XI. Рентгеновская анатомия желудочно-кишечного тракта. Методы исследования.

1. Методология лучевого исследования органов желудочно-кишечного тракта.

2. Обзорная рентгенография брюшной полости. Показания. Определямые анатомические
структуры.
3. Контрастное исследование органов желудочно-кишечного тракта.
4. Подготовка пациента для рентгеновского исследования желудка и кишечника.
5. Ирригоскопия и ирригография. Показания, подготовка пациента.
6. Рентгеновская анатомия пищевода.
7. Рентгеновская анатомия желудка.
8. Рентгеновская анатомия тонкого кишечника.
9. Рентгеновская анатомия толстого кишечника.
10. Тонус. Определение.
11. Перистальтика. Определение
12. Функциональные пробы. Показания.

НОРМАЛЬНАЯ РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И МЕТОДЫ

РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ ТРУБКИ
Визуализирующая диагностика желудочно-кишечных расстройств включает исследование
пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника. В первую
очередь показаны радиологические исследования, а именно:
• Пустая рентгенография брюшной полости;
• Рентген пищеварительного тракта с контрастным веществом;
• Компьютерная томография.
Реже могут быть показаны УЗИ и методы ядерной медицины. В последнее время
развивается исследование пищеварительного тракта с помощью эндолюминальной
ультрасонографии, которая может предоставить нам важную информацию об
особенностях стенок полостных органов пищеварительного тракта, но метод инвазивный
и очень дорогой, а его использование в клинической практике ограничено.

Обзорная рентгенография брюшной полости

Пустая рентгенография брюшной полости может предшествовать исследованию органов

брюшной полости с усилением контраста или может быть указана как отдельное
исследование. Последнее обычно показано при остром абдоминальном синдроме
(пациент жалуется на резкую боль в брюшной полости, которая внезапно наступила.
Синдром проявляется при нескольких патологиях, при некоторых из них диагноз может
быть установлен с помощью рентгенографии брюшной полости. пусто).
Пациенту не требуется тренировка, но при остром абдоминальном синдроме
обследование проводится в вертикальном положении. Такая правильная рентгенограмма
должна включать:
• Верхний - диафрагмальный и реберно-диафрагменный синусы (чтобы не упустить из
виду признаки пневмоперитонеума. В этом случае и с той же целью может быть
выполнена стандартная рентгенограмма грудной клетки).
• Нижний - лобковый симфиз.
Пустая рентгенография брюшной полости может показать:
• Анатомические структуры (части скелета, печень, почки, поясничные мышцы);
• скопления газов в петлях кишечника;
• Патологические симптомы, из которых самые частые:
- кальцификации в брюшной полости с разной локализацией (желчный пузырь, почки,
малый таз, сосудистая стенка, кальцинированная эхинококковая киста и т. д.);
-инородные тела;
-пневмоперитонеум;
-гидро-воздушные эшелоны;
-аэробилие;
- знак "двойной пузырь" и др.
При пустой рентгенографии брюшной полости можно выявить камни, расположенные в
различных структурах мочевыводящих путей (от чашечки до мочевого пузыря);
надпочечники, желчный пузырь, простата, а также кальцификаты в разных местах:
поджелудочная железа, селезенка, лимфатические узлы, сосудистая стенка (артериальная
или венозная), стенка кисты с разным расположением, аппендикс, миома матки.

