–352,
964–965, 967–969.

Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Баумана. – СПб.: Питер, 2003. С. 1078–1085.

Page 18/37
Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях
мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973. С. 84–123.

Общий практикум по психологии: Метод наблюдения. Методические указания. Часть 1 / Под


ред. М. Б. Михалевской. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Хомская Е. Д. Нейропсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 200–212.

Хомская Е. Д., Батова Н. Я. Мозг и эмоции. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1992.

Часть II

Объективные нейропсихологические методики исследования психических функций

Глава 4

Произвольные движения и действия

В луриевской нейропсихологии выделяют несколько видов произвольных движений, или


праксиса:

кинестетический, пространственный, кинетический, регуляторный. Приоритетную роль в их


церебральном обеспечении играют различные факторы, связанные с определенными
отделами коры головного мозга (нижнетеменными, теменно-затылочными, заднелобными и
префронтальными областями соответственно). Для диагностики разных видов произвольных
движений и действий разработано множество методик. Вот о них мы и поговорим.

Существуют ли диагностические методики, направленные на исследование определенного


вида праксиса?

Скорее, следует говорить о преимущественной направленности конкретных методик. Многие


методики способны выявлять особенности работы сразу нескольких нейропсихологических
факторов. Кроме того, характер выполнения практически любой методики дает информацию
о состоянии не только операциональных, но и динамических, и регуляторных составляющих
произвольных движений и действий.

Какие методики предназначены для исследования кинестетического праксиса?

Это пробы на воспроизведение различных поз пальцев руки по кинестетическому образцу


или под контролем зрения

(Лурия, 1962;

Хомская, 1987). Пробы могут различаться по степени сложности. Например, проба, в которой

Page 19/37
нужно соединить большой палец с указательным, является относительно простой.

Проба, в которой выставляются указательный палец и мизинец, а остальные убираются,


считается более сложной.

Как нужно выполнять эти пробы – сразу обеими руками или последовательно: сначала одной
рукой, потом другой?

Конечно, последовательно. В инструкции нейропсихолог прямо указывает, какой рукой


испытуемый должен воспроизводить позу-образец. Подключение другой руки может
свидетельствовать либо о снижении регуляторной функции речи, либо о наличии
патологических синкинезий, связанных с дисфункцией подкорковых образований мозга, либо
о выраженных затруднениях при воспроизведении предлагаемой позы.

В нейропсихологии выделяют первичные и вторичные симптомы. Какие симптомы


свидетельствуют о первичных нарушениях кинестетического праксиса?

Напомним, что

первичными называют симптомы, непосредственно возникающие вследствие нарушения


определенного звена психической функции, а

вторичными – симптомы, отражающие влияние этого дефекта на всю психическую функцию


или несколько функций сразу.

О первичных нарушениях кинестетического праксиса свидетельствуют длительный поиск


нужного положения пальцев, не приводящий к успеху, недифференцированность движений.

как могут проявляться вторичные нарушения?

Например, при поражении лобных долей мозга высока вероятность возникновения инертных
ошибок (вследствие трудностей переключения от одной позы к другой), дефицита контроля.

Известно, что для успешной реализации любого психического процесса необходимо


гармоничное межполушарное взаимодействие. Существуют ли способы его проверки в сфере
кинестетического праксиса?

Да, в нейропсихологической диагностике существует проба на перенос поз по


кинестетическому образцу

(Лурия, 1962;

Хомская, 1987). Психолог просит испытуемого закрыть глаза и устанавливает ему на одной из
рук определенную позу пальцев, которую испытуемый должен воспроизвести другой рукой.
После выполнения 2–3 различающихся по сложности субтестов та же процедура повторяется
для другой руки. Ошибки в этой пробе могут возникать как вследствие поражений
полушарной локализации, так и вследствие дисфункций мозговых комиссур, ответственных
за координацию работы полушарий. Окончательная квалификация выявленных ошибок
Page 20/37
производится с учетом характера целостного синдрома нарушений ВПФ.

Какие пробы используются для исследования кинетического (динамического) праксиса?

Обычно это проба «кулак – ребро – ладонь», графическая проба (копирование узора из двух
меняющихся звеньев) (Лурия, 1962; Хомская, 1987). Полезно также обратить внимание на
состояние кинетической составляющей моторики устной и письменной речи.

При показе последовательности движений, которую испытуемому нужно будет запомнить и


воспроизвести, психолог не должен называть предъявляемые позы руки. Подключать
речевые пояснения можно лишь при выраженных затруднениях усвоения моторной
программы. Если же называть движения с самого начала, то проба станет более простой и
потому менее информативной.

Допустим, испытуемый самостоятельно использует речевую регуляцию или преодолевает


затруднения, когда психолог называет движения. О чем это свидетельствует?

Это доказывает эффективность использования речевого опосредствования психической


деятельности, опирающегося в первую очередь на активность префронтальных зон левого
полушария мозга.

Сколько предъявлений необходимо в этой пробе?

Обычно для запоминания достаточно 2–3 предъявления. Однако в случае затруднений


допустимо повторное предъявление двигательной последовательности и/или выполнение ее
вместе с испытуемым.

Какие компоненты произвольных движений, кроме кинетического, исследует эта проба?

В ней, помимо динамического, присутствуют еще два компонента – регуляторный (удержание


программы, контроль за ходом выполнения, критичность по отношению к допускаемым
ошибкам) и пространственный (запоминание координатных характеристик движений, а также
порядка следования элементов программы друг за другом).

В каких симптомах проявляется дефицит кинетического (динамического) фактора при


выполнении пробы «кулак – ребро – ладонь»?

