Анатомия

молочной железы, основы диагностики

БГМУ
УО «Белорусский государственный медицинский
университет»
Факультет
повышения квалификации и переподготовки
кадров
Кафедра общей врачебной практики

Доцент Гришкевич А.Н.

 Актуальность:
v В мире:
v Рак молочной железной (РМЖ) составляет 10% мировой онкологической
заболеваемости;

БГМУ
v РМЖ занимает первое место среди всех злокачественных новообразований у женщин;
v Около 77% случаев РМЖ у женщин диагностируется после 50 лет.
В Республике Беларусь:
*В структуре онкозаболеваемости РМЖ занимает первое место;
• Запущенные формы составили 26%.
• Скрининг:
• Маммографическое исследование всем женщинам с 50 до 69 лет 1 раз в 2
года!!! (Абсолютные противопоказания: беременность и лактация)
 Актуальность:

v Заболеваемость РМЖ в 2018 г - 43,7% (на 100 000 женского населения),

БГМУ
смертность – 13,4%, отношение смертности к заболеваемости 18,7%.
v Рак молочной железы – глобальная проблема современного
здравоохранения.
v В мире ежегодно выявляется около 1,38 млн. новых случаев и умирает
около 0,5 млн. женщин.
v Канцерофобия – показание к диагностической маммографии.
v «НАСКОЛЬКО КОВАРЕН РАК, НАСТОЛЬКО ИЗОБРЕТАТЕЛЕН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ
РАЗУМ….» СЕЛЬМОН
 Цели скрининга и ранней диагностики
заболеваний МЖ:

v снижение смертности;

БГМУ
v снижение частоты распространённых/летальных форм рака МЖ;
v уменьшение объёма лечения;
v сокращение расходов на лечение;
v полное излечение.
Самообследование молочной железы
v Наиболее подходящее время для этой процедуры
– 5 – 6-й день от начала менструации, когда
молочная железа находится в расслабленном

БГМУ
состоянии.
v Во время менопаузы данную процедуру
необходимо проводить в один и тот же день
каждого календарного месяца.
v Процедура самообследования состоит из шести
этапов, однако при правильном и
последовательном выполнении она занимает
немного времени.
(Т.А.Шумакова, И.А. Солнцева, О.Б. Сафронова, В.Е. Саеелло, С.В. Серебрякова.
Применение международной классификации BI-RADS в маммологической практике:
Руководство для врачей. — СПб. :Э Л БИ -С П б, 2018. -208 с.)
 Самообследование молочной железы
v Первый этап - осмотр белья.
v Одним из признаков того, что в молочной железе происходят изменения могут

БГМУ
быть выделения из соска.
v Необходимо тщательно его осмотреть: нет ли на нем следов выделения из соска
в виде кровянистых, бурых, зеленоватых или желтоватых пятен, корочек.
 Самообследование молочной железы

Второй этап - общий вид молочных желез

БГМУ
v Обязательно обратить внимание на симметричность обеих молочных желез:
расположены ли они на одном уровне, равномерно ли они перемещаются при
поднятии и заведении рук за голову, наклонах туловища, поворотах налево и направо.
Обратите внимание, не отмечается ли фиксация или смещение одной из молочных
желез в сторону.
v После этого поднимите руки вверх перед зеркалом и еще раз осмотрите по очереди
каждую молочную железу, обращая внимание на то, смещаются ли они кверху, книзу
или в стороны. Обратите внимание на возможные изменение формы желез с
образованием возвышений, западаний, втягивания кожи или области соска.
Посмотрите, не появляются ли при этих действиях из соска капели жидкости.
БГМУ
 Самообследование молочной железы
v Третий этап - состояние кожи.
v Необходимо проверить эластичность кожи, как хорошо она собирается в