Патологические рентгенологические симптомы в случае острого живота

Пневмоперитонеум. Поддиафрагма (левая, правая или двусторонняя) появляется в виде
прозрачного участка, имеющего форму полумесяца, более очевидного в случае
локализации под правым полушарием. Симптом возникает при перфорации органа
брюшной полости и указывает на наличие свободного воздуха в брюшной полости. Один
из самых частых случаев - прободная язва желудка. Количество воздуха может быть
различным в зависимости от расположения и размера перфорированного отверстия, что
требует тщательного анализа этих областей и любой рентгенографии грудной клетки (рис.
5.2). Рентген грудной клетки также может показать горизонтальные гидро-воздушные
уровни в проекции средостения (может быть обнаружено при ахалазии сердца) и
расслабление диафрагмы.
Появившиеся в проекции петель кишечника гидро-воздушные уровни («ласточкины
гнезда») (рисунок 5.3) представляют собой признак кишечной непроходимости
(механической или динамической (функциональной)). В случае непроходимости толстой
кишки гидро-воздушные уровни располагаются больше на боках, вертикальный диаметр
больше горизонтального. В случае локализации непроходимости на уровне тонкой кишки
горизонтальный диаметр больше вертикального, более центральное расположение
может варьироваться в зависимости от пораженного сегмента (тощая кишка или
подвздошная кишка).
В некоторых случаях кишечной непроходимости, особенно толстой кишки, а также в
некоторых случаях перфорации полого органа (небольшое количество открытого воздуха
в брюшной полости) рентгенологические признаки могут быть сомнительными и
трудными для обнаружения. Этим пациентам срочно понадобится компьютерная
томография. В некоторых случаях также может помочь ультразвуковое исследование.
Рентгенография органов пищеварительного тракта с веществом
контраста
Пустая рентгенография брюшной полости не дает возможности изучить морфологические
и функциональные изменения самих органов пищеварительного тракта. Чтобы отличить
их от окружающих конструкций, необходим искусственный контраст.
Радиологическое исследование органов пищеварительного тракта с контрастным
веществом исследует их морфологию и функцию и предусматривает не только
рентгенограммы, но и обязательную рентгенографию в различных положениях пациента
и в разное время после введения контраста.
Заключение рентгенолога при обследовании пищеварительного тракта нельзя сделать
только на основании рентгенограмм.
Исследование дает нам информацию о морфологии отделов пищеварительного тракта:
-должность,
-форма,
-контуры,
-Габаритные размеры,
- состояние слизистой оболочки,
а также по функциональным аспектам:
-заправка,
-тонус,
-перистальтизм,
-транзит,
-секреция,
-эвакуация.
Транзит - это наполнение сегментов пищеварительного тракта с последующим
постепенным удалением содержимого в антероградном направлении.
Рентгенологически секрет можно визуализировать только на уровне желудка.
Основным контрастным веществом, используемым для исследования органов
пищеварительного тракта, является сульфат бария. Сульфат бария - нерастворимый
радиопозитивный контрастный агент, благодаря этим свойствам обеспечивает
качественный контраст и практически не имеет побочных эффектов. Его вводят
энтерально (перорально, через дуоденальный зонд, через свищи или через прямую
кишку) в виде суспензии, приготовленной перед исследованием и повторно
перемешанной непосредственно перед введением.
Также могут быть показаны водорастворимые радиопозитивные контрастные вещества,
обычно:
• У новорожденных при подозрении на аномальное развитие пищеварительного тракта;
• При подозрении на перфорацию полого органа, когда пустая рентгенография брюшной
полости не актуальна;
• При наличии внутренних свищей или подозрении на их наличие;
• В раннем послеоперационном периоде после операций на желудочно-кишечном
тракте.
В некоторых случаях также показаны радионегативные контрастные вещества (газ, чаще
всего воздух). Состав и количество контрастного вещества может отличаться в
зависимости от поставленной задачи. При обследовании одного и того же пациента могут
использоваться разные методы контрастирования (таблица 5.1, рисунок 5.4).
Наличие пищи, газа, избыточной жидкости в отделах пищеварительного тракта
значительно снижает качество визуализации и вызывает диагностические ошибки,
поэтому для исследования пищеварительного тракта с контрастным веществом пациенту
требуется специальная подготовка, которая различается в зависимости от объекта
исследования и, соответственно, способ введения контраста.

Для исследования пищевода, желудка, тонкой кишки, пассажа бария перорально вводят
контрастное вещество. Пациент должен:
• воздерживаться от еды и питья, начиная с вечера накануне расследования;
• Воздерживаться от курения в течение того же периода времени;
• явиться на обследование утром натощак.
• Рекомендуется за несколько дней до исследования прекратить прием препаратов,
которые могут изменить функцию органов пищеварительного тракта.
Для исследования самого пищевода специальная подготовка пациента не требуется, но
ограничивать исследование только пищеводом без осмотра соседних отделов
пищеварительного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки) некорректно, даже если
патология пищевода у пациента уже есть. известный. В противном случае есть риск не
диагностировать патологические процессы.
Если целью исследования является патология толстой кишки, контрастное вещество
вводят внутрь. Метод исследования называется иригоскопия и иригография. Остается
выбор для диагностики рака толстой кишки, различных форм колита и т. Д. Для
выявления рака толстой кишки на ранней стадии, когда размер патологической вспышки
невелик, следует максимально удалить из толстой кишки остатки каловых масс и слизь.
Не снимаясь, они могут маскировать патологические симптомы или, наоборот, давать
ложноположительные признаки. Поэтому без тщательной подготовки пациента не
обойтись. Это включает в себя:
• Диета с исключением газовых продуктов за 2-3 дня до исследования. Исключаются
фрукты, овощи, свежий хлеб, молочные продукты, сладости, безалкогольные напитки.
Разрешены: чай, кофе, соки, нежирное мясо и рыба, яйца, сыр.
Однако одного соблюдения диеты недостаточно. Дополнение сделано:
• Прием слабительных за день до орошения; желательны те слабительные средства,
действие которых быстро исчезает и не вызывает дистонию (касторовое масло, сульфат
магния). Недавно были показаны слабительные средства на основе полиэтиленгликоля,
которые не всасываются из кишечника и вызывают диарею через осмотический
механизм.
• Очищение клизмы вечером накануне дня обследования.
• Утром в день исследования пациент завтракает.
• Затем, за 2-3 часа до исследования, проводят вторую очистительную клизму.
Использование фармакологических средств показано прежде всего в тех случаях, когда
требуется дифференциальная диагностика между органической и функциональной
патологией. Фармакологические средства (атропин, прозерин, метацин и др.) При
введении функциональных нарушений изменят тонус, перистальтику, скорость эвакуации.
Чтобы ускорить или, наоборот, замедлить прохождение бария, контрастное вещество
можно вводить холодным или горячим.
В случае нормального прохождения через пищеварительный тракт вводимое перорально
контрастное вещество проходит через его компартменты в течение определенных
периодов времени после приема внутрь (таблица 5.2).

