Ответы Терапия 2019 (Копия)

Экзаменационный билет № 1
1. Пульпа зуба, строение, кровоснабжение, иннервация , функции.
Пульпа зуба — это рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая сосуды и нервы,
богатая клеточными элементами, волокнистыми структурами и межклеточным веществом,
заполняющая пульповую камеру коронки и канала корня зуба.
По структуре пульпа зуба является рыхлой соединительной тканью, которая представлена:

клеточным составом, волокнистыми структурами, основным веществом, кровеносными
сосудами, нервами.
Клеточный состав пульпы зуба .
Периферический слой образован специфическими клетками — одонтобластами. Одонтобласты

— это высокодифференцированные и специализированные клетки пульпы, располагающиеся в 2
—4 ряда; количество рядов уменьшается по мере приближения к верхушечному отверстию корня.
Одонтобласт имеет два отростка — центральный и периферический. Центральный отросток не
выходит за пределы пульпы зуба, а периферический проникает в дентин, располагаясь в
дентинных канальцах, полностью заполняя его просвет. Большая часть отростков достигает
эмалево-дентинного соединения, где делятся на две веточки, что, вероятно, и объясняет его
высокую чувствительность.. Основная функция клетки — образование дентина. В коронковой
части зуба под слоем одонтобластов находится зона Вейля, свободная от клеточных элементов и
богатая нервными волокнами.
Промежуточный или субодонтобластический слой представлен большим количеством

звездчатых клеток. Звездчатые клетки являются предодонтобластами, через стадию фибробласта
она дифференцируется в одонтобласт. В промежуточном слое, помимо звездчатых клеток,
находятся зрелые фибробласты, гистиоциты (фиксированные макрофаги), а также сеть мелких
капилляров и безмякотных нервных волокон.
Центральный слой богат фибробластами. Клетки этого слоя лежат рыхло, вокруг расположены
пучки коллагеновых и ретикулиновых волокон, что связано с функцией фибробластов
образовывать коллагеновые волокна и межуточное вещество соединительной ткани пульпы зуба.
Данный слой богат гистиоцитами (блуждающие клетки), наличие которых связано с
дентинообразующей, трофической и защитной функциями клеток.
Волокнистые структуры пульпы зуба подобны соединительнотканным волокнам других

органов, представлены в основном коллагеновыми волокнами, располагаются без особой
ориентации, формируя достаточно рыхлую сеть в центральной части пульпы (диффузные
коллагеновые волокна) и плотный каркас по периферии (пучковые коллагеновые волокна). В
пульпе также присутствуют ретикулярные волокна Корфа, берущие свое начало от пульпы зуба,
проходящие между одонтобластамн в дентин спиралевидными переплетениями в виде тонкой
сети, образуя фибриллярную основу последнего. В коронковой и корневой части пульпы
присутствуют окситалановые волокна, на периферии их значительно больше, они располагаются
хаотично без строгой ориентации. Эластических волокон в пульпе зуба нет.
Основное вещество пульпы зуба содержит высокие концентрации мукополисахаридов.

мукопротеинов, гликопротеинов, гексозаминов и др. Из мукополисахаридов наиболее важную
роль играют кислые мукополисахариды — гиалуроновая кислота и производные
хондроитинсерной кислоты, от степени полимеризации которых зависят вязкость и тургор
пульпы, а следовательно и степень проникновения в нее питательных веществ. Важное значение
имеет субстрат — ферментная система гиалуроновая кислота—гиалуронидаза. При увеличении
количества гиалуронидазы происходит деполимеризация основного вещества, что обусловливает
большую проницаемость соединительной ткани для микроорганизмов и их токсинов. Основное
вещество объединяет клеточные и волокнистые структуры, кровеносные и лимфатические сосуды,
нервы, тем самым обеспечивая жизнеспособность пульпы зуба, выполняя трофическую и
защитную функции.
Кровоснабжение пульпы зуба очень обильное. На верхней челюсти оно осуществляется из

a.maxillaris interna (от наружной сонной артерии), а также отходящими от a.infraorbitalis (конечная
ветвь верхнечелюстной артерии) веточками аа. alveolaris superior et posterior. Пульпа жевательной
группы зубов верхней челюсти получает питание через rami dentalis аа. alveolaris superior et
posterior, нижней — через rami dentalis a. alveolaris inferior, проходящей в нижнечелюстном канале.
Сосуды проникают в пульпу через апикальное и дополнительные естественные перфорационные
отверстия корня, входят 2—3 крупными и 1—3 мелкими артериолами в сопровождении 1—2
венул, образуя обильную сосудистую сеть. В пульпе также имеются артериоловенулярные
анастомозы, осуществляющие прямое шунтирование кровотока.
Иннервация пульпы зуба
Через апикальное отверстие и добавочные каналы в корневую пульпу проникают пучки

миелиновых и безмиелиновых нервных волокон. Множественное их разветвление осуществляется
в коронковой пульпе, где можно обнаружить как миелиновые, так и безмиелиновые нервные
волокна. Особенно обширная сеть нервных волокон располагается под слоем одонтобластов, где
образуется субодонтобластическое нервное сплетение (сплетение Рашкова) и присутствуют как
толстые миелиновые, так и тонкие безмиелиновые волокна.
Иннервация зубов и десен верхней челюсти осуществляется при помощи верхних альвеолярных
(rr. alveolares superior) и нёбных (n. palatini) ветвей верхнечелюстного нерва
Зубы и десна нижней челюсти иннервируются нижним луночковым нервом (n. alveolaris inferior),
язычным и щечным нервами, которые отходят от нижнечелюстного нерва.
Функции пульпы зуба
Трофическая функция пульпы определяется хорошо развитой кровеносной и лимфатической

системами, основным веществом, которые обеспечивают клеточные элементы пульпы
питательными веществами, а также освобождают клетку от продуктов метаболизма.
Защитная функция (барьерная) пульпы зуба осуществляется клетками ретикулоэндотелиальной

системы, в частности гистиоцитами, которые при патологических процессах в пульпе
превращаются в подвижные макрофаги и играют роль фагоцитов. Защитную роль выполняют
плазматические клетки пульпы зуба, вырабатывая антитела. Фибробласты принимают участие в
образовании фиброз-ной капсулы вокруг патологического очага, возникшего в пульпе. Защитная
функция проявляется также образованием вторичного и третичного дентина пульпой зуба.
Рецепторная функция проявляется тем, что пульпа зуба обладает высокой болевой и
температурной чувствительностью. Она имеет собственные рецепторы.
Пластическая функция пульпы заключается в образовании дентина, благодаря активной

деятельности расположенных в ней одонтобластов. Первичный дентин образуется в процессе
развития тканей зуба, вторичный или заместительный дентин— в процессе жизнедеятельности
зуба как органа, третичный дентин образуется в ответ на какое-либо раздражение.
2. Этапы лечения хронического периодонтита. Принцип тройного воздействия по

Лукомскому
Эндодонтическое лечение включает три основных этапа:
-механическую подготовку (расширение, очистку),

-антисептическую обработку (дезинфекцию)
-пломбирование каналов.
1 посещение
 Антисептическое полоскание полости рта, обезболивание
 Изоляция зуба(коффердам)
 Препарирование кариозной полости, медикаментозная обработка отпрепарированной
полости
 Раскрытие полости зуба, дробное удаление распада пульпы под ванночкой антисептика,
определение рабочей длины
 ХемоИнструментальная обработка к/к
 Ирригация к/к, высушивание
 Наложение лечебной пасты(Metapex) за апекс при гранулирующем и гранулематозном
процессе
 Временная пломба
 Рекомендации
2 Посещение
1)Антисептическое полоскание полости рта, обезболивание
2) Изоляция зуба(коффердам)
3) удаление временной пломбы
4) Повторная хемоинструментальная обработка к/к
5) Ирригация к/к, высушивание
6) Постоянная обтурация к/к(гуттаперча/Термафил)
7) Рентгенконтроль качества пломбирования к/к
8) Постоянная пломба
9) Финишная обработка пломбы
Лечение хронического гранулематозного периодонтита зависит от размера, типа строения
гранулемы, проходимости к/к: если гранулема крупная и уже имеет кистозное строение,
выполняется хирургическое лечение(резекция верхушки корня либо удаление зуба)
При гранулирующем периодонтите выполняется терапия свищевого хода
Принцип тройного воздействия по Лукомскому

1)Борьба с патогенной микрофлорой в основных корневых каналах.(макроканалы)
2)Борьба с инфекцией в ответвлениях корневых каналах и корневых дентинных канальцах.
(микроканалы)
3)Подавление очага воспаления в периодонте.
3. Задача (самопроизвольную острую иррадиирующую боль в зубе 2.2 и боль от всех видов
раздражителей, длительно не проходящую после их устранения. Из анамнеза заболевания: боль
появилась 3 дня назад. Реакция на температурные раздражители болезненная. Перкуссия слабо
чувствительна.)
1) Хронический фиброзный пульпит зуба 2.2
2)доп. – ЭОД, рентгенография
3) Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым
очаговым пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом.
4) лечение - девитальная ампутация или витальная экстирпация пульпы
1. Этиология и патогенез пульпита.
Пульпит- воспалительный процесс в пульпе зуба возникающий в ответ на действие

раздражающего агента.
Есть 2 вида попадания инфекции в пульповую камеру: интердентальный(через коронку зуба) и

ретроградный(когда инфекция попадает через апикальное отверстие)
3 группы причин пульпита:
1) физические факторы:
 перегрев пульпы, например при препарировании зуба под коронку или препарирования
кариозной полости без охлаждения
 вскрытие полости зуба при препарировании кариозной полости
 травматический перелом коронки зуба со вскрытием пульповой камеры
 дентикли и петрификаты — медленно откладываются в тканях пульпы, могут раздражать

ее нервные окончания, сдавливать сосуды, нарушать микроциркуляцию, вызывать отек,
дискомфорт, но не воспаление. но это облегчает возникновение пульпита от действия
остальных факторов
 выраженная патологическая стираемость зубов, при наличии сопутствующих

заболеваний(сахарный диабет, остеопороз — замедляют откладывание
третичного(компенсаторного) дентина, что ведет к вскрытию пульповой камеры
2) химические факторы — всегда являются ятрогенными(из-за действия врача)
 несоблюдение экспозиции протравочного геля, необходимого для адгезии большинства

композитных материалов и некоторых стеклоиономерных цементов
 некачественное(неполное) смывание протравочного геля
 использование сильных антисептиков при медикаментозной обработке сформированной

полости при лечении кариеса
 токсическое действие пломбировочного материала
3) биологические факторы — непосредственное попадание инфекции в пульповую камеру
 как осложнение кариозного процесса(в том числе при вторичном кариесе, развивающимся
под пломбой)
 проникновение микробов из кариозной полости через дентинные канальцы после

препарирования, при снятии оттиска под давлением(очень редкий путь)
 ретроградный пульпит — попадание микробов через апикальное отверстие при

остеомиелите, сепсисе
 ретроградный пульпит — попадание инфекции через боковые ответвления корневого
канала, после кюретажа глубоких пародонтальных карманов
Причины пульпита можно разделить на группы:
 -бактериальные (самая частая причина)
 -ятрогенные
 -травматические
 -идиопатические
 -химические
Любая воспалительная реакция состоит из трех компонентов: альтерации, экссудации и

пролиферации. В процессе альтерации повреждаются субклеточные структуры,
высвобождается большое количество биологически активных веществ, появляются тяжелые
нарушения в системе микроциркуляции, мелкие кровоизлияния, набухание стенок сосудов в
кислой среде, пристеночное стояние лейкоцитов, повышение свертываемости крови,
тромбообразование. В результате этих процессов затрудняется удаление продуктов
метаболизма, нарастает кислородное голодание. Основное вещество деполимеризуется,
нарастает гипоксия тканей. Происходит дезорганизация одонтобластов, их вакуолизация,
кариопикноз, кариорексис и кариолизис.
При острых формах пульпита на первый план выходит стадия экссудации. В тканях пульпы
нарастает отек, появляется серозный экссудат (острый серозный очаговый и диффузный
пульпит), который в редких случаях может рассосаться, но чаще через 6-8 часов
трансформируется в гнойный. Образуется абсцесс пульпы, вокруг которого наблюдается
серозное воспаление, стихающее к периферии, если абсцесс вскрывается в кариозную полость,
то острое воспаление переходит в хроническое.
При хроническом фиброзном пульпите по периферии абсцесса образуется грануляционная
ткань.
При хроническом гангренозном пульпите в случае попадания гнилостных микроорганизмов в
полость зуба происходит некроз, который со временем может распространиться на периодонт.
Хронический гипертрофический пульпит характеризуется повышенной пролиферативной
активностью пульпы, на месте воспаления происходит развитие грануляционной ткани,
которая разрастается в сторону кариозной полости. При попадании многослойного плоского
эпителия со слизистой оболочки полости рта на эту ткань образуется полип пульпы.
2. Особенности инструментальной обработки к/к при периодонтите

При лечении верхушечных форм периодонтитов в процессе раскрытия полости зуба и
инструментальной обработки корневых каналов выделяют следующие зоны работы:
первая зона – кариозная полость (препарирование кариозной полости с учетом

локализации ее и правил препарирования с последующей медикаментозной обработкой
растворами антисептиков);
вторая зона – коронковая полость зуба (вскрытие полости зуба, если отсутствует
сообщение между кариозной полостью и полостью зуба, что встречается крайне редко
при периодонтитах, чаще – раскрытие и расширение полости зуба и ее обработка с
помощью антисептических растворов);
третья зона – дно полости зуба и устья корневых каналов (создание адекватного
доступа к корневым каналам, расширение устьев корневых каналов);
четвертая зона – корневой канал (удаление распада пульпы из прямых, хорошо
проходимых корневых каналов, прохождение, расширение и выпрямление узких,
плохо проходимых и искривленных корневых каналов с использованием в строгой
последовательности эндодонтических инструментов);
пятая зона – верхушечное отверстие корневого канала (раскрытие верхушечного

отверстия при гранулирующем или гранулематозном периодонтите).
В процессе проведения инструментальной обработки при периодонтите выполняются три

основных задачи:
1) удаление инфицированных масс;
2) прохождение корневого канала;
3) его расширение.
Специализированная стоматологическая помощь при лечении периодонтита(острого) — создание

оттока экксудата через канал корня зуба или(и) через разрез по переходной складке. Щадяще
удаляют распад пульпы дробно под ванночкой антисептика в первое посещение.
Во второе посещение при отсутствии жалоб проводится хемоинструментальная обработка каналов
так же как и при пульпитах, обязательна ирригация, наложение лечебной пасты и временной
пломбы
В третье посещение пломбирование каналов,наложение постоянной пломбы.
3. Задача: 1. комплексное. В первое посещение осуществляется препарирование

кариозной полости, раскрытие полости зуба, дробное удаление распада пульпы под
ванночкой антисептика,
Во второе посещение проводится механическая и медикаментозная обработка корневых каналов ,

наложение лечебной пасты(Metapex) , временная пломба.
В третье посещение производится удаление временной пломбы, повторная обработка каналов,

постоянное пломбирование корневых каналов гуттаперчевыми штифтами.,ренгенконтроль
пломбирования этапы наложения постоянной пломбы.При необходимости назначить
антибиотики.В случае появлення периостальных явлений (то есть обострения процесса - боли при
накусывании) проводят разрез по переходной складке для создания оттока экссудата или
распломбирование корневого канала.
2. Распломбировка
Гуттаперчу в коронковой части канала размягчают и удаляют разогретым зондом. Затем часть
гуттаперчи на глубине 3 мм высверливают борами Gates-Glidden или инструментом GPX. Это
создает пространство для введения в канал солвента (гелотан и эвкалиптол) - веществ,
размягчающих гуттаперчу. Растворение гуттаперчи проводится в тех случаях, когда она плотно
конденсирована и если отсутствует выведение материала за верхушку корня. - Размягченную
гуттаперчу удаляют из канала небольшими порциями при помощи Н-файлов. После промывания
раствором гипохлорита натрия 0,1% стенок канала остаются покрытыми гуттаперчей и 20% —
силером. В созданное пространство из шприца в канал вводят небольшое количества солвента
(эвкалиптол DAB6), который растворяет и размягчает гуттаперчу на глубине около 1 мм.
4. Наложите лечебную прокладку при биологическом методе лечения пульпита
Биологический метод лечения пульпита — это метод, направленный на полное сохранение
пульпы в жизнеспособном состоянии.Сохранить жизнеспособность всей пульпы можно при
обратимых формах ее воспаления.
Этапы биологического метода печенияЛечение осуществляется в одио или два посещения.1.
Обезболивание.2. Механическая обработка кариозной полости с соблюдением всех принципов н
этапов препарирования. Полость максимально чисто препарируется острыми шаровидными
борами, которые меняются по мере приближения к пульпе. Этот этап не должен быть
травматичным для пульпы и приводить к ее дополнительному инфицированию.3.
Медикаментозная обработка теплыми нераздражающими ан тисептиками низких концентраций,
ферментами, анестетиками. Целесообразно использовать следующие препараты:• 0,1—10%
раствор д и мексида;• 0,06—0,3% раствор хлоргексидина;• 1% раствори од инол а;* 0,02% раствор
фурацилина;• 0,5% раствор новокаина;* 0,5% раствор этония;• растворы ферментов (трипсина,
лизоцима, химопсина, иммо зимазы).4. Обезжиривание и обезвоживание кариозной полости.
Высушивание проводится стерильными ватными тампонами или слабой струей теплого воздуха.
Спирт и эфир для этих целей не применяют из-за их раздражающего действия. Целесообразно
использовать препараты Сикко Тим. Стиптик, Нетиспад, которые обладают бактери остатическим,
противовоспалительным, анестезирующим, обезжиривающим и обезвоживающим действиями.5.
Наложение лечебной прокладки и постановка пломбы.
Лечебная прокладка накладывается тонким слоем (0,5 мм) на дно кариозной полости,
затем изолируется водным дентином. Ставятся прокладка из фосфат-цемента или
стеклоиономерного цемента до дентинно-эмалевой границы и затем — постоянная пломба.
Препараты, содержащие гидроокись кальция: кальмецин; материал подкладочный
стоматологический; Dycal (фирма Dentsply);Calcipulpe (фирма Septodont); Life (фирма Kerr);
Calcimol (фирма Voce); Reocap (фирма Vivadent) и др.
Пасты, содержащие эвгенол, также обладают одонтотропным и противовоспалительным
действиями.
Эвгенол-содержащие пасты: биодент;цинк-эвгеноловая паста (не рекомендуется для прямого
покрытия пульпы);Cavitec (фирма Кегг); Eugespad (фирма SPAD).
Минеральный триоксидный агрегат (МТА) фирмы «Dentsply.
1. Классификация заболеваний пульпы ( ММСИ, 1989, МКБ-10)
Классификация ММСИ (1989 г.) :
1) острый пульпит: серозный; очаговый гнойный; диффузный гнойный
2) хронический пульпит: Фиброзный; гангренозный; гипертрофический
3) обострение хронического пульпита: обострение фиброзного; обострение гангренозного
4) состояние после частичного или полного удаления пульпы.
По МКБ-10 выделяют следующие позиции:

 К04.0 – болезни пульпы и периапикальных тканей
 К04.00 – начальный (гиперемия пульпы)
 К04.01 – острый
 К04.02 – гнойный (пульпарный абсцесс)
 К04.03 – хронический
 К04.04 – хронический язвенный пульпит
 К04.05 – пульпарный полип;
 К04.08 – другой уточнённый пульпит
 К04.09 – пульпит неуточненный
 К04.1 – гангренозные процессы в пульпе
 К04.2 – дегенеративные процессы в пульпе; дентикли, петрификаты в пульпе
 К04.3 – образование в пульпе твердых тканей; вторичный дентин
 К04.4 – пульпит, осложненный острым периодонтитом.
2. Пломбирование каналов с использованием обтурационных систем.
1. Метод одного (центрального) штифта.
2. Заполнение канала гуттаперчей.
2.1. Метод боковой конденсации.
2.2. Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи.
2.3. Метод пломбирования химически размягченной гуттаперчей.
2.4. Термомеханическое уплотнение гуттаперчи.
2.5. Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца.
2.6. Метод введения гуттаперчи на носителе (термафил).
3. Депофорез медно-кальциевым гидроксидом.
Метод одного (центрального) основного штифта. В некоторых руководствах он получил

название «стандартизированный метод» и использует принцип совмещения пломбирования
корневого канала пастой с одиночным штифтом. Следует, однако, отметить, что при этом
необходимо препарирование корневого канала с созданием апикальной конической формы.
Подбор гуттаперчевого штифта подбор размера основного гуттаперчевого штифта (при-
пасовка) осуществляется визуально-тактильным способом с рентгенологическим контролем.
Высушивание канала. Перед пломбированием канал высушивают бумажными абсорбирующими
штифтами (пинами). Для полного высушивания канала бумажные штифты вводят на всю рабочую
длину.
Замешивание и внесение в канал пломбировочной пасты. На пластинку капают 1—2 капли
жидкости, наносят порошок и замешивают пасту в соответствии с инструкцией фирмы-
изготовителя. Материал должен иметь сметанообразную консистенцию и тянуться за штифтом
при его отрыве на 2—2,5 см. Пасту можно вносить вручную, вращая файл против часовой стрелки.
Однако чаще используют каналонаполнитель, который вращают по часовой стрелке вручную или
с помощью бормашины, работающей на самых малых оборотах.
Введение гуттаперчевого штифта. После введения в канал пасты в нее погружают
подогнанный гуттаперчевый штифт и медленно вводят до упора, что соответствует отметке на
штифте.
Заполнение канала гуттаперчей. Метод боковой (латеральной) конденсации холодной

гуттаперчи. Боковая конденсация холодных гуттаперчевых штифтов с заполнителем
(герметикой) считается надежным методом пломбирования корневых каналов. Однако
эффективность бокового уплотнения зависит от тщательности очистки корневого канала.
Отмечается, что уже через 15 дней после пломбирования воспалительные явления стихают, а через
год происходит восстановление тканей периодонта.
При проведении метода боковой конденсации предусматриваются следующие этапы.
1. Припасовка центрального штифта.
2. Изоляция зуба от слюны.
3. Медикаментозная обработка.
4. Высушивание канала.
5. Введение герметика.
6. Введение в канал основного штифта.
7. Оттеснение штифта к стенке канала.
8. Введение дополнительного штифта, предварительно смазанного герметиком, в образовавшееся

пространство.
9. Заполнение канала гуттаперчевыми штифтами с повторением указанной процедуры.
10. Срезание избытка гуттаперчи у устья канала.
11. Вертикальная конденсация гуттаперчи в устье канала.
12. Пломбирование полости.
Метод пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчей. Это один из вариантов

метода боковой конденсации, который впервые описан в 1914 г. Его принцип основан на
использовании в качестве растворителя хлороформа или его заменителей — эвкалиптового масла
и др. (McDonal, Vire, 1992).
Основной гуттаперчевый штифт после припасовки извлекают из канала, а кончик погружают в

растворитель на 1 с, покрывают герметикой и снова вводят в канал. Размягченный кончик
гуттаперчевого штифта легко поддается обработке при конденсации, благодаря чему пломба
плотно прилегает к стенкам канала в апикальной части и заполняет боковые разветвления.
После погружения штифта с размягченным кончиком на всю рабочую длину его уплотняют
зондом в течение 1 мин. Затем зонд извлекают вращательным движением, а на его место вводят
дополнительный штифт, покрытый герметиком, который тщательно уплотняют.
к стенке канала спредером (2); Г — введение в канал второго дополнительного штифта.

После погружения штифта с размягченным кончиком на всю рабочую длину его уплотняют
зондом в течение 1 мин. Затем зонд извлекают вращательным движением, а на его место вводят
дополнительный штифт, покрытый герметиком, который тщательно уплотняют.
Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи. Метод предложен около 30 лет назад. В канал

вводят максимальное количество гуттаперчи при минимальном содержании заполнителя. На
первом этапе основной штифт конической формы припасовывают. Затем его погружают в
заполнитель и вводят в канал до упора. При постепенном разогреве и уплотнении гуттаперча
хорошо обтурирует верхушечную часть канала и заполняет дополнительные отверстия. Для
разогрева гуттаперчи в канале используют нагретый зонд. После извлечения зонда гуттаперчу
уплотняют.
Термомеханическое уплотнение гуттаперчи. Инструмент, подобный Н-файлу, но с обратным

ходом резьбы фиксируют в наконечнике и вводят в канал при скорости вращения 8—20 тыс.
об/мин. При такой скорости гуттаперча размягчается, а конструкция рабочей части инструмента
обеспечивает уплотнение материала в корневом канале.
В настоящее время выпускается ряд инструментов: конденсор (Maillefer), механический штопфер

(Engine Plugger), которые обеспечивают надежную обтурацию канала при относительной
безопасности.
Введение гуттаперчи с помощью специальной системы «разогрева гуттаперчи

Оbturа II». Методика предусматривает введение в канал гуттаперчи, разогретой до 160 °С. Эта
методика не исключает использования герметика, так как и разогретая гуттаперча после
охлаждения теряет свои адгезивные свойства. На первом этапе подбирают диаметр иглы и
штопфера, которые должны проникать в канал, не доходя на 3,5—5 мм до верхушечного
отверстия (глубину введения фиксируют силиконовым ограничителем). Затем после высушивания
вводят на бумажном штифте сначала герметик, которым покрывают стенки канала, а после этого,
с помощью системы Obtura, разогретую гуттаперчу. Гуттаперчу продвигают в апикальном
направлении и уплотняют ранее подготовленным штопфером.
Рентгеноконтроль позволяет выявить качество заполнения и необходимость проведения

коррекции, так как возможен выход материала за верхушечное отверстие.
Система «Термафил» состоит из нескольких элементов.
1. Эндодонтический обтуратор «Термафил» по форме напоминает эндодонтический инструмент

и представляет собой пластиковый стержень с ручкой. Стержень покрыт тонким слоем а-
гуттаперчи. Он изготовлен из биосовместимых, термопластичных материалов: штифты размером
до № 40 - из жидкокристаллического пластика, размером №45 и более - из полисульфонового
полимера. На стержень одет стопорный силиконовый диск и нанесены деления, обозначающие
расстояние до вершины пластикового стержня, они предназначены для облегчения установки
рабочей длины, так как стандартизован сам штифт, а нанесенная сверху гуттаперча дает большую
длину и объем. Стержень имеет продольный секторальный вырез для облегчения введения файла
в случае необходимости распломбирования корневого канала. И стержень, и покрывающая его
гуттаперча рентгеноконтрастны. Ручка эндообтуратора имеет цифровую и цветовую кодировку в
соответствии со стандартом ISO.
2. Верификатор (Verifier taper .04) представляет собой ручной эндодонтический инструмент,
рабочая часть которого изготовлена из никельтитанового сплава и напоминает рабочую часть
профайла конусностью. По размерам она соответствует пластиковому стержню эндообтуратора
«Термафил». Верификатор предназначен для определения параметров корневого канала перед
пломбированием при подборе обтуратора соответствующего размера. Верификатор должен
свободно входить в корневой канал, слегка касаясь его стенок.
3. Печь для разогрева эвдообтураторов представляет собой специальное нагревающее
устройство. Это - программируемый источник тепла, сконструированный для поддержания
заданной температуры и предназначенный для равномерного нагрева обтураторов. Нагрев
обеспечивает мощная галогеновая лампа с повышенным инфракрасным компонентом спектра.
Время нахождения обтуратора в печи составляет 30-90 секунд и зависит от его толщины.
4. Эндогерметик. В качестве эндогерметиков в сочетании с «Термафилом» рекомендуется
использовать термостабильные полимерные материалы для пломбирования корневых каналов:
«АН Plus» и «Topseal» (Dentsply), «Sealapex» (Kerr), «Apexit» (Vivadent).
Методика пломбирования
1. Анестезия.
При введении эндообтуратора системы «Термафил» в корневой канал, за счет апикального
давления и «продавливания» содержимого канала в периодонт, у пациента могут возникать
болевые ощущения, иногда довольно интенсивные. Поэтому пломбирование каналов
«Термафилом» рекомендуется проводить под анестезией.
2. Механическая и медикаментозная обработка корневого канала.
Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов перед пломбированием их
«Термафилом» осуществляется в соответствии с общепринятыми правилами, которые были
подробно рассмотрены нами ранее.
В то же время следует отметить особенности проведения данного этапа: в процессе
инструментальной обработки особое внимание следует обратить на создание апикального упора, а
каналу придается более выраженная конусообразная форма с воронкообразным расширением в
области устья. Конусность просвета канала при этом должна быть больше конусности стержня
«Термафила» и верификатора (больше, чем .04). Это делается для облегчения введения обтуратора
в канал и облегчения выхода из канала воздуха, избытков гуттаперчи и эндогерметйка.
Затем корневой канал обрабатывают медикаментозно и тщательно высушивают.
3. Калибровка канала и подбор эндообтуратора.
Рабочая длина и ширина корневого канала уточняются с помощью верификатора. Инструмент при
этом должен свободно входить в корневой канал, слегка касаясь его стенок. В сомнительных
случаях делается внутриротовая прицельная рентгенограмма с введенным в канал верификатором.
Если необходимо, верификатор можно использовать для выравнивания стенок канала, вращая, как
при подзаводке наручных часов.
После калибровки корневого канала подбирают эндообтуратор такого же размера, как и
верификатор. Рабочую длину фиксируют стопорным диском, ориентируясь по измерительным
отметкам на стержне. Завершается этот этап окончательной медикаментозной обработкой и
высушиванием корневого канала, а также дезинфекцией эндообтуратора.
4. Разогрев эндообтуратора и введение в корневой канал эндогерметика.
Обтуратор помещается в печь. Стопорный диск при этом должен находиться под держателем.
Нагревание производится в течение времени, рекомендованного фирмой-производителем. В печку
можно поместить сразу несколько штифтов. Необходимо избегать контакта гуттаперчи с деталями
печи.
Пока происходит нагревание эндообтураторов, в корневой канал вносится порция эндогерметика.
Эта операция при пломбировании «Термафилом» имеет ряд особенностей: не следует вносить в
канал большое количество материала, не следует закрывать материалом верхушечное отверстие
или срединную часть канала. Это связано с тем, что обтуратор при введении в корневой канал
действует как поршень в шприце и проталкивает часть содержимого канала (воздух, жидкость,
эндогерметик) в периапикальные ткани. Эндогерметик следует распределить тонким слоем по
стенкам канала и поместить небольшое количество его в области устья. Эта операция выполняется
тонким файлом или бумажным штифтом, пользоваться в данном случае каналонаполнителем мы
не рекомендуем.
5. Введение эндообтуратора «Термафил» в корневой канал.
Разогретый в печи обтуратор вводится в корневой канал на всю рабочую длину с достаточным
апикальным давлением. При этом в области верхушки расплавленная гуттаперча и эндогерметик
плотно обтурируют апикальное отверстие и под давлением заходят в боковые ответвления.
Избыток гуттаперчи и эндогерметика выдавливаются в коронковую часть полости зуба. Таким
образом, происходит полноценная трехмерная обтурация всего корневого канала.
6.Срезание ручки обтуратора.
При выполнении этой манипуляции, удерживая ручку указательным пальцем левой руки, слегка
отгибают обтуратор и твердосплавным бором обрезают стержень на 1-2 миллиметра выше устья
корневого канала. Это делается для того, чтобы в случае некачественного пломбирования
обтуратор можно было легко удалить из канала. Гуттаперчу вокруг стержня уплотняют плагером
или маленьким штопфером.
7. Рентгенологический контроль качества пломбирования.
8. Наложение повязки.
Окончательное удаление выступающей части стержня, излишков гуттаперчи и эндогерметика, а
также наложение постоянной пломбы целесообразно отложить на 1 -3 дня до полного
отверждения пасты в корневом канале. Особенно важно соблюдение этого условия при
последующем использовании внутриканальных анкерных штифтов.
Депофорез медно-кальциевым гидроксидом. Эта методика совмещает медикаментозную

обработку и пломбирование корневых каналов. В нашей стране широко применялся метод
электрофореза. Хорошие результаты достигались при условии полной обтурации корневого
канала. П. А. Леус и Н. Д. Извекова (1970) сообщали, что вводимые ионы присутствуют в тканях
периодонта только в течение 24 ч, после чего их концентрация резко снижается.
С учетом указанных недостатков А. Кнаппвост (1998) разработал принципиально новый метод,

который получил название депофорез медно-кальциевым гидроксидом. Этот метод имеет три
принципиальных отличия от ранее применяемых.
1. В канал вводят не ионы, а молекулы медно-кальциевого гидроксида, обладающие выраженным

антисептическим действием и создающие депо в корневой части.
2. Вводимый в корневой канал препарат, попадая на поверх-
ность корня через разветвления, стимулирует физиологическое закрытие отверстий на

поверхности корня.
3. Нижняя треть канала пломбированию не подлежит.
Аппарат «Флородент-01/5»
3.Задача
1.Хронический гранулематозный периодонтит 11 зуба.
2. Препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, инструментальную и
медикаментозную обработку корневого канала, расширение канала с создание апикального
уступа, пломбирование канала до верхушечного отверстия, восстановление анатомической
формы пломбировочным материалом. Операция: резекция верхушки корня с
гранулемэктомией.
3. возможно обострение хронического гранулематозного периодонтита. Оно сопровождается
зубной болью, отеком десны, образованием свища, увеличением и болезненностью
лимфоузлов.
4. Наложите девитализирующую пасту
Наложение девитализирующей пасты – это способ лечения пульпы (нервных волокон зуба), путем
предварительной её некротизации при помощи специальных веществ (антисептические,
обезболивающие и противомикробные препараты). Основу пасты обычно составляют мышьяк,
формальдегид или параформальдегид.
 Методика наложения девитализирующих паст: 1. Пасту накладывают на вскрытый рог

пульпы (При помощи инструментов паста вводится на дно кариозной полости и размещается
около проекции рога пульпы. Поверх вещества ставится временная пломба )2. Расстояние между
краевой щелью и краем полости должно быть не менее 2мм, чтобы уменьшить риск «утечки. 3.
Количество пасты соответствует головке шаровидного бора №1. 4. Поверх мышьяковистой пасты
накладываеся ватный тампон, пропитанный раствором анестетика и отжатый. 5. Полость без
давления герметично закрывают повязкой из водного дентина. 6. Сроки наложения должны
соответствовать используемой девитализирующей пасты. в однокорневые зубы накладывается на
24 часа; в многокорневые – на 48 часов.
Параформальдегидная паста накладывается на 7-10 дней.
1. Основные и дополнительные методы обследования пациентов с заболеваниями
пульпы. Методы диагностики пульпита.
Объективное обследование включает опрос, осмотр, перкуссию, пальпацию, зондирование и

ряд дополнительных методов.
Опрос направлен на определение давности возникновения болей, их характера, причинности,

периодичности, продолжительности приступа, локализации.При обследовании полости рта
необходимо провести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению пациента,
является причиной боли или неприятных ощущений.При осмотре определяется вид
кариозного дефекта, производится зондирование. Обычно при пульпите это глубокая
кариозная полость со значительным количеством размягченного дентина. При зондировании
дна в большинстве случаев отмечается резкая болезненность.
Термодиагностика - реакция зуба на температурные раздражители - один из самых старых

физических методов исследования. Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что
зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения.
Индифферентная зона для резцов составляет 30°С (50-52°С - реакция на тепло; 17-22°С - на
охлаждение). При воспалении пульпы происходит сужение индифферентной зоны и при
незначительных отклонениях от температуры тела (на 5-7°С) уже возникает ответная реакция
в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей.
Электроодонтодиагностика (ЭОД) - метод проверки электровозбудимости нервных рецепторов

пульпы. Он основан на определении порогового возбуждения болевых и тактильных
рецепторов пульпы зуба при раздражении переменным электрическим током. Электрический
ток позволяет воздействовать на пульпу зуба через твердые ткани, легко и точно дозируется,
не повреждает тканей пульпы зуба, что позволяет применять ток многократно. Пульпа
интактных зубов реагирует на силу тока в пределах от 2 до 6 мкА. Снижение
электровозбудимости до 60 мкА свидетельствует о преимущественном поражении коронковой
пульпы, 60-100 мкА - корневой пульпы.
Рентгенологическое исследование при пульпите помогает определить наличие скрытой

глубокой кариозной полости II класса, кариозную полость под пломбой, под коронкой,
дентикли. С помощью рентгенологического (и компьютерного) исследования также можно
определить размеры полости зуба, количество корневых каналов, их проходимость, длину,
кривизну, а также контролировать качество лечения на этапах его проведения и завершения.
Реодентография (РДГ) является графической регистрацией пульсирующего потока крови по

сосудистой системе пульпы зуба при изменении его электрического сопротивления. Метод
предназначен для дифференциальной диагностики среднего и глубокого кариеса, пульпита,
контроля за лечением. Функциональное состояние сосудов пульпы служит надежным
индикатором состояния пульпы.РДГ проводят с помощью специального прибора -
реодентометра. Диагностику состояния пульпы зуба осуществляют путем сравнения
реодентограмм исследуемого зуба и симметричного интактного, а при отсутствии такового -
соседнего интактного. При поверхностном и среднем кариесе функциональное состояние
сосудов пульпы исследуемого зуба не изменяется. При глубоком кариесе повышается тонус
сосудов пульпы (вазоконстрикция), амплитуда пульсовых колебаний в исследуемом зубе
уменьшается.
2. Пломбировочные материалы для временной обтурации каналов. На основе АБ,

глюкокортикоидов, метронидазола, гидроокиси Са.
Временная обтурация корневых каналов зубов — это заполнение их пластическим нетвердеющим

материалом, обладающим определенными лечебными свойствами, на период времени от
нескольких суток до нескольких месяцев с последующей заменой постоянным обтурационным
материалом.
Обтурация может быть кратковременной (до нескольких суток) и долговременной (до нескольких
месяцев).
Для обтурации целесообразно использовать пастообразные материалы, хорошо заполняющие

канал и обеспечивающие в течение всего времени обтурации поддержание на достаточном уровне
концентрации лекарственного вещества.
Основными целями временной обтурации являются:
- антисептическое и очищающее действие на систему корневых каналов и дентинных трубочек;
- антисептическое и противовоспалительное действие на очаг воспаления в периодонте;
- стимуляции регенераторной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного

отростка;
- изоляция канала при невозможности завершения его обработки в одно посещение.

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ АНТИБИОТИКОВ И КОРТИКОСТЕРОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Обычно в состав этих препаратов включают два-три антибиотика с широким диапазоном

антибактериального и противогрибкового действия. Другой компонент пасты - кортикостероид,
чаще дексаметазон — применяется в такой дозировке, что, уменьшая воспалительные и
аллергические явления, не влияет при этом на защитные реакции периодонта и организма в целом.
Третий компонент - рентгеноконтрастный наполнитель - позволяет объективно оценить качество
заполнения канала. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в
канал на срок 3-7 суток.
«Септомиксин форте» («Septomixine forte») компании «Septodont» представляет собой

нетвердеющую, рассасывающуюся антибактериальную пасту широкого спектра действия.
Включение в ее состав трех антибиотиков широкого спектра действия (полимиксина В сульфат,
тиротрицин, неомицина сульфат) дает возможность эффективно подавить микрофлору корневого
канала, избежав образования антибиотикорезистентных штаммов. Кортикостероидный препарат
дексаметазон в применяемой дозировке уменьшает воспалительные и аллергические явления, не
влияя при этом на защитные реакции организма. Рентгено-контрастный наполнитель позволяет в
случае необходимости проконтролировать качество заполнения пастой корневого канала.
Применяется «Септомиксин форте» при лечении острых и обострений хронических форм
периодонтита, «мышьяковистого» периодонтита.
ПАСТЫ НА ОСНОВЕ МЕТРОНИДАЗОЛА
Мегронидазол эффективно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов,

останавливает кагаболическое разрушение тканей, блокируя воспалительные явления па
биохимическом уровне.
Пасты на основе метронидазола предназначены для временного заполнения сильно
инфицированных каналов корней зубов, особенно, когда можно ожидать преобладания в них
анаэробной микрофлоры (при гангренозном пульпите, острых и обострениях хронических форм
периодонтита). Они позволяют даже острые периодонтиты лечить при герметично закрытой
полости зуба. Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта
микрофлорой полости рта и улучшается прогноз течения заболевания.
Паста на основе метронидазола вводится в канал при помощи каналонаполнителя, на устье
канала накладывается стерильный ватный шарик, и зуб герметично закрывается повязкой.
Следует иметь в виду, что пасты на основе метронидазола предназначены для активного лечения,
поэтому пасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех симптомов острого
воспаления.
Препарат «Гриназоль» («Grinazole») компании «Septodont» представляет собой пасту,
содержащую 10% метронидазола. Методика применения «Гриназоля» имеет некоторые
особенности.
Во-первых, «Гриназоль», оказывая сильное бактерицидное действие на микрофлору каналов,
позволяет отложить полноценную инструментальную обработку канала на последующие
посещения, когда стихнут острые воспалительные явления, и эта процедура станет менее
тягостной для пациента.
Во-вторых, «Гриназоль» позволяет даже острые и обострившиеся хронические периодонтиты
лечить при герметично закрытой полости зуба, т.е. не «оставлять зуб открытым». Благодаря этому
предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости зуба и улучшается
прогноз течения заболевания.
В-третьих, «Гриназоль» предназначен для активного лечения, пасту в канале следует менять
ежедневно до полного исчезновения всех симптомов заболевания (боли при перкуссии,
гноетечения из канала, болезненности при пальпации по переходной складке в области проекции
верхушки корня и т.д.).
В-четвертых, «Гриназоль», изменяя среду в канале и тканях периодонта, позволяет избежать
болезненных явлений после пломбирования зуба («реакции на пломбирование»).
ПАСТЫ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИДА КАЛЬЦИЯ
Клинические ситуации,в которых может использоваться гидроксид кальция
1. Экссудация.
2. Большие дефекты верхушки корня.

3. Антибактериальная повязка.
4. Временное наполнение канала.
5. Лизис верхушки корня.
6. Воспалительная резорбция, возникшая вследствие травмы.
7. Апикальная внутренняя резорбция.
8. Внутренне-внешняя резорбция, корня.
9. Перфорации.
10. Поперечный перелом канала.
11. Несформированный корень.
Механизм действия гидроксида кальция :
1. Высокощелочная среда (рН около 12,4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов,

обеспечивает:
-антибактериальный эффект
-прекращение резорбции кости за счет воздействия на остеокласты;
-стимуляция костеобразования путем влияния на активность остеобластов;
-лизирующий эффект по отношению к некротическим тканям;
-при покрытии живой пульпы - формирование участка некроза с последующей дистрофической

кальцификацией ее волокон и образованием поверхностного дентинного барьера.
2. Ионы кальция участвуют в реакциях костеобразования и свертывания крови.
3. При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза,
закупоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изоляцию.
4. Одонтотропное действие.
Препараты на основе гидроксида кальция для временной обтурации корневых каналов зубов:
Название, производитель Содержание гидроксида кальция (%)

Calcium hydroxidum (Septodont, 100 (порошок)
Pulpdent)
Calasept (Nordiska) 49,40
Calasept RO (Nordiska) 41,07 (+ 8,33 % сульфата бария)
Calxyl (OCO Praparate GmbH) 42
Calxyl x-ray visible (OCO Praparate 23 (+ 27 % сульфата бария)
GmbH)
Supracal (R&S) 45
Calcicur (VOCO) 45
UltraCal(Ultradent) 35
Calci-Jen (Jendental)
Tempcanal (Pulpdent)
3. Задача: (Пациентка Н. 50 лет, обратилась в клинику с жалобами на ноющие боли в 1.6,

усиливающиеся при накусывании, выпадение пломбы. Из анамнеза: 1.6 зуб ранее лечен по
поводу острой боли, последние 2-3 года отмечает ноющие боли при переохлаждении.
Пломба выпала неделю назад.)
1) Хронический гранулематозный верхушечный периодонтит
 2) К зубосохраняющим операциям относят: - резекция верхушки корней зуба; -

гемисекция зуба; - ампутация корня; - сепарация корня зуба.
Показания: наличие глубокого кармана,
 перфорация дна пульповой камеры,
 непроходимость корневого канала из-за наличия в нём кисты или гранулёмы,
 наличие патологических очагов в области бифуркации,
 невозможность лечения одного или двух вестибулярных корней,
 кариес корня, сросшиеся корни,
 существенная резорбция костной ткани в области всех корней.
1. Резекция верхушки корня зуба.
В зависимости от расположения зуба (фронтальный, боковой), а так же от размера очага у

верхушки его корня (гранулома, кистогранулома – 0.5-1-1.5 см.) проводится выкраивание
слизисто-надкостничного лоскута, всегда обращенного основанием к переходной складке, путем
овального, углового или трапециевидного разрезов.
Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут (не расслаивая его).
Если имеется перфорация кости у верхушки зуба, то через нее расширяют отверстия, равномерно
обнажая всю верхушку. Если перфорации нет, то бором на уровне верхушки зуба создается
трепанационное отверстие, так же обнажается верхняя часть корня.
Ложками различных размеров выскабливаются грануляции или удаляется оболочка

кистогрануломы или кисты.
Фиссурным бором срезается верхушка корня или на уровне дна грануломы или несколько выше,
если есть возможность выскрести все грануляции на задней стенке корня.
Полость тампонируем небольшим тампоном, смоченным в перекиси водорода, просушиваем.
Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладываем на место и рана ушивается полиамидной

нитью (№3-4) узловатыми швами. При небольшой полости, особенно у детей, швы могут быть
наложены кетгутом (№ 3-4).
Рана присыпается сухим асептическим тампоном. Снаружи накладывается давящая повязка.
(«мышка») на 2 часа.
Больному назначаются сульфаниламиды, аналгетики, полоскание рта.
На следующий день больной осматривается, производится антисептическая обработка линии

швов.
Через 6-8 дней снимаем швы.
Щадящая диета около 2-х недель.
1) Гемисекция зуба (удаление половины коронки с прилегающим к ней корнем)

осуществляется в многокорневых зубах.
Цель – удаление поврежденной части зуба, неподлежащей лечению.
После описанной выше подготовки, больного и полость рта, производится соответствующая

анестезия.
Производится ………………. разрез десны между проекциями 2-х корней (оставленного и

удаляемого).
Отслаевается угловой лоскут над частью зуба, которая подлежит удалению.
Бором и сепарационным диском диаметром 0.5-1 см. распиливается коронка зуба (по
вестибулярной поверхности, затем по дну коронки и внутренней ее поверхности.
Удаляется пораженная часть зуба (половина коронки и прилегающей корнем).
Лоскут укладывается на место. Накладывается 1-2 шва.
Полиамидные швы накладываются через 5-6 дней.
3. Ампутация корня.
Проводятся на верхних молярах, ампутируютс вестибулярные корни (один или оба).
Показания: при невозможности лечения одного или обоих вестибулярных корней.
После обычной подготовки больного проводится соответствующая анестезия.
Проводится вестибулярный разрез десны или проекции корней (при удалении одного корня) или
между соседними и оперируемым зубами.
Отслаивается угловой лоскут, обнажается кость, альвеолярный гребень.
Бором снимается кортикальная пластинка над удаленным корнем вплоть до его основания. Бором
резекцируется обнаженный корень.
Выскабливаются ложкой грануляции.
Полость обрабатывается тампоном, смоченным перекисью водорода, высушивается.
Лоскут укладывается на место. Рана зашивается узловыми швами. Швы снимаются через 5-7 дней.
4. Сепарация коронки зуба.
Осуществляется в многокорневых зубах в случае полноценности его корней пр перфорации или

разрушении патологическим процессом дна пульповой камеры.
Предварительно пломбируются все каналы зуба.
После подготовки больного, описанной выше, выполняется соответствующая анестезия.
Проводится угловой разрез десны в проэкции оперируемого зуба (вертикальный разрез – до 1 см.
на границе с соседним зубом, и горизонтальный через десневой карман оперируемого, отсекаем
циркуляторную связку.
Отслаиваем лоскут.
Фисурным бором распиливаем кортикальную пластинку над бифуркацией корней, затем далее
распиливаем коронку по дну пульповой камеры в месте перфорации ее дна.
Гладилкой выполняется точность проведения распила: обе части зуба
Лоскут укладывается на место и рана ушивается.
Через 1-2 дня может быть проведена реконструкция коронки зуба.
2) Консервативно-терапевтическое В полость предварительно расширенных и обработанных

антисептическими средствами корневых каналов вводится препарат комплексного действия.
Благодаря высокой кислотности (pH 12,5) он вызывает гибель патогенных микроорганизмов, а в
нейтральной среде возобновляется нормальная активность остеобластов. Гидрооксид кальция
восстанавливает и укрепляет костную структуру в зоне действия, а йодоформ увеличивает
бактерицидные свойства препарата.
3)При лечении гранулематозного периодонтита показана заапикальная терапия - введение в

периапикальные ткани лекарственных препаратов, стимулирующих регенерацию очагов
деструкции периодонта. Предварительно проводят тщательную антисептическую обработку
канала, исключающую выведение за, пределы корня инфицированного содержимого и
микроорганизмов с лекарственным веществом. Лекарственные препараты в виде раствора или
пасты нагнетают в верхушечную часть корня турундами или каналонаполнителем. Может быть
использован 0,1% раствор лизоцима для промывания канала и лизоцим-витаминная паста - для
заверхушечного выведения. Паста содержит лизоцим, масляный раствор витамина А (или Е) и
наполнитель.
В ее состав может входить кальцитонин. В заверхушечной терапии могут быть использованы

такие биологически активные вещества, как хонсурид, метилурацил, гепарин в смеси с
фуразолидоном и диметилсульфоксидом, приготовленные в виде пасты. Эффективно
использование эмбриопласта (аллогенной эмбриональной ткани ранних сроков развития),
стимулирующего процессы репаративного остеогенеза в очаге деструкции. Учитывая угнетение
факторов резистентности организма при хронических воспалительных процессах в периодонте,
целесообразно использовать для заапикального выведения иммуномодуляторы. Наиболее часто
используют левамизол (декарис) в составе пасты. Успешно применяют комбинацию тимогена,
левамизола и гидрокортизона. Используют пентоксил как местно, так и для общего лечения. При
этом нормализуется иммунный статус, улучшается регенерация, в ранние сроки и в большей
степени отмечается положительная динамика клиникорентгенологических показателей,
повышается процент благоприятных исходов лечения. Изучена эффективность применения для
этой цели растительного препарата полифункционального действия эраконда, 10 -40 % водный
раствор которого или нативный препарат вводили в периапикальные ткани и оставляли в канале
на сутки. Препарат нетоксичен, обладает иммуномодулирующим действием и стимулирует
процессы физиологической репарации тканей, благодаря чему обеспечивает хороший
терапевтический эффект при лечении периодонтита.
Широко используются остеотропные кальцийсодержащие пасты для заверхушечного выведения.

Хорошие результаты дает отсроченное пломбирование каналов, предполагающее заверхушечное
выведение остеоиндуктивных кальцийсодержащих паст и временное пломбирование канала на
несколько месяцев (чаще 3- 6 мес.). В указанные сроки наблюдают за динамикой состояния очага
деструкции периодонта на основании данных рентгенографии зубов и клинико-
инструментального обследования. При начинающейся регенерации периодонта корневой канал
пломбируется индифферентным постоянным пломбировочным материалов. Чаще канал
пломбируют твердеющим материалом до уровня верхушечного отверстия непосредственно после
заверхушечного выведения лечебной пасты. При хроническом гранулирующем периодонтита
могут быть использованы практически все известные физиотерапевтические методы. Это может
быть электрофорез йодосодержащих веществ, растворов ферментов, ультрафонофорез,
магнитофорез, УВЧ, СВЧ - терапия, лазеро- и магнитотерапия. Параметры ИГНЛ: мощность 90-
100 мВт/см2 4-6 полей облучения слизистой в области причинного зуба при воздействии в течение
2 мин. на каждое поле. Параметры МТ НИСМЭМП: частота 70- 80 Гц, модуляции 0,6Гц,
напряженность 10 мТл, время - 15 мин., 10 сеансов.
5) Вкладки, коронки
4. Проведите препарирование полости зуба клыка.

Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного
доступа к полости зуба. (Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее
необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции
полости зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную)
поверхность фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных
размеров. Значительно облегчает выполнение этого этапа применение турбинных
бормашин. Если кариозная полость расположена на контактной поверхности зубов, то ее
расширяют на жевательную или язычную поверхности в пределах проекции полости зуба.
Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах, необходимо из косметических
соображений максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий край. В случае
небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в
пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать
большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба,
трепанируя жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.)
Раскрытие полости зуба. (После завершения препарирования кариозной полости и
антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод
в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором небольших размеров проникают в
трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в
пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным
контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней
массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда
заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе турбинным
наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам
из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно раскрытая полость
зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без
навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию)
Ампутация пульпы (пульпотомия).(Достаточно эффективно ампутация выполняется, если

предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности коронковой
пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее
свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую
часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье
корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором, поскольку это
уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное,
менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба,
промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.)
Необходимым условием завершения пятого этапа является создание удобного доступа к устьям
корневых каналов.
Расширение устьев каналов. (Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров
или специальные инструменты типа Gates-Glidden,Peeso и др. С их помощью придают устьям
корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости
контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны
свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.)
Определение рабочей длины. Рентген+файл или ример, Измерительные линейки, апекс-локатор
Прохождение корневого канала. К-ример, дрильбор, «Pathfinder»
Расширение корневых каналов. «K-file», «Hedstroem file» (H-file),
Ирригация к/к. корневые иглы, Эндодонтический шприц
Высушивание к/к. Бумажные штифты
1. Острый очаговый пульпит. Пульпит острый ( К 04.1) Патанатомия, клиника,
диагностика, лечение.
Он соответствует по ВОЗ К04.00 - начальному пульпиту (гиперемия), а также К04.01 -

Острому пульпиту - не кариесогенному.
В очаге воспаления определяются зоны клеточного детрита, скопления микроорганизмов, большое

количество остаточных телец в основном веществе. Клеточные элементы сильно разрушены,
коллагеновые фибриллы отечны, однако количество макрофагоцитов и плазмоцитов
увеличивается. В слое одонтобластов из-за внутриклеточного и межклеточного отека клетки
находятся на значительном расстоянии друг от друга, в цитоплазме определяются набухание
митохондрий, нередко разрывы крист. Схожие изменения наблюдаются в клетках
субодонтобластического слоя. В просвете капилляров значительно увеличивается количество
форменных элементов крови.. Пусковым механизмом при остром воспалении пульпы является
повреждение всех ее компонентов: клеток, межклеточного вещества, волокон, сосудов, нервов.
Это обусловливает нарушение микроциркуляции (выраженное полнокровие, стаз), приводящее к
гипоксии и повышению проницаемости сосудистой стенки, что является причиной образования
экссудата, который сначала имеет серозный характер, а через 6-8 ч переходит в гнойный.
При остром очаговом пульпите воспаление обычно локализуется в области проекции рога пульпы
и не захватывает всю коронковую часть.Продолжительность этой стадии — до двух суток.
Жалобы на:
• Острая самопроизвольная боль;
• Приступообразный характер боли (приступ короткий 10-20 минут, интермиссии длительные -

несколько часов);
• Боль усиливается в ночное время;
• Боль усиливается от температурных раздражителей (чаще от холодного), долго не проходит

после устранения раздражителя;
• Больной правильно указывает беспокоящий его зуб (т. е. иррадиации боли нет).
Анамнез
Ранее отмечались кратковременные боли от всех видов раздражителей, самопроизвольных болей

не было, острые боли впервые возникли в течение 1-2 суток.
Объективно:
При зондировании определяется:
• Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба;
• Большое количество размягченного дентина;
• Резко болезненно в одной точке соответственно рогу пульпы.
Перкуссия безболезненна.
Пальпация безболезненна.
Термодиагностика болезненна, долго не проходит после устранения раздражителя. Характерно,

что при остром очаговом пульпите вода с температурой 28—30*С является достаточно сильным
раздражителем.
ЭОД 18-25 мкА
Рентгенография - определяется глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба,

изменений в периапикальных тканях нет
Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная.

Непрямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной
формы пульпита. Пульпотомия витальная у детей 7-2 лет в постоянных зубах с
несформированным корнем. Пульпотомия девитальная (ампутация) в молочных зубах.
Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяжелыми
сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.При ятрогенном варианте
пульпита («ожог» пульпы) может быть проведено общее лечение противовоспалительными
препаратами.
2. Пластичные твердеющие материалы для пломбирования каналов.
Пластичные твердеющие
— Фосфат цемент. Пластичен, рентгеноконтрастный, не изменяет цвет зуба, хорошо прилипает к
стенкам канала и обтурирует его, не рассасывается. Но он быстро затвердевает (в канале 4—6
минут), трудно удаляется из канала, при выведении за верхушку не рассасывается, раздражает
периодонт. Поэтому пломбируют каналы перед хирургическим вмешательством (резекция
верхушки корня).
— Материалы на основе оксида цинка и эвгенола наиболее широко применяются в эндодонтии.
Пасты оказывают выраженное противовоспалительное действие, пластичны, медленно твердеют,
не раздражают периодонт, при выведении за верхушку рассасываются с течением времени, не
окрашивают ткани зуба, рентгеноконтрастны. Готовят ex tempore, т.е. перед употреблением. На
стекло раздельно наносят каплю жидкости и порошок. Шпателем добавляют порошок к жидкости
и замешивают до консистенции пасты.
— Цинкоксидэвгенолъные цементы.
Кариосан. Выпускается в комплекте порошок-жидкость. Основа жидкости— эвгенол. Порошок
(оксид цинка с синтетическими смолами, ускорители, инертные вещества) 2 видов pulvis Rapid и
pulvis Normal, pulvis Rapid (ускоренный) применяется для лечебных прокладок и временных
пломб, pulvis Normal— для пломбирования корневых каналов. Материал пластичен, легко
вводится в канал, хорошо обтурирует канал, рентгеноконтрастен, не изменяет цвет зуба,
раздражает периодонт незначительно. Время твердения достаточно, чтобы запломбировать канал.
— Пасты с гидроксидом кальция обладают выраженным противовоспалительным и
дентинстимулирующим действием. Это позволяет применять их при обострении процесса,
особенно при лечении периодонтита.
— Пасты на основе эпоксидных смол используются самостоятельно или как герметики-
наполнители при пломбировании гуттаперчей (АН+).
Эндодент. Состоит из смеси эпоксидных смол, отвердителя, рентгеноконтрастного сульфата
бария. Выпускается в комплекте из двух туб и порошка наполнителя (сульфат бария). Одна туба
содержит смолу, другая — отвердитель. Эндодент пластичен, легко вводится в канал, хорошо его
обтурирует, не дает усадки, медленно твердеет, рентгеноконтрастен, не изменяет цвет зуба.
Применяется для пломбирования всех групп зубов. Методика приготовления: на стекло наносят
смолу и отвердитель в соотношении 5:1, добавляют наполнитель и замешивают до консистенции
пасты.
— Материалы на основе резорцин-формалина. Применяются для пломбирования каналов после
девитальной экстирпации или при девитальной ампутации.
Резорцин .формалиновую пасту готовят добавлением оксида цинка к резорцин-формалиновой
жидкости до консистенции пасты. Пасту применяют, если каналы плохо проходимы. Однако в
последнее время установлено, что метод дает высокое количество осложнений с деструкцией
костной ткани у верхушки даже при хорошо запломбированных каналах. При не
запломбированных до верхушки корнях осложнения встречаются почти во всех случаях.
Форфенан. Выпускается в комплекте порошок (оксид цинка с дексаметазоном, который снижает
раздражающее действие резорцин-формалин а на периодонт) и две жидкости (формалин и
жидкость для затвердения—резорцин с соляной кислотой).
Методика замешивания: на стекло наносят две жидкости и порошок. Перемешивают до

консистенции пасты Во время полимеризации паста нагревается и газообразный формальдегид
проникает в дентинные трубочки и ответвления каналов, мумифицируя оставшуюся пульпу.
Поэтому форфенан показан для пломбирования каналов с неполностью удаленной пульпой.
Обладает рядом положительных свойств: легко вводится в канал, надежно его обтурирует,
бактерициден, рентгеноконтрастен. Но он способен изменять цвет зуба, поэтому применяется для
пломбирования каналов жевательной группы зубов. .Пломбирование каналов с использованием
первично твердых материалов методом одного штифта.
МЕТОД ОДНОГО ШТИФТА
Сущность метода состоит в том, что в корневой канал вместе с твердеющей пастой вводится
штифт, который уплотняет пломбировочный материал, равномерно распределяет его по стенкам
канала. Штифты применяют также для облегчения распломбирования корневого канала в случае
необходимости, например, при пломбировании каналов СИЦ .
Метод одного штифта позволяет запломбировать корневой канал более надежно, чем при
применении одной лишь пасты. Положительными сторонами его являются простота проведения и
относительно низкая стоимость. Кроме того, приданной технологии могут применяться штифты
из любого материала: серебряные, гуттаперчевые, титановые и т.д.
Отрицательной стороной этого метода является недостаточно надежная обтурация канала, так
как между штифтом и стенкой канала, как правило, остается довольно толстый слой пасты,
которая является «слабым звеном» в корневой пломбе и со временем может рассасываться. Метод
одного штифта рекомендуется применять только при пломбировании каналов округлого сечения,
когда штифт плотно прилегает к стенкам канала.
Методика пломбирования .
1. Подбор и припасовка штифта. Берется стандартный штифт того же размера, что и
последний эндодонтический инструмент, которым обрабатывалась апикальная часть канала
(мастер-файл). Металлический штифт можно предварительно изогнуть в соответствии с
кривизной канала. Штифт вводится в канал на рабочую длину, при этом кончик штифта
должен слегка заклиниваться в области верхушки. На штифте делается отметка,
фиксирующая рабочую длину.
В сомнительных случаях производится рентгенологический контроль положения штифта в
канале.
2. Введение пасты в канал.
Паста в данном случае замешивается более жидкой консистенции, чем при пломбировании
канала одной лишь пастой. Паста вводится в канал К-файлом, К-римером или
каналонаполнителем до уровня апикального отверстия. Плотно заполнять канал пастой не
рекомендуется: при использовании каналонаполнителя достаточно одной порции, при
использовании «ручных» инструментов — двух-трех порций.
3. Подготовка канала для штифта .
Эта операция проводится для облегчения введения штифта в корневой канал. С этой целью
в канал до верхушки медленно вводят и также медленно вынимают К-ример диаметра,
меньшего, чем подобранный штифт. Этот этап может проводиться при применении
гуттаперчевых штифтов. При пользовании металлическими штифтами его проводить не
обязательно.
4. Введение штифта в канал.
Штифт покрывается пломбировочным материалом и вводится в канал на рабочую длину.
Движение штифта должно быть медленным, чтобы вытеснить из канала пузырьки воздуха.
С этой же целью рекомендуется совершить несколько возвратно-поступательных движений
штифтом в канале. Отдавленный из канала избыток пломбировочного материала удаляют
экскаватором или ватным шариком.
5. Удаление выступающей части штифта. Выступающую часть гуттаперчевого штифта
срезают разогретой гладилкой. Серебряный штифт либо срезают ножницами, либо
загибают у дна полости зуба. Срезать металлические штифты бором в первое посещение
не рекомендуется, так как это приводит к нарушению герметизма корневой пломбы.
Первичнотвердые пломбировочные материалы (штифты)
Непластичные:
 Металлические (серебряные, титановые);
 Пластмассовые;
 Стекловолоконные;
 Система «Термафил» (металлический стержень с нанесенной на него гуттаперчей).
Пластичные:
 Гуттаперчевые;
 Пластмассовые;
 Волоконные.
Размеры штифтов
По ISO от 010 до 140.

Цветная маркировка штифтов соответствует маркировке эндодонтических инструментов.
Буквенные символы:
XXF – очень-очень тонкие;
XF – очень тонкие;
F – тонкие;
M – средние;
L – большие.
Все штифты вводят в канал обязательно с пастой. Паста в этом случае – «силер», а штифт –
«филлер».
3. Задача
1. Хронический гранулирующий верхушечный периодонтит
2. Комплексное лечение гранулирующего периодонтита проводится в несколько
этапов. В первое посещение стоматолог осуществляет раскрытие полости зуба,
механическую и медикаментозную обработку корневых каналов
(либо дезобтурацию - распломбировку ранее запломбированных корневых
каналов), наложение антисептических препаратов, постановку временной пломбы.
Во время второго посещения производится промывание, санация и временное
пломбирование корневого канала лечебной пастой. В третье посещение при
отсутствии жалоб после повторной механической и медикаментозной обработки
каналов выполняется постоянное пломбирование корневых
каналов гуттаперчевыми штифтами, установка внутриканального штифта
и восстановление коронковой части зуба.
3. Внутриканальное отбеливание – поможет вернуть светлый оттенок
депульпированному зубу,
Кабинетное отбеливание зубов – осветляет и выравнивает цвет эмали на несколько
порядков.
4. Контрольные Снимки через неделю, 6 месяцев и год (?)
4. Проведите препарирование полости зуба клыка.
Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного доступа к
полости зуба. (Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее необходимо
расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции полости зуба на
жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную) поверхность
фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных размеров. Значительно
облегчает выполнение этого этапа применение турбинных бормашин. Если кариозная полость
расположена на контактной поверхности зубов, то ее расширяют на жевательную или язычную
поверхности в пределах проекции полости зуба. Препарируя кариозную полость на фронтальных
зубах, необходимо из косметических соображений максимально сохранять вестибулярную стенку
и режущий край. В случае небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях,
особенно в пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать
большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба, трепанируя
жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.)

1. Острый диффузный пульпит. Пульпит гнойный (пульпарный абсцесс) ( К04.02)
Патанатомия, клиника, диагностика, лечение.
Острый очаговый пульпит через 1—2 суток переходит в острый диффузный, при котором в
воспаление вовлекается вся коронковая, а затем и корневая пульпа. При этой форме пульпита
серозное воспаление быстро переходит в серозно-гнойное, а затем и в гнойное.
Жалобы
• Острая самопроизвольная боль;
• Приступообразный характер боли (приступ длительный, интермиссии короткие); иногда боль

не исчезает полностью, а лишь затихает, то есть носит волнообразный характер. В этот период
горячие раздражители провоцируют и усиливают боль, а холод может ее успокоить, что
связано с сосудосуживающим эффектом; • Боль усиливается в ночное время; • Боль
усиливается от всех видов раздражителей, долго не проходит после устранения раздражителя;
• Боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, больной не может указать на
причинный зуб.
Анамнез
Ранее отмечались кратковременные боли от всех видов раздражителей, самопроизвольных

болей не было, острые боли впервые возникли от 3-4 дней до 14 суток
Зондирование • Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба; • Большое

количество размягченного дентина; Резко болезненно по всему дну кариозной полости.
Перкуссия безболезненна, но может быть болезненна вертикальная, что объясняется

раздражением периодонта н вовлечением его в экссудативный процесс.
Термодиагностика • Боль долго не проходит после устранения раздражителя, переходит в

приступ; • При формировании абсцесса холод успокаивает боль.
ЭОД 30-45 мкА
Рентгенография глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба, изменений в

периапикальных тканях нет.
Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пуль-

потомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных,
страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.
2. Трансканальный электрофорез лекарственных веществ в периодонт.Механизм

лечебного действия трансканального электрофореза
При лечении пульпита:
- девитализация остатков инфицированной корневой пульпы, вследствие

гидролитического действия постоянного тока и комбинации с лекарственным веществом
(10% йодид калии, 50% ДМСО- димексид(3-5% р-р нитрата серебра),
- антибактериальное действие;
- предотвращение интоксикации и раздражения периапикальных тканей;
- профилактика периодонтита.
При лечении хронического периодонтита:
- снижение воспалительных явлений в периодонте вследствие повышения

физиологической активности в тканях, изменения РН;
- предотвращение деструктивных изменений при фиброзном периодонтите и
прогрессирования их при гранулирующем и гранулематозном;
- стимуляция регенерации костной ткани вследствие активации трофических процессов,
образования депо лекарственного вещества в периодонте (10% йодид калия, 5-10%
ДМСО(диметилсульфоксид), трипсин, террилитин, хонсурид, лизоцим).
Лечебное действие
При пульпите
- девитализирующее;
- бактериостатическое.
При хроническом периодонтите
- противовоспалительное;
- трофическое;
- регенерирующее.
Показания
Остатки витальной пульпы в зубах с частично или полностью непроходимыми корневыми

каналами, все формы хронического периодонтита, мышьяковистый периодонтит.
Местные противопоказания
- острый и обострение хронического периодонтита.

- разрушение коронки зуба при невозможности зафиксировать электрод,
- перфорация коронки или корня зуба при невозможности их изоляции;
- отлом инструмента в канале, выходящий за пределы корня;
- предварительно проведенное лечение резорцин-формалиновым методом (в течение 14
дней после лечения).
Техника и методика трансканального электрофореза

(Механически и медикаментозно обрабатывают полость зуба и каналы, в полость зуба
вводят тампон с лекарственным веществом и активный электрод (одножильный медный
провод в изоляции), полость зуба изолируют липким воском, располагают пассивный
электрод (десневой при наличии свищевого хода или пластинчатый), поперечно или
продольно. При пульпите требуется анестезия.)
Трансканальный электрофорез периодонта
Формируют кариозную полость и раскрывают полость зуба. Удаляют коронковую и
корневую пульпу. В полость зуба вводят тампон, смоченный лекарственным веществом.
Далее берут одножильный изолированный медный провод и зачищают один конец на 2 мм,
другой на 2 см. Короткий конец вводят в полость зуба путем ввинчивания в ватный
тампон. Затем подогретым шпателем берут кусочек липкого зуботехнического воска,
разогревают его на спиртовке и вносят в кариозную полость. Полностью изолируют весь
оголенный, оставшийся не введенный в тампон, отрезок провода. Затем воск наносится на
жевательную поверхность. После затвердения воска проводник присоединяют к клемме
аппарата ГР-2, а индифферентный электрод располагают на правом предплечье или по
переходной складке в преддверии полости рта. Сила тока до 3 мкА, время 20 мин.
Дозирование
Лечение пульпита: сила тока 3 мА, проводят две процедуры по 15 минут со сменой тампона с
лекарственным веществом. Процедуры проводят под контролем ЭОД. После - временная пломба.
На следующий день проводят контрольную ЭОД.
Лечение хронического периодонтита: сила тока от 1 до 3 мА, продолжительность процедуры 20

минут, курс лечения
- фиброзный периодонтит 1-2 процедуры:

- гранулирующий и гранулематозный периодонтит (очаг разрежения не более 2 мм) 3-4
процедуры;
- гранулирующий и гранулематозный периодонтит (очаг разрежения в пределах 5 мм) 5-6
процедур
После каждой процедуры зуб закрывают временной пломбой. Процедуры проводят ежедневно.
3. Задача
1. Острый гнойный периодонтит (?)
2. ЭОД (>100), рентген (расширенная периодонтальная щель, заполненная гноем), анализ
крови (умеренный или выраженный лейкоцитоз и увеличение СОЭ)
3. Не диагностирован периодонтит
4. Лечение
Первое посещение
Обезболивание– проводится инфальтрационная, проводниковая, интралигаментарная или
внутрикостная анестезии с использованием современных анестетиков
Препарирование кариозной полости или удаление старой пломбы. Препарирование

полостей проводится с соблюдением всех этапов. Весь кариозный дентин должен быть
удален до собственно эндодонтического вмешательства, чтобы избежать ятрогенного
(повторного) инфицирования системы корневых каналов;
Обеспечение доступа к полости зуба.Задача этого этапа заключается в создании прямого

доступа инструмента к полости зуба и к устьям корневых каналов. Осуществляется через
кариозную полость в полостях 1 класса по Блэку, путем выведения кариозной полости на
оральную или жевательную поверхности при кариозных полостях 2-4 классов по Блэку, либо
путем трепанации жевательной или оральной поверхностей при каризных полостях 5 класса.
Раскрытие полости зуба. Задача этого этапа заключается в создании широкого и удобного
доступа инструмента к полости зуба и к устьям корневых каналов. При раскрытии полости зуба
необходимо учитывать специфику топографии полостей зубов в зависимости от их групповой
принадлежности и возраста пациента.
Расширение устьев корневых каналов для беспрепятственного проникновения
эндодонтических инструментов в корневой канал.
Эвакуация распада пульпы из корневого канала проводится поэтапно (фрагментарно),
используя пульпоэкстрактор или файлы, начиная с коронковой части. Каплю антисептика наносят
на устье корневого канала, затем инструмент вводят на 1/3 рабочей длины корневого канала,
проворачивают на 90 градусов и извлекают. Затем, после очистки инструмента, вновь наносят
каплю антисептика и инструмент вводят в корневой канал, но уже на 2/3его длины. Затем снова
очищают инструмент, наносят каплю антисептика и вводят инструмент на полную рабочую длину
корневого канала. Удаление распада пульпы должно сопровождаться обильной ирригацией
корневых каналов (медикаментозная обработка корневых каналов), чаще всего для этого
рекомендуется 0,5-0,25 % раствор гипохлорита натрия. Для разжижения экссудата применяют
растворы протеолитических ферментов.
Существует два различных подхода на данном этапе лечения. Одни авторы рекомендуют
проводить раскрытие верхушечного отверстия или расширение апикальной констрикции для
создания оттока экссудата из периапикальных тканей. Критерием контроля открытия
верхушечного отверстия служит появление экссудата в просвете корневого канала. В том случае,
если при расширении апикальной констрикции экссудат не получен (длительность воспаления)
при наличии периостита, в это же посещение выполняют разрез по переходной складке с
последующим дренированием раны.
В последнее время стали появляться публикации, в которых авторы отрицательно относятся к
открытию верхушечного отверстия, мотивируя это тем, что мы тем самым разрушаем апикальную
констрикцию и в дальнейшем при пломбировании корневого канала возникает риск выведения
пломбировочного материала в периодонт.
Зуб оставляют открытым на несколько дней (обычно 2-3).
На этом первое посещения заканчивается. На дом пациентам рекомендовано: тщательное
полоскание гипертоническими растворами до 6-8 раз в день. Закрывать кариозную полость
ватным тампоном при приеме пищи.
Второе посещение
Обязательно уточняют жалобы пациента, уточняют анамнез, оценивают объективный
статус: состояние слизистой оболочки возле причинного зуба, данные перкуссии, наличие или
отсутствие эксудата в корневом канале.
При отсутствии жалоб и удовлетворительном общем и местном состоянии приступают к
инструментальной обработке корневых каналов одним из известных методов (чаще всего метод
«Краун-даун»), чередуя ее с медикаментозной обработкой. Оптимальный результат лечения
достигается только при тщательной механической обработке корневых каналов с иссечением
некротических тканей со стенок каналов и создания конфигурации каналов, приемлемой для его
полноценной обтурации.
Инструментальная обработка корневых каналов проводится после определения рабочей
длины корневого канала одним из доступных методов (таблицы, рентенологический снимок,
апеклокатор, радиовизиография). В данном случае обработка проводится до апикальной
констрикции. Чтобы не травмировать периапикальные ткани инструментами при механической
обработке рекомендуется выставить все инструменты на рабочую длину корневого канала с
помощью стоппера.
Инструментальная обработка корневых каналов с открытым верхушечным отверстием требует
особого внимания. Необходимо следить за тем, чтобы ни раствор для ирригации, ни содержимое
канала не попали в периапикальные ткани и чтобы они не травмировались инструментами при
механической обработке.
Далее после ликвидации болевых ощущений, отсутствии экссудата из корневого канала, при
безболезненной перкуссии зуба и пальпации десны ряд авторов рекомендуют в это же второе
посещение проводить пломбирование корневых каналов с использованием препаратов на основе
гидроокиси кальция. После рентгенконтроля пломбирования корневых каналов проводится
постановка изолирующей прокладки и постоянной пломбы. Такой поход чаще используется при
лечении однокорневых зубов. В случае появлення периостальных явлений (то есть обострения
процесса - боли при накусывании) проводят разрез по переходной складке для создания оттока
экссудата.
4. Проведите препарирование полости зуба премоляра верхней челюсти

1. Хронический фиброзный пульпит. Пульпит хронический ( К04.03) Патанатомия,
клиника, диагностика, лечение.
хронический фиброзный пульпит — это наиболее часто встречающаяся форма пульпита,

которая является исходом острого пульпита. У людей с низкой реактивностью организма
иногда хронический фиброзный пульпит может возникнуть и без предварительной
клинически выраженной острой стадии воспаления. Гистологически : отсутствует прямое
сообщение пульпарной камеры с кариозной полостью, уменьшение кровеносных сосудов.
Клеточные элементы трансформируются в коллагенновые волокна с последующим фиброзом
и реактивными изменениями со стороны одонтобластов в виде вакуольной дистрофии,
отмечается склероз мелких сосудов и нередко их гиалинизация периапикальных тканей.
разрастание волокнистой соединительной ткани. Волокна пульпы утолщены, имеются следы
кровоизлияний
Пациент может предъявлять жалобы:
• на боли от всех видов раздражителей, длительно не проходящие после устранения

раздражителя; • на боли при вдыхании холодного воздуха, при переходе в теплое помещение
после пребывания на холоде.
Достаточно часто пациент жалоб не предъявляет, и хронический фиброзный пульпит

выявляется при осмотре во время санации полости рта. Это объясняется тем, что локализация
некоторых кариозных полостей (например, поддесневых) недоступна раздражителям, а также
наличием хорошего дренажа (сообщения с полостью зуба).
Анамнез Ранее могут отмечаться боли по типу острого пульпита, часто встречаются первично-
хронические формы пульпита
Объективно: Зондирование • Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба

(реже — не сообщающаяся с полостью зуба); • Большое количество размягченного дентина; •
Болезненно в точке сообщения с полостью зуба, пульпа кровоточит.
Перкуссия безболезненна. Пальпация безболезненна.
При термодиагностике ноющая боль, долго не проходит после устранения раздражителя.

