Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
СОМОВ
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
2. Анамнез
Производится в 2-х вариантах — для дали и для близи. Исследование остроты зрения вдаль
производится с помощью таблицы Сивцева, которую для удобства работы в квартирных условиях
целесообразно предварительно разрезать на две части (V = 0,l — 0,4 и 0,5 — 1,0) и наклеить их
на картонные листы (рис. 2). Последние можно временно подвешивать к стене кусочком липкой
ленты или устанавливать на какую-либо подставку, освещая направленным светом настольной
лампы. Нижний ряд таблицы должен находиться на уровне глаз пациента, сидящего на стуле.
Врач и пациент располагаются в метре друг от друга таким образом, чтобы их глаза
находились на одном уровне. Далее врач правой рукой прикрывает свой правый глаз, а пациент
— соответствующей рукой свой левый глаз. После этого врач устанавливает левую руку
приблизительно в 0,5 м от исследуемого (за границей видимости с височной стороны) и
начинает, слегка двигая пальцами, смещать ее кнутри. Фиксируется момент, когда испытуемый
улавливает контуры перемещающегося объекта (рис. 3). Подобным же образом получают
представление о положении наружной границы поля зрения пациента и в других интересующих
врача меридианах. Следует иметь в виду, что при исследовании в горизонтальном меридиане
ладонь врача должна быть расположена вертикально, а в противоположном ему меридиане —
горизонтально.
Рис. 3. Ориентировочное определение наружной границы поля зрения левого глаза пациента
Таким же образом определяют и поле зрения левого глаза пациента. Контролем как в
первом, так и во втором случае служит поле зрения врача, если оно, конечно, нормальное.
Результаты исследования фиксируют текстуально, т. е. записывают "в соответствующий
документ заключение, например: наружные границы поля зрения в норме пли сужены
(концентрично, секторообразно).
Ориентировочное определение гемианопсий
Рис. 4. Определение пациентом (показ пальцем) центра фиксируемого объекта при право
- (а) и левосторонней (б) гемианопсии
Для проведения этого исследования на листе бумаги нужно нарисовать сетку (45 X 45 мм),
состоящую из квадратиков, образованных перекрещивающимися вертикальными и горизонталь-
ными линиями (20 X 20). Пациента просят одним глазом (второй надо закрыть) фиксировать с 30
см центральную метку (маленький крестик) сетки и сказать, как он ее воспринимает: четко и без
деформаций или с искажениями, что характерно для метаморфопсий. Следует также иметь в виду,
что сходимость линий свидетельствует о микропсии, расхождение — о макропсии. Если в поле
зрения имеется скотома, то она проявит себя пятном, в пределах которого сетка может
отсутствовать (как бы обрыв линий) или выглядеть завуалированной (рис. 5).
При сумеречном освещении пациент должен сначала увидеть голубой квадратик (он
кажется ему светлым), а несколько позже — красный (кажется более темным). Правильность
ответов испытуемого можно легко контролировать, поворачивая картон то в одну, то в другую
сторону, т. е. меняя положение в пространстве тестовых квадратиков. О состоянии темновой
адаптации судят по времени различения голубого объекта (в норме до 30 с).
Исследуемому закрывают рукой один глаз (на 5—10 с) и просят вторым глазом фиксировать
какой-либо объект — сперва удаленный, а затем — близко расположенный. И в первом и во втором
случае после снятия руки, прикрывающей глаз, необходимо определить, остался ли он в
первичном положении или вследствие отклонения в какую-либо сторону совершает установочное
движение для восстановления «утерянной» бификсации (рис. 7).
Его наличие всегда свидетельствует о том, что у пациента имеется бинокулярное зрение. В то
же время при ортофории такой вывод сделать еще нельзя.
2.4. РЕФРАКТОМЕТРИЯ
Рис. 12. Схематическое изображение теневой пробы с плоским зеркалом при движении его справа налево
(б, в) и в противоположном направлении (г, д ):
а - свечение зрачка красным светом (исходное положение);
б, г - движение тени в зрачке в ту же сторону, что и зеркала;
в, д - движение тени в зрачке в сторону, противоположную движению зеркала
После приставления к глазу пациента линзы в +1,0 дптр картина меняется при
эмметропии - тень исчезает, а при миопии менее 1,0 дптр начинает двигаться в противоположном
направлении.
В случаях, когда первоначально тень движется в сторону противоположную движению
зеркала, - у исследуемого миопия свыше 1,0 дптр (рис. 12).