БГМУ
складку, обратить внимание на изменения цвета кожи, наличие
покраснения всей ее поверхности или отдельных участков, нет ли на ней
опрелости, сыпи, изменений в виде «лимонной корки».
v Прощупайте кожу на предмет ее уплотнений, набухания, наличия ямочек
или бугорков на ее поверхности, втянутости, язвочек или сморщенности
кожи.
 Самообследование молочной железы

v Четвертый этап - ощупывание молочных желез в положении стоя.

v Обследование левой молочной железы проводится при этом правой рукой, а правой – левой

БГМУ
рукой.
v Ощупывание проводится подушечками пальцев, а не их кончиками.
v Сначала проводится так называемое поверхностное прощупывание, при этом подушечки
пальцев не проникают в толщу молочной железы. Это дает возможность выявить небольшие
неглубокие образования, расположенные непосредственно под кожей.
v После этого проводится глубокое ощупывание, когда подушечки пальцев последовательно
постепенно достигают ребер. Такое ощупывание необходимо проводить от ключицы до
нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии, включая и область подмышек, где
можно обнаружить увеличенные лимфоузлы.
 Самообследование молочной железы

v Пятый этап - ощупывание молочных желез в положении лежа.

v Ощупывание проводится лежа на твердой, плоской поверхности.

БГМУ
v На этом этапе имеются два метода ощупывания:
v Метод квадратов: когда вся поверхность передней грудной стенки от ключицы до
реберного края и молочная железа мысленно делятся на небольшие квадраты.
Ощупывание молочных желез проводится последовательно в каждом квадрате сверху
вниз.
v o Метод спирали: когда прощупывание молочной железы проводится по спирали,
начиная от подмышки и доходя до соска. Подушечками пальцев совершаются
круговые движения, перемещаясь в направлении соска.
Метод квадрантов:

БГМУ
 Метод спирали:

БГМУ
 Самообследование молочной железы

v Шестой этап - обследование соска молочной железы.

v Проводя осмотр сосков необходимо определить не изменены ли их форма и

БГМУ
цвет, нет ли в их области втянутости, мокнутий, изъязвлений или трещин.
v Необходимо прощупать сосок и область под соском, так как в этой области
может быть опухоль.
v В конце самообследования необходимо осторожно взять сосок большим и
указательным пальцами и надавить на него, обращая внимание на то, имеются
ли из него выделения и их характер, если они есть.
 ФАКТОРЫ РИСКА

Случайный (спорадический) - 65 % от всех опухолей, ведущая роль в

этиологии отводится длительному и/или интенсивному воздействию
эстрогенов

БГМУ
Семейный (25 %) – при наличии рака молочной железы у матерей,
сестер и дочерей риск заболевания повышается в 9 раз

Генетический (10 %) - аутосомно-доминантный тип наследования,

возникновение в раннем возрасте, вертикальная передача как с
материнской, так и с отцовской стороны. В основе лежат мутации генов
BRCA 1/2, p53, pTEN, CHEK 2 и др.
 ФАКТОРЫ РИСКА

v Генетические

БГМУ
v Репродуктивные

v Гормональные и обменные, включающие в себя и изменение рецепции к

половым стероидным гормонам, активности пролиферации и апоптоза
эпителия молочной железы и изменение и их васкуляризации

v Внешней среды и образа жизни

Все факторы риска развития рака молочной железы приводят к

пролиферативным процессам в тканях молочной железы
 РЕПРОДУКТИВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Риск развития рака молочной железы повышен при:

БГМУ
v раннем менархе (до 11-летнего возраста)
v поздней менопаузе (после 50-55-летнего возраста)
v отсутствии беременностей
v бесплодии
v поздних первых родах (после 30 лет)
v небольшом числе беременностей и родов (1-2)
v маленьком периоде кормления грудью (до 5 месяцев)
v искусственных и самопроизвольных абортах
 ГОРМОНАЛЬНЫЕ И ОБМЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Риск развития рака молочной железы повышен при:
v избыточной выработке эстрогенов

