Вы находитесь на странице: 1из 198

Л. И.

Вассерман,
С. А. Дорофеева, Я. А. Меерсон

МЕТОДЫ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ

Практическое руководство

ИЗДАТЕЛЬСТВО «СТРОЙЛЕСПЕЧАТЬ»
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
1997
Посвящается профессору
Наталии Николаевне Трауготт

ПРЕДИСЛОВИЕ

Практическое руководство по методам нейропсихологиче-


ской диагностики в такой форме издается впервые. В основе
книги - материалы и многолетний опыт нейропсихологиче-
ских исследований авторов под руководством профессора
Я. Я. ТРАУГОТТ (1904-1994) и профессора И. М. ТОН-
КОНОГОГО (в настоящее время живущего и работающего
в США).
Крупные ученые и руководители научных коллективов, они
много сделали для развития клинической нейропсихологии и
обогащения ее новыми идеями и методами. Совместные об-
суждения результатов экспериментов и разборы больных с на-
рушениями высших психических функций, многочисленные
совместные научные доклады и публикации, в частности в свя-
зи с разработкой новых методов нейропсихологической диаг-
ностики, позволяют считать Н. Н. Трауготт и И. М. Тонконо-
гого соавторами отдельных разделов монографии.
Мы благодарны своим учителям за научную школу и счи-
таем своим долгом сказать это на первой странице книги.

Л. И. Вассерман
С. А. Дорофеева
Я. А. Меерсон
ВВЕДЕНИЕ быть сформулированы как изучение клиники локальных пора-
жений мозга для разработки проблем локализации высших
психических функций и мозговых основ их нарушения и вос-
становления (Тонконогий И. М., 1973).
Развиваясь на стыке клинической неврологии и психологии,
Нейропсихология в нашей стране по праву считается одной нейропсихология обеспечивает психологическими методами
из наиболее разработанных областей научной психологии, за- диагностику локальных поражений головного мозга и этим су-
воевавшей международное признание и авторитет. Как одна из щественно дополняет общее клиническое обследование больных
фундаментальных наук о мозге, нейропсихология, наряду с преимущественно в нейрохирургической, неврологической и
нейрофизиологией, вносит огромный вклад в решение слож- психиатрической клиниках. Поэтому имеются все основания для
нейших задач взаимоотношения мозга и психики человека. выделения клинической нейропсихологии (Тонконогий И. М.,
Как самостоятельный раздел биологической психологии, име- 1973; Корсакова Н. К., Московичюте Л. И., 1988), которая в со-
ющий свою теорию, методологию поиска и методы исследо- ответствии с реальными потребностями практики становится
вания, нейропсихология изучает мозговые механизмы слож- все более необходимой и значимой для организации комплекс-
ной психической деятельности, соотнося представления о ного и высокоэффективного обследования больных в клинике
структуре и системной организации высших психических фун- сосудистой, травматической и онкологической патологии моз-
кций, психологических процессов и эмоциональной регуляции га, нейроинфекций и эпилепсии, в практике дефектологии и
поведения человека с данными о строении и функциональной медицинской педагогики. В последние годы методы нейропси-
организации различных отделов больших полушарий головно- хологической диагностики начинают основательно использо-
го мозга. И в этом нейропсихология играет чрезвычайно важное ваться в психиатрии, где решаются вопросы дифференциальной
значение для развития смежных психологических, медицинских диагностики, выявления инициальных форм деменции в позд-
и педагогических дисциплин: общей и дифференциальной пси- нем возрасте, квалификации дефектов при эндогенных психо-
хологии, психологии индивидуальных различий, психодиагно- зах, оценки эффектов психофармакотерапии и многие другие.
стики, неврологии, нейрохирургии, психиатрии и дефектологии. Как одну из важнейших областей прикладной психологии
К современным междисциплинарным связям нейропсихологии следует рассматривать и интенсивно развивающуюся в послед-
несомненно следует добавить теорию систем, теорию информа- ние годы нейропсихологию детского возраста, тесно связанную
ции и распознавания образов, компьютерные науки и др. с проблемами восстановительного лечения и обучения.
Но нейропсихология интенсивно развивается не только как Можно с уверенностью сказать, что несмотря на все ,боль-
фундаментальная научная дисциплина, но и как область пси- шую технизацию диагностического процесса, использование
хологической практики. Б. Ф. Ломов (1984), говоря о связи самых современных методов нейрофизиологии, нейрорентге-
психологии с другими научными дисциплинами, объектом нологии, ультразвукового сканирования и др., теория и методы
которых является человек, подчеркивал, что потребность в тео- нейропсихологической диагностики не только не теряют своего
рии психологии, ее методах и результатах конкретных иссле- значения, но, напротив, становятся все более необходимыми
дований возникает прежде всего при решении прикладных для клинических психологов и врачей, дефектологов и педаго-
задач. Особенно значимым это является для изучения инди- гов, для всех работающих с больными детьми, взрослыми и
видуальных особенностей личности на основе методов психо- пожилыми людьми, с инвалидами вследствие дефектов разви-
логической диагностики, в которой Б. Г. Ананьев (1980) видел тия мозга. Эти потребности определяются многими и хорошо
универсальный способ оценки «... состояний, свойств и возмож- известными факторами, среди которых ведущими являются
ностей «единичного» человека, практической работы с каждым задачи экспертизы, восстановительного обучения и реабилита-
отдельным человеком в целях его воспитания и обучения, про- ции.
филактики и лечения».
Как прикладная область психологической науки и составная Кроме традиционного клинического применения, идеи и
часть медицинской психологии в целом, нейропсихология методы нейропсихологии привлекают все большее внимание
имеет несколько направлений, объединенных общей теорией, специалистов в области моделирования психических процес-
методами исследования и основными задачами, которые могут сов, психолингвистики, разработчиков различных распознаю-
6 7
щих систем и приборов, экспертов в области профотбора и В 1987 г. Е. Д. Хомской издан первый учебник по нейроп-
профориентации, преподавателей психологии в высших учеб- сихологии1, в котором воспроизведена и схема нейропсихоло-
ных заведениях. гического исследования А. Р. Лурия, дополненная рядом
Таким образом, клиническая нейропсихология способствует патопсихологических методик (нетрадиционных для классиче-
решению задач топической диагностики очагов поражения ского нейропсихологического эксперимента), которая переиз-
мозга, более ранней и точной дифференциации общемозговых дана с альбомом стимульных материалов в 1994 г.
и локальных синдромов (с выявлением структуры последних), Существенный вклад в развитие отечественной нейропси-
оценки эффективности лечения и психологической коррекции хологии внесла ленинградская нейропсихологическая школа,
нарушений высших психических функций в результате болез- возглавлявшаяся Н. Н. Трауготт и И. М. Тонконогим. Твор-
ни (или нейрохирургической операций), а также дефектов их ческое содружество ученых: врачей, нейропсихологов и ней-
развития. В этом плане она может рассматриваться как со- рофизиологов Института эволюционной физиологии и био-
ставная часть клинической медицины. химии им. И. М. Сеченова и Психоневрологического инс-
Связующим звеном, объединяющим достижения фунда- титута им. В. М. Бехтерева позволило реализовать многие
ментальной, в том числе экспериментальной нейропсихологии научно-исследовательские проекты, непосредственными участ-
с различными областями практики (и прежде всего медико- никами которых являлись и авторы этой книги. Благодаря
психологической), является нейропсихологическая диагности- сотрудничеству со специалистами в области сенсорных сис-
ка, ее методы. тем и математического моделирования, теории информации
Основоположниками отечественной нейропсихологии по пра- и распознавания образов теория нейропсихологии была обо-
ву называют Л. С. Выготского, заложившего теоретические и экс- гащена новыми представлениями о мозге, как о системе,
периментальные основы этой науки еще в 20-30-х гг. и его воспринимающей, хранящей и перерабатывающей информа-
ученика и исследователя А. Р. Лурия (1902-1977). цию, об операциях, необходимых для реализации той или
А. Р. Лурия на протяжении более 50 лет последовательно иной функции (или функциональной системы). В традици-
разрабатывал различные проблемы теоретической и приклад- онный понятийный аппарат нейропсихологии были введены
ной нейропсихологии, что нашло отражение в его многочис- новые (ставшие ныне классическими) понятия, такие как опе-
ленных монографиях, изданных в нашей стране и за рубежом. ративная память, фильтрация сообщений, помехоустойчивость,
Его заслуга в деле создания нейропсихологии как самостоя- статистическое кодирование информации, распознавание обра-
тельной научной дисциплины, ее теории, понятийного аппа- зов, пространственное преобразование признаков объектов,
рата и методов исследования трудно переоценить1. Но, воз- принятие решении и другие (Тонконогий И. М., 1973). Тео-
можно, главной заслугой А. Р. Лурия является создание ней- ретические и экспериментальные исследования, выполненные
ропсихологической научной школы, которую с полным на хорошо верифицированном клиническом материале, по-
основанием следует называть «нейропсихологической школой зволили сформулировать новые подходы к пониманию ме-
Московского университета». В период ее расцвета в 60-х - на- ханизмов, обеспечивающих надежность работы мозга, а
чале 80-х гг. большой вклад в развитие теории и практики представления об операциях, реализующих отдельные
нейропсихологии внесли ученики и последователи А. Р. Лурия: «звенья» или «этапы» в сложной организации памяти, узна-
Е. Д. Хомская, Т. В. Ахутина, Л. С. Цветкова, Н. К. Корсакова, вания, принятия решения и т. п. обогатили нейропсихоло-
В. В. Лебединский, Э. Г. Симерницкая и др. Их работы, осо- гию не только новыми методологическими принципами, но
бенно в области экспериментальной нейропсихологии и пси- и способствовали разработке принципиально новых методов
хофизиологии, психолингвистики, психологических основ вос- исследования, в том числе и специальной эксперименталь-
становительного обучения, нейропсихологии глубоких структур ной аппаратуры (Тонконогий И. М., 1973; Вассерман Л. И.,
мозга и детской нейропсихологии хорошо известны по мно- 1983; Меерсон Я. А., 1986). В свою очередь новые нейроп-
гочисленным публикациям Московского университета. сихологические методики впервые позволили выявлять слабо
1 структурированные или скрытые нарушения высших психи-
О вкладе А Р. Лурия в развитие нейропсихологии, об этапах его творческого
пути неоднократно писали его ученики и соавторы (Хомская Е. Д., 1987, и 1
др.) Е. Д. Хомская. «Нейропсихология». Изд. МГУ, 1987.
8 9
ческих функций, в частности узнавания, что существенно 1980; Purisch A. a. Sbordone R., 1986) — авторы известного (но
расширило диапазон эффективного применения нейропсихо- не бесспорного) набора методик — «LURIA — NEBRASKA
логической диагностики при тех формах патологии мозга, NEUROPSYCHOLOGICAL BATTERY», разработанного на пси-
при которых ранее нейропсихологические исследования каза- хометрической основе. Косвенно такой же точки зрения при-
лись малоперспективными, например при эпилепсии (Вассер- держивается и Э. Г. Симерницкая (1995), одна из наиболее
ман Л. И., 1989, 1995), шизофрении и аффективных пси- последовательных учениц А. Р. Лурия, предпринявшая попыт-
хозах (Ткаченко С. В., Бочаров А. В., 1991), хроническом ку разработать на «компромиссной основе» нейропсихологиче-
алкоголизме (Ерышев О. Ф., Меерсон Я. А., Тархан А. У., 1996). скую методику экспресс-диагностики для детей «Лурия 90»
Многолетняя работа в области клинической психодиагно- (Симерницкая Э. Г., 1991), в которой сочетаются качествен-
стики и нейропсихологии, опыт разработки и применения но- ный и количественный анализы результатов при относительно
вых методических приемов привел нас к убеждению в том, стандартной процедуре исследования.
что луриевский метод, разработанный более 40 лет назад, на Одна из первых в нашей стране попыток разработки
новом «витке спирали» развития нейропсихологической диаг- стандартизированного набора диагностических нейропсихо-
ностики по ряду практических критериев не отвечает в полной логических методик была предпринята нами совместно с
мере современным требованиям к нейропсихологическому экс- И. М. Тонконогим (1974). Второй,1 существенно перерабо-
перименту. Признавая несомненную теоретическую обоснован- танный вариант, издан в 1987 г. и быстро стал библи-
ность методик «батареи», которую называют «луриевской» и ографической редкостью. В набор были включены только
высокие достоинства принципа качественного анализа (синд- хорошо апробированные нами, валидные и адекватные для
ромальный анализ, выделение общего фактора и т. п.), все же диагностики нарушений высших психических функций,
отметим, что метод А. Р. Лурия в целом не обеспечивает стан- методические приемы, разработанные в разные годы и
дартных условий эксперимента и анализа результатов иссле- разными авторами, в том числе и А. Р. Лурия. Многие
дования, хотя применение стандартных процедур исследования из субтестов были модифицированы в связи с задачами
и анализа результатов нейропсихологической диагностики со- стандартизации. Около 25 % проб и заданий — оригиналь-
вершенно не исключает качественного анализа и построения ные авторские разработки.
всей той сложной (индивидуально трудно воспроизводимой) Методические рекомендации нашли широкое применение в
технологии принятия диагностических решении, которая со- клинической психологии, медицине и педагогике; с помощью
ставляет основной теоретический принцип метода А. Р. Лурия. сокращенного варианта сенсибилизированных методик набора
Отсутствие нормативных данных и оценочных систем при- за прошедшее десятилетие был выполнен ряд масштабных ис-
менительно к нейропсихологическим методикам делает сомни- следовательских проектов, в том числе в эпилептологии (Вассер-
тельным воспроизводимость результатов и возможность их ис- ман Л. И. 1989, 1995). Вместе с тем стала очевидной необхо-
пользования в сравнительных исследованиях. Высказывая ча- димость переработки набора: уточнения нормативных данных,
стично эти критические замечания еще в начале 80-х гг. инструкций и оценочных шкал, введения новых проб и зада-
(Вассерман Л. И., 1983), мы со временем убедились в их спра- ний, модификации и создания дополнительных стимульных
ведливости, отмечая несомненный интерес к сравнительным материалов.
нейропсихологическим исследованиям в нашей стране и за ру- Так укрепилась идея написания давно планировавшегося
бежом, необходимость учета эффективности психофармакоте- практического руководства по методам нейропсихологической
рапии и динамики восстановительного лечения больных, а диагностики, которое бы аккумулировало знания и опыт авто-
также сопоставление результатов нейропсихологической диаг- ров именно в этой области. Поэтому в предлагаемой вниманию
ностики больных с различными формами патологии головного читателей книге так кратко (схематично) представлены вопро-
мозга и т. п. Очевидно, что реализация указанных задач прак- сы теории, методологии и нейропсихологической синдромоло-
тически невозможна без стандартных форм исследования и 1
анализа результатов. Примечательно, что аналогичные крити- Л И Вассерман, С. А. Дорофеева, Я А. Меерсон, Н. Н. Трауготт.
«Стандартизированный набор диагностических нейропсихологических ме-
ческие замечания по отношению к луриевскому методу выска- тодик» Методические рекомендации Института им В. М Бехтерева.—
зывают и зарубежные нейропсихологи (Golden С. et al., 1978, 1987, 42 с., 27 рис

ю 11
гии, тем бочее что они фундаментально изложены в работах довании больных, разработке и апробации методов нсйроп-
А. Р. Лурия (1969, 1973), Е. Д. Хомской (1987). Вопросы кли- сихологической диагностики оказали наши ученики: Н. С. Ха-
нико-психологической феноменологии нарушений высших пси- занова, А. Г. Зальцман, А. С. Тархан и С. В. Ткаченко. Авторы
хических функций детально представлены И. М. Тонконогим искренне благодарны им за это, так же как научным сотруд-
(1973). Также не анализируются вопросы собственно «техноло- никам и врачам отделений восстановительного лечения не-
гии» принятия топико-диагностического решения, т. е. соотне- врологических больных и хирургического лечения эпилепсии
сения результатов, полученных с помощью различных проб и Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, на
заданий (которые весьма многозначны), с особенностями нару- базе которых проводились многолетпие исследования.
шения той или иной функциональной системы. Эти задачи, яв- Авторы также благодарны художнику А. М. Гусарову, со-
ляясь стержневыми для клинической нейропсихологии, частич- здавшему рисунки - стимульный материал к методикам. Из-
но решаются в работах А. Р. Лурия, но в целом являются пред- дание этой книги было бы весьма затруднительным без фи-
метом отдельного анализа. нансовой поддержки Российского государственного научного
Вместе с тем, в монографии, наряду с детальным описа- фонда (РГНФ). Авторы пользуются случаем принести Фонду
нием методов нейропсихологической диагностики, весьма важ- свою искреннюю благодарность.
ное место занимают содержательные характеристики синдро-
мов нарушений речи органического генеза (афазий), как наи-
более часто встречающиеся, и паттернов их диагностики с
оригинальной оценочной системой. Все это отражает не только
своеобразие ленинградской (санкт-петербургской) клинико-
психологической школы в нейропсихологии, но и огромный
опыт практической лечебно-восстановительной работы с боль-
ными.
Существенное место в общем объеме книги отводится ней-
ропсихологической диагностике в детском возрасте. Эта глава
подготовлена детским психиатром и нейропсихологом А. Н. Кор-
невым.
В последней главе книги в качестве примера приводятся
результаты использования сенсибилизированного варианта
схемы для многомерной нейропсихологической диагностики
больных с различными формами эпилепсии и шизофрении.
В заключение отметим, что существует большое количе-
ство публикации авторов по различным аспектам представ-
ленных в книге материалов, которые практически невозмож-
но включить в указатель литературы практического руковод-
ства. Многие вопросы, связанные с нейропсихологической
диагностикой и разработкой новых методов исследования, не-
однократно обсуждались с нашими коллегами: С. И. Кайдано-
вой, Е. П. Кок, В. М. Смирновым, которым авторы благодар-
ны за научную поддержку и сотрудничество. Авторы неиз-
менно признательны специалистам по сенсорным системам
Г. В. Гершуни и А. В. Бару, теории информации и мате-
матическому моделированию И. И. Цуккерману за творче-
ское сотрудничество в разработке новых методов диагности-
ки локальных поражений мозга. Большую помощь в обсле-
12
Глава I (тивных руководствах, таких, например, как «Clinical Neuro-
psychology» (1979) под ред. М. Kenneth и др. и «Handbook of
Neuropsychol. Assessment», 1992, под ред. A. Puente a. R.
КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ И ТЕОРИИ McCaffrey. Можно с уверенностью сказать, что первые клини-
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ. lo-психологические приемы исследования нарушений речи,
узнавания, действия использовались авторами описании и но-
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ сили сугубо эмпирический характер (как любые диагностиче-
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА ские приемы, используемые опытными врачами).
В последующем, по мере более углубленного изучения
феноменов расстройств высших функций мозга при локаль-
ной патологии стали применяться специально разработан-
ные простые методические приемы. До настоящего времени
1.1. Клинико-психологические методы известны некоторые пробы, предложенные В. Bourdon, P. Marie,
и диагностика локально-органических A. Pick, Г. И. Россолимо, Ф. Е. Рыбаковым, А. Н. Бернштей-
поражений мозга ном. Так в работе известного отечественного невропатолога
Г. И. Россолимо «Профили больных нервными и душевными
болезнями» (1910) приводятся результаты исследования
Большинство традиционных синдромов нарушений высших больных с сосудистыми поражениями мозга, в частности
психических функций (понятие, введенное в психологию Л. С. Вы- расстройствами речи, памяти, внимания, воображения и др.
готским еще в начале 30-х гг.) были описаны при клиниче- Делается одна из первых попыток оценить степень выражен-
ском анализе очаговых поражений мозга различного проис- ности нарушений речи при афазиях по разработанной шкале
хождения, особенно в период расцвета так называемой нейроп- «ошибок» и вывести итоговый профиль; ряд проб методики
сихологической феноменологии (понятие современное) в кон- Г. И. Россолимо используется и до сих пор, хотя в целом
це XIX — начале XX вв. В течение длительного времени его «профили», как попытка стандартизации исследования и
симптомы расстройств речи, гнозиса, праксиса и других ВПФ оценки результатов, несомненно имеют только исторический
рассматривались лишь в качестве дополнительных критериев интерес.
неврологической диагностики, а методы их выявления специ- В неврологических и психиатрических клиниках для ис-
ально не выделялись из общего арсенала клинико-неврологи- следования больных с органической патологией мозга и в
ческих приемов исследования больных. А. Р. Лурия —один из настоящее время используются некоторые методики, иерво-
основоположников нейропсихологии — в первых своих моно- начально разработанные для исследования психически боль-
графиях, посвященных нарушениям ВПФ, также называет эти ных: запоминание и воспроизведение бессмысленных слов по
методы клинико-психологическими или психофизиологиче- Г. Эббингаузу, корректурная проба В. Я. Анфимова, методика
скими (Лурия А. Р., 1947, 1962, 1969). Отметим, что вопросы для исследования умственнои работоспособности — «счет» и «от-
истории применения методов психологической диагностики считывание» по Э. Крепелину и другие патопсихологические
при локально-органической патологии мозга, как правило, спе- пробы. Психиатром А. Н. Бернштейном (1911, 1922) разра-
циально не рассматриваются1, хотя общие очерки истории ботана «Экспериментально-психологическая методика распозна-
изучения локализации ВПФ и клинической психологии весьма вания душевных болезней», которая применялась автором для
фундаментально представлены в монографиях А. Р. Лурия исследования больных с эпилепсией и церебральным атероск-
(1969, 1973) и И. М. Тонконогого (1973), а также в коллек- лерозом с психическими нарушениями. Эту методику также
1
охотно использовали и невропатологи для исследования боль-
По общей и клинической нейропсихологии существует огромная ных с очаговыми поражениями мозга (Кроль М. Б., 1914), в
литература, которая, в частности, представлена и в приводимых ниже частности, применяющиеся до сих пор варианты проб «по-
монографиях и руководствах. В нашей книге мы упоминаем только те
источники, которые дают представление о путях развития нейропсихо- следовательные картинки», «складывание картинок из частей»
логической диагностики, в частности ее методического аппарата. и др.
14 15
Экспериментально-психологические пробы широко исполь- пространственные соотношения — «часы» и др.). Ряд из этих
зовались в клинике нервных и душевных болезней, руководи- проб используются практически во всех известных наборах
мой В. М. Бехтеревым. Ряд известных проб были разработаны (нейропсихологических методик. Отметим, что И. П. Филимо-
именно в этой клинике: буквенная корректурная проба В. Х. Ан- нoв с соавторами использовал набор проб Н. Head для иссле-
фимова (1908), таблицы В. М. Бехтерева и С. Д. Владычко дования больных в неврологической клинике, дополнив их
(1911) и др. Разумеется, эти методические приемы, направ- своими оригинальными методиками исследования речи при
ленные преимущественно на исследование психических про- афазиях по специальной схеме.
цессов: активного внимания, умственнои утомляемости, темпа К. Goldstein на протяжении более 30 лет изучал проблемы
деятельности и т. п., прямого топико-диагностического значе- локализации высших функций мозга, в частности методом
ния не имели, но полученные результаты учитывались при об- клинико-психологоанатомических сопоставлений и на основе
следовании больных с гемиплегиями капсулярного и корти- представлений теории гештальт-психологии. Разработал ряд
кального происхождения и в последующих клинико-анатоми- методик, используемых до сих пор в патопсихологии и ней-
ческих сопоставлениях. ропсихологии для анализа нарушений мышления, например
Активная и целенаправленная разработка методических «классификацию», модифицированную впоследствии Л. С. Вы-
приемов исследования больных с локальными поражениями готским.
мозга начинается, по-видимому, после первой мировой войны. Наконец, отметим фундаментальные исследования К. Kleist
Это связано с множеством военных черепно-мозговых травм и (1934) по проблемам локализации психических функций
верифицированным клиническим материалом. Хорошо извест- (также на материале военной травмы) (цит. по И. М. Тон-
ны нейропсихологические исследования W. Poppelreuter (1917), коногому, 1973). Автором составлена детальная карта мозга,
S. Henschen (1920), А. Gelb и К. Goldstein (1920), К. Kleist которая основана на узколокализационистских позициях, но
(1934). Исследования многих авторов в области клинической безусловно представляет исторический интерес, как этап на
нейропсихологии в 20-е годы проанализированы И. М. Тонко- пути познания взаимоотношений в системах «мозг и пси-
ногим (1973). В частности, в 1918 г. К. Goldstein и А. Gelb исс- хика».
ледовали особенности зрительного узнавания у больного с ране- По мере развития клинической неврологии, нейрофизиоло-
нием затылочных долей мозга. Применялись многие методики гии и научной психологии трансформировались и представле-
на узнавание геометрических фигур, предметов, цветов и т. п. ния о мозговой организации ВПФ, о значении симптомов и
Примечательно, что этот больной наблюдался в последующем синдромов их нарушений для топической диагностики очаго-
рядом авторов на протяжении почти 20 лет. вых поражений мозга. Теория динамической локализации фун-
Известный английский невролог Н. Head (1926) посвятил кций мозга И. П. Павлова, ее развитие П. К. Анохиным и его
обширный труд изучению локализации функций и клинико- учение о функциональных системах, теоретические исследова-
психологическому описанию афазий. Им впервые описана се- ния Л. С. Выготского, А. Р. Лурия и А. Н. Леонтьева о развитии
мантическая афазия, которая впоследствии детально изучена ВПФ в онтогенезе послужили фундаментом для дальнейшего
А. Р. Лурия (1969). Заметим, что I-й том работ Н. Head со- становления нейропсихологии. По-существу, эти и другие фун-
держит большой обзор и анализ исследований афазий, агно- даментальные исследования в нашей стране положили начало
зий и апраксий. При этом автор пользовался не менее приме- переходу от накопления фактов и описания нарушений ВПФ к
чательной работой S. Henschen, который на оснований анализа их детальному и планомерному изучению с теоретических
клинико-анатомических наблюдений более 1300 случаев афазий (междисциплинарных) и экспериментально-психофизиологи-
(за период почти 50 лет) составил сводные диагностические таб- ческих позиций. Такой путь оказался чрезвычайно плодотвор-
лицы. Н. Head (1926) одним из первых среди специалистов по ным и это во многом связано с именем А. Р. Лурия. В моногра-
изучению ВПФ предложил большой набор методик для целе- фии «Высшие корковые функции человека и их патология при
направленного выявления расстройств речи, гнозиса, праксиса, локальных поражениях мозга» (1962, 1969—2-е издание) им
ориентировки в пространстве и др. Многие пробы из этого обосновывается теория системной организации ВПФ, приво-
набора включил в свою «батарею» А. Р. Лурия (пробы на на- дятся основные принципы нейропсихологической диагностики
зывание изображений предметов, отчуждение смысла слов и и описания методов исследования больных. Об этом много ска-
16 17
зано в публикациях его учеников и соратников (Хомская Е. Д., \ возможных (и необходимых с точки зрения автора) мето-
1987 и др.)- \дических подходов для решения конкретных задач топиче-
С нашей точки зрения основными заслугами А. Р. Лурия ской диагностики нарушений ВПФ: двигательных функций,
в развитии отечественной нейропсихологии и ее прикладных слухо-моторной координации, высших кожно-кинестетиче-
областей являются: ских и зрительных функций, мнестических процессов, речи
— интеграция огромного опыта клинико-психологических (устной и письменной), счетных операций и мышления.
и экспериментальных исследований своих предшественников Важно подчеркнуть, что кроме общего теоретического обос-
и современников в разработке проблемы локализации ВПФ нования и практических рекомендаций по организации и
и топической диагностики поражений мозга при их наруше- проведению нейропсихологического эксперимента, А. Р. Лу-
ниях; рия предпосылает краткое теоретическое введение к каждому
из частных разделов этой главы.
— создание нейропсихологии как науки, разработка теории Большое место отводится анамнезу, методам наблюдения
клинической нейропсихологии на основе интеграции научных и клинико-неврологического и психопатологического обсле-
знаний, в том числе в смежных областях (нейроанатомии, дования больных с локальной патологией мозга, что несом-
нейрофизиологии, психологии) и собственного большого кли- ненно отражает общую клиническую ориентацию автора,
нико-психологического опыта; расширяет круг пользователей методами (за счет врачей и
— разработка оригинальных классификации афазий и ап- психофизиологов), но несколько затрудняет ориентацию пси-
раксий, детальное изучение и описание ряда синдромов нару- хологов, не имеющих медицинской подготовки. В собствен-
шений ВПФ, в частности лобного синдрома; но методическом разделе главы приводятся многочисленные
— создание «батареи» методик для многомерной нейропси- приемы исследования больных с нарушениями ВПФ и, что
хологической диагностики, куда вошли наряду с оригинальны- самое ценное, даются рекомендации по интерпретации ре-
ми авторскими методиками многие пробы и задания, разра- зультатов исследования. А. Р. Лурия, наряду с оригинальны-
ботанные на протяжении многих десятилетий в разных ми пробами (авторство он не подчеркивает), рекомендует к
неврологических, нейрохирургических, психиатрических и применению методики, разработанные А. Н. Бернштейном.
психологических школах, модифицированные и апробирован- Н. И. Озерецким, Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым,
ные им в соответствии с собственными теоретическими пред- Ф. И. Шемякиным, И. М. Тонконогим и И. И. Цуккер-
ставлениями; маном, К. Goldstein, Н. Head, W. Halsted и др. Примечатель-
— создание и многолетнее руководство московской нейроп- но, что ряд методик относится к традиционному классу па-
сихологической школой. топсихологических, например: «классификация» (А. Gelb, К. Goldstein,
Первые систематизированные подходы к диагностике на- 1920, в модификации Л. С. Выготского, 1934), «исключение
рушений ВПФ, преимущественно афазий, были изложены предметов» или «10 слов» (Лурия А. Р., 1962), «оиосредованное
А. Р. Лурия в монографиях «Травматическая афазия» запоминание» (Леонтьев А. Н., 1931), кубики Коса, куб Линка,
(1947) и «Восстановление функции мозга после военной тест Рейвена, ряд известных проб на исследование мышле-
травмы» (1948). Но основные теоретические и методоло- ния (простые и сложные аналогии и т. п.), набор психомет-
гические принципы нейропсихологической диагностики, рических методик для исследования интеллекта W. Halsted
многоаспектное изложение методических подходов к топиче- (1947) и др., адаптированных автором для целей нейропси-
ской диагностике нарушений ВПФ были изложены автором хологической диагностики. Отметим, что в монографии не
в фундаментальной монографии «Высшие корковые функции приводятся в упорядоченной форме рисунки стимульного
человека» (1962—1-е и 1969—2-е издания). В последней мо- Материала для практики.
нографии (Лурия А. Р., 1969) методы исследования ВПФ Такое многозначное понимание нейропсихологического ис-
при локальных поражениях мозга, которые автор рассматри- следования привлекло пристальное внимание к «туриевскому
вает как инструмент синдромного анализа в их клинико- Методу» западных специалистов по нейропсихиатрии и сделало
психологическом понимании, занимают всю III часть — око- его весьма популярным, несмотря на отсутствие стандартиза-
ло 160 стр. Это не схема методов нейропсихологической ди- ции методик и количественной оценки результатов иссле-
агностики, а развернутое и теоретически обоснованное описание
14
18
дования, которые традиционно разрабатываются, в частности тей «Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики
в США1. "Лурия-90»» (Симерницкая Э. Г., 1991). Методика предназна-
В 1973 г. под редакцией А. Р. Лурия была издана «Схема чена для нейропсихологической диагностики детей с трудно-
нейропсихологического исследования», куда вошли методики стями в школьном обучении и предполагает сочетание каче-
из упомянутой выше монографии с рядом дополнений, особен- ственного и количественной) анализа результатов исследова-
но за счет анамнестических и клинических данных. Была также ния. Эта методика как бы продолжает поиск автором новых
предпринята попытка количественной оценки результатов исс- подходов в нейропсихологической диагностике, сочетающих
ледования, но без стандартизации и четких критериев. В пер- корректный качественный анализ с оценочными системами и
вом учебнике по нейропсихологии Е. Д. Хомская (1987) в при- элементами стандартизации, которые Э. Г. Симерницкая стре-
ложении почти полностью воспроизводит эту схему, а в 1994 г. милась осуществить ранее (1988), адресовав свои предыдущие
под ее руководством выходит 2-е издание «Схемы» А. Р. Лурия методические рекомендации детским невропатологам.
с дополнениями в виде методик на диагностику эмоционально- Заканчивая краткий обзор методических подходов, разрабо-
личностной сферы и альбомом стимульного материала. танных в московской нейропсихологической школе, отметим
В связи с намерениями обследовать эмоционально-лично- также учебное пособие Н. К. Корсаковой и Л. И. Московичюте
стную сферу предлагаются различные патопсихологические и (1988), посвященное краткому описанию нейропсихологиче-
стандартизованные (тестовые) методики, в том числе извест- ских синдромов при локальных поражениях головного мозга
ные опросники Ч. Спилбергера, В. Зунга, проективные мето- и специально — при сосудистой патологии. При описании ряда
дики Люшера, Роршаха и ТАТ. Конкретных рекомендаций по синдромов авторы упоминают и некоторые приемы исследо-
работе с тестовыми методиками не дается, так же как не об- вания.
суждаются и возможные результаты их применения 2. Практи- Определенный интерес для специалистов представят и ме-
чески аналогичная схема с дополнительными пробами на вы- тоды оценки межполушарной асимметрии и межполушарного
явление дефектов мнестических, интеллектуальных процессов взаимодействия (Е. Д. Хомская, Н. Н. Привалова, Е. В. Ени-
и эмоционально-личностной сферы издана под редакцией колопова и др., 1995). Описание приемов исследования ФАП
Е. Д. Хомской для исследования лиц, пострадавших от Чер- преимущественно в моторной и сенсорной сферах, норматив-
нобыльской аварии (1994). ные данные на выборке студентов, предлагаемые оценочные и
Из других материалов, касающихся методов нейропсихоло- др. материалы в известной мере дополняют методически из-
гической диагностики, следует упомянуть методическое посо- вестную монографию Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Брагиной
бие к спецкурсу по пато- и нейропсихологии Московского «Левши» (1994) и др. издания этих авторов по функциональ-
университета (Хомская Е. Д., Корсакова Н. К. и др., 1980), где ной асимметрии полушарий.
весьма кратко упоминаются нейропсихологические приемы иссле- Методы оценки ФАП в исследованиях ВПФ человека в
дования, и пособие по оценке речи при афазий (Цветкова Л. С. пособии Е. Д. Хомской с соавт. практически не обсуждаются.
с соавт., 1981). В последнем пособии (с приложением в виде ат- Ряд известных нейропсихологических приемов в нейрохирур-
ласа рисунков) акцент делается на оценку выраженности речевых гической клинике разработаны В. Milner (1958, 1967) и D. Kimura
расстройств в связи с задачами восстановительного обучения (1961) — нейропсихологами школы У. Пенфилда, A. Benton
больных. (1968), D. Finley et al. (1978), К. Levy et al. (1979) и др. Однако
Привлекает внимание портативный набор нейропсихологи- описанные В. Milner и другими авторами нейропсихологиче-
ческих методик для диагностики мозговых дисфункций у де- ские тесты использовались, главным образом, для выявления
расстройств высших психических функций в результате хирур-
1
Работы А. Р. Лурия неоднократно издавались за рубежом, в том гического лечения фокальной эпилепсии и опухолей головного
числе и «Высшие корковые функции» («Higher Cortical Function in man. мозга. Наш опыт применения некоторых методик этих авторов
N.-Y., Basic Books, 1966). в предоперационной топической диагностике при эпилепсии
2 К сожалению, ни в учебнике «Нейропсихология» (1987), ни в схеме потребовал особенно тщательного сопоставления с данными
(1994) не упоминаются современные нейропсихологические исследования других, более валидных и надежных экспериментальных зада-
ленинградской (санкт-петербургской) школы, в том числе и новые методы
нейропсихологической диагностики. ний.

20 21
В нейропсихологических исследованиях ленинградской водить качественный анализ нарушений, в силу чего его воз-
школы применяются также пробы Н. Н. Трауготт (1959), можности ограничены.
В. К. Орфинской (I960), В. М. Когана (1962), Е. П. Кок При всей разновидности методических подходов к ранжи-
(1967), Н. Н. Трауготт и С. И. Кайдановой (1975) и дру- рованию и оценке расстройств речи и других высших функций
гих авторов. мозга упомянутые работы могут рассматриваться как позитив-
Проникновение в нейропсихологию идей и методов теории ный коллективный опыт в поисках адекватных методов вос-
информации и распознавания образов, как уже говорилось, по- становительного обучения больных и оценки его эффективно-
служило основанием для экспериментальных исследований, в сти в зависимости от клинических, индивидуально-личност-
результате которых разработаны и вошли в диагностическую ных и социально-психологических факторов, учет которых, как
практику многие принципиально новые методические приемы показывают исследования (Шкловский В. М. с соавт., 1981),
исследования, помогающие обнаружить тонкие, слабострукту- и определяет успех реабилитации больных в целом.
рированные дефекты затылочных, теменно-затылочных и ви- В клинических подразделениях Федерального центра пато-
сочных обсластей доминантной и субдоминантной по речи ге- логии речи для реализации такого рода программ разработана
мисферы (Тонконогий И. М., 1973; Меерсон Я. А., 1975; Вас- специальная карта обследования больных с патологией речи,
серман Л. И. с соавт., 1983, 1989 и др.). в которой основное место занимают данные нейропсихологи-
В целях топической диагностики локальных поражений моз- ческой диагностики (Шкловский В. М., Визель Т. Г. и др.,
га стали широко применяться специальные технические уст- 1989).
ройства и аппаратура, что значительно повысило объективность
и надежность экспериментальных данных (Вассерман Л. И. с
соавт., 1981; Меерсон Я. А., 1986). 1.2. Современные представления о мозговой
Весьма актуальными являются вопросы разработки оценоч-
ных шкал в нейропсихологических исследованиях, т. е. поиск организации высших психических функций и
оптимальных вариантов квантификации и стандартизации ме- основные принципы нейропсихологической
тодов топической диагностики. Описание способов оценки сте- диагностики
пени выраженности расстройств ВПФ (главным образом при
афазиях), кроме уже упоминавшихся выше, встречается в работах Фундаментальный вклад в нейрофизиологическое направле-
В. М. Когана (1962), Е. П. Кок (1965), Э. С. Бейн и П. А. Овчаро- ние, изучающее проблему локализации функций головного
вой (1970), Л. Г. Столяровой (1973), В. Я. Репина (1974), Л. И. Вассер- мозга, внесло учение И. П. Павлова о сложной динамической
мана, С. А. Дорофеевой и др. (1974, 1987), Л. С. Цветковой с соавт. организации мозговых структур, лежащих в основе психи«е-
(1981), В. М. Шкловского с соавт. (1989) и многих западных авто- ской деятельности. Локализация функций, по И. П. Павлову,
ров, среди которых особым образом выделяется нейропсихоло- есть «... формирование сложных и «динамических структур»
гическая батареи «Лурия — Небраска» («LURIA — NEBRASKA или «комбинационных центров», которые состоят из «мозаики»
NEUROPSYCHOLOGICAL BATTERY»: a manual for clinical and далеко отстоящих пунктов нервной системы, объединенных в
exper. uses. Lincoln, NEBR. Univers. 1980. [Golden C., Hammekei T. общей работе» (Павлов И. П. Полн. собр. тр., 1940, т. III,
a. Purisch А]). Этот набор состоит из 269 различных методик , в с. 253). Это учение, преодолевающее как узкий локализаци-
том числе модифицированных проб, предложенных А. Р. Лурия. онизм и психоморфологизм, так и антилокализационизм, про-
При разработке батареи LBN были использованы традицион- возглашающий эквипотенциальность всех частей и структур
ные принципы стандартизации и психометрии, но по данным мозга, было в последующем развито в работах физиологов
специалистов школы А. Р. Лурия (Симерницкая Э. Г., 1995) П. К. Анохина (1940, 1971) и Н. А. Бернштейна (1947, 1966).
этот набор весьма трудоемок и не позволяет в полной мере про- «Функция», как это понимал П. К. Анохин (занимавшийся изу-
чением функции дыхании и др.), по существу является функ-
1
Набор пригоден для исследования в детской и подростковой ней- циональной системой, направленной на осуществление извест-
ропсихологии, для чего предназначены 149 методик для детей 8—12 ной биологической задачи и обеспечиваемой целым комплек-
лет. сом взаимно связанных актов, которые в итоге приводят к
22 23
достижений) соответствующего биологического эффекта. Наи- произвольное движение должно рассматриваться как результат
более существенные черты таких функциональных систем со- многоуровневого, координированного сенсомоторного взаимо-
стоят в том, что они опираются на сложную динамическую действия. Бесспорно, что высшие формы психической деятель-
констелляцию отдельных звеньев, расположенных на различных ности (речь, узнавание, целенаправленные действия и т. п.)
уровнях нервной системы, и что эти звенья, принимающие уча- имеют еще более сложную организацию и опираются на сис-
стие в осуществлении той или иной приспособительной задачи тему совместно работающих зон головного мозга и, в первую
могут меняться, в то время как сама задача - оставаться не- очередь, коры полушарий. Очевидно также, что каждая зона
изменной. Таким образом, развитие нейрофизиологии, обога- вносит свой специфически вклад в реализации) психической
щение ее принципами, впоследствии сформулированными в функции.
общей теории систем, позволило пересмотреть ее изначальное Положения теории функциональных систем П. К. Анохи-
(«локализационистское») понимание как деятельности отдель- на широко использовались А. Р. Лурия (1969) при изуче-
ных мозговых структур или популяции нейронов. Функцио- нии патофизиологических механизмов афазий и апраксий и
нальные системы - весьма сложные и пластичные морфо-фун- впоследствии легли в основу теории мозговой организации
кциональные образования, они многомерны, имеют различные ВПФ.
уровни взаимодействия между своими элементами и подчи- Основоположником учения о высших психических функци-
няются принципам иерархичности (Ломов Б. Ф., 1984). Фун- ях человека по праву считается Л. С. Выготский, начавший
кциональные системы, составленные из высокодифференциро- еще в конце 20-х годов изучать специфику развития ВПФ в
ванных комплексов взаимозаменяемых элементов изменяют и онтогенезе. Им было показано, что развитие ВПФ во многом
само понятие «локализация» в центральной нервной системе. опосредовано взаимодействием ребенка со взрослыми, и имен-
Говоря о локализации функций, И. Н. Филимонов отмечал, но этот фактор явлется определяющим в формировании его
что следует говорить о «поэтапной локализации функций», о адаптивного поведения (Выготский Л. С., 1956, 1983). Эти
многозначности понятия «локализация». первые работы послужили началу фундаментальных исследований
Таким образом, когда говорится о локализации функций, общественно-исторической природы ВПФ, которые были заверше-
имеется в виду прежде всего системная деятельность мозга, ны А. Н. Леонтьевым (1972). В тот же период были начаты
определяющая пути движения и места взаимодействия нерв- совместные работы Л. С. Выготского и А. Р. Лурия по изуче-
ных процессов, лежащих в основе той или иной функции. В нию роли различных мозговых структур в осуществлении
этом смысле психические функции приурочены к мозговым ВПФ. И хотя само понятие ВПФ еще не было теоретически
структурам, но в то же время одни и те же мозговые центры очерчено и нейрофизиологически обосновано, прозорливость
могут входить в различные «рабочие» констелляции, а одна и большого ученого позволила Л. С. Выготскому еще в начале
та же функция в разных условиях реализуется по-иному и 30-х годов говорить об их системной организации, о том, что
опирается на разные по локализации мозговые механизмы. проблема мозговой организации психических процессов дол-
Работы П. К. Анохина по теории функциональных систем, жна разрабатываться с позиций сложных межфункциональных
роли «обратных афферентаций», «афферентных синтезов» в связей (Выготский Л. С., 1956, 1983).
многоуровневой организации психических функций, начатые Высшие функции мозга, как подчеркивается его последова-
еще в 30-х годах, получили в настоящее время широкое рас- телями и соратниками - А. Р. Лурия (1969, 1973) и А. Н. Ле-
пространение в нейрофизиологии, нейропсихологии и смеж- онтьевым (1972) - формируются в процессе длительного соци-
ных науках во многих странах мира. Так, Н. А. Бернштейн алыю-исторического развития (в процессе эволюции предметной
(1966) на примере анализа произвольного двигательного акта деятельности человека), являются сложными, опосредованными
убедительно доказал, что движение, в противовес существовав- по своему строению, сознательными и произвольными по спо-
шим взглядам, не является функцией специальной группы собу деятельности. Представление о «системной локализации
клеток моторной коры, а происходит в результате сложного функций» позволило лучше понять механизмы нарушений
объединения различных анатомических образований на суб- психических процессов, возникающих при очаговых пораже-
кортикальном и кортикальном уровнях и не только эфферен- ниях мозга, что убедительно доказал в своих фундаментальных
тной, но и афферентной системами. Исходя из этого, любое работах А. Р. Лурия.

24 25
Действительно, нейропсихологическая практика показывает, мозга, участвующих в рабочей констелляции, что повышает
что при дезинтеграции отдельного звена функциональной си- надежность работы мозга (Тонконогий И. М., 1973; Трау-
стемы может страдать вся деятельность в целом, но выпадение готт Н. Н., 1981). Но какова все же роль отдельных моз-
той или иной функции еще не дает основания судить о ее говых структур или функциональных единиц в сложной
локализации, и поиск «центров» чтения, письма, счета и т. д. многоэтапной иерархии функциональной системы? Наряду
представляется неправомерным. Для того чтобы перейти от с понятием «локализация функций» возникло понятие «локали-
симптома к локализации функции, необходим детальный пси- зация операций», которое пришло в нейропсихологию из теории
хологический анализ структуры расстройства с выделением ос- информации и распознавания образов (Тонконогий И. М., 1973).
новной причины распада функциональной системы. Это ока- Под операциями понимается ряд действий, необходимых для
зывается возможным только при нейропсихологической «ква- реализации той или иной функциональной системы, таких как
лификации» симптомов нарушения высших психических выделение сигнала из шума (фильтрация сообщений), опера-
функций. Понятия «локализация очага» и «локализация функ- тивная память, принятие решения и др. Можно допустить, что
ций», следовательно, не являются однозначными, и судить о именно операций являются теми дискретными категориями, по
мозговой организации функциональной системы на оснований Н. А. Бернштейну, которые «... могут быть в действительности
данных очагового поражения мозга следует исходя из струк- локализованно отображены в центрах мозга». Как уже говори-
турного анализа совокупности взаимосвязанных и взаимодей- лось, синтез современной нейропсихологии с теорией информа-
ствующих друг с другом симптомов (Лурия А. Р., 1973). ции и распознавания образов обогатил представления о мозге
В связи с этим автор считал принципиально важным не- как о системе, воспринимающей, хранящей и перерабатывающей
однократно подчеркивать, что для правильного понимания информацию, где операций реализуют отдельные «звенья» или
симптома необходим его качественный анализ, дающий воз- «этапы» в сложной организации памяти, узнавания, дейст-
можность изучить структуру дефекта и выделить тот фактор вия и т. д. Такие представления существенно обогатили
(или «первичный дефект» по А. Р. Лурия), который привел к и углубили теорию нейропсихологии, ее принципиальные
возникновению того или иного симптома. О роли «фактора» в положения о мозговых механизмах психической деятельно-
нейропсихологической диагностике неоднократно упоминается в ра- сти, способствовали разработке принципиально новых ме-
ботах учеников А. Р. Лурия (Хомская Е. Д., 1986, 1987; Симерниц- тодов исследования в клинике органических поражений
кая Э. Г., 1985, 1995). Очевидно, что речь идет об особенностях мозга.
«технологии» нейропсихологического заключения, необходимости При решении задач нейропсихологической диагностики,
различать «внешние» проявления дефектов (которые могут быть исходя из обозначенных выше принципов системной органи-
сходными при действии различных патологических факторов) зации ВПФ, следует учитывать, что все психические процессы
и «глубинные», обусловленные первичным дефектом и его вто- совершаются на разных уровнях интеграции и что нарушения
ричными, системными последствиями. Такая «технология» высокодифференцированиой системной деятельности мозга
принятия топико-диагностического решения основывается на при локальных поражениях могут быть обусловлены не только
качественном анализе структуры синдрома. При этом А. Р. Лу- за счет пораженного полушария, но и в результате изменения
рия, зная работы С. Spearman по факторному анализу, пред- межполушарного взаимодействия, влияния одностороннего
полагал, что с этих позиций можно подходить и к анализу очага на деятельность интактного полушария, изменения вза-
ВПФ, но только одного испытуемого. На новом этапе развития имодействия так называемых специфических функций отдель-
нейропсихологической диагностики, с учетом стандартизации ных корковых зон и неспецифических активирующих образо-
исследования и оценивания его результатов, становится воз- ваний ствола мозга и ретикулярной формации (Лурия А. Р.,
можным использовать факторный анализ, последовательную 1978; Бехтерева Н. П., 1980; Мучник Л. С. с соавт., 1981; Тра-
статистическую процедуру и другие виды многомерной стати- уготт Н. Н., 1981; Sperri R с соавт., 1969; Geschwind N., 1979;
стики для решения конкретных исследовательских задач. Levy J., 1980, и др.). Иными словами, множество церебральных
Опыт нейропсихологической диагностики показывает, что структур, обеспечивающих реализации) функциональных сис-
при нарушений функции симптом может быть частично или тем сложных психических процессов, связаны между собой как
полностью защищен за счет деятельности других областей по горизонтали, так и по вертикали. Поражения верхних от-

26 27
делов ствола, лимбических и палеокортикальных образований, кально-органических поражениях мозга. Существует большая
как известно, редко приводят к синдромам нарушений высших литература по этой тематике, которая отражает и теоретиче-
психических функций. Но при этом, в зависимости от распо- ский уровень исследований, и рузультаты нейропсихологиче-
ложения очагов поражения, могут наблюдаться расстройства ских экспериментов.
активного внимания, модальностно-неспецифические рас- Обобщая результаты работ А. Р. Лурия (1973), Е. П. Кок
стройства кратковременной памяти, нарушения процессов кон- (1975), Л. И. Московичюте и А. Л. Кадина (1975), Л. Я. Ба-
солидации следов текущего опыта, расстройства пластичности лонова и В. Л. Деглина (1976), Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Бра-
и инициативы при решении интеллектуально-мнестических гиной (1977), Э. Г. Симерницкой (1978), Б. И. Белого (1982),
задач, эмоционального реагирования и некоторых форм адап- А. Г. Зальцмана (1982, 1989), С. Спрингер и Г. Дейча (1983),
тивного поведения (Корсакова Н. К., Московичюте Л. И., 1985; В. Л. Деглина (1984), Е. Д. Хомской (1985), Н. Н. Трауготт
Хомская Е. Д., 1987, и др.). Задача нейропсихолога заключа- (1986), Я. А. Меерсона (1986), Н. Н. Брагиной и Т. А. Добро-
ется в том, чтобы изучить, как влияют нарушения тонуса ко- хотовой (1988), Э. Гольберга и Л. Д. Коста (1995), Е. Д. Хом-
ры, снижение уровня активации на процессы восприятия, па- ской (1995), В. Л. Деглина (1996), М. Guzzaniga (1970), D. Ki-
мяти, узнавания, речи и какое это имеет значение для диаг- mura (1973), R. Sperri с соавт. (1974), Н. Несаеп, а. М. Albert
ностики, восстановительного лечения и прогноза заболевания. (1978), N. Geschwind (1979), J. Levy (1980), B. Uzzel (1992) и
В последние годы многими исследованиями установлена других авторов, следует сказать, что представления о домини-
важная роль правого полушария в осуществлении психических ровании полушарий в восприятии определенного стимульного
функций и особая значимость для прикладной нейропсихоло- материала (речевого — для левого полушария и наглядно-об-
гии вопроса о функциональной специализации полушарий. В разного —для правого) должны быть существенно дополнены
связи с этим проблема доминантности полушарий (по речи и и уточнены. Результаты клинических и экспериментальных ис-
по ведущей руке), оставаясь актуальной для решения конкрет- следований показывают, что различия зависит не только и не
ных задач топической диагностики (особенно в нейрохирурги- столько от особенностей предъявляемого материала, сколько от
ческой клинике), рассматривается как составная часть более об- характера конкретных задач, стоящих перед испытуемым. При
щей проблемы интегративной деятельности мозга. Известные со этом с левым полушарием преимущественно связываются за-
времен Х. Джексона и В. М. Бехтерева различия в функцио- дачи категоризации (классификации) на основе выделения су-
нировании правого и левого полушарий (у праворуких) в на- щественных признаков в речевых или зрительных стимулах, а
стоящее время являются предметом обширных и разносторон- с правым — задачи идентификации (сличения) целостного об-
них исследований, которые объединяются общей проблемой — раза. Иными словами, различия в стратегиях переработки ин-
функциональной асимметрией полушарий (ФАП). Проблемы формации являются одним из важнейших механизмов, опре-
функциональной неравнозначнбсти и функционального взаи- деляющих функциональную специализацию полушарий. При
модействия полушарий считаются фундамеитальными для этом правое полушарие обеспечивает, главным образом, быс-
нейрофизиологии и нейропсихологии, являются также весьма троту узнавания стимулов, требующих комплексного описания
актуальными для клинической нейропсихологии. (не выделяя главный признак), необходимого для идентифи-
Фундаментальные аспекты проблемы парной работы боль- кации сложных, малознакомых невербализуемых объектов (в
ших полушарий мозга отражены в публикациях Б. Г. Ананьева условиях высокой помехоустойчивости), а левое полушарие до-
(1968), В. Л. Бианки (1975, 1989), С. Спрингер и Г. Дейча минирует в задачах, связанных с категоризацией хорошо знако-
(1983), О. С. Адрианова (1988), Н. Н. Брагиной и Т. А. До- мых, относительно несложных, легко вербализуемых объектов.
брохотовой (1988), N. Geschwind (1979) и многих других ав- Левое полушарие, как показывают экспериментальные дан-
торов. В указанных работах имеются обзоры исследований, в ные, теряет в скорости переработки информации (оно связано,
которых интегрируются данные междисциплинарного подхода по-видимому, с построением иерархии признаков и выделени-
к проблеме ФАП. ем ведущего), оно менее устойчиво к повреждениям, но обла-
В клинической нейропсихологии проблемы ФАП и межпо- дает способностью к аналитическому, обобщенному описанию
лушарного взаимодействия рассматриваются прежде всего с объектов на основе системы речевых связей и тем самым к
позиций мозговой организации ВПФ и их патологии при ло- произвольному управлению психологическими функциями.

