Иcтopия бoлeзни / Anamnese russisch 1/4

Фамилия / Name: ______________________________________________________________________

Имя / Vorname: ________________________________________________________________________

Дата рождения / Geburtsdatum: _________________________________________________________

Моб. Номер / Tel. : _____________________________________________________________________

Е-мейл / E-Mail:________________________________________________________________________

Aдрес в гepмaнии / Adresse in Deutschland: ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

имя и телефон ( вам знакомого ) переводчика Dolmetscher/Name+Telefon:__________________

_______________________________________________________________________________________

Мед.страховка / Versicherung: __________________________________________________________

O нет/nein

Профессия / Beruf: _____________________________________________________________________

В каком возрасте началась первая менструация / Alter bei Menarche? ____________________

1ый день последней менструации / Datum 1. Tag der LR___________________(число)

Вы беременны / Bestehende Schwangerschaft? O да / ja O нет / nein O не знаю /

unbekannt

Цикл регулярный / Zyklus regelmäßig? O да / ja O нет / nein

Осложнения цикла / Zyklusbeschwerden? O да O нет/nein

kaкиe:

- обильное кровотечение во время менструации/zu starke Blutung O да O нет/nein

- сильные боли во время менструации/ ja, zu starke Schmerzen O да O нет/nein

 Anamnese russisch 2/4

Беременности / Frühere Schwangerschaften:

Год / Jahr Вид родов 1-6 Ребенок Болезни во время

1 спонтанные роды/ здоровый / Kind беременности /
Spontangeb. gesund? Erkrankungen während
2 keсарево сечение/ Sectio der Schwangerschaft
3 выкидыш/ Abort 1 преэкламсия/
4 внематочная беременность/ Präeklamsie
EU 2 диабет/Diabetes
5 аборт/ Interruptio 3 гипертония/Hypertonie
4 другие/andere

O да/ja O нет/ O да/ja O нет/nein

nein

O да/ja O нет/ O да/ja O нет/nein

nein

O да/ja O нет/ O да/ja O нет/nein

nein

O да/ja O нет/ O да/ja O нет/nein

nein

На данный момент желание иметь ребенка / Besteht Kinderwunsch?

O да, с / ja seit__________________ O нет / nein

Анамнез здоровья, операции / Bisherige Erkrankungen/Operationen

1Удаление матки/Gebärmutterentfernung

2Удаление яичников, труб/Eierstock-/Eileiterentfernung

3Операции на груди/Brustoperation7

4Апендектомия/ Appendektomie

5Холецистектомия/Cholezystektomie

6 другие/andere

Год / Jahr Вид операции / OPs Erkrankung

 Anamnese russisch 3/4

Принимаете ли Вы регулярно лекарства, welche? / Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

O да / ja, следующие: _________________________________________________________________

O нет / nein

Болезни на данный момент / Leiden Sie aktuell an irgendwelchen Krankheiten?

O нет / nein O да, следующие / ja an folgenden __

O Инфаркт сердца / Herzinfarkt O Инсульт / Schlaganfall

O Тромбоз/Эмболия / Thrombose O Рак груди / Brustkrebs

O Рак яичников / Eierstockkrebs O Рак матки / Gebärmutter(hals)krebs

O другие/andere________________________________________________________________________

В bашей семье есть перечисленные заболевания? / Gibt es diese Krankheiten in Ihrer Familie?

O Инфаркт сердца / Herzinfarkt O Инсульт / Schlaganfall

O Тромбоз/Эмболия / Thrombose O Рак груди / Brustkrebs

O Рак яичников / Eierstockkrebs O Рак матки / Gebärmutter(hals)krebs

O другие/andere

Когда Вы последний раз проходили обследование на рак / letzte KVU? _______ месяц / год ?

Было ли что-то выявлено / Au älligkeiten? O да /ja O нет / nein

Если да, как Вы лечились / Welche Behandlung ist erfolgt?

_______________________________________________________________________________________

Вы предохраняетесь / Verhüten Sie?

O да, c / ja seit___________(месяц/год ) O нет / nein

O противозачаточные таблетки/Pille _____________________________

O спираль (какая?) / Spirale _____________________________________________

O естественным путём / natürliche Verhütung

O презерватив / Kondom

O стерилизация / Sterilisation 


O другое / andere _________________________

У Вас есть аллергии / Haben Sie bekannte Allergien? O нет / nein

O да, на / ja, welche ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Вы курите? / Rauchen Sie? O да / ja, _____ сигарет в день / wieviel? O нет / nein

Вы употребляете наркотики? O да,/ ja__________________(какие / welche?)

/Nehmen Sie Drogen? O нет / nein

Вы употребляете алкоголь? / Trinken Sie regelmäßig Alkohol?

O нет / nein O да /Ja ___________________________ (сколько / как часто / was und wie viel?)

ff
 Anamnese russisch 4/4

Рост / Körpergröße ________________ см 




Вес / Gewicht ________________ кг

Были ли все Ваши вакцинации проконтролированы семейным врачом / Wurden bisher alle
Impfungen vom Hausarzt durchgeführt? O да / ja O нет / nein

Вы прививаетесь от гриппа? / Grippeimpfung erfolgt? O да / ja O нет / nein

У вас началась менопауза? / Sind Sie in der Menopause? O да / ja O нет / nein

Если да, есть ли проблемы? / Gibt es Beschwerden?

O нет / nein O да / ja seit __________________________________________

Причины Вашего визита сегодня / Grund für den heutigen Besuch:

O контроль/Kontrolluntersuchung

O боли/Schmerzen:

O низ живота/Unterbauch O верх живота /Oberbauch O грудь/Brust

O кровотечение/Blutungen______________________________________________________________

O другие/andere _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Число / Datum _______________________________________

Подпись / Unterschrift _________________________________