Вы находитесь на странице: 1из 67

R.

Marxkors
Hybridkonstruktio
nen Статья подготовлена эксклюзивно для журнала «Новое в
стоматологии»

ГИБРИДНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ

1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И не имеет дистальной опоры. При этом


ОПРЕДЕЛЕНИЯ дистальные участки базиса представляют
собой рычаги, при воздействии на которые
Гибридными обычно называют функциональных усилий, в соответствие с
«многокомпонентные» реставрации. Они широко известным законом рычага,
состоят, по крайней мере, из двух частей. происходит опрокидывание реставрации. На
Термин «гибридный» происходит от протяжении многих поколений зубные
латинского «Hibrida», что означает техники пытались разработать такую
«имеющий двойное происхождение». В конструкцию базиса, которая позволяла бы
современной стоматологии этим термином предотвратить опрокидывание протезов. В
обозначают реставрации, в состав которых результате было найдено всего два
входят и несъемные, и съемные компо- принципиальных решения: или
ненты. устанавливать шарнир между
Характерной деталью этого вида соединительным элементом и не имеющими
стоматологических реставраций являются дистальной опоры участками базиса, или
атачмены, с помощью которых обеспечивать соединение соответствующего
осуществляется соединение (а еще лучше элемента с базисом с помощью пружины.
объединение) их съемных компонентов с
несъемными.
Наиболее распространенными
соединительными элементами являются:
различные виды консолей или шарниров, а
также телескопические конструкции,
двойные коронки и кламмеры. При этом
необходимо ясно понимать, что аттачмен
представляет собой комбинированную
сборную деталь, в состав которой входят и
матричная, и ответная часть соединительно-
го элемента.
В главе «Частичные съемные протезы с
цельнолитыми базисами» (см. «НС» №
5/2000. - Прим.ред.) было четко показано,
что эффективность соединения различных
деталей определяется в основном 3
факторами, а именно: стабильностью
опоры, жесткостью и уровнем ретенции.
Однако эффективность соединения
съемных деталей реставрации с
сохранившимися зубами зависит не только
от этих 3 факторов. Специфические
аспекты этой проблемы можно наглядно
пояснить на примере изготовления
реставрации для челюсти с укороченным
зубным рядом. В таких случаях наиболее
адекватным вариантом терапии является
изготовление реставрации, базис которой
2. ВАРИАНТЫ СОЕДИНЕНИЯ
ПРОТЕЗА С ЗУБАМИ
Таким образом, в настоящее время
существует весьма ограниченный набор
вариантов соединения протезов, базисы ко-
торых не имеют дистальной опоры, и
сохранившихся зубов. По степени
жесткости их можно разделить на:
■ условно жесткое соединение,
■ упругое (пружинное) соединение,
■ шарнирное соединение,
■ жесткое соединение.
Условно жесткое соединение.
Соединение, которое образуется между
сохранившимися естественными зубами и
традиционными цельнолитыми
реставрациями, базис или базисы которых Шарнирное соединение: При
не имеют дистальной опоры, можно с формировании такого соединения между
полным основанием назвать условно базисом реставрации и соединительным
жестким. Несмотря на то, что базис и элементом устанавливается шарнир. Такая
кламмеры прочно соединены друг с другом, конструкция позволяет предотвратить
благодаря чему такие реставрации и опрокидывание протеза при воздействии
называют цельнолитыми, соединение са- функциональных нагрузок на незакрепленные
мих кламмеров с зубами является дистальные участки базиса. Но при
недостаточно жестким, что приводит к использовании этого варианта соединения
повышенной вероятности опрокидывания довольно часто происходит
таких протезов при воздействии неконтролируемое вращение базиса вокруг
функциональных нагрузок. Каким образом шарнирной оси, что также приводит к крайне
предотвратить опрокидывание реставраций негативным последствиям (рис. 2).
этого типа, было подробно описано в главе
«Цельнолитые съемные протезы».

Упругое соединение: В данном


случае соединение базиса реставрации
и зубов осуществляется с помощью
проволоки, полученной методом
вытяжения и потому обладающей
определенной упругостью. Основная
проблема при формировании данного
вида соединения заключается в
сложности индивидуального подбора
толщины проволоки. Если проволока
окажется слишком толстой, то
образуется квази-монолитное
соединение, обладающее теми же недос-
татками, что и условно жесткое
соединение. Если же проволока окажется
слишком тонкой, то базис такой
реставрации будет опираться
исключительно на мягкие ткани
слизистой оболочки полости рта. В связи
с этим можно с уверенностью
утверждать, что упругое соединение
является одним из самых ненадежных
(рис. 1).
При этом независимо от того, на какой
именно участок базиса воздействуют
жевательные усилия, часть из них все
равно передается на альвеолярные
отростки, расположенные под его
дистальными участками. Величина этих
усилий тем больше, чем дальше в
дорсальном направлении расположена нагрузок на базис реставрации, т. е. чем
область воздействия функциональных ближе она к его дистальному краю (рис. 3
Ь).
За счет концентрации жевательных
усилий на дорсальных участках
альвеолярных отростков наблюдается
ускоренная деструкция костных тканей,
что, в свою очередь, приводит к развитию
такого явления, как инфраокклюзия. Нали-
чие такого серьезного дефекта окклюзии
приводит сначала к развитию бруксизма,
а затем и синдрома кранио-манди-
булярной дисфункции (рис. 4).

Не все из представленных выше


конструкций используются при изготовлении
именно гибридных реставраций. Но знания
об основных особенностях различных
вариантов соединения протезов с
сохранившимися зубами, их достоинств и
недостатков совершенно необходимы для
более полного понимания биомеханики и
особенностей функционирования различных
видов гибридных реставраций.
При воздействии жевательных усилий
на дистальные участки базис с Жесткое соединение. Формирование
шарнирным соединением ведет себя жесткого соединения между протезом и
точно так же, как базис, опирающийся зубами позволяет обеспечить равномерное
исключительно на мягкие ткани слизистой распределение жевательных усилий на
оболочки (рис. 3 а). опорные костные структуры, с одной стороны,
и гарантировать сохранение оптимальных
параметров окклюзии, с другой стороны,
соответственно.
Основными соединительными
элементами, которые позволяют
сформировать жесткое соединение между
протезом и сохранившимися зубами,
являются, во-первых, различные те-
лескопические конструкции, а, во-вторых,
различные типы двойных коронок.
или усугублению уже имеющихся
функциональных нарушений.
Важность каждого из
перечисленных требований можно
наглядно продемонстрировать на
примере изготовления простой
телескопической реставрации.