28 29
Следует заметить, что и доминантность левого полушария по следования, отмечал лимит времени проведения эксперимента
речи рассматривается в настоящее время как относительная, в клинике локально-органических поражений мозга. Это свя-
ибо она превалирует только в наиболее сложных видах произ- зано в первую очередь с быстрой истощаемостью внимания
вольной речевой деятельности, тогда как правое полушарие до- больных, снижением их умственнои работоспособности и т. п.
минирует в непроизвольных, автоматизированных речевых Поэтому, при всем многообразии конкретных методических
процессах, таких как эмоциональная, интонационная окраска приемов исследования важно придерживаться определенной
речи, ее музические компоненты и др. Все это необходимо схемы эксперимента, к чему, собственно, и стремятся все раз-
учитывать при нейропсихологическом исследований больных работчики. Следует помнить, что способ преодоления ошибок
и принятии топико-диагностического решения. испытуемым, его отношение к неудачам также могут оказаться
Проблемам экснериментального исследования ФАП посвя- значимыми в топико-диагностическом отношений.
щен нами специальный раздел, в котором приводятся резуль- Не исключая творческого, исследовательского подхода к по-
таты современных исследований на моделях нарушения зри- иску критериев для постановки топического диагноза, предпо-
тельного узнавания при различных по локализации и латера- лагающего как «квалификации) симптома» (по Л. С. Выготско-
лизации поражениях мозга. му), так и структурно-динамический характер проведения
исследования и принятия диагностического решения, необхо-
Основные принципы нейропсихологической диагностики димо иметь возможность достаточно объективно оценивать ус-
и разработки методов исследования пешность выполнения больным тех или иных заданий, опи-
раясь на нормативные данные. Такой подход, сохраняя все
Краткие сведения по истории и теории клинической ней- своеобразие нейропсихологического эксперимента и возможно-
ропсихологии убедительно показывают, что в настоящее время сти полноценного анализа результатов, позволяет вместе с тем
этот раздел медицинской психологии наиболее фундаменталь- выйти за узкие рамки индивидуального опыта и широко приме-
но теоретически обоснован и располагает большим количест- нять нейропсихологические методы в научно-исследовательской
вом разнообразных методических приемов исследования, не работе для оценки эффективности лечебно-восстановительных и
все из которых теоретически и эмпирически одиноково обос- реабилитационных мероприятий и медико-педагогической прак-
нованы. Многие из них, как уже говорилось, разрабатывались тики. Вопросы о надежности получаемых в нейропсихологиче-
разными авторами на протяжении многих десятилетий1. Ис- ском эксперименте данных проблематичны и, по-видимому, могут
пользование этих приемов в большинстве своем не ограничи- решаться, главным образом, путем сравнительного анализа ре-
вается стандартными условиями эксперимента и оценки ус- зультатов группы разнородных проб и обнаружением в них общих
пешности их выполнении. Диагностические алгоритмы доста- признаков, укладывающихся в единый синдром, как это подчер-
точно субъективны и во многом зависят от индивидуального кивали А. Р. Лурия (1969) и Е. Д. Хомская (1986).
опыта исследователя, что существенно затрудняет сопостави- Наш многолетний опыт нейропсихологической диагностики
мость и воспроизводимость результатов. позволяет утверждать, что основные требования, которым должен
Естественно, что нейропсихолог должен хорошо знать и по- соответствовать набор нейропсихологических проб для решения
нимать те синдромы, которые возникают при различных по ло- топико-диагностических задач в неврологической, нейрохирурги-
кализации поражениях мозга и располагать достаточным набо- ческой и психиатрической клиниках, в дефектологии и медицин-
ром методических приемов для получения надежных в топико- ской педагогике, должны состоять в следующем.
циапюстическом отношений данных. Но, по нашему убеждению, 1. Необходимы избирательная надежность и валидность ме-
количество нейропсихологических проб, адекватных целям инди- тодов исследования тех высших психических функций, нару-
виггуалыюй диагностики, в клинических условиях должно ограни- шения которых могут иметь место при локальных поражениях
чиваться рамками определенной схемы. В свое время А. Р. Лурия мозга. Иными словами, набор должен содержать минималыю
(1969), определяя основные принципы нейропсихологического ис- необходимое количество проб, адекватных для исследования
речи, гнозиса, праксиса, специальных видов памяти и т. д.,
1
Авгорство многих нейропсихологических проб и заданий установить характеристика нарушений которых позволяет оценить их то-
че предспвляется возможным пико-диагностическую значимость в динамике лечения.

30 31
2. Методики должны быть доступны для выполнения лю-
бому взрослому, практически здоровому испытуемому1, для ные нами за 25 лет научно-практической работы в Институте
чего желательна их предварительная стандартизация на нор- им. В. М. Бехтерева как наиболее адекватные и валидные для
мативной выборке, включая и относительно малообразованных решения топико-диагностических задач. Одни из них давно и
людей. (Сложные пробы могут использовался индивидуально хорошо известны (пробы Поппельрейтера, Хеда, Н. И. Озерец-
с учетом преморбидных особенностей и культурного уровня кого, А. Р. Лурия и т. д.). Другие пробы применялись многие годы
больных). преимущественно ленинградскими нейропсихологами — В. К. Ор-
3. В набор следует включать задания, направленные на вы- финской, Н. Н. Трауготт, С. И. Кайдановой, И. М. Тонконогим,
явление нарушений высших психических функций различной В. М. Смирновым и др. Часть методических приемов исследо-
степени тяжести, не только выраженных и умеренно выражен- вания, предложенная первоначально известными зарубежными
ных расстройств, но и слабовыраженных, которые часто не уда- нейропсихологами [A. Benton (1960, 1994); В. Milner (1967)•
ется обнаружить при обычном клинико-психологическом иссле- D. Kimura (1961, 1966); D. Finlcy et al. (1978); K. Ley et al.
дований. Для этого необходимы сенсибилизированные приемы (1979) и др.] модифицирована и апробирована в Институте
диагностики тонких, слабоструктурированных нарушений речи, им. В. М. Бехтерева. Наконец, ряд субтестов методики, как
гнозиса, праксиса, памяти и т. д. уже говорилось, впервые разработаны для целей топической
4. Результаты исследования, полученные с помощью ней- диагностики при локальных мозговых поражениях авторами
ропсихологических проб и заданий, должны быть пригодны этой книги в содружестве со специалистами по теории ин-
для сравнительной характеристики нарушений высших психи- формации и распознавания образов.
ческих функций и их динамики в процессе восстановительного Предлагаемые методические подходы и принципы нейроп-
лечения и реабилитации больных. Это может быть достигнуто сихологической диагностики, разумеется, не претендуют на
относительно стандартной процедурой исследования и оцени- всеобъемлемость. Также очевидно, что каждый нейропсихолог
вания. сам выбирает способы и методы обследования больных, «тех-
5. Оценка степени выраженности расстройств высших кор- нологию» принятия топико-диагностических решении. Выбор
ковых функций (квалификация) не должна препятствовать может быть обусловлен многими факторами: образованием,
основному принципу нейропсихологического исследования — «школой», опытом работы с различными контингентами ис-
качественному, структурному анализу синдрома. пытуемых, направленностыо исследований ВПФ (научная ра-
6. В дополнение к методикам собственно нейропсихологи- бота, клиническая практика, восстановительное обучение или
ческой диагностики могут использовался патопсихологиче- комплексный характер деятельности и т. п.). Вместе с тем
ские (нестандартизованные) и тестовые методики. Необходи- представляется важным подчеркнуть, что любые наборы (схе-
мость их применения должна обосновываться конкретными мы, блоки, батареи методик и т. п.) для многомерной диаг-
задачами исследования, например дифференциации общемоз- ностики, в том числе нейропсихологической, должны отвечать
говой и локальной патологии или различными видами экс- требованиям научной обоснованности экспериментального ме-
пертизы. Вместе с тем эти дополнительные эксперименталь- тода и анализа получаемых данных (в совокупности с клини-
но-психологические методики (в связи с их многообразием и ческими) на основе методологии естественных наук. Это ме-
сложностью) не должны включаться в качестве обязательных тодологическое требование, предъявляемое к нейропсихологи-
компонентов в стандартный набор. ческим исследованиям, исходит из нашего понимания
Нейропсихологическое исследование, как и любое другое нейропсихологии как науки, находящейся на стыке гумапитар-
медико-психологическое исследование, надо строить с учетом ных и естественнонаучных знаний.
индивидуальных особенностей больного. В соответствии с эти-
ми требованиями в основе предлагаемого стандартизованного
набора нейропсихологических методик лежат субтесты, отобран-
1
Вопрос о создания специально™ набора нейропсихологических проб
для детской нейропсихиатрической клиники, аналогичного взрослому, пока
еще не решен.

32
Г л а в а II формацию о его речевом статусе, эмоционально-экспрессив-
ных особенностях, уровне осознания болезни и отношения к
ней. Если испытуемый адекватно понимает обращенную к не-
МЕТОДИКИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ му речь, его знакомят с задачами исследования, просят быть
ДИАГНОСТИКИ внимательным, так как каждое экспериментальное задание же-
лательно предъявлять однократно.
Уточняются анамнестические данные о право-леворукости
испытуемого и членов его семьи. Непосредственно перед ней-
ропсихологическим исследованием (если позволяет неврологи-
2.1. Инструкция по применению набора ческий статус) проводятся пробы на выявление ведущей руки
по предлагаемой ниже схеме, которую можно дополнить лю-
нейропсихологических методик и оценке быми другими, адекватными для этой цели пробами.
результатов экспериментального исследования Темп предъявления субтестов методики индивидуальный;
требовать от больного быстрого выполнения заданий не сле-
Предлагая инструкций) по применению комплекса нейроп- дует, но в то же время необходимо отмечать длительность ла-
сихологических проб и заданий, прежде всего следует подчер- тентного периода перед выполнением пробы (инактивность),
кнуть, что речь идет о специальном разделе психологической затруднения при включении в действие и необходимость до-
диагностики, на основе которой принимаются топико-диагно- полнительной стимуляции, импульсивность, нарушение произ-
стические решения. Для этой цели необходимы адекватные вольного внимания, его истощаемость и т. д., что имеет са-
методические приемы исследования, прошедшие клинико-пси- мостоятельное топико-диагностическое значение.
хологическую апробацию. Именно такие методики представле- В зависимости от состояния больного (повышенная утом-
ны ниже, многие из которых разработаны и апробированы ав- ляемость, истощаемость внимания и др.), экспериментальное
торами и их учениками. В этом разделе намеренно не приво- исследование проводится либо однократно, либо порциалыю
дятся инструкций по применению в целях топической по разделам в течение нескольких дней, учитывая при этом
диагностики ряда патопсихологических и тестовых методик1, особенности клинических проявлений болезни за это время
которые, с нашей точки зрения, являются неспецифическими (гипертонические кризы, эпилептические припадки, эффекты
для нейропсихологической диагностики, и результаты их при- интенсивной лекарственной терапии и т. п.).
менения могут быть использованы опосредованно (о чем го- В наборе экспериментальных заданий специально выделены,
ворится в специальном разделе книги). Введение в схему ней- так называемые, сенсибилизированные пробы, направленные на
ропсихологического исследования методик для исследования выявление слабо выраженных нарушений высших психических
интеллектуальное эмоциональной и личностной сферы ис- функций. В ряде случаев целесообразно начинать исследование
пытуемых представляется нам нецелесообразным, поскольку именно с этих, более сложных и оригинальных заданий (напри-
требует специально организованных экспериментов и мето- мер, если у больного в процессе предварительной клинико-психо-
дов анализа результатов исследования. логической беседы не выявляется выраженных нарушений речи,
Экспериментально-психологическому исследованию в клинике узнавания, действия, памяти и т. п.). При их успешном выполне-
предшествует знакомство с историей болезни и краткая беседа с нии предъявлять испытуемому простые пробы необязательно,
больным2, в ходе которой психолог получает предварительную ин- что значительно сокращает время исследования1.

1
ки. Вместе с тем следует еще раз отметить, что предлагаемый набор
В приложении приводится модифицированный нами вариант кор- нейропсихологических проб и заданий вполне адекватен для его ис-
ректурной пробы и тест Бентона. Обе эти методики, как показала пользования в медицинской педагогике, экспертной практике и проф-
нейропсихологическая практика, позволяют получить дополнительную ин- отборе. В последних случаях, разумеется, проблема установления речевого
формацию, существенную в топико-диагностическом плане. контакта с испытуемым носит относительно формальный характер.
2 1
Здесь и далее речь идет преимущественно о применении нейроп- Сенсибилизированные задания в методике отмечены звездочкой и
сихологических методик для решения задач топической диагностики оча- выделены курсивом; их число в зависимости от задач исследования
говых поражений мозга в условиях клиники или амбулаторной практи- может быть существенно сокращено.

34 35
Таким образом, набор нейропсихологических методик со- чем следует помнить. Обозначенный выше принцип оценки
держит два варианта: полный и сокращенный. Последний ре- успешности выполнения нейропсихологических заданий осно-
комендуется применять при экспресс-диагностике и при слабо вывается на специальной «организации» стимульного матери-
выраженной патологии. В любом случае рекомендуется строго ала: в каждом субстате содержится 3 или 6 заданий.
придерживаться схемы исследования, которая может быть вос- Так, если в пробе 3 задания и каждое из них выполняется
произведена при динамическом наблюдении. без ошибок, то оценка — 0; ошибки в одном задании —1;
Результаты экспериментального исследования необходимо ошибки в 2 заданиях —2; все задания выполняются с ошиб-
фиксировать на бланке методики (схема исследования) или в ками или отказ от их выполнения — 3. Если в пробе 6 заданий
специальной тетради (каждое задание под своим номером): осо- и каждое из них выполняется без ошибок, оценка —0; ошибки в
бенности выполнения речевых заданий — магнитофонной за- 1—2 заданиях — 1; в 3—4 заданиях — 2; в 5—6 заданиях — 3.
писью или развернутой фиксацией экспериментатором всех де- В одних субтестах преимущественно учитывается число
талей эксирессивной речи, характера ошибок и реакций на них правильно выполненных заданий, в других —для оценки ус-
в пробах на понимание речи. Пробы, напранленные на исследо- пешности необходим специальный анализ особенностей ка-
вание письма, счета, конструктивного праксиса и пространствен- чества выполнения заданий (например, экспрессивной речи
ной ориентировки выполняются испытуемыми прямо на бланке по специальной шкале); наконец, имеются пробы, где при-
(в тетради). Успешность выполнения остальных субтестов мето- нимаются во внимание как тот, так и другой критерии. В
дики отмечается знаком « + » в протоколе, фиксирующим коли- любом случае необходимо фиксировать индивидуальные осо-
чество правильно выполненных проб в конкретном субтесте. Ха- бенности выполнения заданий, независимо от того, по ка-
рактерные качественные особенности выполнения заданий также кому критерию оценивается успешность их выполнения.
отмечаются экспериментатором для последующего их анализа. Результаты выполнения заданий №№ 13—16, 101—107 мо-
Протокол исследования, образцы речевой продукции, рисования гут оцениваться, исходя из успешности выполнения наиболее
и т. д. сохраняются для сравнительного анализа в процессе вос- сложного задания (как один из вариантов экспресс-диагности-
становительного лечения и реабилитации больных. ки).
Успешность выполнения каждого задания условно ранжи- Если в заданиях на воспроизведение ряда речевых стиму-
рована по 4-х бальной системе —0, 1, 2, 3. При этом оценки лов (слухо-речевой ряд), удержания ряда зрительных стимулов
«О» — отсутствие ошибок или «неспецифические» ошибки для или узнавания 4 или 3 элементов все пробы выполняются
той или иной пробы, свойственные и здоровым испытуемым, (воспроизводятся, показываются, узнаются) без ошибок или с
например, такие как орфографические ошибки при письме и единичными ошибками, оценка — 0. Если такого рода задания
др. Оценки «1», «2» и «3» соответственно обозначают слабовы- не выполняются трижды, но выполняются без ошибок задания
раженные нарушения, средней степени и грубые расстройства. с 3-мя или 2-мя элементами, оценка — 1; 2-мя или 1-м эле-
Следует подчеркнуть, что учитываются, по возможности, толь- ментом — оценка 2. Если больной испытывает затруднения в
ко специфические ошибки, т. е. ошибки, связанные с наличи- выполнении легких заданий в пробе — оценка 3, т. е. фикси-
ем того симптома, на диагностику которого нацелена та или руются выраженные расстройства.
иная проба. Например, в пробе на название изображений пред- Пробы №№ 47 и 96 оцениваются также по приведен-
метов специфической ошибкой будет считаться именно нару- ному выше принципу, начиная с шести более сложных за-
шение номинативной функции речи, а не узнавания предметов даний (сигнал на фоне шума интенсивностью 0,35). Если
(что достаточно легко определяется по способности больных с в этом случае оценка —3, т. е. ошибки в пяти-шести зада-
нарушением называния классифицировать предметы по их ка- ниях, а следующие задания (уровень шума 0,25) выполня-
тегориальным признакам) и т. п. Естественно, что в протоколе ются без ошибок, то итоговая оценка—1 (слабо выражен-
исследования фиксируются все встречаюшиеся ошибки для по- ные нарушения); если и в этих пробах отмечаются 1—2
следующего их анализа и квалификации дефекта на основе ошибки, оценка —2, более 2-х ошибок—оценка 3.
принципов, разработанных А. Р. Лурия (1973). Неспецифические В пробах на уточнение латерализации поражения мозга си-
ошибки в одном случае часто являются значимыми (специфи- стема оценок дается вместе с описанием экспериментальных
ческими) для диагностики других симптомов или синдромов, о заданий.
36 37
Особенности и степень выраженности тех или иных речевых
нарушений оцениваются также по 4-х балльной системе с по-
мощью разработавший нами шкалы, критерии которой отражены
в табл. 3. Материалы таблицы и оценочные критерии разрабо-
таны на основе обобщения многолетнего опыта нейропсихоло-
гической (диагностической) работы и практики восстановитель-
ного обучения больных с патологией речи органического генеза.
На оснований данных нейропсихологического исследования
могут быть вычерчены профили успешности выполпения от-
дельных проб методики. При этом по оси ординат отклады-
ваются баллы (0, 1, 2, 3), а по оси абсцисс — отдельные пробы
(под номерами), объединенные в блоки (блок экспрессивной
речи, понимания речи, письма, чтения и т. д.). Нейропсихо-
логические профили наглядно отражают особенности и степень
выраженности нарушений отдельных высших психических
функций и их взаимосвязи в виде традиционных нейропсихо-
логических синдромов. Но, являясь наглядным (иллюстратив-
ным) отражением результатов экспериментального исследова-
ния, вместе с тем, могут весьма условно рассматриваться в
качестве основы для топической диагностики очаговых пора-
жений мозга (как результат анализа нарушений высших пси-
хических функций). Нейропсихологическая диагностика, как
уже указывалось, осуществляется на многомерной, по-сущест-
ву, индивидуально-факторной основе, при которой необходимо
учитывать единство (взаимосвязь, взаимообусловленность) ка-
чественных и количественных подходов. Поэтому, выделение
так называемых «типичных» профилей представляется мало-
эффективным при индивидуальной диагностической работе.
С нашей точки зрения, профили, как форма представления
результатов нейропсихологического эксперимента, наиболее
адекватны либо для сравнительных исследований больных в
процессе восстановительного лечения, либо различных групп
больных (с разной патологией мозга), когда они отражают
среднестатистические результаты исследования. В последнем
случае особенно важно учитывать нозологическую специфику
патологии, данные клиники и других параклинических мето-
дов диагностики морфофункционального состояния мозга.
Таким образом, необходимо еще раз подчеркнуть, что ито-
говое нейропсихологическое заключение строится прежде всего
на основе тщательного анализа структуры синдрома в целом,
в который составной частью входит и оценка результатов ус-
пешности выполнения отдельных проб и заданий, которая, в
свою очередь, может быть вариабельной, принимая во внима-
ние реальное состояние испытуемого и его индивидуально-ти-
38
пологические (психофизиологические) особенности. Последнее
обстоятельство является также одним из доводов для апроба-
ции нейропсихологических методик на нормативной выборке.
В таблицах 1—2 представлены нормативные данные по
оценке успешности выполнения ряда нейропсихологических
заданий, которые по результатам предварительного анализа
оказались наиболее сложными для выборки практически
здоровых людей. Вместе с тем, легкие трудности, выявляе-
мые при предъявлении некоторых оригинальных, сенсиби-
лизированных проб (средняя оценка не превышает 0,5 бал-
ла), не препятствуют их включению в предлагаемый набор.
Как видно из таблиц, наиболее трудными для здоровых ис-
пытуемых, независимо от возраста, оказались субтесты на слу-
хо-речевую и зрительную память, узнавание изображений в
условиях помех и рисование геометрических фигур с про-
странственным их преобразованием. Все остальные субтесты
выполнялись без особых трудностей, если не считать различий
в длителъности латентного периода и скорости выполнения за-
даний, которые в наших исследованиях не учитывались.
Таблица 2
Нормативные данные по результатам апробации субтестов
№№ 102 и 104 (удержание вербализуемых и
«полувербализуемых» изображений при кратковременном
предъявлении матрицы из 9 заданных образцов)
Стимульный материал к методикам в виде графических ри- материала 2
сунков приводится в приложении под сплошной нумерацией,
независимо от главы, в которой он используется. Рисунки пре- 42
имущественно иллюстративного характера последовательно
приводятся по ходу текста.

2.2. Шкала для оценки степени выраженности


речевых нарушений у больных с локальными
поражениями мозга
Таблица 3

Оценка
в баллах
1. Снонтанная и диалогическая речь
а) Спонтанная речь практически отсутствует,
речевые остатки в виде эмболов
3
б) Словесная «окрошка». Полная невозможность
диалога
а) Диалогическая речь возможна, но обеднена,
односложна, аграмматична. Склонность к шаблон-
ной, стереотипной структуре предложения. Персе-
верации, эхолалии
2
б) Паузы из-за поиска слов. Ответы не всегда
адекватны вопросу. Частью литеральные и вер-
бальные парафазии
Некоторое обеднение речи. Редкие парафазии,
элементы аграмматизма
1
Нарушения отсутствуют О
2. Повествовательная (монологическая) речь
Полная невозможность пересказа прочитанного
или услышанного текста, рассказа по сюжетной
картинке, сериям рисунков, монолога на заданную
тему 3
Повествовательная речь нарушена и возможна
только при наличии наводящих вопросов. Отме-
чаются трудности в подборе слов, аграмматизм,
бедность речи, парафазии. Фразы короткие, эле-
ментарные. Недостаточное осмы сление речевого
Те же признаки, но выраженные незначителыю 1
Нарушения отсутствуют О
3. Составление рассказа по сюжетной картинке
Полная невозможность составления рассказа 3
При попытке составить рассказ выявляются
грубые искажения грамматической структуры сло-
ва, пропуски объектов и субъектов действия, са-
мого действия, предметов, неправильные согласо-
вания слов в предложений, трудности в подборе
слов, литеральные и вербальные парафазии, паузы 2
Те же признаки, но слабо выраженные 1
Нарушения отсутствуют О
4. Аграмматизм
а) Грубый аграмматизм типа «телеграфного
стиля». Практически отсутствие в речи глаголов.
Дефекты согласования в глагольных и надежных
окончаниях, неправильное употребление предло-
гов 3
б) Выраженная предикативность речи — преоб-
ладание глаголов, вводных слов, наречий, почти
полное отсутствие существительных. Речь мало по-
нятна
а) Преобладание в речи существительных, от-
четливая глагольная слабость речи (глагол чаще
всего стоит в конце предложения или совсем от-
сутствует), пропуски прилагательных и связующих
слов (предлогов, союзов) 2
б) В речи отмечается преобладание глаголов,
вводных и замещающих слов, существительные за-
меняются литеральными и вербальными парафа-
зиями
Те же признаки, что и при оценке 2, но
слабо выраженные 1
Нарушения отсутствуют О
5. Отраженная речь (повторение)
Повторение изолированных гласных звуков,
слогов и слов, повторение полностью отсутствует
или грубо искажено.
Возможно повторение 1—2 элементов сопря-
женно или после долгих поисков 3
43
Возможно повторение не более 50% предъявля- могает, увеличение времени припоминания слов.
емых экспериментатором речевых звуков, преиму- Затруднения при назывании более редко употреб-
щественно простых и часто встречающихся слов ляемых объектов и действий
2 1
Сохранено почти полностью, но встречаются Называние практически сохранено О
отдельные ошибки (замены, персеверации) при по-
вторении сложных и редко встречающихся слов 1 8. Произношение речевых звуков
Повторение полностью сохранено Отсутствие звуковой продукции. Невозможность про-
изношения изолированных артикулем даже сопряженно 3
О Грубые артикуляторные искажения в процессе
речи, затрудняющие ее понимание. Деформация
6. Повторение речевых рядов (серии слогов, в произношении изолированных артикулем 2
слов, простых и сложных предложений)
Повторение серии речевых рядов невозможно. 44
При попытках повторения возникают грубые вер-
бальные* и литеральные парафазии
3
Возможно повторение 1—2 элементов речевой
цепи. Заданный порядок следовании элементов ре-
чевого ряда не удерживается, при этом отдельные
элементы ряда искажаются парафазиями
2
Удерживают и повторяют элементы всей цепи,
но не воспроизводят заданный порядок их сле-
дования, отмечаются негрубые искажения отдель-
ных элементов речевого ряда
1
Нарушения отсутствуют
О
7. Называние
Называние практически отсутствует, подсказка
и контекст почти не помогают
3
Возможно называние ограниченного числа ре-
альных объектов, их изображений и действий.
Подсказка помогает не всегда, длительные поиски
слова, искажения, литеральные парафазии
2
Называние предметов и действий возможно, от-
мечается поиск первых букв слова, подсказка по-
Деформация отдельных артикулем, нередко
придающая речи «иностранный» акцент 1 3
Нарушения отсутствуют О Интонация в речи имеется, но не соответствует
смыслу высказывания, отмечается неправильная
9. Усилия, напряжение в речи, запинания, расстановка акцента в предложений
дезавтоматизация речи
Грубое напряжение всего речевого аппарата. 2
Слова произносятся замедленно, с усилием. По- Те же нарушения, но слабо выраженные
вышается в момент речи тонус лицевой, шейной 1
мускулатуры, языка и губ Нарушения отсутствуют
3 О
Умеренное напряжение мышц. В речи отмеча-
ются усилия, запинания 12. Вербальные парафазии
2 Преобладание в речи вербальных парафазии,
относящихся к разным понятийным группам, к
Те же признаки, но слабо выраженные 1 разным категориям 3
Нарушения отсутствуют
45

О
10. Темп речи
Чрезмерное убыстрение речи, безостановочный,
трудно тормозимый поток речи; речь медленная,
частые и длительные паузы
3
Склонность к многоречивости в речевом об-
щении, речь больного трудно ограничить рамками
высказывания. Речь замедленная
2
Склонность к логорее-ускоренности (замедленно-
сти) выявляется только в процессе развернутой бе-
седы
1
Нарушения отсутствуют
О
11. Просодии (интонация, ритм высказывания,
ударение, мелодика речи)
Речь монотонна, нарушены ритм высказывания
и мелодика русской речи. Невозможно выделение
отдельных ее эмоциональных категории (удивле-
ние, радость, грусть, обида, требование и пр.)
Вербальные парафазии отражают существенным Недооценка расстройств речи - не замечаются
признак данной ситуации; часто вербальные за- парафазии, даже вербальные, но сохраняется общее
мены относятся к одной понятийной группе понимание того, что речь наругаена
2 2
Вербальные парафазии редки 1 Изредка не замечаются отдельные Литеральные
Отсутствуют О или, в меньшей мере, вербальные парафазии в
собственной речи
13. Литеральные парафазии
1
Преобладание грубых нестандартных литераль-
ных парафазии 3 46
Литеральные парафазии (стандартные и нестан-
дартные), для которых характерны замены одних
звуков другими, перестановки звуков внутри слова,
пропуски звуков, добавление лишних звуков.
Встречаются при назывании, повторении и в спон-
танной речи
2
Те же признаки, но слабо выраженные 1
Отсутствуют

О
14. Понимание ситуативной речи и словесных
значении
Полная или почти полная невозможность пони-
мания ситуативной речи, простых команд и жестов 3
Нарушение понимания ситуативной речи, глав-
ным образом, по отношению к малозначимым
для больного темам и нарушение понимания ча-
сти простых команд, в особенности при переходе
на новое задание
2
Затруднение понимания ситуативной речи и про-
стых команд выступает только в особых условиях:
при быстрой речи, отвлечении внимания больного 1
Нарушения Отсутствуют
О
15. Отношение к дефекту речи
Неосознание нарушений речи - полностью не
замечаются ошибки в речи и выражается удив-
ление, раздражение, если речь не понимается ок-
ружающими 3
Полностью осознанное отношение к дефекту ре- Возможно чтение 50% предъявляемых букв.
чи, его отдельным проявлениям Ошибки (замены) нестойкие. Практически не чи-
таются стшшзованно написанные буквы и буквы
О на фоне маскирующего шума
16. Чтение (вслух) 2
Ошибки встречаются изредка, главным образом,
Чтение слов и текста вслух невозможно. Иногда при чтении букв, изображенных непривычным
сохраняется прочтение отдельных идеограмм или шрифтом или в затрудненных для чтения усло-
нескольких простых слов 3
Сохраняется возможность чтения простых слов, 47
отдельных слов из предложения. Текст практи-
чески не читается. Возможны частые литеральные
или вербальные паралексии 2
Сохраняется ограниченная возможность чтения
простых текстов, но при этом встречаются от-
дельные литеральные и вербальные парафазии.
Темп чтения медленный
1
Нарушения практически Отсутствуют
О

17. Чтение (про себя)


Подкладывание гюдписей-наименований к пред-
метным картинкам невозможно или к одной-двум
из 6-10 предъявленных
3
Возможно подкладывание подписей-наименова-
ний к предметным картинкам и кратких предло-
жений к сюжетным картинкам примерно в 50 %
случаев. Письменные задания практически не вы-
полняются 2
Выполняются письменные задания, хотя встре-
чаются неточности в понимании более сложных
команд и конструкций. Возможно также частичное
понимание прочитанных про себя текстов
1
Нарушения отсутствуют
О

18. Чтение букв


Чтение букв невозможно или читаются одна-две
буквы, написанные простыми шрифтами 3
виях (наложенные друг на друга, на фоне одно- ми букв и т. д.) 1
родного шума и т. д.) 1 Нарушения отсутствуют О
Нарушения отсутствуют О
19. Списывание
Списывание даже простой фразы не удается,
сохраняется копирование только отдельных букв 48
или слогов, при этом буквы могут быть грубо
искажены 3
Списывается короткая фраза (или «рабски» ко-
пируется), но с пропусками, с грубыми ошибками,
которые 'нередко искажают слова до неузнавае-
мости 2
Отдельные ошибки, главным образом, при спи-
сывании, редко встречающихся и многосложных
слов
1
Нарушения отсутствуют

О
20. Письмо букв под диктовку
Письмо букв под диктовку невозможно или
1—2 буквы из 6—10 предъявляемых 3
Возможно написание (копирование) примерно
50—60 % продиктованных букв 2
Редкие ошибки 1
Нарушения отсутствуют
О
21. Письмо (самостоятельное н под диктовку)
Самостоятельное письмо отсутствует. Возможно
иногда письмо под диктовку отдельных идеограмм
и нескольких простых слов
3
Самостоятельное письмо грубо затруднено. Воз-
можно письмо под диктовку слов и простых фраз,
но при этом встречаются частые искажения в
виде литеральных парафазий
2
Самостоятельное письмо возможно, но отражает
особенности экспрессивной речи больного. Письмо
под диктовку сохранено, но осуществляется с па-
раграфиями (пропусками, заменами, перестановка-
2.3. Исследование право-леворукости иболее часто используемое в эксперименте) не может служить
абсолютным критерием для суждения о доминантности пол-
ушария по речи. Существуют данные о том, что и у левшей
Любое многомерное нейропсихологическое речевые функции часто обеспечиваются левым полушарием, а
исследование, поражение правого полушария (височные и лобно-центральные
особенно в клинической и дефектологической практике области) не вызывает отчетливых синдромов речевых рас-
пред- стройств по типу афазий. Т. А. Доброхотова и Н. Н. Брагина
полагает в той или иной степени оценку право-леворукости (1994) ссылаются на данные литературы о том, что у 40,7%
и леворуких афазия возникает при поражений правого полуша-
доминантности полушарий по речи. Очевидно, что эта рия мозга и у 38,2 % — при поражений левой гемисферы, со-
задача, четаясь с правосторонним гемипарезом. Существенное значе-
являясь весьма важной в общем контексте ние здесь, по данным авторов, имеет левшество или прав-
нейропсихологиче-
ского эксперимента, все же остается частной по отношению 1
к Помимо монографии рекомендуем читателям монотематический
сборник, где проблемы ФАП представлены во многих статьях: «Нейро-
фундаментальной (и междисциплинарной) проблеме психологический анализ межполушарной асимметрии мозга». М., Наука,
функци- 1986.
ональной асимметрии (ФАП) или функциональной
специали- 49
зации полушарий головного мозга человека, которая в
насто-
ящее время рассматривается как одна из наиболее
актуальных
для научной и прикладной нейропсихологии (Хомская Е.
Д.,
1995).
Теоретическим и экспериментальным исследованиям в
об-
ласти функциональной асимметрии головного мозга
посвяще-
но множество работ (Ананьев Б. Г., 1968; Балонов Л. Я.,
Де-
глин В. Л., 1976; Симерницкая Э. Г., 1978; Брагина Н. Н.,
Доброхотова Т. А., 1981, 1988; Спрингер С. и Дейч Г.,
1983;
Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н., 1994; Хомская Е. Д.,
1995
и мн. др.)1. Анализ публикации показывает, что
существующее
в норме множество вариантов проявлений ФАП и их
оценки
в клинической практике сводится преимущественно к
опреде-
лению асимметрии в отношений моторных (рука и нога) и
сенсорных (глаз, ухо) функций, на основе учета которых
опос-
редованно судят о полушарий, доминирующем по речи.
Сле-
дует подчеркнуть, что определение ведущих руки и глаза
(на-
шество по слуху. Учитывая эти и другие аналогичные факты, Схема
в клинической, особенно нейрохирургической, практике для для исследования право-леворукости1
уточнения доминантности полушарий по речи в связи с опе-
рациями на мозге проводят и другие, более сложные исследо- Оценка право-леворукости складывается из данных анамне-
вания (проба Вада, дихотическое прослушивание, специальные за, наблюдения за спонтанной и целенаправленной активно-
пробы при регистрации ЭЭГ и вызванных потенциалов мозга стью испытуемого, его жестами, самооценки и относительно
и др.). объективного исследования с помощью специальных проб и
Традиционное предпочтение в нейропсихологических исс- заданий. Последние два варианта получения информации о
ледованиях методических приемов определения моторной право-леворукости приводятся нами в формализованной фор-
асимметрии рук — исследование право-леворукости — объясня- ме—схемы исследования, которая позволяет получать сопоста-
ется рядом обстоятельств. Хорошо известно, что в популяции вимые данные при сравнительных исследованиях.
преобладают люди с более развитой правой рукой. По аналити-
ческим и*" собственным данным Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Бра- Р а з д е л 1. Опросник право-леворукости2
гиной (1994), левши встречаются среди населения в 5—6% при
разбросе статистики от 1% до 30%. У 57% праворуких испы- Испытуемый может заполнить его сам, с помощью родст-
туемых авторы обнаружили различные проявления левшества. венников или экспериментатора. Нужное в пунктах опросника
Вместе с тем существуют проблемы скрытого и парциального лев- подчеркивается или вписывается в бланк.
шества, амбидекстрии и переученных в детстве левшей. А. Р. Лу-
рия еще в 1947 г. отмечал, что частота амбидектров в попу- 1. Были ли у Вас среди близких родственников лица, лучше
ляции достигает 13,2% при 7,2 % — леворуких. Вот почему в владевшие левой рукой или обеими руками одинаково (нужное
различных схемах нейропсихологического исследования отда- подчеркнуть). Кто? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ется предпочтение оценке именно право-леворукости, которая 2. Были ли склонности в начале школьного обучения к зер-
по мере необходимости дополняется пробами для определения кальному (отраженному) изображений) букв, цифр? Да, нет.
ведущей ноги, глаза или уха.
Моторная асимметрия проявляется у детей с А—6-летне- 3. Какой рукой в детстве Вы начинали:
го возраста и достигает безусловной выраженности (с уче- рисовать — правой, левой, попеременно;
том особенностей онтогенеза, воспитания и обучения) к писать — правой, левой, попеременно;
подростковому и юношескому возрасту. В пожилом возрасте есть—правой, левой, попеременно.
отчетливая ранее асимметрия заметно сглаживается (что не- В каком возрасте выявилось предпочтение . . . . . . . . руки?
обходимо учитывать при обследовании пожилых пациентов). 4. Какой рукой Вы:
Проявления право-леворукости, как правило, весьма отчетли- пишите—правой, левой, попеременно;
вы в повседневной жизни и поведенческих актах, методиче- набираете номер телефона — правой, левой, попеременно;
ские приемы исследования этого феномена просты и до- открываете замок ключом — правой, левой, попеременно.
ступны; они описаны в многочисленных руководствах и по- 5. Какой рукой Вы держите:
собиях, поэтому наиболее традиционно надежные приемы чашку —правой, левой, попеременно;
целесообразно включить и в настоящую книгу, руководству- ложку — правой, левой, попеременно;
ясь прежде всего своим многолетним опытом нейропсихоло- нож — правой, левой, попеременно.
гических исследований.
В процессе комплексного нейропсихологического экспери- 6. Какой рукой Вы держите:
мента данные оценки право-леворукости уточняются, и окон- расческу—правой, левой, попеременно,
чательное решение о специфике полушарной асимметрии при-
1
нимается, как правило, на основе интеграции всех доступных 2
Специфика аналогичного обследования детей описывается ниже.
анализу источников информации (анамнез, опрос, экспери- Из многих опубликованных специальных опросников традиционно чаще
мент и т. п.). всего используются принципы опроса, предложенные М. Annet, 1972, и др.

50 51
зубную щетку — правой, левой, попеременно; 4. Причесаться . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ножницы — правой, левой, попеременно. 5. Завести часы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Какой рукой Вы бросаете: 6. Поймать одной рукой брошенный с расстояния 1,5—2 м
мяч — правой, левой, попеременно; бумажный шарик . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
камень — правой, левой, попеременно;
палку — правой, левой, попеременно. 7. Бросить бумажный шарик с расстояния 1,5—2 м в кор-
8. Какой рукой Вы: зину . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
подметаете пол — правой, левой, попеременно; 8. Поднять одной рукой рассыпанные на столе спички (мо-
забиваете гвозди — правой, левой, попеременно; неты, таблетки и т. п.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
зажигаете спичку — правой, левой, попеременно. Для сопоставления скорости и координированности движения
правой и левой руки пробу проводят попеременно, отметив
Каждый выбор испытуемого оценивается в 1 балл. Макси- первую, («активную») руку.
мальнос количество баллов по опроснику —18. Ответы на № №
1 и 2 не оцениваются, но принимаются во внимание при 9. Попасть 10 раз карандашом в кружки — «мишени» в цен-
оценке результатов опроса. Предпочтение правой или левой тре 2 одинаковых листов бумаги. Проба проводится попере-
руки считается определенным при наборе 2/3 возможных бал- менно правой и левой рукой. Оценивается скорость выполне-
лов в пользу одной из них. В пользу амбидекстрии могут сви- ния задания и «кучность» по издания в мишени. Более актив-
детельствовать от 6 и более баллов (от 30%), полученных за ную и координированную руку можно считать ведущей. Правая
предпочтение испытуемыми ответа — «попеременно». рука —левая рука (ведущую руку подчеркнуть).
По результатам тестирования подсчитываются соответствую-
Р а з д е л II. Моторные тесты для определения щие баллы. 6 баллов и более из 9 (2/3) свидетельствуют о пре-
право-леворукости1 обладании правой или левой руки. Эти результаты суммируются
с предыдущими и на оснований всей имеющейся информации
Исследование производится с учетом анамнеза, клиниче- решается вопрос о доминировании правой или левой руки, а
ского и речевого статуса испытуемого, который обычно сидит также, возможно, и амбидекстрии. Поскольку данная схема ис-
напротив экспериментатора. следования право-леворукости проводится перед многомерным
Задания предъявляются, как правило, вербально, но в ряде нейропсихологичесим исследованием, то ряд специфических осо-
случаев (при плохо понимаемой обращенной речи, снижении бенностей выполнения заданий необходимо отмечать в протоко-
слуха и др.) могут выполняться по подражанию. В протоколе ле для последующего учета при исследований, в частности, по-
отмечается «активная» рука. нимания обращенной речи, письма, особенно праксиса и т. д.
1. Переплести пальцы рук . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Протоколы (схемы) исследования право-леворукости целе-
У правшей сверху оказывается большой палец правой руки, у сообразно напечатать отдельно.
левшей — левой.
2. Имитировать аплодисменты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4. Методики экспериментального
У правшей более активной является правая рука. нейропсихологического исследования
3. Пожать руку в приветствии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Как уже отмечалось, экспериментально-нейропсихологиче-
Отмечается, какую руку первой подает для рукопожатия ис- ское исследование состояния высших психических функций,
пытуемый, сравнивается сила рукопожатия правой и левой особенностей функциональной асимметрии полушарий и по-
руки. знавательных процессов является многомерным и многоаспек-
1 тным; оно включает не только применение специальных при-
Обобщенные материалы по исследованию функциональной асимметрии емов исследования, но и своеобразный естественный экспери-
полушарий головного мозга, включающие преимущественно моторные и сен-
сорные пробы, приводятся Е. Д. Хомской с соавт., 1995 г. мент, в качестве которого здесь выступает предварительная
52 53
клинико-психологическая беседа с больным (или подэксперт- Как вы себя чувствуете? ... У Вас болит голова?... Когда Вы
ным). Иными словами, нейропсихологическое исследование заболели? ...
чаще всего начинается с оценки речевого статуса как важней- Расскажите немного о своей семье... Расскажите о своей ра-
шей предпосылки коммуникативной деятельности. боте и т. д.
Вот почему в нашей схеме нейропсихологического иссле- При анализе полученных ответов учитывается способность
дования прежде всего приводятся приемы исследования фун- больного понимать обращенные к нему вопросы, поддерживать
кциональной системы речи. диалог. Отмечаются характер мимики, жестов, ответов: их од-
носложность или развернутость, особенности произноситель-
ной стороны речи, наличие эхолалии, быстрота, с которой да-
РЕЧЬ ются ответы, различия в ответах на эмоционально значимые
и индифферентные для больного вопросы и др.
I. ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ
АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ РЕЧЬ
Исследование экспрессивной речи начинается уже на этапе
предварительной беседы, целью которой является установление 2. Перечисление числового ряда:
продуктивного контакта с больным, знакомство его с задачами от 1 до 6; от 7 до 12; от 15 до 20
исследования. Создание «психотерапевтической» атмосферы в 3. Перечисление месяцев в году:
процессе совместной работы и позитивной мотивации для ис- сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь, январь, февраль
пытуемого на период довольно длительного и нередко утоми- Кроме этих проб больному может быть предложено произ-
тельного исследования. Убедившись в том, что необходимый нести короткие, но хорошо знакомые с детства стихотворения
для работы контакт с испытуемым возможен и установлен, или пропеть куплет хорошо знакомой песни.
приступают к собственно экспериментальному исследованию. Учитываются: возможность плавного перечисления авто-
Речевую продукцию больных необходимо по возможности матизированных рядов, пропуски составляющих элементов
полно фиксировать в виде магнитофонных записей, протокола или их замены, искажение порядка следования элементов,
или в специальной схеме для последующего тщательного ка- персеверации, парафазии.
чественного анализа и оценки степени выраженности дефектов,
а также для сравнительного анализа в динамике восстанови- *4. Повествовательная (монологическая) речь
тельного лечения и реабилитации. Пересказ коротких рассказов, прочитанных эксперимента-
Оценка экспрессивной речи производится по особенностям тором вслух1.
выполнения субтестов-заданий: спонтанная и диалогическая «У одной хозяйки мыши съели в погребе сало.
речь, повествовательная (монологическая), автоматизирован- Тогда она заперла в погребе кошку. А кошка
ная и отраженная речь (повторение), называние. В этот же съела и сало, и мясо, и молоко».
блок входят задания на слухоречевую память. ** *
При анализе экспрессивной речи учитываются также и осо-
бенности чтения вслух. «Хотела галка пить. Во дворе стоял кувшин с водой,
СПОНТАННАЯ И ДИАЛОГИЧЕСКАЯ РЕЧЬ
но воды в нем было мало, только на дне.
Тогда галка стала бросать в кувшин камешки,
*1. Больному предъявляется ряд вопросов1, на которые он вода поднялась и галка смогла напиться».
должен ответить. Одни вопросы предусматривают короткий, 5. Составление предложений (короткого рассказа) по любой
односложный ответ типа «да», «нет», «хорошо», «плохо» и т. д., сюжетной картинке (см. рис. Приложения) или рисункам, обоз-
другие — более развернутый. начающим действия, например рис. 2а, 26, 2в, 2г, последов.
1 Здесь и далее звездочка перед № субтеста обозначает то, что эта 1
Кроме приведенных коротких рассказов при обследовании больных
проба входит в сенсибилизированный и укороченный вариант набора могут использовался любые другие рассказы, аналогичные по величине
нейропсихологических методик (см. инструкций)). и сложности текста.
54 55
При анализе повествователыюй речи обращается внимание 106. Дифференцирование близких по звунанию слогов, слов и
на то, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы звукосочетаний (инструкция та же, что и в предыдущей пробе):
текста, сохранена ли нужная последовательность повествова- да-та-да-да-та-та
ния, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа.
Отмечаются также возможность самостоятельного воспроизве- коса-коза-коза-коса-коза-коса
дения рассказа без наводящих вопросов, активность, разверну- лопата-лобата-лопада-лопата-лобата-лопата
тость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграм-
матизм, преобладание в речи глаголов, вводных слов, или су- *11. Повторение простых и сложных слов:
ществительных, характер парафазий, их лабильность. дом, работа, водопровод, полководец, стратостат,
электроэнцсфалография;
ОТРАЖЕННАЯ РЕЧЬ (ПОВТОРЕНИЕ) мак, сорока, библиотека, трубопровод, приват изация,
6. Повторение изолировать& гласных звуков: кораблекрушение.
а, о, у, и, е, ю; *12. Повторение предложений:
у, и, а, у, ю, я; и т. д. Я иду в кино;
7. Повторение изолированных согласных звуков: Наступила весна, но снег в лесу не растаял;
эм, эр, рэ, с, д, к; Дом, который стоял у дороги, был окружен высоким
т, з, х, эл, п, эн. забором;
Я рисую дом;
*8. Повторение слогов-тршрамм: Сегодня хорошая погода, хотя ночью шел дождь;
лив, кет, бун, шом, тал, гис; Поезд, который отправляется ночью, всегда прибывает
шом, бун, тал, гис, лив, кет. вовремя.
9. Повторение серии 3-х сложных гласных звуков: *13. Повторение серии слов, не связанных по смыслу (ин-
аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо; тервал между словами 1-2 сек):
уао, оау, ауо, уоа, аоу, оуа. дом-лес ночь-план-лист
10. Повторение серии оппозиционных слогов: луч-мак мост-ключ-груз
ба-па, па-ба, ка-ха, са-за, сон-бег гром-ноль-клад
да-та-да, та-та-да. кухня-ферма-кофта-пушка
При грубых нарушениях повторения, для уточнения меха- соска-дамба-лодка-цапля
низмов этих дефектов могут быть использованы пробы 10а и капля-тумба-лента-сушка
106, направленные на исследование преимущественно слухо- Пробы №№ 13—16 направлены преимущественно на исс-
речевого гнозиса. При отсутствии грубых расстройств повто- ледование слухо-речевой кратковременной памяти.
рения эти пробы практически не используются.
*14. Повторение серии слогов-триграмм:
10а. Различение изолированных гласных звуков и их серии. бун-лец рел-зук-тиз
Выполняется по условно-рефлекторной методике: исследуе- кет-лаш кет-бун-шом
мый поднимает руку при произношении экспериментатором зук-тиз лив-цис-тал
«а» и не поднимает при произношении «у» и так далее. В каж- бун- цис- кет-лаш
дой из серии положительным стимулом является первый по лед-зук-рел-тиз
порядку:
а-у-у-а-у-а;
ау-уа-ау-уа-уа-ау;
аоу-ауо-оау-аоу-ауо-оуа.
56