БГМУ
v избыточной выработке пролактина
v сниженной выработке гормонов щитовидной железы
v нарушениях менструального цикла
v воспалениях придатков
v кистах яичников
v фибромиоме матки
v эндометриозе
v ожирении
v сахарном диабете
v заболеваниях печени, почек
 ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ И ОБРАЗА ЖИЗНИ

v ионизирующая радиация
v химические канцерогены (в том числе и получаемых от активного и пассивного курения

БГМУ
табака)
v избыточное потребление алкоголя, жиров, калорийной пищи, животных белков
v недостаточное потребление овощей, фруктов, пищевых волокон, животных белков
v хронические стрессы
v преобладание отрицательных эмоций над положительными
v различные нарушения сна
v механические повреждения железы, в том числе и неправильно подобранным
бюстгальтером (приводит к усилению притока крови с БАВ и, соответственно, к стимуляции
пролиферативных процессов в тканях молочной железы)
 Послойное строение
эхографического изображения молочной железы

1. Кожа
БГМУ Эхограмма

2. Премаммарная жировая клетчатка

передним листком расщепленной фасции
3. Фиброгландулярный (железистый слой)
6.
7.
8.
Малая грудная мышца
Ребро
Межреберные мышцы
9. Плевра
4. Жировые доли (дольки)
10. Легкое.
5. Большая грудная мышца
 Молочная железа

v Молочная железа — парный орган, относящийся к типу апокринных

желёз кожи.

БГМУ
v У половозрелой женщины молочные железы образуют два симметричных
полушаровидных возвышения, прилегающих к передней грудной стенке в
области между вторым и шестым ребром. Большей частью своего основания
каждая железа прикреплена к большой грудной мышце (m. pectoralis major)
и частично к передней зубчатой мышце (m. serratus anterior).
v Немного ниже середины каждой груди, примерно на уровне четвёртого
межрёберного промежутка или пятого ребра, на поверхности имеется
небольшой выступ — грудной сосок (papilla mammae).
Топография молочной железы

БГМУ
Структурные компоненты молочной железы

v Железистый

БГМУ
v Соединительнотканный
v Жировой
 Железистый компонент –
паренхима молочной железы
v Анатомически молочная железа представляет собой
сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из

БГМУ
нескольких долей.
v Число долей (как и их размеры) зависит от размеров
молочных желез и колеблется от 6-8 (небольшие
железы) до 20-24 (большие железы). Доли
располагаются радиально по отношению к соску и
могут накладываться одна на другую.
v Каждая доля имеет конусовидную форму с вершиной
у соска, окружена рыхлой соединительной тканью и
определенным количеством жировой клетчатки.
 Железистый компонент –
паренхима молочной железы

БГМУ
v Паренхима молочной железы представлена
сложными альвеолярно- трубчатыми
железами, собранными в мелкие дольки, из
которых формируются доли.
v Железистая долька, как и железистая доля не
имеет наружной капсулы и является не столько
анатомической, сколько функциональной
единицей молочной железы.
В покое молочная железа представляет собой систему слепо заканчивающихся
протоков (А), альвеолы появляются только в период беременности (Б) и

БГМУ
лактации (В), а после окончания кормления грудью атрофируются

А Б В
 Железистый компонент
(паренхима и протоки молочной железы)

v Основная масса железистой ткани находится

в верхнем наружном квадранте.

БГМУ
v «Покоящаяся» МЖ (вне периода лактации)
представляет собой систему протоков.
v Наиболее выражен в репродуктивном периоде
Соединительнотканный компонент
молочной железы

v Опорная соединительная ткань

БГМУ
(отроги расщепленной
поверхностной фасции) −
связки Купера
v Ложевая (мантильная)
соединительная ткань
 Интактная молочная железа женщины
репродуктивного возраста

БГМУ
1. Дольки молочной железы,
2. Ложевая (мантильная)
соединительная ткань с большим
количеством клеток и единичными
нежными волокнами,
3. Междольковая соединительная
ткань, относящаяся к опорной
строме.
Опорная соединительная ткань

