Основы общения в паллиативной помощи

• Коммуникация - совокупность действий с целью передачи информации/сообщения, закодированного в

виде словесных, письменных, знаков, жестов между собеседниками.

Хорошее общение проявляется в:

➢ удовлетворенность пациентов (P)
➢ соблюдение режима лечения P
➢ совместные отношения врач-пациент-семья в рабочей команде
➢улучшение качества жизни P – цель

Эффективное общение влияет:

➢ успех паллиативного лечения
➢ эволюция и прогноз заболевания – по улучшению психологического статуса больного

Плохая/грустная новость
«Информация, неприятно и резко влияющая на видение человеком своего будущего»
ПЛОХИЕ НОВОСТИ (VP) – ПРИМЕРЫ
• Сообщение диагноза/неблагоприятного прогноза
• Начало лечения опиоидами
• Калечащая хирургия
• Рецидив заболевания
• Потеря автономии — способности удовлетворять свои потребности
• Серьезная болезнь близкого вам человека
• Потеря работы и т. д.

Почему это сложно?

Потому что подразумевает:
• эмоциональное напряжение
• время - планирование
• адаптация сообщения к каждому конкретному случаю... для достижения желаемого потенциала
ТРЕБУЕМЫЕ КОММУНИКАТИВНЫЕ НАВЫКИ: активно слушать, выражать сочувствие, поддерживать беседу...
Почему это сложно?
С точки зрения врачей
Исследование показало:
• это барьер в сообщении правды в прошлом:
• реальный или воображаемый страх причинить вред П.
- 73% врачей считают, что правда эмоционально выводит пациента из равновесия - соответственно,
нарушается принцип ненавредия
• 10% врачей выявили - не готовы к общению ВП

Почему это сложно? (2)

Взгляд врачей
• 70% - сложная задача, которую трудно выполнить без определенных навыков
• 62,7% - стрессовый или очень стрессовый процесс
• 55% - не хотят идти против воли семьи - заговор молчания
• 30% - принимают решение вместо П - считают, что правда бесполезна для пациента - нарушают принцип
автономии П
Точка зрения пациента
Данные исследования...
• 53% Р хотят знать подробности о СД и прогнозе
NB! А вот возраст коррелирует с желанием быть информированным:
➢ В категории желающих детально знать ДЗ и Прогностику (ПЗ) преобладает П - до 45 лет...
• Р - в группе преобладают люди старше 60 лет - они не хотят быть информированными или хотят, чтобы
семья была информирована вместо них...
Зачем общаться с ВП?
Потому что:
• Мы хотим, чтобы пациент соблюдал рекомендации – мы должны заставить его понять реальность, с которой
он сталкивается.
• Принимать участие в принятии решений о лечении и уходе информированным образом и
осведомленный
• Чтобы лучше подготовиться к разлуке с близкими, с этим миром
!!!
NB! Эффективное сообщение плохих новостей (VP) определит состояние
пациент после изучения ВП

Шаблоны сообщения плохих новостей

• Модель НЕРАЗГЛАШЕНИЯ
• ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ модели
• Модель ИНДИВИДУАЛЬНОГО РАСКРЫТИЯ

1- МОДЕЛЬ НЕРАЗГЛАШЕНИЯ
Он основан на предположениях врача:
• что... пациент не хочет слышать о ВП
• ... что лучше для пациента
• В 1950-60-е годы - 90% врачей не сообщали ДЗ и ПЗ больным с аргументацией:
«медицинская правда могла разрушить надежду и мотивацию больного» — они подчеркивали этический
принцип — непричинение вреда (Окен, 1961, США)

1-МОДЕЛЬ НЕРАСКРЫТИЯ НЕГАТИВНЫХ ОТНОШЕНИЙ

• пациенты могут жаловаться, что им не сказали правду
• неинформированный пациент менее склонен к сотрудничеству
• неосведомленный пациент будет принимать неадекватные решения
• пациент может потерять доверие к врачу...
2 - ПОДРОБНАЯ МОДЕЛЬ РАСКРЫТИЯ ПРЕДПОЛАГАЕТ, что:
• Абсолютно все пациенты хотят знать/быть в курсе состояния своего здоровья
• У пациентов достаточно ресурсов для адаптации к новой ситуации – ВП требует настойчивого и подробного
раскрытия…
3 - ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНОЙ МОДЕЛИ РАСКРЫТИЯ ИНФОРМАЦИИ
• Люди разные с разными требованиями
• Пациентам нужно время, чтобы адаптироваться к информации, которая изменит его жизнь...
• Отношения, основанные на партнерстве в принятии решений, выгодны для

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ РАСКРЫТИЯ

ПРЕИМУЩЕСТВА
• Он адаптирован к индивидуальным потребностям пациента
• Развивайте совместные отношения M-P
НЕДОСТАТКИ
• Это требует времени
• Запрашивает двусторонние эмоциональные ресурсы