Это дезавтоматизация, отрывистость, недостаточность плавности и дозированности


движений. Необходимо упомянуть и такой симптом, как персеверации (инертное повторение
какого-либо слога, слова, действия), хотя, на наш взгляд, его можно интерпретировать и в
контексте дефицита регуляторной составляющей этой пробы.

А как в этой пробе проявляется пространственный дефицит?

Возникают нарушения порядка движений и неверная передача их пространственных


характеристик (например, поворот позы «ребро» на 180 градусов по сравнению с образцом).
Page 21/37
Заметим, что некоторые из таких ошибок можно интерпретировать двойственным образом.
Скажем, поворот позы «кулак» на 90 градусов по часовой стрелке (так, что эта поза
оказывается в одной координатной плоскости со следующей за ней позой «ребро») можно
считать и упрощением координатных характеристик программы, и стереотипным
воспроизведением упроченного в прошлом опыте движения.

Теперь о графической пробе. Как дается инструкция? Какие нарушения наблюдаются при
выполнении пробы?

Нейропсихологи иногда шутливо называют эту пробу «заборчиком». На листе бумаги слева
рисуется образец. Психолог просит испытуемого продолжить узор до конца страницы,
желательно, не отрывая карандаша от бумаги. Заметим попутно, что в нейропсихологическом
обследовании все рисунки (как и письмо) обязательно выполняются на бумаге без клеточек
или линеек. При необходимости время выполнения задания можно фиксировать с помощью
секундомера.

Что касается возможных нарушений, то при мозговых поражениях могут возникать


проявления дезавтоматизации рисунка, разрывы линий (вследствие чего рисунок
распадается на отдельные фрагменты), заметная разница в размерах элементов,
персеверации. Могут также наблюдаться стабильные изменения размера рисунка в сторону
уменьшения (микрографии) или увеличения (макрографии). Такие изменения характерны для
дисфункции подкорковых структур мозга

(Корсакова, Московичюте, 1985). Иногда в этой пробе встречаются такие ошибки, как
неправильная ориентация элементов узора или неудержание строки. Они, как правило,
возникают в синдроме выраженных пространственных или оптико-моторных расстройств.

На что нужно обратить внимание в письменной и устной речи пациента, у которого


подозревается наличие кинетической апраксии?

На дефицитарность кинетической «мелодии» этих видов речевой деятельности, на наличие


запинок, инертных повторов звуков, слогов, слов.

Известно о существовании еще одной пробы, направленной на исследование динамического


праксиса – реципрокной координации. Расскажите, пожалуйста, о ней.

Автор этой пробы – известный советский врач-психиатр, академик Н. И. Озерецкий. Эта


проба была создана в 30-е гг. XX века и затем включена А. Р. Лурией в комплекс
нейропсихологических диагностических методик

(Гуревич, Озерецкий, 1930;

Лурия, 1962). При ее выполнении испытуемый должен одновременно осуществлять


различные движения правой и левой руками. Когда одна рука сжата в кулак, другая лежит на
столе ладонью вниз; затем – наоборот. Такие реципрокные движения повторяются несколько
раз (обычно в течение как минимум 15–20 секунд), чтобы психолог смог оценить качество и
динамические параметры сформированного двигательного стереотипа.

Проба применяется для исследования не только кинетического праксиса, но и


межполушарного взаимодействия в двигательной сфере.

Page 22/37
Какие ошибки могут возникать в этой пробе? Зависят ли они от локализации поражения
мозга?

При дисфункции одного из полушарий могут возникать сбои в контралатеральной руке или ее
отставание. При поражениях правого полушария наблюдается игнорирование левой руки
(больной выполняет пробу только правой рукой, как бы «забывая» о левой руке). При
поражениях лобных долей больные часто, правильно начиная выполнять пробу, затем
соскальзывают на симметричное выполнение. Наконец, при поражениях мозолистого тела
может иметь место полная невозможность синхронного выполнения реципрокных движений –
доступно только последовательное выполнение сначала одной, потом другой рукой.

Как исследуется пространственный праксис?

Существуют два основных варианта методик для этой цели.

Первый – это пробы, предложенные в 20-х гг. XX века английским неврологом и


нейропсихологом Г. Хэдом и затем в некоторой степени модифицированные А. Р. Лурией
(1962). Перед испытуемым ставится задача воспроизводить пространственно
организованные движения рук психолога, причем поясняется, что, если психолог делает
какое-либо движение правой рукой, испытуемый тоже должен действовать правой; если
психолог делает движение левой – то левой (напомним, при проведении
нейропсихологического обследования испытуемый всегда располагается напротив
психолога). Эти пространственно организованные движения варьируют по степени сложности
(просто подъем левой или правой руки, соотнесение руки с какой-либо частью головы в
унилатеральной половине пространства, соотнесение руки с какой-либо частью головы в
контралатеральной половине пространства, расположение правой и левой руки в разных
координатных плоскостях и т. п.).

Второй вариант – это выполнение того же задания не по наглядному образцу, а по речевой


инструкции («Покажите левой рукой правое ухо», «Покажите правой рукой правую щеку» и т.
п.).

Какой из описанных вариантов труднее? И какие ошибки могут возникать при выполнении
этих проб?

Конечно, первый труднее. В нем содержится самый сложный для испытуемого этап – анализ
пространственных характеристик позы-образца. Второй вариант обычно не вызывает таких
затруднений (за исключением случаев речевых или соматогностических нарушений).