ЭОД 35-50 мкА
На рентгенограмме видна глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, может

быть расширение периодонтальной щели (в 17-30% случаев).
Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Не-

прямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы
пульпита. Прямое покрытие и пульпотомия витальная у детей 7-12 лет в постоянных зубах с
несформированным корнем. Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Пульпотомия
девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими
заболеваниями, включая СПИД, и стариков.
2. методы и средства отбеливания депульпированных зубов.
Подготовка к отбеливанию Перед проведением отбеливания необходимо постараться

сделать фотографии пациента (см. рис. 15.2). После этого по рентгенограмме оценивается
состояние периапикальных тканей и качество пломбирования корневого канала. Некачественная
обтурация канала в этом случае является абсолютным показанием к повторному
эндодонтическому лечению, поскольку в противном случае химические соединения,
образующиеся в процессе отбеливания, могут проникать в периапикальные ткани, провоцируя
обострение воспаления. При обработке коронковои части зуба удаляются все реставрации, а
также по возможности участки сильно измененного в цвете дентина, например в области рогов
пульпы. Устьевая часть канала распломбировывается на 1—2 мм таким образом, чтобы
пломбировочный материал оказался ниже уровня десневого края, после чего поверх гуттаперчи
накладывается слой полимерно-усиленного цинк-оксид-эвгенолового цемента для герметичной
изоляции устьев канала (см. рис. 15.4). Десна вокруг зуба, подвергающегося отбеливанию, а
также вокруг соседних зубов смазывается вазелином. Это позволяет защитить мягкие ткани от
воздействия компонентов отбеливающей системы. Затем проводится надежная изоляция
измененного в цвете зуба коффердамом, закрепленным с помощью вощеной зубной нити. В этом
случае, как и во всех других, коффердам должен закрывать носовую полость пациента. Затем
зуб тщательно промывается и высушивается струей воздуха. После окончательного осмотра
остатки пломбировочного материала и окрашенный дентин иссекаются шаровидным бором №2.
Это также позволяет освежить стенки полости. Затем выполняется тотальное травление зубов
гелем, содержащим 37% ортофосфорную кислоту, в течение 60 с.
При этом гель должен полностью покрывать не только поверхность дентина, обращенную в
сторону сформированной полости, но и эмаль на вестибулярной и лингвальной поверхностях
зуба. Это приводит к удалению смазанного слоя, что в последующем значительно повышает
эффективность отбеливающих агентов. Ортофосфорная кислота смывается большим объемом
воды, после чего зуб тщательно высушивается струей воздуха, спиртом или хлороформом.
После этого можно переходить непосредственно к процедуре отбеливания.
Отбеливающие вещества Для отбеливания используются окислители: чаще 3% перекись
водорода. Перекись водорода легко разлагается под действием нагревания и/или света с
выделением кислорода. В продаже имеются специальные приборы, позволяющие нагревать
перекись водорода до заданной температуры (около 40°С). Также существуют специальные
лампы, выделяющие как световую, так и тепловую энергию. Кроме того, с этой целью можно
использовать волоконно-оптические лампы, применяемые для полимеризации
светоотверждаемых материалов. Еще одним мощным окислителем является перборат натрия. В
сухом виде это стабильное вещество, однако при смешивании с водой он разлагается на
перекись водорода и кислород. В связи с этим для отбеливания используется пастообразная
смесь 3% перекиси водорода с перборатом натрия, которая вносится в полость зуба и
оставляется там до следующего посещения (рис. 15.4). Этот метод носит название домашнего
отбеливания. При домашнем отбеливании врач может наблюдать клинические признаки
образования газа. Так, при использовании для временного пломбирования полости зуба
недостаточно прочного материала (например, пасты цинк-оксид-эвгенола) во второе посещение
врач отметит появление во временном пломбировочном материале многочисленных пор, через
которые происходило выделение газа. Кроме того, как уже отмечалось выше, в случае
недостаточно герметичной изоляции устьевой части канала проникновение газа в
периапикальные ткани может вызвать болезненную реакцию зуба на перкуссию и появление
болевых ощущений в области верхушки корня. Процедура отбеливания После кислотного
травления, промывания и высушивания вся поверхность зуба, включая пульпарную камеру,
трепанационную полость, а также эмаль на вестибулярной и лингвальной поверхностях зуба,
покрывается тампоном, смоченным в 3% растворе перекиси водорода (см. рис. 15.4). После
этого проводится активация препарата за счет световой или тепловой энергии. При
использовании источника нагревания лампу следует удерживать на определенном расстоянии от
ватного тампона. Расстояние зависит от температуры нагревания. При использовании для
активации световой энергии освещение проводится в течение 10—20 мин. Если же для
нагревания используется разогретый инструмент, его необходимо привести в непосредственный
контакт с ватным тампоном на всех поверхностях зуба. Необходимо следить за тем, чтобы
ватные тампоны были влажными. Для этого на тампон следует постоянно добавлять перекись
водорода. Разогретый инструмент помещают в полость зуба 4—5 раз подряд, после чего
прикладывают к наружным поверхностям зуба по 4—5 раз с каждой стороны. В большинстве
случаев для получения ожидаемого результата одного посещения бывает недостаточно. В связи
с этим лечение целесообразно продолжить методом домашнего отбеливания. Для этого в
полость зуба вносится паста на основе пербората натрия и 3% перекиси водорода (см. рис. 15.4).
Паста должна заполнять всю пульпарную камеру, прилегая к вестибулярной стенке зуба таким
образом, чтобы на лингвальной поверхности оставалось достаточно места для временной
пломбы толщиной не менее 2—3 мм. Обычно для пломбирования используется полимерно-
усиленный цинк-оксидэвгеноловый цемент, однако при значительном разрушении коронковой
части зуба предпочтение следует отдавать композитным материалам. Пациента отпускают на
неделю. Если в следующее посещение цвет зуба соответствует ожиданиям пациента,
выполняется постоянное пломбирование зуба (см. рис. 15.4). В противном случае процедуру
отбеливания повторяют. Между вторым и третьим посещением следует еще один курс
домашнего отбеливания. Если после третьего посещения улучшения практически не отмечается,
отбеливание прекращают. Реставрация зубов после отбеливания Целью реставрации зубов
является восстановление утраченных тканей, а также укрепление зуба. Кроме того, при
реставрации зубов после отбеливания необходимо запечатать все поверхности зуба для
сохранения результатов отбеливания на максимально длительное время (см. рис. 15.2). Полость
зуба тщательно очищается от временного пломбировочного материала и пербората натрия. Все
поверхности зуба, включая пульпарную камеру и эмаль, протравливают и восстанавливают
адгезивным композитным материалом (см. рис. 15.4). Адгезив наносится на стенки полости и
раздувается струей воздуха. Это обеспечивает его затекание в дентинные канальцы.
Отверждение композитного материала проводится в течение 60 с. Поскольку со временем
композитные материалы несколько темнеют, для заполнения пульпарной камеры и
эндодонтического доступа рекомендуется использовать материал на один тон светлее
собственного цвета зуба. Наружные поверхности зуба покрываются материалом,
соответствующим цвету зуба. В завершение на поверхность зуба вновь наносится адгезив,
который затекает в микропоры эмали, образующиеся в результате кислотного травления,
запечатывая поверхность зуба от воздействия ротовой жидкости. Разумеется, со временем в
результате чистки зубов и естественного стирания адгезив исчезает с поверхности зуба. Однако
частички адгезива, заполняющие поры эмали, обеспечивают надежную защиту поверхности зуба
до его реминерализации.
3. Задача
1.Хронический гранулематозный периодонтит в стадии обострения
2. Этиология – пульпит
3. Первый этап лечения хронического периодонтита, как правило, состоит в механической
обработке зубной полости, канала. Их очищают от продуктов кариесного разложения,
обрабатывают специальными антисептиками, если есть возможность, полость закрывается
постоянной пломбой. При наличии вялотекущего воспаления и значительного скопления
экссудата, создается выход, чаще всего с помощью вскрытия обтурированного канала, затем
ставится временная пломба. Спустя 2-3 дня проводится повторная санация, и зуб закрывается
постоянной пломбой. Полностью воспаление снимется с помощью антибактериальных
стоматологических материалов (паст), может применяться диатермокоагуляция, очень
результативны лазерные методы санации и обработки канала.
4. Проведите препарирование полости зуба премоляра нижней челюсти
1. Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного
1. Хронический гипертрофический пульпит. Пульпит гиперпластический
(пульпарный полип) ( К 04.5) Патанатомия, клиника, диагностика, лечение.
Хронический гипертрофический пульпит имеет две клинические формы: гранулирующую

(разрастание грануляционной ткани из полости зуба в кариозную полость) и полип пульпы —
более поздняя стадия течения заболевания, когда разросшаяся ткань пульпы покрывается ротовым
эпителием. Эпителиальные клетки переносятся с десны, покрывают всю поверхность выбухающей
пульпы и плотно с ней спаиваются. Гистологически Происходит активное разрастание молодой
грануляционной ткани, содержащей развитую капиллярную сеть и большое количество
волокнистых и клеточных элементов. В дальнейшем эта ткань созревает и с нарастающим на нее
эпителием образует полип пульпы
Жалобы: Ноющие боли от механических (при жевании) и иногда температурных раздражителей;

• На разрастание «дикого мяса», кровоточивость во время приема пищи.
Анамнез Ранее могут отмечаться самопроизвольные боли, которые затем уменьшились или
полностью исчезли
Зондирование • Полость зуба вскрыта, кариозная полость заполнена разросшимся полипом

пульпы; • Зондирование полипа малоболезненно, но он сильно кровоточит, зондирование пульпы
в полости зуба резко болезненно; При обследовании ножки полипа зондом или гладилкой ножка
идет в полость зуба.
Цвет полипа вначале ярко-красный, затем при полипе пульпы имеет бледно-розовый цвет (цвет
нормальной слизистой).
Перкуссия безболезненна. Пальпация безболезненна
Термодиагностика - реакция на температурные раздражители не выражена.
На рентгенограмме - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, изменения в

периапикальных тканях и в области межкорневой перегородки не обнаруживаются.
Хронический гипертрофический пульпит чаще встречается у детей и подростков.

Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пуль-
потомия витальная в постоянных зубах с несформированным корнем. В передних зубах витальная
пульпотомия может быть временной (1-2 года) пока не завершится процесс формирования корня с
достаточно толстыми стенками для использования внутриканальных штифтов. Пульпотомия де-
витальная в молочных зубах.
2. Пассивная и активная ирригация корневых каналов, методика проведения,

возможные осложнения.
Пассивная
Ирригация корневого канала с помощью канюли (традиционный метод)
Техника ирригации корневого канала с помощью канюли – наиболее часто применяемая в

практике врача-стоматолога.
Через канюлю путем создания давления в шприце подается антисептический раствор в

корневой канал пассивно или с движениями. Последнее достигается незначительными
колебательными движениями иглы вверх и вниз по стенке корневого канала. У некоторых игл
выходное отверстие расположено на кончике канюли , в других – латерально, для улучшения
гидродинамики и предотвращения апикального выдавливания антисептического раствора за
пределы корневого канала .
Случайное заапикальное выведение ирриганта грозит появлением периодонтальных болей,
если использовался раствор гипохлорита натрия. Г.А. Петрикас 89 наблюдала случай развития
подкожной эмфиземы лица, сопровождавшийся обострением хронического верхушечного
периодонтита после случайного заапикального введении эндодонтистом перекиси водорода.
Протокол ирригации корневых каналов:
1. При проведении трепанации крыши пульпарной камеры полость промывают гипохлоритом

натрия (0,5-5,0 %).
2. При первичном прохождении, особенно в облитерированных каналах, инструмент для лучшего
скольжения смазывают любрикантом.
3. На протяжении этапа препарирования канала после каждого механического этапа каналы
обрабатывают последовательностью растворов: гипохлорит 0,5 %; дистиллированная вода
(обязательно дистиллированная вода между растворами, так как ЭДТА нейтрализует гипохлорит);
ЭДТА 17 %.
4. Окончательная ирригация: экспозиция водного раствора ЭДТА 15-17 % в течение одной
минуты; дистиллированная вода; экспозиция гипохлорита натрия 0,5-5,0 % в течение двух минут
(NaOCI разлагается в корневом канале в течение двух минут, отсутствие пузырьков газа из
корневого канала указывает на отсутствие органики в канале).
5. Для усиления действия указанных растворов используется обработка корневых каналов Solutio
Citric Acid 10 % (особенно при лечении облитерированных корневых каналов, удаляет смазанный
слой).
6. Промывание раствором этилового спирта 96 % для качественного высушивания всей системы
канала.
7. Тщательное высушивание всей системы канала бумажными штифтами.
8. При лечении периодонтитов к основному протоколу ирригации необходимо добавить
антимикробный препарат (в зависимости от клинической картины), например хлоргексидин 2 %.
Количество раствора для ирригации одного канала 10 мл. Время ирригации 30 мин.
Категорически нельзя использовать последовательность растворов, дающих качественную
реакцию (выпадение осадка) для предотвращения блокирования канала.
Например: экспозиция водного раствора ЭДТА 15-17% в течение одной минуты;
дистиллированная вода; экспозиция гипохлорита натрия 0,5-5,0 % в течение двух минут;
обязательно дистиллированная вода; 2 % раствор хлоргексидина.
Активная ирригация корневых каналов, методика проведения, осложнения, осложнения.
С 1980 года ультразвук получил применение в эндодонтических целях. По сравнению с

акустической «соник» энергией, ультразвук вырабатывает высокочастотные волны, но
небольшой амплитуды. Инструменты, сконструированные для ультразвуковых частот 25-40
kHz, проводят трансверсальную вибрацию вдоль всей длины канала. Главными физическими
характеристиками ультразвука являются эффект кавитации и акустические вихревые эффекты.
Акустические струи характеризуются круговыми стремительными движениями жидкости
вокруг вибрирующего файла. Кавитация – образование пузырьков, а также
увеличение/уменьшение/искажение уже существующих пузырей в растворе. Эти процессы
двухсторонние.
Два типа ультразвуковой ирригации описаны в литературе. Первый тип – комбинированный:

одновременное препарирование и ирригация корневого канала ультразвуковыми насадками.
Второй – пассивный: ультразвуковая активация антисептического раствора в канале.
Пассивной эта ирригация называется еще и потому, что во время ирригации не должно
происходить контакта файла со стенкой корневого канала. Во время пассивной ирригации
энергия передается волнами от колеблющего файла на ирригационный раствор в корневом
канале. Чем больше пространство между файлом и стенками канала, тем больше амплитуда
волн. Поэтому для достижения лучшего эффекта, необходимо широко открыть устье
корневого канала дрилями Гейтс Глидден.
Случайное заапикальное выведение ирриганта грозит появлением периодонтальных болей,

если использовался раствор гипохлорита натрия. Г.А. Петрикас 89 наблюдала случай развития
подкожной эмфиземы лица, сопровождавшийся обострением хронического верхушечного
периодонтита после случайного заапикального введении эндодонтистом перекиси водорода.
3. Задача
1. Острый гнойный периодонтит
2. Диф. Диагностика
Острый гнойный периодонтит Острый гнойный диффузный пульпит
Боли самопроизвольные постоянные Боли самопроизвольные приступообразные
Боли локализованы в одном зубе Боли иррадиируют по тракту тройничного

нерва
Зондирование безболезненное Зондирование болезненное
Имеются изменения слизистой оболочки Слизистая оболочка переходной складки не

переходной складки изменена
Порог электровозбудимости свыше 100 мкА Порог электровозбудимости 40-60 мкА
Имеются изменения на рентгенограмме Изменений на рентгенограмме нет

Общее состояние значительно страдает Общее состояние не нарушено
3. Согласно протоколам гнойный периодонтит лечат за 3 посещения: При
первом посещении зуб открывают, чтобы больной мог тщательным
полосканием удалить гной. Во время второго посещения стоматолог
открывает корневые каналы и обрабатывает их инструментально и
медикаментозно. Затем в каналы вставляют турунду, обработанную
антисептиком. Зуб закрывают при помощи временной пломбы и проверяют на
наличие герметизма. При третьем посещении (если не началось обострение)
производится обработка корневых каналов медикаментами. После обработки
устанавливается постоянная пломба. Если консервативное лечение острого
гнойного периодонтита не дает результатов, то придется удалить зуб.
Исходя из патогенеза лечение включает два этапа: создание оттока для гноя и воссоздание
назначения зуба. Постановка анестезии при болевом синдроме.
Вскрытие и расширение канала для создание оттока: препарирование зуба для доступа
(вскрытие, раскрытие полости), использование ручного и машинного эндодонтического
инструментария, растворов и гелей для расширения канала (гель Glyde (Dentsply) и др.).
Проведение дезинфекции канала. Попеременно проводится рассверливание канала и
ирригация.
При остром гнойном периодонтите больше используют средства, эффективно воздействующие
на гнойные частицы (Гипохлорит натрия 3-5% («Белодез» (ВладМиВа), Хлоргексидина
биглюконат 2% (ТехноДент) и др.). Наложение антисептической повязки под повязку
(«Пульпосептин» (Омега), «АНТИСЕПТИН» (ОмегаДент) и др.). Выбор повязки зависит от
клинических проявлений. Лечебная (кальцийсодержащая прокладка) в область апекса для
воссоздания кости («METAPEX» (Meta Biomed. Co., Ltd.), «Кальсепт» (ОмегаДент) и др.).
эффективна при остром верхушечном периодонтите.
Пломбирование канала: очищение, дезинфекция, пломбирование (пастой («Endometasone»
(Septodont), «Sealapex» (Kerr)) или гуттаперчей (вертикальная (система «Thermafil»),
латеральная конденсация). После этапа наложения корневой пломбы производим
окончательной пломбирование и восстановление коронки в корелляции от ИРОПЗ. Для
воссоздания зуба могут понадобиться материалы: пломбировочные (стеклоиономерные,
световые), штифты (стеклоиономерные, серебряные, анкерные), изготовление вкладки,
коронки.
4. Проведите препарирование полости зуба моляра верхней челюсти.


1. Хронический гангренозный пульпит. Некроз пульпы (гангрена пульпы) ( 04.1)
Патанатомия, клиника, диагностика, лечение.
Гистологически: бесструктурных масс, а также кристаллы жирных кислот и гемосидерин.

Жизнеспособная пульпа отделена от участка распада демаркационной линией, представленной
грануляционной тканью с признаками серозного воспаления. В коронковой пульпе при
хроническом гангренозном пульпите обнаруживается распад ткани. В корневой пульпе на
различной глубине отмечается демаркационный вал из грануляционной ткани, Ниже
грануляционной ткани пульпа находится в состоянии хронического воспаления и фиброза.
Довольно часто выявляется тромбоз мелких вен, сосуды с резко выраженным склерозом, местами
— с фибриноидным некрозом, стенки мелких артерий — с тромбами в просветах сосудов.
Микроабсцессы.
Переход острого диффузного воспаления в хроническое характеризуется значительным некрозом

ткани. Попадание в этот очаг анаэробных микроорганизмов через дренажное отверстие в
кариозной полости вызывает развитие хронического гангренозного пульпита
Жалобы • На неприятный запах изо рта; • На медленно нарастающие ноющие боли от горячего,
не прекращающиеся после действия раздражителя, чувство распирания в зубе; • Может быть
бессимптомное течение; • На дисколорит (изменение цвета зуба)
Анамнез Ранее могут отмечаться самопроизвольные боли, которые затем уменьшились или
полностью исчезли.
Объективно: Цвет зуба - эмаль имеет серый оттенок. Состояние слизистой оболочки десны без
изменений.
При зондировании обнаруживается• Глубокая кариозная полость, с широко раскрытой полостью

зуба; • Большое количество размягченного дентина; • Болезненно глубокое зондирование в устьях
канала (зависит от степени развития процесса).
Перкуссия безболезненна. Пальпация безболезненна.
Термодиагностика - боль возникает от горячего, долго не проходящая, медленное нарастание

боли и постепенное ее угасание.
ЭОД 60-90 мкА
Рентгенография - глубокая кариозная полость, широко сообщающаяся с полостью зуба. могут

быть изменения в периапикальных тканях в виде расширения периодонтальной щели или даже
образования очага деструкции костной ткани в области верхушки корня. Планирование лечения.
Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в
молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми
сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.
2. Применение низкочастотного звука в эндодонтии, механизм, показания, методика.
Ультразвуковые колебания представляют собой форму механической энергии и могут

генерироваться магнитостриктивным или пьезоэлектрическим генератором. Такой генератор
создает линейные переменные колебания в рабочей насадке с частотой до 42 000 колебаний в
секунду. Аппарат с продольными движениями по оси инструмента превосходит предыдущую
систему магнитостриктивной генерации, для которой были характерны частота 24 000 Гц и
эллиптические движения кончика инструмента. Показания для использования УЗ-методики
достаточно широки как при ортоградном эндодонтическом лечении, так и при хирургической
эндодонтии (ретроградное пломбирование каналов после резекции). При ортоградном
эндодонтическом лечении врач посредством УЗ-аппарата может безопасно и надежно выполнить
следующие этапы:
1. Нахождение устьев корневых каналов.
2. Удаление штифтов и некачественно внесенного пломбировочного материала из корневого
канала (ортоградная ревизия).
3. Промывание корневых каналов.
4. Термомеханическое пластифицирование гуттаперчи при использовании соответствующей
методики пломбирования.
Нахождение и начальная обработка каналов
Нахождение каналов, их дезинфекция, очистка, формирование и окончательное трехмерное
пломбирование являются главными целями эндодонтического лечения. Зубы, подлежащие
эндодонтическому лечению, не всегда имеют широкие корневые каналы, пригодные для
широкомасштабных реставрационных мероприятий - например, у пожилых пациентов или
вследствие травмы корневые каналы могут быть частично или полностью облитерированы. Их
расположение может быть установлено благодаря использованию насадок серии EndoSuccess,
которые позволяют работать очень бережно и избегать перфораций. Возвратно-поступательные
движения рабочей части инструмента особенно важны в эндодонтии, поскольку при
исключительно аксиальных движениях опасность случайного снятия дентина со стенок корневого
канала практически отсутствует.
Технические аспекты
После трепанации зуба и наложения коффердама при помощи вращающихся инструментов
полностью удаляется крыша пульповой камеры. Согласно правилам устья каналов расширяются
уже на этой стадии. Для этого используется насадка ET-BD. Закругленная верхушка позволяет
зондировать и первично расширять вход в корневой канал. В случае облитерации или
значительного образования вторичного дентина твердые ткани зуба над входом в канал можно
снять посредством насадки ET-18D. Эта насадка состоит из сплава титана и ниобия и имеет
алмазное напыление. Интенсивность УЗ-колебаний регулируется на шкале мощности аппарата,
что гарантирует безопасное, но точное снятие твердых тканей зуба. После того, как
коронковая часть облитерированного канала обработана и устье расширено, дальнейшая
обработка может проводиться по методике crown-down вращающимися Ni-Ti инструментами
быстро и безопасно.
Удаление штифтов и пломбировочного материала из корневого канала (ортоградная
ревизия)
Хронические периапикальные изменения могут быть вызваны неэффективным первичным
лечением и требуют повторного вмешательства. Вероятность успеха подобного повторного
эндодонтического лечения ограничивается многими факторами, из которых наибольшую
сложность для врача представляют удаление старого пломбировочного материала и обработка
облитери-рованных областей каналов. После того, как коронковая реставрация удалена
посредством насадки ET-PR, из каналов необходимо удалить пломбировочный материал или
штифты - оптимально с помощью насадки ЕТ-20 или ЕТ-25. Подобным образом возможно и
удаление отломков инструментов. Благодаря применению гладкой титан-ниобиевой насадки
возможно безопасное и быстрое удаление чужеродных тел из корневого канала. Последовательное
применение насадок ET-18D, ЕТ-20 и ЕТ-25 от коронковой к апикальной части обеспечивает
безопасность работы и максимально бережное обращение с дентином корневого канала.
Промывание корневого канала
Одним из наиболее важных этапов эндодонтического лечения является проведение
хемомеханической обработки системы корневых каналов в целом. Промывание корневых каналов
следует за механической обработкой и способствует удалению детрита, некротизированных
тканей, инфицированного дентина и образовавшихся в процессе обработки канала дентинных
опилок. В процессе и по окончании обработки эти «отходы» должны транспортироваться в ко-
ронковую часть зуба. Инфицированные и механически недостаточно очищенные участки стенки
корневого канала должны подвергнуться обработке согласно строгому протоколу ирригации.
Эффективность промывания корневых каналов основывается с одной стороны на свойствах
ирриган-та размягчать ткани, а с другой - на способности этого агента проникать внутрь всей
системы каналов. Наиболее используемый раствор для ирригации в эндодонтии - это раствор
гипохлорита натрия в концентрации от 0,5 до 5,25%. Показано, что раствор, внесенный в канал
при помощи шприца, имеет невысокую способность проникновения в систему корневых каналов.
3.Задача
1. Зондирование,термопроба, ЭОД, рентгенография
2. (3) Дифференциальная диагностика: С хроническим фиброзным
периодонтитом (на рентгенограмме расширение периодонтальной щели) С
хроническим гранулирующим периодонтитом (на рентгенограмме очаг
деструкции с неровными нечеткими контурами) С острым верхушечным
периодонтитом (нет изменений в периапикальных тканях на
рентгенограмме) С острым диффузным и обострившимся хроническим
пульпитом (реакция на температурные раздражители, периоды ремиссии,
зондирование болезненно, ЭОД до 80 мк. А, нет изменений по переходной
складке.
4. Обострение хронического периодонтита
5. План лечения: распломбирование, инструментальная обработка каналов
(протейперы), медикаментозная заверхушечная терапия (крезофен,
формокрезол), временное пломбирование каналов
гидроокиськальцийсодержащими препаратами (метапекс, каласепт),
рентгенологический контроль за восстановлением костной ткани в очаге
деструкции.
Обтурация корневых каналов, постоянная пломба.
4.Проведите препарирование полости зуба моляра нижней челюсти.

1. Обострение хронического пульпита. Пульпит неуточненный ( К 04.9) Патанатомия, клиника,
диагности, лечение.
Усиливается хемотаксическая активность с привлечением новых нейтрофилов.

Патоморфологическая картина острого воспаления накладывается на морфологические
признаки хронического воспаления
Наблюдается при отсутствии дренажа и нарушении оттока экссудата. Это ведет к накоплению
продуктов воспаления в полости зуба, повышению давления в ней и развитию новых
абсцессов, что является причиной обострения воспаления в пульпе
Жалобы. Жалобы
Самопроизвольная боль приступообразного характера со светлыми промежутками. Боль,

возникающая в вечернее и ночное время; длительная боль от внешних раздражителей.
Возможна иррадиация болиПри сообщении с полостью зуба дренажное отверстие обтурируется

спрессованными пищевыми продуктами во время жевания, отток экссудата нарушается, создавая
условия для развития анаэробной микрофлоры. Это приводит к формированию микроабсцессов в
пульпе, повышению внутрипульпарного давления, изменению рН в кислую сторону,
высвобождению простагландинов, других медиаторов воспаления и продуктов распада клеток.
Указанные процессы вызывают клиническую картину, характерную для острых форм пульпита
Анамнез заболевания
Ранее отмечалась боль в зубе с клиническими признаками одной из форм хронического пульпита.
В последние несколько дней появилась боль, характерная для острых форм пульпита. Обострение
хронического пульпита может провоцировать повышение функциональной нагрузки, травма зуба,
закрытие сообщения кариозной полости с полостью зуба остатками пищи, переохлаждение
организма, эмоциональное и нервное напряжение, заболевания вирусной и бактериальной
природы
Исследование больного зуба
Глубокая кариозная полость сообщается с полостью зуба. Зондирование дна болезненно, реакция
на холод длительная. Электровозбудимость пульпы снижена до 40-80 мкА.
На рентгенограмме в 30% случаев определяется расширение периодонтальной щели в области

верхушки корня зуба
При нарушении оттока экссудата из полости зуба через дренажное отверстие создаются условия
для развития анаэробной микрофлоры, что приводит к формированию микроабсцессов в пульпе и
вызывает обострение хронического воспаления
Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная.
Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих
тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.
Методы лечения пульпита.

2. Вертикальная конденсация.
Главными инструментами вертикальной конденсации являются плаггер и спредер.
Предполагает максимальное заполнение канала гуттаперчей при минимальном количестве
сил- лера. Условия осуществления метода:
Использование нестандартных гуттаперчевых конусов или индивидуально изготовленных
штифтов (такие штифты изготавливаются из нескольких толстых нагретых стандартных штифтов
путем выкатывания шпателем с последующим опрыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для
отверждения). Использование трех, в крайнем случае — двух плаггеров: большого размера — в
коронковой трети канала, среднего — в средней и маленького — в апикальной трети.
Использование цементов (силлеров), обладающих коротким временем затвердевания и низкой
растворимостью (Kerr Pulp Canal Sealer, Richer's original ZnO eugenol с канифолью).
Использование нагревающего плаггера или его электронно-
го варианта.
Этапы обтурации канала:
Просушивание канала бумажным штифтом и проверка апикального отверстия с помощью
инструмента, который имеет меньший размер, чем последний апикальный файл.
Пригонка штифта до рентгенологического отверстия (заполнение всей рабочей длины) и срезание
толстого конца.
Удаление штифта и срезание 0,5-1,0 мм верхушки. Повторное введение и проверка ретенции.
Подготовка плаггеров: первый должен входить в канал на расстояние 10 мм от верхушки, второй
— на 15 мм, последний на - 3-4 мм. Обозначение рабочей длины каждого плаггера.
Ирригация и высушивание канала.
Внесение малого количества силлера с помощью ручного каналонаполнителя и легкое покрытие
им стенок (цемент при пломбировании нагретой гуттаперчей необходим, в частности, для
компенсации ее сокращения при охлаждении).
Покрытие апикальной трети штифта тонкой пленкой силлера.
Внесение штифта, отметка его длины путем сжимания бран- шами пинцета.
Удаление излишка штифта в устье канала с помощью горячего экскаватора или нагревающего
плаггера (первая теплая волна, приводящая к повышению температуры гуттаперчи на 5-8 °С, что
позволяет деформировать ее при конденсации).
Начало конденсации: самый большой плаггер опускают в порошок цемента и затем конденсируют
гуттаперчу в апикальном направлении (при этом происходит обтурация латеральных каналов в
средней трети канала).
Создание второй теплой волны путем погружения в канал горячей заостренной части
нагревающего плаггера на 2-3 сек.
Вертикальное и
латеральное давление средним плаггером (при этом продолжается заполнение латеральных
каналов). Компакция до расстояния 3-4 мм от верхушки
Второе нагревание нагревающим плаггером.
Вертикальная конденсация самым тонким плаггером.
Завершение верхушечного пломбирования (удаление остатков гуттаперчи со стенок с помощью
плаггера).
Backpacking-заполнение канала обрезанными фрагментами гуттаперчи, их холодная конденсация
плаггером, нагревание, конденсация и дальнейшее повторение этих действий до окончательного
заполнения канала На этом этапе возможно также введение гуттаперчи с помощью шприца.
Очистка полости зуба до эмалево-дентинной границы, временная ее реставрация В молярах
иногда добавляют цемент в шеечной части (герметизация бифуркации).
Обтурация теплой фрагментированной
гуттаперчей
Метод заключается в использовании маленьких разогретых кусочков гуттаперчи (Webster, 1911).
Распространено его название «Чикаго-техника». Методика включает следующие этапы:
1. Подбор плаггера (на 3 мм меньше рабочей длины).
2. Подгонка и введение гуттаперчевого штифта на 1 мм короче рабочей длины.
3. Рентгенологический контроль соответствия штифта.
4. Извлечение штифта и срезание 3 мм его верхушки; помещение обрезанной верхушки на
вершину теплого плаг- гера.
5. Внесение силлера в канал.
6. Разогревание гуттаперчевой верхушки на спиртовке и внесение ее в канал

7. Давление и ротация плаггером.
8. Рентгенологический контроль обтурации апикального отверстия.
9. Заполнение всего канала разогретыми фрагментами гуттаперчи.
3. Задача
1.Хронический гангренозный пульпит

2. Перкуссия, термодиагностика +, рентгенография
3. Консервативные методы при лечении хронического гангренозного пульпита не применяются; во
всех случаях требуется удаление некротизированной пульпы.
В большинстве случаев лечение пульпита проводится под местной инъекционной
(проводниковой, инфильтрационной, интралигаментарной) анестезией. Экстирпация пульпы
(витальная пульпэктомия) предполагает удаление коронковой и корневой части пульпы. Для
предотвращения кровотечения во время пульпэктомии производится диатермокоагуляция
корневой пульпы. Пломбирование корневых каналов может быть выполнено в одно посещение
или отсроченно. В последнем случае вначале осуществляется временная обтурация корневых
каналов препаратами на основе гидроокиси кальция с наложением временной пломбы, а через 5-7
дней - постоянное пломбирование корневых каналов с обязательным рентген-контролем
и восстановлением коронковой части зуба. В некоторых случаях в дальнейшем может быть
показано ортопедическое лечение – несъемное протезирование зуба искусственной коронкой.
При отбеливании депульпированных зубов возможно сочетанное применение внутреннего и
наружного осветления эмали, дентина.
Последовательность проведения отбеливания депульпированных зубов.
1 — выполняется частичная распломбировка устьевой части канала ниже уровня десневого края.
Для повышения эффективности отбеливающего агента все поверхности зуба подвергаются
кислотному травлению. Зуб покрывается ватным тампоном, смоченным перекисью водорода.
Для активации выделения кислорода используется тепловая или световая энергия.
2 — домашнее отбеливание. Полость зуба заполняется смесью пербората натрия с перекисью
водорода и временно пломбируется полимерно-усиленным цинк-оксид-эвгеноловым цементом.
2.1 — реставрация зуба после отбеливания. Вновь проводится кислотное травление зубов и
нанесение адгезива. Полость доступа пломбируется композитным материалом. Иногда для
улучшения эстетики реставрации полость зуба заполняется очень светлым или розоватым
материалом.
4. Проведите экстирпацию пульпы из корневого канала.

Экстирпация - удаление корневой части пульпы.
Витальная экстирпация
Наиболее распространенным в мировой практике методом лечения пульпита

является витальная экстирпация. Коронковая и корневая пульпа удаляются под
анестезией без предварительного применения девитализирующих средств.
Местную анестезию (инфильтрационная, проводниковая) проводят с
использованием местных анестетиков: (2 % раствор лидокаина, 3 - 4 % растворы
артикаина, мепивакаина). К растворам лидокаина и артикаина добавляют
вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин и др.) с целью увеличения
длительности действия и уменьшения количества вводимого анестетика.
После проведения анестезии препарируют кариозную полость, а в случае

интактного зуба трепанируют коронку зуба. Вскрытие и раскрытие полости зуба
проводится аналогично ампутационным методам. Удаление корневой пульпы
называется экстирпацией. После экстирпации канал подвергают механической и
медикаментозной обработке, высушивают, герметично пломбируют до верхушки.
Дефект твердых тканей зуба восстанавливают постоянной пломбой.
Метод, как правило, проводится в одно посещение, что является причиной его
популярности.
Девитальная экстирпация
Метод лечения пульпита аналогичен витальной экстирпации с той лишь разницей,

что удаление пульпы проводят после предварительной ее девитализации
(некротизации). Лечение проводят в два посещения. В первое посещение
действия врача сходны с действиями, выполняемыми при проведении метода
девитальной ампутации. Во второе посещение проводят раскрытие полости зуба,
ампутацию, экстирпацию пульпы, механическую и медикаментозную обработку
корневых каналов, пломбирование их и наложение постоянной пломбы. Метод
применяется при невозможности использования местной анестезии, либо по
другим причинам. Преимущества метода заключаются в том, что при его
проведении исключается наличие жизнеспособной пульпы в микроканалах и
дельтовидных ответвлениях, уменьшается
Практически экстирпация осуществляется пульпоэкстрактором, который вводится на 2/3

глубины канала. Затем резким движением пульпоэкстрактор выводится из канала. При
этом на его зубцы наматывается корявая пульпа
Этапы лечения пульпита методом девитальной экстирпации

Окончание
таблицы 9.7
риск
возникновения кровотечения из верхушечного отверстия, проталкивания
инструмента и пломбировочного материала за пределы верхушечного отверстия.
ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России

Кафедра терапевтической стоматологии
Дисциплина: «Эндодонтия»
1. Дифференциальная диагностика острых форм пульпита.

Тесты Гиперемия пульпы Острый очаговый
пульпит
Анамнез: опрос Острая, Острая,

больного, выяснение самопроизвольная боль самопроизвольная боль
жалоб, характеристики продолжительностью 1-2 продолжительностью 3-
признаков заболевания мин в области 10 мин, светлые
пораженного зуба, промежутки - от 2 ч и
светлые промежутки - 6- больше. Приступы
24 ч. Приступы усиливаются ночью.
усиливаются ночью. Боль возникает от всех
Боль возникает от всех видов раздражителей,
раздражителей, длится 1- медленно успокаивается
2 мин после их после их устранения.
устранения. Иррадиация Изредка иррадиирует в
боли отсутствует соседние зубы
Характер и глубина Полость в пределах Глубокая кариозная

кариозной полости, плащевого или полость с большим
характеристика ее околопульпарного количеством
содержимого дентина. Количество размягченного дентина
размягченного дентина как плащевого, так и
связано с характером околопульпарного
развития кариеса и его
локализацией
Зондирование кариозной Болезненно на Болезненно в одной
полости ограниченном участке точке, боль сохраняется
дна кариозной полости, после прекращения
боль сохраняется и после зондирования
прекращения
зондирования (недолго)
Вертикальная перкуссия Безболезненная Безболезненная

зуба
Температурная проба Боль от холодной воды, Болезненная реакция от

которая сохраняется 1-2 холодной или горячей
мин, после устранения воды, которая
раздражителя сохраняется после
устранения
раздражителей
Электровозбудимость (с 8-12 мкА 15-25мкА

дна кариозной полости)
Острый диффузный Острый гнойный Травматический

пульпит пульпит пульпит
Острая, Самопроизвольная, При травмировании

самопроизвольная, рвущая, пульсирующая пульпы -
приступообразная боль боль, постоянная, кратковременная острая
продолжительностью от ослабевает на несколько боль. При переломе
2 ч и больше, светлые минут. Иррадиация по коронки зуба - острая
промежутки - 10-30 мин. ходу ветвей тройничного боль с иррадиацией по
Иррадиация боли по нерва. Боль усиливается ходу ветвей тройничного
ходу ветвей тройничного ночью. Боль также нерва. Боль от всех
нерва, усиливается усиливается от горячего раздражителей, даже от
ночью, при раздражителя, движения воздуха
горизонтальном успокаивается от
положении. Боль холодного, любые другие
возникает от всех видов раздражители вызывают
раздражителей, долго резкую боль
сохраняется после их
устранения
Глубокая кариозная Глубокая кариозная При травмировании

полость с большим полость заполнена пульпы точечно зияет
количеством большим количеством розовая пульпа, выходит
размягченного размягченного светлого капля слизисто-
околопульпарного дентина при остром кровянистой жидкости.
дентина кариесе и При переломе коронки
пигментированным зуба - пульпа оголена на
дентином -при значительном
хроническом протяжении, красного
цвета
Болезненно по всему дну Резко болезненно по Резко болезненно даже

кариозной полости, боль всему дну, легко при поверхностном
сохраняется после перфорируется свод зондировании
прекращения его полости зуба с (дотрагивании)
зондирования выделением капли гноя
Болезненная Болезненная Бывает болезненна при

открытой пульпе
Болезненная реакция от Болезненная реакция Резко болезненная

холодной или горячей зуба успокаивается от реакция от холодной или
воды долго сохраняется холодной воды на 3-5 горячей воды
иррадиацией по ходу мин
тройничного нерва
10-35 мкА 40-50мкА
2. Понятие о «смазанном слое» на стенках корневого канала. Методы его удаления.

Смазанный слой» образуется на стенках корневых каналов во время инструментальной
обработки за счет повреждающего действия эндодонтических файлов.
Он состоит из органических и неорганических компонентов, по составу близок к
дентину, а по строению напоминает «смазанный слой», образующийся при
препарировании кариозной полости.
Смазанный слой:
- служит источником и путем инфицирования периодонта;
- ухудшает адаптацию силеров к стенке корневого канала, т. е. служит преградой для
проникновения силеров в дентинные трубочки;
- уменьшает апикальную и устьевую проницаемость.
ОРГАНИЧЕСКИЙ СОСТАВ:
- коагуализированные белки;
- некротизированная, живая пульпа;
- отростки одонтобластов, клетки крови, микроорганизмы.
НЕОРГАНИЧЕСКИЙ СОСТАВ:
- Неспецифические минеральные компоненты дентина(гидроксиапатит и пр.)
На органический состав нужно воздействовать гипохлоритом натрия (NaOCl). Это
сильный окислитель, который приближается по своему влиянию на микроорганизмы к
окислительной функции полиморфноядрных нейтрофильных лейкоцитов. Антимикробная
активность обусловлена способностью генерировать активные производные галоидов -
гипохлориты, гипобромиты и гипоиодиты, являющиеся сильными окислителями.
Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватистой кислоты и
выделением газообразного хлора.
Распространены следующие концентрации растворов: 3,25; 3,0; 2,6; 1,0 и 0,5 %.
Представители: "Паркан" (Septodont), "Белодез" (ВладМиВа) - стабилизированный
раствор с 3 % содержанием гипохлорита натрия.
Оптимальная рабочая температура гипохлорита для растворения органики - от 21 до 40
градусов, максимальный бактерицидный эффект при нагревании до 37 градусов.
На неорганический состав в корневом канале необходимо воздействовать
препаратами на основе ЭДТА - этоксидиаминтетраацетат 15-17 %.
К этой группе относится трилон-Б-динатривая соль ЭДТА и тетрацинкалидий-динатриевая
соль ЭДТА.
Механизм действия основан на захвате и связывании ионов кальция из дентина,
образующем хелатное соединение. В результате химической реакции пристеночный
дентин преобразуется в рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при
механической обработке. Вследствие низкого поверхностного натяжения растворы ЭДТА
хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. Благодаря этим качествам,
растворы ЭДТА облегчают обработку каналов ручными и машинными инструментами и
способствуют удалению смазанного слоя. В практике чаще используют 10-20 %
нейтральные или слабощелочные растворы солей ЭДТА. Продолжительность действия 15
мин. Оптимальная рабочая температура 37 градусов.
Представители: "Largal ultra" (Septodont), "Edetat solution" (Pierre Holland), "Endofree"
(Dencare), «Канал Э» (Радуга-Р). Препараты ЭДТА нетоксичны и не обладают кислотной
активностью по отношению к периапикальным тканям.
Метод удаления
Сначала в процессе инструментальной обработки производится ирригация канала
гипохлоритом натрия с таким расчетом, чтобы общее время контакта препарата со стенкой
корневого канала составило 20—30 минут. Затем в канал вводят 15% раствор ЭДТА, общее
время контакта его со стенкой корневого канала должно быть 5 минут. После обработки
этими веществами корневой канал должен быть тщательно промыт дистиллированной
водой и просушен бумажными штифтами.
На протяжении этапов препарирования канала после каждого механического этапа
каналы обрабатывают последовательностью растворов: гипохлорит 0,5(3,25)%
дистиллированная вода
Количество раствора для ирригации одного канала 10 мл.
МЕТОДЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ КАЧЕСТВО ИРРИГАЦИИ:
1. Повышение температуры ирригирующих растворов.
2. Равномерное коническое расширение корневых каналов, позволяющее погружать
эндодонтическую иглу на глубину короче рабочей длины на 3-4 мм.
3. Ультразвуковая активация ирригирующих растворов в канале сопровождается
повышением температуры и увеличением объема ирригантов с проникновением их в
боковые канальцы, а также способствует разрыхлению опилок и предотвращает
образование смазанного слоя.
3. Ситуационная задача:
Пациент И., 25 лет. Жалоб не предъявляет. При объективном исследовании на
жевательной поверхности 3.6 обнаружена глубокая кариозная полость,
сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование, перкуссия, реакция на
температурные раздражители безболезненны.
1) Поставьте предварительный диагноз.
2) Проведите дополнительные методы исследования, необходимые для постановки
окончательного диагноза.
3) Проведите дифференциальную диагностику.
4) Составьте план лечения.
1. хронический фиброзный пульпит
2.Ренгенография, ЭОД
3. В рамках проведения дифференциальной диагностики хронического фиброзного
пульпита необходимо исключить глубокий кариес, острый очаговый
пульпит, хронический гангренозный пульпит, острый верхушечный периодонтит,
обострившийся хронический периодонтит.
4. Лечение хронического фиброзного пульпита проводится исключительно хирургическим
путем и предполагает ампутацию или экстирпацию пульпы. При этом предпочтение
отдается витальным методам, являющимся наиболее физиологичными и менее
травматичными для зуба. Выбор в пользу девитализации пульпы обоснован в случае
наличия у пациента аллергии на используемые в стоматологии местные анестетики,
непроходимости корневых каналов, пожилого возраста.
Девитальная ампутация пульпы при фиброзном пульпите проводится в два или три
посещения. Первый визит включает этапы препарирования кариозной полости, ее
антисептической обработки, вскрытия рога пульпы с наложением девитализирующей
пасты и постановки временной пломбы. Во время второго приема обычно производится
снятие временной пломбы, удаление коронковой пульпы, мумификация корневой пульпы
с последующим наложением изолирующей прокладки и восстановлением коронковой
части зуба. Методика девитальной экстирпации предполагает удаление как коронковой,
так и корневой части пульпы.
Лечение фиброзного пульпита витальным экстирпационным методом включает
проведение инъекционной анестезии, препарирование и обработку кариозной полости,
удаление корневой пульпы, механическую и медикаментозную обработку каналов,
пломбирование каналов с последующим рентген-контролем, наложение лечебной и
изолирующей прокладок, постановку постоянной пломбы. В ряде случаев (при фиброзном
пульпите многокорневого зуба, наличии труднопроходимых каналов и пр.) лечение может
проводиться в 2-3 этапа с промежуточным временным пломбированием
каналов лечебными пастами, их повторной обработкой (механической и
медикаментозной).
4. Проведите экстирпацию распада пульпы из корневого канала.

Практически экстирпация осуществляется пульпоэкстрактором, который вводится на
2/3 глубины канала. Затем резким движением пульпоэкстрактор выводится из канала.
При этом на его зубцы наматывается корявая пульпа.
Зав. кафедрой терапевтической

стоматологии, профессор Э.М. Гильмияров
1. Конкрементозный пульпит. Дегенерация пульпы. (К04.2). Этиология, патогенез,

Конкрементозный пульпит – это такая форма пульпита, при которой в сосудисто-нервном
пучке (пульпе) происходит образование эктопических очагов заместительного дентина
или конкрементов. Причиной возникновения данного заболевания является дентикль –
камень, возникающий в результате работы клеток пульпы и находящийся в ней. Дентикли
бывают трех разновидностей: свободнолежащие, пристеночные, интерстициальные.
Дентикли могут достигать достаточно больших размеров. Как правило, формирование и
развитие таких отложений (дентиклей) не сопровождается практически никакими
симптомами. Обнаруживают дентикли чаще всего при проведении рентгенографии
совершенно случайно.
Образование петрификатов связано с нарушением обменных и микроциркуляторных
процессов в ткани пульпы и должно быть отнесено к явлениям известковой дистрофии.
Чаще отложение солей наблюдается вдоль крупных сосудов и нервных пучков,
проходящих в корневой пульпе. Однако очаги минерализации могут встречаться и в
других участках пульпы. Конкременты наиболее часто выявляются в жевательных зубах у
лиц в возрасте старше 40 лет. Эти образования вызывают постоянное раздражение
нервного аппарата и ткани пульпы, приводя к хроническому воспалению. Наличие
дентиклов может быть как причиной, так и следствием дистрофических изменений в
пульпе. Диагностика конкрементозного пульпита затруднена. Больные жалуются на
самопроизвольную приступообразную острую боль, иррадиирущую по ходу ветвей
тройничного нерва. Характерна ночная боль. Главные признаки конкрементозной
формы пульпита:
Появление нарастающих нестерпимых болевых ощущений, которые сосредоточены в
области расположения всего тройничного нерва;
Наличие длительного болевого синдрома;
Проявление болевых ощущений ночью;
Возникновение болей при употреблении твердой, жесткой пищи;
Самопроизвольное возникновение сильной боли, которая постепенно снижается;
Иногда проявляется слезоточивость и повышенное отделение слюны;
Больные могут отмечать ощущение тяжести в десне больного зуба;
Неприятные чувства после пережевывания еды.
Часто конкрементозный пульпит возникает в зубах с повышенной стираемостью
твердых тканей, либо в зубах, леченных ранее по поводу кариеса. Иногда
конкрементозный пульпит обнаруживается у лиц, страдающих пародонтозом. Возможно
развитие такого воспаления пульпы и в интактных зубах. Важным диагностическим
признаком конкрементозного пульпита является слабо выраженная болезненная реакция
такого зуба на перкуссию. В связи с этим целесообразно проводить сравнительную
перкуссию с заведомо здоровым зубом. Иногда резкая смена положения головы может
вызвать появление приступообразной боли. Окончательный диагноз подтверждается
данными рентгенологического исследования, определяющими наличие дентикла.
При патологоанатомическом исследовании в ткани пульпы определяются дентиклы или
петрификаты. Их локализация, количество, форма и величина разнообразны. Ткань
пульпы находится в состоянии различной степени выраженности дистрофических
изменений. Наблюдается вакуолизация одонтобластов, сетчатая дистрофия пульпы,
гиалиноз и очаги петрификации с явлениями хронического воспаления.
Лечебная терапия конкрементозного пульпита осуществляется по следующей схеме:
Первым делом делается анестезия. Если дентикли имеют крупные размеры и
перекрывают всю область канала, то дополнительно проводится внутрипульпарное
обезболивание;
Далее проводится удаление поврежденных участков;
Снимаются минеральные отложения;
Зубной канал обязательно изолируется от выделений слюны при помощи коффердама;
Проводится обработка полости зуба специальными антисептическими препаратами;
На дно полости накладывает специальная прокладка;
Следом устанавливается изолирующий материал;
В конце врач ставит постоянную пломбу.
2. Ошибки и осложнения при лечении пульпита, их устранение и профилактика.

 Ошибки и осложнения при обезболивании
 На этапах лечения :
 1 . Перфорация в области дна полости зуба или ее стенок (рис. 56
 Отлом инструмента в канале ( не создан доступ, качество инструмента или
многократность его использования)
 Кровотечение после экстирпации пульпы ( при неполной экстирпации, отрыв
апикальной пульпы)
 Периодонтит ( в т ч мышьяковистый. Антидод- унитиол)
 Папиллит ( при попадании кислот и мышьяка на слизистую)
Характер
Причина возникновения Методы устранения и профилактика
осложнения
Перелечивание зуба, при невозможности
Наличие не выявленных
3. экстирпации - обработка труднопроходимых
дополнительных корневых
Остаточный корневых каналов с использованием йод -
каналов. Неполное удаление
пульпит электрофореза или применение девитапь-ного
пульпы
метода
Пациент К., 38 лет, предъявляет жалобы на локализованную самопроизвольную,
постоянную ноющую не резко выраженную боль в 1.2 зубе, усиливающуюся при
накусывании. Боль появилась несколько часов назад. Объективно: на нёбной поверхности
1.2 глубокая кариозная полость, заполненная большим количеством размягченного,
пигментированного дентина. Зондирование, реакция на температурные раздражители
безболезненны. Вертикальная перкуссия болезненна. Зуб неподвижен. Слизистая десны не
изменена. На рентгенограмме зуба 1.2 целостность периодонтальной щели сохранена,
рисунок костной ткани без изменений.
1) Поставьте диагноз.
3) Поставьте окончательный диагноз.
1.Острый очаговый серозный пульпит

2. Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с глубоким
кариесом, острым диффузным и хроническим фиброзным пульпитами,
папиллитом.
Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита и глубокого
кариеса. Общие признаки: 1) боли от всех видов раздражителей, особенно от
холодного; 2) пациент точно указывает на больной зуб, иррадиация болей
отсутствует; 3) имеется глубокая кариозная полость, полость зуба в обоих случаях
не вскрыта. Различия: 20 1) при остром очаговом пульпите боли могут возникать
от более слабых раздражителей и не проходят сразу после устранения причины.
Часто имеют место самопроизвольные боли с длинными безболевыми
промежутками; 2) зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно
в проекции воспаленного рога пульпы, а при глубоком кариесе менее интенсивная
болезненность выявляется по дентиноэмалевой границе и всему дну кариозной
полости.
Дифференциальная диагностика острого очагового и острого диффузного
пульпитов. Общие признаки: 1) боли от всех видов раздражителей; 2)
самопроизвольные боли, особенно в ночное время; 3) наличие глубокой
кариозной полости; 4) полость зуба не вскрыта. Различия: 1) при остром очаговом
пульпите боли чаще возникают от холодного, а при остром диффузном пульпите
при переходе в гнойную стадию боли появляются преимущественно от горячего.
Холод боль успокаивает; 2) при остром очаговом пульпите безболевые
промежутки гораздо длиннее болевых, а при остром диффузном пульпите
самопроизвольные боли длительные (до нескольких часов), а «светлые»
промежутки короткие; 3) острый очаговый пульпит существует не более 1—2
суток, а острый диффузный пульпит — до 14 суток; 4) при остром очаговом
пульпите иррадиации боли нет, а острый диффузный пульпит протекает с
иррадиацией болей, поэтому пациент не может точно указать больной зуб; 5)
зондирование при остром очаговом пульпите болезненно в проекции
воспаленного рога пульпы, при остром диффузном пульпите — по всему дну; 6)
перкуссия при остром очаговом пульпите безболезненна, при остром диффузном
— болезненна; 21 7) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите — до 20
мкА, при остром диффузном — до 30—45 мкА.
Дифференциальная диагностика острого очагового и хронического
фиброзного пульпитов. Общие признаки: 1) длительные боли, возникающие от
раздражителей, особенно от холодного; 2) зондирование дна кариозной полости
болезненное в одной точке. Различия: 1) при остром очаговом пульпите возникает
самопроизвольная боль, что не характерно для хронического фиброзного
пульпита, при котором самопроизвольная боль может возникнуть только при
обострении процесса воспаления пульпы; 2) при остром очаговом пульпите (за
исключением травматического) нет сообщения кариозной полости с пульповой
камерой. При хроническом фиброзном пульпите после проведенной некрэктомии
оно, как правило, обнаруживается; 3) показатели ЭОД при остром очаговом
пульпите — до 20 мкА, а при хроническом фиброзном — до 35—40 мкА; 4) из
анамнеза при остром очаговом пульпите не выявляются самопроизвольные боли в
прошлом, в отличие от хронического фиброзного пульпита; 5) острый очаговый
пульпит существует 1 — 2 суток, а хронический фиброзный — до нескольких лет.
Если пульпит обнаружен при профилактических осмотрах, то он, как правило,
является хроническим.
Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита и папиллита.
Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с папиллитом, при
котором всегда выявляется гиперемированный десневой сосочек, кровоточащий
при легком зондировании. Показатели ЭОД рядом стоящих 22 зубов в норме. При
папиллите боли не связаны с температурными и химическими раздражителями.
Они больше зависят от попадания пищи между зубов и механической травмы
зубодесневого сосочка. Острый диффузный пульпит необходимо
дифференцировать с острым очаговым пульпитом (см. разд. «Острый очаговый
пульпит»), хроническими формами пульпита в стадии обострения, острым и
хроническим обострившимся периодонтитом, невралгией тройничного нерва,
гайморитом, луночковой болью при альвеолите, перикоронаритом и
затрудненным прорезыванием зуба мудрости
4. Лечение острого пульпита направлено на купирование воспаления пульпы и по
возможности - восстановление ее нормального функционирования. Для снятия
болевого синдрома назначаются анальгетики. При асептическом остром серозном
пульпите у лиц молодого возраста возможно сохранение ткани пульпы с применением
консервативного (биологического) метода. После механической и
медикаментозной обработки кариозной полости с применением нераздражающих
антисептиков, антибиотиков, протеолитических ферментов на ее дно накладывается
лечебная противовоспалительная и регенерирующая паста с постановкой временной
пломбы на 5-6 дней, а в дальнейшем - окончательным пломбированием зуба при
отсутствии жалоб со стороны пациента. В ряде случаев возможно использование
физиопроцедур – лазеротерапии, флюктуоризации, апекс-фореза.
Острый серозно-гнойный и гнойный пульпит приводят к необратимым изменениям и
потере функциональной способности пульпы, что требует ее удаления: частичного
(ампутации) или полного (экстирпации), которое выполняется под
местной проводниковой или инфильтрационной анестезией (витальное) или после
применения девитализирующих средств (девитальное).
Витальная ампутация (пульпотомия) направлена на сохранение жизнеспособности
корневой пульпы и показана при остром очаговом пульпите многокорневых зубов и
случайном обнажении пульпы. Проводится вскрытие полости зуба с удалением
коронковой и устьевой пульпы, наложением на культю дентиностимулирующей пасты
и герметизацией пульпарной камеры. Витальная экстирпация (пульпэктомия)
заключается в тщательной медикаментозной и инструментальной обработке корневых
каналов с полным удалением некротизированной пульпы и восстановлении зуба
пломбой.
Девитальная экстирпация пульпы проводится при остром диффузном пульпите с
предварительным наложением на вскрытую пульпу девитализирующей пасты,
содержащей мышьяковистые или другие соединения (в однокорневых зубах на 24 ч, в
многокорневых - на 48 ч) и постановкой временной пломбы. Полное удаление пульпы,
обработка корневых каналов с их пломбировкой и наложением постоянной пломбы
проводится при следующем посещении. Результаты эндодонтического лечения
контролируются рентгенологически.
4.Проведите наложение лечебной прокладки при витальной ампутации пульпы.
На культю пульпы без давления накладывается лечебная паста слоем толщиной 1-1,5 мм.
В качестве последней применяют кальмецин, цинк-эвгеноловую или эвгенол-тимоловую
пасты, «Эндометазон» и др. Хорошие результаты дает применение минерального
триоксидного агрегата (МТА) фирмы «Dentsply». Использование для этих целей ан-
тибиотиков, раздражающих и прижигающих средств не рекомендуется. Поверх пасты по-
следовательно накладывают прокладку из стеклоиономерного цемента и пломбу.
Метод направлен на сохранение жизнеспособной пульпы в корневых каналах после

удаления коронковой пульпы. Он основан на способности корневой пульпы к
репаративным процессам.
Показания: острый очаговый пульпит; случайное обнажение пульпы; хронический

фиброзный пульпит при ЭОД не больше 40 мкА; зуб с несформированными корнями.
Этот метод применяется в многокорневых зубах, где четко выражена граница между
коронковой и корневой пульпой, при здоровом периодонте и пародонте у здоровых
молодых людей.
Этапы лечения:
Анестезия;
Инструментальная обработка кариозной полости;
Вскрытие полости зуба;
Ампутация коронковой пульпы, промывание полости зуба, остановка кровотечения,

высушивание;
Наложение лечебной повязки, изолирующей прокладки, постановка постоянной пломбы.
Метод глубокой витальной ампутации по вышеизложенной методике, но удаляется не

только коронковая пульпа, но и частично корневая (на разном уровне длины канала).
Целью этого метода является частичное сохранение корневой пульпы (например, в зубе с
несформированными корнями).
Зав. кафедрой терапевтической

стоматологии, профессор Э.М. Гильмияров
ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России

Кафедра терапевтической стоматологии
Дисциплина: «Эндодонтия»
1. Травматический пульпит. Травмы зубов. (S03.2; S02.5). Этиология, патогенез,

При остром травматическом пульпите в зависимости от характера травматического

фактора возникают три основные формы клинического проявления.
1. Случайно обнаженный (или вскрытый ) участок пульпы. Причиной такого пульпита

может быть препарирование кариозной полости, которое приводит к вскрытию полости,
даже без механического ранения пульпы инструментом. Достаточно часто это бывает при
остром течении кариеса, неосторожном препарировании кариозной полости или снятии
пластообразного слоя деминерализованного дентина экскаватором. Признаком обнажения
пульпы является точкоподобное отверстие, окруженное ободком белого предентина.
Сквозь перфорированный участок иногда просвечивает розовая пульпа. Зондирование ее
очень болезненное, может привести к механической травме, поэтому оно не
рекомендуется.
Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении

кариеса наблюдаются признаки реактивных изменений, которые проявляются
расширением сосудов и переполнением их кровью в прилежащих к перфорационному
отверстию участках пульпы.
2. Случайное ранение пульпы. При этом происходит проникновение инструмента в ткань

пульпы и ее ранение. В этих случаях пульпа всегда инфицируется микрофлорой
кариозного дентина. Первым признаком ранения является острая кратковременная боль,
наступающая в момент нанесения травмы. На дне кариозной полости соответственно
раскрытому участку пульпы визуально видна оголенная раненая пульпа. Однако ее вид
характерен для обычного ее функционального состояния. При ранении пульпы в область
перфорации медленно выходит капля серознокровянистой жидкости.
3. Обнажение пульпы при переломе или отломе коронки зуба. Такая клиническая картина
возможна вследствие неожиданной острой травмы. Клиническая картина зависит от
линии перелома коронки зуба, она может проходить через уровень полости зуба (по
экватору зуба, в области шейки зуба и т.д.). В таких случаях ткань пульпы оголена на
значительном протяжении, быстро инфицируется. Больной при этом страдает от боли,
которая возникает под влиянием тех или иных внешних раздражителей, иногда даже от
движения воздуха, особенно при травме центральных резцов.
Лечение острого неинфекционного пульпита возможно как с сохранением пульпы зуба,

так и с экстирпацией ее. Показания для лечения биологическим методом аналогичны при
остром инфекционном пульпите (при наличии кариозной полости). При отколе твердых
тканей зуба с обнажением пульпы или при вскрытии полости зуба во время обработки
под искусственную коронку показаны витальная ампутация или витальная экстирпация
(в соответствии с показаниями к данным методам лечения).
2. Цель обтурации корневых каналов, критерии готовности корневых каналов к

пломбированию.
Целью пломбирования корневого канала является сохранение его наиболее

биологически инертного состояния и предотвращение повторного инфицирования
канала размножающимися в нем микроорганизмами. Пломбировочный материал
должен герметично закрывать апикальное отверстие и плотно прилегать к стенкам
канала. С одной стороны, эта операция обеспечивает надежную изоляцию тканей
периодонта от содержимого корневого канала и в первую очередь от микрофлоры,
которая неизбежно остается в дентинных канальцах даже после тщательной
инструментальной и медикаментозной обработки. С другой стороны, пломбирование
канала препятствует проникновению в него из периапикальных тканей экссудата,
тканевой жидкости и ретровторжению бактерий.
требования к каналу после механической и антисептической обработки:

Корневой канал должен сохранять свое направление;

Быть расширенным на достаточное количество размеров (не менее 30-35 размера);

Завершаться апикальным сужением;

Не иметь выступов на стенках;

Не содержать инфицированный дентин.
Критерием готовности корневого канала к пломбированию является отсутствие влаги

и крови на бумажном штифте (рис. 20).
Пациент З., 37 лет. Жалобы на деформацию верхней губы. Зуб 2.1 и 2.2
интактны, коронки изменены в цвете, ранее была травма. На рентгенограмме - очаг
разрежения костной ткани в области проекции верхушки корня 21, 22 зубов круглой
формы с четкими границами до 1,0 см. в размере.
2) Выберите метод лечения, обоснуйте его.
4) Какие методы можно применить для отбеливания зубов.
1.Острый травматический гранулематозный периодонтит
2. Если при остром травматическом периодонтите целостность пульпы не нарушена,
показано временное шинирование поврежденного зуба стекловолоконными лентами с
выведением его из прикуса путем избирательного сошлифовывания жевательной
поверхности или режущего края. Для предотвращения присоединения вторичной
бактериальной инфекции назначают антибиотики, антисептические ротовые ванночки
лекарственных средств на основе хлоргексидина биглюконата. С целью устранения
болевого синдрома, а также для купирования воспалительного процесса при остром
травматическом периодонтите применяют нестероидные противовоспалительные
препараты. В случае выявления признаков разрыва сосудисто-нервного пучка наряду с
шинированием и выведением причинного зуба из прикуса производят трепанацию
пульповой камеры, удаляют путридные массы, выполняют инструментальную
и медикаментозную обработку каналов.
3. Лечение острого травматического периодонтита как и пульпита сводится к
устранению причины, назначению симптоматического лечения в сочетании с
физиотерапевтическими процедурами, по показаниям шинирование.
При ушибе зуба и отсутствии изменений цвета коронки зуба - тактика выжидательная,
которая заключается в назначении симптоматического лечения в сочетании с
физиотерапевтическими процедурами. Возможно осуществить иммобилизацию зуба и
вывести его из прикуса. Через 5-7 дней при ЭОД 2-4 мкА вмешательства не требуется.
Показания электроодонтометрии могут быть в пределах от 20 до 50, но это не значит, что
необходимо сразу же проводить экстирпацию пульпы. Так как существует понятие «шок
пульпы». В этом случае необходимо также выбирать «выжидательную» тактику. Если
через 5-10дней показатели ЭОД не изменятся - необходимо эндодонтическое лечение.
При подвывихе зуба, когда возможно сдавление с-н пучка, целесообразно также
осуществить иммобилизацию зуба, вывести его из прикуса и динамическое наблюдение с
обязательным контролем ЭОД. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости
или появлении околоверхушечного воспалительного очага проводится экстирпация
пульпы, в канал вводится турунда с антисептиком на несколько дней. Затем проводится
временное пломбирование корневого канала лечебной пастой на основе гидрокиси
кальция на срок, который в отдельных случаях может составлять от 3 до 6 месяцев, с
последующим замещением пасты на окончательную обтурацию корневого канала.
При вывихе зуба эндодонтическое лечение обязательно. Далее зуб ставят в
правильное положение и осуществляют его иммобилизацию (гласпановая нить), выводят
его из прикуса. Назначают УВЧ, теплые ротовые ванночки. Если при вывихе невозможно
провести его реплантацию – его удаляют.
Если рентгенотологически определяется перелом корня зуба, тактика врача будет
зависеть от наличия или отсутствия смещения отломков, а также от того в какой части
корневого канала произошел перелом:
1. При оскольчатом, или продольном перелому – зуб удаляют.
2. При горизонтальном переломе ниже шейки:
– если возможна гингивэктомия – восстанавливают коронку зуба после
эндодонтического лечения на внутрипульпарных штифтах;
– если гингивэктомия не возможна – зуб удаляют.
3. При переломе корня в области его верхушки без смещения - необходимо провести
экстирпацию пульпу из корневого канала и запломбировать канал с использованием
штифтов, чаще всего серебренного, в качестве силлера – кальций содержащие препараты.
4. При переломе корня в области его верхушки с смещением – резекция верхушки
корня .
5. При переломе корня в средней его трети без смещения - необходимо провести
экстирпацию пульпу из корневого канала и запломбировать канал с использованием
штифтов, чаще всего серебренного, в качестве силлера – кальций содержащие препараты.
6. При переломе корня в средней его трети с смещением - зуб удаляют
Переломы со смещением всегда вызывают воспаление в зоне перелома с последующей
резорбцией поверхностей фрагментов в линии перелома. Для обеспечения условий для
заживления, фрагменты должны быть сопоставлены и наложена жесткая шина на период
до 2-3 месяцев, дополнительно для уменьшения нагрузок на зуб его выводят из прикуса.
4. Проведите измерение рабочей длины корневого канала инструментальным методом.
Рабочая длина корневого канала: способы определения
Рабочая длина - расстояние от какого-либо ориентира на коронке зуба до

физиологической верхушки, должна быть на 1-1,5мм меньше рентгенологической длины
корня. Вычисляют исходя их пропорции:
Способы определения: 1. Табличный способ. Используют данные таблицы.

Используется лишь для примерного определения длины канала. 2. Анатомический
способ. Используют знания о соотношении длины коронки и корня. Используется также
для примерного определения длины корневого канала. 3. Определение ориентировочной
длины канала по диагностической рентгенограмме с введенным инструментом. При
рентгенологическом методе определения рабочей длины корневого канала на
предварительно сделанной рентгенограмме определяют длину корневого
канала 4. Электрометрический способ. Используют апекс-локатор, который фиксирует
изменения электрического сопротивления тканей при продвижении инструмента в канале
и выведении его за верхушку корня. 5. Тактильный способ. Основывается на ощущениях
врача. При медленном продвижении инструмента происходит заклинивание в
физиологической верхушке. Данный метод не дает точного преставления. 6.Способ,
основанный на субъективных ощущениях пациента. Если лечение проводится без
анестезии и в области верхушки отсутствуют деструктивные изменения, то при выведение
инструмента за верхушку пациент чувствует легкий укол.
Элеткронный метод считается самым надежным из всех указанных. Наиболее

популярными марками аппаратов являются: российский Geosoft (ЭндоЭст), японский NSK
(iPex), немецкий VDW (Raypex). Определение рабочей длины корневого канала:
 на губу пациента вешается один провод с крючком на конце
 диагностический инструмент (например, К-файл) устанавливается в держателе
 затем врач медленно продвигает его по каналу, на экране прибора высвечиваются
цифры, сколько осталось до верхушки. Также подается прерывистый звуковой сигнал.
На некоторых моделях имеется графическое отображение: зеленый – далеко, желтый –
близко, красный – на месте
 когда инструмент достигает пункта назначения, на экране высвечивается надпись
APEX, а сигнал гудит непрерывно
Для рентгенологического определения длины (с использованием иглы), необходимы

такие инструменты(рис. 13-7 и 13-8):
Рис. 13-8. Измерительная линейка для установления рабочей длины инструментов для
обработки корневого канала

- дрильбор или К-файл (преимущественно 15 размера);
- видимый в рентгеновском излучении металлический или силиконовый ограничитель;
- определитель длины инструментов. Инструмент, используемый для определения
рабочей длины зуба рентгенологическим способом, следует выбирать так, чтобы без
особых усилий достичь точки вблизи эндодонтической верхушки. Подтверждением
этого является легкое сжатие инструмента стенками канала, что обеспечивает его
неподвижность в мо-
мент проведения рентгенологического исследования.
Для получения четкого изображения корневого канала с введенным в него кончиком
инструмента необходимо применять дрильборы, буравы минимум 15 размера, буравы
Хедстрема 20 размера При использовании инструмента с меньшим поперечным
сечением вследствие нечеткого изображения его верхушки возможна неправильная
интерпретация результатов рентгенологического исследования. В особых случаях
рекомендуют использовать серебряные шрифты.
Ограничитель длины надежно укрепляется на инструменте и соприкасается с точкой
отсчета. В каждом конкретном случае длину инструмента устанавливают по
диагностическому рентгеновскому снимку на расстоянии 1 -3 мм от эндодон-тической
верхушки. В молярах верхней челюсти изображение небного корня на снимке часто
значительно искажено, поэтому для определения его длины измеряют длину щечного
корня и прибавляют 1 мм. По снимку определяют положение инструмента в корневом
канале (рис. 13-9). При локализации верхушки инструмента на расстоянии 1 мм от
рентгенологической верхушки зуба рабочая длина последнего считается
установленной. Если расстояние между кончиком инстру-
мента и рентгенологической верхушкой составляет 1-3 мм, рабочую длину можно
скорректировать; если расстояние превышает 3 мм, следует повторить рентге-
нологическое исследование.
Поскольку при орторадиальной проекции во время съемки сильно изогнутых корней
возможна проекционная погрешность, то для обеспечения точности результата при
окончательном определении рабочей длины рекомендуется от полученного значения
еще раз вычесть 0,5 мм.
1. Остаточный пульпит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика,

лечение.
Остаточный пульпит - это осложнение при лечении пульпитов ампутационным методом в

пломбированном зубе.
Жалобы больных на возникновение боли от температурных (горячее) раздражителей. При

обострении появляется боль в ночное время. Возможна чувствительность при перкуссии зуба.
Имеется клиническая картина хронического пульпита или его обострения:
Зуб под пломбой, на рентгенограмме виден пломбировочный материал в полости зуба и не

запломбированный просвет корневых каналов.
Исходом пульпитов является некроз пульпы с развитием острого или хронического периодонтита.
Лечение остаточного пульпита направлено на ликвидацию воспалительного процесса. Цель

стоматологических манипуляций — восстановление функциональности зуба. Чтобы достичь
остатков пульпы, необходимо распломбировать корневой канал. Процедуру проводят под
местным обезболиванием.
Пульповую камеру повторно вскрывают. Удаляют остатки сосудов и нервных окончаний. Проводят
механическую чистку корневых каналов. Полость зуба обрабатывают антибиотиками и
антисептическим раствором, затем тщательно высушивают и заполняют композитным
материалом. Результат проведенного лечения оценивают с помощью рентгенограммы. На снимке
не должно быть просветов.
Умерщвляют пульпу при помощи девитализирующей пасты. В современных составах нет

мышьяка. Поэтому их можно применять для лечения пульпита у маленьких детей и беременных
женщин.
2. Прогноз лечения периодонтита. Факторы влияющие на эффективность
лечения.
Успешный долговременный прогноз эндодонтического лечения связывают с внутри- и

внекорневыми факторами.
К внутрикорневым факторам относят сложность эндодонтической анатомии,

инфицирование, разнообразие микрофлоры в системе корневого канала, ее устойчивость и
способность к организации в биопленку.
К внекорневым причинам относят экстрарадикулярную инфекцию, «истинные» кисты,

наличие эндо-пародонтальных поражений, резорбции корня, реакцию периапикальных
тканей на инородное тело (эндогенного или экзогенного происхождения) и ятрогенные
факторы (возникающие в процессе препарирования, ирригации корневого канала),
токсическое и раздражающее свойства используемых препаратов.
К развитию воспалительного процесса в периодонте часто приводят несколько из

указанных этиологических факторов. Каждый из них может влиять на исход
эндодонтического лечения. Неудачу консервативного лечения все же рекомендуют
рассматривать как развитие инфекционного процесса. Для устранения внутрикорневых
факторов рекомендовано использование механического препарирования, ирригации,
использование акустических систем, препаратов на основе гидроокиси кальция. Однако,
сложная анатомия корневых каналов оказывает большее влияние на эффективность
обработки, чем применяемая методика лечения. В условиях тщательного выполнения
протоколов препарирования и ирригации более 42% поверхности стенок корневого
пространства остаются необработанными, особенно в средней и апикальной третях.
Разнообразие микрофлоры подтверждается выделением бактериальной ДНК, PCR-
диагностикой. Определены их ассоциации, отличия в составе при первичном и повторном
эндодонтическом лечении, способности непатогенных микроорганизмов поддерживать
инфекцию в корневых каналах за счет выделения факторов роста патогенной
микрофлоры, синтезу и распаду биопленки, главная масса которой располагается в
области апикальной дельты. Биопленка характеризуется наличием полисахаридной
матрицы, различными микроорганизмами, непроницаемостью для большинства
ирригантов. В недоступных участках корневого канала биопленку способна разрушить
гидродинамическая ирригация. В монографиях и исследованиях, посвященных
эндодонтии, особое внимание уделяется энтерококкам и грибковому обсеменению, как
факторам, связанным с неудачей эндодонтического лечения. Энтерококки, в особенности,
фекальные стрептококки и E.faecium, обнаруживались после препарирования канала с
последующим его временным пломбированием. На выживание E. Faecalis в корневом
канале влияет способность к пенетрации дентинных канальцев, продукция желатиназы,
которая поддерживает его жизнеспособность и размножение после 48 часовой, 6-и 12-
месячной инкубации при условии изначальной высокой плотности клеток и доступности
биологической жидкости. Е. faecalis способен выживать в условиях значительных
колебаний рН среды за счет наличия в мембране протоновой помпы и погибает только в
случае длительного поддержания рН=11,5 в корневом канале. Время дупликации клетки
E.faecalis составляет 65 минут. Энтерококки продуцируют гемолизин, устойчивы к
нескольким антибиотикам и обладают широким генным полиморфизмом. Обнаружен
большой процент грибковой инфекции при первичном, повторном эндодонтическом
лечении, в дентинных канальцах и в периапикальных тканях. Большинство выделяемых
грибов были Candida albicans, которая также показала способность колонизировать стенки
канала, проникать в дентиновые трубочки. Другие разновидности, такие как Candida
glabrata, Candida guillermondii, и Candida incospicia и Rodotorula mucilaginosa были также
обнаружены. Факторы, способствующие грибковому обсеменению корневого канала
полностью не изучены. Среди них выделяют иммунодефицитные заболевания, попадание
из слюны, внутриканальные медикаменты, местные и системные антибиотики,
предыдущее неудачное эндодонтическое лечение. Предполагают, что уменьшение
определенных видов бактерий в корневом канале во время эндодонтического лечения
может способствовать размножению грибковой инфекции в низкой питательной среде.
Отмечена Перекрестная устойчивость Candida albicans, выделенного от апикального и
маргинального периодонтита к противогрибковым средствам. Установлено, что грибковая
флора, при повторном эндодонтическом лечении, чаще, чем при первичном более
устойчива к гидроокиси кальция, чем E. Faecalis . Экстракорневая инфекция может быть
представлена как острый периапикальный абсцесс (как ответ на внутрикорневую
инфекцию), в форме структур, подобных биопленке на апикальной части корня, как
колонии (чаще всего) в пределах периапикального воспалительного поражения . При
хирургическом лечении периапикальных очагов в области зубов, имеющих герметичные
реставрации, была выявлена разнообразная микрофлора - бактериальные клетки (кокки и
пруты), представители рода актиномицетов, propionibacterium propionicum и
разновидности bacteroides , бактериально-грибковые ассоциации . При этом частота
встречаемости грибов рода Candida при гистобактериоскопии в околозубных очагах
инфекции при верхушечном периодонтите составляет 67%, и отмечена их меньшая
чувствительность к антифунгальным препаратам, в сравнении со стандартными
штаммами . Установлено полное совпадение микрофлоры пародонтальных карманов и
корневых каналов у 52,17% пациентов с генерализованным пародонтитом тяжелой
степени тяжести . При наличии эндо-пародонтальных поражений рекомендовано
эндодонтическое лечение с большим акцентом на дезинфекцию корневых каналов . Для
воздействия на экстракорневую инфекцию использование внутриканальных
медикаментов цитотоксично, а антимикробный эффект (в частности гидроокиси кальция)
может быть нейтрализован тканевой жидкостью. В настоящее время нет клинических
тестов для диагностики внекорневых факторов, поэтому показано традиционное
эндодонтическое лечение в сочетании с хирургическим . Проведено множество
исследований о влиянии на внутрикорневые факторы, результаты которых трудно
сравнимы в связи с разным дизайном их проведения . Основные принципы и цели
инструментальной обработки корневого канала сформулированные Schilder (1974) не
зависят от инструментов и методик, используемых для ее осуществления . Однако
техники препарирования могут быть различными, что в частности будет зависеть от
методики обтурации и ни одна из них не может предсказуемо обеспечить отсутствие в
них бактерий . После инструментальной обработки биологический принцип
эндодонтического лечения реализуется через ирригацию корневого канала. Высокая
инфицированность системы корневого канала не позволяет ориентироваться на какое-
либо одно универсальное эффективное антибактериальное средство. Предлагается
различное сочетание ирригационных растворов и последовательность их применения .
Решающими факторами для всех используемых ирригантов являются: диаметр канала,
поверхностное натяжение или вязкость раствора, расположение орошающей иглы и объем
орошения в ходе эндодонтической обработки . Нет единого мнения по поводу объема
ирриганта. Рекомендовано для однократного промывания корневого канала не менее 1 мл
антисептического раствора . Критерием «чистоты» корневого канала служит прозрачность
жидкости в полости зуба, хотя вопрос о длительности промывания корневого канала
остается открытым . Общепризнанными ирригантами являются: гипохлорит натрия,
хлоргексидин, ЭДТА, йод-содержащие препараты . Доказана эффективность
антимикробного действия различных концентраций гипохлорита натрия и хлоргексидина ,
изучена их токсичность . Следует отметить, что низкая концентрация используемых
препаратов быстрее всего подвергается инактивации в канале и требует чаще замены .
Установлено, что взаимодействие 0,023% и 0,19% гипохлорита натрия с 2%
хлоргекседином образует преципитат, имеющий склонность закрывать дентинные
канальцы . Токсические свойства образованного соединения до конца не изучены.
Общепризнанным считается, что для предотвращения его образования не следует
использовать эти медикаменты в одно посещение или проводить обильное вымывание
препаратов . Йодный раствор йодида калия (IKI) был предложен как эндодонтический
медикамент в начале 1970- ых, но его использование не было широко распространено
вследствие способности окрашивать зубы. В последние годы возобновлен к нему интерес,
по-видимому, вследствие его превосходящих антибактериальных свойств по сравнению с
гидроокисью кальция: исследования показали, что IKI («Йодинол») способен проникнуть
в дентинные канальца и был более эффективен, чем гидроокись кальция в отношении E.
Faecalis (in vitro и in vivo) и C. Albicans .
Пациент К., 20 лет, обратилася с жалобами на постоянные ноющие боли,

усиливающиеся при накусывании в 3.6 зубе, иррадиирующие в ухо.
Чувство «выросшего зуба». Отмечается недомогание, головная боль,
нарушение сна. Зуб беспокоит в течение 3 дней.
Объективно: рот полуоткрыт, подвижность зуба 3.6 первой степени, на

жевательной поверхности глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с
полостью зуба, вертикальная и горизонтальная перкуссия резко
болезненна. Слизистая оболочка переходной складки в области 3.6 зуба
гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации.
1) Проведите дополнительные методы обследования.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика

между гнойным и серозным периодонтитом не представляет трудностей.
Интенсивный, невыносимая боль пульсирующая характера с иррадиацией
свидетельствует в пользу гнойного периодонтита. Боль усиливается при
нажатии на зуб или даже в случае прикосновения к нему; более выражена
подвижность зуба, характерна также подвижность в продольной оси, в случае
расплавления циркулярной связки зуб будто плавает в гнойном экссудате.
Наличие абсцесса, выделение гноя и общее состояние больного не оставляют
сомнений в диагнозе.
Острый гнойный периодонтит, особенно с выраженной общей
симптоматикой, необходимо дифференцировать от остеомиелита. В случае
самовольно возникшего остеомиелита оказывается достаточно тяжелое
общее состояние больного. У больных гнойный периодонтит общая
интоксикация выражена слабее, местные воспалительные изменения
распространяются только на один или соседние зубы, а не на группу зубов
или половину челюсти, как это бывает при остеомиелите. Окончательный
диагноз поможет установить рентгенологическое исследование.
Острый гнойный периодонтит следует дифференцировать также от
заостренного хронического периодонтита ( табл. 19 ). Анамнестические
данные, указывающие на первичность заболевания, относительно медленное
развитие абсцесса свидетельствуют в пользу гнойного периодонтита. Если у
больных острым гнойным периодонтит абсцесс развивается по 3 -4 дня, то в
случае заостренного периодонтита абсцедирования происходит в течение
суток или даже нескольких часов вследствие наличия деструктивных
изменений в костной ткани. В ходе клинического обследования больных
воспалительный хронический периодонтит, особенно гранулирующий,
обнаруживают свищи или рубцы от них. Отсутствие изменений
в периапикальных участке на рентгеновских снимках подтверждает диагноз
острого гнойного периодонтита. Если периодонтит в области 654 | 456 зубов,
следует проводить дифференциальную диагностику с гайморитом. Больные
гайморит жалуются на спонтанную боль в
области максиллярные синуса, иррадиирующая в задние отделы; перкуссия
нескольких зубов, корни которых находятся близко к дну
верхнечелюстной ( гайморовой ) пазухи, мучительная. Кроме того, в случае
сравнительного исследования обоих синусов болезненность проявляется при
нажатии над пораженной пазухой. Характерно также вытекания гнойного
экссудата из ноздри, обычно бывает заложена на стороне пораженной
верхнечелюстной пазухи.
3) Поставьте окончательный диагноз – обоснуйте его.
Острый гнойный верхушечный периодонтит

Лечение острого гнойного периодонтита проводится комплексно и

требует нескольких визитов к врачу-стоматологу. В первую очередь оно
направлено на то, чтобы обеспечить свободный отток гнойной
жидкости из очага воспаления. Помимо этого, предпринимаются меры
для того, чтобы остановить воспалительные процессы и восстановить
внешний вид и функциональность зуба.
Врач-стоматолог проводит механическую очистку каналов и устраняет
из них поражённые ткани дентина и пульпы. Для того чтобы полностью
остановить воспалительные процессы, в устья каналов помещают
противовоспалительные и антибактериальные пасты. Эту процедуру
повторяют несколько раз и сопровождают полосканиями, приёмом
антибиотиков и анальгетиков.
Если жалобы у пациента отсутствуют, а местное и общее состояние
подтверждает эффективность лечения, проводится тщательное
пломбирование зубных каналов. Для этого применяются препараты на
основе гидроокиси кальция. Помимо этого, стоматолог ставит
изолирующую прокладку.
4. Проведите инструментальную обработку корневого канала по методике

«Step back».
«Stер Васк-техника» —технология механической обработки корневых каналов
ручными инструментами.
Для проведения инструментальной обработки (расширения) корневого канала методом «Stер

Васк» необходим комплект К-файлов и инструментов для расширения устья корневого канала.
Этапы проведения методики расширения корневых каналов по методике «Stер Васк» таковы:
Первый этап — прохождение корневого канала и определение рабочей длины.
Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-римерами или

пасфиндерами. Для определения рабочей длины делают «измерительную» рентгенограмму с
введенным в канал эндодонтическим инструментом. Рабочая длина фиксируется на инструментах
стопорными дисками.
Второй этап — формирование апикального упора.
Цель данного этапа — создание в области физиологической верхушки уступа, являющегося

упором, предотвращающим выход гуттаперчи и эндогерметика за верхушечное отверстие в
процессе пломбирования. Выполнение данного этапа начинается с К-файла того же номера, что
и номер инструмента которым удалось пройти канал до апикального отверстия, и который
заклинивается в канале на апикальном уровне. К-файл вводят в канал вращательными
движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки
канала па рабочую длину. После извлечения инструмента канал промывают раствором
антисептика. Затем аналогичным образом канал обрабатывается тоже на рабочую длину К-
файлом следующего номера. Таким образом, последовательно увеличивая толщину
инструментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3—4 номера
больше первоначального инструмента(но не меньше 25). Проходимость апикального отверстия
периодически контролируется файлами или римерами малых размеров — №06 или 08. При этом
тактильно должно ощущаться заклинивание инструмента в апикальном сужении. В результате
такой обработки апикальной части канала придается коническая форма, соответствующая
конусности стандартного эндодонтического инструмента (2%), а в области физиологического
апикального отверстия создается уступ —апикальный упор. Канал и апикальной трети
рекомендуется расширять на два-три номера эндодонтических инструментом, но не меньше, чем
до №25. Меньший размер не позволяет качественно очистить, промыть и запломбировать канал.
Файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину,
называется основным или мастер-файлом.
Третий этап — инструментальная обработка апикальной трети корневого канала.
Цель данного этапа - придание каналу конусообразной формы. Расширение корневого канала
продолжают К-файлом, размер которого на номер больше мастер-файла. Вводится этот
инструмент на I мм меньше рабочей длины, а затем пилящими движениями вверх-вниз
обрабатываются стенки канала. Следующий файл (35) вводится на 2 мм меньше рабочей длины
следующий (№40) - на 3 мм. После каждого нового инструмента возвращаются к мастер-файлу (в
нашем случае - №25) для того, чтобы удостовериться, что апикальная часть канала не
заблокирована дентинными опилками. Одновременно сглаживаются ступеньки, образовавшиеся
на стенках канала в процессе проведения этого этапа. После применения каждого инструмента
канал промывается раствором антисептика.
Четвертый этап — формирование средней и устьевой частей корневого канала.
Цель проведения данного этапа — придание устьевой части канала воронкообразной формы для
облегчения последующей медикаментозной обработки и пломбирования.
Этот этап рекомендуется проводить инструментами типа «GATES GLIDDEN» (GGD),

последовательно применяя их от меньшего номера к большему. Четких правил относительно
того, инструменты какого размера следует при этом использовать, не существует. Все зависит от
индивидуальных особенностей: ширины, искривленности канала, толщины корня и т.д. Обычно
последовательно применяют инструменты увеличивающегося диаметра в соответствии с
принципами «Step Васк — техники»: №1 —> №2 —> №3. При этом обрабатывают только
прямолинейную часть канала, так как в изгибе «GGD» заклинивается и ломается. Заканчивается
этот этап восстановлением проходимости канала «Мастер-файлом».
Пятый этап — заключительное выравнивание стенок канала.
Цель данного этапа — сглаживание и выравнивание стенок канала, придание ему конусообразной
формы от апикального упора до устья. На этом этапе производится окончательная механическая
обработка корневого канала по всей его длине хедстрем- файлом, на один размер тоньше, чем
мастер-файл.При этом инструментом совершаются возвратнопоступательные пилящие движения,
канал обильно промывается растворами антисептиков.
1. Ретроградный пульпит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика,
лечение.
Заболевание возникает при проникновении инфекции в полость зуба через верхушечное

отверстие (т. е. ретроградно).
Это возможно при проникновении инфекции:
по артериолам — гематогенное инфицирование пульпы может возникнуть при инфекционном

заболевании (грипп, краснуха), осложненном капилляротоксикозом;
при проникновении микроорганизмов из ближайших инфекционных очагов — per continuitatem

(по гаверсовым и фолькмановским каналам), при гайморите;
через пародонтальный карман
Жалобы
Острая самопроизвольная боль;
Приступообразный характер боли (приступ длительный, интермиссии короткие);
Усиливается в ночное время;
Усиливается от всех видов раздражителей, долго не проходит после устранения раздражителя;
Иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва
При зондировании
• Зуб, может быть, интактный или ранее пломбирован (лечен по поводу неосложненного
кариеса);
• Возможен пародонтальный карман.
Перкуссия безболезненна, но может быть болезненна вертикальная.
Термодиагностика - боль долго не проходит после устранения раздражителя, переходит в

приступ, при формировании абсцесса холод успокаивает боль.
ЭОД 30-45 мкА
На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет, снижение высоты межальвеолярных

перегородок с образованием кармана.
2. Осложнения при лечении периодонтита, их устранение и профилактика.
ОШИБКИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ, ДИФФЕРЕНЦИАЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ МЕТОДА

ЛЕЧЕНИЯ
Диагностическая ошибка
Недостаточные клинический опыт и знания. Сходные клинические проявления с другими

заболеваниями
Использование дополнительных методов обследования. Консилиум других специалистов

Аспирация эндодонтического инструмента
Работа без коффердама и его аналогов.
Отсутствие внимания к пациенту во время рентгенологического исследования с

эндодонтическими инструментами. Беспокойное поведение больного
Прониктовение инструмента в дыхательные пути или пищеварительный тракт пациента
Применение методов абсолютной изоляции рабочей поверхности (коффердама).
Лигирование эндодонтических инструментов
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ
ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТА
Изменение цвета зуба
Образование сульфидных соединений микроорганизмами в просвете дентинных трубочек

вследствие неполного удаления некротизированной пульпы. Воздействие медикаментов,
применяемых при пломбировании корневых каналов (резорцинформалинового метода,
препаратов, содержащих иодоформ, АН-26, эндометазона, серебрения и т.д.)
Изменение цвета коронки зуба
Формирование полноценного доступа к полости зуба и тщательное удаление всех остатков

пульпы. Удаление остатков пасты или силера со стенок полости зуба и из устьев корневых каналов
на глубину 1-2 мм от края десны (см. рис. 7.6).
Наложение герметичной прокладки на дно и устья корневых каналов.
Отбеливание девитальных зубов. Иссечение измененных в цвете тканей с последующей

реставрацией. Внутриполостное отбеливание зуба
Выпадение пломбы, скол пломбы или стенки зуба
Неправильный выбор пломбировочного материала и/или нарушение технологии его

применения. Несоблюдение правил препарирования полости. Избыточная нагрузка. Рецидив
кариеса
Наличие полости в зубе.
Острые края стенок полости. Ретенция пищи в полости и межзубных промежутках
Правильный выбор реставрационных материалов, соблюдение техники их применения и

препарирование полости. Рекомендации пациенту по поводу характера употребляемой пищи
Неэффективность эндодонтического лечения
Нарушение правил асептики и антисептики во время проведения этапов лечения. Нарушение

техники ирригации и медикаментозной обработки корневого канала, вследствие чего
ирригационные растворы выводятся за верхушку корня зуба. Недостаточные обработка и
пломбирование корневых каналов или выведение пломбировочного материала за пределы
корня. Травма периодонта в процессе инструментальной обработки канала. Невыявленные
корневые каналы
Болевые реакции
Повторное эндодонтическое лечение. Физиотерапевтические процедуры

Пациент Н., 33 года, предъявляет жалобы на постоянные боли, ноющего

характера в 4.5 зубе, усиливающиеся при накусывании. Анамнез: 5 дней назад в
4.5 зуб была наложена мышьяковистая паста. В назначенный срок на прием не
явился. Боли при накусывании появились 3 дня назад.
Объективно: слизистая оболочка десны в области 4.5 зуба без изменений. На

жевательной поверхности зуба 4.5 повязка. Перкуссия зуба 4.5 болезненная.
ЭОД= 100 мкА. На рентгенограмме 4.5 зуба патологических изменений в
периапикальных тканях нет.
1) Перечислите заболевания, вероятные при этой симптоматике
Мышьяковистый периодоентит.
Мышьяковистый периодоентит
Медикаментозный периодонтит следует дифференцировать от периодонтита,

возникающего также в процессе лечения пульпита, но не от непосредственного
воздействия лекарственного вещества на периодонтит, а в результате распространения
воспаления из пульпы. Последняя форма очень лабильна и легко ликвидируется после
удаления корневой пульпы.
4) Перечислите антидоты мышьяковистой пасты.
Унитиол, йодинол, препараты йода
Антидот мышьяка – 5% раствор унитиола и2-3%настойкой йода. Также можно

использовать йодинол или назначить эндоканальный электрофорез5-10%раствором
йодида калия.
Снять причину (удалить турунду с лекарственным веществом, убрать раздражающую

пасту). Создать контакт с перио донтом (дать отток воспалительному экссудату и ввести
терапевтические средства). Для этой цели
удаляют пульпу и расширяют корневой канал. При начальных стадиях воспаления после
расширения канала вводят в периодонт терапевтические, стимулирующие средства,
антибиотики, сульфаниламиды, гипертонический раствор, мази с кортикостероидами,
проводят ионогальванизацию с йодом или новокаином; зуб закрывают герметически.
Больного предупреждают о необходимости удалить повязку в случае нарастания болей.
При выраженных явлениях воспаления зуб оставляют открытым, назначают
физиотерапевтические процедуры: УВЧ, соллюкс, теплое полоскание. Медикаментозные
периодонтиты, возникающие в процессе лечения пародонтоза, следует лечить
физическими методами (УВЧ терапия, соллюкс). Зубодесневые карманы промывают
слабым антисептиком и вводят мазь, содержащую антибиотики и кортикостероиды
4. Проведите инструментальную обработку корневого канала по методике

«Crown Down».
Техника «Сгоwn Down» предусматривает поэтапную обра-ботку канала от устья к верхушке с

последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему. Пристеночный дентин
при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что улучшает тактильный контроль и
снижает риск заклинивания и перелома инструмента. Механическая обработка канала в
соответствии с техникой «Crown Down» производится следующим образом.
Первый этап — введение в корневой канал К-файла №35 на глубину 16 мм.
Сначала в корневой канал пытаются ввести на глубину 16 мм К-файл №35 по 150.
Если ввести этот файл на такую глубину не удается, делают рентгеновский снимок зуба с
введенным в канал инструментом. Цель этой операции — выяснить, что явилось причиной
застревания инструмента: искривление корневого канала или сужение его просвета. Если причина
— сужение корневого канала, то его расширяют более тонкими К-файлами на глубину 16 мм до
тех пор, пока на 16 мм не будет введен К-файл №35. Если причина застревания К-файла №35 —
искривление корневого канала, то канал обрабатывается до участка искривления. Если К-файл
удалось сразу ввести в канал на 16 мм или более, производится механическая обработка этой
части канала.
Второй этап — определение «временной рабочей длины».
С этой целью делается «измерительная» рентгенограмма с К-файлом в канале, недоведенным до

физиологической верхушки примерно на Змм. Рассчитывается длина канала. Показатель,
полученный при анализе такой рентгенограммы, называется «временной рабочей длиной». Для
определения «временной рабочей длины» можно использовать и диагностическую
рентгенограмму, если она делалась на первом этапе инструментальной обработки канала.
Третий этап — прохождение апикальной части канала на «временную рабочую длину». Начинают
проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №35. Затем осторожно, без
апикального нажима им делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят инструмент из
канала . Далее берут К-файл №30, вводят в канал до упора и осторожно без нажима вращают по
часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении (до заклинивания) и
извлекают из канала. Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №25, затем - №20 и т.д.
до достижения «временной рабочей длины» (в нашем случае — до №25).
Четвертый этап - определение «окончательной рабочей длины».
Делается «измерительная» рентгенограмма с эндодонтическим инструментом, введенным в

канал на «временную рабочую длину». Определяется «окончательная рабочая длина».
Пятый этап — расширение корневого канала.
Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №40, затем без
апикального нажима, избегая заклинивания инструмента, делают два полных оборота по часовой
стрелке и выводят файл из канала. Далее берут К-файл №35, вводят в канал до упора и вращают
без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения инструмента в апикальном
направлении и извлекают из канала. Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №30,
затем - №25, №20, №15 и т.д. до достижения «окончательной рабочей длины» (в нашем случае -
до №30 . После этого повторяют те же манипуляции, начиная К-файла №45, затем — с №50.
Каждый раз стремятся к более глубокому проникновению файлов. Механическую обработку
канала продолжают до тех пор, пока апикальная часть его не будет расширена до желаемого
диаметра, но не меньше, чем до №25 (в нашем случае - до №40).
Использование техники «Сгоwn Down» позволяет сохранить первоначальную форму и

направление канала, однако, этот метод довольно трудоемок. Потому наиболее часто его
применяют при расширении корневых каналов вращающимися никель-титановыми
инструментами: профайлами, GТ-файлами, протейперами и т.д. При этом сначала для расширения
устьевой части канала применяют файлы большой конусности, а по мере приближения к верхушке
корня конусность файлов уменьшают.
«До какого диаметра следует расширять корневой канал?», ведь диаметр, соответствующий №25
по 180, является минимальным, который обеспечивает лишь более или менее приемлемые
условия для пломбирования канала, при этом, однако, не учитывается ни толщина корня, ни
возможность эффективного проведения медикаментозной обработки, ни степень искривления
канала.
На основании серии исследований предложили правила, касающиеся рекомендуемых раз-
меров механического расширения апикальной части канала. По нашему мнению, в каждой

конкретной клинической ситуации степень расширения корневого канала следует определять
индивидуально. С одной стороны, канал должен быть расширен достаточно, чтобы максимально
удалить пораженный пристеночный дентин, произвести полноценную медикаментозную
обработку и надежно запломбировать канал. С другой стороны, избыточное расширение канала
может привести к боковой перфорации, ослаблению механической прочности, трещине или
перелому корня. В то же время следует помнить, что механическая обработка канала должна
производиться обязательно, независимо от диагноза: и при лечении пульпита, и при лечении
периодонтита, и при депульпировании интактного зуба по ортопедическим показаниям.
Основным критерием достаточности механической обработки корневого канала следует считать
появление в процессе инструментальной обработки тактильного ощущения плотного дентина и
появление белых дентинных опилок.
1. Острый верхушечный периодонтит, фаза интоксикации. Острый

апикальный периодонтит пульпарного происхождения (К04.4).
Патанатомия, клиника, диагностика. Смотри экссудации
Острый периодонтит – острый воспалительный процесс в зубной связке, удерживающей корень

зуба в костной альвеоле челюсти. При остром периодонтите появляются ноющие или резкие
пульсирующие локальные боли, гиперемия и отек десны, ощущение «увеличенного» зуба, его
подвижность, иногда отечность тканей лица, лимфаденит. Диагноз острого периодонтита ставится
по данным осмотра полости рта, анамнеза и жалоб больного, электроодонтометрии,
рентгенографии. При остром периодонтите проводится вскрытие, обработка и пломбирование
корневых каналов, назначаются антибиотики и анальгетики, физиолечение; при необходимости
производится удаление зуба.
Острый периодонтит – воспаление соединительной ткани, связывающей цемент корня зуба с
альвеолярной пластинкой. В структуре стоматологических заболеваний острые и хронические
периодонтиты занимают третье месте после кариеса и пульпита. Среди патологии
периодонта количество случаев острого периодонтита остается на стабильно высоком уровне.
Острый периодонтит наблюдается преимущественно у пациентов молодого возраста (18-40 лет), в
то время как хронический периодонтит диагностируется у лиц старше 60 лет. В
терапевтической стоматологии острые и хронические периодонтиты являются наиболее
частой причиной преждевременной потери зубов.
Причинами острого периодонтита могут стать инфекция, острая травма зуба или механическая
травма периодонта эндоканальными инструментами, контакт с сильнодействующими
химическими и лекарственными веществами. В 95-98% случаев острый периодонтит является
осложнением запущенной формы кариеса, приводящей к острому пульпиту.
Распространение инфекционного воспаления из пульпы на ткани периодонта происходит через
верхушечное отверстие корневого канала.
Возбудителями острого периодонтита являются ассоциации

микроорганизмов: стрептококков (негемолитического, зеленящего, гемолитического),
стафилококков, дрожжеподобных грибов, актиномицетов и др. Воздействие на периодонт
микробов, их токсинов, продуктов некроза пульпы провоцирует в нем острые
воспалительные изменения с развитием периодонтита. При остром периодонтите возможно
распространение инфекции из окружающих тканей (при гингивите, гайморите), а также
гематогенным и лимфогенным путем (при гриппе, ангине, скарлатине).
Острый периодонтит может быть результатом острой травмы зубов (ушиба,

вывиха, перелома корня), сопровождающихся разрывом сосудисто-нервного пучка и
смещением зуба. В развитии острого периодонтита определенную роль играет механическая
травма, нанесенная при обработке корневого канала острыми инструментами,
неправильной постановке штифтов. Острый медикаментозный периодонтит развивается при
выведении за верхушку корня пломбировочного материала, попадании в ткани периодонта
сильнодействующих лекарственных или химических средств (мышьяка, формалина, резорцина),
развитии аллергических реакций на эти препараты.
По клиническому течению периодонтиты подразделяют на острые (серозный, гнойный),
хронический (фиброзный; гранулирующий; гранулематозный) и хронический в стадии
обострения.
По этиологии принято выделять инфекционные и неинфекционные (травматические,

медикаментозные) острые периодонтиты. Острый инфекционный периодонтит может быть
первичным (следствием нелеченного глубокого кариеса, пульпита или заболеваний
пародонта) и вторичным (вызванным ятрогенными причинами). По локализации
воспалительного очага выделяют верхушечный и краевой острый периодонтит; по степени
распространения - локальный и диффузный.
В своем развитии острый периодонтит проходит 2 фазы: интоксикации и экссудации.

В фазу интоксикации больной с острым периодонтитом предъявляет жалобы на ноющую, четко
локализованную боль в зубе, усиливающуюся при постукивании по нему и прикусывании.
Длительное давление на зуб при смыкании челюстей приводит к временному стиханию болей.
Пораженный зуб обычно имеет кариозную полость или постоянную пломбу. Рот свободно
открывается; слизистая десны в области зуба изменена, припухлости не отмечается; зуб устойчив,
имеет обычный цвет.
Выраженность симптоматики острого периодонтита в фазу экссудации зависит от характера

экссудата. При серозной форме ощущаются непрерывные локальные боли, небольшая гиперемия
и отечность десны вокруг больного зуба. Регионарные лимфоузлы увеличены незначительно,
слегка болезненны; общее состояние пациента удовлетворительное.
Серозное воспаление длится не более 1-2 суток и переходит в гнойную форму острого
периодонтита с ярко выраженной клинической картиной. Наблюдаются интенсивные
пульсирующие боли, идущие по ходу ветвей тройничного нерва, резко обостряющиеся при
приеме пищи, тепловом воздействии, прикосновении, физической нагрузке. Возникает ощущение
увеличенного, чужеродного зуба; гиперемия, припухлость и уплотнение десны; подвижность зуба.
Может отмечаться выраженный коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей,
проявляющийся асимметричностью и припухлостью тканей лица.
Острый гнойный периодонтит сопровождается регионарным лимфаденитом,

ухудшением общего состояния: недомоганием, слабостью, лихорадкой, нарушением снаи
аппетита. Острый периодонтит вызывает реактивные перифокальные изменения в окружающих
тканях (костных стенках альвеолы, периосте альвеолярного отростка, околочелюстных мягких
тканях) и может привести к развитию острого
периостита, околочелюстного
абсцесса, флегмоны, остеомиелита челюсти, воспаления околоносовых пазух.
Острый гнойный периодонтит может служить источником стрептококковой сенсибилизации
организма и провоцировать развитие гломерулонефрита, ревматического поражения
суставов и сердечных клапанов, острого сепсиса.
Диагностика острого периодонтита осуществляется стоматологом на основании субъективных

жалоб пациента, осмотра полости рта, данных анамнеза, электроодонтометрии,
рентгенологического и бактериологического
исследований. Электроодонтодиагностика при остром периодонтите показывает
отсутствие реакции пульпы, свидетельствующее об ее некрозе. Патологические изменения
на рентгенограммах могут отсутствовать, иногда отмечается расширение периодонтальной
щели, нечеткость кортикальной пластики альвеолы.
Дифференциальная диагностика помогает отличить острый периодонтит от обострения

хронического верхушечного периодонтита, острого диффузного пульпита,
обострившегося хронического гангренозного пульпита, нагноения корневой
кисты, одонтогенного синусита, периостита или остеомиелита.
патан----Острый апикальный периодонтит может быть серозным и гнойным. При серозном
отмечаются воспалительная гиперемия тканей в области верхушки зуба, отек их с инфильтрацией
отдельными нейтрофильными лейкоцитами. Очень быстро серозный экссудат становится
гнойным. При этом в результате гнойного расплавления тканей может образоваться острый
абсцесс или диффузная гнойная инфильтрация околоверхушечной ткани с переходом процесса на
лунку зуба, десну и переходную складку. При этом в мягких тканях щеки, переходной складки,
неба, регионарных к пораженному зубу, может развиться перифокальное серозное воспаление с
выраженным отеком тканей, называемое флюсом (parulis). Острый процесс в периодонте может
длиться от 2-3 сут до 2 нед и закончиться выздоровлением или переходом в хроническую форму.
2. Биологический метод лечения пульпита, показания, противопоказания,

этапы лечения.
Сущность биологического метода лечения пульпитов состоит в воздействии лекарственными

веществами на причину воспаления пульпы — микроорганизмы и на ткань пульпы с целью
восстановления ее нормального морфофункционального состояния.
Сохранение живой полноценной пульпы очень важно для зуба и организма в целом в виду
выполнения ею защитной, трофической и пластической функций. В случае гибели пульпы
возникают проблемы острой и хронической стоматогенной инфекции и сенсибилизации
организма.
Показания к биологическому методу лечения пульпита
1) глубоком кариесе как метод превентивной терапии гиперемии пульпы и хронического

фиброзного пульпита;
2) случайно вскрытом во время препарирования кариозной полости роге пульпы;
3) остром серозно-гнойном пульпите, особенно в первые часы после развития болевого

синдрома;
4) хроническом простом (фиброзном) пульпите, когда в анамнезе не отмечалось само-

произвольных болей;
5) при гиперемии пульпы, возникшей после одонтопрепарирования в целях зубного

протезирования либо вследствие кариозного процесса.
Противопоказания к биологическому методу лечения пульпита
1) острые гнойно-некротические пульпиты;
2) хронические язвенно-некротические (гангренозные) пульпиты;
3) пульпиты с явлениями фокального периодонтита;
4) любые формы пульпита, если зуб планируется использовать в качестве опоры мостовидного
протеза либо покрывать коронкой;
5) пульпиты у пожилых, ослабленных и соматически больных пациентов;
6) локализация кариозной полости в пришеечной области или на апроксимальной поверхности

зуба;
7) конкрементозные пульпиты;
8) хронические пульпиты в стадии обострения.
Желательно, чтобы возраст пациента был до 35 лет, при этом у пациента не должно быть
сопутствующих заболеваний, а показатели электроодонтометрии «причинных» зубов должны
быть не более 20-30 мкА.
Методика проведения биологического метода лечения пульпита
В первое посещение под анестезией (без использования адреналина!) проводится

по возможности полная обработка кариозной полости с соблюдением принципов
асептики и антисептики (использование коффердама, предварительная
медикаментозная обработка операционного поля, применение стерильных боров,
многократное промывание кариозной полости подогретыми до 38-39°С растворами
антисептиков, что предполагает обязательное использование слюноотсоса и т. п.). К
вскрытию пульпы стремиться не следует. После некрэктомии в кариозной полости
оставляется ватный шарик со смесью лекарственных средств, способствующих
ускорению разрешения воспалительного процесса. Применяют вещества, действу-
ющие на микрофлору воспаленной пульпы (антибактериальные средства) и
способствующие нормализации нарушенных обменных процессов в пульпе, в т. ч.
клеточных микроструктур (ингибиторы протеолиза), основного вещества
(гликозаминогликаны), антиаллергические (десенсибилизирующие),
иммунокорригирующие (нуклеинат натрия и др.), воздействующие на углеводно-
белковый обмен (витамины С и Р), белковый обмен (мефенаминат натрия) и др.
(Иванов B.C., Урбанович Л.И., Бережной В.П., 1990). Одним из наиболее
эффективных официнальных препаратов является «Pulpomixine» (фирма
«Septodont», Франция), содержащий стероидный гормон — дексаметазон,
антибиотики — сульфат фрамицетина и сульфат полимиксина. «Pulpomixine» (рис.
1.53) представляет собой водорастворимую мазь, которая наносится на дно и стенки
кариозной полости на стерильном ватном шарике и закрывается искусственным
дентином или дентин-пастой на 6-7 суток.
Установлено, что растворы анальгина и димедрола, кроме общеизвестного,
обладают антибактериальным действием. Это позволяет использовать их смесь для
биологического течения пульпита (Жаворонкова М.Д., 1996).
Во второе посещение при отсутствии болей целесообразно на дно кариозной
полости наложить одонтотропный (стимулирующий выработку заместительного
дентина) препарат — «Кальципульп» («Септодонт») или «Лайф» («Керр», США) или
др. Необходимо учитывать, что у детей применение препаратов на основе гидроокиси
кальция некоторыми авторами не рекомендуется ввиду выраженной щелочной
реакции материала.
В таких случаях возможно применение цинк-эвгеноловой пасты, цинк-эвгенолового
цемента «Кариосан» и т. п. В качестве лечебного средства при хронических
пульпитах у детей предлагается кальцийфосфатсодержащий гель с хлоргексидином
(Сунцов В. Г. и соавт., 2004).
Современным средством является минеральный триоксидный агрегат (МТА)
фирмы «Dentsply», высокая эффективность которого доказана при прямом покрытии
пульпы (Соловьева А.М., 2002).
В ряде случаев при глубоком кариесе, первично возникшем хроническом
фиброзном пульпите, случайно вскрытом роге пульпы лечение возможно закончить в
одно посещение. Тогда на дно обработанной, как указывалось ранее, кариозной
полости сразу накладываются лечебная паста, прокладка из стеклоиономерного
цемента и постоянная пломба.
Однако более целесообразным является наложение постоянной либо временной
(на 1-1.5 мес.) стеклоиономерной пломбы. Применение антибиотиков в составе
лечебных паст под постоянную пломбу и пломбирочных материалов для каналов
корней зубов не рекомендуется вследствие быстрого распада антибиотиков под
воздействием циркулирующей в дентинных канальцах и периодонте жидкости, что
приводит к последующей сенсибилизации организма. Использование йодоформа в
составе лечебных подкладок и паст для каналов корней зубов возможно только на
ограниченный период времени по тем же причинам.
Не рекомендуется включение стероидных гормонов в лечебную подкладку под
постоянную пломбу, т. к. они угнетают синтез коллагена, снижая пластическую
функцию пульпы. После лечения пульпита биологическим методом показано
динамическое наблюдение за больным в течение шести месяцев с периодическим
проведением электроодонтометрии. Положительная динамика показателей
электроодонтометрии свидетельствует об успехе терапии пульпита.
Рентгенологическое исследование завершает динамическое наблюдение за
пациентом, показывая отсутствие явлений периодонтита. Среди биологических
методов лечения пульпита особо выделяют превентивное лечение. Превентивному
лечению подлежат глубокий кариес, средний кариес молочных и постоянных зубов с
несформированными верхушками корней у детей (Иванов B.C., Урбанович Л.И.,
Бережной В.П., 1990), зубы с переломом коронки без вскрытия пульпы, а также зубы с
гиперемией пульпы вследствие их препарирования при изготовлении фарфоровых,
ситаловых, металлокерамических и металлопластмассовых коронок..
При пломбировании зуба после успешного биологического лечения пульпита не
рекомендуется применять амальгаму, пластмассы, силикатные цементы и
композиционные материалы химического отверждения. Необходимо учитывать, что
последние достаточно токсичны, и даже качественная прокладка из фосфатцемента
или стеклоиономерного цемента не всегда способна защитить ослабленную пульпу
зуба. Поэтому целесообразно наложение пломбы из композиционного материала
светового отверждения. Токсическое воздействие такого материала прекращается
сразу после его отверждения.
Следует также заметить, что среди материалов, обладающих одонтотропными
свойствами, особенно широкое распространение на российском рынке в последнее
время получили материалы «Кальцидонт» и «Кальцесил», разработанные фирмой
«ВладМиВа», а также импортные «Кальципульпа» («Септодонт»), «Лайф» («Керр»),
«Дайкал» («Dentsply»), «Кальцикур» («Voco»), «Септокальцин ультра» («Септодонт»)
и др. Необходимо учитывать, что эти материалы неоднозначны по свойствам. Так, по
результатам исследований А.В.Садовой (1997), рекомендуется ограничение
применения материала «Дайкал» при глубоком кариесе (рис. 1.54) в полостях с
неплотным светлым дном вследствие относительно высокого стрессогенного
воздействия его на пульпу зуба. В то же время исследованиями Л.П.Шайда (1997)
доказана эффективность композиции с использованием индометацина при лечении
глубокого кариеса.
Пациент И., 43 года, обратился с жалобами на боли в зубе 2.6, возникающие

при перемене положения тела. Из анамнеза заболевания: Боль
почувствовал неделю назад при полете в самолете. Объективно: Общее
состояние удовлетворительное. Внешний осмотр: асимметрии лица нет.
Движения в ВНЧС плавные, в полном объеме. Прикус ортогнатический.
Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта без видимых
патологических изменений, влажная, блестящая, бледно - розового цвета.
Слизистая оболочка десны истончена, рецессия десневого края 1 степени.
Зуб 2.6 интактный. Зондирование, перкуссия и реакция на раздражители
безболезненны.
1) Перечислите дополнительные методы исследования, необходимые

для постановки диагноза.
Хронический периодонтит
2) Выберите метод лечения и обоснуйте его.
терапевтический
Терапевтическое лечение периодонтита начинается с механического удаления

инфицированного дентина с внутренних стенок корневого канала. Для этого
специальными (эндодонтическими) инструментами срезается слой внутренних
тканей корня. В ходе механической обработки корневой канал многократно
промывается растворами антисептиков: гипохлоритом натрия, хлоргексидином,
иодинолом и др. Улучшить качество антисептической обработки позволяет
специальный ульразвуковой наконечник. Под действием высокочастотных
колебаний инструмента антисептик в корневом канале способен глубже проникать
в ткани корня зуба, уничтожая инфекцию.
Другим эффективным методом лечения периодонтита является применение
лазерных технологий. При лечении периодонтита лазером в просвет корневого
канала вводится световод, при помощи которого облучают корневой канал.
Лазерное излучение обладает высоким антибактериальным действием и совестно
с другими методами дает хороший результат при лечении периодонтита.
Затем корневой канал пломбируется временной лечебной пастой на основе

гидроксида кальция (каласепт, метапаста, витапекс и др.) Эти препараты
обладают сильнейшим антимикробным действием и стимулируют
восстановление разрушенной костной ткани. Периодически лечебную пасту
в каналах корней следует заменять, т.к. со временем антисептическое
действие пасты уменьшается.
При наблюдении положительной динамики в лечении периодонтита временная
паста из каналов удаляется и проводится постоянное пломбирование корневых
каналов. Для этого применяют такие методы как: пломбирование каналов зуба
гуттаперчей, пломбирование корневых каналов термофилом и другие методики.
Терапевтическому лечению поддаются даже такие формы периодонтита, как:
гранулирующий периодонтит, верхушечный периодонтит, обострение хронического
периодонтита, гранулематозный периодонтит (гранулема).
При успешном консервативном лечении периодонтита исчезают не только
симптомы заболевания, но и происходит восстановление разрушенных тканей
периодонта. Подтверждением тому служит рентгеновский снимок, сделанный как в
ходе, так и через несколько месяцев после окончания лечения.
4. Проведите расширение корневого канала, используя ЭДТА – содержащие

препараты и ручные инструменты.
Жидкости для химического расширения корневых каналов. Раньше для
химического расширения корневых каналов широко использовались растворы
сильных кислот: азотной, соляной или «царская водка» (смесь
концентрированных азотной и соляной кислот в соотношении 1:3). Однако в
настоящее время от их применения отказались в связи с трудностью
дозирования и выраженным раздражающим действием на периапикальные
ткани. Кроме того, в литературе имеются указания об использовании для
химического расширения корневых каналов препарата «Ваготил» (36% раствор
метакрезолсульфоновой кислоты), желудочного сока и т.д. В настоящее время
на практике чаще используют 10—20% нейтральные или слабощелочные
растворы этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), либо ее солей:
динатриевой соли ЭДТА (трилон Б) и тегацин-кальций-динатриевой соли
ЭДТА. Жидкости для химического расширения корневых каналов выпускаются
в виде готовых препаратов и, помимо производных ЭДТА, содержат
антисептики, стабилизаторы и другие компоненты. Вследствие малого
поверхностного натяжения эти вещества хорошо проникают в просвет даже
самых узких каналов. Препараты на основе ЭДТА легко вымываются из
корневого канала водой, химической нейтрализации их не требуется. Следует
помнить, что все эти препараты действуют болееактивно в кислой среде,
поэтому перед химическим расширением канала рекомендуется нейтрализовать
его содержимое: удалить, по возможности, остатки пульпы и щелочные
продукты (например, гипохлорит натрия). Необходимо также избегать контакта
этих препаратов с гидрофобными веществами типа эвгенола, который
существенно ослабляет их действие. Жидкости для химического расширения
корневых каналов могут применяться как непосредственно в процессе
инструментальной обработки корневых каналов, так и для химического
расширения плохопроходимых каналов между посещениями. Методика
химического расширения каналов состоит в следующем. После высушивания
полости зуба, с помощью пипетки или щечек пинцета на устья каналов наносят
небольшое количество раствора препарата и нагнетают его в каналы с помощью
тонкого К-римера или К-файла в течение 2—3 ми- нут. Затем приступают к
механическому расширению каналов эндодонтическими инструментами.
Химическое и механическое воздействия чередуют до получения необходимого
результата. Эффективность химического воздействия ЭДТА на пристеночный
дентин можно повысить путем активации препарата, находящегося в просвете
канала, ультразвуковыми файлами. После инструментальной обработки канал
промывают растворами антисептиков, а затем — дистиллированной водой. При
сильно кальцифицированных и облитерированных корневых каналах, когда их
не удается пройти в первое посещение, проводится химическое расширение.Для
этого ватный тампон, пропитанный жидкостью для химического расширения
каналов, помещают на устья корневых каналов и закрывают герметичной
повязкой на 2-7 суток. При повторном посещении повязку удаляют и проводят
инструментальную обработку канала, чередуя химическое и механическое
расширение. После инструментальной обработки канал промывают растворами
антисептиков, а затем — дистиллированной водой.
СТАНДАРТНАЯ ТЕХНИКА Эта техника предусматривает расширение канала К-файлами и включает
несколько этапов:
Первый этап — прохождение корневого канала и определение рабочей длины. Корневой канал
проходят до физиологического верхушечного отверстия тонким К-римером или пасфиндером. Для
определения рабочей длины используют различные методы, которые мы рассмотрим ниже.
Рабочая длина фиксируется на всех инструментах стопорными дисками.
Второй этап — расширение корневого канала на рабочую длину. Сначала производится обработка
канала на рабочую длину К-файлом того же размера, что и инструмент, которым корневой канал
был пройден (в нашем случае — №10 по ISO). К-файл вводится в корневой канал вращательными
движе-ниями («подзаводка наручных часов»), а затем канал расширяют пилящими движениями.
После этого К-файл извлекается из канала и вводится К-файл следующего размера (№15). Затем
канал обрабатывают на рабочую длину К-файлами увеличивающихся размеров: №20, №25 и тд.
Таким образом канал расширяют до заранее намеченного размера (в нашем случае — до №40 по
iso), но не меньше, чем до №25. Применение этой методики показано при обработке узких
корневых каналов с круглым поперечным сечением, если их не планируется расширять до
большого размера. Ее применяют также при обработке каналов в гонких корнях, когда
избыточное расширение каналов может привести к перфорации или трещине корня (например,
передние корни нижних моляров). Для инструментальной обработки сильно искривленных
каналов и каналов сложной конфигурации данный метод мало пригоден.
Другой вариант «стандартной техники» — «К-ример + Н-файл»— предусматривает

комбинированное использование К-римеров и Хедстрем-файлов. При этой методике корневой
капал сначала проходят К-римером па рабочую длину вращательными движениями,
напоминающими «подзаводку часов».Затем капал обрабатывают Хедстрем-файлом на один
размер меньше, движения — пилящие, возвратно-поступательные. Например, после К-римера
№15, применяют Н-файл №10. Затем используют К-ример следующего размера (№20) Хедстрсм-
файл — на размер меньше (№15) и т.д. с соблю- дением основных принципов стандартной
техники расширения канала, рассмотренных нами выше.
Отличия техники «К-ример + Н-файл» от техники, предусматривающей применение одних лишь К-

римеров:
- более быстрая обработка канала;
- более агрессивная методика (больше риск образования ступеньки, неравномерного расширения

канала, боковой
перфорации).
1. Острый верхушечный периодонтит, фаза выраженного экссудативного

процесса. Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
(К04.4) Патанатомия, клиника, диагностика.
Причинами острого периодонтита могут стать инфекция, острая травма зуба или механическая
травма периодонта эндоканальными инструментами, контакт с сильнодействующими
химическими и лекарственными веществами. В 95-98% случаев острый периодонтит является
осложнением запущенной формы кариеса, приводящей к острому пульпиту.
Распространение инфекционного воспаления из пульпы на ткани периодонта происходит через
верхушечное отверстие корневого канала.
Возбудителями острого периодонтита являются ассоциации
микроорганизмов: стрептококков (негемолитического, зеленящего, гемолитического),
стафилококков, дрожжеподобных грибов, актиномицетов и др. Воздействие на периодонт
микробов, их токсинов, продуктов некроза пульпы провоцирует в нем острые
воспалительные изменения с развитием периодонтита. При остром периодонтите возможно
распространение инфекции из окружающих тканей (при гингивите, гайморите), а также
гематогенным и лимфогенным путем (при гриппе, ангине, скарлатине).
Острый периодонтит может быть результатом острой травмы зубов (ушиба,

вывиха, перелома корня), сопровождающихся разрывом сосудисто-нервного пучка и
смещением зуба. В развитии острого периодонтита определенную роль играет механическая
травма, нанесенная при обработке корневого канала острыми инструментами,
неправильной постановке штифтов. Острый медикаментозный периодонтит развивается при
выведении за верхушку корня пломбировочного материала, попадании в ткани периодонта
сильнодействующих лекарственных или химических средств (мышьяка, формалина, резорцина),
развитии аллергических реакций на эти препараты.
В своем развитии острый периодонтит проходит 2 фазы: интоксикации и экссудации.

Первая фаза. Эта интоксикация периодонтита наблюдается в самом начале воспаления, нередко
после несвоевременно или неправильно леченного пульпита. Характерным для нее является
возникновение длительных, беспрерывных болей ноющего характера. Иногда к этому
присоединяются повышенная чувствительность при накусывании на больной зуб. На десне в
области зуба никаких изменений воспалительного характера в этом периоде нет, а при перкуссии
в вертикальном направлении может отмечаться повышенная чувствительность периодонта.
Регионарные лимфатические узлы могут быть слегка увеличены и слабоболезненны.
Патологическая анатомия. В результате воздействия на периодонт микробных, физических,

химических и других факторов в нем нарушается клеточный метаболизм, что сопровождается
накоплением молочной кислоты в тканях и приводит к развитию ацидоза. Он ведет к отеку
соединительной ткани и увеличению проницаемости сосудистой стенки, способствуя выходу
лейкоцитов. При микроскопическом исследовании определяется картина воспалительной
гиперемии. Окружающая сосуды ткань пропитывается серозной жидкостью с образованием
периваскулярного воспалительного отека. В этой фазе преобладают пери васкулярные лимфо- и
гистиоцитарные инфильтраты с примесью единичных полинуклеаров.
Вторая фаза — это фаза выраженного экссудативного процесса характеризуется непрерывными

болевыми ощущениями, интенсивность которых держится на одном уровне или возрастает.
Отмечается болезненность при накусывании на зуб, нередко болезненно даже легкое
прикосновение к больному зубу. Перкуссия зуба в этом периоде резко болезненна сначала только
в вертикальном, а затем в любом направлении. Скопление экссудата в верхушечном участке
периодонта и нарушение функции распределения давления вызывают у больного ощущение
удлинения зуба, а также его патологическую подвижность. Последнее обусловлено нарушением
анатомической функции периодонта вследствие инфильтрации, разволокнения и частичного
разрушения фиброзных (коллагеновых) волокон. Десна в области больного зуба нередко
гиперемирована и отечна, пальпация переходной складки соответственно верхушке корня
болезненна. Пульпа зубов, как правило, некротизирована, поэтому зуб не реагирует ни на
температурные, ни на электрические раздражители.
Патологическая анатомия. Фаза выраженного острого воспаления характеризуется нарастанием
лейкоцитарной инфильтрации, а под микроскопом наряду с обычными признаками острого
воспаления можно наблюдать обильную инфильтрацию ткани полиморфно-ядерными
лейкоцитами; увеличивающаяся миграция лейкоцитов ведет к расплавлению ткани и
образованию гнойника (рис. 8.10). Ближайшие участки периодонта, кость челюсти, а также десна
и мягкие ткани щеки находятся в состоянии реактивного воспаления (гиперемия и отек).
Надкостница утолщена, иногда отслоена гноем, определяются резкое полнокровие костного
мозга и очаговые нагноения.
Диагностика острого периодонтита осуществляется стоматологом на основании субъективных

жалоб пациента, осмотра полости рта, данных анамнеза, электроодонтометрии,
рентгенологического и бактериологического
исследований. Электроодонтодиагностика при остром периодонтите показывает
отсутствие реакции пульпы, свидетельствующее об ее некрозе. Патологические изменения
на рентгенограммах могут отсутствовать, иногда отмечается расширение периодонтальной
щели, нечеткость кортикальной пластики альвеолы.
Дифференциальная диагностика помогает отличить острый периодонтит от обострения

хронического верхушечного периодонтита, острого диффузного пульпита,
обострившегося хронического гангренозного пульпита, нагноения корневой
кисты, одонтогенного синусита, периостита или остеомиелита.). Острый процесс в
периодонте может длиться от 2-3 сут до 2 нед и закончиться выздоровлением или переходом в
хроническую форму.
2. Витальная ампутация пульпы (пульпотомия). Показания,

противопоказания, этапы проведения.
Метод витальной ампутации пульпы следует рассматривать как разновидность биологического

метода лечения пульпита, при котором сохраняется жизнеспособность только корневой части
пульпы многокорневого зуба, показатели электровозбудимости которого находятся в пределах
30-40 мкА.
Показаниями к проведению витальной ампутации являются: неудача применения

биологического метода, острый серозно-гнойный пульпит, хронический гипертрофический,
хронический фиброзный пульпиты, конкрементозный пульпит, травматический пульпит; с
повреждением коронковой пульпы, а также локализация кариозной полости, препятствующая
проведению биологического метода лечения пульпита (пришеечные и апроксимальные
поверхности зубов).
Противопоказанием являются все другие формы пульпита.

Витальная ампутация пульпы может проводиться у соматически здоровых людей до
45 лет при отсутствии патологических изменений тканей пародонта.
Методика проведения. Непременными условиями успеха лечения являются строгое со-

блюдение правил асептики и антисептики (применение коффердама, обработка операционного
поля, использование стерильных боров и ватных шариков и т. п.), а также адекватная анестезия с
применением анестетиков без добавления адреналина.
Сменяя боры, тщательно препарируют кариозную полость, стремясь полностью удалить

размягченный дентин. Ампутацию коронковой пульпы рекомендуется проводить острым экс-
каватором. Устья каналов необходимо дополнительно обработать небольшим обратноконусным
бором, создав в устье канала корня зуба площадку, предохраняющую культю корневой пульпы от
давления лечебной пасты. Для остановки кровотечения применяют растворы перекиси водорода,
«Рацестипин», «Каталюгем», жидкость «ЭндоЖи» гемостатическую и т. п.
Возможно также применение точечной диатермокоагуляции при силе тока 40-50 мкА (Иванов
B.C., Урбанович Л.И., Бережной В.П., 1990).
На культю пульпы без давления накладывается лечебная паста слоем толщиной 1-1,5 мм. В
качестве последней применяют кальмецин, цинк-эвгеноловую или эвгенол-тимоловую пасты,
«Эндометазон» и др. Хорошие результаты дает применение минерального триоксидного агрегата
(МТА) фирмы «Dentsply». Использование для этих целей антибиотиков, раздражающих и
прижигающих средств не рекомендуется. Поверх пасты последовательно накладывают прокладку
из стеклоиономерного цемента и пломбу.
Л.П.Кисельникова и соавт. (2002) рекомендуют после ампутации коронковой пульпы временных

зубов и остановки кровотечения на устья каналов корней накладывать на 5 мин тампон,
смоченный 20% раствором формокрезона или жидкости «ЭндоЖи №3» («ВладМиВа»). Затем
тампон удаляется, накладывается слой цинк-оксид-эвгенольного цемента, проводится подготовка
к постоянной реставрации из стеклоиономерного цемента или компомера, фиксируется
стандартная коронка. Возможно применение в качестве лечебной прокладки
кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином в концентрации 0,02% (Сунцов В.Г. и соавт.,
2006).
Следует учитывать, что после лечения возможны непродолжительные боли в зубе от тем-
пературных раздражителей. Для их снятия рекомендуется проведение местной анестезии 0,5%
раствором анестетика без адреналина. Если такие боли продолжаются больше недели или
появляются ноющие боли, то необходимо выполнить экстирпационный метод лечения.
Пациент Н., 45 лет обратился с жалобами на боли в 1.3 зубе под коронкой
от холодного. Из анамнеза заболевания: Зубы удалены по поводу
осложненного кариеса, протез изготовлен 3 года назад. Несколько месяцев
назад в 13 зубе были самопроизвольные, ночные боли. Объективно: общее
состояние удовлетворительное. Внешний осмотр: асимметрии лица нет.
Носогубные и подбородочная складки выражены. Движения в ВНЧС
плавные, в полном объеме. Слизистая оболочка преддверия и собственно
полости рта без видимых патологических изменений, влажная, блестящая,
бледно- розового цвета. Прикус ортогнатический. На верхней челюсти
справа - металлокерамический протез с опорой на зубы 1.6 и 1.3. Опорная
коронка на 1.3 зубе с вестибулярной поверхности не доходит до десны на 1
мм. Открытый участок зуба изменен в цвете, ткани зуба мягкие, легко
удаляются экскаватором, зондирование болезненно в области сообщения с
полостью зуба. Перкуссия безболезненна. Рентгенологических изменений
периапикальных тканей не наблюдается.
2) Проведение каких дополнительных методов исследования показано
в данной ситуации.

Затем корневой канал пломбируется временной лечебной пастой на

основе гидроксида кальция (каласепт, метапаста, витапекс и др.) Эти
препараты обладают сильнейшим антимикробным действием и
стимулируют восстановление разрушенной костной ткани. Периодически
лечебную пасту в каналах корней следует заменять, т.к. со временем
антисептическое действие пасты уменьшается.
гранулирующий периодонтит, верхушечный периодонтит, обострение
хронического периодонтита, гранулематозный периодонтит (гранулема).

симптомы заболевания, но и происходит восстановление разрушенных
тканей периодонта. Подтверждением тому служит рентгеновский снимок,
сделанный как в ходе, так и через несколько месяцев после окончания
лечения.
4) Определите вид эндодонтического доступа.
Для резцов доступ нужно формировать в области режущего края или близко к нему.
В верхних зубах доступ максимально приближен к режущему краю. При этом очень важно
сохранить целостность придесневой части коронки.
Доступ в клыках очень похож на доступ в резцах, и его вестибулярный скос максимально
приближается к бугру коронки.
4. Проведите медикаментозную обработку корневого канала с помощью

эндодонтического шприца.
Промывание корневого канала из шприца через эндодонтическую иглу производится следующим

образом.
1. Зуб, подлежащий обработке, изолируется коффердамом или обкладывается валиками, рядом

помещается слюноотсос или пылесос, который быстро удалит промывной раствор вместе с
продуктами распада.
2. Промывание канала производится через специальную эндодонтическую иглу. Эндодонтические

иглы — тонкие, длинные, имеют тупой кончик и боковые отверстия для того, чтобы жидкость,
подаваемая под давлением, не попадала в периапикальную область, а выходила наружу в более
широкие участки канала. Чтобы уменьшить риск выведения раствора за верхушку, кончик иглы
должен располагаться на 3—5 мм от апикального отверстия. Перед введением иглы в канал ее
изгибают под желаемым углом и надевают стопорный диск, чтобы контролировать глубину
погружения в канал. 3. Раствор антисептика шприцом вводится в канал струйно под небольшим
давлением. Для однократного промывания корневого канала необходимо не менее 1 мл
антисептического раствора. Всего для промывания одного корневого канала в процессе
эндодонтического лечения необходимо 5—20 мл антисептического раствора. При этом антисептик
оказывает бактерицидное действие, происходит вымывание из канала некротизированных
тканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, недоступных для
механической обработки.
4. Перед пломбированием для удаления остатков антисептического раствора канал

рекомендуется промыть дистиллированной водой, а затем высушить бумажными штифтами.
1. Дифференциальная диагностика острого верхушечного периодонтита.

Отличать острый серозный периодонтит необходимо от:
Гнойного периодонтита, для которого характерны сильные боли, прикосновение к зубу вызывает
сильнейшую болевую реакцию. В некоторых случаях у пациентов нарушается общее состояние
(появляется слабость и недомогание, головная боль, повышается температура). Нередко
достоверно поставить диагноз «гнойный периодонтит» можно лишь во время лечения – после
вскрытия канала из него выделяется гнойный экссудат или появление гноя в лунке после удаления
зуба.
Острого пульпита, при котором наблюдается другой характер боли (самопроизвольная, ночная,
приступообразная боль, усиливающаяся от холодного и горячего), болезненность при
зондировании дна кариозной полости, безболезненная перкуссия и отсутствие воспаления со
стороны слизистой оболочки. При этом возбудимость пульпы снижена не так сильно – до 20-30
мкА.
2. Материалы для лечебных прокладок при лечении пульпита. Лечебные

прокладки на основе гидроокиси кальция, формы выпуска, состав,
свойства, показания и методика применения.
Материалы для лечебных прокладок должны:
- оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;
- не раздражать пульпу зуба;

- обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина, связь с тканями зуба,
прокладочным и постоянным п л о м б и ро воч н ы м и м ате р и ал а м и;
- соответствовать физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.
Лечебные прокладки пока- заны в следующих клинических ситуациях:
- лечение глубокого кариеса;
-лечение острого очагового пульпита биологическим методом;
- консервативное лечение при случайном вскрытии полости зуба (так называемый,

травматический пульпит).
На основе гидроксида кальция
Гидроксид кальция — Са(ОН)2 - является основанием, слаборастворимым в воде, при

диссоциации образует небольшое количество ионов кальция и гидроксида. Он имеет
сильнощелочную реакцию (рН — 12), которая и обеспечивает основные биологические и
лечебные эффекты этого вещества. Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина
(который в силу своего анатомического строения обладает повышенной проницаемостью)
гидроксид кальция диффундирует по дентинным канальцам и проникает в пульпу. При этом
обеспечивается длительное лечебное одоптогроппое и антимикробное действие. При
длительном контакте гидроксида кальция с атмосферным воздухом он взаимодействует с
углекислым газом. Это приводит к образованию карбоната кальция и дезактивации препарата.
Препараты па основе гидроксида кальция стимулируют образование заместительного дентина,
препятствуют проникновению патогенных микроорганизмов в пульпу зуба, за счет высокого
значения рН оказывают противовоспалительное действие. В настоящее время материалы этой
группы применяются наиболее часто. Они выпускаются в виде различных лекарственных форм:
А. Водная суспензия гидроксида кальция.
Б. Лаки на основе гидроксида кальция.
В. Кальций-салицилатные цементы химического отверждения.
Г. Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция.
Водная суспензия гидроксида кальция представляет собой порошок чистого Са(ОН)2, смешанный
с водой или физиологическим раствором. Этот препарат является нетвердеющей пастой. Иногда
для придания рентгеноконтрастности в него добавляют сульфат бария. При внесении в кариозную
полость гидроксид кальция создает и поддерживает там в течение длительного времени
высокощелочную среду (рН 12). Именно высокое значение рН обеспечивает терапевтические и
биологические эффекты этого препарата:
- сильное бактерицидное действие (большинство патогенных микроорганизмов гибнет уже при рН

=11);
- коагуляция и растворение некротизированных тканей;
- стимуляция образования заместительного дентина при невскрытой пульпе или дентинного

мостика при прямом покрытии живой пульпы;
- высокая биологическая совместимость, отсутствие канцерогенного, тератогенного и

общетоксического действия.
Суспензия гидроксида кальция обладает выраженным терапевтическим действием. При
клиническом применении суспензия помещается на дно кариозной полости и подсушивается
струей теплого воздуха. При этом на дне остается тонкий слой порошка гидроксида кальция.
Однако следует иметь в виду, что со временем (через 1 — 1,5 месяца) гидроксид кальция
рассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости. Поэтому
препараты на основе суспензии гидроксида кальция применяется только под временную пломбу
на срок 3—6 недель в случаях, когда требуется сильное и не очень продолжительное
одонтотропное деиствие, например, для закрытия заместительным дентином перфорационного
отверстия при случайном вскрытии пульпы зуба. Хотим обратить особое внимание на то, что
суспензия гидроксида кальция должна храниться в герметичной упаковке. Она не должна
длительное время контактировать с воздухом, так как в этом случае происходит взаимодействие
гидроксида кальция с углекислым газом с образованием карбоната кальция, который лечебным
действием не обладает. В настоящее время на стоматологическом рынке России представлены
разнообразные препараты на основе суспензии гидроксида кальция. Они выпускаются в капсулах,
карпулах, флаконах и пластиковых шприцах. Выпуск препаратов в капсулах и карпулах
значительно увеличивает стоимость, делая их мало доступными, особенно на «бесплатном»
приеме. Выпуск во флаконах более дешев, но такие препараты неудобны в применении. Кроме
того, некоторые препараты имеют недостаточно высокое значение рН или недостаточную
буферную емкость, поэтому они не могут эффективно действовать в течение достаточно
длительного времени или в агрессивной микробной среде. Оптимальной по соотношению
«медицинская эффективность / цена / манипуляционные свойства» нам представляет- ся форма
выпуска суспензии гидроксида кальция в шприцах с наконечниками для прямой аппликации
материала в кариозную полость. Одним из таких препаратов является «Кальцикур» (УОСО).
Он представляет собой 45% водную суспензию гидроксида кальция, имеет сильнощелочную

реакцию (рН 12), выпускается в пластиковых шприцах со сменными канюлями. Мы имеем опыт
успешного применения «Кальцикура» в ряде «проблемных» для стоматологов клинических
ситуаций.
1. Непрямое покрытие пульпы зуба при лечении глубокого кариеса (в случае, если на дне полости
остается небольшое количество размягченного дентина, удаление которого грозит вскрытием
рога пульпы) и острого очагового пульпита. При лечении глубокого кариеса и острого очагового
пульпита «Кальцикур» помещается на дно кариозной полости и аккуратно подсушивается струей
теплого воздуха. Затем полость закрывается временной пломбой. Хотим обратить внимание на то,
что в данном случае для наложения пломбы цементы использовать нельзя. Это объясняется тем,
что за счет остаточной кислотности цемент будет нейтрализовать гидроксид кальция, снижая его
эффективность. Для наложения временной пломбы лучше использовать светоотверждаемый
временный материал СНр (УОСО) или безэвгенольный масляный дентин, например, Слтра!
(8ер1ос1оп(), Сзтауй (Р1егге КоИапсТ) и т.д.
Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина гидроксид кальция оказывает

антисептическое действие и стимулирует образование заместительного дентина. Оптимальные
сроки наложения лечебной повязки из «Кальцикура» — 1 — 1,5 месяца. В этот период он
оказывает наиболее выраженный терапевтический эффект. Затем, после контроля состояния
пульпы зуба, лечебная прокладка из «Кальцикура» заменяется на более прочную и долговечную,
например, из кальцийсалицилатного цемента «Са1с1то1» (УОСО), и полость пломбируется
постоянным пломбировочным материалом.
2. Прямое покрытие пульпы зуба при остром очаговом и травматическом пульпите. При лечении
этих форм пульпита «Кальцикур» наносится непосредственно на вскрытый рог пульпы (прямое
покрытие), подсушивается и закрывается временной пломбой. Методика его применения в целом
аналогична изложенной выше. Отличие заключается лишь в сроках «активного» лечения. В
данном случае мы рекомендуем использовать «Кальцикур» до полноценного закрытия
перфорационного отверстия заместительным дентином. Поэтому лечебная прокладка меняется с
периодичностью 1 — 1,5 месяца с одновременным контролем состояния пульпы и
перфорационного отверстия (визуальный контроль, термодиагностика, ЭОМ). Благодаря высокой
рН гидроксид кальция сначала приводит к развитию в пульпе зоны дегенерации и некроза на
глубину 50—150 мкм. Однако в последующем наблюдается нормализация кровоснабжения
пульпы, а через 1 —9 месяцев (в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и
размеров перфорационного отверстия) — формирование в области вскрытого рога пульпы
дентинного мостика. После закрытия перфорационного отверстия заместительным дентином
производится постоянное пломбирование зуба с наложением прокладки из стеклоиономерного
цемента и композитной пломбы. Лаки на основе гидроксида кальция представляют собой
быстровысыхающие композиции, в состав которых обычно входят гидроксид кальция, оксид
цинка, смола и высоколетучий растворитель, обычно на основе хлороформа. Лак нано- сится с
помощью кисточки или стерильного ватного тампона на дно кариозной полости и подсушивается
слабой струей воздуха. При высыхании лака образуется однородный, очень тонкий и гладкий
слой. Излишки препарата с краев полости удаляются бором или экскаватором. Лаки надежно
защищают пульпу от кислотного воздействия стоматологических цементов, однако лечебный
одонтотропный и антисептический эффект у них очень слабый, кроме того, они неудобны в
применении. Это привело к тому, что лаки на основе гидроксида кальция в качестве лечебных
прокладок в настоящее время применяются редко. Мы имеем опыт успешного применения
«Коптрасила» {8ерюёоп() для покрытия твердых тканей витальных зубов, отпрепарированных под
металлокерамические коронки, перед фиксацией на них протезов на цинк-фосфатный цемент.
Кальций-салицилатные цементы химического отверждения являются наиболее распространенной
и популярной группой материалов, используемых для наложения в качестве лечебной прокладки
под постоянную пломбу. Кальций-салицилатные цементы обычно представляют собой систему
паста/паста и от верждаются после смешивания компонентов. Основу их составляют
салицилатный эфир и гидроксид кальция, образующие при взаимодействии хелатное соединение.
Кроме того, в состав этих цементов обычно входят наполнители, пластифицирующие вещества и
красители. Кальций-салицилатные цементы обладают одонтотропным действием (оно выражено
меньше, чем у чистою гидроксида кальция), хорошими манипуляционными свойствами,
достаточной стабильностью и низкой растворимостью в дентинной жидкости. Кроме того, они не
изменяют цвет постоянной пломбы и не нарушают полимеризацию композитных материалов. В то
же время, следует учитывать, что эти материалы не об- ладают адгезией к дентину и растворяются
компонентами адгезивных систем композитов (спирт, ацетон). Кроме того, ониобладают
прочностью на сжатие в 10—15 раз меньшей, чем у цементов и композитов. Поэтому при
локализации полости на жевательной поверхности прокладка из кальций-салицилат- ного
цемента может разрушаться под действием окклюзионных нагрузок, действующих на пломбу в
процессе жевания. Поэтому при лечении глубокого кариеса кальций-салицилатные цементы, как
и другие материалы на основе гидроксида кальция, не рекомендуется накладывать толстым
слоем и использовать в качестве изолирующих (базовых) прокладок. Прокладочные материалы на
основе гидроксида кальция должны вноситься в полость точечно, в минимальном количестве с
обязательным наложением изолирующей прокладки.
Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция, состоят из

гидроксида кальция, рентгено- контрастного наполнителя и светоотверждаемой полимерной
смолы. Несмотря на повышенную механическую прочность и простоту применения, эти
материалы широкого применения в стоматологии не нашли. Это связано с их очень низкой
терапевтической активностью. Кроме того, материалы этой группы рекомендуется применять
лишь при неглубоких полостях из-за опасности термического травмирования пульпы в процессе
световой полимеризации. Результаты многочисленных исследовании свидетельствуют о том, что
выделение ионов ксыьция и гидроксида, щелочная реакция среды, а также терапевтический
эффект значительно отличаются у разных групп препаратов для лечебных прокладок на основе
гидроксида кальция. У материалов на основе водной суспензии гидроксида кальция эти
показатели наилучшие. Однако следует помнить о недолговечности и растворимости препаратов
этой группы. Они применяются только в период «активного» лечения и накладываются под
временную пломбу. У кальций- салицилатных цементов терапевтическая эффективность
значительно меньше. Однако они отличаются более высокой механической прочностью,
долговечностью и могут накладываться под постоянную пломбу. У лаков и светоотверждаемых
материалов терапевтическое действие (одонтотропное и антисептическое) почти не
обнаруживается (Хельвиг Э. и соавт., 1999).
Эвгенол — антисептик растительного происхождения. Он составляет 70% гвоздичного масла. При

замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 10— 12 часов. В
основе отверждения цемента лежит химическая реакция образования эвгенолята цинка. ЦЭЦ
используют в терапевтической стоматологии для наложения лечебных прокладок и временных
пломб. В российской стоматологии для приготовления этого цемента традиционно используются
порошок оксида цинка и эвгенол. Более удобны для манипуляций фирменные препараты этого
цемента, которые к тому же содержат упрочняющие вещества. Из импортных препаратов,
поставляемых на российский рынок, наиболее известны «zinoment” (УОСО) и «cavitec» (Кегг). При
использовании цинкоксидэвгенольного цемента в качестве прокладки под материалы,
требующие конденсации в полости (фосфат-цемент, амальгама) происходит деформация
лечебной прокладки. В таком случае целесообразно в первое посещение наложить временную
цинк-эвгеноловую пломбу, а во второе посещение (через 1—3 суток) удалить излишки ЦЭЦ,
оставив лишь тонкий слой его на дне полости, и наложить постоянную пломбу. Напоминаем, что
материалы, содержащие эвгенол, не следует применять в сочетании с композитами, так как это
вещество нарушает процесс полимеризации их органической матрицы. С этим фактом связано
снижение интереса стоматологов к цинк-эвгенольным цементам как материалам для лечебных
прокладок. В настоящее время эти материалы наиболее часто применяются в детской
стоматологии и на «бесплатном»стоматологическом приеме при лечении глубокого кариеса в два
посещения. При этом методе в первое посещение в кариозную полость накладывается лечебная
пломба из густозамешанного цинк-эвгенольного цемента. Второе посещение назначается через 3
—6 месяцев. При повторном посещении, после контроля состояния пульпы зуба, основная масса
ЦЭЦ удаляется бором, тонкий слой цемента оставляют лишь на дне полости. Затем накладывается
изолирующая прокладка и постоянная пломба.
11.3. КОМБИНИРОВАННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПАСТЫ
Они включают несколько групп лекарственных веществ и готовятся ех 1етроге с учетом

клинической ситуации, сочетаемости, наличия в лечебном учреждении и индивидуальных
предпочтений врача. Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении
комбинированных лекарственных паст:
1. Одонтотропные средства — вещества, стимулирующие формирование заместительного

дентина и процессы реминерализации в зоне деминерализованного «кариозного» дентина —
гидроксид кальция, фториды, глицерофосфат кальция, дентинные или костные опилки,
гидроксиапатиты (естественные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.
2. Противовоспалительные средства — глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже —

нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, индометацин и др.).
3. Антимикробные вещества — хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, гипохлорит натрия, паста

этония (7% этоний в искусственном дентине). Целесообразность включения в состав лечебной
прокладки антибиотиков в настоящее время является спорной.
4. Протеолитические ферменты — профезим, имозимаза, стоматозим, особенно в комбинации с

другими веществами (хлоргексидином), оказываются достаточно эффективными при лечении
глубокого кариеса и острого очагового пульпита.
5. Прочие средства — гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, новокаин,
различныемасла (гвоздичное, облепиховое, персиковое, эвкалиптовое, масляные растворы
витаминов и др.). Комбинированные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной
механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность. Поэтому мы
рекомендуем применять их как временный материал в период «активного» лечения с
последующей заменой на кальций-салицилатный или цинк-эвгеноловый цемент. Ряд ведущих
фирм-производителей стоматологической продукции выпускают целый спектр материалов для
лечебных прокладок. Это позволяет целенаправленно выбирать тот или иной препарате учетом
конкретной клинической ситуации. Рассмотрим варианты дифференцированного применения
материалов для лечебных прокладок на примере фармакологической программы фирмы
«8ер1ос1оп1», продукция которой широко представлена на российском стоматологическом
рынке.
Для купирования воспалительного процесса в пульпе зуба фирма «septodont» разработала пасту
«pulpomixine», состоящую из дексаметазона и антибиотиков широкого спектра действия —
фрамицетина и иолимиксипа. Коргикостероид оказывает прямое противовоспалительное
действие, быстро устраняет отек, сдавление сосудов и ишемию пульпы, что способствует
быстрому восстановлению нормального кровообращения в ней и делает патологический процесс
обратимым. Антибиотики позволяют подавить патогенную микрофлору,находящуюся в кариозной
полости и окружающем ее дентине. В то же время, из-за ограниченной проникающей
способности, они пс несут в себе опасности привыкания и развития сенсибилизации. Следует
иметь в виду, что «Пульпомиксин» является средством «скорой помощи» при остром воспалении
пульпы. Он накладывается на короткий срок (1—3 суток) и не вызывает образования
заместительного детина. В дальнейшем, при благоприятном течении патологического процесса,
показано применение препаратов, нормализующих обмен веществ в пульпе зуба и
стимулирующих пластическую функцию одонтобластов. Спектр препаратов этой группы,
выпускаемых фирмой «Септодонт», достаточно широк. Самотвердеющий лак «Соп(га§П» основан
на смеси гидроксида кальция и оксида цинка. «Контрасил» оказывает слабо выраженное
лечебное действие и защищает пульпу токсического воздействия цементов и полимерных
материалов. «Контрасил» наносится на дно кариозной полости, образуя при высыхании
однородный, очень тонкий и гладкий слой. Особенно показано применение этого препарата в
кариозных полостях, где пломба подвергается значительному жевательному давлению, так как
традиционные прокладочные материалы («Оуса1», «1лТе» и т.д.) в таких случаях могут
разрушаться. Хотя рассчитывать на выраженный терапевтический эффект в данном случае не
приходится. Лечебная прокладка «Са1с1ри1ре» является аналогом описанного выше препарата
«Кальцикур» {УОСО) и состоит из гидроксида кальция, сульфата бария и наполнителя.
Предназначена «Кальципульпа» для стимулирования пластической функции пульпы. В отличие от
«Контрасила» она обладает более выраженным одонтотропным действием, удобна при
наложении (шприц для аппликации в полость) и может приме- няться не только для покрытия
околопульпарного дентина, но и для прямого покрытия пульпы при случайном вскрытии полости
зуба или при лечении пульпита методом витальной ампутации. Мы рекомендуем применять
«Кальципульпу» только в качестве временного лечебного препарата и накладывать ее под
временную пломбу в период «активного» лечения. Под постоянную пломбу следует наложить
более прочный и долговечный материал, например, «Септокальцин Ультра». Препарат
«8ер1оса1сте иКга» является химически отверждаемым кальций-салицилатным цементом. Этот
материал стерилен, не нарушает процесс полимеризации композитов. По свойствам
«Септокальцин ультра» аналогичен материалам Са1ато1 (УОСО), «Г)уса1» (йепГхр1у) и «ЫГс»
(Ксгг). При лечении глубокого кариеса, если со дна полосги удален весь размягченный дентин,
пломбирование проводится в одно посещение с наложением лечебной прокладки из кальций-
салицилатного цемента. При очень ыубоких кариозных полостях, особенно у молодых пациентов,
когда клинические признаки пульпита отсутствуют, а полное удаление размягченного дентина
грозит вскрытием полости зуба, допускается оставление на дне кариозной полости небольшою
количества размягченного дентина. В лом случае лечение кариеса проводится 13 несколько
посещений, с наложением лечебной прокладки либо из препарата на основе взвеси гидроксида
кальция, либо из цинкоксидовгенольного цемента. Полость на период лечения закрывается
временной пломбой, а пациент находится под динамическим наблюдением с постоянным
копфолем состояния пульпы (ЭОМ, термодиагностика и т.д.). После реминерализации
пораженною дентина и образования со стороны пульпы заместительного дентина, если
отсутствуют признаки хронического пульпита, накладывается постоянная пломба с лечебной
прокладкой из кальций-салицилатного цемента.
Пациент Т., 25 лет, обратился с жалобами на боли в зубе 2.6 от холодного.
Из анамнеза заболевания: Зуб был лечен по поводу кариеса 2 года назад.