Ориентировочная скиаскопия с вогнутым зеркалом по сути ничем не отличается от
описанной выше. Однако в таком варианте тень на зрачке при миопии свыше 1,0 дптр будет
двигаться в ту же сторону, что и зеркало, а при эмметропии, гиперметропии и миопии менее 1,0
дптр — в противоположную.
При наличии скиаскопических линеек (одна со сферическими минусовыми, а другая с
плюсовыми линзами от 1,0 до 10,0 дптр), можно определить не только вид рефракции глаза, но и
величину имеющейся аметропии. Осуществляется это следующим образом. Определив
направление движения тени в зрачке, к исследуемому глазу приставляют соответствующую
линейку — при миопии свыше 1,0 дптр — с минусовыми стеклами, во всех остальных случаях —
с плюсовыми. Смещая постепенно выбранную линейку от самого слабого по силе стекла к более
сильному, находят положение, когда тень в зрачке при движении зеркала больше не появляется.
После этого, зная величину нейтрализующей линзы, путем несложных вычислений определяют
вид клинической рефракции глаза и величину аметропии, если она имеется. При работе с
минусовыми линзами к найденной величине надо прибавить 1,0 дптр, а при работе с
плюсовыми — вычесть эту величину. Объясняется это тем, что исследование производится с
расстояния в 1,0 м. Тень же в зрачке исследуемого глаза исчезает только тогда, когда задний
его фокус оказывается сопряженным с задним фокусом глаза врача. Это означает, что в данный
момент рефракция скиаскопируемого глаза с найденным стеклом соответствует миопии в 1,0
дптр. Если же скиаскопия производится, например, с расстояния в 0,67 или 0,5 м, то величина
поправочного коэффициента составит уже 1,5 и 2,0 дптр.
Выявить наличие астигматизма можно и более простым, но конечно, ориентировочным
способом. Для этого следует предложить пациенту посмотреть раздельно каждым глазом на
тестовую фигуру (рис. 13) с расстояния 30 — 35 см. При наличии астигматизма он достаточно
четко увидит только отдельные ее фрагменты в каком-либо одном меридиане — вертикальном,
как на представленном рисунке, горизонтальном или наклонном. Зафиксировав это первое
положение тестовой фигуры, можно найти затем и второе, когда уже четко будут видны ее
детали в противоположном меридиане. Для этого тест нужно приблизить или удалить от глаза,
что зависит от вида имеющегося астигматизма. Расстояние же между первой и второй его
позицией зависит от степени астигматизма и прямо пропорционально ему.
Экзофтальмомвтрия
Рис. 13. Тестовая фигура ( а ) для выявления астигматизма и двух его главных меридианов (б, в)
Оценивается (при взгляде исследуемого вниз) степень выстояния вершин роговиц обоих
глаз по отношению к линии, как бы соединяющей ногтевые фаланги указательных пальцев
врача.
Пациент смотрит прямо перед собой на источник света (зеркало офтальмоскопа), который
находится в 40 см от него. При ортофории отраженный от зеркала световой блик окажется в
центре обоих роговиц. В косящем глазу он сместится в какую-либо сторону (при сходящемся
косоглазии кнаружи, при расходящемся — кнутри). Угол косоглазия определяется
ориентировочно. При ширине зрачка в 3,5 мм совпадение светового рефлекса с его краем
будет соответствовать величине отклонения глаза в 15°, нахождение рефлекса за краем зрачка,
но вблизи от него, — 20°, на середине расстояния между краем зрачка и лимбом — 25°, на
лимбе — 45° и на склере — 60° (рис. 15).
Рис. 14. Экзофтальмометрия с помощью миллиметровой линейки (из работы Волкова В. В., Шиляева В. Г.,
1980)
Рис. 15. Измерение угла косоглазия по Рис. 16. Измерение угла косоглазия по
Гиршбергу Лоуренсу
Исследование по Лоуренсу
Врач прикрывает рукой здоровый глаз пациента и, заставляя косящим глазом фиксировать
кончик пальца своей руки, устанавливает его в правильное положение, т. е. по центру глазной
щели. После этого обычную измерительную линейку прикладывают к краю нижнего века так,
чтобы вертикальный меридиан роговицы совместился с нулевой его отметкой. Затем открывают
здоровый глаз и теперь уже его устанавливают в правильное положение. При этом косящий глаз
отклоняется в какую-то сторону (кнутри, кнаружи) от нулевой отметки линейки на величину,
которую определяют в миллиметрах (рис. 16). Установлено, что каждый миллиметр отклонения
глаза равен около 5°. Последующее вычисление не представляет какой-либо сложности (2 Х
5°=10°; З Х 5°=15° и т. д.).