Что касается ошибок, то они бывают трех типов: долгий, развернутый поиск нужной позы; так
называемые зеркальные ошибки и ошибки вследствие игнорирования левой половины
пространства. Первый тип ошибок характерен для поражения теменно-затылочных отделов
мозга. Ошибки второго типа могут наблюдаться при поражениях как теменно-затылочных, так
и лобных отделов мозга

(Лурия, 1962;

Хомская, 1987). Третий тип ошибок встречается при поражениях задних отделов правого
полушария.

Если имеет место игнорирование части внешнего зрительного пространства, то больной


Page 23/37
фрагментарно воспринимает позу психолога (видит только ее правую часть). Если налицо
нарушения соматогнозиса (восприятия своего тела, опирающегося на тактильные ощущения),
то будет возникать игнорирование половины собственного телесного пространства.

Теперь о регуляторном праксисе. Как можно его исследовать?

Заметим, что любой из видов праксиса, безусловно, требует регуляции и контроля – это ведь

произвольные движения. Однако для правильного выполнения проб регуляторного праксиса


удержание программы, возможность отхода от стереотипа, целенаправленное внимание и
контроль особенно необходимы.

Самые известные пробы на регуляторный праксис – конфликтная проба и «реакция выбора»


(ее еще называют «условными движениями»).

В конфликтной пробе испытуемого сначала просят точно воспроизводить движения


психолога. Если психолог показывает испытуемому кулак, испытуемый в ответ должен
показать кулак; если психолог показывает палец, испытуемый тоже показывает палец.
Первый этап деятельности продолжается 20–30 секунд – это время необходимо для
формирования устойчивого двигательного стереотипа. Затем инструкция меняется – теперь
испытуемый, если психолог показывает ему кулак, должен в ответ показать палец, и
наоборот.

В «реакции выбора» испытуемый должен давать разные моторные реакции на звуковые


стимулы. Если психолог стучит по столу один раз, испытуемый должен поднять правую руку;
если психолог стучит два раза, испытуемый должен поднять левую руку. На первом этапе
предъявляемые звуковые стимулы чередуются в правильном порядке (один удар, два удара,
один удар, два удара и т. п.). Таким образом, у больного, дающего соответствующие
моторные ответы на эти стимулы, формируется определенный двигательный стереотип
(возможно, незаметно для него). Затем психолог без предупреждения меняет правильную
последовательность ударов на случайную. Эта смена характера звуковой стимуляции,
происходящая на втором этапе задания, позволяет определить, может ли больной быстро
изменить стратегию своих моторных реакций.

Какие симптомы поражения префронтальных отделов мозга, отвечающих за регуляторный


праксис, можно увидеть в этих пробах?

В обеих пробах с высокой степенью вероятности проявятся стереотипии (таким термином в


нейропсихологии обозначается невозможность гибкой смены упроченного ранее стереотипа)
и персеверации. Часто наблюдаются и эхопраксии (бездумное, механическое
воспроизведение движения психолога или определенных характеристик стимулов).

Как конкретно могут выглядеть эхопраксии, например, при выполнении «реакции выбора»?

Примером эхопраксий в данной пробе может являться следующая ошибка: при


простукивании испытуемый на один удар поднимает правую руку, а на два удара – два раза
поднимает левую руку (в то время как по инструкции он должен на два удара поднять левую
руку один раз).

Page 24/37
А в конфликтной пробе?

В этой пробе появление эхопраксий наблюдается на втором этапе выполнения задания, когда
нужно делать не то движение, которое показывает психолог, а совсем другое. Здесь
требуется «преодолеть» влияние наглядного образца и точно следовать речевой инструкции.
Это крайне трудно для лобных больных.

Скажите, а позволяют ли эти пробы выявить межполушарную асимметрию в мозговом


обеспечении произвольных движений?

Да, конечно. Наиболее грубые нарушения кинестетического, кинетического и регуляторного


праксиса отмечаются при поражениях левого полушария мозга

(Хомская, 1987).

А нарушения пространственного праксиса?

Это сложный вопрос. Нам представляется, что пока нейропсихологическая наука не


располагает убедительными аргументами в пользу приоритетной роли одного из мозговых
полушарий в пространственной организации движений. Отчетливые симптомы
пространственной апраксии наблюдаются как при левополушарных, так и при
правополушарных поражениях. Однако характер симптомов может зависеть от
латерализации поражения.

Существуют представления о «вертикальной» организации психических функций, о том, что


любой психический процесс реализуется при участии и корковых зон, и подкорковых структур
мозга. Какие компоненты праксиса обеспечиваются подкорковыми структурами? Какие
симптомы могут наблюдаться в двигательной сфере при дисфункциях этих структур?

Считается, что подкорковые структуры связаны с так называемыми фоновыми компонентами


движений, участвуют в их активационном обеспечении

(Корсакова, Московичюте, 1985).

При дисфункциях подкорковых структур мозга в моторных пробах могут отмечаться


симптомы, специфичные не только для двигательной сферы, но и для психической
деятельности в целом. Это замедление темпа деятельности, трудности включения в задание,
колебания внимания и уровня достижений, истощаемость. Однако существует и ряд иных
проявлений, наблюдающихся в ходе нейропсихологического обследования именно в
движениях. К ним относятся: застывание в принятой позе, тремор, насильственные движения,
патологические синкинезии (например, использование второй руки при выполнении
одноручных проб), гиперкинезы и т. п. Рекомендуемая литература

Бернштейн Н. А. О построении движений // Нейропсихология. Тексты / Под ред. Е. Д. Хомской.


– М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. С. 142–158.