Год спустя пломба в зубе 2.6 выпала. Объективно: Общее состояние
удовлетворительное. Внешний осмотр: асимметрии лица нет. Носогубные и
подбородочная складки выражены. Движения в ВНЧС плавные, в полном
объеме. Прикус ортогнатический. Слизистая оболочка преддверия и
собственно полости рта без видимых патологических изменений, влажная,
блестящая, бледно - розового цвета. Местно: На жевательной поверхности
2.6 зуба имеется глубокая кариозная полость. Зондирование болезненно в
одной точке, где имеется сообщение с полостью зуба. Сравнительная
перкуссия зуба 2.6 безболезненная. Рентгенологических изменений
периапикальных тканей нет.
1) Какие еще дополнительные методы исследования Вы можете

предложить?
Острый серозно-гнойный очаговый пульпит.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить из:

1) острым диффузным пульпитом;
2) острым периодонтитом или хроническим периодонтитом в стадии
обострения;
3) невралгией тройничного нерва;
4) гайморитом;
5) альвеолитом.
3) Выберите метод и составьте план лечения.
Острый пульпит
главная / медицинский справочник болезней / болезни зубов
Острый пульпит - острая воспалительная сосудисто-тканевая реакция

пульпы зуба на повреждающее действие инфекционных и иных
раздражителей. Для острого пульпита характерны самопроизвольные
кратковременные или длительные приступы зубной боли,
усиливающейся при температурных изменениях и в ночное время.
Острый пульпит диагностируется по данным анамнеза, субъективных
жалоб, инструментального осмотра полости рта,
электроодонтодиагностики, рентгенографии зуба. Острый пульпит
лечится консервативно биологическим методом и оперативно – с
помощью ампутации или экстирпации пульпы зуба.
 Причины острого пульпита
 Симптомы острого пульпита
 Диагностика острого пульпита
 Лечение острого пульпита
 Цены на лечение
Острый пульпит
Острый пульпит - воспалительный процесс, затрагивающий

анатомические структуры пульповой камеры коронки и каналов корня
зуба. Ткань пульпы, содержащая большое количество нервных
окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов, является серьезным
противоинфекционным барьером и на действие агрессивных факторов
отвечает воспалительной реакцией с развитием острого пульпита. По
частоте распространения в
терапевтической стоматологии пульпит занимает второе место
после кариеса. Заболеваемости острым пульпитом одинаково
подвержены и мужчины, и женщины. У детей из-за особенностей
строения зубочелюстной системы острая форма пульпита встречается
намного реже хронической.
Причины острого пульпита
Этиологическими факторами острого пульпита выступают различные
типы раздражителей, среди которых ведущая роль принадлежит
инфекции, проникающей в ткани пульпы из кариозной полости зуба
(нисходящий путь), из очагов
верхушечного периодонтита, пародонтита, гайморита, остеомиелита (вос
ходящий путь), а также при острых инфекционных заболеваниях, сепсисе
(гематогенный и лимфогенный путь).
Острый пульпит - частое осложнение среднего и глубокого кариеса,
возбудителями которого являются
ассоциации стрептококков (гемолитического и негемолитического),
стафилококков (золотистого), грамположительных палочек,
фузобактерий, актиномицетов и дрожжеподобных грибов. Вирулентные
микроорганизмы и их токсины попадают из кариозной полости в
пульповую камеру через дентинные канальцы или размягченный дентин.
Протекая обычно в закрытой полости зуба, острый пульпит приводит к
нарушениям в системе микроциркуляции (венозному застою, мелким
кровоизлияниям, тромбообразованию), гипоксии, дисметаболизму,
дистрофическим изменениям нервных волокон и всех структурных
элементов пульпы.
К острому пульпиту могут приводить острая травма зуба - подвывих и
полный вывих зуба, трещины, скол коронки, перелом зуба в корневой
или коронковой части. Острый пульпит может быть следствием ранения
пульпы стоматологическим инструментарием, нарушения правил
препарирования зубов (вибрация, высокие скорости, отсутствие водяного
охлаждения), образования дентиклей и петрификатов в зубной полости.
В развитии острого пульпита определенную роль играет токсическое
действие химических веществ, используемых в стоматологии (спирта,
эфира, фенола, пломбировочных и прокладочных материалов,
цементов, компонентов бондинговых систем и протравок).
Классификация острого пульпита
По клинико-морфологическим признакам различают: очаговый (серозный
и гнойный) и диффузный (гнойный и некротический) острый пульпит. В
зависимости от этиологии пульпиты подразделяют на инфекционные
(бактериальные) и асептические (травматические, химические и др.). По
локализации выделяют коронковый, корневой и тотальный пульпит; по
исходу - обратимый (с регенерацией пульпы) и необратимый.
В развитии острых форм пульпита первостепенное значение имеет
экссудативная стадия с нарастанием отека, появлением серозного
экссудата, часто трансформирующегося в серозно-гнойный или гнойный.
При очаговом гнойном пульпите острое воспаление имеет ограниченный
характер (пульпарный абсцесс), при диффузном - экссудат заполняет
коронковую и корневую пульпу с развитием флегмоны.
Симптомы острого пульпита
Для острого пульпита характерна приступообразная, спонтанно
возникающая зубная боль, обусловленная нарушением оттока
скопившегося воспалительного экссудата и его давлением на нервные
окончания пульпы. Острый серозный очаговый пульпит сопровождается
кратковременными (по 10–20 мин.), четко локализованными болевыми
приступами, длительными (до нескольких часов) светлыми
промежутками. Боль ноющая, усиливается от перемены температуры,
чаще от холодной воды и пищи, и не проходит после устранения
причины. В течение ночи боль имеет более интенсивный характер.
Острый серозный пульпит довольно быстро (через 1-2 суток) переходит в
диффузный, при котором болевой синдром становится более
интенсивным и продолжительным с постепенным укорочением светлых
безболевых промежутков.
Пульсирующая зубная боль может иррадиировать в различные зоны: по
ходу ветвей тройничного нерва, висок, бровь, ухо, затылок; усиливаться
при нахождении в горизонтальном положении. Реакция зуба на
температурные раздражители болезненная и продолжительная.
Уменьшение характерной интенсивной боли на поздних стадиях острого
диффузного гнойного пульпита связано с деструкцией нервных волокон.
Длительность течения острого пульпита составляет от 2 до 14 суток.
Диагностика острого пульпита
Диагноз острого пульпита ставится стоматологом, исходя из данных
анамнеза, инструментального осмотра полости
рта, электроодонтодиагностики (ЭОД) пульпы зуба, рентгенографии
(радиовизиографического исследования).
При остром серозном пульпите выявляется глубокая кариозная полость
и болезненность области дна при зондировании; перкуссия зуба
безболезненна. При гнойной форме острого пульпита зондирование
может быть безболезненно, а перкуссия зуба вызывать боль. ЭОД
фиксирует постепенное снижение значения электровозбудимости;
реодентография и лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) -
изменение кровоснабжения пульпы зуба. Острый пульпит могут
подтвердить данные термического теста, рентгенографии зуба.
Дополнительно проводятся лабораторные исследования: анализы крови
(клинический и биохимический, иммунологический); определение
уровня иммуноглобулинов в ротовой жидкости. Острый пульпит
необходимо дифференцировать от глубокого кариеса, острого
периодонтита, альвеолита, папиллита, неврита тройничного нерва,
острого гайморита. При затруднении верификации острого пульпита
показаны консультации невролога, хирурга, отоларинголога.
Лечение острого пульпита
Лечение острого пульпита направлено на купирование воспаления
пульпы и по возможности - восстановление ее нормального
функционирования. Для снятия болевого синдрома назначаются
анальгетики. При асептическом остром серозном пульпите у лиц
молодого возраста возможно сохранение ткани пульпы с применением
консервативного (биологического) метода. После механической и
медикаментозной обработки кариозной полости с применением
нераздражающих антисептиков, антибиотиков, протеолитических
ферментов на ее дно накладывается лечебная противовоспалительная и
регенерирующая паста с постановкой временной пломбы на 5-6 дней, а в
дальнейшем - окончательным пломбированием зуба при отсутствии
жалоб со стороны пациента. В ряде случаев возможно использование
физиопроцедур – лазеротерапии, флюктуоризации, апекс-фореза.
Острый серозно-гнойный и гнойный пульпит приводят к необратимым
изменениям и потере функциональной способности пульпы, что требует
ее удаления: частичного (ампутации) или полного (экстирпации), которое
выполняется под
местной проводниковой или инфильтрационной анестезией (витальное)
или после применения девитализирующих средств (девитальное).
Витальная ампутация (пульпотомия) направлена на сохранение
жизнеспособности корневой пульпы и показана при остром очаговом
пульпите многокорневых зубов и случайном обнажении пульпы.
Проводится вскрытие полости зуба с удалением коронковой и устьевой
пульпы, наложением на культю дентиностимулирующей пасты и
герметизацией пульпарной камеры. Витальная экстирпация
(пульпэктомия) заключается в тщательной медикаментозной и
инструментальной обработке корневых каналов с полным удалением
некротизированной пульпы и восстановлении зуба пломбой.
Девитальная экстирпация пульпы проводится при остром диффузном
пульпите с предварительным наложением на вскрытую
пульпу девитализирующей пасты, содержащей мышьяковистые или
другие соединения (в однокорневых зубах на 24 ч, в многокорневых - на
48 ч) и постановкой временной пломбы. Полное удаление пульпы,
обработка корневых каналов с их пломбировкой и наложением
постоянной пломбы проводится при следующем посещении. Результаты
эндодонтического лечения контролируются рентгенологически.
4. Проведите импрегнацию корневого канала резорцин-формалиновой

смесью.
Проведение этого метода предусматривает превращение пульпы или ее распада в непроходимой

части корневого канала в пластмассоподобный асептический тяж, не подверженный растворению
или распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости. Следует помнить, что перед
проведением импрегнации пульпа в канале обязательно должна быть девитализирована, так как
импрегнация живой пульпы неэффективна и приводит к «остаточному пульпиту». Пациента при
проведении импрегнации следует расположить таким образом, чтобы импрегнирующий состав
затекал в канал под действием силы тяжести: при лечении зубов нижней челюсти — сидя, при
лечении зубов верхней челюсти — лежа в кресле с запрокинутой назад головой. Методика
проведения резорцин-формалинового метода. Сначала препарируют кариозную полость,
раскрывают полость зуба и создают эндодонтический доступ. После этого определяют
проходимость корневых каналов. Хорошо проходимые каналы механически и медикамснтозно
обрабатывают и пломбируют. Непроходимые корневые каналы обрабатывают по мере
проходимости, воронкообразно расширяют их устья, некротизируют пульпу в непроходимой части
канала (либо с помощью девитализирующей пасты, либо проводят электрохимический некроз) и
приступают к импрегнации. Хотим особо подчеркнуть, что импрегнация должна проводиться на
некротизированной пульпе. Импрегнация витальной пульпы не эффективна!Импрегнация
резорцин-формалиновым методом обязательно должна проводиться в 3—4 посещения (не
меньше!). В первое посещение проводят обработку резорцин-формалиновой смесью (жидкостью)
без катализатора. Методика приготовления смеси: на стекло помещают 5—6 капель формалина, а
затем в него добавляют до насыщения кристаллический резорцин. Резорцин размешивают (не
растирать!) в формалине металлическим шпателем. О насыщении раствора свидетельствует
прекращение растворения резорцина - несколько кристалликов остаются нерастворенными.
Затем проводят импрегнацию содержимого непроходи-мой части канала приготовленной смесью.
Зуб изолируют от слюны и высушивают. На устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета
помещают 1—2 капли резорцин-формалиновой жидкости и нагнетают в проходимую часть канала
эндодонтическим инструментом в течение 3 минут. Затем остаток смеси удаляют ватным
тампоном, на устье канала помещают новую порцию жидкости и вновь нагнетают в канал в
течение 3 минут. Эта операция производится троекратно. Затем на устья непроходимых каналов
накладывают ватный тампон, пропитанный резорцин-формалиновой смесью (без катализатора!)
и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают
через 1—2 дня. Во второе посещение удаляют повязку, снова проводят импрегнацию резорцин-
формалиновой жидкостью без катализатора по той же методике, что и в первое посещение. Над
устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный резорцин-формалиновой
жидкостью без катализа- тора, и полость герметично закрывают повязкой из искусственного
дентина. Следующее посещение также назначают через 1—2 дня. В третье посещение удаляют
повязку и проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью с катализатором.
Методика приготовления резорцин-формалиновой жидкости с катализатором: на стекле готовят
резорцин-формалиновую смесь по описанной выше методике, затем к ней добавляют 2—3
кристаллика хлорамина (катализатор) и жидкость на стекле тщательно перемешивают. Смесь при
этом приобретает желтоватый оттенок. Производят обработку непроходимых корневых каналов
по описанной выше методике (3 раза по 3 минуты). После этого излишки жидкости удаляют
ватным тампоном и проходимую часть канала пломбируют резорцин-формалиновой пастой
(резорцин-формалиновая жидкость с катализатором, замешанная с оксидом цинка до
консистенции пасты). Излишки пасты удаляют из полости зуба, на устья каналов накладывают
изолирующую прокладку (например, фосфат- цемент), коронку зуба восстанавливают постоянным
пломбировочным материалом. В некоторых случаях импрегнацию резорцин-формалиновой
смесью проводят в четыре посещения. Это следует делать в тех ситуациях, когда врач не уверен,
что трех посещений будет достаточно для полной импрегнации содержимого непроходимой
части канала: при очень узких, облитерированных каналах, если канал удалось пройти лишь на 2
—3 миллиметра, при лечении зубов верхней челюсти, при значительной инфицированности
содержимого канала (например, при гангренозном пульпите). В таких случаях в третье посещение
проводят импрегнацию резорцин-формалиновой смесью без катализатора, а импрегнацию с ка-
тализатором и пломбирование проходимой части канала производят в четвертое посещение. В
любом случае, независимо от количества посещений, катализатор исполыуют только в последнее
посещение. При проведении резорцин-формалинового метода содержимое корневого канала
пропитывается резорцин-формалиновой смесью, которая после использования катализатора
полимеризуется в фенол-формальдегидную пластмассу. В результате пульпа вместе с
микроорганизмами оказывается как бы замурованной в этой стеклоподобной, не
подвергающейся распаду, массе. В то же время, в процессе полимеризации эта масса дает усадку,
отходя от стенок канала и апикального отверстия, поэтому резорцин-формалиновый метод не
гарантирует герметизации просвета канала. Чтобы уменьшить усадку, проходимая часть канала
должна быть допломбирована резорцин-формалиновой пастой.Зуб после проведения резорцин-
формалинового метода окрашивается в розовый цвет, при проникновении за апикальное
отверстие резорцин-формалиновая смесь вызывает раздражение тканей периодонта. Как
показывает клинический опыт, зубы, леченные резорцин-формалиновым методом, становятся
хрупкими, спаиваются с окружающей костной тканью, что создает определенные проблемы при
необходимости их удаления.
1. Хронический фиброзный периодонтит. Этиология, клиника,

Фиброзный периодонтит – хроническое воспаление тканей периодонта. Как правило,
заболевание протекает бессимптомно. Характерные изменения, указывающие на развитие
фиброзного периодонтита, обнаруживают во время рентгенологического исследования. При
обострении хронического воспаления периодонта появляются болезненность при накусывании,
гиперемия и отечность слизистой в проекции верхушек корней причинного зуба. Диагностика
заболевания включает сбор жалоб, клинический осмотр, рентгенографию, ЭОД. Лечение
фиброзного периодонтита направлено на устранение окклюзионной перегрузки, элиминацию
периапикального очага воспаления.
Фиброзный периодонтит – разновидность хронического периодонтита. Заболевание
является наиболее часто диагностируемой формой периодонтита у лиц пожилого возраста, что
связано со снижением метаболических процессов, ухудшением васкуляризации. У детей
фиброзный периодонтит встречается редко. Диагностика фиброзного периодонтита временных
зубов затруднительна, так как на этом этапе развития ширина периодонтальной щели практически
в два раза больше, чем у постоянного зуба со сформированными корнями. Заболевание
одинаково часто выявляют у представителей обоих полов. Характерной сезонности при
обращении пациентов с фиброзным периодонтитом не наблюдается. При своевременном
обращении и адекватной терапии прогноз обычно благоприятный.
Причины фиброзного периодонтита
Основной причиной фиброзного периодонтита является травматическая окклюзия. Жевательная

перегрузка периодонта, вызванная завышением высоты прикуса, приводит к возникновению
очагов повышенного давления. В результате этого запускаются процессы перестройки. Волокна
соединительнотканной связки, которыми заполнено пространство между поверхностью корня и
стенкой альвеолы, замещаются грубой фиброзной тканью, что становится причиной расширения
периодонтальной щели. Между волокнами в незначительном количестве присутствуют клетки
воспалительного инфильтрата.
Также фиброзный периодонтит может иметь инфекционное происхождение. Например, в случае

отсутствия лечебных мероприятий по купированию пульпита или острого
периодонтита в патологический процесс вовлекаются ткани периодонта, воспаление
прогрессирует и вскоре приводит к появлению деструктивных периапикальных изменений.
Фиброзный периодонтит можно обнаружить на начальной стадии развития гранулирующего
или гранулематозного периодонтита. Также остаточные воспалительные изменения в
виде расширенной периодонтальной щели диагностируют на заключительных этапах лечения
деструктивных форм хронического периодонтита.
Симптомы и диагностика фиброзного периодонтита
В отличие от острого воспаления периодонта, при хроническом фиброзном периодонтите жалобы

на болезненность отсутствуют. Причинный зуб может быть кариозным, ранее леченным (с
отреставрированной жевательной поверхностью и запломбированными, но не до
физиологической верхушки каналами), покрытым коронкой. Также при фиброзном периодонтите
может наблюдаться изменение цвета зуба. В редких случаях вертикальная перкуссия
слабоположительная. Слизистая вокруг верхушек корней причинного зуба бледно-розовая,
безболезненная при пальпации. При обострении фиброзного периодонтита пациенты указывают
на болезненность при жевании, надавливании на зуб. Слизистая по переходной складке
становится отечной, гиперемированной.
Постановка диагноза фиброзный периодонтит основывается на жалобах пациента, результатах

клинического осмотра, рентгенографии, ЭОД, термопробы. При физикальном
обследовании клинические признаки воспаления отсутствуют: вертикальная перкуссия
причинного зуба отрицательная, слизистая вокруг верхушек корней без изменений. Во время
препарирования эмалево-дентинной границы при зондировании устьев каналов пациент боли не
ощущает. Решающими в диагностике заболевания являются данные прицельного
рентгенологического исследования. Расширение периодонтальной щели в участке верхушечной
трети или на всем протяжении корня свидетельствует о развитии фиброзного периодонтита.
Также на рентгенограмме врач-стоматолог нередко обнаруживает гиперцементоз,

утолщение кортикальной пластинки на границе с очагом поражения. Термопроба причинного
зуба при фиброзном периодонтите отрицательная, результаты ЭОД находятся в пределах от 100
мкА и выше, что подтверждает гибель пульпы и вовлечение в патологический процесс тканей
периодонта. Дифференцируют фиброзный периодонтит со средним кариесом,
хроническим гангренозным пульпитом, гранулирующей и гранулематозной формами
хронического периодонтита. Пациента обследует стоматолог-терапевт.
Лечение фиброзного периодонтита
Для устранения хронического воспалительного процесса при фиброзном периодонтите показано

эндодонтическое лечение. Этап обработки каналов, ирригации, дезинфекции заканчивается
постановкой временной пасты на основе гидроксида кальция. После устранения бактериальной
контаминации в стоматологии обтурируют каналы постоянным пломбировочным
материалом. При выявлении супраконтактов, точек повышенного жевательного напряжения
показаны мероприятия, направленные на устранение стационарных травмирующих факторов,
нормализацию окклюзии.
С этой целью при фиброзном периодонтите проводят повторное протезирование. Для

отображения движений нижней челюсти в трех плоскостях при изготовлении ортопедических
конструкций используют артикулятор, при этом реставрирование жевательной поверхности
происходит с учетом основных анатомических ориентиров. При раннем обращении и
своевременном лечении фиброзного периодонтита прогноз благоприятный. В случае отсутствия
должных лечебных мероприятий при срыве адаптационных механизмов воспаление может
перейти в стадию гранулирующего или гранулематозного периодонтита.
2. Депофорез гидроксида меди-кальция.
Стремление повысить эффективность и надежность эндодонтического лечения,

обеспечить длительный благоприятный результат при «проблемных» корневых
каналах привело к разработке метода депофореза гидроксида меди-кальция.
Соз-дателем этой технологии является профессор А.Кнаппвост (Германия).
Сущность депофореза состоит в следующем. Корневые каналы проходят и
расширяют на 1/3—2/3 длины. После этого в один из каналов помещают водную
суспензию гидроксида меди-кальция, вводят игольчатый электрод (—),
замыкают электрическую цепь и проводят процедуру. Затем аналогичным
образом производят обработку других каналов. После окончания курса
депофореза каналы допломбировывают специальным щелочным, содержащим
медь, цементом.Механизм терапевтического действия деиофореза заключа- ется
в следующем. При проведении процедуры, под действием постоянного
электрического тока, гидроксил-ионы (ОН ) и ионы гидроксикупрата |Си(ОН)4|2
проникают в апикальную часть как «основного» канала, так и в дельтовидные
ответвления. В просвете каналов гидроксид меди-кальция накапливается,
частично выпадает в осадок и выстилает их стенки. В области верхушечного
отверстия в нейтральной среде происходит распад ионов гидроксикупрата и
переход их в слаборастворимый гидроксид меди II, который также выпадает в
осадок. При этом образуются «медные пробки», которые надежно обтурируют
все выходы апикальной дельты на поверхность корня.
В результате описанных процессов в просвете канала и окружающих тканях

происходят следующие явления:
1. Разрушение мягких тканей, находящихся в просвете канала и апикальной

дельте. Продукты распада элиминируются в периапикальные ткани и
резорбируются организмом.
2. Стерилизация просвета «основного» канала и апикальной дельты за счет

сильного бактерицидного действия применяемых препаратов.
3. Выстилание стенок и создание депо гидроксида меди-кальция в

незапломбированной части «основного» канала, а также в дельтовидных
ответвлениях. Образование «медных пробок», которые обтурируют все выходы
апикальной дельты на поверхность корня. Это обеспечивает герметичность,
обеззараживание и длительную стерильность этой, наиболее «проблемной»,
части корневого канала.
4. Стимуляция функции остеобластов и регенерации костной ткани в

периапикальной области за счет ощелачивания среды и лечебного эффекта
гидроксида меди-кальция. Применение депофореза гидроксида меди-кальция
показано, в первую очередь, при эндодонтическом лечении зубов с
непроходимыми корневыми каналами. Кроме того, этот метод рекомендуется
применять при сильном инфицировании содержимого канала, отломе
инструмента в просвете канала (без выхода за верхушку), в случае
безуспешного лечения зуба «традиционными» методами, повторном
эндодонтическом лечении (перелечивании), при наличии широкого апикального
отверстия. Наряду с этим, депофорез рекомендуется применять при методе
витальной экстирпации пульпы (требуется применение специальной довольно
трудоемкой методики). Рекомендация использовать депофорез при
перелечивании зубов, ранее леченных резорцин-формалиновым методом, на
наш взгляд, является спорной и требует дополнительного изучения. Это связано
с тем, что, как известно, затвердевшая резорцин-формалиновая смесь
электрический ток не проводит, поэтому полноценное пропитывание
апикальной части канала гидроксидом меди-кальция в процессе депофореза, т.е.
под действием электрического тока, вряд ли возможно. Противопоказания к
проведению депофореза: злокачественные новообразования, тяжелые формы
аутоиммунных забо- леваний, беременность, непереносимость электрического
тока, аллергическая реакция на медь, а также обострение хронического
периодонтита, нагноившаяся киста челюсти и наличие в канале серебряного
штифта (Боровский Е.В., 1999). Следует помнить, что перед проведением
депофореза пульпа в канале обязательно должна быть девитализирована. Нужно
отметить также, что депофорез — врачебная манипуляция, и выполняется она
не в физиотерапевтическом кабинете, а врачом-стоматологом непосредственно
в кресле.Методика проведения депофореза гидроксида меди-кальция. Сначала
препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и создают
эндодонтичеекий доступ. Если пульпа в зубе живая, ее некротизируют либо с
помощью девитализирующей пасты, либо проводят электрохимический некроз,
а затем уже приступают к депофорезу. Считается, что для обеспечения
гарантированного, стойкого эффекта достаточно трех сеансов депофореза с
интервалом 8—14 дней. В первое посещение корневые каналы проходят и
расширяют примерно на 2/3 длины. Обрабатывать каналы следует до
инструмента №35—50 по 180. Устья каналов расширяют несколько больше,
чтобы создать достаточное депо для суспензии гидроксида меди-кальция. После
механической обработки каналы рекомендуется промыть дистиллированной
водой, 10% суспензией гидроксида кальция или разбавленной суспензией
гидроксида меди-кальция. После обработки каналов зуб изолируют от слюны и
высушивают. Пациента при этом следует расположить таким образом, чтобы
препарат не вытекал из канала: при лечении зубов нижней челюсти — сидя, при
лечении зубов верхней челюсти — лежа в кресле с запрокинутой назад головой.
Суспензию гидроксида меди-кальция разводят дистиллированной водой до
сметанообразной консистенции и вводят каналонаполнителем в обработанную
часть канала. При лечении фронтальных зубов, чтобы избежать окрашивания
коронки зуба, пасту рекомендуется разводить водой в соотношении 1:10 (хотя и
эффективность процедуры в данном случае, по-видимому, уменьшится). Затем в
канал на глубину 4—8 мм вводят активный игольчатый электрод (катод), при
этом полость зуба остается открытой; липким воском, как при проведении
трансканального электрофореза, она не закрывается. Необходимо следить, что-
бы в процессе проведения депофореза этот электрод не касался мягких тканей,
металлических коронок и пломб, других зубов. Кроме того, в полость зуба не
должна попадать слюна, кровь или десневая жидкость. Все эти технические
погрешности приводят к утечке тока и, как следствие, — к снижению
эффективности проводимого лечения и опасности электрохимического ожога
тканей полости рта. Пассивный электрод (анод) размещают за щекой с
противоположной стороны, при этом следят, чтобы он не касался зубов. Для
улучшения электрического контакта, между электродом и щекой помещают
ватный валик, смоченный водопроводной водой или физиологическим
раствором (дистиллированная вода ток не проводит!). Угол рта пациента
рекомендуется смазать вазелином во избежание раздражения. Для проведения
депофореза используются аппараты «Оп§ша1 II», «Сотиэг1» (оба —
производства Германии) или отечественный прибор «ЕпёоЕ8Т». Хотим
напомнить, что аппарат должен быть включен, проверен и настроен до
подключения к пациенту. Ручка регулировки мощности перед началом работы
должна быть повернута в крайнее левое (против часовой стрелки) положение.
При проведении процедуры силу тока медленно увеличивают до появления в
области зуба легкого ощущения тепла или покалывания, затем силу тока
уменьшают и еще медленнее, с интервалами, увеличивают, достигая силы тока
1—2 миллиампер (мА). Бремя процедуры рассчитывают, исходя из того, что в
течение одного сеанса на один канал должно быть получено количество
электричества, равное 5 мА/мин. Например, при силе тока 1 мА, время
процедуры — 5 минут, при силе тока 1,2 мА - 4 минуты, 2 мА — 2'/2 минуты, а
если же удалось достичь только 0,5 мА, время процедуры составит 10 минут.
Описанным способом воздействуют на все три канала в отдельности. После
окончания процедуры каналы и полость зуба вновь промывают
дистиллированной водой, 10% суспензией гидроксида кальция или
разбавленной суспензией гидроксида меди- кальция. В каналы вводят свежую
порцию гидроксида меди- кальция и полость зуба герметично закрывают
повязкой из искусственного дентина. При наличии воспалительных явлений в
периодонте зуб после проведения депофореза можно оставить открытым, чтобы
обеспечить отток экссудата через канал. Дополнительное инфицирование
периодонта микро- флорой полости рта в данном случае, по мнению профессора
А.Кнаппвоста, практически исключено из-за высокой бактерицидной
активности гидроксида меди-кальция. Повторное посещение назначают через 8
—14 дней. Во второе посещение снова проводят депофорез гидроксида меди-
кальция из расчета 5 мА/мин на каждый канал. Затем зуб либо герметично
закрывают, либо вновь оставляют открытым. Повторное посещение тоже
назначают через 8-14 дней. В третье посещение вновь проводят депофорез
гидроксида меди-кальция из расчета 5 мА на канал. При этом пациент в течение
всего курса лечения должен получить на каждый канал количество
электричества, равное 15 мА/мин.После заключительной процедуры
обработанную часть канала (2/3 длины) допломбировывают специальным
щелочным, содержащим медь, цементом «Атацамит», входящим в комплект для
депофореза. В это же посещение допускается наложение постоянной пломбы.
В отечественной литературе перечислены в основном положительные стороны
депофореза, которые бесспорны и делают этот метод весьма перспективным для
использования в практической терапевтической стоматологии:
- возможность успешного эндодонтического лечения зу- бов с непроходимыми

корневыми каналами;
- высокая (до 96%) клиническая эффективность;
- снижение риска осложнений, возникающих в процессе инструментальной

обработки канала: перфораций, отлома инструментов и т.д.;
- отсутствие необходимости определения рабочей длины — снижение

количества рентгенологических исследований, а, следовательно, лучевой
нагрузки на пациента;
- минимальный риск выведения пломбировочного материала за верхушку корня;
- обеззараживание всей апикальной дельты и, как следствие, исключение

необходимости резекции верхушки корня при консервативно-хирургических
методах лечения деструктивных форм периодонтита и радикулярных кист;
- экономичность.
В го же время, на наш взгляд, метод депофореза не лишен недостатков, которые

могут ограничивать его широкое применение в нашей стране:
- самый серьезный из них, по нашему мнению, — отсутст- вие объективных

диагностических тестов, позволяющих достоверно оценить качество обтурации
всего корневого канала, ведь апикальная треть его на рентгенограмме выглядит
незапломбированной. В связи с этим возникает вопрос не только о
правомочности гарантий на качество эндодонтического лечения, но и
обоснованности гаран- тий на сохранность ортопедических конструкций,
которые будут фиксированы на таких зубах. Проблема этого же порядка —
невозможность объективно проконтролировать добросовестность проведения
врачом всех этапов лечения, а, как показывает опыт, если человек не чувствует
ответственности за свою работу или может переложить эту ответственность на
независящие от негообстоятельства, ждать высокого качества в таком случае
вряд ли возможно;
- техническая сложность проведения: в процессе процедуры необходимо

обеспечить абсолютную сухость зуба в течение 4—5 минут, при этом врач
должен держать активный электрод, по мере необходимости менять ватные
валики, удалять катодную пену, образующуюся в полости зуба в процессе
проведения воздействия, фиксировать мягкие ткани полости рта (щека, язык) и
при этом еще следить за показаниями прибора, регулировать силу тока и т.д. Из
сказанного вытекает, что эта процедура должна выполняться врачом вместе с
помощником или медицинской сестрой, стоматологическая установка должна
быть обязательно оборудована слюноотсосом. Профессор А.Кнаппвост (1998),
например, для осушения полости рта при проведении депофореза рекомендует
использовать атропин, что вряд ли осуществимо в повседневной практике
(атропин — препарат группы «А»);
- после проведения курса депофореза коронка зуба приобретает желтоватый

оттенок, кроме того, нельзя полностью исключить дальнейшее изменение цвета
из-за химических превращений соединений меди, находящихся в каналах и
полости зуба. Рекомендация использовать при лечении фронтальных зубов
пасту, разведенную водой в соотношении 1:10, чтобы избежать окрашивания
зуба, по нашему мнению, требует дополнительного изу-чения, так как
эффективность процедуры в данномслучае, по-видимому, уменьшится;
- длительное время лечения — две-четыре недели — создает пациенту

определенный дискомфорт, снижает у него мотивацию к продолжению лечения,
подрывает веру в способность врача быстро и качественно «вылечить зуб»;
- необходимость значительных материальных затрат на приобретение

«стартового» комплекта, пополнение расходуемых материалов, обеспечение
врача соответствующим эндодонтическим инструментарием.
Несмотря на перечисленные недостатки, рассмотренный метод, несомненно,

открывает дополнительные возможности в эндодонтии. Однако, чтобы
депофорез гидроксида меди- кальция занял достойное место в отечественной
стоматологии, по нашему мнению, необходимо более широко знакомить с ним
практических врачей, организовать соответствующую научно-методическую
поддержку внедрения депофореза в практику, разработать нормы затрат
рабочего времени врача на проведение этой процедуры, включая
инструментальную об- работку каналов. Кроме того, необходимо
сформулировать требования к материально-технической оснащенности
кабинета, которая позволяла бы технически правильно проводить депофорез
(минимальные требования, по нашему мнению, — наличие слюноотсоса,
возможность работы с помощником, кресло, позволяющее придать пациенту
горизонтальное положение).
В целом же депофорез не должен рассматриваться как альтернатива

полноценной обработке и пломбированию корневого канала до верхушки.
Депофорез — метод обработки и обезвреживания содержимого непроходимых
корневых каналов, альтернатива импрегнационным методам.
Мы считаем также, что перспективным является сочетание депофореза с

полноценной обработкой и обтурацией корневого канала на всем протяжении,
т.е. до физиологической верхушки. По нашему мнению, депофорез может быть
не только самостоятельным методом лечения, но и частью комплексного
эндодонтического лечения, основная цель которого — достижение
максимальной эффективности, надежности и безвредности для пациента.
Пациент М, 44 года обратился с жалобами на длительную боль от горячего

в зубе 2.6. Анамнез: несколько дней назад было проведено лечение зуба 2.6
методом витальной экстирпации, через 3 дня после лечения появилась
боль от горячего.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Асимметрии лица нет.

Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта без
патологических изменений, влажная, блестящая, розовой окраски.
Местно: на жевательной поверхности зуба 2.6 реставрация из

светоотверждаемого композиционного материала. Перкуссия и реакция на
холодное безболезненны, горячее вызывает длительный болевой приступ.
Слизистая переходной складки без патологических изменений. На
внутриротовой контактной рентгенограмме зуба 2.6 – небный и щечно-
дистальный каналы гомогенно обтурированы до верхушечного отверстия,
щечно-медиальный канал – до 2/3 его длины. Периодонтальная щель в
области всех корней без патологических изменений.
2) Объясните, с чем связано появление боли.

Затем корневой канал пломбируется временной лечебной пастой на основе
гидроксида кальция (каласепт, метапаста, витапекс и др.) Эти препараты
обладают сильнейшим антимикробным действием и стимулируют
восстановление разрушенной костной ткани. Периодически лечебную пасту
в каналах корней следует заменять, т.к. со временем антисептическое
действие пасты уменьшается.
гранулирующий периодонтит, верхушечный периодонтит, обострение хронического
периодонтита, гранулематозный периодонтит (гранулема).

симптомы заболевания, но и происходит восстановление разрушенных
тканей периодонта. Подтверждением тому служит рентгеновский снимок,
сделанный как в ходе, так и через несколько месяцев после окончания
лечения.
4) Определите объем вмешательств, в области щечно-медиального канала.
4. Проведите высушивание и обезжиривание корневого канала перед его

пломбированием.
В эндодонтии для медикаментозной обработки и промывания корневых каналов обычно

используют сильные антисептики. Вещества, применяемые для медикаментозной обработки
корневых каналов, должны соответствовать следующим требованиям:
1) обладать бактерицидным действием на ассоциации микроорганизмов, находящихся в

корневых каналах;
2) быть безвредными для периапикальных тканей;
3) не обладать сенсибилизирующим действием на организм;
4) не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;
5) оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;
6) не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;
7) не обладать неприятным запахом и вкусом;
8) очищать просвет канала от органических остатков, способствовать эвакуации их из канала;
9) быть химически стойкими и сохранять активность при продолжительном хранении.
Существует несколько способов медикаментозной обра-
ботки каналов:
1) антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на корневую иглу и
пропитанной раствором лекарственного вещества;
2) антисептическая обработка при помощи бумажных штифтов, пропитанных раствором

лекарственного препарата;
3) промывание корневого канала раствором лекарственною вещества из шприца через

специальную эндодонтическую иглу;
4) промывание корневого канала растворами лекарственных препаратов с использованием

ультразвука.
Два последних способа считаются наиболее эффектив- ными.
Иногда применяется медикаментозная обработка канала при помощи ватной турунды,

намотанной на корневую иглу и смоченной раствором лекарственного вещества. Нужно отметить,
что этот метод недостаточно эффективен, при его проведении трудно обеспечить соблюдение
правил асептики. Кроме того, при такой обработке существует достаточно большой риск
проталкивания содержимого канала за верхушку корня. Более технологично проводить
антисептическую обработку каналов при помощи бумажных штифтов, смоченных раствором
лекарственного препарата. Однако, следует отметить, что при обработке обычными
антисептиками (гипохлорит натрия, перекись водорода, хлорамин) этот метод недостаточно
эффективен. В основном он применяется как вспомогательный. В то же время этот метод очень
удобен и эффективен при обработке канала очень сильными антисептиками, например, «К.4»,
«Крезофеном» или «Роклем» (8ерЮс1оп1) (см. раздел Промывание корневого канала из шприца
через эндодонтическую иглу производится следующим образом .
1. Зуб, подлежащий обработке, изолируется коффердамом или обкладывается валиками, рядом

помещается слюноотсос или пылесос, который быстро удалит промывной раствор вместе с
продуктами распада.
2. Промывание канала производится через специальную эндодонтическую иглу. Эндодонтические

иглы — тонкие, длинные, имеют тупой кончик и боковые отверстия для того, чтобы жидкость,
подаваемая под давлением, не попадала в периапикальную область, а выходила наружу в более
широкие участки канала. Чтобы уменьшить риск выведения раствора за верхушку, кончик иглы
должен располагаться на 3—5 мм от апикального отверстия. Перед введением иглы в канал ее
изгибают под желаемым углом и надевают стопорный диск, чтобы контролировать глубину
погружения в канал. 3. Раствор антисептика шприцом вводится в канал струйно под небольшим
давлением. Для однократного промывания корневого канала необходимо не менее 1 мл
антисептического раствора. Всего для промывания одного корневого канала в процессе
эндодонтического лечения необходимо 5—20 мл антисептического раствора. При этом антисептик
оказывает бактерицидное действие, происходит вымывание из канала некротизированных
тканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, недоступных для
механической обработки.
4. Перед пломбированием для удаления остатков антисептического раствора канал

рекомендуется промыть дистиллированной водой, а затем высушить бумажными штифтами. Для
повышения эффективности антисептической обработки применяют ультразвуковое промывание
корневых каналов. Особенно актуальна эта методика при эндодонтическом лечении каналов с
просветом почкообразной или щелевидной формы. Ультразвуковое промывание корневых
каналов производится следующим образом: Канал после инструментальной обработки заполняют
раствором антисептика через эндодонтическую иглу. Вводят в канал тонкий ультразвуковой файл
(должен свободно вибрировать в канале). Включают аппарат и проводят обработку канала в
течение 30—60 секунд. Возможна также подача антисептика непосредственно в полость зуба
через ирригационную систему ультразвукового аппарата. При обработке ультразвуком
содержимого корневого канала в нем происходят различные процессы. Наибольшее значение для
эндодонтии имеет гидродинамический эффект ультразвука. Он проявляется микростримингом —
устойчивой однонаправленной циркуляцией жидкости вокруг файла (см. рис. 472). При этом
множественные вихревые потоки жидкости разрушают бактерии, механически очищают
дентинные канальцы, устраняют «смазанный» слой и способствуют проникновению химических
агентов в глубокие слои дентина. Как уже отмечалось выше, ультразвуковая обработка за счет
гидродинамического эффекта позволяет произвести очищение тех участков канала, которые
недоступны при обработке ручными инструментами. Тепловой эффект ультразвука проявляется в
нагревании инструмента в процессе работы. Это позволяет нагреть и активировать находящийся в
корневом канале раствор гипохлорита натрия или ЭДТА, усиливая их действие. Считается, что
активация гипохлорита натрия в просвете корневого ка- нала обеспечивает удаление
«смазанного» слоя и дезинфекцию не только наружных, но и глубоких слоев пристеночного
дентина. В меньшей степени выражен кавитационный эффект — образование пульсирующих
пузырьков (полостей), заполненных паром, газом или их смесью. Кавитационные пузырьки
пульсируют, сливаются, порождают сильные гидродинамические возмущения в жидкости,
вызывают разрушение поверхности твердых тканей и материалов, контактирующих с
кавитирующей жидкостью. Как отмечалось выше, при ультразвуковой обработке корневых
каналов эффект кавитации выражен незначительно. После ультразвуковой обработки канала с
раствором антисептика проводится ультразвуковое промывание канала дистиллированной водой,
которая подается непосредственно в полость зуба через ирригационную систему ультразвукового
аппарата. Далее мы рассмотрим группы препаратов, которые наиболее часто применяются для
медикаментозной обработки корневых каналов. ХЛОРСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ Механизм
действия: при контакте с тканями происходит выделение газообразного хлора, который действует
и в просвете канала, и в дентинных канальцах, обеззараживая их содержимое и разрушая
органические остатки. Хлорсодержащие препараты оказывают бактерицидное, дезодорирующее
и слабое отбеливающее действие. Они активны по отношению к большинству бактерий, грибов и
вирусов. Не оказывают токсического действия на ткани периодонта. Наиболее эффективным и
распространенным препаратом этой группы является гипохлорит натрия (№ОС1). Он является
хорошим растворителем живых, некротизироваппых и химически фиксированных тканей,
обладает бактерицидным действием. В то же время, не исключена возможность раздражающего
действия, поэтому в клинических условиях его следует применять с осторожностью, избегая
выведения в периапикальные ткани.Применяется гипохлорит натрия в виде водных растворов
концентрацией от 1 до 5%. Производится многократное промывание корневого канала при
помощи шприца с эндодонтической иглой. Для обработки одного капала требуется 5-20 мл
раствора. Раствор 1ипохлорита натрия ттовигся в лечебных учреждениях па специальных
установках, а также выпускается различными фирмами в виде готовых стабилизированных
препаратов. В качестве примера можно привести «Паркан» («Рагсап 8о1ибоп»), выпускаемый
фирмой «8ер1оЛоп1». '->то— 3% стабилизированный раствор шпохлорита натрии с высокой
степенью очистки. Выпускается он во флаконах по 250 мл. «Паркан» отвечает всем требованиям,
которые предъявляются к растворам для промывания каналов. Другими широко
распространенными препаратами из этой группы являются 2% растворы хлорамина и хлорамина-
Т. 26.4.2. ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА В эндодонтии для медикаментозной обработки и промывания
корневых каналов применяется 3% водный раствор перикиси водорода (Н202).
Механизм действия. Соприкасаясь с тканями, перекись водорода разлагается на воду и

атомарный кислород. Выделение пузырьков газа способствует механической очистке канала от
некротизированных тканей и дентинных опилок за счет вспенивания, а атомарный кислород
оказывает бактерицидноедействие. Кроме того, перекись водорода обладает
кровоостанавливающими свойствами и используется для остановки кровотечения после удаления
пульпы. Однако, перекись водорода, в отличие от гипохлорита натрия, не обладает свойством
растворять некротизированные органические ткани и поэтому в эндодонтии рекомендуется
поочередное применение этих препаратов для промывания каналов, тем более, что между этими
растворами происходит бурная реакция с выделением атомарного кислорода и хлора. В
результате эффективность медикаментозной обработки корневого канала значительно
повышается. 26.4.3. ПРЕПАРАТЫ ЙОДА Наиболее популярный препарат этой группы — йодинол.
Он является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту. Имеет темно-синий цвет.
Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует
защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репаративную регенерацию. За счет соединения
с поливиниловым спиртом активный йод выделяется постепенно, обеспечивая пролонгированное
лечебное действие. Кроме того, уменьшается раздражающее действие йода на ткани. В
эндодонтии йодинол применяют для медикаментозной обработки корневых каналов, а также в
качестве индикатора чистоты корневого канала, так как при соприкосновении со средами,
содержащими продукты распада тканей, и гноем он обесцвеч и вается. Другой препарат этой
группы — йодонат — представляет собой водный раствор комплекса поверхностно-активного
вещества с йодом. Содержит около 4,5% йода. Обладает бактерицидным и фунгицидным
действием.
26.4.4. ПРЕПАРАТЫ НИТРОФУРАНОВОГО РЯДА Вещества этой группы обладают широким спектром
антисептического действия, в том числе в отношении микроорганизмов, резистентных к другим
медикаментам. Они обладают также антиэкссудативным эффектом, оказывают стимулирующее
воздействие на фагоцитоз. Для промывания корневых каналов используют 0,5% раствор
фурацилина, 0,1—0,15% растворы фурадонина, фурагина и фуразолидона.
ЧЕТВЕРТИЧНЫЕ АММОНИЕВЫЕ СОЕДИНЕНИЯ
Четвертичные аммониевые соединения — это катионные детергенты, оказывающие

бактерицидное и бактериостатическое действие на неспорообразующие бактерии и дрожже-
подобыые грибы. Для промывания корневых каналов при эндодонтическом лечении применяют
водные растворы следующих препаратов этой группы: 0,1% раствор декамина, 0,15% раствор
декаметоксина. За рубежом используются 1% раствор бензалкония хлорида и 1 % раствор
цетилпиридина хлорида (биосепт).
26.4.6. КАРБАМИД
Карбамид (мочевина) является эффективным антисептическим средством. Он способен

растворять некротизированные ткани. Препарат нетоксичен и хорошо переносится живыми
тканями. В сочетании с сульфаниламидами и антибиотиками карбамид усиливает их местное
действие. Для обработки корневых каналов используют 30% водный раствор карбамида и 10%
раствор перекиси карбамида в безводном глицерине.
26.4.7. ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ
Протеолитические ферменты являются эффективным средством для лечения периодонтитов. Они

способны избирательно расщеплять некротические массы, разжижать экссудат и кровяные
сгустки, улучшать отток из очага воспаления, не нанося при этом вреда живым тканям. Кроме того,
протеолитические ферменты стимулируют фаюцитоз, разрушают бактериальные токсины,
оказывают противовоспалительное и противоотечное действие. Для промывания каналов
применяют растворы трипсина, химотрипсина, панкреатина, а также иммобилизованных фер-
ментов профезима и имозима. Следует помнить, что при использовании ферментов для
медикаментозной обработки (промывания) каналов применение антисептиков, спирта и эфира
противопоказано, гак как протеолитические ферменты инактивируются этими препаратами.
1. Хронический гранулематозный периодонтит. Хронический апикальный

периодонтит (К04.5). Этиология, клиника, диагностика, лечение.
.
Лечение гранулематозного периодонтита

В каждом конкретном случае лечение подбирается в индивидуальном порядке. На выбор
методики влияет размер и строение гранулемы, проходимость корневых каналов, возраст
пациента, наличие сопутствующий заболеваний и состояние иммунной системы. Для лечения
небольших гранулем с минимальным количеством эпителиальной ткани при хорошей
проходимости корневых каналов у пациентов с высоким потенциалом регенерации костной ткани
выбирают консервативно-терапевтические методы. В полость предварительно расширенных и
обработанных антисептическими средствами корневых каналов вводится препарат комплексного
действия. Благодаря высокой кислотности (pH 12,5) он вызывает гибель патогенных
микроорганизмов, а в нейтральной среде возобновляется нормальная активность остеобластов.
Гидрооксид кальция восстанавливает и укрепляет костную структуру в зоне действия, а йодоформ
увеличивает бактерицидные свойства препарата.
У пациентов с крупными гранулемами часто приходится прибегать к хирургическому лечению, а

именно к резекции верхушки корня зуба. Однако резекции подлежит более трети
верхушки, предпочтительнее удалить весь зуб сразу. Операция резекции верхушки корня состоит
из нескольких этапов. Сначала врач-стоматолог проводит инфильтрационную анестезию,
выполняет разрез в проекции апикальной зоны, откидывает десневой лоскут и удерживает его
инструментом или парой швов для полноценного обзора операционного поля. Затем при помощи
фрезы выпиливается костное окно, соответствующее области деструкции. Выступающую часть
корня спиливают и, при необходимости, пломбируют дистальный отдел корневого канала. В
завершение операции стоматолог-хирург выскабливает костную полость и заполняет ее
материалом для скорейшей регенерации костной ткани. Данная операция приводит к хорошему
результату, однако из-за высокой травматизации ее используют исключительно при наличии
серьезных показаний, когда консервативная терапия неэффективна.
Одной из неблагоприятных особенностей течения гранулематозного периодонтита является

высокая вероятность обострения. Оно характеризуется симптомами острого периодонтита: резкая
боль, усиливающаяся при прикосновении к зубу, отек в области поражения, увеличение
регионарных лимфатических узлов. В данном случае необходимо сразу же сделать
рентгенограмму и, если целесообразно сохранять зуб, первым делом снять симптомы острого
воспаления. Для этого необходимо хирургическим путем обеспечить отток гнойного экссудата и
назначить пациенту антибактериальную терапию. Далее лечение проводят как при обычном
гранулематозном периодонтите.
Прогноз и профилактика гранулематозного периодонтита
При грамотной консервативной терапии гранулематозный периодонтит переходит в фиброзный и

не требует в дальнейшем какого-либо лечения. Некоторое время пациента может беспокоить
чувство давления и дискомфорт в десне, но это нормальная реакция организма, и она не является
поводом для беспокойства. После хирургических манипуляций в области надрезов некоторое
время сохраняются болевые ощущения. Резкая боль может свидетельствовать о неправильном
проведении операции и требует незамедлительного врачебного контроля. В послеоперационном
периоде необходимо отказаться от алкогольных напитков, курения, острых и горячих блюд, а
также жевать пищу и чистить зубы таким образом, чтобы не задеть края раны. По прошествии
шести месяцев требуется визит к лечащему врачу для проведения контрольной рентгенографии.
Отсутствие лечения приводит к неблагоприятным последствиям. Гранулема постепенно

перерастает в кисту крупных размеров, нередко охватывающую корни соседних зубов и
разрушающую костную ткань. В таких условиях невозможно избежать удаления зубов. При
другом варианте гранулема нагнаивается, врач купирует острый воспалительный процесс и
дальше проводится лечение гранулематозного периодонтита по стандартной схеме
консервативным или хирургическим путем. Для своевременного обнаружения гранулем
необходимо раз в полгода проходить осмотр у стоматолога и полноценно лечить воспалительные
заболевания полости рта.
2. Материалы для лечебных прокладок при лечении пульпита.

Комбинированные лечебные пасты, состав, свойства, показания и
методика применения.
Материалы для лечебных прокладок должны:
- оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;
- не раздражать пульпу зуба;
- обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина, связь с тканями зуба,

прокладочным и постоянным п л о м б и ро воч н ы м и м ате р и ал а м и;
- соответствовать физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.
Лечебные прокладки пока- заны в следующих клинических ситуациях:
- лечение глубокого кариеса;
-лечение острого очагового пульпита биологическим методом;
- консервативное лечение при случайном вскрытии полости зуба (так называемый,

травматический пульпит).
На основе гидроксида кальция
Гидроксид кальция — Са(ОН)2 - является основанием, слаборастворимым в воде, при

диссоциации образует небольшое количество ионов кальция и гидроксида. Он имеет
сильнощелочную реакцию (рН — 12), которая и обеспечивает основные биологические и
лечебные эффекты этого вещества. Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина
(который в силу своего анатомического строения обладает повышенной проницаемостью)
гидроксид кальция диффундирует по дентинным канальцам и проникает в пульпу. При этом
обеспечивается длительное лечебное одоптогроппое и антимикробное действие. При
длительном контакте гидроксида кальция с атмосферным воздухом он взаимодействует с
углекислым газом. Это приводит к образованию карбоната кальция и дезактивации препарата.
Препараты па основе гидроксида кальция стимулируют образование заместительного дентина,
препятствуют проникновению патогенных микроорганизмов в пульпу зуба, за счет высокого
значения рН оказывают противовоспалительное действие. В настоящее время материалы этой
группы применяются наиболее часто. Они выпускаются в виде различных лекарственных форм:
А. Водная суспензия гидроксида кальция.
Б. Лаки на основе гидроксида кальция.
В. Кальций-салицилатные цементы химического отверждения.
Г. Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция.

Водная суспензия гидроксида кальция представляет собой порошок чистого Са(ОН)2, смешанный
с водой или физиологическим раствором. Этот препарат является нетвердеющей пастой. Иногда
для придания рентгеноконтрастности в него добавляют сульфат бария. При внесении в кариозную
полость гидроксид кальция создает и поддерживает там в течение длительного времени
высокощелочную среду (рН 12). Именно высокое значение рН обеспечивает терапевтические и
биологические эффекты этого препарата:
- сильное бактерицидное действие (большинство патогенных микроорганизмов гибнет уже при рН

=11);
- коагуляция и растворение некротизированных тканей;
- стимуляция образования заместительного дентина при невскрытой пульпе или дентинного

мостика при прямом покрытии живой пульпы;
- высокая биологическая совместимость, отсутствие канцерогенного, тератогенного и

общетоксического действия.
Суспензия гидроксида кальция обладает выраженным терапевтическим действием. При

клиническом применении суспензия помещается на дно кариозной полости и подсушивается
струей теплого воздуха. При этом на дне остается тонкий слой порошка гидроксида кальция.
Однако следует иметь в виду, что со временем (через 1 — 1,5 месяца) гидроксид кальция
рассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости. Поэтому
препараты на основе суспензии гидроксида кальция применяется только под временную пломбу
на срок 3—6 недель в случаях, когда требуется сильное и не очень продолжительное
одонтотропное деиствие, например, для закрытия заместительным дентином перфорационного
отверстия при случайном вскрытии пульпы зуба. Хотим обратить особое внимание на то, что
суспензия гидроксида кальция должна храниться в герметичной упаковке. Она не должна
длительное время контактировать с воздухом, так как в этом случае происходит взаимодействие
гидроксида кальция с углекислым газом с образованием карбоната кальция, который лечебным
действием не обладает. В настоящее время на стоматологическом рынке России представлены
разнообразные препараты на основе суспензии гидроксида кальция. Они выпускаются в капсулах,
карпулах, флаконах и пластиковых шприцах. Выпуск препаратов в капсулах и карпулах
значительно увеличивает стоимость, делая их мало доступными, особенно на «бесплатном»
приеме. Выпуск во флаконах более дешев, но такие препараты неудобны в применении. Кроме
того, некоторые препараты имеют недостаточно высокое значение рН или недостаточную
буферную емкость, поэтому они не могут эффективно действовать в течение достаточно
длительного времени или в агрессивной микробной среде. Оптимальной по соотношению
«медицинская эффективность / цена / манипуляционные свойства» нам представляет- ся форма
выпуска суспензии гидроксида кальция в шприцах с наконечниками для прямой аппликации
материала в кариозную полость. Одним из таких препаратов является «Кальцикур» (УОСО).
Он представляет собой 45% водную суспензию гидроксида кальция, имеет сильнощелочную

реакцию (рН 12), выпускается в пластиковых шприцах со сменными канюлями. Мы имеем опыт
успешного применения «Кальцикура» в ряде «проблемных» для стоматологов клинических
ситуаций.
1. Непрямое покрытие пульпы зуба при лечении глубокого кариеса (в случае, если на дне полости
остается небольшое количество размягченного дентина, удаление которого грозит вскрытием
рога пульпы) и острого очагового пульпита. При лечении глубокого кариеса и острого очагового
пульпита «Кальцикур» помещается на дно кариозной полости и аккуратно подсушивается струей
теплого воздуха. Затем полость закрывается временной пломбой. Хотим обратить внимание на то,
что в данном случае для наложения пломбы цементы использовать нельзя. Это объясняется тем,
что за счет остаточной кислотности цемент будет нейтрализовать гидроксид кальция, снижая его
эффективность. Для наложения временной пломбы лучше использовать светоотверждаемый
временный материал СНр (УОСО) или безэвгенольный масляный дентин, например, Слтра!
(8ер1ос1оп(), Сзтауй (Р1егге КоИапсТ) и т.д.
Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина гидроксид кальция оказывает

антисептическое действие и стимулирует образование заместительного дентина. Оптимальные
сроки наложения лечебной повязки из «Кальцикура» — 1 — 1,5 месяца. В этот период он
оказывает наиболее выраженный терапевтический эффект. Затем, после контроля состояния
пульпы зуба, лечебная прокладка из «Кальцикура» заменяется на более прочную и долговечную,
например, из кальцийсалицилатного цемента «Са1с1то1» (УОСО), и полость пломбируется
постоянным пломбировочным материалом.
2. Прямое покрытие пульпы зуба при остром очаговом и травматическом пульпите. При лечении
этих форм пульпита «Кальцикур» наносится непосредственно на вскрытый рог пульпы (прямое
покрытие), подсушивается и закрывается временной пломбой. Методика его применения в целом
аналогична изложенной выше. Отличие заключается лишь в сроках «активного» лечения. В
данном случае мы рекомендуем использовать «Кальцикур» до полноценного закрытия
перфорационного отверстия заместительным дентином. Поэтому лечебная прокладка меняется с
периодичностью 1 — 1,5 месяца с одновременным контролем состояния пульпы и
перфорационного отверстия (визуальный контроль, термодиагностика, ЭОМ). Благодаря высокой
рН гидроксид кальция сначала приводит к развитию в пульпе зоны дегенерации и некроза на
глубину 50—150 мкм. Однако в последующем наблюдается нормализация кровоснабжения
пульпы, а через 1 —9 месяцев (в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и
размеров перфорационного отверстия) — формирование в области вскрытого рога пульпы
дентинного мостика. После закрытия перфорационного отверстия заместительным дентином
производится постоянное пломбирование зуба с наложением прокладки из стеклоиономерного
цемента и композитной пломбы. Лаки на основе гидроксида кальция представляют собой
быстровысыхающие композиции, в состав которых обычно входят гидроксид кальция, оксид
цинка, смола и высоколетучий растворитель, обычно на основе хлороформа. Лак нано- сится с
помощью кисточки или стерильного ватного тампона на дно кариозной полости и подсушивается
слабой струей воздуха. При высыхании лака образуется однородный, очень тонкий и гладкий
слой. Излишки препарата с краев полости удаляются бором или экскаватором. Лаки надежно
защищают пульпу от кислотного воздействия стоматологических цементов, однако лечебный
одонтотропный и антисептический эффект у них очень слабый, кроме того, они неудобны в
применении. Это привело к тому, что лаки на основе гидроксида кальция в качестве лечебных
прокладок в настоящее время применяются редко. Мы имеем опыт успешного применения
«Коптрасила» {8ерюёоп() для покрытия твердых тканей витальных зубов, отпрепарированных под
металлокерамические коронки, перед фиксацией на них протезов на цинк-фосфатный цемент.
Кальций-салицилатные цементы химического отверждения являются наиболее распространенной
и популярной группой материалов, используемых для наложения в качестве лечебной прокладки
под постоянную пломбу. Кальций-салицилатные цементы обычно представляют собой систему
паста/паста и от верждаются после смешивания компонентов. Основу их составляют
салицилатный эфир и гидроксид кальция, образующие при взаимодействии хелатное соединение.
Кроме того, в состав этих цементов обычно входят наполнители, пластифицирующие вещества и
красители. Кальций-салицилатные цементы обладают одонтотропным действием (оно выражено
меньше, чем у чистою гидроксида кальция), хорошими манипуляционными свойствами,
достаточной стабильностью и низкой растворимостью в дентинной жидкости. Кроме того, они не
изменяют цвет постоянной пломбы и не нарушают полимеризацию композитных материалов. В то
же время, следует учитывать, что эти материалы не об- ладают адгезией к дентину и растворяются
компонентами адгезивных систем композитов (спирт, ацетон). Кроме того, ониобладают
прочностью на сжатие в 10—15 раз меньшей, чем у цементов и композитов. Поэтому при
локализации полости на жевательной поверхности прокладка из кальций-салицилат- ного
цемента может разрушаться под действием окклюзионных нагрузок, действующих на пломбу в
процессе жевания. Поэтому при лечении глубокого кариеса кальций-салицилатные цементы, как
и другие материалы на основе гидроксида кальция, не рекомендуется накладывать толстым
слоем и использовать в качестве изолирующих (базовых) прокладок. Прокладочные материалы на
основе гидроксида кальция должны вноситься в полость точечно, в минимальном количестве с
обязательным наложением изолирующей прокладки.
Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция, состоят из

гидроксида кальция, рентгено- контрастного наполнителя и светоотверждаемой полимерной
смолы. Несмотря на повышенную механическую прочность и простоту применения, эти
материалы широкого применения в стоматологии не нашли. Это связано с их очень низкой
терапевтической активностью. Кроме того, материалы этой группы рекомендуется применять
лишь при неглубоких полостях из-за опасности термического травмирования пульпы в процессе
световой полимеризации. Результаты многочисленных исследовании свидетельствуют о том, что
выделение ионов ксыьция и гидроксида, щелочная реакция среды, а также терапевтический
эффект значительно отличаются у разных групп препаратов для лечебных прокладок на основе
гидроксида кальция. У материалов на основе водной суспензии гидроксида кальция эти
показатели наилучшие. Однако следует помнить о недолговечности и растворимости препаратов
этой группы. Они применяются только в период «активного» лечения и накладываются под
временную пломбу. У кальций- салицилатных цементов терапевтическая эффективность
значительно меньше. Однако они отличаются более высокой механической прочностью,
долговечностью и могут накладываться под постоянную пломбу. У лаков и светоотверждаемых
материалов терапевтическое действие (одонтотропное и антисептическое) почти не
обнаруживается (Хельвиг Э. и соавт., 1999).
Эвгенол — антисептик растительного происхождения. Он составляет 70% гвоздичного масла. При

замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 10— 12 часов. В
основе отверждения цемента лежит химическая реакция образования эвгенолята цинка. ЦЭЦ
используют в терапевтической стоматологии для наложения лечебных прокладок и временных
пломб. В российской стоматологии для приготовления этого цемента традиционно используются
порошок оксида цинка и эвгенол. Более удобны для манипуляций фирменные препараты этого
цемента, которые к тому же содержат упрочняющие вещества. Из импортных препаратов,
поставляемых на российский рынок, наиболее известны «2тотет> (УОСО), «Ка1зоёеп Р1из»
(Оеп1зр1у) и «Саукес» (Кегг). При использовании цинкоксидэвгенольного цемента в качестве
прокладки под материалы, требующие конденсации в полости (фосфат-цемент, амальгама)
происходит деформация лечебной прокладки. В таком случае целесообразно в первое посещение
наложить временную цинк-эвгеноловую пломбу, а во второе посещение (через 1—3 суток)
удалить излишки ЦЭЦ, оставив лишь тонкий слой его на дне полости, и наложить постоянную
пломбу. Напоминаем, что материалы, содержащие эвгенол, не следует применять в сочетании с
композитами, так как это вещество нарушает процесс полимеризации их органической матрицы. С
этим фактом связано снижение интереса стоматологов к цинк-эвгенольным цементам как
материалам для лечебных прокладок. В настоящее время эти материалы наиболее часто
применяются в детской стоматологии и на «бесплатном»стоматологическом приеме при лечении
глубокого кариеса в два посещения. При этом методе в первое посещение в кариозную полость
накладывается лечебная пломба из густозамешанного цинк-эвгенольного цемента. Второе
посещение назначается через 3—6 месяцев. При повторном посещении, после контроля
состояния пульпы зуба, основная масса ЦЭЦ удаляется бором, тонкий слой цемента оставляют
лишь на дне полости. Затем накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба.
11.3. КОМБИНИРОВАННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПАСТЫ
Они включают несколько групп лекарственных веществ и готовятся ех 1етроге с учетом

клинической ситуации, сочетаемости, наличия в лечебном учреждении и индивидуальных
предпочтений врача. Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении
комбинированных лекарственных паст:
1. Одонтотропные средства — вещества, стимулирующие формирование заместительного

дентина и процессы реминерализации в зоне деминерализованного «кариозного» дентина —
гидроксид кальция, фториды, глицерофосфат кальция, дентинные или костные опилки,
гидроксиапатиты (естественные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.
2. Противовоспалительные средства — глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже —

нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, индометацин и др.).
3. Антимикробные вещества — хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, гипохлорит натрия, паста

этония (7% этоний в искусственном дентине). Целесообразность включения в состав лечебной
прокладки антибиотиков в настоящее время является спорной.
4. Протеолитические ферменты — профезим, имозимаза, стоматозим, особенно в комбинации с

другими веществами (хлоргексидином), оказываются достаточно эффективными при лечении
глубокого кариеса и острого очагового пульпита.
5. Прочие средства — гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, новокаин,
различныемасла (гвоздичное, облепиховое, персиковое, эвкалиптовое, масляные растворы
витаминов и др.). Комбинированные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной
механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность. Поэтому мы
рекомендуем применять их как временный материал в период «активного» лечения с
последующей заменой на кальций-салицилатный или цинк-эвгеноловый цемент. Ряд ведущих
фирм-производителей стоматологической продукции выпускают целый спектр материалов для
лечебных прокладок. Это позволяет целенаправленно выбирать тот или иной препарате учетом
конкретной клинической ситуации. Рассмотрим варианты дифференцированного применения
материалов для лечебных прокладок на примере фармакологической программы фирмы
«8ер1ос1оп1», продукция которой широко представлена на российском стоматологическом
рынке.
Для купирования воспалительного процесса в пульпе зуба фирма «8ерЮс1оп1» разработала пасту
«РЫронпхте», состоящую из дексаметазона и антибиотиков широкого спектра действия —
фрамицетина и иолимиксипа. Коргикостероид оказывает прямое противовоспалительное
действие, быстро устраняет отек, сдавление сосудов и ишемию пульпы, что способствует
быстрому восстановлению нормального кровообращения в ней и делает патологический процесс
обратимым. Антибиотики позволяют подавить патогенную микрофлору,находящуюся в кариозной
полости и окружающем ее дентине. В то же время, из-за ограниченной проникающей
способности, они пс несут в себе опасности привыкания и развития сенсибилизации. Следует
иметь в виду, что «Пульпомиксин» является средством «скорой помощи» при остром воспалении
пульпы. Он накладывается на короткий срок (1—3 суток) и не вызывает образования
заместительного детина. В дальнейшем, при благоприятном течении патологического процесса,
показано применение препаратов, нормализующих обмен веществ в пульпе зуба и
стимулирующих пластическую функцию одонтобластов. Спектр препаратов этой группы,
выпускаемых фирмой «Септодонт», достаточно широк. Самотвердеющий лак «Соп(га§П» основан
на смеси гидроксида кальция и оксида цинка. «Контрасил» оказывает слабо выраженное
лечебное действие и защищает пульпу токсического воздействия цементов и полимерных
материалов. «Контрасил» наносится на дно кариозной полости, образуя при высыхании
однородный, очень тонкий и гладкий слой. Особенно показано применение этого препарата в
кариозных полостях, где пломба подвергается значительному жевательному давлению, так как
традиционные прокладочные материалы («Оуса1», «1лТе» и т.д.) в таких случаях могут
разрушаться. Хотя рассчитывать на выраженный терапевтический эффект в данном случае не
приходится. Лечебная прокладка «Са1с1ри1ре» является аналогом описанного выше препарата
«Кальцикур» {УОСО) и состоит из гидроксида кальция, сульфата бария и наполнителя.
Предназначена «Кальципульпа» для стимулирования пластической функции пульпы. В отличие от
«Контрасила» она обладает более выраженным одонтотропным действием, удобна при
наложении (шприц для аппликации в полость) и может приме- няться не только для покрытия
околопульпарного дентина, но и для прямого покрытия пульпы при случайном вскрытии полости
зуба или при лечении пульпита методом витальной ампутации. Мы рекомендуем применять
«Кальципульпу» только в качестве временного лечебного препарата и накладывать ее под
временную пломбу в период «активного» лечения. Под постоянную пломбу следует наложить
более прочный и долговечный материал, например, «Септокальцин Ультра». Препарат
«8ер1оса1сте иКга» является химически отверждаемым кальций-салицилатным цементом. Этот
материал стерилен, не нарушает процесс полимеризации композитов. По свойствам
«Септокальцин ультра» аналогичен материалам Са1ато1 (УОСО), «Г)уса1» (йепГхр1у) и «ЫГс»
(Ксгг). При лечении глубокого кариеса, если со дна полосги удален весь размягченный дентин,
пломбирование проводится в одно посещение с наложением лечебной прокладки из кальций-
салицилатного цемента. При очень ыубоких кариозных полостях, особенно у молодых пациентов,
когда клинические признаки пульпита отсутствуют, а полное удаление размягченного дентина
грозит вскрытием полости зуба, допускается оставление на дне кариозной полости небольшою
количества размягченного дентина. В лом случае лечение кариеса проводится 13 несколько
посещений, с наложением лечебной прокладки либо из препарата на основе взвеси гидроксида
кальция, либо из цинкоксидовгенольного цемента. Полость на период лечения закрывается
временной пломбой, а пациент находится под динамическим наблюдением с постоянным
копфолем состояния пульпы (ЭОМ, термодиагностика и т.д.). После реминерализации
пораженною дентина и образования со стороны пульпы заместительного дентина, если
отсутствуют признаки хронического пульпита, накладывается постоянная пломба с лечебной
прокладкой из кальций-салицилатного цемента.
Пациент Ж., 37 лет обратился с жалобами на боли в 4.6 зубе, возникающие

как самопроизвольно, так и от всех видов раздражителей. Из анамнеза
заболевания: Зуб ранее лечен не был, неоднократно беспокоил.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Внешний осмотр:
асимметрии лица нет. Движения в ВНЧС плавные, в полном объеме.
патологических изменений, влажная, блестящая, бледно- розового цвета.
Местно: На дистальной поверхности 4.6 зуба имеется глубокая кариозная

полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование болезненно в точке
сообщения. Перкуссия чувствительна. Температурная реакция резко
болезненная. Показания ЭОМ- 52 мкА.
Прикус ортогнатический. Рентгенологически: Дистальный канал

проходим на всем протяжении, медиальные каналы узкие, искривлены в
средней трети.
Хронический фиброзный пульпит

Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом,

острым очаговым пульпитом и хроническим гангренозным пульпитом.
Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита и

глубокого кариеса
Общее:
1. наличие глубокой кариозной полости;
2. жалобы на боли от всех видов раздражителей.
Различия:
1. при хроническом фиброзном пульпите болевая реакция на раздражитель исчезает не

сразу после устранения причины, а при глубоком кариесе — в тот же момент;
2. при хроническом фиброзном пульпите имеется сообщение с пульповой камерой, зондирование

которого резко болезненно, а при глубоком кариесе дно кариозной полости плотное,
зондирование болезненно равномерно по всему дну и дентино-эмалевой границе;
3. из анамнеза можно выяснить, что при хроническом фиброзном пульпите зуб болел ранее, а при
глубоком кариесе самопроизвольных или ноющих болей не было;
4. показатели ЭОД при хроническом фиброзном пульпите — до 35—40 мкА, а при глубоком
кариесе — до 12—18 мкА:
5. на рентгенограмме при хроническом фиброзном пульпите можно выявить сообщение

пульповой камеры с кариозной полостью и иногда расширение периодонтальной щели в области
верхушки корня, чего не бывает при глубоком кариесе.
Дифференциальная диагностика хронического фиброзного и острого

очагового пульпитов (см. "Острый очаговый пульпит")
Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита и
хронического гангренозного пульпита
Общее:
1. боли от всех видов раздражителей, долго не проходящие после их устранения, но в некоторых

случаях может быть бессимптомное течение;
2. в анамнезе могут быть самопроизвольные приступообразные боли;
3. глубокая кариозная полость сообщается с полостью зуба;
4. термодиагностика: реакция на температурные раздражители долго не проходит после их

устранения;
5. перкуссия безболезненна.
Различия:
1. жалобы при хроническом фиброзном пульпите на ноющие боли от всех видов

раздражителей: при резкой смене температур, при вдыхании холодного воздуха, при
хроническом гангренозном пульпите на ноющие боли от горячего, не прекращающиеся после
действия раздражителя, имеется неприятный запах изо рта;
2. цвет зуба при хроническом фиброзном пульпите не изменен, при хроническом гангренозном
пульпите эмаль имеет серый оттенок;
3. зондирование при хроническом фиброзном пульпите болезненно в точке сообщения, пульпа
кровоточит, при хроническом гангренозном пульпите болезненно глубокое зондирование в устьях
канала (зависит от степени развития процесса);
4. термодиагностика при хроническом фиброзном пульпите болезненна от холодного

раздражителя, долго не проходящая, при хроническом гангренозном пульпите болезненна от
горячего раздражителя, медленно нарастающая и так же медленно исчезает;
5. ЭОД при хроническом фиброзном пульпите 35-50 мкА, при хроническом гангренозном
пульпите 60-90 мкА;
6. рентгенография при хроническом фиброзном пульпите могут быть изменения в

периапикальных тканях в виде расширения периодонтальной щели (в 30% случаев), при
хроническом гангренозном пульпите могут быть изменения в периапикальных тканях в виде
расширения периодонтальной шели или даже образования очага деструкции костной ткани.
Лечение хронического фиброзного пульпита проводится исключительно хирургическим путем и

предполагает ампутацию или экстирпацию пульпы. При этом предпочтение отдается витальным
методам, являющимся наиболее физиологичными и менее травматичными для зуба. Выбор в
пользу девитализации пульпы обоснован в случае наличия у пациента аллергии на используемые
в стоматологии местные анестетики, непроходимости корневых каналов, пожилого возраста.
Девитальная ампутация пульпы при фиброзном пульпите проводится в два или три посещения.
Первый визит включает этапы препарирования кариозной полости, ее антисептической
обработки, вскрытия рога пульпы с наложением девитализирующей пастыи
постановки временной пломбы. Во время второго приема обычно производится снятие
временной пломбы, удаление коронковой пульпы, мумификация корневой пульпы с
последующим наложением изолирующей прокладки и восстановлением коронковой
частизуба. Методика девитальной экстирпации предполагает удаление как коронковой, так и
корневой части пульпы.
Лечение фиброзного пульпита витальным экстирпационным методом включает проведение

инъекционной анестезии, препарирование и обработку кариозной полости, удаление
корневой пульпы, механическую и медикаментозную обработку каналов, пломбирование каналов
с последующим рентген-контролем, наложение лечебной и изолирующей прокладок, постановку
постоянной пломбы. В ряде случаев (при фиброзном пульпите многокорневого зуба, наличии
труднопроходимых каналов и пр.) лечение может проводиться в 2-3 этапа с
промежуточным временным пломбированием каналов лечебными пастами, их
повторной обработкой (механической и медикаментозной).
4) Какие методы обработки медиальных каналов показаны в данной
ситуации.
4. Проведите временную обтурацию корневого канала
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Временное пломбирование корневых каналов предусматривает заполнение их просвета пастой,

обладающей лечебным действием. Через некоторое время после достижения желаемого
результата или после окончания терапевтического действия, паста из канала удаляется. Поэтому
для временного пломбирования корневых каналов применяются только нетвердеющие пасты.
Временное пломбирование корневых каналов лечебными нетвердеющими пастами является
относительно новой и малоизвестной для российских стоматологов методикой. В то же время,
данные литературы и наш клинический опыт свидетельствуют о том, что метод этот достаточно
эффективен, удобен и позволяет проводить более дифференцированное и предсказуемое
лечение деструктивных форм периодонтита, кистогранулем, радикулярных кист и
«медикаментозных» периодонтитов. Для временного пломбирования корневых каналов
применяют несколько видов нетвердеющих паст.
26.10.1. ПАСТЫ НА ОСНОВЕ АНТИБИОТИКОВ И КОРТИКОСТЕРОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Обычно в состав таких паст включают два-три антибиотика с широким диапазоном

антибактериального и противогрибкового действия. Другой компонент пасты — кортикостероид,
чаще — дексаметазон — применяется в такой дозировке, что, уменьшая воспалительные и
аллергические явления, он не влияет на защитные реакции периодонта и организма в целом.
Третий компонент — рентгеноконтрастный наполнитель — позволяет объективно оценить
качество заполнения канала. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием,
вносятся в канал на срок 3—7 суток. «Септомиксин форте» («8ер1опихше Гог1е») компании
«5ер1оа!оп1» представляет собой нетвердеющую, рассасывающуюся антибактериальную пасту
широкого спектра действия.Включение в ее состав трех антибиотиков широкого спектра действия
(полимиксина В сульфат, тиротрицин, неомицина сульфат) дает возможность эффективно
подавить микрофлору корневого каната, избежав образования антибиотикорезис- гентных
штаммов. Кортикостероидный препарат дексаметазон в применяемой дозировке уменьшает
воспалительные и аллергические явления, не влияя при этом на защитные реакции организма.
Рентгено-контрастный наполнитель позво- ляет в случае необходимости проконтролировать
качество заполнения пастой корневого канала. Важным свойством «Ссптомиксина форте»
является то, что он безвреден для пе- риапикальных тканей, и организм в состоянии достаточно
быстро и эффективно реагировать на терапевтическое действие препарата, дополняя его
бактериостатический и противово- спалительный эффект и восстанавливая поврежденные ткани.
Применяется «Септомиксин форте» при лечении острых и обострений хронических форм
периодонтита, «мышьяковисто- го» периодонтита. При этом канал, тщательно обработанный
механически и медикаментозно, заполняется «Септомиксином форте» при помощи
каналонаполнителя. При деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты
за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой. При повторных посещениях с интервалом от
двух до деся- ти суток паста из каналов удаляется и заменяется новой пор- цией «Ссптомиксина
форте». При положительной динамике патологическою процесса (исчезновение болевых
ощущений и воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и
пломбируется твердеющим материалом, напри- мер, «Эндометазоном».
26.10.2. ПАСТЫ НА ОСНОВЕ МЕТРОНИДАЗОЛА

Метронидазол эффективно подавляет анаэробную микро- флору корневых каналов,
останавливает катаболическое раз- рушение тканей, блокируя воспалительные явления па
биохимическом уровне. Наряду с этим лосих пор практически не отмечено аллергических реакций
или явлений привыкания к этому препарату. Пасты на основе метронидазола предназначены для
вре- менного заполнения сильно инфицированных каналов корней зубов, особенно, когда можно
ожидать преобладания в них анаэробной микрофлоры (при гангренозном пульпите, острых и
обострениях хронических форм периодонтита). Они позволяют даже острые периодонтиты лечить
при герметичнозакрытой полости зуба. Благодаря этому предотвращается вторичное
инфицирование периодонта микрофлорой полости рта и улучшается прогноз течения
заболевания. Паста на основе метронидазола вводится в канал при по- мощи каналонаполнителя,
на устье канала накладывается сте- рильный ватный шарик, и зуб герметично закрывается
повязкой. Следует иметь в виду, что пасты на основе метро- нидазола предназначены для
активного лечения, поэтому пас- ту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех
симптомов острого воспаления. Препарат «Гриназоль» («Сппаго1е») компании «ЗерЮа'ош»
представляет собой пасту, содержащую 10% метронидазола. Методика применения «Гриназоля»
имеет некоторые осо- бенности. Во-первых, «Гриназоль», оказывая сильное бактерицидное
действие на микрофлору каналов, позволяет отложить полно- ценную инструментальную
обработку канала на последующие посещения, когда стихнут острые воспалительные явления, и
эта процедура станет менее тягостной для пациента. Во-вторых, «Гриназоль» позволяет даже
острые и обо- стрившиеся хронические периодонтиты лечить при герметич- но закрытой полости
зуба, т.е. не «оставлять зуб открытым». Благодаря этому предотвращается вторичное
инфицирование периодонта микрофлорой полости зуба и улучшается прогноз течения
заболевания. В-третьих, «Гриназоль» предназначен для активного лече- ния, пасту в канале
следует менять ежедневно до полного исчезновения всех симптомов заболевания (боли при
перкус- сии, гноетечения из канала, болезненности при пальпации по переходной складке в
области проекции верхушки корня и т.д.). В-четвертых, «Гриназоль», изменяя среду в канале и
тканях периодонта, позволяет избежать болезненных явлений после пломбирования зуба
(«реакции на пломбирование»). В-пятых, в некоторых случаях (наличие общих симптомов
воспаления, тяжелое общее состояние пациента), наряду с местным применением
«Гриназоля»,показано общее лечение антибиотиками.
26.10.3. ПАСТЫ НА ОСНОВЕ СМЕСИ АНТИСЕПТИКОВ
ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
В состав препаратов этой группы, как правило, включают сильнодействующие антисептики: тимол,
крезол, йодоформ, камфору, ментол и т.д.Эти пасты рентгеноконтрастны, не твердеют, медленно
рассасываются в каналах. Применяются они для временного пломбирования каналов у взрослых
при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зу- бов, в том
числе с рассасывающимися корнями (в данном слу- чае паста выполняет роль постоянного
пломбировочного материала).
Паста «Темпофор» («ТетрорЬоге») фирмы «5ерНх1оп1» сос- тоит из смеси антисептиков тимола,
креозота, йодоформа и камфоры с добавлением мен гола. Она рентгеноконтрастна, не твердеет,
медленно рассасывается в каналах. «Темпофор» об- ладает дезинфицирующим и
дезодорирующим действием, не вызывает дисбактериоза, стимулирует защитные свойства тканей
иериодоита. При применении в детской стоматологи- ческой практике не препятствует развитию
зачатка посто- янного зуба. «Темпофор» позволяет быстро купировать болезненные проявления
при лечении пульпита, уменьшить риск болевой реакции после пломбирования каналов.
Применяется этот препарат для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении
пульпитов и периодонтитов, при эндодонтичес- ком лечении молочных зубов, в том числе с
рассасывающи- мися корнями. В детской стоматологии применение «Темиофора» показано в
качестве «постоянного» пломбиро- вочного материала для заполнения каналов молочных зубов.
26.10.4. ПАСТЫ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИДА КАЛЬЦИЯ
Большие надежды в настоящее время возлагаются па вре- менное пломбирование корневых

каналов нетвердеющими настами па основе гидроксида кальция. Благодаря сильноще- лочной
реакции (рН — около 12), гидроксид кальция при за- полнении им корневого канала оказывает
бактерицидное дей- ствие, разрушает некротизированные ткани, стимулирует остсо-, дентино- и
цементогенез. Применение нетвердеющих паст па основе гидроксида кальция показано в
качестве временного внутри канального лекарственного средства при лечении деструктивных
форм периодонтита, кистогранулем и ради кул ярных кист. При применении этих препаратов
канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется пастой при помощи
каналонаполнителя. При деструктивных формах рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб
закрывается герметичной повязкой.Паста в канале заменяется новой порцией через 6 недель
после первого введения, а затем — один раз в два месяца до достижения желаемого результата.
При положительной дина- мике патологического процесса (исчезновение болевых ощу- щений и
воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется постоянным
твердеющим материалом. В настоящее время наметилась еще одна область примене- ния в
эндодонтии нетвердеющих препаратов на основе гидро- ксида кальция — антисептическая
обработка корневых каналов. По данным научных исследований, стерилизующий эффект
различных подходов к медикаментозной обработке корневых каналов существенно отличается
(В1$1гот е1 а!., 1985). Механи- ческая обработка с последующей ирригацией каналов физио-
логическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20% случаев. Механическая
обработка с последующей иррига- цией 5% раствором гипохлорита натрия - в 50%. А механичес-
кая обработка канала и ирригация его 5% раствором гипохлорита натрия с последующим
однократным временным пломбированием гидроксидом кальция повысило частоту стерильности
каналов до 97% (рис. 479). В связи с этим, для обеззараживания корневых каналов рекомендуется
после инструментальной и медикаментозной обработки заполнить их суспензией гидроксида
кальция, за- крыть повязкой, а постоянное пломбирование провести через 2-3 суток.Фирма
«Зерюёоп!» выпускает препарат «Эндокаль» («Епдо- са1»), который представляет собой 52% пасту
гидроксида каль- ция с наполнителем на основе метил целлюлозы, помещенную в герметичный
шприц. Следует помнить, что гидроксид каль- ция инактивируется при контакте с углекислым
газом воздуха, поэтому при хранении шприц должен быть герметично закрыт специальной
пробкой (рис. 480). Необходимое количество «Эндокаля» извлекают из шприца непосредственно
перед употреблением. Методика клинического применения «Эндокаля» состоит в следующем.
После полноценной инструментальной и медикаментозной обработки канал при помощи
каналонаполнителя заполняется «Эндокалем». При наличии деструктивных изменений в
периапикальной области рекомендуется вывести небольшое количество препарата за верхушку
корня. Следует иметь в виду, что гидроксид кальция имеет такую же рентгеноконтрастность, как и
дентин, поэтому, когда канал запол- нен, на рентгенограмме он больше не виден. Паста в канале
должна заменяться через 4-6 недель после первого введения, а далее — каждый раз, когда на
контрольной рентгенограмме определяется рассасывание материала (обследование прово- дится
каждые два месяца). После достижения желаемого результата канал пломбируется твердеющей
пастой. Применение «Эндокаля» показано в качестве временного внутриканального препарата
при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист. Как уже
отмечалось, традиционная методика консервативного лечения хронических периодонтитов
предусматривает временное пломбирование каналов нетвердеющими лечебными пастами с
выведением этих паст за верхушку корня.Однако, как показывают научные исследования,
выведение за верхушку корня сильнодействующих препаратов, эндогерметиков или гуттаперчи
может привести к повреждению периапикальных тканей и развитию в них патологических
процессов, которые с морфологической точки зрения являются хроническим грануле- матозом по
типу «неиммунных гранулем инородных тел». Поэтому в настоящее время пересматриваются
подходы к применению в эндодонтии нетвердеющих препаратов на основе гидроксида кальция.
Недавно компания «глегге КоНапа» представила на стоматологи- ческий рынок препарат на