31. АККОМОДОМЕТРИЯ
Тестовую фигуру (рис. 17), которую легко изготовить самому, постепенно приближают к
глазу до момента, когда средняя тонкая линия начнет расплываться, т. е. будет не в фокусе. В
этот момент и производят измерение описанным выше способом.
Испытуемого просят следить двумя глазами за объектом, который врач перемещает перед
ним в различных направлениях. При этом он наблюдает за тем, движутся ли глазные яблоки
пациента синхронно или нет и какое положение занимают при крайних отведениях. В норме при
максимальном повороте глаза в носовую сторону внутренний край роговицы должен доходить
до внутреннего угла глазной щели, а при максимальном отведении его в противоположном
направлении край ее должен касаться уже наружного угла глазной щели.
Выявление диплопии
Перед одним из глаз пациента врач устанавливает красное стекло и просит взглянуть его
на источник света, лучше небольших размеров. При наличии диплопии исследуемый увидит два
изображения источника света, из которых один будет окрашен в красный цвет.
По характеру диплопия может быть одноименной или перекрестной, что зависит от
направления отклонения косящего глаза. Если он смещен кнутри — двоение одноименное, если
кнаружи — перекрестное. Нужно также иметь в виду следующие два важных для диагностики
момента: поражена мышца того глаза, изображение которого дальше отстоит от воображаемой
средней линии; в заинтересованном глазу поражена та мышца, в зоне максимального действия
которой двоение, при смещении объекта фиксации в том же направлении, усиливается.
Осмотр сначала следует производить в светлой комнате. Пациента просят посмотреть вдаль
и поверх головы врача. Обращают внимание на следующие моменты: размер каждого зрачка (в
норме 2,5—4,0 мм), положение (центральное или смещенное), форму (правильная или
неправильная), соотношение размеров зрачков в парных глазах (изокория или анизокория).
Далее определяют реакцию зрачков на свет (прямую и содружественную), а также на
конвергенцию и аккомодацию.
Для определения прямой реакции на свет, выражающейся в сужении зрачка, врач
ладонями на несколько секунд закрывает оба глаза пациента, а затем попеременно открывает
то один, то другой его глаз. Содружественная реакция на свет проверяется в момент прикрывания
и открывания какого-то одного глаза. Следят же за реакцией зрачка второго открытого глаза.
Обе реакции зрачков на свет могут быть определены и в затемненной комнате, но тогда глаза
пациента надо освещать светом офтальмоскопа.
Реакцию на конвергенцию и аккомодацию определяют следующим образом. Пациента
просят сначала посмотреть вдаль, а затем на какой-либо ближний объект в 25 см от него. При
этом в норме зрачки обоих глаз заметно суживаются.
Пациента просят посмотреть вниз, держа при этом голову прямо. Врач кладет
указательные пальцы обеих рук на верхнее веко глаза и попеременно надавливает ими на
него (рис. 18). В результате возникает тактильное ощущение, которое зависит от величины
внутриглазного давления (ВГД). Чем оно выше, тем глаз плотнее и тем меньше амплитуда
флюктуации его стенки. Уровень офтальмотонуса, определенного таким способом, обозначают
символами: Тn (давление нормальное), Т+l (умеренно повышено), Т+2 (значительно повышено),
T+З (резко повышено, плотность камня). Степень снижения ВГД обозначают теми же
символами, но с отрицательным знаком: Т—1, Т—2, Т—3.
Инструментальная тонометрия
При этом веки исследуемого глаза надо развести пальцами и до конца измерения
удерживать в таком положении.
Под действием веса тонометра роговица несколько уплощается и в зоне контакта на ее
поверхность «переходит» краситель с измерительной площадки. На последней же остается
бесцветный отпечаток округлой формы, который можно перевести на бумагу, смоченную
спиртом (рис. 19). Диаметр этого отпечатка измеряется линейкой Поляка и с уровнем ВГД имеет
обратно пропорциональную связь. В норме верхняя граница офтальмотонуса, измеренного
грузом 10,0 г, не превышает 27 мм рт. ст. с суточными колебаниями не более 5 мм рт. ст.
Рис. 19. Схема сплющивания роговицы площадкой тонометра с получением на ней обесцвеченного
отпечатка (а), подлежащего измерению линейкой Поляка (б)
Алгоритм 1
Последовательность диагностической работы врача
Сбор жалоб и выяснение анамнеза
|
Визометрия (без коррекции, а затем и с коррекцией, если у пациента есть очки)
|
Внешний осмотр органа зрения с оценкой положения глазных яблок в глазнице и их
подвижности
|
Осмотр вспомогательных органов глаза и глазного яблока при боковом (фокусированном)
освещении и ориентировочное (пальпаторное) определение ВГД
|
Офтальмоскопия
|
Другие специальные методы исследования (по показаниям)
|
I Вынесение диагноза и принятие решения
Плохо видящим может оказаться один или оба глаза, что определяется уже характером
имеющейся у больного патологии. Именно такая ситуация характерна, например, для
монолатерального косоглазия (низкая острота зрения отклоненного глаза) и нистагма (низкое
зрение обоих глаз).