СПИКЕС
• Самый распространенный протокол для сообщения плохих новостей описан Робертом Бакманом,
известным под аббревиатурой SPIKES.
РЕКЛАМНАЯ СТРАТЕГИЯ ЗА 6 ШАГОВ
S - НАСТРОЙКА – Подготовка
P - ВОСПРИЯТИЕ – Что знает пациент
I - ПРИГЛАШЕНИЕ - Как много он хочет знать?
K - ЗНАНИЕ – Предоставление информации
E - ЭМПАТИЯ – реакция на эмоции P
S - ОБЗОР И СТРАТЕГИЯ – Обобщение и планирование

1-НАСТРОЙКА – ПОДГОТОВКА
• Планирование обсуждения и подтверждение медицинских данных
• Обеспечение среды, необходимой для эффективного общения: спокойная, комфортная обстановка, без
риска быть потревоженным
• Обеспечение конфиденциальности и предотвращение перерывов
• Выделение необходимого времени для обсуждения
• Определение людей, которых пациент хотел бы видеть при обсуждении (члены семьи, друзья, члены
междисциплинарной команды и др.)
2- ВОСПРИЯТИЕ - ЗНАЕТ ЛИ ПАЦИЕНТ? (1)
• Начните обсуждение с рассказа истории/рассказа нам, что и сколько П (или его семьи) известно о здоровье
П.
• попытаться прояснить, что пациент понимает о своем медицинском статусе и недавних исследованиях»
• Будут заданы открытые вопросы, ПРИМЕР:
- "Вас беспокоит болезнь или симптомы болезни, что вы знаете о..."
- "Он вам сказал, по какой причине вы проходите обследование в Онкологическом институте?"
2 - ВОСПРИЯТИЕ - ЗНАЕТ ЛИ ПАЦИЕНТ? (2)
➢Знаете ли вы причину, по которой вам была рекомендована КТ органов грудной клетки (биопсия,
бронхоскопия, маммография, ФЭГДС и т.д.)?»
• "Когда появился симптом... зуд.... как вы думаете, что это может быть?"
• «Как бы вы описали свою медицинскую ситуацию?»
NB! Иногда ... пациент может хранить молчание и казаться совершенно неподготовленным или неспособным
ответить.

3- ПРИГЛАШЕНИЕ – СКОЛЬКО ПАЦИЕНТ ХОЧЕТ ЗНАТЬ?

• Если пациент предпочитает получать медицинскую информацию
- определить, сколько информации должно быть предоставлено...
Возможные вопросы:
• «Если бы у вас были серьезные проблемы со здоровьем, хотели бы вы о них узнать?»
➢ «Не хотели бы вы обсудить все аспекты состояния вашего здоровья?»
3- ПРИГЛАШЕНИЕ – СКОЛЬКО ПАЦИЕНТ ХОЧЕТ ЗНАТЬ?
Или же
• «Некоторые люди не хотят, чтобы другие знали о проблемах со здоровьем, и предпочитают, чтобы семья
была проинформирована об этом.
➢Мэм, что вы предпочитаете?»
Если ты не хочешь, есть ли кто-нибудь, с кем бы ты хотел, чтобы я поговорил?
• - "С кем я должен поговорить об этих медицинских проблемах?"
3- ПРИГЛАШЕНИЕ – СКОЛЬКО ПАЦИЕНТ ХОЧЕТ ЗНАТЬ?
NB!
➢ Каждый Р имеет право знать о своем состоянии или
➢ Отказ от получения медицинской информации и...
➢ Право назначать кого-то другого на свое место...
Пока мы ответили на вопросы: С кем мы общаемся? Как много мы общаемся?