основе гидроксида кальция нового поко- ления — «НУ-САЬ» («Хай-Кел») (рис. 481). Он
представляет собой 65% водную суспензию гидроксида кальция, расфасованную в одноразовые
аппликаторы, содержащие 110 мг препарата. Препарат имеет сильнощелочную реакцию (рН 12,5
— 13). Методика применения «Хай-Кела» отличается от традици- онной. Последние научные
данные и накопленный клиничес- кий опыт показывают, что для получения терапевтического
эффекта достаточно создать в корневом канале сильнощелоч- ную среду, а непосредственного
контакта тканей с гидроксидом кальция не требуется. Поэтому препараты на основе гидродсида
кальция нового по- коления, к которым относиться и «Хай-Кел», предусматривают следующую
технологию применения:
1. Производится инструментальная обработка корневых каналов.
2. Каналы промываются раствором гипохлорита натрия, а затем — дистиллированной водой.
3. Ватным тампоном из полости зуба и с устьев каналов удаляется избыток воды. Каналы при этом
не высуши- ваются, они остаются заполненными водой.
4. На дно полости и устья каналов слоем толщиной не ме- нее 1 мм наносится «Хай-Кел» и
закрывается герметич- ной повязкой (рис. 482). Нельзя использовать в качестве повязки цементы,
так как из-за остаточной кислотности они могут вызвать нейтрализацию гидроксида кальция. Для
наложения повязки можно использовать безэвге- нольные временные цементы, например,
«С1МАУ1Т» (Р/'сгге КоИапс!) или «С1тра1» (ЗерЫоШ).
5. «Хай-Кел» накладывается на срок от 1 суток до 3 недель.
6. Удаляется препарат из каналов ультразвуковым файлом.
7. После окончания лечения каналы пломбируются обыч- ным способом с использованием

гуттаперчи и твердею- щего эндогерметика. Как показали научные исследования, при такой
технике наложения «Хай-Кел» не менее 3 недель поддерживает в корне- вых каналах
терапевтический уровень рН (12,5—13), обеспечи- вающий бактерицидный эффект и стимуляцию
репаративных процессов в верхушечном периодонте. Таким образом, .дли- тельное (3 недели)
терапевтическое воздействие«Хай-Кела» сочетается с минимальным риском повреждающего
действия на периапикальные ткани. Доказана эффективность «Хай- Кела» при лечении
деструктивных форм хронического периодонтита.
В настоящее время широкой популярностью у стоматоло- гов пользуются нетвердеющие пасты,

представляющие собойкомбинацию гидроксида кальция и йодоформа. Гидроксид кальция при
применении таких препаратов обеспечивает остеотропный эффект, а йодоформ - длительное
антисепти- ческое действие. Примерами таких препаратов являются «Укарех» (/. МогНа) и
«Мегарех» (Меш В'ютеа1 Со., иа1). Хотим обратить внимание на то, что они являются
нетвердеющими лечебными пастами, поэтому применять их следует только для временного
пломбирования корневых каналов. Использовать эти препараты в качестве постоянного
материала для плом- бирования каналов мы не рекомендуем. Материалы для временного
пломбирования корневых ка- налов выпускают многие фирмы, однако ассортимент препа- ратов
этой группы, предлагаемый фирмой «8ср1оаоп1», явля- ется наиболее полным (табл. 65).
1. Хронический гранулирующий периодонтит. Периапикальный абсцесс со
свищем (К04.6). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Комплексное лечение гранулирующего периодонтита проводится в несколько этапов. В
первое посещение стоматолог осуществляет раскрытие полости зуба, механическую и
медикаментозную обработку корневых каналов (либо дезобтурацию - распломбировку ранее
запломбированных корневых каналов), наложение антисептических препаратов,
постановку временной пломбы. Во время второго посещения производится промывание,
санация и временное пломбирование корневого канала лечебной пастой. В третье
посещение при отсутствии жалоб после повторной механической и
медикаментозной обработки
каналов выполняется постоянное пломбирование корневых
каналов гуттаперчевыми штифтами, установка внутриканального штифта
и восстановление коронковой части зуба.
В некоторых случаях для удаления грануляционных тканей из очага воспаления возникает

необходимость в проведении резекции
верхушки корня зуба, ампутации корня,
гранулэктомии, цистэктомии, гемисекции зуба. При невозможности проведения
терапевтического или консервативно-хирургического лечения прибегают к экстракции зуба.
Прогноз и профилактика гранулирующего периодонтита
Своевременное и качественное лечение гранулирующего периодонтита, хоть и не позволяет

восстановить периодонт до исходного состояния, однако дает возможность сохранить зуб как
функциональную единицу. При необратимых процессах в периодонте пораженный зуб подлежит
удалению.
В отсутствии лечения гранулирующий периодонтит протекает с периодическими обострениями,

образованием свищей, гнойными осложнениями
(периоститом, синуситом, остеомиелитом и др.), требующими хирургического
вмешательства.
Мерами профилактики хронического гранулирующего периодонтита служат тщательный уход за

полостью рта, регулярные визиты к стоматологу, своевременное обращение к специалисту для
комплексного лечениякариеса и пульпита.
2. Витальная экстирпация пульпы (пульпэктомия). Показания,
противопоказания, этапы лечения.
Показаниями являются любые формы пульпита, например, острый диффузный или хронический
гангренозный пульпит. Сюда же относится удаление пульпы по ортопедическим показаниям,
вследствие травмы зуба или при неэффективности биологических методов. Экстирпацию
проводят при воспалении корневой пульпы после витальной или девитальной ампутации.
В отличие от девитальной экстирпации, пульпу предварительно не умерщвляют.
Показаниями в экстирпации пульпы являются следующие:

^ любая форма воспаления пульпы;
^ депульпация зубов по ортопедическим показаниям;
^ депульпация зубов при пародонтите перед хирургическим вмешательством;
^ воспаление корневой пульпы после витальной и девитальной ампутации.
Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации:
1.Обезболивание.
2. Препарирование кариозной полости с целью создания доступа к корневым
каналам.
3. Вскрытие и разработка полости зуба.
4. Ампутация коронковой пульпы.
5. Расширение устьев корневых каналов.
6. Экстирпация корневой пульпы.
7. Исследование каналов (определение рабочей длины).
8. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов.
9. Высушивание корневых каналов.
10. Пломбирование корневых каналов.
11. Пломбирование зуба.
Противопоказания к экстрипации пульпы:
Инфаркт миокарда, произошедший 6-12 месяцев назад или позже;
Эпилептический статус;
Обострение гипертонической болезни на третьей стадии;
Сведение челюстей;
Микростомия любого происхождения;
Неполноценная психика больного, которая затрудняет контакт с ним.
Классическим считают лечение, когда полное удаление пульпы под анестезией осуществляют в
одно посещение больного. Для успешного проведения этой достаточно сложной операции
следует провести тщательную подготовку - определить последовательность манипуляций,
подготовив необходимый инструментарий и медикаменты, и в дальнейшем строго
придерживаться тщательного выполнения каждого этапа лечения. Методика витальной
экстирпации состоит из десяти этапов, каждый из которых имеет определенный объем
вмешательств .
Первый этап. Гигиена полости рта. Антисептическая обработка зубов, в участке локализации
больного зуба.
Второй этап. Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от общего состояния
пациента, наличия сенсибилизации организма, характера воспаления в пульпе зуба, топографо-
анатоми-ческих особенностей больного зуба и окружающих тканей. С учетом этих факторов, а
также степени оснащенности стоматологического кабинета и профессиональной подготовки
персонала избирается один из методов обезболивания, изложенных в предыдущей главе
(инъекционное обезболивание, наркоз, гипноз и т.д.). Следует помнить, что витальная
экстирпация - процедура длительная и занимает 1-1,5 ч времени при лечении однокорневого зуба
и 1,5-2 ч при лечении многокорневого зуба. Если врач избирает для обезболивания один из
инъекционных методов (или их комбинацию), то целесообразно использовать анестетики на
основе амидов (лидокаин, артикаин, мепивакаин и др.) вместе с вазоконст-риктором.
Третий этап. Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание
свободного доступа к полости зуба. Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее
необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции полости
зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную) поверхность
фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных размеров. Значительно
облегчает выполнение этого этапа применение турбинных бормашин. Если кариозная полость
расположена на контактной поверхности зубов, то ее расширяют на жевательную или язычную
поверхности в пределах проекции полости зуба. Препарируя кариозную полость на фронтальных
зубах, необходимо из косметических соображений максимально сохранять вестибулярную стенку
и режущий край. В случае небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях,
особенно в пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать
большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба, трепанируя
жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.
Четвертый этап. Раскрытие полости зуба. После завершения препарирования кариозной полости и
антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют
свод в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором небольших размеров проникают
в трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в
контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение
лишней массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а
иногда заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе
турбинным наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения
зонда по стенкам из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно
раскрытая полость зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят
одна в одну без навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию.
Пятый этап. Ампутация пульпы (пульпотомия). Достаточно эффективно ампутация выполняется,
если предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности ко-
ронковой пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и
иссечения ее свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой
пульпы. Другую часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью
до входа в устье корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором,
поскольку это уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство
более бескровное, менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из
полости зуба, промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.
Шестой этап. Расширение устьев каналов. Для этой цели используют шаровидные боры
небольших размеров или специальные инструменты типа Gates-Glidden, Peeso и др. С их помощью
придают устьям корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное
раскрытие полости контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом,
которые должны свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.
Седьмой этап. Экстирпация корневой пульпы (пульпэктомия). Удаление корневой пульпы
проводят пульпэкстрактором соответственного размера. Его подбирают с учетом длины корня и
диаметра корневого канала. Для облегчения работы врача-стоматолога при выборе
эндодонтических инструментов нужной длины приводим средние размеры корневых каналов
зубов и их топографическую характеристику.
Выбрав пульпэкстрактор, осторожно без большого усилия его вводят в корневой канал, прижимая
к одной из его стенок, продвигая максимально близко к верхушечному отверстию. Это
контролируется ощущением сопротивления к дальнейшему апикальному перемещению
инструмента. Затем небольшим усилием на ручку пульпэкстрактор прижимают к
противоположной стенке и поворачивают инструмент на 1-2 оборота вокруг своей оси и
извлекают вместе с намотанной на него пульпой. После удаления врач внимательно осматривает
извлеченный пульпэкстрактор с расположенной на нем пульпой. При классическом удалении
зрительно корневая пульпа представляет анемичное, червеподобное образование с четкой
границей отрыва.
Пациентка Н., 22 года, обратилась с жалобами на непостоянные ноющие

боли, чувство дискомфорта и наличие образования в зубе 2.4. Из анамнеза
заболевания: Несколько лет назад зуб был лечен по поводу кариеса, 2 года
назад пломба выпала. К врачу не обращалась.
Внешний осмотр: Асимметрии лица нет. Носогубные и подбородочная

складки выражены. Движения в ВНЧ суставе плавные, в полном объеме.
патологических изменений, влажная, блестящая, бледно-розового цвета.
Местно: на жевательной поверхности зуба 2.4 имеется обширная кариозная
полость, сообщающаяся с полостью зуба. В кариозной полости
определяется слабоболезненное при зондировании образование бледно
розового цвета плотноэластической консистенции.
1) Поставьте предварительный диагноз. Каков прогноз заболевания?
Хронический гипертрофический пульпит
2) Перечислите необходимые дополнительные методы исследования.
Зондирование:
 Полость зуба вскрыта, кариозная полость заполнена разросшимся

полипом пульпы;
 Зондирование полипа малоболезненно, но он сильно кровоточит,
зондирование пульпы в полости зуба резко болезненно;
 При обследовании ножки полипа зондом или гладилкой ножка идет в
полость зуба.
Цвет полипа вначале ярко-красный, затем при полипе пульпы имеет бледно-
розовый цвет (цвет нормальной слизистой).
Перкуссия безболезненна
Пальпация безболезненна
Термодиагностика - реакция на температурные раздражители не выражена.
На рентгенограмме - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью

зуба, изменения в периапикальных тканях и в области межкорневой
перегородки не обнаруживаются.
3) Проведите дифференциальную диагностику
Хронический гипертрофический пульпит дифференцируют с:

1. гипертрофией межзубного сосочка;
2. разрастанием грануляционной ткани из бифуркации, периодонта.
Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита с

гипертрофией межзубного сосочка
Общее:
1. кровоточивость во время приема пищи в области причинного зуба;
2. наличие кариозной полости;
3. разрастание мягкой ткани.
Различия:
1) разросшийся десневой сосочек можно вытеснить инструментом или ватным шариком из

кариозной полости и обнаружить его связь с межзубной десной, а гипертрофическая пульпа
разрастается из перфорационного отверстия крыши полости зуба;
2)на рентгенограмме при пульпите можно увидеть сообщение кариозной полости с полостью
зуба.
Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита с

разрастанием грануляционной ткани из бифуркации, периодонта
Общее:
1. наличие грануляционной ткани, выбухающей из полости зуба;
2. отсутствие самопроизвольных болей, могли отмечаться в анамнезе самопроизвольные боли;
3. кариозная полость сообщается с полостью зуба, имеется разросшаяся мягкая ткань;
4. перкуссия безболезненна;
5. зондирование слегка болезненно или безболезненно.
Различия:
1) зондирование в области перфорации менее болезненно (подобно уколу в десну), чем при
хроническом гипертрофическом пульпите;
2) уровень перфорации чаще всего находится ниже шейки зуба, а при гипертрофическом пульпите
— выше (на уровне крыши пульповой камеры);
3) при разрастании грануляционной ткани из бифуркации (трифуркации) при наличии в данной

области перфорации, как правило, выявляется осложненная форма кариеса на разных этапах
лечения. При частичной некрэктомии обнаруживаются устья каналов ранее пломбированные или
пустые;
4) на рентгенограмме при хроническом гипертрофическом пульпите не определяются изменения

в области межкорневой перегородки и периапикальных изменений, при наличии грануляций из
бифуркации в твердых тканях дна полости зуба — очаг деструкции костной ткани в области
бифуркации (межкорневая перегородка), при наличии грануляций, исходящих из периодонта, —
очаг деструкции костной ткани в периапикальных тканях;
5) показатели ЭОД с бугров при пульпите менее, а при периодонтите более 100 мкА.
4) Поставьте окончательный диагноз.
Хронич гипертрофич пульпит

4. Проведите обтурацию корневого канала пластичным твердеющим
материалом ручным методом.
ПЛОМБИРОВАНИЕ ОДНОЙ ПАСТОЙ
К преимуществам данного метода относятся простота выполнения, относительная дешевизна и

возможность проведения при искривленных, узких каналах зубов. В то же время, этот метод
имеет серьезный недостаток - он не гарантирует надежной обтурации канала.
Метод применяется для временного пломбирования корневых каналов нетвердеющими

лечебными пастами. При постоянном пломбировании каналов одной лишь пастой обычно
используются твердеющие материалы на основе цинкоксид-эвгенола и резорцин-
формальдегидной смолы. Для обеспечения максимальной эффективности пломбирования паста
должна быть консистенции густой сметаны.
Пломбирование канала пастой можно произвести как вручную, так и с помощью каналонапо
лнителя.
Методика «ручного» пломбирования корневого канала
1. Стенки канала при помощи бумажного штифта смазывают веществом, на котором замешивали
пасту (эвгенол, резорцин-формалиновая жидкость).
2. На кончике К-файла, К-римера или корневой иглы в канал до верхушки вносят небольшое
количество пасты .
3. Конденсируют пасту при помощи ватной турунды, намотанной на рабочую часть какого-либо
эндодонтического инструмента .
4. Вводят следующую порцию пасты на меньшую глубину .
5. Пасту конденсируют инструментом с намотанной на него ватной турундой, также вводя

инструмент на меньшую глубину.
6. Продолжают введение и конденсацию последующих порций пасты, постепенно уменьшая
глубину введения инструментов, до полной обтурации канала.
7. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика.
8. Осуществляют рентгенологический контроль качества пломбирования.

1. Дифференциальная диагностика хронических форм периодонтита.

Хронический гранулирующий периодонтит может быть легко дифференцированный от
фиброзного периодонтита по характеру признаков, проявляющихся перкуссией и пальпацией,
наличием гиперемии и отечности слизистой оболочки в области апекса, а также фистулы или
рубца на месте последней. Диффузное просветления неправильной формы в отдельных
участках апикальной части альвеолы на рентгеновских снимках позволяет уточнить диагноз.
Дифференциальную диагностику проводят на основании клинических симптомов ( внешний вид

зуба и окружающей слизистой оболочки, данные перкуссии и др.),
исследования электровозбудимости, рентгенографии. Гранулематозный периодонтит
отличается от фиброзного слабее болью при пальпации, а иногда и перкуссии. От
гранулирующего периодонтита отличается отсутствием отека десен и фистулы, периодически
открывается в области верхушки. Главным в дифференциальной диагностике типичная
рентгенологическая картина с четко ограниченным периапикальныхпросветлением, что
подтверждает диагноз хронического гранул - матозного периодонтита и позволяет исключить
гранулирующий периодонтит
2. Методы обезболивания при лечении пульпита.

Общее обезболивание при лечении заболеваний пульпы в настоящее время используется
ограниченно вследствие технических трудностей, связанных с инструментальной обработкой и
пломбированием каналов корней зубов, недостаточным количеством аппаратуры для
непосредственного рентгенологического контроля качества их пломбировки, а также отсутствием
коффердама в некоторых лечебно-профилактических учреждениях. Поэтому основным методом
обезболивания является местная анестезия. При использовании ее надо иметь в виду, что
обезболивание пульпы значительно сложнее, чем околозубных тканей. Труднее всего поддаются
анестезии острые формы пульпита, легче — обострившиеся хронические, наиболее эффективно —
хронические. Применяют те же препараты, которые используются при удалении зубов. Наиболее
эффективными в настоящее время следует признать «Ультракаин-DS» и «Ультракаин-DS форте»
(«Хёхст», Германия), отличающиеся между собой концентрацией адреналина (1:200.000 и
1:100.000 соответственно). Фирма «Септодонт» (Франция) производит аналогичный препарат под
названием «Септонест». Действующим началом этих анестетиков является артикаин в
концентрации 4 %. С успехом применяют также для обезболивания пульпы зуба 2 % раствор
скандикаина с адреналином, норадреналином («Скандонест» фирмы «Септодонт», Франция), 2 %
раствор лидокаина с адреналином и другие современные анестетики. Значительно ниже
эффективность 2 % растворов новокаина и тримекаина с адреналином. При их однократной
инъекции в случае острого пульпита обезболивание достигается соответственно в 33,3 % и 50 %
случаев (A.M. Салихов и соавт., 1993), что ограничивает применение этих препаратов только
хроническими формами пульпита. Для получения надежного обезболивания, особенно при
острых формах пульпитов, необходимо проводить двухэтапную анестезию (В.И. Лукьяненко,
1968). Первой инъекцией анестетика устраняется парабиотическое угнетение нервных окончаний
пульпы, а вторая инъекция вызывает уже истинную анестезию. В подавляющем большинстве
случаев при воспалении пульпы зуба рекомендуется применение растворов анестетиков с
добавлением адреналина, использование которого позволяет усилить и пролонгировать
анестезию пульпы. Больным гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца,
пожилым пациентам и др. введение адреналина не показано. В этих случаях целесообразно
использовать 3 % раствор скандикаина («Скандонест» фирмы «Септодонт», Франция). При этом
следует учитывать, что анестетик скандикаин сам по себе обладает небольшим местным
сосудосуживающим действием. Применение растворов анестетиков без адреналина показано при
лечении пульпитов биологическим методом и при лечении функциональной недостаточности
пульпы курсом блокад. Кроме традиционных инфильтрационных и проводниковых методов
анестезии в настоящее время широко применяются внутрипульпарная и интралигаментарная
анестезии, основанные на инъекции непосредственно в пульпу и в периодонтальную щель
небольшого количества (около 0,1 - 0,2 мл) раствора анестетика. Для выполнения
интралигаментирной анестезии необходимо использование специального шприца. Ограниченное
количество вводимого препарата и высокая надежность этих способов обезболивания позволяют
применять указанные методы у детей, пожилых и ослабленных больных, а также дополнять
инфильтрационную и проводниковую анестезию для повышения их эффективности.
Пациент В., 22 года, обратился с жалобами на подвижность зубов 1.1 и 2.1,

множественный сколы и трещины на этих зубах.
Анамнез: два дня назад после удара появилась резкая боль, подвижность
зубов, усиление боли от температурных раздражителей, при накусывании и
покачивании зубов.
Внешний осмотр: Незначительная деформация верхней губы за счет отека

мягких тканей и гематом. Движения в ВНЧ суставе плавные, в полном
объеме.
Местно: Зубы 1.1 и 2.1 розового цвета, множественный сколы и трещины

эмали, подвижность коронок I-II степени, при пальпации боль в десне на 3-
4 мм выше десневого края, перкуссия и реакция на холодное болезненны.
На внутриротовой рентгенограмме линия просветления на твердых тканях

проходит в косом направлении средней трети корней зубов 1.1 и 2.1.
Острый травматический периодонтит
2) Назовите метод определения и определите витальность пульпы

травмированных зубов.
Электроодонтодиагностика (ЭОД) позволяет определить витальность пульпы посредством прямой

стимулации ее нервных волокон. Данный тест особенно эффективен при ограничении тока
жидкости в просвете дентинных канальцев в результате склероза дентина и облитерации
канальцев. Также как при проведении холодового теста наиболее чувствительными зонами
являются режущая треть у передних зубов и режущая треть медиально-щечного бугорка у
жевательных. Негативная реакция(>100мкА) указывает на некроз пульпы, а
положительная(<10мкА) - на ее витальность. Полностью полагаться на данный метод все же не
стоит, т.к. достоверность результатов весьма сомнительная.
3) Определите тактику врача-стоматолога.
Если при остром травматическом периодонтите целостность пульпы не нарушена, показано

временное шинирование поврежденного зуба стекловолоконными лентами с выведением его из
прикуса путем избирательного сошлифовывания жевательной поверхности или режущего края.
Для предотвращения присоединения вторичной бактериальной инфекции назначают
антибиотики, антисептические ротовые ванночки лекарственных средств на основе хлоргексидина
биглюконата. С целью устранения болевого синдрома, а также для купирования воспалительного
процесса при остром травматическом периодонтите применяют нестероидные
противовоспалительные препараты. В случае выявления признаков разрыва сосудисто-нервного
пучка наряду с шинированием и выведением причинного зуба из прикуса производят трепанацию
и медикаментозную обработку каналов.
Для удаления бактериальной биопленки, а также с целью стерилизации дельт и разветвлений
показана временная обтурация кальцийсодержащей пастой с последующей герметизацией
канала постоянным пломбировочным материалом. Лечение хронического травматического
периодонтита направлено на устранение этиологических факторов (проведение рационального
протезирования, избирательное пришлифовывание под контролем окклюзии),
ликвидацию патологического периапикального очага трансдентальным путем. При раннем
диагностировании и квалифицированном лечении травматического периодонтита прогноз
благоприятный. Несвоевременное обращение пациентов в клинику становится причиной
изменения цвета поврежденного зуба, приводит к развитию деструктивных периапикальных
осложнений.
4) Укажите способ фиксации отломков и сроки их консолидации.
5) Как провести лечение сколов и трещин эмали, восстановите

естественный цвет зубов.
пломбирование
4. Проведите обтурацию корневого канала пластичным твердеющим

материалом машинным способом.
1. Основные и дополнительные методы обследования пациентов с

заболеваниями периодонта.
Основными методами клинической диагностики периодонтита являются опрос, осмотр,

зондирование, температурные тесты, перкусия, пальпация мягких тканей, определение
подвижности зуба.
Для уточнения диагноза могут быть использованы электроодонтодиагностика,

трансиллюминация, рентгенологическое исследование и радиовизиография.
Клиническая картина хронических и острых или обострившихся хронических периодонтитов

существенно отличается, в связи с чем информативная ценность перечисленных методов
обследования будет различной. Осмотр лица и полости рта следует проводить тщательно,
начиная его еще в процессе сбора анамнеза. При остром или обострившемся хроническом
периодонтите всегда имеется асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей,
который у детей дошкольного возраста развивается уже к исходу первых суток от начала
заболевания. В зависимости от локализации отека врач может предположить, на какой челюсти
расположен "причинный" зуб. При осмотре лица следует обратить внимание на цвет кожных
покровов и локальную температуру в области припухлости.
При осмотре полости рта следует внимательно изучить десну в области "причинного" зуба.

Нередко при хроническом гранулирующем периодонтите во временном зубе или в постоянном
несформированном зубе на десне может обнаруживаться свищ или рубец от свища. Свищ чаще
локализуется на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. У зуба с хроническим
гранулирующим периодонтитом слизистая оболочка десны всегда застойно гиперемирована,
отечна, симптом вазопареза по Лукомскому положителен.
Различия четко видны при сравнении десны у интактного зуба с десной у пораженного зуба. В
случае острого или обострившегося хронического периодонтита изменения слизистой оболочки
десны ярко выражены. Имеют место гиперемия, выраженная отечность, которые могут
распространяться на переходную складку, захватывая несколько зубов. При осмотре полости рта
следует обратить внимание на состояние "причинного" зуба: наличие в нем кариозной полости,
большой пломбы или реставрации, обязательно оценить цвет зуба в сравнении с интактными
зубами.
При периодонтите цвет зуба, как правило, изменен. Он может быть синеватым, серым,
желтоватым, светло-коричневым. Если проводилось лечение с использованием резорцин-
формалинового метода, то зуб может иметь розовато-серую окраску. При зондировании
определяют глубину кариозной полости, наличие сообщения с полостью зуба, болезненность в
области сообщения или в устьях корневых каналов.
Во временных зубах хронический периодонтит может развиваться при клинически неглубокой

кариозной полости, которая не имеет видимого сообщения с полостью зуба. В таких случаях при
диагностике следует опираться на данные других методов обследования. Однако в большинстве
случаев при хроническом периодонтите в зубе есть глубокая кариозная полость значительных
размеров, которая имеет видимое сообщение с полостью зуба.
Зондирование входа в полость зуба, равно как и устьев корневых каналов, безболезненно, что
свидетельствует о гибели пульпы. В некоторых случаях, особенно в зубах с несформированным
корнем, в корневой канал может врастать грануляционная ткань из периапикального очага
поражения. В таких случаях при зондировании устьев корневых каналов выявляется
кровоточивость, однако само зондирование практически безболезненно.
Перкуссия является очень ценным диагностическим приемом в диагностике периодонтита.

Болезненность при перкуссии всегда указывает на наличие острого или обострение хронического
воспаления в периодонте. Вне стадии обострения перкуссия зуба при хроническом периодонтите
безболезненна.
Перед перкуссией зубов можно предварительно определить болезненность с помощью легкого

нажатия указательным пальцем, особенно у детей, которые испытывают страх перед
стоматологическими инструментами. Пальпация пальцем менее болезненна, чем перкуссия
рукояткой инструмента. При перкуссии инструментом для выявления болезненности
рекомендуется перкутировать избирательно, а не в определенной последовательности, так, чтобы
пациент не мог предвидеть, какой именно зуб будут исследовать. Сама перкуссия должна быть
дозированной, но при этом достаточной, чтобы пациент смог определить разницу между
здоровым и больным зубом.
Подвижность. Нередко одним из клинических признаков острого или обострившегося

хронического периодонтита является подвижность зуба за счет накопления экссудата в
периодонтальной щели. Для выявления степени подвижности зуба в альвеоле врач с помощью
указательных пальцев или рукояток двух металлических инструментов пытается покачивать его в
вестибуло-оральном направлении. Кроме того, выполняют тест на вдавливание. Для этого зуб
вдавливают в лунку и отмечают его вертикальное смещение.
При первой степени подвижности отмечается едва заметное смещение зуба, при второй
происходит горизонтальное смещение более 1 мм, при третьей — горизонтальное смещение
более 1 мм, часто сопровождаемое вертикальным компонентом (С. Коэн, Р. Берне, 2000).
Подвижность зуба обычно отражает степень гнойного воспаления периодонта. В других случаях
подвижность зуба может отмечаться при переломе корня в средней или коронковой части.
Пальпация. У детей вследствие особенностей строения челюстных костей при остром или
обострении хронического периодонтита воспалительный экссудат быстро проникает через
наружную кортикальную пластинку под надкостницу. Припухлость может выявить врач либо сам
пациент при легкой пальпации указательным пальцем. Подушечкой пальца прижимают слизистую
оболочку к кости и производят пальпацию возвратно-поступательными движениями. Если
периост воспален, то пациент обычно ощущает болезненность. При пальпации переходной
складки определяют протяженность инфильтрата, его плотность, наличие флюктуации
(размягчения) в центре. При наличии абсцесса в области зубов нижней челюсти целесообразно
пропальпировать подчелюстную область для определения состояния подчелюстных
лимфатических узлов. Чтобы выявить увеличение или уплотнение шейных лимфоузлов, их следует
пальпировать бимануально.
Внеротовая пальпация наряду с внутриротовой поможет врачу определить степень

распространенности патологического процесса.
Температурные пробы. При периодонтите вследствие гибели пульпы зуб не реагирует на

термические раздражители.
Трансиллюминация (просвечивание) — при просвечивании в затемненном кабинете

фронтальных зубов волоконно-оптическим источником света здоровый зуб выглядит прозрачным
и слегка розоватым. При гибели пульпы зуб может быть непрозрачным и потемневшим. Эта
методика может применяться при диагностике периодонтита у детей, которые неадекватно
реагируют на другие диагностические тесты.
Рентгенодиагностика имеет чрезвычайно важное значение для диагностики и

дифференциальной диагностики периодонтита. В норме на рентгенограмме периодонтальная
щель выглядит как равномерная полоска между компактной пластинкой альвеолы и цементом
корня зуба. Рентгенологическая диагностика заболеваний периодонта основана на признаках,
возникающих вследствие изменения костной ткани и цемента корня. При остром периодонтите
рентгенологическая картина не имеет большого диагностического значения.
При быстро развивающемся воспалительном процессе патологические изменения не успевают

стать достаточно выраженными, чтобы быть заметными на рентгеновском снимке.
Рентгенологически при острых периодонтитах обычно не наблюдается видимых деструктивных
изменений, анатомические границы периодонта не изменяются. Ширина и очертания
периодонтального пространства не изменяются. Не изменяется и его прозрачность, так как
накопившаяся в нем серозно-гнойная или гнойная жидкость имеет такую же
рентгеноконтрастность (плотность), как и нормальная ткань периодонта.
При скоплении большого количества гнойного экссудата в периодонте можно иногда наблюдать
расширение периодонтальной щели. У некоторых больных на 3—5-й день заболевания
определяется потеря четкости губчатого вещества (Е.В. Левицкая и соавт., 1973). Расширение
периодонтальной щели в пределах даже десятой доли миллиметра уже фиксируется на снимке,
особенно при сопоставлении с шириной периодонтальной щели в здоровом зубе (С. А. Вайндрух,
1962). Хронические периодонтиты всегда сопровождаются изменениями анатомических границ
периодонта. Изменения эти касаются кортикального и губчатого вещества стенок лунки, а также
цемента корня и бывают характерными настолько, что имеют решающее значение в установлении
диагноза.
Хронический фиброзный периодонтит (фиброз периодонта) возникает как исход острого

периодонтита, может развиваться после эндодонтического лечения зубов или вследствие
хронической травмы зуба. При хроническом фиброзном периодонтите в результате продуктивных
процессов происходит замещение периодонта грубоволокнистыми структурами, отмечается
утолщение периодонта в области верхушки или по всей поверхности корня зуба. На
рентгенограмме определяется изменение контуров периодонтальной щели. Периодонтальная
щель теряет свои равномерные очертания, то расширяясь, то сужаясь. Эта особенность —
деформации периодонтальной щели — характерна для хронического фиброзного периодонтита.
Линия проекции компактной пластинки альвеолы и цемента корня сохраняется, но соотношение
этих линий нарушается. При усиленном образовании новых слоев цемента при фиброзном
периодонтите (гиперцементозе) явно определяется сужение периодонтальной щели.
Хронический гранулирующий периодонтит — активно прогрессирующий процесс в

периодонте и окружающей кости, где происходит разрастание грануляционной ткани. Процесс
распространяется за пределы периодонтальной щели и сопровождается резорбцией твердых
тканей зуба (цемент, дентин), костной стенки альвеолы, губчатой кости и костного мозга, нередко
с образованием свищевого хода. Свищевой ход на рентгенограмме виден только в случае, если он
идет параллельно щечной или язычной поверхности челюсти. Он имеет вид темной полоски
различной ширины или длины, сливающейся с очагом разрежения с одной стороны и краем
челюсти — с другой.
Рентгенологическая картина хронического гранулирующего периодонтита весьма характерна. При

разрастании грануляционной ткани наблюдается прорыв компактной пластинки на линии
проекции альвеолы. Отмечается деструкция периодонтальной щели. У верхушки корня
образуются различных размеров участки разрежения костной ткани без четких границ. Верхушка
корня может быть укорочена вследствие патологической резорбции (Е.В. Левицкая, 1973).
Поверхность корня становится неровной, шероховатой, с единичными или множественными

узурами. Во временных зубах может наблюдаться значительное укорочение корня за счет
патологической резорбции.
При хроническом гранулирующем периодонтите у детей ренгенологически нередко выявляется

обширная неограниченная деструкция костной ткани, которая во временных молярах
локализуется в области бифуркации. Довольно часто отмечается частичное или полное
расплавление костной пластинки, отделяющей фолликул постоянного зуба от корней временного
зуба. Это создает определенную опасность для формирования зачатка постоянного зуба, так как
разрастающаяся грануляционная ткань в разной степени контактирует с растущим зачатком и
может вызывать целый ряд патологических изменений в нем. О вовлечении зачатка постоянного
зуба в воспалительный процесс свидетельствует прерывистость кортикальной пластинки,
ограничивающей в норме фолликул со всех сторон, особенно в сочетании с изменением
положения формирующегося постоянного зуба.
Хронический периодонтит временного зуба может повлиять на зачаток постоянного зуба

следующим образом (Н.М. Чупрынина, 1962):
1. Если воспалительный процесс у корня временного зуба возник в периоде, когда еще не
началось обызвествление постоянного зуба, то фолликул этого зуба гибнет. Это чаще бывает при
хроническом гранулирующем периодонтите нижних временных моляров, так как их корни близко
прилежат к зачатку постоянного зуба
2. При проникновении инфекции в фолликул постоянного зуба на ранней стадии формирования

может наступить нарушение обызвествления его эмали. Клинически это проявляется наличием
эрозий или полным отсутствием эмали. Такой зуб носит название зуба Турнера.
3. Если коронка постоянного зуба или часть ее уже сформировалась, а в это время
воспалительный процесс от корня временного зуба достиг ее ростковой зоны, то последняя
гибнет, что приводит к прекращению формирования этого зуба, и он секвестрируется как
инородное тело. На рентгенограмме в таком случае вместо зоны роста виден очаг разрежения с
нечеткими контурами и смещение коронки зуба по направлению к альвеолярному краю. Гибель
зачатка возможна не только при распространении воспалительного процесса от корней
временных зубов, но и при распространении воспалительного процесса от корней первых
постоянных моляров на фолликулы 5 и 7 зубов.
4. При длительном течении воспалительного процесса наблюдается изменение положения

зачатков постоянных зубов под воздействием грануляционной ткани или гноя
5. Раннее разрушение костной ткани, отделяющей корни временных зубов от зачатков

постоянных, при хроническом периодонтите создает условия для более раннего прорезывания
постоянного зуба.
6. В некоторых случаях проникновение инфекции в фолликул ведет к развитию фолликулярной

кисты. Раннее удаление временных зубов по поводу периодонтита может привести к задержке
прорезывания постоянных.
Фолликулярная киста на рентгенограмме имеет вид очага разрежения костной ткани различных
размеров, округлой или овальной формы, с хорошо очерченными контурами. Внутри полости
видны коронки одного или нескольких зубов.
Фолликулярная киста редко развивается в области резцов и моляров, наиболее часто

наблюдается у премоляров, клыков и может приводить к их ретенции. В клинико-
рентгенологические проявления периодонтита тесно связаны со стадией формирования зуба и
степенью морфологической и функциональной зрелости периодонта.
В I—III рентгенологических стадиях формирования корня преобладает гранулирующая форма

периодонтита, а в IV—V — гранулематозная, кистогранулема и киста.
Гранулематозный периодонтит на рентгенограмме проецируется в виде разрежения костной

ткани округлой или овальной формы у корня зуба. Чаще оно видно в области верхушки корня,
иногда располагается у его боковой поверхности. Последнее объясняется тем, что канал или
заканчивается на боковой поверхности корня, или же перед самым апексом делится и
открывается несколькими отверстиями на поверхности корня. При перфорации корня гранулема
может располагаться у места перфорации. Связь гранулемы с соответствующим корнем зуба на
рентгенограмме определяется переходом линии периодонта непосредственно в костный дефект,
образованный гранулемой. Верхушка корня зуба, расположенная в гранулеме, при длительно
протекающем воспалительном процессе нередко резорбирована, иногда настолько, что корень
зуба бывает укорочен. Вокруг гранулемы костная ткань обычно не изменена, реже по ее краям
видна уплотненная склерозированная зона различной формы и ширины, отграничивающая кость
нормального строения. Наличие склероза указывает на реакцию кости при длительном течении
этого процесса. Интенсивность тени гранулемы зависит от величины ее в щечно-язычном
направлении и места расположения в челюсти.
Следует помнить, что при несформированном корне легко можно принять зону роста за
гранулему. Отличить их друг от друга можно следующим образом: при наличии ростковой зоны
периодонтальная щель имеет равномерную ширину на всем протяжении корня вплоть до острия,
которым заканчивается на рентгенограмме его сформированная часть, и здесь сливается с зоной
роста.
Кортикальная пластинка межальвеолярной перегородки является продолжением кортикальной

пластинки, ограничивающей зону роста. При гибели зоны роста отмечается исчезновение
кортикальной пластинки, ее ограничивающей, и расширение периодонтальной щели у
формирующейся апикальной части корня. Для уточнения диагноза все же необходимо
сопоставлять клиническую картину с рентгенологической. Если погибла зона роста, дальнейшего
формирования корня не происходит.
Околокорневая (радикулярная) киста может развиваться как следствие длительнотекущего
хронического гранулематозного периодонтита. По мере развития кисты граница ее становится
четкой, с ровными контурами, по периферии ее видна склерозированная кость. Резкость границ
кисты на рентгенограмме и интенсивность ее тени зависят от толщины костных стенок челюсти и
величины заключенной между ними кистозной полости. Верхушка корня погружена в кисту,
вокруг нее отсутствует полоска периодонтальной щели и компактная пластинка альвеолы;
верхушка корня чаще резорбирована, но может быть на большем или меньшем протяжении
истонченной, с ровным контуром. Киста может захватывать область нескольких зубов. При росте
кисты стоящие рядом зубы смещаются. Если смещение произошло в язычную или губную сторону,
то проекция этого зуба укорочена и тем больше, чем больше наклон.
Переходной формой между гранулемой и кистой является кисто-гранулема. Она имеет ряд
особенностей, характерных для полностью сформированной кисты: четкие контуры, отсутствие
костной структуры. Однако размеры кистогранулемы не столь значительны, как кисты. Если
диаметр гранулемы не превышает 0,5 см, то диаметр кистогранулемы колеблется от 0,5 до 0,8 см.
Диаметр кисты, как условно считается, составляет 1 см и более (З.Б. Попович и соавт., 2001).
Нарушение четкости контуров кисты наблюдается при ее нагноении.
Рентгенологическое исследование необходимо для оценки качества лечения периодонтита,

степени заполнения корневых каналов, а также динамики изменения патологического очага в
периодонте. После правильно проведенного лечения периодонтита очаг резорбции костной ткани
при гранулирующем или гранулематозном процессе постепенно уменьшается, замещаясь вновь
образованной костной тканью.
Процесс восстановления костной ткани возможен только при условии, что канал запломбирован
на всем протяжении до анатомической верхушки корня, чем достигается надежная обтурация
апикального отверстия. Выведение пломбировочной массы за апикальное отверстие
нежелательно, так как это замедляет процессы регенерации костной ткани. Развитие
периодонтита в зубе с несформированным корнем, как упоминалось ранее, в большинстве
случаев сопровождается гибелью зоны роста и прекращением формирования корня. В таких
случаях при лечении хронического периодонтита в постоянных зубах прибегают к двухэтапному
пломбированию корневого канала. Вначале корневой канал временно заполняют
кальцийгидроксидсодержащей пастой, при этом качество заполнения контролируется
рентгенологически. Кальцийгидроксидсодержащая паста способствует обтурации широкой
верхушечной части корня цементо- или дентиноподобной тканью — происходит апексификация.
Рентгенологические признаки апексификации выявляются через 6—12 мес после пломбирования

кальцийгидроксидсодержащими препаратами. Образующийся в апикальной части корня барьер
вначале имеет небольшую толщину и является недостаточно плотным. Только после образования
плотного барьера, который надежно обтурирует апикальную часть корня, проводят постоянное
пломбирование корня гуттаперчей или твердеющей. К рентгенологическому исследованию в
процессе лечения периодонтита прибегают для определения количества корневых каналов в
зубе, степени их проходимости, особенностей анатомического строения корней и системы
В некоторых случаях перед проведением рентгенографии в исследуемый зуб вводят

эндодонтические инструменты для более четкого определения анатомических особенностей
корневых каналов и степени их проходимости.
Рентгенологическое исследование необходимо для выявления ошибок и осложнений,

допущенных в процессе лечения периодонтита. При раскрытии полости зуба и поиске устьев
корневых каналов возможна перфорация дна полости зуба. Рентгенологически она выявляется в
виде темной полоски, расположенной вертикально между корнями, а более четко — при
попадании в нее рентгеноконтрастной пломбировочной массы. При прохождении и расширении
узких корневых каналов, особенно с использованием машинных инструментов, возможна
перфорация их стенки. Перфоративный ход четко прослеживается при заполнении его
рентгеноконтрастной пломбировочной массой.
Нередким осложнением является отлом эндодонтического инструмента или его части в корневом
канале. При рентгенологическом исследовании выявляются ошибки, допущенные при
пломбировании корневого канала. Недостаточное пломбирование последнего приводит к
дальнейшему прогрессированию патологического процесса в периодонте и является причиной
неэффективности проведенного лечения. Избыточное пломбирование корневого канала с
выведением пломбировочного материала за верхушку корня является причиной возникновения
постпломбировочных болей, обострения хронического процесса в периодонте.
Пломбировочная масса, являясь инородным телом, замедляет процесс регенерации костной

ткани, может замедлять и процессы физиологической резорбции корней временного зуба. Таким
образом, рентгенологическое исследование является важной составляющей эндодонтического
лечения временных и постоянных зубов у детей. Его проведение необходимо на этапе
диагностики и планирования лечения, в процессе лечения, а также для оценки качества и
отдаленных результатов.
2. Девитальная ампутация пульпы. Показания, противопоказания, этапы

лечения.
Метод девитальной (мортальной) ампутации Метод девитальной ампутации пульпы с

последующей или одновременной ее мумификацией является наиболее распространенным при
лечении пульпита временных зубов в практике отечественной стоматологической школы.
Многолетний опыт применения свидетельствует о том, что при соблюдении показаний и
методики проведения он дает хороший клинический эффект. Считается, что при девитализации и
мумификации корневая пульпа остается фиксированной и стерильной, вследствие чего
минимизируется опасность распространения инфекции в периапикальные ткани и вероятность
внутренней резорбции корня. В литературе описаны две методики мортальной ампутации: с
применением в качестве девитализирующего средства мышьяковистой кислоты и
безмышьяковистых препаратов (параформальдегид, триоксиметилен). Показания: - Острый
частичный серозный пульпит (встречается крайне редко) (острый пульпит, МКБ- С, 1995); - Острый
общий серозный пульпит (острый пульпит, МКБ-С, 1995); - Хронический фиброзный пульпит
(хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995); - Хронический
гипертрофический пульпит (хронический гиперпластический пульпит, МКБ-С, 1995); - Обострение
хронического пульпита без явлений острого периодонтита. Недостатки мышьяковистого метода:
1. Морально устарел (применяется с 40-х годов 19 столетия). 2. Помимо некротизирующего
действия на пульпу мышьяковистый ангидрид обладает способностью быстро диффундировать в
ткани периодонта. 7 3. Необходимость проведения мумификации корневой пульпы резоцин-
формалиновой смесью с целью предупреждения развития периодонтита (дополнительное
посещение). ▪ В нашей республике хорошо зарекомендовал себя и с успехом применяется для
девитализации пульпы параформальдегид, разлагающийся при температуре тела до мономеров
формальдегида. При местном применении параформальдегид в первую очередь воздействует на
эндотелий и гладкую мускулатуру капилляров и мелких кровеносных сосудов пульпы,
развиваются некротические изменения подавляются экссудативно-воспалительные реакции,
происходит мумификация и стерилизация пульпы. Паста может быть приготовлена ex tempore
(параформальдегид – 2,0, анестезин – 1,0, эвгенол или фенол – до получения пасты) или
использованы коммерческие препараты: ▪ “Depulpin” “Voco”, Германия, содержит
параформальдегид, лидокаин, наполнитель. ▪ “Caustinerf fort sans arsenic” “Septodont, Франция –
коммерческое название девитализирующих средств фирмы «Септодонт», сильнодействующий,
без содержания мышьяка, содержит параформальдегид / триоксиметилен, волокнистый
наполнитель. Аналог – «Девит С», «ВладМиВа», Россия. ▪ “Caustinerf Pedodontique sans arsenic”,
содержит параформальдегид / триоксиметилен, лидокаин, а также парахлорфенол и камфору
(для усиления антисептического действия). Аналог – «Девит П» «ВладМиВа», Россия. Техника
выполнения: Первое посещение. 1. Предварительная рентгенография 2. Обезболивание 3.
Изоляция зуба (желательно с помощью коффердама) 4. Препарирование кариозной полости,
вскрытие полости зуба, гемостаз пульпы 5. Наложение девитализирующей пасты на обнаженную
пульпу в количестве равном размеру шаровидного бора №3-5, прикрытие сухим ватным шариком
6. Постановка временной пломбы Второе посещение. Пациент назначается через 7-14 дней. 1.
Изоляция зуба с помощью коффердама (желательно). 2. Удаление временной пломбы. 3.
Окончательное препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба. 4.
Раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы и из устьев каналов. Ампутация
выполняется экскаватором или шаровидным бором, вращающимся на низкой скорости. При
адекватной девитализации пульпа имеет вид серовато-белой ткани. 5. Закрытие устьев корневых
каналов пастой ПТЭО (паста готовится ex tempore перед применением, её состав:
параформальдегид – 0,5; тимол – 0,05; окись цинка – 5,0; эвгенол – до получения пасты). В
последнее время для покрытия устьев корневых каналов альтернативно используется препарат
“Cresopate”, «Septodont», Франция (аналог – «Крезодент – паста», «ВладМиВа», Россия).
Содержит парахлорфенол, камфору (антисептики), сульфат цинка. В связи с отсутствием в составе
формальдегида необходима предварительная качественная девитализации и мумификация
пульпы. 6. Постановка прокладки из водного дентина, изолирующей прокладки. 7. Финальная
реставрация зуба. 8. Препарат можно оставить с целью девитализации пульпы на 7-30 дней, при
отсутствии сколько-нибудь выраженных патологических изменений в периодонте в течение этого
времени. 8 9. Одновременно с девитализацией пульпа мумифицируется, что позволяет окончить
лечение во второе посещение. Эффективность метода, по данным Э.М.Мельниченко, И.П.Фрайнт
(1979) – 99±0,3%.
Пациент Л., 35 лет обратился с жалобами на ноющие боли и дискомфорт в

1.5 зубе при приеме горячей или твердой пищи, а также при переходе из
холодного в теплое помещение. Пациент попросил снять боль и применить
отсроченный вариант лечения, т.к. через час должен был уехать в
десятидневную командировку. Из анамнеза заболевания: несколько лет
назад зуб был лечен по поводу кариеса, 2 года назад пломба выпала. К
врачу не обращался. Объективно: Общее состояние удовлетворительное.
Внешний осмотр: асимметрии лица нет. Движения в ВНЧС плавные, в
полном объеме. Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта
без видимых патологических изменений, влажная, блестящая, бледно-
розового цвета.
Местно: на медиальной контактной поверхности 1.5 зуба имеется глубокая

кариозная полость. Глубокое зондирование кариозной полости
болезненное. Перкуссия чувствительная. Показания ЭОМ- 60 мкА.
Реакция на горячее болезненная, замедленная, длительная.
Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита
и глубокого кариеса
Общее:
2. жалобы на боли от всех видов раздражителей.
Различия:
1. при хроническом фиброзном пульпите болевая реакция на раздражитель

исчезает не сразу после устранения причины, а при глубоком кариесе – в тот же момент;
2. при хроническом фиброзном пульпите имеется сообщение с пульповой камерой,

зондирование которого резко болезненно, а при глубоком кариесе дно кариозной полости
плотное, зондирование болезненно равномерно по всему дну и дентино-эмалевой границе;
3. из анамнеза можно выяснить, что при хроническом фиброзном пульпите зуб болел
ранее, а при глубоком кариесе самопроизвольных или ноющих болей не было;
4. показатели ЭОД при хроническом фиброзном пульпите – до 35-40 мкА, а при глубоком
кариесе – до 12-18 мкА;
5. на рентгенограмме при хроническом фиброзном пульпите можно выявить сообщение

пульповой камеры с кариозной полостью и иногда расширение периодонтальной щели в области
верхушки корня, чего не бывает при глубоком кариесе.
Дифференциальная диагностика хронического фиброзного и хронического
гангренозного пульпитов
Общее:
1. бессимптомное течение в некоторых случаях;
2. боли от температурных раздражителей;
3. наличие глубокой кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба.
Р а з л и ч и я заключаются в том, что при хроническом гангренозном пульпите:
1. коронка зуба более темная, чем при хроническом фиброзном пульпите;
сообщение с полостью зуба более широкое;
2. зондирование дна кариозной полости, перфорационного отверстия и устья корневого

канала безболезненно или слабо болезненно, пульпа не кровоточит;
3. зуб реагирует больше на горячее, чем на холодное, а при хроническом фиброзном

пульпите — на холодное;
4. показатели ЭОД при хроническом гангренозном пульпите – 60-100 мкА, а при

хроническом фиброзном пульпите – 35-40 мкА.
Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего при закрытой

полости зуба

Диагноз
Клинические
Хронический Острый глубокий
признаки Острый ограниченный пульпит
фиброзный пульпит кариес
Анамнез Наличие в прошлом Острой боли в Острая боль впервые появились

заболевания острой или ноющей прошлом не было. в течение дня.
длительной боли.
Характер боли Ноющая, появляется Острая, Острая, самопроизвольная

лишь от кратковременная; приступообразная; усиливается

раздражителей, ночью возникает от от раздражителей и ночью.
отсутствует. раздражителей.
Боль долго не Боль На протяжении дня бывает

исчезает после кратковременная, несколько кратковременных
устранения прекращается сразу приступов или приступов с
раздражителей. после устранения продолжительными
раздражителя. ремиссиями.

Данные Могут быть Изменения в периодонте отсутствуют.

рентгенографии изменения, которые
напоминают
деформацию
периодонтальной
щели.

Хронический фиброзный пульпит
в стадии обострения
Больной предъявляет жалобы на самопроизвольные ноющие боли, усиливающиеся от

температурных и химических раздражителей. Боли периодические, чередуются со "светлыми"
промежутками и чаще возникают в вечернее и ночное время. Холод чаще других раздражителей
вызывает длительную болевую реакцию. Характерна иррадиация боли по ходу ветвей
тройничного нерва.
При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость или зуб под пломбой. Полость зуба
вскрыта в одной точке. Зондирование пульпы резко болезненно. Пульпа при зондировании
кровоточит. Реакция на холод длительная, боль не проходит после устранения
причины. Перкуссия зуба может быть слабо болезненна. Переходная складка без патологий.
На рентгенограмме в некоторых случаях возможно расширение периодонтальной щели в области

верхушки корня, имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба. ЭОД = 35—45 мкА.
Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения необходимо дифференцировать с острым

очаговым пульпитом, острым диффузным пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом в
стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и хроническим периодонтитом в стадии
обострения.
Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита

в стадии обострения и острого очагового пульпита
Общее:
1. наличие глубокой кариозной полости; болезненное зондирование в одной точке;
2. провоцирование холодом длительной ноющей боли;
3. самопроизвольная боль со "светлыми" промежутками.
Различия:
1. наличие иррадиирующих болей при хроническом фиброзном пульпите в стадии

обострения, чего не бывает при остром очаговом пульпите;
2. наличие самопроизвольных или длительных ноющих болей от различных

раздражителей в прошлом, а острый очаговый пульпит существует не более 1-2 суток;
3. наличие болезненного при зондировании сообщения кариозной полости с полостью

зуба, а при остром очаговом пульпите полость зуба не вскрыта (за исключением травматического
пульпита);
4. острый очаговый пульпит встречается у лиц с высокой реактивностью организма, то есть

достаточно редко;
5. при остром очаговом пульпите никогда нет изменений в периапикальных тканях;
6. перкуссия при остром очаговом пульпите всегда безболезненна.
Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого

диффузного пульпита
Общее:
1) жалобы на самопроизвольную ноющую боль со "светлыми" промежутками,

иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва;
2) длительную боль провоцируют химические и температурные раздражители;
3) наличие глубокой кариозной полости, болезненной при зондировании;
4) перкуссия может быть болезненной.
Различия:
1) наличие самопроизвольных болей в прошлом при хроническом фиброзном пульпите в

стадии обострения. Острый диффузный пульпит может существовать не более 2-14 дней;
2) зондирование при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения болезненно в

одной точке, полость зуба вскрыта.
При остром диффузном пульпите зондирование болезненно по всему дну кариозной полости и
нет сообщения с полостью зуба;
3) при остром диффузном пульпите холод может успокоить боль, чего не наблюдается при
хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения.
При наличии в полости рта большого количества зубов с осложненным кариесом врач должен
склоняться к диагнозу хронического фиброзного пульпита в стадии обострения, так как острый
диффузный пульпит встречается чаще у людей с низким индексом КПУ.
Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого
или обострившегося верхушечного периодонтита
Общее:
1) длительные ноющие боли;
2) зуб изменен в цвете;
3) наличие глубокой кариозной полости (или зуб под пломбой);
4) перкуссия болезненна.
Различия:
1. при пульпите обязательно наличие "светлых" безболевых

промежутков, а при острых формах периодонтита боль постоянная, нарастающая во времени;
2. при пульпите боль возникает от температурных раздражителей, чего не бывает

при периодонтите;
3. реакция на перкуссию при обострении хронического фиброзного пульпита

выражена слабо, лишь в сравнении с рядом стоящими здоровыми зубами, а при острых формах
периодонтита до зуба больно даже дотронуться;
4. при пульпите переходная складка при пальпации безболезненна, а при острых

формах периодонтита она отечна, гиперемированая, болезненна;
5. показатели ЭОД при любом периодонтите более 100 мкА, что говорит о полной
гибели пульпы;
6. данные рентгенографии также помогают правильно поставить диагноз, при

периодонтите в периапикальных тканях выявляются деструктивные изменения, за исключением
острого периодонтита в стадии интоксикации.
Хронический пульпит
Первоочередными задачами при лечении служат купирование болевого синдрома и

воспалительного процесса, предупреждение повреждения периодонтальных тканей,
восстановление анатомической целостности и функциональной полноценности зуба. Лечение
хронического пульпита проводится методами витальной ампутации/экстирпации или
девитальной экстирпации пульпы зуба.
Витальная ампутация пульпы зуба, как правило, используется при фиброзном пульпите
многокорневых зубов у пациентов моложе 40 лет и предполагает удаление коронковой и
устьевой пульпы с последующим наложением лечебной прокладки и пломбы. В дополнение к
основному лечению назначаются процедуры УВЧ, микроволновой терапии.
Витальная экстирпация пульпы может осуществляться при любой форме хронического пульпита.
Оба этих метода проводятся под местной анестезией без предварительной некротизации
пульпы. После препарирования кариозной полости производится удаление коронковой и
корневой пульпы, механическая и медикаментозная обработка каналов, пломбирование
каналов, восстановление коронки зуба.
Метод девитальной экстирпации при хроническом пульпите предполагает удаление пульпы после
ее некротизации с помощью предварительного наложения мышьяковистой пасты на
24-48 часов. В следующее посещение лечение пульпита продолжается по вышеописанной
схеме.
Прогноз и профилактика
Грамотное и своевременное лечение позволяет сохранить зуб, как функционирующую единицу,
на долгие годы. Запущенный хронический пульпит может привести к развитию одонтогенных
осложнений - периодонтита, гнойного периостита, остеомиелита с тяжелыми, подчас
непредсказуемыми последствиями.
Самый действенный способ предупреждения хронического пульпита - профилактика и

своевременное лечение кариеса у детей и взрослых. Также не следует терпеть впервые
возникшую зубную боль, свидетельствующую об остром воспалении пульпы. Не допустить
развития хронического пульпита помогут регулярные посещения стоматолога, профилактические
осмотры, профессиональная гигиена.
4) Каков прогноз заболевания?
4. Проведите пломбирование корневого канала методом одиночного

штифта.
1. Электроодонтометрия, цель, аппараты, методика проведения.
Метод оценки возбудимости чувствительных нервных окончаний пульпы при их раздражении

электрическим током. (норма 2-6 мкА).
Цель ЭОД. - дифференциальная диагностика, - определение степени распространенности и

локализации патологического процесса, - выбор метода лечения и контроль эффективности
проводимой терапии. Показания к ЭОД в стоматологии: - кариес, - пульпит, - периодонтит, -
радикулярная киста. - травма зубов и челюстей, - гайморит, - остеомиелит. - актиномикоз, -
опухоли челюстей, - неврит лицевого и тройничного нерва. - лучевое поражение, -
ортодонтическое лечение. Противопоказания. - зуб, покрытый искусственной коронкой, -
анестезия челюстно-лицевой области Аппаратура ЭОМ-1, ЭОМ-3. «Пупьптест 2000». Техника и
методика электроодонтодиагностики: Пассивный электрод находится в руке больного. Зуб
изолируют от слюны и тщательно высушивают ватными шариками, активный электрод помещают
на чувствительные точки зуба: середина режущего края - на фронтальных зубах, вершина щечного
бугра - у премоляров, вершина переднего щечного бугра - у моляров В кариозных зубах
электровозбудимость проверяют со дна кариозной полости. (Исследование проводят с 3-х разных
точек кариозной полости, учитывают минимальное значение). При проведении ЭОД со дна
полости зуба активный электрод помещают по очереди на устье (проекцию устья) каждого
корневого канала Подается минимальная сила тока (пороговая), вызывающая ощущение легкого
укола, толчка, легкой болезненности.
2. Девитальная экстирпация пульпы. Показания, противопоказания, этапы
лечения.
Девитальная экстирпация пульпы - полное удаление пульпы из полости зуба после её

умерщвления. В современной стоматологии эта процедура пришла на смену полному удалению
больного зуба – теперь даже при глубоком кариесе зуб можно сохранить, удалив только нервы.
Показания к девитальной экстирпации пульпы:
Пульпит (острый диффузный или хронический фиброзный пульпит);
Травма зуба;
Воспаление корневой пульпы после витальной или девитальной ампутации.
Противопоказания к девитальной экстирпации пульпы:
Инфаркт миокарда, произошедший 6-12 месяцев назад или позже;
Эпилептический статус;
Обострение гипертонической болезни на третьей стадии;
Сведение челюстей;
Микростомия любого происхождения;
Неполноценная психика больного, которая затрудняет контакт с ним.
Первое посещение больного содержит все мероприятия, как при лечении

больных с пульпитом методом пульпотомии. Проводится аппликационная или
друк- анестезия, например,Sol.Mepivastesini3% и частичная обработка
кариозной полости. Вскрывается рог пульпы и полость осушается ватным
тампоном. Кончиком зонда берется мышьяковистая паста в объеме равном
головке шаровидного бора № 2- 3 и накладывается на пульпу зуба. Паста
покрыта отжатым ватным тампоном, например, смоченным эвгенолом. Сверху
накладывается сухой тампон и временная пломба. Больному даются
рекомендации.
Второе посещение больного через 24- 48 часов. Выясняются жалобы больного
и проводится обследование зуба. Удаляется временная пломба и ватные
тампоны из полости зуба экскаватором. Проверяется болевая чувствительность
пульпы (при необходимости можно сделать дополнительно внутрипульпарную
или друк - анестезию). Препарируется кариозная полость, раскрывается полость
зуба. Проводится ампутация пульпы зуба острым экскаватором и шаровидным
бором, разрабатываются устья корневых каналов. Делаются антисептическая
обработка полости и ее осушение. Пульпэкстрактором экстирпируется пульпа из
корневых каналов под каплей антисептика Sol.Chlorhexydini bigluconati 0,05%.
Проводится эндодонтический этап прохождения и расширения корневых
каналов с рентгенологическим контролем (с введенными в каналы корневыми
иглами). Каналы высушиваются и пломбируются, приготовленной ex tempore,
например, эндометазоновой пастой с гуттаперчевыми штифтами до
физиологической верхушки. Проводится рентгенологический контроль
пломбирования каналов. Накладывается изолирующая прокладка на дно
полости из стеклоиономерного цемент и пломба. Пломба моделируется и
полируется. Даются рекомендации больному.
Пациент В., 40 лет, предъявляет жалобы на острые пульсирующие боли

постоянного характера в 1.4 зубе, иррадиирующие в висок, ухо, боли при
дотрагивании до зуба. Анамнез: кариозную полость заметил 1 год назад,
полгода назад зуб болел несколько ночей подряд. К врачу не обращался.
Боли появились три дня назад, приобрели постоянный характер, сутки
назад появились пульсирующие боли и их иррадиация.
Объективно: переходная складка в области 1.4 зуба гиперемирована,

отечна, резко болезненна при пальпации. На жевательной поверхности 1.4
зуба глубокая кариозная полость не сообщающаяся с полостью зуба,
зондирование безболезненно. Перкуссия резко болезненна. ЭОД=120 мкА.
На рентгенограмме - потеря четкости рисунка кости альвеолы.
1) Перечислите заболевания, вероятные при этой симптоматике.
Острый периодонтит
Острый гнойный периодонтит
2) Проведите диф. диагностику.
Отличать острый серозный( унасгнойный) периодонтит необходимо от:
 Гнойного периодонтита, для которого характерны сильные боли,

прикосновение к зубу вызывает сильнейшую болевую реакцию. В
некоторых случаях у пациентов нарушается общее состояние
(появляется слабость и недомогание, головная боль, повышается
температура). Нередко достоверно поставить диагноз «гнойный
периодонтит» можно лишь во время лечения – после вскрытия
канала из него выделяется гнойный экссудат или появление гноя в
лунке после удаления зуба.
 Острого пульпита, при котором наблюдается другой характер боли
(самопроизвольная, ночная, приступообразная боль, усиливающаяся
от холодного и горячего), болезненность при зондировании дна
кариозной полости, безболезненная перкуссия и отсутствие
воспаления со стороны слизистой оболочки. При этом возбудимость
пульпы снижена не так сильно – до 20-30 мкА.
3) Назовите пути оттока для экссудата из периодонтальной щели.
Итак, имеется четыре пути движения экссудата: 1) через канал зуба, 2) через периодонтальную
щель, 3) через системы естественных каналов кости, т. е. каналов гаверсовой системы и
фолькмановских каналов, 4) через расплавление кости.
4) Составьте план лечения по посещениям.

5) Основная цель лечения сводится к эвакуации гнойного
содержимого и удалению инфицированных тканей. Для этого
используют эндодонтические методы. Первым
делом стоматолог должен обеспечить отток гнойного содержимого
из тканей периодонта. Это достигается путем очищения полости
зуба и каналов от инфицированной пульпы при помощи
пульпоэкстрактора. В запущенных случаях может потребоваться
рассечение надкостницы для максимального оттока и дренажа
полости. При сильном разрушении и подвижности зуба, когда
исключена возможность установки ортопедических конструкций,
показано удаление зуба. Но современные стоматологические
технологии позволяют свести эту вероятность к минимуму.
6) При своевременном начале лечения прогноз заболевания
благоприятный, и потери зуба можно избежать. В противном
случае могут развиться такие грозные осложнения,
как флегмона челюстно-лицевой области и остеомиелит челюсти.
Попадая в кровяное русло, бактерии из периодонта разносятся по
всему организму, формируя очаги воспаления в других тканях и
органах и приводя к таким заболеваниям, как
септический артрит, септический эндокардит и, при самом
неблагоприятном течении, сепсис. Для профилактики гнойного
периодонтита необходимо полноценное лечение кариеса и
пульпита, регулярное наблюдение у стоматолога (1 раз в полгода)
и соблюдение правил гигиены полости рта.
4. Проведите пломбирование корневого канала методом латеральной

конденсации.
1. Комбинированный метод лечения пульпита, показания,

противопоказания, этапы лечения.
Этот метод лечения представляет собой сочетание пульпотомии и

пульпэктомии. Показаниями к применению этого метода являются такие формы
воспаления пульпы, как острый диффузный пульпит, хронический фиброзный
пульпит, хронический гипертрофический, хронический конкрементозный
пульпит, которые развились в многокорневых зубах с различной степенью
проходимости корневых каналов. При лечении пульпита в таких зубах
выполняют все этапы метода девитальной экстирпации. Первое посещение.
Частичное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба,
наложение девитализирующей (мышьяковистой или параформальдегидной )
пасты, герметической повязки. Второе посещение. Окончательное
препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация
коронковой пульпы, расширение устьев каналов. Затем из проходимого канала,
обычно это дистальный канал моляров нижней челюсти или небный канал
моляров верхней челюсти, полностью удаляют девитализирован-ную пульпу
(экстирпация) и после медикаментозной и инструментальной обработки канал
пломбируют одной из твердеющих паст
до верхушечного отверстия корня зуба. Девитализированную пульпу,

сохранившуюся в искривленных непроходимых каналах, покрывают
мумифицирующей пастой (резорцин-формалиновой, трикредент, форедент и
др.). Зуб закрывают временной пломбой. Через 7-10 дней при отсутствии жалоб
со стороны пациента и при положительных результатах объективного
исследования зуба и окружающих тканей временную пломбу нужно заменить на
постоянную из композиционного материала или цемента.
2. Требования, предъявляемые к материалам для пломбирования

Пациент К., 35 лет обратился с жалобами на чувство дискомфорта, тяжести

и распирания в 1.6 зубе. Анамнез: зуб беспокоит в течение 3-х месяцев.
Ранее боли не отмечались, к стоматологу не обращался.
Объективно: 1.6 зуб изменен в цвете, имеется обширная, кариозная полость

I класса по Блеку, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование устьев
корневых каналов безболезненно, вертикальная перкуссия слабо
болезненна. Слизистая оболочка переходной складки застойно-синюшного
цвета. Имеется свищевой ход без отделяемого. Симптом вазопареза
положительный. ЭОД свыше 100 мкА.
Хронический гранулирующий периодонтит
2) Опишите возможные рентгенологические изменения.
3) Проведите диф.диагностику.
 Дифдиагностика гранулирующего периодонтита должна

проводиться с: фиброзным периодонтитом, для которого при
рентгенографии обнаруживается только расширение
периодонтальной щели, возле верхушки обычно нет никаких
изменений
 гранулематозным периодонтитом, для которого характерна

следующая рентгенологическая картина: деструкция костной ткани
с ровным и четкими контурами (гранулема)
 хроническим пульпитом (нет изменений вокруг верхушки корня на

рентгенограмме)
 радикулярной кистой; актиномикозным поражением челюстно-

лицевой области, для диагностики которого помогает
микробиологическое исследование (выявляются друзы
актиномицетов); хроническим остеомиелитом, при котором на
рентгенограмме видны секвестры (очаги затемнения,
отграниченные полосой просветления)

Гранулирующий периодонтит
главная / медицинский справочник болезней / болезни зубов
Гранулирующий периодонтит – хроническое воспаление в периодонте,

протекающее с образованием грануляционной ткани. Клиника
гранулирующего периодонтита характеризуется болезненностью при
надкусывании, жевании, термическом воздействии; подвижностью
пораженного зуба, гиперемией и отеком десны, образованием свищей с
гнойными выделениями. Гранулирующий периодонтит диагностируется с
помощью клинического обследования (осмотра, зондирования,
перкуссии, пальпации), рентгенографии зуба, электроодонтодиагностики.
Лечение гранулирующего периодонтита может быть терапевтическим
(эндодонтическим) или хирургическим (гемисекция, ампутация или
резекция верхушки корня зуба, удаление зуба).
 Причины гранулирующего периодонтита
 Симптомы гранулирующего периодонтита
 Диагностика гранулирующего периодонтита
 Лечение гранулирующего периодонтита
 Прогноз и профилактика гранулирующего периодонтита
 Цены на лечение
Гранулирующий периодонтит
Гранулирующий периодонтит - форма хронического периодонтита,

характеризующаяся разрастанием грануляционной ткани в области
верхушки корня зуба и резорбцией костной ткани. В структуре
заболеваемости в терапевтической стоматологии периодонтит занимает
3-е место после кариеса и пульпита. Хронический
периодонтит(фиброзный, гранулирующий и гранулематозный)
рассматривается как осложненный кариес; при этом его деструктивные
формы (гранулирующий и гранулематозный периодонтит) являются
основными причинами удаления зубов. По данным обращений к
стоматологам, на фиброзный периодонтит приходится 41% случаев;
гранулематозный - 25%, а наиболее агрессивный гранулирующий
периодонтит - 34%.
Причины гранулирующего периодонтита
Основной причиной, приводящей к гранулирующему периодонтиту,
служит инфекция, проникающая в периодонт через верхушечное
отверстие корневого канала вследствие осложненного течения глубокого
кариеса и пульпита. В ряде случаев хронический гранулирующий
периодонтит может являться исходом острого апикального
периодонтита, травмы зуба (вывиха, ушиба, перелома корня, завышения
прикуса пломбой или неправильно подобранной искусственной коронкой,
травматичного эндодонтического лечения). Развитие гранулирующего
периодонтита может быть связано с использованием или
передозировкой при лечении зубных каналов агрессивных
лекарственных препаратов (мышьяковистой или резорцин-
формалиновой пасты и др.).
К числу факторов, предрасполагающих к возникновению
гранулирующего периодонтита, относятся неудовлетворительная
гигиена полости рта, скопление зубной налета, неправильный прикус,
хроническая патология внутренних органов, сахарный диабет и др.
Среди видового состава патогенной микрофлоры, вызывающей
воспаление верхушечного периодонта, преобладают стрептококки,
стафилококки, дрожжеподобные грибки, актиномицеты, аэробная
и анаэробная полиинфекция.
При гранулирующем периодонтите на фоне хронической воспалительной
инфильтрации в околоверхушечной области разрастается
грануляционная ткань с участками обызвествления (дентиклями и
петрификатами). Этот процесс сопровождается гибелью одонтобластов,
резорбцией костных стенок альвеолы, разрушением надкостницы и
компактного вещества кости. Одновременно происходит лакунарное
рассасывание цемента корня и дентина, который замещается
остеодентином. В случае распространения воспаления и грануляций на
мягкие ткани могут формироваться околочелюстные абсцессы, десневые
свищи, через которые отделяется гнойное содержимое; одонтогенные
гранулемы (подслизистые, поднадкостничные, подкожные). При
попадании микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из очага
одонтогенной инфекции в кровь развивается сенсибилизация организма,
возникают вторичные поражения внутренних органов (гломерулонефрит,
кардиты, артриты и др.).
Симптомы гранулирующего периодонтита
Течение хронического гранулирующего периодонтита динамичное, с
периодами обострений и непродолжительных ремиссий.
Обострение гранулирующего периодонтита характеризуется
периодически возникающими болевыми ощущениями в области
пораженного зуба. Зубная боль возникает приступообразно, усиливается
при механическом (надкусывании, жевании) или термическом
воздействии. При осмотре определяется локальная припухлость,
гиперемия и пастозность десны, незначительная подвижность зуба; в
проекции корня прощупывается болезненный инфильтрат. Отмечается
увеличение и слабая болезненность подподбородочных и
поднижнечелюстных лимфатических узлов на стороне больного зуба.
На высоте обострения гранулирующего периодонтита на месте
инфильтрата образуется свищ, из которого выделяется серозное или
гнойное содержимое, а вокруг устья разрастается грануляционная ткань.
Свищевой ход может открываться не только на слизистой оболочке
полости рта, но и на лице или шее, напоминая клиническую картину
подкожного актиномикоза. Отток гноя приводит к стиханию боли и
переходу гранулирующего периодонтита в хроническое бессимптомное
течение. В период ремиссии возможны болезненные ощущения при
приеме горячей пищи или попадании кусочков пищи в кариозную
полость.
Осложнениями гранулирующего периодонтита может служить
формирование свища, зубной гранулемы, челюстной
кисты, абсцесса или флегмоны окружающих мягких тканей, развитие
периостита и остеомиелита челюсти, одонтогенного гайморита, сепсиса.
Диагностика гранулирующего периодонтита
При стоматологическом осмотре обычно обнаруживается сильно
разрушенный, измененный в цвете причинный зуб; кариозная полость,
сообщающаяся с полостью зуба; иногда больной зуб имеет обширную
пломбу или искусственную коронку. Болевая реакция на зондирование
кариозной полости отсутствует; перкуссия зуба незначительно
болезненна. При нажатии зондом на гиперемированную слизистую десна
резко бледнеет, на ней образуется углубление, которое сохраняется в
течение некоторого времени (симптом вазопареза).
Электроодонтодиагностика при гранулирующем периодонтите выявляет
увеличение порога возбудимости пульпы до 100 мкА и
более. Рентгенография зуба свидетельствует о деструкции челюстной
кости, а также дентина или цемента в области верхушки корня.
При хроническом гранулирующем периодонтите требуется проведение
дифференциальной диагностики с фиброзным и гранулематозным
периодонтитом, хроническим пульпитом, околокорневой кистой,
актиномикозом лица и шеи, остеомиелитом челюстей.
Лечение гранулирующего периодонтита
Современная тактика в отношении хронического гранулирующего
периодонтита предполагает приоритет зубосохраняющих методов
лечения.
Комплексное лечение гранулирующего периодонтита проводится в
несколько этапов. В первое посещение стоматолог осуществляет
раскрытие полости зуба, механическую и медикаментозную обработку
корневых каналов (либо дезобтурацию - распломбировку ранее
запломбированных корневых каналов), наложение антисептических
препаратов, постановку временной пломбы. Во время второго
посещения производится промывание, санация и временное
пломбирование корневого канала лечебной пастой. В третье посещение
при отсутствии жалоб после повторной механической и
медикаментозной обработки каналоввыполняется постоянное
пломбирование корневых каналов гуттаперчевыми штифтами, установка
внутриканального штифта и восстановление коронковой части зуба.
В некоторых случаях для удаления грануляционных тканей из очага
воспаления возникает необходимость в проведении резекции верхушки
корня зуба, ампутации корня, гранулэктомии, цистэктомии, гемисекции
зуба. При невозможности проведения терапевтического или
консервативно-хирургического лечения прибегают к экстракции зуба.
4. Проведите пломбирование корневого канала методом вертикальной

1. Внутренняя резорбция корня. Этиология, клиника, диагностика,

лечение.
На основании раздражающего воздействия различные виды резорбций корня

можно классифицировать следующим образом:
- резорбция корня, вызванная пульпарной инфекцией(в основном- внутренняя

резорбция) - резорбция корня, вызванная пародонтальной инфекцией; -
резорбция корня, вызванная нефизилогическим сдавливанием во время
ортодонтического лечения(обычно- наружная резорбция) - резорбция корня,
вызванная давлением зубов или опухолей. Дополнительный вид резорбции - это
резорбция в результате анкилозирования.
Резорбция корня- патофизиологический процесс, разрушение тканей зуба, во

время которого убывает дентин, цемент корня. костная ткань, окружающая зуб
Внутренней резорбции твердых тканей зубов можно дать следующее

определение: это деструктивный процесс, протекающий только в пределах
системы корневых кана- лов и/или полости зуба, характеризующийся потерей
дентина в результате действия одонтокластов.
Этиология
Причины, приводящие к развитию внутренней резорбции, на сегодняшний день
неизвестны, ряд авторов указывают на то, что воспаление пульпы зуба и
бактериальный фактор играют ведущую роль в патогенезе этих состояний [7, 6].
Резорбция корня зуба может быть инициирована различного рода травмой:
механической, химической, термической, вызывающей повреждение и
последующее воспаление пульпы [7]. При- чины воспаления с последующим
развитием резорбции могут быть самыми различными, в том числе: травма,
бактериальная инвазия, кариозное поражение, препарирование витального зуба
для изготовления ортопедичес- ких конструкций, ортодонтическое лечение,
пульпотомия, прямое покрытие пульпы препаратами гидроксида кальция, а в
некоторых случаях — трещина зуба.
Патогенез
В ряде статей, описывающих гистологическую картину развития внутренней

резорбции, выделяют две фазы. Первая — повреждение, вторая фаза —
инфекционная стимуляция или поддержание процесса резорбции. Принято
считать, что любая резорбция развивается в следующей последовательности.
Этиологический фактор приводит к травматизации зуба, инициирует
внутрипульпарное кровотечение. Внутренней резорбции предшествует
исчезновение одонтобластов и появление в пульпе клеток, похожих на
макрофаги. Гематома организуется, то есть замещается грануляционной тканью.
Пролиферирующая грануляционная ткань оказывает давление на стенки
дентина, происходит поражение неминерализованных тканей, покрывающих
внутреннюю поверхность корневого канала, слоя одонтобластов и предентина.
Из соединительной ткани дифференцируются одонтокласты, и начинается
резорбция. Поддержание этого процесса возможно только при сохранении
внутри полости зуба жизнеспособных участков пульпы
Клиника и диагностика
Диагностика данного патологического процесса основывается на двух аспектах:

клиническая симптоматика и рентгенологическая картина. На начальных этапах
процесс протекает бессимптомно, и внутреннюю резорбцию обнаруживают
случайно при рентгенологическом обследовании.
Внутренняя резорбция твердых тканей зуба может протекать медленно или

быстро, а также включать в себя периоды необъяснимого отсутствия
патологической активности. Если процесс резорбции распространяется в
наддесневую часть полости зуба, то васкуляризированная грануляционная ткань
может просвечивать сквозь истонченный дентин и эмаль, придавая коронке зуба
розовый оттенок. Появляется так называемый симптом “розового пятна”. В
дальнейшем этот цвет коронки может измениться на серый или тёмно-серый,
что подтверждает некроз пульпы. Процесс может прогрессировать до тех пор,
пока дефект не станет столь обширным, что происходит его перфорация через
цемент корня в периодонтальную связку. Как правило, появление перфорации
приводит к возникновению болевого симптома, связанного с инфицированием и
воспалением периодонта. Однако клинические симптомы достаточно
вариабельны и могут изменяться в зависимости от локализации резорбции и
вызванной ею перфорации, а также в зависимости от пло- щади последней.
Перфорация корня обычно сопровождается формированием свищевого хода,
который подтверждает инфицирование корневого канала, главным образом
грамот- рицательными анаэробами. Термопроба и электроодонтометрия
подтверждают жизнеспособность пульпы пока резорбция не приведет к
перфорации.
На рентгенограмме обнаруживают разрежение в области внутренней,

обращенной к полости зуба стенке дентина. Однако двух- мерная
рентгенография плохо справляется с задачей ранней диагностики внутренней
резорбции и её дифференциальной диагностики. В случаях, когда возможности
врача ограничены только этим методом обследования, рекомендуется
выполнить серию снимков зоны интереса в различных проекциях.
Лечение (по сути как лечение хронического периодонтита)
Удаление бактерий из дентинных канальцев может устранить патологический

процесс. При пульпарной инфекции, распространяющейся за пределы канала,
методом выбора является применение гидроксида кальция, который используют
в качестве внутриканальной вкладки от 6 до 24 месяцев. Выраженная
антибактериальная активность этого препарата и незначительная растворимость
оказывают эффективное воздействие и устраняют раздражающий фактор из
основного канала. Кроме того, гидроксид кальция повышает значение рН в
области дентина с 8,0 до 10,0, ограничивает активность остеокластических
кислых гидролаз в паро-донтальных тканях и активизирует щелочные фос-
фотазы. Экспериментально было установлено, что значение рН среды, в
которую был помещен на 10 дней корень зуба со сквозным дентинным
канальцем и вкладкой из гидроксида кальция, изменилось незначительно.
Плохая растворимость гидроксида кальция и буферные свойства дентинных
канальцев предотвращают проникновение ионов гидроксида.
Антибактериальный эффект гидроксида кальция без добавок в дентинных
канальцах выра- жен значительно слабее, чем при активации электрофорезом
или добавлении таких элементов, как йод или медь. Новая внутриканальная
вкладка Activ point (Roeko) содержит 5% хлоргексидина и, по сравнению с
гидроксидом кальция или промыванием хлоргексидинсодержащим раствором,
оказывает большую антибактериальную активность в дентинных канальцах на
глубину до 500 микрон. Эти данные следует учитывать при планировании
лечения резорбции корня, вызванной пульпарной инфекцией.
2. Девитализирующие пасты, состав, свойства, механизм действия,

методика и сроки наложения. Возможные осложнения и их профилактика.
При проведении медикаментозной обработки корневого канала зуба 1.4 с

использованием эндодонтического шприца и 3% раствора гипохлорита
натрия пациент внезапно почувствовал острую боль, появилось
кровотечение из корневого канала, которое врач не мог остановить в
течение десяти минут, после снятия коффердама выявлен сильный
безболезненный отек подглазничной области и верхней губы.
1) Назовите причину данного осложнения.
Naocl за апекс
2) Оцените действия врача.
Полость корневых каналов промыли физиологическим раствором и

восстановили зуб с помощью материалов для временного
пломбирования. Чтобы предотвратить риск инфекции, в течение трех
дней внутримышечно пациентке вводили клиндамицин (600 мг дважды в
день), и также назначили ибупрофен (400 мг) для купирования боли,
который она принимали по мере необходимости. Экстренное наружное
использование холодных компрессов в первый день сменили на теплые
компрессы во второй день для лечения отека. На первом повторном
визите отмечалось увеличение кровоподтека, хотя припухлость
значительно уменьшилась (фото 3). Отек и кровоподтек постепенно
исчезали в течение всего периода наблюдения, а на 10 день после
процедуры у пациентки исчезли все беспокоившие ее симптомы (фото
4). Для оценки соотношения между зубом, альвеолярным отростком и
верхнечелюстной пазухой была проведена дентальная объемная
томография (dental volumetric tomography - DVT) (NewTom 3G, QR SRL,
Верона, Италия). На DVT-изображении было обнаружено, что апекс
щечного корня перфорирует кортикальную пластинку верхнечелюстной
кости, создавая, таким образом, свободный путь для проникновения
ирригационного раствора в мягкие ткани (фото 5 (а) и фото 5 (б)). Через
10 дней симптомы полностью исчезли. В то же время в корневой канал
наложили повязку с гидроксидом кальция. Во время заключительного
посещения примерно через 4 недели после предыдущей процедуры
корневые каналы запломбировали материалом AH Plus (Dentsply
Maillefer) и гуттаперчей (фото 6).
3) Назначьте лечение.
4) Дайте прогноз.
5) Определите меры профилактики.