3.1. Клинические и
технические рабочие этапы
Случай из практики. Исходная
клиническая ситуация ха-
Результаты контрольного рактеризуется тем, что на нижней
обследования данной телеско- челюсти пациента сохранились
пической реставрации, только 2 клыка. Зуб 47 ранее был
проведенного через 8 лет ее закрыт коронкой, однако, в
непрерывной эксплуатации, дальнейшем его уже невозможно
свидетельствуют об отсутствии использовать в качестве опоры и
каких-либо признаков деструкции он будет удален. Особенности
костных тканей или изменения исходной клинической ситуации в
оптимальных параметров данном случае не позволяют
окклюзии (рис. 5). использовать цельнолитую
реставрацию, поэтому
оптимальным вариантом,
безусловно, является изготовление
3. ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИЕ и фиксация телескопического
ПРОТЕЗЫ ДЛЯ НИЖНЕЙ протеза. После завершения
ЧЕЛЮСТИ БЕЗ соответствующей диагностики был
ПОДЪЯЗЫЧНОГО БЮГЕЛЯ составлен следующий план
проведения терапии.
Различные виды
телескопических реставраций
рекомендуется использовать в тех
случаях, когда по каким-либо
причинам противопоказано
изготовление цельнолитых
протезов. Качество любых
стоматологических реставраций
оценивается по одним и тем же
критериям, к которым, в первую
очередь, относятся: статика,
стабильность, возможность
осуществления различных
профилактических мероприятий,
удобство для пациента и
функциональная эффективность.
Помимо этого, они должны
удовлетворять требованиям так
называемой третичной
профилактики. Это значит, что
стоматологическая реставрация
должна быть смоделирована и
изготовлена таким образом, чтобы
не вызывать никаких аллергических
или токсических реакций в
окружающих тканях или в
организме в целом, а также не
приводить к возникновению новых
На первом этапе было связи с этим
запланировано осуществление соседние искусственные зубы нгобц—
препарирования опорных зубов с иг устанавливать
формированием четкой цирку- таким образом, чтобы расстояк*-.■ .
лярной границы области -•.■цы
препарирования с последующим боковых резцов до мезиальной
г
изготовлением ситуационного :.~ /.-. ■ -зов
слепка и отливкой рабочей моде- составляло не более 7 мм. Пру
ли. Затем было запланировано siv^*i • сти
проведение функционального это расстояние следует дела'=• ■ ■
анализа, изготовление первичных ■■ ".сколь
коронок, остальных деталей ку клыки нижней челюсти рас": т ■
реставрации и, наконец, —, • сч с макси
постановка искусственных зубов. мальной кривизной дуги зуб-:► :я
При этом для обеспечения попа
эстетического совершенства дает большая часть их а":»« ^s*.
реставрации особое внимание *+* -сверхностей
было уделено постановке зубов, (рис. 6, 7).
находящихся в непосредственной
близости к опорным зубам. В ходе
постановки искусственных зубов
осуществлялся контроль их
положения как в трансверзальном,
так и в вертикальном нап-
равлениях, а также контроль
гармоничности сформированной
дуги зубного ряда.

Средняя толщина клыков


нижне.» *• «• .' = мезиапьно-
дистальном направлении составлю-I
чину, равную двум толщинам
цельнолитых коронок или обли-
цованных коронок, соответственно.
Соблюдение этого условия
гарантирует формирование
гармоничной дуги зубного ряда
после фиксации вторичных коронок.
В тех случаях, когда к
изготавливаемой реставрации
предъявляются повышенные
эстетические требования для
контроля гармоничности зубного
ряда и предварительной примерки,
целесообразно изготовить ее
полную восковую модель с
использованием искусственных
зубов соответствующего размера
(рис. 9 а, Ь).
Плоскость окклюзии должна
быть расположена таким образом,
чтобы по отношению к ней
первичные коронки находились в
положении инфраокклюзии на
глубину, равную толщине
облицованных коронок (= 1,5 мм)

Если и пациент, и стоматолог


удовлетворены результатами
предварительной примерки, то
смоделированное положение
искусственных зубов фиксируется с
помощью изготовления
вестибулярного шаблона. Затем,
после соответствующей обработки,
или цельнолитых коронок (= 0,5 искусственные зубы вклеиваются в
мм), соответственно (рис. 8). шаблон, который затем снова
фиксируется на рабочей модели
(рис. 10).
Только теперь зубной техник
может приступать к мо-
делированию вторичной
конструкции в пространстве, рас-
положенном под искусственными
зубами (рис. 11). При этом
довольно часто приходится
При анализе формы дуги зубного сошлифовывать искусственные
ряда после постановки зубы для того, чтобы обеспечить
искусственных зубов (вид сверху) необходимую толщину, а,
необходимо следить за тем, чтобы следовательно, и прочность базиса
первичные коронки были уже реставрации. Поэтому очень важно
соседних зубов на вели- соблюдать следующую после-
довательность: в любом случае
сначала изготавливается
восковая модель и только
потом металлический каркас!
При моделировании металлического базиса необходимо обращать особое внимание на
то, чтобы его структуру обеспечивала возможность формирования вторичных коронок с
достаточно толстыми задними стенками, поскольку именно они должны будут выполнять те
функции, которые в реставрациях с цельнолитым базисом выполняет подъязычный бю-гель.
В связи с этим соединение между вторичными коронками и ретенционными элементами
базиса должно обладать повышенной прочностью и стабильностью (рис. 12).
Фиксация искусственных зубов на металлическом базисе реставрации осуществляется по
технологии автополимеризации с использованием вестибулярного шаблона. На
заключительном этапе проводится окончательная облицовка вторичных коронок (рис. 14).

3.2. Удобство для


пациента и
профилактика
заболеваний
пародонта

После завершения процесса изготовления металлического каркаса осуществляют


облицовку вестибулярных поверхностей обеих вторичных коронок (рис. 13).
Готовая реставрация (вид со стороны язычной поверхности). Отсутствие подъязычного
бюгеля не только делает ее значительно более удобной для пациента, но и создает
оптимальные условия для поддержания гигиены полости рта на чрезвычайно высоком
уровне (рис. 15).
Если бы стабильность положения обоих
клыков нижней челюсти обеспечивалась за
счет изготовления подъязычного бюгеля,
то это, с одной стороны, привело бы к
заметному увеличению
продолжительности периода адаптации
пациента к ношению такого протеза, а, с
другой стороны, сделало бы практически
невозможным осуществление так
называемой третичной профилактики.
Небольшие размеры «окон»,
образующихся на язычной поверхности
базиса протеза в области клыков, не
только препятствуют проведению
профилактики, но и, напротив, могут стать
причиной сильного раздражения
окружающих тканей слизистой оболочки
полости рта (рис. 16).
Приведенные на данных рисунках
примеры представляют собой
чрезвычайно наглядное доказательство
того, что наличие подъязычного бюгеля не
только значительно затрудняет
осуществление соответствующих
профилактических мероприятий, но и
создает множество неудобств для паци-
ента (рис. 17 а, b; 18 a, b).
3.3. Рабочая модель и окклюзионный шаблон

В ходе предварительной примерки в


полости рта пациента сначала фиксируют
В большинстве случаев первичные коронки. При этом необходимо
телескопические реставрации можно четко понимать, что даже если коронки
изготавливать на первой рабочей модели. чрезвычайно точно установились на
Естественно, что такая модель должна с культях опорных зубов, без каких-либо
прецизионной точностью отражать краевых зазоров, то это еще не означает,
особенности текущей клинической что взаимное пространственное
ситуации. При этом для обеспечения расположение коронок в полости рта
высокого качества изготавливаемой полностью соответствует их взаимному
реставрации лучше всего использовать расположению на рабочей модели (рис.
следующую технологию. На первом этапе 21).
осуществляется моделирование, отливка
и предварительная примерка первичных
коронок на рабочей модели (рис. 19).