Симптомами, достоверно свидетельствующими об отсутствии у пациента бинокулярного
зрения, являются следующие:
— наличие одного из абсолютных симптомов слабовидения;
— альтернирующее или паралитическое косоглазие;
— выраженный монолатеральный птоз (веко практически закрывает зрачок);
— анофтальм.
В процессе внешнего осмотра пациента необходимо также обращать пристальное внимание
на некоторые детали, относящиеся к вспомогательным органам глаза и непосредственно к
глазному яблоку. Это помогает выявить ряд важных в диагностическом отношении симптомов
частного характера (схема 1, 2 ) . Детальное рассмотрение интересующих врача анатомических
структур производится с помощью фокусированного освещения. На этой фазе осмотра
можно также оценить подвижность глазных яблок и измерить, при наличии показаний,
угол косоглазия.
Схема 1
ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ВИЗУАЛЬНОМ ОСМОТРЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА
----------------------------О б ъ е к т ы о с м о т р а и и х и з м е н е н и я - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Глазная щель Веки Слезные органы
- сужена с какой-либо стороны - частичное или полное опущение - повышенное слезостояние
(со светобоязнью или без нее) верхнего века (птоз) наличие слизистого, слизисто-гной-
- шире с какой-либо стороны - дефект (колобома) свободного ного или гнойного отделяемого
- не смыкается полностью края века - появление выделений из слезных
(лагофтальм) - вертикальная кожная складка у точек при надавливании на область
- укорочена в горизонтальном угла века (эпикантус) слезного мешка
направлении (блефарофимоз) - заворот или выворот края века - воспалительная припухлость в на
- имеет «S»-образную форму - рост ресниц в сторону глаза (три- ружной части верхнего века с «S»-
(при дакриоадените) хиаз) образным искривлением глазной
- закрыта на участках сращения - отек, гиперемия кожи (локальная, щели
краев век (анкилоблефарон) распространенная)
Схема 2
ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ВИЗУАЛЬНОМ ОСМОТРЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Объекты осмотра и их изменения
Глазное яблоко в целом Передняя камера Роговица Радужка Зрачок
-гетеро-
хромия
различ-
- гиперемиро- - уменьшены - сужен
- Мелкая Цвет ной
вано (микрокорнеа) (миоз)
степени
Размеры выражен-
ности
- расши-
Цвет - желтоватой Глубина - увеличены Размер
- Глубокая Рисунок Смазан рен
окраски (макрокорнеа)
(мидриаз)
- колеб-
Стабиль лется при
-голубого
- Неравно- ность движе- - анизоко-
оттенка(Ван- - конусовидная
мерная Форма положе- ниях глаза рия
дер-Хеве)
ния (иридо-
донез)
- отклонено в - шаровидная - серый
сторону от
точки фиксации - очаговое или
Прозрач Цвет - с желтым
(косоглазие - диффузное
вынужденная -ность оттенком
Положе- помутнение
ние в дислокация)
глазнице - выстоит
- Неправи-
кпереди Форма
льная
(экзофтальм)
- выстоит кзади Положе
- Смещен
(энофтальм) ние
- ограничения
Подвиж- движения в
ность каком – либо
направлении
Размеры - увеличены
(буфтальм)
- уменьшены
(микрофтальм)
Следующий этап исследования состоит в осмотре оптических сред глаза в проходящем свете
с целью выявления в них тех или иных изменений — фиксированных (главным образом в
хрусталике и роговице) или плавающих (в стекловидном теле). После этого должна производиться
офтальмоскопия, которая не у специалистов вызывает известные трудности. Тем не менее,
желательно, чтобы каждый семейный врач умел хотя бы четко видеть в процессе ее диск
зрительного нерва с выходящими из него сосудами.
Другие специальные методы исследования — оценка характера зрения, периметрия,
определение состояния темновой адаптации (все в ориентировочном варианте) выполняются при
наличии соответствующих показаний.
Исследование заканчивается постановкой диагноза и принятием на его основе адекватного
решения. Первично выявленные больные с функциональными расстройствами или не острыми
заболеваниями должны быть направлены на консультацию к офтальмологу в районную
поликлинику. Пациентов с тяжелыми и средней тяжести травмами органа зрения и острыми
заболеваниями необходимо немедленно направлять в городской травматологический пункт,
который работает круглосуточно, или дежурную глазную клинику (отделение больницы).