шом-лив-гис-тал
но использовать для исследования классификации — нахож-
дения больным категориальных названий предметов, на-
пример: пила, топор, клещи — инструменты и т. д., а также
для называния качества предметов или действий с их по-
мощью.
*20. Называние действий1
Показывают больному изображение предмета (рис. 1 При-
лож.) и просят сказать, для чего он служит, например:
топор — рубить весы — взвешивать
ножницы — резать пистолет — стрелять
утюг — гладить циркуль — измерять
В другом варианте этой пробы просят больного назвать
действия, отраженные на соответствующих картинках (рис.
2а, 26, 2в, 2г). Эти же рисунки можно использовать для
составление краткого рассказа на тему обозначенных дей-
В пробах №№ 15—16 испытуемому необходимо запомнить ствий.
предъявляемые последовательно две серии речевых стимулов При выполнении проб на называние главное внимание об-
и после однократного воспроизведения первой, а затем и вто- ращают на поиск больным нужного названия, помогает ли при
рой серии, через 5 сек вновь вернуться к припоминанию пер- этом подсказка первых 1—2 фонем и контекст, на характер
вой серии. С помощью этих проб исследуется прочность удер- парафазий, различия в назывании окружающих предметов и
жания следов в условиях интерфериругощей деятельности, ана- частей тела, с одной стороны, и изображений предметов и дей-
лизируются ошибки, проявлягощиеся в виде парафазий, ствий — с другой.
персевераций, конфабуляторных элементов и т. п. Подводя итог анализа особенностей выполнения заданий всех
17. Название реальных предметов: проб на оценку экспрессивной речи необходимо учитывать: темп
речи, ее мелодические и интонационные характеристики, тенден-
стул, часы, карандаш, пуговица, люстра, циферблат. ции к логорее, плавность речи — напряжение, запинание, затруд-
*18. Называние частей тела: нение приступа к слову, артикуляторные искажения и поиски
глаз, колено, брови, локоть, подбородок, ресницы. артикуляций, способность плавного перехода от одной артикуле-
мы на другую, особенности парафазий, лабильность литеральных
*19. Называние изображений предметов, например: парафазий и др. (см. шкалу для оценки специфических дефектов
речи). Для этой цели весьма целесообразно записывать образцы
1-я серия 2-я серия речи на магнитофоне, предваряя запись упоминанием Ф. И. О.
очки ключ больного и даты исследования.
утюг ножницы
пила топор II. ПОНИМАНИЕ РЕЧИ И СЛОВЕСНЫХ ЗНАЧЕНИИ
кофейник самовар
клещи циркуль 21. Понимание ситуативной речи.
якорь пистолет Проверяется в процессе беседы с больным и выполнения
ряда проб из 1-го раздела методики.
На рис. 1 (см. Приложение) изображены предметы, встре-
чающиеся в обиходе как довольно часто, так и относительно 1
Возможность называния действия также можно исследовать при
редко. В предъявляемом испытуемому (последовательно) набо- составлении предложений к сюжетным или последовательным картинкам,
ре из 6 изображений предметов следует предусмотреть как ча- задавал испытуемому соответствующие вопросы.
сто, так и редко встречающиеся предметы. Этот же набор мож-
59
58
22. Понимание значения отдельных слов. положите ручку под книгу
Покажите, пожалуйста (делается пауза): положите книгу на ручку
окно, дверь, часы, карандаш, подоконник, люстру. положите ручку над книгой
23. Понимание простых команд: положите ручку справа от книги
положите книгу перед ручкой
закройте глаза посмотрите в окно положите ручку между книгой и тетрадью
покажите язык положите руку в карман
поднимите руку зажгите и погасите свет. *28. Понимание отношений между предметами, выражен-
*24. Понимание (отчуждение) смысла слов. ных двумя предлогами:
Покажите, пожалуйста (делается пауза): положите тетрадь в книгу, но под ручку
положите ручку на тетрадь, но под книгу
глаз, ухо, нос, ухо, глаз, нос... положите ручку в тетрадь, но над книгой
ухо - глаз глаз - нос - ухо
нос - ухо ухо –нос - глаз *29. Понимание конструкций родительного падежа
нос - глаз нос - ухо - глаз Одно ли это и то же?
глаз - нос глаз - ухо - нос Отец брата и брат отца
ухо - нос ухо - глаз - нос Сестра матери и мать сестры
ухо-глаз... нос-глаз-ухо... Сын сестры и сестра сына
*25. Удержание речевого ряда. *30. Понимание инвертированных конструкций:
Перед испытуемым раскладывают 12 изображений предме- Я позавтракал после того, как прочитал газеты.
тов (используются рисунки для исследования называния- Что я сделал раньше?
рис. 1 и предметной зрительной памяти-рис. 19а, 196, 19в). Прежде чем сдать экзамены, я хорошо подготовился.
Вначале набор рисунков закрыт. Называются 4 предмета как Что я сделал раньше?
часто, так и относительно редко встречающиеся в быту, затем Я стал купаться после того, как установилась жаркая
через 3-5 секунд, открыв набор, просят больного их показать погода?
на матрице набора. В таком виде опыт повторяют 3 раза. Если Что я сделал позже?
испытуемый не справляется с заданием, то опыт проделывают
с серией из 3 изображений и т. д. Если задание с 4 изображе- *31. Понимание проб Хеда
ниями выполняется, то продолжать исследование нет необходи- Покажите, пожалуйста:
мости. Рекомендуется перед каждым новым предъявлением ме- указательным пальцем правой руки-нос;
нять порядок расположения карточек в наборе для того, чтобы указательным пальцем левой руки-правый глаз;
исключить влияние местоположения изображения на удсржание указательным пальцем правой руки-левое ухо;
речевого ряда. указательным пальцем левой руки - нос и ухо;
указательным пальцем правой руки-левый глаз и нос;
ПОНИМАНИЕ ЛОГИКО-ГРАММАТИЧЕСКИХ СТРУКТУР
указательным пальцем левой руки-левое ухо
*26. Понимание флективных отношений и правый глаз.
Покажите, пожалуйста: ФОНЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
ключ - ручкой ключом -ручку *32. Определение количества букв в словах
ручку - ключом ручкой - ключ Из какого числа букв состоят слова:
ручкой-ключ ключ-ручкой окно, якорь, коньки, люстра, ножницы, полководец
*27. Понимание отношений между предметами, выражен- Здесь и далее могут быть и другие 6 слов при сохранении
ных одним предлогом и наречием места: общего принципа эксперимента.
1

60 61
33. Определение первой и последней букв в словах: 39. Запись автоматизированных энграмм (речевых стерео-
дом, спорт, успех, медаль, ромашка, астрономия типов):
*34. Анализ слов по одной фонеме имя и собственная фамилия, родной город, название ули-
Опыт выполняется по условно-рефлекторной методике: если цы, где живет больной и т. д.
произносится слово, в котором есть звук «с», больной должен под- *40. Писъмо слов под диктовку, например:
нять руку. Первые 2-3 слова обычно произносятся с усилением
нужной фонемы: мак ястреб
сстол, ззабор, лошадь, весна, мороз, пуговица, рссница, стена мужество
автобус, циферблат, турист, вокзал, электростанция ремонт кораблекрушение
41. Составление тех же слов из отдельных букв разрезной
*35. Анализ слов по двум фонемам (магнитной) азбуки или кубиков; при этом сравнивается, оди-
Больной поднимает руку, когда в слове есть звук «ш» и не наковы ли трудности в выполнении заданий - написать или
поднимает на звук «р»: сложить слова из отдельных букв.
шапка, чашка, ручка, вешалка, кран, мотор, шмель,
гуляш, ремонт, портной, мышеловка, эскалатор *42. Писъмо фраз под диктовку:
Можно также предъявить больному ряд изображений пред- Я еду на дачу
метов (рис. 1) и предложить выбрать те из них, в словесном Завтра будет хорошая погода
обозначении которых встречаются заданные фонемы. Для ис- Войсками командовал выдающийся полководец
ключения влияния артикуляции в фонематическом анализе и *43. Самостоятелъное письмо. Написать 2-3 фразы на за-
синтезе больного просят при выполнении заданий зажать данную тему (квартира, семья, работа и т. п.).
язык между зубами или что-либо прикусить (карандаш, палец
и т. п.).
При оценке особенностей импрессивной речи обращается IV. ЧТЕНИЕ
внимание, главным образом, на понимание значении слов и 44. Чтение идеограмм, например:
коротких фраз, стойкость значения слова в зависимости от
объема удержания ряда, «отчуждение смысла слова», когда имя, фамилия больного, родной город, имена членов
больной, правильно повторяя отдельные слова, не может их семьи, профессия, месяц рождения.
соотнссти со значением слова, как бы «отчуждая» название 45. Чтение (узнавание) букв в наборе, выполнением разными
предмета от его смысла, способность понять сложные грамма- шрифтами (рис. 3).
тические конструкций. Покажите, пожалуйста: А, Е, К, Т, Ш, Ю (или др. 6 букв).
Учитывается выбор любого образца заданных букв, написан-
III. ПИСЬМО ных разными шрифтами.
В другом варианте опыта испытуемому предлагается под-
36. Списывание коротких фраз, например: ложить к буквам В, Г, Д, Т, А, Н буквы, написанные различ-
«золотая голова» ными шрифтами, в том числе и стилизованные.
«сегодня хорошая погода» 46. Чтение букв вслух:
«куй железо, пока горячо» А, Д, К, Р, Ц, Я (или других 6 букв)
(или другие, написанные экспериментатором крупными пе-
чатными буквами). Рис. 3 и 4. *47. Узнавание «зашумленных» букв.
Предъявляется набор из 2-х вариантов букв на фоне «шума»-
37. Писъмо букв под диктовку: 0,35 (более интенсивный, содержащий 35% черных элемен-
А, И, У, К, П, Щ тов) и 0,25 (менее интенсивный, содержащий 25% черных
38. Писъмо слогов под диктовку: элементов). Если больной не справлястся с заданием при уров-
не шума 0,35, переходят к менее зашумленным рисункам (рис.
ра, эр, дил, маш, чест, стра 5а и 56).
62 63
48. Чтение вслух слогов и псевдослов: 54. Письмо чисел
му, ана, лет, цир, позд, стра и т. п. Напишите, пожалуйста:
*48а. 9, 21, 117, 711, 1515, 41024
ном, килбут, лосоп, радогруд, асюкр, цазаб. *55. Автоматизированные счетные операций (таблица ум-
ножения):
49. Чтение слов (простых и сложных): 3x4 4x6 6x9
лес, зерно, автобус, индустрия, реставрация, энциклопедия. 9x7 8x9 9 x8
Слоги и слова пишет экспериментатор крупными печатны-
ми буквами. Если больной не читает вслух слоги, псевдослова *56. Сложение и вычитание однозначных и двузначных чи-
и слова, его просят подложить названия предметов под их изо- сел:
бражения (глобальное чтение) (рис. 1), при этом письменные 9-6 7+8 32-15
обозначения предметов должны быть заготовлены крупными 57 + 28 83-47 27 + 64
печатными буквами (входит в набор, изготовленный для экс- *57. Письменный счет
периментатора).
49 + 36 669-185 131x14
*50. Чтение вслух простых предложений (можно восполь- 227 + 369 931-486 576:24
зоватъся рис. 3 и 4):
«золотая голова», «сегодня хорошая погода», «не красна *58. Решение простых задач:
изба углами, а красна пирогами» или другие 3 предложения, В одной корзине 9 яблок, в другой в 4 раза больше.
используя заготовленные для набора образцы текстов. Сколько яблок во второй корзине?
51. Чтение про себя или «молчаливое чтение»: выполнение * * *
писъменных заданий без проговаривания (по 3 пробы в каждом
задании) На одной полке 6 книг, на другой на 5 книг больше.
а) подкладывание подписей под предметные картинки; Сколько всего книг на полках?
б) подкладывание подписей под сюжетные картинки (зара- * * *
нее изготовленные);
в) чтение и понимание простых инструкций, например: На 2-х полках 32 книги. На одной на 8 книг больше.
улыбнитесь, закройте глаза, встаньте и посмотрите в окно. Сколько книг на каждой полке? 1
*52. Чтение вслух короткого рассказа (см. тексты пробы При оценке результатов исследования следует по возмож-
«повествовательная речь» или др. тексты, близкие по величине ности оценить избирательность нарушений счета — выяс-
и сложности слов). нить, обусловлены ли нарушения в счетных операциях соб-
При оценке проб «письмо» и «чтение» кроме специфиче- ственно акалькулией или речевыми расстройствами, в част-
ских ошибок, обозначенных в шкале, учитывается, в какой ме- ности неудержанием речевого ряда или отчуждением смысла
ре нарушение письма и чтения отражает особенности устной слов.
речи больного и каково соотношение тяжести нарушений
письма и чтения, а также в какой мере сохраняется способ- VI. ПРАКСИС
ность понимания прочитанного. ИДЕАТОРНЫЙ И ИДЕОМОТОРНЫЙ ПРАКСИС

V. СЧЕТ 59. Действия с реальными предметами


Предлагается испытуемому:
53. Чтение (называние) чисел: причесаться; расстегнуть и застегнуть пуговицу;
8, 14, 41, 1010, 1155, 71017 (рис. 3) снять и одеть куртку (халат) и др.
* В этом сенсибилизированным вариантом является проба № 48а, 1 Могут быть и другие задания, аналогичные по сложности.
которая оценивается отдельно.
3-1559 65
64
60. Действия с воображаемыми предметами: При повторных исследованиях серии можно менять, так же
показать как чистят зубы, пилят дрова, как и задания в предыдущих пробах.
размешивают сахар в чашке и т. п.
ОРАЛЬНЫЙ ПРАКСИС
*61. Выполнение символических действии:
попрощаться, молча позвать кого-либо, 71. Простые движения губ и языка, например:
отдать воинское приветствие и т. п. высунуть язык; надуть щеки;
КОНСТРУКТИВНЫЙ ПРАКСИС
поместить язык между зубами и нижней губой и т. д.
72. Символический оральный праксис (действия без предме-
62. Складывание из палочек по образцу 3-х фигур (использу- тов и объектов), например:
ется обычно школъный набор счетных палочек): показать, как задувают горящую спичку,
квадрата, ромба, сложной ломаной линии изобразить поцелуй, сплевывание.
из 10 линейных отрезков При оценке результатов выполнения проб по разделу «прак-
сис» уточняют, не связаны ли нарушения праксиса с речевыми
*63. Рисование по вербальному заданию: расстройствами. Так, например, при невозможности выпол-
звезды, домика, кубика, ромашки, лица, стола. нить пробы по вербальной инструкций, избирательность нару-
*64. Срисовывание 3-х объемных геометрических фигур: шений праксиса проверяют в пробах на подражание. Следует
куба, пирамиды, усеченной пирамиды (рис. 6). также учитывать и особенности двигательных операций (коор-
динации движений, персеверации, эхопраксии и т. д.). Обра-
*65. Рисование 3-х фигур с переворачиванием их на 180° в гори- щают внимание на способности испытуемого правильно
зонталъной и вертикалъной плоскости (2 — в горизонталъной пло- самостоятельно раздеться и одсться (апраксия одевания), на
скости справа налево и наоборот и 1 — в вертикалъной). Рис. 7. ошибки в левом или правом поле зрения в пробах на зри-
*66. Рисование геометрических фигур и графических стереоти- тельно-конструктивные действия, а также на элементы изло-
пов (по образцу) в левом поле зрения (для праворуких). Рис. 8. жения одного рисунка на другой при рисовании по инструк-
ций двух или более рисунков на одном листе бумаги 1.
ДИНАМИЧЕСКИЙ ПРАКСИС

*67. Проба «кулак — ладонь — ребро» по зрителъному по- VII. ВОСПРИЯТИЕ ШУМОВ, РИТМОВ И МЕЛОДИИ
казу (выполняется, если позволяет неврологический статус,
попеременно каждой рукой): 73. Узнавание знакомых шумов:
шелеста бумаги; хлопания в ладоши;
кулак — ладонь — ребро; ребро — кулак — ладонь. звона клгочей (монет) и др.
Каждый из вариантов выполняется 3 раза, всего 6 проб.
*74. Узнавание (идентификация) различных ритмов.
*68. Усвоение заданной последовательности движений паль- Экспериментатор задает ритм по схеме постукиванием по
цев по проприоцептивному показу (глаза испытуемого закрыты, столу —испытуемый должен найти идентичный «ритм» на той
каждое задание выполняется 3 раза — всего 6 проб), например: же схеме (6 вариантов). Рис. 9.
1—3—2 пальцы; 2—1—4 пальцы; 5—3—1 пальцы. *75. Воспроизведение предъявляемых на слух ритмических по-
69. Усвоение заданной последовательности движений пальцев следователъностей (по той же схеме — 6 вариантов).
(постукивание по столу) по зрителъному эталону, например: 76. Узнавание мелодии 3-х общепопулярных песен, напетых
2—3—4 пальцы; 1—5—2 пальцы; 3—5—1 пальцы. экспериментатором или воспроизведенных на магнитофоне,
*70. Воспроизведение заданного графического стерсотипа. который обычно используется для записей образцов экспрес-
Заполнить строчку сериями: сивной речи испытуемых с речевыми дефектами.
006660066600 ... 1
СеееСеееСеееС ... Дополнительно могут анализироваться результаты выполнения теста
XXOOOXXOOOOXX... Бентона

66 67
VIII. СХЕМА ТЕЛА IX. ОРИЕНТИРОВКА В ПРОСТРАНСТВЕ

*77. Право-левая ориентировка. 84. Ориентировка в реалъном пространстве.


Испытуемого просят показать: свою левую руку; правую ру- Узнавание своей палаты, ординаторской, туалета и т. и.
ку экспериментатора (сидит рядом с испытуемым); левую руку (оценивается по данным клинического наблюдения и анамнеза
экспериментатора (сидящего напротив испытуемого со скре- со слов персонала или родственников).
щенными на груди руками). 85. Схема пространственных отношений.
Испытуемому предлагается нарисовать план своей палаты
ПАЛЬЦЕВОЙ ГНОЗИС с указанием расположения: двери, окон, кроватей.
*78. Показ палъцев по подражанию. *86. Части света.
Покажите, пожалуйста: показывают 3-й палец; 5-й палец; Экспериментатор ставит на бумаге точку и, обозначив ее
2-й палец; 3-й палец; 4-й палец; 1-й палец. «севером», просит испытуемого схематически показать соотно-
шение частей света: юг, запад, восток, юго-запад, севсро-вос-
*79. Показ палъцев по вербальной инструкций. ток, юго-восток.
Покажите, пожалуйста: указательный палец; мизинец; сред-
ний; большой; мизинец; безымянный. *87. Поставив в центре листа чистой бумаги точку и,
обозначив ее Москвой, испытуемому предлагается показать
80. Называние палъцев. примерное расположение: Петербурга, Мурманска, Владивосто-
Показывают для называния: указательный палец, большой, ка, Крыма, Германии, Японии .
мизинец, средний, безымянный, средний.
Экспериментатор показывает пальцы попеременно то левой, *88. Узнавание времени на «слепом» циферблате. Рис. 13.
то правой руки, изменяя каждый раз положение кисти в про- 89. Установка «стрелок» часов по вербальной инструкций
странстве. (схематический рис. «слепого» циферблата выполняет Экспери-
В оценку (№№ 80—83) правильности выполнения проб ментатор).
включается и смена рук испытуемого в том случае, если ему При анализе успешности выполнения проб раздела «ориен-
позволяет это сделать неврологический статус. тировка в пространстве» рекомендуется учитывать данные
*81. Воспроизведение позы палъцев по зрителыюму образцу. анамнеза о способности больного ориентироваться в своей
Показывают 6 вариантов позы пальцев, сидя напротив ис- квартире, улицах родного города, самостоятельно находить
пытуемого (или демонстрируя рисунки —образцы). Рис. 10. свой дом и т. д. Для представления о нарушений топографи-
ческой памяти следует также выяснить, как больные описыва-
*82. Воспроизведение соотносительного положения кистей ют хорошо знакомые места (дом, улицу и т. д.).
двух рук (6 вариантов). Рис. 11.
83. Воспроизведение соотносительного положения руки по Х. СТЕРЕОГНОЗ
отношению к лицу (б вариантов). Рис. 12. *90. Узнавание реальных предметов с помощью осязания
Пробы 81—83 проводят также, сидя напротив испытуе- (глаза испытуемого при этом закрыты). Предлагается, напри-
мого. мер, узнать: ручку, монету, пуговицу, ключ, расческу, ремешок
При анализе успешности выполнения блока «схема те- от часов.
ла" следует помнить об элементах анозогнозий, например, Если больной ошибается, ему предлагается узнать те же
неосознания пареза в левых конечностях, болезни в целом предметы, открыв глаза.
и др.
1
Вариантов этой пробы может быть множество при сохранении об-
щих принципов.

68 69
Сенсибилизированным вариантом этой пробы является уз- Для образцов можно использовать набор цветных каранда-
навание материалов, из которых сделаны предметы: дерево, шей или любой другой набор цветов и их оттенков, например
пластмасса, металл и т. п. из методики Люшера.
Задание выполняется правой и левой рукой (если позво- Дополнительно можно попросить испытуемого называть цвета
ляет неврологический статус), при оценке результатов следует вслед за экспериментатором или в виде самостоятельной пробы.
учитывать особенности номинативной функции речи (пробы
17-19). 98. Классификация цветов по их оттенкам (по тем же об-
разцам).
Испытуемому предлагается подобрать оттенки к 3-м чис-
XI. ЗРИТЕЛЬНЫЙ ГНОЗИС тым тонам, например, желтому, зеленому или синему.
91. Зрительное представление. ЛИЦЕВОЙ ГНОЗИС
Испытуемого просят представить и описать: очки, арбуз, *99. Узнавание знакомых лиц.
велосипед, или другие 3 или 6 предметов. Предъявляются (в любой последовате‚льности) 6 фотогра-
ПРЕДМЕТНЫЙ ЗРИТЕЛЬНЫЙ ГНОЗИС фий выдающихся отечественных писателей, например: Пуш-
кина, Лермонтова, Гоголя, Толстого, Чехова, Горького. Рис. 17.
92. Узнавание реальных предметов. Используются реальные
предметы, находящиеся под руками или в поле зрения экспе- *100. Идентификация фотографий незнакомых лиц по за-
риментатора и больного, например, как в пробе 17. данному образцу.
Предъявляются одновременно 3 фотографии незнакомых
93. Узнавание изображений предметов (проверяется при ис- лиц— эталоны; затем испытуемый, глядя на эти фотографии,
следований называния, проба 19, рис. 1). должен отыскать идентичные в соответствующем наборе из 20
*94. Узнавание наложенных друг на друга изображений пред- фотографий. Опыт проводится 3 раза с 3-мя фотографиями.
метов (модифицированные рисунки пробы Поппельрейтера). Если испытуемый не справляется с заданием (все три пробы
Рис. 14. делает с ошибками), то опыт проделывают трижды с 2-мя или
1-й фотографией. Рис. 18.
*95. Узнавание изображений предметов с «недостающими» Если больной успешно справляется с этим заданием, пере-
признаками. ходят к следующему.
Предъявляется 6 изображений набора, например: лампочка, *101. Идентификация фотографий незнакомых лиц при
очки, ножницы, якорь, кофейник, ключ. Рис. 15. кратковременном предъявлении заданных образцов.
*96. Узнавание изображений предметов на «зашумленных» Испытуемому Предъявляются для запоминания одчовременно
рисунках. 3 фотографии — эталоны. Экспозиция — примерно 10 сек. Затем
Предъявляются для узнавания б изображений предметов требуется найти их среди 20 фотографий соответствующего на-
при уровне шума —0,35 (уровень шума как и в пробе 48 оп- бора. Опыт проводится 3 раза с 3-мя фотографиями. Если ис-
ределяется соотношением черных и белых элементов, так на- пытуемый не справляется с заданием (2—3 пробы делает с
зываемых статистик, синтезированных ЭВМ). Если испытуе- ошибками), то опыт проводится трижды с 2-мя или 1-й фото-
мый не узнает 2—3 изображения, то переходят к менее за- графией. Рис. 18.
шумленным рисункам с уровнем шума —0,25. Рис. 16а и Эта проба и последующие четыре направлены на исследо-
16б. вание кратковременной зрительной памяти.
Если зрительно предметы не опознаются, задание можно 102. Идентификация предметных изображений при кратко-
облегчить, предложив обвести их контуры карандашом. временной их экспозиции1.
97. Идентификация цветов. 1 Методические приемы исследования №№ 101—107 являются сен-
Испытуемому предлагается называемые экспериментатором сибилизированными пробами на оценку зрительной кратковременной па-
цвета: красный, черный, желтый, зеленый, синий, коричневый. мяти. При этом пробы №№ 101—105 используются в наборе также
и для уточнения латерализлции очагов поражения.
70
71
Испытуемому предъявляются для запоминания 9 изобра- затем и второй серии в наборе из 20 элементов (рис. 21),
жений предметов (как часто, так и относительно редко встреча- через 5 сек. вновь обнаружить в том же наборе изображения
ющихся в обыденной жизни). Экспозиция примерно Ю сек. За- первой серии. Опыт проводится 3 раза с сериями из 4-х изо-
тем требуется их найти (а при возможности и назвать) среди бражений. Если испытуемый не справляется с заданием (в 2—
20 фотографий соответствующего набора (рис. 1). Опыт прово- 3 пробах делает 2—3 ошибки), то опыт воспроизводят трижды
дится 3 раза с разными матрицами из 9 изображений каждая с 3-мя или 2-мя рисунками.
(пример —рис. 19а, 196, 19в). Наиболее отчетливые расстройства идентификации слабовер-
Если испытуемый не справляется с заданием — не запоми- бализуемых графических изображений (пробы № 104 и 105)
нает более 4—5 изображений (см. табл. 1), то опыт можно отмечаются у больных с поражением правой гемисферы (у прав-
повторить, предъявляя матрицы с 6-ю и 4-мя предметами шей), в частности височно-теменных отделов.
(изменяя длину «алфавита» предъявляемых стимулов).
*106. Узнавание изображений невербализуемых геометриче-
103. Идентификация предметных изображений в условиях ских фигур при кратковременном предъявлении заданных образ-
интерфвренции (сенсибилизированный вариант предыдущей цов1.
пробы по аналогии с субтестом № 15). Испытуемому предъявляется для запоминания одновремен-
Испытуемому предлагается заполнить последовательно 2 серии но 3 изображения — эталоны на 10 сек. Затем требуется их
из 4-х предметных изображений каждая (см. табл. 1) и после уз- найти среди 20 изображений соответствующего набора. Опыт
навания предметов первой, а затем и второй серии в наборе из проводится 3 раза с 3-мя изображениями. Если испытуемый
20 фотографий (рис. 1), через 5 сек. вновь отыскать в наборе не справляется с заданием (2—3 пробы делает с ошибками),
предметы первой из предъявляемых серии. Опыт проводится 3 то опыт проделывают трижды с 2-мя или 1-м изображением.
раза с сериями из 4-х предметов. Если испытуемый не справля- Рис. 22.
ется с заданием (в 3-х пробах делает 2—3 ошибки), то опыт про-
делывают трижды с 3-мя или 2-мя изображениями предметов. *107. Идентификация невербализуемых геометрических фи-
Наиболее отчетливые расстройства идентификации предметных гур в условиях интерференции (сенсибилизированный вариант
изображений в пробах № 102 и 103 выявляются у больных с предыдущей пробы).
поражением левой гемисферы, в частности височной области. Испытуемому предлагается запомнить последовательно 2 се-
104. Узнавание «полувербализуемых» графических изображе- рии из 3-х невербализуемых геометрических фигур каждая и по-
ний при кратковременном предъявлении заданных образцов. сле нахождения фигур первой, а затем и второй серии в иаборе
Испытуемому предъявляются для запоминания 9 графиче- из 20 изображений, через 5 сек. вновь отыскать в наборе фигуры
ских «полувербализуемых» изображений (рис. 20а, 206, 20в), первой из предъявлявшихся серии. Опыт проводится 3 раза с
экспозиция примерно 10 сек. Затем требуется найти их среди сериями из 3-х фигур. Если испытуемый не справляется с за-
20 изображений соответствующего набора (рис. 21). Опыт про- данием (2—3 пробы делает с ошибками), то опыт проделывают
водится 3 раза с разными матрицами из 9 элементов. трижды с 2-мя или с 1-й фигурой. Эту пробу проводить неце-
Если испытуемый не запоминает в этом эксперименте бо- лесообразно, если испытуемый не справляется с заданиями №№
лее 2—3 изображений, можно изменить длину «алфавита», 104—106 (фиксируются выраженные нарушения).
предъявляя одновременно 6 или 4 изображения.
В качестве «поискового» варианта эксперимента эту пробу XII. СЮЖЕТНЫЕ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЕ
проводят по аналогии с субтестом 100. КАРТИНКИ
105. Узнавание «полувербализуемых» графических изображе- Эти задания обычно используются для исследования осо-
ний в условиях интерференции (сенсибилизированный вариант бенностей мышления. Нарушения мышления встречаются при
предыдущей пробы по аналогии с субтестом № 16). различных по локализации очагах поражения мозга и среди
Испытуемому предъявляется для запоминания последова- методов их диагностики выделяются приемы, имеющие опре-
тельно 2 серии из 4-х «полувербализуемых» графических изо-
бражений каждая и после узнавания изображений первой, а 1
Стимульный материал предложен Р. М. Грановской и И. М. Бе-
72 резной (1974).

73
деленное топико-диагностическое значение. Здесь приводятся лировки сюжета (сохранность операций «внутренней речи»), им-
пробы, адекватные, в частности, для выявления элементов си- пульсивность в принятии решения, критичность и другие данные.
мультанной агнозии, но в основном — дефектов функциониро- Каждую из картинок серии рис. 24 можно с успехом ис-
вания лобных долей мозга (Лурия А. Р., 1969). Обычно ис- пользовать как сюжетную для составления рассказа.
пользуются два типа заданий. Для одних необходимо уча- При динамическом наблюдении за больным могут быть ис-
стие системы речевых связей (субтест № 108), для других пользованы и другие варианты сюжетных и последовательных
непосредственное участие устной речи менее обязательно. картинок, доступных больным по сложности восприятия.
Последние имеют большее значение при исследований боль- Описанные пробы этого раздела могут быть дополнены
ных с выраженными нарушениями речи. экспериментами на понимание коротких текстов (в том числе
*108. Понимание смысла сюжетных картинок. с переносным смыслом, например рис. 4), на решение про-
Предъявляются последовательно 3 сюжетные картинки. Ис- стых задач, пробами на понятийное и логическое мышление
пытуемый должен в лаконичной форме оценить в целом сю- и другими, отражающими особенности мыслительных опера-
жет каждой из них и составить по нему короткий рассказ (2— ций и имеющими значение для топической диагностики ло-
3 фразы). Время экспозиции каждой картинки не ограничи- кально-органических поражений мозга.
вается. Пробы наиболее эффективны при относительной
сохранности у больных экспрессивной и импрессивной сторо- XIII. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ
ны речи. ЛАТЕРАЛИЗАЦИИ МОЗГОВОГО ПОРАЖЕНИЯ
При анализе результатов важно отметить, в какой мере В практике нейропсихологического исследования нередко
больной выделяет существенные признаки изображения или
делает импульсивные заключения о сюжете на основе случай- возникают затруднения при оценке преимущественной латера-
ных признаков, активность, инициативность, критичность и лизации мозгового поражения, особенно при отсутствии отчет-
другие особенности. Рис. 23а, 236, 23в. ливых неврологических симптомов и нарушений речи (у прав-
шей). Например, при закрытой черепно-мозговой травме, ког-
Для облегчения анализа результатов этой пробы целесооб- да требуется уточнить н а л и ч и е и специфику очаговых
разно ответы больного фиксировать в протоколе. Возможны нарушений на фоне общемозговой функциональной нсдоста-
также наводящие вопросы, касающиеся деталей сюжета, дей- точности, имея в виду механизмы «удара» и «контрудара», при
ствий персонажей и т. п. Особенности рассказа по сюжетной парциальных (фокальных) эпилептических пароксизмах, в ча-
картинке важно учитывать и при оценке речевого статуса боль- стности височного типа, с формированием, так называемых,
ного, ориентировки в пространственных взаимоотношениях «зеркальных» очагов, при атеросклеротическом (стенозирую-
между деталями сюжета и т. д. щем) поражений магистральных сосудов шеи, нейроинфекци-
*109. Последовательные картинки ях и других формах патологии головного мозга.
Предъявляется набор последовательных картинок —6 серии В связи с этим специальные задачи по оценке сохранных
(каждая серия из 4 составляющих). Испытуемого просят раз- и нарушенных высших психических функций и познаватель-
ложить картинки в определенной последовательности друг за ных процессов приходится решать в детской психоневрологи-
другом так, чтобы они соответствовали определенному сюжету ческой и дефектологической практике, например, при квали-
или логике развития действия. Картинки предъявляются обыч- фикации особенностей дизонтогенеза, определений структуры
но в неопределенном порядке, например, 3, 1, 4, 2. В наборе дефекта и степени сохранности интактного (условно) полуша-
2 варианта последовательных картинок, в одном из которых рия у детей, страдающих детским церебральным параличом и
события разворачиваются в единой конкретной ситуации (рис. т. п. В этих случаях, как показывает специальная глава книги,
24а, 246, 24в). В другом — такая ситуация отсутствует (рис. особенно важно учитывать возрастной аспект формирования
25а, 256, 25в). ВПФ, особенно при оценке прогноза школьной успеваемости
При анализе результатов учитываются такие особенности и педагогической коррекции нарушений.
выполнения заданий, как способность к выделению сущест- Все сказанное позволяет утверждать, что данные традици-
венных признаков каждого сюжета, трудности словесной форму- онных клинических, аппаратурных и нейропсихологических
74 75
методов исследования необходимо дополнить результатами с деятельностью левого полушария (у праворуких), и пробы,
эксперимента с использованием сенсибилизированных ней- отражающие способность испытуемых оценивать наглядно-
ропсихологических методик для уточнения функционального конкретные свойства изображения и принимать решения на
преобладания одного из полушарий головного мозга. основе их поэлементного анализа, что связано с деятельностью
В качестве примера ниже приводятся специально разрабо- правого полушария1.
танные и апробированные методические приемы оценки сте- П р о б а 1. Мысленное сложение фигур из частей
пени сохранности некоторых высших зрительных функций как Испытуемому предъявляются последовательно элементы
дополнительные к основному набору нейропсихологических формы, которые должны быть им мысленно сложены в цело-
методик. Использовал подход, основанный на современных стные фигуры (рис. 26-Б и А). Здоровые испытуемые выпол-
представлениях о функциональной специализации полушарий няют эти задания, допуская лишь единичные ошибочные от-
и интегративной деятельности мозга, в частности, в процессах веты. Наибольшие затруднения возникают у больных с пора-
переработки зрительной информации (Меерсон Я. А., 1986; жением задних отделов левого полушария — они допускают 2
Меерсон Я. А., Зальцман А. Г., 1989 и др.). и более ошибочных ответов на 6 предъявлений.
Как уже говорилось, в соответствии с этими представлени- П р о б а 2. Узнавание изображений с неполным силуэтом
ями височные, теменные и, главным образом, затылочные Каждое из 3 изображений (рис. 27-А, Б, В) предъявляется для
структуры больших полушарий неравноценны по своему вкла- опознания испытуемому вначале в реализации, содержащей 5%
ду в организацию высших зрительных функций. Эта неравно- элементов силуэта, затем, если оно не опознается, предъявляются
мерность, рассматриваемая в общем контексте функциональ- реализации, включающие 10 % или 20 %элементов силуэта. Здоро-
ной асимметрии полушарий, проявляется прежде всего в ме- вые испытуемые в 10-15% случаев опознают изображения с 5%
ханизмах переработки зрительной информации, стратегии элементов контура и в 75 % и более — изображения на основе ана-
зрительного узнавания или идентификации зрительных обра- лиза 10% элементов силуэта. Рисунки с 20% элементов силуэта
зов, свойственных для правого и левого полушарий. опознаются практически безошибочно. Наибольшие затруднения
Как уже говорилось, можно считать вполне установленным, испытывают больные с поражением задних отделов правого пол-
что в правом полушарий осуществляются операций по точной ушария. Такие больные способны опознать лишь 1—2 изображе-
оценке элементов формы и их пространственного взаимодей- ния при шестикратном предъявлении каждого из 3-х рисунков с
ствия. Анализу подвергаются все детали изображения, незави- 10% элементов силуэтов. Кроме того, каждое третье изображение
симо от степени их значимости для узнавания изображений. не может быть опознано и при 20 % элементов силуэтов. Больные
Отсюда следует, что правое полушарие играет преимуществен- с поражением левой гемисферы (при отсутствии элементов пред-
ную роль в идентификации незнакомых, сложных, трудновер- метной зрительной агнозии) в 50% случаев опознают изображе-
бализуемых изображений, например, незнакомых лиц, невер- ния с 10 % и в 80 % и более — 20 % элементов силуэта. Здесь надо
бализуемых геометрических фигур, изображений на фоне ма- отметить, что при поражений левой височной доли могут отме-
скирующего «шума» и т. п. (что представлено в основном чаться нарушения называния, которые надо отличать от рас-
наборе стимульного материала методики). стройств узнавания. Больные в этом случае достаточно уверенно
Специфика стратегии зрительного опознания, присущая лево- показывают полноценные аналоги на соответствующих рисунках.
му полушарию, основана на системе речевых связей, она форми- Проба 3. Сопоставление изображений плоскостных
руется в онтогенезе в процессе зрительного обучения и предмет- и объемных фигур
ной деятельности. Эта стратегия связана с выделением и оценкой Испытуемому последовательно предъявляются изображения
наиболее существенных, информативных для узнавания признаков плоскостных фигур (развертка — рис. 28-Б), каждую из кото-
изображений и тем самым определяет ведущую роль левого пол- рых требуется идентифицировать с соответствующими этало-
ушария в процессах классификации (категоризации), связанных, нами (рис. 28-А). Здоровые испытуемые допускают при вы-
как известно, с операциями мышления и вербализации. полнении этого задания в среднем 1 ошибку на 6 прсдъявле-
Предлагаются задания, направленные преимущественно на 1
способность испытуемого к обобщению (аналитическая стра- Предлагаемые приемы исследования разработаны и эксперименталь-
но апробированы на нормативнои и клинической выборке в Институте
тегия с выделением существенных признаков), т. е. связанные им Бехтерева (Затьцман А Г‚ 1983. и д р )

76 77
ний. Наибольшие затруднения испытывают больные с пораже- ских методик. Здесь речь идет скорее о критериях, основанных
ниями задних (теменно-затылочных) отделов левого полуша- на частоте встречаемости тех или иных выборов. Повторяем,
рий, допуская 4—6 ошибочных ответов. что пробы на латерализацию очагов полушарного поражения
П р о б а 4. Проба мысленного вращения изображения только дополняют основной набор нейропсихологических за-
в 2- мерном пространстве даний, отдельные блоки и субтесты которого при профессио-
Испытуемому предъявляют эталон — «мальчик с забинто- нальном их использовании несомненно позволяют проводить
ванной ногой». Требуется, совершив мысленный переворот в топическую диагностику очагов поражения не только в преде-
горизонтальной плоскости, найти аналог среди 6 изображений лах левого или правого полушария, но и уточнить межполу-
(рис. 29). Опыт повторяют 6 раз, меняя эталоны. Здоровые шарную локализацию с учетом функционального состояния
испытуемые правильно выполняют 5—6 заданий. Больные с глубоких структур мозга и наличия признаков диффузной
поражением левой гемисферы (при правильно понятой инст- (общемозговой) патологии при динамическом наблюдении за
рукций) делают не более 1—2 ошибок. Наибольшие трудности больными.
испытывают больные с поражением правого полушария (пре-
имущественно теменных отделов), допуская 4—5 ошибочных
ответов. 2.5. Аппаратурные методы исследования
П р о б а 5. «3-й лишний» в нейропсихологии
Испытуемому одновременно предъявляют 3 изображения
(рис. 30). Каждая триада содержит 2 изображения, сходных в Для решения задач топической диагностики локально-ор-
перцептивном отношений (лампочка-груша; ложка-ракетка; ав- ганических поражений мозга, как известно, широко использу-
торучка-ракета) и 2 изображения, сходных в категориальном ются методы исследования, связанные со сложными техниче-
отношений (лампочка-свеча; ложка-тарелка; воздушный шар- скими системами и современной компьютерной техникой:
ракета). Испытуемому предлагается указать, какой объект яв- электрофизиологические, рентгено-радиологические, ультра-
ляется, с его точки зрения, лишним в каждой триаде. Здоро- звуковые и др.
вые испытуемые и больные с поражением правого полушария Вместе с тем, представления о мозге как о системе, восп-
(работает стратегия левого полушария) объединяют объекты на ринимающей, перерабатывающей и хранящей информацию, об
основе их категориальных свойств, выделяя существенные операциях, реализующих отдельные компоненты в сложных
признаки. Больные с поражением среднезападных отделов ле- функциональных системах узнавания, памяти, мышления спо-
вого полушария (работает преимущественно стратегия правого собствовали разработке и внедрению в нейропсихологическую
полушария) объединяют объекты, сходные в перцептивном диагностику принципиально новых методов исследования. Эти
плане. исследования стали широко проводиться с конца 60-х годов в
К представленным выше приемам исследования для уточ- Институте им. В. М. Бехтерева, их результаты хорошо извест-
нения преимущественной латерализации очагов поражения це- ны по специальной литературе—сборникам трудов института
лесообразно добавить пробы № 102—105 основного набора и монографиям. Следует отметить, что разработка новых ап-
субтестов. паратурных методов исследования в нейропсихологии оказа-
Следует отметить, что приведенные варианты проб могут лась возможной благодаря многолетнему сотрудничеству лабо-
быть дополнены многими другими, разработанными на основе ратории клинической психологии Психоневрологичсского ин-
отмеченных выше принципов: классификации предметных ститута им. В. М. Бехтерева с Институтом физиологии им
изображений на основе рис. 1 основного набора, классифика- И. П. Павлова РАН, Институтом эволюционной физиологии
ции и идентификации углов, предметов, отличающихся рядом и биохимии им. И. М. Сеченова РАН, со специалистами по
индивидуализированных (но вербализуемых) признаков и др. нейрокибернетике, теории информации и распознавания об-
(см. раздел «аппаратурные методы...»). разов (Тонконогий И. М., 1973; Вассерман Л. И., 1983; Ме-
Оценка успешности выполнения всех этих проб и заданий ерсон Я. А., 1986 и др.). Вместе с тем в нейропсихологиче-
условна, она не отвечает тем признакам относительной стро- ской литературе эти методы приводятся относительно редко,
гости, которые отличают основной набор нейропсихологиче- по-видимому, из-за их кажущейся сложности. Мы намеренно
не описываем детально ставшие уже «классическими» методи-
78
79
ческие приемы топической диагностики локально-органиче- возможность неоднократного воспроизведения эффектов и пол-
ских поражений мозга, реализуемые с помощью акустической ноценной статистической обработки результатов исследования
или тахистоскопической аппаратуры, однако, считаем весьма в соотношений с другими данными .
целесообразным упомянуть об их высокой эффективности, а Однако для корректной реализации психоакустических то-
подчас и незаменимости прежде всего в связи с тем, что в пикодиагностических методик требуются специальные условия
настоящее время технические возможности применения аппа- и аппаратура, что несомненно суживает их практическое ис-
ратурных нейропсихологических методик (можно считать это пользование. Тем не менее мы приводим краткие описания
название условным) неизмеримо выше. Доступность создания методических приемов для более четкого представления о тех
дополнительных приборов, приставок к существующим стаци- диагностических (психоакустических) феноменах, которые мо-
онарным или переносным аппаратам (например, аудиометрам, гут быть легко воспроизведены в настоящее время.
что уже делается за рубежом), возможности современных пер- Одной из первых клинико-диагностически апробированных
сональных компьютеров и т. п. позволяют рекомендовать ряд психоакустических методик является исследование особенно-
принципиально новых для нейропсихологии методов исследо- стей фильтрации сообщений в слуховой системе (Тонконогий
вания в качестве необходимого дополнения к традиционным И. М., 1973). Исследование порогов обнаружения тональных
диагнастическим приемам (некоторые из которых, как уже го- сигналов на фоне шума может быть легко реализовано на со-
ворилось, разработаны также в сотрудничестве со специалиста- временных стационарных клинических аудитометрах, где име-
ми в области теории информации и распознавания образов), ются для этого технические возможности в виде специальных
особенно в случаях необходимости использования сенсибили- коммутационных устройств, позволяющих подавать на одно и
зированных методик, в частности, у лиц с трудностями в ре- то же ухо фоновый широкополосный шум и тональный сиг-
чевых контактах. нал. Измерения проводятся монаурально, попеременно на обо-
Так, например, известно, что традиционные отоневрологи- их ушах общепринятым методом нарастания интенсивности
ческие методы исследования в неврологии и нейрохирургии сигнала (способ минимальных изменений) на 5 фиксирован-
малоэффективны, когда речь идет о топической диагностике ных частотах речевого диапазона: 250, 500, 1000, 2000 и
поражений центральных отделов слуховой системы в височных 4000 Гц на фоне постоянного ипсилатерального широкополос-
долях мозга. Поиск новых психоакустических методов иссле- ного шума интенсивностью 50 дБ над порогом его обнаруже-
дования для диагностики центральных слуховых расстройств ния (при экспресс диагностике возможно проводить экспери-
(а следовательно и для диагностики поражения височных мент и на одной частоте, например, 1000 Гц). Длительность
структур левого или правого полушария) привел к разработке сигналов 1—2 с., интервал между ними в пределах 5—10 с и,
таких диагностических приемов, как выделение полезного сиг- как правило, должны варьироваться для устранения фиксиро-
нала из шума (фильтрация сообщений в слуховой системе), ванной реакции на время его появления. Измерения прово-
обнаружение коротких звуковых сигналов, различение интен- дятся не менее 3-х раз с последующей статистической об-
сивности и частоты коротких звуковых сигналов. Фундамен- работкой результатов для определения среднего значения по-
тальные клинико-психоакустические исследования показали, рогов на правом и левом ухе. У больных с поражением
что новые методики позволяют при монауральной подаче сти- корковых отделов слуховой системы (височных долей мозга)
мулов не только выявлять слуховые расстройства центрального обнаруживается асимметрия в порогах за счет их увеличения
происхождения (височные поражения), но и локализовать их на ухе, противоположном пораженному полушарию. Эти ре-
относительно левой или правой гемисферы. Новые психоаку- зультаты получены при экспериментальном психоакустиче-
стические методики оказались весьма надежными в топиче- ском исследований клинически хорошо верифицированных
ской диагностике кортикальных височных структур и в случа- больных с сосудистой патологией мозга.
ях тонкой, неврологически скрытой патологии, например, при Более сенсибилизированным вариантом является определе-
височной эпилепсии, слуховых галлюцинаторных синдромах, ние дифференциальных порогов по интенсивности на фоне ма-
начальных проявлениях деменции у пожилых людей, в детской
психоневрологической практике. Они независимы от речевого 1
Результаты этих исследований составили обширную главу докторской
и этно-культурального статуса и интеллекта больных, дают диссертации одного из авторов книги (Вассерман Л. И., 1989).

80 81
скирующего шума1, которое осуществлялось на частоте 1000 Гц И, наконец, третьим оригинальным приемом исследования слу-
монаурально, принятым в физиологии слуха методом границ. хового восприятия является измерение дифференциальных порогов
Длительность звуковых сигналов 1240 с, интервал между ними — по частоте на сигналы различной длительности. Использовались те
540 мс (обе эти величины обусловлены технологически и не же длительности сигналов и интервал между парами. Предъявля-
являются принципиальными). Интенсивность широкополосно-
го (белого) шума —50 дБ над порогом обнаружения тона. За
величину дифференциального порога принималась минималь-
ная разница в интенсивности, при которой испытуемый давал
75% правильных ответов. Топико-диагностический феномен
тот же, что и в предыдущих исследованиях.
Следующая серия психоакустических экспериментов связа-
на с использованием в пороговых и надпороговых исследова-
ниях звуковых сигналов различной длительности, впервые
проведенные также в Институте им. В. М. Бехтерева (Вассер-
ман Л. И., 1969, 1989; Бару А. В., Вассерман Л. И. и др.,
1976).
Исследование порогов обнаружения звуковых сигналов раз-
личной длителъности (см. схемы 1 и 2) проводилось при мона-
уральной подаче чистого тона 1000 Гц или белого шума дли-
тельностью 1000, 100, 10 и 1 мс. Сигналы формировались путем
подачи их от звукового генератора на специальный электронный
ключ, с выхода которого через аттенюаторы, отградуированные
в дБ—на электродинамические телефоны (современные техни-
ческие возможности позволяют существенно усовершенствовать
технические возможности комплектующих приборов и приставок
для аудиометров, но принципиально схема остается неизмен-
ной). Измерение порогов проводилось методом границ не менее
3-х раз. Процедура вычисления пороговых величин традиционна
для такого рода исследований (рис. 1, 2).
Измерение дифференциальных порогов по интенсивности
сигналов различной длителыюсти проводилось монаурально,
попеременно на правом и левом ухе на частоте 1000 Гц и
длительностью — 1000, 100, 10 и 1 мс. Использовался надпо-
роговый уровень —40 дБ над порогом обнаружения тона дли-
тельностью 1000 мс. Интенсивность коротких звуков прирав-
нивалась к этому уровню на оснований известной в физиоло-
гии слуха кривой, равной громкости. Пороги измерялись
методом границ с интервалом между эталонным и тестирую-
щим сигналами —540 мс. Вычисление порогов проводилось по
критерию 75% правильных ответов при многократных изме-
рениях.
1
Большую топико-диагностическую эффективность этого приема ис-
следования, в частности при фокальнои эпилепсии, показала наша co-
трудница А. С Тархан (1973).