Степень такого соответствия можно


оценить с помощью окклюзионного
шаблона. Если в полости рта пациента
Затем поверх первичных коронок шаблон совмещается с первичными
изготавливается окклюзионный шаблон. коронками столь же легко, как и на
Такой шаблон состоит обычно из нес- рабочей модели, то это является
кольких полимерных капп, соединенных объективным доказательством того, что
друг с другом прочной проволокой. Этот рабочая модель в точности соответствует
шаблон должен чрезвычайно легко, без текущей клинической ситуации и,
каких-либо усилий, и с высокой точностью следовательно, ее можно использовать
совмещаться с первичными коронками. для изготовления реставрации (рис.
После изготовления шаблона его 22).
совместно с первичными коронками и
восковой моделью реставрации
отправляют в клинику для проведения 3.4. Цементирование
предварительной примерки (рис. 20).
первичных коронок
и контроль равномерности
распределения
функциональных нагрузок
Фиксация первичных коронок обычно
осуществляется не отдельно, а в
соединении с остальными деталями
реставрации. Однако, использование
такой технологии сопряжено с
повышенным риском возникновения
различных неточностей в процессе
фиксации. На наш взгляд, в процессе
фиксации первичных коронок гораздо
целесообразнее использовать
окклюзионный шаблон. При этом,
разумеется, необходимо
соблюдать цементируемых
определенные коронок соответ-
правила, основное ствует
из которых оптимальному. На
заключается в том, втором этапе
что нельзя осуществляют це-
фиксировать все ментирование
коронки од- двух оставшихся
новременно. Так, первичных
например, при коронок, а для
фиксации 4 контроля их
первичных коронок положения
эту процедуру используют уже
необходимо зафиксированные
осуществлять в два коронки.
этапа: на первом
этапе
цементируются
только две коронки
(по одной на

каждой стороне
челюсти). При этом
две остальные
коронки
используются для
того, чтобы
контролировать,
насколько точно
положение
участками.
Проверка В том случае, оптимальной
осуществляетс если под базисом окклюзии является
я с реставрации ситуация, когда
использова- образуется максимальный
нием достаточно толстая фиссурно- бугорко-
жидкотекучего пленка, то его вый контакт зубов-
слепочного структура нуждается антагонистов
материала. в корректировке. достигается в
При этом па- После этого положении,
циент ни в обязательно соответствующем
коем случае необходимо про- центральной
не должен вести оценку позиции височно-
сжимать зубы. качества нижнече-люстных
Через Напротив, окклюзионного суставов. В
несколько дней стоматолог контакта. В связи с сложных случаях
после фиксации должен этим необходимо для формирования
реставрации не- самостоятель подчеркнуть, что оптимального
обходимо но установить оценку качества окклюзионного
провести телескопическ окклюзии имеет контакта
контроль ую смысл осуществлять необходимо
равномерности конструкцию в только после того, провести
распределения оптимальное как в результате соответствующий
функциональны положение, коррекции структуры функциональный
х нагрузок. При после чего в базиса удается анализ (рис. 24).
этом считается, процессе обеспечить
что изготовления равномерность
равномерное слепка он распределения
должен на- 3.5.
распределение функциональных
давливать нагрузок. Основным Рекомендаци
нагрузок
достигается исключительно критерием и по уходу за
только в том на атачмены, а формирования протезами
случае, если не на базис
при реставрации. Т
оптимальном Если при очно
положении использовании так
атачмена (в такой же,
данном случае технологии как
телескопическо под базисом и за
й конструкции) реставрации все
базис протеза образуется ми
на всем его тончайшая, друг
протяжении однородная по ими
плотно и без толщине вида
каких-либо за- пленка, то это ми
зоров прилегает свидетельству съе
к опорным ет о высокой мны
костным степени х
структурам равномерност прот
(альвеолярным и езов
отросткам) распределени , за
челюсти. я теле
Соблюдение функциональн скоп
этого условия ых нагрузок ичес
особенно важно (рис. 23). кими
для базисов с рест
незакрепленны авра
ми дисталь- цим
ными
и
необхо
димо
регуляр
но
ухажив
ать
При
этом
особое
вниман
ие
необхо
ди
уделять
их
тщател
ьной
очистке
.
сожале
нию
подавл
я-
ющее большинство обычных зубных щеток
невозможно использовать для чистки таких
реставраций, поскольку их щетина, во-
первых, слишком мягкая, а, во-вторых,
слишком короткая, в результате чего с их
помощью практически невозможно
очистить внутренние поверхности
вторичных коронок. Для этого необходимо
использовать специальные щетки для
чистки протезов с более жесткой и
длинной щетиной, а также с
дополнительным пучком щетины пирами-
дальной формы (рис. 25, 26).

3.6. Вспомогательные
элементы для снятия
протезов
Фиксация телескопических реставраций,
как правило, не представляет никаких
проблем для любого пациента. Другое дело
их снятие. Такие реставрации достаточно
трудно надежно зажать пальцами, что
создает значительные трудности при их
снятии, особенно для очень пожилых людей.
Это обусловлено тем, что тонкая пленка
слюны делает поверхность реставрации
чрезвычайно гладкой, в результате чего
пальцы просто соскальзывают с нее. Если
Вы возьметесь за край протеза, то в
процессе снятия он может перекоситься
таким образом, что затем он уже никогда не
зафиксируется в оптимальном положении.
Именно поэтому вспомогательные элементы
для снятия протеза являются неотъемлемой
составной частью телескопических
реставраций.

Вспомогательные элементы должны


быть расположены таким образом, чтобы
при воздействии на них тех усилий,
которые пациент прикладывает для снятия
реставрации, обеспечивать
«соскальзывание» ее съемных деталей с
первичных коронок только в одном, четко
определенном направлении. При этом не
следует обращать внимания на опасения,
что наличие таких элементов ухудшает
эстетические характеристики реставраций,
поскольку обеспечение простоты и
удобства фиксации и снятия
телескопических реставраций является
гораздо более приоритетной задачей
(рис. 27 а, Ь, с).
Основной аргумент в пользу
изготовления такой реставрации
заключается в том, что ее конструкция
обеспечивает защиту зубов даже в том
случае, если пациент по каким-либо
причинам не использует съемную часть
протеза. На наш взгляд, этот аргумент
является абсолютно не состоятельным,
поскольку недостатки такой конструкции
значительно превышают ее достоинства
В том случае, если вспомогательные (рис. 29):
элементы расположены в оптимальном ■ Наличие подъязычного бюгеля
положении, то их наличие ни в коем приводит к значи
случае не препятствует проведению тельному увеличению длительности
стандартных мероприятий по периода адапта
поддержанию высокого уровня гигиены ции пациента к ношению
полости рта. При этом, очевидно, что если реставрации,
особенности строения альвеолярных ■ значительно затрудняет
отростков не препятствуют сквозному осуществление различных
проникновению специальных щеток, то профилактических и гигиенических
все межзубные промежутки остаются мероприятий.
доступными для эффективной очистки и ■ Объединение всех сохранившихся в
после фиксации реставрации (рис. 28). один блок (мос-
товидный протез), скорее всего, не
только не приве
дет к сколько-нибудь
положительному эффекту, ко
торого можно ожидать у пациентов в
возрасте от 20
до 30 лет, но и, напротив, может
стать причиной воз
никновения различных негативных
последствий.
■ Данная конструкция практически
полностью исключа
ет возможность коррекции структуры
реставрации в
соответствии с изменениями
клинической ситуации.
3.7. Дифференциальная
терапия
В данном разделе мы более подробно
остановимся на обсуждении достоинств и
недостатков различных вариантов лечения.
Напомним, что в ходе предварительного
осмотра было установлено, что на нижней
челюсти пациента, помимо обоих клыков,
сохранился еще один первый премоляр. В
таких случаях довольно часто используется
следующий вариант лечения. Передние
зубы восстанавливаются с помощью