Перечень заболеваний и повреждений органа зрения, требующих неотложной
офтальмологической помощи, приводится ниже.
Заболевания:
острое воспаление внутренних оболочек глаза (ирит, иридоциклит, хориоретинит) и
зрительного нерва (неврит, ретробульбарный неврит);
острое нарушение кровообращения в сосудах сетчатки и в стволе зрительного нерва по
артериальному или венозному типу;
«самопроизвольное» (обычно на фоне диабета) кровоизлияние в стекловидное тело;
острый приступ глаукомы;
гнойный кератит;
флегмона век, слезного мешка и глазницы;
сенсорная зрительная депривация (истерический амавроз).
Повреждения:
прободное ранение глазного яблока;
тяжелая контузия век, слезных органов, глазного яблока и глазницы;
термические и особенно химические ожоги век и глазного яблока II ст. и выше;
УФ-офтальмия;
инородные тела роговицы и конъюнктивы, вызывающие боль, светобоязнь со
слезотечением.
Помимо работы, связанной с неотложной помощью, семейный врач должен также
осуществлять контроль за правильностью и результатами амбулаторного лечения больных,
выписавшихся из стационара или получивших соответствующие рекомендации от специалиста
поликлинического звена. Для здоровых членов семьи он является консультантом по всем
интересующим их вопросам офтальмологического плана и лицом, производящим плановые
профилактические осмотры.
Для успешного решения всех своих непростых задач семейному врачу требуется, конечно,
определенное оснащение, которое в комплектном виде отсутствует. Поэтому подбор
необходимого имущества должен производиться самостоятельно с учетом того, что реально
выпускается медицинской промышленностью. Поскольку и здесь возможны ограничения, т. к.
ассортимент ее продукции состоит, в основном, из аппаратов и приборов, предназначенных для
использования в специализированных стационарах и поликлиниках, то некоторые
приспособления необходимо изготавливать самостоятельно. Примерный перечень такого сбор-
ного имущества (основного и дополнительного) приводится ниже.
Основное имущество:
зеркальный офтальмоскоп с лупой в +13,0 дптр;
таблица Сивцева для определения остроты зрения вдаль (разрезная из 2-х частей,
наклеенных на картон);
таблица Сивцева для определения остроты зрения вблизи, наклеенная на картон;
сферическая линза в +1,0 дптр;
стекло красного цвета;
цилиндр Маддокса (может быть заменен самодельным из 3-х стеклянных палочек для
закладывания за веки мази);
тест Грефе;
тест Дуана;
тест для исследования темновой адаптации;
сетка Амслера;
измерительная линейка с миллиметровыми делениями;
стеклянная или отшлифованная металлическая палочка для выворота верхнего века;
портативный электрофонарик «пальчикового» типа;
сокращенный набор глазных капель (дикаин, сульфацил натрия, мидриатик, миотик)
и мазей 1—2-х видов в тубах;
лакмусовые бумажки;
тестовые полоски «Биофан-Г»
Дополнительное имущество:
бинокулярная лупа;
скиаскопические линейки;
векоподъемник;
тонометрический грузик весом 10,0 г с держалкой, колларголовой краской и
измерительной линейкой Поляка.
Раздел IV. ВЕДУЩИЕ ПРИЗНАКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ, ОСНОВНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ, ИХ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Рис. 30. Халязион нижнего века правого глаза Рис. 31. Киста края века (наблюдение Волкова В. В.,
Шиляева В. Г., 1980)
Рис. 35. Тяжелая контузия глазного яблока (схема) с подвывихом хрусталика в стекловидное тело и помутнением его
задней капсулы (а), гифемой (б), кровоизлиянием в стекловидное тело (в) и под сосудистую оболочку (г)
Приложение 1
Приложение 3
Приложение 4
Состояние
Форма Стадия ВГД
зрительных функций
Закрытоугольная НАЧАЛЬНАЯ (I) - Нормальное (а) –
периферические границы поля до 27 мм рт. ст.
зрения в норме, но имеется Стабилизированное
парацентральная скотома Умеренно
Открытоугольна РАЗВИТАЯ ( II ) - сужение повышенное (в) -
я поля зрения с носовой стороны до 32 мм рт. ст. Нестабилизированное
до 15° от точки фиксации
ДАЛЕКОЗАШЕДШАЯ (III) - Высокое (с) –
Смешанная сужение поля зрения с носовой более 32 мм рт. ст.