Гуревич М. О., Озерецкий Н. И. Психомоторика. В 2-х частях. – М.; Л.: Медгиз, 1930.

Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. –


М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Page 25/37
Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. – М.: Академия, 2003. С.
98—108.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях


мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 153–173, 275–289.

Хомская Е. Д. Нейропсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 116–131.

Глава 5

Акустическое неречевое восприятие

В этой главе мы рассмотрим

методы исследования разных видов акустического неречевого гнозиса: восприятия


ритмических структур разной сложности (так называемый гнозис ритмов), бытовых и
природных шумов, музыкальных мелодий, звуковысотных отношений, определенных
характеристик человеческого голоса

(Лурия, 1962;

Хомская, 1987).

Методы исследования речевого гнозиса мы подробно осветим далее – в главе, посвященной


диагностике речевых функций, а здесь поговорим лишь о неречевых аспектах слухового
восприятия речи.

Из обсуждения методов исследования произвольных движений стало понятно, что многие


моторные пробы носят комплексный характер. Например, с помощью пробы «кулак – ребро –
ладонь» можно получить информацию о состоянии динамического, регуляторного и даже
пространственного факторов. А есть ли такие комплексные пробы в методах исследования
акустического гнозиса?

Да. Это проба на слухомоторные координации (моторное воспроизведение воспринимаемого


на слух ритмического комплекса), которая оценивает одновременно гностические и моторные
компоненты деятельности. Мы расскажем о ней подробнее чуть позже.

Какими методами исследуется акустический неречевой гнозис?

Давайте начнем с методов исследования гнозиса ритмов. Обычно это исследование состоит
из трех этапов, иногда (при необходимости) к ним присоединяется четвертый. На

первом этапе испытуемому предъявляются так называемые простые ритмы; нейропсихолог


просит его оценить, сколько ударов включает каждая ритмическая структура. Эти
ритмические структуры различаются по объему (они могут включать от двух до пяти ударов) и
темпу предъявления (их можно предъявлять быстро или медленно). Порядок предъявления
структур разного объема должен быть случайным.

Page 26/37
Неужели такое легкое задание может выполняться с ошибками?

Да. Известно, что нарушения восприятия ритмов характерны для больных с поражениями
височных отделов коры или подкорковых структур (например, некоторых ядер таламуса)

(Хомская, 1987;

Корсакова, Московичюте, 1985, 2003). Нарушения восприятия именно простых ритмов, по


нашим наблюдениям, характерны для правосторонней латерализации патологического
процесса. Такие больные, как правило, ошибаются в оценке предъявляемых в быстром темпе
простых ритмических структур, причем ошибаются в сторону переоценки их объема.

Если больной допускает ошибки даже в легких заданиях, нужно ли давать ему следующие,
более сложные, задания?

Конечно, нужно, и дальше вы поймете, почему это необходимо.

А надо ли при предъявлении ритмов исключать зрительный контроль со стороны


испытуемого?

Желательно. Можно попросить его закрыть глаза или стучать так, чтобы он не видел вашу
руку. Однако исключение зрительного контроля не является строго обязательным. По нашим
многолетним наблюдениям, такой контроль крайне редко (и в незначительной степени)
способствует компенсации нарушений акустического гнозиса.

Расскажите, пожалуйста, о втором и третьем этапах задания.

На

втором этапе предъявляются так называемые

серийные ритмы, каждый из которых состоит из нескольких одинаковых по объему групп


ударов. Например, нейропсихолог может простучать несколько раз по два или по три удара.
Темп и последовательность предъявления этих ритмических структур могут варьировать.
Испытуемый должен определить, сколько ударов в каждой последовательности одинаковых
групп.

На

третьем этапе от испытуемого требуется моторное воспроизведение уже описанных


серийных ритмических структур. Кроме них, он должен воспроизводить так называемые

акцентированные ритмические структуры (или узоры, как их иногда называют). Мы помним,


что такое воспроизведение еще называют слухомоторными координациями. В
акцентированных ритмах сочетаются группы ударов различной силы или предъявляемых с
различными интервалами. Например, нейропсихолог может несколько раз стучать три удара
медленно, два быстро или два удара сильно, три слабо.

На этих этапах ошибки также возникают при поражениях правого полушария?

Page 27/37
Нет! Они скорее характерны для левополушарных больных. Таким образом, оказывается, что
в реализации гнозиса ритмов участвуют оба полушария мозга, но по-разному.

А какие ошибки возникают на втором и третьем этапах?

Весьма разнообразные. Больные могут ошибаться в оценке объема ритмических групп (в


сторону недооценки или переоценки) или воспринимать одинаковые группы ударов как
разные по объему. Например, нейропсихолог стучит четыре раза по два удара, а испытуемый
говорит, что слышал «два удара, еще два, еще один и три». При воспроизведении
акцентированных ритмических узоров может наблюдаться хаотическое чередование ударов,
полный распад их мелодической организации

(Корсакова, Московичюте, 2003).

Воспроизведение ритмических структур по образцу включает не только гностическую


составляющую, но и моторную. Как понять, почему больной не может справиться с заданием:
вследствие моторных или гностических затруднений?