По сравнению с данной конструкцией у


телескопических реставраций имеется
целый ряд несомненных достоинств (рис.
30):
■ Отсутствие подъязычного бюгеля
делает эти рестав
рации значительно более удобными
для пациента,
■ создает благоприятные условия
для проведения
любых профилактических и
гигиенических меро
приятий.
■ Объединение зубов осуществляется
мостовидного протеза протяженностью от только после
зуба 34 до зуба 44, а на месте от- фиксации вторичной детали протеза.
сутствующих жевательных зубов При этом уда
фиксируется протез, который затем с ется избежать жесткой фиксации
помощью специальных (консольных) взаимного распо
соединительных элементов фиксируется на ложения опорных зубов, наличие
обеих дистальных коронках мостовидного которой может
протеза. привести к возникновению крайне
неблагоприятных
последствий, особенно у пациентов
солидного воз
раста.
Структуру телескопических
реставраций можно корректировать
в достаточно широких пределах.
При этом они в полной мере
сохраняют свою функциональную
эффективность, вплоть до удаления
последнего опорного зуба.
Даже после утраты последнего
опорного зуба металлический каркас
такой реставрации можно использо-
вать в качестве основы для
изготовления полного съемного
протеза.
4. ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИЕ Для этого вторичные коронки
ПРОТЕЗЫ ДЛЯ ВЕРХНЕЙ отсоединяются от базиса
ЧЕЛЮСТИ БЕЗ НЁБНОЙ реставрации (рис. 31 Ь).
ПЛАСТИНЫ
Все аргументы, которые выше были
приведены в пользу изготовления
телескопических реставраций для нижней
челюсти, в полной мере относятся и к
верхней челюсти. Единственным отличием
является то обстоятельство, что
использование телескопических
реставраций для нижней челюсти позволяет
отказаться от подъязычного бюгеля, а для
верхней челюсти - от нёбной пластины,
соответственно.
Продемонстрируем основные
достоинства телескопических реставраций
для верхней челюсти на нескольких
конкретных примерах: Затем вторичные коронки
фиксируются в полости рта пациента
на соответствующих первичных
коронках, после чего осуществляется
изготовление ситуационного слепка
и отливка рабочей модели (рис. 31
с).

Особенности конструкции данной


реставрации не только создают
значительные неудобства для пациента,
но и препятствуют осуществлению
эффективной профилактики заболеваний
пародонта. В связи с этим в данном
случае было принято решение оставить
хорошо зафиксированные первичные
коронки и изменить структуру вторичных
коронок с целью повышения качества
фрикционного контакта (рис. 31 а).
На следующем этапе
осуществляется моделирование и
отливка элементов каркаса,
отсутствовавших в исходной
реставрации, расположенных между
вторичными коронками. После этого
проводится припайка вторичных
р

коронок к новому каркасу (рис. 31


d). Для сравнения мы представляем
Вашему вниманию изготовленную в
На последнем этапе осуществляется аналогичной клинической ситуации
постановка и фиксация высококачественную реставрацию без
искусственных зубов, а также нёбной пластины, удовлетворяющую
облицовка обоих передних всем современным эстетическим,
вторичных коронок. В результате профилактическим, функциональным и
вместо неудобной и громоздкой эстетическим требованиям (рис. 33 а, Ь).
реставрации мы получили «съемный
мостовидный протез», функцио-
нальные, эстетические и
гигиенические характеристики
которого удовлетворяют всем
современным требованиям (рис. 31
е).
Реставрации без нёбной пластины
можно изготавливать даже в тех случаях,
Конструкция этой реставрации когда в верхней челюсти сохранились
абсолютно не соответствует только оба клыка. В таких случаях нет
особенностям клинической ситуации, в никакой необходимости объединять их с
результате чего ее использование помощью такого протяженного соедини-
создает массу неудобств для пациента тельного элемента, как нёбная пластина,
(рис. 32). поскольку достаточную стабильность
протеза можно обеспечить и без нее (рис.
34 а, Ь, с).
5. РЕЗУЛЬТАТЫ
Прежде чем перейти к обсуждению
других конструктивных элементов
телескопических протезов, необходимо
более подробно остановиться на том, к
каким клиническим результатам приводит
изготовление, фиксация и эксплуатация
этого вида стоматологических реставраций.

LJ

Даже по истечении нескольких лет


эксплуатации телескопического протеза в
полости рта пациента не наблюдается
никаких клинических симптомов
повреждения тканей па-родонта (рис. 36).
Результаты контрольного
обследования состояния те-
лескопического протеза через 8 лет
Даже в тех исключительных случаях, после его фиксации: никаких признаков
когда вследствие -^-эбходимости деструкции опорных костных структур не
обеспечения оптимальных параметров выявлено (рис. 37).
ок-«.-озионного контакта приходится
использовать достаточно генные
вторичные коронки, для того, чтобы
гаранти-:;-:зать стабильность протеза,
рекомендуется использовать -е нёбную
пластину, а гораздо более узкий
поперечный сочинительный элемент
(рис. 35).
Состояние тканей пародонта
вокруг опорного зуба не-
посредственно перед началом
терапии: 4-я степень подвижности
зубов 34 и 33 (рис. 38 а).

Состояние опорного зуба


непосредственно перед изп
товлением телескопического
протеза и по истечении 12 л<
после его фиксации. Реставрация
была изготовлена и з
фиксирована в 1971 г. За это
время состояние зуба пракл
чески не изменилось (рис. 39 а,
Ь). Ш
(Продолжение в
следующем номере)
Состояние тканей пародонта
через 13 лет после фиксации
реставрации (рис. 38 Ь).
R. Marxkors
Hybrid
konstruktionen Статья подготовлена
эксклюзивно для журнала «Новое в
стоматологии»

ГИБРИДНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ

6. УСЛОВИЯ ДОСТИЖЕНИЯ
ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННОГО
КОНЕЧНОГО РЕЗУЛЬТАТА
Естественно, что и при изготовлении
телескопических реставраций не всегда
удается добиться желаемого результата.
Бывают и откровенные неудачи. На
приведенных выше иллюстрациях были
продемонстрированы результаты, которых
можно достичь при наиболее благоприятных
условиях. Это обстоятельство необходимо
учитывать и при рассмотрении всех ре-
комендаций, которые будут представлены
Вашему вниманию в данном разделе.

6.1. Конструкция протезов

пародонта, расположенных под


протезом. Это резко
ограничивает область при-
менения данного вида
реставраций. В настоящее время
они практически не
используются. Единственным
показанием к их применению
Термином Cover-Dentures является необходимость
обозначают такие телескопи- улучшения эстетических
ческие реставрации, границы характеристик в области
базиса которых как на вести- передних зубов верхней че-
булярной, так и на язычной люсти, да и то только в тех
поверхностях образуют единую случаях, когда сохранившиеся
(сплошную) линию. Подобная зубы расположены по
структура практически неизбежно отдельности и достаточно
приводит к повреждению тканей
далеко друг от друга (рис. 40).
Как уже было сказано,
классические протезы типа Cover-
Dentures в настоящее время
практически не используются,
поскольку в последние годы их
конструкция была значительно
оптимизирована. Сначала была
существенно усовершенствована
структура краевых участков
протеза, расположенных на его
вестибулярной поверхности,
поскольку наличие сплошной
границы в большинстве случаев
приводило к развитию такого
заболевания, как Stomatitis
prothetika. При этом для того
чтобы исключить вероятность
перелома протеза, пришлось
увеличить толщину его базиса на
язычной стороне. Однако и в этом
случае не удается обеспечить
необходимую стабильность
реставрации (рис. 41 а, Ь).
антагонистов в положении, соответствующем
центральной позиции сустава как при
статической, так и при динамической
Для разрешения этой проблемы стали окклюзии (рис. 44).
соединять базис протеза с цельнолитой
пластиной, изготовленной из сплавов на
основе системы кобальт-хром.
Присоединение вторичных коронок
осуществлялось с помощью лазерной
сварки, пайки или приклеивания. При
этом, однако, так и не удалось устранить
недостатки, связанные с отсутствием
свободного доступа к тканям пародонта и
межзубным промежуткам (рис. 42).

6.2. Предотвращение
неравномерности
распределения
функциональных нагрузок

Как уже было показано выше,


чрезвычайно важно, чтобы конструкция
реставрации обеспечивала равномерное
распределения функциональных нагрузок
на опорные структуры челюсти (рис. 43).