4. Выберите антидот и проведите обработку корневого канала при
«мышьяковистом» периодонтите.
Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть

применено для лечения острого мышьяковистого периодонтита. Для обработки
корневого канала, промывания очага воспаления в периодонте и в качестве лечебной
эндодонтической повязки на промежуточных этапах терапии применяют N-ацетил-L-
цистеин. Данное средство способно связывать соединения мышьяка, разжижать
воспалительный экссудат и содействовать его эвакуации из тканей периодонта.
Предлагаемое средство позволяет в течение 2 суток купировать острое гнойное
воспаление в верхушечном периодонте, вызванное мышьяковистой кислотой. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии, и касается лечения
острого мышьяковистого периодонтита.
В связи с применением в клинике терапевтической стоматологии девитальных
методов лечения пульпита, основанных на использовании пасты, содержащей
мышьяковистый ангидрид, актуальной остается проблема детоксикации периодонта и
снятия острых воспалительных явлений при передозировке (более 0,0008 г) или
длительной (более 2 суток) экспозиции мышьяковистой пасты в кариозной полости.
Развивающийся в результате этого мышьяковистый периодонтит отличается
затяжным течением, стойкой перкуторной реакцией, длительными экссудативными
явлениями, возможностью развития гранулемы в периапикальной зоне зуба [1].
Применяемые в настоящее время методы и средства для лечения острого
мышьяковистого периодонтита (физиолечение, стероидные гормоны, препараты
йода) оказывают противовоспалительное и антиэкссудативное действие на
периодонт, однако не способны выводить мышьяковистый ангидрид из околозубных
тканей. Кроме того, препараты йода не рекомендуется применять на передней группе
зубов.
Известно взятое нами в качестве прототипа средство для лечения острого
мышьяковистого периодонтита, являющееся специфическим антидотом мышьяка -
унитиол [2].
Химическая формула унитиола: 2,3-Димеркаптопропансульфонат натрия

Белый или белый со слегка кремоватым оттенком мелкокристаллический порошок с
очень легким запахом меркаптана. Легко растворим в воде, мало - в спирте. В
стоматологии применяют 5% раствор, представляющий собой бесцветную
прозрачную жидкость со специфическим запахом и рН 3,1-4,5.
Связывание мышьяка с унитиолом можно представить следующим
образом: Применяют унитиол для лечения острых

и хронических отравлений соединениями мышьяка (мышьяковистым ангидридом,
мышьяковокислым натрием, осарсолом и т. п.) и других металлов (ртути, хрома,
висмута), относящихся к так называемым тиоловым ядам, т.е. веществам, способным
вступать во взаимодействие с сульфгидрильными (тиоловыми) группами ферментных
белков и инактивировать их.
Унитиол, подобно комплексонам, связывает мышьяк за счет наличия в своей
молекуле двух сульфгидрильных (SH-) групп, образуя комплексные нетоксичные
соединения, которые выводятся с мочой. Связывание ядов приводит к
восстановлению функции пораженных ферментных систем организма.
Известно применение унитиола для лечения мышьяковистого периодонтита в виде
эндодонтических повязок, оставляемых в КК на промежуточных этапах лечения. Но
сроки купирования основных симптомов заболевания (самопроизвольные боли,
болезненность при накусывании, гноетечение из канала) составляют в среднем 4-7
суток [3].
Возможно, это связано с высокой вязкостью гнойного экссудата и, как следствие,
отсутствием дренирования очага воспаления. Кроме того, резко кислая среда
унитиола (рН 3-4) лишь усугубляет течение воспалительного процесса в периодонте,
сопровождающегося сдвигом рН в кислую сторону.
Для повышения эффективности лечения мышьяковистого периодонтита используют
АЦЕТИЛЦИСТЕИН (АЦЦ).
Ацетилцистеин (Acetylcysteinum) применяют в виде 20% раствора для обработки
корневого канала (КК), промывания очага воспаления в периодонте и в качестве
лечебной эндодонтической повязки на промежуточных этапах терапии.
N-Ацетил-L-цистеин: Синонимы: Мукосольвин, Бронхолизин,

Acetein и др.
Белый или белый со слегка желтоватым оттенком кристаллический порошок со
слабым специфическим запахом. Легко растворим в воде и спирте; рН 20% раствора
7,0-7,8.
Формы выпуска: раствор ацетилцистеина 20% для ингаляций в ампулах по 5 и 10 мл
и раствор цетилцистеина 10% для инъекций в ампулах по 2 мл.
Ацетилцистеин известен как наиболее активный из современных муколитических
(секретолитических) препаратов. Применяют его при заболеваниях органов дыхания,
сопровождающихся повышенной вязкостью экссудата (мокроты) с присоединением
гнойной инфекции. Разжижая мокроту и увеличивая ее объем, препарат облегчает ее
выделение, уменьшает также воспалительные явления. Данное действие
ацетилцистеина связано со способностью свободных сульфгидрильных групп
разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов, что приводит к их
деполимеризации и уменьшению вязкости экссудата. Следствием этого является
снижение воспалительной реакции и разжижение гноя [4].
С другой стороны, АЦЦ содержит в своей молекуле сульфгидрильную группу, которая
является очень реакционно-способной в отношении ряда металлов, в т. ч. мышьяка.
Реакция нейтрализации соединений мышьяка протекает в этом случае следующим
образом: Данные свойства препарата послужили
обоснованием применения ацетилцистеина для лечения острого мышьяковистого
периодонтита.
Лечение заключается в следующем: сначала производят раскрытие полости зуба и
поэтапное удаление путридных масс из корневого канала (КК) с помощью
пульпэкстрактора. Затем проводят промывание корневого канала с помощью ватных
турунд, смоченных 20% раствором ацетилцистеина, промывание заапикального очага
из эндодонтического шприца тем же раствором, и в канале оставляют ватную
турунду, смоченную 20% раствором ацетилцистеина под герметичную повязку на 1-2
суток. В случае сохранения болей антидотную обработку АЦЦ повторяют и больного
назначают повторно. После стихания острых воспалительных явлений производят
пломбирование канала и наложение постоянной пломбы.
Препарат использован для лечения 30 больных с острым мышьяковистым
периодонтитом. В качестве контроля была взята группа больных (16 человек), у
которых проведена традиционная терапия периодонтита с применением унитиола.
В первое посещение в обеих группах наблюдения проводили удаление пульпы,
промывали КК, оставляли ватные турунды с препаратами под временные пломбы.
Повторное посещение назначали на следующий день для выявления болевой
симптоматики, определения реакции зуба на вертикальную перкуссию, наличия
экссудата из канала. Если болезненность к этому времени не исчезала, то больного
назначали на 3-й, 4-й или 5-й день. Таким образом, были определены средние сроки
исчезновения самопроизвольных болей, положительной перкуторной реакции и
экссудативных явлений у больных опытной и контрольной групп. Результаты лечения
представлены в таблице.
В сравнении с традиционным лечением при применении ацетилцистеина
самопроизвольные боли купировались в течение первых суток, ко второму-третьему
дню исчезала болезненная перкуторная реакция, выделения из канала не имели
гнойного запаха или полностью отсутствовали.
Как видно из таблицы, разница в средних сроках стихания болезненной перкуторной
реакции и купирования экссудации у больных 1-й и 2-й групп статистически
достоверна.
Таким образом, с одной стороны, ацетилцистеин способен специфически связывать
мышьяк как антидот, с другой - снимать острые явления воспаления за счет
разжижения гнойного экссудата, что способствует его скорейшей эвакуации из очага
Определенную роль в этом играет, несомненно, и слабощелочная среда (рН 7-7,8)

применяемого средства.
1. Наружная резорбция корня. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

2. Импрегнационные методы обработки содержимого непроходимой части
корневого канала. Метод серебрения.
Пациент А. обратился с целью санации. При лечении хронического

гранулирующего периодонтита зуба 1.5 провели расширение корневых
каналов К-файлами до 30 размера, медикаментозную обработку 3%
раствором перекиси водорода, высушили бумажными штифтами, провели
временную обтурацию кальцийсодержащей пастой и наложили временную
пломбу из стеклоиономерного цемента. Через два дня пациент обратился с
жалобами на боли при накусывании на зуб 1.5.
1) Перечислите возможные причины возникновения боли.
2) Определите дальнейшую тактику врача.
4. Выберите пасту и проведите временную обтурацию корневого канала

при обострении хронического периодонтита.
Билет 28.
1. Дифференциальная диагностика хронического пульпита в стадии обострения.
Признаки Диагноз

Хронический
Хронический пульпит
Полип десны верхушечный

Глубокий периодонтит
кариес Гипертрофичес
Гангренозны
Фиброзный кий
й

От горячего
длительная
Иногда
Кратковремен Длительная боль,
бессимптомное
ная боль от боль от гнилостный
Врастание ткани в кариозную течение,
температурны температур запах из
Жалобы полость, кровоточивость при гнилостный
х ных кариозной
приеме пищи запах из
раздражителе раздражите полости,
кариозной
й лей иногда
полости
бессимптомн
ое течение
Локализация Локализованная

боли
Ранее зуб не Ранее зуб не В прошлом были
Анамнез В прошлом были самопроизвольные боли
болел болел боли
Врастание
Не
Кариозная десны в Сообщается с
сообщается с Сообщается с полостью зуба
полость кариозную полостью зуба
полостью зуба
полость
Разрастание
Может быть Поверхностн
Болезненно десны
болезненное ое - Полип пульпы
Зондирован е во безболезнен
по дну безболезнен малоболезнен Безболезненное
ие вскрытой ное,
кариозной ное, глубокое ный
точке определяется
полости -болезненное
его ножка
Безболезненная
Перкуссия

Безболезненная
Пальпация

Реакция на
температурн Длительная,
Кратковремен
ый Длительная особенно от Длительная Боли нет
ная боль
раздражите горячего
ль
50-80 Не
ЭОМ, мкА 2-20 30-40 Не проводится Свыше 100
проводится
Рентгеногра Кариозная Кариозная полость Кариозная Кариозная Кариозная
фия полость не сообщается с полостью полость полость не полость
сообщатся с зуба, могут быть сообщается с сообщатся с сообщается с
полостью изменения в полостью зуба, полостью полостью зуба,
зуба, в периапикальной области перфорации зуба имеются
периапикальн дна полости изменения в
ой области
периапикальной
изменений зуба нет
области
нет
Общее Удовлетворительное
состояние
Таблица -6 . Дифференциально-диагностические признаки обострения хронического

пульпита
Обострение Обострение
Острый общий Острый
Признаки хронического хронического
пульпит периодонтит
пульпита периодонтита
на самопроизвольную, приступами, на постоянную, острую боль,
Жалобы ночную, длительную от действия усиливающуюся при смыкании
раздражителей боль зубов
Локализация иррадиирует по ходу ветвей
локализованная
боли тройничного нерва
в прошлом была
в прошлом была
Анамнез самопроизвольная зуб заболел впервые
острая боль
боль
сообщается с не сообщается с полостью сообщается с
Кариозная полость
полостью зуба зуба полостью зуба
резко
резко болезненно во болезненно в
Зондирование безболезненное
вскрытой точке проекции рога
пульпы
Перкуссия безболезненная резко болезненная
Пальпация безболезненная болезненная
Реакция на температурный
длительная боль боли нет
раздражитель
ЭОМ, мкА 45 - 60 мкА 30-45мкА 100 мкА
соответствует
одной из форм
Рентгенография изменений нет
хронического
периодонтита
головная боль,
нарушение сна,
Общее состояние удовлетворительное
отсутствие
аппетита
2. Цель, задачи, этапы лечения острого периодонтита.
Цель лечения периодонтита - ликвидация воспаления в периапикальной области,

исключение патогенного влияния на организм одонтогенного воспалительного очага,
регенерация структуры тканей периодонта и восстановление функции зуба.
Эндодонтическое лечение включает три основных этапа: механическую подготовку
(расширение, очистку), антисептическую обработку (дезинфекцию) и пломбирование
каналов. Механическая обработка проводится с целью полного удаления распавшейся
корневой пульпы и слоя инфицированного дентина со стенок канала. Для успешного
выполнения этого этапа необходимо создать полноценный доступ к корневым каналам с
таким расчетом, чтобы продольная ось рабочей части эндодонтического инструмента
максимально совпадала с направлением хода канала. Удалять содержимое канала
следует поэтапно, дробными порциями, начиная от устьевой части канала, под
прикрытием раствора антисептика, постоянно заменяя его свежими порциями.
Острый медикаментозный (токсический) периодонтит в стадии интоксикации. Эта форма

периодонтита, как правило, возникает в результате длительного пребывания в полости
зуба мышьяковистой пасты или ее передозировки при лечении пульпита методом
девитализации. Успех лечения при этой форме периодонтита обеспечивается в первую
очередь быстрым удалением коронковой и корневой пульпы. Корневые каналы нужно
промыть растворами антисептиков (3–2 % раствором хлорамина, 3 % раствором перекиси
водорода, раствором фурацилина в разведении 1:5000) или ферментов (трипсин,
химотрипсин). Затем в корневом канале следует оставить на 1–2 сут турунду или тампон с
лекарственным веществом, являющимся антидотом мышьяка (5 % раствор унитиола, 1 %
раствор йодинола). В многокорневых зубах целесообразнее использовать электрофорез
йодида калия.
Если раздражение периодонта возникло в результате применения сильнодействующего
препарата, то лечение начинают с удаления последнего. Целью лечения
медикаментозного острого периодонтита в сталии интоксикации является устранение
интоксикации и экссудативных явлений в периодонте, что достигается применением
антидотов и препаратов, обладающих выраженным противоэкссудативным действием
(фурагин в разведении 1:3000, фуразолидон 1:25 000, гидрокортизон).
В полости зуба под герметической повязкой из искусственного дентина оставляют те же
препараты. Больным назначают дозированное тепло в виде ротовых ванночек, а также
ненаркотические анальгетики (амидопирин, анальгин и др.).
В результате проведенных лечебных мероприятий боли обычно стихают и во второе
посещение, как правило, после повторной обработки корневого канала одним из
названных выше антисептиков или ферментов его высушивают и пломбируют
твердеющим материалом на уровне верхушечного отверстия.
Если проведенное лечение не привело к ликвидации раздражения тканей периодонта и
течение острого медикаментозного периодонтита затягивается, то во второе посещение
целесообразно провести гальванизацию изотоническим раствором хлорида натрия с
анода (анодгальванизация) или с насыщенным раствором йодида калия (для резцов,
клыков и малых коренных зубов). Для купирования острого процесса достаточно 1–2
процедур, после чего боль проходит. После гальванизации и электрофореза полость зуба
закрывают повязкой из искусственного дентина, а под ней оставляют стерильный ватный
тампон. Через 1–2 сут в третье посещение при отсутствии болей зуб следует
запломбировать. Если при медикаментозном периодонтите воспалительная реакция
нарастает (усиливается боль, появляется отечность десны, по переходной складке
преддверия рта образуется выраженный инфильтрат), то это означает наступление фазы
выраженного экссудативного острого воспаления, которая требует иных лечебных
мероприятий (см. далее).
Острый инфекционный периодонтит. Лечение острого верхушечного периодонтита
инфекционного происхождения проводится также в зависимости от фазы острого
В стадии интоксикации, когда экссудативные проявления выражены слабо, после

удаления содержимого корневого канала обезболивающий раствор или антисептик
вносят в канал и зуб герметически закрывают повязкой на 1–2 дня.
В разгар острого воспаления периодонта (стадия выраженного экссудативного процесса),

чтобы снять боль и предотвратить дальнейшее распространение воспалительного
процесса на другие отделы челюстно-лицевой области, зуб необходимо на несколько
дней оставить открытым для создания оттока экссудата через корневой канал. Лечение
острого периодонтита в однокорневых зубах заканчивают, как правило, во время второго
посещения, через 5–7 дней после ликвидации болевых ощущений, прекращения
выделений экссудата из корневого канала, при наличии безболезненной перкуссии зуба и
пальпации десны. В это посещение проводят инструментальную и медикаментозную
(протеолитические ферменты, йодинол, перекись водорода, хлорамин, препараты
нитрофуранового ряда) обработку канала и его пломбирование на уровне верхушечного
отверстия. Канал пломбируют твердеющими материалами (эндометазон, эндодент и др.),
и для лучшей герметизации используют штифты (серебряные или гуттаперчевые).
Если после пломбирования появляются боли, то прибегают к назначению

физиотерапевтических процедур (флюктуоризации), а при наличии показаний — к
широкому разрезу по переходной складке.
Исходом острого периодонтита может быть клиническое выздоровление. Периодонт не

восстанавливается до нормального состояния, которое было до заболевания, его
структура изменена в связи с возникновением более грубой рубцовой ткани. Однако свои
функции такой периодонт выполняет вполне удовлетворительно. Менее благоприятным
исходом является переход острого воспаления в хронический процесс. Наиболее тяжелый
исход острого периодонтита — переход в периостит или остеомиелит челюсти.
При рентгенологическом исследовании в полости зуба 3.6 был обнаружен

пристеночный дентикль, занимающий ¼ коронковой полости.
1) Перечислите: а) этиологические факторы возникновения данной
патологии,
б) возможные жалобы пациента.
2) Определите тактику лечения.
Дентикли – это образования из дентина или дентиноподобной ткани, формирующиеся в

результате минерализации коронковой и корневой пульпы. Точные причины их
появления к настоящему моменту не установлены, но с большой долей вероятности
процесс запускается в результате воспаления пульпы, воздействия внешних
раздражителей, на фоне нарушений обмена веществ и хронических заболеваний.
Заболевание обычно протекает бессимптомно, и дентикли обнаруживаются абсолютно
случайно в результате рентгенологического исследования. В ряде случаев они сдавливают
сосудисто-нервные пучки пульпы, приводя к развитию конкрементозного пульпита, или
облитерируют корневой канал. В таком случае проводится удаление образований при
помощи ультразвукового эндодонтического аппарата.
Классификация обызвествленных структур
(кальцификатов) пульпы зуба (Быков В.Л.1996):
1) диффузные — петрификация (конкрементоз)
2)локальные:
а) дентикли:
-истинные (высокоорганизованные): свободные, пристеночные,
замурованные (интерстициальные);
-ложные (низкоорганизованные);
б) петрификаты;
3) облитерация полости зуба и корневых каналов.
Дентикли – это образования из дентина или дентиноподобной ткани, формирующиеся в

результате минерализации коронковой и корневой пульпы. Точные причины их
появления к настоящему моменту не установлены, но с большой долей вероятности
процесс запускается в результате воспаления пульпы, воздействия внешних
раздражителей, на фоне нарушений обмена веществ и хронических заболеваний.
Заболевание обычно протекает бессимптомно, и дентикли обнаруживаются абсолютно
случайно в результате рентгенологического исследования. В ряде случаев они сдавливают
сосудисто-нервные пучки пульпы, приводя к развитию конкрементозного пульпита, или
облитерируют корневой канал. В таком случае проводится удаление образований при
помощи ультразвукового эндодонтического аппарата.
Дентикли (камни пульпы, дентиноиды, внутренние одонтомы) являются плотными

минерализованными участками пульпы. Размеры образований могут варьироваться от
едва заметных очагов до телец 2-3 мм в диаметре, имеющих тенденцию к слиянию и
дальнейшему заполнению пульповой камеры и корневых каналов. Дентикли встречаются
у пациентов всех возрастов, включая детей раннего возраста. При исследованиях
минерализованные участки пульпы были обнаружены у эмбрионов и в зачатках зубов у
новорожденных. По статистике, данное явление встречается у 39,9—53,9% пациентов,
обращающихся к врачу-стоматологу. Причем у детей в возрасте до 16 лет данный
показатель значительно ниже и составляет 4,4%. Обычно патологическому процессу
подвергаются интактные зубы, имеющие стертую жевательную поверхность.
Возможные этиологические факторы возникновения кальцификатов пульпы:
1.Наследственные нарушения формирования зубных тканей - несовершенный

амелогенез, несовершенный дентиногенез, несовершенный остеогенез,
дентинная дисплазия, синдром Стентона-Капдепона,мраморная болезнь
(остеопетроз);
2.Заболевания зубов и окружающих зуб тканей – кариес, пульпит, заболевания

маргинального периодонта;
3.Химические и физические раздражающие факторы - жевательные перегрузки
(травматическая окклюзия), функциональное бездействие зуба (при ретенции,

нахождении вне зубной дуги), наличие клиновидного дефекта, наличие металлической
пломбы, препарирование зуба под коронку;
4.Травматические факторы - ушибы зуба, вывихи и подвывихи, переломы коронки и

корня, передозировка ортодонтической нагрузки на зуб;
5.Общие метаболические нарушения - системная терапия глюкокортикостероидами,

гипервитаминоз А и D, тиреотоксикоз и др.;
6.Возрастные изменения.
Возможные патогенетические механизмы образования кальцификатов пульпы.
Большинство авторов придерживаются теории по аналогии с механизмом образования

вторичного и третичного дентина (постоянное дентинообразование, связанное с
возрастом, или в ответ на воздействие раздражителя). В зависимости от силы воздействия
наряду с плоскостными (ламеллезными) образованиями можно наблюдать в пульпе
выступающие (широкие) культеобразные участки третичного дентина, которые уже
можно рассматривать как пристеночные дентикли. При этом с участием одонтобластов
образуются не истинные пристеночные дентикли, а центральные, чаще
низкоорганизованные дентикли, которые, возможно, могут образовываться при
непосредственном участии фибробластов пульпы.
Петрификаты же, по мнению авторов, — не дентикли, а солевая дистрофия, то есть

выпадение неорганических солей по ходу сосудов или в очаге воспаления, если они не
утилизируются организмом 5, 8, 23 .
По мнению выпадение кристаллов из пересыщенного раствора по аналогии с другими

процессами патологического минералообразования в организме (как образование
зубного и слюнного камня). Среда, в которой образуются дентикли, представляет собой
пересыщенный раствор органических и неорганических компонентов, слагающих
дентикли. Эти компоненты находятся в термодинамически неустойчивом состоянии и
склонны к кристаллизации.
Близлежащий к ядрам кристаллизации слой минералообразующего раствора
обогащается за счет явления адсорбции и приобретает желеобразный характер.
Предложенный механизм образования продуктов патологической минерализации

предусматривает возможность изоморфных замещений в образовавшихся кристаллах за
счет трансформации франколита, хлорапатита, кальцита, брушита,монетита в
термодинамически более устойчивые формы — гидроксиапатит и фторапатит.
Описывают три возможных механизма образования дентиклей и петрификатов. Первый

механизм кристаллизации минеральных веществ — посредством пузырьков,
заполненных электронноплотными компонентами, аналогично пузырькам остеоцитов
костной ткани. Накопившийся в митохондриях остеоцитов кальций выводится в конечном
итоге из клетки с помощью структуры, похожей на пузырек(по-видимому,бывшей
митохондрии). В пузырьке, кроме кальция, содержится пирофосфотаза и АТФаза. Во
внеклеточном пространстве в результате гидролиза пирофосфата в пузырьках
накапливается ортофосфат. Сформированный из ортофосфата кристалл разрывает
мембрану пузырька, после чего начинается рост этого кристалла за счет рекристализации.
Второй механизм появления очагов минерализации в пульпе — отложение кристаллов

рядом с отдельными бактериями или вокруг погибших колоний (в данном случае имеет
значение наличие в пульпе микроорганизмов, живых и погибших, не фагоцитированных,
а деградирующих под влиянием тканевых протеаз при ослаблении защитных
механизмов, в основе которых лежит фагоцитоз). Третий механизм — это минерализация,
вызванная гликозаминогликановыми компонентами основного вещества соединительной
ткани. Эти компоненты могут быть продуктами деградации коллагеновых волокон (при
заболеваниях пародонта процессы метаболизма и катаболизма коллагеновых волокон
пульпы резко усиливаются). Обызвествление также связано с деполимеризацией и
последующим удалением сульфатированных соединений основного вещества
соединительной ткани, в результате чего высвобождаются реакционно-способныегруппы
коллагена, которые связываются с минеральными компонентами.
Кроме вышеперечисленных механизмов возникновения кальцификации прослеживаются:
-минерализация, возникающая на локально измененной органической матрице

врезультате воспалительных либо дистрофических процессов в пульпе;
-образование кальцификатов в пульпе вследствие трансформации

малодифференцированных клеток в одонтобласты, либо посредством деятельности
фибробластов пульпы под влиянием неясных причин;
-солевая дистрофия ткани пульпы при общих обменных нарушениях в организме;
-возрастные дистрофические изменения ткани пульпы.
Морфологически кальцификаты представляют собой неклеточные образования с высоким

содержанием гидроксиапатита кальция. При электронно-микроскопическом
исследовании типичный кальцификат имеет аморфно-кристаллическую структуру,
гладкие контуры, демаркационная зона между его краем и структурно измененной
тканью пульпы отсутствует 21 .
В подавляющем большинстве случаев какие-либоклинические проявления наличия
кальцификатов в пульпе зубов отсутствуют. По мнению некоторых исследователей иногда
наличие дентиклей и петрификатов в пульпе может сочетаться с приступами сильной
невралгиеподобной боли, причиняющей человеку мучительные страдания, лишающей
его сна и трудоспособности, это состояние называют конкрементозным пульпитом 9, 12,
25 . Такие больные могут порою долго и безуспешно лечиться у невропатолога с
диагнозом невралгии тройничного нерва, в то время как имеет место нераспознанный
пульпит (возникший на фоне отложения конкрементов в пульпе зуба в сочетании
скакими-топока еще неясными факторами). Указанное состояние характеризуется
сильной приступообразной болью в группе зубов или в соответствующей половине лица,
боль иррадиирует по ходу II или III ветвей тройничного нерва. Как правило, больные не
могут указать причинный зуб. В отличие от невралгии тройничного нерва приступ боли не
возникает столь молниеносно, а развивается исподволь, постепенно нарастая по
интенсивности и длительности, и лишь через несколько дней (реже), недель или даже
месяцев (чаще) достигает кульминации. Болевой синдром, связанный с пульпитом, более
продолжителен, чем при невралгии, чаще проявляется ночью, тогда как при невралгии
приступ боли ночью возникает лишь при раздражении определенного участка кожи лица
или слизистой оболочки полости рта (так называемые курковые зоны). Боли возникают
вследствие сдавления нервных волокон и сосудов, нарушения микроциркуляции.
Окончательный диагноз может быть поставлен лишь после рентгенологического

исследования. Это основной метод выявления кальцификатов в пульпе. На
рентгенограмме на фоне полости зуба или корневого канала дентикли определяются в
виде округлых (чаще), удлиненных или неправильной формы затенений, иногда их
несколько. Петрификаты, за исключением крупных, вследствие их меньшей
обызвествленности и плотности практически не распознаются на рентгенограммах.
Другие кальцификаты могут быть разнообразныпо форме; если их размеры невелики, их
также трудно увидеть на рентгеновских снимках 3, 6, 14, 18 .
Отмечают, что наиболее часто локализуются кальцификаты в первых и вторых молярах,

преимущественно в области верхнего зубного ряда, в области рогов пульпы, устьев или
апикальной трети корневых каналов. По данным В.Л. Быкова 1 кальцификаты
преимущественно локализуются в корневой пульпе (до 70% всех случаев). При
облитерации и кальцификации пульпы зубов рентгенологически полость зуба уменьшена
в размере, диффузно затенена или вообще не прослеживается. Если дентикль,
расположенный в полости зуба, небольших размеров, то он может быть обнаружен
рентгенологически, хотя при локализации небольшого дентикля в области рога пульпы
это может выглядеть как заместительный дентин (то есть отсутствие просветления в
проекции рога пульпы). При центральном расположении дентикля обычно он четко
выявляется на рентгенограмме, однако очень часто бывает соединен дентинным
мостиком с одной или двумя стенками пульпарной полости. Если дентикль большой и
заполняет практически всю полость зуба,рентгенологически это может быть трактовано
как облитерация полости зуба.
При эндодонтическом лечении зубов с кальцификатами пульпы имеется ряд

особенностей, которые могут осложнить лечение или способствовать снижению его
эффективности, поэтому необходимо учитывать следующее:
1.Проведение полной девитализации затруднено из-заналичия механического
препятствия для девитализирующего препарата, поэтому необходимо проведение
химической девитализации наряду с инъекционным обезболиванием.;
2.Местная анестезия в ряде случаев может быть неэффективна. В таких случаях

необходимо использование современных высокоэффективных местных анестетиков,
предпочтительно проведение проводниковой анестезии;
3.Затруднен поиск полости зуба, так как изменена ее топография (при наличии обширного
кальцификата в коронковой пульпе, соединенного с одной или несколькими стенками
пульпарной полости). Для предотвращения перфорациикоронки зуба все манипуляции
необходимо проводить под четким визуальным контролем с хорошим освещением,
используя при работе только микромотор.
При работе следует ориентироваться на известные величины средних размеров коронок

зубов, знания топографии пульпарных полостей;
4.Затруднен поиск устьев корневых каналов (при наличии кальцификата в коронковой

пульпе), а также затруднено прохождение и качественная экстирпация
корневой/коронковой пульпы 6, 13, 14 . Для предотвращения перфорации корня зуба
необходимо избегать чрезмерного расширения устья корневого канала при локализации
кальцификата в нем. Показано использование деминерализующих препаратов (на основе
ЭДТА). При локализации кальцификата в области устья возможно применение боров на
удлиненной ножке, а также ультразвуковых насадок. При локализации дентиклей в
средней и апикальной трети канала прохождение каналов облегчается при
использовании инструментов Pathfinder (Kerr), C-file(VDW), Farside (Maillefer). При
невозможности прохождения канала на полную длину показана апикэктомия (операция
резекции верхушки корня), в сочетании с ретроградным пломбированием корневого
канала при необходимости, в случае невозможности апикэктомии - удаление зуба или
гемисекция (по показаниям).
4. Распломбируйте корневой канал, обтурированный пастой «Эндометазон»
«Эндосольв Э», рязмягчающий пасты на основе цинкоксидэвгенола. При

«перелечивании» зуба тампон, смоченный «Эндосольвом», помещается на устья каналов
и закрывается герметичной повязкой на 2-3 суток. В следующее посещение прохождение
каналов, как правило, серьезной проблемы не представляет. В некоторых случаях бывает
достаточно лишь поместить каплю «Эндосольва» на устье канала, а затем (в это же
посещение) удается пройти канал до верхушки. При прохождении и инструментальной
обработке корневых каналов в данном случае целесообразно дополнительно
использовать гель «Canal +» или другой аналогичный препарат.
В случае если корневой канал запломбирован пастой, проведение повторного лечения

обычно не представляет сложности. Пасты подвержены распаду из-за жизнедеятельности
бактерий и микроподтеканий. Оставшийся в каналах мягкий материал можно удалить с
помощью механических никель-титановых инструментов.
Рекомендуется использовать технику crown down с большинством систем вращающихся

инструментов, и большинство паст удаляют из коронковой части корневого канала в
процессе препарирования. Правильное положение инструмента и размер доступа к
полости являются главным условием, чтобы предоставить ротационным инструментам
беспрепятственный путь во время прохождения корневого канала. Для удаления
материала из пульповой камеры и устьев корневых каналов можно использовать
ультразвуковой скейлер с водным охлаждением.
Вслед за коронковым расширением полость канала препарируют на рабочую длину

ручными файлами. Вращающиеся никель-титановые инструменты можно применить для
быстрого расширения канала до необходимой конусности, используя этот уже
предварительно обработанный путь. Во время конусного препарирования каналов
удаляют следующие порции пасты. Удалить пасту из коронковой и средней трети
корневого канала можно относительно легко механическим путем, а очистка апикальной
части и удаление пасты из окончаний, дельт, перешейков и латеральных каналов
представляет сложность.
Активация ирригационного раствора пассивным ультразвуком может вызвать

акустические микропотоки, которые помогут удалить частички пасты и вымыть их наружу.
Обильная ирригация является основным условием, а в некоторых случаях необходимо
даже воспользоваться растворителем.
Помимо этого необходимо определить тактику удаления из корневых каналов

препаратов, применяемых между посещениями, таких как гидроксид кальция.
Существуют различные мнения, каким образом материал может быть успешно удален из
каналов. Самым эффективным способом считается промывание 17%-ным раствором ЭДТА
и гипохлоритом натрия. Смеси гидроксида кальция с йодоформом, такие как Metapex,
часто используют между посещениями в лечебных целях. После затвердевания материал
имеет консистенцию губки, его необходимо удалять механическим путем с
использованием ирригационных растворов прежде, чем приступать к обтурации.
Иногда это трудно сделать без попадания небольшого количества материала за апекс.
Если это все-таки произошло, материал обычно растворяется. Канал необходимо
осторожно обработать тонким ручным файлом (10-го размера по ISO) на всю рабочую
длину, создав, таким образом, пилотный проход. Кусочки материала затем можно
удалить с помощью ротационных никель-титановых инструментов или ультразвуковых
систем. Чтобы удалить материал из дополнительных анатомических образований
системы корневых каналов потребуется растворитель. Его вводят небольшими порциями,
а растворенный материал убирают бумажными штифтами. Процедуру повторяют до
исчезновения окрашивания штифтов в желтый цвет.
Билет 29.
1. Периодонт, строение, кровоснабжение, иннервация, функции.

Периодонт- это сложное анатомическое образование соединительнотканного
происхождения, расп-е между компактной пластинкой альвеолы и цем.корня зуба.
Функции периодонта многообразны:
? опорно-удерживающая;
? распределяющая давление;
? пластическая;
? трофическая;
? сенсорная;
? защитная.
Основная функция — опорно-удерживающая. Зуб укрепляется в лунке с помощью

волокон периодонта, которые выполняют функцию связочного аппарата. Действительно,
волокна периодонта расположены таким образом, что они удерживают зуб в различных
направлениях. Это дало основание некоторым авторам называть периодонт зубной
связкой, с чем нельзя согласиться, так как функции периодонта более многогранны и не
сводятся лишь к фиксации зуба в альвеоле. Не менее важной функцией периодонта
является способность распределять и регулировать давление, испытываемое зубом в
момент смыкания зубов и разжевывания пищи. Выполнению этой функции способствует
менее плотное расположение фиброзных волокон, наличие боковых анастомозов и
значительное количество рыхлой соединительной ткани в верхушечном отделе
периодонта. Периодонт содержит 60 % тканевой жидкости, не считая большого
количества лимфы и крови, имеющихся в его сосудах. Это позволяет периодонту,
действуя как гидравлическая система, распределять жевательное давление равномерно
по всем стенкам альвеолы. Сила жевательного давления на зуб регулируется
механорецепторами — терминальными веточками кустиковых нервных окончаний,
заложенных в периодонте. Наличие многочисленных нервных окончаний дает основание
выделить и рефлексогенную зону периодонта. С рецепторов идут сигналы, в частности, на
жевательную мускулатуру. Этим и регулируется сила жевательного давления на зубы. По-
видимому, в процессе погашения давления играют роль и изменения жидкой среды
периодонта, и волокнистые структуры.
Пластическая функция периодонта осуществляется имеющимися в нем клеточными

элементами. Цементоциты принимают участие в построении вторичного цемента,
остеобласты — в образовании кости.
Значительно развитая сеть сосудов и нервов периодонта обусловливает трофическую

функцию — питание цемента зуба и компактной пластинки альвеолы. Пластическая и
трофическая функции периодонта обусловили и другое его название — «надкостница
зуба».
Кроме перечисленных функций, периодонт участвует в росте, прорезывании и смене

зубов, а также выполняет сенсорную и защитную функции. Это позволяет рассматривать
периодонт как барьер, защищающий организм от проникновения различных вредных
агентов: микроорганизмов, токсинов, лекарственных веществ.
Таким образом, функции периодонта разнообразны и значительны. Сохранение его

функций имеет значение не только для прилежащих к нему тканей, но и для организма в
целом, учитывая возможную роль околоверхушечного очага воспаления (периодонта) в
сенсибилизации организма.
Эмбриогенез, анатомию и функцию периодонта невозможно рассматривать

изолированно. Они тесно связаны с окружающими зуб тканями — альвеолой, десной.
Особенно отчетливо выявляется взаимная связь окружающих зуб тканей при развитии
патологического процесса, когда изменения, первоначально возникающие в какой-либо
одной ткани (например, периодонте), в большей или меньшей степени затрагивают и
другие ткани. Это дало основание весь комплекс указанных анатомических образований
объединить общим термином «параденциум», или «пародонт». Периодонт является
лишь одним из элементом этой системы. Заболевание периодонта воспалительного
характера называется периодонтитом.
2. Применение высоко- и низкочастотного токов (УВЧ-терапия и флюктуоризация) при

постпломбировочных болях.
 Постпломбировочная боль или чувствительность происходит по нескольким причиным:
1. Пересушивание дентина
Пересушивание дентина после протравливания и промывания пломбируемой полости

приводит к резкому перераспределению дентиновой жидкости в связи с ее скоростным
перемещением в дентинных трубочках, что вызывает надрывы и разрывы отростков
одонтобластов, изменяет давление в дентинных канальцах и стимулирует одонтобласты
на избыточное продуцирование жидкости, в будущем вызывает так называемую
постпломбировочную боль в реставрируемом зубе.
Пересушенный дентин даже при идеальной реставрационной работе приводит пациента

к врачу-стоматологу, так как зуб беспокоит при приеме холодной и горячей, жесткой и
острой пищи, сразу после постановки пломбы. Однако, как показывают клинические
наблюдения, гиперчувствительность дентина носит временный характер, болевые
ощущения постепенно проходят.
2. Разгерметизация и «микроподтекание»
Дискомфорт в зубе связан с разгерметизацией полости и микроподтеканием жидкости из

дентинных трубочек, что требует повторного идеального запечатывания дентинных
трубочек праймером. Разгерметизация может наблюдаться при несоблюдении
технологии работы с композитным пломбировочным материалом.
Плохое краевое прилегание пломбы, микроподтекания в области придесневой стенки,

при реставрации полостей 2,3,4 и 5 классов Блека также требует замены пломбы. Нередко
гиперчувствительность после реставрации зуба связана с разгерметизацией пломбы под
стеклоиономерной прокладкой химического отверждения, но только когда реставрация
осуществляется фотополимерным композитным материалом: связь между пломбой и
прокладкой значительно мощнее, нежели между прокладкой и дентином, что и
обеспечивает отрыв прокладки от дна кариозной полости.
3. Раздражающее действие пломбировочных материалов после травления дентина
Слишком длительное травление дентина кислотой (более 15 сек.) при применении

техники тотального протравливания полости под композит может стать причиной
возникновения гиперчувствительности дентина после реставрации. Кислота разрушает
пробки смазанного слоя и способствует раскрытию дентинных трубочек, увеличивая
проницаемость дентина для адгезива и композита. Иногда адгезив и композит проникают
слишком глубоко в дентинные трубочки и недополимеризованный композит оказывает
на пульпу раздражающее воздействие.
4. Пьезоэлектрические эффекты в пломбировочных материалах
С увеличением использования окрашенных под цвет зуба композитов для

пломбирования жевательных зубов увеличивается число сообщений о
постпломбировочной чувствительности. Одним из симптомов является жалобы пациента
на острую боль во время нагрузки на пломбу при жевании, накусывании. Высказываются
различные предположения о причине чувствительности, в частности, упоминается прямой
пьезоэлектрический эффект в стоматологических материалах.
5. Влияние светополимеризаторов
Помимо полимеризующей способности световой поток имеет определенный тепловой

эффект, который в свою очередь может привести к изменениям в пульпе зубов.
Результаты микроскопии показали, что под воздействием светового потока в пульпе зуба
возникают морфологические изменения, проявляющиеся в зависимости от увеличения
интенсивности теплового потока.
Эти изменения могут быть причиной болевых ощущений после пломбирования. На

основании изложенного можно сделать вывод об актуальности исследований,
направленных на изучение морфологической картины пульпы зубов, подвергшихся
воздействию светового потока стоматологических полимеризаторов.
6. Гиподиагностика пульпита
Даже когда отсутствует болевая реакция на холодовой раздражитель, а показатели

одонтометрии свидетельствуют о нормальной электровозбудимости пульпы, не всегда
можно однозначно исключить воспаление пульпы.
Ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия) - применение переменного электрического

поля ультравысокой частоты в лечебных целях.
В лечебной практике используется непрерывное и импульсное ЭП УВЧ.
Физическое и физиологическое действие УВЧ-терапии
Обеспечивается непосредственным влиянием на заряженные и дипольные частицы,

белковые молекулы клеточных структур и раздражением рецепторной системы
различных органов. Наблюдаются осцилляторный и тепловой эффекты: осцилляторный
эффект - меняется биоструктура клеток, происходят физико-химические изменения в
клеточной и молекулярной структуре тканей, особенно коллоидов; тепловой эффект -
нагревание тканей за счет преобразования энергии электрического поля УВЧ в тепловую.
Большая приникающая способность ЭП УВЧ вызывает раздражение, как рецепторных зон
кожи, так и глубоких органов и тканей. В основе физиологического действия - нервно-
рефлекторно-гуморальный механизм. В зависимости от дозы воздействия повышается
фагоцитарная активность лейкоцитов, рН сдвигается в щелочную сторону, снижается
экссудация, активизируется деятельность фибробластов. Улучшается крово- и
лимфообращение вследствие нормализации сосудистого тонуса, увеличивается число
действующих капилляров, повышается проницаемость сосудистой стенки, стимуляция
трофических и обменных процессов в тканях, возрастает порог раздражения рецепторов.
Лечебное действие
- противовоспалительное,
- рассасывающее,
- спазмолитическое,
- обезболивающее,
- трофическое.
Общие показания
- воспалительные (в том числе острые гнойные) процессы различной локализации

(фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, панариций, отит, синусит),
- острые и подострые воспалительные заболевания различных внутренних органов
(легких, желудка, печени, мочеполовых органов и т.п.),
- травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата,
- отморожения,
- заболевания периферической нервной системы (невралгия, неврит, фантомная боль),
- заболевания периферических сосудов конечностей (облитерирующий эндартериит,
болезнь Рейно),
- гипертоническая болезнь I - II стадии.
Показания к УВЧ терапии в стоматологии
- острые воспалительные процессы (в том числе гнойные) до и после вскрытия

патологического очага,
- обострение хронических воспалительных процессов костной ткани и полостей
(остеомиелит, гайморит),
- травма мягких тканей и челюстей,
- отморожения,
- неврит,
- невралгия.
Противопоказания
- новообразования,
- заболевания крови,
- сердечно-сосудистая недостаточность,
- беременность,
- гипотония,
- тиреотоксикоз,
- лихорадочные состояния,
- наличие кардиостимулятора.
Аппаратура
Аппараты малой мощности:

УВЧ-5-2 "Минитерм" (до 5 Вт 27,12 МГц)
УВЧ-30-2 (до 30 Вт)
Средней мощности:
УВЧ-50 "Устье" (до 50 Вт)
УВЧ-80-01 "Ундатерм" (до 80 Вт 27,12 МГц)
Большой мощности:
"Экран-2 " (от 40 до 350 Вт)
Аппараты УВЧ-терапии в импульсном режиме:
"Импульс-2", "Импульс-3"
Зарубежные аппараты для УВЧ-терапии:
Megatherm, Megapulse, Ultraterm, K-50
Проведение УВЧ-терапии
Одна из особенностей такой процедуры состоит в том, что она выполняется на

деревянной мебели. Во время ее проведения пациент либо сидит, либо лежит (все
зависит от того, какой участок тела нуждается в реабилитации). Поскольку аппарат
воздействует через одежду, раздеваться необязательно. Проведение УВЧ может
выполняться следующими способами:
Продольным – во время процедуры электроды прикладывают только к пораженной

области. При этом методе воздействия электромагнитное поле приникает неглубоко,
поэтому такая процедура чаще применяется при борьбе с поверхностными
заболеваниями. Оптимальное расстояние между телом и электродом – до 1 см.
Поперечным – такая физиотерапия предусматривает двухстороннее воздействие (одна

пластина прикладывается к пораженному участку тела, а вторая – с противоположной
стороны). При таком расположении образуется обширное электромагнитное поле.
Оптимальное расстояние между телом пациента и электродом – менее 2 см.
УВЧ-лечебная процедура выполняется так:
Специалист подбирает для пациента электроды оптимальной формы.
Устанавливает их в специальные держатели.
Протирает пластины спиртосодержащим раствором и прикладывает их к проблемному

участку пациента.
После установки электродов подается электричество определенной мощности. Значение
этого показателя задается с помощью специального регулятора.
УВЧ – диапазон:
Термическая доза – ее мощность варьируется от 100 до 150 Вт. Во время такой процедуры
ощущается тепло. У этой терапии провокационная цель.
Олиготермическая дозировка – мощность колеблется в пределах 40-100 Вт. Пациент

испытывает едва ощутимое тепло. Это УВЧ в домашних условиях улучшает
кровообращение и нормализует обмен веществ.
Атермическая доза – ее мощность варьируется в пределах 15-40 Вт. Процедура обладает

противовоспалительным эффектом.
Дозирование
Выходная мощность на область головы до 40 Вт. Продолжительность воздействия до 10

мин, курс лечения при острых гнойных воспалительных процессах - 3 - 5 процедур, при
травме костной ткани и остеомиелитах до 7-10 процедур. При продольной методике по
субъективному ощущению тепла больным можно выделить: нетепловую (атермическую),
слаботепловую (олиготермическую) и тепловую (термическую) дозы.
Флюктуоризация - воздействие с лечебной целью синусоидального переменного тока,

беспорядочно меняющегося по амплитуде и частоте в пределах 100-2000-3000 Гц.
Использование такого тока уменьшает вероятность привыкания тканей к раздражителю.
Применяют три формы тока, которые при значительной силе вызывают аритмические
сокращения мышц под электродами. Первая форма - двуполярный симметричный
флюктуирующий ток (рис. 85, а), когда хаотически меняющиеся по амплитуде и частоте
импульсы выбрасываются одинаково как в положительной, так и отрицательной
полярности. Вторая форма - двуполярный несимметричный флюктуирующий ток (рис. 85,
б), когда хаотически меняющиеся по амплитуде и частоте импульсы выбрасываются
преимущественно в отрицательной полярности. Каждому выбросу в положительной
полярности соответствует 2-3 выброса в отрицательной. Третья форма - однополярный
флюктуирующий ток (рис. 85, в), когда хаотически меняющиеся по амплитуде и частоте
импульсы лежат только в одной полярности, а выбросы в другой отсутствуют. Это
позволяет использовать данную форму тока для полярного воздействия и введения ионов
лекарственных веществ, которое получило название флюктуофореза. Аппараты Для
флюктуоризации промышленность выпускает аппараты: флюктуоризатор терапевтический
«ФТ-30-05» и стоматологический «ФС-100», снятый ранее с производства аппарат «АСБ-2-
1» (рис. 86), выполненный по П классу электробезопасности и поэтому не требующий
заземления. Аппараты флюктуоризации настольного исполнения работают от сети
переменного тока с напряжением 127 и 220 В. Напряжение сети устанавливают,
располагая в соответствующее положение вставку с предохранителем, находящуюся на
задней панели аппарата. На верхней стенке, которая является панелью управления,
расположены: сигнальная лампа (1), миллиамперметр (2), ручка подачи тока (3) и три
клавиши, с помощью которых можно задавать разные формы тока: двуполярный
симметричный (4), двуполярный несимметричный (5), однополярный (6). Выключатель
сети находится на задней панели аппарата. На передней стенке имеется разъем с
обозначением полярности для подсоединения электродов пациента. Аппарат «АСБ-2-1»
Рис. 86. Аппарат «АСБ-2-1» (объяснение в тексте) Дозиметрия Флюктуоризацию дозируют
по трем основным параметрам: времени, интенсивности и количеству процедур на курс
лечения. Вначале задают необходимую форму тока, выбранную врачом. Время
воздействия в зависимости от тяжести заболевания назначают в пределах от 5 до 15 мин.
Интенсивность процедуры зависит от плотности тока, т. е. количества тока,
приходящегося на 1 см2 площади активного электрода. Различают три дозы
флюктуоризации по плотности тока: малая - до 1 мА/см2, средняя - 1-2 мА/см2 и большая
- больше 2 мА/см2. При проведении процедуры можно ориентироваться на субъективные
ощущения больного под активным электродом. При малой дозе проявляется
покалывание, пощипывание или слабое жжение, при средней - слабая вибрация
поверхностных мышц, при большой - напряженная видимая асинхронная вибрация
поверхностных и глубоких мышц в межэлектродном пространстве. На курс лечения
назначают от 3 до 15 процедур, которые проводят либо ежедневно, либо через день.
Техника проведения процедур Перед началом процедуры ручку подачи тока
устанавливают так, чтобы цифра «0», нанесенная не нес, стояла напротив острия
треугольника, нарисованного на верхней панели аппарата. Накладывают и закрепляют
электроды на теле больного и, нажимая клавишу выключателя на задней стенке аппарата,
включают «Сеть», что приводит к загоранию сигнальной лампы (1) на верхней панели
управления. Нажимая одну из клавиш (4, 5, 6), задают необходимую форму тока и после
прогревания в течение 1-2 мин выводят ручку подачи тока постепенно вверх до
появления заданной дозой интенсивности ощущения. Во время процедуры стрелка
миллиамперметра (2) совершает колебательные движения, так как амплитуда тока
постоянно изменяется. Для определения величины тока необходимо значение
миллиамперметра умножить на 10. По окончании процедуры ручку тока выводят на «0»,
выключают «Сеть» и снимают электроды с больного. Образец написания назначения
Диагноз: Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава. Флюктуоризация височно-
нижнечелюстного сустава. Методика поперечная. 1 электрод - наружный пластинчатый
(2x3 см) - на кожу проекции сустава, 2 электрод - ротовой с активной верхушкой (1x2 см) -
в ретромолярный треугольник при открытом рте. Форма тока № 1, сила тока (плотность) -
до ощущения пощипывания под активным электродом. Время воздействия составляет 10
мин. На курс лечения назначают 6 процедур ежедневно.
Пациент М., 24 года, обратился к врачу с жалобами на периодически возникающую

длительную ноющую боль от всех видов раздражителей, на наличие кариозной
полости в 1.2 зубе. Объективно: на контактной поверхности зуба 1.2 кариозная полость,
зондирование болезненно в одной точке. Реакция на холодное болезненная,
замедленная, длительная. Дополнительное обследование – ЭОД 45 мА.
2) Выберите метод лечения и обоснуйте его.
3) Назовите последовательность этапов лечения.

4) Какие препараты для пломбирования каналов предпочтительно использовать и
почему?
1.Хронический фиброзный пульпит

2.Лечение:
проведена инфильтрационная анестезия препаратом SEPTANEST 1:100 000 (1,7 мл) в

проекции верхушек корней 25 зуба на десну;
препарирование и механическая обработка кариозной полости от размягченного
дентина;
медикаментозная обработка 2% хлоргексидином;
раскрытие фиссурным бором доступа к устьям корневых каналов:
ампутация коронковой пульпы;
экстирпация корневой пульпы пульпоэкстрактором;
раскрытие устьев медиального и небного каналов борами Gates Glidden;
установление и фиксация рабочей длины каналов;
прохождение и расширение каналов К-файлами от №15 до № 40 с попеременной
медикаментозной струйной обработкой каналов из эндодонтического шприца 3,25%-м
гипохлоритом натрия;
высушивание каналов бумажными штифтами;
контроль длины каналов апекслокатором;
пломбирование каналов на заданную длину методом холодной латеральной
конденсации гуттаперчи (№ 35-40, 4 конусность) с Эндометазоном N.
На зуб установлена временная пломба Clip светового отверждения. Пациент назначен на

следующий прием через 3 дня.
Повторный прием. Извлечена временная повязка, проведена коррекция стенок полости.

Использована техника открытого сэндвича: установлена секционная матрица между 2.4 и
2.5 зубом с клиньями для восстановления медиального контактного пункта.
На дно до эмалево-дентинной границы внесен стеклоиономерный цемент светового

отверждения Vitrebond, произведено восстановление эстетико-функциональных свойств
зуба пломбой Filtek Z-250 светового отверждения, шлифование и полирование дисками,
полирами, щетками с пастой Detartrine Z.
Контроль установленной пломбы назначен через неделю.
4. Распломбируйте корневой канал, обтурированный резорцин-формалиновой

пастой.
Эндосольв Р, фенопласт.
Способ применения
1. Метод для распломбирования каналов в результате одного посещения.
•Обработать механическим путем камеру и вход в каналы настолько широко, насколько
это представляется возможным.
•С помощью зонда ввести каплю "фенопласт" в полость зуба, а затем в каналы и оставить
на 1 минуту с целью размягчения смолы.
•Затем начать обработку эндодонтическим инструментом, постоянно смачивая кончик
инструмента жидкостью "фенопласт".
•После прохождения канала следует повторно заполнить канал жидкостью "фенопласт" и
оставить на 1 минуту для размягчения смолы в нижней части канала.
•Затем следует повторить обработку эндодонтическим инструментом, постоянно
смачивая кончик инструмента жидкостью "фенопласт", до тех пор пока не будет достигнут
апекс.
•После распломбирования канал следует промыть, обезжирить и просушить с целью
подготовки для последующего пломбирования.
2. Метод для распломбирования каналов в результате двух посещений.

•Смочить ватный тампон жидкостью "фенопласт" и поместить в корневой канал, слегка
спрессовав тампон.
•Затем закрыть временной пломбой до следующего посещения.
•Через 1 - 3 дня вскрыть временную пломбу и провести распломбирование размягченной
пасты корневого канала механическим путем, что не будет представлять особой
трудности.
•После распломбирования канал следует промыть, обезжирить и просушить для
подготовки к последующему пломбированию.
Билет 30.
1. Классификация периодонтита (МГМСУ, МКБ-10).
классификацией периодонтитов, предложенной МГМСУ:
1.
острый серозный периодонтит;
2.
острый гнойный периодонтит;
3.
хронический фиброзный периодонтит;
4.
хронический гранулирующий;
5.
хронический гранулематозный (гранулема);
6.
хронический обострившийся периодонтит.
Классификация периодонтитов ВОЗ (МКБ-10)
К04 Болезни периапикальных тканей
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
К04.5 Хронический апикальный периодонтит
 Апикальная гранулёма
К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом

К04.60 Имеющий сообщение [свищ] с верхнечелюстной пазухой
К04.61 Имеющий сообщение [свищ] с носовой полостью
К04.62 Имеющий сообщение [свищ] с полостью рта
К04.63 Имеющий сообщение [свищ] с кожей
К04.69 Периапикальный абсцесс со свищом неуточнённый
К04.7 Периапикальный абсцесс без свища
К04.8 Корневая киста
К04.80 Апикальная и боковая
К04.81 Остаточная
К04.82 Воспалительная парадентальная
К04.89 Корневая киста неуточнённая
К04.9 Другие и неуточнённые болезни периапикальных тканей
2. Особенности инструментальной обработки корневых каналов при лечении пульпита.

На кончик острого зонда набирают минимальное количество мышьяковистой пасты,
размером головки шаровидного бора или экскаватора № 1. Пасту наносят на открытый
рог пульпы, прикрывают (без давления) рыхлым ватным тампоном, который должен
занимать не более 1\3 объема кариозной полости. Оставшиеся 2/3 объема кариозной
полости заполняются водным дентином. Срок наложения колеблется от 24 часов (на
однокорневые зубы) до 48 часов (на многокорневые зубы).
После некротизации пульпы производят её частичное удаление (ампутационный метод)
или полное удаление (экстирпационный метод).
В процессе лечения пульпита, т.е. при раскрытии полости зуба и инструментальной

обработке корневых каналов выделяют следующие зоны работы.
Первая зона – кариозная полость (препарирование и медикаментозная обработка).
Вторая зона – коронковая полость зуба (вскрытие полости зуба, удаление свода полости,
ампутация коронковой пульпы, извлечение остатков коронковой пульпы,
медикаментозная обработка).
Третья зона – дно полости зуба и устья корневых каналов (расширение устьев корневых
каналов).
Четвертая зона – корневой канал (экстирпация корневой пульпы, расширение и

сглаживание стенок корневого канала).
Инструментальная обработка корневых каналов при пульпите начинается с экстирпации
корневой пульпы с помощью пульпоэкстрактора, рабочая часть которого должна быть
меньших размеров по сравнению с диаметром апикальной части канала.
Пульпоэкстрактор вводят в устье корневого канала и медленным поступательным
движением продвигают до упора инструмента в твёрдые ткани (до апикального сужения
или изгиба канала). Продвигать его дальше не рекомендуется во избежание отлома
инструмента. Пульпоэкстрактор поворачивают вокруг оси 1-2 раза с последующим
извлечением его из корневого канала и очисткой рабочей части от пульпы зондом на
стёклышке с 3% раствором перекиси водорода. Если необходимо, процедуру повторяют
2-3 раза в зависимости от эффективности произведённой экстирпации пульпы. В широких
корневых каналах верхних резцов и клыков возможно одновременное применение двух
или трёх пульпоэкстракторов. Их вводят в канал и производят вращательные движения
друг около друга, наматывая, таким образом, пульпу на зубцы.
После экстирпации пульпы из корневого канала определяют его длину, и направление

путём диагностического зондирования канала глубиномером. Далее перед врачом стоит
задача прохождения, расширения, и придания конусности канала до уровня апикального
(физиологического) сужения. Существуют следующие основные методики ручного
расширения корневых каналов ручными инструментами:
1. Step Back – шаг назад, снизу вверх, от меньшего размера к большему, от верхушки к
устью.
2. Crown Down (step down) – шаг вперед, от большего размера к меньшему, от устья к
апексу.
3. Balanced force – метод сбалансированной силы.
Техника «Step Back» (шаг назад) предполагает создание апикального упора, благодаря
чему удается избежать раздражения периапикальных тканей лекарственными
препаратами и пломбировочным материалом. Минимальное расширение канала в
области верхушки снижает риск перфорации.
Коронковую часть канала расширяют бором Gates-Glidden. После формирования доступа

к каналу, определяют его длину.
Первый файл, который «застревает» в канале, пройдя его рабочую длину, считается
начальным апикальным файлом. Далее апикальную часть канала расширяют на четыре
размера. На этом этапе нельзя пропускать ни одного инструмента. В противном случае
файл будет блокироваться в канале. Последний (четвертый) файл, проходящий на
рабочую длину, должен удалять белую дентинную стружку. Его называют «апикальным
мастер-файлом».
Затем приступают к расширению середины и верхней трети канала на четыре размера.

Каждый последующий К-файл вводят на 1мм короче, чем предыдущий, чтобы придать
каналу форму конуса с апикальным упором. Длина канала фиксируется резиновым
кольцом (стоппером) на инструменте. При этом периодически на всю длину канала
вводят апикальный мастер-файл, чтобы убедиться в проходимости канала.
На всем протяжении работы врач должен чувствовать инструмент и направлять его по
ходу канала. Если инструмент не может пройти через дентикли или сужения, то канал
промывают 5% раствором гипохлорита натрия, а инструмент обильно смазывают
средством для химического расширения каналов. Процедуру продолжают до тех пор,
пока инструмент не достигнет верхушки. Файлом работают вертикальными движениями с
амплитудой 1-2 мм.
Узкие и искривленные каналы обрабатывают техникой «Crown Down» (step down – шаг
вперед), согласно которой вначале расширяют коронковую часть канала, а затем
апикальную. Преимуществом этой техники является то, что расширение коронковой части
канала позволяет довольно глубоко вводить орошающую канюлю эндодонтического
шприца и промывать его. Поэтому при обработке апикальной части распад пульпы
разжижается и без труда вымывается раствором гипохлорита натрия.
Обработку канала начинают с создания его полной проходимости Н-файлами малых

размеров. Затем расширяют коронковую часть канала борами Gates- Glidden техникой
«step down» (до начала искривления канала). Обязательно при этом использовать
средство для химического расширения каналов и антисептики.
После расширения коронковой части на рентгенограмме с К-файлами определяют

рабочую длину. Если кончик К-файла не доходит до рентгенологической верхушки более
чем на 2 мм, канал обрабатывают повторно и делают вторую рентгенограмму. Для
прохождения канала на всю длину используют Н-файлы или римеры, вращение
инструмента при этом на 1/8 оборота с небольшим давлением. Только после этого
определяется диаметр начального апикального файла и расширяют канал на четыре
размера.
Апикальную часть канала обрабатывают следующим образом: вначале работают Н-

файлами, затем К-файлами с нережущей верхушкой ротационными движениями. Затем
коронковую часть канала обрабатывают Н-файлами 20-го размера, а затем
предварительно изогнутым К-файлом № 20 обрабатывают канал на всю длину. При
работе Н-файлами и К-файлами нельзя совершать вращательные движения, только
возвратно-поступательные.
При работе в искривленных каналах наилучших результатов достигла техника «Balanced

force» (метод сбалансированной силы). При этой технике применяются инструменты с
нережущей двойной конической верхушкой (Flex-R-файл; флексофайлы; нитифлексы).
Техника сбалансированных сил состоит в следующем. К-файл вводят в канал без усилий,
поворачивая на четверть оборота по часовой стрелке (900), затем на 3/4 оборота (2700)
против часовой стрелки, слегка надавливая на него, чтобы сохранить на той же глубине в
канале. При этом происходит срезание дентина со стенок канала без риска поломки
инструмента. Далее файл поворачивают на половину оборота по часовой стрелке(1800),
захватывая дентинную стружку, и выводят из канала вместе с ней.
Исследования показали, что, используя эту технику, 80% искривленных каналов можно
расширить до 40 размера, значительно снижается вероятность перфорации и создания
ступеньки в канале. К тому же при этом за верхушку выталкивается намного меньше
дентинной стружки.
Современные методы обработки корневых каналов предполагают использование
специальных эндодонтических наконечников, новое поколение эндодонтических
инструментов и компьютерных технологий.
При лечении хронического фиброзного периодонтита зуба 3.6 инструментальная и

медикаментозная обработка дистального канала произведена в полном объеме.
Медиальные каналы облитерированы и обработаны К-файлом 10 размера на ¼ их
длины. Рентгенологически: облитерация медиальных каналов на ¾ их длины,
деформация периодонтальной щели в области всех корней.
1) Выберите метод лечения периодонтита.
3) Выберите метод воздействия на содержимое непроходимых корневых каналов и

пломбировочные материалы для обтурации проходимой части корневых каналов.
Лечение инструментально недоступных (непроходимых) каналов
Проходимость корневого канала зависит в основном от степени его искривления и

расположения искривления:
- до 25° - канал инструментально доступный;
- от 25 до 50° - канал инструментально труднодоступный;
- от 50° - канал недоступный. Расположение искривления
ближе к устьевой части дает возможность расширить устьевую часть и облегчить

прохождение
корневого канала даже при значительном его искривлении. Возможны и другие причины
непроходимости канала.
При наличии труднодоступных и недоступных каналов при лечении пульпита показана

девитальная ампутация с последующей мумификацией корневой пульпы. С этой целью
возможно проведение импрегнации (пропитывания) корневых каналов жидкостью
пломбировочного материала, содержащего резорцин и формалин. Например, форфенан,
форедент и др. В своем составе помимо резорцина и формалина жидкости содержат
катализатор реакции полимеризации. Жидкость под воздействием катализатора
превращается в стекловидную массу. Импрегнирующие составы обладают способностью
проникать в микроканальцы твердых тканей зуба, оказывая дезинфицирующее и
блокирующее действие. Они способны окрашивать зуб.
Для импрегнации используют растворы и пасты, имеющие в своем составе
парахлорфенол (крезодент, крезофен, крезопат и т.п.). Противомикробное действие их
связано с денатурацией белков микроорганизмов в канале. Материал твердеет,
связываясь с внутриканальной жидкостью.
Импрегнацию инструментально недоступных каналов можно провести и методом

серебрения, используя для этого водный (30 %) или спиртовой (3 %) раствор нитрата
серебра. В качестве восстановителя серебра используется 4 % раствор гидрохинона.
Стерилизация корневых каналов этим методом основана на свойстве азотнокислого

серебра глубоко диффундировать в дентинные канальцы, оказывать выраженное
бактерицидное действие (олигодинамия), обтурировать дентинные канальцы путем
образования пленки (реакция серебряного зеркала). Лечение проводится также в три
посещения. Ионы серебра можно ввести в каналы также при помощи электрофореза.
Метод популярен в детской практике.
В настоящее время в качестве альтернативы предложен метод лечения труднодоступных

каналов -депофорез гидроокиси меди-кальция, который также проводится в два-три
посещения. При использовании данного метода происходит насыщение тканей (создание
депо) ионами гидроокиси кальция, гидроокиси меди, гидроксильной группы.
Пломбирование пройденной части корневого канала проводят атацамитом.
Обязательным условием являются прохождение канала на 1/3 - 2/3, исключение
попадания гидроокиси меди-кальция в периапикальные ткани. По данным профессора
Кнаппвоста, под действием электрического поля гидроокись меди-кальция, проникая в
канальную систему, обеспечивает стерилизацию каналов и дентина корня и обтурацию
отверстий.
При значительном инфицировании и сложной морфологии корневых каналов

эндодонтическое лечение проводится в несколько этапов. Фирма «ВладМиВа»
предлагает широкий спектр эндодонтических материалов для применения на каждом
этапе эндолечения.
Для выявления устьев каналов сложной морфологии, склерозированных каналов, а также

в случаях плохой проходимости каналов и кальцификации предназначена жидкость
«Колор-тест №4», которая содержит в качестве диагностического индикатора краситель –
фуксин, способный окрашивать деминерализованный дентин.
Для девитализации пульпы в зависимости от клинической ситуации стоматологам

предложены пасты «Девит-П», «Девит-С» и «Девит-АРС».
Многочисленные исследования убедительно доказали, что самыми важными этапами в

эндолечении корневого канала являются: расширение, эффективная химическая очистка и
дезинфекция системы корневых каналов. Для расширения каналов и удаления
смазанного слоя предназначены жидкости «ЭндоЖи» №2 и «ЭндоЖи» №5 (40% раствор
лимонной кислоты), а также стоматологический набор «ЭндоГель», облегчающий
прохождение канала эндодонтическим инструментом.
Эффективную степень очистки системы корневых каналов обеспечивает метод

поочередного применения жидкостей «ЭндоЖи» №2 и «Белодез», (3%, 5,2%).
Стабилизированные растворы гипохлорита натрия «Белодез», применяются не только в
качестве промывающего средства, но и как мощный антимикробный агент. «Белодез»
выпускается в виде раствора (или геля), который способен растворить органическую
основу дентина: как живые (химически фиксированные) так и некротизированные ткани.
Гелеобразная форма выпуска позволяет успешно применять материал для
антисептической обработки полостей зубов верхней челюсти, поскольку он обладает
достаточной вязкостью, текучестью и щадяще воздействует на слизистую при случайном
попадании.
Антисептическая обработка корневых каналов является решающей задачей при наличии

препаратов различной антисептической основы.
«Белсол №2» содержит в своем составе сильный антисептик -хлоргексидина биглюконат

(2%), который оказывает микробоцидное действие. Жидкость (или пропитанные
бумажные штифты) можно оставлять в каналах до следующего посещения (на 2-3 суток).
Универсальным по своим антисептическим свойствам является набор жидкостей

«ПУЛЬПЕВИТ» - смесь антисептиков широкого спектра действия.
Пульпевит №1 Предназначен для обезболивания при медикаментозных или

травматических пульпитах и периодонтитах, при острых пульпитах перед применением
мышьяковой пасты.
Пульпевит №2 Предназначен для антисептической обработки каналов при осложненном

пульпите, резекции верхней части корня.
Пульпевит №3 (формокрезол) -для лечения осложненного кариеса молочных зубов.

Формокрезол в зависимости от продолжительности воздействия приводит к частичной
или полной мумификации корневой пульпы молочного зуба.
В качестве активного антисептика местного действия для обработки инфицированных

каналов зубов применяется также стоматологическая жидкость «Крезодент-ВладМиВа»
Благодаря низкому коэффициенту поверхностного натяжения, препарат летуч и быстро
проникает в зубные канальца, не теряет своих свойств при контакте с кровью, сывороткой
и белками.
Выпускаемый фирмой «ВладМиВа» универсальный материал для всех типов аппаратов,

применяемых в стоматологической практике для депофореза — комплект для обработки
и пломбирования корневых каналов «Купродент», в состав которого входят: Суспензия
№1 представляет собой равновесную систему гидроокиси меди-кальция и
гидроксокупрата на водной основе, что позволяет применять суспензию в любом
разбавлении дистиллированной водой в зависимости от методики применения.
Суспензия №2 содержит гидроокись кальция, стабилизатор и дистиллированную воду.
Высокая щелочность суспензий (рН 12,8-13,3) обеспечивает стерильность в области

контакта и стимулирует образование костной ткани.
При обработке каналов методом депофореза гидроксокупрат-ионы превращаются в
малорастворимую гидроокись меди, обеспечивая стерилизацию канала и апикальной
дельты; при этом стенки канала выстилаются соединениями меди, создающими «медные
пробки» и являющимися «депо» гидроксид-ионов и ионов меди в дельтовидных
ответвлениях.
Следующим этапом лечения инфицированных каналов после депофореза является

пломбирование канала пастой «Купродент». При этом образуется щелочной длительно
твердеющий материал, обладающий дезинфицирующей активностью. После
отверждения пролонгированное дезинфицирующее действие обусловлено ионами меди,
делающими материал непроходимым для бактерий.
Для антисептической обработки и пломбирования труднопроходимых и инфицированных

каналов как постоянных, так и временных зубов, на протяжении десятилетий применя-
лась резорцин-формалиновая паста. Она является основой материала «Резодент
ВладМиВа» и обладает следующими положительными свойствами: нерастворима
тканевыми жидкостями, глубоко проникает в дентинные канальцы, твердеет в канале в
течение 24 часов, обладает длительным антисептическим и фунгицидным действием,
достаточной прочностью. В настоящее время резорцин-формалиновый метод применяют
в основном при лечении моляров и премоляров, а также в детской стоматологии для
лечения молочных зубов.
«Резодент - ВладМиВа» c дексаметазоном содержит активный кортикостероид-

дексаметазон, содержащий фтор и оказывающий эффективное противовоспалительное и
противоаллергическое действие, значительно ослабляющий болезненность
периапекальных тканей. Обтурация системы корневого канала «Резодентом ВладМиВа» с
дексаметазоном способствует лучшему восстановлению структуры костной ткани в
периапекальной области зуба.
Для пломбирования корневых каналов при лечении верхушечного периодонтита и

пульпита предназначен материал «Трикредент». При смешивании порошка с жидкостью
получается пластичная рентгеноконтрастная паста, которая обладает длительным
антибактериальным действием, надежно обтурирует канал, не дает усадки, затвердевает
в сроки от 48 часов до 2-3 недель.
Для дезобтурации корневых каналов от пломбировочных материалов применяется

материал «Сольвадент» (жидкость или гель), способный активно разрыхлять структуру
затвердевших пломбировочных материалов. «Сольвадент» наиболее эффективен в
отношении резорцинформальдегидных и цинкоксидэвгенольных пломбировок, хотя в
определенной мере разрыхляет все типы пломбировочных цементов.
Следует отметить, что при разработке рецептур материалов учитывался опыт,

накопленный специалистами, по применению, токсичности, а также дозированию и
степени аллергентности компонентов.
Таким образом, стоматолог может сделать достойный выбор препаратов производства

фирмы «ВладМиВа» для эндодонтического лечения каналов и оказать квалифи-
цированную помощь пациентам.
4. Распломбируйте корневой канал, обтурированный гуттаперчей.
Успех распломбировывания каналов, заполненных гуттаперчей, зависит от качества ранее

проведенной конденсации, глубины пломбирования и кривизны канала. Гуттаперчу в
коронковой части канала размягчают и удаляют разогретым зондом. Затем часть
гуттаперчи на глубине 3 мм высверливают борами Gates-Glidden или инструментом GPX.
Это создает пространство для введения в канал солвента - веществ, размягчающих
гуттаперчу. Растворение гуттаперчи проводится в тех случаях, когда она плотно
конденсирована и если отсутствует выведение материала за верхушку корня. Раз-
мягченную гуттаперчу удаляют Н-файлами.
Эффективным растворителем гуттаперчи является хлороформ. Однако несколько лет

назад этот препарат был помещен в группу возможных канцерогенов. Открытый во время
лечения контейнер с хлороформом оказывает вредное воздействие на присутствующих,
причем на врача в 2 раза более сильное, чем на ассистента. Однако, если хранить хло-
роформ в шприцах, его негативное воздействие значительно снижается и он считается
относительно безвредным (Allard, Anderson, 1992). В то же время существуют другие пре-
параты. Например, гелотан и эвкалиптол обладают практически такой же хорошей спо-
собностью растворять гуттаперчу, как и хлороформ (Hunter et al., 1991).
На диагностической рентгенограмме верхнего первого пре-моляра видны расширение

периодонтальной щели и неадекватно запломбированный корневой канал. Пациент
жалуется на дискомфорт при жевании. Перкуссия слабо болезненна.
Сформирован широкий доступ к устьям каналов через пломбу из полимерного материала,

обеспечивающий прямой доступ вращающихся эндодонтических инструментов.
Эвкалиптол обладает менее выраженным раздражающим действием, чем хлороформ.

Однако он вызывает тканевую реакцию при контакте с пульпой (Friedman et al., 1990).
Хлороформ растворяет гуттаперчу, проникая на глубину 1,1 мм, эвкалиптол — 0,9 мм, а
галотан — 0,8 мм. Это позволяет ввести Н-файл в канал на глубину 10 мм за 70 с (Hunter et
al., 1991). Распломбирование и повторная обработка корневого канала при применении
галотана требуют большего времени (Wilcox, Wiemann, 1995).
На глубине около 4 мм гуттаперчу удаляют бором Gates-Glidden№3.
Справа: чтобы предотвратить поломку инструмента в канале, необходимо избегать

чрезмерного давления на него. Каждый раз перед введением в канал бороздки
инструмента очищают от гуттаперчи.
Размягченную гуттаперчу удаляют из канала небольшими порциями при помощи Н-

файлов. После промывания раствором гипохлорита натрия 0,1% стенок канала остаются
покрытыми гуттаперчей и 20% — силером. Среднее время распломбировывания
корневых каналов, заполненных гуттаперчей, зависит от типа использованного силера и
составляет 7 мин для АН26 и более 10 мин для Ketac-Endo (Moshonov et al., 1994).
В созданное пространство из шприца в канал вводят небольшое количества солвента

(эвкалиптол DAB6), который растворяет и размягчает гуттаперчу на глубине около 1 мм.
Слева: большая часть оставшейся в канале гуттаперчи удаляется миллиметр за
миллиметром при помощи Н-файла 20-го размера. Каждый раз перед введением в канал
файл очищают от гуттаперчи, чтобы он не застревал в канале.
В центре: Н-файл прошел канал на предполагаемую рабочую длину.
Справа: осторожно расширяют коронковую часть каналов.
После удаления большей части пломбировочного материала на рентгенограмме

определяют рабочую длину корневых каналов. Слева: чтобы легче различить каналы на
рентгенограмме, в них вводят разные файлы.
Чтобы избежать вскрытия верхушки корня, инструментальную обработку проводят под

контролем апекс-локатора. Однако электронные измерения не могут заменить
рентгенологические данные, поскольку не дают никакой информации об анатомии
Слева: корневые каналы расширяют ручными инструментами на рабочую длину. Это

позволяет удалить весь старый пломбировочный материал со стенок канала.
Справа: обработка апикальной части канала проводилась К-файлами вращательными

движениями по методике сбалансированных сил, в результате чего канал приобретает
круглое поперечное сечение.
Слева: повторная инструментальная обработка увеличивает диаметр прямых корневых

каналов в апикальной части в среднем на 25%, а в коронковой - на 30%
(Wilcox,vanSurksum, 1991).
Справа: после промывания и высушивания каналы заполняют гидроксидом кальция в

качестве временной повязки.
Через 3 мес. временную повязку удаляют. Для этого ее разрыхляют тонким Н-файлом и
вымывают раствором гипохлорита натрия. Справа: перед тем как удалить временную
повязку, ее необходимо осмотреть на предмет наличия признаков растворения ротовой
жидкостью, просочившейся в полость через негерметичную пломбу. Если временная
повязка интактна, можно без опасений проводить обтурацию канала.
После окончания обработки в корневые каналы вводят гуттаперчевые мастер-штифты. Их

длину и положение определяют на рентгенограмме. Оба корневых канала лучше видны
на рентгенограмме, сделанной в эксцентрической проекции. Два канала объединяются у
верхушки и имеют одно выходное отверстие.
Слева: после примерки мастер-штифтов каналы обрабатывают апикальным мастер-

файлом, сглаживая их стенки.В центре: каналы промывают раствором гипохлорита натрия
для окончательного удаления остатков тканей, пломбировочного материала и солвента
(растворение гуттаперчи).Справа: каналы высушивают бумажными штифтами.
Слева: гуттаперчевый мастер-штифт покрывают небольшим количеством силера, вводят в

канал и прижимают к стенке спредером. В центре: в образовавшееся пространство вводят
дополнительный штифт и конденсируют его к предыдущему. Процедуру повторяют до
полной обтурации канала.
Справа: удаляют излишки гуттаперчи, корневую пломбу уплотняют вертикально при

помощи плаггера.
Билет 31.
1. Хрониосепсис, стоматологический очаг инфекции, очагово-обусловленные
заболевания, одонтогенный очаг инфекции.
Хрониосепсис — форма сепсиса, которая характеризуется длительным, как правило

многолетним течением, резко сниженной реактивностью организма, наличием долго не
заживающего септического очага и обширных нагноений.
Стоматогенный очаг инфекции- локализованное хроническое воспаление, возможно,
подвергавшееся медикаментозному воздействию, но способное вызвать или обусловить
патологическую реакцию организма или поражение отдельных органов и систем.
Одонтогенный очаг инфекции- хронический воспалительный процесс в
околоверхушечных тканях, в пульпе зуба или в пародонте.
Очагово-обусловленные заболевания- заболевания внутренних и других органов, а

также патологические реакции организма, происхождение которых обусловлено
локальным источником аутоинфекции. Имеется достаточно убедительных данных о том,
что причиной некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы, опорно-
двигательного аппарата и других систем является очаговая инфекция в организме.
2. Создание эндодонтического доступа в области фронтальной группы зубов верхней и
нижней челюстей. Цель, этапы, критерии качества.
Без создания правильного доступа невозможно полноценно обработать корневой канал.