82
лись тестирующий и эталонный (частотой 1000 Гц) сигналы при Результатом исследования порогов обнаружения и различе-
надпороговом уровне последнего - 40 дБ. Процедура исследования ния интенсивности и частоты звуковых сигналов различной
и измерения дифференциальных порогов (см. схемы 1, 2) по ин- длительности у больных с очаговыми поражениями височных
тенсивности и частоте описаны в приводимой выше литературе. долей мозга (сосудистого генеза и при фокальной эпилепсии)
является асимметрия порогов только на короткие сигналы -
10 и 1 мс за счет их выраженного повышения на ухе, проти-
воположном пораженному полушарию. Различие в порогах, в
известной мере, зависит и от массивности поражения мозга.
В то же время у больных с поражением лобно-центральной,
теменной и затылочной области, с подкорковыми очагами
асимметрии в порогах обнаружения и различения только ко-
ротких сигналов не наблюдается. Именно в силу этих обсто-
ятельств описанные психоакустичсские тесты пригодны для
индивидуальной диагностики больных в стационарных и ам-
булаторных условиях, а также для проведения экспертных из-
мерений, связанных с оценкой функциональной асимметрии
полушарий, в частности височных долей мозга. Следует доба-
вить, что все описанные методики применимы и у детей, на-
чиная с 4-5-летнего возраста, при использовании методиче-
ских приемов поведенческого (обучающего) эксперимента, а
также у лиц с дефектами речи и низким интеллектом.
Специальный класс задач был решен в экспериментальной
нейропсихологии с помощью электронно-оптических тахисто-
скопов1 (которые в последние годы с высокой эффективностью
могут заменить и заменяют персональные ЭВМ с соответст-
вующими приставками, и такие работы уже известны). Ис-
следование операций, связанных с узнаванием сообщений в
зрительных каналах связи, использование при этом маскиру-
ющего шума, короткой и сверхкороткой (до 100 мкс) экспо-
зиции стимулов, подачи сигналов одновременно по несколь-
ким каналам с возможностью тонкой регулировки паузы меж-
ду стимулами и «стирающим» изображением, вариантов с
подачей стимулов (вербализуемых или невербализуемых) в
правое и левое поле зрения (соответственно в левую или пра-
вую гемисферу), синхронной регистрацией времени двигатель-
ных реакций испытуемых или регистрацией вызванных потен-
циалов в различных «заинтересованных» областях мозга позво-
лили резко расширить возможности экспсриментального
изучения зрительной перцепций. Упомянутые выше приемы
исследования дают возможность, в частности, диагностиронать
слабоструктурированные дефекты затылочных, теменно-заты-
лочных, височных областей доминантной и субдоминантной
1
Обзор этих работ и результаты ряда собственных исследований при-
водятся в книге Я. А. Меерсона (1986)

85
по речи гемисферы. Особенно четкую топико-диагностическую в 20—30 раз пороги при внезатылочных очагах. Рсзко отли-
направленность имеют специально разработанные тахистоско- чался от последних и сам процесс опознания, т. е. та страте-
пические методики исследования зрительной оперативной па- гия, которую использовали больные с затылочными очагами
мяти, механизмов функционального взаимодействия и асим- в условиях дефицита времени.
метрии полушарий мозга в норме, при различных функцио- Опознание основывалось либо на простой суммации выде-
нальных и патологических состояниях. ленных деталей изображения, без учета их значимости, либо
В качестве примеров конкретного использования тахисто- на чрезмерно обобщенной оценке отдельных деталей. В обоих
скопических (топикодиагностических) методик приводим ре- случаях зрительный образ у данной группы больных отличался
зультаты ряда исследований, выполненных по 5 программам: нечеткостью, фрагментарностыо. Выступила разница между
1. Опознание зрительных стимулов в условиях дефицита вре- больными с лево- и правозатылочными очагами. У первых
мени. (интактно правое полушарие) процесс опознания шел путем
2. Опознание в условиях неполного набора признаков изо- постепенного накопления отдельных деталей изображения при
бражений. сканировании его контура без их обобщенной оценки, у вторых
3. Опознание в условиях разобщения деталей изображений — (интактно левое полушарие) преобладала стратегия, при кото-
«разорванное изображение» и в условиях пространственно ис- рой больной на основе какой-либо одной выделешюй детали
каженного расположения их деталей. пытался путем логических заключении судить об изображений
4. Опознание изображений в условиях помех — «зрительного в целом. Заключения больных отличались чрезмерной некон-
шума». кретностью и обобщенностью: «что-то из мебели, что-то из
5. Идентификация индивидуализированных изображений. кухонных принадлежностей» и т. д. Отчетливые затруднений
при опознании имели место не только у больных, у которых
Опознание в условиях дефицита времени клинико-психологически определялась симптоматике зритель-
Испытуемым предлагается поочередно узнавать изображе- ной агнозии, но и у тех из них, у которых агнозия не опре-
ния 12 обиходных предметов (чайник, стул, очки, лопата и т. делялась. У больных с теменными, височными и заднелобны-
д.), которые предъявляются на экране тахистоскопа в цент- ми очагами временные пороги опознания превышали пороги
ральном поле зрения. Определяется минимальное время, не- у здоровых не более чем в 5—7 раз, причем стратегия опоз-
обходимое для обнаружения и опознания демонстрируемых нания была в целом близка к стратегии, исполъзуемой здоро-
изображений. Начальное время предъявления последних со- выми людьми.
ставляло в проведенных исследованиях 1 мс, увеличиваясь Опознание объектных изображений с неполным
каждый раз при последующих предъявлениях также на 1 мс набором признаков
до тех пор, пока изображение не узнавалось, но не более чем
5000 мс1. Обращалось внимание на стратегию опознания. Использовался методический прием, направленный на вы-
В этих условиях у здоровых людей появление изображения яснение' того, как идет процесс опознания объектных изобра-
на экране отмечалось в среднем при 5 мс экспозиции, далее жений с удаленными участками контура в зависимости от чис-
при 7—9 мс оценивалась форма изображения и оказывалось ла и значимости признаков (деталей), содержащихся в удален-
возможным отнести его к какому-либо классу (мебель, посуда ном участке (рис. 3). Испытуемым поочередно предъявлялись
и т. д.). При 15—18 мс изображение, как правило, узнавалось. 12 изображений знакомых объектов, каждое из которых нред-
У всех больных с локальными корковыми поражениями ставлеио в 4 реализациях. В одной отсутствовал небольшой,
временные пороги обнаружения и опознания оказались более но информативный участок контура, содержащий значимый
высокими, чем у здоровых. Наиболее высокие пороги опозна- для объекта признак (например, хобот у слона или носик у
ния наблюдались у больных с поражением затылочной коры. чайника), в других отсутствовали участки контура, содержащие
Эти пороги в 50 и более раз превышали пороги здоровых и 2, 3, 4 относительно менее значимых признака при сохранс-
нии более информативных и значимых (например, крышка и
1 Угловой размер изображений составлял 3°, стирающие изображения ручка чайника, ноги слона). Таким образом, предъявлялись 4
не использовались. изображения каждого объекта (всего 48 изображений), которые
86
в случайном порядке демонстрировались испытуемому на эк-
ране. Время экспозиции вначале составляло 40 мс, что в 2 и
более раза превышало время, нужное для опознания обычных
объектных изображений. Если имелись неверные ответы, время
постепенно увеличивалось, каждый раз на 10 мс до того време-
ни, при котором опознавались все предъявляемые изображения.
Результаты исследования показали, что у здоровых людей прак-
тически безошибочное опознание при удалении контура, содер-
жащего 2, 3 и даже 4 относительно малоинформативных при-
знака, имело место в среднем при экспозиции 215, 220 и 230
мс, а при удалении одного информативного значимого признака
в среднем 280 мс (различие достоверно).
В этих исследованиях, как и в предыдущих, выделилась груп-
па больных с затылочными поражениями как с наличием, так
и отсутствием клинико-психологически выявляемой зрительной
агнозии. У всех больных с затылочными очагами исключение
любого признака в изображений нарушало процесс его опозна-
ния. Не имело значения, исключался ли значимый или второ-
степенный признак. Количество оигабочных ответов бьшо прямо
пропорционально числу исключенных признаков. Успешность
опознания, хотя и зависела от времени экспозиции, однако, по
достижений 2000—3000 мс (2—2 сек) экспозиции ее нарастание
не улучшало результатов. У больных с очагами поражения вне
затылочной области исключение значимого признака объекта
приводило так же, как и у здоровых, к большим затруднениям
в опознании, чем исключение нескольких второстепенных, ма-
лосущественных, элементов. Затруднения опознания при исполь-
зовании данного методического приема обнаруживались как при
лево-, так и при правосторонних затылочных очагах. Однако ла-
терализация очага достоверно сказывалась на специфике этих за-
труднений. Так, если исключался значимый признак, количество
ошибок бьшо в общем больше при правосторонних очагах. При
левосторонних очагах более отчетливо выступала тенденция к ро-
сту числа ошибок в зависимости от числа исключенных при-
знаков и от их значимости. Этот феномен отмечался у всех
групп больных, но особенно наглядно у больных с затылочными
и (в меньшей степени) теменными очагами.
Опознание «разорванных» и пространственно
искаженных изображений
Предъявлялись 12 объектных изображений с полным набо-
ром деталей в 3-х различных вариантах. В одном детали каж-
дого объекта разобщены и беспорядочно расположены на ри-
сунке, предъявляемом на экране тахистоскопа. В другом — де-
89
монстрируется полный рисунок объекта, но правильное соот-
ношение деталей на нем искажено (например, дом с дверыо
и окнами на крыше и дымовой трубой на стене). В третьем
варианте — дсмонстрируется рисунок перевернутого на 180°
объекта, например, рисунок дома крышей вниз (рис. 4).
Разобщение деталей изображения при экспозиции 1000 мс
не нарушало у здоровых людей их опознание. При меньшей
экспозиции встречались единичные ошибки (минималыюе
время экспозиции 500 мс, которое увеличивалось при каждом
предъявлении на 100 мс). Примерно почти такое же время
требовалось для опознания больным с заднелобными пораже-
ниями (1200 мс) и несколько большее —с височными очагами
(с учетом ошибок называния) (1500 мс). В значительно боль-
шей мере затруднено опознание «разорванных» изображений
при теменных очагах. Время опознания составляло у них не
менее 4500 мс. Способность правильно пространственно соот-
нести детали изображения и объедипить их в единый образ,
необходимый для опознания, была у них нарушена. Это осо-
бенно ярко проявлялось, когда больных просили зарисовать
изображение, все детали которого им демонстрировались. Как
правило, сделать этого они не могли.
У больных с затылочными очагами был отмечен следую-
щий парадоксальный факт. Опознание «разорванных» изобра-
жений происходило у них при тех же временных показателях,
как и обычных. Обращало на себя внимание, что независимо
от того, предъявлялось ли целостное изображение объекта или
разобщенпый набор его деталей, больные перечисляли отдель-
ные детали, просто суммируя их. Успешность опознания за-
висела от числа элементов (деталей), которые смог выделить
и суммировать больной. Причем характерно, что больные ча-
сто вообще не упоминали о том, что детали изображения на
рисунке разобщены. При выполнении заданий по опозпапию
искажепных и необычно ориентированных изображений также
вмделилась группа больных с теменными поражениями, у ко-
торых опознание таких изображений было резко затруднено.
Об этом, в частности, можно судить по болыпому числу допу-
щенных ошибок даже при максимальной экспозиции — 5000 мс.
Это число нревышало при тех же экспозициях число ошибок
у больных заднелобными и височными очагами в 3—4 раза.
Характер ошибок свидетельствопал о том, что больные с оча-
гами в теменных областях не могли верно соориентировать те
или иные детали изображения в пространстве и правильно со-
отнести их с другими деталями в ходе опознания. Особенно
резко выражены были указапные затруднения у больных с

90
правосторонними тсменными очагами. Больные с затылочны- Р1—0,15 (слабый уровень шума), Р2—0,25 (средний уровень
ми очагами (в отличие от других групп больных) при предъ- шума) и РЗ—0,35 (относительно высокий уровень шума)1. На
явлении пространственно искажснных и необычно ориентиро- фоне каждого уровня шума предъявлялись поочередно 12 оби-
ванных изображений дополнительных трудностей, по сравне- ходных предметов (ключ, лопата, бутылка, молоток и т. д.).
нию с опознанием обычных изображений, не испытывали. Для каждого уровня шума использовался свой набор объектов.
Таким образом, для больных с затылочными поражениями Устанавливалось оптимальное время, при котором больной мог
наиболее трудной задачей являлось опознание неполных, фраг- опознать изображение. Исходное время предъявления — 50 мс —
ментарных изображений, в то время как для больных с темен- увеличивалось каждый раз на 10 мс.
ными очагами наиболее трудной задачей было опознание «ра- В норме, при уровне шума 0,15, порог опознаиия равнялся
зорванных» изображений, изображений с искаженным распо- в среднем 60 мс, при уровне шума 0,25—70 мс, а при наи-
ложением деталей и необычно пространственно ориенти- более высоком уровне шума этот порог составлял в среднем
рованных изображений. 90 мс. У больных с заднелобными поражениями пороговые
* показатели мало отличались от нормы. У больных с очагами
Опознание изображений в условиях зрительных помех в теменной и особенно в височной области опознание зашум-
ленных рисунков при уровне шума 0,25 и 0,35 было затруд-
Испытуемым тахистоскопически предъявлялись, так назы- нено больше, чем у здоровых — порог повышался по сравне-
ваемые, зашумленные изображения — изображения на фоне нию с иормой соответственно на 20 и 30 мс. Эти затруднения
зрительного шума (рис. 5). В качестве шума использовались выражались лишь в повышении временных порогов, но не ли-
синтезированные на ЭВМ текстуры — случайные распределения шали возможности больных опознавать (хотя и медленнее
черных элементов на белом поле с вероятностыо их появления сравнительно со здоровыми) предъявляемые изображения.
У больных с поражением затылочной коры опознание за-
шумленных изображений было резко нарушено даже при
клинически не выявляемой агнозии. Уже при слабом уровне
шума (Р1—0,15) число ошибочных ответов при максималь-
ной экспозиции 5000 мс составляло у них 30—40 %. При
уровне шума 0,25 и особенно 0,35 число ошибок возрастало
до 50 % и выше, т. е. ответы больных носили, по-существу,
случайный характер. Изображения просто не распознавались
и испытуемые нередко отказывались от продолжения экспе-
римента.
Обращало на себя внимание, что больные с односторонними
полушарными очагами, вне зависимости от их локализации в
пределах полушария, испытывали значительно большие затруд-
нения, если очаг находился в правом, а не в лсвом полушарий.
Это дает основание говорить о том, что структуры правого пол-
ушария принимают большее участие (по сравнению с левым) в
механизмах помехоустойчивости. Иными словами, правополу-
шарные структуры более защищены от номех, чем левополушар-
ные, и поэтому их поражение в большей мере затрудняет выде-
ление полезного сигнала (в данных случаях объектных изобра-
жений) из помех.
1
Этот прием исследования с успехом используется в традициошюм
наборе неиропспхологических методик с уровнями «шума»—0,25 и 0,35,
но без учета фактора длительности экспозицни.

93
В заключение следует сказать, что разработанные и исполь- Еще одним из приемов тахистоскопического исследования
зованные нами методы, направленные на исследования про- процессов узнавания может быть определение порогов разли-
цессов зрительного опознания в условиях осложняющих в той чения углов, одинаково и различие ориентированных в про-
или иной мере этот процесс, оказались достаточно чувстви- странстве (рис. 6).
тельными для выявления локализации очагов поражения и их Вначале определяли пороги различения острых углов в гра-
латерализации. Использование этих методов дает возможность дусах при одновременном их предъявлении. Попарно предъяв-
обнаружить скрытые, не диагностируемые обычными клини- ляли изображения двух углов на короткое время (не более
ческими и нейропсихологическими приемами, различные де- 5000 мс) и больного просили сказать, одинаковые они или
фекты зрительного гнозиса, а также уточнить специфику меж- разные. Пары различающихся углов чередовали в случайном
полушарной асимметрии мозга, особенно при сложных видах порядке с парами одинаковых. Различия в величине углов в
экспертизы (включая профотбор и т. п.). предъявляемых парах постепенно уменьшали до того предела,
который испытуемый еще способен различать, и устанавлива-
ли дифференциальный порог различения. У здоровых лиц он
составлял в среднем 3,0°, у больных с поражением теменной
области —4,0°, а у больных с затылочными и височными по-
ражениями— 4,3°. Далее те же углы предъявляли в условиях,
когда они были различие ориентированы по отношению друг
к другу в пространстве, и вновь устанавливался порог разли-
чения (рис. 6).
Значительные затруднения в различении различно ориен-
тированных в пространстве углов, выражавшиеся в резком по-
вышении порогов, в среднем в 2,5 раза, имели место только
у больных с теменными поражениями. В то же время у других
групп больных пороги возрастали не более чем на 0,5—1,0.
Подобную же процедуру исследования осуществляли также в
отношений изображений дуг различной кривизны и отрсзков
прямых разной длины (рис. 6) со сходными результатами:
резкое повышение порогов при разной пространственной ори-
ентаций сравниваемых элементов формы имечи место лишь
у теменных больных. Таким образом, данный тест оказался весь-
ма чувствительным по отношению к теменным поражениям.
Идентификация индивидуализированных изображений
Больным предъявлялось индивидуализированное изображе-
ние того или иного объекта, например, кувшина или жука
(рис. 7), не более чем на 3000 мс, и предлагалось запомнить
его. Почти сразу же, спустя 2000 мс, больного просят показать
его на ответной карте, где представлены 6 различных ипдиви-
дуализированных изображений того же объекта, а также инди-
видуализированные изображения других объектов. Задание по-
вторяется не менее 6 раз с различными объектами, представ-
ленными на карте.
Для здоровых людей выполнение такого рода задании груд-
ностей не представляет. Что касается больных с очаговой пато-
95
логией мозга, то они четко разделились на две группы в за-
висимости от того, какое полушарие поражено. При левополу-
шарных поражениях с очагами в заднелобной, теменной и ви-
сочной долях число ошибочных ответов не превышало двух.
Примерно 3 ошибки на 61 предъявлений допускали больные с
левозатылочными очагами . В отличие от этого все больные с
правополушарными очагами, независимо от локализации очага
в пределах полушарий, испытывали значительные трудности в
идентификации изображений — образца с соответствующим изо-
бражением на ответной карте. Число ошибочных ответов у боль-
ных с лобноцентральными, теменными и височными очагами в
правом полушарий в два раза превышало это число при тех же
очагах в левом полушарий. Что же касается больных с правоза-
тылочными очагами, то выполнение этого задания было для них
предельно трудным, число ошибочных ответов достигало у них
5—6, т. е. ответы носили, по-существу, случайный характер. В
то же время опознание изображений различных знакомых объ-
ектов нарушено не было.
На оснований полученных данных можно рекомендовать
данное задание в дополнение к другим для определения (уточ-
нения) латерализации очага поражения при отсутствии четких
клинических и нейропсихологических критериев.

2.6. Применение некоторых тестовых методик


для диагностики локально-органических
поражений мозга
В течение многих десятилетий (начинал с конца XIX в.) и
в разных психологических школах было разработано большое
количество относительно простых, нестандартизованных мето-
дик психологического исследования, прицельно направленных
на изучение конкретных нарушений психической деятельности
преимущественно в психиатрической клинике. Эти методики
основаны на наблюдении, беседе, естественном эксперименте,
результатах экспериментального исследования, моделирующе-
го различные виды деятельности и психической активности
больных, но оцениваются, главным образом, качественно, вне
стандартной процедуры исследования и без жесткого учета
нормативов. В медицинской психологии они традиционно на-
зываются патопсихологическими и широко используются в
1
Из исследования исключались больные с наличием клинически вы-
являемых зрительно-гностических расстройств.

4-1559 97
диагностической практике1. Ряд известных приемов исследова- психологии это связано прежде всего с потребностями учета
ния внимания, памяти, мышления, умственнои работоспособ- уровня, степени выраженности, особенностей и динамики той
ности входят в «схему нейропсихологического исследования», или иной психологической характеристики, популяционных и
разработанную А. Р. Лурия и его учениками, и хотя примене- скрининговых исследований и т. п. (Вассерман Л. И. и др.,
ние патопсихологических методик в целях топической диагно- 1985).
стики очаговых поражений мозга ограничено, некоторые из Не затрагивая вопросов истории и теории применения те-
них весьма адекватны и полезны для уточнения особенностей стовых методик, отметим, что многие из них (тесты Векслера,
нарушения психической деятельности по «органическому» ти- Рейвена, Роршаха, Бентона, культурно независимого теста Кет-
пу, особенно при целенаправленной модификации методиче- телла и др.) при умелом использовании дают богатый мате-
ских приемов исследования и оценки их результатов. В каче- риал для диагностики органических поражений мозга, диффе-
стве примера приводим вариант использования в нейропсихо- ренциации симптомов общемозгового и локального пораже-
логии цифровой корректурной пробы для исследования ний, отграничения органической патологии от сходных по
активного внимания, разработанной в Институте им. В. М. Бех- клинико-психологическим проявлениям нарушений познава-
терева (Аматуни В. Н., 1969). Помимо учета всех особенностей тельной деятельности при эндогенных психозах, неврозах или
качественного выполнения заданий этой методики (ряд из них психопатиях, оценке уровня психического развития детей и
был описан еще сотрудником В. М. Бехтерева В. Я. Анфимо- подростков. Для этой цели наиболее валидными и удобными
вым в 1908 r.), в цифровой корректурной пробе В. Н. Аматуни представляются стандартизованные методики исследования
и И. М. Тонконогим использованы подходы теории информа- интеллекта, прежде всего в связи с тем, что позволяют пол-
ции, что позволяет ее приблизить к тесту при условий ее стан- учить количественно определенные признаки (коэффициенты,
дартизации, т. е. учитывать задачи оценки успешности и со- индексы и пр.), которые 1могут являться критериями диффе-
поставимости результатов при статистической обработке. Тех- ренциальной диагностики . Так, если обратить внимание на
нология разработки варианта и структурные особенности этой особенности выполнения заданий методик Векслера больными
корректурной таблицы позволяют ее использовать для изуче- с органическими поражениями мозга, то, в частности, отме-
ния асимметрии внимания в левом поле зрения, проявляю- чаются затруднения в субтестах: «конструирование из куби-
щейся, в частности, при оценке феномена односторонней про- ков», «повторение цифр», «складывание фигур», «расположение
странственной агнозии у больных с поражением правой темсн- картинок», «арифметика», характерные для поражения темен-
ной доли (у праворуких). Экспериментально асимметрия ных и теменно-затылочных структур обеих гемисфер.
внимания доказана у здоровых людей, однако, она носит ди- Больные с поражением височной доли доминантного по ре-
намический характер (Беспалько И. Г., 1969). Корректурная чи полушария (например, при височной эпилепсии) испыты-
таблица позволяет при специальной оценке результатов успеш- вают затруднения в понимании и удержании в памяти вер-
ности выполнения заданий в левом или правом поле зрения бальных заданий, расстройства счетных операций и повторе-
выявить скрытые дефекты игнорирования левого поля зрения. ния цифр в прямом и обратном порядке преимущественно за
Краткая инструкция и методика приводятся в Приложении счет неудержания условий задачи, предъявляемой устно. У
(рис. 31). больных могут наблюдаться дефекты экспрессивной речи в ви-
В настоящее время в психодиагностике преобладают стан- де парафазий, персевераций и др. При лобных поражениях на-
дартизованные (психометрические) методы исследования — те- блюдаются общее снижение активности, расстройства плана
сты, значимость которых определяется не только необходимо- действий, импульсивность в принятии решении и действий,
стью решения теоретических фундаментальных проблем пси- нарушения интенций и др. В ответах больных на вербальные
хологии индивидуальных различий, но и практических задач задания методики Векслера встречается много случаи ных ас-
в различных областях прикладной психологии. В медицинской социаций. Особенно трудной пробой для больных с любой па-
1
тологией является проба «расположение картинок». Корригиру-
Описание патопсихологических методик достаточно полно изложено
в руководствах С. Я. Рубинштейн (1970), Б В. Зейгарник (1986),
В. М. Блейхера и И. В. Крук (1986), материалах практикума по
1
патопсихологии МГУ и др. Л.И.Вассерман‚ И.Н.Гильяшева, 1989

98 4• 99
ющие и наводящие вопросы экспериментатора мало способст- рии полушарий и дифференциации поражений левого и пра-
вуют успешности выполнения задания. вого полушарий в случаях слабовыраженной симптоматики.
Тест Рейвена построен на визуальном материале и требует, Следует добавить, что тест Бентона, как относительно простой
как известно, весьма дифференцированного его анализа. Боль- и портативный психодиагностический инструмент, весьма по-
ному дается изображение графической структуры с пропуском лезен в качестве дополнительной методики к «нейропсихоло-
одного из элементов, который он должен заполнить, отобрав гической батарее» не только для исследования больных невро-
единственно правильный из нескольких образцов со сходным логического и нейрохирургического профиля, но и больных с
набором признаков. Решение этой задачи возможно посредст- диффузными органическими поражениями сосудистой) или
вом операций, лежащих в основе оптического и оптико-про- атрофического генеза, например, в диагностике начальных
странственного гнозиса, что отмечалось А. Л. Лурия (1962, проявлений деменции у больных в геронтопсихиатрической
1969), включавшего тест Рейвена в свой набор нейропсихоло- клинике. Собственно, первоначально именно для этих целей
гических методик. он и был предложен автором. Несомненно, что в этих и других
Более часто наблюдаются затруднения у больных с органи- случаях существенную роль играют психометрические харак-
ческой патологией при выполнении ими теста «зрительной ре- теристики методики, в частности, позволяющие косвенно оце-
тенции» Бентона (A. Benton, 1960, 1994), где больной должен нивать и интеллектуальный уровень испытуемых. Учитывая
воспроизвести фигуры, предъявляемые ему во время короткой сказанное, представляется целесообразным привести эту мсто-
экспозиции, зарисовав их по памяти. Геометрической абстрак- дику в нашем руководстве (см. рис. приложения).
тностью предъявляемого материала эта методика напоминает Следует отметить, что признаки поражения теменно-заты-
субтест «конструирование из кубиков», представляющий собой лочной области могут проявиться в методике Векслера и на
модифицированную Векслером пробу Коса. Вместе с тем, в других субтестах невербальной части, задания которой адресо-
отличие от «конструирования из кубиков», выполняемого по ваны к зрительному восприятию, в частности, при выполне-
образцу-схеме, методика Бентона предполагает существенную нии субтестов «недостающие детали» или «расположение кар-
нагрузку прежде всего на память испытуемого, особенно, когда тинок», когда субъект не может вычленить существенные эле-
одновременно в поле зрения предъявляется не одна, а несколь- менты изображений и их изменения от картинки к картинке,
ко фигур. Это делает задание по Бентону особенно трудным что необходимо для установления их последовательности, и
для больных с височными, височно-теменными и диффузны- потому не справляется даже с относительно простыми задани-
ми органическими поражениями, сопровождающимися сниже- ями.
нием памяти. Специфическое же требование конструирования Для выявления тонких случаев органических поражений
в пространстве или запоминания расположения элементов фи- при теменной и теменпо-затылочной локализациях может
гур в пространстве делает обе эти пробы особенно чувстви- быть полезным и сопоставление результатов выполнения ме-
тельными к органической патологии теменной и теменно-за- тодики Векслера с методикой Бентона, которая позволяет со-
тылочной области, обусловливая не только общее снижение относить результаты ее выполнения с уровнем интеллекта, что
оценки по этим методикам, но и типичные ошибки в виде наряду с общей оценкой или особенностями выполнения ме-
характерной деформации или ротации (поворот фигур на 45°, тодики Бентона предусмотрено конструкцией теста. Сходный
90° и 180°), а также преимущественной локализации ошибок смысл может иметь и сопоставление результатов выполнения
в правом и левом поле зрения. Так, например, ошибки в вос- больным методик Векслера и Рейвена.
произведении рисунка чаще связаны с элементами конструк- Таким образом, особенности выполнения испытуемыми за-
тивной апракто-агнозии или апраксий при преимущественном даний тестовых методик имеют существенное значение для
поражений левой гемисферы у праворуких в теменной и те- предположении не только о наличии органического поражения
менно-затылочной областях, а игнорирование фигур в левом мозга, но и о локализации очагов поражения. Однако, окон-
поле зрения —при поражений симметричных областей правого чательное принятие топико-диагностического решения может
полушария. Отмеченные особенности методики позволяют ее быть принято лишь при более целенаправленном и дифферен-
использовать особенно эффективно для получения дополни- цированном нейропсихологическом исследований.
тельной информации относительно функциональной асиммет-
100 101
Г л а в а III Речь идет только об афазиях, как наиболее сложно струк-
турированных нейропсихологических синдромах. Вопросы
диагностики дизартрий, заикания здесь не рассматриваются,
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ хотя в нейропсихологической практике нередко возникают
ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ вопросы дифференциальной диагностики нарушений речи, в
частности функционального и органического генеза. Класси-
ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ фикация афазий дается в двух вариантах: традиционном
ГОЛОВНОГО МОЗГА психофизиологическом (по А. Р. Лурия) и клиническом (по
И. М. Тонконогому, 1968).
Следует помнить, что тщательный нейропсихологический
анализ структуры нарушений ВПФ адекватно проводить вне
острого периода заболевания, когда компенсированы расстрой-
Представленные ниже описания основных нейропсихологи- ства общемозгового характера (отек мозга, выраженный гипер-
ческих синдромов не претендуют на исчерпывающие характе- тензивный синдром и др.). Опыт показывает, что дифферен-
ристики, но вместе с тем они достаточно полно отражают сущ- циальная диагностика афазий, уточнение структуры дефекта
ность феноменов нарушений ВПФ и могут являться критери- других высших функций мозга наиболее рациональна в период
ями для выделения и квалификации дефектов речи, гнозиса, восстановительного лечения больных, когда данные психоло-
праксиса и др. ВПФ. гического исследования являются основанием для направлен-
Топическое значение данных, получаемых с помощью ней- ной коррекции и восстановительного обучения.
ропсихологического исследования, оценивается, как уже гово-
рилось, при детальном анализе совокупности связанных друг
с другом симптомов и операций, каждые из которых, внося 3.1.1. Эфферентная (вербальная) моторная афазия
свой «специфический» вклад в реализации) определенной фун-
кциональной системы ВПФ, могут быть относительно «жестко» В механизмах нарушения речи при эфферентной (вербаль-
связаны с теми или иными мозговыми структурами. ной) моторной афазий можно выделить два взаимодействую-
Надежность такой диагностики может определяться, веро- щих фактора.
ятно, только на основе мгюгомерпости нейропсихологического, 1. Дефект речи, обусловленный нарушением кинетической
комплексного клинического и параклинического исследований, мелодии, при которой нарушается организация речевой мото-
в том числе: при сравнительном анализе результатов выпол- рики, плавная смена артикуляторных движений, дефект разво-
нения разнородных психологических проб и выделении общих рачивания действия, т. е. использование так называемого те-
факторов, укладывающихся в единый синдром (Лурия А. Р., кущего сукцессивного синтеза. Нарушение текущего сукцессив-
1973; Хомская Е. Д., 1986), при соотнесении данных нейроп- ного синтеза выражается в речи грубой персеверацией,
сихологической диагностики с результатами клинического, затруднениями координации одновременно совершаемых дей-
электрофизиологического, лучевого, морфологического и др. ствий, например, сочетанного осуществления ответа жестом и
исследований мозга. словом, неспособностью проанализировать услышанные, при-
поминаемые или произносимые слова, ослаблением следовых
процессов, неудержанием рече-слухового ряда, отчуждением
3.1. Синдромы нарушений речи смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются грубыми
произносительными нарушениями речи: дезавтоматизацией
Речевые расстройства в виде различных форм афазий (потерей плавности речи) с затруднениями в приступе к слову,
встречаются в практике нейропсихологов и дефектологов наи- напряжением, запинаниями, смазаниостью произношения. В
более часто, особенно в клинике сосудистой патологии мозга. меньшей степени нарушается автоматизированная речь, по-
Поэтому их описания даются более развернуто по сравнению вторение слов и коротких простых фраз, договаривание не-
с другими синдромами нарушений высших психических фун- законченных предложений в хорошо автоматизированном кон-
кций. тексте.
102 103
Самостоятельная и диалогическая речь либо отсутствует Второй фактор имеет большое значение в механизмах
(эмболофазия), либо очень бедная, односложная. Затруднен нарушения чтения, особенно чтения про себя и понимания
подбор слов, паузы заполняются вводными и стереотипными читаемого. Чтение нарушается не только из-за произноси-
словами, междометиями. Частые литеральные парафазии, гру- тельных затруднений, но и за счет амнезии названия букв,
бо нарушается чтение вслух и про себя, недоступны все виды затруднений в слиянии звуков, нарушения фонологического
письма. В итоге нарушения текущего сукцессивного синтеза анализа, трудной актуализации ассоциативных связей, зыб-
приводят к нарушениям как устпой, так и письменной речи, кости значения слова. Чем выше семантическая насыщен-
вследствие чего снижается речевая активность, способность к ность читаемого, чем шире задсйствованы упроченные сте-
коммуникации, т. е. использование речи в текущей деятельно- реотипы, тем легче осуществляется чтение и понимание, по-
сти. этому слова читаются легче, чем буквы, а предложения
Нарушения мелодии двигательного акта могут быть обна- легче, чем слова. Эффективность чтения зависит от возмож-
ружены и вне речевой деятельности в виде дефектов динами- ности проговаривания вслух читаемого, от частотности сло-
ческого »праксиса. ва, от ситуационной подсказки. Удельный вес перечисленных
механизмов нарушения чтения при эфферентной моторной
2. Вторым фактором в синдроме эфферентной моторпой афазий индивидуально различен, вследствие чего при одина-
афазий является заторможенность или распад ранее образован- ковой тяжести афазий характеристика чтения нередко оказы-
ных условно-рефлекторных связей, составляющих семантиче- вается неодинаковой. Грубые нарушения чтения, вплоть до
ское поле речевых единиц, нарушается использование речевого полного распада, типичны для грубой и выраженной афа-
кода, страдает и сам код. Угнетение прошлого опыта, ранее зий, но1 встречаются при умерениой и, как исключение, при
затверженных стереотипов, выражается клинически в том, что легкой . Чтение больше зависит от сохранности устной речи
на всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и пись- и оказывается более полноценным, чем письмо.
ма — от букв до слов, словосочетаний, речевых оборотов — вы- Письмо в значительно большей степени опирается на
ступают дефекты амнестического типа. Не случайно, эфферен- фонологический анализ, который у всех больных, как пра-
тную форму афазий в терминологической классификации, тра- вило, дефектен. Анализ слова затруднеп, а результаты ана-
диционно употребляемой в ленинградской нейропсихологи- лиза не удерживаются в памяти. Ошибки в написании
ческой школе, называют «вербальной»1 (Тонконогий И. М., очень разнообразны: пропуски букв, особенно гласных, труд-
1968). Забытыми оказываются названия объектов, букв, зако- ности в подыскании нужной графемы, реже — перестановки
ны языка, в том числе и правила орфографии. Самостоятель- букв, орфографические ошибки, выражающиеся в том, что
ная и диалогическая речь обеднена, выявляются симптомы слова пишутся так, как они слышагся, а не пишутся (опора
моторного аграмматизма, «телеграфный стиль». В речи отсут- опять на дефектный фонологический анализ, а не на затвер-
ствуют предлоги, связки, наречия, прилагательные. Использу- женный двигательный стереотип). Телеграфный стиль в
ются преимущественно существительные в именительпом па- письменных изложениях выражен сильнее, чем в устных.
деже и реже —глаголы в инфинитиве. Теряется собственное Выше перечисленные особенности письма характерны для
чувство грамматических стереотипов при сохранной способно- больных с умеренно выраженной афазией. Восстановление
сти различать грамматические несообразности в предложенных письма, как правило, сильно отстает от восстановления ре-
на слух предложениях. Поэтому актуализация стереотипов чи, вследствие чего у больных с легкой афазией в клини-
способствует улучшению речевой функции. Больные легко ческой картине часто выступает аграфия, а у больных с
перечисляют автоматизированные речевые ряды, догова- грубой и выраженной степенью речевого дефекта наблюда-
ривают незаконченные пословицы, поговорки, стихотвор- ется грубый распад письма.
ную строку. Отраженная речь также нарушается не грубо, Учет двух основных взаимодействующих факторов в меха-
за исключением повторения сложных слов и многослож- низме нарушения устной и письменной речи при эффереит-
ных фраз.
1
Исследования письменной речи у бопьных с разным» формами
1
Далее в скобках указываются названия форм афазий по этой клас- афазий проводились совместно Н Н Трауготг и С А Дорофеевой
сификации. (1991, 1992, 1994)

104 105
ной афазий помогает объяснить различие между этой формой ме афазий не обнаруживаются. Резко выраженные нарушения
и динамической афазией. элементарного орального праксиса встречаются при тяжелой
К сказанному следует добавить, что при эфферентиой афа- афазий: грубой или выраженной. У всех больных в той или
зий не наблюдается нарушений зрительного и слухового гно- иной степени наблюдаются нарушения символического ораль-
зиса. Не выявляется амузии. ного праксиса.
Исследование способности ориентироваться в пространстве, Локализация очага при эфферентной моторной афазий пре-
право-левой ориентировки, пальцевого гнозиса, сохранности имущественно в задне-нижних отделах премоторной области
счетных операций, праксиса позы показывает, что у больных левого, доминантного по речи, полушария головного мозга
с грубой афазией могут быть определенные затруднения, так («зона Брока»).
как больные не всегда легко усваивают и сохраняют инструк-
ций, однако избирательных нарушений этих функций не от-
мечается. Нарушения речи и парафазии затрудняют суждеиие 3.1.2. Динамическая афазия
о сохранности географических знаний, но и здесь обычно уда-
ется тем или иным способом убедиться в отсутствии избира- Между синдромами умеренной эфферентной моторной и
тельности этих нарушений. Рисунки больных очень несовер- динамической афазий много сходного и часто бывает трудно
шенны по выполнению (обычно из-за плегии или пареза пра- провести четкую границу. Не случайно динамическую афазию
вой руки они осуществляются лсвой), но по ним видно, что некоторые исследователи рассматривают как стадию восста-
конструктивной апраксий нет: ни расположение деталей в от- новления эфферентной.
ношений друг друга, ни их пропорции не нарушаются. Не об- А. Р. Лурия впервые описал динамическую афазию как си-
наруживается затруднений и при выполнении заданий скопи- стемное расстройство, в основе которого лежит нарушение ор-
ровать геометрические фигуры, ломаные линии, сложить фи- ганизации, программирования речевого высказывания, нару-
гуры из спичек по заданному образцу. Таким образом, у шения «формирования смысловой схемы» (Лурия А. Р., 1975,
больных с эфферентной моторной афазией признаки теменно- с. 70)1.
го синдрома отсутствуют. Продолжая исследования А. Р. Лурия, Т. В. Ахутина не
Динамический праксис страдает у всех больных, но выра- только проанализировала механизмы нарушения речевой дея-
женность нарушений и их характер неодинаков. Чаще всего тельности при этой афазий, но и описала разные ее проявле-
наблюдагатся персеверации, которые могут быть грубыми или ния в зависимости от уровня поражения2. В основе синдрома
легко преодолеваемыми, иногда наблюдается нарушение эадан- динамической афазий лежат не только нарушения внутренней
ной последовательности или появление синкенезий. У некото- речи, как внутренней программы высказывания (согласно
рых больных возникает двигательная расторможенность — не- Л. С. Выготскому), но и расстройства процесса реализации
способность затормозить движение или, наоборот, двигатель- этой программы во внешней речи. Такой подход согласу-
ная скованность. Наблюдается в отдельных случаях недоста- ется, как нам кажется, с нейрофизиологическими пред-
точность координации движений, которая в быту проявляется ставлениями о деятельности двигательного анализатора, при
трудностями самообслуживапия (одевание, причесывание, ри- поражений которого распад двигательных стереотипов и воз-
сование и т. п.). можность плавного осуществления двигательных актов может
Многих больных затрудняет одновременное осуществление произойти на разных по сложности уровнях.
жеста и словесного ответа («да» — утвердительный кивок). Наш опыт подтвердил заключение Т. В. Ахутиной о том,
Обычно выполняется одно из этих действий, причем чаще же- что при динамической афазий могут преимущественно по-
стом. Больные, потерявшие речь, вынуждены прибегать к же- страдать различные уровни построения речевого высказыва-
стам, но они обычно бедны, однообразны, как и невыраэитель- ния:
ная мимика.
Состояние орального праксиса оценивается отдельно по 1
Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингпистики.—- М., 1975.
трем его видам: элементарному, артикуляторному и символи- 2
Ахутина Т. В. Нейролингвистический анализ динамической афазий
ческому. Нарушения артикуляторного праксиса при этой фор- М., 1975.

106 107
1) Исходный уровень — замысел или мотив, направляющий возможностью трактовки пословиц, идеоматических выраже-
развертывание мысли в поле будущего действия, где «пред- ний. Ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальны-
ставлены образ ситуации, образ действия и образ результата ми заменами и даже персеверацией, причем у каждого боль-
действия» (Выготский Л. С.). ного ошибочные выражения чередуются с правильными. На
2) Развертывание мысли в смысловую программу речевого 1-м и 2-м уровнях динамической афазий грубо нарушается
высказывания, так называемый психологический синтаксис. коммуникативная функция речи. Больные обычно не задают
3) Уровень грамматического структурирования или грам- вопросов, не стремятся рассказывать о себе. 3-й уровень ха-
матического оформления в системе данного языка. рактеризуется экспрессивным аграмматизмом: ошибками в со-
Каждый уровень может пострадать изолирование, но у не- гласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и не-
которых больных можно констатировать нарушение обоих правильным употреблением глагольных форм, отсутствием
уровней структурирования предложений. предлогов, общей бедностью речевого высказывания.
Общим для всех больных с динамической афазией являет- Чтение вслух и про себя у всех больных относительно
ся наличие скудной, свернутой, стереотипной речи в болыпин- сохранено, но запоминание прочитанного неполноценно. На-
стве случаев без произносительных затруднений. Речевая ини- рушения письма неоднородны. При относительной сохран-
циатива резко снижена, выражена тенденция к использовании) ности письма под диктовку у всех больных с нарушением
речевых штампов. Поведение больных как дома, так и в усло- замысла и развертывания речевого высказывания часто на-
виях клиники, часто характеризуется бездеятельностью, сни- блюдается упорный негативизм, отказ от самостоятельного
жением любой инициативы. Общая и речевая аспонтанность письма в период, когда оно возможно. Больные с преиму-
бывает иногда выражена так резко, что ее можно квалифици- щественным нарушением грамматического структурирова-
ровать как апатоабулию. Критика к своему состояний) снижена, ния в большей степени способны к письменному формиро-
а стремление к общению ограничено. Подобные особенности ванию, но аграмматизм в письме выражен более отчетливо.
поведения выявляются не у всех больных с динамической афа- Степень нарушения динамического праксиса негрубая.
зией. Наличие их дает основание предполагать, что очаг по- Динамическая афазия, как самостоятельно форма речевой
ражения локализуется ближе к лобному полюсу. Автоматизи- патологии, возникает при очагах поражения мозга кпереди от
рованная речь нарушается незначителыю или чаще не нару- «зоны Брока» (задние отделы 1-й лобной извилины и меди-
шается. Перечисление автоматизированных речевых рядов альной поверхности левого полушария).
иногда требует активного побуждения. Нарушения номинатив-
ной функции речи выражены слабо, но в отсутствии объекта 3.1.3. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия
отчетливо выявляются в диалогической и спонтанной речи в При афферентной моторной афазий нарушения устной и
виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно сохраня- письменной речи обусловлены кинестетической апраксией —
ется, но может пострадать воспроизведение многосложных распадом артикуляторных кодов (укладов), которые приводят
предложений. к системному дефекту на артикуляторном, лексическом и син-
Понимание речи и сложных грамматических конструкций таксическом уровнях.
не страдает или нарушается незначительно. Из этого следует, Можно выделить следующие компоненты артикуляторной
что сенсорные и моторные компоненты речевого акта при ди- апраксий:
намической афазий обычно относительно сохранны. 1. Распад артикуляторного кода, т. е. специальной памяти,
Неполноценность связного речевого высказывания в зави- в которой хранятся комплексы движений, необходимых для
симости от уровня поражения проявляется по-разному. На произнесения фонем. Такие нарушения характерны для грубой
уровне замысла (1 уровень) спонтанная речь может отсутст- степени выраженности афазий, при которой отсутствуют все
вовать («мыслей нет»,— обычно жалуется больной), диалогиче- виды экспрессивной речи при относительно сохранпом пони-
ская речь осуществляется только с опорой на вопрос. Наруше- мании обращенной речи и чтения про себя.
ния 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической ре- 2. Нарушение способности оценить, фонологичсски квали-
чи, составлении предложений к сюжетным картинкам, фицировать произносимые звуки, причем в одних случаях
пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, не- сильнее страдает квалификация отдельных звуков, в других —
108 109
выделение этого звука из комплекса. Клинически это прояв- 3.1.4. Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая)
ляется грубыми искажениями и деформацией артикулем, не- сенсорная афазия
стойкостью артикуляций во всех видах экспрессивной речи По классификации А. Р. Лурия, в основе акустико-гности-
(ситуативной, диалогической, автоматизированной, отражен- ческой сенсорной афазий лежат нарушения речевого (фонема-
ной, номинативной). тического) слуха — способности анализа и синтеза речевых
Сохранность чтения вслух соответствует уровню сохранно- смыслоразличительных звуков в системе данного языка. В рус-
сти устной речи. Чтение про себя может сохраниться лучше, ском языке к таким звукам (фонемам) относятся согласные
тогда как письмо может оставаться грубо дефектным даже у звуки, которые противопоставляются по признакам твердости-
больных, устная речь которых в значительной степени восста- мягкости, звонкости-глухости, а также все гласные звуки и их
новилась. ударность. Нарушение фонематического слуха ведет к наруше-
3. Третьим компонентам артикуляторной апраксий являет- нию всей речевой системы. Вместе с тем, по нашим наблю-
ся затруднение в оперировании уже восстановленными рече- дениям, этот механизм является ведущим, но не единствен-
выми навыками и использовании их для коммуникации. Этот ным и определяющим синдромом акустико-гностической сен-
компонент проявляется различием выраженности нарушений сорной афазий. Это подтверждается существованием чистой
намеренной и ненамеренной речи, зависимостью устной речи, рече-слуховой агнозии, при которой полное отсутствие или на-
чтения и письма от контекста, трудностью согласования речи рушение речевого слуха не ведет к нарушению речевой систе-
и действий. Затруднения в произвольном использовании уже мы, к возникновения) афазий.
имеющегося двигательного стереотипа могут быть выражены не- Акустико-гностическая сенсорная афазия характеризуется
равномерно: в одних случаях произношение легко достигается нарушениями экспрессивной и импрессивной речи, чтения и
при повторении, в других —в диалоге, при назывании или при письма. Спонтанная и диалогическая речь в зависимости от
чтении вслух. Кинестетическая апраксия чаще сопровождается степени выраженности нарушается от «словесной окрошки»,
нарушением символического орального праксиса, чем простого представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому
орального —дискоординацией несимволических движений губ составу слов, до относительно сохранной, но лексически обед-
и языка, выполняемых по словесному приказу или подража- ненной речи. Приблизительно в половине случаев наблюдается
нию. логорея или склонность к речевой расторможенности. Экспрес-
Одним из постоянно присутствующих симптомов в клини- сивная речь без произносительных затруднений, интонационно
ческой картине афферентной моторной афазий является нару- выразительная и эмоциональная, что дает возможность в ка-
шение слухо-речевой памяти, не исчсзающее в период восста- кой-то мере понимать больного даже в случаях, когда речь
новления речи. В основе этого нарушения также лежит кине- резко нарушена.
стетическая апраксия, нарушение внутреннего проговаривания. Изменена грамматическая структура речи. Она производит
Распад письма в наибольшей степени зависит от фоноло- впечатление предикативной из-за обилия в ней глаголов, ввод-
гического анализа, возникновение которого тоже связано с ных слов, наречий и бедности существительных. Наблюдаются
трудностью оценки собственного произношения, поэтому про- дефекты согласования частей речи. Много нестойких литераль-
говаривание не облегчает письмо. ных и вербальных парафазий.
У большинства больных с афферентной моторной афазией Грубо нарушена отраженная речь — повторение отдельных
выявляются отдельные феномены, относящиеся к теменному звуков, слов и особенно предложений. Страдает слухоречевая па-
синдрому: нарушение праксиса позы — идеаторная и идеамо- мять. Резко ограничен объем удержания речевого ряда. Расстра-
торная апраксия, нарушение конструктивного праксиса, ориен- ивается способность называть части тела, предметы и особенно
тировки в пространстве, ошибки в написании римских цифр. их изображения (при этом подсказка практически не помогает).
Полный комплекс теменных симптомов встречается редко. Понимание ситуативной речи тотально нарушается только
Очаг поражения при афферентной афазий локализустся в при очень грубой степени афазий со «словесной окрошкой» и
левом полушарий (у праворуких) в нижних отделах задне-цен- логореей, когда не удается привлечь внимание больного к ска-
тральной области с большим или меньшим вовлечением пе- занному. В большинстве случаев сохраняется возможность по-
редних отделов теменной доли. нимания отдельных слов и простых команд, хотя в целом по-
110 111
нимание ситуативной речи обычно недостаточное, легко воз- дефектом является неполноценность слухоречевой памяти (Лу-
никает отчуждение смысла слов. рия А. Р., 1974, 1976; Дорофеева С. А., 1967а, б). Клинико-
Письменная речь страдает у всех больных, но в неодина- психологически это проявляется в значительном ограничении
ковой степени, а полный ее распад происходит редко. Письмо, объема воспринимаемого речевого материала при его воспро-
как правило, страдает более значительно. В тяжести нарушений изведении или запоминании без повторения. Повторение от-
устной и письменной речи нет полного параллелизма — воз- дельных звуков речи, простых слов не затрудняет больных.
можна относительная сохранность чтеиия и письма при тяже- Трудности возникают при воспроизведении серии гласных
лой степени афазий и распад письма при афазий умерешгой. звуков, слогов, слов, более длинных предложений. Наряду с
Одним из факторов, определяющих нарушения чтения, яв- этим имеет значение и семантический фактор —повторение
ляется забывание названий букв. Запись диктуемых букв и вы- серии из несвязанных по смыслу слов затрудняет больше, чем
бор названий из набора страдает сильнее, чем чтение букв, за предложений из 3-х, реже 4—5 слов. Способность воспроизве-
счет дефектов слухового различения и удержания услышанно- сти предложения определяется не только его длиной, но и
го. Понимание читаемого не требует обязательного прочтения сложностью построения. В более грубых случаях акустико-мне-
вслух и может быть лучше, чем понимание услышанного. стической афазий дефект слухоречевой памяти может прояв-
При глубоком распаде чтения могут сохраниться остатки ляться нарушением повторения сложных слов.
глобального чтения (например, подкладывание названий под Типичным для всех больных с данной формой афазий яв-
картинки), при меньшей глубине распада используются оба ляется нарушение номинации. Функция называния может на-
способа чтения — глобальный и аналитический. Чтение вслух рушаться в большей или меньшей степени. Отчетливой раз-
обычно характеризуется теми же искажениями структуры сло- ницы в назывании предметов и действий нет. Трудности на-
ва, какие характерны для устной речи. Тяжесть нарушения чте- зывания выражаются увеличением латентного периода припо-
ния вслух и про себя зависит от состояния номинативной минания, вербальными заменами, реже литеральными или от-
функции, т. е. от степени распада смысловой структуры слова. казом от ответа. Иногда называние заменяется описанием на-
Очевидно, что доступ в лексикон затруднен не только через значения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Не-
слуховой, но и через зрительный вход. редко конкретное название изображений предметов заменяется
Распад письма также связан с дефектом номинации и рече- их обобщенным понятием (стол — мебель» и т. п.). Вспомнить
вой имитации, но наибольшее значение имеет степень наруше- нужное слово помогает подсказка или контекст, хотя и не всегда.
ния фонематического анализа услышанного и способность к его Спонтанная и диалогическая речь фразовая, но в той или
удержанию. В целом, нарушения письменной и устной речи вза- иной степени обедненная. Наблюдаются затруднения в нахож-
имосвязаны и взаимно зависимы, составляя единый синдром, дении нужных слов или выражений, паузы внутри предложе-
возникновение которого обусловлено в основном нарушением ре- ний и между ними, вербальные и значительно реже литераль-
чеслуховой функции, которая избирательно может страдать на ные парафазии. Произносительных нарушений речи не отме-
уровне слухового различения, удержания и объема слухового вос- чается, речь достаточно выразительная. Наиболее грубые
приятия. Теменные симптомы при акустико-гностической афа- затруднения вызывает составление фраз к сюжетным картин-
зий в большинстве случаев отсутствуют. кам. Высказывания часто становятся бессвязными, изобилую-
Очаг поражения локализуется преимущественно в задне- щими вербальными заменами, перссверациями, вводными
верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария словами, ненужными подробностями. Вместо одной короткой
(«зона Вернике»). фразы появляются обрывки незаконченных предложений. Еще
3.1.5. Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) грубее нарушается повествовательная речь —способность к пе-
ресказу простого и короткого текста. Выявляются вербальные
афазия замены уже не отдельных слов, а целых предложений, вслед-
Согласно концепции А. Р. Лурия, возникновение акустико- ствие чего искажается смысл повествования. Фразы обычно не
мнестической афазий обусловлено дефицитарностью слухо-ре- заканчиваются, нарушается связь слов в предложениях и пред-
чевого анализатора, но, в отличие от акустико-гностической ложений друг с другом, иногда пересказ не имеет ничего об-
формы, при этой афазий речевой слух не страдает, а ведущим щего с образцом.