Помимо этого, конструкция


реставрации должна обеспечивать
достижение оптимального контакта зубов-
премоляра, на аппроксимально-мезиальных
Если первый контакт происходит в поверхностях, из резкого уменьшения
области незакрепленных дистальных поперечного диаметра зуба в этой области,
участков базиса, то в структуру такой границу области препарирования
реставрации необходимо внести рекомендуется формировать в виде Slice-
серьезные изменения даже в том перехода. На нёбной поверхности, с учетом
случае, если ее конструкция уже необходимости сохранения максимально
обеспечивает равномерное возможного количества здоровых твердых
распределение функциональных тканей зуба, - в виде узкого ско-
нагрузок (рис. 45).

В тех случаях, когда структура


реставрации не обеспечивает
равномерность распределения
функциональных нагрузок, когда
первый контакт происходит в области,
не имеющей дистальной опоры
базиса, то это означает, что или при
планировании лечения, или при
моделировании протеза были
допущены фатальные ошибки и,
следовательно, лечение необходимо
начинать заново (рис. 46).

6.3. Способы
препарирования
опорных зубов и
профилактика
заболеваний пародонта
Основным требованием, которое
предъявляется к препарированию
опорных зубов под фиксацию коронок,
является формирование четко
выраженной циркулярной границы
области препарирования. В настоящее
время используется несколько вариантов
структуры границы области
препарирования: это может быть узкий
или широкий скошенный уступ, прямой
уступ, а также плавный Slice-переход.
При этом на различных участках одного
и того же зуба граница области
препарирования может быть
сформирована 3 различными
способами. Например, у верхнего
шенного уступа, а на вестибулярной области препарирования необходимо
поверхности, с учетом толщины принимать во внимание следующие
облицовочных материалов, - в виде обстоятельства:
широкого скошенного уступа
соответственно.
Конкретный вариант формирования
границы области препарирования опорных
зубов необходимо выбирать, исходя из
особенностей текущей клинической
ситуации, а также особенностей структуры

выбранного типа реставрации.


В случае изготовления телескопических
реставраций при выборе формы границы
При формировании Slice-перехода
нижний край первичной коронки
приобретает форму лезвия долота,
режущая кромка которого направлена внутрь
зуба. В таком случае для обеспечения
высокой плотности краевого прилегания
вторичной коронки ее нижний край также
должен иметь форму лезвия долота (рис.
47 а, Ь, с).
При формировании узкого скошенного
уступа нижний край первичной коронки все
равно приобретает форму лезвия долота,
однако, в этом случае его режущая кромка
направлена наружу, где ее края должны
точно совпадать с внешней границей
области препарирования. При этом нижний
край вторичной коронки также неизбежно
приобретает форму лезвия долота, даже в
том случае, если на нем сформировано
плечо для последующей облицовки (рис.
48 а, Ь).
щ

Широкий уступ необходимо


препарировать в тех областях, где будут
находиться облицованные поверхности
вторичных коронок. При этом первичная
коронка должна полностью закрывать
ступень, а ее край должен точно совпадать
с внешней границей области
препарирования. После этого за счет
финишной механической обработки
обеспечивается параллельность стенок
первичной коронки. Для обеспечения эсте-
тического совершенства реставрации
толщина стенки вторичной коронки в этой
области должна быть немного меньше
толщины уступа. При этом толщина
образовавшегося зазора должна с высокой
точностью соответствовать суммарной тол-
щине слоев облицовочных материалов
(рис. 49 a, b).
В любом случае при этом необходимо
стремиться к тому, чтобы уступ на
первичных коронках ни в коем случае не
располагался ниже верхней границы
десны. В противном случае создаются
неблагоприятные условия для осущес-
твления эффективной профилактики, что
практически неизбежно приводит к
повреждению окружающих тканей паро-
донта. К тому же в углублении уступа нет
никакой необходимости, поскольку
довольно значительная площадь
окклюзионной поверхности первичных
коронок представляет собой более чем
достаточную и вполне надежную опору
для вторичных коронок (рис. 50 а, Ь, с).
7. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ
ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ повышенное значение максимального
РЕСТАВРАЦИЙ расстояния бугорок-ямка у зубов-
антагонистов) отсутствует свободное
Телескопические конструкции пространство, необходимое для фиксации
представляют собой один из вариантов обоих частей реставрации (особенно в
соединительных элементов, структура вертикальном направлении). При
которых во многом зависит от изготовлении открытых телескопических
индивидуальных особенностей исходной конструкций отсутствует необходимость
клинической ситуации. формирования уступа в пришеечной
области первичных коронок, поскольку их

Полные не облицованные вторичные детали достаточно надежно


телескопические конструкции. фиксируются на кольцевом уступе,
Основной областью применения этого сформированном на периферии ок-
вида телескопических конструкций клюзионной поверхности первичных
является изготовление реставраций, коронок (рис. 52).
расположенных вне зоны прямой
видимости. Для их надежной фиксации Вестибулярные поверхности открытых
можно использовать достаточно узкие телескопических конструкций можно
уступы, что обеспечивает возможность облицовывать только при наиболее благоп-
использования минимально инвазивных риятных условиях. При этом облицовку
технологий препарирования. Такие наиболее целесообразно проводить в
реставрации отличаются повышенной области премоляров. На данном рисунке
механической прочностью, а, представлен клинический случай, который
следовательно, и долговечностью. С характеризуется тем, что после
гигиенической точки зрения их конструкция осколочного перелома нижней челюсти
не создает никаких препятствий для параметры окклюзии на ее различных
осуществления любых мероприятий, участках стали сильно отличаться друг от
направленных на профилактику кариеса друга. В результате в данном случае
или заболеваний пародонта (рис. 51). невозможно использовать полные
телескопические конструкции для обоих
премоляров (зубы 35 и 34). Готовая
реставрация in situ (рис. 53 а).
Открытые телескопические
конструкции. Этот вид телескопических
конструкций рекомендуется использовать в Реставрация после завершения
тех случаях, когда из-за особенностей контрольного обследования (рис. 53 Ь).
анатомического строения зубов пациента
(недостаточная длина клинических коронок
и/или
Телескопические конструкции
для компенсации
непараллельности. Если Вы поставили
перед собой задачу добиться
параллельности поверхностей опорных
зубов, имеющих различный наклон или
непараллельно расположенных, культей,
то существует достаточно высокая вероят-
ность того, что в процессе ее решения на
язычной стороне конструкции Вам
придется сформировать так называемый
«карниз», наличие которого резко снижает
эффективность профилактических
мероприятий, а, кроме того, заметно уве-

более естественную форму, необходимо


каким-то образом уменьшить толщину их
стенок на противоположной стороне.
Чаще всего этого добиваются за счет
придания им ступенчатой структуры. При
этом боковые поверхности всех ступеней
должны быть абсолютно параллельны
друг другу (рис. 54 Ь).
личить толщину стенок на ее
противоположной стороне. В результате
Ваша коронка будет иметь громоздкую и
совершенно не естественную форму (рис.
54 а).