Вы сможете ответить на этот вопрос, только сопоставив выполнение больным разных этапов
задания. Так, если больной оценивает ритмические узоры правильно, а воспроизводит их с
ошибками, – это моторные трудности. Кстати, для дифференциации гностических и моторных
затруднений в спорных случаях проводится четвертый этап задания, о котором мы
упоминали выше. Это выполнение ритмических структур по речевой инструкции, например:
«Постучите три раза»; «Постучите четыре раза по два»; «Постучите несколько раз такой
ритмический узор: два раза медленно, три раза быстро». Если больной ошибается при
воспроизведении ритмических узоров по образцу, но верно выполняет их по речевой
инструкции, – это свидетельствует о дефиците гностической составляющей деятельности.
Если ошибки возникают в обоих случаях, – это четко указывает на наличие дефицита
моторной составляющей, который может быть подтвержден при анализе результатов проб
праксиса.

А бывает так, что больной правильно воспроизводит ритмические узоры по акустическому


образцу, но ошибается при их выполнении по инструкции?

Иногда такие ошибки встречаются. На наш взгляд, они могут свидетельствовать о колебаниях
внимания или об истощаемости «в пределах функции», если воспроизведение ритмов по
речевой инструкции происходило в конце выполнения задания.

И последний вопрос по этой методике. Нужно ли строго придерживаться описанной


последовательности этапов ее выполнения?

Нам эта последовательность представляется оптимальной, но отклонения от описанного


алгоритма в принципе возможны. Нужно только помнить, что три основных этапа должны
обязательно присутствовать.

А восприятие бытовых и природных шумов тоже нарушается при поражениях и правого, и


левого полушарий? Есть ли объективные методы его исследования, или можно ограничиться

Page 28/37
анализом жалоб больного?

Сначала ответим на первый вопрос. В отличие от гнозиса ритмов восприятие бытовых и


природных шумов (и вообще всех неречевых звуков) обеспечивается преимущественно
височными отделами правого полушария. Что касается второго вопроса, то при изучении
этого вида восприятия одинаково важно учитывать и жалобы больного, и данные
объективного исследования. Его можно провести с помощью следующего методического
приема: больного просят узнавать записанные на диктофон различные природные и бытовые
шумы. При дисфункции височных областей правого полушария существенно возрастает
частота неузнаваний или так называемых ложных узнаваний (больной либо не узнает
предъявляемые на слух звуковые стимулы, либо ошибается в определении предметной или
ситуативной отнесенности звуков)

(Хомская, 1987).

Кажется, подобный прием использовался и в патопсихологической диагностике?

Вы правы, такой прием был использован С. Я. Рубинштейн, изучавшей нарушения слухового


восприятия при различных психических заболеваниях

(Рубинштейн, 1976). Однако в ее патопсихологическом эксперименте ставились иные задачи,


связанные прежде всего с анализом протекания процесса восприятия, его мотивационного
обеспечения и т. п. Поэтому узнавание происходило в особых условиях: слуховые стимулы
предъявлялись очень тихо, чтобы вынудить больного напряженно прислушиваться, могли
различаться по длительности. При проведении нейропсихологического обследования
больных с локальными поражениями мозга вполне достаточно предъявлять звуки обычной
громкости.

Можно ли при исследовании восприятия бытовых и природных шумов вырабатывать


условные реакции?

Да, но при этом вы не сумеете оценить гностический компонент звука, то есть то предметное
и смысловое содержание, которое стоит за ним. Даже если ваш испытуемый сможет
запомнить ряд звуков и выполнить при предъявлении каждого из них определенную
моторную реакцию, это не гарантирует правильного понимания им предметных, смысловых и
других характеристик звуковых стимулов.

А изучение узнавания мелодий строится по тому же принципу?

Да, принцип общий, но в конкретных методических приемах, используемых для анализа


восприятия музыкальных мелодий, есть некоторые отличия. Вот методический прием,
который используется для изучения узнавания и природных, бытовых звуков, и мелодий.
Испытуемый прослушивает одну запись, а затем ему предлагается прослушать две записи
(среди которых одну он слышит повторно, а другую – впервые). Он должен узнать ту запись,
которую слышал накануне. А вот пример методики, направленной на исследование
исключительно музыкального гнозиса: психолог самостоятельно напевает без слов
какую-нибудь известную мелодию и просит испытуемого назвать то музыкальное
произведение, фрагмент которого он сейчас слышал. Мелодия должна звучать на
протяжении 10–15 секунд.

Page 29/37
Получается, что в нарушениях музыкального гнозиса достаточно значима роль мнестического
дефицита?

Да, это так. В данном случае симптомы нарушений восприятия и памяти могут существовать
в едином синдроме. В нейропсихологических работах описаны больные (в прошлом
музыканты) с поражениями правой височной области, у которых наблюдалось не только
нарушение музыкального гнозиса (амузия), но и распад упроченных в прошлом опыте
навыков чтения нот, нарушения понимания других музыкальных знаков, – словом, утрата
разнообразных музыкальных знаний

(Хомская, 1987). Поэтому, если перед вами окажется больной, получивший в прошлом
музыкальное образование, у которого вы предполагаете наличие амузии, не поленитесь
задать ему несколько вопросов, касающихся упомянутых аспектов его прошлых знаний.

Вы говорили о том, что в нейропсихологическом обследовании оценивается и возможность


восприятия звуковысотных соотношений. Зачем? Ведь нейропсихолог обследует больных, а
не определяет уровень развития музыкального слуха.

Восприятие звуковысотных отношений заключается в том, что больному предлагается


оценить высоту двух пропеваемых звуков путем словесной оценки «выше-ниже». Более
простым вариантом пробы является ситуация, в которой нейропсихолог пропевает две пары
тонов, а больной определяет, одинаковые были пары или разные. А. Р. Лурия описывал
специальный вариант этой пробы, в котором на определенную пару тонов пациент должен
поднять руку, а на другую – воздержаться от движения. Таким образом, у любого человека с
сохранным акустическим восприятием можно выработать моторные реакции на
определенные звуковые стимулы.