стороны более 15° от точки
фиксации Острый приступ закрытоугольной
ТЕРМИНАЛЬНАЯ (IV) — глаукомы
слепота
Подозрение на глаукому
Приложение 5
КЛАССИФИКАЦИЯ КАТАРАКТ
Основные виды и клинические формы
Первичные катаракты: Вторичные катаракты
Врожденные* (послеоперационные)
Приобретенные:
- ювенильные
- старческие пленчатые
- на почве общих заболеваний (диабет, столбняк, пленчато-фиброзные
миотония, дерматиты) фиброзные
- осложненные (увеальные, при пигментной «зернистые»
абиотрофии сетчатки и миопии высокой степени)
- травматические (раневые, контузионные,
ожоговые, лучевые)
- токсические
*обычно не прогрессируют
Классификация блефаритов
Приложение 6
Разграничительные признаки
По возникновению По клинической
По этиологическому фактору
и течению форме
1. Инфекционные:
- микробные (диплобацилла Моракса — Аксенфельда,
стафилококки)
- вирусные (герпес, оспа, краснуха, контагиозный моллюск)
- грибковые
Острые и Чешуйчатые и
- паразитарные (демодикоз, фтириаз)
хронические язвенные
2. Аллергические
3. Обусловленные разнородными причинами (некорригированные
аномалии рефракции, избыточная секреция мейбомиевых желез,
заболевания слезоотводящих путей, хронические заболевания
желудочно-кишечного тракта и т. д.)
Приложение 7
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БЛЕФАРИТАМИ
Язвенный блефарит
1. Тщательно очистить ресничные края век от корочек уже описанным выше способом или
путем многократного смазывания их сульфациловой мазью.
2. Обработать обнажившиеся по краю века язвочки 1% раствором бриллиантового зеленого
или втереть в них кончиком пальца мазь с антибиотиком.
3. Сухое тепло (синий свет) на область век.
Мейбомиевый блефарит
1. Произвести массаж краев век стеклянной палочкой (после закапывания 0,25% раствора
дикаина) или путем сведения пальцами их ресничных краев, обращенных друг к другу
конъюнктивальной поверхностью. Следует полностью освободить мейбомиевые железы от
содержащегося в них секрета.
2. Очистить края век тонким ватным банничком, смоченным раствором спирта с эфиром
(1:1).
3. Обработать межреберные края век 1% раствором бриллиантового зеленого.
4. Сухое тепло на область век.
5.
Демодикозный блефарит
1. Очистить края век ватным банничком, смоченным смесью из равных частей спирта
и эфира.
2. Смазать края век цинк-ихтиоловой мазью (см. рецептуру). Если блефариту сопутствует
мейбомиит с обильным отделяемым, то дополнительно 2— 3 раза в неделю делают массаж
век с обработкой их спирт-эфирной смесью, цинк-ихтиоловой мазью и закапыванием в глаз
щелочных капель (см. рецептуру).
3. Сухое тепло на область век.
Приложение 8
Классификация конъюнктивитов (сокращенная)
Разграничительные признаки
По
По механизму
По этиологическому фактору По течению клинической
возникновения
картине
1. Инфекционные:
- бактериальные
- вирусные
- хламидийные Экзогенные *
Острые и Катаральные и
- грибковые и
хронические фолликулярные
2. Аллергические эндогенные**
3. Артефициальные (стимулируются воздействием
физических, механических и химических факторов
или избыточным напряжением аккомодации)
* Инфекционные (кроме герпетических), артефициальные
** Герпетические, аллергические, метастатические.
Приложение 9
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ КОНЪЮНКТИВИТАМИ
Аллергические конъюнктивиты
Разграничительные признаки
По пусковому
По анатомической локализации
По этиологии механизму По течению
процесса
развития
«Передние» увеиты (ирит, циклит, 1. Инфекционные Экзогенные и Острые
иридоциклит) (микробные, эндогенные и
вирусные, хронические
«Срединные» увеиты (задний паразитарные,
циклит, циклохориоретинит, грибковые)
преэкваториальный хориоретинит)
Приложение 11
Приложение 12
Классификация кератитов
Разграничительные признаки
По По
По этиологическому фактору пусковому По локализации
механизму течению выявленных
развития изменений
1. Инфекционные:
- микробные*
- вирусные**
- хламидийные Поверхностные
- грибковые и глубокие
Острые и
2. Аллергические Экзо- и эндо- (краевые,
хро-
3. Нейрогенные генные парацент-
нические
4. Гипо-авитаминозные ральные, цент-
5. Сопутствующие другим заболеваниям ральные)
(гипофункция слезных желез, гиперфункция
мейбомиевых желез, паралич лицевого нерва
и т. д.)
6. Посттравматические
* Неспецифическая и специфическая флора.