Компьютерная томография дает возможность исследовать отделы пищеварительного

тракта со всех точек зрения, включая просвет, все слои стенки и отношения с органами и
окружающим пространством, включая паренхиматозные органы брюшной полости,
лимфатические узлы, брюшину и забрюшинное пространство и т. Д. Исследование
проводится с использованием водорастворимого радиопозитивного контрастного
вещества (йода), которое можно вводить перорально или через прямую кишку. Для
оценки крупных сосудов и их ветвей, участвующих в кровоснабжении пищеварительного
тракта (например, при подозрении на тромбоз брыжеечной артерии), или для оценки
васкуляризации новообразований в этой области выполняется компьютерная томография
по ангиографическому режиму с внутривенным введением. контрастного вещества.
В некоторых патологических ситуациях полезны методы ядерной медицины, которые
обладают высокой чувствительностью, например, при нижних кровотечениях с низкой
скоростью кровотечения (тощая кишка, подвздошная кишка, толстая кишка) или при
диагностике дивертикула Меккеля.

5.1.4. Нормальная рентгенологическая анатомия отделов пищеварительного тракта

Рентгенологическое изображение органов пищеварительного тракта, полученное при
исследовании с контрастным веществом, по сути, является изображением их полости.

ПИЩЕВОД
Для рентгенологического исследования пищевода оптимальными являются наклонные
положения пациента (правый передний наклон, пациент повернут правым плечом на 45 °
к экрану, и левый передний наклонный, пациент повернут левым плечом на 45 ° к
экрану). В этих положениях пищевод не покрывается средостением.
Из полости рта бариевая масса попадает в глотку, которая находится до уровня CV - CVI.
Средняя общая длина пищевода около 25 см. Шейная часть проецируется на уровне
CVII - TI, грудная часть - на уровне TII - TX (выделены верхняя, средняя и нижняя часть, что
напрямую связано с левым предсердием); затем следуют диафрагмальная часть и
брюшная часть, длина которой составляет около 3-4 см. Последний начинается от
диафрагмального перерыва, на уровне TXI, и имплантируется в желудок на уровне
сердца, образуя со сводом острый угол (угол Гиса) в пределах нормы <90 °. При полном
восполнении пищевод визуализируется как непрозрачная полоса максимальной шириной
2–3 см с четким четко очерченным контуром. Сокращения, которые появляются в
краниальной части и постепенно переходят к каудальной части, указывают на
перистальтику пищевода. Адаптация калибра пищевода к содержимому обеспечивается
его тонусом. Эвакуация контрастного вещества из пищевода происходит быстро; сразу
после прохождения просвет сужается из-за эластичности стенок, из-за чего ширина тени
пищевода на рентгенографическом изображении никогда не будет одинаковой на всех
его уровнях.
Складки слизистой оболочки пищевода продольные, непрерывные, лучше
визуализируются в нижних 2/3, в количестве 2-4 (рисунок 5.5).
Существует несколько физиологических сужений пищевода, из которых основными
являются:
- фаринго-пищеводный («пищеводный рот»);
- Аортальный - на уровне булавы аорты (примерно на уровне ТИВ);
- бронхиальный - сразу после предыдущего, по отношению к главному левому бронху
сразу после уровня бифуркации трахеи;
- диафрагмальный (супракардиальное сужение, соответствующее диафрагмальному
перерыву, примерно на уровне TX).