Если больной не справляется с заданием на звуковысотные отношения, это говорит о


нарушениях работы височных отделов мозга?

Да. Как иногда говорят нейропсихологи, это может свидетельствовать о «заинтересованности


в патологическом процессе височных отделов». Однако, если нарушения восприятия ритмов
(аритмии) могут наблюдаться при патологии как правых, так и левых височных отделов, то
остальные трудности неречевого акустического гнозиса (например, амузии) – это симптомы
правосторонней локализации патологического процесса

(Балонов, Деглин, 1976).

В начале беседы вы обещали рассказать о неречевых аспектах акустического речевого


гнозиса. Что это такое? Как они исследуются?

В данном случае речь идет о восприятии интонационных, мелодических, эмоциональных и


других индивидуальных особенностей голоса. Наше слуховое восприятие устроено так, что
мы легко можем понимать интонацию говорящего с нами человека (уловить в его голосе
иронию, одобрение, недовольство, восхищение), можем почувствовать, в каком настроении
находится наш собеседник (печален он или весел). Услышав голос, мы довольно точно
сумеем определить возраст человека, его пол. Однако при поражениях височных отделов
правого полушария все описанные способности частично или полностью утрачиваются;

Page 30/37
больные теряют возможность воспринимать и распознавать интонационно-мелодическую
(«просодическую») окраску речи окружающих людей. Кстати, такой дефект с высокой
степенью вероятности приводит к возникновению вторичных нарушений понимания
обращенной речи, поскольку речевые интонации несут важную смысловую нагрузку. Выявить
описанные выше нарушения можно, предъявляя больному для слухового узнавания набор
речевых высказываний определенного объема, произносимых разными людьми или одним и
тем же человеком, но с разными интонациями. Отмечено также, что при поражениях корковых
отделов правой височной области и (или) подлежащих подкорковых структур изменяется
интонационная окраска собственной речи больных: она становится монотонной,
маломодулированной, теряет богатство эмоциональной окраски. Иногда такие больные
говорят очень тихо, их голос как бы «затухает» к концу высказывания. Отсюда совет –
внимательно прислушиваться к тому, как говорит больной, какова
интонационно-мелодическая и эмоциональная окраска его речи. Рекомендуемая литература

Балонов Л. Я., Деглин В. Л. Слух и речь доминантного и недоминантного полушария. – Л.:


Наука, 1976.

Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. –


М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985. С. 42–43.

Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. – М.: Академия, 2003. С.


32–35.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях


мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 89–91, 289–295.

Рубинштейн С. Я. Патология слухового восприятия. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1976.

Хомская Е. Д. Нейропсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 106–116.

Глава 6

Зрительное восприятие

В этой главе мы обсудим

диагностику состояния зрительного восприятия. В нейропсихологии зрительное восприятие


исследуется как сложная, обусловленная многими детерминантами психическая
деятельность. Поэтому методики должны быть чувствительны к состоянию тех слагаемых,
которые участвуют в различных видах зрительного восприятия, четко выявлять возможные
феномены нарушений зрительно-гностической деятельности, не только демонстрировать
наличие определенных симптомов, но и давать возможность оценить степень их
выраженности. При выполнении методик испытуемым предлагается решать различные по
характеру и сложности гностические задачи, работать с различными вариантами стимульного
материала.

Помимо зрительных агнозий, существуют и элементарные сенсорные расстройства в


зрительной сфере. Можно ли применять методики исследования зрительного восприятия,
если у больного имеются такие расстройства?

Да, в большинстве случаев это возможно, за исключением полной слепоты.

Page 31/37
Позволяют ли методики, направленные на исследование зрительного восприятия, выявить
первичные и вторичные симптомы?

Да. Например, при билатеральном поражении затылочных отделов мозга будут наблюдаться
первичные нарушения зрительного предметного гнозиса, выражающиеся в трудностях
опознания предметов, распаде представлений об их функциональных свойствах, назначении.
При поражениях лобных отделов мозга также могут отмечаться ошибки в опознании
предметных изображений, но они носят принципиально иной характер. Парагнозии «по
сходству», наблюдаемые у лобных больных, являются следствием импульсивности,
дефицита познавательной активности, критичности и контроля. Больные не доводят процесс
опознания до логического конца, не проверяют возможные перцептивные гипотезы; поэтому
первая случайно возникшая версия относительно смысла изображения принимается ими за
истину. Такие нарушения квалифицируются как вторичные и формируют картину
псевдоагнозии (

Хомская , 1987).

Какие методические приемы используются для исследования зрительного предметного


восприятия?

Это опознание различных предметных изображений

(Лурия, 1962;

Кок, 1967; Схема нейропсихологического исследования, 1973).

Скажите, пожалуйста, почему для опознания предлагаются именно изображения предметов,


а не сами предметы?

Есть как минимум три причины. Во-первых, невозможно создать идентичные наборы
предметов для всех нейропсихологов, более того, такие наборы были бы очень громоздкими.
Во-вторых, если испытуемому предлагается для опознания реальный предмет, нужно сразу
же исключить возможность тактильного восприятия, с помощью которого испытуемый может
попытаться компенсировать гностические затруднения в зрительной модальности. В-третьих,
опознание изображений предметов можно затруднить, в то время как для реальных
предметов решение такой задачи представляется проблематичным.

Кем были созданы методики исследования зрительного предметного восприятия?