Для того чтобы предотвратить


образование «карниза» на язычной
стороне телескопической конструкции,
соответствующим поверхностям обоих
коронок придают немного выпуклую
форму. При этом по отношению к
пародонту их края должны располагаться
под максимально возможным острым
углом. Для того чтобы коронки приобрели
Облицованные
телескопические
конструкции.
Для фиксации облицованных
телескопических конструкций требуется
достаточно много свободного
пространства. Если размеры опорных
зубов позволяют препарировать достаточ-
но толстые слои их твердых тканей без
повреждения пульпы, то изготовление
таких конструкций является наиболее
оптимальным вариантом лечения. В тех
случаях, когда невозможно полностью
исключить вероятность повреждения
пульпы в процессе препарирования, для
соединения отдельных элементов
реставрации следует выбрать другой тип
атачмена (рис. 55 а, Ь).
a) Облицованная телескопическая
конструкция, распо
ложенная вне зоны прямой видимости
(в области мо
ляров).
b) Облицованная телескопическая
конструкция, распо
ложенная в зоне прямой видимости.
коронок, изготовленных из сплавов на
основе системы Со-Сг, поскольку это
неизбежно приводит к ускоренному
абразивному износу контактирующих
поверхностей и, следовательно, резкому
снижению эффективности фрикционного
Частичные телескопические контакта.
конструкции. Если статика протеза Тем не менее, последние достижения
удовлетворяет всем современным в области
требованиям, то для улучшения его разработки
эстетических характеристик можно ис- надежных
пользовать частичные телескопические клеевых
конструкции, особенно в том случае, если в соединений и
области передних зубов мезиальное окон-
чание его базиса опирается на
естественные зубы (рис. 56).

8. КАРКАСЫ ИЗ
СПЛАВОВ НА
ОСНОВЕ СИСТЕМЫ
Со-Сг
Вы, несомненно, обратили внимание на
то, что все компоненты описанной выше
реставрации для нижней челюсти без
подъязычного бюгеля были изготовлены из
сплавов на основе золота. Благодаря этому
ее вторичные коронки и ретенционные
элементы базиса представляют собой
единую цельнолитую конструкцию,
отдельные участки которой затем
облицовываются с использованием
соответствующих материалов. усовершенствования методов
Естественно, применение сплавов на гальванотехники позволили разработать
основе золота приводит к увеличению технологию, которая позволяет успешно
стоимости реставраций. В связи с этим сра- сочетать в рамках единой
зу возникает вопрос: возможно ли телескопической реставрации детали,
изготавливать каркасы таких реставраций из изготовленные из золотых сплавов, с де-
сплавов на основе системы Со-Сг? талями, изготовленными из сплавов на
Разумеется, это возможно, однако, только в основе системы Со-Сг. Рассмотрим
том случае, если речь идет именно о основные этапы изготовления таких
каркасе, а не о вторичных коронках. При реставраций:
этом необходимо подчеркнуть, что крайне
нежелательно использовать комбинацию из
золотых первичных коронок и вторичных
Сначала по стандартной технологии
изготавливаются первичные коронки, после
чего совместно с восковой моделью
реставрации осуществляется их
предварительная примерка. При этом
качество рабочей модели контролируется с
помощью окклюзионного шаблона (рис. 57).
На втором
этапе
изготавливаютс
я вторичные
коронки с
использованием
методов
гальванотехники
(рис. 58 а, Ь).

Затем оценивается точность их фиксации


на рабочей модели. В большинстве случаев
гальванические коронки отличаются
прецизионной точностью и максимально
возможной плотностью краевого прилегания
(рис. 59).
Тонкостенные гальванические коронки,
состоящие из чистого золота, не способны
выдерживать значительные функци-
ональные нагрузки. В связи с этим их
соединение с каркасом, изготовленным в
данном случае из сплава на основе
системы Со-Cr, должно осуществляться
практически по всей площади боковой
поверхности. Благодаря этому, с одной
стороны, стабилизируется положение
гальванических коронок, а, с другой
стороны, успешно преодолеваются все
проблемы, связанные с отсутствием
нёбной пластины (рис. 60 а, Ь, с, d).
На заключительном этапе
гальванические коронки, изготовленные из
чистого золота, вклеиваются в каркас
реставрации (рис. 61).

Аналогичная конструкция для нижней


челюсти: первичные коронки (рис. 62).
Вторичные коронки и каркас реставрации (рис. 63).
Реставрация после облицовывания области передних зубов (вид спереди) (рис. 66).
Реставрации без подъязычного бюгеля для
нижней челюсти или без нёбной пластины для
верхней челюсти, соответственно, можно
изготавливать только в тех случаях, когда все
сохранившиеся зубы закрыты коронками.
Считается, что именно такая ситуация
является основным показанием к
применению телескопических конструкций в
качестве атачмена. Тем не менее, существует
еще целый ряд клинических ситуаций, в
которых рекомендуется использовать
Съемная часть протеза (вид телескопические конструкции в сочетании с
снизу) (рис. 64). подъязычным бюгелем или нёбной пластиной.
Наиболее ярким примером такой ситуации
является наличие группы ин-тактных зубов,
незакрытых коронками. В таких случаях также
рекомендуется использовать телескопические
реставрации. При этом к форме и
расположению основных соединительных
элементов таких реставраций предъявляются
те же требования, что и в случае изготовления
цельнолитых протезов. В настоящее время
существует несколько вариантов соединения
каркасов, изготовленных из сплавов на основе
системы Со-Cr, с внешними элементами
телескопической конструкции. В самом
простом случае, когда ретенционныи элемент
является неотъемлемой составной частью
вторичной коронки, ее соединение с базисом
осуществляется с помощью
соответствующего полимерного материала,
обладающего достаточными прочностными
характеристиками. Во втором варианте
металлические ретенционные элементы
вторичной коронки и базиса реставрации
соединяются с помощью пайки или лазерной
сварки. Наконец, можно вообще отказаться от
изготовления ретенционного элемента на
вторичной коронке. В этом случае соединение
осуществляется с помощью пайки или
лазерной сварки в местах непосредственного
контакта цельнолитого каркаса и вторичной
коронки телескопической конструкции.
Готовая реставрация (вид со стороны Исходная клиническая ситуация:
язычной поверхности). Обратите внимание дефекты зубного ряда соответствуют
на отсутствие подъязычного бю-геля (рис. классу Н1 по Кеннеди. На нижней
65). челюсти сохранились интактные резцы.
Обычно в такой ситуации в области
жевательных зубов изготавливаются
традиционные мостовидные протезы.
Однако, из-за повышенного риска утраты
опорных зубов в данном случае было
принято ре-
шение изготовить телескопическую
реставрацию с подъязыч ным
бюгелем, огибающим всю
область резцов (рис. 67). дущего протеза оказалась неудачной, для
обоих клыков необходимо изготовить
новые единичные коронки. После этого
для жевательных зубов изготавливается
телескопическая реставрация, конструкция
которой предусматривает использование
подъязычного бюгеля, огибающего всю
группу передних зубов. В данном случае
из сплава на основе системы Со-Cr был
изготовлен цельнолитой бюгель со
встроенными соединительными
элементами (рис. 68 а, Ь, с).

9. СОЕДИНЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ
РЕСТАВРАЦИЙ С
ПОМОЩЬЮ СТАНДАРТНЫХ
АТАЧМЕНОВ
Исходная клиническая
Как уже было показано выше, для
сохранения оптимальных параметров
статической и динамической окклюзии
совершенно необходимо, чтобы соединение
частичного съемного протеза, не имеющего
дистальной опоры, с естественными зубами
было чрезвычайно жестким. В связи с этим
необходимо более подробно рассмотреть
преимущества и недостатки использования
различных типов стандартных атачменов.
Очевидно, что при выборе конкретного типа
атачмена следует учитывать следующие
факторы: долговечность, прочность
ситуация: дефекты зубного соединения, а также возможность
ряда соответствуют классу I эффективной очистки и осуществления раз-
по Кеннеди. Так как личных профилактических мероприятий,
резцы нижней челюсти абсолютно особенно в пограничных, расположенных
интактны, в данном случае не существует между естественными зубами и базисом
никаких оснований для их препарирования протеза областях. С конструктивной точки
и изготовления коронок. Поскольку зрения все атачме-ны можно разделить на 3
конструкция преды- основные группы:
■ атачмены, матричная часть которых
определенную поскольку
критическую противоречит и
величину. К основополагающим
сожалению, во мно- физическим
гих случаях принципам и закону
расстояние между рычага (рис. 69).
сосочками и зубом-
антагонистом
оказывается меньше
является неотъем этой критической
лемым элементом коронки, величины. Однако,
■ атачмены с внешней ответной очень многие
частью, специалисты в таких
случаях не
■ атачмены с внешней матричной отказываются от
частью. использования Т-
образного атачмена,
Атачмены со встроенной а предпочитают
матричной частью. Под уменьшить его длину
атачменами, матричная часть которых или за счет
является неотъемлемым элементом укорачивания
коронки, чаще всего понимают Т- длинной, или за счет
образные конструкции или выбора более
соединительные элементы типа короткой модели.
«ласточкин хвост». Для того чтобы Обусловленное этим
гарантировать долговечность соедини- снижение прочности
тельных элементов этого типа, их фрикционного
длина должна превышать контакта и жесткости
конструкции, а,
следовательно, и ее
функциональной
эффективности
приходится
компенсировать за
счет вытачивания
дополнительного
желобка. Считается,
что такой желобок
позволяет разгрузить
соединительный
элемент за счет
создания до-
полнительной опоры
на твердые ткани
зуба и стабилизации
его положения в
горизонтальной
плоскости, что в
совокупности
позволяет
обеспечить
необходимый
уровень ретенции. К
сожалению, это
предположение
абсолютно не
соответствует
действительности,
распределение я в
функциональных непосредстве
нагрузок, нном контакте
конструкции с базисом
базиса протеза с протеза, не
незакрепленными позволяют
дистальными обеспечить
участками необходимую
является гораздо прочность
более фрикционного
эффективным по контакта, его
сравнению с качество
вытачиванием до- невозможно
полнительного улучшить за
желобка, счет
способом формировани
снижения я
нагрузок, воздей- дополнительн
ствующих на ых, не
соединительные связанных с
элементы базисом,
реставрации. элементов.
Точно также Это означает,
дополнительные что все
элементы, не воздействующие
находящиеся в на базис протеза
непосредственно усилия передаются
м контакте с исключительно на
базисом, не в основной атачмен.
состоянии стаби- В результате это
лизировать приводит к
положение ускоренному
реставрации в абразивному
горизонтальной износу уко-
плоскости, роченных
поскольку не соединительных
обеспечивают элементов, что
требуемую крайне негативным
жесткость образом
соединения сказывается на
различных долговечности
деталей реставрации.
конструкции.
Таким
образом,
можно с
полным
основанием
утверждать,
что в тех
случаях,
когда
параметры
основного
атачмена,
находящегос
Реставрация представляет собой
двуплечий рычаг. Основание атачмена
представляет собой центр рычага,
дистально расположенные элементы
базиса протеза - балансирующее плечо, а
мезиально расположенные - так
называемое «плечо момента сил»,
соответственно. В результате, когда на од-
ну из сторон базиса протеза воздействуют
усилия, направленные вертикально вниз,
на его противоположную сторону
воздействуют усилия, направленные вверх.
Как только величина этих усилий
превышает определенное критическое зна-
чение, происходит самопроизвольное
размыкание фрикционного контакта и
опрокидывание протеза (рис. 70).
В связи с этим, очевидно, что любые В некоторых случаях для того, чтобы
дополнительные элементы, не имеющие компенсировать резкое снижение прочности
непосредственного контакта с базисом фрикционного контакта укороченных
протеза, вследствие отсутствия прочного атачменов, вносят изменения в структуру
фрикционного контакта, не в состоянии их ответной части. При этом соединение
эффективно противодействовать опроки- обеих частей осуществляется с помощью
дывающим усилиям. Помимо этого, винта, который должен располагаться на
совершенно очевидно, что формирование наиболее доступном
оптимальной, обеспечивающей
равномерное
ро заполняется за счет разрастания мягких
тканей. При этом необходимо ясно
понимать, что заполняющие такую полость
ткани находятся в состоянии хронического
воспаления, что создает наиболее
благоприятные условия для размножения
патогенной микрофлоры. В результате
резко возрастает вероятность
возникновения

участке атачмена. Использование жесткого


винтового соединения приводит к тому, что
в этой области базис протеза недостаточно
плотно прилегает к альвеолярным
отросткам. В результате под базисом
образуется свободное пространство,
которое четко отражается в
соответствующих слепках (рис. 71 а, Ь, с).

быстропрогрессирующихформ кариеса и
периодонтита, что, в конечном итоге, может
привести к необратимому повреждению и
утрате опорных зубов (рис. 72 а,Ь,с).
Атачмены с
внешней
ответной
частью.
Для соединения
различных
элементов
телескопических
реставраций
можно ис-
пользовать только
те модели
атачменов этого
типа, структура
внешних ответных
частей которых
позволяет
обеспечить
высокую плотность
их прилегания к
альвеолярным
отросткам.
Прототипом всех
атачме-
Наличие такого свободного
пространства приводит к крайне»
июгатминмм ППГПРПГТЕНИСШ
ппгкппшл/ пнп ппгтятпчнп fiwrvr-
нов с внешней ответной частью,
безусловно, является цилиндрический
соединительный элемент. В случае
применения таких атачменов форма
анкерной коронки, как правило, полностью
повторяет анатомическую форму
соответствующего зуба. Матричная часть
такого соединительного элемента имеет
форму шины и располагается внутри
облицованной коронки. Как и в
предыдущем случае, для обеспечения
механической прочности, жесткости и
долговечности атачмена его длина обя-
зательно должна превышать определенную
критическую величину (рис. 73 а, Ь, с).
Одним из основных показаний к
применению цилиндрических резко снижается по
соединительных элементов являются мере удаления от
ситуации, когда на верхней челюсти дистальной по-
пациента сохранились только передние верхности клыка,
зубы, т. е. резцы и клыки. Клинические соответственно
коронки клыков обладают ярко выраженной чему увеличивается
конической формой. Кроме того, довольно и расстояние до
часто они имеют достаточно небольшую зуба-антагониста.
длину, что значительно затрудняет Поэтому для того
использование телескопических чтобы длина
конструкций, поскольку небольшая площадь цилиндрического
боковой поверхности клыков не позволяет соединительного
сформировать достаточно прочный элемента
фрикционный контакт. При этом их размеры превышала
практически полностью исключают критическую
возможность изготовления облицованной величину, его
телескопической конструкции, что резко ответная часть
ухудшает эстетические характеристики должна
реставрации. располагаться как
можно дальше от
дистальной
поверхности клыка.
В настоящее время на рынке представлен
достаточно широкий ассортимент моделей
цилиндрических соединительных
элементов, из которого достаточно просто
выбрать тот вариант, который лучше всего
соответствует особенностям конкретной
клинической ситуации (рис. 74 а, Ь, с, d).