112 113
В процессе общения с больными создается впечатление, что зовая, развернутая, без аграмматизма, хотя иногда можно от-
они хорошо понимают обращенную речь, однако вследствие метить некоторое преобладание глаголов и других частей речи
нарушения слухового внимания не всегда выполняют словес- по сравнению с существительными. Затруднения в подборе
ные инструкций. Понимание речи страдает также вследствие нужных слов, которые выявляются при длительном общении,
неудержания услышанного. Задания приходится повторять, больные преодолевают, используя речевые штампы и повторе-
тексты, а нередко и длинные инструкций предъявлять по ча- ние сказанного. Автоматизированная и отраженная речь сохра-
стям. Нарушения слухоречевой памяти в известной мере яв- нены. Объем удержания речевого ряда на слух в пределах сред-
ляются причиной нарушения понимания сложных логико- ней нормы — 5—6 слов. Понимание ситуативной речи и про-
грамматических конструкций. стых заданий хорошее. Отчуждение смысла слов часто
Нарушения письменной речи при акустико-мнестической отсутствует даже в сенсибилизированных пробах. Понимание
афазий своеобразны. Не страдает способность узнавать буквы и сложных логико-грамматических конструкций не нарушено
синтезировать слоги, сохраняется возможность использовать как или нарушено очень легко. Трудности возникают при называ-
глобальный, так и аналитический способы чтения, т. е. механизм нии сравнительно редко употребляемых в речи предметов и
чтения не разрушается. Дефекты письма не определяются за- частей тела, проявляются также увеличением времени припо-
труднением фонематического анализа, не страдает способность минания названия объекта. Часто встречаются вербалыше па-
фонологической квалификации произнесенной фонемы (как у рафазии и замена номинации указанием на назначение пред-
больных с акустико-гностической афазией), нет затруднений в мета. Литеральные парафазии отсутствуют. Подсказка и кон-
нахождении соответствующий графемы. Чтение облепшет номи- текст помогают вспомнить слово. Письменная речь при
нацию, активизирует стереотипы, хранящиеся в долговременной амнестической афазий обычно не страдает, если очаг пораже-
памяти. Те же функции выполняет и письмо, заставляя фикси- ния не распространяется и не захватывает затылочно-темен-
ровать внимание на структуре слова, закрепляет зрительный об- ные отделы левого полушария. В этом случае могут возник-
раз слов. Вместе с тем, письменная речь при этой форме не- нуть специфические расстройства чтения и письма — оптиче-
полноценна: нарушается понимание и запоминание читаемого, ская литеральная алексия (неузнавание отдельных букв) или
письмо под диктовку, письменное называние, формулирование оптическая вербальная алексия (неузнавание слов), либо та и
предложений. Причиной этих нарушений также является непол- другая вместе, а также нарушение письма, связанное с нару-
ноценность функции запечатления следов услышанного. шением зрительно-пространственного гнозиса.
В редких случаях у больных с акустико-мнестической афа- Амнестическая афазия всегда сочетается с теменной симп-
зией выявляются элементы теменной симптоматики: наруше- томатикой, вследствие чего в клинике ее иногда называют «те-
ние праксиса позы, право-левая ориентировка, конструктивный менной амнестической афазией». Чаще всего это синдром Гер-
праксис, идеомоторная апраксия, нарушение счетных опера- стмана — нарушение счета, ориентировки в правом-левом,
ций. Локализация очага поражения преимущественно в сред- пальцевая агнозия и нарушение позы пальцев. Часто обнару-
не-задних отделах левой височной доли. живаются нарушения схемы тела, конструктивного праксиса.
В классификации А. Р. Лурия выделены 2 формы афазий, Указанный синдром обычно связывают с поражением за-
связанные с поражением височно-теменной области левого дне-нижних отделов височной области и задне-нижних отделов
полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. теменной области левого полушария головного мозга (у прав-
Если очаг поражения распространяется в каузальном направ- шей).
лений и захватывает теменно-затылочную область, то могут
возникнуть специфические нарушения чтения и письма — оп- 3.1.7. Семантическая афазия
тическая алексия и аграфия.
Диагностика семантической афазий, отграничсние ее от аку-
3.1.6. Амнестическая афазия стико-мнестической и амнестической афазий является не всегда
легкой задачей. К тому же, встречается она в клинике очаговых
Диагностика клинической формы амнестической афазий поражений головного мозга достаточно редко. Критерием диаг-
представляет значительные трудности. Спонтанная и диалоги- ностики является наличие избирательного и грубого импрсссив-
ческая речь больных этой группы практически сохранена: фра- ного, реже — экспрессивного аграмматизма. Спонтанная и диа-
114 115
логическая речь у больных этой группы обычно в полном объ- тогда как чтение предложений вслух и про себя осуществля-
еме, не обедненная, хотя иногда может иметь место упрощение ется замедленно. Больные с семантической афазией сохраняют
синтаксиса. Произносительные нарушения отсутствуют, речь способность к аналитическому и глобальному чтениго. Анали-
выразительная. Автоматизированная речь не страдает. Отра- тический способ становится ведущим в случаях затруднений
женная речь сохраняется, нарушения иногда возникают при узнавания слова «в лицо». Опора на глобальное чтение связана
повторении длинных и сложных по структуре предложений. с вероятностным прогнозированием. Ограничение вероятност-
Номинативная функция речи (называние) в целом сохранна, ного прогнозирования замедляет чтение, вынуждает больных
но может в той или иной степени нарушаться, однако, в от- чаще, чем в норме прибегать к послоговому и даже побуквен-
личие от других форм афазий, забытое слово легко вспоми- ному чтению. И вместе с тем, текст, воспринимаемый со слу-
нается при подсказке и при этом не искажается и редко за- ха, понимается хуже, чем при чтении, так как больной имеет
меняется другим. Сохранность номинации сочетается с доста- возможность по мере необходимости возвращаться к уже про-
точно выраженными затруднениями повествователыюй речи. читанному. Письмо при семантической афазий грубо не нару-
Дефектен пересказ коротких текстов. Больные не всегда пони- шается. Больные могут записывать под диктовку буквы, слоги,
мают прочитываемые им короткие и простые тексты, не улав- слова, фразы, в какой-то мере возможно письменное называние
ливают детали или забывают их. Пересказы часто состоят из и письменные высказывания — самостоятелыюе письмо. Ошибки
обрывков предложений, отсутствуют связи как внутри предло- в записи слов обычно редки и индивидуально различны. Встре-
жений, так и между ними, имеют место ошибки в согласова- чаются ошибки («описки») в виде замены зрительно сходных
нии, пропуски предлогов и связок. Примечательно, что пере- букв, некоторые больные забывают, как пишется та или иная
сказ затрудняет и больных, речь которых в спонтанных вы- буква. И хотя эти нарушения очень легкие и проявляются не
сказываниях и в диалоге связная и свободна от грамма- часто, они указывают на наличие нарушений зрительного образа
тических ошибок. буквы. Больным труднее сложить слово из букв разрезной азбу-
При семантической афазий сохраняется понимание отдель- ки, чем записать его, что тоже может свидетельствовать о не-
ных слов и простых заданий. С наиболыней отчстливостью полноценности зрительно-пространственного гнозиса, неумения
неполноценность импрессивной речи проявляется в наруше- расположить буквы в определенной последовательности.
ний понимания и оперирования сложными грамматическими Все вышеуказанные нарушения речи при семантической
категориями, которые отражают дефекты сложных форм про- афазий сочетаются с выраженными апракто-агностическими
странственного и временно-пространственного анализа. Боль- нарушениями типичными для теменного поражения: наруше-
ные с этой формой афазий не понимают или плохо понимают ниями право-левой ориентировки, праксиса позы, схемы тела,
предлоги и наречия места, отражающие пространственные вза- конструктивного и идеаторного праксиса. Всех больных затруд-
имоотношения между объектами, сравнительные и переходные няет ориентировка в географической карте и выполнение за-
конструкций, временные отношения, конструкций родительно- даний «поставить заданное время на макете часов». У некото-
го падежа, инвертированные конструкций, где порядок слов рых больных обнаруживается также акалькулия в виде непо-
расходится с порядком мысли. Все больные сохраняют спо- нимания разрядного принципа организации чисел и затруднения
собность читать и писать, но, как правило, состояние этих счетных операций. Наблюдается у больных и грубое нарушение
функций неполноценно и не достигает преморбидного уровня. рисунка, даже при его копировании (срисовывании).
Так, неполноценность чтения проявляется в трудностях пони- Преимущественная локализация очагов поражения при се-
мания и запоминания прочитанного. Больные плохо усваива- мантической афазий — область надкраевой извилины темешюй
ют содержание даже коротких текстов. Нарушения понимания доли левого полушария.
не зависит от того, читает ли больной вслух или про себя. Эти
нарушения отражают особенности устной речи: затруднения в 3.1.8. Проводииковая афазия
оценке структуры восприятия со слуха предложений, наруше- Самостоятельное, но очень редко встречаемое нарушение
ния понимания и употребления предлогов, наречий, служеб- речи. Основной дефект характеризуется выраженным расстрой-
ных слов, местоимений. Отдельные слова вне контекста про- ством повторения при относительно сохранной экспрессивной
читываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются, речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и
116 117
простых коротких слов в основном возможно. Грубые лите- Смешанные г р у п п ы а ф а з и й
ральные и в меньшей степени вербальные парафазии, склон- Вышеописанные формы речевых расстройств относятся к
ность к многоречивости в виде дополнения лишних звуков к разряду так называемых «чистых афазий». В неврологической
окончаниям слов, выступают при повторении сложных и мно- и нейрохирургической практике нередко встречаются случаи
госложных слов, серии гласных звуков, слогов, слов, 2—3-х речевых расстройств, в клинической картине которых высту-
сложных предложений. Нередко воспроизводятся только пер- пают симптомы и моторной, и сенсорной афазий, и часто
вые слоги в словах. Ошибки осознаются, делаются попытки нельзя определить, какие из симптомов речевых нарушений
преодоления их и продуцируются новые искажения. являются ведущими. Эти симптомы могут сочетаться друг с
Спонтанная и диалогическая речь без произносительных другом, утяжеляя общую картину афазий, или так тесно пере-
затруднений, эмоционально окрашенная, фразовая. Отмечается плетаться, что создают целостные своеобразные синдромы, от-
некоторая предикативность речи. В диалогической речи пара- личные от «классических» форм. Симптоматике сенсорной
фазии и персеверации встречаются редко, нет также аграмма- афазий выступает в этих синдромах с большей или меньшей
тизма. отчетливостью, а в процессе восстановления может стушевать-
Называние предъявленных объектов, изображений предме- ся или выступить на первый план. Проявления моторной афа-
тов и действий возможно примерно в 50%. При затруднениях зий также неоднородны — отмечается более или менее отчет-
номинации возникают нестойкие литеральные парафазии. По- ливое преобладание симптоматики, типичной для эфферент-
нимание ситуативной речи практически сохранено. Сравни- ной или афферентной афазий. Тем не менее, многолетняя
тельно небольшие затруднения возникают при осмыслении практика нейропсихологических исследований позволила вы-
сложных грамматических конструкций, вместе с тем неко- делить варианты смешанных афазий.
торая сложность может возникнуть в понимании глаголов с
приставками, личных местоимений в косвенных падежах, Наиболее часто встречаются следующие сложные формы
пространственном расположении 3-х предметов относитель- афазий: сочетание эфферентной и афферентной афазий — так
но друг друга. называемая «комлексная» моторная афазия и впервые выде-
Чтение обычно сохраняется. Пациенты читают книги, га- ленные нами еще два варианта смешанных афазий. Это соче-
зеты, иногда пересказывают несложные рассказы. При письме тание эфферентной моторной афазий с сенсорной акустико-
под диктовку и самостоятельном письме отмечается как уме- гностической и афферентной моторной с той же сенсорной
ренное, так и множественное количество литеральных парагра- афазией (Дорофеева С. А., 1983).
фий. К смешанным афазиям можно отнести и тотальную афа-
зию, при которой речевая система полностью разрушается.
Зрительный и пальцевой гнозис, различные виды праксиса
(кроме нередко орального) не страдают. 3.1.9. Смешанная (комплексная) моторная афазия
В отношений механизма нарушения речи при проводнико-
вой афазий до настоящего времени нет единой точки зрения. Этой формой речевых расстройств может быть обозначено
А. Р. Лурия относит ее к одному их 2-х вариантов афферен- сочетание эфферентной и афферентной моторной афазий, ко-
тной моторной афазий, при которой страдает дифференциро- торое часто встречается в клинике и нейропсихологической
ванный выбор способов артикуляции и симультанных синте- практике. Симптомы эфферентной и афферентной афазий до-
зов звуковых и слоговых комплексов и который наблюдается статочно легко дифференцируются в синдроме комплексной
у левшей и амбидекстров при поражений, главным образом, моторной афазий, а степень тяжести последней зависит от сте-
левого полушария. Другие исследователи считают, что меха- пени тяжести проявления той или другой формы. При сочс-
низм нарушения функции повторения при проводниковой тании грубой эфферентной афазий с грубой афферентной ком-
афазий связан с нарушением связи между акустическим и плексная моторная афазия может быть похожа на тотальную.
двигательным центром речи, рассматривают проводниковую У больных отсутствуют все виды экспрессивной речи (часто
афазию как слабовыраженную сенсорную (Тонконогий И. М., эмболофазия), чтение вслух и письмо. Значительные трудно-
1973). Считается, что проводниковая афазия возникает при сти возникают в понимании ситуативной речи, отдельных ин-
поражений средне-верхних отделов коры левой височной доли. струкций, смыслового значения слова. Грубо нарушаются все

118 119
виды орального праксиса. Могут возникнуть трудности обще- Письменная речь во втором варианте комплексной афазий
ния с помощью жестов. Попытки вызвать произношение от- нарушается грубее, чем в первом, и в целом соответствует тем
дельных слов или договаривание их окончании с помощью со- типам дефектов, которые обнаруживаются при грубой и выра-
пряженного перечисления автоматизированных речевых рядов женной эфферентной моторной афазий.
или пения, как правило, не удаются. Теменная симптоматика Локализация очага поражения: задне-нижние отделы пре-
не выявляется. Вместе с тем, больные с тяжелой комплекспой моторной области левого (доминатного по речи) полушария
афазией, в отличие от больных с тотальной афазией, лучше головного мозга («зона Брока»), нижние отделы задней цент-
понимают бытовую речь, у них сохраняются элементы чтения ральной и передне-теменной области.
про себя, они также более критичны к своему состоянию, луч-
ше оценивают ситуацию, сохраняют стремление к речевому 3.1.10. Смешанная сенсорно-эфферентная моторная афазия
общению, охотно занимаются с логопедом. (сочетание эфферентной моторной с сенсорной
При комплексной моторной афазий более распространен- акустико-гностической афазией)
ным является разная степень нарушения ее афферентного или
эфферентного звена. Грубая афферентная афазия может соче- Нарушения экспрессивной речи у больных с грубой и вы-
таться с нетяжелой эфферентной, а грубая эфферентная — с раженной афазией обычно очень тяжелые. У большинства
легкой афферентной. В первом варианте комплексная мотор- практически отсутствует и спонтанная, и диалогическая речь.
ная афазия больше похожа на афферентную. Как и в «чистой» Отвечая на вопрос, больные используют жест, речевой эмбол
афферентной афазий, нарушение артикуляторных укладов речи или эхолалично воспроизводят некоторые слова вопроса. Ха-
проявляется искажениями и деформацией артикулем различ- рактерно, что отказов от ответа обычно не бывает. Все паци-
ной степени во всех видах экспрессивной речи. У больных на- енты пытаются что-то сказать, иногда очень выразительно. У
блюдаются нарушения артикуляторного и символического части больных речь крайне обеднена, фразы не закончены, а
орального праксиса. Спонтанная и диалогическая речь обед- некоторые высказывания нечленораздельны и непонятны. От-
ненная, со снижением речевой активности и персеверациями. мечается преобладание невещественных слов, наречий, место-
Эти проявления эфферентной моторной афазий динамичны и имений, вводных эмболоподобных словосочетаний. Наблюда-
уменьшаются по мере преодоления афферентных дефектов речи. ются персеверации в виде повторения отдельных слов и сло-
восочетаний. Периодически речь напоминает «словесную
Намеренные виды речи (автоматизированиая и отражен- окрошку». Речевая активность высока, а в некоторых случаях
ная) страдают меньше, чем ненамеренные (ситуативная, диа- ее можно квалифицировать как логорею. Усилия, напряжение,
логическая), но характер произносительных нарушений во всех затруднения приступа к слову встречаются при этой форме
этих видах речи меняется мало. афазий как исключение, иногда они маскируются эмболом.
Письмо и чтение, как правило, глубоко дефектны, так как Перечисление автоматизированных речевых рядов в большин-
механизм этих нарушений сочетает в себе распад или по- стве случаев нарушается очень грубо и осуществляется при со-
ломку артикуляторных кодов с неполноценностью фонологи- пряженном произношении или с подсказкой каждого элемента
ческого анализа. При меньшей степени выраженности рече- ряда. Однако некоторые остатки твердо упроченных речевых
вых расстройств может частично сохраниться чтение вслух стереотипов могут сохраняться у больных, даже полностью по-
и про себя. терявших способность говорить.
Во втором варианте на первый план выступают явления Состояние отраженной речи имеет ряд особенностей, ти-
эфферентной моторной афазий. Нарушения спонтанной и ди- пичных для этой формы смешанной афазий.
алогической речи варьируются от полной неспособности что- 1. Повторение может быть совершенно недоступным. В
либо самостоятельно произнести (эмболофазия) до наличия этих случаях больные либо молчат, либо произносят звукосо-
бедной, односложной или стереотипичной речи. Может иметь четания, не имеющие ничего общего с образцом.
место моторный аграмматизм типа «телеграфного» стиля. Аф- 2. Повторяя услышанное, больные добавляют отдельные зву-
ферентные нарушения здесь представлены умеренно выражен- ки или звукосочетания, или, наоборот, редуцируют часть образца.
ными произносительными нарушениями в виде деформации 3. Сохраняется способность только к сопряжешгому (одно-
и нестойкости артикуляций. временному с исследователем) повторению.
120 121
4. Способность к повторению динамична. Иногда после не- при чтении вслух, часто нечленораздельный набор звуков,
скольких неудачных попыток имитация в какой-то мере ста- употребление более или менее правильных, но не имеющих
новится возможной. Следует заметить, что описанные особен- отношения к искомому, слов свидетельствует еще об одном
ности повторения наблюдаются и при исследований больных механизме нарушения чтения — дефекте слухового контроля. В
с акустико-гностической афазией. целом для больных с данной формой смешанной афазий чтение
Номинативная функция грубо нарушается у всех больных вслух и про себя страдает в тяжелой степени.
с тяжелой смешанной афазией и не вполне полноценна при Письмо практически отсутствует у всех больных. У многих
легкой. Больные не отказываются назвать предмет, но грубей- страдает даже функция списывания, которая осуществляется
шим образом искажают слова, вплоть до нечленоразделыюго по типу «рабского» копирования и с ошибками. Автоматизи-
бормотания. Частой причиной искажения слов оказывается рованные идиограммы у большинства больных не сохраняют-
персеверация. Персеверирована может быть любая часть слова. ся. Пациенты не могут написать свою фамилию, записывают
Называние нарушается так грубо, что проследить разницу в первыми буквами и слогами свое имя и название родного го-
обозначении предметов и действий не удается. Подсказка и рода. Грубо нарушается запись под диктовку слов, слогов и
контекст малоэффективны для облегчения называния. Пони- даже букв, но в отличие от других форм афазий балльные
мание речи у всех больных с тяжелой афазией грубо наруша- оценки письма на всех уровнях одинаковы. Механизмы нару-
ется. Это впечатление в большей мере определяется наруше- шения письма, как и чтения, имеют двоякую причину. Одной
нием слухового внимания и замедленным приспособлением к из них является персеверация, которая определяется ригидно-
выполнению любого задания. Больные не всегда понимают стыо динамики нервных процессов как в речсдвигательной, так
значение слова, даже если им удается правильно его повто- и слуховой анализаторных системах. Вторая — связана с не-
рить. полноценностью анализа услышанного, в основе которого ле-
Нарушения понимания речи также характеризуется высо- жит неполноценность фонематического слуха.
кой динамичностью —в процессе беседы и при выполнении При нейропсихологическом обследовании у отдельных
любых заданий легко возникает отчуждение. Очевидно, что по- больных могут выявиться нарушения в образований диффе-
нимание речи по тяжести и типу нарушений сходно с тяже- ренцировок на различные сочетания звуков речи. Природа
стыо той же функции при акустико-пюстической афазий. этих нарушений в одних случаях является следствием усвое-
Письменная речь —чтение вслух и про себя — выраженно ния любого необычного задания и двигательной расторможен-
нарушается у всех больных, так же как и письмо — в том числе ности, в других — отчетливо выступает затруднение именно
и в случаях легкой смешанной афазий. слухового различения.
Чтение при этой форме афазий характеризуется полным Полного и выраженного теменного синдрома у больных
совпадением балльных оценок чтения вслух и про себя. Сов- описываемой группы не наблюдается, но отдельные симптомы
падают и оценки по чтснию букв, слогов, слов и текста, т. е. проявляются в той или иной степени почти у каждого. Неко-
чтение равномерно страдает на всех уровнях. Особенности чте- торые пациенты не могут нарисовать «дом», «кубик», «звезду»,
ния вслух сходны с особенностями устной намеренной речи плохо срисовывают с образца. В этих случаях можно думать
(речевая имитация, номинация, ответы на вопросы). Ошибки о неполноценности зрительно-пространственного гнозиса.
обычно являются проявлением персеверации (персевериро- Очень часто выявляются симптомы, свидетельствующие о на-
ваться могут как отдельные звуки, так и слоги, морфемы и рушений схемы тела. Это типично теменной синдром, но у
слова целиком). Выражена тенденция добавлять к прочитыва- больных эти затруднения сочетаются обычно с дефектом ди-
емому лишние звуки и слоги. намического праксиса, персеверацией и синкенезией. У неко-
Механизмы нарушения громкого чтения — наличие персеве- торых больных выявляются нарушения пальцевого гнозиса,
рации, влияние интерференций, перестановки, пропуски — отра- позы пальцев. Нарушения счета обнаруживаются почти у всех
жают особенности нейродинамики в соответствующих анализа- больных, но квалифицировать их избирательность трудно из-
торных системах, проявляющиеся, в частности, в явлениях за- за дефектов называния чисел и понимания словесных инст-
стойности, истощаемости, ригидности двигательных стереотипов, рукций, а также отчуждения. У всех больных выявляются на-
что препятствуст их осуществлению. Склонность к многоречивости рушения динамического праксиса — персеверация, затруднения
122 123
в переключении с одного двигательного стереотипа на другой, сочетания могут произноситься правильно (чаще всего это
неловкость движений, нарушение заданного ритма. Иногда глаголы, наречия, местоимения, связки).
больные плохо справляются с заданиями, направленными на Нарушения звукопроизношения могут сочетаться с искаже-
исследование символического праксиса. По состояний) ораль- нием просодий русской речи, неправильной расстанопкой уда-
ного праксиса они напоминают больных с грубой эфферен- рения в словах и в предложениях. Наличие этих нарушений
тной афазией —при сохранной способности произносить в сочетании со звуковым распадом слова, когда слова искажа-
звуки речи нарушаются намсренные артикуляторные позы ются до неузнаваемости, делает речь похожей то на «украин-
и почти полностью недоступен символический оральный скую» («замэнку, полипэнку»), то на «испанскую» («лучело ли-
праксис. чи бенье») и пр.
Таким образом, нарушения речи у больных со смешанной Все эти особенности, свидетельствующие о распаде артику-
эфферентно-сенсорной афазией сочетаются со сложным апрак- ляторных схем или неполноценности артикуляторных укладов,
то-агностическим расстройством, которые взаимно связаны и дают основание диагностирован афферентную моторную афа-
взаимно обусловлены. зию, но, в отличие от «чистой» ее формы, в смешанной не
Локализация очага поражения: задне-нижние отделы пре- наблюдается поиска артикуляций. Частые повторы одних и тех
моторной области левого (доминантного по речи) полушария же звуков в разных сочетаниях можно трактовать как своеоб-
головного мозга («зона Брока») и задне-верхние отделы 1-й разное нащупывание правильного произношения. Подобный
височной извилины левого полушария («зона Вериике»), иног- способ поиска артикуляторного уклада обусловлен также нали-
да с захватом частично левой теменной области. чием симптоматики сенсорной афазий.
Сходство с сенсорной афазией у некоторых больных наблю-
3.1.11. Смешанная сенсорно-афферентная дается и в характере устной речи: она бедна существительны-
моторная афазия (сочетание афферентной моторной ми и глаголами, изобилует вводными и служебными словами,
афазии с сенсорной акустико-гностической) нестойкими литеральными парафазиями. Слова могут иска-
Сенсорно-афферентная форма афазий встречается достаточ- жаться до полной неузнаваемости, что в сочетании со склон-
но редко и по степени проявления речевых расстройств всегда ностью к многоречивости обычно квалифицируется как «сло-
может быть квалифицирована как грубая или выраженная. весная окрошка».
Спонтанная и диалогическая речь больных легкая, выразитель- За очень редким исключением автоматизированная речь
ная, без затруднений в приступе к слову. Вместе с тем, про- у больных этой группы нарушена, а попытки перечислить
изношение слов у большинства настолько искажено, чго со- автоматизированные речевые ряды (даже числовой ряд до
здается впечатление, будто больной говорит на незнакомом 10) представляют собой набор грубых парафазий, часто пе-
иностранном языке. реходящий в невнятное бормотание. Так же, по существу,
Состояние элементарного и символического орального недоступна речевая имитация. Нарушения выявляются на
праксиса неполноценно, но сходно, тогда как артикуляторный всех уровнях, начиная от повторения отдельных звуков и
праксис нарушен у всех больных. Нарушения артикуляторного кончая словами и предложениями. Оценка этой функции на
праксиса различаются по тяжести и типу. В одних случаях в всех уровнях примерно одинакова, но в механизме наруше-
речи больных вообще отсутствуют многие звуки русского язы- ния повторения нашло отражение сочетание 2-х форм
ка (например, используются в спонтанной и диалогической ре- афазий, составляющих единый синдром смешанной сенсор-
чи несколько согласных звуков: «п, р, н, т», которые в сочета- но-афферентной афазий. Для афферентной афазий в отра-
нии с гласными образуют псевдослова (типа «тото», «нетото», женной речи характерны поиски артикуляторной позы,
«неторато» и т. д.). В других случаях набор звуков полнее, но воспроизведения контура заданного слова без четкого арти-
они произносятся нечисто Эти искажения Moiyi быть стаи- кулирования, улучшение повторения при беззвучной артику-
дартными со стойкими артикуляторными заменами в виде ог- ляторной подсказке, стойкие замены или искажения опреде-
лушения звонких согласных, смягчения твердых и, наоборот, ленных звуков. Добавление к услышанному лишних звуков
упрощения аффрикатов, произношения звука «i » как южнорус- или звукосочетаний, нестойкие литеральные парафазий, ког-
ское «х» или непостоянными, когда отдельные слова и слово- да повторение совершенно несходно с образцом и часто пе-

124 125
членораздельно, вербальные замены относятся к сенсорно- нии сходны с ошибками при назывании объектов и речевой
акустической части смегаанной афазий. имитации. Как и в других видах устной речи, при чтении на-
Номинативная функция речи грубо нарушена. Оценки спо- блюдаются отказы, нечленораздельное бормотание, грубые ли-
собности называть предметы и действия почти полностью сов- теральные замены. При менее тяжелом речевом дефекте чте-
падают. Полная неспособность называть различные объекты ния встречаются вербальные паралексии, искажения отдельных
или их изображения обнаруживается у подавляющего боль- звуков, редукция окончании. Затруднения в громком чтении
шинства больных. Подсказка и контекст не помогают. Но и в определяются трудностями произношения, доказательством че-
случаях, когда называние полностью недоступно, больные не го является большая сохранность чтения про себя. Но и чтение,
отказываются от ответов. У некоторых больных иногда сохра- не требующее произношения, тоже неполноценно. Степень выра-
няются кое-какие остатки номинативной функции, когда не- женности этой неполноценности может быть различной-от воз-
которые объекты называются правильно или с парафазиями, можности только узнать привычную идеограмму, выбрать под-
но членораздельно. Подобные «псевдоправильные» ответы че- пись к картинке, найти заданиое слово или букву и все это с
редуются с высказываниями, не имеющими ничего общего с ошибками и при ограниченном выборе, до тех, кто вышепе-
требуемым наименованием. Соотношение их индивидуально раз- речисленные задания выполняет легко, но не способны точно
лично (зонт - зонт»; топор - мост»; кувшин - хутью»; арбуз - выполнить письменные инструкций. При менее выраженной сте-
опечек, аропеча, морок»). Составление предложений к сюжет- пени афазий встречаются случаи, когда больные, выполняя пись-
ным картинкам и пересказ прослушанного текста в какой-то менные инструкций (иногда даже точнее, чем устные), могут
мере удается только тем испытуемым, у которых получены найти в тексте заданное слово, но для усвоения даже простого
лучшие результаты при исследований номинативной функции короткого текста требуется многократное повторное прочитывание.
и речевой имитации. Выполнение этих заданий грубо дефек- Письмо при сенсорно-афферентной афазий также наруша-
тно: обнаруживается обилие литеральных парафазий, вербаль- ется на всех уровнях: письмо под диктовку нарушается уже на
ных замен, отсутствие связей внутри предложения и между уровне записи букв, а при переходе к записи слов, эти нару-
предложениями, незаконченность фраз, наличие совершенно шения нарастают. Помимо общих ошибок в виде пропусков
нечленораздельных и фонетически плохо оформленных цепо- букв, перестановок, замен, ошибок орфографии встречаются
чек слов, неожйданные вставки несвязанпых с текстом обрыв- случаи, когда больные не отказываются от выполнения зада-
ков предложений, неадекватные определения. ния, но пишут цепочки букв, мало напоминающие слова. Про-
Сочетание сенсорной и афферентной афазий приводит к говаривание во время письма отсутствует, так как оно имеет
своеобразному механизму нарушения экспрессивной речи, ког- отрицательное значение. Списывание удается большинству
да особенно заметно нарушается речь намеренная, вызываемая больных, как и частичная запись автоматизированных энг-
обследующим, а не подсказанная ситуацией. Больные в какой- рамм. Теменные симптомы при этой форме афазий, как пра-
то степени способны что-то сообщить по собственной иници- вило, отсутствует.
ативе, но не могут воспроизвести услышанное, назвать объек- Сочетание двух афатических симптомокомплексов, их сли-
ты, ответить на конкретные вопросы. Соотношение намерен- яние в один комплексный сложный синдром, вызывающий тя-
ной и ненамеренной речи у больных с этой формой афазий желую афазию, предполагает обширное поражение мозговой
выражено с наиболыней отчетливостью. коры: задние отделы третьей лобной извилины, нижние отделы
У большинства нарушается понимание речи, слухоречевая центральных извилин, островок, первую и вторую височные
память, но в целом состояние импрессивной речи лучше, чем извилины, а также нижнюю теменную дольку левого полуша-
экспрессивной, хотя и отличается большей динамичностью. рия у праворуких.
В целом, общение с такого рода больными осуществляется
с меньшими трудностями, что свидетельствует о большей со- 3.1.12. Тотальная афазия
хранности ассоциативных систем, определяющих значение В остром периоде инсульта тотальная афазия проявляется
слов. Очень редко встречаются случаи полной потери навыка в виде полного отсутствия всех видов экспрессивной и имп-
чтения - при самом тяжелом нарушений речи сохраняются рессивной речи. У большинства больных отсутствует способ-
кое-какие возможности понять написанное. Ошибки при чте- ность намеренного продуцирования звуков, в то время как не-
126 127
намеренная фонация при кашле, стоне сохраняется. Речевой и заниях, снижения слуха столь незначительны, что не могут яв-
жестовой контакт с больным практически невозможен. ляться причиной нарушения восприятия речи.
Резидуальный период. Указанная симптоматика сохраняет- Чистая речеслуховая агнозия встречается в неврологиче-
ся, как правило, и в резидуальной фазе инсульта. Речевая ди- ской клинике крайне редко, возможно потому, что для возник-
намика очень незначительная. Может появиться нечленораз- новения этого феномена необходимо двухстороннее поражение
дельная звуковая продукция и речевой остаток в виде эмбола. извилин Гешля - корковой проекции слуховых путей. Такая
Автоматизированная, отраженная и номинативная речь отсут- топика поражения возникает при энцефалите, который вполне
ствуют. может дать несколько очагов поражения, а также у больных,
Понимание речи грубо нарушено, но иногда больные улав- перенесших повторные нарушения мозгового кровообращения
ливают смысл простых и значимых для них вопросов, выпол- с очагами в правом и в левом полушарий головного мозга 1.
няют одну-две простые инструкций. Понимание жестовых ин- В картине нарушений речеслухового гнозиса при этих заболе-
струкций также грубо нарушено. Чтение и письмо отсутствуют ваниях много и общего, и различного. У больных, перенесших
(даже энграммное). Выявляются выраженные нарушения энцефалит, обычно неврологическая симптоматика не отмеча-
орального праксиса. Нередко наблюдаются различной степени ется. Особенности речи зависят от возраста, когда возникло за-
выраженности нарушения конструктивного праксиса, пальце- болевание. Если энцефалитом заболевает ребенок 3-7 лет, то
вого гнозиса и праксиса позы пальцев. расстройство речевого гнозиса (как и истинная поздняя глухота)
Тотальная афазия представляет собой сочетание нескольких приводит к полному распаду речи. Если речеслуховая агнозия
форм афазий и возникает при обширных очагах размягчения возникает в более позднем возрасте-14-16 лет, то речь со-
в лобно-центральных, височных и теменных областях левого храняется.
полушария головного мозга (у праворуких). У больных, перенесших повторные нарушения мозгового
кровообращения, клиническая картина речеслуховой агнозии
3.1.13. Чистая рече-слуховая апюзия мало чем отличается от взрослых больных, перенесших энце-
Чистая рече-слуховая апюзия характеризуется грубым на- фалит, если очаги поражения строго ограничены извилинами
рушением узнавания или различения на слух речевых звуков, Гешля. В отличие от акустико-гностической афазий, ведущим
слогов, слов, предложений, что приводит к нарушений) пони- симптомом которой является нарушение речеслухового гнози-
мания речи, к той патологии речевого слуха, которая была са, при чистой речеслуховой агнозии речевая система не стра-
впервые описана Вернике-Лихтгеймом под названием «чис- дает и афазий не возникает. Вместе с тем, если первый ин-
той словесной глухоты». У больных ослабляется слуховое вни- сульт возникает в левом полушарий и захватывает речевые и
мание, они с трудом концентрируют его, а часто вообще не двигательные зоны, то могут отмечаться двигательные и ре-
реагируют на речь. При речеслуховой агнозии может нару- чевые расстройства. После второго инсульта в височной доле
правого полушария возникает речеслуховая агнозия. Характер-
шаться узнавание знакомых звуков и шумов. Больные не оп- но, что неврологическая симптоматика после повторного на-
ределяют голоса животных и птиц: мычание коров, лай собаки, рушения мозгового кровообращения может частично регресси-
пение соловья; не узнают шумы: звон ключей, шелест бумаги, ровать. Степень нарушения речевого слуха разная - от полного
плач ребенка, шум моря и т. д. Иногда выявляется сенсорная непонимания речи до ограниченного и даже приличного.
амузия. При чистой речеслуховой агнозии общим является то, что
Больные с рече-слуховой агнозией похожи на глухих или не отмечается разницы в том, повторяет ли больной или раз-
слабослышащих, они часто жалуются на снижение слуха или личает на слух. Все, что различается, то и воспроизводится.
показывают, что не слышат, не понимают речь. Вместе с тем, Если больной услышит слово, то поймет его и напишет. По-
при всех вышеназванных нарушениях речевого и неречевого нимание и повторение лучше, если можно опереться на смысл.
слуха элемептарный слух у этих больных остается сохранным. Слоги повторяются хуже, чем слова, слова хуже, чем фразы.
После письменной или жестовой инструкций больные реаги- Знакомый голос воспринимается лучше, чем незнакомый.
руют на монотонную речь. Аудиографическое исследование
также показывает сохранность элементарного слуха, и хотя по- 1
вторные аудиограммы часто дают некоторый разброс в пока- Н. Н. Трауготт, Л. И. Вассерман, С. А. Дорофеева и др., 1980.

5-1559 129
128
Больные хуже различают оппозиционные слова, слова со сте- сочной и лобно-центральной локализации) наблюдаются нару-
чением согласных, труднее осуществляется узнавание слов, на- шения речи в виде снижения речевой инициативы, монотон-
чинающихся с гласной. ности высказывания, изменения тональности голоса, силы
В тех случаях, когда речеслуховая агнозия возникает в де- звучания, изменения темпа речи - замедления или ускорения,
тстве и ведет за собой распад речи, необходима своевременная легких артикуляторных затруднений, определяющих види-
и правильная диагностика для методически обоснованного вос- мость акцента. Нейропсихологические исследования (в частно-
становительного лечения по преодолению последствий наруше- сти, при односторонней преходящей инактивации полушарий)
ний речевого слуха. показывают, что наиболее заметными признаками речевой па-
тологии при правополушарных очагах являются нарушения
3.1.14. Нарушения речи при поражениях эмоциональных компонентов речи, проявляющихся как в ре-
нравого полушария чевой экспрессии, так и в понимании эмоционально окрагаен-
Как известно, основные синдромы речевых расстройств ной речи собеседника 1. С одной стороны, наблюдаются нару-
возникает при локальных поражениях левой гемисферы (у шения мелодических, интонационно-выразительных компо-
праворуких). Однако доминирование левого полушария в от- нентов речи, с другой - нарушаются процессы различения,
ношении речи и речевых функций (письма, чтения, счета, идентификации эмоционально окрашенных вербальных стиму-
слухоречевой памяти, мышления и др.) является относитель- лов. Так, при поражений височной области правого полушария
ным. Понятие «доминантность» полушария (по речи и руке) нарушается способность адекватно узнавать эмоций собеседни-
в настоящее время используется преимущественно при ре- ка по его высказыванию. Больные понимают смысл сказанно-
шении прикладных задач, уступая место концепции функци- го, но не способны адекватно определить эмоциональную зна-
ональной асимметрии или функциональной специализации чимость услышанного, в силу чего страдает коммуникативная
полушарий в научных разработках и теории нейропсихоло- функция речи в целом. Можно сказать, что левое полушарие
гии. Левое полушарие отчетливо преобладает при наиболее обеспечивает лексику и грамматику высказывания, а правое-
сложных произвольных формах речи и других психических наполняет его как бы конкретным содержанием и эмоциональ-
функций, опосредованных системой речевых связей, тогда но-выразительной окраской.
как правое полушарие регулирует нелингвистические компо- Таким образом, важной специализировашюй функцией
ненты речи и речевые автоматизмы, внося свой существен- правого полушария является обеспечение нелингвистических
ный вклад в коммуникативиую деятельность человека 1. компонентов речи. Анализ этих характеристик при нейропси-
хологическом исследований позволяет выделять критерии для
Клинические исследования показывают, что при поражени- топической диагностики поражения правого полушария (пре-
ях правого полушария (у праворуких) могут возникать слабо имущественно его височных и лобно-центральных отделов), в
выраженные речевые расстройства, названные У. Пенфилдом особенности при малой выраженности других клинических
дисфазиями. Например, у больных, страдающих эпилспсией, или нейропсихологических симптомов.
описаны речевые автоматизмы (пароксизмально возникаю-
щие) при поражений правого полушария (так же часто, как и
при левосторонних очагах). Опыт нейрохирургии показывает, 3.2. Нейропсихологические критерии (паттены)
что при левосторонней гемисферэктомии в некоторых случаях
речь целиком не разрушается: больные понимают отдельные для диагностики различных форм афазий
простые вопросы, дают на них краткие ответы, выполняют
простые речевые инструкций, требующие ответа в невербаль- Диагностика афазий - наиболее сложный процесс в ней-
ной форме. При правосторонних поражениях (чаще всего ви- ропсихологической и афазиологической практике, несмотря на
достаточно полное синдромологическое описание разных форм
1 афазий в литературе (Бейн Э. С., 1964; Лурия А. Р., 1969; Тонко-
Не следует забывать о возможности двухстороннего представитель-
ства речевой функции и о скрытом левшестве. Речевая патология у
леворуких (левшей) является самостоятельной проблемой нейропсихологии 1
Л. Я. Балонов, В. Л. Детлин. «Слух и речь доминантного и не-
(Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н., 1994 и др.). доминантного полушария».-Л. 1976. 218 с.
130 5• 131
ногий И. М., 1968; Цветкова Л. С., 1985; Шкловский В. М., При описании эфферентной и афферентной моторной афа-
Визель Т. Г., 1985 и др.). зий, акустико-гностической, сметанных форм выделены 4 сте-
Помимо так называемых «чистых» и смешанных форм су- пени проявлений речевых расстройств: грубые, выраженные,
ществуют различные степени проявления речевых расстройств умеренные и легкие.
внутри одной формы афазий. Не всегда представляется возмож- В паттернах динамической, акустико-мнестической, семан-
ным выявить ведущий симптом в синдроме афазий. Затрудняет тической и амнестической афазий нет грубой степени выра-
диагностику и то, что многие дефекты речи при разных формах женности нарушений, так как при всех этих формах относи-
афазий проявляются как бы одинаково, хотя механизмы, лежа- тельно сохранной остается экспрессивная речь. При разработке
щие в их основе, разные. Редко учитывается характер динамики паттернов динамической афазий в целях более тонкой диффе-
речевых расстройств в процессе спонтанного и направленного ренциальной диагностики учитывались варианты разных ее
восстановительного обучения 1. Следует обратить внимание на проявлений с учетом морфо-функциональных уровней пораже-
особенности клиники и динамики афазий в зависимости от ха- ния мозга. Такое дробное деление форм афазий и степеней их
рактера заболевания. Известно, что А. Р. Лурия создавал свою выраженности имеет большое значение как для определения
классификацию афазий преимущественно на основе анализа топики поражения, так и для подбора более точных и адек-
нарушений высших психических функций у больных в нейро- ватных методов и приемов восстановительного обучения.
хирургической клинике, где эти нарушения были обусловлены Составляя паттерны различных форм афазий, мы исполь-
опухолевым процессом, либо черепно-мозговой травмой (Лу- зовали оригинальную оценочную шкалу речевых нарушений,
рия А. Р., 1946, 1969). Характер афазий в клинике сосудистой разработанную и описанную нами выше, дополнив ее более
церебральной патологии отличается большим разнообразием и структурированным описанием качественных характеристик
дифференцированностыо форм, степенью выраженности и час- отдельных параметров речевой функции применительно к каж-
тотой встречаемости отдельных проявлений речевой патологии. дой отдельной форме афазий и разных степеней выраженности
Учитывая все эти факторы, используя наш значительный речевых расстройств (последние обозначены как и в оценочной
и многолетний клинический опыт в афазиологии, для об- шкале баллами, где 3 — грубые дефекты, 2 — выраженные, 1 —
легчения дифференциальной диагностики предлагаются пат- легкие, а 0 — отсутствие нарушений).
терны разных проявлений афазий. Это наборы наиболее ди- На основе описания паттернов и оценки степени их выра-
агностически значимых симптомов нарушений речи и оцен- женности представляется удобным построение так называемых
ки степени их выраженности, с помощью которых можно профилей, которые могут весьма наглядно отражать суть ре-
достоверно и надежно определить синдромы разных форм чевого дефекта, а также служить материалом для статистиче-
афазий и степень их выраженности, а также проследить ди- ской обработки и сопоставимости результатов, в особенности
намику восстановления и сопоставить результаты различных при компьютеризации (автоматизации) диагностического про-
специалистов в том случае, если они используют те же под- цесса. Последнее обстоятельство важно подчеркнуть, поскольку
ходы. Паттерны составлены на все основные синдромы афа- разработка и реализация реабилитационных программ наибо-
зий, которые встречались в клинике восстановительного ле- лее адекватна, как показывает опыт, с использованием форма-
чения больных с сосудистой патологией мозга Института лизованных истории болезни (реабилитационных карт)1, которые
им. В. М. Бехтерева, хотя, возможно, они не исчерпывают с помощью персональных компьютеров составляют «банк дан-
всего многообразия нарушений речи при афазий 2. ных», включающий, в частности, и нейропсихологическую ин-
формацию, и диагностические критерии — банк знаний», моде-
1
Синдромологический анализ афазий, представленный нами, составлен лирующий опыт высококвалифицированных специалистов —
с изложением механизмов нарушения речевых функций при разных ее нейропсихологов и логопедов (Вассерман Л. И. с соавт., 1997).
формах, а критерии диагностики основаны на более чем 30-летнем
опыте научно-исследовательской и логопедической работы с больными Таким образом, речь может идти о возможности разработки
в отделении восстановительного лечения и реабилитации неврологических нейропсихологической экспертной системы.
больных Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева.
2
Клинико-психологическое (феноменологичсское) описание речевых рас- 10. А. Балунов. «Банк данных постинсультных больных: факторы,
стройств у постинсультных больных представлено в монографии И. М. Тон- влияющие на эффективность реабилитационного процесса». Журн. не-
коногого «Инсульт и афазий" (Л., 1968). вропатол. и психиатрии им. Корсакова‚ 1994, № 3, с. 65.
132 133
Оценка 3) Отраженная речь грубо нарушена. Лучше
в баллах сохраняется воспроизведение гласных звуков, хуже-
3.2.1. Эфферентная моторная афазия
134
Грубая эфферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь отсутст-
вует. Слоговые или словесные речевые остатки в
виде постоянно повторяющихся эмболов, либо сте-
реотипных «да», «нет». Иногда произносится нечто
нечленораздельное
3
2) Автоматизированная речь отсутствует. Иног-
да больным удается договорить слово или даже
произнести его целиком при отраженно-сопряжен-
ном перечислении автоматизированных речевых
рядов. з
3) Отраженная речь отсутствует з
4) Сохраняется в целом понимание ситуатив-
ной речи и простых заданий. Затруднения здесь
возникают в условиях сенсибилизации (быстрая
смена команд, повторы, отвлечение внимания и
т. п.)
1
5) Чтение вслух и про себя отсутствует з
6) Самостоятельное письмо и письмо под дик-
товку отсутствует. Иногда сохраняется возможность
написания своей фамилии 3
Выраженная эфферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь, по су-
ществу, отсутствует, но появляется несколько боль-
шая возможность речевого общения. Сохраняется
способность произношения отдельных слов, а
иногда удается получить адекватный ответ на воп-
рос, нередко сопровождаемый эмболом.
3
2) Автоматизированная речь становится более
доступной. Лучше всего воспроизводится хорошо
упроченный стереотип, например перечисление
числового ряда от 1 до 10; для перечисления
дней недели и месяцев, а также пения со словами
хорошо знакомых песен необходима подсказка
почти каждого элемента ряда.
2
согласных звуков, слогов и слов. Ошибки при
повторении заключаются в грубой персеверации,
упрощении структуры слов и слогов. При повто-
рении 2-х оппозиционных слогов наблюдается упо-
добление. Воспроизведение серии, составленных из
тех же речевых единиц- отдельных гласных зву-
ков, слогов и слов - недоступно. Вместе с тем,
иногда удается повторение коротких, простых
предложений, что свидетельствует о том, что ими-
тация осуществляется не механически, но с ос-
мыслением услышанного. 2
4) Произносительные нарушения отсутствуют
или сглаживаются при автоматизированной речи.
При попытках самостоятельного произношения от-
четливо выступают затруднения в приступе к сло-
ву с редукцией или искажением произношения
первого слога; иногда возникает смазанность про-
изношения всего слова. Отмечаются также усилия,
напряжения, запинки в речи. Следует отметить,
что артикуляция не страдает; в облегченных ус-
ловиях возможно произношение всех звуков речи
(например, при перечислении автоматизированных
речевых рядов) 2
5) Номинативная функция грубо нарушена. Ча-
ще всего больные отказываются назвать предъяв-
ленный объект, либо дают неправильное обозна-
чение. Типы ошибок те же, что при имитации:
персеверация, редукция части слова, искажение его
структуры, замена одних звуков другими (лите-
ральные парафазии) 2-3
6) Понимание ситуативной речи, способность
выполнять простые задания, осмысливать стандар-
тные вопросы обычно сохраняется. Трудности воз-
никают при задании показать тот или другой
объект или его изображение 1
7) Осмысление сложных грамматических кон-
струкций грубо нарушается, особенно это отно-
сится к заданиям, требующим учета значения двух
предлогов в короткой фразе, понимания инверти-
рованных конструкций и отношений, выраженных
флексиями. Возможно, что ошибки обусловлены за-
труднениями в удержании и запоминании инструк-
ций, персеверации 2-3
135
8) Чтение слов и текста вслух отсутствует. 136
Иногда сохраняется прочтение отдельных идеог-
рамм или нескольких простых слов
3
9) Чтение про себя также отсутствует. Воз-
можно подкладывание подписей-наименований к
предметным картинкам в ограниченном объеме.
Письменные задания не выполняются з
10) Письмо самостоятельное и под диктовку
отсутствует. Недостаточно сохранено написание ав-
томатизированных энграмм, часто больные не мо-
гут правильно написать свое имя и фамилию.
Иногда сохраняется возможность записи несколь-
ких простых слов-наименований при наличии объ-
екта или при актуализации ассоциативных связей.
Во время письма для его облегчения возникает
необходимость проговаривания 2-3
Умеренная эфферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь однослож-
ная, лексически обедненная. Частые паузы, пер-
северации. Встречаются литеральные парафазии.
Интонационная окраска речи бедная
2
2) Автоматизированная речь доступна. Иногда
требуется подсказка одного-двух звеньев речевой
цепи. 1
3) Отраженная речь возможна. Удается повто-
рение отдельных речевых звуков, слогов, простых
слов. Сложные и многосложные слова воспроиз-
водятся с искажениями. Иногда сохраняется воз-
можность повторения коротких 2-3-х сложных
фраз, но при этом часто нарушается порядок сле-
дования слов, появляются литеральные парафазии 1-2
4) Произносительные нарушения речи могут
проявляться в виде затруднений в приступе к
слову с искажением первой артикуляции запина-
ниями, речевым напряжением, нарушением мело-
дики речи, трудностью артикуляторных переклю-
чений 1-2
5) Экспрессивный аграмматизм типа «телеграф-
ного» стиля обнаруживается не всегда. И хотя
самостоятельная и диалогическая речь очень бедна
предлогами, прилагательными, наречиями, боль-
шинство больных правильно использует времена ями мелодики речи, запинками, легкими затруд-
глаголов и не ошибается в падежных окончаниях \-2 нениями в приступе к слову, тенденцисй к по-
6) Чтение вслух обусловлено как парушением слоговому произношению
произношения, так и степенью распада структуры
слова. Слова читаются лучше, чем слоги. Самые 1
грубые нарушения возникают при чтении псевдо-
слов и незнакомых слов. Ошибки при чтении 137
определяются перестановками и пропусками букв
и слогов, иногда невозможностыо прочесть слово
до конца. Темп чтения замедленпый, послоговый,
с частыми паузами
2
7) Чтение про себя ограничивается возможно-
стью подкладывания подписей-наименований к со-
ответствующим картинкам и предложений к од-
носюжетным рисункам. Понимание письменных
заданий и содержания простых текстов при мол-
чаливом чтении не достигается 2-3
8) Самостоятельное письмо невозможно или
грубо нарушается. Письмо под диктовку отдельных
слов и простых коротких фраз изобилует частыми
литеральными параграфиями
2
Легкая эфферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь фразовая,
но синтаксически упрощенная, а иногда и обед-
ненная лексически
1
2) Повествовательная речь (пересказ) обеднена.
Возникают трудности в подборе слов, увеличива-
ется количество литеральных и вербальных пара-
фазий, отмечаются аграмматичные обороты речи.
Не соблюдается последовательность изложения со-
бытий 2
3) Отраженная речь возможна. Затруднения
возникают при повторении многосложных предло-
жений, сложных слов, 3-х сложных серии гласных
звуков, слогов и слов. При этом не соблюдается
порядок следования звеньев речевой цепи, часть
из них искажается
1
4) Произносительные нарушения могут отсут-
ствовать, либо проявляться негрубыми нарушени-
5) Обычно сохраняется возможность чтеиия 7) Пересказ прослушанного или прочитанного
вслух несложных текстов. Встречаются литеральные текста, составление рассказа по сюжетной картинке
и реже вербальные паралексии, особенно при чте- возможен, хотя и упрощен 0-1
нии сложных слогов и псевдослов. Но бывают 8) Составление рассказа на задапную тему по
случаи непропорционально грубого распада чтения опорным словам грубо нарушено. При попытках
по сравнению с легкой степенью проявления ре- выявляются повторы, застревания на отдельных
чевых расстройств 1-2 словах, стереотипные выражения 2-3
6) Чтение про себя грубо нарушено. Для по- 9) Трактовка пословиц, метафор, фразеологи-
нимания простых текстов необходимо повторное ческих оборотов мало доступна 2-3
перечитывание, либо чтение вслух. Исключить 10) Понимание сложных логико-грамматиче-
проговаривание удается с трудом. Редко сохраня- ских конструкций сохранено
ется возможность чтения про себя газет и книг 2
7) Самостоятельное письмо возможно, и тогда О
оно отражает особенности устной речи, но может 11) Чтение вслух и про себя сохранено О
быть грубо нарушенным. В письме под диктовку
часты литеральные параграфии (пропуски, замены, 12) Письмо под диктовку сохранено о
перестановки букв и слогов) 1-2 13) Самостоятельное письмо грубо нарушается
в тех случаях, когда необходим замысел и про-
3.2.2. Динамическая афазия граммирование письменного высказывания (напи-
сание сочинения на заданную тему, изложение по
I. Уровень речевого замысла опорным словам), но возможно в более облегченных
условиях-дописывание незаконченных предложе-
1) Спонтанная и монологическая речь практи- ний, написание автобиографии 1-2
чески отсутствует или сильно обедиена. Иногда
доступно изложение своей автобиографии 2-3 II. Уровень развертывания речевого высказывания
2) Диалогическая речь осуществляется с опорой 1) Спонтанная и монологическая речь скудная,
на вопрос, который эхолалично воспроизводится. стереотипная, требующая постоянного побуждения.
Часто встречаются речевые штампы, повторы, па- Уменьшается объем высказывания, нарушается
узы, слова-«пустышки» (ну, потом, вот). Речь на- связность повествования. Трудности проявляются
поминает высказывание малообразованного чело- повторами, паузами, незавершенностью построе-
века. Речевая аспонтанность. При понуждении к ния некоторых предложений. Утрачивается инте-
речи возникают жалобы на отсутствие «мыслей» 1-2 рес к речевой коммуникации, больные не задают
3) Отраженная речь сохранена О вопросов, не пытаются рассказать что-либо о
4) Номинативная речь сохранена, но в отсут- себе 2
ствии объекта (с закрытыми глазами) пациент не 2) Диалогическая речь нарушается слабее, так
может перечислить наименование 10 любых пред- как облегчает задачу внутреннего программирования.
метов. Называются не более 2-3 объектов, либо Пациенты способны сообщить о себе некоторые све-
перечисляются предметы одной понятийной группы. дения, не опираясь на слова вопроса. Сравнительно
Особенно плохо актуализируются в аналогичных ус- легко формируются в диалогах короткие предложе-
ловиях 10 слов, обозначающих действия 07(2-3) ния, но в целом речь лаконична, в ответах нет
5) Произносительные дефекты речи отсутствуют о описании функций предметов, практически отсутст-
6) Составление предложений к односюжетным вуют прилагательные, метафоры, фразеологичсские
рисункам возможно, но иногда выявляется речевой обороты речи 1-2
«примитивизм» 0-1 3) Повествовательная речь - пересказ текста, со-
ставление рассказа по сюжетной картинке-недо-
138 ступна или грубо нарушена 2-3
139
III. Уровень грамматического структурировать Часто возникают вербальные парафазии 2
1) Спонтанная и диалогическая речь осущест- 6) Называние предметных изображений доступ-
вляется на фоне достаточной речевой активности, но, иногда встречаются трудности в обозначении
но резко аграмматична. Нарушается согласование
140
существительных в падеже, роде и даже числе,
косвенные формы существительных заменяются
нулевыми. Глаголов мало и они однообразны, на-
рушаются видовременные системы глаголов. Речь
практически лишена предлогов, союзов, местоиме-
ний, прилагательных. Сужение набора граммати-
ческих конструкций приводит к общей неоформ-
ленности и фрагментарности высказывания. На-
рушается собственное чувство языка, но сохра-
няется в той или иной степени способность от-
личить на слух грамматически правильно офор-
мленное предложение от неправильного
2
2) Дефекты грамматического структурирова-
ния особенно отчетливо выступают при состав-
лении предложений или рассказа по сюжетным
картинкам, пересказе текста, в монологической
речи
2
3) Произносительные нарушения речи отсут-
ствуют или слабо выражены (запинки, легкие на-
рушения мелодики речи). Трудности в правильном
согласовании слов компенсируются часто редуци-
рованием окончании или приблизительной, нечет-
кой артикуляцией флексий
1
4) Автоматизированная речь сохранена