Желудок
Желудок находится в эпигастральной области, в норме расстояние от диафрагмы до свода
≤ 1 см. Орган имеет среднюю длину около 25 см и объем 1200-1500 мл. Можно выделить
участки: вертикальные и горизонтальные; лица: вентральные и дорсальные; кривые:
большие и маленькие; pylorus длиной 1-3 см и диаметром около 1 см. Рентгенологически
мы можем различить область сердца, свод, тело желудка, желудочный синус, антральный
отдел. На рисунке 5.6 показаны основные анатомические элементы желудка.
Черепная точка желудка находится ниже левой гемидиафрагмы, самая каудальная точка
(нижний полюс) в пределах нормы должна выступать на 3-4 см выше гребня
подвздошной кости. Форма и положение желудка могут быть разными и зависят от
конституционального типа. У астеников она удлиненная, имеет форму буквы J или удочки;
у гиперстеников ожирение имеет горизонтальную форму и форму бычьего рога (рисунок
5.7).

Складки слизистой оболочки желудка продольные, что наиболее заметно на малой

кривизне, где складки представляют собой продолжение пищеводных; в области
большой кривизны складки переходят от передней поверхности к задней, из-за чего
контур желудка в области большой рентгенологической кривизны может иметь
неправильный, полициклический вид.
Тонус желудка способствует определению формы органа, его наполнению и контролю
пилородуоденального транзита.
Перистальтика желудка зависит от:
- Состояние тонуса стенки желудка и
- Состояние вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической).
Перистальтика возникает на обоих изгибах в нижней части свода или в средней трети
тела, иногда в области желудочного синуса. Обычно перистальтические волны можно
охарактеризовать:
- Амплитуда: 3-4 мм на малой кривизне и 5-10 мм на большой;
- Частота: 2-4 волны / мин .;
- Длина волны: 18-35 секунд;
- Длина.
На рентгенограмме желудка обычно можно увидеть 2-3 перистальтических волны в виде
сужения. Желудочный секрет образует слой плотности (непрозрачности), промежуточный
между плотностью (непрозрачностью) суспензии бария и прозрачной областью,
соответствующей воздушному пузырю в своде, что лучше всего видно на
рентгенографическом изображении желудка, выполненном с полным восполнением и
положением. вертикаль пациента.

Тонкий кишечник
Тонкая кишка включает двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку.
двенадцатиперстная кишка
Первая часть двенадцатиперстной кишки - луковица. Будучи нормотоническим, на
рентгенограмме он имеет приблизительно треугольную форму с основанием к
привратнику (D1).
За исключением луковицы, двенадцатиперстная кишка является фиксированным
сегментом. Он образует 3 сгибания, включающих, помимо луковицы, нисходящую часть
(D2), которой предшествует верхний дуоденальный изгиб или верхнее колено, а за ним
следует нижний дуоденальный изгиб или нижнее колено (уровень LIV). Затем можно
выделить нижнюю горизонтальную часть (D3) и восходящую часть (D4). Сгибание
двенадцатиперстной кишки или угол Трейца отмечает переход от двенадцатиперстной
кишки к тощей кишке (рис. 5.8).
Складки слизистой оболочки продольные в луковице и поперечные в остальной части
двенадцатиперстной кишки.

Тощая кишка и подвздошная кишка

Невозможно установить точную границу, где заканчивается тощая кишка и начинается
подвздошная кишка, но возможна их приблизительная рентгенографическая
дифференциация.
Тощая кишка расположена выше и больше на левом фланге живота, ширина петель 2-3
см, складки хорошо выделены и имеют вид «пух». Подвздошная кишка расположена
преимущественно по центру и ниже, она немного уже (1-2 см), складки менее выражены
(рисунок 5.9).

Толстая кишка
Рентгенологическое исследование толстой кишки позволяет выделить все ее составные
части. Хаустра выделяется в виде серии более или менее глубоких круговых отделов,
которые визуально разделяют просвет толстой кишки на сегменты. Также можно
выделить Taenia coli (рис. 5.10).
Контраст толстой кишки можно достичь двумя способами. В случае перорального
введения контрастного вещества сегменты толстой кишки будут затемнены естественным
прохождением бариевой массы в случае нормального функционирования:
- Проверить - примерно через 3-4 часа после приема контраста;
- Печеночный угол - 7-8 часов;
- Селезеночный угол - через 12 часов;
- сигмовидная кишка - в 16 часов;
- Ректальная ампула - каждые 24 часа.
Пероральный контраст позволяет оценить функцию кишечника, в первую очередь транзит
и тонус, но в случае подозрения на патологию толстой кишки он не позволяет получить
достаточное качество визуализации для постановки диагноза. Для этого требуется
иригоскопия и иригография с введением контрастного вещества через прямую кишку. В
последнее время практикуется двойной первичный контраст, когда после введения
вещества бария обдувается воздух.
Ободочную кишку исследуют в различных положениях пациента, чтобы визуализировать
все части кишечника.
Основные аспекты нормальной рентгенологической анатомии отделов пищеварительного
тракта представлены в таблице 5.3.