1 - премаммарная клетчатка

БГМУ
2 - ребро
3 - большая грудная мышца
4 - малая грудная мышца
5,6 - задний и передний листки
расщепленной фасции
13 - поверхностная фасция груди
14 – ретромаммарная клетчатка
 Жировая ткань

v Представлена крупными жировыми

долями (1-2 см) и мелкими дольками

БГМУ
(до 5 мм), располагающимися послойно
в виде пре- и ретромаммарной
клетчатки, а также отдельными долями
в железистом слое.
v Наиболее выражена в
постменопаузальном периоде

Agur A.M.R. Grant's atlas of anatomy — 13th ed. - Lippincot Willims and Wilkins, 2013.
 Регионарные лимфатические узлы
v Первый уровень − это нижние подмышечные узлы.
Расположены они сбоку к боковой границе с малой
грудной мышцей.

БГМУ
v Второй уровень − средние подмышечные узлы.
Располагаются они в области между медиальным
и латеральным краями малой грудной мышцы.
v Третий уровень − апикальные подмышечные узлы.
Располагаются они по центру, относительно к медиальному
краю малой грудной мышцы. В их число включают
подключичные и апикальные лимфоузлы.
 Показания к УЗИ молочной железы:
v Обследование с профилактической целью
v Дифдиагностика патологических состояний

БГМУ
v Визуализация внутрикистозных и внутрипротоковых образований
v Взаимодополняющий РММГ компонент скрининговых программ при
повышенной плотности ткани молочной железы
v Расположение объёмного образования вне поля охвата R-маммографии
v Обследование молочной железы у беременных и кормящих, детей и
подростков, мужчин
v Динамическая оценка острых воспалительных процессов
 Показания к УЗИ молочной железы:
v Оценка состояния региональных лимфатических узлов
v Оценка целостности имплантатов молочной железы и состояния окружающих тканей
v Визуальный контроль за выполнением пункционной биопсии молочной железы и

БГМУ
региональных лимфатических узлов
v Комплексная оценка эффективности лучевой и химиотерапии при раке молочной железы
v Диспансерное наблюдение пациентов с раком молочной железы после завершения
специального лечения
 УЗИ
v Толщина железистой ткани в норме (Трофимовой Т.Н. и Солнцевой И.А., 1999):
§ до 35 лет − 9,2-15,6 мм

БГМУ
§ 35-44 года − 6,7-13,9 мм
§ 45-54 года − 5,2-11,6 мм
§ старше 54 лет − 4-7,2 мм
v Изменение толщины паренхиматозного слоя молочной железы отражает
возрастную инволюцию: частичная, а затем полная жировая трансформация
железистой ткани.
v Эхогенность железистой ткани с возрастом увеличивается, что связано
с фиброзированием соединительнотканных компонентов
фиброгландулярной зоны.
 УЗИ нормальная грудь

1. девочка в препубертате −
ювенильный морфотип

БГМУ
2. нерожавшая и
3. многорожавшая женщины в
репродуктивный период −
морфотип репродуктивного
расцвета
4. женщина в постменапаузу −
пременопаузальный морфотип

С возрастом толщина железистого слоя постепенно уменьшается и

увеличивается доля жировой ткани
 Изменения в молочной железе
под воздействием половых гормонов

v 1-3 день − резорбция секрета из протоков

БГМУ
v 4-8 день − тубулоацинозная инволюция (период покоя)
v 9-16 день − пролиферация протокового эпителия,
гиперваскуляризация соединительной ткани
v 17-28 день − ацинозная пролиферация, железистая гиперплазия
и постепенное снижение васкуляризации соединительной ткани
Во вторую фазу цикла в ответ на секрецию прогестерона
расширяются молочные протоки и кровеносные сосуды паренхимы.
 Добавочные молочные железы на УЗИ

v Часто в подмышечной области, в редких случаях на лице, шее, груди,

БГМУ
спине, ягодицах и конечностях может располагаться добавочная
ткань молочной железы. Рассеянная железистая ткань без выводного
протока называется добавочной долей, а сформированная структура
с ареолой и соском — добавочная железа.
v Добавочные соски легко перепутать с родимыми пятнами. В период
полового созревания или беременности усиливается пигментация,
появляется припухлость и даже лактация. Здесь могут
формироваться опухоли, мастит и фиброзно-кистозные изменения.
В редких случаях неудобную добавочную ткань удаляют
 BI-RADS
Breast Imaging Reporting and Data System