О
5) Трудности отраженной речи проявляются
преимущественно только при воспроизведении
фраз. При повторении простых 3-4 сложных
предложений с прямым порядком слов могут
встречаться перестановки слов, редкие литеральные
парафазии. При воспроизведении простых (объе-
мом в 5-7 слов) и сложно-подчиненных пред-
ложений искажается грамматическая конструкция
фразы, главным образом за счет пропусков гла-
голов, нарушаются грамматические формы отдель-
ных слов, весь словесный ряд не удерживается
и сложное предложение упрощается до простого.
редко употребляемых слов. Затруднения в назы- 141
вании действий более выражены 1-
2
7) Понимание сложных логико-грамматических
конструкций нарушается незначительно и не носит
избирательный характер 1
8) Чтение вслух и про себя сохранено
9) Письмо под диктовку возможно, могут
иметь место литеральные параграфии, но чаще
всего встречаются ошибки в виде искажений и
недописывания окончании
1
_2
10) Самостоятельное письмо, помимо выше на-
званных дефектов, отражает все особенности грам-
матического оформления самостоятельной речи 2

3.2.3. Афферентная моторная афазия


Грубая афферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь отсутствует.
У большинства нет речезвуковой, а иногда и го-
лосовой продукции. Больные похожи на немых, а
коммуникативная функция осуществляется с по-
мощью мимики и жестов, хотя жестикуляция, как
правило, бедная. В отдельных случаях сохраняется
произношение эмболоподобных слоговых остатков 3
2) Автоматизированная речь недоступна даже
при попытках сопряженного произношения 3
3) Отраженная речь отсутствует. При беззвуч-
ной артикуляторной подсказке иногда сохраняется
возможность воспроизведения 2-3 твердых глас-
ных звуков 3
4) Понимание обращенной речи, простых сло-
весных заданий и значении вырванных из контекста
отдельных слов обычно возможно, хотя эпизодиче-
ски возникают затруднения (например, при отвле-
чении внимания, быстрой смене поручений и
т. п.). На раннем этапе заболевания нередки
грубые нарушения понимания речи, однако по
мере восстановления процесс понимания улуч-
шается быстрее, чем экспрессивная речь 1-
2
5) Полный или преимущественный распад ар-
тикуляторного праксиса 2-
3
6) Степень нарушения орального праксиса не
всегда коррелирует с тяжестыо речевого расстрой-
ства. В большинстве случаев нарушения незначи- искажается и ритмическая структура слова (недо-
тельны, но в отдельных случаях могут быть и говаривание, пропуски элементов). Встречается и
более грубыми 0-2 такой тип нарушений, когда искажение структуры
7) Чтение вслух отсутствует 3 142
8) Чтение про себя (молчаливое чтение) ча-
стично сохраняется. Возможно подкладывание под-
писей-наименований к предметным картинкам и
коротких предложений к соответствующим одно-
сюжетным рисункам. Иногда возможно понимание
простых письменных инструкций 1-2
9) Самостоятельное письмо и письмо под дик-
товку отсутствует
3
Выраженная афферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь состоит
из эмболоподобных речевых штампов или отдель-
ных слов, реже-из коротких стереотипных пред-
ложений. Характерны паузы перед произношением
каждого слова, поиски артикуляций, послоговое
произношение слов. Литеральные парафазии. Сни-
жена речевая активность
2
2) Автоматизированная речь лучше самостоя-
тельной, но это в большей степени касается счета
до 10. Перечисление других затверженных стере-
отипов осуществляется только при подсказке каж-
дого слова
2
3) Отраженная речь в зависимости от услож-
нения воспроизводимого материала нарушается по-
разному. Число звуков, которые воспроизводятся,
больше, чем в диалогической и автоматизирован-
ной речи. Наличие артикуляторного образца об-
легчает нахождение артикуляторного уклада. При
повторении серии звуков, слогов, коротких пред-
ложений появляются пропуски, перестановки, ис-
кажения звукопроизношения, недоговаривание
2
4) Исследование функции называния, как пра-
вило, не обнаруживает различий в обозначении
предметов и действий, но ухудшается при предъ-
явлении сразу нескольких объектов. В одних слу-
чаях наблюдаются замены и искажения, но со-
храняется ритмическая структура слова, в других-
1
слова сочетается с заменой входящих в него зву-
ков - возникает бессмысленное звукосочетание. Ча-
сто называние возможно при условий, когда на-
чало слова произносится сопряженно с исследо-
вателем. В большинстве случаев подсказка не
помогает 2
5) Произношение речевых звуков определяется
артикуляторными затруднениями (искажение, не-
стойкость и даже отсутствие отдельных артикулем)
и единообразием этих дефектов во всех видах
экспрессивной речи 2
6) Отчетливые нарушения артикуляторного
праксиса 2
7) Возможность чтения вслух обусловлена как
трудностями артикуляций, так и степенью сохран-
ности чтения про себя. Нарушения произношения
при чтении вслух подобны нарушениям в раз-
личных видах устной речи. Прочитанное вслух
может исказиться до неузнаваемости, но иногда
зрительный образ слова способствует нахождению
более четкого артикуляторного уклада. Слова чи-
таются лучше, чем буквы и слоги 2
8) При молчаливом чтении сохраняется спо-
собность нахождения заданного слова в тексте,
понимание простых письменных инструкций,
иногда возможно смутное представление о содер-
жании прочитанного про себя короткого простого
текста. Попытки прочитывания вслух, даже мало
искаженные, тормозят понимание 1-
2
9) Самостоятельное письмо отсутствует
3
10) Во всех видах письма под диктовку ошибки
единообразные: пропуски букв, недописанные сло-
ва, замены и редко перестановки букв. Встреча-
ются орфографические ошибки. Правильное по-
вторение диктуемого не обеспечивает правильности
написания и, наоборот, неправильное повторение
не исключает возможности правильного написания.
Письмо иногда облегчается при артикуляторной
подсказке 2
Умеренная афферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь фразовая,
но обедненная. Сохраняется возможность в той
или иной мере связно рассказать о себе, отве-
143
тить на простые вопросы. Речевая активность не- 6) Чтение вслух сохранено, но осуществляется
высокая 1-2 с теми же произносительными нарушениями, что
2) Деформация в произношении отдельных ре- и в других видах устной речи 0-1
чевых звуков единообразная во всех видах экс-
прессивной речи 1-2 144
3) Нестандартные литералыше парафазии, для
которых характерны замены одних звуков другими 2
4) Отраженная речь сохраняется, но при вос-
произведении более сложного речевого материала
нарастают произносительные дефекты речи (зву-
ковые замены, искажения артикулем) 1-2
5) Чтение вслух ограничивается простыми тек-
стами и осложняется литеральными паралексиями 1
6) При молчаливом чтении встречаются не-
точности в понимании преимущественно сложных
заданий. Возможно частичное понимание прочи-
танных про себя простых текстов
1
7) Самостоятельное письмо возможно, но при-
митивно. Предложения короткие, простые, стере-
отипные. Разнообразные синтаксические ошибки.
Во всех видах письма единообразные ошибки (ли-
теральные параграфии): пропуски букв, замена од-
них другими, реже перестановки, недописывание
окончании
2
Легкая афферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь практи-
чески не нарушена: фразовая, лексически не обед-
ненная, грамматически правильная
О
2) Диапазон нарушений звукопроизношения мо-
жет колебаться от грубых, делающих речь мало-
членораздельной, до легкого «иностранного» акцента 1-2
3) Повествовательная речь может не нарушать-
ся, но чаще отмечается ее упрощение и обеднение.
Встречаются редкие литеральые парафазии 0-1
4) При воспроизведении многосложных пред-
ложений не всегда удерживается заданный порядок
слов 0-1
5) Затруднения в понимании отдельных слож-
ных логико-грамматических конструкций
1
7) В большинстве случаев чтение про себя не тически не выполняются
страдает, сохраняется способность чтения книг. Но
в отдельных случаях оно может быть неполно- 2
ценным: замедленным, требуюпщм для осмысле- 9) Самостоятельное письмо и письмо под дик-
ния содержания повторного персчитывания, утом- товку отсутствуют, но может частично сохраняться 2-3
ляющего больного 0-1 10) Неосознание нарушений речи - полностью
8) Самостоятельное письмо и письмо под дик- не замечаются ошибки в речи и выражается удив-
товку может быть нарушено легко (отдельные ли- ление, раздражение, если речь не понимается ок-
теральные параграфии), но может быть и в зна- ружающими
чительной степени дефектным, несмотря на со-
хранность устной речи 0-2 3
145
3.2.4. Акустико-гностическая сенсорная афазия
Грубая акустико-гностическая сенсорная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь представляет
собой нечленоразделыгую «словесную окрошку»
3
2) Грубые нестойкие, нестандартные литераль-
ные парафазии
3
3) Чрезмерное убыстрение речи, безостановоч-
ный, трудно тормозимый поток речи (логорея)
3
4) Произносительные нарушения речи отсут-
ствуют
О
5) Отраженная речь полностью отсутствует или
грубо искажена
3
6) Полная или почти полная невозможность
понимания обращенной речи, простых команд, а
часто и жестов
3
7) Чтение фраз и текста вслух невозможно.
Иногда сохраняется прочтение отдельных слов. Ча-
стые нестойкие литеральные паралексии
8) Чтение про себя более сохранно: возможно
подкладывание подписей-наименований к предмет-
ным картинкам и коротких предложений к про-
стым (односюжетным) сюжетным картинкам при-
мерно в 50 % случаев. Письменные задания прак-
Выраженная акустико-гностическая (сенсорная) афазия Умеренная сенсорная акустико-гиостическая афазия
I) Спонтанная и диалогическая речь обеднена. 1) Спонтанная и диалогическая речь обеднена.
Поиски нужных слов и в то же время много Поиски нужных слов и в то же время много лишних
лишних слов. Ответы не всегда адекватны вопросу 2 слов: обилие наречий, вводных слов, числительных.
2) Частые нестойкие, нестандартные литераль- Частые отступления от развиваемой темы
ные парафазии
2
2 2) Нестойкие нестандартные литеральные па-
3) Вербальные парафазии, не всегда отражаю- рафазии
щие существенные признаки данной ситуации
1
2 3) Возможно повторение не более 50 % предъ-
4) Склонность к многоречивости в речевом об- являемых речевых звуков, простых и частотных
щении, речь больного трудно ограничить рамками слов 2
предмета беседы 146

2
5) Нарушено грамматическое структурирование
фразы - преобладание ограниченного числа слов,
обозначающих предметы и действия - номинатив-
ная и глагольная слабость. В речи много вводных
слов, наречий, местоимений, числительных
2
6) Отраженная речь искажена нестойкими ли-
теральными парафазиями
2
7) Называние реальных объектов, их изобра-
жений и действий ограничено и искажено по-
исками правильного речевого обозначения (нестой-
кие литеральные парафазии). Подсказка помогает
не всегда
2
8) Ограниченная возможность понимания си-
туативной речи и простых заданий
2
9) Чтение вслух возможно, но осуществляется
с частыми литеральными и, реже, вербальными
паралексиями
2
10) Чтение про себя в 50 % грубо наругаено 2
II) Самостоятельное письмо и письмо под
диктовку грубо нарушено. Литеральные параграфии
часто соответствуют литеральным парафазиям
4) Возможно повторение 1-2 элементов рече- 4) Возможно повторение 2-3 элементов рече-
вой цепи. Заданный порядок следования элементов вой цепи (речевого ряда). Заданный порядок сле-
речевого ряда не удерживается, при этом отдель- дования элементов речевого ряда не удерживается,
ные элементы ряда искажаются нестойкими па- при этом отдельные элементы ряда искажаются
рафазиями парафазиями 2
5) Затруднений понимания ситуативной речи
2 и простых команд, как правило, не наблюдается О
5) Называние предметов и действий ограни- 6) Сохраняется возможность чтения текстов,
чено. Подсказка помогает не всегда но при этом встречаются отдельные литеральные
и вербальные парафазии. Темп чтения медлен-
2 ный
6) Затруднение понимания ситуативной речи
и простых команд выступает только в особых 1
условиях: при быстрой речи, отвлечении внимания
больного 147

1
7) Сохраняется ограниченная возможность чте-
ния вслух простых текстов, но при этом встре-
чаются отдельные литеральные и вербальные па-
ралексии
1
8) Выполняются письменные задания, хотя
встречаются неточности в понимании более слож-
ных команд и конструкций. Возможно частичное
понимание прочитанных про себя текстов
1
9) Самостоятельное письмо возможно, но от-
ражает особенности экспрессивной речи больного.
Письмо под диктовку сохранено, но осуществля-
ется с параграфиями
1
Легкая сенсорная акустико-гностическая афазия
1) Некоторое обеднение речи. Редкие парафазии 1
2) Повествовательная речь нарушеиа незначи-
тельно
1
3) Повторение сохранено почти полностью, но
встречаются литеральные парафазии при воспро-
изведении сложных, многосложных и редко упот-
ребляемых слов, а также псевдослов
1
7) Выполняются письменные задания, хотя 2
встречаются неточности в понимании более слож- 8) Возможно называние ограниченного числа
ных команд и конструкций. Возможно также ча- реальных объектов или их изображений. Отчет-
стичное понимание прочитапных про себя текстов 1 ливой разницы в назывании предметов и действий
8) Самостоятельное письмо возможно, но от- не выявляется. Подсказка помогает. При попытке
ражает особенности экспрессивной речи больного. обозначить объект - паузы, вербальные замены, от-
Письмо под диктовку сохранено, но осуществля- каз от ответа 2
ется с параграфиями 9) Повторение изолированных гласных звуков,
слогов и слов сохранено почти полностью, но
1 встречаются отдельные ошибки при повторении
сложных и редко употребляемых слов 1
3.2.5. Акустико-мнестическая афазия 10) Возможно повторение 1-2 элементов ре-
чевой цепи. Заданный порядок следовании эле-
Умеренная акустико-мнестическая афазия
148
1) Спонтанная и диалогическая речь фразовая,
но в той или иной степени обедненная. Паузы
из-за поисков нужных слов и выражений, паузы
внутри предложений и между ними
2
2) Вербальные парафазии

2
3) Литеральные парафазии

1
4) Грамматическое структурирование фразы не
страдает, но имеет место отчетливая обедненность
существительными
1
5) Произносительных нарушений речи нет

О
6) Повествовательная речь заметно нарушена.
Отмечаются трудности в подборе слов, вербальные
замены не только слов, но и целых предложений,
число слов в пересказе обычно превышает число
слов в образце
2
7) Составление фраз к сюжетным картинкам
грубо нарушено. Затруднения в нахождении нуж-
ных слов и формулирование предложений по за-
данному образцу
ментов речевого ряда не удерживается, при этом
отдельные элементы ряда искажаются парафазиями 2 О
11) Объем удержания речевого ряда на слух 7) Чтение про себя сохранено, оно способствует
(речеслуховая память) резко ограничен и не пре- пониманию текста, осмышление которого со слуха
вышает 2-3 элементов обычно затруднено
2 О
12) Сохраняется возможность чтения вслух 8) Письмо под диктовку и Самостоятельное
простых текстов, но при этом встречаются от- возможно, но соответствует особенностям экспрес-
дельные литеральные и вербальные паралексии сивной речи и зависит от объема удержания речи
на слух
1
13) Самостоятельное письмо и письмо под 1
диктовку возможно, но встречаются ошибки в со-
гласовании слов
1
Легкая акустико-мнестическая афазия 149
1) Спонтанная и диалогическая речь обеднена,
с редкими вербальными парафазиями и паузами
для поиска нужного слова
1
2) Повествовательная речь затруднена больше,
чем спонтанная. Отмечаются трудности в подборе
слов, вербальные замены не только слов, но и
целых предложений, число слов в пересказе обыч-
но превышает число слов в образце
2
3) Повторение гласных звуков, слогов и слов
(простых и сложных) сохранено
О
4) Удерживаются и воспроизводятся все эле-
менты речевой цепи, но не сохраняется заданный
порядок их следования, отмечаются негрубые ис-
кажения отдельных элементов речевого ряда
1
5) Называние предметов и действий нарушено
легко, увеличено время припоминания слов. За-
труднения при назывании более редко употребля-
емых объектов и действий
1
6) Чтение вслух сохранено
3.2.6. Семантическая афазия и «2»

Умеренная степень выраженности1 150

1) Спонтанная, диалогическая и мопологическая


речь обычно сохраняется, но может быть лекси-
чески обеднена. Редко употребляются сложные ре-
чевые обороты - причастные и деепричастные,
описательные. В речи мало прилагательных и ме-
тафор 0-1
2) Повествовательная речь затруднена. Плохо
осмышляется смысл прочитанного эксперимента-
тором текста. При пересказе отсутствуют или на-
рушаютсй связи как внутри предложения, так и
между ними. Встречаются ошибки в согласовании 1-2
3) Функция называния может быть сохранена
или легко нарушена. Наименование предмета иног-
да заменяется описанием действия 0-1
4) Отраженная речь возможна, но встречаются
редкие ошибки при воспроизведении сложных,
многосложных редко встречающихся слов, а также
развернутых и сложных предложений
1
5) Грубые нарушения понимания логико-грам-
матических конструкций, отражающих пространст-
венные и «квазипространственные» (интеллектуаль-
ные) отношения 2-3
6) Произносительные нарушения речи отсут-
ствуют
О
7) Чтение вслух сохраняется О
8) Чтение про себя в той или иной степени
неполноценно - от трудностей в понимании слож-
ных письменных заданий до непонимания или
плохого понимания содержания прочитанного тек-
ста 1-3
9) Письмо под диктовку и письмешюе вы-
сказывание возможно. Ошибки, встречающиеся в
самостоятельном письме, чаще всего в виде за-
мены сходных букв, зеркальном написании букв,
забывании той или иной графемы
1

1 Симптомокомплекс легкой семантической афазий (встречается чрезвы-


чайно редко) аналогичен умеренной и отличается лишь меньшей степенью
выраженности всех перечисленных речевых характеристик Ведущий симптом-
трудности понимания логико-грамматических конструкций - оценивается «1»
10) Апракто-агностические расстройства разной
степени выраженности: конструктивная апраксия,
пальцевая агнозия или нарушение позы пальцев,
акалькулия, нарушение схемы тела и право-левой
ориентировки, затруднения ориентировки в геогра-
фической карте; могут быть оптико-пространст-
венные нарушения. Перечисленные теменные сим-
птомы присутствуют в полном объеме или час-
тично 1-2

3.2.7. Смешанная сенсорно-эфферентная моторная


афазия (сочетание эфферентной моторной афазий
с сенсорной акустико-гностической)
Грубая и выраженная
I) Спонтанная и диалогическая речь отсутст-
вует, речевые остатки в виде эмбола или нечле-
нораздельных речевых остатков, напоминающие
«ворт-салат» 3
2) Склонность к логорее, повышение «речевой»
активности 1
3) Произносительные нарушения в виде нару-
шения мелодики речи - дезавтоматизация с за-
труднениями приступа к слову, запинаниями, пер-
северациями 2
4) Автоматизированная речь отсутствует, иногда
удается сопряженное перечисление числового ряда
до 10. 3
5) Воспроизведение изолированных гласных и
согласных звуков недоступно 3
6) Повторение слов и предложений полностью
отсутствует или грубо искажается даже при со-
пряженном произношении 3
7) Называние практически отсутствует, подсказ-
ка и контекст не помогают 3
8) Полная или почти полная невозможность
понимания ситуативной речи, простых команд, же-
стов 3
9) Чтение вслух слов и текста невозможно 3
10) Чтение про себя отсутствует 3
11) Письмо самостоятельное и под диктовку
отсутствует 3
12) Речеслуховой гнозис грубо нарушен 2
151
13) Теменные симптомы (нарушение конструк- простых команд динамичны, но в большинстве
тивного праксиса, схемы тела, цепи движений, случаев возможно понимание обращенных к боль-
пальцевого гнозиса) выявлялись в изолированной ному вопросов и инструкций 2
виде, а не в виде всего симптомокомплекса 10) Чтение вслух слов и предложений с гру-
быми нестойкими паралексиями смешанного ме-
1 ханизма: проявление персеверации сочетается с
тенденцией к добавлению лишних звуков 2
Умеренная степень выражеиности 11) Чтение про себя грубо нарушено. Возможно
1) Споитанная и диалогическая речь обеднена, подкладывание подписей к предметным картинкам
часто односложная с малым количеством сущест-
вительных и с преобладанием в речи местоиме- 152
ний, наречий, связок, вводных эмболоподобных со-
четаний 2
2) Персеверации, эхолалии в виде повторения
отдельных слов или словосочетаний

2
3) Повышенная речевая активность

1
4) Произносительные нарушения: запинания,
нарушение мелодики речи, дезавтоматизация с за-
труднениями в приступе к слову
1
5) Автоматизированная речь грубо нарушается
и осуществляется с подсказкой каждого элемента
речевого ряда 2
6) Повторение изолированных гласных и со-
гласных звуков осуществляется с грубыми ошиб-
ками и часто сопряженно
2
7) Повторение слов и предложений осуществ-
ляется с грубыми искажениями, добавлением лиш-
них звуков и звукосочетаний, редуцированием ча-
сти образца или сопряженно
2
8) Возможно называние ограниченного числа
реальных объектов, их изображений и действий.
Больные не отказываются от попытки к называ-
нию, но грубейшим образом искажают слова. Под-
сказка и контекст почти не помогают. Частые
персеверации
2
9) Нарушения понимания ситуативной речи и
примерно в 50% случаев. Письменные задания 153
не выполняются 2
12) Письмо под диктовку и самостоятелыюе
отсутствует 3
13) Теменные симптомы имеют место
1

3.2.8. Смешанная сенсорно-афферентная моторная


афазия (сочетание афферентной моторной афазий
с сенсорной акустико-гностической)

1) Спонтанная и диагностическая речь лекси-


чески очень бедная, используются одни и те же
слова и словосочетания, состоящие, преимущест-
венно, из служебных и вводных слов, наречий,
производящей впечатление предикактивной, хотя
глаголов в ней мало и они однообразны. Суще-
стветильные в речи практически отсутствуют, а
при попытках произнести их возникают грубые
нестойкие литеральные парафазии, искажающие
слова до полной неузнаваемости. «Речь» больных
для окружающих непонятна 3
2) В зависимости от преобладания в смешан-
ной афазий моторного (афферентного) звена про-
износительные нарушения могут либо отсутство-
вать, либо быть незначительными и даже грубыми.
В легких случаях страдают отдельные артикуля-
торные уклады (оглушение, смягчение согласных
звуков и пр.), в трудных - отсутствуют или грубо
искажаются многие звуки русской речи. Речь боль-
ных всегда выразительная 0-
2
3) В отдельных случаях наблюдаются просо-
дические нарушения речи: неправильная расста-
новка ударения в словах и предложениях, несвой-
ственная русскому языку интонация; нарушения
мелодики речи. Все это в сочетании с артику-
ляторными нарушениями придает речи «иностран-
ный акцент» 0-
2
4) В случаях преобладания в смешанной афа-
зии сенсорного звена может наблюдаться склон-
ность к речевой расторможенности вплоть до ло-
гореи, что в сочетании с нестойкими парафазиями
и артикуляторными заменами превращает речь в
«словесную окрошку» 0-
3
5) Персеверация отсутствуют - нет застреваний рамм. Некоторые больные выполняют письменные
на отдельных фонемах и словах, нет однообразного задания, понимают значение отдельных слов и
монотонного повторения даже читают газеты (книги). Но такое чтение
тоже не вполне полноценно, так как при чтении
О 154
6) Парафазии в спонтанной речи встречаются
нечасто (больные избегают поминания), но грубые
нестойкие литеральные и вербальные парафазии
заполняют собой все намеренные виды речи: ди-
алогическую, автоматизированную, отраженную, но-
минативную, чтение вслух 2-3
7) Автоматизированная речь грубо нарушена.
Слова автоматизированного речевого ряда заменя-
ются нестойкими литеральными парафазиями, ча-
сто невйятными и нечленораздельными. Иногда
возможен порядковый счет до 5-7
3
8) Отраженная речь недоступна. Больные не
способны воспроизводить услышанные фонемы,
слоги и простые слова, произнося нечленораздель-
ные или малочленораздельные звукосочетания, не-
сходные с образцом. Отмечается тенденция до-
бавлять к услышанному лишние звуки и звуко-
сочетания. Артикуляторная подсказка и попытки
сопряженного воспроизведения не помогают.
3
9) Называние предметов и действий практи-
чески недоступно. Подсказка и контекст не по-
могают
3
Ю) Затруднения понимания ситуативной речи,
отдельных слов и простых инструкций непосто-
янны и зависят от ситуации, слухового внимания,
темпа беседы, темпа предъявления задания 1-2
11) Дефекты чтения вслух аналогичны ошиб-
кам в назывании и речевом подражании и изо-
билуют грубыми нестойкими литеральными пара-
лексиями
12) Разброс нарушений чтения про себя может
быть от полного его отсутствия до относительной
сохранности. У большинства больных сохраняется
способность подкладывать подписи-наименования
к предметным и сюжетным картинкам, а в слу-
чаях полного распада молчаливого чтения сохра-
няется способность узнавания привычных идиог-
текста обычно обнаруживаются дефекты понимания
сюжета 1-3
13) Самостоятельное письмо отсутствует 3
14) Письмо под диктовку отдельных букв, сло-
гов, слов грубо нарушено
3.2.9. Смешанная (комплексная) моторная афазия
с преобладанием эфферентной
1) Спонтанная и диалогическая речь может от-
сутствовать (звуковая, слоговая, словесная эмболо-
фазия) либо быть бедной, односложной, фрагмен-
тарной 2-3
2) Автоматизированная речь в той или иной
степени сохраняется, но осуществляется с арти-
куляторными искажениями, смазанностью, нечет-
костью произношения 1-2
3) Отраженная речь может отсутствовать или
осуществляться сопряженно (при эмболофазии). В
менее грубой степени выраженности речевого де-
фекта сохраняется возможность повторения отдель-
ных слогов, частотных слов, простых коротких пред-
ложений. Повторение серии гласных звуков, слогов,
слов, многосложных предложений, сложных слов
всегда грубо нарушается. Сохраняются произноси-
тельные дефекты речи 2-3
4) Произносительные нарушения носят комплек-
сный характер: напряжение в речи, затруднения в
приступе к слову с искажением первой артикуляции,
иногда запинки, замеддение темпа речи сочетаются
с не очень грубыми стойкими или динамичпыми
искажениями отдельных артикулем. Смазанное, не-
четкое произношение затрудняет понимание речи
больного
2
5) Нарушения и поиски артикуляторных укладов
часто находят отражение в литеральных парафазиях 1-2
6) Номинативная функция может отсутствовать
(при эмболофазии), либо предъявленный объект
обозначается неправильно, или искажается струк-
тура слова. Подсказка и контекст помогают, но
произношение не улучшается или улучшается не-
значительно 2-3
7) Понимание ситуативной речи, простых за-
даний, значении отдельных слов соответствует сте-
пени выраженности речевых расстройств: чем гру-
155
бее проявления комплексной афазий, тем больше стью» произношения, недоговариванием (редук-
страдает функция понимания речи, чем она мень- цией) окончании, нарушением мелодики речи,
ше, тем меньше эти нарушения 1-2 156
8) Всегда грубо нарушается понимание слож-
ных грамматических конструкций
3
9) Чтение вслух отсутствует. Иногда сохраня-
ется прочтение отдельных идеограмм и простых
слов
10) Чтение про себя отсутствует. Возможно
подкладывание подписей-наименований к предмет-
ным картинкам. Письменные задания не выпол-
няются
3
11) Письмо самостоятельное и под диктовку
отсутствует. Нарушено письмо автоматизированных
энграмм и простых коротких слов. Проговаривание
не облегчает письмо
3

3.2.10. Смешанная (комплексная) моторная афазия


с преобладанием афферентной
1) Спонтанная и диалогическая речь отсутст-
вует (слоговая эмболофазия). В менее тяжелых
случаях возможно произношение отдельных слов,
словосочетаний и даже коротких фраз. Нсстойкие
литеральные парафазии отражают поиск артику-
ляторных укладов 2-3
2) Автоматизированная речь отсутствует. В ме-
нее тяжелых случаях осуществляется с подсказкой
артикуляций 2-3
3) Отраженная речь нарушается по-разному.
В тяжелых случаях она может отсутствовать.
Некоторым больным помогает подсказка арти-
куляторных укладов, но объем воспроизводи-
мого ограничивается изолированными речевыми
звуками, открытыми слогами и простыми сло-
вами. В случаях, когда возможность повторения
более расширена, она осуществляется с лите-
ральными парафазиями и артикуляторными ис-
кажениями 2-3
4) Произносительные нарушения характеризу-
ются стойкими артикуляторными дефектами речи:
искажением артикулем, нечеткостыо, «смазанно-
иногда напряжением и запинаниями, интонацион- утвер-
ным однообразием 2 ждать, что за последние 25 лет в нейропсихологической
5) Называние изображений предметов и дей- феноменологии существенных изменений не произошло. Поэ-
ствий отсутствует. Подсказка не помогает. В слу- тому мы с полным основанием используем для описания син-
чаях, когда частично сохраняется возможность но- дромов нарушения гнозиса, праксиса, схемы тела и т. п. ма-
минации, выявляются литеральные парафазии и териалы монографии И. М. Тонконогого, который является со-
грубые дефекты произношения автором этого раздела книги.
2-3 157
6) Выраженные нарушения артикуляторного
праксиса 2
7) Чтение вслух может отсутствовать или осу-
ществляться с грубыми литеральными паралекси-
ями и дефектами произношения, тяжесть которых
пропорциональна нарушениям фонологического
анализа и артикуляторных укладов
2-3
8) Самостоятельное письмо и письмо под дик-
товку отсутствует, но иногда возможно написание
некоторых автоматизированных энграмм, отдель-
ных букв и даже нескольких простых слов. По-
вторение ухудгаает написание 3

3.3. Нейропсихологические синдромы


Клинико-психологические описания
нейропсихологических
синдромов, данные экспериментальных исследований в
связи
с их изучением, возможные механизмы нарушений и топика
очагов поражения мозга приводятся во многих руководствах
по частным проблемам нейропсихологии, особенно в
афазио-
логии. В отечественной литературе наиболее полное
описание
нейропсихологических синдромов с позиций клинической
пси-
хологии в период до начала 70-х годов приводится И. М.
Тон-
коногим (1973). Анализ ряда руководств по клинической
ней-
ропсихологии, упоминавшихся в разделе 1.1, позволяет
АГНОЗИИ обеих затылочных долей. Вместе с тем, по данным О. Potzl
(1928) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973), Е. П. Кок (1967),
3.3.1. Зрительные агпозии — нарушения зрительного важную роль в возникновении предметной агнозии играет так-
узнавания при достаточной остроте зрения же патология височных долей (преимущественно задневисоч-
ные поражения в базальных и конвекситальных отделах). Од-
Выделяются следующие основные виды нарушений зри- нако во всех этих наблюдениях нет указаний на интактность
тельного узнавания: затылочных долей.
1) Предметная агнозия 2. АГНОЗИЯ НА ЛИЦА (ПРОЗОПАГНОЗИЯ)1
2) Агнозия на лица Характеризуется нарушением узнавания знакомых лиц. Уз-
3) Агнозия на цвета навая части лица и отличая лицо от других объектов, больные
4) Симультанная агнозия не могут определить его индивидуального принадлежность, не
5) Оптико-моторная агнозия (синдром Балинта) различают лица мужчин и женщин, особенности мимики. Не
6) Оитико-пространственная агнозия узнают также лица близких родственников (мужа, жены, детей,
а) односторонняя пространственная агнозия лечащего врача), а в тяжелых случаях не узнают в зеркале
б) нарушение топографической ориентировки собственное лицо. При узнавании людей больные используют
в) агнозия глубины обходные пути, например, узнавание по голосу, походке, запа-
7) Амнестическая агнозия или агнозия запечатления ху духов и т. п. Нередко нарушается также узнавание живо-
8) Первичная алексия (тесно примыкает к расстройствам тных и птиц. В легких случаях нарушается узнавание лиц
гнозиса) только на фотографиях.
а) агностическая (литеральная) алексия Есть основание расценивать агнозию на лица как проявле-
б) вербальная алексия ние более общего дефекта — неспособности оценить по тем или
1. ПРЕДМЕТНАЯ АГНОЗИЯ1 иным конкретно-наглядным признакам своеобразие объекта
Нарушается зрительное узнавание отдельных предметов и или его изображение, которое позволяет узнавать именно дан-
их изображений при сохранном или умеренно-выраженных ный конкретный объект среди объектов того же вида, напри-
расстройствах периферического зрения. Трудности в узнавании мер, найти свою кружку или расческу среди других кружек
реальных предметов встречаются редко и только в тяжелых или расчесок. На этом оснований эта форма агнозии часто
случаях зрительной агнозии. Опознание предметов посредст- обозначается как а г н о з и я и н д и в и д у а л и з и р о в а н н ы х
вом тактилыюй чувствительности остается сохранным. Нару- п р и з н а к о в . Агнозия на лица в ряде случаев сочетается с
шения узнавания предметных изображений значительно нара- другими гностическими расстройствами, в частности симуль-
стают в условиях, затрудняющих их опознание: узнавание схе- танной или цветовой агнозиями или односторонней оптико-
матичных, контурных изображений, наложенных друг на друга пространственной агнозией и нарушениями «схемы тела».
(проба Поппельрейтера), узнавание предметов с «недостающи- Возникает при поражений правой нижне-затылочной обла-
ми» признаками и на «зашумленных» рисунках. В ряде случаев сти, часто с распространением очага на прилегающие отделы
отмечается слабость оптических представлений — больные не в височной и теменной долей.
состояний представить себе, как выглядит тот или иной объект — 3. ЦВЕТОВАЯ АГНОЗИЯ
обиходный предмет, здание, памятник (например, кофейник, Утрачивается способность классифицировать цвета, подби-
Кремль, троллейбус). рать одинаковые цвета или оттенки одного и того же цвета.
По мнению большинства авторов, предметная агнозия воз- Отмечаются затруднения в задаче соотнести тот или иной цвет
никает при поражений 2-й и 3-й затылочных извилин чаще с определенным объектом, т. е., например, сказать, какого цвета
левого полушария, а в некоторых случаях — при поражений
1
1 Эти термины предложил J. Bodamer (1947). Среди многих авторов,
Термин «агнозия» принадлежит S. Freud (1891), впервые предло- описавших зрительные агностические расстройства, в том числе и аг-
жившего пользоваться этим термином для обозначения расстройств уз- нозию на лица — Е. П. Кок (1967).
навания.
159
158
трава, помидор, снег и т. д. Элементарные формы цветного зрения жизни, так и при работе с картами, схемами и т. д. Игнори-
не нарушаются — больные могут различать основные цвета. рование отчетливо проявляется при рисовании объектов. Ти-
Возникает преимущественно при поражений левой заты- пично, когда больной, рисуя ромашку, изображает лспестки
лочной доли и прилегающих к ней областей. Вместе с тем, лишь на правой половине цветка.
имеются данные о вовлечении в процесс при этой форме аг- Подавляющее большинство авторов указывают, что одно-
нозии левой теменно-височной области. сторонняя пространственная агнозия возникает при поражений
Подробнее описание цветовой агнозии содержится в рабо- теменных и теменно-затылочных структур правого полутария
тах С. Н. Давиденкова (1956), Е. П. Кок (1967), J. Cloning et у правшей (Н. Несаеп и др., 1962, 1963; И. М. Тонконогий,
al. (1968) и др. 1973).
б) Нарушение пространственной топографической
4. СИМУЛЬТАННАЯ АГНОЗИЯ
ориентировки
При симультанной агнозии нарушается возможность узнать Нарушается ориентировка в знакомом пространстве. Боль-
и понять содержание сюжетной картины в целом. Правильно ные забывают дорогу домой, не могут запомнить, находясь в
опознавая отдельные объекты и их детали на картине, больные больнице, путь в столовую, палату, туалет, не ориентируются
не могут установить связи между ними, узнать смысл сюжета. в хорошо известных до болезни расположении улиц родного
Рассматривая серии картин, объединенных единым последова- города. Нарушается также ориентировка в планах, схемах, кар-
тельно развивающимся сюжетом, больные не могут дать ха- тах. Больные затрудняются в описании знакомых мест—плана
рактеристику этому сюжету в динамике. В ряде случаев сим- квартиры, палаты, не могут нарисовать схему расположения
птоматике симультанной агнозии сочетается с нарушением кроватей в палате и обозначить на ней свою. Особенно грубо
чтения слов при сохранности чтения отдельных букв (Тонко- нарушается ориентировка в географической карте, в частях
ногий И. М., 1973). света. Больные не могут показать на контурной карте, где рас-
Считается, что симультанная агнозия возникает при пораже- положены страны, крупные города, моря, реки. Они не в со-
ний передних отделов левой затылочной области (у правшей). стояний мысленно изменить пространственные положения
S. ОПТИКО-МОТОРНАЯ АГНОЗИЯ (СИНДРОМ БАЛИНТА) объекта — мысленно повернуть его на 90° или 180°. Описание
и трактовка этой формы зрителыюй агнозии содержится в ра-
Больной не в состояний произвольно направить взор в ботах Е. Warrington, М. James (1967), Г. 3. Лсвина, Я. А. Ме-
нужном направлений, фиксировать взором заданную точку. ерсона (1967), A. Whitely and Е. Warrington (1978).
Расстраивается также способность видеть одновременно более Ряд авторов описывают в качестве самостоятельных рас-
одного объекта или детали объекта. Р. Балинт, который впер- стройства восприятия движений и времени (агнозия времени)
вые описал этот синдром (R. Balint, 1909; цит. по И. М. Тон- (И. М. Тонконогий, 1973). Агнозия времени описана, в част-
коногому, 1973), обозначил его как «психический паралич взо- ности, Р. Я. Голант (1935).
ра». Выделены 3 основных признака синдрома Балинта: пси- Указанные нарушения возникают при поражений теменно-
хический паралич взора, оптическая атаксия, нарушение затылочных областей (чаще с 2-х сторон). Среди авторов нет
зрительного внимания. единства в отношений того, преобладает ли при этих расстрой-
Вызывается двусторонним поражением затылочных долей. ствах лево- или правополутарная патология,
6. ОПТИКО-ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ АГНОЗИИ в) Агнозия глубины
Основными видами оптико-пространственных нарушений Больные испытывают выраженные затруднения при необ-
являются: односторонняя пространственная агнозия, наруше- ходимости локализовать объекты в координатах пространства,
ние топографической ориентировки, а также некоторые прояв- особенно в глубину. Затрудняется оценка расстояния до объ-
ления синдрома Балинта. екта, их высота, размеры, протяженность, нарушается также
а) Односторонняя пространственная агнозия определение, какой из 2-х объектов расположен ближе, а какой —
Больные игнорируют левую часть пространства, которая дальше. Больные часто натыкаются на объекты, промахивают-
как бы не существует для них. Это приводит к резкому за- ся при их схватывании, затрудняются в узнавании хорошо
труднению пространственной ориентировки как в повседневной знакомых мест. Агнозия глубины впервые описана A. Pick