Для всех зубов фронтальной группы доступ должен быть сформирован параллельно оси,
проведенной через апикальное сужение и устье канала. Инструмент должен входить в
капал по прямой линии без изгиба в устьевой трети канала. Для резцов доступ нужно
формировать в области режущего края или близко к нему. В верхних зубах доступ
максимально приближен к режущему краю. При этом очень важно сохранить целостность
придесневой части коронки.
Доступ в клыках очень похож на доступ в резцах, и его вестибулярный скос максимально
приближается к бугру коронки.
В нижних резцах доступ распространяется на режущий край коронки даже с частичным
его разрушением. Такой доступ в нижних резцах важно соблюдать из-за топографии,
чтобы не пропустить двухканальное строение зуба и найти второй канал. Доступ в этом
случае имеет вытянутую в вестибулярно-оральном направлении форму.
Критерии эндодонтического доступа:
1. Локализация, соответствующая топографии рогов пульпы.
2. Форма, соответствующая топографии пульпарной камеры.
3. Правильный размер (принцип щадящего препарирования с учетом топографии).
4. Восстановленные апроксимальные дефекты.
5. Полное удаление крыши пульпарной камеры.
6. Неповрежденное дно пульпарной камеры.
7. Дивергирующие стенки доступа.
8. Гладкие стенки.
Основным принципом создания доступа является обеспечение прямолинейного введения
инструментов по направлению к апексу либо к точке кривизны канала («симптом прямой
ручки»).
Пациентка Р., 33 года, обратилась с жалобами на ноющие боли в зубе 2.4. Из анамнеза
заболевания: зуб 2.4 пролечен по поводу хронического гангренозного пульпита
накануне.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Внешний осмотр: асимметрии лица

нет. Носогубные и подбородочная складки выражены. Движения в ВНЧС плавные, в
полном объеме. Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта без
видимых патологических изменений, влажная, блестящая, бледно- розового цвета.
Местно: Зуб 2.4 под временной пломбой. Перкуссия слабо болезненная.
Рентгенологически: каналы зуба 2.4 запломбированы на 2/3, изменений

Острый периодонтит.?!
4. Проведите установку анкерного штифта в корневом канале
Анкерные штифты (внутриканальные штифты, посты).
Это штифты, которые фиксируются в корневом канале зуба, они необходимы для
дополнительной фиксации пломбировочного материала.
Показания:
1. Разрушение коронковой части зуба более, чем на 80% (ИРОПЗ более 0,8). В
подавляющем большинстве случаев полная потеря коронки происходит в
результате кариеса, реже при травме;
2. Патологическая стираемость.
3. Дисплазия и другие нарушения развития зубов.
4. Разрушения коронковой части зуба после лечения кариеса, что связано с
истончением стенок коронковой части зуба.
5. Аномалии положения зубов фронтальной группы у взрослых (угол наклона
коронковой части вкладки не должен превышать 15о)
2. Требования к корню зуба.
1. наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей над уровнем десневого

края до 3 мм (возможно большее сохранение 1-2-х стенок);
2. наличие твердых тканей зуба на уровне десневого края;
3. разрушение твердых тканей зуба до уровня тканей корня и ниже уровня десневого
края в пределах до 1/4 длины корня (при большем разрушении показано удаление
корня зуба);
4. корневой канал зуба запломбирован до верхушки, нет воспалительного процесса в
периодонте.
3. Виды анкерных штифтов:
Стандартные штифты предложены трех основных видов:
1. Пассивные (цементируемые) штифты – диаметр развертки больше диаметра

штифта. Эти штифты применяются в целях профилактики откола стенок
депульпированных зубов. Представители группы: Unimetric (Maillefer); Pro-post
(Tulsa Dental Products).
2. Штифты с резьбой, врезающейся в стенки корневого канала (диаметр развертки
меньше диаметра штифта на 01,-0,4мм).
3. Штифты с резьбой, вводимые в подготовленный с помощью мечника канал.
Штифты 2-й и 3-й групп являются активными и используются при восстановлении

разрушенной коронковой части. К ним относятся: Flexi-Post,Flexi-Flange(EDS). Применять
эти штифты следует с особой осторожностью, так как в процессе ввинчивания штифта
может возникнуть такое осложнение как перелом корня.
В основном применяются штифты цилиндрической или конической формы. Исследования

показали, что при применении конических штифтов продольный перелом корня
возникает чаще, чем при использовании цилиндрических постов. По мнению многих
авторов оптимальным может считаться цилиндрический штифт небольшого диаметра с
коническим концом (2/3 штифта – стенки параллельные, 1/3 – конические).
Пассивные штифты могут иметь вертикальные бороздки для выхода излишков цемента
снижения гидростатического давления, предотвращения вращения штифта в корневом
канале. На штифте могут быть также поперечные насечки для улучшения ретенции
(SofixAnker(Maillefer),AccessPost(EDS)).
Возможна комбинация активных и пассивных компонентов. Верхняя треть штифта

изготавливается с резьбой для лучшей ретенции, так как стенки корня в этом месте имеют
достаточную толщину.
Внекорневая часть штифта выполняет несколько задач: она служит для захвата и
ввинчивания штифта в корневой канал с помощью ключа, а также обеспечивает опору для
материала, из которого моделируется окончательная форма внекорневой части.
4. Материалы для изготовления анкерных штифтов.
Чаще всего используются нержавеющая сталь (12Х18Н10Т), титан и его сплавы (ВТ1-0, ВТ-
16, Ti6A14V). Также применяются сплавы золота с платиной, серебряно-паладиевый
сплав, латунь.
Стремление к максимальной точности конструкции и желание избежать присутствия

металла в полости рта привело к возникновению безметалловых технологий, способных
по своим функциональным свойствам конкурировать с традиционными конструкциями.
Применение безметалловой керамики (система IPS Empress 2) возможно и для штифтовых
конструкций. Штифты крупного диаметра отливаются из металлокерамического сплава по
беззольной модели из пластмассы.
4. Методика подготовки корня и фиксации анкерного штифта.
1. Расширение Шаровидный бор Устье расширено до

устья корневого хирургической длины, необходимого размера по
канала. largo,gates-glidden. направлению корневого канала.
2. Расширение Ример, К-файл, Н-файл, Канал расширен на 2/3 длины

корневого канала. развертки различных корня. Толщина стенки
размеров. корневого канала – не менее 1
мм.
3. Припасовка Анкерный штифт, R-контроль Штифт свободно погружается в

анекрного штифта корневой канал на всю
внутрикорневую часть,
соответсвует направлению
канала
4. Фиксация СИЦ, текучие композитные Штифт плотно зафиксирован в

анкерного штифта материалы двойного корневом канале
отверждения
5. Осложнения:
1. перфорация стенки корневого канала;

2. травматический периодонтит;
3. перелом корня – при чрезмерном расширении корневого канала
Билет 32.
1. Ошибки на этапах диагностики пульпита.

Ошибки в лечении и постановке диагноза пульпита связаны с недостаточным сбором
анамнеза, неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления
пульпы, недооценкой болевого симптома. Они могут возникать также при недостаточном
обосновании показаний и противопоказаний к лечению зубов с пульпитом
биологическим и методом витальной ампутации коронковой пульпы, недоучете
своеобразия течения острого общего пульпита и реакции окружающих мягких тканей у
маленьких детей.
2. Пломбирование корневых каналов методом латеральной конденсации.
Методика пломбирования корневых каналов методом латеральной конденсации

гуттаперчи.
1. Подбор основного гуттаперчивого штифта( Master Point). Этот этап выполняется

примерно так же, как и при методе одного штифта. Берется стандартный
гуттаперчивый штифт того де размера , что и последний эндодонтический
инструмент, которым обрабатывалась апикальная часть канала( Master file) , и
припасовывается в канале. Отличие заключается в том, что при методе
латеральной конденсации нужно добиться, чтобы штифт не доходил до
физиологической верхушки на 1мм. Такой «запас хода» позволяет избежать
выхода в перапикальные ткани в процессе конденсации гуттаперчи в канале.
Существует несколько методов припасовки основного штифта в корневом канале.
После припасовки основного штифта на нем делается отметка, фиксирующая длину, на

которую он должен быть введен в корневой канал. Затем штифт извлекают из канала и
приступают к пломбированию.
2. Подбор спредера. Спредер подбирается того же размера , что и Master-file или на

один размер больше, чтобы не выйти за верхушечное отверстие. Рабочая длина
спредера должна быть на 1-2 мм меньше рабочей длины канала.
3. Введение в канал эндогерметика. Материал вводится до уровня апикального
отверстия в канал К-файлом, К-римером или каналонаполнителем и равномерно
распределяется по стенкам канала. При использовании каналонаполнителя
достаточно одной порции,, а «ручных» инструментов- 2-3 порций.
4. Введение основного штифта в канал. Заранее припасованный штифт покрывается
эндогерметиком и медленно вводится в канал на рабочую длину. Для
предотвращения воздушной эмболии канала совершают несколько возаратно-
поступательных движений в канале.
5. Боковая конденсаиы гуттаперчи. В корневой канал вводят подобранный спредер.
При этом инструментом совершают движения, аналогичные подзаводке наручных
часов. Глубина введения на 1-2 мм меньше рабочей длины. При этом гуттаперча
оттесняется к стенке канала. Спредер оставляют в канале на 1 мин, чтобы штифт
успел адаптироваться к приложенному давлению.
6. Выведение спредера и введение дополнительного штифта. Спредер медленно
выводится из канала вращательными движениями и сразу же замещается
дополнительным штифтом. Дополнительный штифт подбирается такого же
размера или на размер меньше, чем спредер. Перед введением в канал штифт
предварительно смазывается эндогерментиком.
7. Боковая конденсация гуттаперчи, выведение спредера и введение второго
дополнительного штифта. Спредер вводится в корневой канал на 1-2 мм меньше,
чем на предыдущем этапе. Если введение спредера на необходимую глубину
затруднено, то берется интсрумент меньшего размера. Проводится латеральная
конденсация гуттаперчии введение следующего дополнительного штифта.
Операция повторяется до достижения полной обтурации канала. Обычно для
заполнения одного канала требуется 4-6 штифтов. Не следует сразу переходить к
использованию тонких спредеров и тонких дополнительных штифтов, так как это
делает процесс пломбирования более длительным и трудоемким без улучшения
качества.
8. Удаление излишка гуттаперчи и пасты. Выступающие из устья части штифтов
срезаются нагретым инструментом. Корневая пломба уплотняется в устье канала.
Излишки эндогерметика удаляются ватным шариком.
9. Рентгенологический контроль.
10. Наложение повязки. Наложение постоянной пломбы откладывается на 1-3 дня до
полного отверждения пасты в корневом канале.
Пациент Ф., 32 года. Жалобы на неприятные ноющие боли в 2.5 зубе при приеме
пищи. Ранее зуб болел. Был неоднократно лечен. В последнее время часто
появляются ноющие боли, отек десны. Объективно: На жевательной поверхности
2.5 зуба глубокая кариозная полость. Полость зуба вскрыта. Зондирование и
реакция на холод безболезненны, боль при перкуссии зуба. Слизистая оболочка
десны в области 2.5 зуба гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. По
переходной складке в области проекции верхушки корня свищ с гнойным
отделяемым. На рентгенограмме в области верхушки корня зуба 2.5 наблюдается
деструкция костной ткани с нечеткими границами, верхушка корня укорочена за
счет резорбции цемента корня 2.5.
2) Проведите диф.диагностику.
3) Выберите метод лечения и обоснуйте целесообразность его проведения.
Острый гнойный периодонтит.
Клиника Ост. гнойный периодонтит Ост. гнойно-некротический пульпит
Общие/ Самопроизвольные пульсирующие иррадиирущие боли, возникшие

различные несколько дней назад. Глубокая кариозная полость.
Характер боли Постоянные Периодические, короткие «светлые»

промежутки
Реакция на Усиление боли от Усиление боли от раздражителей,

раздражители механического попадающих в кариозную полость,
воздействия на зуб, чувство особенно от горячего.
выросшего зуба.
Ночные боли Не усиливается Усиливается
Кариозная Сообщается с полостью Не сообщается с полостью зуба,

полость зуба, зондирование б/б зондирование дна резко болезненно.
Слиз. обол. в обл. Гиперемированна, отечна, Не изменена

перех. складки болезненна, возможен
поднадкостничный
абсцесс.
Перкуссия зуба Резко болезненна б/б, может быть слабо болезненна
ЭОМ Больше 100 мкА 40-60-80 мкА
Rg Рисунок костных балочек в Нет изменений

области верхушки корня
зуба нечеткий.
Общее состояние Симптомы интоксикации Без изменений
Первое посещение
Обезболивание– проводится инфальтрационная, проводниковая, интралигаментарная

или внутрикостная анестезии с использованием современных анестетиков. Однако,
иногда при правильно проведенном обезболивании, выбранном анестетике и
подобранной дозировке полной аналгезии не возникает.
Это может быть связано с несколькими причинами:
1. рН в области воспаленного зуба более низкая, что делает анестетик менее

эффективным;
2. увеличение кровообращения в окружающей ткани способствует быстрому выведению

анестетика из зоны введения и т.д.;
3. из-за скопления эксудата в периодонтальной щели нарушается диффузия анестетика.
Либо фиксация зуба пальцами руки.
Препарирование кариозной полости или удаление старой пломбы.
Препарирование полостей проводится с соблюдением всех этапов. Весь кариозный

дентин должен быть удален до собственно эндодонтического вмешательства, чтобы
избежать ятрогенного (повторного) инфицирования системы корневых каналов;
Обеспечение доступа к полости зуба.Задача этого этапа заключается в создании прямого

доступа инструмента к полости зуба и к устьям корневых каналов. Осуществляется через
кариозную полость в полостях 1 класса по Блэку, путем выведения кариозной полости на
оральную или жевательную поверхности при кариозных полостях 2-4 классов по Блэку,
либо путем трепанации жевательной или оральной поверхностей при каризных полостях
5 класса.
Раскрытие полости зуба. Задача этого этапа заключается в создании широкого и удобного
доступа инструмента к полости зуба и к устьям корневых каналов. При раскрытии полости
зуба необходимо учитывать специфику топографии полостей зубов в зависимости от их
групповой принадлежности и возраста пациента.
При проведении доступа к корневым каналам необходимо придерживаться следующих

принципов:
1. Инструменты не должны встречать препятствий в коронковой части зуба при введении

их в устья корневых каналов:
2. Должны быть удалены навесы пульповой камеры;
3. Не должна нарушаться целостность дна пульповой камеры для сохранения

воронкообразности устьев корневых каналов;
Расширение устьев корневых каналов для беспрепятственного проникновения

эндодонтических инструментов в корневой канал.
Эвакуация распада пульпы из корневого канала проводится поэтапно (фрагментарно),

используя пульпоэкстрактор или файлы, начиная с коронковой части. Каплю антисептика
наносят на устье корневого канала, затем инструмент вводят на 1/3 рабочей длины
корневого канала, проворачивают на 90 градусов и извлекают. Затем, после очистки
инструмента, вновь наносят каплю антисептика и инструмент вводят в корневой канал, но
уже на 2/3его длины. Затем снова очищают инструмент, наносят каплю антисептика и
вводят инструмент на полную рабочую длину корневого канала. Удаление распада
пульпы должно сопровождаться обильной ирригацией корневых каналов
(медикаментозная обработка корневых каналов), чаще всего для этого рекомендуется
0,5-0,25 % раствор гипохлорита натрия. Для разжижения экссудата применяют растворы
протеолитических ферментов.
Существует два различных подхода на данном этапе лечения. Одни авторы рекомендуют
проводить раскрытие верхушечного отверстия или расширение апикальной констрикции
для создания оттока экссудата из периапикальных тканей. Критерием контроля открытия
верхушечного отверстия служит появление экссудата в просвете корневого канала. В том
случае, если при расширении апикальной констрикции экссудат не получен (длительность
воспаления) при наличии периостита, в это же посещение выполняют разрез по
переходной складке с последующим дренированием раны.
В последнее время стали появляться публикации, в которых авторы отрицательно

относятся к открытию верхушечного отверстия, мотивируя это тем, что мы тем самым
разрушаем апикальную констрикцию и в дальнейшем при пломбировании корневого
канала возникает риск выведения пломбировочного материала в периодонт.
Зуб оставляют открытым на несколько дней (обычно 2-3).
На этом первое посещения заканчивается. На дом пациентам рекомендовано:

тщательное полоскание гипертоническими растворами до 6-8 раз в день. Закрывать
кариозную полость ватным тампоном при приеме пищи.
Второе посещение
Обязательно уточняют жалобы пациента, уточняют анамнез, оценивают объективный

статус: состояние слизистой оболочки возле причинного зуба, данные перкуссии, наличие
или отсутствие эксудата в корневом канале.
При отсутствии жалоб и удовлетворительном общем и местном состоянии приступают к

инструментальной обработке корневых каналов одним из известных методов (чаще всего
метод «Краун-даун»), чередуя ее с медикаментозной обработкой. Оптимальный
результат лечения достигается только при тщательной механической обработке корневых
каналов с иссечением некротических тканей со стенок каналов и создания конфигурации
каналов, приемлемой для его полноценной обтурации.
Инструментальная обработка корневых каналов проводится после определения рабочей

длины корневого канала одним из доступных методов (таблицы, рентенологический
снимок, апеклокатор, радиовизиография). В данном случае обработка проводится до
апикальной констрикции. Чтобы не травмировать периапикальные ткани инструментами
при механической обработке рекомендуется выставить все инструменты на рабочую
длину корневого канала с помощью стоппера.
Инструментальная обработка корневых каналов с открытым верхушечным отверстием

требует особого внимания. Необходимо следить за тем, чтобы ни раствор для ирригации,
ни содержимое канала не попали в периапикальные ткани и чтобы они не
травмировались инструментами при механической обработке.
Далее после ликвидации болевых ощущений, отсутствии экссудата из корневого канала,
при безболезненной перкуссии зуба и пальпации десны ряд авторов рекомендуют в это
же второе посещение проводить пломбирование корневых каналов с использованием
препаратов на основе гидроокиси кальция. После рентгенконтроля пломбирования
корневых каналов проводится постановка изолирующей прокладки и постоянной
пломбы. Такой поход чаще используется при лечении однокорневых зубов. В случае
появлення периостальных явлений (то есть обострения процесса - боли при накусывании)
проводят разрез по переходной складке для создания оттока экссудата.
4. Выберите средства и проведите внутрикоронковое отбеливание девитального зуба.

9.3. Отбеливание девитальных зубов
Если цвет зуба изменился в результате травмы или после эндодонтического лечения,
необходимо провести внутреннее отбеливание. Для предотвращения дисколорита зуба
после эндодонтического лечения необходимо соблюдать следующие правила.
1. Тщательно удалять остатки пульпы и старых пломб из
коронковой части зуба.
2. Завершать пломбирование корневого канала резцов, не доходя 2 мм до уровня шейки
зуба.
3. Тщательно очищать полость зуба от материала для пломбирования канала.
4. Выбирать пасты и герметики, которые не вызывают окрашивания тканей зуба.
Показанием для проведения внутреннего отбеливания служит изменение цвета
девитального зуба. К противопоказаниям относят:
• значительное изменение цвета эмали, например вследствие использования
резорцинформалиновой смеси. Красное окрашивание эмали при этом не поддается
отбеливанию;
• наличие глубоких трещин и дефектов коронковой части, через которые отбеливатель
может проникать в полость рта и в ткани, окружающие кариозную полость;
• плохо запломбированный корневой канал. В этом случае необходимо провести
эндодонтическое лечение зуба;
•наличие металлического анкерного или парапульпарного штифта.
Рис. 9.1. Дисколорит 11 зуба (в анамнезе — травма).
Перед отбеливанием девитального зуба необходимо убедиться, что его канал
качественно обтурирован.
Для отбеливания девитальных зубов применяют соединения перекиси, чаще всего
перборат натрия с 30 % раствором перекиси водорода. В России распространены
«Белагель 30 %», «Bleaching Solution» («PD») и «Endoperox» («Septodont»).
Самостоятельное применение перекиси водорода следует ограничить из-за низкого рН
этого раствора.
Рис. 9.2. Создание доступа в полость зуба для эндодонтического лечения и обеспечение
объема для проведения внутреннего отбеливания.
Последовательность отбеливания. Отбеливание девитальных зубов проводят
термокаталитическим и шаговым способами. При шаговом способе («walking bleach»)
отбеливающее средство помещают в полость зуба на несколько дней. Действия врача при
шаговом отбеливании включают следующие этапы.
1. Регистрацию цвета зуба по цветовому шаблону или фотографирование (рис. 9.1).
2. Создание традиционного доступа в полость зуба (рис. 9.2).
3. Удаление остатков пломбировочного материала и некротических тканей.
4. Удаление материала, обтурирующего канал, ниже устья корневого канала.
5. Наложение герметичной прокладки из стеклоиономерного цемента для качественной
изоляции корневого канала — так называемого «барьера».
6. Внесение отбеливающего агента.
7. Наложение временной пломбы (следует предпочесть стеклоиономеры, так как
временный дентин проницаем для выделяющегося кислорода).
Новую порцию отбеливателя накладывают 1 раз в 3—4 дня до получения желаемого
эффекта. После достижения необходимого оттенка зуба его пломбируют композитным
материалом соответствующего оттенка(рис. 9.3).
Рис. 9.3. 11 зуб после отбеливания и пломби-рования.
При термокаталитическом способе отбеливания зубов необходимый эффект достигается в
течение одной процедуры.
1. Измененный в цвете зуб изолируют с помощью коффердама.
2. Внесенный в полость зуба отбеливатель нагревают. Термокаталитическое отбеливание
девитальных зубов применяют редко, так как после этого метода велик риск
цервикальной резорбции зуба, вызванной проникновением отбеливающего агента в
ткани, окружающие шейку зуба.
Билет 33.
1. Этиология и патогенез периодонтита.
Периодонти́т — это воспаление периодонта, характеризующееся нарушением
целостности связок, удерживающих зуб в альвеоле, кортикальной пластинки кости,
окружающей зуб и резорбции костной ткани от незначительных размеров до
образования кист больших размеров.
По происхождению различают периодонтит инфекционный, травматический и
медикаментозный.
Инфекционный периодонтит. Основную роль в развитии инфекционного периодонтита
играют бактерии, преимущественно стрептококки, среди которых негемолитический
стрептококк составляет 62 %, зеленящий — 26 %, гемолитический — 12 %. Кокковая флора
обычно высеивается вместе с другими микроорганизмами — вейлонеллами,
лактобактериями, дрожжеподобными грибами. Токсины микроорганизмов и продукты
распада пульпы проникают в периодонт через корневой канал и десневой карман.
Возможен, хотя и значительно реже, также гематогенный и лимфогенный путь
возникновения инфекционного периодонтита (грипп, тиф, другие инфекции). По данным
литературы, в содержимом корневых каналов при нелеченных верхушечных
периодонтитах определяются микробные ассоциации, состоящие из 2–5 видов и реже
чистые культуры микроорганизмов.
Таким образом, по способу проникания бактерий инфекционный периодонтит делят на
интрадентальный и экстрадентальный (внутризубной и внезубной). К последнему может
быть отнесен и инфекционный периодонтит, развивающийся в результате перехода
воспалительного процесса из окружающих тканей (остеомиелит, остит, гайморит и т. д.).
Травматический периодонтит. Возникает в результате воздействия на периодонт как
значительной однократной травмы (ушиб, удар или попадание на зуб твердого предмета
в виде камешка, косточки), так и менее сильной, но неоднократно повторяющейся
микротравмы в результате неправильно (высоко) наложенной пломбы, «прямого»
прикуса, при регулярном давлении на определенные зубы мундштуком курительной
трубки или музыкального инструмента, а также вредных привычек (перекусывание ниток,
надавливание на зуб карандашом и т. д.).
При острой травме периодонтит развивается быстро с острыми явлениями,
кровоизлияниями. При хронической травме изменения в периодонте нарастают
постепенно: вначале периодонт как бы приспосабливается к перегрузке. Затем, при
ослаблении адаптационных механизмов периодонта, постоянная травма вызывает
хронически протекающий воспалительный процесс. При травматической нагрузке может
наблюдаться лакунарная резорбция компактной пластинки альвеолы в области верхушки
корня.
Медикаментозный периодонтит. Развивается чаще всего в результате неправильно
леченного пульпита, при попадании в периодонт сильнодействующих химических или
лекарственных средств, таких как мышьяковистая паста, формалин, три крезол формалин,
фенол и некоторых других. Проникновение указанных лекарственных веществ в
периодонт, равно как и его инфицирование, происходит через корневой канал. Сюда же
относится периодонтит, развивающийся в ответ на выведение в периодонт при лечении
пульпита фосфат-цемента, парацина, резорцин-формалиновой пасты, штифтов и других
пломбировочных материалов. К медикаментозному периодонтиту относят и
периодонтит, развившийся как проявление аллергии в результате применения
препаратов, способных вызвать местную иммунологическую реакцию (антибиотики,
эвгенол и др.).
8.3. ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИОДОНТИТА
Наблюдается множественное повреждение клеток соединительной ткани и массивный
выброс лизосомальных ферментов. Эндотоксин, попавший в заверхушечные ткани,
приводит к дегрануляции тучных клеток, которые являются источником гепарина и
гистамина.
Биологически активные компоненты вызывают резкое повышение сосудистой

проницаемости, нарастают отёк и инфильтрация. Нарушается микроциркуляция,
наблюдается тромбоз, гиперфибринолиз и вторичная гипоксия, что приводит к
деполимеризации основного вещества. Нарастает гипоксия, нарушается трофика, ярко
проявляются все 5 признаков воспаления: местное повышение температуры, боль, отёк,
гиперемия, нарушение функции. Ткань становится проницаемой за счёт образования
пустот в основном веществе, т.е. выполняется её главная функция - защитная. Резко
нарушается трофическая функция: клетка не в состоянии получить кислород и БАК из
основного вещества и, наоборот, отдавать в него отработанные продукты. Отмечается
зашлаковывание как клеток, так и межклеточного вещества, последнее связано с
дисфункцией сосудистой стенки.
Бактериальные эндотоксины активируют компоненты комплемента, образуются

биологически активные вещества, усиливающие проницаемость сосудов, и следствием
этого является накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки
выделяют ферменты, повышающие активность остеокластов, которые обуславливают
деструкцию костной ткани.
Чаще всего воспалительный процесс в периодонте обусловлен поступлением

инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное
отверстие. Причем вирулентности микрофлоры в настоящее время придают меньшее
значение, чем влиянию на околоверхушечные ткани эндотоксина, образующегося при
повреждении оболочки грамотрицательных бактерий. Попадание эндотоксина в
периодонт ведет к образованию биологически активных продуктов, усиливающих
проницаемость сосудов. Развивается острый периодонтит. В период острого воспаления в
периодонте накапливаются антигены, которые медленно элиминируют из этой зоны
вследствие того, что периодонт ограничен кортикальной пластинкой альвеолы.
Эндотоксины оказывают сильное антигенное воздействие на иммунологическую систему
периодонта и окружающих его тканей.
Интенсивность острого периодонтита и степень вовлечения в воспаление окружающих
зуб тканей зависит как от вирулентности инфекции, так и от иммунологического статуса
организма. Когда иммунологические защитные механизмы ослаблены, затрудняется
отграничение местного патологического процесса и развивается острое диффузное
воспаление, распространяющееся на тело челюсти с формированием в тканях абсцессов и
флегмон, с типичными явлениями интоксикации организма.
Если иммунологические защитные механизмы способны локализовать воспаление у
верхушки зуба путем формирования защитного барьера, то процесс не распространяется
и приостанавливается на ранней стадии своего развития, признаков острой интоксикации
организма не возникает. Развивается хронический воспалительный процесс, так как
сохраняется источник инфекции.
Реакция тканей периодонта на непрерывное раздражение антигенами, поступающими из
корневого канала, проявляется в виде антителозависимых и клеточно-обусловленных
процессов. К антителозависимым относятся иммунокомплексные и IgE-обусловленные
реакции. К клеточно-обусловленным относятся реакции гиперчувствительности
замедленного типа.
Для развития иммунокомплексной реакции при хроническом верхушечном
периодонтите, как утверждает А. И. Воложин, необходимы три условия: наличие плохо
фагоцитируемых иммунных комплексов, системы комплемента и большого количества
полиморфно-ядерных лейкоцитов. Все эти условия имеют место в тканях при
хроническом воспалении в периодонте.
Сходство с иммунокомплексными имеет IgE-обусловленная реакция. При хроническом
периодонтите в периапикальных тканях обнаружены IgE-продуцирующие и тучные
клетки. IgE идентифицирован как основной фактор, вызывающий атопическую реакцию,
он обладает способностью в течение длительного времени фиксироваться на рецепторах
базофилов и тучных клеток. Антиген связывается на поверхности тучной клетки двумя
молекулами IgE, вследствие чего из клетки высвобождаются гистамин, серотонин и
другие медиаторы воспаления. Благодаря этим медиаторам повышается проницаемость
сосудов и при их расширении в ткани периодонта поступает большое количество
лейкоцитов, которые являются источником ферментов, разрушающих нежизнеспособные
ткани.
Реакции гиперчувствительности замедленного типа отличаются от иммунокомплексных
тем, что при них нет необходимости в антителах, так как со специфическим антигеном
реагирует сенсибилизированный Т-лимфоцит-эффектор. Реакция гиперчувствительности
замедленного типа возникает вследствие взаимодействия уже сенсибилизированных
лимфоцитов и главным образом клеточных антигенов, что стимулирует размножение
лимфоцитов и выделение из них лимфокинов. Некоторые лимфокины вызывают
разрушение клеток периодонта (например, лимфотоксин). К лимфокинам также
относится фактор, активирующий остеокласты, которые осуществляют резорбцию кости. В
зоне воспаления макрофаги и нейтрофилы выделяют фермент коллагеназу, которая
способствует растворению коллагеновых волокон и вызывает деструкцию костной ткани.
2. Создание эндодонтического доступа в области премоляров и моляров верхней
челюсти. Цель, этапы, критерии качества.
Сложность обработки верхних премоляров заключается в том, что апикальная часть

корневого канала заканчивается очень узким и изогнутыми верхушками. Поэтому следует
обработать эти каналы осторожно и аккуратно. Нередко в области дна пульповой камеры
можно увидеть общее устье и разделение на 2 независимых канала, которое проходит
значительно ниже шейки зуба, что безусловно затрудняет возможность доступа в
пульповую камеру. Кроме того у верхних премоляров могут быть и 3 канала , 2 щечнх
один небный.
Верхние первые моляры имеют сложную анатомо-морфологическую систему. Поэтому

при лечении корневых каналов этих зубов наблюдается наиболее значительный процент
эндо ошибок. В 95% в мезиально-щечном корне имеется 2 канала, который вынлядит как
распластанный уплощенный , и это определякет наличие 2 каналов. Доп канал выявляют
на линии соединяющей основной мезиально-щечный канал и устье небного канала.
Обеспечение доступа к корневым каналам
Доступ к устьям корневых каналов обеспечивается достаточно широким раскрытием

полости зуба. Этот этап предполагает:
1. Формирование полости зуба с учетом ее анатомических особенностей - размера,

формы, количества, расположения и кривизны корневых каналов.
2. Обеспечение формы полости, необходимой для удобства проведения последующих
манипуляций и предусматривающую:
а) открытый доступ к устьям каналов;
б) по возможности - прямой подход к апикальному отверстию;
в) формирование под применяемую технику пломбирования;
г) возможность полного контроля над направлением расширяющих
инструментов.
3. Удаление оставшегося кариозного дентина и остатков реставрации.
4. Туалет полости.
Трепанацию коронки зуба осуществляют в соответствии с топографической анатомией,

известной для данного зуба и подтвержденной диагностической рентгенограммой. На
этом этапе используют обычные боры, фиксированные в высокоскоростном наконечнике.
После вскрытия полости зуба или при наличии ее сообщения с кариозной полостью для
полного раскрытия пульповой камеры необходимо использовать эндоборы -
твердосплавные боры или алмазные головки различной формы (чаще цилиндрические и
конические) с закругленной тупой вершиной, лишенной режущих граней или алмазного
напыления (Batt-тип верхушки). Применение таких боров, например, бора Endo-Z
(Maillefer), практически исключает опасность перфорации дна полости зуба. При
формировании полости нежелательно использовать круглый бор, при работе с которым
трудно четко определить направление его движения.
Для туалета полости зуба можно использовать эндодонтические экскаваторы,

отличающиеся от обычных большей длиной рабочей части.
Полость зуба считается правильно раскрытой и сформированной, если обеспечен

плавный переход в нее стенок кариозной полости или трепана-ционного отверстия и
открыт свободный доступ к устьям всех корневых каналов. Поиск устьев осуществляют с
помощью ручных эндодонтических зондов (explorers) различной формы.
Пациент К., 48 лет, жалуется на острую самопроизвольную боль, приступообразного

характера, усиление боли в ночное время, боль от всех видов раздражителей, долго не
проходящую после их устранения, иррадиирующую в подглазничную область справа.
Объективно: 1.4 – коронка зуба интактна, вертикальная перкуссия слабо болезненная,

горизонтальная – болезненная, маргинальная часть десны цианотична, при
воздействии термических раздражителей возникает боль, переходящая в приступ, при
зондировании определяется глубокий пародонтальный карман с гнойным
содержимым.
2) Проведите дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.
4) Прогноз заболевания
Ретроградный пульпит на фоне хронического генерализованного или локализованного

пародонтита
См.лечение пульпита
4. Проведите расширение корневого канала стандартным методом.
СТАНДАРТНАЯ ТЕХНИКА
Эта техника предусматривает расширение канала К-файлами и включает несколько

этапов:
Первый этап — прохождение корневого канала и определение рабочей длины.
Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонким К-

римером или пасфиндером (рис. 452, а). Для определения рабочей длины используют
различные методы, которые мы рассмотрим ниже. Рабочая длина фиксируется на всех
инструментах стопорными дисками.
Второй этап — расширение корневого канала на рабочую длину.
Сначала производится обработка канала на рабочую длину К-файлом того же размера,

что и инструмент, которым корневой канал был пройден (в нашем случае — №10 по ISO).
К-файл вводится в корневой канал вращательными движениями («подзаводка наручных
часов»), а затем канал расширяют пилящими движениями
АПИКАЛЬНО-КОРОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
После этого К-файл извлекается из канала и вводится К-файл следующего размера (№15)
Затем канал обрабатывают на рабочую длину К-файлами увеличивающихся размеров:
№20, №25 и т.д.
Таким образом канал расширяют до заранее намеченного размера (в нашем случае — до

№40 по ISO), но не меньше, чем до №25.
Применение этой методики показано при обработке узких корневых каналов с круглым
поперечным сечением, если их не планируется расширять до большого размера. Ее
применяют также при обработке каналов в тонких корнях, когда избыточное расширение
каналов может привести к перфорании или трещине корня (например, передние корни
нижних моляров). Для инструментальной обработки сильно искривленных каналов и
каналов сложной конфигурации данный метод малопригоден.
Другой вариант «стандартной техники» — «К-ример + Н-файл» — предусматривает

комбинированное использование К-римеров и Хедстрем-файлов. При эгой методике
корневой капал сначала проходят К-римером па рабочую длину вращательными
движениями, напоминающими «подзаводку часов». Затем канал обрабатывают
Хедстрем-файлом на один размер меньше, движения — пилящие, возвратно-
поступательные. Например, после К-римера №15, применяют Н-файл №10. Затем
используют К-ример следующего размера (№20), Хедстрсм- файл — на размер меньше
(№15) и т.д. с соблюдением основных принципов стандартной техники расширения
канала, рассмотренных нами выше.
Отличия техники «К-ример + Н-файл» от техники, предусматривающей применение одних

лишь К-римеров:
- более быстрая обработка канала;
- более агрессивная методика (больше риск образования ступеньки, неравномерного

расширения канала, боковой перфорации).
Билет 34.
1. Обострение хронического периодонтита. Периапикальный абсцесс без свища (К04.6).
Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Обострение хронического периодонтита характеризуется выраженными клиническими

признаками, свойственными острому периодонтиту. Данная патология развивается на
фоне хронического воспаления в тканях периодонта.
Клиническая картина
По клинике хронический периодонтит в стадии обострения имеет такие же симптомы, как

и острый периодонтит. Пациента беспокоит постоянная ноющая боль, усиливающаяся при
накусывании. При этом болезненные ощущения постепенно усиливаются до
невозможности прикосновения к зубу. Из анамнеза выясняется, что зуб ранее болел или
был лечен (запломбированы корневые каналы).
В полости рта определяется причинный зуб, который или разрушен, или под пломбой,
или под коронкой. Перкуссия зуба резко болезненна в горизонтальном и вертикальном
направлении, иногда определяется подвижность(2-3 ст. по Миллеру). Слизистая оболочка
переходной складки в проекции причинного зуба отечна, гиперемирована, болезненна
при пальпации.
Диагностика
Кроме основных методов обследования (опроса, осмотра, перкуссии, пальпации и

зондирования) проводят также и дополнительные, к которым относятся:
·Рентгенография зуба.
·Электроодонтометрия.
Рентгенологическое исследование
Данный метод обязателен для дифференциальной диагностики острого и обострившегося

хронического периодонтита. Так, хронический апикальный периодонтит имеет
характерные рентгенологические признаки – костные изменения в области верхушки
корня причинного зуба. Данные изменения различны для разных форм патологии:
·Фиброзный процесс – расширение периодонтальной щели в области верхушки корня.
·Гранулирующий периодонтит – определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими

неровными контурами.
·Гранулематозный периодонтит – в области верхушки корня имеется деструкция костной

ткани округлой формы с четкими и ровными контурами.
На рентгенограммах нередко определяются некачественно запломбированные корневые

каналы.
Лечение — комплексное. В первое посещение осуществляется препарирование

кариозной полости, раскрытие полости зуба, дробное удаление распада пульпы под
ванночкой антисептика, Во второе посещение проводится механическая и
медикаментозная обработка корневых каналов , наложение лечебной пасты(Metapex) ,
временная пломба.
В третье посещение производится удаление временной пломбы, повторная обработка

каналов, постоянное пломбирование корневых каналов гуттаперчевыми
штифтами.,ренгенконтроль пломбирования этапы наложения постоянной пломбы.При
необходимости назначить антибиотики.В случае появлення периостальных явлений (то
есть обострения процесса - боли при накусывании) проводят разрез по переходной
складке для создания оттока экссудата или распломбирование корневого канала.
2. Создание эндо доступа в области премоляров и моляров нижней челюсти. Цель,

этапы, критерии качества.
Нижние премоляры в 20% имеют 2 канала щечный и язычный. Могут иметь 3 канала –
дополнительный щечный. Вторые премоляры имеют 2 корня. При формировании полости
зуба стенки трепанационного отверсття должны плавно переходить в стенку пульповой
камеры и доходить до верхушек бугров. В нижних молярах в 30% встречается 4 канала : 2
в дистальном корне 2 в мезиальном.
При формировании доступа жеватедльных зубов доступ должен соответствовать обьему
крыши пульповой камеры.
Обеспечение доступа к корневым каналам
Доступ к устьям корневых каналов обеспечивается достаточно широким раскрытием

полости зуба. Этот этап предполагает:
1. Формирование полости зуба с учетом ее анатомических особенностей - размера,

формы, количества, расположения и кривизны корневых каналов.
2. Обеспечение формы полости, необходимой для удобства проведения последующих

манипуляций и предусматривающую:
а) открытый доступ к устьям каналов;
б) по возможности - прямой подход к апикальному отверстию;
в) формирование под применяемую технику пломбирования;
г) возможность полного контроля над направлением расширяющих
3. Удаление оставшегося кариозного дентина и остатков реставрации.
4. Туалет полости.
Трепанацию коронки зуба осуществляют в соответствии с топографической анатомией,

известной для данного зуба и подтвержденной диагностической рентгенограммой. На
этом этапе используют обычные боры, фиксированные в высокоскоростном наконечнике.
После вскрытия полости зуба или при наличии ее сообщения с кариозной полостью для
полного раскрытия пульповой камеры необходимо использовать эндоборы -
твердосплавные боры или алмазные головки различной формы (чаще цилиндрические и
конические) с закругленной тупой вершиной, лишенной режущих граней или алмазного
напыления (Batt-тип верхушки). Применение таких боров, например, бора Endo-Z
(Maillefer), практически исключает опасность перфорации дна полости зуба. При
формировании полости нежелательно использовать круглый бор, при работе с которым
трудно четко определить направление его движения.
Для туалета полости зуба можно использовать эндодонтические экскаваторы,

отличающиеся от обычных большей длиной рабочей части.
Полость зуба считается правильно раскрытой и сформированной, если обеспечен

плавный переход в нее стенок кариозной полости или трепана-ционного отверстия и
открыт свободный доступ к устьям всех корневых каналов. Поиск устьев осуществляют с
помощью ручных эндодонтических зондов (explorers) различной формы.
К врачу обратился пациент Л., 49 лет. Был поставлен диагноз: острый диффузный
пульпит 26. На рентгенограмме определяется: небный канал прямой, щечные каналы
сильно искривлены.
1) Выберите и обоснуйте метод лечения пульпита.
2) Укажите этапы лечения пульпита.
3) Какими эндодонтическими инструментами можно расширить корневые каналы?
4) Как можно удалить корневую пульпу из узких и изогнутых каналов?
5) Какие существуют методы лечения зубов с проблемными корневыми каналами.
4. Подберите инструменты и проведите расширение устья корневого канала.
Инструменты для расширения устья каналов
Бор типа Gates-Glidden (gates-glidden drill, reamer «G».) (англ. gate - ворота; glide -
скольжение) имеет короткую рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком
стержне, ручной или снабженный хвостовиком для углового наконечника (рис. 5, а).
Является ротационным инструментом (рекомендуемая скорость вращения - 450-800
об/мин). Обеспечивает лучший доступ к каналу, расширяет его устье и коронковую часть.
Многие инструменты этого типа имеют безопасный (затупленный) кончик. Длина рабочей
части со стержнем обычно составляет 15-19 мм; размеры - 50 (№1), 70 (№2), 90 (№3), 110
(№4), 130 (№5), 150 (№6).
Ример типа Peeso (Largo) (peeso reamer) оснащен удлиненной рабочей частью,

переходящей в жесткий стержень (рис. 5,6). Используется в ротационном режиме
(рекомендуемая скорость вращения - 800-1200 об/мин) и снабжен хвостовиком для
углового наконечника. Применяется после формирования полости зуба для разработки
прямой части канала, выпрямления, раскрытия устьев, препарирования канала под
штифты. Некоторые имеют безопасный кончик. Длина рабочей части со стержнем обычно
15-19 мм; размеры - 70 (№1), 90 (№2), 110 (№3), 130 (№4), 150 (№5), 170 (№6).
Расширитель устья канала (orifice opener (widener). Представляет собой ручной или ма-
шинный инструмент с равномерно сужающейся граненой рабочей частью (рис. 5,в).
Используется в прямых участках канала, для расширения устьев (в ротационном режиме).
Эффективен в молярах, где трудно работать корневым бором. Обычно имеет 3 размера и
3 длины (14, 15 и 16 мм). Разновидность - Orifice Opener MB - с алмазным напылением
рабочей части (Maillefer).
Ример Beutelrock тип 1 (Bl) (Beutelrock reamer 1) - машинный инструмент с удлиненной

пламявидной рабочей частью и четырехконечным сечением (с четырьмя режущими
гранями) (рис. 5,г). Используется для создания и расширения доступа к каналам и работы
в их прямых участках (в ротационном режиме с рекомендуемой скоростью вращения 800-
1200 об/мин). Длина рабочей части - 11 мм, размеры у различных производителей - 70
или 90 (№1), 90 или 100 (№2), 110 или 120 (№3), 130 или 140 (№4), 150 или 160 (№5), 170
или 180 (№6).
Ример Beutelrock тип 2 (В2) (Beutelrock drill reamer 2) - машинный инструмент с

цилиндрической формой концевой части, изготовленной путем закручивания плоского
лезвия с двумя режущими гранями (рис. 5,д). Высоко агрессивен, работает в ротационном
режиме (рекомендуемая скорость вращения - 450-800 об/мин). Расширяет прямые
участки каналов. Длина рабочей части - 18 мм. Обычно имеет следующие размеры: 30 (0),
35 (№1), 45 (№2), 60 (№3), 75 (№4), 90 (№5), 105 (№6).
1. Пути распространения экссудата при остром и обострении хронического

верхушечного периодонтитов.
При наличии острого воспаления в периодонте с выраженной лейкоцитарной

инфильтрацией и преобладанием полиморфноядерных нейтрофилов возникает абсцесс.
При этом происходит резорбция кости и распространение гнойного экссудата в
окружающие ткани. Одним из условий стабилизации процесса является создание оттока.
Возможны три варианта оттока: через корневой канал, под надкостницу с последующим
образованием свища и через пародонтальный карман. Наиболее благоприятный путь —
через корневой канал, когда выход гнойного экссудата снимает напряжение и процесс
приобретает хроническое течение. Второй путь выхода гнойного экссудата — по костным
структурам под надкостницу. Гной из очага воспаления может распространяться в ином
направлении. Так, от периодонта через прободающие (фолькмановские) и костные
(гаверсовы) каналы гной может проникать в вещество костного мозга челюстной кости и
при определенных условиях привести к развитию остеомиелита челюсти.
Гной может распространяться по направлению к пластинке компактного костного

вещества челюсти с выходом под надкостницу (периост) и развитием периостита челюсти
2. Основные группы лекарственных препаратов, применяемых для ирригации корневых

каналов, действующее вещество, механизм действия, показания к применению.
ХЛОРСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
Механизм действия: при контакте с тканями происходит выделение газообразного хлора,

который действует и в просвете, и в дентинных канальцах, обеззараживая их содержимое
и разрушая органические остатки. Окисление сульфгидрильных групп основной продукт
бактериальных клеток.
Наиболее эффективным и распространенным препаратом этой группы является
Гипохлорит натрия (NaOCl) Свойства:
· растворяет живые и некротизированные ткани (расширяет КК);
· оказывает выраженное бактерицидное действие в отношении грам+ и грам- бактерий,

грибов, вирусов;
· обладает слабым отбеливающим эффектом;
· не оказывают токсического действия на ткани периодонта;
· сильный окислитель
· обладает свойством гипертоничности – осмотически вытягивает жидкость из клеток
Применяется гипохлорит натрия в виде водных растворов концентрацией от 1 до 5%.
Название, форма выпуска Основные компоненты, дозировка Преимущественное

действие Примечания к применению
«Белодез» 3% стабилизированный раствор гипохлорита натрия Бактерицидное,

некролитическое Ирригация КК
«Паркан»
(«Septodont») 3% стабилизированный раствор гипохлорита натрия с высокой степенью

очистки Бактерицидное, некролитическое
Хлоргексидин, 20%
водный р-р во
флаконе Хлоргексидин, разведенный дист.водой до 0,01-0,03% Бактерицидное (на грам- и

грам+ м/о), фунгицидное
ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА
В эндодонтии для медикаментозной обработки и промывания корневых каналов

применяется 3% водный раствор перекиси водорода (Н202).
Механизм действия: соприкасаясь с тканями, перекись водорода разлагается на воду и

атомарный кислород.
Свойства:
· кислород оказывает бактерицидное действие;
· выделение пузырьков газа способствует механической очистке канала от

некротизированных тканей и дентинных опилок за счет вспенивания.
· перекись водорода обладает кровоостанавливающими свойствами (используется для

остановки кровотечения после удаления пульпы).
Однако перекись водорода, в отличие от гипохлорита натрия, не обладает свойством

растворять некротизированные органические ткани и поэтому в эндодонтии
рекомендуется поочередное применение этих препаратов для промывания каналов, тем
более что между этими растворами происходи бурная реакция с выделением атомарного
кислорода и хлора. В результате эффективность медикаментозной обработки корневого
канала значительно повышается.
ПРЕПАРАТЫ ЙОДА
Свойства:
· обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным (действует на грибы) действием;
· стимулирует защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репаративную

регенерацию.
· стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов.
· за счет отсоединения с поливиниловым спиртом активный йод выделяется постепенно,

обеспечивая пролонгированное лечебное действие. Кроме того, уменьшается
раздражающее действие йода на ткани.
В эндодонтии йодинол применяют:
· для медикаментозной обработки корневых каналов;
· в качестве индикатора чистоты корневого канала, так как при соприкосновении со

средами, содержащими продукты распада тканей, и гноем он обесцвечивается.

действие Примечания к применению
Йод, 5%
спиртовой р-р 5г йода, 2г калия йодида, вода и спирт (1:1) до 100 мл бактерицидное
Кратковременные повязки на турундах
Йодинол, 1%
водный р-р
во флаконе
100мл Йод (0,1%), калия йодид (0,3%), поливиниловый спирт (0,9%) Бактерицидное.
Фунгицидное, ускорение регенерации, стимуляция фагоцитоза; замедленное выделение
йода Обработка КК, повязки на турундах, индикация чистоты канала (обесцвечивается при
наличии экссудации в КК)
Йодонат,
водный р-р
комплекса
ПАВ с йодом
(4,5%) Йодонат, разведенный в 4,5 раза дист. водой Бактерицидное, фунгицидное

Обработка КК
Йодопирон Комплекс йода (6-8%) с поливинилпирролидоном; разводится до получения

0,1-0,5% р-ра бактерицидное
Калия йодид 10% р-р калия йодида Бактерицидное, антидот при мышьяковистом
периодонтите Повязка на турунде до 1 сут, внутриканальный электрофорез (вводится с
катода).
Р-р Люголя Йод (1часть), калия йодид (2 части), вода (17 частей) бактерицидное
Кратковременные повязки на турундах
Йодоформ,
порошок Йодоформ Бактерицидное, стимуляция образования грануляций Применяется в

композициях с другими веществами
ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ
Протеолитические ферменты являются эффективным средством для лечения

периодонтитов.
Свойства:
· избирательно расщепляют некротические массы,
· разжижают экссудат и кровяные сгустки,
· улучшают отток из очага воспаления, не нанося при этом вреда живым тканям,
· стимулируют фагоцитоз,
· разрушают бактериальные токсины,
· оказывают противовоспалительное и противоотечное действие.

действие Применение
Лизоцим,
порошок во
флаконах по
50, 100, 150 мл 0,1% р-р лизоцима на физрастворе Бактериолитическое преимущественно

на грам+ м/о, усиление действия антибиотиков, ускорение регенерации,
противовоспалительное, гипосенсибилизирующее, антигистаминное, гемостатическое
Обработка КК
Трипсин,химотрипсин Р-р 10мг трипсина или химотрипсана в 10мл физраствора

Некролитическое, разжижение секретов, экссудата, стимуляция фагоцитоза, разрушение
бактериальных токсинов, противовоспалительное, противоотечное, торможение
образования кининов (брадикинина, приводящее к снижению боли, нормализации
микроциркуляции; способствуют синтезу гликогена (+антибактериальное действие
комбинируемых препаратов) Обработка КК, исключить контакт со спиртом и эфиром
Панкреатин,таблетки по0,25г Р-р панкреатина на физрастворе
Стоматозим Комплекс бактериальных протеиназ, гидрофильный гель полиэтиленоксида

Некролитическое, бактериостатическое за счет некрлиза, противоотечное,
противовоспалительное, ускорение эпителизации, роста и созревания грануляционной
ткани Обработка КК в течение 8-10 минут
Иммозимаза Комплекс бактериальных протеиназ, иммобилизированных Временная

обтурация 1-2 суток
У пациента К. 25 лет, два месяца назад появилась кариозная полость в зубе 2.4. При
попадании в кариозную полость пищи возникала непродолжительная боль, которая
исчезала в течение нескольких минут после полоскания рта. За помощью к стоматологу
не обращался. Накануне ночью появились сильные болевые приступы
кратковременного характера, не связанные с действием раздражителя, боль
усиливается от температурных раздражителей, долго не проходит после устранения
раздражителя. Объективно: при осмотре зубов верхней челюсти слева на медиальной
поверхности 2.4 отмечается глубокая кариозная полость, выполненная размягченным
дентином светлого цвета, не сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование дна
кариозной полости резко болезненно в одной точке, при проведении температурной
пробы холодной водой отмечается резкая болевая реакция, не проходящая после
удаления раздражителя. Перкуссия 2.4 безболезненная.
1) Перечислите дополнительные методы диагностики для постановки диагноза.
2) Проведите дифференциальную диагностику и поставьте диагноз.

3) Выберите метод лечения и обоснуйте целесообразность его проведения.
4) Назовите группы лечебных прокладок, применяемых при данном заболевании.
Острый очаговый пульпит.

Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым
диффузным и хроническим фиброзным пульпитом, а также папиллитом. От глубокого
кариеса острый очаговый пульпит отличается наличием острых самопроизвольных
приступообразных болей, усиливающихся ночью, а также продолжительной болевой
реакцией на внешние раздражители. При остром очаговом пульпите не бывает
иррадиирующих болей, болевой приступ всегда менее длителен по сравнению с
безболевым, чем он и отличается от острого диффузного пульпита. В отличие от острого
очагового пульпита при хроническом фиброзном реже появляются самопроизвольные и
ночные боли; они чаще возникают от температурных раздражителей. В анамнезе при
хроническом фиброзном пульпите отмечаются острые боли в прошлом; временами
возможно их возобновление в случаях обострения воспалительного процесса. При
обследовании иногда можно обнаружить вскрытую на небольшом участке полость зуба и
резкую болезненность и кровоточивость пульпы при зондировании этого участка.
Электровозбудимость пульпы снижена в пределах 20—30 мкА. При папиллите всегда
имеется отечный, гиперемированный десневой сосочек, болезненный и кровоточащий
при прикосновении к нему. Кариозной полости может и не быть, а при ее наличии не
выявляется воспаление пульпы.
Для лечения пульпита биологическим методом используются:
 глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон гидрокортизон, преднизолон,

триамцинолон),
 нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бутадион),
 производные пиримидина (метилурацил),
 ферменты (трипсин, химотрипсин),
 десенсибилизирующие средства,
 антибиотики широкого спектра действия,
 сульфаниламиды,
 антисептики,
 гликозоаминогликаны (луронит, хонсурид),
 витаминные препараты,
 одонтотропные средства (гидроокись кальция, коллаген, дентинные опилки,
костную муку, кальций-фосфатсодежащие гели).
Биологический метод лечения пульпита проводится с непрямым и с прямым покрытием

пульпы лечебными прокладками При непрямом покрытии пульпы чаще всего используют
вышеперечисленные препараты в различных сочетаниях (в течение 3, 7, 14 дней) с
последующей заменой на одонтотропную лечебную прокладку под постоянную пломбу.
Для этих целей широко используют антибиотики, антибиотики в сочетании с
глюкокортикоидными средствами, препараты на основе гидроокиси кальция.
Положительный результат сразу после лечения отмечается в 80-94% случаев в
зависимости о формы пульпита.
При проведении консервативной терапии используют лечебные пасты, например цинк-
эвгеноловую, которая оказывает на пульпу седативное, противовоспалительное,
анестезирующее действие, активизирует в ней репаративные процессы. Вместе с тем
установлена способность эвгенола угнетать тканевое дыхание в фибробластах пульпы.
Токсическое действие зависит от концентрации эвгенол в пасте, поэтому следует
применять субтоксические дозы и накладывать цинк-эвгеноловую пасту только на дентин
дна кариозной полости. Возможно сочетание данной пасты с 1% раствором диоксидина.
Не рекомендуется использовать цинк оксид-эвгеноловую пасту для прямого покрытия
пульпы.
На сегодняшний день при проведении многих экспериментальных и клинических

исследований доказано, что существующие лекарственные формы для лечения пульпита
пульпосохраняющими методиками способствуют дополнительному травмированию
пульпы за счет наполнителей (белой глины, окиси цинка кремния). Применение жировых
паст мешает адгезии пломбировочного материала, также они угнетают щелочную
фосфатазу (в результате чего тормозится отложение заместительного дентина) и
минерализацию заместительного дентина. В настоящее время для лечения острого и
хронического пульпита используются «Пульпомиксин», содержащий дексаметазон,
фрамицитин и полимиксин, которьп выдерживается под временной повязкой в течение 3
дней, затем заменяется н нетвердеющие препараты гидроокиси кальция («Кальципульп»,
«Септокальцин ультра», «Биокалекс», «Кальцикур», «Кальцевит»).
Дифференциальная диагностика
острого очагового пульпита и глубокого кариеса.
Общее:
1. боли от всех видов раздражителей, особенно от холодного;
2. пациент точно указывает на больной зуб, иррадиация болей отсутствует;
3. имеется глубокая кариозная полость, полость зуба в обоих случаях не вскрыта.
Различия:
1. при остром очаговом пульпите боли могут возникать от более слабых

раздражителей и не проходят сразу после устранения причины. Часто имеют место
самопроизвольные боли с длинными безболевыми промежутками;
2. зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в проекции

воспаленного рога пульпы, а при глубоком кариесе менее интенсивная
болезненность выявляется по дентино-эмалевой границе и всему дну кариозной
полости.
острого очагового и острого диффузного пульпитов.
Общее:
1. боли от всех видов раздражителей;
2. самопроизвольные боли, особенно в ночное время;
4. полость зуба не вскрыта.
Различия:
1. при остром очаговом пульпите боли чаще возникают от холодного, а при остром
диффузном пульпите при переходе в гнойную стадию боли появляются
преимущественно от горячего. Холод успокаивает
2. при остром очаговом пульпите безболевые промежутки гораздо длинее болевых,

а при остром диффузном пульпите самопроизвольные боли длительные (до
нескольких часов), а «светлые» промежутки короткие;
3. острый очаговый пульпит существует не более 1-2 суток, а острый диффузный

пульпит – до 14 суток;
4. при остром очаговом пульпите иррадиации боли нет, а острый диффузный

пульпит протекает с иррадиацией болей, поэтому пациент не может точно указать
больной зуб;
5. зондирование при остром очаговом пульпите болезненно в проекции

воспаленного рога пульпы, при остром диффузном пульпите – по всему дну;
6. перкуссия при остром очаговом пульпите безболезненна, при остром диффузном

– болезненна;
7. показатели ЭОД при остром очаговом пульпите - до20 мкА, при остром
диффузном – 30-45 мкА.
острого очагового пульпита и папиллита.
Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с папиллитом, при

котором всегда выявляется гиперемированный десневой сосочек, кровоточащий
при легком зондировании. Показатели ЭОД рядом стоящих зубов в норме. При
папиллите боли не связаны с температурными и химическими раздражителями.
Они больше зависят от попадания пищи между зубов и механической травмы зубо-
десневого сосочка.
Лечение. Биологический метод, метод витальной ампутации, экстирапации

4. Проведите наложение временной пломбы (временное закрытие устьев корневых
каналов) материалом на основе СИЦ.
«RelyX Luting» (3M ESPE), «Vitremer SC» (3M ESPE), «Fuji Plus» (GC), «Edvans» (Dentsply).
Билет 36.
1.Ошибки, возникающие при диагностике острых и хронических форм периодонтита.
Могут быть ошибки при постановке диагноза заболевания верхушечного периодонта,

когда возникает обострение процесса. Необходимо решить, имеется ли острый
периодонтит или обострение хронического периодонтита, так как лечение одного
процесса отличается от другого.
Для окончательного установления диагноза имеет значение рентгенологическое

исследование. Отсутствие выраженных изменений в кости свидетельствуют о том, что
процесс острый и развился впервые. Наличие нарушения рисунка кости, участков
разрежения, расширение периодонтальной щели характерны для хронического процесса
в стадии обострения.
Нелегко решить вопрос при установлении диагноза периодонтита многокорневых зубов.

Известно, что при хронических периодонтитах в отдельных корнях пульпа остается живой
и даже малоизмененной. В связи с этим применяют комбинированные методы лечения.
Для предотвращения ошибок в определении состояния пульпы при хронических

периодонтитах многокорневых зубов нужно тщательно исследовать пульпу в каждом
канале путем электрометрических и термических методов, а также анализа
рентгенологических данных. Особенно осторожно и внимательно нужно проводить
исследование зубов верхней челюсти. Наличие воспалительного процесса в гайморовой
полости, на небе могут давать те же симптомы, что и при периодонтитах. Проведение
обследования путем
исключения признаков, характерных для гайморита, для процессов на небе помогает

избежать ошибок при постановке диагноза периодонтита.
При обследовании состояния периодонта может быть допущена ошибка, если одному,
даже доминирующему симптому придают первостепенное значение.
Нужно помнить, что верхушечный периодонт тесно связан с окружающими тканями,

соседними зубами, имеет разветвленную сеть нервных волокон и сосудов, в связи с чем
симптомы поражения периодонта могут быть и при ряде других заболеваний:
альвеолярного отростка (межзубных перегородок), соседних зубов, мягких тканей,
невралгий и пр.
В затруднительных случаях рекомендуется проводить повторное обследование. Через 2—

3 дня повторяют весь комплекс обследования больного, которое позволяет выяснить
истинное заболевание. Иногда проведение новокаиновой блокады может привести к
устранению сопутствующих симптомов.
2. Диатермокоагуляция при лечении пульпита, механизм действия, показания ,
методика.
Лечебный фактор Переменный ток высокой частоты (1-2 МГц), небольшого напряжения
(150 - 200 В), большой силы (2 А) и плотности 6-10 мА/мм2 (диатермокоагуляция) и 40
мА/мм2 (диатермотомия). Физическое и физиологическое действие Нагревание ткани в
месте контакта с электродом (и на 0,5 диаметра электрода вокруг него) до 60 - 80"С
приводит к свертыванию белков, внутренняя оболочка сосудов подворачивается внутрь,
кровь свертывается, просвет сосудов закрывается, коагулируются микрососуды,
разрушаются нервные рецепторы. Показания к диатермокоагуляции - пульпит
(коагуляция пульпы), - периодонтит (коагуляция содержимого корневого канала), -
доброкачественные новообразования слизистой оболочки полости рта (гемангиома,
папиллома, фиброма, эпулис), - коагуляция грануляционной ткани в пародонтальных
карманах. методика Через 10 мин после проведенной анестезии вскрывают полость зуба
и удаляют коронковую пульпу. Электрод - корневую иглу фиксируют в электродержателе.
Включают аппарат и устанавливают мощность в диапазоне 6-8 делений шкалы
измерительного прибора ДКС-2М. При работе на аппарате ДК-35МС настраиваем на 4-5
диапазон и продолжительность мощности импульса 3-4. Полость зуба высушивают.
Замыкают цепь и продвигают электрод в течение 2 с в канале до апикального отверстия,
затем в течение 2 с выводят из канала и размыкают
цепь. Коагулированную пульпу удаляют и пломбируют зуб. При периодонтите используют

ступенчатую методику в течение 5-6 с.
3.Пациент К., 27 лет, обратился с жалобами на дискомфорт в области пролеченного

накануне по поводу хронического фиброзного пульпита зуба 2.5. Объективно:
Перкуссия зуба 2.5 болезенная.
На внутриротовой контактной рентгенограмме зуба 2.5 прослеживается небольшое

выведение рентгеноконтрастного силера в периапикальные ткани.
1) Определите тактику врача в данной ситуации.
2) Укажите меры профилактики таких осложнений.
До недавнего времени существовало понятие, что эндодонтическое лечение зуба при

всех формах хронического периодонтита должно заканчиваться пломбированием
канала с выведением пломбировочного материала «за верхушку». В настоящее время
такой подход серьезно пересмотрен, и считается ошибкой.
Это осложнение возникает как следствие нескольких причин:
1. Неправильное определение длины канала, в результате чего эндодонтический
инструмент перфорирует апекс и механическая обработка проводится за пределами
канала, в периапикальных тканях.
2. Недостаточное оснащение врачей современное эндодонтической аппаратурой
увеличивает вероятность неправильного формирования апикального уступа и
чрезмерного раскрытия апикального отверстия.
3. Использование механического каналонаполнителя на высокой скорости всегда
приводит к выведению пломбировочное материала за верхушку зуба.
4. Неправильная эндодонтическая обработка нижней трети канала без формирования
апикального уступа.
5. В случае резорбции верхушки корня при наличии хронических периапикальных и
воспалительно-деструктивных очагов верхушечное сужение, как правило, отсутствует.
Апикальное отверстие значительно расширено и после механической обработки
увеличивается еще больше. Это делает практически невозможным формирование
апикального уступа и дальнейшую качественную конденсацию пломбировочного
материала в этой области.
Необходимо отметить, что при эндодонтическом лечении важно не
только пломбирование канала на уровне апикального отверстия. В свете современных
представлений об осложнениях лечения на этапе подготовки канала к пломбированию
выведение продуктов распада пульпы и антисептических препаратов (паркан,
хлоргексидин и т. д.), приводит к постпломбировочной боли, которая чаще является
ответной реакцией на инфицирование и раздражение периапикальных тканей этими
веществами.
Большое значение также имеет химический состав выведенного материала. Несмотря на
высокие требования, предъявляемые к ним (биосовместимость, сохранение стабильных
размеров, обеспечение герметизма канала, нерастворимость, асептич-ность), все
материалы могут оказывать как механическое, так и химическое раздражающее
воздействие. К сожалению, в практическом здравоохранении до настоящего времени
используется резорцин-формалиновая жидкость и паста, обладающая сильным
раздражающим и повреждающим действиями.
Клиническая картина при чрезмерном выведении материала за верхушку обусловлена
анатомическими особенностями верхней и нижней челюстей. Отсутствие в
периапикальных тканях выраженных деструктивных изменений, как правило, не
позволяет вывести за пределы верхушки корня большое количество пломбировочного
материала. Однако встречаются случаи, когда выводилось большое количество
пломбировочного материала за верхушку зуба с интактным периодонтом при лечении
пульпита. Эта картина наблюдалась как на верхних, так и на нижней челюстях.
При наличии периапикальных деструктивных процессов выведение пломбировочного
материала чаще всего приводит к обострению хронического воспаления, проявляющегося
появлением боли, повышением температуры, отеком окружающих мягких тканей
(периостальными реакциями).

При пломбировании моляров и премоляров верхних челюстей излишек пломбировочного
материала чаще всего локализуется в верхнечелюстном синусе или под слизистой
оболочкой пазухи и является причиной развития одонтогенного гайморита. Реакция на
инородное тело будет более выражена при наличии патологических изменений в пазухе
до момента его попадания туда, а также она зависит от агрессивности самого
пломбировочного материала. При выведении материала в области мояров и премоляров
нижней челюсти вероятно его попадание в нижнечелюстной канал или в область
ментального отверстия, что сопровождается онемением губы и подбородка
соответствующей стороны (симптом Венсана). Дегенеративные изменения нервного
волокна напрямую зависят от химического состава пломбировочного материала,
длительности его нахождения в области нервного волокна.
В некоторых случаях инородные тела, попадая в мягкие ткани, либо инкапсулируются и
никак себя клинически не проявляют, либо вызывают воспаление с последующим
нагноением.
При выявлении инородного тела в периапикальных тканях врачебная тактика должна
быть индивидуальной в каждом конкретном случае. Определяющим в решении вопроса
об удалении или оставлении инородного тела должен быть характер жалоб, их
длительность, наличие обострения патологического процесса, его локализация.
При наличии показаний суть хирургического вмешательства заключается в следующем.
После проведения проводниковой анестезии отслаивается слизисто-надкостничный
лоскут соответственно области выведенного пломбировочного материала. В тех
клинических ситуациях, когда инородное тело определяется в мягких тканях или под
слизистой оболочкой, после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута
инкапсулированный материал удаляется из-под надкостницы.
В зависимости от места нахождения материала наружную кортикальную пластинку
трепанируют по проекции последнего. Необходимо отметить, что часть материала может
выпиливаться с костью, так как он локализуется в толще альвеолярной кости. Далее
материал выскабливается из костномозгового пространства. При наличии материала в
верхнечелюстной пазухе удаляется не только он, но и полипозная, измененная слизистая
вокруг него. При выраженных патологических изменениях в верхнечелюстной пазухе
операция проводится по типу радикальной гайморотомии с созданием соустья с нижними
носовым ходом и тампонадой м пазухи.

Показания к хирургическому лечению
Абсолютные показания Относительные показания
1. Выведение пломбировочного Относительными показаниями
материала в нижнечелюстной являются те случаи, когда
канал. выведенный пломбировочный
2. Наличие значительного материал не вызывает болевой
количества пломбировочного реакции, обострения процесса, при
материала в верхнечелюстном небольших размерах
синусе или незначительного его периапикальных изменений,
количества,являющегося которые купируются
причиной обострения физиотерапевтическими и
одонтогенного гайморита. лечебными процедурами. Тут
3. Корневая киста с рекомендовано динамическое
выведенным в полость наблюдение в течение 3-6-12
пломбировочным материалом. месяцев.
4. Периодическое обострение
периапикального
деструктивного процесса даже
при небольшом выведении
пломбировочного материала за
верхушку корня.
5. Выраженная болевая
реакция, сохраняющаяся в
течение 14 дней при
выведении небольшого
количества материала за
верхушкукорня зуба.
6. Наличие металлических
инструментов в
периапикальных тканях с
признаками деструкции
костной ткани вокруг них и
периодическими обострениями
процесса.
7. При наличии инородного
тела в мягких
Необходимо отметить, что успех хирургического лечения и, соответственно,
послеоперационного течения определяется давностью локализации материала и его
воздействием на окружающую костную и нервную ткань. Выявлено, что наиболее
токсичными для нервной ткани являются формалинсодержащие пасты, которые широко
используются у нас в стране. Чем раньше удаляется материал из нижнечелюстного
канала, области ментального и резцового отверстий, тем легче протекает
реабилитационный период и восстановление чувствительности соответствующих
областей происходит практически сразу. Как правило, восстановление нарушенной
чувствительности происходит в течение 3-6-12 месяцев.
Лучшим лечением такого осложнения эндодонтического вмешательства, как выведение
пломбировочного материала в периапикальные ткани, является профилактика. Поэтому
врачам-терапевтам необходимо строго придерживаться всех правил при осуществлении
эндодонтических мероприятий, а при пломбировании анатомически близко
расположенных верхушек корней зубов к нижнечелюстному каналу или
верхнечелюстному синусу исключить применение агрессивных паст.
Таким образом, диагностика и лечение данной патологии является сложной, но
чрезвычайно актуальной задачей и требует серьезного индивидуального подхода.
1. Дифференциальная диагностика хронических форм пульпита

2. методы определения рабочей длины корневого канала.
Рабочая длина корневого канала - это расстояние от физиологической верхушки до

какого-либо ориентира на коронке зуба (режущий край коронковой части, вершина бугра
зуба). Перед началом этого этапа определяют ориентировочную длину корневого канала.
Способов определения ориентировочной длины канала существует несколько.
1. Табличный способ определения длины корневого канала.