** Герпес (простой и зостер), адено- и пикорнавирусы, вирусы краснухи, эпидемического
паротита, кори и оспы.
Приложение 13
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КЕРАТИТАМИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
Бактериальные экзогенные кератиты
Герпетические кератиты
Приложение 14
Приложение 16
Приложение 17
Применение нейтрализаторов при химических ожогах глаз*
Приложение 18
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ
1. Промыть желудок теплой водой или 2 % раствором двууглекислой соды (10—12 литров
жидкости на процедуру). Через 2 — 4 часа промывание повторить.
2. Дать внутрь активированный уголь (100 г растворить в двух стаканах воды) и солевое
слабительное (30,0 г сернокислой магнезии).
3. Поставить очистительную клизму.
4. Ввести внутривенно 10 — 20 мл 40 % раствора глюкозы.
5. Ввести под кожу: камфору (1 мл 20 % раствора), кофеин (1 мл 20 % раствора), стрихнин (1
мл 0,1% раствора).
6. Кислородные ингаляции.
7. При сильном возбуждении ввести подкожно 1 мл 1 % раствора морфина.
8. При снижении остроты зрения ввести ретробульбарно 1 мл 0,1 % раствора атропина и 0,3
мл дексаметазона.
9. Дать внутрь преднизолон (25 — 30 мг) или ввести его внутривенно.
10. Дать внутрь этиловый спирт (до 100 мл 30 % раствора). Прием препарата (по 50 мл)
повторять каждые 2 часа.
Атеросклероз
Гипертоническая болезнь
Как и при атеросклерозе, наиболее характерные для органа зрения изменения развиваются
на глазном дне. При этом они претерпевают определенную эволюционную стадийность, которая
выглядит следующим образом: ангиопатия сетчатки (расширение и извилистость вен, сужение
артерий, возможен симптом Гвиста), ангиосклероз сетчатки (симптом Салюса— Гунна I, II
или III, наличие белых полос вдоль артериальной стенки, симптом «медной» и «серебряной
проволоки», возможны мелкие кровоизлияния), ретинопатия (к сосудистым изменениям
добавляются ретинальные — отек сетчатки, множественные кровоизлияния, плазморрагии,
фигура «звезды» вокруг ее макулярной зоны), нейроретинопатия (к описанным выше явлениям,
которые усиливаются, присоединяется отек диска зрительного нерва).
Анемии
Лейкозы
3. Болезни почек
Сахарный диабет
Изменения со стороны органа зрения весьма многогранны. Их «набор» и степень
выраженности зависят от тяжести и длительности основного заболевания. Практически в процесс
вовлекаются все отделы глазного яблока и его вспомогательных органов. Из наружных
проявлений патологии наиболее часты хронические блефариты и блефароконъюнктивиты,
рецидивирующие ячмени, мейбомиты. Конъюнктивальные сосуды часто расширены и извилисты,
при определенном увеличении становятся заметными микроаневризмы. На радужной оболочке в
том или ином количестве появляются новообразованные сосуды. Постепенно они заполняют и угол
передней камеры, создавая условия для развития вторичной глаукомы и рецидивирующих
кровоизлияний в переднюю камеру глаза. Достаточно типичны для больных сахарным диабетом
и двусторонние фибринозные ириты и иридоциклиты. Постепенно у них развивается и катаракта.
Обычно в начале помутнения локализуются под задней и передней капсулой хрусталика. Опасным
осложнением заболевания являются рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело,
сопровождающиеся резким снижением остроты зрения. Очень тяжелые изменения развиваются в
сетчатке. Они представлены в начале простой, а затем препролиферативной и пролиферативной
ретинопатией. Именно эта патология в большинстве случаев и служит причиной слепоты больных
в результате запоздалого, не регулярного или не оптимального их лечения.
Опухоли гипофиза
Климактерический синдром
У части женщин с патологическим течением климактерического периода среди прочих
характерных для этих случаев симптомов развиваются и глазные. Чаще всего диагностируют
симптоматическую офтальмогипертензию. Полагают, что она обусловлена гиперсекрецией
водянистой влаги. Описано и развитие двусторонних увеитов.
5. Коллагеновые болезни
Бехтерева—Штрюмпеля—Мари болезнь
Ревматизм
Ревматоидный артрит
Глазная патология выступает в виде ирита, иридоциклита или увеита. Иногда она
предшествует клиническим проявлениям поражения суставов.
Стилла болезнь
У большинства больных (обычно дети и подростки) развивается двусторонний
рецидивирующий пластический иридоциклит, осложняющийся прогрессирующим помутнением
хрусталика и лентовидной дистрофией роговой оболочки.