Визуализация Молочных Желез

БГМУ
Система Отчетности и Базы Данных
История:
v 1993 г. − разработан и принят единый лексикон, правила интерпретации и
система отчетности (протоколирования) маммографических исследований.
v 2001 г. − система BI-RADS адаптирована для УЗИ МЖ
v 2003 г. − система BI-RADS адаптирована для MPT МЖ

Методические рекомендации по использованию системы BI-RADS при маммографическом

обследовании / Методические рекомендации под редакцией д.м.н., профессора, член-
корреспондента РАН, Заслуженного деятеля науки РФ,А. Ю. Васильева. — Москва. — 2017. —
23 с.
v BI-RADS (Brest Imaging Reporting and Data Sistem) была

БГМУ
разработана Американской коллегией радиологов в 1992 г
для унификации скрининговых маммограм.
v В 2013 г издана обьединенная 5-ая редакция для трех
методов визуализации
 Шкала BI-RADS - помощь в интерпретации
выявленной узловой патологии

Категория Риск US BI-

Заключение Рекомендации
BI-RADS злокач-ти (%) RADS

БГМУ
0 Неполное УЗИ - Дообследование
1 Норма 0 Плановый скрининг
2 Доброкачественное 0 Плановый скрининг
Более вероятно Наблюдение через короткие
3 <2
доброкачественное промежутки времени
Мало подозрительное
4а 2-10 Биопсия
на злокачественное
Подозрительное на
4b(с) 10-50 (95) Биопсия
злокачественное

5 Злокачественное >95 Биопсия

 BI-RADS 0

BI-RADS 0 – НЕПОЛНЫЕ ДАННЫЕ

БГМУ
v необходимо дополнительное обследование методами
визуализации и/или пересмотр предшествующих
маммограмм для сравнения. Рекомендуется избегать этой
категории, сразу выполнив дополнительное
обследование или пересмотр маммограмм с вынесением
окончательного заключения.
 BI-RADS 1

БГМУ
BI-RADS 1 - отрицательное:
v молочные железы симметричны, без очагов и образований,
без нарушения архитектоники и без кальцинатов.
 BI-RADS 2
BI-RADS 2 - доброкачественное образование. Категория схожа с BI-RADS 1, однако, в
заключении отражается наличие доброкачественного образования, в том числе:

БГМУ
v Контрольное наблюдение после органосохраняющей операции на МЖ.
v Инволютивная кальцинированная фиброаденома.
v Множественные крупные палочковидные кальцинаты.
v Интрамаммарные лимфоузлы.
v Сосудистые кальцинаты.
v Импланты.
v Нарушение архитектоники, которое очевидно связано с предшествующей
операцией на МЖ.
v Жиросодержащие образования типа жировых кист, липом, галактоцеле и
смешанной плотности гамартом. Все они имеют характерные доброкачественные
признаки.
 BI-RADS 2

БГМУ
Интрамаммарный лимфоузел. BI-RADS-2 Имплант молочной железы. BI-RADS-2

Длительно существующая фиброаденома Экстракапсулярный разрыв импланта

Инструментальное исследование
импланта молочной железы

БГМУ
 BI-RADS 3
v BI-RADS 3 - вероятно доброкачественное образование. Выставление этой
категории предполагает короткий период контрольного наблюдения.