Опорой для такого соединительного


элемента является ок-клюзионная
поверхность ответной части, нагрузки на
которую передаются с помощью
специального кронштейна, жестко со-
единенного с цельнолитым каркасом
реставрации. Некоторые специалисты
считают, что при использовании внешних
соединительных элементов не удается
обеспечить оптимальное распределение
нагрузок, воздействующих на опорные зубы.
В действительности же, если после
фиксации протеза между опорными зубами
и его съемной частью образуется жесткое
В непосредственной близости от соединение, то совершенно не важно, где
дистальной поверхности клыка расстояние именно, внутри коронки или вне ее,
от вершины гребня альвеолярных отро- находится область их непосредственного
стков до зуба-антагониста составляет фрикционного контакта.
всего несколько миллиметров. При этом С использованием системы Апсога
высота гребня альвеолярных отростков фирмы BEGO соединительный элемент
аналогичной конструкции можно изготовить
из сплава на основе системы Со-Cr. Для
этого полимерную заготовку
цилиндрического соединительного элемента
состыковывают с восковой моделью коронки.
В результате Вы получаете цельнолитую
конструкцию, состоящую из коронки и ответ-
ной части атачмена. Его матричная часть
изготавливается из полимерного материала и
фиксируется на цельнолитом каркасе
реставрации. Если прочность фрикционного
контакта такого атачмена оказалась
недостаточной, то в структуру его матричной
части можно легко внести любые
необходимые изменения.
Атачмен с внешней матричной восковую
частью. Если структура таких модель
соединительных элементов не позволяет опорного
обеспечить высокую плотность прилегания зуба. Пе-
их матричной части к тканям па-родонта или ред этим
альвеолярным отросткам, т. е. если после на его
фиксации протеза под ней образуется
свободное пространство, то от культе рекомендуется зафиксировать
использования таких атачменов следует специальную переходную каппу,
отказаться. использование которой гарантирует, что
минимальная толщина стенок первичной
коронки будет составлять около 0,3 мм.
10. СОЕДИНЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ Эта величина является оптимальной
РЕСТАВРАЦИЙ С ПОМОЩЬЮ для коронок, изготовленных из сплава
ДВОЙНЫХ КОРОНОК (по Wirobond С. После этого Вам остается
материалам фирмы BEGO) только смоделировать индивидуальную
Двойные коронки уже довольно давно и
достаточно широко используются для
соединения различных элементов гибридных
стоматологических реставраций. В
подавляющем большинстве случаев для их
изготовления используются
стоматологические зплавы, не содержащие
благородных металлов. Основное отли-ние
между двойными коронками и структуру пришеечной области зуба и
телескопическими конструкциями поверхности окклюзии (рис. 75).

заключается в том, что для эффективного


использования двойных коронок при
соединении их компонентов ни в коем слу-
чае не должен образовываться
фрикционный контакт - между ними
обязательно должен оставаться
определенный зазор. При этом стабильность
и устойчивость протеза обеспечивается с по-
мощью дополнительных, как правило,
стандартных опорных элементов. В
предлагаемом Вашему вниманию
конкретном клиническом случае соединение
двойных коронок осуществлялось с
помощью фрикционных элементов BEGO-
WiroFix.

На первом
эта-пе на
рабочей
модели
изготавли-
вают полную
аметр этого фрикционного желобка должен финишная механическая обработка
составлять 1 мм, а его нижняя граница первичной коронки. Для этого необходимо
должна располагаться чуть выше уровня изготовить специальную модель, поскольку
десневой борозды или препарированного использование рабочей или распиленной
уступа (рис. 76). модели не позволяет гарантировать
Для того чтобы не повредить прецизионную точность такой обработки.
сформированную структуру восковой При этом с помощью специального
модели для выравнивания ее поверхностей, инструмента диаметром 1 мм
следует использовать мягкую кисточку. формируется окончательная структура
После придания поверхности модели фрикционного желобка, после чего
необходимой гладкости можно приступать к осуществляется скругление всех острых
ее формованию. кромок и финишное полирование его
поверхности. К качеству полирования
поверхности фрикционного желобка предъ-
являются повышенные требования,
На следующем этапе осуществляют поскольку даже незначительная ее
отливку коронки, удаление остатков шероховатость приводит к резкому
формовочного материала и пескоструйную снижению долговечности фрикционного
обработку ее внутренних поверхностей, элемента. После завершения
после чего в ходе предварительной примерки механической обработки коронки
проводят контроль точности ее фиксации на осуществляется контроль параллельности
рабочей модели. Затем осуществляется ее боковых поверхностей (рис. 77).
Затем с использованием
вращающегося абразивного инструмента Затем в
осуществляется препарирование восковой верти-
модели, после которого ее боковые кальный
поверхности должны стать абсолютно фрикци-
параллельны друг другу. В процессе онный
препарирования неизбежно образуется желобок
небольшой уступ. В идельном случае первичной
длина фрикционной поверхности и на коронки
дистальной, и на мези-альной сторонах устанавлива
коронки должна составлять порядка 4 ется
мм. После этого на аппроксимальной керамическа
поверхности модели препарируется я пе-
вертикальный полусферический желобок, реходная
необходимый для фиксации деталь. При
фрикционного элемента BEGO-WiroFix. этом очень
Ди- важно, чтобы они совмещались друг с
другом максимально плотно, без каких-
либо зазоров. Фиксация переходной де-
тали осуществляется с помощью
моделировочного воска. В случае
необходимости ее нижний конец
можно укоротить (рис. 78).

остатки керамического материала.

Для моделирования основы вто-


ричной коронки необходимо ис-
пользовать специальные полимер-
ные материалы. Минимальная
толщина ее стенок должна
составлять порядка 0,3 мм. Для
формирования индивидуальной
анатомической структуры
вторичной коронки используется
обычный моделировоч-ный воск.
При этом поверхность переходной
детали также покрывается слоем
воска, что обеспечивает
формирование достаточного
свободного пространства для
последующей фиксации
фрикционного элемента. В
процессе нанесения слоя воска
необходимо тщательно следить за
тем, чтобы вершина переходной
детали оставалась чистой.
Соблюдение этого условия
гарантирует надежную фиксацию
детали в формовочной массе
после выжигания воска (рис. 79).
Формование модели, отливка и
очистка вторичной коронки
осуществляется с использованием
традиционных технологий. После
этого из вторичной коронки изв-
лекают переходную деталь и с
помощью пескоструйной
обработки тщательно удаляют все
Рабочая модель, подготовленная В ходе следующего этапа на из-
к дублированию. На месте базиса готовленной из формовочной
изготавливаемой модели нанесен массы рабочей моде-ли
слой воска толщиной 0,5 мм. Для формируют восковый каркас
дублирования рабочей модели поперечного соединительного
используют специальный элемента. При этом необходимо
силиконовый материал - Wirosil - тщательно контролировать его
и соответствующую кювету (рис. ширину и толщину. В большинстве
81). случаев основа соединительного
элемента моделируется из гладкого
воска, в то время как для
увеличения его толщины
используют стандартные пластины
воска с шероховатой по-
верхностью (рис. 82).
Готовая
обли-
цованная
вторичная Для
коронка. соеди-
На нения
следующих вторич-
этапах ных
изготовления реставрации на коронок
месте фрикционного элемента и
устанавливается специальное цельнол
вспомогательное приспособление итого
(в данном случае желтого цвета) каркаса
(рис. 80). рестав-
рации
можно
использ
овать
лазерную сварку,
соответствующие клеевые
композиции
или пайку (рис. 83).
Перед
началом
процесса
изготовления
полимерных
деталей
реставрации
поверхность
вторичных Конечный результат (рис. 85 а, Ь).
коронок
необходимо
покрыть
вазелином,
который защищает их от загрязнения
полимерными материалами. На всем
протяжении этого процесса на месте
фрикционного элемента обязательно
должно находиться соответствующее a. Первичные коронки на
вспомогательное приспособление (рис. рабочей модели.
84). b. Готовая гибридная
После завершения процесса реставрация на рабочей модели.
изготовления реставрации
осуществляется выбор наиболее
подходящей по диаметру модели
фрикционного элемента, который затем с
помощью пинцета устанавливается в
соответствующей полости. Если после
фиксации фрикционного элемента
оказалось, что его длина не соответствует
размерам сформированной полости, то
его можно или укоротить, или заменить на
более подходящую модель.
В статье упоминаются:
Категория Название Производитель
Замковые соединения Ancora Bego
Замковые соединения BEGO-WiroFix Bego
Сплав Wirobond С Bego
Силиконовый материал Wirosil Bego