У взрослых людей аналогичное заболевание носит название синдрома Фелти.
Съегрена болезнь
1. Противомикробные препараты
1.1. Неспецифические средства.
Антибиотики:
Антисептические средства:
3. Фунгицидные средства
4. Противопаразитарные средства
Анаболические стероиды:
Витамины:
Гипохолестеринемические вещества:
Производные аденозина:
Биогенные препараты:
Ферментные препараты:
Аминокислоты:
6. Ангиопротекторы и спазмолитики
8. Циклоплегики и мидриатики
Холинолитики:
Адреномиметики:
9. Офтальмогипотензивные средства
Миотики:
Холиномиметические
В-Адреноблокаторы
Rp.: Sol. Timololi (Arutimoli, Optimoli, Ocupresi-E, Timoptic) 0,25—0,5 % 5,0 — 10,0 ml.
DS. Глазные капли. По 1 капле 1 — 2 раза в день (при открытоугольной глаукоме).
А2-Адреностимуляторы
Адреномиметики
Дегидратационные средства
Rp.: Glycerin
Aq. destill. aa 100,0 ml.
MDS. Прием внутрь из расчета 1,3 мл на 1 кг массы тела больного (при остром приступе
глаукомы).
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Джалиашвили О. А., Г о р б а н ь А. И. Первая помощь при острых заболеваниях и
повреждениях глаз.— Л.: Медицина, 1985.— 256 с.
2. Морозов В. И., Я к о в л е в А. А. Фармакотерапия глазных болезней: Справочник.—
2-е изд., перераб. и доп.— М.: Медицина, 1989.—240 с.
3. Сомов Е. Е. Клиническая анатомия органа зрения человека.— СПб., ППМИ, 1992.— 96 с.
4. С о м о в Е. Е. Введение в клиническую офтальмологию - СПб ППМИ
1993.- 199 с.
5. Справочник по офтальмологии. Под ред. Э. С. Аветисова — М.Медицина 1978.— 367
с.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
Раздел I. Общая симптоматика функциональных нарушений, заболева ний и повреждений органа
зрения
Жалобы пациентов и их клиническая оценка
Анамнез
Раздел I I . Методы исследования анатомического и функционального состояния органа зрения в
домашних условиях
1. Методы исследования зрительных функций
Определение остроты центрального зрения (визометрия)
Исследование цветоощущения (цветометрия)
Исследование поля зрения (периметрия)
Исследование темновои адаптации (адаптометрия)
Оценка характера зрения (бинокулометрия)
2. Методы исследования анатомического состояния органа зрения
Исследование при боковом (фокальном) освещении
Исследование в проходящем свете
Офтальмоскопия в обратном виде
Рефрактометрия
Определение положения глазного яблока в глазнице
3. Оценка функционального состояния мышечного аппарата глаза
Аккомодометрия
Исследование функции глазодвигательных мышц
Исследование зрачков и зрачковых реакций
4. Исследование физических и биохимических характеристик глаза
Исследование офтальмотонуса
Определение рН слезы
Определение содержания в слезе глюкозы с помощью инди каторных полосок типа «БиофанТ»
Исследование чувствительной иннервации
Исследование слезоотводящего аппарата
Раздел I I I . Методика врачебного осмотра органа зрения
Последовательность и объем исследования
Офтальмологическое оснащение семейного врача
Раздел IV. Ведущие признаки функциональных нарушений, основных заболеваний и
повреждений органа зрения, их дифференциальная диагностика и лечебные мероприятия
Функциональные нарушения зрения
Заболевания с выраженными зрительными расстройствами
Заболевания с выраженными изменениями воспалительного характера
Изменения нормальных анатомических соотношений врожденного и приобретенного характера
Нарушения метаболизма в глазу
Новообразования
Зрительные расстройства, связанные с травмой или интоксикацией
Приложения (классификационные признаки некоторых заболеваний и повреждений органа зрения и
схемы лечения больных)
Раздел V. Глазная патология при некоторых общих заболеваниях орга низма
Р а з д е л VI. Прописи основных лекарственных препаратов
1. Противомикробные препараты
Неспецифические средства
Специфические (противотуберкулезные) средства
2. Противовирусные средства
Фунгицидные средства
Противопаразитарные средства
Средства, влияющие на обмен веществ
Ангиопротекторы и спазмолитики
Антигистаминные препараты
Циклоплегики и мидриатики
Офтальмогипотензивные средства
Средства, сдерживающие развитие начальной катаракты
Нейтрализаторы химически активных веществ
Местноанестезирующие препараты
Средства для диагностических целей
Дополнительная литература