Большинство проб (в частности, реалистические изображения предметов, а также контурные


перечеркнутые изображения) были специально нарисованы художником по заказу А. Р.
Лурии. Эти рисунки можно найти в первом издании его монографии «Высшие корковые
функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга» (1962), а также в
издании «Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы» (2010).
Рисунки наложенных изображений были заимствованы А. Р. Лурией из работ немецкого
невролога К. Поппельрейтера, они до сих пор называются «фигурами Поппельрейтера».

Page 32/37
Можно ли ранжировать методики исследования зрительного предметного восприятия по
степени сложности?

Да. Опознание реалистических предметных изображений является самым простым заданием.


Опознание контурных перечеркнутых, «зашумленных» и наложенных изображений – это
более сложные виды гностической деятельности. Здесь к процессу опознания
присоединяются особые гностические операции по выделению фигуры из фона. Наиболее
сложной методикой является та, в которой испытуемый должен по отдельному фрагменту
догадаться о целом предмете, сообразить, какому предмету принадлежит тот или иной
фрагмент (Рис. 1).

Рис. 1. Фрагменты предметов[2]

В чем смысл предъявления реалистических изображений? Ведь узнать их очень просто.

Да, для здоровых испытуемых молодого и среднего возраста это задание не представляет
особого труда. Отдельные ошибки при его выполнении можно увидеть, только исследуя
испытуемых пожилого и старческого возраста. Они иногда опознают фуражку как тарелку или
миску. Не встречается затруднений в данном задании и у больных с незначительными
мозговыми дисфункциями. Что касается больных с локальными поражениями затылочных
отделов мозга, то у них это задание вызывает серьезные затруднения.

Какие предметные изображения использованы в данных методиках?

В них использованы изображения распространенных, широко используемых бытовых


предметов, растений, животных и т. д. Эти предметы в большинстве случаев не являются тем
не менее функционально близкими. Следует отметить, что некоторые предметы специально
подобраны таким образом, чтобы спровоцировать появление ошибок опознания. Это
достигается за счет сходства изображений по форме. Например, на разных листах
нейропсихологического альбома, где размещены реалистические предметные изображения,
можно увидеть часы и телефон, яблоко и помидор, змею и ремень, гриб и настольную лампу
(Рис. 2).

Но некоторые изображенные предметы не очень современны, а другие вообще отсутствуют в


обиходе уже несколько десятилетий. Например, сейчас практически не пользуются
чернильницами. Телефон, чемодан, настольная лампа тоже весьма старомодны. Неужели
нельзя вместо этих предметов подобрать другие, более знакомые современному человеку,
или в той или иной степени «осовременить» предлагаемые для опознания изображения?

Мы уже сталкивались с таким вопросом и поэтому имели возможность продумать, как следует
относиться к подобным ситуациям. Мы не случайно употребили слово «ситуация» во
множественном числе. Дело в том, что аналогичные вопросы могут возникать и по поводу
ряда других заданий (восприятия лиц, мыслительных проб и т. п.).

Page 33/37
Рис. 2. Примеры реалистических изображений предметов

Во-первых, не забывайте о том, что вы знакомитесь с диагностическими методиками. А это


значит, что при их создании очень тщательно и обдуманно подбирались стимулы, которые
могут провоцировать появление разнообразных патологических симптомов. Если вы хотите
заменить изображение чернильницы каким-то другим, новый стимул должен отвечать этому
требованию и пройти предварительную экспериментально-статистическую проверку.

Во-вторых, в любой методике (а не только в заданиях, направленных на исследование


восприятия), важен прежде всего процесс ее выполнения. Даже если предлагаемый для
опознания и осмысления стимульный материал не вполне знаком испытуемому, это создает
для нейропсихолога особую и достаточно информативную ситуацию анализа деятельности в
сенсибилизированных (то есть усложненных) условиях. Именно в этих случаях можно увидеть
развернутый процесс выполнения, включающий особо активную ориентировку в задании,
выдвижение дополнительных (промежуточных) гипотез, усиление произвольного контроля за
протеканием деятельности, осознанное обращение к собственному прошлому опыту или к
помощи психолога. Такой анализ позволяет достаточно точно оценить степень
сформированности и/или сохранности исследуемого психического процесса. Если речь идет
об испытуемых детского и подросткового возраста, то работа с не очень знакомыми
стимулами (например, предметными изображениями, пословицами, лицами) предоставляет
прекрасную возможность судить о потенциале когнитивного функционирования детей, о
«зоне ближайшего развития» его операциональных и регуляторных компонентов.

В-третьих, «знакомость» или «незнакомость» конкретных стимулов является достаточно


важной характеристикой качества преморбидного развития личности испытуемого, его
образовательного уровня. Естественно, что в этом аспекте будут обязательно проявляться
весьма значительные индивидуальные различия, обусловленные возрастными,
социокультурными и другими факторами. Например, некоторые здоровые испытуемые
узнают далеко не все портреты, предлагаемые в заданиях на лицевой гнозис. Но этот факт не
означает, что редко узнаваемые портреты нужно исключить из стимульного материала и
заменить их другими. Заметим, что многие нейропсихологические методики предполагают
определенное варьирование стимульного материала по степени сложности.

Какие психические функции, кроме предметного гнозиса, можно исследовать с помощью


этого стимульного материала?