БГМУ
Образование, отнесенное к данной категории, имеет менее чем 2% риск
малигнизации. Предполагается, что оно не изменится за период наблюдения,
однако, врач предпочитает убедиться в его стабильности. Образования,
надлежащим образом отнесенные к данной категории, могут включать:
v Непальпируемые округлые образования на исходной маммограмме (если
только не было показано наличие кисты, интрамаммарного лимфоузла или
другого доброкачественного образования).
v Локальная асимметрия, которая становится менее плотной при точечной
компрессии.
v Солитарная группа точечных кальцинатов.
 BI-RADS 3

v Для BI-RADS 3 рекомендуется контрольное исследование через 6 месяцев.

БГМУ
v При отсутствии изменений вновь выставляется категория BI-RADS 3 с
рекомендацией второго контрольного исследования через 6 месяцев.

v При отсутствии изменений при контрольном УЗ-исследовании повторно

определяется категория BIRADS 3, но контрольное исследование назначается
через год.

v То есть схема динамического наблюдения следующая: 6-6-12 месяцев.

v В ситуации стабильной УЗ-картины, при параллельном маммографическом

наблюдении, категория изменяется на BI-RADS 2.
 BI-RADS 3

БГМУ
Сложная киста. BI-RADS-3 Кластер микрокист. BI-RADS-3
 BI-RADS 4

v BI-RADS 4 - подозрение на малигнизацию с вероятностью 2 - 95%.

В эту категорию относят образования, которые не обладают всеми

БГМУ
классическими признаками озлокачествления, но достаточно
подозрительны, чтобы рекомендовать биопсию.
v Данная категория 4 подразделяется на подкатегории 4A, 4B и 4C
с разной вероятностью малигнизации.
 BI-RADS 5

v BI-RADS 5 - высоко подозрительно на малигнизацию с

БГМУ
вероятностью >95%. Текущее обоснование использования
категории 5 заключается в том, что, если результаты биопсии
указывают на отсутствие малигнизации, это автоматически должно
рассматриваться как противоречие.
v ПОКАЗАНА БИОПСИЯ
 BI-RADS 6

v BI-RADS 6 − гистологически верифицированное

БГМУ
злокачественное образование.
v Используйте после нерадикальной резекции.
v Используйте для контроля за ответом на неоадъювантную
химиотерапию. httD://www.euref.ora/downloads?download=26%3A
Dhvsico-technical-protocol
 Сравнение УЗИ молочных желез
с маммографией
v УЗИ безвредно, что при необходимости позволяет многократно повторять
исследование

БГМУ
v УЗИ превосходит при исследовании плотных молочных желез у молодых
женщин, а также в выявлении кист, в том числе и мелких (диаметром 2-3
мм), при этом без дополнительных вмешательств дает возможность судить о
состоянии эпителия выстилки кисты и проводить дифференциальную
диагностику между кистами и фиброаденомами
v Является ведущим методом при исследовании лимфатических узлов и
молочных желез с диффузными изменениями (при дисплазии)
 Сравнение УЗИ молочных желез
с маммографией в определенных случаях:
v По информативности УЗИ значительно уступает маммографии при жировой
инволюции ткани молочной железы

БГМУ
v Результаты УЗИ зависят от уровня квалификации врача и технических
параметров УЗ-сканера и УЗ-датчиков
 Преимущество ММГ:

v используется как скрининговый метод (для профилактических осмотров);

БГМУ
v позволяет оценить состояние молочных желез в деталях;
v оптимальный метод, позволяющий эффективно оценить состояние
протоков молочной железы;
v более информативный метод для выявления кистозных образований;
v хорошо визуализируются кальцинаты в молочной железе;
v эффективное и более точное выявление любых плотных образований,
даже очень мелких (можно увидеть их размер, плотность и
расположение).
 Недостатки ММГ:
v менее эффективно в отношении выявления кист, кальцинатов и состояния
молочных протоков;

БГМУ
v трудности в диагностике непальпируемых образований;
v лучевая нагрузка;
v снижение информативности при плотном фоне молочной железы в
молодом возрасте.
 СПАСИБО

БГМУ
ЗА ВНИМАНИЕ!