160 6-1559 161


(1901), а позже G. Holmes (1918). Возникает при двусторонних щается в «иероглиф», который больные при списывании сри-
затылочно-теменных очагах. совывают или просто «рабски копируют».
7. АМНЕСТИЧЕСКАЯ АГНОЗИЯ ИЛИ АГНОЗИЯ ЗАПЕЧАТЛЕНИЯ Агностическая алексия возникает при очагах в оснований
левой затылочной доли, часто с захватом прилежащих отделов
Эта форма зрительной агнозии впервые выделена Я. А. Ме- височных и теменных областей. Впервые описана A. Kussmaul
ерсоном (1986). При сохранном опознании объектных и сю- (1887) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973), тщательно изучена
жетных изображений утрачивается способность удержать в па- В. М. Смирновым (1959).
мяти на короткий и на длительный сроки любой зрительный б) Вербальная (аграфическая) алексия
материал, поэтому страдает, главным образом, выполнение тех При вербальной (аграфической) алексии нарушения чтения
заданий, которые предъявляют большие требования к функции сочетаются с расстройствами письма. В отличие от агности-
кратковременной и долговременной памяти. ческой алексии узнавание отдельных букв сохранено или на-
8. ПЕРВИЧНЫЕ АЛЕКСИИ рушено мало. Утрачивается чтение целых слов, слогов, фраз.
Выделяют две основные формы первичной алексии (нару- При чтении возникают частые литеральные и вербальные па-
шения чтения), связанные с локальным поражением опреде- ралексии, отчуждение смысла слова. Больные пытаются ком-
ленных участков мозга: агностическую (литеральную по дру- пенсировать дефект узнавания слогов и слов не аналитическим
гой терминологии) и вербальную. Вторичные алексии разви- (побуквенным) способом чтения, а домысливанием непрочи-
ваются при других нейропсихологических синдромах, в танных частей, попытками узнать слово «в лицо». Нередко
частности у больных с афазией. Механизм этих нарушений смысл слов и фраз понимается верно, хотя больной не может
зависит от формы афазий и описан выше. прочесть вслух или читает с ошибками.
а) Агностическая (литеральная) алексия Одним из основных отличий вербальной алексии от агно-
При агностической алексии нарушается узнавание отдель- стической является нарушение письма (отсюда второе назва-
ных букв и соответственно нарушается чтение. Больные ча- ние «аграфическая»). Больные не могут писать буквы и слова.
сто путают буквы, сходные по своему начертанию (К и Х, При попытках написать заданную букву они чсртят прямые и
Т и Г, Ц, Ш, Щ и др.), затрудняются в подборе одинако- кривые линии, штрихи, хотя иногда удается правильно восп-
вых букв разного шрифта (печатных, прописных, стилизо- роизвести какой-то элемент буквы. В тяжелых случаях боль-
ванных, заглавных), т. е. утрачивается способность к обоб- ные неспособны писать совсем, в легких случаях удается на-
щенному восприятию буквы. Эта форма нарушения чтения писать под диктовку некоторые буквы, отдельные, хорошо зна-
известна еще под названием «чистая словесная слепота». комые, слова (фамилию, простые одно-двухсложные слова).
Иногда больным удается прочесть отдельные знакомые сло- Списывание при вербальной (аграфической) алексии наруша-
ва, написаниые крупными печатными буквами, узнавая их ется значительно меньше, нередко больные при списывании
по общему рисунку. Чтение слов в рукописном или маши- переводят буквы из печатного шрифта в рукописный.
нописном тексте практически невозможно. Отмечаются Многие авторы рассматривают вербальную алексию как од-
ошибки при чтении букв — амнсстическая алексия. Но даже но из проявлений симультанной агнозии.
назвав правильно все буквы с задержками и паузами, боль- Впервые описана J. Dejerine (1892) (цит. по И. М. Тонко-
ной читает слово побуквенно как малограмотный, т. е. гло- ногому, 1973). Детальный обзор литературы дан В. М. Смир-
бальное чтение заменяется чисто аналитическим. Нередко новым (1959).
нарушается чтение арифметических знаков ( + , —‚ х; v") Возникает при поражений теменной доли (угловой извили-
или нотных знаков, с которыми больной был знаком до за- ны) левого полушария, но имеются указания также на пора-
болевания. жение затылочной доли и мозолистого тела.
Письмо у больных с агностической алексией, как правило, 3.3.2. Тактильная апюзия (астереогноз)
сохранено, но прочесть то, что сами написали не могут. Вме-
сте с тем, нарушается списывание букв и слов, в том числе При тактильной агнозии утрачивается способность узнать
перевод при списывании букв и слов с печатного шрифта в предъявленные предметы на ощупь при отсутствии отчетливых
рукописный. Перестав быть значимой графемой, буква превра- дефектов элементарных видов чувствительности (поверхност-
162 6• 163
ной и глубокой), а также определить качественную характери- Больные не могут идентифицировать голоса животных и
стику материала, из которого эти предметы сделаны. птиц (мычание коровы, лай собаки, пение соловья и т. д.), не
Различают два основных типа тактильной агнозии: тактиль- различают разнообразные шумы — шелест бумаги, звон стекла,
ная предметная агнозия и тактильная агнозия текстуры объекта. плач и смех ребенка, движение поезда и т. п. Грубо нарушается
а) Тактильная предметная агнозия слуховое внимание, поскольку окружающие больного шумы
При ощупывании с закрытыми глазами больные не узнают перестают быть понятными и значимыми.
величину и форму предмета (ключа, расчески, монеты и т. д.), Слуховая агнозия обычно распространяется на узнавание
затрудняются в определений функционального назначения звуков речи, что приводит к нарушений) понимания речи и,
объекта. Особенно трудным является восприятие предметов с так называемой, «чистой словесной глухоте» без нарушений
учетом трехмерной характеристики —не только по признакам речевой системы в целом. Более подробно речеслуховая агно-
длины и ширины предмета, но и по его толщине (игрутечные зия описана в разделе 3.1.13.
модели мебели, посуды; объемные геометрические фигуры).
Нередко^ при ощупывании возникают тактильные парагнозии, 3.3.4. Соматоагнозия и нарушения схемы тела
например, ощупывая ключ, больной приходит к выводу, что
это карандаш. Тактильное опознание предмета несколько об- К соматоагнозиям относятся различные типы расстройства
легчается при ограничении выбора. узнавания частей собственного тела, оценки их состояния и
б) Тактильная агнозия текстуры объекта. расположения по отношению друг к другу. Выделяют два ос-
Наблюдается либо вместе с тактильной предметной агно- новных типа соматоагнозии: анозогнозию и аутотопагнозию.
зией, либо в виде самостоятельного расстройства тактилыюго
гнозиса. Нарушается способность определить путем ощупыва- 1. АНОЗОГНОЗИЯ
ния качество материала, из которого сделан предмет, его тек- Больные не осознают дефекты, вызванные патологическим
стуру (дерево, металл, пластмасса, стекло и т. д.), характер по- процессом. Это может касаться двигательных нарушений (па-
верхности предмета (шероховатость, гладкость), плотность ралича или пареза), расстройств речи, зрения, слуха. В более
объекта и т. д. тяжелых случаях эти расстройства вообще отрицаются.
В качестве одной из форм тактильной агнозии рассматри- Выделяют следующие виды анозогнозий:
вается также «дермолексия» — своеобразное расстройство по ти- а) АНОЗОГНОЗИЯ гемиплегии
пу тактильной алексии, ксгда больные затрудняются в узпава- Степень ее может быть различной: от нсдооценки наруше-
нии букв и особенно цифр, рисунок которых воспроизведен ний и отсутствия тревоги в связи с дефектом, до неосознания
тонким предметом на коже испытуемого. и даже отрицания болезни. Типичным для данного расстрой-
Клинико-экспериментальные исследования астереогноза ства является возникновение анозогнозий при параличе или
представлены в работах М. Б. Кроля (1933), Л. О. Корст парезе левых конечностсй у правшей, например при инсульте.
(1964), В. Milner а. Н. Teuber (1968) и др. Больные утверждают, что движения в левых консчностях у них
Нарушения тактилыюго гнозиса наиболее часто двусторон- сохранены, что они могут, если захотят, встать и пойти, но в
ние, возникают при поражений средних и верхних отделов за- данный момент им этого не хочется делать. Такое отрицание
дней центральной извилины. Существуют также данные о воз- двигательного дефекта часто сопровождается конфабуляциями —
можности возникновения астереогноза при поражениях в об- больные утверждают, что они не так давно гуляли, посещали
ласти надкраевой извилины темепной доли и мозолистого своих родных и пр. Если обратить внимание больных на не-
тела. В последнем случае преобладает левосторонний дефект. подвижно лежащие левые конечности, они согласятся, что не
могут ими двигать, но вскоре опять начинают настаивать на
сохранности движений в левой руке и ногс. В более легких
3.3.3. Слуховая агнозия случаях анозогнозия выступает лишь как нсдооценка степени
При слуховой агнозии нарушается узнавание различных имеющегося двигательного дефекта. Больные считают тяжелые
знакомых звуков и шумов, а также речи (чистая слух-речевая двигательные расстройства незначительными, на которые не
агнозия). стоит обращать внимание, не испытывают интереса и беспо-
койства к имеющимся у них нарушениям. Следует сказать,
164 165
что сознание у таких больных обычно остается сохранным — 2. АУТОТОПАГНОЗИЯ
они полностью ориентированы в окружающем. При аутотопагнозии возникает игнорирование половины
б) Анозогнозия слепоты (синдром Антона) тела, но, главным образом, неузнавание отдельных его частей
Отрицание полной потери зрения центрального проис- (например, больные не могут различить и правильно показать
хождения (например, при атрофии зрительного нерва) и воз- части собственного тела —части лица, пальцы рук), нарушение
никновение конфабуляторных зрительных образов, которые оценки положения отдельных частей тела в пространстве.
расцениваются больными как реальные зрительные впечат-
ления. Так, на вопрос врача, какого цвета тот или иной Различают следующие формы аутотопагнозии: аутотопагно-
предмет, больные уверенно отвечают, используя свой про- зия половины тела (аутотопагнозия гемикорпа), пальцевую аг-
шлый опыт, но затягивают с ответом, когда их спрашивают нозию, аутотопагнозию позы и нарушение ориентировки в
о количестве людей, находящихся в комнате. правом-левом.
в) Анозогнозия глухоты а) Аутотопагнозия половины тела — аутотопагнозия
Отрицание дефекта слуха, связанного с центральной глухо- гемикорпа (гемисоматоагнозия)
той, встречается сравнительно редко, но этот феномен описан В отличие от анозогнозии, при которой типично неосозна-
в качестве самостоятельной формы анозогнозии. ние и отрицание дефекта (например, при грубом и выражен-
г) Анозогнозия афазий ном гемипарезе), при аутотопагнозии гемикорпа возможность
Встречается у больных с преимущественно грубой акусти- выполнения определенной функции сохраняется, но больные
ко-гностической сенсорной афазией, речь которых представля- этой возможностью не пользуются. Так, при полной или не-
ет собой поток сплошных литеральных и вербальных парафа- полной сохранности движений в руке и ноге, больной не поль-
зий («словесная окрошка»). Больные не замечают ошибок в зуется ими для осуществления разнообразных действий. Он
«забывает» о них, игнорирует их существование, не включает
своей речи, думают, что речь их не изменеиа и хорошо по- в работу. Это игнорирование относится только к левой по-
нятна окружающим. Обнаружив, что их не понимают, больные ловине тела. Например, больной мост только одну правую
начинают сердиться, проявляя аффективную неустойчивость. В руку, одевает тапок только на правую ногу. В тяжелых слу-
более легких случаях сенсорной афазий, когда речь изменена чаях у больного возникает чувство отсутствия левой поло-
умеренно, больные также не замечают собственные ошибки в вины тела.
речи (парафазии) и не делают попыток их исправить, но при Соматопарагнозия проявляется чувством отсугствия левой
постоянных контактах с нейропсихологом способны согласиться половины тела, может сопровождаться явлениями, получивпш-
с тем, что понимание речи окружающих у них неполпоцснно. ми название «соматопарагнозия». Больной испытывает ощуще-
д) Анозогнозия боли ние, что рядом с ним лежит другой человек, которому при-
Утрачивается частично или полностью реакция на болевые надлежит одна из его ног, находящихся в кровати (левая нога
раздражения. Больные нередко могут указать наличие и ин- больного), либо это не его нога, а палка или другой предмет.
тенсивность болевого раздражения, но нсприятные ощущения, В некоторых случаях возникает ощущение, что тело распилено
связанные с ним, у них отсутствуют или выражены слабо. В на две половины, что голова, рука или нога отделены от ту-
наиболее тяжелых случаях больные вовсе отрицают боль. ловища. При соматопарагнозии могут возникнуть ощущения
Разные типы анозогнозии хорошо описаны в литературе, увеличения или уменыпения левой части тела (макро- или
но пионерами в этой области считаются В. М. Бехтерев (1894), микросоматогнозия). Чувство изменения размеров отдельных
G. Anton (1899), A. Pick (1908), Н. Head (1911) (цит. по частей тела обычно сочетается с ощущением утяжеления или
И. М. Тонконогому, 1973). Изучению анозопгозий и наруше- необычной легкости. Эти ощущения тягостны для больного и
ний схемы тела посвящены многие работы отечественных ав- тяжело им переживаются.
торов: Л. Г. Членова (1934), Р. Я. Голант (1937), М. О. Гу- При соматической алпоэстезии наблюдается ощущение уд-
ревича (1940), М. С. Лебединского (1941), С. В. Бабенковой
(1971), В. М. Смирнова (1976) и др. воения или утроения левых конечностей, особенно руки (псев-
дополиэмимия).
Анозогнозии возникают при поражений правой теменной Проявлением такого рода ощущений мпимых конечностей
доли или при двухсторонних теменных поражениях. является фантом ампутированных, когда больные после ампу-
166 167
тации кисти руки, предплечья, стопы с голенью продолжают наблюдаются у тех же больных при узнавании и копировании
ощущать их присутствие. Иногда в фантомных конечностях разных по ориентаций положении кистей рук по отношению
возникают боли (у больного с удаленным бедром может воз- друг другу, демонстрируемых врачом (например, кисть правой
никнуть ишиалгия бедра). Наиболее устойчивые фантомные руки находится в сагиттальной плоскости пальцами кверху и
ощущения возникают в дистальных отделах конечностей — ки- ладонью внутрь, а кисть левой руки касается ладони правой
стях и пальцах рук, стопах и пальцах ног. Часто фантомные руки кончиками пальцев).
конечности ощущаются уменьшенными или увеличенными в
размерах. Одним из основных условий развития фантома яв- Во всех этих заданиях элементы праксиса позы очень тесно
ляется внезапность ампутации (травма, операция). В случае связаны со схемой тела и ее узнаванием.
длительного развития заболевания, приведшего к необходимо- Аутотопагнозия позы выделена в качестве одного из синд-
сти ампутации, фантом обычно не возникает. ромов соматоагнозии И. М. Тонконогим (1973) и по его на-
Первые описания гемисоматоагнозий связаны с именами блюдениям встречается чаще, чем пальцевая агнозия.
G. Anton (1898), J. Babinsky (1914) (термин анозогнозия), Систематические исследования расстройств узнавания частей
О. Potzl (1924) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973). В оте- собственного тела были начаты A. Pick (1908), который и обозна-
чественной литературе описания феноменов гемисоматоагно- чил их термином аутотопагнозия. Значительный вклад в изучение
зий можно найти в работах М. О. Гуревича (1940), М. С. Ле- этой проблемы внесли В. М. Бехтерев (1907), Р. Schilder (1935).
бединского (1941), С. В. Бабенковой (1971). Возникает при поражений верхне-теменной области левого
полушария и ее связей со зрительным бугром (нарушения
Аутотопагнозия гемикорпа и связанные с ней, вышеопи- двусторонние).
санные ощущения в левых конечностях возникают при пора- г) Нарушение ориентировки в правом-левом
жений правой теменной доли мозга, главным образом верхне- Нарушается способность определить правую и левую сто-
теменных структур.
роны собственного тела. Больной не узнает, какая из двух его
б) Пальцевая агнозия рук или ног, правая либо левая, не может показать правый
Пальцевая агнозия выделяется как особая форма аутотопаг- глаз или левое ухо. Затруднения возрастают, если больной
нозии. При этой форме утрачивается способность узнать и по- должен определить правую и левую стороны, показать правую
казать заданные пальцы на своей руке и руке другого человека. или левую руку (глаз) на теле врача, сидящего напротив. Осо-
Больной не может указать на своей руке палец, который по- бенно трудным становится выполнение этого задания, если
казывает у себя на руке врач, особенно если при этом он ме- врач скрестит руки на груди.
няет положение руки. Наиболее часто ошибки узнавания от-
мечаются для II, III и IV пальцев как правой, так и левой Важная роль в описании этого расстройства принадлежит
руки. Признаков соматоагнозии для других частей тела обыч- Р. Schilder (1935). Нарушения ориентировки в правом-левом
но не наблюдается. возникают при поражений левой теменной доли у правшей
(угловая извилина). Однако, описаны относительно редкие
Подробнее описание пальцевой агнозии приводится в ра- случаи, когда дефекты право-левой ориентировки возникают
боте J. Gerstmann (1924) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973). при право-теменном поражений, в частности при нейрохирур-
Возникает пальцевая агнозия при поражений левой темен- гических операциях.
ной доли (угловая извилина).
в) Аутотопагнозия позы НАРУШЕНИЕ Д ЕЙСТВИ Й
Нарушение осознания, узнавания и оценка расположения
одних частей своего тела по отношению к другим частям тела. 3.3.5. Апраксий
Больные затрудняются в копировании положения руки по от-
ношению к лицу, не могут точно скопировать положение ука- Характеризуются тем, что при сохранении силы в конеч-
зательного пальца врача по отношению к лицу (например, ука- ностях и сохранности элементарных двигательных актов нару-
зательный палец расположен на иереносице, в средней части шается способность осуществлять достаточно тонкие целенап-
щеки, у наружного угла глаза и т. п.). Сходные затрудиения равленные движения и действия. Название «апраксия» объеди-
168 169
няет различные формы нарушения действий. Различают сле- торных отделов коры головного мозга. В отличие от кинети-
дующие виды апраксий: а) кинетическая апраксия конечно- ческой (эфферентной) апраксий, выделенная А. Р. Лурия «ки-
стей; б) идеомоторная апраксия; в) идеаторная апраксия; г) нестетическая, афферентная апраксия» является по клинико-
оральная апраксия; д) апраксия туловища; е) апраксия одева- психологическим проявлениям, видимо, идеомоторной и мо-
ния; ж) конструктивная апраксия. торной апраксией (по Н. Lipmann). Так как в большинстве
В качестве относительно самостоятельной формы этих на- руководств по неврологии и нейропсихологии традиционно
рушений выделяется расстройство письма — аграфия. выделяются идеомоторная и идеаторная апраксий (о мотор-
а) Кинетическая апраксия конечностей ной уже говорилось), то целесообразно их рассмотреть от-
Нарушается выполнение простых действий, в том числе и дельно.
жестов (например, с нужны м усилием пошевелить пальцами б) Идеомоторная апраксия
или кистью руки) при сохранении объема, мышечной силы и Нарушается выполнение различных намеренных действий —
активности движений, а также возможности самообслуживания — действий по команде, тогда как спонтанно они осуществляют-
больные "могут самостоятельно есть, одеваться и т. д. Общая ся правильно. Больной может описать план заданных по ко-
схема выполнения отдельных жестов сохранена, но нарушается манде действий, но не знает, как их реализовать, какие дви-
осуществление простых действий, которые включены в жесты, жения необходимы для их осуществления. Например, по за-
преимущественно связанные с определенной символикой — данию или по подражанию не может сжать кулак, показать
«помахать рукой и кистью руки на прощание», «поманить рукой ухо, зажечь спичку и т. д. Вместе с тем, автоматически,
пальцем к себе». Так, при задании «погрозить пальцем», боль- в реальной ситуации эти действия выполняются, например,
ной производит движение указательным пальцем и назад в са-
гиттальной штоскости. закуривая, больной зажигает спичку. Особенно трудно выпол-
нимым является осуществление действий в отсутствие объекта.
При кинетической апраксий движения становятся как бы Больные не могут показать, как пилят дрова, размешивают са-
деформированными: нечеткими, неловкими, более грубыми, хар в стакане ложечкой, забивагот гвоздь молотком и т. п. Дви-
часто неточно направленными, создается впечатление, что они жения становятся диффузными, смегаиваются с движениями,
теряют свою цель, но в отличие от атаксии координация используемыми в других действиях, дсформируются, возника-
мышц агонистов и антагонистов не нарушается. Кинетическая ют синкинезии.
апраксия конечности односторонняя, она в значительной мере
сходна с «афферентным парезом», при котором движения тоже В отличие от кинетической апраксий конечности символиче-
становятся менее дифференцированными, но здесь явления ские жесты выполняются легко. По мнению многих авторов,
атаксии нередко выступают на первый план, возникает диф- изучавших апраксий, развитие двусторонней идеомоторной ап-
фузное сокращение мышц агонистов и антагонистов — движе- раксий наиболее часто возникает при поражений надкраевой из-
ние «руки-лопаты» по выражению О. Foerster (1936). вилины левой теменной доли. Если поражение захватывает об-
ласти, близкие к задней центральной извилине, возникает кине-
Впервые эта форма апраксий под названием «кинетической» тическая апраксия конечностей. Более диффузные поражения
описана Н. Lipmann (1905). Большая заслуга в описании и трак- теменной доли, включающие и угловую извилину, приводят к
товке данной формы апраксий принадлежит О. Foerster (1936), сочетанию идеомоторной и идеаторной апраксий. Заметим, что
К. Kleist (1934), М. Б. Кролю (1934), А. Р. Лурия (1962), пред- выделение каждой из описанных форм апраксий в «чистом» виде —
ложившему современную трактовку механизмов этого наруше- относительно редкое событие в нейропсихологической практике.
ния, выделив «кииетическую эфферентную апраксию», сходную Идеомоторная апраксия, по данным К. Kleist и Н. Несаеп, воз-
с вышеописанной. Основным расстройством при этом считается никает и при поражений правого полушария (у правшей) и даже
неспособность больных правильно оценить и выполнить серийно
организованные двигательные акты — «кинетические мелодии», мозолистого тела в его средних отделах. В этих случаях она от-
что К. Kleist (1934) обозначал как «апраксию последовательных мечается преимущественно в левой руке.
действий». Идеомоторная апраксия, по мнению большинства авторов,
возникает при поражений надкраевой извилины теменной до-
По мнению многих авторов, в том числе К. Kleist и А. Р. Лу- ли левого полушария, и в этом случае она двусторонняя. Реже
рия, кинетическая апраксия возникает при поражений премо- эта форма апраксий возникает при поражений теменной об-
170
171
ласти правого полушарий, в этом случае дефект ограничива- показать, как сплевывают. Очень редко встречается апраксия
ется левыми конечностями. глотания, но ряд авторов относит чаще ее к лицевой, а не
в) Идеаторная апраксия оральной апраксий.
Встречается в изолированном виде довольно редко. Отнесение оральной апраксий к идеомоторной оправдано —
Нарушается выполнение сложных действий, требующих для движения, которые не выполняются по заданию, легко осуще-
своей реализации определенной последовательности, при со- ствляются во время еды, в процессе речи и т. д. Оральная и
хранности выполнения простых действий. Каждый фрагмент, символическая оральная апраксия в той или иной степени,
входящий в состав сложного действия, выполняется правиль- вместе или раздельно, практически всегда сопровождает мо-
но, особенно при копировании его. Например, если больному торные афазий.
дать горящую спичку он может зажечь свечу, или размешать Впервые описана Н. Jackson (1878). Возникает при поражений
ложкой сахар в стакане чая, если он уже насыпан в стакан. нюкних отделов задне-централыюй области левого полуптария,
Осуществить же весь комплекс и последовательность сложных вероятно с захватом прилежащих отделов теменной доли.
действий —взять коробок, вытащить спичку, зажечь ее, затем д) Апраксия туловища
зажечь свечу —больной не может. В осуществлении сложных Нарушается способность правильно расположить туловище
действий он становится совершенно беспомощным — при том и нижние конечности в пространстве, для того чтобы стоять,
же задании самостоятельно зажечь свечу больной долго вертит сидеть или ходить. Это приводит к расстройствам, обозначен-
коробок, царапает спичкой другую сторону коробка, кладет не- ным в неврологической литературе как астазия-абазия. Вместе
зажженную спичку в рот, чиркает по коробку другим концом с тем, при этих нарушениях движения в нижних конечностях
спички, в котором нет серы. Упрощая, можно сказать, что при сохраняются практически в полном объеме.
идеомоторной апраксий больной не знает, как осуществить е) Апраксия одевания
действие, а при идеаторной — в какой последовательности его Рассматривается рядом авторов в качестве одной из форм
осуществить. идеаторной апраксий с нарушением сложной последовательно-
Идеаторная апраксия, по мнению большинства авторов, сти действий при одевании.
всегда двусторонняя и возникает при поражений угловой и ча- У больных утрачивается способность последовательно вы-
стично надкраевой извилин левого полушария. полнить ряд действий, необходимых, чтобы одеться или раз-
Выделение представленных выше форм апраксий в качестве деться. Больные не в состояний сориентировать части одежды
самостоятельных синдромов принадлежит Н. Lipmann (I905). Им в отношений своего тела. Например, пытаясь надеть рубашку,
же предложена классификация апраксий, которая в настоящее вре- больной стремится натянуть ее на голову, просовывая в пра-
мя является традиционной. В дальнейшем уточнялась клиническая вый рукав левую руку и наоборот, одевает застежкой назад.
феноменология апраксий, изучались возможные механизмы рас- Трудности возникают при надевании носков, ботинок, засте-
стройств и локализация очагов поражения (К. Kleist, М. Critchley, гивании и расстегивании пуговиц, шнуровки ботинок и т. д.
Н. Несаеп с соавт., М. Б. Кроль, А. Р. Лурия и др.). Эта форма апраксий была описана R. Brain (1941), позже
Как специализированные виды идеомоторной апраксий вы- Н. Несаеп с соавт. (1945) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973).
деляются: оральная апраксия, апраксия туловища, апраксия Возникает при поражений теменной доли правого полушария.
одевания. ж) Конструктивная апраксия
г) Оральная апраксия Особые и наиболее часто встрсчающиеся формы нарушения
Нарушаются целенаправленные намеренные движения, осу- праксиса, касающиеся, в основном, конструирования фигур из
ществляемые с помощью языка и губ. Больные не могут вы- деталей и рисования.
полнить по заданию простые артикуляторные позы: оттопы- Больные затрудняются или не в состояний изобразить но
рить языком щеку, заложить язык за верхнюю или нижнюю заданию, срисовывать непосредственно или по памяти простые
губу, дотронуться кончиком языка до уголков губ или верхней геометрические фигуры, предметы, фигуры животных и чело-
губы и т. д. Нарушается выполнение символических движений, века. Искажаются контуры объекта (вместо круга — овал), ие-
также осуществляемых с помощью языка и губ, например по- дорисовываются отдельные его детали и элементы (при сри-
свистеть, поцокать или пощелкать языком, чмокнуть губами, совывании треугольника один угол оказывается недорисован-
172 173
ным). Особенно трудным является копирование более сложных (1934), М. С. Лебединского (1941), А. Р. Лурия (1969, 1973).
геометрических фигур — пятиконечной звезды, ромба (напри- Заметим, что А. Р. Лурия рассматривал конструктивную ап-
мер, звезда рисуется в виде двух пересекающихся линии или раксию как один из феноменов более общего апракто-агности-
в виде деформированного треуголышка). Особые трудности воз- ческого синдрома.
никают при копировании неправильных геометрических фигур.
Аналогичные трудности возникают при рисовании по зада- Конструктивная апраксия по данным литературы возникает
нию или срисовывании фигур животных и «человечка», лица при поражений теменной доли (угловой извилины) как левого,
человека. Контуры человека оказываются искаженными, непол- так и правого полушария. Отмечено более частое возникнове-
ными, с несоразмерными элементами. Так, копируя лицо че- ние этого дефекта ВПФ и более тяжелая степень ее выражен-
ловека, больной может поместить в овале один глаз (иногда в ности при левосторонних поражениях у правгаей. Существуют
виде прямоугольника) или расположить один глаз над другим, и иные точки зрения о зависимости тяжести дефектов конст-
пропустить в рисунке некоторые части лица, уши часто ока- руирования и рисования от латерализации очагов поражения.
зываются расположенными внутри овала лица и т. д. И. М. Тонконогий (1973), ссылаясь на исследования ряда ав-
В наибольшей степени нарушается рисование по памяти, торов (Н. Несаеп, A. Benton и др.), указывает на большую об-
когда образец, предъявленный больному, убирается или вооб- щую тяжесть расстройств у больных с поражением правой те-
ще не предъявляется, если речь идет о хорошо знакомых фи- менной доли. В этих случаях отмечается более детализирован-
гурах. Большие трудности также вызывает рисование объем- ный тип рисунка, наличие болыпего числа элементов
ного, трехмерного изображения предмета (кубика, пирамиды, («лишние линии»), деформация пространственных взаимосвя-
стола и т. д.), например, рисуя стол, больной располагает все зей деталей с элементами «игнорирования» левой части кон-
4 ножки на одной плоскости. струкций и др. Особые сложности вызывают операций по «ро-
тации» рисунков (по отношению к образцу) на 90° или 180°.
Затруднения имеют место не только при рисовании, но и
при конструировании фигур из палочек (спичек) или кубиков При поражений левого полушария отмечено, что рисунки
по заданному образцу (сложение, например, простейших ри- больных более примитивны, обеднены деталями, наблюдается
сунков из кубиков Коса). стремление больных копировать образцы, а не рисовать по за-
Расстройства конструктивного праксиса особенно отчетливо данию, трудности в выделении углов, стыков между элемента-
выступают при копировании незнакомых фигур, не имеющих ми конструкций. Многие элементы этого расстройства выяв-
словесного обозначения («неоречевленные фигуры»). Этот при- ляются при анализе письма (конструктирование букв и цифр).
ем используется часто для выявления скрытых расстройств
конструктивного праксиса. 3.3.6. Аграфни
Характерным проявлением конструктивной апраксий явля- Выделяют «чистую» или амнсстическую аграфию и апрак-
ются также затруднения в выборе места для рисования объекта тическую аграфию. Это, так называемые, первичные аграфии.
на листе бумаги — рисунок может быть расположен в правом Кроме того, нарушения письма являются симптомом различ-
верхнем углу бумаги или в левом нижнем и пр. При срисо- ных форм афазий и представлены нами в разделе, посвящен-
вывании предметов может наблюдаться «симптом включения», ном нарушениям речи.
когда больной чертит или рисует очень близко к образцу или а) «Чистая» (амнестическая) аграфия
накладывает свой рисунок на образец. Нередко при правопо- Затруднения возникают, главным образом, при спонтанном
лушарном поражений в рисунках игнорируется левое поле про- письме и письме под диктовку, тогда как списывание остается
странства. более сохранным. Больные путают порядок букв в словах, часто
Конструктивная апраксия впервые была подробно описана С. пропускают буквы или заменяют их другими (литеральные па-
Rieger (1909) и детально изучена К. Kleist (1912, 1934) и его раграфии). Характерными признаками «чистой» аграфии явля-
учениками, V. Critchley (1953), Н. Несаеп с соавт. (1960) и др. ются трудности в перекодировании фонем в графемы. В связи
(цит. по И. М. Тонконогому, 1973). В отечественной литсратуре с этим больные часто не могут найти графему, соответствующую
описания особенностей клинико-психологических проявлений эаданной фонеме, происходит отчуждение графического образа
конструктивной апраксий представлены в работах М. Б. Кроля буквы от ее фонетического значения. Поэтому, при задании на
174
175
писать под диктовку определенную букву, больные долго ищут ществуют данные о том (Brain R., 1965), что эта форма пато-
соответствующую графему и часто огаибаются. Особенно грубые логии письма может развиться при поражений задних отделов
расстройства выявляются при попытках самостоятельного пись- второй лобной извилины левой лобной доли.
ма и письма слов и предложений под диктовку. Наблюдаются
грубые литеральные параграфии, пропуски не только букв, но и 3.3.7. Акалькулия
слов в предложениях, аграмматизм, пропуски знаков препина-
ния. Нередко можно наблюдать зеркальное письмо, либо его Характеризуется нарушением счетных операций. В основе
элементы при письме левой рукой у правшей. акалькулии могут лежать разные механизмы, характер которых
Дифференциально диагностическим признаком при выяв- зависит от локализации очага поражения. Нарушения, возни-
лении амнестической аграфии и нарушений письма при афа- кающие при поражений затылочно-теменных областей левого
зиях является прежде всего само наличие афазий. полушария, либо при двусторонних очагах, относятся к, так
«Чистая» аграфия нередко сочетается с синдромом Герст- называемой, первичной акалькулии.
мана, являясь одним из его существенных компонентов (см. а) При поражений затылочной области нарушается пред-
синдром1 Герстмана), а также с рядом других синдромов, ха- ставление о числе, распадается оптический образ цифры; числа
рактерных для поражения теменно-височно-затылочной обла- перестают быть знаками, отражающими известное количество.
сти левого полушария. Цифры начинают смешиваться, плохо узнаваться, особенно
б) Апрактическая аграфия близкие по начертанию (6 и 9). Эти нарушения носят опти-
Апрактическая аграфия может выступать как самостоятель- ко-гностический характер и сходны с оптической алексией
ная форма апраксий, либо рассматриваться как одно из про- (часто они сочетаются).
явлений идеаторной апраксий, наряду с другими расстройст- б) В основе другого типа акалькулии лежит нарушение
вами сложных действий. При апрактической аграфии больные представления и восприятия пространственного расположения
не знают, как придатъ своей руке положение, необходимое для цифр, составляющих разрядное число. Многозначные числа
письма: правильно взять ручку или карандаш. Больной не спо- читаются отдельными цифрами, числа с одинаковыми, но рас-
собен развернуть в должной последовательности серию двига- положенными в другой последовательности цифрами, воспри-
тельных актов, осуществить двигательную программу. При нимаются как идентичные (187 и 781). Особенно затруднено
письме искажаются и неправильно соотносятся в пространстве узнавание и оценка расположения элементов в римских циф-
отдельные элементы букв, некоторые буквы изображаются зер- рах. Больные не могут определить разницу в цифрах IV и VI,
кально. В тяжелых случаях полностью распадается рисунок IX и XI, оценивая их неверно, либо смешивая. Аналогичные
буквы, больной может изобразить только отдельные черточки, ошибки возникают при записи римских чисел. В основе таких
пересекающиеся друг с другом. проявлений акалькулии лежат, по мнению А. Р. Лурия, более
Апрактическая аграфия проявляется во всех видах письма: общие апрактоагностические расстройства, характерные для
самостоятельной, под диктовку и при списывании. Вместе с поражения теменной доли левого полушария.
тем больной знает, что надо написать, способен анализировать в) Третий тип акалькулии связан с нарушением счетных
фонемный состав слова, найти букву, соответствующую фоне- операций, которые могут быть аналогичными описанным вы-
ме, но затрудняется в ее написании в результате нарушения ше феноменам, но могут возникать при сохранном значении
организации и осуществления самого движения. Также грубо простых числовых символов. Больные утрачивают способность
нарушается складывание букв из элементов. выполнять простые арифметические действия: сложение, вы-
Обобщенные данные случаев аграфии были приведены в об- читание, умножение, деление, затрудняются в устном счете с
зорах S. Henschen (1922) и J. Nielsen (1946), К. Kleist (1934), однозначными числами. Особенно грубо нарушаются счетные
К. Goldstein (1934), R. Brain (1965). Из отечественных авторов операций с переходом через десятки. Грубо нарушается также
наиболее полный анализ нарушений письма при локальных по- осознание величины многозначных чисел по отдельным, вхо-
ражениях мозга мы находим у А. Р. Лурия (1969). дящим в него значениям (например, число 178 воспринима-
Апрактическая аграфия возникает при поражений угловой ется большим, чем 201), часто полностью распадается разряд-
и надкраевой извилины левого полушария. Вместе с тем, су- ное строение числа — больной не знает, где в числе находятся
176 177
десятки, сотни, единицы. Забывается последовательность пись- у больных, специально не обучавшихся музыке, но способных
менного счета в вертикальном способе вычисления (в «стол- правильно спеть и узнать знакомую мелодию.
бик»), недоступны операций с дробями. а) Сенсорная амузия
Первичная акалькулия, как правило, сочетается с семанти- Характеризуется нарушением узнавания хорошо знакомых
ческой афазией и другими левополушарными теменными син- мелодии. Больные затрудняются в идентификации двух предъ-
дромами, входя в комплексный синдром Герстмана, являясь являемых последовательно коротких мелодических отрывков,
результатом поражения угловой извилины теменной доли ле- принимают разные мелодии за одинаковые и, наоборот, за-
вого полушария. трудняются в сопоставлении двух тонов по высоте. Професси-
Вторичная акалькулия может выявляться при разных фор- ональные музыканты не могут оценить величину интервала меж-
мах афазий. Механизм этих нарушений тесно связан с меха- ду двумя музыкальными тонами, что приводит к невозмож-
низмом речевых расстройств. Например, нарушения номина- ности нотной записи коротких мелодии. Часто сенсорная амузия
ции цифр могут быть связаны с общими амнестическими на- сопровождается нарушением чтения HOT — музыкальной алексией.
рушениями при акустико-мнестической афазий, отчуждение на Сенсорная амузия может выступать как самостоятельное
значение названного числа — с нарушением акустико-гности- расстройство или сочетаться с нарушениями слухового гнозиса —
ческого звена при сенсорной афазий. Нарушение счетных опе- «чистой» речеслуховой агнозией, при которой нарушается уз-
раций при моторной афазий — с нарушением внутренней речи, навание не только мелодии, но и других окружающих звуков
инертностью мозговых процессов, дезавтоматизацией (при по- и шумов (голосов животных и птиц; шума, производимого
ражений премоторных отделов речевой зоны). ветром, движением поезда и т. п.).
Описания акалькулии приведены в работах Н. Head (1926), б) Моторная амузия
А. Р. Лурия (1962, 1969), А. Р. Лурия, С. В. Цветковой (1966) Нарушение способности петь и играть на музыкальных ин-
и др. авторов. струментах. Мелодии знакомых песен воспроизводятся неточ-
но, искажение, нарушается последовательность музыкальных
3.3.8. Синдром Герстмана звуков, мелодический рисунок. У профессиональных музыкан-
тов нарушается воспроизведение новых, незпакомых мелодии,
Впервые в 1927 г. Герстман опубликовал ряд своих наблю- повторение заданного музыкального тона, воспроизведение рит-
дений (Gerstmann J., 1927; цит. по И. М. Тонконогому, 1973), мического рисунка мелодии. Больные, которые могли играть
в которых описал комплексный синдром. на музыкальных инструментах, теряют эту возможность. Они
В этот синдром входят пальцевая агнозия, сочетающаяся с не только затрудняются в игре по нотам, но часто не могут
«чистой» аграфией, нарушением ориентировки в правом и ле- воспроизвести хорошо выученные музыкальные произведения.
вом, а часто и с нарушениями счета — акалькулией. Герстман Следует сказать, что нарушение музыкальных способностей
расценивал это сочетание как отдельный особый синдром, в никак не сказывается на речи больных, не изменяет ее ипто-
основе которого лежит невыраженная аутотопагнозия. Указан- национно-мелодическую и ритмическую структуру. Моторная
ный синдром известен в настоящее время как синдром Гер- амузия выявляется лишь при пении. У больных с эфферент-
стмана (по имени автора, описавшего его). По данным автора, ной моторной афазией в случаях грубого распада экспрессив-
при этом синдроме очаг поражения локализован в теменно- ной речи (эмболофазия) в большинстве случаев сохраняется
затылочной области левого полушария (угловая и вторая за- правильное воспроизведение хорошо знакомых мелодии, а пе-
тылочная извилины левого полушария у правшей). ние со словами часто способствует растормаживаншо речи.
Описание сенсорной и моторной амузии содержится в пуб-
3.3.9. Амузия ликациях ряда авторов: Е. Feuchtwanger (1930), К. Kleist
(1928), R. Brain (1963), И. М. Тонконогого (1973).
Нарушение музыкальных способностей. Наблюдается в тех Амузия возникает чаще при поражений правого полушария.
случаях, когда JTH способности существовали до болезни. Опи- При сенсорной амузии очаг поражения расположен в нередне-
сывают случаи амузии при локальных поражениях мозга у средних отделах височной области, а при моторной — в задних
профессиональных музыкантов, но нарушение узнавания или
воспроизведсния хорошо знакомых мелодии может выявляться отделах второй лобной извилины.
178 179
3.3.10. Синдромы поражения лобных долей Типичным для поражения конвекситальных отделов лобной
коры (в ее премоторной области) является: аспонтанность, без-
Симптомы поражения лобных долей мозга весьма много- ынициативность, снижение критичности. Нарушения интеллек-
образны; их выделяют в отдельные синдромы в зависимости туальных функций, в частности мышления, характеризуется
от внутридолевой локализации патологических очагов. Поэто- дефектами в обобщении, абстрагировании и целенаправленной
му, в специальной литературе рассматриваются варианты лоб- деятельности в целом. Все эти психопатологические характери-
ного синдрома, в основе которых лежат общие факторы, свя- стики «лобных» больных являются сугубо описателышми, ин-
занные со структурно-функциональной организацией этих эво- тефируя опыт и наблюдение за больными с патологией лобных
люционно наиболее поздних образований мозга. долей различного генеза (нейротравма, опухоли, сосудистая па-
А. Р. Лурия (1978) специально выделяет лобные области тология и т. п.) (Шмарьян А. С., 1949 и мн. др.).
(3-й структурно-функциональный блок), связывая их с функ- Многолетние фундаментальные исследования А. Р. Лурия, его
циональными системами произвольной регуляции ВПФ и по- сотрудников и учеников позволили раскрыть психологические и
ведения человека на основе программирования и контроля за психофизиологические механизмы вариантов лобного синдрома,
реализацией психических функций. Известно, что поражение выявить специфические особенности патологии психических
лобных долей за пределами передней центральной извилины функций и состояний в зависимости от локализации очагов по-
(поражения этой области вызывают нарушения произвольных ражения и патогенеза заболевания (Лурия А. Р., 1969, 1973,
движений, а левосторонний дефскт у правшей — эфферентную 1982; Хомская Е. Д., 1972, 1987 и др.). Результаты многочис-
моторную афазию), не вызывает отчетливых расстройств в ленных исследований «школы» А. Р. Лурия нашли отражение в
двигателыюй, сенсорной и гностической сферах. Вместе с тем, двух известных сборниках трудов: «Лобные доли и регуляция
обнаруживаются весьма сложные, полиморфные расстройства психических процессов» (1966), «Функции лобных долей мозга»
психической деятельности, личности и поведения. (1982).
Опубликовано большое число работ с описанием тех пато-
логических изменений психики, которыми сопровождаются Обобщая теоретические, клинико-психологические и экс-
передне-лобные поражения. Большинство публикации принад- периментальные исследования, можно с достаточной убеди-
лежит психиатрам, которые отмечают нарушения абстрактного тельностью утверждать, что поражение конвекситальных от-
мышления, снижение инициативы (часто по типу апато-абу- делов лобных долей мозга вызывает многие симптомы,
лического синдрома), отсутствие критической оценки своих среди которых ведущее место занимают нарушения произ-
поступков, а также грубые эмоциональные расстройства. Под- вольной регуляции различных форм ВПФ — двигательных,
робные описания нарушений психики, которыми характеризу- мнестико-гностических и интеллектуальных на фоне пове-
ются передне-лобные поражения, можно найти в работах В. М. денческих расстройств, но при относительной сохранности
Бехтерева (1907), который считал, что нарушения психики запаса знаний и ряда «частных» операций в структуре ин-
при передне-лобных поражениях могут быть сведены, в основ- теллекта. Наиболее отчетливо эти симптомы проявляются
ном, к следующему: 1) изменению личности и характера, 2) при двусторонних поражениях (Хомская Е. Д., 1987). Так,
апатии и безразличию, 3) снижению интеллекта и ослаблению например, выделены синдромы динамической афазий (левая
воли. Позже было обнаружено, что особенности тех или иных лобная область), кинетической апраксий конечностей (один
нарушений психики определяются во многом локализацией из ее вариантов по А. Р. Лурия), симптомы эхопраксии, пер-
очага в пределах лобпой доли. При поражений базалыгой коры севераций в двигательной и речевой сферах, особенно четко
лобной доли и ее связей на первый план выступают патоло- проявляющиеся при выполнении серийно организоваиных дей-
гические изменения характера. В одних случаях преобладают ствий—воспроизведении ритмов и т. п.
эгоцентризм, несдержанность, циничность, гипербулия и де- При массивных поражениях обнаруживаются нарушения
монстративная эротичность, в других — апатичность, подозри- мнестической деятельности, которые квалифицируются как
тельность, дурашливость, нелепые поступки и др. Это, однако, псевдоамнезии. Страдает произвольная регуляция мнестиче-
не исключает возникновения, так называемого, псевдопарали- ского процесса запоминания и воспроизведения, снижение
тического синдрома —эйфории, склонности к нелепым, пло- психической активности, спонтанности и продуктивности при
ским шуткам и немотивированным поступкам. произвольном запоминании вербального и невербального сти-
180 181
мулов. Наиболее грубо это проявляется при опытах с интер- хотовой и Н. Н. Брагиной (1977), Penfild W. a. Roberts L. (1959),
ференцией, в частности при удержании и воспроизведении D. Kimura (1964, 1973), Н. Несаеп (1969), N. Geschwind (1978)
вербального материала. Псевдоагностические расстройства вы- и др.
являются при анализе сюжетных картинок, складывании «сю- Как справедливо отметила Е. Д. Хомская (1995), проблемы
жета» из последовательных картинок, понимания смысла по- функциональной асимметрии полушарий в отношений лобных
словиц и поговорок, понимания юмора и эмоционального фо-
на картин и т. п. долей мозга и нейропсихологической диагностики поражений
правой лобной доли в целом остаются малоразработанными.
Изучение нарушений произвольной регуляции интеллекту-
альной деятельности показало, что больные с поражением лоб-
ных долей сравнительно неплохо понимают условия интеллекту- 3.3.11. Нарушения ВПФ при очаговых поражениях
альных задач, но не в состояний составить конкретную програм- глубоких структур мозга
му их решения (Лурия А. Р., Цветкова Л. С., 1966), так же как Изучение клинико-психологических феноменов, возника-
и при анализе сюжетных картин, решение принимается имггуль- ющих при поражениях различных уровней подкорковых
сивно, на основе какого-либо одного элемента (картины, задачи структур головного мозга, непосредственно связано с разви-
и т. п.), отсюда ошибки узнавания и решения даже простых за- тием нейрохирургии и стереотаксической неврологии, совер-
дач (при устном предъявлении). Специальная организация экс- шенствованием технических средств диагностики мозговой
перимента, например письменные условия решения той же за- патологии. Очевидно, что результаты нейропсихологического
дачи, существенно облегчает ее решение. Характерна низкая исследования больных с хорошо верифицированным диагно-
«обучаемость» больных, которые в силу инертности операций зом (современная лучевая диагностика, нейрохирургические
мышления персеверативно выполняют серии однотипных задач, или стереотаксические вмешательства на определенных мозго-
исхода из опыта решения одной из них, чаще первой. В силу вых «мишенях») позволяют с большей строгостью и надежно-
этих же обстоятельств возникают существенные трудности при стью оценивать роль глубоких структур мозга в механизмах
классификации объектов, например в методике К. Гольдттейна нарушений психических функций, процессов и состояний.
«Классификации». А. Р. Лурия (1969) обращает внимание на
пробу «отсчитывание из 100 по 7» (или ее аналоги), как весьма В основе теории системной организации высших функций
информативную для диагностики элементов лобного синдрома. мозга лежали прежде всего представления о многомерности
Кроме ошибок отсчитывания и типичных перссвераций выявля- любой функциональной системы ВПФ в пределах конвекси-
ются элементы некритичности и инактивности. Указанные вари- тальных отделов больших полушарий, о прииципиалыюй роли
анты лобного синдрома наиболее отчетливо выявляются при по- межкортикальных (горизонтальных) связей. При этом верти-
ражений левой лобной области (у правшей) в силу нарушений кальным связям коры с подкорковыми структурами отводи-
регулятивной деятельности речи и речевого мышления. Симп- лась вспомогательная роль (Лурия А. Р., 1973). Разрабатывал
томы речевых расстройств при этом (бедность речи, ее аспон- концепцию трех основных функциональных блоков мозга,
танность и др.) уже описаны более детально. Сохраняются и уси- А. Р. Лурия отводил первому блоку преимущественно фун-
ливаются эти расстройства при массивных двусторонних пора- кции регуляции тонуса и бодрствования. Он считал, что 1-й
жениях премоторных областей лобных долей. функциональный блок мозга: мозговой ствол, образования
При поражений правой лобной области выявляются симп- межуточного мозга и медиалышх отделов коры не имеют пря-
томы моторной амузии, динамическое праксиса (более в мого отношения ни к процессам приема и переработки ин-
левой руке), дефекты воспроизведения и узнавания (при рас- формации, ни к программам поведения (Лурия А. Р., 1978,
пространении очага на височную область) эмоционально стр. 126). Таким образом подчеркивалась опосредованная роль
окрашенной речи, а по ряду данных — нарушение узнавания и глубоких мозговых структур в реализации психических про-
классификации фотографий эмоционально выразительных лиц. цессов только через нейродинамические механизмы.
Ряд данных об особенностях психической деятельности у больных В настоящее время накоплен богатый и разносторонний
с изолированными поражениями правой лобной области (у фактический материал, который позволяет существенно допол-
правшей) приводятся Т. А. Доброхотовой (1974), Т. А. Добро- нить обозначенные выше представления. Модели клинико-пси-
холого-анатомических соотношений позволяют получить дан-
182
183
ные о том, что в системной организации ВПФ существенная тивность в поведении и деятельности1. Следует отметить, что
роль принадлежит принципам многоуровневости и что глубо- при неглубоких поражениях у больных остаются сохранными
кие структуры мозга с их обширными вертикальными связя- интеллект, эмоциональная и личностная сфера, а расстройства
ми играют более определенную роль в механизмах нарушений внимания и памяти преодолсваются специальной организа-
ВПФ при локально-органической патологии. цией эксперимента.
Глубокие структуры мозга — понятие условное. Это слож- При поражений центральных отделов мозгового ствола и
ный комплекс весьма неоднозначных в эволюционном плане структур гипоталамуса описываются, так называемые, диэнце-
морфо-функциональных образований, физиологическая значи- фальные синдромы, которые могут возникать и пароксизмаль-
мость которых достаточно хорошо изучена (Смирнов В. М. с но. Основная клиническая симптоматика — комплекс вегета-
соавт., 1978; Бехтерева Н. П., 1988 и др.). тивных дисфункций на фоне отрицательно окрашенных эмо-
В нейропсихологической литературе выделяют следующие циональных состояний (тревога, страх, агрессивность). На
уровни глубоких структур мозга (Блинков С. М., 1978; Смирнов этом фоне наблюдаются более выраженные, чем в первом слу-
В. М., Мучник Л. С. и Шандурина А. Н., 1978): мозговой ствол чае, модальностно-неспецифические нарушения внимания и
(продолговатый мозг, варолиев мост, средний мозг), межуточ- памяти, легкой отвлекаемости, некоторой некритичности. При
ный мозг—верхний этаж мозгового ствола (гипоталамус и та- массивных поражениях этой области (например, при аденомах
ламус), медио-базальные отделы коры лобной и височной долей гипофиза) возникают яркие психопатологические расстройст-
(гиппокамп, миндалина, лимбические структуры, базальные ядра ва, напоминающие корсаковский синдром.
старой коры и др.). К глубоким структурам также относится сре- В нейропсихологическом аспекте весьма детально изучеиы
динная комиссура мозга — мозолистое тело. нарушения психических функций при поражений зрительного
Как показывают аналитические данные и результаты собствен- бугра — таламуса. Это связано прежде всего с тем, что это мас-
ных исследований многих авторов (Смирнов В. М. с соавт., 1973, сивное парное подкорковое образование стало одной из первых
1978; Смирнов В. М., 1976; Московичюте Л. И., Симерниц- «мишеней» стереотаксических воздействии (Смирнов В. М.,
кая Э. Г. и др., 1982; Корсакова Н. К., Московичюте Л. И., 1976). Таламус является многоядерной, «парной» структурой
1985; Бехтерева Н. П., 1980, 1988; Московичюте Л. И., 1995; межуточного мозга, «крыгаей» мозгового ствола. Через релей-
Gazzaniga М, 1970; Sperry R. 1973; Riklan М. et al., 1975; Vilkki ные ядра таламуса, как известно, проходят проводники всех
J., 1979; Ojemann G. et. al, 1980; Uzzel B., 1982 и др.), пора- видов чувствительности по пути к центрам приема и перера-
жения различных уровней глубоких структур мозга приводят ботки информации — корковым отделам височной, теменной и
к изменениям психических процессов и состояний, которые затылочной долей. Обширные связи имеются у таламуса с
при анализе могут иметь определенное топико-диагностическое лобными долями и с лимбической системой. Функциональная
значение1. анатомия таламуса хорошо известна (Смирнов В. М. с соавт.,
При поражений нижних отделов мозгового ствола и рети- 1978 и др.), существует и большая литература в связи с изу-
кулярной формации возникают нарушения, в основе которых чением психологических феноменов его поражения в зависи-
лежат механизмы поддержания общей психической активности мости от локализации и латерализации очагов, стереотаксиче-
человека и саморегуляции функционального состояния коры ской деструкции или лечебно-диагностической электростиму-
больших полушарий: нарушение сознания, расстройства в си- ляции (Смирнов В. М. с соавт., 1978; Московичюте Л. И.,
стеме «сон — бодрствование», снижение активного внимания, Корсакова Н. К., 1985 и др.).
модальностно-неспецифические нарушения памяти в непос- Массивное двустороннее поражение таламуса, по данным
редственном и отставленном воспроизведении и в объеме ряда авторов, может привести к грубым нарушениям когни-
удержания вербальных и невербальных стимулов, общая инак- тивных процессов и личности (Vilkki J., 1979), которые, одна-
ко, наблюдаются не всегда или степень их выраженности не
1Топический диагноз поражения глубоких структур мозга строится, соответствует тяжести органического процесса. Левосторонние
главным образом, на оснований совокупности клинических и паракли-
нических данных. Результаты нейропсихологического исследования (в от-
личие от поражения кортикальных структур) носят вспомогательный, фе- 1 Здесь и далее не упоминаются клинико-неврологические и др. сим-
номенологический характер. птомы, весьма характерные для поражения мозгового ствола; они хорошо
описаны в современных руководствах по неврологии.
184 185
таламические дефекты могут вызвать смешанные речевые рас- бической системой. По данным литературы, медио-базальные
стройства дизфазического типа (нестойкие и обратимые) с па- структуры (миндалина, базальные ядра, гигшокамп и др.) ко-
рафазиями, речевыми стереотипиями и персеверациями, на- ординируют связи между корой головного мозга, лимбической
рушениями называния, трудностями в запоминании вербаль- системой (частью которой они являются) и ближайшей под-
ного материала на фоне общего снижения инициативы и коркой.
психической активности. Например, при поражений «подушки» В связи с этими обстоятельствами при поражений медио-
и дорсомедиальных ядер таламуса в его левой части описаны базальных образований коры возникают как общие, неспеци-
элементы амнестической афазий, дефекты счетных опера- фические нарушения психических процессов и состояний, так
ций, нарушения памяти на вербальный (зрительный и слу- и специфические (латерализованные) расстройства. Двусторон-
ховой) материал. Если очаги поражения захватывают внут- ние дефекты указанных областей, например, при фокальной
реннюю капсулу—пути, идущие к передней центральной эпилепсии («зеркальные» очаги), приводят к модальностно-не-
извилине,— могут возникнуть симптомы, напоминающие специфическим нарушениям кратковременной и долговремен-
эфферентную моторную афазию. ной памяти, расстройствам активного внимания, эмоциональ-
При стереотаксической деструкции «подушки» таламуса, ной неустойчивости и изменениям личности (снижение кри-
связывающей его с правой теменной долей, возникают рас- тичности, интересов, мотивации деятельности и т. п.).
стройства «схемы тела» (Смирнов В. М., 1976). Последний аспект особенно выражен при нарушениях связей
После двусторонней стереотаксической деструкции дорсо- указанных отделов с лобными долями мозга.
медиальных ядер обнаруживаются преходящие нарушения ког- Нарушения эмоционального поведения и мнестические
нитивных процессов, снижение эмоциональной реактивности, расстройства весьма характерны для стереотаксической де-
нарушения «схемы тела», ориентировки во времени и про- струкции миндалины и гиппокампа. Гиппокамп вместе с по-
странстве, элементы деперсонализационных расстройств. ясной извилиной является «центром» лимбической системы.
Более отчетливые интеллектуальные расстройства наблюда- Это полисенсорное образование древней коры. Информация
ются при стереотаксической деструкции вентро-латеральных поступает в гиппокамп в частично переработанном виде, так
(VL) ядер таламуса. При этом разрушение левого VL ядра та- как прямых сенсорных связей он не имеет. Это образование,
ламуса (у правшей) приводит к достаточно отчетливым (но так же как и вся лимбическая система, играет важную роль в
преходящим) дефектам узнавания и называния предметов, на- эмоциональной организации поведения и консолидации следов
рушениям кратковременной памяти на вербальные стимулы, прошлого опыта (долговременная память). Гиппокамп с рядом
персеверациям и нестойким парафазиям. При разрушении других подкорковых образований (ядра четверохолмия, мам-
правого VL ядра наблюдаются преходящие расстройства крат- милярные тела и др.) является центральным звеном «круга»
ковременной памяти на невербализуемые объекты, например, Пайпеца — морфологического субстрата эмоционального пове-
незнакомые лица, индентификации ритмов и нарушения зри- дения и памяти (Лурия А. Р., 1974; Смирнов В. М. с соавт
тельно-пространственных преобразований. 1978).
При лечебной или диагностической электростимуляции ле- При односторонних поражениях или стереот аксических де-
вого VL ядра наблюдаются те же явления, что и при деструк- струкциях миндалины и гиппокампа (например, при эпилеп-
циях, но более флюктуирующего характера: легкая смазанность сии) выявляются нестойкие мнестические расстройства мо-
речи, лабилыше (корригируемые) парафазии при повторении дальностно-специфического характера: нарушения удержания и
предложений и короткого рассказа, нарушения называния ре- воспроизведения вербального материала (особенно при иитер-
дко встречающихся изображений предметов, легкая общая ферирующей деятельности) при левосторонних очагах и невер-
инактивность и аспонтанность. бализуемого — при правосторонних. Отмечаются отчетливые
Эффекты электростимуляции правого VL ядра таламуса на- трудности при переходе от кратковременной к долговременной
поминают вышеописанные при лечебных деструкциях, только памяти (гиппокамп).
менее выраженные и более лабильпые. Существуют специфические особенности и в нарушениях
Медио-базальные отделы коры левой и правой височной и эмоциональной реактивности (Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н.,
лобной областей тесно связаны с зрительным бугром и лим- 1977 и др.). Грубые и массивные поражения лимбической ей-'
186 187
стемы в разных ее отделах вовлекают в процесс базальные
ядра коры (хвостатое ядро, «скорлупу», бледный шар, «огра-
ду») и другие подкорковые структуры. В этих случаях могут
возникнуть более грубые нарушения психики: нарушения со-
знания, памяти по типу корсаковского синдрома, неспеци-
фические дефекты речи и эмоционального поведения (Бех-
терева Н. П., 1988).
К глубоким структурам мозга относится и срединная ко-
миссура мозга — мозолистое тело. По ряду клинических пока-
заний эта спайка между полушариями рассекается на различ-
ных уровнях. Возникает синдром «расщепленного мозга», ко-
торый детально изучен в работах М. Gazzaniga (1970), R. Sperry
(1973). *Ряд симптомов нарушений ВПФ при хирургических
операциях на мозолистом теле описываются Л. И. Москови-
чюте и Э. Г. Симерницкой (1982) и др. авторами 1. Комплекс
весьма сложных симптомов поражения ВПФ при рассечении
срединной комиссуры связан прежде всего с нарушениями ин-
тегративной деятельности мозга и рассматривается в контексте
функциональной асимметрии полушарий.
Таким образом, материалы, которыми мы располагаем, по-
зволяют утверждать, что та специфичность, которая характе-
ризует деятельность корковых структур по отношению к рече-
вым, мнестическим, гностическим и некотором другим вы-
сшим функциям мозга, в значительной мере относится и к
подкорковым полушарным образованиям и к ближайшей под-
корке. Характер этих расстройств, как и корковых, во многом
определяется латерализацией повреждения. Однако в отличие
от корковых, нейропсихологические синдромы, вызванные
подкорковыми очагами, более диффузны и не столь очерчены.
Тем не менее можно с определенностью говорить о специфи-
ческих дефектах, сопровождающих поражения подкорковых об-
разований мозга, начиная с уровня зрительного бугра, что сви-
детельствует об участии данных образований, наряду с корко-
выми, в осуществлении высших психических функций.
Есть основание утверждать, что на уровне подкорковых
структур, главным образом таламуса, начинает осуществляться
взаимодействие вербальных и мисстических функций, реали-
зовываться перцептивно-гностическая деятельность и форми-
роваться функциональная асимметрия полушарий головного
мозга.

1
Нейропсихологические аспскты проблемы «расщепленного мозга» тре-
буют специального рассмотрения Аяресуем читателя к авторам упомяпутых
работ и др. специальной литературе.