Кроме зрительного предметного гнозиса, эти методики позволяют оценить состояние


номинативной функции речи, а также некоторых аспектов оптико-пространственного
восприятия. Первое становится возможным, поскольку испытуемый при выполнении проб
зрительного предметного гнозиса должен называть предметы, которые узнает. Иногда в
задании на опознание реалистических предметных изображений испытуемого просят
называть не только сами предметы, но и их детали. Исследование особенностей
оптико-пространственного восприятия становится возможным благодаря тому, что в
инструкциях к пробам зрительного предметного гнозиса ни в коем случае не указывается, в
какой последовательности должно проходить узнавание. Более того, даже если испытуемый
задает вопрос: «Откуда начинать?», психолог должен ответить: «Как вам удобно». Такая
«глухая» инструкция позволяет отчетливо проявиться симптомам левостороннего
«невнимания» или игнорирования, фрагментарной или хаотической стратегии сканирования
пространства, которые часто возникают при дисфункциях правого полушария мозга. Наконец,
выполнение методик зрительного предметного гнозиса позволяет судить о состоянии не
только операциональных, но также динамических и регуляторных составляющих данного

Page 34/37
вида психической деятельности.

Будут ли влиять на состояние зрительного предметного гнозиса нарушения движений глаз?

Конечно. Глазодвигательные нарушения могут являться одной из причин хаотического


сканирования зрительного поля, унилатерального «невнимания» или игнорирования,
недостаточной активности зрительного восприятия

(Лурия, 1962;

Хомская, 1987).

Еще несколько вопросов о методиках исследования зрительного предметного восприятия.


Одинакова ли степень перцептивной сложности различных контурных перечеркнутых
изображений?

Не совсем. Нейропсихологи, знакомые с этим стимульным материалом, считают отдельные


пробы сложнее остальных. Это относится, например, к рисунку расчески. Заметим, однако,
что судить о причинах таких различий в настоящее время сложно. Можно лишь высказать два
предположения: 1) более сложная проба была намеренно включена в стимульный материал с
целью сенсибилизации задания; 2) в период создания методики задача уравнивания
отдельных проб по степени сложности просто не ставилась.

Теперь о фигурах Поппельрейтера. Есть ли какие-нибудь данные о том, как должно


выглядеть оптимальное выполнение этого задания?

Понятно, что это выполнение без ошибок и достаточно быстрое. Отметим лишь два нюанса:
1) считается, что при оптимальном выполнении испытуемый должен начинать опознание
группы фигур с самой большой фигуры; 2) испытуемый не должен переходить к опознанию
фигур другой группы, если опознание предыдущей не завершено (Рис. 3).

Рис. 3. Фигуры Поппельрейтера

Расскажите о мозговом субстрате зрительного предметного гнозиса. Есть ли разница в


характере ошибок восприятия предметных изображений (парагнозий) при поражениях
правого и левого полушарий мозга?

По литературным данным, для появления выраженной зрительной предметной агнозии


необходимо двустороннее поражение затылочных зон мозга

(Хомская, 1987). Из этого следует, что при одностороннем поражении дефект может быть
мало заметен вследствие компенсации за счет активности сохранного полушария. Однако
есть и указания на то, что при унилатеральных поражениях левого полушария все-таки
встречаются гностические трудности в усложненных вариантах проб, часто сочетающиеся с
определенными речевыми симптомами, например, с трудностями называния

Page 35/37
(Кок, 1967;

Трауготт, 1986). При поражениях правого полушария появление таких речевых симптомов
маловероятно, но с достаточно высокой частотой могут возникать парагнозии вследствие
фрагментарности или избыточно обобщенного восприятия образа (Кок, 1967). Отчетливые
различия между больными с право- и левосторонним поражением затылочных областей были
установлены Я. А. Меерсоном при тахистоскопическом исследовании процесса опознания
знакомых изображений

(Меерсон, 1982). В то время как больные с левосторонним очагом приближались к опознанию


повторно предъявляемого изображения путем суммирования постепенно узнаваемых
деталей, больные с повреждением правого полушария стремились отнести увиденное к
определенному классу, причем эта обобщенная оценка могла оказаться неправильной
вследствие неточного опознания или игнорирования деталей. По заключению автора, при
поражении правого полушария «преобладает стратегия, основанная на
утрированно-обобщенной оценке отдельных признаков зрительной ситуации…»

(Меерсон, 1982, с. 26). В исследованиях Я. А. Меерсона также было показано более


выраженное снижение помехоустойчивости зрительного восприятия при правосторонних
поражениях мозга. В этих случаях сильнее, чем при поражении симметричных зон левого
полушария, нарушается выделение сигнала из шума и больше страдает способность к
парному сравнению раздражителя при условии включения какой-либо помехи в интервал
между предъявлением сравниваемых раздражителей. Таким образом, эти данные позволяют
говорить о нарушениях при правосторонних поражениях помехоустойчивости как зрительного
восприятия, так и узнавания стимулов соответствующей модальности

(Меерсон, 1982).

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, перейдя по ссылке


https://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=26684885&lfrom=329574480 и купив полную
легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета
мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal,
WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам
способом.

Примечания

Page 36/37
Многие задания, применяемые в нейропсихологической диагностике, состоят из нескольких
проб (или субтестов). Например, при исследовании кинестетического праксиса испытуемый
выполняет каждой рукой две-три различные позы пальцев

(Лурия, 1962). Каждая поза является отдельным субтестом данного задания. При
исследовании зрительного предметного гнозиса испытуемый должен опознать от 16 до 24
реалистических и 6 контурных перечеркнутых изображений предметов. В данном случае
субтестом будет опознание любого изображения.

Здесь и далее примеры материалов приводятся по изданию «Нейропсихологическая


диагностика. Классические стимульные материалы». – М.: Генезис, 2010.

Page 37/37