4 - ЗНАНИЕ - ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ

Как мы общаемся?
• Сообщайте информацию мягко, но твердо.
• Делайте частые перерывы…
• Проверьте свое понимание предоставленной информации
• Используйте молчание и язык тела в качестве инструментов для облегчения обсуждения….
• Избегайте монолога
• Избегайте медицинского жаргона
4 - ЗНАНИЕ - ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ
Когда мы молчим?
Слово и молчание (сказанное и несказанное)... потому что иногда они идут рука об руку, и нам нужно
двигаться с правильной мерой от одного к другому.
NB!
• Существует баланс между словом и молчанием, между сказанным и невысказанным, балансирующий акт,
напоминающий ходьбу по канату.
4 - ЗНАНИЕ - ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ
Возможные формулировки:
• «Извините, но ситуация хуже, чем мы ожидали, подтверждено, что это рак молочной железы».
• «Боюсь, новости плохие. Биопсия показала, что у вас рак толстой кишки».
• - К сожалению, в результате сомнений уже нет, это рак.
4 - ЗНАНИЕ - ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ
NB!
После получения плохих новостей М должен также сообщить хорошие новости.
Например: что можно сделать, чтобы облегчить боль и другие симптомы; или: «ПР.: Хорошая новость в том,
что рак не распространился».
5 - ЭМПАТИЯ
• Эмпатия – это способность рационально понимать, что пациент чувствует эмоционально…
• осознание эмоций и чувств пациента - интуитивное понимание происхождения эмоции Р и выражение их
восприятия вербально или невербально.
• одновременное управление своими эмоциями...
• Эмпатия отличается от симпатии тем, что предполагает эмоциональную вовлеченность...:
5 - ЭМПАТИЯ – реакция на эмоции пациента
Пациенты и семьи по-разному реагируют на VP…
• Эмоциональная реакция пациента может сопровождаться слезами, гневом, беспокойством или другими
сильными эмоциями.
• Некоторые испытывают чувство отрицания или обвинения,
• Другие демонстрируют рефлекторную психологическую реакцию «бей или беги».
5-ЭМПАТИЯ - реагирует на эмоции пациента
• Дайте пациенту и его семье время отреагировать - каким-то образом
• Говорим П - в данной ситуации реакция нормальная и естественная
• Поощряйте его выражать свои чувства…
• Покажите, что вы понимаете его эмоции P – проявите сочувствие – вербально, невербально
СОЧУВСТВИЕ
Так...
1. Мы воспринимаем эмоции и чувства пациента
2. Мы рационально осознаем эмоции и чувства пациента
3. Мы вербально, невербально выражаем свое восприятие...
4. Одновременно мы управляем своими эмоциями
СОЧУВСТВИЕ
• Эмпатическое общение включает в себя принятие как отрицательных, так и положительных эмоций, что
является нормальным в контексте болезни, ограничивающей жизнь.
Э-ЭМПАТИЯ - РЕАГИРОВАНИЕ НА ЭМОЦИИ ПАЦИЕНТА
Возможные формулировки:
• "Я понимаю, что это тяжелая новость..."
• "Что эта новость означает для вас?"
• "Хотел бы я, чтобы были другие новости... Тебе, должно быть, тяжело?"
• «Вы кажетесь злым. Можете ли вы сказать мне, как вы себя чувствуете?»
• «Что вас сейчас больше всего беспокоит?»
6-ОБЗОР И СТРАТЕГИЯ – ОБЗОР И ПЛАНИРОВАНИЕ
• Составьте план на будущее.
• Это может включать план лечения, исследования...
• Обсудите потенциальные источники психоэмоциональной, социальной, духовной поддержки (например,
члены семьи, социальный работник, группы поддержки, психолог, хоспис и т. д.)
S-ОБЗОР И СТРАТЕГИЯ – ОБЗОР И ПЛАНИРОВАНИЕ
• Сохраняйте надежду, но не предлагайте преждевременных заверений
• Предложите свою доступность в будущем и назначьте встречу в будущем.
• На следующем приеме многим пациентам и их семьям требуется пересказ плохих новостей для полного
понимания медицинской ситуации.
!!!
• Никогда не говорите: «Нечего делать», потому что: ВСЕГДА ЕСТЬ ЧТО-ТО ЕЩЁ ДЕЛАТЬ.
Лечить больных «КАК ВЫ ХОТИТЕ, ЧТОБЫ ОТНОСИЛИСЬ К СЕБЕ»

Навык - АКТИВНОЕ СЛУШАНИЕ

Активное слушание — это способность извлекать нужную информацию из того, что говорит пациент, включает
в себя:
1. Поддержание зрительного контакта с пациентом (взгляд должен быть прерывистым, не фиксированным
NB! Полезно избегать зрительного контакта, когда пациент злится или плачет.
1. Нейтральное положение тела (не предполагающее спешки): обе ноги на полу, плечи расслаблены, слегка
наклонены вперед, дружелюбное выражение лица, руки на коленях.
3. Устранение физических барьеров между врачом и пациентом (например: компьютер, книги и т. д.)
4. Использование открытых вопросов (не требующих ответов «да/нет»)
5. Поощрение.. утвердительными движениями головы, использованием ответов типа «Да, расскажи мне
еще».
• Использование периодов тишины для того, чтобы пациент организовал свои мысли с помощью
дополнительных вопросов, таких как «Что заставило вас замолчать?»
• Использование уточнения – «Когда вы говорите… Что вы имеете в виду?»
• Использование материализаций - Значит, тебе грустно уже больше двух недель?..
• С помощью проверок - мнение пациента по поводу резюме: «Я резюмировал все, что вы мне рассказали?»
• Приглашение пациента задавать вопросы.
выводы
• Общение и умение слушать могут помочь пациенту бороться с болезнью
• То, как они общаются, влияет на качество жизни
• Язык тела/невербальный язык, такой как улыбка, прикосновения, может оказывать такую же поддержку, как
и словесный язык...
выводы
• П. и врачу полезны только открытые обсуждения.
• Поощрение P к выражению своих чувств
• Выражение сочувствия и спортивного поведения
• Мы не забываем, что заботимся о человеке со сложными страданиями, обусловленными физическими,
эмоциональными, социальными, духовными проблемами и подход к страданиям должен быть комплексным
- биопсихосоциальным...