Знание диапазона колебаний длины зубов является важным фактором успешного
прохождения корневых каналов (табл.1). Таблица 1 Таблица длин зубов, мм (по: Ingle J.,
Backland L., 1994)
Зубы верхней челюсти
Зубы нижней челюсти
2. Анатомический способ.
Как известно, соотношение длины коронки к длине корня зуба примерно равно 1 : 2 (у
клыка 1 : 2.5). Однако этот метод является приблизительным и недостаточно
достоверным.
3. Определение ориентировочной длины канала на основе рентгенологической

диагностики.
Рентгенограмма с введением файла № 15 позволяет получить информацию об анатомии

и количестве каналов и направлении их изгибов
Для определения рабочей длины важно знать относительную коронковую точку. Так как
изображения каналов могут накладываться друг на друга на рентгенологическом снимке,
в один канал вводят Н-файл, а в другой -К-файл. Кроме того, можно сделать второй
снимок в эксцентрической проекции, направив рентгеновскую трубку более дистально
или медиально. Отклонение рабочей длины более чем на 2 мм необходимо выявлять и
корректировать на дополнительной рентгенограмме.
4. Электрометрический метод.
Принцип определения длины корневого канала электронным методом состоит в

измерении абсолютного сопротивления или диапазона сопротивления.
Показания к применению апекслокатора: 1) при создании «ковровой дорожки» в узких

каналах, когда из-за маленького размера инициальный файл не прослеживается на
рентгеновском снимке; 2) при необходимости повторного эндодонтического лечения
после резекции верхушки корня зуба; 3) в случае сложной анатомии каналов, когда нет
возможности определить местоположение рентгенологического апекса; 4) для снижения
лучевой нагрузки при лечении (в частности, детей и беременных женщин); 5) для
контроля рабочей длины в сильно искривленных каналах во время обработки. Недостатки
апекслокации: 1) необходима строгая изоляция зуба от ротовой жидкости; 2) при наличии
живой пульпы в каналах может давать неточные показания; 3) невозможность
апекслокации при наличии фрагмента металлического инструмента в канале; 4)
апекслокаторы дают неточные показания при наличии экссудата или ирригационных
растворов в канале. 5. Тактильный способ. При медленном и осторожном продвижении
инструмента, в канале происходит заклинивание в физиологическом апикальном
сужении. Это заклинивание врач может определить тактильно, хотя с полной
уверенностью сказать, что инструмент заклинился именно в апикальном отверстии,
нельзя. 6. Метод, основанный на субъективных ощущениях пациента.
Если лечение проводится без анестезии, и в области верхушки корня отсутствуют
деструктивные изменения, то при выведении инструмента за верхушку корня пациент
чувствует легкий укол. 7. Метод "красной точки". Данный метод заключается в том, что
при выходе бумажного штифта за пределы апикальное сужения кончик штифта
окрашивается кровью. Замерив длину штифта, можно определиться с местоположением
апикального сужения. Этот метод практически не работает при наличии серозного или
гнойного содержимого в канале или в периодонте. Необходимо отметить, что методы
определения рабочей длины являются относительно точными, поэтому можно
оптимально использовать их сочетание.
Пациент А., 20 лет обратился с жалобами на наличие кариозной полости в 4.6 зубе. Боли
отсутствуют. Анамнез: 4.6 зуб несколько раз был лечен по поводу кариеса. Объективно:
коронка зуба изменена в цвете. На жевательно-дистальной поверхности 4.6 зуба
глубокая кариозная полость. Полость зуба вскрыта. Зондирование, реакция на холод,
перкуссия безболезненны. При пальпации слизистой оболочки в области верхушек
корней 4.6 зуба определяется крепитация.
2) С чем связано появление крепитации.
3) Опишите предполагаемые рентгенологические изменения.
5) Назовите факторы, влияющие на исход заболевания.
Гранулематозный периодонтит.
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Первое посещение.
1. Обезболивание. Для реализации принципа безболезненного лечения зубов

целесообразно использовать только высокоэффективные анестетики, обладающие
минимальной токсичностью. Сегодня весьма популярны 2—4% раствор ультракаина, 4%
раствор альфакаина, 4% раствор септанеста, 2% раствор лидокаина и его зарубежные
аналоги (2% раствор ксилестезина, 3% раствор прессикаина, 3% раствор ксилонора).
Для усиления анестезирующего эффекта и продления действия анестетика целесообразно

добавлять 0,1% раствор адреналина гидрохлорида (1 капля на 10—15 мл анестетика),
0,05% раствор норадреналина гидрохлорида или их зарубежные аналоги (эпинефрин,
норэпинефрин). Однако практикующий и особенно начинающий терапевт-стоматолог
должны помнить, что вазоконстрикторы противопоказаны пациентам с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, а также
лицам преклонного возраста.
Провести полное обезболивание зуба позволяет проводниковая анестезия (торусальная
или мандибулярная).
2. Препарирование кариозной полости. Обработку кариозной полости проводят с

соблюдением всех этапов: раскрытие, расширение, некроэктомия, формирование
кариозной полости. Желательно использовать турбинный наконечник. Обязательным
является фиксация больного зуба указательным и большим пальцами левой руки.
3. Раскрытие полости зуба. Раскрытие полости зуба должно быть проведено так, чтобы ее
стенки были продолжением стенок кариозной полости. Препарирование осуществляется
турбинным наконечником с помощью алмазных боров. Вскрытие и удаление крыши
пульповой камеры выполняют шаровидным и фиссурным борами соответственно.
4. Расширение устья корневого канала. Расширение устья проводят с целью снятия

навесов дентина над входом в корневой канал.
5. Эвакуация распада пульпы из корневого канала. Эндоканальную инструментальную

обработку проводят с целью удаления из просвета корневого канала инородных частиц,
пищевых остатков, распада пульпы, инфицированного и размягченного дентина.
6. Раскрытие верхушечного отверстия. Критерием контроля открытия верхушечного

отверстия служит появление экссудата в просвете корневого канала.
В первое посещение зуб оставляют открытым. Больного предупреждают о том, что

необхлдимо перед эдой в зуб ввести маленький ватный тампон, а после приема пищи
полость рта прополоскать и ватный тампон из полости удалить.
Второе посещение (через 2-3 дня).
При отсутствии жалоб и удовлетворительном общем и местном состоянии больного

приступают к инструментальной обработке корневого канала.
7. Эндодонтическая обработка корневого канала. Включает в себя механическую и

медикаментозную обработку. Инструментальная обработка узких и облитерированных
корневых каналов проводится с использованием К-файлов и Н-файлов. Расширение сле-
дует проводить до тех пор пока в канал свободно не будет входить инструмент, имеющий
диаметр на 2—3 номера больше, чем диаметр инструмента вводимого в начале
обработки. Чередуя инструменты большого и малого размеров, добиваются его
расширения и очищения. Следует помнить, что хорошо обработанным корневой канал
можно считать тогда, когда в него свободно опускается эндодонтический инструмент, а
извлекаемый дентин выглядит сухим и светлым. Во время инструментальной обработки
необходимо применять медикаментозное орошение корневого канала самыми эффектив-
ными антисептиками низких концентраций и физиологической температуры
8. Высушивание и обезжиривание дентина корневого канала зуба. С этой целью

современная стоматология рекомендует использовать препараты, содержащие ЭДТА:
Netispad, Styptic (фирма SPAD), Largal ultra, Canal plus (фирма Septodont). Вносятся лекар-
ственные препараты в просвет корневого канала на стерильной ватной турунде,
накрученной на корневую иглу Миллера. В случае кровотечения из корневого канала
следует использовать 3% раствор перекиси водорода, 5% раствор аминокапроновой
кислоты, капрофера, анестетик с вазоконстриктором, 10% раствор глюконата кальция,
либо 10% раствор хлористого кальция методом тугой тампонады канала ватной турундой
9. Пломбирование корневого канала до физиологического апекса с последующим

рентгенологическим контролем качества пломбирования. Это самый ответственный этап
в лечении осложненного кариеса. От качества заполнения корневого канала зависит
исход заболевания. Показано пломбирование твердеющими пастами и гуттаперчей.
Первую порцию пломбировочного материала вносят в канал на кончике корневой иглы
Миллера и подводят под
давлением к верхушке корня с помощью ватной турунды, что позволяет качественно

обтурировать апекс; вторую порцию вносят на каналонаполнителе (типа Lentulo), который
позволяет ускорить процесс заполнения корневого канала. Пломбировать следует до фи-
зиологического апекса с последующей рентгенографией, констатирующей качество
заполнения корневого канала зуба.
10. Постановка постоянной пломбы. Для реставрации депульпированных зубов

рекомендуется использовать композитные пломбировочные материалы, позволяющие
восстановить зуб как полноценно функционирующий орган на долгие годы.
4. Проведите активацию ирригационного раствора с помощью ручных эндодонтических

Классическая техника
Традиционное промывание с использованием шприца считалось эффективным методом

введения ирриганта до появления пассивной ультразвуковой активации.28 Данная
техника до сих пор широко используется как врачами об щей практики, так и
эндодонтистами. Техника подразумевает введение ирриганта в канал с использованием
игл различного калибра, как пас сивно, так и с активацией (рис. 7). Последняя достигается
путем возвратно поступательных движений иглы в корневом канале. Одни иглы имеют
отверстие на кончике, у других отверстия располагаются сбоку при закрытой верхушке.
Такой дизайн игл с боковым отверстием был разработан для улучшения
гидродинамической активации ирриганта и снижения риска заапикальной экструзии.30
При ирригации очень важно, чтобы игла свободно находилась в канале. Это позволяет
вымывать опилки из кана ла коронально, предотвращая случайное выведение ирриганта
в периапикальные ткани. Од ним из преимуществ ирригации шприцем является
сравнительно легкий контроль глубины
введения иглы и объема раствора в канале. Наиболее часто для ирригации используются
пластиковые шприцы различных размеров (1 20 мл). Шприцы больших объемов
уменьшают время работы, однако в то же время затрудняют контроль давления, что
может приводить к осложнениям. Поэтому для максимальной безопасности и контроля
следует использовать шприцы объемом 1 5 мл. Немаловажным является и дизайн
эндоиглы. До недавнего времени для ирригации чаще всего использовались иглы 25 го
калибра. Сейчас в ежедневной практике используются иглы 27 го, 30 го и даже 31 го
калибра. Согласно международному стандарту ISO, 27G соответствует 0,42 мм, а 30G —
0,31, что более предпочтительно (табл. 2). Исследования показывают, что ирригант имеет
ограниченный эффект за пределами иглы вследствие наличия т.н. «мертвой зоны» либо
образования воздушного пузырька, снижающих проникновение раствора в апикальную
зону. Были разработаны различные модификации кончика иглы для улучшения
эффективности промывания и снижения риска осложнений при ирригации.
К сожалению, промывание корневого канала с использованием шприца не дает
желаемого эффекта. После такой ирригации недоступные зоны в канале (латеральные
ответвления, поднутрения) остаются заполненными опилками и бактериями. Обычно
ирригационный раствор проникает на 1 мм глубже, чем уровень введения иглы. Это
создает определенные сложности в ирригации, так как кончик иглы находится либо в
корональной части узких каналов, либо, в лучшем случае, в средней трети широких
каналов. Поэтому глубина проникновения ирригационого раствора и его способность
дезинфицировать дентинные канальцы ограничена. Даже при ирригации ЭДТА и
гипохлоритом натрия с использованием эндоиглы с боковым отверстием, которую вводят
на 1 мм короче рабочей длины, в апикальной части все равно остаются зоны со
смазанным слоем. Авторы указывают на то, что эффективная ирригация может
проводиться при расширении апикальной части корневого канала до размера 40 и более.
К сожалению, избыточное расширение канала может привести к ослаблению структур
корня зуба. Факторами, которые могут улучшить эффективность ирригации шприцем,
являются расположение иглы близко к апексу, увеличение объема ирриганта и
использование эндоигл малого калибра. К сожалению, введение в корневой канал игл с
меньшим калибром близко к апексу повышает риск экструзии ирриганта. Медленное
введение ирриганта (3 мл/мин) и возвратно поступательные движения значительно
снижают риски осложнений при использовании гипохлорита натрия.
Мануально динамическая ирригация
Для максимальной эффективности ирригант должен находиться в непосредственном

контак те со стенками канала. Однако зачастую сложно доставить ирригационный раствор
в апикаль ную зону канала вследствие т.н. эффекта воз душной пробки.41 Исследования
показывают, что возвратно поступательные движения ко нусной гуттаперчи (мануально
динамическая ирригация) в пределах инструментально обра ботанного канала
производят гидродинамичес кий эффект и значительно улучшают перемеще ние и замену
ирриганта.42 Эффективность дан ной методики определяется следующими фак торами
43:
1) возвратно поступательные движения ко нусной гуттаперчи создают высокое внутрика

нальное давление при введении штифта в канал, что ведет к более эффективной доставке
ирри ганта к «нетронутым» поверхностям канала;
2) частота возвратно поступательных движе ний гуттаперчевого штифта (3,3 Гц, 100 циклов
за 30 сек) выше, чем частота работы аппарата РинзЭндо (RinsEndo) (1,6 Гц);
3) возвратно поступательные движения гут таперчевого штифта замещают прореагировав
шую часть раствора на активные молекулы ги похлорита натрия.44
Несмотря на то, что гидродинамические си лы позволяют активно замещать раствор в апи

кальной зоне, общий объем свежего ирриганта в области верхушки незначителен.45
Машинная техника активации
Некоторые системы для ирригации, пред ставленные на стоматологическом рынке, не

только обеспечивают доставку раствора в кор невой канал, но одновременно усиливают
его активность — за счет физических эффектов.
Вибринж (Vibringe)
Вибринж — это звуковая ирригационная система, комбинирующая электронные

колебательные движения (9000 циклов/мин) с мануально контролируемой ирригацией
корневого канала (рис. 9). Вибринж использует традиционный тип доставки раствора
(шприц/игла), од нако с дополнительными звуковыми колебаниями.
РинзЭндо (RinsEndo)
Данная система основана на механизме по дачи ирриганта под давлением с

одновременной аспирацией около 100 циклов в минуту (рис. 10). Исследования
указывают на риск экструзии ирриганта в сравнении с мануальной техникой, системами
ЭндоАктиватор и ЭндоВак.
ЭндоВак (EndoVac)
В отличие от обычной доставки ирриганта при помощи шприца основана на применении

отрицательного давления, когда ирригант, введенный в корневой канал, аспирируется
при помощи тонкой иглы особого дизайна (рис. 11).
В системе ЭндоВак макро либо микроканю ля соединяется посредством трубочки со шпри

цем для ирригации и пылесосом. Пластиковая макроканюля имеет размер отверстия55 с
конус ностью .02 и присоединена к титановой ручке для первичного промывания
корональной части корневого канала. Микроканюля из нержавеющей стали (размер 32)
имеет четыре уровня отверстий, расположенных близко к кончику. Она соединяется с
титановым наконечником для ирригации апикальной части канала посредством введения
на рабочую длину.
Микроканюля используется в каналах, расширенных до 35 размера и более. В процессе
работы ирригационный раствор доставляется в полость зуба с одновременным
удалением избытка. Канюля в канале производит аспирацию свежего ирриганта из
полости зуба, позволяя раствору проходить по всему корневому каналу. Сравнение
различных ирригационных систем указывает на сниженные риски при применении
системы ЭндоВак в апикальной зоне. Другим преимуществом обратного тока раствора
можно считать хорошую очистку в пределах 1 мм от апикального отверстия и
выраженный антибактериаль ный эффект при использовании гипохлорита. Такой тип
ирригации снижает риск осложнений, связанных с экструзией раствора в периапикальные
ткани. Однако опилки в апикальной зоне могут блокировать отверстия микроканюли, что
осложняет аспирацию раствора.
Ультразвук
Использование ультразвуковой энергии для очистки корневого канала и облегчения
дезинфекции имеет очень долгую историю в эндодонтической практике. Исследования
указывают на лучшую очистку корневого канала в зоне анастомозов, латеральных
ответвлений, перешейка и апикальной дельты при использовании ирриганта в
комбинации с ультразвуком по сравнению с ручной инструментацией (рис. 12). Механизм
воздействия пассивного ультразвука связан с акустическими потоками (микропотоками) и
кавитацией, что обеспечивает и антибактериальный эффект.56 Кавитация и акустические
микропотоки увеличивают биохимическую активность ирриганта и создают
максимальный эффект при его применении(рис. 13).
Однако для эффективной работы ультразву ковой файл должен совершать свободные
движения в растворе, не находясь в контакте со стенками корневого канала.При
блокировке U файла в изогнутом корневом канале происходит перенос ультразвуковых
колебаний кончика в дентинную стенку, что может приводить к повреждению и
образованию уступов, а также ослаблению тканей зуба.
ЭндоАктиватор (EndoActivator)
Прибор основан на звуковых колебаниях по лимерной насадки в корневом канале до

10000 циклов в минуту. Система включает три типа насадок с различной геометрией,
легко фиксирующихся на наконечнике (рис. 14, 15). ЭндоАктиватор не доставляет свежий
раствор в канал, однако облегчает проникновение ирриганта. Исследования показывают,
что система ЭндоАктиватор улучшает проникновение раствора и механическую очистку по
сравнению с самостоятельной ирригацией шприцем и эндоиглой. Данная система
значительно снижает риск экструзии ирриганта за апекс.
ЭндоАктиватор способен полностью очис тить дополнительную анатомию, латеральные

ответвления, удалить смазанный слой, а также разрушить биопленку внутри
искривленных корневых каналов.61 Гидродинамическая акти вация усиливает
проникновение, циркуляцию и текучесть ирриганта в труднодоступных зонах системы
корневых каналов (рис. 16, 17). Такая очистка является залогом качественной и дол
госрочной трехмерной обтурации. Дополни тельное применение промежуточной
активации повышает шанс очистки поднутрений и латеральных ответвлений корневого
канала по всей рабочей длине (рис. 18).
Звуковое воздействие имеет механизм, схожий с ультразвуком, несмотря на различную

частоту колебаний файла.
Воздушная пробка
Попадание воздуха в закрытые микроканальцы при введении ирригационного раствора

является общеизвестным физическим феноме ном.46 Способность жидкости проникать в
эти канальцы зависит от угла контакта жидкости, а также глубины и размеров канала.40
При различных условиях эти микроканальцы все же могут быть промыты по прошествии
определенного времени (часы, дни).41 Эффект попадания воз духа и время, за которое
может быть промыт весь канал, имеет клиническое значение при введении ирриганта
шприцем на уровне корональной и средней части корневого канала. Ввиду того, что
ирригация продолжается в течение минут, а не часов и дней, попадание возду ха в
апикальную часть канала может осложнить контакт ирриганта и дезинфекцию в этой зоне.
Некоторые авторы показали, что раствор гипохлорита натрия не проникал глубже, чем на
3 мм от рабочей длины, даже при расширении апикальной части до размера 30 (рис. 19).
Чаще всего это следствие того, что внутри корневого канала гипохлорит натрия реагирует
с органической тканью с образованием в апикальной зо не пузырьков газа, при
объединении которых формируется воздушная пробка.41 Т.к. воздушная пробка не
может быть удалена при механической обработке за короткое время, она блокирует
дальнейшее попадание ирригационного раствора в апикальную часть. Более того,
акустические микропотоки и эффект кавитации возникают лишь в пределах жидкости.
Поэтому при попадании ультразвукового файла в зону воз душной пробки акустические
микропотоки и кавитация становятся физически невозможны.41
Наиболее простым методом удаления воз душной пробки является введение на рабочую
длину гуттаперчевого штифта, соответствующе го размеру и конусности последнего
рабочего файла.43 При этой технике штифт заполняет практически весь просвет канала,
перемещая воздушную пробку и доставляя ирригант на ра бочую длину (рис. 20). К
сожалению, данная ме тодика не дает 100% гарантии удаления воздуха из апикальной
части.
Более надежным и предсказуемым, на наш взгляд, является применение звуковой

системы ЭндоАктиватор. Тонкие полимерные насадки и звуковые колебания проводят
активацию раствора по типу «цунами». Это обеспечивает быстрое перемещение и
удаление воздушной пробки, позволяя ирриганту легко достигать апикальной зоны. Такая
техника обеспечивает возможность качественно обтурировать систему корневых каналов.
Заключение
Эффективная доставка ирриганта в корневой канал и его активация являются

важнейшими факторами, влияющими на качественную трех мерную обтурацию и успех
эндодонтического лечения в целом. Новые методики и устройства
для активации ирригационных растворов при званы улучшить доставку ирриганта,

усилить растворение тканей и, в зависимости от плана лечения, удалять смазанный слой.
Данные сис темы улучшают очистку корневого канала по сравнению со стандартной
техникой ирригации корневого канала.
1. Дифференциальная диагностика острого верхушечного периодонтита.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА
Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс)
Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Длительная боль,
болезненная перкуссия причинного зуба и пальпация переходной складки в проекции
верхушки корня.
На рентгенограмме может выявляться нечеткость компактной пластинки кости
Боль имеет беспричинный, приступообразный характер, нередко возникает ночью,
усиливается от горячего и успокаивается от холодного; отмечается иррадиация боли по
ходу ветвей тройничного нерва; накусывание на зуб безболезненно. Зондирование дна
кариозной полости резко болезненно в одной точке. Температурные пробы вызывают
резко выраженную болевую реакцию, продолжающуюся некоторое время после
устранения раздражителя. Показатели ЭОД обычно составляют 30-40 мкА
Некроз пульпы (гангрена пульпы)
Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Боль при накусывании на
зуб в покое, при перкуссии
Возможны болезненность при глубоком зондировании в корневых каналах, болевая
реакция на температурные раздражители, расширение периодонтальной щели.
Показатели ЭОД - обычно 60100 мкА
Периапикальный абсцесс со свищем
Боль при накусывании в покое и при перкуссии, чувство «выросшего» зуба. Увеличение
регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации, гиперемия и
отечность слизистой оболочки в проекции верхушек корней, патологическая подвижность
зуба. Показатели ЭОД - более 100 мкА
Длительность заболевания, изменение цвета коронки зуба, рентгенологическая картина,
присущая соответствующей форме хронического периодонтита, возможно наличие
свищевого хода
Периостит
Возможны подвижность пораженного зуба, увеличение регионарных лимфатических
узлов, болезненность их при пальпации
Ослабление болевой реакции, перкуссия зуба слабоболезненна. Сглаженность
переходной складки в области причинного зуба, флюктуация при ее пальпации.
Асимметрия лица за счет коллатерального воспалительного отека околочелюстных мягких
тканей. Возможно повышение температуры тела до 39 °С
Острый одонтогенный остеомиелит
Боль при накусывании в покое и при перкуссии, чувство «выросшего» зуба. Увеличение
регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации, гиперемия и
отечность слизистой оболочки в проекции верхушек корней, патологическая подвижность
зуба. Показатели ЭОД - до 200 мкА
Болезненная перкуссия в области нескольких зубов, при этом причинный зуб реагирует на
перкуссию в меньшей степени, чем соседние. Воспалительная реакция в мягких тканях с
обеих сторон от альвеолярного отростка (альвеолярной части) и тела челюсти в области
нескольких зубов. Возможно значительное повышение температуры тела
Локальный пародонтит
Боль при накусывании в покое и при перкуссии, чувство «выросшего» зуба. Возможны
увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации
Наличие пародонтального кармана, подвижность зуба, кровоточивость десны; возможно
выделение гнойного экссудата из пародонтального кармана. Показатели ЭОД обычно
составляют 2-6 мкА. На рентгенограмме - локальная резорбция кортикальной пластинки и
межзубных перегородок по вертикальному или смешанному типу
Острый одонтогенный гайморит
Боль при накусывании, в покое и при перкуссии, чувство «выросшего» зуба
Боль может развиваться в нескольких зубах, прилежащих к верхнечелюстной пазухе.
Возможны заложенность соответствующей половины носа, гнойное выделение из
носового хода, головная боль и чувство распирания, усиливающиеся при наклоне головы.
На рентгенограмме – нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи.
2. методы и средства расширения корневых каналов.
Стандартная техника инструментальной обработки корневых каналов
Эта техника предусматривает расширение канала К-римерами и включает несколько

этапов:
Первый этап - прохождение корневого канала и определение рабочей длины.
Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-

римерами или пасфиндерами. Определяют рабочую длину корневого канала. Рабочая
длина фиксируется на всех инструментах стопорными дисками.
Второй этап - расширение корневого канала на рабочую длину.
На данном этапе производится введение К-римера маленького размера (например - №10

по ISO) вращательными движениями («подзаводка часов») в канал на рабочую длину.
После этого К-ример извлекается из канала и вводится К-ример следующего размера

(№15). Затем канал обрабатывают на рабочую длину К-римерами увеличивающихся
размеров: №20, №25 и т.д.
Таким образом канал расширяют до заранее намеченного размера (например - до №40

по ISO), но не меньше, чем до №25.
Применение этой методики показано при обработке узких корневых каналов с круглым
поперечным сечением, если их не планируется расширять до большого размера. Ее
применяют также при обработке каналов в тонких корнях, когда избыточное расширение
каналов может привести к перфорации или трещине корня (например, передние корни
нижних моляров). Для инструментальной обработки сильно искривленных каналов и
каналов сложной конфигурации данный метод мало пригоден.
Другой вариант «стандартной техники» - «К-ример+Н-файл» -предусматривает

использование комплектов К-римеров и Хёдстрем-файлов. При этой методике корневой
канал сначала проходят К-римером на рабочую длину вращательными движениями,
напоминающими «подзаводку часов». Затем канал обрабатывают Хёдстрем-файлом на
один размер меньше, движения - возвратно-поступательные, пилящие. Например, после
К-римера №15, применяют Н-файл №10. Затем используют К-ример следующего размера
(№ 20), Хёдстрем-файл - на размер меньше (№15) и т.д. с соблюдением основных
принципов стандартной техники расширения канала.
Техиика «Step Back» («шаг назад»)

«Step Васк-техника» - наиболее популярная в настоящее время технология механической
обработки корневых каналов.
Для проведения инструментальной обработки (расширения) корневого канала методом

«Step Back» необходим комплект К-файлов и инструментов для расширения устья
корневого канала (например, «Gates glidden»).
Этапы проведения методики расширения корневых каналов по методике «Step Back»

таковы:
Первый этап - прохождение корневого канала и определение рабочей длины.
Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-

римерами или пасфиндерами. Для определения рабочей длины делают
«измерительную» рентгенограмму, с введенным в канал инструментом. Рабочая длина
фиксируется на инструментах стопорными дисками.
Второй этап - формирование апикального упора.
Цель данного этапа - создание в области физиологической верхушки уступа, являющегося

упором, предотвращающим выход гуттаперчи и эндогерметика за верхушечное отверстие
в процессе пломбирования.
Выполнение данного этапа начинается с инструмента того номера, которым удалось

пройти канал до апикального отверстия, и который заклинивается в канале на
апикальном уровне (в данном случае - №10 по ISO). К-файл вводят в канал
вращательными движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-
вниз обрабатывают стенки канала на рабочую длину. После извлечения инструмента
канал промывают раствором антисептика. Затем аналогичным образом канал
обрабатывается на ту же длину К-файлом следующего номера (в нашем случае - №15 по
ISO). Таким образом, последовательно увеличивая толщину инструментов, апикальную
часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3-4 номера больше
первоначального инструмента (но не меньше, чем до №25 no ISO). Проходимость
апикального отверстия периодически контролируется файлами или римерами малых
размеров -№ 06 или 08. При этом тактильно должно ощущаться заклинивание
инструмента в апикальном сужении.
В результате такой обработки апикальной части канала придается коническая форма,

соответствующая конусности стандартного эндодонтического инструмента, а в области
физиологического апикального отверстия создается уступ - апикальный упор. Канал в
апикальной трети рекомендуется расширять на два-три номера эндодонтических
инструментов, но не меньше, чем до №25. Меньший размер не позволяет тщательно
очистить, промыть и запломбировать канал.
Файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на

рабочую длину, называется основным(«Master file»).
Третий этап - инструментальная обработка апикальной трети корневого канала.
Цель данного этапа - придание каналу конусообразной формы.

Расширение корневого канала продолжают К-файлом, размер которого на номер больше
мастер-файла (в данном случае - №30 по ISO). Вводится этот инструмент на 1 мм меньше
рабочей длины, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатываются стенки
канала. Следующий файл (№35) вводится на 2 мм меньше рабочей длины, следующий
(№40) - на 3 мм. После каждого нового инструмента возвращаются к основному файлу (в
данном случае - №25 по ISO) для того, чтобы удостовериться, что апикальная часть канала
не заблокирована дентинными опилками. Одновременно мастер-файлом сглаживаются
ступеньки, образовавшиеся на стенках канала в процессе проведения этого этапа. После
применения каждого инструмента канал промывается раствором антисептика.
Четвертый этап - формирование средней и верхней частей корневого канала.
Цель данного этапа - придание устьевой части канала воронкообразной формы для
облегчения последующей медикаментозной обработки и пломбирования.
Этот этап рекомендуется проводить инструментами типа «Gates glidden»,

последовательно применяя их от меньшего номера к большему. Четких правил
относительно того, инструменты какого размера следует при этом использовать, не
существует. Все зависит от индивидуальных
особенностей: ширины, искривленности канала, толщины корня и т.д. Обычно

последовательно применяют инструменты увеличивающегося диаметра в соответствии с
принципами «Step Back» - техники: № 1 =» № 2 => № 3. При этом обрабатывают только
прямолинейную часть канала, т.к. в изгибе "Gates glidden" заклинивается и ломается.
Заканчивается этот этап восстановлением проходимости канала «Мастер-файлом».
Пятый этап - заключительное выравнивание стенок канала.
Цель данного этапа - сглаживание и выравнивание стенок канала, придание ему

конусообразной формы от апикального упора до устья.
На этом этапе производится окончательная механическая обработка корневого канала по

всей его длине Хёдстрем-файлом, по размеру соответствующим «Мастер-файлу». При
этом инструментом совершаются возвратно-поступательные пилящие движения, канал
обильно промывается растворами антисептиков.
У пациента С., 43 лет, проведено лечение 16 зуба по поводу хронического фиброзного

пульпита с использованием резорцин-формалинового метода пять лет назад. Жалоб
пациент не предъявляет, на прицельной рентгенограмме в области верхушек корней 16
зуба имеются очаги разряжения костной ткани с нечеткими контурами.
2) Составьте план повторного эндодонтического лечения.
Гранулирующий периодонтит.
Эндосольв Р, фенопласт.
Способ применения
1. Метод для распломбирования каналов в результате одного посещения.
•С помощью зонда ввести каплю "фенопласт" в полость зуба, а затем в каналы и оставить
на 1 минуту с целью размягчения смолы.
•Затем начать обработку эндодонтическим инструментом, постоянно смачивая кончик
инструмента жидкостью "фенопласт".
•После прохождения канала следует повторно заполнить канал жидкостью "фенопласт" и
оставить на 1 минуту для размягчения смолы в нижней части канала.
•Затем следует повторить обработку эндодонтическим инструментом, постоянно
смачивая кончик инструмента жидкостью "фенопласт", до тех пор пока не будет достигнут
апекс.
•После распломбирования канал следует промыть, обезжирить и просушить с целью
подготовки для последующего пломбирования.
2. Метод для распломбирования каналов в результате двух посещений.

•Смочить ватный тампон жидкостью "фенопласт" и поместить в корневой канал, слегка
спрессовав тампон.
•Затем закрыть временной пломбой до следующего посещения.
•Через 1 - 3 дня вскрыть временную пломбу и провести распломбирование размягченной
пасты корневого канала механическим путем, что не будет представлять особой
трудности.
•После распломбирования канал следует промыть, обезжирить и просушить для
подготовки к последующему пломбированию.
4.Проведите обработку корневого канала вращающимся никель-титановым
инструментом (система ProTaper).
Первое указание: Создать прямой доступ и удалить треугольники дентина
Очень важным является адекватно раскрыть полость зуба, чтобы затем обеспечить
прямой доступ к каждому из корневых каналов. Однако в настоящем клиническом случае,
несмотря на раскрытую полость, по прежнему присутствуют треугольники дентина,
которые препятствуют прямому доступу к дистобуккальному каналу (Фото 9а и 9b). Для
удаления этих фрагментов с дна пульповой камеры использован Start-X №3
(Dentsply/Maillefer) (Фото 10), что позволило получить прямой доступ к устью
дистобуккального канала.
Фото 9А-9В: Расширенная полость зуба для создания прямого доступа к буккальному и
палатинальному корневым каналам. Стрелками показаны треугольники дентина, которые
закрывают устье дистобуккального канала.
Фото 10: Start X №3 применен для удаления дентинных фрагментов, закрывающих доступ
в каналы.
Для обнаружения и расширения устьев дисто- и мезиобуккального канала использован

микро-раскрыватель (Densply/Maillefer), размер 10, конусность 6% (Фото 11). Для лучшего
доступа к апикальной части применен инструмент SX из набора ProTaper Universal (Фото
12а). Рекомендовано сначала ввести инструмент в верхнюю треть канала и убедиться в
свободном его вращении. Остаточный дентин удален обратными, счищающими
движениями. Данный этап также позволяет смещать устья каналов несколько мезиально
или дистально (в сторону от фуркации), предварительно их расширяет и обеспечивает
прямой доступ в систему корневых каналов (Фото 12b).
Фото 11: Микро-раскрыватель, размер 10, конусность 6% использован для обнаружения и
расширения устья дистобуккального канала.
Фото 12А: ProTaper SX применен для создания прямого доступа до апикальной части.
Фото 12B: Прямой доступ (стрелки) во все три канала после удаления фрагментов дентина
из верхней трети канала.
Второе указание: Пройти канал на рабочую длину и создать «гладкую дорожку»

Авторы предпочитают проходить канала на рабочую длину при помощи K-File размерами
08 и 10 (Фото 13 А). Апикальное проникновение – это способность малого К-файла
размером 0,5 мм-1 мм пассивно проходить через апикальное отверстие без его
расширения. Определение длины осуществлено при помощи Propex Pixi апекс-локатора
(Dentsply/Maillefer). Согласно полученным данным в мезио- и дистобуккальный каналы
введены К-файлы 10, а в небный канал – К-файл 20, затем рабочая длина подтверждена
рентгенологически (Фото 13B).
Фото 13А:Дистобуккальный канал пройден с проникновением (стрелка) К-файлом 10
размера (Dentsply/Maillefer).
Фото 13В: Прицельный снимок, показывающий месторасположение файлов в процессе

определения рабочей длины – два К-файла 10 (длина 25 мм) в мезио- и дистобуккальных
каналах и К-файл 20 (длина 25 мм) в небном канале.
После определения рабочей длины, создается гладкая дорожка. Согласно West 2010
гладкая дорожка представляет собой плавный ход, распространяющийся от устья канала в
пульповой камере до апекса. Большинство авторов считают, что гладкая дорожка должна
быть того же размер, что и первый вращающийся инструмент, или, в идеале, даже
больше него.
К-файлы из нержавеющей стали рекомендуется вводить вертикально с амплитудой в 1
мм, постепенно увеличивая глубину проникновения. По данным West минимальным
требованием для этого этапа является свободное прохождение К-файла 10. Для
подтверждения создания гладкой дорожки, файл 10 размера вводится на всю рабочую
длину (Фото 14В). Затем файл вынимается на 1 мм и вводится легким нажатием пальца до
конца. После этого файл вынимается на 2мм и опять проверяется плавное вхождение по
тому же принципу. После того, как файл вынут на 4-5 мм и успешно введен на всю длину
(Фото 14В), наличие гладкой дорожки считается подтвержденным.
Фото 14: Проверка гладкой дорожки. 14А: К-файл 10 с установленной рабочей длиной
14В: К-файл 10 выведен на 4-5 мм и введен на всю рабочую длину легким нажатием
пальца.
Затем гладкая дорожка расширяется вращающимися PathFiles (Dentsply/Maillefer). PathFile

№1 (0,13 мм верхушка) вводится на всю рабочую длину с вращением 300 и торком 5N/cm
(фото 15А). Как только файл достигает рабочую длину, авторы рекомендуют произвести
счищающие движения назад по одной из стенок канала. Затем файл снова вводится на
всю длину – и счищающие движение производятся по другой стенке. Данная процедура
проводится четыре раза (прикасаясь к стенке канала в мезиальном, дистальном, щечном
и лингвальном направлениях). PathFile №2 (верхушка 0,16) применяется по такому же
протоколу (Фото 15В). При использовании системы ProTaper Next в большинстве случаев
необходимо расширить гладкую дорожку до второго PathFile (0,16 мм), так как первый
инструмент для препарирования, Х1 ProTaper Next, имеет размер верхушки 17 ISO. Но при
работе со сложной системой корневых каналов рекомендуется использовать и PathFile
№3 (верхушка 0,19 мм).
Фото 15: 15А: PathFile №1 введен на всю рабочую длину; 15В: PathFile №2 введен на всю
рабочую длину.
Третье указание: последовательное препарирование ProTaperNext
ProTaper X1 (инструмент только для формирования канала)
Введите гипохлорит натрия и ProTaper Next X1 в корневой канал. Авторы выделили 4
ситуации, в которых возможно проводить работу с ProTaper Next 1:
1. Простые корневые каналы
2. Более сложные и длинные корневые каналы
3. Очень длинные/сильно искривленные корневые каналы
4. Корневые каналы крупного диаметра в случае перелечивания, когда применение
ProTaper Next X1 не обязательно и препарирование может быть начато с ProTaper Next X2,
X3, X4 или X5.
Две последние ситуации будут обсуждены несколько позже. Для простых каналов (в
данном клиническом случае это мезиобуккальный канал) плавно введите ProTaper Next
X1 (вращение на 300 rpm, торк 2,8 N/cm) на всю рабочую длину (Фото 16А). Если
возможно, вытащите инструмент на 2-3 мм и осуществите обратные счищающие
движения (в сторону от любой внешней корневой вогнутости) для создания большего
пространства в верхней трети корневого канала (Фото 16В). Затем введите файл на всю
рабочую длину, «прикоснитесь» к апексу и счищающим движением выведите файл из
апикальной трети. Такая последовательность «касание-счищение» должна быть
повторена от 3 до 4 раз (Фото 16С).
Фото 16А-16С: Последовательность препарирования для простых каналов. 16А: ProTaper
X1 (300 rpm, торк 2,8 N/cm) вводится по гладкой дорожке и достигает рабочую длину 16В:
Инструмент вынимается примерно на 2-3 мм счищающими движениями (от внешней
выпуклости канала) для создания дополнительного пространства в верхней трети канала
16С: Затем инструмент снова вводится на всю рабочую длину и последовательность
«касание-счищение» проводится 3-4 раза для завершения препарирования канала.
Для более сложных и длинных каналов (дистобуккального канала в данном клиническом
случае) введите ProTaper Next X1 плавно до возникающего препятствия (Фото 17А),
осуществите счищающее движение для удаления препятствующего дентина на этом
уровне (от внешней вогнутости канала). Данное движение создает больше латерального
пространства, позволяя файлу проскользнуть на несколько миллиметров вниз по
корневому каналу, стремясь к рабочей длине (Фото 17В) (если файл на продвигается
апикально, выведите файл, очистите режущие грани, промойте канал, повторите действие
и снова промойте, пока не произойдет продвижение инструмента). Вышеописанная
процедура повторяется, пока файл не достигнет рабочей длины. Затем файл вводится на
всю рабочую длину (Фото 17С) и последовательность «касание-счищение» повторяется 3-
4 раза до полного препарирования канала.
Фото 17А-17С: Последовательность препарирования более сложных и длинных каналов.
17А: Введите ProTaper Next X1 плавно по гладкой дорожке до сопротивления. Выведите
инструмент немного назад и счищающими движениями удалите дентин на этом уровне.
17В: Увеличенное боковое пространство позволит ввести файл на несколько миллиметров
глубже, затем цикл движений повторяется. 17С: После достижения рабочей длины
последовательность «касание-счищение» повторяется 3-4 раза до полного
препарирования канала.
После применения ProTaper Next X1 рекомендуется провести ирригацию гипохлоритом
натрия с последующим прохождением канала файлом малого проникающего размера
для удаления всех опилок дентина из просвета корневого канала (Фото 18).
Фото 18: Проводится ирригация корневого канала перед его прохождением
проникающим файлом и выведением изнутри всех опилок. Затем опилки снова
вымываются свежим раствором.
ProTaper Next X2 (первая финишная обработка)

Использование ProTaper Next X2 (25/06) на полную рабочую длину производится по выше
описанному протоколу. Однако при финальной обработке последовательность «касание-
счищение» рекомендуется применять только 2-3 раза (Фото 19). Излишние движения
«касание-счищение» в апикальной части корневого канала могут привести к
повреждению апекса. Корневой канал снова промывается, очищается и повторно
промывается.
Фото 19: ProTaper Next X2 вводится на всю рабочую длину. Апикальная часть канала
препарирована по методике «касание-счищение» 2-3 раза.
Калибровка апикального отверстия для определения завершенности препарирования

В канал на рабочую длину вводят ручной Ni-Ti файл 25/02 (Dentsply/Maillefer) (Фото 20).
Если файл проходит на всю рабочую длину, это означает, что апикальное отверстие
препарировано до ISO 25 и канал адекватно сформирован.
Фото 20: Использование ручного файла 25/02 Ni-Ti (Dentsply/Maillefer) для калибровки
апикального отверстия препарированного дистобуккального корневого канала. Обратите
внимание, что файл легко заходит на всю рабочую длину.
Небный корневой канал в описываемом случае был препарирован с помощью ProTaper

Next X1 и X2 согласно выше описанному протоколу. В данном случае было выявлено, что
после использования X2 ручной Ni-Ti файл 25/02 свободно проходил верхушку и
выводился за границы рабочей длины (Фото 21А). Это указывало на то, что апикальное
отверстие было более 0,25 мм. В данной ситуации рекомендуется продолжить
калибровку ручным Ni-Ti файлом с размером 30/02 (Фото 21В). Если указанный файл
плотно заходит на всю длину, то формирование канала завершено. Если же выясняется,
что файл 30/02 заходит плотно, но не на всю длину (Фото 22А), то рекомендуется
продолжить препарирование ProTaper Next X3 (30/07) (Фото 22В) и провести калибровку
ручным инструментом 30/02 снова (Фото 22С).
Фото 21А: Ручной Ni-Ti файл 25/02 применяют для калибровки апикального отверстия
препарированного корневого канала. В данном клиническом случае было выявлено, что
файл 25/02 в конце располагался свободно и мог быть выведен за рабочую длину
(стрелка).
Фото 21В: Ручной файл Ni-Ti 30/02, плотно вошедший на рабочую длину, подтвердил
завершенность препарирования.
Фото 22А: Ручной Ni-Ti файл 30/02 заходит плотно и не проходит на всю рабочую длину
(стрелка).
Фото 22В: Продолжение формирования ProTaper Next X3 (30/07) на всю рабочую длину.
Фото 22С: Калибровка ручным файлом Ni-Ti 30/02. Если инструмент плотно входит в канал
на всю рабочую длину, то формирование канала завершено.
Четвертое указание: рекомендации для препарирования ProTaper Next X3, X4, X5

ProTaper Next X3 (X4 и X5, если необходимо) применяются в той же манере, что и ProTaper
X1 и X2 за исключением того, что препарирование апикальной части методикой «касание-
счищение» осуществляется только один или два раза. Калибровка апикального отверстия
проводится выше описанной техникой Ni-Ti инструментами размерами 30/02, 40/02 или
50/02.
В данном случае в небном корневом канале инструмент 30/02 зашел плотно на всю
рабочую длину. Обтурация проведенаProTaper Next X2 гуттаперчевыми штифтами в
мезиобуккальном и дистобуккальном корневых каналах и ProTaper Next X3
гуттаперчевым штифтом (Dentsply/Maillefer) в небном канале, используя Calamus Dual
Obturation Unit (Dentsply/Maillefer). Фото 23 показывает окончательный результат после
обтурации.
Фото 23: Окончательный вид после обтурации при использовании Calamus Dual Obturation
Unit (Dentsply/Maillefer).
Последовательность препарирования для очень длинных или искривленных корневых

каналов
В некоторых случаях клиницисты отмечают, что даже после нескольких вращательных и
счищающих движений ProTaper Next X1 все же не может пройти на всю рабочую длину. В
такой ситуации авторы рекомендуют производить работу ProTaper Next X1, а затем и
ProTaper Next X2 только в верхних 2/3 канала. Такая последовательность препарирования
создает дополнительное боковое пространство в верхних 2/3 канала и позволяет пройти
ProTaper Next X1 на всю рабочую длину без затруднений.
Клинический случай 1
У пациента, 50-летней женщины, отмечалась боль в нижнем правом первом моляре,
который был ранее эндодонтически лечен экстренным методом. Клинический осмотр
выявил нарушение герметизма временной пломбы. Прицельный рентгеновский снимок
определил очень длинные и искривленные мезиальные корневые каналы. Также на
рентгенограмме заметны треугольники дентина, которые препятствуют прямому доступу
в мезиальные корневые каналы (Фото 24).
Фото 24: Рентгеновский снимок правого нижнего первого моляра. Обратите внимание на
дентинные треугольники (стрелка), препятствующие прямому доступу в мезиальные
корневые каналы.
Имеющаяся пломба и кариозное поражение удалены, затем создан доступ в пульповую
камеру. Обратите внимание на треугольники дентина у устьев мезиальных корневых
каналов (Фото 25, стрелки). Дентинные треугольники удалены ProTaper SX для создания
прямого доступа к устьям. На фото 26 показан рентгенографический вид определения
рабочей длины.
Фото 25: Раскрытие пульповой камеры после снятия пломбы. Обратите внимание на
дентинные треугольники у устьев мезиальных корневых каналов.
Фото 26: Определение рабочей длины на рентгенограмме, К-файлы введены через

прямой доступ во все каналы.
Как уже было указано, клинический протокол для длинных и искривленных каналов
начинается с введения ProTaper Next X1 на 2/3 длины канала (Фото 27А). Затем следует
ирригация, удаление опилок и повторная ирригация гипохлоритом натрия. После этого
ProTaper Next X2 вводится на ту же глубину с круговыми счищающими движениями (Фото
27В). ProTaper Next X1 теперь может провести препарирование на всю рабочую длину
(Фото 27С) с применением техники «касание-счищение». ProTaper Next X2 затем также
вводится на всю рабочую длину (по описанному протоколу) (Фото 27D) после ирригации,
удаления опилок и повторной ирригации корневого канала.
Фото 27А: ProTaper Next X1 (счищающие движения) в верхних 2/3 канала.
Фото 27В: После ирригации, выведения опилок и повторной ирригации гипохлоритом

натрия произведена обработка ProTaper Next X2 на ту же длину.
Фото 27С: ProTaper Next X1 введен на всю рабочую длину.
Фото 27D: После ирригации, удаления опилок и повторной ирригации ProTaper X2 введен
на всю рабочую длину.
Каналы калиброваны согласно выше описанной технике, окончательное препарирование
в мезиальных каналах проведено ProTaper Next X2, а в дистальном – ProTaper Next X3.
Проведена проверка рабочей длины и размера обтураторов при помощи гидов GuttaCore
(Фото 28А) с последующей обтурацией каналов соответствующими GuttaCore
обтураторами. Фото 28В показывает результат лечения.
Фото 28А: Гиды GuttaCore для подтверждения размера обтураторов, которые
использованы для пломбирования каналов после препарирования ProTaper Next.
Фото 28В: Результат после обтурации каналов GuttaCore.
Рекомендации по препарированию корневых каналов с крупным диметром или при

перелечивании корневых каналов
Если первым используемым файлом является К-файл 20 размера, и он свободно проходит
на всю рабочую длину, то препарирование может быть начато с ProTaper Next X2 (25/06).
Если первые файлы 25/30, 30/35, 40/45, и они свободно проходят на всю рабочую длину,
то препарирование может быть начато с ProTaper Next X3 (30/07), X4 (40/06) и X5 (50/06)
соответственно.
Protaper universal.
Пошаговая инструкция по применению файлов PROTAPER®: 1) Создайте
прямолинейный доступ к устью корневого канала. 2) Постоянно проводите ирригацию и
проверяйте проходимость ковровой дорожки ручным файлом 15 размера по ISO. 3)
Протокол использования: — Локализуйте устье. — Пассивно используйте ручной файл 15
размера по ISO, пока не почувствуете сопротивление. — Используйте формирующий файл
S1, работая выметающими движениями, пока не достигнете глубины проникновения
ручного файла размера 15 по ISO. — Повторяйте данную последовательность до тех пор,
пока не определите рабочую длину с помощью ручного файла размера 15 по ISO и не
пройдёте канал на всю рабочую длину с помощью инструмента S1. — Используйте
формирующий файл S2, работая выметающими движениями, пока не достигнете рабочей
длины. — Подтвердите рабочую длину. — Используйте финишный файл F1 (без
выметающих движений), продвигая его глубже при каждом введении, пока не достигнете
рабочей длины. — Откалибруйте апикальное отверстие с помощью ручных файлов. —
Используйте соответствующий финишный файл (F2, F3, F4, F5) без выметающих движений
на всю рабочую длину, если необходимо дополнительное расширение, или если
апикальное отверстие большего размера. При необходимости используйте Sх
выметающими движениями для удаления дентина устья и/или для формирования более
широкой коронковой части канала.
1.Токсический (медикаментозный) периодонтит: этиология, патогенез, клиника,
Медикаментозный или токсический периодонтит считается ятрогенным видом
воспалительного процесса в периапикальных тканях, так как он провоцируется
некорректным применением сильнодействующих препаратов при одонтотерапии.
Основными опасными лекарствами, вызывающими воспаление, считаются трикрезол,
формалин, мышьяк.
Огромный ассортимент эффективных, но имеющих побочные действия, препаратов,

применяющихся в стоматологии, постоянно пересматривается. Ранее, несколько десятков
лет назад, широко и повсеместно использовались пасты, изготовленные из
несовместимых антибиотиков (пенициллин и биомицин), трикрезол-формалин.
Осложнения, которые вызвали сильнодействующие препараты, во много раз превышали
прогнозируемую пользу, поэтому сегодня подобные средства изъяты из
стоматологической практики.
Причины, по которым мог возникнуть токсический периодонтит:
 Ошибка в технологии приготовления санирующего раствора или пасты.

 Высокая токсичность быстродействующего антибиотика (быстрая всасываемость).
 Сенсибилизация, приводящая к лекарственной аллергии.
 Чрезмерное увлечение применением антибиотиков без действительно острых
показаний.
 Назначение неоправданно низких или наоборот чрезмерно высоких доз
препаратов.
 Местное токсическое воздействие на пульпу, апекс корня и периодонт.
 Несовместимость (антагонизм) препаратов при изготовлении растворов и паст.
Самый высокий процент осложнений был связан с применением препаратов на основе
формалина, деструкция костной ткани при введении формалиновой пасты проявлялась у
40% пациентов. Кроме того, что препараты формалина провоцировали патологические
изменения в ткани периодонта, они нередко опосредованно приводили к обострению
сердечнососудистых заболеваний, реакции со стороны периферической нервной
системы.
Сегодня подобные явления практически полностью исключены, концентрированные

химические препараты не применяются в лечении, так как фармацевтическая отрасль
предлагает более эффективные и безопасные варианты курирования заболеваний
периапикальных тканей.
Острый токсический периодонтит. Успех лечения этой формы периодонтита

обеспечивается быстрой эвакуацией содержимого корневого канала, отказом от
использования сильнодействующих препаратов и применением антидотов.
Для лечения периодонтита, возникшего при девитализа-ции пульпы мышьяковистой
пастой Р. И. Петрусенко (1967) предлагает использовать унйтиол, являющийся антидотом
мышьяка. При лечении многокорневых зубов целесообразно прибегать к
йодэлектрофорезу или оставлению в зубе тампона с 1% раствором йодинола.
Лечение токсического периодонтита, развившегося в результате применения
сильнодействующего препарата, начинается с удаления последнего. Основная цель
лечения токсического периодонтита — уменьшить интоксикацию периодонта и
экссудативные явления — достигается тщательным фракционным удалением
содержимого корневого канала, механической обработкой его и применением антидотов
и препаратов, обладающих антиэкссудатнвным действием (йодсодержащие препараты
при мышьяковистом периодоите, 0,15% раствор фуразолина, гидрокортизон).
В канале под герметическую повязку оставляют те же препараты. Пломбирование канала
проводят обычно во второе, реже — третье посещение больного. Следует избегать
выведения пломбировочного материала за верхушку корня, корневая пломба должна
доходить только до уровня апикального отверстия.
2. Эндодонтические инструменты
Стандартизация эндодонтических инструментов
Для удобства работы с эндодонтическими инструментами, по ISO (Международная
система стандартов) было принята следующая совокупность вариантов кода.
Цифровая кодировка эндодонтических инструментов (от 6-и до 140), которая наносится
непосредственно на ручку или на фабричную упаковку эндодонтического инструмента и
соответствует диаметру инструмента. Например, номер 6 соответствует диаметру 0,06мм.
Геометрическая кодировка эндодонтических инструментов (круг, треугольник, квадрат,
спираль, восьмиугольник), которая отображает поперечное сечение рабочей части
эндодонтического инструмента.
Цветовая кодировка эндодонтических инструментов состоит из 6-и основных и трех
промежуточных цветов. При расширении канала ни один цвет не должен быть пропущен!
Цветовое кодирование эндодонтических инструментов по стандартам ISO:
Цветовой код
Номер рaзмера инструмента по стандарту ISO
Розовый 06
Серый 08
Фиолетовый 10
Белый 15,45, 90
Желтый 20,50, 100
Красный 25,55, 110
Синий 30,60, 120
Зеленый 35,70, 130
Черный 40,80, 140
Строение эндодонтических инструментов
Эндодонтический инструмент состоит из полимерной ручки с цветовой, цифровой и
геометрической кодировкой, стержня с рабочей частью и силиконового стоппера для
фиксации рабочей длины инструмента. Следует отметить, что стержень инструмента
может иметь разную длину (21, 25, 28, 31), но длина рабочей части постоянна и равна
16мм.
Эндодонтические инструменты, по их предназначению, подразделяются на следующие
группы:
Эндодонтические инструменты для диагностики
Эндодонтические инструменты для расширения устья корневого канала
Эндодонтические инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала
Эндодонтические инструменты для прохождения корневого канала
Эндодонтические инструменты для расширения корневого канала
Эндодонтические инструменты для пломбирования корневого канала
Эндодонтические инструменты для диагностики
Корневая игла Миллера
А) Корневая игла Миллера используется для определения проходимости и направления
корневого канала. На поперечном сечении имеет округлую или треугольную форму.
Б) Глубиномер, как говорит само название, используется для определения длины
корневого канала.
В) Верифер - используется для предварительного определения размера гуттаперчевого
штифта, при обтурации корневых каналов термофилами.собой равномерно
суживающуюся гибкую иглу, которая на поперечном сечении имеет округлую форму.
Эндодонтические инструменты для расширения устья канала
А) Gates Glidden – это дриль, состоящий из хвостовика, с помощью которого инструмент
фиксируется в наконечнике, длинного стержня и короткой каплеобразной рабочей части.
Рабочая часть инструмента состоит из затупленной верхушки и режущих площадей. В
серию Gates Glidden входят 6 инструментов разных размеров: 50, 70, 90, 110, 130, 150.
Б)Largo или PeesoReamer – это дриль, которая по сравнению с Gates Glidden имеет более
удлиненную рабочую часть. Несмотря на то, что ларго имеет затупленную верхушку, тем
не менее, у инструмента очень выражена режущая способность, в связи с чем ее редко
применяют для расширения устья корневого канала. В основном дриль ларго
используется, чтобы освободить место для штифта в заранее расширенном корневом
канале.
В) Orifice opener – представляет собой равномерно сужающуюся равнобедренную дриль,
которая предназначена для расширения прямых участков корневого канала.
Г)Beutelrock reamer 1 - Имеет пламевидную рабочую часть с 4 острыми гранями. Длина
данного эндодонтического инструмента составляет 11мм.
Д) Beutelrock reamer 2 - это дриль цилиндрической формы, которая получается в
результате скручивания острой пластинки вокруг собственной оси. Используется для
расширения прямых участков корневого канала. Рабочая длина инструмента составляет
18 мм.
Эндодонтические инструменты для удаления мягких тканей корневого канала
Пульпэкстрактор – представляет собой металлический стержень, с расположенными под
острым углом мелкими шипами, которые зацепляют и выводят пульпу зуба. Следует
отметить, что пульпэкстрактор крайне хрупок, и потому не рекомендуется крутить его в
корневом канале больше чем на 360. Кроме того, во время изъятия инструмента из
корневого канала, шипы
цепляются за дентин и искривляются, в связи с чем пульпэкстрактор предназначен для

разового пользования.
Эндодонтические инструменты для прохождения корневого канала
Эндодонтические инструменты предназначенные для прохождения корневого канала

объединены под общим названием Reamer. Все они изготавливаются путем скручивания
металлической проволоки вокруг собственной оси.
А) K Reamer - изготовлен путем скручивания металлического стержня с квадратным

поперечным сечением. Для данного инструмента характерны большая гибкость и наличие
острых режущих краев, которые работают во время извлечения инструмента из корневого
канала.
Б) K Flexoreamer – по сравнению с K Reamer обладает большей гибкостью, что

обусловлено как уменьшенным шагом спирали, так и треугольным поперечным сечением
стержня инструмента. Используется для прохождения искривленных каналов.
В) K Reamer Farside – используется для прохождения коротких и узких корневых каналов.

По сравнению с остальными римерами он менее гибкий и более короткий (длина стержня
составляет всего 18мм).
Эндодонтические инструменты для расширения корневого канала
А) K File, как и K Reamer получается путем скручивания металлической проволоки с

квадратным поперечным сечением, но имеет большее количество режущих плоскостей,
благодаря большему количеству витков. Благодаря такому расположению режущих
плоскостей и агрессивному кончику K File имеет очень высокие режущие способности.
Инструмент можно использовать как вращательными, так и возвратно поступательными
движениями.
Б) K Flexofile – по своему строению почти идентичен K Flexoreamer-у и отличается от него

только меньшим расстоянием между режущими краями. Используется для расширения
изогнутых корневых каналов.
В) K File Nitiflex – это K File изготовленный из никель-титанового сплава, что придает

инструменту гибкость. В целях безопасности кончик данного инструмента затуплен. H File
Г) H File - Изготовляют путем фрезеровки спиралевидного желоба. Имеет острые режущие

края, которые расположенны под углом 60° к стержню. Инструмент используется
возвратно-поступательными движениями.
Д) Safety – это, по сути, H file одна сторона которого заглажена. Такое строение
инструмента помогает расширить искривленные корневые каналы без перфорации.
Е) Ergo File – это никель-титановая модификация H File-а, имеет неагрессивный

(затупленный) кончик.
Ж) A File - как и предыдущие два инструмента является модификацией H File-а, но в

отличие от него режущие края A file-а расположены под более острым углом к стержню.
Используется для прохождения искривленных корневых каналов.
Эндодонтические инструменты для наполнения корневого канала
А) Каналонаполнитель представляет собой коническую спираль, скрученную против

часовой стрелки.
Используется для пломбирования корневых каналов. Оптимальная скорость вращения

каналонаполнителя во время наполнения составляет 100-200 об/м.
Б) Spreader – это ручной эндодонтический инструмент конусной формы,

предназначенный для проведения латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов.
В)Plugger – это ручной эндодонтический инструмент целлиндрической формы,

предназначенный для проведения вертикальной конденсации гуттаперчевых штифтов. В
отличие от Spreader-а верхушечная часть данного инструмента затуплена.
Г) Gutta Condensor – это эндодонтический инструмент, предназначенный для

конденсации гуттаперчи термофилом. Рабочая часть Condensor-a похожа на обратный
HFile и используется для работы с наконечником.
Пациент К., 22 года, обратилась в клинику с жалобами на самопроизвольные боли в 1.1

зубе и боли от всех видов раздражителей, длительно не проходящие после их
устранения, нарушение целостности коронки зуба, эстетический недостаток. Из
анамнеза заболевания: Боли появились 4 дня назад. Объективно: Общее состояние
удовлетворительное. Внешний осмотр: Асимметрии лица нет. Носогубные и
подбородочная складки выражены. Движения в ВНЧ суставе плавные, в полном
объеме. Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта без видимых
патологических изменений, влажная, блестящая, бледно-розового цвета. Прикус
ортогнатический. Местно: на дистальной поверхности 1.1 зуба имеется обширная
кариозная полость, занимающая 2/3 поверхности коронки зуба, переходящая на
небную и вестибулярную поверхности. Зондирование болезненно по дну. Реакция на
тепловой раздражитель болезненная, холодовой раздражитель боль купирует.
Перкуссия слабо чувствительна. Зуб устойчив. Рентгенологических изменений
2) Выберите из условий задачи данные, подтверждающие поставленный диагноз.
3) Составьте план эндодонтического и постэндодонтического лечения.
Острый гнойный диффузный пульпит.
При лечении пульпита необходимо разрешить следующие проблемы:
устранить болевой симптом;
ликвидировать очаг воспаления в пульпе;
предохранить ткани периодонта от повреждения с целью предупреждения развития

периодонтита;
восстановить анатомическую форму функцию зуба как органа.
Существующие методы лечения пульпитов:
С сохранением жизнеспособности пульпы.
Биологический метод.
Витальная ампутация.
Удаление пульпы.
Витальная экстерпация.
Девитальная экстерпация.
Для лечения острого диффузного пульпита используют метод витальной экстерпации

пульпы. Пульпит является абсолютным противопоказанием для биологического метода и
витальной ампутации.
Достоинства данного метода лечения:

отсутствие токсического воздействия на ткани периодонта препаратов мышьяка;
лечение проводится в один сеанс;
безболезненность манипуляций в зубе.
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ
1 посещение.
1. Обезболивание. Для реализации принципа безболезненного лечения зубов

целесообразно использовать только высокоэффективные анестетики, обладающие
минимальной токсичностью. Сегодня весьма популярны 2—4% раствор ультракаина, 4%
раствор альфакаина, 4% раствор септанеста, 2% раствор лидокаина и его зарубежные
аналоги (2% раствор ксилестезина, 3% раствор прессикаина, 3% раствор ксилонора).
Для усиления анестезирующего эффекта и продления действия анестетика

целесообразно добавлять 0,1% раствор адреналина гидрохлорида (1 капля на 10—15 мл
анестетика), 0,05% раствор норадреналина гидрохлорида или их зарубежные аналоги
(эпинефрин, норэпинефрин). Однако практикующий и особенно начинающий терапевт-
стоматолог должны помнить, что вазоконстрикторы противопоказаны пациентам с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом в стадии
декомпенсации, а также лицам преклонного возраста.
Провести полное обезболивание зуба позволяет проводниковая анестезия

(торусальная или мандибулярная).
2. Препарирование основной кариозной полости производится с соблюдением всех

принципов и этапности, дабы предотвратить контаминацию микроорганизмов из
кариозной полости в полость зуба.
3. Вскрытие пульповой камеры осуществляется шаровидным бором на низкой

скорости вращения по кратчайшему пути в сторону наиболее выступающего рога пульпы.
Бор следует держать параллельно оси зуба.
4. Раскрытие и расширение пульповой камеры с ампутацией коронковой части пульпы

зуба. Вначале осуществляются снятие крыши пульповой камеры по периметру и
ампутация коронковой части пульпы. Затем движениями изнутри кнаружи производится
расширение пульповой камеры до момента, пока кариозная полость не будет плавно
переходить в полость зуба. Бор следует ориентировать параллельно продольной оси зуба
в соответствии с ее наклоном.
Трепанацию зуба следует проводить с жевательной поверхности, точно посредине

центральной выемки. Ось бора во время препарирования следует располагать
параллельно продольной оси зуба. Вскрытие пульповой камеры осуществляют
шаровидным бором. Далее проводится ее овальное расширение в щечно-язычном
направлении на ширину бора, чтобы можно было обнаружить устья корневых каналов.
Известно, что дно полости находится на уровне шейки зуба, что позволяет избежать
осложнений при манипуляциях в пульповой камере: Работа внутри полости зуба также
осуществляется шаровидным бором на низкой скорости до полного ее очищения от
остатков пульпы. Полость зуба и устье корневого канала должны быть достаточно
расширены, чтобы позволить инструментам беспрепятственно опускаться в корневой
канал.
5. Экстирпация пульпы из корневого канала зуба. Экстирпация пульпы осуществляется

пульпоэкстрактором соответствующего размера, который вводится по стенке корневого
канала до упора (физиологического апекса), поворачивается по часовой стрелке на 360° и
извлекается также по стенке корневого канала вместе с сосудисто-нервным пучком.
Извлеченная пульпа по форме и длине соответствует конфигурации корневого канала. Эту
манипуляцию следует повторить, дабы убедиться в полной экстирпации пульпы зуба.
6. Эндодонтическая обработка корневого канала. Включает в себя механическую и

медикаментозную обработку. Инструментальная обработка узких и облитерированных
корневых каналов проводится с использованием К-файлов и Н-файлов. Расширение
следует проводить до тех пор пока в канал свободно не будет входить инструмент,
имеющий диаметр на 2—3 номера больше, чем диаметр инструмента вводимого в начале
обработки. Чередуя инструменты большого и малого размеров, добиваются его
расширения и очищения. Следует помнить, что хорошо обработанным корневой канал
можно считать тогда, когда в него свободно опускается эндодонтический инструмент, а
извлекаемый дентин выглядит сухим и светлым. Во время инструментальной обработки
необходимо применять медикаментозное орошение корневого канала самыми
эффективными антисептиками низких концентраций и физиологической температуры.
7. Высушивание и обезжиривание дентина корневого канала зуба. С этой целью

современная стоматология рекомендует использовать препараты, содержащие ЭДТА:
Netispad, Styptic (фирма SPAD), Largal ultra, Canal plus (фирма Septodont). Вносятся
лекарственные препараты в просвет корневого канала на стерильной ватной турунде,
накрученной на корневую иглу Миллера. В случае кровотечения из корневого канала
следует использовать 3% раствор перекиси водорода, 5% раствор аминокапроновой
кислоты, капрофера, анестетик с вазоконстриктором, 10% раствор глюконата кальция,
либо 10% раствор хлористого кальция методом тугой тампонады канала ватной турундой.
8. Пломбирование корневого канала до физиологического апекса с последующим

рентгенологическим контролем качества пломбирования. Это самый ответственный этап
в лечении осложненного кариеса. От качества заполнения корневого канала зависит
исход заболевания. Показано пломбирование твердеющими пастами и гуттаперчей.
Первую порцию пломбировочного материала вносят в канал на кончике корневой иглы
Миллера и подводят под давлением к верхушке корня с помощью ватной турунды, что
позволяет качественно обтурировать апекс; вторую порцию вносят на каналонаполнителе
(типа Lentulo), который позволяет ускорить процесс заполнения корневого канала.
Пломбировать следует до физиологического апекса с последующей рентгенографией,
констатирующей качество заполнения корневого канала зуба. Используем латеральной
9. Постановка временной пломбы.- это пломба, которая ставится в диагностических и

лечебных целях на некоторое время, а затем меняется на постоянную. Используем
искусственный дентин.
10. Контрольная рентгенография. Канал должен плотно и однородно запломбирован.

2 посещение. (через 5 дней)
1.Опрос больного – если жалоб нет, перкуссия отрицательная (безболезненно).
2. Удаление временной пломбы – экскаватором.
3. Постановка постоянной пломбы.- это пластичный твердеющий материал (наподобие

эпоксидки), которым заполняется дефект или полость в зубе, для того чтобы восстановить
его анатомическую и функциональную целостность. Используем композитный материал-
4. Проведите диатермокоагуляцию пульпы при витальной экстирпации пульпы
Диатермокоагуляция в стоматологии
Лечебный фактор
Переменный ток высокой частоты (1-2 МГц), небольшого напряжения (150 - 200 В),
большой силы (2 А) и плотности 6-10 мА/мм2 (диатермокоагуляция) и 40 мА/мм2
(диатермотомия).
Физическое и физиологическое действие
Нагревание ткани в месте контакта с электродом (и на 0,5 диаметра электрода вокруг

него) до 60 - 80"С приводит к свертыванию белков, внутренняя оболочка сосудов
подворачивается внутрь, кровь свертывается, просвет сосудов закрывается,
коагулируются микрососуды, разрушаются нервные рецепторы.
Показания к диатермокоагуляции
- пульпит (коагуляция пульпы),

- периодонтит (коагуляция содержимого корневого канала),
- доброкачественные новообразования слизистой оболочки полости рта (гемангиома,
папиллома, фиброма, эпулис),
- коагуляция грануляционной ткани в пародонтальных карманах.
- недостаточность сердечно-сосудистой системы,

- индивидуальная непереносимость тока,
- постоянные зубы у детей с несформированными корнями,
- молочные зубы у детей в период рассасывания их корней,
- полностью непроходимые каналы.
ДКС-2М, ДК-35МС
Техника и методика диатермокоагуляции на аппаратах ДКС-2М и ДК-35МС в

стоматологии:
Пульпит, периодонтит
Через 10 мин после проведенной анестезии вскрывают полость зуба и удаляют

коронковую пульпу.
Электрод - корневую иглу фиксируют в электродержателе. Включают аппарат и

устанавливают мощность в диапазоне 6-8 делений шкалы измерительного прибора ДКС-
2М. При работе на аппарате ДК-35МС настраиваем на 4-5 диапазон и продолжительность
мощности импульса 3-4. Полость зуба высушивают. Замыкают цепь и продвигают
электрод в течение 2 с в канале до апикального отверстия, затем в течение 2 с выводят из
канала и размыкают цепь. Коагулированную пульпу удаляют и пломбируют зуб. При
периодонтите используют ступенчатую методику в течение 5-6 с.
Диатермогингивотомия, диатермокоагуляция грануляций в пародонтальном кармане
Проводят анестезию. Включают аппарат ДКС-2М, устанавливают мощность в диапазоне

12-15 делений шкалы прибора. Аппарат ДК-35МС настраиваем на мощность 6-7 делений
и продолжительность импульса 3-4. Высушивают операционное поле. При
диатермогингивотомии используют электрод в виде "ножичка", которым горизонтально
рассекают десну в области 4-5 зубов. При коагуляции грануляций в пародонтальном
кармане в качестве электрода используют корневую иглу с затупленным концом.
Коагулируют грануляции в 4-5 карманах по 2-4 с в каждом.
1.Травматический периодонтит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Травматический периодонтит
Травматический периодонтит – воспаление соединительнотканной связки, волокнами

которой заполнено пространство между корнем зуба и лункой, в результате
механического раздражения. Патология может протекать остро или хронически. Острый
травматический периодонтит чаще диагностируют в детском возрасте, тогда как
хроническое повреждение периодонта встречается в основном у взрослых пациентов.
Факторами риска в развитии дентальной травмы являются патологии прикуса и аномалии
положения отдельно стоящих зубов – прогнатия (дистальный прикус) с протрузией
передней группы зубов, глубокая травмирующая окклюзия. Острый травматический
периодонтит приблизительно в два раза чаще выявляют у мальчиков. При
своевременном лечении прогноз благоприятный.
Причины травматического периодонтита
Острый травматический периодонтит возникает вследствие кратковременного
воздействия силы высокой амплитуды, что бывает, например, при ударе или падении.
Также к развитию травматического периодонтита может привести нарушение протокола
эндодонтического лечения, а именно – повреждение периодонта на этапе
инструментальной обработки каналов. Причинами хронического травматического
периодонтита являются артикуляционные нарушения, возникающие в случае
нерационального протезирования при завышении высоты прикуса на отдельных зубах,
что, в свою очередь, вызывает появление патологических узлов жевательной перегрузки
тканей периодонта. То же самое наблюдается при несоблюдении правил формирования
жевательной поверхности во время выполнения прямой реставрации.
Микроскопически при остром травматическом периодонтите в периапикальных тканях
нарушается целостность соединительнотканных волокон, замедляется скорость
кровотока, повышается проницаемость сосудов. В патологический очаг устремляются
лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги. В начальной стадии воспалительный экссудат
состоит из соединений белковой природы (альбуминов, иммуноглобулинов). При
отсутствии должных лечебных мероприятий серозный травматический периодонтит
переходит в стадию гнойного воспаления, что местно проявляется выраженным отеком
соединительной ткани, полнокровием сосудов, увеличением количества
микроорганизмов и защитных клеток крови – нейтрофилов. Патологоанатомическая
картина хронического травматического периодонтита имеет сходство с фиброзным
воспалением. Микроскопически выявляют разрастание в апикальном периодонте тяжей
грубоволокнистой ткани, присутствует незначительная инфильтрация нейтрофилов,
лимфоцитов, макрофагов.
Классификация и симптомы травматического периодонтита
По характеру течения выделяют две формы травматического периодонтита:
 Острый травматический периодонтит. Возникает вследствие удара,
травматического повреждения. Характеризуется выраженной клиникой. Воспаление
тканей периодонта может сочетаться с нарушением целостности корня, разрывом
сосудисто-нервного пучка.
 Хронический травматический периодонтит. Развивается вследствие воздействия на
зуб повышенного жевательного давления в течение длительного отрезка времени.
Протекает со стертой клиникой. Наличие вредных привычек (прикусывание карандаша
или других предметов), игра на духовых инструментах – все эти факторы увеличивают
риск возникновения хронического травматического периодонтита.
При остром травматическом периодонтите пациенты жалуются на появление
выраженной болезненности в участке причинного зуба. При накусывании болевые
ощущения усиливаются. Слизистая в проекции верхушек корней гиперемированная,
отечная. Вертикальная перкуссия резко положительная. При травматическом
периодонтите также может наблюдаться патологическая подвижность причинного зуба,
кровоточивость из десневой борозды. Разрыв сосудисто-нервного пучка вызывает
окрашивание зуба в розовый цвет.
Если травматический периодонтит осложнен косым переломом корня зуба, в ходе
осмотра удается выявить линию нарушения целостности, проходящую через коронковую
часть. Отломанные фрагменты подвижны. Хронический травматический периодонтит
протекает бессимптомно. Как правило, пациенты обращаются встоматологию с жалобами
на дисколорит (пигментацию зуба) – в результате пенетрации гнилостных продуктов
распада пульпы вглубь дентинных канальцев зуб становится серым. Присутствует
незначительная болезненность при жевании, накусывании.
Диагностика травматического периодонтита
Диагностика травматического периодонтита включает сбор жалоб и данных анамнеза,
проведение физикального осмотра, рентгенографию, ЭОД. При остром травматическом
периодонтите врач-стоматологвыявляет ярко-красную, отечную, болезненную при
пальпации слизистую в участке верхушек корней причинного зуба. Вертикальная
перкуссия положительная. Может наблюдаться нарушение целостности кожи приротовой
зоны, слизистой оболочки преддверия полости рта. При частичном вывихе диагностируют
патологическую подвижность причинного зуба 1, 2 или 3 степени. У пациентов с
хроническим травматическим периодонтитом выявляют дисколорит (эмаль становится
серой и тусклой), вертикальная перкуссия положительная.
Рентгенографически при остром травматическом периодонтите патологические
периапикальные изменения отсутствуют. При сочетании травмы периодонта с переломом
корня на рентгенограмме обнаруживают одну или несколько линий нарушения
целостности в виде полосок просветления. При прицельном рентгенологическом
исследовании причинного зуба у пациента с хроническим травматическим
периодонтитом определяют расширение периодонтальной щели вокруг верхушечной
трети корня. Как правило, сразу после острой травмы показатели возбудимости пульпы
снижены, но со временем жизнеспособность может восстановиться. О гибели пульпы
свидетельствуют значения ЭОД от 100 мкА и выше, сохраняющиеся на протяжении
нескольких недель.
Дифференцируют травматический периодонтит с частичным вывихом зуба, переломом
корня. Пациента обследует стоматолог-терапевт. При сочетании травмы периодонта с
нарушением целостности корня для выбора оптимального метода лечения показана
консультация хирурга-стоматолога.
Лечение травматического периодонтита
Если при остром травматическом периодонтите целостность пульпы не нарушена,
показано временное шинирование поврежденного зуба стекловолоконными лентами с
выведением его из прикуса путем избирательного сошлифовывания жевательной
поверхности или режущего края. Для предотвращения присоединения вторичной
бактериальной инфекции назначают антибиотики, антисептические ротовые ванночки
лекарственных средств на основе хлоргексидина биглюконата. С целью устранения
болевого синдрома, а также для купирования воспалительного процесса при остром
травматическом периодонтите применяют нестероидные противовоспалительные
препараты. В случае выявления признаков разрыва сосудисто-нервного пучка наряду с
шинированием и выведением причинного зуба из прикуса производят трепанацию
имедикаментозную обработку каналов.
Для удаления бактериальной биопленки, а также с целью стерилизации дельт и
разветвлений показана временная обтурация кальцийсодержащей пастой с последующей
герметизацией канала постоянным пломбировочным материалом. Лечение хронического
травматического периодонтита направлено на устранение этиологических факторов
(проведение рационального протезирования, избирательное пришлифовывание под
контролем окклюзии), ликвидацию патологического периапикального очага
трансдентальным путем. При раннем диагностировании и квалифицированном лечении
травматического периодонтита прогноз благоприятный. Несвоевременное обращение
пациентов в клинику становится причиной изменения цвета поврежденного зуба,
приводит к развитию деструктивных периапикальных осложнений.
2. Импрегнационные методы. Резорцин-формалин
Резорцин-формалиновый метод пломбирования корневого канала
Проведение этого метода предусматривает превращение пульпы или ее распада в

непроходимой части корневого канала в пластмассоподобный асептический тяж, не
подверженный растворению или распаду под действием микрофлоры и тканевой
жидкости.
Сначала препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и создают
эндодонтический доступ. После этого определяют проходимость корневых каналов.
Хорошо проходимые каналы механически и медикаментозно обрабатывают и
пломбируют.
Ипрегнацию резорцин-формалиновой смесью проводят в три-четыре посещения. При

проведении резорцин-формалинового метода содержимое корневого канала
пропитывается резорцин-формалиновой смесью, которая после использования
катализатора полимеризуется в фенол-формальдегидную пластмассу. В результате пульпа
вместе с микроорганизмами оказывается как бы замурованной в этой стеклоподобной, не
подвергающейся распаду, массе. В процессе полимеризации эта масса дает усадку,
отходя от стенок канала и апикального отверстия, поэтому резорцин-формалиновый
метод не гарантирует герметизации просвета канала. Чтобы уменьшить усадку,
проходимая часть канала должна быть допломбирована резорцин-формалиновой пастой.
Зуб после проведения резорцин-формалинового метода окрашивается в розовый цвет,

при проникновении за апикальное отверстие резорцин-формалиновая смесь вызывает
раздражение тканей периодонта.
Пациент В.,18 лет предъявляет жалобы на боли при накусывании на зуб 2.6, чувство
«выросшего зуба» в течение 2 суток. Со слов пациента подобные жалобы повторяются
третий раз за последний год, к врачу не обращался.
1) Перечислите методы обследования, необходимые для постановки диагноза.
Хронический фиброзный периодонтит обострение
Зуб 4.6 препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, расширение устьев
коревых каналов, эвакуация путридных масс под ванночкой антисептика,
инструментальная обработка корневых каналов «Crown-down» техникой с применением
геля с ЭДТА. Ирригация канала 3%-ным р-ром гипохлорита натрия, высушивание каналов
бумажными штифтами, пломбирование канала Сиалапексом с гуттаперчивыми штифтами
(метод одного штифта). Рентген-контроль (каналы запломбированы на всем протяжении).
Прокладка -- Цемион, пломба -- Призма. Шлифование, полирование пломбы.
4. Проведите диатермокоагуляцию содержимого корневого канала при периодонтите

Диатермокоагуляция в стоматологии
Лечебный фактор
Переменный ток высокой частоты (1-2 МГц), небольшого напряжения (150 - 200 В),
большой силы (2 А) и плотности 6-10 мА/мм2 (диатермокоагуляция) и 40 мА/мм2
(диатермотомия).
Физическое и физиологическое действие
Нагревание ткани в месте контакта с электродом (и на 0,5 диаметра электрода вокруг

него) до 60 - 80"С приводит к свертыванию белков, внутренняя оболочка сосудов
подворачивается внутрь, кровь свертывается, просвет сосудов закрывается,
коагулируются микрососуды, разрушаются нервные рецепторы.
Показания к диатермокоагуляции
- пульпит (коагуляция пульпы),

- периодонтит (коагуляция содержимого корневого канала),
- доброкачественные новообразования слизистой оболочки полости рта (гемангиома,
папиллома, фиброма, эпулис),
- коагуляция грануляционной ткани в пародонтальных карманах.
- недостаточность сердечно-сосудистой системы,

- индивидуальная непереносимость тока,
- постоянные зубы у детей с несформированными корнями,
- молочные зубы у детей в период рассасывания их корней,
- полностью непроходимые каналы.
ДКС-2М, ДК-35МС
Техника и методика диатермокоагуляции на аппаратах ДКС-2М и ДК-35МС в

стоматологии:
Пульпит, периодонтит
Через 10 мин после проведенной анестезии вскрывают полость зуба и удаляют
коронковую пульпу.
Электрод - корневую иглу фиксируют в электродержателе. Включают аппарат и
устанавливают мощность в диапазоне 6-8 делений шкалы измерительного прибора ДКС-
2М. При работе на аппарате ДК-35МС настраиваем на 4-5 диапазон и продолжительность
мощности импульса 3-4. Полость зуба высушивают. Замыкают цепь и продвигают
электрод в течение 2 с в канале до апикального отверстия, затем в течение 2 с выводят из
канала и размыкают цепь. Коагулированную пульпу удаляют и пломбируют зуб. При
периодонтите используют ступенчатую методику в течение 5-6 с.
Диатермогингивотомия, диатермокоагуляция грануляций в пародонтальном кармане
Проводят анестезию. Включают аппарат ДКС-2М, устанавливают мощность в диапазоне
12-15 делений шкалы прибора. Аппарат ДК-35МС настраиваем на мощность 6-7 делений
и продолжительность импульса 3-4. Высушивают операционное поле. При
диатермогингивотомии используют электрод в виде "ножичка", которым горизонтально
рассекают десну в области 4-5 зубов. При коагуляции грануляций в пародонтальном
кармане в качестве электрода используют корневую иглу с затупленным концом.
Коагулируют грануляции в 4-5 карманах по 2-4 с в каждом.
12.дифференциальная диагностика хронических форм пульпита
76. Общие и местные противопоказания к проведению физиолечения
кровотечения;
новообразования;
нефиксированные переломы;
металлоконструкции в области воздействия;
гнойные процессы без оттока содержимого;
декомпенсация хронических заболеваний;
острые болезни;
Инфекционные заболевания;
Лихорадочные состояния;
Открытая форма туберкулеза;
Резко выраженные атеросклероз;
Декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности;
болезни крови;
при беременности – УВЧ, СВЧ, лазеротерапия;
для ультрафиолетового облучения — системная красная волчанка.

Ответы Терапия 2019 (Копия)

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Ответы Терапия 2019 (Копия)

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Экзаменационный билет № 1

1. Пульпа зуба, строение, кровоснабжение, иннервация , функции.

По структуре пульпа зуба является рыхлой соединительной тканью, которая представлена:

Клеточный состав пульпы зуба .

Периферический слой образован специфическими клетками — одонтобластами. Одонтобласты

Промежуточный или субодонтобластический слой представлен большим количеством

Волокнистые структуры пульпы зуба подобны соединительнотканным волокнам других

Основное вещество пульпы зуба содержит высокие концентрации мукополисахаридов.

Кровоснабжение пульпы зуба очень обильное. На верхней челюсти оно осуществляется из

Иннервация пульпы зуба

Через апикальное отверстие и добавочные каналы в корневую пульпу проникают пучки

Функции пульпы зуба

Трофическая функция пульпы определяется хорошо развитой кровеносной и лимфатической

Защитная функция (барьерная) пульпы зуба осуществляется клетками ретикулоэндотелиальной

Пластическая функция пульпы заключается в образовании дентина, благодаря активной

2. Этапы лечения хронического периодонтита. Принцип тройного воздействия по

Эндодонтическое лечение включает три основных этапа:

-механическую подготовку (расширение, очистку),

Принцип тройного воздействия по Лукомскому

Пульпит- воспалительный процесс в пульпе зуба возникающий в ответ на действие

Есть 2 вида попадания инфекции в пульповую камеру: интердентальный(через коронку зуба) и

3 группы причин пульпита:

 вскрытие полости зуба при препарировании кариозной полости

 травматический перелом коронки зуба со вскрытием пульповой камеры

 дентикли и петрификаты — медленно откладываются в тканях пульпы, могут раздражать

 выраженная патологическая стираемость зубов, при наличии сопутствующих

2) химические факторы — всегда являются ятрогенными(из-за действия врача)

 несоблюдение экспозиции протравочного геля, необходимого для адгезии большинства

 некачественное(неполное) смывание протравочного геля

 использование сильных антисептиков при медикаментозной обработке сформированной

 токсическое действие пломбировочного материала

3) биологические факторы — непосредственное попадание инфекции в пульповую камеру

 проникновение микробов из кариозной полости через дентинные канальцы после

 ретроградный пульпит — попадание микробов через апикальное отверстие при

Причины пульпита можно разделить на группы:

 -бактериальные (самая частая причина)

Любая воспалительная реакция состоит из трех компонентов: альтерации, экссудации и

2. Особенности инструментальной обработки к/к при периодонтите

первая зона – кариозная полость (препарирование кариозной полости с учетом

пятая зона – верхушечное отверстие корневого канала (раскрытие верхушечного

В процессе проведения инструментальной обработки при периодонтите выполняются три

1) удаление инфицированных масс;

2) прохождение корневого канала;

Специализированная стоматологическая помощь при лечении периодонтита(острого) — создание

3. Задача: 1. комплексное. В первое посещение осуществляется препарирование

Во второе посещение проводится механическая и медикаментозная обработка корневых каналов ,

В третье посещение производится удаление временной пломбы, повторная обработка каналов,

Классификация ММСИ (1989 г.) :

1) острый пульпит: серозный; очаговый гнойный; диффузный гнойный

2) хронический пульпит: Фиброзный; гангренозный; гипертрофический

3) обострение хронического пульпита: обострение фиброзного; обострение гангренозного

4) состояние после частичного или полного удаления пульпы.

По МКБ-10 выделяют следующие позиции:

2. Пломбирование каналов с использованием обтурационных систем.

1. Метод одного (центрального) штифта.

2. Заполнение канала гуттаперчей.

2.1. Метод боковой конденсации.

2.2. Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи.

2.3. Метод пломбирования химически размягченной гуттаперчей.

2.4. Термомеханическое уплотнение гуттаперчи.

2.5. Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца.

2.6. Метод введения гуттаперчи на носителе (термафил).

3. Депофорез медно-кальциевым гидроксидом.

Метод одного (центрального) основного штифта. В некоторых руководствах он получил