188
Г л а в а IV либо отдельные стороны процесса переработки информации.
Помимо дихотомий по критерию «вербальное-невербаль-
ное» описаны следующие основные виды полушарных дихо-
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АСИММЕТРИЯ томий:
ПОЛУШАРИЙ МОЗГА И ПРОЦЕССЫ 1) Дихотомия по принципу восприятия простых, хорошо
ПЕРЕРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ знакомых стимулов — левое полушарие, и сложных в перцеп-
тивном отношений, трудноразличимых, малознакомых стиму-
лов — правое полушарие.
2) Дихотомия по принципу оценки временных — левое по-
лушарие, и пространственных — правое полушарие — парамет-
Вопрос о принципах переработки информации полушария- ров стимулов.
ми мозга является основным в проблеме межполушарной 3) Дихотомия по принципу анализа —левое, и синтеза —
асимметрии и весьма существенным в нейропсихологической правое полушарие.
диагностике. В последние десятилетия накопилось немало кли- 4) Дихотомия по принципу последователыюго восприятия
нико-психологических и экспериментальных работ по этой стимулов — левое, и одновременного их восприятия — правое
проблеме (Глезер В. Д., 1966; Бианки В. Л., 1985; Меерсон Я. А., полушарие.
1986; Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А., 1988; Зальцман А. Г., 1990; 5) Дихотомия по принципу абстрактного восприятия — ле-
Зальцман А. Г., Меерсон Я. А., 1990; Невская А. А., Леугаина Л. вое и конкретного восприятия — правое полушарие.
И., 1990; Гольдберг Э., Коста Л. Д., 1995; Деглин В. Л., 1996; Здесь указаны лишь наиболее часто упоминаемые в ли-
Bever Т., 1975; Polich V., 1978; Bradshaw J., 1981; Bryden М., тературе дихотомий, но и они не являются общепризнанны-
1982, 1986 и др.). Вместе с тем теоретическое осмысление ре- ми, поскольку большое число фактов не укладывается в их
зультатов многочисленных исследований позволяет утверждать, рамки.
что проблема переработки информации правым и левым полуша- Вместе с тем, были получены данные, позволяющие выде-
риями головного мозга требует дальнейшего изучения на меж- лить и сформулировать иные важные и принципиальные под-
дисциплинарном уровне. ходы к закономерностям, лежащим в основе межполушар-
За последние годы на смену господствовавшему длительное ной асимметрии (Polich V., 1978; Springer S et. al., 1983;
время представлению о ведущей роли левого полушария в об- Меерсон Я. А., 1986; Зальцман А. Г., 1990). Было проде-
работке вербальной и правого — невербальной информации, монстрировано, что в определенных условиях те или иные
поступающей по традиционным каналам связи, сформирована стороны вербальной деятельности могут обеспечиваться пра-
концепция об относительной доминантности полушарий (кон- вым, а невербальной — левым полушарием у правшей. При
цепции парциальной доминантности полушарий), согласно ко- этом ведущая роль правого полушария выступает в процессах,
торой доминирование каждого из полушарий мозга в процес- требующих оценки перцептивных свойств вербальных стиму-
сах переработки информации распространяется лишь на опре- лов (например, установления идентичности букв без их фо-
деленные функции, либо на те или иные компоненты этих нетического и лингвистического анализа), ведущая же роль
функций, и носит динамический характер. При этом оно срав- левого полушария выступает в процессах, связанных с оцен-
нительно мало зависит от степени вербализации и больше от кой категориальных, семантических характеристик стимулов
этапа решения задачи. Как указывалось в разделе 1.2, посте- (например, различение букв по их фонетическим свойст-
пенно намечается стремление подойти к вопросу о различиях вам).
в характере переработки информации структурами левого и Трактовка этих данных оказалась возможной благодаря
правого полушарий с точки зрения различий в самих страте- представлениям, получившим в последние годы сравнительно
гиях и способах переработки. широкое признание в рамках когнитивной психологии. Сущ-
Наряду с такой точки зрения в литературе представлен ряд ность последних заключается в том, что роль каждого полуша-
дихотомий, акцентирующих внимание или на характере предь- рия в анализе и синтезе тех или иных стимулов определяется
являемых стимулов, или на принципах, отражающих какие- не столько характером стимульного материала (вербальным
194 7• 195
или невербальным), сколько характером той задачи, которая мощью тахистоскопа этот материал (вербализуемые и невер-
решается субъектом и соответственно тем функциональным бализуемые изображения) предъявлялись только в левое или
уровнем переработки информации, с которым это решение только в правое поле зрения, т. е. в правое или левое полуша-
преимущественно связано. рие, а также исследования больных с локальной патологией
Функциональный уровень, к которому, главным образом, правого или левого полушария, позволили выделить 2 ведущие
адресуется стоящая задача, определяет ту ведущую страте- стратегии переработки информации, используемые мозгом
гию, с помощью которой эта задача решается. В основном при опознании: 1) стратегия сканирования, поэлементной
выделяется два функционалмшх уровня переработки инфор- оценки отдельных конкретно-наглядных признаков сигналов,
мации. 1) Более низкий уровень, который обозначен как их простой суммации при относительно низком уровне обоб-
перцептивный и связан в большей мере с правым полуша- щения этих признаков и 2) стратегия выделения значимых
рием. На этом уровне протекают процессы анализа перцеп- признаков, классификации и обобщенной оценки. Каждая из
тивно-образных свойств стимулов без учета семантических, указанных стратегии, основанная на использовании определен-
категорнальных их характеристик. 2) Более высокоорганизо- ной системы признаков, обеспечивается преимущественно де-
ванный уровень, который обозначен как категориальный, се- ятельностью одного из полушарий мозга. Первая — деятельно-
миотический, связан, главным образом, с левым полушари- стью правого, вторая — левого полушария. В связи с этим в
ем. На этом уровне анализируются семантические, категори- опознании хороших знакомых, легко вербализуемых, относи-
альные характеристики стимулов, оценивается их тельно хорошо различимых изображений большее участие
содержательная сторона. Наиболее четко зависимость особен- принимает левое полушарие, тогда как в опознании незнако-
ностей межполушарной асимметрии от функционального мых, трудновербализуемых и трудноразличимых изображений —
уровня переработки информации может быть продемонстри- правое.
рована на примере исследований, в ходе которых при В обычных условиях оба полушария действуют едино и со-
предъявлении идентичного материала решаются различные гласованно, обеспечивая переработку информации как на на-
по характеру задачи, как, например, при восприятии букв, глядно-перцептивном, так и на обобщенно-категориалыюм
которые, как известно, сочетают в себе как перцептивные, уровнях.
так и фонетические семиотические свойства. Каждая буква Иная картина наблюдается у больных с полушарными по-
представляет собой графический, перцептивный образ, обла- ражениями. Больные с левосторонпими полушарными пораже-
дающий фонетическими свойствами. Таким образом, если ниями, при которых, главным образом, страдают процессы
для решения задачи достаточным является анализ перцеп- синтеза и обобщенной оценки сигналов, пытаются компенси-
тивных, образных характеристик стимулов, ведущую роль ровать этот дефект в ходе опознания путем изменения стра-
будет играть правое полушарие, связанное в большей мере тегии опознания, использования операций, основанных на
с перцептивным уровнем переработки информации. Если же простом сканировании деталей или фрагментов изображения.
для решения задачи необходим учет категориальных, семан- Так, например, при многократном кратковременном предъяв-
тических свойств стимулов, ведущая роль будет принадле- лении изображения велосипеда больной, последовательно вы-
жать левому полушарию, представляющему семиотический деляя его отдельные детали, говорит: «колесо, сидение, пере-
Функциональный уровень переработки информации. кладина, еще колесо, руль, педаль» и только после этого, вы-
Особо следует указать на те стратегии, которые характерны делив и суммировав почти все детали, он мог сказать, что
для деятельности каждого из полушарий мозга. В этом отно- предъявлялось изображение велосипеда. Такая стратегия тре-
шений заслуживают внимания экспериментальные данные по- бует значительного времени для опознания, но, в конце кон-
следних лет, полученные нами при исследований зрителыю- цов, позволяет более или менее точно опознать объект. Боль-
гностической деятельности у здоровых и больных с полушар- ные же с правополушарными поражениями, при которых пре-
ными очагами (Меерсон Я. А., 1981, 1986; Зальцман А. Г., имущественно страдает восприятие, учет и оценка конкретных,
1990; Зальцман А. Г., Меерсон Я. А., 1990). индивидуальных особенностей изображения, его отдельных де-
Проведенные эксперименты с унилатеральным предъявле- талей, в противоположность больным с левополушарными оча-
нием зрительного материала здоровым людям, когда с по- гами, малоспособны компенсировать этот дефект за счет рас-
196 197
ширения и изменения операционной структуры опознания, Тот факт, что левое полушарие играет ведущую роль в за-
изменения стратегии опознания. В связи с этим процесс опоз- дачах, которые связаны с опознанием хорошо знакомых изо-
нания носит у них длительное время после поражения, неор- бражений, к какому бы классу эти стимулы ни принадлежали
ганизованный, нередко хаотичный характер: больной выделяет (слова, буквы, простые геометрические фигуры, знакомые ли-
отдельные, часто второстепенные, но более заметные, бросаю- ца...), может означать, что высокая степень знакомства наблю-
щиеся в глаза детали изображения и на оснований этих, часто дателя с алфавитом предъявляемых стимулов, возникающая в
неточно узнанных деталей — без их анализа и оценки взаимо- ходе обучения, является необходимым условием для форми-
отношений с другими деталями — пытается судить об изобра- рования в левом полушарий той системы значимых призна-
жений в целом. Так, например, приияв при тахистоскопиче- ков, которая позволяет человеку выйти на качественно новый
ском предъявлении носик чайника за трубу паровоза, больной уровень решения задач. Следовательно, становление левополу-
говорит, что он видел изображение паровоза, а приняв колесо шарной стратегии зрительного опознания можно проследить
велосипеда за солнце утверждает, что видел солнце. экспериментально, если предлагать испытуемому задачи, свя-
Таким образом, левое полушарие может в случае его пораже- занные с опознанием незнакомого стимульного материала, ко-
ния в определенной мере использовать стратегию сканирования торый в ходе многократных повторных предъявлении стано-
поэлементной оценки отдельных признаков сигнала, т. е. страте- вится все более и более знакомым.
гию, свойственную в норме правому полушарию. Правое же по- Нами проведена серия экспериментов с предъявлением на-
лушарие в случае его повреждения, утрачивая полностью или ча- бора из разного числа невербализуемых стимулов (от 2 до 8)
стично присущую ему стратегию поэлементной оценки деталей, попеременно либо в левое, либо в правое полушарие. Задачей
может лишь в крайне ограниченной степени и только на более испытуемого было найти и опознать тестовую фигуру среди
низком, конкретно-наглядном, уровне воспользоваться стратегией других фигур. Исследования многократно повторялись в тече-
обобщения по отношению к отдельным, часто неточно узнанным, ние 16 дней. На первом этапе тренировки в течение первых
признакам сигнала. 4—5 дней при адресации фигур как в левое, так и в правое
Такое различие между полушариями дает основание ду- полушарие отмечалась четкая зависимость времени поиска
мать, что левое полушарие обладает, по крайней мере, двумя эталона от числа стимулов в наборе. Это указывает на пре-
стратегиями переработки информации, причем стратегия по- имущественно сукцессивный способ переработки информации
элементного анализа реализуется левым полушарием лишь в осо- как в левом, так и в правом полушарий. Однако, по мере тре-
бых условиях—в частности в условиях его повреждения — и нировки, кривая времени поиска при предъявлении фигур в
выступает в более свернутой, рсдуцированной форме, чем при левое полушарие снижалась и к 12—15 дню уже не зависела
деятельности правого. Приведенные данные указывают на ди- от числа фигур в наборе. Происходил переход на более «эко-
намический характер межполушарного взаимодействия и при- номный» и эффективный путь решения задачи, связанный с
влекают внимание к механизмам дублирования и надежности формированием в ходе обучения ограниченного числа обоб-
работы мозга, о чем писал в свое время И. М. Тонконогий щенно-различительных признаков стимулов, на путь, не тре-
(1973). бующий последовательного анализа и оценки всех демонстри-
Можно полагать, что в основе способности левого пол- руемых стимулов. При предъявлении же набора фигур в пра-
ушария переходить при переработке информации с одной вое полушарие время решения задачи и в конце тренировки,
стратегии на другую лежат такие его особенности, как оби- на 12—16 день, продолжало зависеть от числа стимулов в на-
лие нервных связей, тесная спаянность с глубокими струк- боре, хотя кривая, отражающая время поиска, и становилась
турами, большая подвижность и сила нервных процессов. более пологой.
Эти особенности создают, по-видимому, условия, способст- Сходные данные были получены при исследований больных
вующие формированию болынего числа гибких вероятност- с поражением левого и правого полушарий. Если неоднократно
но-статистических связей, о чем, в частности, свидетельст- предъявлять таким больным для сравнительной оценки в цен-
вуют полученные нами данные, указывающие на ведущую тральном поле зрения ряд невербализуемых изображений, то
роль левого полушария в вероятностно-прогностической де- больные с пораженным правым и интактным левым полуша-
ятельности и обучении. рием допускали в ходе опытов все меньше и меньше ошибок.
198 199
В противоположность этому, у больных с левосторонним по- специфических особенностей стимульного материала при бо-
ражением и интактным правым полушарием число ошибоч- лее или менее сохранной способности к обобщению, а также
ных ответов по мере продолжения экспериментов уменыпалось возможность одновременно охватить и учесть ряд конкретных,
незначительно. Следовательно, способность к обучению при специфических признаков образа. Способность к обобщению
интактном левом полушарий сохранялась, а при его пораже- при правосторонней патологии, в отличие от левосторонней,
ний нарушалась. То обстоятельство, что в левом полушарий страдает вторично, вследствие затруднений в выделении и
представлены, в отличие от правого, оба уровня переработки оценке характерных, специфических свойств стимулов и не-
информации, обеспечивает более высокие его возможности в возможности одновременно учесть ряд их признаков; 2) па-
процессах обучения и компенсации поврежденных функций. мять на конкретные, сугубо индивидуализированные признаки
Есть основание полагать, что на ранних степенях антропо- стимулов; 3) оценка пространстве н ных параметров стимулов и
генеза процесс опознания осуществлялся как левым, так и их пространственного взаимоотношения; 4) помехоустойчи-
правым полушарием преимущественно на конкретно-перцеп- вость восприятия по реальным каналам связи. Последнее на-
тивном уровне путем сканирования и анализа отдельных при- рушение связано, по-видимому, с тем, что при помехах выде-
знаков сигналов. В дальнейшем в левом полушарий постепен- ляется лишь ограниченное число признаков образа, значи-
но сформировался механизм выделения и оценки значимо мость которых различна, тогда как больные с правосторонней
обобщенных свойств признаков сигналов, обеспечивающий пе- патологией могут принять решение лишь при наличии пол-
реработку информации на более высоком функциональном ного или почти полного набора признаков.
уровне, механизм, создавший предпосылки для возникновения Полученные результаты не позволяют согласиться с рас-
речевой деятельности. Вместе с тем, в левом полушарий со- пространенной точкой зрения, что при левосторонних пораже-
храняется возможность переработки информации на непосред- ниях больше нарушается способность к анализу, а при право-
ственно-перцептивном уровне, которая реализуется лишь в сторонних—к синтезу информации, и что при левосторонних
особых условиях, при компенсаторной деятельности мозга. поражениях страдает, главным образом, способность к сукцес-
Исходя из всего вышесказанного и привлекая ряд других сивной, а при правосторонних — к симультанной обработке ин-
наших данных, можно в общем виде обозначить те нарушения формации. Как показывают приведенные выше данные, анализ
в переработке информации, которые характеризуют в большой и синтез нарушается при патологии любого из двух полуша-
мере патологию левого или правого полушарий головного моз- рий, но особенности нарушения определяются тем, какое
га человека. именно полушарие поражено.
При патологии левого полушария в большей мере наруша- Что же касается различий в способе переработки информа-
ются: 1) оценка иерархии признаков образа — способность вы- ции (сукцессивном или симультанном), то он зависит в пер-
делить значимые признаки стимульной информации и объе- вую очередь от предшествующей тренировки, степени знаком-
динить эти признаки в единый (обобщенный) образ; 2) класси- ства испытуемого со стимульным материалом. Как уже отме-
фикация стимулов — способность установить принцип класси- чалось, при интактном левом полушарий по мере тренировки
фикации с учетом тех или иных значимых признаков и адек- наблюдается постепенный переход от сукцессивного на иной
ватно использовать его в процессе классификации; 3) способ- способ обработки информации, более близкий к симультанно-
ность к приобретению нового опыта — способность к обучению; му, когда решение принимается на основе ограниченного чис-
4) память на обобщенные категориальные признаки сигналов; ла обобщенно различительных признаков, формирующихся в
5) возможность выделить признаки продолжительности сигна- ходе обучения.
лов и их последовательности. Выше шла речь о тех нарушениях, которые характсрны в
Не исключено, что все указанные нарушения, свидетельст- целом для патологии левого или правого полушария. Однако,
вующие о дефекте функции категориального обобщения при наличие таких базисных нарушений проявляется в расстрой-
левосторонних поражениях, связаны во многом с расстройст- ствах конкретных психических функций, типичных для каждой
вом регулирующей функции речи вне зависимости от того, пораженной зоны в пределах одного из полушарий. Эти нару-
пострадала ли сама речь или нет. При патологии правого по- шения в виде различных синдромов нарушений ВПФ пред-
лушария в большей мере нарушаются: 1) оценка конкретных, ставлены в табл. 4.
200 201
В заключение следует подчеркнуть, что выдвинутый А. Р. Лу- Глава V
рия (1973) и разделяемый нами основополагающий теоретиче-
ский принцип нейропсихологии, согласно которому любой вид
психической деятельности осуществляется сложной системой со- НАРУШЕНИЯ ВПФ У БОЛЬНЫХ С НЕРВНО-
вместно работающих зон как левого, так и правого полушария, ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (ОПЫТ
каждое из которых обеспечивает различные стороны этой дея-
тельности, нашел полное подтверждение в тех многочисленных ПРИМЕНЕНИЯ СЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫХ
фактических данных, которые были получены исследователями, НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДИК)
в том числе и нами, за последние годы. Отсюда следует, что
при решении задач нейропсихологической диагностики в прак-
тических целях необходимо учитывать принципы интегративной
деятельности мозга как универсальный психофизиологический
базис нейропсихологии. Развитие нейропсихологической диагностики существен-
но расширило диапазон ее применения не только в научных
исследованиях, но и в различных областях клинической
практики. С одной стороны, это связано с необходимостью
получения дополнителыюй информации о взаимосвязи кли-
нических проявлений болезни и особенностей патологии
мозга, с другой — с разработкой новых сенсибилизированных
методов нейропсихологической диагностики, введением в
нейропсихологическое исследование принципов стандартиза-
ции и квантификации. Применение стандартных наборов ней-
ропсихологических методик и системы оценивания результа-
тов эксперимента (независимо от того, какие используются
приемы квантификации) позволяют осуществлять более широ-
кие сравнительные исследования нарушения ВПФ и их моз-
говых механизмов прежде всего на основе анализа клинико-
психологических соотношений. Например, при оценке сравни-
тельной эффективности и объективности нейропсихологи-
ческой, нейрофизиологической и лучевой диагностики анали-
зируемые материалы должны отвечать требованиям соотнесен-
ности признаков, выраженных в стандартных критериях.
Такой подход закономерен, он отражает переход от описа-
нии отдельных результатов нейропсихологического экспери-
мента к анализу закономерностей, к большей строгости и об-
щности аиализируемых понятий в контексте многомерной
клинической диагностики поражений мозга, особенно при уче-
те эффективности различных видов лечения и реабилитации
больных.
В этой главе приводятся материалы, отражающие опыт
применения сенсибилизированных нейропсихологических ме-
тодик для исследования ВПФ у больных с различными фор-
мами эпилепсии, шизофреническим дсфектом и эффективным
психозом.

203
5.1. Нарушения ВПФ у больных с различными оретических проблем, связанных с мозговыми механизмами
формами эпилепсии нарушений психической деятельности.
2. Патоморфозом эпилепсии (природным и лекарствен-
На протяжении многих десятилетий эпилепсия рассматри- ным). В специальной литературе существует множество дан-
вается как весьма распространенное, пограничное нервно-пси- ных для суждения о том, что дефицитарность психических
хическое заболевание со сложным этиопатогенезом, полимор- функций органического генеза является, в известной мере,
фной клиникой и весьма неоднозначным прогнозом, несмотря функционалыго-динамической, при которой важную декомпен-
на очевидные успехи лекарственного и хирургического лече- сирующую роль играют личностно-средовые взаимоотноше-
ния. Эпидемиологические исследования в различных странах ния. Нарушения психических функций, особенно эмоциональ-
показывают, что частота встречаемости эпилепсии в популя- новолевые и личностные расстройства, отмечаются у больных
ции 0,3—1,2% и имеет тенденцию к увеличению. По данным при раннем начале, большой длителъности заболевания, час-
литературы, в мире насчитывается около 50 миллионов боль- тых и полиморфных проявлениях пароксизмальной активно-
ных эпилепсией, что представляет серьезную проблему не сти. Все это требует повышения точнрсти и надежности кли-
только для здравоохранения, но и для общества в целом (Бол- нической диагностики, при которой важное значение придает-
дырев А. И., 1984; Громов С. А., 1987, Чхенкели С. А., Шрам- ся выявлению особенностей психических изменений, квали-
ка М., 1990; Карлов В. А., 1990; Воронина Т. А., 1993). Вме- фикации дефектов психических функций и состояний не толь-
сте с тем, патоморфоз клинических проявлений эпилепсии, ко в плане получения первичной (исходной) информации о
преобладание относительно нетяжелых форм течения заболе- больном, но и при оценке эффективности терапии.
вания привело к тому, что в стационарах находятся 8—10% Вышесказанное особенно актуально для клиники хирурги-
больных (Болдырев А. И., 1984). Существует, однако, около ческого лечения эпилепсии (удаление патологических тканей
30% больных с прогредиентным течением заболевания, рези-
стентных к медикаментозной терапии, для которых хирурги- мозга или электростимуляция патологических мозговых «ми-
ческое лечение является, возможно, единственным способом шеней»). По мнению С. А. Чхенкели и М. Шрамка (1990),
компенсации и вторичной психопрофилактики (Чхенкели С. А ‚ точность диагностики эпилептических очагов отстает от раз-
Шрамка М., 1990). Начало заболевания у значительной части вития техники оказания хирургической помощи больным. На-
больных (до 80 %, по данным Болдырева А. И., 1976, Коровина пример, несмотря на множество работ по ЭЭГ диагностике
А. М., 1984) проявляется в возрасте до 20 лет, поэтому ранняя эпилепсии, недостаточно изучены варианты проявлений на
диагностика эпилепсии, квалификация нарушений познава- скальповой ЭЭГ эпилептических очагов в глубоких структурах
тельной деятельности и личности больных является комплек- мозга, неясна степень дифференциации очаговых и диффуз-
сной междисциплинарной проблемой, в которой важное зна- ных изменений ЭЭГ в межпароксизмальных периодах. Нет
чение имеет медицинская психология и, в частности, нейроп- единой точки зрения для показаний к хирургическому лече-
сихологическая диагностика. Связано это с рядом факторов. нию больных с двусторонними припадками или с формирую-
щимися «зеркальными» очагами и образованием постоянно
1. Расширением и углублением наших знаний об этиопа- усложняющейся эпилептической системы (Камбарова Д. К.,
тогенезе эпилепсии, мозговых механизмах симптомообразова- 1984; Чхенкели С. А., Шрамка М., 1990). Несмотря на мно-
ния в сложной, полиморфной картине пароксизмальных и вне- жество разноплановых медико-психологических исследований
пароксизмальных нарушений, в частности, при фокально-кор- при эпилепсии, наш многолетний опыт показывает, что в этой
тикальных ее формах: наличие доминирующих и функци- ситуации наиболыпее значение имеют нейропсихологические
онально обусловленных очагов в коре и подкорковых образо- методы исследования, традиционно связанные с функциональ-
ваниях, вовлечение в патологическую цепь симметричных от- ной анатомией мозга (Penfield W., Jasper Н., 1958).
делов другой гемисферы, наличие ультраструктурных перифо-
кальных изменений мозга (под влиянием гипоксии вследствие Нейропсихологическое исследование решает вопросы топи-
припадков), с одной стороны, и развитие представлений об ин- ческой диагностики очагов поражения мозга в предоперацион-
тегративной (системной) деятельности мозга, с другой, делают ном исследований больных, оценивает динамику восстановле-
эпилепсию адекватной клинической моделыо для изучения те- ния специфических и неспецифических компонентов высших
психических функций. Специфика исследования заключается
204 205
в том, что при эпилепсии в дооперационном периоде редко Сопоставлялись характеристики и степень выраженности
выявляются развернутые нейропсихологические синдромы (афа- расстройств ВПФ у больных с различными типами припадков,
зий, агнозии, апраксий и др.), характерные для больных с со- причем основную группу составляли больные с фокальными
судистыми, травматическими или опухолевыми поражениями (парциальными) припадками в соответствии с основной целью
мозга. Нарушения высших психических функций выражены, нейропсихологического исследования в нейрохирургической
как правило, негрубо и выявляются лишь при применении клинике —уточнением топики очагов поражения мозга. Далее
тонких, сенсибилизированных проб и заданий. Отметим, что приводятся результаты сравнительного нейропсихологического
значительное количество нейропсихологических исследований, исследования больных с различными клиническими проявле-
выполненных, в частности, в знаменитой канадской нейрохи- ниями парциальных припадков и психопатологических изме-
рургической школе У. Пенфилда (Milner В., Kimura D. и др. нений при эпилепсии. Подчеркиваются данные оценки эффек-
психологи) связаны с нейропсихологической диагностикой тивности нейропсихологической диагностики по отношению к
больных, оперированных по поводу эпилепсии. Комплексное клиническим, ЭЭГ и нейрорентгенологическим методам исс-
многомерное дооперационное обследование больных с разны- ледования. Анализ множества переменных нейропсихологиче-
ми формами эпилепсии выполнено нами впервые1. ского, клинического и параклинического исследований прове-
Остановимся кратко на опыте исследования высших пси- ден на основе ЭВМ — обработки материалов специальных ар-
хических функций и памяти при эпилепсии. хивно-кодировочных карт, каждая из которых является
Представляется практически значимым показать возможность своеобразной формализованной историей болезни.
применения нейропсихологических стандартизованных методик на Рассмотрим результаты сравнительного нейропсихологиче-
этапах предоперационной диагностики нарушений ВПФ в целях ского исследования больных эпилепсией с преимущественно
более широкого и углубленного клинического исследования боль- простыми парциальными припадками без нарушения созна-
ных эпилепсией. ния1, комплексными парциальными припадками и явлениями
Научные разработки, положенные в основу рекомендацией, вторичной генерализации, а также первично-генерализованными,
выполнены на материале эксперименталыюго исследования общесудорожными припадками.
более 400 больных, около 50% из которых оперированы. Ис- Для каждой из трех групп больных эпилепсией наиболее
пользован стандартизованный набор диагностических нейроп- выраженными оказались расстройства при выполнении зада-
сихологических методик (СНМ) (Вассерман Л. И. с соавт., ний блоков: «экспрессивная речь», «слухоречевая память»,
1987), располагающий сенсибилизированными субтестами-за- «конструктивный праксис», «динамический праксис», «узнава-
даниями, выполнение которых оценивалось как качественно ние и воспроизведение ритмов», «ориентировка в пространстве»
(квалификация структуры расстройств), так и количественно и «зрительная память». Эти данные приводятся в табл. 5. Сум-
(степень выраженности нарушений). Оба подхода взаимно до- марные блоковые оценки наибольшиие при оценке результатов
полняют друг друга, позволяя системно анализировать топи- исследования слухоречевой и зрительной памяти, а также ди-
ко-диагностическую значимость нарушений высших психиче- намического праксиса, узнавания и воспроизведения ритмов.
ских функций (ВПФ) у отдельного больного в динамике лече- Наиболее сохранным оказалось понимание речи и словесных
ния и сравнивать результаты исследования групп больных, значении, письмо, чтение, «схема тела» и мышление. Успеш-
объединенных по различным клиническим признакам (типам ность выполнения заданий блоков «счет» и «зрительный гно-
припадков, длителъности заболевания, частоте пароксизмов и зис» занимает промежуточное место. Таким образом, незави-
т. п.). Особенности экспрессивной и импрессивной речи, пись- симо от типов припадков, наиболее отчетливые нарушения
ма, чтения, счета, конструктивного и динамического праксиса, ВПФ обнаруживаются при выполнении субтестов СНМ, основу
узнавания и воспроизведения ритмов, «схемы тела», ориенти- которых составляют механизмы кратковременной памяти. Речь
ровки в пространстве, высших зрительных функций, модаль- идет не только о дефектах слухоречевой или зрительной па-
ностно-специфических видов памяти и мышления изучались мяти, но и моторной, в частности, проявляющейся при вы-
у больных эпилепсией в нескольких направлениях. полнении субтестов «ритмы» и «динамический праксис», кото-
1
1 Используется международная классификация эпилептических паро-
Л. И. Вассерман. Автореферат дис. доктора мед. наук. Л., 1989. ксизмов (Киото, 1981). (Биниауришвили Р. Г, Вейн А. М. и др.,1985)
206 207
рые, однако, имеют разиую степень выраженности у больных
с различными типами припадков.
Прежде всего следует отметить сходство в успешности вы-
полнения заданий в 14 блоках СНМ между группами больных
с простыми парциалышми и общесудорожными припадками,
которые в определенном (клиническом) плапе могут рассмат-
риваться как полярные. Различия между этими группами от-
мечаются только по блокам «динамический праксис» и «зри-
тельная память», расстройства которых преобладают у больных
с общесудорожными пароксизмами. Группа больных с вторич-
но-генерализованными комплексными парциальными припад-
ками является как бы промежуточной. Однако, именно у этой
группы больных выявляются наиболее отчетливые нарушения
ВПФ. Преобладание суммарных блоковых оценок по СНМ об-
наруживается для 6 блоков, 5 из которых связаны с механиз-
мами речи и слухоречевой памяти. В седьмой блок, оценки
которого наиболее высоки, входят задания на зрительную
кратковременную память.
Для большей сопоставимости оценок успешности выполне-
ния заданий отдельных блоков СНМ, учитывая разное коли-
чество заданий в каждом из них, вычисляются удельные бло-
ковые оценки. Каждая такая оценка представляет собой частное
от деления суммарной оценки на число заданий в блоке. Полу-
ченные таким образом оценки позволяют существенно допол-
нить обобщенные характеристики более детальным рассмотре-
нием особенностей выполнения отдельных субтестов каждого
блока в зависимости от типов припадков у больных эпилеп-
сией.
Исследование экспрессивной речи показывает, что спонтан-
ная и диалогическая речь у больных эпилепсией с различны-
ми типами припадков полностью сохранна. Повествовательная
речь (монолог-пересказ короткого рассказа) нарушена в легкой
степени за счет недостаточного осмысления речевого матери-
ала, заставляющего экспериментатора задавать наводящие воп-
росы. Трудности в подборе слов, аграмматизм, парафазии
практически не выявлятюся. В большей степени эти расстрой-
ства (если они встречаются) характерны для больных с пар-
циальными припадками по сравнению с общесудорожными.
Нарушения в отраженной речи (повторении слогов-триграмм,
простых и сложных слов, предложений) обнаруживаются весь-
ма редко и преобладают у больных с комплексными парци-
альными припадками. Наиболее типичными ошибками явля-
ются персеверации, легкие и нестойкие литеральные парафа-
зии при повторении сложных и редко встречающихся слов,
209
причем последнее более выражено у больных с судорожными тальном периоде не обнаруживаются нарушения понимания
припадками (первично- или вторично-генерализованными), значении слов и простых команд, отсутствуют акустико-мне-
что свидетельствует об элементах нарушения собственно мо- стические расстройства, практически сохранен фонематический
торики речи. анализ. Вместе с тем, выявляются легкие нарушения удержания
Более выражены нарушения в воспроизведении серийно ор- речевого ряда, понимания флективных отношений и сложных
ганизованного речевого материала (серии слогов и не связан- логико-грамматических конструкций (проб А. Р. Лурия), проб
ных по смыслу слов). Задания такого рода выделены нами из Хеда. Все эти нарушения квалифицируются как весьма легкие,
блока экспрессивной речи, поскольку они отражают, по суще- но они более выражены у больных с вторично-генерализованны-
ству, способность удерживать в памяти и воспроизводить в ми парциальными припадками. Наименыние расстройства отме-
нужной последовательности элементы речевого ряда, т. е. на- чены у больных с общесудорожными припадками.
правлены на оценку слухоречевой кратковременной памяти. Письмо и чтение у больных эпилепсией с различными ти-
Запоминание и воспроизведение серии асемантических сло- пами припадков в целом сохранно. У больных с комплексны-
гов (триграмм) и серии слов нарушено более отчетливо у ми парциальными припадками значимо чаще и более выра-
больных с комплексными парциальными припадками и вто- женно нарушалось самостоятелыюе письмо. Нарушения отра-
ричной генерализацией по сравнению с другими группами жают особенности экспрессивной речи больных (редкие
больных. Особенно выражены нарушения кратковременной парафазии, сенсорный и моторный аграмматизм). Также в
слухоречевой памяти при введении интерферирующей деятель- легкой степени, но более отчетливо у больных с комплексны-
ности. Оценки расстройств достигают средней степени выра- ми парциальными припадками страдало чтение (узнавание)
женности; они наибольшие у больных с комплексными пар- букв на фоне гомогенного шума. Элементы оптико-алексиче-
циальными припадками. Содержательный анализ расстройств ских расстройств проявлялись и при чтении стилизованных
показывает, что ведущими являются нарушения последова- букв.
тельности воспроизведения элементов серии, персеверации, Нарушения счета более выражены, чем расстройства пись-
литеральные (чаще) и вербальные (реже) парафазии, элементы ма и чтения. При этом для больных эпилепсией не характер-
логореи. Нарушений плавности речи (напряжение, запинания, ны нарушения представлений о разрядном строении чисел и
затруднение приступа к слову), артикуляторных искажений и пространственной организации счетных операций, свидетель-
поисков артикуляций не наблюдалось. ствующие об истинной акалькулии. Во всех группах просле-
Номинативная функция речи (называние) также была на- живается диссоциация между относительно более сохранным
рушена в легкой степени. Называние частей тела и изображе- письменным счетом и более выраженными расстройствами ус-
ний реальных предметов было практически сохранным. За- тного счета и решения простых задач. Основные затруднения,
труднения, в основном, обнаруживались при предъявлении бо- как показывает анализ выполнения отдельных счетных опера-
лее редко встречающихся изображений предметов, при этом ций, возникают при повышенных требованиях к концентрации
увеличивалось время припоминания, продуцировались нестой- внимания и кратковременной памяти. Обращает внимание тот
кие литеральные парафазии. Подсказка всегда помогала назы- факт, что по всем заданиям блока «счет» наиболее выраженные
ванию. Таким образом, на фоне отсутствия произносительных расстройства обнаружены у больных с комплексными парци-
дефектов речи, нарушений фонематического слуха, темпа и альными припадками.
мелодических компонентов речи у больных эпилепсией неза- В пробах на конструктивный праксис для больных с пар-
висимо от типов припадков, отмечались нарушения экспрес- циальными припадками более легкими оказываются задания
сивной речи, обусловленные преимущественно расстройствами на рисование по вербалыюму заданию (большая сохранность
операций слухоречевой памяти. Эти расстройства встречались оптических представлений, чем у больных с общесудорожными
чаще и были более выраженными у больных с вторично-гене- припадками) и более сложными — пробы на рисование геомет-
рализованными комплексными парциальными припадками рических фигур по эталону с пространственной переориенти-
височного типа. ровкой в горизонтальной системе координат (перевертывание
Исследование импрессивной речи (понимание речи и словес- на 180°). Более трудным это задание оказалось для больных
ных значении) показывает, что у больных эпилепсией в интерик- с комплексными парциальными припадками. У больных с об-
210 211
щесудорожными припадками последнее задание вызывает не динат (например, соотношение частей света) не имеют специ-
больше сложности, чем предыдущее. фики в связи с типами припадков. Более сложным заданием
Нарушения счетных операций и конструктивного праксиса, по для всех больных оказалась проба «географическая карта», вы-
данным литературы, свидетельствугот о преимущественной пато- полнение которой требовало ориентировки в символическом
логии теменных и височно-теменных областей левого полушарий. пространстве географических координат. Больные с комплекс-
Вместе с тем, своеобразные расстройства конструктивного пракси- ными парциальными припадками хуже других справлялись с
са наблюдаются и при поражений правого полушария, что не по- этим заданием.
зволяет оценить такого рода феномены вне анализа всей совокуп- Последние три блока заданий, как известно, предназначены
ности данных нейропсихологического исследования. для диагностики очагов поражения теменных долей мозга.
Исследование динамического праксиса для левой и правой Зрительный гнозис у больных эпилепсией относительно со-
руки не обнаруживает существенных различий. Наиболее от- хранен. Узнавание реальных предметов, их изображений, узна-
четливо нарушения выявляются пробой «кулак-ладонь-ребро». вание фигур Поппельрейтора, предметов с «недостающими»
Второй специфической особенностью выполнения проб дина-
мического праксиса, независимо от зрительной или проприо- сигнальными признаками и знакомых лиц страдало в малой
цептивной афферентации, является большая выраженность степени и одинаково у больных трех групп. Выделение зри-
расстройств усвоения двигательной цепи пальцев обеих рук по тельного сигнала (предметных изображений) из гомогенного
всем пробам у больных с наличием генерализованных судо- шума нарушается в большей степени, но также без существен-
рожных припадков (по сравнению с парциальными). Это сви- ных различий у больных эпилепсией с различными типами
детельствует о том, что наличие в клинической картине болезни припадков.
судорожных компонентов (особенно первично генерализованных Нарушения зрительной кратковременной памяти оказались
судорожных припадков) приводит к большей инертности тонких значительно более выраженными, чем зрительного гнозиса. Запо-
последовательных двигательных актов, нарушениям сенсомотор- минание и идентификация незнакомых лиц и невербализуемых ге-
ной памяти. ометрических фигур по степени выраженности расстройств близки
Различение и воспроизведение предъявляемых на слух се- друг другу в каждой из групп больных, но вместе с тем выявились
рии ритмических последовательностей было достаточно отчет- значимые различия по каждой из проб между группами больных
ливо затруднено у больных всех групп, при этом идентифи- с различными типами припадков. Более выраженными оказались
кация ритмов нарушалась в меньшей степени, чем их воспро- расстройства у больных эпилепсией с вторично-генерализованны-
изведение. Успешность выполнения пробы на воспроизведение ми комплексными парциальными и общесудорожными пароксиз-
серии ритмических структур была наименьшей у больных с мами. Наиболее сложной пробой этого ряда является запоминание
вторично генерализованными комплексными нарциалыгыми и идентификация невербализуемых геометрических фигур в усло-
припадками. Наиболее типичными (частыми) ошибками яв- виях интерферирующей деятельности. Наиболее успешно справля-
лялись: опускание элементов или «лишние» элементы ритми- ются с этим заданием больные с простыми парциальными при-
ческой структуры, персевераторное (инертное) воспроизведение падками, менее успешно — больные с комплексными парциальны-
предыдущего ритма с аналогичными ошибками, отказ от вос- ми припадками. Больные с общесудорожными припадками
произведения 2—3 ритмов из Ю. занимают промежуточную позицию.
Расстройства динамического праксиса и воспроизведения Таким образом, у больных эпилепсией выявляются отчет-
ритмов наиболее характерны для поражения лобно-централь- ливые нарушения зрительной кратковременной памяти на
ных областей мозга обоих полушарий и, в частности, для трудновербализуемые зрительные стимулы. Наиболее выра-
больных с моторными парциальными припадками. женными они оказываются у больных с комплексными пар-
циальными припадками и могут квалифицироваться как сред-
Нарушения узнавания ритмических структур часто сочета- ней степени выраженности; они наблюдаются преимуществен-
ются с другими нейропсихологическими симптомами, харак- но у больных с височной эпилепсией и локализацией очагов
терными для дисфункции правой височной доли. поражения в правой гемисфере.
Исследование ориентировки в пространстве выявило, что Обобщая, результаты анализа особенностей ВПФ у больных
легкие расстройства воспроизведения пространственных коор- эпилепсией с различными типами припадков, прежде всего
212
213
следует сказать, что обнаруживаемые расстройства имеют от- сложных абсансов (по нашим данным, их всего 22%), но и
носительно негрубый характер и не укладываются в какой-ли- других эпилептических феноменов, протекающих без судорож-
бо единый нейропсихологический синдром (апгозии, апраксий, ного компонента: автоматизмов, сенсорных и психосенсорных,
афазий и т. п.). Наиболее отчетливыми являются расстройства аффективных, вегетативно-висцеральных и др.
кратковременной памяти, проявляющиеся в слухоречевой и Изучение нейропсихологических особенностей больных с
зрительной модальностях, а также при выполнении ряда ней- бессудорожной и смешанной формой эпилепсии важно для оп-
ропсихологических проб и заданий, где кратковременная па- ределения роли судорожного компонента в механизмах рас-
мять выполняет роль «промежуточной» операций: пробы на стройств ВПФ1. Класс больных с общесудорожными припадка-
«динамический праксис», «узнавание и воспроизведение рит- ми в нейропсихологическом аспекте рассмотрен выше. Боль-
мических структур». В этих случаях речь идет о так называе- ные со смешанными (судорожными и бессудорожными)
мой сенсомоторной кратковременной памяти, поскольку для припадками являются наиболее представительной группой.
реализации действия по зрительному или проприоцептивному Расстройства ВПФ у больных с бессудорожными эпилептиче-
эталону необходимо удержать в памяти составляющие его эле- скими феноменами квалифицируются как слабовыраженные, в осо-
менты. Сюда можно также добавить и элементы нарушения бенности по сравнению с группой смешанных припадков. Вместе
топографической памяти, которые четко обнаруживаются в с тем у больных этих двух групп расстройства ВПФ, отличные по
пробе на ориентировку в символическом пространстве. степени выраженности, оказались сходными по направленности:
Как показывают представленные материалы, нарушения наиболее отчетливо выявляются нарушения экспрессивной речи,
ВПФ обнаруживаются у больных всех исследованных групп, слухоречевой памяти, счетных операций, динамического праксиса,
однако частота их встречаемости и степень выраженности раз- восприятия ритмов и зрительной памяти. У больных с общесудо-
личны. Наиболее часто нарушения ВПФ в различных пробах рожными припадками преобладают расстройства динамического
СНМ встречаются у больных с вторично генерализованными праксиса и зрительной памяти.
комплексными парциальными припадками: в 24 пробах (42,8% Отличительной особенностью больных с бессудорожными
всех заданий) оценки успешности выполнения были более высо- пароксизмами являются нарушения кратковременной памяти,
кими, чем у больных эпилепсией других сравниваемых групп. У проявляющиеся, главным образом, при запоминании как слу-
больных с общесудорожными припадками они преобладали в 6 хоречевого, так и зрительного, трудновербализуемого стимуль-
пробах (11,1%), с простыми парциальными припадками — только ного материала, а также при выполнении заданий, где память
в 2-х пробах (3,5%). Все 6 проб, оценки которых преобладали у являлась важной «промежуточной» операцией: «динамический
больных с общесудорожными припадками, связаны с нарушени- праксис», «узнавание и воспроизведение ритмов». У 69 % на-
ями праксиса (конструктивного, динамического и оралыюго) и рушения памяти носили в целом модальностно-неспецифиче-
пространственной организации движений. ский характер. Хотя можно отметить, что расстройства слухо-
Таким образом, наиболее отчетливые нарушения высших речевой памяти и по степени выраженности, и по частоте
психических функций, ведущими из которых являются рас- встречаемости преобладают. Элементы амнестической и семан-
стройства кратковременной памяти в слухоречевой и зритель- тической афазий встречаются в 35% наблюдений (58% —у
ной модальности, обнаруживаются у больных с вторично ге- больных со смешанными припадками). Оставались практиче-
нерализованными комплексными парциальными припадками. ски сохранными письмо, чтение, счет, схема тела, зрительный
У больных с общесудорожными припадками преобладали гнозис. Незначительны нарушения конструктивного праксиса,
инертность двигательных актов, нарушения праксиса, сенсомо- оптических представлений, кинестетической организации тон-
торной памяти и проприоцептивной афферентации. Наимень- ких движений, мышления. По данным литературы, модально-
шая частота встречаемости и степень выраженности рас- стно-неспецифические расстройства памяти свидетельствуют о
стройств ВПФ обнаруживаются в целом у больных с простыми преимущественной патологии при бессудорожных пароксизмах
парциальными припадками. медиобазальных отделов обеих височных долей и их связей со
В клинической практике среди первично генерализованных 1
эпилептических пароксизмов выделяется класс бессудорожных Нейропсихологическое исследование больных эпилепсией с бессу-
припадков, состоящих не только из простых (типичных) и дорожными пароксизмами проведено под нашим руководством С. В. Тка-
ченко (1986).
214 215
срединными структурами мозга. У больных со смешанными клиническим критериям все эти проявления эпилепсии наи-
припадками (так же, как и у больных с вторично генерализо- более характерны для поражения височных долей (конвекси-
ванными парциальными припадками), наряду с расстройства- тальных и медиобазальных отделов) и их связей со средин-
ми кратковременной памяти, отмечаются другие нарушения ными структурами мозга.
ВПФ, характерные для поражения конвекситальных отделов В целом нейропсихологические характеристики больных
мозга: элементы амнестической и семантической афазий, рас- эпилепсией оказываются наиболее часто связанными с такими
стройства удержания речевого ряда, счетных операций, конст- клиническими признаками, которые определяют длительность
руктивного праксиса, топографической памяти, легкие оптико- заболевания, частоту припадков, особенности пароксизмальных
гностические нарушения и др. проявлений и психопатологических расстройств. В наиболыней
Корреляционный анализ показывает, что наиболынее число мере это относится к височной локализации очагов поражения,
значимых связей с клиническими характеристиками обнару- которая наблюдается почти у 80 % больных с парциальными
живается у больных, менее успешно справлявшихся с задани- припадками.
ями блоков «слухоречевая память» (18), «зрительная память» Таким образом, применение набора стандартизованных
(16); «экспрессивная речь» (16). Вдвое меньшие ранговые нейропсихологических методик, чувствительных к тонким,
оценки имеют блоки «импрессивная речь» (9), «счетные опе- слабоструктурированным расстройствам гнозиса, праксиса, ре-
раций» (8) и «ритмы» (8). Минимальное количество значимых чи и памяти, позволяет выявлять эти нарушения у больных
связей с клиническими характеристиками отмечается по блокам с фокальной эпилепсией в дооперационном периоде и осуще-
«динамический праксис» и «сюжетные и последовательные кар- ствлять на этой основе топическую диагностику ведущих оча-
тинки»—по 2. Следует подчеркнуть, что первые три блока СНМ гов поражения мозга1.
имеют весьма сходную структуру значимых связей с клиниче- Как показывают специальные исследования (ЭВМ анализ
скими характеристиками среди больных, хуже выполнявших за- сравнительных результатов использования различных методов
дания этих блоков. Значимо чаще отмечается большая длитель- топической диагностики у 289 больных эпилепсией), нейроп-
ность заболевания и частота припадков, смешанная форма эпи- сихологическая диагностика у этого контингента больных
лепсии и вторично-генерализованные комплексные парциальные весьма эффективна и надежна. Это подтверждается следующи-
припадки, сумеречные расстройства сознания, височные пссвдо- ми данными.
абсансы и психомоторные припадки (автоматизмы), постпарок- В отношений стороны поражения мозга нейропсихологиче-
сизмальные транзиторные психические расстройства и относи- ское заключение совпадает с неврологическим в 59%, с дан-
тельно стойкие изменения личности. Существенные различия ными психопатологического заключения о топической значи-
выявляются при анализе нейропсихологических коррелят с ла- мости типов припадков и их психических эквивалентов — в 76 %,
терализацией преимущественных очагов поражения. Расстройст- с данными ЭЭГ (очаговые пароксизмальные проявления электри-
ва слухоречевой памяти и экспрессивной речи (к этому можно ческой активности) — в 80—83 %.
добавить и задания на импрессивную речь) жестко коррелируют Совпадения данных нейропсихологии о стороне поражения
с поражением левого полушария или обоих полушарий по дан- мозга с результатами ПЭГ (на основе констатации водянки
ным психопатологического, неврологического, ЭЭГ и ПЭГ обсле- головного мозга, церебрального арахноидита и атрофии коры)
дования, тогда как нарушения зрительной памяти взаимосвяза- не превышают 34% при унилатеральных дефектах, но дости-
ны с преимущественным поражением правой гемисферы. Отме- гают 71—81 % с учетом двусторонней патологии.
тим, что нарушения зрительной памяти чаще, чем речевые Долевая локализация наиболее отчетливо диагностируется
расстройства, коррелируют с органическими изменениями мозга при височной эпилепсии. Совпадсние нейропсихологического
по данным ПЭГ (пневмоэнцефаграфии). заключения о топике очагов поражения с данными психопа-
Из отдельных типов парциальных припадков по миогооб- тологического (клинического) анализа симптомов наблюдается
разию и выраженности нейропсихологической симптоматики при височной эпилепсии в 85%, однако в группе височной
доминируют сумеречные расстройства сознания, височные 1
Нейропсихологическое исследование динамики нарушений ВПФ у
псевдоабсансы и автоматизмы (психомоторные припадки), ча- больных, оперированных по поводу фокальной корковой эпилепсии, про-
ще встречаются также сочетания парциальных припадков. По ведено под нашим руководством Н С Хазановой (1988)

216 217
патологии нейропсихологическое исследование дифференциру- дания, чем «левополушарные» (требующие анализа и упорядо-
ет также височно-теменные, височно-теменно-затылочные, ви- чивания информации во времени) (Thomas P. et. al., 1987).
сочно-лобно-центральные расстройства. Совпадение в этом ас- Вместе с тем имеются указания, что при шизофрении нару-
пекте с клинико-психопатологическим методом отмечено толь- шены идентификация лиц и опознание эмоциональной экс-
ко в 42—58%. прессии, выраженной в речи, мимике, жестах, т. е. типично
В 50 % случаев долевая локализация очаговой пароксиз- «правополушарные» функции (Feinberg Т. et. al., 1986). Суще-
мальной активности по ЭЭГ отсутствует или оказывается мно- ственно, что эти расстройства выявляются у недавно заболев-
гозначной. Наблюдается гипердиагностика височной патологии — ших лиц, хотя их выраженность коррелирует с длительностыо
совпадение в 81% и гиподиагностика височно-теменных, ви- заболевания. В других работах представлены данные о двусто-
сочно-лобно-центральных и лобных очагов, которые нейропси- роннем характере нейропсихологических нарушений при ши-
хологическая методика, в свою очередь, выявляется более ус- зофрении (Bellini L. et. al., 1988).
пешно. «Модель когнитивного стиля» связывает нарушения перера-
ботки информации при шизофрении с использованием больны-
ми утрированной когнитивной стратегии вследствие чрезмерной
5.2. Нарушения ВПФ у больных активации одного из полушарий. Мнения авторов на этот счет
с шизофреническим дефектом расходятся, однако чаще пишут о чрезмерной активации левого
полушария. Предполагается, что функциональная асимметрия
Многочисленные данные о структурно-функциональных мозга при шизофрении имеет не стабильный, структурный, а
аномалиях, обнаруживаемых в мозге больных шизофренией, динамический характер, однако, какой механизм лежит в основе
позволяют с уверенностью утверждать, что больные шизофре- динамической асимметрии, остается неясным. Кроме того, как
нией с хроническим течением не отличаются от пациентов с справедливо считает W. Gaebel (1987), одни и те же проявления
органическими заболеваниями головного мозга по некоторым динамической асимметрии могут быть обусловлены как повы-
результатам выполнения нейропсихологических тестов (Gold- шенной активацией ипсилатерального полушария, так и дезак-
stein G., 1978, 1988; Malec J., 1978), которые соотносятся с тивацией контрлатерального. Это существенно затрудняет интер-
результатами та^ких объективных методов исследования, как претации) полученных результатов.
компьютерная томография, эмиссионно-позитронная томогра- Согласно третьей модели, когнитивные нарушения при ши-
фия, магнито-ядерный резонанс, измерение скорости мозгово- зофрении обусловлены сбоями в процессе межполушарного пе-
го кровотока и др. реноса информации, хотя и эти данные противоречивы.
Существует немало нейропсихологических исследований
больных шизофренией, основная парадигма которых базирует- Таким образом, на сегодняшний день невозможно связать
ся на концепции функциональной асимметрии полушарий и патофизиологические механизмы шизофрении с дисфункцией
сводится к поиску латеральных различий между сопоставляе- определенного полушария. Ни одной из моделей, рассматри-
мыми группами. В специальной литературе обсуждаются 4 ос- вающих характер взаимосвязи между психопатологией и фун-
новных модели соотношения психопатологии и функций пол- кциями полушарий при шизофрении, в литературе не отдается
ушарий (Gaebel W., 1988): «модель гипофронталыгости», предпочтения. Обсуждая этот вопрос, следует отметить не
«модель дефицита», «модель когнитивного стиля», «модель вза- только сложность самой проблемы, но и те методические не-
имодействия полушарий». достатки, которые присущи многим из работ по этой теме.
Принято считать, что мозг больного шизофренией перера- Прежде всего представляются сомнительными попытки ней-
батывает информацию иначе, чем в норме. Согласно «модели ропсихологического изучения шизофрении в целом без учета
дефицита», это происходит вследствие структурного дефекта, возможного влияния на особенности нейропсихологического
латерализованного в одном из полушарий. Наиболее распро- статуса больных таких важнейших параметров, как тип тече-
странена гипотеза о связи шизофрении с поражением левого ния и длительность заболевания, ведущий психопатологиче-
полушария. Во многих работах было показано, что больные ский синдром и других, хотя было показано, что нейропсихо-
шизофренией лучше выполняют «правополушарные» (опираю- логическая симптоматике при шизофрении коррелирует со
щиеся на восприятие гештальтов и синтез) когнитивные за- структурой психопатологических расстройств (Вовин Р. Я., Ме-
218 219
ерсон Я. А., 1976; Столяров Г. В. с соавт., 1976). Противоре- дезорганизацию мышления и поведения при шизофрении
чивость данных литературы отчасти может быть объяснена не- (Bilder R. et. al., 1985).
сопоставимостью обследованных выборок по целому ряду кли- В отечественной литературе специальных нейропсихологи-
нических факторов. По-видимому, чрезмерно обобщенный ческих исследований по этой проблеме не отмечено. Между
подход к нейропсихологическому изучению шизофрении дол- тем, изучение характера и структуры нарушения высших пси-
жен быть заменен на более дифференцированный. хических функций (ВПФ) с позиций синдромного анализа у
Один из важнейших клинических аспектов, который необ- больных шизофренией с дефицитарными проявлениями во
ходимо учитывать в нейропсихологических исследованиях, со- взаимосвязи с клиническими и параклиническими данными
стоит в делении шизофрении на 2 подтипа — с продуктивными имеет существенное значение как для понимания патофизио-
и дефицитарными проявлениями. Так было обнаружено, что логических механизмов дефекта у этих больных, так и для
дефицитарная психопатологическая симптоматика коррелирует разработки подходов к терапевтической коррекции данных рас-
с показателями «нейропсихологического дефицита» в виде вы- стройств.
соких оценок как по ряду отдельных стандартизированных С этой целью было проведено нейропсихологическое исс-
шкал, так и по всей батарее проб. При этом существенно, что ледование больных шизофренией с преимущественно дефици-
нейропсихологические нарушения связаны со структурно-мор- тарными расстройствами 1. Конкретными задачами работы бы-
фологическими изменениями головного мозга больных, обна- ли: 1) изучение особенностей состояния высших психических
руживаемыми на КГ, в частности с расширением мозговых функций (ВПФ) у больных шизофренией с дефицитарными